key: cord-0007704-tmssjy27 authors: Brouard, J.; Nimal, D.; Vabret, A.; Arion, A.; Bach, N.; Duhamel, J.F.; Freymuth, F. title: Asthme du nourrisson : monopole du virus respiratoire syncytial ? date: 2006-05-11 journal: Arch Pediatr DOI: 10.1016/j.arcped.2006.03.082 sha: 2d6a43ecfec480421d42ddff96d4d7d94eb18b16 doc_id: 7704 cord_uid: tmssjy27 nan Les infections virales respiratoires constituent une part essentielle de la pathologie infectieuse pédiatrique ; leur fréquence, leurs retentissements à long terme sont actuellement mieux précisés. Les conséquences des réponses inflammatoires et immunologiques induites dépendent de la nature de l'agent infectieux, du profil de sécrétion de différentes cytokines et chemokines, de prédispositions génétiques modificatrices et d'anomalies des voies aériennes constitutionnelles ou acquises. Depuis plus de 40 ans une partie de l'augmentation de la prévalence de l'asthme est attribuée à la survenue de bronchiolites. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de 50 à 90 % des bronchiolites du nourrisson ; puis les rhinovirus, les virus influenza, les virus para-influenza (VPI), les adénovirus [1] et plus récemment les coronavirus et le métapneumovirus humain en sont également la cause [2, 3] . Le diagnostic viral est classiquement réalisé par la détection antigénique directe et l'isolement des souches en culture cellulaire. Les techniques de biologie moléculaire, outil plus récent, augmentent la sensibilité de la détection et modifient l'épidémiologie virale classique. Un virus peut être impliqué de différente façon à une expression clinique sifflante : sibilances associées aux in-fections respiratoires de la prime enfance, récurrences sifflantes après une 1 re bronchiolite aiguë, l'initiation de novo d'une atopie, exacerbations aiguës chez l'asthmatique. La bronchite sifflante du nourrisson traduit l'obstruction bronchique secondaire à l'agression virale des voies aériennes. Sa liaison est intime avec la survenue ultérieure d'épisodes de sibilance ou wheezing. Un suivi prospectif effectué à Houston retrouve 70 % des enfants de moins de 1 an infectés par le VRS, une affection des voies respiratoires basses se développe chez 20 % d'entre eux et seuls 10 % de ces derniers seront hospitalisés [4] . On estime que 0,5 à 2 % des nourrissons seraient hospitalisés chaque année lors de leur primo-infection à VRS. La cohorte de Tucson a permis de préciser l'épidémiologie virale en population générale des infections respiratoires basses. Sur 1246 enfants, 519 ont eu au moins une infection respiratoire basse avant l'âge de 3 ans diagnostiquée et prise en charge par un médecin [5] . L'épidémiologie pour les enfants ayant bénéficié des investigations virologiques (472 enfants sur les 519) confirme la prédominance virale puisque 43,9 % des prélèvements retrouvaient le VRS, 14,4 % les VPI, 14,4 % un virus différent des 2 1 rs , chez 27,7 % des enfants aucun virus ne fut identifié lors de l'épisode infectieux mais cette recherche virale ignorait les rhinovirus ou d'autres virus plus récemment mis en cause. Notre équipe a montré que cette identification variait selon l'âge [1] 2. Virus initiateur de l'asthme ou de l'atopie L'opinion prévalente est que les infections virales de la prime enfance n'induisent pas l'asthme atopique, elles ne sont qu'un marqueur d'une population à risque par le déclenchement précoce d'une 1 re exacerbation aiguë asthmatique [5, 6] . La recherche clinique a surtout porté sur des populations composées de nourrissons hospitalisés, cela peut expliquer certains résultats discordants. L'épidémiologie virale dépend de la technique utilisée (Tableau 3) mais elle diffère de celle des bronchiolites aiguës virales avec la présence significativement plus importante des picornavirus (Tableau 2). Chez les nourrissons à haut risque génétique de maladie respiratoire allergique, lorsque des sibilants sont associés à l'infection, le virus est plus l'indicateur prédictif de l'asthme que l'initiateur