key: cord-0016387-4sz5n354 authors: Benzinger, Petra; Eidam, Annette; Bauer, Jürgen M. title: Klinische Bedeutung der Erfassung von Frailty date: 2021-03-29 journal: Z Gerontol Geriatr DOI: 10.1007/s00391-021-01873-z sha: 6932407089a4201208d5cbcf3c8ccb32dea6fee4 doc_id: 16387 cord_uid: 4sz5n354 Frailty is a multidimensional geriatric syndrome characterized by the loss of the individual reserve capacity and increased vulnerability to internal and external stressors. Frailty in older adults is associated with an increased risk for falls and loss of autonomy as well as an increased mortality. The identification of patients who suffer from frailty can trigger a comprehensive geriatric assessment and justify targeted treatment options. Furthermore, by the detection of frailty each patient with an increased risk of an unfavorable treatment outcome can be identified. There are a confusing number of instruments available for the detection of frailty but only a limited number of these instruments are available in a German version. The choice of an appropriate instrument is largely dependent on the clinical setting and the available resources. Frailty ist ein multidimensionales geriatrisches Syndrom, das durch einen Verlust an individueller Reservekapazität und eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber internen und externen Stressoren gekennzeichnet ist. Frailty ist mit einem erhöhten Risiko für Stürze und einen Autonomieverlust sowie mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Die Identifikation von Personen, die eine Frailty aufweisen, kann ein umfangreiches geriatrisches Assessment triggern und gezielte Therapieangebote begründen. Darüber hinaus können durch die Erfassung von Frailty jene Patient*innen identifiziert werden, die ein erhöhtes Risiko für ungünstige Behandlungsverläufe haben. Für die Erfassung von Frailty gibt es eine unübersichtliche Zahl an Instrumenten, wobei nur eine eingeschränkte Auswahl dieser Instrumente in einer deutschen Version vorliegt. Die Wahl des Instruments sollte sich am klinischen Setting und den vorhandenen Ressourcen orientieren. Screening · Risikoassessment · Prognosefaktoren · Therapie-Outcome · Gesundheitsressourcen Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrags kennen Sie die zwei wichtigsten Frailty-Konzepte. können Sie den Nutzen der Identifikation von Patient*innen mit Frailty benennen. können Sie die Eigenschaften einzelner Frailty-Instrumente unterscheiden. sind Sie in der Lage, für verschiedene klinische Einsatzgebiete ein geeignetes Frailty-Instrument auszuwählen. Der medizinisch-wissenschaftliche Begriff der Frailty entspricht nicht der deutschen Übersetzung Gebrechlichkeit. Während Letztere einen Zustand beschreibt, der durch körperliche Schwäche, geringe Belastbarkeit, Hinfälligkeit und Fragilität gekennzeichnet ist, handelt es sich bei Frailty um ein multidimensionales geriatrisches Syndrom, das durch den Verlust von individuellen Reserven und eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber internen und externen belastenden Einflussfaktoren charakterisiert wird [1] . [2, 3] . Das Erkennen von Frailty hat somit prognostische Relevanz und erlaubt die Identifikation von älteren Patienten, die einer weiteren diagnostischen Abklärung zugeführt werden sollten und deren Gefährdung im Rahmen laufender und zukünftiger Therapien einer besonderen Berücksichtigung bedarf. Das Konzept der Frailty hat in den letzten Jahren auch in medizinischen Fachdisziplinen außerhalb der Geriatrie eine zunehmende Aufmerksamkeit erhalten, so insbesondere in der Onkologie, Nephrologie, Kardiologie und Chirurgie [4, 5, 6, 7, 8] . Abb. 1 8 Risikofaktoren für die Entwicklung und den Progress von Frailty. IGF "insulin-like growth factor". (Nach Hoogendijk et al. [1] ) Frailty is a multidimensional geriatric syndrome characterized