key: cord-0016723-ek1d942q authors: Neuhaus, Sophie; Neuhaus, Christopher; Weigand, Markus A.; Bremerich, Dorothee title: Spezielle intensivmedizinische Krankheitsbilder der schwangeren Patientin date: 2021-04-13 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-021-00946-3 sha: d69f3ed630de12f82b86fede3f3dd9bad334a122 doc_id: 16723 cord_uid: ek1d942q As the incidence of diseases during pregnancy that necessitate intensive medical care is very low, intensive care physicians are faced with a multitude of unfamiliar challenges in the treatment of these patients. The physiological and pathophysiological alterations during pregnancy induce some specific features with respect to the intensive medical treatment of pregnant or postpartum patients. After the most important principles and current recommendations on the care of pregnant or postpartum patients who need intensive medical treatment were dealt with in the first article in this CME series, the second article focuses on the diagnostics and treatment of special selected pathologies. Die Pathogenese der Präeklampsie ist nach wie vor nicht abschließend geklärt. Eine Schlüsselrolle spielt möglicherweise eine Störung der Implantation und Plazentation in der Frühschwangerschaft mit Hypoxie des Trophoblasten durch eine ungenügende Invasion des Endometriums und den mangelhaften Umbau von Spiralarterien. Die Perfusionsstörung des Trophoblasten führt zu einem Ungleichgewicht zwischen der Freisetzung von Sauerstoffradikalen und den antioxidativen Schutzmechanismen des mütterlichen Organismus. In der Folge kommt es zur ischämiebedingten Freisetzung potenziell toxischer Substanzen und zellulärer Transmitter aus der Plazenta, z. B. von löslicher fms-ähnlicher Tyrosinkinase-1 ("soluble fms-like tyrosine kinase-1", sFlt-1), endothelialem Wachstumsfaktor ("vascular endothelial growth factor", VEGF), plazentarem Wachstumsfaktor ("placental growth factor", PGF) und freien Radikalen. Diese initial lokalisierte inflammatorische Reaktion verursacht eine generalisierte Endothelzellschädigung mit verminderter Synthese vasodilatierender Transmitter wie Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin (PGE2), was zu relativem Überwiegen vasokonstriktorisch wirkender Substanzen und konsekutiver Perfusionsreduktion der Organsysteme führt. Gleichzeitig wird vermehrt vasokonstriktorisch wirkendes und thrombozytenaktivierendes Thromboxan A2 freigesetzt. Diese endotheliale Dysfunktion in Kombination mit einer Vielzahl anderer immunologischer, inflammatorischer und genetisch bedingter Ursachen bedingt letztlich eine generalisierte Multiorganminderperfusion bei Patientinnen mit Präeklampsie. Bei entsprechender Risikokonstellation (Vorliegen eines Diabetes Typ 1 oder 2, systemischen Lupus erythematodes, chronischer Hypertonie, chronischer Nierenerkrankung oder hypertensiver Erkrankung in einer vorangegangenen Schwangerschaft) sollten bereits ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt prophylaktisch 75-150 mg Acetylsalicylsäure täglich eingesetzt werden [8] . Die Präeklampsie manifestiert sich ab der 20. Schwangerschaftswoche und ist charakterisiert durch eine Hypertonie CME Die einzige kausale Therapie der Präeklampsie ist die Beendigung der Schwangerschaft. Bei leichter Präeklampsie und einem Gestationsalter zwischen der 25. und 32. SSW sollte die Patientin in einem Perinatalzentrum konservativ behandelt werden, um die Überlebenschancen für das Kind zu verbessern. Nach der 34. SSW und bei schweren Verläufen von Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom sollte aus geburtshilflicher und intensivmedizinischer Sicht die Indikation zur Entbindung großzügig gestellt werden (Abb. 2). Bei noch stabilem mütterlichen und fetalen Zustand kann eine vaginale Entbindung angestrebt werden -bei optimaler Über-wachung scheint kein erhöhtes Risiko kindlicher Komplikationen zu bestehen [11] . Für die Abschätzung des mütterlichen Risikos sollten klinische und laborchemische Parameter analysiert werden. Validierte Scoring-Systeme, wie z. B. das fullPIERS-Modell, können in der Praxis dabei unterstützen, Risikopatientinnen zu identifizieren, bei denen ein abwartendes Management mit einer erhöhten Rate schwerer Komplikationen bis hin zum Tode einhergeht (PIERS: "pre-eclampsia integrated estimate of risk", [13] ). Eine Kaiserschnittentbindung kann bei Präeklampsie und Eklampsie sowohl in Allgemeinanästhesie, in Spinalanästhesie als auch in Periduralanästhesie der Mutter erfolgen. Hier spielen -neben dem Wunsch der Patientin -Gerinnungssituation und Dringlichkeit die entscheidenden Rollen in der Entscheidungsfindung. Ist eine rückenmarknahe Regionalanästhesie