key: cord-263567-6uacorpp authors: Collignon, C.; Zahra, A.; Guenego, L.; Gautier, R.; Madelenat, A. title: Polyarthrite associée à une leishmaniose chez un jeune chien date: 2009-03-31 journal: Pratique Médicale et Chirurgicale de l'Animal de Compagnie DOI: 10.1016/j.anicom.2009.01.002 sha: doc_id: 263567 cord_uid: 6uacorpp Résumé Un chien de race Cane corso, mâle, âgé de deux ans, est examiné en consultation pour abattement et dysorexie. Il présente également une boiterie d’appui persistante du membre postérieur gauche depuis plusieurs semaines. À l’examen clinique, le chien est en hyperthermie (39,3°C) ; il a des saignements spontanés des babines, une polyadénomégalie périphérique, notamment des nœuds lymphatiques poplités, ainsi qu’une splénomégalie. Par ailleurs, l’examen orthopédique montre que les tarses sont gonflés et chauds. Cela laisse suspecter une synovite bilatérale. L’examen cytologique des nœuds lymphatiques et du liquide synovial permet de diagnostiquer avec certitude une leishmaniose. En effet, de très nombreuses formes amastigotes sont visualisées dans les macrophages. Une analyse par PCR sur sang, liquide synovial, suc ganglionnaire et ponction de moelle osseuse écarte l’ehrlichiose et la borréliose. Une PCR leishmaniose sur sang est également effectuée pour suivre la réponse au traitement. Malgré une forte infestation, une anémie non régénérative, une leucopénie, des signes de néphropathie et l’apparition d’une épistaxis, le chien est traité avec succès principalement à l’aide d’antimoniate de méglumine, d’allopurinol, de corticostéroïdes, associés à des antibiotiques. Summary A 2-year-old male Cane Corso dog was presented with lameness anorexia and lethargy since several weeks. At presentation, the animal had fever (39.3°C), generalised lymphadenopathy (in particular popliteal lymph nodes), splenomegaly and bilateral swelling of the tarsal joints. Synovial fluid from tarsal joints and fine-needle aspirations of lymph nodes were submitted to cytological examination: Leishmania amastigotes contained in macrophages were observed. Some other causes of polyarthritis (Borrelia and Ehrlichia) were excluded by PCR. The follow-up of the treatment was done with PRC Leishmania on blood. Although the animal had non-regenerative anaemia, nephropathy, leukopenia and epistaxis, it was successfully treated with meglumine antimoniate, allopurinol, corticoids, and antibiotherapy. La leishmaniose canine viscérale est une maladie systémique chronique grave, due à un protozoaire, Leishmania infantum, en France. Elle est transmise par un diptère semblable à un moucheron de couleur sable (sandfly), appelé phlébotome. C'est une maladie endémique principalement retrouvée dans le bassin méditerranéen (foyer languedocien-cévénol et foyer provençal), mais qui a tendance à s'étendre dans les vallées du Sud-Ouest et du Rhône. Les signes cliniques couramment associés sont l'abattement, une dysorexie, un amaigrissement, une cachexie et une polyadénomégalie généralisée. Divers autres signes peuvent être observés, intéressant la peau et les muqueuses (alopécie, ulcérations, squamosis psoriasiforme et hyperkératose), les appareils urinaire (polyurie), digestif (diarrhée, vomissements), parfois oculaire (uvéite), vasculaire (épistaxis) ou locomoteur (polyarthrite, rarement monoarthrite) [1] [2] [3] [4] . Un chien mâle de race Cane corso, âgé de deux ans est présenté pour abattement et boiterie d'appui permanente du postérieur gauche depuis plusieurs semaines. Acquis dans un élevage en Corse, il vit depuis l'âge de deux mois dans les Pyrénées. Un an auparavant, une ostéochondrite disséquante (OCD) du tarse gauche a été mise en évidence. Une arthroscopie diagnostique et thérapeutique a été réalisée : des lésions dégénératives ostéoprolifératives et une synovite villeuse très sévère ont été observées. Un volumineux volet de cartilage, qui se détachait de la lèvre externe de la trochlée astragalienne, a également été extrait. La récupération fonctionnelle a été rapide. Cependant, le propriétaire rapporte une dysorexie, une perte de poids et une asthénie depuis six mois, avant la reprise de la boiterie sur ce même membre. Le chien est abattu, assez maigre (47,5 kg), déshydraté à 5 % et en hyperthermie (39,3 • C). Les