key: cord-0015671-oh6af123
authors: Khazem, Lauren R.; Rozek, David C.; Baker, Justin C.; Bryan, Craig J.
title: The Marine Suicide Prevention and Intervention REsearch (M-SPIRE) study: A randomized clinical trial investigating potential treatment mechanisms for reducing suicidal behaviors among military personnel
date: 2021-01-20
journal: Contemp Clin Trials Commun
DOI: 10.1016/j.conctc.2021.100731
sha: 4af1fbaae01007c6eaa160693e34fe21577804c5
doc_id: 15671
cord_uid: oh6af123

Suicides within the U.S. Armed Forces remain elevated. Brief cognitive behavioral therapy for suicide prevention (BCBT) has demonstrated preliminary efficacy as a psychotherapeutic intervention that reduces suicide attempts among U.S. Army Soldiers. The generalizability of BCBT's effects in other military groups and its underlying mechanisms of action remain unknown, however. The Marine Suicide Prevention and Intervention REsearch (M-SPIRE) study is designed to test the efficacy of BCBT for the prevention of suicide attempts among active duty U.S. Marines with recent suicidal ideation or attempts and to identify potential mechanisms of change contributing to BCBT's effects. In this protocol paper, we describe M-SPIRE's rationale and methods with a particular emphasis on measuring treatment fidelity and BCBT's hypothesized mechanisms of action.

Su i ci de s am on g me m be rs of th e U. S. Ar me d Fo rc es ha ve do u bl ed ov er th e pa st de ca de , wi th th e la rg es t in cr ea se s oc cu r ri ng in th e Ar my an d Ma ri ne s. In 20 17 , 34 .9 % of Ma ri ne s wh o di ed by su i ci de an d 49 .8 % wh o ma de a no n fa ta l su i ci de at te mp t ac ce ss ed me n ta l he al th se r vi ce s in th e mo nt hs pr e ce d in g th es e be ha v io rs [ 1 ] , im pl i ca t in g a po te n ti al ly impo r ta nt ro le fo r im pr ov ed me n ta l he al th tr ea t me nt s. Co g ni ti ve be ha vio ra l th er a pi es (C BT s) ha ve ga r ne re d th e mo st em pi r i ca l su p po rt an d ar e as so ci at ed wi th si g ni f i ca nt re du c ti on s in su i ci da l be ha v io rs [ 2 ] . Am on g U. S. mi l i ta ry pe r so n ne l, br ie f CB T fo r su i ci de pr e ve n ti on (B CB T; [ 3 ] , a 12 -se ss io n ou t pa ti en t tr ea t me nt , ha s be en sh ow n to re du ce su ici de at te mp ts by 60 % as co m pa re d to tr ea t me nt as us ua l [ 4 ] . Ho w ev er , BC BT 's wi th in -gr ou p ef fe ct s on su i ci da l th ou gh ts an d ot he r ps y ch o lo g ica l sy mp to ms (e .g ., de pr es si on , ho pe le ss ne ss , an x i et y) ar e co m pa ra bl e to th os e of tr ea t me nt as us ua l, co n si s te nt wi th pa t te rn s ob se rv ed in ot he r su i ci de -fo cu se d tr ea t me nt s us in g si m i la r pr o ce du re s [ 5 -8 ] . Gi ve n th es e fi nd in gs , re du c ti on s in su i ci da l be ha v io rs ar e li ke ly in fl u en ce d by ch an ge pr oc es se s ot he r th an su i ci da l th ou gh ts an d ps y ch i at ri c sy mpto ms .

Al th ou gh th e me ch a ni sm s ac co un t in g fo r CB T' s ef fe ct on su i ci da l beha v io rs re ma in un kn ow n [ 3 , 9 , 10 ] , tw o pr oc es se s ar e hy po th e si ze d: co g ni ti ve fl ex i bi l it y an d em o ti on re g u la ti on [ 11 ] . Co g ni ti ve fl ex i bi l it y re fe rs to th e ab il it y to sw it ch be tw ee n th in k in g ab ou t on e co n ce pt to anot he r, an d to th in k ab ou t mu l ti pl e co n ce pt s si mu l ta ne ou sl y [ 12 ] , wh er ea s em o ti on re g u la ti on re fe rs to th e ab il it y to de la y or in hi bi t on e' s sp on ta ne ou s re sp on se s, es pe ci al ly th os e in co n si s te nt wi th on e' s go al s [ 13 ] . Bo th co g ni ti ve fl ex i bi l it y an d em o ti on re g u la ti on ar e ta r ge te d in CB Ts fo r su i ci de pr e ve n ti on , bu t th e ef fe ct of CB T on th es e pr oc es se s am on g hi gh ri sk in di vi d u al s ha s ne ve r be en te st ed .

BC BT 's ef fi ca cy fo r re du c in g su i ci de at te mp ts am on g U. S. mi l i ta ry pe r so n ne l is su p po rt ed in a si n gl e tr ia l wi th ac ti ve du ty Ar my pe r so n ne l [ 4 ] . Th e cu r re nt st ud y pl an s to ex pa nd th e ge n er al iz ab il it y of th e in i ti al re su lt s by te st in g th e in te r ve n ti on in a po p u la ti on of ac ti ve du ty Ma ri ne s. Th e fi rs t ai m of th e Ma ri ne Su i ci de Pr e ve n ti on an d In te r ve nti on RE se ar ch (M -SP IR E) st ud y is to re pl i ca te pr e vi ou s fi nd in gs su p po rtin g BC BT 's ef fi ca cy fo r pr e ve nt in g su i ci de at te mp ts am on g tr ea t me ntse ek in g ac ti ve du ty Ma ri ne s. We hy po th e si ze th at Ma ri ne s re ce iv in g BC BT wi ll be si g ni f i ca nt ly le ss li ke ly to at te mp t su i ci de du r in g th e tw oye ar fo l lo w -up pe ri od th an th os e ra n do m iz ed to an ac ti ve co n tr ol co n diti on . Th e se c on d ai m of M -SP IR E is to ex pl or e po te n ti al ps y ch o lo g i ca l an d ne u ro co g ni ti ve me di a to rs of BC BT 's ef fe ct s. Fu r th er , we hy po th esi ze th at Ma ri ne s ra n do m iz ed to BC BT wi ll de mo n st ra te si g ni f i ca nt impr ov e me nt s in co g ni ti ve fl ex i bi l it y an d em o ti on re g u la ti onme as ur ed vi a a co m bi na ti on of se lf -re po rt , co m pu t er iz ed be ha v io ra l, an d ps ych op hy s i o lo g i ca l me th od san d th at th e ef fe ct of BC BT on re du c in g su i -ci de at te mp ts wi ll be me di at ed by im pr ov e me nt s in th es e pr oc es se s. Th e pu r po se of th is pr o to co l pa pe r is to su m ma ri ze th e st ud y' s me th odol og y, fo cu s in g on tr ea t me nt fi de li ty an d in co r po ra ti on of hy po th e si ze d me di a to rs .

Th is st ud y us es a 2 -ar m pa r al le l ra n do m iz ed co n tr ol le d tr ia l (R CT ) de si gn to co m pa re th e ef fi ca cy of BC BT to an ac ti ve co m pa ra to r, pr e se nt ce n te re d th er ap y (d e sc ri be d in Se c ti on 2. 6) . El i gi bl e pa r ti c i pa nt s ar e acti ve du ty U. S. Ma ri ne s re po rt in g su i ci de id ea ti on wi th in te nt to di e wi th in th e pa st we ek an d/ or a su i ci de at te mp t wi th in th e pa st mo nt h. Bl in de d as se ss me nt s ar e co n du ct ed at 3 -mo nt h in te r va ls po st -tr ea tm en t fo r 2 ye ar s. Th is st ud y ha s be en re g is te re d wi th Cl in ic al Tr ia ls . go v (i de nti fi er : NC T0 37 69 25 9) .

Th is st ud y is co n du ct ed in th e ou t pa ti en t me n ta l he al th cl in ic loca te d at Na va l Me d ic al Ce n te r Ca mp Le je un e (N M CC L) , No rt h Ca r ol in a. NM CC L se rv es ap pr ox i ma te ly 15 0, 00 0 mi l i ta ry pe r so n ne l, de pe n de nt s, an d re ti re es ea ch ye ar on an in pa ti en t an d ou t pa ti en t ba si s. Pa r ti c i pa nt s in cl ud e 21 0 ac ti ve du ty Ma ri ne s me et in g el i gi bi l it y cr i te ri a (s ee Se c ti on 2. 5) . Po te n ti al ly el i gi bl e Ma ri ne s ar e re fe rr ed to re se ar ch st af f by NM -CC L me n ta l he al th cl in i ci an s as pa rt of ro u ti ne ou t pa ti en t me n ta l he al th ca re or as pa rt of th ei r di s ch ar ge pl an fr om in pa ti en t ho s pi ta l iz a ti on . In ad di ti on , re se ar ch st af f pa r ti c i pa te in de pa rt me n ta l re qu ir e me nt s an d at te nd we ek ly cl in ic an d di s ch ar ge pl an ni ng me et in gs in or de r to id enti fy Ma ri ne s th at ma y be el i gi bl e fo r pa r ti c i pa ti on wh il e al lo w in g fo r as mu ch co n si s te nc y wi th ot he r cl in i ca l pr o ce du re s at NM CC L as po s si bl e. St ud y pe r so n ne l me et wi th re fe rr ed Ma ri ne s in th e ou t pa ti en t me n ta l he al th cl in ic to co m pl et e in fo rm ed co n se nt pr o ce du re s, an sw er qu esti on s ab ou t th e st ud y, an d co m pl et e al l ba se li ne as se ss me nt s. 1 Th e to ta l es ti ma te d co m pl e ti on ti me fo r ba se li ne as se ss me nt an d pr o ce du re s is 3 h.

