key: cord- - xv gzjb authors: dvorak, j. e.; lester, e. l. w.; maluso, p. j.; tatebe, l.; schlanser, v.; kaminsky, m.; messer, t.; dennis, a. j.; starr, f.; bokhari, f. title: the obesity paradox in the trauma patient: normal may not be better date: - - journal: world j surg doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: xv gzjb objective: the obesity paradox is the association of increased survival for overweight and obese patients compared to normal and underweight patients, despite an increased risk of morbidity. the obesity paradox has been demonstrated in many disease states but has yet to be studied in trauma. the objective of this study is to elucidate the presence of the obesity paradox in trauma patients by evaluating the association between bmi and outcomes. methods: using the – national trauma database (ntdb), adults were categorized by who bmi category. logistic regression was used to assess the odds of mortality associated with each category, adjusting for statistically significant covariables. length of stay (los), icu los and ventilator days were also analyzed, adjusting for statistically significant covariables. results: a total of , patients were identified. underweight patients had increased odds of mortality (or . , p < . % ci . – . ), while being overweight had a protective effect (or . , p = . % ci . – . ). class i obesity was not associated with increased mortality compared to normal weight (or . , p = . % ci . – . ). class ii and class iii obesity were associated with increased mortality risk (class ii or . , p = . % ci . – . ; class iii or . , p < . % ci . – . ). hospital and icu los increased with each successive increase in bmi category above normal weight. obesity was associated with increased ventilator days; class i obese patients had a % increase in ventilator days (irr . % ci . – . ), and class iii obese patients had a % increase (irr . % ci . – . ). conclusion: the obesity paradox exists in trauma patients. further investigation is needed to elucidate what specific phenotypic aspects confer this benefit and how these can enhance patient care. level of evidence: level iii, prognostic study approximately % of american adults and % of adults worldwide are now classified as obese, representing a significant burden of disease [ , ] . obesity is associated with increased risk of multiple disorders, including diabetes mellitus, hepatic and renal dysfunction, certain cancers, sleep disorders and infertility [ ] . despite this, increasing body mass index (bmi) appears to have a protective effect on mortality in certain disease states, a phenomenon termed the ''obesity paradox.'' several studies have shown either a u-shaped or j-shaped relationship between bmi and mortality in which overweight and class i obese patients have increased survival compared to normal weight and underweight patients, with mortality trending upwards in class ii and iii obesity. this ''paradox'' has been seen in patients with type ii diabetes, coronary artery disease, numerous malignancies and in the critically ill [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . while the obesity paradox has been established in numerous clinical areas, the effect of bmi class on trauma mortality remains unclear. several studies have demonstrated no association between obesity and mortality [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , while others have found increased mortality in obese trauma patients [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . a lack of uniform bmi categorization among previous studies renders meta-analysis difficult. additionally, many studies are single institution, limiting the sample size and generalizability of the results. the objective of the present study is to elucidate the presence of the obesity paradox in trauma patients by evaluating the association between bmi and in-hospital mortality, length of stay, intensive care unit (icu) days and ventilator days using a robust national database. using the national trauma database (ntdb) between and , patients age or older were categorized according to the world health organization (who) bmi categories (''appendix'' section). outliers of weight and height (weight \ kg or [ kg, height \ cm or [ cm), as well as patients with incomplete data were removed from the study. basic descriptive statistics were performed. for the primary analysis, logistic regression was conducted to assess the adjusted mortality odds associated with each who category, adjusting for statistically significant covariables and their power transformations and interaction terms to optimize the model as determined by the box-tidwell model method. given its clinical relevance, mechanism of injury was included in the model, though the variable representing blunt injury was not statistically significant. the final model was adjusted for age (transformed), sex, injury severity score (iss), blunt mechanism, penetrating mechanism, pulse, systolic blood pressure (sbp) and glasgow coma scale (gcs) on arrival, as well as diagnosis of diabetes, copd, cirrhosis or chf, and smoking status. pearson goodness-of-fit test was performed, and area under the receiver operator curve (auroc) was calculated. the model was then tested using ntdb data from , with auroc calculated for comparison. subgroup analysis of the primary outcome was performed for patients with iss b and those with iss [ , adjusting for the same covariables. for the secondary analysis, the following categorical variables were assessed in patients that survived to discharge: length of stay (los), icu length of stay (icu los) and ventilator days. by comparing model fits, it was determined that the negative binomial approach was the most appropriate for the los analysis, and zero-inflated negative binomial regression for icu los and ventilator days. iss was the logit component of the zero-inflated model when assessing icu length of stay, and icu length of stay was the logit component in the ventilator days model. each model was adjusted for statistically significant covariables, including age, sex, iss, pulse, sbp and gcs on arrival, diagnosis of hypertension, diabetes, copd, cirrhosis or chf, smoking and ethanol use status. the robust standard error approach was used to determine standard errors. analyses were conducted using stata version (version , college station, texas). a total of , trauma patients with complete data were identified during the study timeframe. mean (standard deviation) age was . in the primary analysis of in-hospital mortality, after adjusting for statistically significant covariables and using normal bmi as the reference category, a u-shaped relationship between bmi category and adjusted odds of mortality was seen (fig. not have a statistically significant increase in ventilator days compared to normal weight, whereas underweight patients did (table ) . postestimation comparisons of actual and predicted probabilities demonstrated appropriate model specifications for each secondary analysis model, and when tested using data, results were consistent. when assessing the impact of bmi on trauma mortality, a u-shaped curve is seen in which underweight patients as well as class ii and class iii obese patients have increased odds of mortality, while overweight and class i obese patients appear to benefit from some protective effect. this relationship remains when subgroup analysis is performed for those with above and below average injury severity scores. increasing bmi categories are, however, associated with increased morbidity, as reflected by longer hospital and icu los and ventilator days. these findings are consistent with the results of studies in non-trauma patient populations which have demonstrated the existence of an ''obesity paradox'' [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . previous studies assessing the association between obesity and trauma mortality have had inconsistent findings. a study by newell et al. [ ] found no association between obesity and mortality in critically injured blunt trauma patients, while studies by neville et al. [ ] and brown et al. [ ] found that obesity did have an association with increased mortality. examining class iii obesity, studies by diaz et al. [ ] and ditillo et al. [ ] found increased mortality in trauma patients with bmi c . the inconsistencies in the results between previous works are likely secondary to single-institution retrospective designs, leading to small sample sizes. additionally, obesity was often a binary variable in previous studies, limiting the ability to assess the association of each bmi category with mortality and ignoring the nonlinear relationship between increasing bmi and death. by examining all bmi categories, we were able to demonstrate the presence of an obesity paradox in trauma patients. there are several proposed mechanisms to explain the obesity paradox. adipose tissue has cytokines which impact immune function. one of those cytokines is leptin, which is found in increased levels in overweight and obese patients. leptin deficiency has been associated with increased susceptibility to viral and bacterial infections, as well as increased susceptibility to the toxicity of proinflammatory stimuli [ ] . patients with increased leptin levels may have an advantage in fighting infection, which may benefit critically ill trauma patients at increased risk of infection. another possible explanation is the presence of increased metabolic and energy reserves in obese patients [ ] . admission to the icu is often associated with malnutrition [ ] , and obese patients might better tolerate a temporary state of malnutrition given their increased energy stores. the presence of the obesity paradox across multiple disease states may illuminate the limitations of bmi as a metric. bmi does not differentiate muscle mass from fat mass and is thus not able to differentiate fitness from adiposity [ ] . this has been demonstrated when other measures of obesity are used to examine the association between obesity and mortality in patients with heart failure. when waist-to-hip ratio or waist circumference is used as a measure of obesity, rather than bmi, the obesity paradox in patients with heart failure disappears [ , ] . if bmi is in fact a useful metric, this study brings into question the categorization of bmi. as opposed to the presence of an actual paradox, the presence of the obesity paradox across many different disease states may reflect too narrow or a skewed definition of what a normal bmi is. while overweight and class i obesity was associated with decreased odds of mortality, increasing bmi categories above normal had a linear relationship with the secondary outcomes of los, icu los and ventilator days, as seen by sequential increases in irr for those categories with each successive bmi category. the association between increased bmi and increased los, icu los and ventilator days is congruent with other publications examining the impact of obesity on trauma [ , , , ] . obesity is associated with reduced lung volumes, decreased lung compliance and reduced gas exchange, leading to difficulty weaning from mechanical ventilation [ ] . furthermore, it is associated with increased icu resource utilization, as well increased nursing-care burden [ , ] . some combination of these factors likely explains the demonstrated increase in los and ventilator days among all bmi categories above normal, despite overweight and class i obesity having a protective effect on mortality. this study must be interpreted within the limitations of its design. firstly, its retrospective database-driven design suffers from the disadvantages inherent to all such studies. we were not able to account for missing data points in the ntdb and had to remove pts with aberrant weights and heights. additionally, while we adjusted for multiple comorbidities, given the data limitations, it is not possible to know which patients had do not resuscitate (dnr) orders, or end-stage diseases that likely influenced survival, such as advanced metastatic cancer. despite these limitations, the large study cohort likely minimizes the impact of outliers on this study. overweight patients have improved odds of trauma survival, while patients classified as underweight and class ii and class iii obese have higher risk of mortality. this finding is consistent with studies in non-trauma populations and reveals the existence of an obesity paradox for trauma survival, despite increases in length of stay and icu resource use. furthermore, it challenges the definition of what we consider a ''normal'' bmi, and bmi as a metric. due to the rising obesity epidemic, research expanding the understanding of the impact of obesity on trauma outcomes is increasingly relevant, and may guide future therapy and prevent mortality. prevalence of obesity among adults and youth: united states obesity, oxidative stress, adipose tissue dysfunction, and the associated health risks: causes and therapeutic strategies association between baseline body mass index and overall survival among patients over age with acute myeloid leukemia postdiagnosis body mass index and risk of mortality in colorectal cancer survivors: a prospective study and meta-analysis association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies body mass index is associated with hospital mortality in critically ill patients: an observational cohort study the obesity paradox in patients with severe soft tissue infections obesity paradox'' in acute respiratory distress syndrome: asystematic review and metaanalysis association between bmi measured within a year after diagnosis of type diabetes and mortality obesity paradox on the survival of elderly patients with diabetes: an ahap-based study body mass index and the risk of total and cardiovascular mortality among patients with type diabetes: a large prospective study in ukraine obesity increases risk of organ failure after severe trauma obesity in trauma: outcomes and disposition trends morbid obesity is not a risk factor for mortality in critically ill trauma patients body mass index and outcomes in critically injured blunt trauma patients: weighing the impact analysis of mortality in traumatically injured patients based on body mass index and mechanism reveals highest mortality among the underweight in comparison with the ideal weight patients morbid obesity's silver lining: an armor for hollow viscus in blunt abdominal trauma the cushion effect the effect of obesity on outcomes in trauma patients: a meta-analysis the impact of obesity on the outcomes of critically injured blunt trauma patients impact of obesity in the critically ill trauma patient: a prospective study the impact of bmi on polytrauma outcome morbid obesity predisposes trauma patients to worse outcomes: a national trauma data bank analysis obesity is an independent risk factor of mortality in severely injured blunt trauma patients adipose tissue, adipokines, and inflammation positive influence of being overweight/obese on long term survival in patients hospitalised due to acute heart failure malnutrition diagnoses in hospitalized patients: united states waist-to-hip ratio and mortality in heart failure abdominal obesity is associated with an increased risk of all-cause mortality in patients with hfpef respiratory management of perioperative obese patients impact of obesity on intensive care unit resource utilization after cardiac operations working with patients living with obesity in the intensive care unit: a study of nurses' experiences appendix see table . key: cord- -ml uijr authors: moreno-castro, carolina; vengut-climent, empar; cano-orón, lorena; mendoza-poudereux, isabel title: estudio exploratorio de los bulos difundidos por whatsapp en españa para prevenir o curar la covid- date: - - journal: gac sanit doi: . /j.gaceta. . . sha: doc_id: cord_uid: ml uijr objetivo: examinar las características de los bulos difundidos por whatsapp en españa durante el confinamiento por la pandemia de covid- e identificar qué tipo de sustancias se promovieron para su ingesta o uso. método: se habilitó un número de teléfono para recibir bulos por whatsapp. se recibieron mensajes, de los que se identificaron y validaron bulos distintos, entre el de marzo y el de abril de . de los bulos, se seleccionó una submuestra de relacionados con el objeto de estudio y se aplicó una ficha de análisis de contenido con campos de registro. además, se extrajeron las medias y medianas de los campos cuantitativos. resultados: la mayor parte de los mensajes fueron cadenas de texto ( %) y vídeos ( %). en la mayoría, el sujeto se presentaba como personal médico ( , %) o como persona anónima ( , %). los vídeos tuvieron una duración de entre ’ ’’ y ’ ’’, mientras que los audios fueron de entre ’ ’’ y ’ ’’. con respecto al sexo, se apreció una gran diferencia: el , % de los protagonistas fueron hombres, frente al , % de mujeres; el , % no era identificable. conclusiones: uno de cada cinco bulos recibidos fue sobre prevención o curación del coronavirus, argumentados sobre el principio de autoridad médica y básicamente promoviendo el uso y consumo de sustancias de origen natural. objective: to review the characteristics of hoaxes and identify what kind of substances were promoted for consumption or application. method: a phone number was activated to receive hoaxes via whatsapp. a total of messages were collected, and among those different hoaxes were identified and validated, between march and april , . from these hoaxes, a sub-sample of was selected, exclusively related to the object of study, and a content analysis table with fourteen registration fields was applied. besides, the averages and medians of the quantitative fields were extracted. results: most of the messages received were texts ( %) and videos ( %). in the majority, the acting subject was presented as medical personnel ( . %) or as an anonymous person ( . %). the videos lasted between ’ ’’ and ’ ’’, while the audios ranged between ’ ’’ and ’ ’’. regarding the gender of the informant, there was a significant difference, with . % being male, and . %, female and . % non-identifiable. conclusions: one out of five false health claims received was about prevention or cure of the coronavirus, based on the principle of medical authority, and basically promoting the use and consumption of substances of natural origin. deliberada de difundir noticias falsas es a lo que se ha venido llamando popularmente desde fake news, a raíz del uso que se hizo de este tipo de mensajes tóxicos durante la campaña de las elecciones generales a la presidencia de los estados unidos , . a su vez, los mensajes desinformativos se pueden diseminar en formato de memes, noticias falsas, fotos o vídeos manipulados, propaganda o bulos , . para este trabajo se han elegido, como objeto de estudio, los bulos. boese define los bulos como engaños que deben tener algo extra. para este autor, deben ser de alguna manera indignantes, ingeniosos, dramáticos o sensacionalistas. sobre todo, deben captar la atención del público, e idealmente su imaginación, y básicamente se diseminan como un engaño privado. por su parte, finneman y thomas argumentan que el engaño se aplica a cualquier situación en la que el público inicialmente confunde un mensaje. según un estudio publicado por tasnim et al. , la crisis pandémica ha coadyuvado al incremento de numerosos rumores, engaños y desinformación, relacionados con la etiología, los resultados, la prevención y la cura de la covid- . una de las características de la difusión de esta información falsa es la promoción de prácticas erróneas que podrían aumentar la propagación del virus y, en última instancia, concluir con malos resultados relativos a la salud física y mental de las personas. según estos autores se han confirmado en todo el mundo innumerables percances causados por la difusión de rumores entre la población . en este contexto, la organización mundial de la salud propuso desde el inicio de la crisis pandémica acciones concretas para gestionar esta infodemia, como sugerir a las empresas gestoras de las redes sociales que aplicasen medidas para controlar la difusión de noticias falsas y ofrecieran enlaces directos a fuentes de información institucionales. la desinformación que se propaga a través de las redes sociales, como pueden ser facebook o twitter, se somete a un proceso de neutralización de los flujos informativos, justo en el momento en el que algunos individuos denuncian públicamente la falsedad de los contenidos publicados [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . sin embargo, las redes de mensajería privada, como whatsapp o telegram, son un medio de recepción de mensajes de forma aislada, pues quien recibe una notificación no puede informarse ni puede ser informado de forma inmediata sobre su veracidad o falsedad. por ello, estas redes se convierten en un medio de diseminación de mensajes muy nocivos que podrían poner en riesgo a la población o agravar la j o u r n a l p r e -p r o o f confinamiento ( fig. ). la mayor parte de los bulos validados que se recibieron fueron cadenas de texto ( %) y vídeos ( %). los resultados muestran unos contenidos más largos y extensos que el estándar que se utiliza en este tipo de mensajería. la mayoría de los vídeos compartidos tienen una duración de entre ' '' y ' '', mientras que para la mayor parte de los audios de la muestra seleccionada la duración es de entre ' '' y ' ''. el tiempo aproximado que se dedicaría a la lectura de la mayoría de las cadenas de texto se estima entre '' y ' ', teniendo en cuenta un ritmo de lectura media de palabras por minuto . existen, además, claras excepciones de vídeos y audios muy largos que llegan a durar unos minutos y minutos, respectivamente, tal como se muestra en la figura . en la mayoría de estos documentos, el sujeto actante se presenta como personal médico ( , %) o como persona anónima ( , %), que se erige como fuente de información de la recomendación realizada. el personal político o autoridades sanitarias son actantes del , % de los mensajes, seguidos de personal científico ( , %), personas defensoras de las terapias alternativas ( , %) y finalmente otras categorías del personal del ámbito sanitario ( , %). atendiendo a la identificación del sujeto actante, un , % de los bulos revelaban el nombre y el apellido de la fuente de información. en concreto, un , % ofrecía información básica y un , % información completa. es relevante que más de un tercio de los documentos ( , %) no haya aportado información que permita identificar la fuente del mensaje. respecto a la voz narrativa, no existe una gran diferencia entre primera o tercera persona al enunciar el mensaje: un , % de los mensajes están narrados en primera persona y un , % en tercera (el , % no aplica). sin embargo, se aprecia una gran diferencia en cuanto al sexo de quien enuncia el bulo, con un , % de hombres y un , % de mujeres (el , % no se puede identificar). si tenemos en cuenta aquellos documentos en los que se identifica el sexo de la persona enunciadora del mensaje, junto con su identificación profesional ( fig. ), se observa que el % de los hombres se presentaron como personal médico, frente al , % de las mujeres. en general, el , % de las mujeres no se identificaron y fueron catalogadas como personas anónimas, frente al , % de los hombres. la única categoría en la que las mujeres superaron en número y porcentaje a los hombres fue la de personal del ámbito sanitario (el , % de las de los hombres sí se identificaron como tales. aunque los mensajes diseminados por los bulos contenían datos engañosos, falsos o descontextualizados, con respecto a aquellos difundidos por las autoridades sanitarias, en su mayoría el discurso difundido no desautorizaba a las fuentes oficiales ( , %); tan solo se identificaron siete mensajes ( , %) que sí expresaban abiertamente su disconformidad con el sistema médico occidental, y entre ellos, cinco utilizaban términos técnicos y cuatro provenían de personas defensoras de las terapias alternativas. en general, los bulos utilizaron en su mayoría ( , %) un lenguaje sin tecnicismos dirigido a la audiencia general, mientras que un , % emplearon términos técnicos como estrategia discursiva para otorgar mayor credibilidad a sus palabras (una estrategia muy utilizada en publicidad) , . con respecto al epicentro temático de los bulos, la prevención de la infección por sars-cov- fue el único asunto tratado en el mensaje del , %, los que se centraron en la curación de la covid- supusieron el , % de los casos, los que combinaron los dos objetivos mencionados previamente ascendieron al , %, y los que únicamente pretendieron recomendar actuaciones que evitasen un cuadro clínico grave asociado a la covid- constituyeron el , %. en un segundo nivel de clasificación se observa que los bulos, además de difundir información errónea para prevenir o curar la covid- , promovían la ingesta de alguna sustancia o la realización de una acción externa concreta. en relación con la ingesta de determinadas sustancias, supuso el , % de la muestra analizada. en concreto, el , % de las sustancias recomendadas eran de origen natural (como el limón y el jengibre) y el , % eran de origen sintético (como un fármaco). con respecto a los bulos que promovían una acción externa para prevenir la infección por sars-cov- , constituyeron el , % de los documentos. ejemplos de estas acciones se muestran en la tabla , en la que aparecen las propuestas clasificadas según el origen de las sustancias recomendadas. existe una gran variedad de recomendaciones, que se han agrupado bajo el concepto «no aplica» porque respondían a un tipo de sugerencia distinta de la ingesta de alguna sustancia. entre ellas, destacaba no tomar alimentos o bebidas frías y hacer pruebas caseras para comprobar la capacidad respiratoria. de las clasificadas como sustancias de origen natural, destacaron tomar líquidos calientes (té e infusiones, caldos, etc.), tomar ajo y limón, y hacer gárgaras con soluciones desinfectantes. entre las clasificadas como sustancias de origen sintético, destacaron la toma de los antimaláricos cloroquina e hidroxicloroquina, solos o junto con antibióticos o antivirales, hacer gárgaras con listerine® o peróxido de oxígeno, tomar paracetamol (en lugar de antiinflamatorios no esteroideos) y el mms (clorito de sodio). los principales resultados de este estudio exploratorio se representan en la figura . de este estudio exploratorio se desprende que el volumen de bulos propagados por whatsapp sobre la covid- coincide con el fenómeno denominado infodemia, tal como han indicado otros autores [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . aproximadamente, uno de cada cinco bulos recibidos promocionaba la ingesta de alguna sustancia, tanto de origen natural como sintético, así como diversas acciones externas. algunos de estos mensajes podrían provocar el agravamiento de la saturación de los sistemas sanitarios por los efectos colaterales derivados del uso o de la puesta en práctica de algunas de sus recomendaciones; por ejemplo, efectos sobre la salud derivados del uso de algunas de las técnicas preventivas o curativas que se han registrado y que podrían provocar quemaduras, en algunos casos, o intoxicación, por ejemplo por la ingesta de sustancias como el dióxido de cloro, entre otros. con respecto a los remedios naturales, como tomar bebidas calientes o limón, en diferentes posologías, no tendrían por qué ser peligrosos per se, pero sí el hecho de que se genere confianza en el uso terapéutico de una infusión o de un preparado de maceración de determinados productos mientras la covid- avanza, y que cuando se acudiera a un centro médico la situación pudiera ser de especial gravedad. esto está relacionado con dos actitudes que presentan las personas frente a la recepción de flujos de información: la percepción del riesgo y el sesgo de confirmación . en relación con la percepción del riesgo, podría ser que la persona se sintiera protegida, con la sensación de que está tomando una decisión positiva sobre su salud, por el hecho de recurrir a alguna de estas prácticas. por otro lado, parte el sesgo de confirmación se produce j o u r n a l p r e -p r o o f cuando los mensajes que se reciben refuerzan las actitudes y las opiniones ya preexistentes. ambos procesos psicológicos generan un efecto de negación del problema. si revisamos con detalle las recomendaciones planteadas en esta submuestra se pueden diferenciar dos tipos de contenidos. el primero de ellos forma parte de los enfoques complementarios clásicos para combatir la gripe y otro tipo de enfermedades respiratorias, como por ejemplo la vitamina c, el ajo, la miel o la irrigación nasal con soluciones salinas . de hecho, algunos de los documentos recibidos hacían referencia al uso cotidiano y familiar de estas sustancias para prevenir o curar infecciones respiratorias. en todo caso, siempre añadían a las recomendaciones citadas una narrativa «conspiranoica», con afirmaciones categóricas o falacias de autoridad, como por ejemplo una imagen recibida el de marzo que indicaba: «si bebes mucha agua y haces gárgaras con agua tibia y sal o vinagre, eliminas el coronavirus». el segundo tipo de contenidos promovían la ingesta de sustancias para potenciar el sistema inmunitario, eliminar el virus de la garganta antes de que llegara a los pulmones, así como la necesidad de alcalinizar nuestro cuerpo, ya que fármacos como la cloroquina «bloquean la infección aumentando el ph de la endosoma». en este apartado también se podrían incluir las recomendaciones del uso del mms y su variante cds (dióxido de cloro), como por ejemplo una imagen recibida el día que afirmaba que «el plátano cura el covid- », o un audio anónimo del día de abril que confirmaba que «los científicos saben que la cloroquina es el único tratamiento que cura el coronavirus, lo que pasa es que no hay para todos». entre las limitaciones del presente trabajo estarían la autoselección de la muestra, que ha sido construida a partir de la recepción voluntaria de los bulos, de forma anónima, y sin datos sociodemográficos comparables ni estratificados; asimismo, el idioma, pues solo se recibieron bulos en español y por tanto no es posible extrapolar los datos a otros contextos con diferentes idiomas; y también la falta de datos relacionados con la actitud de los receptores frente a los bulos. se desconoce el número de veces que estos bulos han sido reenviados y cuántas personas han puesto en práctica las propuestas que se diseminaban. finalmente, consideramos como una limitación de este trabajo el sesgo que podría derivarse de la etiquetación de un mensaje como bulo por parte de la plataforma verificadora de la información. este estudio ha identificado las características específicas de los bulos, previamente validados y verificados a través de un medio de comunicación especializado, que se han propagado a través de whatsapp durante el primer mes del estado de alarma en españa por la pandemia de covid- . para ello, se ha diseñado una investigación de participación ciudadana y se ha aplicado una ficha de registro para el análisis de contenido de los documentos reproducible para otros estudios de la misma naturaleza. los resultados de la investigación podrían ser de gran interés para el establecimiento de políticas públicas en comunicación de la salud y para los servicios de epidemiología y salud pública de las comunidades autónomas. gonzalo casino. la autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a gaceta sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado. las cuatro autoras del manuscrito han contribuido intelectualmente en el diseño y la elaboración del artículo, y han leído y aprobado la versión final antes de ser enviada para su publicación. además, son responsables y garantes de que todos los aspectos que integran el manuscrito han sido revisados y discutidos por ellas con la finalidad de que sean expuestos con la máxima precisión y rigor. las autoras desean expresar su gratitud a la uicc de la universitat de valència, a la agencia sinc (servicio de información y noticias científicas), al instituto salud sin bulos y a la asociación para proteger al enfermo de terapias pseudocientíficas (apetp), por su colaboración en la difusión del estudio al recopilar bulos. asimismo, agradecen la colaboración de maldita.es, medio de comunicación sin ánimo de lucro especializado en la verificación de datos, que ayudó a validar cada uno de los bulos estudiados. finalmente, agradecemos también la ayuda de la traductora, amaia crespo, para la versión en inglés del artículo, y a la diseñadora gráfica, ana serra, por la realización de las imágenes. o recomendación acción externa (haz) ingesta (toma) escribir la propuesta infodemiology: the epidemiology of (mis) information infodemiology and infoveillance: tracking online health information and cyberbehavior for public health corona virus (covid- ) "infodemic" and emerging issues through a data lens: the case of china how to fight an infodemic using social and behavioural science to support covid- pandemic response impact of rumors or misinformation on coronavirus disease (covid- ) in social media infodemic and risk communication in the era of cov toward a science of public opinion making news: a study in the construction of reality the sociology of news production. media on the pragmatics of communication history of fake news defining "fake news". a typology of scholarly definitions coronavirus: the spread of misinformation coronavirus misinformation needs researchers to respond the museum of hoaxes: a collection of pranks, stunts, deceptions, and other wonderful stories contrived for the public from the middle ages to the new millennium a family of falsehoods: deception, media hoaxes and fake news who director-general's remarks at the media briefing on novel coronavirus on in related news, that was wrong: the correction of misinformation through related stories functionality in social media see something, say something: correction of global health misinformation on social media using expert sources to correct health misinformation in social media designing and testing news literacy messages for social media creating news literacy messages to enhance expert corrections of misinformation on twitter comunicado de los operadores de telefonía móvil en españa. los operadores aconsejan un uso racional y responsable de las redes de telecomunicaciones para afrontar los incrementos de tráfico declaración del estado de alarma. r. d. / ( de marzo de ) ioannidis jp. coronavirus disease : the harms of exaggerated information and non-evidence-based measures seeking formula for misinformation treatment in public health crises: the effects of corrective information type and source metodología de análisis de contenido. teoría y práctica. barcelona: paidós hacia el establecimiento de unidades para la medición de la velocidad de habla: el caso del español. en: martín butragueño p, herrera e, editores. fonología instrumental: patrones fónicos y variación. méxico: colegio de méxico popularization discourse and knowledge about the genome ingredientes mágicos y test clínicos en los anuncios como estrategias publicitarias la percepción del riesgo: del paciente informado al paciente consecuente en: zimdars m, mcleod k, editores. fake news: understanding media and misinformation in the digital age key: cord- -fbygs i authors: miura, s.; fukushima, m.; kurosawa, h.; kimura, s. title: epidemiology of long-stay patients in the pediatric intensive care unit: prevalence, characteristics, resource consumption and complications date: - - journal: z gesundh wiss doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: fbygs i background: the impact of pediatric intensive care unit (picu) utilization and resource consumption among long-stay patients has not been characterized recently. this study aimed to describe the resource consumption and characteristics of long-stay patients in a picu. methods: this was a single-center descriptive cohort study of patients admitted to a picu in . the main outcome was icu length of stay (los). patients were divided into prolonged los (pls) and non-pls groups if they had an los of ≥ or < days, respectively. two groups were compared to characterize pls. results: thirty-two ( . %) patients had a pls and utilized % of picu bed days. factors associated with pls with odds ratio [ % confidence interval (ci)] were being a neonate ( . [ . – . ], p = < . ), being an infant ( . [ . – . ], p = . ), admission for a respiratory ailment ( . [ . – . ], p = . ), cardiovascular dysfunction ( . [ . – . ], p = < . ), post-cardiac operation ( . [ . – . ], p = . ), post-cardiopulmonary arrest ( . [ . – . ], p = . ), and transfer from another facility ( . [ . – . ], p = . ). pls patients developed more nosocomial infections and disproportionately received monitoring and therapeutic resources. conclusions: a pls was associated with substantial picu utilization and complication rates. future studies should aim to alleviate both institutional and patient-related issues in the affected population harboring possible risk factors for pls. although few patients require a prolonged length of stay (pls) in an intensive care unit (icu), these patients account for considerable numbers of icu bed days (pollack et al. ; namachivayam et al. ; marcin et al. ) . in pediatric icu (picu) settings, pls is considered a critical issue because the affected children face higher risks of comorbidities and mortality and a poor quality of life while consuming substantial patient care and financial resources (pollack et al. ; namachivayam et al. ; marcin et al. ; gonzalez-cortes et al. ) . therefore, it is imperative to balance the needs of patients in this population with available resources to optimize the efficiency and quality of critical care. in the literature, the reported prevalence of long-stay patients varies because of differences in the lengths of stay (loss), which may differ because of variations in factors such as illness severity, diagnostic diversity, and institutional practices (straney et al. ; ruttimann et al. ; ruttimann and pollack ) . additionally, these patients tend to receive complicated long-term care in the icu (namachivayam et al. ) . evidence increasingly suggests that los can be reduced by the implementation of quality improvement programs such as fast-track care, weaning protocols for ventilated patients, early rehabilitation, nighttime extubation, and icu specialization (vricella et al. ; reismann et al. ; yamasaki et al. ; tischenkel et al. ; da silva et al. ; ruttimann et al. ; johnson et al. ; dreyfus et al. ; riker et al. ; mcwilliams et al. ; balas et al. ) . however, the rates of picu utilization and resource consumption among long-stay patients have not been characterized recently, and research is needed to describe the current statuses and effects of patients with a pls. previous studies have reported that predictors of a pls include younger age, chronic illness, and emergent admission (pollack et al. ; straney et al. ; marcin et al. ; ruttimann and pollack ) . nevertheless, many factors remain controversial, including the admission source, admission category (cardiac versus non-cardiac), and severity of the condition (marcin et al. ; ruttimann and pollack ) . additionally, although previous long-term follow-up studies have reported a poor quality of life and increased mortality among long-stay patients (pollack, et al. ; namachivayam et al. ; marcin et al. ) , few have addressed whether long-stay patients face an increased risk of infectious complications during a picu stay (gonzalez-cortes et al. ) . to address the limitations of previous research, we conducted this study to describe the prevalence, characteristics, resource consumption, and infectious complications of children with a pls who were admitted to a combined medicalsurgical multidisciplinary-care picu at a tertiary center following the implementation of fast-track care. this study included all patients aged ≤ years who were admitted to the picu at saitama children's medical center in japan from january , , to december , . only the first admission for each patient during the study period was considered eligible for data analysis. this picu is a -bed combined medical-surgical, multidisciplinary-care tertiary care unit that serves children living in saitama prefecture, which has a pediatric population of . million. each year, this picu accommodates approximately admissions with diverse diagnoses and provides intensive care via a multi-disciplinary team. during the study period, discharge from the picu was discussed during daily morning rounds, and final decisions were made by the attending intensivists. indications for picu admission included airway obstruction, acute respiratory failure potentially requiring respiratory support [e.g., humidified high-flow nasal cannula, non-invasive positive pressure ventilation, and mechanical ventilation (mv)], cardiovascular dysfunction, a deteriorated level of consciousness, and a requirement for heavy nursing care and meticulous monitoring. picu patients were transferred to wards or other hospitals when relevant indications were addressed. the operation room (or) was the most common origin of admission. extubation in the or was considered a standard practice unless the patient was at risk of extubation failure. the los in the picu was recorded in hours and converted to days. we defined a pls as an los of ≥ days and accordingly stratified patients into pls (≥ days) and non-pls (≤ days) groups to ensure that our data were compatible with those of previous studies (naghib et al. ; gonzalez-cortes et al. ; namachivayam et al. ) . as the definition of pls varies from to days in the literature (marcin et al. ; ruttimann and pollack ; pollack et al. ; mahesh et al. ) , we also conducted descriptive analyses using binned groups stratified by different picu los as follows: < , - , - , - , and ≥ days. factors that might influence los were identified from the literature a priori. for this study, the following variables were collected via chart reviews: age at admission, sex, los in the picu, primary reason for admission, origin of admission, comorbidities, condition at admission, pediatric risk of mortality- (pim- ) score (shann et al. ) , devices and treatments used, complications, and icu mortality. patients were divided into eight categories according to the primary reason for admission, namely respiratory dysfunction, cardiovascular dysfunction, neurologic problem, postcardiopulmonary arrest, trauma, other medical condition, post-surgical cardiac patient, and post-surgical non-cardiac patient. comorbidities were classified into major categories using the international classification of diseases, tenth revision, clinical modification. up to two categories were recorded per patient, including diseases of the circulatory system, diseases of the respiratory system, diseases of the digestive system, diseases of the genitourinary system, diseases of the nervous system, hematology/immunodeficiency, neoplasms, endocrine/nutritional/metabolic disease, mental/behavior/neurodevelopmental disorders, congenital malformation or chromosomal abnormalities, and others (namachivayam et al. ). the device variables included an arterial line, central venous line, and foley catheter. treatment-related variables included mv, vasoactive agent, renal replacement therapy (rrt), and extracorporeal membrane oxygenation (ecmo). other conditions included chromosomal abnormality, pediatric cerebral performance category (pcpc) at icu admission, emergent admission, use of mv within the first hour of admission, and dependency on total parenteral nutrition (tpn)/tube feeding/chronic respiratory support. recorded complications and surgical interventions included ventilator-associated pneumonia (vap), catheterrelated bloodstream infection (crbsi), catheter-acquired urinary tract infection (cauti), cardiopulmonary arrest during the icu stay, and need for a tracheostomy or gastrostomy. infectious complications were recorded if clinically diagnosed and treated with antibiotics for a scheduled duration. subject data were censored at the time of picu discharge or days after the date of picu admission. the proportions of long-stay patients and picu bed days were calculated, and factors associated with a pls were determined through univariate analyses. the chi-square test or fisher's exact test was applied to categorical variables, while the mann-whitney u test was used for continuous variables. patients aged > years were excluded from the analysis of pim- . to analyze time-varying variables such as infectious complications, survival outcomes were compared with respect to pls versus non-pls among patients using devices that carry a risk of nosocomial infection (e.g., central venous line, foley catheter, endotracheal tube) using a log-rank test. two-tailed p values < . were considered statistically significant. stata software (statacorp llc, college station, tx, usa) was used for all statistical analyses. during the study period, episodes of admission and bed days were recorded for patients. after excluding non-first admissions during the study period, admissions were finally included in the analysis. among these cases, . % of patients were female, . % were younger than year old, and . % had at least one comorbidity. medical and surgical admissions accounted for . % and . % of cases, respectively. the primary organ dysfunction was respiratory, cardiovascular, and neurologic in . %, . %, and . % of cases, respectively, with . % of patients being admitted post-cardiopulmonary arrest. postoperative admission was the most common origin ( . %), followed by admission via the emergency room ( . %) and transfers from other hospitals ( . %) and wards ( . %). the icu mortality rate was . % (table ) . the median los for overall admissions was . days [interquartile range (iqr): . - . days], with a mean los of . days. among patients with a pls, the median los was . days (iqr: . - . days). the median los of patients with a non-pls was . days (iqr: . - . days). after stratification, ( . %), ( . %), ( . %), ( . %), and ( . %) patients had an los of < , - , - , - , or ≥ days, respectively. of the last group (≥ days), . % of patients accounted for . % of overall icu bed days. additionally, the combined . % of patients with an los ≥ or - days accounted for % of bed days. by contrast, patients with an los of < and - days accounted for only . % and . % of icu bed days, respectively (fig. ) . the results of univariate analysis by category are presented in table . neonates (≤ days old) and infants were significantly more likely than school-aged children to have a pls (p < . and . , respectively). additionally, patients admitted for respiratory dysfunction, cardiovascular dysfunction, post-cardiopulmonary arrest, and post-cardiac surgery had a significantly higher risk of pls relative to those admitted post non-cardiac surgery (p = . , < . , . , and . , respectively), and those transferred from other hospitals had a higher likelihood of pls relative to postoperative patients (table ) . these findings were compatible with the trends observed in descriptive analyses stratified by the five los groups (figs. , , ) . univariate analysis also revealed several variables associated with pls, including a pcpc ≥ (p = . ), multiple baseline comorbidities (p = . ), dependency on tube feeding (p = . ), emergent admission (p = . ), and mv within the first hour of admission (p < . ). by contrast, a pls was not significantly associated with chromosomal abnormality, dependency on tpn, or chronic respiratory support (table ) . among patients aged < years, pim- -predicted mortality was associated with a pls (p = . ), and descriptive analysis revealed a trend toward a positive association between a pim- of - % with los. notably, this trend inverted when pim- exceeded % (fig. ) . additional analyses of device utilization found that therapeutic resources were more commonly used and surgical interventions applied to patients with a pls ( table ). the descriptive analysis of patients stratified by los found that the frequency of use of resources such as an arterial line, central venous line, foley catheter, vasoactive drug, and mv increased with increasing los. additionally, rrt, ecmo, tracheostomy, and gastrostomy were predominantly applied to patients with a pls (fig. ) . finally, complications such as vap and cauti were more frequently observed among patients with a pls (log-rank p = . and . , respectively). by contrast, no significant differences in crbsi (p = . ) and cpr in the icu (p = . ) were observed between patients in the pls and non-pls groups. in this study of > patients admitted to a single picu for diverse reasons, we demonstrated the significant effects of long-stay patients on picu bed utilization and resource consumption and revealed the factors associated with a pls in this population. notably, although only . % of patients had an los ≥ days, this group accounted for % of all picu bed days during the study period. additionally, approximately half of all picu bed days were used by the . % of patients with an los > days. although a longitudinal study conducted in australia reported a pls prevalence of % in picu settings, this prevalence had increased three-fold during the study period - , suggesting an alarming increase in this patient population (namachivayam et al. ) . in other studies published between and , the prevalence of patients with picu los ≥ days ranged from . % to . % (conlon et al. ; gonzalez-cortes et al. ; naghib et al. ) . we noted in our study that the prevalence of pls remained substantial despite our efforts to reduce los by providing fast-track care. these findings from our own and previous studies indicate that long-stay patients may present challenges that cannot be (balas et al. ; mcwilliams et al. ) . however, the efficacy of such programs will need to be determined in future studies. in our study, age was identified as an influential factor regarding pls, consistent with previous studies. patients requiring medical or surgical treatments during the early stage of life may be more likely to suffer from severe diseases and comorbidities (pollack et al. ; marcin et al. ). in addition, young children often require prolonged recovery time (mori et al. ) . we further observed that patients with a pls were commonly admitted with cardiorespiratory dysfunction and post-cardiopulmonary arrest. patients with organ dysfunction may be critically ill, and the required advanced treatments could lead to a pls (pollack et al. ) . we also found that postsurgical cardiac patients were at risk of a pls, although two thirds of cardiac patients > year old had been extubated in the or. although it remains controversial whether cardiac patients are at risk of pls, two studies reported a particularly high likelihood of pls among neonates who underwent cardiac surgery (mori et al. ; namachivayam et al. ) . our results might also be explained by the fact that % of children in our study who underwent cardiac surgery were < month old. regarding the origin of admission, we found that patients transferred from other hospitals had a high likelihood of pls, consistent with previous research (straney et al. ) . we note that in our study, half of the referred patients presented with dysfunction in at least one organ, and some required rrt and ecmo. however, since patient transportation also appears to correlate with other patient-related risk factors for pls, we cannot conclude whether such transfer is an intrinsically influential factor. we further note that admission from another ward was not significantly associated with pls in our study. however, the limited number of patients in this category might have attenuated a potential association between this type of admission and pls. therefore, we cannot draw a conclusion about this link at present. consistent with our findings, reports in the literature have demonstrated the association between the pediatric risk of mortality (prism) score and los, except among patients with a prism score of > (marcin et al. ; pollack et al. ) . as in our study, previous studies have also identified pls linkage with other factors, such as emergent admission, comorbidities, high pcpc, dependency on tube feeding, and mv within the first hour of admission (straney et al. ; marcin et al. ; pollack et al. ; fiser et al. ) . however, the lack of a correlation between dependency on chronic respiratory support and pls in our study contradicts the identification of such dependency as a risk factor for pls in a previous study (marcin et al. ) . this discrepancy may be attributed to the low threshold of icu admission for those with underlying respiratory diseases, with such patients being admitted to the icu with relatively less severe respiratory dysfunction. regarding device usage, we found that most devices included in our analysis were commonly applied to patients with a pls. specifically, our descriptive analyses revealed an increasing trend between a longer los and the frequency of use of devices such as an arterial line, foley catheter, central venous line, vasoactive drug, or mv. we further observed that ecmo, rrt, tracheostomy, and gastrostomy were mostly applied to patients with an los ≥ days, suggesting that these patients may have a different clinical course relative to those with an los < days. future studies should determine whether or days is a reasonable definition of a pls. we further found that vap and cauti, but not crbsi, were associated with pls. although previous studies have reported that patients who developed nosocomial infections have relatively longer icu los (barnett et al. ; karvouniaris et al. ) , few have compared the incidence of nosocomial infections between pls and non-pls patients. therefore, our finding suggests the need for further research to avoid infectious complications among long-stay patients. our study had several limitations of note. first, it was conducted at a single institution, which may limit the generalizability of our findings to other institutions. however, a contemporary multicenter study conducted in the usa reported a pls prevalence of . %, which is strikingly similar to our finding (pollack et al. ) . therefore, we believe that our findings may provide a reasonable approximation for settings in developed countries. second, the limited sample size underpowered our risk factor analysis. as we expected limited cases with pls a priori, we decided to focus on descriptive rather than multivariable analysis. consequently, we could not draw conclusions regarding the correlations and modifications among the possible risk factors for pls. third, the study outcomes may have been influenced by institutional practice and physician' preferences, given the considerable variability in decisions regarding discharge from the picu. as with previous studies, we could not identify the criteria determining admission to and discharge from the picu. future studies are needed to determine the indications for a picu stay. this study found that long-stay patients disproportionately utilize the picu and intensive care resources. furthermore, we identified age < year, cardiorespiratory dysfunction, post-surgical cardiac patient status, and transfer from another hospital as possible risk factors for a pls. so-called "complicated" patients are those at risk of a psl in a tertiary intensive care unit. our findings warrant further studies in tertiary centers, with the aim of reducing institutional and patient-related issues in the affected population. fig. percentages of patients in five length-of-stay categories, stratified by age. neonates comprised a considerable proportion of patients with a prolonged length of stay, whereas only a few pre-school and school-aged patients had stays > days fig. percentages of patients in five length-of-stay categories, stratified by admission category. patients admitted for respiratory or cardiovascular dysfunction, post-cardiac arrest, and cardiac surgery had substantially longer lengths of stay than non-cardiac surgical patients. pcas, postcardiopulmonary arrest fig. percentages of patients in five length-of-stay categories, stratified by origin of admission. although the majority of patients admitted from the operation room and emergency room stayed for < days, a considerable percentage of patients transferred from other hospitals and wards stayed for ≥ days. er, emergency room; or, operation room implementing the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle into everyday care: opportunities, challenges, and lessons learned for implementing the icu pain, agitation, and delirium guidelines the increased risks of death and extra lengths of hospital and icu stay from hospital-acquired bloodstream infections: a case-control study health-related quality of life after prolonged pediatric intensive care unit stay do in-hours or off-hours matter for extubating children in the pediatric intensive care unit? implementation and evaluation of a paediatric nurse-driven sedation protocol in a paediatric intensive care unit relationship of illness severity and length of stay to functional outcomes in the pediatric intensive care unit: a multi-institutional study prolonged stay in pediatric intensive care units: mortality and healthcare resource consumption admission to dedicated pediatric cardiac intensive care units is associated with decreased resource use in neonatal cardiac surgery ventilatorassociated tracheobronchitis increases the length of intensive care unit stay prolonged stay in intensive care unit is a powerful predictor of adverse outcomes after cardiac operations long-stay patients in the pediatric intensive care unit enhancing rehabilitation of mechanically ventilated patients in the intensive care unit: a quality improvement project outcomes of neonates requiring prolonged stay in the intensive care unit after surgical repair of congenital heart disease mortality in very long-stay pediatric intensive care unit patients and incidence of withdrawal of treatment long-stay children in intensive care: long-term functional outcome and quality of life from a -yr institutional study shriver national institute of child health and human development collaborative pediatric critical care research network (cpccrn) ( ) picu length of stay: factors associated with bed utilization and development of a benchmarking model long-stay pediatric intensive care unit patients: outcome and resource utilization feasibility of fast-track elements in pediatric surgery sedcom (safety and efficacy of dexmedetomidine compared with midazolam) study group ( ) dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial relevance of diagnostic diversity and patient volumes for quality and length of stay in pediatric intensive care units variability in duration of stay in pediatric intensive care units: a multiinstitutional study paediatric index of mortality (pim): a mortality prediction model for children in intensive care quantifying variation of paediatric length of stay among intensive care units in australia and new zealand daytime versus nighttime extubations: a comparison of reintubation, length of stay, and mortality ultra fast track in elective congenital cardiac surgery fast-track postoperative care for neonatal cardiac surgery: a single-institute experience publisher's note springer nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations acknowledgments all authors contributed to the research concept/idea/ design, data collection, writing, and data analysis. dr. shinya provided project management and data management.funding sources this study was supported by the saitama children's medical center research fund. this research is funded by saitama children's medical center research fund. funding was only used to support submission and publication. all authors report no other potentially relevant conflicts of interest. conflict of interest the authors declare that they have no conflict of interest.ethical approval this study was approved by the institutional review board (irb) at the saitama children's medical center, and the need for informed consent was waived. this study was performed in accordance with the declaration of helsinki. key: cord- -adjo gst authors: calle, rodríguez; sánchez, d. barrios barreta y a. garcía title: actualización de las infecciones respiratorias en urgencias date: - - journal: medicine - programa de formación médica continuada acreditado doi: . /j.med. . . sha: doc_id: cord_uid: adjo gst resumen las infecciones respiratorias agudas (ira) constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias (su) y se encuentran entre las primeras causas de morbimortalidad en los países en vías de desarrollo, según la organización mundial de la salud (oms). de manera general, se pueden definir como un deterioro clínico agudo caracterizado por la presencia de tos, expectoración, disnea, fiebre, cambios en las características del esputo y alteraciones radiológicas; todas estas mani- festaciones pueden comprometer de manera significativa la salud de los pacientes. realizar un buen diagnóstico y tratamiento de las ira es primordial en la práctica diaria, tanto en atención primaria como a nivel hospitalario, para evitar complicaciones y mortalidad relacionadas con estas enfermedades. en esta actualización, hablaremos de las infecciones respiratorias más frecuentes en el su, la bronquitis aguda, las agudizaciones de la epoc o bronquiectasias y las neumonías. abstract acute respiratory infections (ari) are among leading causes of emergency department (er) consultancy and, according with world health organization (who) is one of the first causes of morbimortality in developing countries. ari is defined as an acute clinical deterioration characterized by cough, spitting, dyspnea, fever and sputum and radiological changes, which can endanger patient's health significantly. in order to prevent clinical complications and death, proper diagnosis and treatment are mandatory in both primary and hospital care. in the current update, most common respiratory infections in er (acute bronchitis, copd exacerbations or bronchiectasis and pneumonia) will be analyzed dentro de la patología evaluada en urgencias, una de las más prevalentes y de mayor morbimortalidad es la respiratoria. aunque las enfermedades respiratorias que pueden manifestarse de forma aguda son muy diversas, desde el punto de vista asistencial, las más importantes son las infecciones respiratorias y las agudizaciones de enfermedades crónicas muy prevalentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc). en los servicios de urgencias (su), las infecciones respiratorias suponen alrededor del % del total de las consultas y el % de las infecciones ; existe un claro predominio estacional, logrando alcanzar cifras de prevalencia de hasta el % en los meses de invierno . la principal afectación ocurre en varones de edad avanzada y con comorbilidades tales como cardiopatía, diabetes o broncopatías . las infecciones respiratorias de las vías altas son motivo de consulta frecuente en atención primaria , sin embargo, en el su predominan las infecciones respiratorias de las vías bajas. en este artículo se abordarán las infecciones respiratorias más prevalentes en el su: bronquitis aguda, exacerbación de epoc y bronquiectasias y neumonías. se describe como la inflamación de la mucosa de las vías respiratorias centrales, generalmente de carácter autolimitado (duración entre - días), en ausencia de patología obstructiva crónica. presenta una elevada incidencia, afectando al año al % de la población general, siendo más habitual en los meses de invierno , . es más frecuente en niños y en fumadores, y el principal desencadenante es un agente infeccioso. es la causa de más del % de los casos, si bien estos solo se identifican entre un y un % de los casos [ ] [ ] [ ] [ ] . entre ellos el virus influenza es el agente más habitual, con gran morbilidad asociada debido a la facilidad de contagio, seguido por el virus parainfluenza, causantes del crup en la infancia y bronquitis de repetición en el adulto, el virus respiratorio sincitial (vrs), que afecta principalmente a niños, ancianos o personas con patología crónica de base. agentes como el coronavirus, adenovirus y rinovirus se encuentran habitualmente asociados a infección de la vía aérea superior. en casos aislados, es secundaria a los virus del sarampión, rubeola y metaneumovirus humano. causantes del % de los casos de bronquitis aguda [ ] [ ] [ ] [ ] . las más asociadas a este proceso incluyen mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, bordetella pertussis y parapertussis, sobre todo en sujetos sanos, si bien se han descrito epidemias comunitarias como coinfección con virus respiratorios. streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis y haemophilus influenzae se encuentran en pacientes con enfermedades preexistentes, como la epoc. el síntoma cardinal y la principal causa de consulta en el su es la tos. suele iniciarse a las horas del inicio de la infección en el % de los pacientes. la duración media es de menos de dos semanas, si bien en un % continúa durante mayor tiempo, con un mínimo porcentaje de pacientes en los que persiste más de - semanas, y en cuyo caso la probabilidad de etiología por b. pertussis es significativamente mayor [ ] [ ] [ ] [ ] . otros síntomas incluyen expectoración, disnea, dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respira-torios. cada uno de estos síntomas puede presentarse en distinto grado o estar ausentes. es principalmente clínico. no se dispone de datos exploratorios patognomónicos o pruebas complementarias definitivas . por tanto, los esfuerzos diagnósticos deben basarse en descartar otras patologías clínicamente semejantes. . analítico. aporta escasa información. en la gripe puede aparecer leucopenia con linfopenia y en la infección por b. pertussis leucocitosis con linfocitosis. . radiológico. la radiografía (rx) de tórax suele ser normal. no está indicada de forma habitual, salvo si existiesen hallazgos semiológicos llamativos, sospecha de neumonía, situaciones de inmunodepresión o en ancianos. . funcional. los estudios de función respiratoria solo están indicados en pacientes con sospecha de patología obstructiva o en bronquitis agudas de repetición. . microbiológico. en el su se dispone de pruebas de diagnóstico rápido, las cuales deben reservarse para casos específicos sobre la base de la sospecha clínica atípica, y en pacientes con riesgo de complicaciones, pacientes hospitalizados y trabajadores del ámbito sanitario en los casos de sospecha de gripe durante epidemias, si bien debe comenzarse el tratamiento en el momento de la sospecha clínica. se realizará principalmente con: . neumonía. de gran importancia por su mortalidad. presenta un cuadro clínico similar (no olvidar manifestaciones atípicas en ancianos), de ahí la importancia de la rx de tórax. . asma. suele venir acompañada de sibilancias, taquipnea, hipoxemia. . bronquiectasias. sospechar ante tos crónica e infecciones de repetición. el tratamiento es fundamentalmente sintomático - . en casos de hiperreactividad bronquial, el uso de agonistas beta podría ser beneficioso. no existen evidencias sobre el papel de los anticolinérgicos, corticoides inhalados y mucolíticos en la bronquitis aguda. los antitusígenos se pueden emplear en casos de tos persistente irritativa durante un corto lapso de tiempo. la antibioterapia debería reservarse para casos aislados (b. pertussis), ya que la principal causa de bronquitis aguda son los virus. asimismo, el tratamiento antivírico no se debe administrar de forma rutinaria, únicamente en aquellos casos de riesgo de complicaciones graves y durante la epidemia de gripe. zanamivir y oseltamivir son eficaces, si se administran precozmente, en la prevención y tratamiento de las infecciones por influenza a y b. se define como un evento agudo en el desarrollo natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en los síntomas (disnea, tos y/o expectoración) basales del paciente, más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento. se estima que los pacientes con epoc sufren, en promedio, entre y exacerbaciones anuales, si bien existe una gran variabilidad interindividual . la causa más frecuente de exacerbación de la epoc son las infecciones respiratorias, que representan el % de todas las causas , . entre los agentes etiológicos se encuentran: . bacterias: supone la causa más frecuente de exacerbación infecciosa. las bacterias identificadas con mayor frecuencia son haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae y moraxella catarrhalis; las enterobacterias y pseudomonas aeruginosa son, sin embargo, más comunes en agudizaciones graves. la presencia de esputo purulento es un criterio fiable para establecer la etiología bacteriana de la exacerbación. . virus: rinovirus, parainfluenza, coronavirus, adenovirus, vrs. . organismos atípicos (chlamydophila pneumoniae, mycoplasma pneumoniae). . coinfección bacterias-virus. en primer lugar, para una adecuada valoración clínica se deben seguir los siguientes pasos. confirmar el diagnóstico de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica el diagnóstico previo de epoc ha de estar establecido mediante espirometría. la agudización viene marcada por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, teniendo en cuenta la situación basal del paciente. del mismo modo, el paciente no debe haber recibido tratamiento en las últimas semanas por otra agudización, en ese caso, se trataría de recaída o fracaso terapéutico de la previa. todo paciente que acuda al su con esta sospecha debiera, por tanto, disponer de una historia clínica adecuada y una exploración física completa, así como una analítica de sangre que incluya hemograma, bioquímica y gasometría arterial, rx de tórax y electrocardiograma para descartar otros procesos o complicaciones añadidas. en la tabla se reflejan los criterios de gravedad según la guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (gesepoc) el análisis microbiológico (tinción de gram, cultivo, pruebas moleculares) no se recomienda de manera general, salvo en pacientes con riesgo de infección por pseudomonas, fracaso de tratamiento antibiótico empírico o aquellos pacientes con fallo respiratorio agudo que precisen soporte ventilatorio , . broncodilatadores de acción corta. son la base del tratamiento de la agudización de la epoc. son de elección los betaagonistas de acción corta, si bien pueden combinarse con anticolinérgicos de acción corta, aunque no existe evidencia de que la administración combinada produzca beneficio durante la exacerbación. la vía de administración (dispositivos presurizados o nebulizados) dependerá de la colaboración del paciente y la necesidad de supervisión. broncodilatadores de acción larga. no existe evidencia sobre su eficacia en la agudización de la epoc, si bien se recomienda no interrumpirlos si el paciente ya los usaba previamente . las metilxantinas se desaconsejan por su elevado riesgo de efectos adversos. corticoides. se recomiendan los corticoides sistémicos en el caso de agudizaciones moderadas, graves y muy graves. una dosis de mg al día de prednisona (u otros corticoides, como metilprednisolona, en dosis equivalente) durante días equivale, con menos efectos adversos, a pautas más prolongadas, por lo que se recomienda esta pauta como norma general . se puede emplear budesonida inhalada en dosis elevadas ( mg, - veces/día), en pacientes sin exacerbación muy grave. antibioterapia. la purulencia del esputo es el signo más importante para decidir si un paciente precisa antibioterapia en una exacerbación, tanto en exacerbaciones leves como en las moderadas. en agudizaciones muy graves con necesidad de soporte ventilatorio, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y disminuir la mortalidad de forma significativa. el algoritmo terapéutico queda reflejado en la tabla . constará de: . profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa, en agudizaciones que requieran ingreso. . oxigenoterapia necesaria para mantener una saturación de oxígeno (sao ) entre - % y ventilación no invasiva en casos de fracaso ventilatorio grave que curse con acidosis respiratoria, disnea intensa o alteración del nivel de consciencia. . asegurar un adecuado balance hídrico y soporte nutricional. son los siguientes: parada respiratoria; inestabilidad hemodinámica; alteración persistente del nivel de conciencia; acidosis respiratoria grave (ph menor de , o que no mejora pese a ventilación no invasiva; disnea grave refractaria a tratamiento inicial; hipoxemia grave (po menor de mm hg) pese a oxigenoterapia y necesidad de intubación orotraqueal son los siguientes: . no es preciso administrar broncodilatadores de acción corta con una frecuencia inferior a horas. . la disnea del paciente le permite comer y dormir sin despertares recurrentes. . estabilidad clínica-gasométrica-oximétrica durante - horas. . buen uso de la medicación y del resto de las medidas terapéuticas. . garantía de la continuidad asistencial. las agudizaciones de los pacientes con bronquiectasias se definen como un deterioro clínico agudo y mantenido con respecto a su situación basal, caracterizado por un aumento de la tos habitual y cambios en la purulencia o un incremento del volumen/viscosidad del esputo. se puede acompañar de fiebre, anorexia, aumento de disnea, astenia, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, cambios en la exploración respiratoria, cambios en el tratamiento habitual del paciente o caída significativa de la función pulmonar , . entre los patógenos aislados más frecuentemente encontramos: de forma inicial, se debe confirmar el diagnóstico previo de bronquiectasias, y descartar otras enfermedades con sintomatología similar (por ejemplo, agudización de la epoc, tabla antibioterapia en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica neumonía, bronquitis aguda), si bien en algunos casos pueden coexistir. el diagnóstico de agudización de bronquiectasias es principalmente clínico, no es preciso ningún parámetro analítico sobreañadido para su confirmación . es de vital importancia distinguir las exacerbaciones leves o moderadas que pueden controlarse con antibioterapia vía oral, de las exacerbaciones graves que precisan de antibioterapia intravenosa u hospitalización, y que cursan con, al menos, uno de los siguientes criterios: insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada, deterioro significativo de la saturación de oxígeno, fiebre elevada u otros criterios de sepsis, hemoptisis franca o deterioro significativo de la función pulmonar . los casos muy graves cursan con inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de conciencia y requerirán de manejo en la uci. el tratamiento de elección es la antibioterapia precoz. previo a esto se debe recoger una muestra de esputo para su estudio microbiológico. para la elección del tratamiento antibiótico nos basaremos en la existencia de cultivos y antibiograma previos . en caso de infección bronquial previa por microorganismos potencialmente patógenos (mpp), se realizará un tratamiento dirigido en función del antibiograma, con modificación posterior según los resultados microbiológicos del esputo o ausencia de respuesta. en ausencia de documentación de infección bronquial previa por mpp, en pacientes con riesgo elevado por p. aeruginosa (hospitalizaciones frecuentes, estancia reciente en una unidad de cuidados intensivos -uci-), ciclos repetidos de antibioterapia previa, enfermedad de base grave, aislamiento anterior de p. aeruginosa) se iniciará antibioterapia con fármacos antipseudomónicos. en caso contrario, se recomienda antibioterapia empírica que cubra los patógenos más habituales (tabla ). si no existe mejoría clínica, se modificará el tratamiento en función del cultivo de esputo. además del tratamiento antibiótico, es fundamental el manejo de los síntomas asociados, como el broncoespasmo mediante el empleo de broncodilatadores y la corticoterapia sistémica, así como la administración de una correcta oxigenación y soporte nutricional. la neumonía es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el su, generando una morbimortalidad significativa . se pueden clasificar en: . neumonía adquirida en la comunidad (nac). se trata de una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera de un entorno de atención médica. . neumonía nosocomial. es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en entornos hospitalarios y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital (nah) como la neumonía asociada a ventilación mecánica. distin-tabla guimos entre: a) nah que se presenta a partir de las horas del ingreso hospitalario y b) neumonía asociada a ventilación mecánica, referida a la neumonía adquirida horas o más después de la intubación endotraqueal. se define como una infección pulmonar aguda que involucra los alvéolos en un paciente sin exposición a la atención médica reciente, clínicamente va desde una neumonía ambulatoria leve hasta el shock séptico. es la primera causa de sepsis y muerte por infección en estados unidos hongos. presentes generalmente en pacientes inmunodeprimidos o con patología pulmonar crónica, especialmente se aíslan aspergillus spp. y pneumocystis jirovecii. parásitos. nematodos como ascaris lumbricoides o strongyloides stercoralis pueden provocar infiltrados alveolares eosinofílicos; sin embargo, son una causa extremadamente infrecuente de nac. el diagnóstico de nac requiere la demostración de una opacidad aguda en las pruebas de imagen, en un paciente con clínica compatible con neumonía (presencia de fiebre, disnea, tos y expectoración). entre las pruebas complementarias a realizar en el su se encuentran las enumeradas a continuación. la presencia de consolidaciones lobares, infiltrados intersticiales y/o cavitaciones es sugerente de proceso neumónico. la afectación bilateral, bilobar o multilobar y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad. tomografía computadorizada. en pacientes seleccionados (inmunocomprometidos, exposiciones conocidas a patógenos epidémicos) con alta sospecha de nac y una rx de tórax normal, se puede solicitar tomografía computadorizada de tórax . ecografía torácica. la ecografía torácica es un método diagnóstico alternativo, se ha mostrado que posee una alta sensibilidad y especificidad; como ventajas destaca que puede usarse durante el embarazo y para monitorizar complicaciones como el derrame pleural, y como inconvenientes la necesidad de experiencia y la variabilidad según observador . pruebas de laboratorio. hemograma, bioquímica elemental y hemostasia. la determinación de proteína c reactiva y procalcitonina analizan la respuesta inflamatoria. estos resultados informan sobre el estado del paciente y contribuyen a calcular la puntuación de diferentes escalas pronósticas y la clasificación de gravedad. algunos resultados analíticos se han relacionado con diferentes etiologías, como la hiponatremia, la hipofosfatemia y la hematuria también se han relacionado con etiología por legionella. diagnóstico microbiológico. en el su se dispone de procedimientos de diagnóstico habituales en función del tipo de muestra: tinción de gram y cultivo de muestra respiratoria (esputo, líquido pleural), antigenurias de s. pneumoniae y legionella, hemocultivos, serologías, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (aspirado nasofaríngeo). existe una gran variedad de escalas pronósticas de gravedad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en función de la probabilidad de muerte a los días o probabilidad de necesitar un tratamiento más agresivo. esta estratificación permite decidir el sitio más adecuado para su manejo (ambulatorio, planta de hospitalización, unidades de cuidados intermedios o uci). las dos escalas pronósticas más comúnmente utilizadas y recomendadas por las guías clínicas para el manejo de la nac son el pneumonia severity index (psi) y el curb- (tablas y ). se estratifica a los pacientes en categorías o clases (i-v) en función del riesgo de mortalidad a los días desde el diagnóstico. las clases i-iii suponen una baja probabilidad de muerte ( , - , %); la clase iv implica un riesgo intermedio ( , - , %), mientras que la clase v engloba a los pacientes que tienen una alta probabilidad de muerte ( - %) . se recomienda el tratamiento ambulatorio en las clases i-ii; la observación en unidades de corta estancia para la clase iii (siempre y cuando los pacientes no presenten hipoxemia) e ingreso hospitalario en las clases iv-v . se estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo ( - = bajo riesgo, mortalidad , %; = riesgo intermedio, mortalidad , %; - = alto riesgo, mortalidad %). se aconseja el ingreso hospitalario cuando la puntuación es mayor de , sobre todo si existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar en la rx de tórax . la presencia de uno o más criterios mayores o o más criterios menores es criterio de ingreso a la uci . los criterios mayores son: hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos, necesidad de ventilación mecánica invasiva, shock con necesidad de vasopresores. los criterios menores son: frecuencia respiratoria mayor de /minutos, índice presión parcial de oxígeno en la sangre/fracción de oxígeno inspirado (pao /fio ) igual o menor a , infiltrados multilobares, confusión/desorientación, uremia (bun igual o superior a mg/dl), leucopenia (recuento leucocitario menor de . /mm ), trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de . /mm ), hipotermia (temperatura central menor de ºc). neumonía adquirida en la comunidad no grave. el tratamiento domiciliario consistirá en neumonía adquirida en la comunidad muy grave. ingreso en la uci . el tratamiento es el siguiente: . cefotaxima g cada - horas por vía intravenosa o ceftriaxona g cada horas por vía intravenosa o amoxicilina-clavulánico - g cada horas por vía intravenosa más macrólido (azitromicina mg cada horas por vía oral o claritromicina mg cada horas por vía intravenosa). . cefotaxima g cada - horas por vía intravenosa o ceftriaxona g cada horas por vía intravenosa o amoxicilina-clavulánico - g cada horas por vía intravenosa más quinolona (moxifloxacino mg cada horas por vía intravenosa o levofloxacino mg cada horas por vía intravenosa). . aztreonam g cada horas por vía intravenosa más quinolona (moxifloxacino mg cada horas por vía intravenosa o levofloxacino mg cada horas por vía intravenosa) (si alergia a beta lactámicos). ver tabla . la nah se define como la aparición de un nuevo infiltrado pulmonar posterior a las primeras horas de ingreso hospitalario, con clínica compatible con etiología infecciosa (fiebre, esputo purulento, leucocitosis, deterioro del intercambio gaseoso). es la segunda infección nosocomial más común y la principal causa de muerte por infección nosocomial en pacientes críticos. su incidencia varía de a más de casos por . hospitales, generalmente en pacientes inmunocomprometidos, quirúrgicos y ancianos. entre las neumonías nosocomiales, la neumonía asociada a ventilador (nav) se desarrolla en pacientes que han sido ventilados mecánicamente de forma invasiva durante al menos horas. existe otro término, denominado neumonía asociada a la atención sanitaria, esta neumonía se define como aquella que se desarrolla en pacientes no hospitalizados con múltiples riesgos de colonización por patógenos nosocomiales multirresistentes tales como institucionalización, terapia de infusión en el hogar, diálisis crónica, atención de heridas en el hogar y contacto con sujetos previamente colonizados por patógenos multirresistentes. estudios en los estados unidos muestran que la neumonía asociada a la atención sanitaria es causada por microorganismos multirresistentes; sin embargo, estudios europeos sugieren que es causado por microorganismos similares a los de la nac y que son pacientes en su mayoría no críticamente enfermos, por lo que últimamente este término ha quedado en desuso, ya que podría ser consecuencia de una elevada sensibilidad, suponiendo un aumento del uso de antibióticos de amplio espectro inadecuadamente . bacterias. en la nah, los patógenos más prevalentes son s. aureus, p. aeruginosa, klebsiella spp., e. coli, acinetobacter spp. y enterobacter spp. (y quizás enterococcus faecium). estos mpp son los responsables de un % de los casos, con una menor prevalencia de serratia spp., proteus mirabilis, stenotrophomonas maltophilia y también de patógenos asociados a nac como s. pneumoniae y h. influenzae que causan el , y el , % de los casos, respectivamente. la nav de inicio precoz (primeros días de ventilación mecánica) suele estar producida por patógenos respiratorios habituales, como s. pneumoniae, h. influenzae, s. aureus sensible a meticilina (sasm) y bacilos gram negativos entéricos. la nav de comienzo tardío se asocia más a menudo a flora hospitalaria, como p. aeruginosa, acinetobacter spp. y s. aureus resistente a meticilina (sarm). hongos. principalmente aspergillus spp., por inhalación de esporas del medioambiente (polvo, muebles y plantas). la colonización por candida también es frecuente . virus. el papel de los virus como agentes etiológicos en la nah es desconocido. para el diagnóstico de nah es necesaria la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar (o progresión de uno previo), acompañado al menos de de los siguientes signos sistémicos: fiebre mayor de , ºc, leucocitosis superior a . / mm o leucopenia menor de . /mcl y esputo purulento. existen otros criterios microbiológicos diagnósticos de nah: hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infección, cultivo positivo de líquido pleural, cultivos positivos en el lavado bronquioalveolar . la nueva normativa de la european respiratory society (ers) considera que debería realizarse una evaluación clínica rutinaria en pacientes que reciben tratamiento antibiótico por nah o nav. esta evaluación clínica incluye temperatura, volumen de secreciones traqueobronquiales, evaluación de la resolución de la rx de tórax, recuento leucocitario, pao /fio y el cálculo de las escalas como la escala odin (organ disfunction and infection system), sofa (sequential organ failure assessment), saps ii (simplified acute physiological score ii), y apache ii (acute physiology and chronic health evaluation) . en la tabla se recogen las recomendaciones de tratamiento empírico inicial para la nah, según la american thoracic society (ats)/infectious diseases society of america (idsa) de . los virus influenza a y b son los más frecuentes e importantes en términos de morbimortalidad . puede presentarse como neumonía vírica o predisponer a la sobreinfección bacteriana. la presentación clásica de superinfección ocurre en dos fases, en un primer momento predomina el cuadro febril y respiratorio vírico y, posteriormente, se produce un em- tratamiento. generalmente no se tratan los virus diferentes a la influenza detectados en pacientes inmunocompetentes; sin embargo, hay que tener en cuenta la gravedad de la neumonía y los factores de riesgo . en pacientes inmunocompetentes con virus influenza positivo se puede administrar un inhibidor de la neuraminidasa: oseltamivir: mg cada horas durante días. se ha recomendado mg cada horas para la gripe aviar h n . zanamivir: inhalaciones de mg cada horas, con especial cuidado por el riesgo de broncoespasmo en pacientes asmáticos. peramivir: mg por vía intravenosa en dosis única (por la alta y sostenida afinidad por el virus). la neumonía por aspiración ocurre en pacientes debilitados o en aquellos que aspiran contenidos gástricos mientras están inconscientes o durante vómitos repetidos. la neumonía resultante es en parte química, debido a los efectos extremadamente irritantes del ácido gástrico, y bacteriana. en el cultivo se aíslan diversos microorganismos, siendo los aerobios más comunes que los anaerobios. la neumonía por aspiración a menudo se presenta con necrosis pulmonar, tiene un curso clínico fulminante y es una causa frecuente de muerte en individuos predispuestos a la aspiración. como complicación frecuente destaca la formación de abscesos. los fenómenos de microaspiración son más frecuentes en individuos con reflujo gastroesofágico y pueden exacerbar además otras enfermedades pulmonares . etiología. los microorganismos mayormente aislados en este tipo de pacientes son los bacilos gram negativos ( %) seguidos de anaerobios ( %) como son peptostreptococcus, fusobacterium nucleatum, fusobacterium necrophorum, prevotella, bacteroides melaninogenicus y s. aureus ( %). tratamiento. en caso de neumonía aspirativa adquirida en la comunidad se administrará ampicilina-sulbactam ( , a g por vía intravenosa cada horas) o amoxicilina-clavulánico ( mg por vía oral cada horas o g cada horas por vía intravenosa) en pacientes que toleren la vía oral y no estén gravemente enfermos. en caso de neumonía aspirativa adquirida en el hospital, el tratamiento se realizará con: imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam. en pacientes con riesgo de colonización por sarm: vancomicina o linezolid . la varicela es una enfermedad benigna de la infancia. sin embargo, cuando afecta a adultos, puede ocasionar un cuadro grave por sus complicaciones, entre las que destaca la neumonía. afecta aproximadamente a un % de la población adulta, con una incidencia máxima entre la segunda y la quinta década de la vida . en la mayoría de los casos, las lesiones cutáneas preceden la aparición de síntomas respiratorios, entre los que predominan la disnea y la tos no productiva . a nivel radiológico, destaca un patrón intersticial, micronodular, de distribución bilateral, con predominio en bases y región perihiliar, aunque puede progresar a áreas de condensación , . existe una disociación clínico-radiológica, con expresión radiológica mayor a la esperada por la clínica , . la evolución clínica es muy variable, desde hallazgos radiológicos asintomáticos, hasta la presencia de neumonitis fulminante, distrés respiratorio, hipoxemia refractaria e incluso muerte . es recomendable iniciar tratamiento en pacientes inmunodeprimidos, embarazadas, y en pacientes inmunocompetentes sintomáticos y/o con hipoxemia. el tratamiento de elección es aciclovir (dosis de - mg/ kg/ horas durante - días) ; su administración de manera precoz se asocia a mejoría en las primeras horas . protección de personas y animales. los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. tabla recomendación de tratamiento empírico inicial para la neumonía adquirida en el hospital (no asociada a ventilación mecánica) ats/idsa confidencialidad de los datos. los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. derecho a la privacidad y consentimiento informado. los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. • importante •• muy importante ✔ metaanálisis ✔ artículo de revisión ✔ ensayo clínico controlado ✔ guía de práctica clínica ✔ epidemiología estudio epidemiológico de las infecciones en el Área de urgencias the epidemiology of acute respiratory infections in children an adults. a global perspective herreras a y grupo dira en atención primaria. estudio de las infecciones respiratorias extrahospitalarias. estudio dira acute bronchitis diagnosis and management of acute bronchitis the diagnosis and treatment of cough management of acute bronchitis in healthy adults laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory copd patients: a multiple logistic regression analysis global strategy for the diagnosis, management and prevention of copd, global initiative for chronic obstructive lung disease (gold guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)-guía española de la epoc (gese-poc) versión systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease anticholinergic bronchodilators versus beta -sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease spanish guidelines on the evaluation and diagnosis of bronchiectasis in adults spanish guidelines on treatment of bronchiectasis in adults community-acquired pneumonia neumonía adquirida en la comunidad. nueva normativa de la sociedad española de neumología y cirugía torácica (se-par) incidence and risk factor prevalence of community-acquired pneumonia in adults in primary care in spain (neumo-es-risk project) community-acquired pneumonia requiring hospitalization among u.s. adults community-acquired pneumonia infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis a prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study international ers/esicm/escmid/alat guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilatorassociated pneumonia impact of candida spp. isolation in the respiratory tract in patients with intensive care unit-acquired pneumonia nosocomial pneumonia: lessons learned influenza and viral pneumonia aspiration pneumonia: a review of modern trends capítulo . neumonía adquirida en la comunidad. protocolos asistenciales para urgencias neumológicas varicella pneumonia in adults chickenpox pneumonia: experience with antiviral treatment key: cord- - qauchmf authors: gonzalez-carrasco, e.; calvo, c.; garcía-garcía, m.l.; beato, m.; muñoz-archidona, c.; pozo, f.; casas, i. title: infecciones virales de las vías respiratorias en la unidad de cuidados intensivos neonatales date: - - journal: an pediatr (barc) doi: . /j.anpedi. . . sha: doc_id: cord_uid: qauchmf introduction: viral respiratory infections cause major morbidity and mortality in preterm infants. we have performed a prospective study in our neonatal intensive care unit (nicu) to determine the incidence of respiratory infections, their impact and the epidemiology and outcome in high risk neonates. patients and methods: from september to may a prospective study was conducted in all preterm infants < weeks gestational age and in all term newborns admitted to nicu for any pathology that are anticipated to have an income exceeding two weeks. a nasopharyngeal aspirate (npa) was collected the first day of life and weekly until discharge for virologic study with polymerase chain reaction. when these babies presented respiratory symptoms a new npa was collected in this moment. a clinical form was filled by the physician. results: a total of infants were analyzed: ( %) had a gestational age < weeks and ( %) weighing less than grams. we collected a total of nasopharyngeal aspirate samples, of them being positive ( . %). these positive samples corresponded to infants in our cohort ( . % of the patients). of them, were symptomatic and had episodes of infection ( patients had two different episodes with negative control between them). the most frequently identified virus was rhinovirus in ( ) % of cases. the most frequent clinical data was the presence or increased of apneas ( %) and the needed of oxygenotherapy. conclusions: hrv infections are prevalent in the nicu, and preterm infants have a high risk of infections with clinical relevance. introduction: viral respiratory infections cause major morbidity and mortality in preterm infants. we have performed a prospective study in our neonatal intensive care unit (nicu) to determine the incidence of respiratory infections, their impact and the epidemiology and outcome in high risk neonates patients and methods: from september to may a prospective study was conducted in all preterm infants < weeks gestational age and in all term newborns admitted to nicu for any pathology that are anticipated to have an income exceeding two weeks. a nasopharyngeal aspirate (npa) was collected the first day of life and weekly until discharge for virologic study with polymerase chain reaction. when these babies presented respiratory symptoms a new npa was collected in this moment. a clinical form was filled by the physician. results: a total of infants were analyzed: ( %) had a gestational age < weeks and ( %) weighing less than grams. we collected a total of nasopharyngeal aspirate samples, of them being positive ( . %). these positive samples corresponded to infants in our cohort ( . % of the patients). of them, were symptomatic and had episodes of infection ( patients had two different episodes with negative control between them). the most frequently identified virus was rhinovirus in ( ) % of cases. the most frequent clinical data was the presence or increased of apneas ( %) and the needed of oxygenotherapy. conclusions: hrv infections are prevalent in the nicu, and preterm infants have a high risk of infections with clinical relevance. © asociación española de pediatría. published by elsevier españa, s.l.u. all rights reserved. las infecciones respiratorias de origen viral se transmiten de persona a persona. muchos de estos virus se portan en la nasofaringe de forma asintomática , pudiendo manifestarse en días posteriores. si bien en la mayoría de los casos se trata de enfermedades leves, los recién nacidos, y especialmente los pretérmino o los que tienen bajo peso al nacer, presentan un riesgo alto de infección del tracto respiratorio que puede causar síntomas graves como dificultad respiratoria, apnea o inestabilidad hemodinámica. a menudo, esos síntomas son indiferenciables de los causados por otras infecciones bacterianas u otras enfermedades asociadas a la prematuridad, como la enterocolitis, la sepsis nosocomial o la apnea de la prematuridad, lo que hace que no solamos considerar los virus respiratorios como agentes causales. sin embargo, sabemos que infecciones respiratorias virales comunes, como el virus sincitial respiratorio (vrs), son causa de gran morbimortalidad en preterminos y han dado lugar a graves brotes en unidades de cuidados intensivos neonatales (ucin) , . además de los virus clásicos, como el vrs y los virus de la gripe, los rinovirus (rv), metapneumovirus humano (hmpv), coronavirus (cov) y bocavirus humano (hbov) desempeñan un papel cada vez más importante en las infecciones respiratorias de los lactantes. no se conoce prácticamente nada sobre su papel en unidades neonatales , , si bien nosotros hemos objetivado que se asocian con patología relevante en nuestra unidad , . las unidades neonatales dedican gran esfuerzo a establecer medidas para prevenir la infección, como el empleo de medidas de higiene de efectividad demostrada por parte de todo el personal en contacto con el niño: aplicación de alcohol en gel antes y después de manipular al niño; uso de guantes; lavado de manos frecuente; prevención y monitorización de sepsis por catéter y su retirada lo antes posible, y un uso juicioso de los antibióticos. las unidades neonatales han cambiado drásticamente en los últimos años, ofreciendo una asistencia más integral al neonato y su familia, y un enfoque más humano que se plasma en la plena participación de los padres en el cuidado del niño a cualquier hora del día; es decir, en una política de puertas abiertas en las unidades neonatales. enseñar a los padres las reglas de higiene antes y durante su estancia en la unidad permite que formen parte del equipo que cuida al lactante. nuestra ucin (que pertenece a un hospital de segundo nivel, con . nacimientos al año) tiene una política de puertas abiertas que permite la implicación de los padres en la atención al bebé. nuestro objetivo fue evaluar la presencia de virus respiratorios (sintomáticos y asintomáticos) en neonatos nacidos a término y prematuramente admitidos en la ucin, y describir las manifestaciones clínicas asociadas. estudio sistemático prospectivo, realizado en el hospital severo ochoa (leganés, madrid), para evaluar la incidencia, la etiología y las características clínicas de infecciones respiratorias virales en neonatos que requirieron ingreso en la ucin durante o más semanas. el periodo de reclutamiento se extendió entre el mes de noviembre del y mayo del . el estudio fue financiado por la beca / del fondo de investigaciones sanitarias y aprobado por el medical ethics committee del hospital severo ochoa. con anterioridad a la inclusión en el estudio, los padres firmaron un formulario de consentimiento. se recogió un aspirado nasofaríngeo (anf) el primer día de vida y semanalmente hasta el alta. cuando los lactantes presentaban síntomas respiratorios, como tos, dificultad respiratoria, rinorrea, y pausas de apnea de mayor duración con o sin fiebre, se procedió a recoger otro anf en el momento. el neonatólogo cumplimentó un formulario clínico por cada episodio. se enviaron muestras de anf a la unidad de virus respiratorios y gripe (centro nacional de gripe de la organización mundial de la salud, isciii, madrid, españa). se practicaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (rt-pcr) anidada para detectar un total de virus respiratorios, según se ha publicado previamente --- . para las variables discretas, se expresaron los valores en porcentajes, y para las continuas, se empleó la media ± la desviación estándar (de). se compararon las variables correspondientes a las características clínicas y de laboratorio mediante las pruebas de la t de student, de la u de mann-whitney, de la chi al cuadrado y el test exacto de fisher. se estableció un nivel de significación estadística (para colas) de p < , . se realizó el análisis estadístico con el statistical package for the social sciences (spss), versión . . se incluyeron lactantes (todos menos uno eran neonatos prematuros), de los que ( %) abandonaron el estudio durante el seguimiento por decisión de los padres. se analizaron los datos de un total de lactantes: eran niñas ( %), ( %) tenían una edad gestacional < semanas y ( %) pesaban menos de . g. el , % de los pacientes requirió ventilación mecánica (duración media ± de, , ± , días) y el , % presión continua positiva en la vía aérea (duración media , ± , h). se recogieron un total de muestras de aspirado nasofaríngeo y resultaron positivas ( , %); ninguna de las positivas fue del primer día de vida. el virus identificado con más frecuencia fue rv, en ( %) de las muestras positivas, seguido de adenovirus ( casos), cov ( casos) y hmpv ( ). un paciente tenía una coinfección por rv y cov. no hubo ningún caso de vrs o gripe. las muestras positivas de aspirados nasofaríngeos se obtuvieron en una media de + días (rango - , mediana ). observamos que los pacientes menores de semanas y con pesos inferiores a . g presentaron más muestras positivas a virus respiratorios (p = , y p < , , respectivamente). las muestras positivas correspondieron a lactantes ( , % de los pacientes), de los que ( %) presentaron síntomas, correspondiendo a episodios infecciosos ( pacientes experimentaron episodios distintos con una prueba negativa entre ambos). las características clínicas de los episodios de infección respiratoria se detallan en la tabla . los síntomas más frecuentes fueron la presencia o el mayor número de apneas ( %) y la necesidad de oxigenoterapia. ninguno precisó de ventilación mecánica y solo un paciente recibió ventilación no invasiva. presentaron fiebre el % de los casos. en estos episodios infecciosos se practicó analítica en ( %) casos; solo hubo un paciente con leucocitosis ( /ml). se hicieron cultivos de sangre en ( %) casos, y todos resultaron negativos. se inició tratamiento antibiótico en un paciente por sospecha de sepsis. se hicieron radiografías de tórax en lactantes (se encontró atelectasia en uno). todos los pacientes se recuperaron. detectamos niños con muestras positivas que no tuvieron síntomas de relevancia clínica (rv y uno con cov oc ). uno de los lactantes sintomáticos tuvo diseminación prolongada de rv durante semanas. no se llevó a cabo ninguna prueba al personal sanitario ni a los padres. en la tabla se comparan los datos clínicos de los pacientes con detecciones virales positivas (sintomáticas o no). de los lactantes que presentaron un aislado viral positivo, ( %) desarrollaron displasia broncopulmonar. uno de ellos presentó una infección asintomática por cov oc y los otros , infecciones sintomáticas por rv y adenovirus. de los niños que no presentaron ningún aislado viral positivo, ( , %) fueron diagnosticados de displasia broncopulmonar (p = , ). las infecciones nosocomiales son una de las causas más importantes de morbilidad, ingreso hospitalario prolongado y mortalidad en los neonatos, particularmente en los prematuros. la mayoría de los artículos científicos se centran en infecciones bacterianas o micóticas sin que se reconozcan los agentes virales respiratorios, exceptuando el vrs . presentamos un estudio prospectivo de control sistemático de infecciones respiratorias virales en una ucin de un hospital de segundo nivel. las infecciones respiratorias virales, especialmente las de rv, son relativamente frecuentes en la unidad neonatal y están asociadas a apneas y a la necesidad de soporte respiratorio, sobre todo en los prematuros < semanas de gestación o con peso inferior a . g. a partir del desarrollo de las técnicas de pcr, se ha reconocido el papel del rv en niños con infecciones del tracto respiratorio inferior y como uno de los virus más importantes en la epidemiología de las infecciones respiratorias en general. recientemente, distintos grupos han identificado el rv como un agente causante de brotes de infección respiratoria en unidades neonatales. reid et al. describen un brote de infección por rv tipo c en lactantes en una unidad de cuidados intensivos pediátricos y neonatales; de los cuales tuvieron episodios de apnea de relevancia clínica y requirieron oxígeno o soporte respiratorio. van pieggelen et al. describieron infecciones nosocomiales graves asociadas a rv en la ucin en un periodo de años, asociadas en todos los casos a dificultad respiratoria y precisando de soporte ventilatorio. en ambos casos, las infecciones respiratorias se sospecharon y se realizó una búsqueda activa de etiología viral. los estudios tenían datos clínicos similares a los de nuestra serie. sin embargo, nuestros datos indican que los virus respiratorios son responsables de un número importante de episodios clínicos con empeoramiento de la situación respiratoria, que se achacan a la prematuridad cuando, de hecho, se deben a infecciones virales. solo hemos encontrado un estudio similar centrado en detectar infecciones virales del tracto respiratorio, no reconocidas, en neonatos prematuros durante su ingreso tras el parto. en este estudio prospectivo de diseño similar al de nuestra serie, bennett et al. observaron que el % de los neonatos prematuros a los que hicieron pruebas registraron una detección viral positiva durante su ingreso. este grupo de neonatos tuvo un ingreso de mayor duración y un soporte ventilatorio prolongado, y desarrolló displasia broncopulmonar con más frecuencia. en nuestros pacientes, la proporción de displasia broncopulmonar también fue mayor en aquellos lactantes en los que se detectó un virus, pero el grupo de niños sin detecciones virales era de edad gestacional mayor, una circunstancia que podría conducir a malinterpretar los resultados. la proporción de detección de virus fue ligeramente distinta de la encontrada por nosotros, dándose una prevalencia alta de vrs, virus parainfluenza y hmpv, especialmente en invierno. el rv solo estaba presente en el % de los pacientes. es posible que nuestro cuidado extremo con los estándares de prevención de infecciones nosocomiales diera como resultado que no tuviéramos más infecciones virales por vrs o gripe. coincidimos con bennett en que, a pesar de la existencia de descripciones de brotes de infecciones respiratorias virales en las ucin, este tipo de estudios confirma la importancia de una vigilancia sistemática en la detección de infecciones que de otro modo no se reconocerían. los lactantes prematuros manifiestan pocos síntomas o una sintomatología atípica y la detección de infecciones virales puede tener consecuencias clínicas profundas. nuestro trabajo se ve limitado por el pequeño número de pacientes incluidos, por lo que sería importante realizar más estudios de esta naturaleza para aclarar el papel real de las infecciones respiratorias virales en las unidades neonatales. no investigamos la fuente de las infecciones, pero los lactantes solo tuvieron contacto con el personal sanitario y con sus padres. y aunque se supone que ejercemos un control riguroso sobre las infecciones nosocomiales que incluye el uso de guantes, el lavado de manos antes y después de cada contacto con pacientes y el uso de máscaras en cualquier persona que tenga síntomas respiratorios, la transmisión de virus respiratorios existe y deberían valorarse nuevas estrategias preventivas. en resumen, encontramos que el rv puede ser la causa de infecciones respiratorias en neonatos prematuros durante su ingreso en la ucin y que los lactantes pretérmino presentan un alto riesgo de presentar dichas infecciones con relevancia clínica. las infecciones respiratorias virales deberían descartarse en lactantes con rinorrea, apnea, requerimientos elevados de oxígeno y sospecha clínica de sepsis. habremos de extremar las medidas de control de infecciones y, posiblemente, incluir nuevos procedimientos de higiene. este trabajo ha sido financiado por el instituto nacional de salud de españa (isciii, fondo de investigaciones sanitarias), pi / y pi / . los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. human bocavirus detection in nasopharyngeal aspirates of children without clinical symptoms of respiratory infection incidence of respiratory viruses in preterm infants submitted to mechanical ventilation nosocomial respiratory syncytial virus infection in neonatal units in the united kingdom coronavirus-related nosocomial viral respiratory infections in a neonatal and paediatric intensive care unit: a prospective study an outbreak of human rhinovirus species c infections in a neonatal intensive care unit human bocavirus infection in a neonatal intensive care unit variability of influenza ah n infections in a simultaneous detection of influenza a b, and c viruses, respiratory syncytial virus, and adenoviruses in clinical samples by multiplex reverse transcription nested-pcr assay simultaneous detection of fourteen respiratory viruses in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-pcr assays detection of new respiratory viruses in hospitalized infants with bronchiolitis: a three-year prospective study viral outbreaks in neonatal intensive care units: what we do not know human rhinovirus causes severe infection in preterm infants unrecognized viral respiratory tract infections in premature infants during their birth hospitalization: a prospective surveillance study in two neonatal intensive care units key: cord- -ttql jpv authors: bittner, elizabeth; ueland, walker; nisiewicz, michael j.; siddiqi, hussain; plymale, margaret a.; davenport, daniel l.; roth, john scott title: ventral hernia patient outcomes postoperatively housed on surgical vs non-surgical units date: - - journal: surg endosc doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: ttql jpv background: inpatient hospital units vary in staffing ratios, monitoring, procedural abilities, and experience with unique patients and diagnoses. the purpose of this study is to assess the impact of patient cohorting upon ventral hernia repair outcomes. methods: an irb-approved retrospective review of open ventral hernia repairs between august and july was performed. the information of all patient locations during hospitalization, time at location, post-anesthesia care unit duration (pacu), and intensive care unit (icu) duration was collected. patient demographics, comorbidities, operative details, cost, and patient outcomes were analyzed. multivariable analysis of log length of stay (los) was assessed with adjustment for clinical and operative factors. results: patients underwent open ventral hernia repair. patients were admitted to surgical units, non-surgical units, and stayed on both units. clinical characteristics including patient age, gender, bmi, and medical comorbidities were similar between patients boarded on surgical versus non-surgical units. hernia, wound, and operative data were also statistically similar. patients admitted to non-surgical units for any duration experienced longer hospital stay ( vs. days, p < . ). patients housed on a non-surgical unit were more likely to transfer rooms than patients on surgical units, . % vs. . % (p < . ), respectively. multivariable analysis of natural log-transformed los showed any stay on a non-surgical unit increased los by . days ( % cl . – . days, p = . ). there were no differences in icu or pacu stay, cost, or postoperative complications in patients housed on surgical versus non-surgical units. conclusions: postoperative surgical patients had an increased length of stay when admitted to non-surgical units. more frequent room transfers occurred in patients admitted to non-surgical units. evaluation of patient outcomes and los in open ventral hernia repair patients based on hospital unit is unique to this study. ventral hernia repair (vhr) is a common surgical procedure with over , performed per year within the united states with costs exceeding $ billion annually [ ] . despite the frequency of these procedures and efforts to perform optimization, hernia repairs are often performed at a financial loss [ ] . with aging populations and rising obesity rates, repairs are anticipated to increase in frequency. in the pursuit of financial viability and optimized patient care, several studies have identified factors that are predictive of hernia costs [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . patient characteristics and comorbidities are commonly cited influences in patient outcomes. age, obesity, and smoking status are widely recognized to significantly impact recovery and complication rates [ ] [ ] [ ] . patient efforts to and other interventional techniques to be presented as an eposter at the annual meeting of the society of gastrointestinal and endoscopic surgeons, cleveland, oh. optimize comorbidities prior to hernia repair are generally advocated to improve outcomes. surgeons may impact outcomes through the utilization of enhanced recovery after surgery (eras) protocols to impact both the economics and quality of care. enhanced recovery protocols for surgery aim to address preoperative comorbidities and intraoperative interventions, as well as postoperative care to reduce variability in care resulting in reduced complications, length of stay, and costs [ ] [ ] [ ] [ ] . while inpatient status has been shown to be a predictor of cost and appears to make little difference in complication rates and hernia recurrence compared to outpatient status [ ] , the influence of the quality of postoperative care has yet to be appreciated. eras protocols attempt to standardize postoperative care, but audits of compliance demonstrate variability in care delivery [ ] . inpatient units vary greatly in their degree of training, procedural ability, and experience with postoperative patients, and the effects of these differences in the setting of vhr have not been studied. the purpose of this study was to evaluate the impact of postoperative hospital units, including medical, surgical, and intensive care, upon hospital length of stay and early clinical outcomes of vhr patients. after receiving irb approval, the open vhr database from the university of kentucky between august and july was reviewed. patient records were reviewed for demographics, comorbidities, operative details, eras compliance, and early patient outcomes [ ] . patient outcomes included cellulitis, infected seroma, superficial surgical site infection (ssi), deep ssi, and readmission within days. early patient stay information was collected, including patient location, room or facility transfer, hospital length of stay (los), pacu los, icu stay, and/or icu los. patient location included facility and stay on surgical or non-surgical unit. surgical units were defined as units primarily boarding surgical patients and staffed by healthcare workers experienced with postoperative patient care. patient hospitalizations on non-surgical units were defined as those boarding in a hospital unit other than surgical for any duration of the hospital stay. unit selection was based primarily on bed availability, with the exception of patients admitted to icus for comorbidities or complications. room transfer was defined as any room transfer of patient, including transfers within surgical or non-surgical units, between units, or between levels of care (floor and icu). facility transfer was defined as transfer between the two facilities within the healthcare system. location transfers were primarily based on bed availability, with the exception of transfer between floor units and icus. icu stay includes patients admitted to both surgical and non-surgical icu units. the surgical team was the primary team for patients on surgical floor, surgical intensive care, or non-surgical floor units. patients admitted to non-surgical icus were managed by the intensivist and surgical team per hospital policy. statistical analysis was conducted with the following two groups: patients boarded solely on a surgical unit versus boarded solely/partially on a non-surgical unit. patients who stayed only on a non-surgical unit were combined with patients who stayed on both units for analysis. bivariate analysis was conducted between the groups for clinical and cohorting details, operative factors, cost, and postoperative outcomes. multivariable analysis of the natural log of the los in days was performed with and without adjustment for clinical, lodging, hernia, and operative factors that differed by cohorting status (p < . ). adjusting factors were room transfer, icu stay, eras protocol period, bmi, diabetes, copd, prior hernia repairs, concomitant procedure, mesh type, and operative duration. patients underwent ventral hernia repair between august and july . of these, ( . %) patients were postoperatively boarded exclusively on surgical units, while ( . %) were admitted to non-surgical units. among the patients, patients ( . %) were transferred between units (table ). there were no significant differences found in clinical characteristics of patients housed on surgical vs non-surgical floors including age, gender, smoking status, bmi, and medical comorbidities ( table ) . hernia characteristics including number of prior hernia repairs, history of infected mesh, and history of abdominal wall infection did not differ between groups. furthermore, there were no differences in operative characteristics between groups, including incidence of component separation, concomitant procedures, duration of operation, estimated blood loss (ebl), wound class, and mesh size/type ( table ) . length of stay in the postoperative anesthesia care unit, icu stay, and incidence of inter-facility transfer did not the median los for a patient was longer in patients admitted to non-surgical units relative to surgical units ( days (ci . - days) vs days (ci . - days), p < . ). multivariable analysis of log-transformed los with adjustment for all patient, lodging, and operative factors showed an increased los by . days ( % ci . - . days, p = . ) among patients admitted to non-surgical units. analysis of total cost, with or without adjustment, did not vary based on boarding location. boarding on a non-surgical unit was not associated with a difference in early postoperative complications, including cellulitis or wound complications, or rate of readmission (table ). inpatient units vary significantly in their staff relationships, familiarity with procedures and protocols, and training experience with categories of patients. cohorting patients on qualified units has the potential to improve patient care, outcomes, and staff operations. however, few investigations have been conducted on patient cohorting, especially with general surgery patients. the existing cohorting research in other specialties is promising and encourages serious consideration of cohorting for general surgery patients. one trauma center found cohorting trauma patients to one unit with daily interdisciplinary rounds resulted in significantly (p < . ) improved perceptions of teamwork, communication, and compliance with standards of care [ ] . familiarity with tasks associated with trauma patient care also increased, though it was not found to be statistically significant. moreover, it has been shown that cohorted surgical icu patients are seen earlier and longer on rounds than those boarded on non-surgical icus [ ] , which may result in a higher quality of care. in addition to patient care and staff familiarity, cohorting patients also has a significant impact on outcomes and complications. when comparing surgery critical care patients, those housed on non-surgical icus were found to have increased rates of complications when compared to patients housed on surgical icus [ ] . increased complications included aspiration pneumonia ( . % vs . %, p < . ) and delirium ( . % vs . %, p < . ). moreover, complications not only increased on non-surgical icus but were more frequent the farther the non-surgical icus were from the surgical icu. aspiration pneumonia (odds ratio [or], . ; p = . ), ventilator-associated pneumonia (or, . , p < . ), and delirium (or, . , p < . ) all occurred at higher rates when patients were housed farther from the surgical icu. thus, while data have shown the benefits of cohorting in critically ill surgery patients, the effects on general surgery patients outside of the icu have yet to be explored. our analysis encourages postoperative cohorting exclusively on surgical units to significantly reduce los and room transfer rates (p < . ). our study did not find an increased risk of early postoperative complications, including cellulitis and wound complications, with patients housed on non-surgical units. while no association between cost and patient location was found in our study despite los variation, prior findings have correlated prolonged los to net loss of revenue [ , ] . moreover, transfer between units may increase non-surgical staff stress due to lack of experience with postoperative patients on medical units, such as seen in nursing staff caring for trauma patients prior to cohorting [ ] . while our study emphasizes the need for postoperative cohorting on surgical units, lack of bed availability and overflow may result in boarding in the pacu or a non-surgical unit [ ] . in an effort to improve hospital throughput, patients may be located in any area of the hospital in order to vacate beds in the pacu to avoid disrupting the flow of the operating room. the rationale for the increased rate of transfers between units is not fully understood based accordingly, patients may be transferred due to either hospital bed needs or the request of the surgical team. this study was not able to clearly delineate the rationale for each transfer and as a result we were not able to discern the impact of the rationale for transfer upon outcomes. nevetheless, patients undergoing room transfer experienced increased los without altering clinical outcomes. in situations when surgical cohorting is not possible, interdisciplinary awareness and protocols may be needed to guarantee equivalent patient care. eras protocols allow providers to optimize patient care while providing nonsurgical staff with a framework to adequately treat postoperative patients on their unit. moreover, implementation of eras protocol in our own institution was found to contribute to an overall % ( . days) reduction in mean los among postoperative vhr patients [ ] . limitations of this study include sample size, which may have limited statistical analysis and power of the study. patients who stayed only on a non-surgical unit were combined with patients who stayed on both units for analysis, as these individual groups were too small for separate statistically significant analysis. moreover, increased los was suggestive of increased cost but did not show statistical significance. potential confounding factors, such as number of lab and imaging tests, were not included in this dataset. additionally, as half of the patients in the nonsurgical stay cohort underwent a concomitant procedure, the increased complexity may have contributed to the lack of cost variability despite statistically increased los. postoperative vhr patients experience an increased los and rate of location transfer when housed on a non-surgical unit. early vhr outcomes, including cellulitis and wound complications, were not significantly different based on patient location. further studies are required to further understand the specific factors associated with the increased los. evaluation of the effect of vhr patient cohorting on postoperative outcomes, los, and cost is unique to this study. epidemiology and cost of ventral hernia repair: making the case for hernia research financial implications of ventral hernia repair: a hospital cost analysis validation and extension of the ventral hernia repair cost prediction model laparoscopic versus open ventral hernia repair: longitudinal outcomes and cost analysis using statewide claims data risk-assessment score and patient optimization as cost predictors for ventral hernia repair laparoscopic ventral hernia repair is safe and cost effective ventral and incisional hernia: the cost of comorbidities and complications identification of risk factors for -day postoperative complications in patients undergoing primary ventral hernia repair: a prospective cohort study of , patients outcomes in complex ventral hernia repair with anterior component separation in class iii obesity patients the effect of smoking on -day outcomes in elective hernia repair cost-utility analysis of biologic and biosynthetic mesh in ventral hernia repair: when are they worth it? cost-benefit analysis of the implementation of an enhanced recovery program in liver surgery implementation of e-enhanced recovery after surgery (eras) across a provincial healthcare system: the eras alberta colorectal surgery experience the contribution of specific enhanced recovery after surgery (eras) protocol elements to reduced length of hospital stay after ventral hernia repair costs and outcomes of inpatient versus outpatient hernia repair there's no place like home: boarding surgical icu patients in other icus and the effect of distances from the home unit cohorting trauma patients in a medical/surgical unit at a level i pediatric trauma center to enhance interdisciplinary collaboration and documentation boarding icu patients: are our rounding practices subpar? disclosures dr. john scott roth has disclosures to report: consulting and grants with becton dickinson, consulting with johnson and johnson, and consulting with miromatrix. walker ueland, hussain siddiqi, michael j. nisiewicz, and drs. elizabeth bittner, margaret a. plymale, and daniel l. davenport have no conflicts of interest or financial ties to disclose. key: cord- - iksel k authors: montserrat canal, josep m.; suárez-girón, monique; egea, carlos; embid, cristina; matute-villacís, mónica; de manuel martínez, luis; orteu, Ángel; gonzález-cappa, javier; tato cerdeiras, maría; mediano, olga title: posicionamiento de la sociedad española de neumología y cirugía torácica en el uso del la telemedicina en los trastornos respiratorios del sueño y ventilación mecánica date: - - journal: arch bronconeumol doi: . /j.arbres. . . sha: doc_id: cord_uid: iksel k the rapid introduction of new information and communication technologies into medical practice has prompted spanish society of pulmonology and thoracic surgeryr to publish a position paper on sleep-disordered breathing, especially in relation to positive pressure treatment. it should be pointed out that the scientific literature is to some extent controversial due to a paucity of large randomized multicenter studies with long-term follow-up. moreover, the telematics devices and systems on the market vary widely. as a result, the recommendations are based primarily on a consensus of expert professionals. another very important aspect addressed extensively in this document is the obvious lack of regulations on legal matters and the operations of commercial companies. the most important recommendations included in this position paper are that telemedicine is primarily advocated in subjects with travel problems or who live far from the hospital, in patients with poor cpap compliance, and in most cases treated with non-invasive mechanical ventilation. a key element is patient individualization. it is imperative that the relevant technical, legal and ethical requirements (medical device regulations, data protection, and informed consent) are met. finally, expert professionals from our society must contribute to and become involved in spearheading this technological change. the scientific literature is to some extent controversial due to a paucity of large randomized multicenter studies with long-term follow-up. moreover, the telematics devices and systems on the market vary widely. as a result, the recommendations are based primarily on a consensus of expert professionals. another very important aspect addressed extensively in this document is the obvious lack of regulations on legal matters and the operations of commercial companies. the most important recommendations included in this position paper are that telemedicine is primarily advocated in subjects with travel problems or who live far from the hospital, in patients with poor cpap compliance, and in most cases treated with non-invasive mechanical ventilation. a key element is patient individualization. it is imperative that the relevant technical, legal and ethical requirements (medical device regulations, data protection, and informed consent) are met. finally, expert professionals from our society must contribute to and become involved in spearheading this technological change. © separ. published by elsevier españa, s.l.u. all rights reserved. la sociedad española de neumología y cirugía torácica (separ) ha promovido la elaboración de un documento de posicionamiento sobre la telemedicina (tm) en relación con los trastornos respiratorios del sueño (trs), especialmente respecto al uso de la presión positiva de la vía aérea superior (cpap) y la ventilación mecánica no invasiva (vmni). ello es consecuencia de la rápida incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación (tic) en esta área de la neumología. el objetivo de este documento es establecer criterios para una adecuada práctica clínica de calidad en relación con la tm. el desarrollo de este trabajo está dividido en apartados, que incluyen aspectos teoricosprácticos y que, sobre todo, tiene en cuenta la opinión de las empresas (fenin) y muy especialmente los diversos aspectos jurídicos (icam). para dar una mayor visibilidad y para facilitar la difusión de este documento de posicionamiento se va a seguir el siguiente orden: en primer lugar se van a describir las recomendaciones del grupo de trabajo y después se va a desarrollar la descripción detallada en la que se basan. . la tm se refiere a la práctica en remoto de la medicina utilizando las tic con el objetivo de mejorar la atención médica, la colaboración entre profesionales de la salud y las vías de atención a los pacientes. . la tm tiene un amplio rango de posibilidades: diagnóstico, seguimiento, trabajo y gestión. su grado de evidencia en ocasiones es limitado. los principales factores de éxito incluyen: individualizar a los sujetos, determinar las enfermedades y en qué fase se encuentran. no todos los procesos clínicos precisan de tm. su aplicación debe atenerse a situaciones concretas bien establecidas y de forma progresiva para implementarla de un modo sólido. su aplicación total y transferencia al sistema sanitario a gran escala aún no es posible. en la actualidad su uso se debe promover, pues la tm ha venido para quedarse. . existen formas de tm: la sincrónica y la asincrónica. la primera implica un contacto en tiempo real (videoconferencias) y la segunda, un contacto en tiempo diferido (datos emitidos por los equipos); la asincrónica es mucho más fácil y es la que debería emplearse inicialmente. . es preciso entender que los médicos deben aplicar su criterio profesional sobre el uso apropiado de la tm para un paciente y no deben comprometer su obligación ética de brindar atención clínicamente adecuada en aras de la adopción de las nuevas tecnologías. hay que procurar que la tm cumpla con los mismos estándares de la práctica clínica, tal y como si el médico estuviera viendo al paciente en persona. es esencial entender que la tm nunca sustituye a una visita médica si claramente es necesaria. . la tm precisa que se cumplan los requisitos técnicos, deontológicos y legales pertinentes: ) verificar que los equipos cumplan la normativa de producto sanitario; ) los datos obtenidos deben ser tratados respetando las normas de protección de datos personales y ) asegurarse de que los pacientes estén debidamente informados y acepten el uso de dichas técnicas a través de un consentimiento informado. . es imprescindible una formación adecuada respecto a los equipos y las técnicas de tm. este aspecto debe ser considerado como un elemento clave, tanto para los diversos profesionales sanitarios como para los pacientes y las empresas. el fallo de una adecuada preparación y coordinación empeora la práctica clínica. . los profesionales médicos deben demostrar una adecuada preparación y formación mediante el examen de la federación española de medicina del sueño (fesmes) y han de contribuir e implicarse en el liderazgo de este cambio tecnológico y, a su vez, del cambio valorable de la práctica clínica en los próximos años. el apoyo de profesionales no sanitarios, como ingenieros biomédicos o empresas, es necesario. . la colaboración entre los diferentes actores que intervienen en el control y seguimiento es esencial. en este sentido, las empresas fabricantes de equipos, las prestadoras de servicios y, obviamente, los profesionales sanitarios deben colaborar estrechamente mediante el establecimiento de protocolos conjuntos de atención. es imprescindible tener en cuenta los conceptos de derechos y deberes. . respecto a los trs, aunque existen algunas divergencias en su uso, este comité aconseja el uso de la tm en situaciones concretas: en sujetos que no cumplen de forma adecuada el tratamiento con cpap y en pacientes con vmni, en especial, al inicio o cuando requieran control según criterio médico. . en la actualidad la tm, aun siendo muy útil, no siempre puede utilizarse en todos los sujetos al inicio del tratamiento con cpap. además, no existen factores predictivos de qué sujetos serán malos cumplidores. sin embargo, dado el buen cumplimiento que existe en la actualidad, la tm podría incorporarse tras el primer mes de mal cumplimiento. por último, debe tenerse en cuenta que, dado que evita los desplazamientos y la pérdida de horas de trabajo, o en el caso de pacientes con dificultades de transporte, la tm puede ser coste efectiva. a modo de resumen, el grupo de trabajo cree que la tm es potencialmente beneficiosa e importante en la prestación de servicios de salud, especialmente si se individualizan de manera adecuada los sujetos, sus enfermedades y en qué estado se encuentran. es imprescindible establecer la normativa de calidad tecnológica y las indicaciones clínicas precisas y legales. muy probablemente, debido a la pandemia de covid- , el uso de la tm se incrementará de modo exponencial, tanto en visitas y controles médicos como en otras actividades profesionales o en diversos procedimientos, e incluso en la docencia, que aumentará de un modo notorio el uso de recursos telemáticos. la organización mundial de la salud se refiere a la tm como el procedimiento que utiliza las tic para el suministro de servicios de atención sanitaria en los casos en que la distancia es un factor crítico, que procedimiento que es llevado a cabo por profesionales en el ámbito de la sanidad, para el diagnóstico, prevención, tratamiento y seguimiento de enfermedades. la tm puede contribuir de un modo notable en la formación continuada de los profesionales, en diferentes actividades de investigación y evaluación, así como en mejorar el estado de bienestar de los sujetos y comunidades, y en establecer circuitos eficientes y coste efectivos [ ] [ ] [ ] . en este documento de posicionamiento nos referiremos a los trs y su relación con los diferentes circuitos asistenciales, los elementos necesarios y también los diferentes actores que intervienen en el uso de la tm. la figura y las figuras del apéndice a. y a. muestran de un modo esquemático los principales elementos que van a intervenir y los conceptos básicos para su implementación, que debe ser simple y a su vez continuada y permitir una consolidación sólida y coste efectiva. los coordinadores de este documento de posicionamiento entienden que, para que la separ exprese y difunda mejor sus directrices respecto a la tm en los trs, este debe adoptar el formato descrito por la american academy of sleep medicine (aasm) y también por la ats board of directors , . por lo tanto, después de las recomendaciones iniciales, el manuscrito se divide en diversos apartados que abordarán aspectos teóricos, se plasmará la visión de las empresas como un aspecto novedoso que tener en cuenta, se discutirán los aspectos prácticos y tecnológicos, y se describirán las actuales consideraciones legales y de protección de datos (que también consideramos un aspecto trascendental). por último, se hará una propuesta de entramado de trabajo global que consideramos útil para entender la tm en el contexto de la atención clínica, especialmente cuando se trabaja con diferentes niveles asistenciales en red. el desarrollo de cada uno de los capítulos está basado en la bibliografía seleccionada en la base de datos pubmed ( - ) con las siguientes palabras clave: continuous positive airway pressure, cpap, mechanical ventilation, sleep apnea, information and communication technology, tic (tecnologías de la información y la comunicación), ict (information and communication technology), tm (telemedicina), trastornos respiratorios del sueño (trs), además de la bibliografía que aporta a título individual cada uno de los autores. existen tipos bien diferenciados de tm (tabla ): una es conocida como sincrónica, es decir una interacción a tiempo real (videoconferencias o coaching telefónico) y otra es asincrónica e implica un contacto en tiempo diferido (mensajería electrónica automática, plataformas de monitorización remota) [ ] [ ] [ ] [ ] . la tabla a. del apéndice muestra una serie de estudios listados en relación con el tipo de tm empleado. las tm sincrónica se refiere a los mecanismos con los cuales la atención médica se brinda en tiempo real y esto incluye videovisitas o videoconsultas. en esta modalidad el encuentro está destinado a funcionar como una visita presencial. los contactos de vídeo y teléfono proporcionan beneficios para los pacientes, tales como el costo y el tiempo asociado con el viaje o la pérdida de horas en el . además, en muchos de los casos se podría utilizar para llevar a cabo el seguimiento crónico rutinario de pacientes con cpap o con vmni, revisar el cumplimiento y también controlar la enfermedad asociada. si el médico precisa algún tipo de examen físico, esto va a representar una limitación; sin embargo, en la medicina del sueño muchos pacientes estables pueden ser adecuadamente evaluados sin un examen físico presencial. en caso de precisarlo, una adecuada coordinación con la medicina primaria (trabajo en red) podría solventar el problema en muchos casos , , o quizá con una simple visita presencial. es evidente que tanto los profesionales como los propios sujetos necesitan de un aprendizaje para atender, evaluar y gestionar adecuadamente. existen consideraciones específicas para esta modalidad que han sido expuestas por la aasm, las más notorias de las cuales son las siguientes: ) habilidades técnicas para aplicar este tipo de tm con un portal ancho de banda apropiado y sistemas de apoyo; ) documentación para el paciente, incluyendo asesoría para cualquier prueba y terapias empleadas y prescripciones,todo ello reflejando las normas de las visitas presenciales [ ] [ ] [ ] . en la tm asincrónica, también llamada almacenar y enviar, el encuentro entre los pacientes y el proveedor de salud no se produce en tiempo real. se utiliza el modo asincrónico en aquellos casos en los que el diagnóstico o la consulta de la información enviada no implican una situación urgente y se puede hacer de forma diferida. esta modalidad constituye el mayor volumen de actividad actual. ejemplos que incluyen esta modalidad son: ) mensajes electrónicos del proveedor al paciente (correo electrónico, mensajes de texto y de whatsapp) para comunicar citaciones o decisiones; ) monitorización en remoto con recepción diferida (equipos que transmiten señales); ) almacenado de datos de pruebas médicas para analizar posteriormente; ) acceso a información sobre terapias recopilada en base de datos (plataforma encore anywhere de philips o restraxx de resmed) y, por último, ) sistemas automatizados de cuidado y autogestión, como plataformas con sistemas de retroalimentación para el paciente, basados en cuestionarios o datos recopilados de la terapia con cpap o vmni, diseñados para suministrar consejos o recomendaciones respecto a la información obtenida. los dispositivos móviles personales (smartphones o tabletas) pueden tener instaladas aplicaciones relacionadas con la terapia citada o vinculadas a otros dispositivos médicos. los datos se pueden analizar en función de un conjunto de criterios o filtros preestablecidos (umbrales de cumplimiento, índice de eventos respiratorios residuales, fugas de la máscara) y de las acciones clínicas descargadas automáticamente que pueden programarse [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . en este contexto existen unas consideraciones básicas que tener en cuenta: entender el sueño como fuente de salud; respecto a la enfermedad, es imprescindible la adecuada selección del sujeto y la personalización del diagnóstico y el tratamiento; por último, es necesario optimizar los circuitos y los aspectos de gestión. los autores indican que existen puntos básicos de los cuales depende la adecuada transferencia clínica de la tm: ) debe ser fácil de usar y personalizada, pues en ocasiones su complejidad puede producir problemas y el abandono de su uso incorporación debería ser paulatina y tener en cuenta que no siempre es precisa en todos los ámbitos asistenciales que intervienen en el manejo de los sujetos, y ) la tm también debe favorecer el trabajo de gestión clínica. sin embargo, tal como se muestra en la citada tabla a. , diferentes estudios no siempre concuerdan en sus conclusiones, probablemente debido a sus diferentes características. la utilización de tecnología interconectada en sanidad (ehealth) está revolucionando la manera en que los pacientes y profesionales interactúan con los sistemas de salud. estas tecnologías pueden actuar en diferentes ámbitos: permitir el acceso a la información clínica, promover hábitos saludables, e incluso interactuar en el control clínico de diversos grupos de pacientes, en especiallos crónicos, que tienen una gran demanda de servicios sanitarios [ ] [ ] [ ] . la tm constituye un elemento potencialmente útil en este cambio que se está produciendo en la actualidad. tal como se ha mencionado, la personalización de los pacientes en el proceso es esencial. la tabla muestra las diversas funciones en relación con la tm. a la hora de entender los diferentes conceptos hay que considerar que en la actualidad las soluciones tecnológicas implementadas permiten la monitorización y control de los equipos de cpap y vmni mediante la interconexión de estas vías por bluetooth, módem celular ( g/ g) o módem, wifi con plataformas o sistemas de información alojados en servidores remotos que permiten que empresas, pacientes y clínicos dispongan de información, siempre en un entorno con las adecuadas consideraciones legales. en este apartado se van a discutir puntos: primero, las principales ventajas de las tic y sus posibilidades para el clínico, el prestador de servicios y el paciente y, segundo, qué nos va a aportar la tecnología en un futuro. en relación con el primer punto, las tic permiten que el clínico tenga acceso a la información completa de los equipos (presión, fugas, eventos residuales y cumplimiento). además, en casos como en la cpap, existe la posibilidad de cambiar la prescripción de manera remota. en la vmni los cambios de parámetros en remoto aún no están permitidos de modo definitivo en todos los pacientes. probablemente en los sujetos no graves es una opción que va a ser real en un futuro próximo. tanto las empresas fabricantes como los prestadores de servicios deben trabajar de manera conjunta con los profesionales clínicos con el objetivo de tener un intercambio fluido de información. ello va a permitir la disponibilidad de los datos on line, lo que va a facilitar la redistribución eficiente de recursos y procesos. el paciente obligatoriamente debe implicarse en el control de su enfermedad. se debe conseguir su empoderamiento para un mejor cumplimiento, mediante un establecimiento de sus propios objetivos (autocontrol) y ofreciéndole toda la información detallada de la evolución de su tratamiento para implantar las medidas correctoras en caso de necesidad. tras la descripción de las posibilidades actuales cabe preguntarse qué nos aportará la tecnología en el futuro. en este sentido pueden considerarse los siguientes puntos: . tal como se ha mencionado, una corresponsabilidad de los sujetos en el control de su enfermedad. su relación con el personal sanitario, fabricantes y empresas de servicios va a ser mejor, aunque es imprescindible su personalización y el desarrollo de tecnología amigable . la aparición de apps es otra de las opciones útiles en la actualidad, no solo en el sentido de recibir datos de los equipos, sino también en el control clínico de los sujetos . esta nueva relación deberá apoyarse en nuevos modelos de formación entre los diversos actores que intervienen en los procedimientos. la comprensión adecuada de la tm en el contexto de los equipos actuales de cpap solo puede hacerse desde un conocimiento en profundidad de los equipos clásicos. los actuales disponen de mejoras notables en su funcionamiento, además de una serie de prestaciones telemáticas (tabla a. ). la evolución de los equipos ha sido muy rápida en los últimos años y hoy en día se dispone de equipos cada vez más pequeños con compensación de fugas y tarjetas de memoria con los que transmitir por vía telemática datos para el control de la cpap (fugas, eventos residuales, presiones y cumplimiento). además, se han desarrollado nuevas prestaciones, como las nuevas formas de suministrar el flujo para ofrecer una mayor comodidad y la posibilidad de cambiar los diversos parámetros de manera remota. en la actualidad existe tecnología suficiente como para realizar múltiples intervenciones telemáticas ( fig. ) , . en la tabla se muestran los procedimientos clásicos en el manejo de los pacientes y los que ya se están incorporando. los procedimientos diagnósticos en domicilio transferidos por internet son factibles - y se considera que pueden evitar estudios hospitalarios más caros e incluso menos reales, pues el sujeto no está en su entorno habitual. por otra parte, el uso de smartphones con sensores incorporados (por ejemplo, un pulsioxímetro), pueden captar no solo datos de la saturación de o , sino también movimientos respiratorios o la posición [ ] [ ] [ ] [ ] . hay que tener en cuenta que en la actualidad los procedimientos de diagnóstico están cambiando con mucha rapidez, por ejemplo, el estudio publicado recientemente por han et al. , que muestra opciones muy diferentes ( fig. a. ) , y en el que nuevos sensores cutáneos, conectados por vía telemática a un portátil, pueden recoger muchas de las señales que se analizan durante los estudios del sueño tradicionales. en relación con los estudios telemáticos y simplificados, la aasm indica que el profesional médico debe utilizar los mismos parámetros de responsabilidad que en los estudios clásicos . con respecto a la educación y titulación, en la actualidad existen diversas opciones telemáticas que permiten educar y titular en remoto , , . por último, hay que hacer hincapié en aspectos. primero, la necesidad de la enseñanza de la tm en la universidad no solo globalmente, sino también de un modo específico en cada una de las entidades que lo precisen . segundo, respecto a los equipos, es preciso considerar nuevas opciones, como la posibilidad de que permitan registros durante varias noches . tal como se ha citado en el apartado de consideraciones teóricas, en la tabla a. se resumen algunas de las estrategias síncronas y asíncronas aplicadas. sus resultados son en parte contradictorios, probablemente debido al poco tiempo de seguimiento y a las diferentes tecnologías usadas, además son pocos los estudios de coste efectividad. todo ello dificulta la transferencia al sistema de salud. por lo tanto, es preciso trabajar en este sentido de un modo gradual, con bases sólidas, para aplicar cuanto antes las grandes posibilidades de la tm. en este sentido, un estudio que demuestra las dificultades de la implementación es el publicado recientemente por hwang et al. en él, los autores desarrollaron un estudio clínico aleatorizado con un número elevado de sujetos y evaluaron la monitorización remota de parámetros de cpap con respuestas automatizadas al paciente y educación mediante una plataforma web (tele-osa). se demostró la utilidad de la tm en la mejora del cumplimiento de cpap a corto plazo, a partir de un cumplimiento inicial muy bajo . también los equipos de vmni han mejorado mucho en los últimos años, incorporando nuevas prestaciones (tabla a. ). la vmni domiciliaria es un tratamiento establecido para aquellos pacientes con hipoventilación por diversas causas (enfermedades neuromusculares, de caja torácica) o el síndrome de obesidad hipoventilación con o sin sahs, entre otras. habitualmente el inicio de la vmni se hace en una visita ambulatoria con adaptación y entrenamiento para obtener unos parámetros de comodidad adecuados [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . sin embargo, algunos autores lo abordan en el propio domicilio por vía telemática , . los sujetos que precisan vmni suelen ser complejos y hay que tener en cuenta que durante la vmni nocturna pueden aparecer fugas, asincronías, eventos centrales, cierre glótico, cambios en la resistencia en la vía aérea superior o secreciones. todo ello puede provocar desaturaciones, despertares, alteraciones en la arquitectura del sueño y mala adherencia nocturna. además, se debe tener en cuenta que todos los tipos de ventiladores son diferentes y, en consecuencia, es muy difícil, si no imposible, conocer todos los algoritmos que operan, lo que puede generar dificultades o incluso errores. también hay que saber que cada fabricante determina en sus ventiladores diferentes parámetros o settings y de ahí la necesidad de conocer y entender los equipos para mejorar su aplicación clínica [ ] [ ] [ ] [ ] . tras la adaptación diurna, la titulación en un laboratorio de sueño representa la mejor opción para establecer los settings de los ventiladores , . de todo ello se deduce que la complejidad clínica de los pacientes y la complejidad tecnológica de los equipos de vmni actuales hacen imprescindible que expertos con experiencia adecúen los parámetros ventilatorios, hecho que no siempre se alcanza durante la primera noche de titulación. por ello, es preciso refinar los parámetros gradualmente y en este campo la tm pueden tener un gran potencial . los equipos de vmni también permiten descargar datos de su uso tales como fugas, presiones, volumen corriente y eventos residuales. además, tras el volcado de la información del dispositivo en el software correspondiente, se pueden evaluar en detalle las curvas de flujo, presión, volumen corriente o fugas, así como estimar asincronías paciente-ventilador , . de esta forma, y a través de la integración de diversos parámetros como la oximetría nocturna, probablemente se va a reducir el número de estudios de sueño necesarios para ajustar la ventilación también, como en la cpap, se puede incorporar la transmisión de señales para una monitorización remota de los pacientes mediante plataformas web que recogen datos diarios suministrados telemáticamente por los equipos . de esta manera se pueden efectuar, si es preciso, intervenciones, como llamadas telefónicas. sin embargo, hay que tener precaución: las transmisiones de los dispositivos comerciales provienen de diferentes estrategias del fabricante sin una clara estandarización. a diferencia de la cpap, en este momento, aunque existe la capacidad, no es posible modificar de forma remota los parámetros ventilatorios cuando se enmarcan bajo el concepto de soporte vital. sin embargo, en estos casos de vmni, la información suministrada por los equipos es muy útil y con base en todo ello los profesionales de la salud podrían adecuar sus propias actuaciones. tal como se ha citado en apartados anteriores, es necesario que la tm sea simple y muy amigable. por esta razón, cada vez son más los fabricantes que incorporan diferentes formas de conectividad remota en sus equipos, ya sea mediante wifi, g o bluetooth con una plataforma web en la «nube». los ventiladores transmiten los datos automáticamente con una frecuencia determinada cuando el equipo no está en uso y después el clínico accede a ellos mediante un código seguro. las principales ventajas de estas plataformas son la posibilidad de configurar los datos que al clínico le interesan, revisarlos y así simplificar toda la carga de información disponible. también se pueden configurar alarmas para el proveedor o el clínico sobre la aparición de determinados eventos (horas de uso, fugas, volumen/minuto, eventos residuales, entre otros). sin embargo, cuando se ha evaluado la función de diversos ventiladores en un bench, se ha comprobado que existen diferencias notables entre ellos, lo que implica que debe tenerse cuidado en su valoración , , [ ] [ ] [ ] . hasta la fecha, aun con las limitaciones debidas a la escasez de estudios publicados, se podría afirmar que, en términos generales, los datos «extraídos» de los ventiladores son orientativos, pero han demostrado su utilidad en diferentes condiciones clínicas para el seguimiento [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (tabla a. ). por lo tanto, son necesarios más estudios que aborden dicha monitorización a corto y largo plazo. es por este motivo por el que existen varios ensayos clínicos en marcha en francia, reino unido y países bajos, que aportarán más luz a este respecto. el sistema sanitario francés, en el que más extendida está la telemonitorización de la vmni, plantea un marco de trabajo con las siguientes recomendaciones: a) la telemonitorización debe ser prescrita por el médico y los pacientes deben dar su consentimiento. b) cualquiera que sea el sistema de telemonitorización utilizado debe obtener al menos los siguientes parámetros: uso diario, frecuencia respiratoria, volumen/minuto, eventos residuales y fugas. c) la telemonitorización es un acto médico, por lo que el médico debe comprobar las alertas predeterminadas y, si fuera necesario, establecer un plan de acción para el paciente. d) los pacientes deben estar incluidos en un programa de educación terapéutica durante el período de telemonitorización. e) los profesionales sanitarios y el proveedor de la telemonitorización deberían recibir un pago por el servicio previsto, para que el trabajo llevado a cabo para esta actividad asistencial sea reconocido. para que esto sea posible es imprescindible la implicación e integración de otros servicios como los de atención domiciliaria, fabricantes, empresas proveedoras de terapias respiratorias domiciliarias, medicina primaria, trabajo social y, obviamente, los profesionales sanitarios ( fig. ). respecto a la tm en un sentido global, trabajos muy recientes muestan conclusiones en parte divergentes y, en consecuencia, dibujan las dificultades de obtener en este campo conclusiones definitivas. por una parte, schoch et al. muestran cómo la aplicación de tm durante el primer mes no tiene resultados positivos respecto al cumplimento . por otra parte, lugo et al., trabajando en una unidad virtual de sueño de forma totalmente telemática, en la que los pacientes son siempre atendidos a distancia (incluyendo el diagnóstico inicial, el tratamiento y el seguimiento), demostraron la utilidad y coste efectividad de esta nueva herramienta tecnológica . desde el punto de vista legal, los tratamientos médicos relativos a los trs deben observar lo siguiente: ) la regulación normativa de los productos sanitarios involucrados en su tratamiento y la gestión del servicio de equipos de cpap; ) la implicación del paciente en su proceso (consentimiento informado) y ) la obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de tm. en la tabla se esquematizan los puntos más importantes que considerar. las principales casas comerciales que actúan en nuestro país son las obligadas a cumplir con tales requerimientos, no obstante, es necesario que los profesionales médicos y las instituciones sanitarias los conozcan y exijan. adicionalmente, en el real decreto / , de de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud y el procedimiento para su actualización, en su anexo se incluye, en el apartado , la indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. por ello, los hospitales públicos y los servicios de salud licitan periódicamente la gestión del servicio público de las prestaciones de terapia respiratoria a domicilio y otras técnicas de ventilación asistida, que se rigen actualmente por la ley / de contratos del sector público. la implicación del paciente en el proceso de la terapia cpap (el consentimiento informado). de conformidad con la ley estatal / , de de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en las terapias cpap, y otras análogas de trastornos del sueño, el imprescindible consentimiento informado del cliente puede obtenerse de forma verbal si se considera que son procedimientos que no suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. no es pues obligatorio, pero sí recomendable, recoger por escrito la autorización del paciente. en cualquier caso, deben reflejarse «en tiempo real», siempre por el facultativo correspondiente, en la historia clínica del paciente, los eventos y circunstancias relativas a todo el proceso asistencial correspondiente a tales terapias y a la conformidad del paciente a ellas, así como debe transmitirse al propio paciente que en cualquier momento puede retirar su consentimiento a la indicada terapia. debemos recordar que el paciente siempre tiene derecho a acceder a su historia clínica y obtener copia de ella. en los documentos escritos que recojan los consentimientos informados de los pacientes es recomendable incluir, al menos, los siguientes aparta-dos: ) identificación del facultativo que informa, ) datos sobre el uso y envío de la información que realiza el cpap desde el domicilio del paciente (utilidades, parámetros, etc.), ) manejo de los datos obtenidos/transmitidos en el hospital o consulta por el médico y ) actuación del paciente ante circunstancias no previstas o urgentes. la obtención y transmisión de datos de pacientes a través de los más modernos sistemas de tm. la reciente normativa europea en vigor, reglamento ue / general de protección de datos, j.m. montserrat canal et al. / arch bronconeumol. ;xxx(xx):xxx-xxx en todo este contexto, como puede verse en la figura , la tm así como las nuevas tecnologías (como instrumentos que son) van a ser muy útiles si se aplican adecuadamente. en la actualidad la penetración de la tm y las tic se ha dado en las áreas de seguimiento y tratamiento, y es de esperar que se incremente de modo notable en visitas o consultas, pues la tecnología lo permite: existen unidades virtuales o reuniones telemáticas, como se hace por ejemplo en diferentes entidades o consultas que implican a profesionales a distancia. también los nuevos sensores y equipos van a permitir procesos diagnósticos. cabe mencionar de nuevo que su implantación debe ser mesurada, atendiendo a las diversas opciones clínicas y a los actores implicados, pues si no, podría ser contraproducente. por último, y este es un dato muy importante, la pandemia de covid- ha puesto de manifiesto la necesidad de utilizar la tm y ha potenciado el teletrabajo también en diferentes ámbitos de la práctica clínica y la docencia. es casi seguro que otras opciones aún no puestas de manifiesto van a desarrollarse próximamente [ ] [ ] [ ] . josep m. montserrat canal ha recibido apoyo de philips a uno de sus investigadores. javier gonzález-cappa y maría tato cerdeiras (philips ibérica, s.a.) no han intervenido en las conclusiones finales del manuscrito. monique suárez-girón, carlos egea, cristina embid, mónica matute-villacís, luis de manuel martínez, Ángel orteu, olga mediano declaran no tener ningún conflicto de interés. instituto de salud carlos iii (pi / ). se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi: . /j.arbres. . . information and communication technology in healthcare management systems: prospects for developing countries science or fiction? a health telematics policy in support of who's health-for-all strategy for global health development: report of the who group consultation on health telematics ) position paper for the use of telemedicine for the diagnosis and treatment of sleep disorders an official american thoracic society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems. the optimal monitoring strategies and outcome measures in adults sleep telemedicine: an emerging field's latest frontier new horizons for health through mobile technologies. ginebra: world health organization the effectiveness of self-management mobile phone and tablet apps in long-term condition management: a systematic review a bayesian cost-effectiveness analysis of a telemedicine-based strategy for the management of sleep apnoea: a multicentre randomized controlled trial telemedicine, also a tool for the family doctor. aten primaria tecnologías de la información y las telecomunicaciones: telemedicina american academy of sleep medicine (aasm) position paper for the use of telemedicine for the diagnosis and treatment of sleep disorders monitoring progress and adherence with positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea telemedicine applications in sleep disordered breathing: thinking out of the box compliance with nasal cpap can be improved by simple interventions education of patients with sleep apnea syndrome: feasibility of a phone coaching procedure phone-coaching and sas efficiency of a phone coaching program on adherence to continuous positive airway pressure in sleep apnea hypopnea syndrome: a randomized trial sleep telemedicine: patient satisfaction and treatment adherence telemedicine-based approach for obstructive sleep apnea management: building evidence patient perspective on use of an interactive website for sleep apnea the impact of a telemedicine monitoring system on positive airway pressure adherence in patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial a pilot trial of a telecommunications system in sleep apnea management a telemedicine intervention to improve adherence to continuous positive airway pressure: a randomized controlled trial a telehealth program for cpap adherence reduces labor and yields similar adherence and efficacy when compared to standard of care web-based access to positive airway pressure usage with or without an initial financial incentive improves treatment use in patients with obstructive sleep apnea a mobile application and website to engage sleep apnea patients in new mhealth application to support treatment of sleep apnea patients reliability of telemedicine in the diagnosis and treatment of sleep apnea syndrome telemonitoring of cpap therapy may save nursing time effect of telemedicine education and telemonitoring on continuous positive airway pressure adherence. the tele-osa randomized trial the role of telemedicine in obstructive sleep apnea management sleep breathing disorders. have we reached the tipping point? las enfermedades crónicas copan el % del gasto hospitalario. immédico las nuevas relaciones médico-paciente cambian las reglas del juego en el sector sanitario. el dentista moderno the impact of a telemedicine monitoring system on positive airway pressure adherence patients with obstructive sleep apnea. a randomized controlled trial does remote monitoring change osa management and cpap adherence the role of telemedicine and mobile health in the monitoring of sleep-breathing disorders: improving patient outcomes predictive, personalized preventive and participatory ( p) medicine applied to telemedicine and ehealth in the literature advances in health technology use and implementation in the era of healthy living: implications for precision medicine new technologies for the diagnosis of sleep apnea new technology to assess sleep apnea: wearables, smartphones, and accessories. f res remote consulting with telemonitoring of continuous positive airway pressure usage data for the routine review of people with obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome: a systematic review comparison between home and hospital set-up for unattended home-based polysomnography: a prospective randomized study diagnosis of sleep apnea in network: respiratory polygraphy as a decentralization strategy home unattended versus hospital telemonitored polysomnography in suspected obstructive sleep apnea syndrome: a randomized crossover trial real-time attended home-polysomnography with telematic data transmission classifying obstructive sleep apnea using smartphones pulse oximetry recorded from the phone oximeter for detection of obstructive sleep apnea events with and without oxygen desaturation in children posicionamiento de la sociedad española de neumología y cirugía torácica en el uso del la telemedicina en los trastornos respiratorios del sueño y ventilación mecánica acoustic analysis of snoring sounds recorded with a smartphone according to obstructive site in osas patients sleepap: an automated obstructive sleep apnoea screening application for smartphones battery-free, wireless sensors for full-body pressure and temperature mapping american academy of sleep medicine board of directors clinical use of a home sleep apnea test: an american academy of sleep medicine position statement telemetric cpapa titration at home in patients with sleep apnea-hypopnea syndrome telemedicine in sleep apnea: a simple approach for nasal pressure (cpap) treatment. arch bronconeumol telemedicine training in undergraduate medical education: mixed-methods review home sleep testing for obstructive sleep apnea: one night is enough! chest chronic hypoventilation and its management nocturnal hypoventilation -identifying & treating syndromes obesity hypoventilation syndrome: weighing in on therapy options the growing role of non-invasive ventilation in patients requiring prolonged mechanical ventilation sleep and mechanical ventilation in stable copd patients educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea initiation of home mechanical ventilation at home: a randomised controlled trial of efficacy, feasibility and costs som-noniv group ventilator modes and settings during non-invasive ventilation: effects on respiratory events and implications for their identification groupe somnovni [proposal for a systematic analysis of polygraphy or polysomnography for identifying and scoring abnormal events occurring during non-invasive ventilation nocturnal monitoring of home non-invasive ventilation: the contribution of simple tools such as pulse oximetry, capnography, built-in ventilator software and autonomic markers of sleep fragmentation nppv titration task force of the american academy of sleep medicine best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation (nppv) in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes is it still relevant to consider polysomnography as essential for noninvasive ventilation titration? ers tele-monitoring of ventilator-dependent patients task force tele-monitoring of ventilator-dependent patients: a european respiratory society statement monitoring of noninvasive ventilation by built-in software of home bilevel ventilators: a bench study effect of leak and breathing pattern on the accuracy of tidal volume estimation by commercial home ventilators: a bench study long-term ventilation in neuromuscular patients: review of concerns, beliefs, and ethical dilemmas prediction of severe acute exacerbation using changes in breathing pattern of copd patients on home noninvasive ventilation reliability of apneahypopnea index measured by a home bi-level pressure support ventilator versus a polysomnographic assessment monitoring noninvasive ventilation in patients with obesity hypoventilation syndrome: comparison between ventilator built-in software and respiratory polygraphy polysomnography versus limited respiratory monitoring and nurse-led titration to optimise non-invasive ventilation set-up: a pilot randomized clinical trial evaluating noninvasive ventilation using a monitoring system coupled to a ventilator: a bench-to-bedside study using domiciliary non-invasive ventilator data downloads to inform clinical decisionmaking to optimise ventilation delivery and patient compliance what does builtin software of home ventilators tell us? an observational study of patients on home ventilation long-term adherence with noninvasive ventilation improves prognosis in obese copd patients parameters recorded by software of non-invasive ventilators predict copd exacerbation: a proof-of-concept study prediction of severe acute exacerbation using changes in breathing pattern of copd patients on home noninvasive ventilation a place for apnea hypopnea index telemonitoring in preventing heart failure exacerbation telemedicine for continuous positive airway pressure in sleep apnea. a randomized controlled study comprehensive management of obstructive sleep apnea by telemedicine: clinical improvement and cost-effectiveness of a virtual sleep unit. a randomized controlled trial virtually perfect? telemedicine for covid- global telemedicine implementation and integration within health systems to fight the covid- pandemic: a call to action telemedicine in the time of coronavirus key: cord- -epuc yvi authors: martin-gorgojo, a.; bernabeu-wittel, j.; linares-barrios, m.; russo-de la torre, f.; garcia-doval, i.; del rio-de la torre, e. title: congreso virtual de dermatología realizado a través de telegram durante el confinamiento de la covid- : especificaciones acerca de la organización y valoración de los asistentes date: - - journal: actas dermosifiliogr doi: . /j.ad. . . sha: doc_id: cord_uid: epuc yvi introducción: la pandemia de covid- introdujo cambios dramáticos en nuestras vidas. tratando de encontrar una herramienta adecuada para la formación y el debate dermatológico durante el confinamiento, se celebró un congreso médico “on-line” realizado entre los días y de abril del . el objetivo del presente estudio fue evaluar las características, la opinión y el grado de satisfacción de los asistentes a dicho congreso. en segundo lugar, se buscó explicar cómo se organizó este formato de reunión. material y métodos: se entregó un cuestionario a los asistentes a un congreso “on-line” realizado a través de la aplicación telegram® messenger app. se describió paso a paso su organización y planificación. no se necesitó apoyo financiero ya que fue realizado de manera voluntaria. resultados: el grado de satisfacción tanto de los ponentes como la de los asistentes fue muy elevada. todos los participantes consideraron que este formato tenía un gran presente y futuro. la mayoría lo calificó como superior a las reuniones presenciales tradicionales. el ser de género femenino y tener una práctica clínica predominantemente privada favorecieron esta opinión. discusión: la pandemia obligó a cancelar la mayoría de las reuniones científicas presenciales. esto fue visto por algunos autores como una excelente oportunidad para mejorar y liderar el cambio a las reuniones virtuales. aunque el confinamiento no permitió un contacto real, nuestra reunión demostró que era posible asegurar la interacción entre los participantes. los dermatólogos pudieron participar en una actividad formativa a pesar de que debido a las circunstancias se interrumpiera su actividad práctica diaria. la mayoría de los asistentes tuvieron la sensación de que esta era en una actividad nueva y atractiva, que superaba incluso a las reuniones presenciales tradicionales. introduction: the covid- pandemic outbreak introduced dramatic changes in all our lives, daily practice, and medical conferences. in search of a tool to spread dermatologic knowledge during confinement, an online medical meeting was held on april th to th, . in this study, we aimed to assess the characteristics, opinion and satisfaction of the attendees to a free-of-charge online congress. secondarily, we intended to explain how this meeting was prepared. methods: online survey administered to the attendees to an online congress organised via the telegram® messenger app. its organisation and planning, which needed no financial support and was done by volunteer organisers, moderators and speakers, is described step by step. results: the satisfaction of both speakers and attendees was very high. all participants considered that this format had a great present and future, and most of them rated it as superior to regular face-to-face meetings. female gender and predominantly private practice favoured this opinion. discussion: the covid- pandemic has forced the cancellation of most scientific gatherings. this has been seen by some authors as an excellent opportunity, encouraging medical societies and organisations to lead the change to virtual meetings. although confinement did not allow real contact, our online meeting showed it was possible to ensure interaction and participation between attendees, moderators and speakers. dermatologists enjoyed some dermatologic science, even despite the extraordinary circumstances disrupting their daily clinical practice. most of them felt they were participating in something new and compelling that many felt superior to traditional meetings. introducción: la pandemia de covid- introdujo cambios dramáticos en nuestras vidas. tratando de encontrar una herramienta adecuada para la formación y el debate dermatológico durante el confinamiento, se celebró un congreso médico "on-line" realizado entre los días y de abril del . el objetivo del presente estudio fue evaluar las características, la opinión y el grado de satisfacción de los asistentes a dicho congreso. en segundo lugar, se buscó explicar cómo se organizó este formato de reunión. material y métodos: se entregó un cuestionario a los asistentes a un congreso "on-line" realizado a través de la aplicación telegram® messenger app. se describió paso a paso su organización y planificación. no se necesitó apoyo financiero ya que fue realizado de manera voluntaria. resultados: el grado de satisfacción tanto de los ponentes como la de los asistentes fue muy elevada. todos los participantes consideraron que este formato tenía un gran presente y futuro. la mayoría lo calificó como superior a las reuniones presenciales tradicionales. el ser de género femenino y tener una práctica clínica predominantemente privada favorecieron esta opinión. discusión: la pandemia obligó a cancelar la mayoría de las reuniones científicas presenciales. esto fue visto por algunos autores como una excelente oportunidad para mejorar y liderar el cambio a las reuniones virtuales. aunque el confinamiento no permitió un contacto real, nuestra reunión demostró que era posible asegurar la interacción entre los participantes. los dermatólogos pudieron participar en una actividad formativa a pesar de que debido a las circunstancias se interrumpiera su actividad práctica diaria. la mayoría de los asistentes tuvieron la sensación de que esta era en una actividad nueva y atractiva, que superaba incluso a las reuniones presenciales tradicionales. j o u r n a l p r e -p r o o f introducción la pandemia causada por el covid- conllevó cambios dramáticos en nuestras vidas, tanto en la práctica clínica diaria como en las conferencias médicas. las reuniones de dermatología tuvieron que ser postpuestas o canceladas. la mayoría de los centros médicos, así como de los dermatólogos se centraron tanto en la teledermatología , en la atención de urgencias o se tuvieron que incorporar a la atención de los pacientes afectados por el sars-cov- . en busca de una herramienta para difundir el conocimiento dermatológico durante el encierro, compartir experiencias en este tiempo distópico, así como generar energía positiva entre los colegas dermatólogos, se realizó una reunión "on-line", que tuvo lugar entre el y el de abril del . con el presente estudio se pretendía evaluar las características, la opinión y el grado de satisfacción de los asistentes a un congreso dermatológico gratuito "on-line" (tanto para la organización como para los asistentes). en segundo lugar, se pretendía explicar cómo se organizó esta reunión. se hizo una encuesta "on-line" a los asistentes de un congreso virtual realizado entre el y el de abril del (se utilizaron los formularios "on-line" de una herramienta de google® drive). los ítems incluidos en el cuestionario (tabla ) se escogieron inmediatamente después de finalizada la reunión. los cuestionarios se completaron antes del de abril, y los resultados fueron recopilados entre el y el de abril. las diferencias entre las distribuciones de cada variable fueron evaluadas mediante la prueba de chi-cuadrado de pearson y la prueba exacta de fisher. la significación estadística se estableció para un valor de p < , . todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico de spss para windows, versión . . la forma en que el ii congreso dermachat fue organizado se describe a continuación (figura ). esta fue la segunda edición del congreso (la primera reunión se realizó el de septiembre del utilizando el mismo sistema) . para transmitir la reunión se eligió la aplicación telegram® messenger, una herramienta gratuita (en lugar de utilizar las nuevas plataformas y aplicaciones emergentes para reuniones virtuales, como zoom®, gotomeeting®, microsoft teams®, etc.). el motivo de la elección de esta plataforma fue la existencia previa de un chat profesional permanente de dermatología española (dermachat), activo en telegram desde el . dermachat está compuesto principalmente por dermatólogos españoles y algunos colegas europeos y latinoamericanos. es gratis, no cuenta con apoyo económico y está page of j o u r n a l p r e -p r o o f abierto a cualquier dermatólogo bajo unas reglas básicas. estas reglas son fáciles: es un entorno profesional amigable en el que solo se pueden discutir temas relacionados con la dermatología (casos difíciles, hallazgos clínicos interesantes, consejos quirúrgicos, etc.) y se debe tener en cuenta el reglamento general de protección de datos y las consideraciones éticas de la lex artis. al de abril del ya lo integraban cerca de dermatólogos. tras la invitación para asistir a la reunión, un gran número de colegas se unieron al chat, por lo que el de abril del se llegó a casi los mil miembros. seis semanas antes de la fecha de la reunión, se hizo un anuncio en dermachat solicitando voluntarios para que fuesen ponentes en el congreso. posteriormente se eligieron temas donde estos tuvieran una mayor experiencia. en total, treinta y ocho mujeres y hombres respondieron a este anuncio. se creó en la misma aplicación un "chat" del grupo de trabajo para que sirviera como comité organizador de la reunión. los ponentes grabaron una presentación en video con una duración máxima de minutos (en formatos .mp , .m v o .mov, y con un tamaño máximo de megabytes por archivo). los temas tratados incluyeron diversas áreas de la dermatología y venereología (tabla ). las presentaciones se realizaron en español, pero tres de ellas también se realizaron en inglés y una en portugués (figura ). las presentaciones se grabaron con anticipación y se programaron de tal manera que pudiesen ser enviadas a una hora determinada utilizando una de las herramientas de telegram. de este modo, los videos se pudieron descargar de manera automática tanto en los teléfonos móviles, ordenadores portátiles, tablets o incluso en las pantallas de los "smart -tv". la presencia de los ponentes en el chat no fue imprescindible durante sus presentaciones. la parte central del evento tuvo lugar el de abril del , de : a : . se dividió en cuatro secciones diferentes (con pausas y tiempo para el almuerzo (tabla )). como las presentaciones se habían programado previamente, no había la posibilidad de que hubiera algún retraso entre las presentaciones. en el chat, en los escasos minutos en que había entre las presentaciones, se permitió cierta interacción en tiempo real por parte de los participantes, minutos que se utilizaron principalmente para felicitar a los ponentes. los moderadores canalizaron las preguntas a cada uno de los ponentes en el mismo día de las presentaciones. el de abril del , de : a : se realizó una discusión, dirigida por los mismos cuatro moderadores. los ponentes pudieron preparar las respuestas previamente, sin embargo, también hubo la posibilidad de una interacción en tiempo real con los asistentes. los ponentes se comunicaron con los j o u r n a l p r e -p r o o f asistentes utilizando sobre todo videos cortos de ≤ segundos de telegram (figura ). en la actualidad, hay dos elementos fundamentales en los congresos: el cóctel de bienvenida y los certificados de presentación para los ponentes. por este motivo, el sábado a las : p.m. se llevó acabo un cóctel vía "zoom®" "on -line" en tiempo real. además, cada ponente recibió un certificado por su presentación (los que fueron entregados por el comité organizador de manera automática a través de las bandejas de entrada de telegram). de un total de dermatólogos que asistieron al congreso, ( . %) completaron la encuesta (tabla ). las edades de los asistentes oscilaban entre los y los años la opinión y perspectivas futuras de los asistentes se pueden observar en la tabla . todos los participantes consideraron que este formato tenía un presente y futuro brillante; . % de los encuestados piensan que se convertirá en un sustituto adecuado a las reuniones presenciales. el . % de los participantes consideró que este formato de reunión fue superior al de las reuniones clásicas. los encuestados mostraron niveles elevados de satisfacción, otorgando altas puntuaciones a la conferencia en general, a los ponentes y a los moderadores. la puntuación más alta (media de . sobre ) fue otorgada a la gratuidad del congreso. aproximadamente a un tercio de los participantes ( . %) les hubiera gustado que algunos otros temas de la especialidad se hubieran tratado durante la reunión. finalmente, el . % de los encuestados afirmó que les habría gustado alguna participación de la industria farmacéutica durante la conferencia. los resultados estadísticamente significativos que se evidenciaron tras el análisis de estas opiniones y su relación con las características demográficas de los dermatólogos encuestados fueron los siguientes: -los dermatólogos con edades comprendidas en el cuartil superior expresaron con mayor frecuencia ( . %) que este formato sería un sustituto adecuado de las reuniones page of j o u r n a l p r e -p r o o f tradicionales (p = . ). el ordenador de mesa se usó con mayor frecuencia entre los encuestados que tenían edades en los dos cuartiles superiores (representando el % de los individuos que refirieron usar solo estos dispositivos para seguir la reunión; p = . ). sin embargo, solo el , % de los asistentes utilizó el ordenador de mesa como único dispositivo. no se evidenciaron en general diferencias en el uso del resto de dispositivos. -las mujeres representaron el . % de los participantes que se incorporaron directamente al foro para asistir al congreso y el . % de los asistentes que se incorporaron en un tiempo menor al año previo (p = , ). se observó que las mujeres dieron puntuaciones en global más altas a la reunión en general (prueba exacta de fisher, p = . ), al hecho de que la reunión fuera gratuita (p < . ), a los ponentes (p = . ) y a los moderadores (p < . ). así mismo, afirmaron con mayor frecuencia que la reunión "online" fuese equivalente o incluso superior a las reuniones clásicas o presenciales (p = . ). -en cuanto al ámbito de la actividad asistencial habitual, los asistentes que se dedicaban a la práctica privada de manera exclusiva o aquellos que predominantemente ejercían en entornos sanitarios públicos, representaron el . % de los asistentes que afirmaban que los formatos "online", como el descrito, serían superiores a los tradicionales (p = . ). el grado de satisfacción de los ponentes y de los asistentes fue altísima. todos los participantes consideraron que este formato tenía un gran presente y futuro. la mayoría calificó a esta reunión como superior a las reuniones tradicionales. estos resultados fueron mejores a los descritos por kim et al. tras analizar la satisfacción de asistentes a una conferencia médica en las vegas , y similares a las obtenidas por los asistentes a dos "workshops without walls" organizados por el instituto de astrobiología de la nasa en . anteriormente ya se ha descrito que la motivación juega un rol central en el grado de satisfacción alcanzado , , y esta ha sido identificada como un factor mediador en la relación que existe entre el sentido de comunidad y las futuras intenciones , . dermachat tiene un gran sentido de comunidad que claramente influyó en los resultados positivos obtenidos en la encuesta (la mayoría de los encuestados había estado en el chat por un periodo mayor a un año). se ha demostrado que el tipo de práctica y el género de los asistentes regularán la relación existente entre la motivación en asistir a la reunión y la experiencia percibida . este hecho guardo concordancia con los resultados obtenidos en la presente encuesta. dado a que todos los videos se subieron en el hilo del "chat" a la hora programada, estos se podían descargar, así como visualizar posteriormente de manera fácil. creemos que este hecho permite adaptar el congreso a las necesidades de los asistentes y ayuda a una mejor conciliación familiar, puesto que no existe el temor a perder alguna información (a diferencia de lo que ocurre con los "webinars" y de las videoconferencias, que generalmente no se pueden ver después del horario programado) , . la pandemia causada por el covid- ha obligado a cancelar la mayoría de las reuniones científicas. algunos autores han visto esto como una excelente oportunidad para mejorar las conferencias, alentando a las sociedades y organizaciones médicas a liderar el cambio a reuniones virtuales , . sin embargo, una limitación de las reuniones virtuales es la falta de contacto real. la formación implica la adquisición de habilidades como de actitudes; sin embargo, el lograr un cambio en las actitudes únicamente mediante un enlace de video no será suficiente . por otro lado, si bien el confinamiento, no permitió un contacto real, esta reunión "online" demostró que la interacción y la participación entre los asistentes, moderadores y ponentes era posible. a diferencia de lo que ocurre con el correo electrónico, la mensajería instantánea en este caso puede proporcionar la facilidad de realizar comentarios durante el debate de manera rápida, especialmente sobre temas esenciales . page of j o u r n a l p r e -p r o o f el principal objetivo de la reunión se alcanzó de manera satisfactoria: los participantes pudieron compartir conocimientos dermatológicos durante el periodo de confinamiento debido a la pandemia por el covid- , inclusive cuando su actividad diaria estaba interrumpida. la mayor parte de los dermatólogos manifestaron que tenían la sensación de estar participando de un evento novedoso y atractivo, percibiéndolo incluso como mejor que las reuniones presenciales tradicionales. -agradecimientos: dermachat, y especialmente a aquellos que participaron en la reunión "on-line". j o u r n a l p r e -p r o o f tabla . descripción demográfica y de la práctica profesional de los encuestados. características de los asistentes a la reunión y al foro "on-line" general. rapidly converting to "virtual practices": outpatient care in the era of covid- emerging formats of dermatological congresses and meetings understanding the relationship among motivation to attend, satisfaction, and loyalty of medical convention attendees leading the charge to virtual meetings examining the motivation, perceived performance, and behavioural intentions of convention attendees: evidence from a regional conference factors that influence attendance, satisfaction, and loyalty for conventions the relationship between sense of community and satisfaction on future intentions to attend an association's annual meeting are international medical conferences an outdated luxury the planet can't afford? randomized evaluation of videoconference meetings for medical students' mid-clerkship feedback sessions infiltración de toxina botulínica en tercio inferior y cuello (versión en español) láser de co para el tratamiento del liquen escleroso de la vulva manejo terapéutico de verrugas recalcitrantes mediante crioterapia y láser de alejandrita- rejuvenecimiento perioral utilizando láser de co hidradenitis supurativa: ¿sigue siendo de utilidad la cirugía en la era de los tratamientos biológicos? hidradenitis supurativa: ¿sigue siendo la cirugía de utilidad en la era de los tratamientos biológicos? descubriendo nuevos colgajos en la cirugía dermatológica. . . emilio del río. otro tipo de cirugía dermatológica también es posible cóctel post-congreso vía zoom® para aquellos asistentes que deseen participar. do dia: domingo, de key: cord- -xuztu a authors: davis, samuel; fard, nasser title: theoretical bounds and approximation of the probability mass function of future hospital bed demand date: - - journal: health care manag sci doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: xuztu a failing to match the supply of resources to the demand for resources in a hospital can cause non-clinical transfers, diversions, safety risks, and expensive under-utilized resource capacity. forecasting bed demand helps achieve appropriate safety standards and cost management by proactively adjusting staffing levels and patient flow protocols. this paper defines the theoretical bounds on optimal bed demand prediction accuracy and develops a flexible statistical model to approximate the probability mass function of future bed demand. a case study validates the model using blinded data from a mid-sized massachusetts community hospital. this approach expands upon similar work by forecasting multiple days in advance instead of a single day, providing a probability mass function of demand instead of a point estimate, using the exact surgery schedule instead of assuming a cyclic schedule, and using patient-level duration-varying length-of-stay distributions instead of assuming patient homogeneity and exponential length of stay distributions. the primary results of this work are an accurate and lengthy forecast, which provides managers better information and more time to optimize short-term staffing adaptations to stochastic bed demand, and a derivation of the minimum mean absolute error of an ideal forecast. significant cost and safety issues occur when the demand for hospital resources is not matched by the supply of these resources [ ] . when demand exceeds supply, unsafe conditions arise due to less availability of resources, which can cause increased mortality and the rate of medical errors [ , ] . conversely, when supply exceeds demand, excess clinician staffing can produce significant cost with no benefit to patient care quality. hospital management must actively manage the supply of fixed resources, such as beds and specialized equipment, and variable resources, such as nurses, technicians, and providers, that affect care quality and ensure patient safety. matching supply to demand is difficult because the future patient resource demands are random and unknown, while the resource supply is often set far in advance and is difficult to adjust in the short term significantly. uncertainty in patient resource demand is caused by several stochastic processes, including the number and timing of arrivals and discharges, length of stay (los), unit transfers, health improvement and deterioration, surgical complications, and same-day cancellations for outpatient and surgical appointments. variability arises from disease seasonality, holidays, and the numerous types of specialized staff, physical resources, ailments, procedures, allergies, comorbidities, and surgical techniques. additional variability is created when surgeries are scheduled without anticipating and managing the aggregate downstream resource requirements, such as the time needed in a post-anesthesia care unit (pacu) or intensive care unit (icu). the aggregate patient resource demand several weeks in the future, which is the time period for which clinician shifts are being scheduled, is often significantly different from the current demand. short-term staffing adaptations are made to manage the mismatch of resource supply and demand, such as incorporating on-call and per diem staff and canceling unnecessary shifts. effective proactive adaptive staffing requires highconfidence forecasts of short-term resource demand to ensure the appropriate quantity and timing of staffing adjustments. proactive is harder than reactive adaptation, in which the mismatch of supply and demand already exists, which is relatively simple to measure and align. the cost of a staffing adaptation is typically dependent upon its magnitude and timing, and thus requires a forecast that is both accurate and lengthy to be cost-effective. developing and applying an accurate model to forecast patient resource demand for multiple time periods into the future improves both the cost and safety of providing care when coupled with an adaptive staffing strategy. predicting and managing the demand for healthcare resources, such as beds, staff, and specialized equipment, is an extensive research topic. settings have included emergency departments (eds) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , surgical suites and recovery beds [ ] [ ] [ ] , medical and surgical inpatient beds [ ] [ ] [ ] [ ] , icus [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , outpatient care [ ] [ ] [ ] and long-term care [ , ] . methods have forecasted aggregate demand either by applying tools like regression [ , ] , time series analysis [ , , , ] , and neural networks [ , ] , or aggregating individual forecasts by applying tools like probability models [ , , [ ] [ ] [ ] , queueing theory [ , , ] , simulation [ , , , , , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , and expert opinion [ , ] . the wealth of literature on predicting the demand for hospital resources demonstrates the strong need to make accurate forecasts. most models make simplifying assumptions to manage tractability and fit data availability, including assuming stationary or cyclic demand patterns [ , , ] , exponential-based inter-arrival times and los distributions [ , , , ] , patient homogeneity [ , , ] , singleday forecasts [ ] , and point estimates instead of probability mass functions (pmfs) [ , ] . the model derived herein provides a generalized approach to forecasting bed demand that does not require these simplifying assumptions. the goal of this study is to forecast an accurate approximation for the multi-period pmf of bed demand using the exact surgical schedule at the time of the forecast, non-stationary inter-arrival times, and patient-level duration-varying los distributions. required to construct this model is an analysis of scheduled patient los distributions, including the probability of being an inpatient given information known at the time of the forecast. the rest of this paper is organized as follows: first, the forecasting model is derived for each patient group. these sub-forecasts are then aggregated, and their aggregate distribution is approximated, producing both a total patient pmf forecast and an inventory of the necessary parameters to construct the model. the theoretical minimum expected mean absolute error (mae) for the forecast is then derived, which helps assess the quality of the model. a case study using blinded real hospital data demonstrates the construction and assessment of the model, followed by a discussion of results, limitations, and future work. the forecasting model uses discrete time measured in periods and is run at period d. all patients currently in the hospital at that time have their discrete los incremented by one period. let t represent the length of the complete forecast, and t be the specific period being forecasted, such that d + ≤ t ≤ d + t. these time periods could correspond to days, non-overlapping shifts, or smaller increments of time. the model may be used to forecast a single unit or collection of hospital units. for instance, a forecast could be created for just an icu, as well as the complete set of beds in the hospital. the first forecast would focus on icu demand, while the second would provide information about the capacity of the hospital as a whole. at any future period t, each patient in a hospital will either be known at current period d or unknown. at period d, all known patients existing at period t will either already be in the hospital or scheduled to arrive on or before period t. all remaining patients in the hospital at period t that were not known of at period d are either emergency arrivals, or patients who have not yet been added to the schedule, but will be scheduled to arrive on or before period t. figure shows these patient groups and their hierarchy. let γ group d t ð Þ represent the forecasted random variable of demand at period t made from period d for a given patient group, where group ∈ { curr, sch, emer, nysched}, representing current patients, scheduled patients, emergency patients, and not-yet-scheduled patients, respectively. forecasts must be made for each of these patient groups individually and then aggregated to produce the overall patient demand forecast. all patient arrivals and los probabilities are assumed to be independent of one another. each current patient i ∈ m, where m represents the number of current patient types indexed by i, currently in the hospital at period d, either is or is not still in the hospital at future period t, and can thus be represented by a bernoulli random variable where success is equal to the probability of having a remaining los from strictly greater than t − d. let f i (h) represent the probability of patient i staying exactly h periods from d, meaning the pmf of their remaining los is f i (h). let f i (h) be the cumulative distribution function (cdf) of f i (h), and r i (h) = − f i (h). the probability of patient i still being present at period t when forecasted from period d is represented by c d, i (t), as shown in eq. . the convolution of all individual patient probabilities shown in eq. , represented by γ curr d t ð Þ, is the random variable representing the number of current patients at period d still present at period t. if these patients all have the same probability of being present at period t, then γ curr d t ð Þ is a binomial random variable. however, if these probabilities are non-homogeneous, then their convolution follows a poisson binomial (pb) distribution [ ] . thus γ curr d t ð Þ, which represents the random variable representing all current patients at period d being present at period t, follows a pb distribution, with mean and variance as shown in eqs. and , respectively. var γ curr a patient j ∈ n, where n represents the number of scheduled patient types indexed by j, still being present at the hospital at period t can be represented by a bernoulli random variable, similar to current patients. let s j represent the future period on which the patient is scheduled to arrive, such that d + ≤ s j ≤ t. let f j (h) represent the pmf of staying exactly h periods, f j (h) be the cdf of f j (h), and r j (h) = − f j (h). then, as represented in eq. , the probability of patient j, scheduled for period s j , being present at period t, when forecasted from period d, is represented by s d, j (t). note that h may equal . similar to current patients, γ sch d t ð Þ is the convolution of the individual patient distributions shown in eq. , which is the sum of non-homogeneous bernoulli random variables, and thus pb. the mean and variance of this random variable are represented by eqs. and , respectively. emergency patients arrive at the hospital without ever being scheduled in advance, and are traditionally modeled as poisson random variables in the literature [ ] , with a time-varying arrival rate. the arrival rate should be determined for each period, and should thus vary across time. let the expected number of arrivals on period s, where d + ≤ s ≤ t, of patient type u ∈ u, where u represents the number of emergency patient types indexed by u, be represented by λ u (s), and the probability of staying exactly h nights be represented by not-yetscheduled variable γ emer d t ð Þ, has a mean equal to its variance, which is shown in eq. . patients booked at period b to arrive on period s, such that d are not-yet-scheduled, but may be present at period t. these patients are unknown, and can thus not be modeled with bernoulli random variables. there is little research on this topic, though linear regression has been shown to reasonably predict the number of not-yet-scheduled patients [ ] . suppose the number of patients of type v ∈ v, where v represents the number of emergency patient types indexed by v, scheduled on a given booking period b for scheduled period s is poisson distributed and represented by λ v (b, s). the probability of patients of type v staying exactly h nights is represented by the random variable representing not-yet-scheduled patients present at period t, with mean and variance as shown in eq. , is thus represented by γ nysch determining the distribution of total demand at period t from forecast period d, represented by Γ d (t), requires a convolution of known and unknown patients present at period t. the pmf of current and scheduled patients are pb distributions, meaning the distribution of known patients is also pb, as the sum of two sums of heterogeneous bernoulli random variables is also a sum of heterogeneous bernoulli random variables. the pmf of emergency and not-yet-scheduled patients are poisson, meaning the distribution of unknown patients is also poisson. calculating the full convolution of total patient demand Γ d (t), which is the sum of a pb random variable representing known patients, and a poisson random variable representing unknown patients, is computationally expensive to calculate [ ] . this is partly because it has an infinite domain and the number of unique combinations of the pb distribution is equal to (m + n) , where m + n is the number of known patients, which exceeds one trillion with just known patients. instead of calculating the complete convolution of Γ d (t), an approximation using the normal distribution is obtained using the mean and variance of forecasted patient demand. the mean, as shown in eq. , is the sum of eqs. , , , and , and the variance, as shown in eq. , is the sum of eqs. , , , and . this normal distribution, as well as the underlying convolution that includes a poisson distribution, both have infinite domains. these distributions represent the demand for beds, and can thus exceed the hospital unit capacity. when calculating the bed demand, this normal distribution should be truncated at zero, and when predicting the bed occupancy, this normal distribution should be truncated at both zero and the hospital unit capacity. let the error of the forecast for period t made from period d be represented by e d, t . if a t is the actual census for period t, then eq. shows the calculation for e d, t . the z-score of the error, represented in eq. by z d, t , equals the number of standard deviations away from the forecasted mean and the standard deviation is equal to the square root of the forecast variance. the case where all los distributions are deterministic, meaning no uncertainty in los, such that all variance comes from unknown future patients, is the theoretical lowestvariance forecast. in this case, the mean and variance of the pb random variable would become an integer constant and zero, respectively. thus, the distribution of the forecasted pmf with the lowest variance is a translated poisson random variable that is translated by the amount equal to the expected value of the pb random variable. if a forecast is made equal to the mean of this translated poisson random variable, then the expected mae of the forecasted pmf with the lowest variance can be obtained as shown in eq. , where λ + c and λ represent the mean and variance of the translated poisson (tp) random variable, respectively. the proof is shown in the appendix. note that ⌊λ⌋ represents the largest integer less than or equal to λ. translating the poisson random variable does not affect the expected mae, and the result in eq. can be further reduced, as shown in eq. , where f p represents the pmf of a standard poisson random variable with a mean of λ. to calculate the theoretical best expected value of a multiperiod forecast with non-homogenous poisson random variables, the value in eq. must be averaged for all periods, using the actual number of arrivals to estimate λ. figure shows the expected mae for a single poisson random variable as a function of λ. populating all the necessary parameters for a forecast of t total periods requires significant parameterization and calculation. table shows the six groups of parameters that must be developed, along with their corresponding indices. these parameters can either be determined from the empirical distribution of the dataset or produced using more powerful methods, such as machine learning. for instance, historical data could populate a logistic regression or decision tree model to estimate the probability of staying any number of nights. several other works have thoroughly analyzed los predictions, and are good resources for this important aspect of forecasting bed demand [ , , ] . unlike for the other patient groups, f j ( ) for scheduled patients must be determined. blinded de-identified data were obtained for all patients scheduled to arrive or having stayed between / / and / / at a mid-sized massachusetts community hospital. the next three subsections describe the raw data, develop the model parameters, and produce and analyze the forecast results. this particular application of the model used days as periods to determine the midnight census, and combined all hospital units into a single entity. to assess the performance of the proposed model, a -period moving average (ma) model was also developed. included in the hospital dataset were about , patients, % of whom were scheduled to arrive, versus % of whom were never scheduled. of the scheduled patients, % had a los of at least one night, meaning the dataset included about scheduled inpatient surgeries. the dataset included fields for arrival date, departure date, if the patient was scheduled or not, and for all scheduled patients, fields for booking the nightly midnight census is set equal to the sum of new arrivals that day and the current patients that morning, minus the departed patients. figure shows the mean arrivals, current patients, and departures by dow in waterfall form, where the bottom of the third bar represents the mean midnight census for that particular dow. about one-third of all inpatient surgeries occur on mondays, and taper across the week, with the highest mean of surgical census occurring on wednesday. mean emergency patient arrivals also peak on monday, with the census peaking on wednesday. few scheduled inpatient surgeries occur on weekends, whereas the mean number of emergency arrivals is roughly constant by dow. construction of the forecasting model required calculation of the flow probabilities and arrival rates in table . in this case study, seven primary patient types were differentiated: emergency patients and six surgical patients grouped by orthopedic, general surgery, urology, gynecology, neurosurgery, and all other specialties combined. the los distribution for emergency patients was set equal to the empirical los distribution for all emergency patients. patients not spending a night in the hospital were excluded from the analysis due to not being part of the midnight inpatient bed census. the los distributions for each surgical group were calculated assuming an inpatient stay of at least one night. the probability of a scheduled surgery becoming an inpatient stay was based on the proportion of patients having that particular procedure being an inpatient to the number scheduled. hence, the los distribution was conditioned on staying at least one night, based purely on the procedure, then determined based on the surgical group. figure shows a bar chart containing the los distributions for each patient type, conditioned on staying at least one night, and truncated after seven nights. due to data availability, the los distributions were not updated at each subsequent time period for each patient. the arrival rates for emergency patients were set equal to the mean number of daily arrivals by dow. figure contains box plots showing the arrival distributions by dow. the bottom and top whiskers represent the minimum and maximum values, respectively, the centerlines represent the medians, and the bottom and top of the boxes represent the th and th percentiles. arrival rates for not-yet-scheduled patients were set to the empirical distribution of scheduled patients by surgical group, appointment dow, and the number of days between the booking date and the appointment date. from each date between / / and / / , the patient volume was forecasted days into the future, representing forecasts for each of the lengths. figure a shows the forecasted -day pmf of demand from / / to / / , based on the discrete normal approximation using the mean and variance of demand. figure b shows an example of a single -day forecast starting from / / versus the actual values, and fig. c shows fourteen consecutive -day forecasts starting from / / versus the actual values. the lower control limits (lcl) and upper control limits (ucl) are drawn two standard deviations below and above the means in both figures, respectively, where the table , in addition to the theoretical minimum expected mae as determined by eq. . the theoretical mae is calculated by setting λ equal to the actual number of unknown daily arrivals and taking the mean of the daily expected mae. the simple -period ma model had a mae of . for a period forecast, representing a % increase in error compared to the proposed model. two-sided z-tests were applied to each forecast length to compare the means of the forecast error z-scores to zero. they all passed with α = . , meaning none of the means of the zscore errors were statistically different than zero. also using two-sided z-tests, the means of the squared values of the zscores were compared to one for each forecast length. the difference between these values and one were not found to be statistically significant for any of the forecasted lengths. given that the standard deviation of a random variable is equal were not statistically different from one. this finding supports the assumption of patient bed demand following a normal distribution. in addition to testing the means and standard deviations of the z-scores of the error, each of the forecast lengths was tested for normality using the kolmogorov-smirnov test, in which the null hypothesis was that the forecast distribution was from a normal distribution with mean and variance equal to the forecasted mean and variance. if the test statistic exceeds the critical value, then the null hypothesis is rejected. otherwise, if the null hypothesis is embraced, then statistical support exists for a normal distribution being a good fit for the true distribution. for all fourteen forecasts lengths, the null hypothesis was embraced at the % significance level, which supports the use of normal approximations for future bed demand. to visually assess the overall fit of the normal approximation, q-q plots were created to identify outliers. q-q plots are used to compare the empirical distribution percentiles to the theoretical distribution percentiles, as shown in fig. . the xaxis in each plot corresponds to the theoretical normal distribution percentiles, and the y-axis in each plot corresponds to the empirical distribution of the z-scores of the forecast errors. a -degree line is drawn in each chart to show the ideal fit of the two sets of quantiles. this forecasting model assumes that all arrival rates and los distributions are independent, and thus does not take into account system effects like congestion and negative feedback loops. a chi-squared test for independence was prepared to test if the -day forecast errors were independent of the census at the time of the forecast. five bins were created for both the error and the census at the time of the forecast, centered on their respective means, creating a total of bins in the joint distribution. the middle bins represented the mean plus or minus half the standard deviation. the next bin on each side also had a width of a single standard deviation. values more than . standard deviations above or below the mean were placed in the highest and lowest bins, respectively. the chisquared test statistic was equal to . , which with degrees of freedom and α = . , was not found to be statistically significant, and hence, there was insufficient evidence to demonstrate non-independence. the forecast residuals versus the census at the forecast times are shown in fig. , the distribution of observed values is shown in table , and the distribution of expected values is shown in table . the total population of patients is a combination of known and unknown patients, represented by a pb and poisson random variable, respectively. figure shows the average ratio of known patients to all patients from each forecast length, representing the proportion of the forecast that could theoretically be known with close to certainty if los distribution predictions improve and approach a smaller variance. as t → ∞, when all known patients will have departed, and only unknown patients remain, the forecast converges to a poisson random variable. on the first day of the forecast, nearly % of the mean of bed demand was from known patients, compared to just % on the seventh day. this paper demonstrates a novel and accurate method to produce a multi-day forecast of the pmf of hospital bed demand. the case study results are promising, including an mae close to the theoretical minimum expected mae, means of error zscores close to zero, standard deviations of error z-scores close to one, and successful kolmogorov-smirnov tests for all forecasted lengths. in addition, the chi-squared test for independence demonstrated that forecast residuals were independent of the bed demand at the time of the forecasting, confirming that the assumption of independent patient flow variables was reasonable. predictably, the forecasts increase in mae as their lengths increase, though the difference between the prediction and the theoretical minimum expected mae decreases. this suggests that although there is room for improvement in predicting the arrival rates for emergency patients and not-yet-scheduled patients, the more significant forecast improvement opportunity lies in predicting (i.e., reducing the variance of the pmf of) the los distributions for current and scheduled patients. improving los distributions could be accomplished via real-time updating from electronic medical records, including data on age, gender, medical history, and list of orders, to drive personalized classification and regression models. furthermore, as natural language processing improves, valuable information from clinician notes may become available for predictive models to improve personalization. only % of the inpatient stays at this hospital were scheduled, representing only % of total nights spent. this relatively low proportion of scheduled patients significantly increases the variance of the theoretical best quality forecast due to the dominance of the poisson random variable for unknown patients relative to the pb random variable for known patients. applying the forecasting model to a hospital that predominantly sees scheduled patients relative to emergency patients could significantly reduce the mae of the predictions. in addition, because the curve in fig. is concave down, the rate of expected mae increase is slower than the rate of the increase of the mean of unknown patients, meaning this forecasting model should produce a smaller ratio of mae to mean census at larger hospitals with similar los distributions. the q-q plots in fig. demonstrate that a normal distribution with the forecasted mean and variance is a suitable estimation of the full probability convolution. the estimations hold well within the range of about two standard deviations, indicated by little deviation from the -degree line. however, the -day high outliers are above the -degree line, indicating that the upper tail of the normal distribution estimate may be too thin to fit the real data. this makes sense given that poisson distributions have positive skew and most of the forecast is driven by the underlying poisson random variable for unknown patients. the q-q plots for other forecast lengths tend to have high outliers below the -degree line, suggesting that consistent multi-day volume increases may be mitigated over several days via reduced los or fewer scheduled surgeries. a prominent outlier occurs on the night of june th, , when the -day forecast from the previous day had an error zscore of − . , and a -day forecast z-score of − . . the following day, june th, , also clearly shows up on the -day q-q plot. although an explanation for this outlier likely exists, tracing its root-cause was beyond the scope of the study. a potential limitation of this work is the assumption that all random variables are independent of each other, as it is possible that some processes adjust when the census is extreme. for instance, a full hospital may prohibit non-critical short-term scheduling, or demonstrate a greater urgency to discharge current patients to make room for new ones. although the chisquared test demonstrated independence between the census at the time of the forecast and the next day's forecast residual, incorporating system-level adjustments in future forecast model expansion work may enhance the quality of the predictions in extreme cases. another limitation is that the parameterization could benefit from the application of machine learning algorithms and additional data, especially data that is updated during the patient visit. for instance, learning that a patient has moved to the icu or is on a ventilator would significantly increase the expected remaining los. incorporating natural language processing to read the clinician notes would further improve the accuracy of the patient-level parameters. the difference in accuracy between the case study accuracy and theoretical best accuracy demonstrates the value in improving these parameters. as these parameter errors compound, the gap between the theoretical best accuracy and the model accuracy widens. furthermore, error can exist within the input parameters themselves, in addition to the inherent error of any probability not equaling zero or one. this model assumes that probabilistic input parameters have been accurately determined, and an opportunity for future work would be to analyze the effect of poor parameter estimation on the aggregate demand prediction. future work could improve this model by incorporating unit-level flows and a joint distribution of demand across these units by addressing unit-level transfers, as well as including resource demand ratios to produce a pmf of resource demand. for instance, beyond predicting the demand for beds, which is a one-to-one relationship to patients, the model could be expanded to predict the need for nurses and technicians in specific units, who can cover multiple patients based on severity and needs. the ultimate intent is to apply a stochastic optimization model that sets base level staffing and adjusts it based on a pool of shared resources based on a joint probability distribution of demand across all units. in addition to expanding the detail of the model structure and parameters, the full convolution of demand could be integrated to improve the predicted pmf accuracy. an accurate forecasting model has been derived and implemented that generalizes previous models in the literature by allowing multi-period forecasts, pmfs of demand instead of point estimates, non-cyclic surgery schedules, time-varying los distributions, and patient heterogeneity. in a case study, the forecasts held up to statistical tests of independence and normality. this forecasting method allows bed managers significantly more information, both in accuracy and timeliness, to adapt staffing levels to stochastic demand, potentially leading to cost reduction and safety improvements. most significantly, this work demonstrates a theoretical minimum error in a single-unit bed demand forecast, which can be used to assess the accuracy of future work in this domain. to err is human nurse staffing and inpatient hospital mortality nurse staffing models, nursing hours, and patient safety outcomes developing nonlinear queuing regressions to increase emergency department patient safety: approximating reneging with balking measuring and forecasting emergency department crowding in real time a simulation study to improve quality of care in the emergency department of a community hospital predicting emergency department inpatient admissions to improve same-day patient flow time series modelling and forecasting of emergency department overcrowding discrete event simulation of emergency department activity: a platform for system-level operations research a simulation model for perioperative process improvement predictive-reactive scheduling for single surgical suite subject to random emergency surgery master surgery scheduling with consideration of multiple downstream units short term hospital occupancy prediction predicting bed requirement for a hospital using regression models short-term forecasting of emergency inpatient flow integral resource capacity planning for inpatient care services based on bed census predictions by hour queuing theory accurately models the need for critical care resources comparison of regression methods for modeling intensive care length of stay dynamic simulation modeling of icu bed availability using simulation to determine the need for icu beds for surgery patients effect of increased icu capacity on emergency department length of stay and ambulance diversion estimating icu bed capacity using discrete event simulation using an artificial neural networks (anns) model for prediction of intensive care unit (icu) outcome and length of stay at hospital in traumatic patients optimal occupancy in the icu: a literature review recovery bed planning in cardiovascular surgery: a simulation case study using simulation modeling to improve patient flow at an outpatient orthopedic clinic patient flow improvement for an ophthalmic specialist outpatient clinic with aid of discrete event simulation and design of experiment dynamic scheduling of outpatient appointments under patient no-shows and cancellations a continuous time markov model for the length of stay of elderly people in institutional long-term care a simulation optimization approach to long-term care capacity planning a simulation optimization approach to long-term care capacity planning predicting bed demand in a hospital using neural networks and arima models: a hybrid approach a hybrid approach for forecasting patient visits in emergency department an iterative estimation and validation procedure for specification of semi-markov models with application to hospital patient flow optimization of hospital ward resources with patient relocation using markov chain modeling development, implementation and evaluation of a tool for forecasting short term demand for beds in an intensive care unit strategies for cutting hospital beds: the impact on patient service on patient flow in hospitals: a data-based queueing-science perspective modelling variability in hospital bed occupancy a generic simulation model for planning critical care resource requirements modeling the impact of changing patient flow processes in an emergency department: insights from a computer simulation study uncovering effective process improvement strategies in an emergency department using discrete event simulation an operating room scheduling strategy to maximize the use of operating room block time: computer simulation of patient scheduling and survey of patients' preferences for surgical waiting time the use of simulation to evaluate hospital operations between the emergency department and a medical telemetry unit discrete event simulation for performance modelling in health care: a review of the literature addressing the variation of post-surgical inpatient census with computer simulation forecasting emergency department crowding : a discrete event simulation using real-time demand capacity management to improve hospitalwide patient flow length of stay-based patient flow models: recent developments and future directions length of stay and imminent discharge probability distributions from multistage models: variation by diagnosis, severity of illness, and hospital on the distribution of the number of success in independent trials stabilisation of inpatient bed occupancy through control of admissions prediction and optimization techniques to streamline surgical scheduling on computing the distribution function for the poisson binomial distribution calculation of expected mae of a translated poisson random variable given its mean (λ + c) and variance (λ).split the sums along λ + c and k.combine the sums without the extra k in the sum.add and subtract identical sums to get (k − c) in the sums that used to have just k.adjust sums by c. key: cord- -hdi f authors: ciruela, p.; izquierdo, c.; oviedo, m.; domínguez, a. title: rotavirus y adenovirus – como causantes de gastroenteritis infantil date: - - journal: vacunas doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: hdi f resumen introducción el rotavirus es la principal causa de diarrea grave en niños menores de años, y ocasiona una elevada morbilidad y mortalidad a escala mundial. el objetivo de este trabajo ha sido conocer la epidemiología de los virus entéricos que se declaran en el sistema de notificación microbiológica de cataluña (snmc), rotavirus y adenovirus - , y valorar la importancia que tienen en el contexto de la enfermedad entérica. material y métodos se han revisado retrospectivamente las declaraciones que realizan los laboratorios de los hospitales que participan en el snmc durante los años - . los casos de gastroenteritis aguda se han diagnosticado por detección de antígeno en heces. las variables analizadas han sido: edad, sexo, mes y año de aislamiento. como métodos estadísticos se han utilizado el test de la ? y test de fisher; las proporciones se han comparado utilizando la prueba binomial y el nivel de significación estadística se ha establecido en , . resultados se han detectado . ( , %) rotavirus y ( , %) adenovirus - . las gastroenteritis agudas virales han presentado mayor morbilidad en niños pequeños menores de años: el y el % de rotavirus y adenovirus, respectivamente, se han concentrado en este grupo de edad. el rotavirus se ha aislado principalmente en invierno ( %), mientras que el adenovirus, aunque se ha presentado estable en todas las estaciones, ha sido más frecuente en otoño ( , %). respecto a las enteritis, bacterianas y virales, vigiladas en el snmc, el rotavirus y el adenovirus han supuesto la segunda y la cuarta causa etiológica, respectivamente, en los niños menores de años, después de campylobacter y salmonella. conclusiones de los diferentes virus que pueden causar gastroenteritis aguda, hay otros virus con frecuencias elevadas, como calici-virus y astrovirus, que no se buscan sistemáticamente, por lo que hay que valorar las frecuencias con prudencia. a pesar de esto, el rotavirus es la principal causa de la gastroenteritis viral, y afecta principalmente a edades tempranas de la vida, sobre todo a niños de a meses, con un claro predominio en invierno. respecto al adenovirus - , se ha presentado preferentemente en niños menores de años y con mayor frecuencia en otoño. la vacunación contra el rotavirus es prioritaria para poder disminuir el alto índice de morbilidad y mortalidad que ocasiona esta enfermedad. abstract introduction rotavirus is the main cause of severe diarrhea in children aged less than years, leading to elevated morbidity and mortality worldwide. the aim of the present study was to determine the etiology of enteric viruses reported to the catalan microbiology notification system (cmns) (rotavirus and adenovirus - ) and to evaluate the importance of these viruses in enteric disease. material and methods we retrospectively reviewed the notifications made from - by the laboratories of hospitals participating in the cmns. cases of acute gastroenteritis (age) were diagnosed by antigen detection in stools. the variables analyzed were: age, sex, month, and year of isolation. statistical analysis was performed using the x test and fisher's test and proportions were compared using the binomial test. the level of statistical significance was set at . . results rotavirus was detected in cases of age ( . %) and adenovirus - in ( . %). viral age produced greater morbidity in children aged less than years with % of cases caused by rotavi-rus and % of those caused by adenovirus - occurring in this age group. rotavirus was isolated mainly in winter ( %), while adenovi-rus, although stable throughout the seasons, was more frequent in autumn ( . %). of cases of bacterial and viral enteritis detected by the cmns, rotavirus was the second etiological agent and adenovirus the fourth in children aged less than years after campylobacter and salmonella. conclusions of the various viruses that can cause age, some are highly frequent, such as calcivirus and astrovirus, which are not systematically detected and consequently the frequencies reported in the present study should be interpreted with caution. nevertheless, rotavirus is the main cause of viral age, affecting small children, especially infants aged - months, with a clear predominance in winter. adenovirus - mainly affects children aged less than years and is more frequent in autumn. vaccination against rotavirus should be a priority to reduce the high rates of morbidity and mortality caused by this disease. las gastroenteritis agudas (gea) infecciosas son un problema relevante en salud pública, sobre todo en la infancia, etapa en la que representan una causa muy importante de morbilidad y mortalidad a escala mundial . en los niños menores de años, se calcula que se producen más de millones de casos de diarreas agudas cada año , . la epidemiología de las diarreas infecciosas en niños se ha estudiado ampliamente, y los principales agentes responsables están bien caracterizados [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ; así, las gastroenteritis de etiología viral, junto con las producidas por campylobacter, son las causas más frecuentes de diarrea infecciosa aguda en la población infantil , . los virus asociados a gea más frecuentes son, en primer lugar, los rotavirus, seguidos de los astrovirus, los calicivirus y los adenovirus, a los que, en los últimos años, se han sumados otros, como los coronavirus, los pestivirus y los torovirus . los rotavirus son la principal causa de diarrea grave en los niños menores de años, y ocasionan una carga de enfermedad de más de millones de episodios al año en el mundo, con una mortalidad media anual de . casos. si bien la morbilidad no difiere entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo, la mortalidad se produce principalmente en estos últimos, con más del % de muertes . en los países industrializados, el impacto de la enfermedad radica, aparte de la elevada incidencia, en el gran número de hospitalizaciones que ocasiona : aproximadamente se ha calculado que uno de cada enteritis causadas por rotavirus necesitan hospitalización . ante esta situación, se hacen necesarias medidas preventivas, principalmente la vacunación, que puedan hacer disminuir de forma espectacular estos procesos. en , en estados unidos se aprobó la vacuna viva atenuada, tetravalente (rotashield ® ) inclui-da en el calendario vacunal, después de demostrar su efectiva protección tras la tercera dosis. después de meses de aplicación, y debido a la asociación de la vacuna con casos de invaginación intestinal, con un riesgo de : . vacunados, la organización mundial de la salud (oms) recomendó su suspensión . en la actualidad se sigue investigando sobre otras vacunas más seguras , . en se creó el sistema de notificación microbiológica de cataluña (snmc), basado en las declaraciones voluntarias de los aislamientos de microorganismos causantes de enfermedades infecciosas. la notificación la realizan laboratorios de diferentes hospitales de la geografía catalana . mediante este sistema de vigilancia se controlan, además de las infecciones entéricas, otras entidades clínicas de interés en salud pública. el objetivo de este trabajo es mostrar la epidemiología de los virus causantes de gea declarados en el snmc, rotavirus y adenovirus - , e investigar la importancia que tienen en el contexto de la enfermedad entérica. los datos que se presentan son las notificaciones de los agentes causales de gea viral recogidas por el sistema de notificación microbiológico durante los años a . un total de laboratorios hospitalarios pertenecientes al territorio de cataluña han declarado los aislamientos de forma voluntaria. estos hospitales suponen el % de las camas de agudos de cataluña . la información se envía semanalmente desde los laboratorios hospitalarios al servicio de vigilancia epidemiológica. para cada microorganismo causante de gea se recogen los datos de centro declarante, centro del que proviene la muestra, fecha de diagnóstico, agente causal, grupo, muestra y técnica diagnóstica, edad, sexo, y número de historia clínica. los agentes que se estudian como causantes de la enfermedad entérica son: salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, escherichia coli verotoxigénica, vibrio, rotavirus y adenovirus - . los diagnósticos pertenecen principalmente al propio hospital, pero también se analizan muestras de centros de atención primaria, así como de otros centros hospitalarios. los datos son analizados y depurados periódicamente, y se eliminan aquellos que no cumplen el criterio diagnóstico según las normas de notificación, así como los que no corresponden a una enfermedad aguda . se han analizado retrospectivamente las características epidemiológicas de rotavirus y adenovirus - diagnosticados por detección de antígeno en heces, de los enfermos con clínica de gea. para ambos virus se han comparado los porcentajes de los aislamientos por grupos de edad, sexo, mes y año. como métodos estadísticos se han utilizado el test de la χ y test de fisher. para comparar las proporciones se ha utilizado la prueba binomial, y el nivel de significación estadística se ha establecido en , . ritis vigiladas por dicho sistema; los microorganismos salmonella y campylobacter han sido los diagnosticados con mayor frecuencia (el y el %, respectivamente), según queda reflejado en la figura . en edades tempranas de la vida, el rotavirus tiene gran importancia en el conjunto de las enteritis, y representa un , y un , % de los aislamientos en niños menores de un mes y de entre un mes y un año, respectivamente, por lo que ha constituido la segunda causa de enteritis en estos grupos de edad, precedido de campylobacter. en la edad comprendida entre y años ha representado la tercera causa, después de salmonella y campylobacter ( fig. ). por otra parte, la incidencia de adenovirus ha representado un , %, porcentaje superior en los niños menores de años, donde la proporción oscila entre el y el , %, ocupando la cuarta causa etiológica de enteritis en los niños de este grupo de edad. en el conjunto de las gea virales analizadas, el rotavirus ha sido la principal causa, con una incidencia de . casos ( , %) respecto a casos diagnosticados de adenovirus ( , %), lo que supone una incidencia media anual de enteritis causadas por rotavirus y por adenovirus. al estudiar la evolución de los aislamientos a través de los años de estudio se ha detectado una tendencia creciente para ambos virus, según se expone en la figura , de manera que se ha incrementado en un % el número de casos diagnosticados de rotavirus al final del período. en cuanto al adenovirus, entre y el aumento ha sido mayor (más del , %), con un descenso importante en (disminución del , % de los casos), aunque también hay que considerar el bajo número de detecciones que se habían realizado al inicio del estudio, ya que de un total de casos en se han registrado en . la proporción de centros hospitalarios que han declarado rotavirus ha supuesto el , %, mientras que para el adenovirus han notificado menos de una tercera parte ( , %) del total de centros que participan en el snmc. durante el período de estudio la notificación ha sido estable para ambos virus, con un rango de a laboratorios declarantes para rotavirus y de a para adenovirus. se ha notificado la presencia de rotavirus y adenovirus con una frecuencia ligeramente superior en varones, con una razón varón:mujer de , para rotavirus y de , para adenovirus. el período estacional en el que se ha observado una mayor incidencia de rotavirus ha sido en los meses de invierno (finales de diciembre-marzo), momento en el que se concentra un total del , % de los casos (ic del %, , - , ) y en menor proporción en verano con sólo el , %. al realizar las comparaciones de los diferentes períodos respecto al verano se han observado diferencias significativas en todos ellos (tabla ). para los adenovirus la distribución ha sido más homogénea durante todo el año, aunque en otoño se han observado un mayor número de casos (el , %; ic del %, , . en el resto de los períodos se han observado diferencias significativas respecto a la temporada de verano, que es el período de menor incidencia, con un , % del total (tabla ). en nuestro medio es bien conocida la elevada incidencia de rotavirus, y representa una de las principales causas de enteritis en niños pequeños. datos muy similares a los recogidos en este trabajo son los de prats et al durante el período de a , cuando el rotavirus ocupaba la tercera causa, después de campylobacter y salmonella. la etiología de la gea varía según los grupos de edad, de modo que, en los menores de meses, rotavirus ha sido la primera causa de enteritis; entre los meses y los años ha correspondido a campylobacter, y a partir de los años, a salmonella. si comparamos nuestros resultados con los de otros autores, ésta no es la tónica general. así, en australia , en un estudio realizado entre y , el rotavirus ha sido el principal agente etiológico en los niños menores de años (el % de todos los episodios de gea), con una baja incidencia de bacterias y parásitos (salmonella, %, y campylobacter, , %). sin embargo, los resultados del mencionado estudio se tienen que contemplar con precaución, ya que casi la mitad de las muestras recogidas con sintomatología clínica no se había identificado ningún microorganismo, sobre todo en los niños menores de meses. respecto al adenovirus, en el presente estudio hemos observado que el porcentaje es superior en los niños menores de años (representa entre el , y el , % del total de las gea), y ocupa la cuarta causa de enteritis en este grupo de edad. a partir de los años, la presencia de adenovirus es casi indetectable, y son otras bacterias las que incrementan los porcentajes, de modo que shigella ha supuesto el , % del total a partir de los años de edad. aunque en el presente trabajo sólo se han analizado únicos agentes responsables de las enteritis virales, rotavirus y adenovirus - , quedan otros importantes grupos, formados por calicivirus, virus norwalk y virus sapporo, astrovirus y coronavirus que, según la bibliografía consultada, ocupan un lugar importante dentro de las gea virales , . el rotavirus se clasifica en grupos: a-g, de los cuales sólo los grupos a, b y c producen enfermedad en seres humanos. los serotipos/genotipos descritos son: vp , que confieren g tipo especificidad (de los que se han descrito un total de : g -g ), y vp , que confiere p de tipo especificidad , de los que se ha determinado genotipos p distintos (p [ ]-p [ ] ). los rotavirus que predominan en nuestro medio son los grupos a serotipo g (entre el y el % de los rotavirus), seguidos de g , g y g , . un estudio sobre detección molecular de rotavirus en muestras de aguas residuales encontró, en la población de barcelona, entre - , cepas g p [ ] , g p [ ] y g p [ ] entre las más frecuentes . otros trabajos han detectado también que la combinación g p [ ] es superior respecto a otros serotipos de rotavirus , . cepas de otros serotipos no comunes como g y g están aumentando en diferentes países. concretamente en nigeria, en , el rotavirus g se aisló con mayor frecuencia, mientras que en ghana el serotipo g ocupó el % de todos los rotavirus . la situación indica que hay un proceso dinámico en los cambios de serotipos de los rotavirus, de modo que varían según el momento y la geografía del lugar. este aspecto tiene gran importancia para las investigaciones de futuras vacunas, y es fundamental un buen conocimiento epidemiológico del rotavirus en los lugares en que la variedad antigénica es elevada y la morbilidad y mortalidad son también alarmantes. por ello, sería necesario que la vacuna contuviera los serotipos que circulan en el momento y en el lugar donde se implante la vacunación. a pesar de la variedad de serotipos en determinados países, no existe correlación entre serotipos y gravedad clínica; en general, en las formas clínicas leves, las moderadas o las graves, el serotipo g es el más frecuente . los rotavirus han representado más del % de los casos frente al , % de adenovirus - . al comparar estos porcentajes con los de otros estudios [ ] [ ] [ ] en los que se han detectado, además, otros virus (astrovirus y calicivirus), el rotavirus ha sido la principal causa de gea viral, y ha ocasionado entre el y el % de esta afección. en cuanto al lugar que ocupan los adenovirus - en la gea viral infantil, algunos autores lo sitúan como la tercera causa, después del rotavirus y el calicivirus . la incidencia en niños es variable y depende del grado de desarrollo del país , de manera que en los países industrializados la incidencia oscila entre el y el % , , , , mientras que en países en vías de desarrollo se sitúa entre el y el % . sin embargo, este intervalo se acorta cuando adenovirus es el único agente responsable de la diarrea y no está en el contexto de una infección mixta. bon et al , en francia, han encontrado una incidencia del , % respecto al total de las muestras estudiadas en niños con gea viral que acudían a la consulta del pediatra, aunque sólo en el % de éstas los adenovirus - eran los únicos agentes causales. los calicivirus, tanto los virus norwalk como los sapporo, en diversos estudios han presentado porcentajes muy variados de entre el , y el , %. así, mientras que en francia en un estudio acerca de la enfermedad hospitalaria infantil ocupaba la segunda causa tras el rotavirus (el , frente al , %), en canadá, en un trabajo basado en la enfermedad hospitalaria y comunitaria infantil, ocupó la tercera causa ( , %) después del rotavirus y el adenovirus (el y el , % de las muestras positivas, respectivamente). sin embargo, en otro trabajo llevado a cabo a escala comunitaria por médicos centinelas , el calicivirus se ha situado como el virus de mayor incidencia ( , %), seguido del rotavirus ( %) y el astrovirus ( %). estos porcentajes tan variados pueden deberse posiblemente a varios factores. en primer lugar, el estudio estaba dirigido a toda la población (tanto a niños como a adultos); en segundo lugar, el estudió se limitó a un período corto de meses (de invierno a primavera), y en tercer lugar, se trataba de un estudio comunitario, y es posible que en este ámbito el porcentaje sea superior. por otra parte, hay que tener en cuenta que el calicivirus es el agente viral que más se asocia a brotes epidémicos , y, debido a la dificultad de diagnóstico por retraso en la notificación, las estadísticas pueden presentar variaciones de un año a otro. respecto al astrovirus, los porcentajes han sido menos variables y han oscilado entre el , y el % en niños pequeños [ ] [ ] [ ] . según el estudio de marie-cardine et al , el , % de las enteritis virales han sido causadas por astrovirus; sin embargo, este valor tan elevado puede explicarse, en parte, porque el estudio se centró en únicos períodos invernales, y en esta época es cuando se concentra la mayoría de astrovirus . en este mismo trabajo, el rotavirus se encontró en el % de los casos. varios trabajos recogen información respecto a infecciones mixtas ocasionadas por estos virus. entre el y el % del total de las gea virales son originadas por más de un virus , , , [ ] [ ] [ ] , y el rotavirus es el agente etiológico que con mayor frecuencia se ha asociado a otros virus (entre un y un %). roman et al han realizado un estudio en niños con enfermedad entérica (bacteriana y viral) y detectaron un % de infecciones mixtas. la mayoría de las asociaciones fueron ocasionadas por infección virus-virus respecto a virus-bacterias (el , frente al , %). en nuestro estudio no se han podido aportar estos datos, ya que no se dispone de este tipo de información. durante los años del presente estudio, los rotavirus se han presentado con mayor incidencia en niños pequeños. si bien la mayor parte de los casos ocurren entre los primeros años de vida, el pico de mayor incidencia ocurre en el grupo de a meses (el , %, según el presente estudio), y más concretamente en el de a meses , , . en otros países, como sudáfrica , en el que las condiciones higienicosanitarias son menos favorables, el porcentaje en este grupo es superior, y llega al % de los aislamientos. respecto a la distribución estacional, los rotavirus se han presentado preferentemente en invierno. se han hallado resultados similares que corroboran esta clara distribución invernal; así, en los países del hemisferio sur, la epidemia de rotavirus aparece entre julio y septiembre , , y en los del hemisferio norte, de diciembre a marzo , . sin embargo, en una revisión de diferentes estudios realizados en sudáfrica se ha mostrado, tras el primer pico en invierno, un segundo pico en primavera. esta misma distribución se ha descrito en países de clima templado . además de ocasionar casos esporádicos, los virus causantes de enfermedad entérica se ven implicados en brotes. el rotavirus es uno de los agentes virales que con mayor frecuencia se asocia a brotes, y esto se debe posiblemente a su elevada excreción en heces, a la baja dosis infecciosa necesaria para producir la enfermedad y a la elevada resistencia ambiental, como la desecación . en cataluña, durante el período de estudio, se han declarado al servicio de vigilancia epidemiológica brotes causados por rotavirus, con afectados (rango, - personas). tres tuvieron lugar en el entorno familiar, en guarderías, en casas de colonias y brote fue comunitario [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . en jamaica , durante junio y julio de , se observó un aumento en el número de casos de gea grave, cuyas causas, al investigar, se detectó que en la mayoría de los casos fueron rotavirus, en edades comprendidas entre los meses y los años; fallecieron niños. respecto al adenovirus no se ha notificado ningún brote. a pesar de ello, puede coexistir más de un virus diferente en el mismo brote, lo que hace preciso que, al llevar a cabo la investigación, se plantee esta posibilidad . desde hace años, diversos estudios se han centrado en la descripción de las características epidemiológicas del adenovirus humano, y se ha puesto de manifiesto la relación existente entre determinados serotipos y las diferentes formas clínicas , [ ] [ ] [ ] . se conocen serotipos, agrupados en subgéneros (a-f). los serotipos entéricos asociados con más frecuencia a gea son los y , pertenecientes al subgénero f, aunque otros serotipos pertenecientes a los subgéneros a, b, c, d y e también pueden causar diarrea aguda, con menor frecuencia , , [ ] [ ] [ ] [ ] . en este sentido, cooper et al , en un estudio realizado en manchester, encontraron que entre todos los enfermos con clínica de gea causada por adenovirus, el % de los casos pertenecía a los serotipos o ; por otro lado, prácticamente todos los adenovirus - diagnosticados ( %) daban lugar a síntomas relativos a una gastroenteritis. entre ambos serotipos no se han encontrado diferencias significativas clínicas; así, la diarrea, los vómitos y los síntomas respiratorios fueron los síntomas encontrados con mayor frecuencia (el , el y el %, respectivamente) . en nuestro estudio, de acuerdo con las normas de notificación microbiológica, el criterio diagnóstico de gea por adenovirus ha sido la detección de antígeno en heces de los serotipos y , por lo que no se ha podido valorar la circulación de otros serotipos en nuestro medio. según la distribución por grupos de edad, el adenovirus se ha encontrado preferentemente en los niños menores de años ( , %), al igual que los otros trabajos revisados , . sin embargo, en las áreas rurales este grupo de edad ha mostrado una incidencia superior ( %) . en cuanto a la distribución estacional, a pesar de no ser tan llamativa como la de los rotavirus, hemos encontrado un predominio estadísticamente significativo de adenovirus en otoño (de finales de septiembre a diciembre) con un , % de los aislamientos en esta época del año. el resto de las estaciones se han mantenido estables; así, en verano, estación con menor número de casos, se ha concentrado un % de los casos. la misma distribución estacional se ha observado en manchester y australia . sin embargo, en suecia la distribución mensual de los casos es constante pero con un pequeño pico en el mes de julio (el % de los aislamientos). posiblemente estas diferencias se deban, por un lado, a que el estudio sólo ha durado un año y, por otro, a las diferencias climáticas derivadas de la latitud del país. entre las limitaciones importantes del presente trabajo cabe destacar que sólo se han analizado rotavirus y adenovirus - , y que otros virus con frecuencias elevadas en la enfermedad entérica, como los calicivirus y los astrovirus, no se han buscado sistemáticamente, ya que para su identificación son necesarias técnicas no rutinarias. por tanto, hay que valorar con prudencia las frecuencias obtenidas en el presente trabajo. el snmc no ha identificado los serotipos para rotavirus. la gran variabilidad antigénica que presenta este virus es un aspecto muy importante que hay que conocer para que la implantación próxima de la vacuna antirrotavirus pueda llevarse a cabo de forma exitosa, y así poder establecer una correcta vigilancia posterior de éste. para los adenovirus únicamente se han identificado los serotipos y , y aunque según la bibliografía consultada son los principales causantes de enfermedad entérica, quedarían otros serotipos por determinar . existen casos con enfermedad entérica que no acuden al hospital. los casos aquí recogidos son en su mayoría hospitalarios, y por tanto reflejan una enfermedad de mayor gravedad, lo que podría hacer variar ligeramente los porcentajes de los agentes etiológicos. quizá, para conocer la verdadera dimensión de las gastroenteritis en la población, sería necesario, tal y como proponen otros países , la utilización de métodos alternativos de vigilancia que complementen al sistema de notificación microbiológica. por otro lado, los laboratorios tendrían que disponer de técnicas diagnósticas moleculares específicas (rt-pcr) para poder completar el estudio. se puede concluir que el rotavirus es la principal causa de gastroenteritis viral en la infancia, sobre todo en edades tempranas de la vida, con una clara distribución estacional, preferentemente en invierno. el adenovirus ocupa un papel menor que otros virus, aunque nada despreciable, y según los estudios se sitúa entre la tercera y la cuarta causa de las gastroenteritis virales, después de los calicivirus y los rotavirus. afecta preferentemente a niños menores de años y aunque se encuentran casos durante todo el año, aparecen con mayor frecuencia en los meses templados: en otoño. la vacunación contra el rotavirus se hace necesaria y prioritaria, debido a la gran morbilidad y mortalidad que ocasiona este microorganismo, especialmente en los países en vías de desarrollo. por ello, la oms recomienda el rápido desarrollo de vacunas nuevas y seguras. en la actualidad existen vacunas que han alcanzado la fase iii: una pentavalente, basada en cepas de rotavirus bovino (vp ) y humano (vp ), y otra monovalente de rotavirus humano. virus causing gastroenteritis the magnitude of the global problem of acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data acute viral gastroenteritis: proportion and clinical relevance of multiple infections in spanish children adenovirus from stool samples in a university hospital. comparison with other main enteropathogens (rotavirus, campylobacter, salmonella) patients with enteric adenovirus gastroenteritis admitted to an australian pediatric teaching hospital from to rotavirus and other viral causes of gastroenteritis etiología de la enteritis en un hospital general universitario en barcelona ( - ) estudio de los principales enteropatógenos en las diarreas infantiles en españa global illness and deaths caused by rotavirus disease in children manual of clinical microbiology world health organization. rotavirus vaccines, an update world health organization. rotavirus vaccines, an update en: salleras ll, editor. vacunaciones preventivas laboratoris declarants al sistema de notificació microbiològica a catalunya durant l'any the epidemiology of invasive streptococcus pneumoniae disease in catalonia (spain). a hospital-based study sistema de notificació microbiològica a catalunya etiology of acute gastroenteritis in hospitalized children in manual of clinical microbiology sequence analysis of vp and vp genes of nontypeable strains identifies a new pair of outer capsid proteins representing novel p and g genotypes in bovine rotaviruses epidemiología molecular de rotavirus en niños españoles virus diversity in a winter epidemic of acute diarrhea in france vigilancia ambiental molecular de rotavirus grupo a humanos rotavirus strains circulating in africa during - : emergence of g strains and p[ ] strains clinical manifestations of the rotavirus infection and his relation with the electropherotypes and serotypes detected during the epidemiology of acute viral gastroenteritis in hospitalized children in cordoba city, argentina: an insight of disease burden prevalence of group a rotavirus, human calicivirus, astrovirus, and adenovirus type and infections among children with acute gastroenteritis in dijon, france etiology of community-adquired pediatric viral diarrhea: a prospective longitudinal study in hospitals, emergency departments, pediatric practices and child care centers during the winter rotavirus outbreak, to . the pediatric rotavirus epidemiology study for immunization study group importance of enteric adenoviruses and in acute gastroenteritis in infants and young children adenovirus types and and rotaviruses associated with diarrhea in children from guatemala members of the family caliciviridae (norwalk virus and sapporo virus) are the most prevalent cause of gastroenteritis outbreaks among infants in japan epidemiology of acute viral gastroenteritis in children hospitalized in rouen anticipating rotavirus vaccines: epidemiology and surveillance of rotavirus in south africa infantile viral gastroenteritis: on the way to closing the diagnostic gap rotavirus infection in hospitalised children: incidence and impact on healthcare resources infectious diarrhoea in hong kong departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any departament de sanitat i seguretat social. brots epidèmics declarats a catalunya l'any outbreak of severe rotavirus gastroenteritis among chlidren rotavirus, astrovirus and adenovirus associated with an outbreak of gastroenteritis in a manual of clinical microbiology enteric adenoviruses the epidemiology of adenovirus infections in greater manchester, uk - viral agents of acute gastroenteritis in german children: prevalence and molecular diversity study of infectious intestinal disease in england: rates in the community, presenting to general practice, and reported to national surveillance key: cord- -ujsqshjg authors: dexter, franklin; epstein, richard h; shi, pengyi title: forecasting the probability that each surgical case will either be ambulatory or the patient will remain in the hospital overnight versus having a length of stay of two or more days date: - - journal: cureus doi: . /cureus. sha: doc_id: cord_uid: ujsqshjg when the hospital census is high, perioperative medical directors or operating room (or) managers sometimes need to review with surgical departments as to which surgical cases scheduled to be performed within the next three days may need to be postponed. although distributions of hospital length of stay (los) are highly skewed, a surprisingly effective summary measure is the percentage of patients previously undergoing the same category of procedure as that scheduled whose los was zero or one day. we evaluated how to forecast each hospital's percentage of cases with los of < days, segmented by category of surgical procedure. the large teaching hospital studied included several inpatient adult surgical suites, an ambulatory surgery center, and a pediatric surgical suite. we included , cases in a training dataset to predict , cases in a test dataset. for each category of procedure, we calculated the cumulative count of cases among quarters, from the most recent quarter, second most recent quarter, and so forth up to the quarter resulting in at least cases. if every quarter combined had fewer than cases for a given category of procedure, we included all cases for that category. for each combination of category and quarter, we used the cumulative counts of cases and cases with los of < days, excluding the current quarter. then, for each category of procedure, and for each of the preceding quarters included for the category, we used the cumulative counts to calculate the asymptotic standard error (se) for the proportion of cases with los of < days. if all preceding quarters combined provided a sample size such that the estimated se for the proportion exceeded . %, we included all preceding quarters. the observed absolute percentage error was . % (se: . %). this error was nearly -fold smaller than the percentage of cases to which it would be used (i.e., . % versus . % with los of < days). the principal weakness of the forecasting methodology was a small bias caused by a progressive reduction in the overall los over time. however, this bias is unlikely to be important for predicting cases’ los when the hospital census is high. when performing these time series calculations quarterly, a reasonable approach is to perform calculations of both case counts and ses for each category of procedure. we recommend using the fewest historical quarters, starting with the most recent quarter, either with at least cases or an estimated asymptotic se for the estimated percentage no greater than . %. applying our methodology with local los data will allow or managers to estimate the number of patients on the elective or schedule each day who will be hospitalized for longer than overnight, facilitating communication and decision-making with surgical departments when census considerations constrain the ability to run a full surgical schedule. in scenarios where hospital census is high, perioperative medical directors or operating room (or) managers may sometimes need to review with surgical departments as to which surgical cases scheduled to be performed within the next three days may need to be postponed, if clinically appropriate. this scenario has arisen at hospitals in regions with large increases in admissions due to coronavirus disease (covid- ) and hospital administrative or governmental mandates to reserve available beds for such patients. previously, we examined summary measures for hospital length of stay (los), as could be used to guide the or manager when deciding which cases may need to be postponed [ , ] . distributions of los are highly skewed, complicating the decision-making process. we used data from all hospitals and ambulatory surgery centers in florida to study all surgical cases that included at least one major therapeutic procedure, with procedures classified using clinical classifications software (ccs) from the agency for healthcare research and quality (ahrq) [ , ] . the first summary measure compared was the percentage of patients previously undergoing the same category of procedure as that scheduled whose hospital los was zero (i.e., ambulatory surgery) or one day (i.e., overnight stay) [ , ] . the percentage of cases with los of < days, being a single number, is simple to compute and easy to understand. the second set of summary measures compared were the mean and standard deviation of los for each category of procedure [ , ] . student's t-test with unequal variances is robust to deviations from a normal or lognormal distribution [ ] . however, for interpreting los, only considering the mean is insufficient because standard deviations differ markedly among procedures [ ] . consideration of both the mean and the standard deviation can be too challenging to be practical to assist decision-making related to case postponement. the third measure compared was the probability that a patient undergoing one category of procedure would have a smaller los than a patient undergoing another category [ , ] . that probability is the area under the receiver operating characteristic curve, calculated by the wilcoxon-mann-whitney test. although this approach is distribution-free, it does not summarize each case as needed by the or manager; rather, it provides pairwise comparisons among all cases [ , ] . the statistical power to compare cases of different categories of procedures was at least as large by comparing percentages of patients with los of < days than versus student's t-test with unequal variances or wilcoxon-mann-whitney test [ ] . we recommended applying the first measure because it is the easiest of the three to implement and interpret [ , ] . one application of our finding is for bed management during the covid- pandemic when the hospital census is high and the number of beds available for elective admissions is being rationed [ ] . the or manager will have many issues in addition to los to consider with surgical departments when determining which cases to postpone, including, but not limited to, the patients' medical conditions, their residential locations and travel times to the hospital, and surgeons' availability. the implication of our results is that when balancing multiple competing objectives and making decisions for scores or hundreds of cases per week, the manager and surgeons can include in the deliberation of which cases to postpone the simple statistic of whether there is a high probability that the patient will remain in the hospital for two days or longer. although the mode or median of the los for a given procedure may be known, this is insufficient to provide information about the tails of the distribution (i.e., the outliers) necessary for decision-making. for example, at the hospital studied, most patients undergoing nephrectomy had a los of two days (i.e., the mode was two days), and % of the patients had a los of ≤ days (i.e., median was two days), but % had a los of ≥ days. the or manager contributes to the assurance of enough bed capacity for medical patients requiring admission (e.g., with respiratory failure from covid- ). in practice, applying our scientific results [ , ] would require that the hospital estimates for each category of procedure the percentage of cases that have los of < days. for example, the preceding cases could be used for each category of procedure, and the percentage of those cases with los of < days calculated. this forecasting is a time series prediction problem. the advantage of using n = is that the cases will be recent, thereby reflecting current discharge practices. alternatively, the last cases could be used. the advantage of using n = is that the percentage of the cases with los of < days will be estimated more accurately. however, such thresholds are arbitrary. alternatively, for each category of procedure, the smallest number of preceding cases possible could be used for which the standard error (se) of each percentage estimate is less than some threshold (e.g., . %). the advantage of an approach based on the se is that to estimate the percentage of cases with los of < days, many fewer cases are needed to estimate the percentage within approximately . % when the raw percentage is approximately % than when the raw percentage is close to %. a further advantage is that consideration of the se balances the desire to use the most recent cases (i.e., favoring current practice), and the desire to obtain greater precision (i.e., larger sample size). in this study, we analyzed five years of data from a large teaching hospital to compare methods of estimating the percentages of cases with los of < days for each category of procedures. the university of iowa institutional review board determined on september , , that this project (no. ) does not meet the regulatory definition of human subjects research since it involved the analysis of previously collected and de-identified data. table shows the progressive process of selecting cases for the training and testing datasets. the surgical cases were performed in the main adult surgical suites, the ambulatory surgery center, or the pediatric suite ors at the studied hospital, all located within a five-minute indoor walk of one another [ ] . the cases were limited to those that were elective, defined by the organization as the surgeon having specified that the patient could wait safely at least three days for surgery (i.e., from friday to monday). the start date, october , , was selected because that was the change date in the united states when all inpatient procedures were required to be coded using the international classification of diseases version procedure coding system (icd- -pcs). we therefore only needed to use the ccs categories obtained from icd- -pcs and for current procedural terminology (cpt) codes [ , ] . the last date of cases was june , , the end of the last full quarter in before data analysis. los was estimated with discharge data through august . there were four-week periods available for testing during the final year. table shows that the distribution of included cases among surgical specialties was similar between the two periods. the sample sizes are explained in table for assigning a ccs category to each case, the vast majority of cases had only one procedure, or when more than one procedure was performed during the case, all procedures performed were of the same category. when a case included more than one procedure and the procedures mapped to more than one ccs category, we used data from the state of florida [ ] . for each ccs category of major therapeutic procedures, we have previously used the percentage of patients in florida in who had los of < days [ ] . the ccs assigned to the case at the study hospital was the ccs with the smallest percentage of patients with los of < days [ ] . the most common of the observed ccs categories are listed in table . all estimation for cases performed during each quarter corresponding to the test dataset was done based on the los percentages from cases performed before the start of that quarter ( table ) . we applied this approach because we expect that many hospitals would not update computer tables more frequently than on a quarterly basis. for example, estimates of the percentage of cases with los of < days for all cases in the th quarter were forecast using workdays in one or more of the preceding quarters. from each quarter, the data used were the count of elective cases for each of the categories and the count of such cases with los of < days. estimation for each quarter proceeded as described below. for each category of procedure, we calculated the cumulative count of cases among quarters, from the most recent quarter, second most recent quarter, and so forth up to the quarter resulting in at least cases. if all preceding quarters combined had fewer than cases, we included all previous cases. among the observed ccs categories of procedure, there were with fewer than cases in total. the choice of cases was based on the results as described in the below paragraphs. for each combination of category and quarter, we used the cumulative counts of cases and cases with los of < days, excluding the current quarter. for each category of procedures, and for each of the preceding quarters included for the category, we used the cumulative counts to calculate the asymptotic se for the proportion of cases with los of < days. that equaled the square root of three terms: the proportion multiplied by the quantity one minus the proportion then divided by the count of cases among the included preceding quarters. if all preceding quarters combined provided a sample size such that the estimated se for the proportion exceeded . %, we included the cases from all preceding quarters. for each combination of the category of procedure and quarter, we determined the smallest number of preceding quarters needed to be included for the preceding count of cases to be at least . we also determined the smallest number of preceding quarters needed to be included for the estimated se of the proportion to be ≤ . %. we used whichever of the two that permitted the use of fewer preceding quarters of data. as noted in the legend of table , there were n = included four-week periods during the final year, comprising the test dataset. for each of the four-week periods, we calculated the count of elective cases, the count of elective cases for each of the categories of procedures, as well as the count of such cases with los of < days for each of the categories. applying the training dataset as described in the preceding section, we also had for each case performed during the training dataset a forecasted probability that the case would have los of < days. we summed the forecasted probabilities to give an estimate for the count of cases with los of < days during the period. we summed the forecasted probabilities because the expected value of the sum of independent bernoulli trials equals the sum of the individual probabilities. the quality of the estimates was calculated for each four-week period. for each period, the observed percentage of cases with los of < days was subtracted from the estimated percentage of cases with los of < days. the absolute value of the difference was taken. the sample mean and sample se of the mean of the absolute values were calculated among the periods. all statistical inference was performed using two-sided one-group student's t-tests based on the sample size of n = independent four-week periods. data are reported as mean (se) except for data from florida [ ] , which were reported as percentages and se. the studied hospital averaged [ ] elective cases per workday. among all hospitals and ambulatory surgery centers in florida, . % ( . %) of cases had los of zero or one day [ ] . at the studied hospital, the percentage was . % ( . %) (i.e., no different from that in florida, p = . ). thus, we believe these findings can be generalized, even though the data in this study are from a single large teaching hospital. we varied the threshold sample size in increments of historical cases and the threshold se of the percentage of cases with los of zero or one day in increments of . %. the minimum observed absolute percentage error was . % ( . %), achieved by using the minimum number of quarters of the year of data providing for either a minimum of historical cases or a maximum . % se (see materials & methods). table shows that there were multiple, near-equivalent, and suitable choices for optimal parameter choices. the means are reported with the standard errors (ses) of the means among the test period of n = four-week periods (see table ). the parameter values described in the section materials & methods and used in table are noted with an asterisk. the negative numbers for bias in the third column show that the historical data (i.e., from the training period) underestimated the percentages of cases with los < days during the test period. this indicates that, overall, the studied hospital's los was declining progressively over time there were ccs categories of procedure with at least one case among the test periods. for each category, we calculated among all periods the absolute difference between the estimated and the actual count of cases with los of zero or one day. we calculated the contribution of each category to the mean. our primary result was that an average absolute percentage error of only . % can be achieved for the percentage probability of patients having los of < days. this error is nearly -fold smaller than the percentage of cases to which it would be used (i.e., . % versus . %). furthermore, tables , show that most of this small bias was caused by progressive reductions in the overall los over time (i.e., there was a consistent underestimation of the percentages of cases with los of < days). for the application of predicting cases' los when the census is high, such underestimation would be preferred because it is conservative. in other words, the number of patients staying in the hospital for ≥ days would be slightly less than predicted. one limitation of our study is that we used data from one large teaching hospital. however, there was no difference in its percentage los of < days than among all hospitals and ambulatory surgery centers in florida. thus, we believe these findings can be generalized. a second limitation is that we used two criteria for selecting historical quarters of training data for each category of procedure, while there are other potential predictive models (e.g., linear changes in percentages over time). however, we doubt that this is important. table shows that there were multiple, nearly equivalent choices for the optimal parameter choices. what matters is that our conceptual strategy worked well, with the precise value of the parameters being of minimal importance. when estimating percentages of cases with los of < days, a decision needs to be made as to how much historical data to use. including too many cases would increase the predictive error because of reductions in los over time for many procedures. including too few cases would increase the predictive error because of imprecision (i.e., wide prediction intervals). in this study, we show that when performing these time series calculations quarterly, a reasonable approach is to perform calculations of both case counts and ses for each category of procedure. we recommend using the fewest historical quarters, starting with the most recent quarter, either with at least cases or an estimated asymptotic se for the estimated percentage no greater than . %. the application of our methodology with local los data will enable or managers to estimate the number of patients on the elective or schedule each day who will be hospitalized for longer than overnight, thereby facilitating communication and decision-making with surgical departments when census considerations hamper the ability to run a full surgical schedule. human subjects: all authors have confirmed that this study did not involve human participants or tissue. animal subjects: all authors have confirmed that this study did not involve animal subjects or tissue. in compliance with the icmje uniform disclosure form, all authors declare the following: payment/services info: all authors have declared that no financial support was received from any organization for the submitted work. financial relationships: all authors have declared that they have no financial relationships at present or within the previous three years with any organizations that might have an interest in the submitted work. other relationships: all authors have declared that there are no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work. monte carlo simulations comparing fisher exact test and unequal variances t test for analysis of differences between groups in brief hospital lengths of stay policy implications for the covid- pandemic in light of most patients (≥ %) spending at most one night at the hospital after elective, major therapeutic procedures clinical classifications software (ccs) for icd- -pcs (beta version clinical classifications software for services and procedures a review of analysis and sample size calculation considerations for wilcoxon tests wilcoxon-mann-whitney test for data that are not normally distributed many us hospital-affiliated freestanding ambulatory surgery centers are located on hospital campuses, relevant to interpretation of studies involving ambulatory surgery key: cord- -vzqof nj authors: mccallum, gabrielle b.; chatfield, mark d.; morris, peter s.; chang, anne b. title: risk factors for adverse outcomes of indigenous infants hospitalized with bronchiolitis date: - - journal: pediatr pulmonol doi: . /ppul. sha: doc_id: cord_uid: vzqof nj background: hospitalized bronchiolitis imposes a significant burden among infants, particularly among indigenous children. traditional or known risk factors for severe disease are well described, but there are limited data on risks for prolonged hospitalization and persistent symptoms. our aims were to determine factors (clinical and microbiological) associated with (i) prolonged length of stay (los); (ii) persistent respiratory symptoms at weeks; (iii) bronchiectasis up to ∼ months post‐hospitalisation; and (iv) risk of respiratory readmissions within months. methods: indigenous infants hospitalized with bronchiolitis were enrolled at royal darwin hospital between and . standardized forms were used to record clinical data. a nasopharyngeal swab was collected at enrolment to identify respiratory viruses and bacteria. results: the median age of infants was months (interquartile range – ); % male. on multivariate regression, our point severity score (including accessory muscle use) was the only factor associated with prolonged los but the effect was modest (+ . hr per point, %ci: . , . , p = . ). presence of cough at weeks increased the odds of bronchiectasis (or . , %ci: . , . , p = . ). factors associated with respiratory readmissions were: previous respiratory hospitalization (or . , %ci: . , . , p = . ) and household smoke (or . , %ci: . , . , p = . ). conclusion: increased severity score is associated with prolonged los in indigenous children hospitalized with bronchiolitis. as persistent symptoms at weeks post‐hospitalization are associated with future diagnosis of bronchiectasis, optimising clinical care beyond hospitalization is needed to improve long‐term respiratory outcomes for infants at risk of respiratory disease. pediatr pulmonol. ; : – . © wiley periodicals, inc. bronchiolitis is typically a self-limiting illness, but causes considerable morbidity and remains a leading cause for hospitalization among infants worldwide. the cost of hospitalized bronchiolitis has risen substantially in the usa over the last decade (increase of %). there are many studies that have reported on the risk factors for severe disease and length of stay (los) in hospital, for example, prematurity and cardio-respiratory disease. however, there is relatively little data on other factors (e.g. detection of bacteria with viruses) associated with los in hospital in an at-risk population (e.g., indigenous children who have more severe bronchiolitis) and future bronchiectasis. factors associated with severe illness and/or prolonged los include clinical severity (assessed by scoring systems), viruses, , , and secondary bacterial infection. respiratory syncytial virus (rsv) is implicated for - % of cases and is associated with more severe disease in some studies [ ] [ ] [ ] but not in others. whether single versus multiple viruses influence disease severity is also controversial. , further, a number of non-classical respiratory viruses (e.g. coronaviruses, bocaviruses) have been identified but the clinical relevance of these remains unclear, as these non-classical viruses are commonly present in asymptomatic children. in a hospital-based study, a virus (including non-classical viruses) was detected ( %) in the nasopharynx of children who did not have any respiratory symptoms. children with severe bronchiolitis requiring intensive care are likely to have a secondary bacterial infection. however, studies on bronchiolitis to date have not examined whether the presence of respiratory bacteria in the upper airways influences clinical outcomes in children hospitalized with bronchiolitis. examination for bacteria is not routine in bronchiolitis management. however, it is plausible that secondary bacterial infection that occur post viral infections are more likely when the nasopharynx is colonized with bacteria, as found in some populations such as in northern territory indigenous infants. in these children, early (at $ weeks of age), common (up to % of infants) and dense acquisition of respiratory bacteria (streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae and moraxella catarrhalis) have been documented. thus, in study settings like ours, the presence of bacteria in the nasopharynx may be particularly relevant. secondary bacterial infection may complicate bronchiolitis, and possibly contribute to poorer long-term outcomes such as chronic wet cough and bronchiectasis. it has been shown in children aged years hospitalized with first time wheezing, co-detection of viruses ( %) and bacteria ( %) in nasopharyngeal aspirates resulted in prolonged los. yet, it remains unknown whether co-detection of bacteria with viruses in the nasopharynx at the point of bronchiolitis hospitalization contributes to los. this data is lacking and is especially important for populations at high risk of poorer outcomes (e.g. secondary bacterial pneumonia, chronic wet cough etc). , further rationale for assessing viruses and bacteria in the infants involved in our studies was described in a previous paper. beyond hospitalization, persistence of respiratory symptoms (i.e., post-bronchiolitis syndrome) is increasingly appreciated. , cohort studies report symptoms in up to % of infants, - days post-hospitalization. , there are few data on what happens to these children in the medium term ( weeks to months). determining the clinical relevance of symptoms beyond hospitalization is particularly important in populations, for example, indigenous children who have a high risk of bronchiectasis. in the absence of any data from indigenous children, we combined data from three prospective studies that included indigenous infants hospitalized with a clinical diagnosis of bronchiolitis, to examine factors (clinical and microbiological) on admission that were associated with (i) prolonged los (aim- ); (ii) presence of persistent symptoms weeks after hospital discharge (aim- ); (iii) whether presence of cough at weeks was associated with bronchiectasis up to $ months posthospitalisation (aim- ); and (iv) re-hospitalization within months for a respiratory illness (aim- ). we hypothesized that co-detection of viruses and/or bacteria in the nasopharynx is associated with longer los, persistent respiratory symptoms and re-hospitalization with a respiratory illness within months of discharge. data from three prospective studies were combined ( fig. ) for the different aims; two studies were randomized controlled trials (rct) , and one a cohort study. here, we briefly describe these studies as the methods have been published. , , both rcts aimed to determine if different durations of azithromycin, compared to placebo, improved clinical outcomes for infants hospitalized with bronchiolitis (i.e., los, oxygen requirement and respiratory readmissions within months of hospital discharge). the cohort study aimed to determine the validity and reliability of a severity scoring system among infants presenting to royal darwin hospital (rdh) with bronchiolitis ( fig. ) . rdh is a bed referral center, servicing $ , people with geographical coverage of $ , km. in this study, only indigenous infants were included as our previous work showed being indigenous as an independent risk factor for more severe bronchiolitis. infants were eligible if they were from darwin, months (rct- ) or months old (rct- and cohort study), , and hospitalized with bronchiolitis. infants were excluded if they had very severe disease (admitted to intensive care), chronic lung disease, congenital heart disease, contraindications to macrolide use (rct- and rct- ), received macrolides (in last days), diarrhoea, or clinical and radiological features consistent with a primary diagnosis of pneumonia (as diagnosed by the attending medical team). infants were similar and contributed data only once for this study. standardized data collection forms were used to record demographic, medical history and clinical data ( table ) . other therapies and routine investigations were also documented. infants who received additional trial medication (e.g., azithromycin) were treated the same for this analysis as those who received placebo, as no clinically significant differences in either rct were observed. , severity was assessed using a score we validated in our setting. the score comprised of four components (respiratory rate, accessory muscle use, degree of wheezing and spo ). each component scored between and , providing a composite score between - . los was defined by the treating medical team as time from admission, to time for "ready for discharge" (sp consistently > % in air for > hr) and feeding adequately. infants were clinically reviewed by research nurses (urban-based infants) or at their local health clinic (remote-based infants) weeks after hospital discharge, to determine presence of persistent respiratory symptoms and signs. remoteness was described as more than km from a tertiary hospital. any respiratory readmission and investigations for bronchiectasis were monitored by a hospital based study (hrec / ). as rdh is the only hospital our target population accesses, all hospitalizations were accurately captured. a nasopharyngeal swab (nps) at enrolment was tested for common respiratory bacterial pathogens (streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis and staphylococcus aureus) were identified on culture, data were entered on an access database and analyzed using stata version (statacorp college station, tx). as data were skewed, we log-transformed our main outcome measure los. exponentiating linear regression coefficients of log los gave us the multiplicative effect of a risk factor on geometric mean los, which we re-expressed (by assuming the median los for the reference group was hr) as the approximate increase in median los in hours. logistic regression was used to examine the association of independent variables on presence of cough at weeks, and respiratory readmissions within months. all factors with univariate p < . were included in multivariable regression models (except for viruses-rsv was entered and other variables relating to viruses were not). a two-tailed p . was considered significant. as this was a secondary analysis of available data, sample size calculation was not undertaken. demographic data are summarized in table for the indigenous infants included in this study ( % of the were from rct- , rct- % and cohort- %, fig. ). most children were aged months ( %), not born premature ( % born ! weeks) and required o supplementation ( %). no child required intensive care transfer. from the nps of indigenous infants (one refused, two did not provide consent for nps), ( %) had one or more viruses identified. rsv was the most common followed by hrv, wupyv and adenovirus (table ). at least one type of respiratory bacteria was detected in ( %) infants. the most common bacteria cultured was moraxella catarrhalis, followed by haemophilus influenzae, and streptococcus pneumoniae. the nps from ( %) infants was negative for both bacteria and virus. on univariate analysis, factors on admission significantly associated with prolonged los were age and severity score (table ) . notably, antibiotics prior to hospitalization, any virus and co-detection of virus/ bacteria were not associated with longer los. on multivariate regression, the only factor that remained significant was severity score. detection of rsv increased los by hr (p ¼ . ), but this did not reach statistical significance. we then examined which component of the severity score contributed the most to los (table ). in the univariate analysis, (considering each of the four components as single factors) all components on univariate analysis, factors at enrolment associated with prolonged los were age and severity score. on multivariate analysis, only severity score remained significant. Ã arising as a re-expression of the multiplicative effect on the geometric mean from a linear regression on log (los). except wheeze were significantly associated with prolonged los. on multivariate regression, only the "accessory muscle use" component remained significant. we repeated the main analyses, restricting the cohort to the n ¼ infants who had no previous respiratory hospitalizations. on multivariate analysis, the only factor which significantly prolonged los was the severity score (p ¼ . ). one hundred and fifty seven indigenous infants who had a clinical review at weeks contributed to this analysis (fig. ) . persistent respiratory symptoms were frequent beyond hospitalization (table ) . on univariate analysis, factors significantly associated with presence of cough weeks after discharge was age and presence of "any bacteria" cultured on nps. no factors remained significant on multivariate regression. as of th may , / ( %) infants had a chest ct scan requested by their treating pediatrician for clinical reasons when seen months (interquartile range (iqr) - ) post-hospitalization for bronchiolitis. all ( %) children had bronchiectasis documented in the ct scan, performed at median months (iqr - ) post the index bronchiolitis hospitalization. infants with persistent cough at weeks after hospitalization were significantly more likely to have bronchiectasis compared to those without a cough (or . , %ci: . - . , p ¼ . ). on univariate analysis, factors that significantly increased the odds of respiratory readmission -months after discharge were previous respiratory hospitalization in the univariate analysis, all four components except wheeze contributed to prolonged los. on multivariate regression, only accessory muscle use remained significantly associated with prolonged los. Ã arising as a re-expression of the multiplicative effect on the geometric mean from a linear regression on log (los). and exposure to household smoke. factors that significantly reduced the odds of readmission were detection of "any virus," "any bacteria," rsv and "rsv and hrv" on nps (table ) . on multivariate regression, previous respiratory hospitalization and exposure to household smoke were factors that significantly increased the odds of readmission but the presence of "any bacteria" and rsv reduced the odds of readmission ( table ). the presence of any respiratory abnormality (i.e., presence of cough, wheeze, or crackles) at weeks was not associated with the odds of respiratory readmissions (or . , % ci: . - . , p ¼ . ). in our study involving indigenous infants hospitalized with bronchiolitis, we found that a higher severity score on admission, particularly use of accessory muscles, was associated with prolonged hospital stay. the presence of a virus or viruses detected on hospitalization on multivariate regression, previous respiratory hospitalisation and exposure to household smoke significantly increasing odds of readmission but the presence of any bacteria and rsv reduced the odds of readmission. was not associated with poorer outcomes. beyond hospitalization, factors associated with presence of cough at weeks were previous respiratory hospitalization and presence of bacteria. by months, infants previously hospitalized with a respiratory illness and exposed to household smoke had an increased odds of re-hospitalization for a respiratory illness. in contrast however, infants with presence of rsv and culturable bacteria detected in nps had decreased odds of rehospitalization at months. further, infants who were coughing at weeks post-hospitalization were significantly more likely to be diagnosed with bronchiectasis a median of months later. our study involved only indigenous children as recurrent hospitalizations for respiratory infections and chronic suppurative lung disease is prevalent in our setting. indigenous children living in usa, canada, australia and new zealand share many similarities with respect to the burden of respiratory illness. thus, we were interested in finding factors associated with poorer clinical outcomes and possible future intervention points. studies on hospitalized bronchiolitis in canadian children found ethnicity, apnoea or respiratory arrest prior to hospitalization or pulmonary consolidation to have more complicated hospitalization. further, previous rsv bronchiolitis hospitalization was associated with chronic cough and recurrent respiratory infections in early childhood. well known or "traditional risk factors" associated with severe bronchiolitis in infants include prematurity, cardio-respiratory disease, and being indigenous. , in contrast, there are a few prospective studies which examined other factors that prolonged los. in these studies, factors significantly associated with prolonged los were young age, increased work of breathing, heart rate, respiratory rate, dehydration, hypoxia on admission, spo < %, respiratory distress assessment instrument (rdai) score > , apnoea, weight, rsv, ethnicity, and winter season. , [ ] [ ] [ ] retrospective studies have described that rsv, ethnicity, congenital syndromes, neuromuscular disorders and existing chronic respiratory diseases were associated with prolonged los. in our study, severity score on admission, particularly use of accessory muscles, was the only factor to prolong los, once other factors (n¼ ) were accounted for in the multivariate regression. none of the previous studies however had dissected which component of the scoring system contributed the most to los. further, despite the many studies undertaken for bronchiolitis, most scoring systems used were not validated. , , indeed the most commonly used system, the rdai score, has limited validity when systematically examined. within our study, we had validated the scoring system used and showed good inter-and intrarater reliability. the type and number of viruses (particularly rsv and hrv) did not significantly influence los in our study. our results are similar to some studies, , but dissimilar to others where rsv and/or hrv influenced disease severity. , , reasons for these variations are likely multi-factorial including sample size, different methodologies, sampling frame, age, number and types of viruses investigated. , we also found that although respiratory bacteria (h. influenzae, s. pneumoniae, and m. catarrhalis) and/or viruses were common ( %), their presence did not prolong los. while data relating to los and type of virus detection has been previously examined, none of these studies have examined the influence of the presence of bacteria in the upper airways. we found that the presence of bacteria detected in the nasopharynx with or without concurrent viruses did not influence los. our finding of high prevalence of concurrent bacteria with viruses (i.e., %) in the children's nasopharynx is similar to that reported by bisgaard and colleagues among young children of asthmatic mothers with acute wheeze in a non-hospitalised cohort. beyond the hospital phase, our study reported several novel outcomes. at weeks post-hospitalisation, the prevalence of respiratory symptoms in our study ( %) was similar to other studies ( - %). , , few studies however have prospectively recorded respiratory symptoms post-hospitalization, and no studies have examined for predictors of persistent respiratory symptoms otherwise known as "post-bronchiolitis syndrome." while presence of bacteria in the nps on admission was not significantly associated with persistence of cough at weeks, chronic cough is the most common symptom of an underlying lung disease and causes poorer quality of life. in this study, persistent cough was however a significant risk factor (or . , %ci . - . , p ¼ . ) for ct-confirmed bronchiectasis months later. bronchiectasis is particularly common in indigenous infants in the usa, australia and new zealand and hospitalization for respiratory disease is an independent risk factor. in the context that early treatment of bacterial infections in the lower airways prevents long-term lung damage, , our post-hospitalization data is both novel and important in high-risk population groups (e.g., indigenous children). post-bronchiolitis syndrome is likely highly important especially in high-risk populations. our data raises an important public health issue with respect to follow-up of children with bronchiolitis, to optimise clinical care beyond the immediate hospitalization phase to improve long-term respiratory outcomes for high-risk populations. we suggest that children should be clinically reviewed between weeks - after hospital discharge to assess for persistent symptoms and signs and managed accordingly. there is currently no high quality evidence on the most appropriate intervention in any groups of children with post-bronchiolitis syndrome. however, until further evidence is available, we suggest the use of antibiotics when the cough is wet and not improving in a group at high risk of chronic suppurative lung disease, in line with the treatment of protracted bacterial bronchitis. our post-hospitalization data also showed that children exposed to environmental tobacco smoke and those previously hospitalized with a respiratory illness were twice as likely to be readmitted with a respiratory illness within months of hospital discharge. surprisingly, we found that presence of rsvon admission and "any bacteria" significantly reduced the odds of re-hospitalization by months post index hospitalization. whether respiratory readmissions in this population were related to the initial bronchiolitis episode, a new infection or other causes can only be postulated. one possible reason for this could be that rsv detection is a marker (as opposed to a cause) for future asthma and as the majority of paediatric asthma is mild, having asthma is less likely to lead to re-hospitalisation compared to a respiratory infection in our setting. our study has several limitations. firstly, our sampling frame is restricted to indigenous children without the well-known, traditional risk factors (e.g. chronic lung disease, cardiac disease) and who did not require intensive care. reasons for our sampling frame were discussed above but it also means our data cannot be extrapolated to the general population or to non-hospitalized infants. secondly, we did not exclude infants that had been hospitalized previously; however, exclusion of these infants did not alter our main results. thirdly, % of children received antibiotics during hospitalization. this may have impacted on nasopharyngeal bacterial carriage, however removing these children did not alter our main results. fourthly, the children were systematically reviewed only at one time point, that is, at weeks posthospitalization. the decision by the treating paediatricians who reviewed these infants at a median of months post-hospitalization to subject the child to a chest ct scan was based on clinical assessments, not systemized and thus subject to external biases. thus, we could not systematically analyze the factors on admission that are associated with future development of bronchiectasis. also, while long-term, prospective, follow-up studies in high-risk populations are required, we cannot unethically subject all children to a chest ct (given the known risk of radiation in young children). in the first prospective study of indigenous infants hospitalized with bronchiolitis with post-hospitalization data at weeks and months, we found that the severity score on admission, particularly accessory muscle use, was the sole factor associated with prolonged los once other factors (clinical and microbiological) were accounted for. persistent respiratory symptoms at weeks increased the risk of detecting bronchiectasis and factors associated with persistent symptoms were prior hospitalisation for a respiratory illness and presence of bacteria on the nps on admission. thus, clinical review, with early treatment when necessary, should be undertaken in populations at high risk for chronic respiratory disease. follow-up studies beyond months are necessary to consolidate our findings and determine intervention points that can reduce the high burden of respiratory diseases in at-risk populations. anne chang conceptualized the study with modifications by peter morris and gabrielle mccallum. gabrielle mccallum designed the data collection instruments, collected data, coordinated the study, and carried out initial data analysis and manuscript. mark chatfield provided statistical support, carried out further data analysis, and edited the manuscript. all authors assisted in data interpretation, contributed to the manuscript and approved the manuscript as submitted. hernandez-cancio s. clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis temporal trends in emergency department visits for bronchiolitis in the united states sign guideline on bronchiolitis in infants risks of severity and readmission of indigenous and non-indigenous children hospitalised for bronchiolitis a single dose of azithromycin does not improve clinical outcomes of children hospitalised with bronchiolitis: a randomised, placebo-controlled trial clinical risk factors are more relevant than respiratory viruses in predicting bronchiolitis severity high incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (rsv) bronchiolitis prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis in very young infants severity of acute bronchiolitis depends on carried viruses detection of new respiratory viruses in hospitalized infants with bronchiolitis: a three-year prospective study infection with multiple viruses is not associated with increased disease severity in children with bronchiolitis single and multiple respiratory virus infections and severity of respiratory disease: a systematic review new respiratory viral infections detecting respiratory viruses in asymptomatic children sustained desensitization to bacterial toll-like receptor ligands after resolution of respiratory influenza infection measuring nasal bacterial load and its association with otitis media sequelae of severe respiratory syncytial virus infection in infancy and early childhood among alaska native children indigenous children from three countries with non-cystic fibrosis chronic suppurative lung disease/ bronchiectasis nasopharyngeal bacterial colonization during the first wheezing episode is associated with longer duration of hospitalization and higher risk of relapse in young children randomized placebo-controlled trial on azithromycin to reduce the morbidity of bronchiolitis in indigenous australian infants: rationale and protocol duration of illness in ambulatory children diagnosed with bronchiolitis duration of illness in infants with bronchiolitis evaluated in the emergency department three-weekly doses of azithromycin for indigenous infants hospitalised with bronchiolitis: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial severity scoring systems: are they internally valid, reliable and predictive of oxygen use in children with acute bronchiolitis? streptococcus pneumoniae and noncapsular haemophilus influenzae nasal carriage and hand contamination in children-a comparison of two populations at risk of otitis media lung disease in indigenous children pediatric investigators collaborative network on infections in canada (picnic) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection descriptive epidemiological features of bronchiolitis in a population-based cohort bronchiolitis study group for the pediatric emergency care applied research n. bronchiolitis: clinical characteristics associated with hospitalization and length of stay a validated clinical model to predict the need for admission and length of stay in children with acute bronchiolitis g (p) what predicts duration of hospital stay for bronchiolitis? factors predicting prolonged hospital stay for infants with bronchiolitis wheezing in infants: the response to epinephrine what is the clinical relevance of respiratory syncytial virus bronchiolitis?: findings from a multicenter, prospective study risk factors in children hospitalized with rsv bronchiolitis versus non-rsv bronchiolitis association of bacteria and viruses with wheezy episodes in young children: prospective birth cohort study duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review a multicenter study on chronic cough in children: burden and etiologies based on a standardized management pathway state of the art-chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis prospects for prevention of chronic bronchitis and bronchiectasis; rational management of bronchopulmonary infections by penicillin aerosol therapy antibiotics for persistent cough or wheeze following acute bronchiolitis in children chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis we are grateful for all infants and families who participated in this study. we thank the remote health clinics for their support and attending the clinical review. we thank lesley versteegh and clare mckay for enrolling participants and collecting the clinical data. we thank vanya hampton, donna woltring, jemima beissbarth, jane gaydon and rebecca rockett for processing the viral and bacterial samples. key: cord- -tuskio authors: moreno camacho, asunción; ruiz camps, isabel title: infección nosocomial en el paciente receptor de un trasplante de órgano sólido o de precursores hematopoyéticos() date: - - journal: enferm infecc microbiol clin doi: . /j.eimc. . . sha: doc_id: cord_uid: tuskio bacterial infections are the most common infections in solid organ transplant recipients. these infections occur mainly in the first month after transplantation and are hospital-acquired. nosocomial infections cause significant morbidity and are the most common cause of mortality in this early period of transplantation. these infections are caused by multi-drug resistant (mdr) microorganisms, mainly gram-negative enterobacteria, non-fermentative gram-negative bacilli, enterococci, and staphylococci. the patients at risk of developing nosocomial bacterial infections are those previously colonized with mdr bacteria while on the transplant waiting list. intravascular catheters, the urinary tract, the lungs, and surgical wounds are the most frequent sources of infection. preventive measures are the same as those applied in non-immunocompromised, hospitalized patients except in patients at high risk for developing fungal infection. these patients need antifungal therapy during their hospitalization, and for preventing some bacterial infections in the early transplant period, patients need vaccinations on the waiting list according to the current recommendations. although morbidity and mortality related to infectious diseases have decreased during the last few years in haematopoietic stem cell transplant recipients, they are still one of the most important complications in this population. furthermore, as occurs in the general population, the incidence of nosocomial infections has increased during the different phases of transplantation. it is difficult to establish general preventive measures in these patients, as there are many risk factors conditioning these infections. firstly, they undergo multiple antibiotic treatments and interventions; secondly, there is a wide variability in the degree of neutropenia and immunosuppression among patients, and finally they combine hospital and home stay during the transplant process. however, some simple measures could be implemented to improve the current situation. palabras clave: infección nosocomial trasplante de órgano sólido trasplante de progenitores hematopoyéticos bacterias multirresistentes medidas preventivas r e s u m e n las infecciones más frecuentes en pacientes con trasplante de órgano sólido son las bacterianas, fundamentalmente durante el primer mes postrasplante, la mayoría adquiridas en el ámbito hospitalario. las infecciones nosocomiales comportan una gran morbilidad y constituyen la causa más frecuente de mortalidad en ese periodo precoz del trasplante. suelen ser infecciones a menudo por microorganismos multirresistentes, destacando fundamentalmente enterobacterias gramnegativas, bacilos gramnegativos no fermentadores, enterococos y estafilococos. los pacientes más expuestos a padecer infección nosocomial por bacterias son los colonizados previamente durante la lista de espera con bacterias multirresistentes. los focos más frecuentes son los relacionados con los catéteres intravasculares, la vía urinaria, el pulmón y la herida quirúrgica. las medidas preventivas son las mismas que las aplicadas en los pacientes hospitalizados no inmunodeprimidos, salvo en caso de pacientes con riesgo elevado de desarrollar infección fúngica, a los que se han de administrar antifúngicos durante el tiempo de hospitalización y vacunar según recomendaciones a los pacientes en lista de espera como prevención de infección en el periodo precoz del trasplante. a pesar de que la morbimortalidad asociada a las infecciones en el trasplante de progenitores hematopoyéticos (tph) ha disminuido considerablemente en los últimos años, estas continúan siendo una de las complicaciones más destacables en estos pacientes. por otra parte, y al igual que en la población general, las infecciones nosocomiales han incrementado su incidencia en las diferentes fases del tph. es difícil establecer unas medidas preventivas generales en estos pacientes, ya que existen muchos factores que condicionan las infecciones nosocomiales: están sometidos a múltiples tratamientos antibióticos e intervenciones, el grado de neutropenia e inmunodepresión es variable de paciente a paciente y, finalmente, combinan constantemente la estancia hospitalaria y domiciliaria en el proceso del trasplante. sin embargo, existen medidas que ayudan sin duda a mejorar la situación actual. infection. these patients need antifungal therapy during their hospitalization, and for preventing some bacterial infections in the early transplant period, patients need vaccinations on the waiting list according to the current recommendations. although morbidity and mortality related to infectious diseases have decreased during the last few years in haematopoietic stem cell transplant recipients, they are still one of the most important complications in this population. furthermore, as occurs in the general population, the incidence of nosocomial infections has increased during the different phases of transplantation. it is difficult to establish general preventive measures in these patients, as there are many risk factors conditioning these infections. firstly, they undergo multiple antibiotic treatments and interventions; secondly, there is a wide variability in the degree of neutropenia and immunosuppression among patients, and finally they combine hospital and home stay during the transplant process. however, some simple measures could be implemented to improve the current situation. © elsevier españa, s.l. and sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. all rights reserved. las infecciones más frecuentes en pacientes con trasplante de órgano sólido son las bacterianas, fundamentalmente durante el primer mes postrasplante, la mayoría adquiridas en el ámbito hospitalario. estas infecciones relacionadas con la estancia hospitalaria comportan una gran morbilidad y constituyen la causa más frecuente de mortalidad en ese periodo precoz. suelen ser infecciones a menudo por microorganismos multirresistentes, destacando fundamentalmente enterobacterias gramnegativas, bacilos gramnegativos no fermentadores, enterococos y estafilococos. los pacientes más expuestos a padecer infección nosocomial por bacterias son los colonizados previamente, durante la lista de espera, con bacterias multirresistentes: staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (sarm), enterococos resistentes a la vancomicina, bacterias gramnegativas multirresistentes, clostridium difficile, especies de candida resistentes al fluconazol y aspergillus. después del trasplante, estos microorganismos pueden causar neumonías, infecciones quirúrgicas o de catéteres, etc. [ ] [ ] [ ] [ ] . la incidencia de infección bacteriana en el postrasplante renal es de casos por trasplantes y año en norteamérica . los trasplantes que con mayor frecuencia desarrollan infecciones bacterianas son los renales, los abdominales (hígado, páncreas e intestino) y los de pulmón, mientras que los cardiacos presentan menos complicaciones bacterianas. los factores de riesgo para desarrollar una infección nosocomial son los secundarios a la cirugía (manipulación e implantación de los injertos) y el requerimiento de procedimientos relacionados con el postoperatorio inicial (catéteres intravasculares, urinarios, intubación orotraqueal). entre los factores de riesgo más frecuentes para desarrollar una infección nosocomial en el primer mes postrasplante están: recibir un injerto de donante cadáver, en caso de trasplante hepático tener un meld superior a y/o anastomosis bilioentérica, hipoalbuminemia, necesidad de politransfusión y/o requerimiento de más de u de plasma, estancia en la uci superior a días o en el hospital superior a días . la bacteriemia es la expresión más grave de la infección bacteriana . la clínica varía desde ausencia de síntomas a sintomatología grave con complicaciones que amenazan la vida, tales como el shock séptico. la bacteriemia cursa con una mortalidad que oscila entre el y el % en el trasplantado cardiaco, entre el y el % en el hepático y entre el , y el % en el trasplantado renal. casi el % de las bacteriemias en los receptores de trasplante de órgano sólido desarrollan shock séptico, que conllevará una mortalidad superior al % . el riesgo de mortalidad está influido por varios factores. entre los factores de riesgo que comportan una mayor mortalidad por bacteriemia están el foco pulmonar , , el desarrollo de shock séptico , el deterioro de la función renal y el empleo de una terapia empírica inadecuada en caso de que se añada que los microorganismos puedan presentar resistencia a los antibióticos habitualmente usados . el foco más frecuente de bacteriemia y que se asocia a menor mortalidad es el catéter intravascular, y los aislamientos más frecuentes son los estafilococos coagulasa negativos y staphylococcus aureus . le sigue en frecuencia la orina, especialmente en los receptores de riñón y dobles trasplantes con participación renal (riñón y páncreas, hígado y riñón, corazón y riñón. . .). la bacteriemia en pacientes con ventilación mecánica puede ser secundaria a una infección pulmonar, aunque la tasa de bacteriemia por neumonía nosocomial en pacientes trasplantados es muy baja ( %) . el riesgo de infección por bacterias oportunistas durante el primer mes es bajo. uno de los focos relativamente frecuente de infección es el relacionado con la herida quirúrgica. la tasa de incidencia de esta infección en pacientes con trasplante de hígado es más alta que la registrada en otros trasplantes de órgano sólido. las complicaciones derivadas incluyen abscesos y peritonitis. en un reciente estudio español la infección quirúrgica se produjo en casi el % de los receptores de trasplante hepático, con una mortalidad asociada del %. el agente etiológico más frecuente fue enterococcus spp., seguido de escherichia coli y s. aureus. los factores de riesgo asociados a esta complicación fueron coledocoyeyunostomía o hepatoyeyunostomía, retrasplante y requerimiento de politransfusión . en los pacientes con trasplante renal la incidencia de infección quirúrgica es de aproximadamente el %, y los microorganismos responsables son principalmente e. coli ( %), pseudomonas aeruginosa ( %), enterococcus faecalis ( %), enterobacter spp. ( %) y estafilococos coagulasa negativos ( %). la diabetes previa al trasplante y el uso de inhibidores de mtor como inmunosupresores se asocian a un aumento del riesgo de infección . en los pacientes sometidos a trasplante doble de riñón y páncreas la incidencia de infección quirúrgica es muy elevada, y los principales patógenos responsables son bacilos gramnegativos. los factores de riesgo para infección de la herida quirúrgica incluyen necrosis tubular aguda, el desarrollo de fístulas y el rechazo del injerto . en los receptores de trasplante de corazón la incidencia de infección quirúrgica ocurre en el % de los pacientes, predominantemente cocos grampositivos, aunque en algunos casos se aíslan bacilos gramnegativos y candida spp. . la complicación más grave en los receptores cardiacos y/o pulmonares es el desarrollo de mediastinitis, que ocurre en el al % de los casos, con una mortalidad muy elevada . la infección pulmonar es una causa frecuente de morbimortalidad en los receptores de trasplante de órgano sólido (hasta el % cuando aparece en los primeros meses después del trasplante, y superior cuando acontece durante el primer mes) , . si la infección pulmonar es de adquisición nosocomial, el pronóstico es peor . en los trasplantados hepáticos, la etiología de los infiltrados pulmonares es infecciosa en el % de los casos, y los microorganismos responsables son predominantemente bacilos gramnegativos, en el periodo precoz postrasplante . en los pacientes con trasplante renal los agentes causantes más frecuentes son s. aureus, p. aeruginosa, acinetobacter spp. y haemophilus influenzae . en los receptores de trasplante de pulmón la incidencia general de neumonía es mayor que en otros receptores de trasplante de órgano sólido, alcanzando una tasa de incidencia de casos por trasplantes/año. el agente etiológico más frecuente es p. aeruginosa . en los últimos años los bacilos gramnegativos multirresistentes se han convertido en agentes causantes de infecciones pulmonares nosocomiales en receptores de trasplante, sobre todo de hígado (especialmente en pacientes con encefalopatía), que requieren intubación orotraqueal prolongada y/o traqueostomía, y reintervención en el postrasplante precoz. si la etiología es por bacilos gramnegativos multirresistentes, las tasas de mortalidad son más altas , , . la vía urinaria es la localización más frecuente de la infección en los receptores de trasplante renal. los microorganismos responsables son las enterobacterias gramnegativas, especialmente e. coli y klebsiella spp., seguido de p. aeruginosa y enterococcus spp. en los últimos años ha habido un aumento progresivo de las infecciones urinarias causadas por enterobacterias gramnegativas productoras de betalactamasas de espectro extendido (blee) (superior al % de las infecciones por e. coli y klebsiella spp.) . el tratamiento antibiótico empírico de las infecciones urinarias en los receptores de trasplante de órgano sólido depende de las tasas de resistencia a los antibióticos en cada centro. a medida que la incidencia de la infección por blee es alta, se recomienda un fármaco activo, especialmente en el caso de infección grave. en general, se recomienda un régimen antibiótico activo frente a p. aeruginosa en etapas precoces (durante el primer mes después del trasplante). la infección por catéter es muy frecuente y sus características no difieren de la población hospitalizada no trasplantada. la infección por microorganismos resistentes a múltiples fármacos en receptores de trasplante puede tener varias implicaciones para el injerto y el paciente. aproximadamente el % de los pacientes con trasplante renal van a desarrollar un episodio infeccioso causado por bacterias resistentes a múltiples fármacos en el periodo postrasplante (enterobacterias gramnegativas, bacilos gramnegativos no fermentadores, enterococos y estafilococos) . los factores de riesgo para desarrollar una infección por bacterias productoras de blee son el tratamiento previo de antibióticos, el trasplante doble de riñón y páncreas, el requerimiento de diálisis postrasplante y la presencia de obstrucción de la vía urinaria . el desarrollo de esta complicación se asocia a peor pronóstico del injerto y del paciente. otro hecho importante es que las cepas resistentes a múltiples fármacos tienen que ser tratadas con antibióticos de segunda o tercera línea que generalmente tienen considerables desventajas, destacando la mayor incidencia de efectos adversos (toxicidad renal en caso de aminoglucósidos y colistina, toxicidad neurológica con colistina, etc.) y la menor disponibilidad de formulaciones por vía oral que conlleva prolongación de la estancia hospitalaria. si el tratamiento empírico no cubre eficazmente dichos microorganismos, la mortalidad puede elevarse . la mayoría de las infecciones con cepas multirresistentes se adquieren durante la hospitalización . sin embargo, la mayoría de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido tienen enfermedades crónicas subyacentes que conducen a múltiples ingresos hospitalarios y un contacto continuo con los dispositivos de atención sanitaria antes del trasplante (p. ej., hemodiálisis, pacientes ambulatorios con tratamiento antimicrobiano parenteral, etc.), lo que aumenta el riesgo de infecciones asociadas al medio sanitario (similares a las nosocomiales). la colonización pretrasplante por cepas resistentes a múltiples fármacos (intestino, oral, etc.) puede representar un factor de riesgo de infección por bacterias multirresistentes en el periodo postrasplante . las enterobacterias gramnegativas productoras de blee o betalactamasas cromosómicas representan una de las principales causas de infecciones hospitalarias,. e. coli y klebsiella pneumoniae son los principales patógenos productores de blee, y enterobacter spp., citrobacter freundii y morganella morganii suelen expresar betalactamasas cromosómicas inducibles (ampc). estas bacterias son resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas y son susceptibles a los carbapenémicos. la tigeciclina, los aminoglucósidos y la colistina son eficaces contra estas bacterias. e. coli blee suelen ser susceptibles a nitrofurantoína; sin embargo, muchas cepas de klebsiella spp. son intrínsecamente resistentes a este antibiótico. el trasplante renal es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la infección bacteriémica por e. coli o klebsiella spp. blee. los carbapenems son la piedra angular del tratamiento para estas infecciones, aunque se ha demostrado que su uso previo puede seleccionar enterobacterias multirresistentes , al igual que ocurre con las fluoroquinolonas . en pacientes hemodinámicamente inestables o en estado crítico la administración de un aminoglucósido puede estar indicada. otras opciones terapéuticas incluyen tigeciclina y cotrimoxazol, quinolonas, nitrofurantoína y fosfomicina en el caso de susceptibilidad probada. las infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores son cada vez más frecuentes en el medio hospitalario. p. aeruginosa es el cuarto microorganismo en frecuencia que causa bacteriemia en el trasplante de órgano sólido y representa el % de las bacteriemias en pacientes con trasplante renal, el , % con trasplante hepático, el % con trasplante pancreático y el % con trasplante de pulmón. está presente en el % de las infecciones quirúrgicas y en el % de neumonías nosocomiales . acinetobacter baumannii multirresistente es una causa común de brotes epidémicos de infecciones graves en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. actualmente es la tercera causa de bacteriemia en pacientes trasplantados en españa, y es responsable del % de las bacteriemias en trasplante renal, el % en trasplante hepático, el % en trasplante de páncreas, el % en el cardiaco y % en los trasplantados de pulmón , . es una causa frecuente de infección quirúrgica en trasplantados hepáticos . stenotrophomonas maltophilia es la causa del % de bacteriemias en pacientes trasplantados de órgano sólido. este microorganismo suele aparecer en pacientes críticos en tratamiento con carbapenémicos . el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones causadas por s. maltophilia es cotrimoxazol. s. aureus resistente a la meticilina (sarm) es la sexta causa en receptores de trasplante de órgano sólido, y junto a estafilococos coagulasa negativos, e. coli, a. baumannii, p. aeruginosa y enterococcus spp. se asocia a una alta mortalidad en trasplantados hepáticos . el foco más frecuente de las infecciones por sarm es la colonización nasal, presente en el , - % de la población general. en trasplantados de hígado, la incidencia de colonización nasal alcanza el - % en algunos estudios . en un estudio de vigilancia de trasplantados de hígado que tenían colonización nasal por sarm y que fueron tratados con mupirocina tópica, la infección se redujo del , al , %, y la tasa de bacteriemia disminuyó del , al , % . los enterococos son una causa infecciosa emergente en receptores de trasplante, y en particular los resistentes a vancomicina, por su difícil manejo y gravedad. las opciones terapéuticas para el tratamiento de cepas resistentes de enterococcus faecium son limitadas en muchos casos a linezolid o daptomicina . aunque la incidencia de infecciones por e. faecium resistente a la vancomicina en españa es muy baja en la actualidad, es posible que aumente en un futuro próximo . la incidencia de diarrea asociada a c. difficile en pacientes hospitalizados ha ido aumentando en los últimos años . se calcula unos . por año en estados unidos . es patente que también ocurre en los pacientes trasplantados de órgano sólido . en un estudio de boutros et al. sobre infección por c. difficile en pacientes trasplantados de órgano sólido la incidencia fue del , %, aumentando en los últimos años, fundamentalmente en los primeros días postrasplante. la incidencia varía según el tipo de trasplante, oscilando entre el , % en trasplantados renales , del , % al , % en trasplantados de pulmón, el % en trasplantados hepáticos o el % en trasplantados pediátricos , y el % en trasplantados de intestino . sin embargo, en españa su incidencia en trasplantados de órgano sólido es baja ( , %) y la mortalidad, nula . los factores de riesgo son fundamentalmente la ingesta de antibióticos de amplio espectro y de inhibidores de la bomba de protones, así como el aumento de la inmunosupresión . cuando la diarrea es grave, los factores de riesgo asociados son la leucocitosis (> . /l) y la evidencia de pancolitis mediante una tac . cuando el paciente trasplantado cursa con diarrea severa y/o colitis pseudomembranosa, la mortalidad es elevada (hasta el - % cuando la cepa es del tipo iii ribotype o , ), así como la pérdida del injerto, que puede alcanzar hasta el % . en estos casos de severidad la colectomía mejora la supervivencia ( %) y la pérdida del injerto ( %) . los pacientes que reciben un trasplante de órgano sólido tienen un riesgo elevado de presentar infección fúngica invasora. candida spp. es el responsable de la mayoría de casos . en los últimos años la incidencia de candidiasis invasora en el trasplante de órgano sólido se ha reducido notablemente (alrededor del %, cifra inferior a la referida en décadas previas, que oscilaba entre el y el %). su incidencia varía según el órgano trasplantado, siendo especialmente elevada en los trasplantes de órganos abdominales (hepático, pancreático e intestinal). en estos pacientes la supervivencia global al año del trasplante es del % . en un estudio reciente de casos y controles de trasplantados de órgano sólido en españa ( casos y controles), más de la mitad de los casos ( %) ocurrían en el periodo precoz del postrasplante y, por ello, durante la hospitalización . los factores de riesgo para padecer infección nosocomial por infección fúngica invasora en el trasplantado son los relacionados con la intervención quirúrgica (presencia de colecciones, drenajes y catéteres), insuficiencia renal que requiera diálisis o hemofiltración, retrasplante, requerimiento transfusional importante, reintervención inmediata, trombosis del injerto, donante añoso, fistula de líquido pancreático al peritoneo y anastomosis vesical (en trasplante pancreático), hepatitis fulminante, coledocoyeyunostomía como anastomosis biliar (en trasplante hepático), colonización por aspergillus spp. durante los meses previos al trasplante de pulmón , . también se han descrito infecciones fúngicas, como histoplasma capsulatum, transmitidas por los injertos y procedentes del donante o de los líquidos de preservación . las puertas de entrada más frecuentes en caso de candida spp. son la intestinal (colonización previa) y la relacionada con catéteres endovasculares y urinarios. la candidemia es la presentación más frecuente en las formas invasivas, y la mucocutánea, la orofaríngea y la vaginal son formas no invasivas muy frecuentes en pacientes hospitalizados . la candidemia es una infección frecuente en las uci, en pacientes con trasplantes de órganos abdominales, politraumatizados o grandes quemados . con frecuencia candida spp. ocupa el tercer lugar como causa de infección en la población de pacientes críticos (tras s. aureus y p. aeruginosa) . los pacientes con candidemia ingresados en una uci tienen una tasa de mortalidad relacionada que oscila entre el y el % , . la infección por aspergillus spp. ocurre con frecuencia durante la hospitalización, aunque en pacientes severamente inmunodeprimidos aumenta nuevamente su incidencia en el periodo tardío. cuando el tejido (pulmonar y/o cutáneo) se infecta, invade el sistema vascular originando infartos, hemorragia y diseminación hematógena. la manifestación más frecuente es la pulmonar, aunque ocasionalmente puede presentarse como infección de la herida quirúrgica. no suele diferir de otros pacientes inmunodeprimidos no trasplantados. la mortalidad es elevada (alrededor del %) . a pesar de que pneumocystis es un microorganismo oportunista y por tanto produce infecciones a partir del primer mes en aquellos pacientes que no reciben profilaxis con cotrimoxazol, recientemente se han descrito brotes de transmisión nosocomial en pacientes sin profilaxis, demostrándose total homogeneidad en las secuencias del adn de las muestras de pneumocystis - . los autores consideran que todos los pacientes trasplantados de órgano sólido deben recibir profilaxis al menos meses después del trasplante. las infecciones por virus respiratorios comunes, como rinovirus (rv), metapneumovirus (mpv), adenovirus (adv), parainfluenza (piv), virus respiratorio sincitial (srv), bocavirus (bv) y coronavirus (cov), aparecen a lo largo del año y algunos son estacionales, como el virus influenza (iv). aunque la mayor parte de las veces producen infecciones comunitarias, también se han descrito como causantes de infección intrahospitalaria, a veces por transmisión nosocomial (a través de pacientes infectados o de personal sanitario) a partir de tejidos o sangre infectada, por eliminación prolongada del virus debido a la inmunosupresión farmacológica o por reactivación de virus latentes en el periodo precoz [ ] [ ] [ ] [ ] . aunque los virus de la gripe afectan a los pacientes en el periodo tardío del trasplante, ocasionalmente son causa de infección precoz y, por tanto, de aparición durante la hospitalización. su manifestación clínica más frecuente es la afectación pulmonar en forma de neumonía bilateral. en estos casos la morbimortalidad es elevada , . las infecciones por virus del herpes simplex (vhs) son frecuentes durante las primeras - semanas postrasplante en pacientes sin profilaxis, ya que con la inmunosupresión el virus se reactiva rápidamente (fundamentalmente los pacientes con micofenolato mofetilo y con globulinas antitimocíticas) hasta en un - % . el efecto de otros fármacos, como alemtuzumab y basiliximab, no es bien conocido. las manifestaciones más frecuentes son las mucocutáneas, al igual que en otros pacientes no trasplantados, aunque de duración más prolongada. en algunas ocasiones pueden diseminarse y provocar desde una esofagitis, afectación intestinal, pulmonar o una hepatitis grave con una mortalidad cercana al - % , . otros virus de la familia herpes, como varicela-zoster (vvz), no aparecen durante la hospitalización, ya que suelen reactivarse tardíamente. muy rara vez puede aparecer precozmente por transmisión del donante . otras infecciones por microorganismos, como protozoos o helmintos, son excepcionales como responsables de infección nosocomial, ya que se requiere la colonización previa. con respecto a las infecciones bacterianas, las medidas para prevenir la bacteriemia en pacientes con trasplante de órgano sólido son las mismas que en los pacientes hospitalizados no inmunodeprimidos. con respecto a los catéteres, las medidas preventivas están relacionadas con la simple aplicación de las recomendadas por el cdc en el manejo de los catéteres intravasculares: lavado de manos, uso de métodos de barrera y evitar la canalización femoral como acceso venoso central, antisepsia de la piel con clorhexidina y eliminación de todos los catéteres innecesarios: de esta forma se reduce drásticamente la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter. en muchos pacientes, especialmente en los que reciben un trasplante renal, la sonda urinaria es también una fuente frecuente de bacteriemia, y la retirada temprana del sondaje urinario se asocia a una menor incidencia de infección urinaria y de recurrencias. aunque la aparición de bacterias oportunistas no suele darse en el periodo precoz del trasplante, cuando el paciente está hospitalizado la administración de cotrimoxazol (para prevenir p. jirovecii) también previene infecciones por listeria monocytogenes, streptococcus pneumoniae, h. influenzae, nocardia asteroides y algunas bacterias gramnegativas. es recomendable hacer estudios de vigilancia para identificar colonización nasal por sarm y, en caso de positividad, tratar con mupirocina tópica. con esta medida se ha demostrado que la infección por este microorganismo se reduce significativamente, así como la tasa de bacteriemia . es importante instaurar pautas de profilaxis antibiótica quirúrgica, así como acortar el tiempo en la uci y de intubación traqueal. la prevención de la infección por bacilos no fermentadores se basa siempre en las medidas de aislamiento y el lavado apropiado de manos. para evitar la aparición de cepas multirresistentes se ha demostrado que el uso restringido de quinolonas y la rotación de antibióticos son medidas útiles en terapia intensiva. la prevención de la infección por c. difficile no está bien establecida. como medidas generales es muy importante aislar a los pacientes afectos desde el punto de vista entérico para prevenir transmisión entre pacientes durante el ingreso. el lavado de manos y el uso de guantes son muy importantes en el personal sanitario, con especial énfasis en los pacientes con diarrea. otras medidas más específicas serían ajustar la duración del tratamiento antibiótico y limitar su uso siempre que sea posible, y reducir o suprimir los fármacos inhibidores de la bomba de protones. otras medidas en pacientes con factores de riesgo, como son la profilaxis primaria con metronidazol o la ingesta de probióticos, no están suficientemente demostradas , . no existe una recomendación absoluta para la prevención de las infecciones fúngicas en los pacientes trasplantados. existen pocos estudios aleatorizados, aunque se ha llegado a un consenso que los pacientes que tengan riesgo de infección fúngica invasora se benefician de profilaxis primaria. no se acepta la instauración universal de azoles, ya que puede seleccionar cepas de candida spp. con menor sensibilidad o resistencia a estos antifúngicos. sin embargo, los pacientes de riesgo y los pacientes con trasplante pancreático, intestinal y pulmonar reciben profilaxis durante su hospitalización. con respecto al trasplante hepático, una estrategia que se está llevando a cabo en la mayoría de los centros españoles es la de administrar profilaxis selectiva solo a los receptores con factores de riesgo de padecer infección fúngica invasora , . para la profilaxis selectiva en estos pacientes de riesgo se ha utilizado y recomendado en las guías americanas sobre todo fluconazol y anfotericinas lipídicas (suponen un elevado riesgo de nefrotoxicidad para el paciente trasplantado), que en caso del pulmón pueden administrarse nebulizadas . recientemente se han realizado o se están llevando a cabo en el seno de gesitra estudios que demuestran la eficacia de la profilaxis con candinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) durante la hospitalización, motivo por el que las recomendaciones españolas las han incorporado [ ] [ ] [ ] . la infección por p. jirovecii puede y debe prevenirse mediante profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, iniciándose precozmente tras el trasplante, dado que no solo puede ocurrir en el periodo tardío sino que se han descrito brotes por transmisión de persona a persona y, por tanto, puede aparecer como neumonía nosocomial [ ] [ ] [ ] . finalmente, con respecto a los virus, es recomendable que en los pacientes seropositivos frente a los virus herpes (vhs- y ) y que no reciban profilaxis para cmv, y en los severamente inmunodeprimidos, pueda prevenirse su reactivación en el periodo precoz con aciclovir al menos un mes , , . con respecto al virus influenza, es recomendable la vacunación antes del trasplante (en lista de espera) con la finalidad de que no ocurra la infección en el postrasplante precoz. el trasplante de progenitores hematopoyéticos (tph), en sus modalidades alogénico (alotph) y autólogo (taph), es una terapéutica ampliamente utilizada para el tratamiento de diversas hemopatías y tumores sólidos . anualmente se realizan en nuestro país más de . tph. cambios en la metodología del trasplante, que proporcionan una recuperación hematopoyética más rápida, han permitido la realización de tph en pacientes de mayor riesgo por su edad y por la fase de la enfermedad. además, el uso de agentes inmunosupresores cada vez más potentes y/o la depleción linfoide del inóculo han incrementado notablemente la ya de por sí elevada incidencia de complicaciones infecciosas que hoy en día constituyen la causa más importante de morbimortalidad en el tph de donante no emparentado y de mortalidad precoz postrasplante en el autotph , . la incidencia y la prevalencia de infecciones nosocomiales en pacientes sometidos a un tph no están bien establecidas. la mayoría de estudios hacen referencia a la fase neutropénica, y las que ocurren después de más de meses postrasplante no han sido estudiadas. se necesitan estudios en estos pacientes que combinen las etapas de hospitalización y no hospitalización pero relacionadas con el sistema sanitario que definen el manejo de estos pacientes. los factores de riesgo relacionados con la infección son múltiples y pueden clasificarse en endógenos (relacionados con el huésped y enfermedad de base) y exógenos (relacionados con el tratamiento y el ambiente). la mayoría de receptores de un tph presentan inmunosupresión debido a la enfermedad de base y a los tratamientos recibidos. las barreras mucocutáneas están a menudo comprometidas (mucositis, catéteres, sondas urinarias) y la flora bacteriana normal está comprometida por medicaciones previas. en esta fase la mayoría de infecciones se producen por flora endógena del paciente: el % de los pacientes están colonizados por microorganismos adquiridos de forma nosocomial, y predominan las infecciones por gramnegativos , . el periodo de reconstitución inmunológica tras el tph es muy variable y depende del tipo de trasplante, de la fuente de progenitores (sangre periférica o médula ósea), del régimen de acondicionamiento, del grado de histocompatibilidad entre donante y receptor, de la presencia de eich y de su tratamiento . por ello, la incidencia de infecciones en el taph será mucho menor que en el alotph. otros factores comunes a ambos tipos de trasplante son los mencionados en la fase pretrasplante. además existe una alteración en la inmunidad celular, tanto en el número como en la función de los linfocitos t, durante meses tras el alotph y hasta meses si se trata de un alotph con depleción de linfocitos t (dlt) y entre - meses en el taph que favorece la aparición de infecciones víricas. la inmunidad humoral está también alterada, la igg está disminuida durante meses ( meses si es un alotph con dlt y - meses en el taph). si existe eich crónica, esta inmunodeficiencia se mantiene mientras persiste dicha complicación, estando el paciente predispuesto a presentar infecciones por gérmenes encapsulados. el déficit persistente de iga aumenta la susceptibilidad a infecciones de las barreras mucosas (p. ej., sinusitis e infecciones intestinales). a partir del día del tph (día ), en función de los factores de riesgo antes mencionados, y de la recuperación inmune, se distinguen fases evolutivas en las que predominan determinados tipos de infección (tabla ). . período neutropénico. días - . la neutropenia es el principal factor de riesgo durante este período. el riesgo de infección aumenta con la severidad de la neutropenia (mayor si < l), la rapidez con que se produce y la duración de la misma. la duración media de la neutropenia es de - semanas. los patógenos más frecuentes en esta fase son las bacterias (principalmente endógenas), candida spp. en fases más tardías de neutropenia pueden verse infecciones por microorganismos resistentes, diarreas por c. difficile y aspergillus spp. . . período intermedio. días - . es el periodo que sigue al implante medular, incluye el segundo y tercer mes post-tph. la inmunodepresión y la eich aguda son las responsable de las infecciones víricas y fúngicas en esta etapa. destacan por su frecuencia la infección por cmv, cistitis hemorrágica por adenovirus o virus bk, candidiasis diseminada y aspergilosis, que aumentan de forma alarmante si el periodo de neutropenia ha sido prolongado . . período tardío (> días post-tph). después de los primeros días, el riesgo de infección depende de la rapidez en completar la recuperación del sistema inmune, de la coexistencia o no de eich crónica y de la intensidad de su tratamiento. las infecciones tardías suelen ser secundarias a bacterias encapsuladas (s. pneumoniae y h. influenza), aspergillus, pneumocystis jiroveci y vvz . patógenos bacterianos más comunes. las infecciones bacterianas se presentan en el periodo inmediato postrasplante, suponen más del % de las infecciones observadas en la fase de neutropenia y cursan con bacteriemia en el % de los casos. tanto la sangre periférica como la médula ósea pueden estar contaminadas. en un estudio realizado, el % y el %, respectivamente, de las preparaciones presentaban cultivo positivo. sin embargo, la significación clínica y la contribución a la sepsis de este hecho es insignificante . en los últimos años, debido a la mucositis y a las aplasias más severas, al empleo de sistemas de acceso venoso permanente y al uso de profilaxis antibiótica con fluoroquinolonas, se ha asistido a una disminución de las infecciones causadas por gramnegativos y a un aumento de las originadas por grampositivos ( % de los casos) - , y en particular estafilococos coagulasa-negativos, cuyo origen se encuentra en el catéter. aunque es difícil definir la incidencia de la infección de catéter en estos pacientes, podría estar alrededor de , por cada . días de catéter. estas infecciones presentan una escasa mortalidad (< %), a diferencia de las producidas por s. viridans [ ] [ ] [ ] . otras infecciones, como las producidas por l. monocytogenes y nocardia spp., son menos frecuentes debido al papel profiláctico combinado que ejerce el cotrimoxazol al ser utilizado para evitar la infección por pneumocystis jirovecci. las infecciones por bacilos gramnegativos (e. coli, k. pneumoniae y p. aeruginosa) se originan en el tracto gastrointestinal del paciente y predominan en la fase neutropénica. en los últimos años, al igual que en la población general, y debido en parte al uso de las quinolonas como profilaxis, se detectan infecciones de gramnegativos resistentes a las mismas y por productores de blee , , . en relación con el uso de carbapenemes se ha asistido, en muchos centros trasplantadores, a un incremento en el número de infecciones producidas por s. maltophilia. las infecciones por s. aureus están relacionadas en la mayoría de los casos con el uso del catéter. los factores de riesgo para presentar una infección por sarm son las mismas que las presentadas por la población general y dependen mucho de la epidemiología de cada centro trasplantador. aproximadamente la mitad de los pacientes trasplantados presentan diarrea, y c. difficile es responsable del % de las mismas, habiéndose descrito brotes en unidades de trasplante , . no se ha descrito una mayor mortalidad en estos pacientes. la incidencia de tuberculosis en el tph en nuestro país es baja ( , %), igual a la población general en el taph y unas - veces superior en el alotph (datos no publicados) . las infecciones por micobacterias no tuberculosas, aunque poco frecuentes, tienen su origen principalmente en el catéter. se ha descrito algún brote de infección por legionella pneumophila y no pneumophila en receptores de un alotph en relación a contaminación de los sistemas de distribución del agua del hospital o de torres de frío o sistemas de aire acondicionado. la mortalidad en estos pacientes oscila entre el y el % . sin embargo, los sistemas de control de infección que se realizan en estos pacientes ingresados habitualmente en áreas de aislamiento hacen que la incidencia de esta infección sea baja. la prevalencia de infección fúngica invasiva demostrada en autopsias durante las últimas décadas en estos enfermos oscila en torno al %, y la mayoría de ellas son un hallazgo necrópsico . los hongos aislados con mayor frecuencia son candida spp. y aspergilus spp. , . otros hongos que aparecen con menos frecuencia son fusarium, scedosporium, mucorales y otros hongos emergentes, en relación probablemente con la selección de especies producida con el uso de los nuevos antifúngicos , , , . son factores predisponentes la inmunosupresión, la administración de antibióticos de amplio espectro, el uso de cvc durante la rgos períodos de tiempo, la administración de nutrición parenteral, la desnutrición, la alteración de las barreras anatómicas (piel y mucosas) y la neutropenia prolongada . candida spp. la incidencia de candidemia en el tph es inferior al %, y aparece en el periodo de neutropenia. en los últimos años y en relación con el uso de fluconazol en profilaxis, las infecciones producidas por candida no-albicans son las más frecuentes en estos pacientes , . se ha documentado transmisión nosocomial de candida spp. por estudios de biología molecular, siendo el factor predisponente el contacto indirecto entre pacientes a través de las manos del personal del hospital. c. parapsilosis, por su implicación en la infección de catéter, ha sido la más frecuentemente aislada en estos casos . aspergillus spp. la infección por aspergillus spp. tiene una incidencia en nuestro país del , % (datos resitra), similar a la observada en otras localizaciones . la aspergilosis invasora sigue una distribución bimodal con un primer pico durante la fase de neutropenia y un segundo, cada vez más frecuente, alrededor del día + en los pacientes con eich sometidos a tratamiento inmunosupresor , . aspergillus fumigatus sensible a los antifúngicos habituales es la especie más frecuentemente aisladas en nuestro país . la afectación más frecuente es la pulmonar, pudiendo diseminarse al sistema nervioso central o a cualquier otro órgano. dada la ubicuidad del hongo, el factor ambiental tiene claramente un impacto en el desarrollo de la infección. durante la fase neutropénica, el no estar en zonas con filtros de alta eficacia (hepa) incrementa en veces la probabilidad de presentar una aspergilosis. se han descrito brotes de infección nosocomial en relación con obras cercanas a las unidades de trasplante o en relación con la colonización de los sistemas del agua . otros. en un estudio reciente realizado a través del geth, el , % de alotph presentaron una infección por hongos filamentosos no-aspergillus (datos no publicados). clínicamente estas infecciones son difíciles de diferenciar de la infección aspergilar, y es necesario el diagnóstico microbiológico para establecer, si es posible, el tratamiento correcto. la neumonía por p. jiroveci es infrecuente debido a la profilaxis con cotrimoxazol, pero puede aparecer en cualquier periodo postrasplante . se han demostrado casos de transmisión persona a persona, por lo podría estar indicado aislar a los pacientes , . la infección por parásitos es poco frecuente en el tph, predomina en fases tardías y se trata habitualmente de una reactivación de infección latente (toxoplasma gondii) . se han descrito casos de enfermedad de chagas transmitida por el donante o por transfusiones sanguíneas, por lo que debe hacerse el cribado tanto del donante como del receptor de zonas endémicas o de pacientes con estancias prolongadas en dichas zonas . las infecciones víricas son frecuentes en los pacientes sometidos a un tph, y podemos clasificarlas en las debidas a los virus del grupo herpes y las producidas por virus respiratorios. en general, las infecciones por virus herpes (citomegalovirus, herpes simple, virus varicela-zoster, herpes virus humano , y , virus epstein-barr) son reactivaciones de infecciones previas, y por tanto no son objeto de esta revisión. se han descrito casos de transmisión nosocomial de virus del herpes simple y varicela-zoster por contacto directo y/o por vía aérea . los virus respiratorios (rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respiratorio sincitial [vrs], etc.) tienen, la mayoría de ellos, un predominio estacional y constituyen un verdadero problema para los pacientes trasplantados. habitualmente causan infecciones del tracto aéreo superior, pero pueden originar neumonías y asociarse a una elevada morbimortalidad, que puede oscilar entre el y el % , , . se considera que aproximadamente la mitad de las infecciones respiratorias pueden ser adquiridas en el hospital . otros virus, como coxsackie y rotavirus, pueden transmitirse por vía respiratoria o fecal/oral y pueden causar erupción, síntomas respiratorios y diarrea. es difícil establecer medidas preventivas generales, ya que existen muchos factores que condicionan las infecciones nosocomiales en estos pacientes. además, son pacientes sometidos a múltiples tratamientos antibióticos e intervenciones (quimioterapia, factores estimulantes granulocíticos, transfusiones, etc.), el grado de neutropenia e inmunodepresión es variable de paciente a paciente y combinan constantemente la estancia hospitalaria y domiciliaria en el proceso del trasplante. muchas de las prácticas instauradas en el hospital deben ser mantenidas en casa.hablaremos, pues, de medidas generales y medidas farmacológicas. no existen medidas de prevención y control de la infección específica para ser aplicadas de forma universal en las unidades de trasplante. existen varias guías, con recomendaciones ambientales y de medidas que afectan al paciente, a sus cuidadores y a los familiares . ambientales. -aire. alrededor del % de los centros disponen de áreas de aislamiento con ambiente protegido con filtros hepa que evitan la presencia bacterias y esporas de hongos en el aire. existen recomendaciones de cómo deben ser estas unidades desde el punto de vista ambiental, y los controles y mantenimiento de estructuras que deben seguir . -agua. control y mantenimiento de los circuitos y depósitos de agua con descontaminación si es preciso . -superficies y equipos. el ambiente inanimado que rodea al paciente puede jugar un papel en la transmisión de infecciones, y por lo tanto deben seguirse una serie de normas para su limpieza correcta . si no se está en situación de brote no se recomiendan cultivos medioambientales rutinarios. lavado de manos y precauciones de aislamiento. el lavado correcto de las manos previene la infección nosocomial, y por lo tanto dicha técnica es de obligado cumplimiento por parte del personal sanitario y de los familiares y visitantes . no se ha demostrado que el uso de gorro, guantes, mascarillas, batas y polainas al entrar a las unidades disminuya la incidencia de infección nosocomial; sin embargo, existen centros donde esta práctica es habitual. el uso de mascarillas puede estar recomendado en época invernal si el paciente sale de la zona de aislamiento o cuando el personal que le atiende y los familiares que le visitan pueden sufrir riesgo de presentar un virus respiratorio. medidas preventivas farmacológicas -profilaxis antibacteriana. en este momento, la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol ( días a la semana) evita la infección por p. jiroveci y evita también otras infecciones bacterianas. no existe actualmente consenso respecto al uso de quinolonas u otros antibióticos en profilaxis en pacientes neutropénicos. tampoco se recomienda el uso de antibióticos para la prevención de la infección de catéter. en pacientes con eich crónica en tratamiento inmunosupresor prolongado se aconseja la profilaxis antibiótica con el fin de evitar infecciones por bacterias encapsuladas . se recomienda hacer una política de antibióticos correcta en estos pacientes, reducir el espectro y el tiempo de administración siempre que sea posible con el fin de evitar la aparición de patógenos resistentes y de c. difficile. -profilaxis antifúngica. la selección de un protocolo de profilaxis tendría que ir en función de la epidemiología de cada centro. en la actualidad el uso de los nuevos antifúngicos (posaconazol, voriconazol, micafungina, anfotericina liposomal) con actividad frente a hongos filamentosos en profilaxis en el alotph ha desplazado al uso de fluconazol en estos pacientes. se recomienda la lectura de las guías ecil para la elección del antifúngico en cada situación . -profilaxis antivírica. se realiza con aciclovir hasta el momento del implante o la recuperación de la mucositis. para cmv puede hacerse profilaxis con valganciclovir/ganciclovir, aunque está mucho más estandarizada la práctica de determinación seriada de pcr para establecer en el caso de positividad un tratamiento anticipado de la infección. -inmunoglobulinas. no se ha evidenciado ningún efecto beneficioso con su uso. por lo tanto, su indicación se somete a valoración individual en casos concretos de hipogammaglobulinemia con infecciones de repetición , , . -inmunización activa. se recomienda la reinmunización de todos los pacientes siguiendo el calendario vacunacional establecido (tabla ). se recomienda la vacunación de los familiares y del personal sanitario frente al virus de la gripe en época invernal. los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. infection in solid-organ transplant recipients vancomycin-resistant enterococcus in liver transplantation: what have we left behind? clostridium difficile colitis in patients after kidney and pancreas-kidney transplantation risk factors for staphylococcus aureus infection in liver transplant recipients rates of first infection following kidney transplant in the united states risk factors for early bacterial infections in liver transplantation bloodstream infections among transplant recipients: results of a nationwide surveillance in spain bacteremia and septic shock after solid-organ transplantation the risk factors for mortality in deceased donor liver transplant recipients with bloodstream infections a systematic review of the methods used to assess the association between appropriate antibiotic therapy and mortality in bacteremic patients an intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the icu microbiologic features and outcome of pneumonia in transplanted patients effect of antibiotic prophylaxis on the risk of surgical site infection in orthotopic liver transplant incisional surgical site infection in kidney transplantation incidence and risk factors for surgical site infection after simultaneous pancreaskidney transplantation incisional surgical infection in heart transplantation mediastinitis in heart and lung transplantation: years experience the diagnosis of pneumonia in renal transplant recipients using invasive and noninvasive procedures etiology and microbial patterns of pulmonary infiltrates in patients with orthotopic liver transplantation risk factors for pneumonia caused by multidrug-resistant gram-negative bacilli among liver recipients a standardized protocol for the treatment of severe pneumonia in kidney transplant recipients pneumonia after lung transplantation in the resitra cohort: a multicenter prospective study pathogenesis and environmental factors in ventilatorassociated pneumonia epidemiology and outcomes of multiple antibiotic-resistant bacterial infection in renal transplantation delay of adequate empiric antibiotic therapy is associated with increased mortality among solid-organ transplant patients risk factors for infection with extended-spectrum and ampc beta-lactamase-producing gramnegative rods in renal transplantation prior use of carbapenems may be a significant risk factor for extended-spectrum beta-lactamase-producing escherichia coli or klebsiella spp. in patients with bacteraemia impact of restricting fluoroquinolone prescription on bacterial resistance in an intensive care unit colonization with methicillin-resistant staphylococcus aureus after liver transplantation lack of efficacy of mupirocin in the prevention of infections with staphylococcus aureus in liver transplant recipients and candidates genetic basis for in vivo daptomycin resistance in enterococci population structure of enterococcus faecium causing bacteremia in a spanish university hospital: setting the scene for a future increase in vancomycin resistance? clostridium difficile -more difficult than ever clostridium difficile infection: a comprehensive review clostridium difficile in solid organ transplant recipients clostridium difficile colitis: increasing incidence, risk factors, and outcomes in solid organ transplant recipients clostridium difficile colitis after kidney and kidney-pancreas transplantation clostridium difficile colitis in lung transplantation the rise of clostridium difficile infection in lung transplant recipients in the modern era early and late onset clostridium difficile-associated colitis following liver transplantation infectious enteritis after intestinal transplantation: incidence, timing, and outcome outcome of clostridium difficile-associated disease in solid organ transplant recipients: a prospective and multicentre cohort study new advances in clostridium difficile infection: changing epidemiology, diagnosis, treatment and control clinical recognition and diagnosis of clostridium difficile infection mortality attributable to nosocomial clostridium difficile-associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in quebec fungal infections in solid organ transplantation invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the transplant-associated infection surveillance network (transnet) risk factors for invasive aspergillosis in solid-organ transplant recipients: a case-control study risk factors for invasive aspergillosis in liver transplant recipients posttransplant colonization with non-aspergillus molds and risk of development of invasive fungal disease in lung transplant recipients transmission of histoplasma capsulatum by organ transplantation epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on candida species international study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units usefulness of the 'candida score' for discriminating between candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study determinants of mortality in non-neutropenic icu patients with candidaemia epidemiology and outcome of invasive fungal infections in solid organ transplant recipients pneumocystis jirovecii pneumonia outbreak in a single kidney-transplant center: role of cytomegalovirus co-infection outbreak of pneumocystis jiroveci pneumonia in renal transplant recipients: p. jiroveci is contagious to the susceptible host an epidemic of pneumocystis jiroveci pneumonia in a renal transplantation center: role of t-cell lymphopenia respiratory viral infections in transplant recipients emerging viruses in transplantation: there is more to infection alter transplant than cmv and ebv clinical implications of respiratory virus infections in solid organ transplant recipients: a prospective study nosocomial respiratory syncytial virus infections: the 'cold war' has not ended pandemic influenza a(h n ) virus infection in solid organ transplant recipients: impact of viral and non-viral co-infection influenza a in immunocompromised patients prevention of herpesvirus infections in renal allograft recipients by low-dose oral acyclovir low-dose oral acyclovir for prevention of herpes simplex virus infection during okt therapy long-term safety of mycophenolate mofetil and cyclosporine: a review herpes zoster infection following solid organ transplantation: incidence, risk factors and outcomes in the current immunosuppressive era clinical practice guidelines for clostridium difficile infection in adults: update by the society for healthcare epidemiology of america (shea) and the infectious diseases society of america (idsa) clinical practice guidelines for the management of candidiasis: update by the infectious diseases society of america recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad fúngica invasiva por aspergillus spp. y otros hongos filamentosos de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc). actualización recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc). actualizacion prophylaxis with caspofungin for invasive fungal infections in high-risk liver transplant recipients infectious diseases community of practice. herpes simplex virus infections in solid organ transplant recipients bone-marrow transplantation infectious risk and outcomes after stem cell transplantation: are nonmyeloablative changing the picture? cur opinion infect dis infections in bone marrow transplant recipients infection control and preventionin hematopoietic stem cell transplant pacients opportunistic infections in hematopoietic transplants recipients recommended guidelines for the management of autologous and allogeneic bone marrow transplantation en: rubin rh, young ls, editores. clinical approach to infection in the compromised host infections in stem cell transplantation changing aetiology, clinical features, antimicrobial resistance, and outcomes of bloodstream infection in neutropenic cancer patients epidemiology and sites of involvement of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies: a -year autopsy study prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients geih-gemicomed (seimc) and reipi. increase of candidemia due to non-albicans candida species in oncohematological (oh) patients in spain for filpop study group. population-based survey of filamentous fungi and antifungal resistance in spain (filpop study) pneumocystis carinii and parasitic infections in transplantation toxoplasmosis after hematopoietic stem cell transplantation community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer risk factors and containment of respiratory syncytial virus outbreak in a hematology and transplant unit for gemicomed (medical mycology study group of seimc). guidelines for the prevention of invasive mould diseases caused by filamentous fungi by the spanish society of infectious diseases and clinical microbiology (seimc) who guidelines on hand hygiene in health care. world health organization european guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ecil - update key: cord- -d svod authors: ryan, jessica m.; o'connell, emer; rogers, ailín c.; sorensen, jan; mcnamara, deborah a. title: systematic review and meta-analysis of factors which reduce the length of stay associated with elective laparoscopic cholecystectomy() date: - - journal: hpb (oxford) doi: . /j.hpb. . . sha: doc_id: cord_uid: d svod background: laparoscopic cholecystectomy is a safe ambulatory procedure in appropriately selected patients; however, day case rates remain low. the objective of this systematic review and meta-analysis was to identify interventions which are effective in reducing the length of stay (los) or improving the day case rate for elective laparoscopic cholecystectomy. methods: comparative english-language studies describing perioperative interventions applicable to elective laparoscopic cholecystectomy in adult patients and their impact on los or day case rate were included. results: quantitative data were available for meta-analysis from studies of , patients. there were an additional studies included for systematic review. the included studies evaluated peri-operative interventions. implementation of a formal day case care pathway was associated with a significantly shorter los (md = . h, % ci, . – . , p < . ) and an improved day case rate (or = . ; % ci, . – . , p = . ). use of non-steroidal anti-inflammatories, dexamethasone and prophylactic antibiotics were associated with smaller reductions in los. conclusion: care pathway implementation demonstrated a significant impact on los and day case rates. a limited effect was noted for smaller independent interventions. in order to achieve optimal day case targets, a greater understanding of the effective elements of a care pathway and local barriers to implementation is required. laparoscopic cholecystectomy (lc) is the standard of care in the management of symptomatic gallstone disease. , since its introduction, the length of stay (los) associated with lc has steadily reduced and it is now widely accepted as an appropriate and safe ambulatory procedure in carefully selected patients. - implementation of standard clinical pathways for lc have been reported to successfully reduce los and increase day case success. - day case laparoscopic cholecystectomy (dclc) is associated with cost-savings , , without increasing the risk of adverse events or readmissions. , , it has a high rate of patient satisfaction , and is comparable with inpatient stay with respect to quality of life, return to work and normal activity. additionally, in the current climate every effort should be made to reduce the los associated with elective surgery in order to minimise potential exposure to covid- . despite this, a recent study from the united kingdom (uk) and ireland report a dclc rate of only %. while this has improved significantly from . % in the uk in , it remains well below the % target, and dclc rates are highly variable between hospitals and health systems. patient-related factors often pose barriers to universal dclc implementation. -dclc is less likely to be successful in older patients, male patients, those with higher asa scores, previous acute gallstone-related admissions, and preoperative endoscopic intervention ; therefore, proper patient selection is important. the most frequently cited modifiable reasons for failed discharge where dclc was intended are uncontrolled pain, nausea, drain insertion, urinary retention, late return from theatre, and patient wishes or expectations. , , , , , in addition to patient selection criteria, the other necessary components of a dclc patient pathway, from an institutional and a technical surgical perspective, are not well defined in the literature. the objective of this meta-analysis was to identify perioperative interventions which reduce the los or increase the day case rate associated with elective laparoscopic cholecystectomy in adult patients. a previous systematic review focused on interventions to facilitate ambulatory laparoscopic cholecystectomy, however no meta-analysis has been performed on this subject. this systematic review and meta-analysis was conducted in accordance with the preferred reporting items for systematic reviews and meta analyses (prisma) guidelines. pubmed, pubmed central, medline, embase, and cochrane databases were searched using a boolean search algorithm for articles published up to january . original comparable studies were included if they examined the effects of any clinical intervention during adult inpatients' trajectories for elective lc (fig. ) . exclusion criteria were papers where data were unavailable or uninterpretable and authors were uncontactable, and papers in languages other than english. ethical approval and written consent were not required for this systematic review and metaanalysis. an initial search of the above databases was used to identify the interventions to be included and subsequent additional searches for each intervention using boolean algorithms were carried out on pubmed. all search terms used are available as a supplementary file (appendix i). the initial search was designed to be as broad as possible to identify interventions published in relation to elective lc. the citations from the initial search were reviewed to create a list of interventions which are relevant to common clinical practice in laparoscopic cholecystectomy and may be modified by surgical teams. the interventions included appear in fig. . subsequent searches were conducted using boolean search terms related to each intervention separately. a manual search of reference lists and published review papers were also conducted to ensure optimal identification of relevant publications. all search results were compiled in a reference manager database (endnote, version x , thompson reuters, new york, ny). duplicates were removed automatically and then by hand. two independent reviewers (j.r. and e.o'c.) applied the inclusion and exclusion criteria ( fig. ) to retrieve citations, the abstracts were reviewed, and full-text articles were selected. reviewers extracted data from the full-text articles and applied exclusion criteria; discrepancies were agreed by consensus. for each study, data on baseline characteristics (journal, year published, country, study period, total number of patients, sex, study methodology, and definition of perioperative intervention) were extracted. where drug classes were used and grouped together for meta-analysis, the specific dosages and drugs used in each study are available in the supplementary file. authors were contacted if data were not available or interpretable. where median and range were presented, the methods described by hozo and colleagues , were followed to derive mean and standard deviation (sd). where means were presented without sd, but p values were available, the average of the two sds was imputed. study methodological quality and risk of bias were assessed by applying the minors criteria for observational studies and the jadad score for randomized controlled trials (rcts). this information is available in the supplementary tables provided in the appendix. data were analysed using revman software (review manager, version . ; the nordic cochrane centre, the cochrane collaboration, copenhagen, denmark). statistical expertise was available to the authors. studies were included for meta-analysis if three or more existed which reported the los or day case rate for the same comparator. mean los was compared between studies using the mean difference calculated using the inverse variance method in a fixed effects model. mean length of stay was measured in hours for the purpose of analysis. day case rate was compared between studies using the odds ratio calculated using the mantel-haenszel technique in a fixed effect model. an objective measure of heterogeneity was obtained by calculation of the i statistic from the cochran q test; an i value greater than % was taken to denote significant heterogeneity between studies. where statistical heterogeneity existed in the analysis a random effects model was employed. forest plots were included in the text where statistical significance was achieved; all forest plots for nonsignificant meta-analyses are included in the supplementary file. the literature search revealed publications, and a further were identified from hand searches and bibliographic sources (fig. ) . following exclusion of duplicates and abstract review, studies were subject to full text review. quantitative data were available for meta-analysis from studies. there were an additional studies included for systematic review. details for all included studies have been provided in a supplementary file. the included studies evaluated peri-operative interventions. in the studies suitable for meta-analysis, the mean los for , patients was . h, with a . % day case rate where reported. the los and day case rates of perioperative interventions are summarised in table . the forest plots for non-significant metaanalyses have been provided in the supplementary file. implementation of a dedicated care pathway for patients undergoing elective lc was examined in non-randomized studies. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , , implementation of a care pathway was associated with a significantly shorter mean los (md . h; % ci, . - . ; p < . ; fig. a ) and an improved day case rate (or, . ; % ci, . - . ; p = . ; fig. b ). the delivery of preoperative carbohydrate loading in the form of supplement drinks was examined in seven rcts - and no difference was found in either mean los (p = . ) or day case rate between those receiving carbohydrate loading and those fasting or receiving a placebo. the effect of reduced pneumoperitoneum pressure was examined in six rcts - and no difference was found in the mean los between patients undergoing surgery with a pressure of mmhg compared to those undergoing surgery with pressure of - mmhg (p = . ). the effect of preoperative nsaids was examined in six rcts. - there was a significant reduction in mean los in patients receiving nsaids compared to placebo (md . h; % ci, . - . ; p < . ; fig. c ). a subgroup analysis of studies specifically involving cox inhibitors also demonstrated a significant difference in mean los (md . h; % ci, . - . ; p = . ; fig. d ). [ ] [ ] [ ] [ ] preoperative anti-emetics the effect of preoperative dexamethasone was examined in eight rcts, - with a mean reduction in los by . h noted amongst patients receiving dexamethasone compared with placebo ( %, ci . - . ; p = . ; fig. e ). no difference in los was noted in six rcts - comparing preoperative ondansetron with placebo (p = . ). the effect of prophylactic antibiotics was examined in rcts and one comparative study. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] patients who received antibiotics before skin incision had a marginally shorter hospital stay, by . h, than those who received no antibiotics (p = . , fig. f ). local/regional anaesthesia the effect of incisional local anaesthesia (la) was examined in four rcts, - which did not lead to a reduction in los compared with placebo (p = . ). the effect of intraperitoneal la was examined in studies, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] which demonstrated no change in los (p = . ) or day case rates (p = . ). a total of five studies , - were found examining the effect of combined intraperitoneal and incisional la and this likewise did not show a significant reduction (p = . ). three studies - examined the effect of intraoperative transversus abdominis plane (tap) blocks versus no tap blocks and systematic review found no difference in los or day case rate. a total of eight studies [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] were found which reported on the effects of routine prophylactic drain insertion and found no significant difference in mean los between those receiving drainage and those with no drain insertion (p = . ). two rcts revealed that drain insertion significantly increased the likelihood of admissions in excess of h. , these studies were not suitable for meta-analysis as there were not enough studies reporting this los outcome (>/< h) in relation to drain insertion. three studies [ ] [ ] [ ] were identified examining the effect of intensive versus standard preoperative education and none found differences in los or day case rate. this intervention was not amenable to meta-analysis as there were not enough studies for inclusion in either los or day case rate. perioperative fluid management one rct found a significant improvement in day case rate in patients who received a liberal intraoperative intravenous fluid regimen, however, a further four rcts - found no significant difference in mean los. none of these studies were amenable to meta-analysis due to heterogenous reporting of los outcomes. mean los was reported in two rcts comparing warmed, humidified pneumoperitoneum with standard pneumoperitoneum , and no significant difference in mean los was noted in either study. this intervention was not amenable to meta-analysis as it did not meet the number of studies required for inclusion. mean los was noted to be significantly longer in japanese studies than the rest of the world ( . vs . h; p = . ). there was no difference in mean los between studies published before or after ( . vs . h; p = . ). a table of studies by country and year has been provided in the supplementary results file. this review was designed to examine the evidence base for clinical interventions that have the potential to reduce los following lc. dclc is associated with cost-savings , , and a high rate of patient satisfaction. , in addition to this, shorter hospital stays lead to reduced healthcare associated infections and are likely to lead to reduce waiting list times due to better utilisation of resources. the studies included in this metaanalysis, related to , lc patients who had a mean los of . h and a . % day case rate. a total of interventions were examined, of which only four were found to influence length of stay or likelihood of successful management as a day case: implementation of a dedicated care pathway, preoperative antibiotics, preoperative nsaids, and the antiemetic dexamethasone. each of these demonstrated a statistically significant reduction in mean los. the largest effect size was seen with care pathway implementation, which led to a mean reduction in los of . h and a day case rate of . %, compared with . % for those treated prior to pathway implementation. the majority of the remaining interventions, used in isolation, did not lead to a reduction in los. even among the three individual interventions with a significant difference, the change was of limited clinical importance, reducing los by . - . h. the reduction in los associated with the delivery of preoperative antibiotics is likely spurious. this is supported by the fact that antibiotics were only found to reduce los by . h, which is minimal. a number of factors were not independently associated with reduced los in this meta-analysis. the provision of preoperative education, which played a role in several of the care pathways - , and which is generally considered mandatory to achieve same day discharge did not lead to a reduced los in the studies included. unfortunately, only three studies reported los outcomes with respect to this intervention, each of insufficient power to detect a difference. , equally unexpectedly, the insertion of prophylactic drainage was not associated with increased los. avoidance of unnecessary drain insertion is generally recommended and the authors hypothesise that the similar los observed among drained and undrained patients relates to study protocols designed to compare endpoints such as pain, development of collections, and drain outputs, at standard timepoints. los is a challenging outcome measure, subject to both incentives and perverse incentives that may be financial or organisational. the definition of a day case varies between departments, institutions and health systems ranging from just a few hours to . accuracy of los reporting is difficult to assess or internally validate. the authors assume for this meta-analysis that in each system the same problems arise in a constant way, such that the measure of mean difference between groups then most accurately represents a valid unit, which varies by the intervention studied. the current study excluded papers which did not report los, resulting in exclusion of a large amount of good quality studies evaluating specific interventions. a further potential weakness is that many included studies were underpowered to identify changes in los, as it was often a secondary outcome. interestingly, many studies had longer than average postoperative stays, possibly suggesting that investigators evaluating a new intervention exercised caution in discharging trial subjects or kept patients in hospital to capture data at specific timepoints. japanese studies were found to have a significantly longer overall los than other countries, however the difference in los seen with each intervention should not have changed despite this finding. for example, regarding the care pathway intervention, despite the fact that patients involved in studies from japan had longer overall los, there was still a significant reduction seen between those who were involved in a care pathway and those who were not. the available literature was heterogenous in terms of reporting of outcomes and interventions delivered. a further challenge is the potential publication bias where studies with negative results could be underreported. the findings of this paper can be used to improve outcomes associated with dclc, but first it is necessary to establish which interventions are central to an effective day case pathway. this is difficult for a number of reasons. firstly, the studies involving care pathways varied widely in their approach to elective surgery. a number of them specified admission prior to the day of surgery, retained patients for a number of days postoperatively, and referred to removal of routine drains. while the care pathway protocols may have reduced los, some of their elements or outcomes may have lost their relevance to contemporary surgery. the significant impact of care pathway implementation on shortening los in this meta-analysis may be attributed to the cumulative effect of multiple factors with smaller individual effects. for example, a number of factors are common to the studied care pathways including nsaid use, opiate minimisation, multimodal antiemetics, and combined skin and peritoneal local anaesthesia. it remains unclear whether the interventions themselves lead to the benefit observed when a care pathway is implemented, or whether the improved team dynamics and multi-disciplinary collaboration characteristic of care pathway implementation is responsible. additionally, some of the pathway components were poorly described. three papers did not describe the pathway sufficiently to be able to replicate it. , , lastly, none of the studies included were randomised, and all involved study of outcomes pre-and postimplementation of care pathways. non-randomized designs are subject to many potential biases including the hawthorne effect, recall bias and publication bias. such potential biases could influence the effect on los from clinical pathways. evaluation of the studied care pathways provides some insight into the methods for introduction, but very little information on the barriers that exist to their implementation. many health systems have defined care pathways for day case laparoscopic cholecystectomy, including guidance provided locally by the irish national clinical programme for surgery. in spite of the availability of such a care pathway, irish day case rates continue to fall below expected targets of %. in addition, even among hospitals of similar characteristics, utilisation of day case laparoscopic cholecystectomy is widely variable, with rates of %- . % reported across irish hospitals in . it is clear that a defined care pathway is necessary but not sufficient to effect change in los ; equal attention to factors relating to implementation is required. attention to the context, planning and structures necessary for successful day case surgery implementation are also important but generally less emphasised by surgeons. inclusion of implementation outcomes alongside intervention outcomes would greatly enhance the reproducibility figure a -meta-analysis of mean length of stay for dedicated care pathway implementation for laparoscopic cholecystectomy versus standard care pathway implementation. b -meta-analysis of day case rate for dedicated care pathway implementation for lc versus standard care pathway implementation. c -meta-analysis of mean length of stay in patients who received preoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs (nsaids) during laparoscopic cholecystectomy versus those who received no nsaids or a placebo. d -subgroup analysis of mean length of stay for those who received cox inhibitors versus no cox inhibitors or placebo. e -mean length of stay for preoperative dexamethasone versus no dexamethasone or placebo. f -meta-analysis of mean length of stay for patients who received prophylactic antibiotics during laparoscopic cholecystectomy versus those who received no antibiotics hpb xxxx, xxx, xxx of surgical literature. it is apparent that further research regarding care pathway components is unlikely to increase the effectiveness of care pathways. rather, understanding methods of care pathway implementation is necessary to facilitate effective pathway use. implementing a care pathway which incorporates a range of perioperative interventions is more likely to lead to a significant reduction in los and increase in day case rate than any single intervention, although there has yet to be an rct demonstrating this. very few interventions in isolation have an effect on los after elective lc, and the effect size of such isolated interventions is small. future studies should focus to a greater extent on the contextual and organisational factors associated with successful implementation of short-stay lc pathways instead of on the individual components of the care pathway. this research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. none. association of upper gastrointestinal surgeons gallstone disease: diagnosis and management a meta-analysis of ambulatory versus inpatient laparoscopic cholecystectomy day surgery versus overnight stay laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines effectiveness of the clinical pathway to decrease length of stay and cost for laparoscopic surgery evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy and simulation of short-term hospitalization outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway financial and operational impact of a direct-from-pacu discharge pathway for laparoscopic cholecystectomy patients increasing success in outpatient laparoscopic cholecystectomy by an optimal clinical pathway improving the day case rate for laparoscopic cholecystectomy via introduction of a dedicated clinical pathway cost effectiveness of a fast-track protocol for urgent laparoscopic cholecystectomies and appendectomies outpatient laparoscopic cholecystectomy: clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increases hospital bed capacity day-surgery versus overnight stay surgery for laparoscopic cholecystectomy. cochrane database syst rev metaanalysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy prophylactic anti-emetic efficacy of ondansetron in laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anaesthesia. a randomised, double-blind comparison with droperidol, metoclopramide and placebo antiemetic efficacy of ondansetron in laparoscopic cholecystectomy. a randomized, double-blind, placebo-controlled study ondansetron versus placebo for prophylaxis of nausea and vomiting in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy dexamethasone mg in combination with ondansetron mg appears to be the optimal dose for the prevention of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy prophylaxis of postoperative nausea and vomiting with ondansetron, metoclopramide, or placebo in total intravenous anesthesia patients undergoing laparoscopic cholecystectomy efficacy of orally disintegrating ondansetron in preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a randomised, double-blind placebo controlled study the need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study a reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial a prospective randomized study of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy evaluation of the role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized trial the role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy and risk factors for surgical site infection: a randomized controlled trial routine use of antibiotic prophylaxis in low-risk laparoscopic cholecystectomy is unnecessary: a randomized clinical trial role of prophylactic antibiotics in low risk elective laparoscopic cholecystectomy: is there a need? antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial the role of prophylactic antibiotics on surgical site infection in elective laparoscopic cholecystectomy the effect of prophylactic antibiotics on post laparoscopic cholecystectomy infectious complications: a double-blinded clinical trial are prophylactic antibiotics necessary in elective laparoscopic cholecystectomy, regardless of patient risk? lazaridis cn, with ropivacaine in pain relief after laparoscopic procedures: a prospective, randomized controlled trial local anesthesia with ropivacaine for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy comparison of bupivacaine and parecoxib for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial peritrocal and intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy: a prospective effect of intraperitoneal bupivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy a double-blinded evaluation of intraperitoneal bupivacaine vs saline for the reduction of postoperative pain and nausea after laparoscopic cholecystectomy post-laparoscopic cholecystectomy pain: effects of intraperitoneal local anesthetics on pain control -a randomized prospective double-blinded placebo-controlled trial bupivacaine use in the insuflow device during laparoscopic cholecystectomy: results of a prospective randomized double-blind controlled trial intraperitoneal nebulization of ropivacaine for pain control after laparoscopic cholecystectomy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial does irrigation of the subdiaphragmatic region with ropivacaine reduce the incidence of right shoulder tip pain after laparoscopic cholecystectomy? a prospective randomized, double-blind, controlled study effect of bupivacaine soaked gauze in postoperative pain relief in laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational controlled trial in patients intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after laparoscopic cholecystectomy the use of intraperitoneal bupivacaine to decrease the length of stay in elective laparoscopic cholecystectomy patients efficacy of intraperitoneal local anaesthetic techniques during laparoscopic cholecystectomy interest of using ropivacaine for outpatient laparoscopic cholecystectomy: prospective randomized trial intraperitoneal normal saline and bupivacaine infusion for reduction of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy randomized clinical trial of combined preincisional infiltration and intraperitoneal instillation of levobupivacaine for postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy pain relief from combined wound and intraperitoneal local anesthesia for patients who undergo laparoscopic cholecystectomy prospective randomized controlled trial comparing standard analgesia with combined intra-operative cystic plate and port-site local anesthesia for post-operative pain management in elective laparoscopic cholecystectomy efficacy of laparoscopic transversus abdominis plane block for elective laparoscopic cholecystectomy in elderly patients local infiltration versus laparoscopic-guided transverse abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy: double-blinded randomized control trial efficacy of a laparoscopically delivered transversus abdominis plane block technique during elective laparoscopic cholecystectomy: a prospective, double-blind randomized trial the systematic use of drainage in laparoscopic cholecystectomy. a prospective study routine drainage of the subhepatic area after laparoscopic cholecystectomy. prospective, controlled study with random patient selection clinical significance of drainage tube insertion in laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized controlled trial is there a role for drain use in elective laparoscopic cholecystectomy? a controlled randomized trial laparoscopic cholecystectomy with and without abdominal prophylactic drainage drain after elective laparoscopic cholecystectomy. a randomized multicentre controlled trial is a drain required after laparoscopic cholecystectomy? role of routine subhepatic abdominal drain placement following uncomplicated laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomised study is the routine use of drainage after elective laparoscopic cholecystectomy justified? a randomized trial drainage versus no drainage after elective laparoscopic cholecystectomy evaluation of the impact of preoperative education in ambulatory laparoscopic cholecystectomy. a prospective, double-blind randomized trial the effect of pre-admission education on domiciliary recovery following laparoscopic cholecystectomy preoperative education in cholecystectomy in the context of a multimodal protocol of perioperative care: a randomized, controlled trial liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, doubleblind study comparison of postoperative pain and residual gas between restrictive and liberal fluid therapy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy a restrictive dose of crystalloids in patients during laparoscopic cholecystectomy is safe and costeffective: prospective, two-arm parallel evaluating the efficacy of current treatments for reducing postoperative ileus: a randomized clinical trial in a single center the effect of warm water intake on bowel movements in the early postoperative stage of patients having undergone laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial doubleblind, prospective, randomized study of warmed, humidified carbon dioxide insufflation vs standard carbon dioxide for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy a randomized controlled trial assessing the benefit of humidified insufflation gas during laparoscopic surgery benefit of early discharge among patients with low-risk pulmonary embolism day case surgery: a good news story for the nhs true day case' laparoscopic cholecystectomy in a high-volume specialist unit and review of factors contributing to unexpected overnight stay rising to the challenges of achieving day surgery targets national clinical programme in surgery: care pathway for the management of day case laparoscopic cholecystectomy. royal college of surgeons in ireland health service executive: management data report eras implementation-time to move forward best practices in data use for achieving successful implementation of enhanced recovery pathway key: cord- -g q gpp authors: nan title: neurocritical care society th annual meeting date: - - journal: neurocrit care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: g q gpp nan eighty-five patients were enrolled, underwent therapeutic hypothermia, and had a poor outcome. baseline characteristics did not differ between groups, except for the use of sedatives: % of hypothermia versus % of normothermia patients (p= . ). corneal reflex, motor response and neuron specific enolase (nse), performed sub optimally in both the hypothermia and normothermia groups. however, all predictors accurately predicted poor outcome (fpr %) in patients without sedation regardless of whether they received hypothermia *numbers indicate percentages ( % ci). ‡ data not available for all patients. sedation is a confounder in the prognostication of comatose survivors after cpr. patients treated with hypothermia are more likely to receive sedation in proximity of their -hour neurological examination. hypothermia did not affect the accuracy of predictors of poor neurological outcome in this limited data set. methods: continuous eegs performed in a pediatric icu were transformed into -channel cdsa and aeeg displays. neurophysiologists and eeg technologists were trained to identify seizures using cdsa and aeeg. participants were then presented with only the cdsa or aeeg displays and asked to mark events that they suspected to be seizures. their performance was compared to seizures previously identified using the conventional - channel eeg recording. the eeg recordings contained discrete seizures over hours. the sensitivity for seizure identification and false-positive rates across all recordings are shown below. values are median (range). false-positive rate (# / hour) sensitivity (%) false-positive rate (# / hour) . ( . - . ) . ( . - . ) . ( . - . ) . ( . - . ) for individual recordings, however, the median sensitivity for seizure identification varied from % to %, and the median false-positive rate varied from /hour to . /hour. factors reducing the sensitivity included focal and low amplitude seizures. factors increasing the false-positive rate included movement and electrode artifacts, and non-ictal eeg waveforms such as periodic epileptiform discharges and a burst-suppression pattern. cdsa and aeeg are equally sensitive and specific tools for seizure identification among critically ill children. their performance is likely even better in a clinical context, when reviewers have access to the underlying raw eeg. these findings support the use of cdsa and aeeg as screening tools, with the caveat that low amplitude and focal seizures are liable to be missed using these techniques. intermountain medical center, salt lake city, utah, united states, johns hopkins hospital, baltimore, md, united states recent studies suggest that glucose variability is an important predictor for mortality in a mixed critically ill population, however, the relationship of glucose variability with sich remains ill defined. we sought to evaluate the relationship between glucose variability on in-hospital mortality during the acute phase of sich. we performed a retrospective chart review of consecutively admitted patients with sich with a minimum of glucose readings during the first -icu days. data extracted included: patient characteristics, clinical features, glucose values/insulin use, and outcomes. blood glucose indices assessed over the days included: average glucose levels (glucavg), standard deviation of glucose (glucsd), coefficient of variance (gluccv), and peak glucose (glucmax). statistical assessment of the glucose indices was assessed in relationship to in-hospital mortality. there were a total of glucose readings in patients with an overall mortality of %. univariate analysis showed the only significant baseline patient characteristics were lower admission gcs and higher apache ii in the nonsurvival group. admission glucose ( ± vs. ± ; p= . ), glucavg ( ± vs. ± ; p= . ), glucsd ( ± vs. ± ; p< . ), gluccv ( ± vs. ± ; p= . ), and glucmax ( ± vs. ± ; p= . ) were significantly higher in the nonsurvival compared to the survival group (mg/dl, respectively). logistic regression analysis showed that significant predictors for in-hospital survival include admission gcs (or . ; % ci . - . ; p< . ), glucsd (or . ; % ci . - . ; p< . ), and gluccv (or . ; % ci . - . ; p= . ). findings from this study suggest that a large variability of glucose during the acute phase of sich is associated with higher in-hospital mortality. the variability appears to be a more important predictor for outcomes than admission glucose or average glucose levels. the proportion of deaths was higher among patients in the intensive arm but this was not statistically significant ( % vs. %, p= . ). when good versus poor outcome at months was dichotomized to mrs score - versus - , respectively, there was no difference in outcome between the two groups ( . % vs. % had a poor three month outcome, p = . ). there was also no difference in icu or hospital los or days on mechanical ventilation. hypoglycemia (< mg/dl) and severe hypoglycemia (< mg/dl) was more common in the intensive arm ( % vs. %, p= . ) and ( % vs %), respectively. there was no benefit to intensive insulin therapy in this small critically ill neurologic population. previous studies of glycemic control in non-neurologic icu patients have shown conflicting results. this is the first glycemic control study specifically examining critically ill neurologic patients and functional outcome. given these results and the increased resources required to implement intensive insulin therapy, it cannot be recommended over conventional control. to improve organ donation conversion rates, neurointensivists at a level ii trauma, community hospital and the local organ procurement organization (opo) decided to diminish decoupling. decoupling is when the explanation of brain death by the physician is separated from the request for organ donation by the family support coordinator (fsc). the fsc is not present for the final explanation of declaration of brain death and the physician familiar to the family, typically, is not present for the request. we were concerned that in the transition of physician to fsc, conversion was being lost. data was retrospectively reviewed from - when decoupling was still occurring and compared to data thus far from where the physician and fsc were present together for both the final explanation of brain death (by physician) and request for organ donation (by fsc). we also compared data from two similar local hospitals that have not changed decoupling. all first person consent donors were removed from the data. in - , our hospital's conversion rate of eligible to actual donors was % and % respectively. in the first six months of , where decoupling was diminished, the conversion rate was %. the conversion rates for two other local hospitals of similar potential and patient mix were % ( ), % ( ) , and % ( ) (community based hospital); and % ( ), % ( ) , and % ( ) (university based hospital). the presence of the physician familiar to the family during the organ donation request may enhance organ donation conversion in non-first consent potential donors. physicians should consider working with the opo and fsc to try this process especially if conversion rates for organ donation are low. previous studies suggest that dynamic autoregulation in the posterior cerebral artery (pca) is less efficient compared to the middle cerebral artery (mca). we examined the role of cerebral vasodilation due to metabolic activation (i.e. visual stimulus) on autoregulatory characteristics in the two vascular territories. blood flow velocity (bfv) in the pca and mca and mean arterial pressure (map) were measured continuously in healthy volunteers ( ± years) while seated with eyes open. additional subjects ( ± years) were examined with eyes closed and open. cerebrovascular resistance index (cvr i ) was calculated as the ratio of map to mean bfv in the pca and mca arterial territories. autoregulation was assessed using transfer function gains in both the pca and mca territories in the low ( . - . hz), high ( . - . hz) and cardiac (~ hz) frequency ranges. the effects of vascular territory (pca vs. mca) or visual activation (eyes-closed vs. eyes-open) on bfv, map, endtidal co , cvr i , and transfer function coherence, gains, and phases were assessed by using a repeated-measures two-way anova, respectively. with eyes open, gains were significantly higher in the pca compared to the mca in the low (pca: . ± . vs. mca: . ± . , p= . ) and high (pca: . ± . vs. mca: . ± . , p= . ) frequencies. opening eyes increased bfv and reduced cerebrovascular resistance index in the pca but not mca. this vasodilation in the pca was associated with increased gain in the low (autoregulatory) frequency while mca gain did not change (pca: . ± . vs. . ± . , mca: . ± . vs. . ± . , p= . ). dilation of the pca territory during visual cortex activation resulted in increased pca transfer function gain without changing mca gain. thus, impaired autoregulation in the pca reported in previous literature is likely the result of metabolic vasodilation and not an inherent difference in the autoregulatory characteristics of the posterior circulation. various scales have been devised for the prediction of vasospasm following aneurysmal rupture. all such tools require the measurement of sah burden by computed tomography to predict the likelihood of symptomatic vasospasm. especially prominent in these scales is their reliance upon a subjective assessment of clot thickness which allows for variability in grading across raters. the current study seeks to compare the inter-rater reliability of the fisher and newer frontera scales when a rigid definition of thick clot is used. cases of subarachnoid hemorrhage were randomly selected from our radiographic archives. initial head cts were independently reviewed by two raters and a score for both the fisher and frontera scale was assigned to each study. the following criteria were established to characterize thick clot: . hemorrhage in any major cistern appearing on two contiguous slices; . hemorrhage occupying > % of any major cistern on a single cut; . contiguous hemorrhage with a density approximating that of bone. hemorrhage was scored as "thick" if any two of the three criteria were met. the degree of agreement in scores between raters was then assessed by way of the spearman's rho and cohen's kappa for inter-rater reliability. for both the fisher and frontera scales, a high degree of inter-rater reliability was demonstrated with rho values of . (p=. ) and . (p. ) respectively. when cohen's kappa was employed, respective values of . and . were obtained. these kappa values, which reflect the use of a stringent definition for thick subarachnoid hemorrhage, were stronger than those previously reported by ah. kramer et.al. with the use of a stringent definition for thick subarachnoid hemorrhage, an assessment of subarachnoid clot burden can be made that shows a high degree of reliability across observers. although ventilator-associated pneumonia (vap) carries significant mortality there is scarce data on vap in the neurosurgical intensive care unit (nsicu). we sought to determine the clinical factors associated with vap in the nsicu. we analyzed all admissions to the nsicu requiring mechanical ventilation for at least hours to determine factors associated with vap. we collected demographics, medical history, admission diagnosis, admission glasgow and four coma scale, tracheostomy need, ventilator days, length of stay, and mortality. for statistical analysis we performed fishers exact test (categorical variables) and students t-test (continuous variables). we used the centers for disease control vap definition. we analyzed admissions to the nsicu over one year. the sample was comprised of males and females with a median age of ( - ). the median gcs was ( - ) and the median four scale was ( - ). the median length of stay was days . diagnosis included subarachnoid hemorrhage ( %), head trauma, ( %) intracranial hemorrhage ( %), subdural hematoma ( %), spinal cord injury ( %), neoplasms ( %), and others ( %). the incidence of vap was . %. mortality was significantly higher (p < . ) among patients with vap ( %) than in non-vap patients ( %). there was no difference in clinical risk factors, admission diagnosis, and need for tracheostomy. the mean age of vap patients was and that of non-vap patients was . age < was associated with vap (p< . ). the only clinical variables associated with vap were mechanical ventilation for > days and four score < (p = . and . respectively). in the nsicu vap is frequent and carries significant mortality. duration of mechanical ventilation and four coma score predict vap. poster blood pressure decreases due to general anesthesia for intra-arterial therapy for acute ischemic stroke are associated with decreased functional relative hypotension after large vessel stroke is associated with poor outcome. general anesthesia (ga) causes peripheral vasodilation and cardiac depression, leading to a decrease in systemic blood pressure. in initial analysis of the merci registry-a prospective, uncontrolled cohort of patients treated with the merci retriever-functional outcome after stroke was worse in those patients intubated for the procedure as compared with those in whom conscious sedation or deep sedation was performed. we hypothesized that the poor functional outcomes in intubated patients resulted from decreased systemic blood pressure. the study population consisted of all patients enrolled at our institution in the merci registry from october to july . during the study period, all ia stroke interventions were performed under ga. data regarding demographics, stroke severity (nihss on presentation), recanalization (tici grade), and functional outcome at days (modified rankin scale; mrs) were prospectively collected. we retrospectively reviewed the blood pressures on presentation, prior to intubation and after intubation. : patients were identified; of these, had adequate records of blood pressure before and after intubation as well as day follow-up assessments. the average age was and % were male. compared with pre-intubation baseline, significant reductions in sbp ( . vs . , p<. ) and map ( . vs . , p<. ) were observed following intubation. controlling for well established predictors of outcome (nihss, age, location of vessel occlusion, and recanalization), the first sbp and dbp recorded immediately after intubation were significantly correlated with mrs (p= . , p= . ) with lower measurements associated with poor functional outcomes. blood pressure declined significantly as a result of general anesthesia, and lower sbp and dbp following intubation were associated with worse functional outcomes. these findings suggest that blood pressure should be aggressively supported in acute stroke patients treated undergoing ia mechanical thrombectomy. posttraumatic vasospasm (ptv) is an under-recognized cause of ischemic damage following traumatic brain injury (tbi), but little is known about its pathogenesis and risk factors. although ptv significantly differs from aneurysmal vasospasm [ , ] , it shares certain characteristics [ ] [ ] [ ] [ ] that may provide insight into its pathogenesis. in particular, the risk of aneurysmal vasospasm is increased in patients with fever [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] or leukocytosis [ - ], but these relationships have not been previously explored in ptv. a review of consecutive patients with tbi yielded patients with severe tbi that survived beyond hours. eight patients developed clinically significant posttraumatic vasospasm (csptv), defined as unexplained decline in neurological function or brain tissue oxygenation with ct angiogram evidence of arterial vasospasm. temperature and serum leukocyte counts were compared in severe tbi patients with and without ptv. admission temperature was significantly higher in patients that developed csptv ( . . ºc vs. . . ºc, p= . ), and fever on admission (t> ºc) was associated with significantly increased likelihood of vasospasm (or= . ). csptv did not occur in patients with hypothermia (t< ºc) on admission, while % of those with fever (t> ºc) developed csptv. admission leukocyte count was significantly higher in patients that developed csptv ( . . k/mm vs. . . k/mm , p= . ). . % of patients with leukocytosis on admission (wbc> k/mm ) developed csptv, compared to . % of patients without leukocytosis. hyperthermia on admission correlates with increased likelihood of developing clinically significant ptv. serum leukocyte count on admission is higher in patients who subsequently develop csptv, suggesting that activation of inflammatory pathways and/or early infection may be involved in the pathogenesis of vasospasm. the observation that csptv did not occur in patients with admission temperatures below ºc suggests a possible protective role for early hypothermia. subarachnoid hemorrhage (sah) frequently causes stunned myocardium (sm). the predictors of sm and its impact on clinical course and outcome are not fully defined. we evaluated consecutive sah patients enrolled in the sah outcomes project from february -june . patients were excluded due to history of cardiac disease, were excluded due to non-aneurysmal sah. sm was defined as wall motion abnormalities +/-elevated troponins. demographic, clinical, and outcome data was compared between those with and without sm. results: % (n= ) of patients were hunt & hess (hh) grade - . modified fisher score was >= in % (n= ). sm was diagnosed in % (n= ). on univariate analyses, sm was associated with loss of consciousness (loc) at onset, hh grade, hijdra score, posterior aneurysm location, female gender, tobacco non-use, bmi, ivh, systolic bp, heart rate (hr), glucose, and wbc count. in a logistic regression accounting for race and age, female gender (p= . ), loc at onset (p< . ), posterior aneurysm location (p= . ), hr (p= . ), systolic bp (p= . ), hh grade (p< . ) & tobacco non-history (p= . ) were independent predictors of sm. sm was associated with in-hospital development of fever, hyperglycemia, pneumonia, anemia, seizures, global cerebral edema (gce), sodium dysregulation, and arrhythmia. after accounting for age & gender, arrhythmia (p< . ), fever (p= . ), and gce (p< . ) were independently associated with sm. after adjusting for gender, age and known risk factors for poor outcome, sm was an independent predictor of mrs > and death at months. chronic brain atrophy is regionally specific and is regionally associated with reductions in oxidative brain metabolism but not ischemia. the temporal lobe exhibit the greatest extent of atrophy, which may be related to the extent of initial trauma. leão's spreading depression (sd) of electrocorticographic (ecog) activity describes a propagating wave of neuronal/astroglial depolarization in cerebral grey matter. sd occurring in normally perfused cortex may be benign, but similar peri-infarct depolarizations (pid) cause ischemic lesion growth. here we present results of a pilot study to determine the association of depolarizations with clinical outcome in traumatic brain injury (tbi). at five hospitals, subdural electrode strips were placed in patients who required craniotomy for surgical management of tbi. sd and pid events were identified by criteria of fabricius et al. (brain : - , ) in ecog recordings made during intensive care for a median duration of hr. six-month egos scores were dichotomized to good ( - ; n= ) and poor ( - ; n= ) outcomes. in / ( %) patients, depolarizations occurred. of these, were sd type, were pid, and were mixed. the proportion of poor outcomes was % ( / ) in patients with no depolarizations, compared to % ( / ) in patients with sd and % ( / ) for patients with pid. the occurrence of pid and either type of depolarization were both significantly associated with worse outcomes (fisher exact test, p= . and , p= . , resp.), while sd alone was not ( , p= . ). there was no association of pupil reactivity ( , p= . ), gcs motor score ( , p= . ), pre-hospital hypotension ( , p= . ), or subarachnoid hemorrhage ( , p= . ) with outcome. ages of patients with good ( ± s.d.) vs. poor ( ± ) outcome did not significantly differ (p= . ). these data suggest that depolarization activity is significantly associated with poor outcome, with predictive power at least as great as established outcome predictors. prevention of depolarizations by pharmacologic or physiologic therapy may represent a novel strategy to improve tbi outcomes. an increased sample size is required for improved statistical power and to determine the independence of depolarizations from co-variates. introduction: vasospasm (vs) represents a substantial source of morbidity and mortality in patients with subarachnoid hemorrhage (sah). transcranial ultrasound (tcus) velocities indicating vs in the anterior cerebral artery (aca) are not well established. the purpose of this study is to identify aca velocities that correlate to ipsilateral aca infarction. the aca mean velocities of consecutive sah patients undergoing routine twice daily tcus were prospectively collected. the maximum (max), minimum (min), and first (fir) mean velocity value for each vessel was determined, as were the ratios for max/min and max/fir. this process was performed for the entire group, and then for only patients having at least days of readings. determination of aca territory infarction was made by evaluation of serial head ct scans performed up to day following the ictus. velocity comparisons were made between patients having and those not having aca territory infarctions on ct. for the entire group, data was available for vessels, of which had associated infarction. max velocity was somewhat greater in patients with aca infarctions ( cms/s vs cms/s, p=. ), and min velocities were substantially greater ( cms/s vs cms/s, p=. ). the group having at least days of tcus constituted vessels, of which had associated infarction. max velocity was again somewhat greater ( cms/s vs cms/s, p=. ) and min velocity was again significantly greater ( cms/s vs cms/s, p=. ). no correlation was observed for fir, max/min, or max/fir. patients ultimately developing aca infarctions have greater min velocities and tend to have greater max velocities. since only the use of max velocities is practical, our findings suggest that velocities between - cms/s may identify those vessels at risk for infarction, which is consistent with the available literature. cerebral infarction following subarachnoid hemorrhage (sah) contributes to morbidity and mortality. vasospasm (vs) has traditionally been considered the main cause, yet recent literature suggests other potential etiologies. anterior cerebral artery (aca) infarctions may result in permanent deficits of intellect and behavior. the purpose of this study is to document the prevalence of aca infarctions and to characterize the etiology of these infarctions in patients with aneurysmal sah. consecutive sah patients underwent review of cerebral ct scans as close to weeks after the ictus as possible so as to identify sah related aca infarctions. earlier scans were reviewed in patients found to have aca infarctions to determine the timing of the infarction. vs related infarctions were defined as those beginning at least days after the ictus. infarcts occurring less than days after the ictus were considered to be non-vs related. imaging was available for patients ( aca territories). overall, . % of patients developed aca infarctions in . % of aca territories. of these, only . % of patients and . % of territorial infarcts were deemed likely due to vasospasm. most aca infarct patients ( %) had aca/acomm aneurysm ruptures. of patients with aca infarction and aca/acomm aneurysms, % had infarcts within the first days (p=. ). all bilateral aca infarctions with aca/acomm aneurysms had infarctions within days of the ictus. aca infarctions are not rare in patients with sah. patients with aca/acomm aneurysms were more likely to have aca infarcts in the acute phase, prior to the usual onset of vs. the etiology of these infarctions remains to be determined, but may be related to vessel thrombosis at the time of hemorrhage, procedural/operative complications, or early vs. telemedicine holds promise as a technology-intensive method of providing rapid acute neurology expertise to local hospitals with available ct scanning, and has been proposed as a way to increase access to limited specialty expertise in a cost-effective manner. we here report the experience of a multi-state telemedicine company, working in joint effort with academic hospitals, providing acute neurological consultations to community-based hospitals. specialists on call (soc) is a california-based telemedicine company providing / specialist physicians consultations to urban, suburban and critical access hospitals via videoconferencing technology. neurological consultations are conducted by board-certified neurologists. consults requests are responded within minutes. initially, the specialists discusses the case by telephone and in a second step, the video-conference is started. teleneurological exam is conducted following established and validated guidelines, especially for nihss. recommendations and further steps are discussed with patients, family members and consulting physician. between january and may , a total of teleneurology consults were performed, among community hospitals in states. only hospitals had over beds ( and ), the rest ranged between and beds. stroke was the diagnosis in cases ( . %), of which ( %) were acute ischemic events (aie) (stroke or tia) and ( %), intracranial hemorrhages. ( . % of aie) received thrombolytic therapy with intravenous tpa. seizure was the diagnosis in patients ( . % of the total) and other diagnosis (including headache, dizziness, vertigo and chronic pain) in ( . %) patients. telestroke consultation can be useful in increasing the use of intravenous tpa at community hospitals without access to adequate on-site stroke expertise. besides thrombolytic decisions, teleconsultation can improve the care of other neurocritical conditions, including seizures, or intracerebral hemorrhage and triage to centers with neurocritical-care capability. increased intracranial pressure (icp) is associated with poor outcome in acute brain injury. in this study we examined how episodes of increased icp (> mmhg; > minutes) affected brain metabolism. twenty-one patients (mean age . + . years) with severe brain injury (gcs< ) were studied prospectively. lactate, pyruvate, and glucose were measured each hour using cerebral microdialysis (cma). brain oxygen (pbto ), mean arterial pressure (map), icp and cerebral perfusion pressure (cpp) were recorded continuously. linear mixed effects models were used to examine the relationship between episodes of increased icp and the lactate:pyruvate ratio (lpr). there were episodes of increased icp, episodes of compromised pbto (< mmhg) and episodes of brain hypoxia (pbto < mmhg). median icp ( % - % iqr) was greater during brain hypoxia ( . [ . ] vs. . [ . ]; p < . ). gee models indicated that icp > mmhg was associated with more than double the odds of brain hypoxia (or= . ; % ci: . , . , p= . ) or compromised pbto (or= . ; % ci: . , . , p= . ). however the frequency of increased icp (> mmhg) was similar among patients with compromised pbto (p= . ) or brain hypoxia (p= . ) compared to normal pbto . only half the patients with brain hypoxia had increased icp. elevated lpr (> ) was rare (n= [ . %] of icp episodes). median lpr ( % - % iqr) was greater during episodes of brain hypoxia than normal pbto ( . ( . ) vs. . ( . ), p< . ) and only slightly greater in episodes with compromised pbto compared to corresponding episodes with normal pbto ( . ( . ) vs. . ( . ), p= . ). lpr did not increase when icp was > mmhg. evidence for brain energy dysfunction is very rare when icp is > mmhg and any icp effect on lpr may be indirect and depend on pbto . rafael badenes, pablo gonzalez, laura alcover, armando maruenda, javier belda hospital clinico universitario, valencia, spain this was a pilot study to compare the cerebral neurochemical changes in patients with traumatic brain injury (tbi) who underwent conventional blood glucose level (bgl) control and intensive bgl control with continuous titrated insulin. this prospective, randomized study was conducted in traumatic brain injury patients in a surgical and trauma intensive care unit. patients admitted over an -month period with tbi were prospectively divided into two groups according to the method used for bgl control: the 'intensive' group consisted of patients who underwent continuous titrated insulin infusion to maintain a lower normoglycemic level of - mmol/l, and the 'conventional' group consisted of patients whose bgl was maintained at between . and . mmol/l using conventional 'sliding scale' bolus subcutaneous insulin administration. data on cerebral haemodynamics, interstitial brain oxygenation (ptio( )) and neurochemical monitoring were collected via microcatheters inserted in the penumbral region. we analyzed cerebral microdialysis samples. in patients treated with intensive insulin therapy, there was a reduction in microdialysis glucose by % of baseline concentration compared with a % reduction in patients treated with a conventional blood glucose level control. intensive insulin therapy was associated with increased incidence of microdialysis markers of cellular distress, elevated glutamate ( +/- % vs. +/- %, p<. ), elevated lactate/pyruvate ratio ( +/- % vs. +/- %, p<. ) and low glucose ( +/- % vs. +/- %, p<. ), and increased global oxygen extraction fraction. cerebral microdialysis glucose was lower in nonsurvivors than in survivors ( . +/- . vs. . +/- . mmol/l, p < . ). intensive glycaemic control using insulin induced a decrease of cerebral glucose and an increase in microdialysis markers of cellular distress. in patients with severe brain injury, tight systemic glucose control is associated with increased mortality. brain tissue oxygen (bto ) monitoring is used in severe traumatic brain injury (tbi) patients. how cerebral hypoxia should be treated and its response to treatment is not clearly defined. we examined which medical therapies restore normal bto in tbi patients. severe tbi (gcs less than ) patients were enrolled in a prospective observational cohort study. intracranial pressure (icp), cerebral perfusion pressure (cpp) and bto were monitored. episodes of cerebral hypoxia (bto less than mmhg) and medical interventions and therapies that improved bto were identified. three hundred seventy nine episodes of cerebral hypoxia were recorded and treated in forty nine patients (mean age +/- years). medical management successfully reversed % of the cerebral hypoxia episodes. ventilator manipulation, cpp augmentation, and sedation were the most frequent interventions. increasing fio restored bto % of the time. cpp augmentation and sedation were effective in % and % cerebral hypoxia episodes, respectively. icp reduction using mannitol was effective in % of treated episodes. phenylephrine was the most frequent vasopressor administered and improved bto % of the time. other interventions including head repositioning, airway suctioning, and blood transfusions, were effective in %, %, and % treated episodes, respectively. successful medical treatment of cerebral hypoxia was associated with improved outcome. survivors had a % rate of response to treatment (n= ) and nonsurvivors had a % rate of response (n= ; p= . ). cerebral hypoxia occurs in tbi patients despite traditional practices to maintain cpp. medical interventions other than those to treat icp and cpp can improve bto , increasing the number of therapies for severe tbi in the icu. poster intravenous dantrolene for the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage -final results of a prospective phase i cerebral vasospasm (cvsp) after subarachnoid hemorrhage (sah) is the major cause of disability and death. treatment options are limited. dantrolene blocks ryanodine receptor-mediated intracellular calcium release from the sarco-endoplasmic reticulum. it attenuates cerebral vasoconstriction, potentates the action of nimodipine on cerebral vessels and is neuroprotective in animal models. we performed a prospective phase i study examining the safety and effects of a single-dose of dantrolene on cvsp after sah. in an irb approved, prospective, open-label single-blinded phase i study, sah patients with elevated transcranial doppler (tcd) velocities and lindegaard indices suggesting cvsp were enrolled. after baseline tcds by a single, trained operator, patients receive a one-time infusion of dantrolene over minutes with dose escalation (first five patients . mg/kg, the following five patients . mg/kg). infusions, ventilator and ventriculostomy settings were kept unaltered, so that physiological data could be followed. hr, bp, icp, cpp, cvp and body temperature were recorded at infusion start (time ), every min during the infusion and with every tcd thereafter. serum abg, chem and osmolarity were measured at time and min, and lfts at time and hrs. tcds were repeated at , and min after time . statistical analysis was performed with repeated measures anova for the physiological values and change ( ) in systolic, mean and diastolic tcd in the vessel in cvsp from time , followed by post-test bonferroni's multiple comparison test with bonferroni p-value adjustment for significant findings. laboratory values were analyzed by wilcoxon matched pairs test. ten patients (n= each group with . mg/kg and . mg/kg dantrolene) were enrolled. over the entire study period, hr, map, dbp, icp, cpp and body temperature remained stable, except for sbp which decreased (p= . ). posttest bonferroni's multiple comparison test with p-value adjustment (p= . ) showed a trend towards a difference between time points and min (mean - . mmhg), and and min (mean - . mmhg), although this was not significant. significantly different laboratory changes were na (mean - . meq/l, p= . ), cl (mean - . meq/l, p= . ) and alkaline phosphatase (mean - . mg/dl, p= . ); the degree of change, however, was considered clinically insignificant. none of the other laboratory values changed. systolic and mean tcd velocities decreased significantly over time compared to time (systolic p= . ; diastolic p= . ; mean p= . ). post-anova linear trend testing indicates the magnitude of change: systolic (slope - . , p= . ); diastolic (slope - . , p= . ) and mean tcd (slope - . , p= . ). a one-time infusion of dantrolene appears safe, although the mild changes in na, cl and alkaline phosphatase warrant monitoring. most importantly, transaminases did not change. dantrolene decreases tcd velocities over time, presumably due to inhibition of cerebral vasoconstriction. we have insufficient data to comment on the duration of this effect. our results warrant further study with repeated or continuous dantrolene dosing for treatment or prevention of cvsp after sah or other vasoconstriction syndromes. status epilepticus carries a mortality rate up to %. newer, intravenously (iv) applicable antiepileptic agents might be powerful adjunctive therapies. we report our experiences with iv levetiracetam in a prospective patient cohort with status epilepticus. we treated patients with convulsive status epilepticus with an institutional protocol consisting of iv lorazepam followed by iv phenytoin, iv levetiracetam as third line agent or second line agent if there were contraindications for iv phenytoin, and iv propofol and/or midazolam as fourth line agents. primary outcome was treatment success of iv levetiracetam. secondary outcome measures were time to treatment success, modified rankin scale (mrs) at and months, and complications. of the patients had cerebral structural abnormalities, an infection, and hyponatremia as underlying etiology for status epilepticus. median age was (range - ) years, patients were male. baseline gcs was ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . levetiracetam successfully treated status epilepticus in patients. median time to treatment success was ( - ) minutes in all patients. at months patients had died, support had been actively withdrawn in patients. the mrs was in patients, in patients, in patient, in patients, in patients and in patients. at months, patient with a mrs of had progressed to . the most common complications included hyperglycemia ( %), hypotension ( %), acute renal failure ( %), anemia ( %), thrombocytopenia ( %), urinary tract infection ( %), and seizure recurrence ( %). levetiracetam offers a feasible alternative strategy to break status epilepticus as adjunctive third line therapy in a paucity of patients before administration of sedatives with a broad spectrum of adverse effects and needs to be studied in a standardized trial. stroke is the third leading cause of death in industrialized nations.the treatment pathway for ischemia is often determined by assessing the extent of permanent damage aided by imaging modalities such as mri.diffusion weighted imaging (dwi) is an accepted mri technique that is sensitive to water diffusion.the restriction of water in damaged cells is used as a surrogate measure of cell death.although cells may have taken on water,this surrogate measure may be inaccurate,frequently leading to overestimation of the severity of ischemia.measures of sodium are reported to be more accurate indicators of cell death and can also be used to determine stroke onset time because of a linear relationship between ischemia and sodium concentration.we have developed a multinuclear coil and radiofrequency current source that permit simultaneous high-speed proton and sodium imaging so that treatable ischemia can be better ascertained. an -channel,broadband,radiofrequency,phased array and current source were built enabling targeted,accelerated,and simultaneous spectroscopic imaging of water,helium,and sodium on a . t ge mr scanner.it was tested on phantoms of known sodium and water concentrations and in rats with known inhaled helium concentrations. high quality imaging of protons and sodium in phantom models of known sodium concentration were obtained.additionally, high quality helium imaging in rats demonstrated the ability of the system to image other nuclei and proved the quantitative and qualitative imaging capabilities of the array in vivo. mars imaging provides a new, simultaneous multinuclear approach to determine the extent of ischemia quickly and quantitatively.high quality images with this system can be obtained in humans with the same hardware and can be used with standard . t mr scanners. septic shock is often associated with relative vasopressin (avp) deficiency that may be related to impaired avp synthesis and release by the neurohypophyseal system, which includes the neurohypophysis and magnollecular neurons of the paraventricular and supraoptic nuclei. neurohypophyseal system has never been assessed in human septic shock and only partially in experimental sepsis. we investigated avp synthesis and release by the neurohypophyseal system in septic rats and in human septic shock. design: ex vivo human and animal study. setting: university research laboratory in the human study, post-mortem examination of the neurohypophyseal system was performed in patients who died from septic shock (n= ) or other causes (n= ). in the experimental study, sepsis was induced by fecal peritonitis in conscious, fluid-resuscitated male adult wistar rats. rats either early died spontaneously from septic shock in average at hours (septic early death, n= ) or were sacrificed in average hours after induction of sepsis (septic, n= ). post-mortem examination was performed in both groups. comparisons were made against sham operation controls (n= ). avp protein and mrna were assessed by immunohistochemistry and in-situ hybridization. in both septic shock patients and septic rats with early death, the avp content in the neurohypophyseal and supraoptic magnocellular neurones was decreased while it was increased in the paraventricular magnocellular neurones. no significant change was observed in avp mrna expression in either paraventricular or supraoptic magnocellular cells. in septic shock, avp post-transcriptional synthesis and transport are altered in the supraoptic and paraventricular magnocellular neurones, respectively. this suggests that supraoptic and paraventricular nuclei are liable to distinct pathogenic mechanisms, which may account for relative avp deficiency. introduction: dual brain death (dbd) examination has been historically followed to determine irreversible brain damage. a policy was introduced in our hospital to utilize single brain death examination (sbd) including an apnoea test and a confirmatory test for cerebral blood flow in patients with catastrophic neurological injuries to determine brain death. we investigated if organ procurement would be affected by sbd. the database of gift of life (the designated organ recovery organization for michigan), was screened for our institution patients meeting brain death criteria between jan and july . for each patient, age, sex, primary cause of mortality, number of brain death examinations performed, type of confirmatory tests used to declare brain death, medical exclusions for organ donation and number of organs procured was obtained. continuous variables were analyzed using the student t-test and categorical variables using fischer's exact test with p values set at . . seventy patients met brain death criteria between january and july and were excluded due to incomplete records. there was no difference between the age and sex composition between the two groups. twenty seven patients were diagnosed with brain death using sbd while were diagnosed using dbd. twenty four patients with sbd and with dbd were eligible for organ donation (p= . ). each of eligible sbd and dbd patients donated organs (p= . ); organs were procured from each group (p= . ). single brain death examination did not preclude the rate of organ donation in our patient cohort. dual brain death examination can be substituted by a single brain death examination along with a confirmatory test for cerebral blood flow in patients with catastrophic neurological injuries without affecting the rate of organ donation. this may result in a less time delay before declaring death and minimize physician workload. etiologies for spontaneous intracerebral hemorrhage (ich) or intraventricular hemorrhage (ivh) vary. mri can often identify underlying vascular lesions, but conventional catheter angiography remains the gold standard. guidelines for the use of catheter angiography are non-specific. we aimed to determine the diagnostic yield of catheter angiography in addition to mri in patients with ich or ivh who met pre-defined criteria. consecutive patients with spontaneous ich or ivh were enrolled. in addition to non-contrast brain ct and laboratory testing, all patients underwent gadolinium enhanced mri/mra. catheter angiography was pursued if the following criteria were met: . lobar ich or isolated ivh and age years or . deep ich and no history of hypertension and age years or . any other indication based on the opinion of the treating neurointensivist. of prospectively enrolled patients, ( %) met criteria for catheter angiography. seven were excluded from angiography because a definitive ich cause was established by mri and because of a coagulopathy explaining the ich. forty-four ( %) patients underwent catheter angiography, which identified the ich etiology in ( %). in of these, the diagnosis was already suspected based on mri, but in cases catheter angiography increased the diagnostic confidence. in one patient a small avm was diagnosed by angiography alone. thirteen patients ( %) had both contrast angiography and pathology. of these, had a vascular abnormality as the cause of the ich. five of these were diagnosed by angiography. in one patient the pathology showed an avm while the angiogram and the mri were negative. two patients with cavernous malformations were diagnosed by mri alone. the diagnostic yield of catheter angiography in spontaneous ich or ivh is limited if patients also undergo gadolinium enhanced mri/mra. patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage (ich) commonly are treated with fresh frozen plasma (ffp) for anticoagulation reversal. one risk of ffp is thought to be related to volume overload and pulmonary edema (ped). however, this has neither been validated, nor quantified compared with the natural risk following ich. we hypothesized that patients with anticoagulation-related ich are at higher risk of ped in-hospital, and that this increased risk would be related to dose of ffp used. retrospective review of a prospectively collected cohort of consecutive patients with primary ich presenting to a single center between august -may . of included patients, % were male, and mean age was +/- years. % were on warfarin at presentation, with a median inr of . (iqr . - . ). of these patients, % received ffp, at a median dose of (iqr - ) units. overall, patients ( . %) developed ped, at a median time of (iqr - ) days after presentation, and these patients showed a longer hospital length of stay [median (iqr - ) days vs. (iqr - ) days, p= . ]. anticoagulated patients were at higher risk of developing ped during hospitalization ( % vs. %, p= . ). patients receiving ffp were also at higher risk than those who did not ( % vs. %, p< . ). in multivariable analysis with a cox proportional hazards model, use of ffp was an independent predictor of developing ped (hr . per unit given, % ci . - . ), and the effect of warfarin fell out of the analysis when ffp was included. patients with anticoagulation-related ich are at increased risk of ped during hospitalization, accounted for by ffp use. each additional unit of ffp confers an approximately % increased risk of this complication. ventilator associated pneumonia (vap) is an infrequently studied morbidity in neurointensive care, despite high historical rates ranging from . to . infections per device days. in comparison, mean rates in medical icu's have been substantially lower: . - . . in our neurocritical care unit (nccu), vap incidence was initially near the national nosocomial infection surveillance (nnis) th percentile for neurosurgical icus ( . infections per ventilator days) necessitating an evidence-based performance improvement initiative to reduce vap rates. prospective surveillance study of vap incidence in a -bed nccu over a month period. vap rates were defined by national healthcare safety network (nhsn) criteria. interventions included an aggressive hand hygiene campaign, use of the ventilator bundle, oral care every hours, and introduction of the hi/lo endotracheal tube. ventilator bundle compliance was assessed. : patient days with a total of ventilator days were monitored. in september , concomitant to an acinetobacter outbreak, vap rates were infections per ventilator days. by january , hand hygiene compliance had increased from to % and rates were . following institution of frequent oral care in combination with the emphasized vap bundle, by may , rates had decreased to . at this point, all new intubations performed in the unit employed the hi/lo ett. by june , vap incidence decreased to . infections per ventilator days (< th nnis percentile). compliance with components of the ventilator bundle ranged from % to %. despite caring for patients at high risk of vap, concerted efforts with multiple evidence-based performance measures and interventions can significantly reduce the incidence of infection. feedback with compliance may be essential to maintain low vap rates. the use of hmg-coa reductase inhibitors (statins) has increased among subarachnoid hemorrhage (sah) patients for cerebral vasospasm prophylaxis. statins increase risk of myopathy, but additional factors may also be causative. myopathy rates in this group of critically ill patients are not well characterized. sah patients were prospectively entered into an institutional database; those with myopathy were retrospectively identified. serum creatine kinase (ck), aldolase (at time of suspected myopathy diagnosis), and catecholamines (at admission), muscle biopsy results, and medication administration records were evaluated. four ( . %) of aneurysmal sah patients treated between jan , through july , were newly diagnosed with myopathy. two were hunt/hess , and each: grade and . one was fisher , others were fisher . all had symptomatic hydrocephalus, were treated endovascularly with paralysis paraprocedurally, given simvastatin mg daily within hours of sah (none had prior statin use). all were insulin resistant, requiring high dose sliding scale insulin. two received steroids. all had elevated catecholamines. maximum ck levels (u/l) were , , , and , respectively. aldolase was checked and elevated in patients. the forth underwent muscle biopsy revealing necrotic fibers; this patient had the lowest maximum ck. the myopathy rate in this cohort is times higher than that reported in healthy patients treated with statins. since all sah patients did not receive statins, this rate is underestimated and much higher than reported in other trials evaluating statins in sah, assuming risk is solely attributable to statins. the contribution of other etiologic variables (critical illness, paralytic, steroid) is not clear, and potentially are additive. aldolase may be an additional means of identifying subclinical cases. these findings need to be confirmed and pathogenic factors better elucidated. neurocritical care is a relatively new discipline and its practitioners come from a variety of backgrounds. salaries are likely to differ based on primary appointment, geographic location, practice setting, and time spent on clinical effort. it is not known how many neurointensivists practice full-time critical care, and it is likely that many also have responsibilities as consultants, researchers and administrators. a survey will be emailed to all members of the neurocritical care society. information that will be collected regarding salary, icu directorship, primary appointment, practice setting, hospital type, geographic location, percent effort on clinical responsibilities, sources of income including salary incentives, patient population, board certification and subspecialty training, etc. the results will be reported at the meeting and compared to the previous survey done by the authors. the information gathered in this survey enhances the understanding of the current practice of neurocritical care throughout the united states. this data may be valuable to neurointensivists during contract negotiations, to hospital administrators trying to assess the feasibility of hiring a neurointensivist, and to neurologists-in-training as a way of generating interest in neurocritical care as a career choice. therapeutic hypothermia (th) is being implemented with an increase for multiple indications in the neuro-icu. the risk of developing renal dysfunction with th is thought to be low, but is not clearly defined in neurologic patients. retrospective chart review of prospectively identified patients. per institutional th protocol, patient's goal temperature was c. baseline serum creatinine (cr) level and creatinine clearance (crcl) were obtained and followed at least daily during th and rewarming. data was evaluated for changes in cr and crcl during and following th induction and any impact these changes had on treatment. thirty five patients received th (for post-cardiac arrest and intracranial pressure control related to subarachnoid haemorrhage, intracerebral haemorrhage or traumatic brain injury). maintenance of goal temperature varied from to hours. nine ( %) had an increase in cr and crcl within normal limits; of these, occurred following induction, occurred during th maintenance, and during rewarming. three ( %) patients had an elevation in cr above normal limits; all of these elevations arose after beginning rewarming, and none led to chronic renal failure. there was a direct relationship in the change in cr and crcl (p< . ). of the patients who had an abnormal change in cr, had an abnormal change in crcl. overall, % of the patients demonstrated some form of elevation in cr and decrease in crcl. no patient experienced clinically significant changes in renal function requiring changes in therapy. this cohort experienced changes in renal function that were not associated with clinical relevance. the majority of changes occurred during th or rewarming and were not chronic. any contribution of th induced muscle injury to cr changes would need to be assessed with future study. initial hematoma size, coagulopathy, and hypertension are recognized predictors of hematoma progression in intracerebral hemorrhage (ich). we aimed in our study to assess if the absolute number of wbc and/or increase in the wbc number within hours of progression can predict hematoma progression. data of consecutive patients with primary, supratentorial ich, admitted within h of onset were reviewed, identifying patients with progression (wp) and no progression (np). hematoma progression was defined as % increase of hematoma size, subsequent intraventricular bleeding or increase of the preexistent amount of intraventricular blood. we compared the two groups for demographic data, risk factors, admission neurological status, neurological deterioration occurence, and wbc, coagulation profile, and blood pressure (bp) at admission or within hours of hematoma progression, using univariate and multivariate analysis. we identified cases (np) and (wp). baseline variables were similar, except for the systolic bp that was higher in wp than in np group ( + mmhg versus + mmhg, p= . ). neither wbc at admission ( . + . x /mm versus . + . x /mm , p= . ) nor the variation of the wbc admission -within h of progression ( . + . x /mm versus . + . x /mm , p < . ) was significantly different between the np and wp groups. neurological deterioration and mortality were more frequent in the wp than np group ( % versus %, p< . ; % versus %, p= . respectively). logistic regression showed that the change in wbc from admission to within hours of progression and systolic bp were associated with hematoma progression (wald statistic . , p< . ; wald statistic . , p < . ). the variation of wbc within hours of progression and systolic bp seem to be independent predictors of hematoma progression. heparin-induced thrombocytopenia (hit) is a dreaded complication of heparin related products. we analyzed the risk factors and outcomes of subarachnoid hemorrhage (sah) patients in whom hit was suspected and either confirmed as present or absent by platelet factor (pf ) antibody test. all patients with presumed aneurysmal, non-traumatic sah and a pf test were identified through the massachusetts general hospital's research patient database. charts, laboratory values and images were analyzed retrospectively. we identified patients with sah who were tested for hit. of these patients, ( %) had a positive antibody test. there was no difference between mean platelet nadirs of hit+ and hit-patients, vs. th/mm , respectively. univariate analysis identified gender, magnesium prophylaxis, fisher group , clipping vs. coiling, presence of angiographic spasm, number of vasospasm treatments and day of hit testing as potential risk factors associated with hit. a multivariate analysis showed that female gender (or . , %ci . - . ), greater number of vasospasm treatments (or . , %ci . - . ), later day of hit testing (or . , % . - . ) increased the risk of hit and coiling reduced the risk compared to clipping (or . , %ci . - . ). those patients in whom hit was present had more infarcts on ct, longer icu and hospital stays and worse modified rankin scores on discharge. the presence of hit in sah has adverse consequences and is more likely in female patients, who have undergone aneurysm clipping and require more than one endovascular vasospasm treatment. coagulopathy-associated intracerebral hemorrhage (cich) leads to over % mortality and is associated with secondary thromboembolic (te) complications. rapid coagulopathy reversal improves cich outcome. activated factor viia (fviia) rapidly reverses coagulopathy and causes local hemostasis, but is associated increased te. we examine a large case series of cich patients treated with fviia to determine te rates in this population all cich patients are treated with standardized protocol with emergent intravenous vitamin k, fresh frozen plasma (ffp), and are eligible for fviia mcg/kg. we identified consecutive fviia-treated cich patients from database from - and identified patients. were excluded for no identifiable coagulopathy or fviia use for severe trauma. were analyzed. we collect data on diagnosis, coagulopathy etiology, history of ischemic heart disease (cad) and te. we examined the incidence of troponin elevation, ekg changes, symptomatic coronary ischemia, venous thrombosis, and stroke following fviia use. subjects had average age . years. over % had abnormal ekg on presentation. % fviia-treated cich patients had history of venous thrombosis (dvt) or pulmonary embolism (pe), % had cad, % had atrial fibrillation, and % stroke. troponin elevation above . ng/ml developed in % patients. only / patients developed clinically symptomatic cardiac ischemia. % developed dvt/pe, and / ( . %) developed ischemic stroke. there is a trend towards correlation of cad history with degree of troponin elevation (p= . ). coagulopathy-associated ich patients have high burden of prior ischemic heart disease and venous thromboembolism. though low level troponin elevations occur, incidence of fviia-related symptomatic cardiac ischemia, stroke, or venous thrombosis is low in fviia-treated cich patients. this low incidence justifies a prospective controlled study to evaluate risk versus benefit of fviia use for emergent coagulopathy reversal in cich. assessing neurological function is important in critical illness, but in sedated patients neurological examination is considered to be non interpretable. this prospective multicentre observational study assessed neurological responses in critically ill patients who required to be sedated with midazolam (± subfentanyl). their relationship with -day mortality and altered mental status (delirium or coma within three days after sedation discontinuation) was also assessed. daily neurological examination included the glasgow coma scale, the assessment to intensive care environment score (atice), eye position and movement, pupil size and response to light, corneal reflex, oculocephalic response, grimace to noxious stimuli and cough reflex. at awakening, mental status was assessed with using atice or confusion assessment method for the icu ( neurological examination is interpretable and may be useful for prediction of outcome of critically ill sedated patients. daniel evans , gail tudor , deborah cushing , jeffrey florman , david seder maine medical center, portland, me, united states, husson college, bangor, me, united states, we evaluated complication rates, outcomes, and the cost of care of patients with good-grade (hunt and hess grades i-iii) aneurismal subarachnoid hemorrhage (ggsah) admitted directly to an intermediate care unit (imc). retrospective chart review of all ggsah admitted to a tertiary referral center from to . we recorded demographics, vital signs, and pertinent aspects of the hospital course. a multivariate logistic regression model including hunt and hess grade was employed to evaluate for association between admission location and radiographic or clinical vasospasm or infarction. among ggsah admissions to imc or the intensive care unit (icu), mortality was . %. thirty-three grade i patients ( %), grade ii patients ( %), and grade iii patients ( %) were admitted directly to imc. none of these patients died, and ( %) suffered cerebral infarction. factors associated with imc admission were lower hh grade (p< . ), gcs of (p< . ), and no ventricular drain placement (p=. ). age, medical comorbidities, and clipping vs. coiling were not associated with admission location. eight patients ( %) admitted to imc were subsequently transferred to icu. patients admitted to icu were more likely to die ( % vs. %, p=. ), to suffer respiratory failure ( % vs %, p=. ), and fever ( % vs %, p=. ). in multivariate logistic regression, imc admission was unrelated to vasospasm or infarction. admission to icu was associated with higher median patient charges ($ , . vs. $ , . , p< . ). we found no evidence that imc admission (primarily among hunt and hess i and ii patients) was associated with increased morbidity, and the in-hospital mortality rate of imc admissions over years was zero. given the higher cost of care among patients admitted to icu, it may be appropriate to consider imc admission for selected patients. wei xiong, matthew koenig, xiaoxu kang, xiaofeng jia, adrian puttgen, nitish thakor, romeryko geocadin johns hopkins university, baltimore, md, united states neurologic injury from cardiac arrest (ca) continues to be a significant problem, in part due to the lack of real-time monitoring of brain injury and recovery. somatosensory evoked potentials (sep) are a reliable marker of poor outcome because they are relatively resistant to physiologic and therapeutic perturbations. we tested the hypothesis that early recovery of cortical sep would be associated with better outcome after resuscitation from ca. sixteen adult male wistar rats were subjected to asphyxial cardiac arrest. half underwent mins of asphyxia (group ca ) and half underwent mins (group ca ). continuous seps from median nerve stimulation were recorded from these rats for hours immediately following ca. additional serial seps were recorded at , , and hours after ca. clinical recovery was evaluated using the neurologic deficit scale ( - , normal = ), which was performed at , , and hours after ca (primary outcome measure). all rats in group ca survived to hours, while only rats in group ca survived to that time. mean nds values in the ca group at , , and hours after ca were . , . , and . ; while in group ca , they were . (pvalue . ), . (p-value . ), and . (p-value . ), respectively. the n (first negative peak at approximately ms) amplitude differed significantly between the two groups within hour after ca. rats that suffered longer ca durations showed later recovery of n . the n latency was similar between the two groups. although early recovery of n showed a trend towards better -hour nds scores, this was not significant. a smaller n peak was consistently observed to recover earlier in all rats, which may represent the thalamic component of sep. the delayed recovery of n is associated with longer ca times in rats. early recovery of n shows a trend towards better outcomes. n , which may represent thalamic activity, reappears much earlier than cortical responses (n ), suggesting thalamocortical desynchrony in early recovery. sep after ca is a dynamic and promising tool to monitor early neurologic recovery after ca. evidence suggests a role for inflammation in vasospasm after subarachnoid hemorrhage (sah). recent studies suggest that systemic inflammation may lead to vasospasm. to test the hypothesis that systemic inflammation worsens vasospasm we evaluated the effect of lps on vasospasm. c bl/ j mice received either ug/animal lps i.p., or saline. hours later, animals had either sah induction or sham surgery. in a separate group, neutrophils were depleted prior to lps administration. to test whether neutrophils in the csf from the sah are required for vasospasm, we injected blood from lps-sensitized, neutrophil-depleted mice to the csf of lps-sensitized, non-depleted mice and the converse (adoption studies). at hours post injection, animals were perfused with saline, formalin and india ink, and the brains were removed for quantitative evaluation of basal cerebral vasculature for vasospasm. the mean differences in diameter of mca segments at mm distal to bifurcation were compared. a separate set of animals were perfused with saline and formalin for immunohistochemical staining of neutrophils and microglia. in saline-injected animals with sah, the mean vessel diameter was significantly smaller compared to the salineinjected sham group. there was no difference in the means of vessel diameter between saline-or lps-injected sham groups. lps injection in the animals with sah exacerbated the vasospasm. neutrophil depletion prior to lps ameliorated vasospasm. neutrophil extravasation into the brain and microglial activation was increased in the lps group compared to controls but was reversed by neutrophil depletion. in the adoption studies, depletion of neutrophils in the csf blood ameliorates vasospasm but neutrophil depletion in the systemic circulation did not. systemic inflammation induced by lps exacerbates vasospasm. the effect is reversed by neutrophil depletion in the csf. this suggests that inflammation in the brain is a more important contributor than systemic inflammation in vasospasm. malnutrition in the intensive care setting is associated with increase mortality presumably secondary to increased infections. acute ischemic and hemorrhagic stroke patients in the icu often experience a delay of enteral nutrition due to delays in swallowing evaluation and diagnostic procedures that require a period of food abstinence. serum albumin levels are often used as markers for malnutrition. this study was retrospective analysis of patients admitted from january/december with the diagnosis of ischemic or hemorrhagic stroke. the goal of the study was to determine the association between albumin levels less than . mg/l during the first hours of icu admission and mortality. t-tests were used to identify significant difference between means. chi-square tests were used to examine the distribution of categorical variables across discharge statuses. after identifying variables that were significantly different, a logistic model was built to determine if admission day albumin levels are independently associated with mortality. there was no difference in mean serum albumin levels between non-survivors ( . mg/l) or survivors ( . mg/l (p= . )). there was no difference between non-survivors and survivors in day albumin levels or in the change from day to day . a logistic model controlling for age and dyslipidemia (factors significantly or marginally significantly elevated in non-survivors) showed that admission day albumin was not an independent predictor of outcome. in our study, there was no correlation between serum albumin levels and mortality. we did not analyze the incidence of infections in this study population. this study validates the may critical care medicine guidelines on nutrition support in the icu. they concluded that albumin was not a valid nutrition assessment tool in the icu. future studies should examine the relationship between hypoalbuminemia, prealbumin levels and the incidence of infections in the stroke patient population. tnf-is an inflammatory cytokine that plays a central role in promoting the cascade of events leading to an inflammatory response. recent studies have suggested that tnf-may play a key role in the formation and rupture of cerebral aneurysms, and that the underlying cerebral inflammatory response is a major determinate of outcome following subrarachnoid hemorrhage (sah). we studied comatose sah patients who underwent multimodality neuromonitoring with intracranial pressure (icp), cerebral microdialysis, and brain tissue oxygen (pbto ) as part of their clinical care. continuous physiological variables were time-locked every hours and recorded at the same point that brain interstitial fluid tnf-was measured in brain microdialysis samples. significant associations were determined using generalized estimation equations. each patient had a mean of brain tissue tnf-measurements obtained over an average of hours of monitoring. tnf-levels rose progressively over time. predictors of elevated brain interstitial tnf-included higher brain interstitial fluid glucose levels ( = . , p< . ), intraventricular hemorrhage ( = . , p< . ), and aneurysm size > mm ( = . , p< . ). there was no relationship between tnf-levels and the burden of cisternal sah; concurrent measurements of serum glucose, or lactate-pyruvate ratio. brain interstitial tnf-levels are elevated after sah, and are associated with large aneurysm size, the burden of intraventricular blood, and elevation brain interstitial glucose levels. experimental studies have demonstrated that tumor necrosis factor-(tnf-) plays a crucial role in the onset of hemolysis-induced vascular injury and cerebral vasoconstriction [ ] . we hypothesized that tnf-measured from brain interstitial fluid would correlate with the severity of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). from a consecutive series of asah patients who underwent cerebral microdialysis (md) and evaluation of vasospasm by computed tomographic angiogram (cta) or digital subtraction angiography (dsa), tnf-levels from md were measured at hour intervals from sah days - using enzyme-linked immunosorbent assay (elisa). a blinded attending neuroradiologist independently evaluated each cta and dsa and assigned a vasospasm index (vi). five patients had vi< and patients had a vi> , where the median vi was (range - ). median log tnf-area under the curve (auc) was . (pg/ml)*day (interquartile range . - . ) for the vi< group, and . (pg/ml)*day (interquartile range . - . ) for the >= group (p< . ). in this small series of poor-grade asah patients, the area under the curve of tnf-levels from sah days - correlates with severity of radiographic vasospasm. further analysis in a larger population is warranted based on our preliminary findings. mild therapeutic hypothermia (th, - ºc) reduces mortality and improves neurologic outcomes after ventricular fibrillation cardiac arrest (ca). the relationship between time to achieve th and outcomes remains undefined. we hypothesized that a shorter interval from ca to achieve th would be associated with improved neurologic outcome. we retrospectively reviewed all subjects with in-or out-of-hospital ca treated with th between november and april at our institution. the time to target temperature was defined as the interval between witnessed ca and first measurement of hypothermia ( ºc) and further categorized as early (< hours) or delayed (> hours). outcomes were assessed at the time of death or discharge by the cerebral performance category score (cpc). good neurologic outcome was defined as cpc or . fisher's exact test was used to assess the univariate relationship between time to target temperature and neurological outcome. patients were treated with th after in-hospital ( %) and out-of-hospital ( %) ca. subjects that did not reach target temperature or with unwitnessed ca were excluded. of the remaining patients, % ( / ) survived to discharge and % ( / ) achieved a good neurologic outcome. five patients ( / ) reached early target temperature; % ( / ) of those had a good neurological outcome. % ( / ) of subjects with delayed target temperature achieved a good neurological outcome. the univariate relationship between time to target temperature and neurological outcome was statistically significant (p= . ). attaining th within hours of in-or out-of-hospital ca is associated with a greater likelihood of a good neurological outcome at discharge. time from ca to achieved th should be included as a clinically important covariate in future studies of predictors of outcome after ca. cerebral autoregulation tests have gained importance for the assessment of patients with a variety of brain disorders. in critically ill patients, testing of dynamic autoregulation is safe and practical, but the ability to respond to steady state change in blood pressure is probably more clinically relevant. the purpose of this study was to compare static autoregulation testing with two different dynamic autoregulation tests (cuff deflation and carotid compression tests) in patients with severe traumatic brain injury. twenty-two studies were performed in tbi patients. changes in middle cerebral artery flow velocity (mcafv) were observed by transcranial doppler. static autoregulatory index (sari) was determined from the steady-state response of mcafv to phenylephrine-induced rise in blood pressure. dynamic autoregulatory index (dari) was determined by the cuff deflation method as described by aaslid ( ) and the transient hyperemic response ratio (thrr) was calculated as described by smielewski ( ) . these dynamic tests were performed in triplicate at baseline prior to inducing hypertension with phenylephrine, and the values were averaged to give a single index value. since the anatomy of the brain injury varied from patient to patient, the autoregulatory indices were summarized for the worst and best sides of the brain based on the appearance of the initial ct scan. the sari averaged . + . on the side of the brain that was more injured, and . + . on the less injured side. thrr was closely correlated with the sari, both on the side that was more injured (r=. , p=. ) and on the less injured side (r=. , p=. ). the dari was significantly correlated with sari only on the side that was more injured (r=. , p=. ). these data suggest the ability of dynamic autoregulation to predict static autoregulation may vary with the type of test chosen. published guidelines from the american society for gastrointestinal endoscopy considers peg tube placement a high-risk procedure for bleeding and recommends discontinuation of clopidogrel, to days before peg placement. unfortunately the perioperative time period is associated with increased ischemic events, length of stay (los) in the hospital and resource consumption. this is a retrospective review of prospectively collected data that sought to examine the safety of peg tube placement in patients while on clopidogrel alone or in combination with aspirin. patients admitted into our neuro-icu who met the set criteria during the period january to july were included in the study. mean duration on antiplatelet therapy prior to peg placement was days. one patient had a new stroke during hospitalization, unrelated to the procedure. no post-operative complications, bleeding or neurologic changes were noted in any of the patients. relevant blood indices remained largely unchanged. although peg tube placement is considered a high-risk procedure for bleeding, in the absence of pre-existing bleeding disorder it may be safe to perform this procedure in patients taking clopidogrel. there may be no need to consider reversion to aspirin alone, in those on combination therapy. timely placement of peg tubes in this subgroup of patients may reduce their los and decrease the risk of new ischemic events. introduction: hunt and hess grade sah is accompanied by high rates of mortality and severe disability. mortality in these patients is driven by withdrawal or limitation of care. some patients do enjoy good functional outcomes. we seek to describe the frequency and predictive factors for good outcome following grade sah. we will also describe risk factors for limitation of care following grade sah. we identified consecutive patients with sah and worst hunt and hess grade of within hours of admission (mean age years; % female) in a prospectively collected registry of aneurysmal sah patients. the frequency of good outcome (modified rankin through ) at months was calculated. we performed univariate analysis of pre-admission and admission characteristics to identify associations with good outcome. independent risk factors were identified through multiple logistic regression analyses. we performed a multivariate analysis of risk factors for limitation of care. good functional outcome occurred in ( %) of patients. white ethnicity (or . %ci . - . ), employment at the time of sah (or . %ci . - . ), lack of limitation of care (or . %ci . - . ), and normal papillary reactivity on admission (or . %ci . - . ) were independently associated with good outcome. in a subgroup of patients in whom care was not limited, ( %) had good outcomes; white ethnicity(or . %ci . - . ), employment status(or %ci . - . ), and absence of fever(or . %ci . - . ) independently predicted good outcome. among patient characteristics analyzed, admission gcs(p< . ) predicted limitation in care. a substantial proportion of patients with grade sah who receive full medical support enjoy a good recovery at months. age, pre-morbid co-morbidity, and clinical and radiographic measures of hemorrhage severity do not predict good outcome in our study, but socioeconomic factors may. intracerebral hemorrhage (ich) is the most lethal type of stroke. hypertensive ich (hich) is the most frequent ich subtype. we aimed to evaluate predictors of -day mortality after hich. retrospective cohort. this study was approved by our irb. we found patients with hich amongst patients admitted to our hospital from july to june . mortality was % (n = ). thirty-two patients ( %) were male, and ( %) were black. mean age was ± years ( patients were years). initial pulse pressure ± mm hg, and mean gcs score was ± . mean ich volume was ml (range, . to ml) measured on first head ct scan with the use of the abc/ method, and patients ( %) had intraventricular hemorrhage (ivh). fifty-five patients ( %) had supra-and patients had infra-tentorial ich. the mean ich score (hemphill, et al. stroke. ; : - ) was . points (range, to points). one of patients with ich score of , and patients with scores of or died. in univariable logistic regression modeling, all independent predictors used to develop the ich score, except age years (p = . ), were associated with day mortality: initial gcs (p = . ), ich volume (p = . ), ivh (p = . ), and infra-tentorial ich (p = . ), and the ich score (p = . ) accurately predicted mortality at days. in multivariable logistic regression analysis, only gcs alone was predictive of -day mortality. the roc/auc analysis demonstrated that gcs was a powerful predictor of mortality with an auc = . . gcs was the most powerful predictor of mortality. our study suggests that gcs is a powerful predictor of -day mortality after hich. further research is warranted. pneumocephalus is found in % of postcraniotomy computed tomographies of the head (ctoh) and is considered a benign complication of surgery. occasionally, however, it may lead to lethargy, headache and, if under tension, signs of elevated intracranial pressure or brain herniation. high percentage supplemental oxygen is frequently used as a treatment, but data regarding its effectiveness are very limited. postcraniotomy patients admitted to the neuro-intensive care unit with pneumocephalus received % fio on-off every hours for at least hours (treatment subgroup). during the off period, this subgroup, as well as the controls remained on room air (or % fio if mechanically ventilated). the assignment to each subgroup was based on the neurosurgeon's preference. the intracranial air volume on the ctoh was measured before and after the intervention via an image j analysis package. twenty-two treated patients and controls (mean age and years, and % women, respectively) were identified. the most common diagnoses were subdural hematoma (in % vs % for the treatment and control subgroups, respectively) and tumor ( % in both). there was no difference in the number of ventilated patients or in those with external ventricular drainages, in the lapsed period between the initial and final ctoh and the initial and final volume of air between the two subgroups. the percentage of air volume change (after adjustment for the lapsed time) and the rate of air absorption were significantly higher in the treated group ( % vs %, p = . and . . %/hour vs . . %/hour, p = . , respectively). this pilot study suggests that intermittent oxygen administration in patients with craniotomy decreases the pneumocephalus volume and increases the rate of intracranial air absorption. in a recent publication (wijdicks et al. neurology. oct ; ( ): - ), the safety of apnea testing in the declaration of brain death was evaluated at a single tertiary care center. one major conclusion was that apnea testing was safe in hemodynamically compromised patients in most circumstances and rarely aborted. determinants of apnea test completion failure are unknown. we calculated the alveolar-arterial oxygenation gradients (a-a gradient) in the previously studied cohort. arterial blood gas values were obtained prior to the initiation of apnea testing. patients that completed the procedure during the declaration of brain death were compared to those whose studies were aborted. statistical analysis was performed using nonparametric wilcoxon rank-sum test. of the original patients studied, a-a gradients were calculated for patients. seven of these patients had aborted apnea testing because of hypoxemia and/or hypotension. seventy-nine percent of patients that completed apnea testing had gradients larger than mm hg compared to % in those whose study was aborted, % versus % with gradients greater than mm hg, and % versus % with gradients greater than mm hg. the a-a gradient median values for completed and aborted apnea tests were mm hg (range: - - ) and mm hg (range: - ), respectively (p value= . ). the apnea test can be performed safely in most hemodynamically compromised individuals with large a-a gradients undergoing brain death evaluation. a larger percentage of patients that failed completion of apnea testing had significantly greater a-a gradients. predicting apnea test failure with this respiratory parameter warrants further validation in a larger population. cerebral glucose metabolism and energy production are affected by serum glucose levels. the objective of this study was to assess whether serum glucose variability and the ratio of cerebral-to-serum glucose are associated with cerebral metabolic distress and outcome after severe brain injury retrospective cohort study conducted in a neurological intensive care unit of a university hospital. we studied consecutive comatose patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage, traumatic brain injury, or cardiac arrest who underwent cerebral microdialysis and intracranial pressure monitoring.continuous insulin infusion was used to maintain target serum glucose levels of - mg/dl. general linear models of logistic function utilizing generalized estimating equations were used to relate these predictor variables to cerebral metabolic distress (defined as a lactate/pyruvate ratio [lpr] ) and mortality. the ratio of brain-to-serum glucose was calculated every to hours. daily serum glucose variability was expressed as the standard deviation (sd), mean amplitude glycemic excursion (mage), and glycemic lability index (gli) of all serum glucose measurements. a total of neuromonitoring hours and days were analyzed. after adjustment for glasgow coma scale scores, cerebral perfusion pressure, and serum glucose levels, brain/serum glucose ratios below the median ( . ) were independently associated with increased risk of metabolic distress (adjusted or= . [ . - . ], p< . ). increased serum glucose variability was also independently associated with higher risk of cerebral metabolic distress (adjusted or= . [ . - . ], p< . for sd and adjusted or= . [ . - . ], p= . for mage). low brain/serum glucose ratios and all three measures of increased serum glucose variability were also independently associated with in hospital mortality after adjusting for age and apache-ii scores (all p . ) reduced brain/serum glucose ratios and increased serum glucose variability are associated with cerebral metabolic distress and increased hospital mortality after severe brain injury. in critically-ill neurological patients, cerebral perfusion may be optimized by manipulating cerebral perfusion pressure and cardiac output. the objective of this study was to investigate the relationship between cardiac output (co) response to a fluid challenge and changes in brain tissue oxygen pressure (pbto ) in patients with severe brain injury prospective observational study conducted in a neurological intensive care unit of a university hospital. normal saline ( ml) or albumin % ( ml) boluses were given according to a standardized fluid management protocol. the relationship between co and pbto was analyzed using generalized estimating equations with an exchangeable correlation structure we studied fluid challenges administered to consecutive comatose patients that underwent multimodality monitoring with co, intracranial pressure (icp), and pbto . diagnoses included subarachnoid hemorrhage (n= ), intracerebral hemorrhage (n= ), cardiac arrest (n= ), traumatic brain injury and status epilepticus (n= each). of the fluid boluses analyzed, ( %) resulted in a % increase in co. median absolute (+ . vs+ . mmhg) and percent ( % vs %) changes in pbto were greater in co responders than in non-responders. in a multivariable model, a co response was independently associated with pbto response (adjusted or . , %ci . - . , p= . ) after adjusting for mean arterial pressure, icp and end-tidal co . stroke volume variation showed a good ability to predict co response with an area under the roc curve of . and a best cutoff value of %. bolus fluid resuscitation resulting in augmentation of co can improve cerebral oxygenation after severe brain injury little current data exists regarding outcome, cost and length of stay after subdural hemorrhage (sdh). we sought to examine predictors of discharge disposition, icu and hospital length of stay (los) and direct, indirect, icu, surgical and imaging charges for sdh. a retrospective review was conducted of acute, chronic and subacute sdh patients, aged > years admitted to our hospital between - . disposition was characterized as dead or poor (discharged to a nursing home, hospice, subacute or chronic care facility). multivariable logistic regression analysis was performed to identify predictors of each outcome variable. of sdh patients, the median age was . ( - ), and the median admission glasgow coma scale (gcs) was ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . the sdh was characterized as acute in ( %), subacute in ( %), chronic in ( %) and acute, subacute and chronic in ( %). craniotomy was performed in ( %) of patients, burrhole drainage in ( %) of patients and both in ( %) of patients. death occurred in ( %) of patients and poor outcome in ( %). significant predictors of death or poor outcome included age, admission gcs and hospital los (all p< . ). surgery was protective against poor outcome (odds ratio [or] . , % confidence interval [ci] . - . , p= . ). median hospital los was ( - ) days and median icu los was ( - ) days. both were associated with gcs (all p< . ). median total direct charges for hospitalization were $ , ($ -$ , ). icu and hospital los were significant predictors of direct charges, overhead, imaging and surgical charges (all p< . ). herniation, sdh thickness, type of sdh, type of surgery and gender did not predict discharge disposition, cost or los. despite good admission neurological status, death or poor discharge outcome is common after sdh. though surgery mitigates against poor discharge disposition, los and charges remain high. sathees thayapararajah, bryan young, irene gulka, ahmed al-amri, sujit das lhsc, university of western ontario, london, on, canada introduction: acute fulminant hepatic failure (afhf) is common in tertiary care centers with transplant facilities. cerebral edema frequently threatens the lives of such patients. we reviewed cases of afhf in the neuroicu, noting the incidence of cerebral edema with ct scans and factors associated with mortality. patients were captured through hmri classification of acute liver/hepatic failure. chart review included tabulation of: demographics, inr; serum bilirubin, creatinine, albumin; in-hospital mortality. ct scans were re-read with blinding to clinical information and catalogued for changes in sulcal markings, ventricular size and gray-white differentiation (gwd). inclusion criteria: age greater than years, encephalopathy, hepatic failure within weeks of onset of liver disease, ct scans of head performed. acetaminophen toxicity was the most common etiology ( cases). twelve patients had cerebral edema on ct, including of the with acetaminophen toxicity. decreases in sulcal markings and ventricular size preceded conspicuous alterations in gwd. fourteen died, including all with cerebral edema. none of the hematological or biochemical variables correlated significantly with mortality. acetaminophen toxicity is a common cause of afhf; this combination has a strong association with cerebral edema. early development of cerebral edema occurs in almost all the afhf cases with acetaminophen overdose and can be detected in its early stages. this facilitates management for prevention of fatal brain herniation. afhf patients develop the changes on brain parenchyma within hours of onset of symptoms, during grade i-ii encephalopathy, most strikingly with aod. levetiracetam is increasingly being considered for seizure prophylaxis following tbi. although its acquisition cost is higher than phenytoin, the complete cost of therapy remains unknown as levetiracetam does not require therapeutic drug monitoring and has less pharmacokinetic variability. we developed a cost-minimization model to compare total costs associated with phenytoin and levetiracetam when used for seizure prophylaxis following tbi. five scenarios were tested based on drug, initial method of administration (iv vs. po) and whether or not po conversion occurred. factors considered in the analysis were drug costs, monitoring costs and likelihood of achieving a therapeutic concentration. treatment duration consisted of days. for arms that included po transition, po therapy began after day . decision trees were developed and a single-payoff method was used to identify the least costly scenario. hospital acquisition costs using us dollars were used to assess all costs. the scenario associated with the lowest cost was iv phenytoin followed by po levetiracetam ($ /patient). this was followed by iv levetiracetam transitioned to po levetiracetam ($ ), iv phenytoin transitioned to po phenytoin ($ ), iv phenytoin ($ ) and iv levetiracetam ($ ). the factor associated with the most variability in the model was timing of po transition. a two-way sensitivity analysis which altered timing of po transition revealed iv phenytoin followed by po levetiracetam as the least costly scenario except when iv to po transition occurred after day . in this scenario, iv levetiracetam followed by po levetiracetam was preferred. iv phenytoin followed by po levetiracetam will result in the lowest overall cost when used for a total -day course in patients with tbi. this illustrates the importance of considering all costs associated with a therapy when evaluating the total cost of medication therapy. the joint commission accreditation standards require hospitals to develop policies which address donation after cardiac death (dcd). optn/unos published the "model elements" for dcd protocols that describe suitable dcd candidates to primarily have "non-recoverable and irreversible neurological injury" resulting in ventilator dependency; a description we suspected to be highly inaccurate. we sought to more accurately clinically characterize those considered dcd eligible to facilitate constructive improvement of relevant policies and processes. local opo quarterly audits over months identified patients who were considered eligible for dcd and died within the requisite minutes of treatment withdrawal (dcdep). all cases were reviewed to determine the frequency/nature of any neurological abnormalities and whether they were "non-recoverable and irreversible." we also characterized the mechanism of respiratory failure and death. ( %) of dcdep had an identified neurological injury. only / ( %) had "non-recoverable and irreversible neurological injuries. / ( %) of dcdep were seen by a neuro-specialist, and / ( %) had brain imaging. / ( %) had a neurological injury that could compromise ventilatory drive, and at least / ( %) died of airway compromise with variable approaches to palliative care regarding sedation and oral airway usage. . % of dcdep had no neurologic injury. . only patients ( %) had neurologic injuries that could be correctly characterized as "non recoverable and irreversible" leading to "ventilatory dependency." . airway compromise is an important cause of death in dcdep and demands better uniformity of palliative care to assure equivalent treatment of dying patients independent of "donor status." . the published "model elements" for dcd protocols do not accurately represent the patient population. ventilator-associated pneumonia (vap) is the most common nosocomial infection among medical intensive care unit (icu) patients and associated with increased mortality and length of stay (los). neurologic disease is a risk factor for vap development, but the relationship between vap and outcomes in neurologic patients remains largely unknown. all mechanically-ventilated patients over a two-year period with neurovascular disease were included. data collected included patient demographics, dates of admission and discharge, los, and ventilator hours. vap was defined using standard published criteria. comparisons between neurologic patients who did and did not develop vap were made using univariate and multivariate analysis. of intubated neurovascular patients, ( . %) developed vap. compared with those who did not develop vap, those with vap were younger ( . ± . versus . ± . , p= . ), had increased los ( . ± . days versus . ± . , p< . ), and more ventilator hours ( ± versus . ± , p< . ). there was no difference in mortality between patients with and without vap ( . % versus . %, p= . ). vap was not an independent predictor of mortality in a multivariate model (or . , p= . ). subsequent case-control analysis of patients with and without vap demonstrated an increase in transports for cross-sectional head imaging ( . transports versus . , p= . ). vap in neurocritical care patients is associated with increased los and ventilator hours, but does not lead to increased mortality, contrary to prior studies in medical icu patients. the significance and frequency of vap in neurologic patients is different from patients in other icus because reasons for intubation vary. neurologic patients with vap have more imaging-related transports compared to controls, suggesting an association with ventilator disconnections. introduction: ich causes the highest mortality of all strokes. admission to a neuro-icu has been associated with reduced mortality following ich. this is leading to several hospitals routinely transferring ich patients to hospitals with neuro-icus. however, delays in optimizing management prior to and during transfer often leads to deleterious consequences. our objective was to compare functional outcomes in ich patients admitted to our neuro-icu directly from our ed with inter-hospital transfer admissions. records of consecutive spontaneous supratentorial ich patients admitted to our neuro-icu were reviewed. patients with ich related to trauma or underlying lesions (brain tumors, aneurysms, avm) were excluded. we compared outcomes at discharge in patients admitted directly from our ed and inter-hospital transfers (iht) using dichotomized modified rankin scale. other factors potentially impacting outcomes such as age, ich volume, ivh volume and admission gcs were included in the multiple logistic regression analysis. patients were included in the analysis (ed . %; iht . %). there were no significant differences between the groups in mean age (ed . +/- . ; iht . +/- . , p . ), ich volume (ed . +/- . ; iht . +/- . , p . ), ivh volume (ed . +/- . ; iht . +/- . , p . ) and gcs (ed . +/- . , iht . +/- . ; p . ). . % ed patients had good outcomes at discharge compared to . % iht. this difference was statistically significant following univariate (p= . , % ci= . - . ) and multivariate analysis (p= . , % ci= . - . ). odds (adjusted) of ed admissions having good outcomes was times higher than inter-hospital transfers. ich patients brought to the neuro-icu directly from our ed had significantly better outcomes than inter-hospital transfers. although this could possibly be caused by delays in optimizing ich management, other equally plausible hypotheses need to be prospectively tested. isis duran, storm liebling, michael moore, andrew naidech northwestern university, chicago, united states hospital acquired pneumonia (hap) is a significant cause of morbidity and mortality. hap increases costs, impacts quality metrics and will soon be designated as a medicare "never event". the us centers for disease control have published standard guidelines for the diagnosis of pneumonia, but few confirmatory data exist. we sought to determine the inter-rater reliability of diagnosing pneumonia by cdc criteria in patients admitted for brain hemorrhage. patients with intraparenchymal or subarachnoid hemorrhage admitted to our neuro/spine icu in were included in this irb-approved study. utilizing cdc criteria, pneumonia was diagnosed prospectively by a neurointensivist and institutional infection control (ic) personnel. following a thorough review of the electronic medical records, chest radiographs, and microbiology results, a neurocritical care fellow and a pulmonary critical care attending physician made an independent retrospective assessment of the diagnosis. analysis of the inter-rater reliability of the diagnosis of pneumonia was performed using kappa statistics. one hundred three patients were identified. the male:female ratio was : . pneumonia was diagnosed in patients by ic personnel, by the neurointensivist, by the fellow, and by the pulmonologist. overall inter-rater reliability was poor, with a median kappa value of . [ . - . ]. the highest inter-rater agreement was between the fellow and the pulmonologist (kappa= . ), while the lowest was between the pulmonologist and ic personnel (kappa= . ). the diagnosis of hap by cdc criteria, despite highly trained reviewers and clear diagnostic criteria, had poor interrater reliability in a sample of high risk patients. the diagnosis of hap should not be a measure of quality of care, nor should it be used as a determinant of payment unless the inter-rater reliability can be markedly improved. recent studies have reported excess hospitalization costs for aneurysm coiling compared to clipping after subarachnoid hemorrhage (sah). we aimed to compare categories of charges, length of stay (los), and discharge disposition in patients who underwent surgical versus endovascular aneurysm repair. a retrospective review was conducted of spontaneous sah patients between / - / . charges captured in the hospital database and were categorized as direct, overhead, icu, surgical and radiographic/angiographic. analysis was adjusted for age, hunt-hess grade, aneurysm size, aneurysm location and los. discharge disposition and los were compared between clipped and coiled patients using logistic regression or mann whitney u-nonparametric test. of sah patients, ( %) were clipped and ( %) were coiled. coiled patients were significantly older ( versus years; p= . ), and had larger aneurysms ( versus mm; p= . ). there were no differences in hunt-hess grade, aneurysm location, or modified fisher score. compared to coiled patients, median radiographic/angiographic charges were lower in the clipped group ($ versus $ , , adjusted or [aor] . , % ci . - . , p< . ), but median surgical charges were higher ($ , versus $ , aor , % ci - , , p< . ). total median direct charges were similar ($ , for clipped versus $ , for coiled patients, p= . ), as were icu direct charges ($ , versus $ , , p= . ) and overhead ($ , versus $ , , p= . ). median icu los ( days for each group) and hospital los ( days for each group) were similar as were discharge dispositions after adjusting for age, hunt-hess grade and aneurysm size: % of clipped patients died versus % of coiled patients (p= . ) and % versus % had a poor discharge disposition (p= . ). though surgical and radiographic/angiographic charges differed between sah patients who had surgical versus endovascular repair, icu charges, overhead and total direct charges were similar as were icu and hospital los and discharge disposition. osmotic diuretics and hypertonic saline (hs) are commonly used to treat traumatic brain injury (tbi). the untoward effects of mannitol, including hypotension, rebound intracranial hypertension, decreased potency and effect duration have lead to research of alternative treatments. hypertonic saline has been increasingly used to treat cerebral edema, however, efficacy and safety of repeated boluses has not been established. this preliminary prospective trial assesses the ability of single ml . % saline bolus to lower icp without losing potency while maintaining hemodynamic stability. thirty-five individual boluses of . % saline were given in tbi patients (aged - ) during a -month period. included tbi patients sustained icp elevation (> mmhg x minutes) despite full sedation, paralytics, temperature control and minimal stimulation. starting at bolus initiation, icp, cerebral perfusion pressure (cpp), heart rate (hr), systolic blood pressure (sbp), sodium level (na), and serum osmolality (sosm) were recorded regularly for hours. if repeated boluses were given in the same patient (icp re-elevated > mmhg x minutes), recording of parameters was restarted at a new zero time-point to assess the effect of each bolus individually. statistical analysis included power analysis, normalization testing, anova (analysis of variance) and scheffe test. within minutes of administration a statistically significant decrease in icp was sustained up to hours (power > %, p< . ). mean icp at initiation declined from mmhg to < mmhg by minutes (> % reduction, p< . ). the mean cpp before treatment increased from mmhg to mmhg by minutes ( % rise, p< . ). mean hr and sbp remained constant. sodium levels ranged from to and sosm from to . small volume . % saline boluses can be used repeatedly in patients with tbi to significantly lower icp and improve cerebral perfusion. repeated boluses resulted in a sustained magnitude and duration of icp reduction up to hours. introduction: intraventricular hemorrhage (ivh) can result from different etiologies all are intracranial in location. in this unique case we describe a case of ivh secondary to an extracranial vascular source. retrospective chart analysis for a patient that was taken care of at our institution's neurocritical care unit with cerebellar hemorrhage. patient was a year old male who presented with severe headache and imbalance. ct scan revealed a cerebellar hemorrhage and minimal intraventricular hemorrhage. patient underwent suboccipital craniectomy with evacuation of the hematoma. patient had an external ventricular drain (evd) placed in the or through the occipital horn. patient recovered over the following few days with minimal neurological deficits. suddenly patient suffered from a profuse bleeding from the scalp site of the evd. bleeding was controlled by pressure and suture. next day patient suffered from a similar episode. during the control of the bleeding the patient deteriorated neurologically and had to be intubated. patient ct scan showed massive intraventricular hemorrhage. angiography revealed an occipital artery pseudoaneurysm that was the cause of the bleeding and probably resulted from the evd insertion. the aneurysm was coiled without complication and patient was discharged later to long term care facility. pseudoaneurysms of the external carotid artery branches could result from trauma induced during evd insertion. in the presence of evd tract the hemorrhage that occurs from these pseudoaneurysms could track along under pressure to cause intracranial hemorrhage. this is an unusual and unfortunate experience that we wanted to raise awareness about. veena yashaswi, ravi patel, adham kamel, jonathan naysan, juliuse gene latorre, tara ramachandran, ziad el-zammar, yahia lodi upstate medical university, syracuse, ny, united states surgical treatment of fusiform intracranial aneurysm is extremely difficult and associated with poor outcome. endovascular stent-assisted treatment of fusiform intracranial aneurysm without sacrificing the parent artery has been introduced into clinical practice recently as an alternative option. objective: the objective of our study is report our experience of stent-assisted treatment of fusiform intracranial aneurysm. consecutive patients who underwent stent-assisted treatment for fusiform intracranial aneurysm were enrolled from to . patient's demographics including the hunt & hess grade, fished scale, location and size of aneurysm including the rate of radiographic evidence of aneurysm occlusion were collected. additionally a days outcome measurement was obtained using glasgow outcome scale (gos). five female patients, median age years (ranges to ) with five unruptured symptomatic intracranial fusiform aneurysms were treated with neuroform stent. four of which required staged coiling in addition to stenting and one required stenting only. three aneurysms were located at the internal carotid artery (two at the carotid bifurcation, one at the origin of ophthalmic artery) one at the middle cerebral artery and one at the vertebral artery. there was no intraoperative or post operative complication related to the stent-assisted treatment. immediate near complete occlusion was observed in one and subtotal occlusion in cases. in months follow-up angiography, complete occlusion of aneurysm was observed in patients (vertebral artery and carotid bifurcation ), near complete occlusion in two (carotid ophthalmic one and carotid bifurcation one) and subtotal in one (middle cerebral artery). good outcome was observed in all cases (gos ). endovascular stent-assisted repair not only provides a safe alternative option for the treatment of intracranial fusiform aneurysm, but also improve progressive occlusion of aneurysm with good outcome. wilson cueva, obi iwuchukwu, fernando goldenberg, agnieszka ardelt, jeffrey frank university of chicago medical center, chicago, il, united states hyperammonemia is a well recognized precipitant of cerebral edema (ce) and an important cause of death in acute liver failure. however, isolated hyperammonemia can occur in patients with enzymatic deficiencies important for ureagenesis. extreme hyperammonemia from newly diagnosed ureadysgenesis in adults has been reported, most often leading to disabled outcome or death from ce. we present the clinical, therapeutic and outcome details of two patients with newly symptomatic ureadysgenesis-induced hyperammonemia who developed profound ce and intracranial hypertension (ich). both are the only survivors ever reported with their degree of extreme hyperammonemia (peak and mcg/dl) with normal neurological outcome. case- : a healthy year-old male developed seizures followed by profound encephalopathy associated with ammonia level of mcg/dl without liver failure. case- : after a successful lung transplant, a year-old man developed severe encephalopathy associated with ammonia level of mcg/dl without liver failure. ornithine transcarbamylase deficiency was discovered in case and acquired glutamine synthetase deficiency was suspected in case . steroids provoked symptomatology in both cases leading to severe ce and ich. both required intracranial pressure monitoring, cerebral perfusion pressures directed therapy, promotion of ammonia clearance (cvvhd, lactulose), catabolism limiting treatments (hypothermia, insulin administration, infection control, nourishment), protein restriction, and the use of alternative pathway therapy. both patients fully recovered. -hyperammonemia should be suspected in patients presenting with unexplained ce even in the absence of liver failure. -multidimensional contemporary neurocritical care strategies can optimize survival and improve functional outcome from this historically disabling and deadly condition. -extreme hyperammonemia should not deter aggressive proactive management in these patients now that we report normal neurological outcome in these unique survivors. we is a known neurological complication of thiamine deficiency. although it usually manifests among alcoholics, na patients with either malabsorption, poor dietary intake, severe vomiting or increased metabolic demands are prone to develop we. we present three clinical cases in whom typical brain mri and pathology findings led to the diagnosis of na-we. case- : year-old na female became comatose after a two months history of severe vomiting secondary to a gastrointestinal disease. case- : year-old na female with breast cancer became comatose in the setting of weeks history of severe vomiting after chemotherapy. case- : year-old na female became comatose status-post cardiac arrest of very short duration, not enough to explain the severity of the encephalopathy. severe alteration of the level of consciousness without focal deficits was the prominent clinical finding in all patients; nystagmus was present in case . brain mri showed t /flair signal abnormalities in bilateral mamillary bodies, thalamus and periaqueductal area in cases and and an autopsy in case revealed findings consistent with we. despite intravenous thiamine supplementation, cases and did not improve clinically and eventually expired. case had complete neurological recovery within the first hours of treatment with intravenous thiamine. -we should be considered in all patients with unexplained confusion or deteriorating mental status even in the absence of a prior history of alcohol abuse. -in the presence of atypical or incomplete clinical picture of we, appropriate brain mri findings can help establishing the diagnosis. -early diagnosis of we is critical given that the success of the treatment depends on the urgent thiamine supplementation. -failure to recognize and treat we may result in devastating neurological outcome. arterial venous carbon dioxide removal (avco r) is a technique that uses a pumpless extracorpeal circuit for carbon dioxide removal. avco r has been used in adult and pediatric patients with severe hypercapnea. the system is placed at bedside using the seldinger technique to cannulate the femoral vessels. normally this system requires anticoagulation but can be performed without anticoagulation. case reports of avco r used to control ph and pco after neurotrauma. a male suffered extensive head injury after mvc progressing to brain death. organ harvest was planned. because of extensive lung injury complicated by hypercapnea and academia, donor viability was in jepody with paco rising to and ph of . . avco r was placed for ph and carbon dioxide control. the paco and ph promptly corrected to and . . after a brain death exanimation he remained on avco r until organ harvest. a male presented with a cervical injury at the c- level. imagining showed cervical fractures, disc herniation and cord contusion involving c- to t- .the patient developed respiratory distress. chest x-ray revealed ards. in aprv the ph was . and pco of . the patient had a subsequent cardiopulmonary arrest. after successful resuscitation avco r was started. within hours the ph and pco were . and without manipulation of the ventilator settings. he was on aco r for days and eventually weaned off mechanical ventilation after surgical decompression and fusion and discharged to rehabilitation. neither case required anticoagulation. . avco r is a simple extracorpeal technique that can be used to manage life threatening hypercapnea in patients with critical neurologic illness or injury . the technique can be inserted at bedside and used without anticoagulation continuous renal replacement therapy (crrt) is preferred over intermittent hemodialysis (ihd) in patients with acute brain injury (abi) due to increased intracranial pressure (icp) seen during ihd [ , ] . despite the preference for crrt in this patient population limited data is available on icp changes during therapy. there is some support for the early stability of icp for patients with fulminant hepatic failure that underwent continuous arteriovenous hemofiltration [ , ] . retrospective observational study (over a year period) of patients with abi and icp monitoring whom also underwent crrt. icp and fluid volumes were analyzed for the hours before and after initiation of crrt. four patients met criteria. table- describes the sample population. three patients had developed refractory intracranial hypertension (rih) prior to initiation of crrt ( in pharmacologic coma) and patient developed intracranial hypertension on ihd that resolved with crrt. no changes in medications were made in the hours prior to starting crrt except pentobarbital coma was initiated one patient six hours prior to crrt without lowering of icp. no attempts were made to lower icp in the hours following crrt. a decline in icp was seen at , , and hours following initiation of crrt in rih patients ( given the decrease in icp at one hour and relatively small percentage of total fluid balance removed, it seems unlikely that fluid removal or improved systemic oxygenation decreased icp. early improvement in icp may be due to removal of cytokines and myocardinal depressants seen with ultrafiltration and membrane absorption which is maximal during the first hour of filter use due to filter charge [ ] . given the mortality and morbidity associated with rih, further research is warranted. isoflurane, an inhalational anesthetic, is an alternative treatment for refractory status epilepticus (rse). it is effective, has rapid onset of action, and is easily titrated to produce burst-suppression patterns on the electroencephalogram. little is known regarding potential human toxicities caused by isoflurane. we present two cases of prolonged rse treated with prolonged high dose isoflurane who developed abnormal t hyperintensity lesions on magnetic resonance imaging (mri), which improved after taper or discontinuation of isoflurane. we report two patients with prolonged refractory status epilepticus who were treated with prolonged high-dose isoflurane (defined as an average end tidal concentration > . % for seven or more days) and developed new changes on brain mri. we collected demographic information, daily dosing of all antiepileptic medications and anesthetics received. we reviewed and analyzed the results of serial mri scans. patient one had prolonged rse for days and was treated with isoflurane for days with . % concentrationhours. patient two, currently hospitalized, has had rse for at least days and was treated with isoflurane for days with . % concentration-hours. in both patients, serial brain mris showed progressive t signal hyperintensity involving bilateral thalami, cerebellar hemispheres, and cerebellar vermis after treatment with - weeks of high dose isoflurane. these findings improved following taper and/or discontinuation of isoflurane. these cases raise the possibility that isoflurane is neurotoxic when used in high doses for prolonged time periods. though we cannot be certain of the exact cause of brain lesions, the timing of their appearance after isoflurane initiation and subsequent improvement after taper or discontinuation suggest a possible association with isoflurane. further studies are needed to clarify the safety of prolonged isoflurane use in rse cerebral edema is common in severe brain injury and can lead to harmful elevations in intracranial pressure (icp). hyponatremia, typically associated with excess levels of vasopressin (adh), frequently complicates acute brain injury and can worsen edema and icp. conivaptan, a vasopressin-receptor antagonist, has been shown to correct hyponatremia in these high-risk patients by inducing loss of free water (aquaresis). it is unknown whether raising sodium with a bolus of conivaptan can also acutely reduce icp. we prospectively assessed the change in serum sodium (na + ), icp, and cerebral perfusion pressure (cpp) after a bolus of conivaptan was given for the treatment of hyponatremia in a patient with cerebral edema associated with traumatic brain injury (tbi). a -year old suffered severe tbi with left carotid dissection, complicated by hemispheric infarcts and worsening edema. conivaptan mg iv was given as a bolus when na + rapidly dropped to meq/l. its aquaretic effect peaked between and hours after the dose, with hourly urine outputs of ml/hour. eight hours postadministration, na + had risen to meq/l. icp had been stable at - mm hg for several hours prior and remained in this range for the first hours after conivaptan, but then fell to mm hg at hours, remaining mm hg after hours. cpp, initially stable at - mm hg, rose to mm hg after hours. a single bolus of conivaptan not only resulted in rapid correction of hyponatremia but also a significant fall in icp temporally associated with peak aquaresis. confirmation of this novel osmotic effect is required, as is further delineation of the role of such agents in the management of brain edema. financial support: the authors have received speaking honoraria from astellas pharma. seizures are a known complication of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). they can increase cerebral metabolic demand and lead to cardiopulmonary compromise. this could be detrimental in the setting of delayed cerebral ischemia (dci), when brain tissue is vulnerable to further reductions in oxygen delivery or increases in demand. an association between seizures and worsening ischemia could influence the decision to use antiepileptic drug (aed) prophylaxis in patients with vasospasm. case report of a patient who developed irreversible neurological deficits and cerebral infarction immediately after a seizure in the setting of initially stable vasospasm with dci. a year-old woman developed confusion, aphasia, and right hemiparesis on day after sah. angiography confirmed severe anterior circulation vasospasm. the patient responded to hypertensive therapy with almost complete resolution of her ischemic neurological deficits. on day , however, she had a single generalized seizure and required intubation after brief oxygen desaturation. she had a concurrent drop in blood pressure, necessitating an increase in previously stable dose of vasopressors post-ictally she developed recurrent aphasia and worsening hemiparesis which did not resolve despite further hemodynamic augmentation. subsequent head cts revealed new infarcts in the left anterior and middle cerebral artery territories. she had received prophylactic phenytoin for only the first days of her icu stay per our sah protocol. aed prophylaxis is typically used early after sah when risk is high and a seizure may precipitate aneurysmal rebleeding. this case illustrates how a seizure occurring later, in the setting of vasospasm, can lead to decompensation of dci with potential for irreversible infarction. therefore, patients with vasospasm may benefit from extended duration of prophylaxis to prevent such complications. dural sinus thrombosis is a rare cause of stroke. anticoagulation is the preferred treatment; however, some patients experience rapidly progressive neurological deficits and poor outcomes despite adequate anticoagulation. mechanical thrombectomy via a trans-femoral approach is an effective alternative treatment, but technical limitations can make this approach impossible in some patients. we report two cases in which angiojet® (medrad-interventional/possis) thrombectomy was performed via a transjugular approach. in the first patient, trans-jugular access was preferred due to the presence of bilateral deep vein thromboses in the femoral and iliac veins and an inferior vena cava filter. in the second patient, the trans-femoral approach was impossible due to the length of the catheter ( cm xmi), which was insufficient to access to the anterior two thirds of the superior sagittal sinus via a trans-femoral approach. in both patients, the trans-jugular access was obtained utilizing direct ultrasound and fluoroscopic guidance. a stabilizing guidewire was placed to deliver the angiojet® catheter to the superior sagittal sinus. the first patient was a year-old woman with heparin-induced thrombocytopenia, a large intracranial hemorrhage and refractory increased intracranial pressure. the second patient was a year-old man who presented with dehydration and a rapidly declining neurological exam. in both patients, antegrade blood flow was restored within the dural sinuses after mechanical thrombectomy via the trans-jugular approach. computed tomography scans after thrombectomy did not show evidence of increased hemorrhage and there were no complications from the procedure. the first patient died despite successful thrombectomy from other complications of her underlying disease. the second patient made a full recovery. mechanical thrombectomy has been shown to be a successful treatment for dural sinus thrombosis for patients with progressive symptoms despite adequate anticoagulation. the trans-jugular approach is a valuable alternative variation of mechanical thrombectomy in patients who have contraindications to the trans-femoral approach. we retrospectively reviewed data from patients with stbi admitted to the neuroscience icu (nsicu) of an urban tertiary care level trauma center who had a cerebral oxygen monitor (licox ) in place and were administered inhaled nitric oxide (ino) per institutional protocol. data were collected from bedside flow sheets. two patients met inclusion criteria. patient # was admitted after a motor vehicle collision with stbi and pulmonary contusions. she developed adult respiratory distress syndrome (ards) on hospital day # requiring ino at ppm. prior to ino therapy, pbto was . mm hg, pao = mm hg and icp = cm h o; within hours of ino initiation, pbto climbed to mm hg (+ %), pao rose to (+ %), and icp remained cm h o (+ %). patient # sustained a stbi and pulmonary contusions after a motorcycle collision. he developed ards on hospital day # requiring ino at ppm. prior to ino therapy pbto was . mm hg, pao = mm hg and icp = cm h ; within hours of ino initiation, pbto rose to mm hg (+ %), pao rose to mm hg (+ %) and icp climbed to cm h o (+ %). patients admitted to the nsicu after stbi may develop complex physiologic derangements, including ards. the use of ino may benefit both cerebral and pulmonary dysfunction, and may warrant further investigation. amar dhand, kazuma nakagawa, wade smith, tarik tihan university of california, san francisco, san francisco, ca, united states introduction: ventricular free wall rupture is a fatal complication of myocardial infarction (mi). although described in mi patients who receive thrombolytic therapy, this complication is not well known in ischemic stroke patients who receive intravenous (iv) t-pa. here, we report a patient who had cardiac rupture and hemopericardium immediately following iv t-pa administration. case report. a -year-old woman with history of coronary artery disease presented with acute onset of left hemiparesis and right gaze preference (nihss ). ct angiography showed right middle cerebral artery (mca) occlusion at the bifurication, a filling defect in the left atrial appendage suggestive of left atrial thrombus, and right segmental pulmonary embolism. an electrocardiogram showed st elevations in the v -v distribution with initial troponin i level of . ug/l. iv t-pa was administered hour from symptom onset. one hour after completing t-pa infusion, the patient suddenly became unresponsive, bradycardiac, and rapidly demonstrated an asystolic arrest. given the established dnr/dni status, she was not resuscitated. autopsy study showed subacute myocardial infarction ( - days old), rupture of the anterolateral wall of the left ventricle, and cc of hemopericardium. pathological study of the brain showed an old hemorrhagic infarction in the left occipital lobe, evidence of remote hypoxic/ischemic injury and % occlusion of the basilar artery, but no evidence of intracranial hemorrhage. this case report illustrates a fatal cardiac complication of iv thrombolytic therapy that was used for acute ischemic stroke treatment in the setting of subacute myocardial infarction. the speculated mechanism of this phenomenon is alteration of collagen metabolism by thrombolytic therapy. although mi is not an absolute contraindication for iv t-pa administration, clinicians should be aware that cardiac rupture may occur when iv t-pa is given to patients with concomitant stroke and mi. anti-nmda-receptor encephalitis (nmdare) is a rare autoimmune encephalitis associated with antibodies that antagonize nmda receptors. although nmdare is an uncommon disorder, we present confirmed cases treated in our neuro-icu over months. we report three cases of nmdare including the first reported case during pregnancy. all patients were women between and years of age. all had a prodrome of psychiatric symptoms and had orofacial and limb dyskinesias at presentation. each developed progressive unresponsiveness, required mechanical ventilation secondary to hypoventilation and had autonomic instability. one required a transvenous pacer for symptomatic bradycardia. all were evaluated for ovarian teratoma. all underwent oopherectomy. two were found to have ovarian teratomas by pathology. patients were treated with a combination of ivig, steroids and plasma exchange. all patients improved and were discharged from the hospital to inpatient rehabilitation. one patient was weeks pregnant at admission. she delivered via cesearean section at weeks gestation. the neonate had mildly increased tone but appeared otherwise healthy and was discharged home at days. the csf of the neonate was negative for nmda antibodies. nmdare is a reportedly rare cause of encephalitis which may be more common than reported. it has characteristic features that should not go unrecognized. high suspicion for ovarian teratoma is appropriate. imaging may not accurately differentiate between benign cysts and teratoma. oopherectomy for any ovarian abnormality may be reasonable, given poor correlation of pathologically confirmed teratoma with radiographic imaging. this is the first reported case of nmdare during pregnancy. nmda receptors play an important role during fetal development and the long-term sequelae for children exposed to nmdar antibodies in utero are unknown. csf hypovolemia is typically diagnosed in patients presenting with positional headaches. however, severe intracranial hypotension and brain sagging may cause orthostatic coma. we present a case that illustrates this uncommon presentation. a yr old male who presented with acute onset of headache, nausea, vomiting and disequilibrium. extensive diagnostic work-up, including head ct, mri/mra and lp, was initially unremarkable. his headaches became progressively worse with a prominent postural component. a csf leak was suspected at the lumbar level diagnosed with ct myelogram and treated with a blood patch at the outside hospital with temporary resolution of his symptoms. a repeat mri/mra revealed bilateral subdural hematomas without mass effect and diffuse dural enhancement, consistent with decreased csf pressure. due to worsening level of consciousness, the patient underwent urgent evacuation of the left subdural without any change in his mental status subsequent imaging showed reaccumulation of the hematoma. over the next few days, the patient became increasingly stuporous and had an acute respiratory decline requiring intubation. the patient was subsequently transferred to our institution. head mri revealed dramatic sagging of the brain showing the pontomedullary junction at the opening of the foramen magnum. there was reproducible improvement in his cognitive status and cheyne stokes breathing with trendelenburg positioning. he underwent a repeat ct myelogram which showed a csf leak at t and possibly at c -c . the csf leaks were repaired with localized blood patches with significant improvement in his neurological exam. csf hypovolemia may cause coma from distortion and downward displacement of the thalamus-brainstem structures. evacuation of subdural fluid collections-typically without mass effect-may be detrimental in these patients contributing to further reduction of csf volume. instead, identification and treatment of the responsible csf leak is curative. infection with human immunodeficiency virus (hiv) has been associated with the development of intracranial aneurysms. although the pathogenesis of aneurysm formation in hiv infected patients is unclear, one purported mechanism is direct invasion of cerebral vessels by the virus itself. here, we report a unique case of an hiv infected patient whose intracranial aneurysm rapidly enlarged during a period of anti-retroviral therapy non-adherence. case report. a year-old hiv infected female (cd count cells/ml) was admitted with a subarachnoid hemorrhage. cerebral angiography revealed a dilating vasculopathy of multiple large intracranial vessels along with fusiform aneurysms of the right and left proximal anterior cerebral arteries (aca). a saccular aneurysm measuring x . mm arose from the right fusiform aca aneurysm and was successfully treated with endovascular coiling. four weeks later, the patient was re-admitted with a decreased level of consciousness. head ct revealed recurrent subarachnoid hemorrhage. the patient had not adhered to her anti-retroviral therapy and her cd count upon re-admission was cells/ml (hiv load copies/ml). cerebral angiography revealed enlargement of the previously coiled aneurysm which now measured x x . mm. infectious vasculitides were excluded with serum and cerebrospinal fluid (csf) testing, including negative blood and csf cultures, negative serum and csf antibodies for syphilis, and negative serum antibodies and csf polymerase chain reaction for varicella zoster virus. the co-occurrence of rapid aneurysmal enlargement with non-adherence to antiretroviral therapy suggests an elevated hiv burden may accelerate vasculopathy. rapid enlargement and re-rupture of intracranial aneurysms may be seen in hiv infected patients with an elevated viral burden. identifying the unique clinical and radiological features of hiv vasculopathy may lead to earlier recognition and novel therapeutic approaches. patients with de novo refractory status epilepticus are often referred to as having norse. the clinical course is often prolonged (range: - days), and morbidity and mortality is high ( %). cjd is a rare cause of refractory convulsive and non-convulsive status epilepticus. we describe here a patient with norse who had probable sporadic cjd. year old, kg, caucasian female with a past medical history of systemic hypertension, pulmonary hypertension, and prior pulmonary mai complex presented to the er with delirium and accelerated hypertension. initial examination revealed encephalopathy. patient had generalized tonic clonic seizures, with rapid progression to status epilepticus which was refractory to dilantin ( mg tid), keppra ( mg bid), phenobarbitone ( mg tid), midazolam ( mcg/kg/min), and propofol ( mcg/kg/min) infusion. she was then put in pentobarbital coma ( m/kg/hr) for hours, and was found to be refractory to withdrawal of pentobarbital. on day of her status epilepticus the patient had an episode of massive pulmonary hemorrhage and went into pea, from which she couldn't be revived. workup for norse including mri brain, ct chest, abdomen and pelvis, failed to reveal any evidence of stroke, press, neoplasm, meningo-encephalitis. paraneoplastic antibody panel was negative. toxicology, metabolic, haematological, vascular, and immunological workup was negative. csf analysis revealed a wbc of , protein and glucose and protein - - was positive. to our knowledge this is the first case report of norse complicating cjd. norse complicating cjd is associated with high mortality. our case is also unique for its acute onset, absence of myoclonus, and absence of extra pyramidal features commonly seen in cjd. in patients with refractory status epilepticus with no obvious cause, cjd should be considered in the differential diagnoses. predicting recovery after cardiac arrest continues to challenge neurointensivists. updated aan practice parameters add two new evidence-based elements to traditional clinical examination criteria ) absence of bilateral n response on sseps and ) neuron-specific enolase (nse) > µg/dl as measured within days. concurrently moderate hypothermia has emerged as an efficacious therapy, with the possibility of modifying the predictive power of criteria established independent of such intervention. case: a year old woman undergoing breast lumpectomy was resuscitated following interoperative asystole. rosc was secured by mins; but she arrived to nsicu comatose with only minimal pupillary and corneal reflexes. moderate hypothermia with target temperatures of - o c was achieved by hours and maintained for hours before slow re-warming. at hours, n s were bilaterally present, but nse was µg/dl. brain mri at day was normal. over weeks she remained comatose with absent motor response requiring aggressive therapy for bouts of refractory non-convulsive status epilepticus. she continued to have intermittent transient myoclonic movements months after cardiac arrest. eye opening without awareness of surroundings began at icu week with gradual return to consciousness. subsequently she has made slow steady improvement, conversing appropriately with memory of family names and past experiences. now months post-arrest on the inpatient rehabilitation unit she moves all extremities with - / muscle strength. her most recent fim score is . prognostication after cardiac arrest remains complex. application of hypothermia may alter the validity of predictors established previously. confounders and convergent evidence must be considered over any single data point. as in the past, time remains the final arbiter of certainty. near infrared spectroscopy is a non-invasive method of monitoring cerebral oxygenation. by employing time and spatial resolution of several light wavelengths, cortical blood flow, volume and oxygenation can be quantified (cerebral oximetry). we present a case utilizing cerebral oximetry in a patient with cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (sah) with concurrent use of brain tissue partial pressure of oxygen (pbto ) monitoring. a year old woman developed severe diffuse vasospasm following sah. we monitored intracranial pressure (icp) as well as tissue oximetry (pbto ) via licox (integra) catheter placed in the distribution of the left mca. over a -hour period during the third day of vasospasm, cerox (ornim) monitoring was applied over the left fronto-temporal area to evaluate the relationship between pbto and non-invasive cerebral oximetry. there were episodes of pbto desaturation (< mmhg for > mins) over the period of dual monitoring. over % of these pbto desaturations were preceded by > % decline in cerox values from baseline. there were episodes of cerebral oximetry desaturation (< % for > mins). less than % of cerox desaturations were temporally related to a decline in pbto to less than mmhg. hemoglobin was stable at mg/dl and icp was well controlled (< mmhg) during the entire hours. in this subject, desaturations of pbto appeared to be related to desaturations by non-invasive cerebral oximetry; the converse was not the case. perhaps cortical oxygen desaturations (cerox) occur with increased frequency compared to subcortical oxygen desaturations (pbto ) in diffuse vasospasm after sah. cerox monitoring may provide an enhanced understanding of oxygen delivery and utilization during periods of ongoing cerebral ischemia. further studies are required to substantiate these findings. status epilepticus refractory to conventional anti-epileptic drugs typically carries a poor prognosis, but patients may recover well if seizures can be stopped. case reports suggest that electroconvulsive therapy (ect) may stop seizures in patients with refractory status epilepticus, and we sought to examine its effectiveness in a series of patients. three consecutive patients with refractory status epilepticus at our institution were treated with ect after other therapies had failed. all patients were women, with age ranging from to years, and none had a significant medical history. extensive diagnostic testing was unrevealing, and all patients were empirically treated for infectious and autoimmune encephalitis. ect was begun because of ongoing seizures despite potent combinations of conventional anti-epileptic drugs, multiple trials of complete eeg suppression with anesthetic agents, and trials of more infrequently used therapies such as inhaled anesthetic agents and ketamine. ect stopped seizures in of patients. one patient recovered completely, and in outpatient follow-up had a normal neurological examination and a score of on the mini mental state examination. the second patient was left with mild cognitive impairment and epilepsy, but returned to independent living. in the third patient, seizures continued despite ect, and care was withdrawn at the family's request. autopsy revealed evidence of active meningoencephalitis despite treatment with antiviral therapy and high-dose steroids. ect stopped seizures in of patients with refractory status epilepticus. our results and those of prior case reports suggest that ect may be an effective therapy for refractory status epilepticus, and warrants further study for this indication. wendy wright, bill asbury, susan samuel, jane gilmore, owen samuels emory university hospital, atlanta, ga, united states conivaptan, an avp-receptor antagonist, has been used in neurocritical care patients to treat euvolemic hyponatremia. therefore, it would stand to reason that the aquaretic effect of conivaptan could also be used to induce a state of therapeutic hypernatremia. therapeutic hypernatremia is one of the standard modalities for the treatment of cerebral edema. conivaptan bolus +/-continuous infusion was administered to three patients with cerebral edema in the neurocritical care unit. all patients were initially treated with conventional measures to induce therapeutic hypernatremia, yet were not meeting the desired serum na goal. conivaptan was used in these patients to augment the effects of hypertonic saline. one patient received a single mg bolus of conivaptan in addition to . % nacl and his [na] increased an average of meq/l. one patient received a single mg bolus in addition to . % nacl + % nacl + nacl tablets + fludrocortisone and his [na] increased an average of meq/l. a third patient received conivaptan boluses + infusion in addition to % nacl and his [na] increased an average of meq/l. fluid balances were not adversely affected in any of these patients. conivaptan added to hypertonic saline therapy appears to be a rational strategy for achieving therapeutic hypernatremia in patients with cerebral edema without adversely affecting fluid balance. further study is needed to assess the effects of conivaptan on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure and intravascular volume. financial support: dr. wright has served as a consultant for astellas pharma us delayed cerebral ischemia from vasospasm is an under-recognized, yet potentially treatable cause of morbidity and mortality in meningitis. while cerebral vasospasm has been documented via transcranial doppler sonography in patients with meningitis, few reports document vasospasm by cerebral angiography in this population. we report two patients who suffered neurological decline resulting from angiographically documented vasospasm during treatment for meningitis. the first patient was a -year-old woman who developed acute aphasia and hemiplegia during treatment for meningitis. formal cerebral angiography demonstrated left anterior circulation vasospasm. she was treated with verapamil into the left internal carotid artery and aggressive hypervolemia and hypertension. within hours, she was neurologically normal. the second patient was a postpartum woman with meningitis who presented with aphasia and hemiplegia. magnetic resonance imaging showed areas of diffusion restriction consistent with her examination. although she initially made clinical improvement with antibiotic therapy and was discharged, she re-presented days later with severe left anterior circulation vasospasm and massive left hemisphere stroke and later died. in our cases, as well as those described by the tcd literature, neurological decline and vasospasm occurred within days from the diagnosis of meningitis. this suggests that the "window" for vasospasm secondary to meningitis may be similar to that of vasospasm from sah. the development of focal neurologic symptoms in patients with meningitis should prompt radiographic evaluation for vasospasm. current treatment algorithms do not include the routine use of cerebrovascular imaging during treatment for meningitis, and thus this potentially treatable complication may be under diagnosed. prospective studies evaluating cerebrovascular complications in acute meningitis using neuroimaging coupled with directed hypervolemichypertensive therapies should be undertaken and may lead to a reduction in the persistently high morbidity and mortality associated with this common disease. opsoclonus-myoclonus syndrome (oms) is typically associated with a paraneoplastic syndrome or viral encephalitis. various locations, including the crerebellum, have been proposed as anatomic correlations to this syndrome. oms as a result of posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) has not been previously described. a yo man with past medical history of poorly control hypertension, hyperlipidemia, and peripheral neuropathy presented with confusion and visual difficulties. initial exam demonstrated a fever of , bp= / (max / ), and lethargy. laboratory studies revealed acute renal insufficiency (ari) (cr= . ) and rhabdomyolysis (cpk= ). mri showed faint hyperintensities in the cerebellum and paieto-occipital subcortical areas (image ). the patient subsequently developed agitation with diffuse multifocal myoclonus and pronounced opsoclonus. repeat mri (image ) showed extensive hyperintensities in the subcortical hemispheres bilaterally and in the cerebellum, consistent with pres (image ). eeg showed diffuse slowing, and lp showed elevated protein ( mg/dl). csf cultures, vdrl, lyme antibody, listeria antibodies, west nile virus pcr, hsv pcr, and jc virus pcr were all negative. ct scan with contrast of the chest, abdomen and pelvis, revealed no neoplasms. results of serum paraneoplastic antibodies are pending. elevations in spep and upep were determined to be due to monoclonal gammopathy of unknown significance. we present a unique case of pres presenting as oms. involvement of the cerebellum may have been causative in this case. the most likely explanation for the development of pres was hypertension with ari. the acute onset, negative viral studies and body ct scan, resolution of symptoms with control of hypertension and reversal of ari, and the characteristic mri findings all supported pres as the cause of oms. we describe the clinical, imaging, and follow-up details of two patients who developed bsevad in the peripartum period to enhance the early recognition of this uncommon but important and potentially disabling complication. both patients were initially misdiagnosed with post-dural puncture headaches (pdph). both patients were in their thirties (ages and ), had epidural anesthesia, and developed their symptoms within days of delivery. patient # developed postural headache within hours of delivery, and patient # developed severe neck pain and bioccipital headache days after delivery. both received epidural blood patch for presumptive diagnosis of pdph without any significant relief. patient # developed nausea, vomiting, and ataxia days postpartum with a follow-up mri revealing acute bilateral cerebellar infarcts and a unilateral pontine infarct. patient # performed unusual physical positions during her pushing phase of labor (drawing provided). initial neuroimaging with ct, mri brain in both were reported as normal. however, -vessel cerebral angiography in both patients revealed bsevad. both patients did well with medical therapy without sequelae. the risk factors, diagnostic clues, and therapeutic considerations are discussed. . bsevad is a rare peripartum complication. . bsevad presents with clinical features that resemble pdph but have some distinguishing features to facilitate differentiation. . bsevad can lead to stroke similar to non peripartum cerebral arterial dissections. . early recognition of this rare complication can potentially lead to protecting patients from devastating posterior circulation strokes. the late-onset form of pompe's disease presents generally with limb girdle weakness. respiratory failure develops later and is the most frequently reported cause of death. we describe a case of late onset pompe's disease emphasizing the need to incorporate this rare entity into the differential diagnosis of patients with ventilatory failure a year old man presented with progressive weakness and shortness of breath. - years previously he noticed gradual lower extremity weakness. he began having difficulty breathing while lying flat. he was admitted to the neuroicu due to progressive respiratory failure. neuromuscular junction disease, neuropathy and typical myopathies were excluded. emg: normal nerve conduction studies. needle exam showed complex repetitive discharges, myotonic discharges and fibrillation potentials consistent with a myopathic process. muscle biopsy: myopathic changes associated with features of a vacuolar myopathy with abnormal glycogen accumulation and markedly increased acid phosphatase reactivity consistent with acid maltase deficiency. dried blood spot serum assay for acid -glucosidase was undetectable. pompe's disease is a rare condition that is now recognized as a treatable entity. therefore, it should be included in the differential diagnosis of adult patients with gradually progressive myopathy and respiratory muscle weakness. its treatment, enzyme replacement with recombinant human alpha-glucosidase (rhgaa), although not yet fda-approved for patients over years of age, has shown significant clinical benefit when started early in the course of the disease. owing to the success of therapeutic hypothermia (th) post cardiac arrest, additional indications are now being explored. this case report documents successful application of th for treatment of refractory intracranial hypertension due to poor grade subarachnoid hemorrhage (sah) without the need for decompressive hemicraniectomy. a -year-old male (da) became unconscious after complaining of a bad headache. in the ed, da was listed as unresponsive to all stimuli. ct revealed a hunt/hess grade sah. an aneurismal clipping was performed the following day. on day , he experienced severe vasospasm not amendable to angioplasty and refractory to osmotherapy, cerebrospinal fluid drainage, and mild hyperventilation. at one point the intracranial pressures exceeded mmhg and his left pupil became fixed and dilated. a ct showed extensive edema and a worsening midline shift. it was then decided to initiate th in anticipation for worsening vasospasm. once the target temperature of degrees c was achieved, the icp stabilized. attempts to re-warm on days and led to increases in icp therefore aborted. finally, on day (th day ), da was re-warmed successfully. ct results that originally showed a large area of edema and midline shift was resolved. da was extubated day , a vp shunt was placed on day and discharged to home after a rehabilitation stay with a good neurological recovery on day . considering the mortality of a high grade sah can exceed %, we believe th contributed significantly to a good neurological outcome. a recent study described the need for a decompressive hemicraniectomy prior to attempting mild hypothermia. our case report documents successful application without invasive surgery and may be an option for others. amaurosis is an uncommon complication of pregnancy encountered by neurologists. two common causes of blindness in during the peripartum period are: ( ) reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (rpls), and ( ) preeclampsia. case report: a -year old woman delivered twins at -weeks because of severe preeclampsia. in the early postpartum period, she developed altered mental status, and by postpartum day # , she was responsive only to first name, unable to follow commands, and increasingly combative. blood pressures were elevated up to mmhg systolic, and mmhg diastolic. she had limited vision by absence of blink response to confrontation bilaterally. head ct and eeg were unremarkable. based on findings on cerebral magnetic resonance imaging (mri), a diagnosis of hypertensive encephalopathy was made. however, the occipital lobes are clearly spared. her condition substantially improved, and by postpartum day she was able to cooperate with visual acuity and funduscopic examinations. visual acuity was / bilaterally. bilateral fundi showed discrete patches of retinal whitening located between the arterioles and venules, few retinal hemorrhages, and normal optic discs .by discharge, her blood pressure and mental status were at baseline, her vision improved to / , and repeat mri showed resolution of the earlier findings. cause of blindness in this patient was related to purtscher's retinopathy. we believe that this is the first documented case of a patient with a hypertensive encephalopathy and purtscher's retinopathy. this observation indicates that transient visual loss in the setting of elevated systemic blood pressures does not have to be cortical in nature. continuous eeg monitoring of neurocritical care patients is becoming more common. over % of critically ill patients with altered sensorium are diagnosed with non-convulsive seizures or status epilepticus. as continuous eeg is increasingly used with critically ill patients, it is important for practitioners to recognize artifacts that may mimic clinically relevant pathologic discharges. we describe a newly discovered artifact from an invasive hemodynamic monitoring device. seven patients who had a ref/ox (edwards lifesciences) continuous cardiac output pulmonary artery catheter (cco) placed for hemodynamic monitoring and were simultaneously monitored with continuous eeg were retrospectively identified. all patients were cared for in a bed neuroscience icu in an urban level trauma center. all eegs were interpreted by a board certified epileptologist. all patients' eegs demonstrated a distinctive artifact believed to be associated with the cco catheter. this artifact has not been previously described with other pulmonary artery catheters. the eeg was characterized by an intermittent high amplitude, narrow complex, spike-like artifact followed by a high amplitude slow wave. it is hypothesized that this signal results from current flow to the thermal element of the catheter. neurocritical care patients frequently undergo multi-modality monitoring. this newly identified eeg artifact with cco monitoring has an appearance that may be confused with epileptic spike/wave discharges or burst suppression. the impact of this potential artifact generated by the use of cco devices requires further characterization. as neurocritical care patients increase in complexity and are subjected to more invasive monitoring, the identification of new eeg artifacts may become more common. the diagnosis of gullian-barre syndrome (gbs) is based on a combination of clinical and laboratory features. gbs typically presents as a monophasic, subacute, symmetrically, predominantly motor neuropathy. in rare cases, gbs can present with acute quadriparesis and cranial nerve involvement. we report two cases of patients who presented in a state mimicking brain death with complete dysfunction of efferent nerves which turned out to be fulminant gbs. two cases with rapidly progressive weakness presented to our institution with very rapid deterioration requiring mechanical ventilation. over a very short course of time, both patients became paralyzed with complete absence of brainstem reflexes. brainstem function tests were performed as part of full neurological examination which revealed that both patients had non-reactive mydriasis with complete internal and external ophthalmoplegia. rest of the neurological exam including deep tendon reflexes showed no reponse. due to lack of identifiable cause of patient s condition, further diagnostic test were carried out. both patient s underwent csf analysis which revealed evidence of albuminocytological dissociation. a diagnosis of severe guill i a n-barre syndrome with involvement of peripheral and cranial nerves was suspected. electrophysiological studies were performed that showed this was suggestive of severe, axonal, sensorimotor peripheral polyneuropathy with profuse ongoing denervation in bulbar, cervical and lumbosacral innervated muscles. extensive laboratory evaluation including gq b antibody were carried out. after prolonged course, both patients made some functional recovery. both these cases proved that in rare cases, gbs can present with signs of coma and absent brainstem reflexes. brain-death protocols require that before the declaration of brain-death, an etiology needs to identified that could explain the clinical picture and all reversible causes are excluded. these cases illustrate the importance of electrophysiologic, laboratory and imaging studies in patients with suspected brain death where a cause is not clearly determined. hyperperfusion syndrome is a serious complication after carotid revascularization procedure associated with poor outcome, developing between day to days after procedure. in addition to increased cerebral blood flow, clinical manifestation include headache, seizure and intracerebral hemorrhage. equally rare is stent thrombosis especially in patients who were adequately treated with antiplatelets prior to procedure. distinction between the two condition requires prompt diagnosis to achieve good outcome. case report and medical record review m presented with acute l hemiparesis and was treated with iv tpa. nihss was on admission and after hours. ct brain did not show any acute infarction. cerebral angiogram showed % r ica stenosis.the patient underwent r carotid stenting on day . postprocedure map was maintained between - mmhg using oral and iv antihypertensive agents. hours post procedure the patient developed l hemiparesis, dysarthria, right gaze preference and l hemianopia. blood pressure was augmented to map - mmhg while en route to ct/mri and angiography for suspected acute stent occlusion. patient's hemiparesis worsened. ct brain showed unilateral subtle r hemispheric edema but no hemorrhage. mri showed patchy dwi along r hemisphere with subtle cortical and meningeal enhancement. emergent angiography showed patent stent. blood pressure was immediately controlled to map - mmhg and patient improved. within hours, patient was ambulatory. repeat ct brain did not show any acute infarction. months after discharge, he was asymptomatic. hyperperfusion syndrome can develop even with relatively controlled blood pressure post-carotid revascularization. emergent vascular imaging is necessary to differentiate acute stent occlusion from hyperperfusion syndrome so that appropriate measures may be done. when aggressively managed, symptoms associated with hyperperfusion syndrome are fully reversible if not associated with hemorrhage. fulminant hepatic failure (fhf) or diffuse anoxic injury can lead to the development of cerebral edema and increased intracranial pressure. hypothermia has been utilized in both clinical scenarios in attempt to prevent the development cerebral edema and manage elevated intracranial pressure. in this case, we sought to determine a correlation between brain and core temperatures in specifically in intravascular therapeutic hypothermia (iht) this observation was conducted in a year-old woman with grade iii hepatic encephalopathy (he) due to fhf. iht using coolgard® icy catheter (zoll medical) was started immediately as the patient progressed to grade iii he. esophageal and foley temperature probes were utilized for recording core body temperature. monitoring of brain temperature and intracranial pressure was conducted via licox® system (integra). goal temperature range for iht was between - ° c. brain and core temperatures were recorded hourly during iht which was a period of hours. data was collected and plotted to show correlation between the three temperatures over time. measurements were obtained over the course of hours to log temperatures. the results showed: brain temperature: y=- . x + . . r = . . bladder temperature: y = - . x + . . r = . . esophageal temperature: y = - . x + . . the results show a direct linear correlation between brain, esophageal, and bladder temperatures accurate correlation between brain and core temperatures was demonstrated during ihs. further investigation using larger number of subjects is needed to confirm this. the cerebral circulation is normally pulsatile except for short periods of time in patients subjected to extracorporeal circulation, commonly used during cardiac surgery. a new generation of left ventricular assist devices (lvad) generates continuous, non-pulsatile blood flow. in patients with implantable continuous flow lvad (cflvad), peripheral arterial pulsatility will exist as long as the native heart is capable of maintaining enough contractility to generate some stroke volume during systole. we explored the intracranial circulation with transcranial doppler (tcd) in patients that had a cflvad implanted and were neurologically intact. doppler insonation was performed through the routine temporal and occipital bone windows and proximal intracranial vessels were surveyed. transthoracic echocardiogram was performed in all patients to assess the lv function. / patients ( %) that had some preservation of the native heart function exhibited an intracranial flow pattern consisting of: high end diastolic flow velocity, very low pulsatility index and sometimes a sinusoidal wave appearance coincident with the native heart's systolic contraction. / patients ( %) that had extremely poor heart contractility exhibited a distinctive pattern of continuous flow where it was impossible to distinguish between systolic and diastolic flow. with the advent of new mechanical cardiac support for patients with end-stage heart failure, new peripheral and cerebral blood flow patterns develop and clinicians need to be aware of these distinctive and novel findings. this scenario opens an enormous opportunity to understand and better characterize a new physiological situation. it could also limit the usefulness of bedside tcd as a complementary method for the diagnosis of cerebral circulatory arrest given the lack of pulsation, known generator of the isolated systolic spikes or the "to and fro" pattern considered pathognomonic findings of the absence of intracranial circulation. edgar samaniego , gregory kapinos the advanced cardiovascular life support (acls) and advanced trauma life support (atls) provider courses are excellent resuscitation tools directed towards respiratory and hemodynamic stabilization, nevertheless, survival rates with good neurological outcome are dismal. the neurological content of acls and atls training manuals was reviewed. an advanced neurological life support (anls) course is proposed based on the deficiencies of acls and atls (table) . the neurological content of acls is % and covers only ischemic stroke, with no mention of hemorrhagic stroke or other neurological emergencies. the neurological content of atls is %, with a brief description of intracranial hemorrhages, increased intracranial pressure and spinal cord injuries management. both courses overlooked frequent devastating neurological emergencies like status epilepticus, anoxic encephalopathy, acute paralysis and meningitis. many basic concepts of neurological critical care management are missing in advanced resuscitation courses. we advocate the creation of an anls provider course to improve neurological outcomes of patients who undergo resuscitation. animal studies have shown that even a temperature elevation of one degree celsius can worsen neuronal injury after brain ischemia. since the skull acts as a thermal insulator, we hypothesized that decompressive hemicraniectomy lowers brain temperature by facilitating the heat convection from the brain to its surrounding air. fifty patients with severe brain injury (tbi= , ich= ) requiring continuous brain temperature monitoring (licox, integra lifesciences, plainsboro, nj) from january to march were retrospectively studied and grouped into "hemicraniectomy" (n= ) or "no hemicraniectomy" group (n= ). the core body (t core ) and brain (t br ) temperature measurements were recorded at -min intervals over ± icu days. as a surrogate marker for the degree of external heat loss from the brain, t br-core was calculated as the difference between t br and t core with each recording. t-tests were used to initially assess the difference between groups. then, in order to account for clustering of observations in individual patients, generalized estimating equations (gee) were used to assess association of hemicraniectomy with t br-core , adjusting for core body temperature and diagnosis. ). however, after adjusting for intraindividual variability using gee, only higher core body temperature, but not hemicraniectomy, was associated with difference in t br-core (p= . for t core ; p= . for hemicraniectomy). this suggests that the t br-core temperature difference is larger at higher body temperature. substantial variability exists in the brain-to-body temperature gradient across patients and core body temperatures. however, this difference is not due to the presence of a hemicraniectomy. the assumption is often made that young people would want decompressive hemicraniectomy after a large stroke as a life-saving measure. however, this assumption favoring aggressive life-saving treatment, and the perception of quality of life after neurological disability, have not been adequately studied. we conducted a cross-sectional questionnaire-based survey that consisted of demographic information (age, sex, race, marital and family status, religion, income, education level, access to healthcare), and attitude towards neurological disability (based on the highest acceptable modified rankin scale (mrs) that they would be "willing to live with"). young adults in the los angeles county were surveyed and grouped by whether or not they would want hemicraniectomy after a large stroke despite a high likelihood of disability. findings from the two groups were compared using student's t-test and chi-square test. logistic regression analysis was used to determine the factors predicting willingness to accept decompressive hemicraniectomy. in this pilot study, young adults (mean age: ± ) were surveyed. the highest acceptable mrs ( - ) participants felt "willing to live with" were: . % ( ), . % ( ), . % ( ), . % ( ), . % ( ), . % ( ) . despite a high likelihood of severe disability, of ( %) reported they would undergo hemicraniectomy after a severe stroke. neither the demographic factors nor the highest acceptable mrs were associated with the willingness to seek aggressive treatment and hemicraniectomy. the results from our preliminary study support the commonly held assumption that young adults are generally willing to accept decompressive hemicranietomy as a life-saving measure. however, a substantial subset (~ %) were not willing to accept this aggressive measure, which emphasizes the importance of discussing the individual's previously stated wishes, even in the young population. further study in larger populations is needed to better characterize the factors impacting young adults' decisions regarding aggressive care. . ) , but a trend was noted for ne levels (p=. ), and a significant correlation was seen for dhpg (p=. ). our study supports the theory of a cns mediated adrenergic mechanism for nc, based on the presence of increased csf levels of ne and its dhpg metabolite. recent studies have suggested that recurrent stroke during aspirin treatment might have been caused by biochemical aspirin resistance (bar). we hypothesized that patients with bar would develop early recurrent ischemic lesions (erils) on diffusion-weighted imaging (dwi) more than those without bar. we included consecutive patients who: ) were admitted to our center within hours of stroke onset; ) had a final diagnosis of acute ischemic stroke, confirmed by dwi, or tia; ) underwent follow-up dwi within seven days after initial dwi; ) received aspirin therapy; and ) underwent tests for bar. aspirin was administered to patients soon after initial imaging study. bar was measured using the veryfynow rapid platelet function assay-aspirin (accumetrics inc., san diego, ca). an aru was defined as bar. erils were defined as new lesions on followup dwi with decreased apparent diffusion coefficient, which were not detected on initial dwi scans. the bar is associated with the development of erils during the first week after development of ischemic stroke. this suggests that increased thrombogenicity is one of important mechanisms of erils and that aggressive antiplatelet therapy is warranted during the acute phase. in this study we examined the effects of mannitol % on brain metabolism and brain tissue oxygenation (pbto ) in severely brain-injured patients with intracranial hypertension. twenty-two episodes of raised intracranial pressure (> mm hg) resistant to standard therapy that required infusions of mannitol were prospectively studied in comatose patients with multimodality monitoring of intracranial pressure (icp), pbto , and microdialysis. we compared mean arterial blood pressure (map), icp, cerebral perfusion pressure (cpp), pbto , and brain lactate, pyruvate, and glucose using cerebral microdialysis, for hours preceding and hours after hyperosmolar therapy. time series data were analyzed using a multivariable general linear model (glm) utilizing generalized estimating equations (gee) for model estimation to account for within-subjects and betweensubjects variations over time. g/kg of % mannitol solution led to a maximal reduction of icp at minutes (from ± to ± mm hg, p < . ). cpp increased at a peak of minutes (from ± to ± mm hg, p = . ) after mannitol infusion was started, whereas map and pbto did not change significantly. compared to lactate-pyruvate ratio (lpr) at the time of osmotherapy ( ± ,) , mannitol resulted in a an % decrease over hours (to ± , p = . ). brain glucose levels remained unaffected. mannitol effectively reduces icp and augments cpp, and appeared to benefit oxidative metabolism as measured by the lpr. twenty-eight comatose sah patients that underwent multimodality monitoring with intracranial pressure and microdialysis were studied. mc was defined as lactate/pyruvate ratio (lpr) and brain glucose < . mmol/l. time series data were analyzed using a multivariable general linear model with a logistic link function for dichotomized outcomes. multimodality monitoring included hours of observation (mean ± hours per patient). in exploratory analysis, serum glucose significantly decreased from . mmol/l ( mg/dl) hours before to . mmol/l ( mg/dl) at the onset of mc (p< . ). reductions in serum glucose of % or more were associated with new onset mc (adjusted odds ratio [or] . , % confidence interval [ci] . - . ). this association was independent of the absolute serum glucose level. in a second model we chose an elevation of the lpr by % or more as the outcome variable. again, reductions in serum glucose of % or more were independently associated with an lrp rise (adjusted or . , % ci . - . ). all analyses were adjusted for significant covariates including glasgow coma scale and cerebral perfusion pressure. acute reductions in serum glucose, even to levels within the normal range, may trigger brain energy metabolic crisis and lpr elevation in poor-grade sah patients. hyponatremia develops in up to one-third of patients after subarachnoid hemorrhage (sah), and is usually attributed to cerebral salt wasting or siadh. our goal was to identify risk factors for hyponatremia after sah, and to determine its impact on outcome. we analyzed consecutive sah patients enrolled in the columbia university sah outcomes project between july and june . hyponatremia was defined as sodium level meq/l occurring at any point during hospitalization. multivariate analysis was performed to identify risk factors for hyponatremia. functional disability was evaluated at discharge and months with the modified rankin scale (mrs, score - ) and barthel index (bi, score < ) the frequency of hyponatremia in or cohort was % ( / ). hyponatremia developed on median post bleed day with most cases occurring between days and . logistic regression adjusted for gender and initial hunt- hyponatremia occurs in % of sah patients, is predicted by older age, fever, renal failure and hydrocephalus, and is associated with reversible functional disability at discharge. failure to correct hyponatremia my potentially interfere with rehabilitation and recovery after sah. previous studies have reported that younger patients have a higher incidence of clinical deterioration from vasospasm after subarachnoid hemorrhage. we sought to determine the relationship between age, with the incidence of vasospasm defined by angiographic, tcd, or clinical criteria. we analyzed consecutive sah patients enrolled in the columbia university sah outcomes project between july and june . vasospasm was assessed using angiography and/or a mean flow velocity greater than cm/s in any vessel. symptomatic vasospasm was defined as clinical deterioration (i.e. a new focal deficit, decrease in level of consciousness, or both) and asymptotic vasospasm included a new infarct on ct that was not visible on the admission or immediate postoperative scan. a tcd velocity greater than cm/s was observed in % of patients and of the patients that had follow-up angiography performed ( %), % of those patients had vessel narrowing consistent with angiographic vasospasm. in contrast symptomatic vasospasm was observed in only % of all patients with % of patients suffering infarction attributed to vasospasm. in total % of patients had either symptomatic vasospasm or asymptomatic infarction from vasospasm. multivariable logistic regression revealed that after accounting for disease severity (hunt & hess) , modified fisher score, gender, and history of smoking, younger age was significantly related to the occurrence of angiographic (or: . , % ci: . - . ) and tcd> cm/s (or: . , % ci: . - . ) spasm, but was not significantly associated with symptomatic vasospasm (p=. ) or delayed infarction from vasospasm (p=. ). our data support the findings that younger patients are more likely to experience vasospasm defined by tcd and angiography than older patients, but in our cohort we did not observe a higher incidence of clinical vasospasm or infarction. aggressive treatment of tcd-based and angiographic vasospasm with intra-arterial vasodilators or balloon angioplasty may mitigate the effect of age. post-traumatic vasospasm (ptv) occurs in - % of patients with severe traumatic brain injury (tbi), and is an independent predictor of neurological outcome. although ptv incidence has been associated with injury severity, there are conflicting reports regarding patterns of intracranial hemorrhage that may correspond with development of posttraumatic vasospasm. some authors report that subarachnoid hemorrhage or subdural hematoma is necessary to develop ptv, while others have reported significant ptv in the absence of these lesions. we performed a review of prospectively collected ct scan data from consecutive head injured patients treated at a tertiary level i trauma center. rotterdam ct score data was reviewed from all patients in the tbi registry, and admission head ct scans from patients with severe tbi (gcs ) with (n= ) and without (n= ) clinically significant ptv (csptv) were re-evaluated by a 'blinded' investigator. csptv was defined as demonstrated neurological decline with ct angiographic evidence of arterial vasospasm. rotterdam ct score significantly correlated with the development of csptv(p= . ). the components of this score were further investigated. we found no correlation between epidural hematoma, subdural hematoma, midline shift, or cisternal compression and the development of csptv. the presence of intraparenchymal hemorrhage (p= . ) and cisternal subarachnoid hemorrhage (p= . ), however, significantly correlated with risk of csptv. all cases of csptv were diffuse in anatomic distribution, and, therefore, did not correlate with side of maximal injury. rotterdam ct score, intraparenchymal and cisternal subarachnoid hemorrhage on admission ct are significantly correlated with the incidence of csptv. this suggests that risk of cerebral vasospasm following traumatic brain injury is increased not only in subarachnoid hemorrhage, but also intraparenchymal hemorrhage, and that rotterdam ct score may be a useful metric for assessing risk of csptv in severe tbi patients. we reviewed patients from a tertiary level trauma center tbi registry and identified patients with clinically significant ptv (csptv), defined as demonstrated neurological decline with ct angiographic evidence of arterial vasospasm. patient charts were reviewed to characterize the natural history, treatment and efficacy of treatment in csptv. treatment strategies for patients with csptv included observation, "triple-h" therapy, oral statins, intra-arterial verapamil infusion and tba. the decision to pursue intra-arterial therapy was based on severity of spasm and clinical exam. observation alone was used in patients with mild, diffuse spasm on cta and rapid clinical improvement (n= ), whereas those with persistent signs of spasm all underwent medical therapy (n= ). intra-arterial verapamil infusion was used in patients with moderate to severe spasm (n= ). tba was performed in patients who had severe and diffuse spasm (n= ). in all cases, therapy was effective in reducing (n= ) or reversing (n= ) ptv. three month functional outcome data revealed no significant differences between patients with and without csptv. treatment of ptv is effective in reducing or reversing arterial vasospasm. a variety of therapies exist, which should be chosen based on clinical exam and the degree and distribution of spasm. although it is unknown if treatment improves outcome, our data suggest that patients with csptv have similar outcomes to those without csptv when they are adequately treated. a clinical pathway is presented to aid in the screening, diagnosis, and treatment of ptv. tracheostomy and gastrostomy are common procedures in patients suffering neurologic insults. we report our current data of these procedures performed simultaneously at bedside by a neurointensivist using percutaneous techniques. database of all tracheotomies, gastrostomies and combined procedures performed by the neuro-critical care team was retrospectively analyzed. also, satisfaction surveys by nursing and house staff were employed to reassess and refine the service. all procedures were completed at bedside in the neurointensive care or other intensive care units utilizing two critical care fellows, an intensive care nurse and a respiratory therapist under the direction of the neurocritical care attending. the team followed each patient daily and reported any complication until discharge. complications were categorized as major (requiring additional surgical intervention) or minor (no additional surgical intervention). to date the team has performed over combined percutaneous tracheostomy and gastrostomiesin patients with primary neurologic pathology. there were two major complications and five minor complications reported. the neurologic pathology was mixed as was the,age and weight ranges combined tracheostomy and peg tube placement can be performed safely by a neurointensivist complications rates are low and no catastrophic events reported. attendings, house staff and nursing supports the continuation of this programs the neuro-critical care service now performs the majority of these procedures in our institution based on the success of the service, non-neurologic related services are consulting the neuro-critical care team to perform these procedures. introduction: traumatic brain injury (tbi) is a complex disease state that includes disruption of the blood-brain barrier (bbb) and inflammatory changes. angiopoietins are a family of growth factors integral in maintaining endothelial integrity and controlling inflammation. angiopoietin i (ang ) induces phosphorylation of the tie ligand enhancing endothelial integrity. angiopoietin ii (ang ) inhibits this action. in animal models, ang is up regulated in tbi while ang appears unchanged. injury models in other tissues suggest that the ratio of ang to ang may be significant. little is known about their role in humans with tbi. we collected csf from patients with tbi ( patients) and compared it controls ( patients). individual levels and ratios were compared. each non-tbi csf had < cells/um, negative gram stain and cultures and normal protein and glucose levels. csf samples were collected from the tbi group within hours of drainage placement.. ang and ang were analyzed using an elisa method and reported in pg/ml. the levels of ang in the control group and tbi group were not significantly different (p value of . ). there was significant increase in ang- in the tbi group (p = . ). comparing the ratios of ang and ang , ang was times higher ( : ) in the control group than in the in the tbi group ( . : ). this data correlates with animal data that shows an increase in ang after tbi. this data further demonstrates a significant change in the ratio of ang to ang after tbi. what happens over time and how this relates to severity and prognosis is yet to be investigated. restoring an ang- to ang- ratio to normal may be a therapeutic strategy worthy of investigation. external ventricular drains (evd) and intracranial pressure monitoring equipment are used frequently in neuroscience intensive care units. because of the potential for the development of nosocomial infection prevention is important. current practice varies from using no antibiotics to continuous antibiotics while devices are in place. there is inadequate foundation to support a particular practice. to define practice patterns, a survey was sent to > , neurosurgeons, critical care, neurocritical care, and infectious diseases specialists. the same survey was also submitted to members of the neurocritical care society but filtered to exclude redundancy. ten percent of practitioners solicited responded to the survey. eighty seven percent of respondents were from north america, followed by asia, europe, and south america. twothirds practiced in academic centers and had > years experience. seventy seven percent of respondents were neurosurgeons, followed by neurocritical care, infectious diseases, and critical care. o % peri-operative abx o % use none. one third of respondents use antibiotic coated evd's there are differing practices among the specialties surveyed. a majority of the respondents use abx for the duration the devices are in place. there are differences in practice among respondents based on specialty, geography, years of practice and type of practice. eighty percent of respondents think a randomized trial comparing abx strategies is needed. retrospective chart review of prospectively identified patients. per institutional protocol, patients were cooled to a nadir of c. baseline prothrombin time (pt), partial thromboplastin time (ptt) and platelet count were obtained and followed at least daily during th and rewarming. data was evaluated for the development of new abnormalities following th induction. thirty six patients received th for various clinical indications, including cardiac arrest and intracranial pressure control (related to subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, ischemic stroke, and traumatic brain injury). duration of goal temperature maintenance varied from hours to hours. after induction of th, / ( . %) showed abnormal pt, / ( . %) had abnormal ptt, and / ( . %) patients developed thrombocytopenia (platelet count < , /µl). in those developing abnormalities, normalization was not seen for any parameter within hrs of rewarming. overall, % of the patients demonstrated some form of new abnormality following th, none of which had clinically significant bleeding episodes. overall, -day mortality was %; no mortality was attributable to th. we concur with the previously reported findings that th is associated with coagulation abnormalities. a high proportion of patients were found to demonstrate such abnormalities, which persisted following rewarming; the exact clinical significance of these findings is not clear. in addition to this standard laboratory testing, changes in radiographic imaging may serve as a more sensitive adjunctive measure to evaluate the significance of th related coagulopathy. transtentorial herniation (tth) is a clinical syndrome consisting of pupillary dilatation with loss of pupillary light reflex and decreased level of consciousness in the setting of a large intracranial mass lesion. reversal of tth is defined as return of pupillary light reflex with or without immediate improvement in level of consciousness. the role of renal function in the mechanism of hypertonic therapy remains unclear. we evaluated the efficacy and safety of . % saline in tth in patients with end-stage renal disease (esrd) on hemodialysis. patients with clinically defined tth and esrd on hemodialysis treated with . % saline ( to ml) were included in the analysis of a retrospective cohort. of subjects over years, we identified patients with esrd that had tth events. lesions were related to stroke (n= ), intracerebral hemorrhage (n= ), and subdural hemorrhage (n= ). all patients received a . % saline bolus, along with mannitol ( % of events), hypertonic saline maintenance fluids ( %), ventriculostomy (n= ), and hemicraniectomy (n= ). clinical reversal of tth occurred in / events ( %); of patients survived to discharge. in patients, icp recording of tth events showed a reduction from icp of . mmhg (mean sem) with tth to . . mmhg (p= . ) one hour after the . % saline bolus. serum sodium increased from . mmol/l to . mmol/l hours after . % saline bolus (p= . ). no patients were undergoing hemodialysis at the time of the tth event, and the post-infusion serum creatinine did not change. treatment with . % saline was associated with rapid clinical reversal of tth and reduction in icp in this small cohort of patients with esrd. this finding supports that hypertonic saline may be effective in cases of esrd. introduction: intubated patients with subarachnoid hemorrhage (sah) may spontaneously hyperventilate despite minimal ventilatory support. the impact of this is unclear, although hypocapnea may be harmful in traumatic brain injury. we set out to determine the incidence of spontaneous hyperventilation in patients with sah and its association with clinical outcomes. we identified consecutive, intubated patients with spontaneous sah from clinical databases ( ) ( ) ( ) . demographics, clinical and ventilation data (for the first days post-bleed) were collected. hypocapnea was defined as an arterial pco <= mmhg. primary outcomes were ( ) the presence of symptomatic vasospasm (defined by both angiographic vasospasm and clinical symptoms); ( ) death in the intensive care unit. associations between hypocapnea and outcomes were explored with multivariate analysis. we identified patients with sah and a median duration of ventilation of days [iqr - ]. hypocapnea was observed on at least one day in patients ( %), and patients ( %) had at least pco < mmhg. all hypocapnea was associated with alkalemia. ventilatory support was minimal (cpap or ps cm h o) in % of hypocanea measurements. sedation normalized pco in % of cases, and use of neuromuscular blockade was rare. median duration of hypocapnea (at least one pco <= mmhg each day) was days [iqr - ]. duration of hypocapnea was associated with increased odds of symptomatic vasospasm (or . for each day with hypocapnea; p= . ) after adjusting for fisher ct grade. duration of hypocapea was not associated with icu mortality after adjustment for apache ii and wfns grade (p= . ). the incidence of spontaneous hyperventilation is high in intubated patients with sah, despite minimal ventilator support. duration of hypocapnea was independently and statistically significantly associated with symptomatic vasospasm. few studies have evaluated physician-family interactions and decision-making in the neurocritical care unit (nccu). we sought to determine if the icu team's use of a structured checklist for family conferences (fc) would improve family satisfaction. we conducted a prospective pilot pre-and post-intervention study. we designed an -item checklist of key content for fc conducted with the intent of making significant patient management decisions. phase i was observational, with a nurse covertly documenting the key content covered during the fc. phase ii was interventional. we asked the icu team to use the checklist during fc to cover all key content. a family member and the icu team member completed an immediate post-fc written survey, and the fs-icu , a family satisfaction survey, was mailed to the family months after nccu discharge. families enrolled ( phase i; phase ii), with patient age ± years, apache iii score ± and nccu los ± days. patients died ( -pi; -pii). median key content covered was items in phase i and items in phase ii (p= . ). in phase ii, icu team member self-report of key content was higher than documented content ( vs. items; p= . ). post-fc survey scores increased from . (phase i) to (phase ii) (p= . ). the fs-icu decision-making subscale median score was . in phase i and in phase ii (p= . ). use of a fc checklist in the nccu marginally improved coverage of key elements in family conferences, however post fc family satisfaction was improved. further evaluation of the influence of checklists on patient outcomes and family satisfaction for family conferences in the nccu is warranted. h. adrian püttgen , jai madhok , xiaofeng jia , anil maybhate johns hopkins university medical institutions, baltimore, md, united states, johns hopkins university school of medicine, baltimore, md, united states, johns hopkins university, baltimore, md, united states sep's represent the brain's response to sensory electrical stimulus. current clinical methods require averaging a large number of sep waveforms for meaningful prognostication. automated sep monitoring could be used as a noninvasive bedside tool for conditions that severely affect somatosensory conduction due to elevating intracranial pressure (icp) such as cerebral oedema or intracerebral haemorrhage. adult wistar rats were used in this pilot study. to model intracranial hypertension, a latex micro-balloon ( µl maximum volume) was surgically inserted into the epidural space via a burr hole on the left hemisphere ( mm off the sagittal suture). using a micro-pump, the balloon was slowly inflated with water at µl/min for two min periods with a min pause. seps were recorded after electrically stimulating the hind limb at . hz. icp was recorded using a transducing catheter inserted in the subdural space over the right hemisphere. balloon inflation was accompanied by a steady increase in the icp. the increase in icp beyond a certain level was accompanied by the sudden disappearance of sep's within a few seconds ( to sweeps). in our pilot experiments, the peak to peak amplitude of the sep dropped steeply from about + µv to + µv before a complete and sudden disappearance when the balloon volume reached approx. + µl. this pilot study demonstrates the effect of an intracranial mass on the integrity of the somatosensory pathway. the finding of a threshold of lesion magnitude after which further expansion causes a dramatic disappearance of sep points to the possibility of using continuous sep for monitoring rapidly evolving mass lesions such as cerebral oedema or intracerebral haemorrhage. we studied the feasibility of intracortical electroencephalography (ice) including quantitative eeg (qeeg) analysis for the detection of vasospasm in a series of poor-grade sah patients. from a consecutive series of sah patients who underwent ice placement, the alpha/delta ratio ( - hz/ - hz; adr) was calculated at twenty second intervals from the ice and scalp eeg recordings. percent changes between averaged values over - hours of the baseline eeg and the eeg prior to angiography were calculated. the entire continuous qeeg recording for each patient was then reviewed to determine optimal automated alarm criteria. ice recordings revealed an improved signal-to-noise ratio when compared to surface eeg recordings. the adr calculated from the ice decreased between baseline eeg and follow-up eeg on average by % (mean adr decrease . ± . to . ± . ) for those with vasospasm (n= ) compared to % ( . ± . to . ± . ) for those without vasospasm (n= ). a sustained decrease in the adr by at least % from baseline for a minimum of hours occurred in patients with vasospasm - days before angiographic confirmation of vasospasm. this was not seen in patients without angiographic vasospasm. eeg recordings from ice are promising to reliably detect vasospasm in severely brain injured sah patients. absence of artifact allows for automated qeeg analysis of ice recordings. raising the head-of-bed (hob) js a very important step in taking care of critically ill patients, particularly in the neurocritical care, as it influences abdominal pressure, decreases incidence of pneumonia associated with aspiration secondary to the decrease in gastroesophageal reflux and reduces intracranial pressure, improving cerebral perfusion pressure. nevertheless, this relatively simple maneuver is still not widely applied. after explaining the goals of raising the hob individually, each health-care worker (hcw) attending in our -bed neurocritical care service was requested to position the hob between and degrees. as our beds are able to measure hob angulation, it was later conferred. after this simple procedure, hcw were again explained and a folder was distributed. it contained a questionnaire and pictures of hob at , , and degrees. later on, they were again requested to position hob at the adequate position. the first poll revealed that out of participating nurses did not or only partially knew the reasons hob should be positioned between and degrees and almost % of the attempts resulted in failures. among physicians, . % only partially knew the reasons. they could rightly position hob in % of the attempts. after the questionnaire, every and each one of the hcw could name the reasons of hob positioning and almost % of the attempts resulted in right results. hcw should be constantly reminded the importance of simple tasks in the care of neurocritical patients. hob elevation should not be regulated by random trials. automatic beds are very important devices, particularly when some features are present, such as hob angulation and, even though it could seem an expensive device, it will finally allow cheaper and less risky expenditures. posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) can be caused by hypertensive crisis and is often associated with rapid fluctuations in blood pressure (bp). the role of these bp changes in the pathogenesis of pres has not been formally studied. we sought to analyze the relationship between blood pressure (bp) fluctuations and the occurrence of pres. consecutive hospitalized patients who developed pres were compared with randomly selected controls matched for age, gender, and history of hypertension. systolic bp (sbp) and diastolic bp (dbp) were collected every hours for hours before developing pres symptoms. sbp, dbp, mean arterial pressure (map), and pulse pressure (pp) changes over a -hour window was summarized for each individual by calculating an m value as described by service et al ( ) . m values were compared using wilcoxon signed rank test. tests were two sided and p values less than . were considered statistically significant. we analyzed the bp profiles in cases of pres and controls. median age of pres patients was years (range - ). of them ( %) had pre-existing hypertension. hypertensive encephalopathy was considered the etiology of pres in patients ( %). at symptomatic onset of pres, mean sbp was ± mmhg (range - ), dbp ± mmhg (range - ), map ± (range - ), and pp ± (range - ). while bp was higher in pres cases, hypertension severity was variable and bp fluctuations were not significantly more common than in controls (p values for sbp, dbp, map, pp were . , . , . , . , respectively). bp fluctuations do not appear to be more common in hospitalized patients who develop pres compared with matched controls. other predisposing factors must therefore contribute to the development of pres. technologies allowing emergent detection of focal cerebral hypoxia would be of great utility in the treatment of ischemic stroke by facilitating diagnosis, tracking reperfusion, and identifying re-thrombosis. non-invasive brain oxymetry using near-infrared reflectance spectroscopy (nirs) technology incorporated into the invos device (somanetics, troy, mi), provides direct measurement of regional oxyhemoglobin saturation (rso ) within the cerebral cortex. this study utilized the invos device to determine the predictive value of cortical rso monitoring in the assessment of ischemia in patients presenting with large hemispheric strokes. patients exhibiting acute ischemic strokes involving proximal mca or ica occlusions on ct angiography were enrolled prospectively. the invos device was applied according to the manufacturer's recommendations. rso data was recorded at s intervals for at least hr in each patient. concomitant vital signs, hgb, oxygen saturation, pao , and paco were collected. three out of patients underwent emergent cerebral angiography. a neuroradiologist, blinded to the invos results, evaluated all ct, ct perfusion, and cerebral angiography studies. ct perfusion imaging confirmed large hemispheric strokes in all patients. mean time from symptom onset to start of rso monitoring was hours (range = - ). data analysis consistently demonstrated mean ro saturation levels on the ischemic hemisphere to be either the same or higher than that of the non-ischemic hemisphere. rso levels were independent of bp, hgb, oxygen saturation, pao or paco levels. cerebral angiography demonstrated significant collateral flow over the affected hemisphere despite deep large vessel occlusions. these findings suggest that nirs technology has limited utility in the assessment of patients with acute ischemic stroke. patency of cortical collaterals and increased tissue oxygen extraction during ischemia, among other factors, may offset a decrease of cortical rso within the affected hemisphere. venous thromboembolism is a common problem in critically ill patients. neurosurgical patients even though at higher risk; often do not receive timely pharmacological thromboprophylaxis for fear of bleeding risks. recent literature points towards the safety and efficacy of early prophylaxis (scd's + heparin/lovenox); however this has not been tested extensively in a randomized controlled trial. a retrospective chart review of patients with a primary diagnosis of subarachnoid hemorrhage (sah), intracerebral hemorrhage (ich), and subdural hematoma (sdh) admitted from january to june was conducted for icd- codes of dvt and or pe, and for presence of associated risk factors. all patients received intermittent compression devices (scd's) on all patients from time of admission to time of discharge, surveillance doppler ultrasound evaluation of both lower extremities once every week, and doppler screening of symptomatic upper extremities. overall incidence of dvt was . % (n= ). the incidence of dvt was . % in sah, . % in ich, and . % in sdh. the incidence of pe was . %.the presence of intraventricular hemorrhage was seen in . % of patients with sah who had dvt. this study shows almost double the incidence of dvt than reported in the recent literature. picc line and central lines were associated with higher incidence of dvt.the timing of the diagnosis of dvt falls in a time window where intracranial bleeding risks from anti-coagulation are far less than in the acute stage. this study will provide us a unique cohort of patients whom we can compare in a prospective manner to patients who will receive subcutaneous heparin along with scd's in the future, since we are changing our policy to implement heparin thromboprophylaxis. the presence of intraventricular hemorrhage (ivh) is predictive of worse outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) [ ] . however, the amount of ivh can vary considerably. no previous studies have assessed the association between actual hematoma volume (in ml) and subsequent complications or outcomes. we performed a cohort study involving consecutive patients with concomitant sah and ivh. with investigators blinded to subsequent events, ct scans were graded using two systems. first, to determine the volume of ivh, we used the ivh score, recently shown to correlate exceptionally well with computerized volumetric assessment [ ] . second, to examine the relative amount of subarachnoid blood, we applied the sah component of the hijdra score [ ] . using logistic regression to adjust for sah score and other potential confounders, we assessed the association between ivh volume and poor neurological outcomes (glasgow outcome scale - ), as well as symptomatic vasospasm and delayed infarction. compared with patients who had a favourable outcome, those with poor outcomes had significantly larger baseline ivh volumes (mean . ml vs. . ml, p= . ). in the multivariable analysis, ivh volume remained an independent predictor of poor neurological outcome (or per ml: . , . - . , p= . ). patients in the highest quartile for ivh volume were far more likely to progress to poor outcomes compared with those in the lowest quartile (or . , . - . , p= . ). in contrast, ivh volume was not associated with either vasospasm or delayed infarction. interobserver agreement in the determination of ivh score was good. volume of ivh is a strong, independent predictor of death and poor neurological recovery, even when one adjusts for the amount of concomitant subarachnoid blood. future studies should assess whether measures aimed at accelerating the clearance of ivh (e.g. intraventricular thrombolysis) can modify this association. andrew naidech, kimberly levasseur, storm leibling, rajeev garg, michael shapiro, michael ault, sherif afifi, hunt batjer northwestern university, chcago, il, united states while many icus have implemented protocols for tight glucose control, there are few data on relative hypoglycemia and neurologic outcomes. we addressed the hypothesis that lower glucose leads to worse neurologic outcomes after subarachnoid hemorrhage (sah). one hundred seventy-two ( ) consecutive patients were treated with a protocol designed to achieve serum glucose - mg/dl. we prospectively ascertained patients on admission and recorded medical history and clinical events. glucose measurements from the hospital laboratory were electronically retrieved. (a separate analysis of bedside glucose results found similar results.) cerebral infarction was prospectively documented with neuroimaging. outcomes were assessed with the modified rankin scale (mrs) at days, days and months. worse neurologic injury at admission (p< . ) and a history of diabetes (p= . ) were associated with increased glucose variance. patients with radiographic cerebral infarction ( ± vs. ± mg/dl, p= . ), symptomatic vasospasm ( ± vs. ± mg/dl, p= . ) and angiographic vasospasm ( ± vs. ± mg/dl, p= . ) had lower nadir glucose, but maximum and mean glucose were not different. glucose < mg/dl was earlier and more frequent in patients with worse functional outcome (p< . ). progressive reductions in nadir glucose were associated with increasing functional disability at months (p= . ) after accounting for neurologic grade and mean glucose. severe hypoglycemia (< mg/dl) occurred in one patient. in patients with sah, nadir glucose below the < mg/dl is associated with cerebral infarction, vasospasm, and worse functional outcomes in multivariate models. protocols for target glucose - mg/dl effectively control hyperglycemia, but may place patients with sah at risk for vasospasm, cerebral infarction and poor outcome even when severe hypoglycemia does not occur. andrew naidech, rajeev garg, storm liebling, kimberly levasseur, micheal macken, stephan schuele, hunt batjer northwestern university, chicago, il, united states there are few data on the effectiveness and side effects of anti-epileptic drug (aed) therapy after intracerebral hemorrhage (ich). we tested the hypothesis that aed use is associated with more complications and worse outcome after ich. we prospectively enrolled patients with ich and recorded aed use as either prophylactic or therapeutic along with clinical characteristics. aed administration and free phenytoin (pht) serum levels were retrieved from the electronic medical record. patients with depressed mental status underwent continuous eeg monitoring. outcomes were measured with the nih stroke scale and modified rankin scale (mrs) at days or discharge, and the mrs at days and months. we constructed logistic regression models for poor outcome at months with a forwardconditional model. seven ( %) patients had a clinical seizure, five on the day of ich. pht was associated with more fever (p= . ), worse nih stroke scale at days ( [ - ] vs. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , p= . ) and worse mrs at days, days and months. in a forward-conditional logistic regression model pht prophylaxis was associated with an increased risk of poor outcome, or . ( . - . ) p= . , entering after admission nih stroke scale and age. excluding patients with a seizure did not change the results. levetiracetam was not associated with demographics, seizures, complications, or outcomes. pht was associated with more fever and worse outcomes after ich. posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (pres) is characterized by seizures, headache, encephalopathy and visual disturbances associated with reversible vasogenic edema on brain imaging. status epilepticus (se) has been infrequently described as an initial manifestation of pres. the clinical and radiological features of patients with pres and se have not been well described. patients with se were identified from a mostly prospectively collected database of patients (n= ) with pres. we collected data on general demographics, clinical presentation, history of epilepsy, peak systolic and diastolic blood pressures, and predisposing conditions. brain mris were analyzed independently by two neuroradiologists for lesion location and distribution, severity, presence of hemorrhage and presence of restricted diffusion. of patients with pres, ( %) presented with se. only had a prior history of epilepsy. mean peak sbp was mm hg ( - ) and mean dbp was mm hg ( - ). etiologies of pres included hypertension (n= ), cytotoxic medications (n= ), sepsis (n- ) and other (n= ). renal failure was present in ( %) cases and ( %) had pre-existing chronic kidney disease. twelve patients ( %) had a history of autoimmunity. among patients with brain mri, ( %) demonstrated mild edema and ( %) had moderate-severe edema. the cortex was involved in only patients ( %). almost all had edema in the parietal-occipital region (n= , %). when compared with the rest of our pres cohort, we did not identify any significant clinical or radiological predictors of se. se is not an infrequent presentation of pres. its occurrence is not correlated with the severity of radiologic edema and the great majority of patients actually lack cortical involvement. recognition that pres may present with se is important because, besides anticonvulsants, appropriate treatment requires identifying and treating the underlying cause of pres. hypervolemia is known to lead to peripheral and pulmonary edema however the effect on intracranial pressure (icp) following traumatic brain injury (tbi) is unclear. there is no direct evidence in humans linking hypervolemia independently to elevated icp. compelling evidence suggests that fluid restriction should be avoided and limited evidence suggest significant hypervolemia may be associated with worse outcome following tbi [ ] . the use of fluids and vasopressors to elevate cerebral perfusion pressure (cpp) > mmhg has been to shown to increase the risk of pulmonary complications (but not clearly effect icp) following tbi and is not recommended by guidelines [ , , ] . despite this, some ancillary monitoring protocols recommend elevating cpp to treat episodes of cerebral hypoxia. retrospective observational cohort study of severe tbi patients admitted over a -year period to a neuro-trauma unit. data extracted: characteristics; fluid balance; development of refractory intracranial hypertension (rih); pulmonary complications; use of vasopressors; ancillary monitoring. patients with unsurvivable injuries, early withdrawal of care or the development of refractory intracranial hypertension (rih) within hours were excluded. forty-one patients with mean age . ; % male; % automobile accidents; % polytrauma; average best gcs of . (a subgroup presented with higher gcs with declined secondary to neurological injury). rih was associated with lower fluid balance but not hypervolemia (overall q = %, iq = %, q = %). an early low fluid balance and hypervolemia both are associated with more pulmonary complications. the use of vasopressors, and to a lesser extent licox monitoring is associated with a higher incidence of pulmonary complications and possibly rih. [tables - ] % ( / ) % ( / ) % ( / ) q = first quartile, iq = interquartile, q = fourth quartile; rih = failure of first tier therapy by brain trauma foundation; pulmonary complications = ards or pulmonary edema with p/f ratio < ; use of vasopressors = for > hours and > hours to maintain cpp > mmhg following severe tbi hypovolemia should be avoided as it's associated with increased icp and pulmonary complications [ ] . extreme hypervolemia should be avoided, if possible, to minimize pulmonary complications. ancillary monitoring protocols should be used with caution, as the components that may improve outcome versus those that may harm are incompletely defined. without correction for patient demographics, severity of illness, and head ct findings further conclusions cannot be made. invasive mechanical ventilation is required in one third of patients with guillain-barré syndrome (gbs). there are few early indicators of subsequent progression to respiratory failure. adrenal function has rarely been studied in patients with gbs. we assessed the relationship between plasma cortisol level and gbs related complications, notably respiratory failure. plasma cortisol levels were measured before (t ) and minutes (t ) after corticotrophin test in gbs patients at admission, ( %) of which were ventilated within hours from admission, ( %)ventilated after the th hour and ( %) never ventilated. the volume of subarachnoid hemorrhage (including intraventricular blood) following aneurysmal rupture is associated with the development of vasospasm. intraventricular catheters (ivc) facilitate cerebral spinal fluid (csf) drainage and may reduce the incidence or severity of vasospasm but little evidence exists from which clinicians may determine the best practice. the purpose of this study was to provide the foundation for designing a trial that will explore how different methods of csf drainage may impact outcomes in these patients. this observational pilot study enrolled adult sah patients. data was collected through chart abstraction. attending neurosurgeons determined whether each patient's ivc was primarily left open to drain csf resulting in intermittent icp monitoring (drain-first group), versus an ivc that was primarily set to monitor icp resulting in intermittent csf drainage at a set pressure threshold (monitor-first group). subjects were primarily female ( %), mean years old. subjects in the drain-first group (n= ) and the monitor-first group (n= ) had similar hunt/hess (p= . ) and fisher scores (p= . ). although there are no statistically significant differences between groups, this pilot study was not designed to test a hypothesized difference. the monitor-first group had lower mean csf output ( vs ml/day), lower rates of vasospasm ( % vs %), lower incidence of complication ( % vs %), shorter length of stay ( vs days), and lower modified rankin scores at discharge ( . vs . ). this observational study suggests that the method of ivc management may impact clinical outcomes. although the monitor-first group method appears to be favourable, it is difficult to attribute differences in a non-randomized trial. a larger randomized controlled clinical trial is now in progress. introduction: subarachnoid hemorrhage (sah) patients whose initial angiogram does not locate a bleeding source are often classified as having perimesencephalic hemorrhages. however, many patients do not fit into this benign picture and are non-perimesencephalic, angiogram-negative sah (npan-sah). though the conventional angiogram remains the gold standard for diagnosis, multiple non-invasive imaging tests, beyond a second angiogram, are often performed in the acute evaluation of npan-sah. with irb approval, we retrospectively reviewed non-traumatic sah patients admitted to our institution from january , to june , . hunt-hess and fisher scores, in-hospital complications, and imaging data were abstracted from medical charts. non-perimesencephalic angiogram-negative sah has a worse prognosis compared to perimesencephalic sah. additional non-invasive neuroimaging provided no diagnostic yield in either patient population. guidelines suggest an ideal time from injury to surgical decompression of less than four hours in patients with acute traumatic subdural or extradural haematoma. previous audits at our centre showed this standard was not consistently achieved. we looked for a relationship between the length of this time interval and adverse neurological outcome at six months. we retrospectively reviewed all patients with acute traumatic subdural (asdh) or extradural (aedh) haematoma transferred to our neurosurgical centre over a three year period (december -november ) for emergency surgical decompression. we identified the time elapsed from presentation at the emergency department to commencement of surgical decompression. we then assessed neurological function at six months post surgery using a glasgow outcome score. we were able to include patients in our study ( asdh, aedh). the mean time from presentation to surgery was : hours. at six months . % of patients had a good neurological outcome (gos - ), . % had a poor outcome . of those presenting with gcs < , % had a good outcome compared to % of those with an admission gcs of or above. achieving definitive surgery within four hours of presentation, let alone injury remains elusive. we were unable to associate prolonged length of transfer time with worse neurological outcome at six months. our study was retrospective and the numbers were small. our unit accepts a significant number of patients from outside its normal referral area, meaning there may already be a significant delay in many cases. in most cases there was no single identifiable reason for delay and a few cases showed that transfer could be achieved very rapidly. sah patients who had hunt-hess grades - , a ventriculostomy, and tcus performed for at least days were included in this study. csf ml was collected from each patient during the first hours and assayed by hplc for levels of epinephrine (epi), norepinephrine (ne), and dihydroxyphenylglycol (dhpg). mca vs was defined as a mean velocity (mv) > cms/s with a mca/ica ratio of > at any time. analyses were calculated on a per-case and per-vessel basis. of the initial patients included, were excluded due to incomplete data as a result of early mortality or absent bone windows. from the remaining patients, had only ipsilateral bone windows, resulting in a total of vessels amenable to insonation. mean age was yo, and % were female. ct scores (frontera et al.) were = %, = %, = %, & = %. on a per-case basis, patients with mca vs were younger ( yo vs yo, p=. ), but no correlation was observed between mca vs and adrenergic levels. on a per-vessel basis, hh grade tended to correlate with mca vs (p=. ), but again no association was observed between mca vs and adrenergic levels. no connection was seen between csf adrenergic levels and mca vs. our study is limited by small numbers, but our findings are consistent with the available literature whereby the association between the sympathetic nervous system and vs remains uncertain. marek mirski hospital of the university of pennsylvania, philadelphia, pa., united states, johns hopkins medical institutions, baltimore, md., united states dexmedetomidine is an alpha- adrenoreceptor agonist with sedative, analgesic and anxiolytic properties approved for the intubated adult patient in the icu setting. it possesses well described attributes for the neurological population; a rapid ability to sedate and awaken the patient allowing continuing neurologic assessment and no relevant respiratory depression. properties including neuroprotection, cardioprotection and renoprotection have been proposed and investigated in various settings. demonstrated clinical benefits in the icu neuroscience setting are just emerging. this synopsis reviews the literature in regards to clinical studies conducted to evaluate dexmedetomidine in the neurosciences. characteristics of the studies were categorized by study design, setting, patient population, and comparisons to other agents. human clinical studies were identified through a search of pubmed from - . key words include dexmedetomidine, nicu, neurocritical care and cea. study designs include randomized, observational, retrospective and case series. twenty-seven studies were included in the final analysis. the majority are case-studies or anecdotal and the literature consists of mostly surgical patients vs. the icu population. the leading hypothesis is that dexmedetomidine is safe and efficacious in the neurosurgical population and may provide neuroprotection. consistent findings are the attenuation of hemodynamic and endocrine response, smoother extubation and facilitation of neurological assessment. dexmedetomidine has gained popularity in applications beyond its labeled indication and dosage, in various icu's, and in special populations. the literature points to gained acceptance and favorable conditions for sedation without toxicity on cns parameters and a rapidity of onset and offset. there is brevity of literature which demonstrates positive outcomes in the neuroscience setting and the primary data does not represent level or evidence. more studies should be done to validate this drug for common use as there appears to be great advantages in the neuroscience population. the hijdra scale was developed to quantify the volume of blood following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). we investigated the relationship of hemorrhage quantity utilizing the hijdra scale and aneurysm size among patients with asah. we prospectively followed up a cohort of sah patients annually to document outcome events after obtaining informed consent. we abstracted demographic, clinical, and past medical history data by chart review on a subset of patients with documented asah after excluding those with cryptogenic, traumatic, and non-aneurysmal sah. the primary outcome of interest, hemorrhage quantity, was analyzed as both an ordinal measure (small, moderate, large) using tertiles and a dichotomous measure using the median. proportional odds logistical models for ordinal response measures and simple logistical regression for dichotomous responses were constructed to investigate the relationship between hemorrhage quantity and aneurysm size. from / to / a total of patients were enrolled in the rush university sah database. of these, we identified patients with documented asah; % were female; % white, % black, % hispanic; and the mean age was ± years. the mean ruptured aneurysm size was . mm and the median hijdra score was (range - ). we found no relationship between ordinal (p= . ) and dichotomous (p= . ) hemorrhage quantity and aneurysm size. no relationships were found between hemorrhage quantity and age, sex, race, apache ii score, and history of anti-platelet use. there was a trend for significance among patients with a past medical history of hypertension and having large hemorrhage quantity (or . , . - . ; p= . ). we found no relationship between aneurysm size and quantity of hemorrhage among patients with asah. future studies should focus on clinical variables such as hypertension and their role in hemorrhage quantity. stroke is the third leading cause of death in the united states. among the stroke subtypes intracerebral hemorrhage (ich), subarachnoid hemorrhage (sah), and ischemic stroke (is), ich and sah are associated with the highest mortality, followed by is. most deaths due to stroke occur within the first days, though it is unclear if any specific stroke subtype carries a significantly higher risk of early mortality (within the first hours from presentation) when compared to the other subtypes. with irb approval, we retrospectively reviewed stroke patients transferred to our institution between november and april who died during hospitalization. we collected data including primary diagnosis, confirmed by ct or mri, and time from presentation to our institution to death from any cause. among the in-hospital stroke deaths, ich was the diagnosis in ( %), sah in ( %), and is in ( % amongst in-hospital stroke deaths, ich was the stroke subtype associated with the highest likelihood of early mortality. this may indicate the severity of the disease process and a lack of effective early therapeutic measures available for ich. cerebral vasospasm is a common complication of sah and remains a major cause of death and disability after aneurysm rupture. the enos promoter (- t>c) cc genotype has been associated with a three-fold increased risk of angiographic cerebral vasospasm, however, its effect on adverse neurologic outcomes after sah has yet to be determined. we hypothesize that enos genotype would predict worse outcome, likely through its effect on risk of vasospasm. subjects included patients with confirmed aneurysmal sah enrolled in a longitudinal cohort study. we analyzed data from subjects for whom we had genotype information as well as -month follow-up assessment. patients who died prior to follow-up were excluded. univariate analyses used chi-square, wilcoxon ranksum or students t-test for the individual predictor variables. modified rankin scale score (mrs) was our primary outcome. logistic regression analysis for poor outcomes (mrs > ) included genotype and adjusted for age, sex, race/ethnicity, and hunt-hess grade. of the subjects, % were dependent or severely disabled (mrs > ) at months. older age, higher hunt hess grade and presence of vasospasm were associated with poor outcomes. the enos (- t>c) cc genotype was associated with mrs> with an adjusted or of . ( %ci . - . ). our results support a trend between enos (- t>c) cc genotype and -month poor functional outcome (mrs> ). although these results are not as robust as the association with angiographic cerebral vasospasm, it demonstrates the ability to integrate genetic information with clinical outcomes. limitations are primarily the small sample size and ability to adequately adjust for all clinical factors that could influence outcome. whether the effect on outcome of enos genotype is related to cerebral vasospasm risk will require further study. therapeutic hypothermia has been utilized in various brain injury models, including aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). hypothermia has been used to treat refractory cerebral edema or severe vasospasm in this setting. however, there is very little data on hypothermia as a prophylactic measure before potential complications of sah have occurred. we evaluated the safety and feasibility of prophylactic hypothermia in patients with aneurysmal sah. we conducted a retrospective chart review of patients admitted with aneurysmal sah at a tertiary stroke center from july , to june , , who were also treated with induced hypothermia. only patients who had hypothermia initiated prior to symptomatic vasospasm onset were included. a total of out of patients were treated prophylactically with mild hypothermia ( - degrees celsius). three patients presented with hunt and hess grade i-iii, and seven patients with grade iv-v sah. average time at initiation of hypothermia was on sah day (range day - ). six ( %) patients underwent treatment of aneurysm by endovascular coiling or surgical clipping within hours of symptom onset. the average duration of hypothermia was days (range - days). nine ( %) patients developed evidence of vasospasm on computed tomography angiography or transcranial doppler. five ( %) patients survived to discharge. causes of death included irreversible global hypoxia from cardiac arrest ( ), severe refractory cerebral vasospasm ( ), and malignant mca infarction ( ) . all four patients with grade v sah died. when these patients were excluded, of the remaining patients, ( %) survived to discharge, and ( %) died. prophylactic hypothermia may be effective and safe in selected patients with aneurysmal sah. additional studies are needed to further define timing and parameters for therapeutic hypothermia in this setting. melatonin and pinoline are indolamines which have shown an antioxidative direct and indirect protection effect in vitro and in vivo models. fourteen -week-old male, c b mice underwent reversible middle cerebral artery occlusion ischemia ( . hours) followed by hr of reperfusion. the animals received pinoline ( mg/kg i.p.; n= ), melatonin ( mg/kg i.p.; n= ) or vehicle (n = ) at ischemia, immediately upon reperfusion, and at and . hr post-ischemia. another three animals in each group received the same doses but were sacrificed at . hours and used for protein oxidation quantification by western blot. rectal temperature, surgical time, time to ischemia and time to reperfusion were recorded continuously. initial neurological damage by modified stroke score was grossly assessed at ischemia, reperfusion, and at hr. infarction volume was quantified using , , -triphenyltetrazolium chloride (ttc) staining, digital photography, and imaging analysis software. means (± sd) were calculated and compared using student's t-test or anova. p . was set as statistically significant. total hemispheric infarction volume was reduced in the pinoline and melatonin-treated mice compared with the nontreated group ( ± % vs. ± %; p < . ) and ( ± % vs. ± %; p < . ) respectively. pinoline score was . vs. . in the control group at h. no statistical difference was observed in the melatonin group. optical net intensity ratio was statistically significance at cortical level on the kd band in the melatonin and kd on the pinoline groups. pinoline and melatonin treatment appeared to confer neuroprotection on a cerebral ischemia in vivo model. although its anti-ischemic mechanism needs to be elucidated, both molecules are potent free radical scavenging properties may offer a potential therapy. manisha gupte, jay joshi, sayona john, shyam prabhakaran, vivien lee rush university medical center, chicago, il, united states the "weekend effect" phenomenon suggests that admission day of the week is an independent predictor of mortality. we evaluated the effect of weekend admission on sah in-hospital mortality at a single academic center. with irb approval, we retrospectively reviewed consecutive sah patients admitted to our institution from august , to june , . weekend was defined as saturday or sunday. data was collected on day of the week admission, in-hospital mortality, aneurysm type and treatment. ct images were reviewed by the study neurologist and scored for fisher grade. of sah patients admitted to our institution, ( %) were female. the mean age was . years (range, to ). ct brain fisher score was as follows: fisher ( %), fisher ( %) and fisher ( %). the cerebral aneurysm distribution was acom ( %), pcom ( %), mca ( %), multiple ( %), and angiogram negative ( %). surgical clipping was performed in ( %) and endovascular treatment was performed in ( %). the overall sah in-hospital mortality rate was %. weekday admission accounted for %, and weekend admission occurred in %. age, fisher grade, and treatment modality were not significantly different between weekday versus weekend admission. the mean time from admission to treatment of aneurysm was . days and did not differ significantly by weekend versus weekday admission (p . ). mortality rate was % for sah patients admitted on a weekend versus % for sah patients admitted on a weekday (p . ). the weekend effect does not appear to be a significant factor in mortality outcomes of sah patients. the time to definitive aneurysm treatment does not appear to be impacted by weekend admission. the ich score is a simple clinical-radiographic scale in patients with intracerebral hemorrhage (ich) that helps estimate -day mortality. we hypothesize that the ich score can be applied to patients with warfarin ich (w-ich) to help estimate thirty-day mortality. anemia is a highly prevalent condition among hospitalized patients. we hypothesize that patients with acute cerebrovascular disease and anemia on admission have poor prognosis in terms of death, length of stay and disposition. a retrospective analysis of patients admitted to our institution with acute stroke (ischemic, hemorrhagic, subarachnoid hemorrhage) between october and march was performed. they were dichotomized based on hematocrit levels of < , >/= for women and < and >/= for men using the who definition of anemia. covariates used include diagnosis, demographic information and past medical history. the best admission hematocrit cutoff points for distinguishing between those with increased risk of death, disposition to snf (skilled nursing facility), increased los (length of stay) were identified. of the patients, ( . %) were female with a mean age of . years. of these patients ( . %) were anemic. ten patients died and nine were dispositioned to snf. while the relationship between disposition and anemic status was not significant (p= . ), there was evidence that those who died were more likely to be anemic (p= . ). los did not differ statistically between anemic and those without anemia. none of the variables were statistically significant on univariable analysis for mortality. anemia on admission did not predict death, disposition to snf or los, but there was a tendency that patients who died were more likely to be anemic. the admission hematocrit cutoff point for distinguishing risk of death, disposition to snf was slightly lower and increased los was higher than the who definition of anemia. abciximab, a glycoprotein iib/iiia receptor inhibitor (gpiib/iiia), is used during neuroendovascular procedures both to prevent and treat ischemic sequelae. experience with abciximab in this setting is limited and major bleeding complications, including fatal intracranial hemorrhage (ich), are of particular concern. we report our multicenter experience with ich following administration of abciximab during neuroendovascular procedures. we identified neuroendovascular procedures in which abciximab was used at three academic institutions from november through april . cases of periprocedural ich were identified and pertinent demographic, historical, procedural, laboratory, and radiographic data were collected. clinical outcome was measured by the glasgow outcome scale (gos) either at death or discharge. abciximab was used in neuroendovascular procedures; ich cases ( . %) were identified. procedures performed and indications for abciximab use varied. route of abciximab administration included iv bolus only (n= ), ia bolus and iv infusion (n= ), iv bolus and iv infusion (n= ), and iv infusion without preceding bolus (n= ). all patients but one received periprocedural antiplatelet, anticoagulant, or thrombolytic agents. all ich were detected within hours of abciximab administration, (except patient ; hours); were detected within hours. ich patterns varied and included subarachnoid hemorrhage (sah) with intraventricular hemorrhage (ivh) (n= ); intraparenchymal hemorrhage (iph) with ivh (n= ); sah, ivh, and iph (n= ); and a combination of sah, ivh, iph, and subdural hemorrhage (n= ). four patients died following ich (i.e. gos score of ); gos scores at discharge for the remaining cases were (n= ), and (n= ). ich was common ( . %) after neuroendovascular procedures using abciximab and was associated with a % mortality. future management strategies should focus on earlier recognition of gpiib/iiia-related-ich; development of direct gpiib/iiia antidotes; comparisons with shorter-half-life gpiib/iiia drugs; and identification of optimal abciximab dose and route. cerox is a novel noninvasive brain and tissue oxygen saturation monitor based on nirs and ultrasound technology. the purpose of this prospective observational study of patients with both traumatic and non-traumatic brain injuries is to determine if the cerox correlates with existing measures of cerebral oxygen metabolism which are currently used as part of regular care in the management of patients with severe brain injury. we enrolled patients with severe brain injury (tbi = , ich = ) who had at least one invasive cerebral oxygen monitor in addition to an intra-cranial pressure monitor. cerox adhesive patches were placed bilaterally over the frontal regions of the scalp and optical probes were attached to the patch clips. monitoring with cerox continued for up to days. high density physiological data, e.g., map, brain tissue oxygen, jugular venous saturation, icp, were collected at q minute intervals into our neurocritical care database. physiological data were then merged with cerox measurements. ten patients requiring invasive neuromonitoring were enrolled during this -month study period. the duration of noninvasive recording was - days (mean= days) with maximum length of uninterrupted recording being -hours. cerox measurements ranged from - . % (mean = %) on the left and - % (mean = . %) on the right. in this group of patients, the brain tissue oxygen tension ranged from . - . mm hg, the jugular venous saturation was . - % and the cerebral blood flow varied from . - ml/ gm/min. continuous monitoring with cerox is safe and feasible in neurocritical care setting. it has the potential of providing information about cerebral metabolism needed for close monitoring and management of patients with severe brain injury deep vein thrombosis (dvt) is a common complication of intracerebral hemorrhage (ich) and has been associated with immobility in the lower extremities. [ ] atherosclerotic risk factors (hypertension, diabetes mellitus (dm) and hypercholesterolemia) are associated with arterial thrombosis and have been postulated play a role in venous thrombosis. [ ] we hypothesized that a history of atherosclerotic risk factors increases the risk of dvt in ich patients. retrospective analysis of patients diagnosed with spontaneous ich at our institution between january and december was performed. demographics, history of hypertension, dm or hypercholesterolemia; systolic blood pressure at presentation; presence of immobility or hemiparesis and diagnosis of dvt were collected. logistic regression analysis was used to predict the risk of dvt. of patients with spontaneous ich were immobile and were selected for analysis. all patients had sequential compression devices applied on admission. the overall incidence of dvt diagnosed by lower extremity doppler was % and pulmonary embolism was . %. mean time to diagnosis of dvt was . (sd . ) days. after stepwise logistic regression analyses, significant predictors of dvt in immobilized ich patients were, history of hypercholesterolemia (or . p= . ) and sbp on admission > (or . p= . ). immobilized ich patients with a history of hypercholesterolemia were three times more likely to develop dvt. a sbp > on admission was five times more likely to predict dvt. thus atherosclerotic risk factors may play a role in the pathophysiology of dvt in immobilized ich patients, suggesting a possible etiopathologic link between arterial and venous thrombosis. acute ischemic stroke due to the occlusion of the internal carotid artery (ica) is associated with malignant stroke and poor outcome. without revascularization of ica perfusion to the middle cerebral artery (mca) and anterior cerebral artery (aca) is not possible. objective: objective of our study is to evaluate the technical feasibility of emergent carotid artery revascularization using stent and to evaluate the impact of stenting in distal cerebral perfusion. from an established stroke database consecutive patients with acute ischemic stroke who underwent emergent carotid stenting and thrombolysis/clot retrieval of the mca and aca from july to december were enrolled. patients' demographics including presenting national institute of health stroke scale (nihss), degree of revascularization, hemorrhagic conversion and days outcome data using glasgow outcome scale (gos) were collected. successful ica stenting was possible in / ( %) patients. the average age of patients was years (ranges - ) and average nihss was (ranges - ). carotid stenting facilitated successful revascularization of the mca and aca using tpa and merci clot retriever device in patients ( . %), ( %) of which has achieved complete recanalization in the mca and aca. in complete recanalization group a point or higher nihss improvement was observed in / ( . %) patients. symptomatic intracranial hemorrhage was observed in . % patients. seven of patients who achieved complete recanalization had a good outcome. five of patients who did not achieve complete recanalazation of the mca and aca died and had nihss . nihss was associated with incomplete recanalization of the mca and aca with poor outcome. emergent carotid revascularization is not only technically feasible in patients with acute ischemic stroke due to the carotid occlusion, but it also facilitates successful renalization of the mca and aca. further study is necessary. stent-assisted coiling of wide neck intracranial aneurysm requires therapeutic dose of antiplatelets to prevent stent thrombosis. stent-assisted coiling of the ruptured intracranial aneurysms also requires a loading of both loading dose of aspirin and plavix. objective: to report any potential complication associated with the use of both aspirin and plavix in stent-assisted coiling of ruptured wide neck intracranial aneurysm. consecutive patients who underwent stent-assisted coiling for ruptured wide neck intracranial aneurysm were enrolled from to . patient's demographics including the hunt & hess grade, fished scale, use of ventriculostomy catheter, location and size of aneurysm were collected. any complication such rupture of aneurysm, ventriculostomy associated hemorrhage or systemic bleeding was recorded. additionally a days outcome measurement was obtained using glasgow outcome scale (gos). results: patients with mean age of ± underwent stent-assisted coiling. a loading dose of plavix ( mg to mg) and aspirin mg were given prior to stent placement. patients received ventriculostomy catheter, cases before and cases after the procedure. there was no intraoperative ruptured of aneurysm or hemorrhage related to ventriculostomy or systemic hemorrhagic event. there were two episodes of stent thrombosis; one was an asymptomatic which developed during stent-assisted coiling procedure and resolved spontaneously, the other was symptomatic required intra-arterial administration of thrombolytic. there was no mortality and good outcome was observed in % of patient. stent-assisted coiling of the ruptured wide neck intracranial aneurysm using therapeutic dose of aspirin and plavix is not associated with increased bleeding complication such as rupture of aneurysm or intracranial hemorrhage related to ventriculostomy. however, the thromboembolic events remain the main challenge in stent-assisted coiling of ruptured intracranial wide neck aneurysm. therefore, antiplatelets should not be withheld prior to a stent-assisted coiling of ruptured wide neck aneurysm. we have used mild therapeutic hypothermia in patients with severe traumatic brain injury. in this study we investigated the effects of hypothermia on brain tissue oxygenation. brain tissue oxygen tension (pbto ) in addition to intracranial pressure (icp), cerebral perfusion pressure (cpp), and jugular venous saturation (sjo ) were monitored in consecutive patients with a glasgow coma scale score of to (ages to years). patients were cooled to a target temperature of . o c. patients with good recovery and moderate disability on the glasgow outcome scale were regarded as having favorable outcomes. a retrospective review of a six-month period in a university nccu was performed where patients were treated according to the above hypothesis. anticoagulation was usually started with heparin units sq q hr within the first hours and increased to units sq q hr after hours. anticoagulation was increased in many cases to enoxaparin mg sq q hr after another hours. of the patients who received care during the six-month period, patients ( . %) were diagnosed with lower extremity dvt that were asymptomatic in % of the cases. ivcf's were placed in patients ( % of those with dvt). two patients were diagnosed with pulmonary emboli (. %). there were no fatal pulmonary emboli. there were no significant bleeding complications or ivcf complications. surveillance lower extremity venous dopplers every - days, scd's, cs's, and escalating doses of anticoagulation as is tolerated and safe lower the risk of dvt in this high risk population and identify early asymptomatic dvt. fatal pe can be prevented with ivcf placement and more aggressive anticoagulation as permitted by the diminishing risk of bleeding as time passes from the acute injury. heparin induced thrombocytopenia (hit) is a common yet under-recognized condition in the neuro icu. it is caused by an autoimmune reaction to heparin-platelet factor (pf ) complexes which causes activation of platelets and leads to thrombosis. patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated by endovascular means are exposed to large doses of unfractionated heparin and therefore may be at high risk for hit. the medical records of consecutive patients with aneurysmal sah were reviewed. diagnosis of hit was made by clinical determination. clinically diagnosed hit is common in the sah population. patients with hit are at higher risk for cerebral infarction, in-hospital mortality and disability. a high suspicion for hit is appropriate in patients with aneurysmal sah treated by endovascular means. mild hypothermia ( - °c) has been investigated in a variety of neurologic diseases and disorders. since the s research has shown that hypothermia provides vital neuroprotection after sustaining brain/spine injury from a trauma, stroke, or cardiac arrest. hypothermia reduces increased icp and improves neurologic outcomes. [ ] [ ] [ ] [ ] translation of the research to clinical practice poses many challenges such as determination of the most effective method of cooling, maintaining hypothermia, and slowly re-warming back to normothermia. a neuro hypothermia protocol was instituted in march . patients underwent mild hypothermia using a hydrogel-pad cooling system. this retrospective study analyzed the data related to induction start times and associated variables (bmi and bsa) and sought to determine whether any correlation existed between the variables and degree/hour induction to goal temperature - + . °c. additionally, data was collected related to hours at °c and assessment of device control of ascent rate to °c. using the pearson correlation coefficient and the bonferroni standard correction method, patient charts were reviewed and data assessed to determine the statistical relevance of several variables: gender-males, age , bmi . , bsa . , induction start temperature . , target temperature . , hour to target temperature . , and temperature descent of . degrees/hour. it was determined that there was a significant statistical association between temperature changes (degrees/hour) and bmi/bsa values. the p-values for the bmi was determined to be . and the bsa . . target temperatures were maintained at °c with minimal variances. the ascent to °c was controlled at . °c/hour for the brain injured patients and . °c/hour for the spinal cord injured patients. the final analysis of the data revealed that an individual's bmi and bsa does directly affect both the induction of hypothermia and the controlled re-warming back to the targeted normothermic goal. mechanical ventilation is associated with worse outcome after intracerebral (ich) and subarachnoid hemorrhage (sah). we sought to examine the predictors of duration of mechanical ventilation. we prospectively identified patients with spontaneous ich and sah who required invasive mechanical ventilation. ventilator settings and measurements were recorded daily from the initiation of ventilation. complications were prospectively recorded. data are presented as mean +/-sd or n(%) when appropriate. variables for multiple linear regression were chosen with a stepwise algorithm (in order of decreasing significance). patients with aneurysmal sah of all clinical grades were prospectively studied. regional anterior alpha power was quantitatively analysed. we assessed alpha power and variability using the product of standard deviation and mean power over a -hour duration, repeated along a window sliding by minutes and graphically displayed. an independent clinician predicted the status of patients as improvement, deterioration or no change from the previous day. this was first done using only clinical data. ceeg trends prior to that day were then presented and another prediction made. results were compared with the true clinical states that were determined independently. clinical evolution in patients who were treated for vasospasm was correlated with daily mean alpha power. coiling followed by clot evacuation is associated with a faster time to aneurysm protection and similar outcome, los, and cost as clipping and evacuation. this may be a viable alternative treatment strategy. using cdsa, icu nurses were the most sensitive at identifying seizures, however they also demonstrated the highest false-positive rate. neurophysiologists and eeg technologists demonstrated slightly lower sensitivity, and much lower false-positive rates. however, on individual eeg recordings performance varied greatly, with group median sensitivities ranging from at % to %. neurophysiologists, eeg technologists and bedside nurses demonstrated comparable performance in seizure identification using cdsa. the observed differences in sensitivity and false-positive rates between different groups of reviewers are smaller than the variability in their performance on individual eeg recordings. coagulation disorders are common after traumatic brain injury (tbi), and may contribute to morbidity and mortality ( ) . these disorders are complex and dynamic over time, making clinical evaluation of coagulation status of the patients difficult ( ) . thromboelastography (teg) has been suggested as a tool for rapid assessment of such states. teg is a test of clot formation and lysis, providing a holistic assessment of clot formation time and strength. it is an easy to perform, point of care test that enables clinicians to differentiate hypo or hypercoagulability, and the factors contributing to each, and evolution over time. the aim of this work is to show the contribution of teg to the evaluation of coagulopathies in patients with isolated tbi. we have retrospectively inspected teg records and routine coagulation studies from patients with isolated tbi, and checked for signs of either bleeding tendency or signs of hypercoaguilation ten patients with isolated traumatic brain injury were evaluated using teg. reasons for tests included workup of suspected bleeding, assessment of hypercoagulable states, or planned invasive procedures. three of these patients showed increased ly , indicating thrombolysis, and two patient showed prolongation of the r value, indicating prolonged clotting time. two patients showed increased maximal amplitude (ma), indicating a hypercoagulable state. thromboelastography is a useful adjunct tool in the assessment of coagulation status in isolated tbi patients, and may help in clinical decision making in such patients. further work, relating thromboelastography results, prognosis and management are warranted. christine hartney, kathryn keim, diane sowa, richard temes rush university medical center, chicago, il, united states the objective of this study was to compare differences in resting energy expenditure (ree) results of critically ill neurology patients based on gender, body mass index (bmi) class and race. this study was a retrospective chart review of patients admitted to the neurosciences intensive care unit at an urban medical center who were started on enteral nutrition support. the research methods received approval from the institutional review board for human studies. the differences between gender, bmi class and race may not have been detected as a limitation of the sample size. research is needed to further explore the relationship among gender, bmi class and race and use of established predictive equations for the critically ill neurology patient. many critically ill neurologic and neurosurgical patients undergo a significant change in functional status or require end-of-life care. therefore, palliative care is an integral part of care provided by neurocritical care physicians and midlevel providers. at times, the needs of the patients and families can overwhelm these clinicians, whose focus is often on curative measure, so there may be a benefit to integrating a formal palliative care consultation service into the neuroicu. an anonymous survey was conducted among the four neuro icu physicians and nine nurse practitioners regarding the integration of a palliative care consult service into the neurocritical care service. the survey consisted of seven "yes" or "no" questions and a write-in section for comments. all providers thought that it was helpful to have the palliative care consult team in the icu, and that they provided added support not just for families, but to the physicians and nurse practitioners. / respondents stated that palliative care was only appropriate for families that wanted to decelerate care. only / responded that they were aware of the existence of formal criteria that were designed to trigger the consultation of the palliative care team. feelings were mixed regarding nurse-driven consults, with only respondents feeling that this was appropriate. in general, the formal palliative care consult service was felt to be a welcome addition. clearly, the existence of formal criteria to trigger a palliative care consult had not been emphasized enough to physician and midlevel providers, and the concept of nurse-driven consults was not accepted by the majority of number of providers. additional comments obtained will be used to improve the process by which palliative care services are obtained. most clinical trials in traumatic brain injury (tbi) have failed to demonstrate a therapeutic benefit. one factor implicated in these failures is an inadequate estimate of the smallest clinically meaningful beneficial effect -the minimal important difference (mid). in this study we surveyed the neurocritical care society (ncs) membership to determine an mid for tbi clinical trials. a survey approved by the ncs research committee was developed to assess the mid that would lead physicians to recommend a new therapy for tbi patients. the survey was distributed online to all ncs members with a -week response period. there were responses ( . %) from ncs members. respondents included neuro-intensivists ( . %), neurologists ( . %), and neurosurgeons ( . %); % were in academic practice on average . years. two-thirds ( . %) cared for to severe tbi patients monthly and . % had participated in tbi clinical trials. one third believed that % of patients would consent to minimal risk trials. the preferred primary outcome measures were mortality, glasgow outcome score (gos), and gos extended, while the sf- , neuropsychological measures and sliding dichotomy were the least preferred. the preferred secondary outcome measures were intracranial pressure (icp) control, therapeutic intensity level (for icp) and repeat imaging. organ dysfunction scores and biomarkers were least preferred. a reduction in unfavorable outcome of % (iqr - %) was reported as the mid needed to introduce a new therapy. mid rather than "number needed to treat" was the preferred method to describe trial efficacy. in this ncs survey, the preferred primary outcome measure for tbi trials was mortality or gos. a % reduction in unfavorable outcome is considered the mid. this information can be used to help define sample size for future tbi clinical trials. compare the quality and sensitivity of electroencephalography signals (eeg) obtained with a disposable template system to eeg obtained by certified eeg technicians. prospectively acquired eeg data were obtained in hour blocks (matched pairs) from leads placed by a certified eeg technician vs. those placed using a disposable template system (brainet®). quality measures included start and end recording of impedance, elapsed time from physician's order to first recorded eeg, and a blinded subjective evaluation of data quality. all segments of data were de-identified and will be read by a blinded reviewer highly experienced in eeg interpretation. analysis from the first subjects of a subject trial is presented here. average impedances in the brainet® group were within recommended guidelines, but were slightly higher than technician applied leads. groups had similar impedance variance, lead failure rates, and maximal difference in impedance at the beginning and at the end of the hour blocks. the difference in mean time to first eeg for the brainet® group ( mins) vs. technician applied leads ( mins) was statistically significant (p< . ). evaluation of sensitivity is pending collection of the remaining data sets. preliminary analysis indicates the use of a disposable template system that allows a non-technician healthcare provider to place eeg leads is feasible and safe. no significant differences in eeg quality during hours of recording were found, and use of brainnet® leads was associated with a significant reduction in the time from order to the first page of eeg data. this preliminary assessment does not allow for conclusions about the overall quality and sensitivity of disposable template leads; the complete set of eeg segments needs to be collected and undergo blinded review. outcome following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) is related to various demographic and clinical factors. biomarkers are an increasingly employed means for determining outcome in neurologically injured patients. the purpose of this study is to correlate cerebrospinal fluid (csf) adrenergic compound and metabolite levels to clinical and outcome measures. consecutive sah patients with ventriculostomy had csf collected ml within d of onset. csf was assayed for epinephrine (epi), norepinephrine (ne), and dihydroxyphenylglycol (dhpg) by hplc. levels were compared to various demographnic, clinical, and radiological measures, and to mortality at days. mean age was yo and % were female. hh grade was in %, in %, and in %. no correlation was found for age, but women had greater dhpg levels ( pg/dl vs pg/dl, p=. ). dichotomized hh score demonstrated greater epi levels in g / patients compared to g patients ( pg/dl vs pg/dl, p=. ). patients who died had also greater epi levels ( pg/dl vs pg/dl, p=. ) yet lower dhpg levels ( pg/dl vs pg/dl, p=. ), but regression analysis incorporating hh grade eliminated these associations. in sah, women demonstrate greater elevations in the ne metabolite dhpg, and greater elevations in epi are present in hh grade / patients. patients who die have greater csf epi levels which appears related to the severity of the disease. gail pyne-geithman, opeolu adeoye, jordan bonomo, carolyn koenig, jed hartings, lori shutter university of cincinnati, cincinnati, oh , united states as in clinical neurocritical care (ncc) practice, effective ncc basic science research requires organized interdisciplinary collaboration. the purpose of this abstract is to share our experience in building a basic science collaborative to facilitate the efforts of others and foster discussion regarding engagement of basic scientists in the neurocritical care society (ncs) and ncc research efforts. our institution is active in interdisciplinary ncc clinical practice and fellowship training, in addition to conducting various clinical trials relevant to ncc. collaborating with the clinicians is a core of basic scientists who are working to integrate their funded research into the fabric of care in the neurosciences icu. the composition of the team is truly interdisciplinary, spanning multiple clinical and basic science departments and colleges within our institution. frequent meetings among ncc physicians, surgeons, research nurses in the division of clinical trials and basic scientists have resulted in fruitful collaborations in teaching, research and funding. clinical responsibilities of fellows and residents limits time for bench research, so joining an existing project allows time and resources to be used productively. ncc fellows are teamed with a basic science mentor, and these collaborations often continue beyond the tenure of the fellowship. the basic scientists benefit, as current basic research needs to have translational potential to the clinical setting. basic scientists attend clinical rounds, reinforcing the benefits of truly translational research. gaining a reputation for quality research that enables consistent funding and earns respect from the ncc community requires engagement and input of basic scientists. individual institutions can solicit interested basic scientists to join in their research planning and execution and augment the training of residents and fellows, thus preparing the next generation of research-trained clinicians. the methodist hospital, houston, texas, united states the purpose of this study was to evaluate the association between tight glucose control and the incidence of ventriculitis in neuro intensive care unit with evds the hospital's computer system was used to identify patients admitted between january , and december , to the neuro icu with documented evd placement. patients' years of age or older and deemed to require insulin therapy by the admitting physician were included in the study. we excluded patients if they had evd placement or documented csf infections before admission to the unit, were treated with antibiotics a week prior to admission, and length of icu hospitalization less than seven days. the primary outcome measure was evd related infection. the secondary outcome measures were in hospital and icu length of stay and in hospital death the association between glucose control and positive csf cultures was described using the morning blood glucose for seven consecutive days stratified based on the number of blood glucose readings that fell between - mg/dl. the binary logistic regression model showed that patients with a higher percent of readings in tight blood glucose range were more likely to have cns infection (odds ratio . ; p <. ). the secondary outcomes could not be measured because we did not have enough readings to stratify our data into categories contrary to our hypothesis, the results from our study suggest a possible association between tight blood glucose and an increase in evd related infections. at this time we are unable to make recommendations based on these results given the inherent limitations of our study ; i.e., small sample size, retrospective design, single centered and single morning blood glucose reading to assess glucose control following aneurismal subarachnoid hemorrhage (sah) half the patients' die and only one third of survivors make a full recovery. the optimal hemoglobin (hgb) after sah, however, is uncertain. higher-goal hgb and more red blood cell transfusion (rbct) lead to worse outcome in general critical care. clinical series suggest that rbct may increase vasospasm risk and exacerbate outcome after sah. however other studies suggest that a higher hgb may be associated with better outcome and less cerebral infarction after sah. we now will examine the hypothesis that patient outcome after sah is better when an hgb level of . g/dl rather than an hgb of g/dl triggers transfusion. we propose a multi-center, prospective, phase iii randomized, clinical trial involving adults admitted to university based nicus within hours of sah.. eligible sah patients will be randomly assigned to one of two treatment groups, ) restrictive (hgb of . g/dl) or ) liberal (hgb of . g/dl) transfusion triggers stratified by center and sah severity. the primary objective is to determine if sah subjects who have a restrictive transfusion trigger during the first days of care, are more likely to have a favorable -month outcome than subjects transfused with a liberal trigger. the trial is designed to detect an overall absolute difference of % in the proportion of favorable outcomes (glasgow outcome score of good or moderate disability). secondary objectives include: ) determine if a restrictive policy is associated with less vasospasm. ) examine the relationship between hgb and month outcome and cerebral infarction. the number of randomized subjects is expected to be . the number of randomized subjects is expected to be . to date centers have agreed to participate. this group will receive administrative, statistical and data coordinating support from the university of pennsylvania center for clinical epidemiology and biostatistics. the proposal is under review at the nih. background: brain death (bd) is diagnosed clinically by documentation of coma, absence of brainstem reflexes, and apnea unresponsive to hypercarbia. in argentina (like other countries) other confirmatory tests are required as a part of the diagnostic criteria. the utility of cta with cerebral perfusion was reported by qureshi in and then evaluated by combes et al and they found % false negative rate for the test; moreover, greer et al reported one case of false positive. in spain, otero has reported a sensitivity of % in a series of patients who had cta and ct perfusion. accuracy of cta and ctp must be assessed. we propose that cta and ctp is a reliable confirmatory test for bd, with particular interest in cases where barbiturates or other cns depressant drugs difficult to diagnose clinically or by electrophysiological studies. prospective multicenter study to determine the accuracy diagnostic of brain death with cta & ctp in patients with suspicion of bd according clinical criteria (cc) defined by neurological criteria, apnea test; compared with electrophysiological methods and tcd evaluation. all adults of at least years of age who meet the cc of bd. intensive care unit, emergency department, neurocritical care unit, stroke unit in hospitals with availability of tcd, eeg and multi-row ct hours. in patients with cc of bd, we will be performing ctp and then cta. all the case will be made an eeg and tcd evaluation main outcome measure: evidence of cerebral circulatory arrest. absence of cerebral perfusion sensitivity and specificity, ppv and npv for cta & ctp compared with cc, eeg & tcd. accuracy of cta & ctp in patients with recent utilisation of cns depressor or nm blockers to confirm bd before eeg and tcd. complications rate associated with the use of contrast. renal failure post contrast use. we need at least patients to to achieve a sample size that allows the analysis of sensitivity, specificity and construction of roc. not started. funding is needed to support the project. quantitative diffusion-weighted imaging mri (dwi) in comatose post-cardiac arrest survivors holds promise as a prognostic tool. between and days more than % of brain volume with an adc value < x - mm /sec identifies poor outcome patients with % specificity and % sensitivity (ann neurol ; : - ). this threshold needs validation in an external dataset. we hypothesize that the capacity for recovery of consciousness in comatose cardiac arrest survivors can be predicted with quantitative dwi. multicenter observational study of dwi mris in comatose cardiac arrest survivors obtained between and days after the arrest. patient data will be recorded using a web-based data entry form including baseline characteristics, neurological examinations, results of neurophysiological testing, cause of death, and -day outcome. patients may be entered retrospectively and prospectively. brain dwi scans will be blindly analyzed centrally and an outcome measure (survival versus death or vegetative at days) will be assigned. patients who remain comatose after cardiac arrest and who have undergone dwi between and days after the arrest. main outcome measure: the specificity of the predefined dwi threshold (adc of x - mm /sec) for prediction of poor outcome (defined as death or failure to recover consciousness at days). the sensitivity of the predefined dwi threshold in comparison with the -hour neurological examination and, if available, sseps and peak serum levels of neuron specific enolase. assuming a % survival rate, and % specificity of dwi for poor outcome, patients are needed to achieve a % false positive rate for poor outcome with a % confidence interval of to %. centers are invited to participate. several investigators have expressed interest. background: there have been several randomised controlled clinical trials of weaning from mechanical ventilation which has shown quicker weaning and shorter ventilation time in abrupt discontinuation of mechanical support as opposed to gradual step-wise withdrawal. however, there have been no substantial trials of ventilatory weaning in acute brain injury patients or those with neuromuscular diseases. the neurocritically ill patient on mechanical ventilation will require slower step-wise weaning from mechanical ventilation. multicenter, randomized, non-blinded phase trial feasibility and safety trial. all patients in the neurocritical care unit expected to be on mechanical ventilation for more than days. routine scheduled post-operative patients and patients transferred from outside hospitals already on mechanical ventilation for more than hours will be excluded. neurocritical care unit. patients will be randomized to slow step-wise simv wean versus pressure support wean on cpap. length of time on mechanical ventialtion pneumonia, urgent re-intubation, hypoxia from previous studies in the medical intensice care units, patients, half with acute brain injury, half with neuromuscular diseases. despite the use of appropriate antimicrobial therapies, the morbidity and mortality associated with bacterial meningitis remains high. cerebrovascular complications from meningitis, including vasospasm, have been shown to contribute to this poor outcome. several series have reported tcd velocity elevation correlates with clinical decline and occurs in up to % of patients with bacterial meningitis. to date no systematic large trial has been completed to detect or treat this complication. . phase ii: clinically significant vasospasm in bacterial meningitis results in higher mortality compared with those with normal tcd velocities. . phase iii goal directed therapy: triple h, intra-arterial verapamil and angioplasty will increase survival in patients with bacterial meningitis at high risk for vasospasm. patients admitted to the icu with the diagnosis of bacterial meningitis. phaseii: bacterial meningitis enrolled within hours of diagnosis. subjects receive baseline cta of head/neck, daily tcds, angiography when mean velocities > , daily nihss, mortality rate at one month, and mrs at months. significant vasospasm will be defined as angiographic vasospasm with corresponding increased nihss of at least points. phaseiii: target population from phase ii. all subjects will undergo testing and data collection as outlined in phase ii. subjects randomized to aggressive vasospasm treatment vs. standard-care. in the treatment group, vasospasm will be treated with goal-directed therapy. one month mortality. independent predictors of the presence of vasospasm. rankin score at months. phase ii and iii: inference of portions (alpha . , beta . , delta . , n= subjects) current status: big idea. the outcome of devastating neurologic disease like massive ischemic stroke, intracranial hemorrhage, status epilepticus, and subarachnoid hemorrhage is presumed to be poor. mortality in studies may be influenced by premature withdrawal of care, and not by natural history or chronic complications. if these patients are given maximal supportive care chronically, their outcome will be better than expected based upon commonly accepted morbidity/mortality. randomized, controlled non-blinded clinical trial. patients with devastating neurologic conditions as listed above who require mechanical ventilation (mv) and feeding tube placement (tf). neurocritical care unit of major tertiary care centers as part of a multi-center trial. families are offered usual standard of care-either withdrawal of care or full supportive care. for those not certain about which course to take, enrolment is offered. the trial would necessarily require initial full supportive care such as tracheostomy and feeding tube placement. the patients are randomized to one of two treatment regimens: ) aggressive, long-term supportive care involving treatment of intercurrent medical complications and full resuscitation; ) basic supportive care including mv and tf but not involving these aggressive measures. modified rankin scale at one, two, and five years. continued need for mv/tf, barthel index, correlation with initial hospital care in a specialized neurocritical care unit. assuming a % event rate (severe disability or mortality) in the control group and expecting a % relative risk reduction (about % absolute risk reduction), the estimated sample size with an % power and an alpha of . is patients total ( in each arm). proposal status. how to structure randomization in concert with ethical principles and which supportive measures can be ethically restricted must be determined. intervention: continuous veno-venous hemofiltration via femoral access with total effluent rate of ml kg - h - , blood flow rate between - ml/min, high permeability glycerine free polyethersulfone membrane, filter change every hours, pre-filter replacement fluids: prismasate bgk / / . (osmo ) and sodium-citrate anticoagulant. fluid management per attending physician. minimum duration of hours with termination after - hours of icp control or at hours. secondary outcome measures: change in icp at hours and every hours thereafter; neurological outcome (glasgow outcome scale score dichotomized unfavorable ( , , ) / favorable ( , )); cytokine removal and complications. power analysis: a sample of size will be obtained to attain a power of . at % level of significance current status: idea phase renal replacement therapy in the patient with acute brain injury renal replacement therapy for the patient with acute traumatic brain injury and severe acute kidney injury early changes in intracranial pressure during haemofiltration treatment in patients with grade hepatic encephalopathy and acute oliguric renal failure continuous arteriovenous hemofiltration in patients with hepatic encephalopathy and renal failure cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients fluid thresholds and outcome from severe brain injury adult respiratory distress syndrome: a complication of induced hypertension after severe head injury prevention of secondary ischemic insults after severe head injury combination therapy with hypothermia for treatment of cerebral ischemia clinical study of mild hypothermia treatment for severe traumatic brain injury management of pitfalls for the successful clinical use of hypothermia treatment multicenter trial of early hypothermia in severe brain injury guidelines for the management of severe traumatic brain injury. rd edition none s neurocrit care early decompressive craniectomy for patients with severe traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension--a pilot randomized trial renal replacement therapy for the patient with acute traumatic brain injury and severe acute kidney injury continuous renal replacement therapy for refractory intracranial hypertension introduction: many authors suggest using pentobarbital when elevated intracranial pressure or seizures are refractory to other agents. due to the lack of outcome data after the use of this agent, we investigated the outcomes of patients treated with pentobarbital over the past five years. patients were identified using a pharmacy database that tracks inpatient medication dispensing at our tertiary referral center. all patients, older than , cared for in adult icus, who received pentobarbital between and were included. inpatient mortality was compared between patients older and younger than as well as those who required vasopressors using fisher's exact test. twenty-two patients received pentobarbital. the mean patient age was (sd= ). just over half ( %) were men. pentobarbital was used in % of the patients to treat intracranial hypertension; the remainder were treated for refractory status epilepticus. the most frequent underlying disorders were toxic-metabolic disease processes.fourteen patients ( %) died in the hospital. care was withdrawn in %. of the patients ( %) who were alive at the time of discharge: ( %) were discharged to acute rehabilitation, ( %) to an extended care facility, ( %) to sub-acute rehabilitation, ( %) to hospice, and ( %) to home.hypotension, renal failure, and pneumonia were common ( - %) in patient receiving pentobarbital. there was no significant association between inpatient mortality and reason for pentobarbital use. age and need for vasopressors were not significantly associated with in hospital mortality. pentobarbital use was associated with significant morbidity and mortality (greater than %), but % of patients were discharged home or to acute rehabilitation facilities. further study is needed to better clarify the risks and benefits of pentobarbital to treat refractory intracranial hypertension and status epilepticus. the neurologic mechanism leading to unresponsiveness after acute traumatic brain injury is not well understood. posturing reflex examination in evaluating comatose patients is ubiquitous. the reliability of this practice has not been systematically evaluated. from the trauma service registry at a level trauma center, all admissions between from / / to / / where the patient had a head component of the abbreviated injury score > were identified. from this group of , patients, the records of the patients with a glasgow coma scale (gcs) on presentation and a brain ct scan performed in the ed were evaluated. ct scans were scored for injury by location and the motor component of the gcs (gcs m ) was noted from ed documentation. the study population was young (mean age . ) and predominantly male ( %). the gcs m was (indicating extensor posturing or no response) for patients and > (indicating flexor response or better) for patients. on univariate analysis, intra-axial injury above the thalamus did not correlate with the gcs m ( with gcs m , with gcs m > , p= . ). a second analysis of intra-axial injury above the midbrain again showed no reliable correlation with gcs m ( with gcs m , with gcs m > , p= . ). patients with extensor or worse exams were less likely to have a glasgow outcome score > ( ( %) with gcs m , ( %) with gcs m > , p= . ). gcs m responses of flexor or worse did not reliably correlate with injuries at the level of the thalamus or below. however, lower gcs m was still associated with poor gos. this study points to a need for reinvestigation into the neuroanaotmic basis for posturing and unresponsiveness to enhance the understanding and improve acute management of these patients. jeff chen, sandy cecil, patrick chen, susan rowland, sarah callaway, david adler legacy emanuel medical center, portland, oregon, united states since the cma cerebral microdialysis analyzer received fda approval for clinical use in in the united states, cerebral microdialysis has gained increasing acceptance as an adjunct in the multimodality monitoring of the brain after traumatic brain injury, subarachnoid hemorrhage, and stroke. we describe a single institutional four year experience with cma and recent iscus flex . the cma and iscus flex analyzers, cma pump, and cma microdialysis catheters were obtained from cma microdialysis (solna, sweden). perfusion fluid cns (artificial csf) was perfused at . ul/min, and samples collected hourly. lactate, pyruvate, glucose, glycerol, and glutamate levels were entered into the icu pilot program along with neurophysiologic parameters to analyze relationships/trends. all cerebral microdialysis catheters were implanted by board certified attending neurosurgeons at a single community-based hospital. catheters were implanted directly into the brain via a mm diameter corticectomy at the time of craniotomy. catheters were placed via twist drill hole/bolt when craniotomies were not performed. status epilepticus (se) affects , americans yearly. - % of cases fail initial therapy. refractory cases requiring midazolam, pentobarbital, or propofol fail in - % of patients. outcome is independent of the anaesthetic agent or extent of eeg suppression. hypothermia (ht) in rodent models of se abates epileptic discharges and neuronal death. case reports demonstrate ht as an effective adjunctive or primary treatment for refractory se (rse). ht effectively treats rse. multicenter, randomized, non-blinded phase iia trial of ht in rse evaluating target temperature and duration. inclusion criteria: rse patients failing initial benzodiazepines and phenytoin treatment, > yo, and > o c upon admission. exclusion criteria: immunosuppression, active infected, unstable cardiac rhythm, coagulopathy, se secondary to cardiac arrest/anoxia, active chf, pregnancy, in-place ivc filter, or dnr/dni status. eeg monitored patients with rse will be randomized. controls will be managed at the intensivist's discretion. remaining patients will be varied