key: cord-0009492-cq8g8j0u authors: Gallego Luque, C.; Montero Pérez-Barquero, M.; Cuadrado Marín, P.; Jurado Porcel, A. title: Clasificación clínica de las enfermedades infecciosas date: 2013-04-03 journal: Medicine (Madr) DOI: 10.1016/s0304-5412(02)70603-3 sha: 20fad3d48ce9380323505b33091667fe64409e90 doc_id: 9492 cord_uid: cq8g8j0u nan A pesar de los avances diagnósticos, preventivos y, sobre todo, terapéuticos, las enfermedades infecciosas siguen constituyendo una causa importante de morbimortalidad. Estos avances médicos se ven obstaculizados por los cambios que han experimentado tanto los agentes infecciosos (con la aparición de nuevos patógenos no conocidos previamente o considerados como colonizadores), como los huéspedes. Al incrementarse la población con algún tipo de deterioro del sistema inmunitario, el espectro de enfermedades infecciosas se amplía progresivamente, y así los huéspedes inmunocomprometidos constituyen una parte importante de la población que está siendo tratada actualmente por enfermedades infecciosas. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la quimioterapia antineoplásica, la terapia inmunosupresora necesaria para el mantenimiento del trasplante alogénico, las enfermedades granulomatosas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos cada vez más agresivos y la mayor longevidad con el consecuente desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes o neoplasias subyacentes contribuyen a nutrir este grupo creciente de individuos inmunocomprometidos con mayor riesgo de desarrollar cualquier proceso infeccioso. Para la clasificación de las enfermedades infecciosas se han utilizado primordialmente criterios clínicos y criterios etiológicos. En la actualidad, se impone una clasificación etiológica ya que ofrece ventajas desde el punto de vista diagnóstico, iatrogénico y terapéutico, a pesar de que desde el punto de vista clínico ello nos obliga, por ejemplo, a estudiar un cuadro clínico como el de la meningitis en los capítulos de enfermedades bacterianas, víricas, por hongos y por protozoos. Todas las enfermedades infecciosas pueden incluirse en los seis grandes grupos de enfermedades producidas por bacterias, hongos, protozoos, helmintos, artrópodos y virus. Las bacterias son organismos unicelulares con características especiales que permiten independizarlas y poseen una estructura celular procariótica. Las características de las bacterias son las siguientes: 1. Carecer de una estructura nuclear bien definida; constituida por una gran molécula de ADN enrollada sobre sí misma, sin membrana nuclear limitante. 2. Poseer una pared envolvente que contiene ácido murámico y aminoácidos con isomería especial que le confiere su forma y tamaño característicos. 3. Por dentro de esta pared se encuentra una membrana con una estructura y composición semejantes a las de las células eucariotas o eucarióticas. 4. Su citoplasma no posee mitocondrias ni aparato de Golgi y sí es muy rico en ribosomas. 5. Se reproducen sin fenómenos de mitosis ni de meiosis. Muchos de los procesos infecciosos más frecuentes e importantes que se recogen en la tabla 1 pertenecen al grupo de las infecciones bacterianas. Los hongos son microorganismos con estructura eucariótica; por sus propiedades, y a pesar de carecer de clorofila, se incluyen en el reino vegetal. Poseen una pared celular dura, de composición semejante a la de las células vegetales; se diferencia de la pared bacteriana por no contener el mucopéptido característico de ésta. Por su naturaleza eucariótica, en el curso de la reproducción su ADN se distribuye en cromosomas, siendo posibles los fenómenos de mitosis y de meiosis. Para su clasificación se concede gran valor a las características morfológicas, en especial a las del sistema reproductor. La mayoría de los hongos de interés en patología humana pertenecen al grupo de los hongos imperfectos, hongos de los que no se conoce aún la existencia de una fase de reproducción sexuada o, dicho de otra manera, se caracterizan por poseer sólo reproducción asexuada. Una excepción importante la representan los hongos del género Aspergillus, hongos con reproducción sexuada, y algunos dermatofitos. Por su morfología se dividen en levaduras (hongos unicelulares, redondeados u ovalados que en determinadas condiciones de cultivo pueden formar elementos alargados) y mohos (hongos filamentosos, alargados y ramificados, dotados de numerosos núcleos). Como en las enfermedades bacterianas, las diferencias entre