key: cord-0007014-5lexdyfx
authors: nan
title: 46th Annual Meeting of the Austrian Society of Surgery, Vienna, May 26–28, 2005
date: 2005
journal: Eur Surg
DOI: 10.1007/s10353-005-0153-4
sha: 4431a7740b93a192c7802d2995fa774402ccf664
doc_id: 7014
cord_uid: 5lexdyfx

nan

Randomisierung von chirurgischen Methoden, wie das bei Medikamentenprüfungen üblich ist, ist äußerst schwierig. Es können Methodenentwicklungen in der Chirurgie daher nicht durch randomisierte Studien erfolgen. Sehr häufig ist es der Patientenwunsch nach einer besseren Therapie, die den Chirurgen zum Abgehen von der "Lege-arits"-Behandlung veranlasst, um gemeinsam mit dem Patienten die Möglichkeit einer neuen, besseren Methode zu erwägen.

In der Orthopädie haben Tumorpatienten zur Verbesserung der Behandlung beigetragen, in dem sie bereit waren, das Risiko einer neuen Methode mitzutragen. So war die erste geplante Umkehrplastik (1976) bei einem Osteosarkom des distalen Femur bei einem zehnjährigen Buben ein neuer Weg, der in den darauf folgenden zehn Jahren zur erfolgreichen Behandlung bei über 40 Patienten geführt hat. Bei Erwachsenen wurde gleichzeitig bei Tumoren an der unteren Extremität die Verwendung von großen Tumorprothesen begonnen, auch hier war ein Anlassfall ein 17-jähriges Mädchen, das bereits ein Bein verloren hatte und eine zweite Amputation über sich ergehen hätte lassen müssen. Um ihr dieses Schicksal zu ersparen, wurde für diese Patientin eine Maßprothese angefertigt. Der Erfolg war so groß, dass von 1979-82 16

Patienten mit maßgefertigten Tumorprothesen versorgt wurden. Nach positiver Analyse wurde an Stelle von maßgefertigten Prothesen ein modulares System 1982 entwickelt, das es dem Chirurgen ermöglicht, im Operationssaal für den Patienten die geeignete Prothese zusammenzustellen. 1986 wurde erstmals auch eine Prothese bei einem Kind implantiert, die in der Folgezeit durch einen Wachstumsmechanismus nachgestellt werden konnte und so die Umkehrplastik abgelöst hat. Seither wurden über 50 Patienten mit Wachstumsprothesen versorgt. Die modularen Prothesen wurden sukzessive weiter verbessert und auch automatische Wachstumsprothesen entwickelt. So ist es den großen und kleinen Patienten zu danken, dass sich die orthopädische Tumorbehandlung in den letzten 30 Jahren derart rapid entwickelt hat, dass heute kaum mehr Amputationen und Umkehrplastiken notwendig sind und die Körperintegrität der Patienten erhalten werden kann. and empyema. After radical debridement a vacuum-assisted closure device (KCI-Mediscus, Austria) was administered.

Results. The outcome in four patients was favorable. A 72-year-old female patient died due to prolonged septic shock and consecutive multiorgan failure. Tracheostomy was performed in all patients to secure an often compromised airway. ICU stay was 51 ± 24.2 days.

Conclusion. DNM remains a challenge in surgical treatment. A rapid and extended cervical and mediastinal debridement is mandatory in patients with DNM. The use of vacuumassisted closure device is favorable in treatment of DNM promoting tissue approximation and stimulating granulation tissue ingrowth.

015 Kombiniert endoskopisch-laparoskopische Behandlung bei Boerhaave-Syndrom Patient und Methode. Wir berichten über einen 63-jährigen Patienten, der sich nach akuter abdominaler Schmerzsymptomatik zunächst in einem auswärtigen Krankenhaus vorgestellt hatte und unter dem Verdacht auf eine Magenperforation explorativ ohne Nachweis der Läsion laparotomiert wurde. Am vierten postoperativen Tag erfolgte unter dem klinischen Bild des MODS und dem nunmehr endoskopischen Verdacht auf eine Ösophagusperforation die Verlegung in unsere Einrichtung. Zum Aufnahmezeitpunkt ließ sich neben einer präkardialen distalen Ösophagusperforation das Bild eines Mediastinalabszesses mit begleitender pulmonaler Dysfunktion und allgemein septischer Komponente im MODS konstatieren. Wir führten zunächst ein kombiniert endoskopisch-laparoskopisches Verfahren durch, bei welchem wir laparoskopisch transhiatal den Mediastinalabszess aufsuchten, lavagierten und drainierten. Gleichzeitig wurde unter optischer Rendezvous-Kontrolle endoskopisch ein komplett abdichtender gecoverter und selbstexpandierender Antirefluxstent platziert. Wegen zunehmender pleuraler Verschattung basal rechts führten wir zwei Tage später die Rechts-Thorakoskopie mit Inspektion des Mediastinums und gezielter Pleuralavage und -drainage durch. Der Patient konnte drei Tage später extubiert und sofort oral ohne Nachweis eines Extravasates belastet werden. Der weitere Krankheitsverlauf blieb ohne wesentliche Komplikationen, sodass wir fünf Wochen nach der Intervention den Ösophagusstent entfernten. Abschließend zeigten sich im Bereich der ehemaligen Läsion reguläre Verhältnisse mit gutem Ösophagustransit und regelrechtem Kardiaschluss.

Zusammenfassung. Unter gewissen Voraussetzungen stellt das o.g. Verfahren eine praktikable Variante zur Behandlung eines verspätet diagnostizierten Boerhaave-Syndroms dar.

Klinische Abteilung für Gefäßchirurgie, Medizinische Universität Graz, Graz, Austria Infektionen der Leiste nach arterieller Rekonstruktion mit Kunststoff stellen eine bedrohliche Komplikation dar. Je nach Schweregrad der Infektion ist meistens eine chirurgische Revision mit Nekrektomie, eine Explantation des infizierten Prothesenmaterials mit In-situ-Rekonstruktion oder ein extraanatomischer Bypass, in der Regel ein Obturator-Bypass notwendig.

Wir berichten über einen Patienten, bei dem aufgrund der lokalen Verhältnisse weder eine In-situ-Rekonstruktion noch ein Obturator-Bypass möglich war. Es wurde deshalb ein extraanatomischer Bypass von der Arteria iliaca communis transossär durch die Beckenschaufel zur Arteria poplitea angelegt. Zusätzlich wurde sämtlich infiziertes Prothesenmaterial entfernt. Der postoperative Verlauf war komplikationslos.

Der transiliakale Bypass stellt in gewissen Situationen eine gute Alternative als extraanatomischer Bypass dar. Einleitung. Die nekrotisierende Fasziitis stellt ein Krankheitsbild einer lokalen Weichteilentzündung mit schweren Begleiterscheinungen mit letalem Ausgang in 30 bis 50 % der Fälle dar. Diese erfordert eine frühzeitige chirurgische Intervention mit Exzision zum Teil gesunden Gewebes. Wir analysierten retrospektiv die Verläufe von 20 Patienten mit nekrotisierender Fasziitis in einem Zeitraum von 8 Jahren.

Resultate. Behandelt wurden 20 Patienten (männlich, 14; weiblich, 6; medianes Alter, 50, ). Bei 25 % der Patienten war die Infektion im Bereich der Extremitäten, bei 30 % perineal und bei 45 % am Körperstamm lokalisiert. Eine Ursache konnte nur in 45 % nachgewiesen werden, dominierend als Folge einer vorangegangenen Operation. Assoziierte Komorbiditäten waren Diabetes mellitus, Adipositas sowie Nikotin-und Alkoholabusus. Diagnostisch wegweisend waren Schwellung, Rötung, Schmerzhaftigkeit, Fieber und erhöhte Entzündungsparameter. 50 % der Patienten präsentierten sich in einem septischen Krankheitsbild. Mikrobiologisch fand sich bei 12 Patienten eine Typ-I-Infektion mit Nachweis von Streptokokken, Staphylokokken, Enterobacteriaceae und Anerobiern. In 5 Fällen lag eine durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A ausgelöste Typ-II-Infektion vor. Nach dem Ersteingriff waren durchschnittlich 3 Revisionen (1-8) notwendig, wobei Infektionen mit Beteiligung von Anaerobiern signifikant häufiger revidiert werden mussten (P = 0,008). Insbesondere ASA-4-Patienten waren durch eine längere Intensivtherapie und schlechtere Prognose bei höherer Mortalität gekennzeichnet.

Schlussfolgerungen. Die Letalität der schweren Erkrankung ist in unserer Patientengruppe mit 15 % niedrig. Daraus folgern wir, dass eine frühe radikale chirurgische Therapie die generalisierte Sepsis in den meisten Fällen rasch beendet. Das besondere Problem der Erkrankung liegt in dem mutilierenden Charakter des adäquaten Eingriffs. Ergebnisse. 121 von 237 (51,1 %) Patientinnen mit einer SN-Makrometastase, aber nur 22 von 122 (18 %) Patientinnen mit einer Mikrometastase hatten positive NSNs (P < 0,001). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen Patientinnen mit isolierten Tumorzellen und Mikrometastasen zwischen 0,2 mm und 2 mm (9 % vs. 23,1 %, P = 0,084). In der multivariaten Regressionsanalyse waren folgende Faktoren signifikant prädiktiv für das Vorhandensein von positiven NSNs (Tabelle 1): Größe der Mikrometastase (P = 0,01; OR, 3,49; 95 % CI, 1,32-9,23) und Lymphgefäßeinbruch im Primärtumor (P = 0, 049; OR, 0, 23; 95 % CI, 0, 99 022 Soll der intraoperative Gefrierschnitt bei der Sentinel-Node-Biopsie beim Mammakarzinom Standard bleiben? M. Knauer, P. Konstantiniuk, A. Haid, P. Schrenk, S. Roka, S. Pöstlberger, M. Rudas, E. Wenzl Arbeitsgruppe Sentinel-Node-Biopsie, LKH Feldkirch, Feldkirch, Austria

Grundlagen. Die Vorteile der Gefrierschnittuntersuchung (GS) bei der Sentinel-Node-Biopsie (SNB) sind die Auffindung axillärer Metastasen, Vermeidung zweizeitiger Axilladissektionen im Narbengewebe und exaktere Präparation der Axilla. Demgegenüber stehen höhere Kosten, Operationszeit, Arbeitsaufwand für den Pathologen und potentiell falsch-negative Ergebnisse.

Methoden. Wir präsentieren Ergebnisse der SN-Gefrierschnittuntersuchung bei 2326 Patientinnen mit Mammakarzinom aus 17 Zentren der Österreichischen Arbeitsgruppe Sentinel-Node-Biopsie in Bezug auf Auffindungsrate von Makround Mikrometastasen und Auffindungsart, nach neoadjuvanter Chemotherapie und Status der Non-Sentinel-Lymphknoten. Der Benefit des Gefrierschnittes wurde definiert als Vermeidung von Zweiteingriffen.

Ergebnisse. Von 1813 im Schnellschnitt negativen Sentinel Nodes waren 282 (15,6 %) nach endgültiger Aufarbeitung positiv, davon 158 von 1813 (8,7 %) bei der H/E-Färbung und 124 von 1655 (7,5 %) in der Immunhistochemie: overall accuracy, 87,9 %. Bei den falsch-negativen Lymphknoten zeigten sich 51 (18 %) Makrometastasen und 231 (82 %) Mikrometastasen, deutlich höhere falsch-negative Werte zeigten sich beim lobulären Karzinom mit 56 von 247 (22,7 %) gegenüber anderen Karzinomarten mit 226 von 1566 (14,4 %). Nach neoadjuvanter Chemotherapie fand sich eine erhöhte Rate falschnegativer Ergebnisse von 21,1 % (8 von 38). Bei 51 Patientinnen mit inkorrekt-negativem GS wurde keine sekundäre Axilladissektion durchgeführt -bisher ohne Axillarezidiv. 51 von 231 zeigten Befall der Non-SN (22,1 %). Es gab keine falschpositiven Ergebnisse. Insgesamt konnte 513 Patientinnen (22,1 %) ein Zweiteingriff erspart werden.

Diskussion. Bei Mammakarzinompatientinnen mit SNB liegt der Hauptnachteil der Gefrierschnittuntersuchung in der unvollständigen Auffindung von Mikrometastasen. Bei lobulären Karzinomen sowie nach neoadjuvanter Therapie sind die Raten inkorrekter Ergebnisse etwas erhöht. Die falsch-negativen Ergebnisse der Gefrierschnittuntersuchung erachten wir für akzeptabel und somit ist diese weiterhin als standard of care anzusehen. Ergebnisse. Von diesen 41 Patienten verstarben 4 Personen perioperativ (9,7 %) . Ursachen waren eine Nachblutung bei Lebercirrhose, eine nekrotisierende Pankreatitis, ein Leberversagen nach Thrombose der Arteria hepatica propria und eine ischämisch-hämorrhagische Enterocolopathie. Zusätzlich traten bei 4 weiteren Patienten insgesamt 5 chirurgische Komplikationen (insgesamt 19,5 %) auf. Bei den klinisch nachuntersuchten Patienten legten wir Augenmerk auf Lebensqualität, Nahrungsaufnahme und Verlauf des Körpergewichtes sowie langfristige Veränderungen laborchemischer Parameter.

Schlussfolgerung. Unserer Ansicht nach stellt die Rekonstruktion nach Longmire mit Interposition einer Dünndarmschlinge nach totaler Gastrektomie eine gute Alternative zur hauptsächlich angewendeten Methode der Oesophagojejunostomie nach Y-Roux dar. 

Einleitung. Die Langzeitprognose beim kolorektalen Karzinom wird entscheidend durch das Auftreten von Lebermetastasen beeinflusst; diese führen unbehandelt in 70 % zum frühzeitigen Tod. Die Leberresektion bei synchronen und metachronen Metastasen gehört zum etablierten modernen Standardtherapiekonzept mit 5-Jahres-Überlebensraten von ca. 40 %. Es wurde gezeigt, dass auch Zweit-und Dritteingriffe an der Leber zu einer Verbesserung der Gesamtprognose beitragen können mit 5-Jahres-Überlebensraten von [15] [16] [17] [18] [19] [20] Schlussfolgerung. In Anbetracht der in der internationalen Literatur publizierten Daten mit 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 20 % und angesichts unserer eigenen Ergebnisse können wir bestätigen, dass auch wiederholte Rezidive von Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms, sofern eine R0-Resektion möglich ist, keine Kontraindikation für ein chirurgisch-resektives Therapieverfahren darstellen, sondern dadurch eine Verbesserung der Gesamtprognose erreicht werden kann. Bei lokal, auf die Leber begrenzten Rezidiven eines kolorektalen Karzinoms muss daher eine chirurgische Therapieoption sorgfältig geprüft werden. Material und Methoden. 233 Patienten mit inkurabel metastasierten kolorektalen Karzinomen wurden zwischen 1996 und 2002 elektiv operiert und ihr klinischer Verlauf prospektiv erfasst.

Ergebnisse. Es lagen 157 Kolonkarzinome und 76 Rektumkarzinome vor. Das mittlere Alter betrug 63,8 Jahre, es waren überwiegend Männer betroffen (w:m = 1:2). 17 % der Patienten waren zum Diagnosezeitpunkt beschwerdefrei (Zufallsbefund), die überwiegende Mehrzahl war klinisch symptomatisch. Stuhlgangsunregelmäßigkeiten (52 %), peranaler Blutabgang (52 %), abdominelle Schmerzen (18 %) und Anämie (22 %) standen im Vordergrund. Eine lokale R0-Resketion wurde bei 193 Patienten (83 %) erreicht. Der mittlere postoperative Aufenthalt betrug 13 Tage, der intensivstationäre Aufenthalt 0,85 Tage. Chirurgische Komplikationen traten in Form von Nahtinsuffizienzen (n = 26), Peritonitis (n = 12), Wundheilungsstörungen (n = 13), Nachblutungen (n = 9), Schlingenabszessen (n = 2), Darmischämie (n = 2), Subileus (n = 17) und Blasenentleerungsstörungen (n = 10) auf und führten bei 12 % der Patienten zur erneuten Operation. 88 % der Patienten erhielten postoperativ eine Chemotherapie. Nahtinsuffizienzen traten bei älteren Patienten, Männern und Rektumkarzinomen signifikant häufiger auf, ohne Einfluss auf das mittlere Patientenüberleben. Dieses betrug 15,1 Monate. Prognostischen Wert zeigte insbesondere das Ausmaß der hepatischen Metastasierung, aber auch T-Stadium, Grading, histologischer Typ, lokales R-Stadium und das präoperative CA19-9.

Schlussfolgerung. Die meisten Patienten zeigten eine eindrückliche Symptomatik, welche mittels palliativer Primärtumorresektion in einer akzeptablen Zeitspanne behandelt wurde. Inwieweit die Operation im Vergleich zur Stent-Implantation oder Lasertherapie zu einer Lebensverlängerung führt, muss prospektiv untersucht werden. Insbesondere bei einem Leberbefall von >50 % sowie lokal nicht radikal resezierbarem Primärtumor sollte eine Operation nur in Ausnahmefällen erfolgen. dauerte 23,5 Tage. Im selben Beobachtungszeitraum betrug die Spitals-MR nach offener Operation (n = 50) 48 %.

Schlussfolgerungen. Die minimal invasive endovaskuläre Stentgraft-Implantation (EVAR) stellt somit eine sinnvolle Erweiterung in der Behandlung von RAAA dar. Insbesondere bei geriatrischen Patienten Hintergrund. Die onkologisch adäquate Therapie von primär malignen Knochentumoren erfordert eine Resektion weit im Gesunden. Etwa 3 % primär maligner Knochentumoren sind in der Wirbelsäule lokalisiert. Die anatomische Nahebeziehung zu Rückenmark, Aorta und Vena cava stellt eine besondere Herausforderung für adäquate Resektionen dar.

Methode. Zwischen 1989 und 2004 wurde bei elf Patienten die totale Wirbelkörperresektion über eine modifizierte Technik der von Tomita angegebenen totalen Spondylektomie durchgeführt. Das mittlere Alter der 8 Männer und 3 Frauen lag bei 29,9 Jahren. Der Nachuntersuchungszeitraum beträgt 19-180 Monate. Die Diagnosen waren Osteosarkom bei 2 Patienten, Ewings Sarkom bei 2, Chondrosarkom bei 3 und bei jeweils einem Patienten malignes Schwannom, Spindelzellsarkom, Lymphom und Plasmozytom. Bei 8 Patienten war der Tumor in der Brustwirbelsäule lokalisiert, bei 3 lumbal in L3. Die Defektrekonstruktion erfolgte 8-mal mittels Titancages (Harms), 2-mal mit Beckenkammspan und 1-mal mit Carboncage (Akromed ® ). Die dorsale Instrumentierung wurde 10-mal mit dem ISOLA-Instrumentarium und 1-mal mit einem AO-Fixateur intern durchgeführt. Die Operationszeit betrug im Mittel 11 Stunden (3-18 Std.) bei einem mittleren Blutverlust von 26 Blutkonserven .

Ergebnisse. Die Tumorresektion war histologisch bei 8 Patienten weit im Gesunden, bei 2 Patienten fokal marginal bei epiduraler Tumorausbreitung, bei einem Patienten mit Lymphom erfolgte eine intraläsionale Resektion. Im Beobachtungszeitraum sind 6 Patienten ohne Tumorrezidiv, 3 Patienten leben mit nachweisbaren systemischen Metastasen. 2 Patienten sind verstorben.

Schlussfolgerung. Die Technik der totalen Vertebrektomie ermöglicht auch an der Wirbelsäule die adäquate Resektion primär maligner Knochentumore und damit eine gute Langzeitprognose für die Patienten. 032 Hüft-und Knie-Endoprothetik bei über 90 Jahre alten Patienten A. Grübl, M. Marker, H. Zehetgruber, A. Giurea Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien, Wien, Austria Einleitung. 2002 wurde die Lebenserwartung 60 Jahre alter Österreicher mit 22 Jahren angegeben. Wenige Menschen werden 90 Jahre alt. Während ein Gelenksersatz in diesem Alter machbar ist, wird seine Sinnhaftigkeit diskutiert. Ziel unserer Untersuchung war die Erhebung exakter Daten zum Verlauf endoprothetischer Versorgungen im zehnten Dezennium.

Methode. 12 primäre Implantationen (7 Knie-, 5 Hüftprothesen) bei 11 Patienten (3 Männer, 8 Frauen) mit einem Alter von 91,25 Jahren (90-96 Jahre) wurden nachuntersucht. Die durchschnittlich 160 cm großen und 60,7 kg schweren Patienten hatten einen Knie-Score von 32/28 und einen Hüft-Score von 34,5 Punkten. Zweimal wurde in Allgemeinnarkose, 10-mal in Spinalanästhesie operiert. Alle Hüftendoprothesen wurden zementfrei, die Knieendoprothesen zementiert oder teilzementiert implantiert. Internistische Begleiterkrankungen waren arterieller Hypertonus, KHK, paVK und Diabetes.

Ergebnisse. 9 der 11 Patienten waren durchschnittlich 29 Monate post Op am Leben. 8 von ihnen (9 Operationen) sind mit dem Ergebnis sehr zufrieden, 7 leben zu Hause, 2 im Pensionistenheim. Alle 9 Patienten würden sich wieder operieren lassen, 8 (9 Operationen) Bewegungsapparat, Plastische und Palliativchirurgie pro Tag. In einem zweiten Eingriff erfolgte die Implantation der zementfreien Hüfttotalendoprothese (Alloclassic ® , Centerpulse, Winterthur, Schweiz). Die Nachuntersuchung erfolgte klinisch durch Ermittlung des Harris-Hip-Score (HHS), des WOMAC-Scores und des Gangbildes sowie radiologisch durch digitale Bildvermessung.

Ergebnisse. Nach durchschnittlich 29 Monaten (6-128 Monate) verbesserte sich der HHS von präoperativ 58 auf postoperativ 78 Punkte und der WOMAC-Score lag bei 31 Punkten. Die präoperative Beinverkürzung von 65 mm wurde um durchschnittlich 67 mm verlängert. Die postoperative Beinlängendifferenz lag bei nur 4 mm (0-20 mm) . Der durchschnittliche Spitalsaufenthalt lag bei 55 Tagen . Bei den Komplikationen kam es perioperativ zu 3 Pininfekten, (2mal Wechsel auf Tibianagelextension), 1 Wundheilungsstörung, 2 Trochanter-major-Abrissen (durch Drahtcerclagen behandelt) sowie 3 Pfannenlockerungen bei 2 Patienten (behandelt durch Pfannenwechsel). Als Spätkomplikation kam es zu einer Prothesenluxation und einem Infekt, die beide operativ saniert wurden.

Diskussion. Trotz langer Hospitalisierung und häufiger Komplikationen konnte durch die von uns vorgestellte Methode die anatomisch korrekte Implantation der Hüftendoprothese mit gewünschter Beinverlängerung erfolgen und bei allen Patienten ein funktionell zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Einleitung. Die Derotationsosteotomie des Humerus ist eine häufige Ersatzoperation in der Plexus-brachialis-Chirurgie. Sie bewirkt eine Korrektur der bei oberer Plexuslähmung häufigen Innenrotationskontraktur der Schulter. Diese schränkt den Patienten bei der aktiven Außenrotation stark ein.

Methode. Sechs Kinder mit Erb'scher Lähmung und einer Innenrotationskontraktur der Schulter wurden vor und nach der Derotationsosteotomie des Humerus kinematisch untersucht. Die Osteotomie wurde knapp distal des Ansatzes des M. deltoideus durchgeführt. Um ca. 40° wurde außenrotiert, dann folgte die Fixierung mit Platten und Schrauben. Muskeltransfers zur Stärkung der Oberarm-Außenrotation wurden in allen Fällen, zur Stärkung der Abduktion in zwei Fällen durchgeführt. Das postoperative Procedere basiert auf der dreiwöchigen Ruhigstellung im Gips und der anschließenden Physiotherapie.

Die Bewegungsanalyse erfolgte mit einem Kamerasystem, das die aktive Flexion und Extension, Ab-und Adduktion, Innen-und Außenrotation, Pro-und Supination der die obere Extremität bis zum Carpus umfassenden Gelenke erfasst. Ausgewertet wurden dann die jeweiligen aktiven Bewegungsumfänge und die Schultergelenksstellung.

Ergebnisse. Die Bewegungsanalyse dokumentierte die funktionelle Verbesserung der betroffenen Extremität: Die exakt zu messende Rotationsstellung des Oberarmes war post-operativ durchschnittlich um 30° nach außen verschoben. Die aktive Schulterrotation verbesserte sich bei allen Patienten, im Durchschnitt um 10°. Die aktive Abduktion zeigte eine Zunahme zwischen 6° und 20°. Der Bewegungsumfang der Ellbogenbeugung änderte sich nicht, allerdings zeigten die Bewegungskurven postoperativ einen schnelleren, glatteren Verlauf.

Diskussion. Die Humerusderotation ist eine wertvolle Ersatzoperation, dies konnte auch bewegungsanalytisch dokumentiert werden. Der nachhaltige Erfolg des Eingriffs zeigte sich stark von konsequenter Physiotherapie abhängig. Die Indikationsstellung sollte daher nicht nur Alter und Ausmaß der Deformität, sondern auch die Compliance des Patienten mit einbeziehen. 035 Machbar ist die Fingerreplantation bei über 60 Jährigen, aber ist sie sinnvoll? Erfahrungsbericht anhand von 59 Patienten Einleitung. Nach 30 Jahren Replantationschirurgie besteht weitgehend Einigkeit über Indikation zur Replantation bei Amputationsverletzungen. Jedoch gibt es beim Patientenkollektiv über 60 Jahre kaum wissenschaftliche Untersuchungen über die Ergebnisse nach Fingerreplantationen. Patienten und Methoden. Zwischen 1989 und 2003 männlich, 48) mit einem Durchschnittsalter von 64 Jahren (60 bis 82 Jahre) replantiert. Bei 27 Patienten konnte eine Evaluation der Handfunktion mittels DASH-Bogen durchgeführt werden. Weiters wurde anhand einer visuellen Analog-Skala (VAS) neben dem Schmerzempfinden in Ruhe und bei Belastung auch die Kälteintoleranz erhoben. Die erhobenen Parameter wurden im Index nach Burton klassifiziert. Grundlagen. Österreichweit werden heute 60-70 % aller Mammakarzinome brusterhaltend operiert. Das kosmetische Ergebnis bleibt jedoch auch wegen der oft erst nach Jahren auftretenden Strahlenfibrose wenig vorhersehbar. Nicht immer scheint daher die BET die Methode der Wahl zu sein.

Methodik. An unserer Abteilung wurden in den letzten 3 Jahren dank intensiver interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Gynäkologen und Chirurgen zunehmend primäre onkoplastische Maßnahmen bei der chirurgischen Therapie des Mammakarzinoms eingesetzt. Dabei wurden volumenersetzende Verfahren wie lokale Transpositionslappen oder Fernlappenplastiken eingesetzt. Bei ausreichend großer Brust wurde im Rahmen einer Mammareduktionsplastik eine Tumorektomie mit ausreichendem Sicherheitsabstand durchgeführt. Die gleichen Verfahren wurden auch als sekundäre onkoplastische Maßnahmen zur Spätkorrektur bei Strahlenfibrose oder Konturdefekten angewendet.

Ergebnisse. Beim primären Einsatz onkoplastischer Verfahren bei der Tumorektomie konnten Verziehungen und Deformierungen der Restbrust durch die Neuformung vermieden werden. Bei kleiner Brust ist unserer Erfahrung nach eine Mastektomie oder skin sparing mastectomy und Sofortrekonstruktion mit autologem Gewebe eine gute Alternative. Bei Spätkorrekturen sind die Möglichkeiten aufgrund der Strahlenfibrose limitiert.

Schlussfolgerung. Die Therapie beim Mammakarzinom muss neben der Berücksichtigung von onkologischen Richtlinien auch den individuellen Bedürfnissen der betroffenen Patientin entsprechen. Voraussetzung für die Erstellung eines optimalen Behandlungsplanes ist eine funktionierende interdisziplinäre Zusammenarbeit. Nur bei Kenntnis von mehreren plastisch chirurgischen Methoden kann das für die Patientin bestmögliche Verfahren angeboten werden. Eine Definition des Begriffes der ,,Brusterhaltung" auch hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses fehlt bis heute. Methodik. Mit lokalen Verschiebelappen, dem gestielten Gracilis-und dem gestielten myocutanen Rectus-abdominis Lappen stehen uns bewährte Verfahren zur Verfügung, die eine hohe Zuverlässigkeit bei relativ geringer perioperativer Morbidität bieten, sodass sie auch bei den zumeist betagten Patienten gut angewendet werden können.

Ergebnisse. Alle an unserer Abteilung in den letzten Jahren durchgeführten Lappendeckungen bei Tumoren im Anogenitalbereich heilten primär problemlos ein. Vor allem bei Vulvakarzinomen war die Überlebensrate aufgrund des weit fortgeschrittenen Tumorstadiums mitunter nur auf wenige Wochen limitiert.

Diskussion. Die relativ kurze Überlebenszeit mancher Tumorentitäten lässt auch bei Rekonstruktionen nach palliativen Resektionen im Anogenitalbereich die Frage nach der Sinnhaftigkeit des Machbaren aufkommen. Aus unserer Sicht rechtfertigt die durch die Vereinfachung der Lokalversorgung in der Regel deutlich gebesserte Lebensqualität dennoch diese rekonstruktiven Verfahren.

038 Behandlung bei Ileus in der Palliativsituation J. Sauer 1 , S. Kloesel 1 , K. Sobolewski 2 , K. Dommisch 1

Hintergrund. Bei palliativ behandelten Patienten ist der Ileus meist Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung. Die Patienten mit maligner Erkrankung und einem Ileus bedürfen einer Behandlung, die sich am Gesamtzustand des Patienten orientiert. Im Vordergrund steht bei nur palliativ zu behandelndem Krankheitsbild die Verbesserung der Lebensqualität.

Methode. 86 Fälle bei 72 Patienten wurden in unserer Klinik wegen Ileus bei palliativ zu behandelndem Karzinom behandelt. Der Verlauf dieser Patienten wurde untersucht. Ergebnisse. In 20 Fällen lag ein Dickdarmileus und in 66 Fällen ein Dünndarmileus vor. Die Behandlung war in 35 Fällen konservativ, 51 Fälle wurden operativ behandelt. Die Primärtumoren waren meist im Kolon, im inneren Genitale bei Frauen und im Magen lokalisiert. Die mediane Überlebenszeit betrug 2 Monate nach Ileustherapie. 43 % der Patienten konnten bei Dünndarmileus konservativ behandelt werden.

Schlussfolgerungen. Die Überlebenszeit von Patienten mit einem primär palliativ zu behandelnden Malignom und Ileus ist überwiegend sehr kurz. Eingriffe mit hohem Risiko für die Patienten sollten vermieden werden. Bei Patienten mit Dünndarmileus wird ein abwartendes, konservatives Vorgehen empfohlen, welches bei Versagen dieser Therapieform in eine interventionelle oder operative Therapie konvertiert wird. Dagegen ist bei Dickdarmileus die operative Therapie kaum zu vermeiden. Interventionelle Therapien zur Ableitung des Magen-und Darminhaltes sollten angewendet werden, falls sie zur Verfügung stehen. Der Wunsch des Patienten ist zu akzeptieren. Im gewünschten Rahmen sollte die Verbesserung der Lebensqualität versucht werden.

039 Indikationsstellung zur palliativen Thoraxwandrekonstruktion bei rezidivierendem Mammakarzinom A. Aslani, S. Gruber, C. Windhofer, C. Papp KH Barmherzige Brüder, Salzburg, Austria Der konservativen Onkologie sind bei der Behandlung des lokal metastasierenden Mammakarzinoms Grenzen gesetzt.

Die betroffenen Patientinnen leiden nicht nur unter starken Schmerzen, sondern auch unter einer starken Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Bei Exulzeration durch Tumorrezidiv und solitären Metastasen mit Knocheninfiltration halten wir trotz des palliativen Charakters des Eingriffes eine radikale Resektion mit nachfolgender plastisch-chirurgischer Deckung für notwendig.

Anhand von 14 Patientinnen in den letzten 8 Jahren berichten wir über unsere Erfahrungen, bei denen mit solchen Eingriffen zusammen mit der konservativen Onkologie eine Verbesserung der Lebensqualität und z.T. auch eine Verlängerung der Lebensdauer erreicht werden konnte.

Bei allen Patientinnen bestand ein Zustand nach brusterhaltender Resektion des Primärtumors.

Die Defektrekonstruktion führten wir nach Resektion von Weichteilen respektive knöcherner Thoraxwand wie folgt durch.

Wir verwendeten Latissimus-dorsi-Lappen in 4 Fällen, TRAM-Lappen bei 4 Patienten, Pectoralislappen 3-mal sowie bei je einer Patientin einen Gracilis-sowie einen Omentumlappen.

In 4 Fällen war es nötig, mehr als eine Lappenplastik zur Deckung des Defektes respektive zum Verschluss der Entnahmestelle zu verwenden

In einem einzigen Fall fanden wir eine in den präoperativ durchgeführten bildgebenden Verfahren nicht diagnostizierte Pleurakarzinose, was uns zum Abbruch des Eingriffes veranlasste.

Die übrigen Patientinnen überstanden die durchgeführten Eingriffe gut und berichten über eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch die Rekonstruktion.

Unsere Beobachtungen legen nahe, dass die Tumorresektion bei genauer präoperativer Abklärung sinnvoll ist und eine eindeutig positive Wirkung auf die Verbesserung der Lebensqualität zeigt.

040 Nanocristalline silver application in therapy-refractory wound infection A. Budzanowski, T. Wild, S. Stremitzer, H. Rinder, T. Sautner, T. Hölzenbein Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien, AKH Wien, Vienna, Austria

Introduction. Silver is a long-term used element. In the last century, Crede and Halsted applied silver in treatment of infections. The aim of this study was to evaluate the efficacy of nanocristalline silver therapy.

Methods. Patients with antibiotic-therapy-refractory wound infection were included in the study. Microbiological infections were over 10 5 log level of multiresistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumonia and vancomycin-resistant enterococcus. For nanocristalline silver therapy, Acticoat ® (Smith & Nephew) was used. Compared to other silver-containing wound dressings Acticoat releases pure silver ions into the wound. Additionally, silver ions are not complexed and reduce any allergic reactions up to a minimum.

Results. 50 patients with therapy-refractory wound infection and positive microbiological examination were treated between 03/2003 and 11/2004 . The patients were treated with antibiotics between 6 and 23 days in dependence of microbiological examination. In case of positive growth of microbes, we used the nanocristalline silver therapy. In 90%, the silver therapy could eradicate the microbes and the wound healing was enhanced. The granulation tissue increased faster than under a singular antibiotic therapy.

It is known that Acticoat significantly eradicates the bacterial growth already after half an hour. After two examinations that have been proceeded in the interval of 3 days the results were negative, again.

2 patients died at the intensive care unit. Conclusion. Nanocristalline silver is a therapeutical option in patients who suffer from therapy-refractory wound infection. We use nanocristalline silver therapy now if we indicate clinical signs of wound infection. Introduction. Liposomal human recombinant Cu/Zn superoxide dismutase (SOD) was investigated for the treatment of chronic skin ulcers. SOD catalyses the dismutation of superoxide anions, thereby reducing oxidative stress originating from superoxide or other reactive oxygen species which are formed in the presence of excessive superoxide.

Methods. 8 patients with chronic ulcers were treated according to the principles of the modern wound management. A hydrophilic gel containing 1.4 mg of SOD per g was spread on the wound area. Aquacel Ag ® or Acticoat ® were used for wound dressing. We diagnosed the progression of the wound by the digital wound documentation system WHAT (wound healing analyzing tool).

Results. Chronic ulcers of patients had been refractory to treatment for a period between 2 months up to 6 years. Patient suffered from different comorbidities. Patients had a marked polyneuropathy, chronic polyartritis, or tension blister caused by compression therapy with chronic venous insufficiency and a marked psoriasis. Chronic ulcers of 5 out of 8 patients were on the lower extremities.

Within two months of SOD therapy, the wound size was reduced by more than 50% in all patients. Additionally, a shift in the ratio between fibrin and granulation tissue was determined with reduction of fibrin and increase of granulation tissue.

Skin in re-epithelialized areas appeared healthy without hyperpigmentation or differences in skin thickness compared to the wound surroundings.

Conclusion. SOD is a therapeutical option for patients with noninfected chronic wounds. It leads and supports the wound in the procedure to the epithelialization phase.

042 Group Milleri streptococci are frequent and significant pathogens in surgical patients Group Milleri streptococci (GMS) comprise a heterogeneous group of streptococci including the species Streptococcus intermedius, constellatus, and anginosus. They are capable of producing a variety of toxins and are well known to cause chronic intra-abdominal and intrathoracic abscesses.

Between January 2001 and December 2003, a total of 428 isolates of GMS in 375 patients were cultured. From 38 patients, GMS were cultured on more than one occasion. The vast majority of isolates were from surgical patients (n = 219, i.e., 58.4%), the remaining were from gynaecology (4.8%), internal medicine (19.7%), paediatrics (1.1%), neurology and neurosurgery (3.2%), ENT (10.7%), and others (2.1%), and there were 3 AIDS patients. There were 84% general surgical, 8% paediatric, 7% transplant, and 6% thoracic surgical cases. GMS were cultured from blood in 28 cases. The remaining sites of isolation were bile in 104 cases, various intraoperative swabs in 221 cases, others (75 cases). In the vast majority, GMS were the initial isolates of surgical infection including appendicitis, cholecystitis, perianal abscesses, and peritonitis and intra-abdominal abscess due to colonic perforation. Most cases responded well to combined surgical and antibiotic treatment; however, we also observed recurrent abscesses due to GMS which required repeat surgery and prolonged antibiotic therapy. All strains were susceptible to Penicillin G, carbapenems, and Clindamycin, and in general, GMS were found to be resistant to aminoglycosides.

GMS are significant pathogens in general, thoracic, and transplant surgery which are capable of causing life-threatening and difficult to treat infections. GMS should be covered by the empiric antibiotic treatment of such infections.