by ht duration ( hr v hr) and target temperature ( - o c v - o c). initially, seizure will be treated with midazolam while endovascular cooling catheters are placed, and a cold saline bolus is given. at goal temperature, midazolam will be weaned to off or the lowest dose necessary for absence of seizure activity. anaesthetic medication requirements and seizure burden (i.e. seizure frequency, duration, and number), from achieving goal temperature until icu discharge, as compared with control. total iv anaesthetic icu duration vasopressor/inotrope requirements modified rankin score at discharge infectious, device, and coagulopathic complications power analysis: > patients (> each arm) would be % powered to detect a % difference in ht vs control (alpha= . ), and a % difference of each arm vs control (alpha= . ), in the primary outcome measures of anaesthetic and seizure burden. a phase i study is underway at washington university and henry ford hospital. this study remains unfunded. traditional dogma has mandated that brain injured patients with a glasgow coma score of < need to remain intubated for airway protection. recent prospective studies have suggested that in brain injured patients with intact airway reflexes, prolonged intubation leads to an increase in nosocomial pneumonias and worse outcomes. a recent randomized trial suggested randomization of brain injured patients into early and delayed extubation is safe and feasible. brain injured patients with a gcs < and intact airway reflexes will not have worse outcomes if extubated early compared to a similar extubation group with delayed extubation until their gcs becomes > . multi-center non blinded randomized phase trial. a non inferiority trial of immediate versus delayed extubation accounting for a . change in modified rankin scores would require patients in each treatment arm for % power. immediate extubation in stable brain injured patients with intact airway reflexes as evaluated by an airway care score. hospital discharge modified rankin score. hospital and icu length of stay, nosocomial pneumonias, reintubations. all intubated adult patients with severe brain injury defined as a gcs< are potentially eligible. exclusion criteria includes: patients < , lack of surrogate informed consent, intubation for therapeutic interventions, anticipated medical or neurological worsening, intubation for airway edema, or prolonged intubation > weeks. a feasibility trial has been completed and published. the study is in search of centers and funding. outcome of patients with ich is dismal. the majority of patients succumb in the first hours to the effect of the hemorrhage causing tissue shifts and herniation. furthermore, many are comatose, ventilator-dependent because of alteration of consciousness brought upon by pressure on midline diencephalic structures. both early hemostatic therapy and surgical evacuation failed to improve outcome simple yet large decompression with durotomy in patients with large, unilateral hypertensive capsulo-ganglionic ich preceded by administration of rfviia for stabilization of clot and thereby prevention of hematoma growth upon decompression should result in less hematoma expansion (safe), reduce pressure on midline structure, and improve mentation and overall outcome study design: randomized, controlled but not blinded, feasibility and safety multi-center trial patients with spontaneous, hypertensive large ( ml) ich located in the putamen and internal capsule with evidence of mass effect on midline structure ( mm septum pellucidum shift), who are not moribund (decerebrate posturing, absent pupillary light and oculocephalic reflexes), and who present within hours from onset of bleed are eligible to be enrolled. patients should have no contraindication to receiving rfviia. patients are screened upon arrival to the er or nicu if transferred directly there intervention: mcg/kg rfviia is given prior to patients undergoing a large, fronto-temporo-parietal decompressive craniotomy with durotomy without clot evacuation. further care like blood pressure control and osmotic therapy will not be standardized. hematoma expansion, improvement in midline shift by % deterioration by points on nihss within first hours following decompression, good outcome at months (mrs ), icu and hospital los, days on mechanical ventilation with a beta level of . and alpha . , an assumed hematoma expansion rate of % in the non intervention group (fast trial placebo group hematoma growth rate) and % in the intervention group, patients are needed to be randomized not initiated yet cerebral vasospasm (cv) after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) remains a significant cause of morbidity. intravenous nicardipine has been previously studied clinically as a neuroprotectant, and shown to decrease the incidence of angiographic and symptomatic vasospasm in asah, and has the potential to avoid rescue intraarterial rescue therapy and the resultant complications. hypertensive hypervolemic vasodilatory hhvd for cv will result in a reduction in duration cv, fewer delayed ischemic neurologic deficits (dinds) and better functional outcome. randomized placebo controlled trial of hhvd versus hh therapy. patients with asah, ages - , without a history of coronary artery disease (cad), ischemic cardiomyopathy, neurodegenerative disorder, or chronic kidney disease not on hemodialysis. intervention: hhvd therapy using norepinephrine and continuous nicardipine infusion at mg/hr initiated at the onset of cerebral vasospasm, for a duration of days. intracranial hypertension (ih) is the most powerful predictor of poor outcome in severe tbi. indomethacyn (im) is a cox inhibitor with a potent vasoconstrictive effect in cerebral arterioles that has been used in tbi, avm's and intracranial neoplasm. there is a little of evidence that supports its utility in the treatment of ih with special emphasis in type a waves in patients with an impaired cerebral vasoreactivity, improving both cerebral perfusion and response to other second-tier therapeutic tools. however, large, prospective, randomised and controlled studies have not yet been performed to confirm its benefit in patients with tbi the im could be effective to treat refractory ih in severe tbi with impaired cerebral autoregulation and poor response to other therapeutic strategies. im can improve indices of cerebral haemodinamics and cerebral oxygenation decreasing neuronal ischemic damage. this therapeutic approach can reduce til to control intracranial pressure, also the length-of-stay in icu can be reduced too. im can improve long term functional outcome in severe tbi. multicenter, randomized controlled trial to evaluate the efficacy and safety of im in patients with severe tbi that presents intracranial hypertension which have reached a therapeutic intensity level that includes second-tier therapies (ie,deccompresive craniectomy, controlled hypothermia, etc) all patients (older than years old) that presents with glasgow coma scale or <, with icp above torr and with any evidence of hyperaemia (tcd, sjvo , avdo etc) or increased cbv (ct perfusion, etc) despite standard therapy (includes mechanical ventilation, evacuation of intracranial mass, profound sedation, osmotherapy, etc). intensive care unit or neurocritical care unit or neurotrauma unit at a hospital that has multimodal monitoring modality (icp, cpp, etco or pco , sjvo or ptio , tcd etc) and neuroimaging with evaluation of cbv (ct perfusion, etc) indomethacyn . - . mg/kg at loading dose, followed by continous infusion . - . mg/kg/hr or placebo in patients who develop high icp despite standard therapy for icp control. icp control (reduction of icp below torr or torr in dc), normalization of cerebral oxygenation (avdo , sjvo or ptio ). improvement of cerebral perfusion measured by cuantitative or cualitative methods neurological outcome (egos) at discharge, , , and days. overall mortality at month , and qol at month , and evidence of long-term ischemic damage we need a sample of at least patients to find statistically significative difference between intervention and placebo group. not started. financial supports is needed. hyperglycemia is very common in acute brain injury (abi) from ischemic stroke, hemorrhage or trauma and is associated with poor outcome. tight glucose control is effective in improving outcome in medical/surgical icu but its role in abi is uncertain. studies investigating brain metabolism using microdialysis showed increased brain metabolic crisis with tight glycemic control. currently the optimal glucose control for patients with acute brain injury is unclear. aggressive hyperglycemia management will result in improved outcome in abi compared with standard glucose management. multicenter, randomized, single-blinded phase ii feasibility and safety trial. inclusion criteria: patients admitted to icu for management of abi with high likelihood of requiring at least hours of intensive care. absence of health care proxy to sign consent. patient with do not resuscitate and do not intubate orders on admission history of allergy or known contraindication to insulin moderate to severe baseline disability (pre-abi modified rankin scale or greater) severe terminal concurrent medical illness with expected survival of less than three months. neurocritical care unit. treatment arm will receive continuous insulin infusion targeting blood sugar level - mg/dl. control group will receive subcutaneous insulin injection and/or insulin infusion targeting blood sugar level - mg/dl. modified rankin scale at months rate of medical complications, including infection, new neurologic abnormality, hypoglycaemia and in-hospital mortality.length of icu, hospital stay. based on our retrospective study with expected good clinical outcome of % and % relative difference in outcome between groups, the study will need patients in each arm with % power and % two-sided alpha level. protocol complete. for submission for funding. rebleeding on the first day following asah is as high as - %, and approximately half of these occur within hrs of onset. unanticipated delays in asah diagnosis and result in failure to secure aneurysms during the period of maximal rebleeding. a novel approach of acute antifibrinolysis (< h duration) has demonstrated safety, however, there have been no trials powered to demonstrate a difference in long-term outcome. therefore, a clinical trial evaluating the impact of -aminocaproic acid (eaca) on outcome following asah is warranted. acute treatment with intravenous eaca will improve twelve-month outcome in patients with asah. neurological emergency treatment trials (nett)-based multi-center, randomized, double-blind, placebo-controlled phase-iii trial. all adult asah patients presenting to nett facilities will be screened for enrollment. patients must receive study drug within h of asah onset. those with aneurysm-negative sah, anticipated treatment within h, or recent thromboembolic disorder will be excluded. subjects will be enrolled and treatment initiated in the emergency department and continued during transfer and the referral-center intensive care unit. patients will receive an intravenous placebo or eaca. a g loading dose, will be followed by infusion of g/hr, to a maximum h. favorable -month modified rankin score( - ) the barthel and lawton scales(disability scales), sip(quality-of-life scale), and a psychometric battery(cognitive/intellectual domains) will be assessed as secondary outcomes. known sequelae of asah and antifibrinolytic therapy including rebleeding, vasospasm, hydrocephalus, and thrombotic complications will be tracked. based on a analysis with = . and a power of %, subjects will be randomized. this calculation is based on conservative estimates from past studies that demonstrate % increase in favorable outcome for patients receiving acute eaca. based on a analysis with = . and a power of %, subjects will be randomized. this calculation is based on conservative estimates from past studies that demonstrate % increase in favorable outcome for patients receiving acute eaca. additionally, there are also associated nonlinear hospital system factors, hi, probably accounting for positive preclinical and single center studies, followed by multicenter failure. the severity regression equation can now be described asthis leads to the notion that the current widely accepted methods of evaluating single facet therapy to attenuate such multifaceted complex problems is generally a fruitless waste of public resources which has produced innovation paralysis.preclinical studies have demonstrated the potential for dramatic breakthrough level neuroprotection with a multifaceted approach but a rational systematic method for introduction of multifaceted therapeutic bundles is needed. multifaceted neuroprotective bundles can be used to demonstrate robust neuroprotection. can the plan-do-study-act (pdsa) qi method be used to incrementally add and evaluate individual facets of neuroprotective therapeutic bundles? single center pdsa therapeutic bundle development followed by multicenter randomized trial of a therapeutic bundle. patients with acute tbi or brain ischemia syndromes setting: ed, or, and icu multi mechanism multifaceted therapy incrementally and sequentially implemented during active post insult secondary pathophysiologic processes. surrogates for functional outcome with sequentially added facets in a therapeutic bundle ongoing evaluation of functional neurologic outcome. none yet background: refractory intracranial hypertension (rih) is associated with death or poor neurological outcome in - % of patients and clinical equipoise often exists among management [ ] . for patients with cerebral edema or intracranial hypertension who require renal replacement therapy, continuous (crrt) modes are preferred due to limited data showing improved intracranial stability over traditional intermittent hemodialysis (ihd). this is attributed to better cardiovascular stability, less rapid fluid shifts, bicarbonate and osmolality changes as well as more biocompatible, and highly permeable membranes [ ] . anecdotal reports have suggested improvement in intracranial pressure (icp) [ and verbal] during crrt and we have observed this in patients (table , figure - patients with persistent disorders of consciousness, defined as the absence of response to simple orders, days after the event unexplained by sedation. signed informed consent. inclusion of tbi and non tbi comatose patients (ischemia, sah, hematoma and cerebral anoxia). neuroicu. mri under mechanical ventilation. inclusions during years. follow up at months and one year by phone interview. electronic crf. multimodal mri with mrs (pons and csi) and dti under mechanical ventilation. controls per center. predictability of dichotomized gos at year using a composite index combining clinical data and quantified indicators from mrs (naa/cr in specific brain regions) and dti. design of specific algorithms according to the etiology of coma. with subjects, % of power to detect a variable with an or by standard deviation of . ( = %, bilateral test, proportion of patients with poor outcome = %, nquery advisor® . ). % of lost to follow-up within year and % of drop-out. total tbi to be included = . same reasoning for non tbi patients. founded in france €. european actively including patients following a similar protocol. patients already included (tbi patients, anoxia , intracerebral hematoma , sah , arterial ischemia ). mortality rate at one year %.financial support: none key: cord- - gy nkhb authors: fielding, jonathan e. title: public health in big cities: looking back, looking forward date: - - journal: j public health manag pract doi: . /phh. sha: doc_id: cord_uid: gy nkhb this commentary provides reflections of a public health official on the important role public health departments play in advancing the goals of the larger public health enterprise in big cities, counties, and large metropolitan areas. persuading others that public health makes a contribution distinct from that of medical services has not always been simple. fast forward to . after a year of consulting on how to improve governmental public health in los angeles county and collaborating with other public health experts to develop many recommendations that were adopted by the county governing body, i accepted the job as county director of public health. public health was housed within the larger county department of health services and constituted a small portion of its workforce and budget. public health issues and concerns were often overshadowed by constant crises in health services financing and quality of care. these uniformly took precedence over public health's efforts to hire new staff and to strengthen internal capacity in areas such as chronic disease control, environmental health, and analytics. a high-profile breakdown in public health protection that occurred shortly after my arrival helped raise public health's profile. local news channel kcbs-tv aired an investigative report that used hidden cameras to reveal egregious food safety violations in los angeles restaurants, attracting considerable media attention and provoking public outcry. the news coverage inspired strong public support for holding restaurants more accountable for food safety. a visible restaurant grading system, previously unfeasible due to almost certain opposition by the politically strong restaurant association, was now possible. we were able to develop a system that both changed the incentives for retail food establishments and protected the public's health. restaurant letter grades (a, b, c), prominently posted at the entrance of all food establishments, quickly became an identifiable trademark of public health. these simple letter grades helped establish a public health "brand" and distinguished the field from the direct delivery of health care services. this event also illustrated the importance of our ability to respond rapidly to public health needs. indeed, being nimble and politically sensitive are important keys to advancing public health programs, whether for health protection, disease prevention, or health promotion. it took years and extensive effort by both internal and external partners to convince the county board of supervisors, comprising democrats and republicans, that public health should be its own department. with close to employees and programs, how could public health operate effectively as part of a parent organization with a different mission? we were gratified when the board of supervisors in voted to officially create a separate department with a mission to protect and improve the health of all million residents. for me, the realization of this goal was the most important of my tenure in los angeles. the new department asserted public health's independent legitimacy and promoted its visibility. the department's independence also gave us direct access to the county senior administrative leadership and to the board of supervisors, allowing us to argue directly for the resources, programs, and policies we needed to fulfill our mission. finally, the vote to create a new, independent department elevated our strategic goals and made it easier for us to work with other county departments to improve our responsiveness to existing and emerging public health concerns and move forward with other critical activities. raising public health's visibility has meant, in one aspect, to be literally visible. for me, it was important for public health to have a face, and that the face was the health officer, who under state law had broad responsibility and authority. i believe that in every community, health officers should be seen as the leader responsible for protecting human health. in the role of health officer, i've made many media appearances focused on educating the public about current health issues and teaching people how to better protect themselves from infectious and chronic diseases, environmental hazards, and other health threats. visibility has also meant increasing the department's presence at the state and national levels. the involvement of local health officers at state and national levels is critical because they give authoritative voice to health problems at local levels, from environmental threats to substance abuse to food. such local-level problems are often difficult to address due to barriers embedded in state and federal laws or regulations. developing internal capacity is an ongoing process, the centerpiece of which has been hiring strong staff with good leadership skills. we have been fortunate to attract a cadre of experienced, mission-driven public health professionals to lead our programs. in addition, we are fortunate to be in a large metropolitan area with many excellent colleges and universities. to tap this talent pool, we created internship programs for students and now recruit both locally and nationally. through this program, we have been able to identify, recruit, and train a wide range of talented individuals who eventually get hired as permanent employees. with strong staff and a prominent public presence, our department has charted a course definitively distinct from that of health services. we have focused on opportunities for health promotion and worked to anticipate and prepare for emerging threats. beginning after the september , , attacks and continuing through the anthrax scare, severe acute respiratory syndrome, pandemic h n , bird flu, and middle east respiratory syndrome, the department has recognized and embraced its pivotal role as a public safety agency. we have modeled how to be an ally in counterterrorism efforts, helping draft a memorandum of understanding with the fbi and staff the joint regional intelligence center, a cooperative effort to centralize federal, state, and local activities related to responding to suspected terrorist threats. these cooperative activities have become a priority as we anticipate emerging threats-including terrorism-and proactively position ourselves to respond. in endeavoring to make many of these changes, i faced both criticism and controversy. i have been criticized for advocating for a visible role for public health on controversial issues such as limiting the marketing of sugar-sweetened beverages to children and for advocating that menus of fast food restaurants list calories and composition of their items. i have also been criticized for allocating too few or too many resources to a particular health problem or to or more racial groups or geopolitical units and for not being sensitive enough to the concerns of the organizations we regulate. if you are committed to a proactive health-promoting agenda, you cannot avoid criticism. while a public health perspective or warning may not always be welcome or palatable, it is only by consistently basing policy recommendations and decisions on the best science that the department has become a respected resource for elected officials. in , tom frieden, who then directed the new york city public health department, and i organized the big cities health coalition (bchc), based on the concept that urban centers share unique opportunities and challenges. the bchc includes of the largest local public health departments in the united states and is focused on building partnerships, exchanging ideas and best practices, and facilitating program and policy development by member departments. just as i have focused locally on establishing my department in los angeles as the local voice of reliable health information and data, an important role for the bchc is to identify and analyze the best science and collectively advocate for policies and programs that can improve health at the population level. to be an effective advocate for public health in big cities, the bchc needs to be the "go-to" resource for questions from legislators on health-relevant policy and programmatic issues. public health departments in large metropolitan areas such as los angeles county play a very important role in advancing the goals of the larger public health enterprise. as local entities, they operate on the forefront of the most current issues. furthermore, as large departments, they are relatively resource-rich in comparison with other counties. as such, large metropolitan area public health departments are often the first to recognize and develop strategies to address the most burning issues of the day. big cities and counties thus have the opportunity and responsibility to provide leadership for the broader public health community, and the health officer is in the best position to communicate how to effectively meet both continuing and new challenges. coalitions such as the bchc are critical players in addressing the challenges of the st century including climate change, water scarcity, and novel environmental threats. such collaborations must take place not just with other public health departments but also with other local governmental and private agencies, legislators, and the public. collaboration with different sectors is essential because society can only develop healthy environments through collaborative efforts of public health with others such as regional planning, mental health, public works, parks and recreation, fire, and law enforcement. the department has encouraged the cities in our large county to make health a central consideration in planning decisions, an effort that led to the development of a comprehensive chapter on health and wellness in the city of los angeles general plan and similar health elements in the general plans of several other cities. our work with the city of los angeles highlights the importance of support and vision from elected of-ficials; we worked closely with local agencies on the development of the health and wellness chapter, as well as on other health-promoting initiatives. a specific example of collaborative planning is that we have made significant progress in transforming many los angeles neighborhoods to become more walkable and bikeable through strategic partnerships with other county agencies, local businesses, and community groups. these efforts, among others, have led to the recent recognition of los angeles as a bike-friendly community for the first time in after being referred to as "an almost pathologically bike-unfriendly city" by slate magazine in years prior. working with elected officials requires sensitivities to their political needs and priorities. most elected officials, whether in the executive or legislative branch of government, face reelection every to years. compare this time horizon with those of public health initiatives such as those focused on reducing the rate of obesity, reducing the toll of combustible cigarettes, or reducing exposure to environmental carcinogens. making changes that will impact these health problems can take decades to show results. meeting both public health and political goals requires a balanced portfolio of programs and policies that includes those with a rapid political return to help politicians demonstrate progress aligned with the election cycle. for changes with long-term outcomes, public health officials must mobilize allies who can help convince politicians of the long-term benefits. public health's fundamental challenge is convincing the american people that their health, individually and collectively, is primarily determined by the social, physical, and economic environments in which we live. while the relative contribution of different environments to health is debated, a commonly used allocation for its contribution to health outcomes is between % and %. the public must also accept that health care, while important, cannot remedy many of our country's current health problems or improve our poor ranking in health status and key measures compared with other developed nations. currently, the united states is ranked th in life expectancy and st in infant mortality out of countries by the organisation for economic co-operation and development. to date, we have not yet succeeded in getting the layperson to grasp this critical issue. when asked to name the most important thing that can be done to improve health in los angeles county, my response is, "that's easy: increase the high school graduation rate." this response frequently elicits a blank look. people often do not understand the interconnection of education and health outcomes until they engage in discussions about income and literacy, and how these factors are related to health and longevity. copyright © lippincott williams & wilkins. unauthorized reproduction of this article is prohibited. we must continue to initiate these discussions in the public sphere until these interconnections are universally understood and are the basis for political actions. it has been a privilege to be the health officer and director of the los angeles county department of public health for the past years. as i leave the directorship to my successor, i look forward to returning to the school of public health at the university of california, los angeles, to train and mentor future public health leaders. it is to this new generation of professionals that we pass on our important work. looking back at my time in county service and my previous experience as a state public health commissioner, a number of important lessons stand out. some have already been mentioned but merit repetition. r look carefully and extensively to find the best staff, both existing employees and new recruits. make sure they have the resources to succeed, encourage them to take risks, and back them up. r form coalitions with other sectors to support policies and resources that are wins for all concerned. r understand the landscape. in your professional role, assess each aspect in which your organization is ahead or behind. look to your peers to compare and contrast circumstances and opportunities, taking into consideration community health status, programming, and the policy and economic environment. consider how to best prioritize opportunities based on this assessment. r borrow and lend ideas, challenges, successes, and failures. as the saying goes, imitation is the sincerest form of flattery. what might be considered infringement in the private sector is ideal in the public sector. it is gratifying when other jurisdictions borrow from a policy or program that los angeles has implemented and make it their own. and we haven't hesitated to borrow innovations from other public health agencies. r practice humility. sometimes it is important to apologize, even for mistakes you may not believe you have made. the perceptions of your bosses can be as important as facts, and if they perceive that you've made a misstep, take responsibility. two principles have guided me in my leadership positions. first, focus on your passion, not your career. careers are rarely a progression of obvious next steps. in deciding whether to take advantage of a new job op-portunity, focus less on your career trajectory and more on whether new opportunities give you the chance to learn and grow. we're all in public health because of personal conviction. follow that conviction. the second principle is more difficult because it entails substantial short-term professional and financial risk. do your job like you don't need it, making clear that scientific evidence and adhering to core public health principles trump ideology and political expediency. in other words, act in the manner that benefits the entire population you serve and whose taxes support your position, not just those who appointed you and to whom you report. public health made considerable gains in the last century, making a significant contribution to the expansion of life expectancy in the united states by an eye-popping years. now, the scope of public health has evolved to include new threats, especially terrorism and climate change. what is most important for all of us is to realize that our vision of healthy people in healthy communities cannot be achieved without understanding that our social, physical, and economic environments are the major determinants of health. this concept is nowhere better appreciated than in our largest metropolitan areas, within which wide variations in social and built environments are mirrored by variations in health, disease burden, and mortality. and both alone and as part of coalitions from multiple sectors, big cities, counties, and metropolitan areas can be in a position to adopt effective initiatives that will improve those environments and make demonstrable progress toward health equity. top u.s. cities join the ranks of bicycle friendly communities nobody bikes in l.a. slate magazine preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmental burden of disease. france: world health organization health at a glance health, united states key: cord- -t r klv authors: cots, josep m.; alós, juan-ignacio; bárcena, mario; boleda, xavier; cañada, josé l.; gómez, niceto; mendoza, ana; vilaseca, isabel; llor, carles title: recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto() date: - - journal: enferm infecc microbiol clin doi: . /j.eimc. . . sha: doc_id: cord_uid: t r klv acute pharyngitis in adults is one of the most common infectious diseases seen in general practitioners’ consultations. viral aetiology is the most common. among bacterial causes, the main agent is streptococcus pyogenes or group a β-haemolytic streptococcus (gabhs), which causes %- % of the episodes. in the diagnostic process, clinical assessment scales can help clinicians to better predict suspected bacterial aetiology by selecting patients who should undergo a rapid antigen detection test. if these techniques are not performed, an overdiagnosis of streptococcal pharyngitis often occurs, resulting in unnecessary prescriptions of antibiotics, most of which are broad spectrum. consequently, management algorithms that include the use of predictive clinical rules and rapid tests have been set up. the aim of the treatment is speeding up symptom resolution, reducing the contagious time span and preventing local suppurative and non-suppurative complications. penicillin and amoxicillin are the antibiotics of choice for the treatment of pharyngitis. the association of amoxicillin and clavulanate is not indicated as the initial treatment of acute infection. neither are macrolides indicated as first-line therapy; they should be reserved for patients allergic to penicillin. the appropriate diagnosis of bacterial pharyngitis and proper use of antibiotics based on the scientific evidence available are crucial. using management algorithms can be helpful in identifying and screening the cases that do not require antibiotic therapy. r e s u m e n la faringoamigdalitis aguda (faa) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de familia. la etiología más frecuente es viral. dentro de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es streptococcus pyogenes o estreptococo ␤-hemolítico del grupo a (ebhga), causante del - % de los casos. en el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico. es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de faa estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la faa. los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. los antibióticos de elección para el tratamiento de la faa estreptocócica son penicilina y amoxicilina. la asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda. los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con alergia a la penicilina. es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la faa bacteriana y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. la implantación de protocolos de actuación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para identificar y cribar los casos que no requieran tratamiento antibiótico. recommendations for management of acute pharyngitis in adults a b s t r a c t acute pharyngitis in adults is one of the most common infectious diseases seen in general practitioners' consultations. viral aetiology is the most common. among bacterial causes, the main agent is streptococcus pyogenes or group a ␤-haemolytic streptococcus (gabhs), which causes %- % of the episodes. in the diagnostic process, clinical assessment scales can help clinicians to better predict suspected bacterial aetiology by selecting patients who should undergo a rapid antigen detection test. if these techniques are not performed, an overdiagnosis of streptococcal pharyngitis often occurs, resulting in unnecessary prescriptions of antibiotics, most of which are broad spectrum. consequently, management algorithms that include the use of predictive clinical rules and rapid tests have been set up. the aim of the treatment is speeding up symptom resolution, reducing the contagious time span and preventing local suppurative and non-suppurative complications. penicillin and amoxicillin are the antibiotics of choice for the treatment of pharyngitis. the association of amoxicillin and clavulanate is not indicated as the initial treatment of acute infection. neither are macrolides indicated as first-line therapy; they should be reserved for patients allergic to penicillin. the appropriate diagnosis of bacterial pharyngitis and proper use of antibiotics based on the scientific evidence available are crucial. using management algorithms can be helpful in identifying and screening the cases that do not require antibiotic therapy. © elsevier españa, s.l.u. and sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. all rights reserved. la faringoamigdalitis aguda (faa) es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. la faa representa una causa no despreciable de absentismo laboral, de hasta , días de media de baja laboral por episodio , . es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del %. a pesar de ello, la causa más frecuente de etiología bacteriana, la producida por streptococcus pyogenes o estreptococo ␤-hemolítico del grupo a (ebhga), supone el - % de todas las faringoamigdalitis en niños y el - % en adultos , . uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de atención primaria ante la faa es el de poder realizar un diagnóstico diferencial etiológico de sospecha en función del cual poder instaurar el tratamiento más adecuado. la prescripción antibiótica ante una faa es, en general, exagerada, ya que la mayoría de los casos obedecen a una causa viral. el uso excesivo de antibióticos conlleva la posibilidad de producir efectos secundarios en el paciente, la selección de resistencias y el consiguiente aumento en el gasto sanitario [ ] [ ] [ ] [ ] . en la práctica habitual, el diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior y ausencia de tos), que tienen una baja sensibilidad para predecir infección por ebhga ( - %), por lo que la indicación de la prescripción antibiótica aumenta al haber un gran número de falsos positivos . para el diagnóstico de la faa la prueba de referencia es el cultivo de exudado amigdalar, cuya sensibilidad y especificidad son muy elevadas ( - % y > %, respectivamente) . el periodo de tiempo necesario para realizar la lectura del cultivo constituye la principal limitación para su uso diagnóstico habitual. es por ello que se han desarrollado técnicas inmunológicas rápidas de sencilla utilización y de bajo coste, que permiten en unos minutos poder detectar antígeno estreptocócico . la mayoría de estos tests tienen actualmente una alta especificidad (> %), pero su sensibilidad es de aproximadamente el %, con un rango que oscila entre el y el %, aunque varía según las marcas comerciales y según los síntomas y signos del paciente . en cuanto al tratamiento, el ebhga continúa siendo % sensible a la penicilina, y este debe seguir siendo el tratamiento de elección . las causas bacterianas más frecuentes son ebhga, que causa hasta el % de los casos en población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. es habitual la existencia de portadores asintomáticos, principalmente entre los niños. otras bacterias implicadas en la faa en nuestro medio son streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos ␤-hemolíticos de los grupos c y g). más raramente, la faa puede estar causada por fusobacterium necrophorum, borrelia vincentii, arcanobacterium haemolyticum, neisseria gonorrhoeae (en adolescentes y adultos que practican sexo oral-genital), mycoplasma pneumoniae (causa además bronquitis aguda o infección respiratoria superior) y chlamydophila pneumoniae , . los estreptococos causantes de faa mantienen hasta la fecha sensibilidad a las penicilinas y a otros antibióticos ␤-lactámicos, a pesar del uso masivo de estos. no se ha descrito ninguna cepa resistente a la penicilina, y las concentraciones mínimas inhibitorias de penicilina g no han variado significativamente en los últimos años. los macrólidos y las lincosamidas (clindamicina) son considerados el tratamiento de elección en pacientes alérgicos o con sospecha de alergia a ␤-lactámicos. en los últimos años la resistencia a esos grupos ha aumentado en distintas partes del mundo, incluyendo españa. sin embargo, este problema no afecta de la misma manera a todos; mientras que los macrólidos de átomos (eritromicina, claritromicina) y átomos (azitromicina) presentan cifras de resistencia del - %, los de átomos (midecamicina, josamicina) y las lincosamidas se mantienen por debajo del % de resistencia . en cada zona debe conocerse y actualizarse la prevalencia de resistencia a macrólidos-lincosamidas, para tener disponibles alternativas a las penicilinas. la infección aguda de la mucosa y tejido orofaríngeo constituye una de las causas principales de las consultas en atención primaria ( % de los motivos de consulta por infección respiratoria alta) e incluso en los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios. muchas de ellas tienen un carácter autolimitado, y el uso de antibióticos en estos casos no estaría indicado. en la práctica médica diaria preocupa de forma especial las que se encuentran producidas por el ebhga , . es muy poco frecuente antes de los años, tiene un pico de máxima incidencia entre los y años, para descender posteriormente entre un y un % en los adultos jóvenes y ser finalmente muy poco frecuente en mayores de años . en lo referente a su presentación, la mayor incidencia de todas ellas suele ser en las estaciones de invierno y primavera. existen algunas excepciones, como podrían ser las causadas por rinovirus u otros virus que producen infecciones respiratorias de vías altas que predominan durante el final de la primavera o incluso al principio del verano, como ocurre con las causadas por las del grupo de los adenovirus. el mecanismo de transmisión suele producirse por vía respiratoria a través de las pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar o simplemente hablar desde una persona infectada a un huésped susceptible. también en algunos casos se han descrito brotes transmitidos por contaminación de alimentos o el agua, como también es posible su propagación a través de las manos. es posible contagiarse una faringoamigdalitis estreptocócica a través de tocar las llagas de las infecciones por ebhga en la piel. por el contrario, la transmisión por fómites no parece desempeñar un papel importante en la transmisión de estos microorganismos causantes de la faa , . como factores de riesgo destacan los antecedentes familiares, las condiciones de hacinamiento familiar y la contaminación ambiental, que incluye el tabaquismo crónico. todos los grupos poblacionales están igualmente expuestos, independientemente de su nivel socioeconómico o profesión. en el caso de un paciente adulto, la incidencia de presentación es bastante más baja, pero también puede ser una causa frecuente de consulta en atención primaria, fundamentalmente aquellas que son de naturaleza viral. si la causa es el ebhga, suele condicionar absentismo laboral, que puede alcanzar hasta los días de baja por cada episodio. la mayor parte de faa son de origen viral y ocurren en el contexto de un cuadro catarral. suelen presentarse en forma de brotes epidémicos y se acompañan de síntomas virales como congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea o mialgias. la faa bacteriana cursa con un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia y disfagia importantes, pero sin síntomas virales generales. en la tabla se reflejan las principales diferencias clínicas entre la etiología viral y la bacteriana. en la tabla se describen los principales síntomas y signos que sugieren una etiología específica en la faa. clásicamente, las faa de origen viral se han clasificado como faa rojas, y las bacterianas, como faa blancas, en base a la presencia o no de exudado. sin embargo, los hallazgos clínicos muchas veces se superponen . así, hasta un % de faa viral cursan con exudado faríngeo y un % de las bacterianas pueden cursar sin exudado. ocurren por afectación de las estructuras contiguas a la infección, o por extensión de la infección a las zonas de drenaje. de entre ellas destacan el flemón y el absceso periamigdalino, el absceso retrofaríngeo, la otitis media aguda, la sinusitis, la mastoiditis y la adenitis cervical supurativa. más excepcionales son la tromboflebitis de la vena yugular interna (síndrome de lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos por diseminación hemática. las complicaciones supurativas pueden aparecer en un - % de las faa bacterianas sin tratamiento o tratadas con un antibiótico inadecuado o mal cumplimentado . diversos estudios publicados en los últimos años ponen de manifiesto que otros gérmenes distintos del ebhga pueden causar estas complicaciones mucho más frecuentemente que el ebhga, como por ejemplo el causado por s. anginosus . también se discute actualmente sobre el posible rol de fusobacterium en estas complicaciones . algunas publicaciones han sugerido que el descenso en la prescripción de antibióticos para infecciones respiratorias altas podría estar asociado a un incremento de las complicaciones. sin embargo, estos estudios no han podido determinar si este incremento era más frecuente en el grupo no tratado que en el grupo tratado [ ] [ ] [ ] . petersen et al. describieron que con el uso de antibióticos el riesgo de complicaciones supuradas durante el primer mes tras el diagnóstico disminuía significativamente, siendo el número de episodios necesarios que deberían tratarse para prevenir una complicación seria de más de . casos. little et al. analizaron prospectivamente los factores predictivos de complicaciones supurativas tras faa. las complicaciones incluían amigdalitis, absceso periamigdalino, otitis media, sinusitis, impétigo, así como la necesidad de nueva consulta por falta de resolución de síntomas durante el mes siguiente al diagnóstico. la presencia de complicaciones supurativas fue del , % de los pacientes, con independencia de si habían sido tratados con antibióticos de forma inmediata, por prescripción diferida, o no habían sido tratados. sin embargo, terceras partes de las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con a criterios de centor . un , % requirieron una nueva consulta. la inflamación amigdalar severa y el dolor ótico severo fueron factores independientes de riesgo de complicación. desde el punto de vista clínico, deberíamos sospechar la posibilidad de una complicación cuando la evolución clínica no sigue un curso satisfactorio. la aparición de dolor intenso de predominio unilateral, con disfagia y trismus de intensidad variable, debe hacer pensar en una celulitis o absceso periamigdalino. la exploración muestra en estos casos un abombamiento del paladar blando y desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. la infección en estos casos suele ser polimicrobiana y requerirá en la mayoría de pacientes el drenaje quirúrgico. excepcionalmente el absceso puede extenderse a los espacios cervicales profundos, y más raramente originar una fascitis necrosante o una tromboflebitis de la vena yugular interna. destaca la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica, que ocurre tras un periodo de latencia de unas semanas. la fiebre reumática es muy poco frecuente en los países desarrollados, con una incidencia anual inferior a un caso por cada . habitantes , pero se mantiene como la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños de países en desarrollo . con la evidencia disponible en la actualidad, el médico de atención primaria debe identificar principalmente la infección por ebhga, ya que estos casos deben tratarse con antibióticos. el diagnóstico acostumbra a ser clínico en nuestro país. los hallazgos clínicos que suelen acompañar a la faa causada por ebhga son dolor de garganta, a menudo de aparición brusca, fiebre, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y dolor abdominal, inflamación y/o presencia de exudado amigdalar y adenopatías cervicales dolorosas, sin tos. sin embargo, ninguno de estos signos y síntomas es específico de la faa por ebhga, ya que los criterios clínicos tienen poca validez para discernir la causa estreptocócica del resto de causas. diversos estudios han evaluado escalas de predicción clínicas que aumentan las probabilidades de infección causada por ebhga. la más conocida es la de centor, que usa criterios: fiebre, exudado o hipertrofia faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos, en la que se suma un punto por cada uno de los criterios presentes, oscilando la puntuación global de a . se han elaborado otras escalas pronósticas, como las de mcisaac, y últimamente la feverpain, creada por investigadores británicos. no obstante, la más utilizada y sencilla a la vez es la de centor, y es la que debe recomendarse. los pacientes con ninguno o solo uno de estos criterios presentan un riesgo muy bajo de infección por ebhga y, por tanto, no necesitan de ningún abordaje ni diagnóstico ni terapéutico. las guías de práctica clínica más influyentes, tales como la de la infectious diseases society of america o la del national institute for health and clinical excellence (nice), así lo recomiendan , . la mayoría de expertos opinan que no pueden usarse estas escalas de puntuación clínica sin una evaluación adicional para el diagnóstico de la faa por ebhga, porque los médicos acostumbramos a sobreestimar la probabilidad de infección por esta causa . esto está apoyado por estudios que mostraron que los pacientes con criterios presentan entre el y el % de probabilidades de presentar un cultivo faríngeo positivo para ebhga (tabla ). los porcentajes más altos se hallan en estudios efectuados en niños de a años, y los más bajos, en mayores de años. por tanto, el uso de estas escalas no es suficiente para conocer con exactitud si un paciente presenta una faa causada por ebhga o no. de hecho, la sensibilidad del juicio clínico oscila entre el y el %, y la especificidad, entre el y el % . además, los médicos de atención primaria evaluamos los distintos criterios de centor de manera diferente; así, en españa, los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar en una faa, ya que prescribimos antibióticos veces más si este signo está presente, que a los otros criterios (menos de veces más si estos criterios se presentan) . el cultivo faríngeo es la prueba de referencia para conocer la etiología de la infección. su principal desventaja es el tiempo que se tarda en obtener resultados. al mismo tiempo, es muy probable que la etiología por anaerobios se haya infraestimado hasta ahora, ya que su identificación requiere condiciones de cultivo anaerobias estrictas de las que muchos laboratorios de microbiología no disponen. en los años ochenta se desarrollaron pruebas de detección antigénica rápida del ebhga (strep a) en muestras faríngeas tomadas con torunda. estas técnicas presentan la ventaja de la disponibilidad del resultado en el mismo momento de la consulta. se basan en la extracción del antígeno de hidratos de carbono del ebhga a partir de los microorganismos obtenidos del exudado faríngeo. son de sencilla aplicación en la consulta médica, debiéndose recoger la muestra con la ayuda de un depresor, inmovilizando la lengua, y realizando la toma del área amigdalar y faringe posterior, así como de cualquier zona inflamada o ulcerada. es fundamental evitar rozar la torunda con la úvula, la mucosa bucal, los labios o la lengua, tanto antes como después de la toma . los hisopos son depositados en cubetas a las que se añade un reactivo que contiene anticuerpos antiestreptocócicos. la validez depende de la técnica de recogida de la muestra (pueden darse resultados falsos negativos cuando se obtiene poco material), del área donde se recoge (ofrece mejor rendimiento cuando se recoge de amígdalas y/o pared posterior de la faringe), del procedimiento y condiciones del cultivo, de la probabilidad de infección estreptocócica (algunos autores han comprobado un sesgo de espectro, de forma que la sensibilidad del strep a aumenta cuanto mayor es el número de criterios de centor que presenta un paciente), presencia de otros gérmenes en la faringe (pueden darse resultados falsos positivos si la faringe presenta un crecimiento importante de staphylococcus aureus), uso de pruebas más allá de la fecha de caducidad y marca comercial. otro aspecto a considerar es que la positividad del strep a no distingue infección aguda de estado de portador, aspecto que tampoco hace el cultivo. los porcentajes de portadores asintomáticos puede llegar al %, pero su prevalencia en adultos no llega al % . se ha visto que los médicos que usan pruebas de detección antigénica rápidas prescriben menos antibióticos en la faa que aquellos que no las utilizan . sin embargo, aunque el valor predictivo negativo es muy elevado, un ensayo clínico reciente demostró que los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del % de los casos con strep a negativo . esto puede ser debido a la costumbre de prescribir sistemáticamente antibióticos en pacientes que presentan al menos criterios de centor. las pruebas de detección antigénica rápida empleadas para el diagnóstico etiológico de la faa son específicas para el ebhga y no descartan otras etiologías, como las producidas por s. dysgalactiae y s. anginosus, cuyas manifestaciones clínicas son similares. estas pruebas ofrecen la ventaja de diagnosticar la faa estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad asociada mayor del % cuando se utilizan en pacientes con o más criterios de centor . no obstante, aparte de que estas pruebas no sirven para descartar otras causas distintas del ebhga, en un estudio reciente se observó que tampoco evitan la aparición de complicaciones cuando sus resultados son falsos negativos . por todo ello, es necesario seguir investigando nuevas pruebas de diagnóstico rápido más fiables que ayuden al médico de atención primaria a poder tomar de forma más clara la decisión de tratar o no tratar la faa con antibióticos . la prueba de diagnóstico rápido a utilizar actualmente en atención primaria es el strep a; su uso se recomienda únicamente en los casos en que se sospeche una probable infección estreptocócica. en los pacientes con ningún o un criterio de centor las recomendaciones de los expertos y las guías de práctica clínica coinciden en que no hay que utilizar ningún test ni tratar con antibióticos. en pacientes con criterios de centor la situación es indeterminada, y en la actualidad la guía nice considera en este grupo la prescripción diferida de antibióticos . en un estudio publicado recientemente, little et al. observaron que los pacientes asignados a la prescripción diferida de antibióticos consumieron menos de la mitad de antibióticos y refrecuentaron un % menos que los que fueron tratados de forma inmediata con antibióticos. la estrategia que ha demostrado un mejor cociente costeefectividad es la de realizar pruebas antigénicas rápidas a los pacientes con mayor probabilidad de infección por ebhga y tratar, a partir del resultado, los casos positivos . desde este punto de vista, la mejor recomendación para los pacientes con o más criterios de centor sería realizar técnicas rápidas de detección de antígenos (strep a) (fig. ). esta recomendación coincide con la son objetivos de tratamiento antibiótico en la faringoamigdalitis por ebhga: • acortar el curso de la enfermedad. el tratamiento antibiótico ha demostrado ser efectivo en reducir, aunque de forma muy marginal, la duración de la sintomatología de la faringoamigdalitis causada por ebhga, concretamente en h . esta diferencia es mayor en adolescentes y adultos jóvenes, puesto que el tratamiento antimicrobiano puede reducir en días la sintomatología en estos grupos. • erradicar el germen. es importante en atención primaria identificar la faa causada por ebhga, ya que los pacientes que la presentan se benefician del tratamiento antimicrobiano. • evitar el contagio. el tratamiento antibiótico logra negativizar el cultivo en las primeras h en el % de casos, disminuyendo el riesgo de contagio a otras personas. • prevenir las complicaciones. en algunos estudios el tratamiento antibiótico de la faa causada por ebhga ha disminuido la incidencia de complicaciones supurativas y no supurativas agudas, como la fiebre reumática, aunque este efecto no se ha observado en todas las publicaciones. • mejorar los síntomas. en el paciente con faa debemos utilizar fármacos para reducir la sintomatología principal, que es el dolor de garganta, con la correcta prescripción de antiinflamatorios y/o analgésicos. en los últimos años se están publicando artículos sobre posibles beneficios de tratar con antibióticos otras causas de faa . existe discusión sobre la necesidad de tratar la infección causada por otros estreptococos ␤-hemolíticos, principalmente los grupos c y g. el tratamiento antibiótico de la faa por el estreptococo del grupo c se podría asociar a una ligera menor duración de síntomas, pero solo en adultos (un día menos) . se ha comprobado también que el estreptococo ␤-hemolítico del grupo c puede causar glomerulonefritis y puede incluso causar algunos casos de fiebre reumática aguda. más dudas existen sobre el beneficio del tratamiento antibiótico en la faa causada por el estreptococo del grupo g. otra causa que ha merecido en los últimos años mucha atención es la infección por f. necrophorum. sin embargo, no hay certeza de que la antibioterapia pueda disminuir la duración de la sintomatología de la faa causada por este anaerobio. como se ha comentado anteriormente, la necesidad de tratar la etiología por streptococci del grupo anginosus tampoco está clara . debe administrarse el tratamiento antibacteriano durante al menos días, aunque preferentemente se recomienda administrarlo durante días, ya que la mayoría de estudios se han efectuado con esta duración. en caso de positividad del strep a debe recomendarse la utilización de fenoximetilpenicilina o penicilina v ( . . ui/ h por vía oral), ya que el ebhga ha sido y sigue siendo sensible a este antibiótico en todo el mundo . en caso de intolerancia al tratamiento de elección puede administrarse amoxicilina mg/ h . también puede administrarse se recomienda reposo durante el proceso febril, la toma adecuada de líquidos, evitar irritantes, y gárgaras con agua caliente y sal . como tratamiento farmacológico no antibiótico, la reciente guía europea sobre manejo de la faa recomienda el uso de analgésicos y antiinflamatorios . ibuprofeno y diclofenaco son ligeramente más efectivos que paracetamol para el alivio del dolor de garganta. flurbiprofeno, antiinflamatorio de acción local, ha demostrado ser más eficaz que el placebo para disminuir el dolor de garganta , . en este sentido, el uso de antiinflamatorios de acción local puede ser una alternativa para el tratamiento de los síntomas de dolor de garganta sin fiebre alta. la evidencia sobre el beneficio de fitoterapia y acupuntura en la faa es inconsistente . más dudas hay sobre el beneficio de los corticoides orales. en una revisión de ensayos clínicos controlados con placebo, en los que se incluyeron pacientes, se observó que una pauta corta de corticoides por vía oral o intramuscular fue más beneficiosa que el placebo para resolver el dolor de la faa. este beneficio fue mayor para los adultos, aquellos con mayor sintomatología y aquellos con faa estreptocócica. no obstante, la calidad de los estudios fue pobre y la mayoría se llevaron a cabo en servicios de urgencias. una variedad de agentes tópicos, administrados en forma de comprimidos, enjuagues o aerosoles, se han empleado para aliviar los síntomas de la faa. el ambroxol mg ha mostrado una ligera disminución de síntomas en un metaanálisis publicado recientemente, pero la calidad de los trabajos incluidos era pobre . en una revisión de la cochrane library, el gluconato de cinc ha demostrado reducir ligeramente el dolor de garganta comparado con placebo, pero presentó más efectos secundarios, por lo que tampoco se recomienda en la faa. algunos preparados contienen anestésicos tópicos, como la lidocaína y la benzocaína, que producen alivio rápido del dolor de forma precoz, aunque los trabajos realizados presentan poca calidad metodológica y se han utilizado dosis heterogéneas , . no hay evidencia sobre el uso de caramelos o la miel. las faa son diagnosticadas y tratadas mayoritariamente en el primer nivel asistencial . en determinadas ocasiones nos encontramos con la presencia de situaciones en las que hay que derivar al nivel hospitalario, por lo que se hace necesario definir en qué casos el médico de atención primaria optará por dicha derivación, con la finalidad de solucionar el problema del paciente, racionalizar los recursos de que se dispone y ser más eficiente . debemos diferenciar entre derivación urgente y diferida. en los casos en que se precise ingreso, manipulaciones instrumentales inmediatas o cuando el proceso pueda comprometer la buena evolución del paciente , : • casos de más de semanas de duración, con mala evolución. • casos con gran componente inflamatorio que, a pesar del tratamiento, impide la deglución normal. • sospecha de faringoamigdalitis lingual con obstrucción de vía aéreo-digestiva. • faringoamigdalitis con sospecha de infiltración linfomatosa o de cualquier otro proceso neoplásico. • adenitis que evoluciona a un adenoflemón. • flemones y abscesos periamigdalinos. • infecciones del espacio parafaríngeo. • infecciones de los espacios retrofaríngeos, con gran riesgo de evolucionar a mediastinitis. • tortícolis de gran intensidad, que pueda corresponder a una subluxación atlanto-axoidea (síndrome de grisel). complicaciones a distancia síndrome de lemierre: tromboflebilits de la vena yugular interna (empeoramiento con escalofríos, fiebre alta, dolor y tumefacción cervical ipsilateral en el ángulo de la mandíbula y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y rigidez de nuca). cuando se precise el manejo en el nivel hospitalario. la mayoría de las veces será referente a la necesidad de una amigdalectomía. uso de strep a en la farmacia comunitaria • si se cumplen criterios de etiología bacteriana, el farmacéutico ofrecerá la realización de una prueba del strep a si la técnica está validada y el profesional farmacéutico está correctamente formado para su realización • la realización de esta prueba diagnóstica en la farmacia comunitaria es útil para : -disuadir al paciente que solicita un tratamiento antibiótico sin prescripción médica -hacer un cribado de la faa de origen bacteriano -facilitar al médico el diagnóstico de la enfermedad • en caso de resultado negativo se realizará la actuación farmacéutica correspondiente • en caso de resultado positivo, además del tratamiento sintomático, se le recomendará que acuda a su médico para confirmar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado las indicaciones para esta dentro de los procesos infecciosos son las siguientes : amigdalitis de repetición amigdalitis de repetición o amigdalitis recurrentes: situaciones clínicas con las siguientes características: además, cada episodio debe cumplir, al menos, uno de los siguientes criterios clínicos: • exudado purulento amigdalar. • linfoadenopatías cervicales anteriores dolorosas. • cultivo faríngeo positivo para ebhga. estos criterios son los denominados mínimamente aceptables. no obstante, cada caso debe ser evaluado en particular sopesando factores como lo incapacitante del cuadro, las repercusiones sobre el paciente y su familia. se indicará cirugía ante casos consecutivos de absceso periamigdalino ipsilateral. definida como: • inflamación aguda de adenopatías cervicales múltiples. • fiebre ≥ • c y malestar general. • más de días de duración. • ausencia de infección respiratoria baja. • coexistencia de infección respiratoria alta o amigdalitis aguda. los criterios de frecuencia y las consideraciones a la hora de evaluar estos casos son las mismas que las descritas para la amigdalitis recurrente. el dolor de garganta es motivo frecuente de consulta en el ámbito sanitario, muchas de ellas en las farmacias comunitarias . las farmacias comunitarias son centros sanitarios accesibles a la población; por ello, el abordaje de esta patología debe realizarse de una manera protocolizada a fin de decidir si actuar desde la farmacia comunitaria o derivar al médico. la indicación farmacéutica es el servicio profesional prestado ante una demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento ha de adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto. si el servicio requiere la dispensación de un medicamento, se ha de realizar con criterios de atención farmacéutica, garantizando, después de una evaluación individual, que el paciente recibe y utiliza los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información para utilizarlos de manera correcta, y de acuerdo con la normativa vigente . dentro del procedimiento a seguir ante la consulta para solucionar el dolor de garganta, el farmacéutico debe considerar los siguientes puntos ( fig. ): -quién realiza la consulta. verificar si la persona que acude es la que tiene el problema de salud. -cuál es la razón de la consulta: dolor garganta. -se debe preguntar por los síntomas: en la farmacia comunitaria se tratan solamente problemas de salud autolimitados. -verificar: • signos y síntomas. si se cumplen criterios de etiología bacteriana, derivar al médico u ofrecer realización de strep a si la técnica está validada y el profesional farmacéutico esté correctamente formado para su realización (tabla ). • si ha habido un tratamiento anterior sin obtener mejoría. • utilización de otros medicamentos para otras causas. • enfermedades concomitantes u hospitalización reciente. • presencia de alergias o intolerancias. • presencia de una situación fisiológica especial (embarazo. . .). -evaluar: • criterios de derivación al médico (tabla ). • contraindicaciones. • posibles interacciones de la medicación de base del paciente con el tratamiento que se vaya a recomendar. -actuar. utilizando una o más opciones de las siguientes: • asesorar sin dispensar. consejos higiénico-dietéticos: -aumentar ingesta de líquidos. -dieta ligera. -utilizar pañuelos de papel de un solo uso. -lavarse las manos frecuentemente. criterios de derivación al médico desde la farmacia comunitaria repercusión sistémica, con fiebre elevada y mal estado general historia previa de fiebre reumática otros criterios de derivación edad menor de años pacientes con enfermedad de base mal controlada (diabéticos, inmunodeprimidos. . .), y/o situación fisiológica que lo requiera pacientes que presenten disfonía de más de semanas de evolución presencia de paladar abombado o con voz nasal si el paciente ha tomado antibiótico hace menos de una semana sin mejoría -evitar fumar. -humedecer el ambiente, manteniendo una ventilación adecuada. -no forzar la voz. -evitar cambios bruscos de temperatura. • dispensar un tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica -analgésico-antiinflamatorio no esteroideo de acción local: flurbiprofeno. -analgésico-antiinflamatorio no esteroideo sistémico: ibuprofeno. -analgésicos: paracetamol. • recomendar tratamiento no farmacológico -suero fisiológico. • derivar al médico si es necesario. • seguimiento farmacoterapéutico para maximizar la efectividad y la seguridad de los tratamientos, minimizando riesgos, contribuir a la racionalización de los medicamentos y mejorar la calidad de vida de los pacientes . el objetivo principal del documento de consenso es orientar el manejo de la faa en atención primaria y en las farmacias comunitarias. . la etiología más frecuente de la faa es la viral. entre las causas bacterianas, el principal agente responsable es el ebhga. . en general, dada la inespecificidad de los síntomas y signos clínicos, se tiende al sobrediagnóstico de faa estreptocócica, con la consiguiente sobreprescripción innecesaria de antibióticos. . para ayudar al diagnóstico etiológico son de utilidad las escalas de valoración clínica, que permiten seleccionar a quiénes se deben practicar un test de diagnóstico rápido. . cuando disponemos de test de diagnóstico rápido debe utilizarse según unos criterios, no en todas las faa. . se recomienda utilizar el test strep a cuando el paciente presenta o más criterios en la escala de centor. . el antibiótico de elección para el tratamiento de la faa estreptocócica es la penicilina v fenoximetilpenicilina. . la efectividad de la penicilina está demostrada y no se ha descrito, hasta el momento, ningún caso de ebhga resistente. su espectro de acción es reducido y, por tanto, selecciona menos resistencias que otros antibióticos. . la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico no está indicada de forma empírica en el tratamiento de la faa estreptocócica no recurrente. el ebhga no produce ␤-lactamasas. . es necesario en nuestro país adecuar la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. . la farmacia comunitaria, como servicio de atención sanitaria, debe manejar la faa con la aplicación de protocolos para saber qué pacientes precisan atención farmacéutica y qué pacientes precisan atención médica. el dr. llor comenta que ha sido becado por la fundació jordi gol i gurina para una estancia de investigación en la universidad de cardiff en y que recibe becas de investigación de la comisión europea (sixth y seventh programme frameworks), sociedad catalana de medicina de familia e instituto de salud carlos iii. los otros autores no reportan conflictos de intereses. estudio nacional de la infección respiratoria (enir) acute pharyngitis: etiology and diagnosis the rational clinical examination. does this patient have strep throat? outpatient antibiotic use in europe and association with resistance: a cross-national database study the bacterial challenge: time to react. a call to narrow the gap between multidrug-resistant bacteria in the eu and the development of new antibacterial agents effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis who's first global report on antibiotic resistance reveals serious, worldwide threat to public health. antimicrobial resistance-global surveillance report antibiotics for sore throats. potential of antigen detection tests suitability of throat culture procedures for detection of group a streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits validación de una prueba antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis causada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo a clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: update by the infectious diseases society of america group a streptococcal diseases and their global burden clinical practice. streptococcal pharyngitis escmid sore throat guideline group. guideline for the management of acute sore throat spanish group for the study of infection in the primary health care setting. resistance to macrolides, clindamycin and telithromycin in streptococcus pyogenes isolated in spain during documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis sociedad española de quimioterapia; sociedad española de otorrinolaringología y patología cérvico-facial sociedad española de infectología pediátrica documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess and bacteriological significance of the streptococcus milleri group when should patients seek care for sore throat antibiotic prescribing and admissions with major suppurative complications of respiratory tract infections: a data linkage study prescribing of antibiotics and admissions for respiratory tract infections in england antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time trend analysis protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the uk general practice research database descarte investigators. predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study epiglottitis and necrotizing fasciitis: a life-threatening complication of infectious mononucleosis the diagnosis of strep throat in adults in the emergency room respiratory tract infections -antibiotic prescribing: prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. national institute for health and clinical excellence, n. • : guidance london prescripción de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y factores predictores de su utilización streptococcal pharyngitis: optimal site for throat culture the role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group a streptococci in the upper respiratory tract impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial reflexive culture in adolescents and adults with group a streptococcal pharyngitis antibiotic resistance-the need for global solutions descarte investigators. antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a cost-effectiveness analysis manual de enfermedades infecciosas en atención primaria. . a ed barcelona: semfyc ediciones antibiotics for sore throat penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults once-daily amoxicillin for pharyngitis clinical inquiries. which treatments provide the most relief for pharyngitis pain? relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen . mg: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety flurbiprofen microgranules for relief of sore throat: a randomised, double-blind trial efficacy of ambroxol lozenges for pharyngitis: a meta-analysis escenario e identificación de problemas ¿qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? un análisis de variación en áreas concretas criterios de derivación ante patología orl guía práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos. sociedad andaluza de otorrinolaringología y patología cérvico-facial complicaciones de las infecciones orales y faríngeas libro virtual de formación en orl indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía: documento de consenso entre la sociedad española de otorrinolaringología y patología cervicofacial y la asociación española de pediatría guia d'actuació farmacèutica en el mal de gola. barcelona: consell de col·legis farmacèutics de catalunya farmacia comunitaria foro de atención farmacéutica. farmacia comunitaria. guía práctica para los servicios de atención farmacéutica en la farmacia comunitaria. madrid utilidad del streptotest en la farmacia comunitaria para la discriminación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes adultos key: cord- -rfnghx z authors: olmo enciso, l.; lumbreras garcía, g.; lobo Álvarez, m. a. title: antibióticos en las infecciones respiratorias date: - - journal: fmc - formación médica continuada en atención primaria doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: rfnghx z el correcto tratamiento de las infecciones respiratorias representa un reto continuo para el médico de atención primaria. la mayor parte de las veces el tratamiento es empírico, debiendo combinar diferentes aspectos, como un diagnóstico correcto, microorganismos causales más probables, espectro de acción del antibiótico elegido, aumento de resistencias a antibióticos, aparición de nuevos fármacos, expectativas de adecuado cumplimiento y, por último, valorar la relación coste-efectividad. en este artículo se hace una revisión del tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias más frecuentes, como otitis, rinosinusitis, faringoamigdalitis, neumonía extrahospitalaria y reagudización de epoc. el correcto tratamiento de las infecciones respiratorias representa un reto continuo para el médico de atención primaria. la mayor parte de las veces el tratamiento es empírico, debiendo combinar diferentes aspectos, como un diagnóstico correcto, microorganismos causales más probables, espectro de acción del antibiótico elegido, aumento de resistencias a antibióticos, aparición de nuevos fármacos, expectativas de adecuado cumplimiento y, por último, valorar la relación coste-efectividad. en este artículo se hace una revisión del tratamiento antibiótico de las infecciones respiratorias más frecuentes, como otitis, rinosinusitis, faringoamigdalitis, neumonía extrahospitalaria y reagudización de epoc. las infecciones respiratorias constituyen una de las enfermedades más frecuentes en atención primaria, aproximadamente un % de todas las consultas extrahospitalarias son por esta causa, y suponen casi el doble que el resto de las infecciones en su conjunto . los gérmenes que con más frecuencia afectan a las vías respiratorias son los virus que se denominan "respiratorios" (rinovirus, coronavirus, virus de la gripe, virus respiratorio sincitial, adenovirus, etc.) seguidos por las bacterias. las principales bacterias implicadas en estos procesos son haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, streptococcus beta-hemolítico del grupo a o streptococcus pyogenes, moraxella catarrhalis o branhamella, mycoplasma pneumoniae y chlamydia pneumoniae. es de destacar que más o menos un % de pacientes que acuden a consultar con infección respiratoria son tratados con antibióticos, cuando resulta que los gérmenes que con mayor frecuencia afectan las vías respiratorias son los virus, lo que hace inútil la prescripción con tratamiento antibiótico , . españa sigue siendo uno de los países desarrollados con mayor consumo de antibióticos por habitante. el % de la población española toma antibióticos al menos una vez al año, cuatro de cada médicos recetan uno o más antibióticos al día (nueve de cada diez en atención primaria) y la mitad de los farmacéuticos recomiendan o atienden diariamente una o más peticiones en este sentido . todo esto está implicando un aumento de la prevalencia de la resistencia bacteriana. la utilización racional de los antibióticos tiene hoy día una relevancia significativa en términos de asegurar un tratamiento adecuado al enfermo, minimizar la selección de resistencia en las poblaciones bacterianas y hacer más eficiente la atención sanitaria. la otitis media (om) es una de las infecciones más frecuentes, sobre todo en la infancia. se clasifica según síntomas y presencia de derrame - . -otitis media aguda (oma): derrame en oído medio acompañada de síntomas agudos. -otitis media serosa o con derrame (oms u omd): derrame en oído medio con ausencia de síntomas. -otitis media aguda persistente (omap): cuando los síntomas y/o signos persisten tras o ciclos de tratamiento antibiótico. -otitis media crónica (omc): otitis media con derrame que dura más de o meses. -otitis media recurrente (omr): tres o más episodios de oma en meses o cuatro en un año. el % de niños tienen un episodio de oma a los meses de edad, el , % en el primer año de vida, el % a los años, el % antes de los años, y el % ha tenido tres o más episodios en el primer año. el pico de edad de máxima incidencia de oma se produce entre los y los meses [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . el % de oma están precedidas por infecciones respiratorias de vías altas causadas por virus o bacterias que ascienden de la nasofaringe al oído medio , . el germen más frecuentemente aislado en el oído medio es streptococcus pneumoniae, seguido por haemophilus influenzae y moraxella catharralis y ya luego, por otros menos frecuentes como streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus, chlamydia spp., virus (vrs, rinovirus, adenovirus, influenzavirus) , , . una serie de factores favorecen la aparición de oma: edad < años, asistencia a guarderías, antibioterapia durante el mes previo, antecedentes familiares de otitis de repetición, el uso del chupete y lactancia materna de menos de - meses [ ] [ ] [ ] [ ] , . la oma se caracteriza por síntomas focales como otalgia, otorrea, hipoacusia, sensación de taponamiento, acúfenos y a veces fiebre, y otros más generales, más frecuentes en niños pequeños, como fiebre, irritabilidad, letargia, llanto intenso, alteraciones del sueño, hiporexia o vómitos , , . el diagnóstico de oma se basa en la clínica sugestiva y en la exploración otoscópica, pero puede ser díficil porque los síntomas y signos de oma también están presentes en niños que no tienen oma. además, la exploración otoscópica puede estar dificultada por la presencia de cerumen, la falta de colaboración de los niños y/o padres y el uso de un otoscopio deficiente. todo ello conlleva un sobrediagnóstico de oma entre un - % en estudios confirmados con tim-panocentesis, que conduce a un uso generalizado de antibióticos y, por tanto, a una mayor probabilidad de desarrollo de resistencias. el curso clínico de la oma suele ser benigno, con tendencia a la curación espontánea sin tratamiento en el % de los casos al tercer día de evolución. esta curación espontánea es menor en los niños menores de años de edad, entre el - %. el % de oma correctamente tratadas pueden persistir con derrame en oído medio que tiende a resolverse espontáneamente, pero un % de niños sigue teniendo derrame en el oído medio meses después de la oma. sin embargo, a largo plazo la otitis media recurrente (omr) y la otitis media serosa (oms) evolucionan hacia la curación espontánea, probablemente debido a la gradual maduración del sistema inmunológico y de la función de la trompa de eustaquio del niño , , , . los objetivos del tratamiento son: conseguir mejoría clínica, prevenir complicaciones, mantener la flora habitual y lograr la mejor relación coste-efectividad . aunque el uso de antibióticos para el tratamiento de oma está ampliamente extendido, su uso varía desde el % en holanda al % en los ee.uu. y australia . el tratamiento antibiótico solamente produce un pequeño beneficio en oma en niños, acortando su curso. se necesita tratar a niños para evitar que uno experimente dolor después del segundo día de oma, debido a que a las horas el % de los niños se han recuperado con o sin tratamiento antibiótico, y entre el segundo y el séptimo día después de la aparición de la oma, el % de los niños se ha recuperado espontáneamente . la infección más grave y con menos posibilidades de remisión espontánea es la causada por el s. pneumoniae . en los diferentes ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones realizadas en los últimos años sobre el tratamiento adecuado de las oma, se concluye que no existen criterios para distinguir qué pacientes necesitan antibióticos, que la efectividad de los antibióticos en la oma es limitada en términos de mejoría sintomática (duración y severidad) y de prevención de recurrencias y posibles complicaciones, y que tampoco está clara la duración adecuada del tratamiento antibiótico , , , , , . la elección del antibiótico empírico adecuado debe cumplir unas características: ser efectivo frente a streptococcus pneumoniae y haemophilus influenzae, pocos efectos secundarios, coste razonable, fácil administración y tener probabilidades de cumplimiento (número de dosis, palatabilidad, duración) , (tabla ). en españa, la tasa de resistencia a s. pneumoniae se sitúa entre el y el %, y la mitad de los casos de fracaso terapéutico es causada por s. pneumoniae resistente . los factores de riesgo asociados con mayor frecuencia a s. pneumoniae resistente a penicilina son: edad < años, asistencia a guardería, antibioterapia durante el mes previo y no mejorar durante el tratamiento antibiótico , . según pichichero, sólo antibióticos, amoxicilina a altas dosis, amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima-axetilo, cefprozilo y ceftriaxona, han demostrado una cierta eficacia ( - %) en el tratamiento de oma por s. pneumoniae resistente a penicilina . el problema que se plantea es saber qué paciente es el que se puede beneficiar del tratamiento antibiótico y cuáles son las características de la oma susceptible de complicarse. una forma de iniciar el tratamiento empírico es basarse en la probabilidad de resolución espontánea y en los factores de riesgo de estar frente a un s. pneumoniae resistente a penicilina, teniendo en cuenta los patrones locales y regionales de resistencias del s. pneumoniae y de h. influenzae. si se inicia tratamiento antibiótico, éste debe ir dirigido frente al s. pneumoniae, siempre se debe reevaluar a las - h y, en caso de que no haya respuesta, aumentar la dosis o añadir ácido clavulánico si se utilizaba amoxicilina, o cambiar el tratamiento (tabla , fig. ). en alérgicos a betalactámicos se puede utilizar la eritromicina ( mg/kg/día en dosis, - días en niños o - mg/ h en adultos, - días), aunque debido al incremento de resistencias, la intolerancia gastrointestinal que producen y la peor adherencia al tratamiento, está aumentando el uso de azitromicina ( mg/kg/día, días en niños o mg/día, días en adultos) o claritromicina ( mg/kg/día en niños o mg/ h en adultos, - días), aunque ésta es menos eficaz frente a h. influenzae , . en cuanto a la duración óptima del tratamiento antibiótico, la pauta más evaluada es la de a días, pero existe evidencia de que tratamientos de , , y días son igualmente efectivos y, además, estos resultados también son similares cuando, en el caso de la amoxicilina, se administra , o veces al día, siempre que se mantenga la misma dosis total diaria. esto se debe principalmente a la curación natural de la oma. también se ha observado que la concentración de penicilina en oído medio disminuye un % después del segundo día de tratamiento, sugiriendo que la penetración depende de la inflamación y, por tanto, una vez reducida la inflamación, el antibiótico disminuye su eficacia debido a su menor penetración . parece razonable pensar que en pacientes mayores de años con oma sin factores de riesgo, la reducción de la duración de la an- tibioterapia tendría una eficacia similar a la duración habitual; sin embargo, no existe evidencia para reducir la duración de la antibioterapia en niños menores de años o con factores de riesgo . el acortamiento del tratamiento antibiótico probablemente produciría mayor cumplimentación, menor tasa de resistencias y menor número de efectos secundarios . la otitis media con derrame o serosa (oms) es consecuencia de la oma, y el % de oms se resuelven espontáneamente en meses, a menos que ocurra una sobreinfección. la oms en un niño con oma en los - meses previos y sin signos locales o sistémicos de enfermedad aguda no debe tratarse. la oms > meses con hipoacusia tiene un - % de curación sin tratamiento antibiótico, debiendo entonces realizar una audiometría y tratamiento antibiótico a dosis mayores a las utilizadas previamente, si se utilizó amoxicilina, o utilizar un antibiótico de segunda línea como amoxicilina-ácido clavulánico, cefprozilo, cefuroxima-axetilo o ceftriaxona. si la oms persiste - meses con hipoacusia, se procederá a realizar una miringotomía con implantación de tubos de drenaje. en el caso de otitis media recurrente (omr) se procederá de la misma forma, aumentando la dosis de amoxicilina, si no existían factores de riesgo, utilizando antibioterapia de segunda línea si existen factores de riesgo, o por último realizando miringotomía con inserción de tubos de drenaje. por tanto, la miringotomía debe reservarse para los casos refractarios a antibioterapia de segunda o tercera línea, oms > - meses con hipoacusia, omr, múltiples alergias a antibióticos y en inmunodeprimidos - . la adenoidectomía puede ser una alternativa en niños > años con oms , . los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento con antibióticos son la diarrea y la destrucción de la flora habitual, especialmente el estreptococo α, que tiene un papel protector frente a la infección de vías respiratorias altas, pudiéndose dar la paradoja de que ciclos repetidos de antibioterapia podrían contribuir a producir oma recurrentes. otro tipo de tratamientos, como los antihistamínicos y descongestivos, tienen una eficacia similar al placebo, y no hay justificación para su uso . la antibioterapia profiláctica para prevenir la omr es poco efectiva, conlleva el riesgo de promover colonización de bacterias resistentes, y no está claro qué antibiótico usar, durante cuánto tiempo y cuántos episodios de oma justificarían la profilaxis , . la otitis externa (oe) es una inflamación, habitualmente infecciosa, que afecta al conducto auditivo externo (cae). es más frecuente en verano y la mayoría de las veces tiene una clara relación con baños en mar o piscinas. el calor y la humedad, junto a posibles lesiones por rascado o ausencia de cerumen, contribuyen al desarrollo de un microclima ideal para el crecimiento bacteriano. las causas más frecuentes son . otitis externa difusa. causada en su mayoría por pseudomonas aeruginosa. se relaciona con entrada de agua en el cae. el paciente se queja de intensa otalgia, y en la exploración se observa dolor a la tracción del pabellón auricular, signo del trago positivo y otoscopia con cae edematoso, tumefacto, y puede haber otorrea. . otitis externa circunscrita. infección del cae localizada en un folículo pilosebaceo. staphylococcus aureus es el responsable la mayoría de las veces y se asocia con rascados agresivos con objetos punzantes o uñas sucias. existe otalgia intensa, dolor a la otoscopia, observando una lesión en el tercio externo del cae, prominente, eritematosa y con contenido purulento. . otitis externa maligna. producida por pseudomonas aeruginosa, pero casi exclusivamente en varones diabéticos o inmunodeprimidos de edad avanzada. se inicia como una otitis externa banal, pero la otalgia y otorrea no ceden tras tratamiento. en la otoscopia se observa un cae edematoso, otorrea verdosa y un tejido de granulación en el suelo de los tercios medio y exterior del cae. . otomicosis. infección fúngica del cae más frecuentemente por aspergillus niger y candida albicans. el síntoma principal es prurito, que puede ser intenso, y a veces taponamiento. en la otoscopia se observan filamentos blancos o negruzcos [ ] [ ] [ ] . suele ser suficiente con la clínica, otoscopia y los antecedentes (contacto con agua, diabetes, inmunodepresión, edad, rascado intenso, etc). a veces conviene realizar un cultivo del exudado, sobre todo cuando se sospecha una otomicosis. en primer lugar, lavado y limpieza del cae. si el cae está muy edematoso se introducirá una gasa orillada para absorber secreciones y servir de vehículo a la medicación tópica. si el dolor es muy intenso, se pautarán analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos por vía oral. en la otitis externa difusa, si es leve, se puede utilizar un antiséptico (ácido acético al % en solución acuosa cada h) días. si no hay mejoría o la infección es más importante, se utilizará una combinación tópica de gentamicina o neomicina + polimixina b ( - gotas/ h, durante - días) con coste bajo y tasas de curación similares a las obtenidas con ciprofloxacino tópico ( gotas/ h, días). Éste debería reservarse para casos con perforación timpánica para evitar una posible ototoxicidad de los aminoglucósidos o cuando el tratamiento anterior no sea efectivo. si existiera fiebre alta con afección del estado general o no mejorara después de semanas, debería derivarse al especialista. en la otitis externa circunscrita, el tratamiento consiste en analgesia y calor local. si esto no fuera suficiente se debe usar cloxacilina oral ( mg/ h, - días). la otitis externa maligna es grave y precisa ingreso y tratamiento hospitalario, con desbridamiento del tejido necrótico y antibioterapia parenteral según antibiograma (ceftriaxona, cefotaxima, amikacina, tobramicina, ciprofloxacino), continuando después si estuviera indicado con ciprofloxacino oral. en la otomicosis es aconsejable obtener cultivo del exudado y tratar empíricamente con clotrimazol o bifonazol al % (tópico/ h, - semanas) y después según cultivo. la sinusitis es la inflamación de los senos paranasales. sin embargo, el término rinosinusitis es más preciso porque la mucosa de los senos paranasales y la de las fosas nasales son continuas, están sujetas a las mismas infecciones y, además, es muy raro que haya sinusitis sin rinitis [ ] [ ] [ ] . se clasifica, según la duración de los síntomas , en: aguda si los síntomas duran menos de semanas, subaguda si los síntomas duran entre y semanas, aguda recurrente si se producen más de episodios de rinosinusitis aguda en un año, y crónica si los síntomas duran más de semanas. la principal manifestación fisiopatológica es la obstrucción del óstium o hiato semilunar que drena las secreciones de los senos maxilares, frontales y etmoidales anterior y medio. con la obstrucción se produce hipoxia y estancamiento de secreciones, causando disfunción del epitelio ciliar, disminución del ph, proporcionando unas excelentes condiciones para el crecimiento bacteriano , . existe una serie de factores que contribuyen al desarrollo de esta obstrucción y, por tanto, de rinosinusitis (tabla ) , . la rinosinusitis aguda bacteriana está precedida habitualmente por infecciones virales respiratorias altas. sin embargo, la rinosinusitis crónica suele tener su origen en la inflamación de la mucosa por alergias por aeroalergenos, obstrucciones de origen anatómico o, más frecuentemente, por asociación de varios factores. los gérmenes más frecuentes en la rinosinusitis aguda son prácticamente los mismos que en la otitis media aguda: streptococcus pneumoniae ( %), haemophilus influenzae ( %), moraxella catharralis ( - %) y streptococcus grupo a β-hemolítico ( %). en la rinosinusitis crónica el origen está sobre todo en la multiplicación oportunista de la flora saprofita nasofaríngea, anaerobios, h. influenzae y staphylococcus aureus. el origen micótico, por aspergillus, es más frecuente en diabéticos e inmunocomprometidos. en la fibrosis quística y la poliposis nasal, pseudomonas aeruginosa es bastante habitual. los síntomas de rinosinusitis aguda (tabla ) , se inician normalmente como una infección viral respiratoria alta, pero suelen empeorar después de - días, persisten más de días, o son desproporcionados para un simple catarro , . en la rinosinusitis crónica, los síntomas son similares, pero a menudo son más inespecíficos. el diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración física. según la task force on rhinosinusitis de la american rhinologic society, cuando existen síntomas/signos mayores o uno mayor y menores hay mayor probabilidad de rinosinusitis, y ningún síntoma o signo es, por sí solo, predictivo de sinusitis , (tabla ) , . en adultos, la secreción nasal purulenta y el dolor facial localizado sobre los senos afectados, que empeora con los movimientos y/o con la percusión sobre los mismos, son bastante sugerentes de rinosinusitis. en niños, los síntomas son más inespecíficos, siendo los más frecuentes tos y secreción nasal . en la práctica diaria, la primera prueba complementaria a la que se suele recurrir es la radiografía de senos paranasales. la mayoría de las veces sólo se realiza la de waters u occipitomentoniana, por ser la que en conjunto puede facilitar mayor información de los senos . la presencia de algún nivel u opacidad en la radiografía no alterará el tratamiento, porque dichos signos sólo se observan en el % de pacientes con rinosinusitis aguda y la especificidad también es muy baja , , . en la rinosinusitis crónica, las alteraciones radiográficas son menores, los niveles hidroaéreos son inusuales, y en la mayoría sólo existe engrosamiento de la mucosa u opacidad del seno. además, la correlación entre la anormalidad de los resultados radiológicos y la severidad de los síntomas es muy baja . sin embargo, a pesar de sus bajas sensibilidad y especificidad, la radiografía de senos paranasales es la única prueba accesible en atención primaria para confirmar el diagnóstico clínico. se debe realizar cuando existan dudas en el diagnóstico clínico . la tomografía axial computarizada (tac) en proyección coronal es la mejor prueba de imagen, diagnosticando la mayor parte de las rinosinusitis crónicas, visualizando todos los senos paranasales, y es de gran utilidad en el diagnóstico de las rinosinusitis fúngicas. los objetivos del tratamiento son: en principio, hay que evitar los posibles factores predisponentes (cambios bruscos de presión, humo de tabaco, alcohol) (tabla ). en segundo lugar, disminuir la inflamación mucosa y desobstruir el óstium semilunar, para drenar las secreciones retenidas e infectadas en los senos, y lograr mejor penetración del antibiótico y de la medicación tópica. se utiliza tratamiento sintomático con antiinflamatorios, analgésicos, lavados nasales con suero salino y toma abundante de líquidos. respecto a los descongestionantes y los corticoides tópicos nasales, no existe una clara evidencia de que ayuden a resolver la infección. los antihistamínicos deben evitarse en la rinosinusitis aguda, limitando su uso para el tratamiento a largo plazo de la rinosinusitis crónica de causa alérgica , , , , . en tercer lugar, hay que tratar la infección bacteriana. aunque el % de rinosinusitis se solucionan espontáneamente sin tratamiento antibiótico, éste debe utilizarse en casos seleccionados para evitar la posible progresión a la cronicidad y prevenir posibles complicaciones . el antibiótico de elección es amoxicilina ( mg/kg/día, máximo g/día, en tres tomas diarias durante días) , . estaría indicado en pacientes que no mejoran después de días de tratamiento sintomático o pacientes con fiebre y cefalea . a los - días se reevalúa al paciente y, si no hay mejoría o si tras mejorar el paciente sufre una recaída antes de que pasen semanas de la finalización del anterior tratamiento antibiótico, se debe sospechar que existe algún tipo de germen resistente y, entonces, se pautará antibioterapia de segunda línea (amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroximaaxetilo, cefprozilo y cefaclor). los macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina) deben reservarse para los pacientes con alergia a los betalactámicos. el ciprofloxacino presenta gran efectividad frente a streptococcus pneumoniae, incluso frente a cepas resistentes a penicilina, y penetra muy bien en la mucosa sinusal. sin embargo, su uso debe limitarse a aquellos pacientes con infección severa o cuando los tratamientos antibióticos previos no son efectivos . en la rinosinusitis crónica el tratamiento debe alargarse hasta las - semanas. la cirugía se encuentra en el último escalón terapéutico. debe considerarse cuando el tratamiento correcto de la rinosinusitis crónica fracasa, existen anormalidades anatómicas que favorecen la obstrucción, rinosinusitis fúngica, mucocele o piocele y rinosinusitis agudas recurrentes con obstrucción persistente . el procedimiento es la apertura y ensanchamiento del óstium semilunar mediante fibroendoscopia funcional nasal, obteniendo alivio sintomático y mejoría de la calidad de vida en la mayoría de los casos. es la inflamación de la faringe y de los tejidos linfáticos adyacentes. las causas más frecuentes son la faringoamigdalitis por s. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente y la única que necesita tratamiento antibiótico, a pesar de que el resto de faringoamigdalitis se pueden beneficiar también de la antibioterapia, aunque de forma escasa . suele presentarse con fiebre y odinofagia aguda e intensa. puede haber cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal, sobre todo en niños < años. en la exploración física se observa orofaringe hiperémica con o sin exudados en amigdalas, úvula eritematosa e inflamada, petequias en paladar, exantema escarlatiniforme y linfadenopatías cervicales dolorosas. sin embargo, ningún síntoma o signo es específico de faringoamigdalitis por s. pyogenes. inversamente, la presencia de coriza, conjuntivitis, tos, diarrea y/o aftas orales, sugiere que la infección es de origen viral , , . el diagnóstico se basa en los síntomas y exploración física. en caso de duda es preciso obtener una muestra del exudado orofaríngeo para cultivo, que tiene una sensibilidad próxima al %, pero no es capaz de distinguir infecciones agudas e infecciones virales en portadores . otros autores , recomiendan realizar siempre cultivo, excepto cuando por la clínica y exploración física se pueda descartar s. pyogenes. se dispone de un test rápido de detección del antígeno estrepto-cócico que da resultados en - min, con una especificidad alta (≥ %), pero sensibilidad baja ( - %). por este motivo, en caso de resultado negativo en el test rápido de detección del antígeno estreptocócico se debe obtener una nueva muestra para cultivo , , . los cultivos postratamiento no son necesarios en pacientes asintomáticos, excepto en antecedentes de fiebre reumática (fr) o glomerulonefritis postestreptocócica, pacientes que siguen sintomáticos, reinfecciones o recurrencias, así como en brotes de faringoamigdalitis estreptocócica en comunidades cerradas , . ante una faringoamigdalitis estreptocócica, se pueden tomar dos opciones: a) instaurar tratamiento antibiótico y, si después el resultado del cultivo es negativo, suspenderlo, o b) esperar el resultado y pautar tratamiento antibiótico si fuera positivo. cualquiera de estas pautas es correcta, porque el retraso del tratamiento no conlleva una mayor probabilidad de complicaciones debido a que en la mayoría de los casos se trata de una enfermedad autolimitada, con desaparición de la fiebre hacia el cuarto o quinto día incluso sin tratamiento antibiótico, pudiendo iniciar antibioterapia hasta días después del inicio de síntomas, previniendo eficazmente la fiebre reumática , (tabla ). el tratamiento de elección es la penicilina v, por su alta efectividad, buena tolerancia, bajo coste, pocos efectos adversos y estrecho espectro de acción. la administración cada h es la más utilizada y evaluada, pero en determinadas ocasiones en las que puede existir una mala adhesión al tratamiento se puede utilizar la administración cada h con igual eficacia y mejoría en el cumplimiento la penicilina g benzatina i.m. es de elección cuando no se puede asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento oral, ya que es de administración única, e incluso es superior a la penicilina oral en la erradicación del streptococcus grupo a β-hemolítico . las alternativas a la penicilina son la amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda generación y los macrólidos. la amoxicilina y amoxicilina-ácido clavulánico tienen mayor espectro y coste que la penicilina, pero no más eficacia ni ventajas posológicas. sin embargo, su uso es más frecuente en niños pequeños por tener mejor sabor y presentación en suspensión. las cefalosporinas de segunda generación, cefuroximaaxetilo, cefaclor, tienen a su favor, igual que la amoxicilina, su mejor sabor y la presentación en suspensión, pero en principio deben evitarse por su amplio espectro y mayor coste. los macrólidos son de elección en aquellos pacientes alérgicos a los betaláctamicos. la eritromicina sigue siendo la primera elección, pero debido a la mala tolerancia digestiva está siendo reemplazada por los nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina), que tienen mejor tolerancia digestiva, menor número de tomas diarias y consiguen concentraciones amigdalares muy altas, con el único inconveniente del coste elevado , - . si después de antibioterapia correcta persisten los síntomas se debe tomar una muestra de exudado faríngeo para cultivo en caso de no haberlo hecho previamente y repetir un ciclo de penicilina durante días u optar por un antibiótico de segunda línea. la duración del tratamiento será de días, excepto para penicilina g benzatina i.m. y azitromicina. la amigdalectomía puede ser una opción en pacientes con episodios de faringoamigdalitis estreptocócicas repetidas, que no disminuyen en frecuencia . en los portadores, individuos con cultivos positivos sin enfermedad clínica ni antecedentes de fiebre reumática, no se necesita realizar cultivos repetidos ni tratamiento antibiótico, ni a ellos ni a sus familiares directos, mientras permanecen asintomáticos, debido al bajo riesgo de contagio y de desarrollar fr o glomerulonefritis aguda postestreptocócica. en estos casos puede ser difícil diferenciar las faringoamigdalitis por virus de las causadas por s. pyogenes , , . la neumonía extrahospitalaria o neumonía adquirida en la comunidad (nac) se puede definir como una infección del parénquima pulmonar que se produce en personas no inmunodeprimidas que no han estado ingresadas en un hospital en los últimos días. no se incluyen en este concepto las infecciones producidas en pacientes con sida o las infecciones pulmonares por mycobacterium tuberculosis. existe controversia sobre si debe incluirse o no la neumonía del paciente infectado por el vih con buen estado inmunitario, con un perfil etiológico muy parecido al de la población general, o la neumonía del anciano dependiente institucionalizado, cuya etiología se puede considerar análoga a la de la neumonía nosocomial. la incidencia anual de neumonía en países industrializados varía entre un y un por mil habitantes por año. la mortalidad por neumonía se sitúa alrededor de uno por mil habitantes por año y la mortalidad en pacientes ingresados oscila entre un y un %, siendo la sexta causa de muerte en países desarrollados. los microorganismos aislados con más frecuencia en pacientes con nac en españa son los que se presentan en la tabla , . orientación general del paciente con sospecha de nac: para el diagnóstico inicial de neumonía se necesita un paciente con una clínica sugerente y una radiografía de tórax con una imagen compatible. una vez realizado el diagnóstico, el clínico se enfrenta a dos preguntas fundamentales: a) ¿en qué nivel asistencial debe ser atendido el paciente?, y b) ¿qué tratamiento antibiótico debe recibir? respecto a la primera pregunta, existen diversos factores que condicionan la conveniencia del ingreso hospitalario (tabla ). también pueden emplearse los criterios de fine (tablas a, b y c), especialmente útiles en el ámbito hospitalario, dado que suponen un sistema multifactorial objetivo y preciso de valoración de la necesidad de ingreso; teniendo en cuenta la baja mortalidad asociada a ellas, las clases i y ii, y en muchas ocasiones la iii, se pueden atender de forma ambulatoria. la necesidad de exploraciones complementarias no accesibles en atención primaria impide su uso en este ámbito. respecto a la segunda, el tratamiento inicial, principalmente en el medio ambulatorio, se suele establecer empíricamente, conociendo la pauta antibiótica más indicada para . valoración de la gravedad del cuadro. valoración clínico-radiológica: desde este punto de vista se distinguen dos tipos de síndromes: -neumonía típica: síndrome agudo que cursa con fiebre alta, escalofríos, tos con expectoración purulenta y dolor pleurítico, cuya exploración se caracteriza por la presencia de crepitantes focales y/o soplo tubárico y que radiológica- -neumonía atípica: síndrome subagudo, con fiebre sin escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea y tos poco productiva; los hallazgos radiológicos consisten en infiltrados intersticiales multifocales y no se corresponden con los escasos hallazgos exploratorios, por lo que se habla de disociación clínico-radiológica. este síndrome suele presentarse en pacientes jóvenes y corresponder a microorganismos como mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, chlamydia psittacci, coxiella burnetii, y diversos virus respiratorios. factores de riesgo de presentar etiologías no habituales. en la tabla se presentan los microorganismos identificados con menor frecuencia como causa de nac. los factores que se asocian al riesgo de infección por estos microorganismos poco habituales se presentan en la tabla . valoración de la gravedad del cuadro. en la tabla se exponen los criterios de gravedad de los pacientes con neumonía. atendiendo a éstos, las nac se pueden clasificar en: -neumonía no grave: sin criterios de gravedad. -neumonía grave: con uno o varios de los criterios del punto de la tabla . -neumonía de presentación inicial muy grave: la que se presenta en las primeras h con alguna de las características que se exponen en el último punto de la tabla . un paciente diagnosticado ambulatoriamente de neumonía, en una situación clínica que no presente criterios de ingreso hospitalario (tabla ), deberá ser tratado en el ámbito de la atención primaria. en este caso, será difícil disponer de técnicas diagnósticas que permitan establecer un diagnóstico etiológico. en ocasiones se podrán recoger muestras de esputo, de suero y de orina en el propio centro de salud para enviar al laboratorio de referencia. en otros casos el paciente acude al servicio de urgencias del hospital más próximo donde, además, se pueden tomar muestras para hemocultivos. en cualquier situación, ante el diagnóstico clínico-radiológico de neumonía es muy importante el inicio precoz del tratamiento antibiótico, que deberá comenzarse antes de tener los resultados microbiológicos. por otro lado, en más de la mitad de los casos no se consigue identificar el microorganismo responsable. todo ello implica que el tratamiento inicial de la nac debe ser empírico. existen diversas pautas de tratamiento empírico de la nac, propuestas por distintas sociedades científicas en función de las características epidemiológi-cas y socioeconómicas del medio en que se desenvuelven (tabla ). en la tabla se expone el tratamiento propuesto según las características del cuadro presentado por el paciente , , . en la tabla se presentan las características principales de estos fármacos , . la duración del tratamiento dependerá de la sospecha etiológica (tabla ). ante la sospecha de neumonía típica se recomienda un β-lactámico a dosis altas (preferiblemente amoxicilina). a este tratamiento se puede asociar un inhibidor de las βlactamasas si se piensa en la posibilidad de infección por haemophilus influenzae o por moraxella catarrhalis (> años de edad o comorbilidad) o un macrólido (eritromicina de primera elección, salvo que exista sospecha de infección por h. influenzae, en cuyo caso son preferibles claritromicina o azitromicina) si nos encontramos ante un síndrome atípico que sugiera infección por mycoplasma pneumoniae o chlamydia o ante un paciente alérgico a la penicilina. si nos preocupa el grado de adhesión al tratamiento por parte del paciente podemos recurrir a posologías más cómodas, con cefuroxima como alternativa a amoxicilina o a amoxicilina-clavulánico o con claritromicina o azitromicina como alternativa a eritromicina. si existe mala tolerancia digestiva a eritromicina también se puede recurrir a claritromicina o azitromicina. la doxiciclina puede emplearse en las mismas situaciones en que se propone el uso de macrólidos en pacientes no graves. respecto al coste de las diferentes pautas terapéuticas de la nac existen estudios que demuestran que ni la duración de la estancia hospitalaria ni el tipo de antibiótico empleado (dentro de los límites de las recomendaciones anteriormente expuestas) influyen de modo sustancial en el resultado clínico. un modelo analítico de decisión en el que se comparaban los costes globales de la asistencia (coste directo del fármaco empleado + coste de las consultas necesarias, en atención primaria o especializada, o en urgencias + coste de las hospitalizaciones) de grupos de pacientes tratados ambulatoriamente con diferentes fármacos (amoxicilina-clavulánico, cefixima, cefuroxima, claritromicina y azitromicina) concluyó que dichos costes eran menores con amoxicilinaácido clavulánico , aunque en este estudio no se evaluó la amoxicilina ni la eritromicina y no se incluyeron gastos indirectos como, por ejemplo, los derivados de la baja laboral de un paciente en activo. el primer dato orientativo de la buena evolución de un paciente con nac en tratamiento antibiótico es la desaparición de la fiebre, que suele ocurrir en los primeros o días. los hallazgos exploratorios remiten en alrededor de una semana en la mayor parte de los casos y los radiológicos pueden desaparecer a partir de la cuarta semana, aunque estos cambios tienen menos importancia que la variación de la situación clínica del paciente. en un paciente diagnosticado de nac, en tratamiento antibiótico empírico y sin deterioro clínico progresivo, se debe esperar h para valorar la respuesta clínica y la conveniencia o no de continuar con el mismo tratamiento. en este momento pueden presentarse tres situaciones: . mejoría clínica evidente: continuar con el mismo tratamiento durante el tiempo que se considere oportuno según la sospecha etiológica (tabla ). . empeoramiento clínico y/o radiológico: nac progresiva. el paciente será derivado al hospital para realizar prue-bas diagnósticas destinadas a encontrar una causa etiológica menos esperada, infecciosa o no (tabla ). . sin cambios en el patrón radiológico después de un mes del inicio del tratamiento: nac refractaria. a pesar de que existen neumonías que tienen una resolución radiológica muy lenta, se procederá como en el caso anterior, debiendo descartarse las mismas entidades (tabla ). no hay una definición de exacerbación que esté consensuada en las diferentes directrices internacionales sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc). según la british thoracic society , la exacerbación es todo aquel empeoramiento de una situación previamente estable. la falta de consenso es debida a que no hay ninguna prueba objetiva que permita definir la exacerbación, por lo que de siempre se han asimilado los conceptos de infección y de exacerbación en los pacientes con epoc; esta confusión ha originado el uso indiscriminado de antibióticos ante el empeoramiento o aumento de síntomas en estos pacientes. en españa se utilizan antibióticos en atención primaria en un % de las reagudizaciones por cualquier causa [ ] [ ] [ ] . las infecciones constituyen aproximadamente el % de las exacerbaciones, siendo los microorganismos más implicados las bacterias, de las cuales las más frecuentes por orden de importancia son haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae y moraxella catarrhalis; los virus representan la tercera parte de las reagudizaciones por causa infecciosa . por tanto, la principal dificultad estriba en determinar cuándo una exacerbación es de causa infecciosa, e incluso en este caso, cuándo es bacteriana y, por tanto, susceptible de tratamiento antibiótico. clásicamente, para decidir el uso de antibióticos, se aceptan los criterios de anthonisen , que se basan en la presencia de tres condiciones: -aumento de la disnea. -aumento del volumen del esputo. -aumento de la purulencia del esputo. los antibióticos deberían usarse si se cumplen las tres condiciones; si sólo se cumplen dos, se debe valorar individualmente al paciente; y si se cumple una, en general no deberían administrarse antibióticos. estos criterios de anthonisen tienen baja especificidad (falsos positivos) y no identifican a los que tendrán mala evolución. zalacaín propone valorar, además, la gravedad de la epoc, por lo que recomienda la antibioterapia cuando se dan los criterios clínicos clásicos, o cuando se dan o criterios individualizando cada caso pero valorándolo positivamente si además presenta epoc grave (fev < %), es un paciente con más de agudizaciones por año, tiene más de años y hay presencia de fiebre. no se recomienda el uso profiláctico de antibióticos, pues no ha demostrado ser de utilidad para reducir el número de exacerbaciones ni su gravedad, y sin embargo sí favorecen la aparición de resistencias. españa es uno de los países del mundo con mayores resistencias a la penicilina : un - % de las cepas de neumococo son resistentes a la penicilina, por un mecanismo diferente de la producción de betalactamasas , . esta resistencia es debida a la pérdida de afinidad en las proteínas fijadoras de penicilina. los neumococos pueden ser resistentes, parcialmente resistentes o sensibles a la penicilina; este tipo de resistencias se adquieren de forma gradual, pueden afectar a las cefalosporinas y en ciertos casos se pueden solucionar con un aumento de la dosis del antibiótico. la amoxicilina a dosis altas es capaz de erradicar los neumococos parcialmente resistentes, al lograr una alta concentración en su lugar de acción . un hecho muy característico de la resistencia de los neumococos es su frecuente asociación con resistencias a otros antimicrobianos; así, se ha documentado una alta correlación entre las resistencias a la penicilina y a los macrólidos. la resistencia de los neumococos a macrólidos oscila entre un - %, y es absoluta, no se contrarresta con el aumento de dosis. el - % de los neumococos son resistentes a las quinolonas clásicas y de momento sólo un % a las nuevas quinolonas. respecto a las cefalosporinas, la resistencia oscila entre un y un % , - . en el caso de haemophilus influenzae, las resistencias son superiores (un % frente a penicilina, por producción de betalactamasas; y un - % frente a los macrólidos). respecto a las cefalosporinas, oscila entre un y % , . la resistencia de moraxella catarrhalis a la penicilina es más alta, alcanzando el % de las cepas. no se ha detectado resistencia a amoxicilina-clavulánico en las infecciones por h. influenzae, m. catarrhalis y s. pyogenes . los antibióticos recomendados en las exacerbaciones de la epoc deben ser adecuados a las resistencias de la comu- • aproximadamente un % de pacientes que acuden a consulta con infección respiratoria es tratado con antibióticos, cuando resulta que el % de ellos padece infecciones virales. • el curso clínico de la oma suele ser benigno, con tendencia espontánea a la curación sin tratamiento antibiótico en el % de los casos al tercer día de evolución. • existe un sobrediagnóstico de oma, sobre todo en niños (dificultad en la exploración otoscópica, pobre especificidad de los síntomas y signos), que conduce a un uso desproporcionado de los antibióticos y al consiguiente desarrollo de resistencias. • la amoxicilina a dosis estándar o a dosis altas, dependiendo de la existencia o no de factores de riesgo, continúa siendo el antibiótico de primera elección en el tratamiento de oma. • se debe sospechar otitis externa maligna en los pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, de edad avanzada, con persistencia de otalgia y otorrea a pesar del tratamiento antibiótico. • la mayoría de las rinosinusitis bacterianas agudas es precedida por infecciones virales de vías respiratorias altas, mientras que las crónicas tienen más relación con la existencia de alergia, alteraciones anatómicas, o la asociación de varios factores. • el tratamiento empírico de la nac se establece en relación con la valoración clínica y radiológica del paciente, la existencia o no de factores asociados a infección por microorganismos poco habituales y la gravedad del cuadro. • la mayor parte de pacientes en los que está indicado el tratamiento en atención primaria (nac no grave sin criterios de etiología no habitual) se puede tratar con antibióticos "clásicos", de reducido precio y efectos adversos conocidos. • las infecciones constituyen aproximadamente el % de las exacerbaciones de la epoc; los microorganismos más implicados son las bacterias ( %); los virus representan por tanto el % de las reagudizaciones por causa infecciosa. • ante la alta incidencia de infección por haemophilus influenzae en pacientes con epoc en nuestro medio, el antibiótico de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico - / mg cada h durante nidad donde trabajemos y a la frecuencia de gérmenes presentes teóricamente. ante la alta incidencia de infección por haemophilus influenzae en pacientes con epoc en nuestro medio, el antibiótico de elección es la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico - / mg, cada h durante días, también eficaz frente a moraxella catarrhalis, y a streptococcus pneumoniae, pudiendo vencer la resistencia a penicilina aumentando la dosis de amoxicilina. si no se presenta una mejoría a las h se puede utilizar una cefalosporina, como cefixima más activa frente a haemophilus influenzae o cefuroxima axetilo, que ofrece más ventajas frente a streptococus pneumoniae. si el paciente presenta bronquiectasias, sospecharemos infección por pseudomona aeruginosa y podría utilizarse ciprofloxacino mg cada h (más activa in vitro que levofloxacino o moxifloxacino) . estas nuevas quinolonas son más activas que ciprofloxacino frente a neumococo (sólo un % de resistencias), también frente a otros patógenos respiratorios (legionella, chlamydia, mycoplasma, anaerobios) . pero no son de primera elección en las infecciones respiratorias que tratamos en atención primaria (únicamente se podrían contemplar en casos puntuales de infecciones graves respiratorias en que se hace necesario cubrir empíricamente todos los patógenos respiratorios). hay que tener en cuenta que la prescripción inadecuada de las nuevas fluoroquinolonas implica un progresivo aumento significativo en las resistencias a las mismas y un incremento del coste sanitario. los macrólidos son de elección en las infecciones por mycoplasma pneumoniae, chlamydia y legionella; y en los pacientes alérgicos a la penicilina. eritromicina etilsuccinato mg/ h durante días (aunque es poco activa frente a haemophilus influenzae) o si hay problemas de cumplimiento en la toma de la medicación, intolerancia digestiva o tratamiento con teofilinas, conviene utilizar los nuevos macrólidos, especialmente claritromicina mg/ h, por ser el macrólido que cubre mejor a haemophilus influenzae, más que azitromicina, ya que con esta última se ha documentado un mayor riesgo de bacteriemia por las bajas concentraciones que alcanza en sangre y porque en muchas ocasiones no se consigue la curación bacteriológica . el uso de claritromicina y azitromicina continúa incrementándose en nuestro país (no sólo para infecciones respiratorias, si no también otras como helicobacter pylori). todo ello está contribuyendo a un incremento de la resistencia a macrólidos entre la flora respiratoria. community-acquired respiratory infections resistencia microbiana ¿qué hacer? automedicación con antibióticos tratamiento de la otitis media aguda en la infancia an evidence-based approach to treating otitis media controversies in the medical management of persistent and recurrent acute otitis media. recommendations of a clinical advisory committee farmacodinamia del tratamiento antibiótico de la otitis media tratamiento de la otitis media aguda. viejos patógenos, nuevos tiempos acute otitis media antibiotics for acute otitis media in children (cochrane review) antimicrobials for acute otitis media? a review from the international primary care network acute otitis media: part i. improving diagnostic accuracy acute otitis media: part ii. treatment in an era of increasing antibiotic resistance primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under years effect of recolonisation with "interfering" α streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomised placebo controlled trial en: recomendaciones en el uso de antimicrobianos en atención primaria. societat catalana de medicina familiar i guía práctica de la otorrinolaringología. barcelona: mayo los antibióticos tópicos en el tratamiento de las infecciones óticas. ototoxicidad inducida por antibióticos estudio prospectivo doble-ciego randomizado de la eficacia y tolerancia de ciprofloxacino tópico versus gentamicina tópica en el tratamiento de la otitis media crónica supurada y de la otitis externa difusa medical management of acute bacterial sinusitis. recommendations of a clinical advisory committee adult rhinosinusitis: diagnosis and management fortnightly review: diagnosis and management of sinusitis clinical evaluation of rhinosinusitis: history and physical examination a practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis evidence-based medicine for student health services antibióticos en las infecciones respiratorias treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals antibiotics for sore throat (cochrane review) diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: a practice guideline new guidelines recommended for group a streptococcal pharyngitis pharyngitis/tonsillitis. evidence-based medicine for student health services diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad tierno c. neumonía adquirida en la comunidad remitida al medio hospitalario. epidemiología y actitud diagnóstica y terapéutica epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a populationbased study a prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia variations in antimicrobial use and cost in more than patients with community-acquired pneumonia variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes? consejo general de colegios oficiales de farmacéuticos. catálogo de especialidades farmacéuticas a review of the clinical pharmacology of moxifloxacin, a new -methoxyquinolone and its potential relation to therapeutic efficacy evaluación económica de diferentes antibióticos en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en españa bts guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease infección y enfermedad pulmonar obstructiva crónica on behalf of the eolo group. treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice initial antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in the community: a european survey antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease conceptos generales sobre los antimicrobianos en el ámbito de la atención primaria situación epidemiológica actual y resistencia de los patógenos respiratorios en españa usamos demasiados antibióticos? a propósito de las infecciones del tracto respiratorio superior fluorquinolone resistance in streptococcus pneumoniae resistencia a cefalosporinas en infecciones por streptococcus pneumoniae antibióticos en las infecciones respiratorias fmc key: cord- -jrzgqq q authors: del castillo martín, fernando title: enfermedad de kawasaki date: - - journal: seminarios de la fundación española de reumatología doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: jrzgqq q resumen la enfermedad de kawasaki es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta principalmente a niños menores de años. es actualmente la primera causa de cardiopatía adquirida en la infancia en los países desarrollados, lo que la convierte en una enfermedad de suma trascendencia en el momento actual. no se conoce su etiología, aunque existen fuertes sospechas de que sea infecciosa. el diagnóstico se realiza por criterios clínicos de fiebre persistente de al menos días de duración y de criterios clínicos: cambios en extremidades, exantemas polimorfos, inyección conjuntival no exudativa, cambios en los labios y la mucosa oral y adenopatías> , cm, habitualmente unilateral. la complicación más frecuente es la dilatación y los aneurismas de las arterias coronarias, la cual ocurre en el - % de los niños no tratados. el tratamiento estándar de la enfermedad es con gammaglobulina intravenosa en dosis de g/kg, antes de los días del comienzo de la enfermedad, más ácido acetilsalicílico oral en dosis antiinflamatorias. el riesgo de lesión coronaria en los niños tratados es del - %. abstract kawasaki disease is a systemic vasculitis of unknow etiology that occurs predominantly in children under the age of years. kawasaki disease is the most common cause of acquired heart disease in children in the developed world. the exact cause has not yet been established but there is considerable support for it to be due to an infectious agent. the diagnosis of kawasaki disease is based in clinical criteria: fever persisting at least days and the presence of at least principal features: changes of extremities, polymorphous exanthem, bilateral bulbar conjunctival injection without exudate, changes in lips and oral cavity and cervical lymphadenopathy> . cm, usually unilateral. the most common complication is coronary arterial aneurysm and coronay arterial dilatation that occurs in - % untreated children. standard treatment for kawasaki disease include intravenous immunoglobulin as a single g/kg dose within the first days and oral acetilsalycilic acid. the risk of coronary damage in treated patient is - %. la enfermedad fue descrita por primera vez en japonés por tomisaku kawasaki en , con el nombre de síndrome mucocutáneo ganglionar. el primer caso visto por el autor fue en en un niño de años, pero no sospechó que se tratara de una nueva enfermedad hasta un año más tarde al diagnosticar a otro paciente con iguales características . kawasaki comunicó la existencia de los primeros enfermos en un congreso japonés en con el nombre de "síndrome de la fiebre no escarlata con descamación", sin que tuviera reconocimiento. Éste no llega hasta con la primera publicación de casos en una revista de alergología (dada la dificultad de publicación en revistas pediátricas) con el nombre de "síndrome mucocutáneo ganglionar". sin embargo, la enfermedad no se reconoce en el resto del mundo hasta que se publica en en lengua inglesa . inicialmente, kawasaki pensó que la enfermedad era autolimitada y sin complicaciones. sin embargo, la autopsia de uno de los primeros casos encontró ya graves alteraciones cardíacas, que se confirmaron más tarde en un estudio nacional realizado en sobre autopsias de enfermos, en las que se comprobó las terribles secuelas coronarias . esto hizo que en un principio se relacionara a la enfermedad con la periarteritis nudosa en su forma infantil. sin embargo, estudios necrópsicos en ambas enfermedades pudieron demostrar que realmente la periarteritis nudosa en su forma infantil no era sino la enfermedad de kawasaki, así que a finales de los años setenta quedó perfectamente definida como un cuadro clínico y anatomopatológico único . la enfermedad de kawasaki es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta principalmente a niños menores de años. es actualmente la primera causa de cardiopatía adquirida en la infancia en los países desarrollados, lo que la convierte en una enfermedad de suma trascendencia en el momento actual. no se conoce su etiología, aunque existen fuertes sospechas de que sea infecciosa. el diagnóstico se realiza por criterios clínicos de fiebre persistente de al menos días de duración y de criterios clínicos: cambios en extremidades, exantemas polimorfos, inyección conjuntival no exudativa, cambios en los labios y la mucosa oral y adenopatías > , cm, habitualmente unilateral. la complicación más frecuente es la dilatación y los aneurismas de las arterias coronarias, la cual ocurre en el - % de los niños no tratados. el tratamiento estándar de la enfermedad es con gammaglobulina intravenosa en dosis de g/kg, antes de los días del comienzo de la enfermedad, más ácido acetilsalicílico oral en dosis antiinflamatorias. el riesgo de lesión coronaria en los niños tratados es del - %. por sus características, se piensa que la enfermedad tiene un origen infeccioso: signos y síntomas propios de otras enfermedades infecciosas; incidencia estacional con brotes epidémicos frecuentes; enfermedad propia de niños pequeños, pero rara en los primeros meses de la vida (cuando existe aún inmunidad materna transferida) y, también, rara en niños mayores y adultos, posiblemente por adquisición de inmunidad permanente a través de formas oligosintomáticas . sin embargo, hasta este momento no se ha podido identificar un agente causal concreto. se han publicado casos atribuidos a propionibacterium acnes, retrovirus, diferentes virus de la familia del herpes, parvovirus, rickettsia y, en el último año, coronavirus , sin que se haya podido confirmar ninguno de esos agentes, especialmente el último , . sin embargo, no sólo no se conoce la etiología, sino que tampoco la patogenia. en los últimos años ha surgido una nueva hipótesis relacionada con la respuesta de superantígeno. la enfermedad por superantígeno se describe por primera vez en el síndrome del shock tóxico causado por la toxina tsst- , producida por una cepa especial de staphylococcus aureus . los superantígenos son agentes infecciosos, frecuentemente toxinas bacterianas, cuyo mecanismo de acción se basa en estimular una vía anómala de la respuesta inmunitaria . los linfocitos t reconocen los antígenos convencionales no como proteínas completas, sino como fragmentos peptídicos del antígeno inicial procesado por el macrófago para ese fin. una vez procesado el antígeno, el fragmento es colocado en el complejo mayor de histocompatibilidad (cmh), pero en su surco central. este complejo péptido-cmh es reconocido selectivamente por los linfocitos t con la misma forma alélica que el cmh, y en ese momento se produce su activación y la formación de linfocitos con capacidad específica. la vía anómala de la respuesta del superantígeno consiste en que el antígeno se expresa sin procesar en el macrófago, como proteína intacta, y se acopla en uno de sus brazos, y no en el surco del cmh, mientras que por el otro extremo libre se fija al receptor del linfocito t, pero sólo a aquellos que expresan la cadena lateral vβ, y así el linfocito queda activado. esta activación es no sólo inespecífica, sino también masiva, ya que de cada linfocitos presenta la cadena lateral vβ, lo que produce una hiperrespuesta linfoci-taria policlonal inespecífica. esta etiopatogenia se ha confirmado en algunas enfermedades infecciosas, como el síndrome del shock tóxico causado por la toxina estafilocócica o por la estreptocócica y es posible que se encuentre en el origen de algunas enfermedades reumáticas o exantemáticas (fiebre reumática, artritis, psoriasis, dermatitis atópica, escarlatina, escaldadura estafilocócica). el hallazgo por algunos autores de un incremento de linfocitos t vβ en la enfermedad de kawasaki , y el aislamiento de cepas de s. aureus de características especiales en estos enfermos hicieron pensar a algunos investigadores en la posibilidad de que los superantígenos causaran la enfermedad de kawasaki. sin embargo, no todos los autores encuentran esta expansión policlonal de linfocitos vβ - y ninguno ha podido aislar cepas especiales de s. aureus. muy por el contrario, últimamente algunos investigadores han observado una expansión oligoclonal de células plasmáticas iga con formación de infiltrados en la pared vascular en la fase aguda de la enfermedad, lo que es propio de una respuesta antigénica convencional , . ese mismo grupo ha detectado por inmunohistoquímica, en el epitelio bronquial de enfermos con la enfermedad de kawasaki en la fase aguda, inclusiones citoplásmicas compatibles con agentes virales , lo que indica a los autores el contagio de un agente viral por la vía respiratoria. no obstante, la hipótesis del superantígeno no puede ser excluida, dado el reciente hallazgo de una expansión natural de linfocitos t con expresión del receptor βv y βv s junto con la presencia en el suero de anticuerpos frente a la toxina estreptocócica pirogénica c en niños con la enfermedad y la expansión de estas células en la sangre de individuos sanos al ser estimulados con dicha toxina . todo esto ha conducido a pensar en la posibilidad de que diferentes agentes etiológicos actúen en respuestas inmunitarias diferentes , lo que se ha atribuido, también teóricamente, a otras enfermedades. sin embargo, como dice anne rowley , "la búsqueda de esta fascinante enfermedad continúa… [mientras] la naturaleza del antígeno implicado es un misterio". en este contexto podemos entender la discusión terminológica no resuelta de si hay que llamar a este cuadro síndrome o enfermedad. mientras que la tradición se inclina por el término enfermedad, la más que probable etiología multifactorial hace más lógica la palabra síndrome. en este sentido, no deja de ser curioso que los mismos autores usen indis-tintamente ambos términos según los resultados de su investigación , . la lesión propia de la enfermedad es una vasculitis sistémica con afección inicial de la capa endotelial. esta lesión endotelial es la que otorga a la enfermedad de kawasaki sus características especiales y su trascendencia . se afirma habitualmente que la lesión vascular en la enfermedad de kawasaki es propia de arterias de tamaño mediano, especialmente las arterias coronarias. sin embargo, en estudios necrópsicos de niños con enfermedad de kawasaki, se han encontrado lesiones en arterias de pequeño, medio y gran tamaño, como las arterias aorta, ilíacas, pulmonares, renales, suprarrenales, hepáticas, esplénicas, pancreáticas, mesentéricas, espermáticas y testiculares, ováricas y uterinas, musculoesqueléticas y otras, así como en venas de diferentes territorios , . igualmente se ha descrito casos clínicos de aneurismas arteriales periféricos con gangrena y amputación de extremidades, aunque estos aneurismas suelen ocurrir generalmente en niños menores de año . estos hallazgos hacen suponer que la lesión vascular periférica y sistémica puede ser más frecuente de lo que actualmente se piensa y sus complicaciones y secuelas tardías podrían ir más allá de las ya conocidas cardíacas . la lesión vascular se origina a partir de la respuesta inflamatoria generada por la noxa hasta ahora desconocida . la intimidad de este proceso ha empezado a conocerse recientemente. en una primera fase habría una activación de células mononucleares con expresión de diferentes moléculas de adhesión (icam- , vcam- y selectinas) en la superficie de las células endoteliales como respuesta al estímulo inflamatorio. esto induciría la adhesión al endotelio de macrófagos, trombocitos y neutrófilos y la secreción del factor de crecimiento de células endoteliales. todo ello favorece el aumento de la permeabilidad vascular y la formación de infiltrados de células inflamatorias en la pared del vaso. en una segunda fase, la producción de citocinas y enzimas proteolíticas por esas células infiltradas en la capa muscular origina su destrucción y el crecimiento de la íntima como respuesta. la sustitución de la capa muscular por un tejido conectivo causa la pérdida de la elasticidad y la consistencia del vaso y su dilatación, con la formación de ectasias o aneurismas. además, la proliferación de la íntima produce agregación plaquetaria intravascular y la creación de trombos que causan obstrucción vascular de diversos grados . existen aneurismas coronarios ya al primer mes del comienzo de la enfermedad y graves estenosis a partir del día . no obstante, estudios anatomopatológicos en enfermos fallecidos en distintas fases de la enfermedad encuentran que el engrosamiento de la íntima es la lesión vascular tardía principal, independientemente de que se formen trombos o no . este engrosamiento de la íntima puede ser discreto y modelar la luz vascular, creando la falsa sensación de que se resuelve el aneurisma. sin embargo, esta falta de endotelio es un factor de riesgo de futuras alteraciones vasculares . la enfermedad es propia de niños pequeños, y se presenta en un % de los casos en niños menores de años, aunque es rara en lactantes menores de meses. sin embargo, la enfermedad puede ocurrir a todas las edades, incluso en adolescentes y adultos jóvenes. la frecuencia de la enfermedad varía mucho de unos países a otros y, especialmente, de unas razas a otras, pero es mucho más frecuente en individuos orientales que en caucásicos. la incidencia anual en niños menores de años en japón es de - casos por . menores de años, mientras que en europa y estados unidos es de - casos por . menores de años , . estudios recientes encuentran un aumento de la incidencia en japón ( , / . menores de años ) y en otros países , . sin embargo, algunos autores creen que este incremento puede estar más en relación con un mejor diagnóstico de la enfermedad que con un verdadero aumento de la enfermedad. la enfermedad de kawasaki es más frecuente en varones que en mujeres, con una relación varón:mujer de , : . asimismo, la enfermedad se puede presentar de manera esporádica o en epidemias, con variaciones estacionales, más frecuente en invierno y primavera. en españa no existe demasiada información sobre la frecuencia de la enfermedad. una revisión de lo publicado en nuestro país entre y encuentra casos comunicados en revistas españolas, con grandes series de , y casos . hay publicaciones posteriores de casos aislados y nuevas grandes series con y casos comunicadas en diferentes congresos pediátricos . la mayoría de las series refieren una media de - casos por año, aunque algunas llegan hasta casos/año. sin embargo, si es cierta nuestra experiencia, creemos que esta frecuencia está por debajo de la realidad. en publicamos una serie de casos diagnosticados en nuestro hospital, lo que suponía una media de , casos/año . a partir de esa fecha, y dado el interés que originó la publicación, comenzamos una búsqueda activa de la enfermedad en el servicio de urgencias, y se diagnosticó entre - una media de casos/año (datos no publicados). en el período siguiente ( -junio de ) otra serie de nuestra área sanitaria recogió una media de , casos/año, con una incidencia de , casos/ . menores de años y de , casos/ . niños de hasta años , muy parecida a la de nuestro entorno. creemos por ello que la enfermedad de kawasaki está infravalorada en nuestro país. la enfermedad presenta fases . la fase aguda tiene una duración de - semanas y está marcada por la fiebre. la segunda, o fase subaguda, tiene una duración de unas semanas y se inicia con la desaparición de la fiebre y de la mayor parte de los síntomas y la aparición de la típica descamación subungueal y trombocitosis. en esta fase es cuando aparecen los aneurismas coronarios y se produce el mayor número de muertes. finalmente, la tercera fase, o de convalecencia, se prolonga - semanas y en ella se normalizan todos los síntomas y los análisis, pero muestra la situación final e irreversible de los daños coronarios. la enfermedad se define por la presencia de fiebre de al menos días de duración acompañada de de estos criterios clínicos: inyección conjuntival, alteraciones de la boca (labios enrojecidos y agrietados y/o lengua aframbuesada y/o enantema), alteraciones de pies y manos (eritema palmoplantar y/o edema duro de pies y manos y/o descamación subungueal), exantemas polimorfos y adenopatías mayores de , cm. si hay lesión coronaria, es suficiente que se den criterios. muy recientemente se ha considerado que se puede hacer el diagnóstico de la enfermedad con menos de días de fiebre, siempre que se cumplan estrictamente los criterios mencionados (tabla ). suele ser el primer síntoma en aparecer y la manifestación que determina el diagnóstico. los restantes signos y síntomas aparecen en los días siguientes, pero frecuentemente de manera sucesiva, por lo que podemos decir que la enfermedad se manifiesta a veces más como una película que como una fotografía, de ahí la importancia de una correcta anamnesis . la fiebre es intermitente, con o picos al día que pueden superar los °c, y se acompaña de gran afección general. la duración sin tratamiento es de a semanas, aunque puede prolongarse o semanas. el exantema de la enfermedad de kawasaki es un gran simulador y su interpretación exclusiva conduce frecuentemente a errores diagnósticos . el exantema de la enfermedad de kawasaki es muy variado (polimorfo) y cambiante. las formas de presentación más habituales son la seudourticarial y la maculopapulosa (seudosarampionosa) . también hay erupciones que recuerdan a la escarlatina, con la que frecuentemente hay que confrontar el diagnóstico o, simplemente, exantemas de distribución y aspecto inclasificables con placas eritematosas o maculopapulosas de distribución caprichosa . se debe pensar en esta enfermedad ante cualquier exantema no caracterizado y de distribución arbitraria. también es propio de la enfermedad el as- pecto cambiante del exantema, que adopta varias formas durante su evolución , dato, según nuestra opinión, no suficientemente subrayado en la bibliografía. en los lactantes el exantema a veces se acompaña de un intenso eritema del pañal de aparición brusca y febril, y en ocasiones es la única manifestación cutánea . no se ha descrito vesículas ni ampollas y su presencia obliga a pensar en otras enfermedades . las petequias son excepcionales, aunque pueden presentarse. los exantemas, al igual que la fiebre, desaparecen en la fase subaguda. las lesiones descritas son el enrojecimiento con sequedad y, a veces, sangrado de labios, la lengua de frambuesa y el enantema. cualquiera de esas alteraciones labiales se debe considerar como criterio diagnóstico. sin embargo, lo más típico es el enrojecimiento de los labios. Éstos están vivos, "como pintados", secos, agrietados e incluso sangrantes. aunque el enrojecimiento desaparece en la fase subaguda, pueden permanecer secos durante varios días o semanas. la lengua está roja e hiperpapilada, lengua aframbuesada. en la boca y la faringe hay un fuerte enrojecimiento sin exudado amigdalar ni lesiones ulcerativas o aftas, cuya presencia debe hacernos pensar en otras entidades , , . hay un enrojecimiento de la conjuntiva, preferentemente bulbar, no exudativo ni fotofóbico, lo que permite diferenciarlo de la conjuntivitis de otras enfermedades exantemáticas (véase "diagnóstico diferencial"). este enrojecimiento puede ser mínimo y pasar inadvertido si no se busca o intenso y llamativo. igualmente se suele prolongar discretamente en la fase subaguda. en la fase aguda se producen eritema palmoplantar y edema de pies y manos, y en la fase subaguda posfebril, una descamación subungueal. el enrojecimiento de palmas y plantas se manifiesta como un eritema de toda la palma o planta sin lesiones parcheadas, como si el niño se hubiera quemado, con terminación nítida en el borde con el dorso y en el final de la muñeca . este detalle es muy importante, pues con frecuencia en algunas enfermedades el propio exantema de la extremidad se extiende a la mano, falseando este signo. el eritema palmoplantar es difícil de descubrir en el lactante, ya que éste tiende a cerrar fuertemente la mano. la descamación subungueal es tardía, comienza debajo de la uña, llega habitualmente hasta la segunda falange y es excepcional que afecte a la palma o la planta. esta descamación puede ocurrir en todos los dedos o sólo en uno. por su peculiaridad, suele ser el signo que hace pensar en la enfermedad cuando ya, desgraciadamente, las lesiones coronarias están establecidas. la descamación típica se acompaña en ocasiones de una descamación fina, discreta y troncular, de carácter inespecífico. es el criterio menos frecuente. la adenopatía es mayor de , cm, habitualmente única y cervical, aunque también puede ser múltiple y localizada en otras regiones. nunca supura y típicamente aparece y desaparece bruscamente. se presenta en alrededor del % de los casos , aunque en ocasiones puede ser, junto con la fiebre, el síntoma inicial y más destacado . por su poca frecuencia, creemos que no debería ser un criterio mayor, ya que a veces impide el diagnóstico de una enfermedad en la que la suma de criterios es esencial. existe una gran variedad de manifestaciones asociadas a los criterios mayores en la enfermedad de kawasaki, aunque su presencia no es obligada para el diagnóstico (tabla ). la característica asociada más frecuente, a veces olvidada por no estar incluida en los criterios mayores, erróneamente según nuestra opinión, es la irritabilidad con letargo del niño enfermo . son niños que permanecen postrados y somnolientos, pero que se irritan fácilmente cuando se les molesta, y vuelven a su estado de postración una vez que se les deja. la artritis se presenta en el % y la artralgia en el % de los casos no tratados, pero son muy raras los tratados , . la artritis es más frecuente en niñas mayores. existen formas de artritis relacionada con la enfermedad, una de aparición temprana, un - % de los casos, y otra de aparición tardía, un - % de los casos. la artritis de la fase aguda es poliarticular con afección de pequeñas y grandes articulaciones y una importante alteración del líquido articular con más de . leucocitos/µl, disminución de la glucosa y aumento de las proteínas. hay otra artritis en la fase subaguda de la enfermedad, pero más oligoarticular, de las grandes articulaciones, especialmente las de carga. el volumen del líquido articular es también grande, pero con menos celularidad que la artritis de comienzo . el pronóstico de la artritis es favorable, y se cura fácilmente con reposo y antiinflamatorios, aunque en algunos enfermos observados por nosotros la mejoría puede ser más lenta y tener manifestaciones articulares durante varias semanas. la curación de la artritis es sin secuelas. no se ha descrito reactivaciones ni lesiones tardías en la edad adulta. desde las primeras descripciones de la enfermedad, se observó que había formas clínicas que no cumplían todos los criterios, pero que, igualmente que las formas completas, se acompañaban de coronariopatías . estas formas fueron conocidas inicialmente como atípicas. sin embargo, recientemente se ha sustituido esa denominación por la más exacta formas incompletas y se limita el concepto de atípico a los casos de la enfermedad que cumplen todos los criterios, pero que de alguna manera tienen una presentación inhabitual, como hepatopatía o nefropatía graves , . las formas incompletas son de suma importancia y suponen el mayor reto para el clínico , ya que se presentan más en niños menores de meses, precisamente aquellos en los que la lesión coronaria es más frecuente y más grave . no existía hasta ahora acuerdo entre los investigadores a la hora de establecer criterios diagnósticos comunes para estas formas. sin embargo, recientemente, un grupo de expertos de la academia americana de pediatría y de la asociación americana del corazón han creado un algoritmo no basado en la evidencia, pero que permite racionalizar el diagnóstico de las formas incompletas (tabla ). para que un caso pueda ser diagnosticado de enfermedad de kawasaki incompleta, debe tener al menos días de fiebre, o criterios clínicos, elevación de los reactantes de fase aguda (proteína c reactiva y/o velocidad de sedimentación) y al menos de las siguientes alteraciones analíticas: albúmina ≤ g/dl, anemia para la edad del niño, elevación de alaninaminotransferasa, plaquetas > . después de días de fiebre, leucocitos ≥ . /µl y en orina ≥ células/campo. cualquier enfermo que cumpla estos criterios debe recibir un tratamiento con gammaglobulina. hay autores que incluso proponen un tratamiento si el niño es un lactante con fiebre sin foco de más de días de duración, acompañada de aumento de la proteína c reactiva, neutrofilia y trombocitosis después de días de fiebre, pero muy especialmente si tiene al menos uno de los siguientes signos: inyección conjuntival, enrojecimiento de labios o exantema . en estos casos dudosos puede ser útil el examen oftalmológico para detectar la característica uveítis anterior. la frecuencia de los criterios mayores en las formas incompletas varía según los autores. una revi- sión de casos, publicados en las décadas de los ochenta y los noventa, encuentra que la fiebre se presenta en el % de los casos (según la nueva definición , debería ser el %), mientras la frecuencia de los restantes síntomas es de alrededor del %, excepto la adenopatía, que sólo se observó en el % de los casos . la edad media de los niños fue de meses, el % de ellos presentó lesiones coronarias y el % falleció. esa serie demuestra la importancia y la gravedad de las formas incompletas de la enfermedad de kawasaki. en la fase aguda hay leucocitosis moderada con neutrofilia y desviación izquierda, con un aumento de los reactantes de fase aguda, como velocidad de sedimentación globular y proteína c reactiva. el recuento de leucocitos aumenta progresivamente en los primeros días, excepto en los enfermos tratados. en la fase aguda, las plaquetas son normales y puede haber una discreta anemia normocrómica. en el % de los casos se produce un aumento moderado de las enzimas hepáticas, sobre veces su valor normal; en un %, un incremento de la bilirrubina a base de directa, y en un %, piuria estéril . los leucocitos y los otros reactantes se normalizan en la fase subaguda, mientras que las plaquetas comienzan a elevarse en el % de los enfermos a partir del quinto día del inicio de la enfermedad, casi el % en el décimo día, y alcanza su máximo ( . - . . /mm l) entre los días y , para iniciar después un descenso . puede haber también hipoalbuminemia y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. existe una gran número de entidades que se asemejan a la enfermedad de kawasaki ofrecemos un diagnóstico diferencial matizado por nuestra experiencia y por la de otros autores , , , (tabla ). quizá era el diagnóstico diferencial más difícil en la época prevacunal , . los datos diferenciales más importantes son la afección respiratoria de vías bajas, el característico exantema descendente y las manchas de koplik en el sarampión , signos inexistentes en la enfermedad de kawasaki. la escarlatina también tiene características comunes, como es la lengua aframbuesada y el exantema tipo escarlatiniforme que existe en muchos casos de enfermedad de kawasaki. sin embargo, la escarlatina no tiene conjuntivitis ni labios rojos y la descamación laminar palmoplantar es más rara, y si se presenta, es más extensa, hasta las palmas y las plantas . tampoco tiene hepatopatía, afección neurológica, uretritis ni coronariopatía. según nuestra experiencia, es, junto al sarampión, uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles , . los exantemas medicamentosos, especialmente los causados por anticomiciales, como carbamazepina, y antiinflamatorios, pueden semejar una enfermedad de kawasaki y puede ser muy difícil diferenciarlos de ella. un enrojecimiento más oscuro, casi vinoso, del exantema y el antecedente de la medicación pueden servir de orientación. estos y otros fármacos también puede producir el síndrome de stevens-johnson, pero las características clínicas son diferentes, pues en un caso hay eritema oscuro y en el otro, medallones en escarapela con ampollas. el síndrome del shock tóxico (sst) supone en ocasiones uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles . los criterios mayores del sst son fiebre mayor de , °c, exantema eritrodérmico, descamación laminar de extremidades y tronco, hipotensión o shock periférico y afección de al menos sistemas: mucosas (hiperemia conjuntival, orofaríngea y genital), gastrointestinal (vómitos y diarrea), muscular (mialgias y elevación de la creatincinasa), renal (uremia y piuria estéril), hepática (elevación de transaminasas), hematológico (plaquetas menores de . /µl) y nervioso central (alteración de la conciencia). el sst presenta leucocitosis con trombocitopenia en la fase aguda y trombocitosis en la de convalecencia. como se puede observar, hay importantes similitudes entre ambos cuadros. hay también rasgos diferenciales: hipotensión arterial o shock periférico, obligado en el sst, excepcional en la enfermedad de kawasaki (si la hay, es cardiogénica); la edad: habitualmente por debajo de los años en la enfermedad de kawasaki, niños mayores o adultos en el sst; trombocitopenia en la fase aguda en el sst; aneurismas coronarios en la enfermedad de kawasaki, no descritos en el sst. esta enfermedad se manifiesta con una eritrodermia escarlatiniforme, fiebre y afección del estado general. sin embargo, no están afectadas las mucosas, aunque puede haber costras periorificiales en boca, nariz y ojos. la eritrodermia del síndrome de la escaldadura se acompaña de ampollas y del signo de nikolski, no presente en la enfermedad de kawasaki. el diagnóstico diferencial más difícil de la escaldadura estafilocócica es con la necrólisis epidérmica tóxica. la net es una de las enfermedades cutáneas más graves y con mayor mortalidad. al comienzo parece un síndrome de la piel escaldada estafilocócica, pero con mal estado y fiebre elevada. luego se forman grandes ampollas, semejantes a las de un enfermo quemado, y aftas en todas las mucosas, con grave esofagitis que impide al enfermo alimentarse. no hay lesiones viscerales, aunque la pérdida de proteínas, la falta de alimento y la fiebre pueden llevar al enfermo al shock. el principal diagnóstico diferencial de esta enfermedad es con la net. sin embargo, las lesiones cutáneas en medallones seudourticariales, la conjuntivitis y la afección orofaríngea pueden hacer pensar en enfermedad de kawasaki. no obstante, tal confusión resulta difícil si observamos que en este síndrome la conjuntivitis es purulenta, las lesiones bucales son aftas muy dolorosas (lo que nunca ocurre en la enfermedad de kawasaki) y los medallones cutáneos forman escarapelas con tendencia a crear ampollas. el exantema de la enfermedad de kawasaki en ocasiones es urticarial, y puede confundirse con una urticaria infecciosa. sin embargo, el diagnóstico diferencial no es difícil, porque la urticaria tiene fiebre poco elevada, un estado general normal, no hay afección de mucosas y su evolución es muy corta. existe además una larga lista de enfermedades de posible diagnóstico diferencial con la enfermedad de kawasaki , , como leptospirosis, acrodinia, rubéola, exantema súbito, mononucleosis infecciosa, infecciones por adenovirus, mycoplasma pneumoniae o parvovirus, fiebre de la montañas rocosas y alguna más. no obstante, creemos que resulta difícil confundir estas entidades con la enfermedad de kawasaki, siempre que se la conozca bien y no tenga una expresión demasiado atípica. también se la cita frecuentemente , , ya que comparte con la enfermedad de kawasaki algunos signos como fiebre elevada, artritis, linfadenopatía y exantema. no obstante, el exantema de la artritis idiopática juvenil es muy tenue y evanescente, la conjuntivitis es excepcional, las adenopatías son pequeñas y generalizadas, y no hay afección de mucosas, como lengua aframbuesada. además, la ausencia de lesión coronaria permite su diferenciación con la enfermedad de kawasaki . sin embargo, para complicar el problema, muy recientemente se ha descrito lesiones coronarias diagnosticadas por ecografía en de enfermos con artritis idiopática juvenil en su forma sistémica . dos de esos enfermos cumplían inicialmente criterios de enfermedad de kawasaki. la dilatación coronaria fue superior a desviaciones estándar, pero ningún enfermo presentó aneurismas coronarios y todas las lesiones se normalizaron a los meses. los autores discuten este novedoso hallazgo y señalan la posibilidad de que ambas enfermedades presenten un factor etiopatogénico común. en cualquier caso, se debe pensar en enfermedad de kawasaki si un enfermo presenta : . exantema febril con importante afección del estado general. . exantema generalizado con fiebre que no recuerde a ninguna otra enfermedad eruptiva. . cualquier exantema que se modifique o varíe de aspecto durante su evolución. ante todo eritema del pañal intenso, febril y de aparición brusca. cualquier exantema que se acompañe de leucocitosis y neutrofilia. . escarlatina en un niño menor de años o de cualquier edad, pero con conjuntivitis. un sarampión sin tos. la enfermedad de kawasaki actualmente es la primera causa de cardiopatías adquiridas en los países desarrollados, y supera a la lesión cardíaca de origen reumático . se ha encontrado en la fase aguda insuficiencia mitral en el , % de los casos, insuficiencia aórtica en el , %, pericarditis en el % y miocarditis en el % . en esta fase temprana el enfermo puede entrar en shock cardiogénico, bien por infarto de miocardio, bien por miocarditis aguda, aunque el infarto de miocardio es propio de las semanas posteriores. en este caso el diagnóstico diferencial con el síndrome del shock tóxico puede ser difícil, aunque el shock en este caso es vascular periférico . no obstante, el infarto agudo de miocardio es más propio de la fase subaguda o del primer año, y más frecuente en varones, lactantes y niños con aneurismas gigantes. el infarto en niños puede ser asintomático en el % de los casos, y el dolor torácico es propio de niños mayores de años. su incidencia oscila en un , - , % después del primer mes y es del , % en años posteriores, con una mortalidad del - % y una frecuencia de un segundo ataque del % . una revisión de la bibliografia nacional encuentra casos de infarto agudo de miocardio en niños ( menores de año, de meses y de meses), de ellos fallecidos . la lesión coronaria se presenta en el - % de los enfermos no tratados y en alrededor del % de los tratados. la lesión coronaria varía desde pequeñas ectasias arteriales a aneurismas de diferentes tamaños, incluso aneurismas gigantes . un seguimiento angiográfico de a años, realizado en japón entre y en niños diagnosticados de enfermedad de kawasaki, encontró un , % de aneurismas en la primera angiografía realizada a los meses, de los que la mitad persiste en el segundo control - años después, el % de ellos sin estenosis y el % con estenosis . un tercer control angiográfico entre - años encontró que el % de los aneurismas persiste, el % con estenosis. el % de los enfermos con aneurismas y estenosis tienen infarto agudo de miocardio, lo que supone el , % de todos los casos iniciales, de los que fallecen la mitad. el mismo grupo en otro estudio posterior en . niños encontró que casi la mitad de los aneurismas en la fase de convalecencia seguía presentando algún tipo de alteración coronaria después de varios meses de seguimiento, el % de los cuales eran aneurismas gigantes, lo que representaba el % de todos los casos iniciales . el seguimiento posterior encontró un % de enfermedad isquémica, con casos de infarto de miocardio ( , %) y fallecimientos. esos hallazgos hacen pensar en la posibilidad de que los pacientes que han tenido la enfermedad en la infancia sufran complicaciones cardíacas en edades posteriores. en este sentido, un estudio en-cuentra individuos entre y años con diferentes grados de coronariopatía y el antecedente de haber tenido enfermedad de kawasaki durante la infancia, de los cuales murieron por infarto de miocardio . la mitad de los casos no tenía ningún otro antecedente de riesgo coronario, pero el % restante tenía diabetes, hipercolesteronemia, tabaquismo, historia familiar e hipertensión arterial. pero un estudio reciente en adolescentes con historia confirmada de la enfermedad y lesión coronaria encontró que no hay diferencias significativas de las cifras de colesterol total, colesterol de las lipoproteínas de baja y alta densidad y triglicéridos con relación a un grupo control, aunque hay diferencias en el engrosamiento de la íntima y la media de la arteria carótida con rigidez de la pared medida por ultrasonido de alta resolución; este inclina a los autores a afirmar que esos hallazgos pueden estar en el origen de posibles lesiones de aterosclerosis futuras . sin embargo, el corto lapso transcurrido desde el conocimiento de la enfermedad hace que sea necesario que pasen más años para conocer con exactitud la importancia de estos hallazgos . existe la opinión generalizada de que la lesión vascular en la enfermedad de kawasaki es casi exclusiva de las arterias coronarias. sin embargo, en estudios tanto necrópsicos como angiográficos de niños con enfermedad de kawasaki, se han encontrado aneurismas en arterias de todo el territorio vascular , , , . se cree, no obstante, que la mayor participación de ciertas vasos, como arterias coronarias u otras arterias de tamaño intermedio, puede estar más en relación con mecanismos de presión hemodinámicos que con razones de selectividad topográfica . el tratamiento se realiza con gammablobulina intravenosa y ácido acetilsalicílico. la dosis de gammaglobulina es de g/kg de peso, administrada en perfusión continua durante aproximadamente h. dados el riesgo de fallo cardíaco por sobrecarga y la posible reacción anafiláctica, debe monitorizarse el pulso y la presión arterial del enfermo cada - h durante la perfusión. este tratamiento es muy eficaz y habitualmente el enfermo queda apirético al final de la perfusión. la gammaglobulina debe administrarse preferiblemente en los primeros días de la fase aguda , aunque se discute cuál es el mejor momento en ese período. algunos estudios retrospectivos encuentran mejor respuesta clínica y menos lesiones coronarias si el enfermo es tratado antes del quinto día de enfermedad , aunque estudios prospectivos posteriores con mayor número de enfermos no encuentran diferencias , por lo que en el momento actual se aconseja el tratamiento con gammaglobulina entre los días quinto y séptimo del inicio de la fiebre . la dosis apropiada de ácido acetilsalicílico no está completamente consensuada. la escuela americana recomienda - mg/kg/día en veces durante el período febril, mientras que la escuela japonesa aconseja - mg/kg/día. sin embargo, estudios comparativos del tratamiento de la enfermedad no encuentran diferencias significativas entre las diferentes dosis de aspirina , . quizá lo aconsejable sea administrar la dosis antiinflamatoria tradicional de - mg/kg/día. las altas dosis no precisan control de salicilemia, pues la eliminación del salicilato está acelerada en esta enfermedad. una vez que el enfermo está asintomático, se inicia profilaxis antiagregante con ácido acetilsalicílico en dosis de - mg/kg. esta profilaxis se mantiene - meses hasta que la cifra de plaquetas y la ecografía son normales. para los enfermos con lesión coronaria permanente, la profilaxis es indefinidamente. en estos casos se debe evitar el uso de ibuprofeno, por su efecto antagonista con la aspirina. se considera fracaso terapéutico de la gammaglobulina la persistencia de la fiebre y de los reactantes elevados ≥ h después de la infusión. alrededor del se debe seguir a los pacientes durante un largo período. existen diferentes guías para el seguimiento de los enfermos, con algunas pequeñas diferencias , . la ecografía se repetirá en la segunda semana y entre las y semanas. actualmente no se aconseja realizar más controles si la ecografía es normal, pero si hay lesión coronaria, el seguimiento es de por vida. la escuela japonesa considera anormal el diámetro de la luz vascular cuando es mayor de mm en menores de años y mayor de mm en niños de o más años. no obstante, algunos autores creen que esta consideración debe hacerse según la superficie corporal del niño, y para ello se propone unas tablas . se denomina ectasia al aumento del diámetro de la luz arterial sin dilatación segmentaria y aneurisma a las dilataciones segmentarias. las aneurismas se dividen en pequeños (< mm), medianos ( - mm) y gigantes (> mm). se puede detectar las alteraciones coronarias desde el tercer día de enfermedad, aunque con mayor frecuencia éstas se desarrollan entre los días y las semanas; su aparición después de la sexta semana de enfermedad es excepcional. permite la detección de lesiones coronarias que no se ha visto por ecografía. su utilidad está limitada por su invasividad, así como por su incapacidad para detectar lesiones intramurales, aunque la utilización de la ecografía intravascular ha permitido obviar esta limitación. su indicación se establece en casos con graves lesiones coronarias para valorar con más exactitud el grado y la extensión de éstas. el momento de su realización varía según los autores, aunque un momento adecuado está entre los y los meses de la fase aguda. se debe realizar también tanto ecografía doppler como angiografía si hay datos clínicos de aneurismas o lesiones vasculares en cualquier otro territorio. estas lesiones vasculares, sin embargo, son difíciles de detectar si se encuentran en territorios vasculares internos, a no ser que existan graves alteraciones con clínica importante. más frecuente es encontrar aneurismas periféricos, especialmente en arterias de miembros superiores, donde no es raro apreciar una dilatación pulsátil. acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific descamation of fingers and toes kawasaki disease: a brief history a new infantile acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (mlns) prevailing in japan are infantile periarteritis nodosa with coronary artery involvement and fatal mucocutaneous lynph node syndrome the same? comparison of patients from north america with patients with hawaii and japan actualización en preguntas association between a novel human coronavirus and kawasaki disease human coronavirus nl is not detected in the respiratory tracts of children with acute kawasaki disease lack of association between infection with a novel human role of superantigens in human disease superantigens and infections disease selective expansion of t cells expresing t-cell receptor variable region vb and vb in kawasaki disease characterization of t cell repertoire changes in acute kawasaki disease toxic shock syndrome toxin-secreting staphylococcus aureus in kawasaki syndrome t cell receptor vβ family repertoire and t cell activation markers in kawasaki disease kawasaki syndrome (ks) is not caused by toxic shock syndrome toxin- (tsst- )+staphylococci characterization of the t-cell receptor v-β repertoire in kawasaki disease iga plasma cells in vascular tissue of patients with kawasaki syndrome oligonal iga response in vascular wall in acute kawasaki syndrome cytoplasmic inclusion bodies are detected by synthetic antibody in ciliated bronchial epithelium during acete kawasaki disease relation of streptococcal pyrogenic exotoxin c as a causative superantigen for kawasaki disease the etiology of kawasaki disease: superantigen or conventional antigen? the endothelium in kawasaki disease: the next frontier atipical kawasaki disease with aortic aneurysm peripherical gangrene associated with kawasaki disease urgencias y tratamiento del niño grave. madrid: ergon kawasaki syndrome pathology of kawasaki disease regression of aneurysms in kawasaki disease: a pathological study long-term consequences of kawasaki disease: pediatrics to adults results of the nationwide epidemiologic survey of kawasaki disease in and in japan report of the national institutes of health workshop on kawasaki disease incidence survey of kawasaki disease in and in japan epidemiologic charasteristics of children hospitalized for kawasaki disease in california rising incidence of kawasaki disease in england: analysis of hospital admission data enfermedad de kawasaki en españa: revisión de la literatura nacional incidencia y características clínicas de la enfermedad de kawasaki. an pediatr (barc) enfermedad de kawasaki: complicaciones y evolución. a propósito de casos krugman's infectious disease of children. . a ed. philadelphia: mosby diagnosis, treatment, and long-term management of kawasaki disease: a statement for health professional from the commitee on rheumatic fever, endocarditis, and kawasaki disease, council on cardiovascular disease in young clinical presentations and complications of suspected measles in hospitalized children erupción del área del pañal en la enfermedad de kawasaki clinical and epidemiologic characteristics of patients referred for evaluation of possible kawasaki disease lymphadenitis as the dominant manifestation of kawasaki disease clinical spectrum of kawasaki disease in infants younger than months of age incomplete (atypical) kawasaki disease kawasaki syndrome staphylococcal scalded skin syndrome, toxic shock syndrome, and kawasaki disease arch dis child educ prac ed isolation of measles virus from child with kawasaki disease clinical presentations and complications of suspected meadles in hospitalized children diagnosis and therapy of with kawasaki disease in children coronary artery dilatation among patients presenting with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis kawasaki syndrome. pediatr cardiol simultaneous presentation of kawasaki disease and toxic shock syndome in an adolescent male myocardial infarction in kawasaki disease: clinical analyses in cases guidelines for long-term management of patients with kawasaki disease long-term consequences of kawasaki disease. a -to -year follow-up study of patients sequelae of kawasaki disease in adolescents and young adults noninvasive assessment of the early progression of atherosclerosis in adolescents with kawaski disease and coronary artery lesions surgical complications of kawasaki disease coronary endothelial disfunction after kawasaki disease: evaluation by intracoronary injection of acetylcholine assessment of coronary function in children with a history of kawasaki disease using ( ) o-warwe positron emission tomography impaired andothelial function in the brachial artery after kawasaki disease and the effects of intravenous administration of vitamin c altered myocardial flow reserve and endotelial function late after kawasaki disease kawasaki syndrome: where are the answers? early treatment with intravenous immunoglobulin in patients with kawasaki disease early intravenous gammaglobulin treatment for kawasaki disease: the nationwide surveys in japan the prevention of coronary artery aneurysm in kawasaki disease: a metaanalysis on the efficacy of aspirin and immunoglobulin treatment prevalence of coronary artery abnormalities in kawasaki disease is highly dependent on gammaglobulin dose but independent of salicylate dose kawasaki disease: effect of treatment on coronary involvement treatment of immune globulin-resistant kawasaki disease with pulse doses of corticosteroids effect of initial corticosteroid therapy on coronary artery aneurysm formation in kawasaki disease: a meta-analysis of children key: cord- -jpc e p authors: brouard, j.; vabret, a.; nimal-cuvillon, d.; bach, n.; bessière, a.; arion, a.; freymuth, f. title: bronconeumopatías agudas del niño date: - - journal: emc pediatr doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: jpc e p las infecciones infantiles afectan con frecuencia al aparato respiratorio inferior. las clasificaciones convencionales, basadas en el tipo de afección anatómica, radiológica y etiopatogénica, permiten definir entidades clínicas (bronquitis, bronquiolitis, neumopatía); sin embargo, la evaluación de la gravedad del proceso es lo más útil para decidir el tipo y la rapidez del tratamiento. aunque la etiología viral es la más frecuente, la estrategia fundamental para reducir la morbilidad e incluso la mortalidad de las infecciones respiratorias bajas se basa en el tratamiento adecuado de las neumonías bacterianas. ante la ausencia de especificidad, es indispensable, cuando esté indicado, recurrir a una antibioticoterapia inicial probabilística que incluya el neumococo. en el niño, las muestras no suelen proceder del parénquima pulmonar y, además, la recogida de las secreciones bronquiales durante los primeros años de vida no es de buena calidad. al contrario de lo que ocurre con los virus, el examen bacteriológico de las secreciones de las vías respiratorias altas es poco útil, porque los niños suelen ser portadores de gérmenes que pueden causar neumopatías. los datos clínicos y radiológicos sólo pueden sugerir el diagnóstico. el desarrollo de técnicas que detectan antígenos microbianos o la búsqueda de material genético por biología molecular han permitido mejorar de manera significativa la identificación del patógeno responsable y la elección del tratamiento adecuado. algunos grupos particulares de pacientes pueden padecer una afección respiratoria por agentes infecciosos inusuales o, incluso, oportunistas. una proporción importante de la afectación respiratoria del adulto puede atribuirse a las agresiones pulmonares sufridas durante su infancia. la aplicación de vacunas, en especial, la antigripal y la antineumocócica, es fundamental para la prevención de estas afecciones respiratorias. las infecciones respiratorias bajas son una causa importante de morbilidad en el niño y engloban a las bronquitis, las bronquiolitis y las neumopatías; el conjunto se reúne bajo el término de bronconeumopatía. la determinación del agente etiológico y, en concreto, su naturaleza viral o bacteriana, sigue siendo difícil. el papel preponderante de los virus se ha ido definiendo de manera progresiva desde hace años; su identificación tiene una relación de verosimilitud positiva que oscila alrededor de ; dicha relación es mucho menos importante en la identificación de una bacteria, porque la flora comensal reduce en gran medida la especificidad (cuadro i) [ ] . a menudo, los resultados de los estudios están sesgados porque la selección en el hospital ha privilegiado casos de dificultad respiratoria marcada o complicada; otras veces no diferencian la semiología clínica de las afecciones respiratorias. el muestreo y la edad de la población estudiada, las fechas de recogida de los datos (epidemias invernales), las zonas geográficas (condiciones socioeconómicas y políticas vacunales), el nivel de las exploraciones radiológicas y microbiológicas (convencional, experimental, exhaustividad respectiva de la búsqueda virológica y bacteriológica) y, sobre todo, la naturaleza de las muestras analizadas (aspiraciones o escobillados nasofaríngeos, secreción bronquial con o sin expectoración inducida, lavado broncoalveolar, muestras de sangre, etc.) dan buena cuenta de la falta de homogeneidad de los resultados e, incluso, de la variabilidad de las interpretaciones. ■ incidencia, morbilidad, mortalidad, genética se estima que las infecciones de las vías respiratorias bajas constituyen el % de las enfermedades respiratorias agudas; las neumopatías sólo representan el % de estas infecciones respiratorias bajas, pero el temor de que se pueda tratar del neumococo justifica una antibioticoterapia probabilística rápida. la falta de un estudio prospectivo reciente no cuestiona la pertinencia de ciertas referencias antiguas. en una cohorte de aproximadamente . niños, se ha calculado que la frecuencia de las bronconeumopatías es de / . niños [ ] . la edad tiene una gran influencia: la incidencia es de / . en los lactantes menores de año, baja a / . en niños de - años y es de sólo / . en los mayores de años. en los menores de años, existe un predominio masculino con una sex-ratio de , . la incidencia anual de las neumopatías extrahospitalarias oscila entre - episodios/ . niños antes de la edad de años, y entre - episodios/ . niños entre - años [ , ] . el predominio masculino también está aquí presente en los menores de años [ ] , con una sex-ratio de , . en europa, entre un - % de los ingresos hospitalarios se deben a infecciones de las vías respiratorias inferiores [ ] . la neumonía, con definiciones radiológicas diferentes según los países, tiene una incidencia media de - casos por . niños, y su tasa anual de hospitalización es de - / . cada año. la evaluación de la morbilidad sigue siendo difícil; ésta debería incluir la duración de los síntomas, el absentismo escolar, el tiempo de hospitalización, la carga terapéutica, las complicaciones y los plazos para un completo restablecimiento. un reciente estudio estadounidense con niños hospitalizados de edades comprendidas entre meses y años revela algunos indicadores [ ] . la duración media de los síntomas preadmisión era de días, y el % había recibido una antibioticoterapia oral durante las semanas precedentes. en el % de los niños, fue necesario recurrir a oxigenoterapia durante una media de días. la duración media de la hospitalización fue de días. la morbilidad de los casos tratados en régimen ambulatorio es imprecisa por la falta de datos publicados. las neumopatías extrahospitalarias siguen siendo una de las causas importantes de mortalidad en el niño, en especial entre los menores de años. esto es mucho más significativo en los países en vías de desarrollo, en los que la incidencia es veces más elevada que en los países desarrollados [ ] . en el año , se contabilizaron cerca de dos millones de fallecimientos por una infección aguda de las vías respiratorias en niños; más del % había nacido en África y en el sudeste asiático. la epidemia provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana ha contribuido al aumento de las muertes relacionadas con neumopatías extrahospitalarias, sobre todo en el África subsahariana. la disponibilidad de terapias antirretrovirales en estas regiones permitiría reducir la mortalidad relacionada específicamente con las neumonías; ésta es, hoy día, entre tres y seis veces más elevada que en un niño no infectado [ ] . la mortalidad de los niños sanos en los países desarrollados es infrecuente; en inglaterra, el % ocurre antes de la edad de años, con una tasa de , / . [ ] . durante estas seis últimas décadas, la disminución de la mortalidad ha sido constante, primero por el uso de la penicilina y, después, por un mejor acceso a la asistencia sanitaria de los medios desfavorecidos. el pico de se atribuyó a una pandemia de gripe [ ] . varios estudios se han ocupado de los beneficios de distintas estrategias que permiten disminuir la incidencia de las infecciones de las vías respiratorias inferiores. entre ellas, la prevención vacunal tiene un impacto favorable que ya no hace falta demostrar, aunque su espectro de eficacia no sea tan amplio como el deseado. en el niño de - años, la gripe provoca un exceso de ingresos hospitalarios, evaluado en / . , que podría evitarse con la vacunación antigripal [ ] . la vacuna conjugada antineumocócica es eficaz contra infecciones invasivas, bacteriemias y meningitis; permite reducir las neumonías en un , % [ ] . en el reino unido, se ha calculado que las muertes anuales por neumonía neumocócica potencialmente evitables con esta vacunación ascenderían a , y las hospitalizaciones por esta misma causa, a . [ ] . también se ha calculado el impacto de la vacuna conjugada anti-haemophilus b en la prevención de las neumonías; con al menos una dosis, hay una disminución del % de las neumonías definidas por criterios radiológicos [ ] . lamentablemente, no existe una vacuna antivirus respiratorio sincitial (vrs); tan sólo se dispone de una inmunoprotección pasiva con palivizumab, anticuerpo monoclonal dirigido contra la glucoproteína f del vrs. su coste limita su uso, que se reserva para situaciones bien definidas. se ha demostrado una disminución significativa de las hospitalizaciones en los grandes prematuros y en los lactantes portadores de cardiopatías congénitas cianógenas [ , ] . hoy día existen varias pruebas que demuestran ciertas predisposiciones genéticas para las infecciones respiratorias. además de los déficit inmunitarios, existe todo un espectro de transmisión hereditaria de la predisposición a infecciones, a veces graves. recientemente, un equipo ha demostrado, a partir de una base de datos del estado de utah que incluía . personas fallecidas entre - , que tanto la familia cercana como la lejana de individuos fallecidos por gripe presentaba un riesgo significativamente mayor de morir de gripe, lo cual subraya la exposición compartida y los efectos genéticos [ ] . este riesgo era superior al % para los familiares de primer grado, en concreto de un % para las hermanas y hermanos, del % para los padres y del % para los niños. era un % superior para los familiares de segundo grado y de un % para los de tercer grado. algunos autores han estudiado los genes implicados en la respuesta innata a las infecciones bacterianas. la lectina de unión a la manosa (mbl) pertenece a la familia de las colectinas e interviene en la defensa innata antibacteriana. se han descrito tres polimorfismos nucleotídicos (polimorfismo nucleotídico simple: snp) que afectan a la estructura terciaria de mbl. para estas mutaciones, la heterocigosidad u homocigosidad resultan en una expresión menor o nula, respectivamente, de mbl funcional; por esta razón estos alelos han sido denominados « » mientras que los alelos normales se denominan «a». también se han descrito varios polimorfismos en el promotor del gen mbl que influye en la concentración sérica de mbl. algunos estudios han demostrado que los pacientes que padecen mucoviscidosis y que producen menos mbl (homocigotos o heterocigotos para el alelo de mbl ) tenían un pronóstico más desfavorable y morían antes. un estudio reciente con enfermos de mucoviscidosis parece confirmar estos datos [ ] . el papel desfavorable de un déficit de mbl también se ha puesto de manifiesto en una población no seleccionada de lactantes; el efecto es mayor en el niño de - meses de edad con un riesgo relativo aproximado de de presentar una infección aguda de las vías respiratorias [ ] . la exploración de estas interacciones gen-ambiente es difícil por el gran número de genes implicados en la respuesta antiinfecciosa e inmunoinflamatoria. ■ particularidades pediátricas de los medios de defensa del aparato respiratorio la depuración y la esterilidad del árbol traqueobronquial están garantizadas por dos sistemas de defensa: el escalador mucociliar y el tejido linfoide asociado a las vías respiratorias. con excepción de los alvéolos y de los bronquiolos terminales, la mucosa respiratoria está tapizada en su conjunto por células ciliares; el líquido periciliar tiene una composición de agua y electrólitos regulada por canales de cloruro y de sodio situados en el polo apical de las células ciliares. en la superficie de este líquido se encuentran largas proteínas fibrilares ricas en radicales tioles en las que quedan atrapadas las partículas. los cilios tienen un movimiento continuo y síncrono que produce una onda; la frecuencia del barrido ciliar es del orden de hz. la progresión de la película mucosa, gracias a esta onda, se lleva a cabo desde los bronquios periféricos hacia la glotis. los factores adquiridos o innatos que alteran el aclaramiento mucociliar son numerosos. los virus neumótropos alteran la física y la función de los cilios. las bacterias que sobreinfectan las vías respiratorias tienen proteínas de adhesión a la mucosa, algunas secretan ciliotoxinas (toxinas que alteran el transporte o la composición de la película mucosa) y otras, factores de necrosis epitelial [ ] . en la mucoviscidosis, se observa una deshidratación de la fase líquida del moco, con una anomalía en la composición de electrólitos. las discinesias ciliares primitivas forman un grupo heterogéneo de variada transmisión genética que explica la gran variabilidad de su expresión clínica. la afectación de las vías respiratorias superiores es constante; en alrededor de un % de los casos se desarrolla una poliposis nasal y bronquiectasias; su asociación a una dextrocardia o a un situs inversus completo es menos frecuente, pero característica; a veces, también se asocia infertilidad masculina. los defectos en la síntesis del factor surfactante alveolar pueden provocar anomalías funcionales del moco y también una afección pulmonar intersticial. las formaciones linfoides de la faringe forman una primera línea de defensa frente a los microorganismos y, mediante sus contactos antigénicos, permiten informar al sistema inmunitario. a nivel bronquial, las células inmunocompetentes colonizan el árbol respiratorio durante el período neonatal y se localizan en la submucosa (tejido linfoide asociado a los bronquios [balt]). las células presentadoras de antígenos transmiten las informaciones a los linfocitos submucosos o ganglionares. a nivel alveolar, predominan los macrófagos; en el niño, los linfocitos son más numerosos que en el adulto. de manera esquemática, la infección viral evoluciona en tres fases: fase de replicación viral, fase inmunoinflamatoria y fase de reparación. su duración respectiva varía en función de la naturaleza de los virus. la fase inicial de replicación conduce a una difusión rápida y progresiva del virus por el epitelio de superficie desde las vías respiratorias superiores hacia las vías respiratorias inferiores para alcanzar los bronquiolos. la afectación del parénquima pulmonar no es constante. las células diana de la agresión viral son sobre todo las del epitelio respiratorio. existe una necrosis epitelial así como una inflamación parietal y endoluminal. una vez que el virus penetra en la célula epitelial, se replica, libera nuevas partículas infecciosas y activa las secreciones de citocinas y de mediadores lipídicos y peptídicos. las partículas virales liberadas en las vías respiratorias activan también otras células que residen en su seno: macrófagos, linfocitos y granulocitos. los polimorfonucleares neutrófilos tienen un papel importante en la perpetuación de la inflamación (radicales libres, enzimas liberadas) con una amplificación del fenómeno mediante la acción de la interleucina (il ). durante la fase de curación, las células t citotóxicas destruyen las células infectadas por el virus y, posiblemente, algunas citocinas como el factor de crecimiento transformante (tgf) b y la il juegan un papel en la disminución de la inflamación. el aumento del número de linfocitos y de polimorfonucleares en las vías respiratorias puede mantenerse durante varias semanas después de la infección viral. la reparación del epitelio ciliar comienza relativamente tarde, hacia el décimo día; son necesarias tres semanas para que la mucosa respiratoria recupere su estado normal. el genoma viral tiene una gran diversidad: ácido desoxirribonucleico (adn) o ácido ribonucleico (arn), doble o simple hebra, segmentada o no, polaridad positiva o negativa, circular o lineal. el tamaño de este genoma permite contener tan sólo genes que codifican las proteínas estructurales y algunas enzimas esenciales, aunque a veces es más importante e incluye complejos reguladores [ ] . los patógenos responsables de epidemias respiratorias importantes pertenecen a esta familia. en los países en vías de desarrollo, el sarampión persiste con un alto grado de morbilidad respiratoria. no existe una profilaxis vacunal para las infecciones causadas por vrs, virus parainfluenza (vpi) ni metaneumovirus humano (hmpv). más del % de las neumopatías en niños mayores de años se deben al vrs [ ] [ ] [ ] . la semiología respiratoria del vpi en el niño hospitalizado refleja una afección de las vías respiratorias inferiores en el % de los casos (neumopatía %, bronquiolitis %, bronquitis %, laringitis %, exacerbación de asma %) [ ] . el hmpv se ha descubierto recientemente; varios estudios clínicos lo asimilan al vrs; provoca una afección que, en el % de los casos, se manifiesta por una bronquiolitis, en el - % de los casos por una neumopatía y, en el %, por una exacerbación asmática [ ] . el hmpv se identifica en el - % de los niños hospitalizados por una infección respiratoria. esta familia está compuesta por los virus influenza a, b y c. el virus influenza a infecta a los humanos y a un amplio grupo de animales, por lo que existe el temor de que surja un virus nuevo, mientras que los virus influenza b y c son exclusivamente humanos y no presentan variaciones antigénicas importantes. en el niño sin comorbilidad asociada, los virus influenza se aíslan en el - % de las bronquiolitis y en el - % de las neumopatías [ ] . lo importante para el médico es la falta de inmunidad cruzada conferida entre los diferentes subtipos y la utilidad de la vigilancia epidemiológica mundial para definir la producción vacunal. los rinovirus (hrv) y los enterovirus (ev) componen esta familia que, en nuestras latitudes, constituye la causa más común de afecciones respiratorias. un niño hospitalizado por una infección de hrv presenta la siguiente semiología respiratoria: en un %, afección de las vías respiratorias superiores (otitis media aguda %), en un %, afección de las vías respiratorias inferiores (bronquiolitis %, neumopatía %, exacerbación de asma %) [ ] . a veces, se pone en duda la causalidad del hrv por su capacidad de persistir después de la fase aguda de la infección. sin embargo, ésta es transitoria y desaparece por completo en - semanas [ ] . los niños aquejados de mucoviscidosis son particularmente vulnerables; un % de sus exacerbaciones se asocia a una infección viral que, en el % de los casos, se debe a un hrv [ ] . durante largo tiempo se han dejado de lado por su gran dificultad para ser identificados, aunque desde hace años se sabe que dos cepas ( e , oc ) constituyen la segunda causa de afecciones respiratorias después de los hrv [ ] . desde el síndrome respiratorio agudo grave (srag) y gracias a los progresos en biología molecular, los coronavirus (covh) han vuelto a estar de actualidad [ ] . además del covh, responsable del srag, se han descubierto recientemente otros virus que causan infecciones respiratorias altas y bajas: nl y hku . desde hace años se sabe que los adenovirus (adv) tienen la capacidad de persistir en forma quiescente, sobre todo en los tejidos linfoides. las manifestaciones clínicas más típicas y frecuentes de la infección por adv son la faringitis, las anginas y la fiebre faringoconjuntival. la semiología respiratoria en el niño hospitalizado por una infección adv es florida, muy febril en el % de los casos. con algunos serotipos (adv , y ) [ ] , existe el riesgo de que se produzca una bronquiolitis obliterante secundaria, asociada a dilataciones bronquiales. las infecciones adv sistémicas dependen de la depleción linfocítica; son de especial gravedad aquellas que aparecen después de trasplantes medulares; la amplificación génica en tiempo real permite su seguimiento terapéutico [ ] . causan infecciones respiratorias sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y, en particular, después de un trasplante: citomegalovirus (cmv), herpes simple (hsv y ), virus de la varicela-zóster (vzv). estos virus comparten la facultad de establecer una infección latente y persistir durante toda la vida del huésped. durante los períodos de inmunodepresión, se observan reactivaciones e infecciones recurrentes. en este contexto, la afección pulmonar por cmv presenta una elevada mortalidad. las técnicas de amplificación génica permiten su cuantificación y un diagnóstico rápido. en una persona sana, la afectación pulmonar por el virus de epstein-barr es excepcional. la varicela se acompaña con frecuencia de una afección pulmonar moderada; a veces, auténticas neumopatías pueden producir dificultad respiratoria, por supuesto favorecida por una inmunodepresión. en el año , el bocavirus (bovh) fue identificado en suecia en muestras respiratorias mediante técnicas de cribado molecular; pertenece a la familia de los parvoviridae [ ] . varios estudios establecen que su prevalencia es de al menos un % de las infecciones respiratorias en niños pequeños. la incidencia parece ser más elevada en invierno y en primavera. el bovh se detecta muy a menudo asociado a otros virus respiratorios. las manifestaciones de la afección son fundamentalmente rinofaríngeas, pero también se puede observar una afección de vías respiratorias bajas, más o menos febril, a veces grave (bronquiolitis con sibilancias). en países de nuestro entorno, las infecciones invasivas por neumococo siguen siendo la primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas. el neumococo forma parte de la flora nasofaríngea y de las vías respiratorias superiores; en el niño, esta colonización es del orden del - % y dura de algunas semanas a varios meses. la transmisión interhumana se efectúa sobre todo por las gotitas. es un coco grampositivo; se han identificado más de polisacáridos capsulares distintos, de los que una decena representa el % de las cepas aisladas en las infecciones invasivas. el carácter invasivo de un infección está ligado sobre todo a la exposición de un nuevo serotipo antes de que se haya desarrollado la inmunización; por esta razón, la epidemiología es a veces diferente entre el adulto (serotipos a , a , y ) y el niño menor de años (por ejemplo , y ) [ ] . estos datos epidemiológicos relativos a la serotipificación tienen una especial importancia para evaluar la cobertura de las vacunas polivalentes que sólo incluye un número limitado de valencias. es difícil calcular la frecuencia exacta de las neumonías por neumococo porque, en el niño, el hemocultivo no se repite o incluso no se realiza, o bien resulta complicado interpretarlo (volumen sanguíneo insuficiente). ni la toma de muestras bacteriológicas periféricas ni los exámenes de laboratorio establecen una causalidad exacta, porque no distinguen la colonización secundaria neumocócica de las afecciones realmente virales. según datos de cohorte de niños hospitalizados por neumonía, la incidencia por los hemocultivos sería del - %; ésta, por exámenes serológicos, es del orden del - %. una revisión reciente estima en un %, aproximadamente, el origen neumocócico de la neumonías en niños que viven en países desarrollados [ ] . en el curso de una neumonía por neumococo, ciertas complicaciones extrarrespiratorias pueden comprometer el pronóstico vital. se han descrito varios casos de síndrome hemolítico y urémico, - semanas después de la afección respiratoria [ ] . durante estos últimos años, se han detectado cepas resistentes, pero este problema no suele impedir que se recurra como primera opción al uso de amoxicilina con una dosis adecuada [ ] . este bacilo gramnegativo causó en el pasado un gran número de infecciones agudas de las vías respiratorias, pero la amplia difusión de la vacunación anti-haemophilus b ha tenido un gran impacto y ha logrado reducir su importancia. existen otros serotipos, pero son menos virulentos. en los países en vías de desarrollo, en cambio, la situación es diferente y casi el % de los casos de neumopatía extrahospitalaria está relacionada con haemophilus no tipificables [ ] . es un coco gramnegativo que con gran frecuencia coloniza las vías respiratorias superiores, puesto que se encuentra prácticamente en uno de cada dos niños sanos. es bastante similar al hib, y también produce una betalactamasa. es inusual que provoque neumopatías, salvo en las afecciones por inhalación. este coco grampositivo está asociado a un amplio abanico de afecciones respiratorias. su presencia asintomática en la nariz es común. las infecciones invasivas conducen a la formación de abscesos en cualquier localización. su implicación respiratoria se observa sobre todo en las traqueobronquitis gravísimas que requieren una intubación [ ] . antes, las neumonías estafilocócicas descritas correspondían al cuadro de estafilococia pleuropulmonar del lactante, con ampollas que, al romperse, daban un cuadro de pleuresía purulenta o de pioneumotórax. en nuestras latitudes, esta forma clásica se ha vuelto infrecuente, quizá en parte por la mejoría de las condiciones higiénicas. aún así, staphylococcus aureus sigue siendo un germen temible en personas que presentan una enfermedad asociada, una inmunodepresión o en el marco de las infecciones nosocomiales. recientemente, se han aislado en neumonías estafilocócicas con una incidencia creciente, cepas que producen una toxina antes poco caracterizada: la leucocidina de panton y valentine [ ] . esta leucocidina lisa los polimorfonucleares y los macrófagos y tiene una actividad necrótica sobre los tejidos. el efecto necrosante de la leucocidina de panton y valentine provoca una neumopatía masiva hemorrágica y necrótica. los estudios e - - -a- ¶ bronconeumopatías agudas del niño microbiológicos tienen una función esencial para identificar los marcadores de resistencia a los antibióticos, así como la virulencia. esta bacteria no tiene pared; esta característica le confiere una resistencia natural a los betalactámicos. muchas especies de micoplasmas son saprofitos del ser humano. mycoplasma pneumoniae presenta un fuerte tropismo respiratorio. su transmisión se efectúa por vía aérea; el contacto debe ser relativamente estrecho. su adhesión al epitelio respiratorio se lleva a cabo mediante un cierto número de proteínas, entre las que la adhesina p es la principal. esta adhesión provoca la interrupción de la actividad ciliar, así como alteraciones celulares ligadas a la producción de radicales libres por el germen que no produce exotoxina [ ] . mycoplasma pneumoniae induce la activación de macrófagos y linfocitos, y una producción de citocinas proinflamatorias. es un patógeno mucoso que posee la capacidad de fusionarse y después de penetrar en la célula huésped, lo cual le permite desarrollar infecciones latentes o crónicas. se trata, sin embargo, de un germen más paracelular que intracelular. en algunos casos, es difícil establecer la relación de causalidad, ya que ciertos estudios muestran que, en la identificación de mycoplasma pneumoniae, un - % de los enfermos presentaba una afección de las vías respiratorias superiores o una bronquitis, y que sólo un % desarrollaba una neumonía [ ] . las neumonías por m. pneumoniae son excepcionales antes de año, poco frecuentes entre - años, y muy frecuentes entre los - años. su incidencia es difícil de establecer; algunos equipos la consideran como la primera causa de neumonía extrahospitalaria, con un % de identificaciones en niños mayores de años [ ] . las cifras varían según las series y oscilan entre el y el %. las fluctuaciones reflejan un estado endémico asociado a picos estivales, por una parte y, por otra parte, a epidemias cíclicas [ ] . la familia de las chlamydiaceae, orden de las chlamydiales, incluye dos géneros bacterianos: chlamydia (grupo trachomatis) y chlamydophila (cph.) (grupo psittaci). el género chlamydia incluye la especie humana chlamydia trachomatis. la afección por el género chlamydophila incluye especies de cph. pneumoniae y cph. psittaci (especie aviar). chlamydia trachomatis, bacteria específica del ser humano, puede causar dos tipos de infecciones: infecciones oculares (tracoma) e infecciones urogenitales que pueden ser asintomáticas o presentar graves complicaciones como ceguera o esterilidad. el recién nacido puede infectarse con este germen por transmisión vertical materna y presentar una conjuntivitis neonatal o una neumonía disneizante, de aparición a veces tardía (tos paroxística seudopertusiana y eosinofilia) [ ] . la dificultad para el diagnóstico se debe también a que con frecuencia no existen síntomas en los padres. cph. pneumoniae fue identificada hace unos veinte años como patógeno del árbol respiratorio [ ] . es difícil precisar su incidencia exacta porque los métodos diagnósticos no están estandarizados y además son poco sensibles. las neumopatías por cph. pneumoniae suelen ser poco graves. distintos estudios pediátricos sitúan la prevalencia de cph. pneumoniae entre el - % [ , ] de las neumopatías extrahospitalarias. el empleo de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (pcr) eleva las cifras de la prevalencia; ésta destaca cuando el análisis se descompone por edades: < años, - años y - años, con un , y %, respectivamente [ ] . estas cifras pueden estar sobrevaloradas por la frecuencia de portadores asintomáticos. sin embargo, se sospecha que estas infecciones no tratadas podrían estar relacionadas con la patogenia de coronariopatías o asma en el adulto, por la instauración de una inflamación crónica. la psitacosis (u ornitosis) está causada por la especie cph. psittaci. se trasmite del pájaro (en particular los psitácidos: loros, etc.) a las personas. en los pájaros, la enfermedad se limita a una infección intestinal; en el ser humano, en cambio, se manifiesta por una neumonía. es una causa excepcional de neumopatía extrahospitalaria, pero esta posibilidad siempre se debe tener en cuenta por la gravedad que reviste. en una revisión reciente de la literatura, se refiere una mortalidad del %, más importante todavía en niños inmunodeprimidos y en recién nacidos [ ] . con frecuencia se detecta un origen medioambiental, en especial una contaminación del agua potable. en un % de los casos, la infección se habría adquirido después de desplazamientos o viajes [ ] . las nuevas pruebas diagnósticas (antígeno urinario) y los datos epidemiológicos constituyen un aporte fundamental para el diagnóstico. la etiología bacteriana es predominante en los países en vías de desarrollo, mientras que en nuestras latitudes la identificación de virus es mayoritaria en los niños pequeños. no obstante, la proporción de patógenos no identificados es a veces superior al %, incluso en estudios recientes y bien dirigidos [ ] . la exhaustividad en la búsqueda viral pone de manifiesto coinfecciones de virus y bacterias, cuya causalidad respectiva es difícil de establecer; así por ejemplo, en alrededor de un % de las bronquiolitis por vrs [ ] se detecta un neumococo. las vías respiratorias superiores e inferiores poseen una continuidad anatómica, una estructura mucociliar comparable y mecanismos de defensa similares, que explican la posibilidad de una coexistencia de agentes infecciosos patógenos (cuadros ii y iii). cuanto más joven es el niño, mayores son las dificultades diagnósticas a la hora de diferenciar: bronquitis agudas, traqueítis, bronquiolitis o neumopatías. se dispone de pocos datos globales [ , , ] ; en cambio, estudios recientes de buena calidad aclaran la epidemiología viral en el curso de neumopatías extrahospitalarias [ , ] . virus según el fenotipo de la afección respiratoria aguda. agente etiológico viral las técnicas convencionales virológicas aplicadas en las infecciones de vías respiratorias bajas han puesto de manifiesto el papel primordial del vrs, que representa el % de las muestras, y después a distancia, con prevalencias sensiblemente menores, equivalentes al %, los virus influenza, vpi, adv y hrv [ ] . no obstante, un % de las muestras parecía estar libres de patógenos. veinte años más tarde, el desarrollo de técnicas de biología molecular ha permitido reducir de manera significativa el número de muestras negativas a un , % [ ] . este último estudio se ha realizado con una cohorte de niños que acudió a las urgencias hospitalarias: unos fueron ingresados ( , media de edad meses) y otros no ( , media de edad meses); sus afecciones respiratorias diferían, con un , y un , % de afecciones de vías respiratorias bajas, respectivamente (cuadro iv). su epidemiología viral sólo difiere de manera significativa para el vrs ( y , % respectivamente) y los virus influenza ( , y , % respectivamente). se muestra una codetección viral en el , y el , % de las muestras, respectivamente. en conjunto, los neumovirus (vrs, hmpv) representan cerca del % de las muestras, los picornavirus (hrv, ev) más del %, y los virus influenza cerca del %. con técnicas de amplificación génica, otros equipos confirman este amplio predominio viral, pero con una distribución diferente, lo cual se debe en parte a que se trata de poblaciones y fenotipos clínicos diferentes, y a posibles brotes epidémicos, en especial de gripe, que hacen que la prevalencia de los virus influenza alcancen el e, incluso, el % [ ] . estas investigaciones aplicadas a una cohorte de lactantes nacidos de padres atópicos y seguidos sólo de forma ambulatoria [ ] , revelan que la búsqueda de virus es positiva en el % de los casos, de los que casi la mitad son picornavirus. en un %, se manifiesta una codetección viral sin incidencia clínica particular [ ] . los estudios epidemiológicos que se ocupan de las bronquiolitis del lactante son más numerosos; las cifras se han modificado con los avances de las investigaciones virológicas. la tasa de investigación viral positiva ha pasado del al % en años, cuando se han podido detectar virus emergentes como hmpv, covh o bovh [ ] . el clásico predominio del vrs se mantiene, con una tasa que oscila entre el y el % de las identificaciones. para la interpretación de los datos epidemiológicos, es necesario conocer con exactitud el fenotipo clínico estudiado. un lactante puede presentar un síndrome obstructivo con sibilancias en el curso de una bronquiolitis, pero también durante una exacerbación asmática inducida por virus. la epidemiología viral es básicamente diferente para los vrs y los picornavirus. la epidemiología microbiana en las neumopatías varía en función de las estaciones y de las epidemias extrahospitalarias virales (vrs, hrv, influenza) o bacterianas (neumococo, mycoplasma pneumoniae). el % de los patógenos se detectan en - horas gracias al uso masivo de las exploraciones diagnósticas modernas; esta positividad alcanza el %, e incluso el % cuando se obtienen los resultados definitivos (cuadro v). el problema que se plantea es hasta dónde poner el límite de esta búsqueda en la práctica ambulatoria, que se reserva para los estudios epidemiológicos y laboratorios de investigación. para el tratamiento de las neumopatías extrahospitalarias en la ciudad, no se requieren pruebas diagnósticas especiales; éstas sólo se realizan cuando fracasa la antibioticoterapia inicial. de manera global, el único patógeno hallado en el - % de las neumopatías extrahospitalarias es un virus; esta tasa es significativamente más elevada en el lactante, con un % de identificación cuadro iii. microbiología de las infecciones respiratorias agudas. agente etiológico microbiano epidemiología viral comparativa entre lactantes que acuden a urgencias por afección del tracto respiratorio según la necesidad de una hospitalización [ ] . e - - -a- ¶ bronconeumopatías agudas del niño viral. el vrs representa el % de las etiologías en el niño menor de años, pero tan sólo el % en los mayores de años [ ] ; después están los hrv, vpi, adv y virus influenza ( , , y %, respectivamente). en el niño mayor, se aíslan con frecuencia los virus influenza y vrs en el curso de neumopatías, con una prevalencia aproximada del y el %, respectivamente [ , ] . gracias a los métodos diagnósticos actuales, cada vez es más frecuente la detección de al menos dos patógenos ( - %). casi en la mitad de las muestras en las que se identifica un virus, se detecta también una bacteria; así mismo, en casi la mitad de los casos de neumonías por neumococo se identifica un virus concomitante [ , ] . en resumen, entre la edad de meses y años, la etiología viral pasa del al %, las coinfecciones virales y bacterianas del al % y las bacterianas, del al % [ ] . la determinación inicial de la naturaleza viral o bacteriana en una neumopatía es difícil (cuadro v) [ , , - , , - ] ; esta epidemiología depende de las técnicas aplicadas y la población estudiada. el neumococo se observa a cualquier edad; en un - % de las neumonías, haemophilus influenzae no tipificables están implicados raramente ( - % de los casos). en el niño mayor de años, mycoplasma pneumoniae representa entre el - % de las neumonías extrahospitalarias; después de la edad de años, se detecta cph. pneumoniae en un o, incluso, un % de los casos [ ] . las complicaciones pulmonares de la varicela se describen aparte; son infrecuentes pero están relacionadas con el estreptococo a betahemolítico o con el estafilococo dorado. en definitiva, el neumococo representa el riesgo infeccioso más importante y, por desgracia, su resistencia a los antibióticos se ha vuelto preocupante. este riesgo es mucho más elevado antes de la edad de años, por las diferencias de serotipos, y también es mayor cuando el niño ha recibido antibióticos durante el mes precedente o si está inmunodeprimido. la mortalidad correlaciona con el estado clínico subyacente y con la gravedad inicial de la enfermedad (sepsis o insuficiencia respiratoria). queda por aclarar el papel específico de cada uno de los patógenos. es conocido el sesgo que existe en la población hospitalaria y, en particular, el de los niños que acuden a consulta por el fracaso de una antibioticoterapia inicial ambulatoria. es probable que papel de los virus influenza esté infravalorado en la patogenia de las neumopatías; éstos favorecen la posterior aparición de una infección bacteriana, con un desfase de - semanas, por neumococo más que por micoplasma [ ] . el diagnóstico de bronconeumopatía requiere la combinación de exploración física, pruebas de imagen radiológicas, de laboratorio habituales y pruebas microbiológicas adecuadas [ ] . particularidades bacteriológicas según el cuadro clínico, se pueden destacar algunas particularidades bacteriológicas: • en el curso de la bronquiolitis aguda del lactante, el riesgo de infección bacteriana invasiva es muy bajo ( - %); el riesgo frecuente de sobreinfección o coinfección no justifica una antibioticoterapia inicial; • las bronquitis agudas son casi siempre de origen viral; sin embargo, algunas bacterias están implicadas; esta epidemiología se tiene en cuenta cuando está indicada una antibioticoterapia. después de la edad de años, mycoplasma pneumoniae provoca un cuadro de traqueobronquitis febril; en los niños de años, se pueden sospechar otras bacterias: cph. pneumoniae o bordetella pertussis, si la protección vacunal es insuficiente. antes de la edad de años, a veces resulta difícil diferenciar una bronquitis aguda de una neumopatía; en caso de duda, se realiza una radiografía. la distinción entre colonización y sobreinfección tampoco es sencilla; a esta edad, el neumococo y haemophilus influenzae intervienen a veces en las bronquitis agudas; este dato orienta la antibioticoterapia ante un cuadro séptico o que persiste más de semana. estudios epidemiológicos relativos a las neumopatías del niño. bronconeumopatías agudas del niño ¶ e - - -a- las clasificaciones convencionales basadas en el tipo de afección anatómica, radiológica y etiopatogénica se han establecido para el diagnóstico positivo del tipo de afección de las vías respiratorias inferiores. sin embargo, una valoración fundada en la gravedad del proceso resulta más eficaz y sirve para orientar con rapidez la opción terapéutica. la estrategia fundamental para disminuir la morbilidad e, incluso, la mortalidad, sigue siendo el tratamiento adecuado de las neumopatías bacterianas. las bronconeumopatías del niño asocian de manera variable un síndrome infeccioso y una tos más o menos productiva acompañada o no de dificultades respiratorias [ ] . para la exploración física, se debe contar con la cooperación de los padres; se realiza con el niño desnudo, si es posible en brazos de la madre, para observarle en un primer momento (tipo de disnea, frecuencia y ritmo respiratorios, signos de dificultad respiratoria, cianosis). los organismos sanitarios internacionales han elaborado unas recomendaciones basadas en la gravedad y han establecido unos parámetros fácilmente reconocibles para detectar esos casos que necesitan exámenes complementarios, en particular la realización de una radiografía torácica [ ] . la frecuencia respiratoria es el signo principal: en un niño menor de año, la polipnea se define por una frecuencia respiratoria de más de /min; en niños de - años, por una cifra superior a /min, medida durante un minuto, con el niño en calma y después de una desinfección rinofaríngea. la progresión de la afección parenquimatosa provoca una modificación de la dinámica respiratoria con acentuación de los esfuerzos inspiratorios; en ese momento, aparecen el tiraje y la distensión. la existencia de tiraje subcostal es un parámetro fiable de una afección parenquimatosa grave. las anomalías auscultatorias reflejan la afección baja y distinguen los estados clínicos en bronquiolitis, bronquitis o neumopatía. es necesario buscar la presencia difusa o localizada de signos alveolares (estertores crepitantes), bronquiolares (estertores sibilantes) o pleurales (disminución del murmullo vesicular y matidez). la organización mundial de la salud considera que la asociación de una taquipnea con signos de tiraje tiene una sensibilidad y una especificidad del orden del y el %, respectivamente. este criterio se ha establecido para aquellos países que no disponen de técnicas radiológicas. la asociación más específica de una infección baja es la siguiente: temperatura superior a , °c, frecuencia respiratoria superior a /min, quejido espiratorio y dificultades o rechazo para beber, sobre todo en un niño menor de año [ ] . sin embargo, el médico debe permanecer alerta porque en el niño se observan manifestaciones clínicas engañosas: dolores torácicos aislados o abdominales seudoapendiculares, fiebre aislada e incluso sepsis. al finalizar el estudio clínico inicial, pueden ser necesarias pruebas complementarias para poder establecer el diagnóstico etiológico de certeza. al mismo tiempo, debe valorarse la gravedad inicial y descartar las otras causas de dificultad respiratoria. en pediatría, no existe ningún baremo validado para evaluar la gravedad de las bronconeumopatías. sin embargo, los siguientes signos deben considerarse elementos de gravedad: • edad inferior a meses; • intensidad del síndrome infeccioso; • polipnea y dificultad respiratoria intensa; • rechazo de la bebida, vómitos y diarrea; • signos de agotamiento: irregularidades respiratorias, sudoración, taquicardia, agitación, disminución del grito o la tos, debilitamiento del murmullo vesicular, trastornos de la conciencia; • hipoxia que requiera una fracción inspirada de oxígeno superior al %; • hipercapnia superior a mmhg; • una enfermedad subyacente (enfermedad respiratoria crónica, enfermedad neuromuscular, cardiopatía congénita, inmunodepresión, drepanocitosis). de esta evaluación derivan las indicaciones de hospitalización, que tienen en cuenta el estado general del niño, la tolerancia respiratoria, la medida de la saturación transcutánea de oxígeno (oximetría de pulso < %), la medición no invasiva de la oxigenación arterial, la presencia de cianosis periférica, la dificultad para alimentarse (menos de un tercio de los biberones tres veces seguidas o menos de la mitad más de medio día), un rápido agravamiento o una resistencia terapéutica inicial, dificultades de acceso a la asistencia o incompetencia psicosocial. la decisión de hospitalización puede basarse también en datos radiológicos (neumopatías multilobares, pleuresía, etc.). no todos los cuadros de dificultad respiratoria se deben a bronconeumopatías. hay que descartar sobre todo: • la inhalación de un cuerpo extraño; • una crisis de asma; • una obstrucción de las vías respiratorias superiores; • una insuficiencia cardíaca aguda o un shock séptico; • una disnea sine materia (neurológica); • una polipnea secundaria a una acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, descompensación de enfermedades hereditarias del metabolismo o farmacológica [ácido salicílico]). a la inversa, dos cuadros clínicos extrapulmonares bastante específicos de la edad pediátrica deben hacer sospechar la existencia de una neumopatía y realizar exámenes complementarios, en particular radiológicos: síndrome seudomeníngeo (aunque la asociación de neumococia pulmonar y meningitis por neumomoco es posible) o seudoapendicular, porque pueden existir signos abdominales en la fosa ilíaca derecha. la sensibilidad de la auscultación para diagnosticar una neumopatía es baja, ya que tan sólo detecta un % de las neumopatías demostradas por radiología. una radiografía torácica posee un valor predictivo positivo de alrededor del % y un valor predictivo negativo cercano al %. la radiografía torácica es un examen poco costoso y realmente importante para el diagnóstico de neumopatía. en un primer momento, se solicita una placa posteroanterior en inspiración. si no revela ninguna anomalía clínica, el valor predictivo negativo de ausencia de cualquier anomalía radiológica importante es muy alto [ ] . su indicación no puede ser sistemática ante cualquier tos febril. la probabilidad de observar anomalías radiológicas en pacientes con una auscultación normal, sibilancias o roncus, es inferior al %. aparte de la polipnea, ya definida, o de una semiología a la auscultación con crepitaciones focales, la radiografía se realiza: • en un niño que presente factores de riesgo, si los datos clínicos son insuficientes para descartar una neumopatía; • cuando existe una tos febril que persiste más de días o una fiebre superior a , °c durante más de días; • en un lactante de meses, incluso menor de años, que presente una afección respiratoria baja que no corresponda a un primer episodio típico de bronquiolitis sin signo de gravedad. a esta edad, una fiebre aislada y prolongada justifica la realización de una radiografía torácica; • en caso de afecciones respiratorias bajas recidivantes; • cuando se sospecha la inhalación de un cuerpo extraño; en este caso, se realizan las placas en inspiración y en espiración; la endoscopia establece el diagnóstico de certeza. la radiografía establece el diagnóstico, aunque no especifica la etiología; permite controlar la evolución a corto plazo y descartar complicaciones: sobreinfecciones, trastornos de ventilación, neumotórax o neumomediastino, pleuresía purulenta, empiema pleural, absceso pulmonar. la presencia de un broncograma aéreo es habitual en una neumonía franca lobar, y su ausencia debe plantear dudas sobre el diagnóstico. se recomienda el control de la regresión total de las anomalías radiológicas al final del tratamiento, para comprobar la ausencia de una afección preexistente o la existencia de secuelas. se debe esperar un plazo mínimo de - semanas después de finalizar el tratamiento, por la disociación radioclínica. . la ecografía permite confirmar un derrame, diagnosticar un tabicamiento o guiar una punción mediante localización de la bolsa líquida más accesible. la tomografía computarizada (tc) torácica está indicada para el diagnóstico y evaluación de posibles secuelas: bronquiectasia, bronquiolitis constrictiva localizada o difusa, síndrome de mcleod [ ] . a veces se detecta una malformación congénita asociada. esta asociación puede ser fortuita o causal de la sobreinfección broncopulmonar (malformación quística, adenomatoide pulmonar, quiste broncogénico, tumor bronquial, etc.). al finalizar el estudio inicial, pueden ser necesarios varios exámenes para poder establecer el diagnóstico etiológico. una leucocitosis (> . /mm ) con predominio de polimorfonucleares (> . /mm ) y una proteína c reactiva (crp) francamente elevada (> mg/l) es compatible con una etiología bacteriana, pero también se puede observar en el curso de neumopatías virales. la crp, por sí sola, no permite diferenciar el origen bacteriano o viral de una neumopatía extrahospitalaria; en cambio, su valor predictivo negativo es bueno [ ] . la velocidad de sedimentación es engañosa en el niño. la procalcitonina suele estar elevada en caso de infección neumocócica [ ] . una elevación de esta concentración superior a µg/l es un buen indicador de neumococo, incluso en caso de coinfección viral; una concentración inferior a µg/l es más favorable a una etiología exclusivamente viral. entre estos dos valores, existe un margen cuya interpretación es delicada [ ] . la distinción entre las infecciones bacterianas y virales sigue siendo el objetivo de la investigación, para discriminar mejor la pertinencia del uso de los antibióticos. nuevos marcadores se evalúan con regularidad. la medida de la expresión de los receptores de complemento de los neutrófilos, en particular cr (cd ) parece prometedora y, asociando un baremo clínico (clinical infection score), se logra un resultado analítico de una sensibilidad del % y una especificidad del % [ ] . en el niño, los métodos serológicos sólo son útiles para identificar la inmunoglobulina m (igm) anti-mycoplasma pneumoniae y anti-cph. pneumoniae que, cuando se obtienen con rapidez, facilitan la decisión terapéutica inicial. la detección de los antígenos en la orina es un examen clave en las legionelosis. en cambio, su sensibilidad y especificidad para el neumococo [ ] son mediocres. las muestras bacteriológicas nasofaríngeas sólo pueden demostrar la presencia de flora comensal. la realización, de forma ambulatoria, del examen citobacteriológico de los esputos es difícil, incluso después de una sesión de kinesiterapia. se considera que una bacteria es responsable de la infección cuando se encuentran en al menos unidades formadoras de colonias (cfu)/ml en una muestra rica en leucocitos (> /campo) sin contaminación orofaríngea (< células epiteliales/campo). su valor predictivo negativo es bueno. una concentración más baja es significativa para algunas bacterias que no forman parte de la flora comensal como pseudomonas aeruginosa o mycobacterium tuberculosis. otra forma de recoger secreciones bronquiales es mediante expectoración inducida por nebulización de una solución salina hipertónica, que a veces se tolera mal; la fibroendoscopia bronquial asociada a lavado broncoalveolar se reserva para las neumopatías graves o del inmunodeprimido. en la práctica clínica [ ] , no es recomendable una toma directa de muestra intrapulmonar, por la agresividad que implica. cuando un derrame es superior a cm, se realiza de manera sistemática una punción pleural para su estudio microbiológico. las pcr bacterianas específicas, en particular las del neumococo, son aplicables en estas muestras diana. el carácter intracelular obligatorio de los virus hace que las muestras tengan que contener células. la fragilidad de la mayoría de los virus impone el uso de medios de transporte específicos cuando se va a realizar una técnica de cultivo. la calidad de la muestra es fundamental para poder establecer el diagnóstico. así mismo, el transporte y el tratamiento técnico deben ser rápidos, sobre todo cuando se trata de técnicas cuantitativas o semicuantitativas, debido a la rapidez de la degradación de los ácidos nucleicos. las aspiraciones nasofaríngeas siguen siendo la técnica más eficaz para poder diagnosticar los principales patógenos virales. los métodos tradicionales para el diagnóstico virológico incluyen la búsqueda antigénica directa por inmunofluorescencia (if) o prueba inmunoenzimática (eia) y el aislamiento en cultivo, el cual es la técnica de referencia, pero es larga y se reserva para los laboratorios de investigación. cualquier laboratorio de análisis puede, en cambio, realizar las técnicas de if o eia, incluso a domicilio; poseen una sensibilidad que suele ser inferior a la del cultivo para los virus neumótropos más frecuentes ( %), pero también permiten detectar una fracción de muestras falsamente negativas en el cultivo. la especificidad es del % para los virus que se investigan; la etiología se establece porque el virus identificado es replicativo (vrs, vpi - - , virus influenza a y b, adv, hmpv, algunos covh). los hrv, principales virus responsables de las infecciones de las vías respiratorias, sólo se pueden identificar por cultivo viral o mediante técnicas de biología molecular. los resultados de diversos equipos que utilizan técnicas de pcr-transcripción inversa (rt-pcr), muestran que los métodos moleculares detectan más muestras positivas que los métodos tradicionales. se está trabajando para ampliar el número de virus identificables por rt-pcr multiplex, así como para descubrir nuevos virus como algunos covh y bovh, responsables de afecciones respiratorias en el niño. como conclusión, la mejor forma de progresar hoy día en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias infantiles, es el uso combinado de la if y de la rt-pcr multiplex, que garantiza rapidez, control de los costes y una elevada tasa de detección de virus respiratorios. el diagnóstico viral precoz permite reducir el tiempo de hospitalización y la administración de una antibioticoterapia; en el caso del vrs, este tratamiento se reduce en un %, y los costes de hospitalización en un % [ ] . es importante señalar que la prevalencia extrahospitalaria de la enfermedad respiratoria tiene un impacto mayor sobre el valor predictivo de las pruebas de diagnóstico rápido. cuando la tasa de prevalencia es baja, del o %, como la observada al comienzo o al final de la epidemia invernal por vrs o influenza, el valor predictivo positivo es tan sólo del %, lo que significa que una prueba positiva es con más frecuencia un falso positivo que un verdadero positivo. estas pruebas, por tanto, sólo se deben utilizar en plena epidemia. en el curso de las neumopatías, el hemocultivo es el examen de referencia, pero el rendimiento es especialmente bajo en el niño, de un % como máximo, en las neumonías por neumococo. esto se debe a que su realización no es sistemática, se limita al síndrome febril franco y mal tolerado, su repetición en un mismo enfermo es limitada y, por último, el volumen de la muestra es escaso y no permite que el cultivo sea satisfactorio desde un punto de vista técnico, por la pequeña carga microbiana. en el ámbito de la urgencia, no se dispone de ningún indicador, ni clínico ni biológico, que permita orientar la etiología. los exámenes microbiológicos dan resultados tardíos bronconeumopatías agudas del niño ¶ e - - -a- y su interpretación es delicada. de este modo, sin un diagnóstico etiológico preciso, el tratamiento es casi siempre empírico (fig. ) . la conducta terapéutica puede resumirse en: mantener un buen estado nutricional y una hidratación adecuada, unas vías respiratorias superiores e inferiores libres, con oxigenoterapia sustitutiva en algunos casos, control del equilibrio térmico e inicio de antibioticoterapia cuando el cuadro sugiere una neumopatía bacteriana. después se plantean tres cuestiones: cuál es la gravedad de la enfermedad, cuál es el estado subyacente y si hay que tratar al paciente en su domicilio o habrá que hospitalizarlo. además de los principios no específicos descritos, entre los que la desobstrucción de las vías respiratorias superiores debe ser cuidadosa, el uso de la kinesiterapia respiratoria es muy amplio en francia. a juzgar por las referencias anglosajonas, se trata de una excepción cultural francesa. debe estar basada en la observación documentada de una franca mejoría clínica durante la fase obstructiva e hipersecretora de la enfermedad. la técnica más útil es la de las maniobras de espiración pasivas y lentas asociadas a una tos provocada [ ] . dicha prescripción no debe ser sistemática y dependerá del estado clínico del niño. otros elementos intervienen en el tratamiento sintomático; una posición proclive dorsal a °, con cuidado de que la cabeza no esté hiperflexionada, y un control de la calidad medioambiental, evitando cualquier exposición al humo de tabaco. cuanto más joven es el niño, menos útiles son los tratamientos farmacológicos y menos han sido evaluados; esto se aplica a los broncodilatadores y corticoides sistémicos o inhalados. su prescripción a veces está relacionada con criterios de experiencias locales, pero su evaluación sistemática es imperativa; su eficacia podría ser mayor en un lactante que en el futuro será asmático y que tiene una primera crisis inducida por un virus. la antibioticoterapia en ningún caso es sistemática. se puede discutir su indicación en los casos de infección focal (otitis media aguda purulenta, foco pulmonar radiológico) o en aquellos en los que se sospecha una sobreinfección bacteriana por la persistencia de una fiebre alta y por la elevación de los marcadores de la infección. los gérmenes más frecuentes en estos casos, en los que se recomienda la asociación de amoxicilina-ácido clavulánico son haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis. a veces, hay que sospechar la presencia de estafilococo. el paso a reanimación y la decisión de aplicar respiración asistida siguen estando mal codificados. la existencia de normocapnia o, incluso, hipercapnia es predictiva de apneas. los antivirales, como la ribavarina, ofrecen resultados decepcionantes y su uso se reserva para una inmunodepresión [ ] . aparte de las medidas ambientales (transmisión a través de las manos y por el aire), el tratamiento preventivo es reducido. la vacunación antigripal no puede realizarse antes de los meses, pero la vacunación del personal tratante e incluso de los padres permite evitar casos nosocomiales. los anticuerpos monoclonales anti-vrs tienen indicaciones limitadas a los grandes prematuros, a los niños menores de años portadores de una displasia broncopulmonar que necesitan un tratamiento y a las cardiopatías graves que están a la espera de una corrección quirúrgica. como la etiología viral es la predominante, ningún estudio aleatorizado ha podido mostrar el beneficio de una antibioticoterapia ni en el niño ni en el adulto, aunque se identifiquen mycoplasma pneumoniae o cph. pneumoniae. el tratamiento de la tos es difícil porque hay que respetarla lo más posible. no existen argumentos a favor de los broncodilatadores inhalados, prescritos con tanta frecuencia; sin embargo, la obstrucción respiratoria debida a la inflamación, el edema y la broncocontricción pueden hacer recomendable su uso en pacientes que presentan una hiperreactividad bronquial [ ] . los tratamientos antitusígenos y el uso de mucolíticos no gozan de ninguna recomendación por la falta de estudios consistentes. la kinesiterapia respiratoria se utiliza a veces durante la fase hipersecretora, aunque tampoco existe un argumento fáctico. no debe olvidarse la posibilidad de que se trate de bordetella pertussis cuando se trata de niños de alrededor de diez años que no han sido vacunados o lo han sido de forma incorrecta. en la práctica ambulatoria corriente, la falta de indicadores sensibles y específicos clínicos, radiológicos, biológicos y microbiológicos que permitan definir el agente infeccioso responsable, justifica la decisión rápida y fácil de administrar una antibioticoterapia probabilística (fig. ) . la elección de la antibioticoterapia inicial depende de la edad y de la epidemiología nacional, que señala las dos bacterias causales más frecuentes: el neumococo y el micoplasma; se opta, por tanto, por la amoxicilina durante días o los macrólidos durante días. entre los macrólidos, unos nuevos productos de la clase de los azalidos presentan semividas prolongadas y concentraciones elevadas en las secreciones respiratorias, por lo que cabe esperar unos tiempos de prescripción más breves [ ] . la azitromicina pertenece a esta clase terapéutica. la agence française de sécurité sanitaire des aliments et produits de santé (afssaps) sólo la ha validado en el niño en caso de anginas estreptocócicas, cuando los betalactámicos están contraindicados. otros autores han establecido una correlación entre el uso de esta clase de antibióticos y la emergencia de neumococos resistentes [ ] . hay que recordar que, con independencia de la edad, el riesgo infeccioso vital sigue ligado al neumococo; así, la amoxicilina ( mg/kg/día, repartida en tres tomas cada horas, sin sobrepasar g/día) sigue siendo el tratamiento de primera línea. este tratamiento suele ser ambulatorio y se administra por vía oral [ ] . si existe una alergia comprobada a los betalactámicos, se debe consultar con un especialista. las neumonías por haemophilus influenzae b son excepcionales, salvo en situaciones particulares (mucoviscidosis, broncopatía crónica) o en un niño que no tiene cobertura vacunal; esta última circunstancia requiere la asociación de amoxicilinaácido clavulánico ( mg/kg/día de amoxicilina). en el paciente sano, es excepcional que haemophilus influenzae no tipificables sean la causa de neumopatías graves, mientras que son los primeros responsables de otitis medias agudas. en el niño mayor de años, la amoxicilina es el tratamiento de referencia. sin embargo, una orientación anamnésica clínica o radiológica hacia mycoplasma pneumoniae, o en los niños de alrededor de diez años hacia cph. pneumoniae, podría conducir a un tratamiento inicial con un macrólido. en todos los casos, es indispensable realizar una nueva valoración clínica después de - horas, con independencia de la decisión terapéutica tomada. el criterio principal es la fiebre y no la tos; puede ser útil realizar además una crp o, incluso, una prueba de procalcitonina (pct), e interpretar los resultados en función de los datos iniciales. en una neumonía por neumococo, la fiebre suele desaparecer en menos de horas. la tos se mantiene durante una semana aproximadamente, pero puede durar más cuando la infección está producida por gérmenes atípicos. si no hay mejoría y, por tanto, persiste la fiebre, habrá que reconsiderar el diagnóstico y buscar una posible complicación mediante una radiografía torácica (lesiones parenquimatosas extensas, derrame pleural, cuerpo extraño, etc.). el fracaso del tratamiento con amoxicilina, cuando no existen complicaciones, evoca la posibilidad de una bacteria atípica, que requiere la prescripción de macrólidos en monoterapia. es necesario hacer una revaloración días más tarde. la existencia de complicaciones o un nuevo fracaso después de haber cambiado de antibiótico hacen necesaria la consulta con un especialista y, casi siempre, la hospitalización. aunque no existen recomendaciones oficiales formales, se aconseja realizar una radiografía torácica de control para comprobar la curación, transcurrido un tiempo después del tratamiento. nuevas moléculas parecidas a los macrólidos, activas frente al neumococo y micoplasma, podrían modificar la antibioticoterapia de primera línea. la vacunación antineumocócica de los lactantes ha mostrado una gran eficacia sobre las bacteriemias y meningitis por neumococo. en la actualidad, esta vacuna se limita a siete serotipos y, por desgracia, serotipos no incluidos en la vacuna pueden provocar infecciones respiratorias. una solución sería ampliar su espectro añadiendo valencias, pero con un control microbiológico para evaluar su repercusión sobre la epidemiología extrahospitalaria. las pleuroneumopatías se definen por la asociación de una infección pulmonar y un derrame pleural. los gérmenes causales más frecuentes son streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y staphylococcus aureus; excepcionalmente también mycoplasma pneumoniae. el tratamiento se basa en la antibioticoterapia intravenosa (asociación vancomicina-cefotaxima o cefotaxima-rifampicina), la evacuación del derrame, primero con fines diagnósticos y después en función de la intolerancia respiratoria (punciones repetidas, drenaje torácico, decorticación quirúrgica). algunos equipos recomiendan una corticoterapia después del control de la infección, pero ningún estudio ha validado esta última medida. a veces los cuadros son impresionantes, pero se debe ser lo menos invasivo posible, porque la recuperación suele ser completa. desde hace una década, se observa un recrudecimiento de las pleuroneumopatías en el niño, con aumento de un factor - ; las explicaciones son variadas: cofactor viral, en particular el virus influenza, sobreprescripción de antiinflamatorios no esteroideos, emergencia de algunas cepas virulentas de neumococo. estudios epidemiológicos británicos refieren una disminución de la función respiratoria en el adulto que ha padecido una neumonía o una bronquitis antes de los años de edad. otros destacan que el período crítico se puede prolongar hasta los años y que las secuelas funcionales tardías son independientes de factores como: tabaquismo pasivo, estatura familiar, peso al nacer, contaminación del aire en interiores. esta reducción de la función respiratoria es probablemente el reflejo de la afección inicial y de una aceleración de la decadencia fisiológica en la edad adulta [ , ] . la responsabilidad de estas infecciones respiratorias precoces en la aparición de bronquitis crónica en el adulto parece tener una relación de causalidad más fuerte que el tabaquismo [ ] . en el lactante, las atelectasias del lóbulo superior derecho y las del lóbulo medio son una complicación clásica de la afección respiratoria viral baja. en el niño de más edad, el lóbulo inferior izquierdo es el más afectado. la atelectasia en sí misma da pocos síntomas, aún cuando es extensa. algunas particularidades anatómicas favorecen la afectación del lóbulo medio (disminución de la ventilación colateral, implantación del bronquio); ésta se traduce por una atelectasia crónica que define el síndrome del lóbulo medio. si la atelectasia es lobar, el territorio afectado aparece bien delimitado por hendiduras arciformes y cóncavas; el territorio pulmonar se muestra retraído. la atelectasia del lóbulo medio y de la língula se ven mejor en la placa lateral, como una opacidad triangular de vértice hiliar. una atelectasia extrema de un lóbulo superior o inferior puede pasar totalmente desapercibida si estas zonas están pegadas al mediastino. en otros casos, las atelectasias tan sólo afectan a pequeños territorios pulmonares, y se traducen por opacidades bien delimitadas, lineales y, a menudo, próximas a una hendidura. las bronquiectasias en el niño siguen siendo una enfermedad actual y se sospechan ante una tos crónica, con o sin expectoración, o bronquitis recidivantes asociadas a anomalías radiológicas más o menos marcadas. los estudios epidemiológicos que se refieren a las dilataciones bronquiales encuentran antecedentes de neumopatías infecciosas en más del % de los casos; las infecciones adenovirales son las más frecuentes [ ] . se sospecha la existencia de bronquiectasias cuando se observan imágenes claras en el seno del territorio retraído. la exploración mediante tc torácica con cortes milimétricos permite demostrarla. los exámenes isotópicos de perfusión y ventilación aportan datos sobre el valor funcional. debe discutirse la indicación de su resección quirúrgica, sobre todo en las formas localizadas, para evitar que las lesiones se extiendan al resto del parénquima pulmonar. a diferencia de lo que ocurre en el adulto, la bronquiolitis constrictiva postinfecciosa aparece incluso en el niño inmunocompetente. el cuadro clínico suele ser seudogripal y con frecuencia grave, puesto que entre un t - % de los casos necesita ventilación mecánica [ , ] . a veces, después de una mejoría inicial, se manifiesta la semiología de la bronquiolitis obliterante, la cual se caracteriza por una disociación entre signos funcionales importantes y una exploración física pobre. la disnea de esfuerzo y la tos son los signos de alarma más importantes. la polipnea es característica y dificulta la alimentación; su agravación puede conducir a oxigenodependencia. la auscultación puede ser normal o revelar una disminución del murmullo vesicular; lo más frecuente es que, después de una bronquiolitis aguda y a pesar del tratamiento, la persistencia de crepitaciones localizadas o difusas alerte al médico. también pueden existir otros signos clínicos: distensión torácica, hipocratismo o acropaquia digital, fractura de la curva ponderoestatural. la evolución a largo plazo es poco previsible; puede ser prolongada, lentamente favorable, pero también puede conducir a una insuficiencia respiratoria crónica letal. la radiografía torácica durante el episodio inicial suele ser diferente de la de una bronquiolitis viral banal. nunca es normal; todas las observaciones señalan engrosamientos peribronquiales y una hiperinsuflación. en alrededor del % de los casos existe una atelectasia y, en el %, opacidades que a veces son verdaderos síndromes de condensación. en el estadio de la bronquiolitis constrictiva, persisten los engrosamientos peribronquiales, atelectasias frecuentes, un aumento de la transparencia pulmonar e hiperinsuflación. sólo los que tienen signos clínicos persistentes a largo plazo presentan opacidades pulmonares confluentes (el %), una dilatación de los bronquios (un %) y zonas hiperclaras (el %) [ ] . el síndrome del pulmón pequeño hiperclaro o de swyer-james-mcleod es una forma particular de la bronquiolitis constrictiva. su característica patogénica es que el parénquima pulmonar dependiente de la vía respiratoria lesionada recibe algún flujo de gas por las colaterales. la involución progresiva del territorio pulmonar afectado es secundaria a la disminución del flujo sanguíneo inducido. el resultado es una hipoplasia del parénquima y las arterias pulmonares, tanto en tamaño como en número. el signo clave es el atrapamiento de aire que se ve con claridad en las placas radiológicas en espiración. sin embargo, estas anomalías no son específicas y las imágenes de la tc de alta resolución han mejorado la sensibilidad y la precocidad del diagnóstico. la obstrucción de los bronquiolos se puede detectar de forma indirecta por tc, ya que la hipoventilación regional conduce a una reducción de la perfusión que a su vez se detecta por imágenes de atenuación en «mosaico» del parénquima pulmonar. los niños portadores de déficit inmunitarios primitivos o secundarios suelen tener al principio, en el curso de afecciones infecciosas, signos respiratorios moderados, como por ejemplo tos seca y persistente. la flora microbiana responsable incluye la ya descrita en el niño inmunocompetente y organismos que suelen ser poco virulentos en el huésped normal. se debe buscar pneumocystis jirovecii, micobacterias, nocardia, legionella, hongos y virus, en especial cmv, adv, vzv y virus del sarampión [ ] . los niños drepanocíticos presentan a menudo infecciones que a veces son de evolución fatal, por la frecuencia del neumococo. se calcula que este factor de riesgo, en relación con un niño sano, es de para las septicemias y de para las meningitis bacterianas. respecto a las neumonías bacterianas, se calcula que este riesgo adicional es de después de la edad de años [ ] . casi todas las infecciones respiratorias se deben a un reducido número de patógenos. sin embargo, el aumento de desplazamientos a lugares lejanos incrementa el riesgo de entrar en contacto con gérmenes inusuales. por sus implicaciones terapéuticas, el hecho de que sean poco habituales no debe ocultar la importancia de su diagnóstico. por otro lado, los pacientes sometidos a terapias inmunosupresoras agresivas también pueden desarrollar infecciones por microorganismos a priori no patógenos. el número de microbios exóticos que causan afecciones respiratorias es enorme, por lo que resulta imposible describir sus ataques específicos (cuadro vi) en este artículo. una investigación cuidadosa sobre las zonas geográficas frecuentadas antes de la aparición de los síntomas respiratorios facilita un primer enfoque etiológico [ ] . alrededor de un % de las muertes que se producen en el mundo sucede durante el período neonatal. los países en vías de desarrollo representan el % de esta cifra, y el % de los fallecimientos se debería a neumonías neonatales [ ] . en general, la infección pulmonar forma parte de una infección sistémica. puede declararse rápidamente, durante la primera semana después del nacimiento, o más tarde, en el curso de las semanas siguientes. la epidemiología depende del entorno del periparto (fiebre materna, inhalación meconial, rotura prolongada de las membranas, etc.), del término y de las comorbilidades. las formas precoces son sobre todo de origen bacteriano: estreptococo del grupo b, listeriosis, escherichia coli. a veces se identifican otras bacterias: proteus, enterobacter, klebsiella, estreptococos no b. los micoplasmas genitales, ureaplasma urealyticum y ureaplasma parvum, a pesar de su extrema frecuencia, son excepcionales en la etiología de las neumopatías agudas. la principal infección viral se debe al virus del herpes simple. las neumopatías neonatales tardías son causadas por gérmenes de las neumopatías extrahospitalarias, por los de las infecciones neonatales precoces (algunos estreptococos b) y, de manera más específica, por chlamydia trachomatis, que conduce al desarrollo de una neumopatía disneizante no febril, precedida por una conjuntivitis característica, con infiltrados alveolointersticiales difusos en la radiografía torácica. el tratamiento antibiótico se basa en los macrólidos. los virus están representados por el cmv, que puede proceder de una contaminación maternofetal o, a veces, a partir de la leche materna. las infecciones pulmonares extrahospitalarias están causadas en su mayoría por viriasis respiratorias, sobre todo por el vrs y el vpi . a pesar de los datos epidemiológicos expuestos, es necesario subrayar la escasez de estudios sobre este tema, a menudo realizados por laboratorios de investigación durante la puesta a punto métodos experimentales. a esta escasez de estudios se suma el tamaño reducido de las poblaciones incluidas, a pesar de la importante carga sanitaria que representan las infecciones de las vías respiratorias bajas infantiles. según un estudio de la direction de la recherche, des Études, de l'Évaluation et des statistiques (drees), consagrada a la tipología de las consultas de los médicos generales, los diagnósticos relacionados con las afecciones de las vías respiratorias altas y bajas representan más " puntos importantes • las bronconeumopatías del niño son fundamentalmente virales; su prevalencia es máxima antes de la edad de años. no toda infección de las vías respiratorias es una neumopatía y puede tratarse de forma ambulatoria. sin embargo, en algunos casos, por una dificultad respiratoria o por complicaciones relacionadas con el agente infeccioso o las características del paciente, pueden volverse peligrosas y requerir un tratamiento urgente. al mismo tiempo que se establece el diagnóstico positivo de infección aguda de las vías respiratorias, se debe evaluar su gravedad. • ni los elementos clínicos, ni los radiológicos o biológicos permiten predecir con suficiente exactitud cuál es el agente etiológico responsable. sin embargo, la radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico de las neumopatías, cuya semiología clínica suele ser incompleta; las consecuencias terapéuticas dependen de todas estas consideraciones. • la aplicación de técnicas diagnósticas experimentales asociadas a métodos microbiológicos convencionales en las infecciones de vías respiratorias, permite identificar un patógeno en el % e, incluso, el % de las muestras respiratorias. en la última década se han desarrollado métodos de diagnóstico virológico rápido para la práctica diaria. queda por precisar qué impacto debe tener sobre la decisión médica en la práctica ambulatoria. • los virus emergentes, coronavirus, metaneumovirus o bocavirus, ocupan un lugar cada vez más importante debido a los métodos moleculares disponibles; sus consecuencias a largo plazo no han sido todavía precisadas. • ante el riesgo de que se trate de un neumococo, está justificada una antibioticoterapia probabilística precoz. del % de las sesiones dedicadas a los niños [ ] . es importante iniciar estudios epidemiológicos específicos de zonas geográficas representativas de la población tratada. así, es arbitrario generalizar los datos procedentes de países diferentes, aunque se hayan tenido en cuenta las diferencias socioeconómicas, sanitarias e, incluso, conductuales. el autor de este artículo declara no tener ningún conflicto de intereses en relación con los datos publicados en este artículo. ■ bibliografía studies on the role of viruses, bacteria, and m epidemiology of acute lower respiratory disease in children aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital pneumonia: an eleven-year study in a pediatric practice incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern finland viral pneumoniae in children: incidence and aetiology epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children estimates of worldwide distribution of child deaths from acute respiratory infections pneumonia in hiv-infected and hiv-uninfected children in developping countries: epidemiology, clinical features, and management invasive pneumococcal disease in england and whales what is true burden and what is the potential for prevention using valent pneumococcal conjugate vaccine? mortality from pneumonia in children in the united states, through the impact of influenzaassociated respiratory illnesses on hospitalizations, physician visits, emergency room visits, and mortality efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. northern california kaiser permanente vaccine study center group defining the burden of pneumonia in children preventable by vaccination against haemophilus influenzae type b humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. the impact-rsv study group palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease evidence for a heritable predisposition to death due to influenza polymorphisms in the mannose binding lectin gene affect the cystic fibrosis pulmonary phenotype acute respiratory tract infections and mannose-binding lectin insufficiency during early childhood moyens de défense de l'appareil respiratoire. particularités propres à l'enfant sain et malade the classification of viruses infecting the respiratory tract etiology of community-acquired pneumonia in children based on antibody responses to bacterial and viral antigens pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children infections respiratoires à virus parainfluenza, étude rétrospective et comparative chez des enfants hospitalisés entre infections respiratoires aiguës à métapneumovirus humain chez l'enfant : études descriptive et comparative avec le virus respiratoire syncytial national disease burden of respiratory viruses detected in children by polymerase chain reaction rhinovirus et infections respiratoires aiguës de l'enfant hospitalisé. Étude rétrospective de persistence of rhinovirus and enterovirus rna after acute respiratory illness in children effect of respiratory virus infections including rhinovirus on clinical status in cystic fibrosis rhinovirus and coronavirus infection-associated hospitalizations among older adults direct diagnosis of human respiratory coronaviruses e and oc by the polymerase chain reaction prise en charge des pathologies respiratoires à adénovirus chez l'enfant immunocompétent development of a pcr-and hybridization-based assay (pcr adenovirus consensus) for the detection and the species identification of adenoviruses in respiratory specimens cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples pneumonies communautaires de l'enfant : étiologie et traitement etiology and treatment of pneumonia hemolytic uremic syndrome associated with pneumococcal pneumonia in taiwan the drug-resistant streptococcus pneumoniae therapeutic working group. management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance etiology of childhood communityacquired pneumonia and its implications for vaccination changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the re-emergence of bacterial tracheitis association between staphylococcus aureus strains carrying gene for panton-valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients e - - -a- ¶ bronconeumopatías agudas del niño mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen clinical overview of typical mycoplasma pneumoniae infections mowgli study group. role of mycoplasma pneumoniae and chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections infections à mycoplasma pneumoniae : étude rétrospective en basse-normandie de à . Épidémiologie. place de la sérologie et de la pcr pour le diagnostic controlling genital chlamydial infection a new respiratory tract pathogen: chlamydia pneumoniae strain twar chlamydia pneumoniae and the lung infection with chlamydia pneumoniae in infants and children with acute lower respiratory tract disease chlamydia pneumoniae in children with acute respiratory tract infections problem pathogens: paediatrics legionellosis-implications for improved diagnosis surveillance for travel-associated legionnaires disease -united states bacterial coinfection in children hospitalized with respiratory syncytial virus infections bilan de aspirations nasales réalisées chez l'enfant sur une période de ans infections respiratoires aiguës du nourrisson : épidémiologie virale comparative hospitalière et ambulatoire etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children frequency of detection of picornaviruses and seven other respiratory pathogens in infants co-infections virales lors des bronchiolites du nourrisson immunocompétent : étude prospective épidémiologique pathologies virales émergentes en pneumologie pneumonia in pediatric outpatients: cause and clinical manifestations the causes of hospital-treated acute lower respiratory tract infection in children etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in french children etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study Épidémiologie des pneumopathies communautaires de l'enfant. données actuelles pneumonies communautaires et infection grippale improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline community-acquired pneumonia in children aged months to years: application of the who guidelines in a developed contry setting (switzerland) antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'enfant. recommandations et argumentaire référence de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé assessment of clinical criteria for identification of severe acute lower respiratory tract infections in children correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group Évolution et surveillance radiologiques des pneumopathies communautaires de l'enfant serum c-reactive protein cannot differentiate bacterial and viral aetiology of community-acquired pneumonia in children in primary healthcare settings procalcitonin in children admitted to hospital with community acquired pneumonia serum procalcitonin in pneumococcal pneumonia in children distinction between bacterial and viral infections use of bacterial antigen detection in the diagnosis of pediatric lower respiratory tract infections diagnosis of acute bacterial pneumonia in nigerian children. value of needle aspiration of lung of countercurrent immunoelectrophoresis cost-effectiveness of rapid diagnosis of viral respiratory tract infections in pediatric patients conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson beta -agonists for acute brochitis safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children will reduction of antibiotic use reduce resistance? the pneumococcus paradigm ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia in children: a randomised equivalency trial effect of pneumonia and whooping cough in childhood on adulte lung fuction birth weight, childhood lower respiratory tract infection, and adult lung function childhood respiratory infection and adulte chronic bronchitis in england and wales latent adenoviral infection in follicular bronchiectasis bronchiolitis obliterans in children: clinical profile and diagnosis clinical course of post infectious bronchiolitis obliterans immunocompromised children: conditions and infectious agents pneumonia in young children with homozygous sikle cell disease: risk and clinical features exotic pulmonary infections congenital and neonatal pneumonia la prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et des visites antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires hautes de l'enfant et de l'adulte world health organization. the management of acute respiratory infections in children. practical guidelines for outpatient care british thoracic society guidelines for management of community acquired pneumonia in childhood pathologie infectieuse de l'enfant. paris: masson; ( p) infections virales respiratoires. tome : grippe et infections virales des voies aériennes supérieures. guides médi/bio infections virales respiratoires. tome : bronchopneumopathies virales. guides médi/bio progrès en pédiatrie vademecum des maladies virales caen cedex , france. a. vabret. laboratoire de virologie service de pédiatrie, centre hospitalier universitaire de caen, avenue clemenceau, bp , caen cedex , france. f. freymuth. laboratoire de virologie cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original key: cord- - i sikj authors: gavaldà, joan; román, antonio title: infección en el trasplante de pulmón date: - - journal: enfermedades infecciosas y microbiología clínica doi: . / sha: doc_id: cord_uid: i sikj actualmente, el trasplante de pulmón se considera un tratamiento válido para un buen número de pacientes con insuficiencia respiratoria grave. de todas formas, las complicaciones son muy frecuentes y pueden llevar a fracaso del injerto a medio y largo plazo y menor supervivencia. de acuerdo con el registro de la international society for heart and lung transplantation, las tasas de supervivencia al primer, segundo y quinto año fueron, en , del , y %, respectivamente. el principal obstáculo para el éxito a largo plazo del trasplante de pulmón es el rechazo crónico, caracterizado histológicamente como bronquiolitis obliterante, que acontece en cerca de dos terceras partes de los pacientes. uno de los factores más importantes para el desarrollo de bronquiolitis obliterante, además del número de rechazos agudos, es la infección y la enfermedad por citomegalovirus (cmv). recientemente, se ha destacado el papel de la infección por diferentes virus respiratorios como factores de riesgo para el desarrollo de rechazo crónico en receptores de un trasplante de pulmón. las complicaciones infecciosas son una causa frecuente de morbimortalidad en este tipo de pacientes, y la causa de muerte de cerca de la mitad de ellos. la infección bacteriana es la complicación más frecuente de un receptor de un trasplante de pulmón. del total, el - % son bacterianas y el - % de los pacientes presentan como mínimo un episodio de infección bacteriana. la segunda causa más frecuente de infección, después de la bacteriana, es la infección por cmv. a pesar de utilizar diferentes estrategias de prevención, la incidencia sigue siendo elevada, y se sitúa alrededor del % el primer año postrasplante. es el único tipo de trasplante de órgano sólido en el cual la etiología más frecuente de la infección fúngica es aspergillus spp., a diferencia del resto, en que típicamente se deben a candida spp. la incidencia de aspergilosis invasora se cifra en alrededor del %. lung transplantation is now considered an established therapeutic option for patients with severe respiratory failure. nevertheless, complications are frequent and can lead to intermediate- or long-term graft dysfunction and decreased survival. according to the registry of the international society for heart and lung transplantation, survival rates in these patients at one, two, and five years are %, %, and %, respectively. the main obstacle to long-term success of lung transplantation, however, is chronic rejection, which is characterized histologically as bronchiolitis obliterans and occurs in up to two-thirds of patients. one of the most important risk factors for the development of bronchiolitis obliterans, in addition to the number of previous acute rejection episodes and the incidence of persistent rejection, is cytomegalovirus infection and disease. moreover, recent evidence has indicated a role for respiratory viruses as risk factors for the development of chronic rejection in lung transplant recipients. infectious complications are a frequent cause of morbidity and mortality in these patients and are the cause of death in nearly half of them. bacterial infection is the most frequent infectious complication in lung transplant patients. among the total of infections, %- % are bacterial and %- % of patients present at least one episode. cmv is the second most frequent cause of infectious complications following lung transplantation. despite the use of various preventive strategies, the risk of developing cmv disease in lung transplant recipients is over % during the first year. this is the only type of solid organ transplant in which the etiology of fungal infection is characteristically aspergillus spp., in contrast to others in which infection by candida spp. is most common. the incidence of invasive aspergillosis is about %. la era moderna del trasplante se inicia con la introducción de la ciclosporina como inmunosupresor. después de la fase de aprendizaje, muchos hospitales han acumulado práctica y experiencia, con lo que se mejoran las tasas de supervivencia. actualmente, el trasplante de pulmón se considera un tratamiento válido para un buen número de pacientes con insuficiencia respiratoria grave [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . actualmente, el trasplante de pulmón se considera un tratamiento válido para un buen número de pacientes con insuficiencia respiratoria grave. de todas formas, las complicaciones son muy frecuentes y pueden llevar a fracaso del injerto a medio y largo plazo y menor supervivencia. de acuerdo con el registro de la international society for heart and lung transplantation, las tasas de supervivencia al primer, segundo y quinto año fueron, en , del , y %, respectivamente. el principal obstáculo para el éxito a largo plazo del trasplante de pulmón es el rechazo crónico, caracterizado histológicamente como bronquiolitis obliterante, que acontece en cerca de dos terceras partes de los pacientes. uno de los factores más importantes para el desarrollo de bronquiolitis obliterante, además del número de rechazos agudos, es la infección y la enfermedad por citomegalovirus (cmv). recientemente, se ha destacado el papel de la infección por diferentes virus respiratorios como factores de riesgo para el desarrollo de rechazo crónico en receptores de un trasplante de pulmón. las complicaciones infecciosas son una causa frecuente de morbimortalidad en este tipo de pacientes, y la causa de muerte de cerca de la mitad de ellos. la infección bacteriana es la complicación más frecuente de un receptor de un trasplante de pulmón. del total, el - % son bacterianas y el - % de los pacientes presentan como mínimo un episodio de infección bacteriana. la segunda causa más frecuente de infección, después de la bacteriana, es la infección por cmv. a pesar de utilizar diferentes estrategias de prevención, la incidencia sigue siendo elevada, y se sitúa alrededor del % el primer año postrasplante. es el único tipo de trasplante de órgano sólido en el cual la etiología más frecuente de la infección fúngica es aspergillus spp., a diferencia del resto, en que típicamente se deben a candida spp. la incidencia de aspergilosis invasora se cifra en alrededor del %. de todas formas, las complicaciones son muy frecuentes y pueden llevar a fracaso del injerto a medio y largo plazo y menor supervivencia. de acuerdo con el registro de la international society for heart and lung transplantation, las tasas de supervivencia al primer, segundo y quinto año fueron, en el año , del , y %, respectivamente . el trasplante de pulmón puede ser unilateral o bilateral. el unilateral se utiliza fundamentalmente para las neumopatías no sépticas, mientras que el bilateral se reserva para las sépticas, tales como la fibrosis quística y las bronquiectasias. las infecciones y el rechazo agudo son las principales complicaciones en el período peritrasplante. el mayor obstáculo para el éxito a largo plazo del trasplante de pulmón es el rechazo crónico caracterizado histológicamente como bronquiolitis obliterante, que acontece en cerca de dos terceras partes de los pacientes [ ] [ ] [ ] [ ] . uno de los factores más importantes para el desarrollo de bronquiolitis obliterante, además del número de rechazos agudos [ ] [ ] [ ] , es la infección y la enfermedad por cmv , . recientemente, se ha destacado el papel de la infección por diferentes virus respiratorios como uno de los factores de riesgo para el desarrollo de rechazo crónico en receptores de un trasplante de pulmón [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . las complicaciones infecciosas son una causa frecuente de morbimortalidad en este tipo de pacientes, y suponen la causa de muerte de cerca de la mitad de ellos . en este capítulo nos centraremos en la epidemiología, la clínica, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las infecciones bacterianas, víricas y fúngicas de los receptores de un trasplante de pulmón. asimismo, comentaremos aspectos específicos relacionados con la infección en el donante y en el pulmón residual. uno de los principales problemas con que nos encontramos es el que supone la ausencia de estudios clínicos aleatorizados que nos ayuden a resolver de forma definitiva muchas de las cuestiones relacionadas con la infección en los receptores de un trasplante de pulmón. el riesgo de infección en un receptor de un trasplante de pulmón está determinado por la interrelación de diferentes grupos de factores, como son los vinculados con el receptor, los del acto quirúrgico, los propios del microorganismo infectante y aquellos propios del estado de inmunosupresión (tabla ). la situación clínica del paciente, sobre todo si tiene obesidad mórbida o malnutrición, insuficiencia renal, diabetes o está ventilado mecánicamente, influye en el riesgo de presentar una infección postrasplante. los receptores de edad avanzada tienen mayor riesgo de tener una infección después del trasplante. asimismo, aquellos pacientes que antes del trasplante han sido tratados con corticoides o antimicrobianos pueden presentar mayor incidencia de infecciones y éstas ser producidas por microorganismos multirresistentes. la ausencia de inmunidad específica frente a cmv, herpes simple tipo , virus de la varicelazóster o virus de epstein-barr (veb) implica que el receptor esté en riesgo de adquirir estas infecciones cuando el donante tenga la infección latente por dichos virus. estas infecciones primarias producen enfermedad con mayor frecuencia y suele ser grave . las localizaciones más frecuentes de infección en el postrasplante inmediato son el pulmón y la cavidad torácica extrapulmonar, pues después del trasplante, la integridad de la pleura visceral no se recupera y el mediastino no existe debido a la comunicación entre los espacios pleurales . en el trasplante de pulmón hay una serie de factores predisponentes específicos para la neumonía bacteriana. la extracción dejándolo isquémico durante horas y reimplantándolo sin restablecer su drenaje linfático ni inervación afecta a sus mecanismos de defensa . la mucosa de la vía aérea se daña y se paraliza el mecanismo de aclaramiento mucociliar. las anastomosis también dificultan el drenaje de las secreciones respiratorias. la denervación gavaldà j elimina o disminuye el reflejo tusígeno, con lo que las secreciones se acumulan en los bronquios segmentarios. la interrupción del drenaje linfático altera la llegada de células efectoras del sistema inmune al injerto [ ] [ ] [ ] . además, este último tiene un microambiente de antígeno linfocitario de histocompatibilidad hla incompatible entre los macrófagos alveolares del huésped y los linfocitos alveolares del donante . inóculos muy pequeños de microorganismos en el injerto pueden producir neumonía después del trasplante . finalmente, el pulmón es un órgano en contacto constante con el exterior y, por ello, con microorganismos aéreos ubicuos. la condición más importante que predispone a la infección postrasplante es el rechazo crónico del injerto o bronquiolitis obliterante. en estos pacientes existe un alto grado de fibrosis y bronquiectasias. por otra parte la causa más frecuente de muerte en los pacientes con bronquiolitis obliterante es la infección . por lo general, los receptores de un trasplante de pulmón reciben triple terapia inmunosupresora con ciclosporina o tacrolimus, más esteroides y, en la actualidad, micofenolato. algunos grupos emplean terapia de inducción y, en algunas ocasiones, se utiliza rapamicina o sirulimus como rescate. no hay ningún estudio que haya podido determinar una mayor o menor incidencia de infección con las diferentes pautas de inmunosupresión. la única excepción es el riesgo incrementado de enfermedad por cmv con la utilización de anticuerpos antilinfocitarios. la infección por virus inmunomoduladores, como el cmv, inmunodeprime y es un factor de riesgo para la aparición de infecciones oportunistas , . la infección bacteriana es la complicación más frecuente de un receptor de un trasplante de pulmón. la frecuencia es difícil de conocer, ya que las series son antiguas y se remontan al inicio de los programas de trasplante. los pacientes tienen más de un episodio de infección ( , - , episodios por paciente; , - , episodios por paciente infectado), y la más frecuente es la respiratoria . iniciándose por una colonización persistente, el receptor de un trasplante de pulmón puede presentar todos los tipos de infección respiratoria: traqueobronquitis y neumonía. las infecciones en el postrasplante inmediato están en relación con: a) una colonización pretrasplante del donante (infección del injerto) o del receptor (fibrosis quística); b) complicaciones relacionadas con el acto quirúrgico, y c) la estancia prolongada en el hospital de un paciente sometido a una cirugía mayor (intubación, cateterización, infección nosocomial). las infecciones en el postrasplante tardío se hallan en relación con el grado de bronquiolitis obliterante que presente el paciente y con la repercusión en forma de bronquiectasias y fibrosis en sus injertos. los pacientes sin bronquiolitis obliterante tendrán infecciones parecidas a la población general, aunque su presentación y su evolución pueden ser diferentes debido al tratamiento inmunosupresor. la etiología de la infección bacteriana en los tres primeros meses dependerá de la ecología del centro donde se realiza el trasplante. en este punto merece un comentario el estudio realizado en resitra (red de estudio de infección en el trasplante) que evaluó episodios de neumonía en trasplantados pulmonares (con una incidencia de episodios por pacientes/año) en un período actual (de los años a ). la neumonía bacteriana ( , %) fue más frecuente que la fúngica ( %) y la vírica ( , %). la neumonía bacteriana fue causada por bacilos gramnegativos en casos ( , %) (pseudomonas aeruginosa en y acinetobacter baumannii en ) y por cocos grampositivos en casos ( %) (en todos el agente causal fue staphylococcus aureus). es de destacar la ausencia de neumonía por legionella pneumophila probablemente por efecto de la profilaxis con cotrimoxazol. el diagnóstico no difiere del de otro tipo de pacientes, aunque de forma característica se ha de realizar la identificación y el antibiograma de todos los aislados procedentes de las muestras respiratorias. otro factor muy importante es determinar si la anastomosis ofrece signos de isquemia. esto implicaría riesgo de infección, dehiscencia de la sutura y la necesidad de nebulización de antibióticos para tratar una colonización o infección. la mediastinitis es una rara complicación en los receptores de un trasplante de pulmón. más que mediastinitis hemos de hablar de toraquitis, puesto que el mediastino, como ya hemos comentado anteriormente, no existe como tal. es una complicación muy grave que requiere drenajes quirúrgicos. la infección por mycobacterium tuberculosis ha sido publicada de forma ocasional y puede ser debida a reactivación, a enfermedad oculta en el pulmón residual o a transmisión por el injerto [ ] [ ] [ ] . en nuestro programa de trasplante fue diagnosticada en de los receptores ( , %) que fueron trasplantados de agosto de a mayo de . la media de tiempo postrasplante fue de días (intervalos entre y días). en el % de los casos, el diagnóstico se realizó en los pulmones explantados. a pesar de la inmunosupresión, se observó una respuesta adecuada sin efectos adversos relacionados con la terapia en la mayoría de los casos . las infecciones por nocardia spp. son raras pero están bien descritas , . los pacientes con episodios frecuentes de rechazo agudo e insuficiencia renal presentaron mayor riesgo. una revisión retrospectiva de receptores de pulmón o corazón-pulmón identificó pacientes con infección por nocardia ( , %), que se diagnosticó tras un período de ± , meses (media ± desviación estándar [de]) después del trasplante. todos los pacientes tuvieron enfermedad pulmonar sin evidencia de enfermedad extrapulmonar. no contribuyó directamente a la muerte de ningún paciente y había coinfección con otros microorganismos en seis de ellos . aunque los datos de incidencia son parecidos a los de la serie de la universidad de pittsburgh, estos autores describen una mortalidad relacionada del % ( de pacientes). cos, sino también en la experiencia en el cuidado de estos pacientes. cuando se aísla un microorganismo en las secreciones respiratorias se inicia tratamiento antibiótico, aun estando el paciente asintomático, añadiendo un aminoglucósido o colistina nebulizada en caso de que la anastomosis esté isquémica. las únicas situaciones en que no está indicado el tratamiento son la colonización por estreptococos del grupo viridans o staphylococcus epidermidis. consideramos que la neumonía por p. aeruginosa ha de tratarse con la combinación de un betalactámico y un aminoglucósido. la traqueobronquitis por este microorganismo también es tratada con biterapia, pero en este caso utilizamos tobramicina nebulizada en dosis de mg/ h. las indicaciones de colistina o aminoglucósidos nebulizados en nuestro hospital son la detección de microorganismos multirresistentes (acinetobacter baumannii, pseudomonas spp., stenotrophomonas maltophilia y s. aureus resistente a cloxacilina [sarc]), la traqueobronquitis recidivante en pacientes con fibrosis quística (p. aeruginosa, s. maltophilia) y la traqueobronquitis si la sutura está isquémica. del segundo al sexto mes sólo tratamos aquellos episodios de infección, mientras que los episodios de colonización son tratados si se evidencia el mismo microorganismo en dos muestras respiratorias separadas por una semana. el tratamiento de la tuberculosis tiene unas características peculiares en el trasplante de órgano sólido. la rifampicina no debería ser utilizada por su efecto estimulador del metabolismo del citocromo p- , lo que hace muy complicado mantener las concentraciones plasmáticas de ciclosporina o tacrolimus, y esto puede suponer un rechazo persistente y pérdida del injerto . nuestra recomendación es isoniacida, etambutol, piracinamida y ofloxacino los primeros tres meses; posteriormente se retira la piracinamida y el resto se mantiene entre y meses. ninguno de los pacientes de nuestro programa que recibieron esta pauta falleció en relación con la tuberculosis. todos los candidatos con prueba de intradermorreacción de mantoux positiva o anérgicos han de tomar meses de profilaxis con isoniacida, después de descartar una infección tuberculosa activa. ha de realizarse un estudio microbiológico e histológico de los pulmones extraídos para descartar tuberculosis activa. el tratamiento de la neumonía por legionella pneumophila también es complicado, ya que los macrólidos inhiben el metabolismo del citocromo p- , y dado que la eficacia de levofloxacina es similar, nosotros utilizamos este fármaco en una dosis de mg/ h para el tratamiento de esta infección. de entre los trasplantados de órgano sólido, el de pulmón es el que tiene una mayor incidencia de infección fúngica invasora. es el único tipo en que la etiología más frecuente es aspergillus spp., a diferencia del resto, en que típicamente este tipo de infecciones son debidas a candida spp. la infección por aspergillus spp. en el receptor de un trasplante de pulmón se manifiesta en forma de una simple colonización hasta una enfermedad invasora. una forma muy característica de estos pacientes es la traqueobronquitis, que puede ser simple, ulcerativa, seudomembranosa o nodular. como sucede en la infección bacteriana, es di-fícil conocer la incidencia real de la infección fúngica invasora en estos pacientes, ya que las series son muy antiguas y en la mayoría de ellas se mezclan pacientes con colonización, traqueobronquitis y enfermedad invasora. en la re-sitra, que siguió en nuestro país de forma prospectiva una cohorte de trasplantados de pulmón desde hasta , la incidencia de enfermedad invasora con profilaxis fue del , %. es difícil conocer la incidencia sin profilaxis aunque puede variar entre el y el % [ ] [ ] [ ] . la mortalidad de las formas invasoras es muy elevada; se cifra entre el y el % [ ] [ ] [ ] . la incidencia de infección fúngica invasora y de traqueobronquitis ulcerativa en trasplantados de pulmón de nuestro centro que utilizaron anfotericina b liposomal nebulizada como profilaxis fue del % para ambas manifestaciones de la aspergilosis. los factores de riesgo que se han demostrado para la aspergilosis invasora son la colonización previa por aspergillus spp., la neumonitis por cmv, la isquemia de las vías aéreas, la colonización durante los primeros seis meses postrasplante y el trasplante unipulmonar [ ] [ ] [ ] . no se ha podido demostrar una relación con un aumento de la inmunosupresión, aunque obviamente no se puede descartar. los pacientes con bronquiolitis obliterante también tienen un riesgo aumentado. no se considera contraindicación para indicar un trasplante el aislamiento de ninguna especie de hongo pretrasplante, pero es obligado un trasplante bipulmonar y la realización de un escáner torácico para descartar la posibilidad de adherencias de micetomas a la pared torácica. la traqueobronquitis es una forma característica de aspergilosis en los receptores de un trasplante de pulmón y es casi exclusiva de estos pacientes . esta enfermedad puede ir desde una simple bronquitis hasta una forma nodular, seudomembranosa o ulcerativa. frecuentemente, se afecta la anastomosis y en los casos más graves puede llevar a dehiscencia de la sutura, hemorragia o enfermedad diseminada. cuando se aísla aspergillus spp. de las secreciones respiratorias en los primeros - meses después del trasplante, siempre se realiza una broncoscopia a fin de descartar una traqueobonquitis ulcerativa o seudomembranosa. la aspergilosis invasora es parecida a la que acontece en otros tipos de trasplante de órgano sólido. la única forma diferente es la del pulmón nativo o residual de los receptores de un trasplante unipulmonar. puede aparecer inmediatamente después del trasplante porque no se haya detectado en la evaluación, o puede ser una infección de novo [ ] [ ] [ ] . es muy compleja de diagnosticar, ya que el pulmón residual está desestructurado y es muy difícil ver cambios. hay que sospecharla en trasplantados unipulmonares que no responden al tratamiento de una supuesta traqueobronquitis aspergilar. responden muy mal al tratamiento, y la única posibilidad de curación, si es posible, sería la neumectomía. la mayoría de infecciones por candida spp. acontecen en los primeros dos meses postrasplante, están relacionadas con un ingreso prolongado en unidad de cuidados intensivos (uci) y las más frecuentes son las candidemias . la incidencia de neumonía por pneumocystis jirovecii en las primeras series sin profilaxis era superior al % . dado que los pacientes son tratados toda la vida con esteroides, nuestro grupo recomienda mantener la profilaxis con cotrimoxazol. la tabla resume las estrategias terapéuticas frente a la infección aspergilar en el trasplante de pulmón. para intentar disminuir la elevada mortalidad relacionada con la aspergilosis invasora, tenemos que apoyarnos en tres puntos: un diagnóstico lo más precoz posible, un tratamiento antifúngico en dosis plenas y la posibilidad de disminuir la inmunosupresión, o bien intentar aumentar la respuesta inmunológica del huésped. el diagnóstico precoz y el inicio inmediato del tratamiento deberían reducir la mortalidad relacionada con esta infección. el problema reside en que, en la actualidad, no están a nuestra disposición técnicas que permitan esta aproximación. aunque el hallazgo de aspergillus spp. en cultivo es una indicación para el inicio del tratamiento, en algunos pacientes el primer cultivo positivo se obtiene en la necropsia, y en los receptores de un trasplante de pulmón puede ser simplemente una colonización. la utilización de técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa o la detección de antígeno han demostrado su eficacia en el paciente neutropénico, pero su valor en el receptor de un órgano sólido no está establecido. en el caso de la aspergilosis, el escáner torácico es un método diagnóstico muy válido, incluso antes del inicio de los síntomas. la tomografía computarizada (tc) helicoidal o la de alta resolución pueden aumentar la sensibilidad de la tc clásica. los hallazgos de la tc torácica in-cluyen, de forma inicial, el signo del halo (un área de baja atenuación alrededor de una lesión nodular debida al edema o sangrado que rodea un área isquémica) y, tardíamente, una zona de aire creciente alrededor de un nódulo pulmonar causado por la contracción de un tejido infártico. las alteraciones de la tc preceden, por lo general, a las alteraciones de la radiografía de tórax, por lo que la tc torácica debería ser considerada en todo paciente con sospecha de infección. la presencia de signos sugestivos de aspergilosis invasora nos obliga a aplicar técnicas diagnósticas invasivas para intentar su diagnóstico y, probablemente, plantearnos el inicio del tratamiento en espera de resultados. la duración óptima del tratamiento es desconocida y depende de la extensión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el estado inmunitario del paciente. una aproximación razonable sería continuar el tratamiento con el fin de tratar microfocos después de que los signos clínicos y radiológicos hayan desaparecido, los cultivos sean negativos y el estado inmunitario sea lo más correcto posible. la duración del tratamiento debería estar guiada por la respuesta clínica, más que por una dosis total arbitraria. la respuesta final de estos pacientes al tratamiento antifúngico está relacionada con factores del huésped, como pueden ser la disminución de la inmunosupresión y la recuperación de la función del injerto. una secuencia lógica de tratamiento sería la utilización prime- gavaldà j los pacientes colonizados han de ser tratados con anfotericina b nebulizada o itraconazol de forma anticipada para prevenir el desarrollo de enfermedad invasora. el tratamiento de la traqueobronquitis con anfotericina b liposomal o itraconazol o voriconazol asociado o no a anfotericina b nebulizada es eficaz en la mayoría de las ocasiones, y se utilizará uno u otro tratamiento en función del tipo de traqueobronquitis y de si está o no afectada la sutura . en caso de dehiscencia se requiere la resección quirúrgica y la colocación de un stent, aunque los resultados no son excesivamente positivos. la cirugía ha de indicarse en los casos de hemoptisis, cuando sea masiva o secundaria a una lesión que se localice cerca de los grandes vasos, en la enfermedad sinusal, en la progresión de una lesión pulmonar cavitada y única a pesar del tratamiento antifúngico apropiado y en la infiltración del pericardio, grandes vasos, hueso o del tejido subcutáneo torácico mientras se está recibiendo tratamiento. como ya hemos indicado, hay algún caso descrito de curación de una aspergilosis invasora del pulmón nativo mediante la práctica de una neumectomía. probablemente, la única posibilidad de curación de la aspergilosis cerebral es la resección quirúrgica amplia . es importante la reducción de la inmunosupresión como coadyuvante al tratamiento antifúngico pero sin poner en riesgo la viabilidad del injerto. el trasplante de pulmón es el tipo de trasplante de órgano sólido en el que se ha de tener más en cuenta la in-fección en el donante. en un estudio realizado en el hospital vall d'hebron se diagnosticó una infección en de los donantes de un trasplante de pulmón ( %). los tipos de infección del donante fueron contaminación del líquido de preservación en ocasiones ( , %), colonización del injerto en ( , %) y bacteriemia en ( %). es de resaltar que la etiología de la colonización del injerto fue s. aureus en ocasiones ( %) y p. aeruginosa en ( %). esto obliga a tener en cuenta estos dos microorganismos en la profilaxis inicial del trasplante de pulmón. los pacientes que llevaban ventilados más de h tenían una incidencia de infección mayor que los que llevaban ventilados menos de h. se transmitió la infección a receptores ( , %). excluyendo cinco casos en los cuales era imposible realizar una profilaxis efectiva (aspergillus fumigatus, s. maltophilia y sarc), se produjo un fallo en la profilaxis en de trasplantes ( , %). estos resultados son parecidos a otros publicados en la literatura médica, pero con casuística mucho menor. estos datos nos indican que es imprescindible realizar cultivos de lavado bronquioalveolar, broncoaspirado, líquido de preservación y hemocultivos para adecuar la profilaxis y tratar una posible infección en el receptor. se han de realizar tinciones de gram, plata o calcofluor y ziehl-nielsen, además de cultivos específicos para bacterias, hongos y micobacterias. los resultados tienen que estar disponibles lo antes posible para adecuar la pauta antibiótica. el hallazgo de secreciones con una tinción de gram que sea positiva no es contraindicación para aceptar un pulmón para trasplante. la existencia de neumonía, aspiración de jugo gástrico, crecimiento de hongos filamentosos o abundantes secreciones después de la aspiración mediante el fibrobroncoscopio sí se consideran contraindicaciones para el trasplante por la mayoría de grupos. en el caso del trasplante unipulmonar es importante efectuar un análisis patológico exhaustivo para descartar infecciones que hubieran pasado inadvertidas en la evaluación del donante. la infección crónica del tracto respiratorio antes del trasplante distingue a los pacientes con fibrosis quística del resto de pacientes sometidos a un trasplante de pulmón por otras causas y, con ello, la preocupación por un incremento en el riesgo de infección postrasplante. diferentes estudios , han demostrado que este riesgo es similar. de todas formas, se han demostrado las mismas cepas (p. ej., p. aeruginosa) mediante electroforesis de campo pulsátil o análisis de adn que infectaban antes del trasplante, probablemente debido a contaminación durante el acto quirúrgico o por la sinusitis crónica de estos pacientes. aunque ciertos grupos recomiendan el drenaje pretrasplante o postrasplante de los senos paranasales, su eficacia no ha podido ser demostrada. hasta hace poco, algunos programas de trasplante rechazaban posibles receptores portadores de patógenos respiratorios como p. aeruginosa multirresistente u otros bacilos gramnegativos multirresistentes como burkholderia cepacia, s. maltophilia, o alcaligenes xylosoxidans, pero datos recientes han demostrado que la supervivencia postrasplante es similar a la de los pacientes que no son portadores de estos microorganismos . en ningún programa de trasplante del estado español existe contraindicación por el hecho de que un paciente sea portador de un determinado microorganismo. la profilaxis antibiótica en los receptores de un trasplante de pulmón ha de ser de amplio espectro y cubrir fundamentalmente p. aeruginosa y s. aureus por las consideraciones que ya hemos expuesto anteriormente, además de las propias de la cirugía mayor del trasplante, excepto en los receptores de una neumopatía séptica (fibrosis quística o bronquiectasias), en los que se realizará una profilaxis dirigida en función de los cultivos pretrasplante. para la profilaxis inicial, nuestro grupo utiliza amoxicilina-ácido clavulánico g más ceftacidima g cada h durante la cirugía y después de cada h. para los pacientes con neumopatía séptica, adecuamos el cultivo previo y añadimos una penicilina antiestafilocócica más tobramicina instilada o nebulizada empezando en el momento en que el paciente llega a la uci. la duración de la profilaxis dependerá de los cultivos del donante y del receptor. si los cultivos son negativos, se retiran al tercero o quinto día y si son positivos, se adecuan a ellos y se mantienen durante días o hasta que sean negativos. el primer punto que ha de tenerse en cuenta es que la duración del riesgo es muy prolongada, como mínimo un año, y es mayor si el paciente sufre bronquiolitis obliterante. esto hace que la administración parenteral sea inviable. por tanto, en este momento existen varias alternativas, como los triazoles, en concreto itraconazol, voriconazol y posaconazol, y la anfotericina b nebulizada. el grupo de pittsburg presentó recientemente su experiencia con voriconazol como profilaxis en pacientes con una incidencia del , % de aspergilosis invasora, comparándola al % de un grupo al que se le administró itraconazol, con o sin anfotericina b nebulizada en el momento del primer cultivo positivo. el problema del grupo de voriconazol fue que presentó hepatotoxicidad cerca del % de los pacientes . el papel de posaconazol no ha sido estudiado pero los resultados en pacientes con leucemia o trasplante de médula ósea hacen que puedan ser prometedores en el receptor de un trasplante de pulmón . las concentraciones en la vía aérea con mg de anfotericina b liposomal son adecuadas para la protección frente a la infección por aspergillus spp. durante un período de días. esta conclusión se basa en un estudio farmacocinético efectuado por nuestro grupo y todavía no publicado. en este estudio, las concentraciones medias de muestras broncoscópicas a los días después de la inhalación de mg de anfotericina b liposomal fue de , g/ml. además, se realizó un ensayo clínico en que se incluyó un total de pacientes, en el cual se diagnosticaron dos episodios infección fúngica invasora ( , %). a raíz de este ensayo clínico, en nuestro centro se sigue la siguiente pauta de profilaxis antifúngica en los receptores de un trasplante de pulmón: mg de anfotericina b liposomal nebulizada: a) los dos primeros meses o hasta que la sutura esté completamente curada, tres veces por semana; b) del segundo al sexto mes, una vez por semana, y c) a partir del sexto mes, una vez cada días. en caso de que se produzca tos o broncoespasmo, se controla con salbutamol. en los casos de intolerancia a la nebulización o detección de especies resistentes a anfotericina b se administra voriconazol. aunque puede administrarse itraconazol, ya que su espectro de acción cubre aspergillus spp., su mala tolerancia digestiva incapacita su empleo en un buen número de pacientes. la segunda causa más frecuente de infección, después de la bacteriana, es la infección por cmv. la incidencia sin profilaxis según la literatura médica ronda el %, una incidencia mucho más alta que en otro tipo de trasplantes. este porcentaje puede acercarse al % de pacientes seronegativos que reciben un órgano seropositivo [ ] [ ] [ ] . como veremos más adelante, a pesar de utilizar diferentes estrategias de prevención, la incidencia continúa siendo todavía elevada, y se sitúa alrededor del % el primer año postrasplante. los factores de riesgo relacionados con la enfermedad por cmv son parecidos a otros tipos de trasplantes. así, se han incriminado la utilización de anticuerpos antilinfocitarios, el receptor seronegativo para cmv que recibe un pulmón de un donante seropositivo, la replicación del virus herpes y una carga viral de cmv elevada estando el paciente asintomático . con la utilización de la profilaxis, la forma de enfermedad más frecuente es el síndrome viral. la neumonitis por cmv tiene un comienzo insidioso y se manifiesta de forma inicial como un síndrome constitucional y fiebre. posteriormente, puede presentar taquipnea y disnea. la hipoxemia está siempre presente. en la exploración física sólo se hallará taquipnea. ante un deterioro de la función respiratoria durante el tratamiento de una neumonitis por cmv se ha de descartar primero rechazo agudo y superinfección por bacilos gramnegativos u hongos antes que mala evolución de la neumonitis por cmv. las manifestaciones radiológicas son diversas, y lo más frecuente son infiltrados intersticiales y/o alveolares bilaterales en ambas bases. los episodios más graves acontecen en los receptores seronegativos de donantes seropositivos (d+/r-). característicamente, en las pruebas de función respiratoria las de difusión pueden ser las únicas que se alteren . el diagnóstico de la infección y de la enfermedad por cmv está establecido internacionalmente a partir de un artículo de ljungman, griffiths y paya y, posteriormente, a partir de un documento de consenso del grupo de estudio de la infección en el trasplante de la seimc . para el tratamiento de la enfermedad por cmv se utiliza ganciclovir o foscarnet asociado o no a gammaglobulina hiperinmune. el tratamiento es, esencialmente, el mismo que en otros tipos de trasplante de órgano sólido. la utilización de gammaglubulina es controvertida y, en todo caso, su evidencia científica, si la tiene, viene derivada a partir de los estudios en trasplantados de médula ósea. algunos autores recomiendan su uso en pacientes con neumonitis, afectación gastrointestinal, leucopenia grave y recaídas. la infección por cepas resistentes a ganciclovir es un problema emergente en la población trasplantada. un estudio publicado en describió una incidencia cerca-na al % de infección por cepas de cmv resistentes a ganciclovir, definidas por mutación del gen ul , que era más frecuente en la población d+/r- . de acuerdo con nuestro protocolo, cuando diagnosticamos una enfermedad por cmv iniciamos ganciclovir i.v. en dosis de mg/kg/ h. por lo general, no se disminuye las dosis de tacrolimus o corticoides excepto en los casos de neumonitis. la azatioprina o el micofenonelato se retiran. en los pacientes con neumonitis se asocia gammaglobulina hiperinmune en dosis de mg/kg cada h durante la primera semana de tratamiento. se monitoriza la carga viral y si se observa un incremento significativo al final de la primera semana ha de sospecharse una infección por una cepa resistente a ganciclovir. un incremento de la antigenemia al segundo o tercer día de tratamiento no es un hecho infrecuente. cuando se utiliza ganciclovir se recomienda controlar, al menos semanalmente, el número de neutrófilos, que ha de mantenerse por encima de . /l. cuando los neutrófilos descienden entre - . /l se puede intentar mantener el ganciclovir, administrando factor estimulante de colonias de granulocitos (g-csf), y cambiarlo sólo si la cifra de neutrófilos no se incrementa o se estabiliza en h. puede estar indicado el tratamiento con foscarnet, controlando convenientemente la función renal cuando se tenga que suspender el ganciclovir por toxicidad, o en los casos de sospecha fundada de resistencia a ganciclovir. la duración del tratamiento ha de ser de días, excepto para los casos de neumonitis, en que se prolonga hasta tres semanas. por lo general, la antigenemia cuantitativa es negativa al final del tratamiento, pero la cuantificación del adn puede ser positiva, por lo que no serviría para la monitorización. cuando el paciente tiene una infección asintomática se inicia tratamiento anticipado (véase más adelante). una alternativa al tratamiento con ganciclovir endovenoso es valganciclovir, cuya excelente farmacocinética, con una biodisponibilad por vía oral que le permite conseguir concentraciones séricas similares a mg/kg i.v. tras una dosis de mg, permitiría el tratamiento ambulatorio. nosotros nos planteamos utilizar valganciclovir en el tratamiento anticipado de la infección asintomática y en el caso del síndrome viral, siempre que el estado clínico del paciente lo permita y se haya descartado una neumonitis subclínica. el pronóstico del receptor de un trasplante de pulmón con neumonitis es excelente y la mortalidad relacionada, prácticamente nula [ ] [ ] [ ] . de todas formas, puede darse cerca de un - % de recaídas. este hecho es más frecuente en receptores seronegativos y si la antigenemia persiste positiva al final del tratamiento. además de producir la enfermedad, el cmv puede producir una serie de efectos indirectos que tienen relación con situaciones de inmunomodulación. por un lado, inmudeprime al paciente y lo hace más susceptible a infecciones oportunistas y, por otro, le hace incrementar el riesgo de presentar un rechazo crónico del injerto . linda sharples et al realizaron una revisión excelente sobre los factores de riesgo de bronquiolitis obliterante en los receptores de un trasplante de pulmón. utilizando el parámetro más objetivo, como puede ser la neumonitis, existen ocho estudios en siete centros con pacientes que relacionan la neumonitis por cmv con la bronquiolitis obliterante. por otra parte, estudios de tres centros con casos en tras-plantados no hallan esta correlación. tres estudios parecen describir una caída en la incidencia de bronquiolitis obliterante después del inicio de la profilaxis con ganciclovir . aunque falta conocer la respuesta definitiva a esta pregunta y, sobre todo, saber si la profilaxis con ganciclovir puede disminuir la incidencia de bronquiolitis obliterante, sí parece que hay una asociación entre cmv y rechazo crónico en el trasplante de pulmón. recientemente, se ha descrito una correlación entre la infección ocasionada por diferentes virus respiratorios y el desarrollo posterior de bronquiolitis obliterante, es decir, de rechazo crónico del injerto [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . la incidencia de neumonitis por virus herpes simple tipo se describió al inicio de los programas de trasplante de pulmón cuando no se utilizaba profilaxis con ganciclovir y su incidencia se cifró entre el y el % , . se asociaba frecuentemente a neumonía bacteriana o neumonitis por cmv. es una entidad grave que causa infiltrados alveolares bilaterales e insuficiencia respiratoria. la mortalidad se cifraba próxima al %. la incidencia de enfermedad linfoproliferativa tras el trasplante , relacionada con el veb, en receptores de un injerto pulmonar varía según las series entre el , y el %, y es de a veces superior a otros tipos de trasplante de órgano sólido. por otra parte, aparece de forma más precoz y tiene un curso más agresivo. estas diferencias en la incidencia pueden ser debidas a distintas pautas de inmunosupresión, al número de receptores seronegativos para veb y al porcentaje de pacientes pediátricos de las diferentes series. el riesgo es mayor en los receptores seronegativos para el veb que reciben un injerto de un donante seropositivo. aunque no de una forma concluyente, hay indicios que demuestran que otros virus de la familia de los herpesviridae podrían incrementar la actividad del veb . existen pocos estudios en la literatura médica que evalúen la incidencia de los virus diferentes al herpes que puedan causar infecciones respiratorias, y la mayoría de ellos están enfocados en buscar la relación entre ellos y el rechazo crónico del injerto. kumar et al , de un total de infecciones respiratorias, diagnosticaron ( %) cuya etiología fue: rinovirus ; coronavirus ; virus respiratorio sincitial (vrs) ; virus de la influenza a ; virus de la parainfluenza , y metapneumovirus . la clínica inicial de todos los pacientes fue la de una infección del tracto respiratorio superior. cuatro ( %) casos evolucionaron a neumonía. milstone et al estudiaron la frecuencia y las complicaciones de las infecciones respiratorias virales de trasplantados pulmonares durante una temporada invernal. en pacientes ( %) se produjeron episodios sintomáticos. la incidencia de neumonitis por adenovirus es muy baja; se cifra en alrededor del % de la población adulta trasplantada de pulmón . aparece en los primeros tres meses después del trasplante y tiene un curso muy agresivo, con necesidad de ventilación mecánica y una elevada mortalidad. por contra, la incidencia en la población infantil es más elevada y el curso clínico también es muy agresivo. es común el desarrollo de bronquiolitis obliterante en los supervivientes. la infección por virus de la familia de los paramixoviridae no es infrecuente, pero hay muy poca información en la literatura médica. wendt et al informan de episo-dios en pacientes de un total de receptores de un trasplante de pulmón, lo que da una incidencia del %. la infección por vrs tiene predominio estacional (enerojunio) y la producida por virus de la parainfluenza anual. dos pacientes presentaron neumonía y necesitaron ventilación mecánica. se administró ribavirina en aerosol en ocasiones sin efectos adversos. un paciente falleció y dos presentaron una reducción permanente de la función respiratoria. en la literatura no hay referencias a la epidemiología y la clínica de la infección por vrs en trasplantados de pulmón. existen dos estudios , que evalúan la eficacia y seguridad de la ribavirina en aerosol en infecciones por vrs en trasplante de pulmón con resultados excelentes , . la incidencia de la infección por el virus de la parainfluenza es muy variable, entre el y el %. la mayoría de episodios aparece después de un año del trasplante. todos los pacientes inician el cuadro con una clínica de vías respiratorias altas, y un porcentaje no despreciable se complica con clínica de tracto respiratorio inferior y un % con neumonía. aun así, el pronóstico es bueno. si se realiza biopsia transbronquial por alteración de las pruebas funcionales respiratorias es frecuente hallar rechazo agudo concomitante. existen estudios que han demostrado que hasta el % de los pacientes han desarrollado bronquiolitis obliterante, con una media de seis meses (intervalo - ) después de la infección por este virus. la incidencia de infección por rinovirus es menor al %, en la mayoría de los casos es asintomática o cursa con sintomatología de vías respiratorias superiores. también se ha descrito su asociación con bronquiolitis obliterante . hay dos estrategias para la prevención de la infección por cmv en el trasplante de órgano sólido y en el de pulmón en particular: la profilaxis y el tratamiento anticipado. la profilaxis supone administrar un antiviral con o sin gammaglobulina hiperinmune a todos los pacientes trasplantados. el tratamiento anticipado significa administrar antivirales a aquellos pacientes que están en riesgo porque tienen una carga viral significativa o se les ha administrado un determinado tratamiento, como pueden ser los anticuerpos antilinfocitarios. en el trasplante de pulmón han de utilizarse las dos estrategias de prevención en combinación. es difícil realizar recomendaciones en este tipo de trasplante, puesto que la mayoría de estudios son de cohorte y no existen estudios aleatorizados. en general, la profilaxis con ganciclovir intravenoso retrasa la aparición de la enfermedad por cmv pero no la evita, y se observa enfermedad por cmv tardía (hasta años), incluso tras profilaxis mantenidas durante los primeros seis meses postrasplante , . la excelente biodisponibilidad de valganciclovir permite obviar la necesidad de utilizar la vía intravenosa durante períodos largos de tiempo, manteniendo concentraciones plasmáticas elevadas después de su administración oral. zamora et al determinaron la seguridad y eficacia de valganciclovir en receptores de un trasplante de pulmón. un total de receptores de un trasplante de pulmón que sobrevivían más de días recibieron gammaglobulina anti-cmv asociada a ganciclovir intravenoso y, cuando se iniciaba la ingesta oral, valganciclovir mg/ h hasta completar , o días, respectivamente, como profilaxis. posteriormente, los pacientes fueron controlados y tratados al diagnosticarse una infección significativa. los resultados se compararon con un grupo histórico ( pacientes) que recibieron dosis alta de aciclovir después de ganciclovir intravenoso más gammaglobulina anti-cmv. la enfermedad por cmv fue significativamente menor en el grupo con valganciclovir ( , % frente a %; p < , ). no se observaron diferencias al prolongar más de días la duración de la profilaxis. nuestro grupo, en colaboración con el grupo de trasplante pulmonar de la separ, realizó un estudio similar. un grupo prospectivo de pacientes recibió ganciclovir i.v. mg/kg/día hasta que toleraban la ingesta oral y después valganciclovir mg/ h hasta completar días. este grupo se comparó con un grupo de controles históricos que recibieron ganciclovir endovenoso durante días seguido de ganciclovir oral en dosis de g/ h hasta completar días. asimismo, después de la profilaxis se realizaba tratamiento anticipado de todos los episodios de infección por cmv significativa. la incidencia de enfermedad por cmv en el grupo de valganciclovir fue del , %, algo superior a la del estudio de zamora ( , %), y sin diferencias significativas con el grupo control histórico ( , %) . en ambos estudios, valganciclovir fue bien tolerado, con una tasa de neutropenia similar a la reportada para ganciclovir. en cuanto a utilizar el tratamiento anticipado como única estrategia de prevención en el trasplante de pulmón, el gran problema radica en que en dicho trasplante el seguimiento ha de realizarse durante un tiempo muy prolongado y algunos pacientes no siguen los controles, de manera que el riesgo para el desarrollo de neumonitis puede ser elevado. por todo ello desaconsejaríamos esta estrategia como la única que aplicar en el trasplante de pulmón. según los datos existentes y nuestra experiencia personal, consideramos que la profilaxis universal seguida del tratamiento anticipado es la mejor estrategia para la prevención de la enfermedad por cmv en el trasplantado de pulmón. recomendamos ganciclovir intravenoso en dosis de mg/kg/ h, hasta que se tolere la vía oral y después, un cambio a valganciclovir en dosis de / h, hasta el tercer mes después del trasplante. en los pacientes de alto riesgo (d+/r-) debe administrarse gammaglobulina intravenosa, siempre en asociación con ganciclovir. a partir de este momento iniciamos monitorización con antigenemia y tratamiento anticipado con ganciclovir intravenoso ( mg/kg/ h) o valganciclovir ( mg/ h) en caso de infección clínica significativa. la monitorización debería ser semanal al menos hasta el sexto mes, y posteriormente, en cada visita médica hasta el segundo año postrasplante. el tratamiento anticipado se inicia en las siguientes situaciones: ) ante cualquier evidencia de replicación en pacientes de alto riesgo (d+/r-), y ) en los casos de receptor seropositivo para cmv en circunstancias de antigenemia elevada (variable en función de la técnica y del laboratorio), de aumento progresivo de sus valores o de positividad asociada a tratamiento de rechazo. el futuro de la infección por cmv como la de otros herpesviridae como el veb pasa por la vacunación de los receptores seronegativos y, sobre todo, por la utilización de inmunoterapia adaptativa. algunos grupos europeos han reportado su experiencia en trasplante de órgano sólido con resultados muy esperanzadores . los artículos publicados en la sección "formación médica continuada" forman parte de grupos temáticos específicos (antibiograma, antimicrobianos, etc.). una vez finalizada la publicación de cada tema, se irán presentando al sistema español de acreditación de la formación médica continuada (seaformec) para la obtención de créditos. una vez concedida la acreditación, ésta se anunciará oportunamente en la revista y se abrirá un período de inscripción gratuito para los socios de la seimc y suscriptores de la revista, al cabo del cual se iniciará la evaluación, durante un mes, que se realizará a través de la web de ediciones doyma. a) la lesión de preservación del injerto favorece la infección. b) la enfermedad por citomegalovirus es la infección más frecuente. c) es obligatorio realizar un drenaje quirúrgico de los senos paranasales antes del trasplante en los pacientes afectados de una fibrosis quística. d) la infección por virus respiratorios favorece la progresión a rechazo crónico. e) las respuestas a y b son ciertas. . en el trasplante de pulmón, es falso que: a) la infección más frecuente del donante es la colonización del injerto. b) la detección de pseudomonas aeruginosa multirresistente contraindicaría el trasplante en un paciente con fibrosis quística. c) no hay ningún estudio que haya podido determinar una mayor o menor incidencia de infección con las diferentes pautas de inmunosupresión. d) los microorganismos que colonizan con más frecuencia el injerto y que hay que considerar en toda profilaxis antibacteriana son p. aeruginosa y staphylococcus aureus. e) la causa más frecuente de muerte en los pacientes con bronquiolitis obliterante es la infección. . con relación a la epidemiología de la infección bacteriana, es falso que: a) la infección más frecuente sea respiratoria. b) el aclaramiento mucociliar es un mecanismo de defensa importante en estos pacientes. c) la etiología más frecuente de las neumonías sea por por bacilos gramnegativos. d) la incidencia de infección por legionella pneumophilla sea muy baja. e) la bronquiolitis obliterante es un factor de riesgo de infeccion bacteriana. a) el tratamiento de la tuberculosis debería ser isoniacida, etambutol, piracinamida y ofloxacino los primeros tres meses; posteriormente se retira la piracinamida y el resto se mantiene entre y meses. b) en caso de que la sutura esté isquémica y se aísle un microorganismo significativo debe asociarse al tratamiento colistina o tobramicina nebulizada. c) deban tratarse las colonizaciones por p. aeruginosa que acontecen dentro de los tres primeros meses postrasplante. d) los macrólidos son los fármacos de elección de la neumonía atípica. e) los aminoglucósidos sistémicos deben evitarse por su riesgo de nefrotoxicidad sinérgica con los inmunosupresores anticalcineurínicos. a) debemos diferenciar los receptores portadores de una neumopatía séptica (bronquiectasias, fibrosis quística) de los no séptica. b) la pauta inicial de los portadores de una neumopatía séptica debe adecuarse a los cultivos previos. c) inicialmente, debe tenerse en cuenta la posible infección del donante cubriendo las especies más frecuentes, es decir, s. aureus y p. aeuruginosa. d) la duración de la profilaxis en los receptores de una neuropatía no séptica será de - días si los cultivos del donante son negativos. e) todas las respuestas son ciertas. . respecto a la infección fúngica a los portadores de un trasplante de pulmón, es falso que: a) el galactomanano no es útil en el diagnóstico de una aspergilosis invasora en estos pacientes. b) la traqueobronquitis ulcerativa es una forma característica de enfermedad. c) la incidencia de aspergilosis invasora con profilaxis se cifra en alrededor del %. d) recientemente se ha demostrado que el posaconazol puede ser el fármaco de elección para la prevención de la infección fúngica invasora en estos pacientes. e) el único tipo en la etiología más frecuente es aspergillus spp., a diferencia del resto, en que típicamente este tipo de infecciones son debidas a candida spp. . en el tratamiento de la aspergilosis invasora, es falso que: a) la presencia de signos sugestivos de aspergilosis invasora en la tomografía computarizada helicoidal de tórax nos obliga a realizar técnicas diagnósticas invasivas para intentar su diagnóstico y, probablemente, plantearnos el inicio del tratamiento en espera de resultados, incluso en ausencia de clínica. b) una secuencia lógica de tratamiento sería aplicar primero una terapia intravenosa con voriconazol o anfotericina b liposomal hasta la desaparición de los signos radiológicos, o como mínimo hasta detener la progresión de la enfermedad, y, posteriormente, continuar con voriconazol o itraconazol oral de a meses. c) un estudio reciente demuestra que el tratamiento de elección de la aspergilosis invasora es la combinación de voriconazol y caspofungina. d) la traqueobronquitis ulcerativa puede ser tratada incrementando el intervalo de dosificación de la anfotericina b liposomal nebulizada a tres veces por semana. e) el fracaso terapéutico puede ser tratado con posaconazol. a) actualmente el factor de riesgo más importante para que un trasplantado tenga una enfermedad por cmv es que sea cmv negativo y reciba un pulmón de un donante cmv positivo. b) la incidencia al primer año postrasplante es menor del %. c) debamos tratar con ganciclovir siempre que se evidencia replicación. d) la forma de enfermedad más frecuente es el síndrome viral. e) la alteración más común en las pruebas de función respiratoria en el contexto de una neumonitis es una alteración de la difusión. . respecto a la profilaxis de la enfermedad por cmv, es falso que: a) la mejor estrategia de prevención es el tratamiento anticipado. b) ganciclovir i.v. es la mejor estrategia de prevención, hasta que el paciente tolere la ingesta oral, seguir con valganciclovir hasta el día y posteriormente, tratamiento anticipado. c) en los receptores seronegativos que reciben un órgano de un donante seropositivo realizaremos tratamiento anticipado ante cualquier evidencia de replicación. d) el tratamiento anticipado nos obliga a hacer monitorización mediante antigenemia cuantitativa en cada visita médica hasta un año postrasplante. e) en caso de intolerancia a ganciclovir i.v. se puede administrar valganciclovir por sonda nasogástrica. . en el tratamiento de la enfermedad por cmv, es falso que: a) el tratamiento de elección sea ganciclovir. b) el incremento de la antigenemia los primeros días pueda ser normal. c) siempre deba administrarse gammaglobulina. d) el incremento de la antigenemia al final de la primera semana deba hacernos sospechar una infección por una cepa resistente aganciclovir. e) foscarnet puede ser una alternativa terapéutica para el tratamiento de la infección por cepas resistentes a ganciclovir. lung transplantation at the university of pittsburgh: to acute and chronic rejection after lung transplantation improved results with lung transplantation for cystic fibrosis update in transplantation lung transplantation: current status and challenges the registry of the international society for heart and lung transplantation bronchiolitis obliterans following lung transplantation acute and chronic rejection after lung transplantation incidence of obliterative bronchiolitis after heart-lung transplantation in children analysis of time-dependent risks for infection, rejection, and death after pulmonary transplantation prevention of cytomegalovirus infection-enhanced experimental obliterative bronchiolitis by antiviral prophylaxis or immunosuppression in rat tracheal allografts respiratory viral infections aggravate airway damage caused by chronic rejection in rat lung allografts chronic rhinoviral infection in lung transplant recipients clinical impact of community-acquired respiratory viruses on bronchiolitis obliterans after lung transplant respiratory viral infections are a distinct risk for bronchiolitis obliterans syndrome and death respiratory viruses and chronic rejection in lung transplant recipients infectious etiology of bronchiolitis obliterans: the respiratory viruses connection -myth or reality? risks and epidemiology of infections after lung or heart-lung transplantation ciliary beat frequency and structure of recipient and donor epithelia following lung transplantation mucociliary function after lung transplantation impairment of bronchial mucociliary clearance in long-term survivors of heart/lung and double-lung transplantation. the paris-sud lung transplant group hla phenotype of lung lavage cells following heart-lung transplantation tuberculosis in transplanted lungs mycobacterium tuberculosis in lung transplant recipients transmission of mycobacterium tuberculosis to recipients of single lung transplants from the same donor tuberculosis in lung transplant recipients nocardia infection in heartlung transplant recipients at alfred hospital nocardia infection in lung transplant recipients clinical presentation and outcome of tuberculosis in kidney, liver, and heart transplant recipients in spain aspergillus airway colonization and invasive disease after lung transplantation saprophytic fungal infections and lung transplantation -revisited aspergillus infection in single and double lung transplant recipients ulcerative tracheobronchitis after lung transplantation. a new form of invasive aspergillosis donorto-host transmission of bacterial and fungal infections in lung transplantation infectious complications of lung transplantation. impact of cystic fibrosis recent advances in cystic fibrosis voriconazole prophylaxis in lung transplant recipients posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease cytomegalovirus infection and survival in lung transplant recipients cytomegalovirus infection and pneumonitis. impact after isolated lung transplantation impact of ganciclovir prophylaxis on heart-lung and lung transplant recipients definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients consensus document from gesitra-seimc on the prevention and treatment of cytomegalovirus infection in transplanted patients high incidence of ganciclovir-resistant cytomegalovirus infection among lung transplant recipients receiving preemptive therapy risk factors for bronchiolitis obliterans: a systematic review of recent publications incidence and significance of noncytomegalovirus viral respiratory infection after adult lung transplantation lung retransplantation after posttransplantation lymphoproliferative disorder (ptld): a single-center experience and review of literature of ptld in lung transplant recipients clinical impact of community-acquired respiratory viruses on bronchiolitis obliterans after lung transplant a single-season prospective study of respiratory viral infections in lung transplant recipients paramyxovirus infection in lung transplant recipients intravenous ribavirin is a safe and cost-effective treatment for respiratory syncytial virus infection after lung transplantation clinical features and outcomes of paramyxoviral infection in lung transplant recipients treated with ribavirin impact of ganciclovir prophylaxis on heart-lung and lung transplant recipients randomized trial of daily versus three-times-weekly prophylactic ganciclovir after lung and heart-lung transplantation following universal prophylaxis with intravenous ganciclovir and cytomegalovirus immune globulin, valganciclovir is safe and effective for prevention of cmv infection following lung transplantation cmv-specific immunotherapy infección en el trasplante de pulmón key: cord- -cj bdm authors: rojo marcos, gerardo; cuadros gonzález, juan; arranz caso, alberto title: enfermedades infecciosas importadas en españa date: - - journal: medicina clínica doi: . / sha: doc_id: cord_uid: cj bdm con el crecimiento de los viajes internacionales y la inmigración, en españa ha aumentado el número de pacientes con enfermedades infecciosas importadas, muchas de ellas desde zonas tropicales o subtropicales. paralelamente también se ha multiplicado el número de publicaciones científicas de autores españoles sobre infecciones importadas causadas por parásitos, hongos, micobacterias, bacterias o virus. el riesgo que representan para la salud pública es bajo, aunque para su correcta prevención y su control es importante facilitar el acceso universal a la asistencia sanitaria y a unas condiciones socioeconómicas dignas, así como mantener una formación clínica y epidemiológica actualizada del personal sanitario. estas medidas a escala nacional deben compaginarse con las iniciativas internacionales de control global de estas infecciones. in spain, owing to the rise of international travels and immigration, the number of patients with imported infectious diseases has increased, many of them from tropical or subtropical areas. in parallel, there has been a multiplication in the number of scientific papers with spanish authors about imported infections due to parasites, fungus, mycobacteriae, bacteriae or viruses. the risk for public health is low, althought for their correct prevention and control it is important to ease an universal access to healthcare and fair socioeconomic conditions, along with maintaining an updated clinical and epidemiological training of the health personnel. these nationwide measures must be supplemented with worldwide initiatives of global control of these infections. en los últimos años los profesionales sanitarios hemos visto aumentar el número de pacientes con sospecha clínica o diagnóstico de enfermedades infecciosas que no son propias de nuestro país o que prácticamente habían desaparecido, incluidas las llamadas infecciones tropicales. todas las especialidades médicas y quirúrgicas se ven implicadas, desde los médicos de atención primaria que estudian una eosinofilia en un inmigrante hasta los ginecólogos que controlan a embarazadas con enfermedad de chagas. la mayoría de estas consultas se concentraban en unidades especializadas de grandes centros hospitalarios; sin embargo, actualmente se pueden atender en cualquier hospital o centro de salud de todas las comunidades autónomas. los colectivos de potenciales pacientes con este tipo de infecciones también se han ampliado y diversificado. en enero de el número de extranjeros empadronados en españa era de , millones, el , % de la población total, al que habría que añadir un amplio colectivo que no aparece en ningún registro y que se estima en más de . personas. más de la mitad procede de países de renta baja (prb) de latinoamérica, África y, en menor medida, asia. por otro lado, en continuó aumentando el número de españoles que viajaron por turismo o negocios a países tropicales o subtropicales hasta superar el millón, lo que ha supuesto una demanda creciente de consultas de consejos al viajero. a esta cifra hay que añadir los extranjeros residentes en españa que visitan a sus familiares y amigos en sus países de origen, un colectivo con un riesgo especial de contraer infecciones, sobre todo los niños, ya que allí viven en las mismas condiciones que la población local y no suelen solicitar consejos al viajero por una baja percepción del riesgo sanitario. por otro lado, en los últimos años se ha adoptado a más de . niños en el extranjero, la mayoría de prb, a quienes se realizan exámenes de salud al llegar a españa. otros grupos de riesgo son los refugiados, trabajadores estacionales, emigrantes españoles que regresan de vivir y trabajar en países tropicales, expatriados de organizaciones no gubernamentales o militares en misiones internacionales. estas infecciones también pueden transmitirse por transfusiones de hemoderivados, trasplantes, jeringuillas compartidas o por la llegada de alimentos contaminados, animales infectados o insectos vectores, como en la malaria adquirida en la cercanía de aeropuertos por mosquitos anopheles transportados en aviones desde países endémicos (malaria de aeropuerto). la importación de estas enfermedades simplemente refleja la existencia de factores principales: en primer lugar, la gran diferencia de desarrollo económico y sanitario entre los prb y los países más industrializados; en segundo lugar, la diferencia climática, que permite la existencia de vectores eficientes y condiciones ambientales adecuadas para su transmisión, y por último, los grandes movimientos de población, junto a la rapidez y el volumen creciente de los medios de transporte que caracterizan esta época de globalización . las enfermedades tropicales importadas ya fueron motivo de una excelente revisión en esta revista el año , por lo que intentaremos dar una visión actualizada y práctica centrándonos en la experiencia publicada por los profesionales sanitarios españoles. no podemos ser exhaustivos en el repaso de todas las enfermedades, por lo que incidiremos en enfermedades infecciosas importadas que no existen en españa (como la malaria y la histoplasmosis) o son muy raras (p. ej., la lepra y la estrongiloidiasis), infecciones que pueden representar un riesgo actual o potencial para la salud pública (como la tuberculosis multirresistente y las fiebres hemorrágicas) e infecciones cosmopolitas que pueden presentar características especiales al importarse (p. ej., las bacterias enteropatógenas resistentes a quinolonas). para dirigir mejor el proceso diagnóstico resulta básica la formación en enfermedades infecciosas, incluidas las tropicales, el conocimiento de la geografía sanitaria y la actualización permanente sobre los brotes epidémicos o los cambios epidemiológicos que suceden en otras zonas del mundo. en internet hay páginas muy útiles con esta infor-mación (tabla ). la mayoría de los procesos infecciosos en viajeros e inmigrantes son similares a los que encontramos en nuestro medio, especialmente en las consultas de medicina general de atención primaria o urgencias donde los pacientes no están seleccionados, mientras que las denominadas enfermedades infecciosas tropicales sólo representan un pequeño porcentaje. las enfermedades infecciosas suelen ser las mismas en viajeros e inmigrantes recién llegados, aunque algunas son de más difícil adquisición en viajes de corta estancia o son endémicas sólo de ciertas zonas, como la oncocercosis o la enfermedad de chagas. los inmigrantes pueden presentar cuadros más leves, crónicos o asintomáticos, por lo que en estos pacientes son importantes los estudios de cribado. la probabilidad de presentar determinadas infecciones varía según el origen geográfico de los pacientes , (tablas y ), el tiempo de incubación (tabla ) y el cuadro clínico . otros factores importantes son la edad, los antecedentes médicos, las vacunaciones y la profilaxis, además de las características, las actividades, el recorrido, la época del año y la duración de la estancia en el extranjero. en las consultas especializadas de medicina tropical y del viajero, la mayoría de los pacientes presenta fiebre, diarrea, clínica respiratoria o dermatológica , y un estudio limitado suele ser suficiente para el diagnóstico. hasta en uno de cada pacientes no llega a descubrirse la etiología del cuadro infeccioso, aunque en estos casos el pronóstico suele ser favorable . es importante contar con un servicio de microbiología experimentado y con centros de referencia especializados para realizar técnicas diagnósticas no habituales. respecto a los tratamientos, no hay mucha experiencia en el uso de medicaciones antiparasitarias y pueden presentarse dificultades de suministro por la burocracia y la centralización de los medicamentos extranjeros. es necesario contar con un remanente en las farmacias hospitalarias, como en el caso de la quinina intravenosa para el tratamiento urgente de la malaria grave. malaria la malaria es la parasitosis importada más relevante en españa por su incidencia, morbilidad y potencial mortalidad . desde su erradicación oficial en , la gran mayoría de los casos son infecciones causadas por plasmodium falciparum adquiridas en África central y occidental - , aunque también se han descrito casos de transmisión parenteral por plasmaféresis e infecciones asociadas a la inyección de heroína con jeringuillas infectadas y, recientemente, a un trasplante de hígado . por otro lado, se han publicado casos de pacientes con malaria de aeropuerto e infecciones autóctonas de origen incierto , aunque la posibilidad de rein-troducción de la enfermedad es baja debido al estado de desarrollo socioeconómico y sanitario de nuestro país . en el período - hubo . ingresos por malaria en españa (incidencia de , casos por . /habitantes/año), de los que el , % correspondió a niños menores de años . sin embargo, en la actualidad esta incidencia podría ser muy superior en las zonas donde se concentran inmigrantes procedentes de países endémicos . en un hospital general de un área de madrid con un alto índice de inmigración, los pacientes con malaria eran generalmente de origen africano y acudieron al servicio de urgencias al regresar de una visita a familiares y amigos en sus países de origen, sobre todo en guinea ecuatorial, nigeria y otros países del África occidental y central. la gran mayoría no había realizado profilaxis y el cuadro clínico más habitual consistió en fiebre y cefalea; el índice de complicaciones graves fue bajo (un %, por anemia grave e insuficiencia renal) y no hubo ningún caso mortal . no obstante, en los centros especializados donde se atiende a viajeros no inmunes (turistas, cooperantes u hombres y mujeres de negocios de origen europeo) se han descrito índices más altos de complicaciones y cuadros más graves, como malaria cerebral, edema pulmonar y coagulación intravascular diseminada . el pronóstico de la malaria depende sobre todo de la rapidez con que se establece el diagnóstico y se inicia el tratamiento. en los últimos años se han incorporado nuevas técnicas diagnósticas en la práctica clínica. aunque la gota gruesa continúa siendo el test diagnóstico de referencia, es una prueba subjetiva que requiere microscopistas expertos y no está disponible en todos los centros, sobre todo en los hospitales generales sin unidades especializadas. los tests de diagnóstico rápido, particularmente los basados en la detección de proteína rica en histidina (hrp-ii, antígeno específico de p. falciparum) y aldolasa (una enzima común a las especies), son un complemento idóneo de la gota gruesa y permiten descartar o confirmar el diagnóstico por p. falciparum en min sin necesidad de microscopistas expertos ni equipamiento . su sensibilidad puede ser inferior en la detección de otras especies y no son adecuados para controlar la parasitemia ni el resultado del tratamiento, porque pueden continuar siendo positivos hasta - semanas después de un tratamiento eficaz . en la práctica clínica, las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (pcr) son útiles para confirmar el diagnóstico microscópico de especie y detectar las parasitemias mixtas y las infecciones en pacientes asintomáticos o con parasitemias muy bajas , aunque su complejidad técnica y su coste limitan su uso, por ahora, al diagnóstico retrospectivo en laboratorios de referencia. la quinina asociada a doxiciclina, clindamicina y sulfadoxina-pirimetamina, o la atovacuona-proguanil son los tratamientos que más se utilizan en europa para la malaria no complicada . los tratamientos combinados con artemisinina que recomienda la organización mundial de la salud como tratamiento de primera elección de la malaria no complicada en África todavía no están comercializados en nuestro país. la tripanosomiasis americana o enfermedad de chagas es una protozoosis endémica en américa del sur y centroamérica, producida por trypanosoma cruzi. la infección se transmite habitualmente por la inoculación transcutánea de secreciones infectadas de las chinches triatominas. después de una breve fase aguda, que puede cursar con fiebre e hinchazón en el punto de inoculación, el parásito invade los tejidos y, tras un período asintomático que se prolonga a veces durante décadas, puede provocar una enfermedad grave, con miocardiopatía dilatada, alteraciones de la conducción cardíaca, megacolon, megaesófago y afectación neurológica . la infección se transmite también por vía oral, al consumir bebidas o alimentos contaminados con heces u orina de las chinches; por vía transplacentaria (infección vertical o congénita), y por la transfusión de hemoderivados o el trasplante de médula ósea u órganos sólidos procedentes de pacientes infectados. recientemente se ha descrito en nuestro país el primer caso documentado en europa de enfermedad de chagas congénita en un neonato de madre boliviana. estos casos subrayan la necesidad del cribado de la enfermedad en embarazadas y donantes de sangre u órganos procedentes de áreas endémicas. a las técnicas de diagnóstico serológico habituales se han sumado recientemente pruebas de pcr anidada y en tiempo real , , que permiten detectar el parásito en sangre y ayudan a valorar la eficacia del tratamiento con benznidazol . la esquistosomiasis es una parasitosis endémica en África, asia y américa, que se adquiere por contacto con agua dulce contaminada con cercarias de schistosoma haemato- . la penetración de la cercaria puede provocar una dermatitis pruriginosa transitoria; a las - semanas, sobre todo en pacientes no inmunes, se produce una reacción febril con cefalea, artromialgias, hepatoesplenomegalia, diarrea y eosinofilia, conocida como síndrome de katayama , . el diagnóstico en los viajeros se sospecha en esta fase por la clínica y el antecedente epidemiológico ; los inmigrantes, en cambio, se infectan normalmente en la infancia y la parasitación suele cursar de forma asintomática, por lo que se detecta en fases avanzadas de la enfermedad, con hematuria, calcificaciones abdominales en la radiografía, uropatía obstructiva e hidronefrosis en la esquistosomiasis urinaria (s. haematobium) , o dolor abdominal con fibrosis hepática periportal y hemorragia por varices esofágicas en los casos de esquistosomiasis intestinal (s. man-soni) . se han descrito brotes de esquistosomiasis en viajeros españoles que se bañaron en la región del país dogón de mali , con una proporción elevada de localizaciones dérmicas y genitales ectópicas , y en burkina faso, con una tasa de infección tras la exposición muy elevada ( %) . s. intercalatum produce una esquistosomiasis intestinal generalmente asintomática y su hábitat se encuentra en focos restringidos de África occidental y central, entre los que se encuentra guinea ecuatorial, donde no se han descrito infecciones por otros esquistosomas. la neurocisticercosis es la infección del sistema nervioso central por la larva del cestodo taenia solium y constituye un problema importante en la región andina de américa del sur, brasil y méxico, así como en el África subsahariana y algunas zonas del sudeste asiático. en españa ha aumentado su incidencia general debido a los casos procedentes de latinoamérica, sobre todo de ecuador, donde casi el % de los pacientes ingresados en un hospital con procesos neu-rológicos fueron diagnosticados de neurocisticercosis , . la enfermedad se presenta habitualmente en forma de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o epilepsia parcial y se diagnostica mediante técnicas de imagen y serología. en la prevención son muy importantes el control veterinario de la carne de cerdo y el tratamiento adecuado de las aguas residuales, así como la detección y el tratamiento de los pacientes infectados por t. solium, especialmente de los manipuladores de alimentos . los geohelmintos son una causa muy importante de retraso del crecimiento y el desarrollo psicomotor en los niños de los prb, donde la organización mundial de la salud