key: cord-0011989-aq2oqg2w authors: nan title: 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者出凝血功能障碍病因分析及诊治策略 date: 2020-03-03 journal: Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0002 sha: aef40af70a335e3d46e133b223ed6ef10fe7c918 doc_id: 11989 cord_uid: aq2oqg2w nan 者中其均值水平尚存争议 ［12, 15-16］ ， 部分患者尤其重症 及死亡患者血小板水平可降低 ［4-5, 15-16］ ， 故血小板计 数绝对值对凝血障碍的评估价值有限， 血小板计数 动 态 下 降 可 更 好 地 反 映 凝 血 障 碍 严 重 程 度 。 COVID-19 合并的出凝血功能障碍乃至 DIC 是一个 动态变化的过程， 上述常规筛查实验在高凝期可能 未出现异常或者容易被忽视。单个指标对 DIC 诊 断的敏感性和特异性均欠佳， 合理利用 DIC 积分系 统， 有利于疾病的早期诊断、 指导防治和判断转 归 。 国 际 上 常 用 的 国 际 血 栓 与 止 血 协 会 标 准 (ISTH) 、 日本卫生福利部标准(JMHW) 、 日本急诊 医学学会标准 (JAAM) 积分系统， 以及中国弥散性 血管内凝血诊断积分系统 (CDSS) 均可利用常规出 凝血指标及临床表现来判断 DIC ［17-19］ 。对 COVID-19 合并的脓毒症型 DIC， 上述四个积分系统中 JAAM 具 有 最 佳 的 死 亡 敏 感 性 ， CDSS 的 死 亡 敏 感 性 稍 低于 JAAM， 但是 CDSS 的死亡特异性是 JAAM 的 2 倍， 综合诊断效能高于 JAAM ［20］ 。美国制定的脓 毒症相关凝血障碍 (SAC) 标准仅利用国际标准化比 值 (INR) 和血小板计数两个指标， 因此， 在紧急情况 下或基层医院， SAC 标准是一个可选择的便捷工 具 ［21］ 。最近， ISTH 推荐 "两步法" 来诊断脓毒症相关 凝 血 紊 乱 或 DIC， 第 一 步 利 用 SIC(Sepsis-induced coagulopathy) 积分系统来尽早识别高凝期指导抗凝 治疗， 随后利用 ISTH 显性 DIC 积分系统进行下一步 判断， 合理指导治疗 ［22］ 。 上述 DIC 积分系统对 DIC 前期或高凝期的诊断 效果仍有待提高， 凝血纤溶特殊分子标志物更能早 期反映 DIC 的病理过程， 比如可溶性血栓调节蛋白 (sTM) 能反映内皮损伤情况、 凝血酶-抗凝血酶复合 物 (TAT) 能反映凝血激活的程度、 纤溶酶原激活物 抑制物 1 (PAI-1) 能反映凝血抑制的情况， 在凝血紊 乱未达 DIC 的阶段即可异常升高， 有利于早期诊断 和及时干预 ［23］ 。另外， 血栓弹力图 (TEG) 和旋转式 血栓弹力测定仪 (ROTEM) 能提供由凝血启动到纤 维蛋白形成、 血小板聚集、 纤维蛋白联结、 血块形成 至溶解的连续、 实时信息， 且该方法采血少、 步骤简 单、 一定程度可以减少职业暴露。另外， D-二聚体 异常升高且有深静脉血栓形成的高危患者应及时 行血管超声、 血管造影等检查， 辅助诊疗。 三、COVID-19 出凝血功能障碍的原因及机制 1. 病毒感染： 2019-nCoV 是第 7 种可感染人类 的 冠 状 病 毒 ， 不 同 于 仅 引 起 普 通 感 冒 的 229E、 NL63、 OC43 和 HKU1， 其与 SARS-CoV 和中东呼吸 综合征冠状病毒(MERS-CoV)均可引起非典型肺 炎 ［24］ 。2019-nCoV 和 SARS-CoV 均通过与血管紧张 素 转 换 酶 2(ACE2)感 染 人 体 ， 但 2019-nCoV 与 ACE2 结合的能力是 SARS-CoV 的 10～20活化导致 CD4 + 、 CD8 + T 等免疫细胞耗竭， 淋巴细胞 计数减少 ［29］ ； 还有报道 SARS-CoV 和 MERS-CoV 均 可诱导 T 细胞凋亡 ［30］ ， 由此引起的免疫抑制可导致 细菌或机会性感染。在最初的 41 例 COVID-19 患 者中， 继发感染的发生率为 10％ ［12］ 。③病毒或继发 感染引起非特异性组织损伤后可释放大量危险相 关 分 子 模 式(DAMP)， 比 如 高 迁 移 率 族 蛋 白 B1 (HMGB-1) 、 组蛋白等也可激活免疫系统， 造成恶性 循环 ［29］ 。 2. CRS： 既往对 SARS、 MERS 和埃博拉病毒感 染等病毒性感染疾病分析发现， CRS 是引起 ARDS 和 MODF 的 重 要 原 因 ［31-32］ 。 SARS 患 者 血 清 中 IL-1β、 IL-6、 IL-12、 IFN-γ、 IL-10 和单核细胞趋化因 子 1(MCP1)等与肺部炎症及严重肺损伤相关 ［33］ 。 MERS 感染患者 IFN- Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome: retrospective analysis［J］ Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan Clinical and immunologic features in severe and moderate forms of Coronavirus Disease 2019［J］ . medRxiv Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation［J］ A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria［J］ A multicenter, prospective evaluation of the Chinese Society of Thrombosis and Hemostasis Scoring System for disseminated intravascular coagulation［J］ Evaluation of the new Chinese Disseminated Intravascular Coagulation Scoring System in critically ill patients: A multicenter prospective study［J］ External Validation of the Two Newly Proposed Criteria for Assessing Coagulopathy in Sepsis［J］ Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation［J］ Evaluation the combined diagnostic value of TAT, PIC, tPAIC, and sTM in disseminated intravascular coagulation: A multi-center prospective observational study ［J］ A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS［J］ Relation of depression of attempted suicide and seriousness of intent ［J］ A protein complex in the brush-border membrane explains a Hartnup disorder allele［J］ The immunopathogenesis of sepsis［J］ The immunopathology of sepsis and potential therapeutic targets［J］ Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Efficiently Infects Human Primary T Lymphocytes and Activates the Extrinsic and Intrinsic Apoptosis Pathways［J］ MERS-CoV infection in humans is associated with a pro-inflammatory Th1 and Th17 cytokine profile［J］ Dynamic changes in blood cytokine levels as clinical indicators in severe acute respiratory syndrome［J］ Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome［J］ Aberrant pathogenic GM-CSF + T cells and inflammatory CD14 + CD16 + monocytes in severe pulmonary syndrome patients of a new coronavirus［J］ . bioRxiv Immunotherapeutic implications of IL-6 blockade for cytokine storm ［J］ The lung is a site of platelet biogenesis and a reservoir for haematopoietic progenitors［J］ Endothelial response to hypoxia: physiologic adaptation and pathologic dysfunction ［J］ Hypoxia and reoxygenation induce endothelial nitric oxide synthase uncoupling in endothelial cells through tetrahydrobiopterin depletion and S-glutathionylation［J］ Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov ［J］ . bioRxiv Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. 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