key: cord-285315-7r44j3q9
authors: Bein, Berthold; Bachmann, Martin; Huggett, Susanne; Wegermann, Petra
title: SARS-CoV-2/COVID-19: Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie
date: 2020-04-09
journal: Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther
DOI: 10.1055/a-1146-8674
sha: 
doc_id: 285315
cord_uid: 7r44j3q9

COVID-19, a new viral disease affecting primarily the respiratory system and the lung, has caused a pandemic with serious challenges to health systems around the world. In about 20% of patients, severe symptoms occur after a mean incubation period of 5 – 6 days; 5% of patients need intensive care therapy. Morbidity is about 1 – 2%. Protecting health care workers is of paramount importance in order to prevent hospital acquired infections. Therefore, during all procedures associated with aerosol production, a personal safety equipment consisting of a FFP2/FFP3 (N95) respiratory mask, gloves, safety glasses and a waterproof overall should be used. Therapy is based on established recommendations issued for patients with acute lung injury (ARDS). Lung protective ventilation, prone position, restrictive fluid management and an adequate management of organ failures are the mainstays of therapy. In case of fulminant lung failure, veno-venous extracorporeal membrane oxygenation may be used as a rescue in experienced centres. New, experimental therapies evolve with ever increasing frequency; currently, however, there is no evidence based recommendation possible. If off-label and compassionate use of these drugs is considered, an individual benefit-risk assessment is necessary, since serious side effects have been reported.

. Die verantwortliche Spezies ist nach wie vor unbekannt, Fledermäuse gelten als wahrscheinlichste Quelle [3] . Ausgehend von Wuhan verbreitete sich das Virus in ganz Festlandchina mit einer deutlichen Häufung in der Provinz Hubei [4] .

In allen betroffenen Ländern zeigte sich initial eine exponentielle Zunahme der Erkrankungen, welche durch teils drastische Maßnahmen zur Verminderung sozialer Kontakte in einigen Ländern (VR China, Taiwan, Singapur) jedoch abgeflacht werden konnte [5] . Die exponentielle Infektionscharakteristik beruht wahrscheinlich auf der hohen Kontagiosität von SARS-CoV-2. Die entsprechende Kennziffer (Basisreproduktionsziffer) liegt in einer Metaanalyse von 12 Studien, die bis zum 7. Februar 2020 veröffentlicht wurden, aktuell mit im Mittel 3,28 Angesteckten pro Infizierten über der von SARS.

Merke Jeder Infizierte hat im Durchschnitt 3,28 andere Personen angesteckt [6] .

Die Case Fatality Rate (Zahl der Infizierten, die verstirbt; Letalität) von SARS-CoV-2 beträgt aktuellen Berechnungen nach nur 1,4 %, wobei das Risiko für eine symptomatische Infektion mit zunehmendem Alter ansteigt (ca. 4 % pro Jahr bei Erwachsenen zwischen 30-60 Jahren) [7] . Patienten über 59 Jahre haben ein 5-fach erhöhtes Risiko, an COVID-19 zu versterben. Kinder sind häufig nicht oder nur in geringem Ausmaß betroffen, können jedoch die Erkrankung übertragen; mit einer größeren Zahl schwer betroffener Kinder wird aber derzeit nicht gerechnet [8] .

Die Inkubationszeit beträgt im Mittel zwischen 5-6 Tage (Spanne: 0-14 Tage). Das Virus wird bei Infizierten noch bis 30 Tage nach Erkrankungsbeginn nachgewiesen, was es erschwert, asymptomatische Patienten nach durchgemachter Infektion als geheilt zu klassifizieren [9] .

Inwieweit sich nach durchgemachter Infektion eine Immunität ausbildet und wie lange diese bestehen bleiben würde, ist aktuell nicht mit ausreichender Evidenz zu beantworten [10] ; tierexperimentelle Daten deuten aber darauf hin, dass sich vergleichbar mit anderen Viruserkrankungen eine Immunität ausbildet, die eine klinisch apparente Neuinfektion verhindert [11] .

Bei COVID-19 handelt es sich im Wesentlichen um eine Infektion der oberen und unteren Atemwege. Die starke Vermehrung des Virus im Nasen-Rachen-Raum wird ebenfalls als Ursache für die hohe Kontagiosität angesehen [12] . Ansonsten ähnelt die klinische Charakteristik anderen Viruserkrankungen, die die Lunge befallen: Fieber, Husten, Abgeschlagenheit.

