key: cord-0006534-dxgk71sz authors: Holstege, Axel title: Das akute Leberversagen date: 2003 journal: Intensivmed Notfallmed DOI: 10.1007/s00390-003-0389-9 sha: 3a9999d5ffa463e90ed01fa16b698bc5b3f071ee doc_id: 6534 cord_uid: dxgk71sz Acute liver failure represents a serious life-threatening event comparable to acute heart failure with cardiogenic shock or acute renal failure. Underlying acute liver diseases leading to hepatic failure differ between different geographic regions and in their incidence rates. In Europe etiological agents like viruses, drugs and toxins predominate over other much rarer causes. The different noxious agents lead to hepatocellular necrosis and/or apoptosis with loss of liver cell specific functions subsequent to a fall of functioning hepatocytes below a critical number. The syndrome is clinically characterized by the rapid onset of hepatic encephalopathy within 7 days after a first manifestation of liver disease (fulminant liver disease). Liver failure in patients with preexisting chronic liver disease is largely defined by the time which elapses between the occurrence of jaundice and encephalopathy (hyperacute, acute, subacute liver failure). The acute loss of liver specific functions is accompanied by a number of severe life-threatening complications like cerebral edema, circulatory failure, infections, renal failure and defective coagulation. Management of patients with fulminant liver disease requires a profound knowledge of hepatology and intensive care medicine. A close cooperation with a liver transplant unit is an absolute prerequisite for successful therapy. Permanent or temporary auxiliary liver replacement by a healthy human liver allows for a survival of 60 to 70% of patients selected for such a transplant procedure. Progress has been made in the temporary substitution of specific liver cell functions bridging the time period between liver failure and resumption of hepatocellular functions or availability of a donor liver. Different artificial livers have been designed and introduced into clinical trials. However, further evaluation is urgently needed. n Summary Acute liver failure represents a serious life-threatening event comparable to acute heart failure with cardiogenic shock or acute renal failure. Underlying acute liver diseases leading to hepatic failure differ between different geographic regions and in their incidence rates. In Europe etiological agents like viruses, drugs and toxins predominate over other much rarer causes. The different noxious agents lead to hepatocellular necrosis and/or apoptosis with loss of liver cell specific functions subsequent to a fall of functioning hepatocytes below a critical number. The syndrome is clinically characterized by the rapid onset of hepatic encephalopathy within 7 days after a first manifestation of liver disease (fulminant liver disease). Liver failure in patients with preexisting chronic liver disease is largely defined by the time which elapses between the occurrence of jaundice and encephalopathy (hyperacute, acute, subacute liver failure). The acute loss of liver specific functions is accompanied by a number of severe life-threatening complications like cerebral edema, circulatory failure, infections, renal failure and defective coagulation. Management of patients with fulminant liver disease requires a profound knowledge of hepatology and intensive care medicine. A close cooperation with a liver transplant unit is an absolute prerequisite for successful therapy. Permanent or temporary auxiliary liver replacement by a healthy human liver allows for a survival of 60 to 70% of patients selected for such a transplant procedure. Progress has been made in the temporary substitution of specific liver cell functions bridging the time period between liver failure and resumption of hepatocellular functions or availability of a donor liver. Different artificial livers have been designed and introduced into clinical trials. However, further evaluation is urgently needed. n Key words Acute liver failureliver disease -therapyliver