key: cord-323397-5yop6clu authors: Albalate, M.; Arribas, P.; Torres, E.; Cintra, M.; Alcázar, R.; Puerta, M.; Ortega, M.; Procaccini, F.; Martin, J.; Jiménez, E.; Fernandez, I.; de Sequera, P. title: Alta prevalencia de covid19 asintomático en hemodiálisis. Aprendiendo dia a dia el primer mes de pandemia de covid19 date: 2020-04-30 journal: Nefrologia DOI: 10.1016/j.nefro.2020.04.005 sha: doc_id: 323397 cord_uid: 5yop6clu Resumen Los pacientes en diálisis son un grupo de riesgo de sufrir la infección por el SARS-CoV2 y posiblemente de tener más complicaciones, pero la información con la que contamos es escasa. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del primer mes de pandemia por SARS-Cov2 en una unidad hospitalaria de hemodiálisis (HD) que atiende al 2º distrito madrileño con más en incidencia de COVID19 (casi 1000 pacientes en 100000 h). Se presenta mediante un diario las acciones llevadas a cabo, la incidencia de COVID19 en pacientes y en el personal sanitario, algunas características clínicas y el resultado de un cribado entre todos los pacientes de la unidad. Al inicio, teníamos 90 pacientes en HD: 37(41,1%) han tenido COVID19, de los que 17 (45,9%) fueron diagnosticados por síntomas detectados en el triaje o durante la sesión y 15 (40,5%) en un cribado realizado a posteriori en los que no se había hecho test diagnóstico por PCR-SARS-Cov2 hasta ese momento. El síntoma más frecuente fue la fiebre, el 50% presentó linfopenia y el 18,4% saturación de O2 <95%. Precisaron ingreso hospitalario 16(43,2%) y 6 fallecieron (16,2%). Encontramos un agrupamiento de contagio por turnos y también en aquellos que usaban transporte colectivo. En cuanto al personal, de las 44 personas involucradas, 15 (34%) presentaron sintomatología compatible y 4 (9%) tuvieron PCR SARS-Cov-2 positiva determinada por Salud Laboral y 9 (20%) precisaron algún periodo de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT), y 5 fueron considerados casos probables. Conclusiones: Detectamos una elevada prevalencia de COVID19 con un elevado porcentaje detectado por cribado y por tanto la necesidad de ser proactivos en el diagnóstico para detener la pandemia. La mayoría están siendo manejados de forma ambulatoria, aunque también aparecen cuadros graves y la mortalidad hasta ahora es del 16,2%. En cuanto al personal un 20% ha precisado ILT en relación con COVID19. Abstract Dialysis patients are a risk group for SARS-CoV2 infection and possibly further complications, but we have little information. The aim of this paper is to describe the experience of the first month of the SARS-Cov2 pandemic in a hospital haemodialysis (HD) unit serving the district of Madrid with the second highest incidence of COVID19 (almost 1000 patients in 100000 h). In the form of a diary, we present the actions undertaken, the incidence of COVID19 in patients and health staff, some clinical characteristics and the results of screening all the patients in the unit. We started with 90 patients on HD: 37 (41.1%) had COVID19, of whom 17 (45.9%) were diagnosed through symptoms detected in triage or during the session, and 15 (40.5%) through subsequent screening of those who, until that time, had not undergone SARS-CoV2 PCR testing. Fever was the most frequent symptom, 50% had lymphopenia and 18.4% <95% O2 saturation. Sixteen (43.2%) patients required hospital admission and 6 (16.2%) died. We found a cluster of infection per shift and also among those using public transport. In terms of staff, of the 44 people involved, 15 (34%) had compatible symptoms, 4 (9%) were confirmed as SARS-Cov2 PCR cases by occupational health, 9 (20%) required some period of sick leave, temporary disability to work (ILT), and 5 were considered likely cases. Conclusions: We detected a high prevalence of COVID19 with a high percentage detected by screening; hence the need for proactive diagnosis to stop the pandemic. Most cases are managed as outpatients, however severe symptoms are also appearing and mortality to date is 16.2%. In terms of staff, 20% have required sick leave in relation to COVID19. Los pacientes en diálisis son un grupo de riesgo de sufrir la infección por el SARS-CoV2 y posiblemente de tener más complicaciones, pero la información con la que contamos es escasa. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del primer mes de pandemia por SARS-Cov2 en una unidad hospitalaria de hemodiálisis (HD) que atiende al 2º distrito madrileño con más en incidencia de COVID19 (casi 1000 pacientes en 100000 h). Se presenta mediante un diario las acciones llevadas a cabo, la incidencia de COVID19 en pacientes y en el personal sanitario, algunas características clínicas y el resultado de un cribado entre todos los pacientes de la unidad. Al inicio, teníamos 90 pacientes en HD: 37(41,1%) han tenido COVID19 , de los que 17 (45,9%) fueron diagnosticados por síntomas detectados en el triaje o durante la sesión y 15 (40,5%) en un cribado realizado a posteriori en los que no se había hecho test diagnóstico por PCR-SARS-Cov2 hasta ese momento. El síntoma más frecuente fue la fiebre, el 50% presentó linfopenia y el 18,4% saturación de O2 <95%. Precisaron ingreso hospitalario 16(43,2%) y 6 fallecieron (16,2%). Encontramos un agrupamiento de contagio por turnos y también en aquellos que usaban transporte colectivo. En cuanto al personal, de las 44 personas involucradas, 15 (34%) presentaron sintomatología compatible y 4 (9%) tuvieron PCR SARS-Cov-2 positiva determinada por Salud Laboral y 9 (20%) precisaron algún periodo de Incapacidad Laboral Transitoria (ILT), y 5 fueron considerados casos probables. Conclusiones: Detectamos una elevada prevalencia de COVID19 con un elevado porcentaje detectado por cribado y por tanto la necesidad de ser proactivos en el diagnóstico para detener la pandemia. La mayoría están siendo manejados de forma ambulatoria, aunque también aparecen cuadros graves y la mortalidad hasta ahora es del 16,2%. En cuanto al personal un 20% ha precisado ILT en relación con COVID19. Dialysis patients are a risk group for SARS-CoV2 infection and possibly further complications, but we have little information. The aim of this paper is to describe the experience of the first month of the SARS-Cov2 pandemic in a hospital haemodialysis (HD) unit serving the district of Madrid with the second highest incidence of COVID19 (almost 1000 patients in 100000 h). In the form of a diary, we present the actions undertaken, the incidence of COVID19 in patients and health staff, some clinical characteristics and the results of screening all the patients in the unit. We started with 90 patients on HD: 37 (41.1%) had COVID19, of whom 17 (45.9%) were diagnosed through symptoms detected in triage or during the session, and 15 (40.5%) through subsequent screening of those who, until that time, had not undergone SARS-CoV2 PCR testing. Fever was the most frequent symptom, 50% had lymphopenia and 18.4% <95% O2 saturation. Sixteen (43.2%) patients required hospital admission and 6 (16.2%) died. We found a cluster of infection per shift and also among those using public transport. In terms of staff, of the 44 people involved, 15 (34%) had compatible symptoms, 4 (9%) were confirmed as SARS-Cov2 PCR cases by occupational health, 9 (20%) required some period of sick leave, temporary disability to work (ILT), and 5 were considered likely cases. Conclusions: We detected a high prevalence of COVID19 with a high percentage detected by screening; hence the need for proactive diagnosis to stop the pandemic. Most cases are managed as outpatients, however severe symptoms are also appearing and mortality to date is 16.2%. In terms of staff, 20% have required sick leave in relation to COVID19. Los pacientes en diálisis pueden tener alteraciones en la inmunidad, por lo que constituyen un grupo de riesgo de sufrir la infección por el SARS-CoV2 y posiblemente de tener más complicaciones. Además, presentan connotaciones epidemiológicas relevantes: acuden a un centro médico con regularidad (dos a seis veces por semana), con más de 4 horas