key: cord-0006640-8i04yjjb
authors: Zierhut, S.; Reichle, A.
title: Der Leukämiepatient auf der Intensivstation
date: 2007-05-31
journal: Intensivmed Notfallmed
DOI: 10.1007/s00390-007-0783-9
sha: b6adadc572dce38e7606f506709751d6c24a7719
doc_id: 6640
cord_uid: 8i04yjjb

Patients with leukemia are prone to critical illness at some time during their disease and their therapy that requires critical care. A number of these patients will have the opportunity to receive curative treatment and have an excellent probability of long-term remission if supported through a crisis. Complications that cause critical illness can be categorized as related to disease or those caused by therapy. The present review is focused on the description of the types of complications requiring intensive care, on specific aspects of the application of critical-care techniques, on organization of the intensive care unit in the context of leukemia and on ethical considerations.

The patient with leukemia in the intensive care unit " Abstract Patients with leukemia are prone to critical illness at some time during their disease and their therapy that requires critical care. A number of these patients will have the opportunity to receive curative treatment and have an excellent probability of long-term remission if supported through a crisis. Complications that cause critical illness can be categorized as related to disease or those caused by therapy. The present review is focused on the description of the types of complications requiring intensive care, on specific aspects of the application of critical-care techniques, on organization of the intensive care unit in the context of leukemia and on ethical considerations.

" Key words leukemiacritical caretumor lysis syndromedisseminated intravascular coagulation -mortalityrespiratory failure " Zusammenfassung Leukämiepatienten entwickeln häufig leukämie-oder therapieassoziierte kritische Komplikationen, die eine intensivmedizinische Behandlung nötig machen. Bei vielen dieser Patienten besteht ein kuratives Therapieziel und sie haben die Aussicht auf eine Langzeit-Remission, vorausgesetzt die Phasen der therapieassoziierten Komplikationen können erfolgreich intensivmedizinisch beherrscht werden. Nachfolgend sollen typische Komplikationen bei Leukämiepatienten, die eine intensivmedizinische Therapie erforderlich machen, beziehungsweise für den Leukämiepatienten typische Aspekte bei der Anwendung invasiver Techniken auf der Intensivstation, das Management auf der Intensivstation, die aktuelle Studienlage über intensivmedizinische Maßnahmen bei Leukämiepatienten und ethische Aspekte abgehandelt werden.

" Schlüsselwörter Leukämieintensivmedizinische Behandlung -Tumorlyse-Syndromdisseminierte intravasale Gerinnung -Mortalitätrespiratorische Insuffizienz Einleitung Die Leukämieerkrankung und deren Therapie sind mit einer beträchtlichen Morbidität und Mortalität [1] vergesellschaftet. Diese resultieren zum einen aus der Knochenmarkinsuffizienz und zum anderen aus der krankheitsspezifischen Therapie. Die dosisdichten Chemotherapiebehandlungen, die Antikörpertherapien (z. B. Rituximab, Mylotarg), der zunehmende Einsatz von kleinen Molekülen (Tyrosinkinaseinhibitoren) und die autologe oder allogene Blutstammzelltransplantation stellen Therapieformen dar, die einerseits mit einem kurativen Behandlungsziel durchgeführt werden, andererseits jedoch so invasiv sind, dass mit einer beträchtlichen Anzahl von therapieassoziierten Komplikationen zu rechnen ist.

Verschiedene Studien haben belegt, dass die Mortalität nach Eintritt der Intensivpflichtigkeit bei diesen Patienten sehr hoch einzuschätzen ist. Zwar konnte das Langzeit-Überleben bei Leukämie über die letzten zwei Jahrzehnte deutlich verbessert werden, dennoch scheuen Intensivmediziner forcierte lebensverlängernde Maßnahmen. Letztlich müssen alle Seiten auf Sachkenntnis beruhende klare Behandlungsziele entwickeln, um auf längere Sicht intensivmedizinische Maßnahmen zu rechtfertigen: Laufend ändern sich Prognosen, wie es sich exemplarisch an der Philadelphia Chromosom positiven akuten lymphatischen Leukämie durch zusätzlichen Einsatz von Imatinib zeigen lässt oder generell durch das zunehmend bessere Management im Bereich der Infektionsprophylaxe und der empirisch antimikrobiellen und antiviralen Therapieoptionen. Sicherlich haben auch verbesserte intensivmedizinische Maßnahmen zur Prognoseverbesserung beigetragen. Im Folgenden sollen leukämieassoziierte Faktoren (leukämietypische Probleme, Ansprechen auf die Therapie, therapieassoziierte Komplikationen) diskutiert werden, die eine Einschätzung der Prognose nach Eintritt eines intensivmedizinisch zu behandelnden Notfalls erlauben (durch Hämatologen), notwendige diagnostische Maßnahmen zur Einschätzung der Akutsituation (durch Hämatologen und Intensivmediziner) und die zur Verfügung stehenden intensivmedizinischen Interventionsmaßnahmen (durch Intensivmediziner). Es liegt auf der Hand, dass sehr spezifisches Know-how aus unterschiedlich medizinischen Subspezialisierungen zusammengeführt werden muss, um zu einer mittelfristigen Einschätzung der individuellen Situation zu gelangen.