assist device n Zusammenfassung Das akute Leberversagen stellt einen seltenen Notfall vergleichbar der akuten Herzinsuffizienz mit kardiogenem Schock oder dem akuten Nierenversagen dar. Die Ursachen für ein akutes Leberversagen sind je nach geographischer Region verschieden und variieren in ihrer Häufigkeit. In unseren Breiten finden sich häufig Viren, Medikamente und Toxine als ätiologisches Agens. Die Einwirkung der Noxe führt zur Nekrose und/oder gesteigerten Apoptose der Hepatozyten mit Ausfall leberspezifischer Funktionen, sobald die Zahl funktionstüchtiger Zellen eine kritische Grenze unterschreitet. Klinisch äußert sich dies Syndrom durch das rasche Auftreten einer hepatischen Encephalopathie innerhalb von 7 Tagen nach Beginn der Lebererkrankung (fulminantes Leberversagen). Bei vorbestehender chronischer Leberschädigung definiert sich das Leberversagen über die Zeit, innerhalb der eine hepatische Encephalopathie nach Beginn eines Ikterus auftritt (hyperakutes, akutes und subakutes Leberversagen). Der Ausfall der Leberfunktion löst zahlreiche extrahepatische lebensbedrohliche Komplikationen aus, wie Hirnödem, Kreislaufversagen, Infektionen, Gerinnungsstörungen und Nierenversagen. Intensivmedizinische und hepatologische Kenntnisse und eine enge Kooperation mit einem Lebertransplantationszentrum sind wesentliche Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie. Der permanente oder auxiliäre vorübergehende Leberersatz durch Implantation einer gesunden menschlichen Leber ermöglicht in 60-70% der Fälle ein dauerhaftes Überleben. Fortschritte wurden durch den temporären extrakorporalen Ersatz bestimmter Leberfunktionen erreicht. Hierdurch kann möglicherweise zukünftig die Zeit bis zur Regeneration der eigenen Leber oder bis eine Spenderleber zur Verfügung steht überbrückt werden. Diese Systeme sind für einen Einsatz in der täglichen Routine jedoch noch nicht ausreichend evaluiert. Die Ursachen für ein akutes Leberversagen sind vielfältig (Tab. 1) und je nach geographischer Region verschieden (8) . Eine virale Genese findet sich definitiv in 40-50% der in Europa eingewiesenen Fälle, wobei in weiteren 17% der Fälle eine solche Genese vermutet wird (6) . Der Nachweis der verursachenden Viren gelingt gerade beim fulminanten Leberversagen nicht immer und bedarf gegebenenfalls wiederholter serologischer und molekularbiologischer Bestimmungen (3, 9) . Nicht selten ist mehr als ein hepatotrophes Virus zu finden (9) . Ein akutes Leberversagen tritt nur in etwa 0,3% der Fälle mit akuter Hepatitis A auf und betrifft ausschließlich Erwachsene, die die Infektion zumeist im Rahmen von touristischen Aktivitäten erworben haben (10) . Die Diagnose wird durch den Nachweis von IgM-Antikörpern gegen das Hepatitis-A-Virus im Serum gestellt. Etwa 40% dieser Patienten überstehen die Erkrankung ohne Lebertransplantation (11) . 1-3% der Hepatitis-B-Virus-Infektionen (HBV) führen zu einem akuten Leberversagen. Von diesen Patienten benötigen 80% eine Lebertransplantation. Die gleichzeitige Infektion dieses Virus mit dem Hepatitis-D-Virus (HDV) führt seltener zu einer fulminanten Verlauf (Co-Infektion) als die HDV-Infektion bei vorbestehender chronischer Hepatitis B (Superinfektion). Die Diagnose der HBV-Infektion wird durch den Nachweis des HbsAg im Serum und/oder von IgM-Antikörpern gegen das Core-Antigen (Anti-HBc-IgM) im Serum gestellt. Die Bestimmung der HBV-DNA bei negativer Serologie ermöglicht in sehr seltenen Fällen die Identifikation von weiteren Patienten mit HBV-Infektion (3, 12) . Bei der Delta-Virus-Hepatitis ist der Nachweis von Anti-HDV-IgM erforderlich. In einigen Fällen (14%, 2/14) konnte die HDV-Infektion ausschließlich über die Bestimmung der HDV-RNA gesichert werden. Mutationen im Bereich der Präcore-Region der Hepatitis-B-Virus-DNA führen wahrscheinlich häufiger zu einem fulminanten oder schweren Verlauf der Hepatitis (13, 14) . Das Hepatitis-C-Virus ist im Gegensatz zum asiatischen Kontinent in westlichen Ländern selten für ein fulminantes Leberversagen verantwortlich (9, 11, 15) . Allerdings führte eine