recomienda realizar campañas de tratamiento masivo para reducir la carga de la enfermedad en los niños . en un estudio realizado en inmigrantes subsaharianos jóvenes ( años de media) en situación irregular (< meses en canarias), que se hallaban asintomáticos, se determinó una prevalencia del , % de parasitosis intestinales, de las que un % correspondió a geohelmintos (uncinarias, ascaris lumbricoides, trichuris trichiura y strongyloides stercoralis) . las uncinarias en inmigrantes con una residencia inferior a años en españa se han asociado a eosinofilia ( %) y anemia ferropénica ( %) . la eosinofilia es un problema frecuente en este colectivo: en un grupo de inmigrantes africanos recientes se detectó eosinofilia en el %; las causas más frecuentes fueron filariasis ( %), esquistosomiasis ( %) y uncinariasis ( %) . de todos los geohelmintos, s. stercoralis es el único con un ciclo autoinfectivo que prolonga la infección indefinidamente y puede causar cuadros graves, a veces mortales, de hiperinfestación en pacientes inmunodeprimidos . no obstante, la parasitación suele ser asintomática y presentarse con eosinofilia o síntomas abdominales leves. aunque en españa hay focos endémicos y se han descrito prevalencias elevadas en trabajadores agrícolas de la comarca de la safor (valencia) micosis crónicas difícil debido a la baja sensibilidad de las técnicas habituales de concentración de larvas en heces . además, el diagnóstico serológico es inespecífico en los pacientes procedentes de zonas endémicas. por este motivo se ha recomendado utilizar la eosinofilia como marcador indirecto de la infección , aplicar técnicas diagnósticas más sensibles de cultivo de larvas o administrar un tratamiento empírico erradicador en pacientes procedentes de zonas endémicas que van a recibir fármacos inmunodepresores. la oncocercosis (onchocerca volvulus) es una filariasis endémica en África occidental y central, frecuentemente importada a nuestro país, sobre todo en inmigrantes procedentes de la isla de bioko, de guinea ecuatorial, donde se determinó una prevalencia del % de la población general en , al final de un programa de erradicación con administración masiva de ivermectina . los pacientes pueden presentar prurito, eosinofilia y lesiones cutáneas maculopapulares e hipopigmentarias, y la infección se diagnostica habitualmente en unidades de medicina tropical, donde se realiza la técnica del pellizco cutáneo . la lo iasis (loa loa) es también endémica en África central y suele diagnosticarse por la aparición de edema subcutáneo migratorio (edema de calabar) o por el paso del verme por la conjuntiva ocular. no obstante, la mayoría de los casos de loiasis importados son asintomáticos o se presentan en forma de eosinofilia, a veces con prurito, por lo que algunos autores recomiendan el cribado sistemático con estudio de microfilarias en sangre de los inmigrantes procedentes de las zonas endémicas . una lesión cutánea frecuente en viajeros es la larva cutánea migrans, producida por la penetración a través de la piel de larvas de uncinarias de animales domésticos (ancylostoma braziliense, a. caninum), las cuales se encuentran con frecuencia en tierras arenosas o arcillosas embarradas que están contaminadas con las heces de perros y gatos . suele tratarse de una lesión única eritematosa y serpiginosa, que avanza de forma caprichosa - mm al día y provoca un prurito intenso. otra parasitosis que cursa como un edema eritematoso migratorio e intermitente o un cordón serpiginoso asociados a prurito intenso es la infestación por larvas de gnathostoma , que se ha observado en pacientes a la vuelta de viajes por méxico y tailandia. uno de estos pacientes presentó afectación neurológica medular . la infección se adquiere habitualmente por la ingestión de larvas infectivas con pescado poco cocinado, fermentado o marinado (ceviche), o carne cruda de reptiles, crustáceos o anfibios, entre otros animales . la infección por entamoeba histolytica puede ser asintomática en los portadores intestinales o causar una diarrea hemorrágica o un absceso hepático caracterizado por fiebre, leucocitosis y dolor en el hipocondrio derecho. el diagnóstico de la infección intestinal se realiza habitualmente por microscopia, aunque para distinguir e. histolytica de la especie no patógena (e. dispar) es necesario realizar técnicas de pcr o de detección de antígenos específicos. el absceso hepático se sospecha por la clínica y la aparición de una lesión ocupante de espacio en la ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética, en un paciente con antecedentes de viaje a zonas endémicas o contacto sexual con personas procedentes de zonas endémicas. en los viajeros se confirma mediante la detección de un único título elevado de anticuerpos frente a antígenos amebianos (por técnicas de enzimoinmunoanálisis, hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia indirecta); en los inmigrantes, sin embargo, es necesario demostrar una seroconversión o realizar pcr en líquido del absceso para confirmar definitivamente el diagnóstico . aunque la mayoría de los casos de absceso hepático amebiano descritos en españa son importados , , se ha publicado una revisión de pacientes con absceso hepático amebiano que no habían viajado a zonas endémicas, aunque en casos hubo un contacto estrecho previo con otras personas infectadas . los altos flujos de población entre españa y latinoamérica obligan a tener en cuenta la importación de varias micosis sistémicas que son endémicas de américa. la más frecuente es la histoplasmosis (histoplasma capsulatum), que también se encuentra en África (variedad h. duboisii) y más raramente en asia. españa es uno de los países de europa donde se han descrito más infecciones importadas por histoplasma. también hay casos autóctonos en alemania, turquía e italia . la histoplasmosis en viajeros recientes se manifiesta como un cuadro agudo e inespecífico con fiebre y tos, que suele ser autolimitado, aunque en algunos casos el tratamiento antifúngico puede ser beneficioso. el contacto con el hongo en viajeros que vuelven de latinoamérica es bastante frecuente, ya que hasta un % presenta una intradermorreacción con histoplasmina positiva, y son factores de riesgo el viaje a centroamérica, dormir al aire libre, una duración del viaje mayor de un mes o visitar cuevas . pueden aparecer brotes epidémicos en viajeros o cooperantes procedentes de la misma zona y transmitirse a través de órganos trasplantados . en inmigrantes o antiguos viajeros a áreas endémicas la histoplasmosis puede cursar como una infección pulmonar crónica, mientras que en inmunodeprimidos -pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih) con recuento de linfocitos cd < células/ml o trasplantados-puede manifestarse como una infección diseminada y alta mortalidad a pesar del tratamiento. esta última se debe a la reactivación de una infección latente hasta años después del contacto con el hongo . técnicas como la detección de antígenos, los hemocultivos, preferentemente por el procedimiento de lisiscentrifugación, o la pcr pueden ayudar al diagnóstico . con los tratamientos antirretrovirales de gran actividad es previsible una disminución de casos en los pacientes con infección por el vih. en inmunodeprimidos y en ancianos deberían incluirse medidas preventivas frente a la histoplasmosis en los consejos al viajero . los casos descritos de paracoccidiodomicosis (paracoccidioides brasilienses), antes llamada «blastomicois sudamericana», suelen ser importados por pacientes que han vivido en zonas rurales de venezuela, brasil, colombia, perú, ecuador o argentina, muchos de ellos inmigrantes españoles en latinoamérica que regresaron a su tierra, como galicia o canarias . en la forma crónica del adulto suele presentarse con afectación pulmonar o lesiones granulomatosas destructivas en piel y mucosas, sobre todo bucofaciales. más raramente produce adenopatías o diseminación a otros órganos. no suele tenerse en cuenta el antecedente epidemiológico para el diagnóstico diferencial y se confunde con otros procesos más frecuentes como tuberculosis, sarcoidosis o carcinomas epidermoides . la coccidioidomicosis y la blastomicosis son mucho menos frecuentes y de zonas geográficas más localizadas. también conviene considerar la infección sistémica por penicillium marneffei en pacientes inmunodeprimidos por el vih procedentes del sudeste asiático. se han descrito también casos importados de dermatomicosis como la infección por scytalidium dimidiatum o micetomas , . el descenso continuado que se venía produciendo en la incidencia anual de enfermedad tuberculosa en españa desde se está frenando por la incorporación de nuevos casos en inmigrantes que, en algunas comunidades como madrid, representan hasta el % del total . sin embargo, el impacto ha sido menor que en otros países desarrollados porque la incidencia previa era mayor en españa. la enfermedad tuberculosa en inmigrantes tiene un mayor índice de afectación extrapulmonar, aunque la mayoría de los casos son pulmonares, y suele tener su origen en reactivaciones de infecciones latentes, especialmente en los primeros años tras su llegada. las resistencias primarias a fármacos antituberculosos son más frecuentes, ya que muchos pacientes proceden de prb donde ya existen altas tasas de resistencias . el índice de multirresistencia es también mayor, y en españa estos casos proceden principalmente de hispanoamérica y África, sin olvidar a las antiguas repúblicas soviéticas . el antecedente de tratamiento antituberculoso previo es el mayor determinante de multirresistencia y debe aumentar la sospecha . las cepas resistentes, sobre todo las extremadamente resistentes, que incluyen quinolonas, complican los tratamientos, aumentan la toxicidad y dificultan la curación, sobre todo en pacientes con infección por el vih. las pautas de tratamiento en estos pacientes deben comenzar siempre con fármacos hasta conocer los resultados de la sensibilidad , . otro problema son las cepas importadas que se han asociado a brotes más importantes y a multirresistencia, como las del genotipo beijing, que ya han demostrado su capacidad de diseminación en gran canaria . es necesario facilitar el acceso de los inmigrantes al sistema sanitario para realizar un diagnóstico temprano y completar un tratamiento correcto; incluso se recomienda un cribado sistemático de tuberculosis a todos los inmigrantes que incluya prueba de la tuberculina, radiografía de tórax y el tratamiento de la infección latente . la infección por mycobacterium africanum representa hasta la mitad de los casos de tuberculosis en algunos países de África occidental y se está importando a nuestro país. pertenece al complejo m. tuberculosis y el cuadro clínico, la epidemiología y el tratamiento son similares a los de la infección por m. tuberculosis. en los últimos años la incidencia declarada de lepra en españa se ha mantenido estable entre y pacientes al año. en hubo casos autóctonos y importados. su baja incidencia, la dificultad diagnóstica y su apariencia polimorfa conducen con frecuencia a diagnósticos erró-neos. se recomienda descartarla en pacientes, especialmente inmigrantes de prb, que presenten lesiones cutáneas crónicas, anestésicas e hipopigmentadas o eritematosas con afectación del sistema nervioso periférico . en nuestro país hay grupos de investigación en técnicas moleculares para el diagnóstico y seguimiento de la infección por m. leprae . en otro tipo de lesiones cutáneas ulcerosas y crónicas, especialmente en niños africanos de zonas rurales húmedas, hay que pensar en la úlcera de buruli, producida por m. ulcerans. se relaciona con ecosistemas acuáticos, afecta sobre todo a los miembros inferiores y precisa tratamiento quirúrgico y antibiótico durante meses. en viajeros que vuelven con fiebre después de realizar safaris o cacerías en países del sur de África (sudáfrica, botsuana o zimbabue) hay que tener en cuenta la fiebre botonosa africa-na, producida por rickettsia africae. es más leve que la fiebre botonosa mediterránea por r. conorii, frecuente en muchas zonas de españa. el diagnóstico se basa en el antecedente epidemiológico, la picadura de garrapatas y las manifestaciones clínicas de fiebre, escara (con frecuencia múltiple) y exantema, con o sin adenopatías. para su confirmación se precisa el cultivo del microorganismo, la amplificación de su adn y/o la presencia de anticuerpos específicos . en los últimos años ha aumentado la incidencia de infecciones de transmisión sexual (its) en españa . entre otros factores influyen el incremento de las conductas sexuales de riesgo y el aumento de la incidencia de sífilis y gonococia en países del este de europa y del África subsahariana, con una importante emigración. el linfogranuloma venéreo, producido por chlamydia trachomatis, y el chancroide o chancro blando, por haemophilus ducreyi, son its ulcerativas frecuentes en países tropicales, aunque muy raras en zonas templadas. en los últimos años se han confirmado varios brotes en europa y españa: el linfogranuloma venéreo entre varones homosexuales con síndrome anorrectal y el chancroide en colectivos de inmigrantes, especialmente de origen africano , . al igual que otras its ulcerativas, el linfogranuloma venéreo y el chancroide facilitan la transmisión del vih y la hepatitis b y c. la infección por bartonella bacilliformis es endémica en los valles interandinos de perú, ecuador y colombia entre los y . m sobre el nivel del mar. produce un cuadro clínico bifásico con fiebre y anemia hemolítica grave (fiebre de oroya) y, posteriormente, lesiones cutáneas crónicas de carácter benigno (verruga peruana). se transmite de persona a persona por la picadura de mosquitos del género lutzomya, como la leishmaniasis en américa. es muy importante el antecedente de haber visitado o ser oriundo de estas zonas, ya que su diagnóstico precisa de técnicas sólo disponibles en laboratorios de referencia . una bacteria común como staphylococcus aureus puede comportarse de forma más agresiva en la piomiositis tropical, que afecta sobre todo a músculos de las piernas en personas jóvenes y sanas que provienen del trópico . en su patogenia podrían tener un papel importante las enfermedades parasitarias, los déficit nutricionales o los traumatismos repetidos. dado el incremento de viajes de turismo al extranjero para hacer deportes de riesgo y aventura, cuando éstos se realizan en contacto con agua dulce, además de la esquistosomiasis hay que tener presente la importación de leptospirosis. en el año ya hubo un brote epidémico en el rally eco-challenge, donde se infectaron al menos participantes . en pacientes con riesgo de sufrir rickettsiosis o leptospirosis que necesiten profilaxis antimalárica, la doxiciclina sería una buena opción para cubrir las infecciones. , por lo que se recomienda vigilar los patrones de resistencia para mejorar los tratamientos y evitar su extensión. conviene recordar que las vacunas disponibles sólo protegen parcialmente frente a s. typhi y que en asia también se ha detectado una frecuencia mayor de fiebre entérica por s. paratyphi, una especie no cubierta por las vacunas. aunque excepcional, conviene descartar la infección por vibrio cholerae en pacientes con diarrea que regresan de zonas con brotes de cólera. la mayoría de los virus importados precisan vectores y reservorios que no existen en nuestro medio y tienen un período de incubación relativamente corto. por este motivo se diagnostican más viriasis importadas en viajeros que en inmigrantes y no han supuesto hasta ahora un riesgo importante para la salud pública en españa. sin embargo, esta situación puede cambiar con la posibilidad de importar viriasis de transmisión directa persona a persona y por la llegada de los vectores o animales que sirven de reservorio. hay que destacar que algunas de estas viriasis están presentes en europa (hantavirus, virus productores de encefalitis y fiebre de crimea-congo, entre otros) , y que el mosquito aedes albopictus, vector de varias arbovirosis, continúa expandiéndose en europa . por otro lado, es muy posible que las condiciones sociosanitarias de nuestro entorno supongan un importante freno para la extensión de estas enfermedades . en nuestro país sólo se han descrito algunas de ellas, principalmente el dengue, y el resto plantea un riesgo potencial de importación que requiere una vigilancia permanente. el diagnóstico de la mayoría de estas infecciones puede realizarse mediante determinación de anticuerpos antiinmunoglobulinas m y g, técnicas de pcr en el suero o en la orina del paciente, análisis de seroneutralización y cultivos celulares en centros de referencia como el laboratorio de enfermedades víricas importadas del centro nacional de microbiología (majadahonda, madrid). desde los años ochenta se ha producido una importantísima expansión del dengue a partir del sudeste asiático hacia el océano pacífico, el caribe y latinoamérica, que ha afectado también a otras partes del mundo [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . además, las modificaciones medioambientales producidas por el cambio climático están posibilitando la llegada de mosquitos del género aedes (vector de la enfermedad) a países fuera de su entorno habitual , como ee.uu. y algunos países europeos, como francia e italia, y más recientemente españa , . esto añade un potencial de expansión de incalculables proporciones. en la última década se han descrito numerosos casos de dengue en españa , , pero no es posible estimar su incidencia al no ser de declaración obligatoria. es una enfermedad típica de viajeros, fundamentalmente turistas, con una estancia media de unas semanas en países endémicos. en inmigrantes adultos es menos frecuente y en estos casos suele coincidir con viajes de visita a familiares y amigos en sus países de origen. en europa el número de casos registrados en la red de vigilancia tropneteurop desde a es de . . en los últimos años se han registrado de a cada año, la mayoría de ellos en turistas que visitaron la india, sudeste asiático, centroamérica, sudamérica, África y australia, por este orden , . en se comunicaron casos, con un ligero aumento porcentual de pacientes procedentes de centroamérica. la presentación fue la habitual, es decir, un cuadro febril con cefalea, mialgias y erupción cutánea que apareció en el % de los pacientes. cabe destacar la atención de un mayor número de casos con diarrea. aunque la cifra de ingresos fue mayor que en años anteriores, sólo en casos hubo alguna complicación y únicamente en un paciente se observó un síndrome de shock por dengue hemorrágico. esto podría explicarse por una mayor concienciación y la toma de precauciones por parte de los profesionales sanitarios. la confirmación diagnóstica de la infección por dengue habitualmente se realiza con serología específica, ya que la pcr es positiva sólo en los primeros días. los pacientes con plaquetopenia grave (< . ϫ /l), aumento de la hemoconcentración, hemorragia espontánea o signos de encefalopatía deben ingresar bajo estricta vigilancia. no existe vacuna, por lo que debe advertirse a los viajeros a zonas endémicas para que extremen las medidas antivector. la infección por este virus se describió en en la frontera entre la antigua tanganica y mozambique. en la india, apareció en calcuta en y desde entonces se han producido pequeños brotes. sin embargo, en los últimos años el aumento de la incidencia y de la extensión geográfica de la enfermedad ha sido muy notable [ ] [ ] [ ] . los brotes epidémicos más importantes de la historia de esta enfermedad se han descrito en la isla de la reunión, en otras islas del océano Índico y, más recientemente, en la india y sri lanka. , . en se declaró extinguida la rabia en españa gracias al éxito de la vacunación animal generalizada . sin embargo, se han sucedido brotes de la enfermedad por la introducción en el país de animales enfermos, como el de málaga de . desde ese año también se están detectando casos anuales de rabia en mamíferos terrestres en ceuta y melilla , , hasta sumar cerca de un centenar, probablemente por la proximidad del reino de marruecos, en el que esta enfermedad sigue presente. a pesar de que persiste el riesgo de reintroducción de la rabia salvaje a través de los pirineos y de la rabia callejera por el estrecho , algunas comunidades (galicia, cataluña y país vasco) han suspendido la obligatoriedad de la vacuna antirrábica canina. además de la rabia transmitida por mamíferos terrestres, está adquiriendo especial importancia la transmitida por murciélagos hematófagos (principalmente del género desmosus) . en españa se han descrito varios casos, pero todos han sido autóctonos , . el síndrome respiratorio agudo grave (sars) está producido por un coronavirus previamente desconocido (coronavirus asociado al sars). los casos acumulados desde el brote inicial rondan los . , con unos muertos , . su reservorio animal está relativamente localizado (un tipo de murciélago asiático y las civetas, que parecen desempeñar un papel amplificador), y el hecho de que los síntomas prece-dan a la fase más contagiosa del proceso ha posibilitado que las medidas epidemiológicas, sobre todo la cuarentena, fueran útiles para controlar la extensión de la enfermedad . en españa no se ha comunicado ningún caso. el tratamiento es fundamentalmente de soporte. después de la experiencia del sars, una epizootia sin precedentes de gripe aviar altamente patógena del tipo a, subtipo h n , está produciendo en los últimos años casos de enfermedad en humanos ( hasta el de marzo de ) con una alta mortalidad ( %), sobre todo en pacientes jóvenes, y plantea la amenaza de una pandemia de graves consecuencias . si el virus llegara a transmitirse con eficacia entre humanos, habría que tener en cuenta variables que diferenciarían esta pandemia del sars: en primer lugar, el reservorio de aves domésticas y silvestres es inmenso, y las segundas están sujetas a constantes migraciones, por lo que el confinamiento de las aves domésticas y el cierre de los mercados de aves en los focos de aparición de la infección serían insuficientes y deberían extenderse a lo largo de todas las rutas migratorias de las aves, de las que españa es un lugar de paso importante. la segunda diferencia radica en que el período de máxima infectividad en cada individuo precedería al de los síntomas, por lo que la eficacia de la cuarentena sería previsiblemente menor que en el sars. hasta ahora en españa sólo se ha detectado el virus en un ave silvestre (un somormujo), localizada muerta en un humedal de Álava (http://www. gripeaviar.es/esp/index.html). en los próximos años es previsible que sigan aumentando en españa el número y la variedad de infecciones importadas, en paralelo con el incremento de la inmigración y de los viajes internacionales. la experiencia recogida en la bibliografía de autores españoles representa un importante cuerpo de conocimiento que puede aprovecharse para mejorar nuestra preparación clínica, microbiológica y epidemiológica, adaptándolo a las características de nuestra población local. el riesgo que para la salud pública suponen las infecciones importadas es pequeño , . el más reconocido procede de infecciones cosmopolitas, como la tuberculosis, o rarísimas, como algunas fiebres hemorrágicas. la transmisión fecal-oral en nuestro medio está limitada por las buenas infraestructuras de saneamiento. para las infecciones crónicas transmisibles, como la enfermedad de chagas, se necesitan nuevas medidas de cribado y tratamiento como las que existen para el vih, la sífilis o la hepatitis b y c , . otras infecciones tropicales no cuentan con vectores eficientes para propagarse, aunque el cambio climático y la introducción de nuevos insectos como a. albopictus pue-den cambiar este panorama. el reciente brote de fiebre de chikungunya importada en italia ha sido un serio aviso en este sentido, aunque nuestros sistemas sanitarios, hasta ahora, parecen capaces de diagnosticar y controlar su extensión. a escala nacional deben incentivarse las medidas preventivas y potenciar las consultas de consejos al viajero, incluidos los extranjeros residentes que visitan sus países de origen. también debemos defender el acceso universal a la asistencia sanitaria y unas condiciones sociosanitarias dignas para toda la población, a fin de mantener unos indicadores de salud adecuados. sin embargo, el control global de estas infecciones es imposible desde instancias locales o nacionales, por lo que son necesarias iniciativas internacionales como la roll back malaria, la campaña para la erradicación de la polio o los objetivos del milenio de naciones unidas. el éxito de estas campañas disminuirá la morbimortalidad global y aumentará la seguridad sanitaria para todos nosotros, al disminuir la posibilidad de importación de estas enfermedades. un paso más supone la entrada en vigor del nuevo reglamento sanitario internacional en julio de , que pretende mejorar los mecanismos de vigilancia epidemiológica y la coordinación de la respuesta sanitaria internacional frente a nuevos riesgos de brotes epidémicos o pandemias. nuestra responsabilidad como profesionales sanitarios es exigir un mayor esfuerzo de inversión y coordinación internacional para el control de las enfermedades infecciosas, incluidas las clasificadas como olvidadas. queremos agradecer la inestimable colaboración de rosa trueba gómez en la obtención de documentos bibliográficos y expresar nuestra gratitud al dr. josé sanz moreno por la revisión del manuscrito. the basic principles of migration health: population mobility and gaps in disease prevalence las enfermedades tropicales en el mundo occidental geosentinel surveillance network. spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers infectious diseases in immigrants from the perspective of a tropical medicine referral unit illness after international travel etiology and outcome of fever after a stay in the tropics arcos-pereda p. paludismo importado en un hospital general de madrid hospitalización por paludismo en españa durante el período - paludismo importado: una enfermedad emergente clinicoepidemiological study of imported malaria in travelers and immigrants to madrid paludismo importado por inmigrantes en cataluña análisis de casos an outbreak of plasmodium vivax malaria among heroin users in spain malaria infection through multiorgan donation: an update from spain plasmodium ovale malaria acquired in central spain cambio climático en españa y riesgo de enfermedades infecciosas y parasitarias transmitidas por artrópodos y roedores malaria diagnosis by now ict and expert microscopy in comparison with multiplex polymerase chain reaction in febrile returned travellers ineffectiveness of the binax now malaria test for diagnosis of plasmodium ovale malaria usefulness of seminested multiplex pcr in surveillance of imported malaria in spain imported falciparum malaria in europe: sentinel surveillance data from the european network on surveillance of imported infectious diseases grupo de trabajo del taller «enfermedad de chagas importada: ¿un nuevo reto de salud pública?». diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de chagas importada chagas disease in a recipient of cord blood transplantation acute chagas disease in a recipient of a bone marrow transplant in spain: case report congenital transmission of trypanosoma cruzi in europe (spain): a case report diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de chagas importada development of a real-time pcr assay for trypanosoma cruzi detection in blood samples increasing incidence of imported schistosomiasis in mallorca, spain brote de esquistosomiasis en un grupo de viajeros procedentes de burkina fasso fiebre de katayama en turistas españoles: análisis de casos esquistosomiasis importada por viajeros españoles: estudio clínico epidemiolgico de casos castells reizábal i, Álvarez castells a, ricart y de mesones a comparative, clínico-epidemiologic study of schistosoma mansoni infections in travellers and immigrants in spain ocho casos de localización ectópica de la esquistosomiasis en viajeros españoles clinical presentation of schistosoma intercalatum infestation growing frequency of neurocysticercosis in madrid (spain) neurocysticercosis and population movements: analysis of imported cases in spain intervention for the control of soil-transmitted helminthiasis in the community parasitosis intestinales en población inmigrante subsahariana asintomática. gran canaria uncinariasis importada por inmigrantes africanos: estudio de casos helminth-related eosinophilia in african immigrants estrongiloidiasis: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico high prevalence of strongyloides stercoralis among farm workers on the mediterranean coast of spain: analysis of the predictive factors of infection in developed countries reduction in the prevalence and intensity of infection in onchocerca volvulus microfilariae according to ethnicity and community after years of ivermectin treatment on the island of bioko, equatorial guinea cribaje de microfilariasis sanguínea (loa loa) en la población inmigrante de zonas endémicas larva migrans cutánea en viajeros two cases of imported gnathostomiasis in spanish women cutaneous and medullar gnathostomiasis in travelers to mexico and thailand absceso hepático amebiano autóctono: diagnóstico microbiológico por pcr. enferm infecc microbiol clin absceso hepático amebiano: revisión de casos absceso hepático amebiano: observaciones sobre siete pacientes absceso hepático amebiano autóctono: caso clínico y revisión de la literatura médica histoplasmosis in europe: report on an epidemiological survey from the european confederation of medical mycology working group histoplasmosis infection in spanish travelers to latin america imported histoplasmosis in spain infección por histoplasma capsulatum en un grupo de cooperantes en guatemala histoplasmosis diseminada en pacientes con sida. estudio de casos y revisión de la bibliografía española evaluación de una técnica de pcr cuantitativa para el diagnóstico clínico de la histoplasmosis importada paracoccidioidomicosis importada. a propósito de dos casos atypical coccidioidomycosis in an aids patient successfully treated with fluconazole dermatomicosis de importación por scytalidium dimidiatum: a propósito de tres casos mujer de origen filipino con tumoración en un pie tumoración subcutánea en pie tras traumatismo con espina de acacia tuberculosis trends in madrid, - : impact of immigration and hiv infection inmigración e incidencia de la tuberculosis en la comunidad de madrid. rev esp salud publica risk factors for multidrug resistant tuberculosis in europe: a systematic review vigilancia molecular de la tuberculosis multirresistente en europa. proyecto mr-tb prevención y control de las tuberculosis importadas situación actual de las resistencias de mycobacterium tuberculosis en la población inmigrante de la comunidad de madrid epidemiological evidence of the spread of a mycobacterium tuberculosis strain of the beijing genotype on gran canaria island lepra simulando otras enfermedades comparison of pcr mediated amplification of dna and the classical methods for detection of mycobacterium leprae in different types of clinical samples in leprosy patients and contacts infección por rickettsia africae. tres casos confirmados por reacción en cadena de la polimerasa vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual lymphogranuloma venereum proctitis: an emerging sexually transmitted disease in hiv-positive men in the netherlands first case of lgv confirmed in barcelona enfermedades importadas en inmigrantes africanos: estudio de . pacientes chancro blando y haemophilus ducreyi: ¿una enfermedad y un microorganismo en aumento en españa? la enfermedad de carrión, dos siglos después leptospirosis in «eco-challenge» athletes etiology of traveller's diarrhea in spanish travellers to developing countries trends in antimicrobial resistance in campylobacter spp. causing traveler's diarrhea quinolone resistance among shigella spp. isolated from travellers returning from india mechanism of resistance to several antimicrobial agents in salmonella clinical isolates causing traveler's diarrhea. antimicrob agents chemother susceptibility patterns of enteroaggregative escherichia coli associated with traveller's diarrhoea: emergence of quinolone resistance salmonella enterica serovar typhi: antimicrobial drug resistance in asia and the molecular mechanism of reduced susceptibility to the fluoroquinolones emerging and re-emerging viral infections in europe infecciones por el virus de toscana, el virus del nilo occidental y otros arbovirus de interés en europa dengue in travelers dengue and hemorrhagic fever: a potential threat to public health in the unites states european network on surveillance of imported infectious diseases. severe dengue virus infection in travelers: risk factors and laboratory indicators llegada de aedes albopictus a españa, un nuevo reto para la salud pública first record and establishment of the mosquito aedes albopictus in spain dengue: una enfermedad reemergente. estudio clinicoepidemiológico en viajeros españoles dengue importado en viajeros. xi congreso de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc) diagnóstico y caracterización de las infecciones importadas por dengue en viajeros. xi congreso de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc) diseases of environmental and zoonotic origin team, ecdc. dengue worldwide: an overview of the current situation and the implications for europe chikungunya risk assessment for europe: recommendations for action an outbreak of chikungunya fever in the province of chikungunya fever diagnosed among internacional travellers. united states infección por virus de chikungunya en una viajera española a single mutation in chikungunya virus affects vector specificity and epidemic potential west nile virus: a reemerging global pathogen respuesta ante la alerta de circulación del virus west nile en españa. xi congreso de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc) abstract two linked cases of west nile virus acquired by an irish tourist in algarve human west nile virus infection west nile virus in spain: report of the first diagnosed case (in spain) in a human with aseptic meningitis anticuerpos a virus west nile y otros flavivirus transmitidos por artrópodos en la población del delta del ebro seroprevalencia de infecciones por el virus del nilo occidental en la población general del sur de españa nefropatía epidémica en españa: primer caso importado hantavirus infections in spain: analysis of sera from the general population and from patients with pneumonia, renal disease and hepatitis infecciones importadas por hantavirus en viajeros con fracaso renal agudo. xi congreso de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc) modeling the spatial distribution of crimean-congo hemorrhagic fever outbreaks in turkey. vector borne zoonotic dis japanese encephalitis information for travellers. cdc travel information oms. fiebres hemorrágicas víricas las fiebres hemorrágicas víricas en europa: su control eficaz exige una respuesta coordinada programa de vigilancia y control de las fiebres hemorrágicas virales who. the who expert consultation on rabies estado actual de la rabia animal, con especial referencia a españa ¿cuál es el riesgo real de rabia en españa? rabia transmitida por murciélagos insectívoros en españa severe acute respiratory syndrome (sars) severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection zoonotic viral diseases and the frontier of early diagnosis, control and prevention writing committee of the second world health organization consultation on clinical aspects of human infection with avian influenza a (h n ) virus. update on avian influenza a (h n ) virus infection in humans communicable diseases in the immigrant population attended to in a tropical medicine unit: epidemiological aspects and public health issues key: cord- -jw l io authors: gonzález, maría del rosario gómez; pérez, francisco m. piqueras; vivancos, laura guillamon; iñiguez, lorena galindo; maquilon, alejandra jara; alonso, jesús aaron martínez title: gestion de la consulta de otorrinolaringología durante el estado de alarma por la pandemia del covid- . ¿es util la consulta telefónica en orl? date: - - journal: acta otorrinolaringol esp doi: . /j.otorri. . . sha: doc_id: cord_uid: jw l io resumen objetivo: describir cómo se gestionaron las consultas de los servicios de orlccc de los hospitales hmm y hvc durante el periodo de estado de alarma debido al covid- y analizar los resultados obtenidos para valorar la utilidad de la consulta telefónica en nuestra especialidad. material y métodos: desde el día de marzo en los servicios de orlccc de los hospitales hmm y hvc comenzamos a realizar la consulta de forma telefónica. debido a la disparidad de actuación de los diferentes miembros de los servicios se decidió realizar un protocolo para la gestión de dichas consultas que se comenzó a aplicar el de marzo. resultados: durante el periodo de estudio en las consultas de ambos servicios se atendieron pacientes, de los cuales ( , %) fueron primeras visitas y ( , %) fueron visitas sucesivas. el , % ( ) de las consultas se pudieron resolver de forma telefónica, el , % ( ) precisaron atención de forma presencial, al , % ( ) se les indicó revisión a demanda según la evolución de su patología y el , % ( ) de los pacientes no se pudieron localizar de forma telefónica. discusión: la situación de estado de alarma ocasionada por el covid- ha supuesto un condicionante en el desempeño de nuestra labor asistencial. en los servicios orlccc de los hospitales hmm y hvc decidimos realizar la consulta de forma telefónica como alternativa a la consulta tradicional. durante este periodo hemos observado que hasta un , % de las consultas se pudieron solventar de forma telefónica. conclusión: la consulta telefónica parece una herramienta muy útil para atender a nuestros pacientes evitando el riesgo de contagio por covid- durante el estado de alarma. además, según los datos analizados y los diferentes estudios, parece una buena alternativa a la consulta tradicional en pacientes seleccionados. objetivo: describir cómo se gestionaron las consultas de los servicios de orlccc de los hospitales hmm y hvc durante el periodo de estado de alarma debido al covid- y analizar los resultados obtenidos para valorar la utilidad de la consulta telefónica en nuestra especialidad. material y métodos: desde el día de marzo en los servicios de orlccc de los hospitales hmm y hvc comenzamos a realizar la consulta de forma telefónica. debido a la disparidad de actuación de los diferentes miembros de los servicios se decidió realizar un protocolo para la gestión de dichas consultas que se comenzó a aplicar el de marzo. resultados: durante el periodo de estudio en las consultas de ambos servicios se atendieron pacientes, de los cuales ( , %) fueron primeras visitas y ( , %) fueron visitas sucesivas. el , % ( ) de las consultas se pudieron resolver de forma telefónica, el , % ( ) precisaron atención de forma presencial, al , % ( ) se les indicó revisión a demanda según la evolución de su patología y el , % ( ) de los pacientes no se pudieron localizar de forma telefónica. discusión: la situación de estado de alarma ocasionada por el covid- ha supuesto un condicionante en el desempeño de nuestra labor asistencial. en los servicios orlccc de los hospitales hmm y hvc decidimos realizar la consulta de forma telefónica como alternativa a la consulta tradicional. durante este periodo hemos observado que hasta un , % de las consultas se pudieron solventar de forma telefónica. conclusión: la consulta telefónica parece una herramienta muy útil para atender a nuestros pacientes evitando el riesgo de contagio por covid- durante el estado de alarma. además, según los datos analizados y los diferentes estudios, parece una buena alternativa a la consulta tradicional en pacientes seleccionados. debido a la actual situación de emergencia sanitaria en la que nos encontramos ocasionada por un nuevo coronavirus (covid- ) que apareció el pasado diciembre en wuhan (china), desde el pasado de marzo en nuestro país nos encontramos en estado de alarma, pues se ha visto que la forma más eficaz de disminuir la transmisión del covid- es el aislamiento social y el rastreo de contactos . esto nos ha llevado a detener prácticamente toda nuestra actividad asistencial habitual, tanto consultas como quirófanos, con algunas excepciones como pueden ser las urgencias u oncología. a pesar de las medidas tomadas, un significativo número de personal sanitario ha sido infectado en nuestro país, rondando la cifra los . . en wuhan se observó que los otorrinolaringólogos se encontraban entre los profesionales sanitarios más afectados por covid- , debido al contacto cercano con los pacientes que implican las exploraciones que realizamos habitualmente en la consulta y a la alta carga viral que existe en orofaringe y cavidad nasal , . el panorama inédito en el que nos encontramos nos exige adaptarnos a esta nueva circunstancia. para ello, como ya recomendó nuestra sociedad , en los servicios orlccc de los hospitales generales universitarios morales meseguer de murcia (hmm) y virgen del castillo de yecla (hvc) hemos realizado la mayor parte de nuestra labor asistencial de forma telefónica. esto nos abre un nuevo horizonte por explorar: ¿son las consultas telefónicas una alternativa a la consulta tradicional? pues bien, desde hace décadas se ha visto que las consultas telefónicas son una alternativa prometedora y un apoyo a la atención médica convencional. aunque los estudios publicados son de bajo nivel de evidencia parece que la telemedicina es efectiva. en diferentes países como reino unido o australia, las consultas telefónicas están siendo usadas actualmente y parece que proporcionan los cuidados adecuados y son fácilmente accesibles . objetivo el objetivo de este trabajo es describir cómo se gestionaron las consultas de los servicios de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (orlccc) de los hospitales hmm y hvc durante el periodo de estado de alarma decretado por el gobierno español, y analizar detalladamente los resultados obtenidos para valorar la utilidad de este tipo de consulta en orlccc. en conjunto los servicios de orlccc de los hospitales generales universitarios morales meseguer de murcia y virgen del castillo de yecla (murcia) abarcan una población de . habitantes. desde el día de marzo comenzamos a realizar la consulta de forma telefónica, atendiendo solo en consulta a pacientes oncológicos o urgencias. sin embargo, debido a que hubo bastante disparidad en la forma de proceder de los diferentes miembros de los servicios, decidimos realizar el siguiente protocolo, dando instrucciones concretas para la gestión de las consultas telefónicas, que se comenzó a aplicar el día de marzo: . todos los pacientes citados en consultas hospitalarias y ambulatorias serán llamados telefónicamente el día previo a la cita por personal administrativo, auxiliares de enfermería y/o enfermeros, para informarles de que permanecieran en casa y que al día siguiente les llamaría el facultativo para atender su consulta. si el paciente insiste en que considera la visita imprescindible, se tomará nota para llamarle a primera hora del día siguiente o se consultará al facultativo. . el día de la cita, el facultativo llamará a cada uno de los pacientes y completará el correspondiente formulario de consulta, especificando: a. el motivo de consulta, cuya toma se iniciará con un "consulta telefónicamente por", concretando después las causas de la consulta. b. en exploración física, si el paciente finalmente no acude, se reflejará "no realizada". c. el resto de los campos (antecedentes personales, alergias, diagnóstico y tratamiento/recomendaciones) se cumplimentarán como habitualmente. d. durante el proceso, se darán al paciente las explicaciones necesarias, informándole del curso más probable de su afección, y diciéndole que en caso de que no fuese así, se citará a demanda en la consulta tras el cese del estado de alarma o si la clínica empeora podrá acudir directamente para ser atendido en consultas externas del hospital. e. si fuese necesario se realizará la prescripción de receta electrónica. . a los pacientes en quienes se estima que la consulta presencial es necesaria, se les indicará que acudan al día siguiente (un día después de la cita original), citándolos con una cadencia de minutos. . debido al tipo de exploraciones que realizamos, los otorrinolaringólogos estamos especialmente expuestos al contagio, por lo que en todo momento se seguirán las recomendaciones de protección oportunas. . los pacientes sospechosos de infección por covid- y que precisen exploración otorrinolaringológica serán remitidos previamente a urgencias para descartar infección por covid- . desde el día de marzo al de abril ( días hábiles), recogimos los siguientes datos para analizar la utilidad de la consulta telefónica: número de primeras visitas, número de visitas sucesivas, número de consultas resueltas de forma telefónica, número de pacientes que precisaron atención presencial, número de pacientes a los que se les indicó atención posterior a demanda según evolución y número de pacientes que no fuimos capaces de localizar por vía telefónica. consideramos una consulta resuelta de forma telefónica cuando fuimos capaces de solventar el problema por el que el paciente consultaba sin hacer que el paciente acudiera a la consulta de forma presencial, bien dando el alta o bien poniendo tratamiento con posterior revisión si fuera preciso, para evaluar el resultado (por ejemplo, paciente que refiere clínica clara de rinitis alérgica y tratamos con corticoides intranasales). los pacientes a los que se les indicó atención posterior a demanda, fueron aquellos a los que se les hizo un diagnóstico de sospecha según la clínica referida y se les explicó la evolución habitual de su proceso y/o se pautó tratamiento y que se citarían de nuevo si presentaran empeoramiento o persistencia de la clínica. durante el periodo de estudio en las consultas de ambos servicios se atendieron pacientes, de los cuales ( , %) fueron primeras visitas y ( , %) fueron visitas sucesivas (tablas y ). el , % ( ) de las consultas se pudieron resolver de forma telefónica, el , % ( ) precisaron atención de forma presencial, al , % ( ) se les indicó revisión a demanda según la evolución de su patología y el , % ( ) de los pacientes no se pudieron localizar de forma telefónica. los pacientes que se atendieron en consulta de forma presencial presentaban patología aguda (epistaxis, infecciones complicadas de la esfera orl, neoformaciones etc.) u oncológica. la pandemia producida por el covid- y el subsiguiente real decreto / del de marzo, por el que se declaró el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid- han supuesto un condicionante en el desempeño de infinidad de actividades ordinarias, entre ellas nuestra labor asistencial. en los servicios orlccc de los hospitales hmm y hvc decidimos realizar la consulta de forma telefónica como alternativa a la consulta tradicional y con el objetivo de facilitar y unificar la actuación de los diferentes miembros de los servicios durante este periodo, elaboramos un protocolo para la gestión de dicha consulta. elegimos realizar la consulta telefónica como alternativa a la presencial, ya que nos pareció la opción más efectiva para prestar atención a nuestros pacientes evitando el riesgo de contagio por covid- , tanto de los pacientes como del personal sanitario. otras alternativas que barajamos fueron la suspensión de todas las consultas, posponiendo las citas al cese del estado de alarma o seguir realizando la actividad habitual en consulta. la primera opción conllevaba dejar a los pacientes desatendidos durante un periodo de tiempo desconocido, por lo cual la desechamos y la segunda opción era inviable, dado el estado de alarma en el que nos encontramos. según los datos que recogimos durante el periodo analizado, hemos observado que más de un % de las consultas se podrían solventar de forma telefónica evitando ciertos inconvenientes a los pacientes derivados sobre todo del desplazamiento al centro hospitalario o consultorio y mejorando la eficiencia clínica. por lo que nos planteamos si sería útil en un futuro incorporar este tipo de consulta como parte de nuestra labor asistencial. existen pocos estudios que valoren la utilidad de la consulta telefónica como sustituta de la consulta presencial y la mayoría son estudios realizados en atención primaria. en una revisión sistemática de cochrane de observaron que la consulta telefónica reducía el número de visitas al médico de atención primaria y que al menos el % de las consultas se podían manejar solo de forma telefónica. aunque no estaba claro si aumentaba el número de consultas posteriores. en nuestro caso, un , % de las consultas se pudieron manejar de forma telefónica, aumentando este porcentaje en el caso de las primeras visitas hasta un , %. sin embargo, aún no podemos valorar si muchas de estos pacientes volverán a ser atendidos en las próximas semanas por el mismo motivo. en otra revisión sistemática mj downes et al. encontraron que había una disminución del tiempo de la consulta por paciente en , minutos cuando esta se hacía de forma telefónica, aunque secundariamente estos pacientes precisaron , visitas de seguimiento más que los pacientes atendidos de forma presencial. en nuestra experiencia también podemos hablar de una reducción del tiempo dedicado a la consulta telefónica respecto a la consulta convencional, sin embargo, no cuantificamos el tiempo por paciente, aunque si observamos que el tiempo total de consulta telefónica era menor que el tiempo invertido en la consulta convencional, debido en gran medida a la ausencia de exploraciones. por otro lado, en esta revisión sistemática también observaron que cuando se realizaba consulta telefónica se reducía un % el número de pacientes que precisaban consulta cara a cara. en cuanto a la consulta telefónica en nuestra especialidad, existen dos estudios que abordan este tema. el primero es un estudio controlado aleatorizado en el que se compara la satisfacción de los pacientes en una consulta telefónica comparada con la consulta convencional para el seguimiento de diferentes patologías de nuestra esfera . los autores concluyen que los pacientes a los que se les hace el seguimiento por teléfono están menos satisfechos que los que acuden a la consulta. sin embargo, esto es contrario a la experiencia de los autores, pues de forma rutinaria realizan parte de sus consultas de seguimiento telefónicamente con un alto grado de satisfacción percibido. por lo que puntualizan que la consulta telefónica no es apropiada para todos los pacientes ni para todos los diagnósticos, recomendando que el clínico haga una selección previa de los pacientes candidatos a este tipo de consulta. sin embargo, en otros estudios que también midieron la satisfacción percibida por los pacientes, no encontraron diferencias entre los pacientes atendidos de forma telefónica y los pacientes atendidos de forma presencial , . en nuestro estudio no hemos recogido el grado de satisfacción de los pacientes, sin embargo, un alto grado de satisfacción ha sido percibido por todos los compañeros que estamos participando en las consultas telefónicas. aunque la circunstancia actual de emergencia sanitaria en la que nos encontramos puede inducir un sesgo, ya que la población se encuentra confinada en casa, temerosa por la crisis sanitaria que vivimos y esta circunstancia puede dar lugar a un mayor grado de satisfacción en los pacientes ante la llamada de un facultativo interesándose por su problema de salud. el otro estudio que se centra en la consulta telefónica en orlccc es un análisis coste-beneficio realizado en pacientes en consulta de revisión a los que se les ofrece seguimiento presencial en consulta o de forma telefónica . los pacientes a los que se les ofreció seguimiento telefónico opcional debían cumplir los siguientes criterios: diagnóstico de patologías cuyo resultado del tratamiento podía ser evaluado subjetivamente por el paciente (epistaxis, sinusitis etc., en las que los síntomas del paciente dictan la necesidad de seguimiento); las patologías severas (como cáncer) fueron descartadas. los autores estiman un ahorro del % en costes directos realizando la consulta de forma telefónica, concluyendo que el seguimiento telefónico ahorra tiempo y dinero y reduce el tiempo de espera para que nuevos pacientes puedan ser atendidos en la consulta. por tanto, nuestra experiencia y la de otros autores sugieren que la consulta telefónica ofrece muchas ventajas, tales como: ) mejor eficiencia clínica con mayor acceso a las consultas para los pacientes, sobre todo aquellos que viven en áreas rurales ; ) aumento del coste-efectividad, ya que las consultas telefónicas tienden a ser más cortas que las convencionales , ; ) mayor comodidad para los pacientes que evitan la necesidad de viajar, organizarse para el cuidado de niños o pedir tiempo libre en el trabajo; ) reducción de costes para los pacientes que ahorran dinero evitando los costes de transporte y otros costes indirectos difíciles de medir. también presenta algunas desventajas: ) posible aumento de las consultas posteriores de seguimiento , ; ) mayor probabilidad de que los pacientes olviden la cita o que no se pueda contactar con ellos telefónicamente . si bien, una de las limitaciones de nuestro trabajo es que no hemos analizado que patologías se pueden manejar exclusivamente vía telefónica, tras la revisión de los diferentes estudios, creemos que los pacientes y/o patologías subsidiarios de consulta telefónica son: pacientes con patologías crónicas; pacientes que acuden para conocer los resultados de pruebas de laboratorio, exámenes radiológicos o biopsias; pacientes a los que se les ha prescrito tratamiento y precisen evaluación de la respuesta; y pacientes que estén de acuerdo en que su consulta se realice de forma telefónica. durante el estado de emergencia sanitaria en el que nos encontramos, la consulta telefónica parece una herramienta muy útil para atender a nuestros pacientes, evitando la aglomeración en las consultas y disminuyendo así el riesgo de contagio por covid- . la implementación del protocolo descrito para la gestión de las consultas telefónicas nos ha permitido llevar a cabo esta tarea de una forma más fácil y eficiente. según los datos recogidos y los diferentes estudios analizados, la consulta telefónica parece una buena alternativa a la consulta tradicional en orlccc. en nuestra opinión y según diferentes autores, sería útil hacer una selección previa de los pacientes y/o patologías que se podrían beneficiar de este tipo de consulta, para aumentar así la eficiencia en consulta y la satisfacción percibida por nuestros pacientes. todo ello llevará un aumento de la calidad asistencial que es el fin primordial de nuestra labor diaria. el presente estudio no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro. ninguno. bibliografia: sanchis-gomar f. health risks and potential remedies during prolonged lockdowns for coronavirus disease (covid- ) covid- and the otolaryngologist -preliminary evidence-based review detection of sars-cov- in different types of clinical specimens recomendaciones de la seorl-ccc para la práctica de la especialidad durante la pandemia de covid- telephone consultations for general practice: a systematic review telephone consultation and triage: efects on health care use and patient satisfaction telephone appointment visits for head and neck surgery follow-up care how we do it: cost-benefit analysis of implementing a telephone review system in an ent outpatient setting telephone care as a substitute for routine clinic follow-up efficacy of postoperative follow-up telephone calls for patients who underwent adenotonsillectomy key: cord- -izseu p authors: benhamou, d. title: actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes date: - - journal: emc - tratado de medicina doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: izseu p resumen las infecciones respiratorias agrupan tres entidades con indicaciones terapéuticas diferentes: la bronquitis aguda, la neumonía aguda y las exacerbaciones de la bronquitis crónica. por consiguiente, es importante diferenciarlas. la bronquitis aguda es muy frecuente, de fácil diagnóstico y de evolución benigna. por regla general, es de origen viral, y la antibioticoterapia no está justificada. por el contrario, las neumonías agudas son poco frecuentes pero tienen un riesgo evolutivo de potencial gravedad y representan la sexta causa de mortalidad. su etiología suele ser bacteriana en el adulto y siempre requieren antibioticoterapia. su diagnóstico clínico es de presunción, basado en los siguientes signos: fiebre, taquicardia, taquipnea, dolor torácico, estertores crepitantes en el foco de infección e impresión de gravedad. estos signos justifican la realización de una radiografía de tórax. las exacerbaciones de la bronquitis crónica pueden ser de origen bacteriano, viral o no infeccioso. las indicaciones de la antibioticoterapia dependerán de la probabilidad de su etiología bacteriana (aumento de volumen y aspecto purulento de la expectoración, aparición o empeoramiento de la disnea) y del estadio evolutivo de la bronquitis crónica (simple, obstructiva sin insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia respiratoria crónica). actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes d. benhamou l as infecciones respiratorias agrupan tres entidades con indicaciones terapéuticas diferentes: la bronquitis aguda, la neumonía aguda y las exacerbaciones de la bronquitis crónica. por consiguiente, es importante diferenciarlas. la bronquitis aguda es muy frecuente, de fácil diagnóstico y de evolución benigna. por regla general, es de origen viral, y la antibioticoterapia no está justificada. por el contrario, las neumonías agudas son poco frecuentes pero tienen un riesgo evolutivo de potencial gravedad y representan la sexta causa de mortalidad. su etiología suele ser bacteriana en el adulto y siempre requieren antibioticoterapia. su diagnóstico clínico es de presunción, basado en los siguientes signos: fiebre, taquicardia, taquipnea, dolor torácico, estertores crepitantes en el foco de infección e impresión de gravedad. estos signos justifican la realización de una radiografía de tórax. las exacerbaciones de la bronquitis crónica pueden ser de origen bacteriano, viral o no infeccioso. las indicaciones de la antibioticoterapia dependerán de la probabilidad de su etiología bacteriana (aumento de volumen y aspecto purulento de la expectoración, aparición o empeoramiento de la disnea) y del estadio evolutivo de la bronquitis crónica (simple, obstructiva sin insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia respiratoria crónica). palabras clave: neumonía; bronquitis aguda; exacerbación aguda de la bronquitis crónica; infecciones respiratorias; antibioticoterapia ■ introducción las infecciones respiratorias son uno de los motivos más frecuentes de consulta en la medicina urbana. originan gran número de prescripciones de antibióticos, injustificadas en muchos casos (cuando la infección es benigna o de origen viral). este hecho ha provocado en los últimos años el desarrollo de resistencias a los antibióticos por parte de las bacterias (incluso en algunas que hasta ahora eran muy sensibles). en los próximos años se deberán reservar estos antibióticos para las indicaciones útiles, de modo que se preserve su eficacia antibacteriana. el mayor número de estas infecciones corresponde a las bronquitis agudas, de evolución benigna. por el contrario, las neumonías agudas son mucho menos frecuentes, pero poseen un riesgo evolutivo de potencial gravedad y representan la sexta causa de muerte. la existencia de una enfermedad respiratoria crónica subyacente, a menudo una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), puede complicar el cuadro clínico y el pronóstico. por tanto, para realizar un tratamiento adecuado es fundamental un buen diagnóstico de la enfermedad en cuestión. las infecciones respiratorias agudas agrupan varias entidades que tienen en común características de una infección aguda de las vías respiratorias bajas, pero que presentan cada una de ellas diferentes características clínicas, etiológicas, pronósticas y terapéuticas. por tanto, aunque la distinción entre neumonía y bronquitis suele ser difícil en la práctica clínica urbana, conviene no adoptar una actitud «pragmática» para tratar las infecciones respiratorias bajas. en la bronquitis, la infección se extiende desde la tráquea y los bronquios hasta los bronquiolos. aparecen sobre bronquios indemnes. son extremadamente frecuentes, muy a menudo de origen viral y siempre de evolución benigna, salvo en los casos que presentan enfermedad crónica asociada, que éstas pueden descompensar a veces. se trata sobre todo de la bronquitis crónica y del enfisema. estas infecciones no representan más que una parte (del al % de los casos) de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), enfermedad que agrupa también otras causas no infecciosas de empeoramiento de las epoc. sin embargo, este término suele emplearse de forma errónea para designar sólo a la sobreinfección de la epoc. las exacerbaciones de las epoc son frecuentes. las de origen infeccioso pueden ser bacterianas o virales. poseen una gravedad potencial y el riesgo evolutivo depende de la gravedad del síndrome obstructivo que se debe a la epoc. se caracterizan por la afectación aguda de origen infeccioso de los alvéolos pulmonares. a menudo suele localizarse, aunque a veces puede extenderse, e incluso, alguna vez, ser difusa. su diagnóstico se basa en la identificación de un foco de condensación alveolar que es clínica en contadas ocasiones y radiológica en la mayoría de los casos. la mayoría de las veces son bacterianas y de potencial gravedad. se denominan comunitarias cuando se adquieren fuera de los centros de salud. en algunas ocasiones también se pueden manifestar, incluido el tiempo de incubación, al principio de una hospitalización por otro motivo. este artículo tratará principalmente de ellas. se denominan nosocomiales cuando se adquieren en un centro de salud, siempre horas después del ingreso para no confundirlas con las neumonías agudas comunitarias que aparecen al principio de una hospitalización. tratado de medicina akos -e - - ( ) e - - ‚ absceso pulmonar el absceso de pulmón se define por la presencia de una colección infecciosa supurativa (no tuberculosa) contenida en una cavidad neoformada por el proceso infeccioso agudo. la supuración también puede aparecer en una cavidad que existía con anterioridad (postuberculosa, bulla, cáncer, etc.). estas supuraciones pulmonares no son muy frecuentes. consiste en una infección aguda o supuración de bronquios deformados, «dilatados», inflamados y a menudo colonizados por microorganismos de forma crónica. se podría incluir dentro de las exacerbaciones de las epoc, pero se considera por separado, ya que posee una epidemiología microbiana diferente que implica un tratamiento particular y propio (sobre todo en cuanto al antibiótico se refiere). es una enfermedad frecuente. se caracteriza por la presencia de gérmenes en un derrame pleural. son poco frecuentes, pero de evolución grave. en este artículo sólo se tratarán como una complicación de las neumonías agudas. deben asociarse: -al menos un signo de afectación respiratoria baja (tos, expectoración, disnea, roncus y estertores crepitantes, etc.); -uno o dos signos de infección general: fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias, etc. puede ser parenquimatosa (neumonía) o bronquítica (bronquitis aguda o exacerbación de bronquitis crónica). la diferenciación entre neumonía (poco común) y bronquitis (frecuente) puede ser complicada en la clínica, pero es de vital importancia, ya que las dos entidades poseen un pronóstico y un tratamiento muy distinto (fig. ). -el diagnóstico de bronquitis aguda suele ser fácil y no requiere ninguna prueba complementaria si se asocian tos precedida de una infección de vías respiratorias altas, fiebre inconstante y no muy elevada, así como molestia o quemazón retroesternal en un paciente cuyo estado general está conservado. -el diagnóstico de exacerbación de una epoc también es sencillo y no necesita más exploración que un interrogatorio detallado en el que se precisará la existencia de signos previos de broncopatía crónica y obstrucción bronquial. los signos propios de la exacerbación son un aumento de la tos, de la expectoración, y aparición o empeoramiento de la disnea. -la neumonía aguda se caracteriza por la presencia de fiebre superior a ºc, taquicardia de más de latidos/minuto, polipnea superior a respiraciones/minuto, dolor torácico, ausencia de infección en las vías respiratorias altas, impresión global de gravedad o signos auscultatorios en foco (estertores crepitantes) [ ] . se necesita una radiografía de tórax anteroposterior y lateral para confirmar el diagnóstico. -sin embargo, la clínica del paciente puede ser engañosa o incompleta, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en aquéllos que vivan en una institución o en los que presentan otra enfermedad asociada. en estos casos, la radiografía de tórax será muy útil. la gravedad del cuadro dependerá de la aparición de los siguientes signos de fallo: -respiratorio: polipnea, cianosis, etc.; -hemodinámico: taquicardia, caída de la presión arterial (shock séptico); -de otro órgano (pérdida de conciencia, etc. e - - -actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes además de la inmunodepresión, que no se estudia en este artículo, los factores de riesgo para una mala evolución son la edad avanzada (mayores de años), residir en una institución, y la presencia de una o varias enfermedades asociadas (epoc, neoplasia, enfermedades neurológicas, cardiovasculares, renales, etc.). en el caso de las neumonías agudas, se han propuesto diferentes escalas para cuantificar los factores de gravedad, pero su uso en la práctica es muy limitado porque suelen ser complejos e incluyen criterios paraclínicos que no suelen ser valorables de forma inmediata en un ambulatorio. sólo la versión reciente de la escala de fine ( ) [ ] permite desde un primer momento incluir o no a determinados pacientes en el tipo i (mortalidad de , %), y tratarlos o no a domicilio. la agencia francesa del medicamento ( ) [ ] propuso un algoritmo derivado de este índice de fine para decidir si hospitalizar al paciente o no: la hospitalización se realizará cuando exista un signo de gravedad clínica, nivel socioeconómico bajo, edad superior a años asociada a un factor de riesgo o presencia de dos factores de riesgo. estos criterios descritos y validados para las neumonías también son aplicables a otras infecciones respiratorias, aunque teniendo en cuenta que los signos de sepsis aguda no aparecen en las infecciones bronquiales, que el riesgo principal en el contexto de una epoc (relacionado con el volumen espiratorio máximo por segundo [vems] previo) es una insuficiencia respiratoria aguda y que una bronquitis aguda nunca justifica la hospitalización, a no ser que provoque la descompensación de alguna enfermedad asociada. la decisión de administrar o no antibioticoterapia depende, en primer lugar, del tipo de infección. por tanto, es necesario precisarla en el momento del diagnóstico. en las neumonías agudas el riesgo evolutivo es elevado y la etiología es sobre todo bacteriana: la antibioticoterapia se impone siempre. en las bronquitis agudas, la evolución siempre es benigna y la etiología viral: la antibioticoterapia no está justificada. su uso se podría discutir sólo si la infección provoca la descompensación de otra enfermedad asociada o si persiste la expectoración purulenta tras el séptimo día. en las exacerbaciones agudas de la epoc, el riesgo evolutivo es variable y la etiología puede ser bacteriana, vírica o no infecciosa. las indicaciones de la antibioticoterapia son menos estrictas y dependerán de la gravedad del síndrome obstructivo preexistente y de la probabilidad de su origen bacteriano [ ] : -en las exacerbaciones de las bronquitis crónicas simples: la antibioticoterapia no se recomienda como tratamiento de primera intención (aunque haya fiebre). sólo se recomienda en caso de que persista la fiebre más de tres días; -en las exacerbaciones de las bronquitis crónicas obstructivas (disnea de esfuerzo y/o vems entre y % sin exacerbación): no se recomienda la antibioticoterapia como primera elección salvo si aumenta la purulencia y el volumen de la expectoración, y/o aparece o aumenta la disnea. se recomienda, de forma secundaria, cuando la fiebre persiste más de tres días o cuando aparecen dos o tres de los criterios antes citados (purulencia y volumen de la expectoración, disnea); -en las exacerbaciones de la bronquitis crónica obstructiva con insuficiencia respiratoria crónica (disnea de reposo y/o vems < % e hipoxemia de reposo sin exacerbación): se recomienda la antibioticoterapia. en caso de administrar antibioticoterapia, la elección del antibiótico depende del tipo de infección y de los gérmenes implicados: los detalles se explicarán más adelante. en cualquier caso, casi siempre se realiza de forma empírica en los ambulatorios, ya que las muestras microbiológicas tomadas suelen ser poco fiables. la elección también variará en función de las características de los antibióticos disponibles (cuadro ). hoy en día, ningún antibiótico es eficaz frente a todos los posibles microorganismos, de forma que, como no hay una clara recomendación, se optará por aquellos causantes más probables según la situación basal y con una reevaluación a los tres días. el diagnóstico de bronquitis aguda es uno de los más frecuentes en medicina urbana. actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes -e - - el signo principal es la tos, a veces precedida de signos en las vías respiratorias altas (rinitis, faringitis, laringitis). al principio suele ser seca, nocturna y dolorosa. algunos días después se convierte en productiva, y la expectoración es de aspecto mucoso o mucopurulento (que no se correlaciona con un posible origen bacteriano). se puede acompañar de una sensación de malestar general con mialgias, artralgias, trastornos digestivos, cefaleas, etc. la fiebre es inconstante y casi nunca elevada. la exploración es normal salvo algunos estertores. no es necesaria ninguna prueba complementaria. evoluciona de forma espontánea hacia la curación. los signos generales desaparecen en pocos días, excepto la tos, que dura de a días e incluso puede persistir varias semanas o meses en algunos casos (reparación de las lesiones epiteliales de los bronquios e inflamación prolongada mantenida, provocada por irritantes bronquiales como el tabaco). la evolución con antibioticoterapia es idéntica a la evolución espontánea, y varios estudios (antibioticoterapia versus placebo o versus tratamiento sintomático) han demostrado la ausencia de efecto beneficioso en la duración de los síntomas (sobre todo en la persistencia de tos prolongada) o en el número de días de baja laboral necesarios [ ] . el cuadro clínico puede recidivar al cabo de semanas o meses; en este caso se debe investigar la existencia de un factor de riesgo respiratorio (tabaco, irritante respiratorio profesional u otro) o realizar más pruebas (radiografía pulmonar como mínimo) en busca de una causa local (tumor, cuerpo extraño, bronquiectasias, etc.). los virus provocan la mayoría de las bronquitis agudas (entre el y el % de los casos) [ ] . los más frecuentes son el virus influenza (gripe) y parainfluenza, el adenovirus, el virus respiratorio sincitial (vrs) y, con menos frecuencia, los myxovirus, coronavirus y otros. las bacterias no suelen intervenir en la bronquitis aguda. las que suelen aparecer en estos casos poco comunes son mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y bordetella pertussis (la tos ferina podría ser la responsable de ciertas prolongaciones posbronquíticas de la tos). el neumococo y haemophilus influenzae casi no intervienen, aunque podrían provocar sobreinfecciones bacterianas secundarias favorecidas por las lesiones locales posvirales. ‚ formas clínicas -formas sintomáticas. pueden aparecer formas broncoespásticas con disnea y sibilancias, aunque también de forma aislada. en cualquier caso, si recidiva, debe investigarse la existencia de hiperreactividad bronquial o asma crónico. -formas complicadas. sólo aparecen en pacientes de riesgo y corresponden a la descompensación de una enfermedad previa. algunos edemas de pulmón cardiogénicos agudos y subagudos se asocian a signos de bronquitis sin que sea posible distinguir entre un origen bronquítico, cardíaco o mixto. ‚ tratamiento -en la mayoría de los casos no es necesario ningún tratamiento. se puede sugerir un tratamiento sintomático: antitusígenos y mucorreguladores para el tratamiento de la tos asociados de forma eventual a un antipirético. los betaadrenérgicos o los corticoides inhalados se administran en caso de tos rebelde o broncoespasmo. la eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos y de los esteroides vía sistémica no está documentada en la literatura aunque se usen con frecuencia. -la antibioticoterapia no está justificada en la mayoría de los casos [ , ] . no se demostró su eficacia en ninguno de los estudios contra placebo que figuran en la literatura. un metaanálisis que incluye de estos estudios describe además un mayor número de efectos no deseados con los antibióticos. no debe discutirse su uso más que por segunda intención ante la persistencia de expectoración purulenta y roncus en auscultación. en estos casos, se elige con preferencia un macrólido o una ciclina que son activos frente a mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y bordetella pertussis. -el tratamiento de las bronquitis agudas en los pacientes con enfermedades asociadas no está definido en la literatura ni en las recomendaciones de los expertos. se puede asociar un tratamiento sintomático (siempre que se eviten los antitusígenos) con el tratamiento de la descompensación de la enfermedad asociada (una insuficiencia cardíaca la mayoría de las veces). las indicaciones de la antibioticoterapia incluyen, por analogía con la actitud en las exacerbaciones de una epoc, un probable origen bacteriano y la gravedad de la enfermedad concomitante. el diagnóstico de la exacerbación de la bronquitis crónica se hace por la clínica y asocia: -una bronquitis crónica preexistente (tos y expectoración de más de meses de duración al año o que exista desde al menos años), ya conocida o buscada a la hora de interrogar al paciente; -un empeoramiento de los síntomas respiratorios: tos, expectoración, disnea, cianosis, etc. el enfermo puede presentar síntomas generales, pero la fiebre es inconstante. en la exploración se pueden encontrar a menudo roncus, y se debe analizar el volumen y el aspecto de la expectoración. también se deben buscar signos de insuficiencia respiratoria aguda: cianosis, polipnea, tiraje intercostal, signos de insuficiencia cardíaca derecha, etc. ninguno de estos signos por separado permite predecir la naturaleza infecciosa o bacteriana de la exacerbación. la aparición conjunta de varios de ellos sugiere una etiología bacteriana: así se admiten los criterios clásicos establecidos de anthonisen [ ] para pacientes bronquíticos crónicos obstructivos: -aumento del volumen de expectoración; -aumento de la expectoración purulenta; -aumento de la disnea. la fiebre, cuando está presente, es un criterio a favor de la etiología infecciosa de la exacerbación, pero no permite distinguir entre un origen viral o bacteriano. sin embargo, la persistencia de la fiebre el cuarto día de evolución debe hacer que se sospeche una infección bacteriana respiratoria (sobreinfección bronquítica o neumonía). las fiebres debidas a los virus respiratorios, muy frecuentes, suelen durar menos de o días. la presencia de signos otorrinolaringológicos asociados (rinorrea, disfagia, etc.) orienta hacia una etiología viral. son muchas las causas no infecciosas de agudización de los síntomas respiratorios: -insuficiencia cardíaca izquierda (entre el y el % de los casos), arritmias (del al % de los casos); -fármacos ( % en el estudio): sedantes; -embolia pulmonar, neumotórax, broncoespamo; -alergia, condiciones climáticas, espesamiento de las secreciones, irritantes bronquiales; -cáncer, cirugía. las pruebas complementarias son inútiles en la fase aguda: -la radiografía pulmonar sólo se pide ante sospecha de neumonía; -el examen citobacteriológico del esputo es inútil. varios estudios han documentado la ausencia de utilidad, ya que no permite distinguir entre infección, colonización o contaminación; -una vez pasado el episodio agudo, es necesario realizar más pruebas si no se realizaron antes: radiografía pulmonar de manera eventual y, sobre todo, pruebas funcionales respiratorias y gasometría arterial que permitirán, entre otras cosas, definir mejor las indicaciones terapéuticas en las próximas exacerbaciones. las exacerbaciones infecciosas de las epoc son infecciones de la mucosa, y en la mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea. la regresión hasta la situación basal de la broncopatía se produce entre y días. sin embargo, los riesgos evolutivos son considerables y se correlacionan con la gravedad de la epoc: ausencia de síndrome obstructivo, síndrome obstructivo sin insuficiencia respiratoria, insuficiencia respiratoria crónica (cuadro ). -morbilidad y mortalidad propias asociadas a la exacerbación: la insuficiencia respiratoria aguda constituye el mayor riesgo evolutivo en los pacientes bronquíticos crónicos con patrón más obstructivo. la mortalidad en estos pacientes alcanza entre el y el % durante su estancia en cuidados intensivos, y su calidad de vida, al igual que su pronóstico vital, están comprometidos a medio plazo (mortalidad del % a los años). -empeoramiento de los trastornos respiratorios ligados a la epoc a causa de las exacerbaciones. e - - -actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes -colonización crónica: contribuye al empeoramiento progresivo de los trastornos respiratorios y favorece las recidivas de las reagudizaciones. la etiología de las exacerbaciones de la bronquitis crónica es variada y difícil. se distinguen causas infecciosas, virales y/o bacterianas, y causas no infecciosas que deben identificarse en cada caso, puesto que cada una posee un tratamiento específico. además, la reacción inflamatoria bronquial constituye una entidad propia, sea cual sea su causa [ ] . la incidencia de las infecciones bacterianas es inferior al % si se evalúa la totalidad de los estudios. las bacterias implicadas con más frecuencia son haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae y branhamella catarrhalis; sin embargo, otras bacterias como staphylococcus aureus, las enterobacterias y pseudomona aeruginosa aparecen en ocasiones. la frecuencia de estas últimas bacterias se correlaciona con la gravedad de la epoc (vems< %), y la administración previa de antibioticoterapia o de corticoterapia oral prolongada. chlamydia pneumoniae podría estar implicada en el o % de las exacerbaciones de la bronquitis crónica. la frecuencia de mycoplasma pneumoniae varía del al - % según los diferentes artículos. son muchos los virus implicados: rinovirus, vrs, influenza, parainfluenza, adenovirus, etc. la incidencia de la etiología viral es variable. en algunos estudios es superior a la de las bacterias, y en otros inferior, entre el y el %. algunos autores estiman que cierto número de infecciones virales no se acompañan de exacerbaciones. la incidencia de las exacerbaciones podría variar en función de la época del año; un estudio concluyó que el % de las exacerbaciones invernales eran virales, frente al % en las otras estaciones. la infección viral también podría favorecer el desarrollo de una sobreinfección bacteriana. la dilatación de los bronquios o bronquiectasias es una enfermedad bronquítica crónica especial. las infecciones tienen un papel importante en su evolución y se relacionan con la aparición de reagudizaciones. poseen una epidemiología bacteriana diferente y, por tanto, tratamiento antibiótico concreto. sus síntomas son muy similares a los de la bronquitis crónica y consisten, sobre todo, en episodios de tos con expectoración bronquial. el diagnóstico se basa en una serie de particularidades semiológicas y anamnésicas: gravedad de la broncorrea (crónica o en episodios agudos), sinusitis asociada, hemoptisis, estertores húmedos localizados, comienzo de los síntomas en la infancia, ausencia de tabaquismo, etc. después se puede completar con facilidad mediante pruebas de imagen, sobre todo mediante tomografía computarizada. la flora bacteriana es particular y está dominada por dos gérmenes: haemophilus influenzae y pseudomonas aeruginosa. el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica depende del grado de epoc, como hemos visto (cuadro ) [ ] . no todos necesitan antibioticoterapia. los tratamientos no antibióticos, prescritos de forma aislada o concomitante, incluyen broncodilatadores (betadrenérgicos de acción corta o larga, anticolinérgicos inhalados), corticoides inhalados, fisioterapia respiratoria y el tratamiento de las causas no infecciosas (insuficiencia cardíaca, por ejemplo). en principio, en la bronquitis crónica simple no se recomienda la antibioticoterapia. en caso de epoc sin insuficiencia respiratoria, no se aconseja el uso de antibióticos salvo si aparecen de los signos siguientes: aumento del volumen o la purulencia de la expectoración, de la disnea, o persistencia de la fiebre durante más de tres días. cuando se trata de una epoc con insuficiencia respiratoria, y debido a su mayor riesgo evolutivo, se prescribirá de entrada un antibiótico. existe también una jerarquía para la elección del antibiótico según el grado de bronquitis crónica, del número de exacerbaciones agudas anteriores (más o menos cuatro durante el año anterior), y fracaso o no de antibioticoterapia previa en el episodio actual. -la primera elección se centra en los neumococos sensibles a la penicilina, haemophilus influenzae y branhamella catarrhalis no secretora de penicilinasa. moléculas: amoxicilina, cefalosporinas de .ª generación, macrólidos, ketolidos, pristinamicina y doxiciclina. indicaciones: primer tratamiento en caso de exacerbaciones poco frecuentes (≤ exacerbaciones el año pasado) en un paciente con vems basal superior o igual al %. -la segunda elección está dirigida a bacterias más resistentes: haemophilus influenzae y branhamella catarrhalis, secretoras de penicilinasa o enterobacterias. moléculas: el amoxicilina + ácido clavulánico es el antibiótico de referencia. las cefalosporinas orales de .ª generación (cefuroxima-axetil) o de .ª generación (cefpodoxima-proxetil, cefotiam-hexetil) y las fluoroquinolonas activas frente al neumococo son alternativas válidas. indicaciones: fracaso del actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes -e - - primer tratamiento antibiótico, en caso de exacerbaciones frecuentes (n ≥ en el pasado año), o primer tratamiento si la vems de base (sin exacerbación) es inferior al %. -el ciprofloxacino posee indicaciones particulares y debe reservarse para el tratamiento de infecciones en las que bacilos gramnegativos y, sobre todo, pseudomonas aeruginosa, están implicados o podrían estarlo. todos los antibióticos se administran por vía oral. el tratamiento suele durar de a días. se trata de enfermedades menos frecuentes, pero de gravedad potencial. son la sexta causa de muerte en estados unidos y la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa. presentan los signos respiratorios (tos, expectoración, disnea, etc.) e infecciosos (fiebre, escalofríos, astenia, etc.) comunes a todas las infecciones respiratorias bajas, pero además asocian signos de afectación parenquimatosa y pleural (dolor torácico, crepitantes en foco, signos de condensación pulmonar) y la mayoría de las veces, impresión de gravedad. si aparecen todos estos signos a la vez, es lógico que se sospeche una «neumonía franca lobar aguda» que se atribuye al neumococo. sin embargo, este cuadro no es específico de dicho germen: -inicio brusco con dolor en punta de costado, escalofríos intensos, fiebre elevada, malestar general. también aparece tos, primero seca, después productiva; -la exploración revela varios signos en foco: crepitantes, síndrome de condensación pulmonar; -en la radiografía de pulmón se puede apreciar una opacidad densa, homogénea, con broncograma aéreo, localizado en un lóbulo (fig. ) ; -en el plano biológico se observa una leucocitosis a expensas de polimorfonucleares, y un síndrome inflamatorio. pero el cuadro puede presentarse de manera incompleta e incluso engañosa: -comienzo más progresivo, a veces precedido de signos otorrinolaringológicos o generales (cefaleas, mialgias, etc.); -posible presencia de signos extrarrespiratorios neurológicos (caídas, malestar, pérdida de conciencia, etc.), digestivos (dolor abdominal, diarrea, etc.), renales; -imágenes radiológicas (siempre presentes excepto al principio) variadas: infiltrados alveolares mal o no localizados, intersticiales localizados (infiltrado hiliófugo) o difusos (reticulares o micronodulares difusas), alveolointersticiales más o menos extensos. suele variar en función de numerosos factores: naturaleza del germen, medio, adaptación del tratamiento, etc. a pesar de la antibioticoterapia, el pronóstico incluye un elevado índice de mortalidad (entre el y el % de los pacientes hospitalizados y menos del % de los que no requieren hospitalización). la evolución no complicada se caracteriza por apirexia rápida (de a días) tras el inicio del tratamiento. la curación clínica tiene lugar a los o días. los signos radiológicos tardan más en normalizarse (entre y semanas). la gravedad inicial puede deberse a una sepsis grave, una insuficiencia respiratoria aguda, e incluso la muerte precoz, en cierto grado súbita y sin signos premonitorios. la antibioticoterapia parece no tener mucha influencia en la mortalidad precoz. la fiebre suele ser el criterio más sencillo y fiable para observar la evolución. su persistencia traduce un fallo bacteriológico (antibioticoterapia no adaptada, resistencia del germen, mal cumplimiento del tratamiento), la presencia de complicaciones (derrame pleural tabicado o no tabicado, abscedado, etc.), la posibilidad de otro episodio intercurrente (flebitis en la zona de perfusión, trombosis venosa profunda, etc.), un efecto indeseado ligado al tratamiento o a la descompensación de otra enfermedad asociada. la mortalidad tardía se asocia a la neumonía, pero también al contexto del paciente (edad avanzada, insuficiencia respiratoria crónica grave, cardiopatía evolucionada, diabetes, etc.). la aparición de pleuresía es frecuente (alrededor del % de las neumonías se acompañan de derrame pleural detectable en una radiografía) pero menos del % se complican con un empiema, con o sin tabicación, que necesita tratamiento específico (drenaje, lavados de pleura, antibioticoterapia, fisioterapia rehabilitadora). el diagnóstico etiológico no se suele alcanzar debido a la frecuente falta de recursos en el medio ambulatorio y a la búsqueda poco exhaustiva en los pacientes hospitalizados. cuando se realizan las investigaciones microbiológicas, se averigua la etiología en un margen del al % de los casos [ ] . existen varios tipos de tomas de muestras microbiológicas: -un examen citobacteriológico del esputo en busca de gérmenes piógenos aerobios. esta toma, en apariencia simple y no invasiva, es un examen de mala calidad (baja sensibilidad y especificidad), inútil e incluso engañoso fuera de los estudios epidemiológicos; -la toma de muestras invasivas (endoscopias protegidas, lavado broncoalveolar, punción traqueal transcutánea, punción transparietal con aguja fina) buscan gérmenes piógenos tanto aerobios como anaerobios, pero utilizan técnicas microbiológicas específicas (gérmenes intracelulares, infecciones oportunistas, etc.); -la serología (virus, legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, etc.) constituye un diagnóstico retrospectivo; -la búsqueda de antígenos solubles en orina posee valor orientativo para ciertos gérmenes (legionella pneumophila, incluso streptococcus pneumoniae); -los hemocultivos, muy específicos, poseen una sensibilidad fiable: menos del % de las neumonías por neumococo son bacteriémicas (menos del % para el resto de los gérmenes). sin embargo, poseen un valor pronóstico; -la presencia de gérmenes en el derrame pleural no suele ser positiva, pero cuando lo es, indica una evolución complicada (empiema). en el adulto, la etiología suele ser bacteriana. el germen implicado más a menudo es streptococcus pneumoniae. los otros agentes patógenos son: mycoplasma pneumoniae, muy frecuente en el adulto joven, legionella pneumophila, chlamydia pneumoniae, haemophilus influenzae, staphylococcus aureus, moraxella catarrhalis, las bacterias anaerobias y las enterobacterias. también se pueden observar otros bacilos gramnegativos, sobre todo e - - -actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes pseudomonas aeruginosa, cuando existe un enfermedad respiratoria crónica subyacente evolucionada, y en especial en los casos nosocomiales. entre los virus sólo el influenza a, y rara vez el b, provocan neumonías de potencial gravedad en el adulto, a excepción de que aparezca una nueva cepa patógena como la del coronavirus asociado a síndrome respiratorio agudo grave (srag) que ha generado la epidemia mundial más reciente. el principal germen es el neumococo por su frecuencia (indiferente del contexto) y su gravedad potencial (a pesar de su buena sensibilidad natural a los antibióticos). el cuadro clínico clásico es el de una neumonía lobar aguda, descrita con anterioridad, aunque el cuadro no suele ser completo y en numerosas ocasiones puede presentarse de forma atípica. la evolución puede ser complicada: formas extensivas precoces, pleuresías purulentas, etc. la mortalidad se sitúa próxima al %; la antibioticoterapia ejerce poca influencia en ella durante los primeros días. este germen era muy sensible de forma natural a la mayoría de los antibióticos, pero en los últimos años ha desarrollado resistencias a las principales clases de los mismos. por tanto, es necesario que los antibióticos se usen de forma adecuada. la vacuna (de valencias) contiene los antígenos polisacáridos del % de las cepas de neumococo responsables en potencia de infecciones graves. incluyen las neumonías producidas por tres agentes bacterianos (mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, legionella pneumophila) que generan un cuadro clínico más atípico. una de sus características comunes es que todas necesitan técnicas microbiológicas específicas para su diagnóstico. es preferible considerarlas por separado. -mycoplasma pneumoniae es el primer germen responsable de neumonías en el adulto joven. en la clínica aparecen un cuadro seudogripal inicial, un empeoramiento progresivo con tos, expectoración mucosa o mucopurulenta, y rara vez erupción cutánea. la evolución suele ser benigna, pero pueden desarrollarse formas graves. también pueden aparecer complicaciones extrarrespiratorias, aunque en pocas ocasiones: anemia hemolítica, tromboembolia, poliartritis, síntomas neurológicos. el germen no es sensible a los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana (porque no tiene), así que su tratamiento se basa en ciclinas, macrólidos o fluoroquinolonas. -chlamydia pneumoniae es también responsable de neumonías de aspecto progresivo precedidas de signos otorrinolaringológicos. la evolución no suele ser muy grave en el adulto joven, aunque a veces puede serlo en el adulto de edad avanzada. -legionella pneumophila es la segunda o tercera causa de neumonía comunitaria, y en ciertos casos implica hospitalización del paciente. se transmite a partir de aguas contaminadas y puede dar lugar a neumonías nosocomiales. la legionelosis afecta más a varones de edad media y está favorecida por la existencia de epoc, alcoholismo o inmunodepresión. los síntomas son variables y pueden asociar diarrea. la búsqueda del antígeno en orina (prueba rápida) es muy útil, pero debe completarse con la presencia de la legionella en diversas muestras respiratorias. el cuadro clínico no es específico, pero se asemeja más a una forma atípica. es característico el contexto en el que aparece y la epidemia será más extensa cuanto más débil sea la inmunidad de la población (epidemia reciente de srag, posible pandemia gripal en los siguientes años si se produce una mutación del virus). la forma no encapsulada de haemophilus influenzae es la más frecuente en el adulto y la menos virulenta. suele colonizar los bronquios en caso de broncopatía crónica. su frecuencia varía según se aprecie la presencia del germen: patógeno, patógeno asociado o simple colonizador. estas neumonías no poseen particularidades clínicas. entre el y el % de las cepas producen betalactamasas. representan una causa poco frecuente de neumonía comunitaria y una de las etiologías principales de las neumonías nosocomiales, sobre todo en los pacientes intubados o traqueotomizados. en las ciudades, afecta sobre todo al adulto joven o a las personas de edad avanzada. puede surgir como complicación de una infección gripal o aparecer en el contexto de otras enfermedades de riesgo (mucoviscidosis, advp, puerta de entrada cutánea). la evolución radiológica no suele ser característica: absceso único o múltiple, neumoceles, empiema. el tratamiento dependerá de si el germen es resistente a la meticilina (frecuente en el hospital, aunque raro en la comunidad). son raras en el adulto joven, pero su frecuencia aumenta con la edad. incluyen las enterobacterias (escherichia coli, klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis, etc.) y los bacilos más difíciles de tratar como pseudomonas aeruginosa. aparecen en enfermos con factores de riesgo (edad, alcohol, etc.) o en broncópatas crónicos (mucoviscidosis, dilatación bronquial). representan la mayoría de las neumonías nosocomiales. pueden aparecer tras síntomas de aspiración (vómitos, aspiración) y en este caso son evidentes. se deben sospechar ante ciertos factores de riesgo (trastornos en la deglución de origen otorrinolaringológico o neurológico, como crisis comicial, etilismo agudo, etc.). se caracterizan por la aparición de un cuadro de bronconeumonía con obstrucción bronquial intensa. en estos casos se debe realizar una broncoscopia para tomar muestras bacteriológicas, para broncoaspirar o para buscar cuerpos extraños. suelen ser polibacterianas con elevada frecuencia de gérmenes anaerobios y bacilos gramnegativos. entre el , y el % de los pacientes hospitalizados desarrollan una neumonía nosocomial, aunque la incidencia aumenta en determinados servicios (sobre todo en reanimación). su gravedad se basa en el contexto clínico en el que surgen, en sus dificultades diagnósticas y en la naturaleza de los gérmenes implicados, la mayor parte resistentes a los antibióticos. la mortalidad oscila entre el y el %. la gran mayoría se produce por aspiración de gérmenes de la orofaringe, favorecida por las enfermedades subyacentes, o los métodos diagnósticos o terapéuticos utilizados (intubación). las neumonías nosocomiales de aparición precoz (entre el . er y el .º día de hospitalización) son producidas por bacterias más similares a las de la comunidad (neumococo, haemophilus influenzae, estafilococo sensible a la meticilina, etc.) que las tardías (pseudomonas aeruginosa %, otros bacilos gramnegativos %, estafilococo %, etc.). los criterios diagnósticos son clínicos (fiebre, secreciones bronquiales purulentas, etc.), radiológicos (aparición de opacidades o empeoramiento de las preexistentes, etc.) y bacteriológico, y a menudo requiere toma de muestras endoscópicas. el tratamiento es empírico al principio y asocia dos fármacos por vía intravenosa. la principal prevención consiste en cumplir las reglas de higiene sanitaria hospitalaria, un uso correcto de los antibióticos y limitar al máximo las intervenciones de riesgo. el tratamiento antibiótico es sistemático. se puede acompañar de un tratamiento no antibiótico (antipirético, analgésico, hidratación y cuidados de enfermería, oxigenoterapia e incluso ventilación mecánica) que puede requerir el ingreso hospitalario. la antibioticoterapia siempre debe ser empírica cuando el tratamiento es ambulatorio. en las formas graves hospitalizadas, es necesario realizar investigaciones microbiológicas para permitir una antibioticoterapia adaptada después del tratamiento empírico inicial. la elección del tratamiento inicial dependerá de los resultados epidemiológicos (frecuencia de los gérmenes según el medio), de la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos (sensibilidad natural y resistencias desarrolladas en potencia: epidemiología, factores de riesgo propios del paciente), de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas. también dependerá del riesgo vital (gravedad inicial, factores de riesgo) que implicará utilizar un espectro antibiótico más o menos amplio. [ , ] ¶ adulto joven sin factores de riesgo y sin signos de gravedad en estos pacientes, el riesgo evolutivo es leve; el tratamiento tratará de abarcar el o los gérmenes principales (neumococo o gérmenes atípicos, o ambos). el riesgo de intolerancia al tratamiento debe de ser mínimo. las diferentes posibilidades son: -una amoxicilina ( g/día); actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes -e - - -un macrólido; -un ketólido; -la pristinamicina. la duración del tratamiento es de a días. se debe evaluar la eficacia del tratamiento al cabo de días. si no se observa mejoría, debe considerarse la modificación de los antibióticos elegidos; en ese caso, las opciones serán: -el mantenimiento de una monoterapia con un fármaco distinto al elegido en principio; -la ampliación del espectro con la incorporación de un segundo antibiótico, o la elección de otro de más amplio espectro que el inicial (neumococo activo sobre las fluoroquinolonas). si al tercer día de tratamiento el paciente empeora, deberá considerarse la hospitalización. ¶ adulto con factores de riesgo y sin signos de gravedad en este caso es difícil proponer una actitud unívoca; cada situación puede discutirse según el número y la naturaleza de los factores de riesgo que pueden influir en la naturaleza de los gérmenes causantes y en el riesgo evolutivo de la neumonía. se puede adoptar una actitud análoga a la propuesta en las personas sanas, pero que siempre incluya el neumococo, o ampliar el espectro a los gramnegativos o a los gérmenes anaerobios (amoxicilina + inhibidor de las betalactamasas, o cefalosporinas de .ª o .ª generación vía oral). también debe considerarse el riesgo de infección por neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina (nsdp). si al tercer día el tratamiento ha fracasado, se puede optar por uno más activo sobre el nsdp (cefalosporinas de .ª generación vía intravenosa: cefotaxima, ceftriaxona) o ampliar el espectro a los gérmenes atípicos, pero asegurando siempre la actividad frente al neumococo (incluir un macrólido o sustituir el tratamiento por una fluoroquinolona activa frente al neumococo). en caso de empeoramiento, se aconseja hospitalizar al paciente. ¶ neumonías comunitarias graves el riesgo evolutivo es elevado y el tratamiento hospitalario. el objetivo es que el tratamiento sea activo lo más deprisa posible (vía intravenosa) y frente a la mayoría de los gérmenes potenciales (amplio espectro inicial). lo más habitual es que se aconseje la asociación de un antibiótico activo frente al neumococo y ciertos bacilos gramnegativos (amoxicilina/inhibidor de las betalactamasas o cefalosporina antineumocócica inyectable) y un antibiótico activo frente a gérmenes intracelulares (macrólido). también se puede utilizar una fluoroquinolona activa frente a macrólido como alternativa a esta asociación. a pesar del tratamiento, existen casos en los que la terapia antibiótica fracasa (estafilococo resistente, pseudomonas aeruginosa, etc.). el control evolutivo debe ser diario y un tratamiento más específico sustituirá al empírico inicial cuando los resultados microbiológicos estén disponibles. el objetivo de este segundo tratamiento será actuar contra el o los gérmenes realmente responsables y, por tanto, se utilizará un antibiótico de espectro más estrecho (interesante por su menor toxicidad y para la prevención de futuras resistencias). a menudo el tratamiento se puede tomar vía oral a partir del . er día o entre y h después de la desaparición de la fiebre. los gérmenes implicados son polirresistentes, con lo cual, los antibióticos elegidos son otros. debido al pronóstico, se debe optar por un tratamiento «maximalista», con la asociación de tres o incluso cuatro antibióticos si se sospecha de gérmenes iatrógenos. se propone el siguiente algoritmo: si se trata de un bacilo gramnegativo, las asociaciones posibles son: -betalactámico + aminoglucósido; -betalactámico + fluoroquinolona; -fluoroquinolona + aminoglucósido. si se trata de un estafilococo: -glucopéptido + aminoglucósido. si existe amenaza sobre el pronóstico vital: -betalactámico + aminoglucósido + glucopéptido. ¶ adaptado siempre es preferible una antibioticoterapia adaptada, inicial o secundaria. se suele requerir una biterapia en el caso de los gérmenes más resistentes. las vacunas antineumocócica y antigripal son las únicas medidas de prevención posibles. se ha comprobado la eficacia de la vacuna antineumocócica en estudios aleatorizados en los pacientes jóvenes y en estudios casos-control en los pacientes con factores de riesgo. adresse e-mail: daniel.benhamou@chu-rouen.fr service de pneumologie, hôpital de bois-guillaume, centre hospitalier universitaire, rouen cedex, france. cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: d benhamou. actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes. encycl méd chir (elsevier sas, paris, todos los derechos reservados), tratado de medicina akos, - , , p b i b l i o g r a f í a agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) antibiothérapie par voie générale en pratique courante : exacerbation de bronchite chronique infections respiratoires de l'adulte : pneumonie communautaire et bronchite aiguë antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease revue critique des études épidémiologiques des germes responsables au cours des pneumonies communautaires outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease the hospital admission decision for patients with community acquired pneumonia: results from the pneumonia patient outcomes research team cohort study révision de la iv e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la société de pathologie infectieuse de langue française (spilf) e - - -actitud diagnóstica y terapéutica ante la sospecha de infección broncopulmonar aguda en pacientes inmunocompetentes key: cord- -zojhok e authors: dreher, h. michael; dean, james l.; moriarty, deborah m.; kaiser, ricky; willard, regina; o’donnell, sybil; virella, jane; o’brien, cheryl; marcolongo, caryn; regn, kellie; constans, christina; sowden, richard; phung, liz title: lo que necesita saber acerca del síndrome respiratorio agudo severo date: - - journal: nan doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: zojhok e nan un paciente acudió al servicio de urgencia debido a un cuadro de fiebre, tos y dificultad para respirar. en la radiografía se observó una neumonía. sin embargo, estos signos y síntomas también podrían indicar un síndrome respiratorio agudo severo (sras), es decir, la enfermedad infecciosa de gran capacidad de diseminación y potencialmente mortal que apareció en china hace poco más de un año. hasta octubre de se comunicaron casos de sras al centers for disease control and prevention (cdc). de ellos, sólo en había evidencia analítica de infección por coronavirus asociado al sras (cov-sras), y no falleció ninguno de estos pacientes. sin embargo, hasta septiembre de habían fallecido casos en canadá debido al sras. el diagnóstico y el tratamiento rápidos del sras son clave no sólo para facilitar la supervivencia de los pacientes, sino para protegernos a nosotros mismos y a otras personas, y también para evitar una epidemia. en este artículo vamos a exponer la información existente acerca del tratamiento y la contención del sras durante el último año, de manera que usted pueda responder objetivo general proporcionar una visión de la información general disponible sobre el sras. la lectura de este artículo le capacitará para: . identificar las manifestaciones clínicas y las pruebas diagnósticas para el sras. . indicar los tratamientos para los pacientes con sras. . explicar las intervenciones de enfermería para los pacientes con sras. aunque el origen del sras sigue siendo un enigma, muchos científicos consideran que el virus dio el salto desde los animales al ser humano recientemente, de manera que en los humanos no hay mecanismos naturales de defensa frente a este nuevo virus. no existen vacunas ni tratamientos para el ser humano, aunque china señaló en noviembre que estaba preparada para iniciar ensayos clínicos con una vacuna experimental frente al sras. en abril, los científicos descubrieron y confirmaron la secuencia del adn del cov-sras, lo que constituye un paso significativo para la obtención de métodos mejores de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. ¿cuál es la mortalidad asociada al sras? hasta el momento, la respuesta no se ha determinado. inicialmente, la tasa de mortalidad parecía ser de aproximadamente el %, aunque en estimaciones recientes se ha situado cerca del %. sin embargo, en los pacientes mayores de años de edad, la mortalidad supera el %. aunque los brotes de sras que tuvieron lugar durante quedaron confinados básicamente a ciertas ciudades y áreas geográficas, los viajes internacionales hacen que el sras sea una amenaza incluso para las zonas en las que hasta el momento no se ha detectado ningún caso. un viajero internacional infectado por sras puede hacer que otras muchas personas queden expuestas al virus, iniciando posiblemente una epidemia. transmisible a través de las gotas de moco y saliva que se desplazan en el aire y que alcanzan las mucosas de la nariz y los pulmones, el virus permanece viable durante varios días en estas superficies, así se aumenta la posibilidad de transmisión de la enfermedad a través del contacto con objetos contaminados por las gotas infecciosas que elimina un paciente mediante estornudos o tos. debido a que el sras imita a otras muchas enfermedades respiratorias, puede ser difícil de diagnosticar. algunos pacientes con sras pueden estar asintomáticos o pueden mostrar signos y síntomas que simulan otras muchas enfermedades respiratorias. el período de incubación parece oscilar entre y días, aunque la mayor parte de los pacientes desarrolla síntomas durante los - primeros días desde su exposición al virus del sras. actualmente, el diagnóstico se fundamenta en la presentación clínica del paciente y en su historia clínica, mientras que la confirmación se realiza a través de la detección del anticuerpo frente al cov-sras. como enfermera usted está en primera línea. al realizar la valoración a los pacientes, puede ser el primer profesional sanitario en no hay progresión hacia el cumplimiento de los criterios de definición de caso, pero el paciente presenta fiebre persistente o síntomas respiratorios que no se resuelven. no hay evolución hacia el cumplimiento de los criterios de definición de caso. aplicar precauciones de aislamiento hasta días después de la desaparición de la fiebre, siempre que la sintomatología respiratoria mejore o desaparezca. interrumpir las precauciones de aislamiento. no se recomiendan las precauciones de aislamiento. reconocer que un paciente presenta los signos y síntomas del sras. en el sras con afectación respiratoria moderada, usted puede observar una fiebre superior a °c junto con uno o más de los síntomas siguientes: tos, disnea, dificultad respiratoria o hipoxia. en el sras con síntomas graves de enfermedad respiratoria, se puede detectar una temperatura superior a ºc, uno o más de los signos y síntomas clínicos previamente mencionados, y una radiografía de tórax con signos de neumonía o bien un cuadro de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (sdra). la radiografía de tórax puede ser normal en las fases iniciales, pero a los o días de la infección pueden aparecer alteraciones, sobre todo en las bases pulmonares. si el paciente muestra algunos de estos signos y síntomas de sospecha, es necesario obtener una historia clínica detallada con documentación de los antecedentes de viajes para determinar su riesgo de exposición al sras. se debe sospechar un sras cuando el paciente señala cualquiera de las circunstancias siguientes durante los días desde el comienzo de la sintomatología: • viaje a una zona con un brote conocido o sospechado de sras. determinación del control de paso por el aeropuerto. en el sitio web del cdc (http://www.cdc.gov/ncidod/sars/cas edefinition.htm) hay información acerca de las áreas geográficas de riesgo. • contacto estrecho con algún paciente que presente sras conocido o sospechado. si usted trabaja en un centro de salud y sospecha que un paciente presenta sras, debe establecer contacto con el hospital antes de enviarle al paciente, de manera que el personal hospitalario pueda establecer las medidas necesarias para prevenir la transmisión del sras a otros pacientes ingresados. si usted sospecha un caso de sras... de manera inmediata, debe hacer que el paciente utilice una mascarilla facial quirúrgica y debe tomar las medidas necesarias para aislarle, idealmente en una habitación de aislamiento con presión negativa. usted mismo se debe proteger utilizando una mascarilla quirúrgica o de ventilador desechable, gorro, guantes y un protector ocular, así como realizar una higiene de manos meticulosa. la organización mundial de la salud (oms) recomienda que cualquier profesional sanitario que atiende a un paciente con sospecha de sras debe avisar lo antes posible a las autoridades sanitarias locales de manera que sea posible el seguimiento y control de los contactos estrechos del paciente. (health canada recomienda la aplicación de estrategias similares.) el virus del sras se puede detectar en las secreciones nasofaríngeas u orofaríngeas de un paciente, en su suero o en sus heces. el cdc, así como otros muchos laboratorios estatales de salud pública, puede procesar las muestras. para el diagnóstico del sras existen tipos de pruebas: • una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa para detectar el arn del cov-sras. para confirmar el diagnóstico de sras se debe observar positividad en pruebas aplicadas sobre muestras distintas. • pruebas séricas para detectar anticuerpos igm (inmunoglobulina gamma m) e igg (inmunoglobulina gamma g). el resultado de la prueba es negativo cuando no se observan anticuerpos frente al cov-sras en el suero obtenido más de días después del inicio de los síntomas. • un cultivo celular viral para detectar el cov-sras. en septiembre de , genelabs diagnostics y el institute of molecular and cell biology, ambos de singapur, desarrollaron un material de detección del tamaño de la palma de la mano para detectar el sras en un período de min. esta prueba da lugar a resultados precisos mediante el uso de una sola gota de suero, plasma o sangre, y se ha diseñado para su uso por personas con formación especial en diversos puntos (como los aeropuertos) en los que no hay laboratorios. se espera que esta prueba pueda estar disponible en poco tiempo en los hospitales. junto con los signos vitales basales, las radiografías de tórax y las pruebas diagnósticas ya citadas, otras pruebas que pueden ser útiles para confirmar o descartar el sras son el hemograma completo, la gasometría en sangre arterial, la pulsioximetría, el perfil de la coagulación, el panel viral respiratorio para los virus de la gripe (a y b) y para el virus sincitial respiratorio, el perfil metabólico, el estudio del lavado broncoalveolar obtenido del sistema respiratorio inferior, la proteína c reactiva y las determinaciones en orina de los antígenos de legionella y de neumococos. los pacientes con sras pueden presentar linfopenia y trombocitopenia de grado leve. el tiempo de tromboplastina parcial activado está prolongado, pero el tiempo de protrombina es normal. las pruebas de función hepática son difíciles de interpretar debido a la aparición de diversos efectos farmacológicos, aunque el incremento ligero en la concentración de alaninaminotransferasa es compatible con sras. el diagnóstico de sras se puede descartar si: • hay otro diagnóstico que puede explicar por completo la enfermedad del paciente. • el paciente muestra negatividad sérica para anticuerpos frente al sras más de días después del inicio de los síntomas. • el paciente estuvo en contacto con una persona de la que se pensaba presentaba sras pero que posteriormente se demostró que no lo tenía, y no se ha desplazado a ninguna zona en la que exista un brote de sras. usted probablemente ya ha tenido que cuidar a pacientes con síntomas respiratorios que temen presentar un sras. a estos pacientes hay que proporcionarles un folleto reconocer los signos y síntomas del sras que un paciente presenta. informativo acerca de la enfermedad para que conozcan los síntomas que deben observar, con objeto de aliviar su ansiedad. en lo que se refiere a los pacientes asintomáticos con exposición probable al sras, en algunos países como canadá se ha sugerido el establecimiento de una cuarentena voluntaria en el propio domicilio del paciente, como medida de protección frente a la propagación de la enfermedad. en estados unidos, las autoridades sanitarias recomiendan, en vez de ello, que estas personas realicen sólo un control estrecho de su temperatura y de su estado de salud durante días, siguiendo las recomendaciones para evitar la transmisión del virus, como el lavado frecuente de las manos y el uso de una mascarilla para cubrir la boca y la nariz al toser o estornudar. si el paciente desarrolla fiebre o síntomas respiratorios, debe avisar inmediatamente a su médico. en canadá, se ha recomendado en ciertos casos el control de la temperatura en el domicilio durante días en los contactos estrechos del paciente. si el profesional sanitario ha presentado una exposición sin protección frente al sras durante la realización de algún procedimiento a un paciente de alto riesgo, como la intubación, el tratamiento con un nebulizador o la realización de aspiraciones, las autoridades sanitarias norteamericanas recomiendan una cuarentena voluntaria en el hogar de días de duración, con determinación diaria de la temperatura y supervisión por parte de un profesional sanitario. con respecto al protocolo del cdc para el tratamiento de una persona con riesgo de sras, véase el cuadro anexo qué hacer cuando alguien puede haber estado expuesto al sras. el tratamiento del sras agudo consiste principalmente en la aplicación de medidas de soporte. se lleva a cabo mediante la oxigenación e hidratación de mantenimiento, con administración de los tratamientos necesarios para evitar infecciones secundarias (p. ej., administrar antibióticos frente a la neumonía típica o atípica del medio extrahospitalario). a algunos pacientes se han administrado corticoides y fármacos antivirales como ribavirina, con resultados poco convincentes. es necesaria una monitorización continua de la saturación de oxígeno del paciente para evitar la hipoxia, así como el mantenimiento del control cardíaco y del electrocardiograma para descartar la aparición de arritmias inducidas por la hipoxia o de isquemia o lesiones miocárdicas. si el paciente con disnea puede tolerarlo, se debe colocar en una posición de fowler media o alta para facilitar la respiración y el drenaje postural de las secreciones. es necesaria la valoración de los sonidos pulmonares y la observación de la frecuencia e idoneidad de los movimientos respiratorios al menos cada h. el temor puede incrementar la disnea del paciente, de manera que es necesario realizar las distintas intervenciones en un ambiente tranquilo y sosegado. si estuviera indicado, se debe administrar un sedante. para reducir las demandas de oxígeno, el paciente debe permanecer en reposo. hay que aplicar medidas de higiene pulmonar y de fisioterapia respiratoria para facilitar la tos y la respiración profunda. las precauciones de aislamiento se deben continuar hasta que se da de alta al paciente. es necesaria la ventilación mecánica en hasta el % de los pacientes con sras. con objeto de minimizar la exposición del personal sanitario frente a las gotas de moco o saliva transmitidas por el aire y contaminadas por el virus del sras, se debe aplicar un sistema cerrado de aspiración en una habitación individual con sistemas de ventilación y movimiento del aire apropiados. al paciente se le debe realizar una valoración cada h o en los hospitales pronto se dispondrá de un pequeño aparato que menos, según su estado, y la aspiración se debe efectuar según sea necesario para mantener la permeabilidad de su vía respiratoria. ¿cuándo puede volver a casa el paciente? según las recomendaciones de la oms, los pacientes que han sido tratados por sras están lisos para recibir el alta hospitalaria cuando cumplen los requisitos siguientes: • temperatura inferior a ºc durante h. • tos en fase de resolución. • mejora de la saturación de oxígeno y de otros parámetros sanguíneos. • mejora visible de las radiografías torácicas realizadas de manera seriada. en su domicilio, el paciente debe limitar sus contactos con otras personas durante un período de días; después, debe acudir a su médico para la repetición de las pruebas analíticas y de la radiografía de tórax. su seguimiento se debe mantener hasta que presente una recuperación completa. ahora que los científicos conocen la estructura del adn del cov-sras, pueden desarrollar pruebas diagnósticas y tratamientos mejores. sin embargo, debido a que todos los virus pueden presentar fácilmente mutaciones para adaptarse a los animales o seres humanos infectados, el desarrollo de vacunas efectivas y de otros tratamientos frente al sras y otras infecciones virales constituye un reto extremadamente difícil. un nuevo fármaco o vacuna puede ser inútil frente a una nueva cepa del virus. los medicamentos que se exponen a continuación se están estudiando de manera detallada como posibles tratamientos del sras: • el interferón beta bloquea la entrada del virus del sras en el interior de la célula, según un estudio del us army medical research institute of infectious diseases. sin embargo, la detención del virus puede requerir el uso de una dosis de hasta veces superior a la habitual. aunque estas pruebas se han realizado en cultivos in vitro, las consecuencias del incremento de la dosis en el ser humano no se han determinado. • los inhibidores de la cisteína proteasa, utilizados en el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih), inhiben la replicación del virus del sras y no son citotóxicos. sin embargo, los inhibidores de la cisteína proteasa han dado buenos resultados sólo en alrededor del % de los casos de sras, de manera que es necesaria una investigación más detallada en este contexto. • la surfaxina es un nuevo agente tensioactivo pulmonar líquido, desarrollado por discovery laboratories, que ha despertado el interés de las autoridades sanitarias asiáticas. todavía en fase de estudio en ensayos clínicos realizados en estados unidos, la surfaxina ha sido útil en algunos pacientes con disfunción pulmonar grave, como los que presentan sdra; en las autopsias efectuadas, los pacientes con sras muestran un cuadro clínico similar al de los pacientes con sdra. las vacunas también están en fase de investigación, aunque la capacidad de mutación del virus cov-sras hace que sea poco probable el desarrollo de una vacuna efectiva. genvec está estudiando una vacuna terapéutica que podría estimular al organismo para producir proteínas que destruyan al virus. mediante otro enfoque, cel-sci está evaluando una vacuna que podría ayudar al organismo a desarrollar anticuerpos frente al virus del sras. hasta el momento, el mejor tratamiento del sras es la prevención. al desplazarse fácilmente de un país a otro, los viajeros internacionales pueden transmitir de manera insospechada este peligroso virus. las tácticas para prevenir y contener los brotes son el uso de alertas globales para las personas que viajan (no se había implementado ninguna de ellas cuando este artículo se remitió a la prensa), el control de los viajeros en los aeropuertos para detectar los síntomas de sospecha y la cuarentena de los viajeros que pueden presentar un cuadro de sras. en la dirección web http://www.who.int/en se recoge la información actualizada de la oms respecto a los viajes. treatment of sars with human interferons responding to the severe acute respiratory syndrome (sars) outbreak: lessons learned in a toronto emergency department infection control staff update: sars and safety implications of unrecognized severe acute respiratory syndrome ejerce en la unidad de cuidados intensivos del east cooper regional medical center de mount pleasant, s.c. jane virella es consultora independiente de enfermería en los angeles, calif. cheryl o'brien es supervisora de enfermería de quirófano y de reanimación en el palo alto (calif.) plastic surgery center. caryn marcolongo ejerce en la unidad de cuidados intensivos del central montgomery medical key: cord- -w sc k authors: navas, plácido zamora title: resultado de la implantación de consultas telemáticas en cirugía ortopédica y traumatología durante la pandemia covid- date: - - journal: rev esp cir ortop traumatol doi: . /j.recot. . . sha: doc_id: cord_uid: w sc k la pandemia covid ha hecho de las consultas telemáticas una herramienta básica en la práctica diaria. el objetivo principal del estudio es valorar los resultados de la aplicación de consultas telemáticas para limitar la movilidad de los pacientes. son objetivos operativos; proponer un plan de consultas, conocer como limita la asistencia a las consultas, definir qué patologías se benefician mas con este plan. material y métodos: se propone un esquema con la creación de consultas previas a las agendadas para valorar idoneidad y posibilidad de realizarla en acto único no presencial. resultados: se han realizado consultas con una falta de respuesta telefónica del %. el % de los pacientes fueron resueltos de forma virtual. existe diferencia entre unidades, siendo mas probable la respuesta telefónica para las consulta de unidad, or= . o de traumatología general, or= . y menos para los derivados desde urgencias. el % de las consultas no se acompañaban de pruebas complementarias. las consultas de traumatología general, or= . , control postoperatorio, or= . , y unidades, or= . , cumplieron mejor este requisito. de los pacientes restantes, las consultas de traumatología general, or= . , y las derivadas a unidades, or= . , fueron las que se mas se resolvieron sin acudir presencialmente. conclusiones: se han resuelto de forma no presencial el % de los pacientes que atendieron a la llamada telefónica. el % de los pacientes acuden a la visita sin pruebas complementarias. las consultas de seguimiento de osteosíntesis y postoperatorio de cirugía artroscópica son las que mas precisan de ser realizadas de forma presencial. the covid pandemic has made telematic consultations a basic tool in daily practice. aims: the main objective of the study is to assess the results of the application of telematic consultations to limit the mobility of patients. the operational objectives are; to propose a consultation plan, to know how attendance limits consultations and to define which pathologies benefit the most from this plan. methods: a scheme is proposed with the creation of pre-scheduled clinic to assess suitability and the possibility of carrying them out in a single non face-to-face act. results: phone call to patients were made with a lack of response of % the cases of % of the patients that answered were resolved virtually. there is a difference between units, obtaining a higher answering rate from patients appointed to specific clinic units, or= . , or to general trauma ones, or= . . the lowest answering rate was obtained from those derived from the emergency department. twenty per cent of the consultations were not accompanied by complementary tests that would have favored the resolution in a single act. the general trauma consultations, or= . , postoperative control, or= . , and specific unit ones, or= . , were the ones that better met this requirement. out of the remaining patients, the general trauma consultations, or= . , and those referred to units, or= . , were the ones that had a higher resolution rate without in- person consultation. conclusions: the cases of % of the patients who answered the phone call were resolved virtually cases of % of the patients cannot be solved in a single act because they are derived without complementary tests. osteosynthesis and postoperative arthroscopic follow-up consultations are the ones that need to be carried out in person the most. la telemedicina es una herramienta consolidada dentro de las opciones de atención al paciente de traumatología y ortopedia, por sus ventajas tanto clínicas como económicas . para ello, se han exigido determinadas consideraciones para ser implantada que afectan tanto al tipo de patología como a las condiciones de derivación de los pacientes . su aplicación en los casos de lesiones traumáticas se ha dirigido principalmente a aquellos con fracturas denominadas de menor variabilidad; no desplazadas de metacarpianos, sin riesgo de desplazamiento de la extremidad distal del radio y de cabeza de radio. si bien el resultado de estas consultas virtuales tiene reconocidos méritos clínicos, de accesibilidad de los pacientes y económicos, su índice de aceptación es desigual, siendo mayor este en pacientes con responsabilidades laborales, mientras que para estudiantes o personas con ciertas limitaciones de autonomía suponen una mayor necesidad de revisiones . de igual manera, su uso se ha consolidado en el seguimiento de los pacientes que han sido intervenidos mediante procedimientos de artroplastia y que se encuentran familiarizados con la cumplimentación de cuestionarios funcionales que, junto con la disponibilidad de los estudios radiológicos pertinentes, pueden satisfacer la consulta tradicional sin el desplazamiento de los pacientes, aunque con determinadas condiciones que afectan a indicaciones de seguimiento y perfil de pacientes , . el papel de esta modalidad de atención médica se ha encontrado positivo cuando se ha aplicado a situaciones de emergencia como han sido las provocadas por los virus sars-cov- , zika y Ébola , . si bien no es la solución en todos los escenarios, si que es una excelente herramienta para la atención del paciente cuando se exige limitación de la exposición de ambos, paciente y profesional. la principal limitación para el uso de la telemedicina es la disponibilidad de personal, así como de un sistema de comunicaciones que reúna las condiciones adecuadas para permitir una interacción suficiente . la implantación de las consultas virtuales precisa de una labor de diseño con implicación de todos los niveles que van a participar, disponibilidad de estudios complementarios y capacidad del paciente para entender un nuevo paradigma. no obstante, en situaciones excepcionales se puede proceder a una adaptación del modelo que aporte ventajas adicionales. en la actual pandemia covid y en el estado de alarma declarado en españa el de marzo de se han producido una serie de recomendaciones que exigen la page of j o u r n a l p r e -p r o o f adaptación de nuestra actividad diaria sin que en muchas ocasiones hayamos tenido el tiempo necesario para promover los cambios pertinentes. la condición impuesta ha sido la necesidad de distanciar a las personas, pacientes, familiares y profesionales, para evitar la posibilidad de contagio en una situación en la que se añade la incertidumbre en torno a una etiología tan desconocida en su patrón como en su evolución. y el resultado ha respaldado esta capacidad de adaptación . la primera indicación, desde el punto de vista sanitario, es la que intuitivamente ha de producir un mejor control de la situación, la suspensión de todas aquellas visitas que no sean urgentes o que afecten a procesos oncológicos. aunque muchas de las consultas que se hacen en nuestra especialidad pueden ser demoradas en su atención, el retraso de otras podría producir un daño irreparable, vital o funcionalmente, en los pacientes. también, en nuestras consultas tienen cabida otros pacientes que, presentando patologías no urgentes, en ocasiones, han tenido que soportar una larga lista de espera para ser atendidos. en estos casos, la suspensión de las consultas acarrearía un daño en su estado de salud y en ocasiones en el laboral y económico en el caso de ser procesos que pudieran limitar su desarrollo profesional. la suspensión de las consultas a estos pacientes, si bien no un daño funcional, supondría una merma en calidad de vida y desarrollo profesional, que es nuestra obligación limitar en lo posible. el objetivo principal del estudio es valorar los resultados obtenidos con la aplicación de un plan de consultas que permita la atención a los pacientes en circunstancias de restricción de movilidad, disminuyendo el contacto y que redunde en la seguridad de pacientes, familiares y profesionales durante el "estado de alarma" declarado por la pandemia de covid- . como objetivos operativos se establecen; proponer un plan paralelo de consultas que permita, con antelación a la consulta presencial, el análisis de las historias de los pacientes y su grado de cumplimentación, conocer la capacidad de limitar la asistencia de los pacientes a las consultas con el esquema que se propone, definir qué patologías dentro de nuestra especialidad son mas susceptibles de acogerse a este plan de atención y finalmente analizar los puntos de mejora dentro de nuestra práctica clínica para maximizar la atención telemática de los pacientes. j o u r n a l p r e -p r o o f se propone la creación de una consulta paralela, que se lleva a cabo el día anterior a aquel en el que se ha de realizar la presencial, para analizar la idoneidad en cuanto a entidad nosológica y adecuación de pruebas complementarias para poder ser satisfecha la visita en acto único. el segundo paso pretende que para aquellos pacientes que pueden ser atendidos en acto único y de forma virtual, se complete el acto médico con cumplimentación del protocolo de información, recomendaciones y emisión de informes. estas consultas se han diseñado conforme al esquema donde se recogen las siguientes características . se mantiene la consulta presencial. . creación de una consulta paralela - horas antes de la fecha prevista para la consulta presencial cuya agenda es la misma que tendrá la presencial. . análisis de la documentación disponible y valorar su exhaustividad; clínica, exploración, pruebas complementarias. el resultado puede ser que la historia se considere  incompleta. en ellas, se procede a subsanar los elementos deficientes y a una nueva citación, así como a informar al paciente de que se suspende la cita hasta que se tengan disponibles las pruebas complementarias requeridas.  completa. estos casos se consideran susceptibles de ser atendidos en consulta virtual.  no idónea. a pesar de encontrarse disponibles todos los elementos para la atención del paciente se considera necesaria la visita presencial para completar en proceso. puede ocurrir esto por la particular sensibilidad del diagnóstico o porque se proponga un gesto quirúrgico que exija una explicación detallada o la obtención de documentos con certificación por parte del paciente.  idónea: se procede a la historia clínica en consulta virtual. . la consulta virtual se realiza mediante contacto telefónico para completar la información clínica y circunstancias que ayuden al diagnóstico. la visita médica se lleva a cabo con la cumplimentación de todas las labores administrativas, así como la solicitud de nuevas pruebas complementarias en aquellos casos que se j o u r n a l p r e -p r o o f considera necesaria y la emisión de nueva cita de revisión cuando esta está indicada. . para aquellos pacientes para los que la visita presencial se estime necesaria; se mantendrá ésta. . para quienes precisan de una valoración en persona o para aquellos en los que se necesita la cumplimentación de documentación, se mantiene la cita presencial prefijada. tampoco se modifica la cita para aquellos pacientes que desean ser atendidos de forma presencial, así como para los que no han contestado a la llamada telefónica. en la realización de las consultas y en la recogida de datos ha participado al completo el servicio de cot del hospital xxxxxxxxxxx y que posteriormente ha atendido a las consultas para concluir la visita médica de aquellos que no han concluido el acto médico de forma telemática. la elaboración de esta rutina de trabajo, así como la solicitud de acceso a la identificación de datos de localización de los pacientes ha sido aprobado por la dirección del centro hospitalario. se analizan las variables: respuesta a la llamada telefónica, aportación de pruebas complementarias, e idoneidad para ser resuelta la consulta mediante la actuación telemática o necesidad de ser valorado mediante visita presencial. se realiza estadística descriptiva con exposición de valores absolutos y porcentajes por categorías. los resultados completos se exponen en tablas. para la comparación de variables se utilizan tablas de contingencia con contraste mediante prueba de  con corrección de fisher en el caso de valores inferiores a . se analiza el contraste para n- grados de libertad, con expresión del valor del estadístico y significación de p. como medida de asociación se utiliza la razón de ventaja (or) y su intervalo de confianza. se analizan los resultados obtenidos durante las primeras semanas, desde de marzo a de abril de de implantación de las consultas telemáticas en el servicio de cot del xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. en este tiempo se han planteado un total de consultas, semanales (tabla ) se ha intentado el contacto telefónico con un total de pacientes de las que se ha obtenido respuesta en un % de los casos. esta tasa de respuesta ha establecido diferencias estadísticamente significativas, (  (gl= , n= ) = . , p= . ). de ellas, se ha obtenido un mayor porcentaje en aquellas de los pacientes que se revisaban en el postoperatorio ( %) y los que tenían cita prevista para las diferentes unidades ( %). el mayor porcentaje de no respondedores ha sido el de las consultas de seguimiento de patología traumática urgente, aquella que tras una primera atención inicial es derivada para control de resultados desde las consultas de urgencias del hospital ( %). se han demostrado significativas las diferencias en cuanto a mayor asociación entre las consultas de unidad y la no respuesta a la llamada telefónica respecto a cuando se comparaba con las consultas de yesos (or= . (ic: . a . )) y de traumatología general (or= . (ic: a . )) (tabla ) de los pacientes que respondieron a la llamada telefónica, se analizó la adecuación de pruebas complementarias para la visita, tanto en cuanto a tipo de estudio, como en calidad y en satisfacción de segmentos anatómicos analizados, según protocolos del servicio. de los , solo el % tenían una prueba de imagen actualizada en el momento de la acudir a la consulta. así pues, el % acudían a una visita que no podía concluir en orientación diagnóstica y propuesta de tratamiento demostrándose significativa la diferencia estadística entre grupos (  (gl= , n= ) = . , p= . ). aquellas consultas destinadas a revisión de un traumatismo reciente, consultas de yesos, con el % y las que se llevan a cabo en el postoperatorio inmediato ( %), han sido las que mayor proporción tenían previsto asistir con pruebas de imagen en su comparación con los que asistían a un consulta de el número de pacientes que no han precisado acudir a la consulta, bien porque han podido ser atendidos de forma virtual ( ), o porque la detección de la falta de pruebas complementarias que hicieran posible el acto médico se ha solucionado sin la necesidad del desplazamiento hasta la consulta ( ), ha alcanzado el % de los pacientes citados y que respondieron a la llamada telefónica ( ) j o u r n a l p r e -p r o o f discusiÓn aunque las consultas telemáticas son una realidad en nuestra especialidad que ha demostrado su utilidad y su impacto económico, en nuestro medio aún existe la resistencia a un cambio de modelo en el que se supere el contacto directo con el paciente . la situación actual, de imposición de distanciamiento entre paciente, familiares y facultativo ha venido a acelerar una experiencia en la que, de forma brusca, ha sido preciso acomodar la visita médica habitual a otra para la que no se habían implantado previamente las correcciones estructurales necesarias , ni se han podido incluir elementos que faciliten la comunicación. no obstante, ante la duda de poder cumplir con satisfacción el acto médico, cabía la posibilidad de mantener la cita presencial para salvaguardar la seguridad del paciente. la circunstancia excepcional de esta pandemia nos ha hecho introducir una modalidad de atención que en nuestro medio estaba reservada a revisiones de prescripciones de continuidad que no precisaban de reevaluación médica y se limitaban a la prescripción de material orto protésico renovable en patología crónicas, deformidades de pies, alteraciones de la marcha por causa neurológica y donde el seguimiento de las complicaciones, úlceras, se podía hacer desde mfc. presentamos los resultados de una modelización para la implantación de una dinámica de revisión de consultas y valoración de idoneidad para poder ser atendidos en forma no presencial los pacientes citados con anterioridad a los diferentes tipos de consulta en nuestro centro. no ha sido posible incluir un control para variables epidemiológicas como edad, sexo, nivel de instrucción toda vez que no se ha podido ofertar al paciente la posibilidad de elegir entre una opción u otra de visita médica aunque si se ha respetado el deseo del paciente de ser atendido en una u otra forma de visita médica . en anteriores publicaciones se ha constatado una diferencia en la aceptación de este tipo de entrevista médica en cuanto a características demográficas de la población . nuestro grupo incluye a pacientes que provienen tanto de núcleos rurales como del entorno de ciudades, así como diferencias en el nivel de instrucción sin que se hayan incluido en el análisis de respuesta estas variables demográficas. hemos encontrado una barrera que afecta a la vía de comunicación. el % de los pacientes no atendieron a la llamada telefónica. en el análisis de los pacientes que contestaron a la llamada telefónica, los que estaban pendiente de revisión tras la cirugía fueron los que mas aquellos que habían de ser valorados en las unidades específicas han atendido a la llamada en el % de los casos con una mayor respuesta para los que presentaban patología del pie y tobillo, %, mientras que los que acudían para valoración por patología de cadera y pelvis, solo lo hicieron en el % de los casos. este alto número de pacientes que no atendieron a la llamada telefónica puede ser interpretado porque no habían sido informado previamente de esta posibilidad, disminuyendo con ello su intención de respuesta. también cabe incluir en este porcentaje el que estas llamadas se llevaron a cabo desde terminales con cegado de la identificación y es posible que el uso de esta opción por otras actividades económicas inducidas por la mercadotecnia haya limitado la respuesta. los pacientes en espera de valoración por una patología general, tanto en las consultas estandarizadas como en aquellas que se han creado específicamente para favorecer la accesibilidad, son las que menos respuesta han tenido con un % de no respondedores. la implantación de la telemedicina en la atención a pacientes derivados desde niveles asistenciales primarios ha demostrado una efectividad del . %, precisando de una revisión presencial en un número reducido de pacientes lo que facilita la atención al especialista sin el consumo en tiempo y su impacto en el desarrollo de las actividades laborales del paciente en el apartado de la adecuación de las pruebas complementarias para ser atendidos, los pacientes que se habían visto en tiempo reciente, traumatismos recientes, %, o intervenciones, %, son los que acudieron con estas completadas y por lo tanto con mayor posibilidad de cumplir una visita en acto único. mientras que las que provenían desde atención primaria, %, y los pacientes derivados para valoración en las unidades, %, eran los que presentaban un menor índice de cumplimentación de las pruebas complementarias. esto puede tener una justificación y es que las consultas recientes son mas susceptibles de finalmente, de los pacientes que respondieron a la llamada en la consulta telemática, solo el % precisó de acudir a una visita presencial. esto supone que se consiguió el distanciamiento social en de cada pacientes y como cabía esperar fueron aquellos subsidiarios de un seguimiento de la herida quirúrgica o del resultado radiológico de la reducción conseguido los que precisaron de acudir a esta consulta. dentro de las limitaciones del estudio se puede considerar que se ha llevado a cabo mediante la elaboración de un protocolo que remeda la configuración de la asistencia clínica diaria, aunque ha debido ser puesto en marcha ante la inmediatez de la situación sin opción a validación previa a su implantación. esto confiere a los resultados el valor de un estudio preliminar que sirve para la introducción de correcciones en la práctica médica habitual. la barrera tecnológica es una variable a tener en cuenta. no obstante, el estudio se ha realizado mediante llamada telefónica, medio de comunicación ampliamente implantado socialmente. a pesar de la expresión de la satisfacción del paciente por la posibilidad de ser atendido por esta vía sin tener que desplazarse, no se ha cuantificado el nivel de satisfacción mediante encuesta validada. debido a la inmediatez de la implantación de estas consultas, no ha existido la posibilidad de explorar la idoneidad de los pacientes para enfrentarse a este tipo de consultas ni la opción a ser derivados a consultas presenciales, antes al contrario, la indicación de se atendidos en j o u r n a l p r e -p r o o f uno u otro tipo de consulta ha venido marcado por la duda clínica sobre la capacidad de completar el acto médico a través de los medios disponibles. se entiende como fortaleza la inclusión de todos los pasos que habitualmente se plantean en la consulta médica. se entiende como punto fuerte del estudio el número de pacientes del que se extrae la información si bien no se han analizado las diferencias en respuesta en función de variables epidemiológicas como edad, sexo o nivel de instrucción. de este análisis cabe concluir que, incluso sin haber implantado las medidas de adaptación a las consultas de tipo virtual, la valoración y atención de los pacientes mediante este esquema puede alcanzar en un alto porcentaje de satisfacción del objetivo de distanciamiento que se ha conseguido en el % de los pacientes citados. aquellos pacientes que precisan de un control radiográfico o están en el seguimiento inmediato de algún gesto quirúrgico son los que precisan de vigilancia y acuden a las revisiones. el seguimiento de las fracturas tratadas mediante osteosíntesis, postoperatorio de cirugía artroscópica y vigilancia de partes blandas son las que requieren en mayor grado de atención presencial. existe la necesidad de revisión de protocolos de derivación de los pacientes con pruebas complementarias y que ya sea por falta de prescripción o por falta de idoneidad hace que el % de ellos, de haber acudido a una consulta presencial habrían tenido que ser recitados con pruebas de imagen que permitieran la consulta en acto único. j o u r n a l p r e -p r o o f los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés ni haber recibido beca o soporte financiero alguno para la realización de este artículo. la presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial, o sin ánimo de lucro. cost-effectiveness of telemedicine in remote orthopedic consultations: randomized controlled trial adopting and sustaining a virtual fracture clinic model in the district hospital setting -a quality improvement approach predictors of missed appointments in prospective hand surgery research is virtual clinic follow-up of hip and knee joint replacement acceptable to patients and clinicians? a sequential mixed methods evaluation virtual arthroplasty follow-up: fiveyear data from a district general hospital the role of telemedicine in response to the zika virus outbreak in brazil telemedicine: potential applications in epidemic situations. european research in telemedicine/la recherche européenne en télémédecine virtually perfect? telemedicine for covid- importancia de la telemedicina en las consultas externas de cirugía ortopédica y traumatología durante la pandemia covid- aceptación de la telemedicina por los profesionales sanitarios telemedicine in the era of covid- : the virtual orthopaedic examination telemedicine from research to practice during the pandemic results of a new telemedicine strategy in traumatology and orthopedics motivos y condicionantes de la interconsulta entre atención primaria y especializada current use of telemedicine for post-discharge surgical care: a systematic review key: cord- -g f kbk authors: arévalo, harold; triana, miguel urina; santacruz, juan carlos title: impacto del aislamiento preventivo obligatorio en la actividad física diaria y en el peso de los niños en colombia durante la pandemia por sars-cov- date: - - journal: nan doi: . /j.rccar. . . sha: doc_id: cord_uid: g f kbk introducción: en colombia desde el de marzo hasta el de agosto de los niños y adolescentes estuvieron días en total aislamiento preventivo obligatorio por la pandemia del covid . conocer y evaluar el comportamiento de ellos durante este período de confinamiento fue importante para saber las consecuencias sobre la actividad física y el aumento peso. métodos: se elaboró una encuesta virtual abierta realizada en la plataforma de encuestas de google, dirigida a los padres con preguntas: . edad de su hijo: . ¿cuántos minutos por día de actividad física en casa realiza? . ¿cuántos minutos de pantallas (tv, computador, celular, videojuegos, etc.) por día? ¿cuántas horas duerme en la noche? . ¿el peso corporal de su hijo(a) se ha elevado? ¿cuánto? se distribuyó en las bases de datos de la asociación de medicina del deporte y de la fundación colombiana del corazón a través de las redes sociales como whatsapp y correos electrónicos. resultados: se realizaron . encuestas virtuales. se encontró que durante el período de aislamiento obligatorio: el . % de los niños no realizó los minutos recomendados de actividad física por la organización mundial de la salud (oms), que el . % superó el tiempo de minutos frente a dispositivos electrónicos y que el % se aumentó de peso. conclusiones: en los períodos de confinamiento es importante el diseño de estrategias y procesos educativos que promuevan en los niños estilos de vida que se puedan conservar a futuro en el adulto. introduction: in colombia from march to august , , children and adolescents spent days in total mandatory preventive isolation due to the covid- pandemic. knowing and evaluating their behavior during this period of confinement was important to know the consequences on the physical activity and weight gain. methods: an open virtual survey was developed on the google survey platform, addressed to parents with questions: . the age of your child: . how many minutes of physical activity at home do you do? how many minutes of screens (tv, computer, cell phone, video games, etc.) per day? how many hours do you sleep at night? . has your child's body weight increased? how much?. it was distributed in the databases of the association of sports medicine and the colombian heart foundation through social networks such as whatsapp and emails. results: , virtual surveys were conducted. it was found that during the mandatory isolation period: . % of the children did not perform the minutes of physical activity recommended by the world health organization (who), that . % exceeded the time of minutes versus to electronic devices and that % weight gained. conclusions: in periods of confinement, it is important to design educational strategies and processes that promote healthy lifestyles in children that can be preserved in the future in adults. introducción en colombia desde el de marzo hasta el de agosto de los niños y adolescentes estuvieron días en total aislamiento preventivo obligatorio por la pandemia del covid . conocer y evaluar el comportamiento de ellos durante este período de confinamiento fue importante para saber las consecuencias sobre la actividad física y el aumento peso. se elaboró una encuesta virtual abierta realizada en la plataforma de encuestas de google, dirigida a los padres con preguntas: . edad de su hijo: . ¿cuántos minutos por día de actividad física en casa realiza? . ¿cuántos minutos de pantallas (tv, computador, celular, videojuegos, etc.) por día? ¿cuántas horas duerme en la noche? . ¿el peso corporal de su hijo(a) se ha elevado? ¿cuánto? se distribuyó en las bases de datos de la asociación de medicina del deporte y de la fundación colombiana del corazón a través de las redes sociales como whatsapp y correos electrónicos. resultados se realizaron . encuestas virtuales . se encontró que durante el período de aislamiento obligatorio: el . % de los niños no realizó los minutos recomendados de actividad física por la organización mundial de la salud (oms), que el . % superó el tiempo de minutos frente a dispositivos electrónicos y que el % se aumentó de peso. en los períodos de confinamiento es importante el diseño de estrategias y procesos educativos que promuevan en los niños estilos de vida que se puedan conservar a futuro en el adulto. palabras clave: covid- ; niños; aislamiento; alimentación; actividad física; sobrepeso. in colombia from march to august , , children and adolescents spent days in total mandatory preventive isolation due to the covid- pandemic. knowing and evaluating their behavior during this period of confinement was important to know the consequences on the physical activity and weight gain. an open virtual survey was developed on the google survey platform, addressed to parents with questions: . the age of your child: . how many minutes of physical activity at home do you do? how many minutes of screens (tv, computer, cell phone, video games, etc.) per day? how many hours do you sleep at night? . has your child's body weight increased? how much?. it was distributed in the databases of the association of sports medicine and the colombian heart foundation through social networks such as whatsapp and emails. , virtual surveys were conducted. it was found that during the mandatory isolation period: . % of the children did not perform the minutes of physical activity recommended by the world health organization (who), that . % exceeded the time of minutes versus to electronic devices and that % weight gained. in periods of confinement, it is important to design educational strategies and processes that promote healthy lifestyles in children that can be preserved in the future in adults. key words: covid- ; children; isolation; feeding; physical activity; overweight. la primera secuencia genérica, identificada por el instituto nacional de salud, estableció que el del virus, sars-cov llegó a colombia el de febrero de y pertenece a la segunda generación de una cadena de transmisión desde un caso importado originado en españa . un mes después de la detección de primer caso de contagio por covid- en colombia el gobierno nacional decretó el primer aislamiento preventivo obligatorio, que tuvo prórrogas. la cuarentena en todo el país inició el martes de marzo a la media noche y, con la última extensión, finalizó el de agosto. . quiere decir que en total se sumaron días de aislamiento obligatorio para la gran mayoría de colombianos, entre ellos los niños y los adultos mayores de años. el aislamiento preventivo obligatorio es el período designado para que la ciudadanía permanezca aislada. la medida gubernamental limita totalmente la libre circulación de personas y vehículos en el territorio nacional con excepciones que se fueron aumentando paulatinamente en los decretos que el gobierno fue dando a conocer con cada extensión o prórroga. estas excepciones, especialmente desde la primera semana de mayo, fueron permitiendo la flexibilización del aislamiento . para los niños, la primera flexibilización se dio en la primera semana de mayo. quiere decir que los niños permanecieron en cuarentena absoluta días. según el decreto del gobierno "con el fin de proteger a los niños, niñas y adolescentes de posibles trastornos mentales como depresión o ansiedad, que se pueden presentar por el aislamiento preventivo obligatorio", dispuso que a partir del de mayo los menores entre y años podrían salir de sus casas, por media hora y tres días a la semana, para que tomen aire, disfruten del sol y caminen. el de junio, cuando el aislamiento obligatorio, se extendió hasta el de julio y después hasta el de agosto, la medida de mayo fue extendida a los niños de a años, y se autorizó que puedan realizar actividades al aire libre tres veces a la semana durante minutos y alargando a una hora el tiempo concedido a los niños entre y años. las medidas hicieron énfasis en la prohibición del uso de patines, bicicletas y balones, así como la utilización de los elementos y juegos de los parques. la decisión que "busca que haya un momento de esparcimiento de los niños, niñas y adolescentes" delegó en los padres y cuidadores la responsabilidad del cumplimiento de las normas de seguridad sanitaria por parte de los menores, precisando que los niños entre los y años deben estar acompañados por un adulto de entre y años, que no haga parte de la población en riesgo de contagiarse del virus, como adultos mayores o personas con preexistencias de salud. las medidas complementarias obligaron además a los menores de edad a lavarse las manos al salir, usar el tapabocas, mantener un distanciamiento de dos metros y no alejarse del hogar en un perímetro de un kilómetro. al regreso al hogar se debe hacer un lavado de las suelas de los zapatos, cambio de ropa y baño del cuerpo. el aislamiento obligatorio es inédito en el país, nunca lo había afrontado la población colombiana, y específicamente ese aislamiento en los niños empezó a provocar diversas polémicas sobre si era necesario y si fue bien argumentado técnicamente. la evidencia disponible aún es muy poca para sacar conclusiones, especialmente porque los estudios del impacto del aislamiento sobre los niños deben evaluar consideraciones sociales, económicas e incluso epidemiológicas. los niños son más sintomáticos y transmisores de las enfermedades respiratorias comunes, al punto que es una de las causas más significativas del aumento de la "tasa de mortalidad infantil" en menores de años, según cifras de la organización mundial de la salud . esta realidad histórica sin embargo no se cumple con el covid- , pues los reportes en todos los países que han sufrido el contagio precisan que los niños tienen una tendencia a manifestar de forma más leve la infección por el nuevo coronavirus y que la letalidad es muy baja . estudios iniciales realizados en china, estados unidos, corea e italia concluyeron que los niños contagiados en más de un % resultaron asintomáticos o con sintomatología de leve a moderada. como producto de estos estudios el imperial college concluyó que la probabilidad de morir por covid- , en niños reportados con la enfermedad, en los casos fue de apenas , % (case fatality ratio -cfr-) , . la decisión, por lo tanto, de confinar a los niños, no se dio pensando en su cuidado, sino en la capacidad que podría tener de contagiar a otras personas. por esa razón se cerraron escuelas, colegios y universidades. tras las semanas que cumplió el aislamiento obligatorio, al finalizar el de agosto, ha venido surgiendo una fuerte polémica sobre el impacto que esta situación obligada tendrá en la salud física y mental de los niños, por las restricciones impuestas en la práctica de la actividad física, la ausencia de contacto con la naturaleza y la imposibilidad de realizar juegos al aire libre. de la misma forma ha venido creciendo la polémica sobre el papel de los niños como transmisores del covid- . no hay estudios concluyentes que hayan permitido establecer la probabilidad de transmisión de un niño enfermo asintomático o con manifestaciones leves. tampoco existen estudios poblaciones que hayan identificado de manera concluyente cuáles son los grupos de edad más propensos al contagio y cuáles más susceptibles de transmitir la enfermedad. la evidencia más clara permite establecer que el grupo más vulnerable son los adultos mayores que padecen de prexistencias como diabetes, hipertensión, dislipidemias e incluso sobrepeso y obesidad. los datos disponibles hasta el momento han abierto el debate sobre si los niños son en realidad "peligrosamente transmisores" como se afirmó en un principio . el gobierno anunció para el mes de septiembre la reapertura de escuelas, colegios y universidades con estrictas medidas sanitarias de seguridad. entonces se abre una nueva polémica sobre si fue conveniente el cierre y su real impacto sobre la mitigación del contagio por el covid- y sobre la conveniencia de la apertura con las numerosas restricciones y con una comunidad de padres que ha estado sometida a un inusitado cúmulo de información contradictoria, en la mayoría de los casos, que ha exacerbado los comportamientos de temor, miedo y pánico ante la eventual posibilidad de un niño contagiado en el entorno educativo , . adicionalmente muchos padres de familia se debaten en la realidad social de tener que volver en algún momento a su entorno laboral y no encontrar la manera de dejar a sus hijos bajo un cuidado seguro. muchos niños son hijos de padres que no pueden teletrabajar y que obligatoriamente deberán reincorporarse a sus escenarios de trabajo y otros tantos adolecen de recursos tecnológicos para estudiar en las modalidades virtuales. es una realidad difícil de abordar sobre la cual se cierne un escenario de incertidumbre, por esa razón desde la asociación de medicina del deporte y la fundación colombiana del corazón quisimos contribuir con los resultados de esta encuesta a generar insumos que permitan explorar alternativas que hagan posible reducir el impacto del aislamiento obligatorio en los niños de colombia. para evaluar el impacto del confinamiento en la actividad física diaria y el peso de los niños en colombia durante el confinamiento se diseñó un instrumento tipo encuesta. primero formulamos algunos interrogantes para definir los objetivos. estas fueron las preguntas formuladas y las respuestas iniciales: • ¿qué esperamos aprender de esta encuesta? r: tener un conocimiento sobre el comportamiento de los niños durante el período de confinamiento obligatorio decidido por el gobierno. • ¿a quiénes queremos entrevistar? r: a los padres de familia que de manera libre decidan contestar la encuesta. • ¿de qué manera nos ayudará la información obtenida para aportar al debate sobre la conveniencia de aislar a los niños y adolescentes por el peligro de contagio por covid- ? r: los resultados de la encuesta permitirán generar un muestreo sobre el comportamiento de los niños durante la cuarentena para aportar datos sujetos a un análisis objetivo. tras definir los objetivos, se diseñó un formulario de encuesta dirigido a padres de familia, el cual fue dispuesto en la plataforma de encuestas de google, donde se cargó un formulario receptivo, fácil de diligenciar y susceptible de responder a través de cualquier medio digital computador (pc), tableta o celular. la encuesta se distribuyó en las bases de datos de la asociación de medicina del deporte y la fundación colombiana del corazón, utilizando para su difusión las redes sociales: whatsapp y correo electrónico. el formulario fue diseñado con la metodología de la encuesta de comportamiento, en la cual se solicitó a los padres de familia responder preguntas acerca de los comportamientos de los niños durante el período de aislamiento preventivo obligatorio generado por la amenaza del contagio por covid- . las encuestas de comportamiento se enfocan en lo que las personas hacen y las preguntas se diseñan con respuestas de selección. son preguntas precisas para que los padres puedan informar sobre el comportamiento de sus hijos. consecuentemente, las respuestas se consideran un auto reporte de la realidad que observan e interpretan los padres de sus hijos. esto significa que los resultados obtenidos parten de una consideración subjetiva de acciones individuales, lo cual no disminuye su valor, pues se trata de una realidad que emana de las encuestas de comportamiento y que se tuvo en cuenta en el análisis de los datos. diseñamos un cuestionario de preguntas con opciones de respuesta, el cual se define como un cuestionario de datos continuos, tras confirmar que las preguntas seleccionadas recogen la información de interés pretendida en función de los objetivos de la investigación. es de resaltar que esta escala de pocos ítems tiene características que favorecen que la fiabilidad sea alta como la definición simple del rasgo a medir y la diversidad de las edades de los niños y adolescentes evaluados. las respuestas a las preguntas formuladas les pidieron a los padres de familia evaluar las actividades de sus hijos. cada pregunta con opciones de respuesta: la medición y construcción de los índices y escalas en la tabulación se estructuró codificando el porcentaje de respuestas para cada ítem ofrecido. la metodología de medición fue la de sumar cada selección y traducirla a porcentajes a partir de considerar el % del total de las respuestas para distribuirlas porcentualmente en cada una de las propuestas. tamaño de la muestra: dado que la encuesta planteó comprender los comportamientos de la población general, en este caso, y quienes respondieron lo hicieron de manera voluntaria, ellos constituyen la población de muestreo. en colombia, a partir de datos generados por el dane, un numero de millones de personas tienen hijos entre mes y años, que son el objeto de esta investigación . para que la muestra tenga un nivel de confianza aceptable decidimos un margen de error inferior al %, con lo cual la muestra por millón de personas debe aproximarse a formularios, lo cual da un total de . respuestas mínimas para garantizar la confianza de los resultados. de esta forma se distribuyeron un número de mil encuestas para alcanzar un índice de respuestas del % que garantizara llegar a completar las . de la muestra. en total fueron verificadas encuestas. este tipo de muestra es válida como estudio piloto, lo cual quiere decir que los resultados y su respectivo análisis no tiene un carácter definitivo y sus limitaciones están especialmente circunscritas a la realidad socioeconómica de la muestra y a la localización geográfica de los encuestados, quienes en una amplia mayoría se encuentran en ciudades capitales. se analizaron los resultados pregunta por pregunta para una mejor comprensión. pregunta no. edad de su hijo: la mayoría de las respuestas fueron de padres que tienen a sus hijos en edades entre y años, pues al sumar las opciones de a y de a entrega como resultado un . %, ocupando el primer lugar de respuestas el rango comprendido entre y años con un . %. pregunta no. ¿cuántos minutos por día de actividad física en casa realiza?: todas las recomendaciones han llegado a la conclusión que es imprescindible que los jóvenes en edad escolar (de a años) inviertan minutos o más cada día en actividades físicas de moderadas a vigorosas porque tienen beneficios sustanciales para la salud. precisan las recomendaciones que deben combinarse actividades aeróbicas con ejercicios de fortalecimiento óseo y muscular . la encuesta permitió establecer que el % de los padres reportan que sus hijos superaron los minutos recomendados, en tanto que más de un % aceptan que no lograron llegar a minutos, que es la mitad del tiempo recomendado. una importante mayoría de . % afirmó que sus hijos no llegaron al mínimo recomendado, siendo la cifra más concluyente del análisis de la segunda pregunta del cuestionario. para la academia americana de pediatría los menores de años nunca deberían estar expuestos a las pantallas ni móviles, ni tabletas, ni televisiones, ni siquiera para comer. en esta edad es cuando el cerebro del niño crece más rápidamente, y ellos necesitan el contacto directo con las personas. con un dispositivo digital el bebé no aprende a hablar, no aprende a comunicarse y tiene un efecto para su capacidad de aprendizaje. precisa la academia americana de pediatría, que entre los y los años, el tiempo máximo de dispositivos móviles no debe superar los minutos al día, siempre bajo la supervisión de un adulto para explicar el contenido . pregunta no. ¿cuántas horas duerme en la noche?: los resultados relacionados con las horas de sueño que acumulan los niños, reveló que el . %, quiere decir la mayoría, duermen de a horas, que es el tiempo recomendado de sueño. es de anotar, no obstante, que como se preguntó por las horas de la noche de manera específica, es probable que los padres hayan omitido las siestas. las pautas o directrices para el sueño en la infancia según la american academy of sleep medicine, aasm (academia estadounidense de la medicina del sueño) sostiene que las horas de sueño por día (incluidas siestas o períodos del sueño en el día), deben ser las siguientes: . bebés: a meses a horas . niños pequeños: a años a horas . edad preescolar: a años a horas . edad escolar: a años a horas . adolescentes: a años a horas pregunta no. ¿el peso corporal de su hijo(a) se ha elevado? ¿cuánto?: si bien más de la mitad de los encuestados, . %, precisó que sus hijos mantuvieron su peso, esta pregunta es de las solicitadas, la que entrega menos confiabilidad, pues para determinar la realidad es necesario disponer en el hogar de una báscula para realizar el seguimiento. no obstante, los padres que aceptaron que sus hijos se subieron entre y kilos durante el período de aislamiento, llegó al %. concluimos, por tanto, que el % de los niños en edad escolar, especialmente, aumentaron de peso durante los días de confinamiento. una combinación de inactividad física con comportamientos sedentarios tiene como consecuencia inevitable el aumento de peso. alrededor del mundo se vienen realizando varias investigaciones para establecer el impacto que las cuarentenas han tenido en los niños y adolescentes. la metodología aplicada con una encuesta de comportamiento es una buena forma de obtener una muestra representativa de una realidad auto reportada, y si bien no se tomaron como ejemplo encuestas previas soportadas en evidencia de aplicación y no admite contraste con otras similares, como insumo para el análisis de las realidades que han vivido los niños durante el período del aislamiento obligatorio preventivo es de un inobjetable valor al confirmar, con cifras claras, algunas de las conclusiones que se dan como verdaderas sin que estén soportadas en una medición. los resultados obtenidos son producto de una tabulación en porcentajes de las cinco opciones brindadas en cada pregunta. el cuestionario aplicado tiene limitaciones especialmente en la pregunta , pues la respuesta está mediada por la percepción del peso que los padres observan en sus hijos, pues no se puede tener la seguridad de que realizaron la medida en una báscula para establecer la realidad. no obstante, cada uno de los datos obtenidos son concluyentes y rotundos, especialmente en el evidente incremento de las actividades sedentarias y el decrecimiento de la actividad física en los niños como consecuencia del confinamiento. los resultados y su interpretación se convierten en un insumo destacado para continuar los estudios e investigaciones sobre las consecuencias de las determinaciones gubernamentales ante la llegada del nuevo coronavirus covid- en la población de niños y adolescentes en colombia. es importante señalar respecto de la edad de quienes más respondieron la encuesta, que en estos rangos de edades se encuentran los niños en crecimiento con edad escolar entre y años, justamente la edad que significa un mayor reto para los padres de familia, pues es el momento en que se inicia de lleno la formación en la escuela o colegio de las principales características del relacionamiento con otros niños, el gusto por los juegos y las actividades deportivas, la interacción y la cercanía con sus padres . es justamente en estas edades donde los padres se confrontan sobre los aciertos y desaciertos en la formación y la manera cómo el entorno empieza a impactar de manera muy significativa en los niños como elemento pedagógico complementario de los principios esenciales de formación entregados en el hogar en la primera infancia, ubicada en los rangos de edad de a años. en la edad escolar, de a años es cuando se forman las principales características de la disciplina, el respeto por la autoridad, la responsabilidad sobre sí mismos y su cuidado y se definen límites, lineamientos y expectativas, pero especialmente es cuando se empiezan a manifestar señales claras de una creciente independencia y podrían comenzar los cambios físicos de la pubertad, especialmente en las niñas. son justamente los padres de hijos de este rango de edad quienes están más atentos a participar de este tipo de cuestionarios porque son los que con mayor interés quieren conocer elementos que aporten al proceso formativo en el que se encuentran. la menor participación es de padres de hijos de a meses, justamente porque la demanda de los niños en esos momentos está asociada al afecto y al amor con el mayor escenario de dependencia de sus padres y con un impacto mínimo del entorno. la niñez y la adolescencia son períodos críticos para el desarrollo de habilidades para el movimiento y para aprender conductas saludables orientadas a establecer la base de la salud del futuro adulto, así como la perfección del bienestar asociado a estilos de vida que prioricen los comportamientos orientados al cuidado. si la actividad física en niños y adolescentes promueve la salud y el estado físico, este período de cuarentena, superior a los días, dejará en los niños al salir del confinamiento una menor aptitud cardiorrespiratoria y con músculos menos fuertes, entre otras consecuencias. de la misma forma, y como secuela, puede traducirse en un aprendizaje negativo de comportamientos sedentarios, de acumular más tiempo de ocio improductivo y de perder contacto con la naturaleza y el medio ambiente. sumando a lo anterior, es esencial tener en cuenta que la práctica regular de actividad física, que supere los minutos diarios, tiene para los jóvenes en edad escolar beneficios de invaluable impacto para su cerebro, que incluyen mejora cognoscitiva, estímulo de las funciones de la memoria, velocidad de procesamiento, mejor capacidad de atención y aventajado rendimiento académico . para la edad escolar ( - años), quienes mayoritariamente respondieron la encuesta, sostiene la academia americana de pediatría, que ese tiempo no debe superar minutos al día y señala que más tiempo favorecen el sedentarismo y la obesidad. el período de aislamiento puede favorecer de manera significativa los comportamientos sedentarios con menos actividad física y más tiempo dedicado a los dispositivos móviles, como consecuencia podríamos tener más jóvenes familiarizados con el control de un joystick que lanzando una pelota. el '' producto '' del aislamiento puede traer como consecuencia niños más débiles, más lentos y pesados comparados con ellos mismos antes de iniciarse la coyuntura sanitaria y se va a evidenciar lo que se conoce como la tríada de inactividad pediátrica (pit) con trastorno de déficit de ejercicio, dinapenia pediátrica y analfabetismo físico . es importante tener que cuenta que los niños crecen mejor si tienen una rutina nocturna habitual. no acumular las horas de sueño diarias puede desembocar en problemas del comportamiento, de salud y de control de emociones como irritabilidad, dificultad para concentrarse, hipertensión, obesidad, dolores de cabeza y depresión. los niños que duermen bien lograr tener un sistema inmunitario más sano, que tiene como consecuencia un mejor rendimiento académico, comportamiento, memoria y salud mental. el confinamiento en niños, sin una estrategia sobre la actividad física y sobre la alimentación balanceada, produce sobrepeso y obesidad en nuestro estudio el período de aislamiento obligatorio produjo que el . % de los niños no lograran sumar los minutos recomendados de actividad física, que el . % superaran el tiempo de minutos recomendados diariamente frente a dispositivos electrónicos y que el % se subiera de peso. la encuesta tuvo un importante nivel de confianza, exploró la realidad del comportamiento de los niños durante el período de cuarentena que completó en colombia días y permitió obtener resultados que pueden convertirse en indicadores para el diseño de estrategias orientadas a lograr que los niños puedan tener acceso a mejores oportunidades de formación, conocimiento y formación sobre la importancia de incluir comportamientos de cuidado en su entorno, lo cual implica generar procesos pedagógicos orientadores para padres de familia y profesores, de manera que se logre inducir a los niños desde la infancia en la importancia de incluir conductas saludables en su vida cotidiana. se requiere elaborar estrategias educativas que acompañen la realización de actividad física y dietas balanceadas para que en tiempo de aislamiento obligatorio los niños puedan prevenir el aumento de peso. desde los entornos educativos se debe priorizar la apropiación de estilos de vida para el cuidado de la salud de manera que se posible sembrar en los niños conductas saludables que puedan mantenerse en su futura edad adulta. msps. colombia confirma su primer caso de covid- en el cual se ordena la ampliación del aislamiento preventivo obligatorio en todo el país hasta el de agosto decreto , mediante el cual se imparten instrucciones para el cumplimiento del aislamiento preventivo obligatorio de días en todo el territorio colombiano decreto , mediante el cual ordena el aislamiento preventivo obligatorio en el país a partir del ° de junio reducción de la mortalidad en la niñez brote de enfermedad por coronavirus (covid- ) covid- ) -updates and guidance declines in covid- cases not due to herd immunity, says analysis | imperial news | imperial college london impacto del covid- en los niños, niñas, adolescentes y sus familias en américa latina y el caribe devastador impacto del covid- para niños y niñas | human rights watch investigación pediátrica sobre el impacto de covid- en niños attitude and practice surveys in child protection american academy of pediatrics escuela primaria physical activity guidelines for americans. current guidelines | health la actividad física en los jóvenes tiempo de dispositivos digitales en niños pediatric inactivity triad: a risky pit recommended amount of sleep for pediatric populations: a consensus statement of the american academy of sleep medicine effects of covid- lockdown on lifestyle behaviors in children with obesity living in verona, italy: a longitudinal study. obesity (silver spring) covid- -related school closings and risk of weight gain among children. obesity (silver spring) projecting the impact of the coronavirus disease- pandemic on childhood obesity in the united states: a microsimulation model key: cord- -ppgmmeuz authors: klein, michael g.; cheng, carolynn j.; lii, evonne; mao, keying; mesbahi, hamza; zhu, tianjie; muckstadt, john a.; hupert, nathaniel title: covid- models for hospital surge capacity planning: a systematic review date: - - journal: disaster medicine and public health preparedness doi: . /dmp. . sha: doc_id: cord_uid: ppgmmeuz objective: health system preparedness for coronavirus disease (covid- ) includes projecting the number and timing of cases requiring various types of treatment. several tools were developed to assist in this planning process. this review highlights models that project both caseload and hospital capacity requirements over time. methods: we systematically reviewed the medical and engineering literature according to preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (prisma) guidelines. we completed searches using pubmed, embase, isi web of science, google scholar, and the google search engine. results: the search strategy identified articles. for a detailed review, we selected models that met our predefined criteria. half of the models did not include age-stratified parameters, and only included the option to represent a second wave. hospital patient flow was simplified in all models; however, some considered more complex patient pathways. one model included fatality ratios with length of stay (los) adjustments for survivors versus those who die, and accommodated different los for critical care patients with or without a ventilator. conclusion: the results of our study provide information to physicians, hospital administrators, emergency response personnel, and governmental agencies on available models for preparing scenario-based plans for responding to the covid- or similar type of outbreak. the covid- pandemic caused unprecedented stress on health care systems around the globe, requiring treatment capabilities and resources exceeding "normal" emergency surge capacity. radical efforts to increase treatment space were undertaken, ranging from state-wide cancellation of elective surgeries to exhortations for hospitals to double medical and surgical ward beds (eg, in new york state). center, hospital administrators canceled elective procedures, then converted operating rooms and postanesthesia care units to intensive care units (icus). this effort created a % increase in icu capacity. however, the pandemic severely taxed new york hospitals in late march and april . personal protective equipment (ppe) was scarce, isolation capacity was insufficient, critical resource supply chains were strained, emergency departments were overwhelmed, and unstable patients were transferred between hospitals. in a large medical center in new york city (nyc), . % of the first covid- patients were admitted or transferred to an icu. covid- patients in these icus required very long length of stays (los) with a median of days. furthermore, the challenges extended beyond bed capacity; . % of patients admitted to icu needed a ventilator and . % needed dialysis. naturally, concerns were reported that deaths due to shortages of ventilators and dialysis machines could have been avoided if hospitals had enough critical equipment and personnel to meet the needs of covid- patients. , , planning for resources needed to respond to the covid- virus or future pandemic is based on projecting the number and timing of cases requiring various types of treatment. several tools were developed to assist hospital administrators, physicians, emergency response personnel, and governmental agencies in this planning process. these tools were typically used to consider a variety of possible scenarios at the beginning of the pandemic. in places where the peak of the first wave had already occurred, hospital surge capacity planning tools can help prepare for future waves. currently, in the united states, a surge of new covid- cases is occurring in multiple states that have not yet experienced a major first wave but nevertheless have relaxed physical distancing measures. resumption of large group gatherings and the occurrence of mass protests in many parts of the country may be contributing to the current rise of cases. this study highlights planning models that can be used to estimate hospital capacity requirements due to surges of patients with covid- . typically, for a planning horizon of month or longer, the models can be used to consider different scenarios with different parameters. for each user-defined scenario, these tools identify an epidemic curve of the expected number of covid- cases per day and the expected hospital occupancy per day in medical-surgical wards and icus. we provide the input parameters, highlight key features, and explain the output that can be produced from each model. we compare distinguishing features and provide a discussion on the usefulness and limitations of these models. it is imperative to note that these models should be used only to estimate resource requirements. they do not indicate how supply chains need to be designed and operated to meet these needs. thus, they provide the basis for understanding the scope of the problems facing decision-makers but do not indicate how to address them. our focus is on models that help with both caseload projection and hospital capacity management. we conducted our review according to the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (prisma) guidelines. we conducted our study from may , , to july , . the date of the last performed search was july , . we completed database searches using pubmed (national library of medicine), embase (elsevier), the institute for scientific information (isi) web of science (thomson reuters), and google scholar. we used regular google searches to identify additional models that were created by researchers that are publicly available on university websites. the search key words included "covid," "hospital," "surge," "estimate," "predict," "bed," "caseload," "capacity," "tool," and "model." we used the search key words together with or and and as follows. to search the academic literature in pubmed and embase, we entered: "covid" and ("tool" or "model") and ("hospital" or "surge") and ("estimate" or "estimating" or "predict" or "predicting" or "bed" or "caseload" or "capacity"). in isi web of science, we entered: "covid" and ("tool" or "model") and ("hospital" or "surge" or "estimate" or "estimating" or "predict" or "predicting" or "bed" or "caseload" or "capacity"). in google scholar, we entered: "covid" and "hospital" and "surge" and ("estimate" or "estimating" or "predict" or "predicting") and ("bed" or "caseload") and "capacity" and ("tool" or "model"). finally, using the regular google search engine, we entered: "covid" and "hospital" and "surge" and ("bed" or "caseload") and "capacity" and "tool" and "model." the first inclusion criterion was to ensure that the article described a computer model or tool. as a second criterion, the article needed to describe a model or tool for covid- . the third inclusion criterion was that the article must have investigated surge capacity management, including hospital occupancy. fourth, we ensured that the model input parameters included the possibility to define a population served by a single hospital. the fifth criterion was that the model had to include at least parameter pertaining to hospital los. sixth, we ensured that the model considered ventilator capacity. we limited our search to english language articles. second, we excluded models that focused on forecasting cases or the epidemic curve without hospital parameters. third, we excluded models that focused primarily on the impact of non-pharmaceutical interventions on potential epidemic curves. finally, we also excluded models that focused on hospital resources without consideration of covid- caseloads or hospital los. our search returned a total of articles. this number includes all records returned from pubmed, embase, isi web of science, and google scholar plus additional records identified from the first results returned from the regular google search query. figure provides a flow diagram to illustrate the search and selection process according to prisma guidelines. after eliminating duplicates, articles remained. for pubmed, embase, isi web of science, and google scholar, we screened titles for possible covid- models for hospital surge capacity planning surge capacity planning models. we then read abstracts and full-text articles of the remaining articles. for regular google search results, we visited each link to determine whether the link referred to a hospital surge capacity planning model. after considering all inclusion and exclusion criteria, we selected models for a detailed review. the other articles did not meet the inclusion criteria or the exclusion criteria because (i) articles did not describe a computer model, (ii) articles used a population from a larger region such as a nation or state without the option for a hospital level analysis, and (iii) articles focused on the impact of nonpharmaceutical interventions on potential epidemic curves. in addition, papers reported models that did not include an epidemic curve, and had models that did not have at least parameter pertaining to hospital los. academic researchers created of the models included in the detailed review and the us centers for disease control and prevention (cdc) created the sixth model. all models included in this review are available at no cost, either through an online user interface or as a spreadsheet tool available for downloading. a brief description of each model is provided along with the model's input parameters, key features, and output. a comparison of the models follows in the discussion section. this scalable interactive tool was designed to estimate the number of covid- caseloads and project the critical resources needed to treat said cases for any user designed scenario. for the epidemic curve, the tool provides the option to model wave, waves, or use an empirical distribution supplied directly by the user. with a single wave, covid- hospital admissions are assumed to be distributed according to a gamma distribution with a median of - days and dispersion parameter ranging from a relatively peaked to a relatively flat-looking arrival curve. the optional second wave can be distributed according to another gamma distribution with a median day of up to year, and the dispersion parameter can be different from the first wave. given the scenario, the hospital system projections are broken down into medical-surgical and icu beds and ventilators while considering a variety of outbreak characteristics described in supplementary this online tool provides an estimate of the maximum manageable daily number of incident covid- cases that a health care system could serve based on an age-stratified case distribution and severity, as well as available medical resources, such as the number of available acute and critical care beds. created at the university of toronto, ontario, canada, in collaboration with university-affiliated health networks, the authors provided versions in different languages: english, french, and spanish. supplementary table provides the model parameters and output for the caic-rt. the source code and a video demonstration are available online, and a research paper provides additional information. the covid- hospital impact model for epidemics (chime) is an online tool developed by the predictive healthcare team at the university of pennsylvania in philadelphia. it offers users the ability to visualize forecasts for several outcomes of the covid- outbreakfor example, cumulative number of hospitalizations, number of new daily hospitalizations, and cumulative number of susceptible individuals in a population. hospital administrators, personnel, and public health officials can use it to predict caseload and epidemic curves, to adjust medical resources accordingly, and, overall, to enable a data-driven resource requirements plan for responding to the outbreak. chime also offers an optional spreadsheet-based ppe tool. chime uses a discrete-time susceptible, infected, removed (sir) model. the parameters are estimated from "other locations … based on logical reasoning, and best guesses from the american hospital association." while some model parameters cannot be changed directly, chime has parameters that can be changed. we provide those parameters and the output in supplementary table . a video demonstration is available on the chime website, and a research paper provides additional information. stanford university's covid- icu and floor projection model is an online model designed to facilitate hospital planning by estimating bed demand for covid- patients. the model estimates the daily number of covid- -related medical resources required, such as intensive care beds, acute care beds, and ventilators necessary to balance the hospitalization-required patient population and hospital capacity. the model is available on the systems utilization research for (surf) stanford medicine website. we provide the model parameters and output in supplementary table . a recent working paper provides additional information. covid- surge is a spreadsheet-based tool created by the us cdc that can be used to estimate the surge in demand for hospital resources during the covid- pandemic. users can estimate the number of covid- patients with different needs, such as hospitalization, ventilators, and icu. at the same time, users can input the current number of patients and available medical resources to assess which community mitigation strategy is more appropriate. this allows a comparison of the predicted value with the existing resources of the hospital to make a reasonable allocation. model parameters and output are provided in supplementary table . the model can be downloaded from the cdc website, where additional documentation is available. this tool is a spreadsheet-based model that helps project up to days in advance for hospital bed demand and occupancy (census), icu beds, critical equipment, and ppe consumption, also known as the burn rate. this model uses both deterministic and random options to calculate predictions and also has an accuracy tracker to ensure proper inputs and outputs. by providing inputs such as admission rates and los for medical, icu, and ventilated patients, the model can be used to help address capacity concerns, supply consumption concerns, as well as operational decisions amid the covid- pandemic. we provide the model parameters and output for the bed demand tool in supplementary table . optional functionality for ppe and staff planning is excluded from supplementary table . the entire spreadsheet model is available freely to any health system and can be downloaded from northeastern university's healthcare systems engineering institute website. a recent working paper provides additional information. public health officials and hospital leaders worldwide continue to face unprecedented challenges due to the covid- pandemic. uncertainty existed and still exists about the disease's spread over time. this uncertainty makes resource planning exceptionally difficult. models used to estimate resource needs are based on assumptions of how a pandemic occurs over time. in particular, parameter values used in a specific scenario represent a user's estimate of a possible way that a pandemic and its response might arise. for example, the age-stratified cdc modeling parameters changed from their earliest iterations in mid-february to the later covid- models for hospital surge capacity planning version in april ; the "true" values for many parameters relating to covid- hospitalization may still be quite different from the cdc estimates. a recent editorial compared penn's chime model with university of toronto's caic-rt model. comments include: "as with hurricanetracking models, they make varying projections; yet in the face of uncertainty, they provide useful real-time forecasts to prepare for the pandemic, as evidenced by their broad use." it can be misleading to run a single scenario and report it as a forecast of what is going to happen. instead, multiple scenarios should be run with a variety of parameter values. the models included in this review would be used as intended only if multiple scenarios are examined. table provides a summary of the similarities and differences of the -hospital surge capacity planning models we reviewed. three of the models have online interfaces only, have spreadsheet interfaces only, and cornell's c v has all versions: an online version, a spreadsheet version, and a desktop version. the university of toronto's caic-rt model is available in english, french, and spanish, whereas the other models are offered in english only. for most models, the planning horizon is limited to days. exceptions are versions of cornell's c v (the spreadsheet version of which covers pre-and post-peak periods up to days, and the online version of which can model up to days) and the spreadsheet version of the cdc covid- surge that supports a -year planning horizon. a longer planning horizon is particularly helpful for modeling an outbreak with multiple waves. most of the tools provide the option to model a single wave, whereas the online version of cornell's c v is the only tool that provides the option to model a second wave. studies show that the odds of death from covid- increase with age with different proportions reported in wuhan, china, northern italy, and nyc. furthermore, an nyc study of patients hospitalized with covid- reported that los and ventilator needs differ by age group. therefore, another important distinguishing feature is age-stratification, usually based on cdc modeling parameters. naturally, the cdc covid- surge supports age-stratification but, surprisingly, only for the age ranges originally released, not the newer division into age ranges. the online version of the university of toronto's caic-rt model supports the newer -strata age distribution, the spreadsheet and desktop versions of c v support the older age ranges, and the online version of c v provides the option to use either age ranges or age ranges. the other models do not include agestratification. hence, they use the same hospitalization and icu proportions in their models, regardless of a patient's age. for the epidemic curve, some modelers adopted a mechanistic approach. in some cases, this requires inputting a parameter, called the doubling time: the number of days it takes for cases to double. with the doubling time as a parameter, mechanistic models assume that the number of cases will grow exponentially. for example, penn medicine's chime model uses a doubling time that is configurable and other parameters are based on estimates and the shape of curves observed at the beginning of the covid- outbreak in china and italy. the university of toronto's caic-rt model takes a different approach. instead of the epidemic curve, the model focuses on identifying the maximum number of patients that the hospital can handle in a surge situation. in practice, there are different patient pathways for covid- patients. for example, a patient could be admitted to a medicine ward and later be transferred to the icu and need a ventilator. however, most models have the simplifying assumption that each patient's entire los will only be in a medical-surgical ward, in the icu with a ventilator, or in the icu without a ventilator. exceptions are surf stanford medicine and northeastern university's models that consider different patient pathways and provide the option to set different los for each pathway. most models further simplify the complexity of hospital patient flow by using average los. however, the los used in cornell's c v is set randomly according to a uniform distribution with minimum and maximum parameters set by the user. the c v also includes fatality ratios with los adjustments for survivors versus those who die, and also accommodates different los for critical care patients who do or do not require a ventilator. on screen output with tabular data and graphs is available for all models. considering that many users may wish to perform additional analyses or generate reports, the majority of the tools include options to download output to a spreadsheet. the download option for the university of toronto's caic-rt model is a.pdf file report, whereas the surf stanford medicine model provides tabular data and graphs on screen only. the models from the cdc, cornell university, and northeastern university provide the user with the option to download a spreadsheet with output that includes both tabular data and graphs, whereas penn's chime model provides the option to download tabular data without graphs. the main goal of this review was to identify models that can project both covid- caseload and surge capacity requirements over time for hospital level analysis with parameters including los, occupancy, and ventilator capacity. we provided detailed documentation with the input parameters, key features, and explained the output that can be produced from each model. we also provided a comparison table to highlight the similarities and differences of the models that are available to assist in this planning process. the details provided in this review may help physicians, hospital administrators, emergency response personnel, and governmental there are other existing models that are useful but did not meet the inclusion criteria or the exclusion criteria for this study. for example, the university of washington's institute for health metrics and evaluation (ihme) model is widely used for covid- projections. the ihme model supports analysis at the country or state level, whereas the models reviewed in this paper can specify a population served by a hospital, hospital network, region, state, or nation. the ihme model is also different in that it does not have the option to enter all the user-defined parameters that the models in this review includeespecially relating to hospital los and capacity. without a vaccine for covid- , communities around the world are sheltered in place and engaged in physical distancing to try to reduce the spread of covid- . naturally, with the emphasis on distancing and other non-pharmaceutical interventions (npis), there are also many models emerging that focus on npis. some of the models included in this review include npis. however, there are other models that focus more on npis than the models included in this review. for example, the covid- international modelling (como) consortium model considers many different npis, including handwashing, working at home, school closures, international travel ban, vaccination, shielding the elderly, and self-isolation. it also models health care capacity but does not yet have a complete description in a working paper. the models included in this systematic review can help predict and prevent health system capacity constraints by estimating hospital bed and ventilator requirements before they reach a crisis point. due to shortages for critical health care resources, including ppe, some of the models included in this review also include a ppe calculator. these and future models may buttress the global health care supply chain's preparedness for challenges caused by the first wave and potentially subsequent waves of covid- . the covid- pandemic continues to create extraordinary challenges for hospital leaders. in this systematic review, we identified and reviewed surge capacity planning models that handle both caseload projection and hospital capacity management for this novel pandemic disease. these models have key differences: some can be used for a longer planning horizon, some have age-stratified parameters, and some incorporate different patient pathways and more detailed patient flow. an enhanced understanding of model similarities and differences may help physicians, hospital administrators, emergency response personnel, and public health agencies determine which existing models are appropriate for their use. these models help users quantify resource requirements over time for a particular set of scenarios, providing a quantitative way to describe complex health system capacity constraints under covid- . the crucial problem now facing health systems worldwide is to determine how to construct and operate the complex supply chain needed to create the required resources. detail/ - - -statement-on-the-secondmeeting-of-the-international-health-regulations world health organization. who director-general's opening remarks at the media briefing on covid- - covid- dashboard transforming ors into icus how new york's coronavirus response made the pandemic worse characterization and clinical course of patients with coronavirus disease in new york: retrospective case series new york hospitals face another covid- equipment shortage: dialysis machines. marketwatch covid- models for hospital surge capacity planning disaster medicine and public health preparedness will protests set off a second viral wave? the new york times preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the prisma statement cornell covid caseload calculator with capacity and ventilators modeling hospital capacity for a novel pandemic: development, validation, and lessons of the cornell covid caseload calculator severe outcomes among patients with coronavirus disease (covid- ) -united states covid- acute and intensive care resource tool (caic-rt) estimating the maximum capacity of covid- cases manageable per day given a health care system's constrained resources covid- hospital impact model for epidemics (chime) locally informed simulation to predict hospital capacity needs during the covid- pandemic covid- icu and floor projection a model to estimate bed demand for covid- related hospitalization. medrxiv. ;epub covid- surge. centers for disease control and prevention hospital surge capacity bed, equipment, and staff demand planning model a hospital surge capacity bed, equipment, and staff demand planning model pandemic surge models in the time of severe acute respiratory syndrome coronavirus- : wrong or useful? clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with covid- in wuhan, china: a retrospective cohort study case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to covid- in italy presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among patients hospitalized with covid- in the new york city area covid- pandemic modelling in context: uniting people and technology across nations the authors have no conflicts of interest to declare. to view supplementary material for this article, please visit https://doi.org/ . /dmp. . key: cord- -ygtqbqjf authors: gonzález-fernández, jorge; ibáñez-bernáldez, maría; amador martínez-tejedor, josé; alama-carrizo, sergio; sánchez-ugena, félix title: gestión de los cadáveres durante la pandemia por covid- en españa date: - - journal: nan doi: . /j.reml. . . sha: doc_id: cord_uid: ygtqbqjf resumen el brote por el coronavirus/covid- , declarado emergencia de salud pública de importancia internacional el de enero de por la organización mundial de la salud, ha sobrepasado en numerosos países la capacidad de respuesta del sistema sanitario por su alta contagiosidad, y la de gestión de las personas fallecidas por su elevado riesgo de letalidad. se revisan las principales guías y protocolos promovidos por las instituciones y las principales sociedades científicas, orientados a la contención de la pandemia mediante la adopción de medidas de protección de los profesionales y a la adecuada gestión del alto número de cadáveres. se analizan los centros especiales de recogida de cadáveres en situación de epidemias y las clasificaciones de los cadáveres en función del riesgo infecto-contagioso. específicamente se resumen las resoluciones dictadas por las autoridades sanitarias y se describen los protocolos de actuación ante fallecidos durante la pandemia covid- , incluyendo las autopsias forenses. abstract the coronavirus/covid- outbreak, declared a public health emergency of international importance on january , by the world health organization, has in many countries exceeded the capacity of health systems to respond, due to its high contagiousness and the capacity to manage the deceased, due to its high fatality risk. a review is necessary of the principal guidelines and protocols promoted by the institutions and the main scientific societies, aimed at containing the pandemic by adopting professional protection measures and appropriately managing the high number of cadavers. the temporary mortuaries in an epidemic crisis and the classification of bodies according to infectious risk are analysed. in particular the resolutions issued by the health authorities are summarised and the protocols for dealing with deaths during the covid- pandemic are described, including forensic autopsies. el brote por el coronavirus/covid- , declarado emergencia de salud pública de importancia internacional el de enero de por la organización mundial de la salud, ha sobrepasado en numerosos países la capacidad de respuesta del sistema sanitario por su alta contagiosidad, y la de gestión de las personas fallecidas por su elevado riesgo de letalidad. se revisan las principales guías y protocolos promovidos por las instituciones y las principales sociedades científicas, orientados a la contención de la pandemia mediante la adopción de medidas de protección de los profesionales y a la adecuada gestión del alto número de cadáveres. se analizan los centros especiales de recogida de cadáveres en situación de epidemias y las clasificaciones de los cadáveres en función del riesgo infectocontagioso. específicamente se resumen las resoluciones dictadas por las autoridades sanitarias y se describen los protocolos de actuación ante fallecidos durante la pandemia covid- , incluyendo las autopsias forenses. covid- , coronavirus, pandemia, autopsia, cadáver, mortalidad the coronavirus/covid- outbreak, declared a public health emergency of international importance on january , by the world health organization, has in many countries exceeded the capacity of health systems to respond, due to its high contagiousness and the capacity to manage the deceased, due to its high fatality risk. a review is necessary of the principal guidelines and protocols promoted by the institutions and the main scientific societies, aimed at containing the pandemic by adopting professional protection measures and appropriately managing the high number of cadavers. the temporary mortuaries in an epidemic crisis and the classification of bodies according to infectious risk are analysed. in particular the resolutions issued by the health authorities are summarised and the protocols for dealing with deaths during the covid- pandemic are described, including forensic autopsies. keywords: covid- ; coronavirus; pandemic; autopsy; cadaver; mortality la humanidad ha sufrido a lo largo de la historia diversas pandemias que han afectado de manera notable a la población mundial. entre las primeras descritas se encuentran la plaga de justiniano, que arrasó constantinopla entre los años y , llegando a causar diez mil muertes diarias que generaron gravísimos problemas en la evacuación de los cadáveres, o la peste negra en el siglo xiv, que se llevó veinte millones de vidas en europa. más tarde, las epidemias de cólera que se extendieron por el mundo desde , y la gripe española de causada por un brote de influenza virus a, del subtipo h n , con más de cuarenta millones de muertes en todo el mundo, nos acercan a este siglo. nos encontramos ante un tercer brote de coronavirus, después del severe acute respiratory syndrome (sars) en los años - , con muertes en países (tasa de mortalidad del %), y del middle east respiratory syndrome (mers) en con personas fallecidas en países ( ), y una tasa de mortalidad del % ( ). resulta obvio que los avances de las últimas décadas en materia de salud han conseguido controlar en gran medida los efectos letales de los agentes biológicos causantes de estas pandemias, gracias fundamentalmente al refuerzo del arsenal farmacológico y a los instrumentos de soporte vital avanzado. sin embargo, la reciente aparición de la enfermedad por coronavirus (covid- ) orientaba ya en sus inicios hacia una dimensión diferente de esta nueva epidemia, al provocar en sus primeras fases un mayor número de muertes que el sars y el mers combinados ( ) . apenas un mes después de declarada pandemia por la oms, su elevada contagiosidad y la severa afectación del aparato respiratorio, han colocado a los sistemas sanitarios de buen número de países en una situación extrema. si bien inicialmente la letalidad se calculó entre un ' % ( ) y un ' % ( ), otras publicaciones la sitúan en un %, con un número de transmisiones entre ' y ' ( ) subjetivamente, covid- produce infecciones leves entre la población general, pero el riesgo de muerte entre los adultos jóvenes es mayor que para la influenza estacional, y la mortalidad entre los adultos mayores con comorbilidades requiere atención especial ( ) . este alto riesgo de letalidad ha provocado la saturación, e incluso el desbordamiento de los sistemas de gestión de personas fallecidas en algunas áreas geográficas en las que la incidencia de la enfermedad es mayor, lo que obliga a establecer pautas de actuación para este tipo de situaciones. la medicina forense dispone de normativa relacionada con otro tipo de sucesos con víctimas múltiples (svm) -provocados, accidentales o naturalesclaramente orientada hacia una ágil gestión tras la averiguación de las principales cuestiones médico-legales. esta regulación puede ser asumida en la práctica ante situaciones de grave pandemia, adaptándola en razón de sus distintos objetivos y del diferente flujo de cadáveres. así, cuestiones prioritarias en los protocolos forenses, como pueden ser la identificación o la determinación de las causas de fallecimiento, están generalmente resueltas de manera previa en casos de epidemia. por otra parte, el suceso no se circunscribe a uno o varios eventos concretos, sino que el flujo de personas fallecidas es continuo durante un periodo indeterminado, pudiendo sobrepasar la capacidad de respuesta institucional no solo de manera puntual, sino hacerlo de manera prolongada en el tiempo. en estos casos, adquiere gran trascendencia la celeridad en el tratamiento y gestión de los cadáveres en las más dignas condiciones, y con la debida adopción de medidas de bioseguridad para quienes los manipulan. y todo ello con atención a cualquier normativa que permita una rápida evacuación de las víctimas, como la dispuesta para esta crisis del covid- , con incineración o enterramiento sin necesidad de que transcurran las hasta ahora preceptivas horas ( ) . la historia ha demostrado que es necesario estar preparado para epidemias de microorganismos que inicialmente se consideraron inofensivos ( ) . brotes como el causado por el sars-cov- ponen de manifiesto la importancia de la preparación de los sistemas de salud y la necesidad de continuar fortaleciendo sus capacidades de respuesta ( ) . si ya la gripe de provocó un cambio desde un "modelo arcaico de salud pública a lo que ahora llamamos el moderno estado de bienestar social" ( ), esta nueva crisis obliga a una revisión de las pautas de actuación en cuanto a una gestión global que incluya la organización y el manejo de personas fallecidas en casos de pandemia. el estado de alarma debido a covid- , y cualquier otra situación de pandemia, hace necesario tener planteada una respuesta ante la posibilidad de que el sistema de tratamiento de cadáveres (recogida, preparación y posterior incineración/inhumación) se vea superado por un número importante en centros sanitarios, socio-sanitarios u otros lugares. por ello hay que tener previstas instalaciones con medios suficientes para concentrar en uno o varios puntos, según los distintos niveles de población, todos estos cadáveres para su adecuada conservación hasta su destino final. la superación de los servicios funerarios por la existencia de un número de fallecidos que impida su gestión rápida va a generar un problema de salud pública, humano y social que exige tener previstos, mediante un plan de contingencia, aquellos lugares y medios tanto personales como materiales que sean necesarios para gestionar de forma adecuada esta situación. concentrar la gestión de los cuerpos, minimiza los riesgos de contagio y descongestiona a los centros sanitarios y socio-sanitarios y también las instalaciones de los propios servicios funerarios. dichas instalaciones deben reunir unos requisitos de privacidad, facilidad de accesos, cierre perimetral, cercanía a hospitales y centros socio sanitarios, zona de vestuarios y zona de descanso, y conexiones eléctricas con potencia suficiente para los equipos de refrigeración. por tanto, se recomiendan recintos cerrados, pero accesibles, de carácter público, en zonas protegidas de la observación de la población para evitar el impacto emocional adicional. es imprescindible que permitan garantizar la conservación de los cuerpos a una temperatura entre - º centígrados. el real decreto / , de de enero, por el que se aprueba el protocolo nacional de actuación médico-forense y de policía científica en svm ( ), es de aplicación específica para los casos en que se establezca la intervención de la autoridad judicial junto a los equipos de policía científica o judicial y los médicos forenses para la identificación y análisis de las causas de muerte en svm. sin embargo, establece un procedimiento con una serie de actuaciones extrapolables para estas otras situaciones ligadas a las pandemias, como en el caso de covid- , incluso en los casos en que no sea necesaria la identificación al estar suficientemente acreditada. más si cabe al estar los médicos forenses a disposición de las autoridades sanitarias durante el tiempo del estado de alarma ( ) y ser estos profesionales expertos en la gestión de estas situaciones, dada su experiencia previa acumulada en svm y catástrofes naturales. por tanto, en caso necesario y en coordinación con las autoridades de protección civil/centros coordinadores de emergencias, la gestión de estas instalaciones puede ser asignada a los médicos forenses durante el tiempo de su vigencia y así añadir recursos médicos adicionales a los propios de las comunidades autónomas (ccaa), que pueden desarrollar su actividad en los centros hospitalarios, atención primaria y residencias socio-sanitarias liberados de esta ocupación. los centros de recogida y gestión de cadáveres deben reunir las siguientes características: -personal: médicos forenses por turnos encargados de la gestión, control de entradas y salidas, control de la documentación y formación del personal auxiliar. personal auxiliar dependiente de la administración en donde se establezca el centro de recogida, que realizará las tareas de carga y descarga de los cadáveres. -protocolo de trabajo: que incluya la documentación de entrada y salida de los cuerpos y un registro informático de ingresos y salidas. -material: equipos de protección individual (epis). -seguridad: personal de seguridad, tanto para el control de accesos como para la seguridad ciudadana. -personal de mantenimiento de instalaciones que permitan un adecuado funcionamiento. -gestión de residuos biológicos. -servicio de limpieza y desinfección de instalaciones. -Área de descanso y alimentación del personal. -localizaciones: superados los medios de uso habitual habría que tener localizadas otras dependencias, como ciudades deportivas que disponen de múltiples instalaciones, palacios de hielo, recintos feriales o pabellones deportivos en donde se podrían, de no tener un sistema de refrigeración adecuado, instalar contenedores, camiones o carpas refrigeradas. el rd / encarga al director del instituto de medicina legal y ciencias forenses (imlcf) la función de búsqueda de dichas instalaciones en coordinación con las administraciones públicas, por lo que esta función puede y debe servir en estas situaciones de pandemias. -coordinación con otras instituciones: tanto su activación como la desactivación deberán hacerse en coordinación con los centros coordinadores de emergencias de las ccaa o con la institución que tenga la competencia asignada. en españa, el reglamento de policía sanitaria mortuoria (rpsm), aprobado en ( ) , clasifica los cadáveres en dos grandes grupos atendiendo al riesgo sanitario que implica su causa de defunción: el grupo i comprende los cadáveres de personas cuya causa de muerte representa un peligro sanitario como el cólera, la viruela, el carbunco y aquellas otras que se determinen en virtud de resolución de la dirección general de sanidad publicada en el boletín oficial del estado, y los cadáveres contaminados por productos radioactivos; el grupo ii abarca los de las personas fallecidas por cualquier otra causa no incluida en el grupo i. el objetivo es garantizar la conservación de los mismos durante su exposición y/o traslado hasta la llegada a su destino final en adecuadas condiciones higiénico-sanitarias. la realidad de la sociedad actual entra en discordancia con la clasificación contenida en el rpsm; pese a ello, aún se encuentra vigente en algunas ccaa. otras, en el ámbito de sus competencias, fueron aprobando sus propios rpsm o normas específicas que incorporaban modificaciones (tabla ), al considerar actualmente insignificantes ciertos riesgos sanitarios de los cadáveres, tras ir desapareciendo determinadas enfermedades infecto-contagiosas de tipo endémico en otros tiempos ( ). en este momento, entre las causas de defunción que representan un riesgo sanitario clasificadas en el grupo i, se encuentran, con alguna variación entre distintas ccaa ( ): cólera, fiebre hemorrágica causada por virus, carbunco, rabia, peste y encefalitis de creutzfeldt-jakob u otras encefalopatías espongiformes, así como la contaminación por productos radiactivos (tabla ). con la finalidad de consensuar la normativa reguladora de sanidad mortuoria, que en ocasiones ha supuesto controversias en la gestión por falta de compatibilidad entre las distintas normas autonómicas, el ministerio de sanidad aprobó en una guía de consenso sobre sanidad mortuoria ( ), que puede ser empleada como referencia por las ccaa y por la administración general del estado a la hora de elaborar o modificar su propia normativa, manteniendo así unos criterios comunes y armonizados. la guía clasifica los cadáveres, restos humanos y restos cadavéricos en tres grupos; grupo i: aquellos que presentan un riesgo para la salud pública y/o profesional, porque el fallecido padeciera una enfermedad infectocontagiosa de las que se incluyen en el anexo i de la presente guía y que se podrá modificar en función de la evidencia científica disponible; grupo ii: aquellos que presenten riesgo radiológico por la presencia en los mismos de sustancias o productos radiactivos, cuyo tratamiento quedará condicionado según lo dispuesto en la normativa sobre seguridad nuclear; y grupo iii: aquellos que no presenten los riesgos de los grupos i y ii ( ) (tabla ). ante una gran catástrofe, la existencia de múltiples víctimas no presupone un factor de riesgo para la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. es preciso la concurrencia de otras circunstancias para que la manipulación del cuerpo sea considerada un factor de riesgo para la salud pública y/o profesional, tales como cadáveres huéspedes de una enfermedad presente en zonas endémicas, o aquellos que estén infectados por microorganismos que puedan vivir en el cuerpo tras la muerte del huésped, siendo obligada la convergencia de las condiciones ambientales necesarias. la eliminación de cualquiera de estos factores es determinante para reducir significativamente el riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas derivado de la manipulación cadavérica. cuando la causa principal de muerte es de naturaleza infecciosa, esta habría de encontrarse documentada. sin embargo, la causa del fallecimiento no siempre es conocida, por lo que es posible la exposición profesional a agentes biológicos contra los cuales se deben adoptar medidas preventivas y/o de protección ( ). por ello, resulta obligada la adopción de una serie de previsiones estándar, presuponiendo a todo cadáver como si este fuera portador de agentes infecciosos con independencia de que se conozcan o no la causa y las circunstancias de la muerte. la grave crisis sanitaria desencadenada por la epidemia de covid- ha hecho necesaria la elaboración de recomendaciones sanitarias sobre los procedimientos para el manejo de cadáveres y la realización de autopsias, incluidas las judiciales, y la emisión de disposiciones específicas de policía sanitaria mortuoria, especialmente tras la declaración del estado de alarma el de marzo ( ). el documento sanitario más relevante es el procedimiento para el manejo de cadáveres en casos de covid- ( ), publicado por el ministerio de sanidad y redactado por la sociedad española de anatomía patológica, que al cierre de esta revisión ha tenido seis versiones. incluye los cadáveres de fallecidos por covid- en el grupo del rpsm de y en el grupo de la guía de consenso sobre sanidad (cadáveres sin riesgo sanitario), pero matizando que "dado que el cadáver puede constituir un riesgo biológico, se proponen algunas medidas adicionales para su manejo en base a las informaciones existentes y las recomendaciones aplicables a nivel internacional". internacionalmente destacan la directiva de la oms ( ) sobre prevención y control de las infecciones respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandémica durante la atención sanitaria ( ) y el documento publicado el de febrero de por el centro europeo de control de enfermedades (ecdc) ( ). este señala que "no hay evidencia de transmisión de sars-cov- a través del manejo de cadáveres de personas fallecidas por covid- , siendo bajo el riesgo potencial de transmisión y está vinculado al contacto directo con el cadáver o sus fluidos, así como con fómites contaminados pero, no obstante, de acuerdo a lo observado en otros virus respiratorios y en aplicación del principio de precaución, se considera que estos cadáveres podrían suponer un riesgo de infección para las personas que entren en contacto directo con ellos". el documento aborda las precauciones con el cadáver desde el traslado a la sala de autopsias, la práctica de la autopsia clínica, aplicable por analogía a las autopsias médico-forenses, y en las actuaciones posteriores, considerando especialmente relevante el riesgo derivado de la manipulación de los pulmones y otros órganos, que pueden contener virus vivos, y el lavado de intestinos, por lo que recomienda no realizar la autopsia en los casos de covid- (+). en los casos de fallecidos con o sin sintomatología respiratoria, pero con sospecha clínica justificada, se recomienda hacer test de pcr para descartar la infección por sars-cov- , y en el caso de pcr negativa, se recomienda tomar la decisión de manera consensuada con la dirección del centro. en el caso de que se considere necesaria la autopsia se debe garantizar que se realiza en un ambiente seguro, cumpliendo las recomendaciones respecto al equipo de protección individual y la minimización de la producción de aerosoles, recomendando la realización de una autopsia de forma parcial mediante toma de biopsias de los principales órganos. se debe reducir al mínimo imprescindible el número de personas que participan en la autopsia, elaborar un listado de todo el personal, quien debe auto vigilar su evolución y comunicar la aparición de síntomas sospechosos para proceder al aislamiento y diagnóstico analítico. establece que los residuos producidos son clase iii, describe las características del epi, las precauciones para su colocación y retirada y para evitar la producción de aerosoles, limitando siempre que sea posible la utilización de sierras eléctricas, y si fuera inevitable emplear sistemas de aspiración al vacío. señala también las precauciones en la limpieza de la sala de autopsias y prescripciones a las empresas funerarias: información sobre el riesgo por covid- , necesidad de utilizar medidas de protección similares a las recomendadas para el personal sanitario que atiende a pacientes de covid- , y la prohibición de realizar prácticas de tanatoestética, intervenciones de tanatopraxia e intervenciones por motivos religiosos que impliquen procedimientos invasivos en el cadáver. en el ámbito de la medicina forense, el comité científico técnico del consejo médico forense aprobó en la reunión del de marzo de las "recomendaciones con motivo de la pandemia de covid- " ( ), referidas a toda la actividad pericial y específicamente a las autopsias médico-legales, con la indicación de "reducir al mínimo imprescindible la manipulación y el transporte de los cadáveres sometidos a investigación judicial, utilizando para ello las previsiones contempladas en el art. . de la ley de enjuiciamiento criminal. y el art. de la vigente ley del registro civil". en cuanto a las normas sobre sanidad mortuoria promulgadas a raíz de la pandemia destacan, a nivel nacional: -la orden snd/ / de de marzo, que regula las "medidas excepcionales para expedir la licencia de enterramiento y el destino final de los cadáveres ante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid- " ( ). -la orden snd / de de marzo, de "medidas excepcionales para el traslado de cadáveres ante situaciones de crisis sanitaria ocasionada por covid- " ( ), y -la orden snd/ / de de marzo, sobre "medidas excepcionales y ceremonias fúnebres para limitar la propagación y el contagio por covid- " ( ). las normas autonómicas, publicadas por prácticamente todas las comunidades, desarrollan la regulación estatal para su territorio respectivo con escasas matizaciones. destaca la de canarias ( ), que incluye a los cadáveres fallecidos por covid- dentro del grupo de la guía de consenso sobre sanidad mortuoria. la tabla recoge las disposiciones emitidas por las diferentes ccaa en relación con la pandemia. el rd / aprueba el protocolo nacional de actuación médicoforense y de policía científica en svm focalizándose la actividad médico forense en la identificación de los cadáveres y en la determinación de las causas y circunstancias de la muerte ( ) . la situación actual es distinta, al producirse un elevado número de fallecimientos diarios y existir un riesgo infeccioso para las personas que intervienen en el manejo de esos cadáveres o en el examen necrópsico de casos confirmados, probables, en investigación o incluso asintomáticos no diagnosticados ( ) ( ) ( ) . por ello es necesario establecer protocolos y recomendaciones para asegurar el manejo adecuado de los cadáveres y minimizar la propagación del virus, y que todos los procedimientos se desarrollen con la mayor fluidez posible. es precisa una coordinación con las autoridades sanitarias para conseguir una adecuada gestión de las certificaciones de defunción y actuaciones judiciales que favorezcan la celeridad y agilidad en los trámites necesarios. para ello se publicó por parte del ministerio de sanidad el ya citado documento técnico que regula el procedimiento para el manejo de cadáveres de casos de covid- ( ). este documento, en continua revisión, junto con las recomendaciones del consejo general de colegios oficiales de médicos ( ), del consejo médico forense ( ) y de la sociedad española de patología forense ( ), permiten establecer un primer protocolo que regula la actuación de los servicios de salud públicos y privados, así como de los médicos forenses en casos de fallecidos durante la pandemia por covid- (figura ). los casos de muertes naturales corresponden a los médicos asistenciales, con la emisión del correspondiente certificado de defunción en caso de confirmación analítica previa o antecedentes médicos que orienten a sospecha de infección por covid- ( ) . aunque no se recomienda realizar autopsias clínicas en casos covid- positivos, el grupo de trabajo de autopsias de la sociedad española de anatomía patológica aceptó en un inicio la posibilidad de practicar biopsia por aguja gruesa (bag) en estas situaciones en sustitución de la autopsia reglada ( ) , pasando posteriormente, una vez superada la fase inicial de la crisis sanitaria, a aceptar la realización de autopsias clínicas tan sólo en salas de autopsias que reúnan el nivel de bioseguridad bsl- . la intervención del médico forense se debe centrar preferentemente en los casos de muerte violenta, casos en los que exista clara sospecha de criminalidad o en determinadas circunstancias especiales como la muerte en custodia ( ). en estas situaciones se procederá a recabar por parte del médico forense toda la información del caso realizando un examen externo en el lugar de los hechos, valorando la necesidad del traslado al imlcf en base a las implicaciones judiciales existentes, pudiéndose acordar la no realización de autopsia en aplicación de art. . de la ley de enjuiciamiento criminal. en caso de traslado al imlcf sin existir sospecha de covid- se considerará adecuada la realización de una autopsia limitada respetando las recomendaciones ya señaladas anteriormente, además se limitará la toma de muestras a las que fueran precisas para estudios histopatológicos ( ) . se ha demostrado que incluso las autopsias mínimamente invasivas son útiles en casos de infecciones sistémicas por virus y bacterias ( ) ( ). en el caso de traslado al imlcf con sospecha de infección por covid- se recomienda esperar horas después del fallecimiento para la práctica de la autopsia, tomando previamente muestras para determinación analítica que confirme un resultado positivo para covid- y la recomendación de realizar únicamente un examen externo y pruebas complementarias de imagen (radiografía o tomografía computarizada post mortem) que ayuden a encontrar signos suficientes que expliquen la causa y circunstancias de la muerte ( ) ( ); o un resultado negativo que permita realizar la autopsia completa. el documento técnico del ministerio de sanidad también considera las medidas de distanciamiento social para evitar la expansión del virus que aconsejan suspender los velatorios y las ceremonias fúnebres ( ). realización. para ganar en celeridad y agilizar estos trámites, es de aplicación a todos los cadáveres independientemente de la causa del fallecimiento ( ) . para su traslado, el cadáver debe ser introducido en una bolsa sanitaria impermeable específica para este fin o en dos sudarios impermeables no estancos y pulverizarlos con desinfectante o una solución con hipoclorito sódico. puede utilizarse un féretro normal sin ser precisas precauciones especiales, el cual debe ser trasladado lo antes posible al depósito mortuorio habilitado para tal fin, al tanatorio, o directamente al crematorio o para entierro. todo el personal encargado de ese traslado del cadáver debe tomar siempre medidas de protección con el uso de los epi ( ). debido al elevado número de fallecidos diarios, es preciso habilitar los centros especiales ya descritos para impedir o retrasar la putrefacción hasta su traslado final ( ) . en el caso de ser preciso un traslado internacional debe realizarse conforme a la legislación vigente ( ), siendo la incineración la situación más favorable, ya que la manipulación de cenizas no supone riesgo alguno y su traslado no está sujeto a reglamentación sanitaria. si no se realiza incineración, sería preciso emplear técnicas de conservación transitoria que no impliquen la manipulación del cadáver, no recomendándose el embalsamamiento de cuerpos con covid- confirmado o sospechoso ( ). aunque en general el procedimiento principal de trasmisión del sars-cov- es a través de las partículas generadas por la tos o por aerosoles o por las manos contaminadas, cualquier superficie es susceptible de trasmitir el agente patógeno. son los denominados vectores pasivos, como las células de la piel, el pelo, los vestidos, las sábanas o los enseres personales ( ) . durante la práctica de la autopsia el riesgo proviene fundamentalmente, salvo que se generen aerosoles al utilizar la sierra eléctrica, por el contacto con materiales infecciosos y especialmente por salpicaduras. no obstante, si una persona muere por covid- , los pulmones y otros órganos pueden contener virus ( ). por ello, las autopsias forenses de posibles casos sospechosos y por supuesto los casos confirmados, especialmente si no existen signos de violencia, deben reducirse al mínimo y practicarlas solo cuando sea absolutamente necesario. aun así y dado que nuestra legislación lo permite, hay que evitar proceder al examen interno del cadáver ( ). las instalaciones para este tipo de autopsias tienen que ser específicas y contar con medios mucho más rigurosos de bioseguridad que los habituales ( ). no obstante, el riesgo se puede reducir de forma drástica si se practican en condiciones de cierta seguridad y con un equipo de protección personal adecuado ( ) (ver tabla ). para disminuir al máximo el riesgo en las autopsias o en los reconocimientos, solo intervendrán un ayudante y un forense, respetando siempre la distancia de seguridad entre ambos. cuando por cuestiones procesales sea necesaria la intervención de dos peritos, uno de ellos actuará como observador. como es habitual en la práctica forense, antes de iniciar el estudio necrópsico, se debe recabar el mayor número de antecedentes del fallecido, a fin de facilitar el estudio médico legal de la muerte. pero, si nos encontramos ante un cadáver con sospecha de infección covid- , además de los antecedentes médicos y personales, debemos indagar acerca de sintomatología previa compatible con infección por coronavirus (fiebre, tos y dificultad respiratoria) y posibles contactos que hubiese podido tener con personas enfermas en los últimos días. ante la más mínima sospecha, algunos profesionales recomiendan cubrir la boca y los orificios nasales del cadáver con una mascarilla o con una compresa, para evitar emanaciones durante su manipulación. esta operación debería realizarse durante el levantamiento del cadáver, de manera que el cuerpo llegase a la mesa de autopsias en esas condiciones. de todos es conocido que el estudio de los vestidos en medicina forense, en ocasiones puede proporcionar una valiosa información. pero ante el riesgo de un posible contagio, y especialmente en las muertes de causa aparentemente natural, puede bastar una somera descripción y el reportaje fotográfico, ya que, al parecer, el virus sars-cov- , puede permanecer en la superficie de la ropa entre y días ( ). los efectos personales que pudiese llevar el fallecido como documentos, relojes, joyas, etc., al igual que la ropa, deben considerarse como contaminados y no recogerse, salvo que por circunstancias concretas se pueda garantizar su esterilización. para concluir, en la práctica forense pueden plantearse dos situaciones básicas: -cuando se trata de muertes naturales, sin perjuicio de lo que disponga la autoridad judicial correspondiente, y siguiendo las recomendaciones para el manejo de cadáveres de casos de covid- ya descritas, se recomienda no practicar autopsia. tras recabar información y realizar un examen externo del cadáver, de ser necesaria se realizaría una toma de muestras mínimamente invasiva para investigación toxicológica. -en caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, se realizará un examen externo más exhaustivo, con el correspondiente reportaje gráfico. si es imprescindible el examen interno, irá dirigido a zonas anatómicas u órganos concretos. no es recomendable la extracción de órganos, especialmente de los pulmones. la cavidad craneal, como ya se ha dicho, solo debe examinarse excepcionalmente, por el riesgo que supone la formación de aerosoles durante su apertura. declaramos que no existe conflicto de intereses. resolución de de marzo de , de la dirección general de salud pública de la comunidad de madrid, por la que se acuerdan medidas para la agilización del traslado y destino final de los cadáveres ante la situación de emergencia sanitaria causada por la extensión del covid- . resolución de de marzo de , la consellera de sanidad universal y salud pública, por la que se acuerda la medida especial para la inhumación inmediata de personas fallecidas por coronavirus covid- , en el ámbito de la comunitat valenciana (docv de de marzo de ). -pijama quirúrgico -gorro quirúrgico -pantalla de protección facial -bata impermeable -delantal de plástico -botas de goma con puntera metálica -protección anticorte de kevlar o de neopreno, debajo de los guantes -guantes desechables que no sean de látex -respirador/mascarilla filtrante (ffp /ffp ) equipo de protección adicional, si se sospecha covid- : buzo impermeable con capucha y mascarilla con válvula. the deadly coronaviruses: the sars pandemic and the novel coronavirus epidemic in china coronavirus covid- has killed more people than sars and mers combined, despite lower case fatality rate the novel chinese coronavirus ( -ncov) infections: challenges for fighting the storm coronavirus disease (covid- ) situation report - . who [internet communicating the risk of death from novel coronavirus disease (covid- ) por la que se establecen medidas excepcionales para expedir la licencia de enterramiento y el destino final de los cadáveres ante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid- straining the system: novel coronavirus (covid- ) and preparedness for concomitant disasters the spanish flu. narrative and cultural identity in spain de de enero, por el que se aprueba el protocolo nacional de actuación médico-forense y de policía científica en sucesos con víctimas múltiples de de abril, por la que se modifica la orden snd/ / , de de marzo, por la que se adoptan medidas en materia de recursos humanos y medios para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por decreto / , de de julio, por el que se aprueba el reglamento de policía sanitaria mortuoria. boletín oficial del estado, de agosto de / , de de diciembre, de sanidad mortuoria enfermedad por coronavirus, covid- . información científica-técnica asymptomatic patients with novel coronavirus disease (covid- ) rapid asymptomatic transmission of covid- during the incubation period demonstrating strong infectivity in a cluster of youngsters aged - years outside wuhan and characteristics of young patients with covid- : a prospective contact-tracing study comunicado del consejo general de colegios oficiales de médicos sobre las certificaciones de defunción en general y en los casos con covid- recomendaciones actuación médico forense en el levantamiento del cadaver y autopsias médicolegales ante la situación de pandemia generada por el covid- actualización sobre el estudio autópsico en la crisis sanitaria provocada por el covid- international committee of the red cross. guidelines for investigating deaths in custody validity of a minimally invasive autopsy for cause of death determination in maternal deaths in mozambique: an observational study autopsy in suspected covid- cases management of the corpse with suspect , probable or confirmed covid- respiratory infection -italian interim recommendations for personnel potentially exposed to material from corpses , including body fluids , in morgue structures and during autopsy pra Área de preparativos para situaciones de emergencia y socorro en casos de desastre. manejo de cadáveres en situaciones de desastre informe sobre la aprobación de medidas relativas a la repatrición de restos mortales comisión de libertades y derechos de los ciudadanos key: cord- -qybrotg authors: cowell, shannon; jenks, kelly title: beloved things: interpreting curated pottery in diasporic contexts date: - - journal: int j hist archaeol doi: . /s - - -w sha: doc_id: cord_uid: qybrotg historical archaeologists often view curated or heirloom pottery as a frustrating anomaly in the dating of historical-period sites or contexts. fewer pause to consider why the artifacts were curated in the first place, or what their presence reveals about the people who maintained them. drawing on a case study of curated micaceous pottery at a hispanic diaspora site in east-central new mexico, this article argues that investigation of heirloom pottery can offer insights into the functional, familial, and cultural significance of these beloved things. historical archaeologists often view curated or heirloom ceramics with irritation rather than interest because of the way they complicate the relative dating of historical-period sites. stanley south ( : ) acknowledged the likelihood of recovering "a few heirloom pieces" of pottery in collections from sites and sought to account for them through the development of his mean ceramic dating formula. subsequent generations of archaeologists have argued over whether ceramics are even useful for dating sites, in part because of their relatively long use-lives and the greater likelihood of recovering heirloom or hand-me-down items (e.g., adams ; williamson ). yet, while historical archaeologists often mention heirloom ceramics in the context of archaeological dating, few pause to ask why these artifacts were curated or what their presence reveals about the people who maintained them. in this article, we consider these questions in our analysis of curated micaceous cookpot fragments recovered from a late nineteenth/early twentieth-century hispanic diaspora community in east-central new mexico. through this analysis, we argue that the investigation of heirloom pottery can offer new insights into the functional, familial, and cultural significance of these beloved things. anthropologists have long been interested in what things reveal about the people who make, exchange, use, and discard them. marcel mauss ( ) considered how reciprocal gift exchanges function to create and maintain social relationships in so-called traditional societies. a generation of anthropologists inspired by karl marx focused on the commodification of things within capitalist societies, considering its many social and political consequences. in his landmark edited volume the social life of things, arjun appadurai ( ) questioned the tendency of scholars to dichotomize gifts and commodities, encouraging researchers instead to consider the varied social relationships that are revealed when focusing on the objects rather than the subjects who make and exchange them. igor kopytoff ( ) , writing in the same volume, argued that commodification is a process that is best understood by taking a biographical approach to the study of objects. tracking a single object throughout its lifespan allows one to understand how the same item can be made into a generalized, impersonal commodity or a singular, inalienable thing at different points in time, and may hold different values and meanings simultaneously when viewed by different people. as an example of the latter, kopytoff ( : ) notes that a jeweler would likely view his watch as just another commodity, even though kopytoff inherited this object from his father and it is, to him, a precious heirloom. for the purpose of the current study, we are less interested in exploring the early history of the micaceous pots as commodities-their production and trade-than we are in understanding why they became heirlooms and what it means that they were kept and curated. the english anthropologist daniel miller (who began his career in archaeology) describes materiality as a theoretical perspective that attempts to understand people's ideas, values, and relationships through the lens of material culture. as he says, "an anthropologist does not start from individuals who create their worlds. we start from the historical processes and material order which create those characteristic individuals and their expectations. in short, material culture matters because objects create subjects much more than the other way around" (miller : ) . miller draws on pierre bourdieu's ( bourdieu's ( , notion that our daily practices express and reinforce our underlying values, noting that material objects play a significant role in this process because they are so often routine and unseen, allowing them to "determine our expectations by setting the scene and ensuring normative behavior, without being open to challenge" (miller : ) . in this way, everyday items like cooking pots can be significant, even if the people who used them may not have thought so, because they shaped those people's domestic environments, cooking practices, and cuisine in ways that subconsciously shaped and reinforced their social and cultural identities. the micaceous pots that are the focus of this study were nonlocal objects transported to the site by hispanic new mexicans who ventured beyond their traditional homeland, defined by spanish and mexican land grant communities, to take advantage of new american homestead laws. while still technically within their home country, they were effectively immigrants in this new place, adapting to an alien legal system, strange neighbors, and a landscape with which they were not intimately familiar. migration disrupts the pattern of everyday life, often fracturing what bourdieu ( ) refers to as doxa-a set of unquestioned and implicit ideas about the order of the natural and social world. in this moment of crisis, migrants may find their attention drawn to everyday objects and practices and the comfort they provide. implicit ideas and identities that were embodied through these daily practices now become explicit, as migrants seek to redefine themselves in a new setting by consciously engaging with familiar objects and/ or performing familiar tasks. archaeologist magdalena naum ( : ) describes it this way: "if certain routines and artifacts are salvaged in this situation, they may receive a new meaning transcending the ordinariness of the everyday. they may become a point of anchorage for immigrants in their novel environments, ways of expressing identities, and at the same time they may act as reminders of the past." this shift in the significance of everyday objects and practices among migrants is described in many contemporary studies of migration, diasporas, and material culture (e.g., miller ; parkin ; tolia-kelly ) . theano moussouri and eleni vomvyla ( : ) consider the significance of items "from home" possessed by albanian immigrants in greece, observing that these objects and photographs "acquire prominent status as touchstones of cultural and biographical narratives enacting embodied, sensory connections with sites, sounds, environments, textures, and landscapes of enfranchisement and belonging." these sensory connections to familiar places and better times help them cope with the social "exclusion and stigmatization" (moussouri and vomvyla : ) that is often part of the immigrant experience. objects relating to food often hold particular significance, as the preparation and consumption of these foods evoke many senses at once. elia petridou ( ) describes how greek students in england solicit care packages of food from home and prepare them for friends in an effort to evoke feelings of home and belonging in a natural and cultural landscape that feels utterly foreign. as she says, "home becomes a steady point of reference in the search for meaning, a starting point for the journey of self-creation. food serves this purpose by providing the sense of stability and continuity of the idealized home" (petridou : ) . closer to our study area, raquel rubio-goldsmith ( ) describes how mexican women immigrants to the united states in the early twentieth century sought comfort and control over their new environments through the traditional domestic task of creating and maintaining gardens seeded with familiar vegetables, herbs, and flowers. forced to deal with the shift from being part of the conquering (spanish) population in mexico to becoming part of a conquered and disparaged (mexican) population in the united states, these women "built their [garden] walls and within re-created their own version of 'civilization'" (rubio-goldsmith : ) . familiar, everyday objects and practices not only help anchor migrants as they adapt to new places, they also help them maintain their sense of connection to people left behind. as miller ( : ) says, "people exist for us in and through their material presence," thus material objects are an integral part of all social relationships. rubio-goldsmith ( : ) notes that mexican women migrated to the united states with seeds for their gardens, and explains that seeds like these were "passed from mother to daughter from time immemorial." thus, a squash or a rose planted in the garden was more than just a simple plant-it was a living expression of the relationship between mother and daughter, between home and homeland. these and other memories kept women attached to their gardens-the place where a stillborn child was buried, the tree planted by a son later killed in war, the countless ways that relationships with family were embedded in places, plants, and things. sociologist helen holmes ( ) argues that a significant but understudied aspect of families is the active role that everyday material objects play in reproducing and sustaining kinship. she employs a performative definition of family as something that we do, and observes that one of the key ways that we perform our familial relationships is by passing on objects. by focusing on these objects and the contexts of their use, holmes identifies four types of "material affinities": ) inherited mundane objects in use, ) handed down objects, ) repurposed objects, and ) objects as family reminders. the first category of objects have some sentimental value but are more often valued for practical reasons; nevertheless, the physical act of using these items serves as a routine reminder of the current owner's familial ties with the (deceased) previous owner. the second category comprises items that are handed down between living kin, which likewise provide opportunities to remember, perform, and reinforce kin ties. the third category, repurposed objects, consists of upcycled items handed down from family members. while these are "not treasured keepsakes to be preserved without change" (holmes : ) , part of their value is sentimental because they evoke the relationship between the current and original owners. finally, the last category consists of curated objects valued for their associations with family-for example, a set of porcelain received as a wedding gift or a grown child's former favorite toy. by focusing on family through the lens of inherited or curated objects, holmes ( : ) shows how "kinship can be layered within everyday objects, and their sentimental value realized and celebrated through their use." while holmes describes how inherited objects can help maintain relationships between the living and recently deceased, lin foxhall ( ) argues that objects can also create and sustain emotional ties in the absence of face-to-face relationships. foxhall offers a modern example of a wooden spoon inherited from her grandmother's sister, a woman who died before foxhall was born. despite never meeting her, she came to know and admire her great aunt through her grandmother's stories and through the object-the spoon-that held and evoked these memories and affectionate feelings. her daughters, in turn, never met their great-grandmother but likewise came to know and feel connected to these women through the stories connected with this spoon. foxhall ( ) then considers the emotional significance of loom weights in ancient greece-artifacts that young women inherited, used, and brought with them after marriage as they moved in with their husband's family (also see tarlow : ) . drawing on historical and archaeological evidence, foxhall ( ) argues persuasively that these seemingly banal artifacts could become charged with emotion and through these objects these sentiments could transcend time, connecting women to distant or deceased kin in the same way that her daughters felt connected with their maternal lineage through a shared wooden spoon. finally, while material objects (artifacts) have social and cultural value, they have practical value as well. in writing about contemporary theories of materiality and object agency, lars fogelin ( : ) reminds archaeologists to also consider "how the specific materiality of an object shapes its agency and the social implications of that agency." not all objects are equally likely to be transported to new places or passed down among family members. likewise, not all imported or inherited objects are equally likely to be kept, used, and valued. utilitarian objects of the kind described by foxhall ( ) and captured in holmes' ( ) inherited mundane objects in use are valued primarily for their utility, and it is through the everyday use of these objects that people's relationships with family, culture, or homeland are performed. thus, in considering the micaceous utility ware fragments that are the focus of this study, it is important to consider not just those relationships, but also the performance characteristics of the pots themselves that enabled and encouraged their continued use. in , kelly jenks directed field school students in documentation, surface collection, and test excavation activities at the site of los ojitos, located in the middle pecos river valley in east-central new mexico (jenks et al. ). this rural community was first settled by hispanic homesteaders in the late s and abandoned less than a century later after dam construction downstream threatened the floodplain. archaeological fieldwork targeted the village core, which includes remnants of the earliest homesteads, the cemetery, and several of the springs (ojitos) that gave the community its name. surface collection and excavation produced , artifacts and ecofacts consisting mostly of metal, glass, and ceramics. over % of the ceramic fragments derive from american-or english-manufactured serving and cooking vessels that were commonplace in the area during the late nineteenth and early twentieth centuries. six percent of the fragments derive from micaceous earthenware cooking pots that were produced, traded, and used by hispanic and native american women in northern new mexico, especially during the late eighteenth and nineteenth centuries (cowell ) . these micaceous pots, which appear to have been brought to los ojitos by the earliest settlers and maintained over several generations, are the focus of this case study. the spanish conquered and colonized new mexico in , establishing a series of settlements along the rio grande that would form the core of new mexico's "hispano homeland" (frank ; meinig ; nostrand ; rodríguez ; van ness ) . after centuries of hispanic political dominance, these lands were conquered by american forces in and administered as an american territory following the end of the mexican-american war. despite promises by the united states to honor the property rights of former mexican citizens, american land speculators targeted and eventually acquired lands held in common by hispanic communities (ebright ) . after , hispanic new mexicans sought to recoup their losses by using the homestead acts to settle and claim parcels of public land. in seeking these new lands, many hispanic families left their home communities and ventured down the pecos river and out toward the plains, where they encountered and competed with white american settlers locally known as "anglos." the rural community of los ojitos was established by some of these hispanic homesteaders along a stretch of the middle pecos river in this hispano-anglo borderland (fig. ) . urban segregation, especially in new mexican towns and cities established by anglos, peaked in with highly clustered racialized settlement (nostrand : - ). rural communities in new mexico were similarly segregated along ethnic and racial lines. los ojitos, which reached a peak population of residents within families in (jenks et al. : ) , was a predominately hispanic community. more than % of all residents were native new mexicans of hispanic descent, and spanish was the only language spoken by most residents throughout the village's history. the residents maintained a traditional mixed economy, farming the river valley and grazing livestock on the surrounding plains; in census records, most heads of household self-identified as day laborers, farmers, ranchers, or sheep or cattle herders. most, if not all, of the residents were practicing catholics-in contrast to the predominately protestant anglo immigrants-and evidence of their faith is recorded on petroglyphs, tombstones, and in religious medallions and artifacts observed in or collected from the site (jenks et al. ; jenks ) . residents who attended church would have traveled to puerto de luna, a majority-hispanic town located about mi ( km) upstream, which was the epicenter of religion and commerce for the area's rural hispanic communities (del fierro duran : - ; o'mack ) . after , when the rock island and el paso railroad was built through santa rosa, the commercial center shifted north to that hispanic-majority town (o'mack ) . in contrast, fort sumner-a town located about mi ( km) downstream from los ojitos, and with stronger connections to the anglo community-played a less central role in that village's history (jenks et al. : ; o'mack ) . thus, while residents of los ojitos lived far from the nucleated center of the "hispano homeland" (meinig ; nostrand ), they maintained close economic, religious, and social ties to the hispanic new mexican community (del fierro duran : - ; jenks et al. ) . while hispanic new mexicans were legally designated "free whites" by the united states in accordance with the treaty of guadalupe hidalgo, they experienced considerable racial prejudice under american rule (clark (clark , rodríguez ) . throughout the fight for new mexican statehood and self-government in the late nineteenth and early twentieth centuries, many americans characterized hispanic new mexicans as mixed-blood mestizos unfit for citizenship without the prerequisite whiteness (mora ; nieto-phillips : ) . hispanic identity thus came to be defined by this paradox between "the legal construction of mexicans as racially 'white' alongside the social construction of mexicans as non-white and as racially inferior" (gómez : ) . the social and political marginalization of hispanic new mexicans within the state made them more reliant on each other for supportespecially at the margins of the hispano homeland, where anglo families equaled or even outnumbered hispanic residents. when the geopolitical border between the united states and mexico "crossed" hispanic new mexicans, the legal practices of a new regime forced people from within the core territory of the hispanic homeland into peripheral, less-familiar lands controlled by an antagonistic government. while the inhabitants of los ojitos were not immigrants in a strict sense of the word, as a newly subaltern population displaced by american land policy to the edge of their homeland and subjected to the encroachment of american people, norms, and goods, they likely experienced "diasporic forms of longing, memory, and (dis)identification" (clifford : ) . this feeling among hispanic new mexicans is often described as "querencia" (e.g., fonseca-chávez et al. ), an old spanish term for attraction or longing that has come to be associated specifically with the longing for homeland, or the "feeling of safety and belonging that a person has for a specific place" (rodríguez : ) . this feeling of querencia-of longing for the hispano homeland-remains powerful among the descendant community to this day; sylvia rodríguez ( : ) writes, "at the heart of modern nuevomexicano identity formation is the paradoxical condition of being simultaneously displaced and place-based." residual micaceous clays found in the sangre de cristo mountains in northern new mexico have supplied potters with a durable medium for utilitarian cookpots for centuries. sangre de cristo micaceous wares were produced throughout the upper rio grande valley by pueblo, jicarilla apache, and hispanic potters during the seventeenth, eighteenth, and early nineteenth centuries (eiselt ; eiselt and ford ; eiselt and darling ) . as a semi-nomadic group exclusively specializing in large micaceous vessel production, jicarilla apaches often set up ceramic production camps alongside hispanic consumer villages in northern new mexico and traded the finished vessels for food or other products from the village (eiselt and darling : ) . large cooking pots, water jars, and serving bowls produced by jicarilla apache potters comprise the majority of micaceous ceramic assemblages analyzed from hispanic village sites on the northern rio grande dating to the first half of the nineteenth century (eiselt and darling : ) . american annexation of the southwest in the mid-nineteenth century brought widesweeping material changes, disrupting local barter economies with new technologies and distribution patterns and ultimately leading to the abandonment of micaceous ceramic production and trade as a means of subsistence. while historical evidence points to continued production of micaceous ceramics into the s by a band of jicarilla apaches on the upper pecos river near san miguel del vado (abel (abel : , bender ) , decades of displacement and famine followed by forced removal to the jicarilla apache reservation in precludes the possibility that these potters traded with consumers at los ojitos (anderson ; rebolledo et al. ) . this leaves only the possibility that micaceous pots obtained in trade in the upper pecos valley during the mid-nineteenth century were brought by early settlers downstream to los ojitos (cowell ) . micaceous ceramic sherds were recovered from several contexts at los ojitos, including excavated deposits within three residential structures (numbers , , and ) and in test units and surface refuse scatters surrounding structures and (fig. ) . macroscopic analysis confirmed that these fragments were sangre de cristo micaceous wares, even though los ojitos is located outside of their typical distribution area (cowell ) . although some hispanic women on the upper pecos riverparticularly those with close familial ties to indigenous potters-may have produced their own pottery (carrillo ) , there is no archaeological evidence of pottery production at los ojitos. instead, these vessels appear to have been brought to los ojitos by the hispanic families who settled this site in the late nineteenth century. contextual clues indicate that these micaceous pots were curated and deposited decades after their arrival at los ojitos. a cimarron micaceous rim sherd, attributed to a vessel produced by jicarilla apache potters (likely before the s), was recovered during excavations in structure alongside diagnostic artifacts dating - (cowell : ; jenks et al. : ) . a concentration of sangre de cristo micaceous jar sherds, including several painted with a red tempera paint (fig. ) , was recovered from fill just above a hard-packed earthen floor in structure (fig. ) , alongside mid-twentieth century artifacts such as a leather glove, part of a car engine mount, black plastic music record fragments, and a complete vicks vaporub jar dating between the s and s (cowell : ; jenks et al. : - ) . another sangre de cristo sherd was recovered from a test unit placed over a traditional hispanic adobe corner fireplace within structure (fig. ) in a room likely constructed after (cowell : ; jenks et al. : ) . that these micaceous ceramic fragments were discarded alongside twentieth-century artifacts suggests that they were maintained and used for several decades-a long time for even the most durable utilitarian ceramics (foster : ) . these micaceous cooking pots were clearly quite rare on the middle pecos. low frequencies of micaceous ceramics are found at los ojitos, both relative to sites within the traditional area of trade and relative to the frequencies of mass-produced american tableware sherds at the site. the first generations of hispanic women who settled los ojitos from the late s onward likely brought pots from the last generation of traditionally produced and traded micaceous ceramics from northern new mexico. these ceramics would have been virtually impossible to replace on the spatial periphery of the hispanic new mexican homeland in the decades after jicarilla apaches were forcibly relocated to reservations. the maintenance of micaceous ceramics is a testament to the importance they held for the women of los ojitos: these vessels were preferentially preserved and curated over decades of use. so, why do micaceous cookpots persist, appearing in late contexts at far-flung homesteads? american land practices and discrimination brought disruption to everyday hispanic life, forcing adaptation to new legal realities and migration to peripheral borderlands. as hispanic homesteaders packed their wagons and trekked down the pecos, they faced a new social and economic paradigm, a new set of neighbors, and new ways of acquiring goods. a micaceous cookpot-formerly accepted as an everyday, replaceable tool and perhaps taken for granted-became, through the fracturing of bourdieu's ( ) doxa, something irreplaceable, precious, and laden with cultural significance and memories of home. unique material qualities inherent in these utilitarian micaceous pots-the earthy flavor they impart on foods, their glittering visual impact, and their literal construction from the earth of the homeland-made these tools particularly potent everyday reminders of past homes and hearths. comments celebrating the superiority of micaceous bean pots are common in both historic and modern new mexico, where these vessels are treasured by cooks and potters alike. to this day, new mexican ceramic artists produce micaceous pottery for sale, using the distinctive taste it adds to cooked foods as a selling point. the late felipe ortega, a renowned jicarilla apache potter, considered micaceous pots to be an essential tool for making palatable beans: "the beans taste better!" (anderson : ) . artist martha romero ( ) of nambé pueblo described the special flavor imparted by micaceous cookware as earthy, mineral-rich, and appealing to "anyone who ate dirt as a child." the pores of micaceous pots hold onto flavor, and each dish prepared leaves a visual and aromatic residue that transfers flavors from the past into new meals during the process of cooking. these characteristics place micaceous ceramics in a category exclusive of other types of cookware-there are no substitutes in american cookware or local non-micaceous earthenwares. according to duane anderson ( : ) , "if micaceous pots were not so ideally suited for cooking, they probably would have disappeared, as many other varieties did, when metal pots and pans made their way into the southwest on the santa fe trail and later by way of the railroads." the preeminence of micaceous bean pots lies in the physical qualities of the mica itself. source materials identified in eiselt's geochemical sourcing of historic northern rio grande micaceous ceramics came from the vadito group, a formation common to both the sangre de cristo and san juan mountains that contains fine residual clays with up to % residual muscovite content (eiselt and darling ) . mica's reputation in both historical and modern potting communities as a resilient and durable temper perfect for cookpots (eiselt and darling ; warren ) is supported by west's ( ) experiments with various tempering materials. west ( : ) suggests that the deliberate use of primary clays with wide aplastic size ranges and abundant aplastics in the rio grande region "appears to be purposeful with the objective of obtaining qualities of improved thermal shock resistance." this makes micaceous pots both durable and user-friendly, extending their longevity beyond the usual lifespan of an earthenware cookpot. thus, like other objects in holmes' ( : ) category of inherited mundane objects in use, "these objects are kept because they keep working-they are good at what they do, therefore there is no need to replace them." the methods used to cook with micaceous ceramics comprise part of a suite of culinary practices unique to new mexico. slow initial heating and low, sustained temperatures for up to six hours of cooking protect the pots from breakage and cook beans and other foods to perfection (fig. ) . the persistence of these practices suggests adherence to a set of beliefs about what kinds of vessels are essential to the production of certain foods. in the mid-nineteenth century, as hispanic families were beginning to migrate down the pecos river, an american circuit judge commented on the ubiquity of these cookpots in new mexico, writing, "they cook almost universally in earthen vessels, which bear the general name of tinaja, and it is a rare thing to see any other description of culinary articles" (davis (davis [ : ). generations later, near the end of the los ojitos occupation, fabiola cabeza de baca gilbert ( gilbert ( [ , [ ]) mentioned the use of earthenware pots in her early cookbooks, which are among the earliest and most celebrated cookbooks published on new mexican cuisine. as she says, "the secret of tasty beans lies in cooking them just right…at low temperature and for a long time" (cabeza de baca gilbert [ : ). referencing a time-honored culinary tradition with indigenous roots, micaceous ceramics hearken back to memories of familiar new mexican foods and the everyday tools and methods used to create them. the sensory-laden process of preparing a dish within a micaceous pot-soaking beans with water from an open cistern, practicing proper care and storage of the pot, slow heating and expert control of a fire, the sounds of simmering liquids and wooden tools against earthenware-were likely a calming force, reminiscent of past homes and routine behaviors. cuisine refers not only to the edible outcomes of a food tradition but also to the process used to cook or produce the foods that people eat. cooking processes are preordained by culinary identity, part of an "aesthetic code" (crowther : ) generating expectations about how a particular food should smell, taste, feel, and look following the chemical, physical, and hydration changes created by heat. specific recipes or learned methods for cooking a particular dish create an idealized image or expectation about the sensory features of a finished food item (crowther : ) . crown ( ) describes cuisine as a cultural construct organizing how foods should be prepared and served, encoding anticipated flavor and texture outcomes defined by tradition. the experience of diasporic displacement heightens this embodiment of memory in food or food-related items, producing "gustatory nostalgia" (holtzman : ) defined by a sensual recall of past food experiences in the homeland (petridou ) . for example, a hispanic new mexican woman named cesaria gallegos interviewed by the works progress administration federal writers' project in wistfully assigned an old national identity to her beans, stating that "there is no food como la mexicana frijoles," while lamenting the loss of "the food they used to eat" (rebolledo et al. : ) . for the first generation of women at los ojitos, preparing and serving beans in traditional micaceous pots would have imbued their new homes on the middle pecos with "the smells and tastes of a lost homeland" (holtzman : ) . in subsequent decades characterized in part by the experience of social and political discrimination by anglos, maintenance of these pots and culinary traditions may have taken on an added layer of significance (clark (clark , . as anglos within and outside of new mexico disparaged mexican culture and pushed for their cultural assimilation and americanization (deutsch : - ) , the women at los ojitos might have chosen to maintain certain new mexican culinary traditions as a way of claiming and celebrating their cultural heritage. in her study of mexican women who experienced similar discrimination after immigrating to new mexico in the early twentieth century, raquel rubio-goldsmith ( ) observed that these women responded not by assimilating and eliminating or minimizing their traditional cultural practices but by recommitting to them. in response to the hostility surrounding them, these twentieth-century norteñas built and planted traditional gardens outside of their homes, and inside, "they maintained their worship of god, the proper food, and the proper care of family" (rubio-goldsmith : ). in the same way, the maintenance of micaceous pottery and associated culinary practices at los ojitos might have been a conscious and deliberate reaction by some village women to the cultural prejudice of neighboring anglo-americans. micaceous ceramic vessels at los ojitos, as part of the last generation of pots produced and traded through traditional means in northern new mexico, represent material traces of the hispanic homeland as it changed under the american regime. the loss of familiar tools that previously had been easily procured forced women to curate micaceous ceramics until they broke, and, once broken, to adapt to american-produced substitutes like enamel pots or cast iron pans with a new suite of cooking techniques (fig. ) . another new mexican cookbook written in by cleofas m. jaramillo specifies using earthen pots for slow-cooking several dishes though, interestingly, recommends using a "white enameled pot or new tin coffee can" (jaramillo : ) for cooking dry beans. another common lament from the mid-twentieth century about beans burned in castiron pans or enamel pots may speak to a generation of women adapting to this new technology. nasario garcía ( : ) tells a story of his grandmother warning him not to marry "a girl who burns the beans," inspired by a local woman who often plagued her community with the pervading smell of burning frijoles. while mass-produced american cookware may be adequate to the task of cooking traditional new mexican cuisine, the mastery of new cooking tools often involves an uncomfortable learning curve. more importantly, no metal pot can impart the same earthy flavor as the traditional micaceous bean pot. this forces the cook to adjust to a new definition of her own cooking prowess, and her personal and familial cuisine suffered from a new lack of traditional, expected flavor. archaeological evidence recovered at los ojitos suggests both maintenance of traditional new mexican cuisine and adoption of american foods and food technologies. the women of los ojitos shifted away from the traditional practices of drying meat and plant foods, avidly adopting canning technologies as a replacement, and used store-bought canned goods such as lard and baking powder. industrial tableware and kitchenware imported from the eastern united states, including yellowware mixing bowls, enamelware, fancy porcelain, and crockery fragments, were far more plentiful than micaceous ceramics at los ojitos (jenks et al. : ) . plates, utensils, and additional decorated tableware suggest a shift from traditional communal serving of stews to preparation and individual service of drier foods (jenks et al. : ) . however, evidence of household-level butchering of cattle and sheep/goats at los ojitos suggests a continued preference for stew cuts (jenks et al. ) , which were likely prepared in traditional micaceous vessels. overall, the assemblage suggests adoption of american food technology alongside preservation of traditional new mexican ingredients, with the use of historical micaceous ceramic cookware as a significant material outlier. the relative rarity of these ceramics among new tools and tableware would have made them stand out in kitchens at los ojitos, making explicit their inherent significance as touchpoints for cultural identity. as naum ( : - ) remarks in the case of baltic pottery in scandinavia, "displacement constituted a viable context for such 'revealing'… [of] vessels as silent reminders of the homes they had left behind, a material element inseparably related to their identity as immigrants." as literal pieces of the homeland imbued with memories of past meals, these everyday utilitarian pots conveyed old, earthy flavors to new landscapes, reinforcing continuity through the performance of culinary traditions. micaceous ceramic vessels used to cook beans and stews represent both the maintenance of a traditional new mexican culinary practice and a prized, durable artifact category. traditional food preparation methods and the objects used to replicate them were passed down between generations of hispanic women, enabling them to provide their families with well-prepared, nourishing staple foods just as their ancestors and relatives had done for centuries. hispanic women were traditionally responsible for procuring and storing all the necessities for a well-appointed kitchen, including ceramic cookware and tableware. when heirlooms are inherited tools meant to be used, such as ceramics associated with food preparation, they communicate strong expectations between female relatives about "productivity and social re-productivity" (lillios : ) , about the right ways of cooking and the right kinds of foods to eat. individual or familial techniques elaborate on standardized culinary forms, injecting personal preference, skill, and experience into what appears on the kitchen table. culinary practices provide intergenerational ties to traditional hispanic new mexican practices while emphasizing women's responsibility and authority in sustaining their families. micaceous pots were fundamental to supporting new households in far-flung places, especially when removed from everyday interaction with relatives and when faced with the social, emotional, and economic challenges of moving to a new place as a newly marginalized group. in his study of hispanic pottery traditions, charles carrillo ( ) routinely encountered hispanic families living in the upper pecos river valley who owned - -year-old micaceous pots, often passed down to them by older female relatives. in one example, "mrs. trujillo used a micaceous bean pot that she had inherited from her mother until the bottom wore through in the s. unable to acquire a new pot, she began using a metal pot for her cooking" (carrillo : ) . several of carrillo's informants produced late nineteenth-and early twentieth-century curated micaceous bean pots attributed to both hispanic and jicarilla apache producers, while other ceramic types of similar temporal range and utilitarian character were not encountered. this speaks to the possible durability and longevity of micaceous ceramics, but also suggests a desire to preserve these precious and value-laden ceramics inherited from female relatives. in a diasporic context, the meanings embodied by heirlooms can be heightened by feelings of displacement, fragmentation, and loss. as in rubio-goldsmith's ( ) case study of mexican women who migrated to the united states, heirlooms often functioned as reminders of past relationships and ways to maintain and perform kinship over space and time. as objects used primarily by women, who often take on "the role of valuing and organizing passed on items, and the emotional forms of labor this entails" (holmes : ) , micaceous ceramics link both collective ancestral histories and individual intergenerational relationships in a single everyday object. "[t]hese material affinities are heightened through objects put to use; as engaging objects in practice reveals how materiality and relationality are folded and layered together within the sensory and material qualities of objects" (holmes : ) . using micaceous ceramics invoked shared memories of cooking together in a lovedone's distant kitchen, rife with associations of familiar smells and sounds, hearty nourishment, and comforting warmth. in this way, these curated artifacts embodied memories and emotions associated with family members, providing a way to interact with a relative and maintain a social relationship by proxy, transcending the barriers caused by migration, death, and the passage of time. seasoned with a historical residue of past meals and memories, micaceous pots provided a way to make food the right way with tastes and smells remembered from childhood. the material qualities of micaceous pots and their sentimental value contribute to their longevity and persistence in hispanic new mexican sites many decades after their manufacture. in times of stress, migration, or disenfranchisement, certain curated artifacts and the processes involved with their use become salient points of contact with past sensations and memories, cultural identity, and familial relationships. this case study involves a longstanding indigenous technology-micaceous cookpots-adopted as traditional tools for the production of hispanic new mexican cuisine during the spanish and mexican periods. in a new spatial and social context, situated on the middle pecos river in the hispano-anglo borderland, these micaceous pots became rare and irreplaceable due to american economic and social disruption. these curated cooking tools became vessels for memories of past meals and sensory experiences unique to the hispanic homeland and its culinary traditions, as well as a means of preserving and honoring familial relationships despite separation. rudolfo anaya ( anaya ( [ ), the late author of the classic novel bless me, ultima, grew up in a small village on the pecos river in the s-a place not far from and very similar to los ojitos near the end of its occupation. in his essay "querencia, mi patria chica," written as a foreword to the edited volume querencia: reflections on the new mexico homeland, anaya ( :xv) describes querencia as a "love of home, love of place," encapsulating a narrative about one's origins centered on home, family, and heritage, and a physical and spiritual place to return to as a source of safety and strength. he extends querencia explicitly to the hispanic new mexican diaspora and to everyone on the move, displaced, deployed, or incarcerated, writing that "one can make querencia wherever one lives" (anaya :xviii) . as an element of emotional life that can be deliberately constructed, especially in times of upheaval, querencia offers an understanding of one's belonging in multiscalar familial, social, and historical landscapes. when creating a new life and new home in a new place, decisions to keep and maintain specific artifacts or items reinforce querencia as it lives in material objects. in our experience, family and friends reminisce about cast iron pans the same way hispanic new mexicans reminisced about micaceous bean pots-food prepared with cast iron just tastes better, and the pot's seasoning, by definition, is a resilient historic deposit that imbues foods with inherited flavors. this clued us in to a deep-rooted, nearuniversal attachment to certain traditional "comfort foods," or the tools and processes used to create them, especially potent in times of stress or change. drafting this article became urgent to us in the early days of the covid- pandemic as we found ways to cope with the new-found realities of stay-at-home orders and socioeconomic upheaval. ubiquitous emotional regulation responses to these stresses involved a return to traditional means of sourcing and preparing food items, such as baking sourdough bread, planting a victory garden, or canning produce. again, in times of stress or disruption to everyday life, we turn to older methods for practical reasons-to eke out subsistence from forgotten pantry items when grocery trips are ill-advised or when a future paycheck is not guaranteed-but also to re-enact a comforting, prosaic ritual resurrected from ancestral kitchens, real or idealized. in her sapiens article "can archaeology explain the bread baking craze?," robyn cutright ( ) suggests that "[p]eriods of stress and change can prompt people to hold on to their diets and culinary traditions…as a way of buffering uncertainty and upheaval." the act of creating a dish through traditional means can provide a few moments of individual control over a routine process as the world spins out of control, "preserv[ing] a sense of stability and social cohesion even as life outside the home change[s]" (cutright ) . we find comfort in older technologies and processes because they sustained our ancestors physically and emotionally for centuries, and in many ways, similarly self-determined, self-affirming, subsistence-level culinary activities have disappeared from our lives with economic and technological changes. in the context of historical archaeology, this may be one of many potential motivations behind the curation of artifacts beyond their typical lifespan and expected spatial range. the last four centuries of colonialism resulted in voluntary or involuntary movement of populations across the globe, just as the last two centuries of rapid technological change and globalization generated new tools and goods to be adopted readily or reluctantly. most sites studied by historical archaeologists hold material evidence of curation decision-making by relocated or displaced people who experienced stress, social isolation, or discrimination in their new environments. james deetz ( : ) , when faced with a mean ceramic date at the parting ways site pre-dating the actual occupation by nearly thirty years, suggested that the high-status assemblage might have been hand-me-downs from elite neighbors to the ex-slave occupants of the site. he urged historical archaeologists to investigate such discrepancies since a "search for the explanation might well result in a better understanding of the material in cultural or behavioral terms" (deetz : ) . reconsidering seemingly anachronistic items pre-dating the occupation of an archaeological site can reveal significant social and emotional realities of the people who lived there. a problematic, anachronistic artifact presents an opportunity for reinterpretation from a social and emotional lens to explore how people came to define themselves in new environments. what do people choose to maintain or discard? what do people hold on to, and why? these decisions, we suggest, are based not only on practical purposes, but can potentially stem from lived social, emotional, and cultural realities often heightened and highlighted by change and disruption. in the case of los ojitos, women may have maintained micaceous bean pots for both their functional preeminence in the preparation of new mexican cuisine and for their embodiment of querencia, made poignant by disconnection from traditional homelands and kin. the official correspondence of james s old santa fe: a magazine of history dating historical sites: the importance of understanding time lag in the acquisition, curation, use, and disposal of artifacts bless me querencia: mi patria chica all that glitters: the emergence of native american micaceous art pottery in northern new mexico introduction: commodities and the politics of value a study of the jicarilla apache indians - the berber house outline of a theory of practice historic cookery. gibbs smith hispanic new mexican pottery: evidence of craft specialization - lived ethnicity: archaeology and identity in mexicano america on the edge of purgatory: an archaeology of place in hispanic colorado historic micaceous ceramics and cuisine at los ojitos women's role in changing cuisine eating culture: an anthropological guide to food can archaeology explain the bread baking craze? el gringo: new mexico and her people small things forgotten: an archaeology of early american life aguaculture": hispano water management along the rio pecos no separate refuge: culture, class, and gender on an anglo-hispanic frontier in the american southwest land grants and lawsuits in northern new mexico a brief guide to the identification of historic micaceous ceramics of the northern rio grande: including types attributed to hispanic vecino economics: gendered economy and micaceous pottery consumption in nineteenth-century northern new mexico sangre de cristo micaceous clays: geochemical indices for source and raw material distribution, past and present an unauthorized companion to american archaeological theory querencia: reflections on the new mexico homeland life-expectancy of utilitarian pottery in tzintzuntzan material values: emotion and materiality in ancient greece from settler to citizen: new mexican economic development and the creation of vecino society brujas, bultos, y brasas: tales of witchcraft and the supernatural in the pecos valley manifest destinies: the making of the mexican american race material affinities: "doing" family through the practices of passing on food and memory new mexico tasty recipes, with additional materials on traditional hispano food final report of archaeological fieldwork and documentation at los ojitos (la ) the cultural biography of things: commoditization as process objects of memory: the ethnography and archaeology of heirlooms the gift: forms and functions of exchange in archaic societies materiality border dilemmas: racial and national uncertainties conversations about home, community, and identity ambiguous pots: everyday practice, migration, and materiality: the case of medieval baltic ware on the island of bornholm (denmark) the language of blood: the making of spanish-american identity in new mexico, s- s draft nomination to the national register of historic places for the los ojitos archaeological district. bureau of reclamation mementoes as transitional objects in human displacement the taste of home women's tales from the new mexico wpa: la diabla a pie the hispano homeland debate revisited history, memory, and querencia lecture presented november , at the indian pueblo store (formerly shumakolowa native arts civilizations, barbarism, and norteña gardens the archaeology of emotion and affect location processes of identification: studying the precipitates of re-memory through artefacts in the british asian home hispanos in northern new mexico: development of corporate community and multicommunity collected papers in honor of erik kellerman reed temper, thermal shock and cooking pots: a study of tempering materials and their physical significance in prehistoric and traditional cooking pottery dating the domestic ceramics and pipe smoking related artifacts from casselden place publisher's note springer nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations acknowledgments the authors would like to thank the descendants of the los ojitos community, the students and staff who participated in fieldwork at los ojitos, and archaeologists jeffery hanson and mark hungerford at the bureau of reclamation's albuquerque office who permitted and supported this and previous projects. particular thanks are given to ernesto chavez, who shared his memories of los ojitos in an oral history interview with tara del fierro duran, as well as clarence cruz (ohkay owingeh) and martha romero (nambé pueblo), who shared their artistic expertise and practical knowledge of micaceous ceramics. we dedicate this article to mark hungerford, who steadfastly supported this site, our students, and members of the descendant community. may he rest in peace. key: cord- -vs ncz m authors: o'reilly, gm; mitchell, rd; mitra, b; noonan, mp; hiller, r; brichko, l; luckhoff, c; paton, a; smit, dv; cameron, pa title: the impact of patient isolation on emergency department length of stay: a retrospective cohort study using the registry for emergency care (rec‐ ) date: - - journal: emerg med australas doi: . / - . sha: doc_id: cord_uid: vs ncz m objective: the number of patients with suspected covid‐ presenting to australian emergency departments (eds) continues to impose a burden on healthcare services. isolation is an important aspect of infection prevention and control (ipc), but has been associated with undesirable consequences among hospital inpatients. the aim of this study was to determine if isolation is associated with an increased length of stay (los) in the ed. methods: the rec project is a prospective cohort study with a series of nested sub‐studies. the present study was a retrospective analysis of adult patients allocated an australasian triage scale category of or who presented to a tertiary ed between ‐ st may . the primary outcome was ed los. regression methods were used to determine the independent association between ed isolation and los. results: there were patients who met inclusion criteria, of which ( %) were managed in isolation. the median (iqr) ed los was ( – ) minutes for the isolation group and ( – ) minutes for the non‐isolation group, a difference in median ed los of min (p < . ). isolation was independently associated with a % increase in ed los (p = . ) and doubled the odds of an ed stay of more than h (adjusted or . [ . – . ], p = . ). conclusions: consistent with the anecdotal experience of australian ed clinicians, this study demonstrated an increased ed los for patients managed in isolation. enhanced ipc precautions will be required during and beyond the current pandemic, creating significant ongoing challenges for emergency care systems. the number of patients with suspected covid- presenting to australian emergency departments (eds) continues to impose a burden on healthcare services. isolation is an important aspect of infection prevention and control (ipc), but has been associated with undesirable consequences among hospital inpatients. the aim of this study was to determine if isolation is associated with an increased length of stay (los) in the ed. the rec project is a prospective cohort study with a series of nested sub-studies. the present study was a retrospective analysis of adult patients allocated an australasian triage scale category of or who presented to a tertiary ed between - st may . the primary outcome was ed los. regression methods were used to determine the independent association between ed isolation and los. there were patients who met inclusion criteria, of which ( %) were managed in isolation. the median (iqr) ed los was ( - ) minutes for the isolation group and ( - ) minutes for the non-isolation group, a difference in median ed los of minutes (p< . ). isolation was independently associated with a % increase in ed los (p= . ) and doubled the odds of an ed stay of more than hours (adjusted or . ( . - . ), p= . ). although australia has been relatively successful at containing the spread of the sars-cov- virus, a significant number of patients presenting to australian emergency departments (eds) meet case definition criteria for 'suspected covid- '. , in response to this 'new normal', eds have endeavoured to improve infection prevention and control (ipc) through clinical redesign, infrastructure modifications and process changes. , isolation is an important component of ipc for patients requiring contact, droplet or airborne precautions, such as those with suspected covid- . notwithstanding the obvious benefits for communicable disease control, isolation has been associated with a number of undesirable patient outcomes. , for example, increased rates of falls, pressure ulcers and medication errors have been reported in medical and geriatric units. there is also evidence of negative psychological impacts. in the more acute setting of the ed, the effects of isolation on patient outcomes and departmental processes are not well understood. the increased focus on ipc has highlighted the risks associated with ed overcrowding, including increased morbidity and mortality. - causes include 'output' factors such as access block and delayed disposition decision-making, and 'input' factors such as a large burden of patients with complex care needs. there is widespread acknowledgement that, as part of the 'new normal', hospitals must actively address ed overcrowding and access block to mitigate the risk of harm. [ ] [ ] [ ] [ ] building on the coved project, which is focussed on the clinical features and outcomes of sars-cov- positive cases, the registry for emergency care (rec) was established to examine the care of all ed patients during the covid- pandemic. , the aim of this study was to use the rec to determine the impact of patient isolation on ed length of stay (los). specifically, the study addressed the following peco (population, exposure, comparator and outcome) question: among ed patients with time-sensitive healthcare needs (p), what is the impact of contact, droplet or airborne precautions *'isolation'+ (e), as opposed to no isolation (c), on los in the ed? (o). this article is protected by copyright. all rights reserved. the protocol for the rec project has been published previously. in summary, it is a prospective cohort study with a series of nested sub-studies (each with a specified primary exposure and primary outcome). the initial rec project site is the alfred hospital in melbourne, a tertiary, adult, level trauma centre with an ed census of approximately , . all adult patients presenting to the ed are eligible to be included in the registry. outcome measures include ed los and discharge destination (including icu admission). a more comprehensive list of exposure and outcome variables is available in the project protocol. redcap is a secure, web-based application designed to support data capture for research studies. ethics approval for the rec project was obtained from the alfred human research ethics committee the present study is a retrospective analysis of a sub-group of patients meeting rec eligibility. inclusion criteria were adult patients assigned an australian triage scale category or who presented to the alfred hospital emergency & trauma centre in the period of - may . the exposure was defined by being assigned an isolation order at any time during the patient's ed presentation, as recorded in the patient's emr. the primary outcome variable was ed los, defined as the time, in minutes, between registration of the patient's ed presentation and their ed disposition. in addition, a subgroup analysis of the association between isolation and ed los was conducted among those patients who were admitted to hospital (general ward, emergency short stay unit (essu), intensive care unit (icu) or operating theatre (ot)) and those who were discharged from hospital (home, self-discharged against medical advice and died in ed). symmetrical numerical data were summarised using mean (sd), while skewed numerical data and ordinal data were summarised using median (iqr). nominal data were summarised using frequency (percentage). for the unadjusted analysis, ed los was determined to be asymmetrical (right skewed). therefore, the measure of association used to determine the unadjusted association between ed los and isolation was the difference in medians. statistical significance was tested using the wilcoxon rank-sum test. this article is protected by copyright. all rights reserved. a kaplan-meier plot was used to further describe any differences in ed los, and the log-rank test applied to test for a statistically significant difference between those who were isolated in the ed versus those who were not isolated in the ed. to determine the independent association between ed los and isolation in the adjusted analysis, the dependent outcome variable (ed los) was logtransformed. this was necessary because it did not fulfill the assumptions necessary for linear regression (i.e. normal distribution). potential confounders were included in a multivariable linear regression analysis according to whether or not they had a statistically significant association with both the primary exposure variable (contact, droplet or airborne precautions, summarised as isolation status) and the primary outcome variable (log ed los). the measure of association used to summarise the effect sizes in the univariable and multivariable models was the coefficient for the isolation variable. for all analyses, a p-value of less than . was considered to be statistically significant. the above steps were repeated to examine the impact of isolation on ed los after dichotomising using a -hour cut-off, a widely utilised emergency access target linked to better patient outcomes. , the unadjusted association between isolation and an ed los of greater or less than hours was analysed using univariable logistic regression, while multivariable logistic regression was used to determine the independent association between an ed los of greater or less than hours and isolation. again, potential confounders were included in the regression analysis according to whether or not they had a statistically significant association with both the primary exposure variable and the primary outcome variable. the odds ratio ( %ci) was used as the measure of association to summarise the effect sizes in the univariable and multivariable models. all analyses were conducted using stata v . , college station, tx, usa. there were patients who met inclusion criteria, of whom ( %) were managed in isolation during their ed stay. table summarises the baseline data. compared to patients not requiring isolation in the ed, patients who required isolation were generally older, were more likely to arrive by ambulance, and were more frequently assigned the higher triage category. isolated patients were more likely to be admitted to hospital, with a higher proportion going to icu (rather than a standard ward or ed short stay) compared with non-isolated patients. one patient died in the ed in the setting of isolation. this article is protected by copyright. all rights reserved. minutes for the non-isolation group, a difference in median ed los of minutes (p< . ). the figure ; the log-rank test confirmed a difference in ed los (p= . ). table displays the results of the univariable and multivariable analysis for ed los following logtransformation. there was an independent association between the log of the ed los and isolation ( . ( %ci . - . ), p= . ). the antilog equivalent, expressed as the percentage increase in ed los for isolated patients, was . ( . - . ). among those who were admitted to hospital, there was a statistically significant association between the log of ed los and isolation (p= . ); among those who were not admitted, there was no statistically significant association (p= . ). table displays the results of the univariable and multivariable analysis for ed los greater or less than hours and isolation. the adjusted odds for an ed los of more than hours was . ( %ci . - . , p= . ). for those who were admitted to hospital, the odds ratio was . ( . - . , p= . ); for those who were not admitted, the odds ratio was . ( . .