key: cord-0006039-uzxaey5k authors: Lehner, G.F.; Pechlaner, C.; Graziadei, I.W.; Joannidis, M. title: Monitoring von Organfunktionen: Dysfunktion von Niere, Leber, Gastrointestinaltrakt und Gerinnung date: 2012-02-02 journal: Med Klin Intensivmed Notfmed DOI: 10.1007/s00063-011-0032-7 sha: 154d4c035c09f66ce4054d919398b0e64a361907 doc_id: 6039 cord_uid: uzxaey5k Monitoring of organ function is one of the core tasks of intensive care medicine. Although various monitoring devices and parameters have already been established for some organs, there are no or only few conditionally useful parameters or scores available for the kidneys, liver, gastrointestinal tract, and blood coagulation. Therefore, specific biomarkers and scores as well as combinations of both are currently investigated for better monitoring of these organs. This article gives a critical overview of currently used as well as investigational biomarkers, tests and scores in general, and shows some examples of the implications for common diseases, clinical situations and constellations in the intensive care unit. Aufgrund der fixen algorithmischen Wertung einzelner Parameter in Scoringsystemen ist die individuelle Einschätzung von Patienten oft erschwert. Bei einigen spezifischen Krankheitsbildern können einzelne Laborparameter oder ein charakteristisches Muster mehrerer Laborwerte aussagekräftiger sein als ein Score, wobei gängige Routinelaborwerte häufig Spezifität vermissen lassen. Zunehmend stellt sich daher auch die Forderung nach organspezifischen Biomarkern zur besseren Einschätzung von Organfunktionen bzw. Funktionsänderungen. Der vorliegende Artikel versucht eine Integration verschiedener Scores unter Einschluss von bekannten und neuen Biomarkern für das Monitoring der Organfunktion für Niere, Leber, Gastrointestinaltrakt und Gerinnung. Akute Beeinträchtigungen der Nierenfunktion können unterschiedliche Schweregrade aufweisen. Das Spektrum reicht von einer verminderten Urinausscheidung über einen Anstieg der renalen Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) bis hin zur Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie. Die bislang übliche Subsumierung all dieser Zustandsbilder unter dem Begriff akutes Nierenversagen erscheint unter dem Aspekt der je nach Schweregrad der Nierenfunktionsbeeinträchtigung stark divergierenden Mortalität und Morbidität ungeeignet. Als eine alternative Terminologie wurde der weiter gefasste Begriff der akuten Nieren schädigung ("acute kidney injury"; AKI) eingeführt, zu dem bereits kleinere Veränderungen der Nierenfunktion gerechnet werden [5, 25] . Im Klinikalltag beruht die Beurteilung der Nierenfunktion im Wesentlichen auf Parametern wie der Harnproduktion oder der Ausscheidung von wasserlöslichen Stoffwechselendprodukten, welche beide im starken Ausmaß von der glomerulären Filtrationsrate (GFR) abhängig sind. Eine Abnahme der GFR stellt die pathophysiologische Gemeinsamkeit der vielfältigen Ursachen von akuten Nierenschädigungen dar [4] . Als eine näherungsweise Abschätzung der GFR gelten die Serumkrea tininwerte (S Cr ), da eine lineare Beziehung zwischen 1/S Cr und der GFR besteht und eine Verdoppelung des Serumkreatinins einer Reduktion der GFR um etwa 50% entspricht [4] . Ein wesentliches Problem des Serumkreatinins besteht jedoch darin, dass dieser Parameter unter Nicht-steady-state-Bedingungen (also gerade bei akuter Nierenschädigung) keine zuverlässige Aussage über die Filtrationsleistung darstellt und diese zumeist überschätzt. Dementsprechend ist auch die errechnete glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) in dieser Situation, im Gegensatz zur chronischen Nierenschädigung, nicht aussagekräftig. In dieser Situation scheint die Dynamik der Veränderung des Serumkreatinins eine verlässlichere Aussage über die akute Nierenfunktionsstörung zu geben als statische Grenzwerte. Im Jahr 2004 wurden von der Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) die sog. RIFLE-Kriterien, ein Akronym der beinhalteten Klassen, entwickelt und drei Schwergrade der Nierenschädigung definiert [5] . Diese Klassifizierung