by the loss of the individual reserve capacity and increased vulnerability to internal and external stressors. Frailty in older adults is associated with an increased risk for falls and loss of autonomy as well as an increased mortality. The identification of patients who suffer from frailty can trigger a comprehensive geriatric assessment and justify targeted treatment options. Furthermore, by the detection of frailty each patient with an increased risk of an unfavorable treatment outcome can be identified. There are a confusing number of instruments available for the detection of frailty but only a limited number of these instruments are available in a German version. The choice of an appropriate instrument is largely dependent on the clinical setting and the available resources. Screening · Risk assessment · Prognostic factors · Treatment outcome · Health resources Trotz der wachsenden Bedeutung der Frailty im Kontext von Wissenschaft und klinischer Versorgung besteht bisher noch kein internationaler Konsens hinsichtlich einer einheitlichen Definition und Erfassung [2] . Je nach Setting und untersuchter Population sind unterschiedliche Ansätze indiziert, um ältere Personen mit einer diesbezüglichen Risikokonstellation zu identifizieren. Das gegenwärtig am weitesten verbreitete Konzept stammt von Fried et al. [9] und beschreibt den sog. physischen Frailty-Phänotyp ("physical phenotype of frailty"). Ihm liegt die Vorstellung zugrunde, dass Frailty als Folge einer Dysregulation in mehreren physiologischen Regelkreisen entsteht, u. a. in den Bereichen des endokrinen Systems, des Immunsystems, des hämatologischen Systems und des muskuloskeletalen Systems [10] . Die Identifikation erfolgt anhand von 5 Kriterien genannt (Kriterien gemäß der Cardiovascular Health Study [CHS], Abb. 2). Rockwood und Mitnitski entwickelten einen Ansatz, bei dem Frailty als eine Akkumulation von Defiziten aufgefasst wird [12] . Entsprechend wird in dem von ihnen entwickelten "Frailty Index" eine große Zahl -in der ersten Version 70 -von krankheitsasso- ziierten Beschwerden sowie funktionellen Defizite erfasst und in einem Score zusammengeführt [4] . Der Rockwood-Index ist daher im Vergleich zu den Fried-Kriterien wesentlich umfassender angelegt und beschränkt sich nicht auf die Erfassung funktioneller Aspekt aus den Bereichen Kraft, Mobilität und Aktivität. Er wurde wiederholt adaptiert [9, 13] . Dabei werden Informationen des geriatrischen Assessments berücksichtigt. Neben den Kriterien nach Fried und denjenigen nach Rockwood wurde in den letzten Jahren eine Vielzahl von weiteren Frailty-Konzepten publiziert. Diese basieren zum einen auf der Absicht, der Multidimensionalität der Frailty stärker gerecht zu werden, zum anderen liegen ihnen unterschiedliche Patienten-oder Personenkollektive zugrunde. Frailty entwickelt sich über längere Zeiträume, wobei die individuellen Trajektorien sehr unterschiedlich sein können. Diese Entwicklung kann durch den Verlauf individueller aktueller und chronischer Komorbiditäten beschleunigt werden [14] . Das Vollbild der Frailty ist als Endpunkt eines dynamischen Kontinuums zu betrachten, an dessen Anfang die funktionelle Unversehrtheit steht und dessen Verlauf als prinzipiell reversibel betrachtet werden kann. Allerdings ist eine Verschlechterung des Frailty-Grades wesentlich häufiger zu beobachten als seine Verbesserung. Zwischen "nonfrail", dem Synonym von funktionell "robust" und "frail", existiert der Übergangsbereich des "pre-frail" [15] . Frailty gefährdet Selbstständigkeit, Teilhabe und Lebensqualität im Alter, begünstigt das Auftreten von sozialer Isolation und führt häufig zu Hilfs-und Pflegebedürftigkeit [1] . Instrumente zur Erfassung von Frailty kommen sowohl in der klinischen Routine als auch im wissenschaftlichen Kontext zur Anwendung. Es liegt