- . , p= . ). this study, the first from the rec project, has established that management in isolation as part of infection prevention and control was associated with a longer ed stay. the odds of spending longer than four hours in the ed were more than doubled, even after adjusting for confounders. this association appeared more prominent among patients who were admitted to hospital, suggesting a significant impact on access block and ed overcrowding. with more than a quarter of emergency patients currently meeting criteria for isolation, there is potential for a substantial impact on clinical capacity and patient flow in the ed. although these are the first data on this topic from the covid- pandemic in australia, the result is consistent with the anecdotal experience of many australian emergency care clinicians. this study highlights the "triple challenge" facing australian eds: maintaining 'business as usual' while simultaneously providing clinical care for patients with confirmed covid- and containing further spread through ipc precautions for suspected cases. this study was conducted during a period when there were relatively few patients testing positive for sars-cov- . given the recent rise in case numbers within victoria, the impacts of isolation may this article is protected by copyright. all rights reserved. change. this will require constant monitoring in order to minimise downstream consequences, such as ed overcrowding and delayed access to definitive care. a proactive approach will be required to mitigate the impact of the pandemic on ed patients with non-covid conditions. looking forward, the consequences of enhanced ipc measures in eds are likely to outlast the current surge in sars-cov- cases. the covid- pandemic has illustrated pre-existing deficiencies and ongoing challenges for effective ipc in eds, and highlighted the need for more resilient emergency care systems. improvements in ed design, patient flow, staffing and clinical processes will be required to facilitate safe and effective care in the post-covid era. , this study was limited in being conducted over a -week period at one hospital and did not examine patient-level clinical outcomes. nevertheless, the sample size was relatively large, and the analysis of system-level data generated a clear answer to the research question. the validity of hours as a cut point has also been questioned, given the risk of an adverse outcome attributable to a prolonged ec stay is likely to be proportional to the los (albeit in a non-linear fashion). , , that said, hours is a widely used threshold and has been endorsed as an access target in multiple jurisdictions. it has also been linked to improved patient outcomes. the rec project is intended to determine and monitor potential impacts of the pandemic, and other exposures, on ed care. this focused but important study has illustrated the potential role of the registry in improving healthcare safety and quality, and will hopefully serve as a catalyst for multisite expansion of the project. patient isolation in the ed comes at a cost. isolated patients are more likely to experience a delay in leaving the ed and reaching the location of their definitive care. while ipc procedures are essential, this study has highlighted the potential for negative consequences from ed overcrowding and access block. isolation + (n= ) this article is protected by copyright. all rights reserved. accepted article this article is protected by copyright. all rights reserved. this article is protected by copyright. all rights reserved. epidemiology and clinical features of emergency department patients with suspected covid- : results from the first month of the covid- emergency department quality improvement project (coved- ) emergency medicine's covid future: facing the triple challenge after flattening the curve clinical guidelines for the management of covid- in australasian emergency departments is single room hospital accommodation associated with differences in healthcare-associated infection, falls, pressure ulcers or medication errors? a natural experiment with non-equivalent controls impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis increase in patient mortality at days associated with emergency department overcrowding the association between hospital overcrowding and mortality among patients admitted via western australian emergency departments emergency department overcrowding, mortality and the -hour rule in western australia hospital overcrowding: a threat to patient safety? whole-of-hospital response to admission access block: the need for a clinical revolution emergency department crowding: a systematic review of causes, consequences and solutions. bellolio f international federation of emergency medicine. report from the emergency department crowding and access block task force australasian college for emergency medicine. ed crowding is unethical in a covid- world covid- : resetting ed care informing emergency care for covid- patients: the covid- emergency department quality improvement project protocol informing emergency care for all patients: the registry for emergency care (rec) project protocol research electronic data capture (redcap) -a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support the national emergency access target performance and all that!! the national emergency access target (neat) and the -hour rule: time to review the target what is happening to non-covid deaths? report on the -h rule and national emergency access target (neat) in australia: time to review associate professor gerard o'reilly is currently a nhmrc research fellow at the national trauma research institute, alfred hospital, melbourne, australia, leading the project titled: maximising the usefulness and timeliness of trauma and emergency registry data for improving patient outcomes.the authors wish to acknowledge the valuable advice and assistance in data management from the following contributors: mr john liman (helix), ms jane ford (alfred trauma registry), ms bismi jomon and ms pratheeba selvam (alfred data and analytics). this article is protected by copyright. all rights reserved. key: cord- - ilj y authors: bonanad, clara; garcía-blas, sergio; tarazona-santabalbina, francisco josé; díez-villanueva, pablo; ayesta, ana; forés, juan sanchis; vidán-austiz, maite; formiga, francesc; ariza-solé, albert; martínez-sellés, manuel title: coronavirus: la emergencia geriátrica de . documento conjunto de la sección de cardiología geriátrica de la sociedad española de cardiología y la sociedad española de geriatría y gerontología date: - - journal: rev esp cardiol doi: . /j.recesp. . . sha: doc_id: cord_uid: ilj y resumen la infección por sars-cov- , denominada covid- (coronavirus infectious disease- ), es una enfermedad desconocida hasta diciembre de a la que nos enfrentamos en españa desde el de enero de —fecha del primer caso diagnosticado en nuestro país— y que ya ha causado la muerte de . personas (a de marzo de ), sobre todo mayores. es importante tener en cuenta que, dado que la información evoluciona con extremada rapidez en este campo, lo expuesto en el presente documento puede estar sujeto a modificaciones. la población de mayor edad es especialmente susceptible a la infección por covid- , así como a desarrollar criterios de gravedad. este aumento de morbimortalidad en el paciente mayor se ha asociado tanto con las comorbilidades, especialmente la enfermedad cardiovascular, como con la situación de fragilidad, que conlleva una respuesta inmunológica más pobre. la situación actual, tanto por los países afectados como por el número de casos, constituye una pandemia y supone una emergencia sanitaria de primer nivel. como españa es uno de los países más envejecidos del mundo, la covid- se ha convertido en una emergencia geriátrica. el presente documento se ha elaborado conjuntamente entre la sección de cardiología geriátrica de la sociedad española de cardiología y la sociedad española de geriatría y gerontología. abstract sars-cov infection, also known as covid- (coronavirus infectious disease- ), was first identified in december . in spain, the first case of this infection was diagnosed on january, and, by march , has caused deaths, especially in the elderly. due to the rapidly evolving situation regarding this disease, the data reported in this article may be subject to modifications. the older population are particularly susceptible to covid- infection and to developing severe disease. the higher morbidity and mortality rates in older people have been associated with comorbidity, especially cardiovascular disease, and frailty, which weakens the immune response. due to both the number of affected countries and the number of cases, the current situation constitutes an ongoing pandemic and a major health emergency. because spain has one of the largest older populations in the world, covid- has emerged as a geriatric emergency. this document has been prepared jointly between the geriatric cardiology section of the spanish society of cardiology and the spanish society of geriatrics and gerontology. desde que el día de diciembre de las autoridades sanitarias de la república popular china comunicaron a la organización mundial de la salud varios casos de neumonía de etiología desconocida en la ciudad de wuhan, la infección se ha ido expandiendo por el orbe y, en el momento de redactarse este manuscrito, se tiene constancia de . contagios confirmados y . fallecidos (a de marzo de ) . una semana después de esta alerta, las mismas autoridades chinas señalaban que el agente causal de la infección era un nuevo coronavirus denominado sars-cov- . la infección por este virus causa manifestaciones clínicas diversas que se engloban en el término covid- . estas incluyen cuadros respiratorios, desde resfriado común hasta neumonía grave con síndrome de disneas, shock séptico y fallo multiorgánico. no obstante, hasta la fecha, la mayoría de los casos de covid- cursan con los cuadros más leves . el presente documento se ha elaborado conjuntamente entre la sección de cardiología geriátrica de la sociedad española de cardiología y la sociedad española de geriatría y gerontología con el objetivo de revisar la evidencia disponible sobre esta infección en personas de edad avanzada, que constituyen un grupo poblacional especialmente susceptible a esta enfermedad y sus manifestaciones graves. entre y casi se ha triplicado la población mundial . en este contexto, la disminución de la fertilidad y el incremento de la expectativa de vida harán que en los próximos - años los adultos mayores superen en número a los jóvenes en casi todos los países. la population division de la organización de las naciones unidas estima que la población mayor de años aumentará de los millones actuales a los . millones en , fecha en la que este segmento supondrá el % de la población mundial . mientras que en solo italia tenía más mayores de años que menores de , en estaban en esta situación países, y se calcula que este año otros se encontrarán igual. así, el envejecimiento de la población está generando como resultado un tremendo desafío sanitario y social para el cuidado de este grupo etario en expansión . en el caso español, el fenómeno del envejecimiento poblacional también es acelerado, ya que en menos de años se ha duplicado el número de mayores de años. según el instituto nacional de estadística, los datos actuales en españa muestran que la población mayor de años se sitúa alrededor del % de la población total, con más de millones de personas, de las que aproximadamente un % son octogenarias . según las proyecciones realizadas por el instituto nacional de estadística, en el año los mayores de años estarán por encima del % de la población (con casi millones) y los octogenarios llegarán a ser más de millones, lo que supondría más del % del total de la población mayor . las proyecciones de la organización de las naciones unidas sitúan a españa como el país más envejecido del mundo en el año , con un % de población mayor de años . los datos disponibles en la literatura acerca de la epidemiología de la covid- aún son escasos. en series de y pacientes de hospitales de wuhan que muestran el perfil de paciente hospitalizado, se ha observado una mayor prevalencia de la enfermedad en varones ( - %) y una mediana de edad de [intervalo intercuartílico, - ] y años respectivamente , . atendiendo a los datos publicados por el ministerio de sanidad de españa (tabla ), en nuestro país, hasta el de marzo de se habían diagnosticado . casos; de los . hospitalizados, el , % tenía entre y años; el , %, entre y años y el %, más de años . estos datos probablemente estén sesgados, debido al infradiagnóstico de pacientes leves o asintomáticos, así como brotes no documentados en residencias de tercera edad, por lo que se desconoce la distribución real por edad, aunque dan una idea de la gravedad del impacto de esta situación en la población geriátrica cuando más del % de los pacientes ingresados con infección confirmada tiene o más años. en cuanto a la tasa de mortalidad, los datos también son variables y se ven influidos por diversas circunstancias demográficas, sociales y epidemiológicas de cada país, además de posibles diferencias en el enfoque del diagnóstico de los pacientes (criterios más o menos restrictivos a la hora de realizar la prueba diagnóstica). por ello, aunque en distintos documentos se han barajado cifras entre el y el %, hoy en día no es posible tener un dato fiable sobre la tasa de mortalidad , . en cualquier caso, los datos disponibles sí permiten afirmar que la edad es un factor de riesgo de mortalidad muy importante. en una de las cohortes chinas se identificó la edad como predictor independiente de mortalidad, con una odds ratio (or) de , (intervalo de confianza del % [ic %], , - , ) por año . un estudio italiano que recogía los primeros casos conocidos en dicho país encontró que la mortalidad se incrementaba de manera importante entre los pacientes septuagenarios y casi se triplicaba entre los octogenarios . el informe de la organización mundial de la salud del de febrero de , realizado a partir de . casos confirmados en china, mostró una tasa de mortalidad del , % de los pacientes mayores de años y del % de los de - años, frente a tasas inferiores al , % en los menores de años . de modo similar, en españa (tabla ), en la actualización n. o de la situación del ministerio de sanidad del de marzo de , se puede observar que la tasa de mortalidad pasa del , % de los pacientes de - años al , % en la franja de - , el , % entre los de - y alcanza el , % de los de edad ≥ años . la presentación clínica de la covid- es bastante variable. en un estudio chino con . pacientes ( . confirmados por laboratorio, . sospechosos, . diagnosticados clínicamente y casos asintomáticos), la gravedad clínica fue comunicada como leve en el , % de los pacientes, grave en el , % y crítica en el , % . en los casos más graves, la covid- puede producir neumonía, que se puede complicar con un síndrome de disneas y shock distributivo, cardiogénico o mixto en los casos más graves. la población de edad avanzada y/o con comorbilidades médicas preexistentes son las más vulnerables y presentan con mayor frecuencia formas más graves de la enfermedad , , [ ] [ ] [ ] [ ] . en este hecho puede influir tanto el proceso de envejecimiento fisiológico como, especialmente, la mayor prevalencia en pacientes de edad avanzada de fragilidad y comorbilidades que contribuyen a una disminución de la reserva funcional, que a su vez reduce la capacidad intrínseca y la resiliencia y dificulta la lucha contra las enfermedades y las infecciones . el síntoma más frecuente es la fiebre. en una serie de pacientes chinos, el % de los ingresados tenían fiebre, dato que se eleva al % en otra de las series publicadas , . no existen datos concluyentes del perfil clínico por edad, pero se sabe que con frecuencia los pacientes de edad avanzada no presentan fiebre (o es de menor intensidad) incluso en infecciones graves . por ejemplo, un estudio de pacientes que acuden a urgencias en quienes se confirma infección por gripe muestra que solo el % superaba los , °c en el triaje . en una serie de pacientes con covid- , se observó que el porcentaje de pacientes con fiebre era menor entre los mayores de años, aunque la diferencia porcentual era escasa . de esta manera, el umbral de sospecha en los pacientes de edad avanzada debe ser menor y no se debe excluir el diagnóstico por la ausencia de fiebre . la siguiente manifestación clínica en frecuencia es la tos, en un - % de los casos, más frecuentemente como tos seca , , . puede aparecer otra serie de síntomas respiratorios, como disnea (en torno al %) y, menos frecuentemente, dolor de garganta y rinorrea. la afección respiratoria más grave consiste en una neumonía que, en el % de los casos, es bilateral y hasta en el % de los casos se complica con un síndrome disneico según las series iniciales . otras manifestaciones clínicas incluyen síntomas generales como astenia, anorexia, mialgias, cefalea, anosmia y manifestaciones digestivas como diarrea, e incluso se han descrito complicaciones cardiovasculares (de las que se trata en el siguiente apartado). estos síntomas son bastante inespecíficos, por lo que pueden llevar al infradiagnóstico de la infección en estadios iniciales o en pacientes con afección leve. hasta la fecha no existe un análisis detallado de los síntomas en función de la edad, pero es esperable que, al igual que sucede en otras enfermedades, los pacientes de edad avanzada presenten con frecuencia cuadros clínicos atípicos o más inespecíficos. lo que sí parece clara es la mayor frecuencia de manifestaciones graves, necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos (uci) y mortalidad en pacientes de edad avanzada . por estos motivos, en el contexto epidémico actual, es recomendable un bajo umbral para la sospecha de esta infección en pacientes mayores (tabla ). en cuanto a los datos analíticos, destaca la linfocitopenia grave (< cél./μl) como hallazgo hematológico más frecuente en pacientes críticos, que además parece ser más marcada en pacientes de edad avanzada . también es frecuente, y se relaciona con mal pronóstico, la elevación de dímero d, interleucina , lactato deshidrogenasa y ferritina. se ha descrito además elevación de la proteína c reactiva, las transaminasas y la bilurrubina. por el contrario, no es frecuente la elevación de procalcitonina . desde el punto de vista radiológico, los pacientes no ingresados en la uci suelen mostrar una afección bilateral consistente en opacidades en vidrio deslustrado con áreas de consolidación subsegmentarias, mientras que las imágenes habituales en tomografía computarizada de pacientes en uci muestran áreas de consolidación lobulares y subsegmentarias bilaterales múltiples (tabla ). la covid- puede producir una infección grave con implicaciones significativas en pacientes con cardiopatía. por un lado, los pacientes con enfermedad cardiovascular (ecv) tienen un mayor riesgo de sufrir síntomas graves y muerte , . además, la infección por covid- se ha asociado con múltiples complicaciones directas e indirectas en el sistema cardiovascular, como el daño miocárdico agudo, la miocarditis, las arritmias y la tromboembolia venosa , . a todo esto se añade que los tratamientos que se están investigando para la covid- pueden tener efectos secundarios cardiovasculares (tabla ) ; estas interacciones motivan que con frecuencia se retire a estos pacientes ingresados su tratamiento farmacológico habitual, y todo ello puede conllevar una descompensación cardiológica de base. además, en el paciente mayor la polifarmacia, con el uso de fármacos antipsicóticos y otros antibióticos que alargan el qt, podría contribuir a una cardiotoxicidad derivada de estas combinaciones. una vez más, nos encontramos con las limitaciones referidas para que se pueda establecer la verdadera prevalencia de comorbilidades como la ecv entre los infectados por el sars-cov- . a pesar de ello, el número de estudios disponibles indica una asociación entre la ecv preexistente y los casos graves de infección por covid- . entre el y el % de los pacientes de las cohortes publicadas presentan algún tipo de comorbilidad, y son las más prevalentes la hipertensión ( - %), la diabetes ( - %) y la ecv ( - %) , . concretamente, en un metanálisis de estudios con un total de . pacientes, se observó una prevalencia de hipertensión del , %, de ecv y enfermedad cerebrovascular del , % y de diabetes del , % . los pacientes que requirieron ingreso en la uci eran más propensos a tener estas comorbilidades que los que no ingresaron en la uci. en el estudio chino que incluyó . casos confirmados de wuhan, se observó una mayor tasa de mortalidad entre los pacientes con ecv ( , %), diabetes ( , %) e hipertensión ( %) . la inmensa mayoría de los datos provienen por el momento de las cohortes chinas, pero los datos iniciales italianos apuntan a unos resultados similares . en el informe sobre la situación de la covid- en españa de la red nacional de vigilancia epidemiológica del de marzo de (informe covid- n. o ), se recogía que el % de los afectados en nuestro país tenían antecedentes de ecv, de largo la comorbilidad más frecuente en estos pacientes, seguida de la diabetes mellitus ( %) y la enfermedad respiratoria ( %) . en este mismo informe, los pacientes con antecedentes de ecv presentaban con mayor frecuencia neumonía, hospitalización, necesidad de uci y mortalidad. se desconocen los mecanismos fisiopatológicos específicos que expliquen esta asociación entre ecv y la frecuencia y la gravedad de la infección por covid- , pero la edad puede ser uno de los factores implicados más allá de la mera asociación epidemiológica. por un lado, la edad es un factor de riesgo tanto cardiovascular como de deterioro progresivo de la capacidad del sistema inmunitario; por otro, alteraciones en la respuesta inmunitaria se han asociado con una mayor prevalencia de ecv , . concretamente, en la infección por covid- se ha identificado la enzima de conversión de la angiotensina ii (proteína estructural de membrana celular con múltiples funciones fisiológicas) como el mecanismo de entrada del virus a la célula. además, la unión del virus con este receptor altera un mecanismo protector pulmonar, lo que puede contribuir a su patogenicidad , . se ha postulado que los pacientes con hipertensión arterial y ecv, que presentan una alta concentración de receptores de la enzima de conversión de la angiotensina ii secundaria al tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, pueden tener una mayor susceptibilidad a la infección , . no obstante, este hecho no está totalmente aclarado y en este momento no existe una clara recomendación sobre la posible influencia del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en la evolución de la enfermedad . por otro lado, además de existir una asociación entre el antecedente de ecv y la presencia y la gravedad de la covid- , la propia infección se asocia con manifestaciones cardiovasculares. es frecuente la elevación de troponinas, en un mayor porcentaje y de mayor cuantía en pacientes con infecciones graves [ ] [ ] [ ] . al igual que sucede con otros coronavirus, se ha descrito la aparición de miocarditis en pacientes con covid- , aunque se desconoce la prevalencia. en una serie de pacientes, el % de los fallecimientos se atribuyó a miocarditis, y se ha confirmado infiltración mononuclear del tejido miocárdico en estudios de autopsia , , . es frecuente que se produzca clínica de insuficiencia cardiaca en pacientes hospitalizados por covid- (hasta un % en alguna de las series publicadas), lo que podría deberse tanto a la descompensación de una enfermedad preexistente como al desarrollo de miocarditis o miocardiopatía de estrés , . la insuficiencia cardiaca conlleva una mayor mortalidad y además puede suponer un factor de confusión a la hora de sospechar la infección en pacientes que acuden a urgencias con disnea. se desconoce si existe algún tipo de asociación de la infección con la enfermedad coronaria, pero hay evidencia de que los pacientes con infecciones respiratorias tienen un riesgo elevado de infarto agudo de miocardio, probablemente por desestabilización de placas ateroescleróticas. en este sentido, kwong et al. encontraron que, en los primeros días tras una infección viral respiratoria confirmada, hay un aumento significativo de infarto agudo de miocardio en comparación con la aparición de este evento año antes o después de este periodo de riesgo. curiosamente, en el análisis por subgrupos, esta mayor incidencia de infarto agudo de miocardio solo se confirmó en los pacientes mayores de años . para terminar, en pacientes con covid- se han encontrado alteraciones de parámetros de coagulación y especialmente un aumento de la concentración de dímero d, lo que puede conllevar un aumento de riesgo trombogénico y se asocia con una mayor mortalidad. sin embargo, se desconocen la repercusión clínica de estos fenómenos y el tratamiento óptimo , . hasta la fecha no hay datos sobre una afección cardiaca diferencial en los pacientes de edad avanzada. sin embargo, la asociación con cuadros clínicos más graves y la mayor prevalencia de ecv previa en este grupo poblacional hacen esperable un mayor porcentaje de este tipo de complicaciones. datos futuros aportarán más evidencia sobre la estratificación del riesgo, sobre todo de los pacientes con ecv previa, y también del impacto en el sistema de la infección por el virus. de los pacientes de edad avanzada, los institucionalizados constituyen un grupo de extrema vulnerabilidad por diversos motivos (tabla ), máxime cuando en muchos casos las residencias están siendo aisladas a causa de los focos de covid- y un número importante de las defunciones por esta infección ocurren en ellas. dada la situación actual de la pandemia covid- en españa, tanto el ministerio de sanidad como la sociedad española de geriatría y gerontología han elaborado sendos documentos donde se recogen recomendaciones para la identificación y la comunicación urgente y para la asistencia y el aislamiento de pacientes en esta situación (tabla ) [ ] [ ] [ ] . en el centro sociosanitario en el que se produzca un brote, la dirección del centro designará a una persona responsable de llevar un registro de los casos y que se encargue de la comunicación urgente con salud pública. la situación actual de pandemia, sobrecarga del sistema sanitario y medidas de confinamiento para reducir la expansión del virus supone un reto para el mantenimiento de la actividad asistencial no relacionada con la covid- . en este sentido, los pacientes de edad avanzada con cardiopatía son especialmente vulnerables por motivos: son pacientes en riesgo de descompensación (en mayor o menor medida, en función de la situación de su ecv), constituyen un grupo de alto riesgo de infección por covid- , por lo que las medidas de aislamiento deben ser especialmente estrictas, y tienen un peor acceso a las posibilidades de telemedicina (dificultades en la comunicación telefónica, sin acceso o desconocimiento de nuevas tecnologías, etc.). por ello debemos hacer un esfuerzo por cuidar a este grupo poblacional en la situación actual, aún con las limitaciones descritas, actuando ante determinados niveles de vulnerabilidad (tabla y tabla ). por último, dados el rápido ascenso diario del número de afectados y la sobrecarga (en muchos casos colapso) del sistema sanitario, se está viendo afectada la atención a pacientes con criterios de ingreso por otras enfermedades. los recursos limitados obligan a una toma de decisiones en la que estos se destinen a pacientes con una mayor probabilidad de obtener un beneficio. esto se aplica a la atención a pacientes infectados por covid- , como se ha descrito previamente, pero también a la atención a cualquier otro tipo de afección. en este sentido, es necesario más que nunca valorar la fragilidad y los demás síndromes geriátricos a la hora de indicar ingresos hospitalarios y técnicas invasivas . cabe recordar que diversos tratamientos cardiológicos no tienen una evidencia amplia en pacientes de edad avanzada en situaciones de fragilidad (p. ej., el abordaje invasivo en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento st), y al balance entre el riesgo y el beneficio para la toma de decisiones hay que añadir los riesgos derivados de un ingreso en la situación actual y la limitación de recursos. en los apartados previos queda claro que el riesgo que supone la infección por covid- es superior para las personas de edad avanzada que para las más jóvenes. por esta razón, las autoridades médicas y políticas deberían ofrecer a los adultos mayores, en particular a los más frágiles, medidas preventivas estrictas para minimizar el riesgo de contaminación. también por ello, en el caso de que se consiga una vacuna efectiva para la enfermedad, se debe priorizar en la vacunación a los ancianos y los pacientes con enfermedades crónicas, con el objetivo de maximizar el número de vidas salvadas, y esto es también cierto para otras medidas preventivas como posibles profilaxis posteriores o previas a la exposición, con la única excepción de los trabajadores de la salud . por otro lado, en el caso de personas que ya han contraído la infección por covid- , la situación es distinta. sin embargo, tampoco está justificado maximizar la edad cronológica en la toma de decisiones. además de la edad, se deberá tener en cuenta otros aspectos que determinan la expectativa teórica de vida. la declaración reciente de la junta ejecutiva de la european geriatric medicine society insiste en que la edad avanzada por sí sola no debe ser un criterio para excluir a pacientes de unidades hospitalarias especializadas . en cualquier caso, y si un paciente ha sido desestimado de las unidades hospitalarias especializadas, se debe asegurar que tiene acceso a asistencia médica, tratamiento sintomático y tratamiento paliativo si lo precisara. en las recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles en situaciones excepcionales de crisis y la adecuación asistencial e ingreso en uci publicadas a raíz de la pandemia por covid- , se consideran ámbitos de actuación. el primero de ellos se refiere a la organización y la disponibilidad de recursos y, además de las consideraciones sobre la optimización de recursos materiales, a la promoción de los procedimientos que faciliten la retirada de la ventilación mecánica y agilizar los circuitos de traslado a planta. el segundo punto se refiere a la situación general y las características del paciente. en cuanto a la población de mayor edad, se destaca en este punto la edad biológica y el uso de escalas clínicas de fragilidad, índices de fragilidad y la valoración geriátrica integral para tal fin, mientras que la edad per se no es un motivo para desestimar su ingreso en la uci. en esta población es muy importante establecer desde el ingreso un plan de adecuación terapéutica y documentarlo en la historia clínica, dejando claro si el paciente es candidato a ventilación mecánica o no y, en caso de empeoramiento, plantear una desintensificación terapéutica para evitar la futilidad si fuera el caso. el tercer punto se refiere a la ética de las decisiones. se debe priorizar las decisiones que permitan maximizar la supervivencia al alta hospitalaria, el número de años de vida salvados y la posibilidad de vivir cada una de las etapas de la vida. de nuevo se hace referencia a la edad cronológica como un factor que no debe ser, en ningún caso, el único elemento que considerar. las decisiones deben basarse en el principio coste/oportunidad y maximizar el beneficio del bien común, es decir, ingresar al que más se beneficie, independientemente de la edad o las enfermedades crónicas. no se debería ingresar en uci a los pacientes en que se prevea un beneficio mínimo y se debe valorar cuidadosamente el beneficio derivado del ingreso de los pacientes con expectativa de vida < - años. así pues, no se debe desestimar al paciente mayor para ingreso en uci por su propia edad cronológica y es necesario valorar su situación general, considerar la posibilidad de facilitar la retirada de la ventilación mecánica y establecer circuitos rápidos de alta a la planta de hospitalización, así como el beneficio del ingreso. en cualquier caso, con la premisa de permitir al paciente vivir plenamente la etapa de la vida en que se encuentra . en este sentido, el comité de bioética de españa ha emitido un informe en el que advierte que se debe prevenir una mentalidad utilitarista y prejuicios contrarios a las personas mayores o con discapacidad a la hora de decidir su ingreso en la uci, y destaca la utilidad social de todo ser humano por el mero hecho de serlo. las decisiones deben basarse en los principios de utilidad y equidad, y en ocasiones puede ser más justo dar preferencia a los grupos más vulnerables . en ningún caso se debe considerar la edad como un criterio para denegar o limitar la asistencia sanitaria. la situación de la pandemia covid- en la que nos encontramos constituye una de las emergencias geriátricas más relevantes de este año . según los datos disponibles, probablemente cause la muerte o la discapacidad de un porcentaje muy importante de adultos mayores en nuestro país, sobre todo aquellos con ecv previa. además, el hecho de que los fármacos utilizados para combatir la infección tengan efectos secundarios cardiovasculares, sumado a la escasez de recursos sobre todo en unidades de críticos, añade complejidad al tratamiento de estos pacientes. por lo tanto, es una situación dramática y un reto sanitario, epidemiológico, social y político hoy en día, en el que existen cuestiones éticas que dificultan aún más, si cabe, el abordaje de estos pacientes mayores que sufren la infección por covid- . los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con este manuscrito. los autores quieren agradecer a Àngel cequier, actual presidente de la sociedad española de cardiología, por su idea de poner en marcha este documento tan necesario en los tiempos que corren. este documento está sujeto a modificaciones según evolucione el conocimiento sobre la infección por covid- . el presente manuscrito se ha sometido a un proceso de revisión interno de excepcional prioridad por parte del equipo editorial debido al especial interés de difundir esta información entre la comunidad científica. la sociedad española de cardiología ha publicado una versión previa de estas recomendaciones en su página web. *datos analíticos que se asocian con peor pronóstico. efectos secundarios cardiovasculares de los fármacos investigados para tratar la covid- cloroquina/hidroxicloroquina utilizar con precaución en pacientes con cardiopatía previa o con qt en límite alto o concomitancia con fármacos prolongadores del intervalo qt*, alteración electrolítica (en particular hipopotasemia o hipomagnesemia), bradicardia clínicamente relevante, arritmia o insuficiencia cardiaca grave. se debe ajustar la dosis en la insuficiencia renal (filtrado glomerular < ml/min) lopinavir/ritonavir utilizar con precaución en pacientes con cardiopatía previa o con qt ya en límite alto o concomitancia con fármacos prolongadores del intervalo qt*, alteración electrolítica (en particular hipopotasemia o hipomagnesemia), bradicardia clínicamente relevante, arritmia o insuficiencia cardiaca grave. insuficiencia renal grave, hepatitis fulminante; precaución en pacientes con enfermedades arritmogénicas en curso (sobre todo mujeres y ancianos) tales como aquellos con: prolongación del intervalo qt congénito o confirmado, concomitancia con fármacos prolongadores del intervalo qt*, alteración electrolítica ( *fármacos prolongadores del intervalo qt: antiarrítmicos de clase i a (quinidina y procainamida) y iii (dofetilida, amiodarona y sotalol), cisaprida, terfenadina, antipsicóticos como pimozida, antidepresivos como citalopram y fluoroquinolonas como moxifloxacino y levofloxacino. covid- coronavirus pandemic population change in the u.s. and the world from to . pew research center's global attitudes project. en: attitudes about aging. a global perspective. pew research center population aging: facts, challenges, and responses changing demographics: a new approach to global health care due to the aging population cifras de población y censos demográficos el envejecimiento de la población clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with covid- in wuhan, china: a retrospective cohort study clinical features of patients infected with novel coronavirus in wuhan consultado mar . . worldometer. covid- coronavirus (covid- ) mortality rate. disponible en similarity in case fatality rates (cfr) of covid- /sars-cov- in italy and china clinical characteristics of hospitalized patients with novel coronavirus-infected pneumonia in wuhan the novel coronavirus disease (covid- ) threat for patients with cardiovascular disease and cancer. j am coll cardiol cardioonc asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus (sars-cov- ): facts and myths evidence for the domains supporting the construct of intrinsic capacity epidemiological and clinical characteristics of cases of novel coronavirus pneumonia in wuhan, china: a descriptive study clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: update by the infectious diseases society of america predictors of influenza among older adults in the emergency department the geriatric emergency department collaborative. covid- in older adults: key points for emergency department providers novel coronavirus patients' clinical characteristics, discharge rate, and fatality rate of meta-analysis covid- and the cardiovascular system cardiac complications attributed to chloroquine and hydroxychloroquine: a systematic review of the literature prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on covid- in china inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice association of lymphopenia with risk of mortality among adults in the us general population isolation and characterization of a bat sars-like coronavirus that uses the ace receptor angiotensin-converting enzyme (ace ) as a sars-cov- receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease (covid- ) pandemic addresses concerns re: using raas antagonists in covid- clinical predictors of mortality due to covid- based on an analysis of data of patients from wuhan, china. intensive care med cardiac troponin i in patients with coronavirus disease (covid- ): evidence from a meta-analysis. prog cardiovasc dis troponin and bnp use in covid- acute myocarditis associated with novel middle east respiratory syndrome coronavirus pathological findings of covid- associated with acute respiratory distress syndrome takotsubo cardiomyopathy triggered by influenza a virus acute myocardial infarction after laboratoryconfirmed influenza infection abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia actualidad de la sociedad española de geriatría y gerontología ministerio de la presidencia, relaciones con las cortes y memoria democrática. orden snd/ / , de de marzo, de adopción de medidas relativas a las residencias de personas mayores y centros socio-sanitarios, ante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid- recomendaciones de la sección de cardiología geriátrica de la sociedad española de cardiología para la valoración de la fragilidad en el anciano con cardiopatía fair allocation of scarce medical resources in the time of covid- statement of the eugms executive board on the covid- epidemic recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia covid- en las unidades de cuidados intensivos es recomendable sustituir las visitas presenciales por una teleconsulta no se debe realizar ninguna visita de seguimiento a pacientes estables, pero es necesario contactar con ellos (o identificar a los más vulnerables) para asegurarnos de que: • son conscientes de la situación actual, de la necesidad de confinamiento y de permanecer alejados de los centros sanitarios • conocen las medidas recomendadas para evitar la infección por covid- (tabla ) • están en una situación estable en cuanto a su enfermedad • conocen los síntomas de alarma de descompensación ante los cuales deben consultar • tienen un teléfono al que poder consultar en caso necesario para evitar visitas presenciales en la medida de lo posible • disponen de suficiente medicación y recetas importante organizar localmente el seguimiento telefónico de los pacientes se debe implementar medidas para lavarse las manos con frecuencia . evitar el contacto cercano (al menos m de distancia interpersonal limpiar y desinfectar las superficies con las que han tenido contacto varias personas . evitar cualquier tipo de desplazamiento que no sea estrictamente necesario ante signos/síntomas de alarma, contactar con su médico de atención primaria ¿ante qué síntomas debo consultar? si siente que están desarrollándose síntomas, llame a su médico los signos de alarma para sospechar covid- y consultar de inmediato deben ser: . dificultad para respirar o fatiga desorientación o incapacidad para despertar labios o cara azulados . síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, inapetencia alimentaria . malestar general, dolor muscular generalizado key: cord- -y rf cz authors: abreu-hernández, luis felipe title: de la sociedad maquinal a la sociedad de la vida y la biósfera date: - - journal: nan doi: . /j.bioet. . . sha: doc_id: cord_uid: y rf cz we are situated in an immense social and ecological crisis, of which global warming and the covid- pandemic are examples. our productive and social systems have been modelled on the basis of mechanics and linear responses that have turned humans into instrumental beings employed in routine tasks. furthermore, the search for immediate results has generated the ecological crisis. our future as a species depends on our ability to learn the lessons of life and ecosystems, in order to open new horizons and generate new geometries that allow us to co-evolve with the biosphere. the task is immense because we are confronted with the frontier of the very complex, of the interwoven and interconnected, of the dynamic, and we fail to visualize that the sum of individual gains is not a social gain, and much less for the biosphere. bioethics is central to linking the human with life and the biosphere. and we fail to visualize that the sum of individual gains is not a social gain, and much less for the biosphere. bioethics is central to linking the human with life and the biosphere. keywords: covid- ; mechanics; bioethics; biosphere recibido: de septiembre aceptado: el de septiembre el modelo social derivado de la revolución industrial ha puesto en el centro la producción de máquinas, que son artificios que utilizan energía para dirigirla al logro de los propósitos humanos. las máquinas nos permitieron multiplicar nuestra fuerza, con el fin de incidir sobre la naturaleza modificándola para obtener éxitos puntuales, que han sido el centro de nuestra sociedad está llegando a su fin en medio de una crisis ecológica global. no implica esto que debamos renunciar a poseer máquinas para retornar a una vida pastoril y bucólica, sino que la época del mecanicismo social ha llegado a sus límites, y que la lógica que ordena nuestras vidas ya no debe ser la simplicidad maquinal, sino la lógica de lo viviente, con su diversidad, su adaptabilidad y capacidad autoorganizativa, hoy debemos generar una nueva visión ecosistémica para contender con la crisis global más grave en muchas décadas. la modernidad se sustentó en crear máquinas predecibles que deben garantizar ciertos resultados con precisión y regularidad, por lo cual están organizadas bajo los principios de la invariancia y la estabilidad . no obstante, la producción de máquinas invariantes es paradójicamente resultado de la variabilidad humana y de nuestra capacidad imaginativa. surge así lo que podemos denominar la contradicción básica de la modernidad, la confrontación entre la rigidez de las máquinas y la variabilidad humana o si se quiere llevar hasta sus últimas consecuencias la confrontación entre la vida y el mecanicismo social lineal y brutal frente al cual la vida resulta irreducible. las máquinas son replicadas por los procesos industriales cientos de miles o millones de veces, y para ello hemos generado métodos bien establecidos, como el denominado "sistema de partes intercambiables" que permiten que unas piezas encajen con otras de manera precisa poniendo "límites de tolerancia" que establecen y garantizan bajo diseño las dimensiones aceptables, establecidas para facilitar el ensamblado o la reparación de las máquinas. surge con ello la estandarización de procesos y el denominado control de la calidad y una sociedad normada para replicar estos procesos de manera estandarizada. la fabricación de piezas y el ensamblado de las máquinas han sido actividades humanas esenciales y nos encontramos con un conflicto directo entre las exigencias de procesos estandarizados que buscan eliminar toda fuente de variación, y la variabilidad y creatividad de los seres humanos que debe ser severamente limitada porque se convierte en fuente de errores o acciones descoordinadas. las acciones humanas son descompuestas en sus elementos molares, controladas y transformadas en rutinas simples e invariantes operadas frecuentemente al margen de la consciencia. la realización de rutinas segmentadas permitió que grandes multitudes con baja preparación pudiesen habilitarse en semanas para incorporarse a la producción, finalmente el fordismo inventó la línea de montaje, al colocar una banda transportadora que impone el ritmo de trabajo a los humanos subordinándolos a la máquina y con ello grandes ejércitos industriales marcharon al ritmo impuesto por un inmenso mecanismo industrial. la variabilidad humana se diluyó aún más para millones de trabajadores, que fueron capacitados para seguir instructivos y repetir tareas, su variabilidad y creatividad se limitó para acoplarlos a la cadencia de las máquinas y se les convirtió en lo que riesman ha denominado "other directed persons". esta clase de organización social era en sí misma una verdadera máquina social para producir máquinas y productos. la producción fabril es un verdadero sistema de amplificación: en el cual una minoría dirige, diseña y concentra la capacidad creativa y directiva y la gran mayoría reproduce lo diseñado, sigue instrucciones, aplica rutinas y posee una capacidad limitada para pensar por sí mismos. el poder social se construyó en torno del control de la "producción de los medios de producción", y por supuesto incluyó también la fabricación de los medios de destrucción o armamento, indispensable para defender los bastiones de los estados nacionales y avanzar en la conquista de territorios coloniales, transformados en enclaves para la obtención de materias primas y mano de obra cuasi esclava de baja productividad, pero que adquiere valor económico al reducir sus niveles de consumo por debajo del valor de lo producido y al aumentar su volumen mediante el uso de millones de seres empobrecidos y violentados por los ejércitos colonialistas. la lucha por territorios coloniales, por el control de las materias la visión reduccionista de la realidad como producto de la suma de relaciones causa efecto crea un universo lineal y aditivo inexistente. en la base de este paradigma mecánico se encuentra la noción de causalidad con sus tres supuestos principales: . precedencia temporal: que establece la necesaria anticipación de la causa frente al efecto. . covariación: que expresa que el efecto se produce en función de la causa y presenta una relación homogénea y lineal, cuya tangente permanece inalterable al cambio de magnitud; y . aislamiento: el cual implica que no exista otra causa adicional capaz de explicar el efecto, o en caso de existir debe ser eliminada o controlada. precisamente los diseños experimentales se han desarrollado para aislar los fenómenos y eliminar los llamados factores de confusión. este último principio es el más perverso de todos, pues al aislar los fenómenos transforma a los sistemas abiertos, múltiplemente conectados y complejos, en ambientes cerrados, unicausales, lineales, acotados y predecibles y con ello desaparece la magia de lo viviente y autoorganizado. estas cadenas causales unidireccionales simplifican la naturaleza, porque se diseñan experimentos acotados a un número mínimo de variables, se eliminan todos aquellos elementos que pudiesen perturbar el experimento, como la causalidad recíproca, las gasas de realimentación y toda complejidad, en esta condición artificiosa la linealidad es una profecía autocumplida. así la vida, a la cual pertenece lo humano queda convertida en una anomalía, hay que ver la dificultad de las ciencias naturales para intentar comprender la vida, y debemos revalorar el esfuerzo monumental de schrödinger para lograr que la ciencia aceptara la vida como un fenómeno posible resultado de la entropía negativa y la autoorganización de los sistemas biológicos y que a la postre impulsaría los estudios de difracción de rayos x que permitirían el descubrimiento del dna. pero retornemos al análisis sobre la influencia del mecanicismo en la sociedad humana. cuando construimos máquinas que poseen su fuente de energía y nos sirven para influir y modificar la naturaleza de forma unidireccional. dichas máquinas establecen una mediación entre nosotros y la naturaleza, así dejamos de confrontarnos con ella de manera directa y ya no la percibimos en su complejidad, así podemos enfocamos centralmente en lograr nuestro propósito, despreciando y externalizando otros efectos. por este camino la poderosa linealidad motorizada destruye los ecosistemas autoorganizados. la máquina aparenta ser una prolongación de nosotros, pero en ese proceso más bien nosotros nos hemos transformado en una prolongación de la máquina, y terminamos asumiéndonos como una máquina más, perdiendo con ello nuestro carácter humano, desapareciendo toda generosidad y visión de largo plazo. por este camino, puedo deforestar una zona de la selva tropical protegido en una cabina de un gran tractor de orugas con aire acondicionado y música de fondo, sin percatarme de los gritos desesperados de los monos, de los nidos con crías que caen, o del venado que huye del hábitat que estoy destruyendo. como siempre esta situación brutalmente mecánica se manifiesta con mayor claridad en la guerra y en las máquinas para matar, y así a miles de kilómetros de distancia, ubicados cómodamente en un cuartel con aire acondicionado y con un café recién hecho, sentados frente a una computadora están personas que pueden operar drones militares, sintiéndose empoderadas y seguras para disparar balas o misiles, sin mirar los ojos de quienes están eliminando, y todavía dicen los expertos que esto reduce el "síndrome de desgaste por empatía", la cual se produce sólo cuando eres capaz de sentir el dolor del otro. así por este camino se elimina la empatía, y el ser humano cooperativo, el que posee "neuronas espejo" para sentir al otro, es substituido por un ser humano mecánico, insensible y brutal. bien afirma hanna arendt que el totalitarismo está inter-construido en la sociedad modernay como podemos apreciar es producto directo de la deshumanización . la sociedad mecánica basada en la visión de la causalidad lineal y homogénea típica de la modernidad se configura por una multiplicidad de seres humanos enfocados en controlar causas eficientes para obtener resultados inmediatos, determinados por la búsqueda de beneficios y apoyada en un sistema social que reduce la cooperación, pero que han sido interiorizados y asumidos por las personas como propio. los cuales son presentados como libertad, competencia, éxito o simplemente sobrevida del más fuerte. en consecuencia, la interacción con otros seres humanos se ve deformada porque actuamos sobre la base de competir para obtener ventaja de los otros, y en general los miro a todos como competidores. por necesidad me vuelvo desconfiado porque asumo que también intentarán obtener ventaja sobre mí, esta condición se expresa como un individualismo extremo y un gran aislamiento y desemboca en la soledad típica de la modernidad y de las sociedades llamadas "avanzadas". pero no sólo los seres humanos individuales son poseídos por la máquina que supuestamente manejan, también las grandes corporaciones operan como gigantescas maquinarias orientadas a lograr sus propósitos y metas particulares por encima de la sociedad, la ecología y la biósfera, justifican la manipulación de precios y mercados, y se constituyen en organizaciones impersonales orientadas a maximizar sus ganancias pasando por encima de las personas, los ecosistemas y la vida. milton friedman expresó este punto de vista cuando escribió un artículo denominado: "la responsabilidad social de la empresa es incrementar sus ganancias" en el cual afirmaba: "la doctrina de la 'responsabilidad social' involucra aceptar el punto de vista socialista, que los mecanismos políticos y no lo mecanismos de mercado, son la manera apropiada para determinar la asignación de recursos escasos para usos alternativos". friedman sostiene que la maquina social del mercado se encarga de hacerlo de manera automática al incrementar las ganancias monetarias. esta posición sería válida sólo si aceptamos que la organización social es reduccionista, y lo que es bueno para una empresa "x", por ese sólo hecho es valioso para la sociedad en su conjunto. en el caso extremo se podría afirmar "si produce ganancias es bueno" de esa forma deberíamos permitir el narcotráfico, el comercio de personas, el tráfico de armas, entre otras cosas. el mercado tiene un papel relevante en la autorregulación social, pero cuando este falla se debe intervenir, legislar y acotar las actividades perniciosas, que generan ganancias y que simultáneamente destruyen a la sociedad y le restan valor social. un ejemplo de esta clase de reduccionismo ha sido el avión max de boeing, investigado por un comité de la cámara de diputados norteamericana que concluyó que: "boeing emphasized profits over safety" -boeing enfatizó las ganancias sobre la seguridad-. durante el siglo pasado se pretendió que el socialismo sería una alternativa al capitalismo, cuando en realidad es otra variante del mecanicismo social, el propio lenin afirmó que el socialismo debería fundarse también en la "administración científica de taylor", y que el trabajo debía "militarizarse", poniendo al frente de esta labor a trotsky, con lo cual contribuyó a fortalecer un sistema totalitario con stalin al frente. el socialismo y su ideal de lograr una planificación centralizada de la economía, sólo se podía alcanzar a plenitud eliminando o restringiendo la innovación, porque sólo es posible la planificación centralizada perfecta si podemos conocer el futuro y eliminamos las innovaciones que generan cambios impredecibles y producen una destrucción creativa. Únicamente de esa manera se puede lograr una mecanización burocrática perfecta y construir una inmensa máquina donde todo opera conforme lo planeado, pero ello tiende a eliminar cualquier proceso de autoorganización e innovación, destruye la creatividad y las redes sociales transformadoras que pudiesen retar al poder centralizado. la confrontación entre estos dos supuestos sistemas sociales "diferentes" dio origen a la guerra fría y obligó a la unión soviética a instrumentar un proceso de innovación en el terreno militar montado sobre un sistema incapaz de favorecer la autoorganización productiva de la sociedad, lo cual terminó por demostrar su ineptitud para construir una economía fuerte y en expansión constante que pudiese soportar el esfuerzo militar. de otra parte, los países capitalistas se vieron obligados a desarrollar sistemas de ciencia y tecnología vinculados a mantener un poder militar y político, y debieron constituir un "estado de bienestar" capaz de asegurar que las grandes masas les fuesen leales en caso de una tercera guerra mundial, a la vez que mantenían un fuerte control político y policiaco para evitar perder el control de sus territorios. uno de los logros colaterales de este periodo fue el desarrollo de la ciencia y la ingeniería, que dio origen a la industria aeroespacial, la microelectrónica, las computadoras personales, las telecomunicaciones, la informática, internet, la robótica y la inteligencia artificial y estas a su vez fueron la base para el desarrollo del proyecto del genoma humano y la nueva biología. debemos destacar que la robótica, la automatización de procesos y el desarrollo de los sistemas flexibles de producción aunados a la inteligencia artificial han permitido automatizar crecientemente la producción y ahora es posible incrementar la producción con una franca reducción del trabajo humano. la búsqueda de la ganancia también se ha automatizado, y las computadoras y sistemas de inteligencia artificial han sido programados para realizar maniobras especulativas capaces de generar ganancias día y noche, sin intervención humana y sin ninguna consideración ética, estas máquinas pueden colapsar el valor de materias las primas y desolar regiones enteras o quebrar países sin ninguna intervención humana. los supuestos básicos utilizados para su creación y programación han sido considerarlos como agentes egoístas que compiten entre sí para maximizar sus ganancias y tratar de esquilmar a otros. si las máquinas actúan de esa forma cualquier ser humano que pretenda operar exitosamente en estos mercados, debe convertirse también en otro agente egoísta para no perder sus inversiones y termina actuando de la misma manera que las máquinas, y por esta vía los humanos se convierten en un espejo de las máquinas especulativas y nuevamente terminan mecanizándose para maximizar sus ganancias sin sonrojarse y sin remordimientos éticos . el egoísmo absoluto de los agentes que era un postulado económico se transforma en un hecho al ser incorporado en las computadoras y adquiere el carácter de una realidad tangible por encima de sus creadores. otra aplicación de la informática ha sido intentar controlar a las personas que navegan en internet al colocarlas en una burbuja informativa (verdadera o incluso falsa) para dirigir su conducta, para ello primero realizan un perfil del individuo y luego tratan de "encerrarlo" con información coincidente dirigida a explotar sus vulnerabilidades para modificar su conducta, este mecanismo se ha empleado para fines comerciales o políticos y parece haber influido en la polarización social que permitió la victoria de donald trump o del brexit inglés. estos procedimientos transforman nuevamente a las personas en una prolongación de las máquinas, aunque las víctimas perversamente puedan pensar que son decisiones que han tomado "libremente" con base en información que han visto en la red. al concluir la guerra fría con la caída del muro de berlín y el colapso de la urss, desapareció la competencia militar y política entre dos formas de administrar el mecanicismo social, esto se interpretó como un triunfo del modelo capitalista norteamericano sobre el socialista y dado que disminuyó la competencia entre bloques de naciones se limitaron las inversiones en ciencia y tecnología destinadas a mantener el equilibrio militar y con ello se redujo la innovación y se estancó la mejora de la productividad. asimismo, con el fin de incrementar las ganancias se procedió a reducir los beneficios sociales a la clase media desmantelando al estado de bienestar, pues ya no era necesario mantener la lealtad de la población nacional y se procedió a reducir los niveles de vida mediante la exportación de trabajo a los países menos desarrollados en dónde había salarios más bajos y falta de protección social y del medio ambiente, los trabajadores de los países desarrollados tuvieron que competir contra los bajos salarios y sus ingresos se deterioraron. las grandes corporaciones aseguraron el crecimiento de sus ingresos controlando a los reguladores, innovando las formas de evadir la ley, promoviendo la reducción de los impuestos a las grandes corporaciones. decidieron controlar a los políticos para cambiar las leyes a su favor y evadieron responsabilidades, como se hizo evidente cuando la desregulación abrió la puerta de la crisis financiera y bancaria del . se privilegió una economía de corte rentista y la transferencia de recursos hacia los que más tienen se aceleró, favoreciendo la desigualdad, la exclusión, y el enojo social debilitando a la democracia. las elites gobernantes priorizaron sus ganancias y postergaron tomar acciones decisivas para incrementar la productividad de manera sostenible y amigable con el entorno, desfinanciaron la ciencia y el desarrollo tecnológico y redujeron a productividad y obstaculizaron la democracia para impedir ser regulados, no fueron capaces de impulsar una economía del conocimiento que mejorase la productividad y distribuyese los beneficios sociales. en cambio intentaron ganar tiempo aplicando los métodos de gobierno probados en los países latinoamericanos por todo tipo de demagogos, los grupos beneficiarios de estas políticas transfieren fuertes recursos económicos para financiar campañas políticas, mediante las cuales manipulan a las multitudes con menor preparación poseedoras de una personalidad dirigida, promoviendo el racismo, la manipulación de emociones, las técnicas de control psicológico del tipo de cambridge analytica, y utilizan fake news, campañas de odio, y rumores, para inventar narraciones creíbles por los grandes grupos enojados por el deterioro de su nivel de vida, de esta forma se logró que estos grupos votasen por políticos comprometidos con los intereses corporativos para realizar acciones que seguirán beneficiando a los grupos económicos más poderosos a la vez que deterioran más la democracia e impulsan los conflictos raciales, la violencia y la represión y el deterioro ecológico. a tal grado que la revista británica the economist calificó a donald trump como un peronista en la casa blanca. ello ha terminado por debilitar a los eeuu a nivel internacional, pues se ha retraído y ha sido incapaz de apoyar militarmente a sus aliados, y ha debilitado su presencia en el comercio global, colocando a los eeuu en una posición defensiva frente el gigante emergente de china, que tampoco es una democracia pero que ha sabido generar un proceso de industrialización acelerada y se ha movido junto con rusia para ocupar el vacío que ha dejado norteamérica. ello ha creado nuevamente un clima similar al de la guerra fría y ha hecho reaccionar a algunos grupos de la elite norteamericana que intentan retomar el control de país intentando reconstruir una economía deteriorada por la política de ganancias por encima de las personas y los países. no sabemos si lograrán superar la polarización social, reconstruir las redes del estado de bienestar y la protección social, detener el racismo, ganar la confianza de la población, impulsar la ciencia y la tecnología, incrementar la productividad y fortalecer su presencia militar, aunque tal vez sea demasiado tarde para recuperar lo perdido, pero en todo caso ello mostrará que la máxima de milton friedman, relativa a privilegiar las ganancias, destruye naciones enteras y que un país no pueden reducirse a la mera suma de intereses corporativos, o para decirlo con mayor claridad un estado nación sinérgico y con propósitos democráticos claros, puede explicar el surgimiento de grandes corporaciones, pero no puede reducirse a los intereses de las grandes corporaciones porque estas inmensas máquinas de obtener ganancias lo destruirán, pero también pueden destruir al planeta entero involucrándolo en una inmensa crisis ecológica y social. la crisis de la unión soviética primero y ahora la crisis de los eeuu representan la crisis del mecanicismo social en su conjunto y con ello de la modernidad y de la sociedad derivada del reduccionismo newtoniano-laplaciano. han creado una sociedad-maquinal incapaz de gobernarse a sí misma a menos que se transforme y construyamos una sociedad más humana y sustentada en el paradigma de la biología y la ecología. debemos hacer notar que esta crisis es una crisis bioética, porque la obtención de ganancias a toda costa puso los intereses de las corporaciones por arriba de las personas y la ecología y la superación de la crisis actual demanda poner en el centro a la vida misma, porque sólo la articulación de la vida y la ética puede darnos un puente al futuro para superar esta sociedad maquinal. la automatización de procesos, los sistemas de fabricación flexible, la robótica y la inteligencia artificial pueden permitir eliminar la necesidad del trabajo inhumano, rutinario y degradante, y a mismo tiempo incrementar la producción y el bienestar. el reto consiste en lograr que la desaparición de trabajos de baja calificación se transforme en la apertura de trabajos de alta calificación, relacionados con la investigación el desarrollo y la innovación y entre ambos tipos de trabajo median unos ó años de estudio. esta transición implica reducir la cantidad de personas sin iniciativa acostumbradas a seguir instrucciones de manera acrítica, a fin de formar ciudadanos empoderados, para ello deberemos estimular y becar a decenas de millones de niños y jóvenes y a sus familias, educándolos a todos, para desarrollar un gran esfuerzo dirigido a transformar a los sectores obreros y a los marginados en profesionales, investigadores, diseñadores, educadores, biólogos y ecólogos, entre otros. el cambio implicará el transito del poder desde los pocos que controlan la producción hacia quienes produzcan conocimiento y nos permitan interactuar exitosamente con nuestro entorno para hacernos responsables de desarrollar la biósfera, volveremos más adelante sobre este punto. la superación definitiva de la modernidad y el mecanicismo social requiere de una transferencia de poder, desde quienes son propietarios de las máquinas y el capital especulativo, hacia quienes generan innovaciones que permitan el desarrollo humano y de la biósfera. la parte creativa y humana debe gobernar a la parte maquinal y rutinaria que deviene en inconsciente y destructiva. ello implica crear ambientes propicios para la generación y exploración de ideas nuevas y requiere de la libertad creadora y de la construcción de consensos, también demanda recuperar la democracia y lograr que los gobernados controlen a los gobernantes y que estos se abstengan de instrumentar manipulaciones en sinergia con las grandes corporaciones. el futuro será bioético o no será. los mercados son indispensables para el desarrollo humano, pero deben responder también a un marco de responsabilidad social y favorecer el desarrollo de la biósfera, hoy es posible utilizar la informática y los "big data" para mapear el desarrollo de la economía, el desarrollo humano y los ciclos biogeoquímicos de la biósfera, gravando con impuestos a quienes afecten a las personas, a la sociedad o a los ecosistemas. se ha acusado a la sociedad actual de ser antropocéntrica, pero ello es una falsa conciencia, la sociedad moderna es esencialmente mecanocéntrica y reduccionista y ha convertido a la mayoría de las personas en seres rutinarios y sin iniciativa transformándolos en entes al servicio de un mecanismo productivo y social lineal que termina deteriorando la salud y la biósfera. al perder nuestra variabilidad y creatividad nos hemos deshumanizado todos, si pusiéramos a los seres humanos en el centro veríamos que somos un microcosmos de autoorganización, cooperación y creatividad y podríamos superar la crisis ecológica, no podremos ser plenamente humanos sin visualizar la vida como negatoentropía, evolución y desarrollo constante. hemos colocado a la física y en especial a la mecánica en el centro, ha llegado el momento de colocar a la biología como ciencia que permite entender y ordenar al resto para abrir nuevas vías para el desarrollo humano y a las humanidades que nos hacen identificar lo valioso. es la recuperación de la centralidad de lo biológico y de lo humano la que nos permitirá abrir nuevos caminos. entender los procesos de autoorganización en la ecología de la selva tropical, sus flujos de energía y ciclos biogeoquímicos es indispensable para aprender de ellos y generar una economía de lo viviente y autoorganizado contrapuesta a la linealidad mecánica. así como los árboles y sus frutos son indispensables para la vida de los monos, los monos resultan dinámico complejo, y que nosotros mismos somos producto de la evolución y la negatoentropía. la conciencia de que somos producto de la asimetría de la vida y que nosotros podemos catalizar procesos asimétricos negatoentrópicos que expanden el desarrollo de la biósfera, impulsaríamos los procesos de autoorganización que incrementan la biomasa y favorecen interacciones complejas que fortalecen los ciclos biogeoquímicos que dan sustento a la biosfera. así podríamos arribar al ideal de vladimir vernadsky de construir una noósfera o biósfera bajo el desarrollo consciente de la humanidad, lo cual nos permitiría co-evolucionar, no podemos construir lo nuevo sin estudiar a las selvas y los ecosistemas más desarrollados. no podemos convertir a la biosfera en una fábrica, sino a la fábrica en un ser vivo dinámico adaptativo armónico con su entorno. así como el movimiento ecológico ha sabido poner en el centro a los problemas ambientales hoy también debemos poner en el centro a la bioética como elemento articulador para dar valor al futuro de la vida y a los seres humanos. el futuro será bioético o no será. los orígenes del totalitarismo . barcelona: planeta-agostini the economist . obtenido de bello. a peronist on the potomac: donald trump through latin american eyes house report condemns boeing and f.a.a. in max disasters el taller y el cronómetro: ensayo sobre el taylorismo, el fordismo y la producción en masa friedman, milton. . the social responsibility of business is to increase its profits management and idelology: the legaacy of international scientific management movement (págs life's irreducible structure claves para entender el escándalo de cambridge analytica que hizo que facebook perdiera us$ . millones en un día. (bbc) recuperado el de the lonely crowd: a study of the changing american character la civilización empática: la carrera hacia una conciencia global en un mundo en crisis ego: las trampas del juego capitalista what is life? people, power and profits: progresive capitalism for an age of discontent problems in biogeochemistry ii: on the fundamental material-energetic distinction between living and no living natural bodies of the biosphere ecophilosophy in a world of crisis: critical realism and the nordic contributions (págs key: cord- -vuxs wtt authors: johanna, barón‐sánchez; santiago, cristina; martín, gabriela goizueta‐san; arca, roberta; fernández, ruth title: afectación del sentido del olfato y el gusto en la enfermedad leve por coronavirus (covid- ) en pacientes españoles date: - - journal: neurologia doi: . /j.nrl. . . sha: doc_id: cord_uid: vuxs wtt resumen introducción: la enfermedad por coronavirus- (covid- ), se ha expandido con gran rapidez en todo el mundo. las alteraciones del olfato y/o gusto han emergido como un síntoma muy frecuente a medida que la enfermedad se propagó en europa. uno de los países con mayor número de contagios en este continente ha sido españa. objetivo: investigar la evolución clínica de los trastornos del olfato y el gusto en la enfermedad leve por covid- en pacientes españoles. métodos: se realizó un estudio transversal a través de encuesta on‐line, en pacientes que presentaron afección súbita del olfato y/o el gusto, durante los dos meses de confinamiento total por covid- en españa. resultados: el , % de los sujetos con afectación del olfato y/o el gusto, que tuvieron a acceso a la realización de pcr, fueron positivos para covid- . el , % presentó anosmia y ageusia de forma aislada. el , % manifestó otros síntomas leves asociados: cefalea ( , %), tos ( , %), mialgias ( , %), astenia ( , %), congestión nasal o rinorrea ( , %), fiebre ( , %), febrícula ( , %), odinofagia ( . %) y diarrea ( , %). la duración media de la anosmia fue de , días, posteriormente los pacientes manifestaron hiposmia, con resolución completa en , días de media. en el , % de los pacientes el déficit olfatorio persistió. todos los sujetos recuperaron el sentido del gusto. conclusiones: los trastornos olfativos y gustativos son síntomas prevalentes en la infección leve por covid- . gran parte de los pacientes no presentan congestión nasal o rinorrea asociada y un grupo reducido de pacientes los presentan de forma aislada. abstract introduction: coronavirus disease (covid- ) has spread rapidly throughout the world. smell and/or taste disorders have emerged as a very frequent symptom as the disease has spread in europe. spain is one of the european countries with the highest number of infections. objective: this study aimed to investigate the clinical progression of smell and taste disorders in spanish patients with mild covid- . methods: an online survey was used to conduct a cross-sectional study of patients who presented sudden smell and/or taste disorders during the months of total lockdown due to covid- in spain. results: in our sample, . % of respondents with impaired smell and/or taste and who were able to undergo pcr testing were positive for sars-cov- infection. anosmia and ageusia presented in isolation in . % of participants. the remaining . % presented other mild symptoms: headache ( . %), cough ( . %), myalgia ( . %), asthaenia ( . %), nasal congestion or rhinorrhoea ( . %), fever ( . %), low-grade fever ( . %), odynophagia ( . %), or diarrhoea ( . %). the mean duration of anosmia was . days, with patients subsequently manifesting hyposmia; complete resolution occurred after a mean of . days. in . % of respondents, olfactory deficits persisted. all participants recovered their sense of taste. conclusions: olfactory and gustatory disorders are prevalent symptoms in mild covid- . most patients do not present associated nasal congestion or rhinorrhoea and a small group of patients present these alterations in isolation. se fue propagando y llegó a europa se observó que la alteración súbita del olfato (anosmia/hiposmia), emergió como un nuevo síntoma. , aunque en principio pasó desapercibido por su carácter leve, ha ido tomando relevancia por su singularidad y frecuencia. existen otros tipos de coronavirus así como otras familias de virus respiratorios (rinovirus, parainfluenza, epstein-barr) que como consecuencia de una reacción inflamatoria de la mucosa nasal, producen también alteraciones olfatorias, pero cuyas características difieren con la presentación vista en la enfermedad por covid . [ ] [ ] [ ] en ésta aparece de manera brusca, sin acompañarse de rinorrea ni obstrucción nasal en la mayoría de los casos, es de grado variable, aunque frecuentemente los pacientes refieren una perdida total de olfato. se han reportado casos donde la anosmia se presenta como síntoma único, aunque suele asociarse generalmente a alteraciones gustativas (ageusia) e incluso puede aparecer junto a otro tipo de sintomatología propia de la infección. , j o u r n a l p r e -p r o o f según estudios recientes, la puerta de entrada del sars-cov- en el huésped humano, parece estar mediada por un receptor celular de la enzima convertidora de angiotensina (eca ), que se expresa en epitelios de las vías respiratorias, parénquima pulmonar, endotelios vasculares, células renales y células del intestino delgado. sin embargo, algunos autores sugieren que el virus puede infectar el sistema nervioso central (snc), donde el nivel de expresión de eca es muy bajo, [ ] [ ] [ ] [ ] así, aunque la etiopatogenia de la anosmia por el virus sars-cov- no está todavía clara, esta podría estar medida por una infección directa la mucosa olfatoria, provocando destrucción de las neuronas sensoriales olfativas, por lo que la recuperación sería mas lenta y habría mayor probabilidad de que la perdida olfatoria permaneciera por mas tiempo, pudiendo incluso quedar un déficit permanente residual, o por una afectación directa del lóbulo frontal como se ha reportado recientemente. , nuestro objetivo es estudiar las características y la evolución clínica de los trastornos del olfato y/o gusto en pacientes españoles con enfermedad leve por covid- . se ha realizado un estudio observacional de carácter transversal, de diseño abierto, para el estudio de la alteración súbita del olfato y/o gusto durante los dos meses de confinamiento total de la población, secundario a la pandemia por covid- en españa. se reclutaron pacientes de la población general confinada en sus domicilios (debido al estado de alarma), conocidos del equipo investigador y allegados de estos, con los siguientes criterios de inclusión: mayores de años, que presentaron pérdida o alteración súbita del olfato y/o gusto, durante el periodo comprendido entre el de marzo y de abril de , y que pudieran completar el cuestionario del estudio online o telefónicamente, en los casos que no tuviesen acceso a medios informáticos. j o u r n a l p r e -p r o o f se consideraron los siguientes criterios de exclusión: pacientes menores de años, presencia de disfunciones olfativas o gustativas antes de la epidemia; pacientes ingresados en el momento del estudio y pacientes en tratamiento con corticoides inhalados. por lo tanto, se incluyeron principalmente pacientes paucisintomáticos con sospecha de covid- . como nos centramos en la presencia de los trastornos olfativos y gustativos, la presentación clínica no se consideró como criterio de inclusión. se pidió a los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión que de forma voluntaria cumplimentaran el cuestionario, que recogió los siguientes datos: sexo, edad, antecedentes patológicos, características de los trastornos del olfato y el gusto; anosmia y/o ageusia total (incapacidad para percibir ningún olor / sabor respectivamente) o hiposmia y/o disgeusia (disminución de la percepción de los olores /sabores), fechas de inicio, evolución y finalización de las alteraciones del olfato y/o gusto, otros síntomas asociados, contacto estrecho con paciente covid- confirmado por prueba de reacción en cadena de la polimerasa (pcr), así como acceso a la realización de la prueba pcr específica para covid- y su resultado. se llevó a cabo un seguimiento vía e-mail cada - días hasta la resolución de la anosmia/hiposmia y la ageusia/disgeusia, o hasta el de abril. este proyecto fue aprobado por el comité de Ética de investigación con medicamentos del Área de salud de zamora (código pi ). se invitó a los pacientes a participar y se obtuvo el consentimiento informado oral por teléfono o vía on-line. en todo momento la investigación se ha guiado por las guías de buena práctica clínica, siguiendo los principios de la declaración de helsinki. el análisis estadístico ha sido realizado con el software ibm® spss® statistics . las variables cualitativas han sido descritas mediante porcentajes, y las variables j o u r n a l p r e -p r o o f cuantitativas mediante media, desviación estándar y rango. el análisis diferencial ha sido realizado mediante el test chi-cuadrado para variables cualitativas, y pruebas no paramétricas (u-mann whitney) para las variables cuantitativas (distribución no normal mediante el test kolmogorov-smirnof). un total de pacientes accedieron a participar en el estudio y contestaron a la encuesta (on-line: , telefónica: ), se excluyeron por cumplir algún criterio de exclusión. finalmente se incluyeron un total de pacientes en el presente estudio. el , % de los participantes manifestó haber tenido contacto estrecho con algún caso covid- confirmado mediante pcr. a de los participantes ( , %) se les realizó pcr específica para covid- , siendo positiva en el , % de los casos. los pacientes restantes no tuvieron acceso a la realización de la prueba, si bien el , % de estos sujetos manifestaron haber tenido contacto con un paciente covid- confirmado con prueba pcr positiva, siendo el , % un amigo o compañero de trabajo, el , % un familiar contagiado, e incluso un caso ( , %) de contacto estrecho con pacientes en el hospital. de los pacientes reclutados con resultado positivo en la prueba pcr, fueron mujeres ( , %) y hombres ( , %). las edades de los participantes se comprendieron entre los y los años, con una media de , años y una desviación estándar de , años. el , % de los participantes refirió anosmia y agéusia, mientras que un , % de los participantes presentaba anosmia y el gusto conservado. el , % restante presentaba síntomas de hiposmia asociada a trastornos en la percepción de los sabores (disgeusia). dos participantes presentaron como único síntoma la perdida total de olfato y gusto ( , %), mientras que el , % restante presento otros síntomas asociados, de estos, el , % presentó congestión nasal o rinorrea acompañante y el , % presentó odinofagia. los síntomas generales más frecuentes fueron cefalea ( , %), tos ( , %), mialgia ( , %), astenia ( , %) y fiebre ( , %) o febrícula ( , %). la diarrea también fue síntoma acompañante en el , % de los participantes. la duración de la anosmia se ha encontrado entre y días tras el inicio de los síntomas, con una media de , días y una desviación estándar de , días. posteriormente, el , % de los pacientes manifestó una mejoría paulatina del sentido del olfato, hasta su recuperación completa entre los y días siguientes a la aparición de los síntomas, con una media de , días y una desviación estándar de , días. con todo, participantes ( , %) únicamente recuperaron de forma parcial el olfato, con un seguimiento medio de , (± , ) días. estos pacientes manifestaron mantener cierto grado de hiposmia, describiendo incapacidad para la percepción del olor a lejía, a vinagre, el olor sui generis de las heces o el sudor. el análisis del tiempo de recuperación total en función de la edad de los participantes, mostró una leve correlación positiva (rho= , ), pero sin significatividad estadística (p> , ). en cuanto al sentido del gusto, los pacientes manifestaron empezar a recuperarlo gradualmente junto con el inicio de la recuperación del olfato, media de , días. un la evolución clínica medida a través de los síntomas asociados de los pacientes pcr positivos y los sujetos sin pcr fue la misma. no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p> . ) en la frecuencia de aparición de ninguno de los síntomas asociados analizados (congestión nasal, odinofagia, tos, cefalea, astenia, mialgia, fiebre o febrícula). en nuestro estudio encontramos que solo el , % de los sujetos con alteraciones del olfato y/o gusto, a los cuales se les realizó la pcr, fueron negativos para covid- , respaldando la gran prevalencia de estos síntomas en la infección leve por covid- . la asociación de anosmia y ageusia súbita fue la alteración más frecuentemente reportada ( , %). en menor proporción encontramos anosmia sin alteraciones del gusto e hiposmia asociada a disgeusia. característicamente la recuperación de los pacientes que presentaron anosmia fue progresiva, pasando de una ausencia total en la percepción del olfato que tuvo una duración media aproximada de una semana ( , días), a una hiposmia que se resolvió en la mayor parte de los pacientes en aproximadamente dos semanas ( , días). sin embargo un porcentaje no desdeñable ( , %) de los pacientes manifestaron no haber recuperado en su totalidad el sentido del olfato, manteniendo una hiposmia en grado variable. a pesar de las limitaciones en cuanto a la objetividad en la valoración de esta, llama la atención que los pacientes declararon, por si mismos, no percibir olores como la lejía, el vinagre, el sudor o el olor sui generis de las heces, lo que nos indica la persistencia de un verdadero déficit. no obstante se necesitan estudios objetivos futuros que permitan cuantificarlo. además, encontramos que la recuperación de la anosmia es independiente de la edad de los sujetos. del mismo modo, la ageusia mostró un comportamiento gradual en cuanto a su recuperación, y aunque la mayoría de los pacientes manifestó no poder precisar la duración total de la misma, si que identificaron empezar a percibir algunos sabores de forma paralela a la recuperación parcial del olfato, a pesar de ello, no esta muy claro que exista una asociación entre las dos. el sentido del gusto es transmitido por el nervio glosofaríngeo, facial y vagal y solo identifica sabores básicos (dulce, salado, ácido, amargo y umami), sin embargo para el reconocimiento de sabores más complejos que definen la mayoría de experiencias gustativas (identificación de los matices del producto se esta consumiendo), es necesaria la intervención del nervio olfatorio. nuestros pacientes identificaron en primera instancia sabores básicos, siendo el salado el mayormente reportado seguido del dulce, ácido y amargo. adicionalmente la mayoría de pacientes manifestaron una recuperación independiente del olfato, más rápida y total. todo ello podría indicar la existencia de una fisiopatología independiente que afecta diferentes vías nerviosas. en consonancia con lo expuesto por luers et al, quienes reportaron el caso de una ageusia aislada sin afectación del olfato, en un paciente infectado por covid- . con todo, se necesitan estudios ulteriores que permitan esclarecerlo. se ha publicado que las alteraciones del olfato secundarias a la infección por covid- , característicamente se presentan sin congestión nasal o rinorrea en un porcentaje muy alto de los casos, nuestros resultados corroboran estos datos, evidenciándose una ausencia de estos síntomas en más de la mitad de los pacientes. por otra parte, hemos identificado un grupo de pacientes que presentó anosmia súbita de forma aislada, aunque en menor proporción ( , %). estos hallazgos podrían sugerir una afectación neurológica primaria, mediada por mecanismos fisiopatológicos, independientes o superpuestos. en primera instancia, el virus podría producir un daño directo de las neuronas receptoras olfativas (nro) ubicadas en el epitelio olfatorio (eo), esto es plaucible debido a que estas células expresan las dos proteínas necesarias para la entrada del virus al citoplasma, a saber, la eca y una proteasa transmembrana trmpss . [ ] [ ] [ ] así mismo, se ha publicado recientemente, un estudio histopatológico post mortem, que ha confirmado la presencia de sars-cov- en el nervio olfatorio. page of j o u r n a l p r e -p r o o f en segundo lugar, el virus podría producir una invasión directa del lóbulo frontal, viajando a través de los axones del nervio olfatorio, como lo han reportado algunos autores, , , ocasionando una alteración del olfato de tipo neurosensorial. del mismo modo, el estudio necrológico citado anteriormente, evidenció un daño tisular extendido, en neuronas, células de glía, axones y en las vainas de mielina, asociado a la presencia de numerosos viriones de sars-cov- , que se mostró progresivamente más grave desde el nervio olfatorio hasta el giro recto del lóbulo frontal y el tronco encefálico. actualmente, se desconoce el impacto que puede generar a largo plazo el sars-cov- en el snc. reportes recientes indican que el acceso del virus al snc podría ser alto, no obstante, las complicaciones neurológicas durante la infección activa son bajas. esto podría deberse a la baja expresión de los receptores eca y de la proteasa transmebrana tmprss en el snc, lo cual podría proporcionar mayores posibilidades a las células, de generar mecanismos de defensa, como la vacuolización, que permitiría aislar el virus en el citoplasma, lo que secundariamente, podría llevar a que el virus permaneciera acantonado intracelularmente, apoyando la teoría de algunos autores que defienden que el sars-cov- podría usar el snc como reservorio. , adicionalmente, hemos encontrado que los pacientes con alteraciones del olfato y/o gusto, manifestaron otros síntomas leves asociados, similares a procesos infecciosos virales, siendo la cefalea la que con mayor frecuencia se reportó. de igual manera, se registraron tos, astenia, mialgias, fiebre, febrícula, odinofagia y en menor proporción diarrea, coincidiendo con la literatura de las últimas semanas. , , por otro lado, debido a la realidad de pandemia que se vivió, en los meses de marzo y abril en españa, una gran proporción de pacientes con sintomatología leve, no pudo acceder a la realización de la prueba diagnóstica pcr para covid- . así se vio reflejado en nuestra muestra, evidenciándose un , % de pacientes con trastornos del olfato y/o gusto, que no fueron confirmados mediante pcr. por lo que se necesitan posteriores estudios que permitan confirmar la presencia de anticuerpos en estos pacientes. nuestro objetivo, en colaboración con el servicio de salud laboral del complejo asistencial de zamora, es realizar la determinación de anticuerpos ig g e ig j o u r n a l p r e -p r o o f m a esta población y confirmar los resultados, ahora que el estado epidemiológico y los recursos lo permiten según el modelo de predicción de menni et al, el , % de los pacientes sospechos por presentar síntomas, pero no formalmente confirmados por pruebas de laboratorio, ya podrían haber sido infectados por el virus. hasta el momento, no se ha realizado ningún estudio comparativo entre los sujetos que presentaron específicamente alteraciones del olfato y/o gusto, que fueron estudiados por pcr y aquellos en los que no fue posible hacerla. al realizar la comparación estadística entre los grupos con pcr realizada y sin pcr, no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a la duración de la anosmia. del mismo modo la clínica acompañante (congestión nasal, odinofagia, cefalea, tos, astenia, mialgias, fiebre y febrícula) fue la misma en los dos grupos, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición de ninguno de los síntomas analizados. por todo ello, proponemos que la anosmia y ageusia súbita aisladas o en combinación con los síntomas anteriormente descritos, sean consideradas como síntomas de sospecha para covid- , lo cuál ayudaría no solo en la detección de la enfermedad aguda y evitaría su ulterior contagio, sino que, además podrían ser indicadores de pacientes seropositivos para covid- , que ya han pasado la fase aguda, y que dado el gran desafío que supuso la pandemia, en cuanto a la disponibilidad de recursos no se ha podido confirmar por medio de pruebas de laboratorio. el presente estudio tiene algunas limitaciones. en primera instancia, nuestros pacientes no se beneficiaron de pruebas psicofísicas o métodos neurofisiológicos específicos para la evaluación objetiva las funciones olfativas y gustativas, lo cual nos proporcionaría más información en cuanto al déficit real de los pacientes. en segundo lugar, se necesita de más tiempo de estudio para confirmar un déficit residual olfatorio en los sujetos. en tercer lugar, los pacientes incluidos en nuestra muestra fueron compañeros sanitarios y sus allegados, por lo que pueden no ser representativos de la j o u r n a l p r e -p r o o f población infectada, sin embargo, considerando el estado de confinamiento en el que se realizó este estudio, fue la población a la que se pudo acceder con mayor facilidad. considerando la novedad y complejidad de este virus, así como los diferentes patrones clínicos que muestra en cada sujeto, seguimos con numerosas incógnitas a día de hoy. este estudio corrobora la gran prevalencia de alteraciones del olfato y el gusto en la presentación clínica de la infección leve por covid- , en pacientes españoles. según nuestros resultados, los pacientes infectados pueden presentar alteraciones del olfato y el gusto asociadas a otros síntomas virales leves (siendo la cefalea el más frecuente) o de forma aislada. de igual manera se observó que más de la mitad de los pacientes manifestaron alteraciones del olfato y el gusto sin presentar síntomas catarrales asociados (congestión nasal o rinorrea); todo ello, podría indicar una alteración primaria del nervio olfatorio y de forma retrógrada una invasión y afectación del lóbulo frontal, provocando una anosmia/hiposmia neurosensorial en el paciente. así mismo, gran parte de los pacientes tienen una recuperación completa de estos trastornos en poco tiempo, sin embargo, en un grupo reducido de pacientes, persiste un déficit olfatorio en grado variable. se necesitan estudios futuros que objetiven y cuantifiquen este déficit. Ángel luis guerreo peral, del servicio de neurología del hospital clínico universitario de valladolid, por sus aportaciones en la revisión de este artículo queremos agradecer también a todos los pacientes por su participación y colaboración coronavirus disease in china differences and similarities between severe acute respiratory syndrome (sars) coronavirus (cov) and sars-cov- . would a rose by another name smell as sweet? verduci editore s.r.l; genomic characterization of the novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting wuhan. emerg microbes infect severe acute respiratory syndrome coronavirus (sars-cov- ) and coronavirus disease- (covid- ): the epidemic and the challenges genomic characterisation and epidemiology of novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding a novel coronavirus from patients with pneumonia in china epidemiologic features and clinical course of patients infected with sars-cov- in singapore hospitalized patients with novel coronavirus-infected pneumonia in wuhan, china epidemiological and clinical characteristics of cases of novel coronavirus pneumonia in wuhan, china: a descriptive study a new symptom of covid- : loss of taste and smell guntinas-lichius o. the covid- pandemic and otolaryngology: what it comes down to? laryngorhinootologie olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-page of of the coronavirus disease (covid- ): a multicenter european study eur arch oto-rhino-laryngology identification of viruses in patients with postviral olfactory dysfunction the olfactory nerve: a shortcut for influenza and other viral diseases into the central nervous system isolated sudden onset anosmia in covid- a novel syndrome? rhinology an online observational study of patients with olfactory and gustory alterations secondary to sars-cov- infection. front public heal the neuroinvasive potential of sars-cov may play a role in the respiratory failure of covid- patients single-cell rna expression profiling of ace , the putative receptor of wuhan angiotensin-converting enzyme : a functional receptor for sars coronavirus innate immune response of human alveolar type ii cells infected with severe acute respiratory syndrome-coronavirus molecular basis of binding between novel human coronavirus mers-cov and its receptor cd magnetic resonance imaging alteration of the brain in a patient with coronavirus disease (covid- ) and anosmia central nervous system involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus- (sars-cov- ) dysfunction in coronavirus disease (covid- ) characterization of spike glycoprotein of sars-cov- on virus entry and its immune cross-reactivity with sars-cov sars-cov- cell entry depends on ace and tmprss and is blocked by a clinically proven protease inhibitor sars-cov- : olfaction, brain infection, and the urgent need for clinical samples allowing earlier virus detection first ultrastructural autoptic findings of sars-cov- in olfactory pathways and brainstem. minerva anestesiol is the brain a reservoir organ for sars -cov ? evidence of the covid- virus targeting the cns: tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms neurological manifestations of hospitalized patients with covid- in wuhan, china: a retrospective case series study the scrna-seq expression profiling of the receptor ace and the cellular protease tmprss reveals human organs susceptible to covid- infection. biorxiv should we expect neurological symptoms in the sars-cov- epidemic? loss of smell and taste in combination with other symptoms is a strong predictor of covid- infection. medrxiv key: cord- -zsegh authors: eiros bouza, j.m.a; bachiller luque, m.ar.; ortiz de lejarazu, r. title: ribovirus emergentes implicados en las gastroenteritis date: - - journal: anales de pediatría doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: zsegh los virus se sitúan en un lugar preferente entre los agentes causales de diarrea aguda, en particular en la infancia. en este contexto el papel de los astrovirus, coronavirus, torovirus y picobirnavirus es emergente. los astrovirus se han detectado en las heces entre el , y el % de niños con diarrea que requieren atención médica en una gran variedad de localizaciones geográficas. se han descrito brotes epidémicos en escuelas, guarderías y salas pediátricas, y son más frecuentes entre niños de menos de años. en climas templados se ha demostrado una mayor incidencia invernal, y en climas tropicales ésta es similar en todo el año, siendo su transmisión preferente por vía orofecal. se han reconocido siete serotipos de astrovirus humanos, de los cuales el más común es el uno. los viriones pueden eliminarse durante amplios períodos y detectarse mediante microscopia electrónica. en estudios epidemiológicos se emplean técnicas de enzimoinmunoanálisis para detectar el antígeno común de grupo y se han desarrollado también técnicas basadas en la detección de ácidos nucleicos mediante hibridación y amplificación (reacción en cadena de la polimerasa). los coronavirus entéricos se han asociado con frecuencia con enfermedad gastrointestinal en recién nacidos y niños menores de años. el papel de los torovirus y picobirnavirus como causa de gastroenteritis es también emergente. se necesitan estudios epidemiológicos para determinar su verdadera frecuencia en la comunidad, identificar sus mecanismos de transmisión y explicar la fisiopatología de los cuadros provocados por estos agentes. viral agents are one of the main causes of acute diarrhea, particularly in infants and young children. astrovirus, coronavirus, torovirus, and picobirnavirus are increasingly being identified as causative agents of gastroenteritis. astroviruses have been detected in the stools of between . % and % of children with diarrhea requiring medical care in a variety of geographical areas. outbreaks have been described in schools, day care settings and pediatric wards. children younger than years old are the most frequently affected. in temperate climates incidence is greater in winter whereas in tropical areas infection occurs throughout the year. transmission is mainly through the fecal-oral route. at least seven serotypes of human astroviruses have been recognized and serotype is more common than the other serotypes. astroviruses are often shed in stools during long periods and can be detected by electron microscopy. an enzyme-immunoassay technique that detects the astrovirus group antigen has been widely used in epidemiological studies. nucleic acid hybridization and polymerase chain reaction-based techniques have also been used. enteric coronaviruses have most frequently been associated with gastrointestinal disease in neonates and children younger than years old. the role of toroviruses and picobirnaviruses as causative agents of gastroenteritis is still emerging. further epidemiological studies to determine the frequency of these viruses in the community and to identify their mechanisms of transmission are needed, as are further studies to elucidate the pathophysiology of diseases due to these agents. viral agents are one of the main causes of acute diarrhea, particularly in infants and young children. astrovi-rus, coronavirus, torovirus, and picobirnavirus are increasingly being identified as causative agents of gastroenteritis. astroviruses have been detected in the stools of between . % and % of children with diarrhea requiring medical care in a variety of geographical areas. outbreaks have been described in schools, day care settings and pediatric wards. children younger than years old are the most frequently affected. in temperate climates incidence is greater in winter whereas in tropical areas infection occurs throughout the year. transmission is mainly through the fecal-oral route. at least seven serotypes of human astroviruses have been recognized and serotype is more common than the other serotypes. astroviruses are often shed in stools during long periods and can be detected by electron microscopy. an enzyme-immunoassay technique that detects the astrovirus group antigen has been widely used in epidemiological studies. nucleic acid hybridization and polymerase chain reaction-based techniques have also been used. enteric coronaviruses have most frequently been associated with gastrointestinal disease in neonates and children younger than years old. the role of toroviruses and picobirnaviruses as causative agents of gastroenteritis is still emerging. further epidemiological studies to determine the frequency of these viruses in the community and to identify their mechanisms of transmission are needed, as are further studies to elucidate the pathophysiology of diseases due to these agents. el papel que desempeñan los nuevos ribovirus como agentes causales de gastroenteritis en la infancia está fuera de toda duda [ ] [ ] [ ] . de la magnitud de las consecuencias de esta focalidad infecciosa puede dar una idea el hecho de que de manera reiterada se señala en diversos fo-ros la gran morbilidad y la elevada mortalidad que la diarrea aguda ocasiona en niños menores de años . el protagonismo que ejercen en su etiología nuevos virus de ácido ribonucleico (arn) se ha visto impulsado por los esfuerzos técnicos en el diagnóstico virológico de muchos cuadros que permanecían sin clasificar. a la vez que se ha potenciado el conocimiento de su estructura y su genoma, se ha progresado en una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos. todo ello conducirá además al desarrollo de nuevos antivíricos capaces de inhibir su replicación y, de manera primordial, llevará a configurar los componentes que integren las potenciales vacunas frente a éstos. en el presente trabajo se excluyen deliberadamente los calicivirus, cuya novedosa actualidad se ha revisado recientemente en un foro monográfico , y los ya clásicos rotavirus y adenovirus, objeto de atención por nuestro grupo con anterioridad [ ] [ ] [ ] . nuestra reflexión abarca, con un esquema convencional, aspectos relativos a la estructura, acción patógena, posibilidades diagnósticas y epidemiología de astrovirus, coronavirus, torovirus y picobirnavirus. de manera preliminar en la tabla se exponen aquellos virus primariamente asociados a cuadros de gastroenteritis en la infancia, indicando sus propiedades estructurales básicas. los astrovirus constituyen un género incluido en la nueva familia de virus astroviridae . se han relacionado como una importante causa de gastroenteritis, siendo según bass la segunda causa, después de los rotavirus, de gastroenteritis víricas en niños pequeños, con una elevada incidencia tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo. junto con los calicivirus son probablemente responsables de la mayor parte de las gastroenteritis que hasta hace poco se clasificaban como de etiología desconocida . desde el punto de vista estructural son virus pequeños de - nm de diámetro, desprovistos de membrana de envoltura, con cápside de simetría icosaédrica y un genoma compuesto por arn monocatenario de polaridad positiva. la morfología de los viriones, observados mediante microscopia electrónica les otorga una apariencia similar a una estrella de o puntas, lo cual da origen a su nombre , , con un centro electrodenso y múltiples áreas triangulares electrolúcidas en su superficie, delimitadas por bordes lisos. la adaptación de las partículas víricas a cultivos celulares permite además la visualización de unas proyecciones puntiagudas en los vértices a modo de espículas . el análisis de su secuencia genómica ha permitido identificar en el arn monocatenario tres fragmentos de lectura abierta (open reading frames, orf), que codifican tanto para proteínas con actividad funcional, tales como la proteasa (codificada por el orf- ) y la polimerasa (co-dificada por el orf- b) como para proteínas con actividad estructural . entre estas últimas se incluyen las proteínas de la cápside , codificadas por una región del genoma altamente conservada, el fragmento orf- . entre los diferentes aislados humanos se observa una diferencia en cuanto al número de proteínas estructurales [ ] [ ] [ ] , que varían en función de los distintos serotipos (a los que nos referiremos más adelante). este hecho refleja las diferencias existentes en el procesamiento del precursor del cápside. en este terreno el dinamismo de los grupos de investigación básica realiza contribuciones relevantes desde perspectivas muy variadas. los estudios relativos a la dinámica de replicación intracelular de estos virus se han visto impulsados por la consecución llevada a cabo por geigenmuller et al de un clon infectivo de adn complementario y de sus correspondientes transcritos de arn. a éstas se añaden las recientes aportaciones realizadas por el departamento de pediatría de la universidad de stanford , en el que se ha podido caracterizar el proceso proteolítico de la formación del cápside. estas líneas de trabajo además de aportar luz al conocimiento de la patogenia de la enfermedad diarreica originada por los astrovirus, contribuyen a identificar aquellas proteínas que por su función relevante y su mantenida repetividad entre cepas sean óptimos candidatos a incorporar a las vacunas. en la actualidad la patogenia de la gastroenteritis producida por los astrovirus no se ha establecido definitivamente. buena parte de los conocimientos relativos a la misma derivan de estudios desarrollados en modelos animales, en los que son hallazgos constantes la atrofia de las papilas intestinales y la existencia de infiltrados inflamatorios en la lámina propia, lo cual desencadena una modificación de la actividad de las disacaridasas y de manera concomitante una diarrea osmótica , . desde el punto de vista clínico los datos aportados por distintas series [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , establecen el período de incubación se pueden documentar en circunstancias específicas otros virus, fundamentalmente de la familia herpesviridae, que no ocasionan primordialmente cuadros de gastroenteritis. mc, monocatenario; bc; bicatenario. ribovirus emergentes implicados en las gastroenteritis a pesar de lo expuesto, la aplicación de esta última estrategia diagnóstica dista de estar disponible para su aplicación en la práctica asistencial, y deben realizarse esfuerzos en la búsqueda de procedimientos eficientes para la extracción de los ácidos nucleicos (sobre todo en muestras fecales), para establecer las condiciones ideales para la amplificación e identificación de los productos de pcr. existen numerosas contribuciones efectuadas en los últimos años, que establecen el protagonismo alcanzado por los astrovirus como agentes etiológicos de las gastroenteritis en la infancia , , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . a pesar del sesgo inherente a la variabilidad observada en el diseño de éstos, resulta útil conocer una panorámica de diversas series publicadas al respecto. en la tabla se recoge la información aportada por series (incluida la nuestra), aparecidas en el mencionado período. como puede observarse, las prevalencias oscilan entre el y el %, y si bien los métodos diagnósticos empleados son diferentes, no es menos cierto que uno de los factores que condicionan su aplicación es la dotación tecnológica en cuanto a infraestructura del grupo que establece el diagnóstico. de la información aportada tanto por estas series como por estudios similares realizados con anterioridad , pueden extraerse algunas consideraciones de interés, tal y como se expone en la tabla . la enfermedad se ha documentado de manera aislada en una gran variedad de contextos, afectando fundamentalmente a niños menores de años , , . se han descrito brotes epidémicos en guarderías, escuelas y salas pediátricas , , , , . se han detectado también brotes en niños sometidos a trasplantes y con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (vih) . la transmisión ocurre predominantemente por la vía orofecal , , . en cuanto a las variables climáticas que acompañan a la enfermedad cabe destacar que en latitudes de clima templado se observa una mayor predilección por el invierno , , . en este sentido, en nuestras antípodas se han descrito picos de incidencia invernal con periodicidad bianual, tal y como reflejan mustafa et al en un estudio realizado en niños menores de años, seguidos entre los años y en melbourne. en zonas cálidas se observa una distribución uniforme a lo largo del año . existen dos estrategias de aproximación al conocimiento de los serotipos circulantes. por una parte, la serotipificación de los aislados víricos a partir de muestras fecales y por otra la realización de estudios de respuesta seroló-detección genómica: hibridación y amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa. detección de antígenos: enzimoinmunoanálisis (eia). gica en suero de personas que han estado en contacto con astrovirus. hasta el momento actual se distinguen al menos la existencia de siete serotipos de astrovirus humanos , , , , cuya notación se efectúa con el acrónimo hastv seguido de un guión y un número arábigo del al . recientemente se ha comunicado la aparición de un octavo serotipo con una prevalencia pequeña . su diferenciación puede establecerse analizando los aislados a través de técnicas de neutralización en placa, inmunofluorescencia o enzimoinmunoanálisis , , , . cuando se efectúa un diagnóstico directo consistente en la detección de antígenos estructurales puede observarse la existencia de reactividad cruzada entre serotipos, debido a la presencia de un antígeno común de grupo. la distribución de los serotipos es universal, si bien existe una preponderancia bastante generalizada del serotipo , , , , . los estudios pioneros en seroprevalencia se efectuaron en el reino unido a finales de la década de los años setenta, y mostraron que el % de los niños a la edad de a años eran ya seropositivos frente a astrovirus . los hallazgos posteriores han confirmado esta realidad de la aparición de una respuesta serológica precoz en niños de todo el mundo en edades muy tempranas , , . una de las contribuciones más rigurosas al estudio de la seroepidemiología de los astrovirus ha sido la realizada por mitchell et al , quienes establecieron un sistema de monitorización secuencial de los anticuerpos antiastrovirus en niños ingresados por problemas no infecciosos en un hospital de virginia a lo largo de años consecutivos. emplearon un eia capaz de detectar anticuerpos frente a los diferentes antígenos de cápside (expresados en baculovirus) y encontraron que en el intervalo edad de a años el % de los niños tenían anticuerpos frente al hastv- . el mismo grupo efectuó la secuenciación del genoma de viriones de niños con diarrea residentes en una zona y concluyeron que el hastv- era el principal responsable de los brotes epidémicos de astrovirus, seguido por el hastv- . los estudios seroepidemiológicos de koopmans et al en holanda, han aportado luz al conocimiento de la coexistencia de anticuerpos frente a diversos serotipos, lo cual aboga por la múltiple coinfección en un mismo individuo. finalmente, es interesante conocer que el análisis comparativo de la secuencia de un mismo serotipo revela divergencia a lo largo del tiempo, tal y como establecieron palombo et al para el hastv- en un período de años, al cifrar su variabilidad del %. ello apunta sin duda a la necesidad de implementar técnicas de diagnóstico virológico molecular aplicables a la asistencia clínica. de entre el resto de los ribovirus emergentes, aquellos que se implicaron de una manera más precoz en el tiempo como agentes causales de gastroenteritis infanti-les son los coronavirus . Éstos se incluyen en la familia coronaviridae y los viriones poseen un tamaño medio (entre y nm), estando provistos de una membrana de envoltura con proyecciones, lo cual les confiere un aspecto de "corona". su nucleocápside posee simetría helicoidal y alberga un arn monocatenario de polaridad positiva . la información relevante disponible relativa a su papel como agentes causales de diarrea en la infancia es mucho menos escasa y concluyente, en cuanto a su relación etiológica con la misma [ ] [ ] [ ] [ ] , que lo comentado para los astrovirus. si bien los estudios relativos a modelos animales son relevantes y en nuestro país existen grupos de excelencia que han contribuido a esclarecer aspectos básicos merced a la recombinación de genes responsables de codificación de proteínas que determinan tropismo celular y desarrollo de vectores para la consecución de vacunas . desde el punto de vista patogénico se han descrito diferentes receptores celulares para los viriones, entre los que destacan la aminopeptidasa n y diversas moléculas de la superficie celular tales como los antígenos de clase i del complejo de histocompatibilidad (hla) . si bien los coronavirus se describieron inicialmente como patógenos respiratorios, enseguida se documentaron viriones en heces mediante microscopia electrónica , . las características clínicas de los cuadros acompañantes se asemejan en gran medida a las establecidas para los rotavirus, si bien en el caso de los coronavirus algunos autores , describen como matices diferenciales que estos últimos originan diarrea menos acuosa, pero con presencia de más moco y sangre en heces. este último hallazgo había sido avanzado en algunos trabajos que describían epidemias de enterocolitis necrosante en unidades de recién nacidos y lactantes , . no faltan, no obstante, aportaciones que comunican su eliminación de manera asintomática en niños que habitan en zonas cálidas . los estudios epidemiológicos que han concedido un protagonismo inequívoco a los coronavirus como agentes etiológicos de diarrea establecen su preponderancia en edades precoces de la vida , . hasta donde se conoce una de las contribuciones más amplias en este campo ha sido la efectuada por payne et al , quienes realizaron un estudio de años en muestras fecales de niños con gastroenteritis y lograron además establecer una preferencia estacional de estos cuadros por los meses fríos del año. en última instancia, por lo que hace referencia a su diagnóstico virológico, además de su visualización por microscopia electrónica , , algunas cepas se han logrado propagar en cultivos de células intestinales y a partir de ellos se han adaptado a líneas celulares de otras especies animales . este hecho ha facilitado la replicación de viriones y la posterior separación de sus componentes estructurales en geles de poliacrilamida, permitiendo la identificación y caracterización de antígenos específicos . sería deseable el desarrollo (al igual que se comentó para astrovirus) de métodos de diagnóstico rápido basados en la detección mediante tecnología convencional (eia, aglutinación con látex) de estos antígenos en heces. finalmente, cabe apuntar que se han desarrollado métodos de detección genómica, aplicables más al ámbito de la investigación que al de la asistencia clínica , . al igual que los coronavirus, los torovirus constituyen un género independiente, pero también dentro de la familia coronaviridae . desde el punto de vista estructural son virus con un tamaño de - nm de diámetro, provistos de membrana de envoltura, con una nucleocápside de simetría helicoidal que alberga en su genoma arn monocatenario de polaridad positiva . si bien su visualización mediante microscopia electrónica se remonta a , su papel como agentes causales de gastroenteritis es todavía emergente [ ] [ ] [ ] . una aportación sólida a su conocimiento ha sido la realizada por el grupo del pediatric hospital de toronto , cuya lectura parece obligada para cuantos profesionales están interesados en el tema. estos autores estudiaron casi . muestras fecales de niños hospitalizados entre y , con un doble objetivo. por una parte, describir la presencia de torovirus en pacientes con síntomas gastrointestinales y, por otra, abordar su diagnóstico virológico, la respuesta serológica frente a los mismos y la evolución clínica de la infección. entre sus hallazgos cabe destacar que en comparación con otros agentes, la diarrea por torovirus se acompaña de menos vómitos y origina con mayor frecuencia heces sanguinolentas. se asocia también a una adquisición nosocomial y afecta en mayor proporción a pacientes inmunodeprimidos. la microscopia electrónica se ha mantenido como un buen método para detectar la presencia de torovirus en heces , y aunque la incorporación de procedimientos de inmunomarcado ha mejorado su sensibilidad , su aplicación en la práctica habitual dista de ser una realidad en nuestro contexto asistencial. por ello, la tecnología diagnóstica deseable para su aplicación eficiente a la práctica clínica sería la basada en técnicas de detección de antígenos. en este sentido, koopmans et al han evaluado con buenos resultados la aplicación de un eia capaz de documentar antígenos de torovirus en niños afectados tanto por diarrea aguda como por cuadros persistentes. en última instancia, y al igual que lo comentado en los casos anteriores las técnicas de amplificación genómica y de secuenciación posibilitan, a nivel básico, el estudio y caracterización de los diferentes aislados humanos , lo cual redundará sin duda en un beneficio claro, gracias al impulso que confieren tanto a la optimización de métodos diagnósticos como a la potencial consecución de vacunas . aún a pesar de que su posición taxonómica no está definitivamente establecida , desde el punto de vista estructural los picobirnavirus son pequeños virus desnudos, con un tamaño de - nm y un cápside de simetría icosaédrica. su genoma está constituido por o segmentos de arn bicatenario. la aportación pionera en cuanto a su observación fue realizada por pereira et al , de una manera "accidental" al interpretar geles de poliacrilamida para buscar rotavirus. a partir de entonces se han encontrado en una gran variedad de especies animales y tanto en niños como en adultos con diarrea, incluyendo pacientes inmunodeprimidos [ ] [ ] [ ] [ ] . entre las contribuciones con un amplio número de individuos analizados está la del grupo de la universidad de palermo , quienes describieron tras un estudio de muestras fecales de niños con diarrea el hallazgo en casos de bandas compatibles con infección por picobirnavirus (prevalencia de , %), no documentando su presencia en el grupo control. la prevalencia más elevada descrita en la bibliografía ( , %) ha sido la publicada por giordano et al en argentina, al estudiar pacientes adultos con infección por vih y diarrea. no obstante, existen contribuciones muy recientes que aun incorporando su búsqueda activa mediante electroforesis en gel de poliacrilamida, también en niños con infección por vih, no logran demostrar el hallazgo de picobirnavirus y sí de otros agentes. los retos que tiene planteados su diagnóstico virológico eficiente consisten en una puesta a punto de las técnicas de detección antigénica y de manera obligada y primordial por una profundización en su papel patogénico. viral gastroenteritis infectious gastroenterocolitides in children: an update on emerging pathogens agents of diarrhea principles and practice of infectious diseases summary of the first international workshop on human caliciviruses detección de adenovirus en heces mediante látex y comprobación por microscopia electrónica evaluacion de un enzimoinmunoanalisis rapido de rotavirus estudio de años de los patrones de electroforesis de arn de rotavirus en valladolid rotavirus ans other agents of viral gastroenteritis virus et infections gastro-intestinales astrovirus-associated gastroenteritis in children ultraestructure of human astrovirus serotype the complete sequence of a human astrovirus the molecular biology of astroviruses characterization and seroepidemiology of a type astrovirus associated with an outbreak of gastroenteritis in marin country, california annual incidence, serotype distribution, and generic diversity of human astrovirus isolates from hospitalized children in melbourne, australia molecular epidemiology of childhood astrovirus in child care centers construction of a genome-length cdna clone for human astrovirus serotype and synthesis of infectious rna transcripts proteolytic processing of the astrovirus capsid pathogenesis of diarrhoea caused by astrovirus infecions in lambs astrovirus infection in hatchling turkeys: alterations in intestinal maltase activity astroviruses as a cause of gastroenteritis in children astrovirus and adenovirus associated with diarrhea in children in day care settings the frequency of astrovirus as a causa of diarrhea in baltimore children a large outbreak of acute gastroenteritis associated with astrovirus among students ans teachers in osaka astrovirus infection in association with acute, persistent asn nosocomial diarrhea in bangladesh human astrovirus-associated gastroenteritis in children under years of age followed prospectively during a rotavirus vaccine trial prevalence of astrovirus in a children's hospital community acquired diarrhea-the incidence of astrovirus infections in germany a prospective study of astrovirus diarrhea of infancy in mexico city pickering lk. virologic features of an antrovirus diarrhea outbreak in a day care center revealed by reverse transcriptase-polymerase chain reaction six-year retrospective surveillance of gastroenteritis viruses identified at ten electron microscopy centres in the united states and canada electro microscopic reporting of gastrointestinal viruses in the united kingdom, - age-stratified seroprevalence of neutralizing antibodies to astrovirus types to in humans in the netherlands antigenic characterization of cell-cultivated astrovirus serotypes ans development of astrovirus-specific monoclonal antibodies growth and characterisation of human faecal astrovirus in a continuous cell line epidemiology of astrovirus in young children hospitalizad with acute gastroenteritis in melbourne, australia, over a period of four consecutive years the changing epidemiology of astrovirus-associated gastroenteritis: a review diagnosis of astrovirus gastroenteritis by antigen detection with monoclonal antibodies ribovirus emergentes implicados en las gastroenteritis prevalence of astrovirus infection among chilean children with acute gastroenteritis population-based prevalence of symptomatic and asymptomatic astrovirus infection in rural mayan infants prevalence of group a rotavirus, human calicivirus, astrovirus, and adenovirus type and infections among children with acute gastroenteritis in dijon, france diagnosis of astrovirus associated gastroenteritis in children. presentado en el europaediatrics . the unepsa and cesp european congress of paediatrics, - de marzo astrovirus-associated epidemic gastroenteritis in japan astroviruses as a cause of nosocomial outbreaks of infant diarrhea enteric virus infections and diarrhea in healthy and human immunodeficiency virus-infected children prevalence of human astrovirus serotypes in the oxford region - , with evidence for two new serotypes typing of human astroviruses from clinical isolates by enzyme immunoassay and nucleotide sequencing plaque cuantitation and virus neutralization assays for human astroviruses astrovirus gastroenteritis age distribution of antibody seroprevalence of astrovirus types and in london, determined using recombinant virus antigen s. principles and practice of infectious diseases association of coronavirus infection with neonatal necroziting enterocolitis pleomorphic, enveloped, virus-like particles associated with gastrointestinal illness in neonates human enteric coronaviruses: antigenic relatedness to human coronavirus oc and possible etiologic role in viral gastroenteritis rotavirus ans coronavirus outbreak: etiology of annual diarrhea in costa rican children targeted recombination demonstrates that the spike gene of trnasmissible gastroenteritis coronaviru is a determinant of its enteric tropism and virulence engineering the laargest rna virus genome as an infectious bacterial artificial chromosome virus-receptor interactions in the enteric tract. virus-receptor interactions hla class i antigen serves as a receptor for human coronavirus oc an eight-year study of the viral agents of acute gastroenteritis in humans: ultrastructural observations and seasonal distribution with a major emphasis on coronavirus-like particles coronaviruslike particles in human gastrointestinal disease. epidemiologic, clinical, and laboratory observations coronavirus-like particles and other agents in the faeces of children in efate, vanuatu adaptation of human enteric coronavirus to growth in cell lines coronavirus envelope assembly in sensitive to changes in the terminal regions of the viral m protein dna probe for the human coronavirus oc also detects neonatal calf diarrhea coronavirus (ncdcv) characterisation of a recent virulent transmissible gastroenteritis virus from britain with a deleted orf a genus torovirus assigned to the coronaviridae molecular evolution of corona-and toroviruses du pasquier p. an enveloped virus in stools of children and adults with gastroenteritis that resembles the breda virus of calves diagnosis of torovirus infection enzyme-linked immunosorbent assay reactivity of torovirus-like particles in fecal specimens from humans wuth diarrhea electronmicroscopic evidence of totovirus like particles in children with diarrhoea human torovirus: a new nosocomial gastrointestinal pathogen characterizarion of torovirus from human fecal specimens association of torovirus with acute and persistent diarrhea in children toroviruses: replication, evolution and comparison with other members of the coronavirus-like superfamily novel viruses in human faeces picobirnavirus, a novel group of undescribed viruses of mammals and birds: a minireview enteric viruses and diarrhea in hiv-infected patients. enteric oportunistic infectoins working group diarrhea and enteric emerging viruses in hiv-infected patients prevalence of enteric viruses in human immunodeficiency virus seropositive patients in venezuela detection and characterization of bisegmented double-stranded rna viruses (picobirnaviruses in human faecal specimens) identification of picobirnavirus from faeces of italian children suffering from acute diarrhea key: cord- -ffkwis authors: forns, xavier; navasa, miquel title: inmunosupresión en el trasplante hepático en la era covid- date: - - journal: gastroenterol hepatol doi: . /j.gastrohep. . . sha: doc_id: cord_uid: ffkwis abstract sars cov- infection has produced a pandemic with serious consequences for our health care system. although liver transplant patients represent only a minority of the population, the hepatologists who follow these patients have tried to coordinate efforts to produce a protocol the management of immunosuppression during sars cov- infection. although there are no solid studies to support general recommendations, experiences with other viral infections (hepatitis c, cytomegalovirus) suggest that management of immunosuppression without mycophenolate mofetil or m-tor inhibitors (drugs that are also associated with leukopenia and lymphopenia) may be beneficial. it is also important to pay attention to possible drug interactions, especially in the case of tacrolimus, with some of the treatments with antiviral effect given in the context of covid (lopinavir/ritonavir, azithromycin). finally, the immunosuppressive effect of immunomodulating drugs (tocilizumab and similar) administered to patients with severe lung disease should be taken into account. the mechanisms of action of the different immunosuppressive drugs are reviewed in this article, as well as their potential effect on cov- sars infection, and suggests guidelines for the management of immunosuppression. la infección por el virus sars cov- ha producido una pandemia con graves consecuencias sobre nuestro sistema sanitario. aunque el colectivo de pacientes trasplantados hepáticos representa sólo una minoría de la población, los hepatólogos que seguimos a estos pacientes hemos intentado coordinar esfuerzos para protocolizar el manejo de la inmunosupresión durante la infección por sars cov- . aunque no hay estudios sólidos que avalen recomendaciones generales, las experiencias con otras infecciones víricas (hepatitis c, citomegalovirus) sugieren que el manejo de la inmunosupresión sin micofenolato mofetilo ni inhibidores m-tor (fármacos que además se asocian a leucopenia y linfopenia) puede resultar beneficiosa. es importante además prestar atención a las posibles interacciones farmacológicas, especialmente en el caso de tacrolimus, con algunos de los tratamientos con efecto antiviral que se administran en el contexto de la covid (lopinavir/ritonavir, azitromicina). finalmente, deberá tenerse en cuenta el efecto inmunosupresor de fármacos inmunomoduladores (tocilizumab y similares) que se administran e pacientes con enfermedad pulmonar severa. en el artículo se revisan los mecanismos de actuación de los diferentes fármacos inmunosupresores, su potencial efecto sobre la infección por sars cov- y se sugieren unas pautas en el manejo de la inmunosupresión. palabras clave: sars-cov- , inmunosupresión, inmunomoduladores, citoquinas, neumonía, trasplante hepático abstract sars cov- infection has produced a pandemic with serious consequences for our health care system. although liver transplant patients represent only a minority of the population, the hepatologists who follow these patients have tried to coordinate efforts to produce a protocol the management of immunosuppression during sars cov- infection. although there are no solid studies to support general recommendations, experiences with other viral infections (hepatitis c, cytomegalovirus) suggest that management of immunosuppression without mycophenolate mofetil or m-tor inhibitors (drugs that are also associated with leukopenia and lymphopenia) may be beneficial. it is also important to pay attention to possible drug interactions, especially in the case of tacrolimus, with some of the treatments with antiviral effect given in the context of covid (lopinavir/ritonavir, azithromycin). finally, the immunosuppressive effect of immunomodulating drugs (tocilizumab and similar) administered to patients with severe lung disease should be taken into account. the mechanisms of action of the different immunosuppressive drugs are reviewed in this article, as well as their potential effect on cov- sars infection, and suggests guidelines for the management of immunosuppression. palabras clave: sars-cov- , inmunosupresión, inmunomoduladores, citoquinas, neumonía, trasplante hepático immunosuppression, immunomodulation, cytokines, pneumonia, liver transplant. la infección por el virus sars cov- ha producido una pandemia con graves repercusiones sanitarias y económicas. en la lucha por la supervivencia de los pacientes, los médicos hemos probado con más o menos acierto múltiples fármacos dirigidos a combatir el virus o sus efectos en el organismo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . los pacientes trasplantados hepáticos son una minoría de la población, pero su condición de inmunosuprimidos los hace en teoría más sensibles a la infección, por lo que los hepatólogos que nos dedicamos al trasplante hepático, hemos estado muy pendientes de nuestros pacientes y hemos intentado ajustar la inmunosupresión tanto a la gravedad de la enfermedad como a los tratamientos que se han utilizado. en este artículo se detallan los mecanismos de actuación de cada inmunosupresor, se especifica el balance entre su efecto inmunosupresor y el antiviral en algunos casos y finalmente, se hace una propuesta de actuación en relación con el tratamiento inmunosupresor en pacientes con el virus sars cov- es un virus que pertenece a la familia coronaviridae, que incluye géneros (alfa, beta, gamma y delta). los coronavirus con capacidad de infectar a humanos pertenecen a los géneros alfa (hcov- e and hcov-nl ) y beta (sars-cov, mers-cov, hcov-oc , and hcov-hku ( , ) . en este último género se incluyen los tres agentes que hasta la fecha son conocidos por producir infecciones del tracto respiratorio inferior y que por tanto, se pueden asociar a cuadros clínicos graves (sars-cov, mers-cov y sars-cov ). como otros agentes de su familia, sars cov- es un virus rna de cadena positiva, que codifica en diferentes marcos de lectura abierta o "open reading frames" proteínas estructurales (nucleocápside, membrana, envuelta y espiga o "s") y no estructurales (rna polimerasa, proteasas) ( ) ( ) ( ) . muy recientemente se ha podido conocer que para su entrada en las células del organismo el virus utiliza los receptores ace y posiblemente otros receptores adicionales (como ocurre con muchos otros virus) ( ) ( ) ( ) ( ) . sars-cov tiene como fuente primaria de contagio la transmisión entre personas a través de contacto estrecho o a partir de los fómites cuando un paciente tose. tiene una elevada infectividad, principalmente durante las primeras fases, colonizando el organismo a través del tracto respiratorio y en especial infectando a las células epiteliales alveolares ( , ) . su replicación es rápida y se generaliza la infección, que en la mayoría de los casos ( %) es asintomática o leve ( ) . se distinguen tres fases, una asintomática con una elevada carga viral; una segunda sintomática leve, tos seca, odinofagia, anosmia, fiebre, cansancio y en ocasiones diarrea. la tercera fase, que caracteriza a los casos graves, produce neumonía con insuficiencia respiratoria y disnea, puede conducir al síndrome de distrés respiratorio del adulto y finalmente fallo multiorgánico y muerte ( , , ) . en esta tercera fase la viremia puede ser baja y la afectación tanto pulmonar como endotelial, miocárdica, etc, se debe a la denominada tormenta citoquínica, que resultaría de la respuesta exagerada del sistema inmune a la infección por el sars cov- ( ). la enfermedad clínica correspondiente a esta infección vírica es lo que conocemos como covid . la presencia de linfopenia con neutrofilia, niveles elevados de il- , incremento de la proteína c reactiva así como el hallazgo de niveles elevados de citoquinas asociadas a la inmunidad innata como ip- , mcp- , mip- α y tnfα sugieren que ésta juega un papel muy importante en la respuesta inflamatoria asociada a la infección (que también se observó con el sars-cov y mers-cov) y por tanto, sea responsable de la evolución hacia la gravedad de covid la respuesta efectora inmune innata contra los virus se basa mayoritariamente en el interferón (ifn- ) ( ). para ello, las células de la respuesta inmune innata deben reconocer la invasión del virus a través de los patrones moleculares asociados a patógenos (pamps) ( ) . este reconocimiento conduce a la activación de ifn- y otras citoquinas proinflamatorias ( , ) . sin embargo, tal y como ocurre con otras infecciones virales, sars-cov y mers-cov contienen algunas proteínas que antagonizan vías de señalización cruciales para la activación del interferón, como la asociada al reconocimiento de los pamps ( ) . el bloqueo de las vías de interferón facilitaría la replicación del virus y la liberación de más citoquinas proinflamatorias que inducirían una respuesta excesiva. una inhibición similar parece ocurrir durante la covid ( ) . en general, la respuesta inmune tipo th tiene un papel predominante en las infecciones virales ( , , ) . las citoquinas generadas por las células presentadoras de antígenos dirigen la respuesta de las células t: las células t a continuación, se exponen los principales efectos inmunológicos de los inmunosupresores más habituales en el trasplante hepático. los glucocorticoides (gc) inhiben diferentes aspectos de la inflamación al estimular o inhibir la transcripción de genes, y la expresión de mediadores, receptores, moléculas de adhesión y de citocinas. es por ello que su efecto es múltiple y mientras que por un lado pueden favorecer la replicación viral, son potentes antiinflamatorios que pueden ayudar a contrarrestar la tormenta citoquínica de la enfermedad. los gc pueden controlar la inflamación en el síndrome de distrés respiratorio del adulto (sdra) y se utilizan en las formas primarias y secundarias de linfohistiocitosis hemofagocítica ( ) ( ) ( ) . sin embargo, resultados preliminares de la utilización de altas dosis de corticoides en sars y covid no han demostrado un efecto beneficioso sobre la lesión pulmonar ( ) . no obstante pautas cortas de dosis medias-bajas de gc se demostraron útiles en un estudio en enfermos críticos covid en china ( ) . estos datos tan limitados en cuanto a eficacia y seguridad de los gc, la ausencia de estudios controlados, su asociación con otros tratamientos, hacen prácticamente imposible extraer conclusiones fiables. la recomendación última es que los bolus de gc en altas dosis no deben usarse en el tratamiento de covid . su utilización en el trasplante hepático es variable. pueden usarse o no durante los primeros meses en asociación con los otros inmunosupresores y se usan en bolus a altas dosis como tratamiento del rechazo celular grave. a partir de este período post-trasplante (que puede oscilar entre y meses), los corticoides se retiran a excepción de los pacientes que hayan sido trasplantados por patología hepática de etiología autoinmune, en los que se suelen mantener dosis bajas de forma muy prolongada. otro uso de los gc es complementar o substituir la inmunosupresión de base durante cortos períodos de tiempo, cuando se han producido complicaciones graves que obligan a la suspensión de la medicación inmunosupresora habitual como por ejemplo en casos de sepsis grave e insuficiencia renal ( ) . en función del tiempo trascurrido tras el trasplante se utilizan por períodos entre una y dos semanas corticoides a dosis variables que van en la mayoría de los casos de a mg /día. en caso de enfermedad grave covid , la substitución temporal de anticalcineurínicos y micofenolato mofetilo (mmf) por gc permite a estos pacientes evitar efectos indeseables secundarios a la interacción de dichos inmunosupresores con los múltiples medicamentos que reciben para el tratamiento de la infección por sars-cov . además previene de los propios efectos secundarios de los inmunosupresores (insuficiencia renal, agravamiento de la linfopenia, etc). aunque se ha indicado que la retirada incontrolada de la inmunosupresión puede producir el rechazo del injerto ( ), lo cual es evidente, la peculiaridad del trasplante hepático permite substitución temporal de anticalcineurínicos por gc con relativa seguridad ( ). ciclosporina o tacrolimus son potentes inhibidores de la actividad fosfatasa de la calcineurina linfocitaria y se consideran los medicamentos base en la inmunosupresión en el trasplante hepático ( ) . actualmente se suelen utilizar conjuntamente con mmf o everolimus con objeto de mantener unos niveles plasmáticos más bajos y evitar sus efectos indeseables ( , ) . la ciclosporina a se une a ciclofilina (receptor intracelular) y forma un complejo activo que inhibe la actividad fosfatasa de la calcineurina. la calcineurina defosforila el componente citoplasmático del factor nuclear del linfocito t activado (nfatc), de forma que puede ir al núcleo y activar los genes involucrados en la síntesis de il- . ifn-γ, il- , tnf-β ( ) . de esta forma, ciclosporina a, al inhibir la calcineurina, inhibe la proliferación de células t evitando la expansión clonal de las células t cooperadoras y citotóxicas ( ) . tacrolimus actúa de forma similar, pero se une a una inmunofilina específica (fkbp) para bloquear la actividad fosfatasa de la calcineurina e inhibir así la transcripción de los genes involucrados en la síntesis de il- . su efecto neto sobre covid y particularmente sobre el sars cov- se desconoce. sin embargo, existen datos que indicarían un efecto antiviral directo de los anticalcineurínicos. hace ya algunos años se puso en evidencia que la sobreexpresión de proteínas no estructurales de cov (nsp )y la infección con sars-cov vivo, produjo un incremento muy significativo de la señal a través de la vía calcineurin/nfat y un incremento de la il- , compatible con la inmunopatogénesis y disregulación tardía de las citoquinas observada en pacientes con sars grave. contrariamente, la inhibición de las ciclofilinas con ciclosporina a, bloqueó la replicación de todos los géneros de coronavirus, incluyendo sars-cov, human cov- e, etc ( ) . este efecto antiviral de los anticalcineurínicos, principalmente de la ciclosporina a, ya se había sugerido en el caso de otros virus como el virus de la hepatitis c ( ) . sin embargo, el balance entre su efecto antiviral y su efecto inmunosupresor no permite, en la mayoría de los casos, observar un efecto neto antiviral. la información de la que se dispone en estos momentos no permite afirmar que los anticalcineurínicos tengan un efecto significativo (positivo o negativo) sobre covid . si efectuamos una división simple de los pacientes con covid , los podemos clasificar en dos: .-leves, que incluiría aquellos asintomáticos o con síntomas como fiebre, tos seca, cansancio, etc, pero sin insuficiencia respiratoria; .-pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria. es evidente que se trata de una clasificación muy simple y que además no tiene en cuenta factores pronósticos como la linfopenia, ldh, etc, ( ) pero puede servir para una decisión inicial de tratamiento y de ajuste de los anticalcineurínicos. en los pacientes leves, la recomendación es no modificar los anticalcineurínicos, a no ser que se utilicen antivirales como ritonavir-lopinavir con una elevada interferencia, particularmente con tacrolimus ( ) . en este caso, la dosificación de tacrolimus puede ser de , mg cada - días. evidentemente ello requiere un control intensivo de los niveles. deben valorarse igualmente las interacciones con otros tratamientos (azitromicina, hidroxicloroquina, etc) que, aunque no obligan a una disminución inicial de las dosis, requieren un control de los niveles de los anticalcineurínicos. en el caso de los pacientes graves es mejor disminuir o retirar los anticalcineurínicos, pues evitaremos sus efectos indeseables, las interacciones con otros fármacos (en ocasiones múltiples) y los ascensos y descensos incontrolados de los niveles (muy difíciles de estabilizar en estas situaciones). el micofenolato mofetilo (mmf) es un profármaco que se convierte en ácido micofenólico (mpa) en el organismo. el metabolismo de la mpa implica principalmente la glucuronidación por la enzima uridina '-difosfatoglucuronosiltransferasa ( ) . el mpa tiene recirculación entero-hepática, lo que alarga su vida media. mpa es un inhibidor reversible i no competitivo de la inosina- '-monofostato deshidrogenasa (impdh). inhibe la proliferación j o u r n a l p r e -p r o o f de los linfocitos t y b y la producción de inmunoglobulinas mediante la depleción del pool de guanosina y desoxiguanosina en los linfocitos ( , ) . además de esta potente acción inmunosupresora, y por tanto facilitadora de infecciones, mpa tiene una amplia actividad in vitro y/o en modelos animales frente a diferentes virus entre los que se incluyenvirus del nilo occidental ( ), de la encefalitis japonesa ( ) , fiebre amarilla y dengue ( ) , y chikungunya ( ) . mpa es también capaz de inhibir in vitro y en vivo la replicación del virus de la hepatitis c (vhc) mediante el incremento de la expresión génica del interferón y mediante la depleción de guanosina ( ) . en relación con los coronavirus, mpa no fue efectivo contra el sars-cov en un modelo animal, pero sí contra mers-cov ( ). a pesar de estos efectos antivirales in vitro y en modelos animales, la realidad en la práctica clínica del trasplante es muy diferente, en la que predomina claramente el efecto inmunosupresor tal y como se ha visto con el vhc y el citomegalovirus. por tanto, en nuestra opinión, el mmf se debe retirar si un paciente trasplantado hepático presenta infección por sars-cov- en cualquier fase o gravedad de la enfermedad. con independencia de su efecto inmunosupresor descrito, puede producir leucopenia, linfopenia, plaquetopenia y aplasia medular, complicaciones que pueden dificultar enormemente la resolución de la infección o poner en riesgo la vida del paciente sirolimus es un macrólido, proveniente del actinomiceto streptomyces hygroscopicus descubierto en la isla de pascua (rapa nui) entre diciembre de y febrero de por la canadian medical research expedition ( ) . es metabolizado por el citocromo p a requiriendo ajuste de niveles plasmáticos. el % de sus metabolitos se eliminan por las heces. para actuar, los inhibidores de mtor precisan formar un complejo con una inmunofilina. al igual que tacrolimus, se unen a fkbp- , pero a diferencia de éste, no inhiben la calcineurina sino el mammalian target of rapamycin, provocando el bloqueo de la señal desde el receptor de il- inhibiendo la proliferación de células t y b ( ) . el everolimus es un derivado del sirolimus con una semivida de eliminación más corta y mayor biodisponibilidad oral. los inhibidores de mtor presentan, además de su efecto inmunodepresor, antiproliferativo, etc, propiedades antivirales, bien demostradas en pacientes trasplantados en cuanto a la prevención y/o tratamiento de infecciones por citomegalovirus o virus bk ( ) . si bien se ha sugerido que a través de las vías asociadas a los complejos m-tor y junto con la activación de la protein kinasa (ampk) podría tener un efecto antiviral frente a los coronavirus, no existe evidencia clínica. sólo un estudio en pacientes con neumonía e insuficiencia respiratoria por virus influenza halló una menor duración del cuadro y menos incidencia de fallo multiorgánico en los pacientes que recibieron rapamicina ( ) . no se dispone de evidencia clínica para hacer recomendaciones sobre su utilización en la infección j o u r n a l p r e -p r o o f covid . deben valorarse las interacciones farmacológicas con otros medicamentos y la posibilidad de leucopenia y linfopenia asociadas. seguramente cada uno de los médicos que llevan pacientes trasplantados hepáticos podemos formular una propuesta. la siguiente propuesta sólo pretende dar unas líneas generales de actuación que requerirán su adaptación a los pacientes. no es lo mismo un trasplantado hepático de hace un año que otro de hace , ni uno con muchas comorbilidades que otro sin, y así muchas situaciones que obligan a adaptar la inmunosupresión a las características de nuestros pacientes. tal y como hemos mencionado la propuesta parte de una clasificación muy sencilla pero que permite instaurar el cambio del tratamiento inmunosupresor antes de que se produzcan complicaciones asociadas al mismo (figura ). c) tener en cuenta si el paciente ha recibido inmunomoduladores (tipo inhibidores receptor il- ) al decidir la dosis de corticoides c) vigilar exhaustivamente las interacciones farmacológicas, sobre todo en aquellos pacientes pacientes que reciban antivirales https://www.hiv-druginteractions.org/checker remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus ( -ncov) in vitro prophylactic and therapeutic remdesivir (gs- ) treatment in the rhesus macaque model of mers-cov infection first case of novel coronavirus in the united states comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against mers-cov trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe covid- breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of covid- associated pneumonia in clinical studies therapeutic options for the novel coronavirus ( -ncov discovering drugs to treat coronavirus disease (covid- ) drug discoveries ther hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of covid- : results of an open-label non-randomized clinical trial perspectives on monoclonal antibody therapy as potential therapeutic intervention for coronavirus disease- (covid- ) coronaviruses post-sars: update on replication and pathogenesis coronavirus diversity, phylogeny and interspecies jumping molecular immune pathogenesis and diagnosis of covid- clinical characteristics of coronavirus disease in china the severe acute respiratory syndrome review of bats and sars genomic characterization of severe acute respiratory syndrome-related coronavirus in european bats and classification of coronaviruses based on partial rna-dependent rna polymerase gene sequences incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review sars-cov- cell entry depends on ace and tmprss and is blocked by a clinically proven protease inhibitor covid- : immunology and treatment options covid- : consider cytokine storm syndromes and immunosuppression mers-cov infection in humans is associated with a pro-inflammatory th and th cytokine profile immune responses in covid- and potential vaccines: lessons learned from sars and mers epidemic plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome modulation of the immune response by middle east respiratory syndrome coronavirus immune responses to middle east respiratory syndrome coronavirus during the acute and convalescent phases of human infection airway memory cd (+) t cells mediate protective immunity against emerging respiratory coronaviruses innate immune evasion by human respiratory rna viruses sars and mers: recent insights into emerging coronaviruses nfat pulls the strings during cd + t helper cell effector functions t cell responses to whole sars coronavirus in humans two-year prospective study of the humoral immune response of patients with severe acute respiratory syndrome detección precoz, prevención y manejo de la insuficiencia renal en el trasplante hepático inmunosupresión en el trasplante hepático: pautas renoprotectoras review on immunosuppression in liver transplantation immunosuppressive agents in solid organ transplantation: mechanisms of action and therapeutic efficacy covid- in long-term liver transplant patients: preliminary experience from an italian transplant centre in lombardy covid- in solid organ transplant recipients: initial report from the us epicenter modulation of the immune response by middle east respiratory syndrome coronavirus coronaviruses and immunosuppressed patients. the facts during the third epidemic cytokine storm and immunomodulatory therapy in covid- : role of chloroquine and anti-il- should we stimulate or suppress immune responses in covid- ? cytokine and anti-cytokine interventions potential role of janus kinase inhibitors in covid- tofacitinib halts progression of graft dysfunction in a rat model of mixed cellular and humoral rejection acute respiratory distress syndrome on the use of corticosteroids for -ncov pneumonia whole exome sequencing reveals mutations in genes linked to hemophagocytic lymphohistiocytosis and macrophage activation syndrome in fatal cases of h n influenza clinical evidence does not support corticosteroid treatment for -ncov lung injury clinical best practice advice for hepatology and liver transplant providers during the covid- pandemic: aasld expert panel consensus statement hepatology prospective multicenter clinical trial of immunosuppressive drug withdrawal in stable adult liver transplant recipients the sars-coronavirus-host interactome: identification of cyclophilins as target for pan-coronavirus inhibitors cyclophilin inhibitors for hepatitis c therapy pharmacokinetics of tacrolimus and cyclosporine in liver transplant recipients receiving direct-acting antivirals as treatment for hepatitis c identification of active antiviral compounds against a new york isolate of west nile virus mycophenolic acid inhibits replication of japanese encephalitis virus the predominant mechanism by which ribavirin exerts its antiviral activity in vitro against flaviviruses and paramyxoviruses is mediated by inhibition of imp dehydrogenase chikungunya virus: an update on antiviral development and challenges mycophenolic acid augments interferon-stimulated gene expression and inhibits hepatitis c virus infection in vitro and in vivo broad-spectrum antivirals for the emerging middle east respiratory syndrome coronavirus a long and winding story the role of mtor inhibitors in the management of viral infections: a review of current literature adjuvant treatment with a mammalian target of rapamycin inhibitor, sirolimus, and steroids improves outcomes in patients with severe h n pneumonia and acute respiratory failure key: cord- - gutb m authors: lapidus, nathanael; zhou, xianlong; carrat, fabrice; riou, bruno; zhao, yan; hejblum, gilles title: biased and unbiased estimation of the average length of stay in intensive care units in the covid- pandemic date: - - journal: ann intensive care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: gutb m background: the average length of stay (los) in the intensive care unit (icu_alos) is a helpful parameter summarizing critical bed occupancy. during the outbreak of a novel virus, estimating early a reliable icu_alos estimate of infected patients is critical to accurately parameterize models examining mitigation and preparedness scenarios. methods: two estimation methods of icu_alos were compared: the average los of already discharged patients at the date of estimation (dpe), and a standard parametric method used for analyzing time-to-event data which fits a given distribution to observed data and includes the censored stays of patients still treated in the icu at the date of estimation (cpe). methods were compared on a series of all covid- consecutive cases (n = ) admitted in an icu devoted to such patients. at the last follow-up date, days after the first admission, all patients but one had been discharged. a simulation study investigated the generalizability of the methods' patterns. cpe and dpe estimates were also compared to covid- estimates reported to date. results: los ≥ days concerned out of the patients ( %), including of the deaths observed. two months after the first admission, ( %) patients had been discharged, with corresponding dpe and cpe estimates of icu_alos ( % ci) at . days ( . – . ) and . days ( . – . ), respectively. series' true icu_alos was greater than days, well above reported estimates to date. conclusions: discharges of short stays are more likely observed earlier during the course of an outbreak. cautious unbiased icu_alos estimates suggest parameterizing a higher burden of icu bed occupancy than that adopted to date in covid- forecasting models. funding: support by the national natural science foundation of china ( to dr. zhou) and the emergency response project of hubei science and technology department ( fca to pr. zhao). the spread of a novel coronavirus (sars-cov- ) has brought about a pandemic referred to as the covid- pandemic [ ] . this pandemic has resulted in a worldwide crisis with unprecedented decisions of restrictive non-pharmacological mitigation interventions taken at local, regional, or national levels. a major aim of these measures is lessening as much as possible the daily number of new individuals requiring an admission in intensive care units (icu) in order to be able to appropriately manage them in the healthcare system and sustain an appropriate management for the rest of the population [ ] . a fast inflow of new admissions in the icu has critical consequences within a short time. for example, between march and april in france, the number of icu beds occupied by covid- infected persons dramatically increased from to [ ] , corresponding to an average daily increase of % additional beds. such a situation requires a massive and rapid increase of icu facilities and the french minister of health announced on march that the nationwide capacity had been increased from to , critical beds [ ] . the underlying mathematics are simple: an average unbalanced increase of % during days implies that at day , the resulting occupancy would be that of day multiplied by a factor . since . ( days) = . . the system is highly sensitive to a sustained unbalance: even an average increase as low as % during weeks, a likely situation after outbreak peak, would nevertheless require increasing occupancy at day by %. the average length of stay (alos) in icu is an important estimate relating to the stability of the healthcare system in terms of icu bed occupancy. for instance, hypothesizing an icu alos of days in patients infected with a new emerging agent, the daily probability of a bed discharge would be / alos = / = . . this implies that whenever the rate of required admissions would exceed the % alos-dependent threshold, the global number of beds occupied or required would increase and possibly overwhelm capacity. this example demonstrates that estimating the icu alos of a population infected by an emergent virus constitutes a very critical information to modelers and decision-makers for guiding adaptations of the local capacities in the context of the outbreak. such an estimate is expected to be provided as soon as possible. however, when examining the situation within a short delay after the beginning of the outbreak, only few cases are likely to be already discharged from the icu. the patients still in icu referred to as censored cases must be considered in any unbiased estimation relating to the length of stay (los). in this study, we present a detailed examination of the timeline of the whole cohort of consecutive covid- patients admitted to a devoted icu of the zhongnan hospital of wuhan university (zhwu) in which we investigated the evolution of the alos estimation according to the accumulation of the cases, using two methods of estimation. our results indicate that even considering a last followup date corresponding to the date when two-thirds of the admitted patients would have been discharged, the icu alos estimated with the biased method would be nearly half of that issued from the unbiased method. in the light of these investigations, the estimates relating to icu los of covid- cases that have been reported to date [ ] [ ] [ ] [ ] , likely underestimate the real values. such estimates being also used in forecasting models [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , the present study has practical implications for improving prediction scenarios to guide public decision. this study was approved by the medical ethics committee, zhwu (clinical ethical approval no. ). the informed consent was waived by the medical ethics committee for emerging infectious disease. as in many locations, the organization of the zhwu (hubei province, people's republic of china) for managing covid- patients was subjected to several changes during the course of the covid- outbreak. first, on december , at a time when the outbreak emerged frankly, two initial icu, one depending on emergency and the other from surgery, were reorganized for constituting a single entity of beds devoted to the management of patients with covid- requiring critical care. second, on march , at a time when the outbreak had declined, all covid- icu patients were transferred to another icu in leishenshan hospital, the largest newly built facility for covid- patients with beds, while icu admissions were reorganized for other pathologies than covid- at zhwu. third, on april , leishenshan hospital was definitively closed and patients initially admitted at zhwu were retransferred to this hospital. all consecutive patients with a confirmed diagnosis of covid- by pcr and initially admitted to the abovementioned icu of beds at zhwu from december to march (n = ) were included in the study. patients admitted to this icu during this period also included consecutive patients for which there was a radiological evidence of viral pneumonia [ ] while rt-pcr test of throat swabs had remained negative for several times, and these patients were also considered as eligible for the study. last follow-up of patients was made on april , and days after the first and the last admission, respectively. the file of each patient along his/ her hospital course was cautiously reviewed, including whenever the patient was transferred to another hospital. the following data were collected for each patient: age, sex, date of admission and discharge in the hospital as well as the vital status at discharge (dead or alive), date of admission and discharge in the icu as well as the vital status at discharge (dead or alive), beginning and end dates of mechanical invasive or noninvasive ventilation procedures. whenever a patient was transferred from the icu in a given hospital to the icu of another hospital, we considered that such a continuum constituted a single icu stay. since the objective of this study was an assessment of the alos in icu of covid- patients, of the abovementioned stays were excluded from the analysis: first, one of the patients with a confirmed rt-pcr positive test had contracted covid- at the hospital while this patient was hospitalized for post-complications after a kidney transplantation, and the record file highly suggested an icu stay relating more to these complications than to covid- infection. conversely, only three of the ten patients with the radiological evidence of viral pneumonia were included in the analysis: seven patients had clinical characteristics suggesting that the icu stay might be not mainly related to covid- (e.g., liver lesions, massive cerebral infarction, …), and were therefore excluded from the study. data are expressed as mean ( % confidence interval (ci)) or median [interquartile range (iqr)], and represented according to the kaplan-meier estimator [ ] . in addition, we examined how the icu alos estimates of covid- patients issued from two estimation methods evolve and compare while the cumulative number of available stays increases along the course of the outbreak. all analyses were made with r statistical software version . . and censored data were fitted with the use of the flexsurv package. the two methods compared were the following. this first method applies a straight-forward calculation: all icu stays of the series for which the discharge date is before or equal to a given follow-up date of interest were considered (and only such stays were considered). reported alos estimate was the mean los of those already discharged patients. reported los median and quartiles were calculated on the same patients. this second method takes into account the inherent censored characteristic of longitudinal data: considering a given follow-up date of estimation, all previously admitted patients were considered, whether or not they were already discharged. a parametric distribution (e.g., exponential, gamma or weibull) was fitted to the whole set of patients. such a method for appropriately analyzing time-to-event censored data belongs to the standard framework of methods of survival analysis [ , ] . reported alos estimates, as well as los medians and quartiles, are predictions based on this parametric model. in order to demonstrate the generalizability of our results, these two methods were also compared using two simulation studies. both considered a -bed icu with as many patients admitted on day and new patients admitted as soon as the previous ones were discharged. in the first study, simulated los were sampled with replacement from the observed los in zhwu. such a simulation allows to be free from the observed schedule in practice, including the order of occurrence of the lengths of stay observed. the simulation forces the icu to be initiated in an already saturated functioning admitting covid- patients. the los of the patient still in the icu at the date of last follow-up was imputed. in the second study, los were sampled from a parametric gamma distribution in order to explore how estimates evolve with time in a situation where the true distribution is known. the median age of the patients was years [iqr - ] and ( %) were men. the time-course of the icu stays of the covid- patients is shown in fig. a . at the date of last follow-up, april , one patient was still in the icu, deaths ( %) had occurred in the icu, and the patients discharged alive from the icu were also all discharged alive from the hospital. invasive mechanical ventilation procedures concerned ( %) patients: stays involving only noninvasive ventilation concerned patients, stays involving only mechanical invasive ventilation concerned patients, and patients had shifted from one type of ventilation to another during the course of their stay. the mean and median estimates for the duration of mechanical invasive ventilation was . days ( % ci . - . ) and . days [iqr . - days], respectively. the corresponding estimates for noninvasive ventilation were . days ( % ci . - . ) and . [iqr . - . ], respectively. figure b shows the cumulative number of admissions and discharges according to time. at the date of last follow-up, over months ( days) had passed since the date of the first admission, january . figure c shows the evolution of dpe and cpe-based alos estimates according to the accumulating data that become available as time passes. exponential, . c evolution of the estimates of icu average los issued from the two methods of estimation according to the date chosen for estimation. the expected estimate is shown together with the corresponding % confidence interval. cpe, method including censored cases; dpe, method considering only stays for which the patient was already discharged from icu at the date of estimation. whenever some patients of the cohort remain treated in the icu at the date of follow-up, c indicates that dpe yields a biased underestimation of alos: discharges observed early are more likely to concern patients with a short los or conversely, the discharges occurring at the end of the process are more likely to concern patients with a long los. b illustrates the latter pattern: nine out of the first occurring discharges concern los < days, while eight out of the last occurring discharges concerned los > days weibull, and gamma distributions led to similar fits of the data-with a delayed convergence for the exponential distribution-and we retained the gamma distribution for reporting cpe. . whenever some patients of the cohort remain treated in the icu at the date of follow-up, dpe yields a biased underestimation of alos: discharges observed early are more likely to concern patients with a short los or conversely, the discharges occurring at the end of the process are more likely to concern patients with a long los. figure b , in which the los corresponding to each discharged patient is indicated along the discharge curve, illustrates this pattern: out of the first occurring discharges concern los < days, while eight out of the last occurring discharges concerned los > days. in the end, the simulations shown in additional file : appendix s demonstrate the generalizability of the biased pattern of dpe, and the unbiased pattern of cpe. figure a presents a kaplan-meier estimator and indicates that the median icu los is around days. the corresponding estimate issued from cpe is slightly higher, at . days, because the corresponding parametric fit is impacted by the substantial frequency of very long stays: fig. b shows the los distribution and out of the patients ( %) had a length of stay ≥ days. the relatively high frequency of such patients with a very long los explains why the expected estimates of alos shown in fig. c requires a substantial delay until remaining stable. interestingly, among the patients with a los ≥ days, had died while the total number of observed deaths in the cohort was . the fact that % ( / ) of the deaths observed occurred in patients who had an icu stay ≥ days also indicates that obtaining a reliable estimate of the mortality rate in the patients admitted to the icu as well as obtaining a reliable alos of the individuals dying in the icu also requires waiting a substantial delay after the beginning of the outbreak. taking the covid- outbreak as an emblematic example of the first outbreak of a threatening pandemic due to a novel infectious agent, the present study demonstrates the importance of obtaining a reliable estimate of the icu alos in such situations. the study also recalls that appropriate methods of estimation require the inclusion of censored cases in the analysis, and we also demonstrate the important bias associated with calculations only based on the stays of already discharged patients. importantly, the bias inherent of the latter method is not at all sensitive to sample size or to the consideration of factors potentially associated with icu alos value (e.g., variability from one center to another). for example, whatever the number of patients and the variability of the numerous centers involved in the studies of guan et al. [ ] based on national data from china and in the study of grasselli et al. [ ] based on hospitals from lombardy mentioned in table , the provided estimates were biased. finally, whenever patients of the population treated in the icu with a long los are observed at a substantial frequency, as was observed in the present reported series, the bias relating to inappropriate methods might be especially important. although the present study shows that alos constitutes an important parameter, we failed to find any observational study of covid- cases published in the early phase of the epidemic that reported alos. nevertheless, several of these studies had reported median estimates of icu los and such a choice is perfectly understandable: since icu los is not normally distributed, a reporting of median and iqr instead of the mean is recommended. the medians of icu los reported [ - , , ] (see table ) often concern a particular sub-population (e.g., patients who died, patients who survived), ranged from days (estimate considering six patients who died in the icu) to days (estimate reported in the same study and based on patients discharged alive from the icu) [ ] , and raise concerns in terms of the potential bias of the reported estimates (see table ). these concerns may be then extended to modeling studies [ , , , , ] that will naturally parameterize their forecasts according to the observational data reported ( table ). the data of the series reported here yielded an estimate of icu alos at . days ( % ci . - . ) and a median icu los at . days [iqr . - . ]. these estimates are well above estimates that were reported in the early phase of the epidemic. they are associated with several strengths. first the whole study time-course lasted days, enough time had passed for allowing a last date of follow-up at which all patients but one were discharged. to our knowledge, such a resulting quasi-complete distribution of the los observed in a given series of covid- cases (see fig. b ) has not been reported to date, and in addition, such a data set is indeed appropriate for assessing estimation methods since the target value of the estimate is nearly perfectly known (only one stay remained censored). second, the high values reported here are based on a reasonable sample size (n = ) and our study demonstrates that an unbiased estimate at a reasonable distance from the beginning of the epidemic is inherently higher than that issued from a biased calculation a short time after the beginning of the outbreak. nevertheless, our study also has some limitations. the study is monocentric and therefore, the extrapolation of our estimates to other settings is questionable. the gamma distribution-based cpe method allowed a reasonable alos estimate at the beginning of the epidemic, but other distributions might better fit data from other settings. because it is unbiased, the cpe method should nevertheless always be preferred, and the choice of associated simple parametric distributions should be favored as compared to more complex distributions whenever corresponding fittings are similar. the estimate issued from wuhan data is also inherently adjusted for many co-factors with a likely influence on icu los that may vary from one place to another and/or with time. for example, one may think about the impact of disease knowledge on triage decisions and on the decision to withdraw early mechanical ventilation based on refinement of prognostic factors (ethical issues), bed availability and pressure of this threatening epidemic on the organization of the healthcare system likely modifies the characteristics of admitted patients as well as various specific characteristics of the units (including cultural behaviors), accumulating experience with covid- patients likely improves management procedures according to time. ideally, estimates for different spatiotemporal settings should be based on observational data directly collected in corresponding settings for guarantying estimates appropriately adjusted with co-factors. however, such generalizability issues relating to estimate variability according to spatiotemporal conditions also stands for most studies reported to date, and devising a universal validated model able to adjust for any spatiotemporal condition worldwide is a very ambitious work, far beyond the object of the present study. the main outcome of this study is alerting the community about three elements. first, all scientists working on covid- must realize that when dealing with data relating to los, they should imperatively use appropriate methods devoted to the analysis of censored data. such methods are not original, they belong to the standard tools used in the domain of survival analysis and are easily available in any statistical software. there is no reason for avoiding their usage, and the reader will find an illustrative computer code in additional file : appendix s . an additional strength of these methods-illustrated in additional file : appendix s -is their ability to fit individual characteristics of patients with multivariable models to predict los adjusted to co-factors explicitly considered in the model formula. such a modeling strategy may for example be deployed for documenting variations between different recruitment settings or for providing estimates in specific strata of the population. a side result of the analyses made in the present study suggests that the fatality rate of covid- patients in the icu might also be underestimated, and on this topic, the present study shares many perspectives with the work of lipsitch et al. on the biases associated with the estimation of case-fatality risks [ ] . second, in the context of the first outbreak of a novel infectious agent, some estimates concerning time-to-event data such as hospital los, icu los, duration of ventilation, time of illness onset to icu admission, etc., constitute a kind of critical food required to feed forecast models and these models are very important in many issues such as exploring and comparing mitigation scenarios, or optimizing preparedness. therefore, enhancing the quality of the above-mentioned estimates is an important concern and our study suggests that there is room for such enhancements in the analyses of covid- epidemic. third and to conclude, whenever the estimates reported in this study would be generalizable to other settings, then this is bad news: long icu los as reported here imply that occupied beds remain unavailable for a long time and this adds additional pressure to the surge in icu beds encountered in many places worldwide. based on this complete series of consecutive cases together with simulated cases, the present work demonstrates that icu_alos estimates used in most models to date may be importantly underestimated. in such a context of novel infectious agent, this work advocates for an urgent application of widespread survival analysis tools to properly estimate icu_alos and other critical parameters relying on censored time-toevent data. accurate estimation of these parameters, on which rely forecast models, is crucial to ensure consistency of mitigation and preparedness scenarios, as attested by the worldwide concern over icu bed occupancy in the current covid- crisis. the funders had no role in: study design; collection, analysis, and interpretation of data; writing of the manuscript; preparation of the manuscript world health organization impact of non-pharmaceutical interventions (npis) to reduce covid- mortality and healthcare demand response team point quotidien infection au nouveau coronavirus (sars-cov- ): nombre de personnes actuellement en réanimation ou soins intensifs pour covid- baseline characteristics and outcomes of patients infected with sars-cov- admitted to icus of the lombardy region italy clinical characteristics of hospitalized patients with novel coronavirus-infected pneumonia in wuhan china clinical course and outcomes of critically ill patients with sars-cov- pneumonia in wuhan, china: a single-centered, retrospective, observational study clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with covid- in wuhan, china: a retrospective cohort study projecting hospital utilization during the covid- outbreaks in the united states locally informed simulation to predict hospital capacity needs during the covid- pandemic the epidemic calculator modeling covid- spread vs healthcare capacity ihme covid- health service utilization forecasting team, murray cj. forecasting covid- impact on hospital bed-days, icu-days, ventilatordays and deaths by us state in the next months. medrxiv radiological findings from patients with covid- pneumonia in wuhan, china: a descriptive study survival analysis: a self-learning text survival and event history analysis: a process point of view clinical characteristics of coronavirus disease in china clinical features and short-term outcomes of patients with corona virus disease in intensive care unit potential biases in estimating absolute and relative case-fatality risks during outbreaks publisher's note springer nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations the decision of performing the study emerged from informal discussions involving nl, xz, fc, br, yz, and gh. study conception and design: nl and gh. data acquisition: xz and yz had full access to all of the raw data in the study and can take responsibility for the integrity of the data. analysis: nl and gh. interpretation of data: nl, xz, fc, br, yz, and gh. first draft of the article: nl and gh. all authors read and approved the final manuscript. this study has benefited from the support of the national natural science foundation of china ( to dr. xianlong zhou) and from the emergency response project of hubei science and technology department supplementary information accompanies this paper at https ://doi. org/ . /s - - - .additional file : appendix s . simulation study.additional file : appendix s . unbiased average length of stay estimation-an illustrative example. all data used in this article are explicitly shown in figs. and of the article. any request for additional details must be sent to drs. zhao and zhou. this study was approved by the medical ethics committee, zhwu (clinical ethical approval no. ). the informed consent was waived by the medical ethics committee for emerging infectious disease. not applicable. prof. carrat reports personal fees from sanofi, personal fees from imaxio, outside the submitted work. the other authors have nothing to disclose. key: cord- -adaow w authors: asensio martín, m. j.; hernández bernal, m.; yus teruel, s.; minvielle, a. title: infecciones en el paciente crítico date: - - journal: medicine - programa de formación médica continuada acreditado doi: . /j.med. . . sha: doc_id: cord_uid: adaow w resumen introducción las infecciones son muy frecuentes en los pacientes que se encuentran ingresados en los servicios de medicina intensiva, siendo unas veces motivo de ingreso y en otras la infección se adquiere durante el ingreso. epidemiologia las causas más frecuentes de infección adquirida en la comunidad que precisa ingreso en la uci son las infecciones respiratorias, infecciones urinarias y las infecciones del sistema nervioso central. dentro de las infecciones adquiridas en la uci, las asociadas a dispositivos son las más frecuentes. etiología los gérmenes más frecuentes en la uci son los gram negativos. etiopatogenia. en el paciente crítico se aúnan factores, haciéndolos especialmente vulnerables a las infecciones. manifestaciones clínicas dependerán de la localización de la infección. diagnóstico debe ser precoz dada su alta mortalidad. pronóstico las infecciones nosocomiales se asocian con un aumento de la mortalidad y la estancia. tratamiento el retraso en el tratamiento se asocia con un aumento de la mortalidad. abstract introduction infections are very frequent in patients who are admitted to intensive care units, sometimes being a reason for admission and in others the infection is acquired during icu stay. epidemiology the most frequent causes of acquired infection in the community that require admission to the icu are respiratory infections, urinary tract infections and infections of the central nervous system. among the infections acquired in the icu, devices-associated infections are the most frequent. etiology the most frequent in icu are gram negative pathogens. etiopathogenesis in the critical patient, several factors are combined making them especially vulnerable to infections. clinical manifestations depends on the location of the infection. diagnosis it must be early due to its increased mortality. prognosis nosocomial infections are associated with an increase in mortality and in the length of stay. treatment the delay in treatment is associated with an increase in mortality. la prevalencia de la patología infecciosa en los servicios de medicina intensiva (smi) es elevada, siendo unas veces el motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (uci) y, en otras, la infección se adquiere durante su estancia en la misma. no obstante, existen marcadas diferencias, tanto en la frecuencia como en la etiología y la patogenia entre estas dos entidades infecciosas: la patología infecciosa comunitaria grave que requiere ingreso en la uci y la infección nosocomial (in) adquirida durante la estancia en la uci. la infección comunitaria grave es una de las principales causas de ingreso en los smi, tanto por las necesidades terapéuticas inherentes a la gravedad intrínseca del cuadro infeccioso como por el requerimiento de una adecuada monitorización del proceso. dentro del amplio campo de infecciones comunitarias que pueden requerir ingreso en los smi, destacan por su gravedad y frecuencia las neumonías, las infecciones del sistema nervioso central (snc) y las infecciones del tracto urinario (itu). la neumonía adquirida en la comunidad (nac) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia que oscila entre y casos por . habitantes por año, aumentando esta incidencia con la edad y las comorbilidades. el % de los pacientes con nac requiere ingreso hospitalario, y alrededor del % necesitan ser admitidos en una uci . la mortalidad global de la nac se sitúa alrededor del %, si bien en el subgrupo de pacientes que precisan ingreso en la uci la mortalidad es del - % . la prevalencia de los diferentes microorganismos causantes de la nac va a depender de diversos factores como la edad, la presencia de determinadas comorbilidades, los criterios diagnósticos utilizados o las pruebas diagnósticas empleadas. en la mayoría de los estudios, en cerca del % de los casos de nac no se puede demostrar la etiología. de los organismos aislados, el más frecuente es streptococcus pneumoniae, seguido de legionella pneumophila (cuya incidencia ha disminuido en los últimos años probablemente debido al uso extendido de las nuevas quinolonas y los macrólidos) y hamophilus influenzae. el tabaquismo y el tratamiento con corticoides son factores de riesgo para nac por legionella. las enterobacterias (sobre todo kebsiella pneumoniae) suelen provocar nac en pacientes con comorbilidades o antibioterapia previa. pseudomonas aeruginosa se identifica en un - % de las nac y generalmente en relación con la presencia de bronquiectasias, fibrosis quística, enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (epoc) grave, neoplasia o neutropenia y staphylococcus aureus se suele presentar tras infecciones víricas. los microorganismos atípicos, mycoplasma pneumoniae y clamydophila pneumoniae, a menudo son patógenos y pueden ocasionar cuadros graves . la mejoría en las pruebas diagnósticas con técnicas de biología molecular ha dado lugar a un aumento en el aislamiento de virus como causa etiológica, principalmente rinovirus e influenza . generalmente en adultos se presentan como copatógenos asociados a neumococo, h. influenzae y s. aureus. hay que resaltar que en una tercera parte de los casos de nac se aíslan dos o más patógenos, generalmente una combinación de bacterias y virus. en los últimos años, nuevos patógenos han emergido como causa de nac. el metapneumovirus, aislado por primera vez en el año , aunque típicamente se asocia con una enfermedad más leve, se ha relacionado con casos mortales de neumonía. los coronavirus también han surgido como grandes amenazas epidémicas, primero como un síndrome respiratorio agudo severo (sras) y, más recientemente, con el síndrome respiratorio de oriente medio (mers). el virus influenza también continúa siendo una amenaza, con la posibilidad de que varias cepas de influenza aviar, particularmente h n y h n , muten lo suficiente como para permitir una transmisión sostenida de ser humano a ser humano con el resultado de pandemias . en pacientes que precisan ingreso en la uci como patógenos causantes de la nac son frecuentes el neumococo resistente, s. aureus y legionella pp.. las manifestaciones clínicas habituales son fiebre mayor de ºc y afectación del estado general, acompañada de tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea. el diagnóstico se basa en la existencia de clínica compatible, junto con presencia de ocupación del espacio alveolar en la radiografía de tórax. el hallazgo de un infiltrado en la radiografía es el patrón oro para establecer el diagnostico ( fig. ). para el diagnóstico etiológico es necesaria la realización de hemocultivos, tinción de gram y cultivo de esputo determinación de antígeno en orina de s. pneumoniae y l. pneumophila. la serología está indicada para el diagnóstico de neumonía por m. pneumoniae y clamydophila pneumoniae (título elevado de anticuerpos igm en el suero de la fase aguda y/o seroconversión del título de igg en el suero de la fase de seroconversión). igualmente la serología es la técnica diagnóstica en caso de que por contexto epidemiológico se sospeche infección por coxiella burnetti (fiebre q) o francisella tularensis (tularemia). las técnicas de biología molecular están indicadas en nac graves, en las que no se ha logrado establecer el diagnóstico etiológico por los medios habituales. asimismo, en determinados periodos epidémicos está indicada la detección de virus respiratorios, como el virus de la gripe en aspirado nasofaríngeo mediante inmunofluorescencia e inmunocromatografía, aunque el patrón oro sigue siendo el cultivo vírico. la toracocentesis diagnóstica con cultivo para aerobios y anaerobios está indicada en pacientes hospitalizados con derrame pleural significativo, no solo para el diagnóstico sino también porque el desarrollo de empiema es uno de los principales factores asociados a mala evolución de la nac . en pacientes con nac retrasar el ingreso en la uci en los pacientes que lo precisan se acompaña de un incremento considerable de la mortalidad. la sociedad americana del tórax (ats) y la sociedad americana de enfermedades infecciosas (idsa) proponen el ingreso en la uci de los pacientes que presenten shock séptico o insuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica (un criterio mayor), así como de los pacientes que presenten al menos de los criterios menores de la tabla . recientemente, las recomendaciones de la european respiratory society and european society for clinical microbiology and infections diseases , aconsejan el ingreso en la uci ante la presencia de al menos dos de las siguientes circunstancias: presión arterial sistólica menor de mm hg, presencia de insuficiencia respiratoria con pao /fio < o la afectación de o más lóbulos en la radiografía de tórax, o bien uno de los siguientes: necesidad de ventilación mecánica o necesidad de vasopresores durante más de horas (shock séptico), con un nivel de recomendación a . la administración precoz y efectiva de antibióticos puede disminuir la mortalidad de la nac grave, por lo que debe ser prioritario su inicio precoz. el espectro del tratamiento antibiótico debe ser amplio, capaz de cubrir los gérmenes etiológicos más probables, valorando la gravedad del cuadro clínico, factores de riesgo para microorganismos específicos, los patrones epidemiológicos propios de cada área geográfica y los patrones de resistencia (tabla ). etiología. la incidencia de meningitis bacteriana comunitaria es de - casos por . habitantes, siendo streptococcus pneumoniae y neisseria meningitidis responsables del % de los casos. son factores de riesgo la asplenia (neumococo y meningococo), agammaglobulinemia (neumococo) y el déficit del complemento (meningococo). en personas mayores de años, alcohólicos o jóvenes con alteración de la inmunidad celular, listeria monocytogenes suele ser el agente etiológico. en cuanto a las meningitis víricas, suelen tener una incidencia estacional, verano y otoño, y suelen estar causadas por enterovirus . manifestaciones clínicas. la clínica habitual cursa con fiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca y alteración de la conciencia, pero hasta un % presenta focalidad neurológica o convulsiones ( %). diagnóstico. la base del diagnóstico es el análisis del líquido cefalorraquídeo (lcr). en caso de existir focalidad neurológica, papiledema o convulsiones, debe realizarse una tomografía computadorizada (tc) craneal previa a la punción para descartar la existencia de efecto masa. en las meningitis bacterianas se observa pleocitosis ( . - . ) de predominio polimorfonuclear ( - %), glucosa baja (menos de mg/dl) y una ratio glucosa en lcr/glucosa en sangre igual o inferior a , y proteínas elevadas (más de mg/dl). por el contario, en las meningitis víricas, la pleocitosis es menor ( - células/mm ) de predominio linfocitario, glucosa normal y proteínas elevadas . ante la sospecha de meningitis debe realizarse de forma urgente tinción de gram del lcr, ya que permitirá una rápida identificación del germen en el - % de los casos, aunque su sensibilidad se reduce en pacientes que están recibiendo tratamiento antibiótico. tratamiento. el retraso en el tratamiento aumenta la morbimortalidad, por lo que este no debe demorarse por la realización de pruebas diagnósticas. se recomienda en las últimas guías clínicas administrar el tratamiento en la primera hora . el tratamiento debe incluir una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona g/ horas por vía intravenosa) asociada a vancomicina ( g por vía intravenosa/ horas) debido a que el neumococo presenta un % de resistencia a las penicilinas y un % a las cefalosporinas. si existen factores de riesgo para listeria se añadirá al tratamiento anterior ampicilina g por vía intravenosa cada horas y, en caso de sospecha de etiología vírica, añadir aciclovir mg/kg por vía intravenosa cada horas en adultos. debe administrarse en caso de sospecha de meningitis bacteriana, previo o de forma simultánea al tratamiento antibiótico, dexametasona en dosis de , mg/kg cada horas (adultos mg cada horas) durante días . tras los resultados del cultivo del lcr se modificará el tratamiento según antibiograma. etiología. hasta en un % de los casos de encefalitis no se logra identificar el agente etiológico, siendo los virus, sobre todo enterovirus, herpex simple tipo i y virus del nilo occidental, los gérmenes principalmente implicados. en las encefalitis existe afectación del parénquima cerebral, por lo que a la fiebre y la ce-falea se asocia una alteración del nivel de conciencia, junto con convulsiones y déficit motor. diagnóstico. el análisis del lcr es la base del diagnóstico, mostrando pleocitosis mononuclear moderada, glucosa normal y un aumento moderado de las proteínas, pero hasta en un % de los casos el lcr es normal. para el diagnóstico etiológico, la determinación de reacción en cadena de la polimerasa (pcr) en el lcr es la base del diagnóstico para herpes virus, virus de la varicela zoster (vvz), citomegalovirus (cmv) y virus de epstein-barr. la neuroimagen es el segundo pilar diagnóstico. la presencia en la rm cerebral de hemorragia y edema cerebral a nivel del lóbulo temporal es muy sugestiva de encefalitis por herpes simple. tratamiento. un retraso en el tratamiento se asocia a un mal pronóstico, por lo que ante su sospecha debe iniciarse el tratamiento de forma precoz, con aciclovir mg/kg cada horas en caso de sospecha de infección por el virus herpes o vvz. en caso de sospecha de infección por cmv, el tratamiento de elección es ganciclovir mg por kilo cada horas. tras - días de tratamiento sin respuesta positiva se recomienda nueva pcr del lcr, prolongando el tratamiento en caso de ser positivo. las itu constituyen una de las patologías infecciosas más frecuentes tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario, siendo responsables del - % de las sepsis graves que requieren ingreso en la uci. asimismo, son la causa más frecuente de bacteriemia secundaria de origen comunitario. los gérmenes que colonizan la uretra anterior o el introito vaginal ascienden hasta la vejiga dando lugar a la infección. la diseminación hematógena desde otros focos es rara, siendo en este caso stafilococcus aureus el germen más frecuente, seguido de cándida spp.. existen factores patogénicos que modulan el riesgo de itu que dependen del huésped y/o del germen responsable. los factores dependientes del huésped son: alteraciones del flujo urinario, alteraciones químicas u hormonales del epitelio uretral o genital, hábitos higiénicos, cateterismos y manipulación urinaria previas, embarazo y diabetes. en cuanto a los factores dependientes del germen, está la capacidad de adhesión de las bacterias al epitelio mediante los pili o fimbriae, la resistencia a los factores bactericidas del suero y la producción de hemolisinas, dando lugar a una gran virulencia. infección del tracto urinario inferior. aunque habitualmente son de curso benigno, la cistitis enfisematosa puede cursar con un cuadro de shock fulminante. el diagnóstico se realiza mediante prueba de imagen, observándose la presen-cia de gas en la pared vesical. los microorganismos responsables más frecuentes son e. coli y klebsiella, siendo rara la infección por anaerobios. urosepsis altas. suele darse en pacientes jóvenes y, en ocasiones, evoluciona de manera fulminante a shock séptico, con una mortalidad del %. en la pielonefritis aguda, infección del parénquima renal y/o sistema pielocalicial, suele caracterizarse clínicamente por la presencia de fiebre y escalofríos asociados a dolor en fosa renal, habitualmente acompañados o precedidos de síndrome miccional y, con menor frecuencia, náuseas y vómitos. no es infrecuente que en pacientes ancianos la única manifestación sea confusión o letargo. mediante prueba de imagen, ecografía de abdomen o tc se deberá descartar una causa obstructiva subyacente. los gérmenes habituales por orden de frecuencia son: e. coli, proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae y enterococcus spp.. en los últimos años se ha producido un aumento en el número de aislamientos de bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (blee) en las itu comunitarias, principalmente por k. pneumoniae y e. coli. los factores de riesgo para la presencia de blee son: sexo mujer, edad superior a años, diabetes mellitus, itu previas recurrentes, antecedentes de procedimiento invasivo urológico (cateterismo/sondaje) y el tratamiento previo con aminopenicilinas, cefalosporinas y fluorquinolonas . se realizará mediante el análisis del sedimento y la realización de tinción gram y cultivo de la orina. deberá realizarse de forma empírica en espera de los resultados del urocultivo. en infecciones no complicadas: ceftriaxona - g por vía intravenosa cada horas o tobramicina mg por vía intravenosa por kg cada horas. en caso de alergia, ciprofloxacino mg por vía intravenosa cada horas. la pielonefritis aguda deberá tratarse con un carbapenem (imipenen g por vía intravenosa cada horas) y en caso de alergia tigeciclina mg por vía intravenosa cada horas. si existen factores de riesgo para blee, el tratamiento de elección es un carbapenem (imipenen g intravenoso cada horas). las in son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital, no estando presentes ni en periodo de incubación al ingreso del paciente. las in constituyen un problema grave en los smi, conllevando una mayor morbimortalidad, junto con un aumento de los costes (debido a la prolongación de la estancia, gastos de tratamiento, pérdida de productividad del paciente por un retraso en su incorporación a la vida laboral, costes de desplazamiento de los familiares, etc.), junto con el riesgo de generación de gérmenes multirresistentes. el paciente crítico es especialmente vulnerable a la in, estimándose que entre el % y el % de los pacientes sufrirá una infección durante la estancia en la uci, frente a una frecuencia del % en los pacientes ingresados en planta de hospitalización [ ] [ ] [ ] . esta mayor susceptibilidad en los pacientes críticos a la in es debida a la convergencia de varios factores predisponentes: . factores de riesgo dependientes del paciente, como es la inmunosupresión, bien congénita o secundaria a fármacos (quimioterapia, corticoides, tratamiento inmunosupresor, etc.). . alteración de la inmunidad ligada a la patología aguda que motivó el ingreso en la uci. . la necesidad de uso de dispositivos invasivos (intubación, vía central, sonda vesical, etc.) que al romper la barrera natural de defensa facilitan la entrada de microorganismos. . la gran complejidad de estos pacientes, precisando numerosas cuidados y procedimientos, favoreciendo las oportunidades de transmisión cruzada. los gérmenes responsables más frecuentes de la in en la uci, aunque dependiendo del tipo de infección predominarán uno u otro germen, son los microorganismos gram negativos ( , %), seguidos de los gram positivos ( %), hongos ( , %) y otros microorganismos ( %). las infecciones más frecuentes adquiridas en la uci son las asociadas a dispositivos: la bacteriemia relacionada con catéter, la neumonía asociada a la ventilación mecánica (nav) y la infección relacionada con el sondaje uretral. estas tres entidades por su frecuencia y gravedad son motivo de seguimiento en el registro anual de estudio nacional de vigilancia de la infección nosocomial en servicios de medicina intensiva (envin-helics) en las uci españolas . la infección relacionada con dispositivos de derivación externa de líquido cefalorraquídeo es una complicación grave y frecuente en las uci neuroquirúrgicas, por lo que también se abordará en esta actualización. en la figura , se muestran los datos del estudio envin-helics de las infecciones asociadas a dispositivos en las uci españolas . se denomina bacteriemia a la presencia de microorganismos en la sangre. cuando la causa de una bacteriemia es un catéter (bien de origen central o periférico) hablamos de bacteriemia relacionada con catéter. la bacteriemia relacionada con catéter venoso central (brcvc) es la tercera in en frecuencia en el registro envin-helics. en el año supuso el , % de todas la in, con una densidad de incidencia (di) de , bacteriemias por . días de uso de catéter venoso central (cvc). la brcvc puede originarse a partir de tres vías patogénicas que enumeramos a continuación. vía exoluminal. los gérmenes que colonizan la piel penetran a partir del punto de inserción por la superficie exoluminal formando una biopelícula, con posterior diseminación hematógena. este mecanismo es más frecuente en la primera semana tras la inserción del catéter y está relacionada con la esterilidad en el proceso de inserción. la localización del cvc se relaciona con la frecuencia de infección, siendo mayor el riesgo para la localización femoral, seguida de yugular, subclavia y por último en las venas basílicas . los patógenos implicados suelen ser los saprófitos cutáneos, mayoritariamente gram positivos. vía endoluminal. la colonización del catéter se produce a través de las manipulaciones de las conexiones, migrando vía endoluminal formando una biopelícula. la bacteriemia es más tardía, generalmente a partir de las dos semanas de implantación del catéter y está relacionada con la higiene en la manipulación de las conexiones. en estas bacteriemias tardías o cuando la vía es de localización femoral suele haber mayor proporción de bacilos gram negativos y hongos. vía hematógena. es la menos frecuente, produciéndose la colonización del catéter a partir de un foco distal de infección vía hematógena. los patógenos más frecuentes en las brc son los gram positivos ( , %), seguidos de los bacilos gram negativos ( , %) y los hongos ( , %). dentro de los gram positivos los más frecuentes son el staphylococcus epidermidis ( %) y staphylococcus coagulasa negativo ( %). dentro de los bacilos gram negativos, klebsiella pneumoniae es el más frecuente ( , %), seguido de e. coli ( , %) y pseudomonas aeruginosa ( , %). las bacteriemias por hongos son fundamentalmente especies de candida (albicans y parapsilosis con la misma frecuencia y en menor proporción glabrata) . las manifestaciones clínicas pueden ser focales con induración, eritema y dolor en el punto de inserción o trayecto del catéter o sistémicas acompañándose de fiebre, escalofríos e hipotensión. no obstante, las manifestaciones locales son inespecíficas y pueden existir en ausencia de brcvc (sensibilidad menor al %). el diagnóstico de brcvc necesita la evidencia microbiológica de que el catéter es el origen de la bacteriemia y en ello reside la mayor dificultad diagnóstica. la retirada de un catéter implica la necesidad de una nueva canalización, técnica que no está exenta de riesgo. en los pacientes ingresados en la uci es frecuente la presencia de coagulopatía o trombopenia (riesgo elevado de hematoma y sangrado) o accesos vasculares limitados (quemados o accesos trombosados), por lo que en la práctica habitual con frecuencia es necesario mantener el catéter hasta confirmar que este es el foco de la bacteriemia. por tanto, la aproximación diagnóstica se divide en grupos . tras retirada del catéter venoso central. se define bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter como el aislamiento del mismo microorganismo en los hemocultivos extraídos por punción en una vena periférica y en el cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del cvc retirado, en un paciente con clínica de sepsis, y sin otro foco de infección aparente. en caso de aislamiento de estafilococos coagulasa negativos se requerirá el aislamiento en al menos frascos de hemocultivos periféricos. se considera positivo el cultivo semicuantitativo (técnica de maki) de la punta del catéter si crecen más de unidades formadoras de colonia (ufc) por mililitro de sangre o en el cultivo cuantitativo de la punta (tras sonicación) crecen más de ufc. si no se ha retirado el catéter. se define bacteriemia o fungemia relacionada con el catéter como el aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción : en las muestras extraídas a través del catéter respecto a las obtenidas por venopunción. dado que este procedimiento es caro y costoso, en la práctica el método más usado es comparar el tiempo de diferencia hasta la positivación, considerándose significativo si la muestra extraída a través del cvc positiviza al menos horas antes que la extraída por venopunción. un % de las brcvc cursan con sepsis y un % con shock séptico. un estudio de casos-controles con datos extraídos del registro envin-uci demostró en pacientes críticos que la adquisición de una brc produce un significativo incremento de la mortalidad y la estancia, con una mortalidad iu-su bod-cvc atribuible del , % y una prolongación de la estancia de días . estos datos han sido corroborados por otros estudios, resaltando la mayor mortalidad y estancia en las bacteriemias por staphylococcus aureus resistente a meticilina . en , peter provonost publicó la experiencia de aplicar un paquete de medidas preventivas en el estado de michigan, consiguiendo una reducción de las brcvc de , por mil días de catéter a , durante los - meses de seguimiento. estos resultados impulsaron la puesta en marcha de un programa a nivel nacional denominado bacteriemia zero . el proyecto se implantó en enero de hasta junio en uci españolas, siendo el objetivo una reducción en la di a o menos episodios de bacteriemias por mil días de cvc (reducción del % respecto a la tasa media de los últimos años). el proyecto contaba con dos ramas: stop-brc y el plan de seguridad integral con el objetivo de crear una red de uci seguras en españa. la rama stop-brc incluía medidas de obligado cumplimiento relacionadas con la inserción y manejo de los cvc: . higiene de manos tanto durante la inserción como en la manipulación de los catéteres para evitar la colonización de la piel, conexiones o el propio catéter. . uso de máximas barreras durante la inserción con medidas de esterilidad máxima, incluido el uso de bata, gorro, guantes estériles y paño que cubra totalmente al paciente. . desinfección de la piel con clorhexidina. . preferencia a la hora de usar la localización en la subclavia. . retirada de catéteres innecesarios. la presencia de un catéter es el principal factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemia, por lo que si se puede utilizar otra vía debe retirarse. no se recomienda la sustitución sistémica de los cvc ni el recambio con guía metálica. . manejo higiénico de los catéteres: antes de manipular un catéter (administrar medicación, cambiar sueros, etc.) debe realizarse la higiene de manos y la desinfección de las conexiones con clorhexidina. cambio de las líneas de infu-sión a los días, salvo en las perfusiones con lípidos o hemoderivados en las que se realizará diariamente. el proyecto fue un éxito, consiguiendo una reducción en la di a , bacteriemias por . días de cvc (se pretendía bajar a ), manteniéndose estos buenos resultados a lo largo en la actualidad. así, en el año la tasa de brcvc es de , bacteriemias por mil días de cvc, recomendándose que bz deba ser de obligado cumplimiento en las uci españolas. el tratamiento empírico dependerá de la situación del paciente y del tipo de catéter (fig. ) . los cvc de inserción periférica y los cvc no permanentes se han de retirar siempre que se sospeche que son el foco de origen de la bacteriemia. la existencia de signos locales de infección, aun sin bacteriemia relacionada, también es un criterio absoluto de su retirada. los cvc de uso permanente, sean o no tunelizados, se han de retirar en caso de: . infección persistente del punto de inserción. . signos de infección a nivel del túnel subcutáneo. . bacteriemia producida por ciertos microorganismos: s. aureus, bacilos gram negativos no fermentadores, hongos filamentosos, levaduras y micobacterias. . bacteriemia o candidemia persistente a pesar de haber transcurrido días desde el inicio de un tratamiento antimicrobiano adecuado. la terapéutica antimicrobiana tendrá que basarse en la identificación del agente causal, mediante hemocultivos y según antibiograma. en situación de shock séptico es necesario administrar un tratamiento empírico que ha de incluir antimicrobianos activos frente a los microorganismos gram positivos y gram negativos que más a menudo causan estas infecciones. la flora predominante en el hospital o en una determinada área del mismo y la existencia de patógenos multirresistentes pueden condicionar la elección de la terapia empírica. la cobertura empírica para bacteriemia por hongos deberá realizarse ante la existencia de shock séptico en un paciente crítico con colonización por cándida múltiple previa o en enfermos con procesos hematológicos y neutropenia asociada. la elección de fluconazol (en dosis de mg/día) o de una equinocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina en las dosis habituales) depende de la existencia o no de exposición previa a los azoles por parte del paciente (tabla ). una vez obtenido el germen, la antibioterapia irá dirigida según el antibiograma. en bacteriemia por estafilococo coagulasa negativa, se recomienda la retirada del catéter y valorar tratamiento - días. en las bacteriemias por s. aureus se recomienda la retirada del catéter, si esta opción no es posible, realizar un tratamiento local (sellado con vancomicina) y sistémico durante semanas, pero si persisten los síntomas a las horas se debe retirar el catéter y descartar la presencia de endocarditis o tromboflebitis séptica que, de estar presente, prolongará el tratamiento durante mes. en la bacteriemia por gram negativos se recomienda retirar el catéter y realizar tratamiento durante una semana. en la candidemia se debe retirar el catéter, y el tratamiento debe prolongarse hasta semanas tras el último hemocultivo negativo. debe realizarse un estudio del fondo de ojo para descartar la presencia de endoftalmitis (tratamiento durante semanas). la nav es la segunda infección más frecuente asociada a dispositivos, siendo responsable del % de las infecciones adquiridas en la uci. un % de los pacientes que precisan ventilación mecánica desarrollará una neumonía. en españa, en el año , según datos del registro envin-helics , la di fue de , neumonías por mil días de ventilación mecánica. se define como nav aquella que se desarrolla tras - horas de intubación endotraqueal. la patogenia de la nav h/ivtiene una estrecha relación con el tubo endotraqueal (tet). la nav es más frecuente en los primeros días tras la intubación y existen determinadas comorbilidades (epoc, paciente inmunodeprimido o enfermedad de base grave) o patologías agudas (traumatismo craneoencefálico, coma, sedación profunda o pacientes quemados con síndrome de inhalación) que favorecen el desarrollo de nav . existen tres vías en la patogenia de la nav que se enumeran a continuación. vía aspirativa. por macro-o microaspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago. en el espacio subglótico se acumulan secreciones procedentes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal, existiendo una colonización posterior de estas secreciones por gérmenes endógenos o exógenos. la colocación del tet mantiene las cuerdas vocales abiertas y permite el paso de las secreciones subglóticas. además, la pérdida de presión del neumotaponamiento permite el paso de dichas secreciones a la vía aérea inferior. a través del tet, durante la aspiración de secreciones, fibrobroncoscopias o nebulizaciones debido a una inadecuada higiene de manos, deficiente limpieza de los equipos o por condensación de agua en los circuitos del respirador. otras vías. por translocación bacteriana, al existir una disfunción de la mucosa intestinal que habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz intestinal y el torrente sanguíneo, se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre. vía hematógena a partir de un foco infeccioso extrapulmonar. el momento del inicio de la neumonía va a influir en el tipo de patógeno y en el pronóstico. en las de inicio precoz (menos de días desde el inicio de la ventilación mecánica), el inóculo bacteriano se implanta en el momento de la intubación, suelen tener mejor pronóstico al ser producida por bacterias sensibles a los antibióticos. en las neumonías de inicio tardío (más de días desde el inicio de la ventilación mecánica) suele producirse por patógenos multirresistentes (bmr) y se asocia con un aumento de la morbimortalidad . no obstante, pacientes con neumonía precoz, pero que han recibido tratamiento antibiótico en los días previos o han estado hospitalizados, tienen un elevado riesgo de estar colonizados o infectados por bmr y deben ser considerados como si tuvieran neumonía tardía . los factores de riesgo para bmr se describen en la tabla . en general, en la nav los gérmenes más frecuentes son los gram negativos ( %), seguidos de gram positivos ( %), hongos ( %) y otros ( %), siendo pseudomonas aeruginosa el patógeno más frecuente ( %), seguido de staphylococcus aureus ( %) y klebsiella pneumoniae ( %). en la neumonía precoz, el patógeno más frecuente es staphylococcus aureus y en las tardías pseudomonas aeruginosa. la clínica consiste en un aumento de secreciones, de aspecto purulento, acompañado de fiebre y leucocitosis, junto con imagen de consolidación en la radiografía de tórax, dando lugar a un empeoramiento en la oxigenación. puede existir hipotensión si se acompaña de sepsis ( %), precisando un soporte hemodinámico si evoluciona a shock séptico ( % de las nav) ( fig. ) . la adquisición de una nav tiene un importante impacto sobre el pronóstico del paciente, asociándose a un aumento de la mortalidad y de la estancia: la mortalidad atribuible es de un %, prolongación de la ventilación mecánica entre y días y de la estancia media hospitalaria de días con un gasto total por cada episodio de nav de . dólares [ ] [ ] [ ] . el diagnóstico requiere la existencia de un diagnóstico clínico junto con la confirmación microbiológica. diagnóstico clínico. presencia de al menos signos (purulencia de las secreciones, temperatura > ºc y leucocitosis > . c/mm o leucopenia < . c/mm ), junto con la aparición de una opacidad en la radiografía de tórax. confirmación microbiológica. cultivo cuantitativo de en el lavado alveolar o de en una muestra de aspirado bronquial. la primera medida es retirar la intubación en cuanto sea posible junto con una estricta higiene de manos y asepsia durante la intubación y posteriores manipulaciones del tubo en ventilación mecánica. además, en la nav existen unas medidas preventivas específicas dirigidas a disminuir la producción, colonización o entrada en el árbol bronquial de las secreciones subglóticas: . cabecero de la cama a º para dificultar el reflujo de las secreciones gastrointestinales y su acumulación en el espacio subglótico. . aspiración de las secreciones del espacio subglótico mediante un tet con canal de aspiración a nivel subglótico, siendo la medida con mayor evidencia científica. . descontaminación de las secreciones subglóticas mediante el uso de antibióticos no absorbibles. su uso se asocia a una disminución de la incidencia de nav y de la mortalidad. el riesgo de seleccionar gérmenes multirresistentes ha dificultado su uso generalizado. . evitar su entrada en el árbol bronquial manteniendo una presión del neumotaponamiemto entre y cm h o. . disminuir el inóculo administrando en pacientes que se intuban en coma un tratamiento antibiótico profiláctico - días. en el año , se puso en marcha el proyecto neumonía zero (nz) , en las uci españolas, con el objetivo de disminuir la di de nav a episodios por mil días de ventilación mecánica (reducción del % respecto a la tasa media de los años anteriores). el proyecto contaba con unas medidas de obligado cumplimiento y otras altamente recomendables (tabla ). el proyecto nz, al igual que fue bz, ha sido un éxito, consiguiendo disminuir (y mantener la disminución en el tiempo) las tasas de nav. actualmente se considera un estándar de calidad smi con tasas por debajo de neumonías por mil días de ventilación mecánica. factores de riego de neumonía asociada a ventilación mecánica por patógenos multirresistentes tratamiento antibiótico en los últimos días nav que cursa con shock séptico sdra precediendo a la nav ingreso hospitalario de ≥ días previo a la nav técnicas de trr previo al inicio de la nav tratamiento antibiótico en los días previos tratamiento antibiótico en los días previos nav: neumonía asociada a ventilación mecánica; sdra: síndrome de distrés respiratorio del adulto; trr: técnica de reemplazo renal. el tratamiento empírico debe cubrir s. aureus, pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram negativos. el antibiótico inicial dependerá de si existe riesgo de infección por patógenos multirresistentes (tabla ): . sin factores de riesgo para patógenos multirresistentes: monoterapia con piperazilina-tazobactan ( g/ horas vía intravenosa) o cefepime o ceftazidima ( g/ horas vía intravenosa) o carbapenen (meropenem g cada horas o imipenen mg/ horas vía intravenosa) o levofloxacino ( mg/ horas vía intravenosa): si existe alergia a betalactámicos (aztreonan g/ horas vía intravenosa o levofloxacino). . si existe riesgo de samr el tratamiento debe incluir vancomicina mg/kg/ - horas o linezolid mg/ horas. . si existe riesgo de pseudomonas multirresistente asociar doble cobertura. . si hay riesgo de blee el tratamiento debe incluir un carbapenem. una vez obtenido el germen y el antibiograma, se desescalará y se realizará antibioterapia dirigida. en los pacientes ingresados en la uci, la itu relacionada con sonda uretral (su) es la infección asociada a dispositivos más frecuente, representando el % del total de las infecciones. su di es de , infecciones por mil días de sondaje . la permanencia de una su altera los mecanismos naturales de defensa del organismo. la su pone en contacto una zona intensamente colonizada como es el periné con una zona estéril como es la vejiga, proporcionando una puerta de entrada de los microorganismos a través de su superficie interna y externa. por otra parte, la su facilita el anidamiento de los microorganismos en forma de biopelícula, proporcionando un entorno favorable y de resistencia a los antibióticos. por tanto, la iu-su se puede adquirir por vías: . vía extraluminal. es la más frecuente ( %), produciéndose a partir de microorganismos endógenos que colonizan el periné o el tracto gastrointestinal. . vía intraluminal ( %). se adquiere por reflujo de microorganismos a través de desconexiones del sistema de drenaje o contaminación de la orina en la bolsa colectora. . la diseminación hematógena al tracto urinario es rara, siendo habitualmente producida por staphylococcus aureus. el factor de riesgo más importante para el desarrollo de iu-su es la permanencia de la sonda. este riesgo aumenta un - % por cada día de sondaje, estimándose que el % de los pacientes sondados desarrollan una iu-su a los días de sondaje. otros factores como sexo femenino, gravedad de la enfermedad de base, cirugía, edad mayor de años, diabetes mellitus, creatinina de m/dl y sondaje tras días de estancia en el hospital se asocian con un mayor riesgo para su desarrollo . cerca de un % de las iu-su se complican con bacteriemia secundaria, siendo factores de riesgo para su desarrollo la presencia de neutropenia, el tratamiento inmunosupresor, el sexo masculino, la infección por serratia y los días de hospitalización previa al desarrollo de la iu-su. los gérmenes más frecuentes son los gram negativos ( %), seguido de gram positivos ( %) y hongos ( %). escherichia coli es el patógeno más frecuente ( %), seguido de pseudomonas aeruginosa ( %), enterococcus faecalis ( %) y candida albicans ( %). los síntomas son variados e incluyen fiebre de nueva aparición, escalofríos, cambios en las características de la orina, hematuria, dolor en flanco o suprapúbico y alteración del estado mental en mayores de años. un % puede cursar con shock séptico y en un % existe bacteriemia secundaria. se basa en la presencia de signos o síntomas compatibles con infección urinaria, sin otro foco infeccioso, y el hallazgo de o más ufc/ml de una o más especies bacterianas en una muestra de orina obtenida a través de la sonda vesical o muestra de orina obtenida a mitad de la micción en un paciente al que se le retiró la sonda en un plazo de horas . entre un - % de las iu-su son evitables. si bien la tasa de mortalidad asociada es muy baja, los costes por episodio son de dólares, ascendiendo a . si se asocia bacteriemia. la mejor prevención es limitar su uso a los casos en los que exista verdadera indicación y su retirada lo antes posible. el tratamiento empírico dependerá del estado clínico del paciente y del riesgo de presentar bmr. en caso de shock séptico o riesgo de multirresistentes, el tratamiento es un carbapenem (meropenem g/ horas intravenoso) más ami-tabla formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de cm h o higiene bucal cada - horas utilizando clorhexidina ( , - , %) evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a º favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales descontaminación selectiva del tubo digestivo aspiración continua de secreciones subglóticas antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia noglucósido (tobramicina mg/ horas intravenoso). en ausencia de las dos premisas anteriores estaría indicada la monoterapia con fosfomicina o un betalactámico antipseudomonas (cefepime o ceftacidima - g/ horas intravenoso-; piperacilina-tazobactan - g/ horas intravenoso-). se debe recambiar la sonda siempre en la infección por cándida y en el resto en caso de que la sonda lleve más de semanas de permanencia. la infección asociada a los sistemas de derivación de lcr externos (dve) es una grave complicación con una elevada morbimortalidad. su incidencia se sitúa entre el - %. la infección puede adquirirse por vía retrógrada intraluminal o por colonización tras la manipulación del catéter por vía extraluminal. son factores de riesgo para la infección las manipulaciones repetidas, los sistemas abiertos y los drenajes de más de días , . las bacterias gram positivas (s. aureus y estafilococos coagulasa negativos) suelen ser la etiología más frecuente, aunque los bacilos gram negativos (pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, enterobacter y acineobacter baumanii), incluidos los multirresistentes, van aumentando. cursa con un empeoramiento neurológico (alteración del nivel de conciencia o disfunción neurológica), junto con fiebre o febrícula. se basa en las manifestaciones clínicas y el estudio del lcr (citobioquímico y microbiológico). las características del lcr son pleocitosis moderada (con aumento de pmn), aumento de proteínas y lactato y disminución de la glucosa. deberá realizarse tinción de gram y cultivo tanto del lcr como de la punta del drenaje al retirarlo. el tratamiento implica la retirada del drenaje. si es preciso mantener un drenaje se colocará uno nuevo a ser posible por una vía de acceso diferente. la antibioterapia debe ser precoz debido a la elevada morbimortalidad, inicialmente guiada por el gram y posteriormente por el cultivo. si no se dispone de gram; la terapia empírica se realizará con vancomicina más meropenem ( g/ horas intravenoso) o ceftazidima ( g/ horas intravenoso) y en casos de alergia: linezolid ( mg/ horas intravenoso) más aztreonan ( g/ horas intravenoso). la adición al tratamiento sistémico de antimicrobianos por vía intratecal es controvertida, no estando de momento aprobado su uso por la food and drugs administration (fda). en principio se recomendaría su uso en: . infecciones producidas por gérmenes multirresistentes. . el antibiótico penetra mal o no alcanza una adecuada concentración en lcr. . cultivos de lcr persistentemente positivos. . cuando no es posible retirar el dve. . los antibióticos intratecales más utilizados son: vancomicina ( mg/día), aminoglucósidos (amikacina mg/día, gentamicina - mg/día) y colistina ( mg/día) disueltos en ml de suero fisiológico al , %, retirando previamente la misma cantidad de lcr, y manteniendo el drenaje cerrado - minutos. el tratamiento antibiótico deberá mantenerse - días o hasta la negativización de - cultivos de lcr. los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. muy importante ✔ metaanálisis ✔ artículo de revisión ✔ ensayo clínico controlado ✔ guía de práctica clínica ✔ epidemiología grupo de la guía multidisciplinar para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad. guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad neumonía comunitaria grave. estudio descriptivo de años y utilidad de los criterios de la infectious diseases society of america y la american thoracic society en la identificación de los pacientes que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos infecciones comunitarias que requieren ingreso en uci community-acquired pneumonia requiring hospitalization among u.s. adults advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults managing cap in the icu joint taskforce of the european respiratory society and european society for clinical microbiology and infectious diseases. guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections infections in neurocritical care. neurocrit care escmid study group for infections of the brain (esgib). escmid guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis febrile urinary tractinfection in the emergency room european centre for disease prevention and control. point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in european acute care hospitals estudio nacional de vigilancia de la infección nosocomial en servicios de medicina intensiva. envin helics. informe estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en españa. informe prevention of intravascularcatheter-relatedinfections central venous accesssites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy european centre for disease prevention and control. european surveillance of healthcare-associated infections and prevention indicators in intensive care units. hai-net icu protocol, versión . . stockholm: ecdc morbidity and mortality associated with primary and catheter-related bloodstream infections in critically ill patients the increased risks of death and extra lengths of hospital and icu stayf rom hospital-acquired bloodstream infections: a case-control study an intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the icu reducción de bacteriemias relacionadas con catéteres en los servicios de medicina intensiva de españa mediante una intervención multifactorial. proyecto bacteriemia zero. ministerio de sanidad y consumo impact of a national multimodal intervention to prevent catheter-related bloodstream infection in the icu: the spanish experience infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares neumonía asociada a la ventilación mecánica guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. the american thoracic society and the infectious diseases society of america management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america and the attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies mortality, attributable mortality, and clinical events as endpoints for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia economic impact of ventilatorassociated pneumonia in a large matched cohort prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en las ucis españolas preventing catheter-associated urinary tract infections in the intensive care unit infectious diseases society of america. diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: international clinical practice guidelines from the infectious diseasessociety of america nosocomial infections in the neurointensive care unit key: cord- -gkw ziz authors: maría aguado garcía, josé; loyarte, josé antonio iribarren; mateos, jesús gómez; rodero, félix gutiérrez; porta, ferrán segura title: relato histórico de la infectología española date: - - journal: enfermedades infecciosas y microbiología clínica doi: . /s - x( ) - sha: doc_id: cord_uid: gkw ziz en el presente manuscrito se hace un breve resumen de lo que ha sido la historia de la infectología en españa. se consideran cuatro secciones referidas, en primer lugar, a los orígenes de una especialidad fruto de la necesidad de contar con expertos que dieran solución de una forma práctica y moderna a los diferentes problemas planteados por los pacientes con enfermedades infecciosas. en segundo lugar, la aparición del sida al comienzo de los años ochenta dio lugar a un enorme florecimiento en el campo de las enfermedades infecciosas, que trajo consigo la creación de unidades específicas dedicadas no sólo al control de los problemas asociados directamente con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, sino al tratamiento de las infecciones oportunistas concomitantes. en tercer lugar, en estos últimos años ha despuntado de forma alarmante el problema de la infección nosocomial, problema de plena actualidad que obliga a la presencia de infectólogos expertos en este campo. finalmente, la emigración y los viajes han requerido de los especialistas en enfermedades infecciosas una formación especial en salud internacional, lo que acrecienta la importancia de la disciplina de infectología. this paper includes a brief summary of the clinical history of the diagnosis and treatment of infectious diseases in spain. firstly, the origins of a specialty arising from the need for specialists to attend to, in a practical and modern form, the different health problems of patients affected by infectious diseases, are described. secondly, the appearance of aids, at the beginning of the s, prompted the creation of specific units dedicated to the care of problems associated with human immunodeficiency virus (hiv) infection and the concomitant opportunistic infections arising from the immunodeficiency arising from the hiv infection. thirdly, in the last decades and even today, nosocomial infections have appeared as an alarming problem, needing the presence of specialist physicians in this field. finally, emigration and international travel require specialists in infectious diseases with specific expertise in international health, once more highlighting the importance of the specialty of infectious diseases. antecedentes históricos de la asistencia a las enfermedades infecciosas en españa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] desde finales de la edad media, la asistencia a los pacientes con enfermedades infecciosas se hizo en las llamadas "casas de acogidas" (hospites), el antecedente de los actuales hospitales, cuya estructura física y funcional se remonta a la medicina bizantina e islámica. tras el estrago continuo de la peste del siglo xiv y de numerosas enfermedades infecciosas de marcado carácter contagioso, llegó en la última década del siglo xv una nueva plaga, muy probablemente una treponematosis, que obligó a adaptar los monasterios, las casas de acogidas y otras primitivas instalaciones para la asistencia de estos enfermos. el fenómeno epidemiológico de las bubas, novedoso en cuanto a su extensión, difusión y celeridad, apareció en los últimos años del siglo xv (probablemente en - ) y cobró inmediata naturaleza epidémica que ocupó todo el siglo xvi. de ahí que la respuesta hospitalaria siguiera un modelo común en todas partes, con diferencias apenas notables entre unas ciudades y otras. los conocimientos en patología infecciosa han ido avanzando constantemente a lo largo de la historia. a mediados del siglo xx se produce en españa un cambio cualitativo en la mentalidad de estudio de la patología médica y, en concreto, de las enfermedades infecciosas por la acción de unos cuantos internistas cuyo recuerdo es obligado, como el prof. pedro pons, en barcelona, y los doctores gregorio marañón y carlos jiménez díaz, en madrid. fueron grandes figuras de la medicina española de su época. crearon escuelas de medicina de las cuales surgieron un gran número de excelentes profesionales. en este contexto y en el de la enorme evolución de los conocimientos en patología infecciosa, como en otras ramas de la medicina clínica, no es hasta las últimas décadas del en el presente manuscrito se hace un breve resumen de lo que ha sido la historia de la infectología en españa. se consideran cuatro secciones referidas, en primer lugar, a los orígenes de una especialidad fruto de la necesidad de contar con expertos que dieran solución de una forma práctica y moderna a los diferentes problemas planteados por los pacientes con enfermedades infecciosas. en segundo lugar, la aparición del sida al comienzo de los años ochenta dio lugar a un enorme florecimiento en el campo de las enfermedades infecciosas, que trajo consigo la creación de unidades específicas dedicadas no sólo al control de los problemas asociados directamente con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, sino al tratamiento de las infecciones oportunistas concomitantes. en tercer lugar, en estos últimos años ha despuntado de forma alarmante el problema de la infección nosocomial, problema de plena actualidad que obliga a la presencia de infectólogos expertos en este campo. finalmente, la emigración y los viajes han requerido de los especialistas en enfermedades infecciosas una formación especial en salud internacional, lo que acrecienta la importancia de la disciplina de infectología. palabras clave: infectología. enfermedades infecciosas. docencia. historia. this paper includes a brief summary of the clinical history of the diagnosis and treatment of infectious diseases in spain. firstly, the origins of a specialty arising from the need for specialists to attend to, in a practical and modern form, the different health problems of patients affected by infectious diseases, are described. secondly, the appearance of aids, at the beginning of the 's, prompted the creation of specific units dedicated to the care of problems associated with human immunodeficiency virus (hiv) infection and the concomitant opportunistic infections arising from the immunodeficiency arising from the hiv infection. thirdly, siglo xx cuando se modifica radicalmente el concepto de enfermedad infecciosa. en gran medida este cambio se debe a la aparición de nuevos problemas en la medicina hospitalaria, que cambian la fisonomía de las enfermedades infecciosas. entre ellos merecen citarse, a modo de ejemplos, los relacionados con el incremento de las resistencias de determinados microorganismos a los antimicrobianos; el aumento en las tasas de infección nosocomial; más tarde la pandemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih/sida), que supuso un enorme esfuerzo asistencial y organizativo; las infecciones que aparecen en pacientes inmunodeprimidos y debilitados como consecuencia del progreso de la tecnología médica y el avance del tratamiento de otras enfermedades graves no infecciosas, especialmente en el campo de los trasplantes y en relación con la aplicación de técnicas invasoras, diagnósticas y terapéuticas; las infecciones ahora denominadas como relacionadas con la atención sanitaria, y en los últimos años, la aparición de enfermedades importadas y del viajero, la denominada apropiadamente salud internacional. esta situación generó la necesidad de que surgieran expertos que dieran solución a todos estos nuevos problemas y fue el caldo de cultivo de la moderna infectología española cuyo nacimiento podemos datarlo a mediados de los años setenta con la apertura de los primeros servicios que se iban a dedicar monográficamente al estudio de pacientes con enfermedades infecciosas, utilizando una filosofía de actuación completamente nueva, revolucionaria para aquella época y reflejo de lo que se hacía en otros países, fundamentalmente en estados unidos, donde se habían formado algunos de nuestros futuros infectólogos. básicamente, se iniciaba el estudio prospectivo, sistemático y protocolizado de pacientes con graves complicaciones infecciosas, como bacteriemia, neumonía, meningitis, endocarditis y otras, aportando datos epidemiológicos desconocidos hasta entonces y permitiendo el inicio de diferentes estudios de investigación clínica. el trabajo en colaboración con nuestros compañeros microbiólogos ha sido siempre, lógicamente, imprescindible para realizar este tipo de investigación. permítasenos recordar aquí la labor pionera del servicio de enfermedades infecciosas de hospital de bellvitge de barcelona y, algo más tarde, la del hospital ramón y cajal en madrid, centros que iniciaron y animaron la expansión posterior de los servicios y unidades de enfermedades infecciosas por el resto del país y en el que han sido formados muchos de nuestros mejores profesionales en este campo. dispénsesenos, también, de nombrar a todas las unidades asistenciales de enfermedades infecciosas que surgieron rápidamente y que son referencia actual, asistencial e investigadora, en españa para evitar olvidos no pretendidos. muy pronto se hizo obvia la necesidad de contar con una sociedad científica que recogiera las necesidades y actividades investigadoras de todos estos grupos hospitalarios, lo cual dio lugar, con el apoyo y la colaboración imprescindibles de los microbiólogos clínicos españoles, a la creación de la sociedad española de enfermedades infecciosas (seimc). la seimc nació hace años con el objetivo de disponer de un ámbito en el que los microbiólogos clínicos y los infectólogos pudieran expresarse y trabajar conjuntamente y dar respuesta a una necesidad sociosanitaria que exigía contar con médicos expertos en patología infecciosa. los cambios anteriores han conducido a la organización de servicios/secciones/unidades de enfermedades infecciosas estructurados según diferentes modelos. su nacimiento ha sido posible gracias al esfuerzo encomiable de unos profesionales (los internistas infectólogos) que tuvieron que plantar cara a las enfermedades infecciosas, a la rigidez institucional y al recelo infundado y esterilizante de algunos compañeros de otras disciplinas. una categoría legal (por concurso) es la de servicios, secciones o unidades independientes de cualquier otro servicio y con el rango jerárquico de la dirección médica, los cuales están presentes en casi todo el estado. en otros muchos, la unidad de enfermedades infecciosas es una sección dentro de medicina interna. para no ser repetitivos en este manuscrito, véase el artículo de almirante et al en este monográfico, donde se incluye una relación completa de los servicios/secciones/unidades de enfermedades infecciosas existentes en la actualidad en nuestro país. en ausencia, todavía y cuando estamos metidos ya de lleno en el siglo xxi, de una especialidad legalmente reconocida (la infectología), disciplina por otra parte existente en la universidad y en los países del ámbito comunitario europeo y en los estados unidos de norteamérica, en australia y en canadá, así como en numerosos países de centro y sudamérica, y a pesar de las gestiones de los profesionales implicados y del dinamismo y presión de la seimc, se debe aceptar, con la evolución durante los últimos años y la realidad actual, que el fenómeno infectológico resulta imparable. a pesar de la realidad existente, sólo una comunidad autónoma, la de valencia, ha establecido una regulación oficial de las estructuras asistenciales de las enfermedades infecciosas. en otras, como las de cataluña, país vasco y andalucía, se han convocado plazas de especialistas en medicina interna con perfil de enfermedades infecciosas. en , la comunidad valenciana sentó un importante precedente legal y racional desde nuestro punto de vista, por cuanto estableció las bases para la creación de las unidades de enfermedades infecciosas en ocho de sus hospitales públicos (orden de de octubre de de la conselleria de sanidad por la que se crean las unidades de enfermedades infecciosas en los hospitales dependientes de la conselleria de sanidad). por tanto, el asunto dejó de tener carácter local o particular, aunque fuera perfectamente legal la creación de una unidad por decisión del director gerente, la máxima autoridad de un hospital, para ampliar su ámbito a toda la red pública gestionada por un gobierno autonómico (la decisión política del gobierno autonómico se vio plasmada en un decreto de su consejero de sanidad). según lo legislado en valencia, estas unidades "tendrán carácter de unidades especiales" (artículo ) y algunas "se constituirán como unidades de referencia del plan del sida de la comunidad" (artículo ). por ley, quedaban "adscritas a la dirección médica del hospital correspondiente" y "en cada caso, la jefatura de la unidad de enfermedades infecciosas será desempeñada por un facultativo especialista en medicina interna..." (artículo ). nos encontramos en una nueva etapa de las enfermedades infecciosas en nuestro país. la moderna infectología española ya tiene historia y es una realidad, así como se ha consolidado la potencia investigadora de los especialistas en enfermedades infecciosas. alrededor de una tercera parte de los enfermos ingresados en nuestros hospitales presentan una infección y más del % recibe antibióticos. el manejo actual de estos pacientes es actualmente más complejo y precisa de la colaboración de profesionales expertos. muchos médicos jóvenes se sienten atraídos por las enfermedades infecciosas. a estos nuevos infectólogos se les debe proporcionar los conocimientos y los instrumentos necesarios para desarrollar su labor, mientras se logra que las autoridades sanitarias reconozcan una especialidad de enfermedades infecciosas ya existente de hecho, aunque sin reconocimiento oficial, que tenga como objetivo formar regladamente a los futuros infectólogos a través de un programa tan prestigiado como el sistema de médicos residentes (mir). lo que sigue en este manuscrito es sólo una muestra del panorama nacional en cuanto a reconocimiento de esta realidad asistencial, docente y de investigación, considerado en el contexto histórico que se pretende. a modo de ejemplos, a continuación se aborda el desarrollo de la atención sanitaria, en los últimos años, de tres problemas representativos incluidos en las carteras de servicios de los servicios/secciones/unidades de enfermedades infecciosas, como son la infección por el vih/sida, las infecciones nosocomiales y la salud internacional. el impulso ejemplar del sida [ ] [ ] [ ] en , los centers for disease control and prevention (cdc) publicaron un pequeño informe de gottlieb con casos de neumonía por pneumocystis carinii (ahora jirovecii) en pacientes cuya característica común era ser homosexuales. esta fue la primera descripción de lo que luego se conocería como sida. poco después, el mismo autor que había diagnosticado a estos pacientes completó la descripción de varios casos de neumonía por p. carinii y candidiasis mucosas en varones homosexuales, asociada a la evidencia de inmunodeficiencia celular. en los siguientes años, dos grupos de investigadores (en francia y en ee. uu.) identificaron el virus causante de la inmunodeficiencia que, posteriormente, fue llamado vih, lo cual ha sido reconocido con el premio nobel de medicina en . previamente a su identificación, se habían postulado los posibles mecanismos de transmisión del agente etiológico, y al poco tiempo, tras la identificación del virus, se comercializaron las pruebas para su detección. nistas. a pesar de que a finales de los años ochenta se descubrió la utilidad de la profilaxis primaria de estas infecciones asociadas al vih con alto grado de inmunosupresión (con linfocitos cd < ), a duras penas se conseguía evitar episodios de neumonía por p. jirovecii y de toxoplasmosis cerebral que, en cualquier caso y ante la ausencia de tratamiento antirretroviral efectivo, no evitaba el desarrollo, en un porcentaje importante, de enfermedad por citomegalovirus (cmv) (especialmente retinitis), tuberculosis, micobacteriosis atípicas diseminadas, leishmaniasis, parasitosis intestinales oportunistas, infecciones fúngicas mucosas muy difíciles de erradicar (como la candidiasis oral y esofágica con susceptibilidad disminuida a azoles) e infecciones fúngicas diseminadas, como la criptococosis, además de tumores y de afecciones directamente relacionas con el vih, como el complejo "demencia-sida". la morbimortalidad en esa época (principios de los años noventa) era muy elevada: los servicios de enfermedades infecciosas se encontraban absolutamente desbordados en su actividad, con muchos pacientes ingresados fuera del servicio por la incapacidad de éste de absorber a todos los pacientes, y la mortalidad en las cohortes se acercaba al %/año (en la unidad del hospital de donosti, por ejemplo, en fallecían de alguna complicación del sida una media de pacientes/semana). el aspecto más positivo de la época de las "infecciones oportunistas masivas" fue que permitió una investigación adecuada de éstas, con un importante progreso en su conocimiento y el desarrollo de fármacos específicos que luego han sido útiles para otros pacientes con estas infecciones (p. ej, cmv en trasplantados). en este aspecto cabe destacar al menos, y de forma no exhaustiva: . la neumonía por p. jirovecii era muy poco conocida antes de la existencia de pacientes con infección por el vih. su tratamiento en la época previa era la pentamidina. durante el "reinado" de las infecciones oportunistas en pacientes con sida, se demostró la utilidad del cotrimoxazol (tratamiento de elección hoy), de la clindamicina asociada a primaquina, y la atovaquona como tratamientos alternativos. asimismo, se fueron perfeccionando los métodos diagnósticos, de forma, que, además de la visualización del parásito, técnicas basadas en métodos moleculares han facilitado su diagnóstico. . la toxoplasmosis cerebral era una entidad infrecuente que ocurría en unos pocos pacientes trasplantados. el sida ha permitido conocer mejor la utilidad de las técnicas de imagen para el diagnóstico, estandarizar el tratamiento de un episodio y encontrar alternativas para pacientes intolerantes al tratamiento clásico basado en pirimetamina y sulfadiazina. . el prototipo de enfermedad que ha conseguido grandes avances gracias al sida es la enfermedad por cmv, una de las infecciones más frecuentes en pacientes trasplantados. se han ido perfeccionando métodos diagnósticos basados en la detección de antigenemia de cmv en leucocitos de sangre periférica y en métodos moleculares. en cuanto al tratamiento, el auténtico "banco de pruebas" para demostrar la utilidad de ganciclovir en condiciones de práctica clínica fue el gran número de pacientes con retinitis por cmv. sucedió lo mismo, en menor medida, con el foscarnet, un fármaco con el que hay muy poca experiencia en pacientes trasplantados. el desarrollo de valganciclovir, un profármaco oral de ganciclovir fue el último avance significativo de la época. ferente de la infección por vih, cuyas características fueron variables en función de la "cultura" de cada hospital concreto. este mismo cambio implicó también el desarrollo más generalizado de una actividad consustancial a los servicios de enfermedades infecciosas clásicos anteriores a la época del sida: la interconsulta con otros servicios quirúrgicos y médicos, también con características específicas para cada unidad en función de la cultura e historia del hospital concreto. los años posteriores (finales de los años noventa y principios del ) acarrearon también en el área del vih dos novedades importantes: por un lado, la aparición de nuevas familias de fármacos como los itinn (de gran utilidad en pacientes que habían recibido tratamientos subóptimos o con incumplimiento terapéutico) y, por otro lado, la emergencia de un nuevo campo: el de las resistencias del vih. una proporción importante de los pacientes infectados por el vih a principios de los años ochenta, también se infectaron por el vhc. esto ha supuesto la necesidad de estadificación y tratamiento de la infección y, por otro lado, la atención de un subgrupo de pacientes con hepatopatía avanzada, tributarios de trasplante hepático, con resultados superponibles al de pacientes no infectados por el vih. el momento actual es muy prometedor en cuanto a tratamientos, con el desarrollo de varios fármacos, dos de ellos de familias nuevas: raltegravir (inhibidor de integrasa) y maraviroc (inhibidor del correceptor ccr ). el sida, por tanto, ha impulsado el avance en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de muchas infecciones que afectan también a otros subgrupos poblacionales. además, ha obligado a una adaptación continua de los recursos asistenciales (cambios a lo largo de los años en el énfasis de la atención entre hospitalización, hospital de día, consultas externas) y de la forma de abordar y atender al paciente. ha favorecido también que muchos profesionales de esas unidades se hayan familiarizado con la investigación clínica, especialmente en dos aspectos: participación en el desarrollo de ensayos clínicos con antirretrovirales, y la generalizada cultura de intentar responder preguntas en la época de las infecciones oportunistas, muchas veces de una forma colaborativa y cooperativa entre muchas unidades del país (gesida [grupo de estudio del sida] es, dentro de la seimc, uno de los grupos más activos). de una forma quizá más intangible, ha contribuido a desarrollar profesionales con una gran capacidad de empatía y de adaptación a nuevas formas asistenciales. en las unidades asistenciales de enfermedades infecciosas ha sido un auténtico impulsor del desarrollo de las unidades existentes y de creación y posterior consolidación de nuevas, con profesionales polivalentes para la atención de otras áreas de la especialidad. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] la asistencia sanitaria de las infecciones nosocomiales (in) en españa, como ha ocurrido con otras disciplinas en nuestro país, se ha caracterizado por una gran heterogeneidad entre diversas áreas y centros. desde un punto de vista histórico, es muy difícil establecer con precisión cuál ha sido el origen, desarrollo y estado actual de tal actividad en cada zona. cada hospital de cada comunidad tiene su propia historia a este respecto. las causas precisas de tan marcada biodiversidad son, probablemente, múltiples y complejas de cuantificar y su posible análisis excede con mucho el objetivo de estas breves líneas. si bien existen algunos antecedentes previos a , derivados principalmente del campo de la medicina preventiva, no es hasta mediados de la década de cuando empieza a perfilarse en algunos hospitales la necesidad de vigilar no sólo las infecciones nosocomiales, sino también de adoptar medidas cooperativas para minimizar su impacto. sirva como ejemplo de tales iniciativas la desarrollada en el hospital de bellvitge en barcelona de crear una comisión de infecciones ya en , con importante participación de infectólogos y de enfermería, formando lo que podría ser el origen de los ahora denominados equipos de control de la infección nosocomial (ecin). sin embargo, han de transcurrir varios años hasta que iniciativas similares se extiendan ampliamente a otros centros y se expanda la conciencia generalizada del problema, muy circunscrita en aquel tiempo al mundo de la medicina preventiva y, en algunos hospitales, de la microbiología. la década de estuvo marcada por la epidemia de sida. como se ha comentado en el apartado anterior, muchos de nuestros hospitales se vieron invadidos por una enfermedad nueva, agresiva, desconocida y con una elevadísima mortalidad. los recursos clínicos infectológicos hubieron de crearse donde no existían y, si existían, dedicarse prioritariamente a la guerra contra el sida. sin duda, en ese escenario, y salvo en lugares con unidades asistenciales de enfermedades infecciosas con tradición previa y recursos, era impensable dedicar esfuerzos reales al control de la infección nosocomial. a esta circunstancia histórica se añadió la carencia de una reglamentación central o autonómica (aun hoy escasa) que regulase nítidamente la estructura organizativa de la lucha contra las infecciones nosocomiales en los hospitales, especialmente en lo relativo a las actuaciones clínicas concretas. y todo ello en un marco donde a veces primaba más la defensa corporativa de intereses particulares que el espíritu cooperativo interdisciplinar imprescindible para esta actividad. un fenómeno, al menos interesante, es el profundo desconocimiento que tienen los profesionales implicados en luchar contra la in en españa de cómo está estructurada tal actividad en centros distintos del suyo propio. en una encuesta no científica (y obviamente no publicada) realizada uno de los autores del presente trabajo durante la preparación de éste, es notable la falta de información de gran parte de los infectólogos consultados sobre cómo está organizada esta actividad en otros centros, incluso de su entorno geográfico cercano. este hecho es probablemente indicativo de la carencia de una estructura organizativa central que regule, reglamente y coordine los esfuerzos locales en la lucha contra la in. asimismo, es consecuencia de que cada hospital tiene a este respecto una historia propia y diferente, condicionada por los factores antes indicados. no cabe duda de que estamos a años luz de la situación existente en otros países más avanzados en este terreno y de los que quizás deberíamos tomar ejemplo. la guerra antisida, que aún hoy persiste, se estabilizó parcialmente en la segunda mitad de la década de . ello permitió plantear otros muchos problemas infectológicos que necesariamente, al menos en muchos hospita-les, habían quedado en un segundo plano ante la acuciante prioridad del sida. entre ellos, surgió la lucha contra la in como una prioridad urgente y necesaria, y los infectólogos vieron claro su papel en esta nueva guerra. la aparición y el aumento de incidencia de diversos microorganismos multirresistentes (p. ej., acinetobacter baumannii y staphylococcus aureus resistente a meticilina) potenciaron extraordinariamente este nuevo reto asistencial. muchas miradas se volvieron hacia aquellos hospitales que tenían mayor experiencia en esta área y se inició un desarrollo local cuyo éxito dependió de una multitud de factores: existencia de infectólogos organizados, existencia y actitud de medicina preventiva, papel de microbiología, existencia de enfermería especializada, apoyo directivo, medios materiales, tipo de hospital, antecedentes, existencia de líderes locales, etc. no obstante, ya en se habían iniciado actuaciones de gran trascendencia para la vigilancia de la in en españa como el primer estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en españa (epine), iniciativa pionera en nuestro país, de la sociedad española de medicina preventiva, salud pública e higiene (sempsph) que, desde entonces, se realiza anualmente y constituye una herramienta de primer orden en el conocimiento de la tendencia de las in en españa. el epine utilizó como base un protocolo de prevalencia del hospital vall d'hebron de barcelona, creado en y y luego aplicado en a centros de cataluña. la propia sempsph desarrolló en un programa de vigilancia prospectiva de la in denominado viconos, orientado principalmente a áreas quirúrgicas y uci. un estudio parecido al epine, pero limitado a las unidades de cuidados intensivos, viene realizándose desde en múltiples hospitales españoles (estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en uci o envin-uci), auspiciado por la sociedad española de medicina intensiva, crítica y unidades coronarias (semicyuc). un avance significativo y quizás calificable de histórico se produjo en junio de con la redacción del "documento de consenso sobre recomendaciones y recursos necesarios para un programa de control de la infección nosocomial en los hospitales españoles", firmado conjuntamente por el grupo de estudio de infección hospitalaria (geih) de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica (seimc), por la sempsph y por el grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la sociedad española de medicina intensiva, crítica y unidades coronarias (semicyuc). en ese documento, entre otros aspectos de gran trascendencia, se definían con claridad los conceptos y funciones de las comisiones de infecciones (ci) y de los ecin. a diferencia de las ci, los ecin fueron definidos como un conjunto de profesionales que trabajan diaria e íntegramente en el control de la in, que han de ser competentes en epidemiología clínica y en aspectos clínicos, microbiológicos y de prevención de la infección hospitalaria. en el documento se concretaba el número de profesionales (médicos y enfermeras) que deben dedicarse a esta actividad según el tamaño de los hospitales. también se especificaba que en hospitales de mediano o gran tamaño los ecin deberían incluir un infectólogo, un preventivista y un microbiólogo, así como una enfermera con dedicación exclusiva y formación específica por cada camas de hospitalización. se recomendaba la participación o coordi-nación de un intensivista. sin embargo, en un informe posterior de la sempsph denominado "vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. situación actual y perspectivas" se modifican sensiblemente las conclusiones del documento conjunto de y no vuelve a hablarse de los ecin. parece que el espíritu de aquel primer documento de , iluminado por el consenso y la cooperación multidisciplinar, quedó tristemente enterrado para el olvido. sirva como hálito de esperanza saber que, a pesar de todo, ese documento sigue estando presente en la página web oficial de la sempsph. en se puso en marcha en los hospitales del instituto catalán de salud (ics) un programa de vigilancia de la in, denominado vinics, que posteriormente se ha extendido a casi todos los hospitales de cataluña (aproximadamente actualmente) con el acrónimo vincat. el modelo organizativo del programa vincat toma como referente general al consejo asesor en infecciones nosocomiales del departamento de salud de la generalidad de cataluña y, a nivel hospitalario, a las ci de cada centro y a su ecin. quedan bien definidas las funciones de cada estructura. en particular, el ecin se considera un componente esencial del modelo organizativo, dependiente funcionalmente de la ci, y sus funciones más importantes son realizar las tareas de vigilancia epidemiológica acordadas por la ci y poner en práctica las medidas de control adecuadas. en se constituyó en andalucía una comisión asesora para la vigilancia y el control de la infección nosocomial, promovida por el servicio andaluz de salud (sas) a través de su servicio de protocolos asistenciales. en su constitución actuaron como asesores miembros de distintas sociedades científicas y profesionales. esta comisión desarrolló el plan de vigilancia y control de las in del sas, que incluye la recogida obligatoria de un conjunto mínimo de datos sobre in en cada hospital. desde se realiza anualmente esa encuesta cuyos resultados, comparados con estándares internacionales si procede, son reenviados a los centros para su evaluación por las correspondientes ci. en algunos pocos hospitales andaluces se han creado ecin pero su grado de implantación y desarrollo es, en general, escaso, salvo muy contadas excepciones. donde funcionan los ecin, su diseño y funciones son similares a lo propuesto en el documento conjunto de de geih-seimc, sempsph y semicyuc. en una encuesta realizada por la sociedad andaluza de enfermedades infecciosas (saei) en , en la que participaron hospitales de toda andalucía, un infectólogo (o internista con dedicación preferente a enfermedades infecciosas) participaba en las comisiones de infecciones en hospitales y esos profesionales reconocían responsabilidad total o parcial en in en hospitales. el interés que suscita actualmente en andalucía la in entre los clínicos que trabajan en infecciones queda patente en el aumento progresivo del número de publicaciones sobre in en los últimos años y en el desarrollo de actividades formativas estables y específicas en este campo. la lucha contra las infecciones nosocomiales tiene obviamente diversas vertientes. las actividades de vigilancia (medición del fenómeno) y prevención tienen indiscutiblemente una enorme importancia. sin embargo, no es menor la trascendencia de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas, con frecuencia difícilmente deslindables de enferm infecc microbiol clin. ; supl : - las anteriores en la práctica cotidiana. en realidad, como en tantas otras actividades sanitarias, el paciente y la enfermedad son un todo que requiere una aproximación global. en este sentido, el papel que han desempeñado los infectólogos ha sido y es nuclear. la implicación de estos especialistas en el proceso asistencial de los pacientes afectados de in, ya sea de forma directa como médicos responsables o de forma indirecta actuando como consultores de otros especialistas, es fundamental y constituye, sin duda, un aspecto indiscutible y de capital importancia en la cartera de servicios de las unidades de enfermedades infecciosas. la actividad clínica diaria a la cabecera de los pacientes que sufren in posiciona en un lugar de privilegio clínico a los infectólogos, permitiéndoles una visión clara de aspectos epidemiológicos y de prevención. desde esta óptica, nadie cuestionaría la absoluta necesidad de cooperación entre infectólogos, preventivistas y microbiólogos porque únicamente de su interacción multidireccional podrá obtenerse una asistencia de la máxima calidad. con todo lo dicho, cabe preguntarse cuál será el futuro de la lucha contra las in en españa, cómo estará organizado y qué grado de efectividad cabe esperar. desde luego parece evidente cómo no debería ser ese futuro. no debería ser un nuevo territorio profesional de confrontación o intereses corporativos. no debería ser una actividad cuyo éxito o fracaso dependa de la fuerza o poder de determinados líderes locales, mejor o peor posicionados. no debería ser una actividad desregulada y heterogénea a lo largo y ancho del estado español, con un grado de implantación más dependiente de localismos que de las necesidades reales de la población asistida. la lucha contra el sida en nuestro país fue un buen ejemplo de efectividad colectiva a pesar de las inmensas dificultades de todo tipo en las que a menudo se desarrolló. podríamos todos tomar buen ejemplo de esa lucha. las in son un problema de todos y todos hemos de aportar aquello en lo que seamos más hábiles y expertos. ninguna especialidad sobra. lo que quizás sobra es descoordinación o deseos de protagonismo. probablemente, sería útil que todos reflexionemos sobre estas cuestiones. y además hemos de darnos cierta prisa. mientras nos organizamos, los patógenos multirresistentes ganan terreno cada día. no podemos permitirnos darles tregua. si bien la magnitud del problema es muy diferente entre los distintos hospitales, la tendencia es creciente en el conjunto del país. nadie duda de que las in son un nuevo reto en nuestra actividad profesional. menos agudo y aparentemente menos dramático que lo fue el sida, pero que afecta a muchos más pacientes cada día. tenemos la obligación colectiva de dar respuesta adecuada. no podemos embarcarnos en luchas territoriales; hay trabajo para todos. ¿cómo debería ser el siguiente capítulo de esta historia? muchos de los profesionales de todas las especialidades (incluida enfermería) consultados para la preparación de este capítulo coinciden en reconocer que el espíritu que subyace al ya citado documento conjunto de de geih-seimc, sempsph y semicyuc es, probablemente, la mejor respuesta. el desarrollo específico puede tener diferentes matices según los antecedentes y medios locales (sirva de excelente ejemplo ilustrativo el modelo catalán del vin-cat), pero parece claro que la filosofía cooperativa multidisciplinar es el único camino viable y, sin duda, el más efectivo. ¿quién debe realizar el próximo movimiento? di-fícilmente se consolidarán espontáneamente en el conjunto del estado español modelos homogéneos a corto plazo. el sistema nacional de salud español se merece una regulación consensuada y moderna de la asistencia a las in, en sintonía con los modelos más avanzados del mundo. tenemos los medios y, en gran medida, las aptitudes necesarias. lo que seguramente hace falta es poner de acuerdo las actitudes y las voluntades de todos los actores implicados en esta obra. la in es un grave problema de salud pública hospitalaria que causa una gran cantidad de enfermedades y de muertes que son, al menos en parte, evitables. los profesionales sanitarios tenemos el inexcusable deber de señalar el problema con la máxima intensidad y proponer aquellas soluciones técnicas y metodológicas que consideremos mejores según nuestros conocimientos. la administración sanitaria tiene, por su parte, la enorme responsabilidad de reconocer la importancia del problema, haciendo suyas las soluciones que los profesionales propongan, facilitando los recursos necesarios y asignando y exigiendo responsabilidades. esta es la única manera real de terminar con la situación actual de este grave problema en españa, donde la in desafortunadamente está oculta debajo de la alfombra de la sanidad española. [ ] [ ] [ ] los movimientos migratorios han propiciado que ciertas enfermedades infecciosas, en otro tiempo consideradas de distribución geográfica limitada, puedan ser importadas en pocas horas de un país a otro por viajeros o inmigrantes. en la actualidad, ningún punto del planeta dista más de horas de viaje, un tiempo inferior al período de incubación de la mayoría de las enfermedades infecciosas, de manera que los síntomas de la enfermedad que antes se veían "a bordo", se manifiestan ahora generalmente cuando el viajero está ya en el país de destino. por tanto, la cuarentena preventiva tradicional ha quedado obsoleta y de alguna manera puede afirmarse que las enfermedades infecciosas ya no conocen fronteras. numerosos ejemplos recientes, como el síndrome respiratorio agudo grave (sars) producido por un coronavirus y la epidemia de gripe aviaria en el sudeste asiático, que dispararon las alertas a todos los sistemas de vigilancia mundial, han puesto de manifiesto la repercusión de la migración en la diseminación de las enfermedades infecciosas. la respuesta sanitaria a la problemática de las enfermedades importadas asociadas a los viajes contemporáneos surge en los ee.uu. y en algunos países del norte de europa con el desarrollo de la denominada "medicina del viajero" o emporiatría, que se tradujo al final de los años setenta en la aparición de clínicas capaces de prestar atención al viajero, tanto en sus aspectos preventivos como en los asistenciales después de un viaje. los primeros congresos médicos de medicina del viajero tuvieron lugar en zurich ( ) y en atlanta ( ). la primera referencia a la atención sanitaria de viajeros en españa procede del centro de sant jaume i santa magdalena de mataró, un hospital privado del maresme catalán que empezó a prestar asistencia sanitaria a inmigrantes, muchos de ellos "sin papeles", en la segunda mitad de la década de los setenta y, como unidad propiamente dicha, en . durante algunos años, este hospital se convirtió en un lugar de peregrinación para buena parte de los inmigrantes que vivían en cataluña. este sería el germen de una de las consultas pioneras en atención al viajero en españa, que posteriormente se consolidaría como unidad de salud internacional del barcelonés nord i maresme. esta unidad ha venido ofreciendo cobertura en "unidades interniveles", tanto en atención primaria como en atención hospitalaria, en mataró y en santa coloma de gramenet desde . unos años después, se crearon otras dos unidades en barcelona: la unidad de enfermedades tropicales e importadas del centro de asistencia primaria drassanes y la sección de medicina tropical del hospital clínic. la unidad de enfermedades tropicales e importadas de drassanes, situada en el puerto de barcelona, y dependiente del institut catalá de la salut, y desde su inicio atendía a viajeros que retornaban y a inmigrantes, incluidos los solicitantes de asilo político y refugiados, bien por presentar una patología determinada o por requerir un certificado de salud para legalizar su situación. la sección de medicina tropical del hospital clínic de barcelona fue fundada dentro del servicio de infecciones en . esta sección se ha dedicado desde entonces a la asistencia de pacientes con enfermedades importadas y a los consejos al viajero. la primera unidad de medicina tropical no catalana se fundó en madrid, en abril de , en el seno del servicio de enfermedades infecciosas del hospital ramón y cajal. esta unidad ha ofrecido atención especializada a un número creciente de viajeros internacionales e inmigrantes de áreas tropicales. la unidad de medicina tropical del hospital carlos iii es también una unidad histórica en madrid, ya que recogió la herencia del antiguo hospital del rey, especializado en medicina tropical desde principios del siglo pasado. integrada en el servicio de enfermedades infecciosas, es una de las primeras que comenzaron a atender inmigrantes sin afiliación a la sistema nacional de salud, en su mayoría procedentes de guinea ecuatorial. durante estas dos últimas décadas, las unidades mencionadas han experimentado un desarrollo progresivo en el campo asistencial, docente e investigador que ha contribuido decisivamente al desarrollo de la medicina tropical en nuestro país. desarrollando el real decreto / , por el que se aprobó el estatuto del instituto de salud carlos iii, el ministerio de sanidad ordenó el de diciembre de la creación del centro nacional de medicina tropical (cnmt). el objetivo del cnmt era "reforzar la asistencia, investigación y docencia en enfermedades tropicales promoviendo la red española de unidades de medicina tropical (reumt) para afrontar debidamente estas patologías en el ámbito de la movilidad internacional y establecer los adecuados mecanismos de prevención". se encomendaron al cnmt las siguientes funciones: a) coordinar las actividades que en medicina tropical y salud en la inmigración se realizan en los distintos centros y unidades del instituto de salud carlos iii; b) apoyar al sistema nacional de salud y a las comunidades autónomas en la prevención y control de patologías tropicales; c) realizar programas de intervención y cooperación con laboratorios o centros extramurales dependientes de centros especializados en enfermedades tropicales en terceros países; d) promover la coordinación de las unidades especializadas en medicina tropical en españa y establecer convenios de colaboración con organismos públicos y privados, de ámbito internacional, para promover y apoyar líneas de actuación e investigación, y e) realizar cuantas acciones y estudios en materia de su competencia sean precisos como apoyo al ministerio de sanidad y consumo y a las comunidades autónomas. con la creación del cnmt se pretendía potenciar el nexo de unión entre el instituto de salud carlos iii y las estructuras clínicas de las distintas instituciones públicas españolas, y con ello, favorecer la puesta en marcha de unidades de medicina tropical dentro del sistema nacional de salud, organizadas de una forma horizontal y abierta. la repercusión de los movimientos migratorios en la diseminación de las enfermedades infecciosas en la última década ha desplazado el interés de la denominada medicina del viajero hacia la salud internacional. el concepto de salud internacional contempla los aspectos relacionados con la prevención, el control, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades transmisibles que pueden propagarse entre las distintas regiones geográficas. de las primeras consultas de atención al viajero, iniciadas en los años ochenta, se ha pasado a las actuales unidades de medicina tropical y salud internacional distribuidas en diferentes comunidades autónomas españolas, algunas de ellas creadas en el marco del cnmt y la reumt. un ejemplo de esta transición es el hospital clínic de barcelona, en el que la unión de la clínica de atención al viajero original y el centro de salud internacional, creado en , dio lugar a la actual unidad de medicina tropical y salud internacional, cuyo ámbito de actuación incluye la dirección científica de un centro de investigación en salud ubicado en manhiça, mozambique. en este momento en españa conviven modelos asistenciales centrados en las unidades de ámbito hospitalario con otros que desarrollan su actividad en el ámbito de la atención primaria. algunas creadas recientemente, como la del hospital de poniente en almería, orientada principalmente a la atención al inmigrante, han optado por un modelo multidisciplinar y una coordinación interniveles asistenciales para facilitar la continuidad asistencial. en general, las unidades de medicina tropical y salud internacional españolas se ocupan preferentemente de la prevención, asistencia y diagnóstico de las enfermedades tropicales importadas, con diferente dedicación a la investigación y a la docencia. en la mayoría de ellas se realiza atención al viajero, indicando y/o administrando vacunaciones y profilaxis contra la malaria, y consejos previos al viaje. en el plano asistencial, suelen ocuparse preferentemente de los viajeros y/o inmigrantes con procesos infecciosos. como ya se ha mencionado, algunas han alcanzado un excelente nivel en investigación y desarrollan diversas acciones y/o programas de cooperación internacional. enferm infecc microbiol clin. ; supl : - en los últimos años se ha producido en españa un crecimiento exponencial en los movimientos migratorios. a los viajes intercontinentales de españoles por ocio, comercio, cooperación o participación en actividades militares o deportivas, se ha sumado la inmigración de personas procedentes de otros continentes, un fenómeno que ha alcanzado unas dimensiones colosales. en estos años, el número de inmigrantes ha aumentado de forma incesante, de manera que en el padrón municipal a de enero de , el número de extranjeros empadronados se situaba en , millones, de los cuales , millones son extracomunitarios. además, - millones de españoles viajan al extranjero cada año, de los que aproximadamente millón lo hacen hacia zonas tropicales: américa central-caribe y sur, África, asia y pacífico. la magnitud del fenómeno migratorio español ha hecho que la salud internacional y la atención sanitaria a emigrantes y viajeros hayan adquirido un protagonismo creciente en los hospitales de nuestro país. aunque, como ya se ha mencionado, en algunos centros de referencia las unidades de medicina tropical y salud internacional mantienen cierta autonomía en el seno de los servicios de enfermedades infecciosas, en la mayoría de los hospitales esta prestación sanitaria se ha ido incorporando a la cartera de servicios de las unidades asistenciales de enfermedades infecciosas. la salud internacional ha pasado así a representar una parte importante de la carga de trabajo de las unidades asistenciales de enfermedades infecciosas en muchos centros de diversas comunidades autónomas, sobre todo allí donde el fenómeno migratorio ha sido más intenso, como en las islas canarias, en el país vasco, en madrid o en las regiones mediterráneas. la incorporación del concepto integrador de salud internacional en el sistema sanitario español ha puesto de manifiesto problemas de competencias y coordinación entre administraciones públicas. mientras que las actividades en materia de vigilancia y control de los riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías, así como del tráfico internacional de extranjeros son competencia exclusiva del estado, la mayoría de las comunidades autónomas gestionan los servicios sanitarios asistenciales. de esta manera, los centros de vacunación internacional (cvi), dependientes de sanidad exterior y, generalmente, aislados de los sistemas de salud de las comunidades autónomas, son en la mayoría de las provincias los únicos acreditados para administrar algunas vacunas, como la de la fiebre amarilla, lo que se traduce, en ocasiones, en duplicidades asistenciales y, en definitiva, en ineficiencia del sistema. además, respondiendo a un modelo centralizado provincial, es frecuente que los cvi se encuentren a mucha distancia física de los núcleos de población con mayor número de consultas. en resumen, el esfuerzo continuado de los pioneros en la salud internacional en españa se ha traducido en avances significativos en la asistencia, en la formación y en la investigación de las enfermedades importadas. sin embargo, el nuevo escenario de los movimientos migratorios y las alertas internacionales de los últimos años han puesto de manifiesto que existen numerosas carencias y que se necesita mayor coordinación entre las administraciones públicas y más recursos para afrontar con solvencia los retos futuros que la globalización plantea en el campo de las enfermedades infecciosas. los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. historia universal de la medicina. barcelona: salvat en: ordenanzas y costumbres de los reales hospitales de nuestra señora santa maría de guadalupe . edición facsímil. ediciones guadalupe badajoz: diputación provincial de badajoz infiçionados" y de las salas de infecciosos de los siglos pretéritos al servicio de patología infecciosa del siglo xxi. en: brevíssima relación de la construyción de la infectología de badajoz. badajoz: asociación para el conocimiento de las enfermedades infecciosas (acei) los hospitales docentes de guadalupe. la respuesta hospitalaria a la epidemia de bubas del renacimiento (siglos xv y xvi) infectious diseases: career preparation consultations with infectious disease specialists for patients in a teaching hospital: adherence in cases hiv and aids: years of science the hiv-aids pandemic at -the global response el paciente con sida en los años prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. estudio del año . madrid: sociedad española de higiene y medicina preventiva hospitalarias grupo de trabajo epihos. ministerio de sanidad y consumo. dirección de planificación sanitaria envin-uci changes of icu-adquired infection rates ( - ): a spanish multicenter study. spanish study group. intensive care med salud pública e higiene y grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la semicyuc. documento de consenso sobre recomendaciones y recursos necesarios para un programa de control de la infección nosocomial en los hospitales españoles salud pública e higiene (sempsph). vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. situación actual y perspectivas international health and emerging infectious diseases infectious diseases in immigrants from the perspective of a tropical medicine referral unit problemas de salud del viajero intercontinental. experiencia en el hospital clínic i provincial de barcelona key: cord- - snhe s authors: cots, josep m.; alós, juan-ignacio; bárcena, mario; boleda, xavier; cañada, josé l.; gómez, niceto; mendoza, ana; vilaseca, isabel; llor, carles title: recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto() date: - - journal: acta otorrinolaringol esp doi: . /j.otorri. . . sha: doc_id: cord_uid: snhe s acute pharyngitis in adults is one of the most common infectious diseases seen in general practitioners’ consultations. viral aetiology is the most common. among bacterial causes, the main agent is streptococcus pyogenes or group a β-haemolytic streptococcus (gabhs), which causes %- % of the episodes. in the diagnostic process, clinical assessment scales can help clinicians to better predict suspected bacterial aetiology by selecting patients who should undergo a rapid antigen detection test. if these techniques are not performed, an overdiagnosis of streptococcal pharyngitis often occurs, resulting in unnecessary prescriptions of antibiotics, most of which are broad spectrum. consequently, management algorithms that include the use of predictive clinical rules and rapid tests have been set up. the aim of the treatment is speeding up symptom resolution, reducing the contagious time span and preventing local suppurative and non-suppurative complications. penicillin and amoxicillin are the antibiotics of choice for the treatment of pharyngitis. the association of amoxicillin and clavulanate is not indicated as the initial treatment of acute infection. neither are macrolides indicated as first-line therapy; they should be reserved for patients allergic to penicillin. the appropriate diagnosis of bacterial pharyngitis and proper use of antibiotics based on the scientific evidence available are crucial. using management algorithms can be helpful in identifying and screening the cases that do not require antibiotic therapy. resumen la faringoamigdalitis aguda (faa) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de familia. la etiología más frecuente es viral. dentro de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es streptococcus pyogenes o estreptococo ␤-hemolítico del grupo a (ebhga), causante del - % de los casos. en el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico. es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de faa estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la faa. los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. los antibióticos de elección para el tratamiento de la faa estreptocócica son penicilina y amoxicilina. la asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda. los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con alergia a la penicilina. es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la faa bacteriana y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. la implantación de protocolos de actuación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para identificar y cribar los casos que no requieran tratamiento antibiótico. © elsevier españa, s.l.u. y sociedad española de otorrinolaringología y patología cérvico-facial. todos los derechos reservados. pharyngitis; adult; diagnosis; treatment; streptococcus pyogenes; antibiotics abstract acute pharyngitis in adults is one of the most common infectious diseases seen in general practitioners' consultations. viral aetiology is the most common. among bacterial causes, the main agent is streptococcus pyogenes or group a ␤-haemolytic streptococcus (gabhs), which causes %- % of the episodes. in the diagnostic process, clinical assessment scales can help clinicians to better predict suspected bacterial aetiology by selecting patients who should undergo a rapid antigen detection test. if these techniques are not performed, an overdiagnosis of streptococcal pharyngitis often occurs, resulting in unnecessary prescriptions of antibiotics, most of which are broad spectrum. consequently, management algorithms that include the use of predictive clinical rules and rapid tests have been set up. the aim of the treatment is speeding up symptom resolution, reducing the contagious time span and preventing local suppurative and non-suppurative complications. penicillin and amoxicillin are the antibiotics of choice for the treatment of pharyngitis. the association of amoxicillin and clavulanate is not indicated as the initial treatment of acute infection. neither are macrolides indicated as first-line therapy; they should be reserved for patients allergic to penicillin. the appropriate diagnosis of bacterial pharyngitis and proper use of antibiotics based on the scientific evidence available are crucial. using management algorithms can be helpful in identifying and screening the cases that do not require antibiotic therapy. © elsevier españa, s.l.u. y sociedad española de otorrinolaringología y patología cérvico-facial. all rights reserved. la faringoamigdalitis aguda (faa) es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. la faa representa una causa no despreciable de absentismo laboral, de hasta , días de media de baja laboral por episodio , . es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del %. a pesar de ello, la causa más frecuente de etiología bacteriana, la producida por streptococcus pyogenes o estreptococo ␤hemolítico del grupo a (ebhga), supone el - % de todas las faringoamigdalitis en niños y el - % en adultos , . uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de atención primaria ante la faa es el de poder realizar un diagnóstico diferencial etiológico de sospecha en función del cual poder instaurar el tratamiento más adecuado. la prescripción antibiótica ante una faa es, en general, exagerada, ya que la mayoría de los casos obedecen a una causa viral. el uso excesivo de antibióticos conlleva la posibilidad de producir efectos secundarios en el paciente, la selección de resistencias y el consiguiente aumento en el gasto sanitario - . en la práctica habitual, el diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior y ausencia de tos), que tienen una baja sensibilidad para predecir infección por ebhga ( - %), por lo que la indicación de la prescripción antibiótica aumenta al haber un gran número de falsos positivos . para el diagnóstico de la faa la prueba de referencia es el cultivo de exudado amigdalar, cuya sensibilidad y especificidad son muy elevadas ( - % y > %, respectivamente) . el periodo de tiempo necesario para realizar la lectura del cultivo constituye la principal limitación para su uso diagnóstico habitual. es por ello que se han desarrollado técnicas inmunológicas rápidas de sencilla utilización y de bajo coste, que permiten en unos minutos poder detectar antígeno estreptocócico . la mayoría de estos tests tienen actualmente una alta especificidad (> %), pero su sensibilidad es de aproximadamente el %, con un rango que oscila entre el y el %, aunque varía según las marcas comerciales y según los síntomas y signos del paciente . en cuanto al tratamiento, el ebhga continúa siendo % sensible a la penicilina, y este debe seguir siendo el tratamiento de elección las causas bacterianas más frecuentes son ebhga, que causa hasta el % de los casos en población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. es habitual la existencia de portadores asintomáticos, principalmente entre los niños. otras bacterias implicadas en la faa en nuestro medio son streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos ␤-hemolíticos de los grupos c y g). más raramente, la faa puede estar causada por fusobacterium necrophorum, borrelia vincentii, arcanobacterium haemolyticum, neisseria gonorrhoeae (en adolescentes y adultos que practican sexo oral-genital), mycoplasma pneumoniae (causa además bronquitis aguda o infección respiratoria superior) y chlamydophila pneumoniae , . los estreptococos causantes de faa mantienen hasta la fecha sensibilidad a las penicilinas y a otros antibióticos ␤-lactámicos, a pesar del uso masivo de estos. no se ha descrito ninguna cepa resistente a la penicilina, y las concentraciones mínimas inhibitorias de penicilina g no han variado significativamente en los últimos años. los macrólidos y las lincosamidas (clindamicina) son considerados el tratamiento de elección en pacientes alérgicos o con sospecha de alergia a ␤-lactámicos. en los últimos años la resistencia a esos grupos ha aumentado en distintas partes del mundo, incluyendo españa. sin embargo, este problema no afecta de la misma manera a todos; mientras que los macrólidos de átomos (eritromicina, claritromicina) y átomos (azitromicina) presentan cifras de resistencia del - %, los de átomos (midecamicina, josamicina) y las lincosamidas se mantienen por debajo del % de resistencia . en cada zona debe conocerse y actualizarse la prevalencia de resistencia a macrólidos-lincosamidas, para tener disponibles alternativas a las penicilinas. la infección aguda de la mucosa y tejido orofaríngeo constituye una de las causas principales de las consultas en atención primaria ( % de los motivos de consulta por infección respiratoria alta) e incluso en los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios. muchas de ellas tienen un carácter autolimitado, y el uso de antibióticos en estos casos no estaría indicado. en la práctica médica diaria preocupa de forma especial las que se encuentran producidas por el ebhga , . es muy poco frecuente antes de los años, tiene un pico de máxima incidencia entre los y años, para descender posteriormente entre un y un % en los adultos jóvenes y ser finalmente muy poco frecuente en mayores de años . en lo referente a su presentación, la mayor incidencia de todas ellas suele ser en las estaciones de invierno y primavera. existen algunas excepciones, como podrían ser las causadas por rinovirus u otros virus que producen infecciones respiratorias de vías altas que predominan durante el final de la primavera o incluso al principio del verano, como ocurre con las causadas por las del grupo de los adenovirus. el mecanismo de transmisión suele producirse por vía respiratoria a través de las pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar o simplemente hablar desde una persona infectada a un huésped susceptible. también en algunos casos se han descrito brotes transmitidos por contaminación de alimentos o el agua, como también es posible su propagación a través de las manos. es posible contagiarse una faringoamigdalitis estreptocócica a través de tocar las llagas de las infecciones por ebhga en la piel. por el contrario, la transmisión por fómites no parece desempeñar un papel importante en la transmisión de estos microorganismos causantes de la faa , . como factores de riesgo destacan los antecedentes familiares, las condiciones de hacinamiento familiar y la contaminación ambiental, que incluye el tabaquismo crónico. todos los grupos poblacionales están igualmente expuestos, independientemente de su nivel socioeconómico o profesión. en el caso de un paciente adulto, la incidencia de presentación es bastante más baja, pero también puede ser una causa frecuente de consulta en atención primaria, fundamentalmente aquellas que son de naturaleza viral. si la causa es el ebhga, suele condicionar absentismo laboral, que puede alcanzar hasta los días de baja por cada episodio. la mayor parte de faa son de origen viral y ocurren en el contexto de un cuadro catarral. suelen presentarse en forma de brotes epidémicos y se acompañan de síntomas virales como congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea o mialgias. la faa bacteriana cursa con un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia y disfagia importantes, pero sin síntomas virales generales. en la tabla se reflejan las principales diferencias clínicas entre la etiología viral y la bacteriana. en la tabla se describen los principales síntomas y signos que sugieren una etiología específica en la faa. clásicamente, las faa de origen viral se han clasificado como faa rojas, y las bacterianas, como faa blancas, en base a la presencia o no de exudado. sin embargo, los hallazgos clínicos muchas veces se superponen . así, hasta un % de faa viral cursan con exudado faríngeo y un % de las bacterianas pueden cursar sin exudado. complicaciones supurativas ocurren por afectación de las estructuras contiguas a la infección, o por extensión de la infección a las zonas de drenaje. de entre ellas destacan el flemón y el absceso periamigdalino, el absceso retrofaríngeo, la otitis media aguda, la sinusitis, la mastoiditis y la adenitis cervical supurativa. más excepcionales son la tromboflebitis de la vena yugular interna (síndrome de lemierre), la fascitis . diversos estudios publicados en los últimos años ponen de manifiesto que otros gérmenes distintos del ebhga pueden causar estas complicaciones mucho más frecuentemente que el ebhga, como por ejemplo el causado por s. anginosus . también se discute actualmente sobre el posible rol de fusobacterium en estas complicaciones . algunas publicaciones han sugerido que el descenso en la prescripción de antibióticos para infecciones respiratorias altas podría estar asociado a un incremento de las complicaciones. sin embargo, estos estudios no han podido determinar si este incremento era más frecuente en el grupo no tratado que en el grupo tratado [ ] [ ] [ ] . petersen et al. describieron que con el uso de antibióticos el riesgo de complicaciones supuradas durante el primer mes tras el diagnóstico disminuía significativamente, siendo el número de episodios necesarios que deberían tratarse para prevenir una complicación seria de más de . casos. little et al. analizaron prospectivamente los factores predictivos de complicaciones supurativas tras faa. las complicaciones incluían amigdalitis, absceso periamigdalino, otitis media, sinusitis, impétigo, así como la necesidad de nueva consulta por falta de resolución de síntomas durante el mes siguiente al diagnóstico. la presencia de complicaciones supurativas fue del , % de los pacientes, con independencia de si habían sido tratados con antibióticos de forma inmediata, por prescripción diferida, o no habían sido tratados. sin embargo, terceras partes de las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con a criterios de centor . un , % requirieron una nueva consulta. la inflamación amigdalar severa y el dolor ótico severo fueron factores independientes de riesgo de complicación. desde el punto de vista clínico, deberíamos sospechar la posibilidad de una complicación cuando la evolución clínica no sigue un curso satisfactorio. la aparición de dolor intenso de predominio unilateral, con disfagia y trismus de intensidad variable, debe hacer pensar en una celulitis o absceso periamigdalino. la exploración muestra en estos casos un abombamiento del paladar blando y desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. la infección en estos casos suele ser polimicrobiana y requerirá en la mayoría de pacientes el drenaje quirúrgico. excepcionalmente el absceso puede extenderse a los espacios cervicales profundos, y más raramente originar una fascitis necrosante o una tromboflebitis de la vena yugular interna. destaca la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica, que ocurre tras un periodo de latencia de unas semanas. la fiebre reumática es muy poco frecuente en los países desarrollados, con una incidencia anual inferior a un caso por cada . habitantes , pero se mantiene como la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños de países en desarrollo . con la evidencia disponible en la actualidad, el médico de atención primaria debe identificar principalmente la infección por ebhga, ya que estos casos deben tratarse con antibióticos. el diagnóstico acostumbra a ser clínico en nuestro país. los hallazgos clínicos que suelen acompañar a la faa causada diversos estudios han evaluado escalas de predicción clínicas que aumentan las probabilidades de infección causada por ebhga. la más conocida es la de centor, que usa criterios: fiebre, exudado o hipertrofia faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos, en la que se suma un punto por cada uno de los criterios presentes, oscilando la puntuación global de a . se han elaborado otras escalas pronósticas, como las de mcisaac, y últimamente la feverpain, creada por investigadores británicos. no obstante, la más utilizada y sencilla a la vez es la de centor, y es la que debe recomendarse. los pacientes con ninguno o solo uno de estos criterios presentan un riesgo muy bajo de infección por ebhga y, por tanto, no necesitan de ningún abordaje ni diagnóstico ni terapéutico. las guías de práctica clínica más influyentes, tales como la de la infectious diseases society of america o la del national institute for health and clinical excellence (nice), así lo recomiendan , . la mayoría de expertos opinan que no pueden usarse estas escalas de puntuación clínica sin una evaluación adicional para el diagnóstico de la faa por ebhga, porque los médicos acostumbramos a sobreestimar la probabilidad de infección por esta causa . esto está apoyado por estudios que mostraron que los pacientes con criterios presentan entre el y el % de probabilidades de presentar un cultivo faríngeo positivo para ebhga (tabla ). los porcentajes más altos se hallan en estudios efectuados en niños de a años, y los más bajos, en mayores de años. por tanto, el uso de estas escalas no es suficiente para conocer con exactitud si un paciente presenta una faa causada por ebhga o no. de hecho, la sensibilidad del juicio clínico oscila entre el y el %, y la especificidad, entre el y el % . además, los médicos de atención primaria evaluamos los distintos criterios de centor de manera diferente; así, en españa, los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar en una faa, ya que prescribimos antibióticos veces más si este signo está presente, que a los otros criterios (menos de veces más si estos criterios se presentan) . el cultivo faríngeo es la prueba de referencia para conocer la etiología de la infección. su principal desventaja es el tiempo que se tarda en obtener resultados. al mismo tiempo, es muy probable que la etiología por anaerobios se haya infraestimado hasta ahora, ya que su identificación requiere condiciones de cultivo anaerobias estrictas de las que muchos laboratorios de microbiología no disponen. en los años ochenta se desarrollaron pruebas de detección antigénica rápida del ebhga (strep a) en muestras faríngeas tomadas con torunda. estas técnicas presentan la ventaja de la disponibilidad del resultado en el mismo momento de la consulta. se basan en la extracción del antígeno de hidratos de carbono del ebhga a partir de los microorganismos obtenidos del exudado faríngeo. son de sencilla aplicación en la consulta médica, debiéndose recoger la muestra con la ayuda de un depresor, inmovilizando la lengua, y realizando la toma del área amigdalar y faringe posterior, así como de cualquier zona inflamada o ulcerada. es fundamental evitar rozar la torunda con la úvula, la mucosa bucal, los labios o la lengua, tanto antes como después de la toma . los hisopos son depositados en cubetas a las que se añade un reactivo que contiene anticuerpos antiestreptocócicos. la validez depende de la técnica de recogida de la muestra (pueden darse resultados falsos negativos cuando se obtiene poco material), del área donde se recoge (ofrece mejor rendimiento cuando se recoge de amígdalas y/o pared posterior de la faringe), del procedimiento y condiciones del cultivo, de la probabilidad de infección estreptocócica (algunos autores han comprobado un sesgo de espectro, de forma que la sensibilidad del strep a aumenta cuanto mayor es el número de criterios de centor que presenta un paciente), presencia de otros gérmenes en la faringe (pueden darse resultados falsos positivos si la faringe presenta un crecimiento importante de staphylococcus aureus), uso de pruebas más allá de la fecha de caducidad y marca comercial. otro aspecto a considerar es que la positividad del strep a no distingue infección aguda de estado de portador, aspecto que tampoco hace el cultivo. los porcentajes de portadores asintomáticos puede llegar al %, pero su prevalencia en adultos no llega al % . se ha visto que los médicos que usan pruebas de detección antigénica rápidas prescriben menos antibióticos en la faa que aquellos que no las utilizan . sin embargo, aunque el valor predictivo negativo es muy elevado, un ensayo clínico reciente demostró que los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del % de los casos con strep a negativo . esto puede ser debido a la costumbre de prescribir sistemáticamente antibióticos en pacientes que presentan al menos criterios de centor. las pruebas de detección antigénica rápida empleadas para el diagnóstico etiológico de la faa son específicas para el ebhga y no descartan otras etiologías, como las producidas por s. dysgalactiae y s. anginosus, cuyas manifestaciones clínicas son similares. estas pruebas ofrecen la ventaja de diagnosticar la faa estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad asociada mayor del % cuando se utilizan en pacientes con o más criterios de centor . no obstante, aparte de que estas pruebas no sirven para descartar otras causas distintas del ebhga, en un estudio reciente se observó que tampoco evitan la aparición de complicaciones cuando sus resultados son falsos negativos . por todo ello, es necesario seguir investigando nuevas pruebas de diagnóstico rápido más fiables que ayuden al médico de atención primaria a poder tomar de forma más clara la decisión de tratar o no tratar la faa con antibióticos . la prueba de diagnóstico rápido a utilizar actualmente en atención primaria es el strep a; su uso se recomienda únicamente en los casos en que se sospeche una probable infección estreptocócica. en los pacientes con ningún o un criterio de centor las recomendaciones de los expertos y las guías de práctica clínica coinciden en que no hay que utilizar ningún test ni tratar con antibióticos. en pacientes con criterios de centor la situación es indeterminada, y en la actualidad la guía nice considera en este grupo la prescripción diferida de antibióticos . en un estudio publicado recientemente, little et al. observaron que los pacientes asignados a la prescripción diferida de antibióticos consumieron menos de la mitad de antibióticos y refrecuentaron un % menos que los que fueron tratados de forma inmediata con antibióticos. la estrategia que ha demostrado un mejor cociente coste-efectividad es la de realizar pruebas antigénicas rápidas a los pacientes con mayor probabilidad de infección por ebhga y tratar, a partir del resultado, los casos positivos . desde este punto de vista, la mejor recomendación para los pacientes con o más criterios de centor sería realizar técnicas rápidas de detección de antígenos (strep a) ( fig. ). esta recomendación coincide con la última propuesta de la sociedad española de medicina familiar y comunitaria . son objetivos de tratamiento antibiótico en la faringoamigdalitis por ebhga: • acortar el curso de la enfermedad. el tratamiento antibiótico ha demostrado ser efectivo en reducir, aunque de forma muy marginal, la duración de la sintomatología de la faringoamigdalitis causada por ebhga, concretamente en h . esta diferencia es mayor en adolescentes y adultos jóvenes, puesto que el tratamiento antimicrobiano puede reducir en días la sintomatología en estos grupos. • erradicar el germen. es importante en atención primaria identificar la faa causada por ebhga, ya que los pacientes que la presentan se benefician del tratamiento antimicrobiano. • evitar el contagio. el tratamiento antibiótico logra negativizar el cultivo en las primeras h en el % de casos, disminuyendo el riesgo de contagio a otras personas. • prevenir las complicaciones. en algunos estudios el tratamiento antibiótico de la faa causada por ebhga ha disminuido la incidencia de complicaciones supurativas y no supurativas agudas, como la fiebre reumática, aunque este efecto no se ha observado en todas las publicaciones. • mejorar los síntomas. en el paciente con faa debemos utilizar fármacos para reducir la sintomatología principal, que es el dolor de garganta, con la correcta prescripción de antiinflamatorios y/o analgésicos. en los últimos años se están publicando artículos sobre posibles beneficios de tratar con antibióticos otras causas de faa . existe discusión sobre la necesidad de tratar la infección causada por otros estreptococos ␤-hemolíticos, principalmente los grupos c y g. el tratamiento antibiótico de la faa por el estreptococo del grupo c se podría asociar a una ligera menor duración de síntomas, pero solo en adultos (un día menos) . se ha comprobado también que el estreptococo ␤-hemolítico del grupo c puede causar glomerulonefritis y puede incluso causar algunos casos de fiebre reumática aguda. más dudas existen sobre el beneficio del tratamiento antibiótico en la faa causada por el estreptococo del grupo g. otra causa que ha merecido en los últimos años mucha atención es la infección por f. necrophorum. sin embargo, no hay certeza de que la antibioterapia pueda disminuir la duración de la sintomatología de la faa causada por este anaerobio. como se ha comentado anteriormente, la necesidad de tratar la etiología por streptococci del grupo anginosus tampoco está clara . debe administrarse el tratamiento antibacteriano durante al menos días, aunque preferentemente se recomienda administrarlo durante días, ya que la mayoría de estudios se han efectuado con esta duración. en caso de positividad del strep a debe recomendarse la utilización de fenoximetilpenicilina o penicilina v ( . . ui/ h por vía oral), ya que el ebhga ha sido y sigue siendo sensible a este antibiótico en todo el mundo . en caso de intolerancia al tratamiento de elección puede administrarse amoxicilina mg/ h . también puede administrarse una cefalosporina de primera generación, como cefadroxilo mg/ h . si hay alergia confirmada a la penicilina se aconseja utilizar la clindamicina mg/ h durante días o un macrólido de átomos como josamicina, g/ h durante días, puesto que las resistencias del ebhga, aunque han disminuido en los últimos años, siguen siendo mayores frente a los macrólidos de y átomos que a los de átomos. en caso de faa estreptocócica de repetición se puede administrar la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico / mg/ h durante días (tabla ). se recomienda reposo durante el proceso febril, la toma adecuada de líquidos, evitar irritantes, y gárgaras con agua caliente y sal . como tratamiento farmacológico no antibiótico, la reciente guía europea sobre manejo de la faa recomienda el uso de analgésicos y antiinflamatorios . ibuprofeno y diclofenaco son ligeramente más efectivos que paracetamol para el alivio del dolor de garganta. flurbiprofeno, antiinflamatorio de acción local, ha demostrado ser más eficaz que el placebo para disminuir el dolor de garganta , . en este sentido, el uso de antiinflamatorios de acción local puede ser una alternativa para el tratamiento de los síntomas de dolor de garganta sin fiebre alta. la evidencia sobre el beneficio de fitoterapia y acupuntura en la faa es inconsistente . más dudas hay sobre el beneficio de los corticoides orales. en una revisión de ensayos clínicos controlados con placebo, en los que se incluyeron pacientes, se observó que una pauta corta de corticoides por vía oral o intramuscular fue más beneficiosa que el placebo para resolver el dolor de la faa. este beneficio fue mayor para los adultos, aquellos con mayor sintomatología y aquellos con faa estreptocócica. no obstante, la calidad de los estudios fue pobre y la mayoría se llevaron a cabo en servicios de urgencias. una variedad de agentes tópicos, administrados en forma de comprimidos, enjuagues o aerosoles, se han empleado para aliviar los síntomas de la faa. el ambroxol mg ha mostrado una ligera disminución de síntomas en un metaanálisis publicado recientemente, pero la calidad de los trabajos incluidos era pobre . en una revisión de la cochrane library, el gluconato de cinc ha demostrado reducir ligeramente el dolor de garganta comparado con placebo, pero presentó más efectos secundarios, por lo que tampoco se recomienda en la faa. algunos preparados contienen anestésicos tópicos, como la lidocaína y la benzocaína, que producen alivio rápido del dolor de forma precoz, aunque los trabajos realizados presentan poca calidad metodológica y se han utilizado dosis heterogéneas , . no hay evidencia sobre el uso de caramelos o la miel. las faa son diagnosticadas y tratadas mayoritariamente en el primer nivel asistencial . en determinadas ocasiones nos encontramos con la presencia de situaciones en las que hay que derivar al nivel hospitalario, por lo que se hace necesario definir en qué casos el médico de atención primaria optará por dicha derivación, con la finalidad de solucionar el problema del paciente, racionalizar los recursos de que se dispone y ser más eficiente . debemos diferenciar entre derivación urgente y diferida. en los casos en que se precise ingreso, manipulaciones instrumentales inmediatas o cuando el proceso pueda comprometer la buena evolución del paciente , : • casos de más de semanas de duración, con mala evolución. • casos con gran componente inflamatorio que, a pesar del tratamiento, impide la deglución normal. • sospecha de faringoamigdalitis lingual con obstrucción de vía aéreo-digestiva. • faringoamigdalitis con sospecha de infiltración linfomatosa o de cualquier otro proceso neoplásico. • adenitis que evoluciona a un adenoflemón. • flemones y abscesos periamigdalinos. • infecciones del espacio parafaríngeo. • infecciones de los espacios retrofaríngeos, con gran riesgo de evolucionar a mediastinitis. • tortícolis de gran intensidad, que pueda corresponder a una subluxación atlanto-axoidea (síndrome de grisel). síndrome de lemierre: tromboflebilits de la vena yugular interna (empeoramiento con escalofríos, fiebre alta, dolor y tumefacción cervical ipsilateral en el ángulo de la mandíbula y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo y rigidez de nuca). cuando se precise el manejo en el nivel hospitalario. la mayoría de las veces será referente a la necesidad de una amigdalectomía. las indicaciones para esta dentro de los procesos infecciosos son las siguientes : amigdalitis de repetición o amigdalitis recurrentes: situaciones clínicas con las siguientes características: • siete episodios o más de amigdalitis aguda al año en el último año, o • cinco episodios al año en los últimos años, o • tres episodios al año en los últimos años, o • síntomas persistentes durante al menos un año. además, cada episodio debe cumplir, al menos, uno de los siguientes criterios clínicos: • exudado purulento amigdalar. • fiebre ≥ • c. • linfoadenopatías cervicales anteriores dolorosas. • cultivo faríngeo positivo para ebhga. estos criterios son los denominados mínimamente aceptables. no obstante, cada caso debe ser evaluado en particular sopesando factores como lo incapacitante del cuadro, las repercusiones sobre el paciente y su familia. se indicará cirugía ante casos consecutivos de absceso periamigdalino ipsilateral. definida como: • inflamación aguda de adenopatías cervicales múltiples. • fiebre ≥ • c y malestar general. • más de días de duración. • ausencia de infección respiratoria baja. • coexistencia de infección respiratoria alta o amigdalitis aguda. los criterios de frecuencia y las consideraciones a la hora de evaluar estos casos son las mismas que las descritas para la amigdalitis recurrente. el dolor de garganta es motivo frecuente de consulta en el ámbito sanitario, muchas de ellas en las farmacias comunitarias . las farmacias comunitarias son centros sanitarios accesibles a la población; por ello, el abordaje de esta patología debe realizarse de una manera protocolizada a fin de decidir si actuar desde la farmacia comunitaria o derivar al médico. la indicación farmacéutica es el servicio profesional prestado ante una demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento ha de adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto. si el servicio requiere la dispensación de un medicamento, se ha de realizar con criterios de atención farmacéutica, garantizando, después de una evaluación individual, que el paciente recibe y utiliza los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información • si se cumplen criterios de etiología bacteriana, el farmacéutico ofrecerá la realización de una prueba del strep a si la técnica está validada y el profesional farmacéutico está correctamente formado para su realización • la realización de esta prueba diagnóstica en la farmacia comunitaria es útil para : ---disuadir al paciente que solicita un tratamiento antibiótico sin prescripción médica ---hacer un cribado de la faa de origen bacteriano ---facilitar al médico el diagnóstico de la enfermedad • en caso de resultado negativo se realizará la actuación farmacéutica correspondiente • en caso de resultado positivo, además del tratamiento sintomático, se le recomendará que acuda a su médico para confirmar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado para utilizarlos de manera correcta, y de acuerdo con la normativa vigente . dentro del procedimiento a seguir ante la consulta para solucionar el dolor de garganta, el farmacéutico debe considerar los siguientes puntos ( fig. ): ---quién realiza la consulta. verificar si la persona que acude es la que tiene el problema de salud. ---cuál es la razón de la consulta: dolor garganta. ---se debe preguntar por los síntomas: en la farmacia comunitaria se tratan solamente problemas de salud autolimitados. ---verificar: • signos y síntomas. si se cumplen criterios de etiología bacteriana, derivar al médico u ofrecer realización de strep a si la técnica está validada y el profesional farmacéutico esté correctamente formado para su realización (tabla ---evitar cambios bruscos de temperatura. • dispensar un tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica ---analgésico-antiinflamatorio no esteroideo de acción local: flurbiprofeno. ---analgésico-antiinflamatorio no esteroideo sistémico: ibuprofeno. ---analgésicos: paracetamol. • recomendar tratamiento no farmacológico ---suero fisiológico. • derivar al médico si es necesario. • seguimiento farmacoterapéutico para maximizar la efectividad y la seguridad de los tratamientos, minimizando riesgos, contribuir a la racionalización de los medicamentos y mejorar la calidad de vida de los pacientes . el objetivo principal del documento de consenso es orientar el manejo de la faa en atención primaria y en las farmacias comunitarias. . la etiología más frecuente de la faa es la viral. entre las causas bacterianas, el principal agente responsable es el ebhga. . en general, dada la inespecificidad de los síntomas y signos clínicos, se tiende al sobrediagnóstico de faa estreptocócica, con la consiguiente sobreprescripción innecesaria de antibióticos. . para ayudar al diagnóstico etiológico son de utilidad las escalas de valoración clínica, que permiten seleccionar a quiénes se deben practicar un test de diagnóstico rápido. . cuando disponemos de test de diagnóstico rápido debe utilizarse según unos criterios, no en todas las faa. . se recomienda utilizar el test strep a cuando el paciente presenta o más criterios en la escala de centor. . el antibiótico de elección para el tratamiento de la faa estreptocócica es la penicilina v fenoximetilpenicilina. . la efectividad de la penicilina está demostrada y no se ha descrito, hasta el momento, ningún caso de ebhga resistente. su espectro de acción es reducido y, por tanto, selecciona menos resistencias que otros antibióticos. . la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico no está indicada de forma empírica en el tratamiento de la faa estreptocócica no recurrente. el ebhga no produce ␤lactamasas. . es necesario en nuestro país adecuar la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. . la farmacia comunitaria, como servicio de atención sanitaria, debe manejar la faa con la aplicación de protocolos para saber qué pacientes precisan atención farmacéutica y qué pacientes precisan atención médica. el dr. llor comenta que ha sido becado por la fundació jordi gol i gurina para una estancia de investigación en la universidad de cardiff en y que recibe becas de investigación de la comisión europea (sixth y seventh programme frameworks), sociedad catalana de medicina de familia e instituto de salud carlos iii. los otros autores no reportan conflictos de intereses. estudio nacional de la infección respiratoria (enir) acute pharyngitis: etiology and diagnosis the rational clinical examination. does this patient have strep throat? outpatient antibiotic use in europe and association with resistance: a cross-national database study the bacterial challenge: time to react. a call to narrow the gap between multidrugresistant bacteria in the eu and the development of new antibacterial agents effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and metaanalysis who's first global report on antibiotic resistance reveals serious, worldwide threat to public health antibiotics for sore throats. potential of antigen detection tests suitability of throat culture procedures for detection of group a streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits validación de una prueba antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis causada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo a clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a streptococcal pharyngitis: update by the infectious diseases society of america group a streptococcal diseases and their global burden clinical practice. streptococcal pharyngitis escmid sore throat guideline group. guideline for the management of acute sore throat spanish group for the study of infection in the primary health care setting. resistance to macrolides, clindamycin and telithromycin in streptococcus pyogenes isolated in spain during documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis sociedad española de otorrinolaringología y patología cérvico-facial; sociedad española de infectología pediátrica documento de consenso sobre tratamiento antimicrobiano en la faringoamigdalitis aguda documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda precipitating factors in the pathogenesis of peritonsillar abscess and bacteriological significance of the streptococcus milleri group when should patients seek care for sore throat antibiotic prescribing and admissions with major suppurative complications of respiratory tract infections: a data linkage study prescribing of antibiotics and admissions for respiratory tract infections in england antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis, and rheumatic fever in children: time trend analysis protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the uk general practice research database descarte investigators. predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care: prospective clinical cohort study epiglottitis and necrotizing fasciitis: a life-threatening complication of infectious mononucleosis the diagnosis of strep throat in adults in the emergency room antibiotic prescribing: prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. national institute for health and clinical excellence, n. • : guidance london prescripción de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y factores predictores de su utilización streptococcal pharyngitis: optimal site for throat culture the role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group a streptococci in the upper respiratory tract impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial reflexive culture in adolescents and adults with group a streptococcal pharyngitis antibiotic resistance-the need for global solutions antibiotic prescription strategies for acute sore throat: a prospective observational cohort study diagnosis and management of acute pharyngitis in a paediatric population: a costeffectiveness analysis manual de enfermedades infecciosas en atención primaria. . a ed barcelona: semfyc ediciones antibiotics for sore throat penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults once-daily amoxicillin for pharyngitis clinical inquiries. which treatments provide the most relief for pharyngitis pain? relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen . mg: a randomised, doubleblind, placebo-controlled study of efficacy and safety flurbiprofen microgranules for relief of sore throat: a randomised, doubleblind trial efficacy of ambroxol lozenges for pharyngitis: a meta-analysis escenario e identificación de problemas ¿qué papel tiene la otorrinolaringología en la asistencia primaria? un análisis de variación en áreas concretas criterios de derivación ante patología orl guía práctica para el manejo de los procesos otorrinolaringológicos. sociedad andaluza de otorrinolaringología y patología cérvico-facial complicaciones de las infecciones orales y faríngeas libro virtual de formación en orl indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía: documento de consenso entre la sociedad española de otorrinolaringología y patología cervicofacial y la asociación española de pediatría guia d'actuació farmacèutica en el mal de gola. barcelona: consell de col·legis farmacèutics de catalunya farmacia comunitaria foro de atención farmacéutica. farmacia comunitaria. guía práctica para los servicios de atención farmacéutica en la farmacia comunitaria. madrid utilidad del streptotest en la farmacia comunitaria para la discriminación rápida de faringitis bacteriana y vírica en pacientes adultos key: cord- -nvwnbp j authors: gaspard, philippe; mosnier, anne; simon, loic; ali-brandmeyer, olivia; rabaud, christian; larocca, sabrina; heck, béatrice; aho-glélé, serge; pothier, pierre; ambert-balay, katia title: gastroenteritis and respiratory infection outbreaks in french nursing homes from to : morbidity and all-cause lethality according to the individual characteristics of residents date: - - journal: plos one doi: . /journal.pone. sha: doc_id: cord_uid: nvwnbp j background: gastroenteritis (ge) and respiratory tract infection (rti) outbreaks are a significant issue in nursing homes. this study aimed to describe ge and rti outbreaks with infection and all-cause lethality rates according to the individual characteristics of nursing home residents. methods: clinical and virological surveillance were conducted ( to ). virus stratifications for the analysis were: outbreaks with positive norovirus or influenza identifications (respectively nov+ or flu+), episodes with no nov or influenza identification or testing (respectively nov- or flu-). associations between individual variables (sex, age, length of stay (los), autonomy status) and infection and lethality rates were tested with univariate and mantel-haenszel (mh) methods. results: ge outbreaks and rti oubreaks (total outbreaks) were recorded involving respectively and residents. in univariate analysis, higher infection rates and age were associated in nov+, nov-, and flu+ contexts, and lower infection rates were associated with longer stays (nov+ and nov-). in mh stratified analysis (virus, sex (female/male)) adjusted for los (< or ≥ years), the odds of being infected remained significant among older residents (≥ years): nov+/male (odds ratio (or(mh)): . , % confidence interval (ci): . – . ) and flu+/female and male (respectively or(mh): . , ci: . – . and . , ci: . – . ). in univariate analysis, lower autonomy status (nov+, flu+ and flu-) and increased age (flu+) were associated with higher lethality. in mh adjusted analysis, significant or(age) adjusted for autonomy was: flu+/ ≥ years compared with < years, . ( . – . ) and or(autonomy) adjusted for age for the more autonomous group (compared with the less autonomous group) was: flu+, . ( . – . ); flu-, . ( . , . ). conclusion: the residents of nursing homes are increasingly elderly and dependent. the specific infection and lethality risks according to these two factors indicate that surveillance and infection control measures are essential and of high priority. introduction gastroenteritis (ge) and respiratory tract infection (rti) outbreaks represent a significant burden of illness in nursing homes. viruses cause the majority of these outbreaks, and noroviruses and influenza viruses are the most common pathogens [ , ] . previous studies have suggested that viral respiratory infections and norovirus outbreaks are a common cause of hospitalization or death, particularly among elderly individuals [ ] [ ] [ ] . the impact of outbreaks has been described in terms of both frequency and epidemiology, but little is known about infection rates and all-cause lethality in ge and rti nursing home outbreaks in relation to the individual characteristics of the residents [ ] . the residents of these institutions are increasingly elderly and dependent, and the impact of this trend on the seasonal outbreak burden requires in-depth investigation. the results of studies focused on this issue could yield valuable information for nursing homes, allowing them to adapt their infection control strategies, in particular for improved assessment of infection risk. our objective was to describe ge and rti infection and all-cause lethality rates according to the individual characteristics of nursing home residents (sex, age, length of stay, autonomy status), and to identify specific susceptibility patterns related to these types of viral outbreaks in these facilities. the present study explored outbreaks in sites ( units with geriatric nursing home activities for a total of beds) caring for dependent people in southern alsace (an area in northeastern france). data were collected between september and august [ , ] . each site was geographically independent and autonomous for social and care management. units were located within the larger sites and were defined as a place having a dedicated team at one location. during outbreaks at one site, only the residents in the units with confirmed cases were included. outbreak inclusion depended on institutional alert to the hygiene team. surveillance was done in each unit independently, and the members of staff had to inform a physician or charge nurse when two or more potential related cases of pneumonia or ge were observed within four days and when three or more cases were observed for other rti. units also had to inform the hygiene team when these threshold values were exceeded. for influenza, the first suspected case led to a local alert and the hygiene team was contacted. a practitioner from the hygiene team collected the information and evaluated the clinical signs, the virology information and the epidemiological context with the physician in the affected unit. the detected cluster was only put under surveillance if the hygiene team considered that there was a potential outbreak phenomenon. the duration of days was in relation with the national protocol with alert to the authorities when cases occurred within days [ , ] . on a local level and in addition to the clusters reported to the authorities, clusters with at least cases within a period of seven days in one unit could be recorded if they were reported to the hygiene team. because several outbreaks could potentially occur in the same unit during the surveillance period, a resident could be included repeatedly in different clusters. as a result, the observed patterns reflected the characteristics of an institutional population with longitudinal and pluriannual exposures. personal information and clinical information was collected by a practitioner from the hygiene team directly from the residents' health care records. personal information was collected for all those present the first day of the outbreak. the collected information included: month and year of birth, sex, date of arrival at the nursing home and autonomy status. the autonomy status of residents in french nursing homes is assessed using the aggir scale (autonomy gerontology groups iso-resources), which is the legal instrument for evaluating dependency in the elderly and whose primary purpose is the allocation of means and resources [ ] . with the aggir scale, autonomy is classified into iso-resource groups (gir): gir (bedridden or armchair-bound persons, mental functions seriously altered and requiring continuous presence), gir (bedridden or armchair-bound persons, mental functions not totally altered and requiring assistance in most activities of daily living, or mental functions altered with preserved ability to get around), gir (preserved mental autonomy with partially preserved motor autonomy and assistance several times a day for physical autonomy), gir (moves around the home and sometimes assistance for washing, dressing, physical activities or eating), gir (only occasional assistance for washing, meal preparation, and housework), gir (autonomy for essential tasks of daily living). in outbreaks where the influenza virus was identified, influenza vaccination status and oseltamivir prescriptions were recorded as well. a file is transmitted in the supporting information with all previous data (s data). ge was defined as the sudden onset of vomiting and/or diarrhea over a h period: (i) diarrhea � episodes, (ii) and/or vomiting � episodes, (iii) or diarrhea or vomiting < episodes with two or more other symptoms (diarrhea, vomiting, stomach ache, abdominal cramps, nausea, fever, mucus in stools) [ ] . rti presentation in older adults may be atypical, like for other acute illnesses in this age group [ ] . we used the recommended definitions for rti surveillance in geriatric units, divided in subcategories: (i) common cold syndromes or pharyngitis (at least two of the following criteria: runny nose or sneezing, stuffy nose (i.e. congestion), sore throat or hoarseness or difficulty swallowing, dry cough, swollen or tender glands in the neck (cervical lymphadenopathy)), (ii) influenza-like illness (both the following criteria must be met: fever and at least three other symptoms (chills, new headache or eye pain, myalgia or body aches, malaise or loss of appetite, sore throat, new or increased dry cough)) and (iii) lower respiratory tract infection (both of the following criteria must be met: at least two respiratory signs or symptoms (new or increased cough, new/increased sputum production, o saturation < % or reduced > % from baseline, abnormal lung examination (new or changed), pleuritic chest pain, respiratory rate � breaths/min and one or more constitutional signs/symptoms (fever, leukocytosis, confusion, acute functional decline)) [ ] [ ] [ ] [ ] . infection corresponding to one of these three subcategories was included in this study and classified as rti. for both infection types, the practitioner from the hygiene team obtained clinical information from the patient's health care records, and members of the health care team were consulted if necessary to complete any missing information. at the end of the episode (within seven days after the last identified case), case inclusion as exposed and not infected (eni) or exposed and infected (ei) was determined with a resident physician. in order to study the lethality, the presence of each infected resident was evaluated once at least days after the last case of each outbreak. each resident was followed up retrospectively during eighth -day interval (i n, n = to , total days, between the date of onset of symptoms and the fifty-sixth day of the studied period) with three different possibilities: present (alive and officially residing in the institution), lost to follow-up (alive at the date of departure but no longer residing in the institution (return home, transfer to another institution)) or death (death recorded in the health care record). the dates of death and lost to follow-up were recorded. testing for the virus was not systematic and was decided by the physicians in each institution in the presence of clinical signs. for ge, stool samples were sent to the national reference centre for gastroenteritis viruses in dijon for laboratory testing, as previously described [ ] . for rti surveillance, rapid tests were used to identify the influenza virus. the rapid immunoassay diagnosis tests used for influenza detection were: clearview exact influenza a and b (inverness medical, cologne, germany) from to and influenzatop (alldiag, strasbourg, france) from to . given the low sensitivity of influenza rapid tests, they were no longer used once the control measures had been implemented and the influenza outbreak was under control. samples were also occasionally sent to hospital laboratories or to the national reference centre for influenza viruses to detect viruses with real-time rt-pcr [ ] . most testing targeted the norovirus (nov) and influenza virus, but other tests were occasionally performed by the national reference centre for influenza viruses (rhinovirus, respiratory syncytial virus, human metapneumovirus, parainfluenza , , and , and coronavirus) and the national reference centre for enteric viruses (rotavirus, astrovirus, and adenovirus). because testing for the viruses was variable (from one institution/physician to another, not used in some outbreaks, types of virus sought) and considering the poor sensitivity of the rapid influenza tests, these two sources of data were used to define the epidemiological context of confirmed outbreaks. consequently, individual cases were included consistently in all episodes according to clinical signs and medical evaluation. when virus testing was negative, the clinical signs were recorded and medical evaluation was used as previously to classify the included residents as infected or not infected. the epidemiological context of each outbreak was defined according to whether the virus had been identified or not. one or more positive samples led to the qualification of a nov (nov+) or flu (flu+) context. the other episodes were qualified as flu or nov outbreaks with no specific identification or testing (nov-and flu-). flu and nov contexts did not eliminate other potential enteric or respiratory pathogens. sex, age, length of stay (los, in years) and autonomy status were described for all exposed residents. influenza vaccination and oseltamivir administration rates were calculated for confirmed influenza outbreaks. dichotomous or categorical variables were expressed as percentages. in univariate analysis, the categories were specific in order to obtain a precise description of the age and los variables. class intervals were years for age and one year for los. the residents classified as gir to (sometimes, occasional and no assistance) were grouped together because they were few. for the multi-level analysis with x tables, a median value was used to define the two-level age categories. for los, assessing the longest stays was necessary to identify the effect of longer exposure in a nursing home. consequently, a four-year cutoff was chosen to create the two categories. for autonomy, the two most dependent categories (gir � ) were grouped together and compared with the more autonomous categories (gir � ). the outbreak epidemiological contexts were used with the four categories: nov+, flu+, nov-and flu-. other ge or rti viruses were occasionally identified, but the number of results was too limited to develop separate analyses. however, all the results are available in the tables about the virus investigations along with nov and influenza identifications. for the different categories, infection rate (ei/exposed residents (er), in percentage) was calculated according to sex, age group, los and autonomy status. to investigate all-cause lethality and define the appropriate period for the -day monitoring (d to ), the all-cause lethality rate per -day interval (lr n /i n, n = to ) was calculated: (number of deaths during interval i n /(ei alive the first day of n th studied interval minus lost to follow-up ei during the interval i n ) � ). seeing as successive clusters could occur within the same site, potentially influencing allcause lethality, the serial interval in days (si d ) was calculated. the si d was the time period between the onset of symptoms of the last case in initial outbreak (n) and the onset of symptoms of the first case in the following outbreak (n+ ). investigations were performed when si d was shorter or equal to the length of the previous d to and the following parameters were evaluated for these specific situations: number of episodes, residents infected in both outbreaks, and death among the identified individuals. finally, according to the death rate and the impact of successive outbreaks, the number of -day intervals (n.i n ) to take into account was defined, and the all-cause lethality rate was analyzed during these periods (i to n th .i n or d to � n ). all-cause lethality rates were calculated with the following formula: (number of deaths from d to � n /(ei number at d minus lost to follow-up among ei during the period d to � n ) � ). estimation of the turnover rate per -day interval among the infected residents was calculated on the base of the los (median in years) with the following formula: (proportion of discharged residents: . % in the case of the median)/[(median los � )/ )]. the average rate of residents discharged per -day period was calculated: [(number of lost to follow up during the period d to � n /number of exposed and infected residents at d )/n -day interval] � . as some residents were included in several outbreaks during the surveillance, the observations were not completely independent; non-parametric tests were used as a result. in univariate analysis, chi-square or fisher exact tests (expected number of frequencies fewer than ) were used to compare infection and lethality rates according to the studied parameters and the odds ratio was calculated by median-unbiased estimation. the kruskal-wallis test was used to compare median values. confidence intervals for medians were calculated with bootstrap methods. covariate adjusted analyses were performed with two tables ( x ). the respective impact of each individual factor was tested with mantel-haenszel chi-squared tests. the equality of the stratum odds ratios was tested with the woolf test of homogeneity. finally, for each virus context, multiple tables ( x ) were generated and tested with confounding variables, effect modifiers or covariables. statistical analyses were done using r for mas os x version r . . software with rstudio version . . . a file is transmitted in the supporting information with all r codes and the packages used (s r codes). differences were considered significant at p � . . the french data protection authority approved data collection and analysis (de- - ) and the local ethics committee (espace local de réflexion ethique, centre hospitalier de rouffach) approved the study protocol (erle- ). according to the french law for biomedical research and human experimentation, individual written consent was not required from the patients or their relatives for data collection. each year, the referring local practitioner of the study coordinated with the doctors working in the nursing home. at the beginning of the surveillance period, information regarding participation in the study was displayed in the family vising area, including a document about their right to access and rectify personal data. after collection, data were rendered anonymous. no specific authorization was needed to retrospectively analyze anonymous data collected during routine care in the context of routine surveillance. a total of outbreaks were recorded in the sites. rti outbreaks were more frequent than ge outbreaks ( outbreaks and exposed residents vs. outbreaks and exposed residents, respectively). overall, of the exposed residents were women and were men. the median age was . years old (interquartile range: . - . years). virus investigations (respectively samples for rti and for ge with all the detailed results in s -s tables) confirmed a considerable number of norovirus-related ge outbreaks ( / ) and influenza-related rti outbreaks ( / ). for ge outbreaks, residents were in a nov+ context versus in a nov-context, and for rti outbreaks, residents were in a flu+ context versus in a flu-context. for ge surveillance in the nov+ context, there were ei residents versus eni residents, whereas in the nov-context, there were ei residents versus eni residents. therefore, the infection rate was higher in the nov+ context ( . %) than in the nov-context ( . %, (odds ratio (or): . , % confidence interval (ci): . - . ), p < . ). for rti surveillance, the rates of infection were similar with and without confirmed influenza: . % (n = ei residents / exposed residents) vs. . % (n = ei residents/ exposed residents, or: . , ci: . - . , p = . ). moreover, infection rate in the nov + context was higher than the three other contexts: nov-(or: . , ci: . - . ), flu+ (or: . , ci: . - . ) and flu-(or: . , ci: . - . ). in univariate analysis, certain individual characteristics were associated with significant variations in the infection rate (s table) . the infection rate increased with age (except in the flucontext) and, decreased with los during ge outbreaks. the covariate adjusted analysis revealed specific significant effect modification according to sex (nov+) and los (nov-) (s table) . in analyses stratified according to virus and sex, age adjusted for los remained significant for flu+ and nov+ outbreaks (males). in nov-context, the effect modification of los remained significant (table ) . finally, when autonomy was included and adjusted for age (virus, sex, los stratification), the less autonomous residents (female/los< years/age< / gir - ) were affected more severely by flu+ outbreaks with specific effect modification according to age (s table) . the study of lethality rates in infected residents over the days after onset indicated that there were significant variations for rti but no change for ge (table ). significant differences appeared after days in the context of flu+ outbreaks and other rti outbreaks. the analysis of successive or simultaneous clusters in the same institutions was performed when the time period between the onset of symptoms of the last case in outbreak n and the onset of symptoms of the first case in outbreak n+ was � days (s table) . of the outbreaks ( . %) were identified, and of the exposed and infected residents contracted multiple infections. the percentage of exposed and infected residents implicated in more than one virus stratification was . % (( � )/ ). moreover, two deceased residents were included in the nov-na and flu lethality analyses because death occurred within days for both infections. the analysis of virus stratification of the outbreaks showed the absence of successive clusters for the same category. the same analysis for the first four -day intervals (days to ) showed the respective values: outbreaks ( . %), residents (( . % (( � )/ )), one dead resident. finally, according to the higher lethality impact during the first four -day intervals and to limit the impact of successive clusters in the same site, all cause lethality rates were studied according to individual parameters for the four days intervals with the respective number of according to the surveillance type (ge or rti), the lethality rates differed significantly: . % versus . % (respectively nov+ and nov-contexts, or: . , ci: . - . , p = . ) and . % versus . % (respectively flu+ and flu-, or: . , ci: . - . , p = . ). in univariate analysis (s table) , low autonomy status in the nov+, flu+ and flu-contexts was most significantly associated with increased all-cause lethality, and age was associated with higher lethality in the flu+ context. in the adjusted analysis, no significant statistical differences were identified in ge outbreaks. for rti episodes, the adjusted analysis showed that autonomy had a significant impact when adjusted for sex, age or los (flu+ and flu-na) and that age had a significant impact when adjusted for sex, autonomy or los (flu+) (s table) . in table , the specific effects of age or autonomy were tested. significant or age adjusted for autonomy were: flu+/age � years (compared with the < group), . ( . - . ). or autonomy adjusted for age were for gir - (compared with gir - ): flu+, . ( . - . ); flu-, . ( . , . ). finally, despite the low number of residents and deaths per category, and consequently the limited robustness of the results, autonomy adjusted for age with stratification according to virus, sex and los showed that the effects were higher among subgroups of less autonomous residents (female or male/los< years/gir - ) in flu+ outbreaks, and there was also higher mortality in the small subgroup of autonomous men with los � years (higher mortality) (s table) . in the flu+ context, data regarding vaccination status and oseltamivir prescriptions were available but not used in this study. in the present study, surveillance data obtained during ge and rti outbreaks in nursing homes were used to construct stratified analyses and to identify specific infection and all-cause lethality rates according to the residents' individual characteristics. the infection rates observed here were similar to those found in previous studies of nov and influenza outbreaks (odds of being infected during a flu+ outbreak were around % less than during a nov+ outbreak). reported infection rates were close to . % in influenza outbreaks and . % in nov outbreaks [ ] [ ] [ ] . older age appeared to increase the likelihood of ge and influenza infection, with increasing rates among older residents. age is a well-known factor for influenza and norovirus severity in the elderly and in nursing homes [ , ] . for nov, the highest incidence estimates ( -year age strata) was found in the � year-category (approximately men and for , women per , inhabitants). in our study, univariate analysis (nov+) showed that the odds of being infected were . to . times higher if a resident was older than . moreover, an adjusted analysis of ge outbreaks highlighted different effects among subgroups of residents according to sex and los. indeed, multiple and/or repeated exposure to ge viruses while institutionalized may lead to susceptibility or possible increased immunity in some residents [ ] . for the sex variable, two factors could explain the effect: a possible selection bias with men reporting mild infections less than women (particularly in the < years subgroup) or that male susceptibility was different (age, los, immunity,. . .). a german study from also reported a greater impact in women [ ] . moreover, when age analysis was stratified by sex and los, no epidemic impacts in nursing homes significant impact was observed in women; the only significant differences were fewer infections in men in the < -subgroup (except in the nov-with los < years). for the rti outbreaks, sex and los variables did not have a significant effect. in residents older than , the odds of being infected in flu+ context were . times higher for women and . for men. in univariate analysis, contrary to the other virus contexts where odds ratios were rarely above , residents over years old had increased odds of infection of � . compared with the -year-old category, and for the year-old group the odds were approximately . . in the flu+ context, autonomy adjusted for age (virus, sex and los stratification) revealed a possible increase in infection rates among less autonomous residents. a previous study found that when elderly residents were exposed to the a(h n ) virus, there were higher rates of infection and reinfection, and more significant effects on the institution than with other influenza types/subtypes. in the community, the relative illness ratio (rir) in the [ , ] . the incidence of influenza infection and the associated risks were well described by age group, but the specific impact according to age was not studied. the results of this work highlighted the specific age distribution of influenza illnesses among the nursing home residents and the more significant impact among the older residents. this specific susceptibility could be a critical factor in the institutional exposure and dissemination of influenza and could partly explain the high infection impact in the elderly institutional population. in this work, autonomy status was not the main factor associated with infection (no significant impact in ge and in flu-contexts). however, in flu+ outbreaks, a high level of dependency was associated with a higher risk of falling ill. this observation implies that staff could play a role in the spread of infection (highly dependent and less mobile residents are less likely to contaminate themselves) or that the more active residents may be less fragile and/or have a greater involvement in the recommended infection control measures. finally, improving compliance with personal hygiene measures both for nursing staff and residents might be expected to have a beneficial effect on infection rates. previous studies identified higher nov infection rates in highly dependent individuals, but the results were not adjusted for age and los to take into account the potential correlation with the autonomy status [ ] . lethality is difficult to assess in nursing homes because death is frequent. our ge and rti episodes occurred during the winter seasons, and there are possible interactions between outbreaks and increased mortality at this time of the year [ ] . the all-cause lethality rate of the infected residents in our study reflected global mortality including ge and rti outbreaks and the global epidemiological context. not surprisingly, a higher all-cause lethality rate was observed in the influenza contexts, as reported in previous studies [ ] [ ] [ ] . age and autonomy had similar effects in the different contexts, but in ge and to a lesser degree in flu-outbreaks, the relatively small number of deaths could have limited the power of the statistical tests. in nursing homes, residents are generally discharged due to death. the number of residents lost to follow up was low ( . % in the first days), so the -day interval turnover rate calculated on the base of the median los provides a good indication of the average case fatality rate. the lethality rate for nov+ outbreaks was similar to the estimated -day interval turnover rate ( . %) indicating that this context had a limited impact on the death rate. the all-cause lethality rate was most affected by age and autonomy. both individual characteristics were significant in the flu+ outbreaks, and autonomy adjusted for age was significant in the flu-episodes. the influence of age on mortality in a context of influenza has already been described: a very high mortality rate ( / , inhabitants) was reported in persons years of age and older compared with those aged - years ( / , inhabitants) [ ] . in our univariate analysis, the higher risk was observed in the � group whose risk of death was at least . higher than the < group. when adjusted for autonomy, the impact of age was not significant in more autonomous residents in the flu+ context and not at all in the flucontext. the opposite analysis (autonomy adjusted for age) showed higher global impact in the less autonomous group (flu-) or only in the � age group (flu+). age and autonomy are a reflection of resident's level of frailty. clinical frailty scores were not used in this study, but in a previous study of patients with critical illness, they were associated with greater mortality, regardless of age [ ] . this suggests that in addition to age, autonomy can be a valuable indicator for the assessment of outbreak impact in outbreak surveillance. other studies have suggested that age and certain comorbidities are independent risk factors for the influenza mortality rate or that mortality increase according to the number of risk factors [ , ] . comorbidities and underlying diseases of various severities could reflect overall frailty and consequently the risk of death. in nursing homes, information about autonomy and age are easier to collect and interpret than data on comorbidities. these various approaches should be evaluated and compared in the goal of optimizing risk assessment among nursing home residents. the present work has two main limitations. first, the virus information was incomplete (limited identification, mainly influenza rapid tests for the rti). consequently, some episodes in the levels with no available identification may also have been associated with influenza or norovirus, and multiple contaminations could have been underestimated or not taken into account. moreover, vaccination and oseltamivir prescriptions were recorded but not included because the influenza genotype was not determined and identification was limited. secondly, the deaths of uninfected residents were not recorded in this protocol even though such data would have provided valuable information about the global epidemiological context. in conclusion, specific susceptibility patterns were observed among exposed residents. in this cohort of nursing homes, infection rates varied according to virus, sex, length of stay and age, and there were major differences in lethality depending on virus, age and autonomy score. the collected data were easy to record and could be used to improve the characterization of seasonal outbreaks in nursing homes, whose residents are particularly vulnerable. finally, as the average age and dependency level of residents continues to increase, subsequently increasing the risk of infection and death, health care staff will have to be increasingly vigilant during seasonal outbreaks and targeted interventions should be implemented. supporting information s data. (csv) s r codes. (r) s table. (xlsx) s table. (xlsx) s table. (xlsx) norovirus outbreaks in nursing homes: the evaluation of infection control measures types of infectious outbreaks and their impact in elderly care facilities: a review of the literature deaths from norovirus among the elderly, england and wales unspecified gastroenteritis illness and deaths in the elderly associated with norovirus epidemics viral respiratory infections in a nursing home: a sixmonth prospective study common infections in nursing homes: a review of current issues and challenges influenza prevention in nursing homes: great significance of seasonal variability and spatio-temporal pattern burden of gastroenteritis outbreaks: specific epidemiology in a cohort of institutions caring for dependent people recommandations relatives aux conduites à tenir devant des gastro-enté rites aiguë s en établissement d'hébergement pour personnes â gé es conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguë s en ehpad the assessment of autonomy in elderly people should clinical case definitions of influenza in hospitalized older adults include fever? influenza other respir viruses performance of influenza case definitions for influenza community surveillance: based on the french influenza surveillance network grog clinical symptoms cannot predict influenza infection during the influenza season in bavaria enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales, mai-juin european centre for disease prevention and control. protocol for point prevalence surveys of healthcare-associated infections and antimicrobial use in european long-term care facilities pandemic a(h n ) influenza virus detection by real time rt-pcr: is viral quantification useful? surveillance for outbreaks of gastroenteritis in elderly long-term care facilities in france influenza outbreak control practices and the effectiveness of interventions in long-term care facilities: a systematic review. influenza other respir viruses norovirus introduction routes into nursing homes and risk factors for spread: a systematic review and meta-analysis of observational studies epidemiology of norovirus gastroenteritis in germany - : eight seasons of routine surveillance age distribution of influenza like illness cases during post-pandemic a(h n ): comparison with the twelve previous seasons, in france pathogenesis of noroviruses, emerging rna viruses comparative age distribution of influenza morbidity and mortality during seasonal influenza epidemics and the h n pandemic effects of cold weather on mortality: results from european cities within the phewe project mortality due to influenza in the united states-an annualized regression approach using multiple-cause mortality data effectiveness of influenza vaccines in preventing severe influenza illness among adults: a systematic review and meta-analysis of test-negative design case-control studies co-morbidities associated with influenza-attributed mortality frailty and subsequent disability and mortality among patients with critical illness pneumonia and influenza deaths during epidemics: implications for prevention all the medical, nursing, management teams in the institutions for their commitment to this key: cord- -lm jcbyd authors: antonio sacristán, josé; millán, jesús title: artículo especialel médico frente a la covid- : lecciones de una pandemia date: - - journal: nan doi: . /j.edumed. . . sha: doc_id: cord_uid: lm jcbyd abstract apart from its enormous health and economic impact, the covid- pandemic has changed the way of practicing medicine and medical education. it is likely that this effect may accelerate the transformation that both activities are experiencing. the present article, written at the peak of the crisis, sets out some thoughts on four topics: ) the publication of false and sensationalist news; ) risks of taking medical decisions not based on the evidence; ) the bioethical implications when there are sufficient resources available for everybody and; ) the possible effects of the crisis on the teaching of medicine. this crisis should enable doctors, teachers and, students of medicine to draw conclusions and be better prepared for the future. firstly, it is essential to maintain critical thinking that may protect against the “infodemic”. furthermore, the scientific and ethical standards learned in the faculty, should not be lowered, but remain intact. lastly, it should be remembered that, in a devastating pandemic like the current one, apart from scientific medicine, which is practised with the brain, that other medicine that is practiced with the heart must also be practised. el mes de marzo está llegando a su fin. los primeros casos de la enfermedad por el nuevo coronavirus (covid- ) ocurrieron en diciembre de en un grupo de pacientes ingresados en hospitales de wuhan, la capital de la provincia de hubei, en china central, con un diagnóstico de neumonía de etiología desconocida. rápidamente, la infección se ha extendido por todo el mundo, y hoy nos encontramos ante una pandemia de consecuencias desconocidas. ya han pasado casi veinte días desde que el gobierno de españa declaró el estado de emergencia y empezó el confinamiento de la población. los expertos afirman que pronto se alcanzará el máximo de la curva de fallecidos por covid- . ayer murieron en españa pacientes, el mayor número hasta la fecha. españa es el tercer país en el mundo en número de contagiados con . , y la cifra de muertos asciende ya a . . la situación en muchos hospitales es de absoluto desbordamiento. existe una gran incertidumbre sobre cuáles son las medidas más efectivas para controlar la expansión de la infección y pacientes, y sobre cuándo y cómo será la vuelta a la "normalidad". aunque el problema sanitario es el más acuciante, se prevé que la paralización de la actividad productiva tenga unas consecuencias devastadoras para la economía española. muchos profesionales sanitarios se enfrentan a la pandemia en unas condiciones subóptimas y se han convertido en uno de los colectivos más vulnerables. ya hay casi . infectados, un % de la población afectada. aunque son conscientes del riesgo que corren, se levantan cada día sabiendo que son la última barrera ante la pandemia, la última esperanza de miles de pacientes. trabajan infatigablemente durante larguísimas jornadas y cada día llegan a sus casas con sensación de agotamiento, irritación e impotencia. cada noche se acuestan intuyendo que el día siguiente será aun peor. cada día, a las ocho de la tarde, todo el país sale a sus ventanas y balcones y les dedica un largo y emocionado aplauso. ellos dicen que no son héroes, que solo están haciendo su trabajo. afortunadamente, son pocas las generaciones de médicos que tienen que enfrentarse a una situación tan grave como la de estos días. es un escenario para el que la universidad no prepara, para el que aún no se han elaborado preguntas del examen mir. todo el mundo repite que, cuando la pandemia termine, veremos el mundo con ojos diferentes. es probable que todos aprenderemos algo, pero la huella que esta crisis dejará en los profesionales sanitarios será imborrable. las facultades de medicina deberían aprovechar la situación creada por la pandemia, no solo para integrar la formación online como una herramienta más en la enseñanza de la medicina, sino para transmitir a los futuros médicos las enseñanzas que estamos extrayendo de esta crisis. sin duda, las lecciones serán muchísimas. este trabajo pretende resumir algunas de ellas. desde los primeros días de la pandemia se han sucedido los bulos y las exageraciones sobre la infección por el nuevo coronavirus. hay una tendencia general a escuchar con absoluta credulidad casi todo lo que dicen los medios de comunicación y las redes sociales, sin percatarse de que el inconsciente tiende a dar por buenas las noticias más inesperadas, absurdas e increíbles. en esta pandemia ha habido muchas noticas falsas, pero los primeros días destacaron las teorías conspiradoras sobre el origen del virus, supuestamente creado en un laboratorio, su peligrosa semejanza con el virus del sida, o las noticias exageradas y sensacionalistas . se ha afirmado que es la pandemia del siglo o que es un desastre comparable al de las guerras mundiales. también se ha comparado sistemáticamente con la gripe de , la tristemente conocida como gripe española, en la que se estima que murieron de a millones de personas en todo el mundo. las proyecciones epidemiológicas también son dianas fáciles para la exageración. algunas estimaciones iniciales llegaron a afirmar que la pandemia podría afectar a un - % de la población mundial, una cifra que algunos medios siguen utilizando semanas después, a pesar de conocerse que la contagiosidad del virus está en el rango bajo de la horquilla inicialmente estimada. pero quizás las noticias más rentables desde el punto de vista mediático son las comparaciones del número de infectados y muertos entre países. en una especie de macabro festival de eurovisión de la muerte, se afirma que "ayer éramos los cuartos, pero pronto nos acercaremos a italia" o que "el virus no afecta tanto a los alemanes, que siguen ocupando las últimas posiciones". independientemente de su objetivo, estas comparaciones están sometidas a importantes sesgos. el número de infectados depende de la disponibilidad de pruebas diagnósticas y de su uso en cada país. un índice de letalidad alto puede ser reflejo del infradiagnóstico. además, el número de fallecidos, una variable en apariencia poco susceptible a los sesgos, también pude variar en función de los criterios utilizados. por ejemplo, algunos países solo comunican las muertes de pacientes hospitalizados en los que se ha confirmado el diagnóstico, y dejan fuera a los miles de ancianos que han fallecido en las residencias, en muchos casos por covid- , pero que no han sido diagnosticados. esta heterogeneidad de criterios debe hacernos interpretar con cautela las comparaciones internacionales. ante este caos de noticias falsas y exageraciones, el médico, al igual que el resto de la población, debe estar alerta ante esta "infoxicación", aplicando el sentido crítico y acudiendo a fuentes fiables y rigurosas. las noticias procedentes de redes sociales, cuyo origen no está bien contrastado, son especialmente sospechosas. por el contrario, hay razones para no desconfiar (tanto) de la información que proviene de fuentes académicas, como revistas científicas de alto impacto, de organismos sanitarios internacionales, como la oms, o de fuentes de noticias coordinadas por periodistas rigurosos y basadas en información elaborada por expertos. entre estas últimas, es ejemplar la labor de la agencia sinc (www.sinc.es), la agencia de noticias científicas de la fundación española para la ciencia y la tecnología (fecyt), o de "the conversation españa" (www.theconversation.com/es). las facultades de medicina enseñan que debe practicarse la medicina basada en la evidencia (mbe). la corriente de la mbe surgió hace casi treinta años y es, probablemente, una de las iniciativas que más han contribuido al avance de la medicina en el mundo. en su clasificación jerárquica de los también se emplean como rama control en los ensayos clínicos en marcha. quizás el ejemplo más conocido es de la hidroxicloroquina, cuya principal evidencia proviene de un pequeño estudio de muy baja calidad , que difícilmente hubiera sido aceptado para publicar en una revista de bajo impacto hace tan solo unos meses. es comprensible que, ante un paciente grave, en ausencia de alternativas aprobadas, el médico utilice fármacos experimentales en algunos de sus pacientes. pero lo que resulta sorprendente es que la comunidad científica haya asumido la eficacia del fármaco y utilice rutinariamente estos medicamentos en casi todos los pacientes. esta práctica ha generado acopio del fármaco en muchos países, con el consiguiente desabastecimiento. y aún es más sorprendente que, con este mínimo nivel de evidencia, agencias regulatorias como la fda de ee. uu. haya autorizado de forma excepcional su uso, avalando su utilización como tratamientos de referencia , . el uso anecdótico de un medicamento no sirve para generar evidencias y contribuye a generar falsas percepciones: cuando los pacientes se curan, el resultado se atribuye al medicamento, y cuando la evolución no es favorable se achaca a la enfermedad . por otro lado, utilizar fármacos sin eficacia demostrada pero que pueden dar lugar a efectos adversos graves, plantea problemas éticos, fundamentalmente por no aplicarse la máxima, atribuida a hipócrates, de "primum non nocere". algunas de las revistas médicas más prestigiosas están criticando duramente esta especie de "manga ancha" de agencias como la fda para autorizar fármacos sin datos suficientes [ ] [ ] [ ] . el uso sistemático de fármacos experimentales tiene implicaciones muy negativas. aparte de las dudas mencionadas sobre su relación beneficio riesgo, su uso rutinario detrae recursos del sistema sanitario, unos recursos que podrían utilizarse para realizar ensayos clínicos aleatorizados de calidad que podrían generar las evidencias que se necesitan (algunos médicos prefieren dedicar el esfuerzo a recoger y comunicar series de casos en vez de participar en ensayos clínicos, que requieren un mayor esfuerzo). además, el uso masivo de estos fármacos en indicaciones no aprobadas podría limitar su disponibilidad para los pacientes que los están utilizando en indicaciones aprobadas. finalmente, dicha práctica contribuye a minar la confianza en las agencias regulatorias y en los mecanismos empleados para la aprobación de fármacos . ante una epidemia como la actual, es preciso dedicar todos los esfuerzos a generar cuanto antes evidencias del máximo nivel, es decir, a realizar ensayos clínicos de calidad. resulta decepcionante que, hoy en día, con más de trescientos mil pacientes tratados, tan solo unas decenas hayan participado en eca . es necesario aunar esfuerzos y poner en marcha protocolos centrales con diseños adaptativos que evalúen simultáneamente las diferentes opciones de tratamiento . debe evitarse la multiplicación innecesaria de estudios individuales con cada uno de los fármacos, ya que dispersan los esfuerzos y probablemente no aportarán información concluyente debido a los previsibles problemas de reclutamiento de pacientes. asimismo, sería preciso desarrollar registros estandarizados para que los médicos utilicen los mismos criterios y recojan las mismas variables. ello permitiría generar bases de datos de cientos de miles de pacientes que aportasen información de enorme valor. en ese sentido, resultan loables iniciativas como el ensayo clínico de la oms (solidarity), el del nhs del reino unido (recovery). el sistema sanitario debería estar preparado para poner en marcha ensayos clínicos de forma mucho más rápida y sencilla. es urgente desarrollar sistemas basados en el aprendizaje, que sirvan para realizar investigación de calidad a partir de la ingente cantidad de información que se genera en la práctica clínica. la filosofía de "aprender mientras se hace" requiere integrar la investigación y el cuidado médico, dos actividades que clásicamente se han considerado incompatibles. la integración de la investigación clínica en la práctica médica es, probablemente, una de las grandes asignaturas pendientes de la medicina del siglo xxi . la lección para el médico es clara. en tiempo de crisis no puede bajarse la guardia y hay que seguir practicando una mbe. utilizar de forma rutinaria tratamientos que no han demostrado su eficacia no parece recomendable. puede estar justificado tomar decisiones sabiendo que el nivel de evidencia es escaso, pero nunca está justificado negar que el nivel de la evidencia disponible es bajo. desde hace años, el médico ha escuchado el viejo mantra de que los recursos sanitarios son insuficientes para atender una demanda ilimitada, pero nunca lo había vivido de una forma tan evidente y dramática como ahora. ante la insuficiencia de camas de uci y de respiradores, la herramienta esencial para mantener con vida a los pacientes más graves, el médico, en muchos hospitales, ha tenido que tomar la dificilísima decisión de elegir qué pacientes tendrían prioridad para acceder a las ucis. frente a esta situación, muchos médicos habrán pensado en cuales son los principios éticos en los que basar sus decisiones. probablemente, a lo largo de su vida profesional, el médico deba tener en cuenta estos principios en algunas ocasiones . pero ¿cómo aplicar la beneficencia, la no maleficencia, la justicia y la autonomía cuando hay que decidir a cuál de los dos pacientes que necesitan un respirador se le proporcionará? hay varias ideas importantes que deben tenerse en cuenta. el médico debe entender que es imprescindible priorizar y que, para priorizar, hay que establecer unos criterios de asignación que eviten inconsistencias entre distintos centros y distintos profesionales. esa es la base del principio de equidad. el objetivo no debe ser tratar a todos por igual, sino intentar tratar de forma similar a pacientes similares. además, ante una situación como la descrita, deben prevalecer los intereses generales frente a los individuales. por ello, está éticamente justificado pasar de poner el foco en las preferencias e intereses del paciente individual, a ponerlo en el interés de la colectividad, en el bien común, tratando de salvar el mayor número de vidas posibles, es decir, el objetivo debe ser lograr el máximo beneficio. los expertos señalan que son los criterios de beneficio y necesidad los que deben guiar las decisiones. por una parte, maximizar el beneficio significa dar prioridad a los pacientes que puedan sobrevivir accediendo al recurso escaso. el objetivo principal debe ser aumentar el número de vidas salvadas y, si es posible, aumentar además los años de vida salvados. el criterio de necesidad consiste en dar prioridad a los pacientes que no podrán sobrevivir si no acceden al recurso. parece lógico intentar maximizar el número de pacientes que sobrevivirán con una expectativa de vida razonable, considerando además los años de vida que se ganarán cuando la supervivencia entre los pacientes sea similar. el criterio para maximizar los años de vida ganados debería basarse en el pronóstico de los pacientes, pero nunca la edad, aunque este sea uno de los factores que condicione el pronóstico. cuando se enfrentan los intereses del individuo con los de la colectividad es inevitable que surja el eterno debate entre la visión utilitarista (término este utilizado a menudo peyorativamente) y la humanitaria. según los expertos, los objetivos señalados anteriormente, maximizar el beneficio y la necesidad, tratan de integrar ambas perspectivas . es obvio que el tema es muy complejo y resulta imposible de tratarlo en profundidad en este trabajo. hay acuerdo en que las decisiones deben basarse en la gravedad y el pronóstico de la enfermedad, y no en el nivel social o económico de los pacientes, ni en factores distintos a la situación clínica. también en que, en caso de pacientes con un pronóstico equivalente, la elección no debería realizarse en función del orden de llegada, sino por asignación al azar, para que todos los pacientes tengan las mismas oportunidades de beneficiarse (justicia). las guías sobre bioética elaborada por el ministerio de sanidad y por algunas sociedades científicas establecen unos principios generales que sirven de referencia y suelen estar de acuerdo en los aspectos mencionados anteriormente. por ejemplo, el documento del ministerio de sanidad señala que las medidas que se adopten estarán presididas por los principios de equidad, no discriminación, solidaridad, justicia, proporcionalidad y transparencia, entre otros. pero esos principios