key: cord-337200-2qwty2jp
authors: Kempfle, J. S.; Löwenheim, H.; Huebner, M. J.; Iro, H.; Mueller, S. K.
title: Management von Patienten mit Tracheostoma während der COVID-19-Pandemie: Literaturüberblick und Demonstration
date: 2020-06-08
journal: HNO
DOI: 10.1007/s00106-020-00892-3
sha: 
doc_id: 337200
cord_uid: 2qwty2jp

BACKGROUND: Since emergence of the new coronavirus in China in December 2019, many countries have been struggling to control skyrocketing numbers of infections, including among healthcare personnel. It has now been clearly demonstrated that SARS-CoV‑2 resides in the upper airways and transmits easily via aerosols and droplets, which significantly increases the risk of infection when performing upper airway procedures. Ventilated COVID-19 patients in a critical condition in the intensive care unit may require tracheotomy for long-term ventilation and to improve weaning. However, the risk of secondary infection of medical personnel performing subsequent tracheostomy care remains unclear. OBJECTIVE: This study aimed to evaluate the risk of droplet dispersion during tracheostomy tube change and overview tracheostomy tube change in COVID-19 patients. MATERIALS AND METHODS: The current literature was reviewed, quantitative and qualitative analyses of droplet formation during tracheostomy tube change in n = 8 patients were performed, and an overview of and checklist for tracheostomy tube change were compiled. RESULTS: This study demonstrates that tracheostomy tube change, in particular insertion of the new tube, may cause significant droplet formation. The aerosolization of particles smaller than 5 µm was not analyzed. CONCLUSION: Our data, together with the current literature, clearly emphasize that tracheostomy care is associated with a high infection risk and should only be performed by a small group of well-trained, maximally protected healthcare personnel.

Etwa 5-7 % der Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion haben einen schweren Verlauf bis hin zu Lungenund Multiorganversagen und benötigen bei Langzeitintubation gegebenenfalls eine Tracheotomie. Wir demonstrieren in diesem Zusammenhang die Entstehung und Gefahr der Tröpfchenbildung bei Trachealkanülenwechsel und der Trachealkanülenpflege und bieten eine praktische Übersicht zu Vorsichtsmaßnahmen bei der weiterführenden Behandlung von tracheotomierten Patienten.

