key: cord-0006051-clcxwzdw authors: Reuß, C. J.; Bernhard, M.; Beynon, C.; Hecker, A.; Jungk, C.; Michalski, D.; Nusshag, C.; Weigand, M. A.; Brenner, T. title: Intensivmedizinische Studien aus 2016/2017 date: 2017-06-30 journal: Anaesthesist DOI: 10.1007/s00101-017-0339-8 sha: 8f297035202d6cc8ccd16b5e20859c3fa954a682 doc_id: 6051 cord_uid: clcxwzdw nan Einleitung Auch im vergangenen Jahr ist wieder eine Vielzahl an Publikationen mit intensivmedizinischem Schwerpunkt erschienen, die es dem Einzelnen schwer machen, sich einen strukturierten Überblick über die neuesten Erkenntnisse zu verschaffen. Die Autoren möchten mit dieser subjektiven Auswahl aus ihrer Sicht relevanter Veröffentlichungen dazu beitragen, die neue Evidenz in kompakter Form einem breiten Anwenderfeld zugänglich zu machen und somit die Behandlungsqualität stetig zu verbessern (. Tab. 1). Besonders geprägt wurde das vergangene Jahr durch die neue Definition der Sepsis (Sepsis-3) mit relevanter Bedeutung für die Notfall-und Intensivmedizin sowie durch die aktualisierte Leitlinie zur Sepsistherapie. Neben der Darstellung der Studiengrundlage für die neue Definition gehen wir auch orientierend auf die damit assoziierten Probleme ein. Weitere Themenfelder stellen die Sauerstofftherapie, nichtinvasive Beatmungsformen, die Behandlung des Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) sowie verschiedene Formen der Organersatztherapie dar. Zudem werden die Frühmobilisation sowie einige neurochirurgische und neurologische Veröffentlichungen mit intensivmedizinischer Relevanz diskutiert. Im Jahr 2015 wurden die bis dato für die Diagnosestellung der Sepsis gültigen Kriterien des Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS, [1] ) in einer großen retrospektiven Untersuchung an über 100.000 Patienten mit einer schweren Sepsis, also einer Infektion mit Organversagen (Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA)-Score ≥2), auf ihre Sensitivität sowie (Augenscheinund Konstrukt-)Validität untersucht [2] . Es zeigte sich, dass etwa einer von 8 Patienten mit einer schweren Sepsis weniger als 2 von 4 SIRS-Kriterien erfüllte. Diese 12,1 % "SIRS-negative" Sepsispatienten hatten im Vergleich zum Gesamtkollektiv zwar eine geringere, jedoch relevante Mortalität von 8,5 %. Des Weiteren er-wies sich die dichotome Klassifizierung der SIRS-Kriterien (≥2= SIRS-positiv, <2= SIRS-negativ) als unzureichend, da ein linearer Anstieg der Mortalität mit jedem positiven SIRS-Kriterium festgestellt wurde und ein Cut-off-Wert nicht zu erkennen war [2] . In 3 simultan veröffentlichten Publikationen wurden daraufhin im Februar 2016 die Definition der Sepsis und des septischen Schocks revidiert (Sepsis-3) sowie deren wissenschaftliche Ausarbeitung dargestellt [3] [4] [5] . In einer umfangreichen, retrospektiven Kohortenstudie zeigte sich, dass im Vergleich zu den SIRS-Kriterien und dem neu eingeführten Quick-SOFA(qSOFA)-Score, der SOFA-Score bei intensivmedizinisch behandelten Patienten mit einer Infektion die beste Vorhersagekraft für die Mortalität dieser Patienten aufwies [4] . Das Logistic Organ Dysfunction System (LODS) hatte zwar eine dem SOFA-Score vergleichbare Vorhersagekraft, wenngleich für diesen umfangreichere (Labor-)Untersuchungen notwendig sind, sodass letztendlich der SOFA-Score als Diagnosekriterium für die Sepsis gewählt wurde. Dieser muss sich bei Patienten mit einer vermuteten oder nachgewiesenen Infektion für die Diagnose Sepsis um mindestens 2 Punkte erhöhen, wobei im Regelfall davon ausgegangen werden soll, dass der "Baseline"-SOFA-Score bei 0 Punkten liegt [3] . Response Syndrom (SIRS) bzw. quick Sepsis Related Organ Failure Assessment (qSOFA) (modifiziert nach Vincent et al. [6] ): Reduktion der Schnittmengen von Patienten mit Infektion und somit höhere Spezifität