las micosis son considerables en todos los aspectos: localización geográfica, manifestaciones clínicas, epidemiología, pronóstico, etc. Las micosis se pueden dividir en tres grandes grupos: micosis superficiales, micosis oportunistas y endémicas. Micosis superficiales o tiñas. Afectan a la piel, pelos y uñas. La mayoría de las dermatofitosis están producidas por hongos de los géneros Epidermophyton, Trichophyton y Microsporum, que poseen la propiedad de proliferar a expensas de la queratina. A pesar de que estos procesos muestran una marcada tendencia a la disminución, son aún de observación relativamente frecuente en España. Micosis oportunistas. Su etiología es mucho más compleja. En los últimos años y en relación con las situaciones de inmunodeficiencias (sida, diabetes, lesiones valvulares, plastias valvulares, cavernas tuberculosas crónicas, hemopatías malignas, enfermos tratados con antibióticos, corticosteroides a inmunosupresores, enfermedades hematológicas, tumores, etc.) han llegado a ser un importante problema de salud que precisa de un entrenamiento para su manejo clínico. Se exponen en la tabla 2. Aunque es excepcional en España la observación de procesos como la blastomicosis norteamericana, la paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana, la coccidioidomicosis, histoplasmosis, etc., dado el aumento de la inmigración deberemos pensar en las citadas infecciones en individuos que han realizado viajes o son inmigrantes de zonas endémicas. Los protozoos son microorganismos unicelulares con estructura eucariótica, incluidos en el reino animal. A diferencia de las bacterias y de las células vegetales, en su forma vegetativa los protozoos que parasitan al hombre carecen de pared. Contienen un verdadero núcleo, limitado en estado de reposo por la membrana nuclear. La reproducción puede ser asexuada o sexuada y en numerosas especies pueden darse las dos formas. Es clásica la división de los protozoos en cuatro clases: Muchas enfermedades producidas por protozoos son exclusivas de los países cálidos (enfermedad del sueño) o más frecuentes que en los templados (paludismo, amebiasis) por ello deberemos sospecharla en los individuos inmigrantes procedentes de esos países. Las protozoosis más frecuentes en España son la toxoplasmosis y la tricomoniasis. Son menos frecuentes el kalaazar y el botón de Oriente (leishmaniosis), la amebiasis, las infecciones por Giardia lamblia, por Balantidium coli, etc. No se observan en España las diversas tripanosomiasis (enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas), la leishmaniosis cutáneomucosa, el paludismo (erradicado en 1962), etc., ni se han descrito los graves procesos meningíticos y encefalíticos ocasionados por amebas del género Naegleria. El hombre puede albergar diversas especies de protozoos no patógenos. Lo mismo que ocurre con las enfermedades bacterianas y con las micosis, existen diferencias considerables entre las diversas enfermedades producidas por protozoos. Las diferencias se refieren a la clínica, capacidad de difusión en el organismo enfermo, pronóstico, epidemiología, distribución geográfica, etc. 1. El escaso valor de los métodos de diagnóstico basados en el aislamiento del protozoo por cultivo. 2. La relativa facilidad con que se logra en muchos de estos enfermos la visualización del parásito. 3. Hasta hace pocos años el valor práctico de los métodos de diagnóstico inmunológico era muy escaso. En la actualidad se trabaja muy activamente en este problema y se han conseguido ya resultados muy valiosos en la toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, etcétera. Los gusanos son organismos pluricelulares muy complejos, con tejidos y órganos diferenciados. Algunos poseen un tamaño considerable, que en el caso de ciertas tenias alcanza hasta varios metros de longitud. Se dividen en dos grandes grupos: platelmintos (gusanos de cuerpo aplanado) y nematelmintos (gusanos de cuerpo cilíndrico). Los platelmintos se dividen a su vez en dos clases: trematodos y cestodos; los nematelmintos comprenden sólo la clase de los nematodos. Nematodos. Son gusanos filiformes, representados entre nosotros principalmente por los géneros Ascaris y Enterobius, los parásitos intestinales más frecuentes, y por Trichinella spiralis, agente de la triquinosis. Las filariosis son un conjunto de enfermedades muy difundidas en la mayoría de los países tropicales y algunos subtropicales. El número de enfermos de filariosis se cuenta por centenares de