key: cord-0004785-m70dqre7 authors: Federspil, P.; Federspil, P. A. title: Antibiotikatherapie in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde date: 2005-02-03 journal: HNO DOI: 10.1007/s00106-004-1184-z sha: 08e05c506abd7322611723821498fc74486c2dd0 doc_id: 4785 cord_uid: m70dqre7 First, the general principles for an antibiotic therapy are stated. The indications have to be well thought through. Frequent viral ENT infections, as well as numerous bacterial infections, should not be treated with antibiotics. Due to the current antibiotic sensitivity of the main ENT pathogens, the antibiotic choice for an empiric therapy is emphasized, and also the advantage of an optimized therapy based on the results of Gram stain (supercalculated empiric therapy) and an antibiogram (specific therapy). Pus characteristics may be the first step in diagnosing the pathogens. The degree of severity of an infection determines the oral or parenteral route of administration. As a rule, antibiotic therapy has to be checked after 2–3 days. The grouping of the different ENT infections with a similar spectrum of pathogens gives a better view of the therapeutic principles and reduces repetitions. The current recommendations for antibiotic treatment of numerous ENT infections with different degrees of severity are indicated. After the presentation of the appropriate antibiotics with their current spectrum of efficacy, the initial therapy, treatment in case of penicillin allergy, and of severe cases and complications or therapeutic failure are mentioned. Zu einer optimalen Antibiotikatherapie gehören die richtige Diagnosestellung, die kritische Indikation zum Einsatz von Antibiotika, die Wahl des am besten geeigneten Antibiotikums und die Verlaufskontrolle mit Festlegung der Behandlungsdauer [25] . Die Indikation zur Antibiotikatherapie sollte streng gestellt werden, da diese Behandlung ausreichend hoch dosiert und lange genug durchzuführen ist [2] . Die kritische Indikationsstellung dient nicht nur dem Patienten, sondern auch der Allgemeinheit durch Verringerung von Kosten und Antibiotikaresistenzen, da diese besonders in Ländern mit großem Antibiotikaverbrauch hoch sind. Neben den klinischen Symptomen können ein Abstrich mit Direktpräparat und Kultur und eine Bestimmung der Leukozyten-, BSG-, CRP-und ggf. Prokalzitonin-Werte zur Diagnostik und Verlaufsbeobachtung wesentlich beitragen. Eine virale Infektion wird nicht antibiotisch behandelt. Auch ist eine leichte akute bakterielle Rhinitis, Laryngitis, Bronchitis oder Otitis media bei einem immunkompetenten Patienten in der Regel keine Indikation für eine Antibiotikatherapie. Nach dem Erregerspektrum einer Infektion können im allgemeinen mehrere Antibiotika wirksam sein. Bei der Wahl des jeweils geeigneten Antibiotikums sind Schweregrad der Krankheit, Abwehrlage, Alter, bekannte Allergien, Leber-und Nierenfunktionsstörungen des Patienten, Wirkungsspektrum, Wirksamkeit und mögliche Nebenwirkungen von Substanzen sowie der Preis in Betracht zu ziehen, ebenso wie das Bestreben, wenn möglich mit einem Schmalspektrumantibiotikum zu behandeln. Die Leitlinien für die Therapie der bakteriellen Infektionen an Kopf und Hals werden aufgrund der diese Infektionen am häufigsten verursachenden Erreger und des Wirkungsspektrums, der Wirksamkeit, der Verträglichkeit sowie der Wirtschaftlichkeit der verschiedenen Antibiotika formuliert (kalkulierte Therapie). Das Optimum einer Erregerisolierung mit Gram-Präparat und Kultur vor der Therapie einer Infektion mit unbekanntem verursachendem Keim (zwecks gezielter Therapie) ist zumindest bei Patienten mit Abwehrschwäche oder mit schweren Infektionen mit mehreren, unterschiedlich empfindlichen Keimen anzustreben und ist auch aus Gründen der Überwachung der Resistenzsituation von Vorteil. Bei mittelschweren Infektionen leistet die Entnahme eines Ausstrichs zur Erzielung eines Direktpräparates mit Gram-Färbung wertvolle Dienste. Denn bei akuten Mittelohr-, Nasennebenhöhlen-oder Bronchialinfektionen kann durch das Ergebnis einer Gram-Färbung zwischen den Antibiotikatherapie 48-72 h später nochmals überdacht und eine zweite Entscheidung, d. h. die "Entscheidung des 3. Tages", getroffen. Hat dann die Kultur von Eiter und Blut z. B. bei einer Mastoiditis mit Sepsis das nach Erregerspektrum und Ausstrichergebnis zu erwartende Resultat Streptococcus pneumoniae bestätigt, sollte die zunächst aus Sicherheitsgründen eingeleitete Kombinationsbehandlung (Kombination von Aminopenicillin und β-Lactamase-Inhibitor  ) nach dem bereits erzielten positiven therapeutischen Ergebnis und der durchgeführten operativen Behandlung durch das heute noch sehr gut gegen Streptococcus pneumoniae wirksame Penicillin G oder durch Ceftriaxon bei Meningitis ersetzt werden. Die 