bei Anwendung des qSOFA-Scores im Rahmen der Sepsis-3-Definition im Vergleich zu den SIRS-Kriterien nach Sepsis-1 Für Patienten wiederum, die sich außerhalb einer Intensivstation befinden (z. B. Notaufnahme, periphere Station), erweist sich der qSOFA-Score (neben dem LODS), als bestes Screeninginstrument, um die Mortalität vorherzusagen [4] . Der qSOFA-Score ist aufgrund seiner lediglich 3 zu erhebenden Variablen: Atemfrequenz >22/min, veränderter mentaler Status und systolischer Blutdruck <100 mm Hg gut praktikabel und jederzeit bettseitig zu erheben. Positiv ist dieser Test, wenn mindestens 2 der 3 oben genannten Kriterien erfüllt sind [4] . Betont werden sollte, dass der qSOFA-Score kein Bestandteil der Diagnose "Sepsis" ist. Allerdings lassen sich hiermit Patienten identifizieren, die einer erweiterten Diagnostik sowie intensivmedizinischen Behandlung zugeführt werden sollen, um dann nach Erhebung des SOFA-Scores die formelle Diagnose "Sepsis" stellen zu können. Dass der qSOFA-Score nicht zur Definition der Sepsis gehört, wurde auch in einem Kommentar von 3 Mitgliedern der Konsensuskonferenz zur Erstellung der neuen Sepsis-3-Definition sehr anschaulich dargestellt [6] . Sie wiesen noch einmal auf die unzulängliche Spezifität der SIRS-Kriterien hin, da beinahe jeder Patient auf der Intensivstation 2 oder mehr SIRS-Kriterien aufweist. Bei Sepsis-1 und Sepsis-2 war die Schnittmenge von Infektion und Sepsis also ziemlich groß. Durch Sepsis-3 hat sich zum einen die Menge der Patienten mit Sepsis verringert, da diese durch den SOFA-Score zwar spezifischer, möglicherweise aber später diagnostiziert werden. Des Weiteren weisen die Autoren noch einmal explizit darauf hin, dass der qSOFA-Score die SIRS-Kriterien nicht ersetzt, da es sowohl Patienten mit Sepsis, also einer Infektion und einem positiven SOFA-Score, aber weniger als 2 Punkten im qSOFA-Score gibt. Genauso kann ein "qSOFA-positiver" Patient mit Infektion aber auch weniger als 2 Punkte im SOFA-Score aufweisen und somit keine Sepsis haben (. Abb. 1). Für die Diagnose "Sepsis" ist nun also eine nachgewiesene oder vermutete Infektion sowie ein Anstieg des SOFA-Score um mindestens 2 Punkte gefordert. Bei der Sepsis handelt es sich somit um eine lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Wirtsantwort auf dem Boden einer Infektion [3] . Als einen grundlegenden Unterschied der neuen Sepsis-3-Definition zu den SIRS-basierten Vorgängerversio-nen (Sepsis-1, Sepsis-2) lässt sich somit festhalten, dass der Begriff der schweren Sepsis abgeschafft wurde. Das Organversagen ist nun bereits Teil der Definition der Sepsis. Gemäß der Sepsis-3-Definition haben die SIRS-Kriterien keinen Stellenwert für die Diagnosestellung mehr, sind aus Sicht der Autoren aber gerade für den Kliniker nach wie vor von enormer Wichtigkeit zur Identifikation von Patienten mit einer vermuteten Infektion. Ein septischer Schock liegt nun laut der neuen Definition vor, wenn trotz adäquater Volumengabe die Applikation von Vasopressoren nötig ist, um einen mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) von mindestens 65 mm Hg zu halten und zugleich der Serum-Laktat-Wert 2 mmol/l (18 mg/dl) übersteigt [5] . Die Mortalität dieses Patientenkollektivs liegt dann bei über 40 % [5] , gegenüber etwa 10 % bei Patienten mit einer alleinigen Sepsis ohne Schock [3] . Durch die Einbeziehung des Laktatwerts spielen nun bereits zelluläre und metabolische Beeinträchtigungen für die Definition des septischen Schocks eine Rolle. Wie auch bei der Sepsis wird sich durch diese spezifischere Definition die Krankheitsschwere der Patienten mit der Diagnose "septischer Schock" erhöhen. Die Sepsis-3-Definition ist auf Grundlage von Daten einer retrospektiven Kohortenstudie entstanden [4] . Die externe Validierung der Diagnosekriterien, insbesondere in einer prospektiven Untersuchung, stand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung aus. Zudem wurde der qSOFA-Score an einem sehr heterogenen Patientenkollektiv in der Notaufnahme und auf peripheren Stationen untersucht. Bereits zeitnah nach Einführung von Sepsis-3 [3] [4] [5] erschienen deshalb einige Publikationen, welche die Wertigkeit der zur Diskussion stehenden Kriterien wie SIRS, SOFA-Score, LODS und qSOFA-Score aufarbeiteten [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] . Freund et al. [11] untersuchten erstmals prospektiv die Vorhersagekraft der Sterblichkeit durch den qSOFA-Score bei Patienten aus der Notaufnahme [11] [4] . Mittels des qSOFA-Scores können allerdings sehr zielgerichtet und mit einfachen Mitteln jene Patienten identifiziert werden, die aufgrund einer Infektion eine hohe Wahrscheinlichkeit haben zu versterben und einer Behandlung und weitergehenden Diagnostik auf der Intensivstation (inkl. der Erhebung des SOFA-Scores) zugeführt werden sollten. Eine weitere Erkenntnis der Untersuchung von Freund et al. [11] war, dass analog zu den Ergebnissen von Seymour et al. [4] der Laktatwert, wenn er zusätzlich zum qSOFA-Score erhoben wird, bei diesen Patienten keinen weiteren Vorteil bezüglich der Vorhersagekraft der Sterblichkeit mit sich brachte. Wichtiger noch als die bestmögliche Therapie einer Erkrankung ist deren Prävention. So hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Ende des Jahres 2016 Empfehlungen zur Prävention der chirurgischen Wundinfektion herausgegeben und diese mit Handlungsanweisungen für das prä-, intra-und postoperative Management verknüpft [24, 25] . Neben Hinweisen zum chirurgischen Management und dem Umgang mit Antiinfektiva wird eine starke Empfehlung zur Applikation einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FIO2) von 80 % intraoperativ und in den ersten 2-6 h postoperativ ausgesprochen [25] . Hintergrund dieser Empfehlung ist die Annahme, dass eine Gewebshyperoxygenierung die Infektionswahrscheinlichkeit und das Auftreten postoperativer Wundinfektionen senkt. Nun muss an dieser Stelle allerdings angemerkt werden, dassdiesindeutlichem Widerspruch zu einer bereits im Jahr 2014 erschienenen Handlungsempfehlung der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) [26] Lässt sich eine Infektion und gar die Entwicklung einer Sepsis nicht vermeiden, so ist eine Antibiotikatherapie als kausale Therapieoption im Rahmen des 3-h-Bündels der SSC notwendig [20] . Es stellt sich dann häufig die Frage nach der optimalen Applikationsform dieser Medikamente. In Bezug auf die β-Lactam-Antibiotika wird z. B. ein möglicher Vorteil einer kontinuierlichen bzw. prolongierten Infusion gegenüber der nach einem initialen Bolus intermittierend weitergeführten Gabe diskutiert. Drei in jüngster Zeit erschienene, randomisierte Studien zu dieser Fragestellung konnten unabhängig voneinander, jeweils keinen signifikanten Überlebensvorteil für die kontinuierliche Infusion nachweisen [31] [32] [33] . In einer von Roberts et al. [34] durchgeführten Metaanalyse wurden die Ergebnisse dieser 3 Studien nun zusammengefasst und zeigten schließlich in der Gesamtauswertung eine signifikante Verschiebung des Behandlungsergebnisses hin zu einem Überlebensvorteil bei kontinuierlicher Gabe (. Abb. 3). Dass die Datenlage allerdings unzureichend ist, um eine generelle Empfehlung zur kontinuierlichen Gabe der β-Lactam-Antibiotika auszusprechen, wurde unter Mitarbeit der Autoren der oben genannten Studien und Metaanalyse auch in einer daraufhin erschienenen Übersichtsarbeit betont [35] . Gerade eine kontinuierliche Gabe ohne Wirkspiegel-messung ist obsolet, um ein kontinuierliches Unterschreiten der minimalen Hemmkonzentration (MHK) unter allen Umständen zu verhindern. Ebenso ist zur