generales pueden no ser suficientemente operativos para el médico que, en situación de urgencia, tiene que decidir qué pacientes accederán a las ucis y los respiradores y cuáles no. por ello, se recomienda crear comités locales de expertos que valoren a los pacientes y apliquen los criterios establecidos, liberando a los clínicos asistenciales de la difícil tarea de decidir, ante cada paciente, cual es la medida que debe adoptarse . también existen algunos aspectos en los que las guías y los expertos no se ponen de acuerdo. por ejemplo, existe debate sobre el valor instrumental de la vida, es decir, sobre si deberían priorizarse aquellas vidas que, por diversas circunstancias, pueden impactar positivamente en otras personas. ello supondría dar prioridad al tratamiento de profesionales sanitarios, esenciales para tratar a otros pacientes, o valorar más la vida de personas con hijos u otros familiares a su cargo (frente a personas sin hijos). asimismo, hay autores que defienden que es ético retirar un respirador a un paciente con un pronóstico muy malo para utilizarlo con otro de mejor pronóstico, ya que con ello se estaría siguiendo el principio ya señalado de maximizar las vidas salvadas y los años de vida ganados . sin embargo, hay quien cuestiona la ética y la legalidad de tal acción. más allá de las controversias éticas, la principal lección para el estudiante de medicina es entender que la bioética es una materia esencial para la práctica de la medicina y que, en una emergencia sanitaria, con una demanda muy superior a la oferta, es imprescindible priorizar, es decir, adoptar criterios generales de decisión. la aplicación de dichos criterios debería estandarizarse al máximo, evitando la aplicación individualizada y discrecional por parte de cada médico . los criterios deberían ser públicos y transparentes, e, idealmente, deberían estar sometidos al escrutinio público, con un claro proceso de rendición de cuentas. solo así se preservará la confianza de la sociedad en el sistema sanitario. la pandemia va a acelerar algunos de los cambios que se están produciendo en la práctica de la medicina y de la educación médica. la necesidad de aislamiento y el riesgo de contagio ha provocado un salto cualitativo en el desarrollo de la telemedicina . es previsible que los sistemas de clasificación telefónica de pacientes, los algoritmos automáticos de cribado, o las consultas virtuales a través de ordenador o de tabletas, tan en boga estos días, se vayan integrando poco a poco en la práctica médica cotidiana. parece evidente que las aptitudes digitales serán absolutamente necesarias en un mundo que cada vez es más digital. pero el virus, además de provocar una pandemia, con centenares de miles de enfermos y con decenas de miles de fallecidos, también ha tenido la capacidad ("el poder") de romper las prácticas educativas estándar. esto que, indudablemente ha sido un grave inconveniente, pues no estábamos preparados para ello, representa también una magnífica oportunidad para mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje en el futuro . es más que probable que el coronavirus se convierta en el catalizador de unos cambios en la educación médica que ya se vislumbraban desde hacía algún tiempo . la enseñanza presencial, suprimida a la fuerza durante esta crisis, probablemente se verá reducida en la futura educación médica. por ejemplo, en ee. uu., tan solo un tercio o menos de los alumnos asisten a clase durante los cursos preclínicos cuando disponen de la alternativa de ver las clases grabadas en su casa. además, se ha estimado que el estudiante puede asimilar el contenido de una clase de una hora, viéndolo a doble velocidad, en tan solo minutos, con el ahorro de tiempo que ello supone . probablemente, cuando la educación virtual esté implantada, las clases presenciales también deberán plantearse de forma diferente y podrán utilizarse para profundizar sobre aspectos específicos y fomentar la interacción entre alumnos y profesores. durante los años clínicos de la formación, donde lo más importante de la enseñanza de la medicina es el contacto directo con el paciente, la enseñanza virtual tendrá un protagonismo menor, aunque es seguro que también tendrá su espacio. de hecho, ya existen universidades que han desarrollado los denominados "campus virtuales", con videos de entrevistas clínicas pacientes, casos clínicos interactivos, realidad virtual, podcasts, simulación por computación, sesiones de discusión virtual sobre casos clínicos, etc . y parece lógico que la práctica de la telemedicina se acompañe también del desarrollo de la educación médica a distancia. si los futuros médicos tienen que practicar la telemedicina, también deberán aprender a practicarla. ya existen iniciativas internacionales que han integrado la telemedicina en la enseñanza, por ejemplo, facilitando las entrevistas virtuales a pacientes . la pandemia está obligando a repensar muchos aspectos relacionados con el proceso educativo de las profesiones sanitarias. está cambiando la forma de enseñar, de aprender y comunicarse con los alumnos [ ] [ ] [ ] . el reto ha sido incorporar practicas no habituales, innovadoras, adaptarlas, rediseñarlas, e integrar los sistemas de forma sincrónica o asincrónica según proceda. podemos pensar que el gran cambio es el tecnológico, pero esa es tan solo una de las muchas transformaciones necesarias para ir transitando hacia el nuevo modelo. será preciso diseñar contenidos adaptados a los nuevos formatos, desarrollar nuevas estrategias organizativas, nuevos modelos de enseñanza y nuevas competencias entre los docentes. en definitiva, un gran cambio cultural en la forma de entender la educación médica; un cambio que ya se estaba gestando y que, si ninguna duda, esta crisis sanitaria acelerará. las experiencias, positivas y negativas, son claras oportunidades para aprender, pero solo en análisis sistemático de las experiencias y el deseo real de avanzar hacia el futuro harán posible que la pandemia se convierta en un revulsivo para innovar en educación médica. la medicina es una profesión vocacional, una profesión que requiere mucho sacrificio. durante estos días, el trabajo del médico y del resto de profesionales sanitarios está siendo extremadamente duro. horas de trabajo interminables, en unas condiciones de falta de recursos y de estrés, en contacto continuo con el sufrimiento humano, y poniendo en riesgo su propia vida. muy pocas veces la historia pone a prueba a los médicos como lo está haciendo estos días. pero es en circunstancias como las actuales cuando probablemente brota con más fuerza la vocación, cuando mayor es el orgullo de dedicar la vida a servir y ayudar a los demás, ese ideal que todo aspirante a estudiante de medicina y todo estudiante de medicina vivió con máxima intensidad en algún momento de su adolescencia y juventud. la población sale cada día a aplaudir a los profesionales sanitarios y dice que son héroes. pero ellos repiten que no quieren ser héroes. solo quieren hacer su trabajo de la mejor forma posible, con unos medios adecuados y un reconocimiento de su labor que se refleje también en mejores condiciones laborales y no solo en elogios. son muchas las lecciones que el estudiante de medicina puede aprender de esta pandemia. son momentos de generosidad, de humildad e incertidumbre, pero también de confianza. nunca hemos estado mejor preparados para luchar contra una epidemia, y sabemos que doblegaremos a este virus. pero por eso, pase lo que pase, no debemos sucumbir ante la tentación de que bajar el listón de nuestros estándares metodológicos y de nuestros principios éticos. ahora es más importante que nunca no dejarse llevar por las creencias y de confiar en los datos, las pruebas y el conocimiento. en las fotos de los grandes médicos del último siglo, gregorio marañón o carlos jiménez diaz en españa, o william osler, considerado el padre de la medicina moderna, ejerciendo su profesión en ee. uu. e inglaterra, estos suelen aparecer estudiando en sus libros, o enseñando a sus alumnos al lado de sus pacientes. los mejores médicos conocen bien la ciencia médica, tratan de aplicar la mejor evidencia y de ejercer esa medicina que se practica con el cerebro. pero eso no es suficiente. también aplican esa cercanía, esa comunicación indispensable en cualquier acto médico que pretende ir más allá de la ciencia. es la medicina que se practica con el corazón. como dice el viejo proverbio, la labor del médico es «curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre». es tiempo de redescubrir lo que el médico siempre ha sabido pero que, en esta época de pandemia y en palabras del propio osler, suena de forma diferente: "vuestro deber es el más sagrado. pertenecéis al gran ejército de trabajadores callados, esparcidos por el mundo, cuyos miembros no disputan ni gritan, ni se oyen sus voces en las calles, sino que ejercen el ministerio del consuelo entre la tristeza, la necesidad y la enfermedad" . ojalá estas breves notas sirvan para que no bajemos la guardia y estemos mejor preparados cuando nuevamente tengamos que enfrentarnos a una crisis sanitaria como la que hoy vivimos. el presente artículo se escribió durante los últimos días del mes de marzo y los primeros del mes de abril de . durante el proceso de revisión del trabajo se fueron conociendo nuevos detalles sobre la evolución de la enfermedad y su tratamiento, pero los autores han preferido no modificar la versión inicial que, posiblemente, refleja mejor la incertidumbre, la angustia y los sentimientos del momento álgido de la pandemia. josé antonio sacristan es también director médico de lilly. las opiniones vertidas en este trabajo son personales y no necesariamente reflejan las de la compañía. coronavirus disease : the harms of exaggerated information and non-evidencebased measures evidence based medicine: what it is and what it isn't management of critically ill adults with covid- hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of covid- : results of an open-label non-randomized clinical trial covid- : us gives emergency approval to hydroxychloroquine despite lack of evidence finding effective treatments for covid- : scientific integrity and public confidence in a time of crisis treating covid- -off-label drug use, compassionate use, and randomized clinical trials during pandemics preserving clinical trial integrity during the coronavirus pandemic chloroquine and hydroxychloroquine in covid- use of hydroxychloroquine and chloroquine during the covid- pandemic: what every clinician should know drug evaluation during the covid- pandemic creating a framework for conducting randomized clinical trials during disease outbreaks optimizing the trade-off between learning and doing in a pandemic clinical research and medical care: towards effective and complete integration defending the four principles approach as a good basis for good medical practice and therefore for good medical ethics principles of biomedical ethics fair allocation of scarce medical resources in the time of covid- informe del ministerio de sanidad sobre los aspectos éticos en situaciones de pandemia: el sars-cov- recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y la adecuación de la intensidad asistencial/ingreso en las unidades de cuidados intensivos en situaciones excepcionales de crisis the toughest triage -allocating ventilators in a pandemic ventilator triage policies during the covid- pandemic at u.s. hospitals associated with members of the association of bioethics program directors virtually perfect? telemedicine for covid- a vision of the use of technology in medical education after the covid- pandemic medical education -charting a path forward the inevitable reimagining of medical education medical education during pandemics: a uk perspective telemedicine training in undergraduate medical education: mixed-methods review medical student education in the time of covid- the impact of covid- on transformation to learning from a distance with other addresses key: cord- -i qrxnpr authors: pozo, francisco; casas, inmaculada; ruiz, guillermo; falcón, ana; pérez-breña, pilar title: aplicación de los métodos moleculares al diagnóstico y el estudio epidemiológico de las infecciones respiratorias causadas por virus date: - - journal: enfermedades infecciosas y microbiología clínica doi: . /s - x( ) - sha: doc_id: cord_uid: i qrxnpr hasta la fecha se han identificado más de virus pertenecientes a familias taxonómicas diferentes asociados con la infección del tracto respiratorio humano. la utilización generalizada de métodos moleculares en los laboratorios de microbiología clínica no sólo ha aportado grandes ventajas al diagnóstico de estas infecciones, sino también está permitiendo profundizar en el conocimiento de la enfermedad y el comportamiento epidemiológico de los virus causantes. esta tecnología incrementa de manera notable el rendimiento de detección de virus en las muestras respiratorias, debido a su elevada sensibilidad en comparación con las técnicas clásicas y a la posibilidad de identificar virus no cultivables o de crecimiento fastidioso en las líneas celulares habituales, lo que permite realizar el diagnóstico etiológico con mayor rapidez. sin embargo, también comporta algunos inconvenientes, como son detectar virus que se encuentran colonizando la mucosa respiratoria de personas asintomáticas, o en secreciones de pacientes que ya se han recuperado de una infección pasada, a consecuencia de excreción prolongada de éstos. la secuenciación de los productos obtenidos en la reacción de amplificación genómica permite caracterizar de forma adicional los virus detectados mediante su genotipado, realizar estudios de epidemiología molecular e identificar resistencias a determinados antivirales, por citar sólo algunos ejemplos. to date, more than two hundred viruses, belonging to six different taxonomic families, have been associated with human respiratory tract infection. the widespread incorporation of molecular methods into clinical microbiology laboratories has not only led to notable advances in the etiological diagnosis of viral respiratory infections but has also increased insight into the pathology and epidemiological profiles of the causative viruses. because of their high sensitivity, molecular techniques markedly increase the efficiency of viral detection in respiratory specimens, particularly those that fail to propagate successfully in common cell cultures, thus allowing more rapid etiologic diagnosis. however, there are also some disadvantages in the use of these new technologies such as detection of viruses that merely colonize the respiratory tract of healthy people, or those found in the nasopharyngeal secretions of patients who have recovered from respiratory infections, due to longterm viral shedding, when the viruses are unlikely to act as pathogens. additionally, sequencing of the amplification products allows further characterization of detected viruses, including molecular epidemiology, genotyping, or detection of antiviral resistance, to cite only a few examples. la infección respiratoria aguda (ira) es la enfermedad más frecuente en la vida del ser humano. en la mayoría de los casos, estas infecciones sólo afectan al tracto respiratorio superior y pueden considerarse leves. sin embargo, se estima que alrededor del % pueden afectar al tracto respiratorio inferior, y constituir infecciones potencialmente graves, en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad pulmonar subyacente. según los datos publicados en una revisión reciente realizada en españa en pacientes en edad infantil , las ira constituyen aproximadamente el % de las enfermedades infecciosas que son motivo de consulta en pediatría extrahospitalaria y, de ellas, más de la mitad tiene un origen viral. hasta la fecha se han identificado más de virus diferentes implicados en la patogenia de los distintos cuadros que pueden reconocerse en la ira (tabla ). como hasta la fecha se han identificado más de virus pertenecientes a familias taxonómicas diferentes asociados con la infección del tracto respiratorio humano. la utilización generalizada de métodos moleculares en los laboratorios de microbiología clínica no sólo ha aportado grandes ventajas al diagnóstico de estas infecciones, sino también está permitiendo profundizar en el conocimiento de la enfermedad y el comportamiento epidemiológico de los virus causantes. esta tecnología incrementa de manera notable el rendimiento de detección de virus en las muestras respiratorias, debido a su elevada sensibilidad en comparación con las técnicas clásicas y a la posibilidad de identificar virus no cultivables o de crecimiento fastidioso en las líneas celulares habituales, lo que permite realizar el diagnóstico etiológico con mayor rapidez. sin embargo, también comporta algunos inconvenientes, como son detectar virus que se encuentran colonizando la mucosa respiratoria de personas asintomáticas, o en secreciones de pacientes que ya se han recuperado de una infección pasada, a consecuencia de excreción prolongada de éstos. la secuenciación de los productos obtenidos en la reacción de amplificación genómica permite caracterizar de forma adicional los virus detectados mediante su genotipado, realizar estudios de epidemiología molecular e identificar resistencias a determinados antivirales, por citar sólo algunos ejemplos. palabras clave: diagnóstico molecular. epidemiología molecular. reacción en cadena de la polimerasa. gripe. virus respiratorios. infección respiratoria. to date, more than two hundred viruses, belonging to six different taxonomic families, have been associated with característica general de estas infecciones, un mismo cuadro respiratorio puede ser causado por virus diferentes, y un mismo virus puede originar diversos cuadros. sin embargo, es frecuente la asociación entre un determinado virus y un cuadro en particular, dependiendo de la estacionalidad y de la edad del paciente, de manera que es posible aventurar un diagnóstico presuntivo basado en las características clínicas y epidemiológicas de la infección. en cualquier caso, el diagnóstico etiológico definitivo siempre debe efectuarse mediante la identificación del agente infeccioso en un laboratorio de microbiología. la utilización generalizada de métodos moleculares en los laboratorios de microbiología clínica ha aportado notables ventajas al diagnóstico de las ira de origen viral. en comparación con las técnicas de diagnóstico clásicas, como son el cultivo de virus en líneas celulares (cc) o la detección de antígenos mediante ensayos de inmunofluorescencia (if) u otros métodos, la reacción en cadena de la polimerasa (pcr), en sus múltiples variantes, ha permitido incre-mentar de manera considerable el número de muestras respiratorias en las que se detecta la presencia de alguno de los virus asociados con ira. este hecho está contribuyendo a mejorar el conocimiento de los cuadros respiratorios en los que están implicados cada uno de estos virus, particularmente los que presentan dificultades para su aislamiento o no replican en las líneas celulares utilizadas habitualmente. la gran cantidad de virus diferentes que pueden estar involucrados y su enorme heterogeneidad condicionan la utilización de técnicas de amplio espectro que posibiliten la detección múltiple de un número considerable de virus en una única alícuota de muestra. los métodos de pcr múltiple constituyen una herramienta muy útil en el complicado diagnóstico de la ira, con independencia del sistema empleado para detectar los productos de amplificación, ya sea electroforesis en geles de agarosa, espectrometría de masas o arrays de ácido desoxirribonucleico (adn). la aportación más novedosa en este sentido está llegando de la mano de los denominados arrays de adn en fase líquida. en estos sistemas, la accesibilidad de las sondas nucleotídicas se ha mejorado respecto a los arrays de adn que utilizan sondas unidas a un soporte sólido, de manera que se ha logrado una sensibilidad comparable a métodos de pcr simple. otra forma de mejorar el diagnóstico de las ira de origen viral es utilizar métodos de pcr genéricos, que permitan identificar grupos de virus genéticamente relacionados. estos métodos se basan en la utilización de iniciadores degenerados. los iniciadores de reacción, por consiguiente, no son , sino un conjunto de especies moleculares diferentes, cuyo número dependerá de la cantidad de posiciones variables y de la variabilidad de éstas. para que el grado de degeneración de los oligonucleótidos sea mínimo, éstos deben diseñarse en regiones del genoma muy conservadas del grupo de virus que se pretenda identificar, ya sean genes exclusivos o regiones de determinados genes específicas de grupo. otra estrategia muy utilizada para reducir el grado de degeneración de los oligonucleótidos es la incorporación de inosina en las posiciones degeneradas, capaz de unirse con cualquiera de las bases habituales del genoma. en líneas generales, el diagnóstico molecular de adenovirus, enterovirus o rinovirus en la ira se basa en la utilización de métodos genéricos de pcr, con posibilidad de identificar los adenovirus y alrededor del centenar de enterovirus y rinovirus diferentes identificados hasta la fecha. la elevada sensibilidad de los ensayos de pcr también comporta algunos inconvenientes para el diagnóstico etiológico de la ira, como son la detección de virus que se encuentran colonizando la mucosa respiratoria de personas asintomáticas o la detección, a consecuencia de excreción prolongada, del virus en secreciones de pacientes que ya se han recuperado de una infección. este hecho es, sin duda alguna, la causa de la elevada tasa de ira atribuidas a más de una especie viral diferente. posiblemente, la cuantificación de los virus presentes en las muestras respiratorias mediante la utilización de técnicas de pcr cuantitativa en tiempo real pueda ayudar a discernir entre una ira verdadera o una simple colonización del tracto respiratorio. no obstante, debemos ser conscientes de los problemas que plantea este tipo de muestras, muy variables en lo que respecta a localización, cantidad de muestra obtenida y homogeneidad de éstas, que no son comparables a las muestras de suero donde los estudios de carga viral están más normalizados. los métodos de pcr en tiempo real, con independencia del sistema de emisión-detección de fluorescencia empleado (sondas taqman, fret o molecular beacon), cuentan con otra serie de ventajas interesantes como son la rapidez y la elevada sensibilidad alcanzada en una única amplificación, comparable a los métodos de pcr convencional que utilizan amplificaciones secuenciales (nested-pcr), así como la disminución de las contaminaciones por producto de amplificación. además de mejorar el rendimiento en el diagnóstico, la secuenciación de los productos obtenidos en la pcr permite realizar estudios adicionales de epidemiología molecular, genotipado y sensibilidad a determinados antivirales. las características y las técnicas moleculares utilizadas se detallarán a continuación para los diferentes virus respiratorios. la gripe es una ira que puede afectar a las vías respiratorias altas y bajas, suele presentar un patrón epidémico y es causa importante de morbilidad en la población general y de mortalidad en personas de riesgo alto. los virus gripales se agrupan en géneros distintos: influenzavirus a, b y c, pertenecientes a la familia orthomyxoviridae, cuyo genoma está compuesto por ácido ribonucleico (arn) fragmentado de polaridad negativa. los virus gripales a y b contienen segmentos: hemaglutinina (ha), neuraminidasa (na), nucleoproteína (np), matriz (m), pa, pb , pb y ns. los influenzavirus c incluyen fragmentos, pues la función de la hemaglutinina y la neuraminidasa está contenida en una única proteína: hemaglutinina estearasa (hef). los influenzavirus están sujetos a importantes cambios genéticos inherentes a su doble condición de virus de arn carente de actividad correctora por parte de la polimerasa y genoma fragmentado que permite la recombinación entre los distintos segmentos. la variabilidad genética es mayor para los virus gripales a, siendo los virus c los más conservados en términos evolutivos. los pequeños cambios genéticos o mutaciones puntuales dan lugar a la aparición de cepas lo suficientemente diversas como para ser origen de las epidemias estacionales que determinan la necesidad de una reformulación anual de la vacuna. la recombinación en los virus gripales a puede tener lugar entre segmentos génicos de virus de distintos orígenes (mamíferos, aves), que originan un nuevo subtipo que nunca haya circulado entre la población humana, y dan lugar a un virus con potencial pandémico. todos estos fenómenos junto con la aparición cada vez más frecuente de cepas resistentes a los antivirales, determinan la necesidad de realizar una caracterización genética exhaustiva de los virus gripales. entre los métodos de biología molecular aplicados a la detección de los virus gripales, la amplificación genómica mediante pcr es la técnica más empleada, ya sea en tiempo final o en tiempo real. los segmentos diana de las técnicas de pcr encaminadas al diagnóstico de la infección gripal suelen seleccionarse en genes muy conservados, como los que codifican para la proteína m, la np o el segmento génico ns, que permiten diferenciar entre los géneros (a, b y c) con independencia de las tasas de evolución del virus. hay diversos métodos diseñados en estos genes, tanto de pcr convencional , en tiempo real , y amplificación isotérmica de arn (nasba) acoplada a detectar mediante sondas fluorogénicas del tipo molecular beacon . en la tabla se resumen los diversos métodos moleculares que pueden utilizarse en la detección y/o la caracterización de virus gripales. los genes considerados de más interés para vigilar la infección producida por virus gripales son la hemaglutinina (ha) y la neuraminidasa (na), que en el caso de los influenzavirus a definen el subtipo. la variabilidad genética, consecuencia de mutaciones espontáneas, es más evidente en estos genes codificantes de proteínas de superficie, que son los que están sujetos a presión inmunológica. en consecuencia, el diseño de cebadores en estos genes resulta complicado y, en ocasiones, es necesario degenerar o inosinar determinadas posiciones para poder detectar todas las variantes de virus circulantes. los subtipos de virus gripales a más importantes desde el punto enferm infecc microbiol clin. ; supl : - de vista clínico-epidemiológico son h n , h n y h n . los primeros son virus de carácter epidémico y el tercero es un virus con potencial pandémico que produce infecciones graves con elevada mortalidad, por lo que la identificación del subtipo puede tener importantes repercusiones en el ámbito clínico, terapéutico y epidemiológico. la detección de infecciones en humanos causadas por virus gripales pertenecientes a subtipos distintos de los habituales (h n , h n , h n y h n ) ha favorecido en los últimos años el diseño y la comercialización de técnicas de subtipado de los virus gripales a, y especialmente de detección del subtipo h n , ya sea mediante pcr , , sistemas de detección basados en microarrays o biochips , e incluso arrays de adn en fase líquida . los métodos de pcr pueden acoplarse a técnicas de tipado rápido y caracterización, como la determinación del polimorfismo genómico en función de los fragmentos obtenidos tras la digestión de éste con enzimas de restricción (rflp) y, especialmente, la secuenciación completa o parcial de los segmentos génicos virales. la técnica de rflp es capaz de subtipar ha y na y, a la vez, caracterizar genes internos, lo que facilita la detección de recombinantes y la determinación del origen de los distintos segmentos (humano o zoonótico) . la pcr-rflp también se ha utilizado para detectar resistencias a adamantanos . tiene los inconvenientes de no permitir la automatización ni la diferenciación entre genes con bajo nivel de polimorfismo. una caracterización genética más precisa puede realizarse mediante secuenciación, seguida de análisis filogenético y del estudio de los aminoácidos clave implicados en alguna actividad biológica: unión a receptores, antigenicidad, actividad enzimática, o unión de antivirales, y cuyas mutaciones puedan repercutir en las características clínicas y patogénicas de la cepa estudiada. por tanto, la secuenciación de genes como la ha, na y el segmento m aportan mucha información en la caracterización y la epidemiología molecular. la ha es el principal determinante antigénico de los virus gripales y contiene las subunidades ha y ha , estando en la primera los aminoácidos causantes de la antigenicidad y de la unión al receptor celular. por tanto, la secuenciación de esta región proporciona información referente a las características antigénicas y de afinidad por el receptor. otra zona de la ha fundamental desde el punto de vista de la virulencia y que permite diferenciar entre virus de alta y baja patogenicidad en los subtipos h y h es la que codifica el péptido de fusión, para el que se ha descrito un método de pcr en tiempo real para su diferenciación . la na, al igual que la ha, presenta capacidad antigénica, aunque en menor grado que ésta. desde la comercialización y la utilización en la práctica clínica de los antivirales inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir), se ha observado un incremento de la frecuencia de resistencias a este grupo de antivirales en niños tratados e inmunodeprimidos, y no se descarta la aparición de variantes resistentes estables surgidas por mutación espontánea. por ello, una de las principales aplicaciones de la secuenciación de la na es el seguimiento de las resistencias genotípicas a los inhibidores de neuraminidasa. de igual manera, la secuenciación del segmento m, y en concreto la zona que codifica la proteína m , permite detectar los cambios que confieren resistencia a los adamantanos (amantadina y rimantadina). utilizando tecnología basada en la pirosecuenciación, se ha desarrollado un método para detectar de forma rápida resistencias a adamantanos . la caracterización genética se ha centrado en el estudio de los virus gripales a y b debido a que los influenzavirus c apenas experimentan cambios genéticos, en general carecen de estacionalidad y habitualmente se les atribuye la producción de casos esporádicos. sin embargo, recientemente se ha publicado un brote epidémico ocurrido en japón , donde el diagnóstico se realizó detectando el gen ns y la caracterización del brote mediante secuenciación del gen que codifica para la proteína de superficie hef. el virus respiratorio sincitial (vrsh) y el metapneumovirus (mpvh), se clasifican en la familia paramyxoviridae, subfamilia pneumovirinae, géneros pneumovirus y metapneumovirus. están distribuidos por todo el mundo, y ocasionan un número elevado de ira, con un rango de gravedad que abarca desde una enfermedad leve hasta muy grave, especialmente en niños de corta edad, ancianos y adultos con inmunodepresión importante. el vrsh se considera uno de los virus humanos con más potencial infeccioso, el cual se transmite mediante gotículas grandes o fómites. el período de incubación es de - días, seguido de un cuadro clínico cuya duración puede variar. la excreción de virus en los niños puede prolongarse entre y semanas después de la recuperación, y llegar hasta semanas en pacientes inmunodeprimidos. este virus presenta un claro tropismo por el aparato respiratorio y parece que el daño citopático causado directamente por el virus contribuye significativamente a la enfermedad. la respuesta inflamatoria es muy importante en la generación de la enfermedad respiratoria por vrsh. el sistema inmunitario adaptativo desempeña un papel primordial en la recuperación de la infección y en la resistencia a la reinfección. ambas respuestas, celular y humoral, contribuyen a la recuperación, y se comprueba que es crucial para ella el equilibrio entre sus distintos componentes. los cuadros clínicos producidos por el mpvh son semejantes, aunque no idénticos, a los descritos en la infección por el vrsh . el vrsh produce brotes anuales durante los meses de invierno en los países de clima templado, mientras que en los tropicales las infecciones ocurren sobre todo en la estación lluviosa. el mpvh también cursa en brotes, en general de menor intensidad, al final del invierno o durante la primavera. aunque no se entiende bien el motivo, el vrsh es capaz de infectar durante los primeros meses de vida a pesar de la existencia de anticuerpos maternos. el mpvh también infecta a los lactantes más jóvenes, pero no suele producir cuadros graves en edad tan temprana. la práctica totalidad de los niños presentan la primoinfección por vrsh durante los primeros años de vida y alrededor de la mitad de ellos experimenta también al menos una reinfección en ese tiempo. lo mismo puede decirse del mpvh en los primeros años de vida . además, el vrsh es una causa muy importante de hospitalización de lactantes y de infección nosocomial en niños y pacientes inmunodeprimidos. dado que los adultos continúan presentando reinfecciones durante su vida, aun cuando la clínica se va suavizando con ellas, el personal sanitario puede diseminar el virus dentro del hospital si no se aplican las debidas precauciones . se han diferenciado grupos o subtipos antigénicos en el vrsh (a y b), distinguibles por su reacción frente a anticuerpos monoclonales y mediante análisis genéticos, distribuidos por todo el mundo . también en el mpvh se han podido identificar subtipos antigénicos y genéticos y en ellos, diferenciar genotipos (tabla ). las partículas virales de vrsh y mpvh (revisión actualizada en collins y crowe ) son redondeadas, con diámetros de - nm, aunque muchas veces se presen- el vrsh presenta en el extremo ' de su genoma una secuencia no codificante, que contiene las señales para la iniciación de la síntesis del arn, seguida de los genes que codifican las diferentes proteínas del virus ( '-[ns -ns ]-n-p-m-sh-f-g-l- '), separados por regiones intergénicas no codificantes. en el extremo ' hay otra región no codificante, que contiene los promotores para la replicación del arn viral y las señales para el empaquetamiento del genoma. los genes cuyas proteínas se necesitan en mayor cantidad se encuentran próximos al extremo ', de manera que su transcripción se ve favorecida. mucha de esta información podría extenderse también al mpvh, mucho menos estudiado todavía, ya que se identificó por primera vez en . en niños con bronquiolitis o con episodios repetitivos de asma y en ancianos con bronquitis, neumonía o exacerbaciones asmáticas, ocurridos durante brotes epidémicos, debe establecerse una sospecha de infección por vrsh o mpvh. también debe procederse al diagnóstico microbiológico en caso de brotes, especialmente si se producen en hospitales o en instituciones cerradas. como ya se ha indicado antes, es importante realizar el diagnóstico diferencial con otros virus respiratorios. el aislamiento viral, en especial en el caso del mpvh, es muy complicado por la poca sensibilidad en los cc habituales y la aparición tardía del efecto citopático . probablemente ésta fue la causa de la tardanza en el descubrimiento del mpvh. en el vrsh, los métodos rápidos (elisa, if e inmunocromatografía) fueron sustituyendo a los cc, sobre todo tras la aparición de los anticuerpos monoclonales. en concreto, la if proporciona una gran sensibilidad y especificidad y es un método barato, pero tiene el inconveniente de requerir una gran experiencia en la lectura de las preparaciones. algunos laboratorios la están empleando ahora también con éxito en la detección del mpvh . dadas las dificultades encontradas para efectuar el diagnóstico virológico de estos virus, los métodos moleculares han supuesto una gran ayuda para mejorar el conocimiento de estas infecciones. la técnica molecular con más sensibilidad y utilidad ha sido la pcr en sus diferentes modalidades. para detectar estos virus en las muestras clínicas se amplifican fundamentalmente frag-mentos de los genes internos, más conservados, como los que codifican la nucleoproteína n o la proteína matriz m. puede utilizarse también el gen de la proteína de fusión f, más variable que los anteriores, por lo que además del diagnóstico permite diferenciar los subtipos de vrsh . el diagnóstico del mpvh se ha basado desde sus comienzos en las reacciones de amplificación e identificación genómica. en los primeros trabajos se utilizó el gen l de la polimerasa , pero después se ha extendido el uso de otros genes, como n y m , . la rapidez y la cuantificación en el diagnóstico se han alcanzado gracias a la introducción de técnicas de pcr en tiempo real . para los estudios epidemiológicos se analizan los genes de mayor variabilidad. el gen de la glucoproteína g es el más adecuado para realizar estudios de epidemiología molecular en ambos virus por su elevada variabilidad. no obstante, se han utilizado también los genes de la proteína sh, de variabilidad intermedia y f con menor capacidad de variación. el estudio de diversos genes ha mostrado resultados concordantes para la diferenciación de los subtipos. dentro de cada subtipo, en ambos virus se distinguen genotipos diferentes, entre los que no siempre se encuentran diferencias antigénicas. sin embargo, se ha comprobado que en las epidemias pueden encontrarse circulando a la vez los subtipos, e incluso varios genotipos de cada uno de ellos. la secuenciación de los fragmentos amplificados permite establecer relaciones filogenéticas y estudiar la evolución de los linajes de virus. la utilización de programas informáticos para comparar secuencias y la facilidad de acceso a las secuencias depositadas en las bases de datos, están permitiendo también el diseño de ensayos simplificados de rflp, que pueden ser de gran utilidad para el subtipado o la identificación de genotipos . la incorporación de los métodos moleculares al diagnóstico etiológico de estos virus está permitiendo tomar medidas de control, así como profundizar en el conocimiento de estas infecciones e identificar las diferencias clínicas y epidemiológicas. los virus parainfluenza se han asociado con todo tipo de ira de vías altas (laringotraqueítis) y bajas (bronquiolitis, bronquitis, neumonía). actualmente se reconocen virus parainfluenza diferentes (tabla ): a) los virus parainfluenza y (vpi- y vpi- ) encuadrados en el género respirovirus, y b) los virus parainfluenza , a y b (vpi- , vpi- a y vpi- b), pertenecientes al género rubulavirus, ambos en la familia paramyxoviridae. los virus parainfluenza tienen un genoma constituido por una molécula de arn de polaridad negativa y codifican proteínas estructurales: a) proteínas de superficie, la hemaglutinin-neuraminidasa (hn) implicada en el reconocimiento del receptor, y la proteína de fusión (f) que cataliza la entrada del virus en la célula infectada; b) proteínas que forman parte del complejo de la nucleocápside, como son la nucleoproteína (n), fosfoproteína (p) y proteína l, y c) la proteína matriz (m). el número de proteínas no estructurales es variable, dependiendo del tipo de virus parainfluenza, pero codifican al menos una proteína de este tipo. de manera general, podemos representar el mapa genómico de los virus parainfluenza como '-n-p-m-f-hn-l- '. debido a que la mayoría de las de cepas de vpi- y algunas variantes de vpi- y vpi- son de difícil cultivo, han sido las técnicas de diagnóstico molecular, las que han adjudicado a estos virus un papel cada vez más destacado en la etiología de la ira. los virus parainfluenza tienen menor diversidad genética que otros virus respiratorios, como los virus gripales a o el vrsh, por lo que para el diseño de técnicas de detección molecular se han utilizado genes diana muy diversos, entre los que se incluyen los genes que codifican proteínas de superficie (hn y f), sometidos a mayor presión selectiva y que, por tanto, presentan una variabilidad mayor. los segmentos utilizados en el diagnóstico molecular y la diferenciación de los virus parainfluenza mediante técnicas de pcr múltiple convencional son los que codifican la hn, para vpi- , vpi- y vpi- , , y la fosfoproteína (p), para distinguir vpi- a y vpi- b . una importante ventaja de estos métodos es que la secuenciación posterior del producto de amplificación permite realizar estudios de epidemiología molecular , . estos mismos genes también se han utilizado como dianas en el diseño de pcr múltiple en tiempo real y nasba adaptada a la detección mediante sondas del tipo molecular beacon . el gen n es uno de los segmentos más conservados y el que presenta mayor número de transcritos. la disminución prematura de actividad polimerasa, común para todos los paramyxovirus, da como resultado un gradiente de transcripción de manera que los genes próximos al promotor proximal ' del genoma se transcriben más eficientemente que los genes distales, más próximos al extremo '. por esta razón, algunas técnicas de pcr para la detección y la cuantificación de virus parainfuenza se han diseñado en este segmento . los virus parainfluenza, y en concreto el vpi- , se han asociado con brotes nosocomiales, fundamentalmente en unidades de trasplante de médula ósea. el estudio de la epidemiología molecular de estos brotes se ha basado en la caracterización de los genes que codifican las proteínas de superficie (hn y f), las cuales, al ser más variables, son las que más información epidemiológica proporcionan . es posible discernir la cadena de transmisión y la existencia de múltiples reintroducciones de cepas virales circulantes en ese momento en la comunidad, pero debido a la relativa baja variabilidad que presentan los virus parainfluenza, la epidemiología molecular aplicada al estudio de estos virus, siendo una herramienta útil, debe siempre apoyarse en los datos epidemiológicos y clínicos. como consecuencia de la escasez de métodos rápidos para el diagnóstico y su difícil crecimiento en cultivo celular, el vpi- es un virus al que se le ha otorgado escasa importancia y se dispone de poca información acerca de sus características clínicas y epidemiológicas . los estudios de epidemiología molecular realizados sobre este virus se han basado en la caracterización completa de los genes f y hn o p . los trabajos publicados hasta el momento coinciden en la mayor incidencia de infecciones por vpi- a respecto a vpi- b. los adenovirus (adv) humanos están asociados a una gran variedad de cuadros clínicos y destacan, entre las ira, la neumonía y otras afecciones del tracto respirato-rio inferior. los serotipos/genotipos de adv humanos reconocidos hasta la fecha, clasificados en especies distintas, a-f (tabla ), se encuadran dentro de la familia adenoviridae, en el género mastadenovirus. la clasificación taxonómica de los adv, basada tradicionalmente en los anticuerpos neutralizantes generados frente a determinadas proteínas de la cápside viral, coincide exactamente con la clasificación más actualizada, basada en la homología en la secuencia de nucleótidos del genoma o de los aminoácidos correspondientes. son virus sin envuelta, cuya cápside de simetría icosaédrica mide - nm. los viriones contienen tipos de proteínas diferentes, de ellas localizadas en la cápside y , en el core. en cada uno de los vértices de la cápside se imbrica una proteína denominada fibra, acabada en una cabeza redondeada. la proteína de la base de la fibra se denomina pentón y la mayoritaria de la cápside es el hexón. desde el punto de vista patogénico, estos virus se transmiten por vía oral utilizando como receptores el ácido siálico y el receptor común para coxsackievirus y adv (car). los cuadros respiratorios asociados más frecuentes son bronquiolitis, bronquitis necrosante y neumonía intersticial. otros cuadros clínicos no respiratorios como la infección ocular, la cistitis hemorrágica aguda y la meningoencefalitis, pueden comenzar también con sintomatología respiratoria. son ubicuos en el organismo y se excretan durante varios meses, lo que es de enorme importancia a la hora de interpretar resultados positivos de diagnóstico. además de los casos esporádicos que se producen durante todo el año de manera individual, son frecuentes como agentes causales de brotes escolares, guarderías o cuarteles que pueden llegar a ser epidémicos. está constituido por una única molécula lineal de adn bicatenario, con una longitud de - kb, asociado a proteínas codificadas por el virus. los extremos ' de cada cadena de adn están unidos covalentemente a una proteína terminal codificada por el virus. al tratarse de virus adn, los métodos de extracción de ácidos nucleicos de muestras respiratorias deben asegurar la obtención tanto de arn como de adn. los métodos moleculares están sustituyendo a los tradicionales, basados en el aislamiento en cc y en la detección de antígenos por if. los métodos más utilizados se basan en la posibilidad de detección simultánea de los serotipos conocidos mediante pcr genérica. los oligonucleótidos se diseñan en regiones conservadas, frecuentemente en el gen l que codifica el hexón , aunque hay métodos diseñados en el gen l que codifica la fibra o el gen que codifica la adn polimerasa . algunos métodos detectan una única especie de las reconocidas , lo que les circunscribe a un número parcial de serotipos. la introducción de la pcr en tiempo real supone una gran ventaja por su rapidez y, además, permite cuantificar la cantidad de adn genómico de los diferentes serotipos . al igual que ocurre en los métodos de diagnóstico, los métodos tradicionales de tipificación basados en la neutralización, en la inhibición de la hemaglutinación con sueros tipo específicos o la pcr-rflp, se han sustituido por métodos moleculares. muchos de estos métodos se basan en el análisis de la secuencia del producto de amplificación y están diseñados en regiones que codifican los determinantes antigénicos para poder diferenciar de manera precisa la totalidad de los serotipos de adv reconocidos hasta ahora , . estos métodos están permitiendo asociar a cuadros respiratorios determinados serotipos de adv que tradicionalmente no se han asociado a ira. en algunos de los serotipos (adv y adv , por ejemplo), el análisis de la secuencia genómica de determinados genes ha revelado una variabilidad importante, de manera que, además, permitiría poder identificar el origen biogeográfico de las cepas asociadas a brotes epidémicos concretos. la familia picornaviridae está compuesta por virus encuadrados en un total de géneros, de los cuales producen infección en humanos: rinovirus, enterovirus, hepatovirus, kobuvirus y parechovirus. en concreto, los rinovirus (rv), y en menor medida los enterovirus (ev), se han asociado con ira. son virus muy simples, pequeños ( - nm), con forma esférica. su cápside, de simetría icosaédrica y sin envuelta lipídica, está compuesta por monómeros de proteínas estructurales, vp , vp , vp y vp , organizados en pentámeros. los rv son los virus más frecuentes en el catarro común, aunque en estudios recientes se han asociado a infecciones del tracto respiratorio inferior más graves, sobre todo en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. el riesgo de producir una infección grave en personas con enfermedad respiratoria previa (asma, bronquitis crónica, fibrosis quística) es muy elevado. se han descrito un total de serotipos diferentes agrupados en especies, a y b (tabla ), y más recientemente una nueva especie c . los métodos de pcr son los de elección para realizar una detección y una tipificación molecular de elevada sensibilidad directamente en muestra clínica de cada uno del centenar de rv conocidos. los ev se asocian a un número muy elevado de cuadros clínicos y, aunque su nombre alude a infección entérica, no producen sólo infección gastrointestinal, sino también son muy comunes en cuadros respiratorios y neurológicos. las vías de transmisión habituales son la respiratoria y la oral-fecal. los cuadros de bronquitis y de neumonía intersticial son ocasionales. se han descrito cerca de serotipos y genotipos que se agrupan en especies: a-d (tabla ). los métodos de pcr son de elección para realizar una detección sensible, una tipificación molecular y una caracterización de los diferentes linajes dentro de cada serotipo circulante. está constituido por una molécula de arn de polaridad positiva que se empaqueta en la cápside. el % del genoma es codificante, aunque en ambos extremos hay secuencias no codificantes que participan en la replicación y la traducción del arn. en la porción codificante del genoma se pueden diferenciar regiones bien definidas: a) p que constituirá las proteínas estructurales (vp , vp , vp y vp ); b) p que constituirá las proteínas a, b y c, y c) p que constituirá las proteínas a, b, c y d. la proteína d se define funcionalmente como la arn polimerasa dependiente del arn. la organización del genoma en ev y rv es similar, con la excepción de una deleción de nucleótidos en la región 'ncr de los rv. la aplicación de los métodos moleculares ha introducido numerosos cambios en el diagnóstico de rv y ev. las principales ventajas de estos métodos son la diferenciación entre ambos géneros y la posibilidad de detección directa en muestras clínicas, gracias al diseño de métodos con elevada sensibilidad y especificidad. los métodos de pcr genéricos para la detección simultánea y la diferenciación posterior de ev y rv están diseñados de manera que la deleción de nucleótidos de los rv en la región 'ncr se incluya en el producto de amplificación. esta región contiene fragmentos de secuencias conservadas para ambos géneros, que son la diana para el diseño de los oligonucleótidos genéricos. para diferenciar ev de rv, se realiza un análisis posterior del producto amplificado, ya sea por diferenciación del tamaño mediante electroforesis en gel de agarosa , por hibridación con sondas específicas , o secuenciación . la pcr en tiempo real permite detectar y cuantificar estos virus en un período breve . en el caso de los métodos de pcr específicos, la diversidad de rv y ev es un gran problema para el diseño de oligonucleótidos y sondas específicas que permitan detectar de forma eficaz todos los serotipos/genotipos de cada género en las muestras clínicas. además, en el caso de los rv, la falta de secuencias en las bases de datos públicas dificulta el diseño de nuevos métodos moleculares. son escasas las referencias de métodos convencionales específicos , y de pcr en tiempo real , . no ocurre lo mismo en el caso de los ev, para los que se dispone de un buen número de métodos de pcr específicos convencionales - y pcr en tiempo real , . en la actualidad, tras el uso de métodos de pcr, la secuenciación de los productos de amplificación y el análisis filogenético de estas secuencias son la herramienta más generalizada para la identificación, clasificación y la epidemiología molecular de los rv y ev. estos métodos se diseñan en regiones genómicas que presenten suficiente variabilidad para definir con rango taxonómico los picornavirus conocidos o los posibles nuevos picornavirus. este sistema ha sustituido al tradicional de serotipificación. en el caso de los ev, estas regiones suelen corresponder con los genes que codifican la proteína estructural vp y la no estructural d (polimerasa) , . además, en los últimos años se ha descubierto un gran número de nuevos ev (ev - , ev - , ev , ev , ev y ev ), identificados a partir de diferencias genéticas y encuadrados en alguna de las especies reconocidas , - . por otro lado, el estudio de la secuencia completa o parcial del gen de la proteína vp de determinados serotipos muy prevalentes es fundamental para conocer la evolución del virus en el tiempo, así como su capacidad de infectar durante diferentes temporadas de circulación a un gran número de personas. la definición de linajes y sublinajes y su presentación en el ámbito local y global es de enorme interés en los estudios de epidemiología de determinadas infecciones . respecto a rv, hay trabajos en los que se secuencian y analizan las proteínas estructurales vp , vp y vp [ ] [ ] [ ] . los coronavirus (cov), del orden nidovirales, familia coronaviridae, género coronavirus, son grandes virus con envuelta y genoma arn de polaridad positiva, que reciben su nombre por las proteínas de la espícula que presentan de forma radiada en la superficie del virión. el género coronavirus se ha dividido clásicamente en grupos. antes del descubrimiento del sars-cov, los cov humanos conocidos eran el cov humano e (hcov- e) y el oc (hcov-oc ). el grupo contiene, además de hcov- e, virus porcinos productores de gastroenteritis y virus felinos productores de peritonitis. el grupo incluye hcov-oc , coronavirus bovinos y virus de la hepatitis murinos. el grupo está formado únicamente por virus aviares productores de bronquitis infecciosa. en noviembre de apareció en china el síndrome respiratorio agudo grave (sars, en inglés), que se extendió rápidamente y llegó a afectar a . personas en países y causó muertes (organización mundial de la salud). en marzo de se identificó un nuevo cov (sars-cov) como el agente causal de la enfermedad. desde la aparición del sars-cov, dada la elevada mortalidad asociada a éste, se ha incrementado el interés por los cov, lo que ha permitido identificar, al menos, nuevos cov humanos, incluido el propio sars-cov, y la descripción de nuevos subgrupos de cov. el sars-cov presenta una entidad tal que se ha considerado como una nueva especie asociada filogenéticamente al subgrupo b. en el año se describió el hcov-nl- , que representa una nueva especie de cov incluida en el grupo b; y en el año se identificó el hcov-hku como integrante del grupo . los cov humanos clásicos (hcov- e y hcov-oc ) son virus causantes de resfriado común, que pueden llegar a provocar ira más graves en niños, ancianos, y personas con una enfermedad de base. sin embargo, los virus hcov-hku y hcov-nl se han asociado a infecciones tanto del tracto respiratorio superior como inferior, y el hcov-nl se ha asociado al síndrome croup o laringotraqueítis aguda. el sars-cov es el cov humano más agresivo, que ocasiona una enfermedad pulmonar que puede ser causa de muerte hasta en un % de los casos. está constituido por una molécula de arn de polaridad positiva con un tamaño variable entre y kb, lo que les convierte en los más grandes entre los virus arn. todos los cov comparten una organización conservada de su genoma, donde los tercios próximos al extremo ' contienen los genes no estructurales que codifican el conjunto de proteínas necesarias para la replicación ( ab o replicasa). el tercio ' restante del genoma contiene los genes que codifican las proteínas estructurales, espícula (s), proteína de la envuelta (e), membrana (m) y nucleoproteína (n), que generalmente se encuentran en el orden '-rep a- b-s-e-m-n- '. sólo algunos miembros del grupo contienen también la proteína hemaglutinina es-terasa (he). además, el genoma de los cov contiene un número variable de genes que codifican proteínas no estructurales que se intercalan entre estos genes en un orden característico de cada grupo de virus. clásicamente, las infecciones causadas por cov se diagnosticaban mediante aislamiento en cc, microscopia electrónica y serología. después, el diagnóstico se basó en ensayos de detección antigénica y pcr, siendo estos últimos los más utilizados actualmente, debido a su mayor sensibilidad y a la posibilidad de detectar varios virus simultáneamente en la misma muestra. los primers para los ensayos de pcr se pueden diseñar para que de forma genérica reconozcan todos los miembros del género, o para que reconozcan un determinado virus. la mayoría de los métodos de pcr utilizados en el diagnóstico de cov humanos se basan en la amplificación de la secuencia correspondiente a la polimerasa (arn polimerasa, arn dependiente o rprd) dentro del gen rep ab, tanto pcr en tiempo real , como pcr convencional . otro de los genes utilizados para este fin es el gen n , . la secuenciación de los productos de amplificación y su posterior análisis filogenético se utilizan para identificar, clasificar y realizar el estudio evolutivo de los cov. para estos estudios, se han utilizado también los genes n y replicasa, especialmente la secuencia correspondiente a rprd, junto con el gen más variable, s - . la secuencia de rprd es la más versátil, puesto que contiene zonas muy conservadas entre todos los miembros del género cov, intercaladas por secuencias variables. en lo que respecta a sars-cov, la aplicación de las técnicas moleculares a la detección y análisis filogenético ha permitido realizar estudios exhaustivos en cuanto a evolución del virus, los mecanismos del salto interespecie y la adaptación al nuevo huésped tras encontrar el reservorio animal natural de los cov . el bocavirus humano (hbov) fue descubierto en y es, hasta el momento, el último en incorporarse a la larga lista de los virus asociados con infección respiratoria. según estudios de homología de secuencia se asignó al género bocavirus, hasta entonces compuesto por otros virus, uno bovino y otro canino (que dan origen al nombre del género), perteneciente a la subfamilia parvovirinae, familia parvoviridae . como todos los parvovirus, son virus esféricos de pequeño tamaño ( - nm de diámetro) y simetría icosaédrica, carentes de envoltura, y con genoma constituido por una molécula lineal de adn monocatenario de alrededor de kb. la estructura del genoma es similar a la que se observa en los parvovirus autónomos, que presentan un gen que codifica para una proteína no estructural, ns- , localizado en uno de los extremos y otro que codifica las proteínas de la cápside, vp y vp , en el otro. la presencia de un tercer gen localizado entre los anteriores y que codifica otra proteína no estructural, np- , de función desconocida, es una característica exclusiva del género bocavirus. desde su descubrimiento, hbov se ha asociado con ira en niños de corta edad, y ha causado cuadros que van desde una simple infección del tracto respiratorio superior, a enfermedades más graves, como sibilancias recurrentes, bronquiolitis o neumonía. hasta la fecha, hbov no ha podido replicarse in vitro en cc, por consiguiente, el único método diagnóstico es la detección del genoma en muestras respiratorias mediante pcr, en la mayor parte de los casos diseñadas para amplificar un fragmento de los genes más conservados del genoma, ns- y np- . las tasas de prevalencia observadas en los diferentes estudios realizados en todo el mundo varían entre el , y el %, probablemente debido a diferencias propias a las poblaciones estudiadas, tipo de muestra obtenida o sensibilidad de los métodos de pcr empleados, más que a diferencias inherentes a la propia prevalencia del virus . a pesar de que hbov se detecta como patógeno único en un porcentaje nada desdeñable de muestras respiratorias de pacientes con ira, la tasa de codetección con otros virus respiratorios es elevada, con un rango que oscila entre el y el % . este hecho hace que el papel patógeno de este virus en la infección respiratoria sea cuestionado por determinados autores. sin embargo, en la mayor parte de los estudios en los que se ha comparado, la prevalencia de hbov en pacientes con ira ha sido significativamente superior a la que se ha observado en pacientes asintomáticos [ ] [ ] [ ] . no obstante, es preciso indicar que un problema inherente a los estudios que incluyen pacientes asintomáticos es que las muestras respiratorias obtenidas en estos controles no es comparable, en cuanto a su volumen y calidad, con las que se obtienen a partir de pacientes sintomáticos. los estudios de cuantificación viral en muestras respiratorias también podrían ser concluyentes en atribuir a hbov un papel patógeno en la ira. se ha propuesto que una carga viral elevada estaría asociada con enfermedad respiratoria, en tanto que la detección de una carga viral baja no parece tener relevancia clínica y podría ser indicativa de una excreción prolongada del virus después de haber causado la infección , . sin embargo, otros autores no han observado correlación alguna entre carga viral de hbov y gravedad de los síntomas - . una caracterización más completa de los virus detectados. la utilización de estos métodos se generalizará en la medida que los potenciales usuarios se vayan familiarizando con las técnicas moleculares, éstas vayan aumentando su nivel de automatización, y se comercialicen técnicas aprobadas para el diagnóstico. los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. microbiología de la infección respiratoria pediátrica simultaneous detection of influenza a, b, and c viruses, respiratory syncytial virus, and adenoviruses in clinical samples by multiplex reverse transcription nested-pcr assay rapid detection of influenza a and b viruses in clinical specimens by light cycler real time rt-pcr simultaneous detection of influenza viruses a and b using real-time quantitative pcr development and evaluation of a real-time nucleic acid sequence based amplification assay for rapid detection of influenza a influenza virus types and subtypes detection by single step single tube multiplex reverse transcription-polymerase chain reaction (rt-pcr) and agarose gel electrophoresis application of a fluorogenic pcr assay for typing and subtyping of influenza viruses in respiratory samples detection of respiratory viruses and subtype identification of influenza a viruses by greenechipresp oligonucleotide microarray human influenza a virus (h n ) detection by a novel multiplex pcr typing method a simple restriction fragment length polymorphism-based strategy that can distinguish the internal genes of human h n , h n , and h n influenza a viruses detection of amantadine-resistant influenza a virus strains in nursing homes by pcr-restriction fragment length polymorphism analysis with nasopharyngeal swabs rapid and highly sensitive pathotyping of avian influenza a h n virus by using realtime reverse transcription-pcr adamantane resistance among influenza a viruses isolated early during the - influenza season in the united states a nationwide epidemic of influenza c virus infection in japan in prevalence and clinical characteristics of human metapneumovirus infections in hospitalized infants in spain a newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, : recommendations of cdc and the healthcare infection control practices advisory committee evolutionary pattern of human respiratory syncytial virus (subgroup a): cocirculating lineages and correlation of genetic and antigenic changes in the g glycoprotein antigenic and genetic variability of human metapneumoviruses respiratory syncytial virus and metapneumovirus comparison of different cell lines and incubation times in the isolation by the shell vial culture of human metapneumovirus from pediatric respiratory samples rapid detection of human metapneumovirus strains in nasopharyngeal aspirates and shell vial cultures by monoclonal antibodies pérez-breña p. two rt-pcr based assays to detect human metapneumovirus in nasopharyngeal aspirates human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children diagnosis and epidemiological studies of human metapneumovirus using real-time pcr a pcr-restriction fragment length polymorphism assay to genotype human metapneumovirus detection and identification of human parainfluenza viruses , , , and in clinical samples of pediatric patients by multiplex reverse transcription-pcr simultaneous detection and identification of human parainfluenza viruses , , and from clinical samples by multiplex pcr rapid molecular epidemiologic studies of human parainfluenza viruses based on direct sequencing of amplified dna from a multiplex rt-pcr assay rapid and sensitive method using multiplex real-time pcr for diagnosis of infections by influenza a and influenza b viruses, respiratory syncytial virus, and parainfluenza viruses , , , and development and evaluation of nuclisens basic kit nasba for diagnosis of parainfluenza virus infection with 'end-point' and 'real-time' detection development of a real-time rt-pcr assay for detection and quantitation of parainfluenza virus molecular epidemiology of two consecutive outbreaks of parainfluenza in a bone marrow transplant unit parainfluenza virus type infections human parainfluenza type infections human parainfluenza virus outbreak and the role of diagnostic tests rapid and sensitive diagnosis of human adenovirus infections by a generic polymerase chain reaction development of a pcr-based assay for detection, quantification, and genotyping of human adenoviruses identification of subgenus c adenoviruses by fiber-based multiplex pcr detection of a broad range of human adenoviruses in respiratory tract samples using a sensitive multiplex real-time pcr assay molecular identification of adenoviruses in clinical samples by analyzing a partial hexon genomic region molecular detection and quantitative analysis of the entire spectrum of human adenoviruses by a two-reaction real-time pcr assay masstag polymerase-chain-reaction detection of respiratory pathogens, including a new rhinovirus genotype, that caused influenza-like illness in new york state during simultaneous detection of fourteen respiratory viruses in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-pcr assays differential detection of rhinoviruses and enteroviruses rna sequences associated with classical immunofluorescence assay detection of respiratory virus antigens in nasopharyngeal swabs from infants with bronchiolitis detection of enteroviruses and rhinoviruses in clinical specimens by pcr and liquid-phase hybridization identification of enteroviruses in clinical specimens by competitive pcr followed by genetic typing using sequence analysis realtime pcr for rapid diagnosis of entero-and rhinovirus infections using lightcycler improved detection of rhinoviruses in clinical samples by using a newly developed nested reverse transcription-pcr assay early detection of acute rhinovirus infections by a rapid reverse transcription-pcr assay real-time reverse transcription-pcr assay for comprehensive detection of human rhinoviruses rhinovirus detection: comparison of real-time and conventional pcr two different pcr assays to detect enteroviral rna in csf samples from patients with acute aseptic meningitis detection of enteroviral rna and specific dna of herpesviruses by multiplex genome amplification evaluation of a commercially available reverse transcription-pcr assay for diagnosis of enteroviral infection in archival and prospectively collected cerebrospinal fluid specimens evaluation of lightcycler as a platform for nucleic acid sequence-based amplification (nasba) in real-time detection of enteroviruses comparison of the nuclisens basic kit (nucleic acid sequence-based amplification) and the argene biosoft enterovirus consensus reverse transcription-pcr assays for rapid detection of enterovirus rna in clinical specimens species-specific rt-pcr amplification of human enteroviruses: a tool for rapid species identification of uncharacterized enteroviruses molecular identification of enterovirus by analyzing a partial vp genomic region with different methods enterovirus surveillance reveals proposed new serotypes and provides new insight into enterovirus '-untranslated region evolution enterovirus , a proposed new serotype in human enterovirus species d molecular identification of new enterovirus types, ev - , ev , and ev - , members of the species molecular identification and characterization of two proposed new enterovirus serotypes, ev and ev molecular epidemiology of echovirus : temporal circulation and prevalence of single lineages clinical features and complete genome characterization of a distinct human rhinovirus (hrv) genetic cluster, probably representing a previously undetected hrv species, hrv-c, associated with acute respiratory illness in children characterisation of a newly identified human rhinovirus, hrv-qpm, discovered in infants with bronchiolitis genetic clustering of all human rhinovirus prototype strains: serotype is close to human enterovirus van der hoek l. identification of new human coronaviruses a prospective hospital-based study of the clinical impact of non-severe acute respiratory syndrome (non-sars)-related human coronavirus infection severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection laboratory diagnosis and surveillance of human respiratory viruses by pcr in victoria human coronavirus oc causes influenza-like illness in residents and staff of aged-care facilities in melbourne clinical and molecular epidemiological features of coronavirus hku -associated community-acquired pneumonia community epidemiology of human metapneumovirus, human coronavirus nl , and other respiratory viruses in healthy preschool-aged children using parent-collected specimens molecular epidemiology and disease severity of respiratory syncytial virus in relation to other potential pathogens in children hospitalized with acute respiratory infection in jordan analysis of human coronavirus e spike and nucleoprotein genes demonstrates genetic drift between chronologically distinct strains sars molecular epidemiology: a chinese fairy tale of controlling an emerging zoonotic disease in the genomics era cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples human bocavirus human bocavirus infections in hospitalized children and adults human bocavirus detection in nasopharyngeal aspirates of children without clinical symptoms of respiratory infection human bocavirus infection in young children in the united states: molecular epidemiological profile and clinical characteristics of a newly emerging respiratory virus human bocavirus and acute wheezing in children real-time pcr for diagnosis of human bocavirus infections and phylogenetic analysis high prevalence of human bocavirus detected in young children with severe acute lower respiratory tract disease by use of a standard pcr protocol and a novel realtime pcr protocol real-time pcr assays for detection of bocavirus in human specimens human bocavirus, a respiratory and enteric virus detection of human bocavirus in children hospitalized because of acute gastroenteritis high incidence of human bocavirus infection in children in spain key: cord- -i wqlzif authors: estalella, gemma martinez; zabalegui, adelaida; guerra, sonia sevilla title: gestiÓn y liderazgo de los servicios de enfermerÍa en el plan de emergencia de la pandemia covid- : la experiencia del hospital clÍnic de barcelona date: - - journal: enferm clin doi: . /j.enfcli. . . sha: doc_id: cord_uid: i wqlzif resumen a nivel internacional, la enorme demanda para gestionar la pandemia del covid- ha supuesto un reto tanto en la provisión de personal cómo en suministros y material sanitario. no existe precedente ni publicaciones relacionadas con la gestión y liderazgo de los servicios de enfermería en españa dentro del plan de emergencia de la pandemia covid- . en este artículo se describe la experiencia del hospital clínico de barcelona en las circunstancias extraordinarias actuales que constituyen, sin duda, una gestión enfermera de enorme magnitud y sin precedentes debido al elevado número de personas afectadas y el extraordinario riesgo del personal sanitario. siguiendo las orientaciones nacionales e internacionales para paliar la pandemia, proteger la salud y prevenir la propagación del brote. la capacidad de trabajo en equipo, la gestión emocional y el respeto a las decisiones organizativas han hecho posible que se hayan podido afrontar los retos que la pandemia ha puesto por delante y que desde la dirección de enfermería se pueda liderar de forma serena y ordenada las diferentes acciones a realizar. por último, será necesario continuar con un profundo análisis de la situación y de las acciones desarrolladas para poder identificar las áreas de mejora, así como evaluar la globalidad del proceso. abstract at the international level, the enormous demand to manage the covid- pandemic has posed a challenge both in the provision of personnel and in supplies and sanitary material. there is no precedent or publication related to the management and leadership of nursing services in spain within the emergency plan for the covid- pandemic. this article describes the experience of the hospital clinico de barcelona in the current extraordinary circumstances that undoubtedly constitute a nursing management of enormous magnitude and unprecedented due to the high number of people affected and the extraordinary risk of healthcare personnel. following national and international guidelines to alleviate the pandemic, protect health and prevent the spread of the outbreak. the ability to work as a team, emotional management and respect for organizational decisions have made it possible to face the challenges that the pandemic has put in place and that the nursing department can lead in a calm and orderly manner the different actions to perform. lastly, it will be necessary to continue with an in-depth analysis of the situation and of the actions carried out in order to identify the areas for improvement as well as to evaluate the overall nature of the process within the emergency plan for the covid- pandemic. this article describes the experience of the hospital clinico de barcelona in the current extraordinary circumstances that undoubtedly constitute a nursing management of enormous magnitude and unprecedented due to the high number of people affected and the extraordinary risk of healthcare personnel. following national and international guidelines to alleviate the pandemic, protect health and prevent the spread of the outbreak. the ability to work as a team, emotional management and respect for organizational decisions have made it possible to face the challenges that the pandemic has put in place and that the nursing department can lead in a calm and orderly manner the different actions to perform. lastly, it will be necessary to continue with an in-depth analysis of the situation and of the actions carried out in order to identify the areas for improvement as well as to evaluate the overall nature of the process keywords: hospital administration; clinical governance; lidership; pandemic; nursing care introducción la crisis sanitaria generada por la pandemia del covid- a nivel internacional , ha supuesto una emergencia sanitaria y social a nivel mundial que requiere una acción efectiva e inmediata de los centros asistenciales. por ello, el gobierno de españa declaró el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid- . todos los centros asistenciales tienen un papel esencial y una responsabilidad compartida para afrontar el brote de coronavirus. los hospitales han de proveer una cobertura asistencial en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con coronavirus al mismo tiempo que garantizar la seguridad de los trabajadores sanitarios en primera línea. la adopción de medidas tempranas y eficaces podría aumentar la eficiencia de los hospitales en la gestión de esta pandemia y la protección de sus profesionales. con este objetivo, la organización mundial de la salud ha desarrollado un check-list de respuesta a emergencias para ayudar a los gestores hospitalarios y emergencias a responder de manera efectiva a los escenarios de desastre más probables. un sistema de gestión y control que funcione bien es esencial para una emergencia hospitalaria efectiva. las medidas de gestión de la crisis sanitaria covid- publicadas recoge la normativa estatal para las medidas orientadas a proteger la salud y seguridad de los ciudadanos, contener la progresión de la enfermedad y reforzar el sistema de salud pública. garantizar el funcionamiento de los servicios públicos esenciales, como los cuidados de enfermería y hacer frente al impacto derivado del covid- requiere una medidas coordinadas y eficientes dentro del marco del plan de emergencia de la pandemia. las enfermeras y en particular, las direcciones de enfermería tienen un papel clave en la gestión de los servicios y cuidados proporcionados en plan de emergencia de la pandemia covid- . las direcciones de enfermería suelen trabajar de forma transversal con otras áreas de conocimiento y se responsabilizan de la práctica clínica y la calidad asistencial de los cuidados para garantizar la seguridad del paciente y de sus profesionales. esto incluye la implicación en un amplio abanico de iniciativas y prácticas asistenciales derivadas de la nueva demanda asistencial y los nuevos patrones epidemiológicos establecidos por el covid- . la literatura relacionada con la gestión y liderazgo de los servicios de enfermería en el plan de emergencia de la pandemia covid- es inexistente, lo que nos ha llevado a describir la experiencia del hospital clínico de barcelona. el hospital clínico de barcelona es un hospital universitario terciario y de alta complejidad que pertenece a la red de hospitales de utilización pública de cataluña (xhup). se trata de uno de los cuatro grandes hospitales de referencia nacional y regional de españa con camas y profesionales . la dirección enfermera del hospital clínico de barcelona está formada por más de profesionales adscritos en los que se incluye: a. el equipo directivo ó comité técnico de la dirección enfermera (ctde) compuesto por la directora, subdirectora, adjuntos y jefas de enfermería de los institutos, centros y Áreas, además de coordinadoras asistenciales y supervisoras generales, b. gestoras de pacientes, c. enfermeras clínicas, d. enfermeras de práctica avanzada y e. el conjunto de todos los profesionales que componen la dirección. dentro de su estructura tiene el área de procesos y actividad profesional, el área de docencia e investigación, el área de equipos y gestión del conocimiento y el área de proyectos clínicos. la organización actual de la dirección enfermera es una estructura que pone en valor la transversalidad entre los diferentes institutos, áreas y centros del hospital que permite disponer de una visión integral de la organización y dar respuesta a las necesidades de los diferentes profesionales y de la sociedad en general. en un esfuerzo coordinado por combatir el covid- en barcelona, el hospital clinic de barcelona (hcb) en colaboración estrecha con el departamento de salud y otros centros clínicos, está gestionando la crisis asistencial en su ámbito territorial de barcelona eixample esquerra para garantizar que los pacientes reciban los mejores cuidados posibles. esta actividad ha supuesto el doblaje de la atención asistencial tanto de hospitalización como de unidades de críticos, dando lugar a que prácticamente todo el hospital tiene atención a pacientes covid- . además, está proporcionando la información más reciente y fiable a sus profesionales, así como las orientaciones específicamente adaptadas en cada momento. la dirección enfermera está asumiendo funciones de liderazgo en relación con el covid- , los cuidados relacionados con estos pacientes, la seguridad de sus profesionales y del paciente y la contención del virus. se puede observar cómo los procesos asistenciales se están adaptando para dar respuesta con firmeza ante esta situación, ofreciendo una guía en cuestión de la dinámica de práctica clínica diaria, seguridad y calidad de los cuidados, así como, de los procesos asistenciales. con el apoyo de asesores expertos en febrero se creó en el hcb un comité de crisis del covid- , compuesto por la dirección médica, la dirección enfermera, la dirección para las personas, Área de comunicación, dirección de urgencias, dirección del instituto de medicina y dermatología, y servicio de medicina preventiva y epidemiología. el comité de crisis se reúne diariamente y una vez finalizada la reunión se hace un comunicado con los acuerdos alcanzados para todo el personal. en el , el servicio de enfermedades tropicales importadas del hospital clínic de barcelona fue designado servicio de referencia estatal por el consejo interterritorial del sistema nacional de salud. fruto de esta experiencia, el hospital ha asumido y adaptado los protocolos para la gripe y sars-cov- con el objetivo de ayudar a comprender mejor las características clínicas, epidemiológicas y virológicas de la covid- . actualmente, existen varios protocolos normalizados de trabajo diseñados en el cuidado de pacientes con sospecha o confirmación de covid- que pueden consultarse y compartir de forma rápida y sistemática en un formato afable. pero también es necesario conocer la gestión y el liderazgo de los servicios de enfermería en el plan de emergencia de la pandemia covid- . la función de los miembros de la dirección enfermera que están en primera línea contra la pandemia es esencial. el ctde ha participado en debates con sus miembros de la dirección, líderes del sistema de cuidados, sobre la respuesta al coronavirus. a continuación, se exponen los pasos y acciones realizadas en la gestión del plan de emergencia de la pandemia covid- por la dirección de enfermería: desde el inicio del primer caso con covid- el hospital se ha ido transformando para dar respuesta a las necesidades asistenciales. durante la primera semana no fue necesario interrumpir o modificar la actividad asistencial programada o urgente, ambulatoria o intrahostalaria. aunque al mismo tiempo se dinamizó un apoyo especifico en el servicio de medicina preventiva y epidemiologia, para la consulta de profesionales. esto se realizó mediante la activación especial del servicio de prevención de riesgos laborales para casos concretos. posteriormente, se dinamizaron y agilizaron servicios clave tales como el triaje de urgències, y el traslado de los pacientes que llegaban a estas y que necesitaban ser ingresados en la unidad de infecciones, o la unidad de cuidados intensivos para pacientes que necesitan aislamiento. también se habilitó un area especial para ubicar a los pacientes con sospecha de la infección en espera de la confirmación del diagnóstico. por ello se tuvo que revisar el circuito de los pacientes desde su llegada al ingreso, incluyendo todo el proceso desde el personal necesario, material y medidas de proteción individual para prevenir el contagio. se solicitó a todos los servicios asistenciales que acelerasen los procesos de ingreso de sus pacientes de urgencias y diesen las altas a los pacientes altables para tener mayor disponibilidad de boxes en urgencias para pacientes covid- ya que estaba aumentando la demanda al final de la semana. esto suposo un elevado movimiento de pacientes, dentro y hacia fuera del hospital, de manera escalonada desde los más complejos a los de menor gravedad. además, el servicio de microbiología comenzó a incrementar la velocidad de respuesta a las pruebas de confirmación virológica. esta misma semana se realizaron sesiones informativas presenciales y online para los profesionales (enfermeras, médicos, técnico en cuidados auxiliares de enfermería-tcae-, celadores, personal de limpieza, etc.). se siguó con la dinamica de la primera semana, además previniendo el aumento de casos, se inició la formación de los profesionales de hospitalización domiciliaria. posteriormente, se habilitó un dispositivo transversal de hospitalización domiciliaria para atender a pacientes covid- siguiendo los protocolos estabecidos por el departamento de salud de cataluña. por otra parte, se comenzó la formación en utilización de equipos de protección individual (epi) y de tratamiento a los pacientes de coronavirus a los profesionales de ucis de manera progresiva comenzando por la unidad de criticos respiratorios, seguida de las unidades de hospitalización. además se comenzó a drenar y facilitar la disponibilidad de camas de ucis e intermedios para estos pacientes. se sectorizó el hospital en zonas covid- y no covid- lo que implicó que se transforman dispositivos de hospitalización como traumatologia a salas covid- positivo. a nivel de información a todos los profesionales se lanzaron píldoras informativas sobre aspectos generales del coronavirus, medidas de protección y vigilancia de la salud. además, se creo una carpeta en la intranet del hospital para facilitar los comunicados, protocolos del departamento de salud y del propio hospital. estos protocolos estuvieron permanentemente actualizados a medida que progresaba la pandemia. al final de la semana se acordó desconvocar las actividades en las que participan un número elevado de profesionales y que no eran imprescindibles. además, se cancelaron la participación de médicos y enfermeras a congresos, seminarios, jornadas, cursos, etc. solo se continuaron con reuniones y sesiones internas asistenciales. se realizó la primera visita de la consejera de salud para tratar la gestion prevista y agradecer a los profesionales los esfuerzos realizados. durante esta semana también se estableció por parte de la directora enfermera todo el circuito de gestión de cadáveres y atención a las familias, incorporando a los coordinadores de trasplante en el proceso, siguiendo la normativa j o u r n a l p r e -p r o o f establecida, ayudándo en la gestión del cadaver con las funerarias y facilitando la comunicación con las familias.  reestructuración organizativa, seguimiento de los profesionales y paralización de las prácticas clínicas ( ª semana) siguiendo con las actividades realizadas en la semanas anteriores, se continúa con la formación de profesionales asistenciales en la utilitzación de equipos de protección y en tratamiento de pacientes con coronavirus. se habilita un hospital de nivel comunitario del territorio clinic para drenar pacientes covid- (hospital plató). se limita las visitas a un sólo acompañante por paciente ingresado. las consultas externas presenciales se transforman en consultas nopresenciales fundamentamente por via telefónica. se fomenta el teletrabajo siempre que sea posible. el servicio de prevención de riesgos laborales gestiona todos los posibles contactos para establecer quiénes son los profesionales que se pueden haber contagiado, de la misma manera hace su seguimiento. al final de la semana se anula la actividad quirúrgica que se pueda postponer, excepto la urgente, y que requiera asistencia en una unidad de criticos en el periodo postoperatorio. también se cancelan las rotaciones externas de residentes de otros centros, estancias formativas, estancias de investigación, cursos para profesionales externos y visitantes. también se minimiza el numero de profesionales que asisten al comedor laboral y siempre manteniendo la distancia de seguridad necesaria de mínimo un metro entre personas. se recuerda que los comunicados diarios enviados sobre el coronavirus desde la dirección médica y la dirección de enfermería se reenvien a todos los profesionales de cada dirección para que estén al día de la actividad asistencial. de forma paralela la dirección enfermera también informa a diario al comité de delegados de enfermería.  ampliación de los dispositivos, actualización de los protocolos, gestión de la información y refuerzo de las plantillas de profesionales sanitarios ( ª semana) se amplian los dispositivos habilitados para el tratamiento de pacientes covid- . se actualizan los protocolos de medidas de proteción y pruebas de diagnóstico. se pide que los profesionales se abstengan de circular información no contrastada, alarmista (fake news). se refuerzan los equipos de profesionales médicos, enfemeras y tcaes en las áreas de atención a pacients covid- . se comienzan a realizar ampliación de contratos, contratación de personal pre o jubilado y la inclusión de personal voluntario que quiera colaborar con la asistencia o de apoyo. se activan las indicaciones del ministerio de sanitad referentes a cambios en las actividades asistencials de los residentes en formación. redución de la actividad quirúrgica, limitándola a las intervenciones urgentes no diferibles. pacientes covid- se traladan a hospitales privados asignados a la gestión del clinic (hospital dexeus, centre mèdic teknon, hospital plató). se ofrece apoyo psicológico a los profesionales que lo soliciten en relación al estrés derivado por la situación actual asistencial. se activa la iniciativa municipal de aparcamiento gratis para los profesionales que lo necesiten. el viernes se da la noticia positiva y esperanzadora de que se han dado el alta a los primeros pacientes covid- ingresados en el hospital.  intensificación de la reagrupación y derivación de pacientes ( ª semana) aumenta la reagrupación de pacientes. si bien inicialmente los pacientes covid- eran aislados en habitaciones individuales dentro del hospital, progresivamente se fueron doblando las habitacionse con dos pacientes de manera que en esta quinta semana ya todas estaban doblades. se derivan pacientes covid- a l'hospital del sagrado corazon. se pone en funcionamiento el dispositivo hotel-salud, bajo la coordinación del consorcio sanitario de barcelona. en una primera fase se trata de un dispositivo no medicalizado para pacientes covid- con sintomatología leve que necesitan aislamiento domiciliario, pero que no tienen domicilio (por ejemplo turistas) o este no reune las condiciones necesarias. una trabajadora social del hospital gestiona estos pacientes conjuntamente con la hospitalización domiciliaria. el final de la semana se observa un incremento importante de pacientes con sintomatología leve y j o u r n a l p r e -p r o o f moderada, por lo que ante la falta de camas del hospital se decide transformar el hotel-salud en un hotel medicalizado donde atender a estos pacientes. este dispositivo intensifica su actividad tanto en número de pacientes atendidos, como en su gravedad incluyendo pacientes con sintomatología moderada y necesidad de oxigenoterapia. la trabajadora social incrementa el soporte también a estos pacientes. siguiendo las indicaciones del gobierno, se contrata a los residentes de último año como médicos o enfermeras especialistas. también, se contrata como auxiliares sanitarios a estudiantes del último curso del grado de medicina y enfemería y a médicos que superaron el mir / pero que no obtuvieron plaza. estos contratos parten de la expresión voluntaria de los propios solicitantes. el comité de Ética asistencial realiza el "documento sobre adecuación del tratamiento de soporte vital en el periododo de pandemia covid- ". se cancelan los permisos adicionales del personal del hospital como vacaciones, asuntos personales o días de convenio programados, se respetan los dias de carencias semanales con el objetivo de respetar el descanso. se activan habitaciones de hotel para favorecer el descanso de los profesionales que no puedan ir a sus domicilios por razones de desplazamiento y/o por la situación de los entornos en los que viven. comienzan estudios de investigación relacionados con enfermos covid- . al final de esta semana el hospital alcanza su saturación asistencial y el alta de pacientes covid- es la única capacidad para ingreso dentro del mismo. por ello, los dispositivos de hospitalización domiciliaria y hotel medicalizado se expanden rápidamente para dar respuesta a las necesidades crecientes de pacientes. después de la gran demanda y dinámicas de las últimas semanas, hay que destacar el papel fundamental de liderazgo desempeñado por la dirección de enfermería acompañada por su equipo (subdirección y adjuntos) y las jefas enfermeras (caps) de las diferentes áreas asistenciales que están trabajando juntamente con otras direcciones (infraestructuras, servicios generales, limpieza, ect) para afrontar la crisis sanitaria y social. las caps son las responsables de ejecutar el plan assistencial establecido en el comité de crisis con el liderazgo basado en sus conocimientos y experiencia de enfermería asistencial para la dirección, gestión y control de las actividades diarias. sus contribuciones son vitales para la planificación de respuestas organizativas y de emergencia y en la gestión de los servicios en esta situación crítica. los temas clave tratados en las reuniones diarias de la dirección enfermera se resumen en la tabla .  la directora enfermera convoca inmediatamente reuniones diarias con todos las caps de enfermería de cada uno de los institutos, centros y áreas (servicios) para crear un grupo de gestión de cuidados hospitalario ad hoc e informa de las decisiones tomadas en el comité de crisis para poner en marcha toda la operativa comunicación  se establecen mecanismos simplificados de intercambio de información entre administración del hospital, jefes de departamento / unidad y personal de las instalaciones  se aseguran de que todas las comunicaciones al público, los medios de comunicación y el personal (en general) estén aprobadas seguridad y protección  se priorizan las necesidades de seguridad, sitio (s) de triaje y otras áreas de flujo de pacientes, tráfico y destino final.  se limita el acceso de los visitantes.  se planifica formación continuada en equipos de protección individual y tratamiento del virus a demanda triaje  se identifica un sitio de contingencia para recibir y clasificar los pacientes. j o u r n a l p r e -p r o o f capacidad de reacción  hay priorización de instalaciones de aislamiento, urgencias, ucis y camas de baja, media y alta complejidad de forma urgente. sectorización del hospital.  se designan áreas para usar como morgue temporal y protocoliza la gestión de cadáveres recursos humanos  se dan directrices de mejores prácticas para todos los profesionales que pueden estar prestando cuidados directos a personas que han dado positivo en las pruebas para este virus, incluido el autoaislamiento  se recluta y capacita personal adicional  instrucciones para las enfermeras coordinadas por el Área de gestión de coberturas de la dirección de enfermería para la contratación de prejubiladas, jubiladas, estudiantes de cuarto del grado de enfermería, profesores y voluntarios externos al hospital clinic de barcelona.  salud laboral gestiona las bajas laborales de profesionales infectados y hospitalización a domicilio realizada el seguimiento domiciliario y los frotis necesarios para el diagnóstico de covid- .  se garantizar el apoyo y protección a la salud y el bienestar de las personas y trabajadores mediante psicólogos disponibles  identificar medidas de ayuda interna para el personal que lo solicite (plazas de parquing, habitaciones de hotel, manutención y refrigerios)  se consulta con las autoridades para garantizar la provisión continua de medicamentos y suministros esenciales como camas articuladas, pulsioxímetros, respiradores, equipos de protección, tabletas/teléfonos para que los pacientes puedan comunicar con sus familiares especialmente en procesos de final de vida, etc.  se coordina una estrategia de transporte de contingencia con redes prehospitalarias y servicios de transporte para garantizar la transferencia continua de pacientes. apoyo al personal  se da apoyo a las enfermeras y otros profesionales sanitarios en primera línea, tanto trabajando como en cuarentena, garantizando que tienen periodos adecuados de descanso, así como suficientes equipos de protección individual y asistencia psicológica.  se muestra reconocimiento adecuado de los servicios prestados por el personal, voluntarios, personal externo y donantes durante la respuesta y recuperación ante desastres.  se publicitan las iniciativas de apoyo, reconocimiento, expresión positiva por parte de cualquier miembro del colectivo. todas las inciciativas son publicadas en la intranet los mandos intermedios como son las coordinadoras asistenciales y jefes de equipo también son clave en la toma de decisiones, además de aportar sus inestimables conocimientos y experiencia de ámbito clínico y proporcionar, a través de sus miembros, una línea directa para obtener información clave sobre el terreno. además, cada profesional que trabaja con estos pacientes está arriesgando su propia salud y sabemos que algunos están contrayendo el virus a pesar de realizar todos los esfuerzos posibles para mantenerse seguros. por otra parte, en general los profesionales de la dirección enfermera están afrontando la crisis con calma y cuentan con formación y asesoramiento claro. todos los profesionales que están trabajando en primera línea de atención directa a los pacientes covid- son las personas que, con un tremendo esfuerzo y compromiso, hacen posible que cada día tengamos más pacientes covid- dados de alta. a causa de la creciente demanda de camas de hospital en barcelona, muchos pacientes han sido trasladados a instalaciones asistenciales cercanas. el suministro de epis, en particular mascarillas, batas de manga larga, protección ocular y guantes adecuados se ha racionalizado dando la máxima optimización, y siendo el abastecimiento de epis uno de los grandes retos dado la escasez de los mismos. bajo una gran presión asistencial, los gestores de enfermería han modificado una gran cantidad de procesos en los servicios de urgencias, hospitalización convencional, semi-criticos y críticos aumentado significativamente el número de camas en cuidados intensivos hasta casi triplicar su capacidad. la reciente aparición del covid- requiere la comprensión de la vivencia de la enfermedad, su transmisión, gravedad, aislamiento y el análisis de la gestión del cuidado realizado. esta experiencia afecta tanto al propio paciente, como a la población general, al personal asistencial, al entorno familiar o otros ambientes de confinamiento. por lo tanto, es necesario realizar estudios para evaluar y entender esta vivencia, además de aprender para futuras situaciones similares de características epidemiológicas y clínicas a pesar de que puedan ocurrir en diferentes contextos. por ello resulta esencial profundizar y comprender mejor este fenómeno que supone una crisis asistencial severa. también, estos estudios, proporcionarán la información fiable necesaria para adaptar los elementos de los modelos asistenciales actuales a la crisis activa y aprender para futuras situaciones de crisis. la comunidad mundial de salud pública y la organización mundial de la salud (oms) han reconocido la necesidad de desarrollar investigaciones estandarizadas y la recopilación de datos después de las epidemias, como lo fue con la gripe aviar altamente patógena h n y durante la gripe pandémica h n de . la pandemia covid- ha puesto a prueba al sistema sanitario, a la actitud y colaboración ciudadana, pero sobretodo a la gran profesionalidad de todos los sanitarios que hacen posible la atención diaria de los pacientes. las direcciones de enfermería realizan un papel fundamental en proporcionar a las comunidades cuidados esenciales durante este tipo de desastres, que pueden conducir al rápido aumento de servicios, y que pueden abrumar la capacidad funcional y la seguridad de los hospitales y el sistema sanitario en general. la capacidad de trabajo en equipo, la gestión emocional y el respeto a las decisiones organizativas que se van tomando hacen posible que podamos afrontar los retos que la pandemia nos pone por delante y que desde la dirección de enfermería se pueda liderar de forma serena y ordenada las diferentes acciones que se deban realizar. seguro que todos juntos podremos superar esta crisis y la misma nos hará ser mejores profesionales, mejores personas. clinical features of patients infected with novel coronavirus in wuhan risk for transportation of novel coronavirus disease from wuhan to other cities in china emerg infect dis real decreto / , por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el covid- . ministerio de la presidencia hospital emergency response checklist an allhazards tool for hospital administrators and emergency managers. ginebra: oms crisis sanitaria covid- selección y ordenación. madrid: editorial boe [actualizado de mar hospital clinic de barcelona investigaciones epidemiológicas y clínicas precoces sobre el covid- para una respuesta de salud pública key: cord- -zqdrzyzl authors: fernández fabrellas, estrella title: epidemiología de la sarcoidosis date: - - journal: archivos de bronconeumología doi: . / sha: doc_id: cord_uid: zqdrzyzl la sarcoidosis es una enfermedad multisistémica que afecta frecuentemente al pulmón. su incidencia y prevalencia han sido ampliamente estudiadas, pero la falta de estandarización del diagnóstico, los diferentes métodos de detección de casos y la escasa sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas explican los datos discordantes. el pronóstico es generalmente favorable. gran parte de las personas afectadas no manifestarán nunca síntomas y muchas tienen remisión espontánea. el curso es crónico en el - % de los casos, con un deterioro permanente de la función pulmonar. la enfermedad es el resultado de la acción de un agente externo que desencadena la respuesta inmunitaria característica en individuos genéticamente susceptibles. se han implicado factores ambientales, ocupacionales y genéticos, pero las investigaciones están todavía en los inicios. estudios de casos y controles, así como los avances en biología molecular, ayudarán a definir los factores de susceptibilidad genética y a entender los distintos fenotipos de la sarcoidosis. sarcoidosis is a multisystemic disease in which lung involvement is common. its incidence and prevalence have been extensively studied, but with contradictory results because of the lack of standard diagnostic criteria, variations in the methods for detecting cases, and the low sensitivity and specificity of diagnostic tests. prognosis is generally favorable. many of those affected remain asymptomatic and remission often occurs spontaneously, although between % and % of the patients have chronic disease and permanent deterioration in lung function. sarcoidosis is caused by an external agent that triggers a characteristic immune response in genetically susceptible individuals. environmental, occupational, and genetic factors have all been implicated, but research is still in the early stages. case-control studies, as well as advances in molecular biology, will help to identify genetic susceptibility factors and to understand the different phenotypes of sarcoidosis. desde que en jonathan hutchinson, cirujano y dermatólogo, describió el primer caso en londres como una enfermedad dermatológica, la sarcoidosis ha continuado fascinando a clínicos e investigadores. durante décadas se ha conseguido progresar en el conocimiento clínico y en los hallazgos patológicos de la enfermedad, pero se sabe muy poco sobre la epidemiología y los factores genéticos que contribuyen a su desarrollo y forma de expresión, el tratamiento adecuado todavía no está bien definido para todos los pacientes y, lo que es más importante, la causa del proceso continúa siendo desconocida . la sarcoidosis se caracteriza por una respuesta inmunológica inicial de células t helper tipo , que lleva al desarrollo de granulomas no caseificantes con afectación multisistémica, siendo los órganos diana más frecuentes el pulmón ( %), la piel y los ojos. durante los siguientes - años desde el inicio de los síntomas, más del % de los pacientes experimentan una resolución completa de la enfermedad, pero en casi el % restante puede seguir un curso crónico, que en algunos casos lleva al desarrollo final de fibrosis pulmonar con síntomas respiratorios permanentes. la complejidad de esta enfermedad y la amplia gama de síntomas con que puede presentarse hacen imprescindible muchas veces el abordaje multidisciplinario del paciente. en general, la situación de una enfermedad puede clasificarse por su actividad o gravedad, pero en la sarcoidosis la actividad no indica necesariamente un curso progresivo, un pronóstico fatal o la necesidad de tratamiento. esto supone un reto para el clínico, que afronta muchas dificultades al tratar de categorizar la sarcoidosis en un paciente concreto. el reconocimiento de la raza como un importante factor de riesgo para presentar esta enfermedad apunta claramente a una predisposición genética . de esta manera, las últimas investigaciones se han dirigido a identificar estos factores de riesgo genéticos y a esclarecer cómo el genotipo del paciente determina la presentación y la evolución, es decir, el fenotipo de la enfermedad. desde este punto de vista, la sarcoidosis es una enfermedad compleja, cuya predisposición genética no está determinada por un solo gen . la sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de distribución mundial, que se presenta en ambos sexos, a cualquier edad y en cualquier raza. ¿por qué, entonces, no se ha encontrado un agente causal? aunque los esfuerzos se han dirigido durante décadas al aislamiento de un posible agente microbiológico, los resultados han sido desalentadores. hay varias razones. la primera es que posiblemente desconozcamos todavía las condiciones óptimas para el aislamiento de ese posible germen causal; otra razón es que la causa no sea infecciosa, y, por último, cabe la posibilidad de que esta entidad nosológica llamada sarcoidosis sea en realidad la suma de más de una enfermedad, cada una de las cuales tiene distinta etiología . podría haber otras muchas razones por las que el agente etiológico de la sarcoidosis permanece oculto, y estarían en relación con los diseños de los estudios realizados a lo largo del tiempo. una es la definición de caso: una cuidadosa revisión de la literatura médica demuestra que los investigadores han usado una definición de caso amplia, imprecisa y variada. esta limitación ha mejorado desde la publicación de las guías de esta enfermedad . otra causa puede estribar en las diferentes formas de reclutamiento de pacientes en los estudios publicados, que dificulta poder comparar los resultados. la heterogeneidad de la propia enfermedad, con una amplia gama de patrones clínicos, aumenta la posibilidad de que pueda no ser una sola enfermedad, de que pueda haber distintos agentes etiológicos o de que uno solo pueda ocasionar diferentes efectos según la susceptibilidad individual basada en factores genéticos . el término "epidemiología" se usa para identificar la distribución de la enfermedad, los factores que la causan y sus características en una población dada. esto también incluye la incidencia, frecuencia, prevalencia y brotes endémicos y epidémicos, además de incorporar estudios y estimaciones de morbimortalidad en áreas geográficas y poblaciones concretas. muchos investigadores han tratado de calcular la incidencia y prevalencia de la sarcoidosis en diferentes poblaciones y con distintas estrategias de estudio -detección de adenopatías mediastínicas en la radiografía simple de tórax, registros nacionales, bases de datos o cuestionarios y revisiones de autopsias-, de manera que los datos disponibles son discordantes y difíciles de extrapolar al resto de la población. hasta hace poco se admitía que la enfermedad es más frecuente en adultos de menos de años, con un pico de mayor incidencia entre los de y años. en los países escandinavos y japón hay un segundo pico de incidencia en mujeres mayores de años. la mayoría de los estudios señalan un ligero predominio en el sexo femenino, y a partir de estudios poblacionales realizados en ee.uu. el riesgo de presentar sarcoidosis se calcula en el , % para la raza blanca y el , % para la raza negra , con una tasa de incidencia anual en dicho país, ajustada por edad, de , por . habitantes entre la población negra y , entre los caucásicos . en nuestro país las tasas de incidencia anual publicadas son inferiores. en el estudio realizado en un área sanitaria de la provincia de león se fijó en , por . habitantes , y para todo el país la estimación de la tasa de incidencia anual acumulada es de , por . habitantes . el registro de incidencia de enfermedad pulmonar intersticial difusa en españa realizado de octubre de a septiembre de , con participación de centros, puso de manifiesto que la sarcoidosis es la segunda causa de enfermedad intersticial en nuestro país, por detrás de la fibrosis pulmonar idiopática, con casos registrados, lo que supuso el , % del total de casos de enfermedad pulmonar intersticial difusa . los estudios de prevalencia también muestran resultados dispares, con cifras que varían de a casos por . habitantes/año. suecos, daneses y afroamericanos parecen tener las tasas de prevalencia más elevadas de la población mundial . el estudio más amplio realizado hasta ahora, y con mejor diseño, es el access (a case control etiologic study of sarcoidosis ), que ha arrojado luz sobre diversos aspectos epidemiológicos y etiológicos de la sarcoidosis. el access es un estudio multicéntrico que se concibió para determinar la etiología de la enfermedad y en el que participaron centros investigadores de ee.uu. desde a . su relevancia radica fundamentalmente en los criterios de selección y definición de caso, en un intento de obviar la imprecisión de estudios previos. de este modo, la definición de caso requiere la confirmación histológica de granulomas no caseificantes, aunque éstos no son patognomónicos, y que las biopsias sean interpretadas como indicativas del diagnóstico de sarcoidosis, descartándose siempre otras posibles causas (tabla i). todas las piezas histológicas se centralizaron en un solo laboratorio y fueron revisadas por los mismos patólogos designados para el estudio . tras establecer claramente la definición de caso, el estudio access protocoliza el abordaje diagnóstico de manera homogénea para todos los centros, estableciendo criterios claros y definidos para llegar al diagnóstico de afectación de órgano y para el reclutamiento del grupo control . además de investigar la posible etiología de la enfermedad, este estudio examina el situación psicosocial y el curso clínico de pacientes incluidos en los primeros meses desde el diagnóstico histológico de sarcoidosis, y los compara con otros tantos controles pareados por edad, sexo y raza, con un seguimiento de los primeros casos durante los años siguientes a la inclusión . a pesar de su importancia, este estudio tiene limitaciones: posiblemente sobrevalora la afectación pulmonar (encontrada en el % de los casos), debido a que los investigadores fueron neumólogos; como el seguimiento es de años, no incluye a pacientes con sarcoidosis crónica, que son los que probablemente presentan la forma más grave. tendremos que esperar un tiempo para conocer resultados evolutivos y de pronóstico de este estudio. aun así, los resultados del access son sorprendentes en muchos aspectos: por una parte, la edad de presentación de los pacientes supera los años, especialmente entre las mujeres, sin que los investigadores puedan explicar este "retraso" respecto a publicaciones previas; por otro lado, llegan a la conclusión de que sólo la afectación pulmonar es independiente de la edad, sexo o raza, mientras que el resto de presentaciones clínicas están vinculadas a estos factores . este estudio se comentará ampliamente en cada uno de sus aspectos a lo largo de esta revisión. el conocimiento epidemiológico de la sarcoidosis está basado principalmente en estudios realizados hace más de años, que ya incidían en un mayor predominio de la raza negra sobre la blanca y de las mujeres sobre los varones . estos hallazgos dieron pie a posteriores investigaciones que confirmaron algunas de estas interesantes asociaciones, pero sin diferencias tan evidentes en función de la raza y el sexo como se apuntaba al principio. en efecto, el riesgo de sarcoidosis entre la población afroamericana es de a veces mayor que en la raza caucásica de ee.uu. las mujeres tienen un riesgo relativo mayor que los varones, aunque no excede el doble, y existe una agregación familiar que indica cierta susceptibilidad genética. esta sarcoidosis familiar es más frecuente también en afroamericanos ( %) que en caucásicos ( %) . la evidencia epidemiológica de estos trabajos indica que hay que considerar factores de riesgo tanto ambientales como genéticos en la etiología de la sarcoidosis, porque probablemente la interacción entre ellos producirá la enfermedad . un reciente estudio poblacional realizado en dinamarca utilizando el registro nacional de pacientes describe diferencias en el momento del diagnóstico en relación con la edad y el sexo, de manera que establece un pico de incidencia en varones de - años de , / . habitantes, mientras que las mujeres tienen picos: entre los y años ( , / . habi-tantes), y entre los y años ( , / . habitantes). la edad media entre los varones fue de años y en mujeres de , con un ligero predominio para el sexo femenino de , . en el access, la población de estudio es heterogénea en términos de raza (un % de raza blanca y un % de raza negra), sexo (un % mujeres y un % varones) y edad (un % son menores de años), pero las características diferenciales son interesantes: las mujeres se presentaban más frecuentemente con afectación neurológica y ocular, eritema nodoso y edad superior a los años, mientras que en los varones las anomalías del metabolismo del calcio fueron más habituales; los pacientes de raza negra tenían afectación cutánea distinta del eritema nodoso, afectación ocular, hepática, de médula ósea y adenopatías extratorácicas con más frecuencia . las mayores diferencias encontradas en este estudio se relacionan con la raza de los pacientes. hay pocos datos epidemiológicos referidos a niños menores de años , población en la que se establece una incidencia anual de , por . habitantes, con variaciones desde , en niños menores de años e incremento progresivo hasta , en niños de a años, que parecen tener un pronóstico más favorable, similar al de los pacientes adultos jóvenes. a pesar de los datos discordantes de los diferentes estudios, parece claro que la sarcoidosis tiene tendencia a desarrollarse al inicio de la edad adulta (es rara la presentación en la infancia y adolescencia y en mayores de años ), lo que incide en la hipótesis de que la exposición a agentes ambientales, infecciosos o antigénicos ocurriría durante la etapa laboral de los pacientes; por tanto, se especula sobre la contribución de la exposición ocupacional. en este mismo sentido, recordemos que la proporción de afectados por sarcoidosis parece decantarse ligeramente hacia las mujeres. sin embargo, en el único estudio poblacional de incidencia realizado en ee.uu. , la incidencia ajustada por edad era similar entre varones ( , / . habitantes/año) y mujeres ( , / . habitantes/año), pero los autores llaman la atención sobre el incremento de la incidencia femenina desde el año a , que les lleva a plantearse la hipótesis de que la progresiva incorporación al mundo laboral de las mujeres durante dicho período supondría la exposición a antígenos ambientales que inducirían la sensibilización y el desarrollo de la enfermedad. todos los estudios evidencian que la sarcoidosis es más frecuente entre personas de raza negra que entre caucásicos, pero paradójicamente también se ha documentado cierta agregación entre individuos descendientes de países del norte de europa, especialmente en las formas agudas de la enfermedad, como el síndrome de löfgren . los estudios realizados en estos pacientes indican un importante determinante genético que explicaría estas formas de presentación . sin embargo, todavía hay muchas consideraciones que hacer sobre los factores del huésped y ambientales que pudieran influir en la expresión de estos genes. la sarcoidosis tiene cierta tendencia a manifestarse al final del invierno y, sobre todo, al principio de la primavera [ ] [ ] [ ] . si se da por sentado que la latencia entre la exposición al agente causal y el desarrollo de síntomas de sarcoidosis es del orden de unas pocas semanas a pocos meses, como se ha visto en modelos animales experimentales, la exposición tendría que ocurrir en muchos casos durante los meses previos a las manifestaciones clínicas. es atractivo conjeturar que habría un mayor contacto con el agente etiológico, tanto si es antigénico como infeccioso, cuando las personas pasan más tiempo en sitios cerrados como el lugar de trabajo o el domicilio durante los meses más fríos, y se podría llegar a pensar que la sarcoidosis es un tipo de enfermedad "relacionada con los edificios", resultante de la sensibilización a antígenos o a gérmenes vehiculizados por el aire (bioaerosoles), como sucede en otros procesos como la neumonitis por hipersensibilidad o la legionelosis. no todos los estudios llegan a las mismas conclusiones sobre la distribución espacial de la sarcoidosis. sin embargo, a pesar de las discrepancias y de los distintos métodos empleados, la mayoría de los datos publicados apuntan a que esta enfermedad se produce más frecuentemente en regiones geográficas determinadas, lo que ha dado pie a investigar factores meteorológicos y del suelo, plantas, pólenes y proximidad a bosques, utilización de recursos hídricos, uso de leña y exposición a mascotas o a animales de granja como posibles agentes etiológicos o de riesgo . el access encuentra una asociación positiva con ocupaciones concretas (agricultura), exposición a determinados agentes potencialmente tóxicos (insecticidas y polvos orgánicos ambientales) y desempeño del trabajo en ambiente enrarecido y con olores mohosos. este mismo estudio documenta mayor riesgo de sarcoidosis en personas que han vivido en ciudades pequeñas durante su infancia, lo que incide en el ambiente rural como factor de riesgo , hecho que también se ha descrito en nuestro país . además de la asociación geográfica, al parecer tienen cierta tendencia a presentar sarcoidosis las personas con estrecho contacto físico con pacientes o con relaciones muy cercanas dentro de la misma comunidad. el estudio de casos y controles realizado en la isla de man , en reino unido, pone de manifiesto que un % de los casos confirmó haber tenido contacto previo con una persona diagnosticada de sarcoidosis, frente al - % de los controles. de estos contactos, ocurrieron en la misma casa, aunque sólo eran familiares consanguíneos. otros habían tenido contacto en el lugar de trabajo, con vecinos y con amigos no convivientes. desde una perspectiva de enfermedad infecciosa, esta asociación espacial y temporal puede indicar que la sarcoidosis es una enfermedad transmisible, pero también podría explicarse por el hecho de que estos casos tienen en común una exposición ambiental o laboral que induce una misma respuesta de hipersensibilidad. la sarcoidosis es una enfermedad benigna. un porcentaje importante de pacientes afectados pueden no tener nunca manifestaciones clínicas y más de un % tienen remisión espontánea. el curso crónico ocurre en un - % de los casos, dando lugar a veces a un significativo deterioro de la función pulmonar. se han publicado tasas de mortalidad del al % ; la presencia de fibrosis en la radiografía de tórax y una capacidad vital forzada inferior a , l son predictores de muerte por insuficiencia respiratoria debida a sarcoidosis . un estudio reciente encuentra hipertensión pulmonar en el % de los afectados de sarcoidosis sin estadio iv radiográfico, es decir, sin fibrosis. cuando la fibrosis y la hipertensión pulmonar coexisten, se produce un acusado descenso de los parámetros funcionales (capacidad de difusión del monóxido de carbono entre el y el %; flujo mesoespiratorio forzado ≤ %; volumen espiratorio forzado en el primer segundo < , l), lo que debería alertar al clínico de esta grave complicación . respecto a la supervivencia, la sarcoidosis tiene mejor pronóstico a los años ( , %) que otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas como la neumonía intersticial no específica o la neumonía intersticial descamativa ( , %), la neumonitis por hipersensibilidad ( , %), la enfermedad pulmonar intersticial difusa por colagenopatías ( , %), formas no definidas de fibrosis pulmonar ( , %) y la fibrosis pulmonar idiopática ( , %) . sólo un estudio de casos y controles señala un posible riesgo incrementado para desarrollar neoplasias del tipo linfomas, cáncer de pulmón o cáncer en otros órganos afectados por la enfermedad , pero estos hallazgos no se han confirmado en estudios con seguimiento a largo plazo , que además llegan a la conclusión de que ni la edad del paciente en el momento del diagnóstico ni las manifestaciones clínicas son indicadores de posterior desarrollo de neoplasias. de lo que no hay duda es que el pronóstico de la sarcoidosis está claramente ligado a la gravedad de la enfermedad. está claramente establecido que existe diferente susceptibilidad individual para desarrollar la sarcoidosis. fernÁndez fabrellas e. epidemiologÍa de la sarcoidosis los factores genéticos se asocian con patrones concretos de la enfermedad (fenotipo clínico), con el riesgo de enfermar y con la gravedad y progresión de la sarcoidosis [ ] [ ] [ ] [ ] . como consecuencia, incluso si se pudiera identificar un factor ambiental específico, es probable que el riesgo de enfermar se derivara de su interacción con los factores genéticos del huésped y con sus hábitos sociosanitarios , . hay buenas razones que sustentan la hipótesis de que la sarcoidosis está causada por antígenos ambientales en individuos genéticamente predispuestos. tanto la piel como los pulmones -órganos más comúnmente afectados-están siempre en contacto con estos antígenos; los estudios sobre la inmunopatogenia de la sarcoidosis apoyan que la enfermedad es el resultado de una superrespuesta inmunitaria y que hay un gran número de potenciales antígenos ambientales que pueden inducir la sensibilización y la consiguiente respuesta mediada por células responsable del desarrollo de granulomas . estos factores ambientales causan multitud de enfermedades que simulan la sarcoidosis (tabla i), como la inhalación de berilio u otros metales (aluminio, titanio, circonio), neumonitis por hipersensibilidad e infecciones como la tuberculosis, micobacterias atípicas y hongos, entre otros. las fibras y polvos inorgánicos (talco, sílice, fibra de vidrio) también son capaces de respuestas inmunológicas similares a las de la sarcoidosis. la lista de agentes inductores de una respuesta granulomatosa en animales es incluso más larga e incluye micobacterias, proteínas aviares, esporas fúngicas, amebiasis, huevos de schistosoma, brucella y leishmania, entre otros . de este modo, hoy día se cree que la sarcoidosis aparece como consecuencia de la exposición a uno o más agentes ambientales que interaccionan con factores genéticos individuales. el reto está en identificar esos agentes ambientales y relacionarlos con la susceptibilidad genética. algunas de las primeras investigaciones epidemiológicas sobre la sarcoidosis planteaban la posibilidad de una exposición común a antígenos inductores de respuesta inmunitaria granulomatosa en el lugar de trabajo, pero hasta hace poco tiempo han sido muy pocos los estudios que han investigado prospectiva y sistemáticamente la exposición laboral o ambiental de los pacientes . publicaciones recientes derivadas del estudio access , más un estudio realizado en carolina del sur y otro que examina los factores de riesgo laborales en familias afroamericanas , han ayudado a afianzar la importancia de este tipo de factores de riesgo. en el estudio de barnard et al , basado en los datos del access, se utilizan los códigos de sic (clasificación industrial estándar) y soc (clasificación ocupacional estándar) para definir la ocupación de los pacientes e investigar la contribución del factor laboral al riesgo de sarcoidosis. el análisis univariado de sus resultados identifica un mayor riesgo entre trabajadores con exposición industrial a polvos orgánicos, especialmente en caucásicos, y entre los trabajadores de industrias de materiales de construcción, ferretería y jardinería. los empleos relacionados con el cuidado de niños se asociaron negativamente con sarcoidosis, así como también la exposición laboral a humos o polvo de metales, de nuevo más evidente entre trabajadores caucásicos. el estudio realizado por kajdasz et al establece otras asociaciones entre los pacientes de raza negra hospitalizados por esta enfermedad: uso de estufas de leña, de chimeneas, consumo de agua no pública (pozos) y vivir o trabajar en una granja. este estudio destaca menos la ocupación agrícola y da mayor importancia al diferente uso de la madera en los municipios rurales de carolina del sur. utilizando un cuestionario derivado del access, kucera et al encontraron asociaciones positivas con ciertas ocupaciones de afroamericanos afectados de sarcoidosis comparados con hermanos sanos. observaron que los que trabajaban con potencial exposición a metales o en lugares con alta humedad ambiental o con olor mohoso (lo que indicaba un ambiente rico en agentes microbianos) podían tener un riesgo incrementado de presentar sarcoidosis. estos autores llaman la atención sobre la complejidad de las posibles exposiciones laborales, que hacen difícil identificar agentes concretos basándose sólo en la filiación del puesto de trabajo, una crítica que es aplicable a la mayoría de las investigaciones sobre exposición de riesgo laboral para sarcoidosis realizadas hasta la fecha. otra vez es el access el estudio más consistente que ha investigado la asociación de la exposición ambiental y ocupacional con la sarcoidosis. los autores elaboraron unos cuestionarios con preguntas específicas sobre posibles exposiciones laborales y no laborales y su duración. los resultados, en parte ya comentados en otros apartados de esta revisión, muestran una asociación positiva entre sarcoidosis y determinadas ocupaciones, como las relacionadas con la agricultura, con el contacto con aves, manufacturas del automóvil, profesorado de secundaria y personal sanitario. la cuidadosa revisión de los individuos con exposición a aves demostró que no eran casos típicos de neumonitis por hipersensibilidad. más asociaciones positivas con sarcoidosis se encontraron también con el uso de insecticidas y con trabajos desempeñados en ambientes con exposición a hongos o mohos, por lo que los autores conjeturan con la posibilidad de inhalación de bioaerosoles microbianos. el modelo estadístico multivariado del access establece una odds ratio (or) elevada para áreas con olores mohosos y exposición a insecticidas, y un efecto protector para los fumadores o ex fumadores, aunque esto puede ser un sesgo metodológico, puesto que muchos de los pacientes dejan de fumar al inicio de los síntomas. en cualquier caso, el access no encuentra un único factor de riesgo predominante para sarcoidosis; por otro lado, aunque las or son altas para un determinado número de factores, en general esas asociaciones fueron débiles . durante el último siglo estuvo candente la hipótesis de que patógenos microbianos eran la causa de la sarcoidosis. concretamente, las principales sospechosas fueron las micobacterias, incluso se llegó a documentar su crecimiento en muestras sanguíneas de casos frente a controles, afirmación que no se ha confirmado recientemente . varios estudios han identificado adn de micobacterias por reacción en cadena de la polimerasa (pcr) , hasta en la mitad de pacientes frente a controles, y adn de micobacterias no tuberculosas en más del % de ellos, lo que indicaría que mycobacterium tuberculosis complex podría tener un papel en la etiología de esta enfermedad. sin embargo, no ha sido posible aislar el germen ni cultivarlo a partir de tejidos de pacientes, lo que es fundamental para poder adscribir la etiología del proceso siguiendo los postulados de henle-koch (aislamiento del patógeno en el paciente, crecimiento en cultivo puro y reproducibilidad de la enfermedad cuando se inocula en un huésped susceptible ). además, el seguimiento durante más de años de pacientes con sarcoidosis y pcr positiva para m. tuberculosis no ha detectado el desarrollo de enfermedad tuberculosa en ninguno de ellos . el antígeno de kveim, que es un extracto proteico obtenido de ganglios linfáticos o bazo de pacientes, provoca una respuesta oligoclonal de células t en pacientes con sarcoidosis, además de producir una infiltración granulomatosa en la piel. aunque el agente activo del antígeno de kveim no se ha identificado, se sabe que este antígeno no contiene adn bacteriano. un estudio reciente ha documentado la presencia de antígenos de micobacterias en tejidos sarcoideos, así como sus anticuerpos en algunos pacientes, lo que una vez más incide en el papel de las micobacterias en la etiología de esta enfermedad . las investigaciones en este sentido continúan porque, aunque no se ha identificado ningún agente infeccioso en cultivos de biopsias de pacientes con sarcoidosis y ni siquiera se han detectado consistentemente con marcadores de arn ribosómico, determinados hechos clínicos y epidemiológicos apuntan a una etiología infecciosa para esta enfermedad. por ejemplo, hay evidencia de la transmisibilidad de la sarcoidosis; en efecto, se ha documentado la denominada "sarcoidosis adquirida del donante", en la cual la enfermedad se desarrolla en el receptor del trasplante de tejidos u órganos provenientes de donantes con sarcoidosis diagnosticada o probable . y a la inversa, la sarcoidosis se ha desarrollado en el pulmón trasplantado en pacientes sarcoidóticos . los animales a los que se ha implantado tejido afectado de pacientes han desarrollado granulomas de tipo sarcoideo . cuando se inoculó este tejido humano en ratones, los granulomas tardaron meses en desarrollarse, pero este efecto no se conseguía si se sometía previamente la muestra de tejido a autoclave, congelación a - °c o a radiación. por otra parte, el examen por microscopia electrónica y con técnicas inmunohistoquímicas del granuloma sarcoideo ha identificado estructuras que se asemejan a organismos como leptospira, mycoplasma y propionibacterium , de manera que aún es necesario investigar más sobre la naturaleza de los elementos ultraestructurales que forman el granuloma sarcoideo hasta llegar a algún resultado concluyente. los hallazgos epidemiológicos del access apuntan claramente a que el riesgo de sarcoidosis está ligado a condiciones medioambientales propicias para la formación de bioaerosoles, tanto antigénicos como infecciosos . como ya se ha comentado, las ocupaciones laborales directamente relacionadas con ambientes húmedos y enrarecidos con olor mohoso se asociaron con el riesgo de sarcoidosis en el modelo multivariado del estudio. la mayoría de los hongos exudan, durante su crecimiento, compuestos orgánicos volátiles que causan ese típico olor que se asocia con la contaminación fúngica, y que podría reflejar la presencia del microorganismo incluso cuando no es visible su crecimiento. además, en el access se observó que los casos de sarcoidosis se dieron entre pacientes que utilizaban acondicionadores de aire en su domicilio, con o sin humidificadores. muchos de los microorganismos que se han señalado como agentes etiológicos de la enfermedad, o que producen cuadros clínicos similares a ella, crecen rápidamente en el agua. las condiciones oportunas para aerosolizar partículas antigénicas o agentes infecciosos pueden llevar a la inhalación de estas partículas, su consiguiente depósito pulmonar y el desarrollo de la respuesta inmunitaria característica. otros agentes microbiológicos implicados en la etiopatogenia de la sarcoidosis han sido herpesvirus, retrovirus, chlamydia pneumoniae, borrelia burgdorferi, rickettsia helvetica y últimamente pneumocystis jiroveci , entre otros. sin embargo, ninguno de estos patógenos puede considerarse agente etiológico de la enfermedad, puesto que, igual que las micobacterias, no cumplen los postulados de henle-koch. a pesar de los muchos esfuerzos realizados para encontrar un posible agente microbiológico implicado en la etiología de la sarcoidosis, hasta la fecha no disponemos de suficiente evidencia científica que sustente esta hipótesis, pero tampoco que la descarte. se ha planteado que los microorganismos probablemente actúan como desencadenantes antigénicos, pero no causantes de infección, en una persona predispuesta genéticamente, y que éste sería el inicio de la respuesta granulomatosa de la sarcoidosis . los análisis con técnicas de pcr pueden ayudar a detectar agentes infecciosos en los tejidos de pacientes, aun cuando fallen los cultivos. estas técnicas de pcr han conseguido identificar los agentes etiológicos de otras enfermedades como la angiomatosis bacilar (bartonella henselae), la enfermedad de whipple (tropheryma whippelii) o el síndrome agudo respiratorio grave (nuevo coronavirus). son muchos los estudios que se han ocupado de investigar la agrupación familiar de la sarcoidosis entre parejas de padre e hijo del mismo sexo, parejas de madre e hijo, hermanos del mismo sexo y gemelos monocigóticos , , . los primeros resultados señalaban que esta agregación familiar era más frecuente entre personas de raza negra que entre caucásicos . las cifras de prevalencia de agregación familiar de la sarcoidosis van desde el , % del reino unido, el , % de japón, el , % de finlandia y el , % de irlanda hasta el % de familias afroamericanas de ee.uu. . el access investigó la agregación familiar de la sarcoidosis utilizando datos de . familiares de primer grado y . de segundo grado de pares de casos y controles pareados por edad, sexo, raza y ubicación geográfica. las conclusiones fueron que hay un riesgo elevado de presentar sarcoidosis entre familiares de primer y segundo grados de los pacientes comparados con los familiares de primer y segundo grados de los controles. los hermanos tenían el riesgo relativo más elevado (or = , ; intervalo de confianza [ic] del %, , - , ) , seguidos de los tíos (or = , ; ic del %, , - , ), abuelos (or = , ; ic del %, , - ) y padres (or = , ; ic del %, , - , ). utilizando un modelo multivariado con los datos de padres e hijos, el riesgo relativo familiar ajustado por edad, sexo, clase social y factores ambientales comunes fue de , (ic del %, , - , ), pero los pacientes caucásicos tuvieron un riesgo relativo familiar más elevado que los casos de afroamericanos ( , frente a , ; p = , ) . en otro estudio realizado entre familias afroamericanas, estos mismos investigadores llegan a la conclusión de que los hermanos y padres de estos pacientes tienen un riesgo , veces mayor de desarrollar la enfermedad . el estudio de reino unido , basado en un cuestionario contestado por pacientes con sarcoidosis, reveló que el , % tenía al menos un familiar de primer, segundo o tercer grados con sarcoidosis demostrada histológicamente. los autores calculan que la ratio de prevalencia de sarcoidosis de hermanos de pacientes respecto a la prevalencia para el resto de la población es de - (ic del %, - ), sin encontrar diferencias significativas por etnias, al contrario que el estudio norteamericano . uno de los objetivos investigados con más interés en los últimos años es el factor genético que confiere susceptibilidad para la sarcoidosis. los primeros resultados se consiguieron a través del análisis de los genes del complejo principal de histocompatibilidad (mhc), especialmente de los antígenos de histocompatibilidad (hla). sobre la base de los estudios inmunofenotípicos de los linfocitos t recogidos de muestras de lavado broncoalveolar, se puede afirmar que en la fisiopatología de la sarcoidosis muy probablemente esté afectado el reconocimiento, procesamiento y presentación del antígeno por los macrófagos a las células t . las primeras investigaciones genéticas, que utilizaron técnicas serológicas, evaluaron las posibles asociaciones con genes del mhc localizado en el cromosoma p, concretamente con hla de clase i. aunque no se ha encontrado una asociación concluyente, los alelos más frecuentemente vinculados con el riesgo de sarcoidosis han sido hla-b y hla-b . además, se han encontrado ciertas asociaciones hla en pacientes con sarcoidosis pertenecientes a diversos grupos étnicos , . las investigaciones más recientes han utilizado técnicas de biología molecular para determinar asociaciones con el mhc de clase ii, concretamente con hla-dr, que parece tener más influencia en la susceptibilidad y pronóstico de la enfermedad que el de clase i. en los últimos años, se han implicado muchos de estos alelos de clase ii en determinados aspectos de la enfermedad: hla-dr , hla-dr , hla-dr y hla-dr parecen conferir riesgo de enfermar entre los japoneses, aunque hla-dr confiere protección entre la población escandinava; hla-dr se asocia con enfermedad crónica en los pacientes alemanes y hla-dr con las formas agudas; de manera similar a éstos, los escandinavos asocian hla-dr y hla-dr con las formas crónicas, y hla-dr con las autolimitadas . en el estudio ac-cess se identifica una asociación significativa entre alelos hla-drb (concretamente hla-drb * ) y el desarrollo de la enfermedad, tanto en población negra como caucásica . el único alelo de clase ii con diferente distribución entre estas razas respecto a la enfermedad fue el hla-drb * , que se asoció con controles en los negros y con casos en los blancos. esto indicaría que, en general, alelos similares de hla clase ii pueden asociarse con la sarcoidosis en ambas poblaciones. en este mismo sentido, otras investigaciones señalan alelos específicos del hla-dqb como determinantes de susceptibilidad para sarcoidosis entre la población afroamericana , ; queda por demostrar cómo estos alelos interaccionan con factores ambientales y con otros genes para determinar el fenotipo de la enfermedad . hay estudios en marcha , que ayudarán a confirmar si los genes que confieren la susceptibilidad para la sarcoidosis están en esa compleja región del cromosoma p. actualmente disponemos de evidencia convincente de que la sarcoidosis es el resultado de desencadenantes ambientales que, al actuar sobre individuos genéticamente susceptibles, ocasionan una superrespuesta inmunitaria con formación de granulomas en los órganos afectos. aunque la enfermedad se ha descrito en casi toda la población mundial, son muchas las variaciones en cuanto a incidencia y prevalencia entre los diferentes fenotipos clínicos. las investigaciones sobre agregración familiar y los estudios de casos y controles sustentan la hipótesis de que la predisposición inmunogenética determina el distinto patrón de afectación orgánica de la sarcoidosis. en este momento, el consenso científico es contundente al señalar la región del cromosoma p donde se localiza el mhc de clase ii como el emplazamiento de las asociaciones genéticas más importantes. definiciones más rigurosas de los distintos fenotipos clínicos y los estudios en marcha con grandes cohortes de pacientes, que incluyen la sarcoidosis familiar, combinados con los nuevos avances tecnológicos, ayudarán sin duda a una mejor comprensión de la susceptibilidad genética de la sarcoidosis y sus fenotipos. association of hla class ii alleles with sarcoidosis: results by race and sex of the access study is there a role for microorganisms in the pathogenesis of sarcoidosis? special report: the descriptive definition of sarcoidosis aetiologies of sarcoidosis the epidemiology of sarcoidosis in rochester, minnesota: a population-based study of incidence and survival sarcoidosis en un área sanitaria de león. epidemiología y características clínicas fernández-nogues f report on the incidence of interstitial lung diseases in spain clinics in chest medicine: sarcoidosis design of a case control etiologic study of sarcoidosis (access) the spectrum of biopsy sites for the diagnosis of sarcoidosis the access study. characterization of sarcoidosis in the united states pulmonary and psychosocial findings at enrollment in access study two years prognosis of sarcoidosis: the access experience clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis anatomic sites, age attributes and rates of sarcoidosis in u.s. veterans epidemiology, demographics and genetics of sarcoidosis epidemiology of sarcoidosis and its genetic and environmental risk factors sarcoidosis in denmark - . a registry-based incidence study compromising patients childhood sarcoidosis in denmark - : incidence, clinical features and laboratory results at presentation in children familial aggregation of sarcoidosis. a case-control etiologic study of sarcoidosis (access) c-c chemokine receptor and sarcoidosis: association with löfgren's syndrome lung restricted t cell receptor av s + cd + t cell expansions in sarcoidosis patients with shared hla-dr beta chain conformation seasonal clustering of sarcoidosis seasonal occurrence of sarcoidosis in greece seasonal clustering of sarcoidosis presenting with erythema nodosum a case control etiologic study of sarcoidosis. environmental and occupational risk factors estudio retrospectivo de casos en salamanca y comparación con otras series nacionales epidemiology of sarcoidosis in the isle of man: evidence for space-time clustering sarcoidosis: a long-term follow up study interstitial lung diseases: characteristics at diagnosis and mortality risk assessment distinctive clinical, radiographic and functional characteristics of patients with sarcoidosis-related pulmonary hypertension increased risk for cancer following sarcoidosis sarcoidosis and cancer revisited: a long-term follow-up study of danish sarcoidosis patients analysis of mhc encoded antigen-processing genes tap and tap polymorphisms in sarcoidosis sarcoidosis susceptibility and resistance hla-dqb alleles in african americans results from a genome-wide search for predisposing genes in sarcoidosis the major histocompatibility complex gene region and sarcoidosis susceptibility in african americans sarcoidosis: social predictors of severity at presentation health-related disparities: influence of environmental factors immunology and pathophysiology of sarcoidosis trends and occupational associations in incidence of hospitalized pulmonary sarcoidosis and other lung diseases in navy personnel. a -year historical prospective study job and industry classifications associated with sarcoidosis in a case-control etiologic study of sarcoidosis (ac-cess) geographic variation in sarcoidosis in south carolina: its relation to socioeconomic status and health care indicators occupational risk factors for sarcoidosis in african-american siblings recovery of cell wall-deficient organisms from blood does not distinguish between patients with sarcoidosis and control subjects detection of mycobacterial dna in sarcoidosis and tuberculosis with polymerase chain reaction a search for mycobacterial dna in granulomatous tissues from patients with sarcoidosis using the polymerase chain reaction high prevalence of mycobacterium tuberculosis dna in biopsies from sarcoidosis patients from catalonia mycobacterial catalase-peroxidase is a tissue antigen and target of the adaptive immune response in systemic sarcoidosis donor-acquired sarcoidosis sarcoidosis recurrence following lung transplantation experimental inoculation of laboratory animals with samples collected from sarcoidal patients and molecular diagnosis evaluation of the results pneumocystis jiroveci colonisation in patients with interstitial lung disease characterization of mycobacterium tuberculosis complex isolates from greek patients with sarcoidosis by spoligotyping epidemiology of familial sarcoidosis in the uk familial sarcoidosis: analysis of families epidemiology of sarcoidosis familial risk ratio of sarcoidosis in african-american sibs and parents lavado broncoalveolar en la enfermedad pulmonar intersticial. Últimas noticias antígenos leucocitarios humanos a y b en pacientes turcos con sarcoidosis genetics of sarcoidosis hla-drb * : a significant risk factor for sarcoidosis in blacks and whites the btnl gene and sarcoidosis susceptibility in african americans and whites a sarcoidosis genetic linkage consortium: the sarcoidosis genetic analysis (saga) study. sarcoidosis vasc diffuse lung dis genome-wide search for sarcoidosis susceptibility genes in african americans key: cord- - v dbc h authors: dai, j. d.; gluzman, m.; janmohamed, a.; xu, y. title: how many patients will need ventilators tomorrow? date: - - journal: nan doi: . / . . . sha: doc_id: cord_uid: v dbc h this paper develops an algorithm to predict the number of covid- patients who will start to use ventilators tomorrow. this algorithm is intended to be utilized by a large hospital or a group of coordinated hospitals at the end of each day (e.g. pm) when the current number of non-ventilated covid- patients and the predicated number of covid- admissions for tomorrow are available. the predicted number of new admissions can be replaced by the numbers of covid- admissions in the previous d days (including today) for some integer d [≥] when such data is available. in our simulation model that is calibrated with new york city's covid- data, our predictions have consistently provided reliable estimates of the number of the ventilator-starts next day. this algorithm has been implemented through a web interface at covidvent.github.io, which is available for public usage. utilizing this algorithm, our paper also suggests a ventilator ordering and returning policy. the policy will dictate at the end of each day how many ventilators should be ordered tonight from a central stockpile so that they will arrive by tomorrow morning and how many ventilators should be returned tomorrow morning to the central stockpile. in runs of operating our ventilator order and return policy, no patients were denied of ventilation and there was no excessive inventory of ventilators kept at hospitals. throughout this paper, the term "patient" refers to covid- patient and the term "hospital" refers to one large hospital that treats covid- patients or a group of hospitals in a region that have some central coordination on ventilators. let s be the number of new patients who will require ventilator support next day (tomorrow) at this hospital. we will call these patients "vent-starts" or "vent-start patients". we provide the estimate of the number of 'vent-starts' at the end of each day when the hospital's daily numbers of on-vent and not-on-vent patients become available. we estimate this quantity using the dynamic data (available today from the hospital) and parameters (available historically, not necessarily from the hospital) as described below. the following dynamic data can be observed or estimated daily. the following parameters are static and can be estimated from historical data. (p. ) the probability for a newly admitted patient to belong to one of these types type : never-vent patient; patient will never use a vent. type : vent-cure patient; patent will use a vent and be cured. type : vent-die patient; patient will use a vent and die later. these probabilities are denoted by p , p , and p , ( . ) respectively. we assume that each hospitalized patient belongs to one of the these three types even though the type is not observable at admission time. (p. ) the average length-of-stay (los) for each type of patient. specifically, . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. (which was not certified by peer review) the copyright holder for this preprint this version posted may , . . https://doi.org/ . / . . . doi: medrxiv preprint (a) for type (never-vent), the length-of-stay is equal to the number of days in hospitalization, from admission to discharge. (b) for type (vent-cure) and type (vent-die) patients, the length-of-stay is equal to number of days in hospitalization before ventilation, from admission to ventilation. therefore, for a type or type patient, the length-of-stay can be better called time-to-ventilation. in this paper we argue that the expected number of vent-starts next day can be estimated as of course, the number of vent-starts next day s is random. we will argue that s can be modeled as a random variable that follows poisson distribution with mean s: ( . ) using this model, one can easily compute an upper confidence interval bound u that satisfies in section , we will use the upper confidence bound u to design a policy for ordering and returning ventilators. methodologies to justify ( . ) suppose that we are at the end of day t. we identify two groups of patients who potentially can become vent-start patients on day t + : hospitalized patients who are not on the vent support (not-on-vent patients) on day t and new patients who will be admitted on day t + . we denote l t as the number of non-ventilated patients at the end of day t who might need the vent support in the future. (we assume l t does not include non-ventilated patients who have previously been on vent support.) on day t, there are l t not-on-vent patients in hospitals; a fraction of them, s l t+ , will turn into vent-patients on day t + . we assume that the number of vent-start patients s l t+ should be proportional to the number of non-vent patients l t . we model vent-starts s l t+ as a random variable that follows binomial distribution with parameters l t and p l : . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. (which was not certified by peer review) the copyright holder for this preprint this version posted may , . . where p l is a fixed probability that does not change over time. we discuss how to compute probability p l in section . . in addition, on day t + , there will be a t+ new hospital admissions, and some number of them, s a t+ , will turn into vent-patients on the same day t + . similarly we assume s a t+ is an independent binomial random variable with parameters a t+ and p a : where p a is a fixed probability that does not change over time. we discuss how to compute parameter p a in section . . then we estimate the number patients who start the ventilator support on day t + as . a binomial distribution binom(n, p) can be approximated by poisson distribution with mean np when n is large and np is moderate. we use this fact to approximate the distribution of the number of vent-start patients as poisson distribution with mean p l l t + p a a t+ : in the following sections we propose a method of estimating parameters p l and p a . each patient is assigned to one of the three patient types: never-vent patient (type ), vent-cure patient (type ), and vent-die patient (type ). the type of a patient is not observable, but does not change over time. we assume that the probability distribution (p , p , p ) for a patient to belong to one of these types is known (exogenously, meaning that they do not depend on the congestion levels in hospitals; of course, overly congested hospitals increase death rate.) we assume that the probability of a type patient becoming a ventilated patient tonight is q . similarly, we use q to denote the probability for a type patient to become a ditto patient tonight. to estimate q i for i = , , we note that a patient cannot change type; a unknown type will eventually be revealed. among l t patients who are not on vent yet on day t, we need to separate them into three types: l t , l t , and l t . . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. the copyright holder for this preprint this version posted may , . . https://doi.org/ . / . . . doi: medrxiv preprint motivated by theorem of [ ] in the setting of m t /g/∞ queues, one expects that l k (t) is "close" to a poisson random variable with mean that is proportional to where los is the average length-of-stay for those patients (type ) who never need a vent, los = /q and los = /q are average time-to-vent for type and type patients, respectively. thus, we propose now we can estimate parameter p l in ( . ) as we expect ( . ) can be properly formulated as a functional strong-law-of-large-numbers: for any t ≥ , where λ > is a scaling parameter representing the "size" of the hospital. limits in ( . ) is also known as fluid limits as the "market size" λ goes to infinite. see, for example [ , ] , for a discussion of "large-capacity" scaling. the limit in ( . ) exhibits one form of "state space collapse", a term coined by [ ] , meaning that the three-dimensional process l (t), l (t), l (t) , t ≥ is a deterministic multiple of the one-dimensional process l(t), t ≥ when the "market size" λ is large. we classify the a t+ admissions on day t + by patient type. thus, are the number of admitted type , , and patients on day t + , respectively. following our assumption, . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. the copyright holder for this preprint this version posted may , . . where p , p , p are given in ( . ). among a k t+ type k patients admitted on day t + , will turn into type k vent-patient by the end of day t + , k = , . thus, among a t+ admissions on day t + , will turn into type k vent-patient by the end of day t + , k = , . therefore, we can estimate parameter p a in ( . ) as ( . ) as before, we assume we are at the end of day t. in this section we propose a method that provides the recommended number of ventilators v t+ to order or return. this tool is intended to ensure that the medical facilities have enough ventilators on day t + . the tool can also be used to detect surplus of ventilators on day t + , so that they can be returned to a stockpile or be transported to other locations that require them. the number of free and ready-to-use ventilators on day t + has to to meet the demand of vent-start patients with probability close to . according to equation ( . ), number of vent-starts s t+ follows poisson distribution with mean s t+ . we denote u t+ the upper confidence bound on the vent-starts on day t + as defined in ( . ). we also recommend to have a safety-stock pile with g ventilators on the spot that might be used in emergency, unforeseen situations. the size of the safety-stock pile is a hyperparameter and should be determined by a hospital manager who takes into account availability of vent storage facilities, vents delivery speed, etc. let r t be the number of free and ready-to-use ventilators on day t at pm. then we recommend to order ventilators. if number v t+ is negative the hospital can return |v t+ | ventilators back to the federal stockpile. in this appendix, we test the accuracy of our predictions of vent-starts: mean in ( . ) and upper confidence level u in ( . ). we could not find data that included the daily statistics . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. the copyright holder for this preprint this version posted may , . . for vent-start patients. in order to test accuracy of vent-starts prediction and efficacy of the proposed ordering policy, we use the simulation model described in section . . we also test the effectiveness of the policy for ordering and returning ventilators. to verify the effectiveness of our proposed prediction model for vent-starts in a real hospital setting, we need to know the number of new patients on vents each day. we could not get access to this information even though many cities including new york city (nyc) publicize some related hospitalization data for covid- patients. therefore, we created a simulation model that would generate the number of daily vent-starts and daily hospital census numbers. our simulation model uses actual nyc daily admissions and is calibrated so that it matches the nyc daily hospital census. we demonstrate that our predicted vent-starts, using ( . ) and ( . ), matches the vent-starts outputted from the simulation model. the simulation model takes inputs: . number of hospitalized patients who are not on ventilators on day t = . . number of hospitalized patients who are on ventilators on day t = . every new patient is independently sampled as type , or with probability p , p , and p respectively, see ( . ). then, their patient journey (days in hospital, days-to-vent, and days on a ventilator) is independently sampled from the following distributions depending on their type: • geom(los ), los for never-vent patients, • geom(los ) and geom(los ) days-to-vent for type and patients, • geom(los survive vent ) and geom(los die vent ) days-on-vent for type and patients, where los , los , los are defined in section , los survive vent is the average time on ventilator support for type patients before recovery, los die vent is the average time on ventilator support for type patients before passing away. we assume that it is impossible to separate type and type patients based on the time from hospitalization to the vent support. therefore, we assume that 'time-to-vent' follows the same distribution for both types of patients: for patients that are already in hospital at the beginning of the simulation, either on ventilators or not, we make the following assumptions. if they are in the hospital but not . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. the copyright holder for this preprint this version posted may , . . on ventilators, they are of type k with probabilityp k , k = , , , and their patient journey is sampled from the same distribution as a new patient, wherê are the same one in ( . ) . for patients that are already on ventilators when the simulation begins, we use a formula similar to ( . ) to determine their patient type. specifically, they are a patient of type k with probabilityp k , k = , , wherē their length of stay is a geometric random variable with mean los survive vent if they are type or los die vent if they are type . we also assume they are immediately discharged after their duration on a ventilator ends. our simulation model demonstrates high accuracy when predicting the number of patients on ventilators in new york city using the parameters listed in section . . figure shows the expected number of patients on ventilators (red dots) and the expected range according to our simulation model (red bars). the range is the maximum and minimum number of ventilators required on a specific day across runs of the simulation. the green triangles represent the real number of patients on ventilators. the parameters for patient type used in the simulation are p = . , p = . , p = . . these numbers are from the cdc website [ ] and news reports which said that % of all ventilator patients in nyc died [ ] . the parameters for length-of-stay used in the simulation are los = , los pre-vent = . , los survive vent = . , los die vent = . . the los parameter is from the cdc website for covid- [ ] while the other parameters were tuned using the total number of people on ventilators in nyc between march th - st and march th - th. the parameters were tuned using bayesian optimization and the loss function was mean square error over scenarios. as an input to the simulation model we use real daily admissions of hospitalized patients with covid- at new york city from march to april . we assume that there were no hospitalized patients with covid- before march and we set initial number of hospitalized patients to zero for the simulation model run. the model parameters are specified in section . . in figure we show the number of on-vent and not-on-vent patients that stay in the hospital according to a simulation run. from the same simulated trajectory we can get daily information about vent-starts. in figure we plot these vent-starts in green triangles. we use these green triangles as benchmarks to test the accuracy of our prediction formulas ( . ) and ( . ). to recapitulate the prediction procedure described in section , at the end of day t we observe the number of hospitalized patients l t and the historical admissions including a t , the admission on . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. the copyright holder for this preprint this version posted may , . . day t. using the historial admissions, one can predict the number of new admissions a t+ on day t + using a time series model described in section . . given l t and a t+ , one predicts s t+ the number of vent-start patient for the next day via poisson model ( . ) . in figure next we test the ordering policy proposed in section . using the prediction of the vent-starts u t+ on day t + , we either order v t+ ventilators from a central stockpile that need to be delivered by day t + when v t+ > or return |v t+ | ventilators to the central stockpile when v t+ < , where v t+ is computed according to formula ( . ) . we assume that if v t+ < , the hospital sends back |v t+ | ventilators in the morning of day t + . in figure a we provide the number of ordered/returned ventilators on each day. we set the safety stock level to be equal to g = . in figure b we show the number of unused ventilators at the end of each day that are possessed by the hospital. we note that the plot demonstrates that the hospital always has enough ventilators to satisfy the demand from patients who need ventilator support. on the other hand, the hospital is not oversupplied from the central stockpile. . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. the copyright holder for this preprint this version posted may , . . https://doi.org/ . / . . . doi: medrxiv preprint we run independent simulations runs to test the robustness of the proposed policy. in figure we show minimum, average and maximum number of free (ready-to-use) ventilators observed during each independent simulation run. we observe that the hospital could satisfy the demand of ventilators from vent-start patients and, at the same time, did not accumulate too many free ventilators by the end of each day. since we make a short term prediction (tomorrow) of the number of hospital admissions, we use a standard time series algorithm to make this prediction, assuming historical daily admission numbers are available. we adopt the algorithm arima(p, d, q) in [ ] , where parameters p, d, q are tuned based on the input of historical data. it has been well developed in many library packages. for example, python has a library function that implements this algorithm with automatic tuning. we set the algorithm to be adaptive, meaning that every . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. (which was not certified by peer review) the copyright holder for this preprint this version posted may , . . day, as a new data point becomes available, the parameters p, d, q are re-tuned and the algorithm gives a new prediction for the next day. after fitting the arima model on the historical admission data, the prediction for the next day's hospital admissions closely matches the observed value. this suggests that prediction of the arima model could be a reliable input for anticipated hospital daily admission next day. figure is an example of a -day prediction of nyc hospital daily admissions, with % confidence interval. is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. (which was not certified by peer review) the copyright holder for this preprint this version posted may , . . cc-by . international license it is made available under a is the author/funder, who has granted medrxiv a license to display the preprint in perpetuity. (which was not certified by peer review) the copyright holder for this preprint this version posted may , . . https://doi.org/ . / . . . doi: medrxiv preprint introduction to time series and forecasting virus deaths hit new high, but hospitalizations slow pricing and capacity sizing for systems with shared resources: approximate solutions and scaling relations pricing and design of differentiated services: approximate analysis and structural insights key: cord- -h iew oo authors: rodríguez-pardo, jorge; fuentes, blanca; de leciñana, maría alonso; campollo, jorge; castaño, patricia calleja; ruiz, joaquín carneado; egido herrero, josé; leal, roberto garcía; núñez, antonio gil; cerezo, jorge francisco gómez; martínez, alfonso martín; vallejo, jaime masjuan; aguado, blanca palomino; lópez, nicolás riera; de las heras, rogelio simón; vivancos mora, josé; tejedor, exuperio díez title: atención al ictus agudo durante la pandemia por covid- . recomendaciones plan ictus madrid date: - - journal: neurologia doi: . /j.nrl. . . sha: doc_id: cord_uid: h iew oo resumen introducción: la pandemia por covid- ha obligado a una reorganización de los sistemas sanitarios y una saturación excepcional de sus recursos. en este contexto es vital asegurar la atención al ictus agudo y optimizar los procesos asistenciales del código ictus para reducir el riesgo de contagios y racionalizar el uso de recursos hospitalarios. para ello desde el grupo multidisciplinar ictus madrid proponemos una serie de recomendaciones. métodos: revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles con los términos “stroke” y “covid- ” o “coronavirus” o “sars-cov- ”, así como otras conocidas por los autores. en base a ésta se redacta un documento de recomendaciones que es sometido a consenso por el grupo multidisciplinar ictus madrid y su comité de neurología. resultados: las recomendaciones se estructuran en cinco líneas fundamentales: ( ) coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus, ( ) reconocer a los pacientes con ictus potencialmente infectados por covid- , ( ) organización adecuada para garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por covid- , ( ) la realización de neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección covid- hay que procurar reducirlos y asegurar la protección, y ( ) alta y seguimiento seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria. resumimos el procedimiento de forma esquemática con el acrónimo corona (coordinar, reconocer, organizar, neuroimagen, alta). conclusiones: estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización del sistema sanitario en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos, garantizando la protección de sus profesionales. abstract background: the covid- pandemic has forced a reorganization of healthcare systems and an exceptional saturation of their resources. in this context, it is vital to ensure acute stroke care and optimize the care processes of the stroke code to reduce the risk of contagion and rationalize the use of hospital resources. to do this, the ictus madrid multidisciplinary group proposes a series of recommendations. methods: non-systematic bibliographic review of the available publications with the terms “stroke” and “covid- ” or “coronavirus” or “sars-cov- ”, as well as other already known for the authors. we provide a document of recommendations as a result of the consensus of the ictus madrid multidisciplinary group and its neurology committee. results: our recommendations are structured on five lines: ( ) coordinate to guarantee the access to hospital care for stroke patients, ( ) recognize potentially covid- infected stroke patients, ( ) organize to ensure the protection of healthcare professionals from covid- infections, ( ) neuroimaging and other procedures potentially associated to risks for covid- infection should be reduced and secured to avoid contagion, and ( ) at home as soon as possible and supported follow-up to optimize hospital occupancy. the procedure is shown summarized under the acronym corona (coordinate, recognize, organize, neuroimaging, at home). conclusions: these recommendations can support the organization of healthcare services for acute stroke care and the optimization of their resources, guaranteeing the protection of healthcare professionals. introducción: la pandemia por covid- ha obligado a una reorganización de los sistemas sanitarios y una saturación excepcional de sus recursos. en este contexto es vital asegurar la atención al ictus agudo y optimizar los procesos asistenciales del código ictus para reducir el riesgo de contagios y racionalizar el uso de recursos hospitalarios. para ello desde el grupo multidisciplinar ictus madrid proponemos una serie de recomendaciones. métodos: revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles con los términos "stroke" y "covid- " o "coronavirus" o "sars-cov- ", así como otras conocidas por los autores. en base a ésta se redacta un documento de recomendaciones que es sometido a consenso por el grupo multidisciplinar ictus madrid y su comité de neurología. las recomendaciones se estructuran en cinco líneas fundamentales: ( ) coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus, ( ) reconocer a los pacientes con ictus potencialmente infectados por covid- , ( ) organización adecuada para garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por covid- , ( ) la realización de neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección covid- hay que procurar reducirlos y asegurar la protección, y ( ) alta y seguimiento seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria. resumimos el procedimiento de forma esquemática con el acrónimo corona (coordinar, reconocer, organizar, neuroimagen, alta). estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización del sistema sanitario en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos, garantizando la protección de sus profesionales. palabras clave: ictus, coronavirus, covid- , sars-cov la situación de pandemia por covid- ha perturbado significativamente el funcionamiento normal de los servicios de emergencias, centros de atención primaria y hospitales. dada la limitación de medios, los servicios de emergencias deben intensificar su capacidad de triaje para asegurar la mejor asistencia a los pacientes más graves o que requieran una atención inmediata. un claro ejemplo es el código ictus. por su parte, los centros hospitalarios, con una importante saturación de sus camas de hospitalización y el desplazamiento de la mayoría de sus profesionales a la atención de pacientes con covid- , deben asegurar asimismo un circuito para que los pacientes con ictus agudo reciban la atención necesaria en coordinación con las demás especialidades implicadas. desde la expansión de la pandemia varios centros han notificado percibir un descenso en el número de pacientes con ictus agudo que llegan a sus urgencias, también un retraso en recibir esta primera atención, especialmente en pacientes más graves. ( ─ ) esto no significa que la incidencia de ictus haya descendido y es fundamental mantener la atención en identificar a estos pacientes. en regiones como madrid, especialmente afectada por la pandemia, el número de activaciones de código ictus extrahospitalarios no se ha reducido de forma significativa. ( ) por otra parte, es probable que aumente la incidencia de algunas enfermedades neurológicas asociadas al covid- durante la pandemia. ( ) el proceso diagnóstico del ictus debe optimizarse no solo para un mejor uso de recursos sino también para reducir al máximo la circulación del paciente dentro del centro sanitario, así como la exposición del paciente y los profesionales implicados en el proceso a posibles contagios. sin embargo, la demanda de atención neurológica para otras enfermedades menos urgentes se ha reducido drásticamente como consecuencia de la pandemia. en este contexto, para la mejor utilización de los recursos humanos es importante unificar responsabilidades en el número de personas imprescindible. es fundamental también reducir la estancia hospitalaria page of j o u r n a l p r e -p r o o f de los pacientes con ictus para contribuir a la liberación de recursos para otros pacientes en esta situación de saturación hospitalaria. de acuerdo con una encuesta realizada a los jefes de diferentes servicios de neurología, existe consenso en la necesidad de aumentar las precauciones de contagio, reducir las consultas presenciales y potenciar la telemedicina, pero en otros aspectos, como la realización de exploraciones complementarias, las opiniones fueron dispares. ( ) el objetivo de este documento es ofrecer una serie de recomendaciones basada en la experiencia de centros nacionales e internacionales ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) , elaborados mediante un sistema de consenso entre el grupo multidisciplinar ictus madrid y su comité de neurología. revisión bibliográfica no sistemática de las publicaciones disponibles a de abril de mediante la búsqueda en pubmed y embase de los términos "stroke" y "covid- ", "coronavirus" o "sars-cov- ", además de otros comunicados y publicaciones de sociedades científicas conocidas por los autores, así como sus referencias. elaboración de recomendaciones a partir de esa información mediante un proceso de consenso entre expertos pertenecientes al grupo multidisciplinar del plan ictus y su comité de neurología (apéndice). una vez evaluados los datos y sometidos a consenso los contenidos hemos obtenido las siguientes recomendaciones que se estructuran en cinco apartados: . coordinar la actuación para garantizar el acceso a la asistencia hospitalaria de los pacientes con ictus -se aconseja reforzar las campañas de concienciación a la población sobre la importancia de una atención rápida en caso de manifestaciones de ictus, incluso en estas circunstancias especiales de epidemia. ( , ) -es fundamental mantener la máxima prioridad de los pacientes con código ictus en los servicios de emergencias extrahospitalarios para su rápida atención y traslado según los protocolos vigentes en el plan de atención de los pacientes con ictus de la comunidad de madrid, como es el uso de escalas prehospitalarias, en concreto la escala madrid-direct, para la identificación de pacientes subsidiarios a trombectomía. ( , ) -es necesario garantizar que el servicio de urgencias (que probablemente cuente con personal temporal o no habitual debido a la pandemia) esté familiarizado con el funcionamiento del procedimiento del código ictus. ( , ) -se recomienda potenciar el uso de teleictus, en los centros que dispongan de esta técnica, para asegurar el diagnóstico y tratamiento precoz (trombolisis intravenosa incluida) y evitar traslados secundarios, siempre que sea posible. -se aconseja que la guardia de neurología cuente con autonomía para una rápida valoración del código ictus y la indicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos pertinentes, así como la derivación a otro hospital, si es imprescindible, según los protocolos vigentes. ( , ) -es recomendable priorizar la toma de decisiones con el paciente y sus familiares desde el principio, anticipando situaciones futuras para evitar la necesidad de nuevas reuniones o contactos con los familiares. ( , ) -conviene garantizar la disponibilidad del equipo de intervencionismo endovascular y los espacios dedicados al efecto en aquellos hospitales con capacidad de realizar trombectomía mecánica. se recomienda establecer protocolos para minimizar el retraso del tratamiento en pacientes page of j o u r n a l p r e -p r o o f potencialmente afectados por el covid- por motivos de aislamiento infeccioso, así como evitar traslados secundarios. ( , , ) c) información desconocida por imposibilidad para la anamnesis. -es fundamental comunicar el resultado del cribado de forma inmediata a la guardia de neurología receptora para anticipar las medidas de protección necesarias. -deben existir circuitos diferenciados para pacientes con sospecha de covid y aquellos sin ella, incluyendo salas de urgencias, salas de hospitalización y unidades de críticos. ( , ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) -es necesario evaluar la existencia de síntomas sugestivos de infección por covid- en todo paciente con sospecha de ictus, incluyendo la consensuar con los servicios implicados (medicina intensiva, anestesiología y reanimación) las medidas de soporte oportunas. ( , , ) . organización adecuada para poder garantizar la protección de los profesionales sanitarios frente al riesgo de contagio por covid- -es conveniente ajustar el número de médicos de guardia de neurología (residentes, adjuntos localizados o de apoyo), adecuándolo a las necesidades asistenciales del hospital en el momento actual y de acuerdo con el objetivo . ( , , ) -se recomienda que los pacientes con código ictus sean evaluados directamente por el especialista en neurología de guardia evitando la duplicidad en la exploración y el retraso en la toma de decisiones, salvo en los casos en los que haya áreas especiales dedicadas a pacientes covid- atendidos por médicos equipados con epi de acuerdo con la protección recomendada que podrían realizar ellos la exploración clínica guiada por el especialista en neurología. ( , ) -para pacientes con ictus hospitalizados en áreas de aislamiento covid- , designar un número reducido de médicos especialistas en neurología encargados de su valoración y seguimiento, recomendando que se evalúen a todos en la misma visita, siempre que sea posible, para evitar gasto innecesario de material y la exposición de varios profesionales para el mismo fin. ( ) page of j o u r n a l p r e -p r o o f -se aconseja organizar la labor asistencial del equipo de ictus, evitando el encadenamiento de turnos de guardia y la privación de sueño. ( , ) -dado que en muchas ocasiones el manejo de los pacientes con ictus requiere un abordaje multidisciplinar, a menudo discutido en sesiones clínicas, se recomienda utilizar también medios telemáticos para este fin (apps, sistemas de videoconferencia, etc.). ( ) . neuroimagen y otros procedimientos que conlleven contactos de riesgo de infección covid- hay que procurar reducirlos y asegurar la protección. -se aconseja realizar tc y angiotc cerebral a todos los pacientes con sospecha de ictus, valorando la realización de otras pruebas de neuroimagen multimodal (perfusión, resonancia magnética) en los casos en que se considere necesario, siempre que la logística del centro lo permita. ( , ) -respecto a las exploraciones neurosonológicas es aconsejable limitarlas a lo estrictamente necesario. -conviene extremar las precauciones de aislamiento en los casos en que sea necesario el tratamiento con aerosoles u otras medidas que puedan favorecer la dispersión de gotas respiratorias ( , , ) y en aquellos procedimientos que requieran cuidados que impliquen un contacto estrecho con el paciente (sonda nasogástrica, sonda vesical). -las exploraciones que no sean necesarias para el diagnóstico etiológico ni supongan un cambio significativo en la actitud terapéutica pueden posponerse u obviarse. ( , ) . alta y seguimientos seguros procurando optimizar la ocupación hospitalaria j o u r n a l p r e -p r o o f podrían ser ubicados en hospitalización convencional, bajo vigilancia estrecha por el equipo de neurología. ( , , ) -conviene concretar el estudio etiológico a las exploraciones que puedan realizarse en un tiempo razonablemente corto (< - h) y que en ningún caso requieran prolongar la estancia hospitalaria más allá de lo estrictamente necesario. -se recomienda el alta precoz de los pacientes con ictus con disponibilidad de programas de rehabilitación en domicilio, siempre que la situación clínica del paciente lo permita. valorar la posibilidad de incorporar programas de telerrehabilitación. ( , ) -para el seguimiento después del alta hospitalaria se recomienda evitar en la medida de lo posible que los pacientes se desplacen hasta el centro sanitario, potenciando la telemedicina. las consultas pueden realizarse de forma telefónica o, en caso de ser necesario para la exploración clínica, mediante videollamada utilizando un sistema autorizado por el centro. ( ) de forma práctica, hemos esquematizado el procedimiento en un infograma bajo el acrónimo corona: coordinar, reconocer, organizar, neuroimagen, alta (figura ). a la vista de este análisis y adoptado este consenso, nos parece oportuno establecer una serie de medidas para garantizar el funcionamiento del código ictus, con el menor riesgo para el paciente y los profesionales. consideramos que estas recomendaciones pueden servir de apoyo para la organización de los servicios sanitarios en la atención al ictus agudo y la optimización de sus recursos. challenges and potential solutions of stroke care during the coronavirus disease (covid- ) outbreak. stroke. acute stroke management pathway during coronavirus- pandemic likely increase in the risk of death or disability from stroke during the covid- pandemic. press release press release ¿es esperable que haya cuadros neurológicos por la pandemia por sars-cov- ? neurología ¿va a cambiar la neurología tras la pandemia de covid- en los próximos cinco años? estudio de enfoque mediante informadores clave hacer" y "no hacer" en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de covid- de los grupos de trabajo de la sociedad española de medicina intensiva temporary emergency guidance to us stroke centers during the covid- pandemic on behalf of the aha/asa stroke council leadership. stroke protected code stroke. hyperacute stroke management during de coronavirus disease (covid- ) pandemic. stroke consensus for prevention and management of coronavirus disease (covid- ) for neurologists. stroke & vascular neurology clinical guide for the management of stroke patients during the coronavirus pandemic anesthetic management of endovascular treatment of acute ischemic stroke during covid- pandemic neurocritical care society (ncs), and european society of minimally invasive neurological therapy (esmint) coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with covid- exuperio díez tejedor (coordinador) servicio de neurología. hospital universitario la paz servicio de radiología (sección de neurorradiología intervencionista) servicio de neurocirugía. hospital universitario gregorio marañón servicio de medicina física y rehabilitación. hospital universitario ramón y cajal servicio de urgencias. hospital severo ochoa. leganés; nicolás riera lópez servicio de neurología (sección de neurología infantil hospital universitario de octubre hospital universitario puerta de hierro hospital universitario de octubre hospital universitario ramón y cajal hospital universitario la princesa key: cord- -b itedu authors: carlos marín-gabriel, josé; de santiago, enrique rodríguez title: documento de posicionamiento aeg-seed para el reinicio de la actividad endoscópica tras la fase pico de la pandemia de covid- date: - - journal: gastroenterol hepatol doi: . /j.gastrohep. . . sha: doc_id: cord_uid: b itedu introduction: the covid- pandemic has led to the suspension of programmed activity in most of the endoscopy units in our environment. the aim of this document is to facilitate the resumption of elective endoscopic activity in an efficient and safe manner. material and methods: a series of questions considered to be of clinical and logistical relevance were formulated. in order to elaborate the answers, a structured bibliographic search was carried out in the main databases and the recommendations of the main public health and digestive endoscopy institutions were reviewed. the final recommendations were agreed upon through telematic means. results: a total of recommendations were made. the main aspects discussed are: ) reassessment and prioritization of the indication, ) restructuring of spaces, schedules and health personnel, ) screening for infection, ) hygiene measures and personal protective equipment. conclusion: the aeg and seed recommend restarting endoscopic activity in a phased, safe manner, adapted to local resources and the epidemiological situation of sars-cov- infection. j o u r n a l p r e -p r o o f comisionaron la elaboración del presente documento sobre el reinicio de la actividad endoscópica. en este documento se proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia para la reprogramación de los procedimientos suspendidos en los centros en los que los pacientes se encontraban citados inicialmente. se requiere, por tanto, un compromiso tanto de los médicos especialistas de aparato digestivo como de los gestores de las mencionadas instituciones para resolver en los centros afectados la situación que ha generado la pandemia. el ámbito de aplicación previsto es el de aquellas ue que se hayan podido ver afectadas por la epidemia, y el tiempo establecido, el período que transcurra hasta la normalización de la actividad endoscópica en los términos en que se realizaba antes de la pandemia. el presente consenso de expertos persigue facilitar la labor de los responsables y del resto del profesional de las ue en el marco geográfico de nuestro país. se pretende apoyar la toma de decisiones en un contexto nuevo y especialmente complejo, que permita la reprogramación de los procedimientos anulados durante la fase más aguda de la pandemia, y su realización de forma segura. en primer lugar, el conjunto de autores formuló una serie de preguntas consideradas de relevancia clínica y logística para el reinicio de la actividad endoscópica. seguidamente, se realizó una búsqueda bibliográfica en embase, pubmed y la cochrane database of systematic reviews con palabras clave siguiendo la estrategia detallada en la tabla suplementaria , sin restricción de idioma, fecha o diseño. asimismo, se consultaron artículos citados en la bibliografía de los trabajos revisados y aquellos considerados de interés durante la elaboración de las respuestas mediante búsquedas no sistematizadas. se revisaron las recomendaciones vigentes por parte de instituciones nacionales, internacionales y de las principales sociedades científicas de gastroenterología y endoscopia digestiva con fecha de abril de (tabla suplementaria ). las recomendaciones finales se consensuaron entre todos los autores por vía telemática y se resumen en la tabla . la propuesta de actuación del presente documento se presenta en la figura . j o u r n a l p r e -p r o o f la aeg y la seed recomiendan preprocedimiento . reiniciar la actividad endoscópica de forma escalonada, adaptada a los recursos locales y a la situación epidemiológica de la infección por sars-cov. . reevaluar la indicación de la endoscopia y priorizar aquellas donde el beneficio esperado sea mayor. . priorizar los procedimientos endoscópicos basándose en la probabilidad de encontrar lesiones clínicamente relevantes. . monitorizar los resultados del plan de priorización. . establecer un registro de las solicitudes evaluadas en la lista de espera de procedimientos endoscópicos, su nivel de prioridad y los motivos de anulación, cuando corresponda. . registrar en la historia clínica el motivo de suspensión de un procedimiento programado cuando este se anule por considerarse inadecuado. . asegurar la transmisión de la comunicación entre los agentes implicados en el proceso: especialistas evaluadores, facultativos, peticionarios y pacientes. . cribar la infección por sars-cov- mediante anamnesis dirigida en todos los pacientes. . actualmente, no existe evidencia científica de calidad que avale el cribado de la infección por sars-cov- mediante pcr y/o detección de anticuerpos previo a la realización de procedimientos endoscópicos. por el momento, su rendimiento diagnóstico en contextos diferentes al de los pacientes sintomáticos es poco conocido y conlleva considerables dificultades de interpretación. . demorar los casos electivos sospechosos de covid- . el resto, se llevarán a cabo como si todos los pacientes estuvieran potencialmente infectados, mientras el área sea de alto riesgo. . establecer reuniones de todo el equipo de trabajo de la unidad de endoscopia para dar a conocer los protocolos de actuación y asegurar su cumplimiento. . el empleo de mascarilla quirúrgica, así como el distanciamiento físico aconsejado por la oms, durante las reuniones del equipo de trabajo. . no permitir el paso de los acompañantes del paciente al interior de la unidad de endoscopia salvo en casos seleccionados. . que los pacientes mantengan una distancia interpersonal mínima de - metros durante su paso por las dependencias de la unidad de endoscopia. j o u r n a l p r e -p r o o f . facilitar mascarillas de protección, ropa hospitalaria y una adecuada higiene de manos en los pacientes. . reajustar el tiempo asignado a cada endoscopia y el volumen de procedimientos, debido a la necesidad de implementar medidas de seguridad e higiene adicionales. . establecer un circuito de pacientes independiente para los pacientes con alta sospecha o infección confirmada por sars-cov- . . se recomienda fomentar la aplicación de medidas básicas de higiene para la prevención de la infección en todo el personal. . la utilización de epi en todo el personal sanitario involucrado en la realización de un procedimiento endoscópico . no realizar un procedimiento endoscópico si no se dispone de los equipos de protección necesarios para garantizar la seguridad de la endoscopia. . no utilizar de forma sistemática barreras adicionales sobre el área nasobucal del paciente. la utilidad y eficiencia de estas medidas, así como la aplicación de otras barreras sobre las válvulas del endoscopio, deben evaluarse en el seno de protocolos de investigación. . suplementar la oxigenoterapia con mascarillas con filtro de exhalado en pacientes con alta sospecha o infección confirmada por sars-cov que se realicen una colonoscopia. si no se dispone de estos dispositivos, recomendamos colocar una mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales o mascarilla tipo venturi. . los procedimientos en pacientes con alta sospecha o infección confirmada por sars-cov- serán realizados por personal experimentado estratégicamente asignado. . promover la participación de los residentes de aparato digestivo en los procedimientos endoscópicos en pacientes con bajo riesgo de infección por sars-cov- , siempre y cuando se disponga de los recursos necesarios que garanticen la seguridad del procedimiento. . evitar la toma de muestras biológicas durante la endoscopia cuando el impacto clínico del resultado sea previsiblemente marginal. . realizar el procesamiento de muestras biológicas siguiendo los protocolos estandarizados de bioseguridad para sustancias con alta capacidad infectiva. realizar la desinfección y reprocesamiento de los endoscopios siguiendo los protocolos habituales. . no reutilizar los dispositivos de un solo uso. . asignar personal de limpieza dedicado exclusivamente a la unidad de endoscopia. . aplicar protocolos para la limpieza y desinfección de las salas de endoscopia y de los materiales que hayan contactado con el paciente o con sus secreciones. . gestionar los residuos siguiendo los protocolos locales cada centro para material con alta capacidad infectiva categoría b (un ). . mantener la distancia interpersonal de - metros, las medidas de higiene básicas y el flujo independiente de pacientes en las salas de recuperación. . considerar la implantación de programas de seguimiento de los pacientes entre los - días después del procedimiento para valorar la aparición de síntomas compatibles con infección por sars-cov- . pcr: detección de rna viral por reacción en cadena de polimerasa. aunque no es el único factor para evaluar el potencial de propagación de una enfermedad infecciosa, el número reproductivo básico (r ) define la media de infecciones secundarias producida por un caso en la población. cuando r es < , cada caso no llega a inducir una infección adicional, de manera que la población quedaría protegida. las primeras estimaciones de r realizadas por la oms, la situaban entre , y , , recientemente se han publicado valores ligeramente superiores (media de , ) . el valor de r a fecha de de abril de en nuestro país es de , . al inicio de esta, fue superior a . el actual dato implica que la enfermedad deja de propagarse en la población. sin embargo, este indicador es cambiante y depende de las medidas de control de la infección aplicadas. la infección por sars-cov- presenta varios desafíos: no se dispone de vacunas ni de tratamientos eficaces y se desconoce la prevalencia en nuestra población y la duración de la inmunidad. por tanto, no es posible prever si permanecerá como patógeno circulante o acabará desapareciendo. además, modelos matemáticos recientes sugieren que algún tipo de distanciamiento social puede ser preciso hasta . por todo ello, predecir cuándo se podrá reanudar la actividad programada es complejo. si establecemos el paralelismo con china, sólo tras más de meses después de la aparición de los primeros casos, el número de casos incidentes parece estabilizarse en cifras de dos dígitos. según el reciente consenso asia-pacífico, la actividad endoscópica a plena capacidad debería plantearse cuando no se detectan casos incidentes durante al menos semanas y los recursos de material de protección sean los óptimos . en el contexto actual, con retrasos en la llegada del material y recepción de equipos de escasa o nula calidad en nuestro país que pueden poner en peligro la salud de los profesionales sanitarios, esta circunstancia se complica. algunos expertos estiman que la actividad asistencial, con las salas a su completa capacidad, puede llegar a suspenderse al menos durante - meses. sin embargo, las nuevas solicitudes y la incidencia de enfermedades digestivas, no se modificará . aunque no se realice una mención expresa a la endoscopia digestiva, la sociedad española de medicina preventiva, salud pública e higiene se posiciona expresamente por no establecer etapas en la fase de transición de la pandemia, sino por una respuesta adaptativa escalonada . por este motivo, la solución más razonable es llegar a un consenso para decidir qué exploraciones realizar con mayor inmediatez y cuales posponer. esta decisión debe individualizarse en función de la situación epidemiológica local y, si es posible, consensuarse con el servicio de medicina preventiva. . ¿es preciso realizar una revaluación de la indicación de la endoscopia previo al inicio de la reprogramación de actividad tras superar el pico de pandemia por sars-cov- ? las ue de acceso abierto sufren, desde hace un largo período, una sobrecarga asistencial que se ha incrementado con la llegada de los programas de cribado de cáncer colorrectal (ccr). evaluar la correcta indicación es una de las posibilidades que permiten reducir la mencionada sobrecarga. el objetivo de las guías que evalúan la adecuación de las peticiones endoscópicas como la europea epage (european panel on the j o u r n a l p r e -p r o o f appropriateness of gastrointestinal endoscopy) es asistir a los profesionales en la toma de decisiones incrementando la probabilidad de detectar lesiones relevantes . el porcentaje de inadecuación se sitúa aproximadamente en un % . esto implica que, con la revisión de la inadecuación de salas de endoscopias, se puede liberar una agenda completa para programar procedimientos adecuadamente solicitados. el potencial ahorro y la reducción del tiempo de espera son beneficios evidentes. la situación de parada de la actividad programada durante el pico de la pandemia hace necesario retomar estas herramientas. . ¿qué criterios se recomienda emplear para priorizar los procedimientos endoscópicos en nuestro medio? entre las peticiones de procedimientos pendientes de reprogramación encontramos diferentes situaciones, aplicables a las peticiones más frecuentes, gastroscopia y colonoscopia: .) exploraciones terapéuticas, .) colonoscopia en el contexto de cribado de ccr tras estudio de sangre oculta en heces inmunológico (tsoh-i) positivo, .) endoscopia por sintomatología de nueva aparición, y .) seguimiento o vigilancia de patologías ya conocidas previamente. tanto para este procedimiento como para la gastroscopia, las exploraciones terapéuticas constituyen los casos que se recomienda resolver con mayor celeridad para evitar, en lo posible, una pérdida de oportunidad. en lo concerniente a la prioridad asignada al cribado poblacional, el estudio qualiscopia demostró un mayor porcentaje de detección de adenomas (tda) global ( , % vs. , %) y de adenomas avanzados (tdaa) ( , % vs. , %) en esta población cuando se ha comparado con esas proporciones en sujetos sintomáticos . el porcentaje de casos con ccr, sin embargo, fue similar ( , vs. , %). algunos autores han recomendado emplear la cuantificación de hemoglobina fecal para asignar diferentes niveles de prioridad . sin embargo, un estudio reciente ha demostrado que no existen diferencias significativas en el número de ccr detectados ni en el de estadios avanzados cuando se comparan tiempos de espera inferiores a días frente a aquellos de hasta meses . otros estudios que han evaluado el tiempo en lista de espera de pacientes con ccr tampoco han observado diferencias en la proporción de casos más avanzados cuando se comparó la demora superior o inferior a meses . en la tercera situación, cuando se trata de exploraciones solicitadas por síntomas de nueva aparición, parece razonable asignar un sistema de priorización en función de las indicaciones, datos clínicos disponibles y riesgo potencial de diagnosticar patologías relevantes. en los casos en los que, además de síntomas, se disponga de un tsoh-i positivo, parece razonable priorizar estos casos puesto que la clínica, de manera aislada, no predice adecuadamente la presencia de ccr. de hecho, en base al estudio colonpredict los valores de hemoglobina fecal de manera aislada o combinados con modelos predictivos, demostraron mayor precisión que los síntomas para detectar ccr se detecten más lesiones malignas en ese grupo de pacientes . sin embargo, algunas indicaciones demostraron un valor predictivo positivo superior para el diagnóstico de cáncer. en orden de mayor a menor relevancia: disfagia, pérdida de peso con o sin anemia, dispepsia con anemia o pérdida de peso como signos de alarma, la presencia aislada de anemia y, por último, la dispepsia de manera aislada . el presente documento incluye una tabla de prioridades (tabla y de forma más detallada en tabla suplementaria ) estratificada por aquellos procedimientos más frecuentes. para cada uno de estos procedimientos se ha definido una serie de motivos de petición que no pretende ser exhaustiva, sino únicamente servir de orientación para los responsables de las ue. las recomendaciones descritas permiten su adaptación en función de la disponibilidad y situación local. se ha preferido no establecer intervalos de tiempo definidos por las siguientes razones: .) la evolución de la pandemia es difícilmente previsible, .) se desconoce en qué marco temporal las ue podrán retomar su actividad programada habitual, .) la escasa y heterogénea evidencia disponible en lo que a tiempos de espera se refiere y .) las diferentes situaciones locales de cada unidad. finalmente, se recomienda que siempre que sea factible y en función de los recursos de la institución, se recopilen indicadores cuantificables que permitan evaluar los resultados y el impacto de la estrategia expuesta en el presente documento, a fin de evaluar la consecución de los objetivos propuestos. estos indicadores deben reevaluarse con frecuencia a fin de minimizar los riesgos para los pacientes en lista de espera y, en caso de ser preciso, modificar el plan de asignación de prioridades. la evidencia disponible acerca de sistemas específicos de gestión en lo que concierne a la priorización de la actividad endoscópica es escasa. la formación de equipos de trabajo la prevención y control de la infección permite asegurar la seguridad del personal sanitario y de los pacientes. existen múltiples publicaciones que apoyan el cribado para detectar infección por sars-cov- , aunque no exista consenso en cuál es la mejor estrategia , - . no se dispone de estudios comparativos que permitan establecer cuál es la medida más coste-efectiva para el cribado. se recomienda interrogar por síntomas respiratorios, presencia de fiebre, riesgo ocupacional o contactos recientes con pacientes diagnosticados de covid- , tomar la temperatura y valorar la inclusión de cuestiones dirigidas a detectar manifestaciones gastrointestinales, anosmia y ageusia , , . se ha recomendado realizar esta anamnesis demora). en los procedimientos electivos, tres días antes del procedimiento se realiza una pcr. si esta resulta negativa, se realiza la endoscopia. en los sujetos con resultado positivo, se postpone el procedimiento , . en cualquier caso, para que estos resultados sean precisos, además de exigir sensibilidad suficiente a las pruebas diagnósticas, se debe conocer la prevalencia de la enfermedad en la población local. solo con este dato, además de los parámetros de validez del test, es factible obtener la probabilidad posprueba de que un paciente concreto sea portador de la enfermedad . estos cálculos se pueden realizar de manera intuitiva mediante herramientas online gratuitas (https://calculator.testingwisely.com/playground). en la tabla se presenta la variación en la identificación de casos, manteniendo la sensibilidad y especificidad de la prueba mientras que se varía únicamente la prevalencia del % al %. ejemplos teniendo en cuenta una sensibilidad del % y una especificidad del % (razón de verosimilitud positiva= ; razón de verosimilitud negativa= , ) correspondientes a los descritos para pcr en detección de covid- en los primeros días de aparición de los síntomas. asimismo, es preciso conocer que la sensibilidad varía en función del período de la infección, según se muestra en la tabla . la situación que maximiza la probabilidad de una correcta clasificación de los casos, asumiendo una adecuada disponibilidad de recursos, es la combinación de pcr y de niveles de anticuerpos durante la fase sintomática de la infección o cuando se encuentra en fase de resolución. sin embargo, incluso con ambas en combinación, la sensibilidad continúa siendo inferior al % durante la primera semana de la infección o en sujetos con sintomatología incipiente. de hecho, aunque a partir de la tercera y cuarta semanas los niveles de anticuerpos poseen alta sensibilidad para detectar contagio previo, la pcr presenta baja sensibilidad para confirmar infección activa. además, los datos que existen sobre su precisión diagnóstica en la fase presintomática o en individuos en los que la infección cursa de manera asintomática son escasos. una aproximación a la interpretación de los resultados de estos tests se presenta en la tabla procedimientos mientras la prevalencia de la enfermedad en la población sea elevada y cribar con la anamnesis y la toma de temperatura. en los pacientes con sospecha, se demorará el procedimiento. se prevé que, con el descenso de la incidencia de la infección en la población, se reduzca el número de falsos negativos de los tests pero se incremente el de falsos positivos. finalmente, estos supuestos pueden modificarse con el transcurso del tiempo: reducciones sustanciales en la prevalencia de la infección, la aparición de nuevos tests con mayor sensibilidad y una precisión diagnóstica más independiente de la fase en que se encuentre la enfermedad pueden reducir drásticamente los falsos negativos . se discuta específicamente el método de trabajo? la capacidad de toma de decisiones, la comunicación entre los estamentos del personal sanitario y con el paciente, la previsión de situaciones complejas, así como la capacidad de liderazgo son claves para formar equipos exitosos . en la situación actual de alto riesgo de transmisión de la infección por sars-cov- en el entorno hospitalario, es crítico revisar los protocolos de la ue en relación con la circulación de los pacientes y acompañantes, las estrategias de cribado de covid- , la disponibilidad de epi y las medidas de desinfección de las salas y equipos de endoscopia. cada miembro del equipo debe conocer el flujo de trabajo y se deben definir claramente las responsabilidades. dado que las pautas de actuación se encuentran en constante evolución parece razonable que se establezcan reuniones con periodicidad diaria es previsible que la circulación de pacientes en la ue se ralentice debido al cribado de la infección por sars-cov- y las medidas de higiene. por lo que respecta al personal sanitario, la necesidad de colocarse y retirarse el epi podría reducir discretamente el tiempo disponible que dedicar a las exploraciones. asimismo, cada ue debería acordar con los servicios de limpieza los momentos en los que se realizará la desinfección de las salas. en la situación ideal de limpieza entre cada procedimiento, esto añadirá una demora adicional. además, mientras no se logre la contención de la pandemia, es prioritario reducir la exposición de la población al medio hospitalario. esto implica reducir la concentración de personas en las salas de espera para lograr el adecuado distanciamiento físico. la forma j o u r n a l p r e -p r o o f más razonable de lograrlo es la reducción de la actividad endoscópica electiva en cada una de las salas de exploración . la planificación en turnos de mañana y tarde, si existe disponibilidad, es aconsejable para espaciar los procedimientos y mantener la actividad endoscópica. actualmente el ministerio de sanidad tiene publicados unos tiempos asignados a procedimientos endoscópicos basados en la gpc británica del año y únicamente reflejan el tiempo a dedicar para cada procedimiento, pero no el volumen total de ellos por jornada laboral. tampoco tiene en cuenta los tiempos para procedimientos de especial complejidad como la resección mucosa de lesiones extensas, la disección endoscópica o la enteroscopia. en la tabla se presentan las recomendaciones actuales en españa y la última edición de la gpc británica. en definitiva, si bien el tiempo dedicado al propio procedimiento podría no variar sustancialmente, es previsible que los tiempos peri-procedimiento se prolonguen significativamente. el porcentaje de ocupación de los gabinetes de endoscopia dependerá de la fase de descenso de la incidencia de infectados y de la disponibilidad de recursos físicos y materiales, incluyendo la capacidad de las salas de espera para poder garantizar la distancia mínima interpersonal de un metro. *incluye todo el proceso: sedación, procedimiento e informe. el virus sars-cov- puede permanecer en superficies durante más de días y suspendido en aerosoles durante o más horas . teniendo en cuenta su mecanismo de transmisión, recomendamos que se establezca un circuito separado físicamente para los pacientes con alta sospecha o infección confirmada , , , , . la independencia de ambos circuitos debe mantenerse antes, durante, y después de la endoscopia. este circuito debe incluir un lavabo y un inodoro para el paciente, dado que la corriente de aspiración que se produce durante la evacuación de residuos fecales genera aerosoles que podrían tener capacidad infectiva . es aconsejable que las endoscopias en pacientes con alta sospecha o infección confirmada que no se puedan demorar se realicen en salas con presión negativa, y espaciar los procedimientos al menos minutos , . si la ue no está equipada con una sala de este tipo, como ocurre frecuentemente en nuestro medio, recomendamos realizar el procedimiento en una sala con presión negativa localizada fuera de la unidad. en caso de que no disponer de una sala de presión negativa en el centro, se recomienda habilitar una sala con ventilación abierta y entornos separados para este grupo de pacientes, y promover la instalación de un sistema de presión negativa. por último, recomendamos programar estos procedimientos al final de cada turno si la condición clínica del paciente lo permite. sanitario? ¿si no dispone de equipos de protección personal, se debe realizar la endoscopia? ¿es recomendable descontaminar y reutilizar las mascarillas ffp - la higiene de manos es una medida fundamental que ha demostrado su efectividad en numerosos ensayos clínicos y meta-análisis . no se ha encontrado ningún estudio que compare diferentes epi en la epidemia por . la oms y el ministerio de sanidad sugieren que la vida útil de la mascarilla podría prolongarse en situación de escasez de recursos , . la colocación de una mascarilla quirúrgica desechable por encima es otra medida que reduce el riesgo de contaminación de la mascarilla ffp - /n - y podría servir para prolongar su vida útil . la desinfección y reutilización de mascarillas sólo debe considerarse como último recurso . en este escenario, es fundamental que dichas acciones se lleven a cabo dentro de un protocolo avalado a nivel institucional. se debe asegurar la protección del uniforme del trabajador de la todos los profesionales sanitarios de las ue deben recibir formación sobre la utilización de epi. el entrenamiento en el uso de epi ha demostrado disminuir el riesgo de contaminación inadvertida y es un requisito para su utilización - . es fundamental garantizar la adecuada protección facial y ocular durante la endoscopia. un estudio reciente demostró que las salpicaduras inadvertidas a la cara del endoscopista j o u r n a l p r e -p r o o f son relativamente frecuentes. la tasa de exposición a microorganismos con capacidad infectiva fue de , por cada días de endoscopia . el tipo de exposición que tiene lugar durante la endoscopia digestiva hace que los dispositivos recomendados sean las gafas integrales (conforme a normativa une-en : ) y las pantallas faciales . los guantes deben ser desechables y cumplir con la normativa une-en iso . : . el uso de doble guante frente a guante único ha demostrado disminuir el riesgo de contaminación durante la retirada del epi , . el uso de guantes no es necesario en el personal administrativo que no mantenga contacto con el paciente . el personal sanitario implicado en la endoscopia digestiva presenta un alto riesgo de infección , . la utilización de epi adecuados es fundamental no solo para salvaguardar la salud del personal sanitario, sino para evitar que se conviertan en trasmisores del virus. se debe exigir a las autoridades competentes que garanticen la disponibilidad de epi adecuados. en línea con las recomendaciones del ecdc, recomendamos asegurar la disponibilidad de - epi completos por procedimiento para asegurar la protección de todo el personal sanitario . . en los procedimientos con alta probabilidad de generación de aerosoles, ¿es recomendable emplear métodos de barrera adicionales sobre el área nasobucal del paciente o sobre las válvulas del endoscopio? no se han encontrado recomendaciones a este respecto ni estudios que demuestren el beneficio de dispositivos adicionales sobre el área nasobucal. se han publicado series de casos y casos clínicos de endoscopia urgente realizada durante la epidemia en las que se utilizaron dispositivos de barrera adicionales , . sin embargo, se desconoce el beneficio y eficiencia de estas medidas. . ¿se debe adoptar alguna precaución especial durante la oxigenoterapia en la sedación? la oxigenoterapia suplementaria durante la sedación genera aerosoles. cuando se utilizan gafas nasales, la distancia que alcanzan las partículas exhaladas es directamente proporcional al flujo de oxígeno, por lo que es importante adecuar el flujo a las necesidades fisiológicas, independientemente del riesgo de infección , . en pacientes de alto riesgo o infección confirmada por sars-cov- el ministerio de sanidad recomienda la utilización de mascarillas con filtro de exhalado . estos dispositivos son compatibles con la realización de la colonoscopia, por lo que recomendamos su uso en este escenario. si no se dispone de estos dispositivos, recomendamos colocar una mascarilla quirúrgica por encima de las gafas nasales o una mascarilla tipo venturi . el personal en la sala de endoscopia debe reducirse al mínimo para reducir el riesgo de exposición y transmisión. es aconsejable que los procedimientos sean realizados por endoscopistas experimentados e independientes en la técnica. existe unanimidad en esta recomendación por parte de las sociedades científicas , , . además, se recomienda que el personal de enfermería y técnicos auxiliares dispongan de formación y experiencia previa en el procedimiento que se vaya a realizar. se recomienda que el personal en formación no intervenga en estos procedimientos para disminuir el riesgo de infección y el tiempo del procedimiento. no se han encontrado recomendaciones específicas sobre cómo debe realizarse la formación en endoscopia en el contexto epidemiológico actual. es fundamental promover y garantizar la continuidad de la formación académica tras el pico de la pandemia. las sociedades firmantes de este documento se posicionan a favor de que los residentes en aparato digestivo continúen realizando procedimientos bajo supervisión directa en pacientes de bajo riesgo de infección por sars-cov- . la reincorporación de los residentes a la sala de endoscopia debe hacerse de forma escalonada en función de las competencias previas adquiridas y la complejidad prevista del procedimiento. esta recomendación queda sujeta a la disponibilidad de recursos humanos y materiales y a la situación epidemiológica local. adicionalmente, recomendamos que se promueva la formación teórica, la utilización de herramientas de aprendizaje online y el entrenamiento en simuladores de endoscopia cuando estén disponibles. en nuestra búsqueda, no se ha encontrado ninguna recomendación específica para el manejo de las biopsias endoscópicas. la oms sugiere que la ruta fecal-oral no juega un papel relevante a nivel comunitario. no obstante, esta organización indica que la transmisión fecal-oral es posible basándose en datos indirectos , , . en este sentido, se ha notificado el cultivo del virus vivo en muestra fecales . en un metaanálisis reciente, el , % de los pacientes con infección por sars-cov- presentaban arn viral en las heces. la presencia del arn fecal se mantuvo en un , % de los pacientes a pesar de la negativización del arn en el exudado nasofaríngeo, incluyendo pacientes en los que la sintomatología había comenzado días antes . hasta que se disponga de un mayor conocimiento, consideramos que todas las muestras obtenidas durante la endoscopia deben ser procesadas como potencialmente infectivas de sars-cov- . el procesamiento y transporte de estas muestras debe realizarse siguiendo las recomendaciones de la oms para material biológico con capacidad infectiva o protocolos locales estandarizados y consensuados con otros servicios . es recomendable que todo el personal de la ue implicado en la manipulación o transporte de las muestras j o u r n a l p r e -p r o o f vista los equipos de protección detallados en este documento. además, se recomienda detallar en el volante de petición destinado al servicio receptor si la muestra procede de un paciente con sospecha o infección confirmada por sars-cov- . la toma de biopsias innecesarias durante la endoscopia es una práctica documentada en estudio previos que conduce a un incremento del coste y del riesgo de eventos hemorrágicos , . se recomienda optimizar la toma de biopsias siguiendo las indicaciones establecidas por las gpc. esta premisa cobra especial relevancia considerando el potencial infectivo de las muestras biológicas y la necesidad de optimizar los recursos materiales. . ¿cómo debe realizarse la desinfección de dispositivos, material, superficies y salas de endoscopia? ¿y la gestión de residuos? el sars-cov- es un virus con una envuelta que lo hace sensible a los desinfectantes utilizados habitualmente . no existe evidencia que apoye la necesidad de una desinfección y reprocesamiento diferencial en los pacientes con infección por sars-cov- . todas las sociedades científicas coinciden en que las pautas de desinfección previas a la pandemia siguen siendo válidas en el contexto actual , , , , , . se recomienda que en todos los centros se revise y asegure la correcta implementación de estas recomendaciones. la gpc de la esge de recomienda no reutilizar los accesorios endoscópicos de un solo uso . esta recomendación es especialmente relevante en la situación actual. si existe disponibilidad de recursos, es aconsejable priorizar el uso de accesorios endoscópicos de un solo uso frente a los reutilizables , . j o u r n a l p r e -p r o o f los agentes de limpieza comúnmente utilizados que cumplan con la normativa europea en son válidos en el contexto actual y pueden consultarse en otras fuentes , . para los pacientes con alta sospecha o infección confirmada por sars-cov , es recomendable una desinfección en profundidad de la sala después de cada endoscopia , . si no se dispone de un sistema de presión negativa, se debe ventilar la sala durante al menos - horas entre procedimientos . si dicha sala no tiene ventanas al exterior, se recomienda utilizar filtros de partículas de alta eficiencia hepa o métodos alternativos de desinfección como rayos ultravioletas u ozono , . en los pacientes considerados como de bajo riesgo de infección, se recomienda seguir con los protocolos estándar de limpieza , . después de cada procedimiento de debe asegurar la desinfección de todas las superficies, incluyendo cama y barandillas, suelo, torre de endoscopia, material de monitorización de constantes vitales y cualquier otro dispositivo que haya podido contactar con el paciente. al final del turno, se recomienda una limpieza en profundidad incluyendo paredes, mobiliario y todo el material presente en la sala , . ante la previsión de mayores requerimientos de tareas de desinfección, la aeg y la seed se posicionan a favor de la asignación de personal de limpieza dedicado exclusivamente a la ue. esta medida facilita la correcta formación del personal de limpieza y reduce la demora en la limpieza de las salas. la gestión de residuos de la ue digestiva no debe gestionarse de forma individualizada, sino enmarcarse en protocolos hospitalarios que cumplan con la normativa vigente. el ecdc recomienda que los residuos sean manejados como material de desecho con alta capacidad infectiva categoría b (un ) . los epi desechables deben depositarse en los contenedores adecuados y ser manejados como residuos biosanitarios clase iii . se debe garantizar que las medidas de protección e higiene básicas se mantengan después del procedimiento. la sala de recuperación para pacientes de alto riesgo de infección debe estar separada físicamente de la sala destinada a los pacientes de bajo riesgo , , , . es recomendable instruir a los pacientes en la retirada de guantes y mascarilla quirúrgica e incentivar la higiene de manos a la salida de la ue. procedimiento o en una sala habilitada específicamente para tal uso? la retirada del epi es un paso fundamental para garantizar la seguridad de la endoscopia. el epi debe retirarse mediante una secuencia predefinida en un área fuera de la zona la de exposición y de la zona limpia de la ue. el ecdc y el cdc coinciden en que la retirada del epi no debe realizarse en la misma sala del procedimiento finalmente, el paciente que desarrolle covid- podría asumir erróneamente que el contagio se produjo necesariamente en la ue, por lo que es fundamental informar al paciente sobre la finalidad de este contacto. por todo ello, la decisión de establecer este circuito se debe realizar a nivel local en función de los recursos disponibles, contando con la implicación de otros servicios hospitalarios responsables del control de la infección y, preferiblemente, dentro de un protocolo de investigación para evaluar su eficiencia. resección compleja (rme o uemr) de lesiones con baja probabilidad de neoplasia avanzada por diagnóstico óptic resección compleja (rme, uemr, rtme o dse) de lesiones con alta probabilidad de neoplasia avanzada por diagn óptico***** terapéutica de estenosis de colon (cualquier etiología) sin obstrucción colocación de endoprótesis con intención paliativa ^se valorará, en función de la disponibilidad local o posible inconveniencia para los pacientes, la realización previa tsoh-i para reasignar el nivel de prioridad. $ se recomienda ajustar prioridad en función de edad, sexo y resultado cuantitativo del tsoh-i *antecedentes personales de ccr, adenomas o eii o antecedentes familiares de primer grado con ccr o adenomas avanzados o sd. hereditario de ccr **https://www.nice.org.uk/guidance/ng /chapter/ -recommendations-organised-by-site-of-cancer#lowergastrointestinal-tract-cancers ***riesgos de ccr en pacientes con eii (cu, ec de colon y colitis indeterminada a los años del inicio de los síntom cumplir o más años de edad, con independencia de la duración de la eii.) alto riesgo: colitis extensa con actividad grave o estenosis o displasia en últimos años o anteced. fam. de ccr< cep asociada. riesgo medio: colitis extensa con actividad leve o moderada, pseudopólipos o anteced. fam. de ccr años. riesgo bajo: el resto. y a aquellos con cep concomitante ****lesión avanzada: adenoma >= mm, componente velloso o dag. lesión serrada >= mm o con displasia. *****alta probabilidad de neoplasia avanzada por diagnóstico óptico: patrón vi de kudo o nice b o sano iiia o no o componente deprimido ( -iic) world health organization. coronavirus disease (covid- ) pandemic actualización n o . enfermedad por el coronavirus (covid- ) the reproductive number of covid- is higher compared to sars coronavirus situación de covid- en españa a de abril de projecting the transmission dynamics of sars-cov- through the postpandemic period practice of endoscopy during covid- pandemic: position statements of the asian pacific society for digestive endoscopy (apsde-covid statements) ministerio de trabajo avisa de que las mascarillas «garry galaxy» no cumplen con los requisitos europeos covid- : how to select patients for endoscopy and how to reschedule the procedures? endosc int open propuesta de medidas y aspectos a considerar en la fase de transicion european panel on the appropriateness of gastrointestinal endoscopy ii guidelines help in selecting and prioritizing patients referred to colonoscopy--a quality control study colonoscopy appropriateness: really needed or a waste of time? variation in colonoscopy performance measures according to procedure indication risk stratification for advanced colorectal neoplasia according to fecal hemoglobin concentration in a colorectal cancer screening program association between time to colonoscopy after a positive fecal test result and risk of colorectal cancer and cancer stage at diagnosis time to endoscopy in patients with colorectal cancer: analysis of wait-times symptom or faecal immunochemical test based referral criteria for colorectal cancer detection in symptomatic patients: a diagnostic tests study diagnostic accuracy of one or two faecal haemoglobin and calprotectin measurements in patients with suspected colorectal cancer canadian consensus on medically acceptable wait times for digestive health care priority and appropriateness of upper endoscopy out-patient referrals: two-period comparison in an open-access unit identification of upper gastrointestinal malignancy in patients with uncomplicated dyspepsia referred under the two-week-wait cancer pathway: a single-centre, -year experience improving the appropriateness of referrals and waiting times for endoscopic procedures gastroenterology department operational reorganisation at the time of covid- outbreak: an italian and chinese experience overview of guidance for endoscopy during the coronavirus disease covid- in endoscopy: time to do more? gastrointest endosc correlation of chest ct and rt-pcr testing in coronavirus disease (covid- ) in china: a report of cases esge and esgena position statement on gastrointestinal endoscopy and the covid- pandemic gastrointestinal manifestations of sars-cov- infection and virus load in fecal samples from the hong kong cohort and systematic review and meta-analysis epub ahead of print] . loeffelholz mj, tang yw. laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections -the state of the art diagnostic testing for severe acute respiratory syndrome-related coronavirus- : a narrative review epub ahead of print] . caraguel cg, vanderstichel r. the two-step fagan's nomogram: ad hoc interpretation of a diagnostic test result without calculation clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus reactivation world health organisation. coronavirus disease (covid- ) advice for the public epub ahead of print] . world health organisation. modes of transmission of virus causing covid- : implications for ipc precaution recommendations considerations in performing endoscopy during the covid- pandemic aga institute rapid recommendations for gastrointestinal procedures during the covid- pandemic effect of hand hygiene on infectious disease risk in the community setting: a meta-analysis physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review interventions to improve healthcare workers' hand hygiene compliance: a systematic review of systematic reviews world health organisation. rational use of personal protective equipment (ppe) for coronavirus disease (covid- ) rational use of personal protective equipment (ppe) for coronavirus disease cloth masks and mask sterilisation as options in case of shortage of surgical masks and respirators -- personal protective equipment and improving compliance among healthcare workers in high-risk settings a unified personal protective equipment ensemble for clinical response to possible high consequence infectious diseases: a consensus document on behalf of the hcid programme personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff risk of bacterial exposure to the endoscopist's face during endoscopy personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff protecting healthcare workers from sars-cov- infection: practical indications fecha último acceso: / / . sages. management of endoscopes, endoscope reprocessing, and storage areas during the covid- pandemic ercp during the pandemic of covid- in wuhan use of a modified ventilation mask to avoid aerosolizing spread of droplets for short endoscopic procedures during coronavirus covid- outbreak recomendaciones del grupo de trabajo de vmni de la sociedad española de urgencias y emergencias respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por sars-cov- faecal-oral transmission of sars-cov- : practical implications epub ahead of print] . world health organisation. guidance on regulations for the transport of infectious substances - guidance covid- : safe handling and processing for samples in laboratories mistakes in tissue acquisition during endoscopy and how to avoid them digestive findings that do not require endoscopic surveillance -reducing the burden of care: european society of gastrointestinal endoscopy (esge) position statement reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: position statement of the european society of gastrointestinal endoscopy (esge) and european society of gastroenterology nurses and associates (esgena) -update suggestions for infection prevention and control in digestive endoscopy during current -ncov pneumonia outbreak in wuhan, hubei province european centre for disease prevention and control. safe use of personal protective equipment in the treatment of infectious diseases of high consequence a tutorial for healthcare settings: version : low risk of covid- transmission in gi endoscopy insuf renal-cardio no repercusión hemodinámica lesiones vasculares en ce/ si requerimiento transfusional/mayor o igual años/ anticoagulado/insuf renal-cardio si repercusión hemodinámica estenosis id paciente con eii (enterorm previa)/ síntomas leves estenosis id paciente con eii (enterorm previa)/ síntomas moderados-graves sesiones dilatación periódicas en paciente con eii (tras primera dilatación no efectiva) en >= años o con fr de ccr sin colonoscopia previa (últimos años) anemia ferropénica en >= años rectorragia / hematoquecia (sin eii) en >= años estable hemodinámicamente sin fr de ccr rectorragia / hematoquecia (sin eii) en >= años estable hemodinámicamente con fr de ccr, sin colonoscopia p rectorragia / hematoquecia (sin eii) en >= años estable hemodinámicamente con fr de ccr, con colonoscopia p rectorragia / hematoquecia (sin eii) en < años estable hemodinámicamente sin fr de ccr estreñimiento crónico / distensión abdominal / dolor abdominal en > años con eei, anemia, soh+ o fr de ccr estreñimiento crónico / distensión abdominal / dolor abdominal en >= años sin eei, sin anemia, sin soh+ ni fr d estreñimiento crónico / distensión abdominal / dolor abdominal en < años sin eei, sin anemia, sin soh+ ni fr de diarrea crónica sin eii, malabsorción estudio tras episodio de diverticulitis aguda complicada o con diagnóstico incierto alta sospecha clínica de eii evaluación de extensión de eii (excluido cribado de displasia) sin colonoscopia previa evaluación de actividad de eii (excluido cribado de displasia) sin colonoscopia previa reciente o deterioro clínico evaluación de actividad de eii (excluido cribado de displasia) con colonoscopia previa reciente y buen control clínic sospecha de recidiva en anastomosis postquirúrgica en paciente con eii cribado de displasia en paciente con eii (riesgo alto***) sin colonoscopia previa o en vigilancia cribado de displasia en paciente con eii (riesgo intermedio y bajo***) sin colonoscopia previa cribado de displasia en paciente con eii (riesgo intermedio o bajo***) con colonoscopia previa vigilancia de pólipos de colon: <= lesiones con dbg y < mm vigilancia de pólipos de colon: >= lesión avanzada**** o >= adenomas no avanzados lesión serrada sin displasia < mm o cualquier número de pólipos serrados en recto-sigma < mm evaluación tras resección fragmentada de >= lesión de >= mm ccr pt a resecado endoscópicamente sin fr de mts linfática ccr intervenido quirúrgicamente key: cord- -psv kvfa authors: rascado sedes, p.; ballesteros sanz, m.a.; bodí saera, m.a.; carrasco rodríguez-rey, l.f.; castellanos ortega, a.; catalán gonzález, m.; lópez, c. de haro; díaz santos, e.; escriba barcena, a.; frade mera, m.j.; igeño cano, j.c.; martín delgado, m.c.; martínez estalella, g.; raimondi, n.; roca i gas, o.; rodríguez oviedo, a.; romero san pío, e.; trenado Álvarez, j. title: plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid- () date: - - journal: med intensiva doi: . /j.medin. . . sha: doc_id: cord_uid: psv kvfa in january , the chinese authorities identified a new virus of the coronaviridae family as the cause of several cases of pneumonia of unknown aetiology. the outbreak was initially confined to wuhan city, but then spread outside chinese borders. on january , the first case was declared in spain. on march , the world health organization (who) declared the coronavirus outbreak a pandemic. on march , there were countries affected. in this situation, the scientific societies semicyuc and seeiuc have decided to draw up this contingency plan to guide the response of the intensive care services. the objectives of this plan are to estimate the magnitude of the problem and identify the necessary human and material resources. this is to provide the spanish intensive medicine services with a tool to programme optimal response strategies. el de enero de las autoridades chinas identificaron un nuevo virus de la familia coronaviridae como causante de un brote de casos de neumonía ocurridos en la ciudad de wuhan, en la provincia de hubei. posteriormente el virus se ha denominado sars-cov- y la enfermedad, covid- . según datos del european centre for disease prevention and control (ecdc), desde el de diciembre de hasta el de marzo de la enfermedad se había extendido a países y se habían declarado . casos, incluidas . muertes . en españa, según datos del ministerio de sanidad, el de marzo a las : h había . casos positivos, de los cuales estaban ingresados en unidades de cuidados intensivos (uci) . en esta situación, las sociedades científicas semicyuc, representante de los especialistas en medicina intensiva, y seeiuc, representante de las enfermeras de atención al paciente crítico, se plantean la necesidad elaborar un plan de contingencia para dar respuesta a las necesidades que conllevará esta nueva enfermedad, con los siguientes objetivos: . aportar a las autoridades y gestores sanitarios y a los clínicos un documento técnico que aborde todos los aspectos relacionados con la identificación de las necesidades asistenciales de los pacientes graves ante la pandemia del nuevo virus sars-cov- , para una planificación integral y realista de los servicios de medicina intensiva a escala nacional, autonómica y en cada hospital. . procurar la asistencia óptima de los pacientes afectados por covid- en estado grave y los demás pacientes críticos que sufran otras enfermedades. . limitar la propagación nosocomial del covid- para: • proteger al personal sanitario y no sanitario de todas las uci. • evitar que el hospital sea un amplificador de la enfermedad. • proteger de la infección a los pacientes sin covid- , a fin de mantener la capacidad de proporcionar atención médica esencial que no sea por covid- . . optimizar los recursos humanos de los servicios de medicina intensiva. . asignación racional, ética y organizada de unos recursos de atención médica limitados, de manera de hacer el mayor bien al mayor número de personas. la propuesta de planificación de escenarios posibles se basa en la aplicación del software flusurge . . fue desarrollado por los centers for disease control and prevention (cdc) y ofrece una hoja de cálculo de libre descarga que permite realizar cálculos aproximados de la demanda de servicios en una situación de pandemia moderada y grave . la herramienta permite modificar la población en riesgo, los recursos hospitalarios disponibles y los supuestos de curso epidemiológico del proceso pandémico, y da como resultado una +model medin- ; no. of pages plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid- estimación aproximada de necesidades en dicho contexto. así, estima el número de hospitalizaciones y fallecimientos, el número de personas hospitalizadas, el número de pacientes que requieren atención en la uci, el número de estos que requieren ventilación mecánica y el grado de saturación de los servicios disponibles para atenderlos. es importante destacar que flusurge . se ha diseñado específicamente para valorar el posible efecto de una pandemia producida por el virus influenza y se ha validado solo en dicho ámbito. su aplicación para la pandemia covid- debe valorarse con cautela. el cálculo de los posibles escenarios requiere varios supuestos iniciales sobre las características de la pandemia. las estimaciones utilizadas se basan en las series publicadas del brote chino , , la experiencia italiana y la experiencia con el virus influenza h n . se consideró una media de estancia hospitalaria de días, una media de estancia en la uci de días, una tasa del % de pacientes hospitalizados que precisarán ingreso en la uci y un , % que precisarán ventilación mecánica. considerando una tasa de ataque (proporción de personas dentro de una población que se contagia de una determinada enfermedad) del % y una duración de la pandemia de semanas (datos que se ajustan a la evolución de las comunidades autónomas más afectadas), se prevén: • . ingresos hospitalarios en semanas. • pico de demanda en la semana . • necesidad de más de . camas de uci en los momentos de mayor demanda. • necesidad de más de . respiradores en las semanas de mayor demanda. el escenario planteado está pensado para planificar las necesidades en el caso de que las medidas de contención no sean suficientes. se recomienda: • planificar en función de la situación real en cada momento. • reevaluar la evolución en respuesta a las medidas de contención. se recomienda adecuar la respuesta en función de la evolución de la pandemia , . • actividad asistencial normal. • elaboración de protocolos y plan de contingencia. • estudio de disponibilidad de camas. • previsión de equipamiento. • formación del personal. • cancelación de cirugía electiva. • acondicionamiento de espacios adicionales como camas de uci. • completar plantillas. liberación de actividad extra uci. • equipos de trabajo sectorizado. • suspensión de toda actividad electiva. • organizar turnos. • sectorizar a los pacientes con covid- . • criterios de ingreso estrictos. • priorizar la atención de los pacientes con mayor probabilidad de recuperación. • razón enfermeras:pacientes en función de la disponibilidad. • priorizar el beneficio general al particular. los comités de coronavirus son grupos de trabajo de ámbito nacional, autonómico y local (propio del hospital) que preparan los recursos necesarios y el plan de actuación ante todos los escenarios posibles. los comités tienen como objetivos: • definir y consensuar con la administración el plan de contingencia. • garantizar la adquisición del material. • realizar los protocolos necesarios. • planificar los espacios. • definir los procedimientos de traslado. • organizar los equipos del trabajo. el papel del intensivista en los comités es básico para: • preparar los circuitos y las áreas de atención al paciente crítico. • definir circuitos de traslado hospitalario y extrahospitalario. • informar de la situación y las necesidades de la uci. se establecen las siguientes recomendaciones: • los pacientes con covid- críticos deben ser atendidos en una uci por especialistas en medicina intensiva. • cada box o puesto de uci debe contar con un ventilador para ventilación invasiva avanzada. • debe existir un ventilador de transporte por cada pacientes. • se debe tener en cuenta todos estos aspectos a la hora de crear puestos de uci extraordinarios en otras áreas del hospital. • se recomienda mantener el agrupamiento y el aislamiento por cohortes. • debe primar la agrupación por cohortes sobre el concepto de habitaciones con puerta cerrada. • si una uci dispone de boxes abiertos y cerrados, se recomienda usar inicialmente los boxes cerrados. • si fuese necesario, ampliar el espacio físico de la uci. debe realizarse en cada centro un plan de modificación asistencial que incluya la distribución de cargas, las responsabilidades asistenciales y el horario laboral. se recomienda la siguiente dotación de médicos intensivistas : • jornada ordinaria: ---un intensivista por cada pacientes. ---es caso de saturación, pueden incorporarse otros médicos no intensivistas (incluidos médicos residentes) coordinados por un intensivista. se recomienda la siguiente dotación de enfermería : • un profesional de enfermería por turno por cada pacientes críticos. • refuerzo de una enfermera por cada - camas para apoyo en momentos de máxima carga de trabajo (prono, intubación, traslados. . .). • un técnico en cuidados auxiliares de enfermería (tcae) por cada camas. • refuerzo por turno cada - camas para organización y limpieza de material, apoyo y sustitución. • la semicyuc editará material formativo: infografía, posters, etc. • cada hospital debe organizar sesiones formativas con al menos los siguientes contenidos: ---epidemiología de covid- . ---impacto en la actividad. ---transmisión. ---diagnóstico de covid- . ---medidas de protección personal: equipos de protección personal (epi), procedimientos y aislamiento. recomendamos : • establecer un protocolo de traspaso de información. • evitar contactos estrechos durante el traspaso de información. • especial cuidado en transmitir el plan terapéutico y la anticipación de cambios. • realizar una transmisión estructurada, por ejemplo, mediante sbar (del inglés: situación, antecedentes, evaluación y recomendaciones). • cumplimentar adecuadamente la historia clínica. • en las uci donde haya casos de covid- se recomienda que las familias de todos los pacientes ingresados tengan diariamente conocimiento de ello, así como del momento en que ya no haya casos, sin proporcionar ningún tipo de información adicional que pudiera atentar contra la intimidad del paciente y su familia. • se recomienda que todas las familias de pacientes ingresados en las uci donde haya casos de covid- reciban fuera de la unidad la información habitual diaria que proporciona el equipo. • los pacientes con covid- permanecerán aislados y con restricción absoluta de acompañamiento/visitas. tan solo en situaciones analizadas de manera individual por el equipo asistencial, por necesidad imperiosa (p.ej., ante una muerte próxima) o por otras consideraciones clínicas, éticas y/o humanitarias, se permitirán excepcionalmente visitas limitadas, controladas, cortas y supervisadas, tras entrenar al familiar en la colocación y la retirada del epi ayudándole y supervisándolo. • se aconseja a las familias disminuir al mínimo imprescindible el acompañamiento de los pacientes, padezcan o no la enfermedad covid- . • las visitas a pacientes sin covid- en unidades en las que haya ingresados pacientes covid- se adaptarán a las características arquitectónicas de la unidad. los coronavirus se transmiten principalmente por las gotas respiratorias de más de m y por el contacto directo con las secreciones de pacientes infectados. también podrían transmitirse por aerosoles en procedimientos terapéuticos que los produzcan. por ello recomendamos - : • las precauciones para el tratamiento de todos los pacientes en investigación probables o confirmados deben incluir las precauciones estándar, de contacto y de transmisión por gotas. • se debe cumplir una estricta higiene de manos. • todos los profesionales deben estar entrenados en el uso de los epi. • idealmente, los pacientes deben permanecer aislados en habitación individual, si es posible con presión negativa. • se debe dar prioridad a la agrupación (cohortización) en un área específica. • los residuos generados se consideran residuos de clase iii. • los epi deben retirarse dentro del box, a excepción de la protección respiratoria y ocular. • la ropa y la vajilla no requieren un tratamiento especial. los equipos deben incluir : • guantes y ropa de protección. • protección respiratoria. • protección ocular y facial. en cuanto a la protección respiratoria, hacemos las siguientes recomendaciones plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid- • los casos confirmados y en investigación deben llevar, si es posible, mascarillas quirúrgicas. • emplear filtros antimicrobianos de alta eficacia (ramas inspiratoria y espiratoria) en caso de ventilación mecánica invasiva . • utilizar sistemas de aspiración cerrada. • para la ventilación no invasiva se recomienda el uso de filtros antivirales y preferentemente equipos de doble tubuladura. • evitar la ventilación manual con bolsa mascarilla. si se realiza, se debe utilizar un filtro antimicrobiano de alta eficacia. • evitar la humidificación activa, la aerosolterapia y las desconexiones del circuito . es necesario un uso racional de los epi y minimizar los tiempos de exposición. para ello se deben seguir las siguientes recomendaciones: • potenciar las medidas de registro, control y monitorización que no requieran entrar en la habitación. • planificar las tareas y permanecer en la habitación el tiempo mínimo. • agrupar las tareas que requieran entrar al box. • ajustar las perfusiones para realizar los cambios durante una entrada programada al box. • realizar los cuidados, exploraciones, etc., con el mínimo número de personas. • no aspirar por protocolo. • unificar la toma de muestras para evitar entradas innecesarias. ---preparar dentro del box la muestra para el envío. ---limpiar la parte externa del tubo con un desinfectante de superficies o toallita impregnada en desinfectante. ---el transporte de muestras se hará personalmente, evitando los sistemas de transporte como tubo neumático. criterios mayores shock séptico con necesidad de aminas vasoactivas insuficiencia respiratoria que precise ventilación mecánica criterios menores frecuencia respiratoria > rpm con oxigenoterapia convencional pao /fio < con oxigenoterapia convencional infiltrados bilaterales alteración del nivel de conciencia elevación de la urea (> mg/dl) leucocitopenia (< . células/ml) y linfocitopenia trombocitopenia (< . /ml) hipotermia (< • c) hipotensión que precisa reanimación agresiva con fluidos dímero-d > g/l • los profesionales responsables del paciente deben supervisar cualquier actuación en este por personal ajeno al servicio. criterios generales de ingreso en la uci recomendamos utilizar criterios objetivos de ingreso en la uci basados en las recomendaciones de la american thoracic socitey (ats), la infectious diseases society of america (idsa) y la reciente evidencia del análisis de la epidemia de sars-cov- (covid- ) en china (tabla ). se considerará el ingreso en la uci cuando haya un criterio mayor o o más criterios menores. optimización en caso de saturación • en situación de saturación o desbordamiento es necesario priorizar la atención de los casos potencialmente más recuperables. • los protocolos de triaje de uci para pandemias solo deben activarse cuando los recursos de uci en una amplia zona geográfica estén o vayan a estar desbordados a pesar de todos los esfuerzos razonables para ampliar los recursos u obtener recursos adicionales. • es imprescindible disponer de guías de adecuación del esfuerzo terapéutico. • se propone la utilización de un instrumento de triaje que clasifique a los pacientes de manera objetiva. • el único medio propuesto hasta el momento, aunque no se ha validado, se basa en el uso del sofa . • tras la primera valoración, los pacientes deben ser revaluados los días y , cuando se los podría reclasificar. • son criterios de exclusión para el ingreso: ---mal pronóstico a pesar de admisión en la uci. ---necesidad de recursos que no se pueden proporcionar. ---no cumplir criterios de gravedad. • pueden aplicarse las recomendaciones específicas de criterios de exclusión de ingreso en caso de eventos de víctimas en masa . el plan de expansión incluye la transformación y el acondicionamiento de espacios adicionales para la atención del paciente crítico en situación de colapso de las camas de la uci, así como la ampliación de la plantilla de personal experto en el cuidado del enfermo crítico. las posibles ubicaciones para pacientes críticos deben disponer de , , : • gases medicinales. • respiradores para la ventilación mecánica invasiva y no invasiva. • posibilidad de oxigenoterapia de alto flujo. • posibilidad de monitorización avanzada. • posibilidad de realización de técnicas continuas de depuración extrarrenal. • puntos para la higiene de manos. • la disponibilidad de monitorización central (telemetría) sería deseable. de forma orientativa, los espacios que se pueden utilizar para la ampliación de las camas de uci son : • unidades de cuidados intermedios atendidas por intensivistas: se necesita ajustar las razones enfermeras:pacientes a las de una uci convencional. • unidades de reanimación y unidades de recuperación postanestésica. es necesario suspender la cirugía programada. los pacientes deben ser atendidos por especialistas en medicina intensiva. • Áreas de críticos o cuidados intermedios de los servicios de urgencias. • habilitar espacio próximo a la uci con nueva dotación de equipos. • transformar áreas de hospitalización convencional, hospitales de día o cirugía mayor ambulatoria. • en caso de sobresaturación debe plantearse el traslado a otro centro con disponibilidad de espacio. recomendamos que, si se prevé la saturación del % de los servicios de medicina intensiva, debe considerarse la centralización de los recursos. para ello se debería: • desarrollar un procedimiento de traslado interhospitalario. • crear en cada comunidad autónoma la figura del coordinador de pacientes críticos que pueda gestionar de manera integral todas las camas de críticos de cada comunidad. recomendamos , : • realizar un censo de todo el personal facultativo especialista en medicina intensiva, que incluirá también: ---facultativos con contrato de guardia. ---intensivistas dedicados a otras tareas en el hospital. ---facultativos en desempleo. ---recién jubilados. • censar a otros facultativos de plantilla o residentes que pudieran tener capacidad de asistencia a pacientes menos graves, coordinados por el servicio de medicina intensiva. • prolongar contratos de sustituciones. • realizar un plan de dotación de personal facultativo y distribución de cargas en todos los hospitales. • realizar un censo del personal de enfermería con conocimiento y experiencia del paciente crítico. • desarrollar un plan de reubicación del personal de enfermería con experiencia hacia las áreas críticas. • tener en cuenta en las previsiones el pico de carga asistencial. • si fuera necesario contar con personal médico o de enfermería que no desarrolla su trabajo habitual en actividades en áreas críticas, antes se le debe dar formación. • la formación debe incluir áreas fundamentales: medicina o enfermería de cuidados intensivos y control de infecciones. • personal necesario: médico asistencial, enfermera asistencial y técnico en emergencias sanitarias. • el epi adecuado para el personal de la cabina asistencial es el recomendado para situaciones de riesgo de generación de aerosoles. • tener en cuenta durante el traslado: ---aislamiento del conductor del compartimento del paciente. ---los familiares no pueden viajar en el vehículo de transporte. ---limitar el número de proveedores en la cabina asistencial. • se debe establecer un protocolo del circuito de traslado: itinerario, ascensor, número de intervinientes, epi. • pasos para el traslado: . comunicar al servicio receptor, limpieza y seguridad. . preparar el material. . colocar epi. . avisar al servicio receptor del inicio del traslado. . bloquear el ascensor para traslado y desinfección. . personal de seguridad con mascarilla quirúrgica precederá al equipo para desalojar la zona. . desinfección de zonas transitadas. . retorno. josep trenado Álvarez. vicesecretaria: virginia fraile gutiérrez. tesorero: alberto hernández tejedor. presidente del comité científico: manuel herrera gutiérrez. vicepresidenta del comité científico: paula ramírez galleymore. vocal representante de los grupos de trabajo: m. Ángeles ballesteros sanz. vocal representante de las sociedades autonómicas clinical characteristics of hospitalized patients with novel coronavirus-infected pneumonia in wuhan, china situation update worldwide enfermedad por el coronavirus clinical characteristics of coronavirus disease in china the epidemiological characteristics of an outbreak of novel coronavirus diseases (covid- ) patients with influenza a (h n )pdm admitted to the icu. impact of the recommendations of the semicyuc critical care crisis and some recommendations during the covid- epidemic in china pandemic influenza and excess intensive-care workload physician staffing needs in critical care departments therapeutic intervention scoring system. nursing activities score handover in intensive care prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con covid- manejo clínico del covid- : unidades de cuidados intensivos critical care management of adults with community-acquired severe respiratory viral infection covid- : a novel coronavirus and a novel challenge for critical care practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus ( -ncov) patients policies on the use of respiratory protection for hospital health workers to protect from coronavirus disease (covid- ) diagnosis and treatment of adults with communityacquired pneumonia. an official clinical practice guideline of the clinical course and risk factors for mortality of adult inpaitents with covid- in wuhan, china: a retrospective cohort study recommendations for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster: summary report of the european society of intensive care medicine's task force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mass disaster development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic definitive care for the critically ill during a disaster: a framework for allocation of scarce resources in mass critical care: from a task force for mass critical care summit meeting critical care triage. recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital pre-+model medin- parations for an influenza epidemic or mass disaster expanding icu facilities in an epidemic: recommendations based on experience from the sars epidemic in hong kong and singapore pandemic influenza-implications for critical care resources in australia and new zealand chapter . surge capacity and infrastructure considerations for mass critical care. recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster chapter . manpower. recommendations and standard operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or mass disaster. intensive care med surge capacity logistics: care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: chest consensus statement key: cord- -kcnzh ie authors: ochoa sangrador, c.; gonzález de dios, j. title: conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (ii): epidemiología de la bronquiolitis aguda. revisión de la evidencia científica() date: - - journal: an pediatr (barc) doi: . /j.anpedi. . . sha: doc_id: cord_uid: kcnzh ie a review of the evidence on epidemiology, risk factors, etiology and clinical-etiological profile of acute bronchiolitis is presented. the frequency estimates are very heterogeneous; in the population under two years the frequency of admission for bronchiolitis is between and . %, primary care consultations between and % and emergency visits between and %. the frequency of admissions for respiratory infection by respiratory syncytial virus in the risk population is: in premature infants ≤ weeks of gestation between . and %, in patients with bronchopulmonary dysplasia between . and %, and in infants with congenital heart disease between . and . %. the main risk factors are: prematurity, chronic lung disease or bronchopulmonary dysplasia, congenital heart disease and age less than – months at onset of the epidemic. other factors are: older siblings or day care attendance, male gender, exposure to smoking, breastfeeding for less than – months and variables associated with lower socioeconomic status. respiratory syncytial virus is the dominant etiological agent, constituting just over half the cases (median %; interval % to %). other viruses implicated, in descending order of frequency, are rhinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza viruses, parainfluenza, enterovirus and bocavirus. in studies with genomic detection techniques, between and % of cases the virus involved is not identified and between % and % of cases have viral co-infection. although respiratory syncytial virus bronchiolitis shows more wheezing and retractions, longer duration of respiratory symptoms and oxygen therapy and are associated with lower use of antibiotics. this pattern is associated with the younger age of the patients and does not help us to predict the etiology. in general, the etiological identification is not useful for the management of patients. however, in young infants (< months) with febrile bronchiolitis in the hospital environment, conservative management may help these patients and avoid diagnostic and therapeutic procedures. sibilantes y trabajo respiratorio, mayor duración de síntomas y oxigenoterapia y se asocian a menor uso de antibióticos, estos datos están asociados a la menor edad de los pacientes y no permiten predecir la etiología. en general, la identificación etiológica no resulta útil de cara al manejo de los pacientes; no obstante, en lactantes pequeños (o meses) con bronquiolitis febriles en el medio hospitalario, podría facilitar el manejo conservador de dichos pacientes y ahorrar procedimientos diagnóstico y terapéuticos. & asociación española de pediatría. publicado por elsevier españa, s.l. todos los derechos reservados. consensus conference on acute bronchiolitis (ii): epidemiology of acute bronchiolitis. review of the scientific evidence abstract a review of the evidence on epidemiology, risk factors, etiology and clinical-etiological profile of acute bronchiolitis is presented. the frequency estimates are very heterogeneous; in the population under two years the frequency of admission for bronchiolitis is between and . %, primary care consultations between and % and emergency visits between and %. the frequency of admissions for respiratory infection by respiratory syncytial virus in the risk population is: in premature infants r weeks of gestation between . and %, in patients with bronchopulmonary dysplasia between . and %, and in infants with congenital heart disease between . and . %. the main risk factors are: prematurity, chronic lung disease or bronchopulmonary dysplasia, congenital heart disease and age less than - months at onset of the epidemic. other factors are: older siblings or day care attendance, male gender, exposure to smoking, breastfeeding for less than - months and variables associated with lower socioeconomic status. respiratory syncytial virus is the dominant etiological agent, constituting just over half the cases (median %; interval % to %). other viruses implicated, in descending order of frequency, are rhinovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenza viruses, parainfluenza, enterovirus and bocavirus. in studies with genomic detection techniques, between and % of cases the virus involved is not identified and between % and % of cases have viral co-infection. although respiratory syncytial virus bronchiolitis shows more wheezing and retractions, longer duration of respiratory symptoms and oxygen therapy and are associated with lower use of antibiotics. this pattern is associated with the younger age of the patients and does not help us to predict the etiology. in general, the etiological identification is not useful for the management of patients. however, in young infants (o months) with febrile bronchiolitis in the hospital environment, conservative management may help these patients and avoid diagnostic and therapeutic procedures. & asociación española de pediatría. published by elsevier españa, s.l. all rights reserved. presentamos una revisión de la evidencia sobre epidemiología, factores de riesgo, etiología y perfil clinicoetiológico de la bronquiolitis aguda (ba). esta revisión forma parte de la documentación elaborada para la )conferencia de consenso sobre ba*, en la que se sustenta el estudio de idoneidad del proyecto titulado )variabilidad e idoneidad del manejo diagnóstico y terapéutico de la ba* (estudio bronquiolitis-estudio de variabilidad, idoneidad y adecuación [abreviado] ). la metodología de la revisión ha sido publicada en un artículo previo de esta serie . la ba es la principal causa de ingreso por infección respiratoria aguda (ira) de vías bajas en el niño menor de años. el virus respiratorio sincitial (vrs) es el agente causal dominante, aunque otros virus están también implicados, tanto de forma aislada como en coinfección: rinovirus, adenovirus, metapneumovirus (mvp), virus influenza y parainfluenza, enterovirus y bocavirus. en nuestro medio, la mayoría de las infecciones por vrs tienen lugar en las épocas epidémicas (final de otoño e invierno), quedando expuestos a este virus la mayoría de los lactantes en al menos una ocasión. por otra parte, la infección no genera una respuesta inmunitaria que proteja frente a nuevas reinfecciones. el diagnóstico de la ba es clínico, se presenta habitualmente con rinitis, dificultad respiratoria, tos, rechazo de alimentación, irritabilidad y, en lactantes muy pequeños, apneas. estos hallazgos clínicos, junto con la existencia de sibilantes y/o crepitantes en la auscultación, permiten realizar el diagnóstico. no obstante, existe una importante heterogeneidad entre países a la hora de diagnosticar la ba. mientras que en norteamérica se propugna la presencia de sibilantes espiratorios como principal signo guía, en el reino unido dicho papel es atribuido a los crepitantes. los criterios clásicos más aceptados son los propuestos por mcconnochie , que considera ba )el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida*. un importante número de condiciones puede simular ba. entre las causas pulmonares destacan el asma, la neumonía, la enfermedad pulmonar crónica, la inhalación de un cuerpo extraño y la fibrosis quística. otras entidades no pulmonares incluyen la cardiopatía congénita, la sepsis y la acidosis metabólica grave. lamentablemente, la información sobre validez y precisión de los distintos signos o síntomas de ba procede exclusivamente de estudios descriptivos y sobre todo de la opinión de expertos . por ello, no sorprende que el espectro clínico de los pacientes catalogados como ba en los distintos trabajos pueda ser tan heterogéneo. el principal problema radica en la diferenciación de los pacientes con sibilantes recurrentes, como manifestación de una predisposición atópica en respuesta a desencadenantes infecciosos o ambientales diversos. tanto la evolución como la respuesta a tratamientos van a ser en estos pacientes diferentes. en este sentido, criterios pueden resultar útiles a la hora de restringir los sesgos de selección en los estudios epidemiológicos: limitar los casos a primeros episodios de sibilantes en niños menores de años. por el contrario, la identificación de vrs en las muestras respiratorias, aunque más frecuente en los casos de ba, no permite diferenciarlos de otros diagnósticos alternativos. el diagnóstico microbiológico en la ba apenas influye en el manejo del paciente. los signos y síntomas de ba no permiten diferenciar los casos producidos por el vrs del resto y, aunque existen ciertos perfiles clínicos asociados a los distintos agentes etiológicos implicados, no está clara la capacidad predictiva ni la utilidad práctica de la identificación de dichos perfiles etiológicos. la carga clínica de la ba es importante por su frecuencia y repercusión. no obstante, la mayoría de los casos son autolimitados, persistiendo los síntomas entre y días, pudiendo ser manejados en su domicilio con medidas sintomáticas. solo un pequeño porcentaje de pacientes requiere ingreso hospitalario, que suele estar motivado por la necesidad de recibir cuidados como la administración de oxígeno suplementario, la aspiración de secreciones o la alimentación enteral o parenteral. por ello, evaluar la frecuencia y el riesgo de las ba a través del estudio de los casos hospitalizados es una estrategia incompleta y probablemente sesgada, ya que el criterio de ingreso hospitalario presenta una gran variabilidad entre áreas y sistemas sanitarios. sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible procede de pacientes hospitalizados. los niños de menor edad y los que tienen problemas médicos previos (prematuridad, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica o displasia broncopulmonar, etc.) son más susceptibles de tener enfermedad grave y requerir ingreso hospitalario. la identificación de factores de riesgo o marcadores clínicos de gravedad puede resultar útil en la toma de decisiones médicas. en los últimos años ha surgido un especial interés por identificar factores de riesgo de ba, en relación con la disponibilidad de intervenciones preventivas de alto coste (anticuerpos monoclonales frente al vrs), para las que se propone un uso restringido. la información sobre la frecuencia de la ba debe idealmente proceder de estudios de cohortes en los que se sigan, con procedimientos correctos, recién nacidos con o sin factores de riesgo, para detectar la aparición de ba, diagnosticadas en el medio ambulatorio u hospitalario con criterios clínicos válidos. asimismo, interesa identificar factores de riesgo de presentar ba que tengan suficiente capacidad predictiva para ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones médicas. esta información procederá fundamentalmente de estudios de cohortes y de estudios de casos y controles. en estos trabajos, además de los requisitos previamente expuestos para los estudios de frecuencia, interesa especialmente emplear métodos de ajuste multivariante que permitan diferenciar el efecto independiente atribuible a cada factor de riesgo. se han revisado estudios que evalúan el riesgo de ba - , ira de vías bajas por vrs [ ] [ ] [ ] , infección por vrs , , - o enfermedad respiratoria , , , en la mayoría de ellos, ingresos hospitalarios por dichos procesos. en la tabla se presentan las características y los resultados simplificados de estos estudios (información extraída de las tablas de evidencia originales de la revisión). en de esos estudios se ha estimado el riesgo en población de riesgo: prematuros [ ] [ ] [ ] , , , [ ] [ ] [ ] , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , cardiópatas , , , , , pacientes con enfermedad pulmonar crónica , , , , o con síndrome de down , . los diseños más frecuentes han sido: cohortes retrospectivos [ ] [ ] [ ] , [ ] [ ] [ ] [ ] , , , , , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] o prospectivos , , , , , , , , , estudios ecológicos , , y transversales . la calidad es medio-baja, predominando los trabajos que utilizan los códigos diagnósticos del alta hospitalaria como método de detección de casos. en algunas ocasiones se han empleado registros de pruebas microbiológicas y, solo excepcionalmente, criterios clínicos propios o de referencia de ba . en muchos trabajos no se controla si los casos eran primeros episodios. existe cierta variación en la edad de la muestra de estudio (habitualmente menores de o años, excepcionalmente de o años) y en el tiempo de seguimiento (estación epidémica, o años). seis trabajos analizan el riesgo de ingreso por ba , , o infección por vrs , , en españa. en estudios de casos y controles , , , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , estudios de cohortes prospectivos [ ] [ ] [ ] , , , , , y retrospectivos , , , , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] se han evaluado distintos factores de riesgo de ingreso (en su mayoría) o consulta , , por ba , , , , [ ] [ ] [ ] , , , , ira baja , o infección por vrs , [ ] [ ] [ ] , , , , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , , , , [ ] [ ] [ ] , tanto en población general como en muestras seleccionadas de prematuros , , , , , , , , , , , . en la tabla se presentan las características y los resultados simplificados de estos estudios. la calidad de los trabajos es media, con frecuente ajuste multivariante, aunque no siempre correcto. los existe una importante heterogeneidad entre los resultados de los distintos estudios. aunque podrían existir variaciones entre épocas, sistemas sanitarios o regiones geográficas en el riesgo de ba, la principal fuente de heterogeneidad radica en que la mayoría de los trabajos emplean como medida de riesgo el ingreso hospitalario. la aplicación de diferentes criterios de indicación de ingreso va a reflejarse en estimaciones de riesgo heterogéneas. los pacientes ingresados solo representan un pequeño porcentaje del total de ba, no recogiendo en todas las series el mismo espectro de pacientes. otra fuente de heterogeneidad se debe al empleo de diferentes criterios de definición de caso: criterios clínicos, revisión de códigos diagnósticos del alta hospitalaria, infecciones por vrs identificadas mediante pruebas microbiológicas, revisión de bases de datos, etc. las estimaciones de frecuencia y de riesgo encontradas en los distintos estudios, están sujetas a diversos tipos de sesgos. en primer lugar han podido producirse sesgos de selección, por la incorporación a las muestras de estudio de pacientes atendidos a nivel hospitalario con mayor grado de afectación que el conjunto de casos con ba. asimismo, en los estudios en los que se han empleado los códigos diagnósticos del alta hospitalaria como fuente de casos ha podido incurrirse en sesgos de clasificación. de igual manera en los trabajos en los que solo se han contabilizado las infecciones por vrs, una realización selectiva de las pruebas microbiológicas ha podido distorsionar las estimaciones de riesgo. por último, a pesar de que se han realizado ajustes multivariantes en los estudios sobre factores de riesgo de ba, no siempre se han considerado en los ajustes todas las variables de interés; de hecho, no ha sido habitual controlar diferencias de nivel socioeconómico. Ã para algunos estudios riesgo de la muestra global. el número de trabajos existente y el relativamente amplio tamaño muestral de algunos de ellos permite asumir la precisión de las estimaciones realizadas, tanto de medidas de frecuencia como de medidas de riesgo. el riesgo de ingreso por ba en los dos primeros años de vida varía entre épocas, áreas geográficas y sistemas sanitarios, en un intervalo situado entre y , % - . el riesgo de ingreso por ira por vrs (en su mayoría ira de vías bajas) se sitúa en un intervalo inferior (entre , y , %) , - . los estudios que han valorado la tendencia desde los años a finales de los del siglo pasado, han observado que las tasas de ingreso se han duplicado, tanto de ba como de infecciones por vrs . del conjunto de casos diagnosticados de ira de vías bajas, las ba constituyen un amplio porcentaje con una gran variación entre un y %, mientras que las infecciones por vrs suponen aproximadamente el %, tanto de las ba como de las ira bajas. cuando se diferencian los ingresos por años, el riesgo en el primer año de vida es entre y veces mayor que en el segundo año , . la frecuencia de ingreso publicada en nuestro país oscila para la ba entre , y , % y para las ira por vrs entre , y , % , , , . las estimaciones de frecuencia de consultas y urgencias se basan en la revisión de bases de datos de sistemas sanitarios de estados unidos, situándose en un intervalo entre el y el % para consultas y en el , % (un solo estudio) para urgencias. considerando estos datos, menos del % de los casos de ba requerirían ingreso (un solo estudio). la frecuencia de ba en población de riesgo, muestra importantes diferencias entre estudios [ ] [ ] [ ] , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . para población de riesgo la frecuencia recogida en la mayoría de los estudios se refiere a ingresos por ira por vrs, situándose para prematuros de ( semanas de gestación [sg] entre el , y el %; en estos estudios las ira por vrs suponían aproximadamente la mitad de los ingresos por problemas respiratorios. los prematuros entre y sg tienen una frecuencia de ingreso por ira por vrs entre , y , %. los estudios referidos a población española sitúan la frecuencia de ingreso por ba en , % para r sg y , % entre y sg . la estimación del grupo iris de frecuencia de ingreso por ira por vrs para prematuros de r sg es del , % ( , % para ingreso por problema respiratorio) . otro estudio nacional sobre muestras más pequeñas sitúan la frecuencia de ingreso por ira por vrs en , % para r sg y , % entre y sg . para niños con displasia broncopulmonar el intervalo de frecuencias es muy amplio entre , y % (lo que sugiere una importante heterogeneidad en la clasificación de este factor de riesgo), para niños con enfermedad pulmonar crónica entre el y %. a nivel nacional contamos con una estimación de frecuencia de ingreso sobre una muestra pequeña de niños con displasia broncopulmonar del % . para niños con cardiopatías congénitas la frecuencia de ingreso por ba o ira por vrs se sitúa entre , y , % (entre el y el , % para cardiopatías hemodinámicamente significativas, complejas o con hiperaflujo); la única estimación publicada en españa en niños sin inmunoprofilaxis se refiere a frecuencia de ingreso por ba en cardiópatas con hiperaflujo pulmonar que se sitúa en el , % . en población general se han encontrado diversos factores de riesgo de ingreso por ba, ira baja o infección por vrs. un primer grupo de factores están presentes en la mayoría de los estudios y conllevan un incremento de riesgo medio-alto: la displasia broncopulmonar (intervalo de rr u or: , a , ), la enfermedad pulmonar crónica ( , a , ), la cardiopatía congénita ( , a , ) , la cardiopatía hemodinámicamente inestable ( , ) , la prematuridad en conjunto ( , a , ) o por tramos de edad gestacional o sg ( , a , ), entre y sg ( , a , ) , entre y sg ( , a , ), entre y sg ( , ), la existencia de hermanos mayores ( , a , ) y la exposición a tabaco en la gestación ( , a , ) . la edad al inicio de la epidemia ha sido considerada en unos pocos trabajos mostrando riesgos medios-altos con una cierta tendencia: para o meses ( , a , ), - meses ( , ), - meses ( , ), nacimiento en periodo preepidémico ( ) . algunos factores parcialmente relacionados con los anteriores son: bajo peso al nacimiento ( , a , ), peso al nacimiento o . g ( , ), ingreso neonatal ( , ) y síndrome de down ( , ) . otros factores menos constantes o que se asocian a un discreto incremento de riesgo son: exposición a tabaco (intervalo de rr o or: , - , ), sexo masculino ( , - , ), bajo nivel socioeconómico ( , a , ), medio rural ( , ), bajo nivel de educación materna ( , ), lactancia materna o mes ( , a , ), bajos títulos de anticuerpos maternos frente a vrs ( , a , ) , humedad o temperatura ambiental ( , a , ), raza afroamericana o etnia hispana (estudios en ee.uu.: , a , ), madre soltera ( , ) y madre o años ( , ). algunos de estos factores podrían ser indicadores de nivel socioeconómico, variable potencialmente relacionada con la indicación de ingreso. asimismo, los antecedentes personales de eccema o sibilantes se han encontrado en algún estudio asociados a mayor riesgo de ingreso por ira de vías bajas, aunque esta asociación ofrece dudas de su aplicabilidad al conjunto de ba; de hecho, los antecedente familiares de atopia (eccema o asma) han mostrado resultados contradictorios, a favor y en contra del riesgo de ingreso. en niños prematuros los principales factores de riesgo son: displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica (intervalo de rr u or: , a , ), alta neonatal entre agosto y octubre o edad o - semanas al inicio de la epidemia ( , a , ), sexo masculino ( , a , ) , hermanos escolarizados ( , a , ) y exposición a tabaco en la gestación ( , a , ) . otros factores menos constantes en los diversos estudios son: exposición a tabaco (intervalo de rr u or: , a , ). lactancia materna o meses ( , ), z convivientes ( , ) , gemelaridad ( , ) , bajo peso al nacimiento o retardo de crecimiento intrauterino ( , a , ), familia monoparental ( , ) , asistencia a guardería ( , ) y antecedente de problemas neurológicos ( , ) . se ha desarrollado y tratado de validar un modelo predictivo de ingreso por primera ira baja por vrs en niños entre y sg . este modelo emplea una escala de puntos que incluye las variables: pequeño para la edad gestacional, sexo masculino, nacimiento en época epidémica, no antecedente de eccema en la familia, asistencia a guardería del niño o hermanos, convivientes y exposición a tabaco. en el estudio de validación este modelo mostró una limitada utilidad predictiva (sensibilidad %, especificidad %; área bajo la curva roc , ). en un pequeño grupo de prematuros de o sg, se ha encontrado asociación entre alta resistencia pulmonar a las semanas de edad postgestacional y desarrollo posterior de ira baja por vrs . erikson et al han observado que en suiza las epidemias de ingresos por infección por vrs alternan anualmente entre epidemias de comienzo precoz e intensas con otras de comienzo tardío y leves. terletskaia-ladwig han encontrado en alemania una alternancia similar. alonso et al han encontrado en un área de castilla y león ciclos epidémicos de ba anuales y cada años, con comienzo predominante en octubre y final en febrero. jhonson et al , han comparado los casos de ba atendidos en servicios de urgencias de un hospital pediátrico y otro general, encontrando que en el hospital pediátrico ingresan menos ( vs. %) y tienen más criterios de gravedad. en una revisión sistemática se ha analizado la estacionalidad de la infección por vrs en distintas áreas geográficas. en las regiones ecuatoriales hay casos durante todo el año, con un discreto aumento durante meses. en norteamérica las epidemias se inician de septiembre a enero, más tarde cuanto más al norte. en centroamérica y sudamérica se inician de diciembre a mayo, más tarde cuanto más al sur. en europa de octubre a enero (comienzan antes alrededor del mar báltico). en África varía de sur a norte; en sudáfrica suele iniciarse en enero, retrasándose el inicio según se asciende, para pasar a estar todo el año en las zonas ecuatoriales. en el sur de asia y alrededor del pacífico el comienzo suele ser en marzo y los meses siguientes (en australia marzo y abril). podemos considerar la evidencia sobre riesgo de ba de carácter indirecto, principalmente, porque la mayoría de los estudios emplean una medida de efecto intermedia (ingreso hospitalario), pero también por mezclar casos con diagnóstico clínico heterogéneo de ba junto a ira de vías bajas o infecciones respiratorias en general por vrs. la información existente, tanto a nivel nacional como internacional, sobre el riesgo de ba parece aplicable a nuestro medio. no obstante, para poder emplear las estimaciones de frecuencia o riesgo en la toma de decisiones convendría disponer de estimaciones realizadas en nuestro entorno. por otra parte, los resultados de los estudios dedicados a casos de infección por vrs podrían no ser directamente aplicables al conjunto de ba. con respecto a los factores de riesgo de ingreso por ba, no contamos con información sobre la utilidad predictiva de dichas variables. aunque la presencia de dichos factores incrementa el riesgo, no parecen lo suficientemente sensibles o específicos, como para su aplicación en la práctica clínica para la selección de pacientes candidatos a intervenciones preventivas. otro aspecto a tener en cuenta es que por las características de la medida de efecto (ingreso hospitalario) no podemos distinguir los factores que predisponen a formas graves de ba, de los que influyen directamente sobre la decisión de ingreso (factores sociofamiliares y económicos). un factor asociado a formas graves de ba debería influir no sólo en el riesgo de ingreso sino también en otros indicadores clínicos de gravedad. no existe información al respecto. es previsible que la realización de estudios observacionales sobre cohortes de población general o de pacientes de alto riesgo en nuestro medio ofrezca información epidemiológica útil para la planificación de recursos sanitarios. considerando la incorporación de la profilaxis con palivizumab en población de alto riesgo, es probable que las estimaciones de riesgos se vean modificadas por dicha intervención. la información sobre el perfil etiológico de las ba debe proceder de estudios observacionales con muestras de pacientes representativas y no sesgadas, con criterios de inclusión apropiados y métodos de identificación microbiológicos válidos adecuadamente aplicados. para evaluar los patrones clínicos asociados a cada agente etiológico se deben considerar estudios de cohortes, casos y controles o estudios transversales que evalúen de forma independiente antecedentes, clínica y evolución de cada grupo de pacientes, estimando la validez y contribución de cada parámetro, su capacidad predictiva y su rendimiento clínico. el perfil etiológico de las ba se ha evaluado en múltiples trabajos, aunque la heterogeneidad de las muestras estudiadas y, especialmente, de los métodos microbiológicos empleados origina que la información disponible sea difícil de sintetizar. los trabajos publicados en la última década se caracterizan por haber incorporado técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (pcr), que han modificado el perfil etiológico de la enfermedad, tanto cualitativa (porcentaje de vrs identificados) como cualitativamente (otros virus implicados). la frecuencia de infección por vrs y otros virus respiratorios en niños pequeños con ba o con ira de vías bajas ha sido estimada en estudios de cohortes prospectivos - , de cohortes retrospectivos - , de casos y controles - y estudios transversales [ ] [ ] [ ] . en la tabla se presentan las principales características y resultados de dichos estudios. pocos estudios detallan claramente los criterios diagnósticos de ba, siendo frecuente que no se excluyan casos con sibilantes previos. la mayoría de las muestras corresponden a pacientes ingresados, en trabajos se incluyen pacientes atendidos en urgencias o ambulatorios (mediana , ; media , ) , y su diseño presentó una calidad media. los patrones de referencia microbiológicos incluían pruebas de detección antigénica (en su mayoría inmunofluorescencia directa para varios virus respiratorios), cultivo viral y técnicas de pcr; solo en un estudio no se realizó cultivo o pcr y, en otros , no se realizó a la muestra completa , , . el espectro de virus analizado mediante pcr fue muy variado, tanto desde el punto de vista de los virus analizados como desde los métodos empleados, reflejando la falta de estandarización de estas técnicas. en once estudios de cohortes prospectivos, de cohortes retrospectivos y de casos y controles, se ha comparado el perfil clínico de las ba o ira de vías bajas en niños pequeños, en función de la etiología. así, se han comparado los casos con y sin vrs , , , los casos con coinfección o monoinfección vírica , , , , los casos con vrs respecto otros virus específicos (mvp , , , , , rinovirus , , ) y los subtipos de vrs a y b entre sí . en la tabla se presentan las principales características y resultados de dichos estudios. la calidad de los estudios es media, sin el empleo de técnicas de enmascaramiento, con posibles sesgos en la selección de pacientes en función de la disponibilidad de estudios microbiológicos y sin apenas uso de ajustes multivariantes. los tamaños muestrales oscilaron entre y . pacientes (mediana ). cosnes-lambe et al estudiaron la prevalencia de infección por bordetella pertusis en pacientes menores de meses ingresados por ira, con o sin vrs. garofalo et al han comparado el perfil clínico de ira de pacientes con infección por vrs y virus de la influenza. tres trabajos [ ] [ ] [ ] , han evaluado la presencia de coinfección por metapneumovirus (mpv) en pacientes con ba por vrs ingresados en uci. aunque el vrs es el agente dominante identificado en todas las series revisadas, existen variaciones importantes tanto en la frecuencia de infección por vrs, como en el resto de virus respiratorios identificados, en relación con los diferentes perfiles epidemiológicos de los pacientes y los variados métodos microbiológicos empleados. en cuanto a los estudios sobre perfil clínico asociados a los distintos agentes etiológicos, los resultados parecen consistentes en cuanto a dirección, aunque no en cuanto a magnitud, de los parámetros relacionados. existe un riesgo moderado de sesgos de selección, por la inclusión diferencial de pacientes con muestras respiratorias disponibles, probablemente relacionada con la selección de casos con mayor afectación. en algunos estudios, en los que se han empleado técnicas rápidas de detección antigénica, los resultados de estas pruebas han podido originar sesgos de incorporación diferencial. varios estudios han utilizado patrones de referencia microbiológicos incompletos o con realización selectiva de técnicas de confirmación , , , , que han podido provocar una distorsión en las estimaciones de frecuencia. es posible que la falta de estandarización de las técnicas de pcr haya ocasionado algún sesgo de clasificación, aunque es poco probable que dicho sesgo haya sido diferencial. las estimaciones de frecuencia de infección por vrs se basan en muestras suficientemente grandes como para considerarlas precisas. sin embargo, las series revisadas han podido ofrecer frecuencias algo imprecisas para otros virus respiratorios menos frecuentes. igualmente, los parámetros clínicos asociados a perfiles etiológicos parecen aceptablemente precisos, aunque el volumen de evidencia disponible para algunos patrones clínicos es escaso como para juzgar su precisión. el vrs es el agente dominante identificado en todas las series revisadas . la frecuencia de infección por vrs en niños pequeños con ba o con ira de vías bajas presenta grandes variaciones, en relación con los diferentes perfiles epidemiológicos de los pacientes y los variados métodos microbiológicos empleados. presentan mayor frecuencia los trabajos con pacientes ingresados y de menor edad, con diagnóstico de ba, así como los que emplean técnicas de pcr. considerando exclusivamente las muestras de menores de años con ba ingresados, la media y mediana de infección por vrs es del % y el intervalo de valores oscila entre y % (el conjunto de trabajos tienen una media y mediana de y %). para los trabajos con pacientes ambulatorios o de urgencias la media baja hasta el %, pero no la mediana. el porcentaje de ba con virus identificado en los trabajos en que se ha recurrido a técnicas de pcr no supera habitualmente el - %; algún estudio ha encontrado porcentajes mayores , aunque existen dudas sobre la posible existencia de sesgos de selección. los estudios que utilizaron como patrón de referencia el cultivo viral, alcanzan porcentajes de identificación etiológica menores. además del vrs, los virus principalmente identificados han sido los rinovirus ( - % de los casos), adenovirus ( - %), mpv ( , - %), influenza ( - %), parainfluenza ( , - %), enterovirus ( , - %) y bocavirus. entre el y el % de los casos se identifica más de un virus en las muestras respiratorias (coinfección). las grandes diferencias encontradas en el perfil etiológico pueden reflejar la variada epidemiología geográfica y temporal de las ira, aunque en gran parte se deben a los cambios en la búsqueda selectiva de determinados virus. con respecto a las variaciones estacionales, en nuestro país se han documentado picos de incidencia de infección por vrs, mpv y virus de la influenza entre los meses de diciembre a marzo, con un inicio más precoz de los vrs, con respecto a los otros; para los virus parainfluenza se ha observado un predominio de mayo a septiembre y para los adenovirus una distribución homogénea a lo largo del año , . los casos de ba con vrs presentan una mayor frecuencia respiratoria, requieren suplementos de oxígeno más prolongados, tienen menos hallazgos en la radiografía de tórax y se asocian a un menor uso de antibióticos (en un solo , , se ha encontrado una asociación entre coinfección vírica e ingreso en uci (riesgo entre y veces mayor), aunque dicho riesgo no se acompañaba de efecto en otros parámetros de gravedad. de hecho, otros trabajos no han encontrado diferencias relacionadas con la presencia de coinfección , . en varias series de pacientes con ba por vrs ingresados en uci e intubados tenían un - % de coinfección por mpv , , ; en contraste, un pequeño estudio con el mismo tipo de pacientes no encontró ningún mpv asociado . en varios trabajos con niños pequeños con ira , , , , se ha encontrado que el diagnóstico de ba era más frecuente en las ira por vrs que en las ira por mpv. el hallazgo de mpv se asoció a diagnóstico de sibilantes recurrentes, asma o neumonía. otras diferencias observadas podrían estar en relación con la menor edad de los pacientes con vrs, como el mayor riesgo de ingreso, vómitos o problemas de alimentación. la inclusión de sibilantes recurrentes en estos trabajos limita la aplicabilidad externa de estos hallazgos al conjunto de ba. algo parecido se ha observado al comparar tanto las ba , como las ira relacionadas con vrs y rinovirus; los casos con vrs tenían menor edad, menos comorbilidad previa, menos antecedentes de sibilantes, menor saturación de oxígeno, más vómitos o problemas de alimentación, más duración de síntomas y menor uso de corticoides. al igual que con las infecciones por mpv, las diferencias de edad con los casos por vrs, podrían explicar algunas de las diferencias clínicas, lo que limita la utilidad de la identificación etiológica sobre el manejo clínico de los pacientes. la información sobre patrones clínicos asociados a subtipos de infección por vrs no parece tener magnitud ni relevancia clínica . cosnes-lambe et al estudiaron la prevalencia de infección por b. pertusis mediante pcr en pacientes menores de cuatro meses ingresados por ira (incluyendo ba) con o sin vrs. el % de los casos con vrs tenían coinfección por b. pertusis, por un % de los casos sin vrs. clínicamente los casos coinfectados tenían más tos y vómitos. garofalo et al , han comparado el perfil clínico de ira de pacientes con infección por vrs y virus de la influenza, encontrando que los casos con influenza y bronquiolitis con hipoxia tenían una edad media mayor que el resto de ira. grado de relación con la pregunta clínica los métodos microbiológicos son apropiados, aunque existen algunas limitaciones metodológicas. sin embargo, la evidencia relacionada con el perfil clínico de los distintos virus implicados solo puede ser considerada indirecta, por no haberse evaluado de forma válida la utilidad clínica de la identificación de dichos perfiles clínicos, utilizando medidas de impacto sobre los pacientes. validez externa y aplicabilidad de la evidencia la información disponible parece aplicable a nuestro medio, aunque es previsible que el perfil etiológico en nuestro entorno presente algunas diferencias, especialmente para los virus respiratorios menos frecuentes. la escasa información existente sobre etiología de las ba e ira de vías bajas en el lactante en nuestro entorno resulta concordante con lo observado en otras áreas , , , , . sin embargo, los resultados referidos a perfil clínico no han probado suficientemente su validez ni mostrado utilidad práctica como para ser aplicables en la clínica. balance riesgo-beneficio-coste: no existe información sobre la relación coste-beneficio de la identificación etiológica en los pacientes con ba. se ha evaluado en un estudio nacional el coste de la realización de pruebas de detección antigénica de vrs y virus de la influenza, en relación con el porcentaje de positivos, pero no al beneficio de dichos diagnósticos. aunque la identificación de vrs se ha asociado a menor uso de antibióticos , la reducción del empleo de antibióticos en los pacientes con ba esta suficientemente justificada incluso en ausencia de identificación etiológica. sería conveniente disponer de más información sobre el perfil etiológico y clínico de los pacientes con ba en nuestro medio, con estudios de cohortes, bien diseñados, empleando técnicas microbiológicas sensibles, y medidas de efecto de interés clínico. maría garcía-puente sánchez. hospital de torrevieja. alicante. beatriz muñoz martín. complejo asistencial de zamora. zamora. financiado con una beca de la fundación hospital torrevieja (código de protocolo: beca ). todos los autores implicados en la elaboración de este documento han realizado una declaración explícita de los conflictos de intereses por escrito. no constan conflictos de intereses que puedan influir en el contenido de este documento. no obstante, algunos autores (jfs, jmeb y slla) han declarado su participación en ponencias, congresos y proyectos patrocinados por distintas empresas de la industria farmacéutica relacionadas con el tema tratado (alk-abelló, gsk y msd, fundamentalmente). anexo . miembros del grupo de revisión del proyecto abreviado (por orden alfabético) revisión y panel de expertos de la conferencia de consenso del proyecto abreviado. recomendaciones de la conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda. an pediatr (barc) what's in the name? bronchiolitis in children. a national clinical guideline bronchiolitis-associated hospitalizations among us children comparación con el impactrsv study group. antecedentes perinatales y hospitalización por bronquiolitis rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid clinicoepidemiological study of acute bronchiolitis objective risk factors associated with hospitalization for bronchiolitis in the post-neonatal period respiratory syncytial virus infection-risk factors for hospital admission: a case-control study bronchiolitis-associated outpatient visits and hospitalizations among american indian and alaska native children-united states hospitalisations for respiratory syncytial virus bronchiolitis in akershus bronchiolitis in us emergency departments to : epidemiology and practice variation incidencia y costes de la hospitalización por bronquiolitis y de las infecciones por virus respiratorio sincitial en la comunidad valenciana maternal asthma and maternal smoking are associated with increased risk of bronchiolitis during infancy us outpatient office visits for bronchiolitis severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in hawaii the pediatric investigators collaborative network on infections in canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at through completed weeks of gestation prospective study of healthcare utilisation and respiratory morbidity due to rsv infection in prematurely born infants down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis-a prospective birth-cohort study picnic (pediatric investigators collaborative network on infections in canada) study of the role of age and respiratory syncytial virus neutralizing antibody on respiratory syncytial virus illness in patients with underlying heart or lung disease iris study group. rehospitalization because of respiratory syncytial virus infection in premature infants younger than weeks of gestation: a prospective study population-based rates of severe respiratory syncytial virus infection in children with and without risk factors, and outcome in a tertiary care setting readmission with respiratory syncytial virus (rsv) infection among graduates from a neonatal intensive care unit incidence and risk factors of respiratory syncytial virus-related hospitalizations in premature infants in germany rehospitalization for respiratory syncytial virus infection in infants with extremely low gestational age or birthweight in denmark hospitalization for respiratory syncytial virus in the paediatric population in spain low incidence of respiratory syncytial virus hospitalisations in haemodynamically significant congenital heart disease lower respiratory tract illness and rsv prophylaxis in very premature infants hospital admission of high risk infants for respiratory syncytial virus infection: implications for palivizumab prophylaxis risk factors for hospitalization due to respiratory syncytial virus infection among infants in the basque country the risk of respiratory syncytial virus-related hospitalizations in preterm infants of to weeks' gestational age hospitalization for respiratory syncytial virus infection in young children: development of a clinical prediction rule hospitalization for respiratory syncytial virus among california infants: disparities related to race, insurance, and geography hospitalization rates for respiratory syncytial virus infection in premature infants born during two consecutive seasons rehospitalization for respiratory illness in infants of less than weeks' gestation deprivation and bronchiolitis influence of parental smoking on pediatric hospitalization for respiratory illness among children aged less than years pre and postnatal tobacco exposure and bronchiolitis case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of - weeks in spain pertussis vaccination and the risk of respiratory syncytial virus-associated hospitalization familial susceptibility to severe respiratory infection in early life climatic factors and lower respiratory tract infection due to respiratory syncytial virus in hospitalised infants in northern spain predicting respiratory syncytial virus hospitalisation in australian children diminished lung function, rsv infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants a case-crossover study of wintertime ambient air pollution and infant bronchiolitis effects of subchronic and chronic exposure to ambient air pollutants on infant bronchiolitis risk factors for severe rsv-induced lower respiratory tract infection over four consecutive epidemics flip- study: risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born in spain at a gestational age of to weeks development and validation of a risk scoring tool to predict respiratory syncytial virus hospitalization in premature infants born at through completed weeks of gestation respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus defining the timing of respiratory syncytial virus (rsv) outbreaks: an epidemiological study bronchiolitis due to respiratory syncytial virus in hospitalized children: a study of seasonal rhythm differences in admission rates of children with bronchiolitis by pediatric and general emergency departments effect of rapid viral diagnosis on the management of children hospitalized with lower respiratory tract infection differential detection of rhinoviruses and enteroviruses rna sequences associated with classical immunofluorescence assay detection of respiratory virus antigens in nasopharyngeal swabs from infants with bronchiolitis detection of human metapneumovirus rna sequences in nasopharyngeal aspirates of young french children with acute bronchiolitis by real-time reverse transcriptase pcr and phylogenetic analysis human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children rhinovirus and acute bronchiolitis in young infants human metapneumovirus infections in hospitalised infants in spain prevalence and clinical characteristics of human metapneumovirus infections in hospitalized infants in spain association of respiratory picornaviruses with acute bronchiolitis in french infants comparison of human metapneumovirus, respiratory syncytial virus and influenza a virus lower respiratory tract infections in hospitalized young children human respiratory syncytial virus and other viral infections in infants receiving palivizumab human respiratory syncytial virus (hrsv) rna quantification in nasopharyngeal secretions identifies the hrsv etiologic role in acute respiratory tract infections of hospitalized infants epidemiological and clinical features of hmpv, rsv and rvs infections in young children respiratory syncytial virus infection in a sicilian pediatric population: risk factors, epidemiology, and severity clinical predictors of respiratory syncytial virus infection in children prospective multicenter study of the viral etiology of bronchiolitis in the emergency department establecimiento de la probabilidad etiológica en las bronquiolitis víricas de la población lactante estudio clínico y epidemiológico de la bronquiolitis aguda en pacientes menores de un año de edad dual infection of infants by human metapneumovirus and human respiratory syncytial virus is strongly associated with severe bronchiolitis can respiratory syncytial virus etiology be diagnosed clinically? a hospital-based case-control study in children under two years of age human metapneumovirus in children with bronchiolitis or pneumonia in new zealand the impact of dual viral infection in infants admitted to a pediatric intensive care unit associated with severe bronchiolitis infecciones respiratorias por metapneumovirus en lactantes hospitalizados human bocavirus infections in spanish - year-old: clinical and epidemiological characteristics of an emerging respiratory virus use of the rapid antigenic test to determine the duration of isolation in infants hospitalized for respiratory syncytial virus infections viral co-infections in immunocompetent infants with bronchiolitis: prospective epidemiologic study rhinovirus-associated wheezing in infancy: comparison with respiratory syncytial virus bronchiolitis does respiratory syncytial virus subtype influences the severity of acute bronchiolitis in hospitalized infants pertussis and respiratory syncytial virus infections rc. a comparison of epidemiologic and immunologic features of bronchiolitis caused by influenza virus and respiratory syncytial virus human metapneumovirus in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis impact of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus co-infection in severe bronchiolitis absence of human metapneumovirus co-infection in cases of severe respiratory syncytial virus infection à para algunos estudios riesgo de la muestra global. a en negrita los porcentajes de trabajos con muestras representativas de las ba. key: cord- -mgd daq authors: garcía río, francisco; borderías clau, luis; casanova macario, ciro; celli, bartolomé r.; escarrabill sanglás, joan; gonzález mangado, nicolás; roca torrent, josep; uresandi romero, fernando title: patología respiratoria y vuelos en avión date: - - journal: archivos de bronconeumología doi: . /s - ( ) - sha: doc_id: cord_uid: mgd daq nan a lo largo de las últimas décadas, se ha experimentado un incremento progresivo del número de personas que utilizan aviones para sus desplazamientos. según datos de la international civil aviation organization, en volaron . millones de personas y, pese a los problemas derivados de los conflictos de seguridad y del síndrome respiratorio agudo grave (sars), se prevé que el número de pasajeros experimente un incremento anual del , % hasta el año . en los aeropuertos gestionados por aeropuertos españoles y navegación aérea (aena), se realizaron más de dos millones de operaciones de tráfico aéreo durante , lo que supone el embarque de millones de pasajeros . estas cifras representan un incremento del % en el número de pasajeros desde , con un incremento anual del % . por otra parte, los avances alcanzados en el control y tratamiento de muchos trastornos respiratorios crónicos han favorecido un cambio en el estilo de vida de los enfermos. de tal forma, que se plantea la realización de actividades de ocio o profesionales que hace años no eran asumibles. aunque no son muy frecuentes, viajar en avión plantea algunos potenciales riesgos respiratorios . datos de compañías aéreas integradas en la international air transport association (iata) muestran que entre y se produjeron defunciones en vuelo, lo que supone , fallecimientos por millón de pasajeros o , muertes por millón de despegues . las complicaciones respiratorias supusieron la tercera causa de muerte reconocida ( %), después de las de origen cardíaco ( %) y neoplásico ( %) . además, resultaba llamativo que mientras en los fallecimientos de origen cardíaco sólo se conocía la existencia previa de enfermedad en el % de los casos, en las defunciones debidas a trastornos respiratorios se tenía conocimiento previo de la enfermedad en un % de los pacientes, por lo que se puede intuir la existencia de algún problema en la evaluación previa al vuelo o en el manejo de los pacientes durante éste . aun sin tratarse de episodios mortales, los síntomas respiratorios son causantes de buena parte de las emergencias que se producen a bordo de un avión. cuando se analizaron todos los casos en los que se utilizó el botiquín médico de aviones comerciales de la iata entre agosto de y julio de , el dolor torácico y la disnea fueron, junto con la pérdida de consciencia, los tres motivos más habituales en . episodios totales , . de igual modo, se comprobó que el % de los viajeros que requirió asistencia médica tenía un trastorno médico conocido asociado al episodio acontecido a bordo del avión , por lo que también se pone de manifiesto la trascendencia de una cuidadosa evaluación previa. en la misma línea, un servicio que ofrecía asistencia de expertos por radio durante emergencias en vuelo recibió . llamadas en , de las que el % correspondía a problemas respiratorios , . en definitiva, los problemas respiratorios pueden llegar a suponer el % de las urgencias desarrolladas en vuelo. frente a esta situación, se han generado diversas normativas o recomendaciones, elaboradas por sociedades científicas o por las propias compañías de aviación , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . sin embargo, existe poca información científica contrastada con un alto grado de evidencia en este campo, por lo que la mayoría de estas recomendaciones se asentaba únicamente en el consenso de expertos. de hecho, en los últimos años, se han publicado resultados contradictorios con las pautas recomendadas en las normativas previas. por otra parte, existe un problema local, derivado de la diferente legislación al respecto y de la gran disparidad de criterios, recursos y actitud de las diferentes compañías aéreas. en este documento, se intentará definir unas pautas de evaluación para enfermos respiratorios crónicos que pretenden viajar en avión, adaptadas a las características de nuestro entorno y a las últimas evidencias disponibles. también se tratará de establecer recomendaciones específicas para las enfermedades respiratorias más habituales. existe abundante información sobre la fisiología respiratoria durante los vuelos, tanto en sujetos sanos como en enfermos , - , revisiones sobre las condiciones ambientales y de acondicionamiento son publicadas por las propias compañías aéreas y están disponibles en internet , . conviene recordar que la atmósfera que rodea a la corteza terrestre está compuesta por diferentes capas o estratos: la troposfera, la estratosfera, la mesosfera, la termosfera y la exosfera. la capa más interna es la troposfera, que va desde el nivel del mar hasta los . m ( . pies) en la zona de los polos y hasta los . m ( . pies) en el ecuador (apéndice i). los aviones comerciales actuales vuelan dentro de esta zona. la presión atmosférica depende de la columna de aire que tiene encima el punto de medición, por ello cuanto mayor sea la altitud, menor será la presión. como este descenso de la presión atmosférica es logarítmico ( fig. ), inicialmente pequeños cambios de altura producen importantes cambios de presión. así a . m ( . pies) la presión atmosférica es menos de la mitad que a nivel del mar. la composición de la troposfera es constante, con aproximadamente un % de nitrógeno y un % de oxígeno. como la presión parcial de un gas está en función de su concentración y de la presión total, la presión de oxígeno depende directamente de la altitud y cae exponencialmente al ascender ( fig. ). esta hipoxia es la causante de las limitaciones y los riesgos de los alpinistas y también de los problemas de aclimatación en poblaciones establecidas en altitud. además, la adaptación a este tipo de entorno se agrava por el mayor o menor grado de ejercicio que se efectúe. en función de las respuestas fisiológicas del hombre, la atmósfera se puede dividir en zonas: la fisiológica, la fisiológicamente deficiente y la zona equivalente al espacio. en la zona fisiológica es donde el cuerpo humano se encuentra bien adaptado y donde el nivel de oxígeno es suficiente para mantener unas funciones normales. se extiende desde el nivel del mar hasta los . m. no obstante, cambios rápidos de altitud dentro de esta zona pueden producir problemas menores por la expansión de los gases corporales atrapados. la zona fisiológicamente deficiente se extiende desde los . a los . m. en la misma, el descenso de la presión barométrica produce una hipoxia ambiental crítica, por lo que es necesario el uso de oxígeno suplementario en las cotas más altas. desde el punto de vista fisiológico, a partir de los . m comienza el espacio. en esta zona, el hombre no puede sobrevivir ni siquiera con oxígeno suplementario dada la baja presión ambiental y necesita trajes presurizados. a partir de los . m, la presión barométrica es menor que la presión del vapor de agua a ºc y se produce la evaporación de los fluidos corporales. en general, los aviones comerciales vuelan en torno a los . - . m ( . - . pies) , , . si su presión interna dependiese directamente de la presión atmosférica externa, el ambiente resultaría incompatible con la vida. por tanto, los aviones deben ser presurizados, es decir incrementar su presión con respecto al exterior. para ello toman el aire ambiente y lo comprimen. como el gas se calienta en este proceso, posteriormente necesita ser refrigerado . la presión se controla mediante la cantidad de aire inyectado y mediante válvulas de escape ajustadas a la presión deseada. para poder soportar la presión diferencial, la estructura de la aeronave debe ser reforzada, lo que incrementa su peso. tanto por su mayor peso como por la energía adicional necesaria para la compresión del aire, la presurización aumenta el consumo de los aviones, lo que disminuye su autonomía. el sistema de presurización utilizado para los aviones comerciales se denomina isobárico . inicialmente, según se asciende se mantiene la misma presión ambiental, a partir de una cierta altitud el sistema mantiene una presión constante (isobárica) a pesar de los cambios en la altitud. muchos aviones militares utilizan un sistema diferente, el sistema de presurización diferencial-isobárico, que necesita menos instalación estructural y de este modo ahorra peso . debido a las limitaciones técnicas ya comentadas y a su coste, los aviones no son presurizados a una presión equivalente a la del nivel del mar, sino a una presión intermedia dependiente del tipo de avión, pero que suele estar próxima a la equivalente a los . m , , , - . a esta altitud, la presión ambiental de oxígeno es equivalente a respirar un , % de oxígeno a nivel del mar. pese a que la legislación internacional establece que la presión en cabina mínima debería ser la correspondiente a una altitud de . m ( . pies) , la presión en cabina no resulta constante durante un vuelo. en una amplia serie de determinaciones realizadas durante vuelos comerciales, se comprobó que las condiciones dentro de las cabinas suelen corresponder a . - . m ( . - . pies) de altura sobre el nivel del mar , , . en caso de despresurización brusca, se hace necesario el uso de máscaras de oxígeno (obligatorias en el equipamiento de los vuelos comerciales) para sobrevivir. como dato adicional, destacaremos que a . m una persona pierde la consciencia a los - s. el nivel de presurización también depende del tipo de avión. el antiguo concorde estaba presurizado a una cómoda presión de . m ( . pies). la tendencia actual de los nuevos modelos, tanto de boeing como de airbus, es presurizar a esta presión más confortable y segura . sin embargo, se prevé que el nuevo airbus transportará a cerca de pasajeros con una altitud en cabina superior a . m ( . pies), en ocasiones durante h . además de los problemas derivados de los cambios en la presión barométrica, el ambiente exterior de los vuelos comerciales plantea otros problemas. la concentración de ozono, que es muy baja a nivel del mar, se incrementa con la altitud, y alcanza su pico en la estratosfera. este gas, importante para filtrar la radiación ultravioleta, resulta tóxico para el sistema respiratorio, incluso a concentraciones menores de ppm que se pueden alcanzar en algunas cotas habituales de vuelo. para controlar este problema, los aviones tienen instalados catalizadores de ozono, para disminuir su concentración. las normas de la federal aviation administration establecen una concentración media máxima de , ppm y un pico máximo de , ppm . la temperatura cae aproximadamente ºc por cada m de altitud, por lo que el aire de los aviones debe ser calentado . este aire normalmente tiene un bajo contenido en humedad ( %) y esto puede causar problemas en algunos sujetos. la mayoría de los aviones comerciales recircula aproximadamente el % del aire para mejorar las condiciones de humedad ambiental y de eficiencia energética. el aire debe ser filtrado para retener partículas menores de , µm de diámetro mediante filtros de alta eficiencia (hepa) similares a los que se colocan en los quirófanos hospitalarios. este sistema se considera efectivo para retener, además de las partículas en suspensión, bacterias, hongos e incluso virus eliminados durante el habla, accesos de tos y estornudos ( fig. ). la renovación de aire se realiza entre - veces/h, aunque varía en función de los modelos y las zonas del avión. el sistema de ventilación de la cabina origina flujos de aire en sentido transversal y es capaz de renovar el aire con mayor eficacia que en los edificios con aire acondicionado. complejos sistemas electrónicos con sensores por toda la aeronave controlan la temperatura y regulan las válvulas con el fin de mantener una temperatura lo más homogénea posible. por último, conviene mencionar que el contenido en co de este aire filtrado y acondicionado suele ser muy bajo ( . ppm). la presión parcial de oxígeno inspirado (pio ) es una función de la presión atmosférica y de la presión de vapor de agua . como la presión de vapor de agua a la misma temperatura corporal se mantiene estable con la altitud, la pio se reducirá con la altitud (hipoxia hipobárica) . respirar aire ambiente a . m ( . pies) es equivalente a respirar oxígeno al , % a nivel del mar. esto implica una caída de la pio de mmhg a nivel del mar hasta mmhg , . en sujetos sanos, esto puede suponer una reducción de la presión parcial de oxígeno (pao ) de a mmhg , , , que suele ser bien tolerada y no produce síntomas. sin embargo, en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y cierto grado de hipoxemia basal, la disminución de la pio durante el vuelo puede originar reducciones más acusadas de la saturación de oxihemoglobina [ ] [ ] [ ] . la exposición aguda a un entorno hipobárico desencadena hiperventilación, inducida fundamentalmente por la estimulación de los quimiorreceptores periféricos, y que suele estar mediada por un incremento del volumen corriente . también origina un aumento del gasto cardíaco para compensar la hipoxia sistémica residual, mediado principalmente por taquicardia , y que suele ser proporcional a la caída de la saturación de oxígeno . al incremento de la perfusión pulmonar ocasionado por el aumento del gasto cardíaco , se asocia la vasoconstricción hipóxica de la arteria pulmonar y la elevación de las cifras de presión sistólica pulmonar . como consecuencia del aumento en las resistencias vasculares pulmonares, se origina una redistribución del flujo sanguíneo que llega a los pulmones y aumenta la perfusión de determinadas zonas pulmonares con respecto a la que tenían a nivel del mar . la altitud también se asocia a una limitación en la difusión de oxígeno desde la atmósfera hacia los capilares pulmonares como consecuencia de la interacción de diferentes factores . tanto la reducción de la pio como la disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en situaciones de baja presión arterial de oxígeno originan una caída más intensa en el contenido de oxígeno de los capilares pulmonares que a nivel del mar. por último, el tiempo de tránsito de la sangre a través de los capilares pulmonares se acorta por la taquicardia originada por la altitud y ello limita el tiempo disponible para establecer un adecuado equilibrio de oxígeno . el resultado neto es un incremento en la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno , , . además, la saturación de oxihemoglobina disminuye de modo significativo cuando se realiza ejercicio físico en un entorno hipobárico . de igual manera, la realización de ejercicio a grandes altitudes produce un incremento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno en sujetos residentes habituales a nivel del mar, mientras que no afecta a nativos de elevadas altitudes . trabajos realizados con la técnica de eliminación de gases inertes múltiples han demostrado que la hipoxia hipobárica se asocia a una mayor heterogeneidad en la relación ventilación/perfusión y a una limitación de la difusión, que de manera sinérgica empeoran la hipoxemia a medida que aumenta la intensidad del ejercicio . el factor que más influye en las alteraciones gasométricas durante la realización de ejercicio en un medio hipobárico parece ser la limitación de la difusión, secundaria a la disminución de la pio . por otra parte, el edema intersticial ocasionado por la extravasación de fluidos al espacio extravascular parece potenciar el desequilibrio ventilación/perfusión. los cambios descritos tienen muy poca repercusión en sujetos sanos, que únicamente pueden notar un ligero aumento de su volumen corriente y frecuencia cardíaca. sin embargo, la hipoxia hipobárica supone un riesgo para algunos enfermos respiratorios crónicos, en los que puede agravar la hipoxemia previa y favorecer el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. de hecho, se reconoce que la hipoxia disminuye el umbral isquémico en varones con cardiopatía isquémica inducida por el ejercicio, favorece algunas arritmias auriculares y se asocia a latidos ventriculares ectópicos, por el incremento de la actividad simpática . a medida que se asciende en la atmósfera, la presión barométrica disminuye y los gases corporales atrapados, que no pueden comunicarse con el exterior, se expanden . este fenómeno se explica por la ley de boyle, que establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión: aunque la expansión de los gases atrapados es limitada, se produce de forma rápida, por lo que en sujetos normales puede originar molestias en algunos órganos como en el oído, los senos paranasales, los dientes y el sistema gastrointestinal. en pacientes con enfermedades respiratorias, e incluso en sujetos jóvenes aparentemente normales con pequeñas bullas apicales, puede causar problemas más graves [ ] [ ] [ ] [ ] . oídos. los oídos son uno de los órganos donde más frecuentemente se puede producir una obstrucción con atrapamiento aéreo, debido a que la trompa de eustaquio, que normalmente estabiliza el aire del oído medio con el exterior, se obstruye total o parcialmente. esto puede ocurrir tanto al ascender como al descender y es también uno de los principales problemas durante las inmersiones. puede deberse a un defecto crónico intrínseco o adquirido de la conducción o a un proceso agudo derivado de una infección o una reacción alérgica. al ascender, el aire se expande y ejerce una presión sobre el tímpano que se abomba hacia fuera. cuando se alcanza una sobrepresión de - mmhg una pequeña burbuja de aire es expulsada hacia las fosas nasales y, a veces, se acompaña de un pequeño ruido. al descender, ocurre lo contrario. la presión externa aumenta y el tímpano se abomba hacia dentro. es mucho más probable que se obstruya en esta maniobra ya que la trompa de eustaquio funciona peor en este sentido. este bloqueo aéreo puede producir ruidos, mareos y dolor de oídos a veces muy intenso, sobre todo si la última parte del descenso es muy rápido. una maniobra útil para prevenir esta obstrucción consiste en tragar saliva frecuentemente. la toma de líquidos o comida también pueden ayudar. en caso de que persista, se recomienda efectuar suaves maniobras de valsalva . senos paranasales. los senos paranasales pueden presentar problemas similares a los oídos. en este caso, la obstrucción puede deberse a lesiones crónicas como pólipos o a problemas agudos como el moco causado por infecciones o procesos alérgicos. en general, el problema aparece en los descensos y en el % de los casos afecta a los senos frontales. el dolor puede llegar a ser muy intenso [ ] [ ] [ ] [ ] . barondontalgia. en algunos sujetos se pueden producir dolores dentales, principalmente al ascender entre los . y los . m. inicialmente, se pensaba que pequeñas bolsas de aire atrapadas durante empastes y otras manipulaciones dentales eran la causa de este problema. sin embargo, esto no ha podido confirmarse, pese a la asociación del cuadro con distintos tipos de afecciones dentales. tracto gastrointestinal. en el tracto gastrointestinal es habitual la existencia de distinta cantidad de gases, por lo que suelen ser frecuentes las molestias digestivas durante los vuelos. no obstante, resultan poco relevantes con las presiones en cabina que se alcanzan durante vuelos comerciales. pulmones. en sujetos normales, sin alteraciones estructurales, no suele existir problema alguno en este sentido, ya que el gas pulmonar se equilibra rápidamente con el ambiental. no obstante, algunos sujetos normales, jóvenes y aparentemente sanos, pueden tener bullas apicales, que al expandirse durante el ascenso pueden romperse y producir un neumotórax. en algún caso este neumotórax puede ser a tensión y revestir gravedad. dado que el gas en las cavidades corporales está saturado de vapor de agua, la expansión originada por la altitud es mayor que la calculada por la ley de boyle. en el caso de bullas o de un neumotórax cerrado, y puesto que la temperatura corporal se mantiene constante, se puede calcular el incremento de volumen a partir de la siguiente fórmula: ∆ volumen = p gas a nivel del mar -ph o p gas a . m -ph o si se asume que la presión del gas es mmhg a nivel del mar y mmhg a . m de altitud, y que la ph o se mantiene constante en mmhg, se puede estimar que el volumen de gas no comunicante aumentará en un , % durante el ascenso. este problema resulta mucho más grave en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), ya que suelen tener zonas enfisematosas mal o no comunicadas con el exterior, que pueden ser causa de roturas y neumotórax, además de los problemas derivados de la hipoxia. las compañías aéreas suelen recomendar no volar hasta pasadas semanas de la resolución de un neumotórax espontáneo, aunque la evidencia científica de esta recomendación es muy limitada . si el neumotórax ha sido tratado con cirugía o con pleurodesis con talco es muy improbable que se produzca una recidiva durante el vuelo. buceo y vuelo. un problema especial se puede presentar después de actividades de buceo con botella. durante el buceo, sobre todo si ha sido profundo y repetido, se puede acumular nitrógeno disuelto en los tejidos (nitrógeno residual). durante el ascenso, ese nitrógeno puede liberarse y dar síntomas de descompresión, que en algunos casos pueden ser graves. en general, se recomienda no volar en las h siguientes a la práctica del buceo, y aumentar este tiempo en caso de inmersiones que hayan requerido paradas de descompresión. existen tablas y ordenadores que ayudan a determinar el nitrógeno residual y el tiempo de espera recomendable [ ] [ ] [ ] [ ] . como ya se ha mencionado, la humedad en cabina suele ser menor del - % . esto puede originar sequedad cutánea y molestias oculares, orales y nasales. la sequedad producida por un viaje de larga duración también puede resultar significativa en pacientes con bronquiectasias. si la irritación nasal es muy acusada, se recomienda emplear un spray de suero salino hipertónico . la inmovilidad prolongada, especialmente en sedestación, contribuye a la acumulación de sangre en las piernas, lo que puede originar hinchazón, tirantez y molestias en las extremidades inferiores. a su vez, la inmovilidad puede favorecer el desarrollo de trombosis venosa profunda (tvp) . para algunos sujetos, el entorno de los aviones y el vuelo en sí mismo desencadenan una mayor ansiedad, que puede favorecer la percepción exagerada de algunos síntomas respiratorios o contribuir al deterioro de algún trastorno respiratorio previo. a la luz de la información actual, es difícil establecer unas recomendaciones definitivas. de hecho, existe una gran disparidad en los procedimientos seguidos para la evaluación de enfermos respiratorios. en una revisión de solicitudes de oxígeno en vuelo, sólo en un % de los casos se aportaba información sobre la oximetría o los resultados espirométricos . por otra parte, una encuesta realizada en a médicos especialistas en sistema respiratorio de gales e inglaterra mostró que seguían criterios muy dispares para indicar oxígeno en vuelo . en cualquier caso, para establecer un consejo médico sobre el riesgo de viajar en avión se debería considerar el tipo, la reversibilidad y el grado de afectación funcional ocasionado por la enfermedad del paciente y evaluar la tolerancia a la altitud de vuelo prevista y la duración de la exposición. aunque es posible que todo paciente con alguna enfermedad respiratoria crónica se beneficie de una evaluación clínica previa a la realización de un viaje en avión, ésta debería considerarse obligada en aquellas situaciones que se reflejan en la tabla i. en este examen preliminar, se deberían considerar los siguientes procedimientos: -anamnesis. en la que se prestará especial atención al reconocimiento de toda la patología cardiorrespiratoria del paciente, con máximo interés en la comorbilidad asociada que pueda empeorar en relación con la hipoxemia (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca). también resulta importante evaluar la disnea y otros síntomas respiratorios del paciente y recopilar las experiencias previas en otros vuelos. -medida de la saturación de oxihemoglobina por pulsioximetría o realización de una gasometría arterial basal , después de un período de reposo suficiente que garantice la estabilidad del registro. si existe una sospecha clínica de hipercapnia, es obvio que debería efectuarse una gasometría. -espirometría forzada , y determinación del factor de transferencia de monóxido de carbono (tlco) por singlebreath . -prueba de la caminata. los departamentos médicos de algunas compañías aéreas proponen la caminata de m como forma de valoración de la tolerancia al vuelo. en la misma, se trata de verificar si el paciente es capaz de caminar m sin limitación por disnea . aunque es un procedimiento grosero, que no ha sido adecuadamente validado, permite efectuar una estimación de la reserva cardiorrespiratoria, al evaluar el incremento de la ventilación y del gasto cardíaco en respuesta al ejercicio. en principio, no existe razón alguna para emplear la prueba de la caminata de m en lugar de la prueba de la caminata de min, que se utiliza de forma habitual en muchos enfermos respiratorios y está adecuadamente es-tandarizada . se deberían considerar criterios de alarma la incapacidad del paciente para mantener la marcha durante los min, una distancia recorrida menor de m o el desarrollo de disnea intensa (puntuación en la escala de borg superior a ) . -prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo. no se recomienda en la evaluación sistemática de todos los enfermos, aunque podría resultar útil si la prueba de simulación hipóxica resulta dudosa. en pacientes con epoc moderada-grave, se ha comprobado que un consumo de oxígeno (v'o ) pico mayor de , ml/min/kg se asocia con una pao > mmhg durante el vuelo . en otro estudio en pacientes con epoc grave también se confirmó la relación entre el v'o pico y la pao , tanto en la primera como en la cuarta hora de vuelo. de hecho, en un análisis multivariante se seleccionaron como predictores independientes de la pao en la primera hora de vuelo la pao a nivel del mar y el v'o pico. sin embargo, la pao en la cuarta hora de vuelo sólo dependía del v'o pico como variable independiente . la información recogida en los procedimientos anteriores debería permitir identificar a aquellos pacientes que no deben volar (tabla ii) y aquellos en los que la hipoxemia desarrollada en el avión puede resultar peligrosa. en general, se acepta que no deben viajar en avión los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda. tampoco deben hacerlo los pacientes con tuberculosis bacilífera. en el caso de pacientes con serología negativa frente al virus de inmunodeficiencia humana (vih), sería necesaria la realización de tratamiento antituberculoso efectivo durante al menos semanas. en los pacientes con serología del vih positiva, se deberían exigir tinciones de esputo negativas o un cultivo de esputo negativo durante la realización del tratamiento. los pasajeros con síntomas respiratorios que procedan de áreas con transmisión local del sars tampoco deberían volar, al igual que los contactos de casos probables o confirmados de sars, con un tiempo de exposición menor de días. presentar un neumotórax no drenado, enfisema subcutáneo o mediastínico, una contusión pulmonar o la realización de un procedimiento de cirugía torácica mayor en las semanas previas también se considera una contraindicación respiratoria para los viajes en avión. para la selección de los pacientes con riesgo de desarrollar una hipoxemia grave, la mayoría de las normativas vigentes hasta la fecha consideran únicamente los valores obtenidos mediante la pulsioximetría o gasometría arterial basal , [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . de hecho, una pao > mmhg o una spo > % se suele considerar adecuada para el vuelo en la mayoría de los casos , . sin embargo, en los últimos años se ha demostrado que los criterios de selección basados sólo en la pao o en la spo son insuficientes. a modo de ejemplo, en un estudio se determinó la hipoxemia en vuelo de un grupo de pacientes con epoc, que tenían una pao en reposo mayor de mmhg, sin hipercapnia y con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (fev ) menor absolutas insuficiencia respiratoria aguda tuberculosis bacilífera pasajeros procedentes de áreas con transmisión local del síndrome respiratorio agudo grave (sars) con síntomas respiratorios contactos de casos probables o confirmados de sars con exposición hace menos de días neumotórax no drenado cirugía torácica mayor en las semanas previas contusión pulmonar enfisema subcutáneo o mediastínico relativas resolución de un neumotórax espontáneo hace menos de semanas cirugía torácica mayor en las semanas previas buceo en las h previas enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave asma persistente grave enfermedad restrictiva grave (incluidos trastornos de la caja torácica y de los músculos respiratorios), especialmente con hipoxemia o hipercapnia fibrosis quística historia de intolerancia a viajes en avión por síntomas respiratorios (disnea, dolor torácico, confusión o síncope) comorbilidad que empeore por hipoxemia (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca) tuberculosis pulmonar pacientes procedentes de áreas con reciente transmisión local del síndrome respiratorio agudo grave neumotórax reciente riesgo de enfermedad tromboembólica venosa o episodio previo utilización previa de oxigenoterapia o soporte ventilatorio del % de su valor de referencia . un % de estos enfermos tenía una pao < mmhg a . m de altitud y un % una pao < mmhg . todavía resultaba más llamativo que un % de los pacientes tenía una pao < mmhg cuando realizaban un ejercicio de baja intensidad, similar a la necesaria para deambular por el pasillo del avión o ir al baño . hallazgos similares también se han confirmado en pacientes con enfermedades intersticiales . en la figura , se representa el algoritmo de actuación propuesto. en aquellos pacientes que utilicen oxigenoterapia domiciliaria, se recomienda aumentar el flujo de oxígeno durante el vuelo, habitualmente en - l/min. en los restantes pacientes, se debería realizar una estimación de la hipoxemia en vuelo si tienen una pao < mmhg o una spo < %, si el fev , la capacidad vital forzada (fvc) o el tlco son menores del % de su valor de referencia o si existen otros factores de riesgo adicionales (tabla iii). a partir de la magnitud de la hipoxemia alcanzada por sujetos sanos durante viajes en avión, se ha considerado de forma arbitraria que una pao > - mmhg se podría considerar aceptable [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . por tanto, resulta importante estimar la pao durante el vuelo, puesto que cuando resulte menor de mmhg, se recomienda un suplemento de oxígeno en vuelo . existen dos posibilidades para estimar la pao en altitud: las ecuaciones de predicción y la prueba de simulación hipóxica. ecuaciones de predicción. se han desarrollado diversas ecuaciones para predecir la pao durante el vuelo a partir de determinaciones realizadas a nivel del mar (tabla iv) , - . algunas de ellas , permiten determinar la pao a cualquier altitud a partir de los valores obtenidos a nivel del mar (fig. ). en la mayor parte de los casos, las ecuaciones se han establecido en pacientes con epoc y las medidas de la pao en altitud se efectuaron en cámaras hipobáricas o después de una simulación de altitud, mediante la respiración de una fio del %. su precisión mejora cuando incorporan medidas del fev , o del fev /fvc . además, alcanzan una mayor precisión cuando se aplican a pacientes con epoc que tienen un fev menor del % del valor de referencia. pese a su simplicidad y amplia disponibilidad, las ecuaciones de estimación de la hipoxia en vuelo plantean algunos inconvenientes. el más importante viene dado por la considerable amplitud de sus límites de confianza al %, que son de ± , mmhg, debido, sobre todo, a que se han calculado a partir de muestras muy reducidas. resulta llamativo que en pacientes con epoc grave, se han detectado diferencias entre la pao real en vuelo y la pao estimada por la ecuación de gong et al de - ± mmhg (rango = - a mmhg) . casi en su totalidad, se han obtenido de series de varones sanos o con epoc, por lo que se desconoce su exactitud en mujeres. tampoco consideran la duración del vuelo ni las condiciones de la cabina. además, no se han validado con otra prueba hipóxica repetida después de la realizada para obtenerlas. es posible que aquellas ecuaciones que incluyen el fev subestimen la gravedad de la hipoxemia desencadenada por la altitud en pacientes hipercápnicos , puesto que algunos autores han demostrado una relación inversamente proporcional entre la pao en altitud y la presión parcial de anhídrido carbónico (paco ) a nivel del mar . en este mismo sentido, las ecuaciones que emplean el fev o el cociente fev /fvc en sujetos sanos probablemente sobreestimen la pao en altitud . también es probable que deba considerarse la causa que lleva a la hipoxemia. así, por ejemplo, la hipoxemia secundaria a shunt se afecta muy poco por la exposición a la altitud, mientras que la secundaria a un desequilibrio ventilación/perfusión resulta muy dependiente de la pio , . recientemente, se ha desarrollado una ecuación de predicción específica para pacientes con trastornos restrictivos, en la que se incluye el factor de transferencia de co , así como otra aplicable a pacientes con epoc o enfermedad intersticial . también, en los últimos años, se han desarrollado estimaciones que incorporan la paco , tanto en sujetos sanos como en pacientes con epoc . a la luz de los datos actuales, la ecuación de muhm sería la más recomendable en sujetos sanos y pacientes con epoc, mientras que la de christensen et al sería la aconsejable en enfermos con trastornos restrictivos. prueba de simulación hipóxica. aunque la prueba ideal para estimar el grado de hipoxemia durante un vuelo comercial es la hipoxia hipobárica, no resulta posible efectuarla en la práctica clínica habitual por la limitada disponibilidad de centros con cámaras hipobáricas (apéndice ii). como alternativa, se recomienda recurrir a la simulación hipóxica isobárica, descrita ini-cialmente por gong et al . esta prueba asume que la respiración de una mezcla de gas hipóxico a nivel del mar (hipoxia normobárica) simula la hipoxia hipobárica característica de la altitud . la altitud máxima de presurización de la cabina ( . m) puede simularse por la respiración de una mezcla del % de oxígeno en nitrógeno. no se requiere una preparación específica para la prueba. se recomienda realizarla sin que el paciente interrumpa su medicación habitual, tratando de no inducir cambios en la dosis ni en los intervalos de la medicación . una vez que el paciente se encuentre sentado, es posible hacerle respirar la mezcla de gas hipóxico mediante una bolsa de douglas, una cabina pletismográfica o una mascarilla tipo venturi. la modalidad más clásica y sencilla consiste en pedirle al sujeto que respire la mezcla de gas contenido en una bolsa de douglas de - l, que se rellena desde cilindros presurizados con un % de oxígeno y nitrógeno como balance. en este caso, los pacientes pueden respirar a través de una boquilla, con pinza nasal, o a través de una mascarilla facial con una válvula antirreinhalación , . la segunda opción consiste en llenar una cabina pletismográfica sellada con esa mezcla de gas ( % de oxígeno en nitrógeno), que se puede mantener constante introduciendo oxígeno o nitrógeno por un puerto comunicante. este procedimiento tiene la ventaja de no necesitar mascarilla ni pieza bucal y, además, permite titular el flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia, mediante la administración de oxígeno por gafas nasales dentro del entorno hipóxico de la cabina. sin embargo, mientras el paciente permanece en la cabina pletismográfica no es posible obtener muestras de sangre arterial, por lo que la monitorización se limitaría a la spo . como tercera posibilidad, se propone utilizar una mascarilla tipo venturi en la que como gas conductor se sustituye al oxígeno por nitrógeno. se ha comprobado con diferentes dispositivos que un sistema venturi al % genera una fracción inspirada de oxígeno del %, mientras que al % origina una fracción inspirada de oxígeno del %, tanto en sujetos sanos como en pacientes con epoc . sin embargo, es necesario recordar que no todos los modelos comerciales basados en el principio venturi son capaces de administrar oxígeno con un error menor del %, como se establece en sus especificaciones. además, la fio puede disminuir si el flujo inspiratorio del paciente excede el flujo total generado por el aparato. aunque su papel es menor, el espacio muerto de la mascarilla también afecta a la concentración de oxígeno suministrada . también es necesario considerar que el nitrógeno es un % menos denso que el oxígeno, por lo que su capacidad de arrastre de aire a través del sistema venturi es menor que la del oxígeno, con lo que el grado de precisión alcanzado en la fio será menor . por todo ello, parece razonable aconsejar que si se opta por este sistema para la administración de la mezcla de gas hipóxico se realice simultáneamente una monitorización de la fio . durante la prueba, se le pedirá al paciente que respire a volumen corriente y se finalizará a los min , o cuando se alcance un estado estable, definido por la no variabilidad de la spo (± %) ni de la frecuencia cardíaca (± lpm) durante al menos min . se recomienda una monitorización continua de la saturación de oxihemoglobina mediante pulsioxímetro y la realización de una gasometría arterial antes y al finalizar la prueba. en cuanto a la pulsioximetría no debe olvidarse que puede sobreestimar ligeramente la oxigenación real en fumadores, puesto que no discrimina entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina . además, la mayoría de los pulsioxímetros presentan cierto grado de imprecisión y variabilidad en el rango de saturación entre el y el % . por tanto, la spo sólo debería emplearse para el control de la prueba, pero su interpretación debería considerar la pao . la prueba de simulación hipóxica proporciona, tanto en sujetos sanos como en pacientes con epoc, una medida comparable a las obtenidas simulando la misma altitud en una cámara hipobárica . la relación entre la hipoxia isobárica y la hipoxia hipobárica no resulta condicionada por la edad ni el genéro de los sujetos . a su vez, también se ha demostrado que existe una buena correlación entre la pao obtenida durante la simulación hipóxica y la determinada en vuelo , aunque esta relación empeora cuando el intervalo entre ambas es superior a meses . en cuanto a su seguridad, la tolerancia de la simulación hipóxica es buena, describiéndose únicamente