043 Postoperative Infekte nach Pankreasresektionen: Wie ist der Stellenwert heute? U. Fröschl

Hintergrund. Septische Komplikationen waren bisher der wesentliche Faktor für hohe postoperative Mortalität nach Pankreasresektionen. Die postoperative Sterblichkeit konnte inzwischen an Spezialzentren unter 5 % gesenkt werden. Jedoch gibt es kaum Literatur, welche den Stellenwert postoperativer septischer Komplikationen nach Pankreasresektionen erfasst.

Methodik. In einer prospektiven Dokumentationsdatei sind alle Pankreasresektionen von 01/01 bis 06/04 konsekutiv erfasst. Dokumentiert wurden intraoperative technische Details, onkologische Faktoren, postoperativer Verlauf. Ausgewertet wurden postoperativ aufgetretene Infektionen. Endpunkte: Häufigkeit, Schweregrad, therapeutische Konsequenzen.

Ergebnisse. n = 63. Operationsindikation: 41 maligne Tumore, 14 benigne Tumore, 8 chronische Pankreatitiden. Resektionsverfahren: 44 pyloruserhaltende Duodeno-Pankreatektomien, 1 klassische Resektion Kausch-Whipple, 2 totale Duodeno-Pankreatektomien, 16 Pankreaslinksresektionen.

Die Mortalität betrug 0 %. 4 (6,3 %) Patienten mussten relaparotomiert werden, 2 aufgrund septischer Komplikationen (Pankreasfistel, infizierter Aszites) und 2 wegen nicht septischer Komplikationen (Platzbauch, Hämatom). Bei 7 (11,1 %) Patienten trat postoperativ eine Pankreasfistel auf.

Therapie: 1 Auflassung der Pankreasanastomose, 3 interventionelle Drainagen, 3 rein konservativ. Weiters imponierten 2 Bronchopneumonien, 1 Antibiotikacolitis und 2 subkutane Wundinfekte.

Die Gesamtrate an postoperativen Infektkomplikationen betrug 20,6 % (13 von 63), der Anteil der septischen Komplikationen an der Reoperationsrate 50 % (2 von 4). Wir beobachteten 10 chirurgisch dominierte septische Komplikationen (Behandlung: 2-mal Relaparotomie, 3-mal interventionelle radiologische Drainage, 5-mal rein konservativ) sowie 3 nicht spezifisch chirurgische Komplikationen (2 Pneumonien, 1 Antibiotikacolitis).

Zusammenfassung. Die postoperativen Ergebnisse dieser Serie bezüglich Mortalität und Komplikationsfrequenz sind sehr gut. Der Anteil septischer Probleme, welche zu einer Reoperation zwingen, ist hoch, die Revisionsrate selbst niedrig. Eine beträchtliche Anzahl septischer Komplikationen nach Pankreasresektionen ist interventionell radiologisch und rein konservativ beherrschbar.

044 Ralstonia pickettii infection of port-a-cath systems and review of 36 cases of Ralstonia pickettii infections from a single centre Introduction. The uncommon pathogen Ralstonia pickettii commonly affects immunocompromised patients and nosocomial outbreaks.

Patients and methods. Retrospective analysis of 36 patients in whome R. pickettii were isolated from various sites.

Results. Between January 2001 and December 2003, a total of 61 isolates of R. pickettii from 36 patients were cultured. In 22, cases R. pickettii was isolated from sputum. These included 20 isolates from 14 children with cystic fibrosis. Furthermore, RP was cultured from urine, ear swab and nose swab in one case each. Two cases involved wound infection (perforated appendicitis, infected fixateur externe). The remaining 29 isolates (16 patients) were cultured from blood. In three cases, a contaminated port-a-cath system was the source of infection. These included one patient with HIV infection, one with gastric cancer, and one with haematologic disorders. All three infected port-a-cath systems had to be removed in order to control the infection and severe signs of sepsis. In all cases Carbapenems, aminoglycosides, and Trimethoprime/sulfmethoxazol tested active against this rare pathogen.

Conclusions. Despite its low virulence, R. pickettii should be considered to be a potential pathogen in immunocompromised hosts in particular if they require indwelling devices. Total parenteral nutrition and other intravenous fluids should be considered as potential source of infection. Colonization of airways in patients with cystic fibrosis is a well known event and it is not clear when this should be treated. Early detection of R. pickettii allows successful antibiotic therapy in most cases. (15, 95 %; NNIS, 7, 19 %; P < 0.00001) . Lokalisation der Wundinfekte: oberflächlich, 18 (38 %); tief, 6 (13 %); Operationsraum, 23 (49 %). Bei 14 (60 %) der Operationsrauminfekte war eine Anastomoseninsuffizienz die Ursache. Hierbei 5 (36 %) nach rechtseitiger Hemikolektomie sowie 9 (64 %) nach anteriorer Resektion.

Zusammenfassung. In Zentrumspital haben wir gegenüber der NNIS-Studie (15,7 % gegenüber 7,19 %) Cell transformation leading to the establishment of tumours eventually results in multiple alterations in the cellular proteome profile and hence cell physiology. It is our aim to identify proteins, i.e., biomarkers, indicative for altered physiological performance of transformed cells as well as diseased tissues in primary and secondary liver tumours. Our proteome analysis strategy is based on separation of complex protein mixtures by two-dimensional gel electrophoresis and subsequent quantification of protein amounts and synthesis rates by fluorography and autoradiography, respectively. Protein profiles are established from surgically resected normal human liver tissues, primary tumours, and metastases as well as from isolated tissue constituents such as stroma cells and leukocytes. Furthermore, detailed data about the patients history and pre-and postoperative plasma probes are collected. This approach allows us to attribute observed differences in protein expression patterns of tissues to changes of the cell type composition and altered physiological states of cells making up the tissue.

Here we present a first set of data obtained from a systematic analysis of human liver tissues and tissue constituents. Potential biomarkers become hard to detect when they are released into the blood due to a substantial dilution. We directly screened secreted proteins by proteome analysis of super-Molekularbiologie natants from radiolabeled tissue slices. Thereby we observed characteristic alterations of the secretome of tumorigenic tissue compared to normal tissue, which might include biomarkers useful for clinical diagnosis or prognosis. These candidates await further characerisation and identification by mass spectrometry. Bei 63 konsekutiven Lebertransplantationen (Organüberleben, >2 Wochen) wurden postoperativ (Tag 1, 3, 5, 7, 10, 14) mittels ELISA die Faktoren HGF, TGF-α und VEGF im Serum untersucht und mit dem Organüberleben korreliert (Kaplan-Maier).

Der mediane Verlauf der Konzentration von HGF ist im Gesamtkollektiv über den Beobachtungszeitraum konstant (1. Tag, 2591 pg/ml; 7. Tag, 2434 pg/ml; 14. Tag, 2490 pg/ml). Ein Anstieg der Werte auf über 4000 pg/ml zur Mitte der Beobachtungszeit korrelierte mit einem signifikant schlechteren Einjahres-Organüberleben (54 % vs. 85 %). Ähnlich ist der Verlauf von TGF-α. Hier wurde ein Anstieg von median 39 pg/ml auf größer 80 pg/ml im Kontext einer verschlechterten Funktion beobachtet.

Bei VEGF wurde ein nahezu linearer Anstieg der Konzentration von 60 pg/ml über 177 pg/ml auf 424 pg/ml (1., 7., 14. Tag) beobachtet. Hier zeigte sich, dass ein stark ausgeprägter Anstieg der VEGF-Konzentration mit einer guten Transplantatfunktion korrelierte. Unter der Prämisse, dass die systemisch gemessenen Konzentrationen die Sekretion und lokale Konzentrationen in der Leber relevant abbilden, kann gefolgert werden, dass die VEGF-induzierte "Gefäßregeneration" wesentlich das Transplantatüberleben bestimmt, während ein HGF-und TGF-α-Anstieg eher als Zeichen eines geschädigten Transplantats mit schlechterer Prognose verstanden werden muss. Methode. Es wurden acht Zelllinien und neun Gewebeprobenpaare (Tumorgewebe und Normalgewebe) mittels Western-Blot untersucht. Außerdem erfolgte eine immunhistochemische Analyse der 14-3-3s-Expression bei 121 Patienten mit kolorektalem Karzinom.

Resultate. Die Western-Blot-Untersuchungen zeigten eine starke 14-3-3s-Expression in 4 von 8 Zelllinien sowie im Vergleich zu entsprechendem normalem Epithelgewebe eine deutliche Überexpression im Tumor in 7 von 9 Gewebeproben. Immunhistochemisch fand sich bei 38,8 % der Tumoren eine 14-3-3s-Überexpression, die signifikant mit der Tumordifferenzierung (P < 0,001) und dem pT-Stadium (P < 0,003) korrelierte. Die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse zeigte außerdem, dass die Expression von 14-3-3s mit einem signifikant reduzierten Gesamtüberleben einhergeht (P < 0,0096). In der Multivariatanalyse stellte sich 14-3-3s als unabhängiger prognostischer Parameter dar (P < 0,037).

Schlussfolgerung. Unsere Ergebnisse belegen, dass die Expression von 14-3-3s beim kolorektalen Karzinom mit steigender Dedifferenzierung und fortgeschrittenem Stadium signifikant zunimmt und sich prognostisch ungünstig auf das Gesamtüberleben auswirkt. Als mögliche Ursache und Erklärung dafür vermuten wir eine antiapoptotische Wirkung von 14-3-3s, die in den Tumorzellen Apoptose-und Chemotherapieresistenz induziert. Wir haben gezeigt, dass eine mitochondriale Pathologie, auch nach erfolgter Herztransplantation, in Patienten mit dilatativer (DCM), aber nicht ischämischer (ICM) Kardiomyopathie besteht. Die Synthese des Early growth-response factor (EGR-1) wird durch Zytokine und durch Gewebshypoxie stimuliert, was auf die Beteiligung von EGR-1 an inflammatorischen Prozessen deutet. Inwieweit EGR-1 an der reperfusioninduzierten Zellschädigung bei der Herztransplantation beteiligt ist, bleibt unklar. Wir untersuchten die Genexpression von EGR-1 und dem hypoxia-inducible factor (HIF-1) in Myokardbiopsien von explantierten Herzen mittels real-time RT-PCR. Die mRNA-Expression wurde zusätzlich in Myokardbiopsien 10, 30 und 60 Minuten nach Reperfusion und 1, 2, 3, 4, 6, 12 und 24 Wochen nach erfolgter Herztransplantation bestimmt. Das Patientenkollektiv umfasste Patienten mit ICM (n = 28) und mit DCM (n = 42). Zwölf Spenderherzen dienten als Kontrolle. Die EGR-1-mRNA-Expression war in DCM und ICM erhöht (P < 0,01), wogegen HIF-1 nur in ICM-Herzen erhöht war (P < 0,01). Während der Reperfusion stieg die myokardiale EGR-1-und HIF-1-mRNA bei beiden Patientengruppen an (P < 0,01). Nach erfolgter Herztransplantation, fiel der EGR-1-und HIF-1-mRNA-Spiegel bei ICM-Patienten auf den der Kontrollen ab. Bei DCM-Patienten jedoch blieb EGR-1 während des gesamten Beobachtungszeitraumes erhöht (P < 0,01), obwohl HIF-1-Expression nach einer Woche den Spiegel der Kontrollen erreichte. Während chronische Hypoxie Ursache von erhöhter HIF-1-Expression bei ICM ist, stimuliert die Reperfusion EGR-1 und HIF-1 generell. Die bestehende EGR-1-Überexpression in DCM-Herzen könnte die bereits beschriebene mitochondriale Pathologie erklären. Die Verminderung der EGR-1-Expression könnte die akute reperfusioninduzierte Zellschädigung während der Herztransplantation, und im speziellen bei DCM-Patienten die mitochondriale Pathologie reduzieren. Background. Recurrent tumor growth within the former tumor bed or at the peritoneum after resection of colorectal carcinoma is still a problem. Currently, there are no established protocols for prevention or treatment of peritoneal carcinomatosis. The aim was to determine whether novel antineoplastic drugs such as irinotecan and oxaliplatin may have the potential to significantly alter intraperitoneal (i.p.) tumor spread in a rat model.

Methods. I.p. tumor growth was induced using 10 6 cells of the colon carcinoma cell line 531, which were transferred into the abdominal cavity of WAG rats (weight, 250-260 g) subdivided in 3 groups. (1) Irinotecan (300 mg/m 2 ) or oxaliplatin (60 mg/m 2 ) were given directly into the abdominal cavity (i.p.) or intravenously (i.v.). (2) Early postoperative i.p. and i.v. chemotherapy was administered via an implanted port-acath on day 5,10, and 15 after tumor cell transfer. (3) Control: 0.9% NaCl was injected. On the 30th day, rats were sacrificed and tumor-associated parameters were determined plus histologic detection of tumor cells.

Results. Irinotecan and oxaliplatin generate a significantly inhibitory effect on peritoneal tumor growth; irinotecan was slightly superior to oxaliplatin. Direct i.p. application of both drugs induced a more pronounced effect on the peritoneal carcinomatosis compared with the i.v. application mode.

Conclusion. Novel drugs and the combination of antineoplastic agents providing different effector mechanisms may help to prevent i.p. tumor growth or to reduce it significantly. Further investigations should be focussed on the healing of anastomoses and wounds, dosages, application routes and intervals, and pharmacokinetics.

069 Genexpressionsanalyse primär resezierter Dünndarmkarzinome: Zusammenhang zwischen Prostaglandinsynthasen (COX-1, COX-2, mPGES), TGF-β β1 und Angiogenese (VEGF-A und C) Hintergrund. Über molekulare Aspekte der Karzinogenese beim seltenen primären Adenokarzinom des Dünndarms gibt es sehr wenige Informationen. Für verschiedene Tumorentitäten ist die herausragende Rolle der Prostaglandinsynthasen COX-1, COX-2 und mPGES und deren Bezug zur Angiogenese gezeigt worden. Aktuelle Forschungsergebnisse legen nahe, dass auch die Tumorwachstum fördernde Überexpression von Transforming Growth Factor-β1 (TGF-β1) über den Prostaglandin-Weg vermittelt wird.

Patienten und Methoden. Die Geneexpression von COX-1, COX-2, mPGES-1, TGF-β1, VEGF-A and VEGF-C wurde in einer großen chirurgischen Serie primär reszierter Adenokarzinome des Dünndarms durchgeführt. Insgesamt 54 an der Technischen Universität München oder der Medizinischen Universität Graz primär resezierte Fälle wurden mittels RT-PCR (TaqMan) untersucht. Zusätzlich wurde die Expression der Cyclooxygenasen auf Proteineebene mittels Immunohistochemie dargestellt.

Ergebnisse. Alle 54 Tumoren zeigten eine starke Expression des COX-2-Protein, allerdings schwächere bis keine Expression des COX-1-Protein, korrelierend mit der mRNA-Expression. Auf mRNA-Ebene waren sowohl COX-1 und COX-2 als auch mPGES und TGF-β1 sowie VEGF-A und VEGF-C variabel in verschiedenen Tumoren überexprimiert. Die Genexpression beider COX-Isoformen, TGF-β1 und mPGES-1 zeigten einer starke positive Korrelation untereinander sowie mit der Expression der proangiogenetischen Wachstumsfaktoren VEGF-A und C.

Schlussfolgerung. Unsere Daten legen nahe, dass beim Dünndarmkarzinom beide COX-Isoformen sowie der "upstream" lokalisierte Effektor TGF-β1 als auch das "downstream" lokalisierte PGES-1 in die Karzinogenese involviert und mit Angiogenesis (VEGF-A) and Lymphagiogenese (VEGF-C) verknüpft sind. Methode. An der Chirurgischen Abteilung des Kaiser Franz Josef-Spitals wurde eine konsekutive Serie von 30 Patienten mit Sigmakarzinom (n = 17) und Rektumkarzinom (n = 13) laparoskopisch in kurativer Intention durch Hemicolectomie links bzw. tiefe vordere Resektion operiert. Als Vergleichsgruppe dienten, die im gleichen Zeitraum konventionell offen operierten Patienten (Sigma, n = 35; Rektum, n = 39) . Alle Patienten mit Karzinomen des Rektums in beiden Gruppen wurden einer perioperativen Radiochemotherapie unterzogen.

Ergebnisse. Die durchschnittliche Lymphknotenanzahl in der laparoskopischen Gruppe betrug beim Sigmakarzinom 26,5, beim Rektumkarzinom 20,5, insgesamt betrug die durchschnittliche Lymphknotenanzahl bei den kolorektalen Karzinomen somit 23,25.

In der konventionell offen operierten Gruppe betrug die Lymphknotenanzahl bei den Sigmakarzinomen 24,9, bei Rektumkarzinom 18,2, somit ergab sich in dieser Gruppe eine durchschnittliche Lymphknotenanzahl von 21,5.

Schlussfolgerung. Das Qualitätskriterium für eine onkologiegerechte kolorektale Chirurgie ist an unserer Abteilung für die laparoskopische Resektion von Sigma-und Rectum-Karzinomen bezüglich der Lymphknotenanzahl absolut gegeben. Die laparoskopische Methode kann daher an unserer Abteilung in geübten Händen den Patienten als gleichwertiges Operationsverfahren angeboten werden. Methodik. KM und PB werden präoperativ, nach adjuvanter Therapie nach 1 und 2 Jahren untersucht. KM wird immunzytochemisch mittels eines Panzytokeratin-Antikörpers untersucht; KM und PB werden molekularbiologisch (CK20-PCR) untersucht. Die Ergebnisse werden mit den klinischen Verlaufsdaten korreliert.

Ergebnisse. Bisher wurden 57 Pat. eingeschlossen: Dukes A, 32 %; Dukes B, 19 %; Dukes C, 23 %; Dukes D, 19 %; Rezidiv, 7 %. 21 % aller Pat. hatten präoperativ einen immunzytochemisch positiven MRD-Befund: Dukes A, 22 %; Dukes B, 18 %; Dukes C, 15 %; Dukes D, 27 %; Rezidiv, 25 %. Bei 22 Pat. wurde bereits die 2. Knochenmarkpunktion durchgeführt. Von den präoperativ MRD-negativen Pat. waren 71 % weiterhin negativ, 29 % wurden MRD-positiv. Von den präoperativ MRD-positiven Pat. waren 60 % weiterhin positive, 40 % wurden MRD-negativ. Für die CK20-PCR werden KM und PB derzeit einem immunomagnetischen Anreicherungsverfahren unterzogen. Die PCR-Ergebnisse werden am Kongress präsentiert.

Schlussfolgerung. Die prognostische Relevanz der MRD im KM und PB beim CRC wird sich erst anhand der vergleichenden Daten der beiden unterschiedlichen Nachweisverfahren sowie der Korrelation mit dem klinischen Verlauf beurteilen lassen. Anhand weiterführender molekularer und genetischer Untersuchungen können okkulten Tumorzellen näher charakterisiert werden, wodurch die Entwicklung spezifischer adjuvanter Therapiestrategien möglich werden soll. Einleitung. Primäre Magenkarzinome treten bevorzugt im fortgeschrittenen Lebensalter auf, der Anteil jüngerer Patienten (<50 Jahre) beträgt durchschnittlich 7-15 %. Zur Aufdeckung evtl. klinischer und pathologischer Besonderheiten wurden im eigenen Krankengut die Patienten unter 50 Jahren und die Gruppe der über 50-Jährigen analysiert und mit einander verglichen (n = 481).

Material und Methoden. Der Untersuchungszeitraum erstreckte sich vom 01. 01. 1994 bis zum 31. 12. 2002. Die Gruppe der jüngeren Patienten (medianes Alter, 44 Jahre) bestand aus 73 Kranken, die der älteren (>50 Jahre) umfasste 408 Operierte (medianes Alter, 68 Jahre).

Ergebnisse. Jüngere Patienten klagten häufiger als ältere bereits präoperativ über Symptome (99 % vs. 92 %, P > 0,05). Das diffuse Magenkarzinom überwiegt bei dem jüngeren Kollektiv (82 % vs. 49 %, P = 0,0001). Bei der Differenzierung in Tumorstadien bestanden kaum Unterschiede (P > 0,05). Postoperative Komplikationen i. S. der Anastomoseninsuffizienz sind in der älteren Krankengruppe mit 5 % deutlich höher als bei den Jüngeren mit 1 % (P = 0,22559). Beim Langzeitüberleben nach 5 Jahren finden sich signifikante Unterschiede zu Gunsten der jüngeren Krankengruppe (54,1 % vs. 41,1 %; P = 0,0414).

Schlussfolgerung. Bei jüngeren Patienten überwiegt der diffuse Typ, was auf eine unterschiedliche Genese hinweisen könnte. Er wird häufig erst in einem späten Stadium (IV) entdeckt und geht immer mit klinischer Symptomatik einher. Die Behandlungsergebnisse sind sowohl hinsichtlich der chirurgischen Komplikationen als auch bei der Operationsletalität und der 5-Jahres-Überlebensrate bei den jüngeren Patienten günstiger als in der Gruppe der >50-Jährigen. Der mittlere VAS-Score in der Gruppe mit lokaler Morphintherapie betrug 3 innerhalb der ersten 48 Stunden. In der Vergleichsgruppe wurde ein durchschnittlicher Schmerzscore von 6 errechnet. Auch innerhalb der ersten 10 postoperativen Tage und ein Monat postoperativ war ein statistisch signifikant geringerer Schmerzscore bei Patienten mit lokaler Opiattherapie feststellbar. Drei, 6 und 12 Monate postoperativ waren keine statistisch signifikanten Unterschiede feststellbar.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die lokale Applikation von Morphin zu einer deutlichen Schmerzreduktion in der postoperativen Phase nach Entnahme von Beckenkammtransplantaten führt. Damit kommt es zu einer Morbiditätsminderung der Beckenkammtransplantation in der postoperativen Frühphase und einer beschleunigten Rehabilitation.

077 Vergleich zweier Therapiekonzepte bei 6-jährigen Patienten mit kompletter einseitiger Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte Das Ljubljanische Therapiekonzept. Die 20 Kinder trugen allesamt eine Gaumenplatte. Der Lippenverschluss erfolgte im Alter von 1 Jahr nach Randall, der Gaumenverschluss nach Veau im Alter von 2,5 Jahren.

Mit 6 Jahren wurden seitliche Fernröntgenbilder angefertigt und fünf Referenzpunkte definiert: Sella turcia, Nasion, Punkt A, Punkt B und Pogonion. Vermessen wurden die Winkel zwischen den Referenzpunkten (SNA, SNB, SNPg und ANB).

Ergebnisse. Die Messergebnisse sowie die Lagebeurteilung von Ober-und Unterkiefer zeigten trotz unterschiedlicher Therapiekonzepte in vorläufigen Ergebnissen keine signifikanten Unterschiede.

078 Veränderung der Nasalanz nach Le-Fort-I-Osteotomie M. Feichtinger, W. Zemann, G. Santler, H. Kärcher

Einleitung. Der Begriff Nasalanz dient zur Charakterisierung der nasalen Klangfarbe eines Lautes. Definiert wird die Nasalanz als Verhältnis von nasalem und oralem Schalldruck. In der deutschen Hochlautung kommt eine Nasalierung von Vokalen nicht vor, die einzigen nasalen Laute sind die Nasalkonsonaten m, n und ng. Untersucht wurde nun ob und welchen Einfluss die volumetrische Veränderung der suprapalatinalen Räume (Nasenrachen, Nasenhöhlen) nach einer Le-Fort-I-Osteotomie auf die Nasalität der Sprache hat.

Material und Methode. Untersucht wurden 25 Patienten (17 weibliche, 8 männliche) mit Dysgnathien (20 Patienten mit Distalbiss und 5 Patienten mit Progenie) im Erwachsenenalter. Die geplante orthognathe Korrektur beinhaltete bei allen Patienten eine Le Fort I Osteotomie in 21 Fällen kombiniert mit einer sagittalen Unterkieferspaltung nach Dal Pont. Die Nasalanzwerte wurden mit dem Nasometer Modell 6402 (Nucletron Electronic) ermittelt und grafisch dargestellt. Als Aufsprechlaute wurden die deutschen Hauptvokale, Normlaute und ein Lesetext verwendet. Die Untersuchungen wurden präoperativ und 6 Wochen postoperativ durchgeführt.

Ergebnisse. In den präoperativ durchgeführten Nasometeraufnahmen zeigten sich bei Dysgnathiepatienten keine signifikanten Unterschiede in der Nasalanz der Sprache. Die 6 Wochen postoperativ aufgezeichneten Nasometeruntersuchungen zeigten zum Teil deutliche Hinweise auf volumetrische Veränderungen der suprapalatinalen Resonanzräume. Eine Veränderung der Nasalität konnte aber nur bei wenigen Patienten und nur in geringem Ausmaß festgestellt werden. Die Überzahl der postoperativ untersuchten Patienten zeigte keine Änderung der Nasalanz.

Schlussfolgerung. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass trotz objektiver Änderung der suprapalatinalen Resonanzräume nach Le-Fort-I-Osteotomien kein wesentlicher Einfluss auf die Nasalität, Sprache oder Artikulation stattzufinden scheint. 0 ± 5, 6 (Mittelwert) . Die Operationen wurden als Aszendensersatz (n = 15), Bentall (n = 6), Aszendensersatz mit Hermiarch (n = 3), Cabrol (n = 1), AKE (n = 1) oder mit direkter Naht (n = 1) durchgeführt. 13 der 27 Patienten (48 %) verstarben während der Hospitalzeit (6× MCI, 3× LCO, 2× MOF, 2× Blutung) . In mindestens 14 Fällen konnte der Dissektionseintritt an vorangegangenen Manipulationsstellen der Aorta identifiziert werden. Eine präoperative Angiographie wurde nur fünfmal durchgeführt. Rezente Daten anderer Zentren berichten von höheren Angiographieraten (bis 64 %), häufigeren zusätzlichen Bypassversorgungen (bis 87 %) und einer Mortalität von nur 6 % (Akutfälle 12 %).

Die Inzidenz von AD nach herzchirurgischen Eingriffen wird weiter zunehmen. Ein typisches Intervall gibt es nicht. Mindestens die Hälfte der Fälle nimmt ihren Ausgang an früheren chirurgischen Manipulationsstellen. Eine vergleichsweise hohe Mortalität ließe sich durch den vermehrten Einsatz der präoperative Angiographie risikolos senken. Hintergrund. Typ-A-Dissektionen stellen ein Akutereignis mit hoher perioperativer Mortalität und Morbidität dar. Ziel dieser Studie war es, experimentell induzierte Typ-A-Dissektionen mittels endovaskulärem Stent-Graft zu behandeln.

Methodik. Typ-A-Dissektionen wurden bei 6 Aorten von 1 Jahr alten Schweinen induziert und in einem Kreislaufmodell 5 Minuten einer Druck-und Volumenbelastung (RR, 200/160 mm Hg; Flow, 3,5 l) ausgesetzt. Danach wurde ein Stent-Graft (Durchmesser, 2,5 cm; Länge, 4 cm) über den Truncus brachiocephalicus eingebracht und unter Ultraschallkontrolle in der Aorta ascendens platziert. Hierauf wurde das Modell nochmals 5 min derselben Druck-und Volumenbelastung ausgesetzt wie nach Dissektionsinduktion und das Ergebnis mittels Ultraschall kontrolliert. Zielparameter waren Länge der Dissektion, Größe von wahrem und falschem Lumen vor und nach Einbringen des Stent-Grafts und Dichtheit der Aortenklappe.

Ergebnisse. Bei allen Experimenten kam es zur Ausbildung einer Typ-A-Dissektion (Länge der Dissektion, 1,8 ± 0,4 cm) und einer deutlichen Verdrängung des wahren Lumens (∅ wahres Lumen, 0,5 ± 0,1 cm; ∅ falsches Lumen, 2,0 ± 0,2 cm; P < 0,05). Nach Stent-Graft-Implantation war das falsche Lumen in allen Experimenten verschlossen und mittels Ultraschall nicht mehr nachweisbar. Die Aortenklappe war nach Stent-Graft-Implanation bei allen Experimenten frei beweglich, es kam zu keinem Auftreten einer Aorteninsuffizienz.

Zusammenfassung. In vitro hergestellte Typ-A-Dissektionen können mittels transluminalem endovaskulärem Stent-Graft erfolgreich behandelt werden. Background. Intraoperative aortic dissections complicating cardiac surgery have been reported at a rate of 0.12-0.16% and are related to manipulation of the aorta. Early hospital mortality is high, exceeding primary type A aortic dissections almost twofold. We report immediate successful repair in 3 patients whose intraoperative course of their open heart procedure was complicated by an iatrogenic aortic dissection.

Patients and methods. Within only two consecutive weeks intraoperative aortic dissection occurred in 3 pts who underwent open heart surgery. There were two male and one female pt (42, 70, and 75 years old). 2 pts had a coronary revascularization procedure and 1 pt had a cardiac transplantation (after previous mitral annuloplasty four years ago). The intimal tear was found at the partial occlusion clamp site in the 2 CABG pts (66.6%) and at the cross-clamp site in the 1 HTX pt (33.3%).

Results. After verifying the acute type A aortic dissection by transesophageal echocardiography, all pts were prepared for moderate hypothermic circulatory arrest. Using antegrade cerebral perfusion, total ascending aorta replacement with a Dacron graft was performed in all pts. The vein grafts, respectively the donor ascending aorta, were reattached to the graft. Further surgical procedures and hospital course were uneventful. No neurological deficits occurred in all three pts.

Conclusion. Although intraoperative aortic dissection usually accounts for a high risk of lethal complication of cardiac operations, it can be managed successfully. Prompt and proper surgical intervention is mandatory to control this potentially lethal complication. 

Background. Advanced age has been reported as a main predictor of increased mortality in patients who undergo replacement of their thoracic aorta, especially in the acute phase. We report our experience with patients older than 75 years who were operated on an emergent or urgent (within 48 hours) setting.

Methods and Results. From 1/2000 to 12/2004, 248 pts underwent treatment of their thoracic aorta (216 surgically, 32 receiving an endovascular stent-graft). 22 pts (10%) were >75 years old, with 7 pts aged over 80 years. 17 pts underwent surgical repair of their aortic disease (11 acute type A aortic dissections, 3 type A intramural haematomas, 1 acute type B aortic dissection, and 1 traumatic aortic rupture), 5 pts (all type B aortic dissections) received an intraluminal stent-graft. Of the surgically treated patients 7 received a supracoronary ascending aorta replacement, 5 a supracoronary ascending aorta and hemi-arch replacement, 3 a modified Bentall procedure, and 1 a descending aorta replacement. Concomitant procedures included mitral annuloplasty (1) and CABG (2) . Overall hospital mortality was 3 pts (13.6%), all in the surgical group. Late mortality was 6 pts (4 within surgical and 2 in the endovascular group). None of the patients developed any neurological deficits.

Conclusion. Although emergent thoracic aortic aneurysm repair in elderly patients can be undertaken with acceptable mortality, careful appropriate patients' selection should be considered. Einleitung. Wir analysierten das Outcome von über 75jährigen Patienten nach Ersatz der Aorta ascendens bei akuter Typ-A-Dissektion.

Methoden. Von 1999 bis 2004 wurden an unserer Abteilung 141 akute Typ-A-Dissektionen operiert. 18 Patienten (13 %) waren über 75 Jahre alt (weiblich, 6; männlich, 12; medianes Alter 78,4 Jahre).

Ergebnisse. Die gesamt Mortalität bei akuter Typ-A-Dissektion liegt bei 17 %. Bei >75 Jährigen stieg diese auf 39 % (7 von 18) an, verursacht durch Rechtsherzversagen in 3 Pat, Blutung in 2 Pat, Multiorganversagen und Hirnödem in jeweils 1 Pat. Pat, die bereits präoperativ hämodynamisch instabil waren (17 %; 3 von 18), hatten eine 100 % Mortalität. In der univariaten Analyse ergab sich ein signifikanter Unterschied bei den Überlebenden im Intensiv-(>75, 11,2 Tage, versus <75, 5,3 Tage) und Spitalsaufenthalt (>75, 16,9, versus <75, 11,1 Tage), P < 0,001.

Diskussion. Mit der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung kommt es in den letzten Jahren auch zu einem Altersanstieg bei akuten Typ-A-Dissektionen. Eine Mortalitätsrate von 39 % ist in Vergleich mit anderen Hochrisiko-Operationen akzeptabel. Eine strengere Indikationsstellung zu einer OP sollte jedoch bei bereits präoperativ hämodynamisch instabilen Patienten erfolgen. Ein ebenfalls jugendlicher männlicher Patient erlitt eine traumatische interthorako-skapuläre Exartikulation. Nach einer Ischämiezeit von etwa 5 Stunden konnte die Extremität erfolgreich replantiert werden, die Nervenrekonstruktion erfolgte sekundär.

Diskussion. Anhand dieser Beispiele soll die Machbarkeit und Sinnhaftigkeit der Replantation gezeigt werden.

Konklusion. Im Vergleich zu Erwachsenen ist das erzielbare funktionelle Ergebnis erstaunlich gut. Bei 3 der 4 Patienten ist die Sinnhaftigkeit retrospektiv als positiv zu bewerten. Ergebnisse. Konservative Wundpflege bzw. primärer Wundverschluss war bei jeweils 2 Patienten möglich. Die Unterarmfaszie wurde bei 3 gespalten. Die Defektdeckung umfasste: Vollhaut-(7), dicke Spalthauttransplantate (6), kombinierte Verfahren (3; 1 Bauchhautlappen, 1 freier Hautmuskellappen nach Nervenrekonstruktion, 1 lokaler Lappen). Bei 2 Patienten musste eine Stumpfbildung am betroffenen Finger erfolgen. Komplikationen waren Wundheilungsstörungen (2) und Osteomyelitis (1) . Postoperative Narbenkontrakturen erforderten bei 4 eine Narbenkorrektur mittels Z-Plastiken, Narbenexzision und Vollhauttransplantation bzw. lokalen Lappenplastiken.

Zusammenfassung. Die Behandlung von Verbrennungen des Kindes erfordert aufgrund des Wachstums der Hand und der Gefahr von Bewegungseinschränkungen durch Narbenzüge ein spezielles chirurgisches Therapiekonzept. Nach unseren Erfahrungen kann bei ausreichender Weichteilbedeckung durch das zickzack-förmige Einnähen von Hauttransplantaten einer Narben-Longitudinalisierung während des Längenwachstums und einer Ausbildung von Narbenkontrakturen vorgebeugt werden. Nach unserer Sicht sind jährliche Kontrollen notwendig, um arthrogenes oder knöchernes Fehlwachstum frühzeitig erkennen zu können. Bei fünf Patienten (8, 9, 11, 13 und Methodik. Wir berichten über 6 weniger als ein Jahr alte Patienten mit einer schweren Crohn-like Kolitis und im Vordergrund stehenden perianalen Veränderungen.

Ergebnisse. Die Säuglinge (männlich, 4; weiblich, 2) fielen durch Bauchschmerzen, blutig-schleimige Diarrhoe, Gedeihstörung, Fieber und schwere perianale Veränderungen (Fissuren, Fisteln, Abszesse, Marisken) auf. Die Koloskopie zeigte deutliche Ulzerationen mit beginnenden bis ausgeprägten Stenosen. Der Dünndarm war nicht beteiligt. Die Histologie entsprach einer nicht-klassifizierbaren ulzerativen Kolitis ohne Granulom-Nachweis. ASCA, pANCA und Immundefektuntersuchungen waren negativ.

Hypoallergene Ernährung (Neocate) besserte den Befund, 4 Säuglinge benötigten aber zusätzlich Steroide und Immunsuppressiva.

Aufgrund therapierefraktärer Symptome war eine chirurgische Intervention innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung notwendig. Bei einem Patienten wurde wegen schwerer C.-descendens-Stenose eine 2/3-Colektomie links und bei zwei Patienten eine doppelläufige Ileostomie durchgeführt, bei einer weiteren Patientin ist eine Ileostomie und Anovaginalfistulotomie geplant. Die anderen 2 Kinder bedurften wegen der perianalen Fisteln einer chirurgischen Behandlung. Der Patient nach Colektomie ist seither ohne Therapie symptomfrei. Der Zustand der 2 Säuglinge nach der Ileostomie besserte sich deutlich.

Diskussion. Krankheitsverläufe und Befunde können nicht klären, ob es sich bei unseren Patienten und den wenigen Fallberichten in der Literatur um eine frühe Manifestation eines M. Crohn oder ein neues Krankheitsbild handelt. Hypoallergene Ernährung ist als alleinige Therapie nicht ausreichend. Auch starke Immunsuppression führt oft nicht zu einer Remission. Da die Ileostomie die Kolitis und die perianalen Veränderungen signifikant besserte, muss die chirurgische Intervention früher interdisziplinär diskutiert werden. Dargestellt wird die mehrzeitige operative Korrektur eines Neugeborenen (36 SSW, 2570 g) mit einer hochgradigen instabilen Thoraxdysplasie. Zusätzlich fanden sich eine Beckenniere rechts, ein ASD II, eine muskuläre kongenitale Fasertypen(-I-)Dysproportionierung und eine Hexadaktylie. Für die Stabilisierung des ventralen Thorax wurden spezielle Rippenimplantate von uns konstruiert und industriell angefertigt (Fa. Mathys). Das dysplastische Sternum wurde primär mit 2 Minilochplatten gefestigt. In der Zweitoperation wurden an zwei ausgewählten festen Rippenrudimenten der unteren Thoraxzirkumferenz die neu konstruierten Implantate in der Knochenspongiosa verankert. Die beiden künstlichen Rippenimplantate wurden in Sternumhöhe, ventral überkreuzend verschraubt und mit einer Implantatquerstrebe verbunden. An dieser Konstruktion wurden das Sternum sowie die untere Thoraxapertur (Insertion des Diaphragmas) fixiert. Zusätzlich wurden die überweiten Intercostalräume durch eine Gore-Patchplastik stabilisiert.