Aufsättigung des Gewebes ein initialer Bolus obligat, der möglicherweise in Kombination mit einer prolongierten Infusion über beispielsweise 3 h eine durchaus praktikable und sichere Applikationsform für β-Lactam-Antibiotika im klinischen Alltag darstellen kann, auch wenn keine routinemäßigen Spiegelkontrollen verfügbar sind. nach Standard oder anhand eines PCT-Algorithmus gesteuert. Dieser Algorithmus schlug bei einem PCT-Wert unter 20 % des gemessenen Spitzenwerts bzw. unterhalb eines Werts von 0,5 μg/l den Therapiestopp vor. Die Anwendung dieses Algorithmus führte tatsächlich zu einer Reduktion der Tagesdosen von 9,3 in der Standardgruppe auf 7,5 in der PCT-gesteuerten Gruppe (p < 0,0001). Ebenso konnte die Therapiedauer von 7 auf 5 Tage reduziert werden (p < 0,0001). Selbst für die Autoren war erstaunlich, dass sogar die 28-Tage-sowie die Einjahressterblichkeit in der Gruppe mit PCT-gesteuerter Therapie signifikant verringert war (. Abb. 4). Mögliche Erklärungen hierfür sind zum einen die geringere Exposition gegenüber den Antibiotika und den damit verbundenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW). Zudem ist denkbar, dass aufgrund des nichtverblindeten Studiendesigns die Patienten entlang des PCT-Algorithmus eine vielleicht sorgfältigere Behandlung erfahren haben und somit vom sog. Hawthorne-Effekt profitierten. Ob sich die positiven Effekte dieses Konzepts auch in der breiten Anwendung bestätigen lassen, ist daher zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch unklar. Anzumerken ist, dass eine in diesem Zusammenhang ebenfalls 2016 erschie-nene Untersuchung zum Effekt einer PCT-gesteuerten Therapie wiederum keinen Vorteil feststellen konnte [37] . In den neuen Leitlinien zur Sepsistherapie wird jedenfalls eine regelmäßige PCT-Bestimmung zur Reduktion der Therapiedauer von Antibiotika mit einer schwachen Empfehlung vorgeschlagen [8] . Gordon [47] ). ARDS "acute respiratory distress syndrome", PEEP "positive end-expiratory pressure", OLA "open lung approach", ECMO extrakorporale Membranoxygenierung, CVVH kontinuierliche venovenöse Hämofiltration Kriterien der Berlin-Definition [44] lediglich 34 % der betroffenen Patienten, während im gesamten Verlauf der Erkrankung nur in 60 % der Fälle die Diagnose ARDS gestellt wurde. Selbst einfach anwendbare und allseits anerkannte Therapieoptionen, wie z. B. die lungenprotektive Ventilation, wurden nur unzureichend umgesetzt. So erhielten weniger als zwei Drittel der Patienten ein Tidalvolumen (VT) <8 ml/kgKG; der Anteil an Patienten mit einem VT <6 ml/kgKG lag noch nicht einmal bei 20 %. Ebenso blieb der positiv-endexspiratorische Druck (PEEP) bei über 80 % der Patienten unter 12 cmH2O. Stattdessen wurde viel zu häufig versucht, die Oxygenierung der Patienten durch eine Änderung der FIO2 zu verbessern [43] . Eine Auswertung der beeinflussbaren Faktoren zur Verbesserung des Behandlungsergebnisses dieses Kollektivs ergab, dass bei den überlebenden Patienten ein höherer PEEP, ein niedrigerer Spitzendruck, eine Druckdifferenz zwischen PEEP und Plateaudruck ("driving pressure") unter 14 cmH2O sowie eine geringere Atemfrequenz als bei den nichtüberlebenden Patienten vorlagen [45] . Der Einfluss des VT auf das Überleben war unklar, da im gesamten Patientenkollektiv nur geringe Unterschiede festgestellt werden konnten (mittleres VT 7,6 ml/kgKG [60] . Möglicherweise ist es also viel entscheidender,jene Patientenzuidentifizieren, deren Nierenfunktion sich spontan erholen wird und die somit nicht den Nebenwirkungen der Nierenersatztherapie ausgesetzt werden müssen, als eine pauschale Aussage darüber zu treffen, ob eine Dialyse bei Patienten auf der Intensivstation früh oder spät begonnen werden soll. Die derzeit verwendeten KDIGO-Kriterien sind für diese Differenzierung unzureichend, und