key: cord-0015789-a7myaxn7 authors: Michalsen, Andrej; Neitzke, Gerald; Dutzmann, Jochen; Rogge, Annette; Seidlein, Anna-Henrikje; Jöbges, Susanne; Burchardi, Hilmar; Hartog, Christiane; Nauck, Friedemann; Salomon, Fred; Duttge, Gunnar; Michels, Guido; Knochel, Kathrin; Meier, Stefan; Gretenkort, Peter; Janssens, Uwe title: Überversorgung in der Intensivmedizin: erkennen, benennen, vermeiden: Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI und der Sektion Ethik der DGIIN date: 2021-03-01 journal: Med Klin Intensivmed Notfmed DOI: 10.1007/s00063-021-00794-4 sha: dfe264d20352fbd8dfda3dc912815d30a04b7838 doc_id: 15789 cord_uid: a7myaxn7 Despite social laws, overtreatment, undertreatment, and incorrect treatment are all present in the German health care system. Overtreatment denotes diagnostic and therapeutic measures that are not appropriate because they do not improve the patients’ length or quality of life, cause more harm than benefit, and/or are not consented to by the patient. Overtreatment can result in considerable burden for patients, their families, the treating teams, and society. This position paper describes causes of overtreatment in intensive care medicine and makes specific recommendations to identify and prevent it. Recognition and avoidance of overtreatment in intensive care medicine requires measures on the micro-, meso- and macrolevels, especially the following: (1) frequent (re-)evaluation of the therapeutic goal within the treating team while taking the patient’s will into consideration, while simultaneously attending to the patients and their families; (2) fostering a patient-centered corporate culture in the hospital, giving priority to high-quality patient care; (3) minimizing improper incentives in health care financing, supported by reform of the reimbursement system that is still based on diagnose-related groups; (4) strengthening of interprofessional co-operation via education and training; and (5) initiating and advancing a societal discourse on overtreatment. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI und der Sektion Ethik der DGIIN Einleitung Nach Einschätzung der Organisation für Entwicklung und Zusammenarbeit in Europa die Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) wird etwa ein Fünftel der Gesundheitsausgaben in den Mitgliedsländern für Leistungen verwendet, die keinen oder nur einen marginalen Beitrag für bessere Gesundheitsergebnisse leisten [56] . Ungeachtet der sozialgesetzlichen Vorgaben ( § § 2 Abs. 1 und 4,12 Sozialgesetzbuch Diese Veröffentlichung entstand in intensiver Beschäftigungmit dem komplexenThemaÜberversorgung zu einem wesentlichen Teil bereits im Jahr 2019, also vor der COVID-19-Pandemie und nicht als Reaktion darauf. Die Analysen und Empfehlungen beziehen sich deshalb auf den medizinischen Regelbetrieb im deutschen Gesundheitssystem. [SGB] V) existieren im deutschen Gesundheitssystem in der Patientenversorgung nebeneinander Unter-, Fehl-und Überversorgung [20, 33, 65] . Das vorliegende Positionspapier richtet den Blick auf die Überversorgung in der Intensivmedizin [14, 31, 62] . Ziel der Intensivmedizin ist es, lebensbedrohliche medizinische Krisen zu überbrücken, damit die Patientinnen nach der intensivmedizinischen Behandlung weitgehend selbstbestimmt und mit einer für sie akzeptablen Lebensqualität außerhalb der Intensivstation weiterleben können. Grundsätzlich müssen für jede (intensiv)medizinische Behandlung erstens eine Indikation und zweitens eine rechtswirksame Einwilligung durch die Patientin oder ihren Stellvertreter vorliegen (sog. Zwei-Säulen-Modell; [17] ). Die Behandlungsteams müssen also -auch