efectos secundarios muy leves como taquicardia, disnea, vértigo o mareo, cefalea y somnolencia . la simulación hipóxica ofrece ciertas ventajas con respecto a las ecuaciones de predicción. proporciona una valoración más precisa de la respuesta individual a la hipoxia. además, permite evaluar posibles efectos de la hipoxia, tales como síntomas o alteraciones electrocar-diográficas. aunque los estudios iniciales realizaban monitorización continua de electrocardiograma (ecg) , , se identificaron muy pocas arritmias relacionadas con la hipoxia, todas ellas de naturaleza benigna, por lo que en la actualidad no se recomienda la monitorización ecg de forma sistemática . quizá se podría considerar de forma individual en los pacientes con comorbilidad cardiovascular asociada. pese a todo, la simulación hipóxica es un procedimiento que también presenta limitaciones . no se reproducen las condiciones de la cabina (presión ni densidad del aire). sin embargo, para que la disminución de la densidad del aire o de la turbulencia del flujo origine un incremento del fev o reduzca el trabajo respiratorio, se requieren alturas superiores a . m , por lo que no es previsible que tengan una gran influencia. además, el posible efecto beneficioso originado por la disminución de la densidad del aire nunca será mayor que el efecto negativo ocasionado por la disminución en la pio , el incremento de la distensibilidad pulmonar, del atrapamiento aéreo y de la mala distribución de la ventilación , . durante la simulación hipóxica tampoco se considera la duración del vuelo. sin embargo, recientemente se ha analizado la evolución de los gases arteriales durante un vuelo de h en pacientes con epoc . se ha comprobado que, cuando los pacientes permanecen sentados, se produce una caída de la pao al alcanzar la altura de crucero y que, a partir de ese momento, la pao permanece estable durante el resto del vuelo . la aplicación de estas recomendaciones en niños con enfermedades respiratorias resulta más controvertida. existe poca información sobre el comportamiento fisiológico de los niños en altitud. además, el espectro de enfermedad puede resultar muy amplio. en los niños prematuros con infección respiratoria viral aguda, existe un mayor riesgo de apneas por la inmadurez del patrón respiratorio. en este caso, la hipoxia ambiental puede aumentar el riesgo de apnea, por lo que se recomienda que no vuelen hasta meses después de la fecha prevista para el parto a término. por otra parte, algunos niños con fibrosis quística están mejor adaptados al ambiente hipóxico, probablemente por cambios en las características de disociación de la hemoglobina. en función de lo anterior, la recomendación actual considera que niños con un fev menor del % de su valor de referencia por fibrosis quística u otra enfermedad pulmonar crónica deberían ser sometidos a una prueba de simulación hipóxica y que si la spo < % durante la prueba, se debería prescribir oxígeno en vuelo , . en niños, la vía de administración de la mezcla hipóxica más recomendable es la respiración dentro de una cabina pletismográfica. se considera que aquellos pacientes con una pao estimada en vuelo < mmhg por ecuaciones de predicción, o preferiblemente por una prueba de simulación hipóxica, deberían recibir oxígeno suplementario en el avión ( fig. ) , . el criterio seguido para la elección de este punto de corte resulta arbitrario . puesto que las personas sanas pueden alcanzar una pao - mmhg a la altitud de cabina , se consideró que mmhg representaría el límite inferior de la pao clínicamente aceptable . por tanto, este punto de corte se basa en una decisión de consenso de expertos, pero no existe un soporte científico para el mismo . los enfermos con una pao estimada > mmhg podrían volar sin precisar oxígeno suplementario. por último, el grupo de pacientes con una pao estimada entre y mmhg deberían ser evaluados de forma individual. en este caso, si existe un deterioro grave de la función pulmonar basal, una acusada limitación al ejercicio, tanto en la prueba de la caminata como en la prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo, o comorbilidad asociada, también se podría recomendar el aporte de oxígeno durante el viaje en avión ( fig. ). el suministro de oxígeno en vuelo se realiza mayoritariamente con gafas nasales. en pacientes con epoc grave sometidos a condiciones de hipoxia hipobárica similares a las de la cabina de un avión comercial, se ha comprobado que la administración de oxígeno por gafas nasales a l/min produce un mayor aumento de la pao que cuando se suministraba mediante una mascarilla tipo venturi al o al % . de hecho, los sistemas ventimask pueden favorecer la dilución del aire ambiente a flujos relativamente bajos . un flujo de oxígeno de l/min parece suficiente para corregir la hipoxemia en la mayoría de las ocasiones. en sujetos sanos y pacientes con alteraciones obstructivas o restrictivas que respiraban una fio ambiental del %, se comprobó que la administración de oxígeno con gafas nasales a l/min lograba alcanzar una spo similar a la registrada cuando respiraban una fio del % . en trastornos restrictivos, un flujo de l/min también parece suficiente para mantener una adecuada oxigenación durante el vuelo, aunque cuando el paciente se mueve por el avión, podría resultar aconsejable aumentar el flujo a l/min, siempre y cuando exista la posibilidad de utilizar un prolongador . por último, se debería considerar que el suplemento de oxígeno constituye un procedimiento seguro y efectivo para el control de muchos enfermos respiratorios crónicos durante la realización de viajes en avión , , . a modo de ejemplo, recientemente se ha descrito que el suministro de oxígeno durante vuelos de hasta . km permitió llegar a su destino de forma satisfactoria a un grupo de pacientes con enfermedad pulmonar grave . Únicamente, se registraron escasos episodios casisincopales por una oxigenación insuficiente al ir al baño sin oxígeno . enfermedad pulmonar obstructiva crónica la epoc y la necesidad de su tratamiento con oxígeno durante un vuelo es la causa más frecuente de consulta médica previa al inicio de un desplazamiento aéreo . no obstante, nuestra respuesta en el momento actual no puede ser sólida y clara, ya que no existe la suficiente evidencia científica y muchos aspectos permanecen controvertidos. en general, una primera recomendación ante un paciente con epoc e hipoxemia sería que evitara el desplazamiento aéreo y que buscara otras vías de transporte. esta indicación podría valer hace varias décadas, pero en la actualidad es insuficiente para muchos de los pacientes, ya que puede condicionar su calidad de vida y en algunos casos su actividad laboral. de hecho, una pequeña encuesta realizada en estados unidos sobre pacientes con epoc grave mostró que aproximadamente de cada realizó un desplazamiento aéreo al año . no obstante, estas cifras pueden no ser extrapolables a nuestro país, donde probablemente la proporción sea menor. al igual que sucede en otros trastornos, se admite que durante un vuelo los pacientes con epoc deberían mantener un nivel de pao superior a mmhg , , . con este umbral no se han observado problemas en los estudios de simulación de hipoxemia y parece razonable dada la experiencia clínica acumulada en pacientes con epoc y oxigenoterapia crónica domiciliaria (ocd). sin embargo, este nivel es arbitrario y no existen estudios que hayan analizado su posible repercusión usando períodos más próximos a los habitualmente empleados en los vuelos aéreos, aunque la duración de los vuelos parece tener un menor efecto que la altitud alcanzada durante ellos . a pesar de su potencial impacto, se han descrito pocos estudios en la epoc que aborden el problema de la hipoxemia en la altitud durante los transportes aéreos. además, se han realizado sobre pequeñas muestras de pacientes, sin hipoxemia grave, la mayor parte eucápnicos y sin gran comorbilidad cardiovascular , , , , . de ellos se desprende que los pacientes pueden tener descensos de la pao de hasta mmhg cuando alcanzan una altura de vuelo de . m ( . pies). esta situación no es rara en los transportes aéreos habituales y, aunque la incidencia de problemas médicos parece mínima en la población general , , no ocurre lo mismo en pao > mmhg pao < mmhg pao - mmhg la epoc, donde la presencia de síntomas y el requerimiento de asistencia médica durante el vuelo son más prevalentes . no obstante, la relevancia de estos eventos no parece importante y cuando lo es, suele tener un origen cardiovascular , . aunque la interpretación de estos datos puede ser errónea por las limitaciones en su recogida, también es posible que la tolerancia de los pacientes con epoc (sin otros factores que puedan alterar el transporte del oxígeno tales como cardiopatía o anemia) a la hipoxemia sea superior a la esperada. según los conocimientos actuales, se podría recomendar que todo paciente con epoc moderada-grave que desee realizar un desplazamiento aéreo debería ser valorado clínicamente, incidiendo en los siguientes aspectos: a) descartar que no presente una exacerbación o que se encuentre en una fase precoz de recuperación de ésta; b) el tratamiento que realiza, y c) reducir la comorbilidad concomitante. una vez que se ha comprobado su estabilidad clínica y optimizado su tratamiento, se le debería realizar una gasometría arterial y una espirometría en los días previos al vuelo. las cifras de pao obtenidas deben ajustarse al nivel del mar y esto en algunas zonas de nuestro país puede suponer un incremento de hasta mmhg. con objeto de simplificar la evaluación, se podría recomendar el siguiente sistema de actuación ante la presencia de hipoxemia ( fig. ): . pao > mmhg. en general, no van a presentar hipoxemia hipobárica grave por lo que la estimación de la pao en vuelo no es necesaria de forma sistemática. no obstante, se debe valorar la existencia de síntomas (disnea o dolor torácico) durante vuelos previos y recomendar soporte de oxígeno a flujos bajos ( - l/min) si éstos han estado presentes. también parece prudente, hacer extensible esta opción terapéutica a aquellos casos en los que la presión en cabina durante el vuelo sea superior a los . m ( . pies) y coexistan formas muy graves de epoc (fev Յ %), que pueden tener más limitaciones en los mecanismos de compensación de la hipoxemia o enfermedades que alteren el transporte de oxígeno. . pao = - mmhg. se debería realizar una estimación de la pao en vuelo mediante fórmula o preferiblemente mediante simulación hipóxica. se recomienda la prescripción de oxígeno a bajo flujo en las siguientes situaciones: -pao estimada durante el vuelo menor de mmhg. -vuelos en los que la presión en el interior de la cabina sea superior a . m ( . pies). -presencia de comorbilidad cardiovascular y/o anemia. . pao < mmhg. estos pacientes ya se encuentran habitualmente recibiendo ocd. se tratará de mantener sus mismos niveles de oxígeno durante el vuelo, para lo que será necesario incrementar en - , l/min su soporte de oxígeno habitual. esto no debiera generar problemas en los pacientes con epoc eucápnicos, donde se ha observado una tendencia a la hipocapnia por hiperventilación. pero si existe hipercapnia sería recomendable un estudio previo de la variación del intercambio de gases tras incrementar el aporte de oxígeno. es importante remarcar que los pacientes que no están en programas de ocd tienen una menor sensación de gravedad de su enfermedad y un porcentaje importante puede no consultar al médico para realizar un viaje aéreo . debe implementarse un mayor desarrollo de la educación terapéutica en este sentido. junto a la planificación prevuelo condicionada por las cifras de la pao , existen otras indicaciones generales para evitar el deterioro de la hipoxemia, como son: -evitar grandes esfuerzos físicos: no cargar peso y reservar un asiento cerca de las áreas de servicio. no obstante, esto no debe ser una contraindicación para la necesaria movilización de las extremidades inferiores como prevención de la tvp. -evitar el sueño. -no realizar comidas copiosas. sería aconsejable que las compañías aéreas dispusieran de personal entrenado que pudiera controlar periódicamente, mediante pulsioximetría, el nivel de oxígeno de los pacientes que precisan oxígeno durante el vuelo (niveles de spo entre el y el % podrían ser adecuados). además, podría ayudar a detectar alteraciones en el ritmo cardíaco, que, aunque raras, tienen una importante variabilidad individual . esta monitorización es imprescindible si el paciente realiza un desplazamiento urgente en una situación de inestabilidad clínica. a la espera de nuevos estudios que mejoren las importantes limitaciones de nuestros conocimientos, el mensaje global es que se debe aconsejar a todos los pacientes con epoc que sean valorados por su neumólogo si van a realizar un desplazamiento aéreo. se debe suple- estabilidad clínica -gasometría arterial -espirometría mentar con oxígeno a aquellos enfermos cuya pao estimada durante el vuelo sea inferior a mmhg, teniendo especial precaución en aquellos con comorbilidad cardiovascular concomitante. los vuelos comerciales son un entorno apropiado para la expansión de patógenos transportados por pasajeros o por el personal de vuelo como quedó puesto de manifiesto durante el último brote de sars. son pocos los estudios y datos que hay sobre este tema y no es fácil cuantificar globalmente su repercusión, posiblemente infravalorada, ya que la práctica totalidad de las enfermedades implicadas tienen un período de incubación menor a la duración del viaje, algunas de estas enfermedades son tratadas como procesos banales y en los estudios realizados existe una proporción significativa de pasajeros ilocalizables . las regulaciones de salud internacional adoptadas a nivel mundial en para limitar la expansión de enfermedades están siendo revisadas , . recientemente la organización mundial de la salud (oms) ha publicado una normativa acerca de las infecciones y los vuelos aéreos . factores de riesgo. las infecciones respiratorias que han sido objeto de mayor interés son la tuberculosis pulmonar, el sars y las producidas por los virus influenza. estos gérmenes se transmiten fundamentalmente por vía aérea, por lo que además de las características patógenas, la epidemiología de la infección en cada zona y las condiciones inmunitarias del sujeto, el peligro de transmisión durante los viajes aéreos está condicionado por su duración, la proximidad al caso índice y la ventilación de la cabina. la utilización de filtros adecuados y la correcta renovación del aire en el avión disminuyen el riesgo de infección. aunque se ha cuestionado la seguridad de los hepa frente a los virus , es más grave el hecho de que no existe una legislación que obligue a su utilización en la mayoría de los países. el % de los vuelos con más de pasajeros realizados en estados unidos no llevaba filtros hepa y esta cifra es considerablemente mayor en los aviones más pequeños que realizan trayectos regionales . de los casos estudiados y de investigaciones mediante modelos matemáticos se desprende que los individuos que estén sentados en cualquiera de las dos filas de asientos próximos al pasajero afectado son los que sufren el mayor riesgo de transmisión de mycobacterium tuberculosis y que si se duplica la ventilación, disminuye el riesgo a la mitad. la probabilidad de contagio también disminuye a casi cero en pasajeros sentados a filas de la zona de infección , . sin embargo, esta "distancia de seguridad" no sirve en el caso de un paciente con sars que podría contagiar a cualquier otro viajero sano que se encuentre sentado en las filas siguientes . las investigaciones de la oms no han demostrado que la recirculación del aire por sí misma facilite la transmisión de enfermedades infecciosas a bordo del avión, aunque debe asegurarse su funcionamiento ade-cuado y continuo mientras haya personas a bordo, independientemente de que el avión esté en vuelo o detenido en las pistas. un funcionamiento inadecuado del sistema de ventilación de la cabina favorece el contagio . recientemente se ha solicitado desde revistas científicas, así como en medios de opinión general, que se considere seriamente las regulaciones sobre los filtros hepa e incremente el número de revisiones a los aviones realizadas por las autoridades , . tuberculosis. un tercio de la población mundial está infectada por mycobacterium tuberculosis, por lo que es el modelo de transmisión más estudiado durante los viajes aéreos. existen evidencias de que la transmisión desde personas bacilíferas es más frecuente durante vuelos largos (más de h) y puede afectar tanto a los pasajeros como a miembros de la tripulación. se han estudiado episodios de posible transmisión de tuberculosis durante viajes aéreos, de ellos con cepas resistentes a isoniacida y rifampicina. en sólo de estos episodios se ha podido establecer una posible transmisión de la infección (conversión del mantoux) al resto de pasajeros o a los miembros de la tripulación, aunque en ningún caso se ha podido demostrar el desarrollo de la enfermedad como resultado de la exposición en un vuelo comercial , . en el resto, los estudios no evidenciaron transmisión , no fueron concluyentes , o la posibilidad de transmisión fue considerada muy baja . en todos los casos el paciente índice tenía importante afectación radiológica y las tinciones de esputo demostraron bacilos ácido-alcohol resistentes con cultivos de esputo positivos. a pesar de que la adquisición de la enfermedad y posiblemente la transmisión de la infección es menos probable que en otros medios de transporte, se ha generado gran ansiedad entre la población, autoridades sanitarias y las compañías aéreas, por lo que la oms ha publicado una normativa con un protocolo de actuación que concluye con una serie de recomendaciones para los pasajeros, médicos, autoridades sanitarias y compañías aéreas (apéndice iii) . síndrome respiratorio agudo grave. el brote epidémico del sars, cuyo agente etiológico es un coronavirus, es el ejemplo más reciente y representativo de una enfermedad transmitida por un escaso número de viajeros a otros países y continentes en pocas semanas . en de los vuelos investigados que transportaron pacientes infectados por el virus sars, se consideró que existió probablemente transmisión del virus a otros pasajeros , [ ] [ ] [ ] [ ] . la mayoría de los pasajeros que adquirieron la infección se habían sentado en las filas más próximas al caso índice, aunque al menos en un vuelo de una duración de h (hong kong-pekín) se produjo un brote que afectó a un alto porcentaje de pasajeros hasta una distancia de filas y posteriormente a más de casos secundarios . se han buscado posibles explicaciones para este brote y aunque no ha habido resultados concluyentes, se ha especulado con un predominio de la transmisión aérea sobre el contacto directo o indirecto, que parte de los pasajeros estuvieran infectados previamente a la realización del viaje o a un funcionamiento deficiente en la ventilación de la aeronave. el personal auxiliar de vuelo podría tener un riesgo superior en la adquisición de la enfermedad dada su movilidad por el avión . la oms elaboró una serie de recomendaciones y normas, entre las que figuraba una serie de medidas que debían ser seguidas por todos los países (apéndice iv) , . tras su puesta en marcha no se identificaron nuevos casos de propagación de la enfermedad a distancia . influenza. la infección por el virus influenza a aparece en forma epidémica entre los meses de octubre a abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. en un reciente estudio realizado en suiza, casi el % de los viajeros que sufrían un episodio febril durante un viaje a zonas subtropicales o tropicales poseía al regreso un título significativo de anticuerpos contra los virus gripales y en más del % se podía demostrar una seroconversión de más de veces el título inicial. fuera de los períodos epidémicos locales, los virus de la gripe eran los más frecuentemente implicados . esta fuente puede ser el origen de algunos de los brotes limitados en época no epidémica , . otros virus como el influenza b y parainfluenza también han demostrado su capacidad patogénica , . al igual que en los brotes epidémicos convencionales, existe una serie de factores de riesgo para la adquisición de la infección, como ser mayor de años, presentar comorbilidades y tener un contacto estrecho con el caso índice, por lo que el turismo en grupo puede facilitar el contagio . a pesar de lo anteriormente comentado sólo se han documentado estudios de contagio durante viajes aéreos , , . los pasajeros sentados en las filas más próximas al caso índice eran los que se afectaban con mayor frecuencia aunque dada la elevada capacidad infectiva del virus, en los vuelos de más de h de duración podían enfermar entre el - % del pasaje y hasta un % de los contactos familiares secundarios desarrollaron la enfermedad. la suspensión o avería en el sistema de ventilación favorece la transmisión de enfermedades como se demostró en un vuelo en el que un pasajero con gripe contagió al % de los pasajeros . algunos países recomiendan la vacunación antigripal para aquellos viajeros que tengan como lugar de destino el hemisferio sur durante los meses de verano, siempre que no hayan sido vacunados durante el año anterior . otras transmisiones por vía respiratoria. hay gérmenes que, a pesar de que no producen síntomas respiratorios o al menos no es su sintomatología principal, se transmiten por vía respiratoria. entre ellos destaca por su contagiosidad y/o morbimortalidad el meningococo y el virus del sarampión. entre - , se han estudiado casos de pacientes con enfermedad meningocócica, que habían utilizado el avión durante el período de contagio sin demostrar ningún caso secundario. a pesar de ello, dada la gravedad de la enfermedad, se aconseja que las personas sentadas próximas al caso índice inicien profilaxis en las siguientes h de la comunicación del caso, siempre que el tiempo desde el contacto haya sido inferior a días , . el virus del sarampión es altamente contagioso ya que desarrolla la enfermedad hasta el % de las personas expuestas y se han descrito algunos casos de transmisión durante viajes aéreos [ ] [ ] [ ] [ ] . actualmente el calendario vacunal de las diferentes comunidades autónomas incluye la vacuna para el meningococo a partir de los años y para el sarampión a partir de los meses, por lo que el riesgo de transmisión de estas enfermedades presumiblemente es irrelevante, aunque pudieran verse afectados ciudadanos de otros países no vacunados o sin anticuerpos. no se han reportado brotes epidémicos producidos por los virus del catarro común, pero presumiblemente esta circunstancia se deba a la elevada frecuencia de la enfermedad y a las dificultades de su investigación . en un estudio no se demostró que el sistema de recirculación del aire en la cabina del avión facilitara la aparición de síntomas de infección de vías altas . actualmente, existe una gran preocupación por la posible propagación del virus de la gripe aviaria (h n ). este virus posee un menor período de incubación y un mayor grado de contagiosidad que el virus del sars. estados unidos ha elaborado un plan nacional para evitar la propagación de brotes estableciendo una serie de medidas sanitarias específicas en los aeropuertos. además de un incremento en el número de técnicos de salud, se han construido oficinas de salud que permitan evaluar el estado médico de los pasajeros y habitaciones de aislamiento para poder establecer una cuarentena en los aeropuertos internacionales. estas oficinas están en contacto permanente con los centers for disease control and prevention (cdc) y tienen acceso a los registros de cada vuelo con el fin de facilitar los contactos de un posible caso índice . hasta el momento, no se han demostrado los beneficios de esta estrategia y es poco probable que evite o retrase una epidemia por importación de virus influenza o sars . la detección de enfermos en el aeropuerto de destino exclusivamente tendría repercusión sobre la detección de sujetos que hubieran desarrollado la clínica durante el vuelo y los contactos, por lo que su sensibilidad sería baja. la mayoría de los expertos defiende estrategias similares a las seguidas en el brote del sars que incluyan controles para la detección de sujetos con clínica en el aeropuerto de partida con el fin de impedir el embarque de los sujetos enfermos [ ] [ ] [ ] [ ] . si se confirmara un caso de infección por influenza aviaria, deben establecerse medidas de aislamiento similares a las seguidas en pacientes y contactos con sars, iniciar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa de forma inmediata y en los contactos instaurar profilaxis con estos fármacos en las primeras h. si se dispusiera de una vacuna específica, debería administrarse de forma inmediata a los contactos . la oms ha establecido un plan global en el que se contemplan estos apartados , . recientemente, se ha elaborado una serie de recomendaciones y consideraciones sobre el manejo de la exposición a una enfermedad infecciosa durante un vuelo comercial : -aunque las compañías de transporte de viajeros pueden negarse a transportar personas enfermas, no es posible realizar exploraciones sistemáticas para lograr detectar a estos viajeros enfermos. -es preciso realizar un diagnóstico precoz para establecer medidas para el resto de los pasajeros. -los gobiernos tienen autoridad legal para, de acuerdo con las leyes internacionales, establecer controles a los pasajeros con enfermedades transmisibles de declaración obligatoria. -las autoridades pueden establecer alertas de cuarentena a pasajeros que lleguen a sus aeropuertos. -los médicos deben identificar a aquellos sujetos que no tienen un estado de salud adecuado para realizar un viaje en avión e informar de cómo puede afectar el vuelo a su estado de salud. -el mejor método es la prevención, y se debe aconsejar postergar el viaje. -el lavado de manos reduce el riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas y debería ser una rutina habitual durante los viajes y siempre antes de comer. -cubrirse la nariz y la boca si estornuda o tose y lavarse después sus manos para proteger a los demás. -en caso de un pasajero con sospecha de sars en el avión, se debe proporcionar una mascarilla niosh n y establecer una zona de aislamiento en el avión. los pacientes con fibrosis quística han incrementado sus expectativas de supervivencia y calidad de vida, por lo que no es infrecuente que deseen ir de vacaciones e incluso desarrollar una vida laboral en la que se contempla el desplazamiento en avión. existen pocos estudios que hayan analizado las modificaciones que los vuelos comerciales desencadenan en enfermos con fibrosis quística. la estimación del grado de hipoxemia durante el vuelo genera algunas controversias en estos enfermos. aunque en un estudio inicial realizado en un pequeño grupo de niños de - años, la prueba de simulación hipóxica predecía con gran sensibilidad y especificidad el desarrollo de desaturación durante el vuelo, estudios posteriores no han confirmado estos hallazgos . un trabajo del mismo grupo de investigadores con un mayor número de sujetos y duración del vuelo ( - h) contradecía estos hallazgos y demostraba que un fev < % del valor de referencia identificaba mejor a los desaturadores que la prueba de simulación hipóxica . sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que experimentaron caídas de la spo por debajo del % presentó síntomas y requirió oxígeno suplementario . sin embargo, hay que destacar que los pacientes incluidos en estos estudios estaban en situación estable, con enfermedad no muy evolucionada y edades inferiores a otros grupos de pacientes portadores de diferentes en-fermedades cardíacas o respiratorias para los que caídas de la pao por debajo de mmhg obligan a instaurar oxigenoterapia durante el vuelo. esto explicaría la mejor tolerancia a la hipoxia de los pacientes con fibrosis quística, confirmada tanto en exposiciones agudas en cámaras hipobáricas como durante la permanencia en altitud . además, en los pacientes con fibrosis quística, la prueba de simulación hipóxica resulta especialmente variable con el tiempo, pudiéndose modificar en pocas semanas , . por estas razones, en los pacientes con fibrosis quística la indicación de oxigenoterapia durante el vuelo no debería basarse de forma exclusiva en la prueba de simulación hipóxica, sino valorar además la situación clínica y el grado de obstrucción bronquial . otras recomendaciones a considerar por los pacientes con fibrosis quística que planifiquen un viaje aéreo se resumen en la tabla v. algunos autores han descrito un incremento de las exacerbaciones después de unas semanas de vacaciones , , relacionado con un peor control de la enfermedad. el correcto seguimiento del tratamiento y, sobre todo, de la fisioterapia mejora las condiciones en las que se realiza el vuelo de regreso y disminuye posibles complicaciones . la incidencia estimada de la enfermedad tromboembólica venosa (etv) en la población general es de por cada . personas y año . la patogenia de la tvp, aún vigente, fue descrita por virchow en y está basada en la tríada formada por la estasis de la circulación venosa, el daño vascular endotelial y la hipercoagulabilidad. Éstas concurren en situaciones adquiridas, transitorias o persistentes, o congénitas, denominadas factores de riesgo, presentes en aproximadamente el % de los pacientes con etv . los viajes prolongados se han asociado con un aumento de la incidencia de la etv e incluidos en los listados de factores de riesgo , . en , se acuñó el término "síndrome de la clase turista" después de la descripción de casos de etv tras un viaje en avión en clase turista . se quería resaltar con ello que el espacio reducido para el estiramiento de las extremidades inferiores durante un período prolongado reduce el retorno venoso favoreciendo la estasis de la circulación venosa ingerir abundantes líquidos con el fin de evitar los efectos nocivos que el aire seco de la cabina ejerce sobre la mucosa de la vía respiratoria y las secreciones si el paciente utiliza nebulizadores, algunas aerolíneas permiten la utilización del nebulizador propio o proveen uno para los viajes de largo recorrido si es posible, en las escalas de los vuelos de largo recorrido es aconsejable realizar ejercicios de fisioterapia avión en clase turista. también ha sido descrita en clase business y en otros medios de locomoción, como automóviles o autobuses , donde se mantengan, durante largos períodos, las extremidades inferiores flexionadas y en reposo. además de la estasis venosa, en los viajes en avión existe controversia sobre otros factores que podrían contribuir a la tvp, como la deshidratación, favorecida por la baja humedad de la cabina y en algunos casos incrementada por el efecto diurético de café o bebidas alcohólicas, y la hipoxia hipobárica propia de la cabina presurizada. la deshidratación podría predisponer a la tvp por hemoconcentración e hiperviscosidad, aunque esta hipótesis resulta controvertida. en estudios experimentales, se ha observado que la hipoxia hipobárica favorece la activación de la coagulación , y la reducción de la actividad fibrinolítica fisiológica de las células endoteliales , aunque estos resultados no se han reproducido en estudios posteriores . incidencia y riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. los estudios realizados sobre incidencia y riesgo trombótico asociado a los viajes en avión de larga duración han sido metodológicamente muy heterogéneos y los resultados, dispares. para pasajeros de riesgo trombótico alto, por la presencia de otros factores de riesgo adicionales, la incidencia de etv parece elevada, del al % , . en viajeros de riesgo bajo-moderado desciende a - % , . la mayoría de los eventos de etv identificados fueron tvp asintomáticos que afectaban exclusivamente al territorio venoso sural, aunque el método de cribado utilizado en casi todos los estudios fue la ecografía venosa de compresión con o sin doppler, lo que cuestiona los resultados por su limitada sensibilidad en el territorio distal. la influencia de otros factores de riesgo individuales parece decisiva para desencadenar la tvp . la incidencia de tromboembolia pulmonar (tep) fue evaluada en estudios de cohortes [ ] [ ] [ ] . según datos recogidos en los aeropuertos de parís entre y , la incidencia de tep ha ido en aumento. se han descrito diferencias significativas en la incidencia de tep según la distancia recorrida, desde , casos por cada de pasajeros en distancias inferiores a . km, hasta , casos por cada en recorridos de más de . km . en un estudio realizado en el aeropuerto de madrid-barajas también se han encontrado diferencias según la duración del vuelo . en los vuelos de más de h, la incidencia de tep fue de , por viajeros, en los de - h de , por viajeros y en los de menos de h no se produjeron casos de tep. por este motivo, un período de h se ha considerado como el tiempo límite para aconsejar medidas generales de movilización periódica de las extremidades . el riesgo relativo de etv es difícil de establecer dada la heterogenicidad de los estudios , , . considerando sólo los viajes en avión, el riesgo no es evidente (odds ratio = , ) , por lo que no se podría concluir que son un factor de riesgo independiente. sin embargo, en viajeros con factores de riesgo trombótico adicional la odds ratio se incrementa en todos los estudios, significando un riesgo de etv - veces superior. recientemente, se ha demostrado que la inmovilización originada por un vuelo de más de h de duración incrementa algunos marcadores de activación de la coagulación en sujetos sin factores de riesgo trombótico, pero queda por establecer si ello supone un mayor riesgo de etv . medidas profilácticas. para adoptar medidas profilácticas intervencionistas debe individualizarse e identificar la presencia de otros factores de riesgo trombótico venoso (tabla vi). clasificar el nivel de riesgo como moderado o alto en estas circunstancias no está bien establecido. parece razonable extrapolar el impacto de cada uno de estos factores en la etv. medidas generales. una adecuada hidratación, la movilización periódica de las extremidades inferiores y evitar mantener durante largo tiempo las piernas flexionadas son las medidas aconsejadas por la mayoría de los expertos. Éstas se recomiendan con carácter general para vuelos de más de h de duración . medias elÁsticas. en viajeros de riesgo trombótico alto, las medias elásticas, en general por debajo de la rodilla y con una presión de a mmhg, han demostrado ser eficaces para reducir la incidencia de etv [ ] [ ] [ ] , sin efectos adversos y con una buena tolerancia. profilaxis farmacolÓgica. en pasajeros de riesgo trombótico alto, se han ensayado el ácido acetilsalicílico y heparinas de bajo peso molecular. una dosis de mg de ácido acetilsalicílico durante días resultó ineficaz, provocando además molestias gastrointestinales en un % de los viajeros . por el contrario, se ha comprobado que una dosis única de enoxaparina, tanto terapéutica ajustada al peso como en dosis profiláctica de alto riesgo, aplicada - h antes del vuelo, reduce la incidencia de tvp sin reacciones adversas . las conclusiones generales sobre etv y viajes en avión se resumen en la tabla vii. hay pocos estudios referentes al impacto de los viajes aéreos en pacientes con enfermedades respiratorias que presentan insuficiencia respiratoria o trastornos graves de la regulación de la ventilación. en los viajes aéreos de estos pacientes, además de las características y de la duración del vuelo, hay que tener en cuenta: a) la duración total del viaje (tiempo de vuelo más esperas predecibles y riesgo de posibles imprevistos); b) el desplazamiento del aeropuerto al punto final de destino; c) los aspectos logísticos (como el suministro de oxígeno o la posibilidad de cargar las baterías del aparato o de la silla de ruedas durante el viaje y en el punto de destino), y d) la altitud del lugar de llegada y el tiempo de permanencia en él. la mayor parte de los pacientes, a pesar de la discapacidad, puede viajar a condición de preparar el viaje adecuadamente y procurar no dejar al azar ningún aspecto . en general, en los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria, se recomienda incrementar el flujo de oxígeno - l durante el viaje en avión . además, es impres-cindible conocer las condiciones de cada compañía aérea antes de emprender el vuelo, tanto en lo que se refiere al transporte y suministro de oxígeno como a los accesorios que necesite el paciente (silla de ruedas, ventilador) y la obligatoriedad o no de ir acompañado. algunas compañías aceptan que el pasajero transporte pequeñas botellas de oxígeno (máximo dos botellas de menos de , m de largo y mm de diámetro) , pero otras compañías no aceptan el transporte de oxígeno, aunque permiten el uso de ciertos concentradores de oxígeno, según una regulación muy estricta, siempre que el usuario disponga de las baterías suficientes para todo el vuelo . se describen casos de pacientes con cifoescoliosis o enfermedades neuromusculares en los que largos viajes aéreos precipitan el fallo cardíaco derecho , presumiblemente en relación con la hipoxia mantenida durante el vuelo. desde un punto de vista teórico, en los pacientes con enfermedades restrictivas no hipercápnicas (por afectación del parénquima), que presentan riesgo de hipoxia durante el vuelo, estaría indicado el oxígeno para disminuir el impacto de la hipoxemia sobre la hipertensión pulmonar. en los pacientes con enfermedades restrictivas que utilizan ventilación mecánica (por afectación extrapulmonar), es recomendable que lleven el aparato consigo durante el vuelo, aunque únicamente lo utilicen durante la noche. es evidente que los pacientes con ventilación continua deben estudiar con detenimiento el viaje dado que deberán utilizar el ventilador durante el viaje y los desplazamientos. desde un punto de vista logístico es muy importante asegurar el equipaje de mano que podrá llevar el paciente, especialmente en lo que se refiere a la silla de ruedas, el ventilador y la batería de repuesto. en los pacientes con gran discapacidad, la mayoría de compañías aéreas exigen un acompañante y consideran que un acompañante puede cuidar a dos viajeros con discapacidad. el paciente también debe considerar el espacio físico que puede necesitar. suele ser recomendable contactar directamente con la compañía aérea para valorar todas las necesidades del paciente la asociación entre etv y viajes en avión de larga duración es débil el riesgo más evidente es presentar una trombosis venosa profunda (tvp) asintomática limitada al territorio sural los episodios de etv sintomáticos, incluidas las tromboembolias pulmonares fatales, son infrecuentes el riesgo aumenta en viajes de más de h de duración en pasajeros con otros factores de riesgo adicionales la movilización periódica de las piernas y la hidratación deben aconsejarse con carácter general en pasajeros con otros factores de riesgo trombótico venoso, debe individualizarse la decisión de aplicar otras medidas profilácticas las medias elásticas por debajo de la rodilla son efectivas y reducen la incidencia de tvp las heparinas de bajo peso molecular son eficaces en pacientes de alto riesgo trombótico en general, una dosis única de heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica de alto riesgo parece adecuada, aunque es aconsejable individualizar la aspirina es ineficaz; no debe ser recomendada hay pocas referencias en la literatura médica sobre el impacto de los viajes aéreos en pacientes con síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (sahs). algunas complicaciones se han asociado a viajes largos seguidos de estancia en altitud. todos los enfermos con sahs deberían evitar el consumo de alcohol inmediatamente antes y durante el vuelo. los pacientes graves deberían utilizar presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous positive airway pressure [cpap]) durante vuelos de larga duración. para ello, deben disponer de una batería seca que sirva de fuente de energía para su propio equipo. aunque la baja humedad del aire en la cabina de los aviones podría favorecer el desarrollo de broncospasmo por pérdida de agua de la mucosa bronquial, se ha considerado que las crisis asmáticas durante los vuelos resultaban poco frecuentes . además, a veces resulta difícil diferenciarlas de disnea por hiperventilación o pánico . más recientemente, se ha descrito una mayor incidencia de episodios de broncospasmo en vuelo, que llegaron a precisar tratamiento . los pacientes con asma controlada y sin insuficiencia respiratoria no tienen problemas para volar, aunque deben asegurarse de disponer de su medicación a mano. los pacientes con asma grave, con frecuentes exacerbaciones y crisis graves, deberían estar bien controlados antes del día del vuelo. desde , la medicación de emergencia de la mayoría de los aviones incluye broncodilatadores, tanto en cartucho presurizado como en ampollas. no obstante, en caso de crisis, se recomienda que el paciente se administre su medicación de rescate habitual . los pacientes con tumores primarios o metastásicos generalmente pueden volar con seguridad. no obstante, puede resultar necesario considerar medidas para paliar la hipoxemia o el dolor. el neumotórax es una contraindicación para el vuelo. sólo se aceptará al paciente para volar, cuando el pulmón se haya reexpandido por completo. no debería ser admitido para volar hasta h después de retirado el drenaje pleural y con una radiografía realizada h después de retirado el drenaje para confirmar la resolución del neumotórax . de forma opcional, algunas compañías aéreas pueden aceptar el transporte de un pasajero con un drenaje pleural. en este caso, como es difícil garantizar una aspiración continua durante el vuelo, se recomienda la colocación de una válvula de una vía de heimlich . con carácter excepcional, puede resultar necesario evacuar un neumotórax durante el vuelo. esto sólo debe realizarse por personal entrenado y cuando la presión de la cabina corresponda al nivel del mar . las fracturas costales simples no suelen plantear problemas durante el vuelo, sobre todo cuando no existe daño pulmonar ni una enfermedad pulmonar previa . el principal problema asociado con las fracturas es el dolor, que puede reducir la ventilación. por tanto, es importante garantizar la adecuada analgesia en vuelo. fracturas múltiples pueden causar inestabilidad torácica y, en ese caso, se debería considerar la necesidad de un transporte especial. en todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda por una contusión pulmonar, el vuelo debería postergarse hasta que la función pulmonar resulte normal , . de igual modo, el enfisema mediastínico o subcutáneo constituye una contraindicación para la realización de vuelos comerciales . en cualquiera de estas situaciones, si el transporte aéreo resulta imprescindible, se requiere una ambulancia aérea. aunque se precisa una evaluación individual, como regla general se aconseja no volar hasta que hayan transcurrido al menos semanas de la operación . los pacientes con enfermedades respiratorias que precisen oxígeno a bordo o requieran algún tipo de cuidados sanitarios durante el vuelo se consideran pasajeros enfermos que precisan autorización médica (caso meda). todos los pacientes que comuniquen alguna de estas situaciones deben ser informados al realizar la reserva del vuelo del proceso que se sigue para obtener la autorización médica, de las limitaciones y requisitos existentes, del número de acompañantes requeridos y de la tarifa para el servicio solicitado. a su vez, deben cumplimentar el impreso incad/medif proporcionado por la compañía (apéndice v), basado en las recomendaciones de la iata, y remitirlo por fax al servicio médico de la compañía aérea para que autorice el vuelo y ponga en marcha el operativo correspondiente. el suministro de oxígeno suele realizarse mediante mascarilla, aunque el paciente podría utilizar sus propias gafas nasales. en los aviones, se puede disponer de tres fuentes de oxígeno. ante una despresurización, los pasajeros pueden recibir oxígeno a través de mascarillas insertadas encima de los asientos. sin embargo, esta fuente de oxígeno, que tiene una duración limitada, no se puede emplear para la suplementación de oxígeno durante el vuelo de pacientes enfermos. lo más habitual es recurrir a cilindros de pies cúbicos, que a un flujo de l/min pueden suministrar oxígeno durante h , , por lo que resulta importante estimar el número de cilindros que necesitará un paciente en función del flujo prescrito y de la duración del viaje. recientemente, el american department of transportation ha aprobado el empleo de concentradores de oxígeno portátiles, que permiten su uso durante el despegue y el aterrizaje y al moverse por la cabina. a su vez, pueden ayudar al paciente a desplazarse entre el avión y la terminal. hasta la actualidad, sólo se han aprobado modelos fabricados por inogen (www.inogen.net) y airsep (www.airsep.com) . es importante considerar que la mayoría de las compañías aéreas no permiten el uso de oxígeno líquido a bordo. si se desea transportar una mochila de oxígeno líquido, debe facturarse vacía y cargarla al llegar al destino. en general, el oxígeno en vuelo se administra a flujos de o l/min y, con carácter excepcional, a l/min. el servicio médico de la compañía puede exigir que el enfermo vaya acompañado por una persona entrenada en el manejo del sistema de oxigenoterapia. en la mayoría de los casos, el suministro de oxígeno durante el vuelo es una prestación que paga el viajero. con carácter orientativo, desde enero de iberia cobra euros por vuelo y establece como tiempo mínimo para la reserva de oxígeno las h previas a la salida del vuelo o las h anteriores en los casos urgentes. de forma más excepcional, algunas compañías pueden exigir la adquisición de una plaza supletoria para la fuente de oxígeno. experiencias previas de desplazamiento con enfermos con oxigenoterapia o ventilación mecánica demuestran que los principales problemas provienen del traslado de los enfermos . de forma general, la mayoría de las compañías sólo suministra oxígeno durante la estancia dentro del avión o durante el tránsito entre aviones de la misma compañía. en caso de necesitarlo durante el período de embarque o la estancia en el aeropuerto, el pasajero lo debería comunicar a los servicios médicos de la compañía para articular formas de transporte especiales, como el traslado en ambulancia hasta el avión. el transporte con oxígeno durante el vuelo no supone una excepcionalidad. datos de iberia señalan que unas . personas requieren suplementación de oxígeno en vuelo durante cada año. también es posible utilizar un equipo de cpap o ventiladores durante los viajes en avión. en este caso, el paciente debe llevar su propia máquina, puesto que no son suministradas por las compañías aéreas. es importante mencionar que, dado que la inmensa mayoría de los aviones comerciales no dispone de enchufes en la cabina, el paciente debe llevar una batería seca para la alimentación autónoma del equipo. el uso a bordo de cpap o de un ventilador también debe ser solicitado al hacer la reserva y es necesario contar con la autorización del servicio médico de la compañía. en general, para el empleo de cpap no se exige acompañante, mientras que para los pacientes en ventilación mecánica se suele requerir la presencia de un cuidador adiestrado en su manejo. los pacientes con total dependencia del ventilador, que no toleren desconexiones transitorias durante el despegue, el aterrizaje o ante la existencia de cualquier eventualidad, no pueden volar en aviones comerciales. en ese caso, deberían utilizar ambulancias aéreas. no obstante, existe una considerable disparidad en las regulaciones, disponibilidad, coste y facilidad para la gestión del oxígeno en vuelo , por lo que es recomendable que el paciente o su representante conozca los criterios establecidos por la compañía con la que piensa volar. resulta posible acceder a esta información directamente en las agencias de viaje, al realizar la reserva, o a través de la página web de la british lung foundation . por último, es aconsejable que todos los pacientes con enfermedades respiratorias que pretendan volar consideren algunas indicaciones de carácter general (tabla viii) e incluso que accedan a material informativo específico para pacientes [ ] [ ] [ ] . solicitar un informe de la situación clínica del paciente en el que figure la última valoración funcional y el tratamiento. esto es imprescindible si la estancia es de varias semanas y el destino no cuenta con los recursos sanitarios habituales en los países en los que todavía se permite fumar en los aviones, el paciente debe sentarse en una zona de no fumadores evitar el exceso de alcohol antes y durante el vuelo, especialmente en los casos de síndrome de apneas-hipopneas y riesgo de enfermedad tromboembólica venosa mantener la movilidad durante los vuelos de larga duración, salvo si requieren oxígeno si precisa oxígeno, tratar de utilizarlo durante los desplazamientos por el avión en vuelo (con una alargadera que lo permita) realizar medidas profilácticas ante el riesgo de enfermedad tromboembólica llevar la medicación, y especialmente los inhaladores de rescate, en el equipaje de mano si factura medicación, asegurarse de que no se afecte por las condiciones extremas del compartimento de carga emplear cámaras espaciadoras en lugar de nebulizadores si necesita cpap para un vuelo de larga duración, llevar una batería seca, que deberá apagar antes de aterrizar los pacientes que precisen un ventilador deben tolerar desconexiones transitorias, durante el despegue y el aterrizaje la necesidad de oxígeno o cualquier otro tipo de asistencia médica debe ser comunicada al realizar la reserva, h antes del vuelo si es preciso, se debe gestionar con el servicio médico de la compañía la asistencia necesaria para el traslado del enfermo dentro del aeropuerto cpap: presión positiva en la vía respiratoria. travel by air: health considerations aeropuertos españoles y navegación aérea (aena) flying with respiratory disease litwin pe. inflight deaths during commercial air travel. how big a problem? utilization of emergency kits by air carriers. oklahoma city: faa civil aeromedical institute response capability during civil air carrier inflightmedical emergencies. oklahoma city: faa civil aeromedical institute british thoracic society standards for care committee. managing passengers with respiratory disease planning air travel: british thoracic society recommendations expert care, everywhere managing passengers with respiratory disease planning air travel: british thoracic society recommendations standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease the canadian thoracic society standards committee. recommendations for patients with chronic respiratory disease considering air travel: a statement from the canadian thoracic society medical guidelines task force, alexandria. medical guidelines for airline travel committee members of ats/ers task force. standards for the diagnosis and treatment of patients with copd: a summary of the ats/ers position paper medical oxygen and air travel inflight medical emergencies air transport medicine committee, aerospace medical association. medical guidelines for airline travel. virginia: aerospace medical association aviation medicine world health organization. tb and air travel: guidelines for prevention and control advising patients with pulmonary diseases on air travel fundamentals in aerospace medicine modificaciones fisiopatológicas y psicopatológicas en la altitud y su significado en medicina aeronáutica control system engineering aspects of cabin air quality the airplane cabin environment. issues pertaining to flight attendant comfort what happens to patients with respiratory disease when they fly? air travel and respiratory disease cabin air quality: an overview en: villasante c, editor. enfermedades respiratorias. madrid: grupo aula médica hypoxaemia during air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease altitude exposures during aircraft flights: flying higher oxygen concentrations in commercial aircraft flights air travel and oxygen therapy in cardiopulmonary patients air travel hypoxemia with chronic obstructive pulmonary disease servera pieras e. el pulmón y los viajes en avión oxygen supplementation for chronic obstructive pulmonary disease patients during air travel medical aspects of transportation aboard commercial aircraft hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight philadelphia: wb saunders company air medical transport of cardiac patients inflight arterial saturation: continuous monitoring by pulse oximetry applied respiratory physiology detection and correction of hypoxemia associated with air travel altitude hypoxaemia and the arterial-toalveolar oxygen ratio hypoxemia during air travel changes in cardiac output during air ambulance repatriation ventilation-perfusion inequality in normal humans during exercise at sea level and simulated altitude limits of human lung function at high altitude predicted gas exchange on the summit of mt high altitude medicine and physiology. london: chapman & hall medical ventilatory and pulmonary vascular response to hypoxia and susceptibility to high altitude pulmonary edema pulmonary gas exchange in humans exercising at sea level and simulated altitude operation everest ii: pulmonary gas exchange during a simulated ascent of mt. everest diffusion limitation in normal humans during exercise at sea level and simulated altitude barotrauma during air travel: predictions of a mathematical model united states naval flight surgeon's manual physiology of flight. naval aerospace medical institute volume and partial pressures of respiratory gases at altitude assessing the risk of hypoxia in flight: the need for more rational guidelines recomendación separ sobre gasometría arterial ats/ers task force: standardisation of lung function testing. standardization of spirometry ats/ers task force: standardisation of lung function testing. standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung ats statement: guidelines for the six-minute walk test development of severe hypoxaemia in copd patients at m ( ft) altitude reevaluation of birth weights at high altitude evaluation of patients with chronic airway obstruction hypoxaemia during altitude exposure. a meta-analysis of chronic obstructive pulmonary disease hypoxia-altitude simulation test hypoxaemia during aeromedical evacuation the preflight evaluation. a comparison of the hypoxia inhalation test with hypobaric exposure predicted arterial oxygenation at commercial aircraft cabin altitudes effect of hypobaric hypoxia on blood gases in patients with restrictive lung disease effect of simulated commercial flight on oxygenation in patients with interstitial lung disease and chronic obstructive pulmonary disease detection and correction of hypoxemia associated with air travel air transportation of patients with acute respiratory failure: theory ventilation-perfusion inequality in chronic obstructive pulmonary disease assessment of oxygen supplementation during air travel an air-entrainment device for preparing precision gas mixtures the effect of carbon monoxide inhalation on pulse oximetry and transcutaneous po accuracy of oxyhemoglobin saturation monitors during simulated altitude exposure of men with chronic obstructive pulmonary disease is normobaric simulation of hypobaric hypoxia accurate in chronic airflow limitation? pulmonary mechanics at altitude in normal and obstructive lung disease patients changes in lung volume, lung density, and distribution of ventilation during hypobaric decompression predicting hypoxaemia during flights in children with cystic fibrosis oxygen supplementation during air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease the accuracy of venturi masks at altitude the safety of air transportation of patients with advanced lung disease. experience with patients requiring lung transplantation or pulmonary tromboendarterectomy preflight medical screenings of patients. analysis of health and flight characteristics air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease altitude-related hypoxia: risk assessment and management for passengers on commercial aircraft short-term adaptation to moderate altitude kardiopulmonale belastung von flagpassagierien mit obstruktiven ventilationsstorungen prevalence of in-flight medical emergencies on commercial airlines hemodynamic effects of altitude exposure and oxygen administration in chronic obstructive pulmonary disease transmission of multidrug resistant mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight revision of the international health regulations international infectious disease law. revision of the world health organization's international health regulations geneve: who using a mathematical model to evaluate the efficacy of tb control measures aviation safety: more research needed on the effects of air quality on airliner cabin occupants estimation of tuberculosis risk on a commercial airliner transmission of infectious diseases during commercial air travel transmission of severe acute respiratory syndrome on aircraft an outbreak of influenza aboard a commercial airline ticket to ride: spreading germs a mile high transmission of mycobacterium tuberculosis associated with air travel exposure to mycobacterium tuberculosis during air travel exposure of passengers and flight crew to mycobacterium tuberculosis on commercial aircraft, - tuberculosis risk after exposure on airplanes a passenger with pulmonary/ laryngeal tuberculosis: no evidence of transmission on two short flight tuberculosis and air travel. guidelines for prevention and control. who/tb . . geneve: world health organization update . -more than cases reported globally, situation in taiwan, date on in-flight transmission, report on henan province, china world health organization. summary of sars and air travel in flight transmission of severe acute respiratory syndrome virus (sars): a case report influenza virus infection in travelers to tropical and subtropical countries an outbreak of influenza a/taiwan / (h n ) infections at a naval base and its association with airplane travel an outbreak of influenza a caused by imported virus en united states mixed outbreak of parainfluenza type and influenza b associated with tourism and air travel influenza outbreak related to air travel specific recommendations for vaccination and disease prevention: influenza. en: health information for international travel exposure to patients with meningococcal disease on aircraft -united states imported measles in the united states low risk of measles transmission after exposure on an international airline light epidemiological notes and reports. interstate importation of measles following transmission in an airport-california epidemiological notes and reports. multistate investigation of measles among adoptees from china aircraft cabin air recirculation and symptoms of the common cold triple airport quarantine stations. health program aims to prevent infectious diseases from entering country.washington post staff writer entry screening for severe acute respiratory syndrome (sars) or influenza: policy evaluation are we ready for pandemic influenza? h n influenza pandemic: contingency plans global task force for influenza will it be the next pandemic influenza. are we really? aviar influenza. a new pandemic threat? responding to the avian pandemic influenza threat. recommended strategic action who global influenza preparedness plan. the role of who and recommendations for national measures before and during pandemics prediction of hipoxaemia at high altitude in children with cystic fibrosis respiratory function and blood gas variables in cystic fibrosis patients during reduced environmental pressure lung function in adults with cystic fibrosis at altitude: impact on air travel flying cystic fibrosis: getting there and back safely exacerbations of cystic fibrosis after holidays at high altitude -a cautionary tale intensified physiotherapy improves fitness to fly in cystic fibrosis patients the epidemiology of venous thromboembolism relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study an epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the sirius study guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting pulmonary thromboembolism after travel síndrome del pasajero de clase económica the best study -a prospective study to compare business class versus economy class air travel as a cause of thrombosis travel as a risk factor for venous thromboembolic disease: a case-control study association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings changes of biochemical markers and functional tests for clot formation during long-haul flights is mild normobaric hypoxia a risk factor for venous thromboembolism? venous thromboembolism from air travel: the lonflit study venous thrombosis after long-haul flights frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance air travellers: the new zealand air traveller's thrombosis (nzatt) study: lancet venous thromboembolism in passengers following a -h flight: a case-control study thromboembolic syndrome from prolonged sitting and flights of long duration experience of the emergency medical service of the paris airports severe pulmonary embolism associated with air travel incidence of air travel-related pulmonary embolism at the madrid-barajas airport prevention of venous thromboembolism. the seventh accp conference on antithrombotic and thrombolytic therapy long-haul flights and deep vein thrombosis: a significant risk only when additional factors are also present activation of coagulation system during air travel: a crossover study prevention of edema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long flights with elastic stockings. a randomised trial: the lonflit concorde edema-ssl study prevention of venous thrombosis with elastic stockings during long-haul flights: the lonflit jap study venous thrombosis from air travel: the lon-flit study -prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (lmwh) in high-risk subjects: a randomised trial prevention of flight venous trombosis in high risk subjects with stockings or one-dose enoxaparin travel techonology-dependent patients with respiratory disease oxygen and air travel cor pulmonale presenting in a patient with congenital kyphoscoliosis following intercontinental air travel assisted ventilation at home emergencies in the air responding to medical events during commercial airline flights viajar con oxígeno. reflexiones a propósito de la primera reunión internacional de pacientes con déficit de alfa- antitripsina a comparative analysis of arranging in-flight oxygen aboard commercial air carriers air travel with a lung condition safe flying for people with lung disease medical guidelines for airline passengers . establecer un sistema de cribado por parte de las autoridades de las zonas afectadas a todos los viajeros en el punto de partida por técnicos de salud . en caso de sospecha durante el vuelo, implantar medidas de aislamiento para el sujeto con sospecha de ser portador de la enfermedad (asignación de un baño exclusivo, y cubrir la boca y las fosas nasales del paciente con una mascarilla de protección adecuada), así como establecer comunicación por radio a las autoridades sanitarias del punto de destino acerca de la sospecha . manejo de los contactos. se considera contacto a toda persona sentada en las dos filas próximas al caso índice y a todo aquel que antes o durante el viaje hubiera tenido un contacto muy próximo. en caso de que el afectado fuera una persona de la tripulación, se consideraba contacto a todo el pasaje. son obligados la identificación y el conocimiento de la dirección de estas personas por parte de las autoridades sanitarias durante los días posteriores y en caso de desarrollar cualquier síntoma contactar con las autoridades sanitarias de forma urgente . desinfección del aparato, según las guías de la organización mundial de la salud apÉndice iv recomendaciones de la organización mundial de la salud para evitar la transmisión del virus del síndrome respiratorio agudo grave durante los vuelos aéreos comerciales para los pasajeros . las personas con tb con capacidad de transmisión interindividual, como los pacientes bacilíferos respiratorios, deberán posponer su viaje hasta que dejen de serlo para los médicos y autoridades sanitarias . si existe constatación en la historia clínica de un paciente con tb capaz de transmitir la enfermedad, que ha realizado recientemente un viaje en avión (p. ej., dentro de los últimos meses), el médico debería informar a la autoridad sanitaria de forma inmediata en la declaración de caso de tb . las autoridades sanitarias deberían contactar con la compañía aérea de forma inmediata si esta persona ha realizado en los últimos meses un vuelo en avión comercial de por lo menos h de duración para las compañías aéreas . las compañías aéreas deberían cooperar estrechamente con las autoridades sanitarias en la información impartida a los pasajeros y a la tripulación de un vuelo con potencial exposición a mycobacterium tuberculosis, así como en la selección de los pasajeros a los que se debería informar al respecto las compañías aéreas deberían cooperar estrechamente con las autoridades sanitarias en la información a pasajeros y a la tripulación cuando se sospeche de una potencial transmisión de mycobacterium tuberculosis . las compañías aéreas deberían requerir las direcciones particulares y comerciales así como los números de teléfonos de todos los pasajeros para proceder a informar en caso de un riesgo potencial de salud (exposición al mycobacterium tuberculosis o a otras enfermedades infecciosas, exposiciones a toxinas, etc.) las compañías aéreas deberían procurar a toda la tripulación un adecuado entrenamiento de primeros auxilios y del uso de precauciones universales en lo que a exposición a fluidos orgánicos se refiera. todos los aviones deben estar equipados con suministros de emergencia médica (incluidos guantes, máscaras hepa y valijas de peligro biológico) . las compañías aéreas deberían tener un acceso precoordinado con médicos con experiencia en enfermedades transmisibles disponibles para una posterior consulta con las autoridades sanitarias . se deberían mantener los registros de todas las enfermedades y emergencias médicas que hayan sucedido en un período de por lo menos años se debería reducir al mínimo las largas demoras e instalar y mantener adecuadamente los filtros hepa con máxima eficiencia ( , % a , micrones) apÉndice iii key: cord- -ybjy oz authors: agut, h.; burrel, s.; bonnafous, p.; boutolleau, d. title: antivirales (a excepción del vih y la hepatitis) date: - - journal: emc - tratado de medicina doi: . /s - ( ) -x sha: doc_id: cord_uid: ybjy oz los antivirales son en la actualidad un sector esencial de la farmacopea antiinfecciosa. incluso si no se tienen en cuenta los antirretrovirales y los antivirales dirigidos contra los virus de la hepatitis b y c, que constituyen una parte muy importante, existen varias moléculas que se utilizan en la práctica clínica que permiten luchar eficazmente contra las infecciones por virus herpes, adenovirus, poxvirus, virus del papiloma y virus de la gripe. la mayoría de estas moléculas se dirigen contra las enzimas virales implicadas en la replicación de los genomas virales. la mayoría de los análogos nucleosídicos (de los que el arquetipo es el aciclovir) y los análogos nucleotídicos (cuyo arquetipo es el cidofovir) requieren una fosforilación previa para inhibir, por un mecanismo de competición y, en ocasiones de terminación, la actividad de una polimerasa de adn (ácido desoxirribonucleico). el foscarnet, análogo de pirofosfato, ejerce esta inhibición directamente sin modificación. en la actualidad, se dispone de menos antivirales para los virus arn (ácido ribonucleico) que para los de adn, aunque los inhibidores de la neuraminidasa han demostrado su eficacia contra los virus de la gripe. la especificidad de los antivirales suele ser estrecha, limitada por lo general para cada molécula a unos pocos virus relacionados. las otras limitaciones del uso actual de los antivirales son la imposibilidad de erradicar las infecciones virales latentes, la aparición de resistencia, los efectos indeseables relacionados en gran parte con la toxicidad celular relativa de las moléculas y su coste. se esperan avances tanto en la eficacia de los antivirales como en su tolerabilidad clínica y el número de las enfermedades virales tratadas. es esencial que las exigencias económicas no restrinjan la dinámica de uno de los ámbitos más innovadores de la medicina contemporánea. la aparición de los antivirales es uno de los progresos médicos principales de los últimos años. gracias al impulso recibido en este ámbito por el tratamiento de las infecciones debidas al virus de la inmunodeficiencia humana (vih), los virus de la hepatitis b (vhb) y c (vhc) y los virus herpes, el arsenal de los antivirales se ha ampliado a otros virus e incluye varias clases terapéuticas [ ] [ ] [ ] . esto abre la posibilidad de asociaciones más eficaces, pero expone también a efectos secundarios más numerosos. sin embargo, aún se está lejos de la diversidad y de la extensión del espectro de acción de los antibióticos. la quimioterapia antiviral sigue una estrategia original, aún limitada por el modo de multiplicación particular de los virus. la diana terapéutica es ante todo la célula infectada, lo que sitúa la quimioterapia antiviral a medio camino entre la quimioterapia antineoplásica y la antibioticoterapia, donde la diana bacteriana es un microorganismo procariota fundamentalmente diferente a las células eucariotas aunque se encuentra en su interior. la búsqueda de la mejor selectividad frente a las etapas del ciclo viral tiene como finalidad proteger las células sanas de los efectos colaterales del tratamiento, pero es un freno considerable para el desarrollo de los fármacos antivirales, lo que conlleva costes de investigación elevados y campos de aplicación a menudo estrechos. aunque la prioridad de la investigación se centra aún en lograr moléculas con una alta especificidad por sus dianas virales, la atención se dirige también hacia compuestos susceptibles de modular el funcionamiento celular en un sentido desfavorable para el desarrollo del ciclo viral productivo, una estrategia que puede aumentar significativamente el número de fármacos utilizables. sin embargo, incluso en este contexto, sólo la infección viral activa puede recibir tratamiento, mientras que la infección latente persistente aún está fuera de su alcance. además, la aparición inevitable de resistencias a los antivirales es otra causa de fracaso terapéutico que debe superarse. por tanto, los progresos en los tratamientos antivirales deben continuarse obligatoriamente para superar estos obstáculos y contribuir, junto con la aportación de las vacunaciones y de las otras medidas de prevención, a garantizar el mejor control posible de las infecciones virales humanas. la química y la farmacología ofrecen una ayuda inestimable en estos avances, al igual que la virología médica, que proporciona en la actualidad herramientas eficaces, en particular moleculares, para diagnosticar, cuantificar, seguir en el tiempo y caracterizar en detalle las infecciones virales en los pacientes. los virus son agentes infecciosos de una gran sencillez estructural y funcional. las partículas virales están constituidas por un ácido nucleico de un único tipo (ácido ribonucleico [arn] o ácido desoxirribonucleico [adn]), de un ensamblaje de proteínas (cápside) que protege el ácido nucleico y, en el caso de los virus con envoltura, de una membrana fosfolipídica (envoltura) que rodea todo el conjunto. las partículas virales son las formas libres de los virus en los medios biológicos extracelulares y no disponen de ningún orgánulo, ningún sistema de síntesis ni ninguna fuente de energía que permita su replicación autónoma. para su multiplicación, deben infectar una célula que proporciona la práctica totalidad de los elementos esenciales para esta replicación. las partículas virales desaparecen de hecho tras la penetración en la célula huésped, y su ácido nucleico dirige por sí solo la fabricación de nuevas partículas virales al desviar las síntesis celulares. la primera etapa de la infección es la fijación del virus a la célula huésped gracias a una interacción específica entre una proteína de la superficie externa del virus y una o varias moléculas de la superficie celular, el receptor o receptores. las células que expresan este receptor o receptores específicos se denominan sensibles al virus. su número y su diversidad definen la extensión del tropismo de este virus. la penetración del virus en la célula se realiza por endocitosis o, sólo en el caso de los virus con envoltura, por fusión entre la envoltura viral y la membrana celular. esta penetración se sigue de un proceso de decapsidación que expone total o parcialmente el genoma viral al ambiente intracelular. a continuación, se producen dos procesos imbricados: la transcripción de los arn mensajeros virales seguida de su traducción en proteínas y la replicación del genoma viral en múltiples copias idénticas al genoma introducido. para estos dos procesos, cada especie viral tiene una estrategia específica en la que intervienen a la vez componentes celulares y componentes virales ausentes de la célula normal. entre estos últimos, se encuentra en particular las enzimas importadas a la célula con el genoma viral o sintetizadas por la célula infectada durante las etapas precoces de la multiplicación viral, como, por ejemplo, la transcriptasa inversa de los retrovirus, la adn polimerasa dependiente de adn de los virus herpes y la arn polimerasa dependiente de arn de los flavivirus. las copias del genoma viral se asocian a las proteínas de la cápside por un proceso de autoensamblaje, que se sigue de la adquisición de la envoltura a partir de las membranas celulares en el caso de los virus con envoltura y que da lugar a la formación de nuevas partículas virales. estas partículas, a su vez, infectan las células sensibles vecinas, lo que establece un modo cíclico de replicación exponencial de los virus que, en la mayoría de los casos, es el motor de los fenómenos patológicos observados en el seno del organismo humano. con menos frecuencia, la infección viral no provoca un ciclo productivo y de muerte celular, sino que el genoma viral persiste en estado latente en la célula, con una transcripción mínima, incluso totalmente ausente, de sus genes. esta latencia puede dar lugar más adelante a una reactivación viral o modificar las propiedades de la célula huésped, provocando, por ejemplo, su inmortalización. es importante distinguir el modo de acción de los antivirales del de los agentes virucidas y del de los anticuerpos, efectores de la respuesta inmunitaria humoral. los virucidas son sustancias químicas, como la lejía, algunos derivados yodados, aldehídos, alcoholes o detergentes que interactúan directamente con los componentes estructurales de las partículas virales y destruyen de forma inespecífica e irreversible su poder infeccioso en el medio extracelular [ ] . se utilizan, por ejemplo, para la desinfección de los dispositivos médico-quirúrgicos y la antisepsia de la superficie de la piel o de las mucosas. los anticuerpos son proteínas capaces de reconocer específicamente los motivos antigénicos de los virus y pueden inhibir la fijación y la penetración intracelular de las partículas virales, así como contribuir a la destrucción de las células infectadas por medio de las células efectoras inmunitarias. por su parte, los antivirales son sustancias químicas que inhiben la multiplicación intracelular de un virus determinado al bloquear específicamente algunas etapas de su ciclo replicativo. por tanto, su modo de acción no induce la destrucción física o química de las partículas virales, lo que explica el término que se utiliza en ocasiones, aunque de forma impropia, de virustáticos. el objetivo de su acción inhibidora puede ir de la fijación de las partículas virales a su liberación y su maduración, pasando por las etapas intermedias de penetración, decapsidación, replicación y ensamblaje, lo que permite definir varias clases de antivirales correspondientes a otros tantos mecanismos de acción diferentes (cuadro ). sin embargo, todos los inhibidores experimentales del ciclo viral no se convierten de inmediato en fármacos antivirales que pueden administrarse al ser humano. aún es necesario que sus propiedades farmacológicas sean favorables y que su toxicidad sea aceptable. la mayoría de los antivirales aprobados en la actualidad para utilizarse en el ser humano se dirigen contra la replicación del genoma viral más que contra las etapas precoces o tardías del ciclo viral. por tanto, los antivirales no tienen actividad sobre las partículas virales extracelulares ni sobre los virus en situación de latencia intracelular. sin embargo, la patogenicidad de los virus se relaciona directamente en la mayoría de los casos con su capacidad de inducir un ciclo replicativo letal para la célula huésped [ ] . en este contexto, la inhibición de la replicación viral por antivirales específicos es eficaz en la práctica en el tratamiento o la prevención de muchas enfermedades inducidas por los virus. se distinguen varias clases y subclases terapéuticas en función de la etapa del ciclo viral inhibido por el antiviral considerado. los inhibidores de la penetración viral pueden actuar en una o varias de las etapas precoces, que son la fijación al receptor, la penetración intracelular y la decapsidación [ ] . entre los inhibidores de la fijación se incluyen los análogos de receptores celulares como el cd recombinante soluble, forma truncada y soluble del receptor del vih- que, al fijarse a la proteína viral de la envoltura gp , impide la interacción de esta última con el receptor celular natural. el maraviroc, que se une al ccr , correceptor del vih- , disminuye también la unión de la gp al receptor. de forma menos específica, los polianiones, como los sulfatos de dextrano o de heparano, los polisulfonatos, los policarboxilatos o los polioxometalatos, son capaces de interactuar con los aminoácidos cargados positivamente de las glucoproteínas de la envoltura viral y, experimentalmente, tienen un espectro de actividad antiviral muy amplio. sin embargo, su actividad es muy dependiente de parámetros fisicoquímicos complejos y se asocia a efectos secundarios importantes, como una actividad anticoagulante, cuando se administran por vía sistémica. hasta el momento, esta actividad se ha utilizado poco con fines terapéuticos. algunos polianiones también pueden inhibir la fusión entre la envoltura viral y la membrana celular. entre estas moléculas, se pueden citar la seroalbúmina humana modificada por la succinilación o aconitilación, los derivados triterpénicos como el ácido betulínico y los biciclamos. esta actividad los asemeja a los péptidos que interactúan cuadro . mecanismos generales de acción de los antivirales. inhibidor de entrada fijación sobre el receptor celular sulfato de dextrano (virus con envoltura) pleconarilo (enterovirus) fijación sobre el correceptor celular maraviroc (vih- que utiliza el ccr como correceptor) fusión de la envoltura con la membrana celular enfuvirtida (vih- ) docosanol (virus con envoltura) específicamente con la proteína viral de fusión gp del vih- , como la enfuvirtida [ ] . la decapsidación viral es la diana de moléculas como la amantadina y la rimantadina, que interactúan con la proteína de matriz m del virus de la gripe a, o la rodanina, la arildona, la chalcona y el pirodavir que se unen a la cápside de los enterovirus y rinovirus. los inhibidores de la replicación del genoma viral difieren según la naturaleza de dicho genoma (adn o arn) y su estrategia de replicación. entre ellos, los inhibidores de las adn polimerasas, enzimas que incluyen las adn polimerasas dependientes de adn y la adn polimerasa dependiente de arn o transcriptasa inversa de los retrovirus son actualmente una clase terapéutica muy importante [ ] . se clasifican a su vez en dos categorías: por una parte, los análogos estructurales de los sustratos o productos de la enzima que engloban los análogos de nucleósidos, de nucleótidos o de pirofosfato que interfieren con el sitio catalítico; por otra parte, las moléculas que tienen una afinidad por la enzima, pero que no son análogos de sustrato o de productos, denominados a menudo inhibidores no nucleosídicos. los análogos nucleosídicos o nucleotídicos inhiben la adn polimerasa viral por un mecanismo competitivo y/o de terminación prematura de la síntesis de adn. antes de ello, deben fosforilarse en la célula por la acción de cinasas celulares, o en ocasiones de una enzima codificada por el propio virus diana. los análogos de pirofosfato ejercen su inhibición sin necesidad de esta modificación. lo mismo sucede para los inhibidores no nucleosídicos de las adn polimerasas, que engloban moléculas de estructuras muy diversas y que se han descrito esencialmente en el caso de la transcriptasa inversa del vih- [ , ] . los inhibidores de las arn polimerasas dependientes de arn son en comparación menos numerosos que los inhibidores de las adn polimerasas, pero recientemente han tenido un éxito espectacular en el tratamiento de la hepatitis c; también incluyen inhibidores nucleosídicos y no nucleosídicos [ ] . asimismo, hay inhibidores eficaces que se dirigen contra otras proteínas virales que participan directa o indirectamente en la replicación de los genomas virales, como la helicasa que separa las cadenas complementarias del adn antes de su replicación, la ribonucleótido reductasa que cataliza la producción de desoxirribonucleótidos disfosfato y trifosfato, la integrasa del vih que permite la integración de la adn proviral en los cromosomas celulares o la proteína ns a del vhc, cuyo papel funcional aún no se conoce con detalle [ , , ] . los inhibidores del ensamblaje, de la maduración y de la liberación de las partículas virales fuera de la célula incluyen, en se logra la erradicación total, basta en ocasiones para prevenir la aparición de signos clínicos. esta estrategia se apoya en el uso de la quimioterapia antiviral convencional, como lo ha demostrado la prevención de la enfermedad por cmv por los antivirales en los trasplantados de órganos [ ] . la resistencia a un antiviral se debe a la selección de virus mutantes que presentan alteraciones de las proteínas virales que son la diana del fármaco [ ] . esto es una consecuencia directa de la variabilidad genética de los genomas virales, en particular los de los virus arn, y a la especificidad de acción de los fármacos utilizados. la aparición de mutantes resistentes es en gran medida inevitable y suele considerarse además la mejor prueba de la especificidad de acción de un antiviral. sin embargo, se debe limitar obligatoriamente su promoción en el seno de las poblaciones virales del organismo infectado. la aparición de mutantes resistentes y la replicación viral están íntimamente relacionadas: el mantenimiento de un nivel elevado de replicación viral, causante de mutaciones en todo el genoma, en presencia de una molécula antiviral, que ejerce una presión de selección sobre estos mutantes, es la situación más adecuada para favorecer el desarrollo de la resistencia. la inmunodepresión, que disminuye la actividad de los efectores inmunitarios antivirales, contribuye en la mayoría de los casos a la aparición de la resistencia [ ] . algunas mutaciones son además susceptibles de inducir una resistencia cruzada a varios fármacos de la misma clase, lo que agrava el impacto negativo del fenómeno. por tanto, es esencial en teoría disponer de fármacos antivirales dirigidos contra el mismo virus, pero que pertenezcan a clases terapéuticas diferentes. las mutaciones de resistencia confieren una ventaja selectiva al virus mutado en presencia del antiviral, mientras que en ausencia del fármaco, algunas de ellas tienden a disminuir la eficacia de la replicación (fitness) respecto a la de los virus que no poseen estas mutaciones. por tanto, la dinámica de las subpoblaciones virales sensibles y resistentes puede ser compleja y su impacto variable en el seno de un individuo infectado, pero la aparición de la resistencia a los antivirales suele dar lugar a un fracaso terapéutico. el fracaso terapéutico se debe en ocasiones a las propiedades farmacológicas desfavorables de la molécula antiviral administrada. una de estas propiedades en particular es la biodisponibilidad oral del producto que, si es reducida, puede mejorarse mediante la asociación a otras moléculas: esto permite definir un profármaco que se absorbe mejor por vía digestiva y que se metaboliza a continuación en el organismo para dar lugar a la molécula antiviral inicial (cuadro ). estas propiedades farmacológicas pueden consistir también en las interacciones con otros fármacos, que sean a su vez antivirales o que tengan otra función terapéutica: estas interacciones son susceptibles de modificar las concentraciones sanguíneas circulantes de las moléculas administradas o las concentraciones intracelulares de las formas activadas de estas moléculas. la toxicidad celular de los antivirales se explica por el hecho de que actúan en el interior de las células y, a pesar de su especificidad, interfieren en cierta medida con el funcionamiento de las enzimas celulares homólogas de las enzimas virales diana. un ejemplo clásico es la actividad inhibidora de ciertos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa del vih sobre la adn polimerasa gamma de las mitocondrias. el índice de selectividad que relaciona el efecto antiviral de una molécula con su toxicidad celular en un modelo experimental celular o animal es, por otra parte, uno de los parámetros más importantes y más precoces que deben considerarse en el desarrollo de un fármaco antiviral [ ] . esta toxicidad suele restringir las posologías máximas administrables a diario y la administración prolongada de ciertos antivirales, en el caso de las infecciones virales persistentes, aumenta aún más el riesgo de revelar efectos secundarios que han pasado desapercibidos durante tratamientos cortos de infecciones agudas. por el contrario, la utilización de dosis elevadas o la administración de compuestos que tengan una alta toxicidad por vía sistémica son posibles por vía tópica, como en los colirios oftálmicos prescritos para las infecciones virales oculares. por último, la consideración de todas estas limitaciones en la creación y el desarrollo de un fármaco antiviral explican el coste elevado de este proceso y la importancia del retorno de la inversión para las empresas farmacéuticas que lo llevan a cabo. las previsiones de resultados económicos, al menos en igual medida que la pertinencia médica, son elementos decisivos para los progresos de la quimioterapia antiviral. además de la evolución de la semiología clínica asociada, una infección viral tratada se sigue por la medición de la carga viral, cuya disminución refleja la eficacia terapéutica [ ] . las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (pcr) cuantitativa pueden aplicarse a una gran diversidad de muestras biológicas y permiten informar con una precisión aceptable de la variación en el tiempo del número de copias del genoma viral en la sangre circulante o en un compartimento dado del organismo. se definen los umbrales y las cinéticas de reducción que son predictivas de la respuesta al tratamiento. el mantenimiento de la carga viral en su nivel de origen o su rebote después de una disminución inicial reflejan un fracaso terapéutico. como se ha indicado antes, una de las razones posibles de este fracaso es la aparición de una resistencia a los antivirales. esta resistencia se busca ahora de forma empírica por la secuenciación nucleotídica de los genomas virales cuando se conoce adecuadamente la serie de mutaciones de resistencia para el virus y el antiviral implicados. en su defecto, la caracterización fenotípica de la resistencia gracias a las pruebas de sensibilidad a los antivirales en cultivo celular es una opción más costosa desde los puntos de vista técnico y económico, que sólo puede utilizarse si el virus implicado es cultivable [ ] . obliga al aislamiento previo de la cepa viral en el paciente en quien ha fracasado el tratamiento y a la comparación de los resultados de las pruebas con los de las cepas sensibles de referencia. dado que el vhb está excluido de este artículo, los principales virus adn para los que existe una quimioterapia antiviral eficaz y bien validada para su uso médico son los virus herpes y, en menor medida, los adenovirus, los virus del papiloma (virus del papiloma humano [vph]) y los poxvirus. la mayoría de los fármacos utilizados en este contexto son inhibidores de la síntesis del adn viral, a la cabeza de los cuáles se sitúan los análogos nucleosídicos, cuyo representante prototípico es el aciclovir (cuadros y ). el aciclovir ([acv], acicloguanosina) es un análogo nucleosídico de la '-desoxiguanosina, de la que se diferencia por la presencia de un azúcar acíclico. es activo contra el virus herpes simple de tipo y (vhs- , vhs- ) y el virus varicela-zóster (vvz), para los que es el tratamiento de referencia [ , ] . el acv en forma trifosforilada inhibe la síntesis del adn por competición con la '-desoxiguanosina trifosfato, sustrato natural de la adn polimerasa viral, enzima codificada respectivamente por los genes ul del vhs y orf del vvz. si el acv se incorpora a la cadena de adn que se está sintetizando, no se puede formar ningún enlace fosfodiéster con el nucleótido siguiente, lo que añade al mecanismo de competición un fenómeno de terminación de cadena. la triple fosforilación del acv en el interior de las células es una etapa de activación indispensable para la actividad antiviral. una enzima codificada respectivamente por los genes ul del vhs y orf del vvz, la timidina cinasa (tc), realiza la fosforilación del acv en acv monofosfato. las cinasas celulares fosforilan a continuación el acv monofosfato en acv difosfato y después en acv trifosfato. la tc no parece indispensable para la multiplicación del virus en cultivo celular in vitro, pero su papel es fundamental en la infección in vivo y las cepas de vhs que han perdido su actividad tc suelen tener una virulencia menor. la implicación conjugada de las dos enzimas virales, tc y adn polimerasa, en el modo de acción del acv explica la gran selectividad de este fármaco y su escasa toxicidad, pues su efecto inhibidor sólo se expresa en las células infectadas y respeta las células sanas. las mutaciones responsables de la resistencia adquirida al acv cuadro . estructuras y dianas de los principales antivirales (salvo los antirretrovirales y los compuestos dirigidos contra los virus de la hepatitis b y c). antivirales (a excepción del vih y la hepatitis) (continuación) estructuras y dianas de los principales antivirales (salvo los antirretrovirales y los compuestos dirigidos contra los virus de la hepatitis b y c). afectan en la mayoría de los casos al gen de la tc y, con menos frecuencia, al gen de la adn polimerasa [ ] . esta resistencia aparece casi exclusivamente en personas inmunodeprimidas tratadas durante períodos de varios meses. las mutaciones del gen de la tc dan lugar a formas truncadas inactivas de la enzima o a enzimas funcionales, pero que tienen una afinidad alterada por el acv. estas mutaciones suelen acompañarse de una resistencia cruzada al ganciclovir (gcv) y al penciclovir (pcv), que se describen más adelante. el valaciclovir (val-acv) es el éster l-valil del aciclovir, que se convierte en acv después de atravesar la barrera digestiva. el pcv es también un compuesto acíclico análogo de la desoxiguanosina cuya actividad inhibidora se ejerce contra el vhs- , vhs- , vvz y que implica a las mismas enzimas virales que el acv. el famciclovir (fcv) es el precursor éster diacetil- desoxi del penciclovir, lo que permite la administración oral del fármaco [ ] . el gcv también tiene una estructura análoga de la desoxiguanosina, y se diferencia de la del acv por la presencia de un grupo hidroximetilo [ ] . es activo contra el vhs- , vhs- , vvz, pero también (y sobre todo) contra el cmv y el virus herpes humano (vhh- ). debido a que tiene una toxicidad para las células hematopoyéticas mucho mayor que la del acv y a la frecuencia elevada de resistencias cruzadas entre el acv y el gcv, el gcv no está indicado en las infecciones humanas por vhs- , vhs- y vvz. sin embargo, el hecho de que el gcv sea un sustrato excelente para la tc del vhs explica la utilización de este fármaco en los protocolos de terapia génica en los que se usa la tc del vhs como gen suicida para destruir las células eucariotas diana. el gcv es uno de los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones graves por cmv y vhh- [ , ] . estos últimos virus no tienen tc y la fosforilación del gcv en gcv monofosfato la realizan fosfotransferasas, aún denominadas proteína cinasas o ganciclovir cinasas, codificadas por los genes ul y u del cmv y del vhh- , respectivamente. sin embargo, estas enzimas tienen una menor actividad sobre el gcv que la tc del vhs, lo que explicaría la menor selectividad del gcv. el gcv se administra por vía intravenosa y su biodisponibilidad por vía oral es baja. un valil-éster del ganciclovir, el valganciclovir (val-gcv), es un profármaco que permite la administración oral del compuesto, pero su toxicidad potencial para las células de la médula ósea se mantiene. se han utilizado otros análogos nucleosídicos, principalmente contra el vhs- y, en menor medida, contra el vvz [ , ] . la vidarabina (vira-a, ara-a) es un análogo de la -desoxiadenosina, en la que la molécula de desoxirribosa se ha sustituido por una molécula de arabinosa. desde el punto de vista histórico, fue el primer antiviral administrado con un cierto éxito en la encefalitis herpética. la arabinosa también está presente en la molécula de sorivudina (bvarau), que tiene también como base nitrogenada el uracilo modificado por la adición de un grupo bromovinilo. sin embargo, en el caso de la bvarau, las enzimas celulares no pueden realizar la conversión de la forma monofosfato en forma difosfato y es la tc viral del vhs- (pero no la del vhs- ) la que realiza esta reacción. la brivudina (bvdu) está constituida por la misma base que la sorivudina, pero asociada en este caso a la molécula de desoxirribosa presente en los nucleósidos naturales [ , ] . la bvdu, al igual que la bvarau, no se puede administrar simultáneamente con la molécula antineoplásica -fluorouracilo ( fu), porque inhibe la enzima que cataboliza el fu y potencia considerablemente la citotoxicidad de este último. la idoxuridina ([idu], iudr) y la trifluridina ([tft], trifluoro timidina) son dos análogos nucleosídicos muy parecidos a la brivudina, con un átomo de yodo y un radical trifluorometilo, respectivamente, que modifican la base nitrogenada [ ] . se utilizan únicamente por vía local para el tratamiento de la queratitis herpética (cuadro ). los análogos nucleotídicos tienen una estructura parecida a la de los nucleótidos monofosfato y actúan independientemente de la acción de las enzimas virales de fosforilación, tc o fosfotransferasas [ ] . el cidofovir (hpmpc, cdv) es un compuesto acíclico fosfonato análogo de la '-desoxicitidina. este compuesto es activo contra muchos virus adn bicatenario: vhs, cmv, vhh- , adenovirus, poliomavirus como los virus bk (vbk) y jc (vjc), vph, poxvirus. a pesar de su toxicidad renal, es de utilidad en las infecciones graves por vhs, vvz y cmv cuando existe una resistencia a las moléculas antiherpéticas dependiente de las enzimas virales de fosforilación [ ] . sin embargo, las mutaciones de los genes de las adn polimerasas herpéticas pueden conferir una resistencia cruzada al foscarnet, al gcv y al cdv, lo que plantea grandes dificultades terapéuticas en los pacientes afectados [ ] . la actividad contra los poliomavirus y vph puede parecer paradójica, porque estos virus no codifican una adn polimerasa específica. el mecanismo de acción se basaría en este caso en una interacción con un cofactor viral de la adn polimerasa celular. un éster lipídico del cdv, el brincidofovir (hdp-cdv) se ha diseñado como un profármaco oral de esta molécula y, además tiene una toxicidad renal mucho menor que la del cdv. el adefovir (pmea, adv) es un análogo nucleotídico fosfonato acíclico de la -desoxiadenosina monofosfato [ ] . también es activo contra el vih y muchos virus adn: vhs- , vhs- , cmv, virus de epstein-barr (veb), vhb. su toxicidad renal ha hecho que se restrinja su utilización a la hepatitis b crónica, para la que se utilizan dosis menores. se debe señalar que el tenofovir, otro análogo nucleotídico fosfonato acíclico ampliamente utilizado contra el vih y el vhb, no tiene una actividad suficiente contra los virus herpes para plantear su utilización clínica contra estos virus. el foscarnet, o ácido fosfonofórmico (fos, pfa), es un análogo de pirofosfato. el espectro de actividad del fos es mucho mayor que el de los análogos nucleosídicos e incluye al vhs- , vhs- , vvz, cmv, vhh- , vih y vhb [ , ] . su mecanismo de acción es una inhibición competitiva en el sitio de unión del pirofosfato en el sitio activo de la adn polimerasa diana, por lo que no necesita fosforilación previa de la molécula antiviral. tiene toxicidad renal cuadro . indicaciones y propiedades farmacológicas de los principales antivirales (salvo los antirretrovirales y los compuestos dirigidos contra los virus de la hepatitis b y c). y está indicado principalmente en las infecciones graves por cmv y vhh- , así como en las infecciones por vhs y vvz causadas por virus resistentes al acv. otras enzimas distintas a la adn polimerasa se han usado como dianas en el desarrollo de antivirales dirigidos contra los virus adn y actualmente están disponibles o a punto de serlo. el maribavir es un compuesto benzimidazólico que inhibe la fosfotransferasa (o proteína cinasa) codificada por el gen ul del cmv. esta enzima interviene en la fosforilación de muchas proteínas implicadas en la replicación y el ensamblaje de las partículas virales, así como en la modulación del funcionamiento celular durante la infección viral. también interviene en la fosforilación del gcv como se ha indicado previamente por lo que se comprende que el maribavir sea un antagonista del gcv [ ] . el maribavir sería una alternativa interesante contra las cepas de citomegalovirus resistentes a los antiherpéticos clásicos, pero su desarrollo se ha frenado un poco por los resultados decepcionantes de ensayos de fase iii. los inhibidores del complejo helicasa-primasa del vhs- y del vhs- incluyen el pritelivir y el amenamevir, que han proporcionado resultados prometedores [ ] . el letermovir es un inhibidor específico de la terminasa del cmv, un heterodímero codificado por los genes muy conservados ul y ul , y causa pocos efectos secundarios [ ] . en la actualidad, se está usando en ensayos terapéuticos. el artesunato, un antipalúdico derivado de la artemisinina, es un inhibidor de las vías de activación de las células eucariotas y es eficaz in vitro e in vivo contra el cmv, probablemente al inhibir la expresión de las proteínas muy precoces y precoces del virus [ ] . su tolerabilidad es buena y en la actualidad se está usando en ensayos de fase iii. el tecovirimat (st- ) es un inhibidor de los poxvirus, que bloquea la producción de las partículas virales extracelulares con envoltura al dirigirse contra una glucoproteína viral muy conservada implicada en el proceso de adquisición de la envoltura [ ] . su eficacia se ha demostrado experimentalmente contra el virus de la vacuna y el virus de la viruela del simio. solo o en asociación con el brincidofovir, constituiría una alternativa contra las formas graves de infecciones humanas por poxvirus, e incluso contra una utilización bioterrorista del virus de la viruela. dado que el vih y el vhc están excluidos de este artículo, los principales virus arn contra los que se usa una quimioterapia antiviral de eficacia demostrada son los virus de la gripe (cuadros y ). se dispone de pocos inhibidores de las arn polimerasas dependientes de arn (replicasas), como la ribavirina o, más recientemente, el favipiravir. sin embargo, el éxito reciente de esta clase terapéutica contra el vhc puede presagiar la aparición de nuevos fármacos muy eficaces y selectivos. la ribavirina es un análogo nucleosídico de síntesis que tiene un espectro teórico muy amplio de actividad antiviral y presenta una actividad inhibidora contra ciertas arn polimerasas dependientes de arn, en particular la del vhc. de hecho, su modo de acción es más complejo, lo que explica que algunos virus adn sean también sensibles experimentalmente a este inhibidor [ , ] . la ribavirina actuaría sobre la maduración de los arn mensajeros virales en la etapa de adquisición de la caperuza en . por otra parte, dado que es un análogo de la guanosina, la ribavirina en forma monofosfato inhibiría la actividad de la enzima inosina-monofosfato-deshidrogenasa, lo que da lugar a una disminución de la concentración de guanosina trifosfato. también sería un inhibidor de la actividad transcriptasa de ciertas arn polimerasas virales mediante una acción específica sobre la iniciación y la elongación de los transcritos. por último, modularía la respuesta inmunitaria en el sentido de una transición del tipo de respuesta de th hacia th . aparte del tratamiento de las infecciones por vhc, su utilización actual se limita al tratamiento en aerosol de las infecciones graves por el virus respiratorio sincitial y los virus de la gripe. también constituye una alternativa empírica, en administración intravenosa, en las fiebres hemorrágicas graves debidas a arenavirus (fiebre de lassa) o a los bunyavirus (fiebre de congo-crimea, fiebre del valle del rift), así como en las infec-ciones respiratorias graves debidas a los coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave y del síndrome respiratorio de oriente medio. dos análogos del ácido siálico (el zanamivir y el oseltamivir), así como el peramivir, son inhibidores de la neuraminidasa, enzima que favorece la liberación de las partículas virales de los virus de la gripe al escindir las moléculas de ácido siálico presentes en el moco respiratorio [ , ] . el zanamivir por vía inhalatoria y el oseltamivir por vía oral son activos contra las infecciones por los virus de la gripe a y b, en el tratamiento tanto profiláctico como curativo. ambas moléculas tienen una interacción diferente con el sitio activo de la neuraminidasa, lo que explica que ciertos virus resistentes al oseltamivir sean sensibles al zanamivir. la amantadina y la rimantadina interactúan con la proteína de la matriz m del virus de la gripe a, proteína que intervendría en dos momentos del ciclo viral: precozmente, durante la decapsidación viral y tardíamente, en el proceso de maduración y de liberación de las partículas virales. la eficacia de la amantadina y de la rimantadina se ha demostrado en el tratamiento curativo y profiláctico de la gripe a, mientras que estas moléculas son inactivas sobre los virus de la gripe b. debido al nivel de resistencia actual de las cepas de gripe a circulantes a los adamantanos, estos dos antivirales no se recomiendan ni en la prevención ni en el tratamiento de la gripe [ , ] . el número y la diversidad de los inhibidores de adn polimerasas, arn polimerasas, proteasas, helicasas y proteína cinasas virales ya caracterizadas pueden aumentar en el futuro. después de un desarrollo inicial de la quimioterapia antiviral basada en el cribado amplio de grandes bancos de compuestos químicos, han surgido estrategias más dirigidas. Éstas se basan en particular en los progresos de la química combinatoria que permite, a partir de un compuesto prototipo que presenta propiedades interesantes, producir derivados con el fin de aumentar la potencia y la selectividad de actividad antiviral. de forma convergente, el análisis estructural y la modelización tridimensionales permiten visualizar los sitios activos de las proteínas virales diana y, de este modo, predecir con éxito la estructura química de los posibles inhibidores. en el ámbito de los antiherpéticos, muchas moléculas están en la fase de desarrollo preclínico o de ensayos terapéuticos. por ejemplo, el ciclopropavir es un análogo metilenociclopropano del gcv, activo in vitro contra el cmv, vhh- , veb y vhh- , y actualmente se utiliza en ensayos de fase i. su modo de acción consistiría en una inhibición de la fosfotransferasa del cmv, lo que explicaría el antagonismo con el gcv, como en el caso del maribavir. el omaciclovir (h g) es un análogo de la -desoxiguanosina activo contra varios virus herpes como el vhs- , vvz, vhh- y veb. muchas enzimas virales todavía no se han usado como diana de fármacos antivirales. esto es lo que sucede, por ejemplo, con las ribonucleótidos reductasas y las proteasas de los virus herpes, que parecen ser dianas totalmente adecuadas [ ] . esto podría suceder también con muchas glucoproteínas de la envoltura viral que tienen un papel clave en la fijación y la penetración de las partículas o con proteínas no estructurales que actúan como cofactores o proteínas accesorias en la replicación o el ensamblaje. aquí también, la modelización tridimensional de estas proteínas diana potenciales puede ser de una ayuda inestimable para la concepción y diseño de nuevos antivirales. el desarrollo espectacular de las moléculas dirigidas contra el vih y el vhc muestra que estas estrategias innovadoras pueden lograr el éxito. desde este punto de vista, es probable que los virus arn distintos del vih y del vhc contra los que la farmacopea es actualmente muy escasa, merezcan más inversiones. algunos antivirales, como el cidofovir y el adefovir, tienen una acción letal sobre las células tumorales. el artesunato, un antipalúdico, es un inhibidor del cmv, al igual que la leflunomida, un inmunosupresor que se administra en el tratamiento de la artritis reumatoide, que inhibiría también selectivamente la síntesis de la cubierta proteica que rodea la cápside del virus. asimismo, algunos inhibidores de la proteína mtor, como el sirolimús y el everolimús, tendrían un efecto inhibidor sobre las fases tardías del ciclo de replicación del cmv. todos estos datos subrayan una vez más la estrecha imbricación entre el funcionamiento celular y el ciclo viral. la célula huésped contiene muchos ácidos nucleicos o proteínas propias que actúan como cofactores indispensables de la multiplicación viral y cuyo funcionamiento podría modularse en el sentido de una actividad antiviral directa o de una apoptosis de las células infectadas. este direccionamiento celular permitiría también reconsiderar la cuestión de la latencia viral y de su erradicación. de este modo, se ha propuesto el uso de inhibidores de histona desacetilasa, junto con inhibidores de la replicación viral, para reactivar y destruir el genoma viral presente en forma episómica en el núcleo celular, en las enfermedades inducida por el veb [ ] . la modestia de la actividad antiviral de ciertos compuestos cuando se administran en monoterapia hace que se propongan asociaciones de antivirales que tengan una acción directa. el éxito de las terapias combinadas dirigidas contra el vih y el vhc confirma la validez de esta estrategia. la potenciación de la actividad se debe no sólo al impacto directo acumulado sobre una o varias dianas virales, sino también en ocasiones a interacciones farmacológicas que mejoran las propiedades farmacodinámicas de uno de los productos: el ejemplo clásico es el del ritonavir, que potencia a los otros inhibidores de la proteasa del vih. la adición a los anti-" puntos esenciales • fuera del ámbito de la infección por vih y de la hepatitis b y c, en el que se han producido progresos terapéuticos considerables, los antivirales han experimentado avances determinantes en los últimos años. • las principales dianas actuales de los antivirales utilizados en el ser humano son los virus herpes, los virus de la gripe y, en menor medida, los adenovirus, poxvirus y virus del papiloma. • la acción de los antivirales se realiza en el interior de la célula infectada y suele ser muy selectiva, lo que se opone al concepto de tratamiento antiviral de amplio espectro. • los análogos nucleosídicos y nucleotídicos, inhibidores de la replicación del adn viral y cuyo prototipo es el aciclovir, son las clases terapéuticas más representadas. • exceptuando los inhibidores de la neuraminidasa de los virus de la gripe, los antivirales disponibles activos contra los virus arn son menos numerosos que los dirigidos contra virus adn. • la resistencia a los antivirales se debe a mutaciones que afectan a los genes virales de las proteínas diana y de las enzimas que fosforilan ciertos análogos nucleosídicos. • la aparición de una resistencia a los antivirales suele verse favorecida por un contexto de inmunodepresión. • las otras limitaciones para el uso de la quimioterapia antiviral son el coste económico y los efectos secundarios relacionados con su toxicidad celular más o menos importante. virales directos de compuestos que modulan el funcionamiento celular hacia una resistencia a la infección viral iría en el mismo sentido. los éxitos de la quimioterapia antiviral en las tres últimas décadas, tanto en la prevención como en el tratamiento de varias enfermedades virales, son incontestables. es importante que estos progresos se consoliden y se amplifiquen para permitir el tratamiento eficaz de un número cada vez mayor de enfermedades virales, con el mínimo de efectos secundarios y conservando una sinergia estrecha con la práctica de las vacunaciones. sin embargo, el desarrollo y la utilización de los antivirales suelen tener un coste elevado. sería moral y socialmente inaceptable que este coste constituyese un obstáculo insalvable para los progresos terapéuticos o que impusiese prioridades económicas enfrentadas a las prioridades médicas y humanas. antiretroviral agents antiherpesvirus, antihepatitis virus and anti-respiratory virus agents antiviral agents désinfectants chimiques et virus en secteur médical traité de virologie médicale development of antiviral drugs for the treatment of hepatitis c at an accelerating pace nouvelles cibles pour le développement de molécules antiherpétiques quel avenir pour la ribavirine en dehors de l'hépatite c ? clinical utility of viral load in management of cytomegalovirus infection after solid organ transplantation testing the susceptibility of human herpesviruses to antivirals surveillance of herpes simplex virus resistance to antivirals: a -year survey laboratory and clinical aspects of human herpesvirus infections selective anti-herpesvirus agents the clinical potential of the acyclic (and cyclic) nucleoside phosphonates: the magic of the phosphonate bond management of multidrug-resistant cmv infection in immunocompromised patients: case report of a heart-transplant recipient and review of the literature a novel potential therapy for hsv letermovir and inhibitors of the terminase complex: a promising new class of investigational antiviral drugs against human cytomegalovirus marschall m. the unique antiviral activity of artesunate is broadly effective against human cytomegaloviruses including therapy-resistant mutants st- is a key antiviral to inhibit the viral f l phospholipase, one of the essential proteins for orthopoxvirus wrapping histone deacetylase inhibitors are potent inducers of gene expression in latent ebv and sensitize lymphoma cells to nucleoside antiviral agents antivirales (a excepción del vih y la hepatitis). emc -tratado de medicina key: cord- -zql qpu authors: aguayo-albasini, josé luis; atucha, noemí m.; garcía-estañ, joaquín title: las unidades de educación médica en las facultades de medicina y de ciencias de la salud en españa. ¿son necesarias? date: - - journal: nan doi: . /j.edumed. . . sha: doc_id: cord_uid: zql qpu en una mayoría de países, la educación médica es una especialidad médica más y preside la vida académica en el grado, el posgrado y en la formación continuada. pero la situación en españa es muy mejorable. aunque existe un creciente interés en la educación médica como disciplina o especialidad, la mayor parte de las facultades de medicina españolas no disponen de una unidad o departamento de educación médica que se encargue del avance de la disciplina. algunas facultades han dispuesto una unidad, cátedra, departamento o centro de estudios, adscrita o independiente a la dirección del centro, a veces sin relación orgánica alguna con el proceso de formación. en este artículo describiremos por qué creemos que estas estructuras son necesarias, su utilidad, así como sus funciones y el alcance de sus actividades. analizaremos la situación actual en españa con el ánimo de promocionar la creación de estas estructuras en todas las facultades de medicina. igualmente, repasaremos los mecanismos de los que se ha dotado a la formación especializada en el posgrado para dar respuestas a sus necesidades de formación. in a majority of countries, medical education is one more medical specialty and presides over academic life in undergraduate, graduate and continuing education. but, the situation in spain is very improvable. although there is a growing interest in medical education as a discipline or specialty, most of the spanish faculties of medicine do not have a unit or department of medical education, which is in charge of advancing the discipline. some faculties have arranged a unit, chair, department or study center, attached or independent to the management of the center, sometimes without any organic relationship to the training process. in this article we will describe why we believe these structures are necessary, their usefulness, as well as their functions and the scope of their activities. we will analyze the current situation in spain with the aim of promoting the creation of these structures in all the faculties of medicine. we will also review the mechanisms that specialized postgraduate training has been equipped to provide answers to their training needs. as well as their functions and the scope of their activities. we will analyze the current situation in spain with the aim of promoting the creation of these structures in all the faculties of medicine. we will also review the mechanisms that specialized postgraduate training has been equipped to provide answers to their training needs. © published by elsevier españa, s.l.u. this is an open access article under the cc by-nc-nd license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ . /). la educación médica es un proceso de por vida. comienza cuando de estudiantes entramos en la facultad de medicina y no se detiene en el momento de la graduación. ni siquiera tras la obtención del título de especialista. termina el último día de la vida profesional. casi diríamos que únicamente la muerte termina con ella, solo tenemos que ver la implicación de tantos colegas ya jubilados. esta formación acompañará los avances en la ciencia y en la práctica clínica; pero también se relacionará con las nuevas prioridades de la salud del individuo y de la salud pública, ante las crecientes expectativas de los pacientes y la sociedad, cambiante también día a día. de forma general, el departamento de educación médica (dem) tiene un amplio alcance y abarca todos los aspectos del grado y el posgrado, la formación de estudiantes y de especialistas, incluido el desarrollo curricular del profesorado y de la facultad, así como su implementación. también puede ser responsable del mantenimiento de la competencia formativa de los profesionales, y ejerce un papel importante en facilitar la investigación sobre los temas objeto de implementación y de su desempeño. igualmente, también debe trabajar en programas de evaluación de la calidad y así ayudar a la acreditación ante organismos de acreditación nacionales e internacionales. mientras que en la mayoría de los países la educación médica es prácticamente otra especialidad y preside la vida académica en el grado, el posgrado y en la formación continuada, la situación en españa es muy mejorable. aunque existe un creciente interés en la educación médica como disciplina o especialidad, la mayor parte de las facultades de medicina españolas no disponen de una unidad o dem que se encargue del avance de la disciplina. algunas facultades han dispuesto una unidad, cátedra, departamento o centro de estudios, adscrita o independiente a la dirección del centro, a veces sin relación orgánica alguna con el proceso de formación. en este artículo describiremos por qué creemos que estas estructuras son necesarias, su utilidad, así como sus funciones y el alcance de sus actividades. también repasaremos la situación actual en españa con el ánimo de promocionar la creación de estas estructuras en todas las facultades de medicina. igualmente, repasaremos los mecanismos de los que se ha dotado a la formación especializada en el posgrado para dar respuestas a sus necesidades de formación. la educación médica tal como la conocemos hoy abarca sectores: el grado, el posgrado y la formación continuada. en este artículo nos centraremos en los primeros: la formación de los pregraduados médicos y la de los especialistas médicos y no médicos . aunque el desarrollo profesional continuo de los profesionales médicos es un tema de enorme interés , en la actualidad está mayoritariamente fuera del ámbito de actuación de los primeros, con actuaciones dirigidas desde las sociedades científicas y los colegios de médicos. así, creemos mejor analizar los primeros, que entre sí guardan más continuidad, no en vano constituyen el llamado continuum formativo de la medicina. en estos sectores, desde luego, incluimos tanto a los profesionales clínicos que desarrollan su labor preferentemente en centros de salud y hospitales como a los que se dedican preferentemente a la docencia, académicamente hablando. entre estos últimos distinguimos a los profesionales de materias o asignaturas básicas y los profesores o docentes de materias clínicas. en los países anglosajones, los trabajos pioneros de abraham flexner, que por cierto han cumplido ya el centenario , sobre la transformación del sistema académico de la medicina, revolucionaron la forma de enseñar esta disciplina. su informe marcó la renovación profunda de la formación de los médicos en estados unidos y, de paso, creó las bases para la medicina moderna: básicamente, aquella en la que los hospitales pasan a ser instituciones que combinan asistencia, docencia e investigación, se establece la relación entre universidades y hospitales, y comienza el proceso de especialización y desarrollo clínico del saber médico a gran escala . prácticamente no existe facultad o escuela de medicina en los países anglosajones que no disponga de dem como ente independiente con la responsabilidad de guiar el aprendizaje no solo de los estudiantes, sino también de los profesores. igualmente, muchos otros países en los que la ascendencia anglosajona es evidente, como en los asiáticos tanto del oriente como del sureste, pasando por la india o los de origen árabe, también la incluyen --- . las unidades de educación médica en las facultades de medicina repasaremos ahora algunos de los puntos fundamentales del informe flexner, ya que nos servirán para apuntar las principales funciones de las unidades o dem, básicamente en relación con el diseño, la gestión y la garantía de calidad de las estructuras de formación. como consecuencia inmediata del informe flexner, el número de facultades de medicina en los estados unidos descendió de a en los años posteriores a dicho informe . este proceso claramente fue la consecuencia del reconocimiento de las deficiencias de muchos de aquellos centros, entonces completamente desregulados. se empezaba entonces a pensar que para formar médicos de calidad, las universidades o escuelas encargadas debían cumplir determinados requisitos, ya que el fin último, la formación del personal médico, debía hacerse con las suficientes garantías. hoy en día no nos extrañamos de esta concepción, que englobamos en un procedimiento de acreditación, que no solo es consustancial a la institución universitaria, sino que es exigida desde la propia sociedad. otro de los aspectos esenciales de flexner fue la importancia que concedió a las características de los docentes y a su preparación académica y cualificación como garantía de una formación de calidad. es bien sabido que la idea de organizar los estudios de medicina en etapas, los llamados ciclo básico y ciclo clínico, fue de flexner. aunque esta organización no se discute hoy en día y todo el mundo tiene claro que para un buen entendimiento y manejo de las alteraciones de la salud resulta imprescindible primero un adecuado conocimiento de la estructura y función del organismo humano, no es menos cierto que el propio flexner propugnó la necesidad de alcanzar una estrecha vinculación entre los conocimientos de ciencias básicas y las ciencias clínicas. es decir, la enseñanza de las ciencias básicas debe realizarse en buena medida con la mirada puesta en sus aplicaciones clínicas. justamente la adecuada selección de estos contenidos en cuanto a su pertinencia y nivel de profundidad sigue siendo un problema pendiente en muchos planes de estudio, que continuamente se ven sometidos a enormes presiones desde todas las especialidades médicas, aunque también desde otros campos, como la economía o la sociología. médica se creó el de marzo de tras ser aprobado por el consejo de gobierno de la universidad. esta solución fue la única que se pudo adoptar, ya que la creación de un departamento con todas las de la ley era y es imposible todavía hoy. este centro de estudios se constituyó como ente instrumental de la universidad, independiente, por lo tanto, de la facultad, con la finalidad de crear un espacio académico que sirviera de punto de encuentro de docentes, investigadores y alumnado de diferentes áreas y disciplinas que trabajen para dar unidad, coordinación y fomenten cuantas actividades tengan relación con la educación médica. hasta llegar a ese momento, muchos profesores, así como estudiantes de entonces lucharon por su consecución. el centro de estudios en educación médica de la universidad de murcia comenzó a andar con la adscripción de una cincuentena de profesores de diversas áreas, preclínicas y clínicas, y desde entonces han sido varias las actividades realizadas por sus miembros, como atestiguan las memorias presentadas al claustro anualmente y que pueden consultarse en nuestra web (https://www.um.es/web/ceuem/contenido/documentos). destacaremos los cursos y talleres impartidos, los proyectos de innovación educativa realizados, los artículos científicos publicados y los proyectos de investigación en marcha, que ponemos a disposición de todos los interesados. también mencionaremos nuestra exitosa jornada de educación médica, una reunión anual con ponentes invitados que presentan sus mejores experiencias de innovación educativa en las ciencias de la salud. en las últimas ediciones, además, hemos organizado un minicongreso con presentación de comunicaciones por parte de nuestros compañeros profesores, aunque también de estudiantes y de profesionales de nuestros hospitales universitarios . en este año , la iv edición de la jornada de educación médica será online a causa de la pandemia de covid- . aunque es evidente que muchas de estas funciones son realizadas actualmente por los decanatos, también es cierto que otras muchas ni siquiera se plantean, ya que la estructura actual de la universidad hace que la responsabilidad docente recaiga en los propios departamentos responsables de sus áreas de conocimiento. la buena relación entre ambos, decanato y dem, es ideal para separar las funciones de la gestión académica diaria de los centros de la labor continua, a largo plazo, de los dem. la tarea principal para un dem sería desarrollar un plan estratégico para su facultad y para la universidad a la que sirve. aunque la mayoría de los planes de estudio de grado actuales deben disponer de un apartado sobre la «misión de la facultad», es raro que esta se revise, o siquiera que se tenga en cuenta en el día a día. este plan debe tener en cuenta a todas las partes interesadas. es absolutamente imprescindible para cualquier institución, más aún para las relacionadas con la salud, saber dónde quiere estar en los próximos a años y cómo se plantea llegar allí; por lo tanto, independientemente de quién sea el decano/a que se elija cada cierto tiempo. no sujeta a cambios de timón, la facultad puede seguir desarrollando su misión consensuada por todos. cada institución necesita tener su identidad propia, su nicho, en la sociedad. el dem podría tutelar esta función, una de las tareas más esenciales, y trabajar en colaboración con los demás departamentos para lograr esta importante misión. una vez desarrollado este plan para la institución a la que sirve, el dem puede luego continuar con una serie de tareas sobre las que necesita actuar. la prioridad debe, nuevamente, decidirse en colaboración. la demanda de programas de desarrollo docente para el profesorado debería provenir de tal plan. así, el dem enfocaría esos programas no solo a los requisitos reales de la universidad, sino también a las necesidades cambiantes de la docencia y de los docentes. la racionalización de los recursos para la realización de los talleres formativos específicos adecuados y la identificación del público objetivo que participaría y se beneficiaría de esas sesiones sería primordial para evitar la realización de actividades sin un objetivo claramente identificado. este no puede ser otro que la mejora de la formación del docente implicado, tanto de los profesores básicos no médicos como de los básicos y clínicos médicos. una vez establecidas muchas de las actividades más urgentes, el dem debería considerar comenzar sus propios programas de certificación del profesorado para los miembros de la facultad interesados en progresar más en la educación médica. otra función importante es la de aumentar la formación continua del profesorado mediante la organización de conferencias, jornadas o simposios en los que expertos externos ayuden a la mejora local. una función muy importante que cualquier dem necesita realizar es el desarrollo del documento curricular de la facultad, del plan de estudios. este currículum debería incorporar, en primer lugar, las pautas necesarias recogidas en la legislación general y específica y dirigirse en sus características a responder a la misión o plan estratégico de la facultad: formar médicos generales sin más, alguna mención en investigación básica o aplicada, formación en nuevas competencias, etcétera. este currículum, desde luego, convendría que fuera realizado por personas con experiencia, educadores médicos, con cualificaciones adecuadas y capacitados para desarrollar tales documentos. además, deben trabajar con independencia de los departamentos, que pueden tender a engordar su cartera de créditos, y de profesores sin argumentos académicos, y enfocarse en la redacción de un plan de estudios equilibrado, dinámico y moderno, dirigido a conseguir la misión del centro. no hace falta decir que, lógicamente, tomar en cuenta la opinión de los depar-+model edumed- ; no. of pages las unidades de educación médica en las facultades de medicina tamentos y de la administración, tanto del centro como de la universidad, así como de los estudiantes, es un requisito previo para que este logro perdure en el tiempo. la evaluación es una prioridad para cualquier institución. los dem son ideales, por su independencia del profesorado, para mejorar el proceso de evaluación existente, adecuándolo a las necesidades de cada materia y/o departamento. estos procesos evidentemente deberán mejorar la calidad general del proceso de evaluación (y de sus resultados), añadiendo procedimientos que la aseguren. estos procedimientos pueden ir desde el apoyo al profesorado en la redacción de criterios y en su elección según la competencia a evaluar hasta el análisis de los resultados a posteriori para que sirvan de feedback a los departamentos y a los propios estudiantes. el uso de expertos en evaluación ayudará mucho a la consecución de este objetivo. la investigación debe ser consustancial a la función de cualquier departamento universitario. en este caso, el análisis de las propuestas innovadoras y la diseminación de los resultados de estos procesos es fundamental para analizar si son o no de utilidad para la mejora del binomio enseñanzaaprendizaje. el mantenimiento de proyectos de evaluación continua, secuenciales en el tiempo, es fundamental para asegurar la calidad educativa. igualmente, el impulso de estudios sobre clima educativo, necesidades de apoyo al profesorado y estudiantes, así como de su desempeño posterior una vez egresados, es ideal para comprobar el grado de acierto de las políticas educativas diseñadas. el alma de un dem debe ser la cultura del apoyo y la ayuda a la solución de los problemas de alumnos y profesores. una política de puertas abiertas, amigable, sin generar un ambiente competitivo, impulsando la camaradería académica y la realización de actividades de apoyo son valores que ayudarán al departamento a hacer avanzar la educación médica en su entorno. todas estas funciones no pueden realizarse sin que existan las mejores conexiones personales entre sus miembros y el resto del personal de la facultad. el dem, por lo tanto, tiene que ser el centro donde los intereses académicos y profesionales de toda la facultad se unan en un objetivo único, como es la consecución de los mejores profesionales médicos. actualmente, las unidades de educación médica en algunas facultades de medicina están a cargo de unos pocos miembros de la facultad, siempre a tiempo parcial, ya que tienen otras responsabilidades en su departamento de origen que no pueden ni deben abandonarse. el que existan personas dedicadas a tiempo completo al dem, al igual que en el resto de los departamentos, dependerá de la visión y de las prioridades de la institución. algunos consejos interesantes son: -contar con uno o educadores médicos cualificados, es decir, con currículum académico e investigadores en el tema, como miembros permanentes del dem. -miembros de la facultad senior, con experiencia contrastada, de diferentes departamentos, pueden desempeñar su papel como miembros a tiempo parcial ayudando en el desarrollo, la implementación y la evaluación de los proyectos. -es interesante contar con personas que conocen los recursos tecnológicos (tecnólogo educativo), que se encargarían del buen uso pedagógico de todos los instrumentos y equipos generados por la tecnología, a fin de facilitar el proceso de enseñanza-aprendizaje. -desde luego, es esencial contar con pedagogos, incluso con sociólogos, para orientar, articular e integrar el proceso educativo. -el contar con personal de soporte técnico puede ser interesante como ayuda para la preparación de materiales didácticos tanto para la docencia presencial como en línea. -si hay posibilidad, se debería contar con personal de apoyo administrativo y de secretaría para el buen funcionamiento diario del dem. con respecto a la infraestructura, se recomienda que el dem tenga una identidad independiente, con el espacio apropiado para un buen funcionamiento, aunque podrá usar los espacios compartidos de la facultad, como cualquier otro departamento. lo ideal es que el dem sea independiente del decanato, con sus funciones claramente establecidas en su documento de creación, lo que asegura que no haya disfuncionalidades entre la gestión del proceso educativo y la gestión académica diaria. es importante mencionar aquí que el dem no debe ser simbólico, sino que debe actuar como un socio más en el desarrollo del currículum, con el mismo estatus que el resto de los departamentos del centro. dependiendo de las actividades, el dem puede tener múltiples secciones dentro de él. puede haber una sección de docencia y otra de investigación y evaluación, cada una encabezada por un miembro asociado. del mismo modo, podría haber otras personas que se ocupen de diferentes programas. respecto a la financiación del dem, lo ideal sería que la facultad o la universidad proporcionen lo necesario mediante la asignación de un presupuesto basado en proyectos y/o en resultados concretos. además, el dem deberá usar las fuentes de financiación públicas y privadas existentes a fin de desarrollar proyectos adicionales. los enfoques mencionados anteriormente son meras pautas y dependerán de la visión de la institución y las necesidades de la facultad. sin embargo, creemos que desarrollar un dem es una buena inversión para las facultades que quieran seguir el ritmo de los rápidos cambios que se producen continuamente en el proceso educativo universitario. el lector interesado encontrará más ideas y pautas en una revisión especialmente completa . aunque el lector ya habrá notado nuestra intención de promoción de estas estructuras de educación médica en las facultades de medicina y de ciencias de la salud, creemos que no está de más añadir algunos párrafos que muestren el proceso que se sigue en la formación sanitaria especializada. y es que, como dice la ley / o de organización de las profesiones sanitarias , toda la estructura sanitaria ha de estar en condiciones de ser utilizada para la formación pregraduada y posgraduada de todos los grados y profesiones relacionadas con las ciencias de la salud. en nuevas normas reforzaron la formación sanitaria especializada , incluyendo la especialización en enfermería y regulando los aspectos laborales de los especialistas en formación (derecho a una educación remunerada, obligación de trabajo con autonomía progresiva). por último, en se potencian las estructuras docentes hospitalarias o de las áreas de salud con un decreto que perfila las comisiones de docencia, el puesto de jefe de estudios, la figura de los tutores y los procesos de evaluación . además, se crean unidades docentes multidisciplinares, como las que afectan a obstetras y matronas, y las de psiquiatras, psicólogos y enfermería de salud mental --- . por falta de acuerdo y de recursos se han malogrado aspectos que podían haber redundado en una clara mejora del sistema. nos referimos a la formación troncal previa en muchas de las especialidades (lo que de alguna forma era una vuelta al antiguo internado), los procedimientos de reespecialización o cambio de especialidad (sin tener que desarrollar otra residencia por completo), la implementación de las llamadas áreas de capacitación específica para atender al fenómeno imparable de la superespecialización (que ya ocurre de forma masiva en la mayoría de los servicios médicos) y la optimización en la forma de ingreso, en el llamado examen mir, con pruebas de valoración de competencias más que de conocimientos, y en los procedimientos de evaluación. en la formación sanitaria especializada, los órganos docentes son la unidad docente y la comisión de docencia. aquella está formada por los servicios médicos asistenciales (o de otras profesiones sanitarias), cuyos miembros, los facultativos, enseñan y supervisan la actividad asistencial diaria (aprender haciendo) de la especialidad correspondiente. son funciones de la unidad docente elaborar el plan de formación de la unidad, constituido por la guía itinerario formativo tipo, que sigue el programa oficial de la especialidad, y el plan individualizado de cada residente. la comisión de docencia, por su parte, está formada por el jefe de estudios, los tutores de residentes y los representantes de los residentes, y es su deber organizar, supervisar y controlar la formación con especial interés en el cumplimiento de los objetivos de los planes individuales. mencionaremos especialmente al tutor de residentes, figura fundamental, que gestiona el plan formativo. es decir, propone el itinerario formativo tipo y el plan individual de cada residente, mantiene las entrevistas periódicas con los profesionales que intervienen en la formación, realiza las entrevistas estructuradas trimestrales con los residentes a su cargo, supervisa el libro del residente, lleva a cabo las evaluaciones formativas y elabora los informes anuales sobre el progreso del residente (informes de evaluación formativa, de rotaciones internas, de rotaciones externas). debe formarse en metodología de la docencia, de la investigación y de gestión de calidad. en lo concerniente a todos estos aspectos, el rd de establece que cada comunidad autónoma tiene la obligación de desarrollar sus propias normas acordes al marco de ese rd, quedando, todavía, comunidades autónomas por desarrollarlas. • un dem tiene un amplio alcance y abarca todos los aspectos del grado y el posgrado, la formación de estudiantes y de especialistas, incluido el desarrollo curricular del profesorado y de los tutores y de la facultad o de los servicios, así como de su implementación. • la propuesta de rozman de incluir las facultades dentro de los sistemas de salud puede ser interesante para agrupar la formación, la investigación y la asistencia bajo un único interés, el de la mejora de la salud de la población a la que sirven. • el desarrollo de un dem es una buena inversión para las facultades que quieran seguir el ritmo de los rápidos cambios que se producen continuamente en el proceso educativo universitario. • la legislación universitaria española debe reconocer la educación médica como área de conocimiento. • las funciones clave de una unidad de educación médica son el desarrollo de un plan estratégico, el desarrollo docente del profesorado, la consecución de un plan de estudios dinámico y en consonancia con el plan estratégico, la evaluación de todos los procesos docentes, así como la investigación en educación médica. la formación de los médicos: un continuo inseparable medical education in the united states and canada. a report to the carnegie foundation for the advancement of teaching reflexiones sobre la renovación en la medicina y la salud pública. médicos y pacientes amee education guide no. : the development and role of departments of medical education medical education departments: a study of four medical schools in sub-saharan africa roles of medical education department: what are expectations of the faculty? abraham flexner y la educación médica, a cien años de distancia madrid: aneca la formación médica pregraduada: problemas y soluciones. discurso doctrinal: sesión extraordinaria y solemne de recepción de académico de honor universidad de ciencias de la salud: ¿una opción innovadora? comunicaciones científicas a las jornadas de educación médica standards for accreditation of medical education programs leading to the md degree. lcme de de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. boe núm. , de de noviembre de por el que se regula la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en ciencias de la salud por el que se determinan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. boe núm. , de de febrero de formación especializada en españa: del internado rotatorio a la troncalidad historia de la formación sanitaria especializada en españa y sus claves docentes servicios clínicos hospitalarios y formación de grado de medicina: ¿dónde estamos? fem key: cord- -lcgeingz authors: nan title: th international symposium on intensive care and emergency medicine: brussels, belgium, - march date: - - journal: crit care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: lcgeingz nan introduction: increasing evidence supports a central role for "immunosuppression" in sepsis. it is necessary to develop biomarkers of immune dysfunction that could help to identify patients at risk of poor outcomes [ ] . the decreased expression of human leucocyte antigen (hla)-dra is proposed as a major feature of immunodepression and its persistent decrease is associated with mortality in sepsis [ ] . in a previous study, we evidenced that fcer a (fc fragment of ige receptor ia) is the gene showing the lowest expression levels of the entire transcriptome in sepsis [ ] . here we studied the association between fcer a expression and mortality in infected surgical patients. methods: fcer a and hla-dra expression levels were quantified by droplet digital pcr in blood of infected surgical patients. patients died within days ( . %). spearman test was used to evaluate the association between gene expression and the sequential organ failure assessment (sofa) score. areas under receiver operating curves (auroc) were used to determine the gene expression cut-off values predicting mortality. kaplan-meier survival curves were obtained and differences in survival between groups were evaluated using the log rank test. cox regression was employed to assess mortality risk at days. results: gene expression levels of fcer a and hla-dra correlated inversely with patients' severity (r: - . p< . ; r: - . , p< . respectively). both genes showed significant aurocs to predict survival, but fcer a showed the best accuracy (fig. ) . patients with introduction: severe pulmonary and renal conditions such as acute respiratory distress syndrome (ards), respiratory failure, and deterioration in kidney function often occur in patients with nosocomial pneumonia (np). the emergence and course of infection is genetically determined, hence host genetic landscape may influence an ability to resist infection. methods: variants for genotyping were selected using the phewas catalog which presents genotypic data for caucasian patients, phenotypes and single nucleotide polymorphisms (snps) with p < . [ ] . snps with the lowest p-values for phenotypes with both, respiratory and renal manifestations were selected: intergenic variants rs and rs , rs (edil ) and rs (cyp a ). cyp a gene was associated with pneumonia and ards in our previous investigations, so we included in our analysis three sites of cyp a gene (rs , rs and rs ) studied on a smaller sample. genotyping was performed on sites for a sample results: allele rs -g of the cyp a gene was protective against ards and an increase in creatinine level (fig. ) . the rs -g allele was associated with lung complications and with the development of severe respiratory insufficiency (fig. ) . conclusions: the snps rs and rs can influence the aggravation of pulmonary and renal symptoms through genetically mediated response to infection. introduction: an uncontrolled inflammatory response plays a major role in the sepsis related organ dysfunction. mesenchymal stem cells(mscs) can improve survival of sepsis experimental models by modulating the inflammatory response. macrophages have been considered as important immune effector cells and their polarization imbalance aggravates the disordered inflammation reaction. the project aims to identify the effects of mscs on macrophages polarization against dysregulated inflammatory response. methods: raw . cells were plated in the lower chambers of transwell system in the presence or absence of lipopolysaccharide (lps). then, mscs were seeded in the upper chambers and incubation for different time. finally, transforming growth factor beta (tgfβ) receptor (tgf-βr) inhibitor was added in transwell system. the phenotype of raw . cells were analyzed by flow cytometry, the levels of inflammatory cytokines were detected by enzyme-linked immunosorbent assay (elisa). results: our data showed that lps increased the level of interleukin (il)- in raw . cells (p< . ) (fig. ). in line with il- expression, lps induced the expression of m macrophage (p< . ). moreover, lps stimulated raw . cells co-culture with mscs in transwell system, mscs inhibited the expression of il- and m macrophages, while increased m macrophages (p< . ). compared with lps group, the concentration of tgf-Β was obviously increased in mscs treatment groups (p< . ), furthermore, there were no significantly difference between mscs directed and indicted groups. more significantly, tgf-βr inhibitor abolished the impact of mscs on lps stimulated raw . cells (p< . ) (fig. ) . conclusions: mscs polarized m macrophages into m macrophages and decreased pro-inflammatory cytokine levels by paracrining tgf-β. introduction: sepsis is dysregulated response to an infection, which can lead to progressive microcirculatory dysfunction, release of reactive oxygen intermediates (roi) and life-threatening organ dysfunction. our aim was to investigate the relationship between organ damage -characterized by the sequential organ failure assessment (sofa) scores, microcirculatory failure and roi production, in a large animal model of experimental sepsis. methods: fecal peritonitis was induced in anesthetized minipigs (n= ; . g/kg autfeces containing - x cfu bacteria i.p.), control animals (n= ) received sterile saline i.p. invasive hemodynamic monitoring and blood gas analyses were performed between - hrs, the signs for failure of circulatory, respiratory and urinary systems were evaluated in accordance with the sofa score. the microcirculatory perfusion rate in the sublingual region was measured by orthogonal polarization spectral imaging technique (cytoscan a/r). the leukocyte-origin roi production was determined by lucigenine (mostly o -. ) and luminol-based (h o ) chemiluminescence methods. results: between - hrs after induction the sofa score indicated moderate organ failure in animals (m: . ; p: . , p: . ) and the change was statistically significantly higher in pigs, suggesting severe organ dysfunction (m: . ; p: . , p: . ). the microcirculation was significantly deteriorated in all cases, independently of sofa score data. the h o production was significantly lower in septic animals as compared to controls, while the lucigenine enhanced roi production correlated with the sofa score-indicated moderate and severe organ dysfunction. conclusions: sublingual microcirculatory parameters are not correlating with the severity of sofa score-indicated organ dysfunction in abdominal sepsis. the measurement of roi production of the whole blood seems to be better biomarker for the detection of the progression of events from moderate to severe organ damages. introduction: the purpose of this study was to characterize differences in sepsis management in patients with and without left ventricular (lv) dysfunction. septic patients with lv dysfunction have higher mortality, and limited guidance exists for sepsis management of patients with lv dysfunction. the possibility exists that the cornerstones of sepsis management may contribute to these poor outcomes. methods: a retrospective chart review was conducted from may -january at two centers. adult patients who had a diagnosis of sepsis, were treated with vasopressors for > hours, and had an echocardiogram within months were included. patients were divided into two groups: reduced ejection fraction (ef) of < % and preserved ef defined as ef ≥ %. information about patient outcomes and sepsis management were collected. the primary outcome was the need for mechanical ventilation (mv). categorical and continuous data were analyzed using the chi-squared and mann-whitney u tests, respectively. the irb has approved this project. results: a total of patients with ef < % and patients with ef ≥ % were included. no significant differences in fluid management, vasoactive agent maximum rate or duration, or steroid use were observed. net fluid balance between low and preserved ef was positive . liters vs. . liters (p = . ), respectively. the number of patients that needed mv was higher in the low ef cohort ( % vs. %, p = . ), and this cohort had fewer mv-free days ( , iqr - vs. (iqr - ), p= . . conclusions: no significant differences were observed with regard to sepsis management, reflecting current guidelines. the significantly increased need for mv is a provocative result. a potential mechanism is the inability of a patient with reduced lv dysfunction to maintain appropriate cardiac and respiratory function in the face of fluid overload. prospective analysis of the role of fluid balance in septic patients with lv dysfunction is warranted. introduction: the relationship between myocardial injury and systemic inflammation in sepsis response is not well understood [ ] . it´s proposed to evaluate the association between myocardial injury biomarkers, high-sensitive troponin t (hs-ctnt) and n-terminal pro-brain natriuretic peptide (nt-probnp), with inflammatory mediators (il- , il- Β , il- , il- , il- / il- p , il a, il- and tnf-α ) and biomarkers, c protein reactive (cpr) and procalcitonin (pct), in septic patients methods: this was a prospective cohort study performed in three intensive care units, from september to september enrolling patients with sepsis (infection associated with organ dysfunction), and septic shock (hypotension refractory by fluids infusion requiring vasopressor). blood samples were collected up to h after the development of first organ dysfunction (d ) and on the th day after inclusion in the study (d ) results: ninety-five patients were enrolled, with median age years (interquatile? - ), apache ii: median ( - ), sofa: median ( - ); . % were admitted in icu with sepsis and . % with septic shock. hospital mortality was . %. in d , nt-probnp correlated with il- (r = . , p < . ) and il- (r = . , p < . ). in d , hs-ctnt and nt-probnp correlated with pct (r = . , p < . and r = . , p < . ; respectively). nt-probnp d was higher in nonsurvivors than in survivors on mortality in seventh day (p = . ) and in-hospital mortality (p = . ). hs-ctnt d (p = . ) and nt-probnp d (p < . ) were significantly higher in non-survivors on in-hospital mortality. nt-probnp d (or . ; ic % . - . , p= , ) and hs-ctnt d (or , ; ic % . - . , p= , ) were independently associated with in-hospital mortality conclusions: nt-probnp plasma levels at d correlated with il- and il- , and both nt-probnp and hs-ctnt at d correlated with pct. in addition, nt-probnp has been shown to be an important predictor of mortality introduction: heparin-binding protein (hbp) acts proinflammatory on immune cells and induces vascular leakage through cytoskeletal rearrangement and cell contraction in the endothelium and is a promising novel prognostic biomarker in sepsis and septic shock. however, studies on repeated measures of hbp are lacking. our objective was to describe the kinetics of plasma hbp during septic shock and correlate it to hemodynamic parameters. methods: we included patients with septic shock (sepsis- ) on admission to helsingborg hospital's intensive care unit (icu) during september to february . patients were sampled from icu admission and every hours for hours or until death or icu discharge. the plasma samples were analyzed for hbp and converted using the natural log (lnhbp) for normality. lnhbp was then evaluated against mean arterial pressure (map) as primary analysis and against systemic vascular resistance index (svri) as a secondary analysis, using mixed-effects linear regression models, treating patient id as a random intercept and adjusting for hemodynamic parameters. results: a total of patients were included with median age years, females ( %), surgical admissions ( %), median sofa-score points on day one and deaths from all causes within days ( %). plasma hbp ranged from to ng/ml with a median of ng/ml (lnhbp range . to . , median: . ). an increase lnhbp was significantly associated with a decrease in map (coef. - . mmhg, % ci: - . to - . , p= . , n= ), when adjusting for heart rate (hr), noradrenaline (na), vasopressin (vp), dobutamine (dbt) and levosimendan (ls). in a secondary subgroup analysis, an increase in lnhbp was also significantly associated with a decrease in svri (coef. - . dyne*s*cm- *m- , % ci: - . to - . , p= . , n= ), when adjusting for map, hr, na, vp, dbt, ls and cardiac index. conclusions: repeated measures of plasma hbp during septic shock were correlated with important hemodynamic parameters in this small pilot study. introduction: mid-regional pro-adrenomedullin (mr-proadm) comes from the synthesis of the hormone adrenomedullin (adm), which is overexpressed during inflammation and progression from sepsis to septic shock. thus, mr-proadm can be a useful biomarker for the clinical management of septic patients [ ] . the aim of our study was to understand the ability of mr-proadm to predict -day ( -d) mortality and to find a correlation between mr-proadm and sequential organ failure assessment (sofa) score in the first hours from intensive care unit (icu) admission. methods: we evaluated consecutive septic shock patients according to sepsis iii definitions. clinical data from the medical records included demographics, comorbidities, laboratories, microbiology and biomarker levels. whole blood samples for biomarker profiling were collected at , and hours from icu admission. mr-proadm measurement was detected in edta plasma using a sandwich immunoassay by trace® (time resolved amplified cryptate emission) technology (kryptor thermo fischer scientific brahms). results: overall -d mortality rate was . %. mr-proadm [odds ratio (or) = . ], sofa score (or = . ) and lactate (lac) levels (or = . ) in the first hours were associated with -d mortality in univariate logistic analysis (p value < . , table ). -d mortality rate was not associated with procalcitonin (pct) levels (or = . ). further linear regression analysis showed significant correlation between mr-proadm and sofa score at hours from icu admission (p value< . , fig. , table ). conclusions: mr-proadm demonstrated superior accuracy to predict -d mortality compared to pct levels and is directly linked to sofa score at hours from admission. mr-proadm may aid early identification of poor prognosis septic patients who could benefit a more intensive management. introduction: study of the expression of cell free dna (cfdna) in the search for new biomarkers for infection, sepsis and septic shock. methods: the population studied was all patients included in the sepsis protocol from march to january , hospitalized patients of a federal public hospital. plasma samples were collected for quantification of cfdna, which after centrifugation were stored at - °c and then thawed and analyzed by fluorescence using a varioskan flash fluorometer). cfdna values were expressed as ng/ml. the patients were divided into groups: infection and sepsis/septic shock. we analyzed mortality, sequential organ failure assessment score (sofa score), qsofa (quick sofa), comorbidities, cfdna and laboratory parameters of patients. results: among the patients, % were classified as infection and % sepsis/septic shock. overall lethality was %, infection . %, and sepsis/septic shock . % (p< . ). the mean of cfdna, sofa and lactate was higher according to the classification of infection and sepsis/septic shock: cfdna ( . ± . and . ± . , p= . ), sofa ( . ± . and . ± . , p< . ), qsofa (positive in % and %, lactate ( . ± . and . ± . , p< . ). we analyzed leukocytes, creatinine, crp (c reactive protein), inr (international normalized ratio), as predictors of severity and only crp showed no association with disease severity (p= . ). levels of cfdna and qsofa showed worse prognostic utility as a predictor of sepsis / septic shock when compared to lactate and sofa: or . ( % ci . - . ), p= . for cfdna, or . ( % ci . - . ), p= . for sofa and or . ( % ci . - . ), p= . for lactate. negelkerke r square was , for cfdna. in addition, area under the curve for cfdna mortality was . ( % ci . - . ) and sofa . ci % . - . ). conclusions: our study suggests that cfdna and qsofa have worse prognostic accuracy when compared to lactate and sofa, variables already used in clinical practice and easily measured. introduction: the aim of this study is to develop a "molecular equivalent" to sequential organ failure assessment (sofa) score, which could identify organ failure in an easier, faster and more objective manner, based on the evaluation of lipocalin- (lcn /ngal) expression levels by using droplet digital pcr (ddpcr). sepsis has been classically defined as the exuberant, harmful, pro-inflammatory response to infection. this concept is changing [ ] and the presence of a life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection is now considered a central event in the pathogenesis of sepsis [ ] . methods: lcn expression levels were quantified by ddpcr in blood of a total of surgical patients with a diagnosis of infection. spearman analysis was used to evaluate if lcn correlated in a significant manner with sofa score. area under the receiver operating curve (auroc) analysis and multivariate regression analysis were employed to test the ability of lcn to identify organ failure and mortality risk. results: spearman analysis showed that there was a positive, significant correlation between lcn expression levels and sofa score (fig. ) . aurocs analysis showed that lcn presents a good diagnostic accuracy to detect organ failure and mortality risk (fig ) . in the multivariate regression analysis, patients showing lcn expression levels over the optimal operating points (oops) identified in the aurocs showed a higher risk of developing organ failure (table ) and a higher mortality risk (table ) . conclusions: quantifying lcn expression levels by ddpcr is a promising approach to improve organ failure detection and mortality risk in surgical patients with infection. introduction: sepsis is an inflammatory state due to an exacerbated immune response against infection. in cancer patients, sepsis presents a -fold higher mortality than in general population and leads to longer intensive care unit (icu) and hospital lengths of stay. it has been shown that reduced levels of circulating immunoglobulins (ig) might be a surrogate marker of unfavorable outcome in sepsis [ ] . the aim of this study was to evaluate the association between ig levels in plasma and -day mortality rate in cancer patients with septic shock. methods: from december to november , we conducted a prospective study in the intensive care unit (icu) of cancer institute of state of sao paulo, an -bed icu linked to university of sao paulo. patients ≥ years old with cancer and septic shock were enrolled. descriptive statistics were computed for demographic and outcome variables. laboratory data and ig levels were collected at icu admission and at days , and . a multivariate analysis was performed to evaluate predictors of -day mortality. results: a total of patients were included in the study. the -day and -day mortality were . % and . %, respectively. no significant differences in igm and igg levels were observed between survivors and non-survivors. in both groups, the median igm levels were low and the median igg levels were normal. in the multivariate analysis for -day mortality, a favorable status performance measured by the eastern cooperative oncology group (ecog) was associated with better survival; metastatic disease, higher sequential organ failure assessment (sofa) score at admission and higher levels of initial lactate were associated with increased mortality. conclusions: low levels of serum endogenous immunoglobulins are not predictors of -day mortality in cancer patients with septic shock. introduction: cytovale has developed a rapid biophysical assay of the host immune response which can serve as a rapid and reliable indicator of sepsis. neutrophils and monocytes undergo characteristic structural and morphologic changes in response to infection. one type of response is the generation of neutrophil extracellular traps (nets), these have been proposed as potential mediators for widespread tissue damage. during netosis there is a fundamental reorganization of a cell's chromatin structurea signal that we have shown is sensitively measured by the cytovale cytometer. we hypothesized that quantification of plasticity (deformability) of leukocytes in the peripheral blood provides an early indicator of sepsis. the cytovale assay uses microfluidic cytometry to measure the plasticity of up to , white blood cells from edta-anticoagulated, peripherally-collected whole blood and provides a result in minutes. methods: in two prospective studies conducted in two academic medical centers in baton rouge, la, the cytovale test was performed on peripheral blood samples obtained from patients who presented to the emergency department with signs or symptoms suggestive of infection. the two studies included high acuity patients ( patient study) and low acuity patients ( patient study). an adjudicated reference diagnosis of sepsis or no sepsis was established for each subject, using consensus definitions, by review of the complete medical records. results: the receiver operator curve (roc) performance of the cytovale assay for both studies demonstrated an area under the curve (auc) greater than . (fig. ) . conclusions: measurement of neutrophil and monocyte plasticity by a novel assay provides an accurate and rapid indication of sepsis in patients who present to an emergency room with signs or symptoms of infection. plasma hepatocyte growth factor in sepsis and its association with mortality: a prospective observational study introduction: sepsis and septic shock are commonly associated with endothelial cell injury. hepatocyte growth factor (hgf) is a multifunctional protein involved in endothelial cell injury and plays a pivotal role in sepsis. this study assesses its correlation with relevant endothelial cell injury parameters and prognostic value in patients with sepsis. methods: a prospective, observational cohort study was conducted in patients with sepsis admitted to the department of critical care medicine at the zhongda hospital from november to march . the plasma hgf level was collected on the first h after admission (day ) and day , then was measured by enzyme-linked immunosorbent assay. the primary endpoint was defined as all-cause -day mortality. furthermore, we analyzed the correlation of hgf with relevant endothelial cell injury markers. results: eighty-six patients admitted with sepsis were included. hgf levels of non-survivors were elevated upon day ( . ± . pg/ml vs. . ± . pg/ml; p = . ) and day ( . ± . pg/ml vs. . ± . pg/ml; p = . ) compared with that in survivors, and showed a strong correlation with von willebrand factor (r = . , p < . ), lactate (r = . , p = . ), pulmonary vascular permeability index (r = . , p = . ), first h fluid administration (r = . , p < . ) and sequential organ failure assessment score (r = . , p = . ) (fig. ) . plasma levels were able to discriminate prognostic significantly on day (auc: . , %ci: . - . ) and day (auc: . , %ci: . - . ) (fig. ) . conclusions: hgf levels are associated with sepsis and are correlated with established markers of endothelial cell injury. elevated hgf level in sepsis patients is a predictor of mortality. methods: adult patients with septic shock by the sepsis- classification due to lung infection or primary bacteremia or acute cholangitis are screened using two consecutive measurements of ferritin and of hla-dr/cd co-expression for mals (ferritin above , ng/ml) or immunosuppression (hla-dr/cd less than %) and randomized into immunotherapy with either anakinra (targeting mals) or recombinant ifnγ (targeting immunosuppression) and into placebo treatment. main exclusion criteria are primary and secondary immunodeficiencies and solid and hematologic malignancies. results: patients have been screened so far. most common infections are community-acquired pneumonia ( . %), hospitalacquired pneumonia ( . %) and primary bacteremia ( . %). mean +/-sd sofa score is . +/- . and charlson's comorbidity index . +/- . ; patients have mals ( . %); two immunosuppression ( %); the majority remain unclassified for immune state. conclusions: current screening suggests greater frequency of mals than recognized so far in a setting of septic shock due to lung infection or primary bacteremia or acute cholangitis. development of an algorithm to predict mortality in patients with sepsis and coagulopathy d hoppensteadt , a walborn , m rondina , j fareed study was to develop an equation incorporating biomarker levels at icu admission to predict mortality in patients with sepsis, to test the hypothesis that using a combination of biomarkers of multiple systems would improve predictive value. methods: plasma samples were collected from patients with sepsis at the time of icu admission. biomarker levels were measured using commercially available, elisa methods. clinical data, including the isth dic score, sofa score, and apache ii score were also collected. -day mortality was used as the primary endpoint. stepwise linear regression modeling was performed to generate a predictive equation for mortality. results: differences in biomarker levels between survivors were quantified and using the mann-whitney test and the area under the receiver operating curve (auc) was used to describe predictive ability. significant differences (p< . ) were observed between survivors and non-survivors for pai- (auc= . ), procalcitonin (auc= . ), hmgb- (auc= . ), il- (auc= . ), il- (auc= . ), protein c (auc= . ), angiopoietin- (auc= . ), endocan (auc= . ), and platelet factor (auc= . ). a predictive equation for mortality was generated using stepwise linear regression modeling. this model incorporated procalcitonin, vegf, the il- :il- ratio, endocan, and pf , and demonstrated a better predictive value for patient outcome than any individual biomarker (auc= . ). conclusions: the use of a mathematical modeling approach resulted in the development of a predictive equation for sepsis-associated mortality with performance than any individual biomarker or clinical scoring system. furthermore, this equation incorporated biomarkers representative of multiple physiological systems that are involved in the pathogenesis of sepsis. the effects of biomarker clearances as markers of improvement of severity in abdominal septic shock during blood purification t taniguchi , k sato , m okajima introduction: sepsis associated coagulopathy (sac) is commonly seen in patients which leads to dysfunctional hemostasis. the purpose of this study is to determine the thrombin generation potential of baseline blood samples obtained from sac patients and demonstrate their relevance to thrombin generation markers. methods: baseline citrated blood samples were prospectively collected from patients with sac at the university of utah clinic. citrated normal controls (n= ) were obtained from george king biomedical (overland park, ks). thrombin generation studies were carried out using a flourogenic substrate method. tat and f . were measured using elisa methods (seimens, indianapolis, in). functional antithrombin levels were measured using a chromogenic substrate method. results: the peak thrombin levels were lower ( ± nm) in the dic patients in comparison to higher levels observed in the normal plasma ( ± nm). the auc was lower ( ± ) in the dic group in comparison to the normals ( ± ). the dic group showed much longer lag time ( . ± . ) in comparison to the normal group ( . ± . ). wide variations in the results were observed in these parameters in the dic group. the f . levels in the dic group were much higher ( ± pmol) in comparison to the normal ( ± pmol). the tat levels also increased in the dic group ( . ± . ng/ml) in comparison to the normal ( . ± . ng/ml). the functional antithrombin levels were decreased in the dic group ( ± %). conclusions: these results validate that thrombin generation such as f . and tat are elevated in patients with dic. however thrombin generation parameters are significantly decreased in this group in comparison to normals. this may be due to the consumption of prothrombin due to the activation of the coagulation system. the decreased functional at levels observed in the dic group are due to the formation of the complex between generated thrombin and antithrombin. introduction: sepsis-associated disseminated intravascular coagulation (dic) is a complex clinical scenario involving derangement of many processes, including hemostasis. assessment of markers including inflammation, endothelial function, and endogenous anticoagulants may provide insight into dic pathophysiology and lead to improved methods for assessment of patient condition and response to treatment. methods: citrated plasma samples were collected from patients with sepsis and suspected dic at icu admission and on days and . dic score was determined using the isth scoring algorithm (e.g. platelet count, pt/inr, fibrinogen and d-dimer). cd ligand (cd l), plasminogen inhibitor (pai- ), nucleosomes, procalcitonin (pct), microparticle tissue factor (mp-tf) and prothrombin . (f . ) were measured using commercially available elisa kits. protein c activity was measured using a clot-based assay. interleukin (il- ), interleukin (il- ), interleukin (il- ), tumor necrosis factor alpha (tnfα), and monocyte chemoattractant protein (mcp- ) were measured using biochip technology. results: significant differences in levels of protein c (p= . ), pct (p= . ), il- (p= . ), il- (p= . ), pai- (p= . ), were observed between survivors and non-survivors. significant variation of protein c (p= . ), nucleosomes (p= . ), pct (p< . ), il- (p= . ), il- (p= . ), il- (p= . ), tnfα (p= . ) and mcp- (p= . ) were observed based on severity of dic score. conclusions: markers from multiple systems perturbed in dic were associated with mortality, suggesting that while these systems may not be routinely evaluated in the normal course of patient care, dysfunction of these systems contributes significantly to mortality. in addition, numerous inflammatory cytokines showed an association with dic score. this suggests that the measurement of additional markers in sepsis-associated dic may be of value in the prediction of mortality and may be helpful in guiding treatment for these patients. introduction: the endotoxin activity assay (eaa) is a rapid immunodiagnostic test based on chemiluminescence. it was approved by the fda in as a diagnostic reagent for risk assessment of severe sepsis in the icu. ascertaining endotoxin levels in the bloodstream is important in targeting patients and determining the appropriate timing for initiation of treatment. it has high sensitivity and specificity for endotoxin, and is considered to be useful in predicting clinical symptoms and determining prognosis. the usefulness of the eaa has yet to be fully clarified. methods: a total of patients admitted to the icu between january and june with suspected sepsis or sepsis were enrolled. the eaa was conducted within hr after admission. patient characteristics were determined, together with levels of il- , procalcitonin, presepsin, and pao /fio . thereafter, the patients were classified into groups depending on their eaa value: ) < . ; ) from ≤ . to < . ; ) from ≤ . to < . ; ) from ≤ . to < . ; and ) ≤ . ). the transition of various markers was also examined. the spearman rank correlation, wilcoxon rank sum test, and a nonrepeated anova were used for the statistical analysis. a p-value of < . was considered statistically significant. the eaa values showed a positive correlation with both the apache ii (r= . ) and sofa scores (r= . )(p< . ), although that with the latter was stronger. a significant correlation was also observed with levels of procalcitonin (r= . ) and presepsin (r= . early diagnosis is important to allow early intervention. the current clinical methods are insufficient for early detection. we hypothesized that intraperitoneal microdialysis allows detection of peritonitis prior to changes in standard clinical parameters in a pig model. methods: bacterial peritonitis was induced in pigs by bowel perforation and intraperitoneal fecal instillation, one pig underwent sham surgery. intraperitoneal microdialysis catheters were placed in each abdominal quadrant. the observation time was hours. results: in peritonitis pigs the intraperitoneal lactate increased during the first two hours and remained elevated throughout the observation time (table ) , whereas the arterial lactate remained within reference range (< . mm). intraperitoneal glucose decreased significantly. hemodynamics were hardly influenced during the first two hours, and decreased thereafter. sham surgery did not influence in any of the parameters. conclusions: a rapid and pronounced increase in intraperitoneal lactate and decrease in intraperitoneal glucose was observed after instillation of intraabdominal feces. systemic lactate increase was absent, and the hemodynamic response was delayed. postoperative intraperitoneal microdialysis is applicable in detecting peritonitis earlier than standard clinical monitoring and should be evaluated in a clinical study in order to explore if early intervention based on md data will reduce icu length of stay, morbidity and mortality. introduction: procalcitonin (pct) is a serum biomarker suggested by the surviving sepsis campaign to aid in determination of the appropriate duration of therapy in septic patients. trauma patients have a high prevalence of septic complications, often difficult to distinguish from inflammatory response. pct values typically declined after h from trauma and increased only during secondary systemic bacterial infections. the aims of the study are to evaluate reliability and usefulness of pct serum concentration in trauma. methods: we retrospectively analyzed data from trauma patients admitted to icu at bufalini hospital -cesena, from july to august . we collected data about antimicrobial therapy, injury severity score (iss), first arterial lactate in emergency room, sofa score and sepsis severity. plasma pct concentration was measured using an automate analyzer (modular e-brahms) on st day of antimicrobial therapy and every h hours. antimicrobial therapy was stopped according to a local protocol; however medical judgment was considered the overriding point for therapeutic decision. results: median iss of patients was . , inter quartile range (iqr) . . pct mean concentration at the starting of antimicrobial treatment was . μg/l (d.s . ), median . (iqr . ). no significative correlation (spearman´s rho test) was found between pct at day of antimicrobial therapy and iss (rho - . ), between first arterial lactate in er and pct (rho . ). daily course of pct was not related to distance from trauma (rho - . ). in of patients ( . %) pct measurement led physician to save days of antimicrobial therapy compared with standard clinical practice. we couldn´t find any cut off value. conclusions: our experience suggests that pct could help physician to optimize duration of antimicrobial therapy in trauma patients. no standard approach can be recommended at present. introduction: long duration of antimicrobial treatment may predispose to colonization and subsequent infections by multidrugresistant organisms (mdro) and clostridium difficile. progress (clinicaltrials.gov registration nct ) is an on-going trial aiming to use pct for the restraining of this calamity. methods: adult patients with sepsis by the sepsis- classification and any of five infections (pneumonia community-acquired; hospital-acquired or ventilator-associated; acute pyelonephritis; primary bacteremia) are randomized to pct-guided treatment or standard of care (soc) treatment. in the pct arm antibiotics are discontinued when pct on or after day is decreased by more than % of the baseline or remains below . ng/ml; in the soc arm antibiotics are discontinued at the discretion of the attending physician. patients are followed for six months. primary endpoint is the rate of infections by mdro and/or c.difficile or death. serial stool samples are cultured for mdro and screened for glutamate dehydrogenase antigen and toxins of c.difficile. results: patients have been enrolled so far. mean ± sd sofa score is . ± . . most common diagnoses are community-acquired the progress trial is the first trial assessing the probable benefit from pct guidance to reduce ecological sequelae from long-term antibiotic exposure. analysis of baseline patient characteristics indicates that progress is a real-world trial so that results can have major clinical impact. prospective multi-site validation of -gene host response signature for influenza diagnosis s thair , s schaffert , m shojaei , t sweeney there are no blood-based diagnostics able to identify influenza infection and distinguish it from other infections. we have previously described a blood-based -gene influenza meta-signature (ims) score to differentiate influenza from bacterial and other viral respiratory infections. methods: we prospectively validated the ims in a multi-site validation study by recruiting individuals ( patients with suspected influenza, healthy controls) in community or hospital clinics across australia. we assayed the ims and genes from viral genome of influenza strains to generate the blood flu score (bfs) as a measure of viremia using nanostring from whole blood rna. results: using clinically determined phenotypes, the ims score distinguished patients with influenza from healthy (auc= . ), non-infected (auc= . ), bacterial (auc= . ), other viruses (auc= . ) ( figure a) . interestingly, probes of bfs were found in all phenotypic groups (non-infected, bacterial, and other viral infections) to varying degrees, and positively correlate with the ims score (r= . ). ims aurocs improve when the bfs is used to inform the phenotypic groups: healthy (auc= . ), non-infected (auc= . ), bacterial (auc= . ), other viruses (auc= . ) ( figure b ). patients who were clinically influenza negative but had a high ims and bfs were admitted less often, yet had~ -fold higher mortality than those who were clinically influenza negative with low ims and no bfs (table ) . conclusions: collectively, our prospective multi-center validation of the ims demonstrates its potential in diagnosis of influenza infections. introduction: previous findings of our group suggest that patients with gram-negative hospital-acquired severe sepsis have better prognosis when sepsis is developing after recent multiple trauma through stimulation of favorable interleukin (il)- responses [ ] . under a similar rationale, we investigated if preceding osteomyelitis may affect experimental osteomyelitis. methods: sham or experimental osteomyelitis was induced in male new zealand white rabbits after drilling a hole at the upper metaphysis of the left tibia and implementing diluent or log of staphylococcus aureus using foreign body. after three weeks, the foreign body was removed and experimental pyelonephritis or sham surgery was induced after ligation of the right pelvo-ureteral junction and instillation of log of escherichia coli in the renal pelvis. survival was recorded and circulating mononuclear cells were isolated and stimulated for the production of tumour necrosis factor-alpha (tnfa) and il- . at death or sacrifice, tissue outgrowth and myeloperoxidase (mpo) were measured. results: four sham-operated rabbits (s), rabbits subject to sham surgery and then pyelonephritis (sp) and rabbits subject to osteomyelitis and then pyelonephritis (op) were studied. survival after days of group sp was . % and of group op % (log-rank . ; p: . ). lab findings are shown in figure . il- production was blunted. negative correlation between e. coli outgrowth and tissue mpo was found at the right kidney of the op group (rs: - . , p: . ) but not of the sp group (rs: - . , p: . ). conclusions: preceding staphylococcal osteomyelitis provides survival benefit to subsequent experimental osteomyelitis through downregulation of innate immune responses leading to efficient phagocytosis. introduction: activation of neutrophils is a mandatory step and a sensitive marker of a systemic inflammatory response syndrome (sirs) which is closely related to development of multiple organ failure. the search for drugs that can prevent sirs and reduce mortality in critically ill patients remains significant. the aim of this study was to study the anti-inflammatory effect of the synthetic analogue of leu-enkephalin (dalargin) on human neutrophils. methods: the study was conducted on isolated from the blood of healthy donors neutrophils. their activation was assessed by fluorescent antibodies to markers of degranulation cd b and cd b (sd b-fitc and cd b-alexafluor (bd biosciences, usa). as inductors of inflammation lipopolysaccharide (lps) and the peptide formyl met-leu-pro (fmlp) were used. mkm fmlp and dalargin in concentrations of and μ g / ml were added to neutrophils at a concentration of ppm / ml and incubated for min at °c; then antibodies were added and incubated for min on ice; then fluorescence was assessed by flow cyto flow meter beckman-coulter fc . non-parametric criteria were used; data were presented as a median and %- % interquartile intervals. the statistical significance was estimated using mann-whitney test. the difference was considered statistically significant at p< . results: synthetic analogue of leu-enkephalin in various concentrations has an anti-inflammatory effect on both intact and preactivated with bacterial components neutrophils, reducing their activation and degranulation in a dose-dependent manner (figs. , ) . conclusions: synthetic analogue of leu-enkephalin prevents neutrophil activation by bacterial compounds. this has a potential of translation into clinical practice for sepsis treatment. introduction: the endothelin system plays important roles in circulatory regulation through vasoconstrictor et-a and et-b receptors and vasodilator et-b receptors (etar; etbr, respectively). tissue hypoxia during the progression of sepsis is associated with microcirculatory and mitochondrial disturbances. our aim was to investigate the possible influence of etar antagonist, etbr agonist or combined treatments on oxygen dynamics, microcirculatory and mitochondrial respiration parameters in experimental sepsis. methods: male sprague-dawley rats (n= /group) were subjected to faecal peritonitis ( . g/kg faeces ip) or sham-operation. septic animals were treated with sterile saline solution, or received the etar antagonist etr-p /fl peptide ( nmol/kg iv), etbr agonist irl- ( . nmol/kg iv) or same doses as combination therapy, hr after sepsis induction. invasive hemodynamic monitoring and blood gas analyses were performed during a -min observational window. introduction: sepsis often induces immunosuppression, which is associated with high mortality rates. nivolumab is a human igg- antibody directed against the programmed cell death (pd- ) immunecheckpoint inhibitor, which disrupts pd- -mediated signaling and restores antitumor immunity. nivolumab is an approved anti-cancer drug that may have the potential to improve sepsis-induced immunosuppression. methods: this multicenter, open-label study investigated the safety, pharmacokinetics and pharmacodynamics of a single intravenous infusion of or mg nivolumab in japanese patients with immunosuppressive sepsis (lymphocytes ≤ /μl). the dosing of nivolumab was set using the predicted steady state concentration of nivolumab at mg/kg every weeks (q w), which was the approved dosage for cancer patients at the time of planning. results: five and eight patients were assigned to the and mg groups, respectively. the mean (standard deviation) peak serum drug concentration in the mg group was comparable to the predicted median concentration ( % pi [prediction (figures and ). adverse events (aes) were observed in four patients in each group. drug related-aes were observed in only one patient in the mg group (table ) . no deaths related to nivolumab occurred. conclusions: a single dose of mg nivolumab appeared to be well tolerated and sufficient to maintain nivolumab blood concentration in patients with sepsis. results suggest both and mg nivolumab therapy could improve relevant immune indices. introduction: the systemic inflammatory response syndrome (sirs) accompanies tissue trauma and infection and, when severe or dysregulated, contributes to multiple organ failure and critical illness. observational studies in man and animal have shown that low-dose acetyl-salicylic acid promotes resolution of inflammation and might attenuate excessive inflammation by increasing the synthesis of specialised pro-resolving lipid mediators (spms). methods: we randomly assigned patients with sirs who were expected to stay in icu for more than hours to receive enteral aspirin ( mg per day) or placebo for days or until death or discharge from the icu, whichever came first. the primary outcome was il- serum concentration at h after randomisation. the secondary outcomes included safety and feasibility outcomes. in one center, additional blood samples were taken during the first three days for exploratory analysis of spms using reversed-phase highperformance liquid chromatography -tandem mass spectrometry (rp-hplc-ms/ms). results: from march through december a total of patients across four general icus in australia underwent randomization (table ) . compared to placebo patients, il- serum concentration after h in aspirin-treated patients was not significantly lower ( [ - ] pg/ml vs [ . - ] pg/ml; p= . ). there were no significant differences for control vs. aspirin-treated patients in the change of pro-resolving/anti-inflammatory lipids between the time points (figure , ). there were no between-group differences with respect to icu or hospital mortality, number of bleeding episodes or requirements for red cell transfusions (table ) . conclusions: in patients admitted to the icu with sirs, low-dose aspirin did not result in a decreased concentration of inflammatory biomarkers compared with placebo. introduction: sepsis is associated with excessive ros production, nf-kb, inos and inflammatory mediators overexpression. vitamin c is a cellular antioxidant, it increases enos and decreases nf-kb; it has several immune-enhancing effects and is crucial for endogenous vasopressors synthesis. vitamin c reserves in sepsis are often as poor as in scurvy [ ] . in recent studies, intravenous high vitamin c dose seems to reduce organ failure and improve outcome in septic shock. methods: we treated all septic shock patients admitted to our icu in months (from / to / ) with intravenous vitamin c . g/ h and thiamine mg/ h (for its synergistic effects) [ ] as adjunctive therapy for consecutive days and we compared data to septic shock patients admitted in the previous months period. we enrolled patients: received vitamins supplementation, standard of care. we analysed -days mortality, sofa at and hours, pct variation from baseline in first days, vasoactive therapy length and daf (days alive and free from vasopressors, mechanical ventilation and rrt in days follow up). patients with end stage kidney disease were ruled out. we analysed data with mann-whitney and wilcoxon tests. results: vit c group showed lower -days mortality ( % vs . %: ns); sofa improvement at (- . ± . vs - . ± . : p= . ) and hours (- . ± vs - . ± : p< . ) was higher in vit c group; vit c patients had faster pct reduction without statistical significance. mean vasoactive therapy length was quite similar. daf was . (± . ) days in vit c group and . (± . ) in controls (p= . ). control patients needed rrt, none in vit c group. conclusions: despite small study size, we found that vit c has positive effects on survival and improves sofa score (fig. ) and daf (fig. ) in septic shock. no vit c patient developed oxalate nephropathy nor worsened renal function. introduction: toxin-producing gram-positive organisms cause some of the most severe forms of septic shock [ , ] . adjunctive therapies such as intravenous immunoglobulins (ivig) have been proposed for these patients [ , ] . however, at patient presentation, the presence of a toxin-producing organism is most often unknown. methods: we reviewed the use of ivig in our patients requiring extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) in a -year period between february and march . results: in % ( / ) of the patients that received ivig for presumed toxin-mediated shock, group a streptococcus or panton-valentine leukocidin producing s. aureus was isolated, but the clinical characteristics of these patients were not significantly different from the ones with other final diagnoses, except for a predisposing influenza infection and the presence of an often very high procalcitonin level. these patients were extremely unwell at presentation with a sofa score of ± , high lactate levels ( . ± . mmol/l) and need for vasopressors (equivalent norepinephrine dose of . ± . μ g/kg/min). they had very high inflammatory parameters with a procalcitonin ≥ ng/ml in more than half of patients ( / ). ivig use in these patients was generally safe, with only possible transfusion reaction. the mortality of % ( / ) was lower than predicted based on the sofa scores. conclusions: ivig administration can be considered in a selected group of patients presenting with acute and very severe septic shock, as part of a multimodal approach [ ] . introduction: extra corporeal treatments are used in septic patients to decrease the inflammatory mediators, but definitive conclusions are lacking . more over in many studies the effect of aki isn't evaluated and this may be an important bias. . the aim of this study is to evaluate in septic patients with aki: the effect of the adsorbing membrane oxiris on the immunological response -the different response in survivors and non survivors methods: from our local data base we analyzed retrospectively septic shock patients with aki (kdigo classification) submitted to crrt with the adsorbing membrane oxiris (baxter, usa ) . at basal time ( t ) and at the end of the treatment ( t ) we evaluated the following variables: il il procalcitonin endotoxin (eaa). all data are expressed as mean ±sd or median and iqr. student t test or mann-whitney was used to compare values changes. p < . was considered statistically significant. results: thirty patients with sepsis /septic shock and aki were enrolled in this study. patients had aki , patients aki , patients aki . the duration of treatment was ± hours. patients had citrate as anticoagulation and heparine continous ev. at table are shown the main results of this study in all the patients. survivors vs non survivors had a significant decrease of il , procalcitonin and eaa. conclusions: data of this study confirm on clinical ground previous study "in vitro" [ ] that the adsorbing membrane oxiris has important immunological effect during septic shock with aki. this must be confirmed in a rct. introduction: sepsis is common and often fatal, representing a major public health problem. hemoadsorption (cytosorb) therapy aims to reduce cytokines and stabilise the overall immune response in septic shock patients. methods: a prospective, multi-centre, investigator initiated study to evaluate hemoadsorption (cytosorb) therapy in septic shock patients admitted to a tertiary icu's in india during to . all centres followed a common protocol and received ethics committee approval. results: a total of patients were administered cytosorb in addition to standard of care. a total of patients ( %) survived out of patients. among survival group, patients ( %) were administered cytosorb within hours of icu admission resulting in significant reduction in sepsis scores, apache ii ( . vs . ) and sofa ( . vs . ) post cytosorb therapy. also there was reduction in inflammatory markers like cytokines il in most of the patients. all patients in survivor group showed a significant improvement in map ( . vs . ) and reduction in vasopressors (epinephrine . to . mcg/kg/min, nor-epinephrine . to . mcg/kg/min) after cytosorb therapy. no device related adverse effect was observed in any of the patients. among the non-survivor group, ( patients, %) we observed that cytosorb was administered after hours of icu admission. although a few patients showed improvement in sofa score, majority did not show a significant improvement with map ( . vs . mm of hg) and required increased demand in vasopressors. conclusions: in this multi-centered prospective iis study, we could observe clinical benefits of hemoadsorption (cytosorb) therapy in septic shock patients if the therapy was initiated early. larger randomised study are required to establish the above clinical benefits in larger patient population. a single centre experience with hemoadsorption (cytosorb) in varied causes of sepsis and mods y mehta , c mehta , a kumar , j george , a gupta , s nanda , g kochar , a raizada introduction: sepsis and the multiorgan failure is a leading cause of mortality in the intensive care unit. promising new therapies continue to be investigated for the management of septic shock. we tried to evaluate a novel hemoadsorption therapy (cytosorb) through a retrospective evaluation of patient's data in our centre. we used it as an adjuvant therapy in our patients with sepsis due to varied causes. methods: we retrospectively analysed data of introduction: septic shock is a life-threatening multiple organ dysfunction that has high morbidity and mortality in critically ill patients, due to a dysregulated host response to infection. the aim of this study was to evaluate the efficacy of therapeutic cytokine removal (cytosorb®) in the management of patients with septic shock. methods: we retrospectively analyzed patients admitted to icu with septic shock between june and november . patients included in the study were diagnosed according to the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis- ), received maximal supportive care including continuous veno-venous hemodiafiltration (cvvhdf) for acute kidney injury and cytosorb® haemoadsorption column was added to return limb of the cvvhdf circuit. demographic data, procalcitonin and leukocyte levels before and after therapeutic cytokine removal and duration of cytosorb® haemoadsorption column application and apache ii scores were recorded. results: the mean age of patients included in the study was ± . years ( % male) and the mean body mass index was . ± . . the mean apache ii score was . with an expected and actual mortality rates of % and %, respectively. % of the patients were admitted with sepsis and % of them with septic shock. . % (n= ) of the cases were solid organ transplant recipients. cvvhdf was applied in all patients during therapeutic cytokine removal. treatment was combined with ecmo in patients. while the mean duration of cvvhdf was . hours, the duration of cytosorb® haemoadsorption column application was . ± . hours. procalcitonin ( . ± ng/ml vs ± ng/ml) and leucocyte levels ( ± / mm vs ± mm ) after therapeutic cytokine removal were found significantly lower than the pretreatment values (respectively p= . , p= . ). conclusions: therapeutic cytokine removal applied with cvvhdf in septic shock patients have positive contributions to biochemical parameters and provide survival advantage. introduction: recent studies have focused on demonstrating the potential benefits of immunomodulation in the management of septic patients. the aim of our study was to assess the effects of a hemoadsorption column (cytosorb®) in critical ill septic patients. methods: after ethical approval was obtained, we prospectively included patients admitted to the general icu of fundeni clinical institute. three consecutive sessions of renal replacement therapy (continuous venovenous hemodiafiltration) in combination with cytosorb® were applied after icu admission. clinical (heart rate, arterial pressure, temperature, glasgow coma scale) and paraclinical data (pao , serum bilirubin and creatinine, platelet count, white blood cell count, ph, c-reactive protein and procalcitonine), vasopressor support and need for mechanical ventilation were recorded before and after the three sessions. results: the mean age in the study group was ± years. median number of organ dysfunction at the time of icu admission was [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] and the mean sofa score was . ± . . the use of cytosorb® was associated with a non-significant increase in pao /fio ratio from ± to ± (p= , ) and creatinine levels from . ± . to . ± . mg/dl (p= . ). although we observed a non-significant increase in c-reactive protein levels from ± mg/l to ± mg/ l (p= . ), we noted a significant decrease in procalcitonine levels from a median of . [ . , . ] ng/dl to a median of . [ . , . ] ng/dl (p= . ). a significant decrease in platelet count was also noted from ± /mm to ± /mm (p= . ). mean sofa score decreased non-significantly from . ± . to . ± . (p= . ). conclusions: the use of cytosorb was associated with a slight nonsignificant improvement in organ function and a decrease of procalcitonine levels. thrombocytopenia remains one of the most important complications of renal replacement therapy. introduction: circulating cell-free neutrophil extracellular traps (nets) would induce a microcirculatory disturbance of sepsis. the removal of nets remnants from the circulation could reduce nets-dependent tissue injury. to address this issue, we evaluated the effect of hemoperfusion with a polymyxin b cartridge (pmx-dhp; toray, japan), which was originally developed for the treatment in patients with gram-negative bacterial infection, on circulating cell-free nets in patients with septic shock and in phorbol myristate acetate (pma)-stimulated neutrophils obtained from healthy volunteer. methods: ex vivo closed loop hemoperfusion was performed through a circuit formed by connecting the small pmx module to a tube and a peristalsis pump. whole blood from healthy volunteers incubated with or without pma or from septic shock patients were applied to circuit and perfused. blood was collected at , and hr after perfusion. circulating cell-free nets were assessed by myeloperoxidase (mpo)-, neutrophil elastase (ne)-, and cell free (cf)-dna. results: plasma mpo-dna, ne-dna and cf-dna levels were significantly increased at hr after pma stimulation when compared with plasma levels without pma. when either blood from septic shock patients or pma-stimulated neutrophils obtained from volunteers were applied to circuit, circulating mpo-dna, ne-dna and cf-dna were significantly reduced in perfusion with pmx filter than in perfusion without pmx filter at times and hr. conclusions: in the ex vivo experiments, mpo-dna, ne-dna and cf-dna were found to decrease after ex vivo perfusion through pmx filters. selective removal of circulating components of nets may improve the remote organ damage in patients with septic shock. a retrospective study of septic shock patients who were treated with direct hemoperfusion with polymyxin b-immobilized fibers based on the levels of endotoxin activity assay s sekine, h imaizumi, i saiki, a okita, h uchino tokyo medical university, anesthesiology/icu, tokyo, japan critical care , (suppl ):p introduction: the purpose of this study was to evaluate the outcomes for septic shock patients with direct hemoperfusion with polymyxin b-immobilized fibers (pmx-dhp) and endotoxin activity assay (eaa). methods: according to the levels of eaa, patients were classified for three groups (low group (gl); eaa < . , intermediate group (gm); eaa > . or eaa < . , high group (gh); eaa > . ). in order to evaluate the severity of illness, acute physiology and chronic health eva-luationii (apache ii) score, the sequential organ failure assessment (sofa) score, catecholamine index (cai) were recorded. and the presence of pmx-dhp treatments were also recorded. blood samples were obtained to measure eaa levels, inflammatory markers (procalcitonin (pct), c-reactive protein (crp), and white blood cell count (wbc)), serum lactate level as an indicator of tissue hypoxia, and for blood culture. apache ii score, sofa score, cai, inflammatory markers, serum lactate levels (lac) and blood culture results were examined for diagnosis of septic shock and prognosis of -days mortality. each values were also compared to eaa levels. results: septic shock patients were included (gl/ gm/ gh: / / ). in gh, apache ii and sofa score was significantly higher than that in gl (p< . ). eaa levels were significantly increased in gramnegative bacteremia patients compared to the patients with grampositive bacteremia or fungemia. there was no relationship between eaa levels and other inflammation markers, cai, and lac. in gm, days mortality in patient with pmx-dhp treatments was lower than that of without pmx-dhp treatments ( . ( / ) vs . ( / ), p= . ). in gh, -days mortality in patient with pmx-dhp treatments was same as that of without pmx-dhp treatments ( . ( / ) vs . ( / ), p= . ). conclusions: these results of this study suggest pmx-dhp treatment may improve the outcome of septic shock patients with intermediate eaa levels. introduction: numerous inconclusive randomized clinical trials (rcts) in sepsis in the past years suggest a need to re-think trial design to improve resource allocation and facilitate policy adoption decisions. the inclass study (clinicaltrials.gov nct: ) is an ongoing rct evaluating clarithromycin as an immune modulator in high-risk septic patients with clinical and cost-effectiveness outcomes. we aim to compare the original one-shot trial with an alternative sequential design that balances trial costs and value of information. methods: adult patients with sepsis, respiratory failure and total sofa score of at least , are randomized to receive intravenous clarithromycin or placebo adjunctive to standard-of-care therapy. for the cost-effectiveness study, efficacy is measured in quality-adjusted life years (qalys) by eq- d- l questionnaire at days. the endpoint is the incremental net monetary benefit (inmb) of clarithromycin compared to placebo, defined as wtp x (increment in qaly) -(increment in costs), where wtp is willingness to pay per qaly gained. fixed and variable costs of trial execution (including administrative, insurance, supplies, tests) are calculated; hospitalization cost is extracted from patient records; medical care beyond day is recorded; cost of adoption in the general population is estimated. previous data from rcts using clarithromycin are used to form a prior belief about the inmb. known incidence of sepsis with respiratory failure allows estimation of the population to benefit from trial decision. a bayesian model is used to determine the sequential design that maximizes trial value. results: we will compare the performance of the sequential trial design with the one-shot design of inclass trial in terms of sample size, cost, social-welfare, and probability of correctly identifying the best treatment. conclusions: in this protocol we validate a bayesian model for sequential clinical trials and assess the benefits for the patient population and health care system. the effect on the outcome of critically ill patients with catecholamine resistant septic shock and acute renal failure through implementation of adsorption therapy g schittek introduction: cytosorb-adsorption has been described as an effective way for hemodynamic stabilisation in septic shock [ ] . aim of this study was to examine whether the adsorption-therapy could influence patient-outcome with catecholamine resistant septic shock (crss) and acute renal failure(arv). furhtermore we tried to identify clinical constellations that would predict an effective use of adsorbers [ , ] . initial il- in patients with catecholamine-reduction through adsorption was non-significantly different to those with no reduction ( ng/l [ , ] vs. ng/l [ , ]). mortality did not differ significantly between the groups ( % vs %). length of intensive care unit stay (los) did differ significantly ( days [ , ] vs days [ , ] ). conclusions: il- can be reduced with adsorption. patients with catecholamine-reduction did not differ in regard to their initial il- . los was shorter for patients treated with adsorption. according to our experience adsorption can be taken into consideration when crss is beginning. introduction: in our intensive care unit (icu), we have already started expanded application to the contact precautions. applied patients are; ) emergency admission, ) patients who had already had bacteria* that are required to contact precautions, ) scheduled surgical patients with prolonged icu stay, although we have not yet decided the started period of expanded application exactly. *detected bacteria(db);mrsa, cd, mdrp, esbl, pseudomonas a, pisp, prsp, vrsa. the aim of this study was to determine the adequate starting period of expanded application to the contact precautions in the scheduled surgical patients in the mixed icu. methods: we performed retrospective observational study on patients who were admitted to our icu after planed surgery from may to dec. . we detected the patients who acquired bd newly and investigated the relation to the length of icu stay. the relationship between detection rate and categorized date was also analyzed using logistic regression adjusted for age, gender, apache , and sofa score. using youden´s index and roc curve, we also calculated cutoff point of the duration of icu stay related to detection rate. finally, we made the logistic regression model of each cutoff day(day to ) and compared odds ratio(or) and auc of each models using stata. results: category day or more, especially day or more had significantly higher detection rate of db compared to day ( results: pao /fio was lower than mmhg in ( %) patients. compared to patients in group , patients in group were less severely ill at admission but presented a higher sofa and cpis score and a greater incidence of ards and shock at pneumonia onset (fig ) . ( %) patients in group had a microbiological diagnosis of pneumonia, compared to patients ( %) in group (p= . ). pao /fio ≤ mmhg was associated with less probability of having microbiological diagnosis of pneumonia (or . , % ci . to . , p= . ). when adjusted for other variables significantly associated with positive microbiology, pao /fio ≤ mmhg remained significantly associated with less probability of a microbiological diagnosis (adjusted or . , % ci . to . , p= . ). hospital mortality was significantly higher in patients in group compared to group ( % vs %, p= . ). however, no difference was found in non-response to treatment, icu and hospital stay, icu mortality (table ) and -days survival (fig ) . conclusions: a significant higher number of patients with vap didn't have a definitive etiological diagnosis when using the proposed threshold criteria of pao /fio ≤ mmhg. pao /fio ratio does not seem a good predictor of etiology in patients with vap. introduction: immunological dysfunction is common in critically ill patients but the optimal method to measure it and its clinical significance are unknown. levels of tumor necrosis factor alpha (tnf-α) after ex-vivo whole blood stimulation with lipopolysaccharide has been proposed as a possible method to quantitate immunological function. we hypothesized that patients with a lower post-stimulation tnf-α level would have increased rates of nosocomial infections (nis) and worse clinical outcomes. methods: a secondary analysis of a phase randomized, multicentre, double-blinded placebo controlled trial [ ] . there were no differences in allocation groups; all the patients were analyzed as one cohort. on enrolment, whole blood was incubated with lps ex-vivo and tnf-α level was measured. patients were grouped in tertiles according to delta and peak tnf-α level. the primary outcome was the development of nis; secondary outcomes included -day mortality. results: data was available for patients. baseline characteristics and outcomes are reported in tables and . patients in the highest tertile for post lps stimulation delta tnf-α compared to the lowest tertile were younger, had a lower acuity of illness and had lower baseline tnf-α. when grouped according to peak post-stimulation tnf-α levels, patients in the highest tertile had higher serum tnf-α at baseline. both comparisons showed no difference between nis and clinical outcomes between tertiles. in multi-variate analysis peak or delta tnf-α were not associated with the occurrence of nis. conclusions: admission ex-vivo stimulated tnf-a level is not associated with the occurrence of nis or clinical outcomes. further study is required to evaluate the ability of this assay to quantify immune function over the course of critical illness. results: sanitary and epidemiological examination revealed the connection between infection and intravenous infusion of dexamethasone performed concurrently with chemotherapy. in patients fever with chills and hypertension developed within hours after infusion of the infected drug; empirical intravenous antibiotic therapy started immediately after collecting blood culture. in patients fever appeared after - days outpatiently, so they received antibiotics per os. all these patients had permanent vascular access, and bsi was detected either the next chemotherapy course when fever reappeared ( pts) while using vascular access, or as a result of a specific examination ( pts). in all cases empirical antibiotic therapy started on the first day of fever, drug correction was performed in patients according to results of bacteriological research. septic shock developed in patient, pneumonia in patients. permanent vascular access was preserved only in case. all patients were cured and continued to receive antitumor treatment. conclusions: detection of more than case of b. cenocepacia bsi should be the reason for sanitary and epidemiological examination. a favorable outcome of bsi treatment is associated with the early start of antibiotic therapy and its correction after microbiological examination. emerging conclusions: implementation of asp in hospital allows to decrease incidence of eskape-bacteremia and candidemia, which may lead to improved clinical outcomes in icu's patients (fig ) . association of multi-drug resistant (mdr), extended-drug resistant (xdr) and pan-drug resistant (pdr) gram negative bacteria and mortality in an intensive care unit(icu) s chatterjee , s sinha , a bhakta , t bera , t chatterjee , s introduction: colistin-resistant klebsiella pneumoniae (cr-kp) is increasingly reported around the world. it is worrying to note emergence of resistance to last line of defence against mdr gram negative infections in regions endemic to carbapenem resistance. we report the first outbreak of cr-kp co-producing carbapenemases in an adult intensive care unit (icu) from south india. methods: retrospective analysis of all patients with carbapenem resistant klebsiella pneumoniae blood stream infection (bsi) was done between january and december . microbiological and clinical variables along with outcomes were analysed. results: seven patients had cr-kp with no prior exposure to colistin. all seven were modified hodge test (mht) negative making probability of blakpc unlikely. in resource limited setting, analysis beyond mht could only be performed for cr-kp samples. / samples belonging to cr-kp isolates produced the blandm- whilst / cr-kp isolates did not produce either blakpc or blandm carbapenemases prompting hypothesis of blaoxa- or blavim as the causative factor. compared to carbapenem resistance only group, cr-kp group had higher apache ii, icu length of stay and mechanical ventilation duration. day mortality was noted to be . % for carbapenem resistant and % for cr-kp groups. aggressive infection control measures were undertaken with successful containment of cr-kp strains along with reduction in overall bsi. conclusions: infection control measures form the backbone of patient care in centres showing endemicity for carbapenem resistant klebsiella to prevent colistin resistance and also to reduce occurrence of overall blood stream infections. rapid diagnosis of carbapenem resistance: experience of a tertiary care cancer center with multiplex pcr s mukherjee tata medical center, critical care medicine, kolkata, india critical care , (suppl ):p introduction: sepsis due to carbapenem resistant organisms has high mortality; inappropriate empirical antibiotic is one of the main causes of this poor outcome. on the contrary, "too much" broad spectrum empiric antibiotics will increase drug resistance, even in community, because of selection pressure. so, early diagnosis of resistance pattern (carbapenemase genes) is crucial. aim of this study is to compare rapid diagnostic test like polymerase chain reaction (pcr) with conventional culture sensitivity (c/s) to identify carbapenem resistance. methods: this is a prospective observational study done in tata medical center, kolkata, india. real time multiplex pcr technique has been developed "in house" in our microbiology lab and can identify ndm, ndm , kpc, oxa - , oxa - , oxa - & vim carbapenemase genes. blood cultures were sent as per clinical & laboratory diagnosis of sepsis in icu patients. culture positive samples had been used for conventional c/s by vitek system along with pcr study to identify carbapenemase genes. result of pcr technique was been compared with conventional c/s method. results: multiplex pcr results were available within - hours of positive blood culture compared to conventional c/s method that takes - days. among positive blood cultures, samples were positive for carbapenemase genes. most common gene identified was oxa - ( %), followed by ndm ( %). our pcr technique has very high sensitivity, specificity, positive & negative predictive value ( . %, . %, . % & . % respectively) while comparing with final c/s report by vitek system (table ) . there was only one false negative diagnosis for carbapenem resistance. conclusions: real time multiplex pcr for carbapenemase gene can be helpful for early diagnosis of carbapenem resistance and can help us to choose / modify antibiotics or to use 'targeted therapy'. it is more practical to "rule -in" infection rather than "rule -out" by this technique. carbapenemase producing enterobacteriaceae colonization in an icu: risk factors and clinical outcomes m miranda, jp baptista, j janeiro, p martins centro hospitalar e universitário de coimbra, intensive care unit, coimbra, portugal critical care , (suppl ):p introduction: carbapenemase-producing enterobacteriaceae (cpe) colonization has been increasingly reported in intensive care units (icus) since their first identification more than years ago. colonization with cpe seems to constitute a risk factor for mortality. the aim of our study was to identify associated risk factors and clinical outcomes among patients with fecal colonization by cpe admitted to a portuguese tertiary hospital icu. methods: a -year retrospective study was performed in patients with previous unknown cpe status (colonization or infection), admitted to our icu. rectal swabs were performed and analyzed using real-time polymerase chain reaction testing. clinical records were reviewed to obtain demographic and clinical data. results: of patients admitted, ( . %) harbored cpe, ( . %) were colonized at admission and ( . %) acquired cpe colonization during icu stay. the most frequent carbapenemase genes detected were kpc ( . %) and vim ( . %). cpe carriers had high rates of hospitalization (previous or ongoing), invasive procedures (mainly intraabdominal surgery), malignancy (hematopoietic or solid tumor), introduction: gram-negative pathogens-particularly pseudomonas aeruginosa and enterobacteriaceae-predominate in nosocomial pneumonia (np) and ciai both. these infections are becoming difficult to treat with available treatment options due to growing antimicrobial resistance in india. ceftazidimeavibactam has in-vitro activity against gram-negative organisms producing class a, class c and some class d beta-lactamases. we carried out a qualitative analysis to assess the safety and efficacy outcomes of the indian population cohorts involved in the re-prove and reclaim trials. methods: in line with the global reprove protocol, indian patients enrolled in the study with np, were randomly assigned ( : ) to mg ceftazidime and mg avibactam or mg meropenem. in the reclaim study, indian patients with a diagnosis of ciai were enrolled in the study and were randomly assigned ( : ) to receive either ceftazidime-avibactam ( mg of ceftazidime and mg of avibactam) followed by metronidazole ( mg); or meropenem ( mg). the primary efficacy outcome measure in the reprove and reclaim studies was clinical cure rate of caz-avi compared with that of meropenem at toc (test-of-cure) visit in pre-defined analysis sets. in both studies, non-inferiority was concluded if the lower limit of the twosided % ci for the treatment difference was greater than - · % in the primary analysis sets. as the indian subset study was not statistically powered to detect a difference in the subgroup, we descriptively analysed the efficacy results in the indian population and compared them with the overall results in the global trial. in addition, the study also analysed the safety of caz-avi in the indian patients by monitoring the number and severity of adverse events. introduction: early administration of effective intravenous antimicrobials is recommended for the management of the patients with sepsis. although meropenem (mepm) is one of the first-line drugs in patients with sepsis because of its broad spectrum, the optimal dose in the critical care settings especially during continuous renal replacement therapy (crrt) has not been established since therapeutic drug monitoring of mepm has not been popular. methods: eighteen critically ill patients who received crrt were enrolled in this study. one gram of mepm was administered over hour, every hours, and blood samples at , , , and hours after administration were collected on day , and . all samples were stored at - °c until analysis. the measurement of the blood concentration of mepm was performed using high performance liquid chromatography with ultraviolet detection (hplc-uv introduction: meningitis is one of the complications of severe traumatic brain injury, and it is often associated with encephalitis (incidence from . - . % to - %). the aim of the investigation was to study the dynamics of the concentration of meropenem in serum and cerebrospinal fluid (csf) with intravenous and intrathecal administration of meropenem. methods: in eight patients with bacterial meningoencephalitis blood serum and csf were studied prior to the administration of meropenem and - min, , . and hrs after it. antibiotic regimen: mg of vancomycin ( mg bid) and meropenem ( mg tid diluted in ml of saline iv + mg bid diluted in ml of saline bolus slowly intrathecally). meropenem infusion was carried out for minutes, mins after it ml of blood and ml of csf were sampled. prior to antibiotics administration blood and csf were taken for microbiological examination. to determine the concentration of antibiotics iquid chromatography/mass spectrometry was used. the samples were analyzed on an agilent infinity liquid chromatograph coupled to a sciex qtrap mass detector (sciex, us introduction: the prophylactic use of probiotics has emerged as a promising alternative to current strategies viewing to control nosocomial infections in a critically-ill setting. however, their beneficial role in vap prevention remains inconclusive. our aim was to delineate the efficacy of probiotics for both vap prophylaxis and restriction of icu-acquired infections in multi-trauma patients. methods: randomized, placebo-controlled study enrolling multitrauma patients, requiring mechanical ventilation for > days. participants were randomly assigned to receive either probiotic (n= ) or placebo (n= ) treatment. a four-probiotic formula was applied and each patient received two capsules per day from day to day post icu admission. the content of one capsule was given as an aqueous suspension by nasogastric tube, while the other one was spread to the oropharynx after being mixed up with water-based lubricant. the follow-up period was days, while icu stay and mortality were also assessed. ], while no difference in -day mortality rate was identified between groups ( . % probiotics vs . % placebo). conclusions: the prophylactic administration of probiotics exerted a positive effect on the incidence of vap or other icu-acquired infections and icu stay in a critically-ill subpopulation being notorious for its high susceptibility to infections, namely multi-trauma patients. use of a c-reactive protein-based protocol to guide the duration of antibiotic therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial i borges introduction: the rational use of antibiotics is one of the main strategies to limit the development of bacterial resistance. in this study we aimed to evaluate the effectiveness of a c reactive protein (crp) based protocol in reducing antibiotic treatment time in critically ill patients. methods: an open randomized clinical trial was conducted in two adult intensive care units of a university hospital in brazil (clini-caltrials.gov: nct ). patients were randomly allocated to: i) intervention -duration of antibiotic therapy guided by crp levels, and ii) control -duration of therapy based on best in the intention to treat analysis, the median (q -q ) duration of antibiotic therapy for the index infection episode was . ( . - . ) days in the crp group and . ( . - . ) days in the control group (p= . ). in the cumulative suspension curve of antibiotics, a significant difference in the exposure time between the two groups was identified, with less exposure in the crp group (p= . ). in the pre-specified per protocol analysis, with patients allocated in each group, the median duration of antibiotics was . ( . - . ) days in the crp group and . ( . - . ) days in the control group (p= . ). mortality and relapse rates were similar between groups. conclusions: daily levels of crp may aid in reducing the time of antibiotic therapy in critically ill patients, even in a scenario of judicious use of these drugs. introduction: the macrophage activation syndrome (mas) or hemophagocytic lymphohistiocytosis(hlh) is a life threatening complication characterized by pancytopenia, liver failure, coagulopathy and neurologic symptoms and is thought to be caused by the activation and uncontrolled proliferation of t lymphocytes and well differentiated macrophages, leading to widespread hemophagocytosis and cytokine overproduction [ , ] .the etiology is unknown, but is considered to have an infectious trigger.the aim of our study is to evaluate the impact of hlh in our beds infectious diseases icu, during months period ( - ). methods: a retrospective study based on electronic databases, including all patients admitted in our icu, that have matched at least out of criteria for hlh diagnosis ( ):fever; hepatosplenomegaly; > cytopenia (hb < g/dl, plt</dl, pmn -n< /mmc); hypertriglyceridemia> mg/dl, fibrinogen< mg/dl; hemophagocytosis-bone marrow, spleen, and/or lymphnodes; nk activity reduced/ absent; ferritin level> ui/l; cd > . we have evaluated the etiology established with cultures, serology, and molecular methods, treatment with corticosteroids, iv immunoglobuline, cyclosporine, etoposide and outcome ( ) . results: patients were admitted to icu, patients( . %) met the criteria for hlh. the average length of stay in icu was days; patients died ( %) without relation with the followed treatment. conclusions: hlh is not a rare condition in infectious diseases icu. the etiology is more frequent established compared with literature data. treatment (corticosteroids, immunoglobuline, cyclosporine, etoposide) is not associated with increased survival forecasting hemorrhagic shock using patterns of physiologic response to routine pre-operative blood draws introduction: irreversible hemorrhagic shock (ihs), a critical condition associated with significant blood loss and poor response to fluid resuscitation, can induce multiple organ failures and rapid death [ ] . determining the patients who are likely to develop ihs in surgeries could greatly help preoperative assessment of patient outcomes and allocation of clinical resources. methods: machine learning model of ihs is developed and validated via porcine induced bleed experiment. healthy sedated yorkshire pigs first had one ml rapid blood draw during a stable period, and then were bled at ml/min to mean arterial pressure (map) of mmhg. subjects had ihs defined as map< mmhg. arterial, central venous and airway pressures collected at hz during the blood draw [ fig ] were used to extract characteristic sequential patterns using graphs of temporal constraints (gtc) methodology [ ] , and a decision forest (df) model was trained on these patterns to determine subjects at high risk of impending ihs. results: in a leave-one-subject-out cross-validation, our method confidently identifies % ( % ci [ . %, . %]) of the subjects who are likely to experience ihs when subject to substantial bleeding, while only giving on average false alarm in , such predictions. this method outperforms logistic regression and random forest models trained on statistically featurized data [tab , fig ] . conclusions: our results suggest that by leveraging sequential patterns in hemodynamic waveform data observed in preoperative blood draws, it is possible to predict who are prone to develop ihs resulting from blood loss in the course of surgery. future work includes validating the proposed method on data collected from human subjects, and developing a clinically useful screening tool with our investigations. work partially funded by nih gm . introduction: the h s and oxytocin(oxy) systems are reported to interact with one another [ ] . h s plays a major role in the hypothalamic control of oxy release during hemorrhage [ ] . there is scarce information about oxy receptor(oxyr) expression in the brain in general and what is there is ambivalent. oxyr has been immunohistochemically(ihc) detected in the human hypothalamus but not in the hippocampus, in contrast to rodents [ ] , which underscores the need for additional characterization in relevant animal models. thus the aim of this study is to map the expression of the oxy and h s systems in the porcine brain in a clinically relevant model of hemorrhagic shock (hs). methods: anesthesized atherosclerotic pigs (n= ) underwent h of hs (map +/- mmhg) [ ] , followed by h resuscitation. ihc detection of oxy, oxyr, the h s producing enzymes cystathionine-γ -lyase (cse) and cystathionine-β -synthase(cbs) was performed on formalin fixed brain paraffin sections. results: oxy, oxyr, cse and cbs were localized in the porcine brain. proteins were differentially expressed in the hypothalamus (fig ) , parietal cortex and cerebellum (fig ) . cell types positively identified were: magnocellular neurons of the hypothalamus, cerebellar purkinje cells and granular neurons, and hippocampal pyramidal and granular neurons of the dentate fascia. arteries and microvasculature were also positive for oxyr and cse. conclusions: our results confirm the presence of oxy and oxyr in the hypothalamus similarly to the human brain. novel findings were: oxyr in the cerebellum and cse expression in the hypothalamus and cerebellum. the coexpression of oxyr and cse may link and help better understand neurochemical systems and physiological coping in hemorrhagic shock. funding: crc introduction: septic shock is one of the main causes of intensive care unit (icu) admission, leading to mortality up to % of patients. acute kidney injury (aki) frequently occurs and is associated to great morbidity and mortality. hemodynamic optimization may reduce the incidence of aki, but the use of vasopressors to increase mean arterial pressure (map) could have deleterious effect on renal perfusion. we aimed at investigating the effect of map and norepinephrine (ne) on the incidence of aki in septic shock patients methods: retrospective study based on prospectively collected data on digital medical records (digistat) at our icu. introduction: in patients with distributive shock, increasing mean arterial pressure (map) to a target of > mmhg can improve tissue perfusion. patients unable to achieve the target map of > mmhg despite adequate fluid resuscitation as well as catecholamines and vasopressin standard care (sc), may benefit from the noncatecholamine vasopressor angiotensin ii to increase map. this posthoc analysis examined whether patients from the athos- study with a baseline (bl) map < mmhg and treated with sc plus either angiotensin ii (ang ii) or placebo achieved a map of > mmhg for consecutive hours, without increasing the dose of sc therapy. methods: patients were assigned in a : ratio to receive ang ii or placebo, plus sc. randomization was stratified according to map (< or > mmhg) at screening. in patients with bl map < mmhg, we evaluated whether patients achieved a map of > mmhg for the first hours after initiation (map measurements taken at hours , , and ), without an increase in the dose of sc. results: among treated patients, had bl map < mmhg (ang ii, ; placebo, ). median bl map (iqr) was ( - ) and ( - ) mmhg for placebo and ang ii groups, respectively. patients with bl map < mmhg who were treated with ang ii were more likely to achieve map ≥ mmhg for consecutive hours after initiation without an increase in sc dose ( %, %ci - ), compared with placebo-treated patients ( %, %ci - , or= . , p< . ). conclusions: in this post-hoc analysis of patients with bl map < mmhg, patients receiving ang ii plus sc were significantly more likely to achieve a map > mmhg for the first consecutive hours after initiation than patients receiving sc only. this suggests that administering ang ii may help patients with catecholamine-resistant distributive shock to achieve the consensus standard target map. norepinephrine synergistically increases the efficacy of volume expansion on venous return in septic shock i adda, c lai, jl teboul, l guerin, f gavelli, c richard, x monnet hôpitaux universitaires paris-sud, hôpital de bicêtre, aphp, service de médecine intensive-réanimation, le kremlin-bicêtre, france critical care , (suppl ):p introduction: through reduction in venous capacitance, norepinephrine (ne) increases the mean systemic pressure (psm) and increases cardiac preload. this effect may be added to the ones of fluids when both are administered in septic shock. nevertheless, it could be imagined that ne potentiates in a synergetic way the efficacy of volume expansion on venous return by reducing venous capacitance, reducing the distribution volume of fluids and enhancing the induced increase in stressed blood volume. the purpose of this study was to test if the increase in psm induced by a preload challenge were enhanced by ne. methods: this prospective study had included septic shock adults. to reversibly reproduce a volume expansion and preload increase at different doses of ne, we mimicked fluid infusion through a passive leg raising (plr). in patients in which the decrease of ne was planned, we estimated psm (using respiratory occlusions) at baseline and during a plr test (plr high ). the dose of ne was then decreased and psm was estimated again before and during a second plr (plr low ). . the increase in cardiac index induced by plr low was significantly greater than that induced by plr high (p< . ). Δ psmhigh -Δ psmlow was moderately correlated with the diastolic arterial pressure at baseline-high (p= . , r= . ) and with the ne-induced change in mean arterial pressure (p= . , r= . ). conclusions: ne enhances the increase in psm induced by a plr, which mimics a fluid infusion. this suggests that it may potentiate the effects of fluid in a synergetic way in septic shock patients. this may decrease the amount of administered fluids and contribute to decrease the cumulative fluid balance. introduction: arginine vasopressin (avp) can be used in addition to norepinephrine (ne) for ne-resistant septic shock. however, a subgroup who will response to avp is unknown. the purpose of this study was to determine factors which could predict the response to avp in patients with ne-resistant hypotension. methods: this was a single-center, retrospective analysis of patients who administered avp for ne-resistant hypotension in our intensive care units (icus). eligible patients were adult patients who administered avp in addition to ne due to hypotension (mean arterial pressure (map) < ) in our icus between august and december . we divided all patients into two groups by response to avp; responders and non-responders. the responders were defined as an increase of map ≥ mmhg at h after avp initiation. we conducted univariate and multivariate logistic regression analysis to evaluate the effect of variables on avp response. results: a total of patients were included; responders ( %), non-responders ( %). there was no significant difference for map at the time of avp initiation ( vs mmhg; p = . ), initiation dose of avp ( . vs . u/min; p = . ), and dose of ne at the time of avp initiation ( . vs . μ g/kg/min; p = . ). map at h after avp initiation was significantly higher in responders than non-responders ( vs mmhg; p < . ). responders were older ( vs ; p = . ) and had lower heart rate (hr) ( vs. ; p = . ) and lactate ( . vs. . mmol/l; p = . ) at the time of avp initiation. the multivariate logistic analysis revealed that hr ≤ (or . , % ci . - . , p < . ), lactate ≤ (or . , % ci . - . , p < . ) and age ≥ (or . , % ci . - . , p = . ) were significantly associated with the response to avp. conclusions: hr, lactate levels and age before avp initiation can predict the response to avp in icu patients with ne-resistant hypotension. the maximum norepinephrine dosage of initial hours predicts early death in septic shock d kasugai , a hirakawa , n jinguji , k uenishi nagoya university gtaduate school of medicine, department of emergency and critical care, nagoya, aichi, japan; fujita health university, department of disaster and traumatology, fujita health university, toyoake, japan; fujita health university hospital, department of emergency and general internal medicine, fujita health university hospital, toyoake, japan critical care , (suppl ):p introduction: the mortality of septic shock refractory to norepinephrine remains high. to improve the management of this subgroup, the knowledge of early indicator is needed. we hypothesize that maximum norepinephrine dosage on the initial day of treatment is useful to predict early death in septic shock. methods: in this retrospective single-center observational study, septic shock patients admitted to the emergency intensive care unit (icu) of an academic medical center between april and march were included. cardiac arrest before icu admission and those with do-not-resuscitate orders before admission were excluded. the maximum dosage of norepinephrine initial hours of icu admission (md ) was used to assess -day mortality. results: one-hundred-fifty-two patients were included in this study. median sofa score was ( - ), and median md was . ( . - . ) mcg/kg/min. vasopressin and steroid were administered in ( %) and ( %) cases. nineteen patients ( %) died within a week. non-survivors had higher md , higher sofa score, and higher rate of vasopressin use. the higher md predicted -day mortality (area under curve . , threshold . mcg/kg/min, sensitivity %, specificity %). after adjustment of inverse probability of treatment weighing method using propensity scoring, md higher than . mcg/kg/min was independently associated with -day mortality (or: . , %ci: . - . , p < . ). conclusions: the maximum dosage of norepinephrine higher than . mcg/kg/min initial hours was significantly associated with day mortality in septic shock, and may be useful in the selection of higher severity subgroup. the impact of norepinephrine on right ventricular function and pulmonary haemodynamics in patients with septic shock -a strain echocardiography study k dalla sahlgrenska university hospital mölndal, göteborg, sweden critical care , (suppl ):p introduction: septic shock is characterized by myocardial depression and severe vasoplegia. right ventricle performance could be impaired in sepsis. the effects of norepinephrine on rv performance and afterload in septic shock are not immediately evident. the aim of the present study was to investigate the effects of norepinephrine on rv systolic function, rv afterload and pulmonary haemodynamics. methods: eleven, volume-resuscitated and mechanically ventilated patients with norepinephrine-dependent septic shock were included. infusion of norepinephrine was randomly and sequentially titrated to target mean arterial pressures (map) of , and mmhg. at each target map, strain-and conventional echocardiographic were performed. the pulmonary haemodynamic variables were measured by using a pulmonary artery thermodilution catheter. the rv afterload was assessed by calculating the effective pulmonary arterial elastance (epa) and pulmonary vascular resistance index (pvri). results: the norepinephrine-induced elevation of map increased central venous pressure ( %, p< . ), stroke volume index ( %, p< ), mean pulmonary artery pressure ( %, p< . ) and rv stroke work ( %, p= . ), while neither pulmonary vascular resistance index nor epa was affected. increasing doses of norepinephrine improved rv free wall strain from - % to - % ( %, p= . ), tricuspid annular plane systolic excursion ( %, p= . ) and tricuspid annular systolic velocity ( %, p= . ). there was a trend for an increase in cardiac index assessed by both thermodilution (p= . ) and echocardiography (p= . ). conclusions: the rv function was improved by increasing doses of norepinephrine, as assessed both by strain-and conventional echocardiography. this is explained by an increase of rv preload. pulmonary vascular resistance is not affected by increased doses of norepinephrine. peripheral perfusion versus lactate-targeted fluid resuscitation in septic shock: the andromeda shock physiology study. preliminary report g hernandez , r castro , l alegría , s bravo , d soto , e valenzuela , m vera , v oviedo , c santis , g ferri , m cid , b astudillo , p riquelme , r pairumani , g ospina- tascón table . conclusions: this preliminary results suggest that using crt as a target for fr in septic shock appears to be feasible, and not associated with impairment of tissue perfusion-related parameters as compared to lactate-targeted fr. grant fondecyt chile introduction: shock patients often become resistant to catecholamines which often require the addition of a non-catecholamine vasopressor. preclinical studies suggest that in the presence of aadrenoceptor antagonism, the renin-angiotensin aldosterone system exerts the major vasopressor influence. we sought to determine the effects of angii or lypressin (lyp [porcine vasopressin]) on blood pressure in a norepinephrine (ne)-resistant hypotension pig model. methods: phentolamine (phn), a reversible α-blocker that antagonizes the vasoconstriction by ne, was continuously infused to induce hypotension. after ne-resistant hypotension was established, lyp or angii was then co-infused with phn. mean arterial pressure (map) and heart rate were continuously recorded (fig. ) . results: as shown in fig. conclusions: in a background of α-adrenoceptor blockade, at clinically comparable doses, the vasopressor effect of ang ii was maintained while those of ne and lyp were attenuated. these data suggest that the blood pressure effect of vasopressin-like peptides may require a functioning α-adrenoceptor. patients with shock who are resistant to increasing doses of catecholamines may also have vasopressin resistance potentially making angiotensin ii a preferred vasopressor for these patients. introduction: resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (reboa) has been increasingly used for the management of both traumatic and non-traumatic hemorrhagic shock. however, there is limited evidence for its use in gastrointestinal bleeding (gib), especially in the icu setting. we successfully treated a patient with massive gib using reboa in the icu. we will discuss the difficulty performing the procedure and its countermeasure. methods: a case report. results: an -year-old woman was transferred to our hospital with shock. coffee grounds material was found in a nasogastric aspirate after intubation and upper gastrointestinal endoscopy identified a pulsating large duodenum ulcer without active bleeding, for which an elective procedure was planned. she was admitted to our icu, responded to initial resuscitation, and thereafter extubated. her systolic blood pressure (sbp) suddenly dropped to mmhg with massive hematochezia at that night, and did not increase despite resuscitation with blood products, crystalloid and norepinephrine. to buy time until measures for stop bleeding, we planned to place reboa in the icu. following the placement of a sheath in the left femoral artery, we tried to place a fr intra-aortic balloon occlusion catheter, which unintentionally and repeatedly went into the right common iliac artery because her left femoral artery was tortuous. after compressing the right lower abdomen, we managed to introduce reboa in zone . it took approximately minutes to successfully place the catheter. the patient's sbp increased immediately after the balloon inflation and bleeding was endoscopically controlled. introduction: the natural components of the pomegranate fruit may provide additional benefits for endothelial function and microcirculation. we hypothesized that chronic supplementation with pomegranate extract might improve glycocalyx properties and microcirculation during anaerobic condition. methods: eighteen healthy and physically active male volunteers aged - years were recruited randomly to the pomegranate and control groups ( in each group). the pomegranate group was supplemented with pomegranate extract for two weeks. at the beginning and end of the experiment, the participants completed a high intensity sprint interval cycling-exercise (anaerobic exercise) protocol. the systemic hemodynamics, microcirculation flow and density parameters, glycocalyx markers, and lactate and glucose levels were evaluated before and after the two exercise bouts. results: no significant differences in the microcirculation or glycocalyx were found over the course of the study. the lactate levels were significantly higher in both groups after the first and repeated exercise bouts, and were significantly higher in the pomegranate group relative to the control group after the repeated bout: . ( . - . ) vs. . ( . - . ) mmol/l, p = . . conclusions: chronic supplementation with pomegranate extract has no impact on changes to the microcirculation and glycocalyx during anaerobic exercise, although an unexplained increase in blood lactate concentration was observed. introduction: extracorporeal membrane oxygenation in adults in accompanied by high mortality. our ability to predict who will benefit from ecmo based on currently available clinical and laboratory measures is limited. the advent of single cell sequencing approaches has created the opportunity to identify cell populations and pathophysiological pathways that are associated with mortality without bias from a priori cell type classifications. identification of such cell populations would provide both an important prognostic markers and key insight into immune response mechanisms and therefore a possibility for advanced drug matching that may impact clinical response to ecmo in these patients. methods: whole genome transcriptomic profiles were generated from a total of , peripheral blood monocytes obtained from patients at the time of cannulation for ecmo (fig ) . differential gene expression analysis was performed with the monocle package for the r statistical analysis framework. time-to-event data were analyzed in a survival analysis with a log-rank test for differences. results: genes encoding several members of the heat shock family of proteins were up-regulated in cells from non-survivors. notably, these genes were expressed by a small fraction of cells ( . % on average). nevertheless, the proportion of cells expressing these genes was a significant predictor of survival to days (p = . by log rank test), with a particularly pronounced effect in the first days after initiation of ecmo support (fig ) . conclusions: the proportion of cells expressing genes encoding members of the heat shock proteins is predictive of survival on ecmo. majority of pt ( %) had no known predisposing conditions, followed by immobility ( %) and cancer ( %). in ecg analysis tachycardia and v -v t wave inversion were the most common findings whereas hypoxemia± hypocapnia were the most prominent features in abg analysis. pt ( %) had bleeding complications (none intracranial), ( . %) during rtpa, ( . %) in the first h and only pt required transfusion. mortality rate was %: % directly due to pe (all during cpr) and % due to late complications (newly diagnosed cancer and infections). conclusions: in our experience, fibrinolytic therapy is safe and effective but in submassive pe should be applied after thorough assessment of risks and benefits on individual basis aiming to patient tailored precision medicine. [ ] trials evaluated the role of levosimendan in preventing low cardiac output syndrome in patients undergoing cardiac surgery. the studies were similar in their design and recruited patients with preoperatively low lvef undergoing either isolated cabg or valve surgery combined with cabg (table ). in both, a -hour levosimendan infusion was started at induction of anesthesia. neither study met the primary efficacy composite enpoints, but both showed a clear tendency for better outcome in patients undergoing a cabg compared to a valve procedure. we are currently evaluating the solidity of a co-analysis based on shared end-points. we are planning a shared analysed of the data related to the cabg settings and analyze the aggregated mortality data for both studies at and months by cochran-mantel-haenszel odds ratio. data from individual studies would be analysed as fixed effect and breslow-day test was used to evaluate homogeneity of the odds ratios results: in the placebo groups of the two studies, the mortality is similar; . % ( / ) in levo-cts and . % ( / ) in licorn, corroborating the working hypothesis that the two studies can be coanalysed. in a preliminary combined analysis (fig ) , -day mortality was . % ( / ) in the placebo group and . % ( / ) in the levosimendan group. odds ratio was significantly in favor of levosimendan ( . ; % confidence interval . - . ; p= . , fig. ) conclusions: the levo-cts and licorn trials can be co-analysed in their sub-setting of patients requiring isolated cabg surgery for mortality at and months. a preliminary analysis on mortality reinforce the hypothesis that, in isolated cabg surgery, levosimendan lowers post-operative mortality significantly both at and months, when started at the induction of anesthesia introduction: emergency medical system (ems) -based st elevation myocardial infarction (stemi) networks allows not only stemi diagnosis in the pre-hospital phase but also reduces treatment delays; treat your fatal complications and the immediate activation of the catheterization laboratory. the aim of study was to investigate the effect of out-of-hospital by mobile intensive care (micu) versus hospital beginning treatment in hospitalization length and survival of patients with stemi diagnosis introduction: contrast induced nephropathy (cin) is a complex acute renal failure syndrome, which can occur after primary percutaneous coronary intervention (pci) and is an important cause of morbidity and mortality in this subgroup of patients. the aim of our study was to establish the incidence and predictors of cin after primary pci. we performed a retrospective analysis of stemi patients treated with primary pci in the period from january until september of . cin was defined as an absolute increase in baseline serum creatinine of ≥ . mg/dl ( μmol/l) or > % relative rise within hours after primary pci. we analyzed demographic characteristics, risk factors, clinical status at hospital admission, laboratory parameters, left ventricle ejection fraction and data regarding pci procedure. results: the study included patients, with an average age of . ± . years, . % of the patients were males. an average of . ± . ml of contrast medium per patient was utilized. cin developed in ( . %) patients and overall intra-hospital mortality was . %. in multivariate analysis, the independent predictors of cin were age> years ( introduction: left main coronary artery (lmca) disease is a disease of the main coronary branch that gives more than % of blood supply to the left ventricle, it carries high mortality without surgical intervention; [ ] however the influence of lmca surgery on morbidity icu measures needs to be explored. we aim to determine whether lmca is definitive risk factor for prolonged icu stay as a primary outcome and whether lmca is definitive risk factor for early morbidity methods: retrospective descriptive study with purposive sampling analyzing patients underwent isolated coronary artery bypass surgeries (cabg). patients were divided into groups those with lmca disease as group ( patients) and those with coronary arty disease requiring surgery but without lmca disease as group ( patients) then we will correlate with icu outcome parameters including icu stay length, postoperative atrial fibrillation, acute kidney injury, re-exploration, perioperative myocardial infarction, post operative bleeding and early mortality. results: patients with lms had significantly higher diabetes prevalence ( . % vs %, p= . ). however, we did not find a statistical significant difference regarding icu stay, or other morbidity and mortality outcome measures conclusions: diabetes was more prevalent in patients with lms. the latter group showed similar outcome as those without lms in this study these findings may help in guiding decision making for future practice and stratifying the patients care. introduction: multimorbidity in patients admitted for acute myocardial infarction [ami] is associated with higher risk for in-hospital mortality and adverse clinical outcomes. we investigated to what extent an increasing number of comorbidities affects the age-stratified excess risk of death and other clinical outcomes among patients with myocardial infarction. methods: we analyzed nationwide administrative data of ` admissions for an acute myocardial infarction between and . we calculated multivariate regression models to study the association of four comorbidities (chronic kidney disease [ckd], diabetes mellitus, heart failure [hf], and atrial fibrillation) and excess risk of in-hospital mortality, length of hospital stay [los] , and -day readmission and stratified the analysis for different age categories. results: the incidence of admissions for ami increased continuously during the observed decade without an increase in in-hospital mortality, los, and -day readmission. among admitted patients with ami, there was a stepwise increase in risk for adverse outcomes for each comorbidity. compared to patients with no comorbidity, patients with comorbidities had -fold increased risk for mortality (adjusted odds ratio [or] . , % confidence interval [ci] . to . ) and a similar risk for readmission (or . , ci . to . ). the los was . days (ci . to . ) in patients with no comorbidity and increased by . days (ci . to . ) with each additional comorbidity. these associations were stronger in younger compared to older patients. ckd was the strongest predictor of in-hospital mortality and los, while hf was the strongest predictor of -day readmission. conclusions: this study of nationwide admitted patients with ami found a stepwise increase in the risk for adverse outcome with increasing number of comorbidities, particularly in the younger patient population. younger, multimorbid patients may thus have the largest benefits from multidisciplinary treatments. introduction: certified cardiac arrest centers, sophisticated post cardiac arrest care and prehospital ecls teams aim to increase survivor rates with a preferable neurological outcome after cardiac arrest. centers also provide emergency ecls and ecls pick ups for cardiogenic shock patients before arresting. few data answer the question of the long-term quality of life after ecls therapy. methods: in a retrospective single center register we included patients after emergency ecls (ecpr and cardiogenic shock) between / and / discharged alive and performed a follow-up after years on average at / . in our center criteria to initiate ecls therapy in cardiogenic shock or under cardiac arrest are an observed collaps, shockable rhythm, absence of frailty and severe comorbidities. all patients were requested to take part in a telephone interview. thus, we analyzed survival, cpc scores and sf scores. results: patients with hospital survival after ecls were screened. % (n= ) had survived until / ; patients were not accessible; had ceased. survivors (mean±sd; min-max; ± ; - years, women) answered sf questionaires ± ; - months after ecls ( % cardiogenic shock, % ecpr with shockable rhythm in %). the participantsĆ pc scores were in median . the results of the sf were physical functioning ± , physical role functioning ± , bodily pain ± , general health ± , vitality ± , social role functioning ± , emotional role functioning ± and mental health ± . survivors who did not take part at the sf had a cpc score of in median (n= , personally signed refusals, language barriers, vegetative states). conclusions: after emergency ecls therapy and hospital survival % of our patients survived the following years up to over years with a preferable neurological outcome and a general mentally and physically satisfactory quality of life. a vague outcome in % limits the results of our study. introduction: successful weaning from va-ecmo requires the restoration of a sufficient cardiac function to ensure an adequate tissue perfusion. skin blood flow (sbf) is among the first to deteriorate during circulatory shock and the last to be restored after resuscitation. sbf would be a good predictor of successful weaning from va-ecmo. methods: patients with va-ecmo, who required a first weaning attempt, were included. weaning procedure (wp) was performed by a reduction of va-ecmo blood flow to l/min for minutes. the weaning criterion was an aortic velocity-time integral (vti) > cm. successful weaning from va-ecmo was defined as hemodynamic stabilization and without the need to increase the vasopressor dose during the next hours. sbf, assessed by skin laser doppler (peri-flux , perimed, right index finger); perfusion unit: pu), together with global hemodynamic parameters were obtained before and after min of weaning. receiver operating characteristic curves (roc) were generated to assess the ability and reliability of baseline parameters to predict a successful weaning. results: we studied wps in patients with va-ecmo for pulmonary embolism (n = ), post cardiotomy (n = ), acute coronary syndrome (n = ), myocarditis (n = ). these were successful (sw) in and unsuccessful (nsw) in . at baseline, hemodynamic variables, lactate, ecmo blood flow were similar in both groups (table ). sbf was greater in sw than nsw patients (table ). during wp, ci rose from baseline and was similar in sw and nsw (p= . ) ( table ). vtis were higher in sw than nsw ( ( - ) vs ( - ), respectively, p= . ). sbf decreased in sw and remained low in nsw (table ) . from the roc curves analyses, baseline sbf had the highest area under the roc curve with a cut off ≥ pu (sensitivity %, specificity %) (figure ). conclusions: sbf is a good predictor of successful weaning from va-ecmo introduction: postoperative cognitive dysfunction (pocd) is defined as a temporarily decline in cognition associated with surgery. long-term pocd ( months after surgery) occurs in - % of cardiac patients and is associated with a higher morbidity and mortality. endo-cabg is a new minimally invasive endoscopic coronary artery bypass grafting (cabg) technique that requires retrograde arterial perfusion which may be associated with a higher incidence of neurological complications. the aim of this study is to assess the incidence of pocd after endo-cabg. methods: sixty consecutive patients undergoing an endo-cabg were enrolled. pocd was assessed following the recommendations of the " statement of consensus on assessment of neurobehavioral outcomes after cardiac surgery". a comparative group of patients undergoing percutaneous coronary intervention (pci) and a control group of healthy volunteers were also enrolled. additional tests included the digit span test and digit symbol-coding test. patients were tested at baseline and at month follow-up. pocd is defined as a reliable change index (rci) ≤ - . (significance level %), or z-score ≤ - . in at least two different tests. results: after enrolling patients in each group, respectively in the endo-cabg-group, in the pci-group and healthy controls were analysed. patients suffering from a cva within three months after their procedure were automatically classified as having pocd (pci: n= ; endo-cabg: n= ). the total incidence of pocd was not different between groups (pci: n= ; endo-cabg: n= , p= . ). conclusions: our results suggest that the risk of pocd after endo-cabg is low and comparable with the risk of pocd after pci. introduction: rhabdomyolysis ( rml) post aortic surgery probably affects the renal outcome adversely [ , ] . there is no robust data regarding the same in literature. methods: retrospective single center data review; prior approval from institutional review board. patients were divided to two groups group -with rml ( ck above cut off levels u/litre) and group without rml. the determinants of rml and the impact of the same on outcome; predominantly renal function was evaluated. chi-square tests are performed for categorical variables whereas, student t tests (un-paired ) are performed with continuous variables. correlation is performed between creatine kinase and creatinine rise. p value . (two tailed) is considered for statistical significant level. results: out of patients, patients ( . %) developed rhabdomyolysis ( group rml) and did not( group non rml). demographic and intraoperative factors had no significant impact on the incidence of rml. there was a significantly higher incidence of renal complications including new postoperative dialysis in the rml group. other morbidity parameters were also higher in the rml group. conclusions: there is high prevalence of rml after aortic dissection surgery -identification of risk factor and early intervention might help to mitigate the severity of renal failure introduction: we investigate whether central venous pressure (cvp) pressure waveform signal can be informative in detection of slow bleeding in post-surgical patients. we apply a novel machine learning method to analyze cvp datasets to characterize bleeding in a porcine model of fixed rate blood loss. methods: thirty-eight pigs were anesthetized, instrumented with catheters, kept stable for minutes, and bled at a constant rate of ml/min to mean arterial pressure of mmhg. cvp waveforms were extracted from inspiration and expiration phases of respiration and statistically featurized. the proposed machine learning method, canonical least squares (cls) clustering, identifies correlation structures that differ between subsets of observations. we extend it to supervised classification. both clustering and classification methods yield human-interpretable models that reflect distinctive patterns of correlations within cvp waveforms. results: we conducted three experiments to discover structure in the physiological response to bleeding. first, we clustered respiration cycles with full knowledge of blood loss. the color-coded cluster assignments are shown in the figure . they are consistent with escalation of bleeding. second, we deployed clustering on only cvp features without blood loss. temporal structure was complemented with some subject-specific clusters (fig ) . third, we ran cls classification to decide whether an observation came from before or after the onset of bleeding (performance shown in the results: over the last decade, the number of patients with hlhs who underwent norwood has increased. interstage mortality has decreased, and is currently - %. significant morbidity was not seen at a rate higher than in the international literature. discharge planning, and community access to allied health professional services remained a concern. conclusions: the paediatric congenital cardiac surgical service in the united arab emirates is relatively new (compared to some services around the world). interstage mortality in hlhs is improving as a result of programme development, surgical progress and postoperative care. in the interstage period, there is currently no home monitoring programme in place. some patients were found to have had very extended hospital admissions. improved community support may reduce interstage mortality further, as well as improve the social situation of many of these patients. postoperative complications were observed in ( . %) patients. we lined out the prevalence of cardiac complications, such as heart failure and rhythm disturbances, observed in ( . %) and ( . %) patients respectively. hospital mortality rate was . % ( / ). the cause of mortality in all cases was acute heart failure, due to the initial severity of the disease, and in ( . %) cases an acute myocardial infarction was diagnosed. duration of postoperative period was . ± . days. conclusions: off-pump coronary artery bypass grafting can be safely performed with relatively low incidence of mortality and postoperative morbidity. prognostic value of mid-regional pro-adrenomedullin and midregional pro-atrial natriuretic peptide as predictors of multiple organ dysfunction development and icu length of stay after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in adults introduction: one of the most harmful complications after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is a syndrome of multiple organ dysfunction (mods). we consider that mid-regional proadrenomedullin (mr-proadm) and mid-regional pro-atrial natriuretic peptide (mr-proanp) plasma concentrations can be used as predictors of mods development and los in icu. methods: thirty six adult patients (mean age years, male) with cardiovascular diseases undervent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (heart valve(s) replacement - ( . %) patients, aorta and it`s branch surgery - ( . %) patients, valvular surgery and coronary artery grafting - ( . %) patients). nyha heart failure class ii was in ( . %) patients, iiiin ( %) patients, ivin ( . %) patients. in the dynamics levels of mr-proadm and mr-proanp were measured in the venous blood with the kryptor compact plus analyzer (thermo fisher scientific, germany) before day and on the st and th days after surgery. all patients were divided into subgroups according to the lengths of stay in the icu and the development of mod in the postoperative period. the data are shown as median and th and th percentiles. the data were compared by mann-whitney u-test, pvalue of < . was considered statistically significant. results: levels of mr-proanp did not significantly change at the study stages and did not have a significant difference between subgroups. the levels of mr-proadm increased in the first postoperative day and remained elevated for days. this increase was significantly higher in subgroups of increased los in icu and with mods. the data are shown in the table . conclusions: mr-proadm can be used as predictor of mods and los in the icu for adult patients underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. introduction: prolonged intensive care unit (icu) stay after cardiac surgery is associated with increased mortality and cost .the aim of this study was to investigate factors influencing prolonged icu stay. methods: consecutive patients who underwent cardiac surgery from june to october in our cardiothoracic department, were retrospectively investigated. group a consisted of pts with prolonged stay defined as more than days and group b the rest of the cohort. the following characteristics and perioperative factors were compared between the groups: smoking, diabetes, copd, redo(re-operation), ejection fraction (ef)< %, emergent procedure, cardiopulmonary bypass time (cpb)> min, low cardiac output syndrome (lcos), acute kidney injury(kdigo) and mortalitychi square test was used for the statistical analysis. introduction: hemorrhagic complications of extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) pose a major morbidity and mortality. optimal anticoagulation strategies balancing risks of bleeding and thrombosis in children are poorly understood. we aimed to identify factors associated with non-surgical bleeding in the first ecmo hours. methods: we evaluated all pediatric (< yrs) post-cardiotomy patients requiring ecmo between dec -july stratifying them by presence/absence of surgical bleeding. non-surgical bleeding was defined as chest tube output > cc/kg/hr during the first -hours not requiring reoperation. patient characteristics and coagulation parameters at various time points after ecmo initiation were compared between groups, and receiver operator characteristic (roc) curves were constructed to identify models and thresholds with optimal predictive performance. figure . conclusions: deranged coagulation parameters, particularly kaolin rtime may predict non-operative bleeding in pediatric ecmo patients. these findings may guide therapeutic anticoagulation while avoiding hemorrhagic sequelae in at risk patients. introduction: elevated cardiac troponin (ctn) level in patients (pts) admitted in the intensive care unit (icu) is multifactorial and has been associated with a worse prognosis. the aim of the study was to review the frequency and the main cause of ctn elevation and to calculate a discriminating index. methods: we retrospectively assessed all pts admitted in our eightbed general icu during a -month period with at least one measurement of ctn during their icu stay. we recorded clinical characteristics, the level of ctn on admission, the maximum ctn during icu stay and the possible causes of elevation. variables are expressed as mean ± sd or as median and interquartile ratio (ir), according to the normality of their distribution. student´s Ô test or the mann whitney u tests were used to compare the group of elevated ctn with the group of normal ctn. the prognostic performance of elevated ctn was evaluated by the receiver operating characteristics (roc) curve. statistical analysis was performed using spss version . (spss, inc., chicago, illinois). results: in out of pts that ctn was measured at least once, abnormal levels (> . pg/ml) were found in ( %) of them, and the maximum ctn value was ( . ) pg/ml. the clinical characteristics of the pts are depicted in table . sepsis was the main cause of troponin elevation, which complicated by acute kidney injury (aki) in pts ( %). maximum ctn, aki and the difference of maximum -admission ctn (Äctn) differed significantly between pts who survived and pts who died (p= . and . , respectively). the area under the curve (auc) was . and the optimal prognostic cut-off value of Äctn was pg/ml with a sensitivity of . and a specificity of . conclusions: raised cardiac troponin values is a frequent finding in icu pts and sepsis is the driving cause. aki and the difference between maximum and admission ctn measurements differ significantly between pts who survive and pts who die. an elevation of ctn during icu hospitalization > pg/ml seems to be a threshold indicating poor prognosis regarding both mortality and aki. the prognostic role of nt-pro-bnp in septic patients with elevated troponin t level introduction: sepsis is frequently accompanied with release of cardiac troponin t (tnt) and nt-pro-bnp, but the clinical significance of this myocardial injury and cardiac dysfunction remains unclear [ ] . tnt is known to be an independent predictor of mortality, whereas the prognostic role of nt-pro-bnp is uncertain. methods: here, we report data of va-ecmo-patients, treated with dobutamine, levosimendan, suprarenin or no inotropic agens, in respect of -day survival. all data were collected retrospectively ( / to / ) at a single center, all patients with a survival below hours were excluded. while treatment of va-ecmo patients is strongly guided by standard operation procedures at our institution, no recommendation on positive inotropic therapy could be made. results: a total of va-ecmo patients were evaluated, of which patients were treated with levosimendan within hours after cannulation. day survival in the whole cohort was . %. a total of patients did not receive any positive inotropic therapy at hours after implantation (survival . %). survival was best in the levosimendan plus dobutamine group %, followed by dobutamine mono-therapy . % and levosimendan mono . %. survival with suprarenin mono was . %, suprarenin plus levosimendan . % and suprarenin plus dobutamine , %. pooling data, we found no evidence that levosimendan and/or dobutamine (survival . %, n= , p= . ) improves survival over no inotropic therapy (fig ) . therapy with any combination including suprarenin however resulted in poor survival ( . %, n= , p= . ). adjustment for lactate levels or ecpr did not change the results. conclusions: this retrospective analysis of va-ecmo patients shows no evidence that early inotropic therapy improves outcomes in va-ecmo patients. this conclusion is obviously biased by retrospective design. until randomized data are available, suprarenin however should be avoided. survey of non-resuscitation fluids in septic shock a linden-sonderso introduction: positive fluid balance is associated with poor outcome in septic shock. the objective of the present study was to characterize non-resuscitation fluids in early septic shock. methods: consecutive patients > years of age were screened for inclusion criteria during a -month period in icus in sweden and in canada. inclusion criteria were septic shock per sepsis- definition within hrs of icu admission. a maximum of patients per center were included. type, indication and volume of non-resuscitation fluids were recorded during the first days of admission. fluids other than colloids, blood products and crystalloids given at rate > ml/kg/h were considered to be non-resuscitation fluids. the study was registered on clini-caltrials.gov (nct ). data are presented as median (interquartile range). results: a total of patients were included between march st and june th (see table for demographics). patients received ( - ) milliliters (ml) of non-resuscitation fluids introduction: we aimed to ascertain the extent and make-up of fluid overload in critically ill patients and to identify whether delivery of more concentrated medications could reduce this. positive fluid balance is associated with increased mortality [ ] . a recent study has shown that the predominant component of fluid overload was from iv medications and maintenance fluid [ ] . methods: we reviewed sequential patients admitted to our icu with an apache ii score of greater than and a length of stay (los) greater than hours. the patients' electronic admission summary was interrogated to establish: length of stay (los) fluid balance at hours, total volume administered as iv medications, total volume administered as maintenance fluid and total fluid administered introduction: in children less than kilograms, maintenance fluids are routinely added to the resuscitation requirements calculated using parkland's or other formulae. the contribution of this component for fluid resuscitation in children can add a significant quantity to total estimated fluid requirements. for example, in a child who is kilograms with a % burn, the maintenance fluid requirement is mls per hours and the resuscitation component per parkland's will be x x %= mls. hence, the maintenance requirement can exceed the resuscitation requirement in this child if the burn surface area is less than a % burn. the contribution of maintenance fluids to the total fluid requirements in small children with thermal injuries is under-recognised and not frequently studied. methods: to understand the contribution of maintenance fluids to the total fluid requirements in children less than kilograms who need resuscitation for thermal injuries of different sizes, we numerically simulated . children who had similar weights but different burn sizes and . children with similar burn size but different weights. the results are as shown in fig introduction: accurate quantification of fluid in resuscitation of thermal injuries is important for benchmarking, comparing and improving outcomes. in adults, it is usually expressed as mls/kg/%tbsa. in children, maintenance fluids are added to the resuscitation requirements. this is kept constant and the resuscitation component is titrated to meet pre-defined end points-usually urine output. maintenance fluids are not uniformly stratified across the weight ranges. we propose that quantification of fluids in mls/ kg/%tbsa in children does not accurately capture fluid needs for resuscitation due to the maintenance component of the fluid requirement. methods: we conducted this retrospective study in children admitted to a single-center burns intensive care unit (bicu) between january and december . children ≤ kilograms with tbsa ≥ % admitted within hours of their injury were included. oe (observed to expected ratio) and fluid in mls/kg/% tbsa were calculated as shown in figure . results: there were children in the cohort with half requiring invasive mechanical ventilation in the bitu and nearly a quarter requiring inotropic support. the demographic details are as shown in table . the oe ratio at the end of hours in the cohort was . ( . - . ). the total fluid given was . ( . , ) mls/kg/ % tbsa. the titrated resuscitation component was . ( . , . ) mls/kg/tbsa. total fluid (which included the maintenance fluid) had a poor correlation with oe ratio r = . (fig ) . exclusion of the maintenance fluid had a better correlation with the oe ratio r = . conclusions: to capture differences in the titratable resuscitation component rather than differences in the maintenance requirements, fluid should be quantified in children by excluding the maintenance component when expressed as mls/kg/%tbsa. dynamic arterial elastance for predicting mean arterial pressure responsiveness after fluid challenges in acute respiratory distress syndrome patients p luetrakool , s morakul , v tangsujaritvijit introduction: dynamic arterial elastance (eadyn; pulse pressure variation/stroke volume variation; ppv/svv) is a dynamic parameter of arterial load that can be continuously monitored. previous study proposed that eadyn was able to predict mean arterial pressure (map) responsiveness after fluid challenge [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . the objective of this study was to assess whether the eadyn was able to predict map responsiveness in acute respiratory distress syndrome (ards) patients ventilated with low tidal volume. methods: we performed a prospective study of diagnostic test accuracy in adult ards patients with acute circulatory failure and fluid responsiveness. all patients are continuously monitored blood pressure via arterial line connected with flotrac® transducer and vigileo® monitor. once the attending physicians decided to load intravenous fluid, we recorded ppv/svv and also other hemodynamic parameters before and after fluid bolus. map responsiveness was defined as an increase in map ≥ % from baseline after fluid challenge. results: twenty-three events were included. nine events ( . %) were map-responsive. cardiac output, heart rate and stroke volume were similar in both map-responder and map-nonresponder group. baseline map, diastolic blood pressure (dbp) and pulse pressure (pp) were significantly different after fluid challenge in map-responder group. eadyn of preinfusion phase was failed to predict map conclusions: one of the arterial load parameters such as eadyn derived from non-calibrated pulse contour analysis method was unable to predict map responsiveness in ards patients with low tidal volume ventilation. the our aim is to test the hypothesis that in fr septic shock patients, fluid load will determine a significant increase in pmsf but not in cvp. we prospectively included all mechanically ventilated patients with diagnosis of septic shock with invasive hemodynamic monitoring (transpulmonary thermodilution volumeview-ev ed-wards©). we collected hemodynamic and metabolic data and pmsf with the inspiratory holds technique, before and after a fluid challenge (fc) of ml of ringer lactate in minutes). fr was defined as an increase in cardiac output (co)> %. results: measures were obtained in patients. in case we observed fr. we found a significant increase in pmsf after a fc (mean difference(md) . ± . mmhg, p=. ). cvp increased significantly (md . ± . mmhg, p=. ). pmsf increased significantly in non-fr (md ± mmhg, p=. ) but not in fr while cvp was higher after fc only in fr (md . ± . mmhg, p=. ). venous return gradient (pmsf-cvp) globally increased after fc (md ± mmhg, p=. ), but only in non-fr such increase was significant (md ± mmhg, p=. ). no correlation was found between the variation co and venous return gradient. we did not find any improvement in metabolic parameters after the fluid challenge. conclusions: pmsf and combined cvp variations do not correlate with fr in our cohort of septic shock patients. inspiratory holds may not be adequate to infer pmsf in such context. further studies are warranted to investigate the effect of fc on pmsf in this field. evaluation of pre-load dependence over time in patients with septic shock i douglas , p alapat , k corl , m exline , l forni , a holder , d kaufman , a khan , m levy , g martin , j sahatjian , w self , e seeley , j weingarten , m williams , c winterbottom , d hansell is an effective method to predict fluid responsiveness (fr) or cardiac response to preload expansion. we have previously shown that fluid responsiveness is a dynamic state, changing frequently over a hour monitoring period. methods: fresh is a currently enrolling prospective randomized controlled study, evaluating the incidence of fr and patient centered outcomes in critically ill patients with sepsis or septic shock (nct ). patients randomized to plr guided resuscitation were evaluated every - hours over the first hours of care and classified as fr if the sv increased > % when measured with non-invasive bioreactance (starling sv, cheetah medical). the time of first fr was noted. results: a total of plr assessments were performed in patients over a hour monitoring period. % were female, and the average age was years. plrs were evaluated over time, with time representing initial fluid resuscitation ( figure ). when individual subjects were evaluated over time, % of subjects who became fr only after hours showed evidence of lv/rv dysfunction ( figure ). conclusions: fluid responsiveness or preload dependence frequently changes for septic shock patients over the first hours of care. evidence suggests it is beneficial to periodically perform an assessment of preload responsiveness to guide fluid administration, as preload dependence is a dynamic and changing state. preload dependence provides additional information beyond fluid responsiveness. those patients who remain primarily fluid non-responsive (preload independent) are more likely to demonstrate echo confirmed lv/rv dysfunction, as the delay in return to cardiac function may be related to underlying cardiac deficits. further evaluation may be indicated in preload independent patients. introduction: hydroxyethyl starch (hes), a synthetic colloid, has been used as a volume expander, and is associated with renal impairment in patients with sepsis. however, a small dose of hes ( %, / . ) has sometimes been used in acute ischemic stroke. therefore, we investigated whether a small dose of hes was linked with renal deterioration in patients with acute ischemic stroke. methods: a consecutive patients with acute ischemic stroke within days from onset were included between january and may (fig ) . we collected admission serum creatinine (scr), estimated glomerular filtration rate (egfr), and renal function was assessed using kdigo definition of acute kidney injury on hospital days to as to patient's hospitalization period. is crucial for venous return and volaemic status, and as such it is a useful parameter in physiology and clinical settings alike. we tested whether: near infra-red spectroscopy (nirs) could be effective at measuring msfp both in healthy individuals and in conditions with a rise in interstitial pressures; after an occlusion pressure is relieved, the decrease in venular blood volume could allow calculation of τ (time constant) and thus venous resistances (rv). in order to verify these hypotheses we used a forearm nirs probe on healthy individuals at rest and during different degrees of maximal voluntary contraction (mvc). methods: healthy subjects volunteered in the study that took place at sant'andrea hospital in rome (italy). all subjects had venular pressures and volumes assessed via a nirs probe positioned on the forearm using a pressure-cuff in steps of mmhg from to mmhg, at rest and at % and % mvc. for each patient msfp, unstressed volume (vu) and stressed volume (vs) were measured. a temporary mmhg occlusion was obtained and volume time course was calculated upon release, to derive τ . results: p-v relationship was found to have a -slopes shape reflecting venular network changes. we measured vu, vs, and obtained msfp values of . ± . mmhg, p< . ; during exercise no changes in vu and vs were noted but msfp values rose; value was found to be . ± . sec at rest and . ± . sec after exercise, reflecting a reduction in rv. conclusions: nirs measurements on healthy subject may have implications in the clinical assessment of critical care patients where changes in interstitial pressure are possible. introduction: in the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome (mods) important role plays the development of hepatic dysfunction. a known method for assessing hepatic blood flow is reohepatography (rhg). however, it requires the analysis of a large number of parameters of the rheogram curve. the aim of this study was to develop a method for assessing arterial hepatic blood flow based on the rhg in patients with mods after abdominal surgery. methods: patients in the department of anesthesiology and intensive care unit were included in a prospective study ( men and women, age . ± . years, weight . ± . kg.). all patients were divided into two groups: group -patients after orthopedic and trauma surgery (n = ), group -patients after abdominal surgery with mods (n = ). patients in the groups did not have statistical differences by sex, age, body weight, height. rhg was carried out using the "reo-spectr" (russian federation). we have compared the rhg indicators between the groups ( table ) . we have developed a method for assessing hepatic arterial blood flow, which consists in determining the area under the arterial part of rhg curve using the simpson's rule. its normal values range from . mΩ *s to . mΩ *s. the method is non-invasive, can be applied at the patient´s bed. its advantage is simplicity, it can be used for rapid diagnosis and monitoring the effectiveness of treatment. area under the rhg curve in the group were . ± . mΩ *s and . ± . mΩ *s in the group (p < . ). conclusions: patients after abdominal surgery with mods have impaired hepatic blood flow, which may be associated with liver pathology caused by main surgical disease (obstructive jaundice) and hemodynamic disorders caused by acute cardiovascular failure. the method we developed allows us to determine disorders of hepatic arterial blood flow in the early stages before signs of liver dysfunction appear. comparison of pulse oximetry hemoglobin with laboratory measurement of arterial and central- results: patients: % male, median years ( - ); p:f ratio ( - ); peep ( - ); apache iii . ( ); median ventilation time days ( - ). fair agreement was seen in subjective assessment vs objective measures with binary assessment of rv size and function. ordinal data analysis showed poor agreement with rvfws ( figure ) and rv dimensions. if onestep disagreement was allowed the agreement was good ( table , ). significant overestimation of severity of abnormalities was seen comparing subjective assessment with rv eda and tapse, s' and fac. there was no difference in agreement values when accounting for clinician echo experience, perceived expertise (at level of cardiologist) or type of qualifications. conclusions: relatively low levels of agreement were seen with subjective assessment vs objective measures of rv size and function assessed by echo. it seems prudent to avoid subjective rv assessment in isolation and a combination of objective and subjective measures should be used. introduction: even short periods of hypotension are associated with increased morbidity and mortality. using high-density numerical physiologic data, we developed a machine learning (ml) model to predict hypotension episodes, and further characterized risk trajectories leading to hypotension. methods: a subset of subjects with / hz physiological data was extracted from mimic , a richly annotated multigranular database. hypotension was defined as > measurements of systolic blood pressure ≤ mmhg and mean arterial pressure ≤ mmhg, within a -minute window. derived features using raw measurements of heart rate, respiratory rate, oxygen saturation, and blood pressure were computed. random forest (rf), k-nearest neighbors (knn), and logistic regression models were trained with -fold cross validation to predict instantaneous risk of hypotension using features extracted from the data leading to the first episode of hypotension (cases) or icu discharge in subjects never experiencing hypotension (controls). for a given subject, risk trajectory was computed from the collation of instantaneous risks. results: from a source population of subjects, subjects met our definition of hypotension, and subjects without hypotension comprised the control group. features were generated from the four vital signs. the area under the curve (auc) for random forest classifier was . , out-performing logistic regression (auc . ) or k-nearest neighbors (auc . ) (fig ) . risk trajectories analysis showed average controls risk scores < . (< % risk of future hypotension), while the hypotension group had a rising risk score ( . to . ) in the hours leading to the first hypotension episode, and significantly higher scores leading into subsequent episodes (fig ) . conclusions: hypotension episodes can be predicted from vital sign time series using supervised ml. subjects developed hypotension have an increased risk compared to controls at least hours prior to the episode. introduction: in critically ill patients or in patients undergoing major surgery, monitoring of co is recommended [ ] [ ] [ ] . less-invasive advanced hemodynamic monitoring with pwa is increasingly used in perioperative and critical care medicine. in this study, we evaluate the measurement performance of an uncalibrated pulse wave analysis (pwa) device (mostcareup, vygon, ecouen, france) compared with cardiac output (co) assessment by pulmonary artery thermodilution (patd) in patients after cardiac surgery. methods: in patients after cardiac surgery, we performed seven sets of patd measurements to assess patd-co. simultaneously, we recorded the pwa-co and compared it to the corresponding patd-co. to describe the agreement between pwa-co and patd-co we used bland-altman analysis showing the mean of the differences and %-limits of agreement and calculated the percentage error. results: we included patients in the analysis. the bias between pwa-co and patd-co was . l*min- . upper and lower % limits of agreement were + . l*min- and - . l*min- . the percentage error was . %. conclusions: pwa-co estimated with using the mostcareup device shows good agreement with pulmonary artery thermodilutionderived co in patients after cardiac surgery. introduction: non-invasive continuous blood pressure monitoring devices have been investigated, however, these devices did not have sufficient accuracy and precision. we developed a continuous monitor using the photoplethysmographic technique and tested the accuracy and precision of this system to ensure it was comparable to conventional continuous monitoring methods used for critically ill patients. methods: the study device was developed to measure blood pressure, pulse rate, respiratory rate, and oxygen saturation, continuously with a single sensor using the photoplethysmographic technique. patients who were monitored with arterial pressure lines in the icu were enrolled. the physiological parameters were measured continuously for minutes at -minute intervals using the study device and the conventional methods. the primary outcome variable was blood pressure. results: pearson fs correlation coefficient between the conventional method and photoplethysmography device were . for systolic blood pressure, . for diastolic blood pressure, . for mean blood pressure, . for pulse rate, . for respiratory rate, and . for oxygen saturation. percent errors for systolic, diastolic and mean blood pressures were . % and . % and . %, respectively. percent errors for pulse rate, respiratory rate and oxygen saturation were . %, . % and . %, respectively. conclusions: the non-invasive, continuous, multi-parameter monitoring device presented high level of agreement with the invasive arterial blood pressure monitoring, along with sufficient accuracy and precision in the measurements of pulse rate, respiratory rate, and oxygen saturation. conclusions: stroke volume measurement using bioreactance technique had strong correlation with odm while pwtt had moderate correlation. both devices had small bias with wide limits of agreement and percentage error compared with odm. therefore, these devices are not interchangeable with odm. however, using trends in stroke volume to guide treatment might still be acceptable. introduction: hemorrhage is the most common cause of trauma deaths and the most frequent complication of major surgery. it is difficult to identify until profound blood loss has already occurred. we aim at detecting hemorrhage early and reliably using waveform vital sign data routinely collected before, during, and after surgery. methods: we use waveform vital sign data collected at hz during a controlled transition from a stable (non-bleeding) to a fixed bleeding state of pigs. these vital signs include airway, arterial, central venous and pulmonary arterial pressures, venous oxygen saturation (svo ), pulse oximetry pleth and ecg heartrate, continuous co, and stroke volume variation (lidco). we used gated recurrent units (gru), long short-term memory (lstm) and dilated, causal, one-dimensional convolutional neural (table ) . however, outside of the very low fpr range (cf. rocs in fig. and ), our models appear inferior to a referenced random forest (rf) classifier. conclusions: our work demonstrates the applicability of deep learning models to diagnose hemorrhage based on raw, waveform vital signs. future work will address why the rf classifier can address the greater homogeneity of subjects when they bleed compared to an apparently wide dispersion of their statuses when being stable. this work is partially supported by nih gm . can myocardial perfusion imaging with echo contrast help recognise type acute myocardial infarction in the critically ill? introduction: many instances of significant bleeding may not occur in highly monitored environment, contribution in the delay in recognition and intervention. we therefore proposed a noninvasive monitoring for early bleeding detection using photoplethysmography (ppg). methods: fifty-two yorkshire pigs were anesthetized, stabilized and bled to hemorrhagic shock, and their invasive arterial blood pressure (abp), and ppg data were collected [ ] . time series of vital signs were divided into data frames of minute updated every seconds and beat to beat features were computed. the final feature matrix contained abp features and ppg features. a supervised machine-learning framework using least absolute shrinkage and selection operator regularized logistic regression model was constructed to score the probabilities for hemorrhage of each data frame. data in stabilization was set as negative and data in bleeding was set as positive. model performance was evaluated by receiver operating characteristic (roc) area under the curve (auc) with leave-one-out cross validation, and its precision was assessed with activity monitoring operative characteristic (amoc). results: two different models were proposed using abp and ppg features separately. figure showed the ppg model could classify the hemorrhage with auc = . , where the auc of abp model was . . figure showed the ppg model could detect the hemorrhage on average . minutes (equals to ml blood loss) if the false alarm rate of / was tolerated, whereas the average detection time of abp model were . minutes at same threshold of false alarm rate. conclusions: we proposed a novel non-invasive bleeding detection approach using ppg signals only. this method potentially can improve the identification of hemorrhage with in patients and environments where invasive monitoring is unavailable. table , catheter and procedure characteristics are shown in table . the median angle of bed position was °. no patients were positioned in neutral or tp. all procedures were successful with a mean of . punctures per patient, and a maximum of . the median procedure time was . minutes. no major complications occurred in any of our patients. conclusions: central venous catheterisation in moderate upright position is feasible and can be done safely when using realtime ultrasound by well-trained physicians. we recommend performing clinical assessment and pre-procedural ultrasound to choose the optimal puncture site and position in order to attain an optimal ultrasound visualisation of the vessel and patient comfort. methods: a retrospective analysis of patients presenting to tertiary-care emergency department who required cvc for vasopressor administration was carried out. all central venous cannulation into the right brachiocephalic vein was performed with ultrasound guidance using the high frequency linear probe. right brachiocephalic vein was visualised in its long axis. the needle was positioned just beside the centre of ultrasound probe degrees below the coronal plane and degrees angle to the ultrasound probe and advanced just behind the clavicle. results: the mean puncture time taken to perform this procedure, calculated from the needle piercing the skin until to the aspiration of blood from the brachiocephalic vein through the needle, was ± . s. no procedure-related complications were detected. conclusions: the oblique needle trajectory of right brachiocephalic vein cvc in adult is feasible and able to visualised well the anatomical structure, hence avoid complications. introduction: central venous cannulation, a routine procedure on intensive care units, is associated with a low complication rate. as a consequence, the routine use of chest x-ray (cxr) or ultrasound (us) to assess these complications is under discussion. our aim was to identify risk factors for central venous catheter (cvc) placement associated complications that can help decide whether or not follow-up using cxr and/or us is indicated. methods: multicenter prospective, observational study. consecutive critically ill adult patients who underwent cvc placement. either the internal jugular vein or subclavian vein was cannulated. complication rates were determined. predicting factors were obtained through a questionnaire filled in by physicians after placing a cvc. if the questionnaire was incomplete or data was missing, analyses were performed using the available data. patient characteristics were duplicated if a patient recieved more than one cvc. outcomes were iatrogenic pneumothorax and malposition. pneumothorax was detected using us, whereas cxr was used to determine cvc malposition. table . usguidance, insertion site, and setting were predictive for complications. the overall cvc placement associated complication rate is low and multiple risk factors associated with the occurrence complications were identified. a complication rate this low, strongly suggests that routine post-procedural diagnostics is superfluous. therefore, we suggest, provided that uneventful execution of the procedure is assured, post-procedural diagnostics are only necessary in selected cases with (multiple) risk factors. introduction: the use of ultrasound for subclavian vein cannulation (scv) has developed poorly due to the difficulty of visualizing this vein via the classical infraclavicular approach. we explored the feasibility of ultrasound-guided subclavian vein catheterization via a supraclavicular approach methods: prospective study conducted over six-month period in intensive care unit. after approval of the ethics committee, we included patients over years of age and requiring central venous access. exclusion criteria were: hemostasis disorders, puncture area infections and cervico-thoracic vascular malformations the procedure consisted of catheterization of the vsc with a supraclavicular approach under ultrasound guidance using an ultrasound in plane approach (fig and ). data collection included clinical and ultrasound data: scv depth, diameter and length, catheterization time, number of needle redirection, cannulation success and complications. results: thirty four patients were included. age: ± (mean ± sd), % of whom were male. the success rate of scv catheterization was % (one failure). the depth of the scv was ± . mm and its diameter was ± . mm. the puncturable length of the scv was ± mm and the puncture angle was ± °. the time required to obtain an adequate ultrasound image was ± seconds. the interval between the beginning of the puncture and the insertion of the guidewire into the vein was ± sec. the total catheterization time was ± seconds. the number of needle redirection . +/- . redirects. the quality of the ultrasound image was excellent or good in . % of cases. an arterial puncture was observed in two patients conclusions: this preliminary study demonstrated the feasibility of the subclavian vein cannulation via the supraclavicular approach. more study are required to confirm its safety and to compare this approach to the infraclavicular acces using ultrasound. introduction: lung ultrasound b-lines, a comet-like reverberation artefacts arising from water-thickened interlobular septa, indicate extravascular lung water which is a key variable in heart failure management and prognosis. aim of this study is to measure the correlation between lung ultrasound b-lines and nyha functional classification. methods: this is a months prospective study on congestive heart failure patients conducted in urban emergency departments in malaysia. following enrolment, patients had their functional capacity categorised based on nyha classification, followed by point of care ultrasound (pocus) lung scan using a mhz linear probe. the scanning was performed by trained emergency physicians. the longitudinal scan done at the recommended zones of both left and right lungs and the total number of b-lines identified were summed up as the comet score. comet score of , , and were categorised based on amount of blines of less than , - , - and more than b-lines respectively. results: hundred and twenty-two patients were analysed ( males( . %) and females( . %)) ranging from to years old. comet score of , and were found to be statistically significant with presence of paroxysmal nocturnal dyspnoea, elevated jugular venous pressure, lung crackles, bilateral pitting oedema and chest radiographic findings. a moderate correlation between nyha classes with comet score , and (rs= . (p< . )) was documented. conclusions: our study demonstrated a moderate correlation between nyha classes and lung ultrasound b-lines. lung ultrasound may be a potential tool to objectively determine the functional capacity in patients with congestive heart failure and monitor its changes in response to treatment and disease progression. the introduction: point of care ultrasound (pocus) is a tool of increasing utility in the management of the critically ill patient. guidelines exist for training and accreditation in pocus [ , ] however the widespread use of pocus has been hampered by a lack of mentors. online communication with end-to-end security, such as whatsapp ™ are increasingly used in medicine as a communication aid [ ] . some individuals are using such communications to share pocus images for review-the overall sentiment around these tools is unknown. methods: an online survey of pocus users was conducted via twitter ™. the question was "in situations where an expert opinion on an ultrasound is not immediately available, is it acceptable to get an expert review via an online medium such as whatsapp, and would you be happy to be that expert?" results: votes were received. voters were a mix of pocus users from the usa, europe, and australia. % said the medium was acceptable, and that they would be happy to provide expertise. % voted "no", with % voting "other" (fig ) . conclusions: in this international survey of pocus users, % were happy to provide and receive mentorship using remote software such as whatsapp. distance mentorship for pocus training should be explored. [ ] . a description of the development and refinement of insight -a feasibility and clinical effectiveness randomized controlled trial. methods: a modified delphi exercise was used to select the most beneficial ultrasound windows and imaging questions to ask for each window in scheduled inter-professional ultrasound. nurses, doctors and physiotherapists from critical care were given the same information regarding potential utility of each window. the windows and associated questions were individually ranked; each window and question tested against three further criteria; and filtered by ease of training to level standard; clinical usefulness; time of practical delivery and applicability across an inter-professional group. results: the modified delphi exercises and prioritization exercise ranked ease of adoption by training; feasibility within the time frame and clinical usefulness to develop a core insight scan of domains, each with set binary questions (tables and ) conclusions: we have developed a research intervention that will allow us to test the effectiveness of inter-professional scheduled whole body assessment of critically ill patients by ultrasound. we now plan to conduct a clinical effectiveness trial with an internal pilot to confirm feasibility. to search for optimal pressing time, the plots from the color sensor during nail bed compression were analyzed. we found two phases in the color sensor plots. in the initial part of compression, the plots changes rapidly (rapid phase) and then the slope of plots reduces (slow phase). the pressure release during the rapid phase could destabilize the measurement. the longest period of the rapid phase was . s among all the study subjects. thus, a pressing time of s seems to be needed to obtain stable crt measurements. conclusions: on our study for the investigation of standard pressing time and strength for crt measurements, pressing the nail bed with - n and s appears to be optimal. detection of pancreas ischemia with microdialysis and co sensors in a porcine model introduction: pancreas transplantation is associated with a high rate of early graft thrombosis. current postoperative monitoring lack tools for early detection of ischemia, which could precipitate a graft-saving intervention. we are currently exploring the possibility of ischemia detection with microdialysis and co -sensors in the organ tissue or on the surface in a porcine model. methods: in anesthetized pigs, co -sensors and microdialysis catheters are inserted into the parenchyma or attached to the surface of the pancreas. pco is measured continuously and lactate is sampled with microdialysis every min. ischemia is induced by sequential arterial and venous occlusions for minutes, with minutes of reperfusion in between. results: pco increased and decreased in response to ischemia and reperfusion within minutes. lactate increased and decreased with the same pattern, but with a considerable delay as compared to pco . an example is depicted in figure . the values are presented in introduction: reliable automated handheld vital microscopy (hvm) image sequence analysis is a prerequisite for use of sublingual microcirculation measurements at the point-of care according to the current consensus statement. we aim to validate a recently developed advanced computer vision algorithm [ ] versus manual analysis in a wide spectrum of populations and contexts. methods: our collaborators were invited to contribute raw data of published or ongoing institutional review board approved work. inclusion criteria were use of the cytocam hvm device, manual analysis with the ava software, and image quality as independently assessed by massey score of < in > % of recordings in a random subset of each study. subjects from studies were included, covering clinical and experimental populations, major shock forms and interventions to recruit the microcirculation (table ) . results: , , red blood cells were tracked by the algorithm across , frames in measurements in real time. a good to excellent correlation was found between algorithm-determined and manual capillary density (p< . , r . - . , figure ). capillary perfusion was classified using space-time diagram derived red blood cell velocity (rbcv), yielding good correlation with manual analysis for functional capillary density und proportion of perfused vessels. microcirculatory alterations during disease and interventions were equally detected by the algorithm and manual analysis. change in flow short of severe abnormality was reflected in absolute rbcv but not microcirculatory flow index. conclusions: we demonstrate the validity of automated software for hvm image sequence analysis across broad populations, disease conditions and interventions. thus, microcirculatory assessment at the bedside may finally complement point-of-care evaluation of disease severity and treatment response in critically ill patients and during surgery. introduction: in , naumann et al introduced the poem score as a real-time, point-of-care score to assess sublingual microcirculation [ ] . our study aimed to determine the reproducibility of the poem score. methods: two expert operators used a sidestream darkfield (sdf) videomicroscope (cytocam, braedius, netherlands) to separately acquire four high-quality video clips and assign a poem score to each image in adult mechanically ventilated patients. each operator was blinded to the other's images and analysis. video clip scores and acquisition times were recorded. results: of the patients enrolled in this study, % (n= ) required vasopressors. we categorized poem scores - as "normal" and poem scores - as "impaired." (fig ) . with only one instance of interrater disagreement (i.e., a single image scored as versus ), cohen's kappa ( . ) confirmed a strong correlation between interpreters. the mean time to complete a study session was minutes. conclusions: the present inability to quickly characterize the quality of sublingual microcirculation as either normal or impaired at the point of care limits real-world clinical application of this resuscitative endpoint. the rapidly obtained poem score appears to be reproducible between bedside interpreters. future studies should assess the effect of poem score-guided resuscitation. . sublingual microcirculatory images were obtained using a cytocam-idf device (braedius medical, huizen, the netherlands) and analyzed using standardized published recommendations. results: the median age of participants was years. we found no significant difference in proportions of hemodynamic responders before and after marathon ( % vs %, p= . ). also we did not find differences between plr induced changes of total vessel density (tvd) and proportion of perfused vessels (ppv) of small vessels before and after marathon. correlations between changes of sroke volume and changes of tvd or ppv of small vessels during plr were not significant. conclusions: marathon running did not change microcirculatory responsiveness. introduction: clinical measurement of mitochondrial oxygen tension (mitopo ) has become available with the comet system [ ] . a question with any novel technique is whether it is feasible to use in clinical practice and provides additional information. in elective cardiac surgery patients we measured cutaneous mitopo and tissue oxygenation (sto ). methods: institutional research board approved observational study in patients undergoing cardiopulmonary bypass (cpb). mitopo measurements were performed on the left upper arm (comet, photonics healthcare b.v.) by oxygen-dependent delayed fluorescence of aminolevulinic acid (ala)-induced protoporphyrin ix [ ] . priming of the skin was done with ala (alacare, photonamic gmbh) applied the evening before surgery. sto measurements (invos, medtronic) were done in close proximity to the comet sensor. results: at the time of writing of patients were enrolled and mitopo measurements were feasible in this clinical setting. mitopo appeared sensitive with a high dynamic range. for example, highdose vasopressor therapy decreased mitopo and blood transfusion increased a low mitopo but not a high mitopo . in the example in figure , mitopo is clearly dependent on cpb flow and the restored cardiac circulation is able to maintain good cutaneous oxygenation after cpb even before returning of cellsaver blood. sto had the tendency to provide relatively stable values within a small bandwidth and little response to even major hemodynamic changes. conclusions: mitopo shows the effect of interventions on mitochondrial oxygenation and provides additional information compared to standard monitoring and sto . introduction: traumatic asphyxia is a rare condition in which breathing and venous return is impaired due to a strong compression to the upper abdomen or chest region, and induces swelling, purplish red appearance, and petechiae around the face and neck. to our knowledge, there are no reports describing details of traumatic asphyxia including the clinical course and the therapeutic reactivity from cardiac arrest. we focused on cardiac arrest among all traumatic asphyxia patients treated at our hospital, and investigated their clinical features and therapeutic reactivity. methods: sixteen cases of traumatic asphyxia involved with our hospital between april and march were reviewed by using the pre-hospital activity record, medical record, and hyogo prefectural inspection record. these patients were divided into three groups. the first group had already cardiac arrest at the time of rescue from the trapped place (group a; cases). the second group became cardiac arrest after the rescue (group b; cases). the third group did not experience cardiac arrest (group c; cases). results: all cases had abnormal findings in skin or conjunctiva (table ) . total mortality rate reached %, but among cases of group a and b who resulted in cardiac arrest, there were cases with injury severity score or more and abbreviated injury scale in the chest or more. they had pneumothorax, flail chest, pericardial hematoma. seven of them restored spontaneous circulation, and two cases achieved neurologically full recovery. conclusions: there are some cases of traumatic asphyxia whose therapeutic reactivity is very good even after cardiac arrest, so it is important not to spare efforts for life support in such cases. rhythm and % witnessed arrest, five hundred ten ( %) patients had a good functional outcome at -months. physiological derangements were each negatively associated with outcome in bivariate analysis at the p < . level. a summary score of physiological derangements was included with potential confounders in the final regression model, and was independently associated with outcome with the chance of a good outcome decreasing by % for each increase of one physiologic derangement ( % ci . - . ). conclusions: uncorrected physiological derangements are independently and cumulatively associated with worse outcome after cardiac arrest. although causality cannot be established, it is reasonable to consider that the correction of physiological parameters may be an important step in the chain of survival after resuscitation. characteristics introduction: glan clwyd hospital (gch) was recently designated one of three cardiac arrest centres for wales. it has offered a / percutaneous coronary angiography (pci) service to a geographically dispersed north wales population of approximately , since june . prior to this, urgent coronary angiography was available on a more limited basis to patients requiring pci. the aim of this study was to investigate factors associated with hospital mortality after critical care admission following cardiac arrest. methods: retrospective review of the ward watcher critical care database at gch to identify patients who had undergone cpr in the hours prior to critical care admission in - . patients likely to have sustained ooha of cardiac aetiology (ooha-c) were identified from primary and secondary diagnoses and free text entry. data were subsequently analysed using excel and spss. the project was registered as a service evaluation with gch audit department. results: there were cardiac arrest admissions over this period, increasing from in - to in - . of these were ooha, of which were considered ooha-c. although ooha-c hospital mortality appeared to decrease over the time period ( %% to %), this was not statistically significant (p= . ). factors associated with survival to hospital discharge are presented in the tables below. on logistic regression, only pci and low ph within the first hours of critical care remained statistically significant (p= . and p< . respectively). conclusions: although we have been unable to make a distinction between patients presenting following stemi and nstemi, and appreciating a potential influence of selection bias, the significant association between pci and survival to hospital discharge supports the introduction of clinical pathways enabling pci access following ooha-c [ ] . chest radiography. [ ] here, we aimed to derive and validate rules to estimate p_max.lv using anteroposterior chest radiography (ches-t_ap), which is performed for critically-ill patients urgently needing determination of personalised p_max.lv. methods: a retrospective, cross-sectional study was performed with non-cardiac arrest adults who underwent chest_ap and computed tomography (ct) within h (derivation:validation= : ). on chest_ap, we defined cd (cardiac diameter), rb (distance from right cardiac border to midline) and ch (cardiac height, from carina to uppermost point of left hemi-diaphragm) (fig , ) . [ ] setting p_zero ( , ) at the midpoint of xiphisternal joint and designating leftward and upward directions as positive on x and y axes, we located p_max.lv (x_max.lv, y_max.lv). the coefficients of the following mathematically-inferred rules were sought: x_max.lv=a *cd-rb; y_max.lv=ß *ch+γ . (a : mean of (x_max.lv+rb)/cd; ß , γ : representative coefficient and constant of linear regression model, respectively ) . conclusions: evaluable echocardiographic records were reached in most of the patients. etco positively correlated with all parameters under consideration, while the strongest correlation was found between cimax and etco . therefore, cimax is a candidate parameter for real-time monitoring of haemodynamic efficacy of chest compressions during cpr. introduction: the uk resuscitation council has set out guidelines for management of patients post cardiac arrest [ ] . this is in line with european resuscitation council guideline. we set out to find if we are following the guideline. methods: we did a retrospective audit over the course of years looking at the data of patients who had in hospital and/or out of hospital cardiac arrest and after the return of spontaneous circulation were admitted to the intensive care unit (icu). we focused on whether the care they received was as per the standards set by the uk resuscitation council. results: we had in the hospital and out of hospital cardiac arrests; patients had less than minutes of cpr, had more than minutes cpr and patients the data was not recorded; patients needed more than minutes to reach from the site of arrest to the icu. the partial pressure of carbon dioxide was > . kpa in patients at two or more occasions. target map was not documented in patients; blood sugar target was not documented in patients and was not maintained within limits in patients. target temperature was not documented in patients. the withdrawal of treatment was not delayed for hours in patient out of . in patients neurological tests were not documented. multimodal assessment tools were not used in patient. electroencephalography and serum neuron specific enolase were not used to diagnose brain deaths as they were not available at our trust. patients were discharged, died in the icu and died in hospital after discharge from icu. conclusions: the audit reflected our local practice and showed that our mortality was in line with the acceptable limits; poor documentation of plan of care which posed problems in analyzing the care that these patients received; some of the parameters were not being maintained as set by uk resuscitation guideline. introduction: high-quality chest compressions (cc) with minimized interruptions are one of the most essential prerequisites for an optimal outcome of resuscitation. therapy of reversible causes of cardiac arrest often requires intra-hospital transportation (iht) during ongoing cpr. the present study investigated cc quality during transportation depending on the position of the provider. methods: paramedics were enrolled into a manikin study with four groups: a reference group with the provider kneeling beside manikin on the floor (group ), and groups performing cc during a simulated iht of meters: walking next to the bed (group ), kneeling beside the patient in bed (group , fig. ) or squatting above the patient in bed (group , figure ). indicators of cc quality were measured as defined in the erc guidelines (pressure point and depth, compression frequency, complete relief, sufficient pressure depth) [ ] . all paramedics performed cc during each scenario (group - ). results: there were no statistical differences in quality of cc between groups , and . notably, group performed significantly worse in respect to the proportion of cc with correct pressure point (p = . vs group ), correct cc depth (p= . vs. group , p= . vs. group , p= . vs. group ). the results are shown in table . conclusions: carrying out guideline-compliant cc [ ] during iht is feasible with multiple provider positions. based on the present results, kneeling or squatting position next to the patient ( figure and ) is recommended, whereas "walking next to the bed" while performing cc should be avoided. methods: a retrospective review of clinical notes was undertaken for patients admitted to icu following return of spontaneous circulation but whom remained comatose. this audit encompassed three-month periods before and after introduction of the care bundle in october . audit standards were assigned from target parameters documented in the bundle and reflected guidance from the cheshire and merseyside critical care network. results: patients were included in our audit; admitted prior to and admitted following implementation of the care bundle. in patients whom targeted temperature management was indicated, improved adherence to thermoregulation between - °c was observed ( vs %). significant improvements were since in the observance to target values for oxygen saturation ( vs . %, p= . ) and mean arterial pressure ( vs . %, p< . ) following the introduction of the care bundle. improved observance of ventilation targets was also seen; maintenance of p a co > . kpa ( vs %, p= . ) and tidal volumes < ml/kg ideal body weight ( to . %, p= . ). conclusions: the introduction of a post-cardiac arrest care bundle in our icu has improved care by providing discrete physiological targets to guide nursing staff and standardising management between clinicians. variations in care are associated with poorer patient outcomes [ ] and introduction of this bundle has reduced disparities in practice. array of cardiac diseases and reported survival rate is low in spite of advances in resuscitation and ems services. methods: single-centre retrospective study analyzed outcomes of ohca patients admitted to cardiac icu between .