expuestos a posible contagio y la mayoría acuden en transporte sanitario colectivo. Una vez infectados son una fuente móvil de nuevos contagios dentro del grupo de riesgo. Así, se puede afirmar que una unidad de diálisis es un lugar de especial consideración. Recordemos que el 26 de febrero se confirmó el primer caso de COVID19 en la Comunidad de Madrid, el 28 había 5 y el día 3 de marzo 56, y 5 de ellos graves. El primer caso en nuestro hospital se diagnosticó el día 4 de marzo, y el 5 de marzo se creó un grupo coordinador. En ese momento la información específica sobre pacientes renales o en unidades de diálisis era escasa. había una publicación procedente de la zona de Wuhan (China)1 en la que se recogían los casos que habían aparecido en una unidad de diálisis con 230 pacientes y 33 trabajadores, luego comunicada como carta al editor2 y la ASN3 había publicado una serie de recomendaciones, posteriormente lo hicieron la EDTA, la S.E.N4 y otros autores5. El objetivo es recoger la experiencia del primer mes de la pandemia por SARS-Cov-2 en una unidad hospitalaria de hemodiálisis de Madrid y destacar fundamentalmente la alta prevalencia de pacientes asintomáticos detectada en un estudio de cribado mediante PCR-SARS-Cov2 a todos los pacientes. Hubo un enorme nerviosismo e incertidumbre inicial, nos organizamos según nuestro criterio, y se logró realizar un estudio epidemiológico en toda nuestra unidad hospitalariaque ha permitido detectar pacientes asintomáticos y así frenar, en la medida de lo posible su extensión en nuestro medio. Se presentarán los datos globales, las medidas iniciales, la implantación del protocolo, la descripción y evolución de los casos y el resultado del estudio epidemiológico. Finalmente haremos una breve discusión y reflexiones sobre nuestros hallazgos. La evolución cronológica se recoge en la tabla 1. El Hospital Universitario Infanta Leonor atiende al distrito madrileño de Vallecas que es el 2º distrito con mayor en incidencia acumulada: 994,39 pacientes por 100000 habitantes6 (a 16 de abril de 2020). En nuestra Unidad con 90 pacientes, 37(41,1%) han sido diagnosticados de El 9 de marzo (día 6) se entregó hoja de información a los pacientes y este mismo día tuvimos la primera baja de personal por COVID19 (un médico). El día 10 de marzo (día 7) se detecta el primer caso confirmado de SARS-CoV-2 en un paciente en hemodiálisis. El 11 de marzo (día 8) se declaró Madrid zona de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2. El día 12 de marzo (día 9) comenzamos triaje. El triaje se realiza en la consulta más próxima a la sala de espera que es amplia y se informa a los pacientes de que se sienten dejando dos huecos de separación. No obstante, se intenta realizar el triaje según van entrando para evitar que esperen juntos. Dicho triaje inicialmente se realizaba por médico y enfermera ayudados por un auxiliar y en el momento actual lo realiza el personal de enfermería y auxiliar, avisando al médico si surgen dudas sobre una posible infección. Se insta a los pacientes a que se laven las manos y el brazo de la fístula antes de salir de casa y todo paciente ha de llevar mascarilla quirúrgica desde que entra al hospital. En el mismo triaje se procede a la higiene de manos con solución hidroalcohólica. En una hoja (anexo 3) se recogen: temperatura, síntomas de sospecha, familiares afectados y transporte en el que acuden (vehículo propio o ambulancia colectiva). Si no hay sospecha pasa a la sala de diálisis donde se van colocando según orden de entrada, manteniendo la separación de al menos 2 metros y esperan su sesión. Si durante la sesión se detecta fiebre, disnea o cualquier otra sospecha clínica en un paciente considerado inicialmente negativo, pasa a ser dializado en la sala por una enfermera con el equipo de protección individual (EPI) o bien se traslada a la zona COVID19. Como medida de protección añadida a partir del día 7 de abril (día 35) se retiró la ingesta de alimentos durante la sesión. Por otro lado, en caso de sospecha en el