Leukämien sind maligne Erkrankungen des hämatopoetischen Systems. Die maligne Transformation von hämatopoetischen Stammzellen führt zum verdrän-genden Wachstum im Knochenmark und konsekutiv zu Immundefizienz, Anämie und Thrombozytopenie. Klinisch entwickeln sich lokalisierbare und nicht lokalisierbare Infektionen ("fever of unknown origin", FUO), Blutungskomplikationen (subdurale Hämatome, gastrointestinale Blutungen, Einblutungen im Auge/Haut) und Anämiesymptome.

Die Trias Infektion, vermehrte Blutungsneigung und Anämiesymptomatik ist sehr spezifisch für eine Knochenmarkinsuffizienz. Häufig sind jedoch die Symptome unspezifischer. In unterschiedlicher Kombination dominieren Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Nachtschweiß, Schüttelfrost und Blutungsneigung (Petechien, Ekchymosen). Infekte treten gehäuft in Form von Fieber unbekannten Ursprungs oder in Form lokalisierter Infektionen (Nasennebenhöhlen, Lunge) auf. Differentialdiagnostisch sollte bei zwei anamnestisch geäußerten Symptomen aus der möglichen Symptomen-Trias an das Vorliegen einer Leukämie gedacht werden: Anämiesymptome, Blutungsneigung, Infekt oder Infektneigung.

Diagnostisch wird der Verdacht anhand des Blutbildes erhärtet (nur ca. 20% der Leukämien gehen mit Leukopenie einher). Die Leukämietypisierung erfolgt mit Knochenmarkblut (Morphologie, Durchflusszytometrie, Zyto-und Molekulargenetik). Aus diesen Parametern leiten sich typische Therapiekonzepte ab, die sich zunehmend diversifizieren. Entsprechend sind adäquate Kenntnisse der Therapiestrategien notwendig, um die Gesamtprognose abschätzen zu können. Blasten im peripheren Blut und Knochenmark sind charakteristisch für akute Leukämien, chronische Leukämien sind durch das Auftreten ausreifender lymphatischer oder myeloischer Zellen im peripheren Blut charakterisiert. Der Begriff akute Leukämie beschreibt den natürlichen Verlauf, charakterisiert durch einen schnellen Beginn der Beschwerden (Symptomen-Trias), wohingegen sich bei den chronischen Leukämien die Symptomen-Trias meist nur sehr langsam und abgeschwächt entwickelt, weswegen der initiale Verlauf nicht so fulminant erscheint.

Allgemein werden Leukämien in lymphozytische oder myeloische eingeteilt [2] .

Aufgrund der Morphologie alleine kann heute keine Therapie eingeleitet werden, beziehungsweise keine Prognose bezüglich des Überlebens gestellt werden.

Die Komplikationen bei Leukämiepatienten entstehen entweder aufgrund der zugrunde liegenden Leukämieerkrankung oder durch die verabreichte Therapie. Ein charakteristisches therapieassoziiertes Krankheitsbild Ein ARDS kann ebenso durch die Chemotherapie (z. B. Hochdosis-Ara C) bedingt sein, indem nekrotisch zerfallende leukämische Zellen Gewebefaktoren freisetzen, wodurch eine Zerstörung der Lunge in Gang gesetzt wird [3, 4] .

Die Freisetzung von Zytokinen (Interleukin-2), die zytostatische Therapie und die Bestrahlungsbehandlung im Bereich der Lunge haben einen toxischen Effekt auf die Lunge, welcher zu einem Lungenödem durch eine erhöhte alveoläre kapilläre Permeabilität führen kann [5, 6] . Streptococcus mitis als Ursache der Sepsis löst häufig bei neutropenen Patienten ein ARDS aus [7] .

Durch die Immunsuppression fehlen häufig typische klinische Zeichen wie ausgeprägte Sputumproduktion. Subtile Symptome wie Dyspnoe, Fieber, Husten oder pleuritischer Schmerz sind wegweisend [8] .

