key: cord-0006873-5hsge8es authors: Schaaf, B.; Dalhoff, K. title: Ambulant erworbene Pneumonie: Wie viel Diagnostik muss sein? date: 2005-01-21 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-004-0022-z sha: dde9392d9961beea9363109532704ca1cfd87043 doc_id: 6873 cord_uid: 5hsge8es Diagnostic tools are essential for the physician to reach a correct diagnosis of community-acquired pneumonia, to determine the pathogen, and to estimate the prognosis of individual patients. X-ray of the chest remains the “gold standard” for identification of pneumonia. Modern inflammatory markers such as C-reactive protein and in the future procalcitonin are essential for the differential diagnosis and follow-up. The microbiology tests include, besides classic bacterial cultures, urinary antigen tests for Streptococcus pneumoniae and Legionella pneumophila. A simple prognostic score has been developed to help the physician to decide if the patient needs hospitalization. pneumonischen Infiltrates, wenn gleichzeitig klinische und/oder mikrobiologische Daten die Diagnose unterstützen. In amerikanischen Leitlinien wird eine Röntgenthoraxaufnahme für alle Patienten empfohlen. Die Logistik oder Kontraindikationen lassen eine Röntgenthoraxaufnahme jedoch nicht immer zu [22] . Andere Leitlinien halten eine Röntgenthoraxaufnahme bei ambulant behandelten Patienten nicht für zwingend erforderlich. Tatsächlich existiert keine randomisierte Studie über den Beitrag der Röntgenthoraxaufnahme bei Patienten mit Infektion des unteren Respirationstraktes im Hinblick auf die Prognose. Bei Kindern unter 5 Jahren wurde gezeigt, dass die Röntgenthoraxaufnahme keinen Einfluss auf die Prognose hat. Zu bedenken ist bei Erwachsenen, dass eine CAP als Komplikation eines Bronchialkarzinoms auftreten kann. Die Rate an Bronchialkarzinomen lag in verschiedene Studien bei ca. %, in anderen Studien bei bis zu 6%. Bei älteren Rauchern (>60 Jahre) konnte sogar bei 7% der CAP-Patienten ein Bronchialkarzinom nachgewiesen werden [35] . Zumindest Der Sinn der mikrobiologischen Diagnostik kann entweder darin liegen, einen Erreger zu entdecken, der nicht bedacht wurde und zu einer Erweiterung der Antibiotikatherapie führt (z. B. Staphylococcus aureus oder gramnegative Bakterien), oder um z. B. bei Nachweis einer Pneumokokkeninfektion eine gezieltere Antibiotikatherapie durchzuführen. Eine routinemäßige Sputumdiagnostik ist weder sensitiv noch sehr spezifisch und Ambulant erworbene Pneumonie · Erregerdiagnostik · Prokalzitonin · Legionellen-Urinantigen · Prognosescore Diagnostic tools are essential for the physician to reach a correct diagnosis of community-acquired pneumonia, to determine the pathogen, and to estimate the prognosis of individual patients. X-ray of the chest remains the "gold standard" for identification of pneumonia. Modern inflammatory markers such as C-reactive protein and in the future procalcitonin are essential for the differential diagnosis and followup. The microbiology tests include, besides classic bacterial cultures, urinary antigen tests for Streptococcus pneumoniae and Legionella pneumophila. A simple prognostic score has been developed to help the physician to decide if the patient needs hospitalization. Community-acquired pneumonia · Microbiology · Procalcitonin · Legionella urinary antigen · Prognostic score Mehrere neuere Studien haben die Wertigkeit dieses Tests in der Diagnose der CAP untersucht. Verglichen mit der Blutkultur und der Sputumkultur hat der Test eine etwa 60-80% Sensitivität mit einer Spezifität von 60-00% (. Tabelle 4) [28] . Die Ausbeute ist höher bei Bakteriämie und Patienten mit schwerer Pneumonie [28] . Guiterez et al. untersuchten bei 452 CAP-Patienten den Test in konzentriertem Urin [4]. Bei 9 (70%) von 27 kulturell gesicherten Pneumokokkenpneumonien war der Test positiv. Zusätzlich hatten 69 (29%) der Patienten ohne Erregernachweis einen positiven Test, sodass möglicherweise bei einem großen Anteil bisher nicht definierter Pneumonien Pneumokokken als Erreger nachgewiesen werden könnten. Allerdings waren 6 (0%) von 56 Proben von Patienten mit kulturellem Nachweis eines anderen Erregers ebenfalls positiv, sodass Probleme mit der Spezifität möglich sind. Bei Kleinkindern ist die Rate an positiven Tests bei nasopharyngealer Kolonisation sehr hoch. Bei Er-wachsenen kann insbesondere bei COPD ein falsch-positiver Test vorkommen [25] . Wichtig ist, dass der Test bei 50% der Patienten auch nach 6 Wochen noch positiv ist [25] . Ein wesentlicher Vorteil liegt darin, dass der Antigentest auch bei antibiotisch vorbehandelten Patienten noch positiv sein kann. Ein Nachteil ist die fehlende Möglichkeit der Resistenztestung. Insgesamt ist der Nutzen fraglich, da nicht geklärt ist, ob bei positivem Testergebnis eine Mischinfektion ausgeschlossen und die Therapie auf eine Penizillinmonotherapie umgestellt werden kann. Im Vergleich zum Antigentest sind die bisher nur zu Forschungszwecken verwendeten PCR-Untersuchungen nicht in der Lage, zwischen Kolonisation und Infektion zu unterscheiden, und eignen sich daher nicht