key: cord-017199-dn413uud
authors: Heineman, M.J.; Evers, J.L.H.; Massuger, L.F.A.G.; Steegers, E.A.P.
title: 21 Infecties, ziekte en zwangerschap
date: 2016
journal: Obstetrie en gynaecologie
DOI: 10.1007/978-90-368-1191-0_21
sha: 
doc_id: 17199
cord_uid: dn413uud

Chronische ziekten en infecties vormen een belangrijke oorzaak van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit. Een goede voorbereiding op de interactie tussen de zwangerschap en het onderliggend lijden kan dit mogelijk verbeteren. Preconceptionele advisering, multidisciplinaire behandeling en het treffen van goede voorzorgsmaatregelen in het geval van complicaties maken hier een belangrijk onderdeel van uit. Kennis van de fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap, is hiervoor onontbeerlijk. Infecties vormen tijdens de zwangerschap een reëel gevaar voor de gezondheid van moeder en kind. Preventie en zo mogelijk tijdige behandeling is obligaat.

In toenemende mate worden de perinatale en maternale morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan de zwangerschap bepaald door aangeboren en verworven aandoeningen bij de moeder. Door verbetering van de medische zorg neemt de conditie van patiënten met chronische aandoeningen toe en stijgt het aantal vrouwen met dergelijke aandoeningen dat zwanger wordt. Dit vereist ook van de verloskundig hulpverlener kennis van het onderliggend lijden, kennis van de invloed ervan op de zwangerschap en kennis van de gevolgen van de zwangerschap op het verloop van de chronische ziekte. Bij veel van deze ziekten is het nodig dat de zwangerschap in nauwe samenspraak met andere orgaanspecialisten begeleid wordt. Goed multidisciplinair overleg is daarbij van groot belang.

De behandeling en inzichten in de gevolgen van infectieziekten voor de zwangerschap zijn door de toegenomen mogelijkheden van diagnostiek en behandeling de afgelopen jaren flink aan verandering onderhevig geweest. Ook hierbij is het van belang goed op de hoogte te zijn van de effecten van infecties op het zwangerschapsbeloop en de foetale ontwikkeling.

De bijzondere omstandigheden die de zwangerschap creëert, maken de bestudering van de interactie met chronische aandoeningen en infecties uitermate boeiend.

De kans om geconfronteerd te worden met een infectieziekte verschilt weinig tussen een zwangere en een niet-zwangere van dezelfde leeftijd. Toch is het voorkomen van infecties in de zwangerschap vaak problematischer dan buiten de zwangerschap, omdat bij veel infecties niet alleen de moeder wordt getroffen, maar direct of indirect ook de foetus risico kan lopen. Voorts is bij de behandeling van een infectie de keuze van de geneesmiddelen beperkt door de aanwezigheid van de foetus of moet die juist zelfs worden toegespitst op medebehandeling van de foetus.

Het aantal infectieziekten dat invloed heeft op de zwangerschap, lijkt nog steeds te stijgen, niet in de laatste plaats door een toename van de diagnostische mogelijkheden. Er bestaat een duidelijk verband tussen infecties tijdens de foetale periode en psychiatrische of neurologische stoornissen in het latere leven. Neurologische stoornissen na een rubella-, toxoplasmose-of cytomegalie-infectie zijn een ieder bekend, maar dat schizofrenie ook het gevolg kan zijn van maternale infecties (influenza, rubella en toxoplasmose, met name in het tweede trimester) is minder bekend. Ook diabetes en de ziekte van Crohn worden verhoogd waargenomen na een prenatale infectie met respectievelijk een enterovirus en mazelen. Schizofrenie na influenza in de zwangerschap lijkt Historie Infecties hebben in de verloskunde altijd een belangrijke rol gespeeld. Het beruchtst was de kraamvrouwenkoorts. Nog in 1880 werd de Amsterdamse vrouwenkliniek tijdelijk gesloten, omdat onder het bewind van professor Lehman deze infectie het leven kostte aan 18% van de kraamvrouwen. Lehman verzette zich tegen de asepsis en de antisepsis, die respectievelijk door Semmelweis en Lister werden gepropageerd. Het onderzoek dat Leopold Lehman zelf verrichtte naar het ontstaan van kraamvrouwenkoorts, bestond uit het met dezelfde thermometer, zonder tussentijdse reiniging, opnemen van de temperatuur in de baarmoedermond van afwisselend vrouwen met en vrouwen zonder kraamvrouwenkoorts.

Na zijn overlijden nam in 1881 professor Gerrit Hendrik van der Meij het roer van Lehman over. Van der Meij voerde direct de asepsis in, hetgeen dan ook een drastische daling van de maternale sterfte tot gevolg had. Helaas stierf hij zelf aan een wondinfectie, opgelopen bij een operatie of (volgens andere bronnen) bij het vissen. Het leerboek dat Van der Meij aan het schrijven was, werd door zijn opvolger Hector Treub voltooid; het onderdeel infectieziekten in de zwangerschap en in het kraambed kwam in het tweede deel aan de orde, dat precies tijdens de eeuwwisseling het licht zag. Treub noemde hierin als veroorzakende micro-organismen van de kraamvrouwenkoorts onder meer de Gonococcus, de Staphylococcus pyogenes, de Streptococcus pyogenes, de Bacterium coli en de Pneumococcus. Als specifieke behandeling werd gebruikgemaakt van vaginale en eventuele intrauteriene irrigaties met een antiseptische oplossing. Het curetteren van placentaresten werd als gevaarlijk van de hand gewezen. Als algemene behandeling werd sterk aanbevolen de patiënt ruim alcohol toe te dienen: 'Men geeft den alkohol in allerlei vorm, zooals de patiënte dien het best verdraagt en zooals de omstandigheden het veroorloven. Kan men over goeden wijn beschikken, dan laat men de patiënte liefst zwaren wijn, bijvoorbeeld Bourgogne, drinken dien men ook met portwijn kan afwisselen. Verder wordt cognac toegediend...'

Afgezien van de behandeling is er sinds die tijd voornamelijk verandering gekomen in het aantal microorganismen dat endometritis en puerperale sepsis veroorzaakt. Vooral de anaeroben, zoals Bacteroides, zijn daar bijgekomen en ook de Chlamydia is een potentiële verwekker van endometritis.

Dat de kraamvrouwenkoorts een belangrijk deel zou uitmaken van het genoemde Leerboek der verloskunde is gezien de dramatische voorgeschiedenis en het toen nog ontbreken van antibiotica niet zo verwonderlijk. Interessanter is het te zien hoe de ideeën waren over de invloed van infectieziekten op de zwangerschap, en omgekeerd. Acute infectieziekten konden een abortus veroorzaken, maar ook (zoals aangetoond voor variola en erysipelas) direct overgaan als ziekte op de vrucht. Ook van de chronische infectieziekte syfilis werd dit beschreven. Zeer interessant zijn de veranderde ideeën over de besmetting van de vrucht in de periode tussen de vierde druk in 1909 en de zevende druk in 1925 (geheel herzien door Van Rooy). In de vierde druk wordt, evenals in de eerste druk, 'de groote fransche syphilidoloog' Fournier aangehaald, die met nadruk wees op de conceptionele syfilis: syfilis die wordt veroorzaakt door besmet zaad, zonder dat de vrouw besmet is. De vrouw zal dan wel tijdens de zwangerschap door de vrucht besmet worden, waarna zij direct secundaire verschijnselen van syfilis vertoont. In de druk van 1925 wordt dit echter van de hand gewezen, nadat met de inmiddels geïntroduceerde wassermann-reactie was aangetoond dat alle besmettingen van het kind via de placenta plaatsvonden. Het interessante van deze theorie is dat hij weer opdook bij hiv-infecties, maar ook bij die infecties moet deze mogelijkheid als zeer onwaarschijnlijk worden afgedaan. niet het gevolg van een directe infectie van de foetus maar van de immuunactivatie bij de moeder via de geproduceerde interleukinen (IL-6 en IL-8) en TNF-α, die via de placenta de foetus bereiken. Of vaccinaties eenzelfde risico met zich meebrengen is onbekend.

Bij de behandeling van infectieziekten in de zwangerschap doen zich ook veranderingen voor, en methoden die in het verleden gerechtvaardigd leken (zoals het uitvoeren van een sectio caesarea bij een herpesinfectie in de zwangerschap), zijn dat nu niet meer of niet in dezelfde mate. Het is van belang bij iedere vorm van behandeling de belangen van zowel moeder als kind in het oog te houden. Bij medicamenteuze behandeling zal dat vaak betekenen dat een aantal antibiotica beter niet gebruikt kan worden. Doordat (multi)resistentievorming van bacteriën een steeds vaker voorkomend verschijnsel is, zal het in de toekomst wel steeds moeilijker worden om nog goede antibiotica te geven die niet toxisch zijn voor de foetus. Een mogelijke (oude) oplossing is het gebruik als medicament van bacteriofagen die bacteriespecifiek zijn, ongeacht of deze nu wel of niet resistent is tegen antibiotica.

In de komende jaren zullen zich door nanotechnologie grote veranderingen voordoen in de diagnostiek van allerlei infectieziekten. Halverwege 2011 is als eerste een microbepaling van hiv en syfilis gepubliceerd, waarbij los van een laboratorium tegen lage kosten in 15 minuten in 1 μl bloed een infectie kan worden vastgesteld. Daarbij wordt gebruikgemaakt van ELISA-technieken in een mChip (microfluidic chip for immunoassay on protein markers) ter grootte van een pakje sigaretten. De sensitiviteit voor gedocumenteerde hiv-infecties was 100% (98-100%) en de specificiteit 94%. Bevestiging van een positieve uitslag zal dus in een westerse setting nodig zijn.

Chorioamnionitis is een intra-uteriene infectie, waarbij zich in de vliezen en placenta histologische kenmerken van ontsteking voordoen en microorganismen tussen de vruchtvliezen worden aangetroffen en/of waarbij sprake is van koorts en eventueel van sepsis. De ontsteking is vaak subklinisch en wordt in verband gebracht met het voortijdig breken van de vliezen en vroeggeboorte. Zelden is sprake van een klinisch manifeste intra-uteriene infectie met staande vliezen. Subklinische intra-amniotische infectie kan opgespoord worden door op vruchtwater via amniocentese tests te doen voor glucose (verlaagd bij amnionitis), bacteriën op te sporen via kweek of, sneller, via een gram-kleuring, en door MMP-9 of IL-6 of -8 te bepalen. De interleukinen zijn merkers van de immunologische gastheerreactie op de aanwezigheid van bacteriën en stijgen in het vruchtwater niet alleen voor een spontane normale partus, maar ook reeds vroeg in de zwangerschap in het geval van een dreigende partus immaturus. Voor de meeste bacteriën (GBS, Escherichia coli) is een realtime PCR ontwikkeld, waarmee de verwekker al kan worden aangetoond voordat kweekresultaten bekend zijn. In de toekomst zou dit ook een plaats kunnen krijgen bij het opsporen en behandelen van intra-uteriene infecties.

De incidentie van chorioamnionitis is afhankelijk van de definitie (histologisch of met een positieve kweek of met koorts) en varieert van 0,5-10,5%. De risicofactoren voor een acute chorioamnionitis staan vermeld in tabel 21.1.

De verwekkers van chorioamnionitis zijn vaak bacteriën, zowel aerobe (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus) als anaerobe (Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Bacteroides species).

De diagnose chorioamnionitis voor de geboorte wordt gesteld op basis van koorts bij de zwangere, al dan niet voorafgegaan door foetale tachycardie. De baarmoeder kan gevoelig zijn en meestal is er beginnende weeënactiviteit. Wanneer daarbij de vliezen gebroken zijn en het vruchtwater een groenige kleur heeft (meconium, pus), is de diagnose duidelijk. Bij staande vliezen is de diagnose moeilijker en kan het nuttig zijn een amnionpunctie te verrichten om een gram-preparaat te maken en een kweek in te zetten. Leukocytose en C-reactief proteïne (CRP) in het maternale bloed zijn nuttig om een infectie in het algemeen, waaronder chorioamnionitis, op het spoor te komen en om het verloop van een infectie en de invloed van behandeling te volgen. Serum-IL-6 bleek ook voorspellend voor de kans op een vroeggeboorte onder 32 weken.

Naast een chorioamnionitis met maternale complicaties zoals een sepsis kan ook de foetus geïnfecteerd zijn of worden. We spreken van FIRS (fetal inflammatory response syndrome) wanneer de foetus systemisch geïnfecteerd is en zich teweer stelt getuige bijvoorbeeld een verhoogd IL-6 in het serum (en vandaar in het vruchtwater). Naast de foetale tachycardie kunnen ook echografisch debris in het vruchtwater en een kleinere omvang van de thymus worden gezien. De behandeling van acute chorioamnionitis moet nog voor de bevalling worden ingezet met intraveneus ampicilline en gentamicine of antibiotica met een soortgelijk spectrum, tenzij op grond van een aangetoonde verwekker een antibioticum met een smaller spectrum kan worden gegeven, zoals penicilline bij de groep-B-streptokokken (GBS). Wanneer anaeroben in het spel kunnen zijn, moet metronidazol worden bijgegeven. Daarnaast moet de baring nagestreefd worden, tenzij de zwangerschap nog vroeg preterm is. In dat geval kan men het natuurlijk beloop afwachten, wetend dat men hiermee een sepsis bij de zwangere riskeert. Toediening van corticosteroïden om de longrijping te bevorderen en toch te kunnen interveniëren verhoogt deze kans niet.

Er zijn goede redenen om aan te nemen dat abnormale vaginale en cervicale flora de aanleiding kunnen zijn van een verhoogde kans om vroegtijdig te bevallen. Onbehandelde cervicitis door gonokokken, en waarschijnlijk ook door Chlamydia trachomatis, is aanleiding tot, soms ernstige, prematuriteit. Andere omstandigheden waarbij de schede geen natuurlijke lactobacillen meer bezit (abnormale bacteriële flora), kunnen veroorzaakt worden door trichomoniasis, door overgroei met anaeroben (bacteriële vaginose), of door aanwezigheid van aeroben in een schede met een ontsteking (aerobe vaginitis en desquamatieve atrofe vaginitis).

In het geval van bacteriële vaginose wordt de diagnose gesteld op basis van de aminegeur (rotte vis) van de fluor, verhoogde vaginale pH en de aanwezigheid van cluecellen in het directe preparaat (de plaveiselepitheelcellen zijn in het directe preparaat zichtbaar met vele zwarte stipjes bezet). Er wordt tegenwoordig veel gebruikgemaakt van de zogenoemde NUGENT-score. Daarnaast is bij bacteriële vaginose ook vaak sprake van een co-infectie met Mycoplasmata, zoals Ureaplasma urealyticum en Mycoplasma hominis.

Er zijn veel studies die laten zien dat in het begin van de zwangerschap aangetoonde bacteriële vaginose in verband staat met een verhoogde kans op vroegtijdige bevalling, preterm breken van de vliezen en chorioamnionitis. Het relatieve risico is het hoogst (7,6) bij vrouwen bij wie de bacteriële vaginose is vastgesteld voor 16 weken zwangerschap. Toch is er volgens een Cochrane-review uit 2007 nog geen plaats voor een algehele screening op bacteriële vaginose.

Is er geen sprake van acute chorioamnionitis, maar wel van een bacteriële vaginose, dan is tot nu toe nog geen overtuigend bewijs geleverd dat behandeling van de infectie met metronidazol zinvol is. Wel kan volgens een meta-analyse een daling van het aantal preterme zwangerschappen worden vastgesteld bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte, maar nog geen betere neonatale uitkomst. Daarentegen is uit twee gerandomiseerde studies gebleken dat het zinvol is een bacteriële vaginose met clindamycine te behandelen. Wanneer gedurende vijf dagen 2 dd 300 mg clindamycine p.o. werd gegeven aan zwangeren onder de 20 weken met een bacteriële vaginose, daalde de kans op vroeggeboorte <37 weken tot de helft; dit effect was nog groter bij vrouwen die eerder een vroeggeboorte hadden doorgemaakt. Om die reden worden in sommige protocollen vrouwen met een vroeggeboorte onder de 32 weken in de voorgeschiedenis, in het eerste trimester gescreend op bacteriële vaginose en vervolgens op indicatie (NUGENT-score ≥6) behandeld met clindamycine. Er is op basis van vervolgstudies wel twijfel over de effectiviteit in de dagelijkse praktijk. Dat clindamycine eventueel wel en metronidazol niet effectief blijkt in het verlagen van de kans op vroeggeboorte past bij andere studies, die erop wijzen dat mogelijk niet bacteriële vaginose, maar wel de andere vormen van abnormale vaginale flora een belangrijke rol zouden kunnen spelen in het veroorzaken van bovengenoemde infectiegerelateerde zwangerschapscomplicaties, onder andere via de productie van grote hoeveelheden pro-inflammatoire cytokinen die kunnen leiden tot prostaglandinevrijzetting en aldus vroegtijdige weeën kunnen uitlokken. Een van deze aandoeningen is aerobe vaginitis, een aandoening waarbij de lactobacillen niet door anaeroben, maar door aerobe micro-organismen vervangen worden en er gewoonlijk een hevige leukocytaire reactie van de gastheer aanwezig is. Aerobe vaginitis, mede door de productie van IL-1 en IL-8, is mogelijk nog een belangrijkere oorzaak van chorioamnionitis en vroeggeboorte dan bacteriële vaginose. Dit zou kunnen verklaren waarom metronidazol niet de aangewezen therapie is om vroeggeboorte te voorkomen. De ideale therapie van aerobe vaginitis staat echter nog niet vast.

Candida-vaginitis is geen oorzaak van chorioamnionitis, behoudens in uitzonderlijke gevallen waarbij er een zwangerschap ontstond met een intra-uterien contraceptivum in situ.

Chlamydia trachomatis is een kleine gram-negatieve bacterie die zich vrijwel altijd intracellulair bevindt, waar ze adenosinetrifosfaat (ATP) en aminozuren van de gastheercel betrekt. In het kader van zijn voortplantingscyclus vernietigt het micro-organisme de gastheercel, die bij voorkeur een kubische epitheelcel is, waarna infectie plaatsvindt van soortgelijk epitheel of slijmvlies in de directe omgeving. Chlamydiasis is een frequente geslachtsziekte, die echter in de meeste ontwikkelde landen snel vermindert.

Bij een (persisterende) cervicale infectie in de zwangerschap kan deze bij de geboorte ook verticaal worden overgebracht van moeder op kind. Dit gebeurt in ruim de helft van de gevallen. De gevolgen hiervan zijn niet altijd even duidelijk. Een klinisch herkenbare conjunctivitis zou optreden in 18-50% van de gevallen, meestal in de vorm van een zich mild voordoend 'plakoog' enige weken na de geboorte. Ernstige oftalmie met littekenvorming is echter ook mogelijk. Direct bij de geboorte of mogelijk ook secundair aan een conjunctivitis kan nasofaryngeale besmetting optreden en bij één op de tien kinderen van geïnfecteerde zwangeren zou zich een chlamydia-pneumonie ontwikkelen vanaf zes weken tot een halfjaar na de geboorte. Het Amerikaanse Center for Disease Control (CDC) raadt sinds 1989 een screening op Chlamydia in de zwangerschap aan en behandeling met erytromycine of amoxicilline, met medebehandeling van de partner (met tetracyclinen), maar wegens de dalende prevalentie moet dat advies aangepast worden aan de lokale omstandigheden.

Naast de neonatale schade via infectie bij de geboorte is een chlamydia-infectie van de tractus genitalis in de zwangerschap in verband gebracht met het optreden van vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en dysmaturiteit. De verklaring wordt gezocht in een verminderde immunologische tolerantie, mogelijk samenhangend met door Chlamydia in de geïnfecteerde cellen afgegeven membraancomplexen, die immunogeen zijn. Infectie met Chlamydia van het endometrium en de trofoblast, die bij een chlamydia-cervicitis in een derde van de gevallen optreedt, zou gevolgen hebben voor de immunologische herkenbaarheid van deze weefsels, die normaal lokaal onderdrukt is.

Uit diverse prospectieve onderzoeken blijkt het verband tussen chlamydia-infectie en minder gunstige zwangerschapsuitkomst alleen te bestaan wanneer de infectie recent is en er anti-Chlamydia-IgM bij de vrouw wordt aangetroffen. In een in 2010 gepubliceerde prospectieve non-interventiestudie uit het grote Generation R-project uit Rotterdam bleek een positieve PCR voor Chlamydia in ochtendurine in het eerste trimester gerelateerd aan een meer dan viervoudig verhoogde kans op vroeggeboorte onder 32 weken. Een positief effect van behandeling met antibiotica op de zwangerschapsuitkomst is nog onvoldoende aangetoond in gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken.

De betrokkenheid van Chlamydia bij een endometritis post partum is minder duidelijk aangetoond dan na een abortus provocatus. Het valt te overwegen Chlamydia in de diagnostiek van endometritis op te nemen, hoewel het doorgaans niet nodig is dat de behandeling verandert. Voor de diagnostiek van Chlamydia maakt men het beste gebruik van een DNAbepaling door middel van een PCR. De test blijkt ook betrouwbaar wanneer door de patiënt zelf met een wattenstok materiaal uit de vagina wordt verkregen.

Twee jaar na de observatie in 1879 door Neisser van de gonokok in urethra-exsudaat werd deze aerobe gram-negatieve diplococcus al aangetoond als verwekker van ophthalmia neonatorum. Onbehandeld leidt deze purulente conjunctivitis vaak tot corneabeschadiging en blindheid. Opsporing en behandeling van gonorroe in de zwangerschap is om die reden van belang. Wanneer dat niet routineus plaatsvindt, moet het zeker gebeuren bij de combinatie van dysurie en steriele pyurie, bij een purulente cervicitis, een proctitis of een acute bartholinitis. Ook bij de zelden optredende salpingitis in het begin van de zwangerschap moet op gonorroe worden gekweekt.

Behalve bovenstaande ziektebeelden kan Neisseria gonorrhoeae bij de zwangere, waarschijnlijk eerder dan bij de niet-zwangere vrouw, een gedissemineerde infectie veroorzaken met koorts, koude rillingen, huiduitslag (purpura, petechiën en pustels), gevolgd door mono-of oligoartritis.

Infectie van moeder op kind ontstaat vooral door rechtstreeks contact in het baringskanaal bij de baring, hoewel een septische abortus of een preterme geboorte op basis van een chorioamnionitis een mogelijk gevolg kan zijn van een ascenderende gonokokkeninfectie. Prospectieve studies over gonorroe in de zwangerschap zijn zeldzaam, maar tonen alle een duidelijk verhoogd risico op preterme geboorte en chorioamnionitis aan bij onbehandelde vrouwen. Daarom moet men bedacht blijven op deze infectie en kweken afnemen van cervix en urethra bij risicogroepen, zoals promiscue vrouwen, aan harddrugs verslaafde zwangeren of zwangeren die uit landen komen waar gonorroe veelvuldig voorkomt.

Omdat bij driekwart van de vrouwen een infectie met Neisseria gonorrhoeae symptoomloos blijft, werden vroeger alle neonaten uit profylactische overwegingen direct na de geboorte gedruppeld met een verse 1%-oplossing van zilvernitraat volgens Credé. Vanwege de gedaalde incidentie van gonorroe onder zwangeren (na 1970 werden minder dan tien gevallen van ophthalmia gonorrhoica neonatorum per jaar gemeld, tot deze aparte melding in 1980 kwam te vervallen) en de op zichzelf soms etsende werking van zilvernitraat is dit 'crederen' universeel vervangen door het laagdrempelig bepalen van een gonorroe bij de neonatus met pusoogjes in de eerste week na de geboorte en het gericht of routineus diepvaginaal of intracervicaal bepalen bij zwangeren. De bepaling gebeurt met een PCR, de nucleïnezuuramplificatietest (NAAT), gecombineerd met of gevolgd door een kweek met resistentiebepaling. Een grampreparaat moet bij een klinische verdenking op gonorroe niet worden nagelaten, want deze geeft in de meeste gevallen een snelle uitslag. In kraamklinieken waar de systematische profylaxe tegen de ontwikkeling van neonatale conjunctivitis behouden bleef, werd overgegaan op een oogzalf met erytromycine of tetracycline, omwille van de betere activiteit tegen Chlamydia.

Bij de behandeling van gonorroe moet in toenemende mate rekening worden gehouden met antibioticaresistente stammen: uit een surveillance van 2006-2010 bleek een penicillineresistentie van rond de 10%, en tetracyclineresistentie en resistentie tegen ciprofloxacine tot bijna 50%. Daarom werd in plaats van 3 g amoxicilline (Clamoxyl ® ) + 2 tabletten probenecide (Benemid ® ) p.o. ineens, het laatste decennium meestal direct overgegaan tot eenmalig 1,5 g cefuroxim i.m., maar ook daar bleek in 2010 al 10% resistentie tegen voor te komen. Inmiddels (2012) wordt als eerste keus ceftriaxon 500 mg intramusculair eenmalig aanbevolen ook voor zwangeren. Alleen is de aanbevolen combinatie met lidocaïne relatief gecontra-indiceerd. worden geïnfecteerd, maar toch nog een kwart van alle infecties wordt tijdens de zwangerschap gezien, mogelijk vanwege het veranderde immunologische reactiepatroon in deze periode. De incubatietijd ligt tussen 11 en 70 dagen, met een gemiddelde van 31 dagen. Infectie bij volwassenen uit zich als een griepje met diarree.

Wanneer de vrucht (transplacentair) geïnfecteerd wordt, krijgt het vruchtwater een karakteristieke heldergroene kleur die verward kan worden met meconium. Het gram-preparaat toont een overvloedige hoeveelheid bacteriën. Een infectie is soms oorzaak van preterme weeënactiviteit en van een perinatale asfyxie van het kind, dat intra-uterien kan overlijden of postnataal het beeld van een GBS-infectie vertoont. De neonaat heeft rode verheven vlekjes op het lichaam en soms granulomen in de farynx. Daarnaast worden vooral in de lever en de milt microabcessen en granulomen gezien. Vooral bij de veelvuldig optredende meningitis bestaat een hoge mortaliteit (20-40%).

Naast de vroege vorm, die waarschijnlijk op een infectie voor de geboorte berust, is er ook nog een late vorm van listeriose van de neonaat, die optreedt tussen 2 en 5 weken postnataal en die meestal gepaard gaat met meningitis. Deze infectie wordt waarschijnlijk durante partu of daarna opgelopen. Wereldwijd is Listeria een van de drie belangrijkste oorzaken van neonatale meningitis.

De behandeling bestaat uit ampicilline of amoxicilline, aangevuld met gentamicine in geval van neonatale meningitis.

Groep A β-hemolytische streptokok (GAS, S. pyogenes) komt voor als commensaal en als pathogeen op met name huid en mucosa. Er zijn veel verschillende stammen met een wisselende virulentie. De prevalentie van dragerschap is het hoogste bij kinderen van 5 tot 15 jaar (4-10% GAS in keelkweek). Bij zwangeren is de prevalentie 0,03-1%. Overdracht vindt vooral via de handen plaats.

Ziekte kan het gevolg zijn van een directe lokale invasie: faryngitis, angina, erysipelas, impetigo, cellulitis, necrotiserende fasciitis, pneumonie en endometritis ('kraamvrouwenkoorts'; zie Historie onder 21.1). Ziekte kan ook toxinegemedieerd en invasief zijn: necrotiserende infectie van de huid of fascie, myositis gangrenosum, 'tamponziekte' of toxisch shocksyndroom (TSS). Ook kan een delayed host reaction optreden met glomerulonefritis, roodvonk en/of acuut reuma als gevolg.

De pathogenese is ten dele bekend en berust op een complexe interactie tussen het humane afweersysteem en specifieke virulente factoren van de GAS.

De porte d'entrée van GAS in zwangerschap is vaak via keel, maar in het kraambed via een laesie van de mucosa. In 45% van de gevallen is er geen

Een 31-jarige para 3 had in de voorgeschiedenis tweemaal een partus immaturus bij 20 weken en een derde zwangerschap die na een cerclage bij 40 weken eindigde in de geboorte van een gezonde dochter. Anamnestisch waren er verder geen bijzonderheden.

In de nieuwe zwangerschap wordt bij 13 weken weer een cerclage aangelegd. De cervixkweek laat geen afwijkende flora zien. Vanaf 27 weken is sprake van verspringende artritiden (ellebogen), waarvan de patiënt meldt dat dit ook in de vorige zwangerschap van vier jaar geleden het geval was. Toen waren de klachten na de zwangerschap verdwenen. Er wordt opnieuw een cervixkweek afgenomen (negatief) en de patiënt wordt doorverwezen naar een algemeen internist, die geen duidelijke verklaring kan vinden.

Bij 29 weken breken de vliezen en wordt de cerclage verwijderd; hiervan wordt een bacteriologische kweek ingezet. Ter bevordering van de foetale longrijping worden corticosteroïden toegediend. Binnen een dag ontstaat koorts en worden intraveneus antibiotica (amoxicilline en gentamicine) toegediend in verband met een mogelijke intra-uteriene infectie. De temperatuur loopt op tot 39,2 °C en wegens verdenking op een anaerobe sepsis wordt ook metronidazol toegediend.

De patiënt raakt in partu en na een snelle ontsluiting en uitdrijving wordt een meisje van 1295 g geboren in een goede conditie, dat zich postnataal goed ontwikkelt en na 7 weken uit de couveuse ontslagen kan worden.

De placenta weegt 317 g, vertoont geen villitis, een lichte funicitis en een chorioamnionitis. Korte tijd na de bevalling blijkt dat uit de kweek van de cerclage een Gonococcus gekweekt kan worden en worden de antibiotica omgezet in cefotaxim.

Kennelijk was bij de patiënt sprake van een systemische gonokokkeninfectie, die tijdens de zwangerschap door de veranderde immunologische afweer leidde tot een verspringende artritis en later tot chorioamnionitis vanwege de locus minoris resistentiae bij de cerclage.

Listeria monocytogenes is een gram-positieve staafvormige bacterie, die bij veel dieren voorkomt. Na orale besmetting komt Listeria bij de mens in de darm voor. Besmetting vindt waarschijnlijk veelvuldig plaats. Ongewassen groente, rauwe melk, vis, diverse kaassoorten en fabrieksslaatjes zijn tussen 15 en 70% positief gebleken. Klinische listeriose is echter zeldzaam. Vooral neonaten en bejaarden duidelijke focus. Risicofactoren voor een GASendometritis post partum zijn langdurig gebroken vliezen, een keizersnede en een manuele placentaverwijdering. Een GAS-endometritis kan overgaan in het TSS.

De klinische symptomen van een endometritis zijn een snel ontstane hoge koorts 3 tot 5 dagen post partum, buikpijn, soms riekende lochia, vaak een atypische presentatie. Er is sprake van een drukpijnlijke uterus, tachycardie en soms hypotensie. Er is leukocytose met linksverschuiving. De definitie van TSS is de aanwezigheid van GAS gekweekt uit een normaal steriele omgeving (bloed, liquor, pleura/buikvocht, weefselbiopt, operatiewond), hypotensie en twee of meer van de volgende afwijkingen: nierfunctiestoornissen, stollingsstoornissen (trombopenie of diffuse intravasale stolling), leverfunctiestoornissen, ARDS (adult respiratory distress syndrome), huiduitslag of necrose van weke delen (necrotiserende fasciitis, myositis of gangreen).

Hoewel de incidentie van GAS-infectie in/na de zwangerschap dus laag is en tot voor kort weinig pathogeen (in vergelijking met de 19e eeuw), is er kennelijk in de laatste jaren weer een toename van virulente stammen en zijn er diverse case reports van TSS ten gevolge van GAS in de zwangerschap met een veel hogere maternale mortaliteit (30-70%!) dan door een GAS-infectie in het kraambed (3,5%). In de zwangerschap is er ook een verhoogde foetale mortaliteit als gevolg van de maternale ziekte en niet zozeer door een intra-uteriene infectie. Een infectie met GAS is de meest frequente veroorzaker van sepsis in zwangerschap en kraambed en moet bij sepsis daarom hoog in de differentiële diagnose staan vanwege het snelle beloop en de benodigde gerichte antibiotische behandeling. Bij een endometritis kan gestart worden met amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin ® ) en zodra GAS is vastgesteld kan worden overgeschakeld op penicilline. Hiertegen is bij GAS nog geen resistentie bekend. Indien er slechts verdenking bestaat op TSS dan moet al clindamycine worden toegevoegd, omdat tegen de tijd dat de officiële diagnose kan worden gesteld, de patiënt al overleden kan zijn. Clindamycine remt de vorming van de bacteriële toxinen en onderdrukt de aanmaak van tumornecrosefactor (TNF). Daarnaast stimuleert het de fagocytose en onderdrukt het de synthese van penicillinebindende eiwitten. NSAID's worden bij een TSS ontraden, onder andere omdat hierdoor de vorming van TNF wordt gestimuleerd.

Groep-B-streptokokken zijn in de jaren zestig herkend als de verwekkers van de belangrijkste perinatale infectie, vooral in de zin van foetale en neonatale mortaliteit en morbiditeit. Ze kunnen echter ook post partum maternale infecties veroorzaken. De laatste decennia is er een stijging van het aantal neonatale GBS-infecties. Dit wordt in ruime mate veroorzaakt door het gestegen aantal levensvatbare prematuren; vooral deze groep wordt door deze infectie getroffen.

