key: cord-0008525-kktmnxh4
authors: Domínguez, Àngela; Gudiol, Francesc; Pumarola, Tomás; Salleras, Lluís
title: Síndrome respiratorio agudo grave: ¿final o paréntesis de una epidemia?
date: 2013-04-05
journal: Med Clin (Barc)
DOI: 10.1016/s0025-7753(03)73942-6
sha: 40082f25cbbc81cd097ed7ac369a71eeadae7ed9
doc_id: 8525
cord_uid: kktmnxh4

nan

Desde que se publicaron los primeros artículos en la revista MEDICINA CLÍNICA sobre el síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) 1,2 , se han producido avances en el conocimiento de las características del agente causal, así como en su epidemiología, diagnóstico, clínica y tratamiento. En la actualidad, y tras 4 meses de alerta global lanzada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la epidemia parece haberse extinguido. En este artículo se revisan distintas facetas de la enfermedad, que ha producido más de 8.000 casos y más de 800 defunciones distribuidas por 29 países, y se discute sobre su futuro a la luz de los datos disponibles.

A principios del pasado mes de marzo, la OMS organizó una red de 11 laboratorios de virología en 9 países comunicados diariamente a través del teléfono y de Internet, con la finalidad de establecer la etiología del SRAG. Dos semanas más tarde, laboratorios de China (1), EE.UU. (2) , Canadá (3) y Alemania (4) consiguieron aislar, en cultivo de células de riñón de mono (línea celular Vero-E6), un virus no reconocido hasta el momento a partir de muestras clínicas de pacientes afectados de SRAG. Estos aislamientos virales permitieron su estudio morfológico en el microscopio electrónico, el desarrollo de técnicas moleculares de amplificación genética para estudios de secuenciación y de detección del virus en las muestras biológicas de los pacientes y el desarrollo de técnicas serológicas para los estudios epidemiológicos y de identificación de pacientes. Los estudios morfológicos y genéticos realizados demostraron que se trataba de un virus perteneciente a la familia Coronaviridae, género Coronavirus que presentaba una homología del 50-60% con el resto de coronavirus conocidos [3] [4] [5] . En el mes de abril la OMS declaró este virus como agente etiológico del SRAG y lo denominó coronavirus asociado al SRAG (SRAG-CoV). Posteriormente, en el mes de mayo, la obtención de la secuencia completa del genoma (29.751 nucleótidos) permitió la realización de estudios filogenéticos que demostraron que se trataba de un nuevo coronavirus que no se clasificaba en ninguno de los 3 grupos que componen el género 6, 7 . Además, en el mismo mes, la inoculación a monos (Macaca fascicularis) del SRAG-CoV causó un síndrome muy parecido al SRAG, y se aisló de nuevo el virus a partir de las muestras respiratorias 8 . Estos experimentos completan los postulados de Koch y demuestran definitivamente que el SRAG-CoV es el agente etiológico del SRAG. La ausencia de detección de anticuer-pos en los grupos de población sana estudiados hasta la actualidad indica que el SRAG-CoV es de reciente aparición, ya que anteriormente no ha circulado entre la población 3 . Los coronavirus 9 se caracterizan por ser virus ARN-monocatenarios de polaridad positiva y presentar una cápside de simetría helicoidal recubierta por una envoltura de naturaleza lipídica, cuyas proyecciones de superficie confieren un característico aspecto de corona en la observación al microscopio electrónico que da nombre a este grupo de virus. Son causa de procesos respiratorios y gastroentéricos altamente prevalentes en humanos y animales. La mayoría de los coronavirus infectan de forma natural a una única especie animal o a especies estrechamente relacionadas, y el cuadro clínico que ocasionan parece estar más relacionado con la liberación de mediadores que con la lesión celular 10 . El genoma de los coronavirus (27-32 kb) , el mayor entre los virus ARN, codifica 23 proteínas, entre las que se incluyen 4 proteínas mayores estructurales: nucleocápside (N), espícula (S), membrana (M) y envoltura menor (E). La glucoproteína S, de proyección en la superficie viral, es la responsable de la unión a los receptores de la célula diana y de la penetración a través de un mecanismo de fusión de membranas. Variaciones en la glucoproteína S han demostrado estar implicadas en la especificidad de especie, en el tropismo celular y en la virulencia [11] [12] [13] . Asimismo, la respuesta inmunitaria del huésped se produce fundamentalmente frente a esta glucoproteína 14 . Una característica de los virus ARN es su elevada variabilidad genética, responsable de la evolución de nuevas cepas virales y de los mecanismos de evasión frente a presiones ambientales adversas, como la respuesta inmunológica. Los coronavirus han demostrado poseer una elevada variabilidad genética en mecanismos de recombinación y mutación. Está por determinar hasta qué punto la potencial variabilidad genética del SRAG-CoV 15 puede influir en la historia natural de la infección y en la virulencia, la epidemiología, las futuras opciones terapéuticas y el desarrollo de vacunas. La estabilidad del SRAG-CoV parece ser superior a la del resto de coronavirus 16 , si bien no debe olvidarse que se trata de un virus con envoltura lipídica que le confiere una elevada labilidad frente al medio ambiente. Puede persistir hasta 2 días a temperatura ambiente en heces y orina, y hasta 4 días en heces diarreicas debido a su pH alcalino. En el sobrenadante de cultivos su reducción es mínima a los 21 días a 4 ºC e inferior a un logaritmo a las 48 horas a temperatura ambiente. No existen datos concluyentes sobre su estabilidad en las superficies contaminadas.

