key: cord-0006017-jdspmcl6
authors: Söhngen, D.; Schneider, W.
title: Thrombozytentransfusion: Klinik, Kontrollen und Komplikationen
date: 1991
journal: Klin Wochenschr
DOI: 10.1007/bf01647409
sha: 6d95ff779026376f1f5a9d1534efcad5f4560cef
doc_id: 6017
cord_uid: jdspmcl6

Thrombocytopenia is the most common cause of bleeding tendency, and, if due to impaired platelet production, is best treated by platelet transfusions. Prophylactic transfusions for asymptomatic patients should be considered if platelet count is below 20000/μl. However, if bleeding occurs or surgery is inevitable, platelet count should be maintained above 50000/μl. The benefit of platelet transfusions has to be balanced against risks like fever, infections and haemolysis. The effectiveness of platelet transfusions should be examined after 1 and 24 hrs by measuring the corrected count increment (CCI). Not only alloimmunization is a reason for unsatisfactory platelet increments. A poor CCI can also be due to fever, sepsis, hepato-splenomegaly or special drugs, which must be taken into account when assessing the demand for platelet transfusions.

P1/ittchentransfusionen haben in vergangenen Jahren rasch zunehmende Bedeutung erfahren. Grund hierfiir sind moderne Therapiekonzepte sowohl in der operativen Medizin als auch in der internistischen Onkologie. Komplizierte Eingriffe und aggressive Chemotherapien auch bei filteren Patienten setzen ad/iquate Blutsubstitution voraus. Mehrbedarf resultiert allerdings auch aus erweiterter Indikationsstellung zur Transfusion von Blutprodukten und erleichterter Bereitstellung durch die Blutbanken. Da jedoch gerade die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (TK) mit zus/itzlichen Nebenwirkungen behaftet ist, mfissen dem Kliniker klare Indikationsstellungen und verbesserte immunh/imatologische Untersuchungsm6glichkeiten zur Gew/ihrleistung des optimalen Transfusionserfolges angeboten werden. Fiir Thrombozyten zeichnet sich aufgrund ihrer vielffiltigen und komplizierten zellul/iren H/imostasefunktionen auch langfristig kein medikament6ser Ersatz ab. Schon aus theoretischen Erw/igungen ist wenig wahrscheinlich, dab ein einziges Medikament ein gesamtes Funktionssystem zu ersetzen vermag. Dementsprechend hat der Ersatz von Phospholipiden als P1/ittchenersatz klinisch aul3erordentlich enttfiuscht. Die nachfolgende fJbersicht bemfiht sich daher, die Indikationsstellung zur Plfittchentransfusion aus klinischer Sicht zu beleuchten.

Die Indikation zur prophylaktischen Thrombozytentransfusion wird meist bei Thrombozytenwerten unter 20000/gl gestellt [14, 38, 57] . Dabei mu6 allerdings berficksichtigt werden, dab die Blutungsneigung altersabh/ingig zunimmt und auch bei Sepsis, Fieber, Infekten, DIC und unter bestimmten Medikamenten (Acetylsalicylsfiure!) verst/irkt ist [19] . Akute Leuk/imien mit hohem peripheren Blastenanteil (>200000/gl) k6nnen durch zerebrale und pulmonale Leukostase mit vermehrtem Blutungsrisiko einhergehen. Daher ist es ratsam, durch P1/ittchentransfusionen die Thrombozytenzahl auf 50000/gl anzuheben [20] . Dies gilt vor allem ffir Patienten mit Promyelozytenleuk/imie (PML), die gerade in der Frfihphase der Krankheit durch eine oft t6dlich verlaufende Blutungsneigung geffihrdet sind. Wiesneth [59] fand bei AML-Patienten unter prophylaktischer Langzeitsubstitution (n = 19) keine, H6cker [23] in einem etwas gr6geren Kollektiv (n = 78) nur 2 t6dliche Blutungen (= 2,6% [50] . Da bei Patienten mit aplastischer An/imie Infekte und Blutungen seltener vorkommen als bei akuter Leuk/imie, wird der Verzicht auf regelm/il3ige prophylaktische Thrombozytentranfusionen speziell bei dieser Patientengruppe angeraten [47] . Bei Kindern oder Neugeborenen wird eine prophylaktische Transfusion bei Unterschreiten von 25 000/gl empfohlen [17] .

Nach Knochenmarktransplantation (KMT) ist der Bedarf an Thrombozytenprfiparaten sowohl bei akuten und chronischen Leukfimien als auch bei aplastischen An/imien [53] [31] .

