key: cord-0006802-pkpk2raf authors: nan title: 35. Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin und der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin : 25.–28. Juni 2003, Braunschweig date: 2003 journal: Intensivmed Notfallmed DOI: 10.1007/s003900300011 sha: 6372068e5336bff1590b703752977296b0e66db2 doc_id: 6802 cord_uid: pkpk2raf nan 1,2 ± 1,1 1,6 ± 1,5 0,5 ± 0,4 Normalwerte FV06 Regionale Antikoagulation mit Citrat bei kontinuierlicher veno-venösen Hämofiltration St. Morgera, G. Voss, H.-H. Neumayer Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie, Campus Charité Mitte, Universitätsklinikum Charité, Humboldt-Universität zu Berlin Die kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVH) gilt aufgrund ihrer guten Kreislaufverträglichkeit als Verfahren der Wahl bei intensivpflichtigen Patienten mit akutem Nierenversagen. Das Problem der Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs ist bislang nicht hinreichend gelöst. Heparin stellt seit Jahrzehnten das Hauptantikoagulanz dar. Die zunehmende Zahl an Patienten mit heparininduzierter Thrombozytopenie macht die Suche nach Alternativen zwingend notwendig. Über einen Zeitraum von 12 Monaten wurden Patienten mit akutem Nierenversagen und regionaler Citrat-Antikoagulation prospektiv dokumentiert. Erfasst wurden: Filterlaufzeiten, Häufigkeit von metabolischen Alkalosen, Azidosen, Hypo-sowie Hyperkalzämie. Die regionale Antikoagulation mit Citrat führte zu hervorragenden Filterlaufzeiten (p < 0,01 vs. Heparin). Metabolische Alkalosen traten in zirka 25% der Fälle auf, waren jedoch durch Erhöhung des Dialysatumsatzes in nahezu allen Fällen gut zu beherrschen. Hypokalzämien traten unter kontinuierlicher Kalziumsubstitution nicht auf. Hyperkalzämien wurden vereinzelt bei Patienten mit Leberversagen beobachtet. Die regionale Antikoagulation mit Citrat stellt ein effektives und sicheres Verfahren dar, welches auch als Routineverfahren auf Intensivstationen eingesetzt werden kann. J. H. Hamm Innere Abteilung, ASKLEPIOS Nordseeklinik Westerland-Sylt, Westerland Das Pleuraempyem ist eine Komplikation einer ambulant erworbenen oder nosokomialen Pneumonie. Diese Komplikation führt zu einer Verlängerung der Hospitalisationsdauer und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Jeder signifikante parapneumonische Erguss und jedes Pleuraempyem sollte konsequent und frühzeitig per Thoraxdrainage drainiert werden. Ein Teil der Pleuraempyeme neigt jedoch frühzeitig zu Kammerungen durch multiple Fibrinsegel, so dass die alleinige Thoraxdrainage ineffektiv ist. In dieser Situation hat sich in mehreren prospektiven und randomisierten Studien die intrapleurale Lysetherapie mit Streptokinase (250.000 I.U.) oder mit Urokinase (50.000 I. U. bzw. 100 .000 I.U. einmal tgl. appliziert) als wirksam erwiesen. Es kommt zu einer signifikanten Steigerung der Ergussförderungs-rate sowie zu einer deutlich signifikanten Steigerung der Erfolgsrate gegenüber der konventionellen Drainagetherapie. Die intrapleurale Lysetherapie ist sicher (keine Beeinflussung der systemischen Koagulation), unerwünschte Effekte sind selten (lokale Blutung in einem Fallbericht, selten Allergie gegen Streptokinase). Damit ist die intrapleurale Fibrinolysetherapie des gekammerten Pleuraempyems eine Therapieoption, die als eine konservative Alternative zum konventionellen thoraxchirurgischen Eingriff gesehen werden kann. Die intrapleurale Fibrinolysetherapie sollte allerdings innerhalb von 3 Tagen einen deutlichen Erfolg zeigen, sonst ist die konventionelle thoraxchirurgische Empyemausräumung anzustreben. Die Therapie des gekammerten Pleuraempyems bleibt eine interdisziplinäre Herausforderung in enger Zusammenarbeit zwischen dem Internisten/Notfallmediziner und dem Thoraxchirurgen. FV08 Klinischer Verlauf und analytisches Monitoring der Blutcholinesterasen und neuromuskulären Funktion 34 schwerer Organophosphatvergiftungen F. Eyer, M. Haberkorn, R. Pfab, N. Felgenhauer, T. Zilker Toxikologische Abteilung, II. Medizinische Klinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München Fragestellung: Oxime stellen zur Reaktivierung der gehemmten Acetylcholinesterase bei schweren Organophosphatvergiftungen einen kausalen Therapieansatz dar. Zur Überprüfung der Effektivität dieser Therapieform wurden neben der Plasmacholinesterase (PChE) die Aktivität der erythrozytären Acetylcholinesterase (EryAChE) und die neuromuskuläre Transmission bestimmt. In einer prospektiven, multizentrischen Studie wurden insgesamt 34 Patienten eingeschlossen. Die EryAChE-Bestimmung erfolgte nach WHO-Richtlinien, die neuromuskuläre Diagnostik durch Serienstimulation des N. ulnaris und Ableitung von Muskelsummenaktionspotentialen (MSAP). Ergebnisse: 34 Patienten wurden in 3 Hauptgruppen unterteilt; hiervon entfielen 13 Patienten (Gruppe I) auf eine Parathion-(Diethyl-OP), 12 Patienten (Gruppe II) auf eine Oxydemethon-methyl-(Dimethyl-OP), 6 Patienten (Gruppe III) auf eine Dimethoat-Intoxikation (Dimethyl-OP) und 3 Patienten auf andere OP's. 85% der Gruppe I wurde bewusstlos aufgefunden und war in 33% reanimationspflichtig, die mittlere Herzfrequenz lag vor Atropingabe mit 35/min signifikant niedriger verglichen mit Gruppe II (78/min) und Gruppe III (106/min). Die Letalität (8 bis 38 Tage nach Giftaufnahme) betrug insgesamt 21% [70% in Gruppe I, 14% in Gruppe II, 14% in der Gruppe anderer OP's (Phoxim)]. Nach Primärversorgung wurde neben Atropin 250 mg Obidoxim als Bolus gefolgt von einer Dauerinfusion mit 750 mg/24 h verabreicht. Die Reaktivierung der EryAChE mit Normalisierung der neuromuskulären Funktion gelang in 92% der Gruppe I, in 17% der Gruppe II und in 33% der Gruppe III. Schlussfolgerungen: Der Vergiftungsverlauf der Gruppe I war deutlich foudroyanter als in Gruppe II und III. Die Reaktivierbarkeit durch Oxime in Gruppe I gelang dagegen in über 90%, in Gruppe II und III aufgrund der schnellen Alterung sehr viel seltener. Die Bestimmung der erythrozytären AChE und die Messung der neuromuskulären Funktion als Surrogatparameter der synaptischen AChE scheinen zuverlässige Parameter zur Einschätzung der Effektivität der Oximtherapie zu sein und haben sich als Therapiemonitoring bewährt. Haupttodesursachen nach überlebter cholinerger Krise waren Komplikationen wie ARDS, Sepsis und MOV. J. Kaes, A. Stürer, M. Lauterbach, M. A. von Mach, J. Wiechelt, H. J. Reinecke, L. S. Weilemann Klinische Toxikologie und Giftinformationszentrum, II. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum, Johannes Gutenberg-Universität Mainz Fragestellung: Die Physostigmin Gabe beim anticholinergen Syndrom nach Medikamenten-und Pflanzenintoxikation ist in den letzten Jahrzehnten sehr kontrovers diskutiert worden. Mittels einer explorativen Datenanalyse soll die Indikation kritisch evaluiert und mögliche Komplikationen aufgezeigt werden. Patienten und Methodik: Die Dokumentation und Auswertung erfolgte mittels des Vergiftungsdokumentationssystems ADAM. Im Zeitraum vom 01. 10. 1995-30. 06. 