key: cord-0006570-60lpjg09
authors: Engelmann, L.
title: Die Diagnose der Sepsis
date: 2006
journal: Intensivmed Notfallmed
DOI: 10.1007/s00390-006-0741-y
sha: d1455353aac4ac2c2a63ac61894efa9887046140
doc_id: 6570
cord_uid: 60lpjg09

The early diagnosis of sepsis is mandatory for the further reduction of mortality due to sepsis. Current findings exist that accentuate the role of the time factor, comparable with acute myocardial infarction or with ischemic stroke. On the other hand, there are no generally accepted diagnostics for sepsis, realizing the demands of early diagnosis and based on the physician’s experience. The diagnostics start with the recognition of the inflammatory reaction caused by infection (at least 2 of 4 criteria of inflammatory reaction have to be fulfilled). This definition has high sensitivity, but remarkably lower specificity and it leads either to too frequent admissions or only to hospitalization in case of a complicating organ failure. Making a careful history and knowledge about sepsis are essential for the out-patient department physicians. In addition to the varying pictures of sepsis, the clinicians have laboratory findings available, most of all procalcitonin. Patients have to be considered as septic with a serum PCT level higher than 1 ng/ml particularly when clinical signs do not exclude sepsis and in cases of positive blood cultures. Initially PCT is a product of macrophages if the defense reaction starts, but it becomes an infection marker, when the serum PCT level declines less than the half life falls.

The diagnosis of sepsis " Summary The early diagnosis of sepsis is mandatory for the further reduction of mortality due to sepsis. Current findings exist that accentuate the role of the time factor, comparable with acute myocardial infarction or with ischemic stroke. On the other hand, there are no generally accepted diagnostics for sepsis, realizing the demands of early diagnosis and based on the physician's experience.

The diagnostics start with the recognition of the inflammatory reaction caused by infection (at least 2 of 4 criteria of inflammatory reaction have to be fulfilled). This definition has high sensitivity, but remarkably lower specificity and it leads either to too frequent admissions or only to hospitalization in case of a complicating organ failure. Making a careful history and knowledge about sepsis are essential for the out-patient department physicians. In addition to the varying pictures of sepsis, the clinicians have laboratory findings available, most of all procalcitonin. Patients have to be considered as septic with a serum PCT level higher than 1 ng/ml particularly when clinical signs do not exclude sepsis and in cases of positive blood cultures. Initially PCT is a product of macrophages if the defense reaction starts, but it becomes an infection marker, when the serum PCT level declines less than the half life falls.

" Key words Sepsis -diagnosisinfection marker -procalcitonininflammatory response " Zusammenfassung Die frühe Diagnostik der Sepsis ist das Nadelöhr für die weitere Senkung der Sepsissterblichkeit. Inzwischen liegen Befunde vor, dass, vergleichbar mit akutem Myokardinfarkt und Schlaganfall, dem Faktor Zeit eine wichtige Rolle zukommt. Demgegenüber gibt es keine allgemein akzeptierte Sepsisdiagnostik, die der Forderung nach früher Diagnose und der Unabhängigkeit vom Erfahrungsstand des jeweiligen Arztes Rechnung tragen könnte.

Ausgangspunkt der Diagnose ist die durch Infektion hervorgerufene inflammatorische Reaktion (mindestens 2 von 4 SIRS-Kriterien erfüllt), die eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität besitzt. Hier besteht das Dilemma für die ambulant tätigen Ärzte, die dann entweder zu häufig einweisen oder erst einweisen, wenn die Sepsis zum Organversagen geführt hat. Der ambulante Arzt kommt um das sorgfältige Erheben der Anamnese und das Wissen der Befunde bei Sepsis nicht herum. Ärzten von Notaufnahmen und klinisch tätigen Ärzten steht neben dem Wissen um die variable Klinik des septischen Patienten vor allem der Laborparameter Procalcitonin zur Verfügung. Patienten mit einem PCT ≥ 1 ng/ml sollten als septisch betrachtet werden, wenn die Klinik die Sepsis nicht ausschließt und erst recht dann, wenn positive Blutkulturbefunde vorliegen. PCT ist zunächst das Produkt der Makrophagen am Be-ginn der Abwehrreaktion, wird aber zum Infektionsmarker, wenn der Abfall des Serum-PCT nicht dessen Halbwertzeit folgt. Die von uns benutzte Werteinterpretation für PCT folgt dabei weniger irgendeiner Statistik als tatsächlich der jahrelangen klinischen Beobachtung (Tab. 8).