Patienten mit manifester Blutungsneigung sollten vor allem prfi-und intraoperativ auf Thrombozytenwerten fiber 50000/gl gehalten werden. Diese Thrombozytenwerte sind auch in der frfihen postoperativen oder -traumatischen Phase (bis 4 Tage) anzustreben, danach reichen Werte fiber 30 000/gl aus. Auch hier ist wichtig, begleitende klinische Komplikationen, wie Fieber oder Sepsis, Thrombozytopathien durch Begleitmedikation, Vaskulopathien und/oder plasmatische Gerin-nungsst6rungen zu berficksichtigen und den Bedfirfnissen entsprechend zus/itzliche Thrombozytentransfusionen vorzusehen [19, 27] . Der Blutverlust im Stuhl ist bei Thrombozytenwerten unter 10000/Ixl mit 5 ml/Tag noch normal. Er kann sich allerdings bei Werten unter 5000/gl auf 50-70 ml/ Tag verzehnfachen [46] . Die Abh/ingigkeit des Blu- [47] . Zu berficksichtigen ist noch, daB mikroskopische Thrombozytenz/ihlungen bei P1/ittchenzahlen unter 20000/gl einen Variationskoeffizienten (VK) yon 24%, bei Werten unter 5000/gl bereits von 35% aufweisen [47] .

Die Bedeutung supportiver MaBnahmen zur Reduktion des Blutungsrisikos thrombozytopenischer Patienten mit Fibrinolysehemmern (EACA), Prednison oder Vasopressin (DDAVP) ist noch nicht eindeutig zu beurteilen [9] .

Nur die Transfusion frischer, nur weniger Stunden alter Thrombozyten gewfihrleistet optimale Hfimostasefunktion. Trotzdem hat sich zusfitzlich auch die Lagerung von Thrombozyten in Spezialbeuteln in den meisten Blutbanken bew/ihrt. Dem Nachteil einer vonder Lagerungsart und -zeit abh/ingigen Funktionsminderung stehen der Vorteil einer raschen Bereitstellung in Notfallsituationen und geringeres Infektionsrisiko ffir den Patienten gegenfiber. Denn in diesen Ffillen kann durch zus/itzliche Voruntersuchungen ein m6gliches Infektionsrisiko weiter eingeschr/inkt werden [45, 48, 49] . In Ta Darin bezieht sich der Korrekturfaktor 0,67 auf eine Wiederfindungsrate von 67% bei Normalprobanden 1 h nach Transfusion mit einer Thrombozytenfiberlebenszeit von 9,6 +/-0,6 Tagen [4, 44] .

Bei thrombozytopenischen, nicht immunisierten Patienten zeigt sich eine Wiederfindungsrate von 56,3_+3% und eine Uberlebenszeit von 5,2_+1,1 Tagen [44, 47] . Erfahrungsgem/iB errechnet sich bei nicht immunisierten Patienten ein mittleres CCI I h nach P1/ittchentransfusion von 16100, nach 24 h yon 12 000. Bei immunisierten Patienten dagegen liegt das mittlere CCI I h nach Transfusion bei 5600, nach 24 h bei 2600 [20] . Die niedrigeren Werte deuten auf einen Refraktfirzustand hin. Ein solcher liegt definitionsgem/il3 dann vor, wenn bei mindestens 3 aufeinanderfolgenden ad/iquaten Thrombozytenfusionen entweder der P1/ittchenanstieg ausbleibt oder CCI unter 7000 liegt und gleichzeitig eine Alloimmunisierung besteht [38] . Zuvor mfissen allerdings andere plfittchenumsatzsteigernde Faktoren, wie Fieber, Sepsis, Hepato~ splenomegalie, Blutungen, DIC und die Wirkung bestimmter Medikamente, vor allem von Antibiotika, ausgeschlossen werden. Im allgemeinen lassen sich bei Alloimmunisierung sowohl verringertes Inkrement und Recovery, als auch verkiirzte Uberlebenszeit der Blutpl/ittchen nachweisen. In allen anderen Ffillen, mit Ausnahme der Splenomegalie, wird die Uberlebenszeit deutlich st/irker beeintr/ichtigt als Inkrement oder Recovery [20] . Bemerkenswert ist auch die Beobachtung, dab sich CCI erh6ht, wenn TK vor Transfusion bei 37~ inkubiert werden [24] .

Der Transfusionserfolg l~iBt sich weiterhin fiberprfifen mit Hilfe von Resonanzthrombogramm/ Thrombelastogramm [16] , der Blutungszeit (BZ) nach Ivy [36] , nach Marx [34] , nach Duke [11] oder seit neuem auch mittels einer ,,in vitro Blutungszeit" nach Kratzer und Born [26, 29, 30] . Nach Harker und Slichter [15] verh/ilt sich die BZ zwischen 100000 und 10000 Blutpl/ittchen/Ixl umgekehrt proportional zur Thrombozytenzahl. Klinisch ist allerdings ein derart linearer Zusammenhang nur schwer erkennbar. Da Bestimmungen der BZ zum einen f/Jr Patienten sehr beeintr/ichtigend sind, andererseits grol3e Streubreite der Mel3zeit aufweisen (besonders bei Thrombozytenwerten < 30000/gl), spielen sie ffir die Praxis bis auf Einzelf/ille keine Rolle. Hier miissen vorrangig klinische Beurteilungskriterien ftir den Transfusionserfolg herangezogen werden, wie das Sistieren gr613erer Blutungen oder die Rfickbildung von Hautund Schleimhautblutungen. Diese Beurteilungskriterien sind allerdings subjektiv und meist erst viele Stunden nach erfolgter Transfusion absch/itzbar [381.

Jfingst wurde darauf hingewiesen, dab Mikroaggregate, die sich mit zunehmender Lagerungszeit in EK bilden, in der Milz sequestriert werden und damit eine zunehmende posttransfusionelle Thrombozytopenie bewirken. Dieser ProzeB ffihrt nach Transfusion von 3-5 Erythrozyteneinheiten fiber einen Filter mit Porengr6Be 170 gm zu einem Thrombozytenabfall von bis zu 32%. Er ist nicht durch Verdiinnung allein erkl/irbar. Bei Verwendung eines Filters mit Porengr613e 40 gm und Transfusion der gleichen Menge betrug dieser Abfall nur 12,5%, bei Verwendung von Polyester-Fiber-Filtern sogar nur noch 4,6% [6] .

Auch durch Thrombozytentransfusion ist eine Immunisierung gegen Erythrozytenantigene m6glich. Dies ist vor allem bei Transfusion Rhesus-positiven Blutes auf einen Rhesus-negativen Empffinger der Fall. Die Immunisierungsrate ist jedoch bei Tumorpatienten niedrig (< 20%). Bei Frauen im gebS~rf/ihigen Alter sollte daher, wenn die Thrombozytentransfusion unvermeidbar ist, in einer solchen Situation eine Rh-Prophylaxe mit Anti-D Immunglobulin durchgefiihrt werden [5, 32, 55] .

Transfusionsreaktionen, wie Fieber, Schiittelfrost oder Urtikaria, treten bei 5% aller Thrombozytentransfusionen auf [42, 59] . Eine geffirchtete Komplikation ist die Lungeninsuffizienz. Sie wird fiberwiegend durch Granulozyteninfiltrate hervorgerufen, die durch granulozytfire Antik6rper sowohl aufgrund einer Major-als auch Minor-Inkompatibilit/it bedingt sind [3] . Dieses Krankheitsbild wird vor allem nach Granulozytentransfusionen gesehen und entspricht einem ARDS [21, 56] . Die Pathogenese ist noch nicht gekl/irt. Eine Graft-Versus-Host-Krankheit (GVHD) 15.gt sich dutch vorausgehende Bestrahlung des Thrombozytenkonzentrates (15-50 Gy) vermeiden. Die zu transfundierenden Thrombozyten werden dadurch funktionell nicht gesch/idigt [37] .

Bei Minor-Inkompatibilit/iten wurde fiber leichte, vereinzelt jedoch auch schwere, t6dlich verlaufende Hfimolysen berichtet. Bei entsprechendem Verdacht sollte der direkte Coombstest (DCT) durchgefiihrt werden [35, 40] .

Das Auftreten von Sepsisf/illen nach Thrombozytentransfusionen, die 1/inger als 5 Tage bei Raumtemperatur gelagert hatten und bakterielle Verunreinigungen aufwiesen, fiihrte zur Herabset-zung der zulfissigen Lagerungszeit von 7 auf 5 Tage [7, 181. Eine seltene Transfusionskomplikation stellt die posttransfusionelle thrombozytopenische Purpura (PTP) dar. Sic tritt typischerweise nach Transfusion von Vollblut oder Erythrozytenkonzentraten auf, die noch Thrombozyten enthalten [39] .

