key: cord-0009489-2j6iblof
authors: Sánchez Fraga, S.; García Río, F.; Villamor León, J.
title: Criterios de ingreso hospitalario de los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica
date: 2013-04-03
journal: Medicine (Madr)
DOI: 10.1016/s0304-5412(02)70750-6
sha: e605f4cfd2abd0e0f38b52813493dd19682082dd
doc_id: 9489
cord_uid: 2j6iblof

nan

La prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se sitúa entre el 2,5% y el 3,5% de la población adulta, ascendiendo al 19% en las personas mayores de 65 años. En España, entre un 7% y un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de Atención Primaria padece la enfermedad. Aunque entre los factores de riesgo para desarrollar una EPOC se incluyen las exposiciones laborales y la deficiencia hereditaria de alfa-1antitripsina, habría que señalar que el principal factor de riesgo es el tabaco 1 . Los pacientes con una EPOC moderada o grave sufren alrededor de tres exacerbaciones al año. La definición de la exacerbación aguda en la EPOC no está bien establecida. En diferentes trabajos realizados al respecto se define la exacerbación leve como aquella en la que existe un aumento de la disnea, de la tos o de la producción y/o de la calidad de la expectoración, sin signos clínicos de insuficiencia respiratoria. En una exacerbación grave se asocia, además, una insuficiencia respiratoria parcial y/o global. La exacerbación aguda es un proceso importante en la progresión de la enfermedad, ya que conduce a un incremento en la mortalidad y a un descenso en la calidad de vida 2 . En la tabla 1 se describen las causas y los factores de riesgo más frecuentes de la exacerbación aguda en los pacientes con una EPOC 2 . La causa más frecuente es la infecciosa. El aumento del volumen de la expectoración, asociado al cambio en la coloración de la misma, orientan sobre el origen bacteriano de una agudización. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Parte de las exacerbaciones infecciosas son de causa vírica. Rhinovirus, virus de la influenza, virus de la parainfluenza y coronavirus son los más frecuentemente implicados 3 . Se ha estudiado de forma exhaustiva el papel que desepeñan otros factores en el ingreso hospitalario de estos pacientes. Así, la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) se relaciona con un menor número de ingresos, además de haber demostrado que mejora la supervivencia de estos enfermos. Por otro lado, ni el sexo ni la edad influyen en la tasa de hospitalización. El uso crónico de corticosteroides por vía oral, al implicar mayor gravedad de la enfermedad, también se asocia con un aumento en la hospitalización. Este hecho no se ha podido poner en relación con el empleo de corticosteroides inhalados. Se sabe que el tabaquismo se acompaña de una caída en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1 ). Este hecho determina que existan estudios que afirman que el tabaquismo activo implica un aumento en el número de ingresos en estos pacientes. Por el contrario, otros trabajos no han podido relacionar la citada práctica con un mayor número de exacerbaciones. En algunos casos se ha sugerido que el uso correcto de los inhaladores podría disminuir la tasa de agudizaciones. La rehabilitación respiratoria en los pacientes con una EPOC moderada o grave podría tener un papel importante en la prevención de las complicaciones. Por otro lado, se ha demostrado que la vacuna antigripal disminuye las consultas ambulatorias por agudización en la EPOC, así como los ingresos hospitalarios por este motivo. En cuanto al uso de la vacuna antineumocócica existe gran controversia. Algunos autores la creen imprescindible para reducir el número de exacerbaciones, mientras que otros señalan que no debe utilizarse de manera universal 4 .

En diversos estudios analizados no se han establecido, aunque sí se han propuesto, criterios objetivos para determinar cuándo deben hospitalizarse los pacientes con una exacerbación de su EPOC. La decisión de ingresar a los individuos con una agudización de esta enfermedad se ha basado tradicionalmente en razones clínicas, tales como el aumento de la disnea basal, el cambio en las características de la expectoración, la presencia de sibilancias y el grado de insuficiencia respiratoria. Y ello pese a que, en la práctica, existe cierta variabilidad entre los criterios de ingreso hospitalario descritos por los diferentes autores o aplicados en cada hospital, aunque en definitiva difieren poco entre ellos, pues todos reflejan características comunes 5 . De este modo, según la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) las indicaciones para el ingreso hospitalario de los pacientes con una EPOC agudizada son las que se reflejan en la tabla 2 1 . Estos criterios se aceptan universalmente y es suficiente con que se cumpla uno de ellos para indicar la hospitalización del paciente. No obstante, cada enfermo debe valorarse de forma individualizada y siguiendo pautas correctas en cuanto a: anamnesis, exploración física completa, gasometría arterial basal (o con oxígeno, si el paciente está recibiendo tratamiento con OCD), radiografía de tórax y otras exploraciones complementarias. Es necesario incidir en el hecho de que, aunque los pacientes con una hipoxemia grave o una hipercapnia aguda o grave requieren hospitalización, los valores aislados de la gasometría arterial no son suficientes para decidir el ingreso. La combinación de criterios clínicos, gasométricos y espirométricos incrementa la 4060 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II) Fig. 1 especificidad y la correcta indicación del ingreso. La causa de hospitalización más frecuente es la infección respiratoria, ya sea de vías altas o bajas, que suele originar un fracaso respiratorio agudo. Debe resaltarse que, cuando se decide el alta desde un servicio de urgencias, el paciente debe tener un buen apoyo social y un acceso adecuado a centros de Atención Primaria para que no se incurra en un incumplimiento terapéutico que agrave su situación. El objetivo de la hospitalización es controlar las exacerbaciones, al mismo tiempo que prevenir un deterioro posterior. Pero también resulta interesante educar al paciente en el medio hospitalario sobre la naturaleza de su enfermedad, sobre el uso adecuado de su medicación o sobre cómo asumir las limitaciones que ocasiona su padecimiento 5 . Como conclusión puede afirmarse que el ingreso de un paciente con una EPOC por una exacerbación aguda es una decisión que debe incluir el análisis global de una serie de factores. Esto se traduce en que en no todos los pacientes con una EPOC que acuden a un servicio de urgencias está indicada la hospitalización para manejar su agudización. El ingreso innecesario colapsa los servicios de urgencias y los hospitales y perjudica a otros pacientes que verdaderamente necesitan de estos recursos sanitarios. En la actualidad se están llevando a cabo programas de hospitalización domiciliaria para el manejo de estos enfermos que, en un futuro, po-drían resultar una excelente alternativa al ingreso convencional.

En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, editores. Manual de Neumología y Cirugía Torácica

En: de Lucas Ramos P, Peces-Barba Romero G, editores. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introduction: mechanisms and management of COPD: we can do better-it's time for a re-evaluation

Risk factors for hospitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation

Standards for the optimal management of COPD: a summary