La alerta global lanzada por la OMS y el establecimiento de las definiciones de caso sospechoso y caso probable (tabla 1) ha permitido avanzar enormemente tanto en el recuento del número de personas afectadas como en la caracterización global de la epidemia del SRAG 17 . La figura 1 muestra la distribución de los casos probables por fecha de inicio de síntomas 18 . Como puede observarse, el primer pico se produjo a principios de febrero y corresponde al brote de la provincia china de Guandong, donde al parecer ya en noviembre se había producido el primer caso. Las curvas epidémicas de los países donde ha habido transmisión local de la enfermedad (Hong Kong o Canadá, por ejemplo) no tienen nada que ver con las de los países donde no ha habido transmisión local o ésta ha sido muy poco importante (EE.UU. o Europa). En las curvas de la figura 2 correspondientes a Hong Kong y Canadá, tras los casos iniciales producidos en personas que tuvieron relación directa con personas afectadas fuera del país, aparecen incrementos muy importantes en el número de casos, lo que traduce los casos secundarios y terciarios que quizá hubieran podido evitarse si se hubieran adoptado medidas contundentes para interrumpir la cadena epidemiológica de la infección [19] [20] [21] . Las tasas de incidencia acumulada (tasas de ataque) de la enfermedad en las poblaciones afectadas son difíciles de valorar porque probablemente no están todos los casos en el numerador 22 y porque hay grandes diferencias entre unas zonas geográficas y otras. En Hong Kong, región administrativa de China con 6,7 millones de habitantes y un total de 1.755 casos desde el inicio de la epidemia, la tasa de ataque ha sido de 2,6 por 10.000, con notables diferencias entre los distritos, ya que en algunos las tasas son más de 10 veces superiores que en otros 23 . Por el contrario, en las curvas de la figura 2 correspondientes a EE.UU. y Europa, tras la aparición de los primeros casos no se observa en ningún momento un incremento explosivo, lo que básicamente puede explicarse porque se han adoptado medidas de control adecuadas. En cuanto a la edad de los afectados, de los diversos estudios publicados se desprende que es una enfermedad que incide fundamentalmente en adultos. En el mencionado estudio de Donnelly et al 23 , realizado en Hong Kong, las tasas de ataque por grupos de edad han mostrado valores inferiores a 0,5 por 10.000 en menores de 10 años. El grupo de edad con mayor tasa de ataque, probablemente porque en él se encuentran los profesionales sanitarios afectados, ha sido el de 25 a 29 años (tasa de 3,7 por 10.000), y a partir de esta edad las tasas van disminuyendo hasta que, a los 65 años, se vuelve a producir un incremento que alcanza el valor de 3,2 por 10.000 en los mayores de 75 años. En el análisis global de series de pacientes publicadas 24-28 , la edad media de los casos ha sido de 42 años, con un intervalo que oscila entre 23 y 78 años. En los niños la enfermedad ha sido poco frecuente, sólo se han registrado algunas decenas de casos. En la serie de Hon et al 29 , que recoge 10 pacientes, la edad media ha sido de 9,7 años, con un intervalo que oscila entre 1,5 y 16,4 años. Respecto al sexo, considerando conjuntamente las series de Booth et al 24 de Canadá y de Donnelly et al 23 de Hong Kong, la razón varón:mujer ha sido 0,74:1, es decir, con un predominio de las mujeres. Este hecho debe tomarse con reserva debido a que el número de enfermeras implicadas en la epidemia ha sido significativo.

