key: cord-0008831-xdwq83df authors: Brouard, Jacques; Vabret, Astrid; Freymuth, François title: Bien évaluer l'épidémie à VRS date: 2007-06-03 journal: Arch Pediatr DOI: 10.1016/s0929-693x(06)80009-6 sha: cb32afd38b3821c77bd94b92a5cb22e80867ef24 doc_id: 8831 cord_uid: xdwq83df nan La bronchiolite ?a virus respiratoire syncytial est une entitE clinique et virologique bien connue des pEdiatres, confrontEs chaque annEe dans leur pratique quotidienne aux EpidEmies hivernales, et ~t leurs consequences largement mEdiatisEes pour le fonctionnement des urgences pEdiatriques, la gestion des lits d'hospitalisation, la surcharge des unites de soins intensifs. Paradoxalement, alors que le diagnostic de bronchiolite para~t simple, l'Etude 6pidEmiologique de l'affection ne va pas sans difficultEs. Qu'est-ce qu'une bronchiolite ? I1 n'existe pas de dEfinition ~t la fois precise et applicable en pratique, de sorte que les definitions proposEes dans la littErature sont extremement diverses. Lors de la conference de consensus des pEdiatres franqais rEunie en septembre 2000 [1] , la dEfinition suivante a EtE retenue : ~ La bronchiolite aigu6 est une infection virale respiratoire EpidEmique saisonniEre du nourrisson ~> ... <~ elle-m~me se manifeste par une dyspnEe avec polypnEe h predominance expiratoire, variable dans son intensitE >> ... ~ l'auscultation est dominEe par les crEpitants, etc. et/ou les sous-crEpitants.., surtout chez le jeune nourrisson. Les r~les bronchiques et les sibilants apparaissent rapidement >>. Pour leurs travaux, les experts ont de plus choisi de limiter la definition ~( ?a la tranche d'~ge de 1 mois ~t 2 ans et au premier Episode d'une infection. ~ Pour d'autres auteurs, la definition de la population-cible est dif-fErente, limitEe au nouveau-nE ou au nourrisson de moins de 6 mois. I1 est clair que les donnEes EpidEmiologiques dEpendent 6troitement de cette definition. La notion d'une Etiologie virale appara~t aussi dans l'EnoncE des experts frangais. Peut-on se contenter d'une prEsomption d'Etiologie virale, fondEe sur la description clinique, sur la survenue dans les jours qui prEc6dent d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite ? L'expErience montre que le virus en cause n'est pas toujours recherchE. Le virus respiratoire syncytial (VRS), principale Etiologie de ces bronchiolites aiguEs, est parfois seul recher-chE, ce qui peut laisser planer un doute de la possibilitE d'une cofnfection par d'autres virus. La rigueur du diagnostic virologique peut aller jusqu'~ la mesure de la charge virale, voire la determination du gEnotype viral. Lorsqu'un prEl~vement virologique est rEalisE, le dElai entre ce prE16vement et les premiers sympt6mes est variable, ce qui peut influer sur les rEsultats. Toutes ces raisons rendent compte de la difficultE et de la possible variabilitE des rEsultats Epi-dEmiologiques. Les donnEes EpidEmiologiques et cliniques doivent ~tre analysEes en tenant compte de la population cible, celle-ci peut ~tre prise en charge par la mEdecine ambulatoire (praticiens gEnEralistes ou pEdiatres), par le secteur hospitalier (en externe ou en hospitalisation). I1 existe un contingent, par d6finition non chiffrable, de cas qui Echappent compl&ement h la surveillance car ils ne font l'objet d'aucune prise en charge par une structure de soins : soit du fait de leur bEnignitE et d'une guErison spontanEe, soit pour des raisons socio-familiales rendant compte d'un moindre recours aux soins. La majorit6 des Etudes publiEes font rEfErence aux nourrissons hospitalisEs, ce qui se justifie la fois par la gravitE et par l'importance des consequences en termes de cofit et d'organisation des soins. Mais cette fraction est extr~mement minoritaire et peu representative du profil habituel de la maladie. La plupart des auteurs s'accordent ~t estimer ~ 3 % environ la proportion des bronchiolites nEcessitant une hospitalisation. La bronchiolite ?a VRS rEsulte de l'interaction de trois acteurs : 1) l'agent pathogEne viral, 2) l'h6te de sensibilitE particuli6re du fait : [3, 9] , retrouve que le nombre de consultations a augmentE entre l'hiver 1992-1993 et l'hiver 1996-1997 respectivement de 119 % et le nombre d'hospitalisations de 69 %. En Basse-Normandie, le rEseau Virologie-Caen proc~de depuis plus de 20 ans h une surveillance EpidEmiologique. La confrontation des donnEes recueillies pendant 4 hivers h 10 ans d'intervalle (pEriode 1993-1996 comparfe h 1983 -1986) montre que le taux d'hospitalisation pour bronchiolite a augmentE de 68 %, et le nombre total de cas de 220 %. Celui des bronchiolites ?~ VRS a augmentE de 159 % [10] . L'accroissement du nombre de bronchiolites hivernales n'est pas propre h la France : il est signalE dans la plupart des pays industrialisEs [11] . Aux l~tats-Unis, une grande enquSte a EtE menEe sur une pEriode de 17 ans, portant sur 1,65 million d'hospitalisations pour bronchiolite avant l'~ge de 5 ans, dont 81% avant 1 an et 57 % avant 6 mois [12] . Parmi les enfants de moins d'un an, le taux annuel d'hospitalisation pour bronchiolite est pass6 de 12,9%o en 1980 h 31,2%o en 1996. Ces donnEes EpidEmiologiques ont fait l'objet d'une actualisation pour la pEriode 1997-2000 [13] . I1 a EtE recensE au cours de cette pEriode aux l~tats-Unis plus de 700 000 consultations aux urgences pour une infection respiratoire basse du nourrisson durant la saison hiveruale, dont 29 % ont dEbouchE sur une hospitalisation. Le nombre de bronchiolites h VRS ayant conduit anne hospitalisation chez les nourrissons de moins d'un an a Et6 supErieur ?~ 300 000, auxquels s'ajoutent pros de 250 000 cas de bronchiolites d'Etiologie indEterminEe. Les enfants de moins de 6 mois reprEsentaient 76 % des hospitalisations pour bronchiolites h VRS. La bronchiolite h VRS est restEe la premiere cause d'hospitalisation du nourfisson tout au long de la pEriode d'Etude. La bronchiolite du nourrisson n'est pas la seule manifestation de l'infection par le VRS. I1 faut rappeler ici le r61e majeur jou6 par les infections virales saisonni~res, notamment/~ VRS, dans la mort subite du nourrisson [14] . La recrudescence hivernale des d6c~s de nourrissons par mort subite est le reflet de cette r6alit6. On peut en rapprocher les d6c~s attribu6s h des bronchiolites observ6s en dehors de l'h6pital, rapport6s h des atteintes respiratoires s6v~res et brutales, avant toute possibilit6 d'intervention m6dicale. Ils sont l'apanage des nouveau-nEs et des tr~s jeunes nourrissons. Au cours de la pEriode EpidEmique, l'infection par le VRS pose aussi dans les services d'urgence et les services de pEdiatrie le probl~me de la transmission nosocomiale : on estime h 5 % le nombre de nourrissons hospitalisEs pour une autre cause et qui contractent au cours de leur sEjour une infection nosocomiale h VRS. En dehors de l'h6pital, il est tr~s difficile, voire impossible d'enrayer la progression de l'EpidEmie, car la diffusion du VRS dans la population est tr~s large : on estime que prbs de la moitiE des families peuvent &re touchEes lors du pic EpidEmique et, h l'intErieur d'un m~me foyer, en moyenne pros de la moitiE de ses membres. Le poids de l'EpidEmie du VRS sur le syst~me de soins est encore aggravE par la co'fncidence ou quasi-coincidence, dans notre pays, entre le pic hivernal des bronchiolites h VRS et l'EpidEmie des gastro-entErites h rotavirus [2] [3] [4] [5] . Le profil saisonnier de l'EpidEmie est extr~mement stE-rEotypE, mais conna~t des variations d'un pays h l'autre, mSme h l'intErieur de l'Europe occidentale. I1 existe un 1Eger dEcalage entre le pic EpidEmique observe en France et celui de nos voisins. I1 est remarquable d'observer qu'h