bereits eine große Zahl von Studien vor, die die Vorhersagekraft von Frailty-Instrumenten für Outcomes wie funktionellen Abbau, Krankenhauseinweisungen, Pflegebedürftigkeit und Tod in verschiedenen Populationen analysierten. Die Ermittlung des Frailty-Status diente der Identifikation von Risikogruppen unter älteren Patient*innen, unabhängig von einem definierten Behandlungsanlass. So erlaubt der Frailty-Status bei vorliegender COVID-19 valide Aussagen zum zu erwartenden Verlauf [16] . Frailty als Merkmal, das Diagnose-und Therapieentscheidungen unterstützt Verfahren zum Erkennen von Frailty werden in zahlreichen Fächern außerhalb der Geriatrie bereits eingesetzt und leisten dort einen Beitrag zur Darstellung der individuellen Nutzen-Risiko-Relation. Man ist auf der Suche nach möglichst einfachen Instrumenten, die von nichtgeriatrischem Fachpersonal oder via Selbstauskunft angewandt werden können und die eine statistische Vorhersage über den Behandlungserfolg erlauben. Aktuelles Beispiel ist die Empfehlung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI), im Falle einer Ressourcenknappheit im Kontext der COVID-19-Pandemie Frailty als eines der Kriterien heranzuziehen, um über die Ressourcenallokation zu entscheiden [17] . Keinesfalls darf jedoch das Merkmal Frailty als alleiniges Kriterium für die Vorenthaltung einer Behandlung dienen [18] , so auch nicht im vorliegenden Fallbeispiel. Auch wenn sie nicht auf externe Hilfen im Alltag angewiesen sind, sind Personen in dieser Kategorie aufgrund ihrer Krankheitssymptome oft in ihren Aktivitäten eingeschränkt klagen sie über Tagesmüdigkeit und/oder berich T T ten, dass Alltagsaktivitäten mehr Zeit benötigen. Personen in dieser Kategorie sind aufgrund körperlicher oder kognitiver komplett auf externe Hilfe angewie sen. Dennoch sind sie gesundheitlich stabil. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb der nächs ten 6 Monate sterben, ist gering. Hierbei ist zwischen einer präventiven Ausrichtung und der Therapie einer bereits eingetretenen Frailty zu unterscheiden. Mehrere Übersichtsarbeiten resümierten, dass für eine Reihe von Interventionen Hinweise auf eine Wirksamkeit vorliegen, die diesbezügliche Datenlage aber noch nicht befriedigend ist [19] . Am schlüssigsten ist die gegenwärtige Evidenz für den Nutzen eines körperlichen Trainings sowie für die Kombination von Training plus proteinreicher Ernährung. Dies gilt sowohl für die Prävention als auch für die Therapie einer Frailty. Es gibt eine große Zahl unterschiedlicher Instrumente zur Erfassung von Frailty [13] . Für den Einsatz im ambulanten und/oder im stationären Kontext ist v. a. die pragmatische Anwendbarkeit von entscheidender Bedeutung. Nur wenige Instrumente liegen bisher in einer deutschsprachigen Version vor. Auf Letztere werden sich die weiteren Ausführungen konzentrieren. Gehgeschwindigkeit Auch wenn ein einzelner Funktionsparameter das durchaus komplexe Frailty-Syndrom nicht ausreichend präzise beschreiben kann, lässt sich eine enge Beziehung zwischen Frailty und der Gehgeschwindigkeit nachweisen. In einer Übersichtsarbeit hatte die Gehgeschwindigkeit bei ambulant lebenden älteren Personen eine Sensitivität von 99 % für das Vorliegen einer Frailty, jedoch nur eine Spezifität von 64 % [20] . Eine Gehgeschwindigkeit ≤ 0,8 m/s ist zudem per se mit einer erhöhten Mortalität verbunden [21] . Somit eignet sich dieser Parameter im hausärztlichen Setting durchaus, um Risikopatienten zu identifizieren. In der Praxis scheitert die Bestimmung der Gehgeschwindigkeit jedoch häufig an den begrenzten räumlichen Möglichkeiten zur Durchführung dieses Tests. In diesem Zusammenhang ist jedoch damit zu rechnen, dass sich durch Sensoren, vielleicht auch solche, die in Smartphones verbaut werden, die Gehgeschwindigkeit mit einer für ein Frailty-Screening akzeptablen Präzision