El diagnóstico clínico es siempre presuntivo y debe basarse en el conocimiento de las manifestaciones clínicas, radiológicas y analíticas, tanto al inicio de la enfermedad como durante su evolución.

La primera referencia al cuadro clínico del SRAG se remonta a febrero de 2003, cuando se notificó la existencia de 305 casos de una «neumonía atípica» en la provincia de Guandong. El mérito de haber percibido de forma muy precoz las peculiaridades clínicas de la infección corresponde al Dr. Carlo Urbani, especialista en enfermedades infecciosas de la OMS, quien tuvo la ocasión de visitar al primer paciente con SRAG que llegó a Hanoi procedente de Hong Kong a mediados de febrero y observó cómo la enfermedad se transmitía a algunos miembros del personal sanitario que lo había atendido. Urbani pensó que el paciente podía tener una infección respiratoria distinta de la gripe o de las neumonías «atípicas» habituales, más grave y fácilmente transmisible. En este sentido, alertó a las autoridades sanitarias locales, insistiendo en que se tomaran medidas adecuadas de aislamiento y contribuyendo, con toda seguridad, a la contención y posterior control de la infección en Vietnam. Lamentablemente, él mismo contrajo la enfermedad y falleció pocas semanas después 30 . Independientemente de lo que llamara la atención a Urbani, el análisis de los datos publicados hasta la actualidad en la bibliografía indican que los componentes clínicos del nuevo síndrome no son especialmente distintivos, correspondiendo a los de una infección de las vías respiratorias con afectación sistémica, frecuente desarrollo de neumonía y eventual progresión hacia distrés respiratorio y fallecimiento. La potencial gravedad del cuadro y el contagio frecuente del personal sanitario fueron los datos más preocupantes al inicio de la epidemia.

Hasta el momento se desconoce si existen infecciones asintomáticas. La presentación clínica del SRAG es inespecífica. Los síntomas son parecidos a los de otras formas de «neumonía atípica» causadas por distintos microorganismos, como virus gripales, Mycoplasma, Chlamydia y Legionella, entre otros. Tras un período de incubación que oscila entre 2 y 10 días, los pacientes presentan fiebre alta superior a 38 ºC, escalofríos, cefalea, mialgias, tos seca y afectación del estado general. Con mucha menor frecuencia se registra la existencia de resfriado nasal, odinofagia, expectoración, náuseas, vómitos y diarrea. En la tabla 2 se exponen los principales datos clínicos recogidos en 2 series representativas de distinta localización geográfica 24, 28 . En la serie de Toronto es de destacar que el 70% de los casos fue de adquisición nosocomial y casi el 50% corresponde a personal sanitario. En la exploración física suelen detectarse signos de condensación pulmonar, especialmente estertores crepitantes a nivel basal. Las alteraciones más frecuentes en las pruebas de laboratorio incluyen leucopenia, linfopenia, plaquetopenia, hiponatremia, hipocalcemia y aumento de las concentraciones de lactato deshidrogenasa (LDH), alaminotransferasa (ALT) y creatinfosfocinasa (CPK), sin que ninguna pueda considerarse específica de esta enfermedad 24, 25, 27, 28 .