beruht zum einem auf der Bestimmung von Serumkreatinin oder der Berechnung der GFR, zum anderen auf der Aufzeichnung der Harnausscheidung als sensitiver Parameter für Nierenfunktionsstörungen. Auf Basis dieser beiden Werte erfolgt eine Einteilung des Schweregrades in die Klassen F "risk", "injury" und "failure". Zwei weitere Klassen werden durch die Dauer der Abhängigkeit von einer Nierenersatztherapie bestimmt (> 4 Wochen bzw. >3 Monate) und sind somit Outcome-Kriterien, nämlich F "loss" und "end stage renal disease". [29] . Obwohl beispielsweise in einer klinischen Studie gezeigt werden konnte, dass in einer Hochrisikopopulation eine akut eingeschränkte Nierenfunktion mittels Cystatin C im Serum bereits 24 h vor einem Anstieg des Serumkreatinins festgestellt werden kann [18] , konnte in einer allgemeinen, heterogenen ICU-Population weder der Serum-noch der Urinspiegel dieses Markers befriedigend ein AKI oder die Notwendigkeit einer Nieren ersatztherapie voraussagen [34] . Einschränkungen für den breiten Einsatz von Cystatin C ergeben sich außerdem aus F der fehlenden Standardisierung, F dem hohem Preis und F der potenziellen Beeinflussbarkeit durch Entzündung und Hormon- Intensivmedizin · Score · Biomarker · Prognosebeurteilung · Blutgerinnung Monitoring of organ function is one of the core tasks of intensive care medicine. Although various monitoring devices and parameters have already been established for some organs, there are no or only few conditionally useful parameters or scores available for the kidneys, liver, gastrointestinal tract, and blood coagulation. Therefore, specific biomarkers and scores as well as combinations of both are currently investigated for better monitoring of these organs. This article gives a critical overview of currently used as well as investigational biomarkers, tests and scores in general, and shows some examples of the implications for common diseases, clinical situations and constellations in the intensive care unit. Intensive care · Score · Biomarker · Prognosis · Blood coagulation störungen sowie durch einige Medikamente (z. B. Hydrocortison, Cyclosporin A). Darüber hinaus scheint die renale Exkretion von niedermolekularen Proteinen wie Cystatin C oder NGAL wesentlich durch Proteinurien (z. B. Albuminurie) beeinflusst zu werden [27] . Somit bleibt die Forderung nach einem zuverlässigen GFR-Monitoring beim kritisch kranken Patienten offen. Erste tierexperimentelle Daten z. B. zur Bestimmung der GFR mittels endovaskulärer fiberoptischer Messung der Elimination von fluoreszenzmarkiertem Inulin und Dextran lassen auf neue "Bedside"-Methoden hoffen [40] . Zusammenfassung wa 24 Stunden früher als die RIFLE-Kriterien aufzeigen [9, 28] . Es stellt sich aber berechtigterweise die Frage, ob ein Anstieg des Serum-NGAL, das ebenfalls glomerulär filtriert wird, nicht eher eine Änderung der GFR als eine tubuläre Schädigung reflektiert. Eine Metaanalyse bestätigt die Effektivität von NGAL [16] , allerdings mit geringerer Aussagekraft bei Erwachsenen verglichen mit Kindern. Bei schwerer Sepsis scheint Serum-NGAL als Frühmarker kaum geeignet, zumal die Produktion von NGAL durch Leukozyten bei diesem Krankheitsbild auch ohne AKI erhöht ist [41] . Trotz der viel versprechenden ersten Studien kann aufgrund der oben erwähnten Einschränkungen der generelle Einsatz von NGAL in der täglichen klinischen Praxis noch nicht empfohlen werden [7] . KIM1 ist ein Oberflächenprotein, welches in proximalen Tubuluszellen bei Ischämie exprimiert wird. Für die Ausscheidung von KIM-1 im Harn konnte einerseits eine hohe Spezifität für "akute tubuläre Nekrose", andererseits eine gute Korrelation mit der Letalität bei AKI nachgewiesen werden [22] . Weitere Biomarker wie NHE3, ein membrangebundenes Protein, waren ebenfalls im Harn von Patienten mit ischämischem Nierenversagen nachweisbar. Das Zytokin IL18 scheint ein vielversprechender Marker für eine akute Nierenschädigung im Rahmen von systemischen Inflammationsprozessen zu sein. Bei Patienten mit ALI / ARDS und AKI war erhöhtes IL-18 im Harn mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert [30] . Der Einsatz der genannten Biomarker bei der klinischen Diagnose und der Klassifizierung der akuten Nierenschädigung könnte in Zukunft sowohl das frühere Erkennen einer Nierenfunktionsbeeinträchtigung ermöglichen und durch den dar-aus resultierenden früheren Behandlungsbeginn die Therapie optimieren als auch die Sensitivität und Spezifität der existierenden Systeme (RIFLE, AKIN) wesentlich verbessern sowie möglicherweise sogar verlässliche Aussagen über das Outcome der Patienten ermöglichen. Dabei sind noch zahlreiche offene Fragen zu beantworten, wie beispielsweise die Bedeutung einer Stratifizierung der Patienten nach der basalen Nierenfunktion und/ oder Dauer der Nierenschädigung vor der Anwendung dieser neuen Biomarker [13] . Auch die richtige Auswahl der Bezugsgröße für Biomarker im Harn scheint erheblichen Einfluss auf deren Performance zu haben [24] . Abnormitäten der Leberparameter sind bei Patienten an der Intensivstation (ICU) oftmals weniger als ausgeprägter hepatozellulärer Schaden zu interpretieren, sondern eher als Kollateralschaden eines schweren Krankheitsbildes (Sepsis, Infektion) und medikamentös-toxischer Kofaktoren. Für eine umfassende Bewertung von Auffälligkeiten bei Leberparametern sollten auch Testungen auf folgende mögliche Ursachen erfolgen: (APACHE) II, SOFA] eine höhere Wertigkeit [8] . Eine prognostische Bedeutung des MELD-Scores konnte sowohl bei Patienten ohne Hinweis auf eine vorbestehende Lebererkrankung, mit nicht-Paracetamol-induziertem Leberversagen [20] als auch bei zirrhotischen Patienten mit Sepsis [38] gefunden werden. Um die Prognose bei leberzirrhotischen Patienten mit hepatorenalem Syndrom (HRS) abzuschätzen, bietet sich die Kombination aus MELD-Score und HRS-Subtyp an [1] . Zusammenfassend beziehen leberspezifische Scores, vermutlich aufgrund ihrer Fokussierung auf Leberparameter, andere wichtige Mortalitätsdeterminanten nicht mit ein und sind daher für eine verlässliche Beurteilung der Überlebensprognose bei ICU-Patienten nur bedingt nützlich. Die an einer ICU verwendeten Parameter zum Monitoring der Leber sind im Grunde Leberfunktionstests sowie gängige Labortests, die üblicherweise in Synthese-, Entgiftungs-, Cholestase-und Leberzerfallsparameter unterteilt werden (. Tab. 2). Dynamische Leberfunktionstest sind, abgesehen von der Indocyanine Green Plasma Disappearance Rate (ICGPDR) und des Maximal Liver Function Capacity based on 13 C-methacetin Kinetics ( LiMAx™) Tests, für Routineuntersuchungen wegen der teilweise anspruchsvollen technischen Voraussetzungen nur bedingt praktikabel. Die ICG-PDR kann nichtinvasiv relativ schnell gemessen werden und hat, wenn bei ICU-Aufnahme gemessen, einen hohen prognostischen Wert, welcher mit üblichen Scoringsystemen wie SAPS II oder APACHE II vergleichbar ist [35] . Da nicht nur die parenchymale Funktion die ICG-PDR beeinflusst, sondern auch die Leberperfusion und die biliäre Exkretion, sind insbesondere kurzfristige Änderungen dieses Parameters nicht spezifisch für Leberfunktionseinschränkungen. Vielmehr scheinen kurzfristige Änderungen durch Variationen der Splanchnikusfunktion bzw. Leberperfusion bedingt zu sein. Im Rahmen von Leberresektionen oder Lebertransplantationen könnte künf-tig der LiMAx™-Test helfen, die Restkapazität der Leber bzw. die initiale Leberfunktion nach Transplantation zu bestimmen [37] . Dieser "Bedside"-Test misst 13 Zur Beurteilung einer akuten Leberfunktionsstörung sind wegen ihrer kurzen Halbwertszeiten (von 6 h bei Faktor VII bis 5 Tage bei Fibrinogen) die von der Leber produzierten Gerinnungsfaktoren geeignet. Die Testung der Prothrombinzeit (PT) integriert die Faktoren II, V, VII, X und Fibrinogen, also auch Vitamin-K-abhängige Faktoren. Zusammenfassend bietet sich zur Erfassung sowohl chronischer als auch akuter Einschränkungen der Leberfunktion v. a. die Kombination aus Serumalbumin und PT an. Eine isolierte Erhöhung des konjugierten Bilirubins im Serum ist meist mit einer Erkrankung der Leber und/oder der Gallenwege assoziiert. Bei ICU-Patienten mit Zirrhose ist die Höhe des Bilirubins bei Aufnahme ein unabhängiger