für die Routinediagnostik. Die Leginellenpneumonien sind in Deutschland seltene (-8% der CAP) umweltbedingte Infektionen. Die typischen Risikofaktoren für eine Legionellose sind in . Tabelle Bei Verdacht auf Chlamydia-psittaci-Infektionen kann eine Serologie in spezialisierten Laboren durchgeführt werden. Die Kultur ist schwierig und darf nur in Sicherheitslaboren durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Chlamydophila pneumoniae-Infektion ist aufgrund der möglichen Fehlerquellen (Reinfektion, Persistenz des Erregers etc.) die Serologie meist nicht hilfreich. Die PCR aus Sputum oder BAL, die nur in Forschungslabors zur Verfügung steht, kann am ehesten eine akute Infektion wahrscheinlich machen. In den vorangegangen Abschnitten wurden einige Prognosefaktoren bereits genannt. Wesentliche Faktoren sind höheres Lebensalter, Komorbidität, der radiologische Nachweis von multiplen Infiltraten oder beidseitiger Erguss, Leukopenie oder Leukozytose, Hypoxie und Parameter wie Atemfrequenz, Blutdruck und Verwirrtheit. In den letzten Jahren wurden verschiedene Schweregradscores entwickelt, um diese Frage zu entscheiden. Der Pneumonia Severity Index (PSI) korrelierte in den Studien mit der Letalität (Score I-III niedriges Risiko). Neuere Studien zeigen jedoch, dass vor allem jüngere, schwerkranke Patienten als "Niedrigrisikopatienten" (PSI I-III) eingestuft werden, aber dennoch stationär auf einer Intensivstation behandelt werden müssen [2]. Aufgrund der Komplexität hat der Score zudem keine breite Verwendung gefunden. In neueren Untersuchungen wurde daher an über 000 Patienten mit CAP ein einfacherer Score entwickelt [20] : CURB-65-Score: Confusion (Verwirrtheit), Urea (Harnstoff) >7 mmol/l, Respiratory Rate (Atemfrequenz) ≥30/min, Blutdruck <90 mmHg systolisch oder <60 diastolisch, und Alter >65 Jahre. In der Klinik sollte daher die Harnstoffbestimmung als Parameter für die Prognose durchgeführt werden. Der Harnstoff ist durch die Kreatininbestimmung nicht ersetzbar, da neben der Nierenfunktion die katabole Stoffwechsellage prognostisch wichtig ist. Bei ambulanten Patienten kann auf die Messung des Harnstoffs verzichtet werden, ohne dass die Aussagekraft wesentlich leidet (CRB-65-Score). Das kumulative Risiko aus Letalität und der Notwendigkeit einer Intensivtherapie korreliert sehr gut mit dem CRB-65-Score. Für Verwirrtheit, Atemfrequenz, Blut-druck und Alter gibt es jeweils  Punkt. Patienten mit 0 Punkten können ambulant behandelt werden, Patienten mit -2 Punkten sollten in der Regel zumindest zu einer Evaluation eingewiesen werden, und Patienten mit 3-4 Punkten müssen dringend stationär therapiert werden. Unabhängig vom Ergebnis des Punktescores entscheidet weiterhin der behandelnde Arzt ob ein Patient stationär behandelt werden sollte. Im Prinzip sollte bei jedem Patienten, der entweder verwirrt ist, eine Tachypnoe, einen niedrigen Blutdruck hat oder älter als 65 Jahre ist, eine Krankenhauseinweisung bedacht werden. Wie viel Diagnostik bei ambulant erworbener Pneumonie notwendig ist, ist in . Tabelle 6 aufgeführt. Um unnötige Antibiotikatherapien zu vermeiden, sollte der behandelnde Arzt eine definitive Diagnose der Pneumonie stellen. Wir empfehlen daher vor der Antibiotikatherapie eine Röntgenthoraxaufnahme und eine Messung des CRP durchzuführen. Eine Erregerdiagnostik hingegen ist im ambulanten Bereich nur in Ausnahmefällen nötig. Der neu eingeführte klinische CRB-65-Score ist für den Arzt ein einfach durch- Sinnvoll bei jüngeren Patienten Sinnvoll als Prognoseparameter (CURB-65-Score) Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system Evaluation of the immunochromatographic Binax NOW assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen in a prospective study of community-acquired pneumonia in Spain Assessment of the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test in children with nasopharyngeal pneumococcal carriage Sequential changes of inflammatory and nutritional markers in patients with community-acquired pneumonia Roentgenographic findings of pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae. A comparison with streptococcus pneumonia Legionnaires' disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Laboratory diagnosis of legionnaires' disease due to Legionella pneumophila serogroup 1: comparison of phenotypic and genotypic methods Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis The NOW S. pneumoniae urinary antigen test positivity rate 6 weeks after pneumonia onset and among patients with COPD Sputum gram's stain in community-acquired pneumococcal pneumonia. A meta-analysis Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia Deutsche Gesellschaft für Pneumologie: Empfehlung zur Diagnostik der ambulant erworbenen Pneumonie Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled clinical evaluation High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of nonsevere community-acquired pneumonia The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community H i e r s t e h t e i n e A n z e i g e T h i s i s a n a d v e r t i s e m e n t