key: cord-0006117-evhc7baa authors: David, S.; Brunkhorst, F. M. title: Sepsis-3: Was ist gesichert in der Therapie? date: 2017-10-18 journal: Internist (Berl) DOI: 10.1007/s00108-017-0338-5 sha: 3e70f452650b227c89b3f852344db0aadf56a541 doc_id: 6117 cord_uid: evhc7baa Hugo Schottmüller realized already over 100 years ago that sepsis is a syndrome that occurs as a consequence of an infection defined by a systemic overreaction to a periodic invasion of bacilli. Consistent with this old concept, the term “systemic inflammatory response syndrome” (SIRS) was coined about 25 years ago and has been regularly used ever since. In 2016, a sepsis task force was formed to re-evaluate the current definition on a scientific basis. The task force suggested a third definition (sepsis-3) of the disease that now focuses both on the pathological host response and on organ dysfunction as obligatory key features to diagnose sepsis. In this review article, the definition is explained in detail and we summarize the novel international sepsis guideline from 2017 with personal commentaries. Das Wort Sepsis geht auf Hippocrates zurück und bedeutet aus dem Griechischen übersetzt in etwa so viel wie Fäulnis. Bereits die erste Definition von Hugo Schottmüller im Jahr 1914 machte deutlich, dass es sich per se nicht um eine Erkrankung, sondern um ein Syndrom mit einer pathologischen Wirtsreaktion auf eine Infektion handelt. Somit ist die Bezeichnung Fäulnis wenig treffend, was nochmal durch die Tatsache deutlich wird, dass Patienten mit Sepsis letztendlich nicht an der Infektion, sondern an der Wirtsantwort sterben. Auf der Basis dieser Überlegungen wurde die initiale Sepsisdefinition 1989 überarbeitet. Eine Expertenkommission führte ohne echte wissenschaftliche Evidenz das Konzept des Syndroms der systemischen Inflammationsreaktion ("systemic inflammatory response syndrome" [SIRS]) ein [2] . Daraufhin Um diesen Schwachstellen auf wissenschaftlicher Basis zu begegnen, hat ein internationales Expertenkonsortium 2016 eine neue Definition in drei JAMA-Veröffentlichungen publiziert [12] [13] [14] . Anfang 2017 folgte außerdem die Veröffentlichung der neuen internationalen Sepsisleitlinie der Surviving Sepsis Campaign (SSC; [8, 9] ). Im Kontext der neuen, dritten Definition ist der Terminus "Sepsis-3" geschaffen worden. Zum Abstract Hugo Schottmüller realized already over 100 years ago that sepsis is a syndrome that occurs as a consequence of an infection defined by a systemic overreaction to a periodic invasion of bacilli. Consistent with this old concept, the term "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS) was coined about 25 years ago and has been regularly used ever since. In 2016, a sepsis task force was formed to re-evaluate the current definition on a scientific basis. The task force suggested a third definition (sepsis-3) of the disease that now focuses both on the pathological host response and on organ dysfunction as obligatory key features to diagnose sepsis. In this review article, the definition is explained in detail and we summarize the novel international sepsis guideline from 2017 with personal commentaries. Zugänge einen möglichen Fokus darstellen, sollten diese unverzüglich entfernt werden. Hierbei dürfen vor allem permanente Katheter wie Ports oder getunnelte Vorhofdialysekatheter nicht vergessen werden. Sie müssen gegebenenfalls notfallmäßig operativ entfernt werden. Innerhalb der ersten Stunde soll eine empirische parenterale Antiinfektivatherapie mit einem oder mehreren Präparaten erfolgen. Dabei sind das mutmaßliche Erregerspektrum (Pilze, Viren, "multidrug resistance") und die Gewebepenetranz je nach klinischem Fokus zu berücksichtigen. antimikrobiellen Therapie ist so schnell wie möglich durchzuführen Solange eine weitere Applikation von kristalloider Flüssigkeit die Hämodynamik verbessert (Stichwort "fluid challenge"), sollte sie weitergeführt