key: cord-0006071-9lsb6maw authors: Bihl, F.; Cerny, A. title: Bakterielle Pneumonien date: 2014-04-29 journal: Internist (Berl) DOI: 10.1007/s00108-001-0528-y sha: de806e5a2f491dc5e2ce6ca1e09e1fd23c48cb7d doc_id: 6071 cord_uid: 9lsb6maw Die folgende Übersichtsarbeit ist gegliedert nach dem Auftreten der Pneumonien außerhalb oder innerhalb des Krankenhauses. Die wichtigsten bakteriellen Erreger werden im Einzelnen aufgeführt und deren Behandlung beschrieben. Die Lungentuberkulose bleibt außer Betracht. In diesem Fall ist das typische vesikuläre Atemgeräusch aufgehoben. Zusätzlich kann der ᭤Stimmfremitus geprüft werden. Dies erfolgt durch die Aufforderung, die Zahl 99 mit tiefer Stimme mehrmals hintereinander laut zu sprechen bei aufgelegter Hand im unteren Drittel des Thorax dorsal, abwechselnd rechts und links. Bei Vorhandensein eines Infiltrats ist der Stimmfremitus verstärkt, im Bereich eines Ergusses dagegen abgeschwächt. Die Differenzialdiagnose der Symptome der unteren Luftwege fällt jedoch nicht immer leicht und schließt Infektionen der mittleren und oberen Luftwege und nichtinfektiöse Ursachen ein. Hierzu zählen chronische Prozesse, wie chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Atelektasen, Systemerkrankungen mit Lungenbeteiligung, Lungenembolien, Herzinsuffizienz und Neoplasien. Eine korrekte Diagnose ist wichtig, da die meisten Infektionen der oberen Luftwege, einschließlich der akuten Bronchitis, viraler Genese sind und keine antimikrobielle Therapie erfordern [1] . Der Missbrauch von Antibiotika ist die Hauptursache der Resistenzentwicklung. Eine Röntgenthoraxaufnahme bestätigt die klinische Diagnose und sollte trotz eindeutigen klinischen Befunden zur Sicherung der Diagnose durchgeführt werden. Ebenso sollten eine Blutuntersuchung und qualitative Analysen des Sputums oder des bronchoskopisch gewonnenen Materials einer bronchoalveolären Lavage (BAL) vorgenommen werden, letzteres v. a. bei Patienten auf Intensivstationen oder immunsupprimierten Patienten. Eine Verlaufsaufnahme ist indiziert, wenn sich das klinische Bild trotz adäquater Antibiotikatherapie nicht verbessert. Bei einer schweren Pneumonie oder bei Verdacht auf Komplikationen wie z. B. Lungenabszess, Pleuraerguss oder Empyem sollte eine Computertomographie des Thorax erstellt werden. Eine Röntgenaufnahme 3-4 Wochen nach Beginn der Pneumonie kann besonders bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen hilfreich sein, um eine ᭤Lungenaffektion auszuschließen und die Resolution des Infiltrats zu dokumentieren. Abb.1 ᭣ Infiltrat des anterobasalen Segments des rechten Lungenunterlappens, an das Interlobium angrenzend. Das Legionellenantigen im Urin war positiv und ergab die Diagnose einer Legionellenpneumonie Abb.2 ᭣ Infiltrat des anterobasalen Segments des rechten Lungenunterlappens, an das Interlobium angrenzend Die Kultur und Gramfärbung des Sputums, einst der Standard der Pneumoniediagnostik, werden seit Jahrzehnten in Bezug auf ihre Nützlichkeit und Zuverlässigkeit kontrovers diskutiert. Die Probleme, die damit verbunden sind, entstehen dadurch, dass zunächst nur ca. 40% der Patienten Auswurf haben und 15-30% der Patienten schon vor der Diagnosestellung eine antimikrobielle Therapie erhielten und somit keine verwendbaren und aussagekräftigen Ergebnisse mehr zu erwarten sind. Dies hat dazu geführt, dass ihr Stellenwert bei neueren Empfehlungen zur Pneumoniediagnostik abgenommen hat. Die Ergebnisse eines guten Grampräparates könnte jedoch auch heute noch nützliche Informationen für die empirische Wahl der Antibiotikatherapie geben, die dann aber durch die Resultate der Kulturen bestätigt oder verworfen werden müssen. Eine Gramfärbung des Sputums ist eine schnelle und einfache Methode für die empirische Antibiotikatherapie (Abb. 4 mit fehlendem Sputum indiziert. Die bronchoalveoläre Lavage mit quantitativem Kulturnachweis wird von zahlreichen Autoren als die beste und letztendlich auch kostengünstigste Methode zur Diagnostik, vor allem der nosokomialen Pneumonie, dargestellt. Zwar ist die Sensitivität und die Spezifität dieser Verfahren noch nicht zufriedenstellend, doch scheint es, dass mit diesem Vorgehen die Letalität gesenkt, der Antibiotikaverbrauch vermindert und vor allem auch die Resistenzentwicklung der jeweiligen Erreger vermieden werden kann [3] . Die meisten Pneumonien,die außerhalb des Krankenhauses erworben werden ( ᭤Community Acquired Pneumonia, CAP), lassen sich ambulant behandeln und weisen eine geringe Letalität auf.Die schweren Pneumonien,die jedoch eine Hospitalisierung erfordern (Abb. 5), sind ernste Erkrankungen