317 om a sil m ag a Eesti Arst 2020; 99(5):317–319 Mesenteriaalveeni tromboos Liina Uudam – TÜ Kliinikumi radioloogiakliinik H a i g U sJU H T 23aastane naine pöördus erakorraliseks konsultatsiooniks perearsti poole. Prob- leemiks oli 6 päeva kestnud kõhuvalu, mis oli kahel v iimasel päeval ägenenud. Valu oli olnud pidev, öine uni oli häiritud. Iivel- dust, oksendamist ega palavikku ei olnud esi nenud. Ur i neer i m isega probleeme ei olnud. Kõht oli käinud läbi viimati eelmisel päeval, väljaheite vär v us ega konsistents ei olnud muutunud. Perearsti vastuvõtul kaebas patsient valu naba ümbruses kesk- kõhus, aeg-ajalt tundis valu ka vasakul ja paremal pool kõhus. Patsient ol i sisenenud arsti v ast uvõ- t u r uu m i kõht u k i n n i hoides ja k üü r us. Palpatoorselt esines tal terav valu McBurney punkti kohal, lisaks kerge lihaste kaitse- pi nge nabapi i rkon na s. Perea rst suu na s patsiendi erakorralise meditsiini osakonda (EMO) lisauuringuteks ja apenditsiidi välis- tamiseks. Patsient oli umbes ühe aasta jooksul kasutanud rasestumisvastase vahendina Nuvaringi, muid ravimeid igapäevaselt ta ei tar v itanud. A nam neesis oli tal alates lapsepõlvest rauavaegusaneemia ja sellega seoses soov itatud võtta rauapreparaate, kuid patsient neid ei tar vitanud. Ravimi- allergiat patsient eitas ja operatsioone tal ei olnud tehtud. Suitsetanud oli ta umbes 7 pak kaastat ( kuni 10 sigaretti päevas), alkoholi tarvitanud maksimaalselt pokaal veini päevas. EMOs objektiivse leiu kirjeldus: patsient teadv usel, kontaktne, rahuldavas üldsei- sundis. Hemodünaamiliselt stabiilne, süda- metöö normofrekventne. Saturatsioon 99%. Palav ik uvaba. Kõht pehme, palpatoorne valulikkus üla- ja alakõhus paremal. Peri- toneaalärritusnähte ei ole. Verea n a lüü sides ol i m i k rot süt aa r ne hüpokroomne aneemia hemoglobiinisisal- dusega 112 g/ l, C-reaktiivse valgu sisaldus suurenenud väärtuseni 23 mg/ l. Muus osas kõrvalekaldeid laboratoorsetes analüüsides pöördumise päeval ei leitud. Apenditsiidi kahtluse tõttu tehti ultra- heli- ( UH ) uuring kõhukoopast, kus paren- hümatoossed elundid olid iseärasusteta. Pilt 1. Nabast allpool paremal oli alumise õõnesveeni ees (pildil tähistatud ristikestega) paksuseinaline tubulaarne struktuur, mille läbimõõt on 0,88 cm ning mis on kas ebatüüpilise asukohaga paksenenud seinaga ussripik või veen, milles on tromb. + + 318 om a sil m ag a Eesti Arst 2020; 99(5):317–319 Kõhu koopa s ol id nor m a a l se suu r u seg a ja tavapärase rasv väratiga lümf isõlmed. P a r e m a l a l a kõhu s ol i ve id i v ab a ve d e - likku. Nabast allpool paremal oli alumise õõnesveeni ees paksuseinaline tubulaarne struktuur läbimõõduga 0,88 cm (v t pilt 1), mis UH-anduriga ei olnud kokku surutav ja millel motoorika puudus. Piirkond oli anduriga vajutades valulik. Sellel tubulaarsel struktuuril polnud algusosa ega lõpposa visualiseeritav, sest jäi osaliselt soolegaasi varju. Ultraheliuuringu alusel jäi kahtlus kas ebat üüpil ise asu kohaga apend itsiid i või veenitromboosi suhtes. Leiu täpsusta m isek s tehti K T-uuring kontrastainega parenhümatoosses faasis, kus v isualiseerus v. mesenterica superior ( V MS), mis omakorda jagunes kaheks ja mille parempoolses harus oli tromb, mis ulatus VMS-ni (v t pilt 2 ja 3). Tromboseerunud veeni ümber oli rasv- k ude i n f i ltreer it ud. V MSi v asa k poolsed harud kontrasteerusid tavapäraselt. Väikses vaagnas oli vähest vaba vedelikku, muus osas oli leid iseärasusteta. Patsient hospitaliseeriti erakorraliselt sisehaiguste osakonda esmase ägeda mesen- teriaalveeni-tromboosi ( MV T ) tõttu ja tal alustati antikoagulantravi. Kirurgilist ravi patsient ei vajanud. Täiendavalt võeti analüüsid kaasasün- dinud ja pärilikele trombofiiliate võima- lu s e h i nd a m i s e k s . E si ne s v ä he ne v ab a S-valgu sisalduse vähenemine, mis võis olla mõjutat ud kombi neer it ud hor monaa lse rasestumisvastase vahendi kasutamisest ja kasvajaantigeeni CA 15-3 sisalduse suure- nemine seoses suitsetamisega. Perekonnas polnud tromboose olnud. Geenianalüüsis leiti heterosügootsena protrombiini geenis c.