Die durch das neue Coronavirus, auch Severe-Acute-Respiratory-Syndrome-Coronavirus 2, kurz SARS-CoV-2 genannt, ausgelöste Erkrankung (COVID- 19) , zeichnet sich durch eine hohe Variabilität an Symptomen aus. Während eine große Anzahl an SARS-CoV-2-positiven Patienten keine oder nur leichte Symptome einer oberen Atemwegsinfektion hat, gibt es eine Gruppe von Patienten, die eine deutliche Einschränkung ihrer Lungenfunktion mit Pneumonie bis hin zur lebensbedrohlichen Variante mit akutem Lungenversagen ("acute respiratory distress syndrome", ARDS) entwickelt [18, 37, 40] . Mit weltweiter Ausbreitung der COVID-19-Pandemie wird auch die Notwendigkeit von Eingriffen am Atemweg von Patienten zunehmend zum Thema. Dabei hat sich gezeigt, dass die Infektiosität des neuen SARS-CoV-2 deutlich höher ist als die der Coronaviren der ursprünglichen SARS(Severe Acute Respiratory Syndrome)-oder MERS(Middle East Respiratory Syndrome)-Pandemien und die Viruslast im oberen Respirationstrakt besonders hoch ist [32, 40, 48] . SARS-CoV-2 wurde von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin als Erreger der Risikogruppe 3 eingestuft und der Schutzstufe 3 zugeordnet [5] . Nach den Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA), die vom Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) ermittelt bzw. angepasst und vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales bekannt gegeben werden, ergibt sich nach der TRBA 250 "Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege" eine Zuordnung zur Schutzstufe 3 (biologische Schutzstufe, "biosafety level", BSL), wenn biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppe 3 vorliegen. Diese können bereits in niedriger Konzentration eine Infektion bewirken. Hohe Konzentrationen von biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 können auftreten, wenn Tätigkeiten durchgeführt werden, die eine Übertragung möglich machen, z. B. die Gefahr von Aerosol-und Tröpfchenbildung. Dies gilt auch, wenn nur ein entsprechender Verdacht besteht [31] . Eine Zuordnung zur Schutzstufe 3 bedeutet ein gesteigertes Risiko für Sekundärinfektionen vom Patienten auf das medizinische Personal, sei es durch direkten oder indirekten Kontakt mit dem Patienten. Dazu kommt bei COVID-19 eine steigende Zahl an beatmungspflichtigen Patienten, sodass auch Personal mit Patienten in Kontakt kommt, welches nur wenig oder unzureichende Erfahrung mit Atemwegsmanagement und den assoziierten Risiken hat [16] . Atemwegsmanipulation bei Trachealkanülenwechsel am wachen oder beatmeten Patienten sind gängige Praxis auf COVID-19-Stationen und erfordern spezielle Vorsichtsmaßnahmen mit entsprechender Schulung des Personals [35, 45] . Erste Studien zeigen deutlich die erhöhte Gefahr der Ansteckung bei "aerosolisierenden" Prozeduren der oberen Atemwege [22, 25, 30, 42] : Damit ist die Freisetzung von kleinsten virusenthaltenden Flüssigkeitspartikeln, im Fall von COVID-19 aus der Schleimhaut des Nasen-und Rachen-HNO raums, in die Umgebungsluft gemeint. In dieser Arbeit wird wie folgt differenziert: Eine mechanische Irritation führt zur Bildung von Tröpfchen, ("droplets"; aerodynamischer Durchmesser über 5 μm), sowie Feinpartikelaerosolen (aerodynamischer Durchmesser unter 5 μm) [34, 40, 43] . Im Gegensatz zur Übertragung durch Tröpfchen findet die aerogene Übertragung durch Tröpfchenkerne (≤5 μm; Aerosole; "droplet nuclei") statt. Aerosole gelangen mit der Atemluft direkt in die tiefen Atemwege und umgehen damit wichtige physikalische und immunologische Barrieren der oberen Atemwege. Aerosole sedimentieren nur sehr langsam und können damit in der Luft schwebend über größere Distanzen verbreitet werden [11] . Voraussetzung für eine aerogene Übertragung ist, dass Mikroorganismen unter diesen Bedingungen über einen gewissen Zeitraum infektiös bleiben (z. B. Masern, Varizellen oder die offene Tuberkulose) [43] . Die Übertragung von SARS-CoV-2 durch Aerosole ist gut nachvollziehbar, da mittlerweile experimentell nachgewiesen ist, dass das Virus (wie auch SARS-CoV-1) in Aerosolen stundenlang (mind. 3 h) nachweisbar ist [10] .

Diese experimentellen Befunde stimmen mit klinischen Beobachtungen bei SARS-CoV-1-Infektionen überein, bei denen diese aerosole Übertragungsform mit nosokomialer Ausbreitung und "super spreading events" in Verbindung gebracht wurde [41, 46] . Ein Großteil der Erfahrung über das Infektionspotenzial von respiratorischen Viren im Allgemeinen und Coronaviren im Speziellen beruht auf Ergebnissen aus Forschung mit Influenzaviren. Die Gruppe der allgemein bekannten Erkältungs-Coronaviren spielt dabei eine untergeordnete Rolle und wird hauptsächlich im Zusammenhang mit den bereits erwähnten SARS-und MERS-Ausbrüchen der Vergangenheit erwähnt [19] . Allerdings zeigt eine aktuelle Studie aus Deutschland einen deutlichen Unterschied dieser bekannten Erreger zum neuen SARS-CoV-2 auf: Dieser besteht im Wesentlichen in der Tatsache, dass SARS-CoV-2 im Gegensatz zu seinen vorherigen Verwandten nicht hauptsächlich in den unteren Atemwegen und der Lunge repliziert wird, sondern zunächst vor allem von der Schleimhaut der oberen Atemwege [40] . Die dort gefundene Viruskonzentration war mehr als tausendfach höher verglichen mit MERSoder SARS-Coronaviren [19] . Zudem fand die unabhängige Hauptreplikation des aktiven Virus in der Schleimhaut der oberen Atemwege während des Prodromal-und Frühstadiums der Infektion statt [40] . Dabei zeigte sich der Höhepunkt der Virusausscheidung vor der eigentlichen Symptomphase, was eine Detektion von potenziell infizierten Patienten zusätzlich erschwert. All dies im Zusammenhang mit einer protrahierten Virusausscheidung in Sputum, Tröpfchen und Aerosolen bis in die Spätphase der Erkrankung kompliziert die stationäre Patientenbehandlung [38] und erklärt Berichte und Veröffentlichungen, welche eine besonders hohe Anzahl an Neuinfektionen bei medizinischem Personal nach operativen SARS-CoV-2-Atemwegsprozeduren beschrieben hatten [25] .