In de pe n de nt ev al u a to rs an d cl in i ci an s ho ld ei th er a ma s te rs or do cto r at e de gr ee in a li ce ns ab le me n ta l he al th di s ci pl in e. Al l ev al u a to rs an d cl in i ci an s ar e no t af fi l i at ed wi th NM CC L bu t ar e hi re d em pl oy ee s of th e pr in ci pa l in ve s ti ga to r' s in st i tu ti on .

Ma ri ne s me et in cl u si on cr i te ri a if th ey ar e (1 ) ac ti ve du ty , (2 ) 18 ye ar s of ag e or ol de r, (3 ) re po rt su i ci da l id ea ti on wi th in te nt to di e du rin g th e pr e ce d in g we ek , wh ic h is co n fi rm ed th ro ug h re sp on se s to th e Sc al e fo r Su i ci de Id ea ti on (S SI [ 16 ] ; e. g. , sc or e of fi ve or hi gh er ; Se e Se cti on 2. 3. 2) or a pa st -mo nt h su i ci de at te mp t, de fi ne d as a de li b er at e, pote n ti al ly in ju ri ou s be ha v io rs in wh ic h th er e is at le as t so me in te nt to di e as a re su lt of th e be ha v io r. (S ui ci de at te mp ts ma y or ma y no t re su lt in ph ys i ca l in ju ry or ti s su e da m ag e. [ 14 ] ) El i gi bi l it y on th e ba si s of su i cida l id ea ti on an d/ or at te mp t is co n fi rm ed by re sp on se s to th e Se lf -In ju ri ou s Th ou gh ts an d Be ha v io rs In te r vi ew -Re vi se d (S IT BI -R; [ 49 ] ; Se e Se c ti on 2. 3. 1 ). Ad di ti on al in cl u si on cr i te ri a in cl ud e (4 ) th e ab il it y to sp ea k an d un de r st an d th e En g li sh la n gu ag e, an d (5 ) th e ab il it y to co m pl et e th e in fo rm ed co n se nt pr oc es s. Th e on ly ex cl u si on cr i te ri on is ha v in g a me d ic al or ps y ch i at ri c co n di ti on th at pr e cl ud es th e ab il it y to un de r st an d or pr o vi de wr it te n in fo rm ed co n se nt (e .g ., ps y ch os is , mani a, ac ut e in to x i ca ti on ). Ma ri ne s ex cl ud ed fr om pa r ti c i pa ti on fr om th e st ud y du e to im pa ir ed me n ta l st a tu s at th e ti me of in fo rm ed co n se nt ma y be en ro ll ed in th e st ud y at a la te r da te if th ey su b se qu en tl y me et el -i gi bi l it y cr i te ri a (e .g ., ma ni c st at e or ps y ch os is re so lv es ). Ma ri ne s expe ct in g to le av e mi l i ta ry st a tu s (e .g ., se p a ra ti on , re ti re me nt ), de pl oy , or ch an ge st a ti on s wi th in 90 da ys of en ro ll me nt ar e al so be ex cl ud ed fr om pa r ti c i pa t in g in th e st ud y in or de r to en su re th at th ey re ce iv e th e en ti re tr ea t me nt . Th e ex cl u si on cr i te ri a ar e mi n i ma l in or de r to ma x i mi ze th e he t er o ge ne it y of th e sa m pl e an d, by ex te n si on , in cr ea se ge n er al iz ab il it y to ou t pa ti en t me n ta l he al th cl in ic s.

Th e ti me li ne of as se ss me nt s fo r ke y st ud y va ri ab le s is su m ma ri ze d in Ta bl e 1 . Ke y va ri ab le s (s ui ci da l id ea ti on an d su i ci de at te mp ts , co nfi rm ed by th e SS I an d SI TB I -R; Se e Se c ti on s 2. 3. 1. an d 2. 3. 2) ar e asse ss ed at ba se li ne pr io r to ra n do m iz a ti on an d at 3 -mo nt h in te r va ls fo r 2 ye ar s po st ba se li ne . Ba se li ne as se ss me nt s ar e co n du ct ed in pe r so n by rese ar ch st af f. Du r in g ac ti ve tr ea t me nt , Ma ri ne s al so co m pl et e se lf -re po rt me a su re s at th e st ar t of ea ch th er ap y se s si on , sc he d ul ed ap pr ox i ma te ly on ce pe r we ek , us in g a se cu re we b -ba se d su r ve y da ta co l le c ti on sy s te m. Ma ri ne s wh o ha ve re ce iv ed tr ea t me nt s fr om NM CC L ar e ac cu s to me d to co m pl et in g si m i la r me a su re s as pa rt of ro u ti ne mo n i to r in g.

Du r in g fo l lo w -up as se ss me nt pr o ce du re s, in de pe n de nt ev al u a to rs bl in de d to pa r ti c i pa nt s' st ud y co n di ti on co n ta ct ea ch Ma ri ne th ro ug h ph on e or em ai l in or de r to sc he d ul e ap po in t me nt s to co m pl et e fo l lo wup cl in i ca l in te r vi ew s an d to se nd a se cu re on li ne li nk to th e fo l lo w -up me a su re s. At ba se li ne , al l Ma ri ne s pr o vi de th ei r ph on e nu m be r, em ai l an d ma il in g ad dr es se s, an d co n ta ct in fo r ma ti on fo r a tr us te d in di vi d ua l th at ma y be co n ta ct ed in ca se th e Ma ri ne ca n no t be re ac he d in or de r to sc he d ul e th er ap y se s si on s or fo l lo w -up as se ss me nt s. Th e bl in de d as se sso r wi ll at te mp t to co n ta ct Ma ri ne s th ro ug h ea ch of th es e me th od s, if ne ed ed , in or de r to mi n i mi ze at tr i ti on at fo l lo w -up . Th e bl in de d as se sso r wi ll sc he d ul e a ti me of th e pa r ti c i pa n t' s ch oo s in g in or de r to mi n imi ze bu r de n an d fu r th er re du ce an y po te n ti al pa r ti c i pa nt at tr i ti on . Addi ti on al ly , st ud y pe r so n ne l on si te at NM CC L co n ta ct Ma ri ne s to co mpl et e fo l lo w -up be ha v io ra l an d ps y ch op hy s i o lo g i ca l me a su re s in pe rso n. Se e Ta bl e 1 fo r a li st in g of me a su re s an d ti m in g of ad mi n is tr a ti on fo r th e st ud y. Fo l lo w -up pr o ce du re s in cl ud in g on ly cl in i ca l in te r vi ew s an d se lf -re po rt me a su re s ar e an ti c i pa te d to be co m pl et ed in a ma x i mu m of 1 h, wh il e th os e al so in cl ud in g be ha v io ra l an d ps y ch op hy s i o lo g i ca l as se ss me nt pr o ce du re s ar e an ti c i pa te d to be co m pl et ed in a ma x i mu m of on e an d a ha lf ho ur s.

Ou r pr i ma ry me th od fo r as se ss in g th e in ci de nc e an d ch ar ac te r is ti cs of su i ci de at te mp ts de fi ne d in Se c ti on 2. 2 (e .g ., le th al it y, mo ti va ti on s) is th e Se lf -In ju ri ou s Th ou gh ts an d Be ha v io rs In te r vi ew -Re vi se d (S IT BI -R; [ 49 ] ) , a cl in i ci an -ad mi ni st er ed in te r vi ew th at as se ss es li fe ti me hi s to ry an d fe a tu re s of va r i ou s su i ci de -re la te d an d se lf -in ju ri ou s th ou gh ts an d be ha v io rs . Th e SI TB I -R is an em pi r i ca ll y -su pp or te d me th od fo r di s ti ngu is h in g di f fe r en t ty pe s of se lf -di re ct ed vi o le nc e an d is in cl ud ed as a re c om me nd ed me a su re in th e NI MH Ph en X To ol ki t ( ht tp s: // ww w. ph en xt oo lk it . or g ). Th e SI TB I -R is su p pl e me nt ed by me d ic al re co rd revi ew to id en ti fy po te n ti al su i ci de at te mp ts un re po rt ed by pa r ti c i pa nt s du r in g th ei r as se ss me nt s as we ll as fo r pa r ti c i pa nt s lo st to fo l lo w -up . Me d ic al re co rd re vi ew in cl ud es a se ar ch fo r IC D -10 se lf -in ju ry di ag no sti c co de s, re vi ew of pr o ce du re co de s, an d re vi ew of me d ic al re co rd do cu me n ta ti on . Su i ci de de at hs ar e ha n dl ed as su i ci de at te mp ts wi th fa ta l ou t co me s.