wiederholt -die jeweilige Prognose bewerten und abwägen, welche der häufig komplexen Behandlungsmaßnahmen medizinisch sinnvoll für die individuelle Patientin unter Berücksichtigung ihres Willens und ihrer Wertvorstellungen angewandt werden können und dürfen. Es stellt somit eine große Herausforderung und Verantwortung dar, den jeweils angemessenen Behandlungsumfang zu bestimmen. Überversorgung bezeichnet Behandlungsmaßnahmen, die nicht angemessen sind, weil sie zu keiner für die Patientin bedeutsamen Verbesserung der (Über-)LebensdaueroderLebensqualität führen, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von Patientinnen nicht gewollt werden [51, 56] . Überversorgung ist also nicht von Bedarf und Bedürfnis der Patientin in ihrer individuellen Krankheitssituation, sondern durch andere Motive veranlasst. Überversorgung kann mit hohen Belastungen und Risiken für die betroffenen Patientinnen, ihre Familien und die Behandlungsteams verbunden sein; sie kann Leiden und Trauer verursachen oder verlängern sowie zu Gewissensnot, "moral distress", Burnout und Personalabwanderung beitragen [40, 44] . Überversorgung schadet der Allgemeinheit, weil die dadurch gebundenen Ressourcen für andere Zwecke nicht mehr zur Verfügung stehen (Opportunitätskosten). Außerdem kann eine Überversorgung in der Intensivmedizin in allen nachfolgenden Bereichen des Gesundheitssystems eine ungerechtfertigte Versorgungskaskade verursachen. Insofern ist es dringlich geboten, Überversorgung auch in der Intensivmedizin zu erkennen und zu vermeiden. Darüber hinaus ist es wichtig zu verdeutlichen, dass Therapielimitierungen nicht das Ende aller medizinischen und pflegerischen Behandlung bedeuten. Angebote der palliativmedizinischen Behandlung und Begleitung sind darauf ausgerichtet, körperliches und psychosoziales Leid zu lindern und Patientinnen und ihre An-und Zugehörigen in der letzten Lebensphase nicht allein zu lassen. Gesellschaftliche Wertvorstellungen und Übereinkünfte, Organisations-und Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens, demographische und medizintechnische Entwicklungen, rechtliche Regelungen, kommerzielle Interessen und insbesondere die individuelle Arzt-Patienten-Beziehung beeinflussen mit unterschiedlicher Wirkkraft den Behandlungsumfang. Diese unterschiedlichen Faktoren können damit auch Überversorgung begünstigen oder vermeiden. Während die beiden Säulen "Indikation" und "Patientenwille" für die Behandlungsentscheidung gleichermaßen relevant sind, beeinflussen sie Überversorgung in unterschiedlicher Weise (. Abb. 1). Indikationsstellungen werden im Alltag nicht nur von objektiven Fakten, sondern auch von persönlichen, intuitiven und emotionalen Bewertungen zur Sinnhaftigkeit der jeweiligen medizinischen Maßnahmen bestimmt [48] . Dazu gehören auch die etabliert vermittelten und erlernten Fähigkeiten zur kritischen Reflexion, die Prägung durch die Fachzugehörigkeit und das berufliche Umfeld, das Menschenbild, die Religiosität und andere soziokulturelle Faktoren [17, 74] . Vielfach stellen persönliche Faktoren der Behandelnden substanzielle Ursachen für den Versorgungsumfang dar [34, 65] . Beispielsweise wird die grundsätzlich positive Einstellung, Leben retten und erhalten zu wollen, dann zu einer negativen und gefährlichen Haltung, wenn die Rettung auch in erkennbar aussichtslosen Fällen versucht wird. Selbstüberschätzung und unbewusste Allmachtsphantasien können dabei eine Rolle spielen. Es fällt oft leichter, alle zur Verfügung stehenden Mittel unreflektiert anzuwenden, als differenziert und individuell nach Therapiezielen und Erfolgsaussicht zu fragen ("Retten um jeden Preis", "rule