l'intErieur d'un mSme pays, le pic annuel est toujours situ6 dans le m~me mois de l'annEe, h de rares variations pros (Fig. 1 ). En France, l'EpidEmie commence gEnEralement ~t la mi-octobre pour atteindre un pic en dEcembre et disparaltre h la fin de l'hiver. L'hiver 2005-2006 a cependant 6tE marque par un pic plus prEcoce et une recrudescence inhabituelle de l'Epi-dEmie h la fin du mois de janvier [9] . L'EpidEmiologie virale des bronchiolites hivernales est connue avec precision dans la region de Caen grace au sys-t~me de surveillance mis en place par le laboratoire de virologie (Fig. 2) Ces rEsultats plaident en faveur de la modification des modes de vie plutEt que d'une variation du profil des agents pathog~nes pour rendre compte de l'augmentation d'incidence des bronchiolites rEvE1Ee par les Etudes EpidEmiologiques. La diminution de l'incidence des bronchiolites observEes en France au cours de l'hiver 1995, contemporaine d'un vaste mouvement de grbve des transports publics franciliens, vient conforter cette hypoth~se [ 15] . L'introduction des mEthodes molEculaires d'identification des virus par PCR et RT-PCR a considErablement augment6 la sensibilit6 des recherches [16] [17] [18] [19] . Alors que les deux tiers environ des prElbvements restent nEgatifs avec les techniques conventionnelles d'immunofluorescence et d'isolemerit en culture, le taux de nEgativitE est parfois infErieur ~t 10 % avec les outils molEculaires. Le gain de sensibilitE est particulibrement important pour les rhinovirus, qui ne reprEsentaient que 9 % des prE16vements positifs au cours de la dEcennie 1990, contre 31 menage >>, GAPDH, pour tenir compte de la dilution des prElevements respiratoires. Le nombre de copies d ' A R N du VRS 6tait plus dlevd dans les formes sdv~res (p = 0,055) mais la difference perdait de sa signification si ce nombre dtait rapport6 au nombre de copies du g~ne GAPDH. I1 est possible que l'absence de significativitE soit liEe ?a la faiblesse des effectifs. Selon une autre Etude, portant sur 141 enfants de moins de 2 ans hospitalisds pour une bronchiolite ~ VRS, il existe bien une correlation directe entre l'importance de la charge virale et la gravit6 de la bronchiolite. Toute augmentation de 1 log de charge virale se solderait par un allongement de 0,8jour de la durde d'hospitalisation (p = 0,0049). Les autres facteurs associ~s de fa~on significative et indEpendante h la gravitE clinique, dans l'analyse multifactorielle, sont l'ftge et le poids ~ l'admission [21] . Les facteurs de risque de bronchiolite grave et de dEcbs sont bien Etablis et concordent dans routes les Etudes [3, [4] [5] [6] . Le risque de morbiditd et de mortalitE ?a court terme est d'autant plus 61eve que l'enfant est nE prdmaturEment, qu'il est atteint de dysplasie broncho-pulmonaire ou d'une affection respiratoire chronique, d'une cardiopathie congEnitale, d'une maladie gdndtique ou d'un deficit immunitaire. Les Etudes EpidEmiologiques qui ont EtE 6voquEes ci-dessus ont soulignE, s'il en Etait besoin, l'impact majeur de la bronchiolite hivernale a VRS sur le taux d'hospitalisation de l'enfant de moins de deux ans et sa gravitE chez l'enfant prEsentant des facteurs de risque. Or les pEdiatres disposent dEsormais d'une possibilitE de prophylaxie ciblEe chez les enfants ?a haut risque, grace au palivizumab. L'efficacit6 de la prophylaxie par le palivizumab chez l'enfant prEmaturE ?a haut risque a 6tE dEmontrEe dans le cadre strict de la recherche clinique grace ~u n e grande Etude randomisEe avec groupe tEmoin sous placebo. I1 6tait important de confirmer ces rEsaltats dans la pratique courante, ce que les anglosaxons dEsignent par ~, efficience >~. Le rEseau de pErinata-litE de la region Bourgogne a ainsi mis en place une Etude observationnelle de la bronchiolite ~t VRS afin de mesurer l'impact