triaje, el paciente pasa a la zona destinada a COVID19 y se toman las medidas que se describirán a continuación. A partir del día 15 de marzo y con el objetivo de evitar sanciones por violar confinamiento, se entregó carta/certificado a los conductores, especificando el nombre del paciente sin especificar turno en previsión de posibles cambios. El equipo de protección que se ha estado utilizando en triaje y en la atención a pacientes no sospechosos es una mascarilla quirúrgica y guantes. A partir del 6 de abril (día 34), al comprobar la alta prevalencia de pacientes positivos asintomáticos en el estudio epidemiológico, se comienza a utilizar bata desechable, gafas o máscara facial y mascarilla FFP2 para triaje, conexión y desconexión. Para los pacientes negativos, la proporción de personal en la sala de hemodiálisis se mantiene con 1 enfermera cada 4 pacientes y 1 auxiliar para 8 pacientes. a. Organización del área de hemodiálisis COVID19 En nuestra unidad de hemodiálisis existe un área independiente separada que incluye 7 puestos de diálisis en habitaciones independientes que se ha habilitado para estos enfermos (esta área estaba destinada a pacientes VHC). Se empezó utilizando 4 monitores de hemodiálisis y fue necesario aumentar a 7 el día 21 de marzo (día 18) y en el momento actual (a partir del día 32) se utilizan 10 monitores. Los últimos 3 se han colocado en la sala común separados al menos 2 metros entre ellos y a más de 3 metros y con biombos de los pacientes negativos Desde el primer momento se organizaron dos turnos de diálisis con pacientes positivos ambulatorios dejando 1 a 2 puestos libres para las posibles detecciones en el triaje. Si no aparecían nuevos casos en el triaje, los puestos se ocupaban con pacientes ingresados por COVID19 que acudían en el día programado en turno de mañana o tarde según situación clínica y puesto disponible. Así, partiendo de la planificación basal, ha existido una variación constante en el número de pacientes requiriendo ajuste no sólo diario, sino por turno debido al continuo cambio en el número de enfermos. En cuanto a las medidas de protección en zona de pacientes positivos/sospechosos de COVID19, se distingue entre personal de actuación directa con pacientes y personal "espejo" que se encarga de facilitar material, manejo de historia clínica, preparación de medicación, etc. Los EPIs del personal directo son: bata quirúrgica resistente, delantal impermeable, gorro, calzas, mascarilla FFP2, doble guante (uno largo por encima de la bata y otro corto), y gafas o máscara facial, con un protocolo de puesta y retirada de EPI para evitar la contaminación que incluye cambio de guantes entre pacientes con higiene de solución hidroalcohólica antes y después del cambio. En esta zona la proporción de personal es distinta para facilitar la atención y disminuir el riesgo de contaminación, pasando a ser de 1 enfermera de atención directa cada 3-4 pacientes, 1 enfermera "espejo" cada 6-8 pacientes y 1 auxiliar cada 5-7 pacientes, que también tiene funciones de "espejo". La variabilidad de la proporción en esta zona se debe a la adaptación que hemos tenido que ir realizando en función del número de pacientes. Debido a la escasez de EPIs sobre todo al principio de la pandemia, los profesionales se mantenían con ellos durante todo el turno de diálisis, salvo cambio de guantes e higiene de manos entre paciente y paciente, y cambio de bata/delantal/gafas si se producían salpicaduras de fluidos. Al mejorar el suministro la primera semana de abril, si lo precisan cambian de atención directa a espejo y viceversa, a mitad de turno. La mascarilla FFP2, debido a su escasez, se utilizó durante varios turnos (2 ó 3), hasta un máximo de 8 horas de uso continuado y siempre que no estuviera deteriorada o visiblemente contaminada; además en todos los casos se utiliza mascarilla quirúrgica por encima de la FFP2 con una doble finalidad: proteger la FFP2 de contaminación externa y evitar la trasmisión de gotas del profesional si la FFP2 lleva filtro. b. Manejo del paciente con sospecha y diagnóstico Los primeros días, ante la sospecha clínica de contagio había que avisar a los médicos de medicina interna y el paciente se trasladaba a urgencias al finalizar la sesión para valoración y diagnóstico. Ante el colapso del servicio de urgencias a partir del día 13 de marzo (día 10), se habilitó un circuito propio independiente del servicio de urgencias para diagnóstico, evaluación de ingreso y tratamiento. Ante la sospecha clínica se procede a seguir el algoritmo recogido en el anexo 4: -Análisis urgente: hemograma, dímero D, bioquímica: GOT, GPT, LDH, lactato, proteína C reactiva (PCR) -Exudado nasofaríngeo para PCR de SARS-Cov2, que se realiza mediante VIASURE SARS-CoV-2 Real Time PCR Detection Kit -Radiografía de tórax. Cualquier paciente con sospecha es manejado como si fuera positivo. Si la PCR es positiva es caso confirmado y se mantiene dializándose como COVID19 y si es negativa se reevalúa: -Si la sospecha clínica basándose en análisis, evolución clínica y radiología es baja, pasa a considerarse caso descartado y se maneja como negativo. -Si el diagnóstico de sospecha clínico es alto, se considera caso probable, se sigue manejando como si fuera positivo y se repite PCR de SARS-CoV2. Si vuelve a ser negativa y tras descartar otros diagnósticos posibles, prima el criterio clínico: se considera como caso probable manejándose como COVID19 positivo. En el hospital se han ido creando diferentes protocolos de manejo hospitalario. El primero de ellos con criterios de ingreso y tratamiento es del 14 de marzo (día 11). En el inicio de la pandemia, el tratamiento incluía lopinavir/ritonavir (Kaletra®) e hidroxicloroquina (Dolquine®) y en el momento de hacer esta comunicación son hidroxicloroquina y azitromicina los fármacos recomendados, dependiendo su duración de la situación clínica, y habiéndose añadido en esta última semana (día 34) un incremento en las dosis de anticoagulación utilizadas hasta entonces. Se realizó un protocolo más específico, a partir del 24 de marzo (día 21), de cómo manejar a los pacientes en hemodiálisis con COVID19, con criterios de ingreso y necesidad de tratamiento basado en el protocolo del hospital y del Ministerio de Sanidad7, y que hemos ido cambiando y adaptando, ya que en el momento actual no existen evidencias sobre la eficacia de ningún tratamiento específico en población general y menos todavía referidos a la población de diálisis (tabla 2). En los pacientes COVID19 en los que se decide seguimiento ambulatorio se repiten pruebas en función del criterio del médico responsable de hemodiálisis. Son evaluados en las sesiones de diálisis y los días que no vienen se realiza una llamada telefónica. En función de evolución se reconsidera la posibilidad de ingreso. Hasta la normalización de los parámetros analíticos y radiológicos se realiza seguimiento semanal con análisis y radiología. Cuando desaparece la clínica y/o las exploraciones complementarias son normales se procede a repetir el exudado nasofaríngeo. En el caso de resultado negativo, durante los siguientes 14 días el paciente continúa en aislamiento en el domicilio y en la zona COVID19 de la unidad de diálisis. Si es positivo se repite semanalmente. Añadir, que, en el momento del diagnóstico, a todos aquellos que pueden irse de alta clínicamente, se valora si pueden cumplir con las medidas de aislamiento. En caso de ser así, se les dan instrucciones escritas sobre cómo llevarlo a cabo y se les dispensan mascarillas quirúrgicas y guantes para mejorar el aislamiento domiciliario cuando viven acompañados. De los médicos, uno atiende a los pacientes ambulatorios por la mañana y otro por la tarde, y otro médico se encarga de los ingresos como interconsulta, apoyando a los médicos COVID19 que lo atienden en el hospital y viéndolo solo cuando acude a dializarse. Desde el día 10 de marzo hasta el 8 de abril se realizaron 37 análisis de PCR-SARS-CoV2 en 31 pacientes. La prueba inicial se hizo por sospecha clínica, aunque en cinco se repitió (en uno 3 veces) al salir negativo ante los datos clínicos, bioquímicos o radiológicos, siendo dos positivos y tres negativos. En total 21 pacientes fueron PCR-SARS-CoV2 positivos. Además, hubo 1 paciente con PCR SARS-CoV2 negativa, pero con clínica compatible, que fue considerado caso COVID19 probable, por lo que el total de pacientes COVID19 con clínica (confirmados microbiológicamente o no) eran 22 (un 24% de nuestra unidad). En el gráfico 1 se puede ver los casos detectados cada día. Las características epidemiológicas, síntomas, resultados de análisis e imagen radiológica se recogen en la tabla 2. Apareció linfopenia en 11 pacientes (50%) y en 4 una saturación de O2 <95%. De los 21 pacientes, 9 (43%) ingresaron en el hospital en el momento del diagnóstico, 6 por el estado clínico (insuficiencia respiratoria o mayor afectación clínica radiológica) y 3 por motivos epidemiológicos (no poderse realizar ambulatoriamente un aislamiento adecuado). A uno de los enfermos se le diagnosticó mientras estaba ingresado por otro motivo. En el momento actual 3 pacientes siguen ingresados (1 de ellos por motivos epidemiológicos), 6 han fallecido y el resto están de alta o siguen tratamiento ambulatorio. La mediana de días de ingreso ha sido 14 (6-20) días en los dados de alta y 9(2-12)días en los éxitus. La estancia ha sido mayor en aquellos ingresados por motivo epidemiológico, 17 y 20 días, con PCR-SARS-CoV2 positiva y mínima afectación clínica, bioquímica y radiológica. En cuanto al tratamiento, como se ha comentado antes, los fármacos y las decisiones han ido cambiando rápidamente. Así encontramos: 6 (27,3%) pacientes tratados con hidroxicloroquina, 6 (27,3%) con lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina, 8(36,4%) con azitromicina + hidroxicloroquina, 1(4,5%) con azitromicina + hidroxicloroquina + amoxicilina/clavulánico y 1 paciente que se negó a tratarse. Los 6 pacientes fallecidos vs. los que evolucionan, bien de alta o ingresados, son de mayor edad 80,6(15,3) vs. 62,2(20,6) años (p<0,04) como muestra la tabla 3. El 77,4% acudían al hospital en transporte colectivo. De hecho, en el turno de M-J-S tarde (en el que hubo más pacientes detectados), los 11 pacientes venían en ambulancia colectiva. La alta incidencia de infección en nuestra área hacía sospechar un alto número de pacientes contagiados y asintomáticos por lo que se realizó PCR-SARS-CoV2 a todos los pacientes que quedaban por cribar y que se estaban manejando como casos negativos. A partir del día 31 de marzo (día 28), se realizaron 61 PCR en 59 pacientes (dos repeticiones por resultado indeterminado). Todos los exudados nasofaríngeos fueron realizados en el momento del triaje, antes de entrar en la sala de diálisis y por la misma enfermera. Resultaron positivos 15 pacientes (25,4% de los cribados). Si el resultado era positivo se les avisaba telefónicamente y se les informaba de la obligatoriedad de aislamiento domiciliario, y de cómo acudir a la sesión de hemodiálisis. Todos ellos estuvieron asintomáticos y no se objetivó fiebre ni otros síntomas cuando acudieron a su sesión programada. En la primera sesión, ya aislados, se realizó bioquímica de sangre y radiografía de tórax y se decidió individualmente si precisaban o no tratamiento farmacológico. Los resultados de los pacientes COVID19 se recogen en la tabla 3. Tuvieron linfopenia el 46,7% y solo 1 con saturación de O2 < 95% precisó ingreso 2 días después del cribado y recibió alta en 6 días . En cuanto al tratamiento 6 no se han tratado, 8 se han tratado con azitromicina+hidroxicloroquina y 1 paciente ha recibido además amoxicilina/clavulánico. El personal sanitario del servicio de nefrología está constituido por 9 médicos, y en la unidad de diálisis 22 enfermeras, 11 auxiliares y dos administrativos (en turnos de mañana y tarde). Ante la aparición de síntomas hay que ponerse en contacto con prevención de riesgos laborales para realización PCR. Los resultados de PCR (sólo realizado en sintomáticos) e incapacidad laboral temporal (ILT) han sido: -Administrativo: 1, PCR positiva y ILT (50% de los administrativos). -Médicos: 3, todos PCR negativa y 1 ILT (11,1% de los médicos). -Enfermeras: 4, todos PCR negativa, 3 ILT (18.1% de enfermeras). -Auxiliares: 6, 3 con PCR positiva, 4 ILT (36,3% de auxiliares). Sólo uno de ellos precisó ingreso hospitalario por neumonía grave. Así, 9(20,4%) ha sido el total de personal diagnosticado bien por PCR o por datos clínicos, bioquímicos o radiológicos. Se han tomado medidas con el personal administrativo, mediante la colocación de una mampara, y la separación de 1 metro entre esta y el interlocutor además de recomendaciones de prevención. Se han explicado ya los cambios en la protección EPI realizado por el personal auxiliar y de enfermería. En cuanto al personal facultativo 3 de los médicos pasaron a atender pacientes COVID19 en el área de hospitalización general. El resto de los facultativos cubrimos la unidad de diálisis, la hospitalización e interconsultas, llamadas telefónicas a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y de la consulta externa, realizando los controles de laboratorio imprescindibles. La enfermería, se ha dedicado casi exclusivamente al tratamiento de hemodiálisis, y seguimiento telefónico a los pacientes con ERCA, en diálisis peritoneal y hemodiálisis domiciliaria. Solamente una enfermera permanece en el hospital de día, que se ha restringido a un día a la semana, para atender a pacientes ERCA que precisan un mayor seguimiento o para los tratamientos ambulatorios que no puedan demorarse. 7. SITUACION ACTUAL En este momento tenemos 31 pacientes COVID19 positivos. El último éxitus fue el día 2 de abril y los pacientes ingresados/ambulatorios se encuentran en situación estable. Se continua con idéntica dinámica de triaje, separación y medidas de prevención. A todos los pacientes, se les sigue con PCR-SARS-Cov2. Cuando es negativa, aunque sobre este aspecto tampoco hay mucha información ni consenso, en colaboración con medicina preventiva se decidió mantener las medidas de aislamiento, tanto en domicilio como en la unidad hasta 14 días después del resultado y siempre que no persista clínica, aunque esta definición podría variar si tuviéramos disponibles otros análisis diagnósticos. El motivo principal de esta comunicación es dar a conocer el día a día en una unidad de diálisis las primeras semanas de la pandemia COVID19 aportando la información que consideramos relevante. En el momento actual, ya hay publicadas distintas recomendaciones8 ,9,10 , pero aquí se expone la realidad de una unidad que ha tenido que ir por delante, generando respuestas a los problemas que se planteaban en el día a día. Lo esencial que queremos destacar es la altísima incidencia de infección por COVID19 en nuestra área resaltando que el 40% de los infectados estaban asintomáticos y fueron detectados por cribado. Este dato obliga a plantearse, que es necesario filiar a todos los pacientes mediante la PCR-SARS-Cov2 o mejor aún si fuera posible combinar PCR con serologías. Aunque esta medida no se expone en los distintos protocolos publicados durante marzo y abril consideramos sería de gran utilidad para evitar la propagación del virus ya que la mayoría de los pacientes han tenido contacto entre ellos. De hecho, encontramos una agrupación por turno de los casos, y que la mayoría acudían en transporte comunitario, lo que hace pensar en la trasmisión entre enfermos y refuerza la necesidad de cribado, posiblemente con mayor seguimiento en los que comparten ambulancia. La experiencia de Taiwan11 aboga por ser proactivo diagnosticando y aislando rápidamente a los infectados como se ha hecho en nuestro hospital. También la experiencia china publicada aboga por el cribado, pero en su caso lo realizan mediante TAC torácico 8 y sólo en pasos diagnósticos más avanzados se incluyen la PCR y la serología. En nuestro medio dicho estudio es inviable siendo mucho más fácil y, desde nuestro punto de vista, más útil, la realización de un exudado que determina quién puede contagiar la enfermedad. Otros puntos que queremos comentar son: 1. La incidencia en nuestra población es muy superior a la comunicada en el grupo chino o italiano12 que están en torno al 16%. 