millones. En España no existen. También entre las helmintiasis existen diferencias considerables en todos los aspectos: cuadro clínico, pronóstico, epidemiología, localización del proceso, distribución geográfica, etcétera. Los pacientes afectos de helmintiasis no siempre están parasitados por la forma adulta del gusano; por ejemplo, la hidatidosis corresponde a la parasitación por la larva de la tenia Echinococcus granulosus, que en estado adulto es un parásito intestinal del perro. Ciertos helmintos pueden parasitar al hombre en su fase de gusano adulto y en la de larva, como ocurre con Taenia solium que en forma de parásito adulto se localiza en el intestino (proceso muy frecuente), mientras que en forma de larva, llamada en este caso cisticerco, se localiza en la masa muscular, en el cerebro, etc., produciendo una enfermedad especial, la cistecercosis, proceso muy poco frecuente entre nosotros. El diagnóstico de la mayoría de las helmintiasis se basa en la demostración del parásito o de sus huevos. Los cultivos no se utilizan. Los métodos inmunológicos aumentan en importancia de día en día. El diagnóstico de la hidatidosis se beneficia considerablemente de las nuevas técnicas inmunológicas. Los antibióticos antibacterianos y antifúngicos carecen de acción en las hel-mintiasis. Muchas de ellas responden en mayor o menor grado al tratamiento con quimioterápicos, en especial aquellas en las que el tratamiento se basa en la expulsión del parásito. En otras, como el quiste hidatídico, la quimioterapia es muy poco o nada eficaz. La profilaxis se basa en la mayoría de los casos en romper el ciclo evolutivo del parásito en el punto que resulte más asequible. Los artrópodos son un tipo (philum) constituido por un amplísimo grupo de animales de estructura muy compleja. Son animales invertebrados, con simetría bilateral, segmentados, con apéndices articulados y con un exosqueleto quitinoso y duro que condiciona un crecimiento mediante mudas. Se subdividen en las cuatro clases de crustáceos, miriápodos, arácnidos e insectos. Los crustáceos sólo tienen interés en parasitología médica por actuar algunas especies como huésped intermediario en el ciclo de algunos helmintos. Entre los miriápodos cabe contar con la posibilidad de picaduras venenosas por ciertas especies del género Scolopendra. Más importantes son los arácnidos y más aún los insectos. Tanto los unos como los otros nos interesan mucho más como vectores que como agentes etiológicos de procesos humanos. Recordemos la importancia extraordinaria de los artrópodos como vectores: los mosquitos del género Anopheles como transmisores del paludismo; diversas especies de moscas como transmisoras de la tripanosomiasis; el papel de las pulgas como agentes transmisores de la peste; el papel de los piojos en la transmisión del tifus exantemático y de la fiebre recurrente cosmopolita; los triatomas vectores de Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas), etc. La importancia de los insectos y los arácnidos como agentes de enfermedad es escasa. Si prescindimos del ectoparasitismo temporal representado por moscas, mosquitos, flebótomos, pulgas, garrapatas y, con menor frecuencia, arañas, escorpiones, etc., cuyo grado de parasitismo se limita generalmente al momento de la picadura, los casos de parasitismo permanente, o que alcanza varios días, son escasos. En nuestro país se limitan prácticamente a la sarna, enfermedad producida por la parasitación por Sarcoptes scabiei, y a las pediculosis (parasitación por piojos del género Pediculus y por Pthirus pubis [ladillas]). La importancia de este grupo de enfermedades es mucho menor que la de los cuatro grupos estudiados hasta ahora. El diagnóstico se consigue con la visualización del parásito. Los virus son elementos corpusculares de tamaño muy pequeño, la mayoría de ellos mucho menores que la mayoría de las bacterias, por lo que no son visibles con el microscopio ordinario. Poseen unos caracteres tan especiales que resulta difícil definirlos como seres vivos. En la actualidad su diferenciación de las bacterias y de cualquier otra categoría de seres vivos es fácil. Su pequeño tamaño es una diferencia cuantitativa, lo que sirve para diferenciarlos de cualquier microorganismo son una serie de diferencias cualitativas, las más importantes de las cuales aparecen en la tabla 3. Algunos virus contienen un número limitadísimo. Como puede verse, la unidad vírica no es la célula. Las características morfológicas y funcionales del corpúsculo