of rescue" [29] Therapie am Lebensende · Behandlungsausmaß · Patientenversorgung · Therapieziel · Ärztliche Indikation · Patientenwille Overtreatment in intensive care medicine-recognition, designation, and avoidance. Position paper of the Ethics Section of the DIVI and the Ethics section of the DGIIN Abstract Despite social laws, overtreatment, undertreatment, and incorrect treatment are all present in the German health care system. Overtreatment denotes diagnostic and therapeutic measures that are not appropriate because they do not improve the patients' length or quality of life, cause more harm than benefit, and/or are not consented to by the patient. Overtreatment can result in considerable burden for patients, their families, the treating teams, and society. This position paper describes causes of overtreatment in intensive care medicine and makes specific recommendations to identify and prevent it. Recognition and avoidance of overtreatment in intensive care medicine requires measures on the micro-, mesoand macrolevels, especially the following: (1) frequent (re-)evaluation of the therapeutic goal within the treating team while taking the patient's will into consideration, while simultaneously attending to the patients and their families; (2) fostering a patientcentered corporate culture in the hospital, giving priority to high-quality patient care; (3) minimizing improper incentives in health care financing, supported by reform of the reimbursement system that is still based on diagnose-related groups; (4) strengthening of interprofessional co-operation via education and training; and (5) initiating and advancing a societal discourse on overtreatment. End of life care · Patient care · Extent of treatment · Therapeutic goal · Patient preference die zur Übertherapie führen können [58] , beispielsweise: Übertherapie kann auch durch Unsicherheit verursacht sein, einerseits durch mangelnde Kenntnis des aktuellen medizinischen Wissensstands sowie der ethischen und juristischen Rahmenbedingungen, insbesondere hinsichtlich der "end-of-life care" [17, 65] . Andererseits ist Medizin bei der Einschätzung der Therapiewirksamkeit oder hinsichtlich prognostischer Aussagen für den individuellen Einzelfall immer von Unsicher-heiten geprägt [16] . Diese Unsicherheit muss vom Behandlungsteam für den Einzelfall wahrgenommen, eingeordnet, bewertet und in Entscheidungsprozesse einbezogen werden, um Fehlversorgung generell zu reduzieren [81] . Unsicherheiten müssen insbesondere im Arzt-Patienten-Gespräch ehrlich und empathisch angesprochen werden. Das primäre ärztliche Interesse muss grundsätzlich die bestmögliche Behandlung jeder Patientin sein [28] . Auf der individuellen Ebene können Konflik- Die Einführung des deutschen Fallpauschalensystems im Jahr 2002 (basiert auf "diagnosis-related groups", DRG) hat den ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser politisch intendiert verschärft [12] . Die Gewinnoptimierung wird wesentlich durch Einsparungen im Personalbereich bei gleichzeitiger Ausweitung von Leistungen erzielt. Eine Mehrbelastung des Behandlungsteams durch eine (geplante) personelle ärztliche und/oder pflegerische Unter-oder Fehlbesetzung hat erhebliche negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Personals und die Gesundung der Patientinnen [40, 44, 52, 76] . Personalunterdeckung erfordert ein (subjektiv) selektives Auswählen von Teilaufgaben -also ggf. auch eine implizite Rationierung -und schränkt die Möglichkeit ein, das Behandlungsziel interprofessionell und interdisziplinär zu reflektieren. Dadurch wird ein unkritisches Einleiten oder Fortsetzen von