2. Tenemos un alto índice de sospecha de modo que ante la presencia de febrícula o mínimos síntomas se considera sospechoso y se realiza PCR. Entre nuestros pacientes no hemos encontrado sintomatología digestiva como se comunica en la serie china o el registro de la SEN13. 3. Muchos de los infectados no precisaron ingreso hospitalario, al contrario del registro de la SEN que ingresan el 81% de los pacientes en hemodiálisis. Ninguno ha ingresado en UCI. Sólo uno de ellos fue considerado por su edad (65 años) pero fue desestimado por su importante patología cardiovascular. 4. Nuestro porcentaje de éxitus es similar al citado en el mencionado artículo de Wuhan , aunque en nuestra población todos fallecieron por COVID19, excepto un paciente que presentaba un cáncer pulmonar avanzado en el que se limitó el esfuerzo terapéutico por deterioro del estado general. 5. No podemos hacer ninguna afirmación de la eficacia o no de los diversos tratamientos, ya que se han seguido varios y con distintos criterios. Aunque existen varias propuestas,14 ninguna ha confirmado su eficacia. La reflexión es la necesidad urgente de tener protocolos unificados que lleven a conocer qué tratamiento es el mejor. 6. En cuanto a los hallazgos en el personal, creemos que es la primera comunicación que aborda este aspecto esencial para el funcionamiento de las unidades de diálisis en este momento, y que ha provocado un alto número de ILT en un corto espacio de tiempo. La mayoría de los exudados realizados fueron negativos y el diagnóstico se hizo por la clínica, con la aparición incluso de neumonías con PCR negativa. Es imposible abstraerse de la necesidad de personal, más aún personal de enfermería especializado como el de hemodiálisis y de cómo afectaría al trabajo tener que aislarnos, aunque este hecho debe ponerse en la balanza con la posibilidad de que estemos infectados y, por tanto, seamos vectores de la enfermedad; por eso, en nuestra opinión sería deseable que el cribado con PCR o anticuerpos se realizara también al personal. El hecho de que un 20% del personal haya tenido una ILT en relación con COVID19, hace pensar que puedan existir portadores asintomáticos igualmente propagadores del virus. Finalizar con dos reflexiones. La primera es que, es necesario diagnosticar a sintomáticos y asintomáticos y cuanto antes mejor, mediante PCR y serología. La segunda es que la situación requiere tener gran flexibilidad en la organización que facilite respuestas rápidas. Un personal unido y motivado por el cuidado de nuestros pacientes es esencial y gracias a ese equipo estamos desarrollando esta labor. J o u r n a l P r e -p r o o f Agradecimientos: A todo el personal de la unidad de diálisis del Hospital Universitario Infanta Leonor, especialmente auxiliares y enfermeras por su profesionalidad y esfuerzo. Conflictos de intereses: Ninguno. Maintenance Hemodialysis and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19):Saving Lives With Caution, Care, and Courage American Society of Nephrology Information for Screening and Management of COVID-19 in the Outpatient Dialysis Facility Release Date Manejo de la epidemia por coronavirus SARS-CoV-2 (Covid 19) en unidades de hemodialisis Infección acumulada por Covid-19 en los municipios y distritos de la Comunidad de Madrid Documento técnico: Manejo clínico del covid-19: atención hospitalaria Mitigating Risk of COVID-19 in Dialysis Facilities Lessons from the Experience in Wuhan to Reduce Risk of COVID-19 Infection in Patients Undergoing Long-Term Hemodialysis Safeguarding the Maintenance Hemodialysis Patient Population during the Coronavirus Disease 19 Pandemic Take proactive measures for the pandemic COVID-19 infection in the dialysis facilities Covid-19 and its impact on nephropathic patients: the experience at Ospedale "Guglielmo da Saliceto" in Piacenza Brescia Renal Covid Task Force