unter Alltagsbedingungen bestimmen lässt. Im Setting einer stationären Behandlung bleibt die Einschränkung, dass das Gros der Patient*innen zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht mobil genug ist, um die Gehgeschwindigkeit im Rahmen einer Eingangsuntersuchung zu bestimmen. Diese Kriterien und die dazugehörigen Schwellenwerte wurden basierend auf einem Datensatz der CHS entwickelt [10] . Der erforderliche diagnostische Aufwand ist nicht unerheblich, da Gehgeschwindigkeit und Handkraft durch entsprechende Messungen bestimmt werden müssen. Wie bereits beschrieben, ist die Messung der Gehgeschwindigkeit bei vielen Patient*innen in akut-geriatrischen Settings nicht möglich [22] . Zudem stoßen die Messungen sowie die Beantwortung der Fragen zu Erschöpfung und wöchentlicher Aktivität bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen oftmals auf Schwierigkeiten. Diese Frailty-Diagnostik erfasst lediglich den aktuellen Zustand, der u. U. durch die akute Erkrankung tem-porär verschlechtert ist. Rückschlüsse auf den Ausgangszustand sind auf dieser Basis nur bedingt möglich. Es handelt sich dennoch um das gegenwärtig am weitesten verbreitete Frailty-Instrument und gilt als "Goldstandard" zur Erfassung des physischen Frailty-Phänotyps, da Validierungsstudien für alle geriatrischen Settings und für unterschiedliche Outcomes vorliegen [9] . Aus den oben genannten Gründen spielen die Fried-Kriterien im klinischen Alltag jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Während der Frailty Index als Goldstandard für das Frailty-Konzept von Rockwood kaum Eingang in die klinische Praxis gefunden hat, ist die daran angelehnte Clinical Frailty Scale (CFS) inzwischen in zahlreichen klinischen Settings verbreitet. Die ursprünglich 7-teilige Skala wurde zu einer 9-teiligen Skala weiterentwickelt. Die CFS erlaubt einer Gesundheitsfachkraft, die Graduierung einer Frailty einzuschätzen [23] . Hierbei finden Krankheitssymptome, Funktionsverlust, kognitive Einschränkungen sowie Lebenserwartung in strukturierter Weise Berücksichtigung. Nach Möglichkeit Sind Sie in der Lage, völlig selbstständig einkaufen zu gehen? 0 -1 Sind Sie in der Lage, sich völlig selbstständig außerhalb des Hauses zu bewegen (in der näheren Umgebung des Hauses oder zu Nachbarn)? Sind Sie in der Lage, sich völlig selbstständig an-und auszukleiden? 0 -1 Sind Sie in der Lage, völlig selbstständig zur Toilette zu gehen? 0 -1 Wenn Sie Ihre körperliche Fitness mit Punkten von 0 bis 10 bewerten müssten, wobei 0 "sehr schlecht" bedeutet und 10 "ausgezeichnet", welche Punktzahl würden Sie sich geben? soll der Zustand 2 Wochen vor der aktuellen akuten Erkrankung erhoben werden. Auf diese Weise soll verhindert werden, dass akute funktionelle Verschlechterungen, z. B. im Rahmen eines Delirs oder im Rahmen einer sturzbedingten Verletzung, die Einschätzung beeinflussen. Die Einstufung kann auch durch nicht geriatrisch geschultes Fachpersonal durchgeführt werden. Mit diesem Instrument wird Frailty zudem nicht als dichotomer Zustand angegeben. Vielmehr werden ältere Patient*innen auf einer Skala von 1 (sehr fit) bis 9 (Sterbephase) eingeteilt. Höhere Werte sind mit negativen Outcomes assoziiert (z. B. Mortalität, Stürze, Pflegeheimaufnahme, Lebensqualität, [24] ). Auch für den Einsatz in der Notaufnahme und auf der Intensivstation, wo ein schnell und einfach durchzuführendes Instrument benötigt wird, konnte gezeigt werden, dass mithilfe der CFS geschätzte Frailty mit einem ungünstigeren Verlauf assoziiert ist [25] . Da die Einschätzung auf anamnestischen Angaben beruht, ist jedoch die Zuverlässigkeit der Einstufung von der Qualität der diesbezüglichen Informationen abhängig. Für den englischsprachigen Raum ist frei zugängliches Schulungsmaterial wie "10-Tipps", eine App und ein Online-Schulungsprogramm erhältlich [26, 