2002 wurden alle durch das Giftinformationszentrum Mainz telefonisch beratenen und innerhalb der Medizinischen Kliniken des Universitätsklinikums Mainz behandelten Vergiftungsfälle ausgewertet, bei denen Physostigmin erwähnt bzw. gegeben wurde. Hierbei wurde analysiert, ob die Indikation zur Gabe aufgrund der Substanz bzw. aufgrund der Symptomatik gegeben war und welche Komplikationen aufgetreten sind. Weiterhin wurden die Fälle mit Amitriptylin und Diphenhydramin, bei denen Physostigmin nicht erwähnt wurde, dahingehend analysiert, ob bei den Fällen mit Poison Severity Score 2 oder 3 und Tachykardien bzw. Krämpfen Physostigmin hätte gegeben werden sollen. Ergebnisse: Nach o.g. Kriterien gingen 7107 Fälle in die Analyse ein. In 96% war die substanzspezifische Indikation gegeben. Bei 471 Fällen wurde die Physostigmin Gabe dokumentiert. In 160 Fällen, bei denen Physostigmin bereits vor Anruf gegeben wurde, konnte eine Fehlerrate von 10% festgestellt werden. Nach Anruf konnte diese auf 5% reduziert werden. Bei 50% der Fälle mit schriftlichem Follow up (n = 436) war die Gabe aufgrund der Symptomatik nicht gerechtfertigt. Nur in 1,1% der Amitriptylin Fälle und in 0,8% der Diphenhydramin Fälle, bei denen Physostigmin nicht erwähnt wurde, wäre die Gabe indiziert gewesen. Bei 70 Fällen (15%) konnte die Effektivität von Physostigmin beurteilt werden. In 70% der Fälle konnten die anticholinergen Symptome behoben werden, in 7% der Fälle kam es zu Komplikationen wie Krampfanfall, Agitiertheit und Bradykardie. Schlussfolgerung: Die Indikation zur Physostigmin Gabe wird nicht streng genug gestellt. Zu empfehlen ist die Gabe streng symptomorientiert unter Beachtung möglicher Kontraindikationen im Rahmen des anticholinergen Syndroms sowie möglicher Komplikationen bei nicht beherrschbaren Tachykardien/Arrhythmien bzw. Krämpfen. M. G. Hennersdorf, St. M. Perings, Ch. Perings, M. Einleitung: Vorhofflimmern (Vfli) oder -flattern (Vfla) ist eine auf der Intensivstation häufige Arrhythmie, deren medikamentöse Therapie nicht selten schwierig ist. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Erfolg des neuen Antiarrhythmikums Ibutilide (Ib) bei der Konversion von Vfli/Vfla zu prüfen, nachdem Amiodaron (Am) erfolglos geblieben war. Methoden: 26 konsekutive Patienten (P) wurden in diese Studie eingeschlossen, von denen 73% Afla, 27% Afli aufwiesen. Nach erfolgloser Gabe von 150 mg Am i.v. wurde Ib (1 mg oder bei Körpergewicht > 70 kg 2 mg) i.v. verabreicht. Additiv wurde Magnesium und Kalium gegeben, um das proarrhythmogene Risiko gering zu halten. Ergebnisse: Unter Gabe von Ib stiegen die QT-und die QTc-Zeit an (von 327 ± 61 auf 387 ± 62 ms, p < 0,05, bzw. von 456 ± 32 auf 461 ± 66 ms, p < 0,1): Bei 22 Pat. (81,5%) konnte eine Konversion in den Sinusrhythmus erreicht werden. Die Konversionsrate war bei Pat. mit Vfla größer als bei Pat. mit Vfli (84 vs. 71%) . Es traten bei 3 P (LV-EF < 45%) nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien (torsades de pointes) auf. Zu einer Defibrillationspflichtigkeit kam es nicht. Zusammenfassung: Bei intensivpflichtigen Pat., bei denen Amiodaron erfolglos geblieben war, kann durch die Gabe von Ib eine Restitution des Sinusrhythmus in 81,5% erreicht werden. Es stellt für Afli als auch für Afla ein hocheffektives Antiarrhythmikum dar. B. Perras, V. Kurowski 1 , C. Dodt Medizinische Klinik I und 1 II, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Nocturnal melatonin concentrations have been associated with morbidity and mortality in various animal models of severe illness. In humans, circadian rhythm disturbances have been demonstrated in ICU patients. We report on the correlation between nocturnal melatonin blood concentrations and measures of illness severity scored in patients on a medical ICU. In 302 consecutively admitted patients of a medical ICU, blood was obtained at 02.00 a.m. of the day after admittance for measurement of melatonin. Additionally, the Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score (APACHE) and the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) were assessed at the same time. Correlation between illness severity and melatonin concentrations were calculated for the whole group and also for subgroups like patients with sepsis, coronary syndromes and intoxication, respectively. Results indicate no correlation between nocturnal melatonin levels and severity of illness in the whole group of patients as assessed by the two different scoring systems. However, analysis of subgroups revealed that in patients with sepsis APACHE and TISS scores correlated negatively with nocturnal melatonin concentrations (n = 14, APACHE: r = -0.656, p < 0.02; TISS: r = -0.544, p < 0.05), while in patients admitted for coronary syndromes (n = 66) or intoxication (n = 26) melatonin levels and illness severity were uncorrelated. In conclusion, in patients with life threatening infectious disease melatonin concentrations depend on the severity of illness and, thus, may be regarded as an unspecific marker of illness severity. A disturbance of the interaction of pineal function with the immune system may contribute to the adverse outcome of sepsis. FV12 Die neuronenspezifische Enolase im Serumein Outcomeparameter nach Herzkreislaufstillstand? T. Brauns, H.-J. Kühn, D. Schneider, S. Petros M. Ganzert, N. Felgenhauer Case report: We report a case of fatal interstitial pneumonitis in a man of Asian origin treated with PEG-INF alpha-2b for chronic hepatitis C virus infection. 5 weeks after initiation of therapy the patient started to suffer from dry cough and dyspnea. INF associated interstitial pneumonitis was suspected six weeks later, confirmed by clinical, radiological and histological findings. PEG-INF alpha-2b and ribavirin were discontinued and treatment was started with prednisolone. The patient died despite extensive use of intensive care therapy due to respiratory failure 20 weeks after initiation of peginterferon alpha-2b/ribavirin treatment. Diagnosis of interstitial pneumonitis is commonly based on clinical, radiological and histopathological findings, a temporal relationship between interstitial pneumonitis and INF alpha application, and exclusion of any other causative agent. The patients recovered with complete remission in all cases reported to date. Our patient responded neither to the cessation of PEG-INF alpha nor to the additional application of prednisolone. Interstitial pneumonitis secondary to PEG-INF alpha-2b therapy can cause irreparable pulmonary damage with fatal outcome, as the present case demonstrates the first time. As long as specific interventions are precluded due to lack of knowledge of the pathomechanism, subsequent withdrawal of the drug and application of prednisolone seems to be the most reasonable therapy in these patients. Bei der präklinischen Echokardiographie wurden die Größe der Herzhöhlen, globale und regionale Kontraktilität sowie ein etwaiger Perikarderguß beurteilt. Dabei ist besonders eine höhergradige linksventrikuläre (LV) Dysfunktion von Bedeutung. Patienten mit akutem Koronarsyndrom und schwerer LV-Dysfunktion werden einer Klinik zur Akutintervention zugeführt, alternativ präklinisch lysiert. Bei Zeichen einer fulminanten