möglich, stellt die Spinalanästhesie bei engmaschiger Blutdruckkontrolle (minütlich oder kontinuierlich) auch bei schwerer Präeklampsie ein sicheres Verfahren dar, da aufgrund des erhöhten Sympathikotonus die Blutdruckstabilität bei präeklamptischen Patientinnen gewährleistet zu sein scheint [14] . Erfolgt die Kaiserschnittentbindung in Allgemeinanästhesie, muss mit einer erschwerten Intubation durch ödematöse Schleimhäute gerechnet werden. Die Intubationsnarkose bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie sollte als modifizierte "rapid sequence induction" (modifizierte RSI) durchgeführt werden. Die physiologische Reizantwort auf die notwendige RSI kann die müt-CME terliche Hypertonie aggravieren, was das Risiko für einen Schlaganfall oder eine Herzinsuffizienz signifikant steigert [15] . Verschiedene Erfahrungen mit zusätzlich zur RSI applizierten Medikamenten, um die Reizantwort abzuschwächen oder zu verhindern, finden sich in der Literatur, wobei randomisierte, kontrollierte Vergleichsstudien fehlen. Ein positiver Effekt auf den mütterlichen Blutdruck konnte nach Koadministration von Esmolol, Nitroglyzerin (NTG), Remifentanil und dem in Deutschland wenig verbreiteten Labetalol zur Narkoseeinleitung beobachtet werden [15] . Dennoch erfordern alle Substanzen einen differenzierten Einsatz: Die maternale β-Blockade kann mit fetalen Bradykardien und Hypoglykämien assoziiert sein. Nitrate bergen die Gefahr des übermäßigen Blutdruckabfallsinsbesondere bei hypovolämischen Patientinnen [16] . Der Einsatz von Remifentanil bedingt mitunter eine Atemdepression beim Neugeborenen; eine qualifizierte neonatologische Erstversorgung sollte gewährleistet sein [11] . Nach einer Magnesiumtherapie zur Krampfprophylaxe kommt es zur Potenzierung der Wirkung von Rocuronium, das im Rahmen der modifizierten RSI appliziert wurde [17] ; die Reversierung der neuromuskulären Blockade von Rocuronium durch Sugammadex war in Studien an nichtschwangeren Probanden trotz Magnesiumgabe jedoch nicht verzögert [18] . [23] ; "rapid obstetric screening echocardiography", ROSE, [21] , "focused cardiac ultrasound", FoCUS, [24] ). Eine Vielzahl der in der Frühschwangerschaft auftretenden Biomarker wird auf die Eignung in der Prädiktion der Erkrankung untersucht, darunter z. B. "pregnancy-associated plasma protein A" (Papp A), Pentraxin 3, "placental protein-13" (PP13), P-Selektin, "placental growth factor" (PIGF) und plazentare Hormone. Aufgrund der pathophysiologischen Vielfältigkeit der Erkrankung scheinen diese Marker jedoch eher für die Abschätzung des Auftrittszeitpunktes ("early" vs. "late onset") als für ein Screening der Präeklampsie geeignet zu sein [26, 29] . Das "brain natriuretic peptide" (BNP) als Screeningbiomarker kann eingesetzt werden, um eine Präeklampsie auszuschließen [25, 26] . An nichtinvasiven Screeningverfahren wird aktuell der Nutzen der sonographischen N.-opticus-Messung diskutiert. Der "optical nerve sheath diameter" (ONSD) kann möglicherweise sowohl zur Diagnose von Hirndruck als auch zur Abschätzung des Volumenstatus bei Patientinnen mit Präeklampsie genutzt werden. Aufgrund unklarer Grenzwerte sind Vorhersage und Screening der Präeklampsie auf diese Weise bisher allerdings nicht etabliert [27, 28, 29] . Eine Kombination mit der nichtinvasiven Messung der zerebralen Sauerstoffsättigung (Nah-Infrarot-Spektroskopie, NIRS) scheint die Aussagekraft der Methode zu verbessern [30] . Der einzige etablierte Test mit 60 %iger Sensitivität zur Vorhersage einer Early-onset-Präeklampsie ist die A.-uterina-Dopplersonographie [31] . Diese dient der Prävention und Detektion einer Plazentainsuffizienz oder Abruptio placentae. Seit Anfang 2016 wird die Sepsis als lebensbedrohliche Organfunktionseinschränkung durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion definiert [32] . In der Schwangerschaft oder im Wochenbett stellt die Sepsis eine Hauptursache mütterlicher Morbidität und Mortalität dar. Sowohl in den USA [33] als auch in Großbritannien [34] hat die Inzidenz in den letzten Jahren signifikant zugenommen. Laut der "WHO Global Maternal Sepsis Study" (GLOSS) betrug die Rate mütterlicher Infektionen unter geburtshilflich stationär behandelten Patientinnen 70,4/100.000 Geburten. Die Rate schwerwiegender infektassoziierter mütterlicher Komplikationen betrug 10,9/100.000 Geburten [35] . Weltweit versterben jedes Jahr ca. 260.000 Frauen an einer schwangerschaftsassoziierten Sepsis [36] . Laut dem aktuellen Report der "Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK" (MBRRACE-UK) war eine Sepsis im Zeitraum von 2015 bis 2017 für ca. 10 % (n = 20) der mütterlichen Todesfälle im Vereinigten Königreich