Da zahlreiche Entwöhnungsversuche vom Respirator (auch nach Anlage eines Tracheostomas im Alter von 4 Wochen) fehlschlugen, wurde primär zur Stabilisierung des Thorax Minilochplatten am Sternum entlang des ventral fehlenden Rippenbogens implantiert. In der Folge wurde in einer gesonderten Operation über eine laterale Thorakotomie der ASD II korrigiert. Nach einer Minilochplattendislokation 5 Monate später wurde eine neuerliche Thorakoplastik mit Implantation von speziell konstruierten Metallersatzrippen, verankert im knöchernen Anteil der untersten Rippenrudimente, durchge- Einleitung. An der Universitätsklinik für Kinderchirurgie wird seit 1997 neben der klassischen laparoskopischen 3-Port-Appendektomie die laparoskopisch assistiere (extraabdominelle) Appendektomie durchgeführt.

Methoden. Von 1997 bis 2004 wurden 87 Patienten (Median, 10,8 Jahre; Bereich, 2,3-18,4 Jahre; männlich, 49; weiblich, 38) operiert. Verglichen wurden laparoskopisch assistierte 2-Port-Appendektomien, die als klinisch akute (n = 50) oder elektive (n = 38) Eingriffe durchgeführt wurden. Die Trokare wurden im Nabel (12 mm Blunttrokar) und im linken Unterbauch (5 mm) positioniert, die Appendix wurde über den Nabeltrokar vor die Bauchhöhle verlagert und abgesetzt.

Ergebnisse. Die Operationsdauer betrug unabhängig vom Entzündungsstadium im Median 25 Minuten (akut, 10-60; chronisch, 10-85 min). Bei 52 % der Patienten (n = 45) zeigte sich eine akute Histopathologie (akut, phlegmonös, perforiert), bei 27 % (n = 24) eine chronische Entzündung (Fibrose, neurogen) und bei 21 % (n = 18) eine Koprostase bzw. lymphatische Hyperplasie der Appendix. Der postoperative Spitalsaufenthalt dauerte im Median 4 Tage (1-7 Tage), wobei sich der Aufenthalt bei akuter und chronischer Appendicitis nicht unterschieden hat. Patienten ohne pathologischen Histologiebefund hingegen wurden einen Tag früher entlassen (Median, 3 Tage). Postoperativ zeigten sich in der akuten Gruppe eine (subkutaner Abszess) und in der elektiven Gruppe zwei (subkutaner Abszess, Hämatom) Komplikationen.

Schlussfolgerung. Die laparoskpisch assistierte 2-Port-Appendektomie erweist sich bei Kindern als ein technisch einfaches und sicheres Operationsverfahren. Dieses Verfahren kombiniert die Vorteile der Laparoskopie mit der konventionellen Chirurgie. Verbesserte Kosmetik, geringerer Wundschmerz, Infektionsrisiko und verbesserte Kosteneffizienz resultieren aus der Einsparung eines Trokars. (15, 3 ± 5, 8 Jahre) , die Geschlechtsverteilung war 68 männliche und 19 weibliche Patienten. Es fanden sich 61 symmetrische, 23 asymmetrische und 3 gemischte Formen. Der pathologische präoperative Vertebralindex betrug 32,18 ± 7,32. Die präoperative Diagnostik bestand aus einem MRI, einer Lungenfunktionsprüfung, EKG, Herz-Ultraschall und einer Allergie-Testung (Implantat). Operative Modifikationen: Bei allen Patienten wurde eine distale retrosternale Mobilisation (Durchtrennung der Pars sternalis des Diaphragmas) durchgeführt. Bei hochgradig asymmetrischen Formen wurde die optimale Implantatposition mittels subxyphoidaler Incision und bilateraler Präparation mit dem schwertförmigen Präparationsinstrument erzielt. Bei sehr steifem Sternum empfiehlt sich die quere partielle Sternumosteotomie. Dabei reduzieren sich druckbedinngte Implantatbettnekrosen. Bei den Kiel-Trichterbrust-Deformitäten wurde die Nuss-Technik durch eine selektive Rippenknorpelresektion (n = 6) ergänzt. Bei Nickel-Allergie wurden Titan-Bügel implantiert.

Im postoperativen Verlauf traten ein unfallbedingter Spät-Hämatothorax (n = 1), Implantatbett-Infektionen (n = 2), Gewebenekrosen (n = 2) und unilaterale -nicht relevante -Stabilisatordislokationen (n = 4) auf. Die Implantatbett-Nekrosen wurden bei synchronem Einsatz der Sternumosteotomie (Druckentlastung) nicht mehr beobachtet. Durch die Fixation der Stabilisatorplatte mittels Drahtcerclage blieben weitere Dislokationen aus. Eine Bügeldislokation ergab sich durch resorbierbares Nahtmaterial (n = 1). Nach einer Liegedauer von 3 Jahren wurden 11 Implantate explantiert. Der Vertebralindex nach Explantation lag mit 21,5 ± 3,2 im Normbereich. Die beschriebenen Modifikationen führten in allen Fällen zu einem ausgezeichneten kosmetischen Resultat. Nach einer durch- Ergebnisse. Die Karzinom-spezifische 5-Jahres-Überlebensrate betrug 79 %. Die Karzinom-spezifische 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten in den UICC-Stadien III/IV waren in Gruppe I (87 %) statistisch signifikant höher als in Gruppe II (35 %) und Gruppe III (37 %). In den Stadien I und II zeigten sich diesbezüglich keine signifikanten Gruppenunterschiede. In Gruppe I (n = 272) wurde in 49 (18 %) Patien-ten ein asymptomatisches Tumorrezidiv im Rahmen der Nachsorge diagnostiziert. Eine neuerliche Resektion konnte in kurativer Absicht in 17 Patienten (35 %) durchgeführt werden. Davon blieben 10 Patienten im Rahmen des Beobachtungszeitraumes tumorfrei. Durch chirurgische Therapie des Rezidivs (n = 17) wurde eine 5-Jahres-Überlebensrate von 91 % erreicht. Die Gesamtkosten für eine komplette Nachsorge über 5 Jahre betrugen EUR 1665.

Schlussfolgerungen. Ein standardisiertes Nachsorgeprogramm erlaubt eine frühe Diagnose eines asymptomatischen Rezidivs beim kolorektalen Karzinom. Aufgrund einer dadurch möglichen chirurgischen Therapie können höhere 5-Jahres-Überlebensraten erreicht und die Kosten deshalb gerechtfertigt werden. Der Gedanke der evidenzbasierten Medizin entstand in Kanada bereits Mitte der 70er Jahre. Erst später kam die Idee auch nach Europa. Der Begriff der Evidence-based Medicine wurde von Sackett als Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systemischer Forschung beschrieben. Es wurde eine eigene Zeitschrift herausgegeben, welche seit 1997 auch in einer deutschen Version erhältlich ist. In den verschiedenen medizinischen Disziplinen haben sich Gruppen gebildet, die sich mit der wissenschaftlichen Evidenz der Forschungsbeiträge ihres Faches beschäftigen. Das Niveau einiger Zeitschriften konnte deutlich gehoben werden, indem auf den Evidenzgrad der angenommenen wissenschaftlichen Arbeiten Rücksicht genommen wurde.

Im chirurgischen Bereich wurde längere Zeit nicht auf die Hierarchie der wissenschaftlichen Evidenz Wert gelegt. Erst in den letzten Jahren gibt es Bemühungen, den Stellenwert der chirurgischen Forschung in der Medizin durch hochwertige Studien zu verbessern. Dies geschieht etwa durch das Anführen von Evidenz-und Qualitätsgraden, wie zum Beispiel im amerikanischen Journal of Bone and Joint Surgery.

Analog zu Evidence-based Medicine entwickelte sich der Begriff Evidence-based Surgery.

Diese Recherche in der chirurgischen Literatur soll zeigen, inwieweit Kriterien evidenzbasierter Medizin in der Chirurgie umgesetzt werden. Es sollen die folgenden Fragen beantwortet werden. Ist chirurgische Forschung pauschaliert in ihrer hierarchischen Stellung unter die anderer medizinischer Disziplinen zu setzten? Sind evidenzbasierte Kriterien in der Chirurgie auch umsetzbar? Wenn ja, wo und in welchem Bereich ist dies schon geschehen? Findet externe Evidenz aus der Literatur in unserem klinischen Alltag Anwendung?

Dabei wird im Speziellen auf Arbeiten österreichischer und deutscher chirurgischer Gruppen in den Zeitschriften ihrer Gesellschaften Rücksicht genommen. Introduction. Patients with mechanic obstruction of the pancreatic duct, which can be caused by chronic pancreatitis, suffer from recurrent pain attacks and inflammation of the pancreas. We report on a novel approach using endoscopic ultrasonography (EUS)-assisted rendezvous technique, which allows drainage in patients with primarily failed transpapillary ERP-guided drainage.

Method and results. Transgastric puncture of the pancreatic duct was performed a 19 G needle under EUS guidance and a 0.035 inch guide wire was introduced into the duct and through the papilla. Using a side-view duodenoscope, transpapillarily placed wire was pulled into the duodenum. By the known technique, papillotomy was executed and a plastic prosthesis was introduced. The patient tolerated the intervention well and was discharged with no further complaints.

Summary and conclusion. EUS-assisted drainage of the pancreatic duct using rendez-vous technique in the case of a non-introducible catheter through the papilla is an elegant and feasible minimally invasive endoscopic approach to provide successfully an appropriate treatment for symptomatic patients with chronic pancreatitis. Background. Nontreated esophageal varices have a mortality of 30-50% in acute bleeding. Different endoscopic and pharmacologic methods for stopping the acute bleeding exist, but there are still 20% of the patients that need to be treated by placement of a baloon-sonde. We were searching for an alternative to stop acute bleeding from esophageal varices.

Methods. In a multidisciplinary approach we implanted between January 2003 and December 2004 a self-expanding stent in 8 patients with acute bleeding from esophageal varices and Child-Pugh classification C. In all patients, common methods to stop bleeding failed. In an emergency situation, we implanted in 4 patients commercial stents from two different companies. In 4 patients, we implanted a custom-made selfdeveloped stent (SX-ELLA stent Danis). With a new delivery system the stent was implanted and position was controlled by endoscopy and computer tomography.

Results. In all 8 patients the implantation of the esophageal stent was successful and acute bleeding could be stopped. There were no complications from stent implantation. No recidive bleeding during the stent implantation (median time, 4 days; range, 2-7) from esophageal or gastric varices was noticed. In all patients, the stent could be extracted by endoscopy with a foreign-body forceps without any complications or recidive bleeding.

Conclusion. With the implantation of a self-expanding stent for stopping acute bleeding from esophageal varices, a new therapeutic method exist. Our initial results with no mortality and no complications show that this new method is safe and effective; further studies are necessary to confirm our initial results. Ergebnisse. Die mediane implantierte Netzgröße in Gruppe A war 362 (40-900) cm 2 , in Gruppe B 500 (144-1100) cm 2 . Die mediane Dauer der Operation war in Gruppe A 157 (30-360) min und in Gruppe B 150 (70-320) min. Die Hospitalisation dauerte in Gruppe A median 7 (4-78) Tage und in Gruppe B 6 (4-11) Tage. Darmperforationen kamen in jeder Gruppe einmal vor. In Gruppe A traten Wundinfekte bei 16 (17,7 %) Patienten und Serome bei 5 (5,5 %) Patienten auf. In Gruppe B traten keine Wundinfekte (P = 0,007) und keine Serome (P = 0,053) auf. Ein Patient der Gruppe A verstarb postoperativ. Rezidive traten in der Gruppe A bei 3 (3,3 %), in der Gruppe B bei 1 (2,9 %) Patienten auf.

Schlussfolgerungen. In unserer Studie zeigten sich bei laparoskopischen Hernienplastik signifikant weniger Wundkomplikationen als bei der offenen Technik. Patienten und Methode. Von Juni bis Dezember 04 wurden 21 Patienten (weiblich, 12; männlich, 9;  mittleres Alter, 62 a) mit komplizierten Narbenhernien laparoskopisch versorgt. 7 Patienten wiesen mehrere Bruchlücken auf. Bei 6 Pa-tienten handelte es sich um Rezidive nach multiplen konventionellen Hernienoperationen, wobei von chirurgischen Kollegen jeder konventionelle Rezidiveingriff abgelehnt worden war.

Resultate. Die Eingriffe wurden mit 2 bis 4 Trokaren durchgeführt, in allen Fällen kamen beschichtete Netze in Sublay-Technik zur Anwendung. Ein Umstieg war nicht erforderlich. Die mittlere Bruchlückengröße betrug 12,6 cm. Die verwendeten Netze überlappten die Bruchränder um mindestens 3 cm (15 mal Purpose. The availability of different hernia meshes (price, material, properties) makes the best choice a difficult task. The titanium-coated, ultralight polypropylene mesh (TPM) seems to have a superior biocompatibility combined with a lower material amount, which leads to a reduced chronic inflammation. Despite of its low rigidity, this mesh is characterised by excellent handling properties. We analysed its effectiveness and recurrence incidence compared with the polyester mesh (PEM).

Methods. Since 1997 transabdominal preperitoneal (TAPP) procedure was performed in 407 patients (83% men, 17% women) with 571 inguinal hernias repaired: 330 were performed using PEM, 241 applying TPM with pore size of >1 mm and hydrophilic properties, which permit facilitated placement and good adhesion to the tissue. PEM-repaired hernias were 62.5% monolateral, 37.5% bilateral, 15.15% recurrences, 0.3% incarcerated. In the TPM-group, we found 55.7% mono-, 44.3% bilateral, 15.8% recurrent, 2.9% incarcerated hernias.

Results. Recurrence rate was <2% (PEM/TPM). No major intra-perative complications, conversions, mesh infections, or mortality occurred. The most frequent complications were haematomas -3.3% (PEM), 2.9% (TPM) -followed by seromas -3.3% and 2.1%. Two (0.3% and 0.4%) trocar-site-haematomas needed surgical revision. Two (0.3% and 0.4%) postoperative mechanical small-bowel obstructions occurred: one due to inadequate closure of peritoneal incision, one to a portsite incisional hernia, both resolved by laparotomy. 73% of patients underwent follow-up examination.

Conclusions. TPM employed in 241 TAPP procedures revealed excellent intraoperative handling properties, without prolongation of placement times. Using this mesh does not change the complication rate. TPM can be carried out effectively and overall with the advantage of superior biocompatibility (titanium) and minimal amount of foreign material. 127 ,,Alter Fibrinkleber" mit ,,neuen" Eigenschaften: In-vitro-und In-vivo-Resultate H. Redl

Beim schon lange bekannten Fibrinkleber ergeben sich neue interessante Erkenntnisse für den Einsatz als Biomatrix im Rahmen von Wundheilung und Tissueengineering und zur Fixierung von Herniennetzen.

Es zeigen sich grundsätzliche Unterschiede zwischen Fibrinklebern mit so genannten "Coarse"-Typ-Struktur-, physiologischen Fibrinfäden und solchen mit fast keiner, nämlich "Fine"-Typ-Struktur, ausgelöst durch unphysiologische Zusätze (wie z. B. Tranexamsäure).

Hierdurch ergeben sich nicht nur klare mechanische Unterschiede bezüglich Festigkeit und Elastizität, sondern auch bezüglich Zyto-und Neurotoxizität, die teilweise bei "Fine"-Typ-Fibrin gegeben sind. Wir können diese Unterschiede sowohl in vitro als auch in vivo in verschiedenen Modellen zeigen. Zusätzlich haben "Fine"-Typ-Clots gar keine bis wenig an Fibrin gebundene Wachstums-und Angiogenesefaktoren (z. B. bFGF, VEGF, TGFβ), die in physiologischen "Coarse"-Typ-Clots (z. B. Tissucol) angereichert zur Verfügung stehen und die guten Wundheilungseigenschaften erklären helfen. Außerdem können wir zeigen, dass bei entsprechender Verwendung, Fibrin(kleber) eigentlich paradoxerweise auch überwiegend adhäsionsvermindernde Eigenschaften besitzt. Einleitung. Die Fixationstechniken in der netzaugmentierten Hernienchirurgie werden bis dato kontroversiell diskutiert. Chronische Schmerzen sowie überschießende Fremdkörperreaktionen infolge von gewebeirritierenden Klammern und Nähten werden in der Literatur mit einer Inzidenz von bis zu 25 % angegeben. Die Fixierung großporiger, leichtgewichtiger Netze mittels Fibrinklebung ist eine neue, schonende Methode, welche helfen könnte, diese Komplikationen zu verringern. Die im Fibrinkleber enthaltenen Wachstumsfaktoren verursachen eine beschleunigte fibroblastische Durchwachsung des Netzes und damit eine optimale Gewebeintegration. Gleichzeitig entsteht durch die Sprayapplikation des Fibrinklebers eine flächenhafte Netzfixation mit hoher, initialer Belastbarkeit.

Methoden. Patienten mit Leistenhernien wurden entweder in der standardisierten Operationstechnik nach Lichtenstein (LS) oder in der standardisierten TAPP-Technik (TAPP) leichtgewichtige Netze (TiMesh ® , GfE) implantiert und mittels sprayappliziertem Fibrinkleber (Tisseel ® , Baxter) fixiert.

Das postoperative Schmerzaufkommen wurde mittels analoger VAS-Skala erfasst, andererseits eine SF36-Scoreanalyse durchgeführt.

Ergebnisse. In beiden Gruppen, LS und TAPP, kam es zu keinen Frührezidiven. Die postoperative Schmerzanalyse mittels VAS entsprach der aus der Literatur bekannten und eigenen Datenlage. Das Auftreten von chronischen Schmerzen war tendenziell geringer, jedoch aufgrund der kurzen Nachbeobachtungsphase noch nicht aussagekräftig.

Interpretation Resultate. 25 Bandlecks wurden bei 22 Patienten (4,4 %) identifiziert. All diese Patienten hatten eine asymptomatische Gewichtszunahme. Die Bandlecks wurden in der Gruppe F durchschnittlich nach 8 Monaten und in der Gruppe S nach 30,3 Monaten festgestellt. In der Gruppe F konnten alle 13 Bandlecks auf eine unsachgemäße Handhabung des Bandes während der Operation zurückgeführt werden. In 2 Fällen in der Gruppe S zeigte sich eine Undichtigkeit an der Bandfixationsstelle. Die anderen 10 Bänder zeigten die Lecks an den Ecken der Innerseite des Ballons. Alle Bandlecks konnten mit der 99m Tc-Kolloid-Szintigraphie entdeckt werden, wogegen nur 58 % der Lecks mittels Röntgen verifiziert werden konnte.

Zusammenfassung. Bandlecks stellen eine seltene Komplikation dar und sollten in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient an Gewicht zunimmt. Sowohl operative Fehler als auch Materialdefekte sind für diese Komplikation verantwortlich. Das Bandleck kann effektiv durch die 99m Tc-Kolloid-Szintigraphie dargestellt werden.

131 Ist ein Bandwechsel beim Bandslipping sinnvoll?

Hintergrund. Im Zeitraum von 1998 bis 2001 wurden 40 Adipositaspatienten mittels perigastrischer Gastric-Banding-Methode operiert. Es handelte sich ausschließlich um weibliche Patienten mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren und einem Durchschnitts-BMI von 53. 18 dieser Patientinnen (45 %) entwickelten in einem Durchschnittszeitraum von 2,3 Jahren postoperativ ein Bandslipping. Alle 18 Patientinnen hatten bis zu dem Zeitpunkt des Slippings einen zufrieden stellenden Gewichtsverlust von durchschnittlich 31,2 kg erreicht.

Methodik. Es wurde bei allen 18 Patientinnen ein Bandwechsel in Pars-flacida-Technik vorgenommen. Anschließend wurde 3 Monate postoperativ der Gewichtsverlust sowie die subjektive Befindlichkeit der Patientinnen beobachtet.

Ergebnisse. 14 der 18 reoperierten Patientinnen zeigten postoperativ eine deutliche Gewichtszunahme von durchschnittlich 11,2 kg. Subjektiv beschrieben alle, dass sie kein Sättigungsgefühl mehr hatten und dass sie mehr essen könnten trotz gleicher Bandfüllung. Von den 14 wurde bei 6 Patientinnen ein dritter Eingriff vorgenommen (1× Bandrepositionierung, 1× bilio-pankreatische Teilung, 1× Magensleeve, 3× Magenbypass). Bei einer Patientin wurde auf Wunsch das Band entfernt. Die restlichen 7 Patientinnen entwickelten einen Mega-Ösophagus mit Motilitätsstörungen.

Bei 4 der 18 reoperierten Patientinnen konnte postoperativ eine Gewichtsabnahme von durchschnittlich 5,7 kg registriert werden.

Zusammenfassung. Ist das Bandslipping mit Pouch-Bildung und konsekutiven Outletsyndrom Folge einer fehlerhaften operativen Technik (perigastrische Methode) oder handelt sich von Anfang an um eine falsche Patientenselektion (bingeeaters)?

Sollten Komplikationen eines restriktiven Verfahrens mit dem gleichen Verfahren saniert werden oder sollte dieses nicht eher mit einem malabsorptiven Verfahren korrigiert werden? Ergebnisse. Der Mini Gastric Bypass ist technisch relativ einfach laparoskopisch durchführbar und auf Grund der guten Ergebnisse hinsichtlich Gewichtsreduktion, Morbidität, Mortalität, Anzahl der Anastomosen und damit allenfalls in Zukunft erforderlicher Reversion als Alternative nach Gastric Banding gut geeignet. Langzeitergebnisse liegen allerdings noch nicht vor.

Konklusion. Auf der Suche nach einer Therapiemöglichkeit nach erfolglosem Gastric Banding entschieden wir uns nach Abwägen der Vor-und Nachteile zahlreicher Therapieoptionen mangels randomisierter Daten für den, Mini Gastric Bypass nach Rutledge. Wir werden über Indikationsstellung, chirurgische Technik, unsere Erfahrungen mit den ersten 10 Fällen und über Literaturangaben bezüglich der längere Zeit vermuteten Risiken durch einen möglichen jejuno-gastrischen Reflux berichten. Ergebnisse. Die mittlere Gewichtsreduktion betrug 26,0 kg. Der mediane LQS nahm von 100 auf 117 Pkt. zu (P < 0,05). Präoperativ zeigten 8 von 32 und postoperativ 11 von 32 Patienten einen signifikanten gastroösophagealen Reflux. Störungen der tubulären Ösophagusmotilität lagen präoperativ bei 2 und postoperativ bei 10 Patienten vor. Die mediane präoperative RWS betrug 0,77. Während der Nachbeobachtung nahm die mittlere RWS um 16,5 % auf 0,96 zu (P < 0,05), wobei 8 Patienten eine signifikante Ösophagusdilatation von >130 % des Ausgangswertes aufwiesen.

Zusammenfassung. Die Implantation eines Magenbandes bietet die Chance auf eine dauerhafte Gewichtsreduktion. Bei Patienten mit mangelnder Compliance bezüglich Essverhaltens besteht die Gefahr einer exzessiven Dilatation des tubulären Ösophagus mit ungewissen Langzeitfolgen. Methode. Anhand einer prospektiven Studie wurden Patienten mit morbider Adipositas und einem laparoskopischen verstellbaren Magenband untersucht. Refluxanamnese sowie Ösophagogastroduodenoskopie wurden routinemäßig prospektiv erfasst. Ösophagusmanometrie und 24-Stunden-pH-Metrie erfolgte konsekutiv bei 50 Patienten präoperativ, 6 Monate und 1 Jahr postoperativ.

Ergebnisse. In einem Zeitraum von 7 Monaten wurden 67 Patienten laparoskopisch mittels einem verstellbaren Magenband operiert. Fünfzig Patienten willigten zu dieser Untersuchung ein. Bei 8 Patienten erfolgte Aufgrund einer Hiatushernie (n = 6) und einer paraoesophagealen Hernie (n = 2) eine vordere Hiatoplastik. Eine Fundopexie wurde bei allen Patienten durchgeführt. Patientencharakteristik: Durchschnittsalter, 36,3 (14-62) Jahre; BMI präoperativ, 44,3 (37-69). 42 Patienten konnten auch nach einem Jahr noch vollständig untersucht werden. 8 Patienten lehnten eine Gastroskopie ab. Der mittlere BMI war in der Nachbeobachtungszeit 34,7 (P < 0,001). Bei 18 % der untersuchten Patienten fand sich ein unterer Ösophagussphinkterdruck (LES) von unter 10 mm Hg und bei 33 % eine pathologische 24-Stunden-pH-Metrie (DeMeester-Score, >10). Eine asymptomatische Ösophagusmotilitätsstörung wurde bei 12 von 45 manometrierten Patienten präoperativ festgestellt. Postoperativ war vor der Bandengerstellung bei 10 Patienten eine asymptomatische Motilitätsstörung beobachtet worden. 3-6 Monate nach Bandengerstellung wurde bei 38 von 45 Patienten eine Motilitätsstörung festgestellt. Die Refluxsymptomatik und der DeMeester-Score reduzierten sich jedoch signifikant von 9,5 ± 2,3 auf 6,2 ± 2,8 (P < 0,001).

Schlussfolgerung. Morbide Adipositas ist sehr häufig mit GERD korreliert. GERD bessert sich signifikant nach Operation mit Gastric Banding, wobei die Ösophagusmotilität deutlich beeinträchtigt wird. Die klinische Auswirkung der Motilitätsänderung ist noch weiter zu prüfen. Während die drei ersten Patienten am kardioplegierten Herz mit HLM operiert wurden (Heartport-System), sind wir danach dazu übergegangen, die folgenden Patienten ohne HLM am schlagenden Herzen mit Hilfe eines Endostabilistators zu operieren.

Ergebnisse. Die Konversionsrate war 15 % (2 von 13), verursacht durch pleurale Adhäsionen in 1 Pat und anatomische Abnormalität in 1 Pat.

Die durchschnittliche OP-Dauer war 298,4 ± 110 min, die von den ersten 5 Patienten, die off pump operiert wurden (342,5 ± 61 min), auf 290 ± 53 min bei den letzten 4 Patienten gesenkt werden konnte.

Der durchschnittliche Intensiv-sowie Spitalsaufenthalt belief sich auf 1,3 bzw. 8,4 ± 2,8 Tage.

Diskussion. Die Implementierung eines total endoskopischen Bypass-Programms mit dem Da-Vinci-System kann nach einer relativ kurzen Trainingsphase sicher in den klinischen Gebrauch eingebunden werden, mit einer akzeptablen Konversionsrate. Durch die trainingsbedingt verbesserte Interaktion zwischen Table Team , Console Surgeon und Robotic System kommt es zu einer Verkürzung der OP-Dauer.

138 Ongoing procedure development in robotically assisted totally endoscopic coronary artery bypass grafting tion into a heart surgery program. It was the aim of this study to evaluate the state of procedure development after continued application of telemanipulation techniques in the clinical setting.

Methods. From 6/2001 to 10/2004 robotically assisted CABG using the Da Vinci TM system was carried out in 92 patients. The following procedures were performed: robotically assisted endoscopic left internal mammary artery (LIMA) harvesting and completion of the procedure as conventional CABG, MIDCAB, or OPCAB (n = 21), robotically assisted suturing of LIMA to LAD anastomoses during conventional CABG (n = 28), TECAB on the arrested heart using remote access perfusion (n = 37), TECAB on the beating heart using an endo-stabilizer (n = 5), take down of adhesions (TECAB intended) (n = 1).

Results. Procedure time in the whole patient cohort was 360 (225-690) min. In the totally endoscopic procedures the conversion rate and the rate of on-table graft revisions were 12% and 7% respectively. ICU stay was 22 (11-389) h and showed a correlation with procedure time (r = 0.434, P < 0.001). Hospital mortality was 0%. Cumulative -djusted mortality reached 1.5 lives saved versus EuroSCORE predictions. All patients restudied on 3-month follow-up angiography showed a patent graft, except for one occlusion at the anastomotic heel.

Conclusions. We conclude that during introduction of robotically assisted TECAB long operative times are a fact. Conversion and a substantial rate of revision procedures need to be expected. ICU stay correlates with procedure time. Patient survival and graft quality, however, are very satisfactory. Objective. MSCT scans are currently discussed as potential tools for planning in endoscopic heart surgery. We aimed to assess the influence of various thoracic measurements on operative times in arrested-heart totally endoscopic coronary artery bypass grafting (AHTECAB)

Methods. 32 patients (aged 59 years, 69% male) who underwent AHTECAB were examined with a preoperative 16channel MSCT angiography of coronary arteries and internal mammary arteries (retrospective ECG-gating at mid-late diastole). All AHTECABs were single LIMA-to-LAD bypass operations using the Da Vinci telemanipulator and the ES-TECH™ remote-access perfusion system.

Results. The LIMA-LAD distances were the following: I (at origin of the first diagonal branch), 4.4 cm (2.5-6); II (aortic valve level), 3.6 cm (1.1-4.8); III (mitral valve level), 2.8 cm (0.7-5.4 ); and IV (basis cordis), 2.2 cm (1.0-6.9). The anterioposterior thoracic diameter was 12.6 (8. 9-15.9 ) and the transverse diameter was 24.9 (21.1-27.7) cm. The cardiac rotation to the left was 46° (26-59). LIMA-LAD distances I (P = 0.04) and III (P = 0.03) significantly correlated with anastomotic time. The transverse thoracic diameter and AHTECAB duration correlated significantly (P = 0.02). Increased rotation of the heart to the left was associated with a decreased cardiopulmonary bypass time (P = 0.02)

Conclusion. MSCT has the potential to predict operative times in AHTECAB. Ergebnisse. Die EF lag in der Off-Pump-Gruppe bei 26 % ± 4 %, in der On-Pump-Gruppe bei 25 % ± 4 %, der Eu-roScore bei 8 ± 1 und 7 ± 1. Insgesamt erhielten 13 Patienten (70 ± 6 Jahre) durchschnittlich 3 ± 1 Grafts ohne HLM, 13 Patienten (71 ± 5 Jahre) 3,2 ± 1 Grafts mit HLM. Die Zeit bis zur Extubation war in der Gruppe ohne HLM 12 ± 2,3 Stunden, mit HLM 16,1 ± 2,1 Stunden (P < 0,05). Die CK-MB war zu den Zeitpunkten 4, 12 und 24 Stunden in der Off-Pump-Gruppe 20 ± 5, 21 ± 7 und 22 ± 9 ng/ml verglichen mit der der On-Pump-Gruppe von 36 ± 7, 48 ± 6 und 60 ± 9 ng/ml und somit immer niedriger (P < 0,05). Die Gabe von Dobutamin war während der ersten 3 Stunden ähnlich, später jedoch in der Off-Pump-Gruppe tendenziell niedriger (2,3 ± 0,13 µg/kg/h versus 2,5 ± 0,11 µg/kg/h; ns Ein angeborener Herzfehler war bei 79 Kindern bekannt und erforderte bei 77 eine oder mehrere Herzoperationen. Das Alter bei Implantation lag in dieser Gruppe im Mittel bei 4,6 Jahren. Bezogen auf Indikationskollektive lag das Durchschnittsalter in der Gruppe "st.p. VSD, AVSD, Fallot" (n = 36) bei 4,2 Jahren, bei komplexen Herzfehlern (n = 31) bei 5,8 Jahren und bei Myektomie im der linken Ausstrombahn (n = 6) bei 8,7 Jahren. Im Kollektiv der angeborenen Herzfehler sind 5 Patienten perioperativ verstorben, davon 4 komplexe Herzfehler und in einem Fall Introduction. Bioscaffolds derived from decellularized xenogeneic or allogeneic tissue have been used in numerous tissue engineering applications. As decellularization is considered to eliminate immunogenicity, this study focuses on the immunogenic response of leukocytes towards decellularized tissue in vitro.

Material and methods. Porcine and human pulmonary arteries were either sterilized with antibiotics or sequentially decellularized. Decellularization efficiency was proven histologically.

The migratory response of human leukocytes towards extracted proteins was examined using an in vitro migration chamber. Transmigrated leukocytes were counted and examined by flow cytometry. Lymphocyte proliferatory response to native and decellularized tissue specimens was assessed by [ 3 H]thymidine incorporation assay.

Results. Compared to the negative control, all protein extracts enhanced the overall migration of human leukocytes. A significantly reduced migration of monocytes was seen in comparing the native porcine (16.2% ± 2.7%; n = 10) and the decellularized porcine pulmonary tissue (0.5% ± 0.4%; n = 10). Similar results were seen when examining the human equivalents. Interestingly, the decellularization procedure did not alter the strong granulocytic transmigration. Compared to human native and decellularized specimens, lymphocyte proliferation was strongly enhanced even in response to decellularized porcine tissue.

Conclusion. The decellularization procedure nearly abolishes the monocytic migratory response towards allogeneic as well as xenogeneic vascular tissue. Interestingly, this could not be achieved for granulocytic cells which are also strongly involved in early inflammatory reactions. Furthermore, in comparison with human tissue, proliferation of lymphocytes was enhanced when examining porcine specimens. Introduction. At the moment more than 150 million people suffer from diabetes mellitus worldwide and as it became apparent that exogenous insulin therapy cannot prevent late complications, islet transplantation may be a therapeutic option. As there is a lack of human donor organs, porcine islets would provide a virtually unlimited supply of xenogenic donor organs. Therefore, immunoisolation is needed to protect the cells from the host immune system.

Method. Porcine pancreata are harvested from a local slaughterhouse. Isolation of pancreatic islets is performed enzymatic and mechanical. The suspension is purified by using a Percoll density gradient. Vitality of the cells is tested by using MTT. Cells are encapsulated with sodium cellulose sulfate (NaCS) in cooperation with Austrianova, Vienna. Cell vitality and glucose-dependent insulin production are monitored.

Results. Isolation and purification processes of xenogenic islets have been optimised. It is feasible to encapsulate porcine islet cells with NaCS and cell vitality seems not to be influenced by the microcapsule. Insulin production dependent on the glucose concentration in the nutrient solution works in a proper way.

Conclusion. Encapsulation with NaCS is feasible. It is shown that the material is permeable for nutrients and cell vitality is guaranteed. Cells are able to produce insulin glucosedependently. As cellulose sulfate is less immunogenic and more biocompatible than other materials, it seems to be a promising method for encapsulation of porcine beta pancreas cells for xenotransplantation to replace the endocrine pancreas in a physiological way. In dieser In-vitro-Studie haben wir die Effekte der dezellularisierten porkinen Matrix mit und ohne Wiederbesiedelung mit Endothelzellen bezüglich der Thrombozytenaktivierung untersucht.

Methode. Porcine pulmonale Herzklappen wurden mit Triton-X 100, Natrium-Desoxycholat, Igepal 630 ® und Ribonukleasen dezellularisiert. Anschließend wurden Gefrierschnitte angefertigt. Eine Gruppe wurde mit Endothelzellen wiederbesiedelt. Danach wurden alle Schnitte mit Platelet-rich Plasma (200000 Zellen/µl) für 20, 60 und 120 Minuten inkubiert. Die Proben wurden mit den fluoreszierenden Antikörpern CD 41 und PAC-1 (Erkennung des aktivierten Fibrinogen-Rezeptors) gefärbt. Die Auswertung der Gewebeproben erfolgte mittels Konfokalmikroskopie. Zusätzlich wurden Proben der dezellularisierten Klappe nach Inkubation mit Platelet-rich Plasma mit Glutaraldehyd fixiert und im Rasterelektronenmikroskop untersucht.

Ergebnisse. Im Konfokalmikroskop konnte eine eindeutige Aktivierung der Thrombozyten auf der dezellularisierten Matrix nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu konnten keine aktivierten Plättchen nach Wiederbesiedelung mit Endothelzellen entdeckt werden. Die rasterelektonenmikroskopische Untersuchung zeigte Thrombozytenadhäsion und Aggregation nur auf der Oberfläche der nicht besiedelten Proben.

Schlussfolgerung. Wir zeigen in dieser Studie erstmalig, dass die dezellularisierte porkine Matrix eine Thrombozyten aktivierende Oberfläche ist. Das Wiederbesiedeln mit Endothelzellen verhindert effektiv die Plättchenadhäsion und Aktivierung und ist daher notwendig, um die Thrombogenität von tissue-engineerten Herzklappen zu eliminieren. Background. Clinical in vitro endothelialization has been shown to increase the patency of synthetic infrainguinal vascular grafts. The shear stress-resistant adhesion of endothelial cells to the underlying matrix plays a crucial role in the performance of these grafts. We therefore investigated whether adhesion site-enrichment of the precoating matrix can further reduce initial cell detachment.

Materials and methods. Adult human saphenous vein endothelial cells (AHSVEC) were seeded confluently onto 10 cm long ePTFE (expanded polytetrafluorethylene) vascular grafts (n = 24) precoated with commercial clinically approved fibrin gel (Tisseal ® ) containing various concentrations of crosslinked RGD peptide (0.0, 4.0, 8.0, or 16 .0 mg of RGD per ml of Tisseal fibrinogen component). Endothelialized grafts were postcultivated for 9 days before they were exposed to a pulsatile-circulation model mimicking the shear stress conditions of the femoral artery. Cell loss after 24 hours was quantitatively determined by image analysis of vital stains.

Results. Initial 24 hour cell loss was 27.2% ± 1.7% in grafts precoated with the non-RGD-enriched fibrin matrix. In contrast, cell loss was significantly less on fibrin containing 4.0 mg of RGD peptide per ml of Tisseal (13.3% ± 7.9%; P < 0.05). Cell loss on fibrin containing 8 and 16 mg of RGD per ml of Tisseal was 41% ± 27.4% and 43% ± 23.2%, respectively.

Conclusion. Low concentrations of RGD peptide crosslinked into commercial fibrin matrices used clinically for in vitro lining of vascular grafts lead to a significantly increased endothelial cell retention. The failure of higher RGD concentrations to enhance endothelial cell attachment may be explained with competitive binding of EC to noncrosslinked RGD. Introduction. Tissue engineering has proven its clinical feasibility for the reconstruction of many tissues, including arteries, skin, articular, and septal cartilage. We report on the reconstruction of large defects of the cranial bone with tissue engineering approaches.