27, 28] Die Einschränkungen der Praktikabilität einer Erhebung von Frailty anhand der Fried-Kriterien haben zur Entwicklung eines vereinfachten Fragebogeninstruments geführt, das vergleichbare Kriterien abfragt. Die FRAIL Scale ("fatigue, resistance, ambulation, illness and loss of weight") wurde von der International Academy of Nutrition and Aging mit dem Ziel vorgeschlagen, Frailty mithilfe von Selbstauskünften und ohne klinische Untersuchung identifizieren zu können [30] . Vier der 5 Fragen sind den Fried-Kriterien entlehnt. Ergänzend wird Multimorbidität anhand von 11 vorgegebenen Erkrankungen erfasst. Die FRAIL Scale kann über Selbstauskunft oder durch Fremdbeurteilung erhoben werden. Dieses Instrument wurde für selbstständig lebende ältere Personen entwickelt, findet aber zunehmend auch im klinischen Kontext Anwendung. So zeigten orthogeriatrische Patient*innen, die gemäß der FRAIL Scale als frail eingeschätzt wurden, einen ungünstigeren Behandlungsverlauf als Non-frail-Patient*innen [31] . Die Einfachheit der Erhebung hat dazu geführt, dass die FRAIL Scale inzwischen auch in nichtgeriatrischen Fachdisziplinen wie der Kardiologie und der Notfallmedizin genutzt wird. Auch hier zeigen Studien, dass höhere Punkte-Werte in der FRAIL Scale mit einem ungünstigeren Verlauf assoziiert sind (Abb. 4). In Anlehnung an das Konzept der Defizitakkumulation liegt eine Reihe weiterer Erhebungsinstrumente vor, die auf Selbstauskünften beruhen und neben physischen Aspekten auch emotionale, kognitive und soziale Aspekte berücksichtigen. Exemplarisch soll der Groningen Frailty Indicator (GFI) genannt sein. Der GFI ist ein aus 15 Fragen zusammengesetztes Instrument. Abgedeckt werden 4 Domänen der Funktionalität, wobei neben physischen und kognitiven Einschränkungen auch psychosoziale Aspekte Berücksichtigung finden. Die 15 Einzelitems werden dichotom bewertet. Ab einem Gesamtscore ≥ 4 wird von einer moderaten Frailty gesprochen [11] . Machbarkeit, Reliabilität und Konstruktvalidität des CME Tab. 2 "Geriatric 8 frailty questionnaire for oncology". (Nach van Walree et al. [36] , dt. Übersetzung nach Burkhardt [37] [34] . Für diesen Einsatz werden mehrere Screeninginstrumente verwendet [35] . Spezifisch für den Einsatz in der Onkologie wurde der "Geriatric 8 frailty questionnaire for oncology" (G8) entwickelt ( [36] ; Tab. 2). Durch ein Frailty-Instrument können einerseits Therapieentscheidungen beeinflusst und andererseits jene Patient*innen identifiziert werden, die von einer geriatrischen Mitbeurteilung und ggf. Mitbetreuung profitieren. Hieraus kann sich für einen Teil dieser Patient*innen die Chance ergeben, durch eine geriatrische Prehabilitation die Verträglichkeit intensiver Therapieschemata zu verbessern und Risikofaktoren für einen ungünstigen Therapieverlauf zu minimieren [38] . Ausblick: Erfassung von Frailty mithilfe elektronisch gesicherter Routinedaten Eine andere Entwicklung ist die Etablierung von elektronischen Frailty-Indizes, die Informationen aus elektronischen Patientenakten nutzen. Im hausärztlichen Bereich konnte der "electronic frailty index" (eFI) in Großbritannien zeigen, dass er für eine Reihe unerwünschter Ereignisse einen guten Vorhersagewert aufweist [14] . Der Hospital Frailty Risk Score (HFRS) wurde an einem Datensatz mit mehr als 20.000 Krankenhausbehandlungsfällen entwickelt, um Patient*innen mit ungünstigen Behandlungsverläufen zu identifizieren [39] . Aufgrund des Fehlens eines ähnlich einheitlichen und umfangreichen Datensatzes erscheint die Entwicklung eines Verfahrens, das Frailty aus elektronisch hinterlegten Daten erkennt, aktuell für Deutschland (noch) nicht möglich. Frailty-Konzepts vor. 5 Die Wahl eines Frailty-Instruments sollte sich nach pragmatischen Aspekten, aber auch der Zielsetzung orientieren. 