und haben eine erhöhte Sterblichkeitsrate, welche je nach untersuchtem Patientenkollektiv zwischen 4% und 33% liegt [4] . Faktoren, die auf eine erhöhte Letalität hinweisen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Da trotz intensiver diagnostischer Untersuchungen bei nur ca. 50% der Patienten der verantwortliche Keim gefunden werden kann, zeigte sich in mehreren großen Studien zur Ätiologie der primären Pneumonien, dass Streptococcus pneumoniae der häufigste Erreger ist (20-60% in den USA und 60-75% in GB; [1, 5] ). An 2. Stelle ist Mycoplasma pneumoniae zu nennen, gefolgt von Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae und Staphylococcus aureus. In Europa sind Pneumonien durch gramnegative Enterobacteriaceae eher selten. Generell ist das Erregerspektrum in allen europäischen Ländern ähnlich, mit Ausnahme von zwei Keimen: Legionellen und Coxiella burnetii (s. unten). Legionellen sind im nördlichen Europa und in den USA seltene Erreger, dagegen kommen sie in Ländern des Mittelmeerraumes häufiger vor. Im Allgemeinen werden die ätiologischen Erreger einer bakteriellen Pneumonie in "häufige" oder "seltene" Keime unterschieden (Tabelle 2). Antibiotika wie Makrolide, Tetracycline und Trimethoprim-Sulfamethoxazol resistent, d. h. sie weisen eine Multiresistenz auf und sind damit schwierig zu behandeln. Für eine empirische Therapie (Tabelle 5) bei einer vermuteten Pneumokokkenpneumonie bei nicht hospitalisierten Patienten schlägt man heute daher eine Behandlung mit einem ᭤Aminobenzylpenizillin vor, kombiniert mit einem Betalactamaseinhibitor (Amoxycillin/Clavulansäure 500/125 mg 3-mal täglich oder 875 mg/125 mg 2mal täglich). Cephalosporine der 2., 3. oder 4. Generation wie z. B. Cefuroxim (500 mg 2-mal täglich), Cefpodoxim (200 mg 2-mal täglich), Cefprozil (500 mg 2-mal täglich) sind Alternativen der ersten Wahl, wenn das Aminobenzylpenizillin nicht vertragen wird. Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Doxycyclin oder ein modernes Fluorchinolon können als Alternative in Erwägung gezogen werden. Ciprofloxacin sollte nicht verordnet werden, da es keine ausreichende Aktivität gegen Pneumokokken hat und verschiedene letale Verläufe beschrieben wurden. Sollte der Krankheitszustand des Patienten aber eine Hospitalisation erfordern, wird empfohlen eine Pneumokokkenpneumonie anfänglich mit 1,2-2,2 g Amoxycyllin/Clavulansäure alle 8 h i.v. zu behandeln. Alternativen sind Penizillin G (2 Mio. Einheiten i.v. alle 4 h), Ampicillin (1 g i.v. alle 6 h), Cefotaxim (1 g i.v. alle 8 h), Cefepime (2 g i.v. alle 12 h) oder Ceftriaxon (1-2 g i.v. alle 24 h). Resistente Keime benötigen zum Teil höhere Dosen der erwähnten Antibiotika. In diesen Fällen sollte der Mikrobiologe und/oder Infektiologe mit einbezogen werden. Gegen Vancomycin oder die neuen Fluorochinolone sind die meisten Pneumokkokenisolate empfindlich. Deshalb sollten diese Antbiotika nicht zur empirischen Therapie verwendet werden, sondern nur bei kritischen Krankheitszuständen von Patienten, die einen resistenten Keim haben oder gegen Penizillin allergisch sind [12] . Neben den Pneumokokken sind Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, gramnegative Keime wie Klebsiella pneumoniae und atypische Erreger (Legionellen, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci und Chlamydia trachomatis) weitere häufige Erreger (Tabelle 6). Legionellen, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae sind die häufigsten Erreger einer atypischen Pneumonie. Die Bezeichnung "atypisch" wurde ursprünglich von H. Reinman in den 1930er Jahren auf ein untypisches klinisches Bild bezogen, das mit einem leichten Infekt der Atemwege beginnt und sich in eine Pneumonie mit Atemnot und trockenem Husten entwickelt. Die Bezeichnung ist aber irreführend, da sie heute von manchen Autoren nicht auf das klinische Bild, sondern auf die Keime bezogen wird. Die atypischen Keime machen 10-20% der Erreger der CAP aus. ᭤Mycoplasma pneumoniae ist ein Keim, der häufig entweder bei sehr jungen (5-bis 15-jährigen) oder bei älteren Patienten gefunden wird und für 1-20% der ambulant behandelten CAP verantwortlich ist. Eine M.-pneumoniae-Pneumonie beginnt typischerweise mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Unwohlsein, Angina und Husten mit eitrigem Auswurf. Neben der Lunge kann bei einer M.-pneumoniae-Infektion auch eine Beteiligung anderer Systeme wie z. B. der Haut, des ZNS, des Blutes und der Nieren beobachtet werden. Der Verlauf einer M.