Lungenembolie folgt ebenfalls eine präklinische Lyse. Patienten mit tachykarden Herzrhythmusstörungen erhalten bei höhergradiger LV-Dysfunktion entsprechend gängiger Empfehlungen keine negativ inotropen Antiarrhythmika bzw. keine Antiarrhythmika der Klasse I a oder I c. Präklinische Sonographie und Echokardiographie sind praktikabel und führen zu einem deutlichen Informationsgewinn hinsichtlich der Therapie vor Ort und der Auswahl des Zielkrankenhauses. C. Hobohm, K. Belke, A. Wagner, D. Schneider Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Leipzig Einleitung: Hirnabszesse als septisch-metastatische Manifestation einer Infektion mit Streptococcus constellatus, einem Vertreter der Streptococcus milleri Gruppe, werden nur in wenigen Kasuistiken beschrieben. Es handelt sich in der Regel um Weichteilinfektionen bei einem Immundefektsyndrom. Fallvorstellung: Der 49-jährige alkoholkranke Mann stellte sich in Begleitung der Ehefrau wegen seit wenigen Tagen bestehendem hohem Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Nackensteifigkeit im Heimatkrankenhaus vor. In der dortigen kranialen Computertomografie (CCT) stellte sich eine kontrastmittelanreichernde Ringstruktur in der linken Stammganglienregion dar. Unter dem Verdacht auf einen Hirnabszess erfolgte umgehend die Verlegung in unsere Klinik. Zum Aufnahmezeitpunkt bestand klinisch auch eine deutliche unflüssige Aphasie. Die maximal pathologischen Liquorwerte zeigten eine granulozytäre Pleozytose (ZZ: 1280 Mpt/l), Schrankenstörung (Gesamtprotein 2960 mg/dl), erniedrigte Glukose (1,43 mmol/l) und massiv erhöhten Laktatspiegel (18,74 mmol/l). Im Verlauf wurde wegen progredienter Bewusstseinstrübung die maschinelle Beatmung und bei computertomografisch nachweisbarem Verschlusshydrozephalus die beidseitige externe Ventrikeldrainage erforderlich. Durch stereotaktische Abszesspunktion konnte Streptococcus constellatus isoliert werden. Die weitere Fokussuche zeigte in der abdominellen Computertomographie eine chronische Pankreatitis und eine perilienale Flüssigkeitsansammlung, die als perilienaler Abszess operativ entfernt wurde. Nach erfolgreicher antibiotischer Herdsanierung mit Ceftriaxon, Metronidazol und Gentamicin sowie intraventrikulär mit Gentamicin wurde der Patient mit weiterhin bestehender Aphasie und rechtsseitiger Hemiparese in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Schlussfolgerung: Es handelte sich offensichtlich um eine seltene, von einem perilienalen Abszess ausgegangene, zerebrale septische Metastasierung durch Streptococcus constellatus, einem üblicherweise apathogenen Bakterium des oberen Gastrointestinaltraktes. Im vorgestellten Fall stellte die durch chronische Pankreatitis gestörte Pankreasmukosa bei bekanntem Alkoholismus und damit einhergehender Immunschwäche den wahrscheinlichen Infektionsweg dar. In der empirischen antibiotischen Behandlung kritisch kranker Patienten gilt nach verschiedenen Autoren eine Monotherapie als ebenso sicher wie eine Kombinationstherapie. Da den betreffenden Studien aber häufig die notwendige Schwereklassifikation fehlt, haben wir an einem internistischen Intensivpatientengut überprüft, ob unsere Patienten, die eine Kombinationstherapie erhielten, gleich schwer erkrankt waren wie die mit Monotherapie. In einer prospektiven Kohortenstudie wurden 204 Patienten (18 Jahre) eines Jahres ausgewertet, die beim Vorliegen einer schweren bakteriellen Infektion sofort bei Aufnahme auf die internistische Intensivstation Cephalosporine der 3. Generation, Fluorchinolone, Imipenem/Cilastatin oder Piperacillin bzw. Ampicillin plus b-Lactamase-Inhibitor in ausreichend hoher Dosierung erhielten -entweder als Monotherapie (M) In einer prospektiven Kohortenstudie wurden 66 Therapie-Episoden von 61 Patienten (≥ 18 Jahre) ausgewertet, die innerhalb eines Jahres wegen einer schweren Pneumonie während ihrer Behandlung auf der internistischen Intensivstation entweder 1-2 × 2 g Ceftriaxon (C) oder 3-4 × 500mg Imipenem (I) als Monotherapie oder in Kombination erhielten. Präparatebezogen erhoben wir 1. die Parameter zur Beschreibung des Risikoprofils bei Aufnahme (MPM, Co-Morbidität), 2. die Zahl der antibiotischen Vortherapien, 3. die Ansprechrate a) kontinuierlicher CRP-Abfall auf ≥ 5 mg/l, b) vorübergehender CRP-Abfall, c) kein CRP-Abfall, 4. die Quote des positiven Erregernachweises und 5. die Krankenhaus (KH)-Mortalität. Imipenem Der Einsatz von C erfolgte signifikant früher als der von I (p < 0,001). Trotz dieses Nachteils für I waren die Quoten des anhaltenden antibiotischen Therapieerfolgs mit ca. 35% ähnlich. Für den Fall, dass später ein Antibiotikawechsel notwendig wurde, zeigte sich dies bei C frühzeitiger an der CRP-Stagnation als bei I (p < 0,05). Unter Verwendung von I war dagegen mit einer kontinuierlichen und anhaltenden CRP-Reduktion auch eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden (p < 0,02). Eine CRP-Reduktion zeigte demgegenüber bei C-Anwendung noch nicht signifikant an, dass der Patient auch tatsächlich den Krankenhausaufenthalt überleben sollte. Weiterhin gelang der Erregernachweis als unabhängiger Risikofaktor bei anhaltendem CRP-Abfall deutlich häufiger in der C-als in der I-Gruppe. Die vorliegende Studie zeigt, dass ein antibiotischer Misserfolg bei Ceftriaxon früher als bei Imipenem/Cilastatin (I) erkannt werden kann. Unter Verwendung von I war aber die KH-Mortalität im internen Vergleich bei ansprechender antibiotischer Wirkung signifikant geringer. Beides wäre mit einer höheren klinischen antibiotischen Wirksamkeit von I zu erklären. Hierfür würde auch die geringere Nachweisquote eines bakteriellen Erregers (I) bei anhaltender CRP-Reduktion sprechen. Ergebnisse: Von den 71 Patienten (Alter 62,7 ± 11,9 Jahre) erhielten 37 NORA, 20 DOB, und 2 AD. DOPA wurde nicht gegeben. Tabelle 1 gibt die Korrelation zwischen maximaler Tagesdosis (lg/ kg/min) und CRS (ms/mmHg) wider. Diese Korrelation wurde aufgrund der geringen Fallzahlen für AD und DOPA nicht berechnet. Tabelle 2 zeigt den Vergleich der mittleren CRS bei Patienten mit und ohne Katecholamingabe (NA = Nicht anwendbar). DOB (n = 20) NORA (n = 37) AD (n = 2) DOPA (n = 0) Katecholamine + (n = 40) 0,5 ± 0,3 Katecholamine -(n = 31) 0,6 ± 0,4 p-Wert 0,1 M. Schneider, G. Schneider Neben der individualmedizinischen Patientenversorgung im Rahmen des öffentlichen Rettungs-und Notarztdienstes stellt insbesondere der Massenanfall von Verletzten (MANV) unter den in den letzten Jahren veränderten Bedingungen des Katastrophenund Zivilschutzes hohe personelle, materielle und logistische Anforderungen an die Leistungserbringer. Der MANV erfordert außerklinisch neben den regulär existierenden Versorgungsstrukturen den zusätzlichen Einsatz von weiteren Notärzten, Leitenden Notärzten und medizinischem Assistenzpersonal in möglichst kurzer Zeit. Insbesondere kleinere Krankenhäuser und Rettungsdienste ländlicher Einsatzbereiche stoßen hier schnell an ihre organisatorischen Grenzen. Bei der Versorgungsplanung des MANV finden dahingegen bisher die vorbestehenden recht engen Netze der Praxen niedergelassener Vertragsärzte sowie der vielerorts institutionalisierten Feuerwehrärzte nahezu keine Berücksichtigung. Insbesondere der Allgemeinarzt im ländlichen Bereich wird jedoch regelmäßig durch seine Notdiensttätigkeit auch mit der Versorgung vital bedrohter Patienten konfrontiert. In der entsprechenden Weiterbildungsordnung ist die Notfallmedizin zudem berücksichtigt. Weiterhin verfügen viele -insbesondere jüngere Kolleginnen und Kollegen -auf Grund ihrer klinischen Weiterbildung über eigene Erfahrungen im Notarztdienst. Durch den Einsatz entsprechend weitergebildeter und qualifizierter niedergelassener Ärzte kann beim MANV eine Entspannung der engen Personalsituation erreicht werden. Bei Nutzung dieser Ressource kann im Idealfall dann wieder bereits frühzeitig zur individualmedizinischen Versorgung übergegangen werden. Das Klinikpersonal -und hier insbesondere die beim MANV innerklinisch benötigten Funktionsträger aus Chirurgie und Anästhesiologie -wird nicht unnötig außerklinisch gebunden und steht für seine primären Aufgaben zur Verfügung. M. Schneider, S. Kötter, G. Schneider, H.