Streptococcus agalactiae behoort met onder andere de groep-A-streptokokken tot de pyogene streptokokken. Deze zijn voor het merendeel α-hemolytisch, dat wil zeggen dat ze een grijswitte ring veroorzaken rond de kolonies op bloedagarplaten. Van de GBS is slechts 2% non-hemolytisch. Het zijn facultatief anaerobe, gram-positieve kokken, die op grond van verschillende celwandeigenschappen onderverdeeld kunnen worden in zeven typen: Ia, Ib, II, III, IV, V en VI, die serologisch van elkaar onderscheiden kunnen worden.

GBS komt bij draagsters voor in de keel, het rectum of de vagina. Dragerschap komt voor bij een derde tot de helft van alle vrouwen en bij een kleine helft daarvan in de vagina, waarvoor de bron doorgaans het rectum is. Draagsterschap kan permanent, wisselend of voorbijgaand zijn en wordt niet beïnvloed door de zwangerschap. Bij de seksuele partners van GBS-draagsters kunnen in de helft van de gevallen ook GBS uit de urethra worden gekweekt. Seksuele overdraagbaarheid lijkt derhalve mogelijk.

Er zijn, omstreden, verbanden gevonden tussen het GBS-draagsterschap en het preterme breken van de vliezen (PPROM) of een preterme baring. Bij draagsters van GBS is er viermaal zo vaak sprake van endometritis post partum als bij niet-draagsters, terwijl ook sepsis in het kraambed veroorzaakt kan worden door GBS.

De belangrijkste neonatale ziektebeelden die door GBS worden veroorzaakt, zijn sepsis en meningitis. GBS-infectie van de neonaat kan via verticale besmetting door de met GBS gekoloniseerde moeder ontstaan, of via horizontale besmetting vanuit de omgeving. In het eerste geval treden doorgaans vroeg na de geboorte ziekteverschijnselen op (early-onset, gemiddeld binnen 20 uur) of zijn al bij de geboorte aanwezig, in het tweede geval (late-onset) pas na een week tot drie maanden. De helft van de kinderen van met GBS gekoloniseerde moeders wordt ook gekoloniseerd en bij 1% van deze kinderen ontstaat een ernstige infectie. Sepsis komt kort na de geboorte voor in 75% van de gevallen en kan worden veroorzaakt door alle serotypen GBS. De verdeling van de serotypen, zoals die wordt aangetroffen bij de kinderen met een sepsis, is overeenkomstig de verdeling bij de moeders. Alleen wanneer er kort na de geboorte een meningitis is, blijkt deze in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt te zijn door GBS serotype III.

De overgrote meerderheid van late ziektebeelden, die in de helft van de gevallen door de omgeving worden veroorzaakt, is eveneens het gevolg van een infectie met GBS serotype III, terwijl bij de geboorte maar bij een derde van de gekoloniseerde neonaten serotype III wordt gekweekt. Bij de late ziekte is dan ook veel vaker sprake van een meningitis dan bij de vroege ziekte.

Aan de vroeg ontstane ziekte als gevolg van een GBS-infectie overlijdt tot 15% van de kinderen, bij de late ziekte is dat 20%. Ongeveer 30% van de kinderen met een meningitis houdt hier echter neurologisch letsel aan over, waaronder blindheid, doofheid en spasticiteit.

De diagnose wordt bij de neonaat gesteld op een bloedkweek en/of een kweek van lumbaal vocht. Met de behandeling kan men niet wachten totdat de uitslag bekend is. Met de nieuwe antigeentests kunnen binnen enkele minuten GBS worden aangetoond, maar een negatieve testuitslag zegt weinig. De tests zijn weliswaar zeer specifiek (92-100%), maar weinig sensitief (30-66%). Ook de desoxyribonucleïnezuur-PCR is nog onvoldoende sensitief en daarbij geen snelle test sensu strictu (enige uren).

Voor het ontstaan van een neonatale infectie blijkt een aantal risicofactoren te kunnen worden onderscheiden, die ook een rol spelen bij de preventieve behandeling (tabel 21.2).

Het is logisch dat voortdurend gezocht wordt naar methoden om neonatale infectie te voorkomen. GBS zijn doorgaans goed gevoelig voor penicilline, maar het blijkt niet goed mogelijk draagsters met een penicillinekuur permanent GBS-vrij te krijgen vanwege re-infectie vanuit het rectum. Vanwege het grillige gedrag van de GBS-kolonisaties en het relatief gering aantal kinderen dat ziek wordt, is er nog geen consensus over de preventie van neonatale GBS-infectie. Het CDC heeft een advies ontwikkeld dat vrijwel ongewijzigd door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) is overgenomen. In het kort komt dit advies erop neer dat urineweginfecties met GBS in de zwangerschap moeten worden behandeld en dat bij zwangeren met een verhoogd risico een selectieve kweek moet worden afgenomen met één wattenstok uit achtereenvolgens introitus vaginae en rectum (selectieve screening volgens risicofactoren). Een alternatief dat ook door het CDC is toegestaan, maar vooralsnog niet is overgenomen in de NVOG-Richtlijn van 2008, is om elke zwangere tussen 35-37 weken te screenen door middel van een selectieve GBS-kweek, en in geval van positiviteit te behandelen, ongeacht het voorkomen van risicofactoren. Aan zwangeren met een positieve kweekuitslag of aan vrouwen van wie nog geen uitslag bekend is, moeten intrapartum profylactisch antibiotica intraveneus worden toegediend, bij voorkeur 2 miljoen IE penicilline G, of anders 2 g amoxicilline/ampicilline, zo mogelijk te geven minstens vier uur voor de te verwachten partus en daarna à 4 uur de helft tot de baby geboren is.

Treponema pallidum, de spirocheet die syfilis (lues) veroorzaakt, is een zeer dun (6-15 μm) micro-organisme dat slechts met zijbelichting in donkerveldmicroscopie waarneembaar is. Een infectie kan via slijmvliezen of huidlaesies ontstaan. Gewoonlijk vindt de overdracht door geslachtsverkeer plaats, omdat het Treponema snel doodgaat bij uitdroging, hitte, lage temperatuur (5 °C) of door zeep. Bij onbeschermde coïtus is de transmissiekans 33%.

Syfilis is een systemische infectie die zich snel door het gehele lichaam verspreidt en zo gedurende de gehele zwangerschap de foetus kan infecteren via de placenta naar de foetale circulatie of via de vruchtvliezen en het vruchtwater naar de slijmvliezen van het kind. Ook bij de baring kan door besmetting in het baringskanaal een congenitale infectie optreden. In het begin van de zwangerschap is de kans op infectie het kleinst, terwijl die kans groter is naarmate de (onbehandelde) luesinfectie van de moeder korter voor de zwangerschap is ontstaan. Bij een (her)infectie gedurende de zwangerschap is de kans op infectie van de foetus en op aangeboren lues het grootst. Deze infectie leidt dan tot abortus of intra-uteriene vruchtdood of is soms klinisch manifest bij de geboorte door de aanwezigheid van hepatosplenomegalie, pneumonie, gegeneraliseerde lymfeklierzwelling, exantheem, uveïtis, rinitis en dergelijke. In meer dan de helft van de gevallen van een congenitale (of aangeboren) lues is sprake van petechiën, icterus en anemie. Vaak kan de infectie bij de geboorte nog niet worden vastgesteld en zal de diagnose pas later duidelijk worden door tandafwijkingen, zadelneus, gewrichtsafwijkingen en andere symptomen.

De luetische placenta is vaak groot, dik en bleek en vertoont histologisch het beeld van een focale villitis met vaatafwijkingen. De navelstreng kan het beeld van een necrotiserende funiculitis vertonen en ziet er dan heel karakteristiek uit als een 'uithangstok' van een oude kapperszaak, of als een roodwitte zuurstok.

De diagnostiek van lues in de zwangerschap is serologisch en is in het algemeen gericht op het aantonen van de aspecifieke antistoffen tegen het cardiolipine-lecithine-antigeen met behulp van de VDRLreactie (Venereal Diseases Research Laboratory), of op het aantonen van de specifieke antistoffen met de TPPA-reactie (Treponema pallidum particle agglutinatiereactie) en de FTA-absorptietest (fluorescent treponemal antibody). De VDRL stijgt na een infectie wat later (5-6 weken) dan de TPPA (4 weken), maar daalt weer onder invloed van behandeling met antibiotica (meestal penicilline) in tegenstelling tot de TPPA, die levenslang positief blijft. De VDRL is derhalve geschikt als screeningstest en als indicator van de effectiviteit van de behandeling (tabel 21.3).

-een eerder kind met een neonatale GBS-infectie -GBS-bacteriurie in de zwangerschap -preterme bevallen (<37 weken) -langdurig gebroken vliezen (>18 uur) -temperatuur ≥37,8 ºC De FTA-absorptietest wordt gebruikt als confirmatietest voor de TPPA. Bij een primaire luesinfectie is deze test ook sensitiever dan de TPPA die in een derde van de gevallen fout-negatief is. Na een positieve screeningstest wordt veelal een specifiekere PCR uitgevoerd ter bevestiging dat het om syfilis gaat. Voor diagnostiek bij de neonaat wordt de 19S-IgM-FTA-absorptietest uitgevoerd. Deze toont IgM-antistoffen tegen lues aan. IgM-antistoffen passeren slechts in uitzonderingsgevallen de placenta en zijn dus van kinderlijke origine.

Bij een negatieve uitslag van de neonaat moet de test na drie maanden worden herhaald indien er sprake kan zijn van een foetale besmetting binnen drie maanden voor de geboorte. De serologische screening op lues, die in België en Nederland routineus wordt verricht bij het eerste consult, sluit infecties in de zwangerschap natuurlijk niet uit. Bij risicozwangeren dient de test dan ook in het derde trimester herhaald te worden; vooral wanneer er sprake is van een onbegrepen exantheem of bij een vagina-of mondslijmvliesulcus. Op het wondvocht moet donkerveldmicroscopie worden uitgevoerd. Een positieve screeningsuitslag kan soms fout-positief zijn. Een geïsoleerde VDRL-stijging heeft geen betekenis, zeker niet bij lage titers. Een positieve TPPA (en FTA-absorptie) bij een negatieve VDRL kan duiden op een behandelde oude lues, een onbehandelde lues latens of een andere treponematose. Dit laatste is vaak het geval bij vrouwen afkomstig uit Suriname, waar framboesia voorkomt. Het spreekt vanzelf dat dit geen behandeling behoeft, maar door het moeilijke onderscheid vaak wel uitlokt.

De behandeling van (vroege) lues in de zwangerschap bestaat uit minstens tweemaal 2,4 ME benzathinepenicilline i.m. wekelijks toe te dienen in alternerende bilspier (pijnlijk!). Bij het kind moet dan bij de geboorte en na drie maanden met behulp van IgM-bepalingen worden onderzocht of er sprake is van een lues connata die behandeling behoeft.

Tuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, een 4 μm lange gebogen staafvormige bacil, die in 1882 door Robert Koch is ontdekt. Hij kleurt niet in de gram-kleuring, maar na kleuring volgens Ziehl-Neelsen is de kleur bestendig tegen zuur en alcohol (zuurvast). Hoewel tuberculose in Nederland weinig voorkomt, is het in de wereld de meest voorkomende infectieziekte, met in de jaren negentig naar schatting 90 miljoen gevallen en 30 miljoen sterfgevallen.

Tuberculose komt ook veel bij dieren voor, maar de verspreiding vindt vrijwel geheel van mens op mens plaats. De besmetting geschiedt aerogeen of congenitaal. Na inademing van geïnfecteerde druppels, afkomstig van iemand met open tuberculose, komt de primaire infectie gewoonlijk in de longen tot stand. Binnen enkele dagen verspreidt de bacil zich van hieruit via de bloed-en lymfevaten. Sommige mensen worden licht ziek met koorts en hebben een droge hoest en verminderde eetlust. Bij het merendeel van de geïnfecteerden treden geen ziekteverschijnselen op; bij hen zijn later alleen calcificaties onder in de long waarneembaar (primair complex) en is de tuberculinetest (mantouxtest) positief. Bij sommigen blijft de bacil in sluimerende vorm aanwezig en kan bij een verminderde weerstand weer de kop opsteken. In afwijking van eerdere ideeën blijkt de zwangerschap geen verhoogd risico te vormen voor het opleven van tuberculose, in tegenstelling tot de kraamperiode. Voor de uitgebreide symptomatologie en de diverse verschijningsvormen van tuberculose wordt verwezen naar leerboeken interne geneeskunde.

In de zwangerschap kan de foetus hematogeen geïnfecteerd worden via een placentitis of door aspiratie of inslikken van besmet vruchtwater. Dit laatste is het geval wanneer een verkazende laesie in de placenta doorbreekt naar de amnionholte. Besmetting kan ook bij de geboorte plaatsvinden door een cervicitis van de moeder, en postnataal natuurlijk aerogeen, zoals bij volwassenen.

Een prenatale hematogene infectie bereikt het lichaam via de vena umbilicalis en leidt dan ook tot een infectie van de periportale lymfeklieren (primair complex bij de congenitale infectie). Na passage van de lever vormen de longen toch weer het belangrijkste doelorgaan. Meestal manifesteert de ontsteking zich echter pas na de geboorte, wanneer de zuurstofvoorziening en de longcirculatie op gang komen. Bij hematogene verspreiding worden ook andere Bij een actieve tuberculose is de kans op een miskraam vertienvoudigd, terwijl de kans op een vroeggeboorte twee-tot driemaal zo groot is. Bij een adequate behandeling is het risico op een slechte afloop niet verhoogd.

De diagnostiek bestaat uit het verrichten van de mantouxtest en bij een positieve uitslag uit het maken van een thoraxfoto. Wanneer de thoraxfoto verdacht is, moet sputum driemaal worden onderzocht op zuurvaste staven en worden gekweekt. Bij een hiv-geïnfecteerde vrouw zegt een negatieve mantouxtest niet veel, terwijl bij iemand uit een gebied waar tuberculose veel voorkomt, een positieve mantouxtest ook niet veel zegt. In die gevallen kan de test achterwege blijven. Wanneer geen sputum kan worden verkregen, kan ook ochtendmaagaspiraat worden onderzocht met behulp van de ziehl-neelsen-kleuring. Dit geldt ook voor neonaten die verdacht worden van een congenitale tuberculose.

Tuberculose moet met minstens drie tuberculostatica worden behandeld, waaronder isoniazide. De behandeling vindt plaats door een specialist teneinde resistentievorming te voorkomen. In geval van een gecombineerde hiv-en tuberculose-infectie moet begonnen worden met behandeling van de laatste. Wanneer geen bijwerkingen optreden (toxische hepatitis bij 1-2%), begint men pas na enige weken met de behandeling van de hiv-infectie. Om perifere neuritis te voorkomen moet vitamine B 6 worden bijgegeven.

Q-koorts wordt veroorzaakt door een obligaat intracellulair groeiende gramnegatieve bacterie (Coxiella burnetii). De ziekte ontleent haar naam aan Queensland in Australië waar in 1937 de eerste ziektegevallen zijn beschreven, maar de Q staat ook voor query vanwege het raadselachtige karakter van de ziekteverwekker. Hoewel alle eukaryoten geïnfecteerd kunnen worden, lijken schapen, geiten en koeien het voornaamste reservoir te vormen. C. burnetii wordt uitgescheiden via melk, urine, feces en vooral nageboorte-of abortusproducten en wordt via aerosolen verspreid. De bacterie is zeer infectieus, één bacterie kan al een infectie teweegbrengen. Transmissie na tekenbeten is beschreven maar is zeldzaam. De zeldzame overdracht tussen mensen is transplacentair van moeder naar kind of parenteraal door bijvoorbeeld transplantatie.

De bacterie blijft buiten het lichaam weken tot maanden in leven, afhankelijk van de drager (aerosol of afval), kan sporen vormen en is relatief bestendig tegen hitte (maar niet tegen pasteurisatie of sterilisatie), uitdroging en desinfectantia (maar niet tegen 0,05% chloor of 1:100 benzalkoniumchloride; Lysol). De incubatietijd is 1 tot 3 weken.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de voorbijgaande acute Q-koorts die zich manifesteert als een griep met soms een pneumonie of een hepatitis, en de chronische Q-koorts die meestal een endocarditis veroorzaakt. Dit onderscheid is terug te voeren op de wisselende antigeniciteit van de bacterie die samenhangt met een modificatie van het (antigene) lipopolysacharide van de bacteriewand. De virulente (infectieuze) fase I van de bacterie geeft chronische Q-koorts en de minder virulente en pathogene fase II geeft de acute Q-koorts.

Vooral een infectie met C. burnetii vroeg in de zwangerschap kan bij zoogdieren via een placentitis een abortus, intra-uteriene groeiretardatie, vroeg-of doodgeboorte teweegbrengen en bij mensen is dit beschreven in een hoog percentage (80%) van onbehandelde zwangeren met Q-koorts. Echter, omdat Q-koorts in 50% van de gevallen asymptomatisch verloopt, is dit percentage vermoedelijk te hoog. Opmerkelijk is ook dat bij de grote uitbraken van Q-koorts in Nederland tussen 2007 en 2010 in een retrospectieve studie in gebieden met hoge incidentie tussen 2007 en 2008 de (asymptomatische) aanwezigheid van antistoffen tegen C. burnetii in de vroege zwangerschap niet geassocieerd was met vroeggeboorte, een laag geboortegewicht of perinatale sterfte.

De klinische diagnose wordt bevestigd door een stijgende titer in de serologie, eventueel gevolgd door een PCR. Alleen serologisch is onderscheid te maken tussen fase I en fase II. Aangeraden wordt om zwangeren die voor de zwangerschap een acute Q-koorts hebben doorgemaakt die behandeld is, toch tot 9 maanden daarna serologisch te controleren om een chronische infectie uit te sluiten. De kans hierop is namelijk verhoogd bij immuungecompromitteerden en bij zwangeren.

De behandeling is afhankelijk van het stadium: acute Q-koorts met 200 mg dd doxycycline gedurende 14 dagen, maar chronische Q-koorts gedurende 2-3 jaar met een combinatie van 200 mg dd doxycycline en 600 mg dd hydroxychloroquine (gedurende een jaar en daarna op geleide van plasmaspiegels). In de zwangerschap kan cotrimoxazol worden gegeven (dagelijks 1600 mg sulfamethoxazol/320 mg trimethoprim p.o.) of erytromycine bij allergie voor cotrimoxazol.

Borstvoeding wordt afgeraden wanneer sprake was van Q-koorts in de zwangerschap. Speciale aandacht moet worden besteed aan de begeleiding van de bevalling en het verwerken van de placenta. Het dragen van mondkapjes en handschoenen is belangrijk, alsook het voorkomen van luchtstromingen vanuit de verloskamer naar buiten.

Cytomegalievirus is een in 1956 ontdekt DNA-virus, dat behoort tot de groep van herpesvirussen. Sinds de invoering van de rubellavaccinatie is congenitale CMV-infectie de belangrijkste oorzaak van zowel aangeboren doofheid als mentale retardatie. CMV geeft bij volwassenen meestal aanleiding tot een subklinische infectie, maar het kan ook gedurende twee weken een pfeifferachtig beeld geven met koortspieken, algehele malaise en een lichte tot matige hepatosplenomegalie zonder lymfadenopathie. Het virus ontleent zijn naam aan de vorming van reuzencellen met opvallende intranucleaire insluitsels, ook wel uiloogcellen genoemd. Uit een grote steekproef van de hielprik in 2007 bleek 1 op de 200 Nederlandse kinderen congenitaal geïnfecteerd met CMV.

De transmissie kan op diverse wijzen plaatsvinden omdat het virus in de meeste kernhoudende celsoorten gerepliceerd kan worden. Virusexcretie kan via urine en ontlasting plaatsvinden (verspreiding op kinderdagverblijven), maar ook via speeksel (speelgoed, knuffelen, kissing disease), sperma en cervixslijm, waardoor besmetting in de geslachtsrijpe periode plaatsvindt. Transmissie door transfusies van bloedproducten zou vooral tot stand komen door de leukocytenfractie van ongescreende erytrocytensuspensies, die niet gedeglyceroliseerd of gefiltreerd zijn.

Bij het begin van de reproductieve periode is minder dan de helft van de vrouwen in aanraking geweest met CMV en dit zal oplopen tot meer dan 60% na die periode. Er komen dus primo-infecties in de zwangerschap voor. Dit kan via seksueel contact, maar vaak blijkt de bron van infectie een kind uit het gezin te zijn dat door contact met andere geïnfecteerde kinderen besmet is geraakt. Zwangeren met een eerder kind dat op een crèche zit, lopen dus het hoogste risico op een infectie. Een klein gerandomiseerd onderzoek waarin de helft van de immunologisch onbeschermde zwangeren profylactische hygiënische maatregelen toepaste bij de verzorging en omgang met het kind (geen mondop-mondcontact), suggereerde een beschermend effect in vergelijking met de groep die alleen de gewone zwangerschapsadviezen kreeg.

Na een primo-infectie treedt altijd een levenslange latentie op, waaruit door reactivatie herhaaldelijk recidiefinfecties met virusuitscheiding in de urine kunnen optreden. Dit gebeurt vooral tijdens perioden met een slechte cellulaire afweer, zoals tijdens de zwangerschap. Daarnaast kan re-infectie plaatsvinden met andere dan de reeds verworven CMV-variant.

Zowel bij een primo-infectie/re-infectie als na reactivatie kan verticale transmissie plaatsvinden: transplacentair, tijdens de baring of via de borstvoeding. Transmissie bij een primo-infectie treedt op in 30-70% van de gevallen, positief gerelateerd aan de zwangerschapsduur. Bij de geboorte is al 0,1-2% van alle levendgeborenen geïnfecteerd. Hoe ernstig de CMVinfectie voor het kind is, hangt voornamelijk af van de soort infectie die de moeder doormaakt (tabel 21.4) en het moment van infectie: het meeste risico wordt periconceptioneel gelopen en in het eerste trimester, terwijl preconceptionele infecties en infecties in het derde trimester geen klinische verschijnselen gaven in het grootste cohortonderzoek tot nu toe uit 2011.

Intra-uteriene vruchtdood wordt zelden veroorzaakt door CMV. Iets meer dan 20% van de geïnfecteerde kinderen is symptomatisch bij de geboorte, waarvan de helft met ernstige verschijnselen zoals spastische diplegie, epilepsie, opticusatrofie, blindheid en perceptiedoofheid, al dan niet gecombineerd. Microcefalie, chorioretinitis, convulsies en intracraniale verkalkingen blijken prognostisch slecht te zijn. Maar ook bij 15% van de kinderen die bij de geboorte asymptomatisch zijn, komen later gehoorstoornissen en mentale retardatie voor (tabel 21.5).

Bij de diagnostiek van een CMV-infectie wordt gebruikgemaakt van isolatie van het virus in een viruskweek van keel en urine en van serologie. De IgM-bepaling tegen CMV is moeilijk te interpreteren omdat deze zeer lang positief kan blijven. Daarentegen kan met een aviditeitsbepaling van het IgG en de titers in herhaalde metingen worden beoordeeld hoe recent een infectie is. Lage aviditeit past bij een recente infectie. Om een infectie bij de foetus vast te stellen of uit te sluiten, kan in de tweede helft van de zwangerschap en 5-6 weken na het begin van de infectie bij de zwangere een PCR op het vruchtwater worden verricht. Daarnaast geeft de kwantitatieve CMV-PCR een indruk van de titer van de viremie, waarmee het effect van een eventuele antivirale behandeling kan worden vervolgd. Ganciclovir kan intraveneus worden toegediend, maar wordt door de ernst van de bijwerkingen alleen in levensbedreigende situaties gegeven. In lopend onderzoek wordt de beschermende werking van (het wel veilige) aciclovir tegen de klinische Het verloop van de acute infectie, die niet chronisch wordt, kan in drie stadia worden ingedeeld (tabel 21.6). De duur van iedere fase is sterk afhankelijk van het functioneren van het immuunsysteem. Bij gezonde volwassenen duurt de acute fase enkele weken, de herstelfase enkele maanden tot jaren. Bij het falen van de afweer, zoals bij zuigelingen, immunosuppressie of aids, kan het profiel van de acute fase blijvend zijn en de infectie chronisch. Men spreekt dan van dragerschap. De chronische infectie wordt ingedeeld in vier fasen. In de eerste twee, de immuuntolerante en de immuunactieve fase, hebben de dragers een zeer sterke viremie en zijn dus ook extreem besmettelijk. Ze zijn HBsAgen HBeAg-positief. Bij een nog redelijk werkende afweer kan het HBeAg op den duur verdwijnen; er is dan sprake van een HBeAg-negatief dragerschap (in de chronisch actieve en inactieve HBeAg-negatieve fase). Bij deze dragers is de hoeveelheid virus in het bloed veel lager en bij hen zal dus ook de besmettelijkheid minder zijn, hoewel zeker niet afwezig. Over het algemeen wordt aangenomen dat het merendeel van de besmettingen bij de geboorte plaatsvindt, waarbij een sectio caesarea overigens niet beschermend werkt. Transmissie via borstvoeding komt ook voor, tenzij de neonaat gevaccineerd wordt volgens protocol (zie verder).

Gezien de landelijke HBV-dragersprevalentie van 0,8% en de mogelijkheid om infectie van de neonaat in verreweg de meeste gevallen te voorkomen, wordt sinds 1989 landelijk gescreend op de aanwezigheid van HBsAg bij zwangeren. Het belang van deze screening wordt natuurlijk groter naarmate iemand tot een grotere risicogroep behoort (afkomstig uit Zuidoost-Azië of uit landen rond de Middellandse Zee, ex-drugsgebruiksters, medisch personeel).

Indien de zwangere HBsAg-positief is, wordt doorgaans de HBV-load bepaald en afhankelijk van de hoogte (meer dan 10 9 virussen/ml) kan lamivudine worden verstrekt vanaf 32 weken om de load te doen dalen en daarmee de kans dat de neonaat ontsnapt aan de tweede preventiemethode die altijd wordt toegepast, de gecombineerd passieve en actieve immunisatie. Binnen 2 uur na de geboorte wordt passieve immunisatie gegeven met hepatitis B-immunoglobuline (HepBQuin 150 IE). Dit valt in tegenstelling tot de actieve vaccinaties buiten het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en moet dus op recept worden verstrekt. De eerste actieve vaccinatie (anno 2012: Engerix B junior 10 μg per 0,5 ml) wordt binnen 48 uur na de geboorte toegediend in een andere ledemaat dan waarin de passieve immunisatie wordt gegeven. De actieve vervolgvaccinaties zijn gekoppeld aan de DKTP-Hib (het DKTP-Hib-HepB-vaccin (Infanrix hexa) bij 2, 3, 4 en 11 maanden). Na neonatale vaccinatie binnen 24 uur na de geboorte ontstaat in meer dan 95% van de gevallen afdoende, levenslange immuniteit.

Vanaf 1 augustus 2011 worden alle kinderen conform aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie actief gevaccineerd met het DKTP-Hib-HepB-vaccin bij 2, 3, 4 en 11 maanden.

Het hepatitis-C-virus (HCV) -uit de groep van de flavivirussen -veroorzaakt een zeer groot deel van de voorheen als non-A, non-B bestempelde hepatitis. Er zijn verschillende genotypen waarvan de verspreiding geografisch sterk verschilt. De prevalentie bij bloeddonors in Nederland is 0,1%. De transmissie vindt voornamelijk plaats via bloedcontact. De prevalentie onder bijvoorbeeld hemofiliepatiënten is dan ook veel hoger. Seksuele transmissie komt waarschijnlijk nauwelijks voor.

HCV-infectie leidt zeer vaak (80%) tot een chronische infectie met als late complicaties cirrose en hepatocellulair carcinoom.

Verticale transmissie van geïnfecteerde moeders naar de kinderen komt weinig voor (<10%), maar de kans wordt groter bij vrouwen die ook met hiv zijn geïnfecteerd. De hoeveelheid HCV-RNA in het bloed is bepalend voor de kans op transmissie: <10 6 kopieën: 9%, >10 6 kopieën: tot 40%. De transmissie vindt mogelijk vooral tijdens de geboorte plaats. Borstvoeding vergroot de kans op transmissie waarschijnlijk niet.

Er bestaan serologische methoden om een infectie met HCV aan te tonen, maar een HCV-PCR komt vele weken eerder op en maakt duidelijk of er een chronische infectie met viremie bestaat. Alle bloeddonaties worden daarom vanaf juli 1999 ook gescreend met de HCV-PCR om de transmissie tot een minimum te beperken.

De behandeling van HCV bestond tot voor kort uit interferon met ribavirine, en is, afhankelijk van het genotype, 50-80% effectief. Deze behandeling is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Nieuwe antiretrovirale middelen die bijna 100% effectief zijn, worden in 2012 op de markt gebracht. Of deze middelen met zwangerschap verenigbaar zijn, is niet duidelijk. Het hepatitis-E-virus (HEV) behoort tot de calicivirussen en is feco-oraal overdraagbaar. In ontwikkelingslanden komen zeer grote epidemieën voor door besmet drinkwater. Kinderen blijven meestal asymptomatisch, volwassenen reageren met een acute hepatitis, zonder chronische vormen.

Bij zwangere vrouwen in het derde trimester kunnen zich zeer hevige ziektebeelden ontwikkelen door intravasale stolling, met 20% letaliteit. Bij de besmette neonaat kan in zeldzame gevallen een gedissemineerde infectie ontstaan. Diagnostiek kan bij Sanquin-CLB worden aangevraagd en bestaat uit serologie (IgG en IgM) of uit PCR op HEV-RNA.

Recentelijk is duidelijk geworden dat HEV-genotype 3 algemeen voorkomt bij varkens in het Westen. Chronische infectie met dit virus is inmiddels gevonden bij meerdere transplantatiepatiënten, ook in Nederland.

Het herpessimplexvirus (HSV) behoort tot de groep van de herpesvirussen. Het is een dubbelstrengs DNA-virus dat in twee serologisch te onderscheiden vormen voorkomt: het type-1-virus, dat voornamelijk herpes labialis veroorzaakt, en het type-2-virus, dat herpes genitalis kan geven. De symptomen zijn ulcusvormende blaasjes die restloos genezen, maar die bij een primo-infectie, in het bijzonder bij herpes genitalis, soms gedurende enige weken kunnen opkomen en dan tot veel ongemak kunnen leiden. Zwangeren met herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen in de gehele zwangerschap gedurende 5 dagen met aciclovir (200 mg 5 dd p.o.) behandeld worden en bij geringere klachten lokaal met zovirax. Na de primo-infectie blijven de herpessimplexvirussen in de verzorgende ganglia achter en kunnen daar weer gereactiveerd worden, waarna endogene re-infecties ontstaan. Het type-1-virus kan ook genitale infecties veroorzaken, maar recidiveert dan minder vaak. De virussen worden door direct contact met geïnfecteerde slijmvliezen overgedragen. De seroprevalentie stijgt geleidelijk vanaf 0% kort na de geboorte tot 75% bij volwassenen. Herpes genitalis daarentegen wordt voornamelijk door geslachtsverkeer overgebracht en komt pas voor het eerst voor in de puberteit; de incidentie loopt op tot een kwart van de volwassenen op 40-jarige leeftijd. De seroprevalentie is veel hoger dan dat een klinische diagnose wordt gesteld: meer dan 60% van de besmette individuen weet dan ook niet dat zij geïnfecteerd zijn omdat er nooit symptomen van een primo-of re-infectie zijn geweest. Deze mensen zijn toch besmettelijk omdat ook bij hen het virus regelmatig gereactiveerd wordt. Symptoomloze dragers zijn dan ook de grootste bron van infectie.

De besmetting van moeder op kind kan plaatsvinden bij de geboorte door passage door een geïnfecteerd baringskanaal, of na de geboorte via de handen van een kraamvrouw met herpes labialis of rechtstreeks door knuffelen of kussen. Wanneer het hierbij gaat om een recidief bij de moeder, dan heeft het kind via de placenta passief anti-herpes-gammaglobulinen verworven en is relatief immuun tegen infectie (minder dan 5% kans op ziekte). Wanneer het daarentegen een primo-infectie van de zwangere of kraamvrouw betreft, of wanneer de besmetting optreedt via een andere verzorgende, terwijl de moeder niet geïnfecteerd was, dan heeft het kind die bescherming niet en kan een herpes neonatorum ontstaan. In 1986 werd bij slechts 3 op de 100.000 neonaten een dergelijk beeld gesignaleerd. De manifestaties kunnen zijn: laesies van de huid, mond of ogen, encefalitis, of een gedissemineerde infectie (zie tabel 21.5). De laatste twee hebben een hoge letaliteit (>50% en >90%) die door behandeling met aciclovir teruggebracht kan worden tot respectievelijk 15% en 70%.

Omdat besmetting voor de geboorte nagenoeg niet optreedt en er een incubatietijd is van vijf (2-12) dagen, wordt bij een zwangere die bekend is met recidief herpes genitalis, bij de geboorte slechts overgegaan tot het afnemen van een gevoelige nucleïnezuuramplificatietest (NAAT) van de cervix en van de gebruikelijke herpes-recidiefplaats. Bij de neonatus wordt dit gedaan uit de orofarynx en de conjunctivae binnen 24-48 uur postnataal en het kind wordt in de kraamperiode geobserveerd. Bij een positieve uitslag wordt de neonatus profylactisch behandeld met aciclovir. Neonaten met een symptomatische herpessimplexinfectie moeten behandeld worden met i.v. aciclovir. Bij een vermoedelijke primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste 6 weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen, tenzij de wekelijks afgenomen tests negatief zijn geworden en vooropgesteld dat de vliezen niet langer dan drie uur gebroken zijn.