-pneumoniae-Pneumonie ist in der Regel günstig. ᭤Chlamydia pneumoniae ist ebenfalls ein wichtiger atypischer Erreger und kommt in 6-12% als Erreger einer CAP vor. In über 50% der erwachsenen Bevölkerung kann man serologisch einen vorausgegangenen Kontakt mit C. pneumoniae feststellen. In der Mehrheit der Fälle verläuft aber eine C. Die Legionellen stellen in nordeuropäischen Ländern und in den USA eine eher seltene Ursache von außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonien dar, sie sind aber in Mittelmeerländern wie Frankreich, Spanien, Italien und Israel in 8-15% die pathogenetischen Keime ( [13] ; in den USA 2-6%). Bedeutend ist ihre Fähigkeit, sich in warmem Wasser zu vermehren und als Tröpfcheninfektion exponierte Personengruppen zu infizieren. So wurden kleinere und größere Krankheitsausbrüche in Hotels, Kreuzfahrtschiffen, aber auch in Krankenhäusern beschrieben. Die Legionellenpneumonien, welche bei immunkompetenten Patienten auftreten, sind meist schwer und haben eine Sterblichkeitsrate von 5-25%. Diese ist bei immunsupprimierten Patienten noch deutlich höher. Solche schweren Formen, die eine Behandlung auf der Intensivstation erfordern, entstehen oft in Zusammenhang mit besonderen Risikofaktoren, wie längere antibiotische Vorbehandlung, Bronchiektasen oder Langzeitsteroidtherapie. Besondere Symptome, die auf eine Legionellose hindeuten können, sind hohes Fieber, Hyponatriämie, erhöhte LDH (>700 U/ml) und ZNS-Manifestationen [14] . Bei Verdacht auf eine Legionellenpneumonie ist der Nachweis des Legionellenantigens im Urin der schnellste und einfachste Test, welcher in 70% der Legionellosen positiv ist. Die verfügbaren Tests unterscheiden sich im Spektrum der Serotypen, die nachgewiesen werden können. Die Behandlung der ersten Wahl der Legionellosen sind die ᭤Makrolide wie z. B. Azithromycin (250 mg alle 12 Unter den seltenen ätiologischen Keimen einer Pneumonie sind insbesondere Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis und Coxiella burnetii zu nennen.Auch Meningokokken können schwere Pneumonien verursachen, welche sogar eine Behandlung auf einer Intensivstation erfordern [15] . Ebenso ist Mycobacterium tuberculosis ein möglicher ursächlicher Keim für eine schwere Pneumonie. In einer Studie bei der in 35 von 58 Patienten (60,3%) ein ätiologischer Keim gefunden werden konnte war dies immerhin in 4 Fällen M. tuberculosis [16] . Die Klebsiellen gehören in die Gruppe der aeroben gramnegativen Darmbakterien und können schwere Pneumonien hervorrufen. K. pneumoniae spielt einerseits bei nosokomialen Pneumonien aber auch bei Patienten mit chronischen Krankheitszuständen wie Alkoholabusus, Diabetes mellitus und chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen eine wichtige Rolle. Der Krankheitsbeginn ist gewöhnlich akut mit einem lobären Infiltrat und kann einen schweren Verlauf zeigen, welcher eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich macht. K. pneumoniae kann eine nekrotisierende hämorrhagische Entzündung des Lungenparenchyms mit blutig eitrigem Sputum verursachen. Bei einem schweren Verlauf besteht eine erhöhte Gefahr, dass sich Komplikationen wie z. B. Lungenabszess, Empyem oder Pleuraerguss bilden. Auf Grund der nekrotisierenden Natur der Entzündung und des ernsthaften Krankheitszustands ist die Sterblichkeit einer K.-pneumoniae-Pneumonie hoch. Eine frühe Antibiotikatherapie mit einem Cephalosporin der 3. oder 4. Generation (z. B. Cefepim 2 g alle 12 h) assoziiert mit einem Aminoglykosid oder Fluorochinolon wird empfohlen. Klebsiellen, die gegen sämtliche Penizilline resistent sind, so genannte Extended-spectrum-β-Lactamase-Bildner, werden in letzter Zeit zunehmend auf Intensivstationen beobachtet. Nicht selten sind diese Erreger auch auf andere Antibiotika, z. B. auf Aminoglykoside unempfindlich. In diesem Fall ist eine Therapie mit einem Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Meropenem) oder Fluorochinolon erforderlich. Weniger dramatische Verläufe der K.-pneumoniae-Pneumonien treten nicht selten als im Krankenhaus erworbene Infektionen auf. Die meisten nosokomialen Infektionen mit K. pneumoniae sind aber nicht Atemwegsinfektionen, sondern Harnwegsinfektionen oder Bakteriämien bei Infektionen unterhalb des Zwerchfells. Coxiella burnetii kann im Verlauf einer Q-Fieber-Erkrankung eine Pneumonie auslösen. Die Symptome sind in diesem Fall Fieber, Asthenie, trockener Husten und Brustschmerzen [17] . In einigen Ländern, in denen Q-Fieber endemisch vorkommt, ist die Pneumonie die häufigste Manifestation der C.