Patients and methods. Seven patients suffering from loss of their cranial bone and in whom standard procedures have failed were treated. Autologous chondrocyte cell cultures were established from rib cartilage biopsies. After a culture period of four weeks, cells were mixed during the operation with a fibrin solution, with abrased bone from the skull and spongiosa from the iliac crest. This gel was allowed to polymerize on a collagen fleece which had been trimmed to the sizes of the defects. Additionally, the constructs were stabilized by resorbable biocompatible discs.

Results. Patients were examined on a regular basis. CT scans showed that vital bone formation occurred. Additionally, the histological examination of a biopsy from one patient demonstrated histiotypic and vital bone, fully integrated into the native tissue.

Conclusion. In our seven patients standard treatments for cranial bone repair have failed. Therefore, we decided to use a tissue engineering approach with biological polymers and autologous material. On the basis of findings which showed that chondrocytes can trigger bone formation when they are adjacent to bone extracellular matrix, autologous cultured chondrocytes were additionally used. These preliminary data show that this concept facilitates bone healing of critical-size cranial defects. Methoden. Die dreidimensionale poröse Matrix bestand aus einer zweilagigen Kollagen-I-und -III-und einer Kollagen-II-Schicht zur Zellaufnahme. Matrixproben (0,5 mal 0,5 cm) wurden mit je 1 Million Zellen besiedelt und kultiviert. Die Proben wurden nach 12 Stunden, 7, 14 und 21 Tagen entnommen. Für jeden Zeitpunkt erfolgten histologische und immunhistologische Untersuchungen sowie die Bestimmung des Trockengewichtes, des GAG-und DANN-Gehaltes.

Ergebnisse. Die Zellen zeigten sowohl sphärische als auch elongierte Formen, wobei die elongierten Zellen im Zeitverlauf relativ zunahmen. Immunhistologisch waren Kollagen-I-und -II-und Safranin-O-Färbungen positiv, wobei die Intensität nach 14 und 21 Tagen abnahm. Der DANN-Gehalt fiel zwischen 12 Stunden und 7 Tagen deutlich ab, war danach aber stabil, wohingegen der GAG-Gehalt zwischen Tag 7 und 21 zunahm. Parallel dazu kam es zu einer Erhöhung des Trockengewichts.

Schlussfolgerungen. Die histologischen Ergebnisse spiegeln den fibrokartilaginären Zellursprung wider. Trotz Sistieren des DANN-Gehalts und somit fehlender Zellproliferation konnte eine permanente GAG-Synthese nachgewiesen werden, die sich in der Zunahme des Trockengewichts bestätigte. Weitere Untersuchungen und der Vergleich mit anderen Biomaterialien sind für die endgültige Beurteilung der Kollagen-Matrix als mögliches Meniskusersatzmaterial notwendig. Einleitung. Adulte Stammzellen haben entscheidenden Anteil an Wundheilung und Gewebsregeneration, können aber auch von malignen Tumoren "verwendet" werden, um deren Angiogenese zu beschleunigen. Auch in Gewebsproben von Patienten mit ischämischer Enterocolitis, Kolon-Adenomen und -Karzinomen wurden Stammzellen identifiziert. Darüber hinaus wurde das therapeutische Potential adulter Stammzellen in einem experimentellen Kolitis-Modell in der Maus getestet.

Methoden. Gewebsproben wurden mit Antikörpern gegen CD31, CD34, CD45, CD68, CD105 und S100 markiert, um Stammzellen zu detektieren. Im Mäuse-Modell wurde eine Kolitis mittels zwei Zyklen Dextransodiumsulfat (DSS) induziert und dann mit i.v. Gabe von syngenen Stammzellen bzw. Kontrollsubstanzen therapiert. Die Migration der Stammzellen in vivo kann auch mittels Luciferase-Photoluminiszenz und die Differenzierung in endotheliale Vorläuferzellen mittels Reporter-Genen nachgewiesen werden.

Resultate. Einzelne Zellen oder kleine Komplexe (CD105 + ) wurden in der (Sub-)Mucosa von Patienten mit ischämischer Kolitis oder invasiven Karzinomen nachgewiesen. Im Gegensatz dazu wurden in gesundem Gewebe nur vereinzelte Stammzellkomplexe gefunden. In Mäusen mit einer experimentellen Kolitis konnte ein deutlicher Therapieeffekt durch Neoangiogenese beobachtet werden. Die beschleunigte Abheilung der betroffenen Darmabschnitte wurde histologisch bestätigt.

Interpretation. Adulte Stammzellen tragen wesentlich zur Regeneration und Heilung von ischämischer oder entzündlich veränderter Kolonschleimhaut bei. Die Fähigkeit von Stammzellen, die Gefäßneubildung zu unterstützen, offenbart sich sowohl in der Gewebeheilung als auch in der Tumor(neo)angiogenese. Adulte Stammzellen können durch adäquate Oberflächenantigene identifiziert und in verschiedener Form als Therapieoption eingesetzt werden. Ein Myokardinfarkt wurde an männlichen SD-Ratten durch Ligatur der LAD induziert. Unmittelbar anschließend erfolgte der Transfer des IκB-(n = 12) bzw. LacZ-Reporter-Gens (n = 12). Sham-operierte Ratten dienten als Kontrollgruppe (n = 12).

Fünf und 49 Tage nach Infarkt wurde mittels Immunoblotting die Expression des Transgens IκB, der Entzündungsparameter TNF-α, IL-1β und der Matrixmetalloproteinasen-2, -9 und ihrer Inhibitoren TIMP-1, -2, -3 bestimmt.

Der Einfluss auf Ventrikelgeometrie und -funktion wurde am isolierten Working-Heart und mit transthorakaler Echokardiographie 49 Tage nach Infarkt erhoben.

Nach 5 Tagen zeigte sich in der Therapiegruppe eine Reduktion der TNF-α-und IL-1β-Expression um 72,6 % bzw. 73,2 % (P < 0,05) gegenüber der LacZ-Infarktgruppe. Parallel dazu waren zu beiden Zeitpunkten verminderte MMP-2-und -9-Level nachweisbar (P < 0,05). Die Inhibitoren TIMP-1, -2, -3 waren nach 5 Tagen 4,46-, 3,59-und 2,11-fach, nach 49 Tagen 4,83-, 2,05-und 1,4-fach erhöht (P < 0,05). In vivo hämodynamisch zeigte die IκB-Behandlungsgruppe reduzierte linksventrikuläre Durchmesser verglichen mit LacZ (systolisch, 5,2 ± 0,84 mm zu 6,6 ± 0,31 mm; diastolisch, 7,0 ± 0,81 mm zu 8,2 ± 0,73 mm; P < 0,05). Am isolierten Working-Heart war der Left-and-Downwardshift in der Behandlungsgruppe signifikant geringer ausgeprägt (P < 0,05).

Daraus lässt sich schließen, dass eine NF-κB-Blockade nach Myokardinfarkt die ventrikuläre Dilatation mit Beeinträchtigung der kardialen Funktion abschwächt. Über eine Verminderung der Inflammationsreaktion kann das Ungleichgewicht zwischen Matrixmetalloproteinasen und ihren Inhibitoren verbessert und der Abbau der Extrazellulärmatrix reduziert werden. Resultate. Die häufigsten Indikationen für eine Resektion des Primärtumors waren starke Schmerzen und drohende Exulzeration. 12 der 14 Tumore waren an der unteren Extremität lokalisiert, der Tumordurchmesser betrug durchschnittlich 16 cm (7-29). Die histologischen Diagnosen waren Synovialsarkom (4), MFH (2), Leiomyosarkom (2), pleomorphes Sarkom (2) Methodik. In der Klassifikation von vaskulären Anomalien wird zwischen Hämangiomen vaskulären Malformationen unterschieden. Nach hämodynamischen Kriterien und zugrunde liegenden Gefäßkomponenten werden letztere in langsam durchströmte, kapilläre, venöse oder lymphatische und in rasch durchflossene arterio-venöse Malformationen unterteilt. An unserer Abteilung werden Patienten mit vaskulären Anomalien in einer interdisziplinären Ambulanz betreut: anamnestische Aufarbeitung und präzise klinische Typisierung werden von einer interdisziplinär konzipierten radiodiagnostischen Erfassung (US, MRT, CT) gefolgt und resultieren in einem individuell angepassten, interdisziplinär erarbeiteten Therapiekonzept. Methodik. Wir behandelten 30 Patienten mit hypertrophen Narben und Kelloiden an unterschiedlichen Körperregionen. Die Narbenhöhe betrug bis zu 7 mm. Die Narben wurden im Abstand von vier bis sechs Wochen zwei-bis viermal mit dem thermischen Modus des Burane-XL-Lasers behandelt. Durch subablative Impulszüge kommt es dabei zu einer gezielten Erwärmung der papillären Dermis auf 65-68 °C, was eine Anregung der Fibroblasten und damit Kollagenneubildung nach sich zieht.

Ergebnisse. Durch die Behandlung der hypertrophen Narben und Kelloide mit dem thermischen Modus des Burane-XL-Lasers konnte unabhängig von der Lokalisation und dem Alter der Narbe nicht nur eine Abflachung, sondern auch eine deutliche Verminderung der Konsistenz und der Rotfärbung von 60-100 % erzielt werden. Wobei sich ein sichtbarer Effekt erst nach der zweiten Behandlung einstellte. Bei allen Patienten kam es bis auf eine milde, passagere Schuppung an den gelaserten Stellen zu keinen unerwünschten Nebenerscheinungen.

Schlussfolgerung. Auf Grund der positiven ersten Erfahrungen mit dem thermischen Modus des Burane-XL-Lasers bei der Behandlung hypertropher Narben wurde eine prospektive Studie zur Objektivierung der Ergebnisse eingeleitet. Ergebnisse. Neointimale Hyperplasie zeigte in der Bosentan-Gruppe (7,1 ± 1,3 µm) ein signifikant geringeres Wachstum als in der Kontroll-Gruppe (16,0 ± 1,5 µm), P < 0,05; die Baseline-Gruppe (5,3 ± 2,0 µm) zeigte keinen signifikanten Unterschied. Die Lamina media zeigte keinen Unterschied in den drei Gruppen: Baseline, 19,9 ± 5,4 µm; Kontrolle, 17, 8 ± 2, 2 µm; Bosentan, 18, 9 ± 2, 6 µm. Die Intima/Intima-media-Ratio war in den Bosentan behandelten Venenstücken (0,28 ± 0,05) signifikant niedriger als in den Kontroll-Stücken (0,49 ± 0,04), P < 0,01, die Baseline-Stücke zeigten eine Intima/Intima-media-Ratio von 0,22 ± 0,04.

Zusammenfassung. Der nicht-selektive Endothelin-Rezeptor-Blocker Bosentan hat eine hemmende Wirkung auf die Bildung der neointimalen Hyperplasie in humanen Vena-saphena-magna-Grafts. Diese Resultate könnten neue therapeutische Ansätze in der Bypasschirurgie zur Verbesserung der Langzeitprognose von Vena-saphena-magna Grafts bedeuten. Hintergrund. Der Alpha-Gal-Zucker (Galα1.3-Galβ1-4GlcNAc-R) ist das Xenoantigen, das für die hyperakute Abstoßung von porkinen Transplantaten die Hauptverantwortung trägt. Diese Abstoßung wird durch die Präsenz präformierter zytotoxischer Anti-Alpha-Gal-Antikörper mediiert. Schweineklappen finden seit den fünfziger Jahren Verwendung in der Herzchirurgie. Die Anwendung ist allerdings aufgrund der dokumentierten raschen Verkalkungstendez nur älteren Patienten vorbehalten. Wir untersuchten in dieser Studie, ob eine Alpha-Gal-spezifische Immunreaktion im Degenerationsprozess eine Rolle spielen könnte.

Material und Methodik. Wir untersuchten native und glutaraldehyde-fixierte Industrieklappen mit einem konfokalen Laser-Mikroskop auf Alpha-Gal-Epitope. ELISA-Technik wurde verwendet, um Alpha-Gal-spezifische IgM-Antikörper nachzuweisen. Patienten mit CABG bzw. Rezepienten mechanischer Klappen dienten als Kontrollgruppe (jeweils n = 12). Um die klinische Relevanz der Alpha-Gal-spezifischen Immunantwort zu evaluieren, wurden PK15-Zellen (Alpha-Galexprimierende Zellen) mit Serum inkubiert, welches vor und nach Bioklappen-Operation gewonnen wurde.

Resultate. Wir fanden, dass das Alpha-Gal-Epitop innerhalb der Klappen-Matrix exprimiert und auf Fibrozyten lokalisiert ist (IB4/Vimentin-Ko-Färbung). Weiters wiesen Patienten mit Bioklappe 10 Tage nach der Implantation einen erhöhten Spiegel von zytotoxischen Alpha-Gal-IgM-Antikörpern auf. Die Zytolyse von PK15-Zellen nach Inkubation mit postoperativem Serum war verglichen mit der Inkubation mit präoperativem Serum signifikant erhöht (P < 0,001). Zusatz von löslichem Alpha-Gal (Galα1.3-Galβ1-4GlcNAc, 1 mg/ml, 5 mg/ml) inhibierte diese erhöhte Zytotoxizität dosisabhängig (P < 0,001).

Konklusion. Unsere Daten beweisen, dass die Implantation von Bioklappen eine Alpha-Gal-spezifische Immunantwort auslöst. Dieser Immunprozess könnte teilweise für die Verkalkungstendenz von Bioklappen verantwortlich gemacht werden. Die Utlilisierung von Alpha-Gal-defizienten Klappen oder die Vorbehandlung durch Galactosidasen könnten zur verlängerten Lebensdauer von Bioklappen beitragen. In diese Studie wurden Patienten eingeschlossen, bei denen im Rahmen einer aortocoronaren Bypassoperationen sowohl eine Präparation einer Arteria radialis als auch eine Präparation einer Arteria mammaria erfolgte. Den Patienten wurde nach der Präparation der Gefäße, entsprechend einer Randomisierung, Laevosimendam (12 µg/kg/min über 10 min), Dobutamin (5 µg/kg/min über 10 min) oder NaCl (10 ml als Singleshot) venös verabreicht. Es wurden anschließend Änderungen des Blutflusses in den präparierten Gefäßen und Änderungen in der Hämodynamik gemessen und monitiert.

Bisher Ziel unserer Versuche war es daher, die Entwicklung der Herzinsuffizienz unter Endothelin-A-Rezeptor-(ETA-)Blockade zu untersuchen. Es wurde bei männlichen (n = 21) und weiblichen (n = 21) Sprague-Dawley-Ratten durch Ligatur der linken Kranzarterie (LAD) ein Myokardinfarkt induziert. Drei Tage nach der OP wurden die Tiere randomisiert und erhielten entweder einen selektiven ETA-Blocker (TBC-3711; 0,45 mg/kg/Tag) oder Placebo über das Trinkwasser. Zwölf weibliche und zehn männliche Tiere dienten als Sham-Kontrolle.

Um die Progression der Herzinsuffizienz zu evaluieren, wurden sowohl nach 21 als auch nach 42 Tagen die Tiere sakrifiziert. Die Herzfunktion wurde mittels transthorakaler Echokardiographie evaluiert (M-Mode; ATL, 15 MHz).

Die Infarktgröße war in allen Gruppen ähnlich (45 ± 5 % des LV, Mittelwert mit Standardabweichung). Echokardiographisch waren nach 21 Tagen keine signifikanten Unterschiede sichtbar, erst nach 42 Tagen ETA-Blockade zeigte sich ein Unterschied in der Verkürzungsfraktion (FS), der bei den Männchen tendenziell (0,19 ± 0,01 vs. 0,12 ± 0,03; ns), bei den Weibchen signifikant höher war (0,28 ± 0,05 vs. 0,16 ± 0,02; P < 0,05). Ähnlich stellte sich auch die Auswurffraktion (EF) dar: ETA Blockade erhöhte die EF sowohl bei männlichen (0,44 ± 0,02 vs. 0,29 ± 0,06; P < 0,05) als auch bei weiblichen Tieren (0,60 ± 0,08 vs. 0,37 ± 0,04; P < 0,05) nach 42 Tagen signifikant.

Unsere Im Rahmen von Ischämie und Reperfusion kommt es zu einem Ansteigen der myokardialen Freisetzung von Endothelin-1 (ET1). Die über den ET1-Rezeptor Typ A (ET A ) vermittelte Vasokonstriktion an den Koronararterien spielt eine bedeutende Rolle in der Entstehung der postischämischen vaskulären und myokardialen Dysfunktion. Ziel der Studie war es, den chronischen und akuten Effekt des ET A -selektiven Rezeptorblockers TBC-3214Na in einem ischämischen Herzinsuffizienzmodell an der Ratte während Ischämie und Reperfusion zu ermitteln.

Ein Myokardinfarkt wurde an männlichen SD-Ratten durch Ligatur der LAD erzeugt. Die Tiere wurden drei Tage nach Infarkt in drei Studiengruppen unterteilt: Gruppe1 (n = 5) erhielt TBC-3214Na kontinuierlich (0,45 mg je kg Körpergewicht je Tag) mit dem Trinkwasser über 7 Wochen, Gruppen 2 (n = 6) und 3 (n = 6) erhielten Placebo. Sieben Wochen nach Infarkt wurden die Herzen am isolierten, erythrozytenperfundierten Working Heart während Ischämie (60 min) und Reperfusion (30 min) evaluiert. Gruppe 2 erhielt TBC-3214Na (0,45 mg/kg Körpergewicht) als Zusatz zur Kardioplegie akut während der Ischämie. Als hämodynamische Parameter dienten die postischämische Erholung des Koronarflows und des Cardiac Output.

Die Infarktgröße war in allen drei Gruppen mit 46 ± 4 % des linken Ventrikels vergleichbar. In der Reperfusion kommt es bei konstanter Herzfrequenz (220 bpm) zu signifikant verbesserter postischämischer Erholung des Cardiac Output in beiden mit TBC-3214Na behandelten Gruppen im Vergleich zur Placebogruppe (Gruppe 1, 91 ± 10 %; Gruppe 2, 86 ± 11 % vs. 52 ± 15 % [Mittelwerte mit Standardabweichungen]; P < 0,05), während eine Verbesserung des Koronarflows nur in Gruppe 2 stattfand (Gruppe 2, 121 ± 23 % vs. Gruppe 1, 75 ± 13 %; Placebo, 64 ± 15 %; P < 0,05).

Die Ergebnisse lassen erkennen, dass sowohl die akute als auch chronische ETA-Blockade den Ischämie-Reperfusionsschaden an ischämisch vorgeschädigten Herzen verringert. Eine Verbesserung der Koronardurchblutung ist jedoch nur in der akut während der Ischämie mit TBC-3214Na behandelten Gruppe beobachtbar. Gruppe signifikant geringer als in der Placebo-Gruppe (2,5 ± 0,42 vs. 3,12 ± 0,2 [Mittelwert mit Standardabweichung]; P < 0,05), was für eine Reduktion der kompensatorischen Hypertrophie spricht. Der LV war sowohl im enddiastolischen (ED) als auch endsystolischen (ES) Durchmesser in der behandelten Gruppe signifikant geringer als in den Placebo-Gruppe (ED, 9,4 ± 0,4 vs. 10,3 ± 0,1 mm; P < 0,05; ES, 6,4 ± 0,5 vs. 7,8 ± 0,2; P < 0,05). Aus diesen Ergebnissen kann man schließen, dass die Therapie mit Sinintang die LV-Hypertrophie verringert und die linksventrikuläre Dilatation reduziert. Diese Ergebnisse unterstreichen das therapeutische Potential der TCM und legen die Basis für weitere experimentelle und klinische Untersuchungen in der Zukunft. Hintergrund. Der Langzeiteinfluss von Aortenklappenersatz mittels mechanischer oder biologischer Klappenprothese auf die neurokognitive Hirnfunktion ist unklar.

Methodik. Insgesamt wurden 82 Patienten (mechanischer Aortenklappenersatz: n = 29; mittleres Alter, 52 ± 7 a; biologischer Aortenklappenersatz: n = 53; mittleres Alter, 68 ± 10 a) in diese prospektive Studie eingeschlossen. Die neurokognitive Hirnfunktion wurde mittels P300 akustisch evozierter Potentiale vor der Operation, 7 Tage, 4 Monate und 4 Jahre postoperativ gemessen. Zusätzlich wurden 2 psychometrische Standardtests (Mini Mental State Examination, Trailmaking Test A) durchgeführt. Die Patientencharakteristik und der klinische Outcome wurden monitiert.

Ergebnisse. Sowohl bei Patienten mit mechanischem als auch bei Patienten mit biologischem Aortenklappenersatz kam es 7 Tage postoperativ zu einer deutlichen Verschlechterung (Verlängerung) der P300-Latenzen (mechanischer AKE, 384 ± 36 ms vs. 360 ± 35 ms präoperativ, P = 0,0001; biologischer AKE, 409 ± 39 ms vs. 381 ± 34 ms präoperativ, P = 0,0001). 4 Monate postoperativ kam es bei Patienten mit mechanischem AKE zu einer Normalisierung der P300-Latenzen (372 ± 27 ms, P = 0,857), wohingegen die P300-Latenzen bei Patienten mit biologischem AKE verlängert blieben (417 ± 37 ms, P = 0,0001). Im Langzeitverlauf zeigte sich keine weitere Dynamik der P300-Latenzen sowohl bei Patienten mit mechanischem AKE (374 ± 22 ms, P = 0,876) als auch bei Patienten mit biologischem AKE (419 ± 33 ms, P = 0,673) im Vergleich zu 4 Monaten postoperativ.

Zusammenfassung. Die postoperativ auftretende Störung der neurokognitive Hirnfunktion ist bei jüngeren Patienten mit mechanischem Aortenklappersatz im Vergleich zu älteren Patienten mit biologischem Aortenklappenersatz reversibel. Im Langzeitverlauf haben weder mechanische noch biologische Aortenklappen einen Einfluss auf die neurokognitive Hirnfunktion. Trotz der histologischen Diagnose "physiologische C-Zell-Hyperplasie" und "fokale C-Zell-Hyperplasie" in 9 Fällen, somit in 64 %, überwiegt nach unserer Ansicht der Benefit für die geheilten Patienten bei weitem das mögliche Risiko einer letztlich nicht indizierten Operation. Die Festlegung von einheitlichen Grenzwerten für das weitere Procedere nach pathologischem Pentagastrintest ist aus unserer Sicht jedoch unbedingt erstrebenswert. Der intraoperative PTH-Schnelltest ist bei der Operation des primären Hyperparathyreoidismus im Routineeinsatz etabliert. Es erschien uns nahe liegend, die intraoperative PTH-Bestimmung auch zur Detektion einer Funktionsstörung der Nebenschilddrüse während der Schilddrüsenoperation einzusetzen.

Material und Methode. In einer prospektiven Studie wurde die PTH und Kalziumkinetik zu folgenden Zeitpunkten bestimmt: intraoperativ, zu Beginn, nach Resektion des 1., nach Resektion des 2. Lappens; postoperativ, nach 3 h, 1, 2, 3, 10 Tagen, 2 Monaten, bei Bedarf auch danach. Gleichzeitig wurde ein Nebenschilddrüsenprotokoll entwickelt, in dem Sichtschonung, Lokalisation, Blutversorgung und Verfärbungsgrad der Nebenschilddrüsen eingetragen wurden. Auch die postoperative Symptomatik wurde prospektiv dokumentiert.

Ergebnisse. Bisher sind 216 Patienten mit beidseitig ausgedehnten Schilddrüsenoperationen in unsere Studie eingegangen. Während der Operation fielen die PTH-Werte im Durchschnitt von 22,5 auf 14,0 pg/ml ab (Normal-BIO-PTH, 6-40 pg/ml). Der Tiefstwert wurde 3 h postoperativ verzeichnet, nach 14 Tagen konnte ein Anstieg auf durchschnittlich 19,8 pg/ml verzeichnet werden. Der Ca-Wert sank von 2,24 auf 2,12 mmol/l (1. und 2. postoperativer Tag). Der PTH-Wert am Ende der Operation stellte einen guten prognostischen Parameter für die Entwicklung einer postoperativen symptomatischen Hypokalzämie dar: PTH unter Normalbereich, Kribbelparästhesien in 58,3 % zu erwarten; PTH im Normbereich, Symptomatik in 6 % zu erwarten. Besonders gefährdet sind jene Patienten, bei denen das PTH bereits nach Resektion des ersten Schilddrüsenlappens signifikant abgefallen war; ist dieser Wert stabil, so ist eine schwerwiegende Symptomatik unwahrscheinlich.

192 GEP-Tumore: Leitlinien oder individuelles Vorgehen?

Grundlagen. Die Inzidenz neuroendokriner gastroenteropankreatischer (GEP-)Tumore hat in den letzten zehn Jahren leicht zugenommen. Aufgrund der vielfältigen Diskrepanzen in Diagnostik und Therapie dieser Tumorentität hat die Nor-dic Neuroendocrine (NE) Tumour Group aktuelle Leitlinien herausgegeben.

Methodik. Die "Guidelines for Management of GEP Neuroendocrine Tumours" der Nordic NE Tumour Group wurden mit den Erfahrungen am eigenen Patientengut verglichen und auf ihre Anwendbarkeit überprüft.

Ergebnisse. Als Folge der Seltenheit der Erkrankung und der geringen Zahl an randomisierten Studien erreichen die als Leitlinien angegebenen Empfehlungen nach den Kriterien der Evidence-based Medicine nur einen Evidenzlevel von 3-4. Dennoch bieten sie -aufgeschlüsselt nach den einzelnen Lokalisationen und Tumortypen -eine wertvolle Grundlage für das klinische Management. Bei der Diagnostik fand das Dopa-PET bis auf kurze Erwähnungen noch keine Berücksichtigung; die laufenden Studien werden hier zeigen, in welchem Ausmaß diese Untersuchung in die Leitlinien aufzunehmen ist. Bei der Therapie wurde der Stellenwert der Chirurgie und des interdisziplinären Vorgehens unterstrichen. Bei lokalisierbaren und wenig ausgebreiteten Tumoren sind die Leitlinien gut anwendbar. Insbesondere bei fehlender Lokalisation des Primärtumors und bei Tumoren mit ausgeprägter Metastasierung, rezidivierendem oder multizentrischem Auftreten sind jedoch auf den Einzelfall bezogene, maßgeschneiderte Entscheidungen notwendig.

Schlussfolgerung. Aufgrund des seltenen Auftretens dieser Tumore und der dadurch begrenzten Erfahrung der einzelnen Institutionen mit diesem Krankengut können Leitlinien das diagnostische und therapeutische Vorgehen effektiv unterstützen. Infolge der Heterogenität und des vielfältigen biologischen Verhaltens dieser Tumorgruppe müssen die Leitlinien im Einzelfall jedoch flexibel angewandt werden und insbesondere bei nicht lokalisierbaren oder fortgeschrittenen Tumoren ist das Vorgehen individuell zu bestimmen. Grundlagen. Entsprechend der Fragestellung wird versucht, anhand der Literaturübersicht der letzten 15 Jahre festzustellen, was sich an Projekten und Tendenzen als haltbar erwiesen hat und in diesem Zeitraum zum Standard geworden ist. Weiters wird untersucht, was sich als Irrweg erwiesen hat und verlassen wurde.

Material und Methode. Die Literatur aus dem Beginn der Periode und die neuesten Daten werden verglichen, außerdem die Leitlinien und Empfehlungen sowie Daten von Studien aus diesem Zeitraum auf ihre heutige Relevanz überprüft.

Ergebnis. Die Entwicklung der Molekulargenetik hat den Begriff "prophylaktische Chirurgie" beim MTC ermöglicht. Die chirurgische Strategie beim DTC und MTC ist aber über die Periode praktisch unverändert. Nervenmonitoring und qPTH haben Erkenntnisse gebracht, die zum Teil in die Routine eingeflossen sind. Der einzig erkennbare große innovative Begriff ist die Etablierung der laparoskopischen Adrenalektomie und die Adaptation der minimal invasiven Chirurgie in die Operationen am Hals. Einleitung. Chronische Infekte bei liegenden Endoprothesen zählen zu den schwerwiegenden Komplikationen in der orthopädischen Chirurgie, insbesondere bei immundefizienten Patienten. Die Rezidivraten sind trotz Ausschöpfung aller chirurgischen und systemischen Therapien hoch. Silber wird von jeher als lokales antimikrobielles Agens in der Medizin erfolgreich angewandt. Durch die Entwicklung silberbeschichteter Endoprothesen wurden die therapeutischen Möglichkeiten bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko um eine wertvolle Option erweitert.

Methode. An der Universitätsklinik für Orthopädie Graz wurden 3 Patienten mit rezidivierenden Infekten bei liegenden Megaendoprothesen nach Durchführung eines zweizeitigen Wechsels mit modularen, teilweise silberbeschichteten Endoprothesen (Mutars ® ) versorgt. Die Patienten werden engmaschig klinisch und laborchemisch hinsichtlich toxischer Nebenwirkungen kontrolliert.

Die Bestimmung der Silberkonzentration im lokalen Punktat sowie im Serum erfolgt durch einen mikrowellenunterstützten Druckaufschluss mit HNO 3 mittels eines Agilent-4500-ICPMS.

Ergebnisse. Im Rahmen der Kontrolluntersuchungen zeigen sich bisher keine Hinweise auf lokale oder systemische Reinfektion. Die aktuellen Nieren-und Leberparameter befinden sich im Normbereich.

Hinsichtlich der Silberspiegel im Serum und der Punktate bestehen individuelle Unterschiede. Die Serumwerte sind bei zwei Patienten mit 23,40 und 64 µg/kg beträchtlich höher als bei der dritten Patientin mit 6,10 µg/kg. Es bestehen zum gegenwärtigen Zeitpunkt bei keinem der Patienten klinische Zeichen einer Argyrose oder neu aufgetretener neurologischer Defizite.

Diskussion. Die Verwendung silberbeschichteter Endoprothesen in der Behandlung persistierender Protheseninfekte bei immundefizienten Patienten bedarf einer strengen Indikationsstellung und engmaschiger Kontrollen, da toxische Nebenwirkungen der Silberbeschichtung erst nach Jahren auftreten können und noch keine Langzeitdaten vorliegen. Diese Therapie ist daher nur in Zentren mit entsprechender Infrastruktur durchzuführen. 200 Effect of postoperative retransfusion in nonanemic patients undergoing total joint replacement B. Kucera

Background. The aim of this prospective pilot study was to evaluate the effect of the Ortho P.A.S postoperative retransfusion system in nonanemic patients undergoing total hip or knee arthroplasty.

Methods. Between February and April 2004 (3 months), in 20 consecutive nonanemic patients who underwent elective, unilateral, primary cementless total hip arthroplasty (10 cases) or cemented total knee arthroplasty (10 cases) for primary osteoarthritis, blood retransfusion was performed at my institution. The average duration of surgery was 71 minutes. The mean intraoperative blood loss was 357.5 ml.

Results. The mean blood volume returned to the patient was 668 ml. No complications were observed during the postoperative retransfusion. Postoperative homologous blood transfusion was required only in 7 cases (35%).

Conclusions. The findings indicate that usage of the postoperative retransfusion system is of great clinical importance in indicated cases. It may increase the efficiency and reduce the cost of blood-ordering practices associated with total joint arthroplasties. In der Orthopädie gibt es nur wenige Notfälle. Dazu gehören septische Endoprothesen sowie Paraparese durch Spondylodiscitis und Tumor. Mit der steigenden Anzahl der Implantationen von Endoprothesen kommen auch septische Komplikationen und periprothetische Frakturen in verstärktem Ausmaß auf uns zu. Andererseits ist durch neue Therapiemöglichkeiten von Spondylodiscitis und Tumoren die Lebensdauer verlängert worden, wodurch Operationen zur Verbesserung der Lebensqualität an Bedeutung gewonnen haben. Jedenfalls ist die Anzahl der Notfalls-Operationen an der Universitätsklinik für Orthopädie in den letzten Jahren deutlich angestiegen. Da diese Eingriffe oft nicht aufgeschoben werden können, werden bereits über 100 solcher Operationen pro Jahr auch in der Nacht durchgeführt. Nicht nur die diensthabenden Orthopäden, sondern auch Anästhesisten und OP-Schwestern sind gefordert, diesen steigenden Anforderungen gerecht zu werden. 

Sowohl die Form der Wirbelsäule als auch ihre Funktionalität kann heute mit modernen chirurgischen Verfahren und Implantaten sehr viel besser wiederhergestellt werden als noch vor einigen Jahren. Während in der Anfangszeit der Skoliosechirurgie mit dem so genannten Harrinton-Verfahren durch Distraktion vor allem die Seitverbiegung korrigiert wurde, wird heute mit modernen Verfahren versucht, die 3-dimensionale Korrektur der Skoliose zu erreichen, das heißt vor allem auch das sagittale Profil der Wirbelsäule wiederherzustellen. Durch die reine Distraktion bei früheren Verfahren kam es oft zur Aufhebung der Lordose an der Lendenwirbelsäule im so genannten Flat-Back-Syndrom. Daher wird heute speziell auf die Stellung des sagittalen Profils sehr großer Wert gelegt.

Bei Fusionen an der Lendenwirbelsäule bringen neue Implantate, vor allem auch ventral angewendete Cages deutlich bessere Wiederherstellung der Lordose. Dies bessert die Gesamtstatik und vermindert auch das Risiko von Anschlussdegenerationen in Nachbarbandscheiben. Die in den letzten Jahren vermehrt eingesetzten Bandscheibenprothesen stellen heute in vielen Fällen eine gute Alternative zur Wirbelfusion bei Bandscheibendegeneration dar. Im Gegensatz zur Fusion kann die Funktion des Bewegungssegmentes erhalten bleiben.

Neben der erfolgreichen Implantationen von Bandscheibenprothesen an der Lendenwirbelsäule stehen uns seit etwa 2 Jahren auch Bandscheibenprothesen für die Halswirbelsäule zur Verfügung. Sowohl in der Lendenwirbelsäule als auch an der Halswirbelsäule zeigen Bandscheibenprothesen im Vergleich zur Fusion eine schnellere Rehabilitation und bessere Funktionalität.

Neue kleine interspinöse Spacer können seit kurzem zur Therapie der spinalen Stenose eingesetzt werden. Die modernen Implantate lassen sich in Lokalanästhesie applizieren und stellen zum Teil heute eine Alternative zur Laminektomie dar.

Speziell in der Wirbelsäulenchirurgie haben moderne Implantate in den letzten Jahren einen großen Fortschritt Richtung besserer Wiederherstellung von Form und Funktion erbracht.

209 Wiederherstellung des Gesichtes: Was ist machbar? Was ist sinnvoll?

Das Mittelgesicht als schleimhautbeschichtete mechanisch (kau-)belastbare knöcherne ,,Leichtbaukonstruktion" mit pneumatisierten Hohlräumen stellt durch die subtile Anatomie für den Chirurgen eine besondere Herausforderung dar und war zudem ein essentieller Grund für die Etablierung der Faches MKG-Chirurgie.

Gesichtdefekte sind immer mit narbig bedingten Verziehungen von Gesichtsweichteilen und Verformungen des stützenden Schädelskelettes vergesellschaftet.

Aus diesem Grunde muss jedes Therapiekonzept sowohl die Wiederherstellung des fehlenden Gesichtsteiles als auch die Formkorrektur des restlichen Gesichtes beinhalten.

Die Sinnhaftigkeit steht außer Streit, da nur bei Beachtung beider Faktoren eine funktionelle Rehabilitation -wie etwa bei LKG-Spaltpatienten, Patienten mit NOMA-Defekten etc. -erzielbar ist.

Anatomische Besonderheit ist die Schleimhautbeschichtung von grazilen Knochenstrukturen -als Nasen-NNH-Schleimhäute -und besonders typisch -im Verein mit der Bezahnung -eine mechanisch belastbare "mastikatorische gingiva" im Mund.

Essentielle funktionelle und (mikro-)anatomische Faktoren für die Wiederherstellung sind daher das "Attachment" der Schleimhäute, deren Feuchtkeratinmuster und die "remodeling activity" des Knochens mit der Osseointegration von Implantaten.

Da Defekte hier sehr grazile anatomische Strukturen betreffen, sind bisher verwendete gestielte oder mikrochirurgisch revaskularisierte Osteomyokutanlappen zu klobig (bulkyness) und unphysiologischerweise funktionsbehindernd.

Chirurgische Ergebnisse sind vor dem Hintergrund von Entwicklungen neuester Op-Techniken lediglich als knöcherne Kontinuitätsüberbrückung mit Gewährleistung mechanischer Stabilität, Auflage-und Fixierungshilfe implantatverankerter Prothesen bzw. Epithesen und als Verschluss bzw. Obturation von Gesichtsdefekten anzusehen, da Rekonstruktion definitionsgemäß Wiederherstellung der natürlichen Anatomie bedeutet.

Die Prälamination von Weichteillappen bietet durch die induzierte Verstärkung der Narbenbildung und der damit verknüpften Behinderung der intraoralen Mobilität trotz des großen operativen Aufwandes keine entscheidenden Vorteile.

Wiewohl mit alldem bereits bisher ein zufriedenstellendes äußeres Erscheinungsbild erzielt werden konnte, ist eine den eingangs definierten physiologischen Gegebenheiten angenäherte Wiederherstellung innerer Schädelstrukturen erst durch die Transplantatvorfertigung grazil vorgeformter und schleimhautbeschichteter knöcherner Transplantate mit installierten zahnärztlichen Implantaten im Bereich des Machbaren angesiedelt und werden nach unserer Erstbeschreibung einer vollständigen Vorfertigungstechnik im Jahre 1996/97 [1] [2] [3] international zunehmend als Letztstand rekonstruktiver Maxillofacialchirurgie diskutiert [4] .

Die bisherige übliche Beweisführung im Rahmen der begleitenden klinischen Basisdokumentation (farbige fotografische Darstellungen der klinischen Resultate, Nativröntgen) wurde auf breit angelegte wissenschaftliche Untersuchungen erweitert.