Su i ci da l id ea ti on is as se ss ed us in g th e Sc al e fo r Su i ci de Id ea ti on (S SI ; [ 16 ] , a 21 -it em se lf -re po rt me a su re as se ss in g th ou gh ts an d at titu de s ab ou t su i ci de , as we ll as st ep s ta ke n to pr e pa re fo r a su i ci de atte mp t, th at ha ve oc cu rr ed wi th in th e pa st we ek . Th e SS I is in cl ud ed as a re c om me nd ed me a su re in th e NI MH Ph en X To ol ki t.

St ud y sc al es , co n st ru ct s me a su re d, an d ti me li ne of ad mi n is tr a ti on fo r al l pa ti en ts en ro ll ed in M -SP IR E.

Sc al e Co ns tr uc t BL 3 mo 6 mo 9 mo 12 mo 15 mo 18 mo 21 mo 24 mo

Se lf -In ju ri ou s Th ou gh ts an d Be ha vi or s In te rv ie w -Re vi se d Su ic id e at te mp ts Re vi ew of me di ca l re co rd s Su ic id e at te mp ts Se co nd ar y Ou tc om es : Sc al e fo r Su ic id e Id ea ti on Su ic id al id ea ti on Ho pe le ss ne ss Sc al e Su ic id og en ic co gn it io ns Su ic id e Co gn it io ns Sc al e Su ic id og en ic co gn it io ns Me an in g in Li fe Qu es ti on na ir e Su ic id og en ic co gn it io ns Co gn it iv e Fl ex ib il it y In ve nt or y Co gn it iv e fl ex ib il it y Su ic id e Im pl ic it As so ci at io n Ta sk Co gn it iv e fl ex ib il it y Do t Pr ob e Ta sk Co gn it iv e fl ex ib il it y Di ff ic ul ti es in Em ot io n Re gu la ti on Sc al e Sh or t Em ot io n re gu la ti on He ar t Ra te Va ri ab il it y Em ot io n re gu la ti on Mo ne ta ry Ch oi ce Qu es ti on na ir e Em ot io n re gu la ti on Co va ri at es : Pa te nt He al th Qu es ti on na ir e -9

Ps yc ho lo gi ca l sy mp to ms In so mn ia Se ve ri ty In de x Ps yc ho lo gi ca l sy mp to ms PT SD Ch ec kl is t Ps yc ho lo gi ca l sy mp to ms Br ie f Re as on s fo r Li vi ng In ve nt or y Ps yc ho lo gi ca l sy mp to ms Co mp os it e In te rn at io na l Di ag no st ic In te rv ie w Ps yc hi at ri c di ag no si s Wo rk in g Al li an ce In ve nt or y Sh or t Re vi se d Pa ti en t pe rc ep ti on s of cl in ic ia ns Cr ed ib il it y Ex pe ct an cy Qu es ti on na ir e Pa ti en t pe rc ep ti on s of tr ea tm en t Po st -Tr ea tm en t He al th In te rv ie w Ch an ge s in mi li ta ry st at us

Th e hy po th e si ze d me ch a ni sm s of ch an ge , co g ni ti ve fl ex i bi l it y an d em o ti on re g u la ti on , ar e as se ss ed us in g a mu l ti tr ai t, mu l ti me th od appr oa ch (s ee Ta bl e 2 ). Su i ci do ge ni c co g ni ti on s (c om mo nl y re fe rr ed to as th e su i ci da l be li ef sy s te m [ 17 ] ; wi ll be as se ss ed us in g th re e se lf -re po rt me th od s. Fi rs t, th e Be ck Ho pe le ss ne ss Sc al e (B HS ; [ 18 ] ) as se ss es th e inte n si ty of ne g a ti ve be li ef s ab ou t th e fu tu re . Se c on d, a re vi se d ve r si on of th e Su i ci de Co g ni ti on s Sc al e (S CS [ 19 ] ; wi ll as se ss th ou gh ts , be li ef s, an d pe r ce p ti on s th at ma in ta in su i ci da l th ou gh ts an d fa ci l i ta te th e em erge nc e of su i ci da l be ha v io r. Th ir d, th e Me an in g in Li fe Qu es ti on na ir e (M LQ ; [ 20 ] me a su re s th e ex te nt to wh ic h re sp on de nt s pe r ce iv e th ei r li ve s to be me an in g fu l an d th e st re ng th of th ei r de si re to fi nd so me th in g me an in g fu l ab ou t li fe .

Co g ni ti ve fl ex i bi l it y is as se ss ed us in g bo th se lf -re po rt an d be ha vio ra l me th od s. Fi rs t, th e Co g ni ti ve Fl ex i bi l it y In de x (C FI ; [ 21 ] is a 20it em se lf -re po rt me a su re th at as se ss es th e re sp on de n t' s pe r ce iv ed ab il it y to id en ti fy al te r na ti ve s an d to co n tr ol on e' s th in k in g. Se c on d, th e Su ici de Im pl ic it As so ci a ti on Ta sk (S -IA T ; [ 22 ] , is a 20 -mi n co m pu te rad mi ni st er ed re ac ti on ti me ta sk th at me a su re s im pl ic it co g ni ti ve bi as to wa rd s de at h an d su i ci de . In th e S -IA T, pa ti en ts ar e di re ct ed to cl as si fy st im ul i pr e se nt ed at th e ce n te r of th e co m pu te r sc re en (e .g ., "a li ve ", "s ui ci de ") in to co n ce pt (" su i ci de ", "n ot su i ci de ") an d at tr ib ut e ca t ego ri es (" me ", "n ot me ") . Re ac ti on ti me s to ea ch st im u lu s ar e re co rd ed in mi l li se c on ds an d an a ly ze d us in g a st an da rd iz ed sc or in g al go ri th m. Sc or es ha ve be en sh ow n to be st ro ng ly co r re la te d wi th a di mi n is he d desi re to li ve . Th ir d, th e do t pr ob e ta sk [ 23 ] is a co m pu te r -ad mi ni st er ed Ta bl e 2 Tr ea t me nt co m po ne nt s an d pr o ce du re s co n ta in ed wi th in BC BT an d PC T.

Tr ea tm en t Pr oc ed ur e/ Co mp on en t BC BT PC T Su ic id e ri sk sc re en in g X X Na rr at iv e as se ss me nt X Cr is is re sp on se pl an /s af et y pl an X X Me an s sa fe ty co un se li ng X X We ek ly mo ni to ri ng of su ic id e ri sk , sy mp to ms X X Ps yc hi at ri c sy mp to m ma na ge me nt X X Ps yc ho ed uc at io n: su ic id e as sy mp to m of me nt al il ln es s X Ps yc ho ed uc at io n: su ic id e as de fi ci t in se lf -re gu la ti on X Em ot io n re gu la ti on sk il ls tr ai ni ng X Co gn it iv e re st ru ct ur in g sk il ls tr ai ni ng X Re la ps e pr ev en ti on ta sk X ta sk th at me a su re s re ac ti on ti me to ta r ge t pr ob es th at re pl ac e ne u tr al wo rd s (e .g ., ta bl e) as co m pa re d to re ac ti on ti me to ta r ge t pr ob es th at repl ac e su i ci de -re la te d wo rd s (e .g ., ki ll ), ne g a ti ve wo rd s (e .g ., fr ow n) , an d po s i ti ve wo rd s (e .g ., ha pp y) . Su b je ct s ar e pr e se nt ed wi th a ta r ge t pr ob e, th en pr es s a bu t to n to de no te it s lo ca ti on on th e co m pu te r sc re en . Fa st er re ac ti on ti me s to ta r ge ts re pl ac in g su i ci de -re la te d wo rd s co m pa re d to th os e re pl ac in g ne u tr al wo rd s in di ca te s th e pr es en ce of a su i ci de -re la te d at te n ti on al bi as .

