key: cord-0006112-irp1lb0q authors: Puig, S. title: Thoraxröntgen in der Abklärung des unteren Respirationstrakts beim ambulanten pädiatrischen Patienten date: 2014-04-21 journal: Monatsschr Kinderheilkd DOI: 10.1007/s00112-002-0564-2 sha: 91b80dff85f59cf9f7960ff818eb79507943ee65 doc_id: 6112 cord_uid: irp1lb0q The chest X-ray is frequently used for the evaluation of the lower respiration tract. The knowledge of the pediatric anatomy and physiology is essential for the correct interpretation of the image. Also the accuracy of the examination should be considered. Pneumonia is the most important disease of the lower respiration tract. As there is still a high risk of mortality, specific diagnosis is required to initiate a prompt and efficient therapy. Sensitivity and specificity of the pediatric chest x-ray depend on the experience of the interpreter and the available clinical information. This paper gives a short introduction to the interpretation of pediatric chest X-rays. Specific anatomic and physiologic characteristics in pediatric patients and related pathology are presented. Bei der Evaluierung des unteren Respirationstrakts ist das Thoraxröntgen häufig ein fixer Bestandteil des Abklärungsalgorithmus. Die Kenntnis der kindlichen Anatomie und Physiologie ist hierbei unerlässlich, um das Röntgenbild adäquat beurteilen zu können. Aber auch die Wertigkeit der Untersuchung muss richtig eingeschätzt werden, um das Ergebnis nicht falsch zu interpretieren. Bei den Erkrankungen des unteren Respirationstrakts steht die Pneumonie an erster Stelle.Aufgrund des nach wie vor hohen Mortalitätsrisikos ist eine schnelle, erregerspezifische Diagnostik wünschenswert, um rasch eine suffiziente Therapie einleiten zu können.Die Sensitivität und Spezifität sind gerade beim kindlichen Thoraxröntgen sehr von der Erfahrung des Beurteilenden und von den zur Verfügung stehenden Informationen abhängig.Diese Arbeit soll eine kurze Einführung in die Interpretation des pädiatrischen Thoraxröntgens geben.Neben der Pathologie werden die anatomischen und physiologischen Besonderheiten erläutert, die zu spezifischen Veränderungen führen. Thoraxröntgen · Unterer Respirationstrakt · Pädiatrische Anatomie · Pädiatrische Physiologie Das Thoraxröntgen ist die häufigste radiologische Untersuchung. Insbesondere bei der Abklärung ambulanter Patienten mit akuten thorakalen Beschwerden hat es nach wie vor seinen Platz. Die Interpretation des Thoraxröntgens ist jedoch schwierig. Eine möglichst genaue Interpretation des Bildes verlangt von dem Betrachter, dass er einerseits genau über Anatomie und Physiologie der Thoraxorgane Bescheid weiß, andererseits ist die Kenntnis der Pathologie und Pathophysiologie der Erkrankungen unerlässlich. Denn bei der Aufnahme handelt es sich um eine Momentaufnahme einer (patho-)physiologischen Situation in einem Organismus mit einer bestimmten (und bis zu einem gewissen Grad individuellen) Anatomie. Vor allem die Interpretation des pädiatrischen Lungenröntgens wird als schwierig angesehen und variiert -noch mehr als beim Erwachsenen -mit der Erfahrung des Beurteilenden und dem Umfang der zur Verfügung stehenden klinischen Information [17, 18, 30, 31] . Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, eine kurze Einführung in die Beurteilung des normalen Thoraxröntgens zu geben und die wichtigsten Pathologien und deren Erscheinungsbild im Lungenröntgen darzustellen. Weiters soll der Stellenwert des Thoraxröntgens in der Beurteilung des akut erkrankten ambulanten Kindes und in der Therapieentscheidung kurz erörtert werden. The chest X-ray in the evaluation of the lower respiration tract of the pediatric outpatient The chest X-ray is frequently used for the evaluation of the lower respiration tract.The knowledge of the pediatric anatomy and physiology is essential for the correct interpretation of the image.Also the accuracy of the examination should be considered. Pneumonia is the most important disease of the lower respiration tract.As there is still a high risk of mortality, specific diagnosis is required to initiate a prompt and efficient therapy.Sensitivity and specificity of the pediatric chest x-ray depend on the experience of the interpreter and the available clinical information.This paper gives a short introduction to the interpretation of pediatric chest X-rays.Specific anatomic and physiologic characteristics in pediatric patients and related pathology are presented. Chest x-ray · Lower respiration tract · Pediatric anatomy · Pediatric physiology über das 40. Lebensjahr hinaus [2, 9] . Unter Stress, Fieber und Einfluss bestimmter Medikamente kann sich der Thymus allerdings bereits beim Neugeborenen komplett zurückbilden [24, 25] . Auch die Atemlage während der Aufnahme kann eine Pathologie vortäuschen. So kann bei einem lungengesunden Kind eine nicht optimale Inspirationslage bereits diskrete Verdichtungen vortäuschen; ein Kind, das während der Aufnahme weint, kann im Röntgenbild sogar eine fast weiße Lunge haben, da es die gesamte Luft aus den Alveolen herauspresst. Beim gesunden Kind projiziert sich die Zwerchfellkuppe auf den dorsalen Abschnitt der 8.-9. dorsalen Rippe bzw. auf den ventralen Anteil der 6. Rippe (s. Abb. 1) [12, 24] . Die linke Zwerchfellkuppe steht physiologischerweise etwas tiefer als die rechte. Sollte die linke Zwerchfellkuppe höher stehen als die rechte, so ist die Ursache abzuklären. Die unkomplizierte Bronchitis/Bronchiolitis hat ihre Ursache zumeist in ei- In den Entwicklungsländern sterben pro Jahr ca. 4 Mio. Kinder an einer Pneumonie [13, 22] . Rezente Zahlen von verschiedenen statistischen Zentralämtern zeigten allerdings, dass auch in der "westlichen" Welt die Pneumonie, inklusive der nosokomialen, zu den häufigsten Todesursachen bei Kindern und Erwachsenen zählt [25, 28, 29] . In Europa dürfte es pro Jahr etwa 2,5 Mio. Neuerkrankungen geben [26] . Als wichtigster Erreger wird in der jüngeren Literatur Streptococcus aureus für die ambulant erworbenen Pneumonie bei Kindern genannt [20, 21] ren, bei älteren Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae als verantwortliche Erreger [6, 7, 14, 20, 23, 32, 34] . In europäischen Arbeiten werden auch noch Haemophilus influenzae und Moxarella catarrhalis als relativ häufige bakterielle Erreger genannt [15, 20] . Bei vielen Patienten finden sich auch Mischinfektionen (Tabellen 1, 2, 3) . Die Inzidenz der Mykoplasmeninfektion hat einen Schwerpunkt am Ende des Sommers und im Herbst [7] .Weiters zeigten sich europaweit synchrone Schwankungen, wobei es ca. alle 4 Jahre zu einem Gipfel in der Prävalenz kommt. Die Publikationen enthalten unterschiedliche Angaben zur Ätiologie, abhängig davon, wo und wie die jeweilige Studie durchgeführt wurde, also z. B. ob nur stationär behandelte Kinder oder auch ambulant behandelte eingeschlossen wurden (Tabelle 4). Eine Differenzierung zwischen den verschiedenen Ursachen einer Pneumonie ist im Lungenröntgen in der Regel nicht möglich. Courtoy und Mitarbeiter versuchten, zwischen bakteriell und nicht-bakteriell bedingten Pneumonien mittels Thoraxröntgens zu unterscheiden [4] . Die Sensitivität betrug lediglich 42-58%; sie konnte allerdings unter Kenntnis der klinischen und laborchemischen Daten auf bis zu 92% erhöht werden. Auch die Annahme, dass bestimmte Verschattungsmuster im Rönt- Fremdkörper bleiben primär an den physiologischen Engen hängen. Im Respirationstrakt sind das Nasenmuscheln, Recessus piriformis, Valleculae