verantwortlich [37] . Das bislang etablierte "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS) wurde im Rahmen der neuen Definition als Kriterium zur Diagnose einer Sepsis verlassen. Neu ist die Einführung des "Quick Sequential Organ Failure Assessment" (qSOFA) mit 3 Kriterien, der Patienten mit einem hohen Sterblichkeitsrisiko außerhalb von Intensivstationen identifizieren soll [32, 39] . Dabei müssen mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sein: -Atemfrequenz ≥ 22/min, -Bewusstseinstrübung, systolischer Blutdruck ≤ 100 mm Hg. Sind trotz adäquater Volumentherapie Vasopressoren notwendig, um den mittleren arteriellen Blutdruck des Patienten > 65 mm Hg zu halten und bei gleichzeitig erhöhter Serum-Lactat-Konzentration > 2 mmol/l spricht man von einem septischen Schock. Junge Patientinnen besitzen meist auch bei Vorliegen einer kritischen Erkrankung wie der Sepsis gute Kompensationsmechanismen. Durch die Fehlinterpretation klassischer sepsisassoziierter Symptome als physiologische Veränderungen der Schwangerschaft oder geburtsschmerz-bzw. blutungsbedingte kardiozirkulatorische Reaktionen kann es erschwert sein, eine septische Patientin rechtzeitig zu erkennen [40] . Der Einsatz von "modified early obstetric warning scores" wird empfohlen (MEOWS, [41] ). Bei schwangeren Patientinnen gelten aufgrund der eingeschränkten Datenlage die allgemein gültigen Grundsätze für Diagnostik und Therapie der Sepsis; es soll an dieser Stelle auf die Therapieempfehlungen der Surviving Sepsis Campaign (2017) sowie das neue "Hour-1 bundle" verwiesen werden [42, 43] . Zusätzlich können Entscheidungshilfen wie das "inpatient maternal sepsis tool" des UK Sepsis Trust zur Anwendung kommen [44] . Das klassische Erregerspektrum in Schwangerschaft und Wochenbett (GAS und coliforme Bakterien) sollte durch die kalkulierte antimikrobielle Therapie abgedeckt werden. Für die adäquate Dosierung sollten sowohl physiologische schwangerschaftsbedingte Veränderungen wie das erhöhte Plasmaverteilungsvolumen und die erhöhte renale Clearance als auch ein möglicherweise erhöhtes Körpergewicht der Patientin berücksichtigt werden [36] . Epidemiologie Der MBRRACE-Report des Jahres 2014 [7] illustriert, dass peripartale Blutungskomplikationen in Großbritannien etwa 10 % der direkten mütterlichen Todesfälle verursachen und wesentlich zur peripartalen mütterlichen Morbidität beitragen. In Großbritannien werden 13 % aller Entbindungen durch postpartale Blutungen kompliziert, was einer Verdopplung der Inzidenz seit 2004 entspricht. Die postpartale Blutungskomplikation ist definiert als Blutverlust über 500 ml nach vaginaler Entbindung bzw. 1000 ml nach Sectio caesarea. Die Deutsche, die Schweizerische und die Österreichi-sche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe haben 2016 gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und kooperierenden Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) die S2k-Leitlinie "Peripartale Blutung, Diagnostik und Therapie" publiziert [46] Frühe Symptome der peripartalen Kardiomyopathie sind häufig unspezifisch und werden als normale physiologische Schwangerschaftsveränderungen oder gar als "Überlastungsreaktionen" der Schwangeren bzw. der Mutter fehlinterpretiert. Zu den typischen Symptomen zählen Knöchelödeme, Atemnot in Ruhe und bei Anstrengung, persistierender Husten, abdominelle Beschwerden, Schwindel, Palpitationen, Abgeschlagenheit und Erschöpfung. Später kann bei einigen Patientinnen eine orthostatische Hypotension beobachtet werden. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose befinden sich die meisten Patientinnen in den NYHA-Stadien III und IV; im EKG können Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie, Arrhythmien und ST-Strecken-Veränderungen auftreten. Laborchemisch finden sich erhöhte Werte des BNP oder des "N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide" (NT-proBNP). Therapie Die Therapie der peripartalen Kardiomyopathie folgt gemäß den allgemeinen Leitlinien zur Behandlung des systolischen Herzversagens [53] . Sie ist fokussiert auf die Kontrolle des mütterlichen Volumenstatus sowie die Prävention thrombembolischer und arrhythmischer Komplikationen. Präpartal muss zusätzlich die Verträglichkeit der Medikation für den Fetus berücksichtigt werden. So sind z. B. präpartal Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmer und Aldosteronantagonisten kontraindiziert; Diuretika und Nitrate können eingesetzt werden, reduzieren allerdings die CME uteroplazentare Perfusion. Nitrate und Hydralazin sind präpartal zur Behandlung der peripartalen Kardiomyopathie empfohlen, Metoprolol und Digoxin werden ebenso als sicher beurteilt [54] . Zur Thromboseprophylaxe sollte unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin verwendet werden. Therapieversuche mit Levosimendan, Immunglobulinen und Pentoxifyllin erwiesen sich in kleinen Studien als frustran [54] . Auch der initial vielversprechende, kausale Therapieansatz zur Behandlung der peripartalen Kardiomyopathie mit Bromocriptin ist zurzeit noch experimentell und der Nutzen unklar. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review Pre-eclampsia rates in the United States, 1980-2010: age-period-cohort analysis The revised 2013 ACOGdefinitions of hypertensive disorders of pregnancy significantly increase the diagnostic prevalence of preeclampsia Report of the American College of Obstetricians and gynecologists' task force on hypertension in pregnancy National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) NICE Guideline CG107, hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2019) S2k-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen SavingLives, ImprovingMothers'Care-Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-12 Conservative versus active management in HELLP syndrome: results from a cohort study Risk factors, management, and outcomes of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome and elevated liver enzymes, low platelets syndrome S1-Leitlinie"Diegeburtshilfliche Analgesie und Anästhesie S2k-Leitlinie "Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model Preeclampsia-a state of sympathetic overactivity Prevention of peri-induction hypertension in preeclamptic patients: a focused review Preeclampsia in 2017: obstetric and anaesthesia management Administration of magnesium sulphate before rocuronium: effects on speed of onset and duration of neuromuscular block Efficacy of sugammadex for the reversal of moderate and deep rocuronium-induced neuromuscular block in patients pretreated with intravenous magnesium: a randomized controlled trial Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia Strong ion and weak acid analysis in severe preeclampsia: potential clinical significance Transthoracic echocardiography in obstetric anaesthesia and obstetric critical illness Intensive care and pregnancy: epidemiology and general principles of management of obstetrics ICU patients during pregnancy Focus-assessed transthoracic echocardiography: Implications in perioperative and intensive care International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound Utility of B-type natriuretic peptides in preeclampsia: a systematic review Increased B-type natriuretic peptide levels in early-onset versus late-onset preeclampsia Ocular ultrasonography for diagnosing increased intracranial pressure in patients with severe preeclampsia Optic nerve ultrasound for fluid status assessment in patients with severe preeclampsia Ocular sonography in pre-eclampsia: a simple technique to detect raised intracranial pressure? Cerebral oximetry assessed by near-infrared spectrometry during preeclampsia: an observational study: impact of magnesium sulfate administration Utero-placental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) Evolving trends in the epidemiology, resource utilization, and outcomes of pregnancy-associated severe sepsis: a population-based cohort study Severe maternal sepsis in the UK The WHO Global Maternal Sepsis Study (GLOSS) Research Group (2020) Frequency and management of maternal infection in health facilities in 52 countries (GLOSS): a 1-week inception cohort study Sepsis in pregnancy and the puerperium Saving Lives, Improving Mothers' Care-Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2015-17 Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination A comparison of the quick-SOFAand systemic inflammatory response syndrome criteria for the diagnosis of sepsis and prediction of mortality: a systematic review and meta-analysis A national survey of obstetric early warning systems in the United Kingdom: five years on Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The eighth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update Inpatient maternal sepsis tool Clinical 'Pearls' of maternal critical care: part I Extracorporeal therapies for amniotic fluid embolism Amniotic fluid embolism: update and review Therapeutic application of C1 esterase inhibitor concentrate for clinical amniotic fluid embolism: a case report Amnioticfluidembolism: pathophysiologyandnew strategies for management German Society for Gender Medicine (DGesGM), Regitz-Zagrosek V et al (2011) ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy Peripartum cardiomyopathy Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.