Prädiktor für ICU-Mortalität [21] . Ein weiterer Wert, der die Entgiftungsfunktion der Leber widerspiegelt, ist das Serumammoniak. Obwohl die Höhe dieses Parameters wenig mit dem Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie und der Leberfunktion korreliert und ebenso bei portovenösen Shunts trotz relativ normaler Leberfunktion erhöht sein kann, besteht eine gute Korrelation zwischen arteriellem Ammoniak und intra kraniellem Druck bei ALV [39] . Zwei Enzyme, die einen hepatozellulären Schaden anzeigen, sind die in zahlreichen Organen vorkommende AspartatAmino transferase (AST) und die relativ leberspezifische AlaninAminotransferase (ALT). Erhöhungen bis etwa 300 U/l sind häufig unspezifisch und können bei vielen Entitäten von Lebererkrankungen auftreten (häufig schwere Fettlebererkrankung). Das beispielsweise für eine ischämische Hepatitis typische Muster ist eine plötzliche, mehr als 10-fache Erhöhung der Transaminasen mit einem Verhältnis von AST / ALT > 1 und eine Erhöhung der leberspezifischen Laktatdehydrogenase (LDH), welche etwa 3 bis 11 Tage andauert. Ein gutes prognostisches Zeichen und Indikator für hepatologische Regeneration nach akutem Leberversagen ist eine Hypophosphatämie [3] . Hohe Werte von AFP (α-Fetoprotein), neben seiner Bedeutung bei Neoplasien vermutlich ebenso ein Marker für Leberregeneration, stellen bei paracetamolinduziertem ALV ein gutes prognostisches Kriterium dar [36] . Als funktionelles Monitoring des Gastrointestinaltrakts gilt im Wesentlichen die Darmfunktion, bestehend aus Toleranz der enteralen Ernährung, Darmtätigkeit und Stuhlentleerungsfrequenz. Zum gastrointestinalen Monitoring im weiteren Sinne können auch Werte wie der Hämatokrit, Hämoglobin, Gerinnung, Herzfrequenz, Blutdruck und andere eine gastrointestinale Blutung anzeigende Parameter hilfreich sein. Spezielle Krankheitsbilder wie eine mesenteriale Durchblutungsstörung präsentieren sich oft unspezifisch durch Leukozytose, LDH-und Laktaterhöhung. Vorläufige Ergebnisse lassen auf neue wertvolle Biomarker wie das ischämiemodifizierte Albumin hoffen [15] . Obwohl der Funktion des Gastrointestinaltrakts große Bedeutung bei kritisch kranken Patienten zugeschrieben werden kann, gibt es derzeit noch keinen allgemein akzeptierten und gut validierten Score für dieses Organsystem. Einige klinische Konstellationen wurden bereits bezüglich ihrer prognostischen Relevanz getestet. Reintam et al. [33] beispielsweise fanden bei einem Kollektiv von 264 ICU-Patienten eine prognostische Wertigkeit bezüglich ICU-Mortalität des mittleren Gastrointestinal Failure (GIF) Scores, bestehend aus den relativ allgemeinen Parametern intraabdominelle Hypertension und Nahrungsmittelintoleranz. Eine intensivmedizinisch bedeutende Erkrankung des Pankreas ist insbesondere die akute Pankreatitis. Für deren initiale Diagnose sind eine mindestens 3-fach erhöhte Amylase oder eine Erhöhung der spezifischeren Lipase im Serum wegweisend [42] . Bei durch Gallensteine verursachten Pankreatitiden und in den ersten Stunden nach Symptombeginn ist v. a. die Amylase hilfreich, für eine spätere Diagnose einer Pankreatitis anderer Genese eher die Lipase [42] . Im klinischen Alltag ist für die Beurteilung des Schweregrads und der Prognose einer akuten Pankreatitis besonders das C-reaktive Protein 48 Stunden nach Beginn der Symptome hilfreich [10] . Künftig potenziell nützliche prognostische Parameter könnten inflammatorische Marker wie Interleukin-6 und Interleukin-8 sein [31] . Für das Krankheitsbild der akuten Pankreatitis, werden sowohl organspezifische (Ranson-Score, modifizierte Glasgow-Kriterien) als auch allgemeine Scores (APACHE-II-Score, oder ein den Body-Mass-Index einbeziehender APACHE-O-Score) zur Prognosebeurteilung und zur Abgrenzung einer schweren Verlaufsform verwendet. Der Ranson-Score und die modifizierten Glasgow-Kriterien basieren auf Parametern der ersten 48 Stunden, der APACHE-Score kann hingegen sowohl bei Aufnahme als auch darauf folgend wiederholt bestimmt werden. Das laufende Monitoring des Pankreas besteht bei Pankreatitis somit im Wesentlichen aus der Amylase