zusätzliche Infektion mit dem Hepatitis-A-Virus bei Patienten mit chronischer Hepatitis C bei fast 40% zu einem fulminanten Verlauf (16) . Auch kann das Absetzen einer Chemotherapie wegen eines Malignoms bei HCV-Infizierten zu (17) . Der Nachweis der HCV-Infektion erfolgt über die Bestimmung von Anti-HCV und beim akuten Leberversagen vorzugsweise über die HCV-RNA im Serum. Die Hepatitis E ist insbesondere in Endemiegebieten bei schwangeren Frauen eine häufigere Ursache (ca. 10%) für ein akutes Leberversagen (18, 19) . In unseren Breiten kommt diese Erkrankung nur bei Touristen aus diesen Ländern (Südostasien, Indien, Mittelamerika) vor. Die Bestimmung von Antikörpern oder der HEV-RNA muss in hierfür eingerichteten Labors erfolgen. Unklar ist die Bedeutung von HEV-Infektionen bei fulminantem Leberversagen außerhalb von Endemiegebieten (20) . Die Erstmanifestation eines Morbus Wilson über ein akutes Leberversagen ist selten (2) . Das Absetzen der lebenslang durchzuführenden Therapie mit Penicillamin ist mit dem Auftreten eines akuten Leberversagens assoziert. Als sicherster Parameter zur Erkennung eines fulminant verlaufenden Morbus Wilson erwies sich eine gesteigerte Kupferausscheidung im Urin. Die Konzentration von Kupfer im Serum und in der Leber sowie das Coeruloplasmin war bei einem Teil der 21 Patienten in einer Studie normal (2) . Schädigungen der Leber durch Medikamente, Toxine, ausgedehnte Lebermetastasierung oder Tumorinfiltration (21) , eine akute Leberischämie oder die akute Schwangerschaftsfettleber sind weitere Ursachen für das akute Leberversagen. In England und den USA ist die Paracetamolintoxikation die mit 52% häufigste Ursache für ein Leberversagen (11) . Das Medikament wird häufig in suizidaler Absicht eingenommen und induziert auch in geringeren Dosen bei alkoholisch vorgeschädigter Leber einen ausgedehnten Leberzerfall (22, 23) . Ein thrombotischer Verschluss aller 3 Lebervenen kann bei entsprechend prädisponierten Patienten (Protein S-Mangel, Protein C-Mangel, etc.) zum akuten Budd-Chiari-Syndrom mit fulminantem Leberversagen führen. Auch an pflanzliche Medikamente (24) und Drogen (25) muss gedacht werden. n Hypoglykämie Der Ausfall der Leberzellfunktion führt zu einer gestörten Insulinclearance mit erhöhten Insulinspiegeln und einer gestörten Glukoneogenese und Glykogenolyse (1). Hieraus resultieren häufige schwere hypoglykämische Episoden, die insbesondere in der Frühphase des Leberversagens 2-stündliche Bestimmungen der Blutglukose erforderlich machen. Unter Verwendung hochkonzentrierter Glukoselösungen (40%) werden mindestens 300 g Glukose täglich verabreicht. n Infektionen 80% der Patienten mit akutem Leberversagen leiden an einer bakteriellen und über 30% an einer Pilzinfektion (36) . Häufigste Ursachen für Infektionen beim akuten Leberversagen sind Pneumonien (47%), Harnwegsinfektionen (23%) und infizierte Katheter (4%). Bei 30% der Patienten finden sich weder eine Leukozytose noch Fieber. Bei Patienten ohne nachgewiesene Infektion reduzierte die prophylaktische Gabe von Antibiotika die Infektionshäufigkeit auf 20% (36) . Die Antibiotikaprophylaxe hatte jedoch keinen statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben oder die Dauer der Hospitalisierung. Insbesondere Patienten, bei denen keine Kontraindikation gegen eine Lebertransplantation besteht, profitieren von einer prophylaktischen Antibiotikatherapie, da unter diesen Bedingungen die Zahl und der Schweregrad septischer postoperativer Komplikationen abnehmen. Günstig ist hierbei die Kombination eines intravenösen Breitspektrum-Antibiotikums mit einem oralen Antimykoticum. Die selektive Darmdekontamination mit schwer resorbierbaren oralen Antibiotika bringt keinen zusätzlichen Vorteil zu einer systemischen Antibiose. Insbesondere bei gleichzeitig vorhandenem zerebralen Ödem ist die Aufrechterhaltung eines ausreichenden arteriellen Drucks mit Infusion von 5%iger Humanalbuminlösung von vitaler Bedeutung. Bei 60% der Fälle mit akutem Leberversagen finden sich hämodynamische Verhältnisse wie bei einem septischen Zustand: Das