vírico no tienen nada común con la estructura ni de las bacterias (células procariotas) ni de las células eucariotas, por lo que para designarlo se ha creado la expresión virión; se entiende como tal la partícula vírica completa. Una diferencia fundamental es el mecanismo de multiplicación. En los virus la reproducción ocurre exclusivamente a partir del material genético y se realiza forzosamente en el interior de determinadas células vivas, eucariotas o procariotas, en las que el ácido nucleico del virus induce un cambio en los procesos metabólicos celulares que conduce a que la célula parasitada sintetice las diferentes partes constituyentes del virus; éstas se originan por separado unas de otras para reunirse en una fase posterior y crearse así los viriones completos. La incapacidad del virus de generar energía lo diferencia totalmente de cualquier ser vivo y hace del mismo un parásito absoluto obligado. El virión carece de lo que se venía considerando característico de la materia viva: la capacidad de crecer y de multiplicarse. Para la clasificación de los virus se ha tenido en cuenta: a) la naturaleza del ácido nucleico que contienen, lo que ha conducido al establecimiento de dos grandes grupos: virus que contienen ADN y virus que contienen ARN; b) la simetría de la cápside: cúbica o helicoidal; c) el virus desnudo o envuelto y d) el número de capsómeros, diámetro del virión, etcétera. En la clasificación en uso se han seguido las normas que rigen en biología, basadas en el establecimiento de familias, géneros y especies. A continuación en la tabla 4 se incluye una lista con los géneros de virus más interesantes en patología humana. Previo contagio con el agente infeccioso se inicia o no la enfermedad dependiendo de su agresividad (cantidad y virulencia) y de la potencia de las defensas del huésped. Los factores que disminuyen la capacidad de defensa del huésped pueden ser locales y generales. 1. Factores locales. Los más destacables son los referentes a las puertas de entrada de los microorganismos como ejemplo, las erosiones de las muscosas por sondas y catéteres. Los más significativos son las neutropenias y los defectos funcionales de los leucocitos polinucleares y la inmunodeficiencia, que disminuiría la defensa celular inespecífica y la inmunológica, respectivamente. La función de los neutrófilos es fagocitar y destruir a los microorganismos patógenos. La función de los eosinófilos es modular la reacción anafiláctica y destruir parásitos. Los basófilos intervienen, junto a las células cebadas, en las reacciones anafilácticas. Los monocitos pasan a la sangre camino de los tejidos, en los que se transforman en macrófago de vida larga. Las funciones del sistema monocito-macrófago son diversas: intervienen en las reacciones inmunológicas, fagocitosis, catabolismo de la hemoglobina, etc. Los linfocitos son células inmunocompetentes. La situación de defensa del huésped es de suma importancia, por lo que observamos que en el huésped comprometido (cáncer, malnutrición) pueden actuar como patógenos microorganismos bien tolerados en condiciones normales, originando una infección endógena, así pueden actuar los gérmenes que habitan las mucosas colonizadas, llamados en este caso oportunistas y que ya hemos comentado con anterioridad. Así según la situación del huésped podemos considerar varias situaciones: La patocronía estudia el desarrollo de la enfermedad en el tiempo, es decir, la condición temporal de la enfermedad. En el curso de las enfermedades infecciosas podemos distinguir varios períodos: incubación, pródromos, comienzo, estado, declinación y convalecencia. Así mismo la evolución puede ser continua o en forma de brotes. Además dependiendo de la rapidez con que evolucionan hablamos de enfermedades agudas, subagudas o crónicas. Previo contagio con el agente infeccioso surge o no la enfermedad dependiendo de la agresividad del patógeno (cantidad y virulencia) y de la potencia de las defensas del huésped. Los factores que disminuyen la capacidad de defensa del huésped pueden ser locales y generales, y ya han sido comentados con anterioridad. En las conocidas como enfermedades lentas pueden transcurrir muchos años entre la infección y la aparición de la enfermedad infecciosa, ejemplo de ello son las encefalopatías espongiformes. Tradicionalmente en el comienzo de la enfermedad se han distinguido tres períodos: de incubación, prodrómico y el estado de invasión. En el período de incubación o latencia actúa la causa