Durch das Fehlen von funktionstüchtigen Leukozyten bei Leukämiepatienten kann der Röntgenthorax in pa-Aufnahme bei Verdacht auf Pneumonie unauffällig sein. Die Auskultation der Lunge erbringt möglicherweise keine Besonderheiten und die Untersuchung des Sputums zeigt keinen wegweisenden Befund. Aus diesen Gründen wird bei begründetem Verdacht auf eine Pneumonie die Computertomographie routinemäßig angewandt, um pulmonale Erkrankungen zu diagnos-tizieren [8] . Da jedoch Infektionen und therapiebedingte pulmonale Erkrankungen das gleiche klinische Bild aufweisen aber völlig unterschiedliche Therapiemaßnahmen benötigen, ist es wichtig, so schnell als möglich eine definitive Diagnose zu stellen. Daher empfiehlt sich die Bronchoskopie mit Durchführung einer bronchoalveolären Lavage (Zytologie, Mikrobiologie, Virus-PCR, Eisenfärbung bei Verdacht auf Hämorrhagie). Bei neutropenen Patienten liegt der diagnostische Gewinn allerdings nur bei 60% [9, 10] . Die Entdeckung von Pneumocystis jiroveci oder Cytomegalievirus durch die bronchoalveoläre Lavage liegt bei 85-90% [9, 10] . Da die Bronchoskopie das Risiko intrapulmonaler Blutungen oder alveolärer Flüssigkeitsretention mit Hypoxie birgt, sollte das Risiko gegen den Nutzen abgewogen werden und nur bei einer Konsequenz, die aus der Untersuchung gezogen wird, nämlich einer bedeutsamen Therapieumstellung (Pneumocystis jiroveci, Virusinfekte, pulmonale Hämorrhagie), zum Einsatz kommen [9] . Grundsätzlich kann mit der bronchoalveolären Lavage keine Pilzpneumonie gesichert werden [11] . Pulmonale Mykosen können meist nur bioptisch diagnostiziert werden, wenn die Serologie keinen Hinweis ergibt. Um den Erfolg der Therapie bei pulmonaler Schädigung beurteilen zu können, sind arterielle Blutgasanalysen unerlässlich. Als besonders kritisch ist die Phase während der Knochenmarkregeneration zu sehen, in der es zu einer "Anschoppung" in der Lunge kommen kann. Hiermit meint man die Ausbildung von pulmonalen Infiltraten, die sich erst durch den Anstieg der Leukozyten bemerkbar machen und dann rasch progredient zu einer respiratorischen Insuffizienz mit Beatmungspflichtigkeit führen können.

Eine mögliche Komplikation der Leukämiepatienten und der Patienten nach allogener Knochenmarktransplantation ist die diffuse alveoläre Blutung. Diagnostisch erweist sich auch hierfür die Bronchoskopie als hilfreich, um andere Ursachen respiratorischer Probleme auszuschließen (eisenüberladene Makrophagen). Therapeutisch sollten hoch dosiert Kortikosteroide zur Anwendung kommen [12] . Bei massiven Hämoptysen können als einzige lebensrettende Maßnahmen nur mehr sehr rasch operative Verfahren, eine endobronchiale Lasertherapie oder eine Embolisation der entsprechenden Bronchialarterien eingeleitet werden. Bei sich anbahnender respiratorischer Insuffizienz sollten frühzeitig nicht-invasive Beatmungstechniken angewendet werden (siehe Abb. 1).

Die Behandlung kardiovaskulärer Probleme bei Leukämiepatienten unterscheidet sich kaum von der Therapie dieser Probleme bei nicht leukämieassozi-ierten Erkrankungen. Es handelt sich meist um Arrhythmien, thromboembolische Komplikationen, Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz. Anthrazycline (Doxorubicin), Cyclophosphamid hoch dosiert und Amsacrin besitzen eine mögliche kardiotoxische Wirkung [13] . Hoch dosiert verabreichtes Cyclophosphamid, besonders in Zusammenhang mit einer Knochenmarktransplantation, kann zu einer Nekrose im Myokard mit Herzversagen, Perikarderguss mit oder ohne Herzbeuteltamponade, zu lebensbedrohlichen Arrhythmien oder AV-Blockierungen führen. Daher sollten Dosierungen über 200 mg/kg KG nicht verabreicht werden [14] . Die Toxizität scheint direkt durch die Dosis in Bezug auf die Körperoberfläche [15] und durch die pharmakokinetischen Eigenschaften erklärt zu sein [16] .

Hohe Dosen von Ifosfamid können ebenfalls zu einer kardialen Dekompensation und schweren Arrhythmien führen [17] .

Der Einsatz von Anthrazyklinen wird häufig durch eine dosisabhängige Kardiotoxizität begrenzt. Hierunter kann es zu einem plötzlichen Perikarditis-Myokarditis-Syndrom kommen, es kann sich eine früh einsetzende chronisch progrediente Herzinsuffizienz während oder kurz nach der Therapie entwickeln oder es präsentiert sich Jahre nach der Therapie eine spät einsetzende Kardiotoxizität [18] .