und Lipase. Stuhl elastase und Pankreolauryltest finden derzeit ihre Anwendung als Monitoringparameter für die exokrine Pankreasfunktion. Es gibt keinen einzelnen Labortest, der im Einzelfall die Frage beantworten könnte: "Funktioniert die Gerinnung in diesem Patienten normal?", wie dies auch für andere komplexe Systeme nicht möglich ist, z. B. Entzündung. Die Kombination von PT mit partieller Thromboplastinzeit (PTT) und Plättchenkonzentration ist der übliche Mindeststandard zumindest jener Intensivstationen, die Gerinnung überwachen, üblicherweise als Teil des Laborroutinemonitorings. Die Schwelle zur Bestimmung dürfte allgemein relativ niedrig liegen, weil das benötigte Blutvolumen rela-tiv klein ist, die Tests allgemein verfügbar und relativ billig sind. Die Standardkombination erfasst wohl einzelne wesentliche Aspekte der Blutgerinnung, aber einige andere wichtige Aspekte nicht (. Tab. 3) . Für korrekte Interpretationen und treffsichere Rückschlüsse sind ihre Lücken und Grenzen hinderlich. Von den drei Hauptkomponenten der Hämostase (Plättchen, plasmatische Faktoren, Gefäße) ist das komplexe System der plasmatischen Faktoren am besten zugänglich, eben durch die Globaltests (PT und PTT). Die beiden Tests messen in erster Linie die Geschwindigkeit bis zur Plasmagelierung. Im Gegensatz zur Geschwindigkeit der Fibrinbildung ist die Aussagekraft von PT und PTT für die Einschätzung der anderen beiden Aspekte -Regulation/Begrenzung und Gerinnselqualität -undefiniert, und bestenfalls schwach. Diese Einschränkungen können wohl am besten erklärt werden durch die biologisch-biochemische Komplexität und die unvermeidlichen Artefakte der In-vitro-Untersuchungen (Blutabnahme, Transport, Zitrat, Rekalzifizierung, unphysiologische Aktivierung und Milieu, Fehlen von Fluss und Endothel). Beide, Komplexität und Artefakte, tragen zu zwei Aspekten bei, die für die korrekte Interpretation von Gerinnungsuntersuchungen besonders relevant sind: 1. relativ hohe Anfälligkeit gegenüber technischen Störfaktoren (Präanalytik), und 2. relativ eingeschränkte Standardisierbarkeit und damit Vergleichbarkeit von Tests [32] . Dementsprechend sind z. B. Sensitivität und Cutoffs unscharf und relativ willkür-lich definiert, z. B. wie empfindlich die Tests für klinisch relevante Defekte sind oder ab welcher Auslenkung eine spezifische Therapie veranlasst werden soll. Für wichtige Aspekte der Blutgerinnung fehlen aussagekräftige praktikable Labormethoden, insbesondere für die Fibrinolyse, die Plättchenfunktion, die globale Balance der Gerinnung (eu-, prooder antikoagulant), und für die Gefäßfunktion (pro-bzw. antikoagulant). Zur Beurteilung der Gerinnselqualität, zumindest seiner Festigkeit, könnten Thrombelastogramme (TEG) beitragen, durch den TEG-Parameter Maximalamplitude ("clot firmness" Zur Plättchenfunktion sind in den letzten Jahren zunehmend mehr praktikable, automatisierbare Methoden entwickelt worden, v. a. zur Einschätzung von Plättchenfunktionshemmern in der Kardiologie. Diese Tests ergeben im Vergleich untereinander bemerkenswert diskrepante Ergebnisse, auch bei den bisher überwiegend sehr eng gestellten Fragen (z. B. Clopidogrel-Resistenz). Bislang bleibt die klinische Aussagekraft vage, widersprüchlich und dementsprechend unübersichtlich [11] . Für die einfache umfassende Frage, ob die globale Plättchenfunktion eines konkreten Patienten in klinisch relevantem Maße eingeschränkt oder gesteigert ist, fehlen aussagekräftige Methoden und Daten, auch für das PFA-System [17] . Für Hyperkoagulabilität oder Throm boserisiko fehlt bislang ein aussagekräftiger Globaltest (sozusagen eine "Thrombose-PTT"). Störungen der Blutgefäße können im Gerinnungslabor nicht erfasst werden, ja generell nicht mit Labormethoden; die Gerinnungsexperten beiziehen. Wir empfehlen, bei Unklarheiten im Gerinnungsmonitoring eher frühzeitig Gerinnungsexpertise einzuholen. Dies begründen wir mit der auch für Gerinnungsexperten nicht leicht zu überschauenden Komplexität der Gerinnung -Pathophysiologie, Testdetails, Testinterpretation -, dem Nutzen einer möglichst effizienten und zeitnahen Klärung