Durch histologische und immunhistochemische Untersuchungen konnte die Osseointegration von Implantaten im vorgefertigten knöchernen Transplantat [5], die ,,Osseokutane Einheit" mit Attachmentgewinn unter mastikatorischer Belastung [5, 6] und die Wiederherstellung einer sich selbstregenerierenden ,,Neomukosa" mit typischem ,,oralem" Feuchtkeratinmuster bewiesen werden [7] . Die natürliche Form des wiederhergestellten nasomaxillären Schädelbereichs (innere knöchernen Nase bzw. NNH und Oberkiefer inkl. knöcherner Gaumen) wurde durch postoperativ durchgeführte 3-D-CT-Darstellungen bereits in den Erstpublikationen bewiesen [2, 3] .

Wie eingangs aufgezeigt, ist eine funktionelle Rehabilitation ohne eine zur Wiederherstellung begleitend durchgeführte Formkorrektur des den Defekt umgebenden Gesichtes nicht möglich.

Sieht man von der Kombination der traditionellen Spaltosteoplastik mit orthognather Chirurgie ab, wird die Machbarkeit der Wiederherstellung eines fehlenden Gesichtsteiles in Kombination mit der Formkorrekur überraschend selten thematisiert.

Ausnahmen sind Veröffentlichungen von einzelnen Case Reports, so auch eines selbstverfassten zum Thema der Kombination von bimaxillärer Stellungskorrektur mit nasomaxillärer Rekonstruktion durch vorgefertigten Skapulalappen bei einem Patienten mit beidseitiger mehrfach voroperierter LKG-Spalte [2] .

Bei Betrachtung der funktionellen Defizite von Gesichtsmissbildungen oder etwa NOMA-Kindern mit schweren Gesichtsdefekten und gravierenden Entstellungen des Restgesichtes erscheint eine Kombinationsbehandlung aus wiederherstellender und formkorrigierender Chirurgie eine Conditio sine qua non [8]; aufgrund der computerunterstützten Möglichkeiten der Operationsplanung sind von technischer Seite diesen Vorhaben jedenfalls keinerlei Grenzen gesetzt.

Zur Korrektur der Gesichtsform eignet sich bei ausgeprägten Gesichtsdefekten im besonderen Maß die Distraktionsosteogenese (DO), da diese sowohl das Knochenwachstum induziert, als auch die überlagernden Gesichtsweichteile expandiert [9] .

Aufgrund eigener bisheriger Ergebnisse lässt sich vor allem die DO bei Gesichtdefekten in zweierlei Hinsicht Erfolg versprechend anwenden: als formkorrigierende Maßnahme, begleitend zu rekonstruktiven Chirurgie, oder als wiederherstellende Chirurgie in Form der Transport-DO.

Anhand von 4 Kasuistiken aus dem Bereichen LKG-Spalterkrankung, tumorbedingter Kiefer-Gesichtsdefekt, Präprothetik und NOMA-Gesichtsdefekt werden die derzeitigen Machbarkeitsgrenzen bei unzweifelhafter Sinnhaftigkeit dieser Behandlungskonzepte diskutiert. Das Follow-up war zu 100 % komplett. Die Hospitalmortalität in Gruppe 1 betrug 10,3 % (n = 27), die Spätmortalität 8,7 % (n = 23). Die Hospitalmortalität in Gruppe 2 betrug 5,5 % (n = 39), die Spätmortalität 8,6 % (n = 61). Eine Multivarianzanalyse zeigte, dass dringliche Operationen und Notfalloperationen (P = 0,0053), Kombinationseingriffe (P = 0,001), eine niedrige EF von <40 % (P = 0,03) und höheres Lebensalter (P = 0,03) mit einer statistisch signifikanten höheren Mortalität behaftet sind.

Das relative Mortalitätsrisiko war bei Patienten mit einem Kombinationseingriffe 2,1-mal höher (95 % Konfidenzinterval, 1,3 bis 3,1) und bei dringlichen Operationen und Notfalloperationen 2,6-mal höher (1,33 bis 5,17 Background. Postoperative stroke is a severe complication immediately after CABG, and it significantly deteriorates the postoperative quality of life if it occurs in the long term. It was the aim of our study to determine factors associated with the occurrence of new strokes during a five-year followup after CABG.

Methods. From 387 of 500 CABG patients (median age, 67 [33-84] years; male, 76%) who underwent intraoperative epiaortic ultrasound for assessment of ascending-aorta wall thickness, a complete follow-up regarding postoperative strokes was achieved. The median follow-up time was 52 (9-74) months.

Results. In 26 of 387 (7%) patients a stroke occurred, and the cumulative freedom from stroke was 99%, 95%, and 89% after 1, 3, and 5 years, respectively.

A significantly lower freedom from stroke was present in patients with an age of 70 years or more (P = 0.007), preoperative unstable angina (P = 0.031), chronic obstructive pulmonary disease (P = 0.009), carotid artery disease (P < 0.001), and preoperative history of neurologic events (P < 0.001), and a maximum ascending-aorta wall thickness of 4 mm or more (P = 0.010).

Multivariate analysis revealed preoperative history of neurologic events (P = 0.021) to be an independent risk factor.

Conclusion. Patients with ascending-aorta atherosclerosis, older age (=70 years), preoperatively unstable angina, chronic obstructive pulmonary disease, and carotid artery disease are at risk for late postoperative strokes after CABG. A history of neurologic events is of special predictive importance. Objectives. Mitral repair in infective endocarditis (IE) still remains controversial. Several studies demonstrate feasibility of mitral repair in IE; however, superiority of repair has never been shown.

Aim of the investigation was to compare valve repair and replacement in respect to the extent of destructions and to analyze survival, recurrent endocarditis, and reoperation (eventfree survival).

Methods. Sixty-eight consecutive patients underwent surgery for mitral endocarditis. Thirty-four patients (50%) had valve repair, thirty-four patients (50%) replacement.

Leaflet destruction involving at least one mitral leaflet was present in 15 patients (44.1%) of the repair and 11 patients (32.4%) of the replacement group. Repair of the mitral annulus was performed in 4 patients (11.8%) in the repair and 3 patients (8.8%) of the replacement group. Patients in both groups were similar concerning the progression of valvular destructions and comorbidities.

Results. Hospital mortality was 11.8% (8 patients). No significant differences were found in all baseline parameters with the exception of a higher incidence of previous septic embolism and sepsis in the repair group. Actuarial event-free survival at 1 year was 88.2% in the repair group, compared to 67.7% in the replacement group, 5-year event-free survival was 80.4% in the repair group and 54.6% in the replacement group (P = 0.015). Mitral valve repair remained the superior treatment regarding event-free survival In the multivariate analysis (hazard ratio, 0.33; 95% CI, 0.12-0.93; P = 0.02).

Conclusions. Mitral valve repair offers excellent early and late results and is the preferable treatment option in the surgical therapy of native IE. Ergebnisse. Die Eingriffe erfolgten als laparoskopisch assistierte endoskopische Abtragungen (n = 10), endoskopisch assistierte Wedge-Resektionen (n = 4), endospisch assistierte transluminale Abtragung (n = 1) und laparoskopisch assistierte anatomische Resektionen (n = 14). Die durchschnittliche OP-Zeit betrug 120 (60-300) Minuten, der stationäre Aufenthalt 7 .) LDN was done if the left kidney was appropriate for organ donation and institutional donor contraindications were excluded. Preparation was done with the donor in modified right decubitus position using ultrasound shears after insertion of 3 (41 pat.) to 4 (14 pat.) ports. Organs were removed through a Pfannenstiel minilaparotomy (mean incision length, 6.4 ± 0.9 cm).

Results. 55 donors underwent LDN (female, 38; male, 17; mean age, 44.3 ± 17.1 years). Conversion was necessary in 4 donors (7.2 %; bleeding, 1; renal artery injury, 1; slow progress, 2). The median operation time, WIT, and hospital stay were 227 min (135-390), 2.8 min (1.1-12) , and 6 days (3-12). Intraoperative complications occurred in 5 donors (9.1 %). Postop morbidity was 5.5 % (n = 3). Among the recipients, 7 needed repeat surgery (bleeding, 3; ureter leak, 2; pancreatitis, 1; lymphocele, 1). Primary nonfunction (n = 1) and delayed graft function (n = 1) were rare. Early rejection rate was 35%.

Conclusion. LDN has been successfully established as a safe procedure. A study comparing the influence of open and LDN on the integrity of the abdominal wall is on the way. Having surmounted the learning curve, the majority of living kidney donations are done endoscopically at present. However, the number of living donations increased slowly. This effect may be accelerated by appropriate announcement and public notification. Wir berichten über unser therapeutisches Konzept der Explantation mit autologer Rekonstruktion in der Leiste, wobei der Profundaeinstrom immer erhalten bleiben muss bzw. eine Profundarevaskularisation erfolgen muss, um eine gute Stumpfperfusion und Wundheilung zu ermöglichen. Bei allen unseren 10 Patienten konnte der Profundaeinstrom durch autogene Rekonstruktion erhalten und die Infektion in der Leiste und der Stumpf zur Ausheilung gebracht werden. Nur in einem Fall wurde eine Nachamputation erforderlich.

Wundheilungsstörung nach Major-Amputation bei noch verweilenden alloplastischen Gefäßprothesen erfordert differenziertes Vorgehen. Die Explantation der in situ verbliebenen infizierten Prothesen kann mit einer autogenen Erweiterungsplastik der A. profunda femoris kombiniert werden, um Stumpfverhältnisse zu optimieren. Bei der routinemäßig durchgeführten postoperativen MR-Angiographie zeigten sich alle Prothesen offen und ohne Stenose an der distalen Anastomose.

In der 3-, 6-und 12-monatigen Dopplerkontrolle sind alle Bypässe nach wie vor offen.

Die Kurzzeitergebnisse der Distaflo-Prothese als extraanatomischer Bypass auf die A. tibialis anterior sind in unserem Krankengut ausgezeichnet. Mittel-und Langzeitergebnisse müssen noch abgewartet werden. 244 Ergebnisse der Behandlung schwerer intraabdomineller Infektionen mittels Vakuumtherapie (VAC-System) S. Kriwanek 1 , P. Sporn 2 , R. Roka 1 Hintergrund. Die Therapie der schweren intraabdominellen Infektion stellt nach wie vor eine Herausforderung dar. Durch die Einführung der offenen Abdominalbehandlung konnten zwar die Ergebnisse verbessert werden, allerdings traten zum Teil schwerwiegende Folgen wie intestinale Fisteln und Bauchdeckendefekte auf.

Methode. 1999 wurde das VAC-System in die Therapie der schweren intraabdominellen Infektion eingeführt. In der ersten Phase erfolgte der Einsatz für komplizierte Fälle (intes-tinale Fisteln, ausgedehnte Bauchdeckendefekte) nach offener Abdominalbehandlung. Ab 2003 wurde das modifizierte VAC-System mit einem beschichteten Schwamm auch in der primären Phase der offenen Abdominalbehandlung eingesetzt und hat die frühere Therapiemethode mittels Folien und Klettverschluss ersetzt.

Ergebnisse. Unsere Erfahrungen ergaben für das VAC-System folgende Vorteile: 1. wirkungsvolle und gezielte Drainage von Problemzonen, 2. effektive Therapie des abdominellen Kompartmentsyndroms unter sterilen Bedingungen, 3. Möglichkeit intestinale Fisteln ohne Operation zum Verschluss zu bringen.

Schlussfolgerung. Die Behandlung der schweren intraabdominellen Infektion mittels VAC-Therapie stellt sowohl in der primären Phase als auch bei Spätkomplikationen wie intestinalen Fisteln und Bauchdeckendefekten eine wesentliche Verbesserung dar. 

Hintergrund. Die Anastomosendehiszenz der Gastrojejunostomie ist eine der schwersten Komplikationen nach Magenbypass und stellt eine chirurgische und intensivmedizinische Herausforderung dar.

Methode und Ergebnisse. Bei einer Patientin trat 2 Tage nach Anlage eines offenen Magenbypass eine Dehiszenz der Gastrojejunostomie auf, die durch Übernähung, Drainage mittels beschichtetem VAC-System und partiellem Oberbauchlaparostoma therapiert wurde. Obwohl die Übernähung nicht dicht war, konnte die Infektion durch die gezielte Drainage des VAC lokal gehalten werden. Der Aufenthalt auf der Intensivstation betrug 5 Tage. 20 Tage nach Auftreten der Dehiszenz wurde ein gecoateter Stent implantiert, der das Leck abdichtete. 1 Woche nach Stentimplantation wurde mit der oralen Ernährung begonnen. 5 Wochen nach der Operation konnte die Patientin das Krankenhaus verlassen.

Schlussfolgerung. Das Management der Anastomosendehiszenz der Gastrojejunostomie mittels VAC-Therapie und Stentimplantation stellt eine neue und effektive Therapie dieser schweren Komplikation dar. Es wurden 21 Patienten mit einer Anastomoseninsuffizienz von 1/4 der Zirkumferenz bis zu einer kompletten Dehiszenz der Anastomose behandelt. Bereits nach der ersten Anwendung zeigte sich bei allen Patienten eine rasch einsetzende Granulation in der Höhle bei effektiver kontinuierlicher Drainage des Sekretes. Septische Komplikationen traten nicht auf. Erneute operative Eingriffe aufgrund der Anastomoseninsuffizienz waren nicht erforderlich. Alle Insuffizienzen waren nach durchschnittlich 10-maligem Wechsel der Schwämme im Mittel nach 28 Tagen abgeheilt. Die Therapie konnte problemlos ambulant durchgeführt werden. Bei 75 % der Patienten konnte das Ileostomata zurückverlagert werden.

Die Endo-VAC-Methode stellt ein minimal invasives und effektives Verfahren zur spinktererhaltenden Behandlung von großen Anastomoseninsuffizienzen nach Rektumresektion dar. Durch die kontinuierliche Drainage und gleichzeitiges Debridement lässt sich eine effektive Förderung der Granulation und schnelle Abheilung erzielen. Somit werden die Prinzipien der septischen Wundbehandlung auf intrakoroporale Wunden übertragen. Hintergrund. Die Prognose des Beinahe-Ertrinkens wird neben den neurologischen Komplikationen von der Entwicklung eines ARDS (adult respiratory distress syndrome) bestimmt. Die Letalität des ARDS konnte zwar in den letzten Jahren verbessert werden, dennoch wird die Mortalität in der Literatur mit bis zu 40 % angegeben.

Fallbericht. Ein 38-jähriger Patient verunglückte mit seinem PKW und fiel dabei in einen Gebirgssee. Nach etwa 15 Minuten im kalten Wasser konnte der Patient geborgen werden. Auf Grund eines Herz-Kreislauf-Stillstandes wurde er laienreanimiert. Wegen eines ARDS wurde der Patient zur weiteren Versorgung an unsere Klinik transferiert. Bei der Aufnahme zeigte sich ein Blutdruck von 103/54 mm Hg, ein Laktat von 10.1 mmol/l und der arterieller Astrup mit pH 7,02, pCO 2 68,9 mm Hg, und PO 2 24,5 mm Hg unter maximal invasiver Beatmung bei einem FiO 2 von 1,0. Neurologischerseits zeigte der Patient mittelweite, verlangsamt auf Licht reagierende Pupillen.

Eine veno-venöse ECMO wurde perkutan implantiert. Unter minimal invasiver Beatmung und Oxygenierung durch das ECMO-System kam es zur Verbesserung der Beatmungssituation und die ECMO konnte am 7. Tag operative entfernt werden. Nach 2 weiteren Tagen war die Entwöhnung vom Respirator möglich.

Diskussion. Beinahe-Ertrinken betrifft zum Großteil junge Opfer. In der Literatur findet man einige Publikationen über den Einsatz des ECMO-Systems bei Beinahe-Ertrunkenen im Kindesalter. Wenig Erfahrung gibt es jedoch bei adulten Patienten. Wie in diesem Fallbericht und in zwei weiteren Publikationen gezeigt, ist der Einsatz eines ECMO-Systems auch im Erwachsenenalter Erfolg versprechend. Langzeitschäden für die Lunge (z. B. Lungenfibriosen) auf Grund des ARDS bleiben abzuwarten.

248 Hochrisiko-Aortenklappenersatz unter Levosimendan-Therapie: eine Alternative zur Herztransplantation? D. Höfer 1 , P. Jonetzko 2 , G. Laufer 1 , G. Pölzl 2 Patienten mit einer ,,Low-output-low-gradient"-Aortenstenose haben aufgrund ihrer schlechten Linksventrikelfunktion (LVF) bei einem Aortenklappenersatz eine perioperative Mortalität von bis zu 25 %. Oftmals ist eine Herztransplantation die letzte Therapiemöglichkeit. An unserer Abteilung erhielt ein Patient perioperativ Levosimendan, um mit dieser positiv inotropen Substanz die Ventrikelfunktion und somit das Risiko positiv zu beeinflussen.

Ein 73-jähriger Mann mit deutlich reduzierter LVF (Auswurffraktion [EF], 22 %) litt zusätzlich an einer Low-output-low-gradient-Aortenstenose (mittlerer Gradient, 20 mm Hg). Als Ultima ratio wurde ein Aortenklappenersatz geplant. 16 Stunden vor der Operation wurde mit einer Levosimendan-Infusion (0.1 µg/kg/min) begonnen. Mit diesem Calcium-Sensitizer wird im Gegensatz zu anderen positiv inotropen Substanzen eine Beeinträchtigung der diastolischen Funktion vermieden und der myokardiale Sauerstoffverbrauch nicht erhöht.

Die EF stieg bis unmittelbar präoperativ auf 34 %, der mittlere Gradient stieg erwartungsgemäß auf 36 mm Hg. Nach einem komplikationslosen Aortenklappenersatz (Klemmzeit, 64 Minuten; Bypasszeit, 97 Minuten) konnte der Patient bereits nach 9 Stunden extubiert werden und auf die Normalstation verlegt werden. Die Herzleistung stieg auch postoperativ noch weiter an. Sechs Monate nach der Operation befand sich der Patient im NYHA-Stadium I und war völlig beschwerdefrei.

In Zeiten von Spenderorgan-Knappheit sind Alternativen zur Herztransplantation wichtige Therapieoptionen. Levosimendan ist eine potente positiv inotrope Substanz, die vor allem im akuten Herzversagen Verwendung findet. Bei etlichen Patienten mit einer Low-output-low-gradient-Aortenstenose Fallberichte kann jedoch durch den perioperativen Einsatz von Levosimendan ein Aortenklappenersatz mit geringerem Risiko durchgeführt werden und er stellt somit eine Alternative zur Herztransplantation dar. Ein 27-jähriger Mann wurde im März 2002 herztransplantiert. Er war seronegativ für das Cytomegalievirus (CMV) und für das Epstein-Barr-Virus (EBV) und erhielt das Organ eines CMV-und EBV-seropositiven Spenders. Nach einem initial unauffälligen Verlauf bestanden 11 Monate nach der Herztransplantation (HTX) Schmerzen im rechten Unterbauch. Wegen des Verdachtes auf Appendizitis wurde er operiert, jedoch zeigte sich eine Caecum-Perforation als Initialmanifestation einer PTLD.

Die histologische Untersuchung zeigte eine lymphozytäre Infiltration mit Blasten, bei infiltrierten Resektionsrändern war die Diagnose ein inkomplett reseziertes EBV-assoziiertes malignes Lymphom. Eine Behandlung mit Anti-CD20-Antikörpern (Rituximab) und eine Polychemotherapie wurde begonnen, die Immunsuppression reduziert. Aktuell ist der Patient beschwerdefrei in Vollremission.

PTLD ist das häufigste Malignom nach Transplantationen (30 %). Risikofaktoren sind ein EBV-Mismatch, T-Zell-zytolytische Therapie und CMV-Infektionen und -Erkrankungen. Eine gastrointestinale Beteiligung ist im Gegensatz zu einer peripheren Lymphknotenvergrößerung für eine Frühdiagnose schlecht zugänglich, zudem können durch die Immunsuppression Symptome verschleiert sein.

Für Patienten mit einem hohen Risiko für PTLD ist ein Routinescreening für eine EBV-Serokonversion mit PCR empfehlenswert (hoher positiver Vorhersagewert). Im Falle einer erhöhten EBV-Last ist eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie indiziert. Dieser Fall unterstreicht einmal mehr die Notwendigkeit der sorgfältigen Abklärung gastrointestinaler Beschwerden nach Transplantation. Einleitung. Ein 54-jähriger männlicher Patient wurde mit der histologisch gesicherten Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms des distalen Ösophagus zugewiesen, anamnestisch war Gewichtsverlust sowie höhergradige Dysphagie bekannt. Das präoperativ durchgeführte Staging zeigte keine Metastasierung. Während der Ösophagektomie wurde ein kleiner Knoten im proximalen Jejunum entdeckt, die Definitivhistologie ergab eine solitäre submuköse Metastase des Ösophaguskarzinoms.

Methodik. Das Thorax-CT, Endoskopie und Schluckaktröntgen bestätigten die subtotale tumoröse Stenose des Ösophagus von 30 bis 37 cm. Tracheobronchiale Infiltration konnte durch Fiberbronchoskopie ausgeschlossen werden, Abdomen-CT, Abdomensonographie und PET zeigten jeweils keine Metastasierung. Es wurde eine transthorakale Ösophagektomie mit orthotopem Magenhochzug und collarer Ösophagogastrostomie, ergänzt durch eine ausführliche 2-Feld-Lymphadenektomie, durchgeführt. Während der digitalen Platzierung der Ernährungssonde wurde ein 1 cm im Durchmesser haltender, submuköser Knoten im Jejunum, etwa 40 cm distal der Treitz'schen Falte, entdeckt und komplett reseziert.

Ergebnis. Solitäre submuköse Jejunummetastase des ösophagealen Plattenepithelkarzinoms, assoziiert mit lokaler submuköser venöser und lymphatischer Infiltration: T3, N0, M1, L1, G3, R0.

Diskussion. Bevorzugte Organe der Metastasierung sind Leber, Lunge und Skelett, Dünndarmmetastasen sind jedoch sehr ungewöhnlich. Aufgrund des ausgesprochen dichten und ausgedehnten periösophagealen und abdominellen Lymphgefäßnetzes ist eine okkulte Disseminierung der Tumorzellen bis in die Bauchhöhle durchaus möglich. Multiple physiologische intraabdominelle Entzündungsherde im Bereich des Darmes machten eine korrekte Beurteilung des PET unmöglich. Die Operation war indiziert, um eine Progredienz der Dysphagie, die Entwicklung einer Ösophagotrachealfistel oder eines Ileus, zu verhindern. Unserer Meinung nach sollte bei jeder onkologischen Ösophagusresektion eine zusätzliche ausführliche intraoperative Evaluation des Dünndarmes sowie der Bauchhöhle durchgeführt werden, um eine mögliche intraabdominelle Metastasierung nicht zu übersehen.

A. End 1 , P. Krepler 2 , M. Dominkus 2 , T. Brodowicz 3 , W. Klepetko 1 Introduction. Askin's tumor of the chest wall is a highly malignant alternative to Ewing's sarcoma, known as primitive neuroectodermal tumor (PNET). We report on a case with an extended resection of the chest wall and the vertebral column in recurrent Askin's tumor.

History and operative procedure. In 1993 a right-sided rib resection was performed in a 40-year-old female; in 1997 a VATS resection on the left side for pulmonary nodules in both lungs revealed Askin's tumor. The patient underwent chemotherapy. Five years later -in 2002 -a mass was diagnosed in the former bed of the resected rib, involving the thoracic spine. After radiotherapy, an en-bloc resection of the chest wall (ribs 6-9) with partial resection of the thoracic vertebrae 7 plus 8 as well as wedge resections of the right lung for pulmonary nodules were performed, with macroscopically free resection margins. The chest wall was reconstructed by a mesh, and the vertebral column was stabilized by an osteosynthesis (dorsal instrumentation). Postoperatively the patient experienced a chylothorax. After failing conservative therapy, the thoracic duct was ligated on day 30. The further postoperative course was uneventful. Histology showed an Askin's tumor, with few malignant cells at the resection margin; the pulmonary nodules were negative. No adjuvant therapy was performed.

Follow-up. At regular chest CT and PET controls, the patient is tumor-free 2.5 years after surgery.

Conclusions. Exact preoperative planning of the surgical procedure, radicality of surgery (if feasible), and interdisciplinary management improve the outcome in this highly malignant tumor.

252 Severe central pulmonary artery bleeding A. End, G. Seebacher, W. Klepetko

Introduction. Lesions of the central pulmonary artery may present severe complications in thoracic surgery. We report on a 45-year-old female patient in whom a severe bleeding of the central pulmonary artery could be managed successfully.

Case history. 1996, carcinoma of the cortex of the adrenal gland with left-sided adrenalectomy; 9/99, right-sided anterior thoracotomy and subtotal resection of the middle lobe because of metastases; 6/01, median sternotomy and resection of a big metastasis in the upper mediastinum involving the superior vena cava (replacement by a PTFE graft); 10/02, rightsided thoracotomy because of big metastases in the posterior mediastinum and the right lower lobe. The central localization of the mass required a pneumonectomy.

Operative procedure. After stapling ot the upper pulmonary vein, a massive bleeding of the central pulmonary artery arose, as there were strong adhesions to the PTFE graft of the superior vena cava. To manage the bleeding, it was necessary to mobilize the hilum dorsally and to dissect the main bronchus first. Only then could the pulmonary artery, which was embedded in scar tissue, be stapled. Ten blood packages were administered perioperatively. The postoperative course was uneventful, and the patient was dismissed on day 11.

Summary. Massive adhesions after previous surgery (caval replacement) prevented dissection of the pulmonary artery centrally and medially of the superior vena cava. Instead of the conventional resection technique, the bleeding of the pulmonary artery could only be stopped after dissection of the right main bronchus.

253 Coronarstentperforation als Ursache für rezidivierende Hämoptyse C. Streinu, C. Schwarz, R. Puschmann, S. Ng, P. Hartl

Einleitung. Bei einem 64 Jahre alten Patienten fanden sich in den letzten Jahren rezidivierende Hämoptysen. Es besteht ein Zustand nach aortocoronarem Bypass und PTCA mit Implantation zweier Stentgrafts im RCA-Bypass vor 3 Jahren.

Methode und Diagnostik. In einer CT-Thorax-Untersuchung des Thorax ergibt sich nun der Verdacht, dass es zu einer Stentperforation aus dem Venenbypass der rechten Coronararterie in die Lunge gekommen ist.

Dieser in der CT sich ergebende Verdacht kann im Weiteren durch Sonographie und Dünnschicht-CT-Aufnahmen bestätigt werden.

Therapie. Es erfolgt die operative Sanierung mittels Klemmresektion und Exstirpation eines entzündlichen Gewebepannus aus dem anterioren Oberlappensegment rechts sowie Extraktion des Stents.

Schlussfolgerung. Nach Ausschluss anderer Ursachen einer Hämoptyse ist auch an das Vorliegen einer Stentperforation in die Lunge zu denken. Eine Stentperforation ist eine extrem seltene Ursache für rezidivierende Hämoptysen, worüber bisher noch kein Fallbericht in der Literatur gefunden werden konnte. Im orthodoxen Bereich ist das Ikonenmotiv der ,,Dreihändigen Gottesmutter" (Tricherusa, ikonographischer Typus Dexiokratusa, Athoskloster Chilandar) verbreitet, der als Votivgabe eine dritte Hand beigefügt ist. Nach der Legende ließ der bilderfeindliche Kaiser Leo III. Johannes von Damaskus (gest. um 750) eine Hand abhacken, die dem verstümmelten Heiligen vor der Ikone wieder angewachsen sei.

Chirurgische Themen finden sich auch im christlichen Bildverständnis: Verpflanzungen von Organen oder Gliedmaßen wurden in der orthodoxen und auch in der christlichen Kunst des Westens wiederholt zum Inhalt ikonaler Darstellung und reflektieren ein Verständnis des Begriffes Heilung, das dem der moderner Medizin in der WHO-Defnition und den Ansprüchen des Kranken weitgehend entspricht. 

Die Therapie der osteoporotischen Wirbelfrakturen erfolgt in der Regel symptomatisch mittels angepasster Schmerztherapie und Mobilisation der Patienten. In wenigen Fällen ist jedoch eine rasch progrediente Sinterung, eine anhaltende Schmerzsymptomatik auf Grund persistierender Instabilität oder aber eine bereits initial hochgradig instabile Fraktur zu beobachten.

Bisherige Therapieoptionen waren hier bislang äußerst begrenzt. Die dorsale Stabilisierung durch Fixateur interne ist auf Grund der schlechten Knochenqualität, wenn überhaupt, nur langstreckig über mehrere Bewegungssegmente sinnvoll und Implantat-assoziierte Komplikationen sind häufig.

Auf Grund fehlender therapeutischer Alternativen sehen wir trotz der noch fehlenden Langzeitergebnisse in ausgewählten Fällen bereits heute eine gute Indikation für die Kyphoplastie: 1. die rasch progrediente Sinterung bei osteoporotischer Fraktur, 2. die persistierende schmerzhafte Instabilität nach osteoporotischer Wirbelfraktur, 3. die additive Kyphoplastie bei notwendiger dorsaler Spondylodese im osteoporotischen Knochen, insbesondere bei Revisionseingriffen.

Bei entsprechend strenger Indikationsstellung und adäquater präoperativer Diagnostik erscheint uns die Kyphoplastie als sinnvolle minimal invasive Ergänzung zu den etablierten Therapieverfahren bei der Behandlung osteoporotischer Wirbelfrakturen. Hintergrund. Ösophagus und Hypopharynx sind durch anteriore Osteosynthese der Halswirbelsäule gelegentlich dem Risiko der Perforation ausgesetzt: Obwohl die anteriore Wirbelsäulenchirurgie ein etabliertes und sicheres Verfahren ist und bei verschiedensten HWS-Läsionen angewendet wird, bedarf es therapeutischer Strategien für die spezielle, seltene Spätkomplikation Ösophagusperforation.

Patienten und Methoden. Wir haben eine Strategie (Flow-Sheet) erarbeitet, basierend auf unterschiedlichen Fällen und den Erfahrungen mit dem Management von Ösophagusperforationen.

Ergebnisse. Bei einer 72-jährige Patientin war 3 1/2 Jahre nach C6/7-Fusion wegen HWS-Trauma eine Ösophagusperforation durch penetrierendes Osteosynthesematerial aufgetreten. Die Behandlung erforderte eine zervikale Ösophagusresektion und Rekonstruktion durch freies Jejunuminterponat. Bei einer asymptomatischen 61-jährigen Patientin war inzidentell eine Perforation der posterioren Hypopharynxwand diagnostiziert worden, 2 Jahre nach Resektion der plasmozytominfiltrierten Wirbelkörper C4 and C5. Die anteriore Platte wurde entfernt nach dorsaler Stabilisierung und der Defekt der Hypopharynxwand durch direkte Naht versorgt. Ein 34-jähriger Mann mit Morbus Bechterew hatte 5 Jahre nach einer zervikothorakalen Aufrichtungsoperation eine hypopharyngoösophageale Fistel entwickelt. Die ventrale Platte wurde entfernt und die Perforation mittels direkter Naht und T-Rohr behandelt.

Schlussfolgerung. Sowohl die eigenen als auch die (wenigen) in der Literatur publizierte Fälle zeigen, dass die mit Verzögerung auftretende, seltene Hypopharynx-und Ösophagusperforation meist kein fulminantes Krankheitsbild darstellt. Die Entscheidung für das therapeutische Management bei Ösophagusperforation basiert auf zwei Hauptpfeilern: Die Folgen der Ösophagusperforation einerseits (lokale Infektion, Mediastinits, Pleuraempyem, generalisierte Infektion, Sepsis) und die mit der Osteosynthese assoziierten Probleme andererseits (Stabilität der Wirbelsäule, Erfordernis einer Re-Osteosynthese) sind die Parameter, die die chirurgischen Maßnahmen und deren Reihenfolge im interdisziplinären therapeutischen Management festlegen. Introduction. Successful operative management of tibial plateau fractures with the goal of fully restoring daily living activities and a pain-free range of motion still proves to be very difficult. We developed a new minimally invasive, arthroscopically assisted operative treatment, using balloon dilatation for optimal fracture reduction in type 41B2 fractures of the tibia (AO/ASIF classification). The purpose of this study was to prove this new technique to be feasible and highly useful in this cadaver study as well as to assess the best anatomical approach for the upcoming clinical trial.

Methods. A standardized fracture model in fresh human cadaver, representing tibia plateau impression fractures. With the Laundry et al. fracture model, 20 depression fractures were set to the tibia plateau after experimental arthrotomy. After closing the arthrotomy, the defects were evaluated through a 3-D CT scan. Afterwards, a minimally invasive percutaneous surgical arthroscopically assisted approach was performed under X-ray control. Reduction of all fractures was performed by balloon dilatation. Fixation was provided by application of pmma cement. Again, a final evaluation using a 3-D CT scan was performed.

Results. Satisfactory results were seen in eighteen of twenty cases. In 3-D CT evaluation, eleven of the 20 cases showed excellent radiologic findings. Six cases were rated good and three cases were rated as poor results.

Conclusion. We found this new technique of minimally invasive balloon dilation and fracture reduction in tibial plateau fractures to be a very useful, effective, and easy to handle tool in the successful management of closed tibial plateau impression fractures.

259 Versorgung von Impressionsfrakturen des Tibiacondyls mit minimal invasiven chirurgischen Methoden Einleitung. Die Nachteile der DHS, bei fehlender medialer Abstützung Gefahr des Plattenausrisses oder der Dislokation unter Vollbelastung, der größere Weichteilzugang, wurden durch die Einführung von intramedullären Kraftträgern (PFN) ausgeglichen. Die Rotationsgefahr des Kopf-Hals-Fragmentes um eine Schenkelhalsschraube wurde durch eine zweite Schraube in den Schenkelhals beim PFN minimiert. Damit kam es zum Z-Phänomen und Durchschneiden der Schrauben in das Hüftgelenk.

Das neue Design der Schraubklinge im PFNA soll dieses Problem beseitigen.

Methode. 50 Erwachsene mit per-und subtrochantären Frakturen der Klassifikation A2, A3 wurden zwischen Mai und Dezember 2004 operiert und unter Vollbelastung mobilisiert. Nachkontrollen fanden 6, 12 und (teilweise) 24 Wochen nach Operation mittels Röntgenkontrollen und klinischer Befragung statt.

Ergebnisse. In einem Fall kommt es zu Migration der Schraubklinge im Kopf-Hals-Fragment, in einem Fall zu Rotation im Kopf-Hals-Fragment, wahrscheinlich durch operationstechnischen Fehler, in einem weiteren Fall -bei neuerlichem Sturz -zum Durchschneiden der Schraubklinge in das Hüftgelenk.

Den Patientenkomfort beeinträchtigt die lateral über die Kortikalis vorstehende Schraubklinge dann, wenn es zum Zusammensintern der Fraktur und damit zum Herausgleiten kommt (etwa 20 %).

Zusammenfassung. Der PFNA (proximaler Femurnagel Antirotation) hat im Vergleich zu den in unserem Haus bei perund subtrochantärer Fraktur verwendeten Implantaten (PFN und der DHS) einige wesentliche Vorteile: fehlende Auslockerung im Kopf-Hals-Fragment, kürzere Operationszeit durch anwenderfreundliches Implantationsinstrumentarium. Patientenprobleme ergeben sich durch das Zusammensintern des Bruches mit Herausrutschen der Antirotations-Schraubklinge über die laterale Kortikalis. Hintergrund. Die Milz spielt eine wichtige Rolle in der Immunabwehr und daher hat sich das Vorgehen bei stumpfem Bauchtrauma mit einer Milzverletzung immer mehr in Richtung Milzerhaltung entwickelt. Das Ziel unserer prospektiv angelegten Studie ist es, zu evaluieren, welche Patienten von einer konservativen Therapie profitieren.

Material und Methoden. Eingeschlossen werden Patienten mit stumpfem Bauchtrauma und einer Milzverletzung, die älter als 16 Jahre und hämodynamisch stabil sind. 18 chirurgische Abteilungen in Österreich nehmen an der Studie seit Anfang 2003 teil. Bis jetzt haben wir 25 Patienten in der Studie erfasst (17 Männer, 8 Frauen) . Das mittlere Alter ist 38 Jahre. Häufigste Traumaursache sind Verkehrsunfälle. Die Verletzten werden nach dem Schweregrad der Milzläsionen eingeteilt und nach einem standardisierten Therapieregime nicht operativ behandelt.

Ergebnisse. Eine konservative Therapie wurde in 21 (84 %) Fällen erfolgreich durchgeführt, bei vier Patienten musste operativ interveniert werden. Das Therapieversagen war in drei Fällen wahrscheinlich durch die hochdosierte Heparintherapie bedingt. Bei einem Patienten mit IV-gradiger Milzverletzung musste nach 36 Stunden eine Splenorraphie durchgeführt werden.

Schlussfolgerung. Nach vorläufigen Ergebnissen scheint das konservative, nicht operative Therapiemanagement eine gute und effektive Behandlungsmethode zu sein. Patienten und Methoden. Autologe Chondrozyten-Kulturen wurden aus Knorpelbiopsien angelegt und bis zum Erreichen einer ausreichenden Zellzahl in einem akkredidierten Zelllabor kultiviert. Kurz vor der Operation wurden die Zellen geerntet und in den OP transferiert. Nach der Defektpräparation wurden die Zellen mit stabilisiertem Fibrin vermischt und auf einem Kollagen-Vlies zum Polymerisieren gebracht. Das Vlies wurde vorher nach der Form des Defektes zurecht geschnitten. Die so entstandenen Zell-Fibrin-Kollagen-Transplantate konnten genau und fest haftend in den Defekt eingepasst werden. Der Erfolg der Transplantation wurde mittels CT mit Kontrastmittel und klinischer Untersuchungen festgestellt. Überdies wurde das Evaluierungspaket der International Cartilage Society (ICRS) verwendet. Von 9 Patienten konnten Biopsien gewonnen und histologisch untersucht werden.

Ergebnisse. 60 Patienten mit MACT an den Kondylen wurden kontinuierlich nachuntersucht. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 13 Monate . Die Transplantate zeigten sowohl im MR als auch histologisch eine kontinuierliche Umwandlung in hyalinen Knorpel. Der subjektive Knieevaluierungs-Score stieg nach der Operation an und erreichte Werte wie vor der Verletzung.