es existieren bis dato auch keine vielversprechenden Biomarker als Entscheidungshilfe. Eine generelle Empfehlung von SCr-, Harnstoff-und Urinausscheidungsgrenzwerten zur Definition des optimalen Zeitpunkts der Nierenersatztherapie fern absoluter Indikationen ist weiterhin fragwürdig und wird seitens der KDIGO-Leitlinien nicht gegeben. Nach aktueller Datenlage erscheint jedoch zumindest ein abwartendes Verhalten hinsichtlich einer Nierenersatztherapie gerechtfertigt, solange bestimmte Grenzwerte nicht überschritten werden (. Abb. 8; [60, 62] ). Außerhalb dieser ist die Initiierung einer Nierenersatztherapie immer eine patientenindividuelle und interdisziplinäre Entscheidung, bei der nicht zuletzt die Erfahrung der behandelnden Mediziner einen hohen Stellenwert besitzt und eine ständige Reevaluation notwendig ist. Zu berücksichtigende Parameter sind hierbei: Art der Erkrankung, Veränderung des Sauerstoffbedarfs und der Beatmungsparameter, hämodynamische (In-)Stabilität sowie volumenabhängige Veränderung der kardialen Pumpfunktion. Ob sich in ersten Untersuchungen vielversprechende Biomarker, wie z. B. die Zellzyklusarrestmarker TIMP-2 und IGFBP7 [63] , zur Prognoseabschätzung bewähren, muss in größeren Untersuchungen bestätigt werden. Organersatzverfahren der Leber konnten bei Patienten mit Leberversagen bislang keinen positiven Einfluss auf die Sterblichkeit zeigen. So blieben vielversprechende Ansätze, wie z. B. die "Albumindialyse" mittels des Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) oder die fraktionierte Plasmaseparation und -adsorption durch das Prometheus-System, bei Patienten mit Akut-auf-chronischem-Leberversagen (AOCLV) ohne signifikanten Überlebensvorteil [64, 65] . Im Jahr 2016 wurde nun erstmals ein positiver Einfluss eines Organersatzverfahrens bei Patienten mit akutem Leberversagen (ALV) nachgewiesen [66] . Larsen Die Dekompressionstrepanation wird seit Jahrzehnten als chirurgische Ultima-Ratio-Maßnahme zur Behandlung der intrakraniellen Hypertension angewendet. Bei der Behandlung großer ischämischer zerebraler Infarkte hat die Dekompressionstrepanation einen festen Stellenwert, nachdem in Studien gezeigt wurde, dass hierdurch die Mortalität gesenkt und das Risiko für ein schlechtes neurologisches Behandlungsergebnis nicht erhöht wird [77] . Die Rolle dieses Eingriffs bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist derzeit unklar. In der vorliegenden, multizentrischen, randomisierten kontrollierten Studie wurden 408 SHT-Patienten mit therapierefraktärer Erhöhung des intrakraniellen Drucks (ICP) auf >25 mm Hg über einen Zeitraum von 1-12 h eingeschlossen [78] . Nach Randomisierung wurde entweder eine Dekompressionstrepanation (unilaterale Hemikraniektomie oder bifrontale Kraniektomie) durchgeführt oder die medikamentöse Therapie mit der Gabe von Barbituraten intensiviert. Nach 6 Monaten war die Mortalitätsrate bei chirurgisch behandelten Patienten signifikant niedriger als beimedikamentösbehandeltenPatienten (26,9 % vs. 48,9 % Die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern kann einen Risikofaktor für das Auftreten einer spontanen intrazerebralen Blutung (ICB) darstellen [80] . Das Vorliegen einer Thrombozytenfunktionsstörung kann bei diesen Patienten auch zu einer Hämatomprogression mit Entwicklung eines ungünstigen neurologischen Behandlungsergebnisses oder einer erhöhten Mortalität führen [81] . Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (TK) wird bei Patienten mit ICB unter Thrombozytenaggregationshemmern oftmals durchgeführt, um die Thrombozytenfunktion zu verbessern und somit -zumindest theoretischdas Risiko einer Hämatomprogression zu reduzieren. Geführt von der Neurologischen Klinik der Universität Amsterdam wurde diesbezüglich eine prospektive und randomisierte Studie an insgesamt 60 Krankenhäusern durchgeführt (Niederlande, Großbritannien, Frankreich, [82] Der Einsatz von Dexamethason ist fester Bestandteil der Leitlinie zur Behandlung der bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter [91] . Gestützt wird dies durch klinische Studien mit positiven Effekten -v. a. hinsichtlich des Erregers Streptococcus pneumoniae -und eine im Jahr 2015 aktualisierte Metaanalyse [92] . Der potenzielle Nutzen einer adjuvanten Therapie mit Glukokortikoiden bei viralen Meningoenzephalitiden wurde in den vergangenen Jahren intensiv diskutiert und zumindest für das Herpes-simplex-Virus systematisch untersucht [93] . Eine ausreichende Datengrundlage für die Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz zeichnete sich bislang jedoch nicht ab [94] . Offen ist zudem der Einsatz von Glukokortikoiden bei zerebralen Pilzinfektionen. In ihrer multizentrischen randomisierten placebokontrollierten und doppelblinden Studie untersuchten Beardsley et al. [95] Der Nutzen der therapeutischen Hypothermie für das funktionelle Langzeitergebnis nach erlittenem Herzstillstand konnte in der Vergangenheit in mehreren klinischen Studien gezeigt werden [96] und wurde in Metaanalysen bestätigt [97] . Für den Bereich kritischer neurologischer Erkrankungen wurden ebenfalls Versuche unternommen, die für die Hypothermie diskutierten neuroprotektiven Effekte nutzbringend einzusetzen. Für den ischämischen Schlaganfall liegen bei hier noch unvollständiger Studienlage [98] keine ausreichenden Daten für eine abschließende Beurteilung vor, wohingegen die Anwendung der Hypothermie bei Der Anaesthesist 9 · 2017 707 Patienten mit bakterieller Meningitis mit einer erhöhten Sterblichkeit einherging [99] . In der kürzlich veröffentlichten multizentrischen randomisierten und kontrollierten HYBERNATUS-Studie untersuchten Legriel Nachdem der Nutzen der mechanischen Thrombektomie bei Hirninfarkten, die durch einen proximalen Gefäßverschluss bedingt sind, in mehreren klinischen Studien bestätigt werden konnte (Übersicht: Goyal et al. [102] ), wurde diese in die Leitlinie zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls implementiert [103] und wird mittlerweile vielerorts mit hoher Frequenz umgesetzt. Retrospektive Untersuchungen lieferten im Nachgang den Hinweis, dass dem periprozeduralen Management eine entscheidende Bedeutung zukommt: Patienten mit Allgemeinnarkose erzielten dabei ein schlechteres funktionelles Langzeitergebnis als Patienten, bei denen die mechanische Thrombektomie in wachem bzw. leicht sediertem Zustand durchgeführt wurde [104] . Mit einem erstmals prospektiven Design untersuchten Schönenberger et al. [105] den Aspekt des periprozeduralen Managements in der kürzlich veröffentlichten unizentrischen (Heidelberg) randomisierten Parallelgruppenstudie SIESTA. Im Zeitraum April 2014 bis Februar 2015 konnten 150 Patienten mit ischämischem Schlaganfall und gegebener Indikation zur mechanischen Thrombektomie eingeschlossen werden. Randomisiert wurden die Patienten in eine Behandlungsgruppe mit Allgemeinnarkose, einschließlich Intubation, (n = 73) sowie eine Gruppe mit primärem Verzicht auf eine Intubation und erlaubter Nutzung von Sedativa (n = 77). Hinsichtlich des primären Endpunkts, definiert als frühes neurologisches Behandlungsergebnis, zeigten sich unter Betrachtung der Mittelwerte der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) bzw. deren Differenzen zwischen der stationären Aufnahme und einem 24 h-Zeitpunkt keine signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen (p = 0,82). Im Detail wurde eine Verbesserung um 3,2 bzw. 3,6 Punkte beobachtet. Unter der Vielzahl an sekundären Endpunkten mit überwiegend homogener Verteilung zwischen den beiden Gruppen fanden sich signifikante Unterschiede hinsichtlich der