La radiografía de tórax puede ser normal durante los primeros días de fiebre e incluso, en algunos casos, durante todo el curso de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de pacientes presentan imágenes de condensación del espacio aéreo. Con frecuencia, las imágenes iniciales consisten en infiltrados alveolares pequeños y unilaterales, a menudo periféricos, que progresan en los días siguientes. Aproximadamente la mitad de los casos acaban presentando afectación bilateral. No se ha observado desarrollo de cavitación ni derrame pleural complicado. En los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria grave, la afectación es siempre extensa, con confluencia de los infiltrados y afectación intersticial; esta situación suele acontecer a los 7-10 días de haberse iniciado los síntomas clínicos 25, 28 . La tomografía computarizada (TC) es anormal en la mayoría de pacientes sin alteraciones visibles en la radiografía de tórax, o con imágenes mínimas o dudosas. Los hallazgos más frecuentes consisten en áreas de condensación focal subpleurales con broncograma aéreo e imágenes en vidrio des-lustrado, de forma similar a las descritas en la bronquiolitis obliterante. Por lo general, las alteraciones radiológicas del SRAG son indistinguibles de las observadas en otras neumonías graves.

La gravedad de la enfermedad es muy variable; alrededor de una tercera parte de los casos presentan pocos síntomas y un curso benigno, mientras que alrededor del 20% presenta un curso grave y progresivo, con hipoxemia y necesidad de ventilación mecánica. En este subgrupo de pacientes la letalidad puede alcanzar el 50%, mientras que en conjunto se sitúa entre el 10 y el 15% 23, 25, 27 . En un estudio en el que los pacientes fueron controlados de forma prospectiva durante las primeras semanas se observó que en la mayoría de casos la fiebre remitía en el curso de los primeros días, para reaparecer en muchos casos (80%) tras la primera semana de evolución, acompañándose con frecuencia de diarrea acuosa (70%); este cuadro mostraba asimismo tendencia a remitir. A partir de este momento, a finales de la segunda semana, una parte de pacientes evolucionaba hacia la curación mientras otro grupo (40%) empeoraba, apareciendo progresión radiológica y deterioro de la función respiratoria 27 . En esta serie, la carga viral detectada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa de los aspirados nasofaríngeos alcanzó su grado máximo hacia el día 10 y una disminución consistente a partir del día 15. Según los autores, estos hallazgos sugerían que el deterioro clínico tardío de algunos pacientes no se debía a la existencia de una replicación viral incontrolada sino que más probablemente se producía como consecuencia de una reacción inmunopatológica nociva. En la tabla 3 se expone un esquema tentativo de la evolución del SRAG en 3 fases. El factor de riesgo asociado de forma más constante con peor pronóstico en los distintos estudios ha sido la edad avanzada (> 65 años); otros predictores de mal pronóstico mencionados son la existencia de linfopenia, el aumento de LDH y la presencia de algunas enfermedades de base, como la diabetes y la hepatopatía crónica por virus B. Se han descrito distintos grados de fibrosis pulmonar en un pequeño número de casos y se ha sugerido asimismo la posibilidad de que puedan producirse recaídas. Es evidente que no se dispone de suficientes datos para conocer la evolución a largo plazo de la infección.

El diagnóstico virológico del SRAG se basa en el aislamiento viral, en la observación de partículas virales al microscopio electrónico, en la amplificación genética de ácidos nucleicos (RT-PCR) o en la serología [31] [32] [33] . Sin embargo, en la actualidad se desconoce, en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo, el rendimiento de las técnicas de diagnóstico en las diferentes fases de la historia natural de la infección por el SRAG-CoV. Existen 2 técnicas serológicas, disponibles exclusivamente en centros de referencia (inmunofluorescencia y enzimoinmunoanálisis) que detectan la seroconversión a los 10 y a los 21 días, respectivamente, de iniciado el cuadro clínico. En cuanto a la detección viral sobre producto patológico, la necesidad de contención biológica de nivel 3 para el aislamiento en cultivo celular hace que las técnicas de amplificación genética sean las más utilizadas, pues para la manipulación de las muestras biológicas de los pacientes afectados de SRAG es suficiente un nivel 2 de contención biológica 34 . El SRAG-CoV ha sido detectado y/o aislado en muestras respiratorias (frotis faríngeo, aspirado nasofaríngeo, esputo, lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar), heces, orina, biopsia renal y en plasma concentrado por ultracentrifugación, indicativo de valores de viremia bajos 5 . Mediante estudios cuantitativos utilizando una técnica de PCR a tiempo real, el esputo parece presentar una carga de ARN viral superior a la presente en el resto de muestras biológicas 5 . Contrariamente a la mayoría de infecciones virales, los estudios preliminares parecen indicar que la carga viral en las muestras respiratorias es baja durante los primeros días de la enfermedad 27 y que se incrementa paulatinamente alcanzando su valor máximo alrededor del décimo día. Esta primera fase coincide con un cuadro clínico de carácter sistémico semejante a un cuadro gripal causado por la lesión celular derivada de la propia replicación viral. Posteriormente, coincidiendo con la seroconversión, se produce una disminución importante de la carga viral en las muestras respiratorias. En esta fase, el cuadro clínico evoluciona a neumonía y/o distrés respiratorio, y probablemente hay un proceso de tipo inmunopatológico implicado. Así, la sensibilidad de la RT-PCR ha demostrado ser del 32% durante los 10 primeros días del cuadro clínico y del 68% a partir del día 15 27 , es decir, un resultado negativo no descarta la infección. Es necesario desarrollar técnicas que permitan un diagnóstico virológico de certeza en las primeras horas de la infección, especialmente debido a que en la actual definición de caso sospechoso y de caso probable de SRAG las características clínicas son inespecíficas y un resultado virológico negativo no es excluyente.