Eine kürzlich in Nature Medicine erschienene Studie, welche sich mit den Erkältungs-Coronaviren beschäftigte, konnte diese sowohl in der ausgeatmeten Luft über einen Zeitraum von 30 min als auch in erhöhter Konzentration in Aerosolen und Tröpfchen von wiederholt hustenden Patienten nachweisen [19] . Ob Tröpfchen von hustenden Patienten mehr Virus enthalten als Aerosole der Ausatemluft, wird jedoch kontrovers diskutiert [15, 42] . In diesem Zusammenhang haben Bleier et al. auch die Generierung von Tröpfchen und Aerosolen über die Nase sowie bei endonasalen Eingriffen in Kadavern untersucht und fanden dabei, dass sowohl Husten als auch Niesen Tröpfchen und Aerosole in einem Radius von über 60 cm streuen konnte [42] . Manipulation mit Bohrern, wie etwa bei Nasennebenhöhleneingriffen, erzeugte eine deutliche Tröpfchendispersion, wohingegen kalte Instrumentation nur minimale Aerosolbildung zeigte [42] .

Die hohe Effizienz, mit der sich SARS-CoV-2 im oberen Atemweg repliziert und über Aerosole und Tröpfchen ausgeschieden wird, erfordert entsprechende Schutzkleidung, die über die norma-len Mundschutzmasken hinausgeht. Die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf-und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC) hat kürzlich gemeinsam mit ihrer Arbeitsgemeinschaft Laryngologie und Trachealerkrankungen eine Stellungnahme für direkte Atemwegsinterventionen veröffentlicht [20] . Nach Empfehlung des Robert Koch-Instituts (RKI; Stand: 24.04.2020) müssen bei der direkten Versorgung von Patienten mit bestätigter oder wahrscheinlicher COVID-19 gemäß den Arbeitsschutzvorgaben mindestens FFP2-Masken getragen werden (Biostoffverordnung in Verbindung mit der TRBA 250) [28] . Die spezifische Situation von operativen Eingriffen im oberen Respirationstrakt einschließlich der Tracheotomie ist in den Empfehlungen des RKI nicht abgebildet. Nach Beschluss 609 der ABAS (06/2012) sind "FFP3-Masken bei Tätigkeiten, bei denen das Husten des Patienten provoziert wird, z. B. während einer Bronchoskopie, Intubation oder beim Absaugen, zu tragen" [2] . Nach aktueller Empfehlung der BAuA vom 27.03.2020 werden FFP3-Masken "z. B. für Tätigkeiten an Patienten, die stark husten oder zum Husten provoziert werden" empfohlen [6] . (Anmerkung: Das RKI ist für den Arbeitsschutz nicht zuständig, sondern "nur" für den allgemeinen Infektionsschutz. Zuständig für den Arbeitsschutz ist das Bundesamt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin; BAuA). Die operative Tätigkeit am oberen Respirationstrakt stellt eine direkte Intervention in einem hoch belasteten Bereich dar und führt regelmäßig zur Tröpfchen-und Aerosolbildung. Als Standard sollte daher eine FFP3-Maske mit Schutzhelm oder Schutzbrille sowie ein flüssigkeitsdichter Kittel getragen werden. Ein Bericht aus Italien warnte allerdings, dass es dort zu Sekundärinfektion beider Operateure nach Tracheotomie mit lediglich FFP3-Masken gekommen war 1 . In der Vergangenheit gab es zudem Berichte über SARS-Infektionen trotz FFP3-Masken nach Wiederbelebungsmaßnahmen bei infizierten Patienten [8] . Daher wird international häufig die Verwendung von gebläseunterstütztem Atemschutz ("powered air purifying respirator", PA-PR) für aerosolisierende Prozeduren empfohlen, da diese ein höheres Level an Sicherheit (bis zu BSL-3) gegenüber flüchtigen Pathogenen bieten [29] . Dabei handelt es sich um einen batteriebetriebenen Atemschutz, der Luft über einen High-Efficiency-Particulate-Air(HEPA)-Filter ansaugt und aufreinigt und einem Schutzhelm zuführt, der zusätzlich vor direktem Kontakt mit Aerosolen und Tröpfchen isoliert [12, 29] . Die vom Operateur ausgeatmete, ungereinigte Luft kann jedoch in geringer Menge, je nach PAPR-Haube, aus dem Helm heraustreten, und stellt ein theoretisches Kontaminationsrisiko des sterilen Operationsfelds dar. Es gibt dazu jedoch bisher nur begrenzte Daten [13] und keine abschließenden Studien [14, 29, 30] . Unabhängig vom Atemschutz empfiehlt der ABAS im Zusammenhang mit SARS-CoV-2 (Stand: 06.04.2020) für längere Tragedauer sowie bei Lieferengpässen von FFP2-und FFP3-Masken aufgrund der deutlich geringeren körperlichen Belastung den Einsatz von gebläseunterstütztem Atemschutz [3] . Nach dieser Empfehlung gewährleistet der Einsatz von gebläseunterstütztem Atemschutz ein hohes Schutzniveau der Beschäftigten und ermöglicht eine einfachere und fehlerfreiere Handhabung als FFP2-und FFP3-Masken. Für FFP-Masken ohne Ausatemventil gilt eine Tragezeitbeschränkung von nur 75 min, für gebläsegestützten Atemschutz besteht keine Tragezeitbeschränkung [6] .