Rate an Pneumonien und dem Vorliegen einer Hypothermie zugunsten der Allgemeinnarkose. Darüber hinaus war die Rate an Patienten mit geringer Funktionseinschränkung (mRS 0-2) nach 3 Monaten signifikant höher in der Gruppe mit durchgeführter Allgemeinnarkose. Die im Feld der neurologischen Intensivmedizin mit Spannung erwarteten Ergebnisse der SIESTA-Studie zeigen erstmals unter Nutzung eines prospektiven Designs, dass der primäre Verzicht auf eine Intubation als Teil der Allgemeinnarkose im Rahmen des periprozeduralen Managements der mechanischen Rekanalisation nicht mit einem verbesserten Outcome assoziiert ist. Die deutliche Diskrepanz zu früheren, retrospektiven Untersuchungen wird weitere Post-hoc-Analysen nach sich ziehen und unterstreicht zudem die Notwendigkeit der Ausarbeitung differenzierterer Konzepte zum periprozeduralen Management der mechanischen Thrombektomie. In der neurologischen Intensivmedizin zeigte sich bei Vitamin-K-Antagonisten assoziierten intrakraniellen Blutungen Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) Assessment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) Sepsis Definitions Task F (2016) Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3) qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis Incidence of severe sepsis and septic shock in German intensive care units: The prospective, multicentre INSEP study Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock Association of fluid resuscitation initiation within 30 minutes of severe sepsis and septic shock recognition with reduced mortality and length of stay New Zealand Intensive Care Society Centre for O, Resource E (2017) Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit Prognostic accuracy of sepsis-3 criteria for in-hospital mortality among patients with suspected infection presenting to the emergency department SIRS, qSOFA and organ dysfunction: insights from a prospective database of emergency department patients with infection Edelson DP (2016) qSOFA, SIRS, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the ICU Quick SOFA scores predict mortality in adult emergency department patients with and without suspected infection Hellenic Sepsis Study G (2017) Validation of the new Sepsis-3 definitions: Proposal for improvement in early riskidentification Predictive performance of quick sepsis-related organ failure assessment for mortality and ICU admission in patients with infection at the ED A users' guide to the 2016 surviving sepsis guidelines Management of Sepsis and Septic Shock Surviving sepsis guidelines: A continuous move toward better care of patients with sepsis Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric (2013) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock Trialofearly, goal-directedresuscitation for septic shock Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock A randomized trial of protocol-based care for early septic shock New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: An evidence-based global perspective New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: An evidence-based global perspective Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: A randomized controlled trial Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: The PROXI randomized clinical trial Increased long-term mortality after a high perioperative inspiratory oxygen fraction during abdominal surgery: Follow-up of a randomized clinical trial The WHO recommendation for 80 % perioperative oxygen is poorly justified Beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis (BLISS): A prospective, two-centre, open-labelled randomised controlled trial of continuous versus intermittent beta-lactam infusion in critically ill patients with severe sepsis A multicenter randomized trial of continuous versus intermittent beta-Lactam infusion in severe sepsis Clinical outcomes with extended or continuousversusshort-termintravenousinfusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: A systematic review and meta-analysis Continuous versus intermittent beta-Lactam infusion in severe sepsis. 