Therapiemaßnahmen befördert, was einer Überversorgung Vorschub leistet [80, 82] . An den Schnittstellen Übergabe und Visite besteht durch mangelhaft strukturierte Durchführung und Dokumentation das Risiko von Informationsverlusten [3, 37] . Nachfolgend kann es dann beispielsweise zu erneuten, nicht notwendigen oder auch patientenseits nicht gebilligten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen kommen. Dies führt nicht selten einerseits zu Rückschritten im Genesungsprozess und andererseits zu längeren Krankenhausverweildauern [3] und steigert die Opportunitätskosten. Insbesondere wenn Entscheidungen zur Therapielimitierung nicht rechtzeitig getroffen und kommuniziert werden, erfolgt häufig eine sinnlose Therapieeskalation. Das In Deutschland muss bislang niemand auf die zügige und gründliche Behandlung einer schweren Erkrankung verzichten. Die ständigen technologischen und pharmakologischen Weiterentwicklungen in der Medizin, das Interesse verschiedener Institutionen, an einem wirtschaftlich attraktiven Wachstumsmarkt teilzuhaben, und die demographische Entwicklung leisten aber einer künftigen Mittelknappheit in der medizinischen Versorgung Vorschub. Des ungeachtet findet in der Öffentlichkeit bisher eine offene und vor allem transparente Diskussion über die Grenzen des medizinischen Versorgungsystems in diesem Spannungsfeld und über die Überversorgung nicht statt. Vielmehr wurde die Erwartungshaltung der Bevölkerung an eine "grenzenlose Medizin" durch ein zunehmend gewinnorientiertes und von privaten Trägern gesteuertes Gesundheitssystem weiter befeuert. Die Maßlosigkeit sowohl vieler Nutzer des medizinischen Versorgungssystems als auch derjenigen, die bei ihnen ungerechtfertigte Begehrlichkeiten wecken, verstärken und befriedigen, lässt allzu oft vergessen, dass Gesundheit prinzipiell ein öffentliches Gut darstellt. Die Bewahrung von Gesundheit muss solidarisch getragen, finanziert und durch ein grundsätzliches ärztliches Versprechen zur Hilfeleistung aufrechterhalten werden können [36, 45] . Überversorgung trägt maßgeblich dazu bei, die Aufrechterhaltung einer solidarischen Gesundheitsversorgung, an der alle Patienten teilhaben können, langfristig zu gefährden. Die Bedeutung von Gesundheit und Krankheit und die damit verbundenen Forderungen nach Behandlungsmaßnahmen sind tief verwurzelt in den Werten von Familie, von soziokultureller Prägung und Einbindung sowie von Bildungsgrad, Religion und Religiosität [27, 39, 73, 74] . Denkmuster, Verhaltensweisen und Erwartungshaltungen der Patientinnen an die moderne Medizin sowie das ständig wachsende Angebot des Gesundheitssystems beeinflussen -wissentlich oder auch unbewusst -eine Überdiagnostik und -therapie. Dazu gehören z. B. das fehlende Verständnis für eine (Rest-)Ungewissheit, die der Medizin inhärent ist, ebenso wie die Inakzeptanz von "Abwarten" und "Beobachten" als Strategien in der Diagnosestellung und Therapieentwicklung [21] . Manche Patientinnen empfinden die eigene potenzielle Überversorgung insgesamt eher als eine besonders gute, für-sorgliche und großzügige Sorge um ihre Gesundheit und fordern diese ein [21] . Trotz einer Ahnung, dass Überversorgung existiert, fürchten sie für die eigene Behandlung eher Defizite und Restriktionen [21] . Möglicherweise tendieren Angehörige und gesetzliche Stellvertreter, besonders wenn letzteren die Persönlichkeit der Patientin und der familiäre Hintergrund noch nicht ausreichend bekannt sind, eher zur Übertherapie, weil sie im Licht ihrer Pflicht zum "Wohltun" den Vorwurf einer "Untertherapie" befürchten [47, 49] . Die lebensbedrohliche Situation während des intensivmedizinischen