Konklusion. MACT mittels stabilisierter Zell-Fibrin-Kollagen-Konstrukte ist ein einfaches und sicheres Verfahren und zeigt sehr gute Ergebnisse der Knorpelrekonstruktion. Der subjektive Knieevaluierungs-Score erreicht Werte wie vor der Verletzung, was eine hohe Zufriedenheit der Patienten anzeigt. Hintergrund. Die postoperativen Vorteile der laparoskopischen Technik wie Schmerzreduktion, geringere Beeinflussung von pulmonaler und gastrointestinaler Funktion sowie eine verbesserte Rekonvaleszenz sind inzwischen auch für die kolorektale Chirurgie allseits akzeptiert. Gerade für die Therapie benigner Erkrankungen des Kolorektums verspricht diese Methodik eine optimale Ergänzung der konventionellen Verfahren, da kritisch diskutierte Parameter wie erreichbare onkologische Radikalität oder eine potentielle Tumordissemination keine Rolle spielen.

Methode. Zwischen Januar 1993 und Dezember 2004 wurden in unserer Einrichtung 58 Patienten mit einer benignen Neubildung des Kolons oder des Rektum mittels einer laparoskopischen oder laparoskopisch assistierten Resektion versorgt. Insgesamt wurden in diesem Zeitraum über 800 laparoskopische kolorektale Resektionen ausgeführt.

Ergebnisse. Bei 54 Patienten konnte die Operation laparoskopisch beendet werden. In einem Fall erforderten ausgedehnte intraabdominelle Adhäsionen eine Konversion zur Laparotomie. Bei drei männlichen Patienten lagen ein enges Becken und ein sehr tiefer Tumorsitz vor, welche eine laparoskopische Staplerapplikation unmöglich machten. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 200 min (100-425 min). Während der Operation traten keinerlei Komplikationen auf, in einem Fall gab es eine postoperative Komplikation (lokale Abszedierung) ohne eine erneute Operation.

Schlussfolgerung. Die eigenen Ergebnisse zeigen in Übereinstimmung mit der vorliegenden Literatur, dass laparoskopisch assistierte Darmresektionen bei selektionierten Patienten mit benignen kolorektalen Polypen sicher und mit gutem Ergebnis durchgeführt werden können. Hintergrund. Es gibt verschiedene Arten der Anastomosenkontrolle. Da bei laparoskopischen Eingriffen eine intraoperative Koloskopie oft unumgänglich ist (Polypenhöhe, Ste-noseausschluss bei schwierigem Einbringen des CEA-Kopfes), liegt der routinemäßige Einsatz der intraoperativen Koloskopie zur Prüfung der Anastomosendichtigkeit und Hämostase nahe.

Methodik. Insgesamt wurde an unserer Abteilung bei 69 Patienten eine linksseitige Dickdarmresektion durchgeführt (28. 01. 2002 bis 20. 09. 2004) . Davon waren 54 laparoskopische Sigmaresektionen, 7 laparoskopische anteriore tiefe Rektumresektionen unter Sphinktererhaltung, 5 laparoskopische anteriore Sigmarektumresektionen und 3 laparoskopische linksseitige Hemikolektomien. Bei den laparoskopischen Sigmaresektionen wurde bei 26 eine intraoperative koloskopische Dichtigkeitsprüfung durchgeführt. Bei den laparoskopischen anterioren Rektumresektionen wurde bei 4 Patienten eine Koloskopie durchgeführt. Von den 5 anterioren Sigmarektumresektionen wurde bei 3 Patienten eine Koloskopie durchgeführt, von den laparoskopischen linksseitigen Hemikolektomien bei 2 Patienten.

Ergebnisse. Bei den 54 laparoskopischen Sigmaresektionen traten postoperativ 4 Anastomosendehiszenzen auf, wobei bei davon 3 Patienten eine Koloskopie durchgeführt wurde. Bei 3 der 26 koloskopierten Patienten wurde eine primäre Insuffizienz erkannt und ohne weitere Komplikation übernäht. Zudem traten 2 Anastomosennachblutungen auf (1 Patient davon intraoperativ koloskopiert). Unter den 7 anterioren Rektumresektionen kam es zu 1 Anastomoseninsuffizienz (ohne intraoperative Koloskopie). Bei den 5 anterioren Sigmarektumresektionen kam es zu keiner Komplikation. Bei 1 der 3 linksseitigen Hemikolektomien kam es zu einer Nachblutung im Operationsfeld, welche aber nicht im Zusammenhang mit der Anastomose stand.

Diskussion. Insgesamt weist die Komplikationsrate in Bezug auf Anastomoseninsuffizienz und Nachblutung bei intraoperativ Koloskopierten und nicht Koloskopierten keinen Unterschied auf. Trotzdem gibt die intraoperative koloskopische Kontrolle dem Chirurgen ein Gefühl der Sicherheit und scheint zumindest Frühinsuffizienzen vermeiden zu helfen. 

Umstiegsrate (benigne und maligne Indikation zusammen) belief sich auf 20,4 % (n = 17 von 83), hauptsächlich wegen Abszessen und Tumorgröße. Die postoperative Komplikationsrate war mit 12 % (n = 10) der der Literatur entsprechend. Als intraoperative Komplikation gab es 2 Ureterläsionen und eine Darmläsion zu verzeichnen.

Zusammenfassung. Unsere onkologischen Ergebnisse sowie Umstiegs-und Komplikationsraten sind vergleichbar mit denen der großen, rezenten Studien inklusive Lernkurve. Ebenso waren auch in unserem Patientengut die Vorteile der laparoskopischen Technik wie weniger Schmerzen postoperativ, geringere Wundinfektionsrate, weniger Narbenbrüche, kleinere Narben und raschere Mobilisierung sowie schnellere Erholung der Darmfunktion zu sehen. 

Introduction. Since the beginning of laparoscopic surgery, indications for laparoscopic colon resections are still discussed controversively. In the latest published studies, benefit for laparoscopic approach is reported. The aim of this prospective study was to evaluate the feasibility of laparoscopic colon surgery for different indications regarding outcome, conversion rate, and complications as a single-center experience.

Methods. All consecutive patients with laparoscopic colon resection between Mai 1999 and November 2004 were prospectively investigated in this study. Preoperative diagnosis was made by abdominal computer tomography, irrigoscopy and/or colonoscopy. Indications for laparoscopic surgery were diverticulosis, diverticulitis, colorectal cancer, rectal prolaps, colon stenosis, and Crohn's disease.

Results. Between May 1999 and November 2004, 150 patients (72 women, 78 men) were operated by laparoscopy for colon diseases.

Mean age at surgery was 59 years (range, 25-88), mean preoperative BMI (body mass index) was 27 kg/m 2 (range, 20-39 kg/m 2 ). Mean operating time was 144 min (range, 57-351 min). Operating time was reduced due to experience and dropped from a mean of 160 min for the first 50 patients to 122 min for the third 50 patients (P < 0.0005). Conversion rate was 2%. Total morbidity rate was 16.7%. Reoperation rate was 6.7%. In 45 patients (30%) laparoscopic colon resection was performed for colon cancer, with acceptable results of median number of lymphatic nodes (15; range, 4-31) and mean length (20.5 cm; range, 7-56 cm) of the specimen.

Conclusion. Laparoscopic colon resections can be performed with great safety and low conversion rate. Even in colon cancer, results are similar to open surgery regarding complication rate and outcome.

267 Tierexperimentelle Untersuchungen zu Funktion und Effektivität moderner Antirefluxplastiken an einem laparoskopischen Refluxmodell T. P. Hüttl 1 , R. A. Lang 1 , T. K. Hüttl 2 , F. W. Spelsberg 1 , G. Meyer 1 , F. W. Schildberg 1 , K. W. Jauch 1 Unverändert konkurrieren zahlreiche Antirefluxplastiken, regelmäßig kommen neue Modifikationen hinzu. Zudem fehlt ein geeignetes Refluxmodell, die wenigen experimentellen Untersuchungen erfolgten um intakte untere Ösophagussphinkter. Daher sollte ein experimentelles Refluxmodell entwickelt und die verbreitetsten Antirefluxplastiken sollten daran funktionsdiagnostisch evaluiert werden.

Ein laparoskopisches In-vivo-Refluxmodell mit großkurvaturseitiger partieller (ca. 6 mal 1,5 cm) Myektomie wurde an narkotisierten 12 Wochen alten Schweinen mit einer Nachbeobachtungszeit von 8 Wochen evaluiert. 5 Gruppen wurden gebildet: Kontrolle (alleinige Myektomie), 4 Gruppen mit Myektomie und Antirefluxplastik (Floppy-Nissen, 180°-anteriore Hemifundoplicatio, 120°-Watson-, 270°-Toupet-Technik).

Mit geringer methodenspezifischer Morbidität führte die Myektomie zu einer Sphinkterinsuffizienz mit signifikant vermindertem Sphinkterdruck (präop. 7, 7 [4, [5] [6] [7] [8] [9] 1] Mit Ausnahme der 120°-Fundoplicatio kam es unmittelbar postoperativ sowie nach 8 Wochen zu signifikanten Veränderungen der Sphinkterkompetenzparameter. Auch bei der Refluxprüfung fand sich lediglich in der Watsongruppe ein insuffizienter Cardiaschluss, pathologischer Reflux mit Ösophagitis. Die zur Erzielung eines Refluxes nötigen Drücke lagen in der Nissengruppe signifikant höher, bei 3 Tieren i. S. einer Hyperkompetenz mit beginnender Berstung der Manschette. Postoperative Magenentleerungsstörungen waren in der 360°-Gruppe doppelt so häufig. Die posteriore 270°-Fundoplicatio dauerte signifikant länger und wurde hinsichtlich ihres Schwierigkeitsgrades als am anspruchsvollsten beurteilt.

Die partielle Myektomie ist laparoskopisch ohne wesentliche Morbidität möglich und führt zu einer Totalinsuffizienz des unteren Ösophagussphinkter. Die getesteten Antirefluxverfahren waren grundsätzlich alle für die Laparoskopie geeignet und führten mit Ausnahme der 120°-Technik nach Watson zu einer suffizienten Antirefluxbarriere. Die nach 360°-Fundoplicationes gehäufte Hyperkontinenz ist eine mögliche Erklärung für das sogenannte Postfundoplicatiosyndrom. Einleitung. Welche Form der Antirefluxplastik, Nissenoder partielle hintere Fundoplikation, ein geringeres postoperatives Beschwerdeprofil aufweist, wird derzeit kontroversiell diskutiert.

Patienten und Methoden. In dieser Follow-up-Studie wurde eine 360°-Nissen-Fundoplikation nur bei intakter Peristaltik durchgeführt; bei Vorliegen einer Motilitätsstörung des Ösophagus wurde eine partielle hintere Fundoplikation angelegt. Nur Patienten mit postoperativ effektiver Refluxkontrolle wurden inkludiert. An 77 Patienten mit Nissen-Fundoplikation und 132 mit partieller posteriorer Fundoplikation wurden im Median 52 Monate postoperativ die Beschwerden klinisch erhoben. Sechs Monate postoperativ wurde eine Ösophagusmanometrie zur Evaluierung des unteren Ösophagussphinkter und der Ösophagusmotilität durchgeführt.

Ergebnisse. Beschwerden wie Dysphagie, frühes Sättigungsgefühl, epigastrisches Geblähtsein, epigastrischer Schmerz, Unfähigkeit zum Aufstoßen und Erbrechen waren signifikant häufiger nach Nissen-Fundoplikation als nach partieller posteriorer Fundoplikation. Manometrisch zeigte sich in beiden Gruppen eine suffiziente Antirefluxbarriere; allerdings war die Relaxation des unteren Ösophagussphinkter nach Nissen-Fundoplikation inkomplett, aber nach partiell posteriorer Fundoplikation normal. Durch eine partielle posteriore Fundoplikation konnte die Ösophagusperistaltik verbessert werden, nach Nissen-Fundoplikation fand sich eine leichte Beeinträchtigung der Peristaltik, obwohl gerade diese Patienten präoperativ eine normale Peristaltik aufwiesen.

Schlussfolgerung. Die partielle posteriore Fundoplikation ist die physiologischere Antirefluxoperation und wird deshalb ab jetzt von uns an allen Refluxpatienten mit OP-Indikation bevorzugt durchgeführt.

Hintergrund. In der minimal invasiven chirurgischen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist ungeklärt, ob die partielle und die 360°-Fundoplicatio unterschiedliche Auswirkungen auf Symptome, Ösophagusmotilität und ösophageale Säureexposition haben.

Patienten und Methoden. 34 weibliche und 54 männliche Patienten (Alter, 19-83 Jahre) wurden vor und 3 sowie median 22 (9 bis 66) Monate nach einer Nissen-(n = 55) bzw. einer Toupet-Fundoplicatio (n = 33) untersucht (Zeitraum von 1998 (Zeitraum von bis 2004 . Der Ruhedruck und der beim Schlucken verbleibende Restdruck des gastroösophagealen Sphinkters sowie die Motilität des Ösophaguskörpers wurden manometrisch bestimmt. Mittels Langzeit-pH-Metrie wurde die Säureexposition des distalen Ösophagus erfasst, Symptome anhand eines standardisierten Fragebogens.

Ergebnisse. Präoperative Befunde von Nissen-versus Toupet-Operierten waren vergleichbar. Nach beiden Operationen waren der Ruhedruck des gastroösophagealen Sphinkters sowie die Amplituden der schluckausgelösten Kontraktionen der aboralen, jedoch nicht des oralen Drittels des Ösophaguskörpers signifikant höher als präoperativ (P < 0,001). 3 Monate postoperativ war der Restdruck nach beiden Operationsverfahren signifikant höher als präoperativ (P < 0,001), nach 22 Monaten nur nach Nissen-Fundoplicatio. Die Häufigkeit des Sodbrennens sowie der Prozentanteil der Messzeit mit intraösophagealem pH <4 waren 3 und 22 Monaten nach beiden Operationen signifikant geringer als präoperativ (P < 0,001). Ein pathologisches pH-Metrie-Ergebnis fand sich nach Nissen-etwas häufiger als nach Toupet-Fundoplicatio (n.s.). 22 Monate nach einer Toupet-Fundoplicatio war die Dysphagierate signifikant geringer als präoperativ (P = 0,014) und signifikant geringer als nach Nissen-Fundoplicatio (P = 0,25). 

Einleitung. Trotz breitem Einsatz von Protonenpumpenhemmern kommen schwere Komplikationen der Ulkuskrankheit, wie Perforationen, weiterhin häufig vor. Seit nunmehr 13 Jahren wird zu deren Versorgung an unserer Abteilung auch die Laparoskopie angewendet.

Patientengut. An der chirurgischen Abteilung des SMZ Floridsdorf wurden von November 1991 bis November 2004 weiblich, 23) Tiere und Methodik. 20 weibliche Hausschweine wurden in Intubationsallgemeinnarkose laparoskopiert. Es wurden 4 definierte Peritoneal-Serosadefekte gesetzt (Lig. hepatoduodenale, Magenvorderwand, Peritoneum parietale und jejunales Meso). In 10 randomisiert ausgewählten Tieren wurden 20 ml Hyalobarriergel im Abdomen verteilt. 2 Wochen postoperativ wurden die Schweine reoperiert und hinsichtlich Verwachsungen evaluiert.

Ergebnisse. 17 Schweine verblieben zur Evaluierung: 2 Schweine starben bei Einleitung der Narkose, 1 Schwein verschied nach Ablassen des Pneumoperitoneums bei der ersten OP. 1 Schwein starb bei der Reoperation, konnte aber zur Evaluierung herangezogen werden. Bei 33 % der Schweine in der Gel-Gruppe (n = 3 von 9) und bei 87,5 % in der Gruppe ohne Gel (n = 7 von 8) kam es zur Ausbildung peritonealer Adhäsionen (P < 0,05). Auch die Anzahl der Verwachsungsstellen pro Schwein war in der Gel-Gruppe geringer, jedoch ohne Signifikanz. Bei keinem Schwein kam es zur Ausbildung einer Peritonitis.

Schlussfolgerung Thermal trauma causes two different types of injuries within the burn wound. First, an immediate and irreversible injury and, second, a delayed and partly reversible injury. It is a very common observation in burned patients that areas that initially seemed to be partial-thickness burns have to be regarded as full-thickness within the next day or days. The impairment of blood flow within the zone of stasis is due to the impairment of the vascular patency at the microvascular level. This progression is closely correlated to the degree of oedema formation. The aim of the study was to demonstrate that applied, controlled subatmospheric pressure is useful to prevent the progression of partial-thickness burn injuries. Therefore, seven patients (mean age, 44.2 years; SD, 22.4 years) with bilateral partial-thickness hand burns were included into this treatment protocol. The more intensely injured hand was treated with controlled applied subatmospheric pressure (VAC ™ ATS), the other and less injured hand was treated conservatively by use of silver sulphadiazine cream. In the VAC-treated hand a massive hyperperfusion was observed, being a possible reason for the prevention of burn progression. Moreover, a noteworthy amount of fluid was removed from the burn wound and a clinically obvious oedema reduction was observed in comparison with the contralateral side. In summary, we believe that patients with partial-thickness or mixed-thick-ness burn may benefit from the application of subatmospheric pressure by reducing oedema formation and increasing perfusion. Das durchschnittliche Alter war 59,2 Jahre in der Gruppe der 29 oberflächlichen Infektionen, 66,8 Jahre in der Sekundärverschluss-Gruppe (46 Pat) mit tiefer Infektion und 69 Jahre in der Pectoralis-Lappen-Gruppe (20 Pat).

Ergebnisse. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung hatten die Pat mit oberflächlicher Infektion den 11,6. postoperativen Tag, die Pat der Sekundärverschluss-Gruppe den 13,4. postop Tag und die Pectoralis-Lappen-Gruppe den 14,7 postop Tag (P< 0,001).

Die Dauer des VAC-Systems belief sich in der Gruppe mit oberflächlicher Infektion auf 9,1 Tage, in der Sekundärverschluss-Gruppe auf 9,0 Tage und auf 14,7 Tage in der Pectoralis-Lappen-Gruppe (P < 0,001). Dies wirkte sich auch auf den Krankenhausaufenthalt aus, wo Pat der Gruppe mit oberflächlicher Infektion 23,2 Tage, Pat der Sekundärverschluss-Gruppe im Schnitt 22,4 Tage, und Pat der Pectoralis-Lappen-Gruppe 31,2 stationär waren (P < 0,001).

In der multivariaten logistischen Regression fand sich ein signifikanter Unterschied auf das Outcome bei möglichst frühzeitiger VAC-Implantation.

Diskussion Ergebnisse. Bereits nach 5 Patienten in der Redongruppe und 6 Patienten in der VAC-Gruppe zeigten sich so große Unterschiede, dass die Studie vor allem mit Rücksicht auf den Pflegeaufwand abgebrochen wurde. In der Wundanalyse zeigte sich eine Progression des Granulationsgewebes in der VAC-Gruppe um 27,3 %, in der Redongruppe nahm das Granulationsgewebe gänzlich ab. Der Wundgrund bestand zu 100 % aus Fibrin bzw. Kolliquationsnekrose. Während die VAC-Therapie bei Undichtheit alarmierte, musste bei der Redontherapie alle 2 Stunden auf Dichtheit kontrolliert werden. Bei Undichtheit musste das System neu angelegt werden. Der Flaschenwechsel erfolgte bis zu 10-mal täglich. Die VAC-Gruppen waren in Bezug auf die Reduktion des Pflegeaufwandes (mediane Zahl der Verbandswechsel, 3 [Redon], 0,5 [VAC-Gruppe]; P < 0,05 OV vs. KV, AD, Kruskal-Wallis-Test) dem Redon überlegen.

Schlussfolgerungen. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse scheint die VAC-Therapie der Redontherapie hinsichtlich der Progression in der Wundheilung und dem personellen Aufwand überlegen. Undichtheit, Ansaugen von Stuhl ohne Alarmierung, Gewebsdrücke weit über dem Perfusionsdruck des Gewebes, Schmerzen der Patienten unter der Redontherapie und Überschreitung des zumutbaren Arbeitsaufwandes haben zum Abbruch der Studie geführt. Objective. Preoperative treatment with oral corticosteroids (CS) is common in patients listed for lung transplantation (LUTX). It was the aim of this study to investigate if highdose preoperative CS are associated with increased incidence of late postoperative bleeding.

Methods. 86 (mean age, 51.7 ± 11.8 years) out of 107 consecutive lung transplant patients between November 1, 1993, and August 31, 2004 , were evaluable for preoperative intake of oral CS (low dose, 5 mg/day), and investigated for surgical (2 days and less) and nonsurgical (>2 days) postoperative bleeding requiring rethoracotomy.

Results. Mean CS levels in recipients with late postoperative bleeding (n = 11, 12.8%) were significantly higher (16.6 ± 11.1 mg) compared with 70 patients (81.4%) with no bleeding (6.9 ± 8.0 mg, P < 0.01), or early bleeding (3.5 ± 3.4 mg) in 5 patients (5.8%). Furthermore, perioperative mortality (30 days or hospital mortality) was significantly increased in the group with late bleeding (27.3%) compared with the group without (4%; P = 0.026) or early bleeding (0%, P = n.s). In Kaplan-Meier analysis, cumulative 1-year survival of nonbleeding recipients was 79.3 ± 4.0% in comparison to 25.6 ± 19.7% in patients with late postoperative bleeding (P = 0.0017), but there was no significant difference in 1-year survial in patients with early (2 days and less) compared with recipients with no bleeding.

Conclusion. Patients listed for lung transplantation with high-dose preoperative oral CS intake have a significantly increased risk of late postoperative bleeding. The perioperative mortality and the probability of 1-year survival of recipients with late bleeding are severely affected compared with patients with no or early bleeding. Methodik. Diese Patienten entwickelten während der seitengetrennten Beatmung eine respiratorische Insuffizienz. Nach Abschluss des Eingriffs wurde mittels starrer Bronchoskopie der Einriss der Pars membranacea der Trachea beim ersten Patienten im Ausmaß von 2 cm und beim zweiten Patienten im Ausmaß von 3 cm diagnostiziert. Diese Läsionen wurden mit einem Ultraflex-Stent überbrückt.

Ergebnisse. Bei beiden Patienten konnte postoperativ ein unkomplizierter Verlauf ohne Entwicklung einer Mediastinitis beobachtet werden. Nach 6 Wochen wurden die Stents entfernt und nach 12 Wochen wurde bronchoskopisch die Narbe exploriert. Weder wiesen die Patienten eine respiratorische Insuffizienz auf, noch entwickelten sie stenosierende Hypergranulationen. Die Implantation und die Kontrolluntersuchungen werden mittels Video demonstriert.

Diskussion. Der Ultraflex-Stent bietet gegenüber dem Dumont-Stent eine bessere tracheale Verankerung. Diese Verfahren sind für in der Bronchoskopie erfahrene Kollegen leicht anzuwenden und ersparen den Patienten aufwendige Rekonstruktionen der Trachea, die über die zur Verfügung stehenden Zugangswege nur aufwendig durchzuführen sind. Ergebnisse. Makroskopisch zeigte sich der BS der Tiere in Gruppe K komplett durch umgebendes vitales Mediastinalgewebe gedeckt. In Gruppe V fanden wir jeweils einen vitalen Intercostalflap und perfekt geheilten BS. Im Gegensatz dazu entwickelten alle Tiere der Gruppe T ein Empyem mit Nekrose des BS. Die statistische Aufarbeitung zeigte eine signifikant niedrigere Gefäßdichte reifer Gefäße in allen Bereichen des BS in Gruppe T im Vergleich zu beiden anderen Gruppen (P < 0.0001).

Schlussfolgerung. Die Rekonstitution der Blutversorgung des denudierten BS nach Pneumonektomie erfolgt in zentripetaler Richtung ausgehend vom umgebenden vitalen Gewebe. Die Deckung des BS dient daher ausschließlich der Verbesserung der lokalen Blutversorgung und nicht der mechanischen Verstärkung der Naht.

284 Erste Erfahrungen der minimal invasiven thorakoskopisch assistierten Trichterbrustkorrektur nach Nuss bei Erwachsenen Einleitung. In jüngerer Vergangenheit hat die Anwendung der minimal invasiven thorakoskopisch assistierten Korrektur der Trichterbrust nach Nuss auch in der Chirurgie Erwachsener zunehmend Anwendung gefunden. Wir berichten über unsere ersten Erfahrungen.

Methodik und Ergebnisse. Wir berichten über die Ergebnisse der Anwendung dieser Operationstechnik bei 12 Patienten im Alter von 16 bis 40 Jahren (Median, 19 Jahren) mit einem medianen Haller-Index von 3,7. Die mediane Operationszeit betrug 54 Minuten, der Blutverlust war minimal, intraoperativ traten keine Komplikationen auf. Bereits vor Narkoseeinleitung erfolgte die Einlage einer thorakalen PDA zur postoperativen Schmerztherapie. Postoperativ wurden die Patienten auf die normale Bettenstation aufgenommen. Die PDA konnte nach median 6,2 Tagen entfernt und die Schmerztherapie oralisiert werden. Die mediane postoperative Hospitalisationsdauer betrug 8 Tage. 9 der 12 Patienten waren mit dem Operationsergebnis sehr zufrieden, 2 Patienten waren zufrieden, 1 Patient hatte weitergehende Erwartungen in die operative Korrektur. In diesem Fall war die operative Korrektur auch aus chirurgischer Sicht nicht optimal. Eine nochmalige operative Korrektur wurde vom Patienten jedoch abgelehnt. Während des stationären Aufenthaltes waren als Komplikationen in einem Fall eine Pneumonie und in einem weiteren Fall ein punktionsbedürftiger reaktiver Pleuraerguss zu beobachten. Im weiteren Follow-up zeigte sich bei einem Patienten radiologisch ein geringgradiges Abkippen des Pectus Bar ohne klinische Symptomatik und ohne Beeinträchtigung des kosmetischen Ergebnisses, welches jedoch nach radiologischer Kontrolle im weiteren Verlauf stationär und somit nicht behandlungsbedürftig war.

Schlussfolgerung. Die minimal invasive thorakoskopisch assistierte Trichterbrustkorrekur nach Nuss ist eine sichere und effektive Operationstechnik mit zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnissen auch in der Anwendung bei Erwachsenen. Einleitung. Indikationen zum pedalen Bypass bei nicht diabetischen (nDM) Patienten werden kontroversiell diskutiert. Ziel der folgenden Analyse war es, Indikationen und Ergebnisse pedaler Rekonstruktionen dieser Patienten mit jenen von Diabetikern (DM) zu vergleichen.

Methode. Prospektive Datenerhebung, retrospektive Analyse. Von 01/92 bis 03/04 wurden 269 pedale Venenbypassoperationen untersucht. 88,1 % der Patienten (n = 237) waren DM, 11,9 % (n = 32) waren nDM.

Ergebnisse. Das Durchschnittsalter betrug 66,9 ± 12,06 Jahre. Alter, Niereninsuffizienz, Nikotinabusus, Hypertonie, Dyslipidämie, präoperative Myocardischämie waren gleich verteilt. Ein plantarer Anschluss war bei nDM häufiger (43,8 % vs. 16,9 %; P = 0,001) , ein infrapoplitealer Inflow seltener notwendig (51,1 % vs. 31,3 %; P = 0,035). Alternatives Venenconduit: DM, 14,8 %; nDM, 12,5 %; P = 0,732. Medianer Nachbeobachtungszeitraum, 1,3 Jahre Primärfunktion nach 6, 12, 24 Monaten: bei nDM, 50,5 %, 50,5 %, 30,3 % (SEM, >10 % nach 24 Monaten); bei DM, 78, 5 %, 68 %, 64, 4 % (P = 0, 0001) . Beinerhalt nach 6, 12, 24 Monaten: bei nDM, 65, 9 %, 60, 4 %, 50 ,3 % (SEM, >10 % nach 24 Monaten); bei DM, 88 %, 81, 8 %, 78, 4 % (P = 0, 0003) . In der Überlebenswahrscheinlichkeit konnte kein signifikanter Unterschied zwischen DM und nDM festge-stellt werden (nDM, 84 %, 79,4 %, 73,3 %; DM, 90,9 %, 89,2 %, 82,8 % nach 6, 12, 24 Monaten; P = 0,2217) .

Multivariate logistische Regressionsanalyse: In Bezug auf Beinverlusst hatten Raucher ein deutlich erhöhtes Risiko (OR, 2, 251; CI, 1, 164) , DM hatten gegenüber nDM eine Risikoreduktion um 40 % (OR, 0, 4; CI: 0, 952) Schlussfolgerungen. Ergebnisse. 201 (70,9 %) der Hämodialysepatienten hatten PCR-und HCV-Antigentest. Von diesen waren 11 (5,4 %) Antigen-positiv und 8 (4 %) PCR-positiv und daher infektiös. 1141 (23 %) der gefäßchirurgischen Patienten hatten PCR-und HCV-Antigentest. Von diesen waren 4 (0,35 %) Antigen-positiv und 2 (0,17 %) PCR-positiv und daher infektiös. Zur weiteren Versorgung der Pankreasfistel mit einer durchschnittlichen Sekretionsmenge von 600 ml/d wurde das "Versa-Foam-Dressing" des VAC-Systems mit Octreotide (Sandostatin ® LAR) als Begleitmedikation zur gezielten Drainage eingesetzt.

Im weiteren Verlauf nahm die Sekretionsmenge der Pankreasfistel konstant ab und versiegte schließlich nach insgesamt 6 Monaten seit Beginn der VAC-unterstützten Therapie.

P09 Prophylaxis and management of purulentseptic complications in acute necrotizing pancreatitis A. Perejaslov, S. Chooklin, O. Granat Medical University, Lviv, Ukraine Introduction. The mortality among patients with necrotizing pancreatitis remains relatively high. Purulent-septic complications are the main cause of death after the second week of the disease. Disorders of microcirculation are typical for necrotizing pancreatitis. An improvement of the conventional therapy may decrease the morbidity and mortality rates in these patients.

Material and methods. Ninety-eight patients with necrotizing pancreatitis were treated. All patients were started on medical treatment at the intensive care unit; all of them received cefoperazone, pentoxifylline (PTXP), and protease inhibitors. In 36 patients, the antibiotics, protease inhibitors, and PTXP were administered intra-arterially.

Results. APACHE II, Ranson, and Balthazar scores were not different between the two groups at admission. The rate of contamination of the necrotic foci and the extent of necrosis were compared. During the first week, a contamination of the necrosis was noted in 5 (8.1%) patients of the control group. A progression of the necrotic process (from stage B to stage C and from stage C to D or E) was noted in 13 (20.9%) patients of the control group and in only 3 (8.3%) patients of the first group. The purulent complications of pancreatitis were noted in 19 (30.6%) patients of the control group during the second and the third week while in the first group the contamination of necrotic foci was observed in only 4 patients (12.5%).

Conclusion. The continuous intra-arterial infusion stabilized the necrotic changes both in pancreas and peripancreatic areas and obviously decreased the risk of contamination of the necrotic foci. 15 Patienten (17, 9 %) mussten aufgrund einer Infektionskomplikation revidiert werden. Primäroperationen (n = 15): 11 allgemeinchirurgische Eingriffe, 2 Nierentransplantationen, 1 Gefäßoperation, 1 thoraxchirurgischer Eingriff. Die gastrointestinale Anastomosendehiszenz imponierte als Hauptkomplikation in der allgemeinchirurgischen Gruppe (8 von 11). 2 Revisionen aufgrund infizierten Fremdmaterials (1 Mesh-Infektion bei Herniotomie, 1 infizierte Gefäßprothese). Häufigste Primäroperation: Colonresektion (4) gefolgt vom Ileostomieverschluss (2) und der NTX (2) Methodik. Wir beschreiben hier 4 Patienten mit einer frühpostoperativen Anastomosendehiszenz an der Ösophagojejunostomie (dreimal Gastrektomie, einmal OP nach Merendino) und ihre Behandlung mittels "Schlürfdrainage". Die Technik dieser Drainage wird beschrieben.

Ergebnis. Durch intraluminale kontinuierliche Saugdrainage zur Trockenlegung der Anastomosenregion über ein so genanntes "Schlürfdrain" konnte in allen Fällen eine Heilung erreicht werden.

Schlussfolgerung. Mittels "Schlürfdrainage" konnten wir bei allen ösophagojejunalen Nahtdehiszenzen eine sichere Abheilung erreichen. Diese Technik stellt unseres Erachtens eine effektive und empfehlenswerte Behandlungsvariante dieser schwerwiegenden Komplikation dar. Fistula development after esophageal resection is considered one of the most serious postoperative complications. The early approach of an anastomotic insufficiency after easophageal resection 24 hours postoperatively in a 55-year-old patient because of a squamous cell carcinoma (pT3 pN0 M0 G2) below the tracheal bifrucation combined (i) surgical intervention from the periesophageal site (reanastomosis, gastroplication, lavage, local and mediastinal drainage) and, later on, (ii) extensive rinsing with following fibrin glue application from the endoluminal site into the tracheal mouth of the subsequently developed tracheomediastinal fistula as a consequence of the inflammatory changes. This approach was successful and beneficial for the patient's further postoperative course, which was associated with other complications such as pneumonia and acute myocardial infarction. It closed sufficiently and permanently the fistula with no further surgical intervention at the tracheal and mediastinal site. Introduction. Intra-abdominal tuberculosis is rarely observed and can be misdiagnosed as peritoneal carcinosis on the basis of radiological findings.

Case report. A 55-year-old woman presented with significant weight loss, ascites, and thickening of the gastric wall predominantly at the antrum and pylorus. An elevated serum cancer antigen-125 (CA-125) level of 255 U/ml was also noticed, but CA 19-9 was within normal range. CT scan of the abdomen revealed significant ascites and features similar to peritoneal carcinosis. The suspected diagnosis was scirrous gastric cancer with a pancake tumour Krukenberg tumour of the ovaries. Diagnostic laparoscopy was performed and showed that the liver and the bowel were covered with multiple small white lesions. Histopathology revealed granulomatous peritonitis without any evidence for malignancy. Stonebrinck-Loewenstein cultures and PCR confirmed diagnosis of tuberculosis. A four-drug tuberculostatic therapy was started. The patient's condition rapidly improved; she is currently under therapy which is planned for nine months.

Conclusion. Abdominal tuberculosis mimicking gastric cancer is rare but should be considered in cases such as the one presented. Diagnostic laparoscopy is the procedure of choice to distinguish between peritoneal carcinosis and granulomatous peritonitis. Ergebnis. Die Hsp32-mRNA-Levels der Proben 2 (Ischämie Phase) verglichen mit den Werten der Proben 1 waren nicht signifikant erhöht (P = 0,65) und sanken in der dritten Probe (Reperfusionsphase) wieder auf das ursprüngliche Niveau ab. Die gefundenen mRNA-Levels korrelierten nicht mit Leber-spezifischen Laborparametern oder anderen klinischen Daten.

Schlussfolgerung. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass Hsp32 als Marker ungeeignet scheint. Möglicherweise müssen längere Intervalle zwischen den einzelnen Probenentnahmen eingehalten werden, um signifikante Ergebnisse zu erzielen. Weitere Untersuchungen werden Gewissheit über den Nutzen von Hsp32 als Marker bringen. Es bleibt jedoch nicht aus, weiter nach anderen Genprodukten zu suchen, welche sich als spezifische Marker für den Ischämie-Reperfusionsschaden der Leber eignen könnten. Methode. Eine Literaturanalyse ergab, dass gegenwärtig insgesamt (singuläre und multiple) über 200 Beobachtungen von isPM bei Nierenkarzinom vorliegen, welche analysiert wurden.

Resultate. 13 % der Metastasen traten synchron mit dem Primärtumor auf, 87 % metachron 10 ± 6,3 Jahre nach der Nephrektomie. Eine Bevorzugung eines Pankreasabschnittes liegt nicht vor, ebenso wenig ein Einfluss der Seitenlokalisation des Nierenkarzinoms auf die Lokalisation der Pankreasmetastasen. Bei 69 der Beobachtungen (39 %) lagen multiple Pankreasmetastasen vor (Anzahl, 3,2 ± 1,5), deren epidemiologisches Verhalten von den singulären nicht differiert. Eine signifikante Differenz der Überlebensraten zwischen singulären und multiplen isPM ist nicht vorhanden: Die kumulativen 3-und 5-Jahres-Überlebensraten nach ,,Radikaloperation" betragen bei singulären Metastasen 73 bzw. 61 % und bei multiplen 74 bzw. 62 %.

Schlussfolgerung. Die epidemiologischen Resultate unterstützen nicht die Annahme einer direkten lokalen lymphogenen oder venösen Metastasierung aus dem Primärtumor ins Pankreas. Eine ,,radikale" Metastasenchirurgie ist wegen der günstigen Behandlungsergebnisse sowohl bei singulären wie multiplen Metastasen in geeigneten Fällen anzustreben. A 40-year-old female presented with fatigue and lassitude, furthermore she complained about intermittent postprandial sharp pain in the upper right abdomen after fatty meals. Medical history showed no drug or nicotine abuse, casual alcohol intake and 14 years of oral contraception.

In blood tests, hyperfibrinogenaemia and a moderate elevation of liver enzymes (AP, gGT, and ALAT) were found. Radiological diagnostics (ultrasound and MRI) indicated a tumorous lesion in the liver, involving all segments of the right hepatic lobe with compression of the intrahepatic veins. As diagnosis was still unclear (FNH, adenoma, or highly differentiated HCC), a percutaneous liver biopsy was performed. The pathohistological report described a chronic congestion of blood with maintaining hepatocellular architecture. These changes are typical for peliosis hepatis -a rare disorder characterized by irregular blood-filled spaces communicating freely with the sinusoids.

Due to the affecting symptoms and the risk for rupture, we performed right hemihepatectomy. Tissue from normal and affected liver was gathered for further molecular investigation.