Bei kardiogenem Schock sollte bei Leukämiepatienten auch eine Herzbeuteltamponade ausgeschlossen werden. Echokardiographisch kann dies leicht diagnostiziert werden; durch die Anlage einer Drainage kann eine Entlastung erfolgen. Eine intraperikardiale Sklerosierung mit Tetrazyklinen kann ein Wiederauftreten der Herzbeuteltamponade verhindern [19] . Bei malignem Perikardbefall kann eine intraperikardiale lokale Chemotherapie erfolgen.

n Renale und metabolische Probleme Die Hyperkalzämie ist die häufigste metabolische Komplikation bei Tumorerkrankungen. Die Hyperkalzämie ist ein Zeichen für eine fortgeschrittene Tumorerkrankung. In einer Untersuchung von Ralston et al. war das mittlere Überleben bei Patienten mit tumorassoziierter Hyperkalzämie trotz effektiver Therapie sehr gering, so dass man mutmaßte, dass die Hyperkalzämie anhand dieser Daten als Zeichen für eine fortgeschrittene Tumorerkrankung zu werten ist [20] . Die Verfügbarkeit einer tumorspezifischen Therapie war in dieser Studie ein wichtiger prognostischer Faktor für das Überleben dieser Patienten. Aus intensivmedizinischer Sicht sollten daher Patienten mit schwerer Hyperkalzämie, denen keine spezifische Tumortherapie angeboten werden kann, eher nicht einer prolongierten intensivmedizinischen Therapie zugeführt werden. Die Therapie der Wahl bei Hyperkalzämie ist eine ausreichende Volumensubstitution und die Applikation von Bisphosphonaten, wobei Pamidronat das wirksamste Medikament zu sein scheint [21, 22] . n Probleme des Magen-Darm-Traktes Die neutropene Enterocolitis, auch Typhlitis genannt und verstärkt durch die schleimhauttoxischen Nebenwirkungen vieler Zytostatika, ist ebenfalls eine Komplikation bei Leukämiepatienten. Ein operatives Eingreifen ist nur bei einer Perforation des Darmes indiziert, ansonsten sollten diese Patienten unter Ruhigstellung des Darmes konservativ behandelt werden, eine parenterale Ernährung, Darmdekompression und Einsatz einer Breitspektrum-Antibiotika-Therapie ist empfehlenswert [24] .

Bei Patienten nach Konditionierung mit Busulfan und anschließender Knochenmarktransplantation oder nach Mylotargtherapie kann es zu einem sinusoidalen Obstruktionssyndrom (früher: veno-occlusive-disease (VOD)) der Leber kommen, welche zu einer Leberinsuffizienz führt, wobei sich in der Folge ein Multiorganversagen entwickeln kann [25] [26] [27] .

Die Therapie der VOD erfolgt symptomatisch durch engmaschiges Monitoring der Elektrolyte, eine thrombolytische Therapie mit tissue-plasminogen activator (rtPA) oder Procyclide kann hilfreich sein [28] , die Gabe von Heparin ist aufgrund kontroverser Resultate in randomisierten Studien umstritten [29, 30] [36] . Patienten mit neu diagnostizierter oder rasch progredienter akuter Leukämie und mit neu diagnostizierter chronisch myeloischer Leukämie (CML) sind besonders gefährdet. Die Patienten mit CML weisen jedoch aufgrund der geringeren und langsameren Zellproliferation eine geringere Symptomatik auf. Insbesondere Patienten mit Leukozytenzahlen größer 100/nl sind betroffen [36] [37] [38] . Die Inzidenz der Leukostase liegt bei weniger als 10% bei neu diagnostizierter Leukämie [38] . Die Leukostase kann zu Thrombosen in den zentralen Venen führen, zu Verschlüssen der peripheren Gefäße, zu Blutungen, respiratorischem Versagen, Nierenversagen oder Milzinfarkten. Klinisch manifestiert sich die Leukostase als veränderte Bewusstseinslage, Verschwommensehen, abdominelle Schmerzen, Dyspnoe, Hypoxämie und Oligurie [36] . Daher sollten engmaschig neurologische Untersuchungen durchgeführt werden und die respiratorischen Parameter und Leukozytenzahlen im Serum überwacht werden.

Durch einen hohen Druck im thrombosierten Blutgefäß kann es zur Gefäßruptur kommen, dies führt zu intrakraniellen und intrapulmonalen Blutungen. Das ist als sehr kritisch anzusehen bei meist gleichzeitig bestehender Thrombopenie und schlechter plasmatischer Gerinnung [36] . Als primäre Behandlungsmaßnahmen bei sehr hohen Leukozytenzahlen kommt vor allem ein zügiger Beginn der Chemotherapie zum Einsatz. Nur bedingt hilfreich ist die Leukapherese zur raschen Zellreduktion [36, [38] [39] [40] . Chemotherapeutisch wird die Leukostase mit der leukämiespezifisch wirkenden Therapie behandelt. Supportive Maßnahmen werden ergänzend in Form der Urinalkalisierung, der Volumengabe und der Verabreichung von Allopurinol durchgeführt. Wenn erforderlich, muss zusätzlich mechanisch beatmet werden. Hohe Harnsäurespiegel im Serum werden mit Rasburicase gesenkt. Exzessive Leukozytenzahlen können zu einer Thrombopenie und plasmatischen Gerinnungsstörung mit Blutungen führen, welche die Gabe von Erythrozytenkonzentraten nötig machen [36] .