Por el momento se desconoce si existe algún tratamiento específico eficaz para el SRAG. La administración de un tratamiento de soporte en una unidad de cuidados intensivos se considera fundamental en el tratamiento de los pacientes con deterioro de la función respiratoria. La ribavirina y los corticoides son los medicamentos que se han administrado con mayor frecuencia a los pacientes con SRAG en el transcurso de la epidemia.

La ribavirina es un agente antiviral de amplio espectro, análogo de los nucleósidos, estructuralmente relacionado con la guanosina. Su principal indicación, combinado con interferón, es el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C. Datos recientes indican que no es activa en cultivos celulares frente al SRAG-CoV 35 . Además, produce frecuentes efectos secundarios, entre los que destacan la anemia hemolítica, elevación de las transaminasas y bradicardia, según datos de una serie de pacientes del área de Toronto 24 . El uso de glucocorticoides es controvertido, en la línea del debate suscitado en otros tipos de neumonía grave y de pacientes con distrés respiratorio, y se justifica en gran parte por el intento de reducir el efecto nocivo ocasionado por la liberación de citocinas, inducida por el virus en el pulmón. La administración combinada de ribavirina y glucocorticoides se ha citado como favorecedora de la curación o cuanto menos asociada a la mejoría clínica de algunos pacientes, según datos iniciales de Hong Kong 25, 28 ; sin embargo, no existe evidencia científica de que esto sea cierto y en la actualidad la mayoría de expertos no la recomiendan 24, 36 .

Recientemente se ha publicado que la glicirricina 35 , un componente del regaliz que ya se había probado sin éxito para el tratamiento de las infecciones por los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C, posee una excelente actividad antiviral en cultivo celular frente al SRAG-CoV. Asimismo, se hallan en fase de experimentación diversas moléculas, muchas de ellas evaluadas para otros virus, que son las principales dianas del ciclo de replicación de los coronavirus: la fusión de membranas posterior a la adherencia viral a los receptores celulares; la proteasa viral responsable de escindir proteolíticamente las poliproteínas virales recientemente sintetizadas y la ARN polimerasa dependiente del ARN responsable de la replicación viral. A la luz de los conocimientos actuales, el tratamiento de un caso posible o probable de SRAG debería incluir las siguientes actuaciones:

1. Ingresar al paciente y aplicar estrictamente las medidas de aislamiento según los protocolos establecidos por las autoridades sanitarias.

2. Proceder a las exploraciones clínicas, radiológicas y de laboratorio que son estándar en los pacientes con neumonía de la comunidad que requieren ingreso, incluyendo radiografía de tórax, gram y cultivo de esputo, hemocultivos, detección de antígenos de neumococo y Legionella en orina y muestras pareadas para serologías de neumonía «atípica».

3. Recoger y procesar muestras para el diagnóstico específico del SRAG según lo indicado anteriormente. 4. Iniciar tratamiento antibiótico convencional para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) según guías locales. 5. Aplicar criterios estándar para indicación de ventilación mecánica. 6. Considerar la posibilidad de administrar glucocorticoides de forma precoz en los pacientes con deterioro de la función respiratoria.

Respecto a la transmisibilidad del SRAG-CoV, los datos disponibles permiten ser algo más optimistas de lo que se señalaba en artículos previos 2,37 . Las cadenas de transmisión que se han podido trazar minuciosamente a partir de los 13 casos que habían estado en un mismo hotel en Hong Kong, de los 10 primeros pacientes de Hong Kong y de Canadá 28, 36 , así como también de los 8 casos de Filipinas 38 y los trabajos que contemplan el tipo de exposición de los casos (tabla 4), coinciden en que entre los casos se han establecido relaciones de convivencia o de prestación de cuidados sanitarios sin protección adecuada. Es por esto que cada vez cobra más fuerza la idea de que la transmisión del SRAG-CoV se realiza fundamentalmente a través de gotas de Pflügge (> 10 µl) y por contacto a través de las manos, pero no por los núcleos goticulares más pequeños que se mantienen suspendidos en el aire. Los resultados del estudio de Seto et al 40 , que incluyó 13 casos y 24 controles, todos ellos personal sanitario que había estado a menos de 1 m de un paciente en fase sintomática de la enfermedad, indican que el riesgo que supone no adoptar determinadas precauciones es importante. El antecedente de haber utilizado mascarilla quirúrgica para evitar el contacto de la persona susceptible con las gotas de Pflügge procedentes de los pacientes fue significativamente menor en los casos que en los controles, lo que significa que los que usaban la mencionada mascarilla tuvieron menos riesgo de contraer la infección que los que no lo hicieron. Otro dato indirecto sobre la limitada transmisibilidad del virus sería la propia extensión de la epidemia, que ha presentado unas tasas de ataque del orden del 2 por 10.000, cuando en la gripe, enfermedad para la que la transmisión aérea está bien demostrada, la tasa de ataque global en las epidemias se sitúa entre el 10 y el 20% 41 . Bien es cierto que debido a la limitación que supone no disponer de técnicas diagnósticas suficientemente sensibles y específicas es muy probable que muchos casos de infección hayan pasado desapercibidos. En un estudio realizado entre contactos de casos 22 , los criterios clínicos de la definición de caso de la OMS mostraron una sensibilidad del 26% y una especificidad del 96%. Es evidente que hacen falta más estudios para poder descartar la transmisión aérea, pero el hecho de que no se hayan documentado casos en que sea este tipo de transmisión el único mecanismo de contagio posible permite ser moderadamente optimistas. Tampoco se ha documentado que el contacto en la fase presintomática con personas que han desarrollado SRAG haya originado nuevos casos. Mientras tanto, en ausencia de otros procedimientos más específicos, las clásicas técnicas de prevención dirigidas a interrumpir la cadena epidemiológica actuando sobre los casos ya identificados para proceder a su aislamiento efectivo y sobre los contactos de los casos para vigilarlos o someterlos a cuarentena han demostrado ser procedimientos razonables para conseguir el control de la enfermedad. El tipo de aislamiento a aplicar al paciente siempre debe ajustarse a los mecanismos de transmisión del agente y, por todo lo expuesto, es evidente que debe incluir medidas para evitar la transmisión por gotas y por contacto. Respecto a las medidas para evitar la transmisión por aire, a pesar de que no se han documentado casos por este mecanismo, parece prudente mantenerlas por el hecho de que todavía existen casos en los que no se ha podido identificar la fuente de infección. En la medida en que quede aclarado este aspecto quizá deba replantearse el tema.