- Methods: Eight patients with anuric acute renal failure received 400 mg ofloxacin intravenously. Pharmacokinetics of ofloxacin was analyzed during continuous veno-venous hemofiltration with a high-flux polysulfone membrane. Serum and ultrafiltrate levels of ofloxacin were measured by high-performance liquid chromatography. The mean serum ofloxacin concentration peak was 5.5 ± 0.7 mg/L. The elimination half-life, hemofiltration clearance and total removal were 2.8 ± 0.5 h, 89.9 ± 4.5 ml/min and 76.9 ± 7.1%, respectively. Ofloxacin is significantly and rapidly eliminated by continuous veno-venous hemofiltration with a high-flux polysulfone membrane. M. Heringlake, T. Uhlig Hintergrund: Nierenfunktionsstörungen bis hin zum akuten Nierenversagen zählen zu den typischen und mit einer erheblichen Mortalität behafteten Komplikationen kardiochirurgischer Eingriffe unter Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (EKZ). Die hormonellen Regulationsmechanismen, die Diurese und Natriurese unmittelbar nach operativen Eingriffen mit EKZ regulieren, werden bislang nur unvollständig verstanden. Wir untersuchten den Verlauf wesentlicher in die Regulation des Flüssigkeitshaushaltes involvierter Hormone (atriales natriuretisches Peptid (ANP), Aldosteron (beide im Plasma), und die renale Urodilatinexkretion) sowie Parameter der globalen Nierenfunktion bei 32 Pat. nach aortokoronarer Bypass (ACB)-Operation -unmittelbar nach Aufnahme auf die Intensivpflegestation bis zur Verlegung -über einen Zeitraum von 40 h postoperativ (t0, t6, t16, t28, t40 in h). Ergebnisse: s. bitte Abb. 1 u. 2. Natriumausscheidung, Diurese und Urodilatinexkretion nahmen von t0 nach t16 signifikant ab und blieben fortan auf einem im Vergleich zu Normalwerten deutlich erhöhten Niveau. Plasma-Aldosteron und Kreatinin-Clearance nahmen von t0 nach t16 signifikant zu und änderten sich im weiteren Verlauf nicht mehr. Die Plasmakonzentration von ANP änderte sich im Verlauf nicht. In der Korrelationsanalyse fanden sich signifikante Zusammenhänge zwischen dem Abfall der Natriumausscheidung von t0 nach t16 und dem Verlauf der Urodilatinexkretion. Kein Zusammenhang fand sich zwischen Natriumexkretion und dem Verlauf von ANP und Aldosteron. Schlussfolgerung: Dies legt nahe, dass dem renalen natriuretischen Peptid Urodilatin in der unmittelbar postoperativen Phase nach kardiochirurgischen Eingriffen unter Einsatz der EKZ eine größere Bedeutung in der Regulation von Diurese und Natriurese zukommt, als den "klassischen" Hormonen der Flüssigkeitshomöostase ANP und Aldosteron. 30,9 ± 16,7 29,7 ± 12,9 14,2 ± 7,3 8,5 ± 2,9 * Phosphat (mmol/l) 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,7 1,1 ± 0,5 1,0 ± 0,4 pH 7,31 ± 0,11 7,32 ± 0,11 7,34 ± 0,15 7,39 ± 0,08* Bicarbonat (mmol/l) 20,9 ± 3,5 21,6 ± 5,0 23,4 ± 5,4 25,0 ± 3,3 P20 Wichtig für den Verlauf ist die frühzeitige Diagnosestellung und der unmittelbare Therapiebeginn mit Plasmapherese und Gabe von FFP. Diese beeinflussen die pathogenetisch relevanten vWF-Multimere, die aufgrund verminderter Aktivität der Protease oder durch Antikörper nicht gespalten werden können. Therapieresistenten Fällen liegt möglicherweise dieser Antikörper zugrunde. Die Splenektomie und/oder Immunsuppression mit MMF sollte dann frühzeitig erwogen werden. P24 "Impella®recover" -ein neues mechanisches Herzunterstützungssystem: Erste klinische Ergebnisse A. Frank, B. Sedemund-Adib, A. Nötzold, K.-F. Klotz Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum, Universität zu Lübeck Einleitung: Seit einem Jahr steht dem Patienten im kardiogenen Schock mit dem neuen mechanischen Herzunterstützungssystem "impella®recover" eine intravaskuläre Mikroaxial-Blutpumpe für die temporäre Unterstützung der Herzfunktion zur Verfügung. Dieses "assist-device" besteht aus einer kleinen linksventrikulären Pumpe mit 6,4 mm Durchmesser sowie einer mobilen Antriebsund Steuerungskonsole zum Transport. Die "impella®recover" wird direkt in der linken Herzkammer platziert. Das System ist geeignet, den Patientenkreislauf über max. sieben Tage mit bis zu 4,5 l/min Blutfluss zu unterstützen. Fragestellung: Ist der Einsatz des mechanischen Herzunterstützungssystem impella®recover dazu geeignet, die typischen Auswirkungen des Low-cardiac-output und des protrahierten kardiogenen Schocks, wie Organdysfunktion und Organversagen positiv zu beeinflussen und damit das outcome und die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu verbessern? Methodik: Im Zeitraum von März bis Oktober 2002 wurden insgesamt 6 Patienten mit postoperativem Low-output-Syndrom nach kardiochirurgischer Intervention unter Einsatz der HLM bzw. Patienten mit schon präoperativ bestehendem kardiogenen Schock nach akutem Myokardinfarkt mit dem assist-device impella®recover versorgt. In einer retrospektiven Analyse der organspezifischen Laborparameter und Befunde sollte untersucht werden, ob sich das, durch das impella®recover-System generierte, zusätzliche Herzzeitvolumen, positiv auf die Organfunktion, insbesondere der Lunge, der Niere, der Leber, des Herzens und der Muskulatur auswirkt. Zusätzlich wurden Gerinnungsparameter und Laktat evaluiert. Ergebnisse: Von den sechs Patienten verstarben vier Patienten (Non-Surviver = NS) innerhalb von 24 bis 120 h nach Einbau des Systems. Grund für den letalen Verlauf waren zu niedrige Perfusionsdrucke und ein daraus resultierendes Multiorganversagen. Die alleinige maschinelle Pumpleistung des Systems von maximal 4,5 l/min erwies sich in diesen Fällen als nicht ausreichend. Diese Pa-tienten unterschieden sich von den Überlebenden (Surviver = S) durch einen schlechteren präoperativen Gasaustausch; 2 NS sowie 1 S hatten schon vor der Operation einen massiven Myokardinfarkt. Die Nierenfunktion war bei den S über den Beobachtungszeitraum im Normbereich, bei drei NS dagegen war die Nierenfunktion dekompensiert. Alle NS zeigten über die Behandlungszeit Laktatwerte im pathologisch erhöhten Bereich, wohingegen die S unauffällige Werte aufwiesen. Diskussion: Der Einsatz des impella®recover-Systems bei