EA1703.indd 161 ERI A L AUUDISED Eesti Arst 2017; 96(3):161–164 Kardioloogia K A S 2017. A A S TA M U U D A B H Ü P E R T E N S I O O N I R AV I E E S M Ä R K VÄ Ä R T U S I? Tabel 1. Soovituslikud vererõhu eesmärkväärtused antihüpertensiivse ravi korral (1) Vererõhu eesmärkväärtus (mm Hg) Haiged Vanus < 50 eluaasta Vanus 50–74 eluaastat Vanus ≥ 75 eluaasta Tavapatsiendid < 120/80 < 130b < 140c Suure riskiga patsiendida < 130 < 130, kui SVH, SVH suur risk või krooniline neeruhaigusb < 140 kui diabeetc < 140c a Südame-veresoonkonnahaigus (SVH), SVH suur risk, krooniline neeruhaigus või diabeet. b Algul langeta SVR < 140 mm Hg, kui ravi on hästi talutav, siis < 130 mm Hg. c Algul langeta SVR < 140 mm Hg, kui ravi on hästi talutav, siis < 130 mm Hg. Hüpertensioonimaailmas algas 2017. aasta põneva debatiga antihüper- ten si ivse r av i eesmä rk v ää r t u ste asjus. Ä sja A meer i k a med itsi i n i- assotsiatsiooni ajakirjas JAMA aval- dat ud a r t i k kel (1) v i itab v ajadu- sele langetada süstoolset vererõhku noortel patsientidel < 120 mm Hg ja keskealistel < 130 mm Hg (vt tabel 1). Nende soov it u s te a lu sek s on uuringu SPRINT (Systolic Blood Pres- sure Intervention Trial) tulemused (2). Lisaks ilmus äsja metaanalüüs, mis viitab agressiivsema ravi vajadusele vanemaealistel hüpertoonikutel, et saavutada süstoolse rõhu eesmärk- väärtuseks vähemalt 140 mm Hg (3). Seega on tulipunktis küsimus, kas Euroopa ja Ameerika hüperten- sioonijuhendites peaks lähemal ajal vererõhu eesmärkväärtusi oluliselt vähendama. HÜPER TENSIOONIR AVI EESM ÄRK VÄ ÄR TUS TE MUUTUMINE VIIM A SE 10 A A S TAG A Tuleb tunnistada, et vererõhu eesmärk- väärtuste leidmine on küll teadus, aga mitte päris täppisteadus. Soovitus- likud väärtused on saadud suurte klii- niliste uuringute põhjal. Nendes uurin- gutes on aga osalenud heterogeense vanuse, riskiteguritega, kaasuvate haigustega ja ravirežiimiga patsiendid. On ainult üksikud uuringud, mille esmane eesmärk on võrrelda patsien- tide elulemust erinevate vererõhu eesmärkväärtuste saavutamisel. Euroopa Hüpertensiooniühingu ( ESH ) ja Eu roopa Ka rd ioloog ide Seltsi ( ESC) 2007. aasta hüperten- sioonijuhendis ja USA 2003. aasta juhendis olid toodud järgmised vere- rõhu eesmärkväärtused: vererõhku tuleb langetada < 140/90 mm Hg kõigil hüpertoonikutel ja < 130/80 mm Hg suure riskiga haigetel (diabeetikutel, kroonilise neeruhaigusega patsien- tidel ja südameinfarkti ning ajuin- farkti põdenutel). Need väärtused olid kogu maailmas konsensuslikud kuni 2013. aastani. Euroopa Hüpertensiooniühingu ja Euroopa Kardioloogide Seltsi 2013. aasta hüpertensioonijuhendis (4) on süstoolse vererõhu eesmärkväärtused peaaegu kõigil patsientidel < 140 mm Hg. Juhendites on rõhutatud J-kujulise kõvera esinemist, mis tingib kardio- vaskulaarse suremuse suurenemise liiga madalate vererõhuväär tuste saav utamisel ja seda eriti kaasuva südame isheemiatõvega patsientidel. Miks siis kadus ära soovitus lange- tada 2. tüüpi diabeediga patsientidel süstoolset vererõhku alla 130 mm Hg? S e e o n j u h a i ge t e r ü h m , k e l l e l hüpertensioon suurendab oluliselt kardiovaskulaarset riski. Peamiseks põhjuseks said ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-BP) uuringu tulemused. See oli ulatuslik uuring USAs, milles otsiti vastust küsimusele, kas