Herzzeitvolumen ist erhöht, der periphere systemische Widerstand und der arterielle Blutdruck sind erniedrigt (1, 37) . Patienten mit Enzephalopathie Grad IV und entsprechend hohem Risiko, ein zerebrales Ödem zu entwickeln, müssen einen Pulmonaliskatheter erhalten, um eine adäquate Volumensubstitution durchzuführen und die peripheren Widerstände mit Katecholaminen präziser einstellen zu können. Die alleinige Volumenzufuhr ist häufig jedoch erfolglos, so dass die zusätzliche Gabe von Adrenalin oder Noradrenalin erforderlich wird. Dies führt zwar zu einer Zunahme des mittleren arteriellen Blutdrucks, lässt aber die Sauerstoffzufuhr nicht in gleicher Weise ansteigen. In einer kontrollierten Studie zeigte sich, dass N-Acetylcystein, das die Glutathionspeicher und möglicherweise die Stickoxid (NO)-Konzentration ansteigen lässt, und Prostazyklin, das zu einer Vasodilatation im Bereich der Mikrozirkulation führt, günstige Wirkungen auf Sauerstoffangebot und -verbrauch haben (38) . In einer kürzlich publizierten Studie wurde diese Beobachtung für das N-Acetylcystein jedoch in Frage gestellt (39) . Der Austausch von 8-10 l Blutplasma gegen tiefgefrorenes Frischplasma bewirkte bei Patienten mit fulminantem Leberversagen eine Besserung des systemischen Gefäßwiderstandes und des arteriellen Blutdrucks (40, 41) . Zukünftige Studien müssen zeigen, ob dieser therapeutische Ansatz oder ein extrakorporales Leberersatzverfahren zur Kreislaufstabilisierung beitragen können. n Gerinnungsstörungen Aufgrund der Abnahme der funktionstüchtigen Leberzellmasse ist nicht nur die leberspezifische Synthese von Gerinnungsfaktoren sondern auch die von hepatischen Proteinaseinhibitoren, die in den Ablauf der Gerinnungskaskade eingreifen, deutlich herabgesetzt (42) . Darüber hinaus kommt es zu einer gestörten hepatischen Clearance von aktivierten Gerinnungsfaktoren. Durch die vermehrte Freisetzung von Zytokinen und neutralen Proteinasen aus extrahepatischen Geweben wird die intravasale Gerinnung gefördert mit nachfolgendem gesteigerten Verbrauch und gleichzeitiger Hyperfibrinolyse. Das Gerinnungssystem befindet sich zumeist auf niedrigem Niveau im Gleichgewicht, da nicht nur Gerinnungsfaktoren sondern auch deren Antagonisten abfallen. Die Aktivierung des fibrinolytischen Systems beim akuten Leberversagen spiegelt sich in der vermehrten Freisetzung von Plasmin und erhöhten Konzentrationen an Plasminogenaktivatoren wider. Antifibrinolytisch wirksame Substanzen führten jedoch zu einem weniger ausgeprägten Abfall, so dass dadurch die Blutungshäufigkeit durch Hyperfibrinolyse begrenzt werden kann (42) . Die Daten hierzu sind jedoch nicht ausreichend, um einen Einsatz beim akuten Leberversagen zu empfehlen. Trotz der stets vorhandenen Koagulopathie sollte die Substitution von Gerinnungsfaktoren restriktiv gehandhabt werden. Einmal enthalten diese Präparate gelegentlich aktivierte Gerinnungsfaktoren, die eine disseminierte intravasale Koagulopathie auslösen können, zum andern sind Faktor V (Halbwertzeit bis zu 1,5 Tagen) und der Quick-Wert wichtige prognostische Parameter, die nach Substitution nicht mehr verwertbar sind. Lediglich bei schwerer Gerinnungsstörung und aktiver Blutung wird man sich zur Gabe von Frischplasma (FFP) entscheiden (42 Eine schwere metabolische Azidose, Hyperkaliämie oder Volumenüberladung macht die Durchfüh-rung einer Hämodialyse erforderlich (37) . Steigt unter Mannitoltherapie des zerebralen Ödems die Osmolalität zu stark an oder steigt das Kreatinin über 4,6 mg/dl (400 lmol/l) ist ebenfalls die Indikation zur Hämodialyse gegeben. Bei Patienten mit bereits erhöhtem intrakraniellen Druck wird eine kontinuierliche veno-venöse oder arterio-venöse Hämofiltration eingesetzt (46) . Bei diesen Verfahren ist auch von Vorteil, dass auf die Gabe von Heparin verzichtet werden kann. Die zu rasche Entfernung von osmotisch wirksamen Substanzen aus der Blutbahn kann ein zerebrales Ödem verstärken. Beim fulminanten Leberversagen steht eine weitgehend ätiologisch definierte Therapie bei Intoxikation mit Paracetamol oder dem Knollenblätterpilz und bei