key: cord-0009494-kob3e5lz authors: Guerrero Ríos, J. title: Protocolo diagnóstico y tratamiento de la rinitis date: 2009-01-06 journal: Medicine (Madr) DOI: 10.1016/s0211-3449(07)74753-7 sha: 5a017504aa3fa4f348f5c99a1e04bc2b0d0ca128 doc_id: 9494 cord_uid: kob3e5lz nan Son cuadros que cursan con síntomas nasales de hipersensibilidad, como prurito, estornudos, rinorrea acuosa o hidrorrea y obstrucción 1 ( fig. 1 ). Están mediados por el sistema inmunitario y los anticuerpos implicados son del tipo inmunoglobulina E (IgE). El primer paso para su diagnóstico es una correcta historia clínica para evaluar la sintomatología, la gravedad y la duración del problema. El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) publicado en el 2001 expone una nueva clasificación de rinitis alérgica 2 en función de su duración (intermitente y persistente) y de su gravedad (leve o moderada-grave) (tabla 2). En la anamnesis no deben faltar los antecedentes familiares de atopia, los factores desencadenantes y las enfermedades asociadas. El asma y la rinitis suelen coexistir, se observa una clínica de asma en un 20-40% de los pacientes afectos de rinitis alérgica. Hay múltiples estudios que demuestran una estrecha interacción entre el tracto respiratorio superior y el inferior. El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la práctica de pruebas epicutáneas o en la determinación de la IgE específica en suero. La sensibilización a los alergenos se demuestra mediante las pruebas epicutáneas o Prick test o la determinación de anticuerpos específicos del tipo IgE (RAST). El Prick test es el método más utilizado; se realiza una punción epidérmica, sin rebasar la barrera dérmica, en donde habremos depositado previamente una gota con solución antigénica. Cuando el antígeno (Ag) se introduce en un individuo previamente sensibilizado, las IgE al unirse al Ag pro- El término "rinitis" significa inflamación de la mucosa nasal, pero para su diagnóstico no se examinan los marcadores inflamatorios, sino que se consideran sus síntomas clínicos; hablamos pues de rinitis ante un trastorno caracterizado por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. Si nos fijamos en el tiempo de evolución distinguimos entre rinitis aguda o vírica y rinitis crónica relacionada con distintos factores: rinitis alérgica, otras infecciones, inducida por fármacos, ocupacional, medicamentosa, hormonal, eosinofílica no alérgica, etc. vocan degranulación de los mastocitos, cuyos gránulos contienen múltiples mediadores, entre ellos histamina, que determinan la reacción inmediata que es la que produce los cambios cutáneos que medimos en esta prueba 3 . Las estrategias terapéuticas pasan por unas guías de tratamiento que actualmente están basadas en evidencias científicas (ARIA). Se recomienda una secuencia de actuaciones en función de la afectación y gravedad. El primer paso será evitar los alergenos siempre que sea posible. El tratamiento medicamentoso se basa en antihistamínicos de segunda generación, ya que son más potentes, tienen una mayor rapidez de acción y atraviesan la barrera hematoencefálica en menor proporción. Actúan reduciendo el número e intensidad de los estornudos, el prurito nasal, palatino y ocular, la hidrorrea y la irritación conjuntival. Son poco eficaces en la obstrucción nasal. La azelastina y la levocabastina existen en presentación intranasal y están recomendadas en las afectaciones leves y limitadas a un solo órgano o asociadas a una medicación continua. En la rinitis persistente grave están indicados los corticoides intranasales, con aumentos y reducciones graduales de las dosis. Si no hay respuesta se puede asociar una pauta corta con corticoides por vía oral 4,5 . Si el síntoma predominante es la hidrorrea se puede recurrir a los anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio de aplicación intranasal. Se trata del resfriado común o infección vírica aguda del tracto respiratorio superior. Es un cuadro leve, autolimitado y desaparece en una o dos semanas sin un tratamiento específico. Los agentes causales más frecuentemente implicados son el rinovirus, el coronavirus y el virus respiratorio sincitial. El diagnóstico lo haremos por la clínica de rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, cefalea, dolor sinusal, tos, mialgias, sensación distérmica, cansancio y anorexia. En el lactante puede asociarse fiebre. El tratamiento es sintomático (analgésicos, descongestivos tópicos, antihistamínicos, mentol, etc.). Ver infecciones rinosinusales en otro artículo de esta monografía. Cuando en una rinitis hemos descartado la causa alérgica y la infecciosa existe un número importante de procesos, alguno Está producida por agentes transportados por el aire en el lugar de trabajo. La mayoría de los agentes productores de este tipo de rinitis son compuestos de bajo peso molecular. Se han identificado más de 250 diferentes productos químicos. Algunos compuestos, como el cloro, pueden inducir rinitis irritativa en un 30-50% de los trabajadores expuestos. Se define como hiperreactividad nasal, inflamación mucosa, efecto rebote y tolerancia inducida o agravada por el abuso de vasoconstrictores tópicos. Inicialmente los vasoconstrictores nasales se basaban en la efedrina y derivados que producían un efecto rebote con frecuencia. Los actuales, tipo oxi o xilometazolina, desarrollan rinitis medicamentosas más raramente y con un uso superior a los 10 días. La terapia consiste en la retirada del vasoconstrictor y la sustitución por un corticoide tópico para paliar el proceso de suspensión. Una gama amplia de medicamentos pueden producir síntomas nasales. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (benazepril, captopril, nalapril, etc.), antihipertensivos (guanfacina, reserpina, hidralazina, metildopa, guanetidina) antagonistas alfa adrenérgicos (prazosin, fentolamina), bloqueadores beta (intraoculares, propranolol, alprenolol, pindolol, atenolol, etc.) , anticonceptivos orales, ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), psicotropos (clorpromazina, thioridazina, clordiazepóxido, amitriptilina, alprazolam, etc.) e inmunosupresores (ciclosporina, ácido mycofenólico). Se producen cambios en la nariz durante el ciclo menstrual, el embarazo, el hipotiroidismo y la acromegalia. También se observa una atrofia nasal en las mujeres posmenopáusicas. En el embarazo la rinitis va paralela al nivel de estrógenos en sangre, y sus síntomas desaparecen con el parto. Rinitis no alérgica eosinofílica: NARES Son pacientes con sintomatología persistente de estornudos en salvas, hidrorrea profusa, obstrucción nasal y picor de la mucosa nasofaríngea. En la citología nasal se observa un 25% o más de eosinófilos con un Prick test normal y ausen-cia de elevación tanto de la IgE específica como de la total. Estos pacientes responden bien a la terapia corticoidea tópica intranasal. Cuando se han excluido todas las causas posibles (alergia, infección, lesión estructural poliposis, enfermedades sistémicas, etc.) y el paciente sigue manifestando una congestión nasal persistente, rinorrea, y/o estornudos hablaremos de rinitis idiopática. Se han barajado múltiples etiologías, entre otras un disbalance entre el sistema nervioso simpático y parasimpático con predominio de este último; anteriormente se conocía esta entidad como rinitis vasomotora. El tratamiento se basa en medicamentos sintomáticos, antihistamínicos para picor, estornudos e hidrorrea; corticoide tópico para la obstrucción y en los casos resistentes cirugía sobre los cornetes inferiores (criocirugía, diatermia, fractura externa, etc.). Batería diagnóstica en la rinitis: Función mucociliar: aclaramiento, movimiento ciliar, microscopía electrónica. 7. Permeabilidad nasal: rinomanometría, rinometría acústica Who should treat patients with seasonal allergic rhinitis? Declaración Europea de Consenso sobre rinosinusitis y poliposis nasal Allergic rhinitis: managing the adult spectrum Allergic rhinitis: managing the pediatric spectrum Idiopathic rhinitis, the ongoing quest