key: cord-0008813-21yty4ib
authors: Akou'ou, M.H.; Oger, M.; Gras, G.; Eckart, P.; Penniello, M.J.; Vergnaud, M.; Guillois, B.
title: La légionellose chez l'enfant immunocompétent : À propos d'un cas
date: 2005-05-11
journal: Arch Pediatr
DOI: 10.1016/s0929-693x(05)80012-0
sha: 831bf3a3217b672bc8dcbc4310ab111cb13ef9a1
doc_id: 8813
cord_uid: 21yty4ib

We report a case of Legionella pneumonia in an immunocompetent child. Legionella pneumonia is a rare pathology among children,and even rarer when they are immuno-competent; a few cases have been reported in the literature. This is explained by the fact that infection occurs primarily to immuno-suppressed patients. Legionella bacteria are not systematicaly sought for in front of child's atypical pneumonia, contrary to Mycoplasma or Chlamydiae. In addition, a number of cases are probably not even noticed because either not serious (Pontiac fever), spontaneously cured, or cured with macrolides prescribed in the case of suspected pneumonia with Mycoplasma.

La 16gionellose est une maladie qui, actuellement, drfraie la chronique en France, mais qui touche essentiellement des sujets ~gds dans le cadre de cas grouprs. Elle est trbs peu rapportre en prdiatrie, notamment chez l'enfant immunocomprtent. Sur les 1021 drclarations de 16gioneltose faites en France, en 2002, une seule concernait un enfant [1] . Sur les 1044 cas de 16gionelloses ddclarrs en France en 2003, le seul cas concemant un enfant est

Antoine, ~g6 de cinq ans, a 6t6 adress6 par son mrdecin traitant pour une pneumopathie. Aucun antrc6dent familial ni personnel particulier n'rtait not6 en dehors de trachrites frrquentes chez Antoine dont le dernier 6pisode, six semaines plus t6t, avait donn6 lieu ~ un traitement cortico'l"de per $50 M.H. Akou'ou et al. /Archives de pFdiatrie 12 (2005) $49-$53 os par bOtam6thasone g raison de 12,5 gg/kg par jour pendant trois jours. Depuis six jours, Antoine pr~sentait un syndrome grippal avec des pics f6briles entre 39 et 40°C, une toux, des c6phal6es, des douleurs abdominales pr6dominant au niveau de l'hypochondre droit et en r6gion 6pigastrique, des selles diarrh6iques, des vomissements, une anorexie et une altdration progressive de l'6tat g6n6ral, ayant conduit jusqu'h pr6sent ~ un traitement uniquement symptomatique.