5 Es gibt eine Vielzahl von Erhebungsinstrumenten, und deren Einsatz sollte an das Ziel der Frailty-Bestimmung angepasst werden. 5 Die Gehgeschwindigkeit, Kriterien nach Fried gemäß der Cardiovascular Health Study (CHS) sowie die FRAIL Scale berücksichtigen ausschließlich physische Aspekte. 5 Die FRAIL Scale mit den Komponenten "fatigue, resistance, ambulation, illness and loss of weight" und die Clinical Frailty Scale (CFS) sind Instrumente, die eine Erfassung des Frailty-Status in Situationen erlauben, in denen eine einfache Risikostratifizierung angestrebt wird, wie z. B. Notaufnahmen und Intensivmedizin. 5 Komplexere Instrumente wie der Frailty Index oder der Groningen Frailty Indicator erfassen neben physischen auch kognitive, emotionale und soziale Dimensionen. Frailty: implications for clinical practice and public health Frailty consensus: a call to action Frailty: an emerging public health priority Frailty as a prognostic indicator in intensive care Sarkopenie und Frailty in der Neurologie The determinants of perioperative outcome in frail older patients Frailty screening in chronic kidney disease: current perspectives Should we screen for frailty in primary care settings? A fresh perspective on the frailty evidence base: a narrative review Frailty assessment instruments: systematic characterization of the uses and contexts of highly-cited instruments Frailty in older adults: evidence for a phenotype German translation, cross-cultural adaptation and diagnostic test accuracy of three frailty screening tools: PRISMA-7, FRAIL scale and Groningen Frailty Indicator Frailty in relation to the accumulation of deficits Instruments for the detection of frailty syndrome in older adults: a systematic review Development and validation of an electronic frailty index using routine primary care electronic health record data Transitions between frailty states among community-living older persons Clinical frailty scale and mortality in COVID-19: A systematic review and dose-response meta-analysis Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI), Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall-und Akutmedizin CME (DGINA), Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv-und Notfallmedizin (DGNI), Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), et al. Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie. Klinisch-ethische Empfehlung Using the clinical frailty scale in allocating scarce health care resources Management of frailty: opportunities, challenges, and future directions Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review Gaitspeed and survival in older adults The feasibility of assessing frailty and sarcopenia in hospitalised older people: a comparison of commonly used tools A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people A scoping review of the Clinical Frailty Scale Acute Frailty Network Clinical frailty scale app Top tips to help you use the Clinical Frailty Scale A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans FRAIL questionnaire screening tool and short-term outcomes in geriatric fracture patients Measurement properties of the Groningen frailty indicator in home-dwelling and institutionalized elderly people The predictive validity of three self-report screening instruments for identifying frail older people in the community Geriatrische Onkologie Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations A systematic review on the association of the G8 with geriatric assessment, prognosis and course of treatment in older patients with cancer Geriatrische Onkologie Vom geriatrischen Assessment zur geriatrischen Intervention Development and validation of a Hospital Frailty Risk Score focusing on older people in acute care settings using electronic hospital records: an observational study Zu den Kursen dieser Zeitschrift: Scannen Sie den QR-Code oder gehen Sie auf www