Nach den verfügbaren Daten aus der Volksrepublik China sind mehr als 80 % der betroffenen Patienten asymptomatisch oder zeigen eine milde Symptomatik, bei ca.15 % entwickeln sich schwerere Allgemeinsymptome inkl. einer Pneumonie, und ca. 5 % der Patienten sind kritisch krank mit Entwicklung einer Sepsis, eines septischen Schocks oder eines Multiorganversagens [13 -18] (▶ Tab. 1). Abhängig von Intensität und Zeitpunkt der Testung können abweichende Zahlen beobachtet werden. Dies scheint z. B. in Italien der Fall zu sein.

Bei den kritisch kranken Patienten kann sich das klassische Bild eines ARDS ausbilden mit hyalinen Membranen, konsolidierten Lungenarealen und Atelektasen [19] . In der Computertomografie des Thorax bei Aufnahme imponieren in über 50 % der Fälle Milchglasinfiltrate und bilaterale Verschattungen [16] ; im konventionellen Röntgenbild [20] zeigen sich ebenfalls in > 50 % der Fälle bilaterale Verschattungen.

Bei über 80 % der Patienten zeigt sich zum Aufnahmezeitpunkt eine Lymphozytopenie; im Labor waren bei einer Kohorte von 173 Patienten aus Wuhan mit schweren Krankheitsverläufen das CRP (≥ 10 mg/l, 81,5 %), die LDH (≥ 250 U/l, 58,1 %) und die D-Dimere (≥ 0,5 mg/l, 59,8 %) erhöht, während das Procalcitonin nur bei 13,7 % der Patienten ≥ 0,5 ng/l lag [16] . In anderen Kohorten wird auch von erhöhten D-Dimeren und erhöhtem Serum-Ferritin berichtet [21, 22] .

Generell scheinen ältere Männer mit Komorbiditäten häufiger schwer zu erkranken und häufiger zu sterben.

Ungefähr die Hälfte der Patienten mit COVID-19 leidet unter chronischen Begleiterkrankungen, überwiegend kardiovaskulären und zerebrovaskulären Komorbiditäten und Diabetes mellitus [23] . Einige Patienten mit schweren Verläufen zeigten Koinfektionen mit Bakterien und Pilzen. In der Kultur wurden u. a. Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Aspergillus flavus, Candida glabrata und Candida albicans gefunden [23] . [18, 27] .

Insofern kommt neben einer strikten Beachtung der Basishygiene einer adäquaten Ausstattung des Personals mit Schutzausrüstung eine entscheidende Bedeutung zu. Aufgrund der hohen Kontagiosität wird die Verwendung einer FFP2/FFP3-(Face Filtering Piece-)Maske bei allen Verrichtungen am Patienten mit Aerosolbildung empfohlen. Außerdem müssen eine Schutzbrille und eine wasserdichte Schürze oder ein wasserdichter Kittel getragen werden [28] .

FFP-Masken der Klassen 2 und 3 zeichnen sich durch eine sehr niedrige Gesamtleckage aus, was ihre gute Schutzwirkung gegen Aerosole ("Tröpfcheninfektion") erklärt; andererseits ist eine Arbeit mit FFP2/FFP3-Atemschutz wegen des hohen Widerstands nur für einen begrenzten Zeitraum möglich [29] .

Da im Rahmen der Pandemie mit einer unzureichenden Versorgung mit FFP2/FFP3-Masken gerechnet werden muss, muss im Notfall auch über alternative Konzepte nachgedacht werden. Die Surviving Sepsis Campaign (SSC) zitiert in ihren kürzlich publizierten Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit COVID-19 eine aktuelle Metaanalyse, in der keine Überlegenheit von speziellen "respiratory masks" (analog unseren FFP2/FFP3-Masken) gegenüber konventionellem Mund-Nasen-Schutz bezüglich einer Ansteckung von medizinischem Personal, das infektiöse Patienten betreut hatte, gefunden werden konnte [30] . Auch in einer randomisierten Studie zur Behandlung von Patienten, unter denen sich auch solche mit Coronavirusinfektion befanden, war der Mund-Nasen-Schutz der N95-Spezialmaske nicht unterlegen [31] . In einer Notlage können Maßnahmen ohne Aerosolproduktion auch mit einem Mund-Nasen-Schutz statt FFP2/FFP3-Maske durchgeführt werden.

Bei ca. 20 % der Patienten kommt es zu einer schwereren Symptomatik (▶ Tab. 1), bei ca. 5 % ist eine Intensivtherapie erforderlich. Die Lunge reagiert auf das schädigende Agens SARS-CoV-2 ähnlich wie auf andere Viren, die das respiratorische System befallen. Es zeigen sich pathophysiologische Veränderungen, die von Patienten mit Influenza-oder SARS-Viruspneumonien bekannt sind. Das bedeutet konkret, dass die Behandlung von Patienten mit COVID-19 zuallererst auf "Best Standard Care" beruht, also auf einer optimalen Anwendung evidenzbasierter Therapieempfehlungen, die für die Therapie des akuten Lungenversagens (Acute respiratory Distress Syndrome, ARDS) erarbeitet wurden [33] .

Die anlässlich der Coronapandemie ganz aktuell publizierten Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign (SSC) umfassen insgesamt 50 Aussagen, die mit unterschiedlichem Empfehlungsgrad versehen wurden [34] . Schon früher bestand Interesse an Chloroquin als möglicherweise antiviral wirksamer Substanz; positive Resultate in Zellkulturen und Tierexperimenten konnten jedoch nicht in der klinischen Praxis verifiziert werden [41] . Aktuell existiert ein Letter to the Editor [42] , in dem von positiven Effekten bei 100 Patienten im Rahmen einer chinesischen Multicenterstudie berichtet wird. In der Verumgruppe seien die Exazerbation der Pneumonie verhindert, die Befunde der radiologischen Bildgebung verbessert und der Krankheitsverlauf insgesamt verkürzt wor-den. Relevante Nebenwirkungen seien nicht aufgetreten. Eine Peer reviewed Publikation dazu liegt derzeit nicht vor; in einer Übersichtsarbeit wird empfohlen, Chloroquin nur unter den Bedingungen des "monitored Emergency Use of unregistered Interventions" einzusetzen [43] .

Evidenzbasiert kann für keine dieser Therapien derzeit eine Empfehlung ausgesprochen werden. In jedem Fall ist vor Verwendung einer Substanz als Off-Label Use eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, da auch die jeweiligen Nebenwirkungen beachtet werden müssen [44] .

Großes Interesse besteht auch bezüglich einer Notfalltherapie mittels extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) [45] . Dieses Therapieverfahren ist mittlerweile in der Behandlung des therapierefraktären Lungenversagens als venovenöses Verfahren (vv-ECMO) etabliert und scheint zumindest in einer Subgruppe mit einem Überlebensvorteil assoziiert zu sein [46, 47] . Einigkeit besteht darin, dass diese Therapie nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden sollte. Analog zu anderen Mindestmengen in der Medizin scheint eine Zahl von mindestens 20 venovenösen ECMO-Runs pro Jahr hier ein sinnvolles Eingangskriterium zu sein [20] . Eine kleine Subgruppe von COVID-19-Patienten erleidet während der Infektion einen sog. Zytokinsturm, der durch die überschießende und exzessive Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen (z. B. IL-2, IL-7, Interferon-γ, TNF-α) ausgelöst wird [22] . In dieser Subgruppe waren außerdem das Serum-Ferritin und IL-6 bei Verstorbenen signifikant erhöht [48] . Diese Beobachtung ist die Rationale für eine antiinflammatorische Therapie mit z. B. Interferon β-1b, dem IL-1-Blocker Anakinra, dem IL-6-Rezeptorblocker Tocilizumab und Kortikosteroiden. Evidenzbasierte Daten existieren für keine der hier erwähnten therapeutischen Alternativen; Kortikosteroide könnenanalog zu den Empfehlungen zur Therapie des septischen Schocksbei Patienten mit sehr hohen Vasopressor-Dosen im Rahmen einer Hydrokortisontherapie (200 mg/24 h) erwogen werden.

Bei Patienten im septischen Schock mit hohen Zytokinkonzentrationen (z. B. ab einem IL-6 ≥ 1000 pg/ml) konnte in Fallserien das Outcome durch die Verwendung eines Zytokinfilters (Cytosorbents, Berlin) verbessert werden [49] . Voraussetzung ist ein extrakorporaler Kreislauf (Hämofiltration und/oder ECMO), in den der Filter eingebaut werden kann. Bei Patienten, die obige Voraussetzungen erfüllen, könnte die Zytokinentfernung eine interessante Therapieoption darstellen. Auf eine Anpassung der Antibiotikadosierungen ist ggf. zu achten. 

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