l'admission, il 6tait not6 une polypn6e h 50 mouvements/ minute, une cyanose p6ribuccale, un tirage intercostal, une abolition du murmure v6siculaire dans le champ pulmonaire gauche et une SpO~ h 88 % en air ambiant, une temp6rature h 37°C, une tachycardie ~ 132/minute, une tension art6rielle h 88/51. Antoine n'avait pas de syndrome m6ning6 mais des c6phal6es en casque h la moindre mobilisation. I1 n'y avait pas d'ad6nopathie. Sur la radiographie puhnonaire, il existait un h6mithorax gauche blanc et un foyer alv6olaire du segment post6rieur du lobe moyen droit (Fig. 1 ). L'6chographie thoracique mettait en 6vidence un 6panchement pleural gauche de petite abondance qui 6tait 6galement not6 sur l'examen tomodensitom6trique du thorax r6alis6 au 6ejour d'hospitalisation ( Fig. 2) . La ponction pleurale ne ramenait cependant que 6 ml de liquide. Sur le plan biologique, il 6tait not6 un syndrome inflammatoire important (Protdine C-r6active : 389 mg/1, fibrinog~ne > 9 g/l), des globules blancs h 5,04 g/1 avec 0,76 g/1 lymphocytes, un taux d'h6moglobine h 9,9 g/dl, une thrombop6nie (plaquettes ~ 38 g/l), une insuffisance r6nale fonctionnelle (hyperazot6mie ~ 30,7 retool/1 avec une cr6atinin6mie h 72 mmol/1), une natr6mie h 134 retool/1 ; la protiddmie 6tait h 56 g/l, la calc6mie h 2,14 mmol/1 ; la phosphordmie dos6e plus tard 6tait abaiss6e fi 1,19 mmol/1 (normale entre 1,3 et 1,85 rnmol/1) ; les ASAT 6taient 16gOrement 61ev6es (74 U//1 pour une normale < 40 UI/1) comme la LDH (650 UI/1 pour une normale < 530 UI/1), tandis que les A L A T 6talent normales. Le traitement associait une oxyg6no-th6rapie, une antibioth6rapie h large spectre (6rythromycine en intraveineux h la posologie de 40 mg/kg jour, c6fotaxime, amikacine et rifampicine-ces trois derniers antibiotiques &ant arr~tds au 5e jour de traitement -) et une antalgie avec du Enfin, I'IDR h la tuberculine 6tait n6gative. Une franche am61ioration clinique ne survenait qu' au 10 e jour d'hospitalisation, permettant l'arr~t de l'oxyg6noth6rapie. L'aggravation de l'an6mie (an6mie hypochrome, microcytaire et non r6g6n6rative, recherche d'agglutinines froides n6gative) ~ 6,7 g/dl conduisait h la n6cessit6 d'une transfusion de culot globulaire. Par ailleurs la num6ration plaquettaire baissait ~ 27 g/1 au 3 e jour d'hospitalisation pour remonter spontan6ment h 1061 g/1 au 14 e jour et se corriger au 16 e jour d'hospitalisation (530 g/l). L'drythromycine intraveineux 6tait arr~t6 au bout de sept jours du fait de l'apparition d'un allongement de l'intervalle QT sur I'ECG, et remplac6 par de la clarithromycine per os qui 6tait poursuivi pendant 15 jours. L'examen tomodensito-m6trique thoracique effectual un mois aprbs l'6pisode montrait un parenchyme pulmonaire normal avec la persistance d'un 6panchement pleura! minime. Un bilan immunitaire comprenant la numrration des sous-populations lymphocytaires, les tests de prolifrration lymphocytaire, l'exploration des polynuclraires, le dosage du complrment et le dosage pondrral des immunoglobulines, rralis6 dans le service du Professeur Gendrel ~t l'hrpital Saint-Vincent-de-Paul ~t Paris 6tait normal. Antoine conservait deux mois apr~s le drbut des symptrmes, une diminution de la diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone (TLCO basse).

L'enquate effecture ~ la recherche de la source de contamination n'a pas permis de conclure. Des prrl~vements ont 6t6 effecturs au domicile des parents, h l'rcole. Ceux-ci sont restrs ndgatifs. Quelques souches de ldgionelles, mais en quantit6 non significative, 6talent retrouvres ~t la piscine qu'Antoine avait frrquentre 24 heures avant le ddbut des symptrmes ofa il avait 6t6 le premier utilisateur des douches aprbs l'ouverture matinale de cette piscine, mais il n'a pas 6t6 possible d'affirmer qu'il s'agissait de la marne souche bactrrienne que celle qui 6tait en cause chez Antoine.

La maladie des Ldgionnaires a 6t6 ddcrite pour la premiere fois en 1977 lots d'une 6pidrmie de pneumopathies touchant une drlrgation de vrtrrans de la Ldgion amrricaine srjournant dans un h6tel de Philadelphie et rapport6e ?~ une nouvelle bactrrie appelre pour cette raison Legionella pneumophila (L. pneumophila). Depuis L. pneumophila est de plus en plus reconnue comme une cause importante de pneumopathie communautaire et nosocomiale chez l'adulte [3] . Chez l'enfant, les cas documentrs sont peu nombreux et touchent une fois sur deux des immunodrprim& [4] . Dans une srrie prospective de 110 enfants figds de six jours h 17 ans et hospitalisrs pour une pneumopathie, Orenstein et al [5] ne retrouvent qu'un seul cas de 16gionellose, soit 0,9 % des cas. Campins et alen 2000 [6] , ne retrouvent dans la littrrature que 37 cas de pneumopathie ~ 16gionelles chez l'enfant avec un diagnostic confirm6 par la culture, dont 92, 8 [3] .