Während erste Leitlinien sowohl in Deutschland als auch international vorläufige Empfehlungen zu Vorsichtsmaßnahmen bei In-und Extubationen oder Tracheotomien von beatmungspflichtigen COVID-19-Patienten aussprechen [1, 4, 12, 20, 22, 30, 35] , ist vergleichsweise wenig Information zum weiteren Umgang mit einem tracheotomierten SARS-CoV-2-positiven Patienten auf Station, ambulant oder während der Rehabilitation zu finden [10] .

Die folgende Arbeit untersuchte das spezielle Risiko der Tröpfchenbildung bei der Tracheostomapflege, speziell bei Kanülenwechsel und Absaugung, und widmet sich insbesondere den Vor-

HNO https://doi.org/10.1007/s00106-020-00892-3 © Der/die Autor(en) 2020 Materials and methods. The current literature was reviewed, quantitative and qualitative analyses of droplet formation during tracheostomy tube change in n = 8 patients were performed, and an overview of and checklist for tracheostomy tube change were compiled.

Results. This study demonstrates that tracheostomy tube change, in particular insertion of the new tube, may cause significant droplet formation. The aerosolization of particles smaller than 5 μm was not analyzed. Conclusion. Our data, together with the current literature, clearly emphasize that tracheostomy care is associated with a high infection risk and should only be performed by a small group of well-trained, maximally protected healthcare personnel.

Droplets · COVID-19 · Aerosols · Tracheostomy tube change · PPE HNO Abb. 1 9 Messung der Sekretverteilung beim Trachealkanülenwechsel (a anterior, p posterior, Radius pro Zone entspricht 20 cm) sichtsmaßnahmen beim Umgang mit tracheotomierten COVID-19-Patienten [1, 9] .

Es wurden n = 8 SARS-CoV-2 negative Patienten eingeschlossen, die eine Tracheotomie aufgrund einer otorhinolaryngologischen Operation erhalten hatten. Diese Patienten waren mittels einer Trachealkanüle Größe 9,0 (Tracheoflex, 9,0 mm, mit Cuff, Fa. Rüsch, Berlin, Deutschland) versorgt. Vor den Versuchen erhielten die Patienten wenigstens 12 h keine Inhalation mit einer Ringer-Lösung (oder Gleichwertigem). Die Ethikkommission der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU) hat der Durchführung dieser Versuche zugestimmt.

Für die Versuche wurde jeder der tracheotomierten Patienten sitzend positioniert. Vor und unterhalb des Tracheostomas bzw. der Trachealkanüle des Patienten wurde eine weiße Fläche (2 × 2 m) ausgebreitet, die innerhalb von nahezu 360°die Tröpfchen auffangen konnte. 