Die SIRS-Kriterien als Ausdruck der Inflammation enthalten neben den mehr akut reagierenden Variablen wie Tachypnoe und Tachkardie die weniger schnell reagierenden Parameter Temperatur und den Laborparameter Leukozytenzahl. In den deutschen Kliniken wird von 90,1% der Intensivmediziner das CRP als Sepsisparameter genutzt [4] . CRP ist das Produkt der durch Zytokine stimulierten Hepatozyten und somit das Endergebnis der Inflammationsreaktion, damit ein Akut-Phase-Protein [48] . Es kann dann als Sepsisparameter genutzt werden, wenn die Sepsis diagnostiziert, also die infektiöse Ursache gesichert ist. Damit unterscheidet es sich grundsätzlich vom PCT, das die Infektion beschreibt. Sinkt aber das PCT und nachfolgend die infektionsgetriggerte Inflammation, dann fällt auch das CRP. Dessen Halbwertzeit liegt bei 48 Stunden [49] , damit ist CRP ein eher träge reagierender Parameter der Inflammation [50] . Patienten mit Inflammationreaktion septischer und nicht-septischer Genese unterscheiden sich nicht im CRP-Verlauf (Abb. 4), während bei gesicherter Sepsis dem CRP-Verhalten eine prognostische Bedeutung zukommt (Abb. 5; [41, 50] ) Die Inflammationsreaktion ist eine weitestgehend uniforme Reaktion des Organismus auf Schädigung. Initial steht die Aktivierung des Makrophagensystems, die u.a. über die Produktion "proximaler" Zytokine wie IL-1 und TNF-alpha die Inflammationsreaktion triggert und die die Produktion "distaler" proinflammatorische Zytokine (z. B. IL-6, IL-8) in allen Zellen des Körpers induziert. Die proinflammatorische Reaktion ist unerlässlich für die Elimination der Schädigung. Der Organismus wird aber versucht sein, die Entzündungsreaktion durch gleichzeitige Antiinflammation (z. B.IL-10) zu steuern, um sich selbst zu erhalten (Abb. 6). Gelingt die Kontrolle der inflammatorischen Reaktion nicht, was von einer Reihe von Faktoren abhängt (Stärke der Schädigung, genetische Prädisposition, Immunstatus), führt die Inflammationsreaktion zu Immunparalyse, Multiorganversagen und Tod.

Vor diesem Hintergrund kann die Bestimmung ausgewählter "proximaler" sowie pro-und antiinflammatorischer "distaler" Zytokine wichtige Infor- 

Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-selectin inpredicting the severity of acute pancreatitis

Predictive value of procalcitonin and interleukin-6 in critically ill patients with suspected sepsis

Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as marker of bacterial infections: a systematic review and meta-analysis

Usefulness of procalcitonin serum levels for the diagnosis of bacteremia

Procalcitonin serum levels in tertian malaria

Usefulness of procalcitonin to differentiate typical from atypical community-aquired pneumonia

Usfulness of procalcitonin levels in community-aquired pneumonia according to the patients outcome research team pneumonia team severity index

Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe communityaquired pneumonia

Potential use of procalcitonin as a diagnostic criterion in febrile neutropenia: experience from a multicentre study

C-reaktives Protein (CRP) In: Thomas L (Hrsg) Labor und Diagnose, 5. Aufl. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH

Spsis und Sepsismarker-Update

Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS

High circulating levels of interleukin-6 in patients with septic shock: evolution during sepsis, prognostic value, and interplay with other cytikines

Prognostic value of serum cyteokines in septic shock

Circulating interleukin-8 concentrations in patients with multiple organ failure of septic and nonseptic origin

Early dedection and markers of sepsis

Balance of inflammatory cytokines related to severity and mortality of murine sepsis

Pro-versus anti-inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic options

Circulating endithelin-1 and tumor necrosis factor-a: early predictors of mortality in patients with septic shock

Interleukin-10: a complex role in the pathogenesis of sepsis syndroms and ist potential as an anti-inflammatory drug

HLA-DR-Expression auf Monozyten bei Peritonitis und Sepsis -Möglichkeiten eines therapeutischen Ansatzes

Verbesserung der Monozytenfunktion -ein therapeutischer Ansatz? In: Update in Intensive Care and Emergency Medicine Bd 18

Is low monocyte HLA-DR expression helpful to predict outcome in severe sepsis?

HLA-DR as a marker for increased risk for systemic inflammation and septic complications after cardiac surgery