Les 16gionelles sont des bacilles Gram nrgatif, arrobies, non sporulrs, non acidorrsistants et non capsulrs [7] . Ce sont des bactrries intracellulaires facultatives. La famille des Legionellaceae compte ~ l'heure actuelle 43 esp~ces diffrrentes. L. pneumophila est la plus pathog~ne, repr6sentant 90 cas de 16gionellose, suivi par L. micdadei. Quoique L. pneumophila comporte 14 srrogroupes, le srrogroupe 1 rend compte de plus de 80 % des cas de 16gionellose due L. pneumophila [3] . En France, en 2002, L. pneumophila reprrsentent 99 % des cas de 16gionellose drclarrs pour lesquels l'esp~ce est prrcisre, et le srrogroupe 1 reprrsente 88 % des cas de L. pneumophila [1] . En 2003, L. pneumophila repr6sentent 99 % des cas de 16gionellose drclarrs pour lesquels l'esp~ce est prrcisre, et le s6rogroupe 1 reprrsente 89 % des cas de L. pneumophila [2] .

Les 16gionelles font partie de la flore aquatique et sont trouvres dans de nombreux rrservoirs et sources d'eaux douces, naturels ou artificiels [7] . Les eaux dans lesquelles sont iso16es en quantit6 les 16gionelles sont des eaux tildes ou chaudes (40-60°C). Les 16gionelles sont frrquemment retrouvres darts les chauffe-eau, surtout 61ectriques, les rrservoirs de grande capacitr, les tuyauteries. Elles sont particulibrement abondantes au niveau des interfaces air-eau, tels que siphons, arrateurs, briseurs de vide, et surtout robinets m61angeurs et pommeaux de douche. Les 16gionelles sont rarement rencontrres dans l'eau des piscines de natation o~ la temprrature est infrrieure ~t 30°C et qui est grnrralement chlorre. En revanche, elles sont abondantes darts celle des bains bouillonnants (jacuzzi) dont la temprrature est de 35°C. Elles sont aussi tr& nombreuses sur les parois et dans l'eau de certaines piscines thermales. A l'intrrieur des immeubles d'habitation, des hrtels, des b~timents administratifs, des hrpitaux, 60 ~ 70 % des prrl~vements effecturs sont significatifs.

De nombreuses 6pid6mies ont pu ~tre rapportres g u n syst~me de climatisation drfectueux, les 16gionelles se trouvant g6nrralement dans la boue et dans le drp6t mrtalloorganique des bacs de recueil des eaux froides des tours de refi'oidissement. En France, la drclaration est obligatoire (DO) depuis 1987. Le renforcement de la surveillance en 1997 a permis d'augmenter l'exhaustivit6 de la DO. L'institut de veille sanitaire (INVS) travaille en 6troite collaboration avec le centre national de rrfrrence (CNR) des Legionella ~ Lyon qui effectue des diagnostics ainsi que le typage des souches d'origine humaine et environnementale. Afin d'amrliorer la rractivit6 du syst~me, le CNR signale h I'INVS tous les diagnostics positifs pour permettre de retrouver les cas non ddclarrs. Au niveau europ6en, la France participe au rrseau EWGLI (European Working Group for Legionella Infections). Ce rrseau de 36 pays signale aux autoritrs sanitaires du pays concernr, tout cas de 16gionellose survenu chez une personne ayant voyag6 pendant les dix jours prrcrdant le drbut de la maladie en pr6cisant les lieux frrquentrs [2] .