Em o ti on re g u la ti on is as se ss ed us in g se lf -re po rt an d be ha v io ra l me th od s. Fi rs t, th e Di f fi cu l ti es in Em o ti on Re g u la ti on Sh or t Fo rm (D ER S -SF [ 24 ] ; is an 18 -it em se lf -re po rt me a su re th at as se ss es th e resp on de n t' s pe r ce p ti on s ab ou t ho w th ey re sp on d to em o ti on al di s tr es s. Se c on d, th e Mo n e ta ry Ch oi ce Qu es ti on na ir e (M CQ [ 25 ] ; is a 27 -it em se lf -re po rt me a su re th at as se ss es re sp on se in hi bi ti on , sp ec if i ca ll y by asse ss in g th e re sp on de n t' s pr ef er en ce fo r sm al le r re wa rd s th at ar e im medi at el y av ai l ab le ov er la rg er re wa rd s th at ar e av ai l ab le on ly af te r a dela y. Th ir d, he ar t ra te va ri ab il it y (H RV ) is as se ss ed wh il e in di vi d u al s ar e en ga ge d in th e S -IA T an d do t pr ob e ta sk at NM CC L du r in g ba se li ne an d sp e ci fi c fo l lo w -up as se ss me nt pe ri od s. Di s po s ab le Ag -Ag n Cl el ec tr od es wi ll be at ta ch ed to pa r ti c i pa nt s' ri gh t an d le ft pe c to ra l mu s cl es , an d el ec tr o ca r di o gr am (E CG ) da ta wi ll be sa m pl ed at 10 00 Hz an d re co rd ed co n ti n u ou sl y th ro ug h ou t th e pr o to co l on a Bi op ac MP 36 da ta ac qu i siti on sy s te m (B io pa c Sy s te ms , Go le ta , CA ). Pa r ti c i pa nt s wi ll be inst ru ct ed to co m pl et e a ta sk of se le ct in g a pr ef er en ce be tw ee n pa ir s of sc en ic pi c tu re s fo r a 5 -mi n ba se li ne , af te r wh ic h th ey wi ll pa r ti c i pa te in th e do t pr ob e ta sk an d S -IA T wh il e EC G is co n cu r re nt ly re co rd ed . He ar t ra te (H R) an d HR V in di ce s wi ll be av er ag ed ac ro ss th e 5 -mi n ba se li ne , as we ll as ac ro ss th e va r i ou s co n di ti on s on th e do t pr ob e an d S -IA T ta sk . In ad di ti on to th e S -IA T, th e do t pr ob e ta sk is ad mi n is te re d in -pe rs on at NM CC L du r in g ba se li ne an d at th re e an d 12 mo nt hs po st ba se li ne .

As se ss ed co va ri at es in cl ud e ps y ch o lo g i ca l sy mp to ms , ps y ch i at ri c diag no si s, an d de mo gr ap hi c va ri ab le s. Se lf -re po rt ed ps y ch o lo g i ca l sy mpto ms in cl ud e de pr es si on , as se ss ed wi th th e Pa ti en t He al th Qu es ti onna ir e 9 -it em de pr es si on su b sc al e (P HQ -9 [ 26 ] ; su b je c ti ve sl ee p qu al it y, as se ss ed wi th th e In so m ni a Se ve r it y In de x (I SI [ 27 ] ; sy mp to ms of po sttr au ma ti c st re ss di s or de r (P TS D) , as se ss ed wi th th e PT SD Ch ec k li st (P CL [ 28 ] ; an d re a so ns fo r li v in g, as se ss ed wi th th e Br ie f Re a so ns fo r Li v in g In ve n to ry (B R FL I; [ 29 ] . Ps y ch i at ri c di ag no si s is as se ss ed us in g th e Co m po s it e In te r na ti on al Di ag no s ti c In te r vi ew (C ID I) , wh ic h ha s be en va l i da te d fo r us e wi th mi l i ta ry pe r so n ne l [ 30 ] . Pa ti en t pe r ce p ti on s of th e tr ea t me nt s an d th ei r cl in i ci an s ar e as se ss ed us in g th e Cr ed i bi l it y Ex pe ct an cy Qu es ti on na ir e (C EQ [ 31 ] ; an d th e Wo rk in g Al li an ce In ve nto ry -Sh or t Re vi se d (W AI -SR ; [ 32 ] . Fi na ll y, ch an ge in mi l i ta ry st a tu s (e .g ., re ti re me nt , ad mi n is tr a ti ve se p a ra ti on , di s ch ar ge ) an d tr ea t me nt ut i li za ti on is as se ss ed us in g a se mi -st ru ct ur ed in te r vi ew de ve l op ed by th e in ve s ti ga to rs an d us ed in pr e vi ou s cl in i ca l tr i al s.

Pa r ti c i pa nt s ar e ra n do m iz ed to re ce iv e on e of tw o tr ea t me nt s: BC BT or pr e se nt ce n te re d th er ap y (P CT ). PC T is se le ct ed as th e co n tr ol co n diti on in st ea d of tr ea t me nt as us ua l be ca us e mu l ti pl e st ud ie s of CB T fo r su i ci de pr e ve n ti on , in cl ud in g BC BT , ha ve al re ad y de mo n st ra te d su pe rior it y as co m pa re d to tr ea t me nt as us ua l. Th e me ch a ni sm s an d pr oc es se s of ch an ge in CB T re ma in un kn ow n, ho w ev er , be ca us e th e us e of tr ea tme nt as us ua l as a co m pa ra to r li m it s th e ab il it y to in ve s ti ga te th es e va ri ab le s. PC T is al so co n si d er ed an em pi r i ca ll y su p po rt ed tr ea t me nt fo r po st tr au ma ti c st re ss di s or de r an d de pr es si on , an d is as so ci at ed wi th re du c ti on s in su i ci da l id ea ti on [ 33 , 34 ] . In cl ud in g an ac ti ve co m pa ra to r kn ow n to re du ce ps y ch o lo g i ca l sy mp to m se ve r it y th er e fo re en ab le s us Al l pa r ti c i pa nt s al so ha ve ac ce ss to tr ea t me nt se r vi ce s av ai l ab le to al l Ma ri ne s se ek in g ca re at NM CC L (e .g ., ps y ch i at ri c me d ic a ti on ma nag e me nt , co u pl es ' co un se l in g, em er ge nc y se r vi ce s, gr ou p th er ap y) . Th es e se r vi ce s ar e of fe re d by mi l i ta ry me n ta l he al th pr o fe s si on al s wi th ap pr o pr i at e cr e de n ti al s. Pr io r to en ro l me nt in th e st ud y, Ma ri ne s rece iv e se r vi ce s in cl ud in g su i ci de ri sk sc re en in g us in g th e Co lu m bi a Su ici de Se ve r it y Ra t in g Sc al e [ 35 ] , re ce ip t of in fo r ma ti on ab ou t th e Mi l ita ry Cr i si s Li ne , sa fe ty pl an ni ng , an d en ro ll me nt in ca r in g co n ta ct s an d ou t re ac h fr om th e Ma ri ne In te r ce pt Pr o gr am (M IP ), al l of wh ic h ar e re com me nd ed co m po ne nt s of st an da rd ca re fo r su i ci da l pa ti en ts [ 36 ] .

BC BT is a 12 -se ss io n tr ea t me nt de si gn ed to re du ce th e pr ob a bi l it y of su i ci da l be ha v io r by ta r ge t in g tw o hy po th e si ze d me ch a ni sm s of ac ti on : co g ni ti ve fl ex i bi l it y an d em o ti on re g u la ti on . Th e tr ea t me nt is di vi de d in to th re e se qu en ti al ph as es th at fo cu s on em o ti on re g u la ti on sk il ls tr ai n in g (p ha se 1) , co g ni ti ve fl ex i bi l it y sk il ls tr ai n in g (p ha se 2) , an d rela ps e pr e ve n ti on (p ha se 3) . Du r in g ph as e 1 (a p pr ox i ma te ly 5 se s si on s) , cl in i ci an s co n du ct a na r ra ti ve as se ss me nt of th e mo st re ce nt su i ci da l ep is od e or su i ci de at te mp t, pr o vi de a co g ni ti ve -be ha vi or al co n ce p tu aliz a ti on , co l la b o ra ti ve ly de ve lo p an in di vi d u al iz ed cr i si s re sp on se pl an (C RP ), de ve lo p tr ea t me nt go al s, an d be gi n em o ti on re g u la ti on sk il ls tr ai n in g. Du r in g ph as e 2 (a p pr ox i ma te ly 5 se s si on s) , cl in i ci an s te ac h co g ni ti ve re st ru c tu r in g te ch ni qu es to re du ce su i ci do ge ni c be li ef s an d as su mp ti on s th at ma in ta in su i ci da l th ou gh ts an d in cr ea se th e ri sk fo r su i ci da l be ha v io rs (e .g ., ho pe le ss ne ss , pe r ce iv ed bu r de n so me ne ss , se lfha tr ed ). Du r in g ph as e 3 (a p pr ox i ma te ly 2 se s si on s) , th e cl in i ci an repe at ed ly co n du ct s a re la ps e pr e ve n ti on ta sk wh er ei n th e pa ti en t im agin es an d re co un ts th e ev en ts an d in te r na l ex pe ri en ce s (e .g ., th ou gh ts , em o ti on s, ph ys i o lo g i ca l re sp on se s) th at le d up to th ei r in de x su i ci da l ep is od e wh il e al so im ag in in g an d de sc ri b in g th em se lv es us in g sk il ls le ar ne d du r in g tr ea t me nt to re du ce th ei r di s tr es s an d av oi d su i ci da l beha v io r. Th is ta sk is re pe at ed fo r hy po th et i ca l fu tu re st re ss fu l si t u a ti on s. Th e BC BT ma n ua l an d fi de li ty ch ec k li st s ar e pu b li sh ed [ 3 ] .