Bei der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) handelt es sich um ein Syndrom, bei dem es durch abnorme Triggermechanismen zu einer verstärkten intravasalen Gerinnungsneigung kommt. Die DIC ist mit schweren Gewebeschädigungen, endothelialer Schädigung und dem Auftreten von Fremdkörpern im Blut, wie zum Beispiel gram-negativen Endotoxinen, assoziiert. Bei Leukämien besteht durch die Bildung prokoagulatorischer Gerinnungsfaktoren durch die Leukämiezellen ein zusätzliches Risiko für die Entwicklung einer DIC [40] [41] [42] . Ganz besonders bei der Promyelozyten-Leukämie werden gerinnungsstimulierende Faktoren freigesetzt, daher ist diese Form der Leukämie fast regelmäßig mit einer DIC assoziiert, welche die Mortalität der Erkrankung wesentlich bestimmt [41] . Schwere Formen der DIC treten bei schweren Infektionen, beim Tumorlyse-Syndrom und bei sehr ausgeprägter Leukämieerkrankung (unabhängig vom Subtyp) auf. Eine ausgeprägte intravasale Gerinnung führt zu Organischämien und Verlust von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren. Initial kommt es zur Thrombenbildung, bei Auflösung der Thromben werden Fibrin-Spaltprodukte frei gesetzt. Durch die verbrauchten Gerinnungsfaktoren und die antikoagulatorischen Eigenschaften der Fibrinspaltprodukte besteht die Gefahr für insbesondere intrakranielle Blutungen [43, 44] . Frühe klinische Zeichen für eine DIC sind Oligurie, kühle Extremitäten und Hypoxämie. Schreitet die DIC fort, kommt es zu Petechien, Ekchymosen, Hämatomen oder spontanen Blutungen. Laborchemisch zeigen sich erhöhte Kreatininwerte und erhöhte Transaminasen als Marker für Gefäßverschlüsse der betroffenen Organe. Weiterhin zei-gen sich verminderte Thrombozyten, gefolgt von erniedrigtem Fibrinogen und AT III, anschließend kommt es zu einer verlängerten Prothrombinzeit, einer aktivierten partiellen Thromboplastinzeit und erhöhten D-Dimeren. Eine bestehende Hämolyse und Blutverlust zeigen sich durch steigenden Harnstoff und vermindertes Hämoglobin [43, 44] . Die klinische Symptomatik und Fibrinogenwerte unter 100 mg/dl müssen als hinweisend gelten, da Patienten mit Leukämien häufig ohnehin unter einer Thrombopenie leiden. Therapeutisch sollte so schnell wie möglich die der DIC zugrunde liegende Ursache beseitigt werden. Daher sollte die Leukämie schnellstmöglich chemotherapeutisch behandelt werden, trotz der Gefahr der Thrombopenie [41] . Infektionen müssen mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt werden. Heparin als Thrombin-Inhibitor sollte zusätzlich verabreicht und Antithrombin III ersetzt werden [43, 44] . Häufig erhalten die Patienten Thrombozytenkonzentrate, fresh frozen Plasma oder Gerinnungsfaktorenpräparate. Eine leukämiebedingte oder erregerassoziierte DIC spricht relativ gut auf oben genannte Therapien an [40, 43] .

Die antineoplastische Therapie führt zum Zelltod der Leukämiezellen, dies kann metabolische Komplikationen wie Azidose, Elektrolytstörungen, renale Dysfunktion, Hyperbilirubinämie und disseminierte intravasale Gerinnung mit sich bringen. Nach Anwendung einer zytotoxischen Therapie mit Zerstörung maligner hämatopoetischer Zellen kommt es häufig zu Infektionen, die antibiotisch und antimykotisch therapiert werden müssen. Die respiratorische Insuffizienz und die Typhlitis benötigen jedoch oft zusätzlich intensivmedizinische Maßnahmen, wenn die antibiotische Therapie alleine nicht mehr ausreicht. 

Indikationen für die intensivmedizinische Therapie: [60] . Zusätzlich bietet die Tracheotomie den Vorteil der besseren Mundpflege, der leichteren trachealen Absaugung und des einfacheren Weanings. Es wurden über das Outcome hämatologisch erkrankter Patienten mit respiratorischem Versagen und mechanischer Beatmung vielfach Untersuchungen durchgeführt; die Überlebensraten liegen zwischen 0-35%. Die Ergebnisse hierzu sind sehr unterschiedlich: bei manchen Autoren ist eine Beatmungsdauer von mehr als 5-7 Tagen mit einer schlechten Prognose assoziiert, andere zeigen ein Langzeit-Überleben durch prolongierte Beatmung.

Die Möglichkeit, Patienten in der Neutropenie, insbesondere knochenmarktransplantierte Patienten, in Einzelzimmern zum Schutz vor Infektionen isolieren zu können, muss auf einer Intensivstation gegeben sein; ein spezielles System zum Filtern der Zimmerluft sollte ebenfalls vorhanden sein. Für Intensivpatienten jeglicher Art muss ein Monitor zur Überwachung zur Verfügung stehen, welcher an einem Stützpunkt zentral überwacht wird. Optimal wäre, dass jedes Zimmer von dem Stützpunkt aus durch Fenster in den Zimmern eingesehen werden kann, ein Optimum der Versorgung onkologischer Patienten würde eine eigene Toilette für jedes Zimmer darstellen. Die Intensivstation muss mit einer Klimaanlage ausgestattet sein.