werden. Die Volumenreagibilität kann klinisch besonders zuverlässig unter kontinuierlichem Monitoring des Herzzeitvolumens mit einer Autotransfusion, dem sogenannten "passive leg raising test", überprüft werden [3] . Eine schwache Empfehlung mit niedriger Evidenz gibt es für den Einsatz von Albumin bei Patienten, die erhebliche Mengen an Kristalloiden benötigen. Diese schwache Empfehlung mit geringer Evidenzqualität basiert vor allem auf Subgruppen-und Metaanalysen und sollte unseres Erachtens nicht zum unreflektierten Einsatz dieser teuren Substanz führen. Kontrollierte, randomisierte Daten liegen aktuell nicht vor, eine nationale multizentrische Studie ist aber aktuell in Deutschland geplant. Die Leitlinie bleibt dem Leser schuldig, ab wann konkret von erheblichen Flüssigkeitsmengen gesprochen wird. Ausdrücklich nicht empfohlen ist die Verwendung von Hydroxyethylstärke, diese führt zu einer erhöhten Inzidenz der akuten Nierenschädigung und zur Übersterblichkeit [6] . Basierend auf der Pathophysiologie des septischen Schocks mit massivem peripherem Widerstandsverlust ist Norepinephrin nach wie vor das Medikament der ersten Wahl. Bei Nichterreichen des Ziel-MAD ≥65 mm Hg oder zum Einsparen sehr hoher Norepinephrindosen kann eine zusätzliche Gabe von Vasopressin (bis zu 0,03 U/min) erfolgen. Zum kontinuierlichen Monitoring sollte bei allen Patienten eine invasive Blutdruckmessung erfolgen. Der Einsatz von Dopamin wird nur bei einer selektierten Subgruppe von Patienten empfohlen; sicher soll kein Einsatz in sogenannter niedriger "Nierendosis" erfolgen. In den Kliniken der Autoren kommt Dopamin in dieser Indikation de facto jedoch nie zum Einsatz. Dobutamin hingegen wird bei Patienten mit persistierender Hypoperfusion trotz adäquater Flüssigkeits-und Vasopressortherapie empfohlen. Bei kardial gesunden Patienten sollten Erythrozytenkonzentrate erst ab einem Hämoglobinspiegel <7,0 g/dl transfundiert werden. Frischplasma (FFP) soll nicht zur Korrektur von Gerinnungsparametern oder vor geplanten invasiven Tätigkeiten verabreicht werden. Der Einsatz von Hydrokortison sollte -wie bereits in der letzten Auflage der Leitlinie -auf Patienten mit flüssigkeits-und katecholaminrefraktärem Schock begrenzt bleiben (200 mg/Tag kontinuierlich i. v.). Intravenöse Immunglobuline bei erwachsenen Patienten mit septischem Schock sind bisher nicht empfohlen. Aufgrund fehlender Daten wird außerdem keine Empfehlung für extrakorporale Adsorptionsverfahren sowie den Einsatz von Thrombomodulin ausgesprochen. Bei Patienten mit hypoperfusionsinduzierter Laktatazidämie und einem pH ≥7,15 sollte kein Natriumbicarbonat zur Verbesserung der Hämodynamik eingesetzt werden. In . Abb. 2 sind die wesentlichen Empfehlungen sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Natur an einem fiktiven Patientenbeispiel im zeitlichen Verlauf grafisch zusammengefasst. <100 mm Hg (positiv bei ≥2 von 3 Parametern). 4 Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Predicting fluid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis of 23 clinical trials SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock Earlygoaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis Assessment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) Die aktuelle Leitlinie fasst die wirklich gesicherten -also evidenzbasierten -Strategien zusammen. Allerdings kann man festhalten, dass der Hang zu Altbewährtem -Nichtevidenzbasiertem -an einigen Stellen nicht zu übersehen ist.Die Evidenz aus intensivmedizinischen Studien, dass der ZVD als statischer Vorlastparameter ungeeignet zur Abschätzung des Volumenstatus ist und in dieser Indikation nicht mehr angewendet werden sollte, ist eindeutig. Außerdem haben die transatlantischen Studien ProCESS [7] , ARISE [1] und ProMISe [5] zur zielgerichteten Therapie der Sepsis ("early goal-directed therapy") ergeben, dass die ZVD-und ScvO2-basierten Protokolle keinen Unterschied