PC T is an ac ti ve co n tr ol co n di ti on fr e qu en tl y us ed as a co m pa r i so n co n di ti on in ps y ch ot he r ap y tr i al s to co n tr ol fo r th e no n sp e ci fi c co m mo n fa c to rs of ps y ch o lo g i ca l tr ea t me nt , su ch as ac ti ve li s te n in g, em o ti on al va l i da ti on , ps y ch oe d u ca ti on , an d sy mp to m ma n ag e me nt [ 37 ] . Th e hy -po th e si ze d me ch a ni sm s of ch an ge in PC T ar e it s fo cu s on ps y ch oe d u cati on ab ou t th e pa ti en t' s cu r re nt sy mp to ms , id en ti fy in g an d ch an g in g cu r re nt ma l ad ap ti ve be ha v io r pa t te rn s, an d us e of pr ob le m -so lv in g st ra te gi es to ch an ge th es e be ha v io rs [ 38 , 39 ] . Pa ti en ts re co rd th e da il y pr ob le ms th ey en co un te r in di ar y or jo ur na l, wh ic h is br ou gh t to ea ch se s si on an d re vi ew ed co l la b o ra ti ve ly wi th th e cl in i ci an . No n -sp ec if ic pr ob le m -so lv in g sk il ls ar e th en di s cu ss ed in or de r to ad dr es s th es e pr oble ms . PC T pr o hi bi ts cl in i ci an be ha v io rs th at ar e ac ti ve co m po ne nt s of co g ni ti ve -be ha vi or al in te r ve n ti on s su ch as co g ni ti ve re st ru c tu r in g an d em o ti on re g u la ti on sk il ls tr ai n in g (e .g ., re la x at io n, mi nd fu l ne ss ), an d do es no t as si gn sk il ls pr ac ti ce to be co m pl et ed ou t si de of se s si on . To fu rth er di s ti n gu is h PC T fr om BC BT , pa r ti c i pa nt s re ce iv in g PC T re ce iv e ps y ch oe d u ca ti on th at co n ce p tu al iz es su i ci da l th ou gh ts an d be ha v io rs as a re su lt of me n ta l il l ne ss (e .g ., de pr es si on ), an d su i ci da l th ou gh ts an d be ha v io rs ca n be re du ce d by de cr ea s in g sy mp to ms of me n ta l il l ne ss . In th is co n di ti on cl in i ci an s an d Ma ri ne s do no t de ve lo p a CR P. In st ea d, cl in i ci an s in qu ir e wh et he r Ma ri ne s ha ve co m pl et ed a sa fe ty pl an wi th NM CC L pe r so n ne l be fo re en ro ll in g in th e st ud y, wh ic h is pa rt of th e me d ic al ce n te r' s pr o to co l fo r mi l i ta ry pe r so n ne l ex pe ri en c in g th ou gh ts of su i ci de or wh o ha ve re ce nt ly at te mp te d su i ci de . Ma ri ne s wh o re po rt th at th ey di d no t co m pl et e a sa fe ty pl an or ha ve mi s pl ac ed or fo r go t te n it s co n te nt s ar e pr o vi de d wi th a bl an k sa fe ty pl an ni ng fo rm us ed at th e me d ic al ce n te r an d ar e en co ur ag ed to fi ll it ou t in de pe n de nt ly in or de r to pr e ve nt ad mi n is tr a ti on of tr ea t me nt co m po ne nt s pr e se nt in BC BT (e .g ., CR P) .

El i gi bl e Ma ri ne s ar e ra n do m iz ed to ei th er th e PC T or BC BT co n diti on us in g st ra t i fi ed bl oc ks of si x or ei gh t pa r ti c i pa nt s ba se d on ge n de r an d su i ci de at te mp t hi s to ry (i .e ., no pr e vi ou s su i ci de at te mp ts , on e pr evi ou s su i ci de at te mp t, tw o or mo re pr e vi ou s su i ci de at te mp ts ). Th e ra ndo m iz a ti on sc he me is co m pu t er iz ed to mi n i mi ze al te r at io n or ma ni p ula ti on by re se ar ch me m be rs an d is ma n ag ed by a re se ar ch co or di na to r wh o is no t in vo lv ed in tr ea t me nt or fo l lo w -up as se ss me nt pr o ce du re s. To co n tr ol fo r cl in i ci an ef fe ct s, ra n do m iz a ti on oc cu rs at th e pa r ti c i pa nt le ve l. Se e Fi g. 1 fo r th e CO N SO RT di a gr am de pi ct in g an ti c i pa te d pa r ti ci pa nt al lo ca ti on an d fl ow th ro ug h th e st ud y.

Al l st ud y pe r so n ne l pa r ti c i pa te in a 3 -da y tr ai n in g wo rk sh op fo cu se d on st ud y pr o ce du re s an d co re co m pe te n ci es fo r as se ss in g an d ma n ag in g su i ci de ri sk . In de pe n de nt ev al u a to rs an d cl in i ci an s ad di ti on al ly co mpl et ed a mu l ti da y tr ai n in g fo cu se d on th e ad mi n is tr a ti on an d sc or in g of th e SI TB I an d SS I. Fi na ll y, cl in i ci an s co m pl et e a 2 -da y tr ai n in g wo rksh op fo cu se d on BC BT an d a 2 -da y wo rk sh op fo cu se d on PC T. Th es e wo rk sh op s we re de si gn ed to be of eq ua l le ng th , an d bo th in cl ud ed dida c ti c in st ru c ti on , vi de o de mo n st ra ti on s, an d su pe r vi se d ro le -pl ay wi th fe ed ba ck .

Al l in te r vi ew s an d th er ap y se s si on s in bo th co n di ti on s ar e au di o re co rd ed fo r th e pu r po se s of su pe r vi si on an d in te r vi ew / tr ea t me nt fide li ty mo n i to r in g by st ud y in ve s ti ga to rs . At th e ou t se t of th e st ud y, 10 0% of in te r vi ew s an d th er ap y se s si on s ar e re vi ew ed to en su re fide li ty . Fi de li ty ch ec k li st s us ed in th is an d th e pr e vi ou s BC BT tr ia l ar e pu b li sh ed [ 3 ] . Af te r cl in i ci an s de mo n st ra te su f fi ci en t fi de li ty on tw o co n se c u ti ve ca se s wi th ea ch tr ea t me nt pr o to co l, fi de li ty mo n i to r in g redu ce s to no le ss th an 20 % of ra n do ml y -se le ct ed se s si on s. If a cl in i ci an 's fi de li ty ra t in gs fa ll be lo w 85 % fo r ei th er tr ea t me nt , no ad di ti on al pa rti c i pa nt s ar e as si gn ed to th em un ti l th ey ar e re tr ai ne d an d ca n de mo nst ra te ac ce pt ab le fi de li ty . Cl in i ci an s al so pa r ti c i pa te in we ek ly su pe r visi on se s si on s wi th me m be rs of th e in ve s ti ga ti ve te am to re vi ew ca se s an d re ce iv e fe ed ba ck on re co rd ed se s si on s. In ad di ti on , st ud y th er a pi st s ar e su pe r vi se d by on -si te li ce ns ed cl in i ca l st af f wh o ar e cr e de n ti al ed at NM CC L, in ac co r da nc e wi th me d ic al ce n te r pr o to co l an d st at e re g u la - ti on s. In de pe n de nt ev al u a to rs re co rd al l in te r vi ew s fo r mo n i to r in g by st ud y in ve s ti ga to rs us in g a si m i la r su pe r vi si on sc he d ul e wh er ei n 10 0% of in te r vi ew s wi ll in i ti al ly be re vi ew ed un ti l fi de li ty an d re li a bi l it y ar e de mo n st ra te d, af te r wh ic h th e nu m be r of au di o re co rd in gs wi ll be redu ce d to a ra n do ml y se le ct ed su b sa m pl e co m pr is in g 20 % of al l in te rvi ew s.