Wünschenswert wäre, dass das Team der Intensivstation aus einem medizinisch ärztlichen Mitarbeiter besteht, der Vollzeit auf der Intensivstation arbeitet, aus weiteren Ärzten, die durch den Schichtdienst rund um die Uhr eine ärztliche Versorgung gewährleisten, aus einer Pflegeleitung, die Vollzeit arbeitet und ebenfalls aus weiteren Mitarbeitern der Pflege, die im Schichtdienst arbeiten. Das Verhältnis von Pflegekraft zu Patient sollte bestenfalls 1 : 1 sein und ein Verhältnis von 1 : 3 nicht übersteigen. Ein Inten-sivmediziner sollte 24 Stunden erreichbar sein, ebenso wie Spezialisten anderer Fachabteilungen, die konsiliarisch bei Problemen hinzu gebeten werden können. Falls Chemotherapien auf der Intensivstation verabreicht werden, sollte ein spezielles Equipment hierfür vorhanden sein. Wünschenswert wäre, wenn das Personal neben einer intensivmedizinischen Ausbildung auch eine onkologische Weiterbildung vorweisen könnte, um diese Patienten optimal versorgen zu können. Ein Facharzt für Hämatologie und Onkologie sollte durch mindestens einmal tägliche Visite die Patienten mitbetreuen.

Es gibt sehr wenige Studien, die den kritisch kranken Leukämiepatienten, dessen Outcome und prognostische Faktoren als homogenes Patientenkollektiv betrachtet haben. Die meisten Studien zum Outcome hämatologisch-onkologischer Patienten beinhalten ein gemischtes Kollektiv von Patienten mit hämatologisch-onkologischen Erkrankungen wie Leukämie, Lymphome und solide Tumore. Die Untersuchungen an gemischten hämatologischen/onkologischen Patienten durchzuführen, ist nicht ratsam, da Patienten bei Erstdiagnose von soliden Tumoren eine gewisse Zeit sogar ohne antineoplastische Therapie überleben können im Gegensatz zu den Leukämie-Patienten, für die eine Induktion der Remission für einen anhaltenden therapeutischen Effekt nötig ist.

Zur Abschätzung der Prognose bei kritisch kranken Leukämiepatienten auf der Intensivstation ist es sehr wichtig, diagnostische Maßnahmen durchzuführen, soweit es der Gesundheitszustand des Patienten zum aktuellen Zeitpunkt zulässt. Hierbei kann beispielsweise bei einer respiratorischen Verschlechterung abgeschätzt werden, ob es sich um eine Medikamententoxizität oder bei Nachweis eines Erregers um eine infektiöse Ursache handelt (bronchoalveoläre Lavage, Thorakoskopie, Pleurapunktion).

Weitere Gesichtspunkte sollten unbedingt zur Prognoseabschätzung in Betracht gezogen werden [ Jahre oder jünger waren, hatten ein besseres Outcome, keiner der Überlebenden war älter als 50 Jahre. Es gab keinen Unterschied in den zwei Gruppen bezüglich der Prognose der zugrunde liegenden Erkrankung oder bezüglich der Schwere des Organversagens [1] .

Ähnliche Studien wurden an knochenmarktransplantierten Patienten durchgeführt: Bei Huaringa et al. [77] überlebten nur 18% der beatmeten Patienten, ebenso lag die Überlebensrate bei Price et al. [78] bei 18% bei beatmeten Patienten nach Knochenmarktransplantation (KMT). Insgesamt konnte festgestellt werden, dass die Notwendigkeit einer maschinellen Beatmung nach KMT als prognostisch schlecht zu werten ist. Ein großer Vorteil besteht jedoch heutzutage in der Anwendung einer BIPAP-Beatmung (biphasic airway pressure). Hierunter versteht man eine druck-unterstützte nicht-invasive Beatmung (siehe intermediate care Maßnahmen Abb. 1). Es wird eine gut anliegende orale oder nasale Gesichtsmaske (neuerdings auch Vollgesichtsmaske und Helme) benutzt, über die inspiratorisch eine Druckunterstützung angeboten und gleichzeitig ein positiver endexspiratorischer Druck aufrecht erhalten werden kann, zusätzlich können bis zu 100% Sauerstoffkonzentration beigefügt werden. Dies kann erfolgen, um eine endotracheale Intubation zu umgehen. Häufig empfinden die Patienten diese Maske als unkomfortabel, so dass als Sedativum von der Ar-beitsgruppe Shaw et al. [79] Dexmedetomidine, ein alpha-2-Rezeptor-Agonist, empfohlen wird, der anxiolytisch und analgetisch wirkt ohne atemdepressiv zu sein (0,4-0,7 mcg/kg/h). Mit einer ähnlichen Beatmungstechnik konnten Conti et al [80] eine 65%-ige Überlebensrate aufweisen, dies wurde jedoch nur an 16 Patienten mit singulärem Organversagen untersucht.