-burnetii-Infektion. Üblicherweise handelt es sich um eine ᭤selbstlimitierende Erkrankung, die 2-14 Tage dauert. Die Q-Fieber-Endokarditis, -Hepatitis und -Osteomyelitis sind weitere Krankheitsmanifestationen. C. burnetii infiziert hauptsächlich Tiere (Rinder, Schafe und Ziegen), bei denen es aber keine Krankheitssymptome hervorruft, doch stellen diese das Hauptreservoir des Erregers dar, der in Exkrementen, Milch und Fleisch gefunden werden kann. Der wichtigste Übertragungsweg ist aerogen. Eine faszinierende Tatsache aber ist der Umstand, dass der Übertragungsweg nicht selten unentdeckt bleibt. So ereignete sich z. B. während der 1980er Jahre in einer Schweizer Bergregion eine überraschende Häufung von 415 Krankheitsfällen. Es stellte sich dann heraus, dass alle betroffenen Patienten in der Nähe eines Weges lebten, auf dem Schafe auf die Berge getrieben wurden [18] . Gebärende Tiere sind häufige Übertragungsquellen von C. burnetii. Bei der Diagnose einer C.-burnetii-Pneumonie muss, vor allem in einer endemischen Gegend, auf den anamnestischen Hinweis, eines Kontaktes mit Tieren geach- Bei einem schweren Verlauf besteht eine erhöhte Gefahr von Lungenabszess-und Empyembildung Gebärende Tiere sind häufige Übertragungsquellen von C.burnetii tet werden. Die Diagnose wird mit einer dokumentierten Serokonversion zwischen der akuten Phase und der Konvaleszenzphase der Infektion gestellt. Ein mindestens 4facher Titeranstieg gegen C. burnetii zwischen der Akutphase und der Konvaleszenz wird als beweisend für eine C.-burnetii-Infektion angesehen. Zur Behandlung wird ᭤Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich empfohlen [19] , als Alternative steht die Kombination von Erythromycin und Rifampicin zur Verfügung [20] . Pneumonien treten häufig bei älteren Patienten auf und gehören zu den führenden Todesursachen im Alter. Die Inzidenz einer Pneumonie beträgt bei Erwachsenen 1 Fall pro 1000 Personen, sie steigt aber bei Patienten über 75 Jahren auf bis 12 Fälle pro 1000 Personen, bzw. bis zu 33 Fälle bei Alten-oder Pflegeheimbewohnern [21] . Bei betagten Patienten sind die typischen Symptome einer Pneumonie wie Fieber, Husten oder Atemnot und Brustschmerzen häufig nicht vorhanden, und klinisch kann sich die Pneumonie mit unspezifischen Symptomen wie Anorexie,Abdominalschmerzen oder einem veränderten Geisteszustand, bis hin zu einem akuten Verwirrtheitszustand, äußern. Ältere Menschen sind infektanfälliger, da die Immunabwehr herabgesetzt ist, was oft durch das Vorhandensein von chronischen Krankheitszuständen bedingt wird. Chronische Leiden, wie z. B. Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankungen, stellen Risikofaktoren für eine Pneumonie dar. Bei betagten Patienten verschlechtert sich darüber hinaus die Prognose einer Pneumonie, durch Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, Mangelernährung, Bettlägerigkeit oder auch durch antibiotische Vorbehandlung. Das Erregerspektrum einer Pneumonie bei "gesunden" älteren Patienten ähnelt dem der CAP bei jüngeren Patienten. S. pneumoniae, H. influenzae und gramnegative Bakterien sind die am häufigsten isolierten Keime. Chlamydia pneumoniae und Mycoplasma pneumonia, Pseudomonas aeruginosa und Legionellen sind etwas seltener bei Patienten über 65 Jahre [22] . Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus spielen vor allem bei Alten-und Plegeheimbewohnern eine wichtige Rolle. Die oropharyngeale Flora bei älteren Menschen zeigt häufig eine vermehrte Besiedelung mit aeroben gramnegativen Bakterien, was die erhöhte Inzidenz dieser Keime bei Pneumonien bei diesen Patienten erklärt. Faktoren, die mit der erhöhten Besiedelung mit gramnegativen Keimen im Mund in Zusammenhang gebracht werden, sind ein geschwächter Allgemeinzustand, chronischer Alkoholabusus, chronische Vorerkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus, Antazidabehandlung und antibiotische Vorbehandlung. Eine Theorie zur Pathogenese von Pneumonien bei älteren Menschen besagt, dass es zu Mikroaspirationen d. h. "stillen Aspirationen" kommt, wobei die rachenbesiedelnden gramnegative Bakterien in die unteren Atemwege gelangen. Die Therapie und die Notwendigkeit einer Hospitalisation bei älteren Patienten hängt vom Schweregrad der Pneumonie und dem Allgemeinzustand ab. Bei betagten Patienten müssen Grunderkrankungen besonders in Erwägung gezogen werden, da z. B. eine chronische Niereninsuffizienz die mögliche Toxizität von Pharmaka, speziell renal ausgeschiedener Antibiotika wie Aminoglykosiden verstärken kann.Auch das Vorhandensein einer Demenz verändert die Compliance der Antibiotikatherapie und muss deshalb in der Entscheidung zur Hospitalisation berücksichtigt werden. Für die Prävention einer Pneumonie bei älteren Patienten, vor allem