Patienten im kardiogenen Schock bzw. im low cardiac output, insbesondere nach kardio-chirurgischen Operationen, stellt eine therapeutische Option dar, die kritische Organperfusion akut zu verbessern. Trotz ausreichender Pumpleistung kann durch das neue Herzunterstützungssystem keine hohe Rate an überlebenden Patienten garantiert werden. Die im Verlauf einer kardialen Dekompensation beobachtete Dysregulation des peripheren Gefäßwiderstandes konnte auch durch exzessiven Einsatz von Vasopressoren nicht therapiert werden. Schlussfolgerung: An einem interventionellen Zentrum in einer sehr ländlichen Region verkürzt die präklinische Thrombolyse den Therapiebeginn erheblich und kann als sog. "facilitated PTCA" in das regionale Versorgungskonzept sicher integriert werden. A. Schmidt, H. Güttel Als Alternativen sind bei guter Ventrikelfunktion Flecainid und Propafenon zu nennen. Am häufigsten wird jedoch Verapamil angewandt, wobei es zu einer fetalen Bradycardie und maternen/ fetalen Hypotension kommen kann. Zur Rezidivprophylaxe werden wenn nötig Digitalis und b-Blocker angewandt. Problematisch stellt sich der längerfristige Gebrauch von Chinidin (Thrombopenie, neurotoxisch), Amiodaron (fetale(r) Hypothyreoidismus) und Verapamil dar. Schlussfolgerung: Die Terminierung einer AVK-RT mit Adenosin in einer Schwangerschaft ist sicher. Ein Monitoring der mütterlichen Herzaktion ist obligat, der fetalen Herzaktion empfehlenswert und bei fehlendem CTG mittels Dopplerechokardiographie möglich. Purpose: The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score for ST-elevation myocardial infarction (STEMI) was created as the simple arithmetic sum of independent predictors of 30-day mortality. The level of serum creatinine (CRE) on admission is an independent predictor too but was not taken into consideration there. The relationship between CRE on admission and TIMI risk score for STEMI in patients (pts) with acute STEMI has not been evaluated. The study population of 352 pts (age 63 ± 13 years) with acute STEMI (< 6 hours) received all a thrombolytic regimen and the majority (90% of pts) underwent early (within 90 min of lytic) invasive management. Pts were classified as having normal renal function (n = 268) and renal dysfunction (RD) based on definition of CRE > 1.2 mg/dl (1.3-2.6 mg/dl). Fifty-four percent of pts (n = 190) had a TIMI risk score for STEMI > 3, classified as higher risk. To elucidate the predictive value of RD and TIMI risk score for STEMI we performed multiple logistic regression model including age, gender, hypertension, diabetes, previous myocardial infarction, chronic heart failure, and cardiogenic shock (see Table) . The overall 30-day mortality was 6.5%, in pts with normal renal function 3.4%, in pts with TIMI risk score 0-3 1.9%, and in pts with TIMI risk score 0-3 and normal renal function 0.8%. Conclusion: CRE on admission and TIMI risk score for STEMI are complementary in predicting 30-day mortality in pts with AMI. Both may be useful in assessing risk among AMI pts and may aid in further risk stratification as well as helpful in clinical decisions. Odds ratio p-value M. Goernig, T. Kirmeier Schlussfolgerung: Die Verwendung von Iohexol Kontrastmittel zur Koronarangiographie bei Patienten, die mit Medikamenten wie Amiodaron behandelt werden, bei denen eine Verlängerung der QT-Zeit bekannt ist, kann zu einer weiteren kritischen Verlängerung der QT-Zeit führen, was potentiell zur Auslösung von lebensbedrohlichen Torsade de pointes Tachykardien führen kann. In Hinblick auf den häufigen Gebrauch von Kontrastmittel und Amiodaron bei Patienten der Intensivstationen sollte diese Interaktion berücksichtigt werden. R. Gareis, G. Schmidt, T. Störk Innere Klinik II (Kardiologie & Angiologie), Karl-Olga Krankenhaus, Stuttgart Einleitung: Zur antiarrhythmischen Begleittherapie bei Defibrillations-refraktärem Kammerflimmern (KF) wurde in den Leitlinien der American Heart Association 1992 ausschließlich Lidocain (LIDO) empfohlen, in denen des Jahres 2000 auch Amiodaron (AMIO). Letztes Jahr wurden die Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie veröffentlicht, die in dieser Situation einen signifikanten Vorteil für AMIO gegenüber LIDO zeigten. Die Autoren sehen keine Indikation mehr für LIDO bei therapierefraktärem KF. Kasuistik: Ein 50-jähriger Patient wird mit Angina pectoris stationär aufgenommen. Als Ursache findet sich ein Vorderwandinfarkt. Anamnestisch ist ein langjähriger, Insulin-pflichtiger Diabetes mellitus und ein stummer Hinterwandinfarkt bekannt. Die linksventrikuläre Pumpfunktion ist schwer eingeschränkt. Koronarangiographisch zeigt sich eine schwere koronare 3-Gefäßerkrankung. Im Verlauf muss der Patient wegen plötzlichen Herzkreislaufstillstandes bei KF reanimiert werden. Trotz insgesamt 21 × Defibrillation, der Gabe von 300 mg AMIO und Magnesium wird kein stabiler Rhythmus erzielt. Erst nach der Gabe von LIDO kann ein anhaltender Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. 16 Tage später wird der Patient ohne neurologisches Defizit zur Bypass-Operation in die Herzchirurgie verlegt. Bei therapierefraktärem KF sehen manche Autoren keine Indikation mehr für LIDO. Wir berichten von einem Fall, bei dem nach zuvor schon verabreichtem AMIO erst die Gabe von LIDO zu einem stabilen Rhythmus führte. Dies zeigt, dass im Einzelfall auf LIDO nicht verzichtet werden kann. Dies gilt umso mehr, als in solchen Situationen die Alternative zur Gabe von LIDO der Abbruch der Reanimationsbemühungen und damit der unabwendbare Tod des Patienten ist. Ergebnisse: Den ersten ärztlichen Ansprechpartner stellten für 72 P (43,9%) der Hausarzt, für 6 P (3,7%) der Ärztliche Notdienst, für 62 P (37,8%) der Notarzt und für 24 P (14,6%) der aufgesuchte Klinikarzt dar. Das Intervall zwischen Beschwerdebeginn und Erstuntersuchung durch den Hausarzt betrug 17,2 (±26,3) h, durch den Ärztlichen Notdienst 7,8 (±9,5) h, durch den Notarzt 2,7 (±4,3) h, durch den aufgesuchten Klinikarzt 10,5 (±19,3) h. Hausärztlich vermittelte P trafen 23,4 (±32,6) h, notdienstärztlich vermittelte 9,7 (±9,5) h, notärztlich versorgte 3,4 (±4,3) h nach Beschwerdebeginn auf der Intensivstation ein. Insgesamt 86 P (52,4%) erreichten die Intensivstation innerhalb 3 h nach Symptombeginn, weitere 24 P (14,6%) innerhalb der folgenden 3 h, 24 P (14,6%) gelangten erst nach mehr als 24 h nach Symptombeginn auf die Intensivstation. Zusammenfassung: Nur knapp die Hälfte unserer P mit ACS oder MI gelangte innerhalb von 3 h nach Symptombeginn auf die Intensivstation, von wo aus üblicherweise die Alarmierung des Herzkatheterteams erfolgt. Die überwiegend typische Symptomatik wurde häufig falsch eingeschätzt. Ein immer noch bestehender Informationsmangel bezüglich der Zeichen des Myokardinfarkts oder der Bewertung der Ruhe-Angina wird an dieser Stelle deutlich. Einen wichtigen Baustein im Gesundheitssystem unseres Landes stellt die qualifizierte präklinische Versorgung von Notfallpatienten dar. Notfallmedizinische Aufgabe hierbei ist es, in relativ kurzer Zeit eine Vitalgefährdung des Patienten zu erkennen und durch Anwendung geeigneter