Rabbat et al. [61] zeigten, dass über die Jahre der Einsatz der nicht-invasiven Beatmung deutlich zunahm: 1992-1994 lag er bei 30%, 1999-2001 bei 71%. Die Patienten, die initial mit einer nicht-invasiven Beatmung behandelt wurden, erlitten deutlich weniger Organversagen als die Patienten mit initial invasiver maschineller Beatmung. Ebenfalls wiesen die Patienten mit nicht-invasiver Beatmung ein signifikant besseres Outcome auf, und dies war unabhängig von der Schwere der akuten aktuellen Krankheitsproblematik, gemessen an dem SAPS-II-Score [61] .

Die druckkontrollierte Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina stellt heutzutage einen weiteren Vorteil bei der maschinellen Beatmung dar. Früher wurden Tidalvolumina von 10-15 ml/kg KG verwendet, unter der Vorstellung Atelektasen in abhängigen Lungenarealen zu verhindern, dadurch kam es jedoch zu einer alveolären Überblähung mit ventilatorassoziierter Lungenschädigung. Heute werden Tidalvolumina von 6-8 ml/kg KG als ausreichend angesehen [79] .

n Neutropenie und Organversagen Darmon n Kardiopulmonale Reanimation Ein Review aller zwischen 1980 und 1989 publizierten Studien, bei denen es um das Überleben nach kardiopulmonaler Reanimation (CPR) ging, zeigte, dass weit weniger Patienten mit Tumorerkrankungen überlebten, verglichen mit Patienten mit anderen Diagnosen. Von 9 Studien über das Outcome nach CPR fanden nur zwei Studien Patienten mit Tumorerkrankungen, die überlebten und entlassen werden konnten (7 Patienten von 243 Reanimierten); all diese Patienten hatten lokalisierte Tumorerkrankungen, unter den Patienten mit metastasiertem Malignom gab es keine Überlebenden [82] . Aus diesen Daten sollte jedoch nicht generell der Schluss gezogen werden, Patienten mit metastasiertem Tumorleiden nicht zu reanimieren, da diese Erfahrungen nicht von anderen Intensivmedizinern anderer Tumorzentren berichtet wurden.

Das Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York hat die Effektivität einer Reanimation bei internistischen und chirurgischen Tumorpatienten untersucht: Während einer 3-Jahres-Periode erlitten 750 Patienten einen Herzkreislaufstillstand und 114 Patienten wurden wegen zuvor guten Allgemeinzustandes und nicht festgelegter oder fehlender Reanimationsablehnung reanimiert. 75 (66%) Patienten wurden erfolgreich reanimiert, aber nur 12 (16%) von diesen, einschließlich Patienten mit metastasiertem Malignom, überlebten lange genug, um aus dem Krankenhaus entlassen zu werden. Der durchschnittliche Intensivaufenthalt lag bei 11,3 Tagen, das mittlere Überleben nach Entlassung bei 223 Tagen (3-350 Tage). Die statistischen Auswertungen zeigten, dass der Gesundheitszustand bei Aufnahme der einzig signifikante und unabhängige Faktor war, der die Wahrscheinlichkeit, zu überleben und entlassen zu werden, widerspiegelt. Das Alter, das Intervall zwischen Diagnosestellung des Malignoms und Herzkreislaufstillstand, das Geschlecht, die zugrunde liegende Tumorerkrankung und der Grund für die Asystolie stellten keine signifikanten prognostischen Faktoren dar [83] .

An dem Jules Bordet Institut in Brüssel wurde ebenfalls eine retrospektive Analyse an Patienten auf einer internistischen Intensivstation durchgeführt, um die Effektivität und die Indikation für eine Reanimation zu untersuchen: Hierbei war die CPR bei allen 8 Patienten, bei denen die Asystolie aufgrund einer akuten kardialen Toxizität durch Medikamente auftrat, sogar bei metastasierter Tumorerkrankung und bei nicht-kurativer Therapie, erfolgreich. 5 dieser Patienten überlebten und konnten aus dem Krankenhaus entlassen werden. Bei den Patienten, bei denen der Herzkreislaufstillstand als Komplikation bei bereits bestehenden multiplen Problemen wie septischer Schock oder Lungenversagen zusätzlich zum neoplastischen Geschehen auftrat, war die CPR nur in 25% effektiv. Keiner dieser Patienten überlebte. Diese Ergebnisse lassen die Schlussfolgerung zu, dass bei Tumorpatienten und bei anderen Erkrankungen die Reanimation nur indiziert ist, wenn der Herzkreislaufstillstand Folge eines akuten Geschehens ist, insbesondere bei iatrogenen Problemen, wie zum Beispiel der Toxizität von Chemotherapeutika [84] .