de la prophylaxie dans la population des prEmatu-rEs ages de moins de six mois avec dysplasie broncho-pulmonaire. L'Etude a impliqu6 12 hEpitaux et porte sur l'ensemble des hospitalisations d'enfants au cours de trois hivers successifs. Une cohorte de 377 enfants nEs avant l'avbnement du palivizumab --hiver 1999-2000 --a EtE comparEe ~t deux cohortes con sEcutives --310 pour l'hiver 2000-2001 et 328 pour l'hiver 2001-2002 --pour lesquels la prophylaxie par le palivizumab Etait disponible [22] . Parmi les nourrissons prEmaturEs souffrant de dysplasie broncho-pulmonaire et ~gEs de moins de 6 mois au debut de la pEriode EpidEmique, le taux d'hospitalisation pour bronchiolite sEvbre ~ VRS a EtE de 12/26 (46 %) au cours de la premiere p6riode, contre 2/17 (12 %) et 1/26 (4 %) au cours des deux saisons hivernales avec prophylaxie (p < 0,01). A plus long terme, la bronchiolite ~t VRS peut avoir des cons6quences respiratoires durables, susceptibles de toucher aussi l'enfant sans facteur de risque de gravit6 initiale [23] [24] [25] . La bronchiolite ~ VRS est reconnue par de nombreux auteurs comme pouvant faire le lit du d6veloppement ult6rieur d'une maladie asthmatique, m6me sice lien fait encore l'objet de discussions. I1 existe pour 6tayer cette relation de cause h effet des arguments 6pid6miologiques solides [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] . Les 6tudes prospectives ou r6trospectives donnent des r6sultats remarquablement concordants (Fig. 3) , montrant que le pourcentage d'enfants ~ siffleurs >~ h distance d'une bronchiolite diminue lentement avec le temps, sans jamais s'annuler. Une 6tude r6cente a m~me montr6 une proportion significativement plus 61ev6e d'asthme et d'allergie chez des adolescents de 13 ans avec ant6c6dent de bronchiolite s6v~re h VRS n6cessitant une hospitalisation [31] [32] . La surveillance de la bronchiolite repose en France sur divers syst~mes compl6mentaires, entre lesquels se sont 6tablis des partenariats. Constitu6s en 1984 pour la surveillance de l'6pid6mie grippale, les Groupes R6gionaux d'Observation de la Grippe (GROG) ont peu h peu 6tendu leur surveillance ?~ d'autres maladies virales, dont les bronchiolites du nourrisson. Leur activit6 est centr6e sur la pratique de ville. Ils comportent au total 75 p6diatres et 571 omnipraticiens r6partis sur l'ensemble du territoire, qui recensent le nombre de VRS isolfs ainsi que le nombre de consultations en pratique de ville pour bronchiolite chez des enfants de moins de deux ans. Des statistiques rdgionales sont produites et additionn6es pour donner l'image d'ensemble de l'6piddmie (Fig. 2) . Des informations, des recommandations, des communiqu6s de presse sont mis ~ la disposition de tous les acteurs de sant6 et du grand public sur le site http://www.grog.org. sanitaire liEe ~ l'engorgement des urgences et ~ la p6nurie saisonnibre de lits hospitaliers pEdiatriques. La diminution du recours aux urgences hospitali~res est hautement souhaitable non seulement en termes de gestion des ressources et d'optimisation du parcours de soins, mais aussi en termes de ddveloppement de l'6pidEmie elle-m~me, car on connait la part prise dans cette EpidEmic par la transmission nosocomiale, notamment dans les services d'accueil des urgences. Elle doit tenir compte des faits nouveaux mis en 6vidence par les 6tudes 4pid6miologiques. La mobilisation doit atre engagEe d6s l'apparition de l'EpidEmie, qui peut atre pr6coce, au debut de l'automne. Elle doit ~tre forte, car les taux d'attaque Epid6miques sont de plus importants et la s6vErit6 des cas observes va croissant. Les mesures gEnErales d'4ducation sanitaire doivent ~tre rappel6es sans relfiche et appli-quEes avec fermet6, qu'il s'agisse des recommandations de limitation de l'exposition h la contagion domicile des families, de l'interdiction