Sur le plan clinique, les auteurs identifient des formes inapparentes, des formes b6nignes, des formes classiques et des formes extra-pulmonaires. Les formes inapparentes ont 6t6 mises en 6vidence lors d'tpid6mie par diagnostic strologique. Leur incidence n'est pas connue. Les formes btnignes ont 6t6 observ6es pour la premiere fois lors d'une 6pid6mie d'affections pseudo-grippales ~t Pontiac en 1978 et ont 6t6 diagnostiqu6es rttrospectivement par strodiagnostic comme des 16gionelloses dues ~ L. pneumophila du s6rogroupe 1. Chez l'enfant, elles se manifestent, apr~s une phase d'incubation de 48 heures, par de la fi~vre, des ctphal6es, des naustes, des douleurs abdominales, des otalgies, une odynophagie, une asth6nie et un exanthtme maculopapuleux prtdominant sous le menton et la face ant6rieure du thorax [8] . Goldberg et al [9] ont 6galement rapport6 des myalgies et des arthralgies. La radiographie de thorax est normale. L'tvolution est spontan6ment favorable sans traitement. Dans la forme classique, l'incubation dure de deux ~ dix jours ; les malades prdsentent une fi~vre 61ev6e, un malaise g6n6ral, des myalgies, des c6phaltes parfois stv~res, une anorexie et une toux s~che ; il n'y a pas de signe rhinopharyng6 [4] . En quelques jours, la toux devient plus importante et s'accompagne de douleurs thoraciques, d'une dyspnte et parfois d'expectorations purulentes ou sanglantes. Les signes radiologiques ne sont pas sptcifiques : Couvreur et al. [4] notent des images infiltratives alvtolo-interstitielles dans 19/20 cas, bilat6rales 12/ 20 fois, assocites ~t un 6panchement pleural 5/20 fois. Aux signes respiratoires, peuvent s'ajouter des sympt6mes digestifs comme une diarrhte aqueuse (prtsente dans 20 40 % des cas) et/ou des troubles neurologiques ~ type de confusion mentale ; par contre, il n'y a pas de signes mS-ning6s. Des anomalies biologiques sont 6galement obser-v6es ttmoignant d'une atteinte rtnale et/ou h6patique. Une hyponatrtmie, une augmentation des transaminases et une hypophosphattmie sont souvent rapportEes. Une polynu-clEose sanguine est frEquente. Notre patient prEsentait une lymphopEnie, mais surtout une thromboptnie et une anEmie. La principale complication est une insuffisance respiratoire grave lorsque les lesions pulmonaires sont bilattrales. Les formes extra-pulmonaires sont rares et surviennent surtout chez le patient immunodEprimE. I1 peut s'agir aussi de formesnosocomiales avec une porte d'entrEe d'origine chirurgicale souillEe par de l'eau contenant des 1Egionelles ou suite ~ l'ingestion d'eau. Elles se prEsentent comme des pneumonies au cours desquelles les manifestations extra-respiratoires sont prEdominantes, ou comme des syndromes atteignant divers organes ~ 1' exclusion du poumon.

Dans notre observation, le diagnostic a EtE fait grace ~ la sErologie, la recherche de l'antigtne urinaire Etant negative. Cependant ce test ne dEtecte que L. pneumophila de sErogroupe 1 et il n'a malheureusement qu'une sensibilitE de 70 100 % [10] . Sa sensibilitE peut atre augmentEe en concentrant les urines par ultrafiltration. Actuellement, la mtthode de rEftrence pour affirmer le diagnostic est l'isolement du germe par culture sur milieu sp6cial h partir de diverses prtltvements biologiques (expectoration, liquide de lavage broncho-alvtolaire ou liquide pleural). De plus en plus le diagnostic fait appel h l'identification de I'ADN par PCR sur les produits d' aspiration trachtale ainsi que les autres produits biologiques y compris le sOmm [11] , un 6couvillon pharyng6 et m~me du pus d'origine ganglionnaire [12] .

In vitro, les antibiotiques bact6ricides sont les macrolides, la rifampicine et les fluoroquinolones. Parmi les nouveaux macrolides, la clarithromycine s'av~re tr~s active, tant in vivo qu'in vitro. Son efficacit6 est accrue par la formarion d'un m6tabolite actif, le 14-hydroxy clarithromycine qui diffuse darts tousles tissus. Par rapport ?~ l'6rythromycine, elle a une activit6 in vitro sup6rieure et une meilleure p6n6tration intra-cellulaire et intra-pulmonaire. Deux cas r6cents d'6chec sous l'association 6rythromycine-rifampicine [ 13, 14] incitent ~t privil6gier d'embl6e la clarithromycine, voire chez le sujet immunod6prim6 l'association clarithromycine-ciprofloxacine malgr6 l'absence d'autorisation de mise sur le march6 de ce dernier produit. Watson et al [14] ont utilis6, quanta eux, chez un enfant de dix ans pr6sentant une pneumopathie ~t L. pneumophila de s6rogroupe 6 sur une h6mosid6rose pulmonaire idiopathique, du 16vofloxacine IV et de la rifampicine.

La 16gionellose chez l'enfant est certainement une affection encore plus sous-estimte que chez l'adulte. De nombreux cas passent probablement inapergus du fait de leur

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