Um unnötige invasive Prozeduren zu vermeiden, haben australische Autoren ein "Staging-System" für neoplastische Erkrankungen entwickelt, wodurch die Entscheidung zur kardiopulmonalen Reanimation erleichtert werden kann: Stadium 1: Der Zeitpunkt der Diagnosestellung, an dem ein passendes Therapieziel und die Behandlung hierfür festgelegt wird. Mit den Patienten, die sich in den letzten beiden Stadien befinden, sollte besprochen werden, dass Wiederbelebungsmaßnahmen nicht zu einem Punkt führen, der Aussicht auf Heilung bringt. Aus den gleichen Gründen bringen auch mechanische Beatmung und Hämodialyse keine Aussicht auf Heilung, wenn sich Patienten in den letzten beiden Stadien befinden [85] .

Die Entwicklung immer spezifischerer Therapien von Leukämien ermöglicht bei immer mehr Subgruppen ein kuratives Therapieziel. Ein eindrucksvolles aktuelles Beispiel hierfür stellt die Philadelphia positive ALL dar. Dies ist der Hauptgrund dafür, dass Leukämiepatienten in lebensbedrohlichen Situationen intensivmedizinisch versorgt werden müssen. Häufig wird Patienten mit chronischen Erkrankungen wie chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder kardiale Erkrankungen der Vortritt auf die Intensivstation eingeräumt, auch wenn hierbei keine Heilung mehr in Aussicht gestellt werden kann. Dies sollte in Zukunft kritischer betrachtet werden. Viele Leukämiepatienten benötigen während der Dauer ihrer Therapie irgendwann einmal eine intensivmedizinische Behandlung, daher soll eine frühzeitige Aufnahme auf die Intensivstation der Schwere der akuten Problematik vorbeugen oder diese vermindern. Viele Probleme des kritisch kranken Leukämiepatienten sind iatrogen bedingt, das heißt therapieassoziiert und rechtfertigen eine intensivmedizinische Behandlung. Die Intensivmedizin bei Leukämiepatienten wird zunehmend gefordert, um eine antileukämische Therapie zu beginnen und ihre Komplikationen zu beheben. Daher wird die Zusammenarbeit zwischen Intensivmedizin und Hämatologie/Onkologie in der Zukunft einen immer bedeutenderen Stellenwert einnehmen.

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Disorders of hemostasis in sepsis

Desk References for Critical Care Nursing

Acute tumor lysis syndrome: assessment and nursing implications

Tumor lysis syndrome

Metabolic emergencies in clinical oncology

Typhlitis: selective surgical management

Neutropenic enterocolitis in patients without leukemia

Management of neutropenic enterocolitis in the patient with cancer

Respiratory failure in cancer patients

Precedents for meaningful recovery during treatment in a medical intensive care unit. Outcome in patients with hematologic malignancy

Stratification of prognosis in granulocytopenic patients with hematologic malignancies using the APACHE-II severity of illness score

Intensive care unit survival of patients with systemic illness

APACHE II: a severity of disease classification system

Intensive care, survival, and expense of treating critically ill cancer patients

A prospective randomized trial evaluating prophylactic antibiotics to prevent triple-lumen catheter-related sepsis in patients treated with immunotherapy

Is intensive care justified for patients with haematological malignancies?

Long-term survival from respiratory failure after marrow transplantation for malignancy

Airway management in the thrombocytopenic cancer patient with acute respiratory failure

Prognosis of patients with acute myeloid leukaemia admitted to intensive care

Impact of neutropenia duration on short-term mortality in neutropenic critically ill cancer patients

Outcomes of critically ill cancer patients in a university hospital setting

Intensive care in patients with newly diagnosed malignancies and a need for cancer chemotherapy

Prognosis of patients receiving intensive care for lifethreatening medical complications of haematological malignancy

APACHE II: prediction of outcome of 451 ICU oncology admissions in a community hospital

Introduction. In: Groeger JS (ed) Critical Care of the Cancer Patient

Foreward. In: Groeger JS (ed) Critical Care of the cancer Patient

Outcome from intensive care. II. A 5-year study of 1308 patients: shortterm outcome

Mechanical ventilation after marrow transplantation. Risk factors and clinical outcome

Acute respiratory failure: mortality associated with underlying disease

An analysis of 1035 critically ill patients treated for life-threatening complications editorial

Medical cancer patients and intensive care

Role of intensive care unit in a medical oncology department

Age and utilization of intensive care unit resources of critically ill cancer patients

Long term prognosis and quality of life following intensive care for life-threatening complications of haematological malignancy

Outcome of bone marrow transplantation patients requiring mechanical ventilation

Prognostic indicators for blood and marrow transplant patients admitted to an intensive care unit

Mechanical ventilation in critically ill cancer patients

Noninvasive ventilation for the treatment of acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: a pilot study

Prognosis of hematologic malignancies does not predict intensive care unit mortality

Resuscitation of patients with metastatic cancer. Is transient benefit still futile?

Cardiopulmonary resuscitation and the patient with cancer

Cardiopulmonary resuscitation in medical cancer patients: the experience of a medical intensive-care unit of a cancer centre

Not-for-resuscitation orders in cancer patients-principles of decision-making