Maßnahmen zu behandeln bzw. ab-zuwenden. Der durch Ländergesetze geregelte Notarztdienst ist dabei überwiegend in klinischen Einrichtungen angesiedelt. Die Hausärzte sind an der Versorgung von Notfallpatienten durch ihre Teilnahme am Ärztlichen Notfalldienst beteiligt. Lange Anfahrtswege des bodengebundenen Rettungs-und Notarztdienstes lassen im ländlichen Bereich in zahlreichen Notfallsituationen eine Behandlung des Patienten in einem sinnvollen Zeitrahmen nicht zu. Bei einer Großzahl von Einsätzen in diesem Gebiet kann der parallel bzw. vom Patienten oder dessen Angehörigen häufig bereits alarmierte Hausarzt in deutlicher zeitlicher Nähe zum Eintritt des Ereignisses erste ärztliche Hilfe leisten. Auf Grund seiner oft langjährigen Patientenkontakte, der räumlichen Nähe zum Notfallort und des besonderen Vertrauensverhältnisses durch seine Hausarztfunktion ist gerade er oft erster Ansprechpartner bei Notfällen. Trotz eingeschränkter Möglichkeiten ist es ihm möglich, in einem für den Patienten prognostisch bedeutsamen Zeitraum Hilfe noch vor Eintreffen weiterer arztbesetzter Rettungsmittel zu leisten. Somit kommt der genannten Arztgruppe im ländlichen Einsatzbereich bei bestehender persönlicher fachlicher Qualifikation des Arztes eine nicht zu unterschätzende Bedeutung bei der Reduzierung des therapiefreien Intervalls zu. Durch eine am Wohl des Patienten orientierte Zusammenarbeit kann insbesondere in ländlichen Regionen durch die Einbindung von geeigneten Hausarztpraxen in den öffentlich-rechtlichen Notarztdienst eine weitere Effektivitätssteigerung der präklinischen Notfallversorgung erreicht werden. Der zusätzliche Einsatz des Hausarztes in Flächengebieten als "First Responder" führt regelmäßig zu einer Verkürzung des therapiefreien Intervalls. Abteilung für Anästhesiologie und Zentrum für Hyperbare Medizin, St. Joseph-Hospital Duisburg-Laar Problemstellung: Die wesentliche kausale Maßnahme zur Behandlung einer CO-Intoxikation besteht in der hochdosierten Sauerstoffgabe zur schnellstmöglichen Toxinelimination. In schweren Fällen wird hierzu die frühzeitige hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) in einer Überdruckkammer empfohlen. Die Indikationsstellung hierzu orientiert sich neben dem klinischen Bild am initialen CO-Hb-Gehalt des Blutes. Der Zeitpunkt der Messung ist jedoch zu berücksichtigen. Bei allen Patienten, die im Zeitraum 01/2001-12/2002 nach einer CO-Exposition zugewiesen wurden, wurden prospektiv CO-Hb-Wert und Zeitintervall zwischen Beendigung der CO-Exposition und Zeitpunkt der ersten Messung ("Latenzzeit") erfasst und retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: Im Untersuchungszeitraum wurden 52 Patienten eingeliefert, davon 22 (42,31%) mit initialer Bewusstseinsstörung. Eine erste CO-Hb-Bestimmung erfolgte bei primärer Bewusstseinsstörung im Durchschnitt 26 Minuten und ohne Bewusstseinsstörung 127 Minuten nach Expositionsende. Gemessene CO-Hb-Werte betrugen bei primärer Bewusstseinsstörung 0,1-45,2% (MW 19,28%), ohne Bewusstseinsstörung 0,1-46,9% (MW 12,91%), im Gesamtkollektiv im Mittel 15,66%. Ein CO-Hb-Wert von mehr als 25% wurde bei 9 (40,91%) der primär bewusstseinsgestörten und bei 6 (20%) der bewusstseinsklaren Personen ermittelt. Unter Berücksichtigung der Abklingquote musste bei weiteren 4 bewusstseinsgestörten und 5 nicht bewusstseinsgestörten Patienten ein initialer CO-Hb-Gehalt über 25% angenommen werden. Schlussfolgerung: Eine direkte Korrelation zwischen den breit streuenden CO-Hb-Werten und der Schwere des Krankheitsbildes lässt sich nicht belegen, zumal die höheren Werte in der Patientengruppe mit primärer Bewusstseinsstörung nach kürzeren Latenzzeiten als in der Gruppe ohne Bewusstseinsstörung ermittelt wurden. Während sich bei Vorliegen einer Bewusstseinsstörung die Indikation zur HBO primär am klinischen Bild orientiert, muss bei Fehlen einer neurologischen Symptomatik der initiale CO-Hb-Wert als Entscheidungskriterium herangezogen werden. Da die Latenzzeiten teilweise in der Größenordnung von einer oder mehreren Halbwertszeiten liegen, muss vom gemessenen Wert eine Extrapolation auf den unmittelbar nach Expositionsende anzunehmenden CO-Hb-Wert erfolgen. Um die Aussagekraft der CO-Hb-Bestimmung zu verbessern und Therapieverzögerungen zu vermeiden, ist eine frühzeitigere Probengewinnung anzustreben. A. Sydow 1 , H. Desel 1 Vergiftungs-Informations-Zentrale (VIZ), Freiburg; 1 Giftinformationszentrum-Nord (GIZ-Nord) Göttingen Grundlagen: Metoprolol, ein kardioselektiver Betablocker mit schwacher membranstabilisierender Aktivität ohne intrinsische Wirkung, ist der in Deutschland am häufigsten verordnete Betablocker (5,3 Mio Verordnungen/Jahr). Leitsymptome einer Vergiftung sind Bradykardie und Hypotonie. Todesfälle werden nach Einnahme von 7,5 g und 10 g Metoprolol beschrieben, während 4,8 g nur zu einer leichten Symptomatik führten. Bislang wurden nur Einzelfallberichte publiziert. Fallserie: Alle im GIZ-Nord (1/1996 -1/2003 ) und VIZ-Freiburg (5/ 2000 -1/2003 ) beratenen gut dokumentierten und nachverfolgten Vergiftungsfälle mit Metoprolol von 14-64-jährigen Patienten wurden retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: 60 Patienten (28 Frauen, 32 Männer) nach Einnahme von 0,48-18 g Metoprolol wurden in die Studie eingeschlossen. Von 11 Patienten nach bis zu 1 g entwickelten 2 eine Bradykardie (48-50/min), 1 × mit Bronchospastik. Von 27 Fällen mit 1,1-3,4 g verlief 1 Intoxikation schwer (1,9 g, Blutdruck systolisch < 80 mmHg). Von 22 Vergiftungen mit 3,5-18 g waren 8 schwer, 5 mittelschwer. Komplikationen wie Rhabdomyolyse, akutes Nierenversagen, Linksherzversagen mit Lungenödem, Koma wurden ab 3,5 g beobachtet. Andererseits wurde nach bis zu 10 g Metoprolol nur eine passagere Hypotonie und/oder Bradykardie (> 50/min) gesehen. In dieser Studie entwickelten Patienten mit einer Einnahmemenge von 1,9 g oder mehr eine schwere Vergiftung (insgesamt 9), während andererseits sehr viel größere Mengen (-10 g) ohne hämodynamische Komplikationen toleriert werden. Dennoch sollten alle Patienten nach Einnahme von mehr als 400 mg (= Tagesmaximaldosis) überwacht werden, da Bradykardien und Bronchospastik bereits ab 0,48 g auftraten. Eine Magenspülung ist nur bei einer lebensbedrohlichen Vergiftung indiziert (≥ 3,5 g). Bei Hypotonie wurden Katecholamine (i.E. für 4 Tage) und/oder Glukagon, bei Bradykardie ggf. zusätzlich ein passagerer Pacer erfolgreich eingesetzt. Eine Hämodialyse ist nur bei akutem Nierenversagen sinnvoll. T. Zilker, N. Felgenhauer M. Koch, R. Blank, H. Auerbach, H.