Hfiufigste infekti6se Transfusionskomplikation ist die posttransfusionelle Hepatitis. Sic findet sich nach 2-10% der Thrombozytentransfusionen oder nach 2-5% aller Bluttransfusionen. Dabei entfallen 90-95% auf die Non-A-Non-B-Hepatitis [12, 43] . Durch den groBzfigigen Spenderausschlul3 bei Nachweis von Anti-HBc-Antik6rpern ( Ffir prophylaktische Thrombozytentransfusion werden Werte unter 20000/gl allgemein akzeptiert. Bei blutenden Patienten oder pr/i, intra-und postoperativ bis zum 4. Tag empfehlen wir die Anhebung der Thrombozytenwerte auf fiber 50000/gl. Beim gleichzeitigen Vorliegen einer Thrombozytenpathie oder vaskulfir und/oder plasmatisch bedingten h/imorrhagischen Diathesen sind in Einzelf~llen sogar noch h6here Werte anzustreben.

Die Transfusion einer Thrombozyten-Einheit (3-4 x 1011 Blutplfittchen) reicht oft ffir einen ad-/iquaten Transfusionserfolg aus. Eine solche Thrombozytenmenge wird mit I Thrombozytenkonzentrat vom Zellseparator, 4 pl/ittchenreichen Plasmen oder 6 Thrombozytenkonzentraten aus 6 Einzelvollblutspenden oder mit 3 Frischblutkonserven tranfundiert. Daneben muB auch durch re-gelmfil3ige Qualit/itskontrollen von Thrombozytenpr/iparaten der Qualitfitsstandard gesichert sein. Die Notwendigkeit einer ABO-gleichen Thrombozytentransfusion zwischen Patient und Spender oder die Bedeutung einer vorherigen Inkubation des Blutkonzentrates bei 37~ kann hinsichtlich einer Verbesserung des CCI noch nicht beurteilt werden. Ffir diese Fragen kommt der Standardisierung der Pr/iparationen und ihrer Effizienzkontrolle eine nicht zu unterschfitzende Bedeutung zu. 

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Malaria transmission by platelet concentrate transfusion

Mfiller-Eckhardt C (Hrsg) Transfusionsmedizin

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Antibodies to hepatitis B core antigen in blood donors screened for alanine aminotransferase level and hepatitis non-A, non-B in recipients

The Lancet (1990) ABO incompatibility and platelet transfusion

Pulmonary "hypersensitivity" reactions induced by transfusion ofNonHLA leucoagglutinins

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Transfusionsstrategie bei der Substitution mit Thrombozyten und Granulozyten

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Es folgt eine Zusammenfassung neurobiologischer Grundlagen des Psychischen. Psychische Elementarfunktionen und die Funktionsbedingungen werden in einem Kapitel ebenso er6rtert wie die Einbindung des Individuums in seine psychische und soziale Umwelt. Einem Kapitel fiber Gesundheit und Krankheit folgen /itiologische Modelle und therapeutische AnsS.tze aus der Sicht der Psychoanalyse und der Verhaltenstherapie

Methodische Grundlagen der Forschung". Die auf hohem wissenschaftlichen Niveau stehenden Beitr/ige anerkannter Spezialisten (deren Arbeits-und Kontaktaddressen leider fehlen) zeigen das weite Feld der medizinischen Psychologic auf, das fiber den

Die Dichotomie in ein ,psychodynamisches Modell

Eine st/irkere Betonung konfliktzentrierter Vorgehensweise -unter Berficksichtigung der Beziehungspathologie -im Verst/indnis des Kranken, der Krankheit und der Arzt-Patienten-Beziehung h/itte die Gewichtung der Leib-Seele-Problematik ausgeglicheher wirken lassen : Die ,Orientierung an Mechanismen des Gehirns" kann m.E. nicht der einzige Zugang zum kranken Menschen sein. So ist es nicht verwunderlich, dab sich die Psychoanalyse mit 6 von 356 Seiten in dem Band begnfigen muB. Vielleicht h/itte das Kapitel fiber ,Atiologische Modelle und therapeutische Ansfitze" durch Beitr/ige hinsichtlich der praktischen Vorgehensweise des Psychosomatikers (sog. ,erweiterte Anamnese") und der Arzt-Patienten-Beziehung unter stfirkerer Berficksichtigung der Ubertragungs-/Gegenfibertragungsphfinomene (die jeweils nur einmal