Aufenthalts kann die Patientin und ihr Umfeld in eine emotionale Ausnahmesituation versetzen und die Entscheidungsfähigkeit beeinflussen. So kann eine Anspruchshaltung auf eine intensivmedizinische Maximaltherapie nicht nur auf fehlendem Wissen und/oder einer Fehleinschätzung der Möglichkeiten und Risiken moderner Intensivmedizin, sondern auch auf Überforderung und kognitiver Abstumpfung basieren. Zusätzlich führen auch Kommunikationsdefizite und Schwierigkeiten bei der Interpretation übermittelter Informationen zu Unsicherheiten und der Forderung nach (sog.) Maximaltherapie. Zwar steht inzwischen durch den informationstechnologischen Fortschritt allen (potenziellen) Patientinnen und Angehörigen eine Fülle an Informationen zur Verfügung; oft verhindern jedoch deren fragliche Qualität und die mangelnde Gesundheitskompetenz eine individuell angemessene Einschätzung [42, 53] . In der Informationsflut bleibt insbesondere häufig unbeachtet, dass die eingeforderte Maximaltherapie zum Überleben mit schwersten Einschränkungen führen kann [66] . Ärztliche Aufgabe ist es, die Indikation und den Patientenwillen zu einer Behandlungsentscheidung zusammenzuführen (Patientenrechtegesetz; § 1901a BGB; [17, 48] Die Verantwortung, bedarfsgerechte und ressourcenbewusste Entscheidungen aufgrund einer wissenschaftlich begründeten und individuell abgestimmten Indikationsstellung zu treffen, obliegt den behandelnden Ärztinnen [20] . Die Arzt-Patienten-Interaktion ist dabei der zentrale Ansatzpunkt, um Überversorgung zu erkennen, zu bewerten und zu vermeiden. Patientenwille und medizinische Indikation sind Grundlage für die Definition des übergeordneten Therapieziels [48] . Erst das Begreifen des Therapieziels als absolut maßgebend für die Indikationsstellung von Diagnostik und Therapie einerseits und die kontinuierliche Überprüfung seiner Gültigkeit unter Berücksichtigung der Gesamtheit der erhobenen Befunde und des Patientenwillens andererseits lassen Überversorgung erkennen. Die folgenden 5 Leitfragen können dabei in der Praxis (beispielsweise im Rahmen der täglichen intensivmedizinischen Visite) helfen. Das Akronym TRIKK kann helfen, diese Fragen während der Visite oder im kollegialen Gespräch leicht zu rekapitulieren und strukturiert abzuarbeiten (. Abb. 2). Entscheidende Voraussetzung zur Beurteilung, ob diagnostische und therapeutische Maßnahmen geeignet sind, das Therapieziel zuerreichen,istdie Kenntnis der verfügbaren Evidenz. Neben systematisch aufgearbeiteten Informationen, Entscheidungshilfen und ggf. Leitlinien (beispielsweise im Rahmen der Initiativen "Gemeinsam klug entscheiden" der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften oder "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin; [55, 62, 67] ) spielen hierbei Zweitmeinungsverfahren eine entscheidende Rolle. Um Diagnostik und Therapie bereits so früh wie möglich und so gezielt wie möglich zu betreiben, können die beiden folgenden Leitfragen helfen. Aufgrund der komplexen Natur von Überversorgung in der Intensivmedizin und ihren vielgestaltigen Einflussfaktoren und Ursachen [43] lässt sie sich nur durch eine multidimensionale Herangehensweise reduzieren und vermeiden. Das erfordert also gleichzeitig Maßnahmenbündel auf den verschiedenen Ebenen des Gesundheitssystems -also auf Mikro-, Meso-und Makroebene. Die einzelne Intensivmedizinerin mag zwar auf der normativen Ebene selbst nicht viel verändern können, ihr Einfluss auf die Leitungsebene mag eingeschränkt sein. Aber ihre professionsethische Verpflichtung, auf der Ebene des Behandlungsteams gegen Überversorgung vorzugehen und sie gegenüber den Verantwortlichen auf der Leitungsebe-Abb. 