In het geval van gebroken vliezen wordt de kans op besmetting, zo die mocht plaatsvinden, niet significant kleiner met een sectio en kunnen de vrouw en de pasgeborene slechts medicamenteus worden behandeld.

Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een RNA-bevattend retrovirus. Er worden verschillende typen onderscheiden, waarvan hiv type 1 het meest voorkomt, gevolgd door hiv type 2, maar dit type is minder verspreid. Hiv bestaat uit een omhulsel (enveloppe), een kern (core) en het genetisch materiaal. Het draagt in de kern twee enzymen het reversetranscriptase en de protease. Met het reversetranscriptase wordt na de infectie van een gastheercel intracellulair het RNA in DNA omgezet. Het DNA bouwt zich vervolgens in het gastheer-DNA in, waarna bij stimulatie van de cel nieuw virusmateriaal wordt gevormd waarbij de protease een rol speelt. Dit leidt tot een immunologische respons die vergelijkbaar is met die van hepatitis B: antilichamen gericht tegen delen van de enveloppe en antistoffen gericht tegen delen van de core. In tegenstelling tot bij het HBV blijft besmettelijkheid echter bestaan wanneer antistoffen tegen beide virusdelen circuleren.

Hiv infecteert met name de CD4-receptordragende lymfocyten, waardoor de cellulaire afweer geleidelijk vermindert en aids ontstaat. Besmetting met hiv vindt plaats via bloedproducten, seksueel of verticaal, dat wil zeggen van moeder op kind.

De prevalentie van hiv-infectie onder zwangeren in Nederland is regionaal verschillend en varieert van zeer laag tot 2 per 1000. De kans op een hivinfectie per individu wordt grotendeels bepaald door onbewust of bewust risicogedrag. Het meest voorkomende risicogedrag is onbeschermd seksueel contact met iemand uit een aidsendemisch gebied. Omdat hiv zich de afgelopen jaren sterk heeft verspreid, is dit risico afhankelijk van de jaren of het jaar waarin het contact plaatsvond. Inmiddels heeft hiv zich genesteld in geheel Afrika, met de hoogste prevalentie in het zuiden en de laagste in het noorden. Ook in Zuidoost-Azië en in de steden van Brazilië en omgeving (Suriname!) komt hiv relatief veel voor. In westerse landen en met name het voormalige Oostblok is (voormalig) intraveneus drugsgebruik met gezamenlijk gebruik van naalden een fors risico (30% geïnfecteerd). Overig risicogedrag is onbeschermd seksueel contact met een man met biseksuele contacten of met hemofilie die bloedproducten heeft gehad tussen 1980 en 1985 (20% geïnfecteerd), tenzij bij hen een hiv-seronegatieve status bekend is. Verticale besmetting vroeg in de zwangerschap vindt alleen plaats wanneer de zwangerschap eindigt in een vroege of late miskraam. In doorgaande zwangerschappen vinden zonder preventieve maatregelen infecties laat in de zwangerschap plaats, waarvan driekwart tijdens de partus. Daarna kan overdracht nog via de borstvoeding plaatsvinden. De kans op overdracht van moeder op kind wordt zeer sterk bepaald door de hoeveelheid nieuw gevormd virus, die in het bloed aantoonbaar is met behulp van een kwantitatieve hiv-RNA-PCR-meting. Onafhankelijke risicofactoren voor hiv-overdracht zijn: primo-infectie tijdens zwangerschap of lactatie, vroeggeboorte, andere geslachtsziekten wanneer die leiden tot ulceratie van de genitaliën, vitamine-A-deficiëntie, langer dan vier uur gebroken vliezen, invasieve diagnostiek bij het kind voor de geboorte en een vaginale geboorte.

Wanneer er geen voorzorgen worden getroffen om overdracht te voorkomen, is de kans daarop voor hiv type 1 tussen 25 en 40%, waarvan 14% via de borstvoeding. Voor het veel minder besmettelijke en ziekteverwekkende hiv type 2 is de kans op overdracht 0-5%. Hiv-overdracht van moeder op kind kan vrijwel geheel worden voorkomen door toediening van drie of meer gecombineerde antiretrovirale middelen (combinatie antiretrovirale therapie; cART), bij therapiefalen aangevuld met een electieve sectio caesarea, gevolgd door het geven van flesvoeding. Wanneer de hiv-geïnfecteerde vrouw reeds cART gebruikt voor de zwangerschap, moet dit worden gecontinueerd in de zwangerschap, soms in gewijzigde vorm om foetotoxiciteit te voorkomen. Indien geen cART behoeft te worden gebruikt voor de gezondheid van de vrouw, wordt cART gestart vanaf 20-28 weken, afhankelijk van de hoeveelheid virus, en doorgebruikt tot en met de partus. Een deel van de profylaxe berust op post exposure profylaxe. Nabehandeling van de neonaat gedurende 4 weken vormt dan ook een belangrijke component van de behandeling. De behandeling vindt plaats in (samenwerking met) aidscentrum-ziekenhuizen.

Een algehele screening op anti-enveloppe-antistoffen (hiv-seropositiviteit) volgens het opting-out principe werd in Nederland begin 2004 ingevoerd en heeft ertoe geleid dat het aantal geïnfecteerde kinderen van een tiental per jaar is gereduceerd tot een enkel kind, in de meeste gevallen omdat de moeder pas in de zwangerschap werd geïnfecteerd door haar niet-geteste partner.

Een geïnfecteerd kind zal zich bij de geboorte nagenoeg niet onderscheiden van een niet-geïnfecteerd kind bij vergelijkbare moeders. In geval van hiv type 1 wordt 30% van hen echter in het eerste jaar ziek en vertoont de rest aan het einde van het eerste levensjaar klinische tekenen van de infectie. De aidsontwikkeling is bij deze restgroep niet veel sneller dan bij volwassenen. Of een kind geïnfecteerd is, is pas drie maanden na de geboorte uit te sluiten met behulp van gevoelige PCR-bepalingen en niet met de gewone hiv-(antistoffen)test. Deze test is na de geboorte bij alle kinderen van hiv-geïnfecteerde vrouwen positief door de in de zwangerschap passief overgedragen IgG-antistoffen.

De behandeling van de kinderen vindt gecentraliseerd plaats in drie tertiaire centra. voor in 2 op de 100.000 kinderen, zowel in de Verenigde Staten, als in Europa. Driekwart van de RRP wordt voor het 5e jaar gediagnosticeerd. Vooral de subtypen 6 en 11 worden verantwoordelijk geacht voor deze verticale besmetting. Een keizersnede lijkt niet in staat de incidentie van RRP te verlagen, wat begrijpelijk is gezien de horizontale overdracht die veelal plaatsvindt en het feit dat HPV bij baby's van HPV-negatieve moeders bij 6 weken ook net zo vaak positief is als bij (cervix-)HPV-positieve moeders. Er zijn in de literatuur aanwijzingen dat bij uitgebreide condylomata van de vulva het genezingsproces van rupturen of een episiotomie verstoord is. Dat kan soms een overweging zijn om toch een keizersnede te verrichten.

De gratis verstrekking van quadrivalent HPVvaccinatie in 2007 aan jonge meisjes/vrouwen heeft geleid tot een decimering van het aantal vrouwen en mannen dat zich meldde met genitale wratten bij een sexual health center in Melbourne. Mogelijk dat ook een daling in RRP optreedt als gevolg van deze vaccinatiestrategie. In Nederland is in 2009 een vaccinatie gestart met een bivalent vaccin, dat alleen gericht is tegen twee pathogenen voor cervixcarcinoom en niet tegen genitale wratten.

Het humaan parvovirus B19 is een enkelstrengs DNA-virus dat in 1975 voor het eerst werd geïdentificeerd als veroorzaker van erythema infectiosum, de zogenoemde vijfde ziekte. Besmetting vindt aerogeen plaats. De incubatieperiode is 5 tot 10 dagen. Er treedt een massale viremie op, die zich uit als een lichte verkoudheid. Vanaf dat moment is men besmettelijk gedurende 1 week tot 10 dagen. Daarna ontstaat door de immuunrespons een licht jeukend exantheem (vlindervormig op de wangen: slapped cheeks, kantachtig op de strekzijde van de ledematen), dat overigens niet altijd voorkomt. Vaker ziet men een atypisch exantheem dat verward kan worden met andere weinig typische infecties als rubella. Bij volwassenen ziet men vaak een symmetrische artritis, die soms langdurig is. Door de lytische infectie van de reticulocyten ontstaat tijdelijk een stoornis in de aanmaak van erytrocyten. Dit wordt alleen klinisch manifest bij mensen met een verkorte levensduur van de rode bloedcellen. In die gevallen leidt het parvovirus B19 tot een hemolytische crisis. Soms doen ook de andere componenten van het beenmerg mee.

Immuniteit na een infectie is vermoedelijk permanent. Bij sommige mensen komt de immuniteit echter niet goed op gang en dan kan de infectie chronisch worden. Ongeveer 35-45%van de vrouwen in de geslachtsrijpe periode heeft de ziekte niet eerder doorgemaakt en bij blootstelling zal 6-20% geïnfecteerd worden. Recent is in Nederland een incidentie van 2,4% beschreven. Bij infectie in de eerste helft van de zwangerschap treedt bij een derde van de zwangeren een infectie op van de vrucht. Het virus repliceert zich in delende cellen. In de zeer jonge vrucht gebeurt dit in vele weefselsoorten en kan zo tot een abortus leiden. Later worden vooral voorlopers van rode bloedcellen geïnfecteerd, waardoor massieve hemolyse, anemie, hartfalen en hydrops fetalis zouden optreden en vervolgens intra-uteriene vruchtdood. De incidentie van vruchtdood door parvovirus B19 bij geïnfecteerde moeders is 6,5% en van hydrops 0,6%. Levend geboren kinderen vertonen vaak geen afwijkingen, maar myocarditis en foetale cerebrale afwijkingen zijn beschreven. De laatste afwijkingen blijken niet gerelateerd aan de mate van hydrops die bestaan heeft en zouden dus een rechtstreeks effect van het virus kunnen zijn. Wanneer sprake is van een parvovirusinfectie en een ernstige anemie al dan niet met hydrops van de foetus moet deze verwezen worden naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) voor een intra-uteriene transfusie. Deze kan al vanaf 16 weken plaatsvinden.

Er is nog geen vaccin voorhanden. Ernstige hydrops op basis van infectie met parvovirus B19 lijkt op dezelfde manier als bij erythroblastosis fetalis met intra-uteriene of onmiddellijke postnatale transfusies te kunnen worden behandeld, maar de milde vormen kunnen spontaan genezen. Bij verdenking op een infectie met parvovirus B19 in de zwangerschap kan voor de diagnostiek, indien dat in huis niet mogelijk is, contact worden gezocht met het centraal klinisch virologisch laboratorium van het LUMC, waar een parvovirus-B19V-PCR beschikbaar is.

Wanneer om wat voor reden dan ook in een van de eerste twee trimesters van de zwangerschap een bloedtransfusie nodig is, dan beveelt de CBO-richtlijn Bloedtransfusie aan om bij parvovirusnegatieve vrouwen bloed te geven dat negatief getest is op parvovirus B19.

Het influenzavirus is een zeer infectieus RNA-virus met een korte incubatietijd. Het wordt voornamelijk overgedragen gedurende de winterperiode. Er bestaan drie typen influenza: A, B en C. Influenza C komt weinig voor in tegenstelling tot A en B, waarvan influenza A het meest voorkomt en ook een ernstiger ziektebeeld veroorzaakt dan influenza B. Op grond van studies aan seizoensgebonden influenza-epidemieën en pandemieën blijken zwangere vrouwen met name in het derde trimester een verhoogd risico op ernstige morbiditeit en mortaliteit te hebben in vergelijking met niet-zwangere vrouwen, samenhangend met de hoogstand van het diafragma. De seizoensgebonden epidemieën worden eens in de zoveel jaren voorafgegaan door een pandemie. De laatste pandemie was met het nieuwe influenza A (H1N1)-virus, die in Nederland duurde van medio september tot medio december 2009. De meest voorkomende klachten waren hoesten en koorts (bijna 100%), rinorroe, keelpijn, hoofdpijn en kortademigheid (40-60%) en spier-en gewrichtspijn (35%). Gastro-intestinale klachten en conjunctivitis werden weinig gezien.

Nieuwe influenza A kan evenals eerdere griepvarianten tijdens de zwangerschap leiden tot vroeggeboorte, pneumonie (soms met bacteriële superinfectie), respiratoire distresssyndroom bij volwassenen en sterfte. Ook is er een verhoogde kans beschreven op miskramen en vroeggeboorte, mogelijk als gevolg van hyperthermie. In geval van (sterke verdenking op) nieuwe influenza A werd aangeraden om zwangeren in het derde trimester te behandelen met een neuromidaseremmer. Neuromidase is een structuur die in de wand van influenza A en B voorkomt (en niet bij de mens), waardoor het middel antiviraal is en niet gevaarlijk voor de foetus.

Eind 2009 kwam een vaccin tegen H1N1 ter beschikking en dit werd aanbevolen aan zwangeren na het eerste trimester. Zwangeren worden anno 2012 niet tot de risicogroepen gerekend die een griepvaccinatie moeten ontvangen. Indien er sprake is van een riscofactor, kan het griepvaccin voor zover bekend in de zwangerschap veilig worden gegeven. Zonder bijkomende risicofactor moet voor de vaccinatie betaald worden.

Rubella of rodehond wordt veroorzaakt door een klein RNA-virus dat alleen voorkomt bij de mens. Het wordt overgedragen via de luchtwegen, door middel van druppeltjes, hoewel congenitaal geïnfecteerde kinderen (zie verder) het virus soms jarenlang in de urine kunnen uitscheiden en zo hun verzorgers besmetten.

Na een incubatieperiode van 2 à 3 weken treedt, voornamelijk na de kindertijd, een griepachtig beeld op. In alle leeftijdsgroepen kan dit gevolgd worden door een maculopapuleus exantheem, dat zich vanuit het hoofd-halsgebied over de romp uitbreidt. Bij veel kinderen is de infectie volledig asymptomatisch of tamelijk aspecifiek. Vooral bij volwassen vrouwen kan zich echter een artritisachtig beeld ontwikkelen. Besmettelijk is men vanaf vijf dagen vóór tot vijf dagen na het exantheem, dat doorgaans twee dagen duurt.

Een primo-infectie (of vaccinatie in 95% van de gevallen) leidt tot een IgM-respons en vervolgens tot een IgG-respons. De IgM-antilichamen circuleren na een korte piek soms in lage titers nog vele maanden in het bloed; de IgG-antilichamen blijven meestal levenslang aantoonbaar. Met allerlei serologische tests worden antilichamen in het bloed aangetoond.

Naast de horizontale besmetting kan in de zwangerschap verticale transmissie van het virus plaatsvinden. Wanneer bij de moeder sprake is van een primo-infectie en er nog geen antistoffen gevormd zijn, kan een placentitis optreden. Van hieruit vindt meestal verdere verspreiding van het virus in de foetale circulatie plaats. Een infectie tot de 16e week van de zwangerschap kan aangeboren afwijkingen veroorzaken zoals door de Australische oogarts Neil Gregg in 1941 voor het eerst werd onderkend. Het zogenoemde congenitale rubellasyndroom (zie tabel 21.5) omvat naast een laag geboortegewichtof zelfs intra-uteriene vruchtdood -oogafwijkingen (o.a. cataract, nystagmus), perceptiedoofheid, hartafwijkingen (o.a. ventrikelseptumdefect), mentale retardatie, hepatosplenomegalie, hepatitis, trombocytopenische purpura en longontsteking, die al dan niet in combinatie voorkomen.

Bij een zwangerschapsduur van minder dan 11 weken en à terme vindt in vrijwel alle gevallen verticale transmissie plaats; daartussen daalt het percentage tot 25% rond de 24e week. Bij infectie voor de 11e zwangerschapsweek raakt ook vrijwel ieder geïnfecteerd kind gehandicapt, met veelal multipele afwijkingen. Tussen 11 en 17 weken leidt infectie voornamelijk tot doofheid, na 14 weken eenzijdig. Na 17 weken komen foetale afwijkingen bij immuuncompetente zwangeren niet voor.

Het optreden van epidemieën, met een periodiciteit van ongeveer 6-9 jaar, waarna veel gehandicapte kinderen werden geboren, heeft sinds 1974 geleid tot een landelijke rubellavaccinatie van meisjes op 11-jarige leeftijd, en sinds 1987 van meisjes en jongetjes op de leeftijd van 14 maanden, met een booster op 9-jarige leeftijd in het samengestelde BMR-vaccin (bof, mazelen, rubella). Desondanks wordt -onder meer door immigratie -nu en dan nog in het begin van de zwangerschap vastgesteld dat in het verleden geen rodehond is doorgemaakt, of dat er door de vaccinatie onvoldoende antistoffen in het bloed circuleren. Een (re)vaccinatie in het kraambed wordt dan geadviseerd (met BMR, omdat rubellavaccin niet meer apart verkrijgbaar is).

Afhankelijk van de gebruikte test bestaat er een afkapwaarde tussen immuun en niet-immuun. Bij een recent contact of bij klinische verdenking op rodehond, moet de serologie na twee weken worden herhaald en moeten de IgG-en IgM-antistoffen specifiek worden bepaald, waarbij het van belang is beide monsters tegelijk te (her)bepalen. Wanneer in het verleden een vaccinatie is uitgevoerd en/of geen exantheem is voorafgegaan aan monsters met een geringe titerstijging of IgM-antistoffen in lage concentraties, dan hoede men zich voor een te snelle conclusie van bewezen infectie. Het is raadzaam hierover contact op te nemen met specialistische centra, zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven. Invasieve diagnostische technieken zoals de chorionvillusbiopsie of de navelstrengpunctie kunnen, bij een bewezen maternale infectie, de kans dat de foetus daadwerkelijk geïnfecteerd is, preciseren.

Rubelladiagnostiek heeft bij een besmetting na de 17e week geen enkele toegevoegde waarde meer.

Het varicellazostervirus (VZV), dat waterpokken veroorzaakt, is een DNA-virus dat tot de groep herpesvirussen behoort. Een primo-infectie met waterpokken in de eerste trimester, met name tussen de 13e en 20e zwangerschapsweek, kan teratogeen zijn en veroorzaakt dan in 2% van de gevallen het foetale varicellazostersyndroom (oog-, huid-en/of extremiteitsafwijkingen). Bestudering van in totaal 71 beschreven gevallen leidt tot de conclusie dat na de primaire varicella-infectie in utero voor de geboorte ook al verscheidene herpeszosterepisoden worden doorgemaakt, waardoor de huidafwijkingen en extremiteitscontracturen verklaard kunnen worden. Bij herpes zoster van de zwangere wordt dit syndroom niet gezien.

Later in de zwangerschap kunnen waterpokken bij de moeder ook tot een foetale infectie leiden, maar met minder gevolgen, tenzij de infectie vijf dagen voor tot vijf dagen na de partus optreedt en de rash na de geboorte ontstaat. Men geeft dan profylactisch zosterimmunoglobulinen direct post partum of, wanneer de ziekte is uitgebroken, systemisch aciclovir (3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende tien dagen).

Omdat een primaire waterpokkeninfectie in de zwangerschap een verhoogde kans geeft op een soms ernstige pneumonie, wordt geadviseerd om alle nietimmune zwangeren die minder dan vier dagen (de incubatietijd) tevoren in contact zijn geweest met iemand die waterpokken had of kort erna ontwikkelde, zosterimmunoglobulinen te geven. Wanneer eenmaal waterpokken uitgebroken zijn, moet systemisch aciclovir worden toegediend, met name bij immuungecompromitteerde zwangeren. In de door de NVOG geaccordeerde richtlijn Varicella uit 2010 van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) wordt aangeraden alle zwangeren die anamnestisch geen waterpokken hebben doorgemaakt en die ook geen eerder kind hebben dat waterpokken heeft doorgemaakt, te testen op de aanwezigheid van anti-varicellazoster-antistoffen. In andere gevallen kan geruststelling plaatsvinden wegens de hoge waarschijnlijkheid dat er reeds weerstand is tegen VZV. De screening in het eerste trimester versterkt de counseling en voorkomt tijdelijke onzekerheid over de behandeling na een risicocontact.

De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door een spirocheet, Borrelia burgdorferi, en wordt overgebracht door teken. Ook in Nederland is 5-20% van de teken geïnfecteerd met Borrelia. De kans op een infectie met Borrelia na een tekenbeet stijgt sterk wanneer de teek niet binnen 48 uur na de beet verwijderd is. In driekwart van de gevallen dat een tekenbeet tot een infectie leidt, ontstaan na 3-90 dagen een typische rode laesie (erythema migrans) en griepachtige verschijnselen.

Bij een aantal onbehandelde patiënten ontstaan na 4 tot 6 weken neurologische of cardiale verschijnselen of gewrichtsklachten. Verticale transmissie van Borrelia burgdorferi via de placenta is incidenteel aangetoond en kan in enkele gevallen leiden tot intrauteriene vruchtdood.

De serologische diagnostiek van de ziekte van Lyme is weinig sensitief en mist in de vroege stadia de helft van de patiënten. Daarom moet men bij het ontstaan van huidverschijnselen na een tekenbeet een empirische behandeling starten met 3 dd 500 mg amoxicilline gedurende drie weken (erytromycine bij allergie) en bij neuroborreliose ceftriaxon i.v. ook in de zwangerschap. Hoewel een Amerikaanse studie liet zien dat profylaxe met eenmalig doxycycline binnen 72 uur na een tekenbeet 87% risicoreductie gaf op het ontwikkelen van erythema migrans, is er geen consensus over profylaxe in Nederland en is doxycycline gecontra-indiceerd in de zwangerschap.

Meer dan 200 miljoen malariapatiënten worden per jaar gemeld; per jaar overlijden meer dan 800.000 mensen aan deze ziekte, van wie 90% kinderen jonger dan 5 jaar. Malaria wordt veroorzaakt door een protozoön, Plasmodium, dat wordt verspreid door vrouwtjesmuggen van het geslacht Anopheles. Anophelesmuggen komen over de hele wereld voor, ook in Nederland, maar lang niet alle soorten kunnen malariaparasieten overbrengen. De Nederlandse mug is niet gevoelig voor de tropische malariaparasiet, Plasmodium falciparum, wel voor de noordelijke variant P. vivax, de parasiet die de vorm van malaria veroorzaakt die derdedaagsekoorts wordt genoemd. Momenteel komt malaria vooral voor in Afrika ten zuiden van de Sahara, in Zuidoost-Azië (Indonesië, Nieuw-Guinea), de Pacific, en verder in Zuid-Turkije, het Midden-Oosten, Zuid-Azië en in Midden-en Zuid-Amerika tot Chili en Argentinië. In Suriname komt malaria voor in het binnenland. In Nederland moet men rekening houden met malaria bij mensen met koorts die in een land zijn geweest waar malaria voorkomt.

Van de vier plasmodiumsoorten (P. falciparum, vivax, ovale en malariae) die bij de mens malaria veroorzaken, komen P. falciparum en P. vivax het meest voor. Ernstige ziekte wordt voornamelijk veroorzaakt door P. falciparum, maar in Zuidoost-Azië ook in toenemende mate door P. vivax.

Koorts ontstaat door afbraak van geïnfecteerde rode bloedcellen, waarbij nieuwe parasieten worden gevormd. De cycli van de parasieten worden synchroon bij P. vivax en ovale om de twee dagen, en bij P. malariae om de drie dagen, waardoor de karakteristieke koortspieken om de paar dagen ontstaan. Bij een P. falciparum-infectie doet zich deze regelmaat echter bij ongeveer 25% van de geïnfecteerden voor.

Na een eerste infectie wordt men na 10-14 dagen ziek, maar na meer infecties ontstaat geleidelijk een partiële immuniteit waardoor men niet meer ernstig ziek wordt maar waarbij de parasieten af en toe in het bloed circuleren, men een vaak een grote milt krijgt en enige mate van bloedarmoede heeft. Vooral in het laatste deel van de zwangerschap kan zo bij een vrouw die afkomstig is uit een voor malaria endemisch gebied, door de gewijzigde immunologische omstandigheden na jaren weer een malariaaanval optreden. Naast koorts en koude rillingen hebben de patiënten last van hoofd-en spierpijn. Bij het lichamelijk onderzoek worden een snelle pols, een vergrote lever en soms een vergrote milt gevonden. De diagnostiek bestaat uit het aantonen van de parasieten in het bloed door middel van een 'dikkedruppelpreparaat' van de rode bloedcellen of door een PCR of een sneltest.

Tijdens de zwangerschap kan malaria de placenta infecteren en zo voor problemen zorgen. Infecties met P. falciparum en vivax zijn geassocieerd met een laag geboortegewicht, vooral bij primigravidae. Voorts worden bij malaria in de zwangerschap vaak foetale nood, vroeggeboorte, miskramen en intrauteriene vruchtdood gezien. Congenitale malaria komt in slechts 5% van de gevallen voor. Bij een gecombineerde maternale hiv-infectie bestaat mogelijk een verhoogde kans op een congenitale hivinfectie. De ziekten beïnvloeden elkaar in negatieve zin: meer en vaker malaria, hogere hiv-load.

Voor de behandeling van malaria is sinds de 17e eeuw gebruikgemaakt van kinine en dit geneesmiddel is nog steeds effectief maar nu tweede keus voor de behandeling van ernstige malaria door P. falciparum en vivax. Hoewel het middel in hoge doseringen embryotoxisch is en teratogeen (doofheid en opticushypoplasie), is er geen risico verbonden aan de gewone dosering (een oplaaddosis van 20 mg/kg, gevolgd door driemaal daags 10 mg/kg gedurende tien dagen). Wel moet men beducht zijn op hypoglykemie. Eerste keus is behandeling met een artemisinine(derivaat) zoals artesunaat i.v., na enkele dagen en bij verbetering van de patiënt gevolgd door een volledige kuur met een oraal middel, in Nederland artemether plus lumefantrine (Riamet ® ) of atovaquon plus proguanil (Malarone ® ). Ook bij minder ernstige vormen van malaria is een artemisininecombinatietherapie ondanks de hogere kosten inmiddels eerste keus omdat tegen het vroeger gebruikte chloroquine veel resistentie is en het ook minder effectief is. Artemisinine monotherapie heeft op beperkte schaal (Cambodja) voor resistentie gezorgd. Omdat artemisinine malariaparasieten in het leverstadium niet bestrijdt, moet voor klaring van malaria door P. vivax en ovale altijd een 14-daagse kuur met primaquine worden gegeven (NB: geeft hemolyse bij G-6-PD-deficiëntie).

Over de teratogeniciteit van artemisinine in het eerste trimester bij de mens is onvoldoende bekend en moet behandeling alleen worden gegeven bij levensbedreigende malaria. (Bij ratten trad vermoedelijk door een onderdrukking van de erytropoëse resorptie van de foetus op.) Het gebruik tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap lijkt wel veilig en wordt officieel door de WHO aanbevolen.

Voor profylaxe met antimalariamiddelen wordt gezien de grillige verspreiding van resistente malaria verwezen naar reizigersklinieken (Tropencentrum AMC, Travel Clinic van het Havenziekenhuis en van de KLM) en de GGD. Primaire preventie bestaat uit het voorkomen van muggenbeten met behulp van een goede antimuggenspray, bedekkende kleding en met insecticide geïmpregneerde klamboes om onder te slapen. Gebruik van deze klamboes verlaagt in malaria endemische gebieden de kindersterfte met 25-50%. DEET bevattende sprays of crèmes worden afgeraden in het eerste trimester.

Er zijn reeds enige vaccins tegen malaria ontwikkeld, maar deze spelen in de praktijk anno 2012 nog geen rol van betekenis bij de profylaxe.

Sinds 1939 is bekend dat een aangeboren infectie met Toxoplasma gondii neurologische afwijkingen kan veroorzaken. Toxoplasma gondii is een protozoön, dat zich alleen in katachtigen geslachtelijk kan voortplanten, maar dat zich in vele andere zoogdieren en gevogelte ongeslachtelijk kan voortplanten. Dit laatste kan in iedere kernhoudende lichaamscel, hetgeen na de dood van de cel tot infectie van nieuwe cellen leidt. Door het afweersysteem zal de lokale infectie tot staan worden gebracht en ontstaan de karakteristieke weefselcysten. Verspreiding binnen het lichaam vindt plaats door lymfe en bloed. Door het eten of het bereiden van rauw vlees kunnen de weefselcysten tot besmetting leiden.

De producten van de geslachtelijke voortplanting (oöcysten) komen met de ontlasting van de kat naar buiten, zijn na drie dagen infectieus en blijven tot enige jaren in leven. Besmetting per os kan dan optreden via de handen wanneer men zonder handschoenen de kattenbak verschoont of bijvoorbeeld met blote handen in de tuin werkt (aarde). De belangrijkste bron van besmetting bestaat in het eten van onvoldoende voorbereid (marineren, invriezen) of verwarmd (braden, koken) vlees van dieren die zich door het eten van besmet voedsel (gras) geïnfecteerd hebben.

Het besmettingspercentage van de bevolking varieert sterk van land tot land. In Nederland is de prevalentie in het begin van de vruchtbare periode ongeveer 20% en aan het einde meer dan 40%. Bij een primo-infectie in de zwangerschap bestaat er een positieve relatie tussen de zwangerschapsduur en de kans dat het kind geïnfecteerd wordt. Dit varieert van 15% in het eerste trimester tot 60% in het derde trimester. Daarentegen bestaat er een negatieve relatie tussen de zwangerschapsduur en het optreden van congenitale afwijkingen. Deze afwijkingen zijn: microftalmie, uni-of bilaterale chorioretinitis, hydrocefalus, epilepsie en intracraniale verkalkingen (zie tabel 21.5). Met name chorioretinitis kan nog vele jaren na de geboorte ontstaan, waardoor het percentage kinderen met een congenitale infectie bij wie problemen ontstaan, stijgt van 10% bij de geboorte tot meer dan 50% bij 18-jarigen.

Van een congenitale infectie wordt gesproken wanneer Toxoplasma gondii kan worden gekweekt uit navelstrengbloed, als anti-Toxoplasma-IgM en/of -IgA in het navelstrengbloed aanwezig is en wanneer specifiek IgG bij het kind langer dan circa 9 maanden na de geboorte aantoonbaar blijft.

Omdat de incidentie van congenitale toxoplasmose 1 op 1000 zwangerschappen is, wordt door sommigen een screening op toxoplasmose tijdens de zwangerschap gepropageerd. In landen als Frankrijk of België, waar de prevalentie van toxoplasmose onder de bevolking meer dan tweemaal zo hoog is, is screening respectievelijk verplicht of algemeen aanbevolen.

Onderzoek van het amnionvocht met behulp van de PCR-techniek voor Toxoplasma gondii (gevalideerd vanaf 20 weken) heeft de prenatale diagnostiek de laatste jaren sterk verbeterd. Hierdoor kunnen meer rationele keuzen worden gemaakt bij een congenitale toxoplasma-infectie. Bij een positieve PCR zijn de twee belangrijkste opties het afbreken van de zwangerschap of het intra-uterien behandelen met pyrimethamine en sulfadiazine. Bij een negatieve PCR zal men gedurende de zwangerschap in de regel additionele preventie toepassen door het geven van spiramycine, alhoewel het nut hiervan in deze groep niet bewezen is.

In Nederland kan met een goede primaire preventie tijdens de zwangerschap het aantal gevallen van congenitale toxoplasmose zeer laag worden gehouden. Ook in België, waar voorheen voornamelijk een screening in het eerste trimester plaatsvond en een diagnostisch traject bij de seronegatieve vrouwen, is uit onderzoek duidelijk gebleken dat profylactische maatregelen (zie verder) zeer effectief zijn bij het voorkomen van een congenitale toxoplasmose. 'Voorkomen is beter dan genezen.' Bij vrouwen die erom vragen, kan men (liefst) voorafgaand aan een zwangerschap serologisch onderzoek verrichten op weerstand tegen Toxoplasma. Vrouwen die seronegatief zijn voor Toxoplasma, of bij wie dit onbekend is, moeten goed geïnstrueerd worden over de mogelijkheden van preventie. Profylactische maatregelen, waarmee infecties kunnen worden voorkomen, zijn: geen rauw vlees eten en handen en bestek goed wassen na het bereiden van vlees, de kattenbak niet zelf of anders dagelijks met handschoenen aan verschonen, zandbakken afdekken na het spelen van de kinderen, in de tuin met handschoenen werken en dergelijke.

Trichomoniasis wordt veroorzaakt door Trichomonas vaginalis, een facultatief anaeroob eencellige protozoön, dat voorkomt in vaginale afscheiding, kliervocht (klieren van Bartholin en Skene) en in de urethra. De overdracht is seksueel, hoewel ook verticale transmissie van moeder op dochter is beschreven (2-17%). Het is wereldwijd een van de meest voorkomende geslachtsziekten, met een geschatte prevalentie van 200 miljoen mensen. De klachten zijn die van een overvloedige, vies ruikende, soms jeukende, schuimende afscheiding met een groengele kleur. Bij een abundante ontsteking kunnen dyspareunie, contactbloeding en dysurie aanwezig zijn. Asymptomatisch dragerschap komt echter vaak voor.