madalama süstoolse vererõhu (< 120 mm Hg) saav utamine vähendab kardiovas- kulaarseid sündmusi suure riskiga 2. tüüpi diabeedi haigetel võrreldes tavalise süstoolse vererõhu eesmärk- väärtusega 140 mm Hg. Vaatamata ootustele ei näidanud uuring vere- rõhu ulatuslikuma langetamise eelist (5). Peale selle uuringu tulemuste avaldamist 2010. aastal mindi kõigis maailma hüpertensioonijuhendites tagasi < 140 mm Hg soovituse juurde. ESH ja ESC 2013. aasta juhendis on toodud ka diastoolse rõhu eesmärk- väärtus 2. tüüpi diabeedi patsientidel, milleks on < 85 mm Hg. See erines Euroopa Kardioloogide Seltsi südame- veresoonkonnahaiguste (SVH) 2012. aasta preventsioonijuhendis toodud eesmärkväärtusest (< 140/80 mm Hg) ja diastoolse ravieesmärgi debatt ESH ja ESC 2013. aasta juhendi autorite seas oli pikk ja kirglik (metaanalüüsid näitasid, et optimaalse diastoolse vererõhu tase ravitud diabeetikutel on 83 mm Hg). On heameel tõdeda, et uues, 2016. aasta Euroopa Kardioloo- gide Seltsi SVH preventsioonijuhendis on 2. tüüpi diabeedi korral vererõhu eesmärkväärtus ka < 140/85 mm Hg, seega valitseb Euroopas konsensus. Üheks oluliseks kliiniliseks prob- leemiks 2. tüüpi diabeedi patsientidel (aga ka eakatel ja seega just eriti vanemaealistel diabeetik utel ) on ortostaatiline hüpotensioon. Paljudel haigetel, kes saavutavad küll vererõhu eesmärkväärtuse, kui seda mõõde- takse istudes, tekib püsti tõustes (2.–3. minutil) liiga väljendunud vererõhu- langus (> 20/10 mm Hg). ACCORD-BP alauuringus leiti, et ortostaatiline hüpotensioon on 2. tüüpi diabeedi patsientidel seotud südamepuudulikkuse suurenenud riski ja kardiovaskulaarse suremusega (6). Seega peaksime 2. tüüpi diabeedi patsientidel alati määrama vererõhku ka seistes. 163 ERI A L AUUDISED Eesti Arst 2017; 96(3):161–164 K A S SIISKI ON ÕIGE VÄIDE, MIDA M ADAL A M, SEDA PAREM? Aastal 2002 Lancetis ilmunud enam k u i m i ljon it patsient i hõl ma nud ulatuslik metaanalüüs (7) näitas, et nii kardiovaskulaarne kui ka üldsuremus v ä heneb kõig is v a nuser ü h mades vähemalt kuni vererõhu väärtuseni 115/75 mm Hg. See tulemus pani klinitsiste aastateks uskuma, et vere- rõhku tuleb langetada madalaima talu- tava tasemeni, ja oli aluseks „mida mada- lam, seda parem“ kontseptsioonile. Uuringus SPRINT juhuslikustati üle 9000 suure kardiovaskulaarse r i sk ig a p at s ie n d i , e t s a a v u t a d a intensiivse rav i rühmas vererõhu eesmärkväärtus < 120 mm Hg võrrel- duna standardravi saanud rühmaga (< 140 mm Hg). Tuleb rõhutada, et 2. tüüpi diabeediga ja ajuinfarkti põdenud patsiente uuring usse ei kaasat ud. Leiti, et intensiivsema raviga kaasnes kardiovaskulaarsete sündmuste ja suremuse riski vähe- nemine. See tulemus avaldati 2015. aasta novembris ja vapustas kogu hüpertensioonimaailma (2). Algas intensiivne arutelu selle üle, kas nende tulemuste alusel peaks muutma vere- rõhu eesmärkväärtusi. Eriti nõudsid Ameerika Ühend- riikides vererõhu eesmärkväärtuste vähendamist paljud veendunud eriala- liidrid. Leiti, et ligikaudu 17% USA hüpertoonikutest (8,2 miljonit pat- sienti!) vastavad SPRINT-uuring u kriteeriumidele ja neid ei ole eetiline ra- vida vanade eesmärkväärtustega (8). Siiski on mitu olulist argumenti, mis räägivad SPRINT-uuringu tule- muste alusel vererõhu eesmärkväär- tuste < 120/80 mm Hg vähendamise vastu. Peamiseks