2 9 Das Akronym TRIKK kann Hilfestellung sein, die bestehende Therapie und Therapieplanung regelmäßig kritisch zu über-prüfenundÜberversorgung zu erkennen, zu benennen und zu vermeiden ne zu beanstanden, bleibt ausdrücklich bestehen [36] . Forderungen und Empfehlungen auf der Ebene der Behandlungsteams (Mikroebene) Ärztinnen sind in der Verantwortung, wissenschaftlich begründete und individuell abgestimmte Indikationsstellungen zu treffen, die sowohl angemessen als auch ressourcenbewusst sind [54] . Dazu bedarf es der gemeinsamen Bewertung eines medizinisch sinnvollen Behandlungsumfangs im Team und dann der Entscheidungsfindung von Patientin und Ärztin und einer kontinuierlichen und vertrauensvollen Betreuung von Patientin und Angehörigen [30, 41] . Die Frage nach der Indikation und dem Therapieziel in Übereinstimmung mit dem Patientenwillen muss nicht nur initial, sondern auch im weiteren Verlauf regelmäßig, z. B. im Rahmen der Visite oder der strukturierten Patienten-und Angehörigenkommunikation, reflektiert werden, um Überversorgung in der laufenden Therapie zu erkennen. Die getroffenen Therapieentscheidungen müssen dann für alle Beteiligten transparent und nachvollziehbar kommuniziert und dokumentiert werden [50] . Verschiedene Formen klinischer Ethikberatung und Integration weiterer Spe-zialisten aus den Bereichen Palliativmedizin, klinische Psychologie/Psychosomatik, Seelsorge, Sozialdienst sind zunehmend verbreitet und sollen die Betroffenen dabei unterstützen, eine sorgfältig abgewogene und gut begründbare Entscheidung zu treffen und dabei entstehende Konflikte zu lösen [2, [9] [10] [11] . Insbesondere das Modell der proaktiven Visitenbegleitung durch klinische Ethiker oder Palliativmediziner -unter Wahrung von Schweigepflicht und Datenschutz -kann hilfreich sein, um potenzielle Überversorgung zu erkennen und gemeinsam ein neues Therapiekonzept zu erarbeiten [69] [70] [71] . Intensivmedizinerinnen können durch die angemessene Ausgestaltung der Kommunikation mit den Patienten bzw. ihren gesetzlichen Stellvertretern und den Angehörigen deren Selbstbestimmung und Entscheidungsfähigkeit fördern, insbesondere auch im Rahmen der strukturierten Kommunikation. Dadurch können sie vielfältigen Ängsten und Unsicherheiten als bedeutsamen Einflussfaktoren für das Entstehen von Übertherapie entgegenwirken [21] . Für juristische Stellvertreter (Bevollmächtigte und Betreuer) mag es mitunter schwierig sein, eigene Interessen im Hinblick auf den Patientenwillen zu erkennen und zurückzustellen [49] . Gerade Familienangehörige befinden sich bei der Entscheidungsfindung nicht selten in einer akuten Belastungssituation, bei der sie Unterstützung durch das Be-handlungsteam erhalten sollten -sonst resultiert allzu oft eine unreflektierte Fortführung der nicht mehr indizierten lebenserhaltenden intensivmedizinischen Maßnahmen. Managemententscheidungen im Krankenhaus müssen sich vorrangig an qualitativ hochwertiger Patientenversorgung im Sinne des Versorgungsauftrags ("ressourcenbewusste Daseinsfürsorge"; [54] ) orientieren statt an betriebswirtschaftlichen Zielgrößen (z. B. Erlössteigerung). Dazu ist eine gemeinsame und unabhängige Krankenhausführung -ärztliche Direktion, Pflegedirektion, kaufmännische Leitung -erforderlich. Gemeinsam sollten Strategien entwickelt werden, die innerhalb der Organisation dazu beitragen können, Überversorgung aufzudecken (z. B. durch Implementierung von "Checklisten") und zu vermeiden. Insbesondere müssen die Personalausstattung und die Arbeitsbedingungen den Behandlungsteams eine evidenzbasierte, patientenzentrierte Versorgung ermöglichen. Kennziffern der