wenn sie in einem Alten-oder Pflegeheim wohnen, wird die Impfung gegen Pneumokokken und Influenza empfohlen. Das Pflegepersonal dieser Einrichtungen sollte ebenfalls geimpft werden. Einige Bakterien, die potenziell für den Gebrauch von Biowaffen benützt werden könnten, sind in der Lage eine Pneumonie hervorzurufen. Diese Erreger können als unsichtbares, geruchsloses und geschmacksloses Inokulum (Pulver) ausgestreut werden und nach einer relativ kurzen Inkubationsperiode eine Vielzahl von Personen infizieren. Erreger, die in einem solchen Fall eine schwerwiegende Lungeninfektion Für die Prävention einer Pneumonie bei älteren Patienten wird die Impfung gegen Pneumokokken und Influenza empfohlen verursachen können, sind ᭤Bacillus anthracis, ᭤Yersinia pestis und ᭤Francisella tularensis [23] . Bacillus anthracis, der Erreger des Milzbrands, kann am ehesten als Waffe benutzt werden, da seine Sporen in der Umwelt sehr stabil sind und schon eine kleine infektiöse Menge zu einer fulminanten Infektion mit hoher Mortalitätsrate führt [24] . Die Inkubationszeit von Anthrax ist variabel von 2-6 Tagen, kann aber bis zu 6 Wochen dauern. Die ersten Symptome sind untypisch mit Fieber, Asthenie, trockenem Husten und Brustschmerzen danach entwickelt sich aber rasch ein akutes Lungenversagen mit septischem Schock. Die Diagnose wird durch eine positive Blutkultur für Bacillus anthracis gestellt. Eine Gefahr besteht aber darin, dass die Bazillen als aerobe grampositive Sporenbildner zuerst für eine Kontamination der Blutkultur gehalten werden und sie zunächst falsch eingeschätzt werden. Die Mortalität liegt bei unbehandelten Patienten mit 95% sehr hoch und auch mit einer empirischen Therapie kann sie noch 80% betragen. Die Therapie erfolgt mit Ciprofloxacin i.v. oder per os alternativ mit Doxycyclin, Penizillin oder mit anderen Chinolonen. Für eine Prophylaxe für Personen aus kontaminierten Regionen wird Ciprofloxacin, Doxycyclin oder Amoxycillin vorgeschlagen für eine Dauer von 60 Tagen [25] . F. tularensis und Y. pestis eignen sich ebenfalls als Biowaffen. Unbehandelt haben sie eine hohe Mortalität (Y. pestis >95% und F. tularensis >35%). Nach einer Verbreitung von F. tularensis als Aerosol kann es nach 3-5 Tagen zu einer Pneumonie kommen mit Fieber,Asthenie, unproduktivem Husten und einem radiologisch nachweisbaren Lungeninfiltrat. Die Therapie erfolgt mit Streptomycin oder Gentamicin, bzw. Doxycyclin oder Chloramphenicol für 14 Tage. Eine Y.-pestis-Infektion kann ohne antibiotische Behandlung rasch zum Tod führen und ist von Person zu Person übertragbar. Das klinische Bild entspricht einer Pneumonie und schließt Fieber, Kopfschmerz, Husten mit Blutauswurf ein. Im Röntgenbild findet sich oft eine typische bilaterale Infiltration. Unbehandelt stellt sich rasch ein septischer Schock ein, der häufig tödlich endet. Die Therapie besteht in Doxycyclin oder Fluorochinolonen für 10 Tage. Die nosokomialen Pneumonien (᭤Hospital-acquired pneumonia, HAP) stellen die zweithäufigsten im Krankenhaus erworbenen Infektionen in den westlichen Industrieländern dar, und sie sind eine führende Ursache für infektionsbedingte Morbidität und Letalität im Krankenhaus. Die HAP stellt 15% aller nosokomialen Infektionen [26] dar und betrifft 0,5-2,0% der hospitalisierten Patienten [27] . Ihre Letalität liegt bei über 30%, noch höher bei Patienten mit Bakteriämie und bei besonderen Keimen (z. B. Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter spp; [28] ). Verschiedene Studien haben zur Klärung der Pathogenese der HAP beigetragen. So weiß man heute, dass die oropharyngeale Flora meistens der Ausgangsherd der nosokomialen Pneumonien ist. Kolonisierende Erreger in der Trachea und der Lunge stammen nicht aus einer hämatogenen Streuung, sondern gelangen zumeist über Mikroaspiration aus dem Oropharynx in die tiefen Atemwege [29] . Es wurde gezeigt, dass bei hospitalisierten Patienten der Oropharynx relativ schnell (ab dem 4.