argumendiks on vererõhu m ää r a m i se me tood i k a SPRINT-uuringus. Kasutati uut metoo- dikat, mida nimetatakse patsiendi määratud kabinetivererõhu kind- la k stegem isek s ( i ngl unattended offi ce blood pressure measurement). See t ä hend ab, e t med it si i n ip er- sonal lahkus ruumist ja 5 minuti pärast mõõtis patsient ise 3 korda järjest oma vererõhku. On leitud, et patsiend i mää rat ud süstoolse vererõhu väärtused on 10–15 mm Hg madalamad kui praegu standardiks olevatel kabinetimõõtmistel. Sellisest mõõtmismeetodist võib saada uus standard tulevikus, kuna see neut- raliseerib valge kitli fenomeni. Siiski ei võimalda see metoodika SPRINT- uuring u vererõhuväär tusi teistes uuringutes saav utatutega otseselt võrrelda. SPRINT-uuringus mõõdetud vererõhuväärtuste korrigeerimise järel jääb praegune eesmärkväärtus < 140 mm Hg püsima (9). Te i s e k s a r g u m e n d i k s o n , e t müokardiinfarkti ja ajuinfarkti riski vähenemist < 120 mm Hg haigete rühmas ei leitud. Kogu suremuse kahanemise taga oli peamiselt süda- mepuudulikkuse vähenemine. See oli tõenäoselt tingitud intensiivsema rav iga kaasnenud diureetikumide oluliselt suuremast kasutamisest (10). Kolmas oluline argument on, et raskeid kõrvaltoimeid (sünkoop, elektrolüütide sisalduse vähenemine, äge neerukahjustus) esines intensiivse ravi rühmas rohkem. Ka hiljuti avaldatud uuring HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ei toeta “mida madalam, seda parem“ kont sept sioon i (11). Uu r i ng u sse kaasati > 55 aasta vanused mehed ja > 65 aasta vanused naised. Kande- sa r taa n 16 mg ja hüd rok loor t ia- siidi 12,5 mg raviga langes vererõhk 128,2 mm Hg-ni võrrelduna 133,9 mm Hg platseeboga ravitute rühmas. Kardio- vaskulaarne suremus rühmades ei erinenud. Sümptomaatilist hüpoten- siooni ja pearinglusi esines ravirühmas oluliselt rohkem. Seega toetavad HOPE-3 tulemused seisukohta, et me ei peaks langetama süstoolse vererõhu väärtusi üle 55aastastel patsientidel alla 130 mm Hg. Üks oluline haigete kategooria, kellel intensiivsem vererõhu lange- tamine võiks anda hea tulemuse, on ajuinfarkti põdenud patsiendid. SPRINT-uuringusse neid ei kaasatud. Euroopas ja Hiinas on praegu käimas insuldi sekundaarse preventsiooni uuring ESH-CHL-SHOT. Uuringu esma- seks tulemusnäitajaks on korduv aju i n f a rk t . Uu r it a k s e e r i ne v a id süstoolse vererõhu eesmärkväärtusi kuni < 125 mm Hg. Tulemusi on oodata 2018. aasta lõpuks. Noortel (alla 50aastastel) patsien- tidel on vererõhu eesmärkväärtused ilmselt väiksemad (< 120/80 mm Hg), kuid kuna spetsiaalseid sellele vanu- serühmale suunatud uuringuid pole tehtud, on tõenduspõhiseid andmeid piiratult. R AVI EESM ÄRK VÄ ÄR TUSED E AK ATEL JA VÄG A E AK ATEL Eakatel on tõenduspõhiste eesmärk- väärtuste määramine veelgi keeru- lisem. Ameerika Riikliku Ühiskomitee 8. juhendis ( JNC 8), mis avaldati 2014. aastal (12), on soovitatud üle 60aastas- tele patsientidele süstoolse vererõhu eesmärkväärtust < 150/90 mm Hg, mis on suurem kui eelmises JNC-7-s (< 140/90 mm Hg). ESH ja ESC 2013. aasta juhendis on kuni 80aastaste haigete vererõhu eesmärk väärtus < 140 m m Hg ja ü le 80aa st a stel 140–150 mm Hg (4). Rõhutatakse, et nende eesmärkväärtuste järgimisel peavad arstid arvesse võtma ka eaka patsiendi vaimset ja füüsilist seisundit. Uuringu HY V ET (Hypertension in the Very Elderly Trial ) alusel leiti esimest korda tõenduspõhisus üle 80aastaste patsientide antihüperten- siivse ravi eesmärkväärtusele ja see oli < 150/80 mm Hg (13). Uuringus raviti väga eakaid patsiente, kelle süstoolne algvererõhk oli > 160 mm Hg ja eesmärkväärtus 150/80 mm Hg. Ravitud haigete rühmas leiti oluline kardiovaskulaarse suremuse ja süda- mepuudulikkuse riski vähenemine, seejuures esines rav itud haigetel vähem raskeid kõr valtoimeid kui platseebot saanutel. Äsja ilmus ajakirjas JAMA metaana- lüüs, kus uuriti üle 65aastaste patsien- tide intensiivse vererõhu langetamise tõhusust ja ohut ust ( 3). Leiti, et süstoolse rõhu langus < 140 mm Hg vähendab kardiovaskulaarset sure- must. Kõr v a ltoi metest t u v astat i neerukahjustuse mõõdukas sagene- mine. Järeldus on, et arst peab iga patsiendi puhul kaaluma kasulike toimete ja kõrvaltoimete vahekorda. Tulemuste kokkuvõte on esitatud joonisel 1. Agressiivsemat ravi väga eakatel hüpertoonikutel toetab äsjane uuring 164 ERI A L AUUDISED Eesti Arst 2017; 96(3):161–164 SPRINT-SENIOR (14) üle 75aastastel patsientidel (v.a 2. tüüpi diabeediga ja põetud ajuinfarktiga patsiendid). See on väga oluline vanuserühm, kuna üle 75% neist on hüpertoonikud. Uuringus võrreldi süstoolse rõhu eesmärkväär- tusi < 120 mm Hg ja < 140 mm Hg. Leiti, et intensiivselt ravitud patsien- tidel oli kardiovaskulaarsete sünd- muste ja surma risk oluliselt väiksem. Samas esines hüpotensiooni intensiiv- selt ravitutel ligi 2 korda sagedamini (2,4% vs. 1,4%). Selle uuringu väärtust uute ravieesmärkide seadmisel väga eakatele hüpertoonikutele vähendab mittestandardse valveta kabinetive- rerõhu määramise metoodika kasu- tamine, millest oli eelnevalt juttu SPRINT-uuringu juures. Veelgi ebaselgem on olukord väga- väga eakate (> 90aastaste) hüpertoo- nikute vererõhu eesmärk väärtus- tega. Arenenud riikides kasvab selle vanuserühma isikute ar v kiiresti. Äsja ilmus ajakirjas Alzheimer’s & Dementia (15) artikkel, kus on leitud, et pärast 80. eluaastat alanud vererõhu tõus kaitseb üle 90 aasta vanuseid patsiente dementsuse eest. See on esimene suurem uuring selles vallas ja näitab, et väga-väga eakatele ei saa üks ühele rakendada keskealiste ega isegi nooremate eakate uuringutulemusi. KOKKUVÕTE M i l l i sed on si i s i k k ag i vererõhu eesmärkväärtused 2017. aastal? • Vereõhu eesmärkväärtuseks kuni 80aastasel haigetel on endiselt < 140/90 mm Hg. • 2. tüüpi diabeediga patsientide ravieesmärk on < 140/85 mm Hg. • Ajuinfarkti põdenud patsientidel võib ravieesmärk olla < 125 mm Hg (selgub uuringust ESH-CHL-SHOT (� e stroke in hypertension optimal Treatment Trial) 2018. aasta lõpuks). • Üle 80aastastel on süstoolse vere- rõhu eesmärk 140–150 mm Hg. • Väga-väga eakatel (üle 90aastastel) peame olema konservatiivsemad, sest pärast 80. eluaastat alanud vererõhu tõus kaitseb dementsuse kujunemise eest. • Noortel (alla 50aastastel) patsien- t i d e l o n v e r e r õ h u e e s m ä r k- v ä ä r t u sed i l m selt v ä i k sem ad (< 120/80 mm Hg), kuid tõendus- põhiseid andmeid on piiratult. Kõige olulisem hüpertensiooni rav is on aga, et „m ida madalam, seda parem“ kontseptsioon on asen- dunud seisukohaga “mida varem, seda parem”. Peame alustama anti- hüpertensiivset ravi koos elustiili muutustega ja vajaduse korral düslipi- deemia ja/või 2. tüüpi diabeedi raviga võimalikult vara, et hoida ära varajase ateroskleroosi arengut ja veresoonte jäigastumist. K IR JA N D U S 1. Chobanian AV. Hypertension in 2017-What Is the Right Target? JAMA 2017;317:579–80. 2. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. Ran- domized trial of intensive versus standard blood- pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–16. 3. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of in- tensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93. 4. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ E SC guideline s for the management of ar ter ial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219. 5. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Eff ects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–85. 6. Fleg JL, Evans GW, Margolis KL, et al. Or thostatic H y potension in the ACCORD (Ac tion to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) blood pressure trial: prevalence, incidence, and prognostic signifi cance. Hypertension 2016;68:888–95. 7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies Collaboration Age-specifi c rele- vance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. 8. Bress AP, Tanner RM, Hess R, Colantonio LD, Shimbo D, Muntner P. gener aliz abilit y of SPRINT result s to the U. S . adul t p opul ation . J A m Coll C ardiol . 2016;67:463–72. 9. Kjeldsen SE, Mancia G. The un-observed automated offi ce blood pressure measurement technique used in the SPRINT study points to a standard target offi ce systolic blood pressure <140 mm Hg. Curr Hypertens Rep 2017;19:3. 10. Kjeldsen SE, Narkiewicz K, Hedner T, Mancia G. The SPRINT study: outcome may be driven by diff erence in diuretic treatment demasking heart failure and study design may support systolic blood pressure target below 140 mmHg rather than below 120 mm Hg. Blood Press 2016;25:63–6. 11. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-pressu- re lowering in intermediate-risk persons without car- diovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2009–20. 12. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence- based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee ( JNC 8). JAMA 2014;311:507–20. 13. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–98. 14. Williamson JD, Supiano M A , Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and car- diovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2673–82. 15. Corrada MM, Hayden KM, Paganini-Hill A, et al. Age of onset of hyper tension and risk of dementia in the oldest-old: The 90+ Study. Alzheimers Dement 2017;13:103–10. Joonis 1. Intensiivse vererõhu langetamise toimed vanemaealistel hüpertoonikutel (3). Margus Viigimaa – Põhja-Eesti Regionaalhaigla Südametervise keskus, Tallinna Tehnikaülikooli Tervise- tehnoloogiate instituut Hüpotensiooni, sünkoopide ja teiste kõrval- toimete võimalik sagenemine Intensiivse vererõhu langetamise toimed vanemaealistel (≥ 65 aasta vanustel) hüpertoonikutel Kasulikud toimed Puudused Suurte kardio- vaskulaarsete sündmuste vähenemine 29% Kardio- vaskulaarse suremuse vähenemine 33% Südame- puudulikkuse vähenemine 37% Antihüper- tensiivsete ravimite suurem kasutamine Neeru- puudulikkuse võimalik sagenemine Raskete kõrvaltoimete võimalik sagenemine