En cuanto a las posibles actuaciones sobre los contactos de los casos, conviene recordar que tanto la vigilancia como la cuarentena son medidas que tienen por objeto identificar lo más precozmente posible la aparición de signos y síntomas en una persona que ha estado expuesta, para proceder a su aislamiento inmediato y evitar así que a partir de este nuevo caso se produzcan nuevas exposiciones y aparezcan casos adicionales. La diferencia entre la vigilancia y la cuarentena radica en la movilidad de la persona durante el período en que no presenta síntomas 42 : en la vigilancia la persona se mueve libremente, mientras que en la cuarentena está ubicada en un lugar determinado (por ejemplo, su domicilio) para facilitar al máximo el traslado al centro sanitario y el aislamiento en el caso de que este contacto pase a ser un caso. En los países en los que no hay transmisión local, para evitar que ésta se produzca y pasen a ser zonas infectadas, parece razonable recomendar la cuarentena domiciliaria de los contactos, aunque una vigilancia muy activa de estos contactos también puede ser una alternativa adecuada. En lo referente a la prevención mediante vacunas, debe recordarse que se han desarrollado vacunas atenuadas frente a coronavirus de los animales, como el virus de la diarrea epidémica porcina y el virus de la bronquitis infecciosa aviar 43, 44 . Su producción se ve facilitada por la capacidad de los coronavirus de crecer a elevadas concentraciones en cultivo celular. Sin embargo, su capacidad de recombinación podría ser un importante impedimento en el desarrollo de vacunas humanas. También se han desarrollado vacunas inactivadas con la glucoproteína S, pero algunas vacunas frente a coronavirus felinos han demostrado no tan sólo no ser eficaces, sino inducir una potenciación mediada por anticuerpos del proceso infeccioso cuando los animales vacunados son infectados por coronavirus [45] [46] [47] . 29 10 ----100 TABLA 4

Exposiciones de riesgo en los casos de SRAG según distintos estudios SRAG: síndrome respiratorio agudo grave.

En caso de demostrarse el carácter estacional del SRAG-CoV en el próximo otoño e invierno, en plena epidemia gripal, la actual definición del SRAG en ausencia de una técnica diagnóstica precoz complicaría extraordinariamente la adopción de las medidas de salud pública dirigidas al control del nuevo brote epidémico. Además, hay que tener en cuenta que los criterios epidemiológicos establecidos en la actual definición del SRAG serían muy difíciles de mantener en esta hipotética situación. Por el momento, lo que sí sabemos es que tanto la existencia de un reservorio animal como la falta de una vacuna que proteja al hombre son elementos que irían claramente en contra de que la enfermedad pueda erradicarse 49 , es decir, interrumpir de manera permanente su transmisión. Por ello, lo más sensato parece que es continuar con la colaboración internacional de los servicios de salud pública para vigilar la evolución de la enfermedad y proseguir las investigaciones, tanto sobre posibles vacunas como sobre aspectos diagnósticos, clínicos y terapéuticos.

Síndrome respiratorio agudo grave. Una nueva enfermedad infecciosa

Síndrome respiratorio agudo grave

Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome

A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome

Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome

Characterization of a novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome

The genome sequence of the SARS-associated coronavirus

Koch's postulates fullfilled for SARS virus

Fields Virology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins

Nasal cytokines in common cold and allergic rinitis

Retargeting of coronavirus by substitution of the spike glycoprotein ectodomain: crossing the host cell species barrier

Targeted recombination demonstrates that the spike gene of transmissible gastroenteritis coronavirus is a determinant of its enteric tropism and virulence

Pathogenesis of chimeric MHV4/MHV-A59 recombinant viruses: the murine coronavirus spike protein is a major determinant of neurovirulence

The JHM strain of mouse hepatitis virus induces a spike protein-specific Db-restricted cytotoxic T cell response

Comparative full-length genome sequence analysis of 14 SARS coronavirus isolates and common mutations associated with putative origins of infection

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Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong

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A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong

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World Health Organization. Sampling for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) diagnostic tests

World Health Organization. WHO biosafety guidelines for handling of SARS specimens

Glycirrhizin, an active component of liquoruce roots, and replication of SARS-associated coronavirus

Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada

Case clusters of the severe acute respiratory syndrome

WHO. SARS outbreak in the Philippines

Update: Severe acute respiratory syndrome United States

Effectiveness of precaution againts droplet and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS)

En: Mandell JE, Nennet JE, Dolin R, editores. Principles and practice of infectious diseases

Control of communicable diseases manual. 17. ª ed. Washington

Protection of chickens after live and inactivated virus vaccination against challenge with nephropathogenic infectious bronchitis at hatch

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