-5. Tag) mit gramnegativen Keimen aus dem Darm ("enteric gramnegative bacilli", EGNB) kolonisiert wird -besonders, wenn Antazida die Kolonisation des oberen Gastrointestinaltraktes mit Darmkeimen fördern. Eine horizontale Lagerung bei beatmeten Patienten kann Mikroaspirationen begünstigen und stellt deshalb einen signifikanten Risikofaktor dar. Eine erhöhte Lagerung (>30°) vermindert dagegen das Auftreten einer Beatmungspneumonie [30] . Ein [31] . Dies wurde in verschiedenen prospektiven Studien bei beatmeten Patienten untersucht und bestätigt [32, 33] . Die nosokomiale Pneumonie kann in schwere oder leichte ("severe" oder "mild" HAP), bzw. in eine frühe oder späte ("early-onset" oder "late-onset" HAP) Form eingeteilt werden, was für den Behandlungsalgorithmus wichtig ist [6] . Die Einteilung in frühe oder späte Pneumonie ist deshalb wichtig, weil sich die ätiologischen Erreger deutlich unterscheiden (Tabelle 7). Man fand, dass sich nach den ersten 4-5 Tagen eines Krankenhausaufenthaltes die oropharyngeale Flora verändert und es dabei häufig zu einer Besiedelung mit Enterobacteriacea inklusive Pseudomonas aeruginosa kommt. Diese zeitliche Zuordnung der Keime muss bei einer empirischen Behandlung einer nosokomialen Pneumonie berücksichtigt werden [34] . Die früh auftretenden Pneumonien ("early-onset" HAP) sind durch die typischen Erreger der CAP, wie H. influenzae, Streptococcus pneumoniae hervorgerufen. Resistente Erreger sind demnach in diesem Kontext selten. Dagegen sind in der "late-onset" HAP, die definitionsgemäß nach dem 5. Tag der Hospitalisation auftritt, gramnegative Bakterien (Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter spp, Enterobacter spp) und MRSA in 30-71% der Fälle die Erreger [35] . Pseudomonas aeruginosa und andere therapieresistente Keime kommen selten ohne vorausgegangene Antibiotikatherapie oder andere Risikofaktoren vor. Gerade bei diesen High-risk-Erregern ist eine Letalität bis zu 65% beschrieben [36] , die bei den anderen Keimen deutlich niedriger liegt. Eine vorausgegangene Therapie, speziell mit einem Breitspektrumantibiotikum, ist ein wichtiger Risikofaktor für die Kolonisation oder Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp oder MRSA. Eine französische Sentinel-Studie zeigte, dass eine vorausgegangene Antibiotikatherapie ein erhöhtes Risiko für eine Beatmungspneumonie mit P. aeruginosa oder Acinetobacter darstellt [37] . Diese 2 Keime verursachen 65% der HAP bei antibiotisch vorbehandelten Patienten, im Vergleich zu 19% bei unbehandelten Patienten. In einer weiteren Studie zeigten diese französischen Autoren, dass die Letalität bei Infektionen mit P. aeruginosa und Acinetobacter spp deutlich erhöht ist -und zwar 71% gegenüber 41% bei anderen Keimen [38] . Diese erhöhte Mortalität bei beatmeten Patienten mit vorausgegangener Antibiotikabehandlung geht auf eine Selektion von virulenteren und resistenteren Keimen zurück. Darüber hinaus ist eine antibiotische Vorbehandlung bei beatmeten Patienten der wichtigste Risikofaktor für eine MRSA-Infektion. Laut einer japanischen Studie hatten 31 von 32 Patienten (97%) mit einer MRSA-Pneumonie zuvor Antibiotika bekommen [39] . Die europäische multizentrische EPIC-Studie [40] zeigte, dass die HAP die häufigste Infektion in den Intensivstationen darstellt und eine Sterblichkeit von 24-71% bei beatmeten Patienten hat [41] . Etwa 86% der HAP sind mit künstlicher Beatmung assoziiert. Damit sind Patienten auf Intensivstationen im Vergleich zu Normalstationen einem höheren Risiko ausgesetzt, verbunden mit einer verlängerten Krankenhausverweildauer und höheren Krankenhauskosten. Der wichtigste Risikofaktor einer Beatmungspneumonie ist die Dauer der Intubation (Tabelle 8): Eine künstliche Beatmung für länger als 48 h ruft in 9-24% eine Beatmungspneumonie hervor [42] . Außer der Beatmungsdauer erhöhen eine Reintubation bei bereits extubierten Patienten und andere Faktoren wie invasive Notfallbehandlungen, starke Bewusstseinstrübung, starke Sedation, Glasgow Coma Scale <9 Punkten oder kardiopulmonäre Wiederbelebung das Risiko einer HAP. Das Risiko einer Beatmungspneumonie steigt bis zum 5. Tag und sinkt dann in den folgenden Tagen wieder deutlich ab. Nach 15-tägiger Intubation beträgt das Risiko einer Pneumonie nur noch 1,3% [43] . Eine antimikrobielle Prophylaxe zur Verhütung einer HAP ist sehr umstritten und wird in den internationalen Richtlinien nicht empfohlen. Eine Studie zeigte, dass bei Patienten mit künstlicher Beatmung auf Intensivstationen eine Behandlung mit Cefuroxim (1,5 g 2-mal täglich) das Risiko einer Beatmungspneumonie von 50% auf 24% gesenkt werden konnte und dadurch der Aufenthalt auf der Intensivstation verkürzt wurde [44] . Doch sollte grundsätzlich bei hospitalisierten Patienten eine antimikrobielle Prohylaxe vermieden werden, da dies eine Kolonisierung von P. aeruginosa, Acinetobacter spp oder anderen therapieresistenten Keimen begünstigt. Auch wurde gezeigt, dass die so genannte selektive Dekontamination des Magen-Darm-Traktes, zur Entfernung von gramnegativen Bakterien aus dem Darm, nicht wirksam ist und deshalb nicht als morbiditäts-oder letalitätsvermindernde Prophylaxe angesehen werden kann. Auf Grund der hohen Letalität, die mit der HAP in Zusammenhang