2. Entscheidung für ein Antibiotikum mit schmalerem Spektrum, das ebenso wirksam und sicher und darüber hinaus preisgünstiger ist, muss auf eindeutigen klinischen und bakteriologischen Daten basieren; sie sollte in Zukunft häufiger getroffen werden. Zur Zeit fühlen sich offensichtlich viele Ärzte verpflichtet, der ursprünglichen . Entscheidung treu zu bleiben und einen vollen Behandlungszyklus mit dem Breitspektrumantibiotikum zu Ende zu führen. Die gute Qualität der Ausstrich-und Antibiogrammergebnisse sowie die Kenntnis der Erregerspektren sind die Basis für eine neue Ära, in der die sog. "blinde" Verwendung von Breitspektrumantibiotika bzw. Antibiotikakombinationen nach Möglichkeit nur bis zum Eintreffen der bakteriologischen Daten gerechtfertigt ist. Auf diese Weise kann die durch hohe Antibiotikagesamtdosen hervorgerufene Neutropenie, die Neftel [49] näher untersucht hat und die auch wir in etwa 20 Fällen beobachtet haben, weiter reduziert werden. Durch Neuentwicklungen antibiotischer Substanzen hat sich der Indikationsbereich der oralen Therapie erweitert, sodass heute gewisse Antibiotika ggf. auch bei schwersten Krankheiten oral verabreicht werden können, z. B. Fluorchinolone. Aus toxikologischen und finanziellen Gründen sollte die orale Therapie immer bevorzugt werden, wenn eine ausreichende Wirksamkeit zu erwarten ist. Zunächst werden die allgemeinen Prinzipien zur Antibiotikatherapie vorgestellt. Die Indikationsstellung muss gut überlegt sein. So dürfen z. B. die häufigen viralen Infektionen an Hals, Nase und Ohren, ebenso wie zahlreiche bakterielle Infektionen nicht antibiotisch behandelt werden. Aufgrund der derzeitigen Antibiotikasensibilität der hauptsächlichen HNO-Keime wird der Antibiotikawahl nach der kalkulierten Therapie ein besonderes Augenmerk geschenkt, jedoch auch den Vorteilen der Optimierung dieser Therapie durch Zuhilfenahme des Gram-Präparat-Ergebnisses (superkalkulierte Therapie) und des Antibiogramms (gezielteTherapie). Es wird daran erinnert, dass die Eiterbeschaffenheit der erste Schritt zur Erregerdiagnostik sein kann. Der Schweregrad der Infektion bestimmt die Indikation einer oralen oder parenteralen Therapie. Grundsätzlich ist eine Antibiotikatherapie nach 2-3 Tagen zu überprü-fen. Eine Zusammenstellung der verschiedenen HNO-Infektionen mit ähnlichem Erregerspektrum macht die Therapierichtlinien durch Vermeidung von Wiederholungen übersichtlicher. Dabei werden die aktuellen Empfehlungen der Antibiotikabehandlung zahlreicher Infektionen an Kopf und Hals bei unterschiedlichen Schweregraden aufgeführt. Nach einer Darstellung der für die verschiedenen Infektionen in Frage kommenden Antibiotika mit ihrem derzeitigen Wirkungsspektrum werden die primäre Therapie, die Therapie bei Penicillinallergie, in schweren Fällen und bei Komplikationen bzw. bei Therapieversagen angegeben. Gezielte Therapie · Superkalkulierte Therapie · Kalkulierte Therapie · Antibiotikaresistenz · HNO-Keime Abstract First, the general principles for an antibiotic therapy are stated. The indications have to be well thought through. Frequent viral ENT infections, as well as numerous bacterial infections, should not be treated with antibiotics. Due to the current antibiotic sensitivity of the main ENT pathogens, the antibiotic choice for an empiric therapy is emphasized, and also the advantage of an optimized therapy based on the results of Gram stain (supercalculated empiric therapy) and an antibiogram (specific therapy). Pus characteristics may be the first step in diagnosing the pathogens. The degree of severity of an infection determines the oral or parenteral route of administration. As a rule, antibiotic therapy has to be checked after 2-3 days. The grouping of the differ-ent ENT infections with a similar spectrum of pathogens gives a better view of the therapeutic principles and reduces repetitions. The current recommendations for antibiotic treatment of numerous ENT infections with different degrees of severity are indicated. After the presentation of the appropriate antibiotics with their current spectrum of efficacy, the initial therapy, treatment in case of penicillin allergy, and of severe cases and complications or therapeutic failure are mentioned. Target therapy · Supercalculated empiric therapy · Empiric therapy · Antibiotic resistance · ENT bacteria Diese sofort vom Gram-Ergebnis abzuleitende "superkalkulierte Therapie" erspart dem Patienten eine Übertherapie ("overtreatment") durch zu breite, evtl. unwirksame Antibiotika mit unerwünschten Nebenwirkungen. Die Therapie mit Schmalbandantibiotika ist besondes zu empfehlen, da gewisse Studien darauf hinweisen, dass die Anwendung dieser Antibiotika weniger Schäden der komensalen Flora verursacht und dadurch weniger Nebenwirkungen und weniger