fulminanter CMV-oder HSV-Infektion zur Verfügung (Tab. 2). Hohe Dosen von N-Acetylcystein wirken antioxidativ und als Radikalenfänger und reduzierten auch bei verzögerter Applikation 10-36 Std. nach Paracetamolintoxikation (10-20 g) die Mortalität des akuten Leberversagens (48, 49) . Je früher die Infusion von N-Acetylcystein erfolgte, umso besser war die Prognose (22 Prostaglandinen wurde eine hepatoprotektive Wirkung zugeschrieben. Prostaglandin E 2 (PGE 2 ) stimuliert unter anderem die Leberzellregeneration. In einer prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studie an 41 Patienten mit akutem Leberversagen zeigte die Substanz keine Wirkung auf das Überleben, da 40% der Patienten unter PGE 2 und 38% der Fälle in der Plazebogruppe überlebten (52) . Besonders die Patienten mit frühem Behandlungsbeginn mit PGE 2 zeigten jedoch einen deutlichen Trend zu einem verbesserten Überleben. Wurde die Therapie innerhalb von 10 Tagen nach Beginn des fulminanten Leberversagens aufgenommen, lag der Prozentsatz der Überlebenden bei 73% gegenüber 16% bei Therapiebeginn zu einem späteren Zeitpunkt. Derzeit ist keine dieser Substanzen für einen Einsatz in der Routine geeignet. Bisher ist noch nicht eindeutig geklärt, welche Leberfunktion für das Überleben des Patienten von entscheidender Bedeutung ist und somit vordringlich ersetzt werden sollte (1, 53) . Verfahren, die nur partielle Leistungen der Leber ersetzen, haben sich bisher als wenig erfolgreich erwiesen. Nach Möglichkeit sollten sämtliche Leberfunktionen solange ersetzt werden, bis eine ausreichende Regeneration der geschädigten Leber stattgefunden hat. Hierzu wurden Hepatozytenkulturen oder Hepatomzellen eingesetzt, die weitgehend die Eigenschaften menschlicher Hepatozyten besitzen (53) . In einem Prototypen einer künstlichen Leber befinden sich Schweinehepatozyten auf der Außenseite von hohlen, porösen Celluloseacetatfasern, die auf mit Kollagen beschichtetem, kugelförmigem Trägermaterial angewachsen sind (Dextran-Microcarrier). Vorgeschaltet ist eine Plasmapheresevorrichtung (Abb. 3). Das mit Citrat versetzte Plasma wird zunächst über einen Kohlefilter und danach im Bioreaktor über die Celluloseacetatfasern mit den Schweinehepatozyten in Kontakt gebracht. Von 18 Patienten mit akutem Leberversagen konnten in einer ersten Untersuchung 16 später erfolgreich lebertransplantiert werden (54) . Weitere Studien müssen den tatsächlichen klinischen Wert dieser künstlichen Leber (BAL, bioartificial liver) prüfen. Ein anderer extrakorporaler Bioreaktor (ELAD; Extracorporeal liver assist device) benutzt ebenfalls Hohlfasern, die zwischen hoch differenzierten menschlichen Hepatom-Zellen (C3a) verlaufen und venovenös perfundiert werden. In einer kontrollierten Studie an Patienten mit 50% Überlebenschance (n = 17) oder mit dringlicher Transplantationsindikation (n = 7), zeigte sich eine geringe Besserung von Leberfunktionsparametern, ohne dass dies jedoch einen signifikanten Effekt auf das Überleben hatte (55) . Die extrakorporale Xenoperfusion einer intakten Schweineleber führte zu vorübergehenden neurologischen und biochemischen Besserungen bei 3 Patienten, die jedoch im weiteren Verlauf an dem fulminanten Leberversagen starben (56) . Ein vierter Patient konnte über 10 Tage bis zu einer erfolgreichen Lebertransplantation stabilisiert werden. Nicht nur tierische Lebern sondern auch humane Lebern, die für eine Transplantation ungeeignet erscheinen, können extrakorporal perfundiert werden. Auch hierzu gibt es einzelne Fallberichte. Beim akuten Leberversagen sind eine Vielzahl von möglicherweise pathogenetisch bedeutsamen Meta- Für die schwierige Entscheidung, wann der Zeitpunkt für eine Lebertransplantation bei einem akuten Leberversagen gekommen ist, stehen verschiedene prognostische Parameter zur Einschätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten zur Verfügung (1 (69) . Andere an der jeweiligen Ätiologie orientierte Scores sind komplizierter und weniger evaluiert. Der bei massivem Leberzellzerfall messbare Abfall des im Blutplasma vorhandenen Gc-Proteins oder wiederholte Messungen von sensorisch evozierten Potentialen können möglicherweise zukünftig zur Prognoseeinschätzung beim akuten Leberversagen eingesetzt werden, wenn ihre Wertigkeit in weiteren klinischen Studien abgesichert wird. Die Verbesserung der Intensivmedizin in den letzten Jahren erlaubt eine bessere Überwachung und konservative Therapie der extrahepatischen Organkomplikationen beim akuten Leberversagen. Epidurale Drucksonden beeinflussen therapeutische Maßnahmen beim cerebralen Ödem, das durch Hirnstammeinklemmung und Tod kompliziert ist. Weitere prophylaktische Maßnahmen verhindern Komplikationen durch Hypoglykämie und bakterielle Infektionen. Neue Therapieoptionen können hilfreich beim Kreislauf-und Nierenversagen sein. Gut angelegte Studien zeigten weiterhin, dass beim Ersatz von Gerinnungsfaktoren Zurückhaltung eher von Vorteil ist. Verschlechtert sich der Patient mit akutem Leberversagen, so muss eine Entscheidung für oder gegen eine Lebertransplantation aufgrund wiederholter täglicher Prognoseeinschätzungen unter Verwendung entsprechender Scores (Abb. 4) erfolgen (72 Versuche, die Regeneration der geschädigten Lebern mit Cytokinen und anderen Mediatoren zu stimulieren, sind bisher fehlgeschlagen. Die Prognose einiger aber nicht aller Patienten mit akutem Leberversagen hat sich in den letzten Jahren deutlich gebessert. Die besten Chancen haben wahrscheinlich die, die in einem Zentrum behandelt werden, an dem Hepatologen und Transplantationschirurgen eng zusammenarbeiten. Die beste Prophylaxe gegen ein akutes Leberversagen ist die von der ständigen Impfkommission empfohlene Impfung von Jugendlichen und Risikopersonen gegen das Hepatitis-B-Virus. Da eine HAV-Infektion bei Patienten mit chronischer Hepatitis C ein akutes Leberversagen auslösen kann, sollten diese Personen bei Auslandsreisen oder beruflicher Exposition entsprechend geimpft werden. Conservative treatment of acute hepatic failure Intrahepatic cholestasis of pregnancy Failure of simple biochemical indexes to reliably differentiate fulminant Wilson's disease from other causes of fulminant liver failure The management of fulminant hepatic failure Acute liver failure: redefining the syndromes Viral causes and management of acute liver failure Classifying acute liver failure Classification, etiology, and considerations of outcome in acute liver failure Multiple viral infection as the most common cause of fulminant and subfulminant viral hepatitis in an area endemic for hepatitis B: application and limitations of the polymerase chain reaction Management of acute and fulminant hepatitis A. Vaccine Etiology and outcome for 295 patients with acute liver failure in the United States Exclusion in liver by polymerase chain reaction of hepatitis B and C viruses in acute liver failure attributed to sporadic non-A, non-B hepatitis Molecular variants of hepatitis B virus Functional analysis of HBV genomes frompatients with fulminant hepatitis The role of hepatitis C virus in fulminant viral hepatitis in an area with endemic hepatitis A and B Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C Fulminant hepatitis on withdrawal of chemotherapy in carriers of hepatitis C virus Fulminant hepatitis in a tropical population: clinical course, cause, and early predictors of outcome Fulminant hepatic failure in pregnant women: acute fatty liver or acute viral hepatitis? Fulminant hepatitis E in Japan Acute liver failure secondary to hepatic infiltration: a single centre experience of 18 cases Acute versus chronic alcohol consumption in acetaminophen-induced hepatotoxicity Acetaminophen (paracetamol) hepatotoxicity with regular intake of alcohol: analysis of instances of therapeutic misadventure Fulminantes Leberversagen nach Einnahme des pflanzlichen Antidepressivums Kava-Kava Acute liver damage and ecstasy ingestion Liver failure in erythropoietic protoporphyria associated with choledocholithiasis and severe post-transplantation polyneuropathy Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration Cerebral metabolism of ammonia and amino acids in patients with fulminant hepatic failure Evaluation of the efficacy and safety of flumazenil in the treatment of portal systemic encephalopathy: a double blind, randomised, placebo controlled multicentre study Extracorporeal blood detoxification by sorbents in treatment of hepatic encephalopathy Cerebral blood flow velocity increases during a single treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with acute on chronic liver failure Brain dysfunction in fulminant hepatic failure Cerebral oedema and increased intracranial pressure in chronic liver disease Moderate hypothermia for uncontrolled intracranial hypertension in acute liver failure Cerebral blood flow velocity increases during a single treatment with the molecular adsorbents recirculating system in patients with acute on chronic liver failure Bacterial and fungal infection in acute liver failure Circulatory, respiratory, cerebral, and renal derangements in acute liver failure: pathophysiology and management Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure The effect of N-acetylcysteine on oxygen transport and uptake in patients with fulminant hepatic failure Haemodynamic changes after highvolume plasmapheresis in patients with chronic and acute liver failure Hepatic blood flow and splanchnic oxygen consumption in patients with liver failure. Effect of high-volume plasmapheresis The management of abnormalities of hemostasis in acute liver failure Controlled trial of antithrombin III supplementation in fulminant hepatic failure Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial Changes in intracranial pressure during haemofiltration in oliguric patients with grade IV hepatic encephalopathy Fulminant hepatic failure: summary of a workshop Paracetamol (acetaminophen) poisoning Williams R (1991) Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial Stellenwert therapeutischer Maßnahmen bei Vergiftung mit dem Knollenblätterpilz Administration of hepatic stimulatory substance alone or with other liver growth factors does not ameliorate acetaminopheninduced liver failure A randomized controlled trial of prostaglandin E 2 (PGE 2 ) in the treatment of fulminant hepatic failure Advances in bioartificial liver devices Clinical experience with a bioartificial liver in the treatment of severe liver failure. A phase I clinical trial Pilot-controlled trial of the extracorporeal liver assist device in acute liver failure Brief report: treatment of hepatic failure with ex vivo pig-liver perfusion followed by liver transplantation Albumin dialysis in cirrhosis with superimposed acute liver injury: a prospective, controlled study Extracorporeal albumin dialysis in acute-on-chronic liver failure: will it stand the test of time Is there life in MARS? First clinical experience with Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) in six patients with severe acute on chronic liver failure Liver cell transplantation: human applications in adults and children Auxiliary versus orthotopic liver transplantation for acute liver failure. EURALT Study Group. European Auxiliary Liver Transplant Registry Liver transplantation in Europe for patients with acute liver failure Indikationen zur Lebertransplantation beim chronischen Leberversagen Transplantation of complete and split liver grafts for patients with fulminant hepatic failure Prognostic value of hepatic volumetry in fulminant hepatic failure Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study Serum phosphate is an early predictor of outcome in severe acetaminophen-induced hepatotoxicity Coagulation factor V levels as a prognostic indicator in fulminant hepatic failure Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the King's criteria Emergency liver transplantation for acute liver failure. Evaluation of London and Clichy criteria Intensive care unit admissions with cirrhosis: risk-stratifying patient groups and predicting individual survival Abb. 4 Täglich mehrfach zu absolvierender diagnostischer Kreislauf zur rechtzeitigen Entscheidung für eine Lebertransplantation bei akutem Leberversagen Literatur