De diagnose kan eenvoudig worden gesteld door directe microscopie van de afscheiding in fysiologische zoutoplossing. De kenmerkende ronddraaiende zweepdraden aan de voorzijde van een cel ter grootte van een witte bloedcel zijn bewijzend. Bij een geringe concentratie of bij uitdroging zijn ze echter niet altijd waar te nemen. Ter uitsluiting kan een specifieke kweek worden ingezet, terwijl ook een EIA (enzyme immunoassay) en immunofluorescentie tot het diagnostisch arsenaal behoren. Ook in de pap-smear kan Trichomonas ontdekt worden, maar de test is ongeschikt als diagnosticum.

Een trichomonasinfectie blijkt geassocieerd met een 30% verhoogde kans op een vroeggeboorte door een verhoogde kans op vroegtijdig gebroken vliezen.

Nitro-imidazolen (2 g ineens of driemaal daags 250 mg gedurende zeven dagen) zijn effectieve geneesmiddelen waartegen maar in minder dan 2% van de gevallen resistentie bestaat, in welk geval cotrimoxazol kan worden gebruikt. Orale medicatie verdient de voorkeur boven lokale behandeling in de vagina in verband met de kans op het ontstaan van een ontsteking van de klieren en de urethra. Ook tijdens de zwangerschap zijn behandelingen met metronidazol toegestaan, ondanks vroegere verdenking op teratogeniciteit. Tijdens de lactatieperiode is systemische behandeling gecontra-indiceerd, omdat daardoor een onaangename smaak van de melk ontstaat. De noodzaak tot behandeling van een asymptomatische trichomoniasis in de zwangerschap is onduidelijk, omdat in een gerandomiseerd onderzoek screening op en behandeling van een asymptomatische trichomonasinfectie de kans op vroeggeboorte verhoogde. Een groot observationeel onderzoek naar symptomatische infecties liet ook geen effect zien op de incidentie van vroeggeboorte, die wel verhoogd was in deze groep. Verontrustend is een recent gevonden associatie tussen een trichomonasinfectie in de zwangerschap en een meer dan 20% verhoogde kans op een geestelijk gehandicapt kind. Indien tot behandeling wordt overgegaan, moet de partner altijd meebehandeld worden.

Een neonatale trichomonasinfectie is meestal symptoomloos en verdwijnt ook meestal vanzelf. Men dient eraan te denken dat het vinden van deze infectie een aanwijzing kan zijn dat er ook andere seksueel overdraagbare aandoeningen aanwezig zijn, zoals hiv, HBV, CMV of Chlamydia.

Candida, meestal het genus albicans, is frequenter een oorzaak van vaginitis tijdens de zwangerschap dan buiten de zwangerschap. Doorgaans is candidavaginitis ongevaarlijk en veroorzaakt geen zwangerschapscomplicaties, maar in speciale gevallen, zoals bij het ter plaatse zijn van een intra-uterien contraceptief apparaat, of een cerclagehechting, of nog bij tweelingen indien er cervicale ontsluiting is, is opstijgende infectie met intra-uteriene candidasepsis en immature partus en/of vruchtdood mogelijk. Behandeling van candida-vaginitis gebeurt het beste met vaginale miconazol of andere lokale azolederivaten. Orale antimycotica zijn niet aangewezen vanwege de mogelijke functionele bijwerkingen ter hoogte van foetale bijnier en lever.

Tijdens de zwangerschap stijgt het bloedvolume tot in het begin van het derde trimester met ongeveer 40%. Deze stijging komt in eerste instantie meer op het conto van het plasmavolume. Doordat het erytrocytenvolume relatief minder stijgt, ontstaat door deze hemodilutie een milde anemie, de fysiologische anemie van de zwangerschap. In de laatste weken van de zwangerschap blijft het erytrocytenvolume toenemen waardoor de fysiologische anemie weer afneemt.

Tijdens de zwangerschap bestaat extra behoefte aan ijzer en foliumzuur, niet alleen voor de aanmaak van maternaal hemoglobine, maar ook voor de aanmaak van foetaal hemoglobine en gebruik in foetale organen zoals het centraal zenuwstelsel. Tijdens de zwangerschap neemt de dagelijkse ijzerbehoefte toe van 1 mg/dag buiten de zwangerschap tot 6-8 mg/ dag in het laatste trimester.

Het aantal trombocyten daalt geleidelijk met maximaal 10% tijdens de zwangerschap. Waarden van meer dan 150×10 9 trombocyten per liter kunnen nog als normaal worden beschouwd.

Tijdens de zwangerschap komt de stollingscascade als het ware op een hoger plan. De meeste stoffen uit de stollingscascade worden extra aangemaakt en zijn ten tijde van de bevalling in een hogere concentratie aanwezig. De meeste natuurlijke anticoagulantia (o.a. proteïne C en S) en stoffen van het fibrinolytisch systeem blijven gelijk of dalen in concentratie. Het netto-effect is een toestand van hypercoagulabiliteit.

Anemie wordt over het algemeen gedefinieerd als een verminderd aantal circulerende erytrocyten, klinisch betekent dit een verlaging van minimaal een van de erytrocytenparameters: hemoglobinegehalte, hematocriet, de concentratie erytrocyten (red blood cell count). Bij het definiëren van een anemie in de zwangerschap dient het natuurlijke beloop van het hemoglobinegehalte te worden meegenomen. De relatie tussen de zwangerschapsduur en het 50e en het 5e percentiel van het hemoglobinegehalte in een Nederlands blank cohort is weergegeven in figuur 21.1. Hoewel deze waarden in Nederland veelal worden gebruikt voor het stellen van de diagnose anemie, wordt internationaal van anemie gesproken wanneer het hemoglobinegehalte zich meer dan 2 standaarddeviaties onder het gemiddelde bevindt. De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie spreekt over anemie tijdens de zwangerschap bij een hemoglobinegehalte <6,8 mmol/l. Deze definitie houdt geen rekening met de effecten van de hemodilutie tijdens de zwangerschap.

De oorzaken van anemie in de zwangerschap zijn dezelfde als buiten de zwangerschap en zijn het gevolg van verminderde aanmaak, verhoogde afbraak of bloedverlies (tabel 21.7). Risicogroepen voor het ontwikkelen van een anemie tijdens de zwangerschap zijn: tieners, vrouwen die binnen een jaar na de geboorte van een eerder kind weer zwanger worden, vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst en vrouwen met een hemoglobinopathie.

De meest voorkomende vorm van anemie zowel binnen als buiten de zwangerschap is ferriprieve of ijzergebreksanemie. De diagnose kan eenvoudig gesteld worden door naast het hemoglobinegehalte tevens het mean corpuscular volume (MCV) van de erytrocyten te meten. Een MCV van <80 fl (microcytaire anemie) wijst op ijzergebreksanemie. Een MCV van <70 fl wordt alleen gezien bij thalassemie of ernstige ijzergebreksanemie. Bij een MCV >100 fl spreekt men van macrocytaire anemie.

De oorzaak in de zwangerschap is vaak gelegen in het feit dat de ijzervoorraden aan het begin van de zwangerschap niet voldoende zijn om de toenemende behoefte tijdens de zwangerschap te dekken. Vanuit de voeding kan, zeker aan het einde van de zwangerschap, onvoldoende ijzer worden betrokken.

In hoeverre ijzergebreksanemie debet is aan zwangerschapscomplicaties is niet aangetoond. Een laag hemoglobinegehalte in de tweede helft van de zwangerschap correleert zelfs met een hoger geboortegewicht. Verschillende onderzoekers leggen wel een verband met cognitieve stoornissen bij neonaten.

Er bestaat veel discussie over het nut van profylactische toediening van ijzerpreparaten tijdens de zwangerschap. Dergelijke toediening lijkt in ieder geval geen nadelige effecten op de zwangerschap te hebben, een duidelijk gunstig effect heeft dergelijke substitutie ook niet.

De minimale hoeveelheid ijzermedicatie die nodig is om te beschermen tegen ijzergebreksanemie in de zwangerschap, is 40 mg per dag. IJzersuppletie kan ook individueel worden afgestemd afhankelijk van het serumferritinegehalte: >70 μg/l: geen ijzersuppletie; 30-40 μg/l: 40 mg per dag; <30 μg/l: 80-100 mg per dag. Er zijn geen bijwerkingen beschreven van het gebruik van minder dan 100 mg per dag. Honderd mg elementair ijzer komt overeen met 1,5 tablet ferrofumaraat (één tablet ferrofumaraat van 200 mg bevat 65 mg elementair ijzer). Uit praktische overweging worden dan ook vaak twee tabletten voorgeschreven. IJzersuppletie moet voor de nacht of tussen de maaltijden worden ingenomen om optimale absorptie te verkrijgen. De gecombineerde inname met sinaasappelsap (vanwege de vitamine C) bevordert de ijzerresorptie, terwijl de combinatie met melk(producten) de resorptie vermindert. Bij behandeling van ijzergebreksanemie met orale ijzerpreparaten kan niet binnen twee weken effect worden verwacht. Toediening van intraveneuze preparaten geeft sneller verbetering.

Bij meerlingzwangerschappen is te overwegen om naast profylactisch ijzersuppletie ook extra foliumzuur (1 mg per dag) voor te schrijven.

Gebrek aan foliumzuur of vitamine B 12 resulteert in een megaloblastaire anemie. De behoefte aan foliumzuur stijgt in de zwangerschap tien-tot twintigvoudig. Bij ernstig foliumzuurtekort ontstaan tevens leukopenie en trombocytopenie. Een tekort aan vitamine B 12 is zeldzaam en komt nog wel eens bij vegetariërs voor. Het is verstandig om bij een megaloblastaire anemie vitamine B 12 te bepalen en niet zonder meer alleen foliumzuur toe te dienen, waardoor bij de moeder een vitamine-B 12 -gebrek zou kunnen verergeren en neurologische schade kan ontstaan.

Hemoglobinopathieën zijn aangeboren stoornissen in de bouw van de hemoglobineketens. Bij de structurele hemoglobinopathieën, zoals HbS of HbC, is de bouw van de hemoglobineketens afwijkend, bij de thalassemieën is de synthesesnelheid van een of meer, overigens normale globineketens, gestoord, waardoor de getalsverhouding tussen de verschillende ketens verstoord is. Combinaties van beide aandoeningen komen vaak voor.

Bij ongeveer 10% van de allochtonen in Nederland is er sprake van een dragerschap voor een van de hemoglobinopathieën, bij de negroïde bevolking is de incidentie het hoogst (20%). Bij Aziaten en mensen uit het Middellandse Zeegebied staan thalassemieën op de voorgrond.

Vaso-occlusieve fenomenen en hemolyse zijn de belangrijkste klinische kenmerken van sikkelcelziekte. Deoxygenatie leidt tot polymerisatie van het hemoglobine, waardoor de erytrocyt van vorm verandert.

Vaso-occlusie resulteert in recidiverende pijnlijke episoden (crises) en ernstige schade aan diverse orgaansystemen. Hemoglobine S ontstaat door een erfelijke afwijking in het β-globinegen waarbij op positie 6 van de β-globineketen niet glutaminezuur maar valine wordt ingebouwd. Ongeveer 70% van de patiënten met sikkelcelziekte zijn homozygoot voor hemoglobine S (HbSS). Ongeveer 25% is samengesteld heterozygoot voor hemoglobine S en hemoglobine C (HbSC). De overblijvende 5% zijn andere samengestelde heterozygoten.

Klinische symptomen van sikkelcelziekte in de zwangerschap bij dragers (sikkelcel-trait of HbAS) beperken zich tot anemie berustend op een foliumzuurtekort. Hiernaast zouden vaker urineweginfecties optreden. Sikkelcelcrises doen zich in principe niet voor. Partners dienen (liefst preconceptioneel) eveneens getest te worden op dragerschap, gezien het feit dat er dan een kans is van 1 op 4 dat de foetus een ernstige hemoglobinopathie heeft. In geval van dragerschap bij beide partners kan desgewenst invasieve prenatale diagnostiek worden verricht. Vanaf 1 januari 2007 vindt via de hielprik bij de neonaat screening plaats op sikkelcelziekte.

Bij homozygote sikkelcelziekte is er meer kans op sikkelcelcrises tijdens de zwangerschap. Soms uit de aandoening zich zelfs voor het eerst tijdens de zwangerschap. Hierdoor is de kans op maternale morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten groter. Patiënten met een HbSS-genotype vertonen vaker sikkelcelcrises dan die met een HbSC-genotype.

Sikkelcelcrises uiten zich door pijnklachten in het hele lichaam, maar vooral in de extremiteiten. De aanvallen worden geluxeerd door infecties, koude omgeving, stress, lichamelijke inspanning en dehydratie. Het acute chest syndrome is een van de ernstigste complicaties van sikkelcelziekte, gekenmerkt door koorts, pleuraprikkeling, uitstralende pijn naar het abdomen, hoest, longinfiltraten, hypoxie en uiteindelijk respiratoire insufficiëntie. Behandeling van een sikkelcelcrisis bestaat uit pijnstilling, vocht-en (bij saturatiedaling) zuurstoftoediening en bestrijden van eventuele infecties. Bij ernstige anemie worden bloedtransfusies gegeven. Een sikkelcelcrisis kan dagen tot weken duren.

Behandeling met hydroxyureum ter voorkoming van een sikkelcelcrisis kan niet in de zwangerschap worden toegepast vanwege de teratogeniciteit van het middel. Profylactisch toedienen van bloedtransfusies en wisseltransfusie/erytrocytaferese lijken wel invloed te hebben op het voorkomen van sikkelcelcrises, maar hebben geen effect op de zwangerschapsuitkomst. De grote tekorten aan foliumzuur bij deze patiënten worden bestreden door dagelijkse suppletie met 5 mg.

Patiënten met sikkelcelziekte hebben meer kans op spontane abortus, vroeggeboorte, groeivertraging en intra-uteriene vruchtdood. De perinatale sterfte is dan ook sterk verhoogd.

De homozygote vorm van α-thalassemie is niet met het leven verenigbaar. Patiënten met homozygote β-thalassemie worden slechts zelden zwanger. Deze patiënten kunnen de reproductieve leeftijd bereiken door veelvoudige transfusies en ijzerchelatietherapie. Tijdens een zwangerschap wordt de anemie behandeld met transfusies. Chelatietherapie kan tijdens de zwangerschap niet worden toegepast. De zwangerschapsuitkomsten zijn gunstig.

Patiënten met een α-thalassemieen β-thalassemietrait ontwikkelen tijdens de zwangerschap een milde tot matige anemie. De zwangerschapsuitkomsten zijn gunstig. Typering van de partner en het zo nodig aanbieden van prenatale diagnostiek dient met de ouders te worden besproken. Suppletie van foliumzuur (1 mg per dag) is geïndiceerd. IJzersuppletie mag alleen worden gegeven bij aangetoond ijzergebrek.

De oorzaken van een trombocytopenie zijn in de zwangerschap anders dan daarbuiten. De belangrijkste oorzaken zijn vermeld in tabel 21.8. Nadat is uitgesloten dat er sprake is van pseudotrombocytopenie (samenklontering van trombocyten in de moderne analyseapparatuur), is zwangerschapstrombocytopenie de waarschijnlijkste oorzaak voor trombocytopenie in de zwangerschap (60% van alle gevallen). Pre-eclampsie en HELLP-syndroom (20%), acute gele leveratrofie, trombotische trombocytopenische purpura (TTP) en een restgroep (hiv, SLE, antifosfolipidesyndroom, medicatiebijwerking) (10%) en immuuntrombocytopenie (ITP) (10%) dienen eerst te worden uitgesloten om tot deze diagnose te komen. Bij ongeveer 7-8% van de zwangeren wordt een trombocytenaantal van minder dan 150×10 9 trombocyten per liter gevonden. In de meeste gevallen betreft het een toevalsbevinding.

De diagnose zwangerschapstrombocytopenie wordt per exclusionem gesteld. De oorzaak van zwangerschapstrombocytopenie is onbekend. Het aantal trombocyten ligt tussen 150 en 70×10 9 trombocyten per liter. Bij lagere aantallen moet opnieuw gezocht worden naar andere oorzaken.

Zwangerschapstrombocytopenie heeft geen nadelige invloed op het verloop van de zwangerschap. Als ITP niet geheel kan worden uitgesloten, is bij een vaginale baring gebruik van microbloedonderzoek en een schedelelektrode niet verstandig en wordt een atraumatische baring nagestreefd. Een snel herstel van het trombocytenaantal na de partus bevestigt uiteindelijk de diagnose zwangerschapstrombocytopenie.

Autoantistoffen tegen oppervlakteantigenen van de trombocyten zijn de oorzaak van ITP. De ziekte treft vooral vrouwen in hun reproductieve levensfase. ITP wordt niet beïnvloed door de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap kan behandeling bij lage trombocytenaantallen (<20×10 9 /l) medicamenteus met corticosteroïden (eerste keuze) en intraveneus immunoglobuline plaatsvinden.

Voor de partus wordt gestreefd naar een trombocytenaantal van minimaal 50×10 9 /l. De bevalling dient zo atraumatisch mogelijk plaats te vinden gezien de hoge kans (12%) op trombocytopenie bij de foetus.

Microbloedonderzoek, gebruik van een schedelelektrode, vaginale kunstverlossing met een vacuümextractor, vaginale stuitbevalling en een langdurige uitdrijving worden zo veel mogelijk vermeden. Trombocytopenie bij de foetus ontstaat ongeacht het trombocytenaantal bij de moeder. Bij moeders die een splenectomie ondergingen, bestaat zelfs een hogere kans op foetale trombocytopenie. Neonataal kan een trombocytopenie zich nog na enkele dagen tot een week ontwikkelen. De kans op een neonatale bloeding als gevolg van de partus bedraagt ongeveer 1%.

TTP is een zeldzame aandoening waarvan de diagnose berust op de volgende vijf klinische kenmerken: trombocytopenie, microangiopathische hemolyse, nierfunctiestoornissen, neurologische afwijkingen en koorts. Bij TTP leidt een stoornis bij de aanmaak van von-willebrandfactor tot grote vonwillebrandmultimeren waardoor microtrombi in de microcirculatie ontstaan. Deze aanmaakstoornis wordt veroorzaakt door een deficiëntie van de metalloprotease ADAMTS-13, een enzym dat normaliter von-willebrandmultimeren splitst. De deficiëntie van ADAMTS-13 is meestal het gevolg van autoantistoffen tegen dit enzym. Behandeling van TTP kan, ook tijdens de zwangerschap, primair plaatsvinden door plasmaferese. Trombocytentransfusie is bij deze aandoening gecontra-indiceerd. Het is daarom van belang de aandoening goed te onderscheiden van trombocytopenie als gevolg van pre-eclampsie. TTP komt vaker tijdens de zwangerschap voor. Er treden niet vaker zwangerschapscomplicaties op, mits de aandoening tijdig wordt behandeld.

Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) vormt een continuüm met TTP en treedt met name tijdens het kraambed op. Bij HUS staan de renale problemen op de voorgrond terwijl dat bij TTP de neurologische afwijkingen zijn. Plasmaferese is bij HUS niet erg zinvol. Ondersteunende therapie bestaat uit nierdialyse en erytrocytentransfusie. De kans op zowel obstetrische als maternale morbiditeit is groot.

De meest voorkomende vorm van bloedingsneiging is de ziekte van Von Willebrand. Deze erfelijke aandoening komt bij ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking voor.

Von-willebrandfactor functioneert als kleefeiwit voor de adhesie van bloedplaatjes en als dragereiwit voor factor VIII. Bij de ziekte van Von Willebrand is sprake van een verlaagde (type 1) of abnormaal functionerende (type 2) of afwezige (type 3) vonwillebrandfactor, leidend tot slijmvliesbloedingen en directe nabloedingen na operaties (type 1 en 2) en bij type 3 ook tot gewrichtsbloedingen. Type 2 wordt nog onderverdeeld in een vijftal subklassen (2a, 2b, platelet-type, 2m, 2n). Type 1 komt het meest voor.

Bij voorkeur voor de zwangerschap dient het subtype te worden vastgesteld en dient te worden gecontroleerd of toediening van desmopressine (DDAVP) leidt tot een verhoging van de von-willebrandfactor.

Aangezien de concentratie von-willebrandfactor tijdens de zwangerschap fors toeneemt, worden bij type 1 en 2a zelden bloedingsproblemen tijdens de bevalling gezien. Bepaling van de von-willebrandfactor en factor VIII vindt plaats in het derde trimester. Afhankelijk van deze bepalingen wordt Haemate P (complex van factor VIII en von-willebrandfactor bereid uit humaan plasma) of DDAVP rondom de bevalling en in het kraambed toegediend. Door de scherpe daling van de stollingsfactoren in het kraambed ontstaat er namelijk vaker een secundaire fluxus post partum. Bij type 2 en 3 wordt vrijwel standaard suppletie van stollingsfactoren toegepast.

Behoudens bloedingsproblemen doen zwangerschapscomplicaties zich niet vaker voor bij patiënten met de ziekte van Von Willebrand. Type 1, 2a en 2b hebben een autosomaal dominant, de andere typen een autosomaal recessief overervingspatroon. Gezien de kans op ziekte van Von Willebrand bij de foetus wordt ook nu een atraumatische bevalling geadviseerd. Gebruik van DDAVP is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en wordt bij voorkeur pas na de geboorte toegediend.

Na de geboorte kan de stollingsstatus van het kind worden bepaald. Zolang die niet bekend is, mogen geen intramusculaire injecties aan het kind worden toegediend.

Een gebrek aan stollingsfactor VIII of IX, bekend als hemofilie A of B, is erfelijk en X-gebonden, en komt daarom voornamelijk bij mannen voor. Door functionele uitschakeling van het andere (onaangedane) X-chromosoom wordt het sporadisch toch ook bij vrouwen gezien. De oorzakelijke genmutatie verschilt per familie en moet separaat worden vastgesteld. Er kan sprake zijn van ernstige (stollingsfactor <1%), matig ernstige (stollingsfactor 1-5%) of milde (stollingsfactor >5%) hemofilie. Vrouwen die draagster zijn, kunnen wel degelijk een verlaagde hoeveelheid factor VIII of IX hebben, als gevolg waarvan ook bij hen bloedingscomplicaties kunnen ontstaan.

Hemofilie is een zeldzame ziekte en komt bij een tot twee op de 10.000 mannen voor. Tijdens de zwangerschap stijgt bij draagsters van hemofilie A het factor VIII-gehalte meestal naar normale waarden. Factor IX doet dit echter niet. Het is daarom verstandig ook bij hemofiliedraagsters tijdens de zwangerschap hiermee rekening te houden en het factor VIII-of IX-gehalte in het derde trimester te controleren. Wanneer peri partum het factor VIII-of factor IX-gehalte lager is dan 50%, worden stollingsfactoren of desmopressine toegediend. Naast een verhoogde kans op een primaire fluxus post partum bestaat bij deze patiënten met name een verhoogde kans op een secundaire fluxus in het kraambed. Eventuele suppletie van stollingsfactoren moet gedurende enkele dagen post partum worden voortgezet.

Meestal wordt alleen prenatale diagnostiek verricht bij ernstige hemofilie A of B. Rond de 12e week van de zwangerschap kan een vlokkentest worden gedaan om het geslacht van de foetus te bepalen. Indien de mutatie bekend is en het een mannelijke foetus betreft, kan er vervolgens DNA-diagnostiek naar hemofilie A of B plaatsvinden. Mocht er sprake zijn van hemofilie, dan kan de zwangerschap op verzoek van de ouders worden beëindigd, hetgeen tegenwoordig nog maar zelden gebeurt. Wordt er geen prenatale diagnostiek verricht, dan moet met behulp van echografie rond de 20e week van de zwangerschap het geslacht worden bepaald.

Bij zwangerschappen waarbij er sprake is van een vrouwelijke foetus, hoeven geen speciale maatregelen te worden getroffen. In geval van een mannelijke foetus is er 50% kans op hemofilie. In principe wordt in die gevallen een atraumatische partus nagestreefd. Mocht het toch noodzakelijk zijn een vaginale kunstverlossing te verrichten, dan kunnen aan de pasgeborene direct post partum stollingsfactoren worden toegediend. Post partum kan de stollingsstatus van de pasgeborene worden bepaald. Zolang die niet bekend is, mogen geen intramusculaire injecties aan het kind worden toegediend.

Bij ongeveer 30-50% van de jongetjes bij wie een ernstige hemofilie wordt geconstateerd, betreft het een nieuw ontstane mutatie. Vaak is een neonatale bloedingscomplicatie na de bevalling hier de eerste aanwijzing voor.

De zorg voor patiënten met hemofilie en andere vormen van bloedingsziekten is in Nederland geconcentreerd in hemofiliebehandelcentra, die zijn gevestigd in 13 ziekenhuizen verspreid over het land. Binnen deze centra vindt multidisciplinaire behandeling plaats van patiënten met hemofilie en draagsters van hemofilie.

Trombofilie kan zowel verworven als erfelijk zijn. Tijdens het leven kunnen antistoffen ontstaan, zoals lupus anticoagulans, β 2 -glycoproteïnen en anticardiolipineantistoffen. Het aanwezig zijn van lupus anticoagulans, al dan vergezeld van anticardiolipineantistoffen en/of β 2 -glycoproteïnen, wordt in combinatie met bepaalde klinische problemen gedefinieerd als het antifosfolipidesyndroom (APS).

Erfelijke vormen van trombofilie zijn een tekort aan antitrombine III, proteïne C en S en de genetische mutaties factor-V-Leiden en protrombine-of factor II-mutatie.

Een speciale vorm van aangeboren trombofilie wordt veroorzaakt door een metabole stoornis: hyperhomocysteïnemie. Bij deze afwijking is het homocysteïnemetabolisme verstoord waardoor (te) hoge bloedspiegels van het aminozuur homocysteïne ontstaan. Het directe gevolg hiervan is een verstoring van bindweefselstructuren, waardoor beschadiging van de vaatwand kan ontstaan met als gevolg vroege atherosclerose maar ook trombose. De afwijking is goed te corrigeren door suppletie met foliumzuur en vitamine B 6 .

De hier genoemde afwijkingen zijn waarschijnlijk slechts het topje van de ijsberg. Naarmate meer bekend wordt over het mechanisme van de bloedstolling, zullen de komende jaren meer stoffen en genetische mutaties bekend worden, die ook een rol spelen bij een verhoogde stollingsneiging.

Trombofilie wordt vaak in verband gebracht met zwangerschapscomplicaties. Alleen bij APS komen meer spontane miskramen en mogelijk hypertensieve aandoeningen zoals pre-eclampsie en foetale groeivertraging voor. Aangetoond is dat met name de kans op een miskraam bij patiënten met APS kan worden gereduceerd door behandeling met aspirine en laagmoleculaire heparine. Bij andere vormen van trombofilie is het voorkómen van zwangerschapscomplicaties laat staan het nut van behandeling ervan met anticoagulantia zoals coumarinederivaten en/of laagmoleculaire heparine nog niet aangetoond. Tijdens het kraambed, de meest risicovolle periode voor tromboembolische processen, is nog vaker gebruik van anticoagulantia geïndiceerd. Meestal wordt deze medicatie tot zes weken post partum gecontinueerd.

DIS of verbruikscoagulopathie ontstaat altijd secundair door stimulatie van de stollingscascade. Deze stimuli bestaan uit endotheelcelschade of de aanwezigheid van vruchtwater, placentafragmenten, bacteriële producten of incompatibele erytrocyten in de circulatie. Het beeld kan variëren van een gecompenseerde situatie zoals bij preeclampsie tot een ernstig niet-gecompenseerd beeld als bij vruchtwaterembolie. Naast typisch obstetrische oorzaken kan ook sepsis dit beeld veroorzaken, met name tijdens zwangerschap en kraambed.

De onderliggende oorzaak en de bloedingproblemen bepalen de prognose van het ziektebeeld voor moeder en kind.

De behandeling van DIS begint met de behandeling van de oorzaak. Aanvullen van het circulerend volume gebeurt met colloïden of kristalloïden. Tegelijkertijd worden stollingsfactoren toegediend, zoals plasma, cryoprecipitaat en trombocyten. Op geleide van de stollingsafwijkingen kunnen afzonderlijke stollingsfactoren worden gesuppleerd. Over het gebruik van geactiveerde recombinantfactor VIIa tijdens de zwangerschap is nog weinig bekend. Buiten de zwangerschap is het middel effectief gebleken voor gebruik bij bloedingsproblemen als gevolg van DIS.

Het gebruik van heparine bij DIS dient beperkt te blijven tot die gevallen waarbij er sprake is van een chronisch gecompenseerde DIS met voornamelijk stollingscomplicaties.

In 1856 postuleerde de Duitse patholoog Rudolf Virchow zijn bekende trias voor het ontstaan van trombose: factoren in de vaatwand, factoren in het stromingspatroon van het bloed en de samenstelling van het bloed zelf. Al deze factoren ondergaan tijdens de zwangerschap belangrijke veranderingen: beschadiging van de vaatwand door onder meer operatieve ingrepen en pre-eclampsie, stasis in de onderste extremiteiten en het kleine bekken door mechanische afvloedbelemmering, en verandering in de stollingseigenschappen van het bloed resulterend in een fysiologische trombogene status. Tijdens de zwangerschap en vooral het kraambed is hierdoor de kans op het ontstaan van trombo-embolische processen toegenomen. In veel westerse landen behoren trombo-embolische processen tot de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte. Opvallend is dat ondanks voortschrijdende inzichten het percentage vrouwen dat tijdens zwangerschap en kraambed door een trombo-embolie wordt getroffen in de loop van de jaren niet tot nauwelijks is afgenomen.

Tijdens zwangerschap en kraambed komt een longembolie zesmaal zo vaak voor als buiten de zwangerschap. Longembolie komt eens per elke 1000-3000 zwangerschappen voor. Tijdens alle drie de zwangerschapstrimesters komt longembolie even vaak voor. Ante partum komen net zoveel longembolieën voor als in de zes weken na de partus. Hiermee vormt het kraambed een relatief risicovolle periode.

Longembolieën zijn meestal afkomstig uit een trombose in de onderste extremiteiten of het kleine bekken. Tijdens de zwangerschap komt diepe veneuze trombose voor in een frequentie van 2 tot 5 per 1000 zwangeren. Er is in de zwangerschap significant vaker een diepe veneuze trombose links.

Tijdens de zwangerschap zijn de risicofactoren voor trombo-embolie dezelfde als buiten de zwangerschap.

Leeftijd is een belangrijke factor. Zwangeren die meer dan 40 jaar oud zijn, hebben een bijna honderdmaal hogere kans op longembolie als vrouwen tussen 20 en 25 jaar oud. Andere risicofactoren zijn pariteit, obesitas, operatieve ingrepen en methode van anesthesie (locoregionale anesthesie gaat gepaard met minder risico dan algehele anesthesie). Bedrust is een wat minder evidente risicofactor. Een aparte risicogroep zijn vrouwen met trombofilie. Bij een deficiëntie voor antitrombine ligt de kans op een tromboembolie tussen 12 en 60%. Bij de overige vormen van trombofilie liggen deze risico's lager.

Een pijnlijk, warm en roodgezwollen been vormt net als buiten de zwangerschap een sterke aanwijzing voor een diepe veneuze trombose. Compressie-echografie kan gebruikt worden om een diepe veneuze trombose vast te stellen. Zo nodig kan dit onderzoek na enkele dagen worden herhaald. Een niet-afwijkend onderzoek sluit echter een trombose in de vena iliaca bij zwangeren niet uit. Bij sterke verdenking hierop kan aanvullend een duplex dopplerechografie, MRI-onderzoek of venografie worden verricht. Over de discriminerende waarde van met name MR-technieken is nog onvoldoende bekend.

Net als buiten de zwangerschap zijn de symptomen van longembolie dyspneu en tachypneu. Omdat veel zwangeren last hebben van kortademigheid door het toegenomen ademvolume en de diafragmahoogstand is het soms moeilijk een longembolie uit te sluiten als deze klacht acuut is ontstaan. Een arteriële bloedgasbepaling geeft vaak uitsluitsel. Deze bepaling moet wel in zittende houding worden afgenomen. Bij een liggende zwangere daalt de zuurstofspanning namelijk al door een veranderde ventilatie-perfusieverhouding en een gereduceerde veneuze vulling van de rechterharthelft. Om andere oorzaken uit te sluiten, kan een thoraxfoto worden vervaardigd. De stralingsbelasting hiervan voor de foetus is relatief laag. Een elektrocardiogram is te aspecifiek om de diagnose te kunnen stellen.

Drie geavanceerde technieken komen in aanmerking voor het verrichten van nadere diagnostiek. Op basis van theoretische overwegingen is de ventilatieperfusiescan in de gevorderde zwangerschap mogelijk niet betrouwbaar voor het stellen van de diagnose. Spiraal-CT-technieken en compressie-echografie van de onderste extremiteiten kunnen eveneens worden toegepast. Geen van deze technieken is gevalideerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. Vanwege de lage prevalentie van longembolie in de zwangerschap zal dit ook zeer moeilijk zijn. Bij het falen van deze technieken en bij klinische verdenking op een longembolie kan nog conventionele of CT-angiografie van de arteria pulmonalis worden verricht. De sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek zijn buiten de zwangerschap zeer hoog. Gezien de ernst van de onderliggende aandoening mag adequate diagnostiek op basis van eventuele risico's voor de foetus nooit achterwege blijven. Verder is de stralingsbelasting voor de foetus bij deze onderzoeken lager dan 10 mSv, wat over het algemeen als een veilige grens wordt beschouwd. Bij gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen tijdens de zwangerschap dient de neonatale schildklierfunctie te worden gecontroleerd. Soms kan met echocardiografisch onderzoek een longembolie worden vastgesteld wanneer er een hemodynamisch relevante obstructie van de uitvloed van de rechterventrikel is ontstaan of wanneer de trombus uitsteekt tot in de rechterventrikel.

Bij gezonde zwangeren is de D-dimeer plasmaspiegel rondom de bevalling en vier weken post partum dermate verhoogd dat deze bepaling tijdens zwangerschap en kraambed niet kan worden gebruikt voor het vaststellen van een tromboembolisch proces.

Coumarinederivaten zijn de antistollingstherapie van keuze buiten de zwangerschap. Het gebruik van coumarinederivaten kan echter leiden tot teratogene afwijkingen bij de foetus (nasale hypoplasie en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel) en geeft een verhoogde kans op foetale bloedingen. Het grootste risico op congenitale afwijkingen bestaat bij gebruik van deze middelen bij een zwangerschapsduur van 6-9 weken. Mogelijk dat de hoogte van de dosering hier ook een rol bij speelt. Fenprocoumon is schadelijker dan acenocoumarol en wordt, bij chronisch gebruik, bij voorkeur voor de zwangerschap vervangen. Dosering vindt plaats op geleide van de International Normalized Ratio (INR). INR is de verhouding van de protrombinetijd van de patiënt en een standaard protrombinetijd, gerelateerd aan het standaard tromboplastinepreparaat. Het streefniveau is afhankelijk van de indicatie. Overdosering wordt afhankelijk van de klinische verschijnselen behandeld met staken van de medicatie, toedienen van vitamine K 1 , vierstollingsfactorenconcentraat of quarantaineplasma.

Ongefractioneerde heparine wordt subcutaan of intraveneus toegediend. Deze medicatie passeert de placenta niet en kan derhalve veilig voor de foetus worden toegepast. Langdurig gebruik kan echter leiden tot maternale osteoporose, alopecia en heparinegeïnduceerde trombocytopenie. Dosering vindt plaats op geleide van de APTT.

Laagmoleculaire heparine (LMWH) vertoont minder affiniteit voor trombine en remt de trombocytenaggregatie minder, waardoor er minder bloedingen en trombocytopenie optreden. LMWH's zijn nog niet geregistreerd voor gebruik tijdens de zwangerschap maar worden wel veelvuldig voorgeschreven. Het middel passeert de placenta niet en er zijn geen teratogene effecten bij het kind beschreven. De dosering wordt gecontroleerd door anti-Xa-bepalingen, maar die behoeven niet routinematig te gebeuren vanwege de farmacokinetische eigenschappen van het middel. Tijdens de zwangerschap heeft tweemaaldaagse toediening de voorkeur. Zoals bij ongefractioneerde heparine kan overdosering worden gecoupeerd met protamine. LMWH's kunnen veilig tijdens borstvoeding worden gegeven.

De behandeling van trombo-embolische processen, zowel diepe veneuze trombose als longembolie, bestaat uit het starten van heparinemedicatie, waarbij de keuze is tussen ongefractioneerde of laagmoleculaire heparine. Voorkeur bestaat voor LMWH's vanwege het gebruiksgemak en de bijwerkingen van de andere anticoagulantia. Op geleide van het gewicht wordt tweemaal daags gedoseerd.

De behandeling wordt gedurende minimaal zes maanden voortgezet. Bij een vroeg in de zwangerschap opgetreden trombo-embolie wordt de medicatie tot in de eerste zes weken van het kraambed voortgezet.

Minimaal 24 uur voor de partus wordt de therapeutische dosering LMWH gestaakt of omgezet in een profylactische dosering. Ook kan de LMWH worden omgezet in intraveneus toegediende ongefractioneerde heparine, wat 4 tot 6 uur voor de partus kan worden gestaakt of vlak ervoor geantagoneerd met protamine.

Bij hemodynamisch gecompromitteerde patiënten in direct levensgevaar kan trombolyse worden toegepast. De gebruikte middelen zoals streptokinase passeren de placenta niet. Belangrijke bijwerkingen zijn anafylactische reacties en bloedingen. Chirurgische pulmonale embolectomie is diverse malen in de literatuur beschreven, vooral direct aansluitend aan een sectio caesarea bij massale longembolie wanneer trombolyse niet goed gebruikt kan worden. Het plaatsen van een filter in de vena cava inferior teneinde trombi vanuit de onderste lichaamshelft te kunnen wegvangen, heeft alleen nut bij patiënten bij wie ondanks adequate antistolling recidiverende longembolieën blijven optreden of waarbij antistolling is gecontra-indiceerd. Zwangerschap wordt gezien als een contra-indicatie voor het plaatsen van een vena cava-filter.

Algemene maatregelen ter voorkoming van een trombo-embolisch proces zijn snelle mobilisatie in het kraambed vooral na operatieve ingrepen. Bij vrouwen met een doorgemaakte diepe veneuze trombose wordt geadviseerd in het kraambed elastische kousen te geven. Het dragen van elastische kousen is effectief bij het voorkomen van trombo-embolische processen. Om deze reden is in de ons omringende landen het dragen van steunkousen rondom de partus gemeengoed. Verder is het bij vrouwen met een erfelijke risicofactor zoals factor-V-Leiden van belang onderscheid te maken tussen het wel of niet doorgemaakt hebben van een trombose. Een voorbeeld van een schema voor gebruik van antistolling tijdens zwangerschap en kraambed is weergegeven in tabel 21.10.

Bij de profylactische dosering met LMWH's kan gekozen worden voor een hoge en lage dosering (bijv. 2850 aXa IE versus 5700 aXa IE nadroparine). Er is helaas uit klinisch onderzoek nog niet duidelijk welke dosering het meest effectief is.

Oppervlakkige tromboflebitis is een aseptische ontsteking van de vaatwand door een trombus in een oppervlakkige vene. Behandeling van spontane oppervlakkige tromboflebitis, wat vaker in de zwangerschap voorkomt, hangt af van de lokalisatie. Een tromboflebitis van de vena saphena magna kan 6-12 dagen behandeld worden met een NSAID of 6-30 dagen met een LMWH in hoge profylactische dosering. Bij een tromboflebitis aan het onderbeen kan ook afgewacht worden. Elastische kousen kunnen in alle gevallen baat geven. Er is geen duidelijke relatie tussen oppervlakkige tromboflebitis en kans op een trombo-embolisch proces.

Een aparte vorm van tromboflebitis is de septische tromboflebitis van een of beide venae ovaricae. Deze zeldzame diagnose komt alleen in het kraambed voor. Bij niet op antibiotica reagerende koorts, pijnklachten en algemene malaise moet de diagnose overwogen worden. Als er bij gynaecologisch onderzoek een pijnlijke weerstand naast de uterus palpabel is, wordt de diagnose trombose van de vena ovarica gesteld. Laatstgenoemde patiënten zijn duidelijke zieker. Waarschijnlijk vormen de ziektebeelden septische tromboflebitis en trombose van de vena ovarica een continuüm. Beide diagnosen worden gesteld met computertomografie, echografie of MRI. De behandeling vindt in beide gevallen plaats met breedspectrumantibiotica en minimaal zeven dagen anticoagulantia.

In de zwangerschap is er sprake van een gestegen behoefte aan insuline. Enerzijds zorgt de extra groei

Patiënten zonder bekende risicofactoren en geen trombo-embolie in de voorgeschiedenis: -Indicaties: profylaxe is alleen geïndiceerd bij volledige immobilisatie, uitgebreid trauma en rondom grote operatieve ingrepen. -Beleid: profylactische antistolling, bij een sectio caesarea wordt bij voorkeur minimaal 6 uur na de ingreep gestart vanwege de grotere kans op buikwandhematomen in vergelijking met preoperatieve start.

-Indicaties: eenmaal trombo-embolie met tijdelijke risicofactor in de voorgeschiedenis, hyperhomocysteïnemie en tromboembolie in de voorgeschiedenis, proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie, factor-V-Leidenmutatie (heterozygoot), protrombinegenvariant (heterozygoot) en antifosfolipideantistoffen zonder trombo-embolie in de voorgeschiedenis. -Beleid: profylactische antistolling tijdens bedrust, bij de partus eenmaal overslaan, tijdens kraambed profylactische antistolling gedurende 6 weken.

-Indicaties: idiopathische trombo-embolie in de voorgeschiedenis, spontane trombo-embolie tijdens eerdere zwangerschap of kraambed, antitrombinedeficiëntie, antifosfolipidesyndroom (zie ook bij auto-immuunziekten), proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie, factor-V-Leidenmutatie (heterozygoot) en protrombinegenvariant (heterozygoot) met trombo-embolie in de voorgeschiedenis, factor-V-Leidenmutatie (homozygoot) en protrombinegenvariant (homozygoot) zonder trombo-embolie in de voorgeschiedenis en gecombineerde stollingsfactordeficiënties. -Beleid: profylactische antistolling tijdens de zwangerschap, bij de partus eenmaal overslaan, tijdens kraambed profylactische antistolling gedurende 6 weken.

-Indicaties: mechanische klepprotheses, ernstig hartkleplijden, recidiverende trombo-embolie met of zonder duidelijke oorzaak, antifosfolipidesyndroom met trombo-embolie in de voorgeschiedenis. -Beleid: preconceptioneel omzetten van fenprocoumon naar acenocoumarol, bij positieve zwangerschapstest coumarinederivaten vervangen door laagmoleculaire heparine, overwogen kan worden tussen 16 en 36 weken weer coumarinederivaten te gebruiken, bij de partus eenmaal overslaan, tijdens kraambed laagmoleculaire heparine continueren of starten met coumarinederivaten, fenprocoumon is gecontra-indiceerd bij borstvoeding.

Bron: Leebeek F, Kruip M, 2005. tijdens de zwangerschap voor extra insulinebehoefte. Daarnaast is er in de zwangerschap sprake van een toename van de insulineresistentie, een ongevoeligheid van de lichaamscellen voor insuline, waardoor hogere insulinespiegels nodig zijn om de bloedsuikers binnen de norm te houden. Deze insulineresistentie wordt veroorzaakt door de diverse zwangerschapshormonen zoals humaan placentair lactogeen, progesteron, oestrogenen en cortisol. Omdat de concentraties van deze hormonen in de loop van de zwangerschap stijgen, stijgt de insulinebehoefte navenant ook. Uiteindelijk wordt tijdens de zwangerschap tweemaal zo veel insuline geproduceerd als daarbuiten. De glucosedrempel van de nieren verlaagt drastisch waardoor vaak glucose in de urine wordt gevonden. Dit is echter een fysiologisch verschijnsel en geen teken van diabetes mellitus.

Drie typen van diabetes mellitus worden in de zwangerschap onderscheiden: vrouwen met diabetes mellitus type 1 of type 2 of vrouwen die tijdens de zwangerschap diabetes mellitus ontwikkelen (zwangerschapsdiabetes). Bij diabetes mellitus type 1 bestaat er een onvermogen van de pancreas om insuline te maken. Bij diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetes kan de pancreas niet voldoende insuline maken om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Bij circa 6% van de zwangeren bij wie zwangerschapsdiabetes ontstaat, blijft deze stoornis in het glucosemetabolisme ook na de zwangerschap bestaan.

Diabetes mellitus is de meest voorkomende endocriene afwijking tijdens de zwangerschap. Afhankelijk van hun etnische afkomst heeft ongeveer 0,5% van de zwangeren diabetes mellitus type 1 en ongeveer 2% type 2. Het aantal Nederlanders dat jaarlijks gediagnosticeerd wordt met een vorm van diabetes neemt met 9% per jaar toe, wat betekent dat dit probleem in omvang de komende jaren fors zal toenemen.

Vrouwen met diabetes mellitus type 1 of 2 dienen voor hun zwangerschap te worden ingelicht over de extra risico's die een zwangerschap met zich meebrengt. Naast de gestegen kans op een kind met congenitale afwijkingen, vooral cardiale afwijkingen en neuralebuisdefecten, en macrosomie bestaat er voor de moeder extra risico op het ontwikkelen van orgaanschade, zoals nefropathie en retinopathie. Evaluatie van de nierfunctie en een oogheelkundig onderzoek worden bij voorkeur preconceptioneel verricht. Verder is er meer kans op zwangerschapscomplicaties als spontane miskramen, het ontwikkelen van pre-eclampsie, onbegrepen intra-uteriene vruchtdood en infecties.

Hiernaast is het goed voor de ouders zich te realiseren dat het kind zelf een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 1. Dit risico bedraagt 3% indien de moeder diabetes mellitus type 1 heeft, maar zelfs 6% als de vader diabetes heeft.

Naarmate de bloedsuikers in de maanden voor de zwangerschap beter zijn gereguleerd, kan het aantal gevallen van congenitale afwijkingen en spontane miskramen waarschijnlijk sterk worden gereduceerd. De kwaliteit van de bloedsuikerregulatie kan worden bepaald door meting van het HbA 1c . Deze waarde is een maat voor de gemiddelde bloedsuikerspiegels van de afgelopen weken. Er zijn aanwijzingen dat wanneer het HbA 1c binnen 4 standaarddeviaties van het gemiddelde blijft, het aantal kinderen met congenitale afwijkingen gelijk is als in de algemene populatie.

Vrouwen die orale antidiabetica gebruiken, dienen vanwege het mogelijke teratogene effect hiervan preconceptioneel over te schakelen op insuline. Verder dienen analoog kortwerkende insulinen te worden gebruikt. Analoge langwerkende insulinen zijn voor gebruik in de zwangerschap nog niet geregistreerd. Pre-existente schildklierafwijkingen worden frequent gezien bij patiënten met diabetes mellitus type 1. Aanpassing van de schildkliersubstitutie kan noodzakelijk zijn. Regulier wordt foliumzuur geadviseerd.

Vanwege de gestegen kans op kinderen met congenitale afwijkingen komen patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2 in aanmerking voor het verrichten van prenatale diagnostiek.

Bij voorkeur wordt de zwangere met diabetes mellitus gezamenlijk gecontroleerd door de gynaecoloog en de internist. Ook de oogarts dient tijdens de zwangerschap nogmaals geconsulteerd te worden.

Tijdens de zwangerschap zullen vaker episoden van hypoglykemie optreden door een striktere bloedsuikerregulatie dan buiten de zwangerschap. Diabetische ketoacidose treedt als gevolg hiervan tijdens de zwangerschap minder op. Met name toediening van corticosteroïden ter bevordering van longrijping bij dreigende vroeggeboorte kan leiden tot ernstige ontregeling van de bloedsuikers. Retinopathie verslechtert, afhankelijk van de mate waarin het al pre-existent aanwezig was. De invloed van de zwangerschap op de nierfunctie hangt eveneens af van de reeds bestaande nefropathie.

Tijdens de zwangerschapscontroles is het van belang de groei van de foetus goed te vervolgen. Er is zowel vaker sprake van foetale groeivertraging als macrosomie. Ook de kans op pre-eclampsie is fors toegenomen (12% bij diabetes mellitus type 1).

In hoeverre het ontwikkelen van macrosomie beïnvloed kan worden door strikte bloedsuikerregulatie is niet duidelijk. Macrosomie is zeker een risicofactor voor onbegrepen intra-uteriene vruchtdood. Scherpe instelling van de bloedsuikers is van groot belang om tenminste een deel van deze zwangerschapcomplicaties te kunnen voorkomen.

De insulinebehoefte zal tijdens de zwangerschap en met name bij patiënten met diabetes mellitus type 2 enorm stijgen.

Een belangrijk discussiepunt is of vrouwen met diabetes mellitus moeten worden ingeleid en, zo ja, bij welke termijn. Uit de wetenschappelijke literatuur is geen eenduidig beleid op te maken. In de meeste Nederlandse ziekenhuizen is het desalniettemin gebruikelijk om de bevalling vanaf 38 weken in te leiden. Dit beleid heeft als nadeel de gestegen kans op neonatale morbiditeit en zelfs mortaliteit. Gezien de geringe kans op intra-uteriene sterfte kan bij goed gereguleerde bloedsuikers en een normale foetale groei een spontane partus worden afgewacht tussen 38 en 40 weken. Bij een geschat gewicht van >4500 g valt een primaire sectio caesarea te overwegen.

Tijdens de bevalling is het van groot belang de maternale bloedsuikers goed te blijven reguleren. Geadviseerd wordt te streven naar plasmaglucosewaarden tussen de 4 en 8 mmol/l. De controles worden minimaal elke twee uur, liever nog elk uur, verricht.

Vanwege de vaak ontstane macrosomie wordt vaker een vaginale kunstverlossing of sectio caesarea verricht.

De neonaat moet post partum vaak op de kinderafdeling opgenomen worden vanwege de grote kans op hypoglykemie in de eerste uren en dagen.

Na de bevalling is er bij de kraamvrouw direct minder insulinebehoefte. Er moet voor worden gewaakt geen hypoglykemie te veroorzaken en de streefwaarden kunnen beter wat hoger worden aangepast dan tijdens de zwangerschap. Borstvoeding dient net als bij niet-diabeten te worden gestimuleerd. Tijdens of na de borstvoeding kan een maternale hypoglykemie optreden.

Er is veel discussie over de definitie, klinische relevantie, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat maternale hyperglykemie leidt tot een hogere morbiditeit en mortaliteit bij zowel de foetus als de moeder. Ook de kans op een sectio caesarea stijgt bij hogere glucosespiegels. Er is echter onvoldoende bewijs dat systematisch screenen van alle zwangeren op zwangerschapsdiabetes leidt tot minder pathologie. Wel kan overwogen worden bepaalde risicogroepen te screenen. Risicogroepen zijn: zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis, maternale BMI>30 (kg/m 2 ) bij de eerste prenatale controle, een eerder kind met een geboortegewicht >P95 of >4500 gram, eerstegraads familielid met diabetes, bepaalde etnische groepen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a. Hindoestanen, Afro-Caraïbiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte), onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis, polycysteus-ovariumsyndroom.

De diagnose zwangerschapsdiabetes kan op verschillende manieren worden gesteld. Een mogelijkheid is bij het eerste bezoek in de eerste helft van de zwangerschap te screenen. Een nuchtere glucosewaarde van minder dan 6,1 mmol/l betekent dat er geen sprake is van pre-existente diabetes mellitus. Bij een nuchtere glucosewaarde van meer dan 6,9 mmol/l wordt aangenomen dat er sprake is van diabetes mellitus. Bij een waarde tussen 6,1 en 6,9 mmol/l wordt binnen een week een orale glucosetolerantietest verricht. Indien deze afwijkend is, is er sprake van een pre-existent afwijkende glucosestofwisseling.

Na 24-28 weken dient een orale glucosetolerantietest (OGTT) te worden verricht bij risicogroepen of bij het optreden van zwangerschapscomplicaties zoals polyhydramnion of macrosomie. Omdat tijdens de zwangerschap het diabetogene effect toeneemt, moet zeker bij risicopatiënten de OGTT regelmatig worden herhaald.

De diagnose zwangerschapsdiabetes wordt gesteld in de tweede helft van de zwangerschap op basis van een gestoorde OGTT. In Nederland is afgesproken gebruik te maken van een 75-grams OGTT. Als een van de waarden (de nuchtere en/of de tweeuurswaarde) afwijkend is, wordt de diagnose gesteld.

De behandeling van zwangerschapsdiabetes is tweeledig. Eerst zal met een aangepast dieet worden begonnen. Op basis van de resultaten van een glucosedagcurve kan aanvullend insulinemedicatie worden gegeven. De dagcurve bestaat uit een aantal glucosewaarden: nuchter, voor en anderhalf tot twee uur na elke maaltijd. Het door de patiënten zelf laten controleren van de bloedglucosewaarden leidt tot een beter effect.

Hoewel in Nederland nog relatief onbekend, is behandeling van zwangerschapsdiabetes met bepaalde vormen van orale antidiabetica mogelijk en veilig gebleken.

Voor het beleid rondom de partus gelden voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes dezelfde adviezen als die voor zwangeren met diabetes mellitus type 1 of 2.

Omdat vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelden, meer kans hebben op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2, wordt geadviseerd na de zwangerschap de glucosestofwisseling met enige regelmaat (elke 1-2 jaar) te controleren. Het is bij vrouwen met overgewicht raadzaam hen te adviseren af te vallen en vooral voldoende lichaamsbeweging te nemen. Bij een nieuwe zwangerschap dient vroegtijdig op zwangerschapsdiabetes te worden gescreend.

Zowel anatomisch als functioneel ondergaat de schildklier in de zwangerschap grote veranderingen. De grootte van de schildklier neemt in volume toe tijdens de zwangerschap. De schildklierfunctietests veranderen vrijwel allemaal tijdens de zwangerschap. Dit is een gevolg van stijging van de concentratie thyroid-binding globuline, het transporteiwit voor schildklierhormoon, een relatieve afname in de beschikbaarheid van jodium door gestegen nierklaring en verlies naar de foetus en de placenta en ten slotte overstimulatie van de schildklier door andere hormonen zoals hCG, dat veel gelijkenis vertoont met TSH (thyroïdstimulerend hormoon). Bij interpretatie van schildklierfunctietests moet hier terdege rekening mee worden gehouden ( fig. 21.2) .

Bijzonder is de relatie tussen de foetale en maternale schildklier. De foetale schildklier begint namelijk pas vanaf 12 weken zwangerschapsduur zelf schildklierhormoon te maken. Tot die tijd is de foetus afhankelijk van de aanvoer van schildklierhormonen van de moeder. Met name voor de ontwikkeling van de foetale hersenen zijn schildklierhormonen van het grootste belang.

Schildklierziekten vormen na diabetes de meest voorkomende endocrinologische ziekten tijdens de zwangerschap.

Van elke 10.000 zwangerschappen is er bij één tot drie sprake van klinische hypothyreoïdie. Primaire hypothyreoïdie is veelal het gevolg van de ziekte van Hashimoto (auto-immuunthyreoïditis), maar kan ook secundair ontstaan zijn na behandeling van hyperthyreoïdie, jodiumgebrek of schildklierchirurgie. Secundaire hypothyreoïdie is hypofysair en tertiaire hypothyreoïdie hypothalaam van origine.

Een van de belangrijkste kenmerken van klinische hypothyreoïdie is anovulatie. Verdere kenmerken zijn vermoeidheid, koude intolerantie, lethargie, obstipatie, spierkrampen, haaruitval en nagelafwijkingen. Een hoog TSH in combinatie met een laag vrij thyroxine (T4)-gehalte is uiteindelijk bewijzend voor de diagnose primaire hypothyreoïdie.

Zwangerschapscomplicaties als spontane miskramen, pre-eclampsie, solutio placentae, groeiretardatie en intra-uteriene vruchtdood komen vaker voor. Goede suppletie met schildkliermedicatie leidt tot minder zwangerschapscomplicaties. Levothyroxine kan veilig tijdens zwangerschap en kraambed worden toegediend. In het eerste trimester moet de dosering levothyroxine al direct met 25-50% worden verhoogd. De dosering zal in de loop van de zwangerschap verder moeten worden verhoogd. Het is daarom raadzaam elk trimester de schildklierfuncties te controleren. De dosering levothyroxine moet in het kraambed direct weer worden verminderd.

De laatste jaren is subklinische hypothyreoïdie, waarbij het vrij T4 binnen de referentiewaarden valt en het serum-TSH verhoogd is, in de belangstelling gekomen doordat er ook bij deze vorm van hypothyreoïdie sprake is van een toename aan zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie en perinatale mortaliteit. Verder werden milde cognitieve stoornissen aangetroffen bij de kinderen. Er is echter nog geen bewijs dat suppletie met schildklierhormonen hier verbetering in kan brengen.

Van elke 10.000 zwangerschappen is er bij twee sprake van klinische hyperthyreoïdie. In meer dan 90% van de gevallen is de oorzaak de ziekte van Graves, een auto-immuunziekte. Bij de ziekte van Graves is er sprake van TSH-receptorantistoffen die aan de TSHreceptoren hechten en deze activeren. Andere oorzaken zijn schildklieradenoom of toxisch nodulair struma, thyreoïditis en schildklierhormoonoverdosering. Klinische symptomen zijn warmte-intolerantie, palpitaties, gewichtsverlies, exophthalmos, tachycardie en nervositas. Tijdens zwangerschap kan de activiteit van de TSHreceptorantistoffen dalen. Een laag TSH in combinatie met een hoog vrij T4 zijn de biochemische kenmerken. Hyperthyreoïdie wordt zelden tijdens de zwangerschap gecompliceerd door een thyreotoxische crisis, een aandoening die levensbedreigend kan zijn. Koorts, tremor, hartkloppingen, braken en diarree, uitdroging, delirium en ten slotte coma zijn de klinische tekenen. Behandeling dient plaats te vinden op de intensive care met propylthiouracil en jodium. De tachycardie kan worden bestreden met bètablokkers. Een andere complicatie is decompensatio cordis op basis van cardiomyopathie, dit komt juist meer tijdens de zwangerschap voor.

Zwangerschapscomplicaties als spontane miskramen, pre-eclampsie, solutio placentae, vroeggeboorte en groeiretardatie komen bij hyperthyreoïdie vaker voor. De zwangerschapsuitkomsten kunnen worden verbeterd door adequate behandeling.

Behandeling van hyperthyreoïdie vindt bij voorkeur voor de zwangerschap plaats door middel van chirurgie, radioactieve jodiumbehandeling of medicatie. Omdat thyreostatica de placenta wel passeren en thyreomimetica nauwelijks, wordt niet zoals gebruikelijk combinatietherapie gegeven, maar wordt gestreefd naar de minimale dosering thyreostatica zonder thyreomimetica. Thyreostatica, met name thiamazol en carbimazol, kunnen foetale afwijkingen veroorzaken. Bij voorkeur wordt daarom propylthiouracil gebruikt. Thiamazol kan agranulocytose en hepatitis veroorzaken. De dosering van de medicatie wordt minimaal elk trimester gecontroleerd door schildklierfunctietests.

Tijdens de partus kan een thyreotoxische crisis worden geluxeerd.

Foetale of neonatale thyreotoxicose kan in 1-2% van de gevallen voorkomen door passage van antistoffen zoals TSH-receptorantistoffen door de placenta. De meeste gevallen doen zich in het kraambed voor, soms nog tot twee weken post partum, maar ook tijdens het laatste trimester kan intra-uterien onder meer een tachycardie ontstaan, waardoor de foetus kan decompenseren. Bij tekenen van foetale thyreotoxicose moet behandeling van de moeder plaatsvinden met thyreostatica. Hierdoor ontstane hypothyreoïdie bij de moeder kan op haar beurt weer behandeld worden met thyreomimetica, die de placenta in mindere mate passeren. Thiamazol en carbimazol kunnen foetale hypothyreoïdie veroorzaken. In navelstrengbloed en neonataal bloed kunnen de schildklierfuncties worden bepaald.

Alle thyreostatica gaan over in de borstvoeding, propylthiouracil nog het minste. Bij borstvoeding met de andere thyreostatica en bij hoge doseringen propylthiouracil wordt geadviseerd regelmatig de schildklierfunctie van de zuigeling te bepalen.

Subklinische hyperthyreoïdie wordt gedefinieerd als een verlaagde serum-TSH-concentratie bij een normaal vrij T4. Deze bevinding heeft geen nadelige invloed op de zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen dat subklinische hyperthyreoïdie zou moeten worden behandeld buiten de zwangerschap, laat staan tijdens.

Bij 5-7% van de kraamvrouwen ontstaat binnen het eerste jaar een voorbijgaande auto-immuunthyreoïditis. Deze frequentie is zelfs hoger bij vrouwen met diabetes mellitus en schildklierantistoffen (anti-TPO). Het ziektebeeld gaat gepaard met vage en aspecifieke klachten. Beschadiging van de schildklier zorgt voor vrijkomen van schildklierhormonen met als gevolg een hyperthyreoïdie, gevolgd door een hypothyreoïdie, waarna de schildklierfunctie zich weer geleidelijk binnen enkele maanden herstelt. Ongeveer 30% blijft hypothyreoot. De ziekte moet worden onderscheiden van andere schildklieraandoeningen zoals de ziekte van Graves en de ziekte van Hashimoto.

Hyperprolactinemie komt in deze groep aandoeningen het meest voor en ontstaat als gevolg van een micro-of macroadenoom van de hypofyse, als bijwerking van bepaalde medicatie, door verhoogde stimulatie van de hypofyse bij hypothyreoïdie of idiopathisch. Omdat deze aandoening vaak leidt tot ovulatiestoornissen, wordt voorafgaand aan de zwangerschap met behandeling begonnen. Met dopaminerge medicatie, zoals bromocriptine en cabergoline, kan de hyperprolactinemie genormaliseerd worden en herstelt de cyclus zich. Bij grote adenomen kan chirurgische therapie worden verricht. Zodra de zwangerschapstest positief is, kan de dopaminerge medicatie worden gestaakt. Het is namelijk niet geheel duidelijk of deze medicatie een nadelig effect heeft op de foetus.

Tijdens de zwangerschap zal de hypofyse gestimuleerd worden en wat in omvang toenemen. Eigenlijk alleen als er sprake is van een macroadenoom (>10 mm) kan dit consequenties hebben. Vergroting van de hypofyse kan tot druk op het chiasma opticum leiden, wat klinisch leidt tot gezichtsvelduitval. Gezichtsveldonderzoek is bij deze subgroep regelmatig aangewezen. Bij aanwijzingen dat het adenoom in omvang toeneemt, kan de dopaminerge medicatie weer worden begonnen. Het bepalen van prolactinespiegels tijdens de zwangerschap is nutteloos omdat dit hormoon in grote hoeveelheden door de placenta wordt vervaardigd.

Uiteraard hoeft na de partus de dopaminerge medicatie niet te worden herstart, tenzij gekozen wordt voor flesvoeding. Actieve remming van de borstvoeding met bromocriptine is gerelateerd met cardiovasculaire problemen. Derhalve is het niet aan te raden post partum met dit dopaminergicum te starten.

Diabetes insipidus ontstaat als onvoldoende of geen vasopressine of antidiuretisch hormoon wordt geproduceerd, of als de nieren onvoldoende op dit hormoon reageren (nefrogene diabetes insipidus). Het klinisch effect is in alle gevallen dat de resorptie van water in de nieren onvoldoende plaatsvindt. Bij klachten over veel dorst en drinken (meer dan drie liter per dag) en als er sprake is van een normale glucosehuishouding, moet nader onderzoek naar deze aandoening plaatsvinden. Vasopressine wordt geproduceerd door de hypofyseachterkwab. Bij verstoring van deze productie, wat door een scala aan hersenaandoeningen kan worden veroorzaakt, spreken we over centrale diabetes insipidus. Suppletie van vasopressine vindt plaats met desmopressine, dat veilig nasaal in de zwangerschap kan worden toegepast. Wel heeft het een gering oxytocisch effect. Tijdens de zwangerschap is meer medicatie nodig, waarschijnlijk als gevolg van placentaire productie van vasopressinase. Diabetes insipidus openbaart zich ook weleens tijdens de zwangerschap (gestagene diabetes insipidus) en is dan vaak gerelateerd met preeclampsie of acute gele leveratrofie.

Al vroeg in de zwangerschap neemt de hartfunctie sterk toe. Dit gebeurt zowel door een stijging van de hartfrequentie als door een stijging van het slagvolume van het hart. Aan het einde van de 16e zwangerschapsweek zal het hartminuutvolume met 40-60% zijn gestegen. De helft van die stijging wordt al bereikt bij een zwangerschapsduur van acht weken. Dit gestegen hartminuutvolume blijft gehandhaafd tot de à terme datum. Binnen twee weken na de bevalling zijn de meeste van deze aanpassingen al weer verdwenen.

Tegelijkertijd met de stijging van het hartminuutvolume vermindert de weerstand in het perifere vaatbed. Dit leidt tot een daling van de gemiddelde bloeddruk met ongeveer 20%. Het is met name de diastolische bloeddruk die daalt. De systolische bloeddruk blijft tijdens de hele zwangerschap vrij constant. Meting van de bloeddruk in de zwangerschap wordt bij voorkeur met de hand aan de rechterarm in zittende houding verricht. De veranderende hemodynamiek in de zwangerschap maakt waarden gemeten met automatische bloeddrukmeters onnauwkeurig.

Het totale bloedvolume stijgt in de zwangerschap ook fors tot een maximum bij 30 weken. De stijging van het bloedvolume komt veel meer op het conto van een stijging van het plasmavolume dan van het erytrocytenvolume. Dit heet de fysiologische anemie van de zwangerschap. Bij meerlingzwangerschappen is de stijging van de hemodynamische parameters nog duidelijker. Direct na de bevalling begint het bloedvolume na een kortdurende toename weer snel te dalen.

Ongeveer 4% van alle zwangerschappen wordt gecompliceerd door een maternale hartaandoening. Het kan hier handelen om aangeboren of verworven structurele hartaandoeningen of ritmestoornissen. In de westerse wereld is de maternale sterfte als gevolg van cardiale aandoeningen relatief hoog.

Hartfalen wordt geclassificeerd in vier categorieën van ernst volgens de New York Heart Association (NYHA)-classificatie (tabel 21.11). Het optreden van hartfalen (NYHA III of IV) tijdens de zwangerschap vereist onmiddellijke opname en behandeling. Beëindiging van de zwangerschap moet worden overwogen tenzij de hemodynamische situatie snel verbetert.

Bestaande ziekten die een hoog risico voor de moeder tijdens de zwangerschap inhouden, zijn: -pulmonale hypertensie ongeacht de oorzaak; -obstructie van de linkerkamerinstroom of -uitstroom, mitralis-of aortaklepstenose en sommige gevallen van cardiomyopathie; -afwijkende aorta zoals bij het syndroom van Marfan en coarctatie; -de aanwezigheid van een klepprothese waar anticoagulantia voor geïndiceerd zijn; -preconceptioneel ernstig hartfalen (NYHA III of IV); -aangeboren hartafwijkingen die gepaard gaan met cyanose (arteriële zuurstofsaturatie <80%). Eigenlijk ontstaan pas echte problemen tijdens een zwangerschap als er sprake is van een aangeboren hartafwijking en van cyanose (blauwe verkleuring van de huid door een te lage verzadiging van het bloed met zuurstof). Twee afwijkingen waarbij dit het geval kan zijn, zijn tetralogie van Fallot en syndroom van Eisenmenger.

Bij vrouwen met een aangeboren hartafwijking bestaat een kans van 2,5-20% op een hartafwijking bij de foetus. Geavanceerd ultrageluidonderzoek is voor deze groep patiënten daarom geïndiceerd.

Bij jonge vrouwen worden afwijkingen van de hartkleppen meestal veroorzaakt door acuut reuma op de kinderleeftijd. Dit komt eigenlijk in Nederland nauwelijks meer voor. Bij migranten worden deze afwijkingen vaker gezien. De meest voorkomende klepafwijking door acuut reuma is een mitralisstenose. Afhankelijk van de mate van stenose of insufficiëntie van de aangedane kleppen zijn tijdens een zwangerschap problemen te verwachten. Mitralis-en aortastenose zijn de afwijkingen die tijdens de zwangerschap de meeste problemen kunnen geven. Insufficiëntie van deze kleppen leidt niet vaak tot cardiale problemen in de zwangerschap. Mitralisklepprolaps verbetert vaak juist tijdens de zwangerschap door de toegenomen hemodynamische belasting. Het is een onschuldige aandoening, die vaak bij toeval wordt vastgesteld. Er zijn meestal geen speciale maatregelen noodzakelijk. Tijdens de zwangerschap is bij hartklepafwijkingen het vervolgen van de hartfunctie door de cardioloog met behulp van echocardiografie noodzakelijk.

Rondom de bevalling is het soms nodig intensieve bewaking van de hartfunctie toe te passen. Dit geldt dan met name ook voor de eerste 48 uur post partum, waarin de meeste hemodynamische veranderingen optreden.

Zelden is het nodig tijdens de zwangerschap de klepafwijkingen te behandelen. Percutane ballonvalvotomie is een veilige procedure tijdens de zwangerschap.

Aangedane hartkleppen kunnen worden vervangen door mechanische klepprothesen of bioprothesen (afkomstig van mensen of varkens). Bij de laatste soort kleppen is het meestal niet nodig antistolling toe te passen. Als voor de zwangerschap profylactische antistolling werd toegepast, moet bij mechanische klepprothesen in de loop van de zwangerschap en gedurende zes weken in het kraambed vanwege het verhoogde risico op kleptrombose therapeutische antistolling worden toegepast. Door de hogere stroomsnelheden bestaat minder kans op kleptrombose over de aortaklep dan over de mitralisklep. Rondom een bevalling moeten goede afspraken worden gemaakt over de antistolling; doorgaans wordt de laatste dosis voor de partus achterwege gelaten en wordt de antistolling na de partus hervat.

De incidentie van ischemische hartziekten in de zwangerschap is laag. De incidentie lijkt te stijgen met het stijgen van de gemiddelde leeftijd van de zwangere.

Als angineuze klachten of een myocardinfarct vroeg in de zwangerschap optreden, kan overwogen worden de zwangerschap af te breken. In het tweede trimester kan de behandeling net als buiten de zwangerschap worden ingesteld. Als ischemische klachten in het derde trimester ontstaan, kunnen problemen ontstaan rondom de partus. De partus wordt bij voorkeur uitgesteld om het myocardium gelegenheid te geven te herstellen. De volumeveranderingen rondom de partus kunnen aanleiding geven tot nieuwe ischemie en decompensatio cordis. De stress van een bevalling zou dit ook kunnen geven, zodat sommigen suggereren dat het beter is om een primaire sectio caesarea te verrichten omdat dit minder hemodynamische schommelingen zou geven. Een goed gecontroleerde vaginale baring onder epidurale anesthesie is een andere goede optie.

Het gebruik van oxytocine lijkt veilig. Ermetrinepreparaten en zeker prostaglandinen hebben direct effect op de coronairvaten en zijn gecontra-indiceerd bij cardiale ischemie.

Door de fysiologische versnelling van het hartritme in de zwangerschap zullen hartkloppingen, palpitaties en duizeligheid vaker voorkomen. Abnormale hartritmestoornissen komen in de zwangerschap vaker voor dan daarbuiten. De behandeling ervan is in principe hetzelfde als buiten de zwangerschap. Als medicament van keuze kan het beste worden gekozen voor een middel waarmee ervaring in de zwangerschap bestaat. Dergelijke middelen zijn digoxine en bètablokkers. De dosering van dergelijke medicatie moet vaak worden aangepast aan het gestegen plasmavolume. Cardioversie kan veilig in de zwangerschap worden toegepast bij falen van medicamenteuze therapie.

Het syndroom van Marfan is het gevolg van een autosomaal dominante genmutatie waardoor het fibrilline, een eiwit dat benodigd is voor de bindweefselsynthese, afwijkend is. Klinisch is er sprake van oog-en vaatproblemen op basis van afwijkend bindweefsel. Verder zijn patiënten met het syndroom van Marfan opvallend lang en slank. Hun gewrichten vertonen een grotere beweeglijkheid.

Door deze aandoening kunnen op cardiovasculair gebied klepafwijkingen zoals aorta-en mitralisklepinsufficiëntie, maar vooral dilatatie van de (thoracale) aorta optreden. Tijdens de zwangerschap is de kans op een acute aortadissectie of -ruptuur toegenomen. Bij een diameter van de aortabasis van <4 cm bestaat er een kans van 1% op een dergelijke complicatie, mits er geen sprake is van een klepinsufficiëntie. Bij een diameter van >4 cm stijgt het risico naar 10%. Bij voorkeur voor de zwangerschap wordt een aneurysma van de aorta vervangen door een vaatprothese.

Bètablokkers moeten in de zwangerschap altijd worden gecontinueerd. Een vaginale baring heeft de voorkeur. Epidurale anesthesie en een primaire vaginale kunstverlossing verminderen de cardiovasculaire belasting door de partus. Een ruptuur of dissectie van de aorta kan nog tot enkele weken na de partus optreden.

Bij deze erfelijke vorm van cardiomyopathie is door de slechte hartspierfunctie het hart verwijd geraakt. Als hierbij de functie van met name de linkerkamer is verminderd, wordt een zwangerschap ontraden. Bij zwangerschap is er meer kans op zwangerschapscomplicaties en peripartum cardiomyopathie (zie verder).

Deze eveneens frequent erfelijke vorm van cardiomyopathie is ook vaak asymptomatisch. De prognose voor een zwangerschap is gunstig, zowel wat betreft de cardiale status als voor de zwangerschapsuitkomst.

Hierbij is er sprake van een zeldzaam (1 op 5000 zwangerschappen) onverklaard disfunctioneren van de linkerhartkamer, die kan beginnen in de laatste maand van de zwangerschap tot wel zes maanden post partum. De aandoening gaat gepaard met een hoge maternale mortaliteit. De symptomen zijn decompensatio cordis, hartritmestoornissen en embolieën. Bij echocardiografisch onderzoek is er sprake van een vergroot hart en met name verminderde linkerkamerfunctie. De behandeling bestaat naast behandeling van het hartfalen uit inductie van de baring, instelling op anticoagulantia en in ernstige gevallen harttransplantatie. Het geven van corticosteroïden lijkt eveneens zinvol. Omdat meer dan de helft van de patiënten spontaan volledig herstelt, is het verstandig een harttransplantatie tot het laatst te bewaren. Omdat er een gerede kans bestaat op herhaling in een volgende zwangerschap, moet deze worden afgeraden. Als oorzaak wordt een viraal agens of auto-immuunfenomeen gesuggereerd.

Endocarditisprofylaxe is een preventieve maatregel die wordt getroffen bij patiënten die door een aangeboren of verworven hartaandoening een verhoogde kans op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, zijn onder meer alle patiënten met een klepafwijking.

In principe is bij een ongecompliceerde bevalling endocarditisprofylaxe niet noodzakelijk. Omdat de antibiotica 30 minuten voor de ingreep moeten worden toegepast, wordt de medicatie eigenlijk altijd wel aan barenden gegeven. Het schema dat door de Nederlandse Hartstichting wordt geadviseerd bestaat uit amoxicilline 2 g i.v. plus gentamicine 3 mg/kg i.m. of i.v. Bij penicillineallergie wordt vancomycine gegeven in plaats van amoxicilline.

Mocht de endocarditisprofylaxe niet zijn gegeven, kan het nuttig zijn deze na een gecompliceerde bevalling alsnog achteraf toe te dienen.

Een acute hartstilstand komt ongeveer bij 1 op elke 30.000 zwangerschappen voor. Hoewel het een zeer zeldzame complicatie is, vereist de reanimatie op enkele belangrijke punten een andere aanpak dan bij de niet-zwangere patiënt.

De kans op slagen van de reanimatie hangt af van de onderliggende oorzaak van de hartstilstand en de snelheid waarmee de reanimatie is opgestart. De oorzaken zijn in volgorde van frequentie van voorkomen: trombo-embolische processen (longembolie), hypertensieve ziekten tijdens de zwangerschap, sepsis, vruchtwaterembolie, verbloeding, traumata, complicaties van anesthesiologische handelingen en medicatiebijwerkingen en allergieën, congenitale of verworven hartafwijkingen.

De basistechniek van de beademing en de hartmassage is in de zwangerschap dezelfde als buiten de zwangerschap. De cardiovasculaire en pulmonale fysiologische veranderingen in de zwangerschap hebben echter een belangrijke invloed op het effect van de reanimatie. Hartmassage genereert in optimale omstandigheden maar ongeveer 30-40% van het gebruikelijke hartminuutvolume. In de zwangerschap met een gestegen hartminuutvolume van 40-50% wordt met hartmassage waarschijnlijk nog minder gegenereerd. De natuurlijke hemodilutie (laag hemoglobinegehalte) in de zwangerschap zorgt voor een minder goed zuurstoftransport dan buiten de zwangerschap. Door de stijging van de zuurstofconsumptie met ongeveer 20% en de verminderde reservecapaciteit van de longen in de zwangerschap ontstaat sneller zuurstofgebrek (hypoxie). Al deze fysiologische veranderingen werken nadelig en vereisen een zo optimaal mogelijke techniek van de reanimatie.

Defibrillatie dient ook bij de reanimatie van de zwangere op de gebruikelijke manier te worden toegepast. De hoogte van de voltages hoeft niet te worden aangepast om de defibrillatie succesvoller te maken. Ook in deze bijzondere situatie geldt dat zo snel mogelijk na het optreden van een hartstilstand een poging tot defibrillatie moet worden ondernomen. Hoe korter deze tijd, des te meer kans op herstel van het hartritme.

Gebruik van medicatie bij de reanimatie is hetzelfde als in de protocollen bij de niet-zwangere patiënt.

De grootte van de uterus in de tweede helft van de zwangerschap zorgt voor compressie van de vena cava. Hierdoor vloeit er tijdens hartmassage in rugligging onvoldoende veneus bloed naar het hart terug, waardoor er te weinig hartminuutvolume wordt gegenereerd. Er zijn diverse methoden om dit probleem (deels) te verhelpen. In de allereerste plaats kan een speciaal gemaakte plank worden gebruikt, die een hoek van 27° maakt met de grond. Deze Cardiff resuscitation wedge is niet commercieel verkrijgbaar, maar eenvoudig te maken ( fig. 21.3) . Bij gebrek aan een dergelijk hulpmiddel kan de uterus door helpers zo veel mogelijk naar links worden gehouden. Ook kan een kussen onder de rechterheup van de zwangere worden gelegd of kan de rug van de zwangere tegen de bovenbenen van een geknielde helper worden gedraaid.

Bij een niet-zwangere patiënt met een ademstilstand kan de beademing langdurig door middel van mond-op-mond-of masker-en-ballonbeademing worden volgehouden. Bij de zwangere is de kans op aspiratie groter en is de samenstelling van het maagsecreet anders. Daarom is er bij een reanimatie de voorkeur voor een endotracheale intubatie om de ademweg zeker te stellen en aspiratie te kunnen voorkomen.

Bij langdurige reanimaties, bijvoorbeeld bij patiënten met pulseless electrical activity door anafylaxie, kan mechanische apparatuur voor de hartmassage worden ingezet. Het voordeel van dergelijke apparatuur is dat de reanimatie effectiever kan plaatsvinden en een hoger hartminuutvolume kan worden bereikt.

In 1986 werd de vierminutenregel geïntroduceerd bij de reanimatie van de zwangere patiënt. Deze regel is gebaseerd op het idee dat de reanimatie niet effectief is door de compressie door de uterus van de grote vaten in de buikholte waardoor er onvoldoende bloed terugstroomt naar het hart tijdens de reanimatie. Wanneer dit gewicht wordt verminderd, zou daarmee de compressie verminderen en de effectiviteit verbeteren. De vierminutenregel behelst de afspraak dat na vier minuten vergeefse reanimatie ter plekke een sectio caesarea wordt verricht, zodat na geboorte van het kind na ongeveer vijf minuten de reanimatie effectiever kan verlopen. Een sectio caesarea peri mortem wordt geadviseerd bij een zwangerschapsduur vanaf ongeveer 24 weken.

Het primaire doel van de vierminutenregel is het effectiever maken van de reanimatie en niet het leven redden van het kind. Toch kan er ook voordeel zijn voor het kind. Bij kinderen die binnen vijf minuten na het starten van de reanimatie werden geboren, ontstaat zelden ernstige neurologische schade. Naarmate de sectio caesarea later wordt uitgevoerd, zal er uiteraard meer neurologische schade ontstaan.

Uit een groot literatuuroverzicht over deze ingreep blijkt dat in meer dan de helft van de gevallen de moederlijke circulatie na de ingreep verbetert en soms zelfs spontaan weer op gang komt.

Doordat de circulatie is weggevallen, zal een sectio caesarea peri mortem niet gepaard gaan met enig bloedverlies. Geadviseerd wordt om een incisie in de mediaanlijn van de onderbuik te maken omdat die procedure het snelste en het eenvoudigste werkt. De uterus kan eventueel ook in de mediaanlijn worden geopend. De ingreep moet worden uitgevoerd door de meest ervaren hulpverlener die op dat moment aanwezig is. De reanimatie moet tegelijkertijd doorgaan. De placentaverwijdering en het hechten van de wond kan na stabilisatie van de patiënte op de operatiekamer plaatsvinden.

Een hartstilstand bij een zwangere zal het vaakst voorkomen in het ziekenhuis op de afdeling verloskunde. Door regelmatig de reanimatie van de zwangere te oefenen kan het team op een dergelijke noodsituatie worden voorbereid. Zorg dat alle benodigdheden aanwezig zijn en zorg ervoor dat iedereen weet waar ze die moeten vinden.

Het zuurstofverbruik stijgt in de zwangerschap met 20-30%. De longfunctie, in casu het ademminuutvolume, stijgt met 40%, vooral op basis van een gestegen teugvolume en minder op basis van een gestegen ademhalingsfrequentie. Hierdoor ontstaat een hyperventilatie, die ervoor zorgt dat relatief meer koolzuur wordt uitgeademd dan buiten de zwangerschap. Het koolzuurgehalte in het bloed is bij de zwangere dan ook wat lager. De hierdoor ontstane respiratoire alkalose wordt gecompenseerd door een hogere excretie van bicarbonaat door de nieren. De arteriële zuurstofspanning stijgt naar 104-108 mmHg en de arteriële koolzuurspanning daalt naar 27-32 mmHg. De meeste zwangeren voelen zich door deze normale aanpassing tijdens de hele zwangerschap wat kortademig. Verder speelt in de tweede helft van de zwangerschap de hoogstand van het diafragma ook een rol en kan de zwangere soms niet goed doorademen.

Door de gestegen affiniteit van het foetaal hemoglobine voor zuurstof kan de foetus milde veranderingen in de maternale arteriële zuurstofspanning goed verdragen. Echter, bij een vermindering van de zuurstofsaturatie onder de 90%, overeenkomend met een arteriële zuurstofspanning van minder dan 65 mmHg, zal de zuurstofvoorziening naar de foetus in gevaar komen.

Van de aangeboren longafwijkingen is taaislijmziekte of cystische fibrose (CF) een steeds vaker voorkomende longaandoening bij jonge vrouwen. CF is een ziekte waarbij klieren in de longen en het maag-darmkanaal abnormaal, met name taai, slijm produceren. Uiteindelijk leidt dit tot beperking van de longfunctie en uitval van de pancreas. Naast longproblemen kunnen hierdoor ook abdominale sequelae ontstaan: diabetes mellitus en biliaire cirrose, gecompliceerd door hepatosplenomegalie en oesofagusvarices.

Door de sterk gestegen levensverwachting van deze patiënten stijgt het aantal vrouwen met deze aandoening dat daadwerkelijk zwanger wil worden, de laatste jaren sterk. Vrouwen met CF hebben vaak last van vruchtbaarheidsstoornissen, die het nodig maken vruchtbaarheidsbevorderende technieken toe te passen.

Preconceptionele advisering en screening op dragerschap voor CF bij de partner dient in principe bij elke CF-patiënt met kinderwens te worden verricht. Naast de problemen die tijdens de zwangerschap kunnen ontstaan, behoort ook de beperkte levensverwachting bij deze aandoening onderwerp van gesprek te zijn. Bij een verminderde longfunctie (PEFR -expiratoire piekflow -of FEV 1 -geforceerd expiratoir volume in 1 seconde -<50% van de voorspelde waarde), kolonisatie met de bacterie Burkholderia cepacia en een slechte voedingstoestand (BMI<19) bestaat meer kans op een slechte zwangerschapsuitkomst. Bij pulmonale hypertensie en abdominale sequelae is bovendien ook nog de kans op maternale mortaliteit gestegen.

Eenmaal zwanger dient behandeling van de CFpatiënt multidisciplinair plaats te vinden. De uitkomst van de zwangerschap is vooral afhankelijk van de longfunctie bij aanvang van de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap optredende longinfecties dienen agressief te worden behandeld. De zwangerschap heeft in principe geen nadelige invloed op het natuurlijke beloop van CF.

In het kraambed kan borstvoeding worden gegeven, tenzij er sprake is van een slechte voedingstoestand. Het vetgehalte van moedermelk van CF-patiënten is iets verlaagd, maar de melk bevat voldoende om de pasgeborene te kunnen voeden.

Hoesten, dyspneu, piepen en sputumproductie zijn de belangrijkste klachten bij astma en COPD (chronisch obstructieve longziekten). De oude term CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoening) omvatte zowel het ziektebeeld astma als COPD. Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen, die samen gaat met optreden van vernauwing en een verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen. Bij contact met prikkelende stoffen zoals parfum, rook, mist, kou of allergische prikkels (huisstofmijt), bij een verkoudheid of na een zware inspanning kan een astma-aanval optreden. Een astma-aanval wordt veroorzaakt door reversibele spasmen en verstopping van de bronchi door gestegen mucussecretie. Bij COPD is de obstructie vrijwel continu in ongeveer dezelfde mate aanwezig. COPD is een verzamelnaam voor de longaandoeningen bronchitis en longemfyseem, wordt merendeels door roken veroorzaakt en komt vrijwel alleen boven het 40e levensjaar voor. COPD zal onder zwangeren dus nauwelijks voorkomen.

Astma is de meest voorkomende, potentieel ernstige, chronische medische conditie die de zwangerschap kan compliceren. Over het algemeen beïnvloedt zwangerschap de mate van ernst en de frequentie van astma-aanvallen niet. Tijdens de zwangerschap kan de ziekte zelfs tijdelijk verbeteren. Milde en goed gereguleerde astma heeft geen nadelige invloed op de zwangerschapsuitkomst. Ernstige en niet goed gereguleerde astma daarentegen is mogelijk gerelateerd met toegenomen kans op vroeggeboorte, pre-eclampsie, groeiretardatie en maternale morbiditeit en mortaliteit.

Optimale behandeling van astma tijdens de zwangerschap is adequate oxygenatie van de foetus door preventie van hypoxie bij de moeder. Dit bestaat uit vier belangrijke componenten: -het objectief bepalen van de longfunctie om mate en ernst van de astma te bepalen, het expiratoir secondevolume (FEV 1 ) is de beste maat voor het bepalen van de longfunctie. De maximale expiratoire piekflow (PEFR) correleert goed met de FEV 1 en kan eenvoudig en goedkoop worden bepaald door de patiënt zelf met behulp van een piekflowmeter. Op deze wijze kan tijdens de zwangerschap de longfunctie goed worden vervolgd. -vermijden van uitlokkende stimuli; -voorlichting aan de patiënt; -individueel afgestemde medicatie: ontstekingsremmers, bronchusverwijders, β 2 -agonisten, anticholinergica en een combinatie van deze stoffen vormen het brede scala waaruit een keuze kan worden gemaakt. Geïnhaleerde corticosteroïden (ontstekingsremmers) zijn de eerste keus voor de behandeling van alle vormen van astma tijdens de zwangerschap. De meeste medicatie die bij astma en COPD wordt toegepast, is veilig in de zwangerschap te gebruiken. Van nieuwere medicatie zoals de antileukotriënen (ontstekingsremmers) lijkt het gebruik tijdens de zwangerschap veilig, maar wordt voorzichtigheid aangeraden. De behandeling van acute astma-aanvallen is tijdens de zwangerschap niet anders dan daarbuiten maar dient agressiever te worden behandeld omdat al een geringe daling van de maternale arteriële zuurstofspanning kan leiden tot hypoxie bij de foetus.

Alleen astma-en COPD-patiënten met klachtenvrije intervallen, al dan niet onder het gebruik van medicatie, kunnen in de eerste lijn begeleid worden tijdens de zwangerschap.

Bij voorkeur wordt de medicatie preconceptioneel optimaal ingesteld. Het is verstandig de ernst van de astma nauwkeurig vast te stellen en de medicatie hierop af te stemmen. Het is gebruikelijk dit in stappen te doen waarbij het aantal en de frequentie van de gebruikte middelen stijgen met de ernst van de astma. Licht de patiënt voor over het vermijden van uitlokkende factoren, het kan hierbij nuttig zijn rekening te houden met bijvoorbeeld de seizoenen.

Durante partu kan in zeldzame gevallen een astmatische aanval optreden; de medicatie wordt zo veel mogelijk gecontinueerd. Vrouwen die in het jaar voor de partus gedurende minimaal twee weken systemisch corticosteroïden gebruikten, dienen tijdens de baring en de eerste 24 uur post partum een zogenoemd cortison-stressschema te gebruiken (bijv. driemaal daags 100 mg hydrocortison parenteraal). Het baringsinducerende middel prostaglandine E 2 (Prostin ® ) is een bronchodilatator en kan veilig worden gebruikt. Sulproston (Nalador ® ) zou theoretisch kunnen leiden tot een acute astmatische aanval. Uit de literatuur blijkt dit risico zeer klein. Bij een eventuele sectio caesarea is lokale anesthesie aan te bevelen. Ten slotte kan het moederkoornalkaloïd ergometrine bronchospasme veroorzaken.

Het risico op een kind met astma kan worden verminderd door het geven van borstvoeding. Alle gebruikelijke medicatie kan tijdens borstvoeding gewoon worden gebruikt en is veilig voor de baby.

Longontsteking, een infectie van de distale bronchioli en de alveoli, komt net zo vaak voor in de zwangerschap als daarbuiten en evenveel tijdens alle trimesters. De klinische symptomen zijn koorts, productief hoesten, pleuritische pijn, koude rillingen en kortademigheid. Er is vaak sprake van comorbiditeit, zoals astma, anemie, drugsgebruik of hiv-infectie. De meest voorkomende vorm van pneumonie is de community-acquired pneumonie, die het vaakst wordt veroorzaakt door de Streptococcus pneumoniae. In een groot aantal van de gevallen (30-50%) kan de verwekker niet worden aangetoond. Onder een community-acquired pneumonie wordt een pneumonie verstaan die buiten het ziekenhuis (thuis) of meer dan drie dagen na opname in het ziekenhuis ontstaat. Onder nosocomiale pneumonie wordt verstaan een pneumonie die wordt opgelopen in het ziekenhuis en zich ook daar of binnen 2-3 dagen na ontslag openbaart. Het is van belang dit onderscheid te maken vanwege het verschil in verwekker. Van de virale longinfecties komt die met influenza en varicella het meest voor. In tegenstelling tot bacteriële pneumonie verloopt een virale pneumonie tijdens de zwangerschap ernstiger.

Pneumonie leidt vaker tot het optreden van vroeggeboorte en foetale groeiretardatie. Maternale respiratoire insufficiëntie ontstaat bij pneumonie tijdens de zwangerschap in ongeveer 10% van de gevallen. Indicaties voor opname op de intensive care en mechanische beademing zijn inadequate oxygenatie (zuurstofsaturatie <85%, of arteriële zuurstofspanning <60 mmHg), inadequate ventilatie (arteriële koolzuurspanning >50 mmHg), bescherming van de luchtweg, sepsis met de noodzaak tot invasieve hemodynamische bewaking of persisterende metabole acidose. Afhankelijk van de duur van de zwangerschap zal in die gevallen vaak de zwangerschap worden beëindigd. De bedoeling hiervan is de maternale respiratie te verbeteren. Dit is echter niet onomstotelijk bewezen.

De diagnose pneumonie kan in 98% van de gevallen met een thoraxfoto worden gesteld. Thoraxfoto's zijn veilig in de zwangerschap toe te passen en zorgen voor een minimale stralingsbelasting van de foetus.

Behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica en/of antivirale medicatie, foetale bewaking en handhaven van de normale respiratoire functie. De meeste vormen van antibiotica zijn veilig in de zwangerschap toe te passen. Omdat de nierfunctie en met name de glomerulaire filtratiesnelheid tijdens de zwangerschap sterk verandert, moet de dosering van sommige soorten antibiotica wel worden aangepast.

Preventie van pneumonie is effectief bij hoogrisicogroepen. Vaccinatie van zwangeren met het influenzavaccin kan tijdens het winterseizoen na het eerste trimester worden overwogen. Influenzavaccinatie vermindert het aantal influenzagevallen met 70-90%. Verder is vaccinatie mogelijk tegen pneumokokken en varicella. Het varicellavaccin kan niet Classificatie van astmaernst vóór de behandeling, aangepast op basis van de GINA (Global Initiative for Asthma)-aanbevelingen. tijdens de zwangerschap of in de eerste zes maanden post partum worden toegediend en is in Nederland niet geregistreerd. Het pneumokokkenvaccin wordt geadviseerd bij vrouwen met onderliggende ziekten zoals diabetes, status na splenectomie, sikkelcelziekte, chronische cardiopulmonale ziekten of weerstandsverminderende ziekten. Een speciale vorm van pneumonie vormt de aspiratiepneumonie of het syndroom van Mendelson. Na aspiratie van zure maaginhoud ontstaat binnen enkele uren een chemische pneumonie, waarna secundair een bacteriële infectie kan ontstaan. Tijdens de zwangerschap kan het syndroom vooral ontstaan na toediening van algehele anesthesie. Door de verbetering van de anesthesiologische technieken is de incidentie van dit syndroom tijdens de zwangerschap sterk gedaald. Mogelijk speelt ook de toediening van middelen die de maagzuursecretie bij een operatieve ingreep beïnvloeden, hierbij een rol.

Sarcoïdose of de ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann wordt gekenmerkt door het optreden van niet-verkazende granulomen in verschillende organen. Het frequentst worden deze granulomen aangetroffen in de longen, huid, ogen, lymfeklieren en gewrichten. De ziekte verdwijnt vaak weer spontaan, maar kan ook progressief worden. In de longen, die het vaakst worden aangedaan, kan dit leiden tot longfibrose en vermindering van de longfunctie. Zwangerschap beïnvloedt het normale beloop van de ziekte niet. Bij patiënten met een milde vorm van de ziekte zal een zwangerschap geen problemen opleveren. Alleen bij patiënten met ernstige longfunctiebeperking en pulmonale hypertensie kan zwangerschap leiden tot maternale mortaliteit. Bij toename van de ziekteverschijnselen tijdens de zwangerschap dient behandeling met corticosteroïden te worden ingesteld. Bij patiënten met sarcoïdose kan er sprake zijn van hypercalciëmie en hypercalciurie. Het is raadzaam het serumcalcium regelmatig te controleren.

Ernstig obstructief longlijden kan bijvoorbeeld ontstaan door aangeboren afwijkingen zoals kyfoscoliose. Patiënten met een ernstig obstructief longbeeld kunnen een zwangerschap over het algemeen beter doorstaan dan patiënten met een ernstige cardiale aandoening. Hoewel de normale extra aanpassing in de zwangerschap van zowel de longen als het hart ongeveer 40% bedraagt, hebben de longen toch nog meer relatieve reservecapaciteit dan het hart.

Wanneer de slechte longfunctie gepaard gaat met pulmonale hypertensie, maakt dit de prognose slechter.

Vanwege een verslechterende longfunctie door de mechanische veranderingen van de groeiende uterus kan het soms nodig zijn de baring eerder te induceren, soms zelfs bij een preterme termijn. Bij alle patiënten met een verminderde longfunctie is het van belang om tevoren een partusplan op te stellen waarbij longarts en anesthesioloog worden betrokken.

Al vroeg in de zwangerschap vermindert de motiliteit van het maag-darmstelsel. Hierdoor treedt relatief meer stasis op van darminhoud en verloopt de passage trager. Door mechanische veranderingen verandert de sluitfunctie van de oesofagus. Typische zwangerschapsklachten als zuurbranden en obstipatie zijn hierdoor goed te verklaren.

Leverfunctietests zijn in feite niet-specifieke tests van levercelverval. Tijdens de zwangerschap ondergaan de meeste van deze parameters een verlaging door de fysiologische hemodilutie. Alleen het alkalische fosfatase laat een geleidelijke stijging zien door productie van een placentair iso-enzym.

Een maagulcus komt minder vaak in de zwangerschap voor. Slechts zeer zelden ontstaat tijdens de zwangerschap een perforatie op basis van een ulcus. Hoewel zuurbranden en braken gebruikelijke klachten zijn in de zwangerschap, is aanhoudende pijn in epigastrio dat niet. Tijdens de zwangerschap kan indien noodzakelijk een gastroscopie worden verricht, dit is met name wanneer er sprake is van braken met bloedbijmenging. Zo nodig kan na het geven van leefregels (leefstijl en dieet) medicamenteuze behandeling worden ingesteld. Antacida en mucosaprotectiva zijn eerste keus, maagzuursecretieremmende medicatie tweede keus. Wanneer er sprake is van een actieve infectie met Helicobacter pylori wordt net als buiten de zwangerschap antibiotische behandeling ingesteld. Uiteraard is het spectrum van middelen dan wat beperkter. Soms moet daarom met deze behandeling worden gewacht tot na de zwangerschap.

In ongeveer 3% van alle zwangerschappen is er sprake van leverfunctiestoornissen. Tijdens de zwangerschap kunnen leverfunctiestoornissen ontstaan als gevolg van specifieke zwangerschapsaandoeningen, aandoeningen die meer tijdens de zwangerschap voorkomen (zoals cholecystitis en hepatitis E) en intercurrente aandoeningen (zoals hepatitis B en C). De meeste gevallen komen voor in de eerste categorie. Het handelt dan om de volgende ziektebeelden: pre-eclampsie, HELLP-syndroom, acute gele leveratrofie of acute fatty liver of pregnancy (AFLP), zwangerschapscholestase en hyperemesis gravidarum. Pre-eclampsie, HELLP-syndroom en hyperemesis gravidarum worden elders besproken.

AFLP werd voor het eerst in de jaren tachtig beschreven. Het is een zeldzame vorm van leverfalen, die alleen in de zwangerschap lijkt op te treden. In eerste instantie leek het ziektebeeld zeldzaam en was er sprake van zeer hoge maternale en perinatale mortaliteit. Gaandeweg de jaren bleek het ziektebeeld toch vaker voor te komen en wel in een incidentie van 1 op elke 1000 tot 15.000 zwangerschappen. De diagnose wordt per exclusionem gesteld omdat duidelijke diagnostische criteria ontbreken. Histologisch onderzoek van de lever laat een karakteristiek beeld zien van gezwollen hepatocyten gevuld met microvesiculair vet. Dit beeld kan echter ook worden gezien bij andere leveraandoeningen.

Klinisch openbaart AFLP zich meestal in het laatste trimester van de zwangerschap met algemene malaise, misselijkheid, braken en pijn in de bovenbuik. Icterus en encefalopathie zijn latere symptomen. Vaak is er tevens sprake van preeclampsie, waardoor het soms moeilijk is te differentiëren tussen AFLP en HELLP-syndroom. Polyurie en polydipsie ontstaan door verminderde afbraak van placentair vasopressinase door de lever. Hypoglykemie en stollingsstoornissen zijn eveneens het gevolg van de verminderde leverfunctie. In combinatie met leverfalen ontstaat eveneens nierfalen. Ten slotte is een daling van het antitrombinegehalte vrij karakteristiek voor dit ziektebeeld.

AFLP verbetert pas nadat de zwangerschap is beëindigd. Een sectio caesarea zal dan vaak de snelste oplossing zijn. Uiteraard dienen de stollingsstoornissen en hypoglykemie voor de bevalling gecorrigeerd te zijn. Op deze manier is maternale sterfte aan AFLP ongewoon geworden en is de perinatale sterfte gedaald tot ongeveer 10%.

Hoewel de exacte oorzaak van AFLP nog onbekend is, wordt in een deel van de gevallen een foetale deficiëntie gezien van een enzym dat betrokken is bij de vetzuurstofwisseling, long chain 3-hydroxyacyl-coA dehydrogenase (LCHAD). De moeder is dan draagster van deze aandoening. De ongemetaboliseerde vetzuren van de foetus bereiken via de placenta de circulatie van de moeder, waardoor de vetzuuroxidatie van de moeder overbelast raakt.

Bij een volgende zwangerschap is er een geringe kans op herhaling van het ziektebeeld.

Zwangerschapscholestase wordt gekenmerkt door klachten van hevige jeuk zonder huidafwijkingen in combinatie met gestoorde leverfunctietests. De incidentie van de aandoening wisselt nogal en is vooral afhankelijk van ras, omgeving en hormonale (oestrogeen en progesteron) en genetische factoren. Pathofysiologisch is er sprake van cholestase zonder ontsteking of necrose van het leverparenchym. Bij het laboratoriumonderzoek wordt een verhoogde hoeveelheid galzure zouten aangetroffen die de jeukklachten veroorzaken.

Meestal begint de aandoening tijdens de laatste zwangerschapsweken. Er is dan sprake van gegeneraliseerde jeuk, met name van handpalmen en voetzolen, die vooral 's nachts optreedt. Icterus komt zelden voor. Na de zwangerschap verdwijnen de klachten snel en treedt volledig herstel van de leverfuncties op. Bij een volgende zwangerschap komen de klachten in 50-75% van de gevallen terug.

De echte ongerustheid rondom zwangerschapscholestase betreft echter niet zozeer de moeder als wel de foetus. In de eerste studies die het syndroom beschreven, werd een hoge kans op intra-uteriene vruchtdood gerapporteerd. Latere studies weerlegden dit gegeven mits er sprake is van behandeling van de zwangerschapscholestase. Een toename van foetale nood tijdens de baring en meconiumhoudend vruchtwater is eveneens niet onomstotelijk aangetoond. Er is wel een verhoogde kans op vroeggeboorte. Veel van deze vroeggeboorten zijn iatrogeen.

Uit proefdieronderzoek blijkt dat hoge concentraties galzure zouten kunnen leiden tot acuut hartfalen. Voorkómen van deze complicatie door regelmatig vervaardigen van een cardiotocogram is derhalve niet rationeel. Voor inleiden van de baring vanaf een termijn van 37 weken ter voorkoming van intra-uteriene vruchtdood bestaat nog onvoldoende bewijs. In de meeste klinieken wordt deze interventie desalniettemin toch gepropageerd. De mogelijke nadelen van een dergelijke vroege inleiding dienen met de ouders te worden besproken.

Symptomatische behandeling bestaat uit uitwendige verlichting van de jeuk met mentholpoeder. Verder kunnen antihistaminica en colestyramine worden voorgeschreven. Veel gebruikt is ursodeoxycholzuur, dat echter niet beter werkt dan colestyramine. Gezien de lage kans op met name intra-uteriene vruchtdood zou er een zeer grote trial nodig zijn om de effecten van medicatie op de zwangerschapsuitkomst te kunnen vaststellen. Dexamethason kan ook worden overwogen maar moet vanwege de neonatale effecten zeer terughoudend worden gebruikt. Over het algemeen wordt wel geadviseerd om vitamine-K-suppletie (10 mg per dag oraal) toe te passen om post partum bloedingen en een neonatale bloeding te voorkomen.

Orale anticonceptiva zijn relatief gecontra-indiceerd bij patiënten die een zwangerschapscholestase hebben doorgemaakt.

Een van de meest voorkomende oorzaken van buikpijn in de zwangerschap is obstipatie. De oorzaak is gelegen in de ontspannende werking van progesteron op de gladde spiermusculatuur van de darmwand. Dit probleem dient in eerste instantie conservatief (veel drinken, vezelrijk voedsel) en in tweede instantie medicamenteus (lactulose en/of microklysma's) te worden opgelost.

Inflammatory bowel disease (IBD) is de verzamelnaam voor colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Het zijn chronische darmontstekingen waarvan de ziekteactiviteit wisselt en zich niet laat voorspellen. Colitis ulcerosa beperkt zich tot het colon, terwijl de ziekte van Crohn kan voorkomen in de gehele tractus digestivus. De ziekte van Crohn wordt gecompliceerd door darmstenosen, perianale problemen, abcesvorming en fistels, colitis ulcerosa door dilatatie van het colon en maligniteit. Soms is bij deze patiënten een deel van het darmpakket gereseceerd en is een anus praeternaturalis aangelegd.

Tijdens de zwangerschap treden net zo vaak exacerbaties op van IBD als daarbuiten. Exacerbaties dienen net zo te worden behandeld als buiten de zwangerschap. Post partum kan de ziekte van Crohn opvlammen, colitis ulcerosa niet.

IBD beïnvloedt de zwangerschap niet nadelig, mits er sprake is van een goede voedingsstatus. De gebruikelijkste medicatie kan veilig worden toegepast tijdens zwangerschap en lactatie. Tenzij er bij de ziekte van Crohn sprake is van actieve fistelvorming van het perineum, kan een vaginale baring worden nagestreefd.

Alvorens een endoscopische procedure bij een zwangere uit te voeren, dienen de potentiële implicaties voor moeder en foetus te worden overwogen. Bij de moeder is er een verhoogde kans op aspiratie, hypotensie (rugligging) en beschadiging van darmpakket en uterus. De gevaren voor de foetus bestaan uit hypoxie door sedatie, hypoperfusie door verkeerde ligging (rugligging), teratogene effecten (medicatie), beschadiging van de uterus door endoscopisch trauma en abdominale compressie en vroeggeboorte. Het is belangrijk het klinisch belang van een endoscopie te wegen tegenover de risico's ervan en zo mogelijk de procedure uit te stellen tot na de zwangerschap.

Tijdens de zwangerschap verandert het maternale immuunsysteem. Om de foetus te beschermen tegen afstoting treedt er een verschuiving op van cellulaire immuniteit (cell-mediated immunity) naar humorale immuniteit. Deze veranderingen hebben hun effect op de kliniek van auto-immuunziekten. Vrijwel alle auto-immuunziekten hebben een predilectie voor vrouwen in de reproductieve leeftijd. Bij veel auto-immuunziekten spelen serologisch aantoonbare autoantistoffen een rol bij de beschadiging van de eigen weefsels.

RA is een invaliderende chronische symmetrische artritis van de synoviale gewrichten, die op elke leeftijd kan voorkomen. Klinisch is er sprake van pijnlijke en gezwollen gewrichten. Het ziekteverloop is grillig en perioden met relatief weinig klachten worden afgewisseld door perioden waarin de ontstekingen oplaaien. De ernst van de ziekte neemt toe naarmate de tijd vordert. Als de ziekte langer duurt, kan dit leiden tot afbraak van kraakbeen en bot. Naast klachten van het bewegingsapparaat kunnen ook andere organen worden aangedaan. Vermoeidheidsklachten, gewichtsverlies, algemene malaise en anemie komen vaak voor.

Tijdens zwangerschap verbetert de ziekte vaak aanzienlijk. Bij ongeveer een kwart van de patiënten verbetert de ziekte niet en slechts een klein percentage ervaart tijdens de zwangerschap een verslechtering. Over de reden voor deze verbetering is nog niet veel bekend. Na de zwangerschap verslechtert het beeld snel weer tot op het niveau van voor de zwangerschap. Borstvoeding kan dit proces nadelig beïnvloeden.

De invloed van RA op de zwangerschap is waarschijnlijk te verwaarlozen. Wel bestaat bij patiënten met anti-Ro-antistoffen het risico op de ontwikkeling van een neonatale lupus.

Het belangrijkste waar in de zwangerschap rekening mee moet worden gehouden, is het gebruik van antireumatica. NSAID's en aspirine moeten, voor zover mogelijk, in ieder geval enkele weken voor de partus worden gestaakt. Tijdens de borstvoeding kunnen NSAID's weer hervat worden. Over de veiligheid van COX-2-inhibitoren tijdens de lactatie bestaan nog onvoldoende gegevens. Corticosteroïden kunnen worden gebruikt, behoudens in het eerste trimester, wanneer gebruik moet worden vermeden. Bij borstvoeding dient de medicatie minimaal 4 uur tevoren te zijn toegediend. Hydroxychloroquine en sulfasalazine kunnen tijdens zwangerschap en lactatie worden gecontinueerd. Methotrexaat en leflunomide zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap en lactatie. Cyclofosfamide en mycofenolaatmofetil moeten eveneens worden vermeden. Azathioprine en ciclosporine A kunnen worden gebruikt als het nodig is om de ziekteactiviteit verder te onderdrukken. Deze middelen kunnen echter niet worden gebruikt tijdens de borstvoeding. Over het gebruik van tumornecrosefactor (TNF)-antagonisten, anakinra en rituximab tijdens zwangerschap en lactatie is nog weinig bekend. Bij voorkeur moet voor de conceptie de medicatie worden aangepast.

SLE is een ziekte met een complex klinisch beeld. Verschillende organen kunnen door ontstekingsreacties worden aangedaan. Gewrichten en huid zijn het frequentst aangedaan, naast nieren, centraal zenuwstelsel, longen, pleurae en pericard. Hematologische manifestaties uiten zich als hemolytische anemie, trombocytopenie en leukopenie. Zoals bij de meeste auto-immuunziekten verloopt de ziekte in fasen van remissies en exacerbaties. Vermoeidheid en koorts zijn de meest voorkomende klinische klachten. De ziekte komt bijna tien keer zo vaak voor onder vrouwen en twee tot vier keer vaker bij het negroïde ras.

De diagnose wordt gebaseerd op het voorkomen van ten minste vier van elf criteria die zijn opgesteld door de American College of Rheumatology. Deze criteria omvatten een aantal klinische symptomen en laboratoriumafwijkingen: vlindervormig exantheem in het gelaat, schijfvormig exantheem over het gehele lichaam, lichtovergevoeligheid, ulcera in mond-en keelholte, artritis in minimaal twee gewrichten, pleuritis en/of pericarditis, nierfunctiestoornissen (proteïnurie en celcilinders in het urinesediment), neurologische stoornissen, stoornissen in de bloedaanmaak (leukopenie, lymfocytopenie, trombocytopenie, anemie), antistoffen tegen speciale bestanddelen van celkernen (anti-dsDNA/Sm) en aanwezigheid van antinucleaire antistoffen (ANA). De volgende antistoffen spelen een rol bij SLE: ANA, autoantistoffen tegen DNA, autoantistoffen tegen nucleoproteïnen, antistoffen tegen lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen. Anti-dsDNAantistoffen zijn het specifiekst en gerelateerd aan activiteit van de ziekte.

In hoeverre tijdens de zwangerschap meer exacerbaties van de ziekte optreden, is niet helemaal duidelijk. Exacerbaties tijdens de zwangerschap kunnen met corticosteroïden worden behandeld. In geval van lupus nefritis exacerbeert dit in ongeveer een derde van de gevallen tijdens de zwangerschap. In 5-10% leidt dit tot een permanente verslechtering van de nierfunctie.

Patiënten met SLE hebben meer kans op spontane miskramen, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeirestrictie en intra-uteriene vruchtdood. De aanwezigheid van lupus anticoagulans en anticardiolipine antistoffen, actieve ziekte en lupusnefritis beïnvloeden de kans op complicaties negatief. Zeker wanneer er ook sprake is van lupusnefritis, is het vaak moeilijk het onderscheid te maken tussen een exacerbatie en de diagnose pre-eclampsie. Het is van belang om met name dit onderscheid goed te maken omdat de behandeling van beide ziektebeelden wezenlijk verschilt.

In minder dan 5% van de gevallen ontstaat neonatale lupus erythematodes. Dit ziektebeeld bestaat uit huidafwijkingen, hematologische afwijkingen en hartafwijkingen (congenitaal compleet hartblok, cardiomyopathie). Een congenitaal compleet hartblok ontstaat bij 10% van de patiënten waarbij er sprake is van anti-SSA-antistoffen.

Over het algemeen is het advies pas minimaal zes maanden na de laatste exacerbatie zwanger te worden. Ook dient voorafgaand aan een zwangerschap zo nodig de medicatie te worden aangepast. Preconceptioneel dienen de risico's van zwangerschap te worden besproken.

APS is een auto-immuunziekte die zowel primair, zonder samenhang met een andere auto-immuunziekte, als secundair, in combinatie met bijvoorbeeld SLE, kan voorkomen. De diagnose antifosfolipidesyndroom berust op de aanwezigheid van antifosfolipideantistoffen (lupus anticoagulans, anti-β 2 -glycoproteïne antistoffen en anticardiolipine antistoffen) in combinatie met bepaalde klinische verschijnselen, zoals veneuze of arteriële trombose, habituele miskramen, onverklaarde foetale sterfte of ernstige pre-eclampsie of placenta-insufficiëntie leidend tot een bevalling onder de 34 weken (tabel 21.12).

Recentelijk zijn anti-β 2 -glycoproteïneantistoffen aan de definitie toegevoegd. De bepaling van antifosfolipideantistoffen dient op twee onafhankelijke tijdstippen met een interval van ten minste 12 weken te worden bepaald. Voorheen werd hier een interval van zes weken voor geadviseerd. Bepalingen binnen tien weken na de zwangerschap kunnen vals-positieve resultaten opleveren. Het is daarom beter pas na deze periode de antistoffen te bepalen. De incidentie van antistoffen bedraagt maximaal 5% bij gezonde personen en maximaal 35% bij SLE-patiënten.

De relatie tussen APS en hypercoagulabiliteit is reeds jaren bekend. Bij patiënten die een veneuze trombose doormaken, zal ongeveer 2% antifosfolipideantistoffen blijken te hebben. Tijdens de zwangerschap bestaat bij patiënten met APS, indien onbehandeld, een sterk verhoogde kans op tromboembolische processen. Reeds bestaande trombocytopenie, die voorkomt bij 40-50% van de patiënten met primaire APS, kan tijdens de zwangerschap verergeren. Een bijzondere complicatie is het catastrophic APS of syndroom van Asherson, dat gekenmerkt wordt door multiorgaanfalen op basis van gegeneraliseerde trombose in kleine bloedvaten.

Antifosfolipideantistoffen worden verder in verband gebracht met diverse zwangerschapscomplicaties. De kans op spontane recidiverende miskramen is gestegen. Dit geldt eveneens voor het optreden van intra-uteriene vruchtdood en pre-eclampsie. De mogelijke trombotische effecten van de antifosfolipideantistoffen zijn wellicht debet aan uteroplacentaire insufficiëntie, waardoor in 30% van de gevallen foetale groeivertraging ontstaat. Een zwangerschap bij zwangeren met APS moet beschouwd worden als een hoogrisicozwangerschap en vereist regelmatige prenatale controles. Bij voorkeur is er sprake van multidisciplinaire behandeling tijdens de zwangerschap.

De aanbevelingen voor de behandeling van zwangeren met APS zijn samengevat tabel 21.13. Met name bij habituele miskramen halveert combinatietherapie van aspirine en laagmoleculaire heparine in profylactische dosering de kans op vernieuwd zwangerschapsverlies. Het is raadzaam vroeg, zodra er sprake is van een positieve zwangerschapstest, met aspirine te beginnen, gevolgd door laagmoleculaire heparine zodra er sprake is van positieve foetale hartactie. Hoe het effect van deze behandeling is op de andere zwangerschapscomplicaties, is niet goed bekend.

Voor de follow-up op lange termijn behoren patiënten met APS te worden verwezen naar hematoloog of internist. Bij voorkeur wordt geen hormonale contraceptie voorgeschreven aan deze groep patiënten.

Zeldzame auto-immuunziekten zoals sclerodermie, polymyositis, dermatomyositis, ongedifferentieerde bindweefselziekten en systemische vasculitisbeelden zoals wegeners granulomatosis, churg-strausssyndroom, polyarteriitis nodosa, takayasu-arteriitis en ziekte van Behçet kunnen met name jonge vrouwen treffen. Voor de meeste van deze aandoeningen geldt dat er slechts weinig informatie is over het beloop van de ziekte tijdens en het effect van de ziekte op de zwangerschap. Over het algemeen gelden voor deze aandoeningen dezelfde adviezen als bij andere autoimmuunziekten: goede voorlichting vooraf, de zwangerschap wordt bij voorkeur gepland als de ziekte in remissie is, tijdens zwangerschap en kraambed vindt multidisciplinaire begeleiding plaats en bij een recidief tijdens de zwangerschap wordt agressief behandeld. Bij een eerste uiting van de ziekte tijdens de zwangerschap is de prognose duidelijk minder goed.

Neurologische aandoeningen komen uiteraard ook tijdens de zwangerschap voor. Sommige aandoeningen zoals compressieneuropathie komen zelfs vaker voor tijdens de zwangerschap. Medicatie die Tabel 21.12 Criteria ter vaststelling van het antifosfolipidesyndroom. Het antifosfolipidesyndroom is aanwezig als op zijn minst een van de klinische en een van de laboratoriumcriteria aanwezig zijn. anti-β 2 -glycoproteïneantistoffen -drie of meer opeenvolgende spontane abortussen <10 weken of -een of meer onverklaarde gevallen van foetale sterfte ≥10 weken bij een structureel normale foetus of -een of meer vroeggeboorten <34 weken vanwege (ernstige) pre-eclampsie of ernstige placenta-insufficiëntie resulterend in foetale groeivertraging -onverklaarde veneuze trombose of -onverklaarde arteriële trombose of -trombose in kleine bloedvaten in elk weefsel of orgaan zonder duidelijke ontsteking van de vaatwand -anticardiolipineantistoffen van het IgG-of IgM-type in matig tot hoge titer gemeten op twee verschillende tijdstippen met een interval van ten minste 12 weken bepaald met een gestandaardiseerde ELISA-test -lupus anticoagulans gemeten op twee verschillende tijdstippen met een interval van ten minste 12 weken bepaald volgens internationale richtlijnen (International Society on Thrombosis and Hemostasis) -anti-β2-glycoproteïneantistoffen van het IgG-of IgM-type gemeten op twee verschillende tijdstippen met een interval van ten minste 12 weken bepaald met een gestandaardiseerde ELISA-test Bronnen: Wilson WA, et al. Arthritis Rheum. 1999; 42:1309-11; Miyakis S, et al. J Thromb Haemost. 2006; 4:295-306. toegepast wordt bij neurologische aandoeningen, moet vaak tijdens en bij voorkeur voor de zwangerschap worden aangepast.

Epilepsie is een van meest voorkomende neurologische aandoeningen. Het betreft een veelvoud van ziekten en afwijkingen waardoor epileptische insulten kunnen optreden. Ongeveer 0,5-1% van de bevolking lijdt aan enige vorm van epilepsie. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen partiële en gegeneraliseerde aanvallen. Daarnaast bestaat nog een kleine groep van aspecifieke aanvalsvormen. Als geen duidelijke oorzaak kan worden gevonden, spreken we van primaire of idiopathische epilepsie. Bij een onderliggende structurele afwijking of ziekte (hersenchirurgie, hersentumor, antifosfolipidesyndroom) als oorzaak spreken we van secundaire epilepsie. Ten slotte kan er tijdens de zwangerschap ook door allerlei andere oorzaken een epileptiform insult optreden. Naast metabole aandoeningen, drugs en alcoholonttrekking, infecties en cerebrovasculaire accidenten dient in die gevallen altijd een eclamptisch insult te worden uitgesloten. Status epilepticus kan leiden tot ernstige schade aan moeder en foetus en dient snel en agressief te worden behandeld. Als gevolg van een convulsieve status epilepticus wordt de perinatale sterfte op 50% geschat. Tijdens de zwangerschap stijgt de aanvalsfrequentie bij ongeveer 17% van de patiënten. Bij het merendeel blijft de aanvalsfrequentie gelijk en bij 16% daalt de frequentie zelfs. Prognostisch is de aanvalsfrequentie voor de zwangerschap van belang. Hoe minder aanvallen optreden voor de zwangerschap, des te kleiner de kans op verergering van de aanvalsfrequentie tijdens de zwangerschap. Goede leefregels en slaaphygiëne leiden mogelijk tot een vermindering van het aantal aanvallen. Het hoogste aantal aanvallen treedt tijdens of binnen 24 uur post partum op.

Zwangerschapscomplicaties komen waarschijnlijk niet vaker voor bij vrouwen met epilepsie. Wel is er als gevolg van de gebruikte medicatie vaker sprake van congenitale afwijkingen bij de foetus. Het gebruik van anti-epileptica vormt een indicatie voor invasieve prenatale diagnostiek. Spina bifida komt het frequentst voor bij gebruik van natriumvalproaat/valproïnezuur (2%) of carbamazepine (1%). Gebruik van natriumvalproaat gaat verder gepaard met een verhoogd risico op craniofaciale en urogenitale afwijkingen, carbamazepine met hypospadie. Ook andere congenitale afwijkingen worden in relatie gebracht met gebruik van anti-epileptica.

Anti-epileptica kunnen tijdens de zwangerschap het beste worden gecontinueerd als monotherapie op de laagste effectieve dosering. Multidrugtherapie verhoogt de kans op aangeboren afwijkingen. Vanwege de toegenomen nierklaring, vermindering van de serumeiwitconcentratie, het veranderd levermetabolisme en het toegenomen plasmavolume tijdens de zwangerschap dient de dosering van de gebruikte medicatie te worden vervolgd door het bepalen van serumspiegels. Deze bepalingen dienen zeker elk trimester en in de maand voor de partus te geschieden. Om piekspiegels te voorkomen kan verdeling van de dosering over enkele giften per dag plaatsvinden. Bij gebruik van leverenzyminducerende middelen dient, vanwege het effect van deze medicatie op de leverfunctie en indirect op de stollingsfactoren van de foetus, in de laatste maand van de zwangerschap extra vitamine K 1 (10 mg per dag oraal) te worden voorgeschreven. Direct post partum wordt aan de pasgeborene 1 mg vitamine K toegediend. Gebruik van anti-epileptica is geen contra-indicatie voor Tabel 21.13 Aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen met positieve antifosfolipideantistoffen

Behandeling tijdens de zwangerschap antifosfolipideantistoffen zonder antifosfolipidesyndroom (ongestoorde obstetrische voorgeschiedenis, geen trombose in de voorgeschiedenis antifosfolipidesyndroom met habituele abortus in de voorgeschiedenis antifosfolipidesyndroom met pre-eclampsie of foetale groeivertraging in de voorgeschiedenis antifosfolipidesyndroom met eenmaal trombose in de voorgeschiedenis antifosfolipidesyndroom met recidiverende trombose in de voorgeschiedenis Het nut van behandeling tijdens de zwangerschap is niet bewezen; overwogen kan worden om post partum gedurende 6 weken antistolling te geven.

Tijdens de zwangerschap laagmoleculaire heparine in profylactische dosering in combinatie met een lage dosis aspirine, in het kraambed 6 weken antistolling met laagmoleculaire heparine in profylactische dosering of coumarinederivaten. Het is onzeker of het zinvol is laagmoleculaire heparine in combinatie met een lage dosis aspirine tijdens de zwangerschap toe te dienen. Om die reden wordt aangeraden dit alleen in onderzoeksverband te doen. In het kraambed moet 6 weken antistolling gegeven worden met laagmoleculaire heparine in profylactische dosering of coumarinederivaten. Tijdens de zwangerschap laagmoleculaire heparine in profylactische dosering. Men kan overwegen om tevens een lage dosis aspirine te geven. Na de zwangerschap de antistolling minstens 6 weken continueren. Tijdens de zwangerschap laagmoleculaire heparine in therapeutische dosering in combinatie met een lage dosis aspirine; na de zwangerschap antistolling continueren, vaak is levenslang antistolling met coumarinederivaten geïndiceerd.

Bron: NVOG. Richtlijn antifosfolipidesyndroom. 2007.

borstvoeding, wel dient de pasgeborene nog enkele weken te worden gesuppleerd met vitamine K. Als de dosering van de anti-epileptica tijdens de zwangerschap is verhoogd, dan wordt dit in het kraambed geleidelijk weer afgebouwd. De dosering van orale anticonceptiva moet worden aangepast bij gebruik van leverenzyminducerende middelen.

Bij vrouwen met epilepsie en kinderwens is preconceptionele advisering van het grootste belang. Tijdig aanpassen van de anti-epileptica en suppletie met foliumzuur vormt het belangrijkste onderdeel hiervan. Over de exacte dosering foliumzuur bestaat internationaal geen overeenstemming, de adviezen variëren tussen 0,4 en 5 mg per dag. In Nederland adviseert de Gezondheidsraad aan vrouwen met epilepsie in principe 0,4-0,5 mg per dag.

Cerebrovasculaire accidenten komen tijdens de zwangerschap niet vaker voor. Wel is er een gestegen incidentie peri partum en tijdens de eerste zes weken van het kraambed. Het relatieve risico is tijdens de zwangerschap 0,7 en dat stijgt in het kraambed tot 8,7.

Bij de oorzaak van een CVA kunnen drie etiologische factoren betrokken zijn: aandoeningen van de arteriën (o.a. atherosclerose, SLE), hematologische afwijkingen (o.a. antifosfolipidesyndroom, sikkelcelanemie, trombofilie), en cardiovasculaire aandoeningen waarbij emboli kunnen worden gevormd (o.a. atriumfibrillatie, klepziekten, endocarditis).

De behandeling van een CVA is tijdens de zwangerschap niet anders. Behandeling met antistolling moet wel aan de zwangerschap worden aangepast. Acute behandeling met trombolytica is in de zwangerschap waarschijnlijk veilig. Het preventief gebruik van aspirine is eveneens veilig.

Bij vrouwen met een eerder CVA is het gestegen risico op een recidief CVA tijdens de zwangerschap 1-2%.

Tijdens 1-5 op de 10.000 zwangerschappen komt een subarachnoïdale bloeding voor. Deze incidentie is 2-3 maal hoger dan buiten de zwangerschap. In het kraambed is de frequentie nog hoger. De aandoening gaat gepaard met een hoge maternale sterfte van ongeveer 50%. De meeste bloedingen worden veroorzaakt door een gebarsten aneurysma, andere oorzaken zijn aangeboren arterioveneuze malformaties, drugsgebruik, trauma, vasculitiden en hemorragische diathese.

Bij een subarachnoïdale bloeding is er een arteriële bloeding die zorgt voor een acute stijging van de intracraniële druk. Als gevolg hiervan ontstaat extreem hevige hoofdpijn. Deze uitingsvorm is niet anders tijdens de zwangerschap.

De behandeling van subarachnoïdale bloedingen is erop gericht vasospasme en een nieuwe bloeding te voorkomen door chirurgische interventie.

Hoofdpijnklachten komen tijdens de zwangerschap veel voor. De meest voorkomende typen zijn migraine en tension-type hoofdpijn of spanningshoofdpijn. De effecten van hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap op de cerebrale circulatie hebben hier waarschijnlijk invloed op. Bij veel vrouwen daalt de frequentie van migraineaanvallen tijdens de zwangerschap. In tegenstelling tot migraine vermindert tension-type hoofdpijn tijdens de zwangerschap niet. Hoofdpijn kan een van de belangrijkste en eerste klachten zijn bij pre-eclampsie. In de differentiaaldiagnose van hoofdpijn tijdens de zwangerschap hoort ook zeker de sinus sagittalis trombose of het 'kraamhoofd'. Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door een trombose van het cerebrale veneuze vaatsysteem en treedt eigenlijk vooral post partum op. Koorts, leukocytose en neurologische problemen zijn andere klinische symptomen.

Multiple sclerose is een auto-immuunziekte, waarbij het chronisch ontstekingsproces leidt tot demyelinisering van het centrale zenuwstelsel. De ziekte begint in de reproductieve levensfase en treft tweetot driemaal zo vaak vrouwen als mannen. Zoals meer neurologische aandoeningen verloopt de ziekte langzaam progressief met exacerbaties of schubs die een-tot tweemaal per jaar optreden.

Tijdens de zwangerschap verslechtert het ziektebeeld niet. Het aantal exacerbaties daalt tijdens de zwangerschap om tijdens het kraambed weer toe te nemen. Overall leidt dit op de lange termijn niet tot een verandering in het aantal exacerbaties. Er zijn aanwijzingen dat zwangerschap de eerste tekenen of beginschub uitstelt en de langetermijnprognose van de ziekte gunstig beïnvloedt.

Zwangerschapscomplicaties komen niet vaker voor bij patiënten met multiple sclerose, ook aangeboren afwijkingen niet. Borstvoeding heeft geen invloed op de frequentie van de exacerbaties in het kraambed.

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is de meest voorkomende compressieneuropathie in de zwangerschap. Compressie van de nervus medianus zorgt bij dit syndroom voor pijnklachten, tintelingen en doofheid aan de palmaire zijde van de hand en de eerste drie vingers. De klachten zijn vaak het hevigst tijdens de nacht. De incidentie wordt sterk wisselend opgegeven (2-35%). Meestal ontstaat het syndroom pas in het derde trimester. Het lijkt aannemelijk dat de vochtretentie waarmee de zwangerschap gepaard gaat, hierbij een rol speelt. De behandeling bestaat uit conservatieve maatregelen zoals polsbandages, fysiotherapie en een zoutbeperkt dieet. In zeer ernstige gevallen kunnen injecties met corticosteroïden worden toegepast. Na de zwangerschap laat het herstel vaak lang op zich wachten.

Evenals CTS komt meralgia paraesthetica frequent voor tijdens de zwangerschap. Door compressie van de nervus femoralis cutaneus lateralis ontstaan tintelingen, doofheid en pijn in de laterale deel van het bovenbeen.

Lage rugpijnklachten ontstaan in de loop van de zwangerschap bij ongeveer 50% van de zwangeren. Hernia nuclei pulposi komt relatief weinig en zeker niet vaker in de zwangerschap voor. Wel vaker komt neuropathie van de nervus facialis (paralyse van Bell) in de zwangerschap voor. Er is vaak een relatie met pre-eclampsie. De prognose is beter dan wanneer de aandoening ontstaat buiten de zwangerschap.

Myasthenia gravis is een chronische auto-immuunziekte die klinisch gepaard gaat met vermoeidheid en toenemende spierzwakte tijdens spierarbeid. Antilichamen tegen acetylcholinereceptoren in de postsynaptische eindplaat zijn hier de oorzaak van. In de loop van de dag neemt de spierzwakte toe. Aangedane spiergroepen zijn de oog-en gelaatsmusculatuur, bulbaire spieren en spieren van de bovenste extremiteiten.

De ernst van deze aandoening kan tijdens de zwangerschap wisselen tussen een sterke verbetering en een forse verslechtering. Het is tevoren niet goed mogelijk dit beloop te voorspellen. Exacerbaties komen wel vaker voor als de ziekte korter bestaat. Op de lange termijn lijkt zwangerschap geen invloed op het natuurlijke beloop van de ziekte te hebben.

Zwangerschapscomplicaties komen niet vaker voor. Wel kunnen de antilichamen de placenta passeren en bij de pasgeborene een tijdelijke neonatale myasthenia gravis veroorzaken. Arthrogryposis multiplex congenita is een zeldzame aandoening die in verband wordt gebracht met myasthenia gravis.

Bij deze patiënten is er meer kans op een kunstverlossing. Bij algehele of regionale anesthesie moet de keuze van de medicatie worden aangepast. Lidocaïne en bupivacaïne zijn veilig toe te passen bij deze groep patiënten. De bevalling vindt bij voorkeur plaats onder epidurale anesthesie om uitputting en stress te vermijden. Infecties in het kraambed kunnen leiden tot een exacerbatie.

Medicamenteuze behandeling van myasthenia gravis vindt plaats met cholinesteraseremmers zoals neostigmine en pyridostigmine. Corticosteroïden of immunosuppressiva kunnen worden gebruikt als met deze medicatie onvoldoende effect wordt bereikt. Chirurgische behandeling is mogelijk door middel van een thymectomie. Tijdens een zwangerschap kan aanpassing van de dosering en vorm van de medicatie nodig zijn. Cholinesteraseremmers kunnen veilig in de zwangerschap en tijdens de borstvoeding worden gebruikt.

Bij 10-20% van de neonaten ontstaat binnen de eerste vier dagen post partum een tijdelijke neonatale myasthenia gravis. Het herstel is vrijwel altijd volledig binnen drie weken.

Nierafwijkingen en afwijkingen aan de urinewegen Fysiologie De bloeddoorstroming van de nieren stijgt in de eerste helft van de zwangerschap met 60-80%. De glomerulaire filtratiesnelheid, de klaring, stijgt eveneens met 50-60%. Hierdoor dalen de waarden van het serumcreatinine en -ureum in de zwangerschap. Het eiwitverlies in de urine stijgt in de normale zwangerschap licht. Tot 300 mg eiwitverlies per 24 uur wordt als fysiologisch beschouwd. Zout en water worden in de zwangerschap geretineerd. Hierdoor ontstaat vaak oedeem. De gestegen klaring zorgt ook voor een hogere uitscheiding van glucose zonder dat er sprake hoeft te zijn van diabetes.