Rezidive hervorruft [34, 38] . In Anbetracht der spontanen Rückbildungsrate von 50% der durch Haemophilus influenzae bedingten Fälle von akuter Otitis media und von 75% der durch Moraxella catarrhalis hervorgerufenen Fälle [35, 40] Tritt bei Behandlung mit Amoxicillin innerhalb von 48-72 h keine wesentliche Besserung ein und liegt keine weitere der bereits genannten Ursachen vor, muss mit Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterobakterien oder Pseudomonas aeruginosa und den seltenen aminopenicillinresistenten Stämmen von H. influenzae gerechnet werden, die abgesehen von Pseudomonas gut auf eine Amp-BLI-Ko, auf Cefuroximaxtetil oder Cefpodoximproxetil oder ein neueres Fluorchinolon ansprechen (. Tabellen 3, 4, 5, 6). Nach erfolgloser Anwendung eines Schmalbandpenicillins ist zusätzlich stärker an Haemophilus influenzae zu denken [5] , der durch die genannten anzuwendenden Antibiotika miterfasst ist. Vorteilhaft ist, im Falle eines Rezidivs zumindest eine Gram-Färbung, ggf. auch eine Gram-Färbung mit Kultur und Antibiogramm vorzunehmen (s. unten). In schwersten Fällen mit gramnegativen Stäbchen wird parenteral mit einem Pseudomonas-Penicillin oder -Cephalosporin, ggf. in Kombination mit Ciprofloxacin oder Levofloxacin hochdosiert behandelt, und -falls Bacteroides fragilis nicht auszuschließen ist -in Kombination mit einem β-Lactamase-Inhibitor oder Metronidazol. Eine Alternative zu diesen Antibiotikakombinationen wäre das neue Cefepim ± Metronidazol. Indikationen zur Antibiotikatherapie. Im Vorhergehenden wurde dargelegt, welche Antibiotika bei der akuten Otitis media, Sinusitis und Laryngobronchitis mit einem speziellen Akzent auf der akuten Otitis media einzusetzen sind. Nun sollte auf die Frage der Indikationen zur Antibiotikatherapie der akuten Otitis media ausführlicher eingegangen werden und später auf die Indikationen bei der akuten Rhinosinusitis und Laryngobronchitis. Wie bereits eingangs erwähnt, sollte die Indikation einer Antibiotikatherapie streng gestellt werden, da die Antibiotikatherapie ausreichend hoch dosiert und lange genug durchzuführen ist. Es erscheint uns wichtig, die Patienten nicht nur über die möglichen Nebenwirkungen einer Antibiotikabehandlung aufzuklären, sondern auch über die Indikation dieser Behandlung und deren Vorteile [2]. Aufgrund der möglicherweise schweren Komplikationen nach akuter purulenter Otitis media wird allgemein die sofortige Einleitung der Antibiotikabehandlung empfohlen, vor allem wenn die Infektion bereits seit mehreren Tagen besteht und wenn eine sehr schmerzhafte Form vorliegt. Grundsätzlich und besonders in leichten Fällen raten wir dazu, am 3.-5. Tag nach Krankheitsbeginn über die Indikation einer Antibiotikatherapie zu entscheiden, da auch zu diesem Zeitpunkt die Gefahr nicht mehr besteht, durch eine allzu frühe Antibiotikatherapie die Bildung der körpereigenen Abwehrstoffe zu stören [2]. Es ist besonders von der Antibiotikatherapie des Paukenergusses oder fraglicher Fälle und leichter Formen von akuter Otitis media abzusehen. Der wissenschaftliche Nachweis der Verringerung der Komplikationen der akuten Otitis media durch die Antibiotikabehandlung geht aus der Arbeit von Rudberg [59] Viren -Pharyngitis +.... In der Entscheidung des . Tages wird die Kombination eines Breitspektrumpenicillins wie Piperacillin mit einem β-Lactamase-Inhibitor oder eines Cephalosporins, wie z. B. Cefotaxim, empfohlen; in schwersten Fällen wird ein Aminokglykosid-Antibiotikum zusätzlich verabreicht (Cave: Ototoxizität bei Otitis media und im Neugeborenenalter [22] ). Nach Vorliegen des Gram-Präparat-oder Antibiogrammbefundes wird die Antibiotikatherapie gezielter durchgeführt. Im Allgemeinen sind die Ergebnisse dieser Behandlung sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern sehr gut, sodass die Indikationen zur Parazentese und Mastoidektomie zur Seltenheit geworden sind. Die Behandlung jeder akuten Otitis media des Säuglings und Kleinkindes muss unter strenger otologischer Kontrolle durchgeführt werden, damit die Zahl der Komplikationen durch Fehlbehandlung weiter zurückgeht. Diese Forderung ist besonders heute aktuell, da in den letzten Jahren immer wieder häufiger akute Mastoiditiden beobachtet wurden, die auf eine mangelnde bzw. mangelhafte Antibiotikabehandlung zurückzuführen waren [33] . Bekanntlich ist die überwiegende Mehrzahl der akuten Rhinosinusitiden viral bedingt, sodass eine Antibiotikabehandlung aus therapeutischen und prophylaktischen Gründen nicht indiziert ist. Auch ist eine eindeutige akute bakterielle Rhinosinusitis bei einem ansonsten gesunden Menschen keine Indikation zur Antibiotikatherapie [20, 50a] . Im Falle einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis besteht die Indikation zur antibiotischen Therapie bei den in . Tabelle Da die überwiegende Mehrzahl der akuten Laryngopharyngitiden und Bronchitiden viral bedingt ist und auch eine eindeutige akute bakterielle Laryngitis oder Bronchitis bei einem ansonsten gesunden Patienten keine Antibiotikabehandlung erfordert, sind die Indikationen der Antibiotikatherapie nicht sehr häufig. Die akute Laryngitis tritt auch fast ausschließlich zu- sammen mit einer Infektion der oberen oder unteren Atemwege auf, sodass sich die Indikationen zur Antibiotikatherapie aus den Indikationen zur antibiotischen Therapie der akuten bakteriellen Rhinosinusitis einerseits (. Tabelle 11) und den Indikationen zur Antibiotikatherapie einer akuten bakteriellen Bronchitis andererseits ableiten (. Tabelle 12) . Ebenso wie bei den Antibiotikaindikationen bei der akuten Rhinosinusitis ist bei der akuten Bronchitis darauf zu achten, dass der Verdacht auf eine bakterielle Bronchitis vorliegt, bei dem die in . Tabelle 12 aufgeführten Risikofaktoren zur Antibiotikatherapie führen sollen. An Maßnahmen der supportiven Therapie einer akuten Bronchitis empfiehlt Vogel [66] eine Reduktion des Zigarettenkonsums, kurzfristige körperliche Schonung, Analgetika (ASS und/oder Paracetamol), Inhalation von ätherischen Ölen, Mukolyse durch reichliche Zufuhr (warmer) Flüssigkeit, Brustwickel, warme Umschläge, Salben mit ätherischen Ölen, Antitussiva nur bei unproduktivem Reizhusten zur Nacht sowie antiinflammatorische Substanzen, wie Fusafungin-Dosieraerosol oder inhalative Kortikoide und bei schwerer obstruktiver Bronchitis systemische Kortikoide. Während einige bakterielle Erkrankungen, wie akute eitrige Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach und Erysipel, als typische A-Streptokokken-Erkrankungen angesehen werden können, ist aufgrund des klinischen Bildes bei anderen, wie Impetigo contagiosa, akuter Sinusitis, akuter Otitis media, Mastoiditis, Pneumonie, Lymphadentitis, nekrotisierender Fasziitis, Phlegmone, Meningitis, Sepsis oder Toxicshock-Syndrom, nicht mit so großer Sicherheit auf ihre Streptokokkenätiologie zu schließen. Eine mittelschwere Infektion durch Streptococcus pyogenes (β-hämolysierender Streptococcus der Lancefield-Gruppe A) vorzugsweise bei Schulkindern wird mit einem Schmalspektrumpenicillin oral behandelt. Obwohl bei der akuten Tonsillopharyngitis neben den am häufigsten beobachteten β-hämolysierenden A-Streptokokken auch andere Erreger nachgewie-sen werden (. Tabelle 13), ist ein Schmalspektrumpenicillin angezeigt. Denn einerseits spricht Streptococcus pyogenes als nicht nur häufigster, sondern auch gefährlichster der möglichen Erreger gut auf die Schmalspektrumpenicilline an, und andererseits sind die Nebenwirkungen dieser Penicilline sehr gering. Akute Tonsillopharyngitis. Die Gegenüberstellung der konträren Auffassungen zur Therapie der akuten Tonsillopharyngitis [44, 63] [58] . Da die mangelnde Compliance sicherlich die häufigste Ursache für die klinische und bakteriologische Versagerquote ist, sollte vor der Empfehlung der 0-tägigen Penicillintherapie geklärt werden, ob die Wahrscheinlichkeit nicht groß ist, dass diese Therapiedauer nicht eingehalten werden kann und so eine parenterale Penicillinverabreichung, eine 5tägige orale Cephalosporin-oder ggf. eine 3-tägige orale Azithromycin-Therapie gewählt werden. Eine effektive Behandlung besteht in einer einzigen intramuskulären Injektion von Benzathin-Benzylpenicillin (600.000 I.E. bei Kindern bis zum 0. Lebensjahr und 900.000-,2 Mio I.E. bei älteren Kindern und Erwachsenen). Seit Anfang der 970er-Jahre wurde in vergleichenden Untersuchungen gezeigt, dass die Rezidivhäufigkeit der A-Streptokokken-Pharyngitis nach oralen Cephalosporinen geringer ist als nach der klassischen Behandlung mit oralen Penicillinen. In den 990er-Jahren wurde dasselbe für eine 5-tägige Cephalosporinbehandlung (mit Cefadroxil, Cefuroximaxetil, Cefpodoximproxetil, Ceftibuten, Loracarbef) sowie Amoxicillin-Clavulansäure gegenüber eine 0tägigen Behandlung mit einem Oralpenicillin nachgewiesen [47, 52, 2, 62] . Diese Antibiotika sollten auch bei einem Rezidiv bevorzugt werden [62] , obwohl darauf hinzuweisen ist, dass die bisherigen Daten eine 0-tägige Therapie favorisiert haben und bis jetzt für die 5-Tages-Therapien noch keine offiziellen Zulassungen erfolgt sind. Die Oralcephalosporine der 3. Generation besitzen für diese Medikation ein unnötig breites antibakterielles Wirkungsspektrum. Sie können dennoch empfohlen werden, da sie einmal täglich gegeben werden können, ein Umstand, der sich günstig auf die Compliance auswirkt []. Während für Clarithromycin und Telithromycin 5-Tage-Therapien geprüft wurden, ist für Azithromycin eine 3- Tage Prophylaxe und Therapie von Komplikationen. Die Antibiotikatherapie reduziert die Krankheitsdauer und die Dauer der Kontagiosität und reduziert die Häufigkeit von Komplikationen und Folgekrankheiten, insbesondere des akuten rheumatischen Fiebers. Das Auftreten der akuten postinfektiösen Glomerulonephritis, d. h. der zweiten nicht eitrigen Folgekrankheit, wird durch die Antibiotikatherapie der akuten Tonsillitis nur insofern verringert, als die Verbreitung der nephritogenen Streptokokkenstämme herabgesetzt wird. Anzumerken ist auch, dass "rheumatisches Fieber" und "akute postinfektöse Glomerulonephritis" praktisch nie bei ein und demselben Patienten auftreten. Therapie der Wahl des rheumatischen Fiebers besteht in der 0-tägigen Behandlung mit 600.000 I.E. Procainpenicillin neben einer längeren Salizylat-bzw. Kortikoidbehandlung. Die akute postinfektiöse Glomerulonephritis ist durch eine Urinuntersuchung 2 Wochen nach der akuten Tonsillopharyngitis auszuschließen. Die Kontagiosität der Tonsillopharyngitis be-schränkt sich auf das akute Stadium und ist bereits 24 h nach Beginn der Antibiotikatherapie nicht mehr vorhanden, während ohne Behandlung 80% der Patienten auch 4 Wochen nach der akuten Tonsillopharyngitis Streptokokkenträger bleiben. Die Prophylaxe des akuten rheumatischen Fiebers wird durch eine spätestens am 7. oder 8. Erkrankungstag begonnene Antibiotikabehandlung gesichert, während die akute Glomerulonephritis durch eine andere Pathogenese hervorgerufen wird und nicht durch eine Antibiotikaprophylaxe zu verhindern ist. Gesunde Streptokokkenträger sind nur selten Überträger von Krankheiten. Die Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit "rheumatischem Fieber" sollte mit einem oralen Penicillin in einer Dosierung von 2-mal täglich 200.000 I.E. oder mit Benzathin-Penicillin G, ,2 Mio. I.E. i.m. alle 4 Wochen während mindestens 5 Jahren vorgenommen werden. Eine akute postinfektiöse Glomerulonephritis wird in der Regel durch eine Makrohämaturie auffällig (79%), 7% wiesen eine Mikrohämaturie auf und 25% eine Proteinurie etwa -4 Wochen nach einer Streptokokkeninfektion. Bei weit über 90% der Fälle kommt es zu einer vollständigen Ausheilung. Von 4782 Kindern mit nachgewiesener Streptokokken-A-Infektion entwickelten in der einjährigen Nachbetreuungszeit lediglich 2 eine klinisch manifeste Glomerulonephritis. Eine Urindiagnostik wurde allerdings nicht explizit im Rahmen der Verlaufskontrollen verlangt [] . Schwere Formen der alleinigen Streptokokkeninfektion (. Tabelle 5), wie z. B. eine komplizierte akute Tonsillitis, Pharyngitis oder Scharlach, ein schweres Erysipel oder eine schwere Impetigo contagiosa, Zellulitis oder Phlegmone sollten einer parenteralen Therapie mit Penicillin G (3-0 Mio. I.E./Tag) ggf. kombiniert mit Clindamycin zugeführt werden. Besteht der Verdacht -wie z. B. bei der Peritonsillitis -dass neben Streptococcus pyogenes, dem häufigsten Keim, auch Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Anaerober (u. a. Bacteroides fragilis) beteiligt sind, oderwie bei der beginnenden Mundbodenphlegmone -z. B. neben Streptococcus pyogenes auch Staphylococcus aureus und insbesondere Bacteroides fragilis, sollte eine Amp-BLI-Ko peroral oder parenteral an-gewandt werden. Diese Kombination erfasst das gesamte bereits erwähnte Erregerspektrum. Das ebenfalls oral oder parenteral anwendbare Clindamycin hat wohl Lücken gegenüber Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis, ist jedoch im Falle einer Penicillinallergie anwendbar und bietet den Vorteil der Monosubstanz. Schwere Formen von Peritonsillarabszess bzw. Para-und Retropharyngealabszess sowie Zungen-, Sublingual-und Mundbodenabszesse sind im Allgemeinen chirurgisch zu behandeln und einer Antibiotikatherapie mit einer Amp-BLI-Ko oder mit der Monosubstanz Clindamycin oder Imipenem zuzuführen. Die akute nekrotisierende Fasziitis wird durch Streptococcus pyogenes allein oder in Kombination mit Staphylococcus aureus oder mit Anaerobieren hervorgerufen. Die Kombination von Penicillin G und Clindamycin stellt wegen der Wirksamkeit des Clindamycins, unabhängig von Inokulumgröße und Wachstumsphase der Streptokokken, seines längeren postantibiotischen Effektes und der hemmenden Wirkung des Clindamycins auf die Toxinproduktion, der Begünstgigung der Phagozytose und der Inhibierung der TNF-α-Synthese durch die Monozyten [65] die Therapie der Wahl dar. Im Falle einer zusätzlichen Staphylokokken-und Anaerobierätiologie wird ggf. zusätzlich mit Sulbactam, Fosfomycin und evtl. Vancomycin bzw. Flucloxacillin und Metronidazol behandelt. In der Entscheidung des . Tages kann Imipenem oder Cefotaxim anstelle der Kombination Penicillin G-/Sulbactam zur Erweiterung des Wirkungsspektrum bis zum Vorliegen der mikrobiologischen Ergebnisse eingesetzt werden. Wesentlich ist auch die frühzeitige operative Revision. Zur Therapie des Toxic-shock-Syndroms mit Hypotension und Multiorganversagen gehört die frühzeitige intensivmedizinische Betreuung mit u. a. Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen (0-20 l/Tag) neben der hochdosierten Penicillin-G-und Clindamycin-Kombinationstherapie und ggf. Immunglobulinen evtl. zusammen mit Sulbactam bzw. Flucloxacillin und Vancomycin für den Fall, dass eine Staphylokokkenätiologie nicht ausgeschlossen werden kann. H ie r s t e h t e in e A n z e ig e T h is is a n a d v e r t is e m e n t Link, Lode (Hrsg) Die Infektiologie Short course antibiotic treatment of 4782 culture-proven cases of group A streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of poststreptococcal sequelae The occurrence of acute otitis media in infants. A life-table analysis Checkliste Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Bacteriology of maxillary sinusitis in relation to character of inflammation and prior treatment Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Otitis media in children Micro-ecology of the nasopharyngeal bacterial flora in otitis-prone and non-otitis-prone children Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für Studierende der Medizin. Springer Lehrbuch der Medizinischen Mikrobiologie Telithromycin vs cefuroxime axetil in acute maxillary sinusitis Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children Acute otitis media: a new treatment strategy A review of clinical trial regarding treatment of acute otitis media Les infections ORL. 10e conférence de concensus en thérapeutique anti-infectieuse Abuse and timing of use of antibiotics in acute otitis media Eitrige Erkrankungen im Bereich des Ohres Lode (Hrsg) Die Infektiologie Kuemmerle HP, Hitzenberger G, Spitzy G (Hrsg) Klinische Pharmakologie -Grundlagen -Methoden -Pharmakotherapie -Lehr-und Handbuch für Klinik und Praxis. ecomed Moderne HNO-Therapie -die medikamentöse Behandlung in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. ecomed HNO-Antibiotikatherapie: therapeutische Richtlinien (Teil I + II) Virale Otitis media Empiric, supercalculated empiric, or organism-specific therapy for otolaryngologic infections Leitlinien zur Antibiotika-Therapie der bakteriellen Infektionen an Kopf und Hals Sitzmann FC (Hrsg) Pädiatrie. Thieme Die heutige Bedeutung des Gram-Präparates in der Behandlung von HNO-Infektionen in Klinik und Praxis Eigene Untersuchungen über das aktuelle Spektrum der pathogenen Keime bei der Otitis externa und der chronischen Mittelohrentzündung Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in vitro activity of the ketolide, telithromycin Pharmakologie und Toxikologie, 8. Aufl. Urban & Fischer Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media Otitis media Acute mastoiditis -Relevant once again Otitis media of infancy and early childhood. A double-blind study of four treatment regimens Efficacy of fixed combination antibiotics versus seperate components in otitis media Komplikationen bei entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen Susceptibility trends of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis against orally administered antimicrobial agents: five-year report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program Alteration of clinical picture and treatment of pediatric acute otitis media over the past two decades vitro susceptibility of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis: a European multicenter study during Microbiologic efficacy of antibacterial drugs for acute otitis media Overview of treatment guidelines in acute maxillary sinusitis and the place of the new antibacterial telithromycin Resistente Bakterien in Deutschland. Wie groß sind die Gefahren? Resistenzsituation bei grampositiven Infektionserregern in Deutschland Are antibiotics appropriate for sore throats? 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Pichichero ME (1998) Changing the treatment paradigm for acute otitis media in children Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Clinical efficacy of Ketolides in the treatment of respiratory tract infections Positionspapier zum Stellenwert der Pneumokokkenimpfung bei Kindern in Deutschland Interfering a-streptococci as a protection against recurrent streptococcal tonsillitis in chiildren Acute otitis media: comparative therapeutic results of sulphonamide and penicillin administered in various forms Die Aktinomykosen des Menschen -Diagnose und β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS)-Infektionen, 4. Aufl Atemwegsinfektionen, 4. Aufl Careful prescribing is beneficial Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis, 10 Streptococcus pyogenes in: Johnson, Yu Editors Infectious Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose and Throat Akute Laryngotracheobronchitis S. 229-231 Levofloxacin compensates with pharmacokinetics for less favourable pharmacodynamics towards P. aeruginosa compared to ciprofloxacin Praktische Therapie von Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten Bekanntlich ist der Mensch ein großes Staphylokokkenreservoir, und die Staphylokokkeninfektionen an Hals, Nase und Oh-ren sind zahlreich und vielfältig. Sie reichen vom Staphylokokkenschnupfen des Säuglings in den ersten Tagen nach der Geburt bis zur Parotitis des marantischen Greises. Staphylokokken sind nahezu ausschließ-lich Verursacher des Furunkels an Ohr, Nase und Oberlippe sowie des Septumabszesses. Sie stellen die häufigste Ätiologie der Sialadenitis, der großblasigen Impetigo contagiosa, der Ohrmuschel-und Kehlkopfperichondritis, der Lymphadenitis colli und der Laryngitis des Säuglings dar.Nach Pseudomonas aeruginosa kommen sie als häufigste Ursache der diffusen Otitis externa und der chronischen Otitis media in Betracht [28] . Außerdem verursachen sie häufiger die chronische als die akute Rhinosinusitis und häufiger den Paratonsillarabszess als die akute Tonsillitis. Bei zahlreichen Eingriffen an Hals, Nase und Ohren muss die Antibiotikaprophylaxe besonders den Staphylokokken gelten [2] .Nur bei schweren Formen von Furunkeln oder Otitis externa diffusa mit phlegmonöser Ausbreitung, septischen Temperaturen und Lymphknotenbeteiligung oder Abwehrschwäche, z. B. Diabetes mellitus, ist eine perorale oder parenterale Antibiotikabehandlung anzuwenden. Die sofortige Erhärtung des Verdachts auf eine Staphylokokkeninfektion ist oft durch das Direktpräparat mit Gram-Färbung möglich. Durch die Einbeziehung des Gram-Präparat-Ergebnisses zur Antibiotikawahl wird die kalkulierte Therapie sicherer (superkalkulierte Therapie). Eine Kultur mit Antibiogramm wird in schwersten Fällen durchgeführt.. Tabelle Das Pseudomonaspenicillin Piperacillin und die Pseudomonascephalosporine Ceftazidim und Cefepim werden auch in hohen Dosierungen verabreicht -bei wöchentlichen Blutbildkontrollen und Kontrollen der Nierenwerte. Bei Penicillinallergie kann das Monobactam Aztreonam oder Fosfomycin nach Antibiogramm verabreicht werden. Der Einsatz der Cephalosporine und der Carbapeneme kann in den Fällen erfolgen, in denen die Penicillintherapie nicht wirksam war und in den Fällen, in denen man sich für ein Penicillin entscheiden würde, der Patient jedoch eine Penicillinallergie ohne Schockanamnese hat.Aufklärung über Risiken. Im letzteren Falle muss der Patient selbstverständlich über das Für und Wider des Vorgehens aufge-klärt und es muss unter Therapiebereitschaft besonders auf das Auftreten einer Allergie geachtet werden. Ist die Penicillin-oder Cephalosporintherapie nur mäßig wirksam oder handelt es sich um eine besonders schwere Erkrankung, so darf die Kombination mit einem Aminoglykosidantibiotikum zur Anwendung kommen, um einer möglichen Resistenzentwicklung entgegenzuwirken und sich den in vitro nachgewiesenen Synergismus zunutze zu machen.Gentamicin wird in seiner Aktivität gegen Pseudomonas aeruginosa zumindest in vitro von Tobramycin übertroffen und ist auch etwas oto-und nephrotoxischer. Amikacin wirkt auf gentamicin-und tobramycinresistente Stämme. Wenn Pseudomonas aeruginosa auf Netilmicin anspricht, muss diesem in Anbetracht der deutlich höheren klinischen Ototoxizitätsgrenzdosis (. Tabelle 17) und Nierentoleranz der Vorzug gegeben werden. Vor und während der Behandlung mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum ist die Nierenfunktion des Patienten zu kontrollieren, und im Falle von Nierenfunktionsstörungen empfehlen sich regelmäßige Kontrollen der Aminoglykosid-Antibiotika-Serumspiegel bzw. ein Umstellen der Antibiotikatherapie.Selbstverständlich ist der Patient über das ototoxische und nephrotoxische Risiko aufzuklären und eine regelmäßige Überwachung der kochleovestibulären Funktionen durchzuführen, da die Antibiotikatherapie bei der malignen Otitis externa hochdosiert und über einen längeren Zeitraum zu verabreichen ist. Die Tagesdosis der Aminoglykosidantibiotika, wird in einer Infusion über 30-60 min verabreicht, da die Ototoxizität und besonders die Nephrotoxizität durch diese Maßnahme eher herabgesetzt werden.Die lokale Antibiotikatherapie der malignen Otitis externa bietet keinen therapeutischen Vorteil und behindert eine optimale lokale klinische und mikrobiologische Kontrolle. Demgegenüber wurde die lokale Therapie der Otitis externa und chronischen Otitis media durch die Einführung der Ciprofloxacin-Ohrentropfen (Ciloxan ® ) bereichert.Insgesamt wurde die Therapie der meisten Pseudomonasinfektionen des HNO-Fachgebietes nicht nur einfacher und wirk-samer, die Gefahr einer erhöhten Ototoxizität durch Anwendung von Aminoglykosid-Antibiotika zur Behandlung von Mittelohreiterungen oder bei Neugeborenen [22] wurde auch wesentlich verringert, da die Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme und Fluorchinolone die Indikationen der Aminoglykosid-Antibiotika deutlich begrenzt haben [20] . Anaerobier kommen vor allem bei Mundboden-und Halsphlegmonen, Paratonsillarabszess, chronischer Sinusitis und Otitis media vor. Die Mehrzahl der Anaerobierinfektionen im Nasennebenhöhlenbereich und die durch Anaerobierinfektion verursachte Angina Plaut-Vincent oder die Stomatitis ulcerosa sprechen gut auf die gebräuchlichen Penicilline an. In Anbetracht der Anzüchtungsdauer von Anaerobiern wird der sich zusätzlich auf Eiterbeschaffenheit und Gram-Präparat stützende klinische Verdacht besonders wichtig.Liegt eine Bacteroides-fragilis-Beteiligung vor, wie z. B. bei der Mundbodenphlegmone oder bei der Aktinomykose [60, 64] sowie -wenn auch seltener -beim Paratonsillar-oder Hirnabszess bzw. nekrotisierender Fasciitis, ist z. B. mit Clindamycin, Metronidazol oder gegen Anaerobier wirksamen Breitspektrumpenicillinen bzw. Cephalosporinen oder Carbapenemen sowie mit der Kombination eines β-Lactam-Antibiotikums mit einem β-Lactamase-Hemmer (Sulbactam) oder dem Fluorchinolon Moxifloxacin zu behandeln (s. auch unter Streptokokken-Infektionen). Von HNO-Erkrankungen ausgehende lebensbedrohliche Infektionen, wie z. B. Meningitis, Hirnabszess, Mediastinitis, nekrotisierende Fasziitis oder Toxic-shock-Syndrom oder Sepsis, werden nach Einleitung einer bakteriologischen Abklärung (Ausstrich, Abstrich, wiederholte Blutkulturen) mit Penicillin G behandelt, einem Aminopenicillin oder am . Tag mit einem Breitspektrumpenicillin -ggf. in Kombination mit einem β-Lactamase-Hemmer, Isoxazolylpenicillin, Metronidazol oder einem Aminoglykosidantibiotikum oder einem Fluorchinolon [20, 64] .Alternativ werden die Carbapeneme eingesetzt oder Cefotaxim bzw. Ceftriaxon kombiniert mit Metronidazol und bei MRSA die Glykopeptid-Antibiotika, Rifampicin und Linezolid. In diesen Fällen sind Gram-Präparat und "superkalkulierte Therapie" möglicherweise lebensrettend. Die Fortschritte in der Diagnostik (Ultraschall, Computer-bzw. Magnetresonanztomographie) und in der Antibiotikatherapie veranlassen uns, auf die Priorität der antibiotischen Behandlung der in . Tabelle 18 aufgelisteten sog. chirurgischen Infektionen hinzuweisen. In der Tat liegt der Prozentsatz der allein durch die Antibiotikatherapie zu heilenden Patienten mit diesen Infektionen bei 90%. Tritt eine infektiöse Komplikation auf, sollte zuerst geklärt werden, ob es sich um eine harmlose, geringe Eiterverhaltung hinter dem Einschnitt oder um eine schwerwiegende Komplikation wie z. B. eine Phlegmone handelt. Im ersten Falle genügt es, diese kleine infektiöse Verhaltung zu drainieren. Sicherheitshalber sollten jedoch die Gram-Färbung eines Ausstriches vorgenommen und eine Kultur angelegt werden. Die geringfügigen infektiösen Komplikationen bedürfen grundsätzlich keiner allgemeinen Antibiotikagabe.Schwerwiegendere Komplikationen erfordern neben Drainage die Vornahme eines Ausstriches mit Gram-Färbung sowie das Anlegen einer Kultur und eine Antibiotikatherapie. Diese richtet sich nach der Diagnose und dem zu erwartenden Erregerspektrum sowie nach dem Ergebnis der Gram-Färbung ("superkalkulierte Antibiotikatherapie"). Liegt z. B. eine phlegmonöse Komplikation nach einer Parotisoperation vor, kommen in erster Linie Staphylokokken oder Streptokokken in Betracht, die im Gram-Präparat einfach zu identifizieren sind und so der adäquaten Antibiotikatherapie zugeleitet werden können. Universitäts-HNO-Klinik, Kirrberger Strasse, 66424 Homburg/Saar E-Mail: P.Federspil@uniklinik-saarland.de Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Für Beschäftigte im Gesundheitswesen stellen Hepatitis B und C eine besondere Gefahr dar.Eine Hepatitis-B-Infektion kann trotz Heilung unbemerkt weiter bestehen. Innerhalb von 15-20 Jahren entwickelt sich in 5-10% der Fälle eine Leberzirrhose, die zum Versagen der Leberfunktion und zu einem hepato-zellulären Karzinom führen kann. Hepatitis B wird über Blut und Schleimhäute, Hepatitis C hauptsächlich über Blut übertragen. Schutz gegen Hepatitis B bietet die Impfung. Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) hat in den vergangenen Jahren mit einer Kampagne fast 50.000 Impfungen von Beschäftigten im Gesundheitswesen bewirken können. Inzwischen ist ein Rückgang der Infektionen zu verzeichnen.Seit einigen Jahren sind Instrumente auf dem Markt, die durch Schutzmechanismen eine Verletzungsgefahr weitgehend ausschließen. Die BGW hat dazu eine kostenlose Info-Mappe "Vorsicht: Infektionsgefahr" mit einer Liste sicherer Produkte veröffentlicht. Das Informationsmaterial ist im Internet unter www.bgw-online.de abrufbar. www.bgw-online. de