key: cord-0014979-i6hy9nor
authors: Ceciaga Elexpuru, Eneko; Arrinda Yeregui, Jose Maria; Barastay Alberdi, Estibaliz
title: Enfermedad relacionada con IgG4 de afectación pulmonar. A propósito de un caso
date: 2020-12-27
journal: Med Clin (Barc)
DOI: 10.1016/j.medcli.2020.08.009
sha: 48f57b57457ed4b5fcfff4454aa2f735d75a63b2
doc_id: 14979
cord_uid: i6hy9nor

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Sr. Editor:

La presencia de lesiones pulmonares puede ser la primera manifestación de múltiples enfermedades. El abanico etiológico es muy amplio, desde causas infecciosas, pasando por enfermedad oncológica, hasta enfermedades reumatológicas, entre otras. Existen enfermedades poco frecuentes y su forma de presentación puede ser atípica, lo que dificulta el diagnóstico. Si además añadimos que la aparición de los síntomas sucede en plena pandemia de SARS-CoV2 hace que el diagnóstico sea de mayor dificultad.

Presentamos el caso de un varón de 51 años que ingresó por fiebre de 5 días de evolución con congestión nasal, tos con expectoración purulenta, sin disnea ni dolor torácico. Refería astenia sin otra clínica acompañante. En la radiografía de tórax se objetivaban varias condensaciones parenquimatosas nodulares bilaterales sugestivas de enfermedad por SARS-CoV-2, por lo que se inició tratamiento antiviral con lopinavir-ritonavir e hidroxicloroquina, con el consentimiento del paciente, aun siendo los resultados de la PCR negativos para este virus. Ante la falta de mejoría clínica y radiológica se realizó un TAC torácico donde informaba la presencia de múltiples imágenes nodulares y masas pulmonares, algunas con cavitación. Sugerían como primera posibilidad émbolos sépticos, sin poder descartar la posibilidad de lesiones de naturaleza tumoral ( fig. 1 ). Se decidió suspender el tratamiento antiviral y se inició estudio analítico, microbiológico y anatomopatológico.

En la analítica destacaba trombocitosis (593.000/ul), leucocitosis (13.550/ul) con neutrofilia, proteína C reactiva elevada (195,8 mg/l) con procalcitonina normal, dímero D (1.520 ng/ml) y ferritina (887 ng/ml) elevados, positividad de cANCA (proteinasa 3 positivo, negativo para mieloperoxidasa), elevación de las cifras de inmunoglobulina (Ig) G subclase 4 (154 mg/dl) e IgE (246 kUA/l). Los cultivos de las muestras obtenidas mediante punción con aguja gruesa de las lesiones pulmonares fueron negativos para bacterias, hongos y micobacterias. En el estudio anatomopatológico se describió la presencia de linfocitos, plasmáticas, histiocitos fusiformes, algunas células gigantes y aislados eosinófilos sin evidencia de polimorfonucleares ni focos de necrosis. Con la técnica plata metenamina se objetivaban focos de vasculopatía obliterante. Con la inmunohistoquímica las células fusiformes expresaban CD-68 y lisozima citoplásmicos, y las plasmáticas mostraban depósito difuso de IgG y muchas de ellas presentaban IgG4 (hasta 60 células plasmáticas IgG4 por campo de gran aumento). Todos estos hallazgos correspondían a una enfermedad pulmonar relacionada con IgG4.

La enfermedad relacionada con IgG4 es la denominación otorgada en la década anterior a una entidad clinicopatológica caracterizada por lesiones tumefactas, un infiltrado denso linfoplasmocitario con abundantes células plasmáticas positivas para IgG4, fibrosis estoriforme y, frecuentemente, niveles séricos elevados de IgG4. Se estima que la prevalencia de la enfermedad es de 2,63-10,2 casos por millón de habitantes en Japón. Se diagnostica habitualmente entre la sexta y séptima décadas de la vida y predominantemente en varones. Los órganos más afectados suelen ser el páncreas, las glándulas salivares y los ganglios linfáticos, pero también se ha descrito afectación renal, aórtica, retroperitoneal, meníngea, prostática y pulmonar 1 . En la afectación de este último órgano los síntomas suelen ser inespecíficos como la tos, la disnea, la fiebre o el dolor torácico. Puede incluso no tener clínica 2 . El patrón radiológico de presentación puede ser muy variado: afectación parenquimatosa localizada, afectación parenquimatosa difusa, presencia de adenopatías, patrón intersticial difuso, engrosamiento bronquial y nódulos pulmonares, como en nuestro caso 3 . En lo que respecta a la analítica destaca niveles séricos elevados de IgG total (61% > 1.800 mg/dl), IgG4 (84% > 135 mg/dl) e IgE (58% > 360 mg/dl). Puede incluso presentar positividad para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos 4 . En lo relativo a los hallazgos histopatológicos se observa infiltrado linfoplasmocitario difuso, cambios de obliteración vascular y fibrosis con ocasionales eosinófilos y presencia de abundantes células plasmáticas IgG4 positivas.

El diagnóstico diferencial con otras enfermedades es muy amplio y variado: enfermedades infecciosas como la tuberculosis, enfermedades reumatológicas como el síndrome de Sjögren o la granulomatosis con poliangeítis y enfermedades malignas como el linfoma. Existe una guía de consenso internacional de diagnóstico para esta enfermedad en la que se incluyen criterios clínicos, serológicos e histológicos que se clasifican en definitivo, probable o evidencia insuficiente. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.08.009 0025-7753/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

El objetivo del tratamiento es reducir la inflamación e inducir la remisión de la enfermedad para preservar la función de los órganos afectados. No hay un tratamiento estandarizado para esta enfermedad, ya que se basa en series de casos, pero habitualmente se inicia tratamiento esteroideo y según la respuesta se valora añadir inmunosupresores o agentes biológicos, en especial el rituximab. Las recidivas con esteroides son muy frecuentes, por lo que habitualmente se asocia un segundo fármaco. A pesar de la poca evidencia existente, en varias series de casos se ha observado una mejor respuesta clínica en la asociación de prednisona + rituximab respecto a esteroides en monoterapia o en asociación con inmunosupresores (azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo, ciclosporina. . .) 1 . 

Enfermedad relacionada con IgG4: revisión concisa de la literatura

Clinical review of pulmonary manifestations of IgG4-related disease