muqueuses sont un peu pâles et les babines saignent au moindre choc. Une polyadénomégalie périphérique est observée avec, notamment, une hypertrophie des noeuds lymphatiques rétromandibulaires, préscapulaires et des lymphatiques poplités. La palpation abdominale est souple, non douloureuse et révèle une légère splénomégalie. L'examen orthopédique met en évidence une boiterie franche des deux postérieurs : le chien reporte son poids sur l'avant-main. Aucune gêne à la mobilisation des hanches, des genoux ou du rachis n'est notée. En revanche, les deux tarses sont gonflés, chauds et douloureux, aussi bien à la palpation-pression qu'à la mobilisation. Cela laisse suspecter une synovite bilatérale. À l'examen dermatologique, le poil apparaît sec et terne, avec un léger squamosis psoriasiforme. Une hyperkératose de la truffe est notée. Le reste de l'examen clinique est normal. Une polyarthropathie associée à un syndrome inflammatoire généralisé, dans ce contexte épidémiologique, oriente préférentiellement vers une leishmaniose, une erhlichiose ou encore une borréliose. Cependant, un diagnostic différentiel complet des polyarthropathies doit être envisagé (Tableau 1). L'analyse d'urines obtenues par cystocentèse indique une densité urinaire de 1,052 et un pH de 6,5. Elle montre aussi une bilirubinurie (2+) et une protéinurie sévère (3+ à la réaction de Heller). L'examen cytologique révèle la présence de cristaux d'oxalates et de bilirubine ainsi qu'une cylindrurie importante, témoignant d'une souffrance rénale tubulaire. L'association d'une protéinurie rénale (glomérulaire) ou prérénale ne peut pas être écartée. L'examen biochimique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une hyperprotidémie, une hypoalbuminémie, une hyperglobulinémie et une diminution du rapport albumine/globuline. Les autres paramètres ne montrent pas d'anomalie, la créatininémie et la cholestérolémie étant dans les valeurs usuelles de l'espèce. L'hémogramme et l'examen du frottis sanguin révèlent une anémie importante, normochrome, non régénérative (absence de polychromatophilie, faible taux de réticulocytes) et une leucopénie (Tableau 2). À l'examen microscopique, aucun parasite sanguin n'est visualisé, et de très nombreux amas plaquettaires infirment la thrombopénie indiquée par l'analyseur. Les clichés radiographiques des tarses de face et de profil ne montrent pas de signe de polyarthrite érosive ( Fig. 1-3) . Les ostéophytes présents au niveau du tarse gauche confirment le développement d'arthrose, secondaire à l'OCD diagnostiquée et traitée 13 mois plus tôt. Les examens des noeuds lymphatiques poplités et d'un noeud lymphatique préscapulaire révèlent une adénite granulomateuse et une hyperplasie folliculaire. Une population majoritaire de petits et moyens lymphocytes est observée avec quelques lymphoblastes, plasmocytes et de très nombreuses leishmanies présentes dans le cytoplasme des macrophages réactionnels ou libres sur le fond de frottis ( Fig. 5a et b) . Des PCR semi-quantitatives borréliose et ehrlichiose sont réalisées sur un pool de sang, liquide synovial, moelle osseuse et le suc ganglionnaire, afin d'améliorer la sensibilité du test. Ces recherches se révèlent négatives. La PCR leishmaniose sur ce même pool est nettement positive (115 000 copies d'ADN parasitaire sur le mélange de ces trois prélèvements). Enfin, une PCR leishmaniose sur sang seul est Le chien est atteint de leishmaniose et les analyses de laboratoire écartent une co-infection avec une erhlichiose ou une borréliose. Les répercussions sont nombreuses avec une polyarthrite, une « souffrance rénale » et une bicytopénie. Le chien est mis sous perfusion pendant 48 heures afin de corriger sa déshydratation et d'augmenter la diurèse. Il reçoit un antibiotique (Enrofloxacine ® ) pendant dix jours. Le traitement spécifique comprend de l'antimoniate de méglumine (leishmanicide, Glucantime ® ) à la posologie de 50 mg/kg par 12 heures par voie sous-cutanée pendant un mois et de l'allopurinol (leishmaniostatique, Zyloric ® 300 mg), à raison de 15 mg/kg par 12 heures à vie. Une corticothérapie est mise en place à faible dose afin de limiter la réaction inflammatoire et les processus à médiation immune sans risquer de nuire à la fonction rénale : prednisolone par voie orale à 0,5 mg/kg par jour pendant cinq jours, 0,25 mg/kg par jour par voie orale pendant dix jours, puis à jour alterné jusqu'à disparition des troubles locomoteurs. Afin de diminuer la protéinurie rénale, une alimentation contenant des protéines de très haute qualité (Renal ® de Royal Canin TM ) est administrée ainsi qu'un inhibiteur d'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA : bénazépril, Fortekor ® ) et des acides gras essentiels (riche en acides gras oméga-3 polyinsaturés, Actis Omega ® ). Un chondroprotecteur, de type chondroïtine sulfate et chitosan, est conseillé, à la posologie de 15 mg/kg par jour (Fortiflex ® ), en cures de deux mois, espacées d'un mois. Le chien est mis au repos strict pendant un mois. Un traitement antiparasitaire externe permanent est prescrit : soit un collier à base de deltaméthrine (Scalibor ® ), renouvelé tous les cinq mois, soit l'administration d'un topique mensuel à base d'imidaclopride et de perméthrine (Advantix ® ). Une amélioration clinique nette est constatée 12 heures après le début de traitement anti-leishmanien (reprise d'une certaine vivacité, diminution de la boiterie) et le dysfonctionnement rénal ne s'est pas accentué. Le chien rentre chez lui sous traitement après quatre jours d'hospitalisation. Cependant, une épistaxis brutale et très abondante apparaît une semaine après le retour à la maison. Ce saignement est contrôlé avec l'augmentation de la corticothérapie à 1 mg/kg par jour. Après un mois de traitement, la synovite bilatérale semble être guérie et le chien ne boite plus que par intermittence, à froid. Seul le tarse gauche reste anormalement gros, probablement conséquence de l'ostéoarthrose. Les analyses biologiques ne montrent plus de signe d'inflammation ni de cytopénie sanguine. Seule une légère protéinurie persiste, sans aucune anomalie à l'examen cytologique des urines (une protéinurie rénale est suspectée). Malgré l'amélioration clinique, la PCR leishmaniose de contrôle réalisée sur sang total revient positive : l'ADN parasitaire est toujours détectable mais en quantité plus faible que le mois précédent. L'antimoniate de méglumine est poursuivi de nouveau pendant un mois, à la même posologie. Lors du dernier examen, après deux mois de traitement, la PCR sur sang est négative, et seule une légère protéinurie persiste. Le chien reçoit par conséquent chaque jour de l'allopurinol, des acides gras essentiels, un IECA et une alimentation pour chien insuffisant rénal. Le pronostic articulaire est bon, mais à réserver car, malgré une bonne récupération clinique, le processus arthrosique risque d'évoluer sur les articulations affectées par la polyarthrite. Le pronostic vital est, quant à lui, réservé car cette maladie est incurable. En effet, le traitement ne permet pas d'obtenir une stérilisation parasitaire de l'organisme et des rechutes sont possibles tout au long de la vie de l'animal. La période d'incubation peut être extrêmement variable avant l'apparition de la maladie (trois à 12 mois à quatre à 15 ans, selon les auteurs) [1, [5] [6] [7] [8] ; dans une étude portant sur 390 chiens en Espagne, deux pics d'âges sont notés : trois et sept ans, et plus. La maladie peut être précoce (notamment, chez certaines races semblant prédisposées comme le Berger allemand, le Rottweiller ou le Boxer) ou tardive (suite à une baisse d'immunité ou une coinfection) [6, 9] . En revanche, elle est rare chez les animaux de moins de neuf mois. Cela peut s'expliquer par un temps d'incubation relativement long, d'au minimum quatre mois [1] . Dans le cas présenté, le chien a toujours vécu dans des régions endémiques de la leishmaniose (Corse avant l'âge de deux mois, puis Pyrénées) ; il est impossible de déterminer le moment précis de la contamination. Par ailleurs, la transmission verticale du parasite est anecdotique [10] . La leishmaniose présente un tableau clinique protéiforme. Les troubles locomoteurs au sens large concernent jusqu'à 37,5 % des cas dans certaines études [11] . Cette boiterie est, le plus souvent, la conséquence d'une polyarthrite [12, 13] . Cependant, elle peut être également due à une monoarthrite [8, 14] , une hyperkératose des coussinets, des ulcères interdigités, une onychogriphose sévère, des lésions ostéolytiques, une