*97G>A (vana n imet usega c.20210G>A) mutatsioon ja metüleentetrahüdrofolaadi reduktaasi ( MTHFR) geenis heterosügoot- sena c.665C>T (vana nimetusega 677C>T ) mu u t u s . P r o t r o m b i i n i ge e n i mu u t u s e suhtes heterosügootidel on veenitromboosi risk suurenenud 2 kuni 5 korda võrreldes tavarahvastikuga. Leitud MTHFR genotüüp on s eot ud M T H FR en s üü m i a k t i i v s u s e vähenemisega, mis võib põhjustada kerget hüperhomotsüstei neem iat. JA K 2 geen is muutust p.V617F ei detekteeritud. Ku n a 3-k uu möödu m i sel a nt i koag u- lantravi alustamisest patsiendil kaebused puudusid ja kordus-UH-uuringul mesente- riaalveresoonte oletatavas lokalisatsioonis valendikku täitvaid trombimasse nähtavale ei tulnud, lõpetati antikoagulantravi. Kirjeldatud juhtumi puhul olid veeni- tromboosi riskiteguriteks kombineeritud hormonaalse rasestumisvastase vahendi k a s u t a m i n e , s u i t s e t a m i n e (u m b e s 7 pak kaastat) ja geneetiline eelsoodumus. Patsiendil soovitati loobuda suitsetamisest ja pöörduda günekoloogi vastuvõtule, et valida sobilik rasestumisvastane vahend. Endoskoopi l i s tes t uu r i ng utes t keeldu s p at sie nt kor du v a lt . So ov it at u d jä lg id a B12-vitamiini, foolhappe ja homotsüsteiini sisaldust seerumis. Edaspidi on näidustatud tromboosi profülaktika pikema immobilisat- Pilt 2. Tärniga (*) on märgistatud v. me- senterica superior’i (VMS) tromboseerunud osa ja VMSi mittekontrasteeruvad harud. Noolega on märgistatud VMSi kontrastee- ruv osa. Pilt 3. Tärniga (*) on märgistatud v. mesenterica superior (VMS), mille valendikus on hüpodensne tromb. * * * ** 319 om a sil m ag a Eesti Arst 2020; 99(5):317–319 siooni (nt haiglaravi, rohkem kui 4tunnised lennureisid) ajal. a R U T E l U Me s e nte r i a a l ve e n i t r omb o o s on h a r v a e s i n e v, k u i d p o t e n t s i a a l s e l t e l u o h t l i k haigus. Ägeda mesenteriaalveeni-tromboosi tõt t u verevool aeglust ub ja suurenenud venoosne rõhk võib põhjustada sooleseina turset ja submukoosset hemorraagiat. Kui sooleseina venoosne äravool on täielikult takistatud, tekib sooleinfarkt. Sagedasimad MVT teket soodustavad tegurid on hiljutine kõhupiirkonna operatsioon, infektsioon, trombofiilia ja pahaloomulised haigused (v t tabel 1). KT-uuring kontrastainega on mesente- riaalveeni tromboosi diagnostiline valik- meetod, sest sellega on võimalik visualisee- rida veenisisest täitumisdefekti ja hinnata, k a s on tek k i nud soolesei n a i sheem ia le v i itav leid, nä itek s soolesei na pa k sene- mine, pneumatoos ja õhk portaalveenides. A nt i ko a g u l a nt r a v i kohe ne a lu s t a m i ne parandab elulemust (1). Antikoagulantraviga rekanaliseeruvad tromboseerunud mesen- teriaalveenid enamikul juhtudel ( kuni üle 80%) (2). Kirurgiline rav i on vajalik, kui on tekkinud sooleinfarkt, perforatsioon ja peritoniit. Kirjeldatud patsiendil ei tekkinud sooleinfarkti, kuna venoosne äravool toimus osaliselt kollateraalide kaudu VMSi, mille valendik oli hargnemise kohal vaid osaliselt tromboseerunud. TÄ N U AVA L D U S Tänan nõuannete eest Ingrid L auri, Pilvi Ilvest ja Tiina Kahret. K I R JA N D U S 1. Singal AK, Kamath PS, Tefferi A. Mesenteric venous thrombosis. Mayo Clin Proc Mayo Clin 2013;88:285 –94. 2. Condat B, Pessione F, Denninger HM, Hillaire S, Valla D. Recent por tal or mesenteric venous thrombosis: increased recogni- tion and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology 2000;32:466 –70. Tabel 1. Mesenteriaalveeni tromboosi põhjused (1) Trombofiilia Pärilik - C- või S-valgu puudulikkus - Leideni V faktori mutatsioon - Antitrombiini puudulikkus - Protrombiini geeni mutatsioon (c.20210G>A) - Metüleentetrahüdrofolaadi reduktaasi (MTHFR) geeni mutatsioon Omandatud - Hematoloogilised põhjused Polütsüteemia Müelofibroos Trombotsüteemia JAK2 geeni mutatsioon Antifosfolipiidantikehade sündroom Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria - Mittehematoloogilised põhjused Pahaloomulised haigused Kombineeritud hormonaalsed rasestumisvastased vahendid Rasedus Nefrootiline sündroom Hüperhomotsüsteineemia Lokaalsed tegurid, mis põhjustavad veresooneseina kahjustust - Põletikulised haigused Pankreatiit Põletikuline soolehaigus Divertikuliit Peritoniit Apenditsiit - Intra-abdominaalsed operatsioonid - Kõhupiirkonna trauma Staas - Kongestiivne splenomegaalia - Tsirroos - Kongestiivne südamepuudulikkus Idiopaatiline