externa sin dar lugar a manifestaciones subjetivas ni objetivas. En el período prodrómico se anuncia la enfermedad de un modo inespecífico (malestar vago y fatigabilidad). Estos signos de enfermedad pueden ser comunes en cualquier enfermedad, propios de la persona que enferma o específicos de la especie morbosa. En el estado de invasión quedan plenamente manifiestos los síntomas y signos que caracterizan a la especie morbosa de que se trate. El agente ejerce su acción patógena y el huésped ya convertido en paciente continúa defendiéndose. La intensidad de las consecuencias de la infección dependen, como al inicio de la enfermedad, de la acción patógena del agente y de la capacidad defensiva del paciente, y también son el resultado del estrés que supone la infección. La acción patógena del agente se ejerce a través de la agresión directa a las células y mediante las toxinas. La reacción del paciente se caracteriza por la reacción inflamatoria y las reacciones inmunológicas. La reacción inflamatoria puede dañar no sólo al patógeno, también a los tejidos del paciente por los productos generados en el foco inflamatorio. Las reacciones inmunológicas como el shock anafiláctico, las lesiones por inmunocomplejos o la reacción inmunológica celular también pueden actuar negativamente en el paciente. La reacción inmunológica celular ocurre en infecciones producidas por agentes que se localizan dentro de las células como es el caso de la tuberculosis. Esta reacción trata de destruirlos y, por tanto, el sustrato anatómico de la enfermedad es una lesión inflamatoria rica en mononucleares y/o granulomas y las manifestaciones son las derivadas de esta lesión. La infección como estrés se produce cuando ante las infecciones graves el organismo reacciona a través de los sistemas que rigen su actividad total, el sistema endocrino y el sistema nervioso vegetativo, constituyendo el síndrome postagresión. Podemos distinguir tres tipos de enfermedades infecciosas teniendo en cuenta las formas de actuar los agentes patógenos y reaccionar el organismo: 1. Infección local. El agente actúa en la puerta de entrada y tejidos próximos, como en casos de infecciones pulmonares, intestinales, etc. Las toxinas ejercen su acción localmente o se diseminan por la sangre o los nervios a los tejidos que dañan. 2. Enfermedad infecciosa cíclica. Se pueden ver diferentes períodos de incubación, de generalización y de limitación a un ór-gano. El agente infeccioso atraviesa la puerta de entrada y penetra en la sangre, lo que puede ser pasajero y asintomático, invade ciertos órganos y se multiplica en ellos (hígado y bazo). Pasado un tiempo vuelve a la sangre, para localizarse en los tejidos por los que tiene preferencia, comenzando las manifestaciones clínicas. La reacción inmunológica condiciona el carácter cíclico. Estas infecciones son las que dejan inmunidad permanente (sarampión y fiebre tifoidea). 3. Septicemia. A partir de un foco infeccioso los patógenos penetran en la sangre dando manifestaciones generales graves y la posibilidad de llegar a otras localizaciones (metástasis). Existe especial afinidad de los gérmenes por determinadas localizaciones (tropismo), así es el caso del meningococo por las meninges. La septicemia puede ser secundaria o primaria según se identifique o no el foco infeccioso. Los mediadores de la inflamación rigen la respuesta local y también la repercusión general. La bacteriemia es una invasión de la sangre por agentes infecciosos pero sin expresión clínica. El final de la enfermedad infecciosa puede ser la curación, la incurabilidad o la muerte. La enfermedad infecciosa finaliza al desaparecer el agente infeccioso o al permanecer en forma de infección persistente sin enfermedad o latente. La terminación de la enfermedad es obra de los mecanismos defensivos del paciente, lo que puede ser ayudado por el tratamiento. Es de gran interés epidemiológico el caso de algunas infecciones persistentes sin enfermedad, que pueden convertir a los pacientes en fuentes de contagio (virus de la hepatitis B [VHB]). Otra posibilidad es que la infección pase a ser latente, provocando una nueva enfermedad en situaciones desfavorables del huésped. Este es el caso de la reactivación de la infección por el virus de herpes simple situado en los ganglios del trigémino produciendo el herpes labial recidivante. Llamamos convalecencia al estado previo al restablecimiento definitivo de la salud. Si reaparece el estado de enfermedad antes de que haya terminado