polymyosite ou encore une neuralgie [1, 2, 4, 14, 15] . Au final, la leishmaniose est associée en moyenne dans 5 % de cas à une polyarthrite, soit comme seul signe clinique [16] soit associée à des signes cliniques plus évocateurs de la maladie, comme des lésions cutanées [12] , une polyadénomégalie et une hyperthermie modérée [5] . De plus, la polyarthrite peut être érosive chez le chien [1, 16] et l'homme, immunodéprimé [17] ou non [1, 5] . Dans quelques cas graves, les lésions articulaires sont telles qu'elles peuvent conduire à la luxation [18] , voire à la destruction complète de l'articulation [16] . D'un point de vue physiopathologique, les leishmanies induisent une réponse immunitaire humorale de type TH2, avec une production importante d'anticorps et donc de complexes immuns chez les chiens « sensibles », à l'origine d'une réaction d'hypersensibilité de type III. En effet, ils se déposent sur la membrane synoviale, activent le complément et la synthèse de facteurs proinflammatoires [14] . Cette réaction peut aussi avoir lieu sur la membrane basale du néphron ou de l'uvée, et entraîner respectivement une glomérulonéphrite ou une uvéite [3, 19] . Une relation entre l'arthropathie dégénérative et l'apparition de l'arthrite infectieuse est probable dans ce cas clinique. D'abord, les lésions dégénératives d'OCD pouvaient être secondaires à une monoarthrite à médiation immune (non explorée lors de la première visite). Ensuite, ce milieu articulaire dysgénésique, persistant même après traitement, est un facteur favorisant l'afflux cellulaire. Il a été démontré, chez l'animal de laboratoire expérimentalement infecté, que la réaction immunitaire TH2 favorise le recrute-ment des cellules inflammatoires dans le sang périphérique et les sites lésionnels, et donc, de macrophages parasités également [20] . Cela expliquerait la boiterie plus sévère sur ce postérieur. Il serait intéressant d'étudier d'autres cas de ce type pour valider cette hypothèse chez le chien. Bien que l'examen de certitude soit l'identification directe des leishmanies, la PCR semi-quantitative est un outil de diagnostic et de suivi thérapeutique beaucoup plus sensible. Elle est, par ailleurs, plus précoce que la sérologie, indépendante de la compétence immunitaire [21] [22] [23] . Ainsi, elle permet d'obtenir un diagnostic de certitude [24, 25] , même quand les signes cliniques sont frustes et que la mise en évidence microscopique s'avère infructueuse. Une quantité infime d'ADN parasitaire peut être détectée, à condition de multiplier les sites de prélèvement (peau, suc ganglionnaire, ponction de rate ou de moelle osseuse. . .). La simple mise en évidence de matériel parasitaire n'est toutefois pas une preuve suffisante de son implication dans le tableau clinique de l'animal malade. De nombreux chiens asymptomatiques hébergent des leishmanies en zone d'endémie. Il est donc nécessaire de recourir à une PCR quantitative, de répéter les examens, d'interpréter l'association de toutes les données épidémiocliniques et biologiques avant de proposer un diagnostic et une épreuve thérapeutique. De plus, un suivi par PCR quantitative sur sang permet de contrôler l'efficacité du traitement chez les chiens positifs sur ce prélèvement au moment du diagnostic [26] . Ce suivi est intéressant un mois après le début de la thérapie, puis tous les quatre à six mois tout au long de la vie de l'animal, afin de prendre en charge précocement une rechute et d'éviter une dégradation clinique [25] . En effet, une étude montre qu'en dépit d'une thérapeutique combinée (antimoniate de méglumine et allopurinol pendant un mois) en relais longue durée avec de l'allopurinol, les chiens cliniquement améliorés restent PCR positifs dans les tissus (moelle ou noeuds lymphatiques) [26] [27] [28] . La PCR sur le sang seul est moins sensible pour détecter les infectés asymptomatiques, mais un suivi réalisé sur 30 chiens (malades traités et stabilisés) montre que les trois types de prélèvements se positivent toujours en cas de rechute [28] . Ainsi, il peut être intéressant d'arrêter l'antimoniate de méglumine dès que les signes cliniques ont disparu et que la PCR sur sang est négative, afin de diminuer les effets secondaires (surtout hépatiques et rénaux), liés à l'utilisation de cette molécule [29] , et de réduire le coût du traitement. Certains préconisent de poursuivre jusqu'à la négativation des ponctions ganglionnaires ou de moelle osseuse (cure parasitologique lorsque deux PCR sur moelle sont négatives). La sérologie n'est intéressante que si elle s'est négativée et qu'il y a une réapparition d'une séroconversion. Cependant il persiste souvent des anticorps pendant de longues périodes, qu'il y ait ou non élimination des parasites après le traitement. Il est également important de rechercher les coinfections (ehrlichiose, borréliose, babésiose. . .) par PCR quantitative car elles sont fréquentes (39 à 52 % des cas) [22] . Bien que cette maladie soit incurable, le but du traitement est multiple. D'une part, il vise l'élimination du plus grand nombre de parasites afin d'obtenir une rémission clinique complète et durable, avec l'utilisation de l'association antimoniate de méglumine/allopurinol [27, 30] . Il faut rester conscient du fait que ces animaux en rémission clinique constituent des réservoirs de parasites en zone d'enzootie [28] . L'élimination des chiens symptomatiques ou séropositifs dans certaines régions est restée inefficace, en raison des nombreux chiens infectés asymptomatiques non détectés [31] . D'autre part, le traitement doit empêcher la contagiosité des animaux infectés. La prescription d'un antiparasitaire externe, obligatoirement à base de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou association imidaclopride/perméthrine) permet d'avoir un effet « knock down » sur les phlébotomes [32] [33] [34] . Enfin, il ne faut pas oublier que ce traitement antiparasitaire reste le meilleur moyen de prévention de la maladie chez les animaux sains [24, 32, 33] . Il semblerait ensuite que l'administration d'une fluoroquinolone en première intention, lors de la prise en charge du chien, puisse contribuer à l'amélioration clinique. En effet, une étude récente montre que ces antibiotiques auraient un effet immunomodulateur en diminuant la production de cytokines [34] . Leur effet leishmanicide reste cependant à confirmer, la mesure d'efficacité étant, dans cette étude pilote, l'intensité de l'infestation des macrophages. Enfin, la protéinurie massive d'origine rénale est une complication sévère qu'il est nécessaire de contrôler au moyen d'une alimentation de haute qualité (aliment pour insuffisant rénal si tel est le cas), d'un inhibiteur d'enzyme de conversion de l'angiotensine [35] et d'un enrichissement de la ration en acides gras polyinsaturés [36] [37] [38] . Par ailleurs, lors de suspicion de syndrome néphrotique débutant (protéinurie massive objectivée par un rapport protéine/créatine urinaire, associée à une hypoalbuminémie et une hypercholestérolémie), le dosage de l'antithrombine III doit être effectué. En effet, cette petite protéine proche du poids moléculaire de l'albumine est également perdue par voie rénale et son dosage assez simple (envoi de plasma citraté à un laboratoire vétérinaire) permet d'écarter tout risque d'hypercoagulabilité [38] . En effet, dans un contexte d'anémie et de thrombopénie, un traitement antithrombotique ne sera pas envisagé sans confirmation de son entière nécessité (ex. l'acide acétylsalicylique, Aspirine ® ). La leishmaniose doit être intégrée dans le diagnostic différentiel des polyarthrites, même en l'absence de signes généraux et/ou dermatologiques évocateurs et quel que soit le lieu de résidence de l'animal. Ce cas montre également que l'un des commémoratifs le plus important reste un séjour en zone d'endémie. Cet élément doit toujours être pris en compte, quels que soient la durée du séjour, l'âge du chien et le laps de temps entre ce séjour et la consultation. Il est enfin important de souligner que le diagnostic précoce de la maladie conditionne la vitesse de récupération de l'animal, bien que des processus dégénératifs articulaires puissent se mettre en place rapidement. La vaccination reste un espoir pour cette maladie qui ne cesse de s'étendre. Clinical considerations on canine visceral leishmaniasis in Greece: a retrospective study of 158 cases (1989-1996) Infection disease of the dog and cat Textbook of veterinary internal medecine. Diseases of the dog and cat. 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