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Insights from the LUNG SAFE study The standard of care of patients with ARDS: Ventilatory settings and rescue therapies for refractory hypoxemia Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Effect of conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among patients in an intensive care unit: The oxygen-ICU randomized clinical trial High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure Effect of Postextubation highflownasalcannulavsconventionaloxygentherapy onReintubationinlow-riskpatients: Arandomized clinical trial Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial Effect of Postextubation high-flow nasal cannula vs Noninvasive ventilation on Reintubation and Postextubation respiratory failure in high-risk patients: A randomized clinical trial Effect 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recovery in patients with acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis Association of renal stress/damage and filtration Biomarkers with subsequent AKI during hospitalization among patients presenting to the emergency department Extracorporealalbumindialysiswiththemolecular adsorbent recirculating system in acute-onchronic liver failure: The RELIEF trial Effects of fractionated plasma separation and adsorption on survival in patients with acute-on-chronic liver failure Highvolume plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial Hepatic encephalopathydefinition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology Development and validation of ariskquantificationindex for30-daypostoperative mortality and morbidity in noncardiac surgical patients Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure Early physical medicine 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improves outcome prediction in Lund stroke register Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage: The intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage in treatment of severe stroke: Results of the randomised, multicentre, multiregion Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): A randomised trial Investigators I (2013) Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage Study I (2010) Effect of systolic blood pressure reduction on hematoma expansion, perihematomal edema, and 3-month outcome among patients with intracerebral hemorrhage: Results from the antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage study S2k-Leitlinie Ambulant erworbene bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis im Erwachsenenalter. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie Corticosteroids for acute bacterial meningitis Protocol for German trial of Acyclovir and corticosteroids in Herpes-simplex-virus-encephalitis (GACHE): a multicenter, multinational, randomized, doubleblind, placebo-controlled German, Austrian and Dutch trial A systematic review on the role of adjunctive corticosteroids in herpes simplex virus encephalitis: Is timing critical for safety and efficacy Adjunctive Dexamethasone in HIV-associated Cryptococcal meningitis Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation EuroHYP-1: European multicenter, randomized, phase III clinical trial of therapeutic hypothermia plus best medical treatment vs. best medical treatment alone for acute ischemic stroke Hypothermia for Neuroprotection in convulsive status Epilepticus S2k-Leitlinie Status epilepticus im Erwachsenenalter. 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