von Differenzialdiagnosen, und -last but not least -mit den relativ aufwändigen und nicht ungefährlichen Therapieoptionen. Die neue, geriatrische CME-Fortbildung ist keine klassische, auf ein bestimmtes Organsystem bezogene Fortbildungsserie, sondern sie beinhaltet die interdisziplinäre und funktionelle Herangehensweise mit Blick auf den älteren Patienten, so wie er sich dem Arzt gegenüber präsentiert. Dies schließt vor allem die diagnostischen und therapeutischen Fallstricke mit ein, die in Praxis und Klinik immer wieder Probleme bereiten. Nicht nur das "Kennen" altersassoziierter Störungen, sondern das "Können", sprich das "Beherrschen" der spezifischen Probleme der Alterspatienten im ärztlichen Alltag ist Ziel dieser CME-Fortbildung. In Österreich und in Deutschland befinden sich Geriatrie-Curricula für Hausärzte, dem Additiv-Fach (in Österreich) und dem Facharzt Innere Medizin und Geriatrie (im Rahmen der Überarbeitung der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer in Deutschland) in Vorbereitung. Die CME-Beiträge in der Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie (ZGG) werden sich daran orientieren. Im Laufe der nächsten Jahre sollen alle wichtigen Inhalte der einschlägigen Curricula behandelt, vertieft und prüfungsrelevant gestaltet werden. Die CME-Fortbildung in der ZGG ist immer leitlinienkonform und aktuell auf die Inhalte neu herausgegebener oder überarbeiteter Leitlinien abgestimmt. Der erste Beitrag wird frei zugänglich sein. www.cme.springer.de MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: relevance to liver transplantation Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Phosphorus as an early predictive factor in patients with acute liver failure Defining acute renal failure: physiological principles. Intensive Care Med Acute renal failure -definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study Biomarkers and acute kidney injury: dining with the Fisher King? Prognostic models in cirrhotics admitted to intensive care units better predict outcome when assessed at 48 h after admission Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early biomarker for acute kidney injury in an adult ICU population Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference The influence of clinical characteristics, laboratory and inflammatory markers on ‚high ontreatment platelet reactivity' as measured with different platelet function tests Clearance and beyond: the complementary roles of GFR measurement and injury biomarkers in acute kidney injury (AKI) Improved performance of urinary biomarkers of acute kidney injury in the critically ill by stratification for injury duration and baseline renal function The link between vascular features and thrombosis Timedependent variations in ischemia-modified albumin levels in mesenteric ischemia Accuracy of neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis The role of PFA-100 testing in the investigation and management of haemostatic defects in children and adults Early detection of acute renal failure by serum cystatin C Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients Prospective evaluation of the prognostic scores for cirrhotic patients admitted to an Intensive Care Unit The definiton, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report Urinary N-acetyl-beta-(D)-glucosaminidase activity and kidney injury molecule-1 level are associated with adverse outcomes in acute renal failure Test characteristics of urinary biomarkers depend on quantitation method in acute kidney injury Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery Albuminuria increases cystatin C excretion: implications for urinary biomarkers Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury Diagnostic value of plasma cystatin C as a glomerular filtration marker in decompensated liver cirrhosis Urine IL-18 is an early diagnostic marker for acute kidney injury and predicts mortality in the intensive care unit Serum interleukin-6, interleukin-8, and beta 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis. 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