The pathogenesis of peliosis hepatis is still unclear. An association with the administration of anabolic steroids, corticosteroids, and oral contraceptives or AIDS seems to be likely. Malignant transformation has not been reported by now. Therefore, the indication for surgical therapy should be evaluated very carefully. Aims. Bone injury often goes with major losses of the tissue. The lost bone has to be replaced. There are several methods to build up new bone if there are bone defects. Autologous bone can be used; however, the size of the source is limited. Heterologous or xenotransplants can go with host-versusgraft complications. Another possibility is to use demineralized or desantigenized materials. The biological process of bone formation has several steps among, them the infiltration of the gap by undifferentiated cells, which is followed by vascular and neural ingrowth. We have found that neural and vascular ingrowth go parallel, and the neural fibers contain significant amounts of neuropeptides: CGRP, NPY, and SP. These peptides are all vasoactive substances. Therefore, it was interesting to study whether different bone-replacing materials can influence differentially the callus bone formation and the microcirculation of the developing callus.

Methods. 40 white New Zealand female rabbits were anesthetized with Nembutal. Gap osteotomy was carried out on the left tibia in the middle of the shaft. The gap was filled up with the following replacement materials: autograft, xenograft, coral calcium carbonate, hydroxyapatite ceramic, bovine collagen lyophilisate. A sham group was without gap filling. Measurements of the microcirculation in the osteotomy gap were carried out on the 15th and 21st postoperative days.

Results. Mechanical properties of the healing bone were also measured by biomecanical analyses. Best results of the microcirculation were achieved after autologous bone replacement. Biocoral results highest biomechanical stability. Resultate. Die Ergebnisse der evaluierten Befragung zeigten ein eigenständiges Persönlichkeitsprofil des selbstständig abnehmenden Patienten, welches anhand der erhobenen Parameter im Detail dargestellt wird.

Diskussion. Die Ergebnisse einer vorangegangen Studie zeigten auf, dass eine konservative Gewichtsreduktion prinzipiell bei jedem Ausgangs-BMI möglich ist. Diese Ergebnisse stehen nur in einem scheinbaren Widerspruch zu den Resultaten der SOS-Studie, bei der derartige Patienten ebenfalls inkludiert waren, deren Erfolge jedoch nicht im statistischen Mittelwertvergleich aufschienen. Anhand der von uns erhobenen Parameter können diese Patienten nun präoperativ von psychologischer Seite selektiert und einem selbstständigen Abnehmen zugeführt werden.

P49 Prognose der Ösophagusfunktion beim Gastric Banding W. Lechner, G. Erd, R. Ciovica, G. Schwab

Einleitung. Durch das Gastric Banding wird eine Abflussbehinderung für den Bolus aus dem Ösophagus erzeugt. Diese Abflussbehinderung führt zu unterschiedlicher Beeinflussung der Peristaltik, welche von Amplitudenerhöhungen im distalen Ösophagus bis zu massiv gestörter peristaltischer Aktivität im Sinne von synchroner Peristaltik reicht. Auch ein Völlegefühl wird durch die Abflussbehinderung bewirkt. Durch die alleinige Durchführung der Standardmanometrie ist präoperativ bezüglich dieser Faktoren eine Prognose nicht erzielbar. In dieser Studie wird die Möglichkeit der Simulation einer Abflussbehinderung mittels Ballonkatheter bei Durchführung der Standardmanometrie untersucht.

Material und Methode. Bei 15 Patienten wird vor Gastric-Banding-Operation eine Standardmanometrie mit Ballonkatheter durchgeführt. Hierbei werden 10 nasse Schlucke mit 5 ml Bolusvolumen in entspanntem Liegen und anschließend unter Abflussbehinderung durch Plazieren und Auffüllen des Ballons im unteren Ösophagussphinkter durchgeführt. Diese Daten werden postoperativ mit Druckkurven unter variierender Abflussbehinderung sowie mit dem klinischen Verlauf verglichen.

Ergebnisse. Die in tierexperimentellen Untersuchungen gefundenen Zeichen der Abflussbehinderung können bestätigt werden. Unterschiede unter den Patienten finden sich sowohl hinsichtlich des Auftretens des Völlegefühls wie auch der motorischen Veränderungen.

Konklusion. Die bisherigen Daten zeigen, dass durch präoperative Manometrie mit Abflussbehinderung prognosti-sche Aussagen hinsichtlich des zu erwartenden Therapieerfolges durch Gastric Banding zu erwarten sind.

P50 Trendanalyse der Adipositaschirurgie in Österreich: Update 2004 N. Ott 1 , W. Lechner 2 , K. Miller 3 (35,8 ± 12,3 fmol/ml vs. 109,6 ± 32,6 fmol/ml, P = 0,005) gefunden wurde, und die Werte auch im weiteren postoperativen Verlauf auf diesem niedrigen Niveau blieben, kam es bei den Patienten nach Gastric Banding zu einem signifikanten Anstieg der Ghrelin-Werte nach ein (101,9 ± 30,3 fmol/ml vs. 73,7 ± 24,8 fmol/ml, P = 0,028) und sechs Monaten (104,9 ± 51,1 fmol/ml vs. 73,7 ± 24,8 fmol/ml, P = 0,012) postoperativ.

Schlussfolgerungen. Sleeve Gastrectomy führt durch die Resektion des Magenfundus als Hauptlokalisation der Ghrelin-produzierenden Zellen zu einer sofortigen und dauerhaften Reduktion der Ghrelin-Spiegel. Der signifikant höhere Gewichtsverlust nach Sleeve Gastrectomy lässt sich dadurch vielleicht teilweise erklären. Methodik. Bei 5 laryngektomierten Patienten mit hochsitzender ösophagotrachealer Fistel wurde je ein "covered" Ultraflexstent (Boston Scientific) implantiert. Die Stents wurden nach Unterminierung der Haut am Tracheostoma unter dem Hautlappen mit Einzelnähten fixiert und der Hautlappen mit einer 2. Reihe Nähte im Stent angeheftet.

Ergebnisse. Bei allen Patienten konnte die Fistel komplett verschlossen werden. Eine Stentdislokation trat nicht auf, der Kanülenwechsel ist problemlos möglich.

Diskussion. Durch die Fixation der Stents unter der Haut am Tracheostoma kann ein sofortiger Fistelverschluss erreicht werden. Durch die Fixierung unter dem Hautlappen wird der Stent sicher an seiner Position gehalten, eine Dislokation insbesondere beim Kanülenwechsel kann dadurch vermieden werden. Dies ist besonders in der Anfangsphase nach Stentimplantation von entscheidender Bedeutung, solange die Enden des Stents (diese sind ,,uncovered") noch nicht durch Granulationsgewebe fixiert werden.

Folgerungen. Eine erfolgreiche und sichere Stentversorgung ist mit dieser Methode auch beim laryngektomierten Patienten mit ösophaotrachealer Fistel möglich. Grundlage. Siamesische Zwillinge gelten als seltene, durch eine unvollständige Trennung der Blastozyste um den 13. Tag nach der Befruchtung bedingte Entität (ein ,,Fall" auf 50.000-200.000 Geburten), die sich in Form einer symmetrischen oder asymmetrischen Zwillingsbildung manifestiert. Die raren asymmetrischen Formen (ein ,,Fall" auf 1.000.000 Geburten) bestehen aus einem Autositen und einem Parasiten, der als Heteropagus an der Körperoberfläche des oder als Fetus in fetu im Autositen lokalisiert sein kann.

Fallbericht. Ein asymmetrisches Zwillingspaar mit einem an der Regio epigastrica des Autositen fixierten Parasiten wird vorgestellt. Letzterer hatte obere Extremitäten (der linke Humerus war mit dem Xiphoid des Autositen verbunden), ein normal konfiguriertes Abdomen und untere Extremitäten. Wie sonographisch bzw. MR-tomographisch festgestellt, erfolgte die Gefäßversorgung des Parasiten über die A./V. mammaria int. sin. In seiner Bauchhöhle zeigten sich, ohne sicheren Hinweis für eine intestinale Kommunikation, mehrere Darmschlingen und ein Teil des rechten Leberlappens des Autositen, der seinerseits ein komplexes Vitium cordis hatte. Die Trennung der Zwillinge gestaltete sich dank fehlender Organverbindungen relativ einfach; aufwendiger war die Deckung des Bauchwanddefekts.

Ergebnis. Der Autosit erholte sich rasch und konnte nach einer Woche entlassen werden. Wegen des kombinierten Vitium wurde im Alter von 7 Monaten ein Banding notwendig, dem Säugling geht es seither sehr gut.

Konklusion. Der Outcome des Autositen bei durch einen Heteropagus belasteten siamesischen Zwillingen hängt von der Größe des Parasiten und der dadurch möglichen kardialen Belastung, insbesondere wenn beim Autositen gleichzeitig ein ,,Herzfehler" besteht, aber auch von der Lage und vom Ausmaß des Gewebsdefekts nach Abtragung des Parasiten ab. Einleitung. Nach abdominellen Operationen bei Morbus Crohn nimmt bei unkompliziertem Verlauf die Lebensqualität deutlich zu (J. Am. Coll. Surg. 196: 714-721, 2003) . Ziel dieser Untersuchung war es, den Einfluss postoperativer Komplikationen nach abdominalchirurgischen Eingriffen bei Morbus Crohn auf die längerfristige Lebensqualität zu untersuchen.

Methodik. Vom 1. 1. 1996 bis 31. 12. 2002 wurden an der Universitätsklinik Tübingen insgesamt 347 abdominalchirurgische Eingriffe bei 305 Patienten mit M. Crohn durchgeführt. Patienten mit einer postoperativen Komplikation wurden standardisierte Lebensqualitätfragebögen zugesandt (SF36, gastrointestinaler Lebenqualitätsindex nach Eypasch (GIQLI), Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (SIBDQ), Cleveland Global Quality-of-Life-Score (CGQL)). Eine gleiche Anzahl von Patienten ohne Komplikation diente als Kontrollgruppe.

Ergebnisse. Bei 48 Patienten traten die folgenden Komplikationen auf. Minor Komplikationen: Harnwegsinfekt (n = 17), postoperativer Ileus (n = 9), Wundinfekt (n = 4) und Pneumonie (n = 1). Major Komplikationen: intraabdomineller Abszess (n = 8), Anastomoseninsuffizienz (n = 8) und Lungenembolie (n = 1). Alter, Geschlecht, Erkrankungsdauer, Zeit seit Operation und Anzahl der Patienten mit Voroperationen unterschieden sich nicht zwischen beiden Gruppen und Kontrollgruppe. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts war nach major Komplikationen (43,6 ± 57,1 Tage, Mittelwert mit Standardabweichung) und in der gesamten Komplikationsgruppe (28,8 ± 5,2 Tage) verglichen mit der Kontrollgruppe (13,2 ± 4 Tage; P < 0,05) verlängert. Die Lebensqualität unterschied sich lediglich auf der Subskala "körperliche Funktionsfähigkeit" des SF36. Hier war die Lebensqualität der Kontrollgruppe (83,14 % ± 16,65 %) verglichen mit minor Komplikationen (69,68 % ± 23,2 %) und major Komplikationen (68,82 % ± 26,72 %) besser (P < 0,05).

Schlussfolgerungen. Bei den untersuchten Patienten mit Morbus Crohn führten postoperative Komplikationen nach abdominellen Eingriffen zur Verlängerung des stationären Aufenthaltes. Während die allgemeine Lebensqualität durch Komplikationen langfristig nicht beeinträchtigt ist, nimmt die Lebensqualität hinsichtlich der körperlichen Funktionsfähigkeit im Vergleich zu Patienten ohne Komplikation ab.

P58 Mesenteric inflammatory veno-occlusive disease (MIVOD) im Rahmen von rezidivierenden venösen Thrombosen als seltene Ursache für intestinale Ischämie Einleitung. Bei der seit wenige Jahren bekannten venookklusiven entzündlichen Erkrankung des Mesenteriums oder MIVOD (mesenteric inflammatory veno-occlusive disease) handelt es sich um eine ischämische Darmerkrankung mit niedriger Inzidenz und unbekannter Ätiologie.

Fallbericht. Wir stellen den Fallbericht eines 58-jährigen Patienten vor, der nach Präsentation eines inkonklusiven Beschwerdebildes aus epigastrischen Schmerzen und rektalem Frischblutabgang innerhalb weniger Stunden starke rechtsseitige Unterbauchschmerzen mit lokalem Peritonismus entwickelte. Bei der wegen Verdacht auf intestinale Ischämie oder perforierte Appendizitis erfolgten laparoskopischen Exploration und anschließenden Laparotomie zeigte sich ein entzündlicher Konglomerattumor von Zökum und Colon ascendens mit massiver Verwachsung mit der Bauchwand. Es erfolgte eine rechtsseitige Hemikolektomie mit primärer Anastomosierung. Postoperativ entwickelte sich neben einer geringgradigen p.s. Heilung der Wunde nach Absetzen der Thromboseprophylaxe eine Unterschenkelvenenthrombose der Vena tibialis post. und Vena saphena parva. Nach 8 Monaten ist der Patient beschwerde-und rezidivfrei. Die durchgeführte Abklärung zeigte keinen Hinweis auf Hyperkoagulopathien beim Patienten mit nach Verkehrsunfall aufgetretener Becken-und Beinvenenthrombose links.

Diskussion. Die klinische Präsentation reicht vom Bild einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung mit rezidivierenden abdominellen Schmerzen kombiniert mit Übelkeit, Erbrechen und blutigen Durchfällen bis zum akuten Abdomen. Deswegen treten häufig diagnostische Fehleinschätzungen und -therapie sowie zu seltene Diagnosestellung auf. Es kommt histologisch zu einer variablen entzündlichen Infiltration multipler Venen von Darmwand und Mesenterium und thrombotisch-venöser Gefäßokklusion in allen Stadien, beschränkt auf ein unterschiedlich großes Darmsegment ohne Beteiligung der arteriellen Gefäße. Ausgeschlossen werden müssen alle Formen von Hyperkoagulopathien, Parasitose, Sepsis und maligne Erkrankungen. Therapeutischen Erfolg verspricht nur eine chirurgische Sanierung des betroffenen Darmabschnittes, worauf im Allgemeinen keine Rezidive der Erkrankung auftreten.

P59 Chirurgische Therapie der perianalen Acne inversa C. W. Kopf

Einleitung. Die Acne inversa ist eine Entzündung der Talgdrüsen und Terminalhaarfollikel, die sich vorzugsweise in den intertriginösen Arealen, also perianal, inguinal und/oder axillär manifestiert. Synonyme sind Hidroadenitis supparativa, apokrine Aknetriade, Aknetetrade und Pyoderma fistulans significia.

Methodik. Anhand von zwei Patienten mit sehr ausgedehnten perianalen Befunden wird das therapeutische Management präsentiert und diskutiert.

Schlussfolgerung. Die Acne inversa ist ein Krankheitsbild, das auch heute noch wegen falscher Einschätzung und durch nicht suffiziente konservative Therapien zu Verschlechterung und unnötigem Leidensdruck führt. Allein die chirurgische Excision der Fistelgänge führt zum Erfolg.

P60 Überraschende histologische Ergebnisse bei einer Routineappendektomie K. Sprengel 1 , B. Landau 2 , R. Flury 2 , W. Schweizer 1 In Anbetracht dessen und der Co-Morbiditäten wurde als diagnostisch-therapeutisches Vorgehen ein Bariumsulfateinlauf ("Bariumplombe") zwecks Tamponierung der Blutungsquelle gesetzt. Der mittlere Entlassungs-Hämoglobinwert betrug 11,4 g/dl bei einem durchschnittlichen Erythrozyten-Konzentratenverbrauch von 6 Einheiten. Eine chirurgische Intervention war in keinem Fall der untersuchten Altersklasse mit Transfusionspflicht notwendig. Keiner von diesen Patienten verstarb während oder unmittelbar nach dem stationären Aufenthalt an einer gastrointestinalen Blutung.

Zusammenfassung. Das Management der akuten Sigmadivertikelblutung im hohen Lebensalter basiert auf einer möglichst raschen Kreislaufstabilisierung, verbunden mit einem Stop der Blutung. 81 Prozent der untersuchten Patienten zeigten ein spontanes Sistieren der Blutung. 19 Prozent wurden bei Blutungspersistenz mittels einer Bariumplombe beherrscht, womit eine chirurgische Intervention vermieden wurde.

Unsere Daten zeigen, dass die Bariumplombe bei der persistierenden Sigmadivertikelblutung des alten Patienten durchaus eine therapeutische Option darstellt.

P63 Organisationsentwicklung vor dem Hintergrund der "Fast-Track-Chirurgie" des Colons W. Kolb, T. Clerici, J. Lange

Einleitung. In den vergangenen Jahren sind einige Paradigmen der Chirurgie durch die Prinzipien der Fast-Track-Chirurgie in Frage gestellt und in wichtigen Punkten auch verworfen worden. Diese Veränderungen haben nicht nur Auswirkungen auf die medizinische Therapie. Herkömmliche Strukturen der Aufbau-und Ablauforganisation chirurgischer Kliniken können diesen Veränderungen nur unzureichend gerecht werden. Eine evolutionäre Weiterentwicklung bestehender Strukturen führt mitunter zu suboptimalen Ergebnissen. Ziel der Organisationsentwicklung muss die Implementierung einer den medizinischen Anforderungen der Fast-Track-Chirurgie adäquaten Aufbau-und Ablauforganisation sein.

Methodik. Zunächst erfolgte die Darstellung der relevanten organisatorischen Umweltausschnitte und die Analyse vorhandener Strukturen. Es ergaben sich Lücken zwischen Istund angestrebtem Soll-Zustand, sowohl die Aufbau-als auch die Ablauforganisation betreffend. Da die rein chirurgische Behandlung nur einen kleinen Ausschnitt des Fast-Track-Konzeptes darstellt, war der Analysehorizont über die eigenen Klinikgrenzen hinaus zu erweitern. Die Abteilung für Anästhesie und die chirurgische Pflege waren in die Behandlungsabläufe formal-organisatorisch mit einzubeziehen. Der organisatorische Lückenschluss erfolgte durch die Einrichtung einer Fast-Track-Ambulanz nicht nur als formal-organisatorische, sondern auch als räumliche Einheit. Als Aufgabe wurde die Erfüllung der Schnittstellenfunktion zwischen Patient, diversen Kliniken und Abteilungen des Krankenhauses definiert. Damit war eine Umschichtung und Neudefinition vorhandener Dienststellen mit Formulierung entsprechender Stellenbeschreibungen verbunden. Medizinische Kriterien sowie Aspekte der Patientenzufriedenheit zur Evaluierung der Zielerreichung wurden formuliert. Diese Daten wurden prospektiv erfasst.

Schlussfolgerung. Die Prinzipien der Fast-Track-Chirurgie können durch bestehende Organisationsstrukturen und Abläufe nur unzureichend umgesetzt werden. Nach Definition des angestrebten Soll-Zustandes, der Analyse des Ist-Zustandes und der Formulierung entsprechender Veränderungsstrategien kann der Zielerreichungsgrad gemessen anhand medizinischer Kriterien unter Einbezug der Patientenzufriedenheit erhöht werden. Einleitung. Während ein Low-risk-T1-Rektumkarzinom ein rektumerhaltendes Vorgehen erlaubt, ist bei High-risk-T1-Karzinomen aufgrund des Risikos einer Metastasierung von bis zu 66 % eine anteriore Rektumresektion indiziert. Aufgrund der bekannten Morbidität und Mortalität von bis zu 30 % nach anteriorer Resektion rechtfertigt sich die lokale Exzision beim T1-Low-risk-Rektumkarzinom trotz der in verschiedenster Literatur beschriebenen Rezidivrate von ca. 5 %.

Material und Methode. Eine 61-jährige Patientin mit Low-risk-T1-Rektumkarzinom entschied sich trotz geringem Risiko einer Metastasierung und Lymphknoten kleiner als 1 cm im CT zu einer endoskopischen posterioren mesorektalen Exzision (EPME). Es zeigte sich histologisch in einem von 16 Lymphknoten eine 2 mm große Mikrometastasierung, sodass bei komplettiertem Tumorstadium pT1 pN1 M0 die Patientin einer standardisierten Radio-Chemotherapie zugeführt wurde.

Diskussion. Bei Low-risk-T1-Rektumkarzinomen ist die lokale Exzision anerkannter Standard. Hier wird die lokale Rezidivrate mit ca. 5 % angegeben. Ursache dieser Rezidive sind neben inkompletter lokaler Resektion vor allem bereits vorliegende und bislang nicht entfernbare Lymphknotenmetastasen im Mesorektum. Durch die minimal invasive EPME gelingt es von perineal das gesamte Mesorektum bis zum Promontorium zu resezieren. Diese Methode vereint die Ansprüche sowohl eines rektumerhaltenden Vorgehen als auch eines radikalen Therapiekonzeptes mit einer geringen Morbidität. Unserer Meinung nach sollte bei einer Rezidivrate der Low-risk-T1-Rektumkarzinome von erheblichen 5 % eine EPME durchgeführt werden, welche die Häufigkeit von Rezidiven bei geringem Komplikationsrisiko deutlich zu senken vermag. Anamnese. Wir konnten bei insgesamt acht Patientinnen folgende anorektalen Komplikationen beobachten: Inkontinenz (n = 3), Analstenose (n = 2) und anorektale Destruktion (n = 3). Beim anorektalen Ergotismus findet sich meist ein typischer Verlauf der mit einem Ulcus recti beginnt. In weiterer Folge können sich perianale Ulzera, Fissuren und rekto-vaginale Fisteln sowie Analstenosen bilden. Die Exklusion der Fisteln mittels Kolostomie zeigte in der Regel keinen Erfolg, da die Suppositorien aufgrund mangelnder Compliance weiterhin rektal appliziert wurden.

Therapie. Die konservative Therapie der Inkontinenz mittels Absetzen des Präparates war in 2 Fällen erfolgreich, bei einer Patientin war eine Grazilisplastik nötig. Diese führte zur kompletten Wiederherstellung der Schließmuskelfunktion.

Zur Therapie der Analstenose war bei einer Patientin die Bougierung erfolgreich, bei der zweiten Patientin war eine Rektumresektion mit anschließender koloanaler Anastomose notwendig.

Die anorektalen Destruktionen konnten bei je einer Patientin mittels Grazilisplastik, koloanaler Anastomose und Rektumresektion behandelt werden.

Konklusion. Differentialdiagnostisch sind dem anorektalen Ergotismus ein Ulcus simplex recti, venerische und chronisch entzündliche Erkrankungen gegenüberzustellen. Bei adäquater Therapie sind unter der Voraussetzung einer guten Compliance der Patienten zufriedenstellende Ergebnisse möglich. Besonderes Augenmerk gilt der Prävention durch Aufklärung der Patienten und insbesondere ihrer betreuenden Ärzte P66 Acne inversa: Defektdeckung mittels Spalthaut oder offene konditionierte Wundbehandlung nach radikaler chirurgischer Exzision? Die Acne inversa ist eine chronisch progredient verlaufende Hauterkrankung der intertriginösen Areale (axillär, inguinal, perianal, submammär) . Es handelt sich um eine Entzündung der Talgdrüsen und Terminalhaarfollikel mit Bildung von Abszessen. Schwere Komplikationen der Acne inversa entstehen durch tiefe Fisteln mit Destruktion umliegender Weichteile und Organe; Todesfälle durch septische Komplikationen sind beschrieben. Als Spätfolge kann es zur Entwicklung eines Plattenepithelcarcinoms kommen. Die Krankheit betrifft beide Geschlechter. Die Erstmanifestation erfolgt von der Pubertät bis ins hohe Alter.

Konservative Behandlungsmaßnahmen (Antibiotika, Kortikosteroide, Metronidazol, Cyclosporin, Retinoide, Radiotherapie, Lasertherapie) bringen monotherapeutisch ebenso keinen dauerhaften Erfolg wie Inzisionen, Abszess-und Fistelspaltungen. Voraussetzung für einen Behandlungserfolg ist die radikale Exzision der pathologisch veränderten Hautareale.

Die entstehenden Haut-Weichteildefekte werden entweder einer offen-chirurgischen Wundbehandlung unterzogen oder plastisch-chirurgisch mittels Spalthaut bzw. mit lokalen Lappenplastiken gedeckt. Einleitung. Das Septum rectogenitale (Denonvilliers' Faszie) bildet bei beiden Geschlechtern kranial eine unvollständige Trennschicht zwischen Rektum und urogenitalen Organen, welche durch das Corpus perineale kaudalwärts ergänzt wird. Ziel der vorliegenden Studie war es, die fetale Entwicklung des Septum rectogenitale, den Ursprung und die Innervation der längsverlaufenden glatten Muskelfasern innerhalb des Septums zu untersuchen sowie, daraus ableitend, Auswirkungen auf deren Funktion bei resezierenden Eingriffen am Beckenboden zu diskutieren.

Material und Methoden. Das Septum rectogenitale wurde an erwachsenen Beckenpräparaten sowie anhand von 40 fetalen und neugeborenen plastinierten Beckenschnittserien analysiert. Mit Hilfe von konventionellen und immunhistochemischen Färbemethoden wurde die motorische und sensorische Innervation der septalen Längsmuskelfasern untersucht.

Ergebnisse. Das Septum rectogenitale wird bereits in früher Fetalphase (9. Woche) durch lokale Kondensation von mesenchymalem Bindegewebe geformt. Der Ursprung der im Corpus perineale endenden Längsmuskelfasern konnte bis an die Längsmuskelschicht der Rektumvorderwand zurückverfolgt werden. Bei beiden Geschlechtern konnten autonome Nervenfasern und Ganglienzellnester am lateralen Rand des Septums dargestellt werden, die die glatte Muskulatur im Septum innervieren und das Septum als Leitstruktur in Richtung Urogenitalorgane benutzen.

Schlussfolgerung. Ausgehend von einer gemeinsamen Innervation der Muskelschichten der Rektumvorderwand und der Längsmuskelfasern innerhalb des Septum rectogenitale, wird ein funktioneller Zusammenhang beider muskulärer Strukturen während der Defäkation postuliert. Wir vermuten, dass die hier untersuchten Längsmuskelfasern als Bestandteil des analen Sphinkterkomplexes bei der Defäkation eine Rolle spielen. Soweit aus onkologischer Sicht vertretbar, unterstützen daher unsere Ergebnisse die von Stelzner empfohlene Methode der nervenschonenden Rektumresektion, bei der durch das Belassen des kaudalen Abschnittes der demukosierten Rektumvorderwand eine Potenz-und Kontinenzerhaltung erzielt wird.

P68 Häufigkeit der hämatogenen Metastasierung beim colorectalen Carcinom, bei Nachweis eines extramuralen Veneneinbruchs mit spezieller Präparation der Venen der Tumorregion K. Dirschmid 1 , H. Dirschmid 1 , P. Deinlein 1 , P. Ofner 1 , H. Müller 2 , M. Rhomberg 1 , M. Stolte 1 , F. Öllig 1 Fragestellung. Komplettes Erfassen der Venen der Tumorregion beim colorectalen Carcinom (CRC) (queres Anschneiden der Tumorinvasionsfront bzw. am Mesocolonansatz) ergibt eine wesentlich höhere Zahl an extramuralen Veneneinbrüchen (eV) gegenüber der üblichen Präparationsmethode; es wurde untersucht, ob damit eine prognostische Aussage zur hämatogenen Metastasierung (hM) beim CRC gegeben werden kann.

Methodik. Prospektiv wurden 317 Präparate von CRC unselektiert mit der von uns angegebenen Präparationsmethode untersucht, davon 210 Patienten mit den UICC-Stadien I-III (Beobachtungszeitraum durchschnittlich 39 Monate). Verifizierung der Metastasen überwiegend durch klinisch-bildgebende Verfahren, in wenigen Fällen morphologisch.

Ergebnisse. Mit prognostisch schlechterem UICC-Stadium ist die Anzahl der eV steigend, beginnend mit 5,8 % im Stadium I bis 83 % im Stadium IV, im Stadium II 61,1 %, im Stadium III 73,9 %. Im Stadium II 53 Patienten mit eV, davon 15 mit hM; im Stadium III 63 Patienten mit eV, 33 davon mit hM. Im Stadium I 2 von 3 Patienten mit hM bei eV.

Bei gemeinsamer Berücksichtigung der Stadien I-III ist das Kriterium eV mit hM gegenüber den Patienten mit hM ohne eV hochsignifikant häufiger. Die hM ist 79,4 % bei allen Patienten mit eV in den Stadien I-III.

Konklusion. Im Sinne einer individualisierten Prognose kann bei Nachweis von eV ein Teil der Patienten mit hämatogenen Metastasen abgegrenzt werden: Im Stadium II sind es 28 %, im Stadium III etwa die Hälfte der Patienten mit eV, die eine hM erleiden. Es ergeben sich damit neue Aspekte in Prognose und früher Therapie einer hämatogenen Metastasierung beim CRC.

P69 Darmanastomosen bei Schockzuständen sowie bei Hochrisikopatienten: Risikoverminderung durch die primäre Anlage eines Common Stoma Methodik. In die Studie eingeschlossen wurden alle im Zeitraum von 2003 bis 2004 im LKH Weiz appendektomierten Patienten (n = 262); davon 143 Frauen (54,6 %) und 119 Männer (45,4 %). Das mittlere Alter betrug 25 Jahre (7-91 Jahre); der Median lag bei 19 Jahren. In 191 Fällen wurde akut am Tag der Aufnahme operiert, in 55 Fällen am ersten Tag nach der Aufnahme. In 16 Fällen konnte aus klinischer Sicht ein konservativer Behandlungsversuch gestartet und weiterführende Diagnostik abgewartet werden (3 bis 5 Tage). 216 Patienten (82,4 %) wurden laparoskopisch operiert.

Klinische Daten (klinische Untersuchung, Labor, Röntgendiagnostik) wurden mit den histopathologischen Untersuchungsbefunden korreliert. Die Daten wurden statistisch ausgewertet.

Ergebnis. Das histopathologische Ergebnis ergab 185 (70,6 %) akute Entzündungen (akut, eitrig abzedierend, ulcerophlegmonöse Entzündungen u. a.), 19 davon waren perforierte Appendices sowie 71 (27,1 %) chronisch entzündlich veränderte Appendices. Lediglich 6 Operationspräparate waren histopathologisch unauffällig. In diesen Fällen dürfte es sich um neuroimmune Appendizitiden handeln, wie sie von Di Sebastiano 1999 in Lancet beschrieben wurden. Die Komplikationsrate betrug 4,2 %.

Schlussfolgerung. Die akute Appendizitis stellt eine ernstzunehmende Erkrankung dar, die rasche diagnostische Abklärung und meist unverzügliche operative Versorgung erfordert. Diese Studie zeigt, dass eine sorgfältige Diagnostik eine rechtzeitige Intervention ermöglicht und unnötige Operationen vermeidet. 97,7 % positive histopathologische Untersuchungsbefunde unterstreichen dieses Ergebnis. Einleitung. Die Versorgung kleiner Wunden durch einen Cyanoacrylat-Kleber hat sich insbesondere bei Kindern sehr bewährt. Der Nachteil des bisherigen Produktes war die fehlende Elastizität, sodass eine vorzeitige Ablösung möglich war. Mit einem neuen Produkt konnte dieser Nachteil beseitigt werden. In einer prospektiven Studie wurde die Anwendung in der elektiven Chirurgie getestet.

Methodik. Zunächst erfolgte die exakte Adaptation der Subkutis mittels Naht und der Wundränder mittels atraumatischer Pinzette. Nach kompletter Bluttrockenheit des Operationsgebietes erfolgte die Aufbringung von 2-Octyl-Cyanoacrylat (Dermabond™, Ethicon). Dabei wurde besonders darauf geachtet, dass kein Klebstoff in die Wunde gelangte. Postoperativ wurde die Wunde verbandlos behandelt, duschen war ab dem ersten postoperativen Tag erlaubt. Die Wunde wurde bis zur Entlassung täglich kontrolliert und regelmäßig photographiert. Weitere Wundkontrollen mit Photodokumentation erfolgten zwischen dem 8. bis 10. und am 16. postoperativen Tag.

Ergebnisse. Wir haben bei bislang 23 Patienten mit zervikalen (n = 4) und abdominalen (n = 19) Eingriffen Wundklebungen durchgeführt. Die Länge der Wunden war im Mittel 12 cm (von 5 cm bis 30 cm). Bei 2 Patienten kam es zu Wunddehiszenzen, die durch postoperativ entstandenes Wundsekret entstanden sind. Dieses Problem konnte durch Nachklebung auf der Station beseitigt werden. Ansonst war der Heilungsverlauf der bislang durchgeführten Patienten äußerst zufriedenstellend. Die ästhetischen Ergebnisse der Hautklebung sind der Hautnaht zumindest gleichwertig.

Konklusion. Die guten Ergebnisse der Hautklebung bezüglich der Ästhetik und auch die ökonomischen Vorteile, wie Zeitersparnis vor allem bei größeren Wunden, verbandfreier postoperativer Verlauf und Wegfall der Nahtentfernung, lassen diese Methode zu einer echten Alternative zur Naht bei blanden Wundverhältnissen werden. Patients with trauma-hemorrhagic shock (HS-T) are at risk of developing colonic ischemia leading via translocation and permigration to multiple-organ failure. D-Lactate is produced by bacteria in the intestine. Recently, we have shown that the increase in plasma D-lactate is associated with the severity of shock.

The present retrospective study was designed to determine the changes of D-lactate levels associated with mortality in a model of HS-T in baboons. The lymphatic system was also checked as a possible entry of D-lactate.

Hemorrhagic shock (HS) was induced by bleeding the animals controlled by MAP (40 mm Hg), base excess (-5), and time (<3 h). After resuscitation, the animals underwent a midshaft femoral osteotomy stabilized with reamed femoral interlocking nailing. To verify the lymphatic route for D-lactate entering the circulation, additional animals underwent a diversion of thoracic duct lymph before being subjected to HS.

Plasma D-lactate levels increased during and after resuscitation, to the end of the operation. 24 hours after HS-T, Dlactate levels were significantly higher in the nonsurvival group (n = 16), remaining elevated until death, while in the survival group (n = 8), D-lactate levels continuously decreased. Lymph D-lactate increased significantly during resuscitation. The HS induced increase in plasma D-lactate levels did not differ between animals subjected to diversion of thoracic duct lymph or not.

Our data suggest that plasma D-lactate levels can be used as an early marker for gut barrier dysfunction. The plasma Dlactate increase after HS-T may predict risk of mortality. The lymphatic system acts as a carrier for gut-derived factors.

Background. Selection of the appropriate method of drainage is controversial and influenced by several factors, including pseudocyst size, age, location, number, etiology and the presence of symptoms or complications.

A method was developed using ultrasonographically guided percutaneous intervention to ensure prolonged internal cystogastric drainage until the pseudocyst collapses and seals off.

Patients and methods. In the period from 1995 to 2003, percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts with the double pig-tail catheter was performed in 27 patients under local anesthesia. The procedure failed in 2 patients. The needle insertion through both gastric walls, as well as the final position of the proximal curve of the catheter, were monitored with a gastroscope, whereas the position of the distal curve of the catheter was checked by ultrasound.

Endoskopie lem Druck (80 mm Hg) und im Zugversuch (300 Gramm) getestet. Makroskopisch wurden Rezidive, Serombildung und Dislokation beurteilt. Histologie mit HE-Färbung wurde angeschlossen.

Resultate. Die geklebten Netze waren in der mechanischen Belastbarkeit den geklammerten Implantaten ebenbürtig und es gab kein Testversagen. In der geklammerten VPII-Gruppe wurde um 3 Klammern Entzündung und in einem Fall ein Mikroabszess festgestellt. Die Gewebsintegration der geklebten Netze (TMxl und VPII) war auch histologisch vollkommen reaktionslos.

Interpretation. Fibrinklebung liefert in der experimentellen Onlay-Technik hervorragende Resultate hinsichtlich mechanischer Festigkeit und Biokompatibilität. Diese Methode zeichnet sich v. a durch ein potentiell verringertes Risiko Fixations-assoziierter Komplikationen aus. Background. A prospective randomized Austrian multicenter trial was designed to investigate different methods of primary, unilateral inguinal hernia repair. Up to three surgical methods could be chosen by the participating departments. Our clinic decided on Bassini, Shouldice, and laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty. The aim of this study was to compare postoperative pain and quality of life after the three techniques.

Method. Pain was recorded by a visual analog scale (VAS, 0-10) and McGill Pain Questionnaires preoperatively and on postoperative days 1-4. Questionnaires about quality of life (MOS SF-36, EuroQol) were given to the patients preoperatively and at hospital discharge to be returned within 1 month.

Results. All 151 consecutive patients who were randomly assigned to one of the three procedures underwent an operation; for analysis of postoperative pain, complete follow-up of 84 patients was available; for analysis of quality of life, that of 87 patients. In the mean score on the VAS (postoperative day 4; P = 0.048) and in the mean score in McGill Pain Questionnaires (postoperative days 1-4; P = 0.046), significant differences were apparent -in the Shouldice group, patients had greater levels of pain. Mean score in bodily pain (MOS SF-36) one month postoperatively was significantly lower in the Shouldice group than in the other groups (P = 0.039).

Conclusion. With regard to postoperative pain, this study showed significant disadvantages for open hernia repair with the Shouldice technique.

P83 Minimal invasiv assistierte TAPP-Hernienreparation einer inkarzerierten beidseitigen Leistenhernie: ein Fallbericht G. A. Bernhardt 1,2 , G. Gruber 1 , K. Gruber 1 1 Chirurgische Abteilung, LKH Weiz, Weiz, Austria; 2 Abteilung für Allgemeinchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Graz, Graz, Austria

Einleitung. Inguinalhernien gehören zu den häufigsten Operationsindikationen in der Abdominalchirurgie. Bis zu 20 % aller Patienten weisen eine beidseitige Hernie auf. Beidseitige Hernien stellen eine Indikation zur laparoskopischen Hernienreparation dar. Größe der Hernie und Bruchinhalt sind jedoch limitierende Faktoren für diese Methode.

Die folgende Fallpräsentation zeigt, dass durch eine minimal invasive transabdominelle Assistenz die Konversion von laparoskopischer auf konventionelle Technik in schwierigen Fällen vermieden werden kann.

Methodik. Wir zeigen den Fall eines 65-jährigen Landwirtes, welcher sich uns mit Schmerzen in der Leistenregion, Appetitlosigkeit, Obstipation und Gewichtsverlust von mehr als 15 kg präsentierte. Es zeigte sich eine beidseitige inkarzerierte Skrotalhernie im Ausmaß von 25 mal 35 cm (Frontalansicht). Auf Grund der Ileussymptomatik war eine sofortige Operation (TAPP-Technik) indiziert. Im rechten Bruchsack zeigten sich Dünndarmanteile, welche nur unter Zuhilfenahme einer transabdominellen Assistenz über eine minimal invasive Inzision (4 cm) reponierbar waren. Die Reperfusion der inkarzerierten Darmabschnitte erfolgte unmittelbar. Nach Verschluss der Inzisionsstelle wurde die Operation in klassischer Weise auf der anderen Seite fortgeführt.

Ergebnis. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Nach 9 Tagen stationären Aufenthaltes wurde der Patient beschwerdefrei entlassen. Bereits 14 Tage postoperativ konnte der Patient unter Miederstütze leichten Hebetätigkeiten nachgehen. Sechs Monate postoperativ war der Patient nach wie vor beschwerde-und rezidivfrei.

Schlussfolgerung. Die Hernienreparation in TAPP-Technik stellt ein zuverlässiges Verfahren zur Behandlung von zweiseitigen Hernien dar. In schwierigen Situationen kann eine minimal invasive Assistenz hilfreich sein, um eine Konversion zur offenen Hernienreparation zu vermeiden und damit die Vorteile der laparoskopischen Technik für den Patienten zu erhalten. System von Tübingen Scientific umgesetzt worden. Dieses mechanische System mit einem völlig neuen Handgriff zur Steuerung der Freiheitsgrade erlaubt die Abwinkelung des Nadelhalters und der Übernahme-Pinzette an der Spitze und die Rotation der abgewinkelten Spitze. Mit diesem Nahtsystem ist es problemlos möglich, in beliebigen Positionen der Naht die Nadel präzise zu führen.

Ergebnisse. Wir setzen das Radius Nahtsystem zur Netzfixation ein. Dabei wird das Peritoneum abpräpariert. Das in der Mitte gefaltete Netz wird durch eine fortlaufende Naht von innen an das Leistenband fixiert. Danach wird die obere Hälfte des Netzes hochgeklappt und in einer weiteren fortlaufenden Naht das Netz mit dem Peritoneum an die untere Bauchdecke fixiert. Ziel dieser Naht ist das Hochrutschen des Netzes und damit das Auftreten von Rezidiven definitiv zu vermeiden. Als zweites Anwendungsbeispiel wird die Annaht eines nierenförmig zugeschnittenen Netzes zur Stabilisierung der Hiatusnaht bei Refluxeingriffen demonstriert. Die Fixierung ist somit weniger traumatisch und wirksamer als bei Verwendung von Klammern. Durch die Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial sollten Störungen der muskulären Funktion verhindert werden.

Schlussfolgerung. Mit dem nun zur Verfügung stehenden Nahtsystem sind neue, bisher nicht mögliche Bewegungen durchführbar, sodass eine Adaptation bisheriger endoskopischer Operationsverfahren und neue Nahttechniken möglich sind. Einleitung. Neben der konventionell-chirurgischen Abtragung von Zenker-Divertikeln sind die Staplermyotomie, die Laser-Schwellenspaltung oder die Argon-Plasma-Koagulation (APC) als minimal invasive, endoskopische Primärtherapieverfahren anerkannt. Bei der symptomatischen Rezidiverkrankung gibt es allerdings keine etablierten Sekundärtherapietechniken. Diese Studie untersucht die Resultate unterschiedlicher transluminaler Sekundärverfahren bei Patienten mit symptomatischen Residual-bzw. Rezidiv-Divertikeln.

Patienten und Methode. Vorausgegangen waren bei allen Patienten primär endoskopische Therapierverfahren. Im Zeitraum von November 2000 bis Dezember 2004 wurden an unserer Abteilung 7 Patienten (3 weiblich, 4 männlich) mit symptomatischen Divertikelrezidiven behandelt (mittleres Alter bei Erstdiagnose Rezidiv, 75 Jahre).

In einer retrospektiven Untersuchung wurden Daten zur Effektivität der Sekundärtherapie einschließlich Komplikationen, Dysphagiescores, stationärer Aufenthalt bzw. symptomfreies Intervall erhoben.

Resultate. Es kamen bei insgesamt 26 Sekundärtherapie-Sitzungen zur Anwendung: APC (n = 12), Ballondilatationen (n = 8), Staplermyotomie (n = 6), Nd-Yag-Laserkerbung (n = 5) sowie endoskopische HF-Myotomie (n = 3). Nur die Staplermyotomie sowie die Schwellenspaltung mittels Laser waren letztlich definitive Sekundärtherapieverfahren (aller-dings in Abhängigkeit von der jeweils vorausgegangenen Therapie).

Zwei Patienten blieben im Untersuchungszeitraum von bis zu 4 Jahren nach einmaliger Rezidivtherapie (Staplermyotomien) symptomfrei.

Alle Techniken führten zumindest vorübergehend zu einer Beschwerdebesserung; es zeigte sich aber auch bei allen Verfahren mindestens ein erneutes Rezidiv: APC, n = 8; Ballondilatationen, n = 8; Staplermyotomie, n = 3; endoskopische HF-Myotomie, n = 2; Nd-Yag-Laserkerbung, n = 1.

Komplikationen: collares Hautemphysem (n = 2) nach Laserkerbung bzw. APC-Therapie (vollständig reversibel unter Antibiose innerhalb 24 Stunden).

Zusammenfassung. Die komplexe Situation einer Zenker'schen Rezidiv-Divertikelerkrankung erfordert differenzierte Behandlungsstrategien. Anhand einer deskriptiven Darstellung wird ein Behandlungsalgorithmus zur Sekundärtherapie der symptomatischen Rückfallerkrankung in Abhängigkeit vom zuvor stattgehabten Primärverfahren erarbeitet. Einleitung. Rezidivierende rechtsseitige kolikartige Oberbauchbeschwerden mit sonographischem Nachweis einer Cholecystolithiasis ohne weitere gastroenterologische Auffälligkeiten stellen eine klassische Indikation zur laparoskopischen Cholecystektomie dar. In unserem Fall bestanden die Beschwerden nach dem Eingriff und wiederholten endoskopischen Interventionen fort. Nebenbefundlich wurde ein juxtapapilläres Duodenaldivertikel gesehen.

Fallbericht. Wir berichten über eine 52-jährige Patientin, die wegen seit 5 Jahren rezidivierenden rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden bei symptomatischer Cholecystolithiasis komplikationslos laparoskopisch cholecystektomiert wurde. Nach einer kurzen Phase der Beschwerdefreiheit traten erneut Koliken auf, sodass eine sphinkterüberbrückende temporäre Stenteinlage erfolgte. Eine Choledocholithiasis konnte nicht mehr nachgewiesen werden. Nach Stententfernung rezidivierten nach kurzer Zeit postprandiale rechtsseitige Oberbauchkoliken. Das bei der ERCP beobachtete Duodenaldivertikel wurde schließlich als ursächlich für die Cholestasebeschwerden beurteilt, sodass wir bei Fehlen einer anderen Ursache eine End-zu-Seit-Hepatikojejunostomie mit Roux-Y-Basisanastomose durchführten. Die Patientin ist nun seit 27 Monaten beschwerdefrei.

Diskussion. Mit Einführung der ERCP werden vermehrt meist asymptomatische, juxtapapilläre Duodenaldivertikel mit einer Inzidenz von bis zu 27 % diagnostiziert. Sie können durch ihre Größe, insbesondere wenn sie sich mit Speisebrei füllen, zu Koliken und Cholangitiden führen sowie Gallensteinbildung über einen gestörten Ventilmechanismus der Papille begünstigen. Bei geringer Cholestase kann eventuell eine ERCP mit Papillenspaltung, bei ventraler Lage eine Divertikelresektion die Heilung erreichen. Bei fortbestehenden Be-schwerden und großem dorsalem Divertikel muss ein risikoarmes operatives Verfahren angewandt werden.

Schlussfolgerung. Bei persistierenden Beschwerden nach laparoskopischer Cholecystektomie muss bei Vorliegen eines Duodenaldivertikels an eine intermittierende Obstruktion durch das Divertikel gedacht werden. Die Hepatikojejunostomie kann die Obstruktion erfolgreich beheben.

Grund intraoperativer Komplikationen, deren Ausgangspunkt in einer unklaren anatomischen Situation im Bereich des Calot'schen Dreiecks begründet liegt.

Material und Methoden. Im Zeitraum vom 01. 01. 2003 bis zum 30. 09. 2004 erfolgten an der Helios-Klinik Müllheim 253 laparoskopische Cholezystektomien. Hiervon handelte es sich bei 31 Fällen um Notfalloperationen. 36 Eingriffe wurden als Solochirugie durchgeführt. In 8 Fällen erfolgte der Umstieg, wobei durch die hier vorgestellte Präparationsmethode eine deutliche Senkung der Umstiegsrate erreicht werden konnte. In Fällen der unklaren Anatomie aufgrund massiver Entzündungen erfolgt nach Abpunktion des Gallenblasenhydrops zunächst das Absetzen der Gallenblase oberhalb des Infundibulums. Austretende Steine werden sofort geborgen. Anschließend weitere antegrade Präparation entlang des Hartmann-Pouchs bis zur eindeutigen Identifizierung des Ductus cysticus und Absetzen desselben und gegebenenfalls Übernähung. Nun weitere Präparation und Versorgung der Arteria cystica. Abschließend erfolgt die restliche Cholezystektomie retrograd in typischer Art und Weise.

Ergebnisse. Durch die hier vorgestellte Präparationsmethode konnte an unserer Klinik im vergangenen Jahr die Umstiegsrate auf 0 % gesenkt werden, wobei sie sich auch in Fällen massiver Entzündungen, einschließlich ins Querkolon und ins Duodenum perforierter akuter Gallen bewährt hat. Eine Gallengangsverletzung ist bei keiner Operation aufgetreten.

Schlussfolgerung. Bei entsprechender Erfahrung des Operateurs in der minimal invasiven Chirurgie ist auch bei schwierigen anatomischen Verhältnissen eine sichere Präparation möglich. Eine Umstiegsrate deutlich unter 3 % ist hierdurch sicher zu erzielen.

P95 Nachweis der bcl-2-und p53-Immunreaktivität beim T1/T2-Magenkarzinom: differenzierte Indikation für die limitierte Magenresektion?

Oberschenkel-und Unterschenkeltyp. Es wurde der Heilverlauf von Patienten mit und ohne PTA verglichen. Des Weiteren wurde zwischen schwerer (tcpO 2 , <30 mm Hg) und leichter Ischämie (tcpO 2 , >30 mm Hg) unterschieden. Die Abheilungswahrscheinlichkeit wurde nach Kaplan-Maier berechnet (Log-rank-Test). Werte sind als Mittelwerte mit SEM angegeben

<30 mm Hg) signifikant beschleunigt. Heilung bei schwerer Ischämie (tcpO 2 , <30 mm Hg) Becken (n = 11, davon 2 [18 %] mit PTA): ohne PTA, 73 %; mit PTA

Oberschenkel (n = 58, davon 25 [43 %] mit PTA): ohne PTA, 27 %; mit PTA

Unterschenkel (n = 54, davon 17 [31 %] mit PTA): ohne PTA, 47 %; mit PTA

Heilung bei leichter Ischämie (tcpO 2 , >30 mm Hg) Becken (n = 12, davon 4 [33 %] mit PTA): ohne PTA, 63 %; mit PTA

Oberschenkel (n = 50, davon 16 [32 %] mit PTA): ohne PTA, 68 %; mit PTA

Unterschenkel (n = 24, davon 6 [25 %] mit PTA): ohne PTA, 75 %; mit PTA

Nur bei sehr schlechter Perfusion führt eine erfolgreiche PTA zu einer signifikanten Beschleunigung der Wundheilung. Die Indikation zur PTA sollte daher im Stadium IV von weiteren Parametern, wie dem tcpO 2 -Wert, abhängig gemacht werden, da die Relevanz der Stenosen und Verschlüsse

Viszeral-und Transplantationschirurgie

Ziel dieser Untersuchung war, zu klären, ob bei Patienten mit perianalen Fisteln bei Morbus Crohn die Lebensqualität mit oder ohne Stoma höher ist. Methodik. Vom 1. 1. 1996 bis 31. 12. 2002 wurden in der Abteilung für Allgemeine Chirurgie der Universitätsklinik Tübingen 116 Patienten wegen perianalen Crohn-Manifestationen behandelt. Die Patientenakten wurden evaluiert und den Patienten standardisierte Fragebögen, der SF36, gastrointestinale Lebenqualitätsindex nach Eypasch (GIQLI), Cleveland Global Quality-of-Life Score (CGQL) und der Short Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (SIBDQ) zugesandt. 77 der Fragebögen waren auswertbar. 25 Patienten waren männlich, 52 weiblich

des SIBDQ war die

Unsere Technik des "Common Stoma" bietet den Vorteil eines einfachen und schnellen Verfahrens in der Akutsituation sowie einer einfachen Rekonstruktion ohne zweite Laparotomie. Patienten und Methodik. Von 1. 1. 1995 bis 1. 12. 2004 erhielten 75 Patienten (männlich

Präoperativ waren 36 % im ASA-Stadium III und IV. Intraoperativ wurde aus folgenden Gründen der Entschluss zur Anlage eines Common Stomas gefasst: Peritonitis

Die postoperative Mortalität war 13 (17 %)

Bisher wurden 52 (69 %) Patienten rekonstruiert. Die Komplikationsraten waren die Folgenden: Anastomosendehiszenz, n = 3

Die Mortalität war 0. Die mediane OP-Dauer betrug 123 min (Bereich, 70 bis 260 min)

Patienten wurden nicht rekonstruiert (hohes Alter, Patientenwunsch). Schlussfolgerung. Die temporäre Ausleitung zweier potentiell rekonstruierbarer Darmanteile als "Common Stoma" stellt eine Möglichkeit zur Vermeidung einer zu diesem Zeitpunkt risikoreichen primären Anastomosierung dar

wurden an der Chirurgischen Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Brüder Graz 124 Patienten mit Sigmavertikulitis operiert

39 %) fand sich eine Perforation mit unterschiedlich ausgeprägtem Schweregrad der Peritonitis (Hinchey I bis IV)

,6 %) ergab die histologische Aufarbeitung des Resektats zusätzlich ein Karzinom. Bei 2 weiteren Pat. bestand zusätzlich eine ischämische Colitis. Hier war man zu einer subtotalen Colektomie gezwungen

Schwere des Zustandsbildes, des Alters und der Komorbidität der Patienten eine Hartmann-Resektion vorgenommen werden

4 %) auf. Die Ergebnisse bestätigen unser Konzept, im Fall einer rezidivierenden unkomplizierten Divertikulitis eine frühelektive Resektion durchzuführen. Bei komplizierter Sigmadivertikulitis (Konglomerattumor, Perforation mit Peritonitis, Hinchey I-IV) stellt unserer Meinung nach die einzeitige Resektion mit On-table-Lavage das Verfahren der Wahl dar

Die sakrale Nervenstimulation (SNS) hat sich werden, sodass jüngst einige Kasuistiken publiziert wurden, welche den Einsatz der SNS bei Patienten mit chronischer Obstipation beschrieben (Kenefick

Teststimulation) wegen chronischer therapierefraktärer Obstipation unterzogen

Neben konservativer und operativer Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) stehen seit kurzem auch endoskopische Behandlungsverfahren zur Verfügung. Seitens der Patienten und Hausärzte werden diese Verfahren zunehmend nachgefragt. Der Stellenwert dieser Verfahren ist unklar. Eine Zwischenbilanz unseres Stufenkonzeptes im Hinblick auf die Endoplikatur wird vorgestellt. Methodik. An unserer Klinik wurde die endoluminale Gastroplikatur (EndoCinch, Bard) 2002 eingeführt. Bei diesem Verfahren wird mittels endoskopischer Nähte nahe der Z-Linie eine Einengung des gastroösophagealen Übergangs bewirkt

Long-Barrett-Ösophagus" aufwiesen. Ergebnisse. In o.g. Zeitraum wurden mehr als 150 Patienten konservativ behandelt, 150 Patienten fundopliziert. Zudem erfolgten 18 EndoCinch-Interventionen. Alle Fundoplikationes und Gastroplikaturen wurden ohne Major-Komplikationen beendet. 1 Intervention wurde nach langstreckigem Mukosaeinriss durch den Overtube vor Anlage der Nähte abgebrochen, 1 Pat. klagte 14 Tage postoperativ über erhebliche epigastrische Beschwerden, die sich spontan zurückbildeten

weitere 3 Pat. konnten die tägliche PPI-Dosis reduzieren. Schlussfolgerung. Die Resultate belegen, dass durch die endoluminale Gastroplikatur bei guter Patientenselektion kurzfristig Erfolge erzielbar sind. Die Rate an Therapieversagern ist im Vergleich zur operativen Therapie sehr hoch und das Verfahren somit in Relation zum Erfolg überteuert. Aufgrund der geringen Invasivität bei gleichzeitiger Reversibilität erscheint eine Anwendung unter Studienbedingungen gerechtfertigt

Die exakte Häufigkeit dieser extraösophagealen Manifestationen des Refluxes ist bisher nicht bekannt. In einer prospektiven Studie haben wir unser eigenes Patientengut untersucht. Patienten und Methodik. Von 1. 1. 2004 bis 1. 12. 2004 wurden 34 Patienten (männlich, 18; weiblich 16; medianes Alter, 52,6 Jahre; Bereich, 24,4 bis 83,4 Jahre) aus dem niedergelassenen internistischen oder pulmologischen Bereich zur weiteren Abklärung zugewiesen. Aufnahmekriterien waren eine typische Refluxsymptomatik und anamnestische Hinweise auf Probleme im pulmonalen oder HNO-Bereich

Abbaubare Implantate sollen durch vermin

Die Fragestellung war, wie sich unterschiedliche Fixationsmethoden (Klebung, Naht) hinsichtlich Rezidiventwicklung und Serombildung auswirken würden. Methode

Bauchwanddefekte (1,5 cm im Durchmesser) gesetzt, das Peri

Histologie mit HE-Färbung wurde angeschlossen. Resultate. Bei allen SG-Implantaten kam es, ungeachtet der Fixationsart, zu massiver Serombildung mit zentralem, putridem, abgekapseltem Abszess. Diese Strukturen waren durchwegs walnussgroß. Histologisch fanden sich lytische Nekrosen mit granulozytärer Infiltration und bakterieller Besiedelung. Das Peritoneum war immer erhalten

Zahlreiche Arbeiten haben die Machbarkeit und Sicherheit der laparoskopischen Kolonchirurgie aufgezeigt, sodass sich diese v. a. bei gutartigen Erkrankungen zunehmend als Standard etabliert. Ziel dieser Analyse ist es Vorteile für den Patienten im Vergleich zum konventionellen Vorgehen anhand des eigenen Krankengutes zu evaluieren

die aufgrund einer entzündlichen Darmerkrankung hemikolektomiert wurden, analysiert. Wir verglichen Patienten nach laparoskopischer Hemikoletomie (Gruppe I, 72 Patienten) retrospektiv mit konventionell operierten

Erhoben wurden Daten bezüglich Alter, Indikation, Body Mass Index (BMI), Operationszeiten, Beginn des Nahrungsaufbaues, postoperativem stationären Aufenthalt und Komplikationsrate. Bei in Alter, BMI und Indikation vergleichbaren Patien-(Gruppe II, 6,7 %, vs. Gruppe I, 1,4 %). Laparoskopisch Operierte profitierten gegenüber konven

Seit 1999 werden im Ludwig-Boltzmann

die aufgrund einer Divertikulitis laparoskopisch reseziert wurden, hinsichtlich Indikation

Germany Limitierte Magenresektionen durch endoskopische oder endoskopisch-laparoskopisch kombinierte Verfahren werden beim Magenfrühkarzinomen diskutiert. Tumorbiologische Marker zur Prognoseabschätzung der T1/T2-Magenkarzinome könnten eine mögliche Erweiterung der Indikation zur limitierten Magenresektion erlauben. Methodik. 65 Präparate von pT1/T2-Magenkarzinomen wurden nach Gastrektomie oder subtotaler Resektion und Lymphadenektomie untersucht

Der Nachweis der DNA-Fragmentierung als Zeichen apoptotischer Tumorzellen erfolgte durch die Terminal-UTP-nick-end-labelling-(TUNEL-)Methode. Ergebnisse. Die p53-Immunreaktivität war häufiger in T2-Karzinomen nachweisbar

Prognostische Bedeutung für das Überleben hatte die pT-Klassifikation (P = 0,002), der Lymphknotenstatus (P = 0,04), das UICC-Stadium (P = 0,012) und die bcl-2-Immunreaktivität (P = 0,02)

Die p53-bzw. bcl-2-Immunreaktivität

Kenntnis der Knochenmarksdurchblutung und ihrer Regulation ist für unterschiedliche klinische Indikationen von Interesse. Da noch immer über regionale Durchströmungsdifferenzen in Knochen berichtet wird, sollte geprüft werden, ob zwischen Femur und Tibia Unterschiede in der Mikrozirkulation und ihrer Reagibilität auf vasoaktive Substanzen existieren. In der ersten Forschungsserie wurden bei narkotisierten Kaninchen Glasfasersonden ins Knochenmark der Diaphyse von Femur und Tibia eingeführt. Bolusinjektionen von Adrenalin, CGRP, SP und Nitroprussid-Natrium, sowie von Adrenalin und dem α-Rezeptorblocker Ebrantil wurden über einen Katheter in die Aorta abdominalis appliziert. Der arterielle Blutdruck wurde manometrisch, die Veränderungen der Mikrozirkulation mit einem Zweikanal-Laser-Doppler-Flowmeter gemessen. Der periphere Widerstand wurde mathematisch ermittelt. Adrenalin löste eine starke, durch α-Rezeptoren vermittelte Vasokonstriktion aus. Eine leichte Erhöhung des peripheren Widerstandes konnte durch CGRP und SP erreicht werden. Nitroprussid-Natrium zeigte eine vasodilatatorische Wirkung. Unterschiede dieser Gefäßreaktionen zwischen Femur und Tibia konnten statistisch nicht gesichert werden

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Introduction. The incidence of severe forms of a leptospire infection with pulmonary manifestation is increasing.Acute respiratory distress syndrome (ARDS) can be caused by a variety of medical and surgical illnesses. ARDS caused by leptospiral infection is very rare.Methods. We report a 48-year-old man with ARDS caused by a leptospire infection. All conventional strategies of mechanical ventilation were failing, so the patient was placed on veno-arterial (VA) extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Due to acute renal failure, continuous hemodialysis was necessary for three days. The antibiotic treatment was initially started on Amoxicillin plus Clavulan acid and Clarithromycin. After detection of a leptospire infection (Leptospira interrogans Sejroe antibody titre, <1:6400), the antibiotic therapy was switched to Imipenem and Ciprofloxacin.Results. The arterial oxygen saturation prior to initiation of ECMO therapy was 88.2%, paO 2 was 55. The paO 2 -to-FiO 2 ratio was 55. There was immediate improvement in oxygenation under ECMO therapy. The patient was on ECMO for 65 hours and could then be weaned successfully.Assisted spontaneous breathing was started 50 hours after the beginning of ECMO therapy. The patient was extubated nine days after ECMO removal. After one more week, the patient could be checked out of the hospital, requiring no more therapy.Conclusion. Leptospire infection has to be considered as a possible cause of acute respiratory failure. ECMO may be a treatment option for these patients with ARDS unresponsive to conventional therapy and may be life-saving. Im Oktober 2003 wurde die Defektpseudarthrose unter Verwendung von autologer Spongiosa mit einem winkelstabilen Plattensystem versorgt. Nach der Nahtentfernung wurde mit der Physiotherapie begonnen. 3, 7 und 12 Wochen postoperativ wurden Kontrollröntgen angefertigt. 14 Monate postoperativ wurde der Patient erneut anhand der erwähnten Scores untersucht Ergebnis. Der Constant-Score verbesserte sich von 61 auf 92 Punkte und der DASH-Wert von 57 auf 8 Punkte.Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Röntgenologisch zeigte sich bereits drei Wochen postoperativ eine deutliche Periostreaktion und nach sieben Wochen war wolkiger Kallus sichtbar. Die knöcherne Konsolidierung konnte nach 12 Wochen radiologisch nachgewiesen werden. 14 Monate postoperativ war es dem Patient möglich, allen Alltagsaktivitäten einschließlich Hobbysport nachzukommen.Schlussfolgerung Das durchschnittliche Resektatgewicht betrug 178,2 Gramm in der Fallgruppe und 45,7 Gramm in der Kontrollgruppe (P < 0,0005). Die Gruppen zeigten signifikante Unterschiede hinsichtlich des Alters (P = 0,01), der Strumaausdehnung (P < 0,0005), der Krankenhausverweildauer (P < 0,0005) sowie der OP-Dauer (P < 0,0005). Es bestand ein linearer Zusammenhang zwischen Größe und OP-Dauer (r = 0,46; P > 0,0005). Signifikante Unterschiede bei postoperativen Komplikationen fanden sich im direkten Vergleich beider Gruppen nicht. Die Subgruppenanalyse der retrosternalen Strumen zeigte jedoch eine signifikant höhere Komplikationsrate für Recurrensparesen (P = 0,028), Trachealverletzungen (P = 0,016) und Nachblutungen (P = 0,01).Schlussfolgerungen. Die Größe der Struma scheint bei gutartigen Erkrankungen die postoperative Rate an Komplikationen nicht direkt zu beeinflussen. Es scheinen jedoch Zusammenhänge zwischen steigendem Lebensalter, Größe und retrosternaler Strumaausdehnung zu bestehen. Vor allem bei Patienten mit retrosternalen Strumaanteilen sollte im Rahmen der Operation das erhöhte Risiko einer Recurrensparese, Trachealverletzung oder Nachblutung bedacht werden. Ergebnisse. Bei Patienten mit postoperativem Leberversagen (LV) stiegen intraoperativ die freien Katecholamine etwa 3-mal höher an als bei den Patienten ohne Leberversagen (nLV). Präoperativ waren aber keine Katecholaminunterschiede festzustellen. Unter den metabolischen Parametern fielen signifikante präoperative Erniedrigungen von Triglyceriden und Cholesterin sowie von totalem Serum-Magnesium in der LV-Gruppe auf. Die Cholesterinwerte der LV-Gruppe san-

Die Kenntnis der Knochenmarksdurchblutung und ihrer Regulation ist für unterschiedliche klinische Indikationen von Interesse. Da noch immer über regionale Durchströmungsdifferenzen in Knochen berichtet wird, sollte geprüft werden, ob zwischen Femur und Tibia Unterschiede in der Mikrozirkulation und ihrer Reagibilität auf vasoaktive Substanzen existieren.In der ersten Forschungsserie wurden bei narkotisierten Kaninchen Glasfasersonden ins Knochenmark der Diaphyse von Femur und Tibia eingeführt. Bolusinjektionen von Adrenalin, CGRP, SP und Nitroprussid-Natrium sowie von Adrenalin und dem α-Rezeptorblocker Ebrantil wurden über einen Katheter in die Aorta abdominalis appliziert. Der arterielle Blutdruck wurde manometrisch, die Veränderungen der Mikrozirkulation mit einem Zweikanal-Laser-Doppler-Flowmeter gemessen. Der periphere Widerstand wurde mathematisch ermittelt. Adrenalin löste eine starke, durch α-Rezeptoren vermittelte Vasokonstriktion aus. Eine leichte Erhöhung des peripheren Widerstandes konnte durch CGRP und SP erreicht werden. Nitroprussid-Natrium zeigte eine vasodilatatorische Wirkung. Unterschiede dieser Gefäßreaktionen zwischen Femur und Tibia konnten statistisch nicht gesichert werden.In der zweiten Forschungsserie wurden nach einer mit AO-Rekonstruktionsplatte stabilisierten Tibia-Distanzosteotomie die Durchströmungsreaktionen des noch unreifen Kallus am 10. und 15. postoperativen Tag mit denselben Methoden gemessen. Der Referenzpunkt war ebenso der Femur am selben Gliedmaß. Es waren schon am 10. postoperativen Tag kontraktionsfähige neurovaskuläre Strukturen im Kallus erweisbar, es konnte aber keine vasodilatatorische Wirkung gemessen werden. Die Elimination der Substanzen war am 15. Tag schneller, welche Tatsache mit der zunehmenden Anzahl und Aktivität der Re-uptaking-Mechanismen erklärt werden kann.Reaktionsfähige neurovaskuläre Strukturen wachsen parallel und sehr früh in den Kallus ein, dadurch können die vasoaktiven Substanzen die Mikrozirkulation des Kallus und darüber hinaus die Frakturheilung beeinflussen. Zusammenfassung. Nach Magnesiumdrahtspickung konnte lediglich bei 8 von 14 nachuntersuchten Fällen eine vorübergehende oder anhaltende Größenabnahme der Läsionen beobachtet werden. Zudem lagen drei der beobachteten guten Therapieerfolge in der Gruppe der Hämangiome bzw. bei Patienten im Kleinkindalter, das auch den Zeitraum für die natürliche Involution eines Hämangiomes darstellt. Bei über der Hälfte der Patienten musste eine endgültige therapeutische Maßnahme (Resektion und plastische Rekonstruktion bei 8 Patienten, Laser bei einem Patienten) gesetzt werden, wobei die Methode der Magnesiumdrahtspickung insbesondere in Hinblick auf den Aufwand mehrerer Sitzungen als wenig effektiv bewertet werden muss.

Grundlagen. Die chirurgische Intervention ist die erfolgreichste Maßnahme der langfristigen Gewichtsreduktion morbid adipöser Patienten. Im Jahre 2002 gaben 48 % der österreichischen Krankenhäuser an, bariatrisch-chirurgische Eingriffe durchzuführen.Methoden Grundlagen. Gastric Banding und Roux-en-Y-Magenbypass haben einen unterschiedlichen Effekt auf die postoperativen Plasmaspiegel des hungerregulierenden Hormons Ghrelin.Methodik. In dieser Studie mit insgesamt 20 Patienten wurde der postoperative Gewichtsverlust und die Plasmaspiegel von Ghrelin nach Gastric Banding und einer weiteren bariatrischen Operationsmethode, der Sleeve Gastrectomy, verglichen.Ergebnisse. Im Vergleich mit Patienten nach Magenband konnte nach Sleeve Gastrectomy ein deutlich höherer excessive weight loss (EWL) nach ein (30 % ± 13% vs. 17 % ± 7 %, P = 0,005) bzw. sechs Monaten (61 % ± 16 % vs. 29 % ± 11 %, P = 0,001) postoperativ erzielt werden. Während nach Sleeve Gastrectomy ein sofortiger Abfall der Ghrelin-Spiegel Results. On the first follow-up examination 1 month after the intervention, none of the patients showed evidence of a pseudocyst on ultrasound. The catheter was excreted by peristaltics in one patient. In one case, cyst developed in the stomach wall as a consequence of catheter dislocation. The catheter was removed endoscopically 6 to 9 month after intervention. In two cases, pseudocyst showed up again 3 month after catheter removal. The catheter was introduced again in the same way.Conclusion. The method is minimally invasive and possible also in high-risk surgical patients. Selection of patients is made mainly on the basis of ultrasound examination. The procedure is feasible in institutions at which a team consisting of an interventional radiologist, ultrasound expert, and endoscopist can be set up. Ergebnisse. Unser artifizielles Abdomen ist in der Lage, intraabdominelle Druckbedingungen zu simulieren. Der Gasverlust, der intraabdominelle Druck und dessen Effekt auf die Perfusion biologischer Organe können mit diesem Gerät untersucht und später mit dem Computer ausgewertet werden. Besonders der Einsatz biologischer Bauchdecken, verbunden mit dem Modell, gewährleistet eine realistische Simulation intraabdomineller Druckbedingungen.Konklusion. Bestehende Abdomen-Modelle wurden bislang zum Erlernen von endoskopischen Operationstechniken entwickelt. Unser artifizielles Abdomen ist sowohl für diese Zwecke als auch für die Durchführung von wissenschaftlichen Experimenten konzipiert. Mit der Simulation von verschiedenen intraabdominellen Druckbedingungen können in Zukunft Studien zu physiologischen und pathologischen Prozessen, z. B. dem abdominellen Kompartment-Syndrom, durchgeführt werden. Einleitung. Mit bestehenden Geräten für den Faszienverschluss von Trokareinstichstellen bei endoskopischen Operationen ist es nicht möglich, eine Naht automatisch zu setzen. Besonders bei adipösen Patienten ist es oft schwierig, die Faszie sicher zu stechen. Unser Nahtgerät ist in der Lage, eine Tabaksbeutelnaht in die Muskelfaszie vorzulegen, um Trokarinzisionen zu verschließen.

Material und Methoden. Das von uns entwickelte Gerät kann mit jedem gängigen Trokarsystem kombiniert werden. Der vorgelegte Faden wird straff gezogen und verbessert nach dem Aufbau des Pneumoperitoneums die Abdichtleistung des Trokars. Nach dem Abschluss der Operationshandlungen und dem Entfernen des Trokars wird die vorgelegte Tabaksbeutelnaht zugezogen und gewährleistet dadurch den sicheren Verschluss der Faszienlücke.Das Nahtgerät funktioniert über ein Vakuum-Prinzip, bei dem die Faszie an das Gerät gesaugt und ein Faden durch das angesaugte Gewebe geführt wird. Am Gerät sind Elektroden zur Impedanzmessung vorgesehen, wodurch dem Operateur durch ein Signal die Ansaugung der Muskelfaszie angezeigt wird. Dies stellt sicher, dass nur die Faszie und nicht Darmschlingen oder Fettgewebe angesaugt werden.Ergebnisse. Unser Nahtgerät ist in der Lage, eine Tabaksbeutelnaht einfach, sicher und automatisch um die Faszienlücke der Trokareinstichstelle vorzulegen. Durch die Automatisierung wird sichergestellt, dass die Fasziennaht schneller als bisher gesetzt wird. Durch die Tabaksbeutelnaht wird einerseits aufgrund eines besseren Abdichtens des Pneumoperitoneums der Gasverbrauch reduziert, andererseits die Gefahr der Trokarhernie durch einen suffizienten Faszienverschluss minimiert.Konklusion. Bestehende Fasziennahtmethoden sind nicht automatisch und zeitaufwendig und bergen das Risiko des Mitstechens von Darmschlingen oder des Netzes. Unser Nahtgerät legt automatisch und sicher eine Tabaksbeutelnaht vor, wodurch ein suffizienter Faszienverschluss ermöglicht wird. Einleitung. Starre laparoskopische Nadelhalter lassen keine präzise Nadelführung bei frontal liegender oder an der Bauchwand liegender Nahtführung zu. Nahtsysteme mit allen Freiheitsgraden der Bewegung waren bisher nur im Rahmen robotischer Systeme möglich.Material und Methoden. In Fortführung der Entwicklung von robotischen Systemen ist jetzt eine vergleichsweise einfach zu bedienende mechanische Alternative, das Radius- Divertikulitis (männlich, 52; weiblich, 51; mittleres Alter, 65 Jahre; Bereich, BMI, 27, 4; Bereich, [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] , 40 hatten eine gedeckte Perforation, 2 histologisch eine freie Perforation, 2 eine Stenose, 1 Blutung. Bei 95 wurde eine Sigmaresektion, bei 8 eine Hemikolektomie links durchgeführt. 36 Patienten waren voroperiert (35 %).Ergebnisse. Die mittlere OP-Dauer war 132 Minuten (Bereich, 67-239). Es wurde 3-mal zum offenen Vorgehen konvertiert (2,9 %) , alle übrigen Operationen wurden laparoskopisch beendet. Insgesamt wurden 3 Patienten reoperiert (Anastomoseninsuffizienz, 2 [1,9 %] Einleitung. Seit ihrer Erstbeschreibung kennt die thorakale Sympathektomie (TSE) eine stete Entwicklung in den an sie geknüpften indikatorischen Erwartungen wie in ihrer operativen Umsetzung unter konstantem Wiederentdecken als obsolet geltender Indikationen und bereits als von unsicheren Resultaten geprägten Operationstechniken.Die Hyperhidrosis der oberen Extremität hat sich als Hauptindikation etabliert. Die Gefährdung der dauerhaft guten Ergebnisse der resezierenden TSE durch neuere nicht-resezierende Verfahren sollte jedoch vermieden werden.Material und Methode. Unter Vorstellung eigener Indikationen, angewandter Operationstechnik, Komplikationen und Ergebnissen im Vergleich zur Literatur wird die chirurgische Entwicklung der TSE dargestellt. Insbesondere erfolgt eine kritische Auseinandersetzung mit dem Konzept, die resezierende TSE durch eine mechanische Blockade zu ersetzen. Dies zur Vermeidung unerwünschter Nebeneffekte und echter Komplikationen unter Missachtung anatomischer Vorgaben und bereits aus der konventionellen Sympathikuschirurgie definierter Vorgehensweisen.Ergebnis. Nach unseren Erfahrungen erscheint der forensische Aspekt eines fehlenden histologischen Präparates ebenso problematisch wie das in situ belassen natürlicher nervaler Bypass-Strukturen mit eventuellem Regenerationspotential, die nur durch eine leidensadäquate Resektionsausdehnung als Voraussetzung für den Langzeiterfolg der Sympathektomie erfasst werden. Letztlich ist auch die resezierende bilaterale, synchrone TSE unter tageschirurgischen Kautelen realisierbar, sodass eine Limitierung der konventionell-chirurgisch definierten Standards nicht gerechtfertigt erscheint.Schlussfolgerung. Die resezierende TSE modifiziert nach Kux bietet alle Vorteile der MIC. Sie ist zusätzlich durch anatomiegerechtes Vorgehen unter Erhalt eines histologisch verwertbaren Präparates, radikale Unterbrechung aller einer möglichen Reparatur und Regeneration dienender Leitstrukturen und ohne Hinterlassung röntgendichten Fremdmaterials den konkurrierenden Verfahren überlegen. Somit erscheint siemit entsprechender Aufklärung -als Methode der Wahl zur