su convalecencia se dice que ha sufrido una recaída. Una vez acabada la enfermedad infecciosa sólo queda reparar los daños ocasio-nados, no siendo posible siempre la curación completa, lo que depende del lugar de la lesión y su intensidad. Es la previsión del futuro próximo y remoto del paciente, teniendo en cuenta la especie morbosa y la peculiaridad del individuo y establecido en lo que respecta a la esperanza de sobrevivir y de lograr la recuperación funcional. Puede ser leve, grave, gravísimo y funesto o mortal. En general el pronóstico de enfermedad se basa en el análisis de cómo han terminado los pacientes que la han sufrido, expresándose en términos estadísticos. Existe dificultad cuando se trata de enfermedades de reciente aparición o nuevos tratamientos. El pronóstico individual se basa en las circunstancias que concurren en la enfermedad y que conocemos que influyen en el desenlace de la misma, como son: la edad del individuo, el estado de nutrición y sobre todo las complicaciones. Las infecciones deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los síndromes de cada órgano y aparato y, al afectar a muchos sistemas del organismo (tabla 5), es frecuente que ponga a prueba la pericia del clínico. Cualquier patógeno infeccioso, dependiendo de sus propias características de virulencia e infectividad y de los mecanismos de defensa del huésped, puede producir enfermedad prácticamente en cualquier localización del organismo. Es por esto que realizar una descripción detallada de cada patógeno infeccioso en las diferentes localizaciones en donde puede producir enfermedad excedería al objetivo de este escrito. Una forma práctica de agrupar las enfermedades infecciosas dado que influye en la agresividad y formulación de la terapéutica a seguir sería la división en enfermedades superficiales frente a profundas y, fundamentalmente, localizadas frente a diseminadas. No obstante hay que tener en cuenta que durante la evolución de la enfermedad una infección localiza-da puede diseminarse y, al contrario, una enfermedad diseminada puede dar lugar a infecciones localizadas secundarias mediante una siembra hematógena. Por otra parte hay enfermedades en las que en sus diferentes estadios evolutivos, como por ejemplo la sífilis, se afectan diferentes órganos y aparatos, y cambia por tanto su localización. La diseminación de un agente infeccioso conduce a bacteriemia cuando no se acompaña de manifestaciones clínicas y sepsis, ya sean éstas primarias o secundarias. Entre los agentes víricos, el virus del herpes simple tipo 1 y 2 provoca infecciones primarias y recurrentes de las membranas mucosas y de la piel; y el virus de la varicela zoster (VVZ) las clásicas lesiones vesiculares con distribución en dermatoma tras su reactivación. La piel, el pelo y las uñas pueden infectarse por una amplia variedad de hongos superficiales que incluyen especies de Trichophyton sp., Microsporum sp. y Epidermophyton sp., siendo Trichophyton rubrum el agente infeccioso más común que origina una infección sobre la piel lampiña y C. albicans la causa más común de infecciones intertriginosas. Los agentes causales con mayor frecuencia de piodermitis son los estreptococos del grupo A y S. aureus, bien de forma aislada o en coinfección. La invasión de los tejidos profundos a partir de cualquier lesión cutaneomucosa trae como consecuencia el desarrollo de erisipela (causada por la toxina eritrogénica producida por estreptococos del grupo A) o celulitis. La celulitis anaerobia suele estar producida por clostridios en tejidos subcutáneos desvitalizados, produciendo gas y respetando la fascia profunda. La fascitis necrotizante ocurre con más frecuencia en diabéticos, pacientes con afecciones renales o cardiovasculares, obesos, desnutridos y toxicómanos. Incluye dos tipos: a) el tipo I producido al menos por una especie anaerobia, junto a anaerobios facultativos como los estreptococos y enterobacterias, y b) el tipo II debido a estreptococos del grupo A, C o G (gangrena estreptocócica) que se localiza sobre una zona de traumatismo previo. La gangrena de Fournier es una forma de fascitis necrotizante del escroto producido por flora anaerobia que puede extenderse por periné, pene y pared abdominal. Tras intervenciones quirúrgicas abdominales puede producirse la úlcera de Meleney, causada por estreptococos microaerófilos y anaerobios junto a S. aureus, Enterobacter sp. y Pseudomonas sp. cuente de faringitis es el estreptococo del grupo A (S. pyogenes). Las