key: cord-0006040-r3qtoqu1 authors: Hellmich, Luisa; Rongisch, Robert; Rasokat, Heinrich; von Stebut, Esther; Fabri, Mario title: Exantheme nach Auslandsreisen date: 2019-10-09 journal: Hautarzt DOI: 10.1007/s00105-019-04489-y sha: b88c5248cc533129e1afe9d9641288293a63291e doc_id: 6040 cord_uid: r3qtoqu1 In view of globalization and the associated transport of goods as well as rising travel activity, imported infections with subtropical and tropical pathogens are increasing in Germany. In returning travelers presenting with fever, general symptoms and skin rash, a number of diseases need to be considered. The clinical appearance of the skin rash, accurate travel history and epidemiological information on country-specific risks are helpful in making the correct diagnosis. In this article we provide an overview of the most common exanthemas in travelers who have returned, associated symptoms, diagnostic methods, therapies, as well as prevention strategies. Abb. 1 8 24-jähriger Patient mit a und b makulopapulösem Exanthem und c Enanthem nach Rückkehr aus Mittelund Südamerika zwar unwahrscheinlich, aufgrund des Klimawandels und steigender sommerlicher Temperaturen aber potenziell denkbar [3] . Das Zika-Virus gehört zur Familie der Flaviviren. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt meistens durch Mücken (s. oben) ist aber auch sexuell, pränatal und durch Muttermilch möglich. Seit Oktober 2015 sind in Deutschland mehr als 280 Zika-Virus-Infektionen bei Reiserückkehrer*innen (beispielsweise Brasilien, Südostasien, Florida und von Karibikinseln wie St. Barth) diagnostiziert worden [4, 5, 6] . In einem Fall wurde eine sexuelle Übertragung des Zika-Virus beobachtet [7] . Um die Erkrankung besser überwachen zu können, gibt es seit Mai 2016 eine gesetzliche Meldepflicht in Deutschland. Auch wenn die jährlich übermittelten Zika-Virus-Infektionen insgesamt zurückgehen (2016: 222 Fälle, 2017: 69 Fälle, 2018: 18 Fälle), ist aufgrund der häufig symptomlosen Infektion von einer beträchtlichen Dunkelziffer auszugehen (RKI [Robert Koch-Institut]) [8] . Eine Zika-Virus-Infektion verläuft nur in etwa 20 % der Fälle symptomatisch. Es kommt dann nach einer Inkubationszeit von 3 bis 12 Tagen zunächst zu einer Influenza-ähnlichen Symptomatik mit (eher leichtem) Fieber. In ca. 90 % der Fälle tritt ein makulopapulöses, nur leicht juckendes Exanthem im Median 1 Tag (Spanne von 0 bis 7 Tage) nach der Allgemeinsymptomatik auf und ist typischerweise an Stamm, Hals und im Gesicht, in wenigen Fällen zusätzlich palmoplantar lokalisiert. Bei <10 % der Betroffenen zeigen sich Hämorrhagien (Petechien, blutende Ulzerationen, Gaumenbluten, spontane Hämatome). Typisch für eine Zika-Virus-Infektion ist eine meist gleichzeitig mit dem Exanthem auftretende Konjunktivitis, die im Schnitt etwas länger als das Exanthem anhält (Median 4 bis 6 Tage) [9] . Nur selten kommt es zu neurologischen Komplikationen, etwa dem Guillain-Barré-Syndrom [10] . Der Zusammenhang zwischen pränataler Zika-Virus-Übertragung und Embryopathien wie Neuralrohrdefekten und Mikrozephalie wurde erstmals im September 2015 bekannt, als sich in Süd-und Mittelamerika eine neue Zika-Epidemie auszubreiten begann [11, 12] . Prospektive Kohortenstudien an Schwangeren mit bestätigter, in der Schwangerschaft erworbener Zika-Virus-Infektion zeigten dann eine Prävalenz von 7-33 % für das kongenitale Zika-Syndrom [13, 14, 15, 16, 17] . Dabei ist die Vulnerabilität bei einer Infektion im ersten Trimenon besonders hoch [17, 18] . Vom Dengue-Virus, das wie das Zika-und das Gelbfieber-Virus zur Familie der Flaviviren gehört und über Mücken der Gattung Aedes (s. oben) übertragen wird, existieren 4 Serotypen (DENV-1 bis DENV-4), die weltweit in den Tropen und Subtropen verbreitet sind. Das Dengue-Fieber ist Das Dengue-Fieber ist die sich weltweit am schnellsten ausbreitende Arbovirusinfektion CME Abb. 3 8 Makulopapulöses Exanthem mit "islands of white in a sea of red" a am Rumpf und b am Arm eines Patienten mit klassischem Dengue-Fieber die sich weltweit am schnellsten ausbreitende Arbovirusinfektion [21] . In Deutschland hat es mit 600 bis 900 Fällen pro Jahr [4] die Malariarate bereits überholt. Bei der Erstinfektion mit einer der 4 DENV-Typen kann sich nach einer Inkubationszeit von 4 bis 7, maximal 14 Tagen ein klassisches Dengue-Fieber mit plötzlichem (häufig biphasischem) Fieber (>38°C), einem hämmernden Retrobulbärschmerz, starken muskuloskelettalen Schmerzen ("break-bone-fever") und Konjunktivitis entwickeln. Dabei zeigt die Erkrankung besonders bei Reiserückkehrern meist eher milde Verläufe, bei denen der "Knochenbrecheraspekt" ausbleibt. An der Haut kann es 3 bis 6 Tage nach Fieberbeginn zu einem an den Hand-und Fußrücken beginnenden, sich dann auf die proximalen Extremitäten und den Rumpf ausbreitenden makulopapulösen, nicht juckenden Exanthem mit palmoplantarer Aussparung kommen ( [22] ; . Abb. 3). Besonders charakteristisch sind dabei Nappes-claires-artige Aussparungen nichtbetroffener Haut ("islands of white in a sea of red") (. Abb. 3). Ausgedehntere Einblutungen der Haut oder (oft ein frühes Warnzeichen) der Konjunktival-und Bindehaut sind Hinweis auf den Übergang zum lebensbedrohlichen hämorrhagischen Dengue-Fieber bzw. zum Dengue-Schocksyndrom. Diese treten in der Regel nur bei einer späteren Zweitinfektion mit einem anderen DENV-Serotyp auf, wobei für die oft erhebliche Foudroyanz vermutlich die Bildung infektionsverstärkender Antikörper im vorsensibilisierten Organismus verantwortlich ist. Nach 2 bis 5 Tagen kommt es zu einer akuten Verschlechterung mit Sugillationen, generalisierten Ödemen, Zeichen der Leber-und ZNS(Zentralnervensystem)-Beteiligung sowie einem Hämatokritanstieg und Thrombozytenabfall. Die Letalität liegt unbehandelt bei 10 %, kann aber durch rechtzeitige intensivmedizinisch-supportive Therapie auf 1-2 % gesenkt werden [23] . Diagnostisch ist an den Krankheitstagen 3 bis 21 der Nachweis von Virus-RNA mittels PCR oder von Dengue-NS1-Antigen mittels ELISA ("enzyme-linked immunosorbent assay") im Blut möglich. Ab Tag 8 bis 10 zeigt sich auch die Serologie positiv, wobei niedrige Anfangstiter auch Besonders charakteristisch sind Nappes-claires-artige Aussparungen nichtbetroffener Haut Ab Tag 8 bis 10 zeigt sich die Serologie positiv CME Zeichen einer durchgemachten anderen Flavivirusinfektion oder der Gelbfieberimpfung sein können. Die Behandlung erfolgt supportiv-symptomatisch. Die Wirksamkeit bereits verfügbarer Medikamente (z. B. Antimalariamittel) gegen Dengue wird derzeit erforscht [24] . Prophylaktisch ist in erster Linie der Mückenschutz zu nennen. Zur Prävention schwerer Verläufe wurde im Oktober 2018 von der europäischen Arzneimittelbehörde ein tetravalenter attenuierter Lebendimpfstoff für Personen von 9 bis 45 Jahren zugelassen, die in einem Endemiegebiet leben und bereits eine (laborbestätigte) Infektion durchgemacht haben [25] . Die Herstellung und Prüfung weiterer Impfstoffe ist derzeit noch in der Entwicklung [26, 27] . Epidemiologie Im Jahr 2017 wurden in Deutschland laut Robert Koch-Institut (RKI) 33 importierte Chikungunya-Virus-Erkrankungen übermittelt. Außer einer in Italien erworbenen Infektion lagen alle Infektionsländer außerhalb Europas (v. a. Indien, Brasilien) [4] . Im Jahr 2007 kam es in Italien erstmals zu autochthon-europäischen Chikungunya-Fällen mit >200 betroffenen Personen. Das Virus war durch einen Fernreisenden aus Indien eingeschleppt worden und hatte sich dann in einer in der Toskana heimischen Aedes-albopictus-Population ausgebreitet [28] . Nach diesem Verbreitungsmodell sind in den vergangenen Jahren immer wieder kleinere und größere Chikungunya-, aber auch Dengue-Ausbrüche in den Albopictus-Endemiegebieten des Mittelmeerraums aufgetreten [29, 30] . Die . Abb. 2 zeigt die von der europäischen Gesundheitsbehörde ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) herausgegebene aktuelle Verbreitungskarte der Vektormücken [2] . Bei der Infektion mit dem zu den Togaviridae gehörenden RNA-Virus kommt es nach einer Inkubationszeit von 3 bis 12 Tagen zu einem plötzlichen Fieberanstieg, starken Kopfschmerzen und sehr heftigen bilateralen Arthralgien (v. a. der Extremitäten; "Chikungunya" heißt "der gekrümmt Gehende"). Im Unterschied zur klassischen Differenzialdiagnose einer Dengue-Infektion breitet sich das in 20-80 % der Fälle auftretende makulopapulöse Exanthem zentripetal aus und kann auch eine palmoplantare Beteiligung bieten [23, 31, 32] . Es bleibt ca. eine Woche bestehen. Rötungen der Ohrmuschel sind typisch, und eine Augenbeteiligung (Konjunktivitis, Uveitis) ist möglich [33] . Hämorrhagische Verläufe mit Multiorganversagen und neurologische Komplikationen sind sehr selten. Gefürchtete Langzeitkomplikationen sind persistierende oder rezidivierende Arthralgien, die eine rheumatoide Arthritis imitieren können [32, 34] . In den ersten Tagen kann der Virusnachweis mittels PCR aus dem Serum erfolgen, während Ig(Immunglobulin)M ab Tag 3 bis 8 und IgG ab Tag 4 bis 9 positiv werden. Antivirale Medikamente wie Ribavirin oder Interferon-α wurden bisher nur in vitro getestet [32] . Die Prophylaxe konzentriert sich auch hier auf Mückenschutz. Ein Impfstoff existiert bisher nicht [35, 36] . Die gramnegativen obligat intrazellulären Rickettsien nutzen Arthropoden als Vektor. Die von ihnen verursachten fieberhaften Erkrankungen werden nach antigener und genetischer Verwandtschaft in 2 große Gruppen aufgeteilt (. Tab. 1, verändert nach [42] ). Auch wenn das Tsutsugamushi-Fieber in der gegenwärtig gültigen Taxonomie aufgrund der phylogenetischen Unterschiede als eigenständige Krankheitsentität betrachtet wird [43] , wird es hier aufgrund der den Rickettsiosen ähnlichen Klinik mit aufgeführt. Alle Rickettsiosen können mit einem Exanthem einhergehen und viele Zeckenstichfieber sowie das Tsutsugamushi-Fieber sind mit einem kutanen Eschar (Syn. "tache noir") assoziiert, der eine nekrotisierende Vaskulitis an der Einstichstelle darstellt und klinisch wie ein schlecht heilender Insektenstich aussieht (. Abb. 4). In Endemiegebieten (Afrika, Karibik) sind bis zu 100 % der Zecken mit Rickettsien durchseucht, und bis zu 5 % aller Safaritouristen im südlichen Afrika entwickeln das sog. "African tick bite fever" (ATBF) [45] . Nach einer Inkubationszeit von 4 bis 10 Tagen kommt es -häufig auch vor der Ausbildung des Eschars -zu einer Allgemeinsymptomatik mit mehrere Tage anhaltendem Fieber, starken Kopfschmerzen, Arthralgien und Myalgien. Etwa 3 bis 6 Tage nach dem ersten Fieber entwickelt sich in bis zu 46 % der Fälle ein makulopapulöses, häufig petechiales Exanthem mit möglicher palmoplantarer Beteiligung [43, 46] . Multiple Vaskulitiden der inneren Organe können v. a. beim "Rocky Mountain spotted fever" und selten beim mediterranen Zeckenstichfieber vorkommen und zu Lungenödem, Hirnödem, Myokarditis, Nierenversagen und disseminierter intravasaler Gerinnung führen. Weitere (seltene) Komplikationen sind subakute Neuropathien, die nach Monaten z. B. zu Parästhesien und Hörverlust führen können. Fleckfieberrickettsiosen sind insgesamt sehr selten (0 bis 1 Fälle pro Jahr in Deutschland [4] Den Goldstandard stellt eine ab dem Ende der ersten Krankheitswoche positiv werdende Serologie dar. Allerdings kann aufgrund der starken Kreuzreaktivität