epiglottici, Kehlkopf, Karina und die Bronchien selbst. Entzündliche Veränderungen sind vor allem durch organische Substanzen, wie z. B. Nüsse, zu erwarten. Da die meisten Fremdkörper nicht röntgendicht sind, muss man sich bei der Beurteilung des Thoraxröntgens auf indirekte Zeichen verlassen. Hier kommt es, wie bereits oben im Rahmen der Bronchitis beschrieben, zu einem Ventilmechanismus, der zu einer Überblähung einer Thoraxhälfte führt (Abb. 8). Die Veränderungen können aber auch sehr subtil sein (Abb. 9). Hier kann es unter Umständen hilfreich sein, eine Aufnahme in Exspiration anzufertigen [27] . Wesentlich einfacher gestaltet sich die Beurteilung röntgendichter Strukturen (Abb. 10). Primäre pulmonale Tumoren bei Kindern sind eine Rarität. Unter den pri-mären Tumoren finden sich bei Kindern häufig endobronchiale Tumoren, die im Röntgenbild zu Konsolidierungen führen und klinisch durch Hämoptysen auffallen. Wesentlich häufiger sind Sekundaria im Rahmen von Wilms-Tumo-ren, Osteo-oder Weichteilsarkomen [5] . Mediastinale Tumoren können eine intrapulmonale Pathologie vortäuschen. Mitunter beträchtliche Größe können Lymphome und Neuroblastome erreichen (Abb. 11). Die Ursachen der pathologischen Veränderungen im Röntgenbild müssen entsprechend dem Alter unterschiedlichen Differenzialdiagnosen zugeordnet werden. Von Bedeutung ist, ob eine Veränderung ein-oder beidseitig auftritt. Die Tabellen 5, 6, 7, 8 geben einen Überblick über die mögliche Ätiologie. Sonography of the thymus in healthy children, frequency of visualization, size and appearance Computed tomography of the normal thymus Differentiating bacterial from viral pneumonias in children Accuracy of radiographic differentiation of bacterial from nonbacterial pneumonia Emergency chest radiology in children Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with pneumonia Respiratory tract infections by mycoplasma pneumoniae in children: a review of diagnostic and therapeutic measures Understanding airway disease in infants The thymus: reexamination of agerelated changes in size and shape Airway pressure release ventilation: theory and practice Lower respiratory infections: how infants differ from adults Practical pediatric imagingdiagnostic radiology of infants and children Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population based study Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children Deaths: preliminary data for 1999 -National Statistics Vital Report Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia Bias and "overcall" in interpreting chest radiographs in young febrile children Interobserver variability in the radiographic diagnosis of adult outpatient pneumonia Pneumonia in infants and children: radiological-pathological correlation Etiology and treatment of pneumonia Diagnosis and management of pneumonia in children Reduction in total under-five mortality in western Nepal through community based antimicrobial treatment of pneumonia Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections Thoraxröntgen beim neonatologischen Patienten Akute,nicht traumabedingte Veränderungen des unteren Respirationstraktes des Kindes im Thoraxröntgen.Erkennen und Verstehen radiologischer Veränderungen Childhood community-acquired pneumonia Aufnahmetechnik und Untersuchungsprotokolle beim pädiatrischen Notfall Statistik Austria. Statistisches Jahrbuch Problems in the clinical and roentgenographic diagnosis of pneumonia in young children Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children Radiographic patterns and viral studies in childhood pneumonia at various ages Kompendium der bildgebenden Diagnostik Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children Häufige Ursachen für fokale Verdichtungen [5, 33]