des visites d'enfants dans les maternitEs et les services de p4diatrie, de la prevention des transmissions dans les lieux de soins, les cabinets mEdicaux, les services hospitaliers, les collectivitds d'enfants. Enfin, pour les enfants h haut risque d'infection s6v~re 5 VRS deftnis par les termes de l'autorisation de mise sur le marchE et la stratEgie th4rapeutique de l'avis de la Commission de Transparence du 13.10.2004, la prophylaxie par le palivizumab doit atre raise en place prEcocement et maintenue tout au long de la pdriode 6pidEmique, car il n'existe h ce jour aucune possibilitE de vaccination. nationale d'accr6ditation et d'6valuation en sant6 ; URML, Union r6gionale des mddecins lib6raux Chevallier Bet al. Surveillance 6pid6miologique hospitali6re de la bronchiolite du nourrisson par le r6seau ERBUS Virus respiratoire syncytial et virus para-influenza humains : 6pid6miologie. Trait6 de P4diatrie, Encyclop6die Mddico-Chirurgicale Infections/~ virus respiratoire syncytial et virus parainluenza : pr6vention et traitement. Trait6 de P4diatrie, Encyclopddie M6dico-Chirurgicale The impact of infection by the respiratory syncytial virus in infants and young children with congenital cardiac disease Clinical characteristics of respiratory syncytiat virus infections in healthy versus previously compromised host Pneumologie de l'enfant. Arnette Ed Situation 6pid6miologique de la bronchiolite en France Histoire naturelle de l'infection humaine/t VRS An update on respiratory syncytial virus epidemiology: a developed country perspective Bronchiolitis-associated hospitalizations among US children, 1980-1986 Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants Viruses and sudden infant death Coincidence of public transport strike with bronchiolitis epidemic Detection of respiratory syncytial virus A and B and parainfluenzavirus 3 sequences in respiratory tracts of infants by a single PCR with primers targeted to the L-polymerase gene and differential hybridization Detection of respiratory syncytial virus, parainfluenzavirus 3, adenovirus and rhinovirus sequences in respiratory tract of infants by polymerase chain reaction and hybridization Detection of respiratory syncytial virus by reverse transcription-PCR and hybridization with a DNA enzyme immunoassay Development of three multiplex RT-PCR assays for the detection of 12 respiratory RNA viruses Qnantitation of respiratory syncytial virus RNA in nasal aspirates of children by real-time RT-PCR assay Respiratory syncytial virus load predicts disease severity in previously healthy infants Burgundy Perinatal Network. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis : epidemiologic variations associated with the initiation of palivizumab in severely premature infants with bronchopulmonary dysplasia Relations bronchiolite/l virus respiratoire syncyital et asthme De la bronchiolite /~ l'asthme Does bronchiolitis caused by RSV predispose to atopic asthma ? Respiratory status and allergy nine to 10 years after acute bronchiolitis Relationship between bronchial responsiveness and clinical evolution in infants who wheeze:a four-year prospective study Preschool wheezing and prognosis at 10 Predictors of asthma three years after hospital admission for wheezing in infancy The natural history of respiratory symptoms in preschool children Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7 Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13 Asthma and wheezing in the first six years of life Continuing respiratory problems three and a half years after acute viral bronchiolitis Respiratory problems 2 years after acute bronchiolitis in infancy Long-term prospective study in children after respiratory syncytial virus infection Lung function, airway responsiveness, and respiratory symptoms before and after bronchiolitis