gebracht wird, ist eine initiale empirische antimikrobielle Therapie angebracht, bis die ersten Resultate der Blut-oder Sputumkulturen eingetroffen sind. Bei der Auswahl des Antibiotikums müssen individuelle Faktoren wie der Allgemeinzustand des Patienten, die Dauer der Hospitalisation, lokale Resistenzen der relevanten Keime und vorausgegangene Antibiotikabehandlung in Betracht gezogen werden. Eine HAP, die in den ersten 4 Tagen der Hospitalisation des Patienten auftritt, hat ein Erregerspektrum einer CAP und in diesem Fall muss nicht an eine Infektion mit P. aeruginosa oder an resistente Keime gedacht werden. Patienten, die länger als 5 Tage hospitalisiert sind oder auf Intensivstationen liegen, bzw. immungeschwächte, multimorbide oder schon antibiotisch vorbehandelte Patienten sollten eine Breitspektrumantibiotikatherapie erhalten, die auch P. aeruginosa einschließt. Die bevorzugte empirische Therapie ist eine Kombination eines Breitspektrumpenizillins mit einem Betalactamaseinhibitor und einem Aminoglykosid. Sollte aber eine Kontraindikation gegen das Aminoglykosid bestehen, kann es durch ein Chinolon, z. B. mit Ciprofloxacin oder Levofloxacin, ersetzt werden.Anstelle des Breitspektrumpenizillins kann auch Carbapenem oder Cephalosporin der 3. oder 4. Generation eingesetzt werden. Sollte dann im diagnostischen Vorgehen ein ursächlicher Erreger gefunden werden, der mit einem Antibiotikum mit schmalem Spektrum be- Auf Grund der hohen Virulenz und damit schlechten Prognose einer P.-aeruginosa-HAP wird meist eine Kombination von mindestens 2 Antibiotika vorgeschlagen. Die optimale antibiotische Therapie gegen P. aeruginosa ist noch nicht gesichert. Allerdings haben Carbapeneme (z. B. Imipenem, Meropenem), Piperacillin, Cefepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin und Aminoglykoside die höchste Aktivität. Wegen der Möglichkeit von Resistenzen ist auch eine Dreierkombination mit Breitspektrumpenizillin mit Betalactamaseinhibitor, Tobramycin und Ciprofloxacin bis zum Erhalt des Resistenzmuster vertretbar. Es ist von Monotherapien mit Carbapenem oder Chinolonen abzuraten, da sie schnell während der Therapie, trotz initialer Empfindlichkeit, zu Resistenzen gegen P. aeruginosa führen können. Virusinfektionen, speziell die der Luftwege wie z. B. Influenzainfektionen, aber auch andere wie Masern oder Varizellen, können eine sekundäre bakterielle Pneumonie begünstigen. Bakterielle Sekundärinfektionen werden durch den noch bestehenden viralen Primärinfekt und durch die Virusinfektion kompromittierte Immunität begünstigt. Manche Virusinfektionen, wie z. B. Masern, können die Luftwege direkt betreffen und somit eine bakterielle Kolonisation des vorgeschädigten Lungengewebes oder die herabgesetzte zelluläre Immunabwehr erleichtern. Die sekundären bakteriellen Pneumonien sind häufig bei einer Influenzainfektion kaum von einer herkömmlichen Pneumonie zu unterscheiden und betreffen meist ältere Patienten oder Menschen mit chronischen Luftwegs-, Herz-oder Stoffwechselerkrankungen. Das klassische Bild zeigt eine ᭤Grippesymptomatik, gefolgt von Husten mit eitrigem Auswurf, Fieber und einem radiologisch nachweisbaren Infiltrat. In der Gramfärbung und Kultur des Sputum können typische Erreger einer CAP wie S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae oder andere gramnegative Erreger gefunden werden. S. aureus war in der Influenzapandemie von 1957 der häufigste isolierte Keim, wird aber heute weniger oft beobachtet. Die häufigsten Komplikationen von Varizellen sind bakterielle Sekundärinfektionen mit S. aureus vor allem bei kleinen Kindern (≤5 Jahren) oder Erwachsenen. Das Spektrum bakterieller Pneumonien bei Patienten mit Aids hat sich in den letzten Jahren deutlich geändert.Vor der Ära der ᭤hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) machten 85% der Aids-Patienten während des Krankheitsverlaufs eine Pneumocystis-carinii-Pneumonie durch. Die Sterblichkeitsrate einer P.-carinii-Infektion betrug 1987 noch 32,5%, ist aber seit der Einführung der HAART nur noch halb so groß (13,8%, 1992) . Patienten ohne retrovirale Therapie oder die ein weit fortgeschrittenes Krankheitsstadium haben, sind aber auch heute noch einem großen Risiko einer P.