De hormonale veranderingen in de zwangerschap in combinatie met de mechanische compressie door de uterus zorgen voor een verslapping en verwijding van de urinewegen. Dit is het duidelijkst aan de rechterkant.

De mechanische druk van de uterus op de blaas geeft zwangeren een continu gevoel van aandrang, waardoor ze vaker de neiging hebben te moeten plassen.

Door functionele, hormonale en anatomische veranderingen van de urinewegen komen urineweginfecties vaker voor in de zwangerschap. Urineweginfecties zijn de meest voorkomende infecties tijdens de zwangerschap. Er kunnen drie typen urineweginfecties worden onderscheiden. De Escherichia coli is de meest voorkomende veroorzaker van urineweginfecties tijdens de zwangerschap.

Bij 4,7% van de zwangeren ontstaat een asymptomatische bacteriurie: de aanwezigheid van een signifi-cante hoeveelheid bacteriën in de urine zonder dat er klachten optreden. Asymptomatische bacteriurie wordt formeel geconstateerd wanneer een urinemonster ≥10 5 van dezelfde bacteriesoort per milliliter bevat. Op zich levert dit geen direct gevaar of klachten op. Wel ontwikkelt 40% van deze vrouwen een manifeste urineweginfectie of pyelonefritis. Daarom is het wel verstandig dit soort infecties te behandelen. Verder bestaat een duidelijke correlatie tussen onbehandelde asymptomatische bacteriurie, vroeggeboorte en intra-uteriene groeibeperking. Uit meta-analyses blijkt het echter niet nuttig routineus te screenen op asymptomatische bacteriurie.

Ongeveer 1% van de zwangerschappen wordt gecompliceerd door een blaasontsteking. De klinische verschijnselen en behandeling zijn dezelfde als buiten de zwangerschap.

In ongeveer 1-2% van de zwangerschappen ontstaat een acute pyelonefritis. Deze infectie gaat gepaard met hoge koorts en pijn in de flanken. Acute pyelonefritis is een ernstig ziektebeeld met belangrijke maternale en foetale morbiditeit. Het verhoogt de kans op vroeggeboorte. Behandeling dient klinisch plaats te vinden met in eerste instantie intraveneus toegediende antibiotica.

Urolithiasis kan ook in de zwangerschap koliekpijnen veroorzaken en compliceert 1 op elke 200 zwangerschappen. De aandoening komt niet vaker voor tijdens de zwangerschap. Vooral multiparae in het tweede en derde trimester worden getroffen door dit probleem. Hevige koliekpijn in de flanken is het hoofdkenmerk. Meer dan 75% van de patiënten heeft microscopische hematurie. Buiten de zwangerschap worden nierstenen primair gediagnosticeerd met behulp van CT-scanonderzoek. Bij zwangeren blijft dit onderzoek bij voorkeur achterwege en wordt eerst echoscopisch onderzoek verricht. Met name stenen in de ureter kunnen hiermee moeilijk worden gevisualiseerd. Een zogenoemd single-shot IVP kan uiteindelijk in meer dan 95% van de gevallen urolithiasis aantonen. MRI-onderzoek is niet geschikt om in de zwangerschap nierstenen aan te tonen. Behandeling zal in eerste instantie conservatief plaatsvinden. Het merendeel van de nierstenen wordt spontaan uitgeplast. De resterende 20-30% van de nierstenen moet toch chirurgisch worden benaderd. Er kan in die gevallen worden gekozen voor (tijdelijke) drainage van het geobstrueerde systeem of voor verwijdering van de niersteen. Extracorporele percutane lithotripsie is in de zwangerschap gecontra-indiceerd.

Chronische nierziekte is een weinig voorkomend probleem. De incidentie bedraagt 0,03-0,12% van alle zwangerschappen. Tijdens de zwangerschap kan verslechtering van de nierfunctie, stijging van de hypertensie en stijging van eiwitverlies in de urine optreden.

Zwangerschap bij een patiënt met een chronische nierziekte wordt gecompliceerd door meer spontane miskramen, hogere kans op pre-eclampsie, intrauteriene groeivertraging, vroeggeboorte en intrauteriene vruchtdood. Bij een al bestaande proteïnurie is het vaak moeilijk in de zwangerschap de diagnose pre-eclampsie te stellen.

De prognose van deze complicaties hangt af van de volgende preconceptionele factoren: -de aanwezigheid en mate van nierinsufficiëntie; -de aanwezigheid en mate van hypertensie; -de aanwezigheid en mate van proteïnurie; -de onderliggende oorzaak van de nierziekte.

Bij vrouwen met ernstige nierinsufficiëntie (preconceptioneel serumcreatinine >180 μmol/l) wordt >90% van de kinderen te vroeg geboren en zal de nierfunctie bij 50% van de vrouwen met meer dan 25% verminderen. Bij ongeveer 25% van deze patiënten is er na een jaar sprake van end-stage nierfalen. Bij minder ernstige nierinsufficiëntie (preconceptioneel serumcreatinine 125-180 μmol/l) wordt 60% van de kinderen te vroeg geboren. Ongeveer 2% ontwikkelt na een jaar terminaal nierfalen.

De behandeling van vrouwen met chronische nierziekten dient multidisciplinair te gebeuren. Tijdens de zwangerschap wordt naast het vervolgen van de nierfunctie, het eiwitverlies in 24-uursurine en de foetale groei ook speciale aandacht gegeven aan het voorkomen van urineweginfecties. De bloeddruk dient conform internationale richtlijnen in de eerste zwangerschapshelft te worden verlaagd tot waarden onder 120/80 mmHg. De veel bij patiënten met nieraandoeningen gebruikte angiotensineconverterende enzymremmers dienen voor de zwangerschap te worden gewijzigd in andere medicatie vanwege hun teratogene werking. Als gevolg van verminderde erytropoëtineproductie kan anemie ontstaan.

Belangrijk is voorts het preconceptioneel vastleggen van de nierfunctie en het bespreken van de kans op maternale en foetale complicaties tijdens en als gevolg van de zwangerschap.

Buikpijn in de zwangerschap kan worden veroorzaakt door interne, psychiatrische, obstetrische, gynaecologische of chirurgische afwijkingen. Hier zullen we ons beperken tot de laatste twee categorieën. De therapie van buikpijnklachten in de zwangerschap zal afhangen van de onderliggende oorzaak. Als er sprake is van een acute buik, zal, net als buiten de zwangerschap, chirurgische interventie noodzakelijk zijn. Bij ongeveer 0,2% van alle zwangeren is het nodig abdominaal chirurgisch in te grijpen. Vaak wordt bij zwangeren gedraald tot de diagnose duidelijker is of wordt. Het moge duidelijk zijn dat dit vermeden moet worden omdat dit de prognose slechter maakt. Afhankelijk van de zwangerschapsduur en de onderliggende oorzaak zal voorafgaand aan de chirurgische procedure een sectio caesarea moeten worden uitgevoerd. De incisie, veelal een mediane of paramediane (onderbuiks) incisie, dient zo gekozen te worden dat inspectie van de overige buikorganen goed mogelijk is zonder daarbij de uterus overmatig te moeten manipuleren.

Bij de beoordeling van buikpijnklachten dient zowel bij de anamnese als het lichamelijk onderzoek rekening te worden gehouden met de typische zwangerschapsveranderingen in de buikregio. Door een vertraagde darmperistaltiek komt meer obstipatie voor en zullen de darmen meer luchthoudend zijn. Reflux van de maaginhoud zorgt voor meer klachten van zuurbranden. De veranderende anatomie zorgt voor verplaatsing van organen, waardoor met name de locatie van de appendix kan wijzigen. Peritoneale prikkeling kan gemaskeerd worden door een voorliggende uterus.

Bij beoordeling van het laboratoriumonderzoek is het goed zich te realiseren dat infectieparameters zoals het leukocytenaantal en het CRP (C-reactief proteïne) in de normale zwangerschap licht verhoogd zijn. Durante partu zullen beide parameters nog verder stijgen. Na toediening van dexamethason ten bate van de foetale longrijping zal een leukemische reactie optreden.

Gebruik van radiologische diagnostische technieken dient in de hele zwangerschap zo veel mogelijk beperkt te worden. Bij buikpijnklachten is echoscopisch onderzoek van het abdomen het diagnosticum van eerste keuze. Uiteraard is dit onderzoek vaak minder betrouwbaar bij een vergrote uterus. MRIonderzoek van het abdomen kan in veel gevallen ook uitkomst bieden. De ervaring met spiraalcomputertomografie is nog beperkt, maar lijkt ook goed bruikbaar bij falen van de andere methoden. De totale stralingsbelasting voor de foetus bedraagt bij dit onderzoek ongeveer 8 mSv. Ter vergelijking: de stralingsbelasting voor de foetus is bij een thoraxfoto minder dan een honderdste hiervan. Een staand buikoverzicht is ook bij zwangeren nog steeds het eenvoudigste diagnosticum bij de verdenking op een ileus.

Foetale complicaties van radiologisch onderzoek, zoals structurele afwijkingen, groeivertraging en miskramen, worden niet gezien bij een stralingsbelasting van minder dan 50-100 mSv. Het risico op ontwikkelen van een maligniteit op oudere leeftijd is waarschijnlijk erg klein. Bij een belasting van >10 mSv wordt het risico op ontwikkeling van leukemie met een factor 1,5-2 vergroot. IQ-reductie wordt beschreven bij >100 mSv en ernstige mentale retardatie en microcefalie bij >1000 mSv.

Met name in het eerste trimester zal er nog vaak sprake zijn van een cyste aan een van beide ovaria. Deze ovariumcyste is het overblijfsel van het corpus luteum en heet dan ook het corpus luteum graviditatis. Na het eerste trimester verdwijnt deze cyste. Een cyste na het eerste trimester is per definitie afwijkend. Wanneer de cyste ruptureert of het adnex tordeert, zal acute buikpijn ontstaan, die chirurgische interventie vereist. Zelden tordeert alleen de tuba, ook in die gevallen zal chirurgische interventie nodig zijn, het ovarium kan dan vaak wel gespaard blijven.

Onder invloed van de zwangerschapshormonen en met name oestradiol zullen reeds prenataal aanwezige myomata in omvang kunnen toenemen. Vooral in het tweede trimester zal dat aanleiding kunnen zijn tot pijnklachten, veroorzaakt door ischemie in het myoom. Na het tweede trimester verdwijnen de Tabel 21.14 Foetale stralingsbelasting bij radiologische procedures

Foetale stralingsbelasting (mSv) thoraxfoto (2 richtingen) buikoverzicht single-detector spiraal-CT-thorax multi-detector spiraal-CT-thorax intraveneus pyelogram coloninloop flebografie (unilateraal) CT-scan schedel CT-scan abdomen CT-scan bekken <0,01 4,2 0,06 0,013 1,7 6,8 <0,5 <0,005 8 25

Bron: Nijkeuter et al. J Thromb Haemost. 2006; 4:496-500. pijnklachten vaak vanzelf. Adequate pijnstilling volstaat meestal. Zelden is het noodzakelijk om chirurgisch in te grijpen.

Appendicitis is de meest voorkomende oorzaak van acute buik in de zwangerschap en komt bij 1 op elke 1400 tot 6600 zwangerschappen voor. De incidentie is het hoogst in het tweede trimester. Bij elke zwangere patiënt met acute buikpijnklachten dient de diagnose appendicitis te worden overwogen. De klassieke pijnlokalisatie bij een appendicitis kan namelijk in de tweede helft van de zwangerschap afwezig zijn door verplaatsing van de appendix. Ook de andere kenmerken zoals misselijkheid, braken en diarree kunnen gemaskeerd zijn. Koorts ontbreekt veelal. Leukocytose is moeilijk te interpreteren, maar het vervolgen van de waarden kan uiteindelijk uitsluitsel geven. De diagnose kan door middel van echoscopie vaak goed worden gesteld.

Vaak ontstaan preterme contracties na een appendectomie. Vroeggeboorte komt derhalve ook vaker voor en zeker als er ook sprake is van peritonitis.

In de zwangerschap is er sprake van verminderde motiliteit en vertraagde lediging van de galblaas. Mogelijk als gevolg hiervan en als gevolg van de hormonale veranderingen ontstaan tijdens de zwangerschap vaker uit cholesterol gevormde galstenen. Er is gelukkig meestal sprake van asymptomatische galstenen. Het klachtenpatroon van acute cholecystitis is te vergelijken met dat buiten de zwangerschap: pijn in epigastrio, het maagkuiltje en de bovenbuik. De prevalentie van acute cholecystitis in de zwangerschap is iets lager dan die van acute appendicitis. De meeste vrouwen krijgen hun eerste 'galsteenkoliek' tijdens de zwangerschap. De behandeling van cholecystitis is dezelfde als buiten de zwangerschap en is in eerste instantie conservatief. Bij falen hiervan of bij tekenen van peritonitis dient chirurgisch te worden ingegrepen. Symptoomloze galstenen behoeven geen chirurgische behandeling tijdens de zwangerschap. Belangrijk is ten slotte bij pijn in de rechterbovenbuik uit te sluiten dat er sprake is van pre-eclamptische sequelae.

Acute pancreatitis is zeldzaam, komt niet vaker voor tijdens de zwangerschap, ontstaat meestal in het derde trimester en de behandeling is identiek aan die buiten de zwangerschap. In de zwangerschap zijn galstenen de meest voorkomende oorzaak.

Buikpijnklachten kunnen veroorzaakt worden door een infectie van de blaas of hogere urinewegen. Pyelonefritis veroorzaakt veelal hoge koorts en behoeft directe behandeling. Tevens kunnen kolieken van de urinewegen een acute buik simuleren. Vooral in de eerste helft van de zwangerschap kan de fysiologische afvloedsbelemmering van het rechter uretersysteem buikpijnklachten veroorzaken. Urolithiasis kan uiteraard ook in de zwangerschap voorkomen en koliekpijnen veroorzaken.

Net als buiten de zwangerschap kunnen diverse interne ziekten klinische beelden laten zien die lijken op een acute buik. Voorbeelden hiervan zijn metabole stoornissen zoals een diabetische ketoacidose en hypercalciëmie. Ook een sikkelcelcrisis, die soms in de zwangerschap voor het eerst optreedt, gaat gepaard met hevige buikpijnklachten.

Een 26-jarige gravida 2, para 0, van oorsprong afkomstig uit Afrika, is onder controle in de tweede lijn vanwege positieve hiv-serologie. Via de internist/ infectioloog krijgt ze retrovirale medicatie voorgeschreven. Tot een zwangerschapsduur van bijna 30 weken verloopt de zwangerschap ongestoord. Dan meldt ze zich 's nachts op de spoedeisende hulp met sinds een dag bestaande klachten van algemene malaise, misselijkheid en braken en buikpijn. Er is sprake van hoge koorts. Er is geen bewegingsdrang. Bij lichamelijk onderzoek is de hele buik pijnlijk bij palpatie. De fundus uteri reikt tot ruim halverwege navel-xifoïd. Hierdoor is het moeilijk te bepalen of er défense musculaire is. Ook is de pijn niet speciaal links of rechts gelokaliseerd. De uterus contraheert af en toe, maar er lijkt geen sprake van weeënactiviteit. Bij vaginaal toucher is de portio gesloten. De patiënt is opvallend tachypnoïsch.

Laboratoriumonderzoek laat een verhoogd leukocytenaantal en CRP zien, het urinesediment is zonder afwijkingen. Een thoraxfoto laat geen infiltratieve of andere afwijkingen zien. Echoscopisch onderzoek toont geen obstetrische afwijkingen, de appendix komt niet in beeld en er is een normale galblaas. Aangezien er geen duidelijke tekenen zijn van peritoneale prikkeling, wordt in eerste instantie afgewacht en wordt de patiënt geobserveerd. Na afname van kweken wordt begonnen met antibiotica.

Tijdens de volgende dag lijkt de patiënt wat op te knappen, de koorts neemt af en het laboratoriumonderzoek laat verbetering zien. In de loop van de avond wordt ze zieker, de koorts stijgt weer. Het cardiotocogram, dat tot dan toe behoudens een tachycardie ongestoord is gebleven, verliest variabiliteit en vertoont flauwe deceleraties. Gezien de verslechtering van de algemene conditie van de patiënt en die van de foetus wordt besloten, ondanks de jonge zwangerschapsduur, een proeflaparotomie via een mediane onderbuiksincisie te verrichten.

Reeds bij openen van het peritoneum stroomt pus uit de buikholte. Eerst wordt de foetus geboren via een transversale incisie in het onderste uterussegment. Na geboorte van placenta en sluiten van de uterus wordt de buik verder geïnspecteerd. De adnexa zijn beiderzijds normaal van aspect. Achter de uterus is de appendix verkleefd in het cavum Douglasi. De appendix is opvallend lang en aan de basis verdikt. De appendix wordt verwijderd. Pathologisch-anatomisch onderzoek toont een appendicitis met peritonitis aan.

Het postoperatief beloop is voorspoedig. Na enkele dagen is de patiënt koortsvrij geworden. Haar zoon kan na enkele weken de neonatale intensive care verlaten.

In tegenstelling tot de situatie in de Angelsaksische landen is trauma in Nederland een weinig voorkomende oorzaak van maternale sterfte. In ons land worden traumata vooral veroorzaakt door autoongelukken en vallen. Veel minder vaak is er sprake van geweld. Tot een zwangerschapsduur van ongeveer 13 weken zijn de uterus en de foetus beschermd in het benige bekken.

Na relatief kleine traumata treedt er zelden (1-5%) een intra-uteriene vruchtdood op als gevolg van een solutio placentae. Toch lijkt het van belang na elk stomp buiktrauma van enige betekenis de foetale conditie en de weeënactiviteit met een cardiotocogram (CTG) te controleren.

Bij grotere ongevallen is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Bij de opvang in de traumakamer zal eerst de conditie van de moeder dienen te worden gestabiliseerd alvorens de conditie van het kind te beoordelen. Net als de moeder dient ook het kind tijdens diagnostische en operatieve procedures continu bewaakt te worden. Bij een ernstig trauma kunnen schuifkrachten tussen het myometrium en de placenta een placentaloslating veroorzaken. Bij een groot trauma is de kans hierop 20-50%. Geadviseerd wordt continue foetale bewaking toe te passen gedurende de eerste vier uur na het trauma. Indien uteruscontracties ook na deze periode blijven bestaan, moet de foetale bewaking worden gecontinueerd. Als de contracties zijn verdwenen, kan intermitterend een CTG worden vervaardigd.

Bij een rhesusnegatieve bloedgroep wordt geadviseerd immunoglobuline anti-D toe te dienen. Dit kan op geleide van de kleihauer-betke-test, die meet hoeveel foetale bloedcellen door foetomaternale transfusie in de moederlijke circulatie zijn terechtgekomen. Hiernaast kan de kleihauer-betke-test ook als indicator optreden voor de ernst van het trauma. Nog niet helemaal duidelijk is of deze test een betere voorspeller van complicaties is dan het CTG.

Algehele narcose of regionale anesthesie is op zich geen bezwaar tijdens de zwangerschap. Er is wel een voorkeur tijdens de zwangerschap regionale anesthesie toe te passen. Een van de redenen hiervoor is dat de anatomie van de mond-keelholte tijdens de zwangerschap als gevolg van orofaryngeaal oedeem en versmalling van de opening tussen de stembanden intubatie moeilijker maakt. Boven een zwangerschapsduur van 18-20 weken bestaat daarnaast ook een verhoogd risico op aspiratie van zure maaginhoud. Een zwangere kan vanaf die zwangerschapsduur nooit als nuchter beschouwd worden. Bij het toedienen van algehele narcose dient de luchtweg te worden gezekerd. Naast het preoperatief toedienen van antacida, wordt de narcose toegediend met behulp van rapid sequence induction met druk op het cricoïd en intubatie, de zogenoemde 'crash-intubatie'.

Tijdens algehele narcose of regionale anesthesie dient er bewaking te zijn van de conditie van de foetus. De doorstroming van de placenta kan namelijk in gevaar komen door bloeddrukschommelingen tijdens een ingreep. Deze bloeddrukschommelingen kunnen worden veroorzaakt door de operatie zelf maar ook door het te veel op de rug neerleggen van de zwangere. Met name wanneer de uterus boven de navel uitkomt, kan in rugligging de vena cava inferior worden afgedrukt. Derhalve is het van belang tijdens een ingreep in de tweede helft van de zwangerschap de foetus door middel van een CTG continu te bewaken en te letten op de positie op de operatietafel. Door de middelen die tijdens narcose worden toegediend, zal de variabiliteit van het CTG wel tijdelijk verminderen.

Omdat veel van deze middelen in vet oplosbaar zijn, duurt het enige tijd voor ze het lichaam hebben verlaten. Het geven van borstvoeding wordt over het algemeen na een narcose de eerste 24 uur afgeraden. Dit geldt vaak ook voor regionale anesthesie omdat hierbij vaak dezelfde middelen worden toegepast.

Voor postoperatieve pijnstilling kunnen opioïden en paracetamol worden gebruikt. Tijdens de postoperatieve periode kunnen preterme contracties ontstaan. Het is belangrijk dit goed te onderscheiden van de postoperatieve wondpijn. Het is niet duidelijk of profylactisch toedienen van peri-en postoperatieve tocolyse deze preterme contracties kan voorkomen.

Tromboseprofylaxe is voor deze groep patiënten extra belangrijk. Dit kan medicamenteus maar ook met mechanische middelen (steunkousen, snelle mobilisatie) bewerkstelligd worden.

De voordelen van een laparoscopische benadering van chirurgische of gynaecologische problemen zijn evident: minder postoperatieve morbiditeit, minder postoperatieve pijnklachten, kleinere incisies, snel herstel van de darmfunctie en kortere opnameduur, waardoor een sneller herstel van normaal functioneren wordt bereikt. In 1991 werd de eerste laparoscopische ingreep tijdens de zwangerschap verricht, een cholecystectomie. De ervaring met het uitvoeren van laparoscopische ingrepen tijdens de zwangerschap is sindsdien nog beperkt, maar lijkt vooralsnog even veilig en gaat gepaard met dezelfde voordelen als buiten de zwangerschap. Een bijkomend voordeel is mogelijk het minder vaak optreden van vroeggeboorte als gevolg van de ingreep. Dit ondanks het feit dat het profylactisch geven van tocolytica niet wordt geadviseerd.

Naarmate de zwangerschap verder is gevorderd, is door de groeiende uterus een laparoscopie technisch steeds moeilijker uit te voeren. De veress-naald kan dan niet meer via de navel worden ingebracht. Beschadiging van de uterus hierdoor is enkele malen beschreven. Vanaf het tweede trimester is het raadzaam om een open laparoscopische techniek te gebruiken. Voor niet direct spoedeisende indicaties tijdens het eerste trimester is het verstandig de ingreep uit te stellen tot in het tweede trimester. Het laatste geldt overigens ook voor andere operatieve ingrepen.

De gezondheid van mannen en vrouwen wordt wereldwijd in toenemende mate beïnvloed door obesitas en dit vormt momenteel de grootste bedreiging voor een gezonde zwangerschapsafloop. De prevalentie van obesitas, die meestal gedefinieerd wordt als een body mass index (BMI) van 30 kg/m 2 of meer, neemt vooral in de westerse wereld snel toe, ook onder vrouwen in hun vruchtbare levensfase (tabel 21.15). In Nederland bedroeg het percentage vrouwen met obesitas (BMI≥30 kg/m 2 ) in 2009 ruim 12%. Bij zwangere vrouwen wordt de BMI voorafgaand aan of aan het begin van de zwangerschap gebruikt. Later in de zwangerschap is de BMI geen goede maat meer voor de mate van obesitas.

Eigenlijk alle bekende zwangerschapscomplicaties nemen toe naarmate de BMI van de zwangere vrouw toeneemt (tabel 21.16). Dit geldt met name voor het optreden van diabetes gravidarum en preeclampsie, maar ook voor het optreden van miskramen. De kans op vroeggeboorte is door met name iatrogene vroeggeboorten ook toegenomen. Mogelijk als gevolg van een (subklinische) verstoring van het glucosemetabolisme is er ook een toename van het aantal structurele aangeboren afwijkingen. Het gaat dan vooral om hartafwijkingen, neuralebuisdefecten en orofaciale afwijkingen. Bijzonder is dat, ook als wordt gecorrigeerd voor andere risicofactoren, de kans op een onbegrepen intra-uteriene vruchtdood hoger is bij obese vrouwen. Serotiniteit komt tweemaal vaker voor bij vrouwen met obesitas. Bij vrouwen die tijdens hun zwangerschap niet veel aankomen (maximaal 5-9 kg is het advies van Amerikaanse Institute of Medicine) treden minder zwangerschapscomplicaties op. Het lijkt dan ook verstandig om vrouwen met obesitas te stimuleren niet te veel aan te komen. In hoeverre actief beperken van de gewichtstoename inderdaad zwangerschapscomplicaties kan beperken, is nog niet geheel duidelijk.

Ook baringscomplicaties komen vaker voor. Er is een geleidelijke toename met de mate van obesitas van de kans op een sectio caesarea. Het aantal vaginale kunstverlossingen is niet verhoogd. Macrosomie en onvoldoende vordering van de baring door enerzijds onvoldoende weeënactiviteit en anderzijds door belemmerend vetweefsel in het kleine bekken spelen hierbij waarschijnlijk een rol. Zowel bij vaginale baringen als ook bij een sectio caesarea treedt meer bloedverlies op.

In het kraambed is de kans op wondinfecties, endomyometritis en trombose toegenomen. Vroege mobilisatie, aanpassing van de dosering anticoagulantia en mechanische maatregelen (steunkousen) kunnen de kans op een trombo-embolie verminderen. ,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 ≥40 Depressieve klachten treden vaker op bij een hogere BMI en vereisen speciale aandacht.

Een apart probleem bij zwangeren met obesitas vormt de anesthesiologische zorg. Aangezien bij deze categorie patiënten algehele anesthesie duidelijk nog minder de voorkeur verdient dan bij zwangeren met een normale BMI en het toedienen van locoregionale anesthesie vaak meer tijd kost, moet tijdens de baring tijdig de anesthesioloog in consult worden gevraagd.

Na bariatrische chirurgie wordt afgeraden om tijdens de fase van snelle gewichtsreductie zwanger te worden en wordt aangeraden adequate anticonceptie te gebruiken. De gedachte hierbij is dat de ontwikkelende foetus beter niet kan worden blootgesteld aan de katabole situatie van de moeder. Uiteindelijk resulteert zelfs beperkte gewichtsreductie, ook als dat zonder bariatrische chirurgie wordt bereikt, in betere zwangerschapsuitkomsten.

Niet alleen medische problemen maar ook logistieke problemen vragen de aandacht. Operatiekleding, (verlos)bedden en operatietafels zijn vaak niet aangepast aan patiënten met overgewicht. De dosering van geneesmiddelen dient vaak ook te worden bijgesteld op basis van het gewicht van de patiënte. Bloeddrukmeting dient met een aangepaste manchet te worden verricht. Bij gebruik van een te smalle manchet wordt een te hoge bloeddruk gemeten. Bij vrouwen met minimaal obesitas klasse II wordt een thuisbevalling afgeraden vanwege transportproblemen bij optreden van complicaties. Borstvoeding moet altijd worden gestimuleerd, maar vooral bij vrouwen met obesitas. Een bijkomend voordeel van het geven van borstvoeding is namelijk de afname van het lichaamsgewicht. Gewichtsafname in het kraambed behoort tot de meest effectieve en langdurige methoden van afvallen.

Infectieziekten

* Ten opzichte van BMI 20-25 kg/m 2

Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns

CBO-richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum (herziening)

SOA vademecum. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

The AmRo study: pregnancy outcome in HIV-1-infected women under effective highly active antiretroviral therapy and a policy of vaginal delivery

Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy

Q Fever during pregnancy: a cause of poor fetal and maternal outcome

Chorioamnionitis and endometritis

Bacterial vaginosis during pregnancy: screen and treat?

Treatment of sexually transmitted bacterial diseases in pregnancy

Viral infection in pregnancy

Failure of one injection of benzathine penicillin G for syphilis during pregnancy in HIV seronegative African women

Infectieziekten in de zwangerschap en bij de pasgeborene. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum

Treating trichomoniasis in women

Neonatal herpes simplex virus infection

Infection by parvovirus B19 during pregnancy: a review

Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy

Chronische Q-koorts tijdens de zwangerschap

Cytomegalovirus infection in the pregnant mother, fetus, and newborn infant

Leeuwarden: NVMM

Preventie van neonatale groep-B-streptokokkenziekte (GBS-ziekte). Versie 2.0. Utrecht: NVOG

Syphilis in pregnancy

Handbook of perinatal infections

Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated Plasmodium vivax malaria

The Toxoplasmosis Study Group. Congenital toxoplasmosis

A review of hepatitis C virus (HCV) vertical transmission: risks of transmission to infants born to mothers with and without HCV viraemia or human immunodeficiency virus infection

Hematologische ziekten ACOG Practice Bulletin No. 78. Hemoglobinopathies in pregnancy

preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële trombose

Haemostasis and pregnancy

Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk

Postpartum ovarian vein thrombosis: an update

Profylactische antistolling in zwangerschap en kraambed

Disseminated intravascular coagulation

Thrombocytopenia in pregnancy

Iron prophylaxis in pregnancy -general or individual and in which dose?

Diagnosis of deep vein trombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review

Management of pulmonary embolus in pregnancy

Endocriene afwijkingen

Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review

Thyroid disease in pregnancy

Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges

Endocrine disease (including diabetes)

Diabetes en zwangerschap. Utrecht: NVOG, 2010. NVOG-Richtlijn. Schildklier en zwangerschap

Intensive care in obstetrics: an evidencebased review

Zwangerschap en mechanische kunstklep: dilemma's bij de keuze van antitrombotische profylaxe

Pregnancy in high risk cardiac conditions

Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy

Managing obstetric emergencies and trauma

Perimortem cesarean delivery: Were our assumptions correct?

Cardiac arrest in pregnancy and somatic support after brain death

Cardiac arrest and resuscitation with an automatic mechanical chest compression device (LUCAS) due to anaphylaxis of a woman receiving caesarean section because of pre-eclampsia

Asthma and pregnancy

Pneumonia in pregnancy

Gastrointestinal endoscopy in pregnant and lactating women: emerging standard of care to guide decision-making

Liver disease in pregnancy

RCOG Green-top guideline 43. Obstetric cholestasis. London: RCOG

Pregnancy in rare autoimmune rheumatic diseases: UCTD, MCTD, myositis, systemic vasculitis and Behçet disease

International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)

Antifosfolipidesyndroom en zwangerschap

Antirheumatic drugs in pregnancy and lactation

International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop

Myasthenia gravis en zwangerschap

Multiple sclerosis and pregnancy

Pregnancy and stroke

Pregnancy in women that have epilepsy

Neuromuscular disorders in pregnancy

Management of epilepsy and pregnancy

Nierafwijkingen en afwijkingen aan de urinewegen

Urolithiasis in pregnancy: Current diagnosis, treatment, and pregnancy complications

Chronic kidney disease in pregnancy

Acute buikpijn

Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention

Appendicitis and cholecystitis in pregnancy

Trauma in pregnancy

Kleihauer-betke testing is important in all cases of maternal trauma

Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review

The acute abdomen during pregnancy

Anesthesie en zwangerschap

Anesthesia for non-obstetric surgery: maternal and fetal considerations

Laparoscopie in de zwangerschap

Laparoscopy in pregnancy: a literature review

Obesity and pregnancy: clinical management of the obese gravida

Chronische ziekten en infecties vormen een belangrijke oorzaak van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit. Een goede voorbereiding op de interactie tussen de zwangerschap en het onderliggend lijden kan dit mogelijk verbeteren. Preconceptionele advisering, multidisciplinaire behandeling en het treffen van goede voorzorgsmaatregelen in het geval van complicaties maken hier een belangrijk onderdeel van uit. Kennis van de fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap, is hiervoor onontbeerlijk.Infecties vormen tijdens de zwangerschap een reëel gevaar voor de gezondheid van moeder en kind. Preventie en zo mogelijk tijdige behandeling is obligaat.

Zeker als het gaat om chronische aandoeningen, vormt de belangrijkste uitdaging vrouwen bewust te maken van de voordelen van preconceptionele advisering en behandeling.Door betere behandelingsmethoden en nog betere en individueel aangepaste medicatie zullen meer vrouwen met ernstige chronische aandoeningen zwanger worden. De maternale aanpassingen aan de zwangerschap vereisen een gedegen en weloverdachte aanpak waardoor een nieuw subspecialisme gaat ontstaan: obstetric medicine.Veel chronische aandoeningen vinden hun oorsprong in het intra-uteriene milieu. Door vermindering van zwangerschapscomplicaties kan de toekomstige generatie mogelijk nog gezonder opgroeien.Infecties kunnen door uitbreiding van de vaccinatieprogramma's verder worden gereduceerd. Door het alsmaar kleiner worden van deze wereld zullen we in de toekomst echter steeds weer met nieuwe infecties worden geconfronteerd.Kijk voor het boek online met links, leervragen en samenvattingen op www.studiecloud.nl.