Unternehmenskultur werden bereits durch regelmäßige Befragungen von Mitarbeiterinnen und Patientinnen/Angehörigen erhoben. Diese Instrumente sollten zukünftig auch durch Fragen zur Wahrnehmung einer Übertherapie ergänzt werden [22] . Aus organisationsethischer Perspektive ist der Krankenhausträger in der Verantwortung, strukturelle Voraussetzungen zu schaffen, die die interdisziplinäre und interprofessionelle Kommunikation und Kooperation stärken [40, 76] . Dies umfasstunteranderem die Bereithaltungvon Unterstützungsstrukturen wie klinische Ethikkomitees und Palliativteams [1, 2] . Eine Ressourcenumverteilung zugunsten einer angemessenen personellen Ausstat-tung sowie einer nachhaltigen Qualifikation und Wertschätzung des Personals kann dem bestehenden problematischen Personalmangel gegensteuern und Übertherapie begrenzen helfen [52] . Ebenso können durch die Einführung von strukturierten -beispielsweise checklistenbasierten -Prozessen für Aufnahmen, Übergaben und Verlegungen sowie für interdisziplinäre und transsektorale Absprachen das Risiko von Komplikationen und die Gefahr von inadäquaten Maßnahmen minimiert werden [24] . Eine adäquate berufs-und fachgruppenübergreifende Zusammenarbeit gilt als Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Die Forderung zahlreicher Expertengremien (unter anderem des Wissenschaftsrats [79] und der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung [77] ) besteht deshalb in einer frühzeitigen und stetig wiederkehrenden interprofessionellen Aus-, Fort-und Weiterbildung, die sich als probates Mittel für die Verbesserung der Ergebnisqualität erwiesen hat [60] . Multiprofessionelle Fort-und Weiterbildungen kommen in der Intensivmedizin im Rahmen der Einübung von Notfallszenarien bereits vielfach zum Einsatz [57, 68] . Jenseits dieses gemeinsamen Simulationstrainings sind inter-oder multiprofessionelle Formate jedoch nach wie vor kein fester und obligatorischer Bestandteil der Fachweiterbildung bzw. Facharztausbildung in der Intensivmedizin. Die curriculare Verankerung von Themen der Über-, Unterund Fehlversorgung ist daher weiter voranzutreiben und die Umsetzung konsequent einzufordern. Forderungen und Empfehlungen auf gesellschaftlicher, gesundheitspolitischer und gesetzgebender Ebene (Makroebene) Der Wettbewerb der Krankenhäuser trägt Merkmale ruinöser Konkurrenz, führt zu Defiziten in der Behandlungs-qualität und zu Effizienzverlusten [35] . Das Ziel des Wettbewerbs war ursprünglich die Unterbindung von Ressourcenverschwendung und die Schließung von Klinikbetten. Die Folge des Wettbewerbs ist aber eine betriebswirtschaftlich begründete Ausweitung von Leistungen unter Inkaufnahme einer illegitimen und ökonomisch sinnwidrigen Überversorgung. Grundlegende Veränderungen der Krankenhausstrukturen und der Finanzierung sind bislang ausgeblieben [13, 35] , was als fehlender politischer Handlungswillen bewertet werden muss. Einer Debatte um eine zentrale Krankenhausbedarfsplanung und eine Priorisierung in der Gesundheitsversorgung, die in anderen Ländern Europas offen geführt wird, hat sich die deutsche Gesundheitspolitik bislang konsequent entzogen. Die Anwendung des fallpauschalbasierten Vergütungssystems bedarf -nicht nur aus Sicht der Intensivmedizin und -pflege -dringend einer Reformierung. Anreize zur Fallzahlsteigerung und Leistungsausweitung aus ökonomischen Gründen sollten nicht weiterhin gesetzt werden. Konservative und interventionelle/operative Medizin sollten gleich bewertet werden [54, 63] . Ziel muss es sein, den ökonomischen Druck aus der Beatmungstherapie und anderen invasiven intensivmedizinischen Prozeduren zu nehmen, um bei der Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapiemaßnahme die Abwägung des Patientenwillens mit der Indikation in den Mittelpunkt stellen zu können [63] . Fehlanreize für Übertherapie könnten so gezielt minimiert werden. Die Bedeutung und Wertschätzung einer kritischen ethischen Reflexion im Behandlungsteam sollte sich auch darin ausdrücken, dass sich definierte Formen von Ethikberatung im Vergütungssystem abbilden. Die Vermeidung einer Überversorgung erfordert auch ein Umdenken innerhalb der Gesellschaft, die weithin von einer ausgeprägten Vorstellung der Omnipotenz der Intensivmedizin gekennzeichnet ist und daraus umfassende (Versorgungs-)Ansprüche ableitet. Es gilt deshalb, auch in der Allgemeinbevölkerung einen umfassenden Diskurs über die Möglichkeiten und Grenzen von Intensivmedizin anzuregen und qualifiziert zu begleiten. Dazu ist auch ein Diskurs über unrealistische Gesundheitsideale und unreflektierte Optimierungsvorstellungen erforderlich. Anreize sollten eher der Gesunderhaltung und dem gelingenden Umgang mit Alter(n), Krankheit und Beeinträchtigungen dienen als einer nachträglichen Reparatur von Organen und Körperfunktionen. Vorausverfügte Willensäußerungen (schriftlich oder mündlich) und die Benennung von Vorsorgebevollmächtigten können jedem einzelnen (potenziellen) Patienten helfen, ungewünschte intensivmedizinische Maßnahmen zu verhindern. Schwierigkeiten mit konventionellen Patientenverfügungen und deren Anwendung auf der Intensivstation sind durch zahlreiche empirische Untersuchungen aufgedeckt worden [32] . Das Konzept des Advance Care Planning (ACP), das die vorhandenen Schwachstellen adressiert [23, 83] , ist jedoch bislang nicht flächendeckend und auf allen relevanten Ebenen realisiert. Auch die Voraussetzungen für die Kostenübernahme für ACP sind gesetzlich nur für ausgewählte Bereiche geklärt (vgl. § 132g SGB V). Vor allem für Intensivmedizinerinnen könnte aus einer breiteren, sektorenübergreifenden Einführung mehr Handlungssicherheit im Einzelfall resultieren, die dazu beitragen kann, Übertherapie zu vermeiden und eine Therapie durchzuführen, die an den tatsächlichen individuellen Bedürfnissen der Patientin orientiert ist. Überversorgung, also eine unangemessen umfangreiche Therapie, ist ein ernstzunehmendes negatives Phänomen auch auf Intensivstationen im deutschen Gesundheitssystem. Sie kann einerseits Patienten, Angehörigen und den Behandlungsteams schaden und führt anderer-seits durch Ressourcenverschwendung zum Schaden für die Allgemeinheit. Überversorgung ist einem Konglomerat mehrerer Ursachen geschuldet. Wesentlicher Faktor ist die Verquickung von unbedachter, unangemessener oder fehlerhafter Indikationsstellung mit falschen VorstellungenundErwartungeninBezug auf Nutzen und Risiken intensivmedizinischer Behandlungsmaßnahmen, insbesondere auf Seiten der Patientinnen oder ihrer gesetzlichen Stellvertreter. Auf normativer Ebene sind gesellschafts-und gesundheitspolitische Fehlentwicklungen zu korrigieren, die allerdings auf der Ebene der Behandlungsteams kaum zu beeinflussen sind. Umso mehr bleibt es berufsethische ärztliche Verpflichtung, ausgehend vom medizinisch sinnvoll Möglichen im Behandlungsteam einen angemessenen Behandlungsumfang für jede Patientin individuell festzulegen, der deren Willen bestmöglich entspricht. Im vorliegenden Positionspapier sind im Akronym TRIKK 5 Leitfragen für intensivmedizinische Behandlungsteams zusammengefasst, die dabei helfen können, Überversorgung zu erkennen und zu reduzieren -bestenfalls sogar zu vermeiden. Die Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. 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