-J. von Methodik: Insgesamt wurden 25 Patienten mit einer schweren Dyspnoe bei Verdacht auf Lungenödem (Sauerstoffsättigung < 90%) in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten wurden wie üblich medikamentös behandelt und 10 wurden zufällig ausgewählt, zusätzlich bereits am Einsatzort und später im Rettungswagen über eine Gesichtsmaske eine Druckunterstützung ihrer Spontanatmung und einen positiven endexpiratorischen Druck zu erhalten (PEEP 5 mbar, ASB Druck 12 mbar, FIO 2 0,6, Oxylog® 3000, Dräger Medical). Patienten ohne Atemhilfe erhielten Sauerstoff (8 l/min) über eine Nasensonde. Ergebnisse: Die präklinische nichtinvasive Beatmung führte zu einer rapiden Erhöhung der transkutanen Sauerstoffsättigung (von 81,1 ± 2,8% auf 97,3 ± 0,8%, Mittelwert ± SEM, p < 0,05), die bei Eintreffen in der Klinik signifikant (p < 0,05) höher lag als in der Gruppe der medikamentös therapierten Patienten (78,1 ± 3,8% auf 90,6 ± 2,4%). Komplikationen traten durch die Therapie nicht auf. Schlussfolgerung: Der präklinische Beginn einer nichtinvasiven präklinischen druckunterstützten Spontanventilation ist eine sinnvolle Therapieoption bei schwerem Lungenödem, die gefahrlos und unkompliziert präklinisch zum Zeitpunkt des dringensten Bedarfs angewendet werden kann. Seltene Differentialdiagnose der zentralen Lungenembolie D. Böse, C. von Diagnostik: Elektrokardiographisch zeigte sich ein inkompletter Rechtsschenkelblock. Im Röntgen-Thoraxbild fand sich ein unauffälliger Herzschatten sowie ein mit rezidivierenden Lungeninfarkten zu vereinbarender Befund. Die transösophageale Echokardiographie ergab den Verdacht auf einen 2 × 3 cm messenden zentralen Embolus der Pulmonalarterie (PA) sowie Hinweise auf Rechtsherzbelastung. Angio-Magnetresonanztomographie (MRT) und Angio-Computertomographie (CT) der PA zeigte eine 2,8 × 1,9 cm große Hypointensität im PA-Hauptstamm (V. a. Angiosarkom), die sich in beide PA's erstreckte und die linke PA subtotal verlegte, sowie Hinweise auf rezidivierende pulmonale Infarzierungen und Rechtsherzbelastung. Die MRT-Venographie der unteren Extremitäten zeigte keinerlei Thrombose. Im Rahmen einer Rechtsherzkatheteruntersuchung wurden mehrere Biopsien der zentralen PA-Raumforderung gewonnen, die makroskopisch weißlich und gallertartig imponierten. Diagnose: Intimasarkom der Pulmonalarterie (Malignitätsgrad III). Therapie: Entfernung des Tumors, Resektion des Truncus pulmonalis bis zum Klappenanulus und Ersatz des Truncus pulmonalis mit 26 mm Vaskutec-Prothese sowie Rekonstruktion der PA-Bifurkation. PTE der Pulmonalarterie bis auf Subsegmentarterienebene. Komplikationsloser postoperativer Verlauf. Prognose: Mittlere statistische Überlebenszeit geringer als 24 Monate. Schlussfolgerung: Primäre Tumoren der Arteria pulmonalis stellen eine äußerst seltene Differentialdiagnose der Lungenarterienembolie dar, die aber bei atypischem Erkrankungsverlauf in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden sollte. P56 Überwachung der Beatmung während der kardiopulmonalen Reanimation: Kapnometrie versus expiratorisches Atemminutenvolumen T. Karow, M. zur Die durchschnittliche CPR-Dauer betrug 29 Minuten. Bei 7 von 39 CPR-Episoden (18%) sank das AMV zwischenzeitlich auf < 50%, ohne dass vom äußeren Aspekt eine Funktionseinschränkung auffiel. Die CPR-Dauer betrug hierbei vorwiegend > 30 Minuten. Es waren überwiegend systemisch lysierte Patienten mit partieller Atemwegsverlegung bei Hämoptysen und nachfolgend vermindertem AMV betroffen. Zeitgleich wies die Kapnometrie vereinzelt erhöhte endexpiratorische pCO 2 -Werte nach. Die Kapnometrie erlaubt unter CPR keine ausreichende Aussage über die Ventilation, da die Methode wesentlich durch die Perfusion mitbestimmt wird. Zudem ist nach Bikarbonatgabe der endexpiratorische pCO 2 vorübergehend falsch hoch. Bei der CPR ist -auch präklinisch -zur Überwachung der Ventilation die dauerhafte Registrierung des expiratorischen Atemminutenvolumens zu fordern, da auch bei vermeintlich suffizienter Beatmung eine beträchtliche Hypoventilation möglich ist. rid von E. coli in einer Dosis von 4 ng/kg Körpergewicht intravenös injiziert, die anderen 7 eine Placeboinjektion. Die MSNA wurde durch direkte mikroneurographische Ableitung sympathischer Summenpotentiale aus dem Nervus peroneus superficialis kontinuierlich abgeleitet, außerdem erfolgte eine Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz. Die Immunantwort wurde durch die Bestimmung von IL 6 und TNF-a in regelmäßigen Intervallen erfasst. Ergebnisse: Die LPS-Injektion führte zu einer deutlichen Cytokinantwort und der Entwicklung von Fieber. Nach 90 min stieg in der Placebogruppe die MSNA von 18,08 ± 3,4 auf 25,7 ± 4, 5 bursts/ min, während sie in der LPS-Gruppe von 27,5 ± 3,3 auf 12,2 ± 2,9 bursts/min signifikant abfiel. Die Herzfrequenz stieg signifikant von 60,2 ± 2,2 auf 78,1 ± 3,3 Schläge/min nach LPS, während sie nach Placebo konstant blieb. Der systolische Blutdruck war nach LPS leicht gegenüber der Ruhephase erhöht, der diastolische Blutdruck wurde durch die LPS-Gabe nicht signifikant beeinflusst. Schlussfolgerung: Eine LPS-induzierte Sepsis-äquivalente Immunantwort führt bei gesunden jungen Probanden in der Frühphase zu einer ausgeprägten Unterdrückung der sympathischen Aktivität zum Muskelgefäßbett. Zielsetzung: Tumornekrosefaktor-beta (LT-alpha) bindet den gleichen Zellrezeptor wie TNF-a. Ein Polymorphismus der beiden Allele wurde bereits beschrieben und als prognostisch relevanter Faktor für das Outcome untersucht. Eine Korrelation zum letalen Ausgang wurde für den homozygoten TNFB2-Genotyp postuliert. Ist der genetische Polymorphismus tatsächlich ein prognostisch relevanter Faktor für den letalen Ausgang beim kritisch kranken Patienten? Material und Methode: Es wurden konsekutiv 85 Patienten mit Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock bei Aufnahme auf unsere Intensivstation in die Auswertung aufgenommen. Der Polymorphismus des biallelen LT-a (+250 G/A) wurde ebenso analysiert, wie die Serumwerte von TNF-a, TNF-Rezeptor 1, Il-6, Il-8, Il-10, Procalcitonin und Neopterin. Die Serumwerte wurden wiederholt bis zur Entlassung von der Intensivstation oder bis zum Tod des Patienten gemessen. Ergebnisse: Die Allelfrequenz für TNFB1 lag bei 0,28, für TNFB2 bei 0,72. Der Genotyp konnte wie folgt festgelegt werden: TNFB1 homozygot 5,1%, TNFB1/TNFB2 heterozygot 46,8% und TNFB2 homozygot in 48,1% der Patienten. 67,5% der Patienten hatten bei Aufnahme eine schwere Sepsis, 45,0% hatten oder entwickelten einen septischen Schock. Ein Multiorganversagen fanden wir bei 75,0% der Patienten, die Letalität lag bei 32,5%. Bezüglich der verschiedenen Genotypen des TNFb-Polymorphismus fanden wir keine Korrelation eines Typs zum erhöhten Risiko des letalen Ausgangs, zur Frequenz der schweren Sepsis oder zur Entwicklung eines Multiorganversagens. Auch die Serumwerte der Cytokine zeigten keine Unterschiede in den drei Gruppen. Zusammenfassung: Aufgrund unserer Daten können wir an einem großen Kollektiv von kritisch kranken Patienten eindeutig belegen, dass eine Korrelation der genotypischen Ausprägung des LTa-Polymorphismus zum klinischen Outcome nicht besteht. pro Fall) erwähnt. Ein schriftliches FUP war in 9930 Fällen erhältlich (49%). In 4902 Fällen (3,5% aller Fälle) wurden 5230 Antidota (1,1/Fall) nachweislich appliziert. Hierbei erfolgte in 2116 Fällen die Gabe bereits vor und in 3114 Fällen nach der Beratung. Bei Kalkulation der gleichen Antidotfrequenz in der Gruppe ohne FUP kann eine fiktive Häufigkeit an Antidotgaben im Gesamtkollektiv mit insg. 8471 Applikationen in 7940 Fällen (5,6%) berechnet werden. Im Durchschnitt wurden Antidota 1,3-mal häufiger