par son effet délétère direct. Cette relation retrouvée avec le VRS (OR = 3,0) s'accentue avec le rhinovirus (OR = 6,6) : 63 % des nourrissons de moins de 1 an ayant sifflé lors de la saison hivernale continueront à le faire à 3 ans vs 20 % pour ceux qui resteront indemnes [7] . Les arguments d'une augmentation de l'asthme comme conséquence d'une atopie liée à l'infection virale sont faibles. Une méta-analyse retenant des critères stricts de la bronchiolite à VRS, excluant les études portant sur les enfants âgés de plus de 1 an et celles ne disposant pas de preuve virologique, souligne que les sifflements récurrents ne sont ni en rapport avec une élévation ultérieure du risque atopique, ni liés à une fréquence plus élevée des antécédents familiaux d'atopie [6] . Cependant une étude suédoise, avec un recul de 13 ans, conclut par une analyse multivariée qu'une bronchiolite à VRS est le facteur de risque indépendant d'asthme et d'acquisition d'une sensibilisation allergénique [8] . Une interprétation différente peut être opposée : les nourrissons non hospitalisés lors d'une épidémie hivernale à VRS ont de fait un facteur protecteur non identifié du risque de développer ultérieurement un asthme ou une allergie. La reconnaissance du rôle prépondérant des virus chez l'asthmatique lors de ces infections est récente. La détection moléculaire des virus a permis d'y souligner la 1 re place du rhinovirus mais tous les virus capables de produire une infection aiguë des voies respiratoires peuvent être responsables d'une exacerbation asthmatique. Il est important de différencier ces exacerbations viro-induites d'un asthme mal contrôlé. Dans le 1 er cas, il existe une chute brutale et précoce des débits de pointe puis une récupération linéaire sur plusieurs jours, la réponse aux bronchodilatateurs est médiocre. Un asthme mal contrôlé présente une variabilité des débits de pointe annoncia- trice de l'exacerbation, la réponse aux bronchodilatateurs est nettement plus marquée [9] . La relation entre grippe et asthme reste un sujet de controverse. Nos études épidémiologiques dans cette pathologie l'ont régulièrement située en 3 e position avec une prévalence oscillant entre 5 et 15 % ( Tableau 2 et 3) , récemment une étude sur les décès pédiatriques liés à la grippe a retrouvé que 20 % d'entre eux présentaient une pathologie respiratoire chronique dont la moitié un asthme isolé [10] . L'importance des virus respiratoires est maintenant bien établie dans la pathogénie de l'asthme, l'intérêt demeure dans la poursuite des recherches portant sur l'inflammation générée et les mécanismes précis sous-jacents. Seules des études sur des cohortes d'enfants constituées dès la naissance permettront de limiter les biais d'interprétation et de sélection. Trois facteurs influencent significativement la survenue de l'asthme : une dysrégulation de la sécrétion de cytokines, les infections virales des voies aériennes supérieures et inférieures, les interactions entre gènes et l'environnement durant une courte période critique du développement immunitaire et pulmonaire. Rôle des infections virales et des infections à Chlamydia pneumoniae au cours de l'asthme du nourrisson et du jeune enfant. À propos d'une étude épidémiologique chez 118 enfants Detection of the new human coronavirus NL63 in France Infections respiratoires aiguës à métapneumovirus humain chez l'enfant : étude descriptive et comparative avec le virus respiratoire syncytial Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years Long-term effects of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infants and young children: a quantitative review Rhinovirus illnesses during infancy predict subsequent childhood wheezing Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13 Differences between asthma exacerbations and poor asthma control Influenza-associated deaths among children in the United States Disponible sur internet le 11 mai -693X/$ -see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés