key: cord-0006326-ok3coz35 authors: Larbig, Robert; Lehman, Clara; Rottländer, Dennis; Reda, Sara; Michels, Guido; Hoppe, Uta C; Kochanek, Mathias title: Systemische Hantavirus-Infektion bei einem komatösen HIV Patienten date: 2013-01-23 journal: Wien Med Wochenschr DOI: 10.1007/s10354-012-0143-7 sha: 26d2238210691e871e969a7a6d5b4208b28588ae doc_id: 6326 cord_uid: ok3coz35 SYMPTOMS: A 40 year old, disoriented, HIV- and Hepatitis B positive male patient was admitted with 40.3 °C. Clinically he presented a sinustachycardia (160/min) and hypotension (70/60 mmHg). INVESTIGATIONS/DIAGNOSIS: Laboratory analyses showed elevated infection parameters, azotemia, proteinuria and thrombopenia. CD(4+)T-helper cells: 320/µl (32 %), HIV RNA: < 40 copies/ml, Hepatitis B DNA: 20800 copies/ml. Hantavirus serology (immunofluorescence antibody assay): 1:2048; serotype Puumala. TREATMENT/COURSE: An early-goal-directed therapy and antibiotic treatment with Piperacillin and Tazobactam was initiated. The patient developed a bipulmonal infiltrate and an acute respiratory distress syndrome (ARDS ) requiring tracheal intubation, as well as a triad of fever, renal failure and profound hemorrhagic symptoms. This led to the diagnosis of the Puumala infection. Due to the parallel HIV- and Hepatits B infection an antiretroviral therapy was initiated. CONCLUSION: In summary the Puumala infection bears the potential for a severe multi-organ failure, which is not typical for this usually benign infection. Das Erregerreservoir sind infizierte Nagetiere, die das Virus über Urin, Speichel und Kot ausscheiden. Eine Übertragung auf den Menschen erfolgt durch Inhalation erregerhaltigen Staubes. Klinisch unterscheidet man verschiedene Verlaufsformen der Puumalainfektion, das hämorrhagische Fieber mit renalem Syndrom (HFRS) und das Hantavirus-assoziierte kardiopulmonale Syndrom (HPS). Oft geht die Puumalainfektion mit HFRS, einher was typischerweise Fieber, Flanken-und Adominalschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, konjunktivale Einblutungen und Kopfschmerzen verursachen kann [1] . Typischerweise entsteht im Verlauf eine Nierenbeteiligung, die bis zum akuten Nierenversagen führen kann. Es wurden jedoch auch schwere Verläufe mit hämorrhagischen Manifestationen, konjunktivalen Einblutungen, Schock, Enzephalopathie und pulmonaler Beteiligung beschrieben [2, 3] . Oft ist der klinische Verlauf jedoch milde, und die Symptomatik kann leicht mit der einer Influenza verwechselt werden. Der Verdacht, die Infektion oder der Todesfall durch Hantaviren sind meldepflichtig. In Österreich konnte 1999 bei 1215 Patienten eine Seroprävalenz von 1,2 % für Antikörper gegen Puumala und Hantaan Viren nachgewiesen werden [4] . Im Zeitraum von 2000 bis 2007 konnten in Graz 19 Fälle einer Nephropathia epidemica bei Patienten im Alter von 6 bis 18 Jahren festgestellt werden [5] . Bereits [8] . Die Gründe für die unterschiedlichen Meldezahlen/Jahr sind Schwankungen der Nagerpopulation und deren Durchseuchung mit dem Virus [8] . Außerdem kann aufgrund der unspezifischen influenza-artigen Symptomatik der Erkrankung von einer großen Dunkelziffer ausgegangen werden. Wir präsentieren den Fall eines wachen, ansprechbaren, aber zunehmend desorientierten, immunsupprimierten Patienten mit klinischen Zeichen sowohl eines HFRS als auch eines vermutlichen HPS. Ein 40 jähriger, HIV-positiver Patient mit Hepatitis B wurde in der Ambulanz vorstellig. Er klagte über einen akuten, hochfieberhaften Infekt mit Gliederschmerzen und zunehmender Abgeschlagenheit. Der ca. 70 kg schwere und 165 cm große Patient war wach, ansprechbar und zunehmend desorientiert. Die Körpertemperatur betrug 40,3 °C bei einer Sinustachykardie von 160/min und arterieller Hypotonie von 70/60 mmHg. Die körperliche Untersuchung und das EKG waren unauffällig. Es wurde eine Sepsis unklarer Ätiologie diagnostiziert. Die Laborwerte sind aus den Abb. 1 und 2 ersichtlich. Zusätzlich auffällig waren bei Aufnahme eine Hyponatriämie (120 mmol/l) und eine Thrombopenie (24000 Thrombozyten/µl). Bei rapider klinischer Verschlechterung erfolgte die Verlegung auf die Intensivstation und Durchführung einer leitliniengerechte Sepsistherapie. Der zentral-venöse Druck wurde mittels intravenöser Volumentherapie auf 8-12 mmHg sowie der Hämatokrit mittels Blutkonser- 9, 10] , dies wird bei ca. 20 % der Patienten mit Puumala Infektion beschrieben [2, 11, 13] . Die Enzephalopathie unklarer Ätiologie mit Desorientierung ist ebenfalls durch eine Hantavirus-Infektion erklärbar. Diese Hypothesen unterstützen der niedrige Serumharnstoff (Abb. 2b), der fehlende Erregernachweis trotz multipler Blutkulturen, das unauffällige CCT sowie der unspezifische Befund der Liquorpunktion und der echokardiographische Ausschluss einer Endokarditis. Der Nachweis des Hantavirus IgG am Tag 7 erscheint relativ früh. In der Literatur werden jedoch positive IgG Nachweise bei Hantavirus Patienten mit HPS bereits ab dem 4. Tag beschrieben [14] . Die frische Infektion wurde mittels positivem IgM belegt. Prinzipiell kann ein Nierenversagen auch durch die Gabe von Tenofovir hervorgerufen werden, der zeitliche Zusammenhang mit dem akutem Nierenversagen welches bereits bei Aufnahme, also vor der Gabe des Medikaments bestand, ist hierfür jedoch nicht gegeben. Auch die im Verlauf fallenden Retentionsparameter unter Tenefovirgabe sprechen dagegen. Der Schockindex und das erhöhte Procalcitonin des Patienten ist prinzipiell auch durch eine bakterielle Sepsis zu erklären, jedoch macht der fehlende Nachweis eines Erregers trotz multipler Blutkulturen und Liquoruntersuchungen vor und nach Beginn der antibiotischer Behandlung sowie die nachgewiesene Hantavirus-Infektion mit dem Serotyp Puumala diese Erklärung unwahrscheinlich. Kritisch anzuführen ist, dass einige mögliche Erreger wie Leptospiren innerhalb der hier aufgetretenen Zeitperiode nur schwer nachweisbar sind. Es ist zusätzlich unklar, wieso bei dem Patienten ein erhöhtes Procalcitonin vorgelegen hat. In der Literatur werden Fälle von Patienten mit Hantavirus-Infektion und erhöhten Procalcitoninwerten insbesondere bei hämorrhagischen Symptomen beschrieben [15] . Der erfreuliche klinische Verlauf der Erkrankung mit niedriger Mortalität ist ebenfalls typisch für die Puumala-Infektion [2], obwohl tödliche Verläufe dokumentiert wurden [16, 17] . Der Fall dieses kritisch erkrankten, immunsupprimierten Patienten gibt klinische Hinweise für die potentielle Virulenz der sonst oft asymptomatischen Puumala Infektion. In der Literatur werden ähnliche Verläufe in einzelnen Fallbeschreibungen aus anderen geographischen Gebieten mit Schock, Nierenversagen und insbesondere zerebraler Beteiligung mit Enzephalopathie und in einem Fall auch gastrointestinaler Symptomatik mit Ileus beschrieben [18, 19, 20] . Unser Patient bot jedoch die ungewöhnliche Kombination aus HFRS sowie möglichen Symptomen eines HPS bei Puumala-Infektion. Diese Symptomatik ist sehr selten und bis dato bisher in der Literatur nicht ausreichend beschrieben. Zusätzlich litt unser Patient gleichzeitig an einer HIV Erkrankung. Nach unserem besten Wissen existieren keine Fallbeschreibungen über den Verlauf der Puumala Infektion bei immunsupprimierten HIV Patienten mit begleitender Hepatitis B. Die Diagnose der Puumala Infektion darf aufgrund des hier geschilderten Verlaufs bei immunsupprimierten Patienten daher nicht unterschätzt werden. Es ist kritisch anzumerken, dass keine Hantavirus RNA isoliert wurde. Retrospektiv stellten das konservative Procedere mit der Durchführung der Sepsistherapie nach den S −2k Leitlinien mit early-goal-directed therapy [21] und lungenprotektiver Beatmung die entscheidenden Behandlungsschritte dar. Es besteht kein Interessenkonflikt. 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V. (DSG)) and the German interdisciplinary association of intensive care and emergency medicine (Deutsche Interdisziplinare Vereinigung fur Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI))