key: cord-0006114-9sq7kcek authors: Keitzer, R. title: Infektionen mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GABS) und Streptokokkenfolgeerkrankungen date: 2003 journal: Monatsschr Kinderheilkd DOI: 10.1007/s00112-003-0697-y sha: 1818fca30985aeec2329551513f64549fe552440 doc_id: 6114 cord_uid: 9sq7kcek Group A β-hemolytic streptococci (GABS) are among the most frequent causes of bacterial infections during childhood. In addition to well-known local infections, scarlet fever, and sepsis, streptococcal toxic shock syndrome (STSS) and necrotizing fasciitis (NF) have been noted with increasing frequency.NF can also be induced in children by superinfected varicella, which is associated with a higher mortality rate.Triggering factors include pathogen-specific capsular proteins, virulent factors, and toxins as superantigens. Immunological quick tests display high reliability, and PCR enables analyses of types and toxins.Furthermore, type-specific streptococcal sequelae can be caused by group C streptococci.Rheumatic fever is rather rare in industrialized nations, but cardiac involvement accurs more frequent than previously assumed.Chorea apparently correlates with neuronal antibodies, as do pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS),and a series of cases of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) associated with streptococci have also been reported. No resistance to penicillin exists, but pathogenic persistence remains a problem.A 26-M valent vaccine is in clinical trials, but is still subject to controversy. Zusammenfassung β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABS) zählen zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im Kindesalter.Neben bekannten Lokalinfektionen,Scharlach und Sepsis werden zunehmend Streptokokkentoxisches-Schocksyndrom (STSS) und nekrotisierende Fasziitis (NF) beschrieben.Auch bei Kindern kann durch superinfizierte Varizellen eine NF induziert werden,die mit einer hohen Letalität einhergeht.Auslöser sind erregerspezifische Kapselproteine,Virulenzfaktoren und Toxine als Superantigene.Immunologische Schnelltests zeigen eine hohe Treffsicherheit,die PCR erlaubt Typen-und Toxinanalysen.Zudem können typenspezifische Streptokokkenfolgekrankheiten durch C-Streptokokken ausgelöst werden.Rheumatisches Fieber ist in den Industrieländern eher selten,Herzbeteiligung viel häufiger als bisher angenommen.Chorea korreliert offensichtlich ebenso wie Zwangsstörungen -"pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS)" -mit neuronalen Antikörpern, dabei sind auch streptokokkenassoziierte Fallserien von ADEM (akute disseminierte Enzephalomyelitis) berichtet.Es existiert keine Penizillinresistenz,jedoch ist Erregerpersistenz ein Problem.Ein 26-M-valenter Impfstoff ist in klinischer Erprobung,seine Effektivität wird noch kontrovers diskutiert. Streptokokkeninfektionen · GABS · Nekrotisierende Fasziitis · Streptokokken-toxisches-Schocksyndrom (STSS) · Poststreptokokkenglomerulonephritis · Rheumatisches Fieber · Poststreptokkenreaktive Arthritis · Chorea minor Infektionen mit Streptokokken der Lancefield-Gruppe A waren bis zur Entwicklung antimikrobieller Substanzen im Kindesalter häufig mit fatalen Komplikationen verbunden. Schwere, lebensbedrohliche Verläufe bei Scharlach, septischen Komplikationen und auch Streptokokkenfolgekrankheiten (Rheumatisches Fieber, Poststreptokokkenglomerulonephritis) traten häufig auf. Die Scharlachmortalität wurde 1845 mit fast 4 Todesfällen je 1000 Einwohner angegeben [17] . Heute verlaufen die Erkrankungen meist weniger schwer, und Streptokokkenfolgeerkrankungen sind viel seltener geworden [23] . Streptokokken der Gruppe A (GABS) zählen zu den häufigsten bakteriellen Krankheitserregern im Kindesalter und sind in der Lage, ein beträchtliches Spektrum an Erkrankungen hervorzurufen. Sie werden meist durch Tröpfcheninfektion (auch Staub), selten durch Hautkontakt, Nahrungsmittel oder Wasser übertragen. Der Anteil inapparent kolonisierter Kinder variiert von 5-20%. Säuglinge zeigen die niedrigste Erkrankungsrate, und Kinder unter 3 Jahren erkranken sehr selten. Hautinfektionen treten mit der höchsten Frequenz bei Kindern unter 6 Jahren auf. Die Streptokokkenpharyngitis findet sich am häufigsten zwischen dem 5. und dem 15. Lebensjahr. Neue Aufmerksamkeit haben Erkrankungen wie Streptokokken-toxisches-Schocksyndrom oder die nekrotisierende Fasziitis (früher Streptokokkengangrän) hervorgerufen, die auch zunehmend im Rahmen von Varizelleninfektionen beschrieben wurden. Die Erkrankungen an nekrotisierender Fasziitis wurden in der Presse auch als Infektionen mit "fleischfressenden Killerbakterien" bekannt [18] . Geographisch kommen GABS-Infektionen ubiquitär vor, Hautinfektionen treten häufiger in tropischen Klimazonen und in der warmen Saison auf. Die Pharyngitis hat in unserer Klimazone den Höhepunkt in der Wintersaison. Die Ansteckungsfähigkeit ist in der Phase der akuten Infektion am höchsten und erlischt innerhalb von 24 h nach Beginn einer adäquaten antibiotischen Therapie, daher können Kinder bereits nach 24 h wieder den Kindergarten und die Schule besuchen. In endemischen Situationen kann allerdings der Anteil asymptomatischer Träger bis auf 50% steigen [4] . Group A β-hemolytic streptococci (GABS) are among the most frequent causes of bacterial infections during childhood.In addition to well-known local infections, scarlet fever, and sepsis, streptococcal toxic shock syndrome (STSS) and necrotizing fasciitis (NF) have been noted with increasing frequency.NF can also be induced in children by superinfected varicella, which is associated with a higher mortality rate.Triggering factors include pathogen-specific capsular proteins, virulent factors, and toxins as superantigens. Immunological quick tests display high reliability, and PCR enables analyses of types and toxins.Furthermore, type-specific streptococcal sequelae can be caused by group C streptococci.Rheumatic fever is rather rare in industrialized nations, but cardiac involvement accurs more frequent than previously assumed.Chorea apparently correlates with neuronal antibodies, as do pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS), and a series of cases of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) associated with streptococci have also been reported.No resistance to penicillin exists, but pathogenic persistence remains a problem.A 26-M valent vaccine is in clinical trials, but is still subject to controversy. Streptococcal infections · GABS · Necrotizing fasciitis · Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) · Poststreptococcal glomerulonephritis · Rheumatic fever · Chorea minor · Poststreptococcal reactive arthritis kommen auch aus deutschen Ballungsräumen [16] . In vielen ärmeren Ländern sind das rheumatische Fieber und die kardialen Folgen eine alltägliche pädiatrische Diagnose. In den letzten Jahren wird die poststreptokokkenreaktive Arthritis vom rheumatischen Fieber abgegrenzt. Poststreptokokkenglomerulonephritiden nach Racheninfektionen werden gegenwärtig seltener diagnostiziert, kommen allerdings in warmen Ländern noch häufiger nach Hautinfektionen durch andere Streptokokkenstämme von GABS vor, aber auch nach C-Streptokokkeninfektionen. Als neue Krankheitsbilder wurden "pediatric-autoimmune-neuropsychiatric-disorders associated with streptococcal-infections" berichtet und mit dem Akronym PANDAS umschrieben. Diese umfassen Zwangsstörungen wie Tics und das Tourette-Syndrom. In neuerer Zeit sind auch Fallserien von akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM) in Assoziation mit Streptokokkeninfektionen beschrieben worden, welche Parallelen zur Chorea minor zeigen [8] . Streptokokken lagern sich als grampositive Kugelbakterien in Ketten (Abb. 1) an. Beim Wachstum in großen Kolonien (>1 mm) auf Blutagar können die Erythrozyten komplett aufgelöst werden (β-Hämolyse) (Abb. 2) oder zeigen eine Vergrünung (α-Hämolyse). Die Streptokokken der Gruppe A, C und G gehören -bis auf wenige Ausnahmen -zu den βhämolysierenden Streptokokken und werden der Spezies Streptococcus pyogenes zugerechnet.Alle pyogenen Streptokokken produzieren das Enzym PYRase und sind dadurch mit molekularbiologischen Verfahren eindeutig zu klassifizieren. Die GABS exprimieren an der Oberfläche mehr als 100 verschiedene M-Proteine, die für epidemiologische Studien der Pathogenität herangezogen werden. Zudem besitzen die pyogenen Da sich nur 20-30% der erkrankten Kinder mit der klassischen klinischen Pharyngitis-oder Tonsillitissymptomatik präsentieren und die klinische Differenzierung von viralen und bakteriellen Infektionen auch für den erfahrenen Arzt schwierig ist, werden Streptokokkeninfektionen klinisch häufig fehlbeurteilt. Auch aus diesem Grund wird der labortechnische Nachweis der Streptokokken angestrebt. Falsch-negative Kulturen auf Blutagar sind in weniger als 10% der Fälle zu erwarten, allerdings kann auch die Zahl der Kolonien bei positiver Kultur nicht zwischen Trägerstatus und Infektion unterscheiden. Verschiedene Schnelltests mit vergleichbarer Sensitivität und hoher Spezifität sind verfügbar. Die meisten Schnelltests beruhen auf dem Nachweis des C-Peptids aus der Zellwand. Die Genauigkeit ist dabei wesentlich von der Qualität des Rachenabstrichs und der Erfahrung des Untersuchers abhängig, gegenwärtig wird bei negativem Schnelltest und klinisch hochgradigem Streptokokkenverdacht eine Kultur empfohlen. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, gleichzeitig 2 Abstriche zu entnehmen [4] . Die Mehrzahl der nordamerikanischen Kinderärzte folgt allerdings dieser Empfehlung aus Kostengründen nicht. Mit modernen Schnelltests, die auf optischen Immunoassays oder Chemolumineszenznachweis von DNA beruhen, sind vergleichbare Ergebnisse wie bei Standardkulturverfahren zu erzielen (Sensitivität und Spezifität >92,5%). Allerdings ist auch über falsch-positive Schnelltests in größeren Serien berichtet worden. Um beim kulturellen Nachweis eine Sensitivität von >95% zu erreichen, sind Kulturen mit mindestens 2 Proben erforderlich. Die Verwendung von 2 simultan gewonnenen Abstrichen beim Schnelltest scheint ebenfalls die Sensitivität zu erhöhen (höhere Antigenkonzentration?). Eine Untersuchung auf Streptokokken in der Umgebung von Erkrankungsfällen wird nur in besonderen Fällen angeraten, dazu gehören toxisches Schocksyndrom, endemisches rheumatisches Fieber und Poststreptokokkenglomerulonephritis oder die Häufung von Infektionen in einer Gruppe. Nach Beginn der Penizillintherapie fällt auch der Schnelltest innerhalb von 24 h negativ aus [5, 10] . Anti-DNAse-B-Antikörper von diagnostischem Wert. Inwieweit die bei PAN-DAS und ADEM beschriebenen antineuronalen Antikörper eine zunehmende klinische Bedeutung erlangen werden, bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten [8] . Erkrankungen durch Streptokokken der Gruppe A betreffen überwiegend den Respirationstrakt, die Haut, die Weichteile oder zeigen eine hämatogene Generalisation. Welche Form der Erkrankung entsteht, ist neben Wirtsfaktoren wesentlich von der Expression und der Regulation der Virulenzfaktoren einzelner Streptokokkenstämme abhängig (Tabelle 2). Die Erkrankung betrifft überwiegend das Kindesalter -geschätzte Inzidenz 3000/100.000 Kinder/Jahr -und tritt nach einer kurzen Inkubationszeit von 1-4 Tagen überwiegend in der kalten Jahreszeit bis zum Frühling auf [32] . Im Gegensatz zu den sehr viel häufigeren viral (Adenovirus, EBV) bedingten Racheninfekten (etwa 70%) geht die klassische Tonsillopharyngitis durch GABS akut mit Schluckbeschwerden, kloßiger Sprache und Fieber einher, und man findet ein tonsillopharyngeales Erythem mit Petechien, Ödem und zervikaler Lymphknotenvergrößerung (50%). Bei starkem Ödem kann das Erythem des Pharynx auch fehlen. Ein weißlich bis gelbliches Exsudat ist häufig (>50%), kann flächenhaft sein, überschreitet nicht die Tonsillen und tritt meist erst am 2. Krankheitstag auf (Abb. 3). Im Gegensatz zur viralen Pharyngitis besteht meist keine Rhinitis. Die Erkrankung variiert in ihrer Ausprägung -auch hinsichtlich des Rachenbefunds -sehr stark. Bei schwerem, hoch fieberhaftem Verlauf können Kopfund Bauchschmerzen, Erbrechen und schweres Krankheitsgefühl auftreten. Unbehandelt klingt die Erkrankung in 3-5 Tagen ab, dabei kann die Ansteckungsfähigkeit bis 2 Wochen nach der Infektion anhalten. Bei subklinischen und eher protrahiert verlaufenden Streptokokkeninfekten des jungen Kleinkindes (<3 Jahre) zeigen sich oft wenig pharyngeale Zeichen, bisweilen tritt gelbliche nasale Sekretion auf, und es bestehen subfebrile Temperaturen ("Streptokokkenfieber"). Hier ist die Abgrenzung zu protrahierten Virusinfekten bei Streptokokkenbesiedlung manchmal schwierig und in der Praxis nur am Therapieeffekt oder der Streptokokkenantikörperreaktion abzuschätzen. Die Differenzialdiagnose der Streptokokkentonsillopharyngitis umfasst neben der Rachendiphtherie virale Ur-sachen (Adenoviren, Coxsackie-Virus, EBV). Das Auftreten der nichteitrigen Spätkomplikationen (Streptokokkenfolgeerkrankungen) kann durch frühe antibiotische Therapie zuverlässig verhindert werden (Tabelle 3). Neben dem klinischen Bild einer Streptokokkenangina bestehen zusätzlich ein Enanthem des Gaumens und eine Himbeerzunge. Die Diagnose Scharlach ist neben hohem Fieber und schwerem Krankheitsgefühl hauptsächlich durch das Auftreten des typischen, feinfleckigen,konfluierenden Scharlachexanthems definiert (Abb. 4). Dieses samtartig erhabene Exanthem beginnt am Stamm und im Gesicht, breitet sich rasch über den Körper aus,spart den Perioralbereich bei starker Wangenrötung aus und ist in den Leistenbeugen stärker ausgeprägt. Es ist wegdrückbar, blasst nach 2 Tagen ab und führt meist zu feinlamellärer Schuppung, die sich vom Gesicht nach distal ausbreitet und an den Extremitäten am stärksten ausgebildet ist (Abb. 5). Ausgelöst wird die Erkrankung durch die Eigenschaft bestimmter GABS-Typen, ein erythrogenes (pyrogenes) Toxin zu bilden. Auch bei klassischem klinischem Bild wird der Streptokokkennachweis empfohlen. Scharlach besitzt Tabelle 3 Die meisten Scharlachfälle verlaufen mild, selten kann es zum lebensbedrohlichen "toxischen Scharlach", einer foudroyanten Variante mit interstitieller Nephritis, Myokarditis, ZNS-Beteiligung und Schleimhautblutungen kommen [9] . Diese Erkrankung ist vom "streptococcal toxic shock syndrome" nicht immer eindeutig zu unterscheiden, wird aber in der Literatur abgegrenzt. In den 80er Jahren wurde ein Anstieg von Scharlacherkrankungen berichtet.In diesem Zusammenhang wurde eine große Zahl von schweren systemischen Manifestationen (Fasziitis, Myositis) mit Scharlachexanthem beschrieben, die zur Definition des "Streptokokken-toxischen-Schocksyndroms" führte [26, 32] . GABS sind nach Staphylokokken die zweithäufigsten Erreger von Hautinfektionen und besitzen durch ihre Virulenzfaktoren die Eigenschaft, sich primär über Lymph-und Blutwege flächig auszudehnen. Neben oberflächlichen, umschriebenen Infektionen können sie auch bedrohliche invasive Weichteilinfektionen hervorrufen. Eintrittsort können dabei Schweißdrüsen, Haarfollikel (Follikulitis), aber auch Mikroläsionen auf scheinbar gesunder Haut sein. Impetigo contagiosa kann durch Staphylokokken und GABS ausgelöst werden und zeigt -beim Eindringen durch eine intakte Hautbarriere -eine lange Inkubationszeit von 7-14 Tagen, bei vorbestehenden Hautläsionen sind nur 2-3 Tage beschrieben. Eintrittsort können Mikroläsionen, aber auch Neurodermitis, Herpes-simplex-oder Varizelleneffloreszenzen darstellen. Meist ist die Infektion initial wenig schmerzhaft, die typische Hauteffloreszenz stellt ein oberflächliches Vesikel mit leichter zirkumferenter Rötung dar, das rasch zur Pustel fortschreitet,sich flächig ausbreiten kann und honiggelbe Sekretkrusten hervorruft. Betroffen sind meist die untere Extremität,Gesicht und Arme. Im Verkrustungsstadium findet nicht selten eine Superinfektion mit Staphylokokken statt. Eine lokale Therapie ist häufig nicht ausreichend, die Antibiotikaauswahl sollte auch Staphylokokken einbeziehen. Unbehandelt und insbesondere bei schlechten Hygienebedingungen kann Impetigo auch durch Beteiligung tieferer dermaler Hautschichten in Ektymata übergehen und gestanzte Hautdefekte mit Narbenbildung hervorrufen. Die Erkrankung zeigt eine charakteristische Hautverdickung mit erhabener, um-schriebener, schmerzhafter, ödematöser Rötung begleitet von Fieber und systemischen Entzündungszeichen. Meist entsteht die Entzündung rasch von einer kleinen Läsion aus und kann sich lymphogen innerhalb der dermalen tieferen Hautschicht ausbreiten, der Übergang in eine Phlegmone oder ein septisches Krankheitsbild kommt vor. Prädisponierend sind Läsionen mit lymphatischer Abflussstörung, andererseits können Lymphdränagestörungen auch als Folge von rezidivierenden Erysipelinfektionen entstehen. Meist ist ein promptes Ansprechen auf die -initial immer parenterale -Penizillintherapie zu verzeichnen. Die Erkrankung ist eine unterschätzte und häufig als Mykose fehlgedeutete Ursache für perianale Rötung mit Juckreiz, Schmerz und auch Proktitis im Kleinkindalter. Hier wird insbesondere auf den Streptokokkennachweis bei der Differenzialdiagnose perianaler Mykosen hingewiesen. Die Vulvovaginitis durch Streptokokken ist eine häufige Ursache für Juckreiz, Ausfluss, Dysurie und Schmerzen beim Gehen und betrifft Mädchen im Kleinund seltener auch im Schulalter. Eine Resistenz gegenüber Penizillin ist bisher nicht beschrieben, daher wird für die Therapie bei Streptokokkentonsillopharyngitis Penicillin V 100.000 IE/kg Körpergewicht und Tag (maximal 3,6 Mio. IE/Tag) in 3 Dosen über 10 Tage empfohlen [4, 9] . Eine einmalige intra- Ein großer Teil der nichtmenstruellen Erkrankungen geht von Weichteilinfektionen (Zellulitis, Phlegmone) aus, die bis zur nekrotisierenden Fasziitis fortschreiten können. Neben der frühen Diagnosestellung und einer aggressiven Lokaltherapie - Diese häufigste Form des nephritischen Syndroms im Kindesalter betrifft überwiegend Kinder zwischen 6 und 10 Jah- ren,davon 2/3 Jungen.Nach älteren Daten [24] wird die Häufigkeit nach 10-20% aller Streptokokken-A-Infektionen angenommen. Die Erkrankung ist in den letzten Jahrzehnten sicher seltener geworden, dafür tritt sie zunehmend nach Hauterkrankungen (Impetigo), aber auch noch nach Racheninfektionen mit GABS auf (Tabelle 8). Endemien (>130 Patienten) nach Ingestion von mit Streptokokken C (!) kontaminierten Lebensmitteln sind berichtet und führen offenbar zu einer ungünstigeren Langzeitprognose der Nierenerkrankung [21] . Weiterhin ist die Erniedrigung des C3-Komplements mit Aktivierung des klassischen und alternativen Komplementwegs typisch, dessen Anstieg auch die Ausheilung anzeigt. Bei persistierender Komplementerniedrigung (über 8 Wochen) oder progredienter Niereninsuffizienz sind andere Formen der Glomerulonephritis zu erwägen, und erst dann ist eine Nierenbiopsie indiziert (Tabelle 9). Histologisch findet man eine endokapillare diffuse Glomerulonephritis mit den charakteristischen -elektronenmikroskopisch sichtbaren -subepithelialen Ablagerungen ("humps") auf der epithelialen Seite der Basalmembran. Transitorisches, aber auch persistierendes Nierenversagen kommt in <2% der Fälle vor. Allerdings werden die Langzeitdaten zur Prognose noch immer kontrovers diskutiert. Rezidive sind selten, hierbei wird eine gestörte Antikörperbildung gegen das pathogene Antigen NAP1r vermutet [33] .Auch der Übergang in eine chronische Form mit persistierender Hämaturie ist möglich (Abb. 7). Selten kann die Erkrankung auch als nephrotisches Syndrom mit großer Proteinurie verlaufen. Klinisch sollten Gewicht, Urinmenge, Blutdruck und Urinstatus engmaschig überwacht werden, laborchemisch sind Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff und C3 zu kontrollieren. Die Therapie der Erkrankung besteht in ◗ Flüssigkeitsbilanzierung, ◗ Diuretika, ◗ Blutdruckkontrolle (Nifedipin, β-Blocker, ACE-Hemmer) und ◗ Überprüfung der Nierenfunktion. Dialyseverfahren sind in der Akutphase nur sehr selten erforderlich. Eine Penizillinbehandlung über 10 Tage zur Streptokokkeneradikation wird empfohlen. Bei engen Lebensgemeinschaften oder Schulen -im Zusammenhang mit Hautinfektionen -kann eine Penizillinprophylaxe das Risiko für weitere Erkrankungen verringern. Ansonsten ist eine Penizillinprophylaxe nicht erforderlich. Differenzialdiagnose der hypokomplementämischen Glomerulonephritis mit C3-Erniedrigung In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts war rheumatisches Fieber eine häufige und gefürchtete Erkrankung, die mit ihren kardialen Folgen nach Statistiken von 1935 für bis zu 5% aller Todesfälle bei Kindern und jungen Erwachsenen verantwortlich war. Gegenwärtig ist die Erkrankung in den Industrieländern seltener geworden (Inzidenz <1-5/ 100.000), und in der Häufigkeitsstatistik für erworbene Herzerkrankungen bei Kindern rangiert das Kawasaki-Syndrom an erster Stelle. In einer Publikation des Deutschen Ärzteblatts von 1999 wurde das Poststreptokokkenrisiko als Phantomrisiko bezeichnet [22] , anderer-seits erinnern die Endemien in den USA ("Utah outbreak"), die hohe Frequenz unter der Urbevölkerung Hawais, Australiens und Neuseelands sowie die weiter bestehende Häufigkeit in den Entwicklungsländern (10-20 Mio. Erkrankungen/Jahr) daran, dass die Erkrankung keineswegs verschwunden ist. In den letzten 12 Jahren sind in Berlin über 80 Fälle von ARF aufgetreten [15, 16] . Nach mündlichen persönlichen Mitteilungen kommen auch in anderen Ballungsräumen (München, Ruhrgebiet) weiterhin Fälle von ARF vor. ARF wird durch bestimmte rheumatogene Streptokokkenstämme ausgelöst, die an der Oberfläche charakteristische M-Proteine aufweisen (Tabelle 3). Es besteht eine Kreuzreaktivität mit kardialem und neuronalem Gewebe.Antineuronale Antikörper finden sich signifikant häufiger bei ARF und Chorea minor. Eine individuelle und familiäre Disposition ist bekannt, es erkranken auch bei Endemien nur <3% der mit dem rheumatogenen Streptokokkenstamm infizierten Personen an ARF. Die Ausprägung des HLA-Merkmals DRB1*16 und des B-Zell-Markers D8/17 disponieren für ARF,Angaben über familiäre Erkrankungen schwanken von 5-64% [15] . Der Altersgipfel liegt um das 10. Lebensjahr, aber auch andere Altersgruppen sind betroffen. Bei Kindern unter 4 und Erwachsenen über 45 Jahren ist ARF eine Rarität. In den Diagnosekriterien nach Jones sind die wichtigsten klinischen Symptome aufgelistet. Diese Kriterien wurden 1944 ursprünglich für die retrospektive Untersuchungen entwickelt und inzwischen 3-mal revidiert. Die Unschärfe der Kriterien zeigt sich auch an den zahlreichen Ausnahmen, die seit der letzten Revision 1992 zugelassen sind (Tabelle 10). Formell werden die Kriterien von zahlreichen,systemisch verlaufenden Arthritisformen anderer Genese erfüllt.Andererseits bleiben weiterhin dopplerechokardiographische Kriterien bei der Diagnosestellung nach Jones unberücksichtigt.Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass bei dem "Utah outbreak" etwa 80% aller Patienten echokar-diographisch eine Herzbeteiligung aufwiesen,die zur Hälfte klinisch inapparent verlief. An diesem Punkt wird die Limitierung der Jones-Kriterien deutlich und die Bedeutung der Echokardiographie in differenzialdiagnostisch schwieriger Situation bestätigt [16, 28, 29] . Zur Unterscheidung der Minimalbefunde von Klappeninsuffizienzen,die durch die moderne Farbdopplertechnik gefunden werden, wurden Kriterien vorgeschlagen [28] .Die Laborsensitivität wird in Tabelle [19] , wird die i. m. Gabe häufig von Patienten abgelehnt. Nach Daten aus Brasilien besteht dann bei teilweise verbesserter Compliance die individuelle Möglichkeit einer oralen Prophylaxe [12] . Als Alternativmedikamente stehen Makrolide und Zephalosporine zur Verfügung, die Tonsillektomie hat keinen nachgewiesenen präventiven Nutzen (Tabelle 12). Herzklappenschäden wird zusätzlich eine Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis (entsprechend den aktuellen kardiologischen Empfehlungen) notwendig. Im Aufklärungsgespräch sollte auf eine optimale Zahnpflege und Kariesprophylaxe hingewiesen werden. Antiphlogistische Therapie der Karditis. Seit den kontrollierten Studien der 50er Jahre und neueren Metaanalysen existieren keine besseren Daten. Für eine "leichte Karditis" wird Azetylsalizylsäure (ASS) 90-120 mg/kg Tag (unter Spiegelkontrolle) empfohlen. Für die klinische und laborchemische Rückbildung der Arthritis und der Entzündungszeichen scheint Naproxen ähnlich gut zu wirken [27] und wird von einigen Arbeitsgruppen wegen der Probleme mit ASS bevorzugt, allerdings liegen zur Vermeidung kardialer Folgen keine ausreichenden Daten vor. Schwere Karditisfälle werden initial mit Prednison oder Prednisolon (2 mg/kg/Tag maximal 80 mg/Tag in 2-3 Dosen) behandelt. Eine Dosisreduktion soll dann frühestens nach 2-3 Wochen um 25-30% pro Woche auf 0,25 mg Prednisolon/kg Tag erfolgen,dann können die Steroide unter Überlappung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (Magenschutz) langsam stufenweise reduziert werden. Zur Therapiekontrolle sollten die Entzündungsparameter BSG und CRP herangezogen werden. Bei den neuen Therapieverfahren zeigt die hochdosierte Immunglobulintherapie in Studien keinen sicheren Effekt [30] ; die Steroidpulstherapie zeigt keine Vorteile gegenüber der konventionellen Therapie [2] .Es sollte beachtet werden,dass die Entzündungsphase beim RF (ohne Behandlung) durchschnittlich 3 Monate dauert, daher muss in dieser Phase unter Therapiereduktion noch mit einem Aufflammen der Entzündung ("rebound" ohne Neuinfektion) gerechnet werden, die in älteren Untersuchungen bei 30% der Fälle auftrat [17] .Daher ist die Therapie über insgesamt 3 Monate nach Krankheitsbeginn fortzuführen. Unter Kontrolle der Entzündungsparameter und Penizillinprophylaxe kann erst danach die Erkrankungsepisode als abgeschlossen angesehen werden. Abb.9a-d ᭣ Starke Ausprägung einer Chorea minor bei einem 13jährigen Mädchen (von Videosequenz) Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections Comparison of an intravenous pulse of methylprednisolone versus oral corticosteroid in severe acute rheumatic carditis: a randomized clinical trial Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of mornarthritis and low grade fever Report of the Committee On Infectious Diseases. In: Pickering LK Rapid strep tests in the emergency department: an evidence-based approach Scleredema revisited.A poststreptococcal complication Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Poststreptococcal acute disseminated encephalomyelitis with basal ganglia involvement and auto-reactive antibasal ganglia antibodies Comparison of two rapid Streptococcus pyogenes diagnostic test with a rigorous culturestandard Scleredema "adultorum" in children Secondary prophylaxis in rheumatic fever.Oral antibiotic therapy versus benzathine penicillin Immunogenicity of a 26-valent group A streptococcal vaccine Dynamic epidemiology of group A streptococcal serotypes Rheumatisches Fieber.In: Wahn V (Hrsg) Rheumatische Erkrankungen im Kindes-und Jugendalter Rheumatisches Fieber, das Spektrum der Organbefunde bei 50 Kindern Opitz H, Schmid F (Hrsg) Handbuch der Kinderheilkunde Die nekrotisierende Fasziitis und schwere Weichteilinfektionen durch Gruppe-A-Streptokokken: Diagnose Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever On defining Sydenham's chorea: where do we draw the line? Follow-up of patients with epidemie poststreptococcal glomerulonephritis Poststreptokokkenglomerulonephritis Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association (1992) Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever The working group on severe streptococcal infections (1993) Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome The use of naproxen in the treatment of children with rheumatic fever Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States Intravenous immunoglobulin in acute rheumatic fever: a randomized controlled trial Invasive group A streptococcal infections in children with varicella in Southern California Expanded role of group A streptococci in children with upper respiratory infections Recurrence of acute poststreptococcal glomerulonephritis A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: a 1-year survey Die Behandlung einer Herzinsuffizienz richtet sich nach den üblichen Prinzipien. In seltenen schwersten Einzelfällen können auch in der Akutphase kardiochirurgische Notfalleingriffe (Thrombektomie, Klappenersatz, Pumpersatz) erforderlich werden. Krankheitsrezidive (Neuinfektion) erlitt in der Ära vor Penizillin jeder 4. Patient, danach wurde bis 1969 ein Rückgang auf 1:35 verzeichnet. Nach Daten aus den Jahren 1940-1950 waren von Kindern mit initial starker Herzvergrößerung nach 10 Jahren 71% verstorben [17] , ähnliche Daten werden aus ärmeren Ländern berichtet. Nach aktuellen Daten einer prospektiven Studie an 85 Kindern in Indien hatten nach 5 Jahren 39% aller Kinder mit ARF bleibende Herzklappenveränderungen. Die Rezidivrate unter konsequenter Prophylaxe ist mit 0,006 pro Patient und Jahr extrem niedrig, dies unterstreicht die Bedeutung einer konsequenten Penizillinanwendung. Die meisten Rezidive treten im ersten Jahr nach der Initialerkrankung auf und sind mit einem hohen Risiko neuer Herzaffektionen sowie der Verschlimmerung bestehender Klappenschäden verbunden [15] . Die poststreptokokkenreaktive Arthritis (PSRA) wurde erstmals 1959 als eigen-ständiges Krankheitsbild beschrieben und erst nach 20 Jahren wieder in der Literatur erwähnt.Kriterien der poststreptokokkenreaktiven Arthritis sind: