key: cord-0004730-k5a1oyee authors: nan title: Influenzapandemieplanung: Nationaler Influenzapandemieplan date: 2005 journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz DOI: 10.1007/s00103-005-1006-9 sha: f3c6c5b04cfbf2dd8f72382df51385516d71176d doc_id: 4730 cord_uid: k5a1oyee nan Der vorgelegte Pandemieplan muss kontinuierlich aktualisiert und fortgeschrieben sowie regelmäßig auf seine Umsetzbarkeit hin überprüft werden. Die Expertengruppe "Influenza-Pandemieplanung" beim RKI sollte deshalb weiter bestehen. In der interpandemischen Phase soll eine "Nationale Pandemiekommission" berufen werden, die im Pandemiefall die Bund-Länder-Koordinierungsgruppe am Bundesministerium des Innern (BMI) fachlich berät. Im Fall einer Pandemie, die ihren Ausgang außerhalb Deutschlands hat, soll die Falldefinition der WHO übernommen und an die Situation in Deutschland angepasst werden. Die vorhandenen Strukturen und personellen Ressourcen auf Bundes-und Länderebene zur Durchführung epidemiologischer Untersuchungen sollten ausgebaut werden. Zur raschen Untersuchung von Ausbrüchen sollten mobile Teams (Epidemiologen, Kliniker, Mikrobiologen u.a.) auf Bundes-und Länderebene geschaffen bzw. ausgebaut werden, deren Einsatz sich nicht auf die Influenzapandemie beschränkt. Die Möglichkeit von Beschränkungen im Reiseverkehr im Pandemiefall durch die zuständigen europäischen bzw. internationalen Behörden sollte geprüft werden. Der Probenversand von pandemischen Erregern muss sichergestellt und ihre Einstufung in die Gefahrenklassen geklärt werden. Bereits in der interpandemischen Phase sollten die einschlägigen rechtlichen Bestimmungen hinsichtlich ihrer Anwendung im Pandemiefall überprüft werden. Bedeutung für die Vorbereitung auf eine Influenzapandemie haben () vordringlich der langfristige Erhalt und die Stärkung der Routinesurveillance des RKI unter Nutzung vorhandener Laborkapazitäten der Länder, (2) interpandemisch der Aufbau verstärkter bzw. neu zu etablierender virologischer Surveillancemechanismen, deren Informationen in die Routinesurveillance einfließen, (3) der Aufbau eines Ärztesentinels unter Nutzung der elektronischen (EDV-gestützten) Patientendokumentation sowie (4) die Etablierung einer zeitnahen Mortalitätssurveillance. Darüber hinaus ist der Aufbau einer Krankenhaus-basierten Surveillance und der Ausbau des Informationssystems De-NIs für das Monitoring der Belastung des Gesundheitswesens zu prüfen. Ebenfalls wichtige Vorbereitungen vor einer Pandemie sind () Studien, die mögliche, v.a. seuchenhygienischen, Maßnahmen im Pandemiefall mit Evidenz untermauern sollen, (2) die Planung und Vorbereitung von Serosurveys. Ein System zur Überwachung der Zirkulation von Influenzaviren bei Tieren sollte aufgebaut werden. Für den Pandemiefall ist die möglichst frühzeitige Verfügbarkeit eines wirksamen Pandemieimpfstoffs vordringlich. Es wird ein Impfstoffkonzept angestrebt, das mit einer Impfdosis auskommt und die rasche Durchimpfung der gesamten Bevölkerung gewährleistet. Die frühzeitige und klare Positionierung hinsichtlich der finanziellen Aspekte dieser Entwicklungsprozesse und anderer Maßnahmen zur Sicherstellung der Versorgung mit einem pandemischen Influenzaimpfstoff wird angestrebt. Eine bundesweit einheitliche Empfehlung für die Impfpriorisierung bestimmter Berufs-/Bevölkerungsgruppen bei Impfstoffknappheit für den Pandemiefall soll erarbeitet werden. Kriterien für eine weitere Präzisierung aufgrund von epidemiologischen und ethisch/sozialen Gesichtspunkten im Pandemiefall sollen aufgestellt und der "Nationalen Pandemiekommission" vorgestellt werden. Eine Steigerung der Durchimpfungsrate gegen Influenza und Pneumokokken in der interpandemischen Phase, vor allem durch die Erhöhung der Akzeptanz in Risikogruppen, wird empfohlen. Die STIKO sollte gebeten werden, eine Erweiterung der Impfempfehlung unter fachlichen Gesichtspunkten zu prüfen. Eine öffentliche Empfehlung der Influenzaimpfung für alle Personen ( § 20 Abs. 3) durch alle Bundesländer soll erfolgen. Vom Paul-Ehrlich-Institut soll geprüft werden, ob die Verfahren zur Feststellung der Effektivität und Sicherheit neu zugelassener Pandemie-Impfstoffe für den Pandemiefall ausreichend sind, erweitert werden oder explizit für Pandemie-Impfstoffe formuliert werden sollten. Allgemeine Informationsmaterialien für die Fachöffentlichkeit sollten bereits in der interpandemischen Phase z. B. durch die medizinischen Fachgesellschaften, das RKI und PEI vorbereitet werden. Die angebotenen Informationsmöglichkeiten und -materialien sollten rasch und für die verschiedenen Kommunikationswege verfügbar sein. Die Kommunikation zwischen Einrichtungen der öffentlichen Gesundheit auf nationaler und internationaler Ebene, aber auch mit den örtlichen Krisenstäben sollte im Vorfeld technisch sichergestellt werden. Eine bundeseinheitliche Regelung zur Sicherstellung der Kompatibilität der Kommunikationsmittel ist hier anzustreben. Für den Pandemiefall sollten sich die Krisenstäbe aus dem bereits vorhandenen, durch die örtlichen Gesundheitsämter bereits für andere Seuchenlagen geschulten Personal der Städte und Gemeinden zusammensetzen, neue Gremien sollten nicht gebildet werden. Um der Bevölkerung eine verlässliche Orientierung zu geben, sollten grundlegende seuchenrechtliche Entscheidungen und allgemeine Empfehlungen für infektionshygienische Maßnahmen bundesweit auf Empfehlung der "Nationalen Pandemiekommission" koordiniert werden. Im Pandemiefall sollen Erkrankte möglichst lange ambulant versorgt werden. Zur adäquaten Sicherung der stationären Versorgung von Pandemiepatienten sollte in jedem Stadt-/Landkreis in der Notfallplanung der Krankenhäuser die Pandemieproblematik ausreichend berücksichtigt werden. In den Stadt-/Landkreisen sollten geeignete Krankenhäuser zur Behandlung der Influenzaerkrankten definiert und entsprechende Planungen durchgeführt werden, um rasch Bettenkapazitäten verfügbar zu haben. Die medizinischen Fachgesellschaften sollten prüfen, inwiefern bereits bestehende klinische Leitlinien in die Vorbereitungen auf eine Influenzapandemie eingebunden werden können bzw. welche neuen Leitlinien noch erstellt werden müssen. Die Information der Bevölkerung im Falle einer Influenzapandemie sollte so dezentral wie möglich auf der Ebene der lokalen Behörden erfolgen. Damit eine einheitliche Informationspolitik flächendeckend gewährleistet ist, bietet es sich an, dass einheitliche, allgemeine Informationsmaterialien durch das Robert Koch-Institut zur Distribution an die lokalen Gesundheitsbehörden angeboten werden. Diese sollten leicht verständlich sein, Verhaltensmaßnahmen für die Bürger enthalten und auf Folgeinformationen hinweisen. Die Verteilung des Pandemie-Impfstoffs sollte bundesweit koordiniert nach festgelegten Quoten vom Hersteller an die Länder erfolgen, die Verteilung innerhalb der Bundesländer sollte durch die Länder selbst geregelt werden. Dabei sollten bereits bestehende Strukturen aus der Planung zur Vorbereitung auf bioterroristische Bedrohungen berücksichtigt werden. Die fachliche Koordination der Impfstoff-Verteilung und der Durchführung der Impfungen vor Ort sollte durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) stattfinden. Für den Fall einer Influenzapandemie sollte eine zur Therapie aller an Influenza Erkrankten ausreichende Menge an antiviralen Arzneimitteln zur Verfügung stehen. Als erster Schritt sollte die Therapie von Influenzafällen im Risikokollektiv, beim medizinischen Personal und bei Beschäftigten im Bereich der öffentlichen Sicherheit und Ordnung sichergestellt werden. Es sollte geprüft werden, ob für Berufsgruppen im ambulanten und klinisch-medizinischen Bereich sowie zur Aufrechterhaltung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung eine prophylaktische Versorgung mit antiviralen Arzneimitteln solange bis ein pandemiespezifischer Impfstoff bereitsteht und eine Schutzwirkung erwartet werden kann oder keine entsprechende Gefährdungslage mehr besteht, angestrebt werden soll. Für die Therapie werden vorrangig orale Neuraminidasehemmer empfohlen. Die Abgabe antiviraler Medikamente im Bedarfsfall sollte, so lange diese nur begrenzt verfügbar sind, priorisiert erfolgen. Dies sollte auf regionaler Ebene durch den ÖGD koordiniert und kontrolliert geschehen. Die situationsangepasste Möglichkeit der Delegation an Arbeits-/Betriebsmedizinischen Dienste bzw. zentrale Ambulanzen oder Krankenhäuser sollte genutzt werden. Eine Influenzapandemie ist eine weltweite Influenzaepidemie, die durch ein neuartiges Influenzavirus verursacht wird und zu einer Erkrankungs-und Sterberate führt, die übliche, auch schwere Influenzawellen um ein Vielfaches übertreffen. Voraussetzung für eine Influenzapandemie ist das Auftreten von einem viralen Subtyp, der bisher in der menschlichen Bevölkerung nicht zirkulierte, der in der Lage ist, schwere Erkrankungen hervorzurufen und sich effektiv von Mensch zu Mensch verbreitet. Im letzten Jahrhundert gab es drei Influenzapandemien: 98, 957 und 968. Die schwerste davon war die sog. "Spanische Grippe" 98/9, die weltweit zwischen 20 und 50 Millionen Todesopfer forderte [] . Im Deutschen Reich erkrankten während dieser Pandemie ca. 0 Millionen Menschen, bis 920 verstarben insgesamt knapp 300.000 Menschen an Influenza. 957/58 und 968/69 folgten zwei weitere Pandemien mit weltweit schätzungsweise jeweils  Million Todesopfern [] . Bei einer künftigen Pandemie könnten nach Modellrechnungen in wenigen Wochen allein in Deutschland 00.000 Menschen an einer Influenzaerkrankung versterben (s. Kap. 2.5) . Obwohl der genaue Zeitpunkt und das Ausmaß einer zukünftigen Influenzapandemie nicht vorhergesagt werden können, glauben viele Experten, dass es deutliche Anzeichen gibt, die auf eine kurz bevorstehende Pandemie hindeuten [2] . Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hatte bereits 999 ihre Mitgliedsstaaten dazu aufgerufen, nationale Pläne zur Vorbereitung des Eintretens einer Influenzapandemie zu erarbeiten und bekräftigte diesen Aufruf in ihrer 56. Vollversammlung im Mai 2003. Die im Mai 2003 gerade abklingende SARS-Epidemie hat nur angedeutet, was im Falle einer Influenzapandemie eintreten könnte: die Verbreitung eines neuartigen Erregers über die ganze Welt innerhalb von Tagen, extreme Belastungen für den Öffentlichen Gesundheitsdienst und das medizinische Versorgungssystem sowie eine erhebliche Gefahr für die öffentliche Ordnung und die Funktionstüchtigkeit der gesamten Volkswirtschaft. Das en-demische Auftreten der Geflügelpest in zahlreichen Ländern Südostasiens im Jahr 2004 birgt das Risiko einer Neukombination (Reassortment) von aviären und humanen Influenzaviren und damit die Gefahr eines pandemischen Virus. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass auch zukünftig die Entwicklung einer Pandemie durch antiepidemische und seuchenhygienische Maßnahmen zu verhindern ist. Der vorliegende Plan soll dazu beitragen, auf die dann entstehenden Herausforderungen besser vorbereitet zu sein und den menschlichen und wirtschaftlichen Schaden auf ein Minimum zu reduzieren. Neben dem natürlichen Auftreten eines Influenzavirus mit pandemischem Potenzial bzw. einer Influenzapandemie wird auch die Gefahr einer absichtlichen Ausbringung von Influenzaviren zu bioterroristischen Zwecken diskutiert. Der "Nachbau" des pandemischen Virus von 98/9 verdeutlicht die Möglichkeiten, die die Biotechnologie heute bereits bietet und lässt erahnen, dass auch die Herstellung neuer, virulenter Viren durchaus im Bereich des Möglichen liegt [3] . Wenngleich bislang keine Erkenntnisse über diesbezügliche bioterroristische Aktivitäten vorliegen, sollte auch dieser Aspekt in den Pandemieplanungen nicht ausgeschlossen bleiben. Zudem müssen für die Vorbereitung auf bioterroristische Anschläge und den Pandemiefall ähnliche Strukturen aufgebaut und Vorsorgemaßnahmen getroffen werden [4, 5] . Eine weltweite Influenza-Pandemieplanung wurde bereits 993 im Rahmen des internationalen Symposiums der Groupe d'Étude et d'Information sur la Grippe (GEIG) in Berlin gefordert. Die WHO hat 999 einen Musterplan veröffentlicht, der den Mitgliedsstaaten als Grundlage dienen sollte [6] . In diesem werden die wesentlichen Elemente eines nationalen Pandemieplans exemplarisch dargestellt bzw. diskutiert. Dazu gehören strategische Überlegungen zur Impfung, der Verwendung antiviraler Medikamente, die Durchführung einer adäquaten Surveillance, die Planung und Koordination der Maßnahmen zur medizinischen Versorgung und des Notfallmanagements, die Entwicklung von Kom-munikationsstrategien sowie die Einrichtung einer nationalen Pandemie-Kommission. Auf Initiative der Leitung des Robert Koch-Instituts (RKI) wurden erste grundlegende Überlegungen zur deutschen Pandemieplanung durch die "Bund-Länder-Arbeitsgruppe Seuchenschutz" (AGS) unter Leitung von Dr. Rüdiger Fock, erarbeitet und im Oktober 200 publiziert [7] . Im Juni 200 forderte die 74. Gesundheitsministerkonferenz das Bundesministerium für Gesundheit auf, in Abstimmung mit den Ländern einen nationalen Pandemieplan auf der Grundlage der WHO-Empfehlungen zu erarbeiten. Im Oktober 200 beauftragte das Bundesministerium für Gesundheit das Robert Koch-Institut, eine Expertengruppe "Influenza-Pandemieplanung" am RKI einzurichten. Die Arbeitsgruppe sollte unter Berücksichtigung der föderalen Organisation der Bundesrepublik Deutschland sowie der grundsätzlichen Zuständigkeit der Länder und Gemeinden für die Durchführung der Maßnahmen zum Infektionsund Katastrophenschutz einen nationalen Pandemieplan für das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland erarbeiten. Die EU hat ebenfalls einen Entwurf für ein gesamteuropäisches Rahmenkonzept für eine Influenza-Pandemieplanung vorgelegt. Aufgrund der unterschiedlichen Gesundheitssysteme der Mitgliedsstaaten ist jedoch die detaillierte Ausarbeitung einzelner nationaler Pläne erforderlich. Der hier vorgelegte Bericht der Expertengruppe orientiert sich an den Vorschlägen der WHO, den Pandemieplänen anderer Industrieländer sowie den Vorarbeiten der AGS. Er basiert auf den von Unterarbeitsgruppen erarbeiteten Konzepten der Expertengruppe "Influenza-Pandemieplanung" am RKI. Bereits im Pockenalarmplan erarbeitete Konzepte wurden, sofern sich Themen überschnitten, mit berücksichtigt. Änderungsvorschläge der Sonderarbeitsgruppe "Pandemieplan Influenza" der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden der Bundesländer (AOLG) wurden in diesen Bericht weitestgehend eingearbeitet. Die Vorbereitung auf eine Influenzapandemie benötigt die Unterstützung der gesamten Gesellschaft, weit über die Fähigkeiten des Gesundheitssystems hinaus. Zwar geht es in erster Linie um den Schutz der Gesundheit, zugleich aber auch um die Sicherstellung von Produktion, Verteilung, Versorgung und Verkehr und um Maßnahmen zur Bewältigung von Ausfällen und Engpässen. Der Influenzapandemieplan richtet sich daher an alle Gesellschaftsmitglieder und deren Einsicht und Willen, diesen Herausforderungen solidarisch und kooperativ zu begegnen. Dies wird vor allem von Personen und Institutionen erwartet, die mit der Planung und/oder Umsetzung von Maßnahmen zur Vorsorge oder Schadensbegrenzung im Falle einer Influenzapandemie betraut sind oder sein könnten. Dazu zählen politische und sonstige Entscheidungsträger auf Bund-/Länder-oder kommunaler Ebene ebenso wie die Mitarbeiter im Öffentlichen Gesundheitswesen, in den Krankenhäusern, der ambulanten medizinischen Versorgung und der niedergelassenen Ärzteschaft. Der Pandemieplan soll die Öffentlichkeit über die potenziellen Gefahren einer Pandemie informieren, die Planungen transparent machen, die erforderlichen Maßnahmen aufzeigen und eine breite Diskussion über die Fachkreise hinaus ermöglichen. Hier haben die Medien eine grundlegende Verantwortung, diesen Diskussionsprozess zu befördern. Schließlich aber soll die Veröffentlichung des Pandemieplans auch aufzeigen, dass es jenseits aller staatlichen und administrativen Anstrengungen vor allem des gemeinsamen bürgerschaftlichen Engagements bedarf, um eine Epidemie derartigen Ausmaßes überstehen zu können. Die Epidemiologie der interpandemischen und pandemischen Influenza sowie Modellberechnungen zur Abschätzung der Folgen einer Pandemie für Deutschland werden in Kapitel 2 beschrieben. Kapitel 3 gibt die WHO-Definitionen der einzelnen Phasen einer Pandemie wieder. In Kapitel 4 werden die wichtigsten gesetzlichen Grundlagen im Hinblick auf eine Influenzapandemie diskutiert. In Kapitel 5 wird die bestehende Influenzasurveillance beschrieben und Surveillancekonzepte und notwendige Maßnahmen in Vorbereitung auf die Pandemie dargestellt. Die Influenzaimpfung und Überlegungen für eine Impfpriorisierung werden in Kapitel 6 diskutiert. Der Einsatz antiviraler Arzneimittel für Therapie und Prophylaxe im Pandemiefall wird in Kapitel 7 erläutert. Kapitel 8 befasst sich mit den notwendigen Vorbereitungsmaßnahmen auf Länder-und Gemeindeebene. Kapitel 9 setzt sich mit den Maßnahmen auseinander, die innerhalb der Krankenhäuser getroffen werden müssen. In Kapitel 0 werden Empfehlungen für Kommunikations-und Informationsstrategien beschrieben. Der Pandemieplan wird kontinuierlich fortgeschrieben. Bei der Weiterentwicklung des Influenza-Pandemieplanes werden die Länder, Fachkreise und andere betroffene Gesellschaftsgruppen beteiligt. Dies schließt insbesondere die Entwicklung konkreter Handlungsempfehlungen, Checklisten etc. mit ein. Ziel ist die Erstellung eines integrierten Gesamtkonzeptes zur Reaktion auf neu auftretende und wiederkehrende Infektionskrankheiten mit pandemischem Potenzial. In der interpandemischen Phase soll eine "Nationale Pandemiekommission" berufen werden, die im Pandemiefall die Bund-Länder-Koordinierungsgruppe am BMI fachlich berät. [, 2, 3] . So wurde in der Vergangenheit in Deutschland vielfach beobachtet, dass die Winterferien in der 6.-8. Kalenderwoche den Beginn der Influenzawelle in den neuen Bundesländern, die zu diesem Zeitpunkt in den alten Bundesländern schon begonnen hatte, hinausgezögert hatte. Während der interpandemischen Phasen kommt es auf der Nordhalbkugel in jährlichem Rhythmus zu Influenzawellen oder gar -epidemien. Influenzapandemien sind diejenigen Influenzawellen, die eine außergewöhnlich starke Auswirkung auf die Morbidität und Mortalität der Bevölkerung haben und durch neue Varianten der gegenwärtig zirkulierenden Influenza-A-und -B-Viren verursacht werden. Influenzaviren sind durch eine sehr hohe Variabilität gekennzeichnet. Ursache für die sukzessive Veränderung der antigenen Eigenschaften sind ständig auftretende Mutationen in den Oberflächenantigenen Hämagglutinin und Neuraminidase. Diese kontinuierliche Veränderung des Virus wird als Antigendrift bezeichnet und ist u.a. für die Entstehung der jährlichen Influenzawellen verantwortlich. Die Antigendrift ist auch der Grund, warum die Zusammensetzung des Impfstoffes jährlich den aktuell zirkulierenden Varianten angepasst werden muss. Die Empfehlung der Impfstämme erfolgt durch die WHO. Das Auftreten von Antigenshift und deren Manifestation in humanen Influenzaviren war die Ursache für die großen Pandemien des vergangenen Jahrhunderts. Die Antigenshift beruht auf drastischen antigenetischen Veränderungen des Virus, bei denen prinzipiell drei Mechanismen eine Rolle spielen oder spielen können: Bei einer Influenzapandemie kann das Krankheitsbild von dem abweichen, das bei üblichen Influenzawellen bekannt ist. Obwohl auch bei der Pandemie 98 die meisten Patienten mit einem zwar schweren, aber typischen klinischen Bild erkrankten, wurde häufig auch von bläulichen Hautverfärbungen berichtet, die um den Mund herum begannen [5] . Ebenso waren Blutungen aus Mund und Nase relativ häufig. Bei Patienten mit fulminanten Verläufen betrug das Intervall von Krankenhausaufnahme bis zum Tod von wenigen Stunden bis zu 2-3 Tagen. Obduktionen zeigten nicht die Zeichen einer sekundären bakteriellen Entzündung. Die blutig gefärbte, schaumige Flüssigkeit in der Lunge wies eher auf eine direkt durch das Influenzavirus hervorgerufene Pneumonie hin. Die drei Pandemien des letzten Jahrhunderts kündigten sich durch eine erste, weniger starke Welle an, die der Hauptwelle etwa 4-6 Monate vorausging. Daher wird vermutet, dass Viren des pandemischen Stammes schon wenige Monate zirkulierten, bevor die Epidemie in vollem Ausmaß ausbrach [, 4] . Es zeigte sich, dass die Erkrankungswellen auch außerhalb der typischen Influenzasaison auftreten können. So lag z.B. die erste Welle der Pandemie 98 in den USA im Frühjahr, während sich die zweite Welle nach einer Ruhezeit im Sommer zeitgleich mit dem Schulbeginn ab September aufbaute [4] . Allgemein schienen bei pandemischer Influenza, wie auch bei interpandemischer Influenza, Kinder eine wichtige Rolle in der Dynamik der Epidemie zu spielen [, 6] . Die ältere Bevölkerung hin-gegen ist eher am Ende der Übertragungskette zu sehen. Für die Pandemie 98 wird geschätzt, dass bis zu 50% der Weltbevölkerung infiziert wurden und 25% der Weltbevölkerung erkrankten [5] . Auch die Beobachtungen bei den anderen Pandemien führen zu geschätzten Erkrankungsraten zwischen 30-50% [] . Die Mortalität während und nach Pandemien unterliegt einem relativ typischen Muster. In den drei Pandemien des letzten Jahrhunderts betrug der Anteil aller pandemiebedingten Toten in der Bevölkerung unter 65 Jahren 99% (98), 36% (957) bzw. 48% (968). In den der jeweiligen Pandemie folgenden Jahren nahm dieser Anteil sukzessive ab und erreichte jeweils 0 Jahre später Werte von 62% (928), 4% (967) bzw. 9-4% (978) [7] . Während der letzten zwei Pandemien entfielen innerhalb der Gruppe der unter 65 Jahre alten Bevölkerung zwei Drittel der Todesfälle auf Personen, die 45-64 Jahre alt waren [7] . Ein Grund, warum die ältere Bevölkerung bei Pandemien zunächst relativ weniger betroffen war, könnte die erhaltene Immunität aus lange zurück liegenden Influenzajahren sein. Andererseits scheint eine neu erworbene Immunität bei jüngeren Personen im Vergleich zur älteren Bevölkerung länger anzuhalten [7] . Einzigartig und bisher ohne adäquate Erklärung ist die so genannte W-förmige Mortalitätskurve in der Pandemie 98, die zusätzlich zu den Kindern unter 0 Jahren und der älteren Bevölkerung einen Mortalitätsgipfel bei den 20-bis 40-Jährigen aufwies. Die Überlastung des Gesundheitssystems ist in den letzten Pandemien wenig dokumentiert bzw. quantifiziert worden. Jedoch zeigen Erfahrungen aus der neueren Zeit, dass Krankenhäuser versuchen, ihre Ressourcen (Betten, Personal, etc.) an den jeweiligen Bedarf anzupassen. Allerdings kann es so in Situationen, bei denen Erkrankungszahlen auftreten, die über das Erwartete hinausgehen, schnell zu Überforderungen des Gesundheitssystems kommen. Eine nur moderat stärkere Influenzawelle kann hier bereits zu Notsituationen in der Krankenversorgung führen, die auch durch Erkrankungen des medizinischen Personals bedingt sein können [8] . Die Abschätzung der Auswirkungen einer zukünftigen Pandemie in Deutschland ist nur unter großem Vorbehalt möglich. Die Schwierigkeit einer Vorhersagbarkeit wird am Beispiel der beobachteten Gesamtzahl der Toten der letzten Pandemien deutlich, die sich zwischen den Pandemien des letzten Jahrhunderts erheblich unterschieden (s. Kap. 2.4.2) . Dennoch sind aus den Pandemien des letzten Jahrhunderts Informationen vorhanden, die für Modellberechnungen herangezogen werden können. Für den vorliegenden Bericht war es aus folgenden Gründen wichtig, Erwartungswerte zu berechnen, die selbstverständlich im "Ernstfall" erheblich abweichen können: Die Frage der Impfprävention wird in § 20 IfSG geregelt. Dies betrifft zum einen die öffentliche Empfehlung für Schutzimpfungen oder andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe durch die obersten Landesgesundheitsbehörden auf der Grundlage der aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission ( § 20 Abs. 3 IfSG). Eine unentgeltliche Durchführung von Schutzimpfungen kann auch durch das Gesundheitsamt erfolgen ( § 20 Abs. 5 IfSG). Zum anderen besteht die Möglichkeit einer Anordnung der Teilnahme bedrohter Bevölkerungsteile an Schutzimpfungen oder anderen Prophylaxemaßnahmen durch eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) mit Zustimmung des Bundesrates, wenn eine übertragbare Krankheit mit besonders schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist ( § 20 Abs. 6 IfSG). Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz  Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. Die Frage einer Rechtsverordnung zur Anordnung von Präventionsmaßnahmen stellt sich voraussichtlich nicht, da mit einer so raschen Ausbreitung der Erkrankungen zu rechnen ist, dass eine vollständige Durchimpfung der Bevölkerung als zentrale Maßnahme zur Eindämmung der Pandemie in Deutschland nicht möglich erscheint. Darüber hinaus ist im Fall einer drohenden Influenzapandemie damit zur rechnen, dass die Akzeptanz antiviraler Prophylaxemaßnahmen und der Schutzimpfung so hoch ist, dass eine entsprechende Rechtsverordnung nicht erforderlich erscheint. Die Möglichkeit einer Anordnung zur Teilnahme an Schutzimpfungen oder anderen Prophylaxemaßnahmen besteht nach den § § 20 Abs. 6 und 7 IfSG, kommt aber nicht zum Tragen, wenn nicht rechtzeitig genügend wirksamer Impfstoff zur Durchimpfung der Gesamtbevölkerung vorhanden ist. Nach Ansicht der Expertengruppe sollten die Länder in Abhängigkeit von der Lage eine öffentliche Impfempfehlung bezogen auf bestimmte Bevölkerungsgruppen als arbeitsmedizinische Indikation oder wegen einer besonderen Gefährdung ( § 20 Abs. 3 IfSG) bzw.-bei ausreichendem Impfstoffvorrat -für die Gesamtbevölkerung aussprechen. Die Bundesregierung kann im Fall einer notwendigen und durchführbaren Impfung der Gesamtbevölkerung oder von besonders gefährdeten Teilen der Bevölkerung von der Möglichkeit einer Rechtsverordnung nach § 20 Abs. 4 in Verbindung mit Abs. 6 Gebrauch zu machen (Kostenübernahme durch die Krankenkassen, wenn die Impfung durchgeführt wird). Die Frage der Priorisierung bestimmter Bevölkerungsgruppen bei der Prophy-laxe setzt aufgrund der Einschränkung des Gleichbehandlungsgrundsatzes im Grundgesetz das Vorliegen sachlicher Gründe, wie z.B. der Aufrechterhaltung der Patientenversorgung und der öffentlichen Ordnung, voraus. Die Entschädigungsfrage bei Impfschäden beantworten § § 60 ff. IfSG, sofern die dort genannten Voraussetzungen vorliegen, und im Übrigen das allgemeine Haftungsrecht des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Die § § 28-32 beschreiben Schutzmaßnahmen und Handlungsmöglichkeiten, im besonderen die Schließung von Gemeinschaftseinrichtungen und das Verbot von Versammlungen ( § 28), die Beobachtung ( § 29), die Quarantäne ( § 30), berufliche Tätigkeitsverbote ( § 3) und den Erlass weiterführender Rechtsverordnungen ( § 32). In diesem Zusammenhang können auch Grundrechte zeitweise eingeschränkt werden. Quarantänemaßnahmen für Einreisende, die z.B. jüngst bei SARS praktiziert wurden, sollten in den Internationalen Gesundheitsvorschriften (IHR) geregelt werden. Sie können von den örtlich zuständigen Gesundheitsbehörden veranlasst werden, wenn von den obersten Landesgesundheitsbehörden die Maßnahme zum jeweiligen Zeitpunkt als strategisch sinnvoll eingeordnet wurde. Für die Möglichkeit von Beschränkungen im Reiseverkehr im Pandemiefall sollte eine gemeinsame Lösung auf europäischer bzw. internationaler Ebene gefunden werden. Zur Vorbereitung wird eine enge Zusammenarbeit der zuständigen Ministerien und der Repräsentanten der wichtigsten Verkehrsträger empfohlen. Die aufgeführten Schutzmaßnahmen sind insbesondere in der Initialphase zur Verhinderung bzw. Eindämmung der Ausbreitung importierter Fälle wichtig (s. Kap. 8.2.4) Ergänzende Regelungen zu den im Rahmen einer Influenzapandemie relevanten Aspekten finden sich u.a. in arzneimittelrechtlichen Ausnahmebestimmungen (AMG-Zivilschutzausnahmeverordnung vom 7.6.2003; Bundesgesetzblatt Teil I, S.85) und auf EU-Ebene in den Regelungen der Europäischen Kommission und des Committee for Proprietary Medical Products (CPMP). Wie in Kapitel 6.2..3 ausgeführt, wird hier jedoch ein auf europäischer Ebene harmonisierter Ansatz favorisiert und wurde zu großen Teilen be-reits umgesetzt. Ein rechtliches Problem, dem noch besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss, ist der Versand von Erregern, der zur Aufrechterhaltung einer Surveillance im Pandemiefall notwendig ist. Würde ein pandemischer Erreger in die Gefahrenklasse 3 oder 4 eingestuft, dann wären Probleme mit dem Probenversand zumindest über die Deutsche Post und im Luftverkehr zu erwarten ebenso Probleme für die Sicherheitsvorkehrungen bei der Impfstoffproduktion [2] . Im Grundgesetz (GG) geregelt (Art. 87a GG i.V.m. Art. 35 GG) ist die zivilmilitärische Zusammenarbeit im Rahmen der Amtshilfe, falls zur Umsetzung von Sicherungs-und Schutzmaßnahmen oder der Versorgung der Bevölkerung die Einsatzkräfte der Bundeswehr herangezogen werden sollen. Da der Vollzug der Maßnahmen bei den Ländern liegt, müssen die vorliegenden Empfehlungen durch diese daraufhin geprüft werden, ob Voraussetzungen für die Anwendung der entsprechenden gesetzlichen Regelungen vorliegen (z.B. Erfüllung der Falldefinition für Ansteckungsverdächtige, § § 28 ff. IfSG). Darüber hinaus sollten -bereits in der interpandemischen Phase -geltende landesrechtliche Bestimmungen auf ihre "Pandemietauglichkeit" überprüft und ggf. Rahmenbedingungen geschaffen werden, die eine Umsetzung der Maßnahmen erlauben. International existieren v.a. zwei Surveillancesysteme, die für Deutschland wichtig sind. Dies ist zum einen das von der Europäischen Union geförderte "European Influenza Surveillance Scheme" (EISS; www. eiss.org), in dem die teilnehmenden Länder nach bestimmten Kriterien virologische und syndromische Daten zur Influenzasituation ihres Landes erheben und an EISS melden. Die deutsche AGI ist seit 994 bei EISS eingebunden. Die WHO leitet unter dem Namen "FluNet" (http://rhone.b3e.jussieu.fr/ flunet/www/) ein Netz zur Influenzaüberwachung mit überwiegend virologischer Zielsetzung, an dem sich mehr als 00 Länder der Erde beteiligen. Weltweit werden von Influenzareferenzzentren repräsentative Isolate an die WHO Collaborating Centres weitergegeben und dort analysiert, sodass zum Ende der Influenzasaison Empfehlungen für die Zusammensetzung der Impfstoffe für die Folgesaison erarbeitet werden können. Die syndromische Influenzasurveillance der AGI basiert auf der freiwilligen, unentgeltlichen Mitarbeit von 600-700 primärversorgenden allgemeinmedizinischen, pädiatrischen und internistischen Praxen. Diese Zahl entspricht etwa % der gesamten primärversorgenden Praxen Deutschlands und gilt damit als repräsentativ für die deutsche Bevölkerung. Von der 40. bis zur 5. Kalenderwoche registrieren die Praxen gemäß einer Falldefinition "akute respiratorische Atemwegsinfekte" (ARE) sowie mit ARE in Zusammenhang stehende Arbeitsunfähigkeiten, Hospitalisierungen und Todesfälle, unterteilt in sechs Altersgruppen. Als Denominator wird die ge-samte Zahl aller Praxiskontakte, unabhängig von der Diagnose, erfasst. Die Registrierung erfolgt wochenweise und ist meist nicht direkt an das Praxis-EDV-System gekoppelt, erfolgt also in vielen Praxen über in den Untersuchungsräumen ausliegende Strichlisten. Die Meldungen werden von den Praxen per Fax, Post oder Internet an die primäre Auswertungsstelle (DGK) gesendet, wo die Daten bearbeitet und wöchentlich ausgewertet werden. Die Ergebnisse der Auswertung werden dann dem RKI zur Verfügung gestellt. Über die syndromische, epidemiologische Routinesurveillance wird die zeitliche und räumliche Dimension der Influenza(Erkrankungs-)aktivität erfasst. Errechnet wird z.B. die Inzidenz der Konsultationen infolge ARE. Die Intensität der Influenzawelle bzw. -epidemie kann im Vergleich zu zurückliegenden Erfahrungswerten ebenfalls eingeschätzt werden. Bei schweren Influenzawellen oder -epidemien stößt das System jedoch an seine Grenzen, da dann die zusätzliche, meist papiergestützte Registrierung von Krankheitsfällen nur schwerlich aufrecht erhalten werden kann. Die im Sentinel registrierten Hospitalisierungen sind seltene Ereignisse und damit anfällig für Registrierungs-und Übertragungsfehler. Dennoch kann die gesamte Zahl der Hospitalisierungen und die Hospitalisierungen bei den Kleinkindern (0-4 Jahre) und bei den älteren Menschen (>60 Jahre) genutzt werden, um die Auswirkungen -zumindest relativ zu den Erfahrungswerten -abzuschätzen. Es ist zu bedenken, dass ein unbekannter Teil der Hospitalisierungen direkt erfolgt und nicht von den Praxen angeordnet und registriert wird. Dieser Anteil ist während einer Pandemie vermutlich deutlich erhöht und verhindert eine realistische Einschätzung des Risikos aus den Sentineldaten. Die im Sentinel dokumentierten und mit ARE in Zusammenhang stehenden Todesfälle sind interpandemisch nur in sehr begrenztem Maß verwertbar und gehen de facto nicht wesentlich über eine qualitative Bewertung hinaus. Hochrechnungen, z.B. bezüglich der Exzess-Mortalität erlauben diese Daten nicht. Die virologische Routinesurveillance des NRZ (Berlin) basiert auf einer Stichprobe von etwa 00-50 Sentinelpraxen der AGI, die zu Saisonbeginn (Kalenderwoche 40) mit Tupfern für Rachenabstriche ausgestattet werden. Bei der Auswahl der Patienten für einen Abstrich orientieren sich die Ärzte an einer Falldefinition (so genannte "influenza-like illness" (ILI)), die spezifischer als die von ARE ist. Das NRZ bietet aber auch Ärzten, Krankenhäusern und dem Öffentlichen Gesundheitsdienst die Möglichkeit, in besonderen Situationen, diagnostischen Problemfällen oder einem Ausbruchsgeschehen Proben untersuchen zu lassen. Darüber hinaus wird jedes in Deutschland isolierte Influenzavirus an das NRZ geschickt und dort serologisch feintypisiert. Schließlich ist das NRZ auch dafür verantwortlich, diagnostische Ringversuche durchzuführen, neue diagnostische Methoden (z.B. Schnelltests) zu evaluieren und die Entwicklung neuer Tests (z.B. Primer für bestimmte Subtypen) durchzuführen. Beim NRZ kommen moderne Methoden wie die Polymerasekettenreaktion (PCR) sowie das klassische Verfahren der Virusanzucht routinemäßig zur Anwendung. Die PCR gestattet den sensitiven und spezifischen Nachweis von Influenza-A-bzw. -B-Viren innerhalb von Stunden. Für eine weitere Subtypisierung von Influenza-A-Viren stehen ebenfalls sensitive PCR-Systeme zur Verfügung. Die serologische Feintypisierung der isolierten Influenzaviren wird mithilfe spezifischer Immunseren vorgenommen. Weiterhin werden molekularbiologische Methoden eingesetzt, um die genetische Verwandtschaft der Influenzaviren zu analysieren. PCR-Assays für den Nachweis von A/H5und A/H7-Subtypen sind bereits etabliert, PCR-Systeme zum Nachweis anderer Subtypen können in relativ kurzer Zeit etabliert werden. Die Labor verfügt über einen Sicherheitsstandard S3. Die Berechnung der so genannten Positivenrate (der Anteil der influenzapositiven Rachenabstriche) basiert auf der Arbeit des NRZ und ist ein wichtiger Marker in der Routinesurveillance. Bei einem sprunghaften Anstieg kann die Positivenrate ein erster Hinweis auf eine ansteigende Erkrankungsaktivität geben, die meistens auch in -2 (3) Wochen auf Bevölkerungsebene messbar wird. Die zeitnahe serologische und molekularbiologische Charakterisierung isolierter Viren durch das NRZ erlaubt eine Abschätzung, wie gut aus virologischer Sicht die zirkulierenden Viren mit dem Impfstoff übereinstimmen und wäre auch im Pandemiefall von großer Bedeutung. Die Voraussetzungen zur Erkennung in Deutschland erstmalig auftretender Infektionen eines pandemischen Subtyps sind limitiert, da sie sich insbesondere in der Wintersaison unter den vielen Atemwegs-bzw. Influenzaerkrankungen "verstecken" würden. Außerhalb der Saison würden keine Einzelerkrankungen, sondern nur ARE-Ausbrüche Aufmerksamkeit erregen und Veranlassung für eine weiterführende Diagnostik geben. Die Durchführung von Obduktionen bei unklaren Todesfällen erfolgt nur in Einzelfällen. Direkte Influenzanachweise müssen namentlich nach dem Infektionsschutzgesetz ( § 7 Abs.  Nr. 24) an die örtlichen Gesundheitsämter gemeldet werden. Über die zuständigen bzw. obersten Landesbehörden werden die erhobenen Daten an das RKI weitergeleitet. Die übermittelten Informationen umfassen auch Daten zu Geschlecht, Alter, Ort, Symptomen, zu Impfstatus etc., wodurch sich Hinweise auf die regionale Verteilung und die Altersverteilung etc. ergeben. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass die Nachweiszahlen stark von der Untersuchungshäufigkeit abhängig sind, die pro Altersgruppe und geographisch nicht in repräsentativem Maße durchgeführt wird. Sie eignen sich zur Verlaufsbeobachtung der Epidemie, aber nicht zur Berechnung von Inzidenzen oder gar Gesamterkrankungszahlen. Im Pandemiefall ist es darüber hinaus möglich, dass das Meldesystem im Rahmen des IfSG durch die Masse der Fälle überfordert ist und es nicht mehr zu einer geregelten Datenerfassung und Übermittlung kommt. Auch die Meldefreudigkeit, -häufigkeit und -genauigkeit könnte wegen Überlastung des Laborpersonals eher niedriger liegen. Es ist davon auszugehen, dass auch die Untersuchungshäufigkeit zurückgeht, da das Personal in den Arztpraxen weniger Abstriche abnimmt. Momentan gibt es keine flächendeckende, engmaschige virologische Surveillance, die darauf ausgerichtet ist, auch intersaisonale Influenzafälle zu entdecken. Eine erweiterte virologische Surveillance muss das Ziel haben, () in der Phase 0-0 (interpandemische Phase) die Wahrscheinlichkeit für die Entdeckung eines in Deutschland erkrankten Patienten mit einer Infektion durch ein (potentiell) pandemisches Virus zu erhöhen, (2) ab der Phase 0-2 die frühe Entdeckung der ersten Fälle bzw. Ausbrüche zu gewährleisten. Dafür ist die Aktivierung und Einbe-ziehung von Einrichtungen, Institutionen, Praxen und der Öffentliche Gesundheitsdienst notwendig. Primärversorgung. Insbesondere aus der Primärversorgung sind verlässliche Daten wichtig, deren Kontinuität auch in der Situation einer Pandemie gewährleistet sein muss. In vielen Ländern ist die Registrierung von Sentineldaten stark an die in den Praxen genutzte elektronische Dokumentation angelehnt. Da die Voraussetzungen für eine derartige Methodik in Deutschland ungünstig waren, erfolgte die Registrierung der Daten im Sentinel der AGI parallel zur Dokumentation im elektronischen Praxissystem. Dadurch entsteht ein nicht unerheblicher zusätzlicher Zeitaufwand für die Registrierung, der unter besonderen Belastungsbedingungen wie der einer Pandemie nur bedingt aufrechterhalten wird und das System vulnerabel und unflexibel macht. Dies hat sich bereits in der Epidemie 995/96 abgezeichnet. Im Pandemiefall könnte also die Aussagefähigkeit der Daten und damit auch die Vergleichbarkeit zu Systemen in anderen Ländern gefährdet werden. Um eine auch unter Pandemiebedingungen zuverlässig funktionierende, flexible Registrierung der Daten aus ärztlichen Praxen zu erreichen, sollte bereits in der interpandemischen Phase ein System konzipiert und erstellt werden, mit dem, unter strenger Beachtung datenschutzrechtlicher Bedingungen, die notwendigen Informationen aus der rechnergestützten Routinedokumentation der Arztpraxen herausgelesen werden können. Die Durchführung (und bei entsprechender Vorbereitung auch die Auswertung) könnte Agenturen übertragen werden, um für diese Untersuchungen keine Kräfte des Öffentlichen Gesundheitswesens zu binden. Untersuchung von Seren oder Blutproben auf entsprechende Antikörper gibt Aufschluss darüber, ob sich das Immunsystem der Person mit dem Erreger auseinandergesetzt hat, also eine Serokonversion stattgefunden hat. Insbesondere in einer pandemischen Situation, wenn die Bevölkerung oder große Teile der Bevölkerung noch naiv gegenüber dem Subtyp sind, können Serosurveys wertvolle Daten zur Durchseuchung der Bevölkerung oder aber in Expositionsgruppen (z.B. in bestimmten Alters-oder Berufsgruppen oder bei Kontakten eines Indexfalles) liefern. Die Untersuchungen sind auch bei der Bestimmung epidemiologisch wichtiger Parameter bedeutsam, wie z.B. Anteil der Erkrankten nach Infektion etc. Zurzeit werden keine Serosurveys zur Influenzadurchseuchung vom NRZ durchgeführt. Es liegt auch keine geeignete und repräsentative Stichprobe von Seren aus anderen Untersuchungen oder Routineuntersuchungen vor, mit der die Durchseuchung der Bevölkerung abzubilden ist. Die Untersuchungen der Proben können im NRZ oder anderen Laboren durchgeführt werden. Um eine möglichst reibungslose Durchführung von serologischen Untersuchungen zu gewährleisten, sollten entsprechende Konzepte erarbeitet werden. The evolution of influenza surveillance in Europe and prospects for the next 10 years. Vaccine; 21 (16) [4] . Ein weiterer Indikator ist die Anzahl der verkauften Impfdosen (s.o.), die unter der Zahl der zu den Risikogruppen gehörenden Personen in Deutschland von ca. 22 Millionen liegt. Bei den in Deutschland zugelassenen Impfstoffen handelt es sich um so genannte trivalente inaktivierte Impfstoffe. Dies bedeutet, dass der Impfstoff keine vermehrungsfähigen Viren, sondern nur Bestandteile von drei zirkulierenden Wildtyp-Influenzaviren oder deren Derivate (Reassortanten) beinhaltet. Hierfür werden die Viren während des Herstellungsprozesses in ihre Bestandteile aufgespalten und diese Bestandteile weiter aufgereinigt (Spaltvakzine; nur Oberflächenbestandteile: Subunit-Vakzine). Als Hauptbestandteil enthält der Impfstoff mindestens 5µg Hämagglutinin von jedem der drei Impfstämme. Die Vermehrung der Impfviren bei der Herstellung des Impfstoffes erfolgt in befruchteten und bebrüteten (embryonierten) Hühnereiern. Je nach Aufreinigungsmethode wird pro Impfdosis etwa ein Hühnerei benötigt. Die Impfstoffe sind hochgereinigt, können aber noch Spuren von Hühnereiweiß und Thiomersal enthalten sowie Antibiotika. Die Empfehlung für die saisonal relevanten Virusstämme für den Impfstoff erfolgt einmal jährlich durch die WHO, getrennt für die Nordhalbkugel (im Februar) und die Südhalbkugel (im Oktober). Bei ihrer Empfehlung stützt sich die WHO auf ein Netzwerk von 00 nationalen Referenzzentren, die weltweit die zirkulierenden Influenzaviren überwachen und Isolate kontinuierlich auf antigene Eigenschaften und Änderungen in der Sequenz der viralen RNA (genetische "drift") untersuchen. Die Empfehlung etwa sechs Monate vor dem Start der Influenzasaison erlaubt ausreichend Impfstoff zu produzieren und parallel dazu das Zulassungsverfahren zu durchlaufen [2] . Die empfohlenen beiden Influenza-A-Komponenten und die Influenza-B-Komponente stimmten in den vergangenen Jahren gut mit den zirkulierenden Viren überein. Nach der Impfung kommt es bei Menschen, die zuvor bereits Kontakt mit Influenzaviren oder bedingt durch frühere Impfungen mit dem Impfantigen hatten, zur vermehrten Ausbildung von Virus-neutralisierenden Antikörpern. Dabei wird ein Serumtiter von :40 oder höher als schützend eingestuft. Bei als "immunologisch-naiv" geltenden Kindern werden zum Erreichen eines Impfschutzes zwei Impfungen im Abstand von 4 Wochen benötigt [5]  . Die Effektivität der Impfung liegt bei 70-90% für die Verhinderung der Erkrankung. Die Schwankungsbreite in verschiedenen Studien wird durch unterschiedliche Einflussfaktoren, wie z.B. Altersgruppe, Intensität der Exposition gegenüber Influenzaviren und Übereinstimmung des Impfstoffes mit den zirkulierenden Viren erklärt. Bei Immunschwäche oder in höheren Altersgruppen kann der Impfschutz geringer ausfallen. Allerdings ist der Impfstoff bei der älteren Bevölkerung in 56% effektiv in der Verhinderung von influenzabedingten Pneumonien und in 68% in der Verhinderung von Todesfällen infolge von Influenza [6] . Der Impfstoff ist sehr gut verträglich, und Nebenwirkungen beschränken sich meist auf lokale Beschwerden, wie z.B. Rötung, Schwellung oder Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle oder leichte Allgemeinbeschwerden (Fieber, Gliederschmerzen, Mattigkeit, Unwohlsein etc.). Die Influenzaschutzimpfung wird in einigen Bundesländern für alle Personen öffentlich empfohlen. Hierdurch wird die Voraussetzung für eine Entschädigung bei Impfschäden nach § 60 ff. IfSG begründet. Sollten nach einer Impfung Symptome auftreten, die das übliche Ausmaß einer Impfreaktion überschreiten, muss grundsätzlich sorgfältig geprüft werden, ob ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung besteht. Um Verdachtsfälle von Impfkomplikationen noch besser zu erfassen und ihre optimale Diagnostik zu ermöglichen, wurde mit dem Infektionsschutzgesetz eine Meldepflicht durch den feststellenden Arzt eingeführt ( § 6 Abs.  Nr. 3 IfSG). Die Produktionskapazität von Influenzaimpfstoff weltweit konzentriert sich auf neun Firmen. Sowohl die Produktionskapazität als auch der Absatzmarkt der etwa 250 Millionen Impfstoffdosen jährlich sind auf die industrialisierten Länder der Nordhalbkugel fokussiert. In Deutschland sind Produktionsstätten von zwei global operierenden Herstellern angesiedelt: Chiron Vaccines, Marburg (die ehemaligen Behring Werke) und Glaxo SmithKline, Dresden (Sächsisches Serum Werk). Die Menge des produzierten Impfstoffes orientiert sich dabei eng an den in der vorausgehenden Saison erzielten Absatzzahlen. Ein Hauptgrund ist hierbei die jährlich notwendige Anpassung der Zusammensetzung des Impfstoffes an die aktuell zirkulierenden Viren entsprechend den Empfehlungen der WHO und die damit verbundene zeitlich befristete Zulassung. Produktionskapazitäten für die Vollversorgung Deutschlands mit einem pandemischen Influenzaimpfstoff sind derzeit nicht vorhanden. Die Zulassung von Influenzaimpfstoffen ist ein eingespielter Prozess. Sie erfolgt bisher nicht zentralisiert über die European Medicines Evaluation Agency, EMEA in London, sondern dezentralisiert, aber dennoch harmonisiert, auf der Basis der gegenseitigen Anerkennung einer nationalen Zulassung ("mutual recognition procedure") eines Mitgliedsstaates der EU, der einen beliebigen Influenzaimpfstoff erstmals zugelassen hat. Die jährliche Anpassung bereits zugelassener Impfstoffe entsprechend der Empfehlungen der WHO und der zuständigen EU-Instanzen (Committee for Proprietary Medicinal Products, CPMP) wird im Schnellverfahren als so genannte "type II variation" durch das PEI durchgeführt bzw. durch die zuständigen Behörden der anderen Mitgliedsstaaten, in denen der Impfstoff zugelassen ist. Der Antrag besteht in einer Beschreibung von Herstellungsprozess und Qualitätskontrolle sowie in ergänzenden klinischen, d.h. serologischen Daten. Dieses Genehmigungsverfahren benötigt 73 Tage und ist eng an die Logistik der Impfstoffherstellung und Bereitstellung gekoppelt. Per Definition zeichnet sich ein pandemisches Influenzavirus dadurch aus, dass die Unterschiede zu interpandemisch zirkulierenden Viren so groß sind (genetischer "shift"), dass Teilgruppen der Bevölkerung bzw. die gesamte Bevölkerung "immunologisch naiv" sind. Das bedeutet, dass keine Grundimmunität gegenüber dem Erreger vorhanden ist. Das pandemische Virus repräsentiert einen anderen Influenza-A-Subtyp, also z. B. A/H5, während die bisher zirkulierenden Influenza-A-Viren dem Subtyp A/H bzw. A/ H3 angehörten. Hieraus folgt, dass Impfstoffe zum Schutz vor Influenza-Pandemieviren von den bisher zugelassenen verschieden sind und demzufolge das Variationsschnellverfahren, Bezug nehmend auf die Zulassung eines interpandemischen Influenzaimpfstoffes nicht mehr wünschenswert ist, obwohl dies durch die arzneimittelrechtlichen Regelungen durchaus möglich wäre. Einen pandemischen Impfstoff über ein Variationsverfahren im Bezug auf eine für einen interpandemischen Influenzaimpfstoff erteilte Zulassung zu genehmigen, ist auch deshalb problematisch, da es sich bei den pandemischen Impfstoffen um völlig neuartige Konzepte handeln kann [7] , z. B. F Adjuvantien (die Immunogenität des Impfantigens steigernde Hilfsstoffe, wie z.B. Aluminiumhydroxyd), F alternative Verabreichungsverfahren (z.B. nasal als Spray, intradermal) F Ganzvirusimpfstoffe, F lebendattenuierte Impfstoffe. Auf die Zulassung pandemischer Influenzaimpfstoffe wird unter 6.2..3 detailliert eingegangen. Forschungsansätze auf dem Gebiet der Entwicklung wirksamer pandemischer Influenzaimpfstoffe müssen gefördert und viel versprechende Ansätze möglichst rasch auf das Niveau klinischer Studien vorangetrieben werden. Nachdem pandemische Grippeimpfstoffe als neue Impfstoffe gelten, sind Investitionen für ein komplettes pharmazeutisches Entwicklungsprogramm zu berücksichtigen. Diese bewegen sich, unabhängig davon, welche Technologie zur Herstellung gewählt wird (im Ei oder in Gewebekultur), in einer Größenordnung von etwa 00 Millionen Euro. Dieser Betrag ist ein Durchschnitt und ergibt sich aus den Angaben der befragten europäischen Hersteller von Grippeimpfstoffen. Die Investitionen sind notwendig, um die Kosten zur Errichtung geeigneter Herstellungsstätten mit ausreichender Kapazität bzw. zur Erweiterung bestehender Kapazitäten zu decken sowie zur Finanzierung des pharmazeutischen, präklinischen und klinischen Entwicklungsprogramms. Nachdem ein geeigneter pandemischer Influenzaimpfstoff entwickelt ist, müssen die Kosten für jede produzierte Dosis mit etwa 5 Euro kalkuliert werden. Somit ergeben sich weitere 400 Millionen Euro, um die Durchimpfung der bundesdeutschen Bevölkerung sicherzustellen. Andere Szenarios sind ebenso realisierbar, etwa die garantierte jährliche Abnahme einer bestimmten Menge des interpandemischen Impfstoffes gekoppelt an eine "Gebühr" zur Finanzierung der Entwicklung eines pandemischen Influenzaimpfstoffes. Die garantierte jährliche Abnahmemenge entspricht dabei der Menge an pandemischem Influenzaimpfstoff, der bei Bedarf unmittelbar zur Verfügung gestellt werden wird. Alle europäischen Hersteller von Influenzaimpfstoffen haben der Expertengruppe Angebote dieser Art vorgeschlagen, ohne allerdings präzise Kostenkalkulationen vorzulegen. Hier besteht schnellstmöglicher Handlungsbedarf, da Gespräche dieser Art voraussichtlich mit vielen Regierungen geführt werden und nur eine begrenzte Anzahl an Verträgen abgeschlossen werden kann, da der unbegrenzte Ausbau der Produktionskapazitäten nicht mehr finanzierbar ist. Eine wesentliche Limitation der derzeit verfügbaren Impfstoffe liegt im enormen Bedarf an bebrüteten Hühnereiern zur Vermehrung der Impfviren. Zur Steigerung der Produktionskapazitäten auf ein Niveau zur Vollversorgung der bundesdeutschen Bevölkerung ist die Bereitstellung der erforderlichen Menge an bebrüteten Hühnereiern ein weiterer Engpass, der nicht ad hoc beseitigt werden kann, sondern nur durch sorgfältige vorherige Planung abgemildert werden kann. Eine vollständige Vermei-dung dieses Engpasses lässt sich voraussichtlich nicht erreichen, da die notwendige Anzahl von Hühnerherden aus logistischen und finanziellen Gründen nicht auf Vorrat bzw. Abruf gehalten werden kann. Darüber hinaus kann die Vermehrungsfähigkeit verschiedener Influenzavarianten im Hühnerei beträchtlich variieren [8] . Eine Ursache hierfür liegt in den Virulenzeigenschaften des Virus, die ggf. zu einer frühen Abtötung des Hühnerembryos führen (z. B. H5N). In diesem Fall dauerte es sechs Monate, bis von dem A/H5N-Virus, das im Jahr 997 8 Menschen mit teilweise tödlichem Ausgang infizierte, ein Saatvirus hergestellt werden konnte, das eine gute Vermehrungsfähigkeit in beimpften Eiern aufwies. Aus diesem Grund erscheinen Zellkultur-basierte Impfstoffe besondere Vorteile zu bieten. Dieses Konzept wird derzeit von zwei Firmen verfolgt, die beide in den Niederlanden bereits Zulassungen für derartige Influenzaimpfstoffe besitzen. Es fehlen jedoch noch präklinische und klinische Erfahrungen bezüglich der Effektivität und des Sicherheitsprofils von pandemischen Impfstoffkandidaten. Zudem gibt es in Deutschland bisher keine offiziellen Unterlagen zur Bewertung der Leistungsfähigkeit dieser Herstellungsmethoden und zur Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit (Sicherheit) der Impfstoffe. Die Herstellung eines Saatvirus für die Impfstoffproduktion erfolgt bisher durch natürliche Reassortierung (Neu-Kombinierung) eines attenuierten Impfstammes (Influenza A/ Puerto Rico/8/34 (HN)) mit der Virusvariante, gegen die ein Impfstoff produziert werden soll, im embryonierten Hühnerei [8] . Das resultierende Saatvirus enthält sechs Erbgutsegmente des Impfstammes der die Voraussetzungen für optimales Wachstum im bebrüteten Hühnerei sicherstellt und die beiden Segmente, die für das Hämagglutinin und die Neuraminidase der neuen Virusvariante kodieren. Die Präparation des Saatvirus ist ein zeitaufwendiges Verfahren. Mittlerweile ist es möglich, mit einem "molekularen Baukastensystem" die Erbgutsegmente von Influenzaviren durch Klonierung in vitro zusammenzustellen, und gleichzeitig Modifikationen zur Attenuierung des Virus für ein optimales Wachstum im Hühnerei einzufügen. Diese als "reverse genetics" bekannte Vorgehen erlaubt die Herstellung eines Saatvirus innerhalb eines kürzeren Zeitrahmens (etwa vier Wochen) und ist besonders geeignet für Virusvarianten mit H5 oder H7, die aufgrund ihrer Virulenz im Hühnerei schlecht oder gar nicht vermehrbar sind. Allerdings ist dieses Verfahren patentrechtlich geschützt ("intellectual property"; das Patent liegt im Besitz der Firma MedImmune in den USA). Die in diesem Verfahren produzierten Impfviren gelten als genetisch modifizierte Organismen (in vitro versus in vivo Reassortment) und für die Produktion sind daher besondere Umgangsgenehmigungen und Sicherheitsvorkehrungen erforderlich. Mithilfe dieser neuen Konzepte und Verfahren, insbesondere der Zellkultur-Technologie, kann die Zeitspanne bis die ersten Impfdosen eines wirksamen pandemischen Influenzaimpfstoffs zur Verfügung stehen, voraussichtlich auf wenige Wochen (ca. 8) verkürzt werden. Wesentliche Voraussetzung ist aber unabhängig vom Herstellungsverfahren die Förderung klinischer Studien zum Nachweis der Wirksamkeit und Sicherheit einer pandemischen Vakzine sowie der weiteren Grundlagenforschung in diesem Bereich. Diese Studien sollen den Anforderungen für eine Zulassung genügen, da die Effektivität pandemischer Kandidatimpfstoffe evaluiert und belegt werden muss, wie es für jedes andere Arzneimittel auch gefordert ist. Eine Liste von Kandidaten mit besonders hoher Priorität wird derzeit von einer Arbeitsgruppe der WHO erstellt. Ein Kandidat, von dem ein pandemisches Potenzial bekannt ist, ist Influenza A/H2. Dieses Virus hat die "Asiatische-Grippe"-Pandemie 957 verursacht und zirkulierte nur bis 968, sodass Personen unter 35 Jahren keine Immunität gegen diesen Subtyp besitzen. Als weitere Kandidaten mit hohem pandemischen Potenzial gelten die Subtypen H5, H9, H7 (eurasische und nordamerikanische Linie) sowie H6. Ziel der Impfprävention im Rahmen einer Pandemie ist der möglichst rasche und vollständige Impfschutz der gesamten Bevölkerung vor dem pandemischen Virus. Jedoch wird auch bei deutlich beschleunigter Impfstoffproduktion und Zulassung zunächst nicht ausreichend Impfstoff für die gesamte Bevölkerung zur Verfügung stehen. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit einer Priorisierung der zu impfenden Gruppen. Dies empfiehlt auch die WHO in ihrem Pandemieplan von 999. Die Kriterien für eine Priorisierung müssen klar und transparent sein und begründet werden. Die Entscheidungen müssen bundesweit nach einer einheitlichen Praxis gefällt und im gesellschaftlichen Konsens getroffen werden. Eine Prioritätensetzung kann prinzipiell unter verschiedenen Gesichtspunkten erfolgen: . politisch-sozialer Aspekt: Impfung von 1dem in der Akutmedizin beschäftigten medizinischen und Pflegepersonal, nachrangig aber auch sonstiges medizinisches und Pflegepersonal, 1 Beschäftigten, die für die öffentliche Ordnung wichtig sind, 1 Berufstätigen. Ziel hierbei ist die Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung und der staatlichen Infrastruktur sowie der Minimierung der wirtschaftlichen Folgen einer Pandemie. Meltzer et al. modellierten die Ergebnisse für drei Altersgruppen (0-5 Jahre = "Kinder", 6-59 Jahre = "junge Erwachsene", und über 59 Jahre ="ältere Bevölkerung") und je zwei Risikogruppen (mit Vorerkrankungen versus ohne). Umgerechnet auf die deutsche Bevölkerung müsste nach diesem Modell nach Ansatz () (Berücksichtigung der höchsten Letalität) zuerst die ältere Bevölkerung geimpft werden, dann die Risikogruppen der Kinder (s. . Tabelle 2). In Ansatz (2) (Reduktion der Zahl der Toten) müssten zuerst die Risikogruppen in drei Altersgruppen geimpft werden, beginnend mit den jungen Erwachsenen. In Ansatz (3) (wirtschaftlicher Nutzen) müssten vorrangig Kinder und junge Erwachsene geimpft werden, mit oder ohne Vorerkrankung. Die Höhergewichtung der Risikogruppen der jungen Erwachsenen in Ansatz (2) Die im 20. Jahrhundert abgelaufenen Pandemien haben belegt, dass eine Vorhersage, welche Gruppen vordringlich von einer Impfung profitieren, nur begrenzt möglich ist. Weitere Präzisierungen für die Impfung bestimmter Bevölkerungsgruppen sollten im Pandemiefall daher aufgrund von epidemiologischen Gesichtspunkten des Pandemievirus durch die "Nationale Pandemiekommission" vorgenommen werden. Da die Entscheidung einer Priorisierung jedoch vielschichtig ist, sollten bereits im Vorfeld Kriterien entwickelt werden, mit deren Hilfe dieser Entscheidungsprozess objektiviert werden kann. Eine flexible Anpassung der Empfehlungen an die tatsächliche Situation muss hierbei gewährleistet werden. Wird im Verlauf einer Pandemie z.B. ersichtlich, dass bestimmte Altersgruppen (z.B. Kinder und Jugendliche) besonders hohe Komplikations-und Mortalitätsraten aufweisen, wird die "Nationale Pandemiekommission" die Impfstrategie möglicherweise ändern müssen. Sind für den Aufbau eines ausreichenden Immunschutzes zwei Impfstoffdosen notwendig, dann können insgesamt entsprechend weniger Personen geschützt oder nur eine Teilimmunität aufgebaut werden. Die Lagerung und Verteilung von Impfstoff sowie die Durchführung von Massenimpfungen sollten auf den bereits bestehenden Strukturen aus der Planung zur Vorbereitung auf bioterroristische Bedrohungen aufbauen, um Synergien zu nutzen und eine Duplikation von Strukturen zu vermeiden. Die Verteilung des Pandemieimpfstoffs sollte bundesweit koordiniert nach festgelegten Quoten vom Hersteller an die Länder erfolgen, die Verteilung innerhalb der Bundesländer soll durch die Länder selbst geregelt werden. Die fachliche Koordination der Impfstoffverteilung und der Durchführung der Impfungen vor Ort sollte durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst stattfinden. Zu berücksichtigen ist, dass ein pandemischer Impfstoff nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand in Mehrdosenbehältnissen abgefüllt sein wird, also nicht in Fertigspritzen -mit oder ohne Nadel -geliefert wird. Die Abfüllung des Impfstoffs in Mehrdosenbehältnissen verlangt eine besondere Logistik bei der Lagerung und Anwendung des Impfstoffes und sollte standardisiert werden. Es empfiehlt sich daher, die Impfung der Bevölkerung in Impfzentren, Ambulatorien bzw. geeigneten Einrichtungen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes vorzunehmen. Die Impfung des medizinischen Personals und der Einsatzkräfte kann durch die zuständigen arbeits-bzw. betriebsmedizinischen Dienste erfolgen. Der Impfarzt ist auch für die Aufklärung bezüglich der Impfung und möglicher Nebenwirkungen sowie die Dokumentation der Impfung verantwortlich. Hierfür sollten standardisierte Aufklärungsmerkblätter verwendet werden. Im Pandemiefall ist mit einem Massenanfall an Influenzaerkrankungen und daher auch mit einer entsprechend hohen Anzahl an bakteriellen Superinfektionen der Lunge zu rechnen, die u.a. durch Streptococcus pneumoniae hervorgerufen werden. Die Impfung der definierten Risikogruppen mit einem Pneumokokkenimpfstoff ist deshalb ein wichtiger Beitrag zur Vorbereitung auf eine mögliche Pandemie. Amantadin blockiert die Protonenpumpe des viralen M2-Membranproteins, die für die Regulierung des Milieus eine wichtige Rolle spielt und somit Hämagglutinin vor dem zellulären, "sauren" Milieu schützt. Neuraminidasehemmer steuern der Loslösung neuer Viren von infizierten Zellen sowie der "Beweglichkeit" der Viren im Bronchialsekret entgegen, die durch das virale Enzym Neuraminidase ermöglicht wird. Eine Grundvoraussetzung für die therapeutische Wirkung beider Substanzklassen ist die Einnahme innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankheitsbeginn. Beide Substanzklassen bewirken eine Reduzierung der Viruslast. Die Dauer des [2] . Das Auftreten antibiotikapflichtiger Sekundärinfektionen wird durch beide Neuraminidasehemmer etwa in gleichem Ausmaß signifikant gesenkt, [3, 4, 5] . Komplizierte Erkrankungsverläufe mit Beteiligung der unteren Atemwege (wie Bronchitis und Pneumonie) wurden durch Oseltamivir bei sonst gesunden 3-65 Jahre alten Personen um 68% und bei Risikogruppen ebenfalls signifikant um 34% reduziert [4] . In der gleichen Studie wurden auch Hospitalisierungen jeglicher Art erfasst, die jedoch selten auftraten. In der Gesamtstudienpopulation von Nicht-Risiko-und Risikopersonen konnten diese Krankenhauseinweisungen durch Gabe von Oseltamivir signifikant um 59% verringert werden [4] . In . Tabelle 3 wird die therapeutische Wirksamkeit der verschiedenen antiviralen Stoffe zusammengefasst. Eine Prophylaxe gegen Influenza A ist grundsätzlich sowohl mit Amantadin als auch mit Oseltamivir und Zanamivir möglich [3] . Indikationen für den prophylaktischen Einsatz antiviraler Arzneimittel sind in der interpandemischen Phase v.a. Influenzaausbrüche in Risikopopulationen (z.B. in Krankenhäusern und Altenheimen) . Amantadin vermindert die Zahl laborgesicherter Influenzafälle im Vergleich zur Kontrollgruppe um 6% [] . In der Literatur wird die prophylaktische Effektivität von Neuraminidasehemmern mit 69-74% in der (interpandemischen) saisonalen Prophylaxe [3, 9] Bei therapeutischer Anwendung von Amantadin können innerhalb kurzer Zeit resistente Varianten entstehen, die sich ebenfalls ausbreiten können und pathogen sind [2] . Bei ausschließlich prophylaktischer Verwendung von Amantadin ist dagegen die Gefahr der Resistenzbildung deutlich reduziert [2] . Nach bisherigen Beobachtungen sind Resistenzen gegenüber den Neuraminidasehemmern wesentlich seltener, und die resistenten Varianten, die überhaupt auftreten, scheinen weniger pathogen zu sein, sodass eine geringere Bedeutung resistenter Varianten in vivo erwartet werden kann [7, 5, 6] . Beobachtungen einer Studie aus Japan von 8% resistenter Viren bei Kindern lassen aufgrund der geringen Fallzahlen noch keine Schlussfolgerungen auf eine zunehmende Resistenzproblematik zu. Eine Weitergabe resistenter Viren wurde in der Studie nicht festgestellt [7]. Resistenzbildungen gegen antivirale Stoffe könnten im Pandemiefall eine Bedeutung (in Abhängigkeit von der Dauer einer Influenzapandemie) besitzen, falls deren Wirksamkeit in Prophylaxe und Therapie eingeschränkt würde. Die therapeutische und prophylaktische Wirksamkeit von M2-Inhibitoren im Pandemiefall kann aus den Erfahrungen früherer Pandemien abgeleitet werden, als Amantadin schon auf dem Markt war. Placebokontrollierte Studien zur therapeutischen Wirksamkeit von Amantadin haben während der A/H3N2-Pandemie 968 gezeigt, dass Amantadin eine Verkürzung der Krankheitsdauer und eine Reduktion der Erkrankungsschwere bewirkt [8]. Nach dem Wiederauftreten des Subtyps A/HN im Jahr 977/78 konnte Amantadin bei einer Gruppe, die vorher noch keinen Kontakt mit A/HN-Viren hatte, die Influenzainfektionsrate signifikant um 7% und bei einer anderen sogar um 9% senken [2] . Hinsichtlich der Neuraminidasehemmer stehen nur Informationen zur Verfügung, die sich aus In-vitro-Studien mit aviären Influenzaviren (insbesondere vom Subtyp A/H5 und A/H7) sowie den limitierten Erfahrungen anlässlich der Häufungen von humanen Erkrankungen unter Geflügelarbeitern in den Niederlanden in 2003 ergeben. Eine kürzlich veröffentlichte Laborstudie zeigte eine grundsätzliche Sensibilität der im Rahmen des Ausbruchs an Geflügelpest isolierten, hochpathogenen aviären Influenza-A-Viren vom Subtyp A/H7N7 gegenüber Oseltamivir. Laborversuche an mit hochpathogenen A/H5N-Influenzaviren infizierten Mäusen haben gezeigt, dass alle infizierten Mäuse nach einer potenziell tödlichen Infektionsdosis vor dem Verenden geschützt werden konnten [9] . Ein Hinweis zur Wirksamkeit der Oseltamivirprophylaxe bei humanen Influenza A/H7-Infektionen ergibt sich indirekt aus den Ausbruchsdaten zur Geflügelpest in den Niederlanden. Der Beginn des Inkrafttretens einer öffentlichen Empfehlung zur obligaten prophylaktischen Einnahme von Oseltamivir am 4.3.2003 stand in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Absinken der Anzahl neuer Krankheitsfälle [20] . Bei der WHO-Tagung "Consultation on Priority Public Health Interventions be- Bei einer Langzeitprophylaxe sollten antivirale Medikamente auch nach Verabreichung eines pandemiespezifischen Impfstoffes solange weiter genommen werden, bis mit dem zu erwartenden Impfschutz gerechnet werden kann, also i.d.R. zwei Wochen nach Impfung. Sollte eine Wiederholungsimpfung notwendig sein, um einen Impfschutz aufzubauen, so sollten die antiviralen Medikamente bis etwa zwei Wochen nach der 2. Impfung eingenommen werden. Obwohl Amantadin kostengünstiger ist, sollte wegen des günstigeren Nebenwirkungsspektrums und v.a. wegen der viel niedrigeren Gefahr einer raschen Resistenzentwicklung Neuraminidasehemmern der Vorzug gegeben werden. Unter diesen hat das Oseltamivir gegenüber dem Zanamivir hinsichtlich der einfacheren (oralen vs. inhalativen) Einnahme, geringeren Kosten und Zulassung auch für die Prophylaxe einen klaren Vorteil. Dennoch sollte nach Ansicht der Expertengruppe in der Übergangsphase, bis eine ausreichende Menge des priorisierten antiviralen Wirkstoffes be-vorratet ist, auch Amantadin für die Prophylaxe berücksichtigt und entsprechend bevorratet werden. Im Pandemiefall sollte der Einsatz der Arzneimittel nach den aktuell vorliegenden Daten zur Wirksamkeit, Nebenwirkungsprofil und Resistenzbildung erfolgen. Zurzeit ist den Neuraminidasehemmern der Vorzug zu geben. Sollten diese aber nicht in ausreichender Menge vorliegen, ist Amantadin bevorzugt zu prophylaktischen Zwecken einzusetzen, da bei dem prophylaktischen Einsatz die Gefahr einer Resistenzentwicklung gering ist [2] . Zur Erhöhung der Produktionskapazitäten sollte in Interpandemiezeiten der Einsatz antiviraler Medikamente im Rahmen der derzeitigen Indikationsstellung verstärkt berücksichtigt werden. Die Impfung von Risikogruppen bleibt jedoch die primäre Strategie zum Schutz vor der interpandemischen Influenza. Die momentanen Kapazitäten der Hersteller zur Produktion antiviraler Arzneimittel sind weder zur Sicherstellung der Therapie der Erkrankten ausreichend, noch zu einer prophylaktischen Versorgung der priorisierten Berufsgruppen. Daher sollte bereits in der interpandemischen Phase eine Lagerbevorratung von antiviralen Stoffen gemäß dem oben geschilderten Konzept erfolgen. Die Initiierung der Produktion und Beschaffung der vorgesehenen Arzneimittel sollte zentral geschehen. Eine gemeinsame Nutzung von bereits im Pockenrahmenplan vorgesehenen Lagerflächen und deren Infrastruktur muss auf ihre Praktikabilität auch für den Influenza-Pandemieplan geprüft werden. Geeignete Lagerplätze sollten zentral oder auf Landesebene ausgewiesen werden. Wegen der erst seit kurzem bestehenden Zulassung beträgt die zugelassene Haltbarkeit für Oseltamivirkapseln zurzeit nur vier Jahre, für Sirup zwei Jahre. Die Haltbarkeit von Oseltamivir selbst ist voraussichtlich jedoch deutlich länger (mehr als fünf Jahre). Denkbar wäre auch eine Erweiterung der Zulassung für den Pandemiefall, insbesondere im Hinblick auf alternative Darreichungsformen und Langzeitgabe. Amantadin hat eine Haltbarkeit von bis zu 5 Jahren, Zanamivir ist nach bisherigen Erkenntnissen drei Jahre haltbar. Im Pandemiefall müssen beim Ein-satz dieser antiviralen Arzneimittel Daten zu ihrer Wirksamkeit erhoben werden. Die Abgabe antiviraler Medikamente im Bedarfsfall sollte, so lange diese nur begrenzt verfügbar sind, priorisiert erfolgen. Dies sollte auf regionaler Ebene durch den ÖGD koordiniert und kontrolliert geschehen. Die situationsangepasste Möglichkeit der Delegation an Arbeits-/Betriebsmedizinischen Dienste bzw. zentrale Ambulanzen oder Krankenhäuser sollte genutzt werden. Die Verteilung der antiviralen Arzneimittel an die Zielpersonen sollte so weit wie möglich durch die bestehenden Verteilungswege erfolgen. Die Daten zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) antiviraler Medikamente stammen zum Großteil aus dem interpandemischen Intervall. Da im Falle einer Influenzapandemie deutlich mehr Personen -vermutlich auch über die Zulassung hinausgehende Personengruppenim Rahmen einer Therapie oder im Rahmen einer Prophylaxe auch über einen längeren Zeitraum antivirale Arzneimittel einnehmen werden, sollten UAW sorgfältig überwacht werden. Bei einer Influenzapandemie drohen hinsichtlich der Morbidität und Letalität und deren Auswirkungen in der Bevölkerung Situationen, die mit Großschadensereignissen oder Katastrophensituationen vergleichbar sind. Im Gegensatz zu einem Großschadensereignis ist die schädigende Wirkung jedoch nicht örtlich oder zeitlich begrenzt, sondern wirkt mit Eigendynamik über Wochen und Monate fort. In dieser Situation besteht ein hoher Koordinierungsbedarf. Gerade das medizinische Personal und die Einsatzkräfte unterliegen dem Schadensrisiko, insbesondere besteht bei ihnen durch den lang anhaltenden Einsatz die Gefahr der Überforderung und der Erschöpfung. Das hohe individuelle Erkrankungsrisiko, ein überlastetes Gesundheitssystem und die u.U. eingeschränkte Funktionalität grundlegender gesellschaftlicher Infrastrukturen können zu starker Beunruhigung und zu Panikreaktionen führen. Dieses große Gefährdungspotenzial macht vorbereitende Planungen und Interventionsstrategien erforderlich. Für die regionalen Entscheidungs-und Funktionsebenen sind vor allem die Handlungsfelder "Katastrophenschutz, Kommunikation und Kooperation"‚ "infektionshygienisches Management" sowie "medizinische Versorgung" von zentraler Bedeutung. Für den Bereich "Katastrophenschutz, Kommunikation und Kooperation auf regionaler Ebene" sind in der interpandemischen Phase die Information und fachliche Einweisung der Krisen-und Katastrophen-Reaktionsstrukturen der Städte und Gemeinden (örtliche Vernetzung von Lagezentren, Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienst/Transport, Katastrophenschutz) durch die örtlichen Gesundheitsämter besonders wichtig. Die Schulung sollte möglichst in enger Kooperation mit den für die Ausbildung und Schulung zuständigen Stellen erfolgen. Daneben sollte in dieser Phase die Überprüfung bzw. Anpassung der bestehenden regionalen Katastrophenpläne und die Planung der Logistik und Organisation zur Verteilung der antiviralen Medikamente und Impfstoffe an die priorisierten Berufs-bzw. weitere Bevölkerungsgruppen geleistet werden. In der interpandemischen Phase sollte auch eine Ressourcenplanung für das Bestattungswesen erfolgen, da im Pandemiefall eine zunehmende Anzahl an Bestattungen zu erwarten ist. Für die Organisation und Koordination dieser Aufgaben wird die Erstellung von Checklisten durch die zuständigen Stellen angeregt. Angesichts des fehlenden Risikobewusstseins für die Bedrohung durch eine Pandemie ist in der interpandemischen Phase auch eine Sensibilisierung der politischen Ebene und der Öffentlichkeit notwendig. Versucht werden sollte auch, das bürgerschaftliche Engagement und das Selbsthilfepotenzial zu stärken. Für den Pandemiefall sollten Krisenstäbe gebildet werden, wie sie bereits für andere Seuchenlagen vorgesehen sind. Neue Gremien sollten nicht geschaffen werden, allerdings muss in diesen Gruppen infektiologischer und infektionsepidemiologischer Sachverstand vertreten sein. Wünschenswert ist in dieser Phase eine koordinierte Öffentlichkeitsarbeit mit einer festgelegten, einheitlichen Kommunikationsstruktur für die unterschiedlichen Zielgruppen auf regionaler Ebene (s. Kap. 0). Beim Auftreten von pandemisch bedingten Influenzaeinzelfällen oder begrenzten Ausbrüchen in der Initialphase der Pandemie können Absonderungsmaßnahmen von Erkrankten oder Ansteckungsverdächtige noch sinnvoll sein, bei einem vollen Ausbruch der Pandemie sind diese Maßnahmen jedoch nicht mehr effektiv. Wichtigste Bekämpfungsmaßnahmen sind stattdessen die Unterstützung des kurativen medizinischen Sektors bei der Erhaltung seiner Einsatzfähigkeit und Kapazität zur Versorgung der Bevölkerung sowie die Reduzierung von zwischenmenschlichen Kontakten auf das Notwendige. Es ist mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass zukünftige Influenzapandemien ihren Ausgang nicht in Deutschland nehmen werden. Stattdessen wird angenommen, dass aufgrund der "idealen" Ausgangsbedingungen für eine Reassortantenbildung bzw. das Überschreiten der Artenbarriere, wie sie in vielen asiatischen Ländern herrschen, ein potenziell pandemischer Erreger von dort in andere Länder eingeschleppt wird. Daher ist vor allem der Überwachung Reisender im Frühstadium einer Pandemie außerhalb Deutschlands/Europas eine besondere Bedeutung zuzumessen. Es gibt hier z.B. im Rahmen des Ausreisescreenings die Möglichkeit, ab einem bestimmten Pandemiestadium die Körpertemperatur Ausreisender zu überwachen. Eine flächendeckende Surveillance wird dabei nicht möglich sein. Vielmehr soll die Überwachung die Wahrscheinlichkeit erhöhen, um Fälle, die den Erreger einschleppen könnten, frühzeitig erkennen zu können: dadurch können Maßnahmen in Kraft treten, die in Phase 2 des Pandemie-Phasenmodells (pandemischer Erreger in Deutschland) notwendig werden. Angestrebt wird eine international einheitliche Regelung der Vorgehensweise bei der Kontrolle Reisender. Derzeit werden die Internationalen Gesundheitsvorschriften (IHR), die auf eine höchstmögliche Sicherheit vor der Ausbreitung von Erkrankungen bei minimaler Beeinträchtigung des Welthandels abzielen, revidiert. Die überarbeiteten IHR werden auch Leitlinien zum Schiffs-und Luftverkehr enthalten und sollen 2005 von der WHO verabschiedet werden [] . Falls auf internationaler Ebene eine einheitliche Regelung zur Kontrolle des Reiseverkehrs nicht möglich sein sollte, sollten die zuständigen Ministerien (BMGS, BMVBW, BMI) gebeten werden, im Vorfeld unter Einbeziehung der relevanten deutschen Organisationen/Institutionen und Verbände einen Konsensus zur phasenbezogenen Verfahrensweise herbeizuführen. Während einer Pandemie ist über einen längeren Zeitraum mit täglichen Neuerkrankungen, täglichen Sterbefällen, aber auch täglichen Genesungen zu rechnen. Dadurch besteht ein hoher zusätzlicher Bedarf an diagnostischen sowie an ambulanten und stationären therapeutischen (materiellen) Ressourcen. An die personellen Ressourcen im Gesundheitswesen werden hohe Anforderungen gestellt bei gleichzeitigem Risiko der eingeschränkten Verfügbarkeit wegen Erkrankungen des medizinischen Personals. Bereits in der interpandemischen Phase müssen die vorhandenen Notfallpläne in Städten, Gemeinden und Krankenhäusern für Situationen mit einem massenhaften Anfall von stationär behandlungsbedürftigen und potenziell infektiösen Personen überprüft und ggf. angepasst werden. Gleichzeitig sollten die bereits vorhandenen Notfallpläne zur Mobilisierung aller personellen und materiellen Reserven im Katastrophenfall im Hinblick auf die Influenzapandemie überprüft und ggf. ergänzt werden. Für die Planungsverantwortlichen auf regionaler Ebene sollten Checklisten zur Mobilisierung all dieser Reserven von den zuständigen Länderbehörden zur Verfügung gestellt werden. Im Pandemiefall ist eine möglichst lange ambulante Versorgung der Erkrankten anzustreben. Zur Entlastung des stationären Sektors sollte auch eine frühzeitige Übernahme von Patienten aus der stationären Behandlung in den ambulanten Bereich erfolgen. Daher müssen in der interpandemischen Phase die Möglichkeiten zur Lenkung der Patientenströme und der Bildung von ambulanten Behandlungsschwerpunkten (zumindest in den Ballungsgebieten) geprüft werden. Für die Einsatz-und Ressourcen-Steuerung und die Koordination müssen die Verantwortlichkeiten auf dem ambulanten Sektor zusammen mit den Organen der ärztlichen Selbstverwaltung bereits im Vorfeld geklärt und festgelegt werden. Empfehlungen zum Betriebsablauf der Praxen im Pandemiefall (eigene Wartebereiche für Krankheitsverdächtige) sollten bereits im Vorfeld erstellt werden. Pflegeheime sollten für den Pandemiefall befähigt werden, ihre Patienten solange wie möglich im Heim zu versorgen. Dies setzt eine entsprechende Schulung des Pflegepersonals voraus. Im Falle einer Influenzapandemie ist auch beim medizinischen Personal mit einer hohen Erkrankungsrate zu rechnen. Deshalb, nicht zuletzt aber auch wegen des zu erwartenden Massenanfalls an Influenzaerkrankten, sind im Pandemiefall personelle Engpässe im ambulanten wie auch im stationären medizinischen Sektor zu erwarten. Maßnahmen zur Rekrutierung zusätzlichen medizinischen Per- Um rasch Bettenkapazitäten verfügbar zu haben, sollten in den Land-/Stadtkreisen abhängig von der Bevölkerungsanzahl mindestens ein geeignetes Krankenhaus zur Behandlung von Influenzaerkrankten definiert werden. Dies sollte kein Klinikum der Maximalversorgung sein. Da höhere Fallzahlen als die in den Schätzungen genannten auftreten können und es auch erhebliche regionale Unterschiede geben kann, könnte dieses Erstversorgungskrankenhaus mit der Versorgung aller Pandemiepatienten überfordert sein. Daher sollten die örtlichen Pandemiepläne berücksichtigen, dass möglicherweise alle Krankenhäuser eines Landkreises an der Patientenversorgung werden teilnehmen müssen. Detailregelungen sollten im Hinblick auf die unterschiedlichen Strukturen in den einzelnen Ländern der landesinternen Umsetzung vorbehalten bleiben. Die Expertengruppe regt für das für die Erstversorgung vorgesehene Klinikum in Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt und allen anderen Kliniken des Landkreises folgende Vorbereitungsmaßnahmen an: Die Isolierung der an Influenza erkrankten Patienten sollte in einem Zimmer mit Nasszelle und möglichst mit Schleusenfunktion erfolgen. Sofern in den Patientenzimmern eine raumlufttechnische Anlage betrieben wird, über die eine Weiterverbreitung von Luft auf andere Räume möglich ist, muss diese abgestellt werden. Auch Besuchsverbote in medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen kommen in Betracht. Von besonderer Bedeutung ist die frühzeitige räumliche Trennung von Patienten mit einer akuten respiratorischen Symptomatik von Patienten mit anderen Krankheitsbildern bereits in den Aufnahmebzw. Wartezimmerbereichen aller ambulanten und stationären Einrichtungen. Zur Betreuung von Patienten mit Infektionsverdacht ist möglichst nur geschultes und gegen den pandemischen Erreger geimpftes Personal einzusetzen, sofern ein Impfstoff zur Verfügung steht. Falls dies noch nicht der Fall ist, sollte für das Personal eine Prophylaxe mit einem antiviralen Medikament durchgeführt werden. Grundsätzlich gilt es auch im Falle einer Pandemie, allen Standardhygienemaßnahmen besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Zu den persönlichen Schutzmaßnahmen von medizinischem Personal mit direktem Kontakt zu Influenzapatienten zählen: das Anlegen eines Schutzkittels, das Tragen von Einweghandschuhen, die vor Verlassen des Zimmers in ei-nem geschlossenen Behältnis zu entsorgen sind, sowie die Händedesinfektion. Der Vermeidung einer Aufnahme von Aerosolen dienen, insbesondere bei ausgeprägter Exposition, das Tragen einer FFP2-Maske. und ggf. eines Augenschutzes. Stehen erstere nicht, nicht mehr oder nicht in ausreichender Menge zur Verfügung, kommen (insbesondere bei kurzfristigen Kontakten und in Niedrigrisikobereichen) dicht anliegende Mund-Nasen-Masken (CE-gekennzeichnete "Op-Masken") zum Einsatz. Einlagige Mund-Nasen-Masken sind unwirksam. Sobald bei einem Mitarbeiter der Klinik influenzaähnliche Symptome auftreten, sollte dieser nicht mehr an der Patientenversorgung teilnehmen und arbeits/-betriebsmedizinisch untersucht werden. Zum genauen Ablauf der vom medizinischen Personal auf der stationären Ebene zu treffenden persönlichen Schutzund Desinfektionsmaßnahmen siehe auch die Informationen zur Krankenhaushygiene auf den Internetseiten des RKI: The efficacy, effectiveness and cost-effectiveness of inactivated influenza virus vaccines. Vaccine The annual production cycle for influenza vaccine Realities and enigmas of human influenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine Influenza-Impfung. Aufklärungsaktion trägt erste Früchte. Deutsches Ärzteblatt 5.9 Policy statement. Reduction of the influenza burden in children The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature Novel generations of influenza vaccines. Vaccine Are we ready for pandemic influenza? Science Guideline on submission of marketing authorisation applications for pandemic influenza vaccines through the centralised procedure Amantadine and rimantadine for preventing and treating influenza A in adults Cochrane The role of antivirals in the control of influenza. Vaccine Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of Influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Impact of Oseltamivir Treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalisations Randomised, placebo-controlled studies of inhaled zanamivir in the treatment of influenza A and B: pooled efficacy analysis Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment Prevention and treatment of Influenza. NEJM Early therapy with the neuraminidase inhibitor oseltamivir maximises its efficacy in influenza treatment Use of the selective oral Neuraminidase Inhibitor Oseltamivir to prevent Influenza Inhaled zanamivir for the prevention of Influenza in families Effectiveness of Oseltamivir in preventing Influenza in household contacts Long-Term Use of Oseltamivir for the Prophylaxis of Influenza in a vaccinated Frail older population Comparison of central nervous system adverse effects of amantadine and rimatadine used as sequential prophylaxis of Influenza A in elderly nursing home patients Efficacy and safety of the oral Neuraminidase Inhibitor Oseltamivir in Treating acute Influenza Influenza virus carrying neuraminidase with reduced sensitivity to oseltamivir carboxylate has altered properties in vitro and is compromised for infectivity and replicase ability in vivo The H274Y mutation in the influenza A/H1N1 neuraminidase active site following oseltamivir phosphate treatment leave virus severely compromised both in vivo and in vitro Resistant influenza A viruses in children treated with oseltamivir: descriptive study Successful treatment of naturally occurring influenza A/USSR/77 H1N1 Comparison of efficacies of RWJ-270201, Zanamivir and Oseltamivir against H5N1, H9N2 and other avian Influenza viruses Update of human infections with highly pathogenic avian influenza virus A/H7N7 during an outbreak in poultry in the Netherlands Policy statement. Reduction of the influenza burden in children Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment Infektionsschutzgesetz. Kommentar und Vorschriftensammlung. 2. Überarbeitete Auflage, Verlag W. Kohlhammer GmbH Unterrichtung durch die Bundesregierung: Mitteilung der Kommission der Europäischen Gemeinschaft an den Rat zur Revision der internationalen Gesundheitsvorschriften im Rahmen der Weltgesundheitsorganisation KOM 2003 545 endg Influenza virus carrying neuraminidase with reduced sensitivity to oseltamivir carboxylate has altered properties in vitro and is compromised for infectivity and replicase ability in vivo Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of Influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials Prevention and treatment of Influenza. NEJM Influenza pandemic planning. Vaccine Guideline on submission of marketing authorisation applications for pandemic influenza vaccines through the centralised procedure Management und Kontrolle einer Influenzapandemie. Konzeptionelle Überlegungen für einen deutschen Influenzapandemieplan The evolution of influenza surveillance in Europe and prospects for the next 10 years Influenza pandemic preparedness. Emerging Infectious Diseases The annual production cycle for influenza vaccine Early therapy with the neuraminidase inhibitor oseltamivir maximises its efficacy in influenza treatment Medical care capacity for influenza outbreaks Emerging infections: pandemic influenza Comparison of efficacies of RWJ-270201, Zanamivir and Oseltamivir against H5N1, H9N2 and other avian Influenza viruses The efficacy of influenza vaccine in elderly persons. A meta-analysis and review of the literature Use of the selective oral Neuraminidase Inhibitor Oseltamivir to prevent Influenza Inhaled zanamivir for the prevention of Influenza in families Realities and enigmas of human influenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine The age distribution of excess mortality during A2 Hong Kong influenza epidemics compared with earlier A2 outbreaks The H274Y mutation in the influenza A/H1N1 neuraminidase active site following oseltamivir phosphate treatment leave virus severely compromised both in vivo and in vitro Amantadine and rimantadine for preventing and treating influenza A in adults Cochrane Impact of Oseltamivir Treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalisations Novel generations of influenza vaccines. Vaccine Comparison of central nervous system adverse effects of amantadine and rimatadine used as sequential prophylaxis of Influenza A in elderly nursing home patients Resistant influenza A viruses in children treated with oseltamivir: descriptive study Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Update of human infections with highly pathogenic avian influenza virus A/H7N7 during an outbreak in poultry in the Netherlands The economic impact of pandemic influenza in the United States: priorities for intervention. Emerging Infectious Diseases Randomised, placebo-controlled studies of inhaled zanamivir in the treatment of influenza A and B: pooled efficacy analysis The role of antivirals in the control of influenza. Vaccine Modifications of an outbreak of influenza in Tecumseh, Michigan by vaccination of schoolchildren The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza The efficacy, effectiveness and cost-effectiveness of inactivated influenza virus vaccines. Vaccine Textbook of influenza Long-Term use of Oseltamivir for the prophylaxis of Influenza in a vaccinated frail older population The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza Influenza pandemic caused by highly conserved viruses with two receptor-binding variants Influenza-Impfung. Aufklärungsaktion trägt erste Früchte. Deutsches Ärzteblatt 5 Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution Efficacy and safety of the oral Neuraminidase Inhibitor Oseltamivir in treating acute Influenza Mitteilungen: Versand von medizinischem Untersuchungsmaterial Zur Rolle von Kindern bei der Ausbreitung von Influenza. Ein Diskussionsbeitrag Successful treatment of naturally occurring influenza A/USSR/77 H1N1 Are we ready for pandemic influenza? Science Effectiveness of Oseltamivir in preventing Influenza in household contacts Influenza pandemic preparedness plan. Responding to an influenza pandemic or its threat: the role of WHO and guidelines for national or regional planning sonals sind in Kap. 9.3.4 Möglichkeit zur raschen Sichtung potenzieller personeller Ressourcen im medizinischen Bereich in Vorbereitung auf eine Pandemie wären z.B. Meldelisten für medizinisches Personal bei den Gesundheitsämtern, die derzeit jedoch noch nicht existieren.Sowohl der ambulante medizinische Sektor wie auch die Krankenhäuser müssen berücksichtigen, dass im Pandemiefall ein erhöhter Bedarf an Antibiotika zur Therapie von bakteriellen Superinfektionen, Atemschutzmasken, Einmalhandschuhen, Schutzbrillen und Schutzkitteln besteht. Neben den grundlegenden Informationen für Experten sind auch zielgruppen-und fachspezifische Informationen notwendig zu folgenden Themenschwerpunkten: Hygiene/Desinfektionsmaßnahmen, Pflege, Biosicherheit (Probentransport, Arbeitsschutz), Isolationsmaßnahmen, Präventionsmaßnahmen (Impfung, antivirale Prophylaxe), Diagnostik (inklusive SOP) und Therapie. Informationsmaterialien hierzu sollten soweit als möglich vorbereitet werden, beispielsweise durch die medizinischen Fachge-sellschaften, das PEI oder das RKI. Zugangsbeschränkte Informationsplattformen wie Internetseiten und Fachforen können für das Fachpublikum eine selektive Zugriffsmöglichkeit auf solche Fachinformationen darstellen. Die Informationspolitik für das Fachpublikum sollte dezentral, aber auch so einheitlich wie möglich erfolgen. Auf nationaler Ebene muss die Kommunikation aller involvierten Bundes-und Landesbehörden, aber auch die Kommunikation mit den regionalen Gesundheitsbehörden technisch sichergestellt sein. Dies gilt auch für die Ebene der Länder und Gemeinden. Alle im Fall einer Influenzapandemie betroffenen Behörden und Institutionen zumindest auf der Bundesebene (wie beispielsweise das BMGS, das BMI, das BMVBW, das PEI und das RKI) sollten sich im Vorfeld über einheitliche Informationsstrategien und -inhalte abstimmen. Auch international muss die Kommunikation mit Einrichtungen der öffentlichen Gesundheit technisch und logistisch gewährleistet sein, so z.B. die Kommunikation des RKI mit der WHO, der EU oder den CDC. Großeinsätze in der Vergangenheit haben gezeigt, dass die bestehenden Kommunikationsmittel der mitwirkenden Einsatzkräfte nicht ausreichend kompatibel, überlastet oder unpraktikabel sein können. Dies betrifft insbesondere die Einbeziehung des ÖGD auf lokaler, Landes-und Bundesebene. Bestehende Festnetzanschlüsse werden beispielsweise oft durch Anrufe aus der Bevölkerung blockiert. Im Fall einer Influenzapandemie muss die reibungslose Kommunikation des ÖGD mit dem örtlichen Krisenstab gewährleistet sein. Hierzu bedarf es einer Ausstattung der Schlüsselstellen im ÖGD mit Kommunikationsmitteln, die kompatibel mit denen der Krisenstäbe sind. Eine bundeseinheitliche Regelung, die auch den Anforderungen an die Sicherheit (Abhörfreiheit) gerecht wird, ist hier anzustreben.