laringitis agudas suelen ser infecciones víricas. La epiglotitis suele estar causada por H. influenzae tipo b y con menos frecuencia por S. aureus y S. pneumoniae. Los gérmenes más implicados en la sinusitis son S. pneumoniae, H. influenzae y con menor frecuencia B. catharralis, pudiendo aislarse anaerobios en casos secundarios a infección odontogénica. En pacientes diabéticos puede producirse la infección por mucorales (mucormicosis rinocerebral). Las rinitis son en su mayoría de origen vírico por lo menos en fases iniciales, aunque con frecuentes sobreinfecciones por los mismos gérmenes productores de sinusitis. En las otitis externas los gérmenes más comúnmente implicados son S. aureus como agente de forunculosis y P. aeruginosa (otitis externa aguda difusa y otitis externa maligna en diabéticos e inmunodeprimidos). La otitis media se produce generalmente por gérmenes que llegan por vía tubárica como S. pneumoniae, H. influenzae y B. catarrhalis. La gangrena gaseosa es una infección secundaria a lesión muscular con contaminación por esporas de clostridios (en el 85%-90% C. perfringens); aunque en ocasiones se puede desarrollar gangrena gaseosa sin herida externa, por perforación intestinal. La piomiositis es una infección aguda del músculo esquelético, debida a S. aureus en un 95% de los casos y suele ocurrir tras herida penetrante, isquemia prolongada o infección contigua. S. aureus es el microorganismo responsable con mayor frecuencia de osteomielitis, aunque en conjunto es superado por las bacterias gramnegativas. S. epidermi-dis se asocia a materiales de implante osteoarticulares. La infección polimicrobiana es frecuente en osteomielitis crónicas, fracturas abiertas e infecciones del pie de diabético. La participación de anaerobios no es elevada y se han relacionado con osteomielitis ampliamente manipuladas y de etiología polimicrobiana. Actualmente la incidencia de infecciones por Candida sp. ha aumentado, sobre todo en inmunocomprometidos. Las artritis bacterianas son las más frecuentes. Los cocos grampositivos causan el 75% de los casos, en particular S. aureus. Existe variabilidad de localización dependiendo del microorganismo implicado, y de los aislamientos en función de la edad; por ejemplo N. gonorrhoeae predomina en sujetos jóvenes sexualmente activos y en pequeñas articulaciones. Los bacilos gramnegativos se asocian a enfermedad de base o alteración articular subyacente. En nuestro país hay que considerar la artritis brucelar, por ser endémica en algunas zonas. Las artritis infecciosas no bacterianas son más frecuentes en inmunocomprometidos. La endocarditis bacteriana aguda está causada habitualmente por S. aureus, el es-treptococo hemolítico del grupo A, el neumococo y el gonococo. La endocarditis bacteriana subaguda suele desarrollarse sobre válvulas ya dañadas por bacteriemias asintomáticas y está ocasionada en general por especies de estreptococos, aislándose con mayor frecuencia S. viridans y estreptococos microaerófilos. La endocarditis en prótesis valvular es más frecuente sobre prótesis aórtica. La endocarditis derecha, de mejor pronóstico que la izquierda, afecta principalmente a la válvula tricúspide y tiene su origen en la adicción a drogas por vía parenteral o en la colocación de vías vasculares centrales. La aortitis sifilítica es un fenómeno y se debe a la aparición de fenómenos degenerativos sobre zonas en las que previamente había existido una reacción inflamatoria y de hipersensibilidad frente al Treponema pallidum. Los aneurismas micóticos se localizan fundamentalmente en arterias periféricas y su origen es la infección de la pared vascular tras bacteriemia o septicemia a partir de focos como endocarditis bacteriana, infecciones entéricas o traumatismos. Los principales agentes causales en el período neonatal son los bacilos gramnegativos (fundamentalmente E. coli) y a partir del primer mes de vida Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. La meningitis del adulto se debe sobre todo a meningococos y neumococos, aunque la enfermedad causada por bacilos gramnegativos y anaerobios es cada vez más frecuente, fundamentalmente en asociación a traumatismo craneoencefálico, tras pro-cedimientos neuroquirúrgicos o sepsis por gramnegativos, secundario a absceso cerebral o en pacientes inmunodeprimidos. En pacientes inmunocomprometidos es frecuente la meningoencefalitis aguda por criptococos. Borrelia burdogferii se asocia a meningitis crónica con importante compromiso de pares