-carinii-Pneumonie ausgesetzt. In einer prospektiven Studie von 1353 Patienten wurde gezeigt, dass HIV-Patienten 5-bis 8-mal häufiger an Pneumonien erkranken und die häufigsten Erreger S. pneumoniae, S. aureus und H. influenzae sind [45] . Neben Mycobacterium-tuberculosis-Infektionen, die weltweit die häufigsten Atemwegsinfektionen bei HIV-Patienten darstellen, sind P. aeruginosa, nichttuberkulöse Mykobakterien, Pilzinfektionen oder sekundäre Virusinfektionen weitere Erreger einer Pneumonie. Komplikationen akuter oder chronischer Pneumonien hängen einerseits von bestehenden Vorerkrankungen andererseits auch vom Schweregrad der Pneumonie ab. Man unterscheidet pulmonale und extrapulmonale Komplikationen. Sollte sich der Allgemeinzustand eines Patienten trotz empirischer Antibiotikatherapie nicht verbessern, muss an eine pulmonale Komplikation wie z. B. einen Lungenabszess oder ein Pleuraempyem, ebenso an extrapulmonale Komplikationen wie eine septische Streuung der bakteriellen Erreger gedacht werden. Etwa 10% der bak-Die optimale antibiotische Therapie gegen P.aeruginosa ist noch nicht gesichert Patienten, die an chronischen Erkrankungen leiden, und Personen, die älter als 65 Jahre alt sind, haben ein erhöhtes Risiko, eine Pneumonie zu entwickeln. Diese Patientengruppe kann von einer ᭤aktiven Immunprophylaxe gegen Pneumokokkeninfektionen und Influenzainfektionen profitieren. Der 23-valente Pneumokokken-Polysaccharid-Imfstoff ist ein sicherer Impfstoff und ist besonders bei chronisch Kranken und Patienten mit einer funktionellen oder anatomischen Asplenie sowie bei immunsupprimierten Patienten indiziert. Diese Patienten sollten nach 5-7 Jahren eine Auffrischimpfung erhalten, während bei älteren Personen (>65 Jahre) eine 1-malige Impfung wahrscheinlich einen ausreichenden Impfschutz gewährt. Eine Metaanalyse von randomisierten Studien zeigte, dass eine Pneumokokkenimpfung bei älteren Patienten zu 56-70% Schutz gegen eine Pneumokokkenbakteriämie bietet [46] . Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions Community acquired pneumonia Nosokomiale Pneumonie.Epidemiologie, Pathogenese und Diagnostik Severe community-acquired pneumonia Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the Infectious Disease Society of America Evaluation of community acquired pneumonia guidelines Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia Pneumococcal bacteriemia with empirical reference to bacteremic pneumococcal pneumonia Bacteriemic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults Community-acquired pneumonia guidelines -An international comparation.View from Meningococcal pneumonia: Characterization and review of cases seen over the past 25 years A three-year study of severe communityacquired pneumonia with emphasis on outcome Coxiella burnetii (Q Fever) pneumonia An important outbreak of human Q fever in a Swiss alpine valley Antibiotic treatment in pneumonia due to Q fever In vitro susceptibility of C.burnetii for antibiotics, including several quinolones Epidemiology of communityacquired pneumonia in the elderly Pneumonia in the elderly: Overview of diagnostic and therapeutic approaches The looming threat of bioterrorism Medical management of biological casualities handbook, 3rd edn.US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) (1999) Surveillance Report, data summary from Nosocomial pneumonia: diagnosis and prevention Hospitalacquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia.Mechanism of bacterial transcolonization and airway inoculation Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomized trial Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuos mechanical ventilation Incidence of pneumonia in mechanically ventilated patients treated with sucralfate or cimetidine as prophylaxis for stress bleeding. Bacterial colonization of the stomach Ventilator-associated pneumonia -Understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy Therapie der nosokomialen Pneumonie Hospital-acquired pneumonia: risk factors,microbiology and treatment The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determing patient mortality Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay Clinical and epidemiologic investigations of nosocomial pulmonary infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus The prevalence of nosokomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study.EPIC International Advisory Committe Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patientes Ventilatorassociated pneumonia Incidence of and risk factors for ventilatorassociated pneumonia in critically ill patients Protective effect of intravenously administratered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma Design of a prospective study of the pulmonary complications of human immunodefiency virus infection Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: A meta-analysis of randomized controlled trials A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia