key: cord-297621-xunyqlr5 authors: nan title: Pathogen-Inaktivierungssysteme für Thrombozytenkonzentrate: Stellungnahme date: 2018-06-21 journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz DOI: 10.1007/s00103-018-2766-3 sha: doc_id: 297621 cord_uid: xunyqlr5 nan Das Auftreten neuer Infektionskrankheiten oder die Ausbreitung von identifizierten Erregern außerhalb der bekannten Endemiegebiete kann die Transfusionssicherheit beeinträchtigen. Bislang wurden in solchen Fällen Testmethoden adaptiert oder Spenderauswahlkriterien verändert, um infizierte Spender zu entdecken und von der Spende auszuschließen. Diese reaktive Strategie erfolgte meistens mit einer zeitlichen Verzögerung. Die Anwendung von Inaktivierungsmethoden könnte die Sicherheit von Blutkomponenten hinsichtlich dieser Risiken verbessern. Die Vorteile und Grenzen dieser Verfahren sollen gegen mögliche unerwünschte Reaktionen und Einschränkungen der Produktqualität abgewogen werden. Der Begriff Pathogeninaktivierung wird für Methoden verwendet, die die Infektiosität von Pathogenen durch chemische Reaktion oder durch physikalische Einflüsse (z. B. UV-Licht) zerstören. Der Begriff suggeriert, dass kein Pathogen die Behandlung überstehen kann. Liegt jedoch eine hohe Pathogen-Kontamination vor oder ist das Pathogen nicht empfindlich gegenüber dem spezifischen Verfahren, kann es sein, dass die Inaktivierungskapazität des Verfahrens nicht ausreicht. Es wäre deshalb besser von einer Pathogenreduktion zu sprechen. Im deutschen Sprachgebrauch hat sich jedoch der Begriff Pathogeninaktivierung (PI) etabliert, so dass er auch durchgehend in dieser Stellungnahme verwendet wird. In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Methoden der PI für Blutkomponenten entwickelt; einige Systeme haben bereits ein CE-Kennzeichen erhalten und sind damit innerhalb der EU verkehrsfähig. In Deutschland ist darüber hinaus eine Zulassung für die mit einem solchen System behandelten Blutkomponenten erforderlich. Die Systeme wurden in klinischen Studien getestet und werden mittlerweile in einigen Ländern eingesetzt [1] [2] [3] [4] [5] . Es wird jedoch diskutiert, ob die angewandten Inaktivierungsmethoden klinisch relevante Veränderungen an den zellulären oder plasmatischen Bestandteilen der Blutkomponenten hervorrufen, die zu verminderter Wirksamkeit oder Unverträglichkeit führen bzw. Immunreaktionen induzieren können. Grundsätzlich zielen alle diese Methoden auf die Inaktivierung von Nukleinsäuren von Pathogenen. Sie sind daher nur für die Inaktivierung von DNA-oder RNA-haltigen Pathogenen, nicht aber infektiösen Proteinen wie Prionen geeignet. Sie können nur für Blutkomponenten eingesetzt werden, die keine kernhaltigen Zellen als Wirkstoff enthalten, wie Erythrozytenkonzentrate (EK), Thrombozytenkonzentrate (TK) und therapeutisches Plasma. In dieser Stellungnahme werden nur Systeme berücksichtigt, die eine CE-Kennzeichnung erhalten haben [6] und für die routinemäßige Anwendung zur Behandlung von Thrombozytenkonzentraten zur Verfügung stehen bzw. die gegenwärtig in klinischen Prüfungen untersucht werden. Die Daten aus den Hämovigilanzberichten 2013/14 und 2015 [7, 8] zeigen, dass in Deutschland sowohl das Risiko einer Übertragung von viralen Erregern als auch das Risiko einer Transfusions-bedingten bakteriellen Infektion durch TK [9] sehr gering ist. In einem Zeitraum von vier Jahren (2012-2015) wurden 2,02 Millionen TK-Einheiten in Deutschland transfundiert. Die Melderaten der einzelnen Reaktionen ergeben sich aus der An- Pathogen-Inaktivierungssysteme für Thrombozytenkonzentrate zahl bestätigter Transfusionsreaktionen bezogen auf 10 6 transfundierte TK-Einheiten (. Tab. 1). Allerdings ist hierbei zu berücksichtigen, dass einige Spendeeinrichtungen bereits zusätzlich zu den angeordneten Auflagen auf freiwilliger Basis Maßnahmen zur Reduktion von bakteriellen Infektionen durchführen (z. B. Testung der Produkte) und somit die Häufigkeit dieser Übertragungen mutmaßlich bereits reduziert ist. Die Daten beziehen sich auf Erreger, die bekannt sind und die durch Spendertestung nachgewiesen werden bzw. nachgewiesen werden könnten. Beim Auf-treten neuer Erreger ist ein mögliches Übertragungsrisiko anders einzuschätzen. Vor allem für diesen Fall könnte die PI die Sicherheit von Blutkomponenten weiter erhöhen, sofern der Erreger für das angewandte PI-Verfahren empfindlich ist. Des Weiteren führt die PI zu einer Inaktivierung der noch im Präparat befindlichen Leukozyten, so dass nach PI eine Bestrahlung der Präparate mit 30 Gy zur Vermeidung einer Graft versus Host (GvH) Reaktion bei entsprechender Indikation entfallen kann. Aktuell haben in Deutschland drei Systeme zur Pathogeninaktivierung von Thrombozytenkonzentraten eine CE-Kennzeichnung: INTERCEPT TM , MIRA-SOL® und THERAFLEX. Aufgrund ihrer unterschiedlichen Wirkmechanismen werden sie im Folgenden zunächst separat beschrieben. Die überwiegende Mehrheit der heute zur Verfügung stehenden Daten zur Inaktivierungskapazität und aus klinischen Studien wurden von den Herstellern oder in Zusammenarbeit mit den Herstellern veröffentlicht. Das INTERCEPT TM Blood System (IN-TERCEPT TM ) verwendet Amotosalen-HCl (3-(2-aminoethoxymethyl)-2, 5,9-trimethylfuro[3,2-g]chromen-7-one hydrochlorid, C 17 H 20 ClNO 4 ). Amotosalen, auch S-59 genannt, ist eine Psoralen-Verbindung mit hoher Affinität zu Nukleinsäuren [13] . Es durchdringt Zellwände, Kernmembranen und z. B. die Lipidhülle von Viren und lagert sich in die Nukleinsäure ein [14] . Die Reaktion, die letztendlich zur Inaktivierung führt, erfolgt in drei Stufen: (1) die Einlagerung von Amotosalen in helikale Regionen des Genoms, (2) die Ausbildung einer kovalenten Bindung von Amotosalen mit einer Pyrimidinbase im Genom und (3) die UVA induzierte Vernetzung (Interstrang crosslinking) durch Reaktion mit einer Pyrimidinbase eines zweiten Stranges [15] . Unter typischen Reaktionsbedingungen liegen mehr als 50 % der Addukte strangvernetzt vor [16] . Durch die Strangvernetzung wird eine Transkription bzw. Replikation der DNA/RNA verhindert. Wegen der hohen Vernetzungsdichte sind DNA-Reparaturmechanismen wirkungslos. Die Photoreaktion von Amotosalen mit Nukleinsäuren ist nicht sequenz-spezifisch. Die Reaktion erfolgt bevorzugt mit den Pyrimidinbasen Thymidin und Cytidin; eine Reaktion mit Uracil ist sechs-bis achtmal langsamer [17] . Die Bildung von Psoralen-Nukleotid-Addukten ist hochspezifisch und erfolgt auch bei z. B. geringer Konzentration von Pathogenen und einem Überschuss von Plasmaproteinen oder Thrombozyten. Interstrang-Reaktionen sind möglich, so dass ein breites Spektrum von Nukleinsäuren einschließlich der von Viren und anderen Pathogenen inaktiviert werden kann [10] In einem Hämostase-Globaltest (RO-TEM®) war die Gerinnungszeit nach 5 Tagen Lagerung verglichen mit den Kontrollen nur leicht verkürzt [60] . Trotz Fehlens eines Zellkerns enthalten Thrombozyten mRNA aus Megakaryozyten. Sie sind daher in begrenztem Umfang zur Proteinsynthese befähigt. Ebenso verfügen Thrombozyten über miRNA, die post-transkriptional die Genexpression beeinflussen und damit die Proteinsynthese regulieren kann. Eine Reihe von Untersuchungen zum Einfluss von IN-TERCEPT TM auf mRNA, miRNA und das Plättchenproteom zeigen Veränderungen in unterschiedlichem Ausmaß: In einer vergleichenden Studie wurden nach PI mit INTERCEPT TM verringerte Spiegel an 6 von 11 untersuchten miRNA und an 2 von 3 anti-apoptotischen mRNA gemessen [61] . Die Autoren konnten keine Quervernetzung der endogenen RNA beobachten und sprechen von einer Deregulation einzelner mRNA. Die Verminderung der miRNA-Spiegel wurde auf deren vermehrte Freisetzung in Mikropartikeln zurückgeführt, was sowohl in TK mit Additivlösung als auch in INTERCEPT TM -TK beobachtet werden konnte. Die PI-Technologie hatte in dieser Untersuchung keinen Einfluss auf Synthese und Funktion der miRNA. Dieser Befund wird grundsätzlich gestützt durch Untersuchungen von Bakkour et al. [ Unerwünschte Effekte der PI von TK mit MIRASOL® betreffen mögliche toxische Effekte der Riboflavin-Photoderivate, die Bildung von Neo-Antigenen, Veränderungen von in-vitro Stoffwechsel-und Funktionsparametern und Einflüsse auf die mRNA bzw. mi-RNA sowie das Proteom der Thrombozyten. Riboflavin ist nicht toxisch [97] . Die wichtigsten Abbauprodukte des Riboflavins als Ergebnis des photochemischen Prozesses sind Lumichrom und Lumiflavin. Der Riboflavinabbau ist zeitabhängig [98] . Umfangreiche toxikologische Untersuchungen sind unternommen worden, um die Sicherheit der mit MIRASOL® behandelten Blutprodukte nachzuweisen (Übersicht in [69, 70] ). Die Abbauprodukte von Riboflavin treten auch als natürliche Stoffwechselprodukte auf. Experimentell wurde gezeigt, dass Lumichrom und Riboflavin nicht mutagen sind und auch keine Chromosomenaberrationen durch Bruch eines Chromosoms induzieren. Daher müssen überschüssiges Riboflavin oder Abbauprodukte nicht entfernt werden. Untersuchungen im Serum von 44 Patienten vor und 28 Tage nach Transfusion von MIRASOL®-TK ergaben keine Hinweise auf eine Neo-Antigen-Bildung (Capture P®Technology) oder auf eine erhöhte Rate an Auto-und Allo-Antikörpern (PAKAUTO und PAK12 Test) [99] . Die MIRASOL® Behandlung bewirkt eine spontane Thrombozytenaktivierung und damit verbunden einen signifikanten Anstieg der anaeroben Glykolyse für die Energiegewinnung, gemessen als erhöhter Glukoseverbrauch, gestiegene Laktatproduktion und pH-Erniedrigung [100] [101] [102] [103] [104] [105] . Ausdruck der Aktivierung sind u. a. die erhöhte p-Selektin (CD62p)-Expression, Annexin V-Bindung sowie eine verstärkte Freisetzung von thrombozytären Zytokinen wie TGFβ und PF4 und die Aktivierung des Fibrinogenrezeptors GPIIb/IIIa. Das Ausmaß der Beeinträchtigung von Funktionsparametern wie die hypotone Schockresistenz (HSR) und die mit unterschiedlichen Agonisten stimulierte Aggregation wird quantitativ unterschiedlich berichtet [58, [101] [102] [103] [104] [106] [107] [108] [109] [110] . Abhängig von den Versuchsbedingungen wurde sowohl über eine erhöhte Spontan aggregation und verminderte Thrombozytenadhäsion an Kollagen oder Subendothel [111, 112] [17, 115, 116] . Dennoch finden sich nach einer PI mit MIRASOL® nur geringe Veränderungen am Gesamtproteom [67] . Veränderungen wurden gefunden bei Proteinen, die für die Zytoskelett-Regulierung, also für Adhäsion und "shape change" der Thrombozyten, eine Rolle spielen [117] . Der Herstellungsprozess führte nur zu einem minimalen Verlust an Thrombozyten [103] . Von allen untersuchten in-vitro Parametern zeigten nur Laktatproduktion und pH bzw. Glukoseverbrauch eine Korrelation zur Wiederfindung und Überlebensrate der Thrombozyten in Probanden [118, 119] . Der Einfluss der MIRASOL® Behandlung auf TK lässt sich wie folgt zusammenfassen: 5 Riboflavin und dessen Abbauprodukte sind nicht toxisch und müssen daher nach der MIRASOL® Behandlung nicht entfernt werden. Während der Entwicklung des UVC-Verfahrens wurde die Inaktivierung von Viren, Bakterien und Protozoen in Abhängigkeit von der UVC-Dosis untersucht. Dabei zeigte sich mit steigender UVC-Dosis eine Zunahme der Inaktivierungseffizienz [123] . Das THERAFLEX Verfahren ist gegenwärtig für TK in Additivlösung mit einer UV-Dosis von 0,2 J/cm² ausgelegt [121] . Diese Spezifikation wurde auch in der präklinischen Entwicklung des THERAFLEX UV-Platelets Verfahrens verwendet [124, 125] . In den . Tab. 8, 9 und 10 sind die Inaktivierungskapazitäten mit dieser Spezifikation zusammengefasst. Auffällig sind die geringe Wirksamkeit von UV zur Inaktivierung von HIV und die relativ gute Inaktivierung von nichtumhüllten Viren wie HAV und PPV [127, 132] . Andere umhüllte Viren wie Dengue Virus (DENV) 1-4, ChikungunyaVirus (CHIKV), Ross River Virus (RRV) und Zikavirus (ZIKV) wurden ebenfalls gut inaktiviert [128, 131] . THERAFLEX ist für die Inaktivierung eines breiten Spektrums von Bakterien [121] einschließlich der Stämme des kürzlich etablierten Referenzpanels der WHO [133] geeignet (. Tab. 9). Die Wirkung von THERAFLEX auf Protozoen wurde mit Trypanosoma cruzi, Leishmania infantum, Plasmodium falciparum und Babesia divergens untersucht [135] [136] [137] . In der Inaktivierungsstudie mit Babesien wurde in 12 von 15 kontaminierten TK eine vollständige Inaktivierung erreicht (LRF ≥ 6,0 log 10 ) und in den restlichen 3 TK eine Inaktivierung bis zur Nachweisgrenze (LRF 5,0 log 10 ). Auch für die anderen Protozoen (Trypanosoma cruzi, Leishmania Unerwünschte Effekte der PI von TK mit THERAFLEX betreffen mögliche Unverträglichkeiten durch die UV-bestrahlten TK, die Bildung von Neo-Antigenen, Veränderungen von in-vitro Stoffwechselund Funktionsparametern und Einflüsse auf das RNA-Profil sowie das Proteom der Thrombozyten. In einem autologen Hundemodell mit wiederholten Gaben autologer UVC-TK wurden weder lokale noch systemische Unverträglichkeiten beobachtet. Ebenso wenig konnten Antikörper gegen Plasma-oder Thrombozyten-Neo-Antigene nachgewiesen werden [139] . In einer Probandenstudie mit steigender Dosis an autologen UVC-TK wurden zudem keine unerwünschten Reaktionen beobachtet, und es konnten keine Antikörper gegen Neo-Antigene gefunden werden [124] . Der Einfluss der UVC-Behandlung auf die in-vitro Funktionalität der Thrombozyten scheint gering zu sein. Beschrieben sind eine erhöhte Glykolyserate sowie ein moderater, aber signifikanter Anstieg der Annexin V-Bindung und der GP IIb/IIIa-Expression, während die Werte für p-Selektin oder Zytokinfreisetzung (TGFβ, RANTES) sich nicht von den Kontrollen unterschieden; ebenso PPV 5,0 [129] ist die Aktivierbarkeit der Thrombozyten nicht signifikant beeinträchtigt [140, 141] . Untersuchungen in der Mikroflusskammer zeigten eine verminderte Kinetik der Gerinnselbildung an Kollagen ab Lagertag 5 [142] . Es wurden nur geringere Änderungen im Proteom der THERAFLEX-behandelten Thrombozyten gefunden. Es sind vor allem Proteine betroffen, die an der Agonisten-induzierten Veränderung der Zell-morphologie (shape change) und der Adhäsion beteiligt sind [123] . Der Einfluss der THERAFLEX-Behandlung auf TK lässt sich wie folgt zusammenfassen: 5 Präklinische Untersuchungen gaben keine Hinweise auf Unverträglichkeiten oder Neo-Antigen-Bildung mit THERAFLEX-TK. 5 Es kommt in vitro zu einem signifikanten Anstieg der Glykolyse. Alle Verfahren zeigen grundsätzlich eine gute Inaktivierung von Viren, haben aber auch Limitierungen, die zu beachten sind. Kwon und Mitarbeiter verglichen z. B. die Inaktivierung durch MIRASOL® und INTERCEPT TM . Sie fanden eine bessere Inaktivierung der umhüllten Viren BVDV und PRV durch INTERCEPT TM (BVDV 1,8 log 10 vs. ≥ 6,0 log 10 ; PRV 2,7 log 10 vs. ≥ 5,2 log 10 ), während HIV durch INTERCEPT TM und MIRASOL® gleich gut inaktiviert wurde (≥ 4,19 log 10 vs. ≥ 4,23 log 10 ) [32]. Vergleichbar niedrige Inaktivierung wurde in beiden Systemen für die nicht-umhüllten Viren berichtet (HAV 0,62 log 10 vs. 0,76 log 10 und für PPV 0,27 log 10 vs. 0,38 log 10 ). Jedoch konnte durch die Behandlung mit MIRA-SOL® eine Reduktion von HEV Genotyp 3 und 4 eine Reduktion von ≥2-≥3 log 10 erreicht werden [71] . Von anderen Au-Tab. 9 Inaktivierung von Bakterien durch das THERAFLEX UV-Platelets System. Die Inaktivierungskapazität ist als logarithmischer Faktor der Abnahme der Vermehrungsfähigkeit (log 10 Reduktionsfaktor, LRF) a dargestellt Bakterien, gram-negativ Enterobacter cloacae 6,3 ± 0,6 [134] Escherichia coli 7,3 ± 0,4 [127] Klebsiella pneumoniae 5,9 ± 0,7 [127] Morganella morganii 7,5 ± 0,3 [134] Proteus mirabilis 7,0 ± 0,6 [134] Pseudomonas aeruginosa ≥ 4,92 [121] Pseudomonas fluorescens 7,1 ± 0,4 [134] Serratia marcescens 5,8 ± 0,2 [134] Bakterien, gram-positiv Bacillus cereus 4,3 ± 0,81 [121] Clostridium perfringens ≥ 4,73 [121] Propionibacterium acnes 4,53 ± 1,13 [121] Staphylococcus aureus 6,6 ± 0,4 [134] Staphylococcus epidermidis 4,6 ± 0,5 [127] Streptococcus bovis 7,0 ± 0,3 [134] Streptococcus dysgalactiae 3,5 ± 0,3 [134] Streptococcus pyogenes 4,4 ± 0,8 [134] Streptococcus pyogenes 4,1 ± 0,9 [127] a LRF: ≥ bedeutet, dass im Experiment eine vollständige Inaktivierung erreicht wurde. Die Zahl gibt die Nachweisgrenze an. Aus den Untersuchungen zur Inaktivierung einer breiten Palette von transfusionsrelevanten Bakterienstämmen wurde geschlossen, dass alle drei Verfahren das Risiko bakterieller Kontamination von TK reduzieren können. Die Inaktivierung sollte so früh wie möglich angewendet werden, um eine Biofilmbildung [143, 144] oder eine Vermehrung kontaminierender Bakterien auf eine hohe Keimzahl zu verhindern. In beiden Fällen könnte sonst die Wirksamkeit der PI-Systeme nicht ausreichend sein. Durch die drei PI-Verfahren werden auch Protozoen inaktiviert, einschließlich T. cruzi, P. falciparum, L. infantum und B. microti. Die höchsten LRF wurden nach Inaktivierung mit INTERCEPT TM beschrieben. Aufgrund ihres Wirkmechanismus sind alle drei PI-Systeme unwirksam zur Inaktivierung von Prionen. Alle drei PI-Systeme inhibieren die Leukozytenproliferation und können die Gammabestrahlung ersetzen. Die Transfusion markierter autologer PIbehandelter TK zeigte eine signifikante Verringerung sowohl der Wiederfindungs-als auch der Überlebensrate verglichen mit unbehandelten TK bei allen drei Verfahren [118, 140, [145] [146] [147] . Auch im klinischen Einsatz kommt es nach der Gabe von pathogeninaktivierten TK im Vergleich zu unbehandelten TK im Mittel zu einem geringeren Anstieg der beim Patienten gemessenen Thrombozytenzahl. Als Messgröße wird hierzu der korrigierte Anstieg der Thrombozytenzahl 1 Stunde nach der TK-Gabe verwendet (CCI-1 h = 1-hour corrected count increment). TK ohne PI 50,3 ± 7,7 6,0 ± 1,2 66,5 ± 13,4 5,9 ± 1,1 37,6 ± 6,5 7,3 ± 0,9 Von klinisch größerer Bedeutung ist jedoch die Anzahl der (schwerwiegenden) Blutungen bzw. der Transfusionsbedarf. Hierzu wurden in klinischen Studien (s. . Tab. 13) und in der Anwendung [148] keine Unterschiede gefunden. In systematischen Reviews für INTER-CEPT TM und MIRASOL® wurden schwerwiegende Blutungen und Refraktärität als Endpunkte bewertet: Der Cochrane-Report [149] verglich 10 Studien mit insgesamt 1422 Patienten, in denen PI-behandelte TK mit nicht behandelten verglichen wurden. Neun von diesen betrafen IN-TERCEPT TM -TK. Die untersuchten Studien wiesen eine Heterogenität hinsichtlich verschiedener Aspekte wie Endpunkt-Definition, Transfusionsprotokolle Dauer der Nachbeobachtung auf. Die Meta-Analyse von fünf Studien, die als Endpunkt "Blutung" definiert hatten, zeigte signifikant mehr Blutungen über einen längeren Betrachtungszeitraum mit einer Auswertungsmethode (fixed effect model). Dieses Ergebnis zeigte sich nicht mehr in der Metaanalyse mit einem anderen Modell (random effects model). Die Patienten benötigten im Mittel 7 % mehr TK-Transfusionen, und es fand sich ein signifikant höherer Anteil an Refraktärität. Die Autoren dieses Reviews fanden zusammenfassend keine Evidenz für Unterschiede in Mortalität, klinisch relevanter Blutung, schwerer Blutung oder unerwünschten Ereignissen zwischen PI-TK und unbehandelten TK. Für eine Reihe von Laborparametern zeigten sich unbehandelte TK überlegen gegenüber PI-behandelten. Aufgrund der Variabilität und der Größe der einzelnen Studien halten die Autoren die Daten jedoch nicht für ausreichend, um die Schlussfolgerung zu ziehen, dass PI-behandelte TK gleichwertig sind. Den Vergleich erschweren qualitative (bis 5 Tage oder bis 7 Tage gelagert) und quantitative Unterschiede (Thrombozytenzahl/Einheit) der verwendeten TK. Bei einer Aktualisierung des Reviews konnten zwei weitere abgeschlossene Studien mit zusammen 559 Teilnehmern einbezogen werden; drei weitere werden aktuell durchgeführt, diese wurden aber noch nicht in die Analyse einbezogen [150] . Der erweiterte Review bestätigte im Wesentlichen die Ergebnisse der ersten Analyse: Es fand sich weiterhin kei-ne oder wahrscheinlich keine Evidenz für Unterschiede in Mortalität, klinisch relevanter Blutung, schwerer Blutung oder unerwünschten Ereignissen zwischen PI-TK und unbehandelten TK. Hinsichtlich des Endpunkts "jede Blutung" fanden die Autoren erneut einen geringfügigen Unterschied abhängig vom Analysemodell zugunsten nicht-behandelter TK. Die Autoren fanden auch mit Einschluss der neueren Studien, dass die Anwendung von PIbehandelten TK signifikant häufiger zu Refraktärität und auch zur Entwicklung von anti-thrombozytären Antikörpern führte. Allerdings dominierte in dieser Sub-Analyse eine Studie [151] mit knapp 58 % der Daten. Die Autoren halten es für essentiell, dass unerwünschte Effekte bei der Anwendung von PI-behandelten TK sehr genau protokolliert werden. Es gibt derzeit keine Studien, welche INTER-CEPT TM -TK und MIRASOL®-TK miteinander vergleichen. Unterschiede in Subgruppenanalysen weisen nach Auffassung der Autoren des aktualisierten Cochrane-Reviews auf einen Vorteil von INTER-CEPT TM hin bezüglich Gesamtmortalität und Transfusionsintervall. Sämtliche eingeschlossenen Studien betrafen ganz überwiegend (> 97 %) hämatologisch-onkologische Patienten, so dass hinsichtlich der untersuchten Parameter keine Aussage zur Wirksamkeit und zu potenziellen unerwünschten Reaktionen bei anderen Patientengruppen getroffen werden kann. In einer der prospektiven, randomisierten open-label Studie wurden TK in Plasma, TK in Additivlösung und IN-TERCEPT TM -TK mit dem primären Studienziel verglichen, Unterschiede im 1-h-CCI zu finden. Die Autoren fanden verringerte 1-Stunden und 24-Stunden CCI-Werte und mehr Blutungen (insbesondere auch fünf Grad 3 Blutungen) im INTERCEPT TM -Arm gegenüber einer bei Plasma-TK und 0 bei TK in Additivlösung [152] . Der Unterschied in der Blutungshäufigkeit ist u. a. wegen des Studiendesigns und der zu geringen Anzahl der in die Studie eingeschlossenen Patienten nicht signifikant [153] . Eine 2018 publizierte, prospektive, randomisierte noninferiority Studie an hämatologischen, thrombozytopenischen Patienten hat ebenfalls die Wirksamkeit von INTER-CEPT TM -TK mit TK in Plasma bzw. TK in Additivlösung verglichen. Unterschiede wurden nur für Grad-2-Blutungen zwischen PI-TK (47,9 %) und Plasma-TK (43,5 %), nicht aber zu TK in Additivlösung (45,3 %) gefunden. Die 3 Studienarme unterschieden sich nicht hinsichtlich Grad-3-und -4-Blutungen [154] . Es liegen noch keine Ergebnisse aus klinischen Phase-III-Studien mit THE-RAFLEX-TK vor. Eine Zusammenfassung der möglichen Risiken bei der Gabe von Pathogenreduzierten Thrombozytenkonzentraten hergestellt mit INTERCEPT TM , MIRA-SOL® oder THERAFLEX findet sich in . Tab. 13. Die Wirksamkeit von INTERCEPT TM -TK bei einem routinemäßigen Einsatz lässt sich auf der Grundlage der Schweizer Hämovigilanzdaten relativ gut darstellen. Seit der Einführung der Pathogeninaktivierung für Thrombozytenkonzentrate im Jahr 2011 wurden demnach der Schweizer Überwachungsbehörde keine transfusionsassoziierten bakteriellen Infektionen gemeldet. Des Weiteren kam es zu einer Abnahme von nicht schwerwiegenden allergischen Transfusionsreaktionen, was auf die geänderte Zusammensetzung der Lagerlösung zurückgeführt wurde. Eine gleichzeitige landesweite Zunahme des Verbrauchs an TK oder EK als Hinweise einer eventuell eingeschränkten hämostatischen Wirkung der INTERCEPT TM -TK wurde nicht beobachtet [148] . Gleiches wurde von einem großen österreichischen Klinikum berichtet [158] . Aufgrund der bisher vorliegenden Sicherheitsdaten kann für alle drei PI-Systeme ein verminderter Thrombozytenanstieg gegenüber einer entsprechenden unbehandelten Kontrollgruppe festgestellt werden. Ein erhöhter EK-oder TK-Verbrauch oder eine erhöhte Blutungsneigung lassen sich mit den veröffentlichten klinischen Studien nicht belegen. Unerwartete Reaktionen wie allergische Reaktionen, immunologische Refraktärität und Phototoxizität bei Neugeborenen wurden diskutiert, aber Studien-wie auch die Hämovigilanzdaten geben bislang keinen Hinweis auf ein nachweisbares Risiko [159] . Die Auswertung der Schweizer IN-TERCEPT TM -Hämovigilanzdaten (Spontanmeldungen) für die Jahre 2011/2012 ergab keine Zunahme der Melderate von schwerwiegenden respiratorischen Komplikationen [160] . Eine mögliche Toxizität, Kanzerogenität und Genotoxizität bei dem Empfänger von Pathogen-inaktivierten TK wurde wiederholt thematisiert und im Rahmen von pharmakologisch-toxikologischen Studien untersucht. Die Ergebnisse der präklinischen pharmakokinetischen und toxikologischen Studien sowie der vorliegenden klinischen Studien (s. . Tab Auch bei Einsatz von PI-Verfahren sind Übertragungen von Pathogenen aufgrund von Limitierungen im Wirkungsspektrum und in der Kapazität der PI-Methoden nicht auszuschließen. Treten allerdings neue Erreger auf oder ändert sich die epidemiologische Situation, kann die Einführung von PI-TK einen erheblichen Sicherheitsgewinn erbringen, sofern die Erreger durch das Verfahren inaktiviert werden können. Der Sicherheitsgewinn tritt insbesondere dann ein, wenn andere präventive Maßnahmen, wie Spenderselektion und -testung, nicht praktikabel sind oder nicht den Erfordernissen entsprechend schnell eingeführt werden können und nur dadurch die Versorgung gewährleistet werden kann. Diese Voraussetzungen treffen aktuell nicht zu. Dennoch sollten bereits jetzt Strategien für die Implementierung und Finanzierung von Pathogen-inaktivierten Blutkomponenten erarbeitet werden. Die Bewertung, ob eine geänderte epidemiologische Situation vorliegt, welche die Einführung von PI-Maßnahmen erforderlich macht, sollte situationsbezogen, aber mindestens alle zwei Jahre durchgeführt werden. Evaluation of the effectiveness of a pathogen inactivation technology against clinically relevant transfusion-transmitted bacterial strains. Dieses Papier wurde fertiggestellt am 18.01.2018 und vom Arbeitskreis Blut am 18.04.2018 verabschiedet. Es wurde erarbeitet von den Mitgliedern der Untergruppe "Bewertung Blut-assoziierter Krankheitserreger" des Arbeitskreises Blut: Prof. Dr. Markus Funk, Dr. Margarethe Heiden Listing of countries in which pathogen reduction technology systems and products are in use Development of blood transfusion product pathogen reduction treatments: A review of methods, current applications and demands Pathogen reduction technologies Update on pathogen reduction technology Pathogen inactivation technologies for cellular blood components: an update /745 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, Regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives Auswertung der Meldungen von schwerwiegenden Reaktionen und Zwischenfällen nach § 63i AMG Monitoring bacterial contamination of blood components in Germany: effect of contamination reduction measures Pathogen inactivation of platelet and plasma blood components for transfusion using the INTERCEPT TM Blood System CERUS Pressemitteilung vom 16.12.2014. http:// www.cerus.com/Investors/Press-Releases/ Press-Release-Details/2014/FDA-Approves-INTERCEPT-Blood-System-for-Plasma/default. aspx. Zugegriffen CERUS Pressemitteilung vom 18.12.2014. http:// www.cerus.com/Investors/Press-Releases/ Press-Release-Details/2014/FDA-Approves-INTERCEPT-Blood-System-for-Platelets/default. aspx. Zugegriffen The extent of amotosalen photodegradation during photochemical treatment of platelet components correlates with the level of pathogen inactivation Photochemical inactivation of viruses with psoralens: an overview Fundamentals of the psoralen-based Helinx technology for inactivation of infectious pathogens and leukocytes in platelets and plasma Isolation and characterization of pyrimidinepsoralen-pyrimidine photodiadducts from DNA LC-MS/MS Analysis and Comparison of Oxidative Damages on Peptides Induced by Pathogen Reduction Technologies for Platelets Redox Proteomics and Platelet Activation: Understanding the Redox Proteome to Improve Platelet Quality for Transfusion Photochemical inactivation of pathogenic bacteria in human platelet concentrates Photochemical inactivation of viruses and bacteria in platelet concentrates by use of a novel psoralen and long-wavelength ultraviolet light Inactivation of cytomegalovirus in platelet concentrates using Helinx technology Photochemical treatment of platelet concentrates with amotosalen and long-wavelength ultraviolet In vitro assessment of buffy-coat derived platelet components suspended in SSP+ treated with the INTERCEPT Blood system Implementation of the INTERCEPT Blood System for Platelets into routine blood bank manufacturing procedures: evaluation of apheresis platelets Functional characteristics of buffy-coat PLTs photochemically treated with amotosalen-HCI for pathogen inactivation Pathogen inactivation of double-dose buffy-coat platelet concentrates photochemically treated with amotosalen and UVA light: preservation of in vitro function Leukoreduced buffy coat-derived platelet concentrates photochemically treated with amotosalen HCl and ultraviolet A light stored up to 7 days: assessment of hemostatic function under flow conditions Platelet function assessed by shear-induced deposition of split triple-dose apheresis concentrates treated with pathogen reduction technologies Preserved functional and biochemical characteristics of platelet components prepared with amotosalen and ultraviolet A for pathogen inactivation Effects of INTERCEPT pathogen inactivation on platelet function as analysed by free oscillation rheometry Effects of pathogen reduction systems on platelet microRNAs, mRNAs, activation, and function Assessment of nucleic acid modification induced by amotosalen and ultraviolet A light treatment of platelets and plasma using real-time polymerase chain reaction amplification of variable length fragments of mitochondrial DNA Activated platelets can deliver mRNA regulatory Ago2•microRNA complexes to endothelial cells via microparticles Platelets deliver small packages of genetic function Differential Expression Analysis by RNA-Seq Reveals Perturbations in the Platelet mRNA Transcriptome Triggered by Pathogen Reduction Systems Proteomic analysis of Intercept-treated platelets Proteome changes in platelets after pathogen inactivation--an interlaboratory consensus Pathogen Reduction Technology System Pathogen inactivation of blood components: current status and introduction of an approach using riboflavin as a photosensitizer Pathogen reduction technology treatment of platelets, plasma and whole blood using riboflavin and UV light Establishment of culture systems for genotypes 3 and 4 hepatitis E virus (HEV) obtained from human blood and application of HEV inactivation using a pathogen reduction technology system Photochemical inactivation of selected viruses and bacteria in platelet concentrates using riboflavin and light Inactivation of viruses in platelet and plasma products using a riboflavin-and-UV-based photochemical treatment Riboflavin and ultraviolet light: impact on dengue virus infectivity The effect of riboflavin and ultraviolet light on the infectivity of arboviruses Photochemical inactivation of chikungunya virus in plasma and platelets using the MIRASOL pathogen reduction technology system Riboflavin and ultraviolet light for pathogen reduction of murine cytomegalovirus in blood products The MIRASOL TM PRT system for pathogen reduction of platelets and plasma: an overview of current status and future trends Efficacy of the MIRASOL pathogen reduction technology system against severe fever with thrombocytopenia syndrome virus (SFTSV) Inactivation of Orientia tsutsugamushi in red blood cells, plasma, and platelets with riboflavin and light, as demonstrated in an animal model Evaluation of the MIRASOL pathogen reduction technology system against Babesia microti in apheresis platelets and plasma Riboflavin and ultraviolet light reduce the infectivity of Babesia microti in whole blood Reduction of Leishmania donovani infectivity in whole blood using riboflavin and ultraviolet light Inactivation of Plasmodium falciparum in whole blood by riboflavin plus irradiation Inactivation of Plasmodium spp. in plasma and platelet concentrates using riboflavin and ultraviolet light Evaluating pathogen reduction of Trypanosoma cruzi with riboflavin and ultraviolet light for whole blood Pathogen inactivation of Trypanosoma cruzi in plasma and platelet concentrates using riboflavin and ultraviolet light Bacterial contamination of blood components A laboratory comparison of pathogen reduction technology treatment and culture of platelet products for addressing bacterial contamination concerns Functional inactivation of white blood cells by MIRASOL treatment MIRASOL PRT treatment of donor white blood cells prevents the development of xenogeneic graft-versus-host disease in Rag2-/-γc-/-double knockout mice Understanding loss of donor white blood cell immunogenicity after pathogen reduction: mechanisms of action in ultraviolet illumination and riboflavin treatment White blood cell inactivation after treatment with riboflavin and ultraviolet light Inactivation of human white blood cells in platelet products after pathogen reduction technology treatment in comparison to gamma irradiation Treatment of whole blood with riboflavin plus ultraviolet light, an alternative to gamma irradiation in the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease Development of a riboflavin and ultraviolet light-based device to treat whole blood Riboflavin's time-dependent degradation rate induced by ultraviolet A irradiation Lack of antibody formation to platelet neoantigens after transfusion of riboflavin and ultraviolet light-treated platelet concentrates Pathogen reduction technology (MIRASOL) treated single-donor platelets Mitteilungen resuspended in a mixture of autologous plasma and PAS Platelet glycolytic flux increases stimulated by ultraviolet-induced stress is not the direct cause of platelet morphology and activation changes: possible implications for the role of glucose in platelet storage Cell quality of apheresis-derived platelets treated with riboflavin-ultraviolet light after resuspension in platelet additive solution In vitro cell quality of buffy coat platelets in additive solution treated with pathogen reduction technology The effect of pathogen reduction technology (MIRA-SOL) on platelet quality when treated in additive solution with low plasma carryover In vitro quality of single-donor platelets treated with riboflavin and ultraviolet light and stored in platelet storage medium for up to 8 days Effects of a new pathogen-reduction technology (MIRASOL PRT) on functional aspects of platelet concentrates Effects of MIRASOL PRT treatment on storage lesion development in plasma-stored apheresis-derived platelets compared to untreated and irradiated units Evaluation of White Blood Cell-and Platelet-Derived Cytokine Accumulation in MIRASOL-PRT-Treated Platelets Annexin V Release and Transmembrane Mitochondrial Potential during Storage of Apheresis-Derived Platelets Treated for Pathogen Reduction Treatment of Buffy Coat Platelets in Platelet Additive Solution with the MIRASOL® Pathogen Reduction Technology System Pathogen reduction treatment using riboflavin and ultraviolet light impairs platelet reactivity toward specific agonists in vitro Impact of pathogen reduction technology and storage in platelet additive solutions on platelet function Effects of riboflavin and ultraviolet light treatment on platelet thrombus formation on collagen via integrin αIIbβ3 activation Riboflavin and ultraviolet illumination affects selected platelet mRNA transcript amounts differently Oxygen removal during pathogen inactivation with riboflavin and UV light preserves protein function in plasma for transfusion Treatment of Platelet Concentrates with the MIRASOL Pathogen Inactivation System Modulates Platelet Oxidative Stress and NF-κB Activation Riboflavin and ultraviolet light treatment potentiates vasodilator-stimulated phosphoprotein Ser-239 phosphorylation in platelet concentrates during storage Efficacy of apheresis platelets treated with riboflavin and ultraviolet light for pathogen reduction Heyns Adu P (2006) Correlation of in vitro platelet quality measurements with in vivo platelet viability in human subjects Macopharma Theraflex UV-Platelets UVC Irradiation for Pathogen Reduction of Platelet Concentrates and Plasma Characteristics of the THERAFLEX UV-Platelets pathogen inactivation system -an update A novel approach to pathogen reduction in platelet concentrates using short-wave ultraviolet light Tolerance of platelet concentrates treated with UVC-light only for pathogen reduction -a phase I clinical trial Mitochondrial DNA multiplex real-time polymerase chain reaction inhibition assay for quality control of pathogen inactivation by ultraviolet C light in platelet concentrates Two pathogen reduction technologiesmethylene blue plus light and shortwave ultraviolet light -effectively inactivate hepatitis C virus in blood products Effect of increased agitation speed on pathogen inactivation efficacy and in vitro quality in UVC-treated platelet concentrates Inactivation of dengue, chikungunya, and Ross River viruses in platelet concentrates after treatment with ultraviolet C light Pathogenreduktion mittels UVC-Licht: Entwicklung des THERAFLEX UV-Plättchen-Systems. DGTI, Freiburg Influenza A virus H3N2 is efficiently inactivated by the THERAFLEX UV-PLATELETS system Reduction of Zika virus infectivity in platelet concentrates after treatment with ultraviolet C light and in plasma after treatment with methylene blue and visible light Hepatitis A virus is efficiently inactivated by the THERAFLEX UV-Platelets system Enlargement of the WHO international repository for platelet transfusionrelevant bacteria reference strains The THERAFLEX UV-Platelets technology efficiently inactivates transfusion-relevant bacteria species in contaminated platelet concentrates The effectiveness of UVC pathogen inactivation system on reducing the Trypanosoma cruzi and Leishmania infantum burden in platelets The efficacy of UVC pathogen inactivation on the reduction of Plasmodium falciparum in buffy coat derived platelets The efficacy of the ultraviolet C pathogen inactivation system in the reduction of Babesia divergens in pooled buffy coat platelets Pathogen reduction by ultraviolet C light effectively inactivates human white blood cells in platelet products Evaluation of the tolerability and immunogenicity of ultraviolet C-irradiated autologous platelets in a dog model Pathogen inactivation of platelets using ultraviolet C light: effect on in vitro function and recovery and survival of platelets In vitro function of platelets treated with ultraviolet C light for pathogen inactivation: a comparative study with non irradiated and gamma-irradiated platelets Ultraviolet C light pathogen inactivation treatment of platelet concentrates preserves integrin activation but affects thrombus formation kinetics on collagen in vitro Bacterial contamination on platelet concentrates: identification, antimicrobial susceptibility profile and transfusion-related sepsis Fatal false-negative transfusion infection involving a buffy coat platelet pool contaminated with biofilm-positive Staphylococcus epidermidis: a case report Recovery and life span of 111indium-radiolabeled platelets treated with pathogen inactivation with amotosalen HCl (S-59) and ultraviolet A light Radiolabeling of PLTs to assess viability: a proposal for a standard Summary Topic II: New Standards for Platelet Evaluation Swiss Medic Haemovigilance Annual report 2015. www.swissmedic.ch/haemovigilancereport Pathogen-reduced platelets for the prevention of bleeding Pathogen-reduced platelets for the prevention of bleeding Therapeutic efficacy and safety of platelets treated with a photochemical process for pathogen inactivation: the SPRINT Trial Clinical effectiveness of leucoreduced, pooled donor platelet concentrates, stored in plasma or additive solution with and without pathogen reduction Therapeutic efficacy of platelet components treated with amotosalen and ultraviolet A pathogen inactivation method: results of a meta-analysis of randomized controlled trials Comparison of the Hemostatic Efficacy of Pathogen-Reduced Platelets vs Untreated Platelets in Patients With Thrombocytopenia and Malignant Hematologic Diseases: A Randomized Clinical Trial A randomized controlled clinical trial evaluating the performance and safety of platelets treated with MIRASOL pathogen reduction technology Clinical safety of platelets photochemically treated with amotosalen HCl and ultraviolet A light for pathogen inactivation: the SPRINT trial A patient-oriented risk-benefit analysis of pathogen-inactivated blood components: application to apheresis platelets in the United States Impact of platelet pathogen inactivation on blood component utilization and patient safety in a large Austrian Regional Medical Centre A prospective, active haemovigilance study with combined cohort analysis of 19,175 transfusions of platelet components prepared with amotosalen-UVA photochemical treatment Einführung der Pathogeninaktivierung für Thrombozytenkonzentrate in der Schweiz