craneales o de nervios periféricos. En el caso de meningitis víricas, el 70% son debidos a enterovirus, en especial echovirus y Coxsackie, fundamentalmente en niños, a finales del verano y comienzo del otoño. La causa más frecuente de meningitis vírica recidivante en el adulto es el virus del herpes simple 2. Los virus son la causa más frecuente de encefalitis. La encefalitis herpética es la encefalitis no epidémica más frecuente del adulto, está causada por el virus herpes simple (tipos 1 y 2) y obedece en la mayor parte de los casos a reactivaciones. Es un proceso supurado del parénquima cerebral que se desarrolla bien por contigüidad (el mecanismo más común), por diseminación hematógena, secundario a traumatismo o cirugía, bien por mecanismo desconocido. Los aislamientos más habituales, por orden de frecuencia son: estreptococos, bacteroides, enterobacterias, hongos y S. aureus. La etiología micótica es poco frecuente en inmunocompetentes y ensombrece el pronóstico. Gastritis H. pylori se considera el agente etiológico de la gastritis crónica tipo B y está relacionado con el ulcus péptico y el cáncer gástrico. Candida sp. puede originar lesiones gástricas en pacientes aclorhídricos o que reciben tratamientos con anti-H2 Las infecciones víricas son las más importantes en cómputos globales, aunque suelen ser banales. La afectación entérica por rotavitus, adenovirus, calicivirus y astrovirus constituye causa de diarrea fundamentalmente en niños. Entre las bacterias Salmonella enteritidis, Shigella sp. y E. coli son las que más frecuentemente producen patología a este nivel y ésta última es causa frecuente de la diarrea del viajero. En cuanto a las infecciones parasitarias, la giardiasis es una causa frecuente de diarrea en los niños. Cryptosporidium sp. e Isospora belli constituyen una causa de diarrea tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunocomprometidos y se asocian a enteritis grave y persistente en pacientes con sida. Las enteritis por hongos son muy raras, se asocian con frecuencia a infección diseminada y se suelen producir en individuos con una respuesta inmune deficiente. Esta localización es casi exclusiva de pacientes inmunocomprometidos, siendo las más frecuentes por Candida sp. y en menor medida por citomegalovirus (CMV). En su mayor parte secundarias a focos contiguos intraabdominales, perforación de víscera hueca o tras procedimientos quirúrgicos. En su mayor parte producida por virus aunque puede existir afectación bacteriana en forma de abscesos tanto secundaria a foco séptico biliar como intestinal. Además es clásica la afectación hepática del quiste hidatídico. Los microorganismos que causan infecciones urinarias con mayor frecuencia son los pertenecientes al género Enterobacteriaceae, que habitan normalmente en el intestino grueso, siendo las especies más habituales E. coli, P. mirabilis, Klebsiella sp., Enterobacter sp. y P. aeruginosa. Corynebacterium sp., C. jeikenium y Proteus sp. afectan a inmunodeprimidos o portadores de sonda vesical. M. tuberculosis no es raro en pacientes con tuberculosis renal, diseminada o de otra localización, siendo más frecuente en enfermos infectados por el VIH. Entre los parásitos Tricomonas vaginalis es causa frecuente de vaginitis, puede verse en mujeres con cistitis/uretritis y leucorrea abundante, y en varones con uretritis. Entre los hongos, las levaduras pertenecientes a Candida sp. se aíslan con frecuencia en mujeres, diabéticos, portadores de sonda vesical, pacientes con tratamiento esteroideo o antibioterapia de amplio espectro y en enfermos con alteraciones del flujo urinario. Hongos filamentosos como Aspergillus y Mucor se aíslan muy raramente y casi siempre relacionados con inmunosupresión o calculosis. También pueden detectarse virus; CMV es frecuente en la orina de inmunodeprimidos y los adenovirus (serotipos 11 y 21) se han asociado a cuadros de cistitis hemorrágica aguda infantil. Endocarditis infecciosa En: Curso de formación continuada en enfermedades infecciosas para médicos internos residentes. Drug Farma Infecciones de las vías respiratorias altas Infecciones víricas del sistema nervioso central Principles and Practice of infectious diseases Cistitis y pielonefritis. En: Curso de formación continuada en enfermedades infecciosas para médicos internos residentes. Drug Farma Infecciones del sistema nervioso central Enfermedades infecciosas Clinical Infectious Diseases. A Practical Approach Infecciones de la piel, músculo y partes blandas