Pr io r to be gi n ni ng pl an ne d an al y se s, da ta wi ll be ex am in ed to de te rmi ne th e ne ed fo r sc al e tr an s fo r ma ti on s (e .g ., lo g, re c i p ro ca l) to no rma l iz e di s tr i b u ti on s an d re du ce va ri an ce he t er o ge ne it y. Al l an al y se s ar e co n du ct ed co n si s te nt wi th th e in te nt to tr ea t pr in ci pl e, wh er ei n al l av ai l ab le da ta fr om al l pa r ti c i pa nt s wi ll be in cl ud ed , re ga rd le ss of mi ssin g ne ss or at tr i ti on .

To de te r mi ne if Ma ri ne s ra n do m iz ed to BC BT ar e si g ni f i ca nt ly le ss li ke ly to at te mp t su i ci de du r in g th e 2 -ye ar fo l lo w -up , we wi ll em pl oy su r vi va l an al y se s fo r ti me -to -ev en t da ta . Th e ov er al l te st of di f fe r en ce s be tw ee n th e tw o in te r ve n ti on gr ou ps is ac co m pl is he d us in g th e ha z ar d ra ti o de ri ve d fr om th e Co x re gr es si on , an d th e lo g -ra nk an d Wi lc ox on st a ti s ti cs de ri ve d us in g th e Ka pl an -Me ie r me th od . Pr o po r ti on al ha z ar d su r vi va l re gr es si on ar e al so us ed to ex pl or e be tw ee n -gr ou p di f fe r en ce s us in g de mo gr ap hi c an d ba se li ne ch ar ac te r is ti cs as co va ri at es . In ad diti on to ou r pr i ma ry an al y si s, we wi ll co n du ct a se c on da ry an al y si s focu se d on th e br oa de r sp ec tr um of su i ci de -re la te d be ha v io rs , in cl ud in g su i ci de at te mp ts , in te r ru pt ed at te mp ts , ab or te d at te mp ts , an d pr ep ar ato ry be ha v io rs . Th is se c on da ry an al y si s wi ll be co n du ct ed to de te r mi ne if tr ea t me nt ef fe ct s on su i ci de at te mp ts , wh ic h re su lt in in ju ry or th e pote n ti al fo r in ju ry , ar e si m i la r to (o r di f fe r en t fr om ) tr ea t me nt ef fe ct s on ot he r ri sk y be ha v io rs th at do no t in vo lv e th e po te n ti al fo r in ju ry .

To de te r mi ne if Ma ri ne s ra n do m iz ed to BC BT de mo n st ra te si g ni f ica nt ly la rg er im pr ov e me nt s in se c on da ry ou t co me s an d hy po th e si ze d pr oc es s va ri ab le s, a se ri es of lo n gi tu di na l ge n er al iz ed mi xe d ef fe ct s regr es si on mo d el s wi ll be co n du ct ed . Tr ea t me nt gr ou p, ti me , an d th e tr ea t me nt -by -ti me in te r ac ti on ar e en te re d as in de pe n de nt va ri ab le s. Se p a ra te mo d el s wi ll be co n st ru ct ed fo r ea ch of th e se c on da ry ou t co me s an d pr oc es s va ri ab le s. Co va ri an ce st ru c tu re s ar e se le ct ed by co m pa r in g li ke li ho od cr i te ri a (e .g ., Ak ai ke 's In fo r ma ti on Cr i te ri a) , th ou gh th e auto re gr es si ve st ru c tu re is we ll -su it ed fo r su ch an al y se s. Fi na ll y, to te st th e hy po th e si s th at BC BT 's ef fe ct on re du ce d su i ci de at te mp ts wi ll be me di at ed by im pr ov e me nt s in th es e pr oc es s va ri ab le s, a se ri es of me di ati on an al y se s [4 0] wi th 10 ,0 00 bo ot st ra pp ed sa m pl es wi ll be co ndu ct ed . Th e in te r ve n ti on gr ou p is en te re d in to th e mo d el s as th e in depe n de nt va ri ab le , su i ci de at te mp t is en te re d as th e de pe n de nt va ri ab le , an d ea ch pr oc es s va ri ab le is en te re d as a me di a to r va ri ab le . Ty pe I er ro r in fl a ti on du e to mu l ti pl e co m pa r is on s is ha n dl ed by ad ju st in g fo r th e fa ls e di s co v er y ra te [4 1] .

Du e to th e st ud y' s lo n gi tu di na l de si gn , mi ss in g da ta an d at tr i ti on ar e an ti c i pa te d. To as se ss th e po te n ti al im pa ct of mi ss in g da ta on ou r resu lt s, Li t tl e' s te st of mi ss in g ne ss wi ll be co n du ct ed pr io r to da ta an al y se s to as se ss if da ta ar e mi ss in g at ra n do m. If da ta ar e no t mi ss in g at ra ndo m, fu ll in fo r ma ti on ma x i mu m li ke li ho od es ti ma ti on is us ed . If mi ssin g ne ss ar e no n -ig no ra bl e, we wi ll us e ra n do m ef fe ct s pa t te rn -mi xt ur e mo d el in g to de te r mi ne th e ex te nt to wh ic h mi ss in g ne ss in fl u en ce s lo ngi tu di na l re su lt s.

To es ti ma te th e mi n i mu m sa m pl e si ze re qu ir ed fo r th is st ud y, we co n du ct ed po we r an al y se s fo r ou r fi rs t hy po th e si s (i .e ., BC BT wi ll be asso ci at ed wi th a si g ni f i ca nt re du c ti on in su i ci de at te mp ts ) us in g th e PR OC PO WE R pr o ce du re in SA S 9. 4 as su m in g a 20 % at tr i ti on ra te , 80 % po we r, an d a on e -ta il ed p <. 05 . Es ti ma te d su i ci de at te mp t ra te s fr om th e pr e vi ou s BC BT tr ia l am on g U. S. So l di er s ar e 14 % in BC BT ve r su s 40 % in TA U [ 4 ] ; si m i la r ra te s ha ve be en ob se rv ed in ot he r tr i al s of CB T [ 42 ] an d Di al ec ti ca l Be ha v io ra l Th er ap y (D BT ; [ 6 , 43 ] . We th er e fo re esti ma te d th at 20 -30 % of th e pa r ti c i pa nt s in BC BT wo ul d ma ke at le as t on e su i ci de at te mp t du r in g fo l lo w -up . To es ti ma te th e su i ci de at te mp t ra te in PC T, we al so co n si d er ed th e re su lt s of pr e vi ou sl y pu b li sh ed st udie s. Mu l ti pl e cl in i ca l tr i al s of CB T an d DB T in di ca te th es e tr ea t me nt ar e as so ci at ed wi th an ap pr ox i ma te 50 % re du c ti on in su i ci de at te mp ts as co m pa re d to tr ea t me nt as us ua l [ 4 , 6 , 42 , 43 ] , al th ou gh th e re su lt s of a re ce nt me ta -an al ys is su g ge st ed a mo re co n se r v a ti ve ri sk re du c ti on of 25 %, su g ge st in g an es ti ma te d su i ci de at te mp t ra te in th e co m pa ra to r ra ng in g fr om 25 to 50 %. An im po r ta nt an d un iq ue co n si d er a ti on fo r th e pr e se nt st ud y wa s th e fa ct th at al l Ma ri ne s, re ga rd le ss of tr ea t me nt assi gn me nt , co ul d re ce iv e ca r in g co n ta ct s as pa rt of th e Ma ri ne In te r ce pt Pr o gr am (M IP ). Ca r in g co n ta ct s ha ve be en sh ow n to re du ce th e in cide nc e of su i ci da l be ha v io rs ac ro ss mu l ti pl e po p u la ti on s in cl ud in g U. S. mi l i ta ry pe r so n ne l [ 44 , 45 , 46 ] , an d co ul d le ad to lo we r th an ex pe ct ed at te mp t ra te s ac ro ss bo th tr ea t me nt ar ms . We th er e fo re co n si d er ed a ra ng e of po s si bl e at te mp t ra te s in BC BT an d PC T (s ee Ta bl e 3 ), an d dete r mi ne d th at a to ta l sa m pl e si ze of 21 0 Ma ri ne s (n = 10 5 pe r ar m) wa s su f fi ci en t to de te ct be tw ee n -gr ou p di f fe r en ce s un de r mo st co n di ti on s, ev en co n di ti on s wi th lo w ra te s of su i ci de at te mp ts (i .e ., 10 % in BC BT vs . 20 % in PC T) .

Re ga rd in g se c on da ry ou t co me s, we us ed He de k er 's RM AS S2 po we r so ft wa re fo r mi xe d ef fe ct s lo n gi tu di na l mo d el s (a va il ab le fo r do wn lo ad at h e d e k e r . p e o p l e . u i c . e d u / m l . h t m l ) as su m in g a 5% at tr i ti on ra te pe r ti me po in t ba se d on at tr i ti on ra te s ob se rv ed in th e pr e vi ou s ef fi ca cy tr ia l of BC BT in ac ti ve du ty Ar my pe r so n ne l [ 4 ] , an d an au to re gr es si ve Ta bl e 3 Mi n i mu m sa m pl e si ze s an d ex pe ct ed nu m be r of su i ci de at te mp ts fo r Hy po th esi s 1, as su m in g 80 % po we r, 20 % at tr i ti on , an d on e -ta il ed p < . co r re la ti on st ru c tu re fo r lo n gi tu di na l da ta (i .e ., ad ja ce nt sc or es wi ll be mo re st ro ng ly co r re la te d th an sc or es th at ar e sp ac ed fa r th er ap ar t) .