appliziert als von der GIZ empfohlen. Die Gabe erfolgte 3-mal häufiger nach der Beratung als vor der Konsultation der GIZ. Fazit: Basierend auf den Daten der GIZ Mainz werden Antidota häufiger appliziert als empfohlen (z. B. Flumazenil, Naloxon) . Die Folge sind unnötige Kosten und ein erhöhtes Risiko unerwünschter Wirkungen für den Patienten. Die Überprüfung der einzelnen Antidota verfolgt das Ziel, durch evidenzbasierte Daten einen adäquaten Einsatz zu erreichen und Daten zur Effektivität und zu Komplikationen der Antidota zu gewinnen sowie die Qualitätssicherungsmaßnahmen zu verbessern. P25, P31, P32 P25, P31, P32 P25, P31, P32 V01, V02, P02, P12, P35 Einleitung: Die Aktivation der HPA-Achse erfolgt nach einer schweren Infektion mit dem Ziel der Begrenzung der systemischen Inflammation. Die Detektion der Phasen von systemischer Inflammation und Gegenregulation durch die HPA-Achse erweist sich oft als schwierig. Wir bestimmten bei 30 Patienten mit schwerer Sepsis (15 Überlebende, 15 Nichtüberlebende) den Verlauf der Nebennierenhormone Cortisol, DHEAS und DHEA sowie ACTH und korrelierten die Hormonkonstellationen in der Früh-und Spätphase der Sepsis mit dem klinischen Verlauf und dem Verlauf von Inflammationsmarkern. Anhand der typischen zeitlichen Gesamtverläufe der Sepsis von 3 überlebenden und 3 nicht-überlebenden Patienten erfolgte die modellhafte Determinierung von zeitabhängigen Funktionsstadien der HPA-Achse.Ergebnisse: Es lassen sich vier funktionelle Phasen der HPA-Achse charakterisieren: I) Aktivation: Infektion, systemische Inflammation mit Aktivation der HPA-Achse: hohe Zytokinspiegel, Freisetzung von ACTH und Glukokortikoiden. II) Immunogene Stimulation: Hohe Zytokinspiegel halten die Glukokortikoid-Freisetzung aufrecht, während ACTH durch die Glukokortikoide supprimiert wird. III) Suppression der Inflammation bzw. Erschöpfung und Hyperinflammation: Suppression der Inflammation durch Glukokortikoide. Gefahr der Entwicklung einer relativen Nebenniereninsuffizienz durch Erschöpfung der Nebenniere, Hyperinflammation. IV) Regeneration bzw. Insuffizienz: Normalisierung der Zytokinspiegel, Regeneration der Nebenniere und Wiederherstellung der physiologischen Regulation bzw. relative Nebenniereninsuffizienz mit schlechter Prognose. (1). Deshalb untersuchten wir mögliche Effekte von Berinert® auf das Immunsystem über eine Beeinflussung der Expression von Interleukin 6 (IL-6) als ein proinflammatorisches Zytokin in humanen Monozyten. Fragestellung: Iloprost wird in der kardiochirurgischen Intensivmedizin auf inhalativem Wege zunehmend eingesetzt, um in der unmittelbaren postoperativen Phase einen erhöhten pulmonalvaskulären Widerstand selektiv zu beeinflussen und damit der Gefahr eines akuten Rechtsherzversagens wirkungsvoll zu begegnen. Die Anwendung von Iloprost erfolgt in einer immunologisch vulnerablen Phase, denn die extrakorporale Zirkulation im Rahmen kardiochirurgischer Operationen führt zu einer ausgeprägten inflammatorischen Reaktion. Deshalb untersuchen wir mögliche Effekte von Iloprost auf das Immunsystem über eine Beeinflussung proinflammatorischer Zytokine in humanen Monozyten. Da gerade im Bereich der Kardiochirurgie der Anteil älterer Patienten in den letzten Jahren deutlich zugenommen hat und Patienten im hohen Alter sowohl eine veränderte Ansprechbarkeit auf bestimmte Medikamente als auch eine veränderte Immun-Reagibilität zeigen, erschien es uns sinnvoll, eine mögliche altersabhängige Einwirkung von Iloprost auf die Synthese von TNF-a in Monozyten zu untersuchen. Vollblutproben (200 ll) gesunder junger Freiwilliger (n = 12, mittleres Alter = 30 ± 2 Jahre) und gesunder Freiwilliger im höheren Lebensalter (n = 12, mittleres Alter = 66 ± 2 Jahre) wurden direkt nach Entnahme in Zellkulturmedium mit Lipopolysaccharid (LPS) stimuliert und mit Iloprost (variable Konzentration im Ansatz jeweils 0,01, 0,1, 0,3, 1, 3, 10, 30 und 100 nM) für 3 Stunden inkubiert. Anschließend wurde die intrazelluläre Produktion von TNF-a in Monozyten durchflusszytometrisch bestimmt.Ergebnisse: Die Einwirkung von Iloprost in Konzentrationen ab 1 bis 100 nM nach Stimulation mit LPS bewirkt in der Gruppe der älteren Probanden eine konzentrationsabhängige Verminderung der Produktion von TNF-a (p < 0,01). Diese deutliche konzentrationsabhängige Expression von TNF-a erfolgt in der Gruppe der jungen Probanden bereits bei Einsatz niedrigerer Iloprost-Konzentrationen (ab 0,01 nM).Schlussfolgerung: Humane Monozyten als essentieller Bestandteil des unspezifischen Immunsystems zeigen altersunabhängig nach Einwirkung von Iloprost in unterschiedlichen Konzentrationen ein verändertes TNF-a -Expressionsmuster. A. Vietherr, F. Sayk, P. Wellhöner, J. Struck, S. Heindl, B. Perras Zusammenfassung: Eine rasch progrediente PSS wie in diesem Fall stellt die Intensivmedizin vor eine Herausforderung. Eine kausale Therapie existiert nicht, der Nutzen einer immunsuppressiven Therapie ist wegen der geringen Fallzahlen in Studien nur unzureichend untersucht und in der Prognoseverbesserung nicht sicher belegt. Intensivmedizinische Maßnahmen beschränken sich auf die symptomatische Therapie des Multiorganversagens. Patienten mit suizidalen und parasuizidalen Intoxikationen stellen etwa 10-15% an notfallmedizinisch zu versorgenden Patienten. Anhand der Beratungen unseres Giftinformationszentrums sollte festgestellt werden, ob Häufungen an bestimmten Wochentagen vorkommen, und inwieweit geschlechtsspezifische und altersgruppenspezifische Unterschiede bestehen. Während des Untersuchungszeitraums vom 1. Januar 1995 bis zum 30. September 2002 wurden die Beratungen aufgrund von suizidalen und parasuizidalen Intoxikationen dokumentiert, und die Daten bezüglich des Alters, des Geschlechts und des Einnahmetags erfasst. Es wurden 38 260 Patienten mit suizidalen und parasuizidalen Intoxikationen registriert (25 702 weiblich, 12 558 männlich). Sowohl weibliche als auch männliche Patienten zeigten eine zyklische Verteilung der Intoxikationen. Bei weiblichen Patienten wurde ein Minimum am Freitag mit einer starken Zunahme von Intoxikationen auf ein Maximum am Montag beobachtet (+ 25,1%). Bei männlichen Patienten fand sich die niedrigste Häufigkeit am Samstag, gefolgt von Höchstwerten am Montag (+ 29,0%). Die Analyse der Altersgruppen ergab, dass bei den weiblichen Patienten vor allem die 10-bis 29-Jährigen mit einer Häufigkeitszunahme vom Minimal-auf den Maximalwert von 33,9% und die über 60-Jährigen mit 32,3% für die Häufigkeitsunterschiede verantwortlich waren, während die 30-bis 59-Jährigen nur eine maximale Zunahme von 17,2% zeigten. Bei den männlichen Patienten zeigten sich kontinuierlich abnehmende Häufigkeitsunterschiede mit Zunahme des Alters (41,2% bei den 10-bis 29-Jährigen; 25,3% bei den 30-bis 59-Jährigen; 20,1% bei den über 60-Jährigen). Vergleichbar mit Untersuchungen zu Suiziden, die zyklische Häufigkeitsverteilungen bezüglich der Jahreszeit zeigen konnten, wurden aktuell Verteilungsmuster mit Höchstwerten zum Wochenbeginn und einem kontinuierlichen Abfall zum Wochenende sowie altersspezifische Unterschiede ermittelt. M.-A. von