zwischen den mehr als 20 humanpathogenen Spezies in der "spotted fever group" nicht unterschieden werden, sodass zum Erregernachweis auf Speziesebene eine PCR aus einer Biopsie vom Rand des Eschars notwendig ist [42] . Die Kreuzreaktivität zu den Fleckfieber verursachenden Rickettsien ist gering. Orientia tsutsugamushi ist mittels PCR auch im EDTA-Blut nachweisbar. Bei passender Anamnese und Klinik sollte sehr frühzeitig eine kalkulierte Therapie mit Doxycyclin (200 mg Erstdosis, dann 100 mg 2-mal täglich für 7 Tage bzw. bis 3 Tage nach Sistieren der Symptome) begonnen werden, alternativ kommt eine Therapie mit Azithromycin infrage. Präventive Maßnahmen zum Schutz vor Zeckenstichen (lange, helle Kleidung, Repellenzien) sollten durchgeführt werden. Während eines Auslandsaufenthaltes haben bis zu 20 % aller Reisenden Gelegenheitssex mit einem neuen Partner [48] , sodass Syphilis (. Abb. 5) und eine akute HIV("human immunodeficiency Zurück zu unserem Patienten (s. Falldarstellung in der Einleitung): Aufgrund des abrupt einsetzenden hohen Fiebers, des makulopapulösen, leicht petechialen Exanthems und der Konjunktivitis stellten wir in Zusammenhang mit der entsprechenden Reise nach Mittel-und Südamerika primär die Verdachtsdiagnose einer Arbovirose. Nach Ausschluss einer Malaria ergaben sich folgende Untersuchungsbefunde: Blutkulturen, TPPA (Treponema-pallidum-Partikelagglutinationsassay) und HIV-Suchtest negativ, Leptospiren-Serologie negativ, Masern-, EBV-, CMV-Serologie: jeweils IgM negativ, IgG positiv, Dengue-NS-1-Antigen: negativ, Chikungunya-Virus-PCR: negativ, Dengueund Chikungunya-Virus-Serologie: negativ, Zika-Virus-RNA im Urin und Serum: positiv, Zika-Virus-Serologie: IgM positiv, IgG negativ. In Zusammenschau der Befunde konnte bei dem Patienten eine akute Zika-Virus-Infektion diagnostiziert werden. Es erfolgte eine symptomatische Behandlung mit Antipyretika, unter der sich der Patient innerhalb 1 Woche vollständig erholte. Dem Patienten wurde empfohlen, für mindestens 3 Monate mit Kondomen zu verhüten. Einige der genannten Erkrankungen sind nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig. Namentlich zu melden sind der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod in Bezug auf Arbovirosen und Masern (IfSG § 6) sowie der direkte oder indirekte Nachweis, sofern er auf eine akute Infektion hinweist, von Rickettsia prowazekii, Masernvirus, Salmonella typhi, Eine Malaria muss bei Fieber nach Aufenthalt in Endemiegebieten immer ausgeschlossen werden CME humanpathogene Leptospira spp. Nicht namentlich zu melden ist der direkte oder indirekte Nachweis, sofern er auf eine akute Infektion hinweist, von HIV, Treponema pallidum und Plasmodium spp. (IfSG § 7). Keine Meldung erfolgt bei Sandfliegenfieber, zeckenübertragenen Rickettsiosen, Tsutsugamushi-Fieber, EBV und CMV. Laut einschlägiger Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (https://www.rki.de/DE/Content/ Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/UebersInfektionserkrMassn_2016.pdf?__ blob=publicationFile; letzter Abruf 30.08.2019) sollen in Einrichtungen des Gesundheitswesens an Masern Erkrankte nach Auftreten des Exanthems für 4 Tage -also bis zum 5. Exanthemtag -in Isolierzimmern mit Vorraum untergebracht werden; diese Maßnahme ist bei immunsupprimierten Patienten über die gesamte Dauer der Symptomatik hin beizubehalten. Ebenso sind an Varizellen erkrankte Personen bis zum Eintrocknen aller Virusbläschen in Isolierzimmern mit Vorraum unterzubringen. Personen mit akuter EBV-Infektion sollen in Bereichen mit hochgradig immunsupprimierten Patienten in Standardeinzelzimmern untergebracht werden. An Typhus abdominalis (Erreger: Salmonella typhi) Erkrankte sollten bis zum Vorliegen von insgesamt 3 negativen Stuhluntersuchungen (erste Stuhlprobe frühestens 24 h nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie, Abstand der Proben 1 bis 2 Tage) mit Schleuse isoliert werden. SFB-Förderung | Land Nordrhein-Westfalen, Rückkehrerprogramm. -Honorar (an Uniklinik Köln) und Reisekosten von AbbVie für Vortrag | Honorar von Novartis für Vortrag bei Advisory Board (s. unten) | Reisekosten von Almirall für Vortrag bei Seminar. -Honorar von Novartis für Vortrag bei Advisory Board (s. oben) Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor The Asian tiger mosquito Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) in Central Germany: Surveillance in its northernmost distribution area European Centre for Disease Prevention and Control Areas with high hazard potential for autochthonous transmission of aedes albopictus RK-I. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für Zikavirus-Infektionen: Tropische Krankheit mit Relevanz für Deutschland Zika virus in Germany: case report and possible routes of transmission Sexual transmission of Zika virus in Germany Antworten auf häufig gestellte Fragen zum Zikavirus Mucocutaneous features of Zika-a review Zikavirusandthe Guillain-Barré syndrome-case series from seven countries Possible association between Zika virus infection and microcephaly-Brazil Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers Maternal-fetal transmission and adverse perinatal outcomes in pregnant women infected with Zikavirus: prospectivecohortstudy in French Guiana Pregnancy outcomes after maternal Zika virus infection in a non-endemic region: prospective cohort study Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro New York City Department of Health and Mental Hygiene Zika Working Group (2019) First 12 months of life for infants in new York City Pregnancy outcomes after ZIKV infection in French territories in the Americas Zika Virus Sexually acquired Zika virus: a systematic review Duration of the presence of infectious Zika virus in semen and serum The current and future global distribution and population at risk of dengue Dengue fever Virale hämorrhagische Fieber Recent update on antidengue drug discovery Antworten auf häufig gestellte Fragen zu Dengue und zur Impfung Immunogenicity and safety of one versus two doses of tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 2-17 years in Asia and Latin America: 18-month interim data from a phase 2, randomised, placebo-controlled study Dengue vaccine: global development update Infection with chikungunya virus in Italy: an outbreak in a temperate region Transmission dynamics of the ongoing chikungunya outbreak in Central Italy: from coastal areas to the metropolitan city of Rome, summer2017 Chikungunya and dengue autochthonous cases in Europe Chikungunya virus and the global spread ofamosquito-bornedisease Chikungunya virus: an update on the biology and pathogenesis of this emerging pathogen Inflammation of the external ear in acute chikungunya infection: experience from the outbreak in Treatment of chikungunya musculoskeletal disorders: a systematic review Development of vaccines for Chikungunya fever Chikungunya as a paradigm for emerging viral diseases: evaluating disease impact and hurdles to vaccine development Measles virus and the nervous system Implications of the human immunodeficiency virus epidemic for control and eradication of measles Rickettsioses: cutaneous findings frequently lead to diagnosis-a review Afrikanisches Zeckenbissfieber -Papulovesikuläres Exanthem mit Fieber nach Südafrika-Aufenthalt African tick bite fever in travelers to rural sub-EquatorialAfrica Update on tick-borne bacterial diseases in travelers Foreign travel, casual sex, and sexually transmitted infections: systematic review and metaanalysis