Quantifizierung der Tröpfchengröße und der Tröpfchenverteilung Beim Husten mit feuchter Nase konnten keine Tröpfchen auf der weißen Fläche gefunden werden. Die Innenfläche der feuchten Nase enthielt Tröpfchen von 300 μm bis 5 mm. Bei forciertem Nachhusten des Patienten wurde bei 5/8 Patienten verdicktes Sekret außerhalb der feuchten Nase sichtbar (. Abb. 2a), eine Tröpfchenbildung auf der weißen Fläche war nicht zu sehen.

Beim offenen Absaugen wurde darauf geachtet, dass hauptsächlich die Kanüleninnenseite des Patienten und die anliegende Trachea abgesaugt wurde. Bronchiales Absaugen und Manipulationen in der Trachea wurden explizit vermieden. Hierbei konnte keine Tröpfchenbildung mit feuchter Nase gemessen werden. Bei einem Patienten zeigten sich nach Absaugen ohne feuchte Nase 2 Tröpfchen (Entfernung 20 bzw. 30 cm, Größe 3 und 5 mm). Bei Durchführung des Blauschlucks zeigte auch bei reflektorischem Husten keine Tröpfchenbildung, sondern eine Sekretion von relativ flüssigem Sekret aus dem Tracheostoma (. Abb. 2b). Bei Wiedereinsetzen der Kanüle kam es zu dem heftigsten Hustenstoß. Hierbei betrug die durchschnittliche Entfernung des Sekrets ohne HME-Filter 65,1 (0-210 cm). Das Sekret war hierbei in den Zonen 1 (25 %), 2 (12,5 %), 3 (12,5 %), 4 (12,5 %), 5 (12,5 %), 6 (12,5 %) und ≥10 ( Studien im Zusammenhang mit der früheren SARS-Infektion sowie aktuell im Zuge der COVID-19-Pandemie verzeichneten eine Ansteckungsrate von ca. 5-20 % bei medizinischem Personal, und eine nicht unbeträchtliche Zahl davon starb letztendlich an den Folgen [17, 23] . Nichtsdestotrotz gibt es auch positive Entwicklungen zu verzeichnen: In Fällen von Intubationen oder Tracheotomien, bei denen das Personal ausreichende Schutzbekleidung getragen hatte, kam es nicht zu Sekundärinfektionen [7, 24, 30, 36] . Dies untermalt, was wir und andere bereits immer wieder betonen: Wenn Vorsichtsmaßnahmen korrekt befolgt werden, dann können auch bei Hochrisikoprozeduren Infektionen des medizinischen Personals effektiv vermieden werden.

Während bereits einige Publikationen zur Tracheotomie selbst existieren, gibt es bisher nur vergleichsweise wenig Information über die weiterführende stationäre Versorgung des Tracheostomas. Wir haben mithilfe unserer kleinen Studie die Gefahr der Bildung von Tröpfchen und Tröpfchenkernen bei verschiedenen Szenarien der Tracheostomapflege gemessen. Wir konnten dabei demonstrieren, dass insbesondere das Einsetzen der Trachealkanüle bei wachem Patienten eine starke Tröpfchenentwicklung im großen Radius zu beobachten war.