Wi th th es e as su mp ti on s, a sa m pl e si ze of N = 21 0 pr o vi de s su f fi ci en t po we r to de te ct a me di um -si ze d be tw ee n gr ou ps me an di f fe r en ce wh en th e ma g ni tu de of au to co r re la ti on ra ng es fr om 0. 25 to 0. 75 an d on ly le ss th an on e -th ir d of al l pl an ne d da ta po in ts ar e av ai l ab le .

Ba s in g ou r po we r an al y si s on co n se r v a ti ve es ti ma te s co ul d re su lt in a mu ch la rg er nu m be r of pa r ti c i pa nt s be in g en ro ll ed th an ne c es sa ry . Th is co ul d ex te nd th e le ng th of th e tr ia l ne ed le ss ly an d, in th e ca se of a la rg er tr ea t me nt ef fe ct , co ul d re su lt in pa r ti c i pa nt s co n ti n u in g to rece iv e a le ss ef fe c ti ve tr ea t me nt fo r a po te n ti al ly li fe -th re at en in g co n diti on . To mi t i ga te th e ri sk of co n ti n u in g th e tr ia l fo r lo ng er th an ne c essa ry , a se ri es of in te ri m an al y se s ar e th er e fo re pl an ne d us in g th e al ph a sp en d in g fu nc ti on [ 47 ] fo r ti me -to -ev en t da ta , wh ic h es ta b li sh es th re shol ds fo r in te ri m an al y se s ba se d on th e nu m be r of ob se rv ed ev en ts ra th er th an th e nu m be r of en ro ll ed pa r ti c i pa nt s. Wi th a to ta l sa m pl e of N = 21 0, th e es ti ma te d 10 % ve r su s 20 % su i ci de at te mp t ra te s wo ul d yi el d a to ta l of 32 ex pe ct ed su i ci de at te mp ts du r in g th e tr ia l (i .e ., 11 in BC BT an d 21 in PC T) . Ba se d on th is ex pe ct ed ev en t ra te , in te ri m an al yse s ar e co n du ct ed wh en a to ta l of 20 , 27 , an d 29 su i ci de at te mp ts ha ve oc cu rr ed , wh ic h ap pr ox i ma te s 60 %, 75 %, an d 90 % of th e ex pe ct ed su ici de at te mp ts ac ro ss bo th tr ea t me nt s.

Wh en th es e th re sh ol ds ar e re ac he d, tr ia l da ta ar e te m po ra r il y fr oz en wh il e th e in te ri m an al y si s is co n du ct ed by an in de pe n de nt st a ti s ti ci an wh o is bl in d to tr ea t me nt as si gn me nt . Th e tr ia l st op pi ng ru le is ca l cula te d us in g th e al ph a sp en d in g fu nc ti on wi th on e -si de d O' Br ie n -Fl em in g ty pe bo un d ar ie s [ 47 ] , wh ic h ap pl ie s a gr ea te r al ph a pe na lt y fo r ea r li er in te ri m an al y se s. If th e al ph a bo un d ar y ha s be en re ac he d, th e st a ti s tici an in fo rm s th e pr in ci pa l in ve s ti ga to r th at th e cr i te ri on fo r ea rl y tr ia l te r mi na ti on ha s be en re ac he d, at wh ic h po in t th e da ta ba se is pe r mane nt ly fr oz en an d th e tr ia l is st op pe d. If th e al ph a bo un d ar y ha s no t be en re ac he d, th e st a ti s ti ci an in fo rm s th e pr in ci pa l in ve s ti ga to r to co nti nu e th e tr ia l an d th e da ta is un fr oz en , bu t no in fo r ma ti on ab ou t th e resu lt in g p -va lu e, ob se rv ed ef fe ct si ze , or ov er al l tr en d is sh ar ed wi th th e pr in ci pa l in ve s ti ga to r.

As su i ci de s in th e U. S. mi l i ta ry ha ve ri se n, th er e ha s be en in cr ea se d in te r es t in id en ti fy in g an d te st in g ef fi ca ci ou s, ti me -li mi te d tr ea t me nt s th at ca n be re ad il y us ed in mi l i ta ry se t ti ng s. BC BT ha s de mo n st ra te d pr e li m i na ry ef fi ca cy as a ps y ch ot he r a pe u ti c in te r ve n ti on fo r re du c in g su i ci de at te mp ts am on g ac ti ve du ty Ar my So l di er s [ 4 ] , bu t it s ef fi ca cy ha s no t ye t be en ex am in ed in ot he r mi l i ta ry sa m pl es li ke th e Ma ri ne Co rp s, a br an ch of se r vi ce th at ha s al so ex pe ri en ce d an es pe ci al ly la rg e in cr ea se in su i ci de s. M -SP IR E is th er e fo re ai me d at re pl i ca t in g th e resu lt s of th is ea r li er st ud y of BC BT , th er eb y pr o vi d in g cr it i ca l in fo r mati on ab ou t th e ge n er al iz ab il it y of ea r li er fi nd in gs to a br oa de r mi l i ta ry po p u la ti on .

An ot he r kn ow l ed ge ga p in vo lv es th e me ch a ni sm s an d ch an ge pr oc es se s th at un de r li e BC BT 's ef fe ct s on su i ci de at te mp ts . Al th ou gh su i ci de -fo cu se d tr ea t me nt s li ke CB T an d DB T re du ce su i ci de at te mp t ra te s, th e re du c ti on s in ps y ch o lo g i ca l sy mp to ms an d ot he r in di ca to rs of me n ta l il l ne ss ob se rv ed in th es e tr ea t me nt s ar e co m pa ra bl e in si ze to th os e ob se rv ed in tr ea t me nt as us ua l [ 4 , 6 , 8 , 42 , 43 ] , a pa t te rn th at im pl ica te s me ch a ni sm s ot he r th an sy mp to m se ve r it y. Ba se d on th e re su lt s of la b o ra to ry -ba se d ps y ch o lo g i ca l an d ne ur al re se ar ch , co g ni ti ve fl ex i bi lit y an d em o ti on re g u la ti on ha ve be en id en ti fi ed as po s si bl e me ch a ni sm s of ac ti on [ 11 ] . M -SP IR E is th e fi rs t su i ci de -fo cu se d cl in i ca l tr ia l to in co rpo ra te ps y ch op hy s i o lo g i ca l as se ss me nt me th od s to ex pl or e th e po te nti al ro le of th es e hy po th e si ze d me ch a ni sm s. Be ca us e th is st ud y in vo lv es an ac ti ve an d we ll -de sc ri be d co m pa ra to r in st ea d of tr ea t me nt as us ua l, th e pr e se nt tr ia l is un iq ue ly po si ti on ed to te st th is hy po th e si s an d pr ovi de cr it i ca l ne w in fo r ma ti on ab ou t wh y an d ho w th e ri sk of su i ci da l beha v io rs ca n be re du ce d in ps y ch o lo g i ca l tr ea t me nt s. M -SP IR E ma y th er e fo re he lp to is o la te th e pr o ce du re s an d co m po ne nt s of ps y ch o lo g ica l tr ea t me nt s th at ha ve th e gr ea t es t im pa ct on su i ci da l be ha v io rs , a mu ch -ne ed ed ar ea of fu r th er re se ar ch [ 48 ] th at co ul d si g ni f i ca nt ly adva nc e th e ca re of at -ri sk mi l i ta ry pe r so n ne l. 

Ke nn ed y , Do DS ER : De pa rt me nt of De fe ns e Su ic id e Ev en t Re po rt , Ca le nd ar Ye ar 20 17 An nu al Re po rt , De pa rt me nt of De fe ns e

Sp it ta l , G. Ca rt er , Ef fe ct iv e ps yc ho lo gi ca l an d ps yc ho so ci al ap pr oa ch es to re du ce re pe ti ti on of se lf -ha rm : a sy st em at ic re vi ew , me ta -an al ys is an d me ta -re gr es si on

Br ie f Co gn it iv e -Be ha vi or al Th er ap y fo r Su ic id e Pr ev en ti on , Gu il fo rd Pr es s , Ne w Yo rk

Pe te rs on , S. Yo un g -Mc Ca ug ha n , J. Mi nt z , E. Wi lk in so n , Br ie f co gn it iv e -be ha vi or al th er ap y ef fe ct s on po st -tr ea tm en t su ic id e at te mp ts in a mi li ta ry sa mp le : re su lt s of a ra nd om iz ed cl in ic al tr ia l wi th 2 -ye ar fo ll ow -up

A no ve l br ie f th er ap y fo r pa ti en ts wh

He ar d , Co gn it iv ebe ha vi or al tr ea tm en t of ch ro ni ca ll y pa ra su ic id al bo rd er li ne pa ti en ts

Sk il ls Tr ai ni ng Ma nu al fo r Tr ea ti ng Bo rd er li ne Pe rs on al it y Di so rd er , Gu il fo rd Pr es s

Mu rr ay -Gr eg or y , Di al ec ti ca l be ha vi or th er ap y fo r hi gh su ic id e ri sk in in di vi du al s wi th bo rd er li ne pe rs on al it y di so rd er : a ra nd om iz ed cl in ic al tr ia l an d co mp on en t an al ys is

Br ie f co gn it iv e be ha vi or al th er ap y fo r mi li ta ry po pu la ti on s

Ra ja b , Tr ea ti ng Su ic id al Be ha vi or : an Ef fe ct iv e, Ti me -Li mi te d Ap pr oa ch

Ro ze k , Su ic id e pr ev en ti on in th e mi li ta ry : a me ch an is ti c pe rs pe ct iv e , Cu rr Op in Ps yc ho l 22

Sc ot t , Co gn it iv e co mp le xi ty an d co gn it iv e fl ex ib il it y , So ci om et ry 25

Th e de ve lo pm en t of em ot io n re gu la ti on an d dy sr eg ul at io n: a cl in ic al pe rs pe ct iv e , Mo no gr . So c. Re s. Ch il d De v

Me la ns on , Se lf -di re ct ed vi ol en ce Su rv ei ll an ce : Un if or m De fi ni ti on s an d re co mm en de d da ta El em en ts , Ce nt er s fo r Di se as e Co nt ro l an d Pr ev en ti on , Na ti on al Ce nt er fo r In ju ry Pr ev en ti on an d Co nt ro l

St ee r , Ma nu al fo r th e Be ck Sc al e fo r Su ic id e Id ea ti on , Ps yc ho lo gi ca l L.R. Khazem et al. Co rp or at io n , Sa n An to ni o

Ha rr is , Th e st ru ct ur e of su ic id al be li ef s: a bi fa ct or an al ys is of th e su ic id e co gn it io ns sc al e , Co gn it

St ee r , Ma nu al fo r th e Be ck Ho pe le ss ne ss Sc al e , Ps yc ho lo gi ca l Co rp or at io n , Sa n An to ni o

Ra y -Sa nn er ud , C. E. Mo rr ow , S. Yo un g -Mc Ca ug ho n , Im pr ov in g th e de te ct io n an d pr ed ic ti on of su ic id al be ha vi or am on g mi li ta ry pe rs on ne l by me as ur in g su ic id al be li ef s: an ev al ua ti

Th e me an in g in li fe qu es ti on na ir e: as se ss in g th e pr es en ce of an d se ar ch fo r me an in g in li fe , J. Co un se l

Th e co gn it iv e fl ex ib il it y in ve nt or y: In st ru me nt de ve lo pm en t an d es ti ma te s of re li ab il it y an d va li di ty , Co gn it

Me as ur in g th e su ic id al mi nd : im pl ic it co gn it io n pr ed ic ts su ic id al be ha vi or

At te nt io na l bi as in em ot io na l di so rd er s , J. Ab no rm . Ps yc ho l

Cr ow el l , Th e di ff ic ul ti es in em ot io n re gu la ti on sc al e sh or t fo rm (D ER S -SF ): va li da ti on an d re pl ic at io n in ad ol es ce nt an d ad ul t sa mp le s , J. Ps yc ho pa th ol . Be ha v. As se ss

De la y -di sc ou nt in g pr ob ab il is ti c re wa rd s: ra te s de cr ea se as am ou nt s in cr ea se

Wi ll ia ms , Th e PH Q -9: va li di ty of a br ie f de pr es si on se ve ri ty me as ur e

Va ll iè re s , C. M. Mo ri n , Va li da ti on of th e In so mn ia Se ve ri ty In de x as an ou tc om e me as ur e fo r in so mn ia re se ar ch

Do mi no , Th e po st tr au ma ti c st re ss di so rd er ch ec kl is t fo r DS M -5 (P CL -5) : de ve lo pm en t an d in it ia l ps yc ho me tr ic ev al ua ti on

Th e br ie f re as on s fo r li vi ng in ve nt or y fo r ad ol es ce nt s (B RF L -A)

He er in ga , M. K. No ck , Cl in ic al re ap pr ai sa l of th e Co mp os it e In te rn at io na l di ag no st ic in te rv ie w sc re en in g sc al es (C ID I -SC ) in th e Ar my st ud y to as se ss ri sk an d Re si li en ce in Se rv ic em em be rs (A rm y ST AR RS )

Ps yc ho me tr ic pr op er ti es of th e cr ed ib il it y/ ex pe ct an cy qu es ti on na ir e , J. Be ha v

Gi ll as py , De ve lo pm en t an d va li da ti on of a re vi se d sh or t ve rs io n of th e Wo rk in g Al li an ce In ve nt or y , Ps yc ho th er

Ya rv is , J. Pe te rs en , Do es pr ol on ge d ex po su re in cr ea se su ic id e ri sk ? Re su lt s fr om an ac ti ve du ty mi li ta ry sa mp le , Be ha v. Re s. Th er

Ev al ua ti ng po te nt ia l ia tr og en ic su ic id e ri sk in tr au ma -fo cu se d gr ou p co gn it iv e be ha vi or al th er ap y fo r th e tr ea tm en t of PT SD in ac ti ve du ty mi li ta ry pe rs on ne l , De pr es s

Th e Co lu mb ia -Su ic id e Se ve ri ty Ra ti ng Sc al e: in it ia l va li di ty an d in te rn al co ns is te nc y fi nd in gs fr om th re e mu lt is it e st ud ie s wi th ad ol es ce nt s an d ad ul ts

Tr an sf or mi ng He al th Sy st em s In it ia ti ve Wo rk Gr ou p , Re co mm en de d St an da rd Ca re fo r

Be rn ar dy , Ra nd om iz ed tr ia l of tr au ma -fo cu se d gr ou p th er ap y fo r po st tr au ma ti c st re ss di so rd er : re su lt s fr om a De pa rt me nt of Ve te ra ns Af fa ir s co op er at iv e st ud

Wa mp ol d , Th e ev id en ce fo r pr es en t -ce nt er ed th er ap y as a tr ea tm en t fo r po st tr au ma ti c st re ss di so rd er

De sc am ps , Ra nd om iz ed tr ia l of co gn it iv e -be ha vi or al th er ap y fo r ch ro ni c po st tr au ma ti c st re ss di so rd er in ad ul t fe ma le su rv iv or s of ch il dh oo d se xu al ab us e , J. Co ns ul t

Ke nn y , Th e mo de ra to r -me di at or va ri ab le di st in ct io n in so ci al ps yc ho lo gi ca l re se ar ch : Co nc ep tu al , st ra te gi c, an d st at is ti ca l co ns id er at io ns

Ho ch be rg , Co nt ro ll in g th e fa ls e di sc ov er y ra te : a pr ac ti ca l an d po we rf ul ap pr oa ch to mu lt ip le te st in g

Ho ll an de r , A. T. Be ck , Co gn it iv e th er ap y fo r th e pr ev en ti on of su ic id e at te mp ts : a ra nd om iz ed co nt ro ll ed tr ia l

He ar d , N. Li nd en bo im , Tw o -ye ar ra nd om iz ed co nt ro ll ed tr ia l an d fo ll ow -up of di al ec ti ca l be ha vi or th er ap y vs th er ap y by ex pe rt s fo r su ic id al be ha vi or s an d bo rd er li ne pe rs on al it y di so rd er , Ar ch

Ef fe ct of au gm en ti ng st an da rd ca re fo r mi li ta ry pe rs on ne l wi th br ie f ca ri ng te xt me ss ag es fo r su ic id e pr ev en ti on : a ra nd om iz ed cl in ic al tr ia l

Co mt oi s , Ca n po st di sc ha rg e fo ll ow -up co nt ac ts pr ev en t su ic id e an d su ic id al be ha vi or ?

Su ic id e pr ev en ti on fo r hi gh -ri sk pe rs on s wh o re fu se tr ea tm en t , Su ic id e Li fe Th re at Be ha v 6

In te ri m an al ys is

Ef fe ct of cr is is re sp on se pl an ni ng on pa ti en t mo od an d cl in ic ia n de ci si on ma ki ng : a cl in ic al tr ia l wi th su ic id al US so ld ie rs

Se lfin ju ri ou s th ou gh ts an d be ha vi or s in te rv ie w -re vi se d: de ve lo pm en t, re li ab il it y, an d va li di ty , Ps yc ho l. As se ss