Zu unseren Versuchen muss kritisch bemerkt werden, dass kleinste Aerosole nicht dargestellt und gemessen wurden. Zudem ist, wie wir wissen, die Hustenneigung und -intensität stark patientenabhängig. Kernpunkt der Ergebnisse ist sicherlich, dass der Kanülenwechsel bei wachen Patienten von den ausgewählten Szenarien der am höchsten risikobehaf-tete ist und nur im Notfall durchgeführt werden sollte. Bei Einsetzen der Kanüle ist auch hier auf einen bereits aufgesetzten HME-Filter zu achten, um die Tröpfchenfreisetzung zu minimieren. Inhalationen sind wichtig für die Durchgängigkeit der Kanüle, sollten jedoch vor einem geplanten Wechsel so lange wie möglich ausgesetzt werden.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist auch der Zeitverlauf der Infektiosität der SARS-CoV-2-positiven Patienten. Hierbei könnte es relevant sein, zwischen kritisch kranken, intensivpflichtigen Patienten, die z. B. für eine verbesserte Weaningsituation tracheotomiert worden sind, und SARS-CoV-2-positiven Patienten, die aus anderen medizinischen Gründen ein Tracheostoma erhalten haben oder bereits zuvor hatten, zu unterscheiden. Letztere Patienten können potenziell auch eine milde Symptomlast zeigen. Diese Unterscheidung beruht auf der Vermutung, dass sich die Zeitverläufe der Infektiosität zwischen milden und kritisch kranken SARS-CoV-2-positiven Patienten unterscheiden könnten: Bei milden Verläufen war das Virus bis zu 4 Tage (Abstrich) bzw. 8 Tage (Lungensekret) nach Symptombeginn anzüchtbar [39] . Auch das Robert Koch-Institut geht von einer durchschnittlichen Infektiosität von ca. 10 Tagen aus [21] . SARS-CoV-2-positive Patienten mit milden Verläufen blieben durchschnittlich 24,7 Tage im Krankenhaus [33] [26] . Wenn der Patient seit 48 h keine Symptome mehr aufweist und im Abstand von 24 h 2 negative PCR-Tests aufweist, gilt er als SARS-CoV-2-negativ [27] . Zum anderen gilt der Patient als SARS-CoV-2-negativ, wenn eine Serokonversion im Blut nachzuweisen ist. Erste Studien beschreiben eine Serokonversion bei milden und moderaten Fällen nach ca. 12 Tagen [39] .

Die Indikation zum Kanülenwechsel muss kritisch gestellt werden. Wenn medizinisch vertretbar, sollte der Kanülenwechsel idealerweise erst nach Feststellung der SARS-CoV-2-Negativität durchgeführt werden. Sollte dies nicht möglich sein, so verweisen wir auf die oben genannten Vorschläge zum Ablauf des Kanülenwechsels sowie auf die PSA. Je nachdem, ob die Tracheotomie in einer frühen oder späten Phase der Erkrankung durchgeführt worden ist, ist eine interindividuelle Abwägung bezüglich des Zeitpunkts des Kanülenwechsels nötig. Bezüglich des geeigneten Zeitpunkts der Rückverlegung sollte zwischen einer frühen Rückverlegung zur Verminderung der Tröpfchenbildung bei der Kanülenpflege und einer späten Rückverlegung, wenn der Patient SARS-CoV-2-negativ getestet worden ist, abgewogen werden. Eigene Erfahrungen haben hier gezeigt, dass die meisten Patienten mit schweren Verläufen ein protrahiertes Weaning benötigen und bereits SARS-CoV-2-negativ getestet worden waren, als die Frage nach einer Rückverlegung des Tracheostomas gestellt wurde.

Die hier diskutierten Vorsichtsmaßnahmen zur Tracheostomapflege und ihre gefahrlose Durchführbarkeit im stationären Alltag sind leider oft noch immer von der fehlenden Verfügbarkeit der benötigten PSA abhängig. Bis dahin gilt, dass nur eine minimale Anzahl der Mitarbeiter diese Hochrisikoaufgabe übernehmen sollte und eine entsprechende Schulung des Personals vorab gewährleistet sein muss.

In dieser für medizinisches Personal schwierigen Zeit, welche geprägt ist durch erhöhte Belastung im Arbeitsalltag mit SARS-CoV-2-positiven Patienten und der potenziellen Gefahr der eigenen Ansteckung, sind die ersten Erfolge zum Schutz der Mitarbeiter ein ermutigendes Zeichen [12] . 

Early versus late tracheostomy for critically ill patients

Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) (2012) Arbeitsschutz beim Auftreten einer nicht ausreichend impfpräventablen humanen Influenza. Beschluss 609. Ausgabe: Juni

2020) Empfehlung organisatorischer Maßnahmen zum Arbeitsschutz im Zusammenhang mit dem Auftreten von SARS-CoV-2, sowie zum ressourcenschonenden Einsatz von Schutzausrüstung

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Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (2020a) Informationen der BAuA: Neuartiges Virus SARS-CoV-2 (bislang 2019-nCoV) durch den ABAS in Risikogruppe 3 eingestuft und Empfehlungen zur Labordiagnostik

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