- . we studied demographic data, initial rhythm, type of cpr, comorbidities and various post admission diagnostic findings in order to identify their impact on survival. results: ohca comprised , % of all admissions. mean los was . days ( - ). mean age was , y ( - ), m: f ratio : and bystander cpr was performed in only % ohca patients. the most common initial rhythm was vf ( . %), followed by vt ( . %), pea was found in , % and asystole in . % of pt more than half of pt received adrenalin ( %) and defibrillation ( %) and only % required a temporary pacemaker. % of pt had an ecg consistent with mi after rosc, % underwent coronary angiography resulting in pci in % of cases. in pt ( %) therapeutic hypothermia protocol was performed. most ohca pt had hypertension ( %) and hyperlipidaemia ( %) as the most common risk factors followed by cardiomyopathy ( %), diabetes ( %) and cad ( %). only % had a preexisting significant valvular disease and the rest were extracardial comorbidities: chronic renal disease ( %), copd ( %) and cerebrovascular disease ( %). patients survived ( %) and gcs on admission was the only significant impact factor on survival along with comorbidities (mean gsc was in survivors vs. in deceased). interestingly, age, initial rhythm, troponin i level, ph and therapeutic hypothermia had no impact on survival. conclusions: our data demonstrate the importance of early onsite resuscitation as the most important factor of neuroprotection and outcome and puts an emphasis on the importance of cpr education for layman population. prediction of acute coronary ischaemia and angiographic findings in patients with out-of-hospital cardiac arrest j higny , a guédès , c hanet , v dangoisse , l gabriel , j jamart introduction: coronary artery disease (cad) is the leading cause of out-of-hospital cardiac arrest (ohca). however, diagnosis of acute coronary ischaemia (aci) remains challenging, particularly in patients without st-segment elevation on the post-resuscitation ecg. in this regard, a consensus statement recommends the implementation of a work-up strategy in the emergency room (er) to exclude noncoronary causes of collapse within hours. methods: retrospective single-centre study performed on consecutive patients with resuscitated ohca who underwent a diagnostic coronary angiography (ca). we present data on coronary angiograms for patients who underwent cardiac catheterization after resuscitation. afterwards, we sought to identify parameters associated with aci. results: st-segment elevation was noted in patients ( %). stsegment depression or t-wave abnormalities were noted in patients ( %). invasive coronary strategy allowed to identify an acute culprit lesion in cases ( %). patients with st-segment elevation underwent an immediate angioplasty for an acute coronary occlusion. patients without st-segment elevation underwent an ad hoc percutaneous coronary intervention for a critical lesion. stable cad was found in cases ( %) and a normal angiogram was found in only cases ( %) (figure ). conclusions: aci was the leading precipitant of collapse. stsegment elevation was highly predictive of coronary occlusion. in addition, a culprit coronary lesion was identified in nearly % of patients undergoing ca despite the lack of stsegment elevation. finally, our findings suggest that the identification of risk criteria may help to improve the recognition of aci after ohca. the prediction of outcome for in-hospital cardiac arrest (pihca) score e piscator , k göransson , s forsberg , m bottai , m ebell , j herlitz , t djärv figure. predictive value for classification into < % likelihood of favorable neurologic survival was . %. false classification into < % likelihood of favorable neurologic survival was . %. the phica score has potential to be used as an aid for objective prearrest assessment of the chance of favorable neurologic survival after ihca, as part of decision making for a dnar order. introduction: prognosis of survival in patients with cardiac arrest remains poor. during and after cardiopulmonary resuscitation, pathophysiological disturbances in relation with a cytokine storm, are described as "post-resuscitation" disease like a combination of cardiogenic and vasodilatory shocks. veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (va ecmo) allows to restore adequate perfusion but little is known about its effect on left ventricular (lv) function and about the role of cytokines. methods: this study was performed in an experimental model of cardiac arrest performed in groups of anesthetized and mechanically ventilated pigs. cardiac arrest was obtained by application of electrical current to epicardium inducing ventricular fibrillation. after a no-flow period of minutes, medical resuscitation with catecholamines and vasopressors was performed in "control" group while va ecmo was started in "ecmo" group and va ecmo in combination with cytosorb (extracorporeal blood purification therapy designed to reduce excessive levels of inflammatory mediators such as cytokines) was started in "ecmo-cyto" group. lv function was assessed with transthoracic echocardiography and arterial pressure with aortic pressure catheter. results: hemodynamic stability was obtained after ± and ± minutes in ecmo and ecmo-cyto groups, respectively. no return of spontaneous circulation was observed in control group. at minutes following cardiac arrest, lv area fractional change on short axis was normalized in ecmo and ecmo-cyto groups ( ± and ± %, respectively). vasopressor requirements were significantly lower in ecmo-cyto group than in ecmo group. conclusions: after cardiac arrest (no-flow) of minutes duration, va ecmo allowed complete lv recovery and hemodynamic stability within minutes of "post-resuscitation" disease. cytosorb added to va ecmo could contribute to reduce post-resuscitation vasodilatation. impact of rapid response car system on ecmo in out-of-hospital cardiac arrest: a retrospective cohort study m nasu , r sato , k takahashi introduction: extracorporeal life support (ecls) has been reported to be more effective than conventional cardio-pulmonary resuscitation (cpr). in ecls, a shorter time from arrival to implantation of extracorporeal membrane oxygenation (ecmo; door-to-ecmo) time has been reported to be associated with better survival rates. this study aimed to examine the impact of the physician-based emergency medical services (p-ems) using a rapid response car (rrc) on door-to-ecmo time in patients with out-of-hospital cardiac arrest (ohca to study the interest and the educational contribution in the short and medium term of medical simulation compared to a classical training. methods: cohort, prospective, observational, single-center, randomized study with control group including residents ( in anesthesia resuscitation and in emergency medicine). all benefited from a theoretical training with a reminder of the latest recommendations on the management of cardiac arrest and anaphylactic shock. they were randomized into groups and received practical training on a high-fidelity simulator for the management of either cardiac arrest (acc group) or anaphylactic shock (ca group). each group was evaluated at weeks (t ) and at months on two scenarios: refractory ventricular fibrillation (fv) scored on points and grade anaphylactic reaction (ra ) scored on points. each group served as the control group for the pathology in which they did not receive specific simulator training. the results are expressed on average with their standard deviations with "p" < . . introduction: simulation is a tool for improving the quality and safety of care, and its recognized as an essential method of evidence-based education. emergency medicine is a discipline in which there is a constant concern for the safety of patients. the emergency physician is often called upon to take charge of critical situations that use knowledge, know-how and knowledge as skills that must be mastered and whose theoretical learning alone is insufficient. methods: it´s a prospective study including residents in emergency medicine performing their specialty courses in emergency services and emergency medical assistance in the region of sousse from january to june . they were randomized into two groups: the one benefiting from a traditional education and the other from an education based on simulation sessions. the chosen scenario was the management of a cardiac arrest. a pre-test and a post-test were performed in both groups. results: we included emergency residents who did not receive specialized training in the management of cardiac arrest, there was a female predominance with an average age of , there was no significant difference regarding the pretest between the two groups with . there was no significant difference with respect to the pre-test score between the two groups . ± . / for the control group versus . ± . / for the simulation group. there was a significant progression after the course with an average posttest score of . ± . in the simulation group while this score was . ± . in the control group with a statistically significant difference (p < . ). conclusions: simulation learning has led to a better acquisition of cognitive knowledge by learners. the simulation is not intended to replace bed-based teaching, nor theoretical or faculty teaching, but it is an essential complement . in tunisia, the simulation must continue its current integration in the initial and continuous training of doctors. introduction: recent studies have shown that obesity and its related metabolic dysfunction exacerbates outcomes of ischemic brain injuries in some brain areas, such as the hippocampus and cerebral cortex when subjected to transient global cerebral ischemia (tgci). however, the impact of obesity in the striatum after tgci has not yet been addressed. the objective of this study was to investigate the effects of obesity on tgci-induced neuronal damage and inflammation in the striatum and to examine the role of mtor which is involved in the pathogenesis of metabolic and neurological diseases. methods: gerbils were fed with a normal diet (nd) or high-fat diet (hfd) for weeks and then subjected to min of tgci. hfd-fed gerbils showed the significant increase in body weight, blood glucose level, serum triglycerides, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol without affecting food intake. results: in hfd-fed gerbils, neuronal loss occurred in the dorsolateral striatum days after tgci and increased neuronal loss were observed cholesterol days after tgci; however, no neuronal loss was the in ndfed gerbils after tgci, as assessed by neuronal nuclear antigen immunohistochemistry and fluoro-jade b histofluorescence staining. the hfd-fed gerbils also showed severe activated microglia and further increased immunoreactivities and protein levels of tumor necrosis factor-alpha, interukin- beta, mammalian target of rapamycin (mtor) and phosphorylated-mtor in the striatum during pre-and postischemic conditions compared with the nd-fed gerbils. in addition, we found that treatment with rapamycin, a mtor inhibitor, in the hfd-fed gerbils significantly attenuated hfd-induced striatal neuronal death without changing physiological parameters. conclusions: these findings reveal that chronic hfd-induced obesity results in severe neuroinflammation and significant increase of mtor activation, which could contribute to neuronal death in the stratum following tgci. abnormal mtor activation might play a key role. associations between partial pressure of oxygen and neurological outcome in out-of-hospital cardiac arrest patients introduction: exposure to hyperoxemia and hypoxemia is common in out-of-hospital cardiac arrest (ohca) patients following return of spontaneous circulation (rosc) but its effects on neurological outcome are uncertain and study results are inconsistent. methods: exploratory post-hoc substudy of the target temperature management (ttm) trial [ ] , including patients after ohca with rosc. the association between serial arterial partial pressures of oxygen (pao ) during hours following rosc and neurological outcome at months, evaluated by cerebral performance category (cpc), dichotomized to good (cpc - ) and poor (cpc - ), was investigated. in our analyses, we tested the association of hyperoxemia pao > kpa and hypoxemia pao < kpa, time weighted mean pao , (twm-pao ) (fig ) , maximum pao difference (Δ pao ) and gradually increasing pao levels ( . - . kpa) with poor neurological outcome. a subsequent analysis investigated the association between pao and a biomarker of brain injury, peak serum tau levels. results: patients were eligible for analysis. patients ( %) were exposed to hyperoxemia or hypoxemia after rosc (table ) . our analyses did not reveal a significant association between hyperoxemia, hypoxemia, twm-pao exposure or Δ pao and poor neurological outcome at -month follow-up after correction for co-variates (all analyses p= . - . ) (fig ) . we were not able to define a pao level associated with the onset of poor neurological outcome. peak serum tau levels at either or hours after rosc were not associated with pao . conclusions: hyperoxemia or hypoxemia exposure occurred in one third of the patients during the first hours of hospitalization and was not significantly associated with poor neurological outcome after months or with the peak s-tau levels at either or hours after rosc. introduction: cerebral hypoperfusion may aggravate the developing neurological damage after cardiac arrest. near-infrared spectroscopy (nirs) provides information on cerebral oxygenation but its clinical relevance during post-resuscitation care is undefined. we wanted to assess the possible association between cerebral oxygenation and clinical outcome after out-of-hospital cardiac arrest (ohca). methods: we performed a post hoc analysis of a randomised clinical trial (comacare) where both moderate hyperoxia and high-normal arterial carbon dioxide tension (paco ) increased regional cerebral oxygen saturation (rso ) as compared with normoxia and low-normal paco , respectively. rso was measured from ohca patients with nirs during the first h of intensive care and neurological outcome was assessed using the cerebral performance category (cpc) scale at months after cardiac arrest. we calculated the median rso for patients with good (cpc - ) and poor (cpc - ) outcome and compared the results using the mann-whitney u test. we compared the rso over time with outcome using a generalised mixed model. finally, we added median rso to a binary logistic regression model to control for the effects of possible confounding factors. results: the median (interquartile range [iqr]) rso during the first h of intensive care was . % ( . - . %) in patients with good outcome compared to . % ( . - . %) in patients with poor outcome, p = . . we did not find significant association between rso over time and neurological outcome ( figure ). in the binary logistic regression model rso was not a statistically significant predictor of good outcome (or . , % ci . - . , p = . ). conclusions: we did not find any association between cerebral oxygenation during the first h of post-resuscitation intensive care and neurological outcome at months after cardiac arrest. fig. introduction: near-infrared spectroscopy (nirs) provides a noninvasive means to assess cerebral oxygenation during postresuscitation care but its clinical value is unclear. we determined the possible association between cerebral oxygenation and the magnitude of brain injury assessed with neuron-specific enolase (nse) serum concentration at h after out-of-hospital cardiac arrest (ohca). methods: we performed a post hoc analysis of a randomised clinical trial (comacare) comparing two different levels of carbon dioxide, oxygen and arterial pressure after ohca and successful resuscitation. we measured rso continuously with nirs from patients during the first h of intensive care. we determined the nse concentrations at h after cardiac arrest from serum samples using an electrochemiluminescent immunoassay kit. the samples were tested for haemolysis and all samples with a haemolysis index > mg of free haemoglobin per litre (n = ) were excluded from the analyses. we calculated the median rso for all patients and used a scatterplot and spearman's rank-order correlation to assess the possible relationship between median rso and nse at h. in addition, we compared the nse concentrations at h after cardiac arrest in patients with good (cerebral performance category scale [cpc] - ) and poor (cpc - ) neurological outcome at months using the mann-whitney u test. results: we did not find significant correlation between median rso and serum nse concentration at h after cardiac arrest, rs = - . , p = . (figure ). the median (iqr) nse concentration at h was . ( . - . ) μg/l and . ( . - . ) μg/l in patients with good and poor outcome, respectively, p < . . conclusions: we did not find any association between cerebral oxygenation during the first h of post-resuscitation intensive care and nse serum concentrations at h after cardiac arrest. the association between lactate, cerebral oxygenation and brain damage in post-cardiac arrest patients introduction: patients admitted to the intensive care unit (icu) after being successfully resuscitated from a cardiac arrest (ca) have a large cerebral penumbra at risk for secondary ischemic damage in case of suboptimal brain oxygenation. therefore, resuscitation during icu stay should be guided by parameters that adequately predict cerebral hypoxia. the value of lactate as resuscitation parameter may be questioned in post-ca patients since the brain critically depends on aerobic metabolism. we aimed to investigate the relationship between arterial lactate, cerebral cortex tissue oxygenation (scto ) by near infrared spectroscopy (foresight) and unfavorable neurological outcome at days (cpc score - ) methods: subanalysis from the neuroprotect post-ca trial. lactate values and scto were recorded hourly in post-ca patients during hours ttm and subsequent rewarming. results: in total paired lactate/ scto measurements were analysed. we found no correlation between paired lactate and scto² (fig. ) . moreover, temporary trends in lactate did not correlate with corresponding trends in scto during the same one-hour time interval (r²= . ) (fig ) . if lactate values above . mmol/l are considered to be abnormal, lactate could not adequately detect clinical important brain ischemia (scto < %): sensitivity % and specificity % (table , ). nevertheless, time weighted lactate at h (or . ; p . ), h (or . , p . ), h (or . ; p . ) and h (or . ; p . ) were inversely correlated with unfavorable neurological outcome at days (fig , ) . conclusions: although lactate was a marker of prognosis in post-ca patients, it should not be used to guide resuscitation since lactate values were not correlated with scto and changes in lactate do not correspond with changes in scto during the same time interval. simplified introduction: the aim of the study was to investigate whether simplified continuous eeg monitoring (ceeg) [ ] post-cardiac arrest can be reliably interpreted by icu physicians after a short structured training, and whether acceptable interrater agreement compared to an eeg-expert can be achieved. methods: five icu physicians received training in interpretation of simplified ceeg (fig ) consisting of lectures, hands-on ceeginterpretation, and a video tutorial -total training duration day. the icu physicians then interpreted simplified ceeg recordings. basic eeg background patterns and presence of epileptiform discharges or seizure activity were assessed on -grade rank-ordered scales based on a standardized eeg terminology [ ] . an experienced eeg-expert was used as reference. results: there was substantial agreement (κ . ) for eeg background patterns and moderate agreement (κ . ) for epileptiform discharges between icu physicians and the eeg-expert. sensitivity for detecting seizure activity by the icu physicians was limited ( %), but with high specificity ( %). among icu physicians interrater agreement was substantial (κ . ) for eeg background pattern and moderate (κ . ) for epileptiform discharges. conclusions: after a one-day educational effort clinically relevant agreement was achieved for basic eeg background patterns after cardiac arrest. assessment of epileptiform patterns was less reliable, but bedside screening by the icu physician may still be clinically useful for early detection of seizures. interpretation of simplified ceeg requires awareness of its limitations and support from an eeg-expert when clinically indicated. introduction: hypoxic-ischemic injury on head computed tomography (ct), which manifests with varying degrees of cerebral edema and loss of gray-white matter differentiation, is a poor prognostic sign after resuscitated out-of-hospital cardiac arrest that may influence early clinical decision-making. agreement among physicians on the presence of hypoxic-ischemic injury on early head ct is unknown. methods: we recruited faculty physician participants ( emergency medicine, critical care, neurocritical care, and general radiology; average . years of practice) across academic medical centers each with > admissions for resuscitated out-of-hospital cardiac arrest each year. participants, blinded to clinical context, reviewed unique head cts obtained within hours of cardiac arrest that were randomly selected from a local registry. a blinded neuroradiologist also reviewed all scans (gold standard). participants determined if hypoxic-ischemic injury was present on each ct, and agreement was determined using multi-and dual-rater kappa statistics with % confidence intervals. results: overall agreement among physicians regarding the presence of hypoxic-ischemic injury on head ct was fair (kappa . ; % ci, . - . ) with agreement consistent across most specialties (table ) . when compared to the neuroradiologist, individual physician agreement ranged widely, from poor (kappa . ) to substantial (kappa . ), with of physicians having fair or worse agreement compared to the gold standard interpretation. conclusions: the finding of hypoxic-ischemic injury on early head ct after cardiac arrest had high interobserver variability as interpreted by acute care physicians and general radiologists. pending the development of objective diagnostic criteria, clinicians should bear in mind the subjectivity and subtlety of cerebral edema or loss of graywhite matter differentiation soon after return of spontaneous circulation in these patients. figure ). baseline characteristics and differences between the wlst and no-wlst groups are shown in table . utilization of neuro-prognostication tests is shown in table . while ct and eeg were commonly employed, ssep and mri were used less frequently. basic multimodal neuroprognostication (arbitrarily defined as at least one ct or mri, plus eeg, plus ssep) was performed only in . % of all patients undergoing wlst but the rate increased significantly over six years (p< . ) and was higher in the time period after , compared to the one prior to ( figure ). this association remained significant after adjustment for confounders such as age, arrest rhythm, downtime, targeted temperature management, apache ii score and organ failure in a logistic regression model (p= . ). in an institution with access to a wide range of imaging and neurophysiology tests, mri and ssep remained underutilized but the rate of basic multimodal neuro-prognostication increased significantly over the study period, especially in the period after . introduction: although multiple reports using animal models have confirmed that melatonin appears to promote neuroprotective effects following ischemia/reperfusion-induced brain injury, the relationship between its protective effects and the activation of autophagy in cerebellar purkinje cells following the asphyxial cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation (ca/cpr) remains unclear. methods: rats used in this study were randomly assigned to groups as follows; vehicle-treated sham-operated group, vehicletreated asphyxial ca/cpr-operated group, melatonin-treated shamoperated group, melatonin-treated asphyxial ca/cpr-operated group, melatonin plus (+) p-pdot (the mt melatonin receptor antagonist)-treated sham-operated group and melatonin+ p-pdot-treated asphyxial ca/cpr-operated group. results: our results demonstrate that melatonin ( mg/kg, ip, time before ca and times after ca) significantly improved the survival rates and neurological deficits compared with the vehicle-treated asphyxial ca/cpr rats (survival rates ≥ % vs %). we also demonstrate that melatonin exhibited the protective effect against asphyxial ca/cpr-induced purkinje cell death. the protective effect of melatonin in the purkinje cell death following asphyxial ca/cpr paralleled a dramatic reduction in superoxide anion radical (o ·-), intense enhancements of cuzn superoxide dismutase (sod ) and mnsod (sod ) expressions, as well as a remarkable attenuation of autophagic activation (lc and beclin- ), which is mt melatonin receptor-associated. furthermore, the protective effect of melatonin was notably reversed by treatment with p-pdot. conclusions: this study shows that melatonin conferred neuroprotection against asphyxial ca/cpr-induced cerebellar purkinje cell death by inhibiting autophagic activation by reducing expressions of ros, while increasing of antioxidative enzymes, and suggests that mt is involved in the neuroprotective effect of melatonin in cerebellar purkinje cell death induced by asphyxial ca/cpr. introduction: fucoidan is a sulfated polysaccharide derived from brown algae and possesses various beneficial activities, such as antiinflammatory and antioxidant properties. previous studies have shown that fucoidan displays protective effect against ischemiareperfusion injury in some organs. however, few studies have been reported regarding the protective effect of fucoidan against cerebral ischemic injury and its related mechanisms. methods: therefore, in this study, we examined the neuroprotective effect of fucoidan against cerebral ischemic injury, as well as underlying mechanisms using a gerbil model of transient global cerebral ischemia (tgci) which shows loss of pyramidal neurons in the hippocampal cornu ammonis (ca ) area. fucoidan ( and mg/kg) was intraperitoneally administered once daily for days before tgci. results: pretreatment with mg/kg of fucoidan, not mg/kg fucoidan, attenuated tgci-induced hyperactivity and protected ca pyramidal neurons from ischemic injury following tgci. in addition, pretreatment with mg/kg of fucoidan inhibited activations of resident astrocytes and microglia in the ischemic ca area. furthermore, pretreatment with mg/kg of fucoidan significantly reduced the increased -hydroxy- -noneal and superoxide anion radical production in the ischemic ca area after tgci and significantly increased expressions of superoxide dismutase (sod ) and sod in the ca pyramidal neurons compared with the vehicle-treated-group. we found that treatment with diethyldithiocarbamate (an inhibitor of sods) to the fucoidan-treated-group notably abolished the fucoidanmediated neuroprotection in the ischemic ca area following tgci. conclusions: these results indicate that fucoidan can effectively protect neurons from tgci-induced ischemic injury through attenuation of activated resident glial cells and reduction of oxidative stress following increasing sods. thus, we strongly suggest that fucoidan can be used as a useful preventive agent in cerebral ischemia. the effects of cold fluids for induction of therapeutic hypothermia on reaching target temperature and complications-a sub-study of the tth study a holm , m skrifvars , fs taccone ). there was no difference in early bleeding incidences (fig ) . during late observation, ttm patients had fewer minor bleeding ( . % vs. %) and more intracranial bleeding ( . % vs. %; fig ) . adjusted calculated risk ratio for major bleeding (including intracranial) for ttm was . ( %ci . - . ) at baseline and . ( %ci . - . ) over time. conclusions: bleeding complications were common. although the risk ratio for major bleeding increased over time in ttm patients, residual and unmeasured confounding in addition to selection and detection bias may limit the clinical relevance of this finding. methods: patients with neurological deficit > by nhiss were included. the t°of the brain was recorded non-invasively using radiothermometer rtm- -res (russia). we measured t°in symmetric regions of left & right hemispheres, calculated the average t°of brain, fig. (abstract p ) . temperature of patients given and not given pre-icu fluids (table ) . conclusions: observed moderate brain t°heterogenecity in hp, marked increase brain t°heterogenecity in is & sharp decline of t°h eterogenecity in cci. supposedly, correcting the impairment of cerebral tb (increase or decrease t°) through physical (selective cerebral hypothermia, magnetic stimulation etc.) or pharmacological (sedation) can contribute to positive therapeutic results in is & cci. nonivasive radiothermometry of the brain can be an objective method of patients' condition evaluation & their rehabilitation potential. introduction: basilar artery stroke has a multitude of different presentations and may not be captured on plain computed tomography (ct). it can progress to severe disability, locked in syndrome and death [ ] . with the advent of thrombolytic and endovascular therapies, prompt diagnosis can change the outcome. we present a case of basilar artery stroke, which was heralded by tongue spasticity and dysarthria, indicative of pseudobulbar palsy. methods: case reviewed with consent. a literature search was conducted using pubmed and medline. results: a -year-old presented with pulmonary oedema and hypertension. he was transferred to our intensive care unit for treatment of a suspected anaphylaxis. his marked lingual swelling was associated with dysarthria. glyceryl-trinitrate and labetalol infusions were started for hypertension. he developed left sided weakness and deteriorated over several days to the point that he could only move his right foot (table ) . magnetic resonance imaging (mri) showed midbrain ischaemia and angiogram showed no flow in the basilar artery (fig , ) . conclusions: common presenting features of basilar artery occlusion include dysarthria, vertigo, vomiting, headache and motor defects; these may evolve gradually or be intermittent [ , ] . presentation with pseudobulbar palsy is described in early literature [ ] . delayed recognition of the stroke led to aggressive treatment of hypertension, potentially compromising perfusion to the penumbral area [ , ] . this case highlights the need for a wide index of suspicion with posterior strokes. consent: informed consent to publish has been obtained from the patient prognosis is related to gcs < or = on admission (p = . ) and to malignant cerebral edema (p = . ). conclusions: our study has shown some predictive factors closely related to mortality and morbidity in patients with acute ischemic stroke. gcs at admittance < or = and onset of malignant cerebral edema lead to a worst prognosis at discharge from nicu. coherence analysis of cerebral oxygenation using multichannel functional near-infrared spectroscopy evaluates cerebral perfusion in hemodynamic stroke tj kim table ). in addition, severe stroke patients were more likely to have higher phase coherence in interval iii (p = . ). conclusions: our results demonstrated that the higher phase coherence of oxyhb in myogenic signal, which was originated locally from smooth muscle cells in brain was related to impaired cerebral perfusion. this suggests that monitoring cerebral oxygenation using fnirs could be a useful noninvasive measuring tool for evaluating impaired cerebral autoregulation in stroke patients. is esmolol associated with worse outcome at the acute phase of ischemic stroke that receives thrombolysis? introduction: ischemic stroke patients experienced frequent early neurological deterioration (end) events. since ischemic stroke has also been shown as inflammatory disease, the neutrophil-tolymphocyte ratio (nlr) may associated with end events. however, the direct study regarding this association has not been addressed. poor grade sah, use of vasopressors, mechanical ventilation, intracranial pressure monitoring, external ventricular drainage, blood transfusions and renal replacement therapy were all more frequent among nonsurvivors (all p< . ). mortality was also higher with initial lactate above mmol/l, in those admitted to public hospitals and when admission to icu was delayed more than hours after ictus. after adjusting for common predictors (age, gender and wfns) saps non-neuro, sofa non-neuro, early vasopressor use and admission to a public hospital were independently associated with hospital mortality. moreover, the area under the curve for prediction of mortality with saps , sofa and wfns was . ( figure ). hospital, austria. the association of intensity and duration of intracranial hypertension episodes with -month glasgow outcome score (gos) was visualized using the methodology introduced by güiza et al. [ ] . results: in both cohorts, it could be demonstrated that the combination of duration and intensity defined the tolerance to intracranial hypertension, and that a semi-exponential curve separated episodes associated with better outcomes from those associated with worse outcomes. the association with worse outcomes occurred at a lower pressure-time burden than what has been previously observed in patients with tbi. nevertheless, the percentage of monitoring time spent by every patient in the zone associated with poor gos was independently associated with worse -month neurological outcome, even after correcting for age and fisher score ( introduction: apnea test is an essential component in the clinical determination of brain death, but it may incur a significant risk of complications such as hypotension, hypoxia and even cardiac arrest [ ] . we analyzed the risk factors associated with failed apnea test during brain death assessment in order to predict and avoid these adverse events. methods: medical records of apnea tests performed for brain-dead donor between january and january in our institution, were reviewed retrospectively. age, gender, etiology of brain death, use of catecholamine and results of arterial bleed gas analysis (abga), systolic/diastolic blood pressure (sbp/dbp), mean arterial pressure (map) and central venous pressure (cvp) prior to apnea test initiation were collected as variables. a-a gradient and pao /fio were calculated for more precise assessment of the respiratory system. in total, cases were divided into a group which was completed apnea test and the other which was failed the test. introduction: tunisia has already suffered recurrent outbreaks since . outbreak started relatively earlier this year. we were interpellated by the frequency of neuroinvasive presentation of the disease. methods: we report a case series of patients presented to icu with niwnd. results: we report cases of niwnd with different severe presentations overlapping neurological manifestation including encephalitis (n= / ), meningitis (n= / ) and flaccid paralysis (n= / ). almost all patients live in the locality of sousse. six patients presented a long course of isolated fever before developing neurological signs. cerebrospinal fluid was consistent with encephalitis within the patients. cerebromedullar mri identified brain lesions (n= / ), myelitis (n= / ) and polyradiculoneuritis (n= / ).three patients had electromyography for flaccid paralysis showed diffuse axonal polyneuropathy with motoneuron involvement. ten cases had a positive wnv igm antibody and nine had a positive wnv igg antibody in serum. urine polymerase chain reaction was positive for wnv in / patients. ten patients were mechanically ventilated. all patients were managed symptomatically. two received high doses of methylprednisolone for days, one patient received polyclonal immunoglobulin intravenous and one patient had plasmapheresis. two patients died consecutive to brainstem lesions. two patients recovered significantly and discharged with no complications. five other patients evolved to persistent flaccid paralysis with a minimal consciousness state and weaning difficulties requiring tracheostomy. the last remaining patient is still evolving. conclusions: modification of the regional climatic conditions accounted probably for the early outbreak of niwnd. this initial case series displays the severity and the poor outcomes of niwnd with higher incidence compared to past epidemics. noninvasive estimation of intracranial pressure with transcranial doppler: a prospective multicenter validation study c robba , c fig. ], mean bias was - . mmhg (limits of agreement are ± sd . mmhg). . % measures were outside the limit of agreement in the overall population. however, when icp was high, % of measures were out of the limit of agreement. the auc [ fig. introduction: surgical treatment of aortic aneurysm needs extracorporeal circulation (ecc), aorta clamp and hypothermia, and it is often related to poor systemic perfusion and blood flow velocity. one of the main concerns of intensive care team is to prevent secondary neurological injury after long time without blood flow pulsatility, such as brain edema and seizure. the most common parameters for neuromonitoring would be intracranial pressure and eeg, however, for non-neurological patients this information is unusual and prevents optimal management. methods: we aimed to assess brain compliance and neurological condition of icu patients on immediate post-operative recovery of bentall-de bono procedure and/or other aortic aneurysm surgical treatment using a novel non-invasive intracranial pressure (icp) device. this device uses mechanical displacement sensor capturing extracranial continuous volumetric variation of the skull and this information proportionally reflects intracranial dynamic [ ] . results: twenty patients were included in this study. ecc mean time was minutes for patients and only one did not need it. eleven presented altered icp curves with poor brain compliance (p /p ratio > . ) assessed by icp curve morphology analysis. volemic optimization and neuroprotective measures were taken based on this icp information for acute case management. among these patients with altered icp curves, eight were discharged from icu with good clinical condition and glasgow coma scale of . overall mortality rate was six out of twenty ( %) and three of these had altered icp curves. conclusions: brain monitoring of cardiovascular post-operative patients is important to prevent secondary neurological complications and can be a helpful tool for neuroprotective acute management on icu. the technique supplies electrical current to muscle, combined with passive cycling. prior to a clinical trial, we first investigated the effects of one session of fes in healthy volunteers. methods: healthy male volunteers (n= ) were recruited. the participants had their postural sway assessed on a pressure sensitive board, and measurement of maximal inspiratory pressure (mip). ultrasounds were taken assessing thickness of the quadriceps and rectus abdominis. they performed minutes of supine passive cycling, with fes supplying the lower limbs and abdomen. after a minute rest, the tests were repeated. a further participants performed just the initial baseline tests, to help assess muscular factors affecting balance and sway. results: the current needed for palpable contraction was significantly correlated to weight in the abdomen (r= . , p< . ) and quadriceps (r= . , p< . ). current required to stimulate the abdominal muscles was also correlated to depth of the subcutaneous fat layer (r= . , p< . ) and echogenicity of the muscle (r= . , p= . ). pre-cycling, left and right vastus lateralis thickness inversely correlated to postural sway in the antero-posterior (r=- . , p< . ) plane. compared to pre-cycling, postural sway in the antero-posterior and lateral planes increased significantly after cycling. there was a significant decrease in mip after cycling and greater reductions in mip were found in participants who had thinner rectus abdomni. conclusions: sway at baseline is related to quadriceps thickness, which atrophies during critical illness, and could worsen balance. mip is reduced during fes and the severity of reduction is related to the thickness of the abdominal wall muscles at baseline, suggesting that fes can fatigue the diaphragm and abdominal muscles. in awake healthy volunteers, fes is a safe, comfortable technique. introduction: in most cases postoperative cognitive dysfunction (pocd) is transient, but still some patients suffer from persistent cognitive impairment which is associated with increased length of hospital stay, early withdrawal from labor market and higher mortality. available data on the prevalence of pocd after cardiac surgery is very diverse from % to % upon discharge and up % months after surgery. we aimed to investigate the prevalence of short-term and long-term pocd after off-pump coronary artery bypass grafting (cabg) surgery. methods: psychometric testing was performed in (mean age . ± . ) patients before, days and months after the surgery. we used following tests to assess cognitive capacity: auditory verbal learning test (avlt), digit span test (dst), digit-letter substitution test (dlst), stroop's test and trail making test (tmt). a decline in comparison to preoperative test results for % or more in two or more tests was declared as pocd. results: the prevalence of pocd after days was . % ( patients) and . % ( patients) after months. when comparing patients who developed pocd with those who did not we found the former were older ( . ± . vs . ± . years; p< . ), had lower education level ( . ± . vs . ± . years; p< . ) and had longer surgery duration ( . ± . vs . ± . minutes; p< . ). the most affected cognitive domains were long term memory (avlt) and executive function (tmt) and least affectedworking memory (dst) and selective attention (stroop's test). conclusions: in our prospective study the prevalence of long-term pocd after cardiac surgery was slightly less ( . %) in comparison to available data (from % to %). it might be due differences in psychometric testing and interpretation of its results among authors. advanced age, low cognitive reserve and long duration surgeries are linked with higher incidences of pocd. introduction: postoperative cognitive dysfunction (pocd) is a common and widely described phenomenon in surgical patients. advanced age, major surgery, certain general anesthetics, genetic factors, sleep deprivation and other factors were described as contributing factors to pocd. the hospital stay itself is a major 'social' trauma for patients; social isolation, sleep deprivation and changes in daily regimen may effect neurocognitive behavior of patients. in this trial we tried to assess the link between pocd and the length of hospital stay in cardiac surgery patients. methods: patients who underwent 'off-pump' coronary artery bypass grafting (cabg) surgery selected for this trial. neuropsychological testing was performed prior to the operation and upon discharge. we used auditory verbal learning test (avlt), digit span test (dst), digit-letter substitution test (dlst), stroop test and trail making test (tmt). a % or more decline in two or more tests in comparison to preoperative test results was declared as pocd. patients were allocated into two groups according to the length of hospital stay: the short-stay group (group ) included patients (n= ) who were discharged on the th day after surgery or earlier and the long-stay (group ) group consisted of patients (n= ) who were discharged on the th day after surgery or later. patients received similar anesthesia, postoperative care and were operated by the same surgical team. reasons for prolonged duration of hospital stay were mainly surgical. results: patients ( . %) in group and patients ( . %) in group had pocd upon discharge (p< . ). mean length of hospital stay were ± . and ± . days in group and group patients respectively (p< . ). conclusions: prolonged length of hospital stay increased the prevalence of pocd in our trial. studies with various types of surgical procedures and larger patient populations needed to further understand the effect of length of hospital stay to pocd. the influence of multiple trauma with head trauma on posttraumatic meningitis: a nation-wide study with hospital-based trauma registry in japan introduction: posttraumatic meningitis is one of severe complications and results in increased mortality and longer hospital stay among head trauma patients. however, it remains unclear whether there is a difference in the incidence of post-traumatic meningitis due to single traumatic brain injury (tbi) and multiple trauma including head injury. methods: this study was a retrospective observational study during years we included trauma patients registered in japanese trauma data bank whose head ais score was > in this study. multivariable logistic regression analysis was used to assess potential factors associated with posttraumatic meningitis such as csf fistula, skull base fracture, type of injury that divided into single tbi and multiple trauma. introduction: the aim of this study was to determine if regional cerebral oxygenation (rsco ) can be used as an indicator of tissue perfusion in icu patients with tbi [ , ] , and to determine the prognostic value of cerebral oxygenation rsco in survival prediction. methods: patients were enrolled retrospectively from january through july in the icu of derince kocaeli training hospital. patients with trauma patients and traumatic braine injury patients who were admitted to the icu from the emergency room were included in the study. the sedation levels of the patients were followed up with bis. the rsco , bis was taken as well as blood lactate level, mean arterial blood pressure and cardiac output at baseline time, , , , and hours. results: no significant difference was also detected between the value of rsco in all patients . it was average sco (right) . ± . and average rsco (left) . ± . . conclusions: cerebral regional oxygen saturation might be helpful as one of the perfusion parameters in patients with tbi but it could have no prognostic value in mortality prediction. however, further studies with larger sample size are still needed to validate these results. introduction: tbi in elderly is an increasingly cause of admission in icu. data regarding management and prognosis of these patients are lacking. validated prognostic models refer to younger patients and do not adequately consider the influence of pre-injury functional status, which often compromises with aging. frailty has been defined as a state age-related of increased vulnerability and decline in autonomy of daily life activity. aim of the study is to evaluate the impact of frailty on outcome in tbi elderly patients. methods: moderate and severe tbi patients > years, admitted in neuroicu from january to may , were prospectively enrolled. data of age, comorbidity, glasgow coma scale (gcs), pupils' reactivity, ct scan characteristics, neurosurgical intervention and gose (extended glasgow outcome scale) at -months were collected. frailty status was measured by clinical frailty scale (cfs) [ ] and patients were divided as frail (cfs> ) and not frail (cfs< ). bad outcome was defined as gose< . results: ( %) of the studied patients were frail. frailty was not related to age. frail patients had more comorbidities and worse pupils' reactivity at admission (table ) . other variables did not differ between groups. in univariate analysis neurological diseases, gcs, tsah (traumatic subarachnoid haemorrhage), compressed/absent basal cisterns, non-reactive pupils and cfs were significantly associated to bad outcome. in multivariate analysis only gcs and cfs remained associated to bad outcome ( table ) . conclusions: pre-injury frailty is strongly associated to outcome in tbi elderly patients. the age of the patients was . ± . years. patients were operated on for intracranial traumatic ( cases) and non-traumatic hematomas ( ), brain tumors ( ) and the need for plastic of postoperative skull defects ( ). general endotracheal total intravenous anesthesia with fentanyl, propofol, rocuronium, or tracrium was used. after tracheal intubation, - nerves were blocked (e.g., supraorbital, supratrochlear, zygomaticotemporal, auriculotemporal, great auricular, greater and lesser occipital nerves), depending on the surgical site. . - . % ropivacaine was used. for blockade of one nerve used . - . ml of local anesthetic. fentanyl was applied on section of a periosteum, dura matter and at inefficiency of blockade of nerves. anesthesiology monitoring included hr, ecg, spo , nib, respiratory parameters, eeg (csi), body temperature, blood glucose and lactate levels. in and - hours post-surgery, the intensity of pain was ranked by alert patients using vas. results: the volume of local anesthetic for blockade in one patient was . ± . ml. in ( . %) from patients, an additional fentanyl injection was required to skin incision due to an increase in blood pressure and heart rate by % of the baseline values, and an increase in csi until un. patients available to productive contact in hours post-surgery ranked the pain by vas at ( ; ) point, and in - hours post-surgery ranked it at ( ; ) p. conclusions: at patients with craniotomies scalpe-block with lowvolumes of a ropivacaine showed high efficiency ( . %). were transferred to hospital ward or ( . %) to the center of intensive nursing care; ( . %) went to the surgical recovery room. acute renal failure, hypernatremia and hyperphosphatemia were independent predictors of mortality as described in table . conclusions: hypernatremia and hyperphosphatemia were independent predictors of mortality in critically ill patients. introduction: the strong ion difference (sid) is essential for the assessment of acid-base equilibrium, thus requiring an accurate measurement of plasma electrolytes. currently there is no gold standard for electrolyte measurements and sid computation. differences in electrolyte values obtained with point-of-care (poc) and central laboratory (lab) analyzers have been reported [ , ] . in previous studies [ , ] we have shown that changes in pco induce electrolyte shifts from red blood cells to plasma (and vice versa), yielding variations in sid. aim of the present in-vitro study was to induce sid changes through acute changes in pco and compare values of electrolytes and sid obtained with poc and lab techniques. methods: blood samples from healthy volunteers were tonometered (equilibrator, rna medical) with gas mixtures at fractions of co (fco ) of , , and %. electrolytes were measured quasisimultaneously with a poc analyzer (abl flex, radiometer) and a routine lab method (cobas ise, roche). for both techniques a simplified sid was computed as sodium + potassiumchloride. results: bland-altman analysis of sid calculated with poc and lab showed a proportional bias (slope = . , r = . , p < . ), indicating a variable agreement between methods according to the average sid value (fig. ) . sid values measured with poc and lab at different fco differed significantly (p< . , fig. ) . a similar discrepancy was observed for chloride (p < . , fig. ), while sodium (p= . ) and potassium (p= . ) were similar. conclusions: sid measured with poc and lab differed significantly, mainly due to a variable discrepancy in chloride. our findings suggest that our poc analyzer is superior to the lab in measuring electrolytes and thus compute sid. introduction: this study evaluated the safety of half dose insulin (hdi) versus standard dose insulin (sdi) for the treatment of hyperkalemia in a medical intensive care unit (micu) population with renal insufficiency. recent emergency medicine data demonstrated a lower incidence of hypoglycemia in patients with renal insufficiency when hdi was used for the treatment of hyperkalemia [ ] . there is limited data describing the safety of hdi in a micu population with renal insufficiency. methods: this was a retrospective, chart review of patients admitted to the micu with a diagnosis of aki and/or ckd stage - with a serum potassium ≥ . meq/l from january to september . sdi is defined as units of regular iv insulin and hdi as units. the primary outcome was the incidence of hypoglycemia within hours of insulin administration. secondary outcomes included severe hypoglycemia and change of serum potassium after insulin administration. results: a total of patients were screened and were included for analysis. the incidence of hypoglycemia occurred in / patients ( . %) and / patients ( . %) who received sdi and hdi, respectively. one patient in the sdi group and two patients in the hdi group developed severe hypoglycemia. the mean decrease in serum potassium after insulin administration was . meq/l in both groups. patients in the hdi group who were re-dosed with units of regular insulin did not have any hypoglycemic events. conclusions: in a micu population with renal insufficiency, sdi and hdi regimens appear safe and effective for the treatment of hyperkalemia. introduction: sepsis and septic shock are common causes of admission in the intensive care unit with a high mortality rate [ , ] . hence, electrolyte disturbances are common in this group of patients. acute hypernatremia is one of the multiple features of homeostasis disturbances and available data in the literature suggest that its incidence can reach % [ , ] . (fig , ) . the main source of sepsis was pneumonia with affected patients ( . %). conclusions: hypernatremia is significantly associated with higher mortality in septic patients. (abstract p ) . the outcome versus the sodium levels higher in the group - % vs . % (p= . ). there were no significant differences between the groups in length of stay in the icu. in group , there was an increase of serum phosphorus level and in the group the tendency to decrease. however, statistically significant differences were obtained only on the nd day after surgery . ± . mmol/l (group ) vs . ± . mmol/l (group ) (p= . ). the roc curve was constructed to assess the predictive significance of serum phosphorus levels (fig. ) . auc was . ; % ci . - . ; p= . ; sensitivity . %, specificity . %. the kaplan-meier survival analysis (fig. ) introduction: the rate of extubation failure might be higher in obese patients than in non-obese patients. effect of obesity on mortality is controversial [ , ] (obesity paradox). several pathophysiological changes contribute to an increase of respiratory complications [ ] . we sought to identify incidence of extubation failure in obese and non-obese patients. methods: the primary endpoint of this post-hoc analysis of a prospective, observational, multicenter study [ ] performed in intensive care units was extubation failure, defined as the need for reintubation within hours following extubation. only patients with body mass index (bmi) recorded were included. results: between december , and may , , among the patients with bmi available undergoing extubation, obese patients ( %) and non-obese patients ( %) were enrolled. extubation-failure rate was . % ( / ) in obese patients, and . % ( / ) in non-obese patients (p= . ). delay of reintubation did not differ between obese and nonobese patients (figure ). length of intubation > days was significantly more frequent in obese patients ( / , %) than in non-obese patients ( / , %, p< . ). precautions to anticipate extubation failure were more often taken in obese patients ( / , %) than in non-obese patients ( / , %, p< . ). spontaneous breathing trial (sbt) characteristics differed between obese and non-obese patients (table ) . physiotherapy was more often used in obese patients ( / , %) than in non-obese patients ( / , %, p= . ). conclusions: incidence of extubation failure did not differ between obese and non-obese patients. in obese patients, clinicians anticipate more a possible extubation failure, delaying the moment of extubation, performing more physiotherapy and providing an optimal sbt. introduction: in the acute phase of critical illness, growth hormone (gh) resistance develops, reflected by increased gh and decreased insulin-like growth factor-i (igf-i), mimicking fasting in health. the epanic rct observed fewer complications such as muscle weakness and faster recovery with accepting a macronutrient deficit in the first icu week, as compared with early full feeding [ , ] . we characterized its impact on the gh axis in relation to the risk of acquiring muscle weakness. methods: in this epanic rct sub-analysis, for matched patients per group, and all patients assessed for muscle weakness (n= ), serum gh, igf-i, igf binding protein (igfbp ) and igfbp were measured upon icu admission and at day or the last icu day for patients with shorter icu stay (d /ld). for matched patients per group, gh was quantified every min between pm and am, and deconvolved to estimate gh secretion. groups were compared with wilcoxon test or repeated-measures anova. associations between changes from baseline to d /ld and muscle weakness were assessed with logistic regression analysis, adjusted for baseline risk factors, baseline hormone concentrations and randomization. results: in the fully fed group gh, igf-i and igfbp increased, whereas igfbp decreased from admission to d /ld (all p< . ). accepting an early macronutrient deficit prevented the rise in gh and igf-i and the decrease in igfbp (all p< . ) but did not affect igfbp , whereas basal, but not pulsatile, gh secretion was lowered (p= . ). a stronger rise in gh and igf-i was independently associated with a lower risk of acquiring muscle weakness (or ( %ci) per ng/ml change . ( . - . ) for gh; . ( . - . ) for igf-i). conclusions: accepting an early macronutrient deficit suppressed basal gh secretion and reduced igf-i bioavailability during critical illness, which may counteract its protection against muscle weakness. introduction: aim of the study was to relate hypokalemia (hypok) and hypoglycemia as diabetic ketoacidosis (dka) treatment complications and precocious insulin interruption also use of sodium bicarbonate with length of stay (los) in intensive care unit (icu). methods: analysis of retrospective cohort study data of patient (pt) treated for dka at icu of hospital kaunas clinics of lithuanian university of health sciences during - has been carried out. serum kalemia, glycaemia; rate of episodes of hypok, hypoglycaemia and precocious insulin interruption; use of sodium bicarbonate, in relation with los in icu were analysed. spss . was used for statistic calculations. traits evaluated as significant at p< . . results: at the beginning of dka treatment hypok ( . ± . mmol/l) was recorded in / ( %) pt. due to disregarding of blood ph ( . - . ( . ± . ) kalemia was falsely misinterpreted as "normo-" or "hyperkalemia" . - . ( . ± . mmol/l) in of ( %) pt, as normo-and hyperkalemia thus not treated and complicated by hypok additionally in / ( %) pt. in hypok los in icu was . ± . vs . ± . h, p< . . insulin use has caused hypoglycaemia ( . - . ( . ± . mmol/l)) in / ( %) pt, los in icu . ± . vs . ± . h, p< . . insulin use was interrupted in case of normo -and hypoglycaemia with still persisting ketoacidosis in / ( %) pt, los in icu was found to be . ± . vs . ± . h, p< . . sodium bicarbonate was given for symptomatic treatment of acidosis during the first h of dka in / ( %) pt with stable hemodynamic: hco buffer has increased ( . ± . - . ± . mmol/l), p< . , but ketoacidosis has still persisted, los in icu was . ± . vs . ± . h, p< . . conclusions: hypok ( %), hypoglycemia ( %), precocious interruption of insulin use ( %) have prolonged los in icu almost twice. symptomatic treatment of ketoacidosis with sodium bicarbonate ( / pt) didn't control it and has prolonged los in icu. introduction: cystathionine-γ -lyase (cse), a regulator of glucocorticoid (gc)-induced gluconeogenesis [ ] , correlates with endogenous glucose production in septic shock [ ] . the hyperglycemic stress response to noradrenaline (noa) is mediated by the kidney [ ] and less pronounced with low cse [ ] . gc receptor (gr)-mediated gene expression is differentially regulated: the gr monomer is considered to repress inflammation, and gc side effects are attributed to the gr dimer; recent reports challenge this view [ ] . gc-induced gluconeogenic gene expression is reduced in gr dimerization deficient (grdim) mice [ ] . the aim of this study is to investigate renal cse expression and systemic metabolism in grdim and grwt mice in a resuscitated model of lps-induced endotoxic shock. methods: anesthetized grdim (n= ) and grwt (n= ) mice were surgically instrumented, monitored, resuscitated and challenged with lps. noa was administered to maintain map and c glucose was continuously infused. h after lps, cse expression was determined via immunohistochemistry of formalin-fixed paraffin sections (n= p.gr.). results: grdim required . -fold more noa than grwt and had . fold higher glucose and . -fold higher lactate h after lps. this was concomitant with elevated endogenous glucose production ( -fold), % lower glucose oxidation and . -fold higher renal cse expression in grdim. conclusions: increased cse expression together with higher glucose production (confirming [ , ] ) and glucose levels in grdim mice suggest an association that may link cse to gc signaling. the higher noa administration in grdim mice could contribute to these effects. introduction: to achieve safe glycemic control in critically ill patients frequent blood glucose (bg) measurements and according titration of insulin infusion rates are required. automated systems can help to reduce increased workload associated with diabetes management. this bi-centric pilot study combined for the first time an intraarterial glucose sensor with a decision support system for insulin dosing (sgcplus system) in critically ill patients with hyperglycemia. methods: twenty-two patients ( females, males, with preexisting diabetes mellitus, age . ± . years, bmi . ± . kg/ m , creatinine level . ± . mg/dl, saps (simplified acute physiology score) . ± . , tiss- (therapeutic intervention scoring system) . ± . who were equipped with an arterial line and required iv insulin therapy were managed by the sgcplus system during their medical treatment at the intensive care unit. results: sgcplus-based bg determinations were performed and . ± . sensor calibrations per day were required. sensor glucose readings correlated well with reference bg (figure ). mean treatment duration was . ± . days. time to target was ± min ( - mg/dl) and ± min ( - mg/dl). mean blood glucose was ± mg/dl with seven blood glucose values < mg/dl. mean daily insulin dose was ± u and mean daily carbohydrate intake ± g /day (enteral nutrition) and ± g/day (parenteral nutrition). acceptance of sgcplus suggestions was high (> %). the novel intraarterial glucose sensor demonstrated to be highly accurate. the sgcplus system can be safely applied in critically ill patients with hyperglycemia and enables good glycemic control. introduction: we aimed to assess the effect of frailty as assessed by clinical frailty scale (cfs) and karnofsky performance score (kps) on critical care (cc) and hospital mortality in this group at a nonspecialist tertiary critical care unit. methods: patients admitted to critical care were identified from our electronic database by screening for liver disease or cirrhosis in the admission diagnoses. those with an aetiology of liver disease other than alcoholic liver disease (ald) were excluded. data was collected on patient demographics, length of stay, status at discharge from critical care and hospital and cfs. kps was also calculated where sufficient in-formation was available in the medical record. data was analysed using logistic regression multivariate analysis with stata software. [ ] . results: tg diagnosis criteria and severity grading criteria for acute cholangitis and acute cholecystitis were judged from numerous validation studies as useful indicators in clinical practice and adopted as tg diagnostic criteria and severity grading without any modification. provide initial treatment, such as sufficient fluid replacement, electrolyte compensation, and intravenous administration of analgesics and full-dose antimicrobial agents, as soon as a diagnosis has been made. in new flowchart for the treatment of acute cholecystitis (ac) in the tg , grade iii ac was indicated for gallbladder drainage, but some grade iii ac can be treated by laparoscopic cholecystectomy (lap-c) at advanced centers with specialized surgeons experienced in this procedure and for patients that satisfy certain strict criteria. we also redefine the management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. introduction: c-acetate breath tests provide a non-invasive assessment of gastric emptying [ ] and could, hence, be used to judge tolerance to enteral nutrition. result values like t (time for % absorption) correlate with scintigraphic measurements. the data evaluation is based on model equations like the β -exponential function (bex) [ ] . it considers a mono-phasic breath gas response. this may not be the case during critical illness, which could reduce precision too low for a reliable personalized assessment [ ] . methods: we recently developed an evaluation of irregular gastric emptying patterns, which separates absorption from post-absorptive distribution and retention of tracer and from the terminal respiratory release of the oxidized tracer [ ] . using breath test data of icu patients (mean saps +/- ) the precision of this approach was compared with a bex analysis to explore how often an extended analysis is warranted and whether it improves the reliability of estimates. results: patients had a release profile consisting of series of peaks with a periodicity of - min. a first dominant peak carries about % of the released moiety, as reported [ ] for controls. for these patients the precision in t for the bex approach was +/- % of that observed for the new approach. for the other patients, the secondary peaks had a similar periodicity but were more pronounced, indicating persisting peristaltis, which has been linked to tolerance to enteral nutrition [ ] . the bex approach achieved a precision of +/- % relative to the new one, challenging its applicability for these patients. introduction: clinical scoring systems used to prognosticate the severity of acute pancreatitis (ap), such as apache ii, are cumbersome and usually require hours or more after presentation to become accurate, at which time the window for early therapeutic intervention has likely passed. sirs at presentation is sensitive but poorly specific for severe ap. we postulated that sirs and accompanying hypoxemia would specify at presentation patients with ap who have severe inflammation and are at risk for clinically severe disease. methods: patients with ap who had sirs and hypoxemia at presentation were enrolled in an open-label study evaluating the safety and efficacy of cm -ie, a calcium release-activated calcium (crac) channel inhibitor (nct ). hypoxemia was defined as an estimated pao < mm hg calculated using a log-linear equation and the spo on room air at the time of presentation. a contrastenhanced computed tomography (cect) was performed at presentation and a cbc with differential, d-dimer and crp were analyzed daily. the cect was read by a blinded central reader who assessed the degree of inflammation using the balthazar scoring system (table ) . results: patients, seven men and six women, have been randomized in the study. the mean estimated pao at presentation was mm hg. patients had sirs criteria present and the other patients had sirs criteria present. the median value for age was . (iqr - ), initial neutrophil-lymphocyte ratio (nlr) . ( . introduction: to investigate whether circulating immune profiles were able to serve as early biomarkers in predicting persistent organ failure (pof methods: thirty-nine patients with predicted severe acute pancreatitis (psap) and healthy control subjects were prospectively enrolled in our study. we measured the expression of monocytic human leukocyte antigen-dr (mhla-dr), the proportions of dendritic cells (dc) and its subtypes (including myeloid dendritic cell (mdc) and plasmacytoid dendritic cell (pdc)), the different cytokineproducing cd + t helper (th) cells and regular t (treg) cells. plasma crp and several inflammatory mediators levels were measured by elisa. results: compared with healthy controls, there is a significant decrease in the expression of mhla-dr, the frequencies of total circulating dcs and its subsets, and percentage of th cells in patients with psap. however, we found significantly higher frequencies of th cells, higher proportion of treg cells than healthy subjects. of interest, we observed that there was a significant decrease in the positive percentage and mean fluorescence intensity (mfi) of mhla-dr, the proportions of total dcs and pdc, and th cells in patients with pof compared with transient organ failure (tof). besides, there is a significantly higher frequency of th cells in pof than those in tof. area under the receiver-operating characteristic curve analysis showed that disease severity scores had a moderate discriminative power for predicting pof in patients with psap. more importantly, the expression of mhla-dr and the percentage of dcs and pdc had a significantly higher auroc and thus, better predictive ability than disease severity in patients with psap. conclusions: circulating immune profile show multiple aberrations in patients with psap who have developed pof. both the expression of mhla-dr and the percentage of total dc and pdc may be early good biomarkers for predicting risk of pof in patients with psap. introduction: pancreatic fistula (popf) due to anastomosis insufficiency is a common ( - %) complication after pancreaticoduodenectomy and often discovered with delay, causing severe morbidity, icu stay and deaths. microdialysis (md) catheters have been shown to detect inflammation and ischemia in several postoperative conditions and organs. the aim was to investigate if md catheter monitoring could facilitate earlier detection of popf than current standard of care. methods: in a prospective, observational study patients ( to years) were investigated. a md catheter was fixed to the pancreaticojejunal anastomosis. samples for analysis of glucose, lactate, pyruvate and glycerol were acquired hourly during the first hours, then every - hours to discharge. popf was defined according to the international study group of pancreatic fistula update definition. results: patients who developed popf (n= ) had significantly higher glycerol levels (p< . ) in microdialysate than did patients without popf (n= ) during the first h. thereafter, the difference diminished. a glycerol concentration > μmol/l during the first h detected patients who later developed popf with a sensitivity of % and a specificity of %. lactate and lactate to pyruvate ratio were significantly higher (p< . ) and glucose was significantly lower (p< . ) in patients with popf from about h. fig. shows microdialysis measurements in patients with (red lines) and without (blue lines) popf. conclusions: a high level of glycerol in microdialysate is an early (first hours) indicator of popf. glucose, lactate and lactate to pyruvate ratio are indicators of peritonitis caused by the leakage. thus, md monitoring detects popf several days earlier than current methods and may play an important clinical tool in the future. we are currently conducting a rct to explore if md monitoring will improve prognosis in these patients the phenomenon of total impaired of metabolic activity of gut microbiota in critically ill septic patients introduction: during a critical condition, dramatic disturbances occur not only in the change of species diversity, but in gut microbiota metabolism as well, that might lead to nonreversible breakdowns of host homeostasis and death [ ] . metabolic activity of microbes can be assessed by the measurement of the levels of aromatic microbial metabolite (amm) in blood serum, which are associated with the severity and mortality of icu patients. critically ill patients are characterized by the totally different sfs profile than in healthy people, particularly by the absence of phpa; but dominated by p-hphaa and p-hphla [ ] . the purpose of our study is to assess the gut metabolic activity via amm in sepsis. methods: in this study simultaneously serum and fecal samples (sfs) were taken from icu patients: -with sepsis, -chronic critical ill (cci) patients and control - sfs from healthy people. after liquid-liquid extraction from serum and fecal samples, phenylcarboxylic acids (amm) were measured using gc/ms (thermo scientific). results: the sum of the level of most relevant amm in serum samples were higher in patients with sepsis (median - . μm) than in cci patients ( . μm) and healthy people ( . μm). at the same time the opposite pattern was observed in the fecal samples - . , . and . μm, respectively. the ratios of sums amm gut/serum were higher in healthy people than icu patients (fig. ) introduction: the aim of this study is to describe the characteristic of bioelectric impedance vector analysis (biva) and muscular ultrasound during the first week after admission in the icu, and their correlation with indices of metabolic support. biva is a commonly used approach for body composition measurements [ ] . muscular ultrasound represents a valid tool to provide qualitative and quantitative details about muscle disease [ ] . methods: consecutive patients admitted to icu and expected to require mechanical ventilation for at least hours were enrolled in the study. within the first hours of icu admission (t ), patients were evaluated with muscular ultrasonography comprehensive of diaphragm thickness (dth) and rectus femoris cross-sectional area (csa). at the same time, biva and biochemical analysis. all the same measures were repeated at day (t ) and (t ) (figure (table ) . dividing the patients in two groups based on prealbumine changes (t vs t : increase, anabolic vs decrease, catabolic), those in which prealbumine increased had a higher reduction in muscle mass ( figure ). conclusions: this study showed how the pa tends to be reduced in the first week of icu stay. it is correlated with a concomitant introduction: the modified nutrition risk in critically ill (mnutric) has been developed in order to identify critically ill patients who may receive benefit from nutrition support [ ] . several evidences showed the association between the mnutric score and clinical outcomes [ , ] , however there are no data in thai critically ill patients. the purpose of this study was to find the association between mnu-tric score and -day mortality in medical intensive care unit (icu) patients, ramathibodi hospital. methods: we retrospectively reviewed the medical patient records from june to january . a mnutric score of each patient was calculated to evaluate the risk of malnutrition. statistical analysis of the association between mnutric score and -day mortality, length of stay in icu and hospital were performed. results: a total of critically ill patients were included in the study. the -day mortality was . % in patients with high mnutric score ( - ) and . % in patients with low mnutric score ( - ). modified nutric score was significantly correlated with day mortality (r = . , p< . ), length of stay in icu (r = . , p< . ) and length of stay in hospital(r = . , p< . ). in the receiver operating characteristic (roc) curve analysis, the auc of mnutric score and -day mortality was . ( % confidence interval (ci), . - . ) (fig ) . optimal cut-off value of showed sensitivity of . % and specificity of . % in mortality prediction (youden's index, . ). additionally, patients who received adequate nutrition supplement within days was . % for calorie and . % for protein. there was no association between nutrition support and -day mortality. conclusions: in thai medical intensive care population, the mnutric score was associated with -day mortality in critically ill patients. fig. (abstract p ) . within the first hours of icu admission (t ), patients will be evaluated with muscular ultrasonography comprehensive of diaphragm thickness and rectus femoris (medial vastus) cross-sectional area. at the same time, anthropometric measure will be collected (such as body height, ideal body weight, real body weight declared, right arm circumference) as well as biva measure (xc, r, pa, lean body weight and % of extracellular body weight) and biochemical analysis (inclusive albumin, pre-albumin, blood count, lymphocyte count, magnesium, phosphorus, reticulocytes, renal and hepatic function test). the day after, the fluid balance will be calculated as well as the nitrogen balance. all the same measures will be repeated at day (t ) and days (t ) introduction: ultrasonography is an essential imaging modality in critical care to diagnose and guide for therapeutic management of shock, multiple organ failure, etc. enteral tube feed intolerance occurs frequently in hospitalized patients and more so in critically ill patients. in present study, we consider that nursing staff may be able to use bedside ultrasound as an alternative to standard aspiration protocol or radiographic studies to assess gastric volume and nasogastric (ng) tube in patients with enteral feed intolerance. methods: in present prospective, single-center study, we performed ultrasound residual stomach volume and ng tube placement assessments of adult critically ill patients (figure ) compared to standard protocol of stomach volume assessment (routine daily shift -ml syringe aspirations) and ng (nasogastric) tube placement verified by abdominal x ray. we used an abdominal (linear ultrasound transducer) probe ( - mhz). the residual volume was calculated according to formula: gv (ml) = + . x right-lateral csa- . x age). results: hundred simultaneous double (ten critically ill patients) ultrasound measurements sessions were performed by nursing staff of our intensive care (icu) (fig ) . double simultaneous measurements of the ultrasound assessments were compared to standard nurse icu protocol for assessment of residual volume of stomach. the new ultrasound assessment method demonstrated excellent intra-class reliability (icc- . ( . - . , p< . ) and strong correlation with standard residual volume assessment method (icc- . ( . - . , p< . ). ng tube placement was successfully verified by ultrasound measurements in all ten critically ill patients and, thereafter, confirmed by abdominal x-rays. conclusions: preliminary results of our study demonstrated good correlations between both methods of ng tube placement and residual stomach volume: standard icu nurse protocol and ultrasound assessment. evaluating the documentation of nasogastric tube insertion and adherence to safety checking l roberts introduction: enteral feeding into a misplaced nasogastric (ng) tube is recognised by the national patient safety agency as a never event. ng tubes are commonly indicated in level / patients, thus we set out to evaluate current practice in critical care. the aim was to evaluate: documentation of insertion, adherence to safety guidance pertaining to checking safe use, chest x-ray interpretation. methods: this prospective cohort study was based on inpatients in critical care who had insertion of ng tubes over four weeks; there were insertions. data was analysed from patients' medical notes and the hospital's imaging system. results: % of insertions were documented using proformas. . % of proforma documentations included or more details: type of tube, tube length at the nostril, nex measurement, aspirate adequacy, chest x-ray adequacy, whether it was safe to feed. only . % of hand-written documentations included or more details. % of initial aspirates were obtained on insertion, of these, % had an appropriate ph between and . . this led to % of patients having chest x-rays to confirm initial placement of the ng tube. only % of chest x-rays adequately satisfied the four criteria. written documentation in medical notes stating if it was safe to feed was completed in % of cases. conclusions: we found that proformas ensure a higher level of detail and uniformity in the documentation of ng tube insertions. there was a high incidence of chest x-rays performed to confirm correct placement of tubes due to difficulties in obtaining aspirates and failure to follow guidelines. a need for a uniform, ward-specific proforma on ng tube insertion has been identified, as well as a teaching session on chest x-ray interpretation and on techniques to aid obtaining aspirates. we have established critical care's shortcomings in ng tube insertion documentation and tube safety checking. introduction: pressure ulcers(pu) are considered as important types of public health problems, due to high mortality and cost. we aimed to investigate the efficiency of curcumin and fish oil on prevention and treatment of pu using a feasible mice model. methods: mice were randomly divided into control(group ), curcumin(group ), fish oil(group ), curcumin and fish oil(group ) groups. mm skin bridge between two gauss magnets was formed on the back of mice, followed by ischemia reperfusion cycles as hours of rest after hours of magnet placement [ ] . a single dose of curcumin and fish oil was injected intraperitoneally. tissue samples had taken th day of first compression, rates of pu, inflammation, reepithelisation, neovascularisation and granulation were examined histopathologically. the data analyzed by pearson chi-square test. results: third degree pu were observed in all groups.there was no significant difference between groups in terms of inflammation.the formation of reepithelisation showed a significant difference between groups.partial reepithelisation ratios in group and group was elevated.there was significant difference between groups in terms of neovascularisation, the highest rate as % was observed in group .formation of granulation was observed at maximum rate as . % at group . conclusions: depending on positive results of curcumin, fish oil, cur-cumin+fish oil on wound healing it may be advised to use them in treatment of acute pu.after similar rate of pu with control group we consider that it should be beneficial to evaluate the effect of these therapies with more studies by changing the mode of administration, time of initiation and duration of therapy. introduction: inflammation is a key driver of malnutrition during acute illness and has different metabolic effects including insulin resistance and reduction of appetite. whether inflammation influences the response to nutritional therapy in patients with disease-related malnutrition remains undefined. we examined whether the effect of nutritional support on the risk of mortality differs based on the inflammatory status of patients. methods: this is a secondary analysis of a multicentre trial in eight swiss hospitals, where patients with a nutritional risk score (nrs) of ≥ upon hospital admission were randomly assigned to receive protocol-guided individualized nutritional support according to nutrition guidelines (intervention group) or a control group. the inflammatory status was defined based on admission crp levels as low inflammation (cpr < mg/dl), moderate inflammation (crp - mg/dl) and high inflammation (crp > mg/dl). results: we included a total of , patients of which . %, . % and . % had low, moderate and high inflammation levels on admission. while overall there was a significant reduction in day mortality associated with nutritional support (adjusted or in the overall cohort . , %ci . - . ), the subgroup of patients with high inflammation did not show reduced mortality (adjusted or . , %ci . - . , p for interaction = . ). there was no difference in other secondary endpoints when stratified based on inflammation. nutritional support did not affect crp levels over time (kinetics). conclusions: this secondary analysis of a multicentre randomized trial provides evidence, that the inflammatory status of patients influences their response to nutritional support. these findings may help to better individualize nutritional therapy based on patients initial presentation. introduction: low plasma glutamine levels have been associated with unfavourable outcomes in critically ill patients. this study aimed to measure plasma glutamine levels in critically ill patients and to correlate glutamine levels with biomarkers and severity of illness. methods: we enrolled critically ill patients admitted to three icus in south africa, excluding those receiving glutamine supplementation prior to admission. we collected clinical, biochemical and dietary data. plasma glutamine levels were determined within hours of admission, using liquid chromatography mass spectrometry and categorized as low (< μmol/l), normal ( - μmol/l) and high (> μmol/l). results: of the patients (average age . ± . years, % male), % were mechanically ventilated, with a mean apache ii score of . ± . and a mean sofa score of . ± . . plasma glutamine levels were low in . % (median plasma glutamine of . μmol/l). baseline plasma glutamine correlated inversely with crp (r=- . , p< . ) and serum urea (r=- . , p< . ), and positively with serum bilirubin (r= . , p< . ) and serum alt (r= . , p= . ). significantly more patients with low admission glutamine levels required mechanical ventilation (chi = . , p< . ) and had higher apache scores (p= . ), higher sofa scores (p= . ), higher crp values (p< . ), higher serum urea (p= . ), higher serum creatinine (p= . ), lower serum albumin (p< . ) and lower bilirubin levels (p= . ). using multiple logistic regression analysis, apache score (odds ratio, [or] . , p= . ), sofa score (or . , p= . ) and crp (or . , p< . ) were significant predictors of low plasma glutamine levels. roc curve analysis revealed a crp threshold value of . mg/l to be indicative of low plasma glutamine levels (auc . , p< . ). conclusions: . % of critically ill patients had low plasma glutamine levels on admission to icu. this was associated with increased disease severity and higher crp. introduction: the east of england deanery operational delivery network in the united kingdom came together as a group of intensive care units to comply an evidence-based care bundle. one of the branches of this care bundle is on parenteral nutrition and states: 'parenteral nutrition should not be given to adequately nourished, critically ill patients in the first seven days of an icu stay.' this is based on evidence [ ] [ ] [ ] that showed that 'in patients who are adequately nourished prior to icu admission, parental nutrition initiated within the first seven days has been associated with harm, or at best no benefit, in terms of survival and length of stay in icu.´the objective of this second cycle was to assess whether or not we are adhering to the guidelines, last year we were failing to hit targets and after some action i reassessed how we performed in the year compared to . methods: a retrospective audit of the whole year of for all patients admitted to icu who had parenteral nutrition started at any point during their stay. results: there is a significant improvement in the percentage of patients who are being started incorrectly on tpn before days ( % compared to %) (fig , ) . i also found a total reduction in the number of patients prescribed tpn, a reduction in the number of bags being used and a reduction in length of hospital stays. conclusions: as we have recently switched over to an electronic icu programme for all documentation and prescriptions, as part of our plan and act in the pdsa cycle we are organising for several things to be put in place on the new system on prescription: pharmacy authorisation, links to guidelines and alert/justification boxes. i will do a further cycle in another year. jg and mpc contributed equally. introduction: recent rcts revealed clinical benefit of early macronutrient restriction in critical illness, which may be explained by enhanced autophagy, an evolutionary conserved process for intracellular damage elimination [ ] . however, in the absence of specific and safe autophagy-activating drugs, enhancing autophagy through prolonged starvation may produce harmful side effects. a fasting-mimicking diet (fmd) may activate autophagy while avoiding harm of prolonged starvation, which also improved biomarkers of age-related diseases in an experimental study [ ] . we evaluated if short-term interruption of continuous feeding can induce a metabolic fasting response in prolonged critically ill patients. methods: in a randomized cross-over design, prolonged critically ill patients receiving artificial feeding were randomized to be fasted for hours, followed by hours full enteral and/or parenteral feeding, or vice versa. patients were included at day in icu and blood glucose was maintained in the normal range. at the start and after and hours, we quantified total bilirubin, urea, insulin-like growth factor-i (igf-i) and beta-hydroxybutyrate (boh) in arterial blood. insulin requirements were extracted from patient files. changes over time were analyzed by repeated-measures anova after square root transformation. results: as compared to hours of full feeding, hours of fasting decreased bilirubin (- . ± . mg/dl; p= . ) and igf-i (- . ± . ng/ml; p< . ), and increased boh (+ . ± . mmol/l; p< . ), without affecting urea concentrations (fig ) . fasting reduced insulin requirements (- . ± . iu/hour; p< . ). conclusions: short-term fasting induces a metabolic fasting response in prolonged critically ill patients, which provides perspectives for the design of a fmd, aimed at activating autophagy and ultimately at improving outcome of critically ill patients. introduction: recent evidence has led to changed feeding guidelines for critically ill patients, with a shift towards lower feeding targets during the acute phase [ ] . when micronutrients are not provided separately, prolonged hypocaloric feeding could induce micronutrient deficiencies and increase risk of refeeding syndrome once full feeding is restarted, which are both potentially lethal complications [ ] . since there is limited evidence how to optimize micronutrient provision in order to avoid deficiencies, we hypothesized that there is a great variation in current practice. methods: within the men section of the european society of intensive care medicine (esicm), we designed a questionnaire to gain insight in the current practice of micronutrient administration. in email blasts, invitations were sent to all esicm members, with currently more than respondents. the survey will be closed at december , . results: first, we will describe demographic characteristics of the respondents, including geographical location, icu and hospital type, and function. second, we will describe some aspects of the current practice of micronutrient administration. we will identify the proportion of respondents having a protocol, on which evidence such protocol is based and whether it takes into account the stability and daylight sensitivity of micronutrients. next, bearing refeeding syndrome in mind, we will identify whether there are respondents who never measure and/or separately administer micronutrients and phosphate. finally, we will make a top of the most measured and most supplemented micronutrients. conclusions: this survey will deliver more insight in the current practice of micronutrient provision across different types of icus and may identify areas for future research. furthermore, we will evaluate whether there is need to increase awareness for refeeding syndrome. introduction: large gastric residual volumes (grvs) have been used as surrogate markers of delayed gastric motility to define enteral feeding intolerance (efi). recent studies have challenged the definition of efi. study objectives: ) investigate the potential relationship between grvs and clinically outcomes, ) develop an algorithm for early identification of patients at increased risk of mortality due to efi. methods: a retrospective study of inpatient encounters from electronic health record charts within the dascena clinical database. , patients were included in the study; patients had efi. eight vital signs (diastolic/systolic bp, heart rate, temperature, respiratory rate, grv, glasgow coma scale, and feeding rate) and their trends were input to the classifier. machine learning classifiers were created using the xgboost gradient boosted tree method with -fold cross validation. results: rate of change in grv (Δ grv) was measured over a -day period, beginning at the time of efi onset (figure a) . figure b shows a high likelihood of mortality for patients with none or modest grv reduction. patients with an increase in grv over the five-day period after efi onset had the highest mortality likelihood. a stratification algorithm was developed to identify efi patients who died inhospital despite grv reduction at , , and hours in advance of efi onset. area under the receiver operating characteristic (auroc) curves demonstrated high sensitivity and specificity of algorithm predictions of in-hospital death up to hours in advance of efi onset (table ) . conclusions: the analysis suggests an association between grv and mortality, especially in patients with persistent grv increase over the -day period after efi onset and the potential of algorithmic models to predict efi development. prospective validation of these fig. (abstract p ) . changes in metabolic markers of fasting over time for both randomization groups algorithms may assist in clinical trial design to develop treatments for patients at highest risk of experiencing serious outcomes due to efi. a quality improvement project to improve the daily calorific target delivery via the enteral route in critically ill patients in a mixed surgical and medical intensive care unit (icu) b johnston, d long, r wenstone royal liverpool and broadgreen university hospital trust, critical care, liverpool, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: 'iatrogenic underfeeding' is widespread with the calo-ries study reporting only %- % of prescribed daily kcal was actually delivered to patients [ ] . in the present project, quality improvement methodology was utilised with the aim of delivering greater calories by implementing -hour volume-based feeding and allowing increased feeding rates for, 'catch up' of missed daily feed volume. methods: baseline data assessing the percentage of daily kcal delivered to ventilated patients was collected in september . data was presented and new intervention guidelines agreed based upon the pepup protocol [ ] . nurse champions were identified and were responsible for cascade training of the pepup protocol. educational tools to help determine daily calorific requirement and volume of feed required were provided. repeat data was collected at months (cycle ) after pepup implementation. results: ten patients were included in cycle . during cycle the percentage of kcal achieved via enteral feeding was %. following intervention this increased to % (p< . ) during cycle . this increased further to . % of daily kcal when calories obtained from propofol were included. conclusions: a -hour volume-based feeding regimen is a simple and cost-effective method of improving enteral feeding targets. through the use of quality improvement methodology, we demonstrated that this approach is achievable. the success of this project has led to the adoption of the protocol in other icu units in a regional critical care network. effect of non-nutritional calories on the calory/protein ratio in icu patients s jakob, j takala university hospital bern, dept of intensive care medicine, bern, switzerland critical care , (suppl ):p introduction: nutritional diets are composed to match the needs of critically ill patients. while effective calory needs can be measured or calculated, the needs of proteins are more controversial. we aimed to calculate non-nutritional calories and assess how they influence the ratio of calories to protein delivered to the patients. methods: in this retrospective analysis, nutritional and nonnutritional calories and protein delivery were calculated in consecutive icu patients receiving enteral nutrition in . introduction: marked protein catabolism is common in neurocritical patients. optimal nutritional monitoring and protein nutritional adequacy could be associated with outcome in neurointensive care unit (ncu) patients. we aimed to evaluate the impact of monitoring and optimal support of protein using nitrogen balance on outcome in neurocritical patients. methods: a consecutive patients who were admitted to ncu were included between july and february . nitrogen balance was calculated using excreted urine urea nitrogen during icu admission. follow-up nitrogen balance monitoring was performed in patients. we divided patients into two groups based on the results of nitrogen balance (positive balance and negative balance). moreover, we evaluated improvement of nitrogen balance in patients. we assessed the outcome as length of stay in hospital, length of stay in ncu, and in-hospital mortality. we compared the clinical characteristics and outcome according to nitrogen balance. results: among the included patients (age, . ; and male. . %), ( . %) patients had negative nitrogen balance. the negative balance group was more likely to have lower glasgow coma scale (gcs), longer length of stay in hospital, and longer length of stay in ncu. in patients with follow-up nitrogen balance monitoring, improvement of nitrogen balance group had lower in-hospital mortality ( . % vs. . %, p = . ), and received adequate protein intake ( . g/kg/day vs. . g/kg/day, p = . ) compared to no change group (table ) . there was no significant difference in baseline nitrogen balance, baseline body mass index, and gcs between two groups. conclusions: this study demonstrated that critical illness patients in ncu are underfeeding using nitrogen balance, however, adequate provision of protein was associated improvement of nitrogen balance and outcome. this suggests that adequate nutrition monitoring and support could be an important factor for prognosis in neurocritical patients. increased protein delivery within a hypocaloric protocol may be associated with lower -day mortality in critically ill patients introduction: to test the hypothesis, using real world evidence that increasing protein delivery and decreasing carbohydrates (cho) may improve clinical outcomes. methods: retrospective analysis of existing electronic medical records (emr) of patients admitted to the intensive care units (icu) at the geisinger health system. logistic regression analysis was used to determine correlation between protein delivered (which was proportional to the concentration of protein in the formula utilized) and clinical outcomes. results: medical encounters for a total number of , icu days were collected and analyzed. average age was . years ( . % male) and . % were obese and overweight. primary diagnoses included sepsis or septic shock, acute and/or chronic respiratory failure (or illness), cardiovascular diseases, stroke and cerebrovascular diseases among others. median hospital los was . days, . days in the icu, median days of invasive mechanical ventilation of . -day readmission rate among patients discharged alive was . %. patients in the high protein group received lower amounts of chos (data not shown). unadjusted -day post-discharge mortality was inversely proportional to the amount of protein delivered (table ) . conclusions: a significant improvement in mortality is observed with increased protein delivery while decreasing carbohydrate loads. prospective randomized trials are warranted to establish causality. introduction: acute kidney injury (aki) is associated with high mortality. the risk increases with severity of aki. our aim was to identify risk factors for development and subsequent progression of aki in critically ill patients. methods: we analysed patients without end-stage renal disease who were admitted to the icu in a tertiary care centre between january to december and did not have aki on admission. we identified risk factors for development and non-recovery of aki as defined by the kdigo criteria. results: the incidence of new aki in days was % (aki i %, aki ii %, aki iii %). multivariate analysis revealed bmi, sofa score, chronic kidney disease (ckd) and cumulative fluid balance as independent risk factors for development of aki. among patients who developed aki in icu, % had full renal recovery, % partial recovery and % had no recovery of renal function by day . aki patients without renal recovery in days had significantly higher hospital mortality ( %) compared to the other groups. independent risk factors for non-recovery of renal function were ckd, mechanical ventilation, diuretic use and extreme fluid balance before and after first day of aki. (table ) the association between cumulative fluid balance before aki and hours after aki with risk of aki non-recovery are shown in figure and . conclusions: aki is common and mortality is highest in those who do not recover renal function. cumulative fluid accumulation impacts chances of aki development and progression. (table ). all were in r . / ( %) of those with an admission ck> had aki or . all ( %) patients who required crrt for aki associated with rm were at risk for aki regardless of initial ck: vascular surgery ( / ), multi-organ dysfunction ( / ), and/or pre-existing renal disease ( / ). conclusions: raised ck is common in icu but its cause is multi factorial thus an isolated measure > does not require immediate high output treatment for rm aki. aki is more common in patients who have more than ck> on sequential days or those whose first ck was > as rm may be contributing. a single ck> in patients with a clear reason to develop rm should also start treatment. surgical outcomes of end-stage kidney disease patients who underwent major surgery p petchmak , y wongmahisorn , k trongtrakul introduction: acute kidney injury (aki) occurs in more than % of successfully resuscitated out-of-hospital cardiac arrest patients treated with targeted temperature management (ttm) [ ] . the effect of the duration of cooling on aki has not been well studied. in this post-hoc analysis of the tth randomized controlled trial that compared vs -hours of ttm ( °c) after cardiac arrest [ ] , we studied the impact of ttm length on the development of aki. fig. . duration of ttm had a significant impact on the development of creatinine values during the first days in the icu, p< . . this was primarily driven by an increase in creatinine during rewarming on day for the hour and day for the -hour group (fig ) . conclusions: in a trial of vs hours of ttm after out-of-hospital cardiac arrest, the length of ttm did not affect the incidence of aki. fig. (abstract p ) . creatinine over time patients [ ] , but there are no published data on longer-term renal outcomes in adult patients. the purpose of this study was to assess longer-term trends in serum creatinine in this cohort. methods: a retrospective study was conducted of all patients admitted to an adult regional referral centre for ecmo at a uk university hospital between and . those who survived for > months were included. demographics, baseline serum creatinine, presence of aki during icu admission, and serum creatinine at hospital discharge were determined. serum creatinine and dependence on renal replacement therapy (rrt) were assessed at and months post ecmo. results: patients had a complete (or near-complete) data-set available. the mean age was . years, % of whom were male. / had aki during their critical care admission. none were dependent on rrt at or months post ecmo. most patients had lower serum creatinine results at hospital discharge compared to their pre-hospitalisation baseline, but creatinine concentrations at and months post ecmo tended to be higher than at hospital discharge ( figure ) . conclusions: in this cohort of ecmo patients who were discharged from hospital alive, serum creatinine tended to be lower at hospital discharge compared to baseline and rose again in the following months. decreased creatinine production due to deconditioning and muscle wasting may offer a biological rationale for the lower creatinine results at hospital discharge [ ] . therefore, caution should be exercised in the use of serum creatinine at hospital discharge to assess renal dysfunction -further research is warranted. introduction: aki complicates more than half of icu admissions [ , ] and is associated with development of chronic kidney disease (ckd), need for renal replacement therapy (rrt) and increased mortality [ ] . we prospectively evaluated all icu admissions during a one-year period in order to determine incidence, etiology and timing of aki as well relevant clinical outcomes. methods: prospective observational study of all patients admitted from jan to dec to a multidisciplinary icu in greece. patients with end-stage renal disease and anticipated icu stay less than hrs were excluded. aki diagnosis and classification was based on kdigo criteria [ ] . lowest creatinine level within months before admission or first creatinine after icu admission served as reference. (fig ) . conclusions: although aki alert does not include urine output criterion or aki risk factors, it remains a helpful tool to point out patients with aki. education and diagnostic algorithms are still needed to early diagnose and treat aki patients. influence of severity of illness on urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin in critically ill patients: a prospective observational study c mitaka, c ishibashi, i kawagoe, d satoh, e inada untendo university, anesthesiology and pain medicine, tokyo, japan critical care , (suppl ):p introduction: neutrophil gelatinase-associated lipocalin (ngal) is a diagnostic marker for acute kidney injury (aki). ngal expression is highly induced not only in kidney injury, but also in epithelial inflammation of intestine, bacterial infection, and cancer. however, the relationship between ungal and severity of critically ill patients has not been well understood. the purpose of this study was to elucidate whether ungal is associated with severity of illness and organ failure in critically ill patients. methods: we prospectively enrolled patients with sepsis (n= ) and patients who underwent esophagectomy with gastric reconstruction for esophageal cancer (n= ). sepsis was defined according to sepsis- . ungal levels were measured on icu day , , , and . ungal levels and aki rate in patients with sepsis were compared with those in patients who underwent esophagectomy. aki was defined according to kdigo. acute physiology and chronic health evaluation (apache) ii score and sequential organ failure assessment (sofa) score were calculated. results: median ungal level ( ng/mg creatinine) was significantly higher in patients with sepsis than that ( ng/mg creatinine) in patients who underwent esophagectomy on day . median apache ii score and median sofa score in patients with sepsis were significantly higher than those in patients who underwent esophagectomy. four patients with sepsis developed aki, and out of them underwent continuous renal replacement therapy, whereas no patients who underwent esophagectomy developed aki. ungal levels were positively correlated with apache ii score and sofa score in patients with sepsis. ungal levels were remarkably elevated (> ng/mg creatinine) in urinary tract infection (n= ), loops enteritis (n= ), and obstructive jaundice due to cholangiocarcinoma (n= ). conclusions: these findings suggest that ungal level is associated with severity of illness and organ failure in patients with sepsis. ungal levels might be influenced by severity of illness and inflammation. to assess the quality of the course us renal images had to be evaluated in "post-renal obstruction" (p-ro) or "no p-ro". the rate of correctness (roc farius ) was determined. in we, once again, contacted the students to attend a web-based online "follow-up". this online survey was created with "google formular". new and unknown us images were presented and rated in "p-ro" or "no p-ro" (roc fup introduction: septic-induced kidney injury worsen the patient's prognosis [ ] . renal resistance index (rri) is correlated with an increased mortality in septic patients [ ] . the aim of this study was to describe the evolution of rri in a rat sepsis model. methods: the local ethics committee approved the study (apa-fis# - ). sepsis was induced in -month-old male rats by caecal ligation and puncture (clp) [ ] . the rri was assessed before and h after clp by pulse doppler on the left renal artery (rri=(peak systolic velocityend diastolic peak)/ peak systolic values expressed as % per column. abbreviations in alphabetical order: aki acute kidney injury; akin acute kidney injury network definition; ckd chronic kidney disease. there were statistical differences between subgroups with and without aki for the subgroups of patients with previous ckd (p = . *), sepsis at admission (p = . **), hypotension (p= . ***) fig. (abstract p b) . target comparing accuracy and precision of aki alert and actual aki diagnoses velocity) (fig ) . rri were compared by a paired wilcoxon test (r software v. . . ). a p value < . was considered significant. results: rats were included. hours after sepsis induction, all rats were in septic shock with cardiac dysfunction. the rri increased after sepsis induction compared to baseline ( . ± . vs . ± . , p< . ) and mean renal artery velocity decreased ( . ± . vs . ± . , p< . ) (fig ) . systolic and diastolic peaks velocity of the renal artery were unchanged. conclusions: sepsis induced changes in rri and mean velocity on the left renal artery whereas no changes in systolic or diastolic velocities were seen. these results are consistent with available clinical datas. the rri could be an additional tool to assess renal failure in septic rats. further studies are needed to confirm the validity of this marker during sepsis. kidney failure is one of the most common organ dysfunction during sepsis. the rri could be an additional tool in small animals to assess the effects of potential therapeutic targets on renal function induced by sepsis. (fig ) . the egfr improved more with the heparin group ( % vs %; p= . ) (fig ) . interruptions of the filter circuit were as expected less with the citrate group ( mins vs mins; p= . ). finally, inotropic requirements increased following therapy interruptions, more so with patients receiving citrate ( . % vs . %; p= . ). conclusions: our analysis suggests that using citrate anticoagulation for rrt results in a monitoring cost saving of approximately £ per hours, alongside the other conferred savings previously reported. furthermore, results demonstrate the efficacies of both systems are similar in the initial hours, although there is a suggestion that heparin systems improves renal parameters more quickly. finally, interruptions and 'filter downtime' caused an increase in the patient's inotropic requirements, however results suggestive that this is greater in the citrate group. mmol/l respectively. demographic characteristics of the study group and the main parameters of the procedure were presented in fig . conclusions: regional citrate is a safe and effective anticoagulation method for crrt in children, when it is applied following a protocol. it significantly prolongs circuit survival time and thereby should increase crrt efficiency. we did not find any serious adverse effects of regional citrate anticoagulation. - ) , deceased at year n= ( %). the mdrd trend is more indicative than creatinine of decline of renal function in the post operative period (fig ) . crrt was used in . % ( pts) and was associated to a greater los and mortality (fig ) . preoperative bilirubin, bun and creatinine are among the greatest risk factors for its use ( table . at year follow up n= pts ( . %) were on hemodialysis. conclusions: aki requiring crrt in after lt is associated with higher mortality and los. identify patients at risk and adopt preventive strategies in the perioperative period is mandatory. introduction: we developed a new co removal system, which has a high efficiency of co removal at a low blood flow. to evaluate this system, we conducted in vivo studies using experimental swine model. methods: six anesthetized and mechanically ventilated healthy swine were connected to the new system which is comprised of acid infusion, membrane lung, continuous hemodiafiltration and alkaline infusion. in vivo experiments consist of four protocols of one hour; baseline= hemodiafiltration only (no o gas flow of membrane lung); membrane lung = "baseline" plus o gas flow of membrane lung; "acid infusion" = "membrane lung" plus continuous acid infusion; "final protocol" = "acid infusion" plus continuous alkaline infusion. we provided an interval period of one hour between each protocol. we changed the respiratory rate of the mechanical ventilation to maintain pco at - mmhg during the experiment. results: the amount of co eliminated by the membrane lung (vco ml) significantly increased by . times in the acid infusion protocol and our final protocol compared to the conventional membrane lung protocol, while there was statistically no significant difference observed in the levels of ph, hco -, and base excess between each study protocol. minute ventilation in the "final protocol" significantly decreased by . times compared with the hemodiafiltration only protocol (p < . ), the membrane lung (p= . ) and acid infusion protocol (p= . ). we developed a novel ecco r system which efficiently removed co and is easy-to-setup to permit clinical application. this new system significantly reduced minute ventilation, while maintaining acid-base balance within the normal range. further studies are needed for the clinical application of this easy setup system comprising of the materials typically used in a clinical setting. , and psychomotor agitation ( %) while the most common symptoms of hypertensive emergency were chest pain ( . %), dyspnea ( . %) and neurological deficit ( %). clinical manifestations of hypertensive emergency were cerebral infarction ( . %), acute pulmonary edema ( . %), hypertensive encephalopathy ( . %), acute coronary syndromes ( . %), cerebral hemorrhage ( ,. %), congestive heart failure ( %), aortic dissection ( . %), preeclampsia and eclampsia ( . %). conclusions: hypertensive urgencies were significantly more common than emergencies ( . % vs. . %, p< . ). there was no statistically significant difference in the number of patients with hypertensive urgency and emergency in relation to age, gender, duration of hypertension, except for the - age group, where urgency was statistically significantly higher (p= . ). introduction: emergency department (ed) crowding is a major public health concern. it delays treatment and possible icu admission, which can negatively affect patient outcomes. the aim of this study was to investigate whether ed to icu time (ed-icu time) is associated with icu and hospital mortality. methods: we conducted an observational cohort study using data from the dutch nice registry. adult patients admitted to the icu directly from the ed in academic centers, between and , were eligible for inclusion. for these patients nice data were retrospectively extended with ed admission date and time. ed-icu time was divided in quintiles. the data were analyzed using a logistic regression model. we estimated crude and adjusted (for disease severity; apache iv probability) odds ratios of mortality for ed-icu time. in addition, we assessed whether the apache iv probability (divided into quartiles) modified the effect of ed-icu time on mortality. results: a total of , patients were included. baseline characteristics are shown in table . the median ed-icu time was . [iqr . - . ] hours. icu and hospital mortality were . and . %, respectively. the crude data showed that an increased ed-icu time was associated with a decreased icu and hospital mortality (both p< . , figure a ). however, after adjustment for disease severity, an increased ed-icu time was independently associated with increased hospital mortality (p< . , figure b ). figure shows that only in the sickest patients (apache iv probability > . %), the association between increased ed-icu time and hospital mortality was significant (p= . , figure d ). we found similar results with respect to icu mortality. conclusions: this study shows that a prolonged ed-icu time is associated with increased icu and hospital mortality in patients with higher apache iv probabilities. strategies aiming at rapid identification and transfer of the sickest patients to the icu might reduce inhospital mortality. reliability and validity of the salomon algorithm: -year experience of nurse telephone triage for out-of-hours primary care calls e brasseur, a gilbert, a ghuysen, v d´orio chu liege, emergency departement, liège, belgium critical care , (suppl ):p introduction: due to the persistent primary care physicians (pcp) shortage and their substantial increased workload, the organization of pcp calls during out-of-hours periods has been under debate. the salomon (système algorithmique liégeois d'orientation pour la médecine omnipraticienne nocturne) algorithm is an original nursing telephone triage tool allowing to dispatch patients to the best level of care according to their conditions [ ] . we aimed to test its reliability and validity under real life conditions. methods: this was a -year retrospective study. out-of-hours pc calls were triaged into categories according to the level of care needed: emergency medical services (amu), emergency department visit (maph), urgent pcp visit (upcp), delayed pcp visit (dpcp). data recorded included patients' triage category, resources and potential redirections. more precisely, patients included into the upcp + dpcp cohort were classified under-triaged if they had to be redirected to an emergency department. patients from the amu+maph cohort were considered over-triaged if they did not spend at least resources, emergency specific treatment or any hospitalization. results: calls were actually triaged using the salomon tool, of which . % were classified as amu, . % as maph, . % as upcp and . % as dpcp (fig ) . as concerns the amu+maph cohort, the triage was appropriate in . % of the calls, with an over-triage rate of . %. as concerns the upcp + dpcp cohort, . % of the calls were accurately triaged and only . % were under-triaged. sal-omon sensitivity reached . % and its specificity . %. these results indicate that salomon algorithm is a reliable and valid nurse telephone triage tool that has the potential to improve the organization of pcp out-of-hours work. introduction: inappropriate visits to the emergency department (ed), such as patients manageable by a primary care physician (pcp), have been reported to play some role in the ed crowding [ ] . indeed, non-urgent patients directly managed by pcps could reduce ed workload [ ] . triage and diversion to alternative care facilities, eventually co-located within the ed, could offer a solution [ ] provided fig. (abstract p ) . distribution of different calls, their triage using the salomon algorithm and the inappropriate triages (over and undertriages) based on the preselected criteria the availability of a reliable triage tool for their early identification. we created a new triage algorithm, persee (protocoles d'evaluation pour la réorientation vers un service efficient extrahospitalier) and tested its feasibility, performance and safety. methods: after initial evaluation with a -level ed triage scale [ ] , ambulatory self-referred patients classified as level or below benefited from a simulated triage with persee identifying categories of patients: ed ambulatory patients and primary care (pc) treatable patients. we collected patients data and resources. patients requiring less than resources, no specific emergency treatment and no hospitalization were considered as manageable in a pc facility. results: patients were included in the study of whom . % were self-referred (fig ) . among those self-referrals, . % were triaged as level or below. . % patients were triaged as ambulatory patients of whom % were as pc treatable. we noted a redirection rate of % of the global visits or % of the self-referrals, an error rate of %, a sensitivity of . % and specificity of . %. conclusions: using advanced ed triage algorithm in addition to classical ed triage might offer interesting perspectives to safely divert self-referrals to pc facilities and, potentially, reduce ed workload. introduction: generally, prehospital medical provider should minimize staying prehospital scene to reach the patient to definitive care as soon as possible in prehospital medical activity. in addition, some textbook and report saids that medical provider minimize the number of procedure or limit minimum requirement procedure because unnecessary procedure may extend the staying time in prehospital scene. however, there are few studies evaluating this hypothesis and that this "extension is significant or not. therefore, we perform this study. methods: we evaluated the operated air ambulance(doctor-heli) case from st april to st march , in gifu university hospital using our mission record. we evaluated about time from landing to ready for taking off(activity time), operation doctor, mission category (i.e. trauma), number of procedure in the each activity and work load. we only focused on prehospital care and exclude transportation from hospital to hospital . in addition, we exclude the case which are not suitable for analysis. results: cases were operated in these period. cases were suitable for analysis. average activity time in prehospital scene was . ± . . there was weak correlation between the number of procedure and activity time. (r= . ) the length of the activity time did not depend on mission category. if the doctor perform and over procedures, staying time was minutes longer, this was significantly longer than that of under and under procedures. conclusions: we confirmed that we have to minimize the number of procedure or limit minimum requirement procedure in prehospital scene. and our result suggest we may have to limit appropriate number of procedures. introduction: organ failure is a critical condition, but the prevalence is largely unknown among unselected emergency department (ed) patients. knowledge of demographics and risk factors could improve identification, quality of treatment, and thereby improve the prognosis. the aim was to describe prevalence and all-cause mortality of organ failure upon arrival to the ed. methods: this was a cohort-study at the ed at odense university hospital, denmark, from april , to march , . we included all adult patients, except minor trauma. organ failure was defined as a modified sofa-score > within six possible organ systems: cerebral, circulatory, renal, respiratory, hepatic, and coagulation. the first recorded vital, and laboratory values were extracted from the electronic patient files. primary outcome was prevalence of organ failure; secondary outcomes were - -day and - -day mortality. results: of , contacts . % were female and median age (iqr - ) years. the prevalence of new organ failure was . %, individual organ failures; respiratory . %, circulatory . %, cerebral . %, renal . %, hepatic . %, and coagulation . %. the - -day and - -day all-cause mortality was . % ( % ci: . - . ) and . % ( % ci: . - . ), respectively, if the patient had new organ failures at first contact in the observation period, compared to . % ( % ci: . - . ) and . % ( % ci: . - . ) for patients without. seven-day mortality ranged from hepatic failure, . % ( % ci: . - . ) to cerebral failure, . % ( % ci: . - . ), and the - -day mortality from cerebral failure, . % ( % ci: . - . to renal failure, . % ( % ci: . - . ). conclusions: new organ failure is frequent and serious, with a prevalence of . % and a one-year mortality of % with wide variation according to type of organ failure. results: we proceeded to a descriptive study that showed that % of patients were male and % of them were female with a sex ratio of . .the average age of patients was years old and ranged between and years old.we found that patients of our population had medical background, dominated by diabetes in cases, high blood pressure in cases and asthma in cases.the results also showed that . % of patients had a history of abdominal surgery while % of them had history of other types of surgery.the patients were oriented according to their severity level as following: % care unit of emergency department, . % close monitoring room .the vaspi score was ranged between and with an average of ± . it was higher than in . % of cases.the results of physical examination found an isolated pain in , % of cases, a reactionnal pain syndrom in % of cases, a peritoneal syndrome in % of cases and an occlusive syndrome in % of cases.the final diagnosis was mostly represented by the following causes: . % of gastroenteritis . % of constipation and % of ulcer disease.the final orientation of patients according to the diagnosis led to hospitalization in % of cases and to outpatient clinic in % of cases while % of them did not need any more care. conclusions: appropriate diagnostic evaluation and decision for or against hospitalization is a challenge in the patient who comes to the emergency department with acute abdominal pain it need an adequate evaluation and management. introduction: we assessed patients' impressions of a selfadministrated automated history-taking device (tablet) to gather information concerning emergency department (ed) patients prior to physicians' contact. the quality of communication was compared with the traditional history-taking. methods: the algorithm content was developed by two emergency physicians and two emergency nurses through an iterative process. item-content validity index (i-cvi) was measured by five experts rating the relevance of each item (from : not relevant to : highly relevant) [ ] . next, quality control was realized by research team. to assess the feasibility, we used a computerized randomization. low acuity, ambulatory adult patients presenting to the ed were assigned either to a control group (cg, n= ) beneficiating form a traditional history-taking process or to the experimental group (eg, n= ) assigned to use the tablet with further history-taking by the ed physician. communication was analyzed by the health communication assessment tool [ ] and satisfaction assessed by questionnaires. results: after two rounds, validity was excellent for each item (i-cvi > . ). the universal agreement method was of . . refusals (n= ) to participate were analyzed: they fear using an electronic device or the experimentation. content satisfaction revealed that % of patients understood the questions. % of patients indicated that the device was easy to hold and use. medical communication was not affected by the device (p= . ). we noticed that, among the subsections, physicians significantly introduced themselves better in the eg (p= . ). conclusions: in this feasibility study, patients were highly satisfied. the use of a self-administrated automated history-taking device does not generate miscommunications and allow physicians better introduce themselves. . a positive point we have established is the possibility for the detorsion of a twisted retention ovarian cyst after its transvaginal aspiration. we used this method only in cases when the onset of torsion did not exceed hours. . % of all emergency conditions associated with retention cysts were recurred by conservative therapy, and . % of patients with the retention cysts rupture were successfully treated in this way. conservative management is possible in the case of a small loss of blood (up to . - . ml), hemodynamic stability and the absence of signs of continuing bleeding. the detorsion and resection of the cyst when torsion is not more than °and even longer than hours, in most cases did not reveal necrosis in the appendages. conclusions: improvement of organs of preservation and reproduction in women. criteria for admission to an intensive care unit of a tertiary hospital: analysis of the decisions of the outreach intensivist and day in-hospital mortality introduction: the aim of this study was the analysis of icu admission criteria and evaluation of in-hospital mortality of patients assessed by our critical care outreach team. criteria for admission to the icu should be defined to identify the patients most likely to benefit from icu admission. this triage process is complex, associated with several factors, including clinical characteristics of the patients, but also subjective factors because it depends on the judgment of the intensivist who decides whether to admit or not the patient and is obviously conditioned to the structure and size of the icu. methods: the outreach intensivist records the patient observation in a form with questions (reversibility of acute illness, objective of admission in icu, comorbidities, functional reserve and intuitive prognosis of the doctor). analysis of months (january through june , ) of admission decisions in icu, mean delay, icu mortality, and day in-hospital mortality ( hm). results: the intervention of the intensivist in "outreach" was requested on occasions. the main places of observation were the emergency room ( . %) and the wards ( . %). the hm increased with the degree of comorbidity decompensation. functional reserve also influenced hm, reaching . % in partially dependent patients and . % in totally dependent patients. there was agreement between the mortality and the physician´s intuitive prognosis in % of the cases. conclusions: a larger sample is needed to draw sustainable conclusions, however, the evaluation algorithm correlated well with hospital mortality. decompensated comorbidities and low functional reserve have a negative impact on prognosis, regardless of acute disease. there was agreement between mortality and the physician´s intuitive prognosis. electrochemical methods for diagnosing the severity of patients with multiple trauma introduction: multiple trauma is one of the leading causes of death worldwide [ ] . timely diagnosis and treatment is crucial in this state. one of the promising areas is the use of new electrochemical methods they are simple, flexible, efficient and of low cost. among these methods, attention is paid to the measurement of open circuit potential (ocp) of the platinum electrode and cyclic voltammetry (cva). the ocp is a reflection of the balance of pro-and antioxidants in the body, and the amount of electricity (q) determined by cva is proportional to the antioxidant activity of the biological environment. methods: a total of patients with severe multiple trauma ( . ± . y.o., men and women) were enrolled; apacheii . ± . ; iss . ± . ; blood loss ± ml. blood plasma was collected from patients. measurement of the ocp was carried out according to [ ] , cva analysis -according to the original method on a platinum working electrode. results: a shift in the ocp towards more positive potential values (fig. ) , while the antioxidant activity of blood plasma decreased (fig. ) . a more significant change of ocp, as compared to the q values, may indicate not only a deficiency in the components of the antioxidant defense system of the body, but also an increase in the concentration of prooxidants (e.g., reactive oxygen species), which are involved in oxidative stress. who underwent surgical fixation). information was collected from tarn, icnarc and surgical team databases. our primary outcome was itu resource utilisation (itu los and mechanical ventilation days). our secondary outcomes were morbidity and mortality (hospital los, infection burden, inotrope use and death before discharge). data was collected and analysed in microsoft excel and r. results: patients were included (group = , group = , group = ). mortality was significantly higher when comparing the post groups undergoing conservative ( %, / ) vs. surgical fixation ( %, / ), p-value = . . regarding potential temporal changes, there was no significant difference in mortality between the non surgical groups; pre- (group : / ) and post (group ), p-value . . group patients did spend more time mechanically ventilated (p-value . ) and used more antimicrobials (p-value . ) ( table ) . conclusions: patients undergoing surgical rib fixation at the rlh had significantly improved mortality with more days spent mechanically ventilated. pilot study on ultrasound evaluation of epiglottis thickness in normal adult a osman introduction: as the prevalence of epiglottitis is decreasing due to immunization, the difficulty in early detection remained. the aim of this study is to determine the thickness of epiglottis in normal adult with the utilization of bedside ultrasound. methods: this was a prospective observational study of convenience selection among healthy staff in emergency department, university malaya medical centre. the identification and measurement of epiglottis were performed using a mhz linear transducer by trained emergency physicians and registrars in em. subjects were scanned in either standing or upright seated position with the neck neutral or mildly extended. the epiglottis, thyroid cartilage and vocal cord were visualized and the epiglottis anteroposterior(ap) diameter was measured. difference in categorical parameters were analyzed by independent-sample t-test. the relationship between height, weight and epiglottic size was analyzed using pearson's correlation. results: fifty-six subjects were analyzed with males and females age ranging from to years old. the epiglottis ap diameter ranged from . cm to . cm, with average of . cm. there was significant difference in epiglottic ap diameter between male (m= . cm, sd= . ) and female (m= . cm, sd= . ; t( )= . , p=< . , twotailed). moderate positive correlation between height and epiglottic ap diameter (r= . ) and weight (r= . ) was documented. conclusions: our study demonstrated the identification and visualization of epiglottis was feasible and easy with the use of bedside upper airway ultrasonography. there was a little variation in the ap diameter of epiglottis in adults. indoor vs. outdoor occurrence in mortality of accidental hypothermia in japan y fujimoto , t matsuyama , k takashina introduction: the impact of location of accidental hypothermia (ah) occurrence has not been sufficiently investigated so far. thus we aimed to evaluate the differences between indoor and outdoor occurrence about baselines, occurrence place, mortality, and length of icu stay and hospital stay. methods: this was a multicenter retrospective study of patients with a body temperature ≤ °c taken to the emergency department of hospitals in japan between april and march . we divided the included patients into the following two group according to the location of occurrence of ah (indoor versus outdoor). the primary outcome of this study was in-hospital death. secondary outcomes were the length of icu stay, and hospital stay. results: a total of patients were enrolled in our hypothermia database. there were and patients with the outdoor and indoor occurrence. the indoor group was older ( versus . years-old, p< . ) and worse in adl than the outdoor group. the proportion of in-hospital death was higher in the indoor group than the outdoor group ( . % [ / ] versus . % [ / ], p< . ). the multivariable logistic regression analysis demonstrated that adjusted odds ratio of the indoor group over the outdoor group was . ( %ci; . to . ) ( table ) . as for secondary outcomes, both of the length of icu stay and hospital stay in survivors were longer in the indoor group than the outdoor group. conclusions: our multicenter study indicated that indoor occurrence hypothermia accounts for about % of the total in this study, and the proportion of in-hospital death was higher in the indoor group. we have to raise an alert over the indoor onset accidental hypothermia and need to take countermeasures for prevention and early recognition of ah in indoor location. conclusions: during acute asthmatic attack, arterial hyperlactatemia is frequently present at ed arrival. nevertheless, the plasma lactate level was no significant difference between ed admission and hr after treatment. the introduction: this is a case series of traumatic aortic injury (tai) which was diagnosed by transesophageal echocardiography (tee) in the emergency department. the number of patients with blunt thoracic aorta injury arriving at emergency department is on the rise and survival rate is time-dependent on early diagnosis. tee offers several advantages over transthorasic echocardiography (tte) including reliability, continuous image acquisition and superior image quality. methods: all trauma patients who presented to emergency department from st january until th november at hospital raja permaisuri bainun, perak, malaysia with suspected tai were evaluated with transesophageal echocardiography. over the years period, tee was performed in patients. patients had positive findings suggestive of tai. results: the first case was an old lady who presented after a deceleration injury in a car accident. tee was performed due to hemodynamic instability and found an intimal flap along the ascending aorta. the second case, a stanford type a (figure ) , was complicated with pericardial tamponade. the intimal flap was visualised from the aortic arch extending to the descending aorta by tee. the third case was a case of intramural haematoma involving distal aortic arch extending to the descending aorta which survived until corrective surgery. in the fourth case, tee revealed a motion artefact which mimicked an intimal flap in the ascending aorta. in the fifth case, tee showed intimal flap at aortic isthmus which was not detected by tte. in the last case, a traumatic aortic dissection was complicated by aortic regurgitation (figure ) . conclusions: tee can be a useful point of care tool use by emergency and critical care physicians for early diagnosis of blunt traumatic aorta injury. introduction: reboa is an endovascular intervention intended to preserve central perfusion in the context of shock due to noncompressible torso haemorrhage. more so, it is less invasive than the traditional approach of resuscitative thoracotomy (rt) and aortic crossclamping. though its use dates back to the korean war, it has not been widely adopted in trauma management, as evidence demonstrating clear benefit compared with conventional rt is lacking [ ] . we aimed to evaluate feasibility, outcomes and complications after reboa for haemorrhagic shock and traumatic cardiac arrest. methods: we performed a systematic literature review, searching scopus and pubmed databases using relevant terms (july ). we included studies enrolling patients with haemorrhagic shock or cardiac arrest after civilian trauma who had undergone reboa and reported hospital mortality (our primary outcome). abstract-only studies and single-patient case reports were excluded. we collated and analysed data using review manager v . . the newcastle-ottawa scale was used to assess risk of bias. results: sixteen in-hospital studies met inclusion criteria (n= ). ten were case series and six were cohort studies comparing reboa outcomes with those of rt. there were wide differences between studies' inclusion criteria, case-mix (including cardiac arrest), injury severity, insertion details, and reported outcomes. overall hospital mortality post-reboa was . %. meta-analysis of cohort studies indicated notably lower mortality in patients undergoing reboa (or . , . - . ) than rt with low statistical heterogeneity between studies (i = %), shown in fig . conclusions: whilst our findings are limited by methodological differences and biases in the included studies, almost % of patients undergoing reboa for haemorrhagic shock and/or cardiac arrest survived to discharge. furthermore, reboa appeared to offer a consistent mortality benefit compared with rt. introduction: trauma related coagulopathy remains a primary contributor to mortality on battlefields and in civilian trauma centres. fibrinogen is considered to be the first to drop below critical level and correspondingly compromised coagulation process. however, it is unclear if fibrinogen concentrate at a very early stage is feasible and effective to prevent from coagulopathy. methods: a total of acutely injured patients in austria, germany and czech republic were screened and enrolled in this controlled, prospective randomized placebo controlled double blinded multicentre and multinational trial. upon the completion of randomization, fibrinogen concentrate ( mg/kg, fgtw©, lfb france) or placebo was reconstituted and given to the patients at the scene or during helicopter transportation from the scene to nearby hospitals. blood samples were taken at baseline (scene of accident before study drug administration), at the emergency room, three hours, nine hours and twentyfour hours after admission to the hospital as well as after three and seven days after admission, for measurements of blood gases and coagulation, together with clinical data and outcome records. results: the demographic and injury characteristics and the estimated blood loss, iss, and gcs at the scene were similar in both groups. in the placebo group, fibrinogen concentration dropped from mg/dl at injury site to mg/dl () at er admission and clot stability reduced from . mm ( , mm) to mm (p= . ) (fig ) . fibrinogen concentrate administration prevented the drop of fibrinogen level (baseline of mg/dl to mg/dl and improved clot stability from mm at baseline to mm at er. conclusions: pre-hospital administration of fibrinogen concentrate in traumatic bleeding patients is feasible and effective in preventing the development of coagulopathy. data from this study support the use of fibrinogen to prevent trauma related coagulopathy. fibrinogen concentrate vs cryoprecipitate in pseudomyxoma peritonei surgery: results from a prospective, randomised, controlled phase study results: the per-protocol set included pts (hfc, n= ; cryo, n= ). the mean total intraoperative dose of hfc was . g vs . pools of cryo (containing approx . g of fibrinogen). median duration of surgery was . h. overall haemostatic efficacy of hfc was non-inferior to cryo and was rated excellent or good for % of pts receiving hfc and cryo, with similar blood loss. intraoperatively, only red blood cells were transfused (median: unit). intraoperative efficacy is shown in table . infusions were initiated . h earlier with hfc than cryo due to faster product availability. preemptive hfc led to a greater mean increase vs cryo in fibtem a ( figure ) and plasma fibrinogen (figure ). there were serious adverse events (saes) in the hfc group and in the cryo group, including thromboembolic events (tees; deep vein thromboses, pulmonary embolisms). no aes or saes were deemed related to the study drug. conclusions: hfc was efficacious for treatment of bleeding in pts undergoing surgery for pmp. no related aes and no tees occurred in pts treated with hfc. fig. (abstract p ) . fib mcf t to t with % ci fig. (abstract p ) . fibtem a prior to and following the preemptive dose of hfc/cryoprecipitate introduction: patients in the intensive care unit often suffer from thrombocytopenia. in dealing with this problem, we need to figure out not only the cause of thrombocytopenia but also the risk of bleeding. however, there is no reliable method for evaluating bleeding risk. methods: in this preliminary study, four thrombocytopenic patients who required platelet transfusion before undergoing invasive procedure were enrolled. written informed consent was obtained from all patients for participation in the study. bleeding was graded using the who bleeding scale. thrombogenic activity was evaluated using total thrombus-formation analysis system (t-tas), rotational thromboelastometry (rotem), and multiplate impedance aggregometry. for t-tas analysis, we prepared a novel microchip, named hd chip, which is suited for analyzing low platelet samples rather than those with normal platelet counts. , key patient groups in which it was wasted and the use of standard laboratory tests (slts) to guide its use. the purpose was to assess the potential benefit a point of care viscoelastic haemostatic assay (vha) could have on ffp transfusion and waste. the national blood transfusion committee and nhs blood and transplant committee have published data showing that up to % of ffp is transfused inappropriately [ ] . methods: blood bank data was obtained evaluating haemorrhaging patients in whom ffp was requested across a nine-month period in . patient bleeds were categorised by speciality. the mean time ffp dispensed and wasted was recorded, as were timings of slt requests. where available, the inr result was recorded. results: patients were identified. transfusions were requested. table shows that the highest transfusion requirements are for acute medical emergencies and major trauma. % of transfusion were surgical specialities, it would be expected that these patients would have anaesthetic or critical care input. units were wasted. acute medical emergencies wasted the highest amount of ffp ( units). table demonstrates that . % of transfusions had an inr available one hour prior to ffp being dispensed. conclusions: we conclude that use of slts to guide ffp transfusion is low. this suggests transfusion decisions are being made clinically. a point of care vha could give treating physicians better access to timely haemostatic data. introduction: we developed the process for the out-of-hospital packed red blood cells (prbc) transfusion in the hems of castilla-la mancha clm according to criteria of medical indications, security, monitoring and tracking. haemorrhage is a preventable cause of death among population suffering accidents or bleeding injuries in regions with low population density where health services should reach people in remote areas. hems of clm is the first out-ofhospital emergency service in spain that provides prbc transfusion there where the accident takes place. this program has been developed jointly between hematologists of the center for transfusions ct and the hems team. methods: observational retrospective study with data collected from june to august . the medical helicopter was provided with two prbc o rh(d) negative (fig ) . shock index was selected as indication for transfusion. to achieve feasibility and preservation of the prbc it was established a prospective monitoring and microbiological culture for both groups: case group for the prbc kept in the hems and control group in the hospital (fig ) . controls and comparison of hematologic analysis were performed immediately and days after collection. statistics used spss . (signification p< . ). results: prbc were evaluated, case - control. analyses were tested days and after collection. hemolysis was not observed. all cultures were negative. results obtained of the prbc after days transported in the hems related to monitoring parameters were not different than those observed on prbc conserved in the ct. prbc were transfused to patients in out-of-hospital assistance. neither post-transfusional reactions or undesirable events have been registered. prbc units are changed every days. conclusions: the process designed (collection, conservation, tracking and tests) to make prbc available in the medical helicopter has demonstrated to keep the standard conditions and properties to be transfused in critically ill patients out-of-hospital. outcomes in patients with a haematological malignancy admitted to a general intensive care unit a corner east sussex healthcare nhs trust, intensive care, eastbourne, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: recent published data have challenged the view that critically ill patients with a haematological malignancy have a poor prognosis [ ] . reports have largely originated from tertiary centres. the aim of this audit was to evaluate the intensive care unit (icu), in hospital and one year mortality for a cohort of patients admitted to a mixed medical and surgical icu in a district general hospital. methods: details were obtained for all patients with a haematological malignancy admitted to eastbourne and hastings icu between march and august . patient characteristics, type of malignancy, reason for admission, degree of organ support and survival rates at icu discharge, hospital discharge and year postadmission were collected. results: patients, % male, were identified. median (interquartile range, iqr) age was ( - ) years. % had neutropenia. the commonest malignancies were acute leukaemia %, lymphoma % and myeloma %. reasons for admission were respiratory %, cardiac % and renal %. organ supports used were noradrenaline %, intubation and mechanical ventilation %, renal replacement therapy (rrt) % and dobutamine %. overall survival rates are shown in figure . patients were discharged from hospital following a period of mechanical ventilation. for these patients, median (range) age was ( - ) years. all were male. median (iqr) time in hospital prior to admission was ( - ) days, / patients required vasoactive support, / required rrt, median icu length of stay was ( - ) days. / were admitted following surgery for an unrelated condition. to date, only / patient has survived years post icu admission. conclusions: although survival rates were disappointing, particularly in those patients requiring mechanical ventilation, selected patients have the potential for a good outcome. these results outcomes have been presented to our haematology department to aid patient counselling. analyses. cox regression was used for the survival analysis. organ failure was defined as the occurrence of renal failure based on acute kidney injury network (akin)-creatinine or need for; vasopressors, invasive ventilation or continuous renal replacement therapy (crrt) the first days after admission. length of stay was only analysed in survivors. results: the study included unique patients. prolonged aptt was associated with mortality with a % confidence interval (ci) of hazard ratio . - . . prolonged aptt correlated also with the occurrence of renal failure and the need for vasopressor and crrt with % ci of odds ratio (or) . - . , . - . and . - . (fig ) . increased pt-inr was associated with the need for vasopressors and invasive ventilation with % ci of or . - . and . - . . both aptt and pt-inr correlated with length of stay with % ci of or . - . and . - . . conclusions: activated partial thromboplastin time on admission to the icu is independently associated with mortality. both aptt and pt-inr are independently associated with length of stay and the need of organ support. all regression models were adjusted for saps score which means that aptt prolongation and pt-inr increase on admission represent morbidity that is not accounted for in saps . introduction: the goal was to assess if daily venous thromboembolism (vte) assessment was being done in our critical care (cc) unit, and if not, what changes could be made. a mortality review showed the need for a dynamic vte assessment in cc patients, who are subject to daily changes influencing vte risk. a daily risk assessment was introduced, and a 'tab' on our clinical information system, metavision(r)(mv) was created. recently published national institute for health and care excellence guidelines on vte risk assessment in cc provided us cause to assess our compliance [ ] . methods: data was collected from mv. review of daily vte assessment was made and a percentage completion of daily vteassessments was calculated per patient.interventions were done using standard improvement methods through pdsa cycles. results: baseline data, of patients, was collected in july, .compliance with daily vte assessment was %. the results were presented at the clinical governance forum(cgf), and posters were displayed in cc. the second cycle, of patients, was collected in october. compliance had increased to %.following discussion from presenting results at the cgf, the vte tool was appropriately modified.the responsibility of vte assessment was also shifted to becoming more shared, including all clinical staff, rather than mainly consultants. the third cycle, of patients, was collected in november. compliance had increased to %.introducing a nursing care bundle with vte is in progress. conclusions: despite the identification of a risk in our clinical practice and the development of an appropriate it tool to facilitate improved practice, the advent of new national guidance revealed poor compliance with agreed standards. this shows the difficulties with achieving practice change in complex multiprofessional clinical environments. a sustained effort is required focusing on dissemination and engagement across the whole team. introduction: we describe the changes in anti factor xa (afxa) activity, thrombin generation and thromboelastography (teg) in critically ill patients with and without acute kidney injury (aki) following routine administration of tinzaparin as part of venous thromboembolism (vte) prophylaxis. methods: pilot prospective observational study. patients divided into those with and without aki were administered tinzaparin by subcutaneous injection as per established local guidelines. patients who did not receive tinzaparin were recruited as a 'control'. plasma afxa activity and thrombin generation were measured at intervals over a hour period. teg parameters were collected at t and t . results: afxa activity: results are shown in figure . / patients failed to achieve a prophylactic afxa level of > . at any point. / patients achieved a level of > . however in all cases this was at the lower end of the prophylactic range and was achieved for only a short time (median . hours). / achieved a level of > . for the whole h period. there was no difference between the aki and no aki groups. endogenous thrombin generation: there is no significant difference in thrombin generation between the aki and no aki groups. there is a significant decrease in thrombin generation between h and h (p< . ) and a significant increase between h and h (p< . ) (figure ). there is no significant difference between h and h (p= . ). teg: all teg parameters for all patients were within normal range conclusions: standard vte prophylactic dose tinzaparin rarely achieves an afxa range that has been suggested for vte prophylaxis. however, as assessed by thrombin generation, a hypo-coagulable state is generated in response to lmwh. there is no difference between critically ill patients with or without aki that would suggest the need for dose reduction in this context. (abstract p ) . thrombin generation at h, h and h. t = time of tinzaparin administration, with the sample taken just prior to administration. patients from aki group shown with dotted line and from no aki shown with solid line % which takes the third place between cpb-associated complications . current data demonstrates the importance of researching of changes in haemostatic system in paediatric patiens after cpb. provided below data is an intermediate result of our research. methods: patients in age up to mohth days (median age - , months, youngest age - days after birth, oldest - months days), who underwent cardiac surgery with cpb to treat congenital heart diseases, were enrolled in this study. all patients were divided into two groups: stwithout tc, ndwith tc. protein c (pc) and fibrin-monomer (fm) plasma levels were assessed in there points: before surgery, -hours and hours after surgery. thrombotic cases were provided by doppler ultrasound or mri. results: thrombotic complications were diagnosed in chidren ( %). between all tc ischemic strokes were diagnosed in % ( cases), arterial thrombosis in % ( cases), intracardiac thrombus in % ( cases). in group with tc fm-mean values in points , and respectively were . ; and mcg/ml, meamwhile in group without thrombosis - . ; . and . mcg/ml .pc-mean value in st groupwere ; and %, in the nd group - ; and % respectively in the points , and . statistically significant differences between groups in rd point (p< . ) and correlation between pc and fm (r=- . ; p< . ) were detected. conclusions: cpb causes hypercoagulation with increasing of pc consumtion and fm level. moreover, cp associated with a high risk of tc on the rd day after cardiac surgery. further studies to investigate prognostic values of fm and pc in thrombosis are required. these studies would help to asses fm and pc as markers of tc and possibility of pc-prescribing for prevention and treatment of these complications. introduction: thrombocytopenia is a common condition in critically ill patients and an independent predictor of mortality. the relevance of a supranormal platelet count remains unclear. septic patients with disseminated intravascular coagulation (dic) are also known to have a high mortality, but the influence of sepsis on mortality rates in coagulopathic patients is less well characterised. our objectives were to: ) evaluate mortality amongst patients with sepsis and nonsepsis associated dic. ) assess incidence of dic during the first days of admission. ) assess the relationship between platelet count and mortality. methods: records of adult critical care patients admitted to the royal liverpool university hospital between - were retrospectively reviewed. the presence of sepsis (using the definition of sirs with infection), coagulopathy, degree of thrombocytopenia and day mortality were noted. modified isth dic score was used to define dic. results: the overall mortality rate was %. patients were identified as having sepsis ( %) and non septic patients ( %). mortality rates of patients with sepsis were significantly higher than without sepsis ( % vs % respectively, p< . ). in patients with dic, their dic scores tended to be 'positive' for the first days of admission. fibrin-related markers were often not available for dic scoring. mortality rates amongst patients with sepsis-associated dic were greater than patients with non-sepsis related dic. thrombocytopenia severity was associated with mortality, and patients with platelets above the upper limit of normal had lower mortality rates ( % when platelets > x ^ /l, % when platelets < x ^ /l). conclusions: sepsis-associated coagulopathy is associated with a higher mortality rate than non-sepsis associated coagulopathy. supranormal platelet counts may be associated with a mortality benefit. introduction: deep vein thrombosis (dvt) is a major problem in icu and affects overall lethality. dvt is widespread complication in icu, especially in elderly patients, when early activisation may not be achieved. aim of this study is comparison of haemostatic potential and analgesia methods of elderly patients who underwent major urological surgery during their stay in icu. methods: a cross-sectional study was employed. participants were ≥ y.o., underwent major urological surgery, have had normal initial hemocoagulation data (thromboelastography was performed to all of them), had received analgesia with epidural catheter or iv by opioids use and were treated in icu > days due to non-coagulopathy states, were included. data were collected from october till october . the patients were examined with thromboelastograph "mednord" for thromboelastogramm (teg) and with esaote usg for thrombi occurrence in lower limb deep veins. the anticoagulants were prescribed under the esa guidelines . results: participants (n= ) were divided in two groups -non-opioid analgesia with epidural catheter (n= ) and opioid analgesia (n= ). we received moderate decrease in anticoagulants dosage to the patients with epidural analgesia with the same teg goals compared to the patients with opioid analgesia. other factors as comorbidities may provoke dvt events, but was not evaluated in this study. the dvt events were monitored by expert with the use of usg to locate thrombi in the vein. conclusions: use of epidural catheter analgesia provides moderate decrease of anticoagulants dosage compared to opioid analgesia patients; however strict control of teg data must be presented. comorbidity need to be monitored for early detection and prevention of dvt events. introduction: patients with morbid obesity (mo) have a high risk of thromboembolic events. in patients with a bmi > , the hypercoagulable state is due to impairment of all parts of the blood coagulation as well as anticoagulation mechanisms by obesity. methods: the hemostasis system was studied in patients with a bmi> kg/m with various pathologies that were admitted to icu. all patients were divided into groups depending on the type of therapy: group (n= ) received monotherapy with enoxaparin sodium . % . ml sc times a day every h; group (n= ) received combination therapy with enoxaparin sodium . % . ml sc times a day every h and pentoxifylline mg times a day every h. to study the hemostasis system, we used lpteg immediately after hospitalization, on , , days. results: in both groups, prior to treatment: contact coagulation intensity (icc) was increased by . %, intensity of coagulation drive (icd) -by more than . %, clot maximum density (ma) -by . %, index of retraction and clot lysis (ircl) - . % above normal. patients of the st group: icc increased by . %, icd was close to normal values, ma increased by . %, ircl was increased by . %. patients of the nd group on the th day: icc decreased by . % compared with the norm; the coagulation and fibrinolysis parameters were close to normal values and the decrease in fibrinolysis activity reaches to normal. conclusions: combined therapy of thromboembolic complications in patients with obesity sodium enoxaparin sodium and pentoxifylline is more effective than enoxaparin sodium monotherapy because it affects all parts of the hemostatic system. introduction: a laryngeal injury secondary to blunt neck trauma can lead to life-threatening upper airway obstruction [ , ] . ultrasound enables us to identify important sonoanatomy of the upper airway [ ] . the purpose of this report is to discuss role of pocus airway in blunt neck trauma and to determine airway management based on standard schaefer subgroups classification. methods: three cases of blunt neck trauma presented to our centre with either subtle or significant clinical signs and symptoms. standard airway management was performed prior to pocus airway using mhz linear transducer and it findings were later compared to flexible fibreoptic laryngoscopy and computed tomography (ct). results: pocus airway had identified one out of cases to have schaefer and the remaining as schaefer . all pocus airway findings were confirmed with flexible fibreoptic laryngoscopy and ct scan (figs , ) . based on schaefer, supportive care and early steroid administration are advisable for group and . for groups to , immediate open surgical repair is deemed necessary due to extension of injuries.all cases were intubated using glidescope.all including those presented with schaefer were managed conservatively and discharge well with proper follow-up. conclusions: upper airway ultrasound is a valuable, non-invasive and portable for evaluation of airway management even in anatomy distorted by pathology or trauma. an organised approach using pocus airway as an adjunct can expedite care and prevent early and long term complications in facilities without flexible laryngoscope and ct. introduction: high-flow nasal oxygen (hfno) and helmet noninvasive ventilation (hniv) are increasingly used for the early management of acute hypoxemic respiratory failure (ahrf). we compared the physiological effects of hfno and hniv during ahrf. methods: in this randomized cross-over study, we enrolled patients with acute-onset (< days), non-cardiogenic respiratory distress (respiratory rate> /min), pulmonary infiltrates at the chest-x-ray and hypoxemia (spo < % while breathing on room air). all patients received hniv (peep cmh o, pressure support adjusted to achieve a peak inspiratory flow of l/min) and hfno (flow l/min) for one hour each, in a randomized cross-over manner. at the end of each period, arterial blood gases, inspiratory effort (esophageal pressure) and respiratory rate were recorded. self-assessment of dyspnea and device-related discomfort ( [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ). conclusions: as compared to hfno among critically ill patients with ahrf, hniv ameliorates oxygenation, limits inspiratory effort and relieves dyspnea, without affecting paco , respiratory rate and comfort. introduction: pre-intubation hypoxemia is a predictor of negative patient outcomes including in-hospital mortality. while successful first intubation attempt is also an important factor of patient outcomes, little is known about whether physicians achieve successful first intubation attempt for the hypoxemic patients in the emergency department (ed). the aim of this study is to investigate the first-pass success for patients with pre-intubation hypoxemia in the ed. methods: this is an analysis of the data from the second japanese emergency airway network study (jean- study)a multicenter, prospective, observational study of eds in japan. we included all patients who underwent intubation in the ed from through . we excluded patients ) aged < years and ) patients who underwent intubation for cardiac arrest. we grouped pre-intubation hypoxemia as follows: non-hypoxemia (oxygen saturation [spo ], ≥ %), moderate-hypoxemia (spo , %- %), and severehypoxemia (spo , < %). primary outcome was the first-pass success rate. to demonstrate the association between pre-intubation hypoxemia and the first-pass success in the real-world setting, we fit two unadjusted logistic regression models ) using grouped preintubation hypoxemia as a categorical variable and ) using the preintubation spo as a continuous variable. results: among , patients who underwent intubation in the ed (capture rate, %), , patients were eligible for the analysis. compared to the non-hypoxemia, the first-pass success rate was low in moderate-hypoxemia ( % vs %; or= . [ %ci, . - . ]) and severe-hypoxemia ( % vs %, or= . [ %ci, . - . ]). additionally, there was a linear association between pre-spo and lower first-pass success rate (or for the success, per one pre-spo decrease, . [ %ci, . - . ]). conclusions: based on the large, multicenter data, the first-pass success rate was low in hypoxemic patients compared to nonhypoxemic patients in the ed. introduction of rapid-sequence induction guideline to reduce drug-associated hypotension in critically unwell patients introduction: the aim of this project was to assess whether the introduction of a rapid sequence induction (rsi) agent guideline changed drug choice and the incidence of peri-intubation vasopressor use at st john's hospital, livingston. it is well documented that emergency airway management in the critically ill can be a source of significant morbidity and mortality [ , ] and the choice of induction agent matters [ ] . methods: an rsi agent guideline was instituted for all critically ill patients being intubated in icu and the ed [ figure ]. following this, we set up an intubation registry to collect data from all intubation events. this data was then compared to a previous audit of intubations completed in . results: the choice of agent used pre-and post-intervention are summarized in figure . forty-five intubation events were included in the initial audit in , of which, ( %) required vasopressor support immediately following intubation. of the intubation events following the guideline's introduction, ( %) required vasopressors. ketamine use changed from % to %, propofol use from % to % and midazolam from % to %. thirty-eight of these intubation events ( %) were compliant with the guideline. conclusions: the introduction of the rsi guideline dramatically affected the choice of induction agent and reduced the incidence of significant hypotension requiring vasopressors ( % versus %). overall compliance with the guideline was excellent ( %). introduction: the purpose is to test the feasibility of using the i-gel® device for airway maintenance during bronchoscopic-guided percutaneous dilatational tracheostomy (pdt). usually pdt is accomplished via the tracheal tube. failure to position the endotracheal tube correctly can result in further complications during the procedure. the alternative implies extubation and reinsertion of an i-gel® airway device. methods: the pdt was performed using the blue dolphin method in patients in intensive care unit. before undertaking bronchoscopicguided percutaneous dilatational tracheostomy (pdt), the patient's tracheal tube (et) was exchanged for i-gel®, as a ventilatory device for airway maintenance. the insertion of the i-gel®, the quality of ventilation, the blood gas values, the view of the tracheal puncture site, and the view of the balloon dilatation were rated as follows: very good ( ), good ( ), barely acceptable ( ), poor ( ), and very poor ( ) [ ] . results: the i-gel® successfully maintained the airway and allowed adequate ventilation during percutaneous tracheostomy in all patients. the ratings were or in % of cases with regards to ventilation and to blood gas analysis, for identification of relevant structures and tracheal puncture site, and for the view inside the trachea during pdt. conclusions: the i-gel® successfully maintained the airway and allowed adequate ventilation during percutaneous tracheostomy in all patients. the ratings were or in % of cases with regards to ventilation and to blood gas analysis, for identification of relevant structures and tracheal puncture site, and for the view inside the trachea during pdt. no damages to the bronchoscope, reports of gastric aspiration or technical problems were detected. the bronchoscopic view obtained via an i-gel® seems to be better than that obtained through an endotracheal tube (et) or through traditional laryngeal mask [ ] . introduction: the purpose of this study was to investigate the efficiency of nasal airway inserted in the oral airway (on airway) in securing the airway patency during mask ventilation [ ] (fig ) . methods: fifty eight patients undergoing general anesthesia were randomly assigned to either oral airway group (group o) or on airway group (group n). in both group, mg/kg of propofol was infused intravenously and mask ventilation was performed in the sniffing position without head extension or jaw thrust. the patients were ventilated with a volume-controlled ventilator with o flow of l/min, tidal volume of ml/kg (ibw), and respiratory rate of /min. before the start of mask ventilation, airway was placed in the oral cavity. oral airway was used in group o and on airway was used in group n. peak inspiratory pressure (pip), tidal volume and etco were compared between the two groups. the location of airway tip was graded by fiberoptic bronchoscope as; : airway obstructed by tongue, : epiglottis visible, : airway touches epiglottis tip, : airway passes beyond epiglottis tip [ ] . methods: a prospective uncontrolled observational study in - in ukrainian hospitals. sma-pts from - mo were involved. all pts. ready for extubation: afebrile, no infiltrations on chest x-ray, normal wbc. however, each sma-pts. failed sbt (t-tube or psv). we evaluated: extubation success (no reintubation in hours), icu los, one year survival. three pts. were excluded: two pts. by staff decision, family have choosen tracheostomy. sma-pts. included. a cuff leakage test performed -with a negative, dexamethazone mg iv was administered. after extubation niv was started by ventilogik ls in st mode via nasal mask giraffe. the epap and ipap settings were titrated to reach the chest excursion and target levels of spo ( - %) and etco ( - mmhg). a sputum was draining by mechanical insufflation-excuflation (mie) and aspirator results: all pts, were extubated successful. the mean icu los was . days ( - days), one year survival rate was %, respiratory failure fully compensated by niv, there was no icu admission. every sma-pts. are in good condition, gaining weight introduction: aerosol delivery has previously been assessed during simulated adult hfnt, delivered by various stand-alone humidification systems [ ] . the objective of this study was to evaluate aerosol delivery during simulated hfnt delivered by a mechanical ventilator, across three clinically relevant gas flow rates. methods: ml of mg/ml salbutamol was nebulised using an aerogen solo nebuliser (aerogen, ireland). an adult head model was connected to a breathing simulator (asl , ingmar, us), vt ml, bpm and i: e, : (fig ) . hfnt was supplied via the servo-u ventilator (maquet, getinge, sweden), using the integrated nebulisation option. tracheal dose was recorded at two nebuliser positions; a (after the humidification chamber) or b (before of the cannula), at three gas flow rates ( lpm, lpm and lpm) (n= ). the mass of drug captured on a filter placed distal to the trachea (tracheal dose) was quantified using uv spectroscopy at nm. results: presented in table . conclusions: to our knowledge, this is the first study to successfully demonstrate aerosol delivery during simulated hfnt, delivered by a mechanical ventilator. increasing gas flow rate was associated with a reduced tracheal dose (p= < . ). at lpm, a significantly greater tracheal dose was observed when the nebuliser was positioned before the nasal cannula (p= < . ). at lpm, a greater tracheal dose was yielded when the nebuliser was positioned after the humidifier (p= < . ). introduction: tracheotomies are often performed in critically ill patients who are in need of prolonged mechanical ventilation and respiratory care. our aim was to evaluate the possible effect of percutaneous and surgical tracheotomies on thyroid hormone levels. methods: eighty seven adult patients were included in our study from january to september . patients were in need of prolonged mechanical ventilation and tracheotomies were performed after consent was taken. we have excluded patients with preexisting thyroid diseases. forty five patients were undergone percutaneous tracheotomies and forty two patients were undergone for surgical. thirty eight female patients and forty nine male, age range - . we studied tsh, t and ft serum levels using chemiluminescence immunoassay method before either procedure and hours post each procedure.: statistical analysis was performed using spss . significance was estimated at the level of p< . results: tsh levels were increased in surgical group compared to percutaneous group at hours post procedure but the difference was not found statistically significant (p> . ). the rise in post operative levels of t compared to preoperative was found statistically significant for surgical tracheotomy group (p< . ).elevated ft levels for both groups have shown statistically significant difference between preoperative and postoperative period for the surgical tracheotomy group (p< . ) conclusions: we analyzed the effect of surgical versus percutaneous tracheotomy on thyroid hormones and it was found that both introduction: insertion of a tracheostomy for weaning purposes is associated with prolonged critical length of stay (los) and several adverse patient outcomes [ ] . previous work has suggested that protocolised weaning may reduce weaning times [ ] . we aimed to assess the impact of protocolised weaning on los following introduction of a standardised weaning protocol in . conclusions: introduction of a standardised weaning protocol for patients with a tracheostomy in our unit has had a beneficial effect on several patient outcomes, notably duration of weaning and length of critical care admission. introduction: delirium is a relatively frequent neurologic complication in liver transplantation (lt) recipients, which is an important cause of increased morbidity, mortality, extended icu stay, and increased cost of medical care. extubation of the endotracheal tube at an appropriate timing is an essential part of intensive care after lt, suggested to improve graft perfusion and systemic oxygenation, and thus decrease intensive care unit (icu) stay and positively affect prognosis. the aim of this study was to compare the incidence of delirium between early and late extubation groups after lt. methods: medical records from patients who received lt from january to july in a single university hospital were retrospectively reviewed. patients were divided into groups: those who underwent early extubation after lt (group e, n = ) and those who underwent extubation within few hours of icu admission after surgery (group c, n = ). the data of patients´demographics, perioperative management, and postoperative complications were collected. early extubation was defined as performing extubation in the operating room after lt. a propensity score matching analysis was performed to minimize the effects of selection bias. results: postoperative delirium occurred in / ( . %) in group e and / ( . %) in group c, respectively (p = . ). after propensity score matching, there was no difference in icu stay (p = . ), time to discharge after surgery (p = . ), and incidence of delirium between groups (p = . ). conclusions: although this study is retrospective in nature, limited by small sample size, early extubation did not affect the incidence of delirium after lt. further prospective studies on this area are required. weight estimation and its impact on mechanical ventilation settings in queen elizabeth hospital intensive care unit a nasr, a iasniuk, a roshdy queen elizabeth hospital, icu, london, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: documented weight in the intensive care unit (icu) can be the total, ideal, adjusted or predicted body weight (pbw). lung protective ventilation depends on tidal volume (vt) delivery which is based on accurate calculation of patients´weight [ ] . the weight is most probably documented on admission to the icu using estimation or one of many available equations. the aim of this study is to assess the documented versus the pbw and its impact on tidal volume delivery for mechanically ventilated patients in queen elizabeth hospital icu. methods: data was collected prospectively from all ventilated patients over a period of weeks in june . vt delivered in the first hour was calculated for each patient. documented body weight and height of each patient was obtained from the nursing chart. pbw was calculated and compared with the documented weight. the difference in vt attributable to the difference in weight has been subsequently calculated. results: ventilated patients were included ( males). the mean tidal volume delivered according to the documented body weight was . ml/kg versus . ml/kg based on pbw. vt more than ml/ kg was delivered in % of patients based on documented weight versus % when correcting the weight according to the pbw equation. conclusions: inaccuracy in documenting weight on patients´admission to the icu is a potential cause of delivering unsafe tidal volume [ ] . the harm can extend to drug dosage, nutrition provision and renal replacement therapy. introduction: ventilator-associated pneumonia (vap) is the leading cause of death among mechanically ventilated critically ill patients [ ] . chest radiography (cxr) is essential in the diagnosis of vap. in the past decade lung ultrasonography has proven to be a valuable tool in the diagnosis and monitoring of lung diseases. the aim of the study is to assess sensitivity and correlation between cxr, lung ultrasound and clinical pulmonary infection score (cpis). methods: in this retrospective, non-randomized study seven patients with proved vap were enrolled. in all patients cpis and lung ultrasound score (lus) [ ] were assessed. comparison of patients that had lus≥ and cpis≥ points was performed. the correlation between lus and cxr was done using the pearson model. results: we found significant difference between positive cxr patients with lus≥ and cpis≥ ( % vs %, p< . ). there is a very high correlation between cxr and lus. these results render lung ultrasound as a highly sensitive tool in the diagnosis of vap. conclusions: our study shows that lung ultrasonography could be used as a reliable supplementary method in the diagnosis of vap. the benefits of lung ultrasound include the ability to perform it at the patient´s bed without need for transportation, no radiation exposure and repeatability. the high correlation between cxr and lung ultrasound makes echography a valuable adjunct in the diagnosis of vap. color introduction: it is difficult to differentiate between pneumonia and atelectasis as cause of lung consolidation in intensive care unit patients. tools like the clinical pulmonary infection score are of little help (sensitivity % and specificity % for detecting pneumonia) [ ] . the objective of this study was to determine the accuracy of ultrasound assessed vascular flow within the consolidation to distinguish these causes. methods: adult patients with pulmonary symptoms and lung consolidation on lung ultrasound that were scheduled for chest-ct were included. vascular flow was analyzed with color doppler imaging (flow velocity scale was chosen at . m/sec.). the final diagnosis made by the treating physician was regarded as the gold standard. results: patients were included of which nine ( %) were diagnosed with pneumonia. vascular flow in the consolidation was present in seven ( %) out of nine patients with pneumonia, compared to three out of ( %) patients with atelectasis (p = . ). the diagnostic accuracy in differentiating between pneumonia and atelectasis was %. the sensitivity and specificity were % and % respectively. the positive predictive value was % while the negative predictive value was %. conclusions: vascular flow in lung consolidations assessed by lung ultrasound in icu patients aids in differentiating between pneumonia and atelectasis. it outperforms the frequently used clinical pulmonary infection score. methods: three intubated patients for various causes of respiratory distress undergoing mechanical ventilation were subjected to tee. at the level of mid-esophagus, the descending aorta short-axis view ( °) the imaging plane is directed through the transverse axis of the descending aorta. sector depth was increased to image the left pleural space beneath the aorta. for the right lung, the tee is rotated to the right at the level of atria until lung is seen or until the image of the liver is seen and the probe was withdrawn until the right lung is seen. recruitment manoeuvres were performed after identifying pbl atelectasis. atelectatic lungs were visually observed to open up during and after the recruitment manoeuvres. results: the time to acquire the image of pbl atelectasis from the time of insertion by tee is short. the images of posterior lung and the effect of lung recruitments is successfully viewed (fig ) . no immediate complication seen. conclusions: tee provides an excellent view of pbl atelectasis and able to directly monitor the success and failures of recruitment manoeuvres. introduction: high respiratory driving pressure (Δ prs) is strongly associated with increased risk of lung injury and increased mortality during mechanical ventilation. Δ prs consists of the pressure required to distend the lung the transpulmonary driving pressure (Δ pl) and the pressure required to distend the chest wall. Δ pl is the pressure that increases the risk of lung injury. data on Δ pl is limited because its measurement requires an esophageal catheter. we aimed to assess changes in Δ prs and Δ pl during proportional assist ventilation (pav+) at different experimental conditions. methods: we retrospectively analyzed patients ventilated with pav+ who had esophageal pressure measurements before and after dead space or chest load addition. we calculated end-inspiratory plateau pressure (pplateau), Δ prs, respiratory system compliance (crs) and Δ pl during occluded breaths in pav+ (figure ). data were compared with wilcoxon signed rank test and p value< . was considered significant. results: patients were analyzed. dead space increase ( patients) did not affect the studied parameters. chest load ( patients) significantly increased pplateau (p= . ) and Δ prs (p= . ) and decreased crs (p= . ) but Δ pl remained the same (p= . ). median (iqr) changes were . ml/cmh o ( . - . ) for crs, . cmh o ( . - . ) introduction: particle flow in exhaled air from mechanically ventilated patient's mirrors the opening and closing of small airways and can be detect by optical particle counter [ ] . we hypothesized that this particle flow is affected by cardiac function. methods: exhaled air from mechanically ventilated patients was analyzed using a customized optical particle counter pexa, figure . introduction: we assessed the diagnostic accuracy of mechanical power (mp) and driving pressure (dp) alone and combined with stress index (si) to identify ventilator settings likely to produce ventilator induced lung injury caused by tidal hyperinflation [ ] [ ] [ ] . methods: secondary analysis of a previous database of ards patients [ ] . computerized tomography markers of tidal hyperinflation (were used as a "reference standard". analysis of the area under the receiver-operating characteristics curve (auc) was used using a two-fold cross-validation. results: in a cluster of patients, a "training set" of not hyperinflated patients was compared with a "validation set" of hyperinflated patients. (figure - ) . conclusions: si seems to be more accurate than mp and dp in identifying tidal hyperinflation in patients with ards. specificity and sensibility were not improved combining si with mp or dp. the introduction: the pao /fio (p/f) ratio is widely used to assess the severity of lung injury. conceptually, the p/f ratio should be independent of the fio and solely depend on the pulmonary condition. however, effect of fio modulation on the p/f ratio has not been well characterized in ventilated intensive care (icu) patients. the purpose of the present study was to investigate the relationship between fio and the p/f ratio in icu patients on mechanical ventilation. methods: in a prospective, interventional study patients with a swan ganz catheter in situ were included. the p/f ratio was calculated at fio levels ranging from . to . with minute intervals. during the study other ventilator settings were not modulated. to understand the physiological effects of fio modulation on gas exchange and hemodynamics, mixed venous oxygen saturation and cardiac output were assessed. shunt fraction was calculated as described by west [ ] . results: patient characteristics and ventilator settings are reported in table . all patients were admitted to the icu after elective cardiac surgery. modulation of fio did have a significant effect on the p/f ratio, following a u-shaped pattern (p < . ) (figure ). the shunt fraction varied with altering fio levels, also exhibiting a u-shaped pattern (p < . ) (figure ). cardiac output was not affected by fio . conclusions: in contrast to current thinking, the p/f ratio varied substantially with altering fio levels in mechanically ventilated icu patients. this is an important novel physiological observation. in addition, it demonstrates that the assessment of the severity of respiratory failure by using the p/f ratio should be standardized to a fixed fio level. conclusions: in patients undergoing prolonged mechanical ventilation, we must take into account all the factors that may affect our patients. the assessment of diaphragmatic dysfunction is key to preventing weaning failure. an optimal level of consciousness as well as a good management of secretions are key to a successful weaning. prognostic value of the minute ventilation to co production ratio as a marker of ventilatory inefficiency in the icu r lopez , r pérez , Á salazar , i caviedes , j graf introduction: ventilatory inefficiency for co clearance may provide better severity stratification in acute respiratory failure than oxygenation [ ] . ventilatory inefficiency (vi) is best assessed by the bohr-enghoff physiological dead space [ ] . we recently reported that the minute ventilation to co production ratio (ve/vco ), a simplified vi index from exercise testing that obviates the paco measurement, correlates better than other vi indices to physiological dead space in mechanically ventilated patients [ ] . here we report the prognostic performance of this index using a survival analysis. mean±sem ve/vco was higher in patients who died than those who survived ( ± vs ± , p< . , figure ). we found a ve/ vco cutoff value of . mortality was higher in patients with high-ve/vco (≥ ) as compared to those with low-ve/vco ( % vs %, p= . ) with an odds ratio of . [ %-ci . - . ]. cumulative mortality was higher in the high-ve/vco than in the low-ve/vco group (log-rank p= . , figure ). conclusions: in this unselected cohort of mechanically ventilated patients an early high ve/vco ratio was associated to -days mortality. the ve/vco ratio may be a simple and non-invasive vi index with prognostic value in this population. introduction: sodium thiosulfate (sts) is a clinically relevant and safe hydrogen sulfide donor that improved acute lung injury (ali) and brain ischemia/reperfusion injury in previous studies [ , ] . methods: in a prospective, controlled, randomized, and doubleblinded trial, twenty adult, anesthetized, mechanically ventilated and surgically instrumented swine with preexisting coronary artery disease [ ] underwent h of hemorrhagic shock (hs; removal of % of the calculated blood volume and subsequent titration of mean arterial pressure to mmhg). post-shock resuscitation ( h) comprised re-transfusion of shed blood, crystalloids, and norepinephrine. animals were randomly assigned to "placebo" or "sts" ( . g·kg - ·h - for h). before, at the end of and every h after shock, hemodynamics, blood gases, and lung function were recorded. results: survival rates did not differ between groups. sts-infusion attenuated the hs-induced impairment of lung mechanics and pulmonary gas exchange (table , ), resulting in a significantly higher horovitz/peep-ratio ( figure ). conclusions: sts during acute resuscitation from hs may protect comorbid swine against hs-induced ali. introduction: alveolar epithelial cell (aec) death is a main mechanism of severe respiratory failure in acute respiratory distress syndrome (ards). classically, cell death is classified into necrosis or apoptosis. recent studies have reported that not only apoptosis but also certain types of necrosis are molecularly regulated and that these regulated necrosis can be therapeutic targets for various diseases. however, the relative contribution of necrosis and apoptosis to aec death in ards has not been elucidated. our study aimed to elucidate which type of cell death is dominant in aec death and to evaluate whether the regulated necrosis is involved in lps-induced experimental ards. methods: we established ards model by instilling μ g of lps intratracheally to mice. to estimate the relative proportion of apoptosis and necrosis in aec death, we measured cytokeratin m level (total cell death marker) and m level (apoptosis maker) in bronchoalveolar lavage fluid (balf) by elisa, and quantified propidium iodide-positive necrotic cells and tunel-positive apoptotic cells in the lung sections. moreover, we performed pathway enrichment analysis of gene expression data from pcr array to evaluate whether regulated necrosis pathway is associated with the ards model. results: both m and m levels were increased in the ards mice. the m /m ratio (an indicator of the proportion of apoptosis to total cell death) in the ards mice was significantly lower than that of healthy controls. moreover, the number of propidium iodidepositive necrotic cells was significantly higher than that of tunelpositive apoptotic cells in ards mice. in the pathway enrichment analysis, the necroptosis pathway, a regulated necrosis pathway, was associated with lps-induced experimental ards. conclusions: aec necrosis is more dominant than apoptosis in lpsinduced ards model. moreover, necroptosis may contribute to ards pathogenesis. aec necrosis including necroptosis is a potential therapeutic target for ards. clinical ards diagnosis is not associated with a unique circulating neutrophil cell surface phenotype t craven , s duncan , s johnston , c haslett , k dhaliwal , t introduction: acute respiratory distress syndrome (ards) is a form of non-cardiogenic oedema due to alveolar injury secondary to an inflammatory process. the clinical diagnosis is defined by the berlin criteria but this may not reflect the underlying biological process. the activated neutrophil is central to the pathogenesis of ards, characterised by altered cell surface markers. methods: three cohorts of seven participants were recruited. the first cohort suffered from mild, moderate or severe ards as defined by the berlin criteria [ ] . the second cohort was composed of ventilated patients on the intensive care unit with acute inflammatory lung disease (diagnosis of clinical suspicion) but did not meet the berlin criteria for ards. a third cohort was composed of age and sex matched healthy volunteers. procurement of human tissue was approved by a regional ethics committee ( /ss/ or /s / or amrec: -hv- ) and with the informed consent of the participant or their personal legal representative. patients were excluded if aged under or over years of age, were expected to survive for less than hours, if the attending physician refused, due to the absence of suitable indwelling vascular catheter, if the haemoglobin concentration was below . g/dl, or if the patient was enrolled in a trial of novel anti-inflammatory agent. whole blood (lysed erytocytes) underwent flow cytometry to determine cd b, , b, , l and . results: a description of the enrolled cohorts can be found in table . there were no significant differences between the mechanically ventilated, critically ill cohorts for any cell surface molecule in the multiplicity adjusted p values (fig ) . the results support the conjecture that clinical diagnostic criteria should not be used as a surrogate to stratify patients according to biological changes, with implications for the testing of biological therapies. introduction: aim of the present study was to compare the global and regional diagnostic accuracy of lung ultrasound (lus) compared to lung computed tomography (ct) scan in patients with the acute respiratory distress syndrome (ards). ards is characterized by a diffuse, inhomogeneous, inflammatory pulmonary edema. lung ct scan is the reference imaging technique, but requires transportation outside the intensive care and exposes patients to x-rays. lung ultrasound (lus) is a promising, inexpensive, radiation-free, tool for bedside imaging. methods: lung ct scan and lus were performed at peep cmh o. lus was performed using a standardized assessment of regions per hemithorax: superior and inferior; anterior, lateral and posterior. each region was classified for the presence of normally aerated, alveolar-interstitial syndrome, consolidation regions and pleural effusion. agreement between the two techniques was calculated, and diagnostic parameters were assessed for lus using lung ct as a reference. both a global and a regional analysis were performed. results: thirty-two sedated and paralyzed ards patients (age ± years, bmi . ± . kg/m and pao /fio ± ) were enrolled. global agreement between lus and ct was . ± . . the overall sensitivity and specificity of lus are shown in table . similar results were found with regional analysis (anterior/lateral/posterior lung regions is a common practice in our icu. during the interruption eit belt was positioned. when the presence of spontaneous breathing activity was evident by clinical assessment and ventilator traces analysis, nmba were administered to reach full paralysis, in accordance with the treating physician. eit tracing were analyzed offline and the change in eeli after nmba bolus, as compared to before nmba administration, was measured. respiratory mechanics and arterial blood gas (abg) data were collected results: we enrolled ards patients, undergoing controlled mechanical ventilation with muscle paralysis. baseline respiratory mechanics and abg data are shown in table . in out of patient the bolus of nmba led to an increase of eeli. in case, the nmb administration led to no changes in eeli. the mean change in eeli was ± ml conclusions: in our small population of ards patients, the administration of a bolus of nmba after the regain of spontaneous breathing activity led to an increase in eeli in out of patients. further study are needed to ) correlate this increase to global and regional respiratory system compliance and ) correlate this increase to the time needed to wean the patient from nmba introduction: to analyze the use of the orthostatic board as an auxiliary device for the treatment of severe ards by assessing its risks and benefits. methods: we selected patients, females and males, hospitalized in a neurological icu, between june and july , in a physiotherapeutic follow-up with diagnosis of severe ards. the patients were submitted to orthotics assisted for to minutes and monitored hr, pam, fr, sato at °and °of inclination and the pao / fio ratio after the procedure. the mean number of sessions per patient was . . all patients were undergoing anticoagulation in rass - , in the treatment of the cause of ards. the mean time of mechanical ventilation was . days. results: among the patients selected, . % presented tachycardia above bpm, requiring intervention in . % and interruption of the procedure in . %. pam arterial hypotension < mmhg was observed in . %, requiring intervention (increase of vasopressor dose and / or change of plank angulation) in % and interruption of the procedure in . %. hypoxemia sato < % was observed in . %, without interruption, but an improvement in pao / fio was observed in only . % of the patients. conclusions: assisted orthostatism as an auxiliary device for the treatment of severe ards was shown to be an alternative, with improvement of pao / fio in . % of the patients, safe and without significant hemodynamic repercussions that could lead to interruption of the procedure. introduction: the eolia trial found that vvecmo compared to conventional mechanical ventilation (cmv) did not improve mortality in patients with severe ards [ ] . the cmv strategy consisted of airway pressures below cmh o. in patients with severe ards higher airway pressures are required to maintain lung aeration. grasso et al. measured the transpulmonary pressure (p l ) in patients with severe ards and increased peep until p l was cmh o, accepting airway pressures above cmh o. fifty percent of patients responded to an increase in airway pressure and did not require vvecmo [ ] . we hypothesized that a p l guided open lung concept (olc) improves oxygenation and prevents conversion to vvecmo in patients with severe ards. methods: a retrospective study was conducted in a tertiary referral icu. the records of patients referred to our icu for advanced medical care were reviewed. inclusion criteria were severe ards according to the berlin definition and the eolia trial inclusion criteria for vvecmo. results: mechanical ventilation was limited to a p l of < cmh o instead of plateau pressures below cmh o. the p l guided olc resulted in an increase in p/f ratio and none of the patients required vvecmo. during the first hours peak airway pressure was increased, but was reduced within hours while peep was maintained ( fig. ). at hours both peak airway pressures and peep were reduced to baseline values while p/f ratio remained stable. only one patient ( . %) died of disseminated invasive aspergillosis. conclusions: the p l guided olc improved oxygenation and none of the patients required vvecmo. these findings support a ventilation strategy guided by transpulmonary pressures instead of plateau pressures in patients with severe ards. introduction: the mortality benefit conferred by early prone positioning in the treatment of acute respiratory distress syndrome (ards) has been well established. we also know that aprv improves oxygenation, and more recently has been shown to reduce ventilator dependent days and icu length of stay [ , ] . however, controlled ventilation remains the mainstay mode of ventilation used during prone position. literature looking at combined aprv and prone positioning is scarce. we aim to explore and report our institutional experience with respect to feasibility and outcomes in combining aprv and prone positioning, and perform a literature review in this area. methods: we undertook a single-centre retrospective cohort study within a surgical icu of a tertiary hospital in singapore between jan -oct . patients with ards who received combined prone positioning and aprv were reviewed retrospectively. a literature review of patients with ards who received combined intervention was also performed. results: adult patients aged - years old diagnosed with ards received a combination of aprv and prone positioning for a duration of - h ( table ). all the patients tolerated aprv with prone positioning well. our patients saw an improvement of p:f ratio ranging from - upon completion of combination therapy. out of patients were extubated within hours of turning supine, was weaned to tracheostomy mask after days and died while on the ventilator. only case report and randomized clinical trial were found on this topic upon literature review, which corroborated our findings. conclusions: in our experience, aprv is a practical and feasible alternative mode of ventilation that can be employed in the prone position, yielding significant p:f ratio improvements. the synergistic effects on improving oxygenation herald potential, especially in the subset of severe ards patients with refractory hypoxemia, where extracorporeal membrane oxygenation is unsuitable or unavailable. introduction: the recirculation during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (vv ecmo) had been a drawback, which could limit sufficient oxygenation. purpose of this study is to compare the short-term oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ards) patients under vv ecmo according to their cannula configurations, especially in the national environment of the absence of newly developed double-lumen, single cannula. introduction: vv-ecmo is most commonly used in severe potentially reversible respiratory failure. this report looks at two patients in whom vv-ecmo was used to facilitate surgical airway stenting. methods: case -a -year-old with recurrent respiratory arrests, on a background of neurofibromatosis type and kyphoscoliosis. he had complex airway pathology, including, airway neurofibromas and granulation tissue, tracheobronchomalacia, severe kyphoscoliosis and a permanent tracheostomy tube. rigid bronchoscopy was performed and following debridement of granulation tissue, a trouser-leg stent was deployed. case -a -year-old with progressive stridor due to recurrence of a malignant melanoma, which was causing mid-lower tracheal compression. three tracheal stents were deployed via a rigid bronchoscope. in both cases, percutaneous bi-femoral vv-ecmo was established prior to general anaesthesia and decannulation took place the following day. results: in these cases, vv-ecmo provided stable extracorporeal gas exchange without conventional tracheal intubation. cardiopulmonary bypass and veno-arterial ecmo have been described in patients at risk of compression of the heart and distal airway [ ] . however, if the major threat is airway collapse, vv-ecmo can provide cardio-respiratory support without the problems associated with arterial cannulation and with lower anticoagulation requirements. introduction: ecco r facilitates the use of low tidal volumes during protective or ultraprotective mechanical ventilation when managing patients with acute respiratory distress syndrome (ards); however, the rate of ecco r required to avoid hypercapnia remains unclear. methods: we determined ecco r requirements to maintain arterial partial pressure of carbon dioxide or co (paco ) at clinically desirable levels in ventilated ards patients using a six-compartment mathematical model of co and oxygen (o ) biochemistry [ ] and whole-body transport [ ] with the addition of an ecco r device for extracorporeal veno-venous removal of co . the model assumes steady state conditions and is comprehensive from both biochemical and physiological perspectives. o consumption and co production rates were assumed proportional to predicted body weight (pbw) and adjusted to achieve pao and paco levels at a tidal volume of . ml/(kg of pbw) as reported in lung safe [ ] . clinically desirable paco levels during mechanical ventilation were targeted at mm hg for a ventilation frequency of . /min as previously reported [ ] . results: model simulated paco levels without and with an ecco r device at various tidal volumes are tabulated in tables and , respectively. table shows a substantial increase in paco at a tidal volume of ml/(kg of pbw) that is more pronounced when further reducing the tidal volume. additional simulations showed that predicted ecco r rates were significantly influenced by ventilation frequency. conclusions: the current mathematical model predicts that ecco r rates that achieve clinically acceptable paco levels at tidal volumes of - ml/(kg of pbw) can likely be achieved with current technologies; achieving such paco levels with ultraprotective tidal volumes of - ml/(kg of pbw) may be challenging. figure a ). pulmonary infections for each subtype of immunosuppression are shown in figure b . conclusions: ards vv-ecmo patients with underlying immunosuppression have higher mortality rates and higher rates of ecmo weaning failure. immunosuppressed patients suffer from a different spectrum of pulmonary infections in comparison to not immunosuppressed patients. introduction: acute asthma attack in children is a life-threatening emergency that requires urgent medical intervention. in the present study, we aim to clarify the effect of non-invasive ventilation (niv) on the heart rate (hr), respiratory rate (rr), and fraction of inspired oxygen (fio ) in children with acute severe asthma (asa) who failed to respond to standard medical treatment; and to evaluate the associated complications and length of stay (los) at the pediatric intensive care unit (picu). methods: this is a retrospective descriptive study of prospectively collected data. it was carried at the picu of a tertiary university hospital, saudi arabia. the study included children ≤ years old with asa admitted to the picu from november to november and required niv. outcome measures include the effect of niv on the hr, rr, fio , and los. the study included children with asa and ( %) of them required niv. of those patients, ( %) were excluded due to incomplete data, and ( %) patients were included in the final analysis. they were ( %) male and ( %) female with a mean age of months and a median pediatric index of mortality (pim ) score of . %. of them, ( %) had moderate asthma scores (≥ - ) and ( %) had severe asthma scores (≥ ). the median duration of niv was hours and the median los in the picu was three days. at hours, only rr showed a significant decrease compared to initiation of niv (p-value < . ) (fig ) ; while hr, rr, and fio were significantly improved at hours from initiation of niv (p-value < . ) (fig ) . conclusions: non-invasive ventilation, in association with standard medical treatment, was associated with clinical improvement in children with asa not responding to standard medical treatment alone. niv was not associated with significant complications or side effects. neurally adjusted ventilatory assist (nava) is a partial support ventilatory mode which triggers and tailors the level of assistance delivered by the ventilator to the electrical activity of the diaphragm. the objective of this study was to compare nava and pressure support ventilation (psv) in patients who were difficult to wean. methods: a total of difficult-to-wean patients who were able to sustained psv in the critical care medicine unit (icu) of the zhongda hospital, southeast university were enrolled in the study (fig ) . patients were classified according to the reason for weaning failure and were randomly assigned to receive nava or psv during weaning ( table ). the primary outcome was the duration of weaning. secondary outcomes included the proportion of successful weaning and patient-ventilator asynchrony. results: there were % ( / ) and % ( / ) patients in the psv and in the nava group never weaned from mechanical ventilation (p = . ). the duration of weaning was significantly shorter in the nava group [ . ( . - . ) days], than in that in the psv group [ . ( . - . ) days] (p = . ). the proportion of patients with successful weaning was % (n= / ) in nava group which was much higher than that in psv group ( %, n= / ) ( table ) . compared with psv, nava improved the rate of successful weaning in patients with single reason ( % vs. %, p = . ) but not in patients with multiple reasons for difficult weaning ( % vs. %, p = . ). nava decreased ineffective efforts and improved the trigger and cycling-off delays when compared with psv. mortality was similar in the two groups (fig ) . in patients who were difficult to wean, nava decreased duration of weaning and increased the probability of successful weaning. nava which improved patient-ventilator asynchrony, is safe, feasible and effective over a prolonged period of time during weaning. conclusions: only mrc score is independently associated with sbt failure and difficult or prolonged weaning. hgs is also associated with these two outcomes related to mv weaning and may serve as a simple tool to identify icuamw. introduction: there is evidence to support that in patients with hypoxemic respiratory failure (ahrf) under non invasive ventilation (niv), high tidal volume (tv) and high respiratory rate (rr) are associated with niv failure and possibly poor prognosis. we postulated that high minute ventilation (mv); or tv x rr; is associated with mortality in ahrf, when niv is initiated. methods: single-center, prospective and observational study. we included consecutives ahrf adults requiring niv. ahrf was defined as acute dyspnea with new pulmonary infiltrates on chest radiography and paco below or equal to mmhg. we registered demographic and clinical parameters (including rr, mv, arterial blood gases, heart rate and blood pressure) at baseline and after hours of first session of niv, apache ii score, diagnosis, need for intubation and icu mortality. we performed a multivariate analysis to assess independent factors associated with mortality and roc . ) and (auc = . ; p = . ), respectively for mortality, future exacerbations and readmissions. the optimal cut-off point for the mwt ratio to predict mortality was . and to predict future exacerbations and readmissions was . . the mwt ratio performed at icu discharge reveals interesting discriminative properties to predict early mortality, future exacerbations and readmissions in ae/copd patients. diffuse alveolar haemorrhage in an intensive care unit -search and you will find m matias , e ribeiro , j baptista , p martins introduction: the incidence of diaphragmatic ruptures after thoracoabdominal traumas is . - % [ ] and up to % diaphragmatic hernias present late [ ] when there is a complication. we report two cases of delayed traumatic diaphragm rupture to highlight the diagnostic difficulties. methods: case (image ) presented left diaphragmatic hernia containing the stomach, spleen, bowel and pancreas. the patient reported a motor vehicle accident dating months. he had thoracoabdominal trauma with several broken ribs on the left side. he then reported occasional pain in his left shoulder and occasional dyspnoea. case (image ) showed right diaphragmatic hernia containing right hemicolon, right hepatic lobe and gallbladder, he reported occasional dyspnoea and recent right chest pain. he had a years car accident in which three ribs broke on the right side. results: almost % of the patients with delayed diaphragmatic rupture presented with complications between and months after trauma, singh [ ] reported a diaphragmatic rupture presenting years after the traumatic event. the physical examination is often not helpful. conclusions: those cases emphasizes on the delayed presentation, patients may be asymptomatic or produce only mild, nonspecific symptoms, such as vague abdominal pain, chest pain or recurrent dyspnoea for months or years. the best tool to guide the clinician toward the appropriate diagnosis is a high index of suspicion whenever there is a history of high velocity trauma, regardless of how remote. factors associated with asynchronies in pressure support ventilation (psv), a bench study introduction: critically ill patients frequently have increased risk of ocular surface disorders (osds) due to poor eyelid closure and reduced tear production due to sedation during mechanical ventilation. we conducted a study to look at the incidence of osds in our icu with the current eye care practices and the impact of a protocolised eye care on the incidence and outcome and to determine the correlation of risk factors with the incidence of osds methods: this study was done in our mixed medical surgical icu. it had a prospective cohort design and was done as before and after study in two phases (phase i and phase ii). in phase i existing eye care practices were continued. in phase ii protocolised eye care was implemented and incidence of osds was noted in both phases. introduction: both fentanyl and morphine are known as opioid analgesics, which blocks the brain from receiving pain signals, the route of administration and the adverse effects affect their use. we compare the efficacy of intranasal fentanyl versus intravenous morphine adults population presenting to an emergency department (ed) with acute post traumatic severe pain. methods: we conducted a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial in a tertiary emergency department between october and june . adults with severe post traumatic was included to receive either active intravenous morphine ( mg immediately and then mg every min if persistence of severe pain maximum mg) and intranasal placebo or active intranasal concentrated fentanyl ( μ g /kg maximum μ g) and intravenous placebo. exclusion criteria: significant head injury, allergy to opiates, nasal blockage, or inability to perform pain scoring, pain scores were rated by using a digital scale at , , , and minutes. routine clinical observations and adverse events were recorded. conclusions: iscs were related to k over-use in our bicu. burnt patients are at risk of hepatic injury [ ] , but k related hepatic injury likely occurred. its not clearly understood mechanisms may involve a cumulative dose effect. although involvement of concomitant medications is being investigated, k restriction policy seemed to contain hepatic disorders. introduction: in november , our institution switched from using alfentanil to fentanyl for analgesia and sedation in adult patients receiving ecmo. there is no published evidence comparing the clinical use of alfentanil vs fentanyl for sedation in ecmo patients, although some reported increased fentanyl sequestration into the circuit [ ] . for these reasons, we conducted a retrospective observational study to explore whether there were any significant differences in patient outcome or adjunctive sedation before and after the switch. methods: outcome data and total daily doses of alfentanil or fentanyl as well as adjunctive sedation/analgesia for each patient where obtained from our clinical information system (philips icca®). data was included from ecmo patients who were sedated with alfentanil or fentanyl from / / to / / until ecmo decannulation. patients not requiring either opiate or who were switched between the two during ecmo therapy were excluded. all medicines prescribed for the management of sedation or agitation were included. for each patient an average total daily dose of each drug, was calculated. data was analysed using stata®. results: both groups were found to be statistically equivalent for mode of ecmo, age, apache score and charlson score (p= . ) except for bmi (p= . ). no difference in patient outcomes were found between groups (table ) . patients in the alfentanil group were found to have received significantly higher median average total daily dose of quetiapine and midazolam (table ) . conclusions: no differences in patient outcomes were found between patients sedated with alfentanil compared to fentanyl. we introduction: the european society of intensive care medicine consensus statement recommends that for comatose survivors of cardiac arrest hours without sedation is the minimum acceptable before neurological assessment. they highlighted the need to investigate the pharmacokinetics of opioid drugs in post-cardiac arrest patients, especially those treated with controlled temperature [ ] . methods: following approval by research ethics committee, we measured the blood concentration of fentanyl in post-cardiac arrest patients treated with ttm following cessation of continuous infusion. the fentanyl was discontinued when the patients were rewarmed to a temperature of . degrees celsius and a blood sample taken hours later. the blood was analysed using a commercial elisa kit (neogen corporation). using the total dose of fentanyl administered, the half-life of fentanyl was calculated for each patient. patient physiological data, cyp a and abcb polymorphism and drug history were compared with half-life. results: the median fentanyl concentration at hours was . mcg/l with a very wide range ( . - . mcg/l). the results for calculated half lives are shown in figure . there was no correlation between fentanyl level and bmi, illness severity (saps ll), creatinine clearance, transaminase or lactate level. there was no correlation between co-administration of drugs of metabolised by the cyp a and abcb enzyme systems or genotype. conclusions: there is marked variation in the concentration of fentanyl at hours in patients managed with ttm following cessation of fentanyl infusion. the calculated clearance of fentanyl in some patients is greater than hours and a hour cut off is not safe. introduction: objective of this study was to compare the effects of three analgesic regimens, one opioid and two multimodal ones, on cardiovascular stability and pain intensity in patients undergoing elective surgery under general endotracheal anesthesia during the h postoperative period. methods: sixty elderly patients, asa ii, undergoing elective knee sugary were assigned to receive ) morphine or mg iv q h, depending on body weight, and paracetamol g iv q h (mp group), or multimodal nerve block: ) femoral nerve block, single shot (fnb group) or ) fascia iliaca compartment nerve block single shot (ficnb group). measurement of pain intensity was performed with numerical introduction: opioids are frequently used in the intensive care unit (icu) to relieve pain and facilitate tolerance of life-support technologies. when discontinued abruptly, patients may develop a cluster of symptoms known as opioid-associated iatrogenic withdrawal syndrome (oiws). this phenomenon is poorly described in critically ill adults although it is associated with unfavourable outcomes, such as prolonged icu stay. the objective of this study was to describe the signs and symptoms of oiws in adult icu patients. methods: a prospective observational study was conducted in two tertiary care centres in patients requiring mechanical ventilation and regular opioids for more than hours. after an opioid dose reduction of at least %, patients were assessed daily for signs and symptoms of withdrawal using a standardized form. concomitantly, the presence of oiws was assessed daily by a physician using modified dsm- criteria. all physician evaluations were blinded and performed independently. inter-rater reliability for dsm- evaluations was assessed with the kappa coefficient. results: a total of patients were screened and twenty-nine enrolled. the majority were male ( . %) with a median age of . the median apache ii score was . withdrawal occurred in . % of patient within a median of three days (iqr to days) from opioid weaning. according to investigator assessment, restlessness, agitation, anxiety, hallucinations, insomnia/sleep disturbance, mydriasis and elevated blood pressure were more prevalent in oiws-positive patients. dsm- evaluations identified dysphoric mood, muscle aches, lacrimation/rhinorrhea, pupillary dilation/piloerection/sweating, diarrhea and yawning more frequently in oiws-positive patients. the kappa coefficient showed good agreement ( . ). conclusions: oiws in critically ill adults presents with a large spectrum of signs and symptoms that occur within a median of three days from onset of opioid weaning. further studies are needed to confirm these preliminary findings. withdrawal reactions after discontinuation or rate reduction of fentanyl infusion in ventilated critically ill adults s taesotikul introduction: propofol is a well-known sedative, commonly used in intensive care units (icu s), that on rare occasions has been reported to cause green urine and has also been associated with pink or transient white urine discoloration. it can cause several adverse effects, such as low blood pressure, pain on injection, apnea, hypertriglyceridemia and when administered in high doses it may lead to the "propofol infusion syndrome". methods: we present two examples of interesting urine discolorations observed unexpectedly in our icu in patients under propofol sedation requiring mechanical ventilation. results: dark green urine discoloration as presented in fig. is the result of a phenolic metabolite of propofol that is produced in the liver and is subsequently excreted in the urine, thus changing its color. it is considered a reversible phenomenon that resolves after propofol discontinuation.respectively, pink urine discoloration as presented in fig. can also be the result of propofol infusion. the increase in urine excretion of uric acid caused by propofol, in combination with a low urinary ph can lead to the formation of uric acid crystals and turn the urine pink. discontinuation of propofol and urine alkalization can reverse the phenomenon. conclusions: green or pink urine discoloration due to propofol is generally a benign, reversible condition. its presence should not compel the physician in charge to perform unnecessary testing, although other causes of discoloration should be considered. as far as green urine discoloration is concerned, other factors such as drugs, dyes, certain nutritional supplements or even a pseudomonas urinary tract infection may be at fault. on the other hand, pink urine syndrome due to propofol infusion seems to be even rarer. although its presentation is not alarming, it may well increase the risk of uric acid lithiasis, a fact that the physician in charge should always keep in mind. conclusions: hepatic changes related to propofol are frequently observed and should be systematically monitored to ensure patient safety. fig. (abstract p ) . dark green urine discoloration introduction: clevidipine (clev) and propofol (prop) are lipid-based medications used in the intensive care unit (icu) for hypertension and sedation, respectively. no data exists regarding potential adverse effects of concurrent therapy with this combination. this study aims to evaluate the incidence of hypertriglyceridemia (htg) and pancreatitis in icu patients using concurrent clev and prop. methods: this was a single-center, retrospective chart review in patients utilizing clev and prop concurrently from february to november . patients were included if they were years and older, on clev and prop concurrently for at least hours with no more than hours of interruption at a time, had at least one triglyceride (tg) level during concurrent therapy, and admitted to the medical or surgical icu. the incidence of htg (defined as tg equal to or greater than mg/dl) and pancreatitis (provider assessment based on american college of gastroenterology guidelines) was evaluated. patients with and without htg were compared to identify risk factors for the development of htg. results: of patients screened, patients were included which comprised observations. the incidence of htg was . % with no patients developing pancreatitis. patients with htg had a higher median age compared to without htg ( . vs. ), p= . . in patients with htg the median dose of clev and prop were mg/h and . mcg/kg/min, respectively, which was higher but not statistically significant when compared to patients without htg. cumulative lipid load (g/kg/d) was non-significantly higher in patients with htg ( . vs. . ), p= . . conclusions: the incidence of htg was comparable to what is cited in literature for prop alone. patients with htg were older, had higher median clev and prop doses, and a larger cumulative lipid load compared to patients without htg. introduction: the society of critical care medicine guidelines for pain, agitation and delirium suggested use of nonbenzodiazepine sedatives like dexmedetomidine which is associated with a reduced duration of mechanical ventilation, shorter length of hospital stay and a lower incidence of delirium [ ] . enteral clonidine represents a potentially less costly alternative for agitated patients with prolonged dexmedetomidine infusion. limited literature exists examining this transition for management of agitation [ ] . methods: the critical care management initiated an action plan on the transition of patients with prolonged dexmedetomidine infusion to oral clonidine. a protocol was prepared with clinical pharmacist's assistance. risk factors were assessed and inclusion criteria were applied as per protocol. dexmedetomidine infusion rate was reduced gradually with oral clonidine administration in selected patients. other rescue managements were implemented as per protocol. oral clonidine was then tapered down by reducing frequency of administration over few days. results: post intervention data in showed significant decrease of dispensed doses and cost of the injections compared to . the annual cost saving was % equating to , usd (table , figure ). conclusions: transitioning to clonidine may be safe and less costly method of managing agitated critically ill patients on prolonged dexmedetomidine infusion. more studies are needed to evaluate the efficacy and safety of this practice. incidence of dexmedetomidine associated fever at a level trauma center na beaupre, jt jancik hennepin county medical center, pharmacy department, minneapolis, united states critical care , (suppl ):p introduction: we evaluated the incidence of dexmedetomidine associated fever (daf) in a level trauma center's medical intensive care unit (micu). hypotension and bradycardia are the most commonly reported adverse effects associated with dexmedetomidine (dex) infusion. case reports suggest dex can cause fevers and the clinical trials that led to the approval of dex demonstrated fever rate to be - % [ ] . methods: this was a single-center, retrospective chart review of patients admitted to the micu at hennepin county medical center between march and july of that were started on a dex infusion. patients were included if they were years and older, on a dex infusion for at least hours, and had temperature data available. fever was defined as > . c and other causes of fever including infections, medications, withdrawal, recent surgery, thromboembolic disease, thyroid disorders and seizures were excluded from analysis. results: of the patients screened, were included. the mean age was years and . % were males. of all the patients included, the mean change in temperature after initiation of dex infusion was + . c from baseline. the mean initial dose was . mcg/kg/hr. four of patients ( . %) had a daf. of those that had a daf, the median initial dose was . mcg/kg/hr; the median time of infusion was . hours; and the median cumulative dose was . mcg/kg/hr. the median time to fever after initiation of dex was hours, with a range of to hours. the median time to fever cessation after discontinuation of dex was hours. conclusions: in our population, the incidence of dexmedetomidine associated fever was relatively rare at . % and similar to current literature rates. the results obtained showed a statistically significant fact that fewer points on the test, from to points, received older patients who underwent an urgent surgical procedure, over years of age, of which % . also statistically significant data were obtained that patients who used a higher amount of sedatives during emergency surgery, % had a worse test result than under points due to increased preoperative anxiety. the older population is more susceptible to postoperative delirium, especially in emergency surgery situations, which they carry, unpreparedness for surgery, increased use of medication for fig. (abstract p ) . flowchart of enrolled patients calm, unpredictability of the duration of surgery, and therefore anesthesia as well the use of anticholinergics, which is sometimes impossible to avoid in operative procedures such as gall bladder surgery. the results of the study suggest that in cases of emergency surgery, the use of protocols for postoperative delirium should be planned regularly to prevent or at least mitigate the clinical picture of delirium that can lead to complications postoperatively. introduction: delirium is a serious and often underestimated condition with implications for morbidity, mortality and healthcare costs. as it presents in a wide range of settings from admission to discharge, early prediction and risk assessment are essential. e-pre-deliric is a delirium prediction score which has been validated in itu patients but not in other populations, and we conducted a quality improvement project using this score to assess its utility in other settings. methods: data was gathered from three patient categories: those undergoing elective surgery (es), admissions to the emergency observation unit (eou) in the a&e, and patients with fractured neck of femur (nof). clinical notes were reviewed to collect data to calculate e-pre-deliric score at admission, along with a number of other clinical variables including incidence of delirium, and statistical analysis performed. results: a total of patients were included, with in the es group, in the eou group, and in the nof group respectively, with an overall average e-pre-deliric score of . %. es had a . % average e-pre-deliric score, a mean age of and no cases of delirium. the eou group had an average age of , a . % average e-pre-deliric score and no incidence of delirium. the nof group had a mean age of and an average e-pre-deliric score calculated on admission of . %. this was the only group in which patients developed delirium. a % cut off was demonstrated to be the most accurate to predict delirium in this population with a sensitivity of . and a specificity of . . conclusions: despite the limitation of a small sample size, this project has shown that e-pre-deliric score could be a useful tool to predict patients at high risk of delirium in a non-itu setting, with a % cut off in hip fracture patients. further investigation should be conducted into the potential use of e-pre-deliric in non-itu patients. comparison of long-term mortality between patients with and without delirium during admission in medical intensive care units in a university hospital n kongpolprom king chulalongkorn memorial hospital, pulmonary unit, bangkok, thailand critical care , (suppl ):p that delirium is linked with preoperatory comorbidities. the complexity of surgery has a big influence on the development of delirium, especially in the cases of aortic dissection. delirium was associated with intraoperatory blood transfusions. finally, our data point to a bridge between postoperatory electrolytic disturbances, as well as inflammation as factors potentially triggering delirium onset. introduction: we did a retrospective case note study of mortality due to sepsis of our unit over three months as observational study in which we noted the causes of deaths, origin of sepsis, organism, patient characteristics and icnarc physiology scores and icnarc h model predicted risk of acute hospital mortality percentage. methods: icnarc data base was used to gather the data and coding was used to identify the patients with sepsis for three months. patients mortality attributed to sepsis were identified from mortality list.causes of death were noted from patients notes and death certificates.cyber lab was used to access the data and case note were ordered for review.patients characteristics were noted including dnacpr orders and treatment withdrawal orders. scores (apache scores, icnarc physiology scores, icnarc h predicted risk models of acute hospital mortality percentage) were noted. results: mortality percentage was found to be % as per codig which was reduced to % as % deaths were attributed to other causes. % patient had dnacpr in first hrs. average length of stay was . days with median of . days.median age was yrs in surviving age group and years in other. icnarc physiology score with predicted risk of . %. commonest cause was found pneumonia % followed by urine tract infection. % patients were with no source identification. conclusions: conclusion was made that we do need to improve the coding as significant percentage was mentioned as sepsis as cause of death where clinicians differed. pneumonia was found to be the commonest killer in critical care followed by urine tract infection. it was pointed to be useful to carry out further audit targeting pneumonia .review of icnarc case mix program, development of icnarc physiology score, which provides excellent local use with downside of lacking international comparison was done also. introduction: hospitals vary widely in the quality of care they provide for septic patients. since many septic patients present to their nearest hospital, local variations in care quality may lead to geographic disparities in access to optimal sepsis care. we sought to better understand geographic access to high quality sepsis care, taking advantage of publicly reported data on sepsis management and outcomes in a large us state. methods: we performed a cross-sectional analysis of geographic access to high quality sepsis care, taking advantage of a new york state initiative that mandates public reporting of sepsis quality data to the state government. we linked these data to the locations of hospitals in new york state from the us centers for medicare and medicaid services and population data from the us census bureau for . we defined hospital sepsis performance using self-reported risk-adjusted mortality rates (ramr) and defined high-performing hospitals as those with a ramr < %, which represents the lower end of short-term mortality typically observed in sepsis. we used arcgis to generate drive-time estimates and assess population access to high performing acute care hospitals for sepsis care. results: hospitals publicly reported treating , cases of sepsis from a population of , , persons. overall access to an acute care hospital was excellent at the -minute drive threshold ( . %), good at the -minute threshold ( . %), and marginal at the -minute threshold ( . %). we classified hospitals ( . %) as high-performing based on a ramr < %. high-performing hospitals reported , ( . %) of the total sepsis cases. high-performing hospitals were geographically dispersed across the state, although population access diminished substantially with increasing drive times ( . % at -minutes, . % at -minutes, and . % at minutes; figure ). conclusions: one in six people do not have timely access to a high performing hospital for sepsis care using a -minute threshold. [ ] . this poses a significant safety risk. a previous study found that the implementation of a multidisciplinary medication safety group in intensive care increased reporting of errors and near misses [ ] . the purpose of our work was to set up a multidisciplinary group to provide a forum to review and improve medication safety at all stages of the process. here we discuss some of the initiatives and outcomes implemented in the last months. methods: ccmsg was formed in , under the leadership of the critical care pharmacy team, with representation from medical and nursing disciplines. the group meet fortnightly to analyse trends in medication errors, implement changes to local practice and review outcomes to improve patient safety. the cohesive, multidisciplinary nature of the group allows medication safety initiatives to be delivered in the most effective way. results: on average, ccmsg reviewed medication errors per month. the most common high risk drug classes involved are seen in table . medication safety initiatives implemented were based on these trends and included writing guidelines and policies, bedside education, teaching and training, informatics optimisation and operational changes. examples are seen in table . conclusions: initiation of a ccmsg provides a cohesive approach to facilitate the implementation of targeted safety initiatives, which are proven to reduce some of the most common medication errors in critical care. in addition, these often result in optimisation of operational and financial inefficiencies. introduction: cis/hospital electronic medical records downtime can cause major disruptions to workflow, patient care, key communication and information continuity [ ] . here we describe the consequences of deploying a business continuity plan (bcp) designed to support a critical care clinical informatics system (cis) failure, during an -hour unplanned downtime in a large central london icu. the institutional bcp was developed through an iterative process based on cis provider recommendations and internal workflow knowledge. it consisted of a web offline chart (woc) that is accessible at every computer connected to the network (in the event of a cis server fault), and via hard copy from designated back up computers connected to a printer (in the event of whole network loss). operational and clinical consequences were recorded during informal and formal debrief of the informatics team. the decision making around´drop-to-paper´was reviewed. -the bcp permitted´drop-to-paper´, service continuity and controlled uptime -patchy network loss and lack of a general institutional bcp delayed initial system failure diagnosis (network vs primary server); reduced reliability of´read-only´data and delayedd rop-to-paper-day-to-night handover during downtime led to loss ofḿ emory´of key patient data/events, and should have accelerated decision to´drop-to-paper-transfer of prescriptions was time consuming, distracting (occupied cis team) and prone to error conclusions: previous end-to-end testing of the bcp had not identified many of the observations and recommendations that came from the analysis of an actual period of unplanned downtime. we recommend sharing of similar experiences and scheduled high-fidelity simulated downtime in other institutions to replicate real world conditions, particularly in a critical care setting. . ) were predictors of icu transfer. we developed a simple score to predicting icu transfer from previous variables and performed analysis of auc of roc, which was compared to that of apa-che ii. the result showed the auc of roc of a new score was slightly higher than the apache ii, namely . vs. . respectively. conclusions: the immunocompromised patients take two times higher risk than the immunocompetent ones regarding icu transfer. the other risk factors are lower gcs, lower sbp, and higher rr. a newly developed score may be a promising tool for predicting and triaging site of care in patients who require imcu admission. introduction: this research aims to explore the role of situation awareness in the decision-making of patient discharge from the intensive care unit (icu). the discharge of these patients is a complex and, moreover, a challenging transition of care. readmissions are undesirable given the association with a more extended hospital stay and a possible chance of higher mortality. little is known on how the decision-making process takes place and accordingly, the role of situation awareness of patient discharge from the icu. in order to improve the quality of care of patient discharge from the icu, further research is necessary. methods: this research concerns a qualitative study in which various health care providers, working in an icu adults of a large teaching hospital, were interviewed. through purposive sampling, six nurses, two physician assistants, two intensivists and a physiotherapist were included. on the obtained data a thematic analysis was applied, based on the principles of the grounded theory. results: the discharge decision of icu patients seems mainly based on the team´s situation awareness, with the initiating role of the intensivist and the guiding role of the nurse. furthermore, there is an additional role for the physician-assistant and a consultative role for physiotherapy in the process of the decisionmaking. worries of patients and family seem not to affect the decision-making directly. in the decision-making process, the well-being of the patients and the possibility to provide the most suitable and best possible care were central. organizational factors, such as an urgent demand for icu beds do count but seem not to push the decision to transfer patients from the icu to the regular hospital ward. conclusions: the decision to dismiss icu patients is a complex process with different disciplines and a variety of factors involved. obtained knowledge and insights into the role of situation awareness provide starting points for improving the quality of the discharge process of icu patients. conclusions: despite the fact that older people was more severe illnes, and similar frequency of respiratory failure, the use of mechanical ventilation, the use of central venous catheter and arterial catheter was less frequent. the addition of a simulation fellow within the intensive care team and introduction of in situ simulation n bhalla, d hepburn, g phillips royal gwent hospital, intensive care unit, newport, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: traditionally, simulation based medical education has been carried out in off site simulation centres, however, we trialled the addition of a simulation fellow, within our intensive care team, to run an in situ simulation (iss) program on our intensive care unit over a month period. methods: our multi-disciplinary iss program, led by a simulation fellow, incorporated participants, observers and facilitators including doctors (junior trainees up to consultants of varying medical specialties), nursing staff, healthcare support workers, operating department practitioners, physiotherapists and medical students. we ran simulated emergency scenarios and technical skills sessions. with every scenario, we collected data on participant and observer feedback using the world health organisation participant feedback form and conducted a satisfaction survey at the end of our trial period. results: our results, highlighted in table , show participants found iss led by a simulation fellow realistic, well structured and organised. it was useful for testing and understanding our response systems, fig. (abstract p ) . patient journey of group : those patients discharged home days after step down from critical care identifying strengths and gaps and establishing individual roles/functions within emergencies; overall leaving us feeling better prepared for critical care emergencies. from our satisfaction survey, % of participants found the simulation fellow a useful addition to the intensive care team and expressed the need for more in situ simulation. conclusions: the addition of a simulation fellow allowed for numerous disciplines within the critical care team to be involved in challenging emergency scenarios (fig , ) , with the additional realism of being on the intensive care unit playing the role they would in real life; as well as having opportunity for spontaneous discussion and learning. from this they reported great benefit and satisfaction. following our initial success with this program, we plan to have a simulation fellow as an ongoing role within our critical care team. impact of multidisciplinary team in readmission in a brazilian cardiac intensive care unit c bosso , p introduction: the aim of this study is to determine the importance of the multidisciplinary team at readmission rates in a cardiac intensive care unit (cicu). methods: retrospective study with analysis of patients in a cicu of a medium size brazilian hospital. the years of and represent the reduced team (physician, nurse and physiotherapist) and and the complete multidisciplinary team (additional presence of phonoaudiologist, psychologist, pharmacist, dentist and nutritional professional). the risk of mortality was determined by saps score. in order to compare the teams, it was utilized odd ratio of a logistical sample to the discrete data, and t-student test to the continuous data. the data analysis was executed from the software rstudio ( . . ), and the significance level adopted was %. results: the number of patients was of n= ( from the reduced team and from the multidisciplinary team). the age, sex and bmi didn`t present significant difference between groups. the average age of the sample was ± years old (p= . ). the male sex represented % (p= . ), and the bmi was around . ± . (p= . ). the main diagnoses were similar in both groups -coronary angiography with stent ( %), unstable angina and non st elevation myocardial infarction ( %). table shows the average, standard deviation, p-value to t-student test to saps score and lengh of stay (days), according to both reduced and multidisciplinary teams. table exposes the mortality rate and readmission for both teams. the figure shows the odds ratio and its ic % to the comparison of the mortality, readmission, hours readmission and hours readmission rates between the teams. conclusions: the multidisciplinary team performance reduced the number of hospital readmissions in and hours in a cicu. methods: during the initial audit hours' worth of waste from one itu bed was manually divided into the categories above. results: based on these figures it was estimated that a saving of £ per year would be made (£ . per bed space) over the course of a year should domestic waste bins be placed across the bed icu/hdu. a business case was made, and every bay had a domestic waste bin installed with poster signs for explanation.the reaudit in which all domestic waste across the unit was weighed produced an even greater figure of a saving of £ per bed space (£ ) per year. conclusions: introducing a domestic waste bin may save approximately £ per year per bed. in a typical itu such as lewisham ( itu beds/ hdu beds) that may mean a saving of £ per year (with % capacity). there are also environmental benefits, burning of plastics releases harmful dioxins. the authors wish to make intensive care units and indeed all areas of the hospital aware of the cost and environmental impact associated with disposing of waste in incorrect categories. we hope that our quality improvement project demonstrates how easily money may be saved and environmental footprint reduced. association between resilience and level of experience in intensive care doctors in india j gopaldas, a siyal manipal hospital, bangalore, critical care medicine, bangalore, india critical care , (suppl ):p introduction: attrition of doctors in intensive care unit (icu) is one of the highest amongst all medical specialities globally, and is strongly associated with stress and burn out syndrome (bos). factors that contribute to bos are low pre-morbid resilience and low level of icu experience. studies from india have shown high levels of stress in intensive care doctors (> %), but there are no published studies measuring pre-morbid resilience and risk of burnout in relation to years of experience amongst icu doctors. our main aim was to measure cross sectional resilience levels in icu doctors compared between those with less than years of experience to those with years or more. a secondary aim was to assess the impact of other factors that may contribute to low scores. methods: an anonymised survey was conducted involving doctors in icus across different states in india, using the connor-davidson resilience scale (cd-risc ), which is validated in indian population. results: a statistically significant correlation was found between low levels of resilience in icu doctors with under years of experience . ) , and the significance level adopted was %. a logistic regression model was used to test the difference between the mortality and readmission rates in < and ≥ groups, which enabled the calculation of odds ratios. chi-square test was used to evaluate categorical variables and t-student test to some quantitative variables. the roc curve was constructed to verify the sensitivity of prediction of mortality through different saps scores. results: among the < and ≥ groups, respectively % and % was male (p = . ). mean weight of the> years was ± kg and < years was ± (p < . ). odds values indicated a significant difference only for the mortality rate, which was more than double among ≥ . readmissions in any time, h and h as well the mortality is shown in table and odds in figure . there was a significant difference in saps points between groups ( table ). the ≥ group presented an average of points higher on the severity scale when compared with those in the < group. there was no significant difference in lengh of stay. the highest amount provided by saps scores was % and a specificity of % for hospital mortality not group < years. in ≥ group the highest sensitivity was % and the specificity was %. roc curve for saps is shown in figure . conclusions: the extremely elderly patients of a cicu is more severe, with higher mortality and have the same lengh of stay and readmission rates. introduction: the purpose was to assess the prevalence and impact of non-urgent interruptions (nui) within critical care (cc).a root cause analysis of a never event in our cc discussed nui as a contributory factor, paralleled by learning from serious incidents.the negative impact of nui is well evidenced, resulting in delayed task completion, increased stress, and affecting patient safety. methods: any nui during a consultant ward round (cwr) or invasive procedure (ip), not relating directly to the current clinical episode, was included. qualitative data was collected by a survey, assessing the cc multidisciplinary teams(mdt) perception of nui. results: one third of reviews during the cwr, and %of ips, had a nui. adverse effects included prescription omissions, delayed cwr, near-miss with a cvc, and failed picc insertion. overall, % of staff considered nui a problem; % had experienced nui that led to distraction in train of thought. % felt that nui had led to an error: % of doctors, versus % of nurses. % overall felt nui contributed to stress at work. reasons for interruptions included: feeling overloaded, needing to resolve concerns before forgetting/being distracted, unable to prioritise, and to shift responsibility.lack of leadership or clinical supervision providing a point of contact for problems during shifts was mentioned as contributory. senior staff raised that whilst attempts have been made to level hierarchy, allowing a voice for all to express concerns contributes to interruptions. potential solutions included awareness on impact of nui, jobs book,´sterile cockpitd uring ips, and increased clinical supervision during shifts. conclusions: we have demonstrated the prevalence and consequences of nui within cc is significant.the impact on staff is significant, both for contribution to errors and also the negative impact on stress in the workplace. identified potential solution will be implemented. the impact of an education package on the knowledge, skills and self-rated confidence of medical and nursing staff managing airway & tracheostomy/laryngectomy emergencies in critical care l o´connor , k rimmer , c welsh methods: the factors affecting the delivery of intensive care was elucidated by a comprehensive review of the intensive care literature. a further understanding of intensive care delivery in south africa was obtained by "making sense of the mess" with eight workshops and interviews using a systems approach. systemic intervention served as the meta-methodology and methods and techniques from interactive planning, critical systems heuristics, soft systems methodology and the viable system model were employed. results: making sense of the mess emphasised the complexity of intensive care delivery, on both a situational and a cognitive level. it became clear that a single methodology would not suffice, but that a pluralist methodology was required to guide improvement in intensive care delivery. based on this understanding, nine principles were formulated to guide the development of a framework. systemic intervention was again used as the meta-methodology. interactive planning was identified as the key methodology, incorporating methods and techniques used in the making sense of the mess phase to build a systemic framework for the improvement of intensive care delivery. embedded in the proposed framework are matters relating to systemicity, complexity, flexibility, empowerment, and transformation of intensive care delivery. the proposed framework allows for multiple-perspectives, including that of marginalised stakeholders, the mitigation of multivested interests and power relationships (fig ) . it is both flexible and adaptable to promote learning about the complex problems of intensive care delivery and it accommodates the strengths of various relevant approaches to complex problem solving. conclusions: the proposed framework aims to facilitate sustainable improvement of intensive care delivery and to ensure the "just-use" of resources to foster distributive justice. the perioperative management of adult renal transplantation across the united kingdom: a survey of practice c morkane , j fabes , n banga , p berry , c kirwan introduction: there is a limited evidence base to guide perioperative management of patients undergoing renal transplantation and no national consensus in the uk. we developed an electronic survey to provide an overview of uk-wide renal transplant perioperative practice and determine the need for future guidelines on patient management. methods: a -question survey was developed to encompass the entire renal transplant perioperative pathway with input from clinicians with expertise from renal transplant surgery, anaesthesia, nephrology and intensive care. the survey was sent to lead renal anaesthetists at each of the transplant centres across the uk. results: twenty-two centres ( %) returned complete responses. there was limited evidence of guideline-based approaches to preoperative work-up, with marked variety in modality of preoperative cardiorespiratory function testing performed. questions regarding intraoperative fluid management (fig ) , blood pressure targets and vasopressor administration (fig ) identified a broad range of practice. of note, the routine use of goal-directed fluid therapy based on cardiac-output estimation was reported in six ( %) centres whilst nine centres ( %) continue to target a specific central venous pressure (cvp) intra-operatively. a dedicated renal ward was the most common postoperative destination for renal transplant recipients ( % of centres), whilst a renal or transplant-specific hdu provided postoperative care in ( %) centres. the need for care in an icu setting was decided on a case-by-case basis. conclusions: this questionnaire highlighted a high degree of heterogeneity in current uk practice as regards the perioperative management of renal transplant recipients. development of evidence-based national consensus guidelines to standardise the perioperative care of these patients is recommended. fig. (abstract p ) . framework for the improvement of intensive care delivery introduction: postoperative care of high risk patients in the icu used to be considered the gold standard of care in terms of reducing perioperative mortality [ ] . new evidence comes to question this practice [ ] . the primary objective of our study was to detect any benefit of postoperative icu care after elective surgery in terms of patient's outcome, length of hospital stay, complications and cost. methods: a -month retrospective analysis of high perioperative risk patients who were about to be subjected into an elective operation were included into the study. subsequently they were allocated into two groups. group i patients were those admitted into the icu for postoperative care while those admitted into the standard ward consisted group ii. demographic data, length of hospital stay, outcome, need of mechanical ventilation, complications and total cost were recorded. results: a total of patients were recorded, in each group. there was no statistical difference regarding the demographic data between the two study groups. seven patients died before hospital discharge ( in group i and in group ii, p> . ). there was no impact of icu admission on length of hospital stay (p= . ) which is primarily affected by the need of mechanical ventilation (p= . ) and reoperation (p< . ). the total cost and the postoperative cost of hospital care did not statistically differ among study groups. conclusions: according to our study the need of postoperative care of high risk patients in the icu is rather questionable in terms of perioperative mortality, length of hospital stay and cost of care. introduction: tivap is a preferred vascular access device for patients with solid tumors and radiological-guided insertion is a standard of care. however, many hospitals have no access to interventional radiology service. our study aimed to determine whether it is safe to place tivaps in icu for immediate administration of chemotherapy. methods: we analysed prospectively maintained database of our department and collected data for adult pts with tivaps implanted between / and / . the median age was (range - ) years, % were women. all procedures were performed by trained physicians with experience in ultrasound (us). puncture technique was used and tip location was controlled with electrocardiographic (ecg) and us with subsequent chest x-ray confirmation. pts were followed up for at least days after the procedure for complications, functioning of tivap and surgical wound healing. results: all tivaps were successfully implanted in pts. infraclavicular route was used in cases ( . %). difficulties with indwelling guide wire were observed in ( . %) pts but did not precluded implantation. placement complications included pneumothorax (n = ), catheter malposition (n = ) and artery bleeding (n = ). these complications required additional therapy but were managed successfully and resolved without consequences. in the rest cases internal jugular vein (jv) was used. complications were not observed. ecg and us navigation provided optimal tip location control in these situations. surgical wound healed after - days and chemotherapy initiation did not affect healing. all tivaps had adequate functioning days after placement. conclusions: it is feasible to implant tivaps in icu. these devices can be used on the implantation day without jeopardizing patient safety. jv catheterization seems to be optimal approach and us navigation and ecg are sufficient methods for placement control. introduction: there is increasing use of clinical information systems to improve patient safety and quality of care in critical care. with all these systems, a rigorous business continuity access (bca) plan needs to be in place so patient safety is not compromised [ ] and ensure continuity of care. here we evaluate the types of medication errors that occurred during a period of unscheduled downtime; potential contributory factors [ ] and the number of errors involving critical medicines [ ] were analysed. methods: during the unscheduled downtime, all prescribing and administration of medicines were transferred to a paper based system using the patients' web offline chart (woc -philips healthcare). pharmacists at the time double checked the paper charts that were transcribed, to mitigate errors but this was not consistent due to the timing of the event. we retrospectively compared the paper drug charts against the electronic prescriptions and noted all errors for patients. results: in total medication errors were identified & allergy omission ( table ) . pharmacists double checked % of the paper charts. conclusions: our data highlights the risks associated with unscheduled electronic patient management system downtime and the heterogeneity of the types of errors & potential contributory factors. it underscores the need for robust local bca plan implementation, critical review of the woc document and regular staff training around potential unscheduled system downtime. introduction: the transfer of patient care (toc) between the intensive care unit (icu) and hospital ward is associated with a high risk of medical errors [ ] .according to uk national data between - % of patients have an error or unintentional medication change made when moving between care settings [ ] . currently different prescribing systems without interoperability are used between icu areas & ward settings in our institution, resulting in medications needing to be re-prescribed on transfer. we aimed to evaluate the time delay in medication re-prescribing, number of unintentional omissions of drug doses and reasons, as well as percentage of critical medicines [ ] omitted in the first h following discharge. methods: over a month period, discharged patients ( % of all discharges) from two icu units were included. the icu discharge letter which contained the medication list on transfer was compared against the ward based electronic drug chart to identify all unintentional omitted medication doses during the first hours. the starting time point was when the patient physically left icu. results: / ( %) of patients had their medication prescribed more than hours post discharge. there were a total of / , ( %) unintentional omitted doses (table ) . of these / ( %) were considered critical medicines ( table ) . conclusions: this data confirms the risk associated with toc especially around medicines. the need of interoperable electronic prescribing systems is one solution and could improve patient safety by streamlining the process. introduction: staff perceptions of safety may contribute to workforce stress and be organisationally important [ ] . this study explored the feasibility of capturing perceptions of safety with a bedside professional reported (bpr) shift safety score, and explored relationships between bpr and measures of staffing and workload. methods: uk health research authority approval was obtained (id ). data were collected for consecutive days at imperial college healthcare trust ( general critical care beds on sites).the bpr asked all icu staff to rate each shift as "safe, unsafe, or very unsafe". responses were described and correlated with data on organisational staffing (care hours per patient day chppd) and nursing intensity (total number of organs in failure/ total number of nurses). results: a total of bpr scores were recorded (response rate %). we noted heterogenous responses between sites and days, and within shifts, only % of shifts were unanimously rated. whilst % of shifts were rated by staff as "unsafe" or "very unsafe", organisational metrics recorded only % as 'unsafe'. we did not find a correlation between measures of staffing (chppd) and perceptions of safety ( figure ). preliminary analyses suggest that staff perceptions of safety are not well correlated with nursing intensity (figure ), although these numbers commonly inform staffing metrics. conclusions: completing the bpr tool was feasible and acceptable to staff. responses showed variations in perceptions of safety and a gap between organisational metrics and individual perceptions. introduction: delivery of intensive care (icu) is complex because of multiple stakeholders with varied perspectives and conflicting goals that interact and are interdependent. to inform the development of a framework for the improvement of icu delivery in south africa, it was essential to first understand icu delivery or "make sense of the mess". a systemic approach such as systems thinking is required to holistically explore and understand the complexity of icu. no methodology is perfect and methodological pluralism as proposed by systemic intervention, a systems thinking approach, was used for a more flexible and responsive intervention. the methods used was the making sense of the mess phase of interactive planning, stakeholder analysis as describe by critical systems heuristics, rich pictures from soft systems thinking and viable systems model diagnosis. making sense of the mess was done in phases: first the mess was formulated with rich pictures generated in workshops and interviews. the discussions of the rich pictures by the respective stakeholders were transcribed and analysed using braun and clark's thematic analysis. secondly, based on the data generated from phase a diagnosis of the viability of the icu system was made. results: the data from the phases were very rich and complex and themes emerged (figure ). these themes were interdependent and resulted in disorganised icu delivery with limited opportunities for learning to improve icu delivery with dichotomies that existed at various levels of icu. it was a problem to present the complex data in the traditional linear manner due to the interdependence of the themes. the analysis is presented as stories, a known approach in the complexity discipline, where the themes of the analyses are portrayed. the making-sense-of-the-mess phase confirmed the complexity of icu delivery, at both a situational and a cognitive level and with this understanding a framework for the improvement of icu delivery could be developed. introduction: improving prescribing practice involves changing prescriber behaviour. education is assumed to change behaviour but other approaches may be more effective (figure ) [ ] . changes to the presentation of information and the configuration of choices have potential to rectify common prescribing errors through subtle 'nudges' [ ] . the implementation of clinical information systems (cis), including electronic prescribing, provides an opportunity to deploy strategies such as standard orders, dose limits, and product level prescribing. with an infinite number of configuration options available, clinical leaders need to know which interventions are most effective. we evaluated several of these strategies in a before and after observation study methods: interventions, utilising cis nudges, were chosen to improve four areas of prescribing practice in a tertiary critical care unit using methods matched to the top levels of the hierarchy. data were collected for months before and after interventions to map changes in compliance with a pre-defined standard except for the standardisation intervention where months' data were collected due to low prescription numbers. no education on changes was given during the baseline data collection so any change in performance after the go-live date is entirely attributable to the intervention. results: the change in performance for each level ranks the intervention levels in the order (highest first) forced function, automation and standardisation ( table ). the use of point of prescribing reminders was not associated with a significant difference in performance. conclusions: the effectiveness of intervention levels seen in practice is consistent with that of the model. further studies could be undertaken to strengthen these conclusions but in the meantime the approach to changing practice using cis nudges should focus on standardisation or above. introduction: intensive care unit (icu) sound pressure levels (spl) are persistently above world health organisation recommendations for clinical areas [ ] . this may impact patient recovery. standard spl monitoring records single values for each h period (laeq ). we hypothesise this reporting rate is unsuitable for icu. methods: we measured spl october -may , logging frequency (hz), spl (db), and loudness (perception of sound) every second [ ] . the resulting dataset was of a size that conventional statistics programs would require computational resources not easily obtainable on standard university commodity hardware. we processed the full dataset without sampling by using distributed task dispatching, parallelism and scheduling of a cluster computing framework (apache spark). we created a system consisting of a single workstation ( cores; gb ram) running ubuntu . lts, oracle java . , apache spark . , scala . , r core . , r studio . and sparklyr . . . we utilised the sparklyr library in r studio to run arbitrary r code using the dplyr library. we analysed aggregate data in r core & used ggplot (v ) to create visuals. results: we achieved more complex analysis than standard spl reporting with relatively modest computing resources. specifically we identified lower spl peaks in the early hours & loudness levels considerably higher than parallel spl. conclusions: simple laeq do not facilitate reflection on practice thus impetus for change is limited. loudness data highlight the patient experience of spl in the icu is more intrusive than laeq indicates due to high sensitivity to sounds~ - khz, a common frequency range for alarms. higher fidelity increases understanding of spl which can lead to targeted interventions to reduce patient disturbance. introduction: survivors of critical illness face significant long term impairments in mental and physical function. early mobilisation (em) in the intensive care unit has been suggested to improve functional outcomes and reduce delirium in the icu. we hypothesized that implementing a protocol for em in the icu would improve mobilisation rates while remaining safe. methods: design: prospective non-blinded observational cohort study, based on a quality improvement project. data was collected conclusions: only of variables in boyd criteria were significant associated with morbidity or mortality. the physiologic score and operative score were significant higher in the patient on mortality and morbidity after sicu admission. effects of structural hospital characteristics on risk-adjusted hospital mortality in patients with severe sepsisanalysis of german national administrative data d schwarzkopf introduction: the quick sequential organ failure assessment (qsofa) score is a simple tool used to identify severe patients with infection. as this score is calculated from three variables that can be measured at the scene of trauma-systolic blood pressure, respiratory rate and consciousness-the prehospital qsofa score may also be a good predictor of mortality in trauma patients. so we evaluated the discriminative ability of the prehospital qsofa score in patients with trauma for in-hospital mortality. methods: this is a retrospective multicenter study using the data from nationwide trauma registry in japan. we included patients with trauma aged ≥ years old transferred to hospitals from scene. primary outcome is in-hospital mortality. results: the mean age was . ± . years old and patients ( %) were male. in-hospital mortality occurred in patients ( %). in-hospital mortality in each qsofa score was / ( . %), / ( %), / ( %) and / ( %) in qsofa score , , and , respectively (p< . for trend). area under receiver operating characteristics curve (auroc) of the aqsofa score for inhospital mortality was . ( % confidence interval . - . ). if we use the cutoff ≥ , sensitivity and specificity of the qsofa score were . and . . conclusions: in patients with trauma, the prehospital qsofa score was strongly associated with in-hospital mortality. we can identify patients with very low risk of death by using the cutoff ≥ of the prehospital qsofa score. introduction: only one prospective study is available of the validation of the diagnostic and prognostic role of qsofa (quick sofa score) in the emergency department (ed). a prospective study was conducted in greek eds. methods: the prompt study (clinicaltrials.gov nct ) run in the ed of six hospitals in greece among patients with suspected infection and presence of at least one of fever, hypothermia, tachycardia, tachypnea and chills. clinical data were collected and the -day outcome was recorded. sepsis was defined by the sepsis- criteria. results: the sensitivity and the specificity of at least signs of qsofa for the diagnosis of sepsis was . % and . % respectively and for the prognosis of -day mortality . % and . % respectively. the odds ratio for -day mortality when qsofa was equal to or more than was . among patients with charlson's comorbidity index (cci) equal to or less than ; this was . among patients with cci more than (p: . between the two ors by the breslow-day's test; p: . by the tarone's test). conclusions: data validated the sensitivity of qsofa for the diagnosis of sepsis. cci was an independent predictor of severity. qsofa could better predict unfavorable outcome among patients with low cci. comparative accuracy between two sepsis severity scores in predicting hospital mortality among sepsis patients admitted to intensive care unit n sathaporn, b khwannimit prince of songkla university, internal medicine, hat yai, thailand critical care , (suppl ):p introduction: recently, the new york sepsis severity score (nysss) was developed to predict hospital mortality in sepsis patients. the aim of this study was to compare the accuracy of nysss with the sepsis severity score (sss) and other standard severity scores for predicting hospital mortality in sepsis patients. methods: a retrospective analysis was conducted in a medical intensive care unit of a tertiary university hospital. the performance of severity scores was evaluated by discrimination, calibration, and overall performance. the primary outcome was in-hospital mortality. results: overall , sepsis patients were enrolled, patients ( . %) were classified to septic shock by sepsis- definition. hospital mortality rate was . %. the nysss predicted hospital mortality . +/- . %, which underestimated prediction with smr . ( %ci . - . ) . however, the sss predicted hospital mortality +/- . %, which slightly overestimated mortality prediction with smr . ( %ci . - . ). the nysss had the moderate discrimination with an auc of . ( % ci . - . ), in contrast to the sss presented good discrimination with an auc of . ( %ci . - . ). the auc of sss was statistically higher than that of nysss (p< . ). nevertheless the apache iv and saps ii showed the best discrimination with auc of . . the auc of the nysss and sss was significant lower than that of apache ii, iii, iv, saps ii and saps ( figure ). the calibration of all severity scores was poor with the hosmer-lemeshow goodness-of-fit h test < . . the nysss was the lowest overall performance with brier score . . the apache iv present the best overall performance with brier scores . . conclusions: the sss indicated better discrimination and overall performance than the nysss. however the calibration of both sepsis severity scores and another severity score were poor. furthermore, specific severity score for sepsis mortality prediction needs to be modified or customized to improve the performance. introduction: metabolic markers, especially lactate, have been shown to predict mortality in acutely unwell patients. we hypothesised that early changes in metabolic markers over time would better predict mortality and length of stay, with patients who correct their metabolic derangement having lower risk of death and reduced length of stay (los). methods: single centre, retrospective cohort study in a bed icu. we included all patients who had an arterial measurement of lactate, paco , base excess (be) and ph on admission and at hours after admission to icu between / / and / / . the 'clearance' of these markers was calculated using the equation ((value at admissionvalue at hours)/value at admission). clearance calculations only included those patients with deranged results on admission (lactate> mmol/l, be<- mmol/l, ph< . , paco > . kpa). roc analysis was used to predict in-hospital mortality and length of stay, using both the initial admission values, and using the clearance value, as well as icnarc and apache ii scores for comparison. if a patient was admitted twice in the time period, only the first admission was included. results: patients were included (sex ratio . , mean age . ). table ). none of the values tested had a auc greater than . for predicting length of stay. conclusions: the clearances of metabolic markers over the initial hours after icu admission does not provide better prognostic information than the value at admission. initial lactate level was the best predictor of mortality, but compared poorly to icnarc score. metabolic markers do not accurately predict length of stay. . - . ) vs . (iiq . - . ), p= . ]. the other hemogram parameters did not differ between groups (table ) . when adjusted for severity score, in patients submitted to emergent surgery, the mpv value was still independently associated with mortality (or . ci . - . , p= . ), and its roc curve (auc) was . to mortality (figure ). conclusions: mpv is a cheap and easily accessible marker which can add prognostic value in this specific population. in the future, we will validate it in a larger cohort of cancer pts admitted to intensive care. haematological malignancy in critical care: outcomes and risk factors c denny introduction: about % of patients admitted to hospital with a haematological malignancy will become critically ill [ ] . life expectancy in these patients is poor with a month mortality of % or more in specialist units [ ] . in contrast, patients without critical illness can expect a year survival rate exceeding % for many cancers. this disparity results in differences of opinion on the best strategy for such patients among haematologists and critical care physicians. we conducted a local quality improvement project to quantify mortality and risk factors in critically ill patients with a haematological malignancy in our hospital. methods: patients admitted to the critical care unit of broomfield hospital, a district general hospital with tertiary specialist services, from january to december with haematological malignancy were included in the analysis. patients in remission for more than years and patients admitted following elective surgery were excluded from analysis. death in critical care or in hospital after critical care discharge were the primary outcomes. mortality was correlated with demographic data using simple statistical measures and regression analysis. results: patients were included in the analysis. overall mortality was %(n= ). survivors tended to be younger ( vs years) but had similar clinical frailty scores. early critical care admission (within hours) was associated with better survival ( . vs . %). nonsurvivors had a greater incidence of sepsis and respiratory failure, and required more ventilatory and vasopressor support. mortality was higher in patients requiring more than one organ support. conclusions: the overall mortality in our data is lesser than previously published data but supports the conclusion that mortality is determined primarily by the number of organs supported with the effects of malignancy playing a secondary role. (figure ). increasing levels of frailty were associated with increasing risks of death at year (p< . ) (figure ). frailty significantly increased -year mortality hazards in unadjusted analyses (hr . ; %ci; . - . ; p< . ) and covariate-adjusted analyses (hr . ; %ci . - . ; p= . ) ( table ) . conclusions: frailty was common and associated with greater age, more severe illness and female gender. frailty was significantly associated with heightened mortality risks in both unadjusted and covariateadjusted analyses. frailty scoring may encapsulate variables affecting mortality which are omitted in current predictive systems, making it a promising risk stratification and decision-making tool in icu. fig. (abstract p ) . unadjusted survival curves stratified by frailty status. frail patients were statistically significantly less likely to survive to year plateau at day = , delta peak= and hpr= . . were assigned respectively a point value of , , and to these predictors based on their beta coefficient in the predictive model. the score yielded a roc-auc: (auc= . ; %ci, [ . - . ]; p= . ). using the validation data set (n= ), the score had an roc-auc= . and similar estimated probabilities for mortality. conclusions: the paw-mps seems to demonstrate interesting discriminative properties to predict mortality. what is the role of the pulmonary embolism severity index (pesi) and rv/lv ratio as clinical risk assessment tools for patients undergoing ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis (uacdt)? introduction: to evaluate if the pulmonary embolism severity index (pesi) score correlates with rv/lv ratio, biomarkers of cardiac injury, fibrinogen and length of stay(los). also to evaluate the correlation between rv/lv ratio with biomarkers of cardiac injury, fibrinogen and los for patients who underwent uacdt. methods: a retrospective review of patients with sub-massive pulmonary embolism (pe) who underwent ultrasound-assisted catheterdirected thrombolysis (uacdt) was performed. pesi score, rv/lv ratio, length of stay(los), fibrinogen levels, troponin levesl, and brain natriuretic peptide(bnp) levels, were calculated and collected prior to uacdt. spearman's rank correlation coefficient was calculated for all non-parametric variables. results: patients, males and females, were included in the study. the mean (±sd) age was ± years. the mean pesi score was ± . mean rv/lv ratio was . ± . . a significant correlation between the rv/lv ratio and both fibrinogen and troponin level (p= . , p= . ) was noted. no significant correlation existed between pesi score and rv/lv (p= . ). no significant correlation existed between both rv/lv ratio and pesi score with length of stay (p= . ) after uacdt. there were no noted mortality or complications. conclusions: pesi score is used as a prognostic factor for the patients with pe, however, our study shows that pesi score does not correlate with rv/lv ratio or length of stay after the uacdt. there was inverse correlation between rv/lv ratio and fibrinogen. there was also positive correlation between rv/lv ratio and troponin for patients with and without heart failure. according to our data, there may be limited use of pesi score and rv/lv ratio for risk stratification of pe patients undergoing uacdt. introduction: conventional scores for prediction of risk and outcome, such as sapsii and sofa, have not been validated for patients admitted to level ii critical care units (intermediate level or imcus). we compared the performance of sapsii and sofa scores with the intermediate care unit severity score (imcuss) in a general population admitted to imcu. methods: we conducted a prospective observational cohort study in a -bed level ii-iii icu from a university-affiliated hospital, during a three-month period. we applied sapsii, sofa day one and imcuss to all patients admitted during that period. primary outcome was a composite of hospital mortality and need to increase level of care. additionally, we tested the relevance of each variable within each score to predict the outcome. results: we included patients with a mean age of . ± . years. patients were considered "step-down" (transferred from our level iii beds), and the remaining originated from the emergency conclusions: months after completion, the primary care management intervention had no effect on mental health-related quality of life and physical function among survivors of sepsis. increase in ptsd symptoms in the control group may suggest a possible protective effect of the intervention. introduction: critically ill patients and their families are often confronted with an overwhelming amount of clinical information shortly after hospital admission. their reliance on internet resources for additional information is increasing, particularly for unfamiliar medical terminology. yet, little is known about whether these online resources meet the recommended reading level and complexity appropriate for the average reader. methods: an online search of websites containing four common critical care diagnoses in the icu (respiratory failure, renal failure, sepsis and delirium) was performed. a total of readability formulas were used. the flesch-kincaid grade reading level (grl) and flesch reading ease (fre) were used in the final analysis. document complexity was evaluated using the pmose/ikirsch formula. results: websites on respiratory failure were written at the th grl with fre of . . renal failure resources had a th grl with fre of . . sepsis websites had an th grl with fre of . . delirium websites had a th grl with fre of . . when comparing website types (government, non-profit and private), anova showed a difference in fre across all groups and government websites had a conclusions: online resources used by intensive care unit patients and families tend to be written at higher than the recommended th grl, with government sites better meeting this target than nonprofit and private organizations. online resources should be improved to lower this unfortunate barrier to patient education. introduction: the recent enactment of the data protection act , the general data protection regulations, and a series of data breaches in the healthcare sector, have renewed interest in how our patients' information is collected, used and shared. the complex framework of laws and regulations governing the use and disclosure of personal data may lead to professional and financial consequences if information is disclosed inappropriately. disclosures to the police when they concern incapacitous patients are particularly challenging, as the disclosure may have no direct benefit to the patient and may cause the patient considerable harm. methods: we have reviewed the relevant laws and regulations to identify the circumstances in which doctors must release information regarding incapacitous patients to the police. the laws and regulations are examined to identify the extent of the disclosure required, and any requirements for the disclosure to be lawful. we have also identified laws which confer a power to disclose information about incapacitous patients, and the circumstances in which these powers can be used. results: in conjunction with a local police constabulary we have developed an information request form which makes it easier for those requesting and disclosing information to understand the legal basis of the disclosure. we have also developed guidelines to allow practitioners to understand where a disclosure is obligatory or discretionary. conclusions: the next stage of the project is to audit disclosures of information in the intensive care unit, and identify whether information is being released lawfully and following the correct procedure. introduction: family members are affected both physically and psychologically when their relative is admitted to icu. there is limited knowledge describing their experiences and structured interventions that might support them during their relative's critical illness. the aim of this review is to describe published literature on the needs and experiences of relatives of adult critically ill patients and interventions to improve family satisfaction and psychological well-being. methods: design: scoping review. standardised processes of study identification, data extraction on study design, sample size, sample characteristics and outcomes measured (figure ) . results: from references, studies were identified for inclusion four key themes were identified: ) different perspectives on meeting family needs ) family satisfaction with icu care ) factors impacting on family health and well-being and capacity to cope ) psychosocial interventions conclusions: family members of patients in icu experience unmet information and assurance needs which impacts on their physical and mental health. structured written as well as oral information show some effect in improving satisfaction and reducing psychological burden. icu's who are able to support interventions based on meeting family information needs, in addition to reducing psychological burden and increasing satisfaction will enable each family to provide more support to their relative within the icu. introduction: unmet informational needs lead to dissatisfaction with care and psychological distress. identifying interventions to help meet specific needs is a crucial and necessary step in providing family centred care in icu. we aimed to implement and evaluate the impact of delivering a structured communication strategy on levels of anxiety, uncertainty and satisfaction with care and decision making in families of critically ill adults. methods: a quasi experimental study with pre and post test design. a convenience sample of family members were recruited from july to february . the intervention group (n= ) received both oral and printed information to guide them in preparing for a structured family meeting. the control group (n= ) received usual fig. (abstract p ) . article selection process for scoping review routine care and existing family informational support. anxiety, uncertainty and family satisfaction were measured in the two groups on icu admission and icu discharge. results: mean anxiety, uncertainty and satisfaction with care and decision making scores pre and post intervention were compared. there were no significant differences in mean anxiety, uncertainty or satisfaction scores between the two groups before the intervention (p> . ). mean scores on anxiety ( . vs . ), and uncertainty ( . vs . ) were lower post intervention, but not significantly so ( figure & ). total satisfaction, satisfaction with care and satisfaction with decision making mean scores were similar in both groups before and after the intervention (p. . ). conclusions: providing relatives with a combination of targeted written and oral information delivered by nursing and medical staff reduced anxiety and uncertainty with this reduction being evident through to discharge from icu. although not statistically significant, there was what may be seen as a suggestion of a clinically significant drop in anxiety and uncertainty following the intervention introduction: clinical studies in intensive care unit (icu) patients are warranted in order to improve healthcare. the aim of this study was to analyse barriers and challenges in the process of achieving informed consent from icu patients. methods: we analysed patients considered for inclusion in a prospective observational study of venous thromboembolism in the icu, i.e. the norwegian intensive care unit dalteparin effect (norides) study. data were collected from the screening log, consent forms and associated research notes of the norides study. results: we observed that of ( %) eligible patients according to inclusion and exclusion criteria were omitted from the nor-ides study due to barriers and challenges in the process of receiving informed consent. were categorized as psychiatric diseases consisting of known psychosis or recent suicide attempt, likely or actual treatment withdrawals and due to language barriers among non-norwegians. among the patients included in the norides study, ( %) consents were from patients and ( %) obtained from their next of kind. from the patient consents, ( %) consents were oral and ( %) were written. patients were physically unable to sign, and patients did not recognize their own signature. the study further pointed at some specific challenges in the process of consent, herein questionable competence to give consent, failure to remember being asked/included, inability to separate research from treatment etc. there were also difficulties in evaluating who was next of kin and how to reach them. conclusions: barriers and challenges in obtaining informed consent from icu patients led to exclusion of one fifth of the eligible patients in our study. informed consent directly from patients was obtained from less than half of the included patients. obstacles in the process of achieving informed consent were practical, medical, ethical and/or legal. determinants of end-of-life decision-making in the intensive care unit p eiben, c brathwaite-shirley, s canestrini king´s college hospital nhs foundation trust, london, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: although the majority of intensive care unit (icu) deaths follow the decision to forgo life sustaining treatment (lst), variability in patterns is commonly observed [ , ] . we reviewed end of life (eol) practice at our institution in order to explore: (i) patient characteristics affecting eol decision-making, (ii) communication among surrogate decision-makers, and (iii) eol management. methods: we retrospectively analyzed data from consecutive patients who died in our ten-bed icu over months (study period). patient demographics, apache ii, functional status, diagnosis on admission, icu length of stay (los) were collected; family/next-of-kin (nok) involvement and rationale for lst limitation were recorded ( conclusions: our analysis shows that in our institution eol deliberations follow a shared decision-making process. lack of family/nok involvement and incomplete documentation was exceptional. the significant difference in los between w-group and nw-group, in the face of similar apache ii, warrants further investigation. vae calculator rheumatology review . van der jagt m. crit care consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. task force of the european society of intensive care medicine cardiac output monitoring: how to choose the optimal method for the individual patient perioperative cardiovascular monitoring of highrisk patients: a consensus of guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient references . nice guideline for aki: prevention, detection and management serial creatinine results pre-and post ecmo references . polit et al. research in nursing & health reference . sherliker et al national blood transfusion committee, nhs blood and transplant arch otolaryngol head neck surg fig. (abstract p ). rsi agent guideline references . nuckton tj nejm icm baseline characteristics reference elso guidelines for cardiopulmonary extracorporeal life support s -leitlinie invasive beatmung und einsatz extrakorporaler verfahren bei akuter respiratorischer insuffizienz .auflage p handgrip strength does not predict spontaneous breathing trial failure or difficult or prolonged weaning of critically ill patients g friedman total burn care introduction: we aimed to evaluate safety and efficacy of light sedation with dexmedetomidine (dex-ls) in acute brain injury (abi) patients. methods: retrospective analysis on icu patients with traumatic/medical abi, out of the neuroprotection window and undergoing dex-ls. data of pre-infusion and infusion periods were compared. results: patients (age ± , males . %) were included. traurespectively. conclusions: dex-ls among icu patients affected by abi turned out to be feasible and safe. it enabled discontinuation from mv and maintenance of spontaneous breathing in the majority of cases %) delirious patients and of ( . %) non-delirious patients could be discharged from the hospital. we evaluated the -year mortality in the hospital survivors. results: totally, patients participated in our study. the majority of them ( . %) were male with the median age of [ , . ] years and the median apache ii score on the first day of icu admission of risk of delirium was associated with preoperatory euroscore ii (p= . ) and history of previous cardiac surgery (p= . ). moreover, in the intraoperatory period the risk of delirium was associated with red blood cell transfusion, intervention for aortic dissection (p= . ), hypothermic circulatory arrest (hca) with anterograde cerebral perfusion (acp) (p= . ) (table ). in the postoperatory period risk of delirium was associated with levels of creatinine clearance (p= . ) and c-reactive protein (crp) (p= . ). conclusions: delirium is relatively frequent in the cardiac surgical icu patient journey of group : those patients discharged directly home from critical care unit poor compliance with co-signing in icca ( %, n= ) compared to paper ( %, n= ) (figure ) and the reported difficulty in co-signing ( %, n= ) reveals significant usability concerns and potential safety issues. % (n= ) found icca intuitive, though % (n= ) found navigating the interface difficult and reported concerns with losing saved work ( %, n= ). conclusions: this study highlights important usability issues that may impact staff satisfaction th national audit project of the royal college of anaesthetists and the difficult airway society. major complications of airway management references . guidelines for provision for intensive care services (gpics), version medicines optimisation: the safe and effective use of medicines reducing harm from omitted and delayed medicines. a tool to support local implementation p understanding the delivery of intensive care in south p mobilising ventilated patients early with interdisciplinary teams (move it) singapore general hospital, department of respiratory and critical care p validation of boyd criteria and possum-score on mortality and morbidity in general surgical intensive care unit k chittawatanarat, y chatsrisuwan faculty of medicine pts with central nervous system neoplasms or submitted to elective surgeries were excluded. descriptive analysis and χ test, pearson´s, wilcoxon rank-sum, uni and multivariate logistic regressions were used when appropriate. results: from a total of pts identified, . % (n= ) were admitted after emergent surgery and . % (n= ) for medical reasons. global icu mortality was . % (n= ). in comparison to survivors, the patients that died had a similar age were recorded data regarding demographics, clinical variables, paw (at admission and at day ), high pressure ratio (hpr = number of days with high pressures: peak ≥ and/or plateau ≥ ; and/or driving pressure ≥ ; and/or auto-peep ≥ ; divided by los), trends of paw (paw at day -paw at admission) and outcomes. the patients were divided into two groups: a construction group (n= ) and a validation group(n= ). the paw-mps was developed and validated by analyzing in a multivariate regression model the different paw ± . ; pco , ± mmhg paw were respectively for peak, plateau, driving, and auto-peep at admission: ± , . ± , . ± and three independent mortality risk factors were identified centro hospitalar do porto p five-year mortality and morbidity impact of prolonged icu stay n van aerde , g hermans laboratory of cellular and molecular medicine we investigated differences in mortality and morbidity after short (< days) and prolonged (≥ days) icu-stay. methods: prospective, -year follow-up study of former epanicpatients (clinicaltrials.gov:nct , n= ). mortality was assessed in all. for morbidity analyses, all long-stay and a random sample ( %) of short-stay survivors were contacted. primary outcomes were total and post- -day -year mortality in multivariable cox regression analysis, icu-risk factors comprised hypoglycaemia, corticosteroids, nmba, benzodiazepines, mechanical ventilation, new dialysis, new infection, liver dysfunction, whereas clonidine may be protective. among long-and short-stay -year survivors hgf, mwd and pf sf- were lower in long-stayers mwd: % ( %ci: %- %) vs % ( %ci: %- %) multivariable regression identified associations with benzodiazepines (hgf and pf-sf ), vasopressors (pf-sf ) and opioids ( mwd) ptsd related symptoms were accessed with the post traumatic stress syndrome questions inventory (ptss- ) at the post icu follow up clinic, six months after the acute stress event. the post icu consultation was carry out by an icu doctor and an icu nurse. exclusion criteria: previous severe psiquiatric disorders, not able to respond the questionnaire medical %, surgical % and trauma %. patients ( %) were on imv and the median ventilation days was . ptsd scores ranged from to . delusional memories were conclusions: in this study the rate of ptsd was lower . % and related with a lower saps ii and the presence of memories of the icu stay. no relation was found with delusional memories, imv or superior icu length of stay. patients with lower illness severity and without imv, should be elective to the follow up-clinics. p long-term effects of a sepsis aftercare intervention k schmidt united states; jena university hospital patras general university hospital, intensive care unit, patras, greece; patras general university hospital, division of infectious diseases results: ( . %) patients were readmitted within hours and ( . %) in to days. the two groups didn't differ in age, gender, charlson comorbidity index and length of stay on both admissions. elective surgery was the most common type of admission ( . %) followed by medical ( . %), emergency surgery ( %) and trauma ( . %). the mean time to readmission in the late group was . (± . ) days. patients in the late group had higher apache ii score on their first and second admission, ( . ± . vs . ± . ; p= . ) and ( . ± . vs . ± . ; p= . ) respectively. respiratory insufficiency was the most common cause of readmission in both groups followed by sepsis and cardiac arrest. finally in the early group p introduction: in intensive care units, perceived inappropriate treatments (pit) have been associated with negative impact on caregivers univariate analysis revealed that burn-out, pit and intention to leave were greater in units where nurses´teams included no activity in the icu, compared to "shared" work in icu and idtcu. in multivariate analysis, perception of non beneficial treatment of patients with life support witholding was associated with: bad collaboration with other units p profile of intensive care unit (icu) patients on whom life-sustaining medical treatment were withdrawn or withheld s chatterjee variables collected-age, sex, apa-che iv score, diagnostic-category and co-morbidities. primary outcomes were icu and hospital mortality. secondary outcomes included icu and hospital length of stay(los) female sex, n (%) ( . %) diagnosis on admission: medical, n (%) rrt at time of wlst, n (%) ( . %) dnr order, n (%) ( . %) organ donation services involved, n (%) ( . %) introduction: high flow nasal cannula(hfnc) is a new modality in respiratory failure management [ ] . this study objectively held to compare the physiological outcomes in the non-invasive ventilation(niv) treatment of cardiogenic acute pulmonary oedema(apo) patient in the emergency department(ed) delivered by helmet cpap(hcpap) and hfnc. methods: single-centre randomized controlled trial on patients presenting with cardiogenic apo. primary endpoint was a heart rate reduction.secondary endpoints included: improvement in subjective dyspnoea scales, respiratory rate, blood oxygenation, intubation rate and days mortality rate. results: patients were enrolled and randomized ( patients to hcpap; to hfnc) ( to . ± . ). intubation rate was lower in hcpap ( . % for hcpap versus . % for hfnc) and days mortality rate is lower in hcpap ( . % for hcpap versus . % for hfnc). conclusions: both hcpap and hfnc significantly improved patient condition in patient presenting to the ed with cardiogenic apo. however, hcpap was better than hfnc in improving physiology outcomes, lower intubation rate and mortality rate in patient introduction: the aim of the study was to compare the confusing assessment method of the intensive care unit (cam-icu) and the nursing delirium scoring scale (nu-desc) for assessment of delirium in the icu. furthermore we wanted to test the interpersonal variation of the nu-desc. delirium is proved to be associated with increased mortality [ ] . nu-desc is an observational five-item scale that does not require patient participation and is adapted to the fluctuating nature of delirium. each item can be scored from to . delirium is defined with a score > . the nu-desc has recently been translated into danish (nu-desc dk) but has not been validated.methods: icu patients, who met the inclusion-criteria for the cam-icu were scored with both cam-icu and nu-desc dk. patients were scored of two independent nurses at approximately the same time every day.results: a total of patients were enrolled, and comparisons between cam-icu and nu-desc dk were registered ( figure ).there was agreement between nu-desc and cam-icu in of registrations (hereof registrations were delirium negative). in interpersonal variation, registrations were made. the conclusion was identical in % of registrations, but only % agreed in all scoring-scale items (all negative).conclusions: a high agreement between nu-desc and cam-icu was found however the comparison was based on predominately patients with negative delirium score. the interpersonal variation of nu-desc scoring was substantial. a future validation of the nu-desc dk as a screening tool in the icu requires thorough training and instructions to minimize interpersonal variation. introduction: an increasing number of patients are being discharged directly home from critical care units and this is currently viewed as a negative quality indicator [ ] . the purpose of this audit was to characterise a cohort of patients who can be safely discharged directly home from adult critical care at st thomas´hospital (sth). methods: retrospective observational study of two groups of patients; ) those discharged directly home from critical care, ) those discharged within two days of step down to a ward from critical care (admissions st june- st october ). the clinical notes of these patients were reviewed via online systems. results: baseline demographics of the patients in group and patients in group were similar (mean age of years, versus years, p= . ); average length of stay in critical care was also similar ( . days versus . days respectively p= . ). in group , of icu days were after considered fit for step down versus of days in group , p= . (fig , ) . in group , drug related presentations were more common ( % versus % p= . ), fewer patients had specialist follow up post discharge ( % versus %, p< . ). in group , patients ( %) were readmitted within days, to critical care. in group , patients ( %) were readmitted, to critical care (p= . and . respectively); none of these readmissions were felt to have been preventable.conclusions: there is a cohort of patients suitable for discharge directly home from critical care who did not spend significantly longer in icu awaiting discharge than those who were stepped down to the ward. identifying these patients early, potentially by their diagnosis, and creating a pathway including access to specialist follow up clinic could allow prompt discharge directly from critical care, thus improving patient satisfaction and reducing hospital-acquired morbidity healthcare costs [ ] . the evaluation of the usability of a critical care information system ( introduction: critical care information systems (ccis) support clinical processes by storing and managing data, but poor usability can lead to staff dissatisfaction and increased workload, promoting workarounds that may compromise patient safety [ ] . the purpose of the study was to evaluate the usability of a philips intellispace critical care and anaesthesia (icca) ccis, recently implemented in beds across three critical care units of a large uk teaching hospital. methods: a prospective, mixed method observational study conducted in may , comprising of ( ) an audit assessing the ease of linking bedside devices to icca, ( ) an audit assessing the usability of co-signing medications in icca compared with a non-icca paper factors that commonly drive workforce metrics may not correlate with staff perceptions of safety. the bpr is a pragmatic, staff driven, tool to augment other measures of safety and is applicable to various icu settings. further research is needed to explore staff perceptions in order to understand the importance of this organisationally, and for staff stress. ventilator-free duration in icu, central venous catheter duration, urinary catheter duration, rates of deep vein thrombosis (dvt) and stress ulcer prophylaxis, rates of de-escalation antibiotic therapy, dvt prophylaxis duration, stress ulcer prophylaxis duration, icu and hospital mortality, -day mortality, rate of central venous catheter infection, length of stay in icu and hospital between two groups were analyzed. results: rate and duration of dvt prophylaxis in the intervention group were . % and ( , ) days respectively, in the control group were . % and ( , ) days, the differences between two groups were statistically significant(p< . ) ( table ). there were no differences in ventilator-free duration in icu, central venous catheter duration, urinary catheter duration, rate of stress ulcer prophylaxis, rates of de-escalation antibiotic therapy, stress ulcer prophylaxis duration, icu and hospital mortality, -day mortality, rate of central venous catheter(cvc) infection, length of stay in icu and hospital between two groups ( table ) . conclusions: electronic checklist in ward rounds can increase the rate of dvt prophylaxis and reduce the duration, but it cannot improve the prognosis of critically ill patients. introduction: the goal of the project "i see you" is family-centeredcare based on family meetings that improve the experience of the patient´s family members during hospitalization in the icu. the meetings focus on relaying information, raising knowledge and addressing the social and emotional needs of families. providing support along with information was found to be the strongest predictor of family satisfaction and could lead to improve cooperation between family and staff [ ] .methods: meetings and questionnaire: family meetings consist of a multidisciplinary team, a group facilitator and combined with a multimedia presentation about the unit and equipment. in addition, they focus on social and emotional needs: managing daily routine, sharing problems, fears and anxieties and more. at the end of the session a questionnaire was given to assess the impact of the intervention. sharing data: at the end of the first quarter, the data from meeting was summarized and sent to the staff alongside tools for effective communication.results: the project began in february . to date, family members of patients have attended the sessions. the topics discussed by the participants include: contact with the patient, prevention of infections, procedures, visits, conversations with doctors, medical confidentiality; guardianship; tracheotomy and social issues (fig ) . a sample of questionnaires was transferred to participants report satisfaction at a very high level.conclusions: the meeting received a very positive feedback from the participants. the project has achieved its goals and therefore it has been decided to be continued.introduction: possum score and boyd criteria are used to predict the outcome for high risk surgical patients. the aim of this study was to validation of these two measurement tools on mortality and morbidity in a university-based surgical intensive care unit (sicu) in thailand.methods: nine hundred and fifty two patients were enrolled onto this prospective review. all patients who had been admitted to sicu in a university-based hospital were included. all patients were collected for boyd criteria and possum score and outcomes and morbidity during sicu admission and discharge. introduction: aromatic microbial metabolites (amm), such as phenyllactic (phla), p-hydroxyphenylacetic (p-hphaa), and phydroxyphenyllactic (p-hphla) are involved in the pathogenesis of septic shock and are associated with mortality [ ] . according to previous studies, amm have a high prognostic value in patients with abdominal infection [ , ] . we hypothesize that amm have the prognostic value in patients with pneumonia in icu. methods: data of patients with community-acquired pneumonia was obtained on admission to icu. the levels of amm (phla, p-hphla and p-hphaa) were measured in blood serum using gas chromatography with flame ionization detector and compared in groups of patients: with favorable and with lethal outcome (mann-whitney utest). spearman's correlations between amm and clinical and laboratory data were calculated. using method of logistic regression and roc analysis, we measured the prognostic value of amm. (table ) . it was revealed, that some amm have similar prognostic characteristics in comparison with sofa and curb- scales; high level of amm is associated with high risk of death (roc-analysis - fig. ) .conclusions: serum concentrations of amm can be used as independent and practical criteria for the assessing of prognosis in patients with infection in icu. introduction: frailty in the critically ill is associated with increased morbidity and mortality but the optimal timing of frailty assessment, how to best measure frailty, reasons for adverse outcomes and how critical illness impacts frailty are unknown [ ] . in preparation for a multi-center study designed to address these knowledge gaps, we conducted a pilot study whose aim was to assess feasibility as determined by recruitment rates, ability to assess frailty at icu admission and hospital discharge, ability to measure icu and hospital processes of care and ability to conduct -month assessments. conclusions: a multi-center study is feasible but follow-up losses due to mortality and inability to return for assessment will require sample size adjustment. frailty characterization is method dependent, can be done on hospital discharge but varies with time of assessment. these findings will need to be confirmed in our larger study currently in progress. introduction: given the ageing of the world´s population, the demands of critical care resources for elderly patients has increased during the past decade. however, little is known about quality of life and outcomes of elderly icu survivors. the aim of the study is to assess outcomes of elderly icu survivors at least months after discharge: quality of life and mortality. methods: it is a retrospective study performed in a medical adult icu between january to december . the study included all elderly survivors ( ≥ years) after icu admission. outcomes were assessed by telephone interviews at least months after icu discharge. the primary outcome was assessing the quality of life after icu stay, measured by euro qol d questionnaire. the eq- d descriptive system contains five dimensions (mobility, self-care, usual activities, pain and discomfort, and anxiety and depression). for each dimension, there are five levels (no problems, slight problems, moderate problems, severe problems and unable to/extreme problems figure . conclusions: most elderly survivors patients showed a good health related quality of life using the euroqol d- l after icu discharge. fig. (abstract p ) . quality of life (euroqol d) scores after icu discharge introduction: sepsis survivors face mental and physical sequelae even years after discharge from the intensive care unit (icu). effects of a primary care management intervention in sepsis aftercare were tested. exploratory analyses suggest better functional outcomes within the intervention group compared to the control group at six and months after icu discharge. longer term effects of the intervention have not been reported. methods: a randomized controlled trial was conducted, enrolling patients who survived sepsis (including septic shock), recruited from nine german icus. participants were randomized to usual care (n= ) or to a -months intervention (n= ). the intervention included training of patients and their primary care physicians (pcp) in evidence-based post-sepsis care, case management provided by trained nurses and clinical decision support for pcps by consulting physicians. usual care was provided by pcps in the control group. the primary outcome of the trial was the change in mental healthrelated quality at -months after icu discharge. secondary outcomes included measures of mental and physical health. data were collected by telephone interviews using validated questionnaires at the -months follow-up ( months after the -year intervention).results: [ . %, intervention, control] of patients completed the -months follow-up. unlike the intervention group, the control group showed a significant increase of posttraumatic symptoms (diff. ptss- to baseline, mean (sd) . ( . ) control vs.- . ( . ) intervention; p= . ). there were no significant differences in the mcs and all other secondary outcomes between intervention and control group.introduction: survivors of sepsis often show symptoms of posttraumatic stress disorder (ptsd). only few studies report on courses of more than month after discharge from the icu. the aim of this study was to identify predictors for changes in ptsd symptoms over time up to month. methods: follow-up data of the smooth triala rct to evaluate a primary care management intervention on sepsis survivorswere analyzed. included patients were surveyed by phone for ptsdsymptoms at one, , and months after discharge from icu using the post-traumatic-stress-scale (ptss- ). scores changes between follow-up periods were analyzed using latent-change scores in structural equation models. predictors were clinical and sociodemographic baseline characteristics as well as physical, cognitive and functional sepsis sequelae assessed by validated questionnaires.results: patients were included of which participated in the month follow-up. a decrease of ptsd symptoms between and months was predicted by higher education (b=- . , p= . ), while higher pain intensity at one month predicted an increase (b= . , p= . ). increasing ptsd symptoms between and months were predicted by reporting more than two traumatic memories at one month (b= . , p= . ), more sleep problems (b= . , p= . ) and worse cognitive performance at months (b=- . , p= . ) as well as more neuropathic symptoms at months (b= . , p= . ).conclusions: sepsis patients that suffer from physical, cognitive and functional impairments after icu discharge may be at increased risk for developing late-onset ptsd. these predictors need to be replicated by future studies. early versus late readmission to the intensive care unit: a ten-year retrospective study v karamouzos , n ntoulias , d aretha , a solomou , c sklavou , d logothetis , t vrettos , m papadimitriou-olivgieris , d velissaris , f fligou conclusions: icu patients whose life-sustaining treatment was withdrawn or withheld had higher illness-severity scores, were older, had longer icu los and higher mortality than those in active-treatment group. healthcare introduction: caring for the critically ill patient is a complex task and becomes tougher when a death process takes place. a number of needs and coping strategies emerge from the healthcare providers before these issues but are mostly displayed out of individual skills and intuition. if those approaches are unappropriate and the needs are not met, patients' death process may be burdensome for caregivers. this could affect the quality of care for patients and families during the whole end-of-life care process. the aim of our study was to explore the different needs and coping strategies used by icu healthcare providers when facing patients in the dying process. methods: qualitative and collective case study. ten semi-structured interviews were conducted in icu personnel ( physicians and nursing professionals). a thematic analysis was done using nvivo software. local ethics committee approved the study. results: respondents were % women, had . ± . years-old and . ± . years of icu experience. main needs identified in icu healthcare providers refer to a lack of tools for doing emotional containment when delivering bad news to families, handling personal mourning, the need to perceive consistency regarding end-of-life care management across the icu team, and a wish of having regular training from a psychologist. main identified coping strategies included closing rituals, finding quiet spaces to spend time, and asking for counselling with more expert colleagues. a need for systematic, although basic training on these issues from qualified professionals is demanded. conclusions: usually, basic needs from patients and families in the process of dying are well addressed, but healthcare providers' needs are underrecognized and coping strategies mostly unknown. visibilization of those needs and basic but formal training in emotional containment, self-care and coping strategies are greatly desired. introduction: in the intensive care unit (icu), patients often exhibit cognitive impairments that prevent them from participating in decisions related to therapeutic options at the end of life. consequently, their families are often asked to speak for them when difficult decisions must be made. the main of this study was to determine the frequence in wich family want to share in end of life decisions and factors associated with this desire.methods: a prospective study was conducted in one mixed icu in montevideo. relatives of patients were invited to participate in this study after hours in the icu and completed a survey that included the hospital anxiety and depression scale. results: we analized relatives from patients hospitalized in the intensive care unit. the relationship with the patient was as follows: % spouses, % siblings, % grown children, % parents, and % other family members and friends. of them, . % reported a desire to share in end of life decisions. anxiety and depression symtoms were present in % and % respectively. factors asociated with the desire of involvment in end of life decisions by bivariate analysis were: female sex ( % vs %, p= . ), presence of anxiety ( % vs %, p= . ) and patient ecog - ( % vs %, p= . ). multivariate analysis shows that the presence of anxiety is the only independent factor associated with the desire to participate in end of life decisions (or . , ic % . - . ; p= . ). conclusions: have a loved one in icu is often associated with anxiety and depression after hours of admission. only % of the relatives want to participate in end of life decisions. the presence of anxiety is independently associated with the want to share in decisions making process. introduction: intensive care aims to treat failure of vital organ systems. sometimes, a patient's condition is of such a degree that intensive care is no longer beneficial, and decisions to withdraw or withhold intensive care are made. this means that life-sustaining treatments are terminated or not initiated. we aimed to identify variables that are independent factors for the decision to withdraw or withhold intensive care. methods: registry study using extracted data from a national quality registry the swedish intensive care registry (sir) - . data are delivered to the registry by nurses and doctors daily, during each patients' stay in the intensive care unit (icu). a total of , intensive care cases reported to the sir from - . results: data regarding each patient´s age, sex, diagnoses, condition at admission (expressed as simplified acute physiology score version , saps ), comorbidities and registered decisions to withdraw or withhold intensive care were analyzed. of the , cases reported, . % were women and . % men, and . % were - years old. a total of . % received a decision to withdraw or withhold intensive care, accounting for . % of all women and . % of all men, p< . . independent variables associated with increased odds of receiving a decision to withdraw or withhold intensive care were older age, worse condition at admission, and female sex. female sex was associated with an increased odds of receiving a decision to withdraw or withhold intensive care by % (ci . - . %) after adjustments for condition at admission and age. conclusions: older age, worse condition at admission and female sex was found to be independent variables associated with an increased odds to receive a decision to withdraw or withhold intensive care.publisher's note springer nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations. key: cord- -qwh inx authors: mendoza, jose luis accini; estrada, victor hugo nieto; lópez, nelly beltrán; bolaños, elisabeth ramos; franco, daniel molano; castell, carmelo dueñas; moreno, albert alexander valencia; amaya, iván camilo alarcón; flórez, john serna; valencia, bladimir alejandro gil; camilo pizarro, g; polo, yulieth maría zabaleta; meza, carmen lucia chica title: actualizacion de la declaraciÓn de consenso en medicina critica para la atenciÓn multidisciplinaria del paciente con sospecha o confirmaciÓn diagnÓstica de covid- date: - - journal: nan doi: . /j.acci. . . sha: doc_id: cord_uid: qwh inx antecedentes y objetivos: la enfermedad por coronavirus de (covid- ) es una enfermedad ocasionada por el nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (sars-cov- ). se identificó por primera vez en diciembre de en la ciudad de wuhan, en los meses siguientes se expandió rápidamente a todos los continentes y la organización mundial de la salud (oms), la reconoció como una pandemia global el de marzo de . la mayoría de los individuos son asintomáticos pero una baja proporción ingresan a cuidados intensivos con una alta morbilidad y mortalidad. este consenso tiene como objetivo actualizar la declaratoria inicial emitida por la asociación colombiana de medicina crítica (amci) para el manejo del paciente críticamente enfermo con covid- dentro de las áreas críticas de las instituciones de salud. métodos: este estudio utilizó dos técnicas de consenso formal para construir las recomendaciones finales: delphi modificada y grupos nominales. se construyeron preguntas por la estrategia pico. grupos nominales desarrollaron recomendaciones para cada unidad temática. el producto del consenso fue evaluado y calificado en una ronda delphi y se discutió de forma virtual por los relatores de cada núcleo y los representantes de sociedades médicas científicas afines al manejo del paciente con coid- . resultados: expertos nacionales participaron en la actualización del consenso amci, especialistas en medicina critica y cuidados intensivos, nefrología, neurología, neumología, bioeticistas, medicina interna, anestesia, cirugía general, cirugía de cabeza y cuello, cuidados paliativos, enfermeras especialistas en medicina crítica, terapeutas respiratorias especialistas en medicina crítica y fisioterapia, con experiencia clínica en la atención del paciente críticamente enfermo. la declaratoria emite recomendaciones en los ámbitos más relevantes para la atención en salud de los casos de covid- al interior de las unidades de cuidados intensivos en el contexto nacional de colombia. conclusiones: un grupo significativo multidisciplinario de profesionales expertos en medicina crítica emiten mediante técnicas de consenso formal recomendaciones sobre la mejor práctica para la atención del paciente críticamente enfermo con covid- . las recomendaciones deben ser adaptadas a las condiciones específicas, administrativas y estructurales de las distintas unidades de cuidados intensivos del país. background and objectives: the coronavirus disease (covid- ) is caused by the new severe acute respiratory syndrome coronavirus (sars-cov- ). it was first identified in december in wuhan, china. in the following months it spread quickly to all continents and was recognised as a global pandemic by the world health organization (who) on march th, . most cases of infection remain asymptomatic, while a low proportion require intensive care, experiencing high morbidity and mortality. this consensus aims to update the initial statement issued by the colombian association of critical medicine (amci) for the management of the critically ill patient with covid- within the critical areas of health institutions. methods: this study used two formal consensus techniques to construct the final recommendations: modified delphi and nominal groups. questions were constructed using the pico strategy. recommendations for each thematic unit were developed by nominal groups. the consensus product was evaluated and qualified in a delphi round, and was discussed virtually by the speaker of each nucleus, as well as the representatives of scientific medical societies related to the management of the patient with covid- . results: a total of national experts participated in the update of the amci consensus, all specialists in critical and intensive care medicine, nephrologists, neurologists, chest physician, bioethicists, internal medicine specialists, anaesthetists, general surgeons, head and neck surgery, palliative care, nurses specialised in critical medicine, respiratory therapists specialised in critical medicine and physiotherapy, with clinical experience in the care of critically ill patients. this update issues recommendations in the most relevant areas for health care of covid- patients within the intensive care units, contextualised for colombia. conclusions: a significant multidisciplinary group of professionals, who are experts in critical medicine, reviewed and issued recommendations on best practice for the care of critically ill patients with covid- through formal consensus techniques. recommendations must be adapted to the specific, administrative, and structural conditions of the different intensive care units in the country. para la actualización de la declaratoria se utilizaron dos técnicas para el desarrollo de consensos de tipo formal, técnica delphi modificada y grupos nominales. un consenso formal permite integrar las opiniones de un colectivo de expertos que están expuestos a un tema específico (experto afectado) con la mejor evidencia científica disponible, utilizando técnicas que permitan reducir los sesgos de subjetividad. la técnica delphi es una metodología que plantea enviar cuestionarios a un grupo de expertos, para que califiquen una serie de recomendaciones en rondas reiteradas con retroalimentación de los resultados y respuestas anónimas, la técnica delphi empleada fue modificada, variante a la versión original propuesta por la corporación rand en , pero se mantuvo las ventajas de la técnica, la iteración y retroalimentación para reflexión de las propias opiniones. los grupos nominales es una técnica que reúne a un grupo de expertos bajo la coordinación de un facilitador para evaluar y calificar información o preguntas ( , ) . para la actualización se convocó grupos nominales con expertos multidisciplinarios cada uno con un líder o jefe de núcleo. los grupos construyeron las preguntas por metodología pico y desarrollaron progresivamente las recomendaciones hasta las versiones finales. el proyecto se desarrolló en fases, fase : formulación del problema y socialización; fase : elaboración de las preguntas, fase : formulación de las recomendaciones y ronda de calificación. las estrategias de búsqueda se desarrollaron en bases de datos especializadas (medline, embase, lilacs, central), en las circunstancias donde no se encontró evidencia directa, se utilizó y se adaptó evidencia indirecta del tópico relevante en el paciente críticamente enfermo general. expertos con un promedio de años de experiencia en la atención del paciente crítico evaluaron y calificación las recomendaciones en la metodología delphi mediante un cuestionario distribuido por medio de correo electrónico, respetando la política de privacidad de datos vigente. recomendaciÓn se recomienda que los prestadores de servicios de acuerdo con su infraestructura física y la disponibilidad de recursos (tecnológico, humano, de interdependencia y apoyo) definan su modelo de atención para pacientes con covid- en estado crítico basado en principios de factibilidad, efectividad, seguridad y la relación entre la demanda (momento epidemiológico) y capacidad/capacidades de respuesta:  modelo . atención de pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica covid- . este enfoque permite concentrar, optimizar y racionalizar recursos y reducir el riesgo potencial de contagio al equipo de atención, de apoyo y de pacientes.  modelo . atención mixta, de pacientes con y sin diagnóstico de covid- , en escenarios que cuentan con unidades de aislamiento normatizados (presión negativa y > -renovaciones completas de aire por hora) soportado en el documento institucional de gestión organizacional y operativo del servicio de cuidados intensivos, descrito en los procesos prioritarios. amci ® menos accidentalidad y violencia). la reducción de procedimientos quirúrgicos complejos electivos es una opción razonable condicionado a las posibilidades del paciente. sin embargo, situaciones como la progresión y descompensación de las patologías crónicas asociadas a las medidas de restricción social puede plantear un efecto bumerang con mayor demanda de camas de uci. con base en las predicciones simuladas de las tasas esperadas de ingreso a uci de pacientes con covid- contrastado con el déficit de servicios y camas de cuidados críticos en el país a partir de la capacidad instalada se han planteado fases de desarrollo cuyas características en términos de servicios, recursos y cronología se aprecian en la ilustración y .  fase (para el gobierno nacional: ampliación de la capacidad instalada*). parte de la liberación de camas de cuidados intensivos destinadas para atención covid- bajo el modelo y/o . la liberación de camas y servicios con mínima adaptación es la fase más inmediata y resolutiva que debe acogerse a la exigencia normativa (resolución de ), en la que se espera menos mortalidad, morbilidad y tasa de complicaciones asociados con la atención de pacientes con covid- en estado crítico.  fase (optimización para el gobierno nacional*) representan el reordenamiento de las camas de cuidados intermedios adultos en camas de cuidados intensivos y de hospitalización en intermedio. de adultos. el gobierno nacional toma en cuenta la ampliación de la capacidad instalada hospitalaria descrita en el plan territorial. para esta fase se necesitan equipos de ventilación mecánica (excluidos por la norma de estos servicios), monitoreo básico y avanzado y un número mayor de talento humano multidisciplinario competente. amci ® acuerdo con las etapas ( - ) y los perfiles requeridos priorizados como primera, segunda y tercera línea de respuesta*. en la ilustración podemos observar que avanzar de las fases a se va a necesitar mayor intervención en términos de organización, planeación operativa, formación por competencias y apoyo por telesalud (teleapoyo o teleexperticia). el personal no especializado o especializado de servicios hospitalarios diferente a urgencia, quirófano o uci pueden constituir grupos de apoyo para la gestión administrativa y de índole humanitaria (líneas de respuesta) la integración de estos requerimientos adaptativos se ha puesto de manifiesto en la experiencia del centro médico new york -presbyterian weill en la ciudad de nueva york, en donde la demanda de camas de unidades de cuidados intensivos (uci) y ventilación mecánica excedió su capacidad.( ) se recurrió a los quirófanos y de recuperación las cuales no estaban en uso porque los procedimientos electivos habían sido pospuestos. se hicieron adecuaciones físicas para garantizar la vigilancia continua de los pacientes y la seguridad del equipo de atención. se capacito a todo el personal de cuidado perioperatorio disponible y fueron distribuidos en las áreas recién configuradas. las enfermeras familiarizadas con las máquinas de anestesia asumieron como terapeutas respiratorios y los intensivistas de anestesia supervisaban estas unidades. recomendaciÓn se recomienda la adopción de un modelo simulado de predicción (basado en el cociente de fatalidad, tasa de ingreso a uci y el número de reproducción ro) para proyectar, de manera anticipada las necesidades de recurso físico, tecnológico y humano de cuidados críticos en fase de preparación de la pandemia por covid- . las tomas de decisiones relacionadas con el fortalecimiento de la capacidad/capacidades de la oferta de cuidados críticos (habilitadas o adaptadas) pueden deducirse mediante la aplicación de modelos matemáticos que intentan, desde la dinámica epidemiológica, establecer el efecto simulado de las medidas de mitigación o supresión adoptadas sobre la tasa de contagio a través del tiempo. con ello se busca planear el uso de recursos e implementar acciones de prevención y de distanciamiento social más eficientes, así como establecer las necesidades en materia de cama de cuidados críticos (intensivos e intermedios) habilitadas o adaptadas en áreas de expansión y con ello los recursos resolutivos como tecnologías, interdependencias y talento humano capacitado. la capacidad predictiva del modelo resulta de establecer: la información en términos de casos proyectados (población susceptible), el modelo de transmisión, el impacto de las amci ® intervenciones no farmacológicas (mitigación y supresión) para lograr disminuir el número de reproducción r (tasa de contagio), la distribución de la gravedad de la enfermedad y con ello el porcentaje esperado de casos críticos el decreto del . . ( ) , por el cual se declara un estado de emergencia económica, social y ecológica en todo el territorio nacional proyectó para una tasa de contagio de . y cerca de millones de casos, la ocurrencia de mil casos de pacientes con covid- en estado crítico ( . %) y la necesidad de incrementar las camas de cuidados intensivos en un % que con una estancia promedio de días tendría un costo de mil millones de pesos. colombia cuenta con cerca de camas de cuidados intensivos ( / parte son intermedio) de las cuales el % podría ser utilizada para la atención de pacientes covid- ( ). con base en el modelo matemático ha proyectado la necesidad de camas de uci indicando por deducción la necesidad de camas a partir de un plan adaptativo de expansión y extensión. colombia reporta a la fecha actual , casos confirmados y nuevos casos de covid- confirmados y cerca del % ocupan una cama de cuidados intensivos (esta cifra es mayor si se tomaran en cuenta los casos sospechosos). de este modo, los modelos matemáticos permiten predecir el comportamiento epidemiológico de la enfermedad y con esto anticiparse a proyectar el plan de fortalecimiento hospitalario (incluyendo camas, tecnologías, talento humano) y los recursos financieros para respaldar la expansión del cuidado críticos. estos modelos deben ser predictivos y no reactivos al comportamiento epidemiológico de la enfermedad y solo debe des escalarse hasta después de reducirse a menos de . el índice ro. ( - ) recomendaciÓn se sugiere la implementación de una estrategia de telesalud (teleapoyo o teleexperticia) en el marco de la pandemia covid- , cuando no se cuente con un intensivista presencial, que, mediante una tecnología adecuada complemente la atención en las áreas de cuidados críticos realizado por personal capacitado. aún cuando es considerada ventajosa sus implicaciones en términos de resultados clínicos, económicos y de riesgos legales no se ha demostrado. en situaciones donde se declara una pandemia los sistemas de salud pueden tener dificultades para hacer frente a una demanda exponencial y fuera de control. esto puede ser así en el marco pandemia covid- que prevé un % de pacientes en condición crítica y que amerita reorganización y/o adaptación de su capacidad de respuesta. incrementar la disponibilidad de camas y servicios de cuidados críticos mediante una estrategia de expansión supone retos asociados a la insuficiencia que se puede presentar en talento humano especializado específicamente de especialistas en medicina crítica y cuidado amci ® intensivo, escenario que se puede complicar en la medida que intensivistas sean separados o aislados en el curso de la epidemia. en este contexto se hace necesaria la implementación de modelos ágiles de telesalud (ts) para el acompañamiento de las unidades de cuidado crítico en expansión y de instituciones prestadoras de servicios de salud de baja y mediana complejidad para la regulación con los equipos de referencia y contrarreferencia de pacientes que pueden necesitar atención en cuidados intensivos. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) el decreto ley de ( ) plantea la adopción de medidas en el sector salud para garantizar la prestación de los servicios de salud y para facilitar la implementación de modelos de atención que incluyan la telesalud y la prestación de los servicios en la modalidad de telemedicina se determinan algunas medidas temporales para: i) adecuar temporalmente un lugar no destinado a la prestación de servicios de salud, intra o extra mural. ii) prestar servicios en modalidades o complejidades diferentes a las habilitadas dentro de las cuales puede estar la telemedicina iii) prestar servicios de salud no habilitados. en este decreto también se establecen condiciones temporales para la implementación de plataformas tecnológicas para la telesalud. en complemento, la resolución de ( ) (estándares de habilitación) plantea la modalidad de la telemedicina (prestador remisor-prestador de referencia) para las unidades de cuidado intermedio e intensivo. la telesalud se puede prestar de dos maneras: teleapoyo y teleexperticia. tabla . teleapoyo (ta) soporte solicitado por un profesional de la salud a otro profesional de la salud a través de tic siendo responsable de la conducta quién solicita el apoyo. no requiere habilitación y por tanto no requiere autorización transitoria relación a distancia con comunicación sincrónica o asincrónica utilizando tic entre dos profesionales de la salud, uno de los cuales atiende presencialmente al usuario y otro atiende a distancia. el primero es responsable de las decisiones/recomendaciones entregadas al paciente y el segundo es responsable de la calidad de la opinión que entrega y debe especificar las condiciones en las que se da dicha opinión, lo cual debe consignarse en la historia clínica. requiere autorización transitoria (decreto ) ( ) la telesalud y la prestación de servicios de salud en esta modalidad son estrategias seguras y efectivas para guiar, a distancia, el diagnóstico y el tratamiento del paciente hospitalizado y en estado crítico. sus ventajas generales se presentan en la tabla . asociaciÓn colombiana de medicina crÍtica y cuidados intensivos. amci ® tabla . ventajas generales de la telesalud decreto legislativo de .  facilita la viabilidad de aplicación modelos organizativos que favorecen la continuidad y la integridad asistencial y la atención centrada al entorno del paciente, aplicando conceptos de globalidad e interoperabilidad a las organizaciones sanitarias, dando lugar a nuevas formas de organización y trabajo en red.  mejora de la calidad asistencial, ya que facilitan el acceso y la disponibilidad de servicios asistenciales en condiciones de calidad.  mejora calidad de vida del paciente por la disminución de desplazamientos para la atención ya que permite la atención o monitorización remota con tic en su domicilio.  mejora la oportunidad y la resolutividad de la atención.  facilita la equidad en el acceso a los servicios de salud independientemente de la localización geográfica (acerca la atención especializada a toda la población).  mejora la atención integral y seguimiento tanto de los pacientes crónicos, como los de las enfermedades de baja prevalencia.  reduce los tiempos de espera (tanto en la realización del diagnóstico como en el tratamiento), evitando complicaciones por no atención oportuna.  posibilita realizar atención remota de mediana y alta complejidad en la baja complejidad, reduciendo el número de remisiones.  disminuye la posibilidad de infección cruzada entre usuarios de los servicios de salud y el personal de salud.  incide en la formación y competencia del talento humano en salud.  facilita la educación de pacientes en medicina preventiva y salud pública.  descongestiona servicios de urgencias y consulta externa.  contribuye a la reducción de movilidad de personas en la ciudad.  responde a las necesidades inmediatas en salud de la comunidad.  es un medio de racionalización de costos en salud. puede abarcar otros servicios de gestión administrativa como entrega de fórmulas o facturación. amci ® se recomienda la implementación de un modelo de cuidados críticos covid- liderado por intensivistas, en áreas habilitadas o adaptadas, con el beneficio preponderante de disminuir la mortalidad, tiempo de estancia y optimización de recursos. se recomienda una cobertura por intensivistas de al menos horas diarias y un cociente intensivista/paciente cercano a intensivista por cada - pacientes, basado en la alta complejidad de la enfermedad critica covid- con un alto porcentaje de pacientes en ventilación mecánica, largos tiempos de estancia y alto riesgo de mortalidad. fuerte a favor fundamento un intensivista es un profesional médico capacitado en medicina crítica y de cuidados intensivos conforme a los estándares establecidos por una institución de educación superior debidamente reconocida ante el ministerio de salud. este especialista debe liderar y tomar todas las decisiones con respecto al cuidado de los pacientes críticos, incluyendo admisiones y egresos, qué médicos consultar, estándares de atención, gestión de la calidad y seguridad, gestión humana y ética, interacción con la familia e implementación de un programa de investigación y de formación continua para mejorar capacidades y competencias del equipo de atención, control de conflictos, entre otras.( ) existe una enorme validez conceptual y una preponderancia de evidencia que sugiere que ser atendido por un especialista en cuidados críticos (intensivista) es "bueno" para los pacientes de la uci. la mayoría de los estudios demuestran el impacto positivo de un uci dirigida por intensivistas los modelos de personal médico de la uci más ampliamente estudiados difieren en el nivel al cual los intensivistas están involucrados en el manejo de los pacientes. las uci de alta intensidad son aquellas donde un intensivista de tiempo completo u obligatorio maneja a la mayoría de los pacientes diariamente. las uci de baja intensidad no tienen participación intensivista u ofrecen consultas intensivistas electivas. un metaanálisis mostró que un modelo de alta intensidad en comparación con uno de baja intensidad estuvo asociado con una menor mortalidad en la uci, menor mortalidad hospitalaria, y una reducción significativa en la duración de la estancia hospitalaria. un modelo de alta intensidad por la noche se asoció con menor mortalidad solo cuando durante el día era de baja intensidad. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) asociaciÓn amci ® forzosa" por condición de riesgo siempre en consonancia con los términos establecidos en el decreto ley de ( ). según la normatividad vigente todo miembro del equipo de atención, especialista no intensivista o no especialista (enfermeras, fisioterapeutas/terapeutas respiratorias) y auxiliares de enfermería deben tener constancia de asistencia a acciones de formación continua y/o capacitación en atención covid- en cuidados críticos las cual puede ser parte de un programa institucional de capacitación liderado por el intensivista coordinador o titular del servicio o a partir de cursos respaldados por instituciones académicas acreditadas o los ofrecidos por la asociación colombiana de medicina crítica y cuidados intensivos (amci). las tablas y nos muestra como dentro de este proceso adaptativo por estado de emergencia y atribuido a un desequilibrio entre la oferta y la demanda, otras especialidades, profesionales de la salud y personal en formación pueden hacer parte de los equipos de atención bajo las siguientes premisas: . la supervisión, coordinación y liderazgo del intensivista es necesaria y . el intensivista establece los roles y competencias del th no intensivista y no normatizado, de acuerdo a sus perfiles, y delegada acciones asistenciales (vía aérea, accesos vasculares, reanimación cardiopulmonar, pronación), administrativas (ordenes médicas, notas clínicas) o de naturaleza humanitaria (comunicación con la familia, apoyo emocional al th, etc.). es necesario considerar los roles de las especialidades que formarán parte de la gestión asistencial y/o administrativa de pacientes con covid- en áreas críticas habilitadas o adaptadas de manera transitoria en colombia tabla . integridad de interdependencia (norma / ) integralidad e interdependencia (adaptiva) gfa integridad de interdependencia (norma / ) integralidad e interdependencia (norma / ) integridad de interdependencia (norma / ) obligatorio en gestión asistencial integralidad e interdependencia(norma / ) obligatorio gestión asistencial apoyo a tomas de decisiones(gfa) apoyo a tomas de decisiones (gfa) a:formacion continua + covid- (curso virtual); b: requiere capacitación covid- (curso virtual); c: gfa: grupo focal asistencial, sistema alerta-acción, rcp, pronación, accesos vasculares, ingreso a uci. d: gfad: grupo focal administrativo: consentimiento, notas de evolución. ts: telesalud. se recomienda la aplicación de la escala news- por parte de un equipo de respuesta rápida, para establecer el lugar de atención de pacientes con diagnóstico definitivo o sospecha de infección por covid- que encuentran en los servicios de urgencias o de hospitalización. se recomiendan escalas como el qsofa y el curb- para apoyar la decisión tomada con base en la escala news- . sin embargo, un qsofa mayor o igual a puntos (mínimo / ) y un crb- mayor o igual puntos tienen baja sensibilidad (alta incidencia de falsos negativos) para identificar pacientes que puedan requerir ingreso a uci. se recomienda el score de riesgo covid- -gram para identificar el riesgo de desarrollar un estado de la enfermedad crítico en pacientes con covid- y como herramienta complementaria a la escala news- en escenarios de alta demanda y escasez de recursos, de manera que la decisión de ingreso a uci se haga sobre aquellos pacientes que realmente se beneficiarán de la misma en términos de vidas salvadas y número de años salvados. la escala news fue construida y validada en paciente con infección por el virus de la influenza a/h n y se recomienda como una herramienta objetiva para decidir nivel de atención, incluyendo ingreso a uci o situaciones terminales que requieren acompañamiento familiar y medidas de cuidado paliativo. esta escala incluye variables fisiológicas que son: frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno (spo ), uso de oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca (pulso), temperatura y nivel de conciencia. es de mencionar que esta escala no contempla la edad del paciente. en un reporte del acute medicine task force of the royal college, london, uk, recomendó la utilización de la escala news en los servicios de urgencias ( ) . un estudio que evaluó una base de datos con . signos vitales obtenidos de . pacientes demostró que esta escala tiene una buena capacidad para discriminar pacientes en riesgo para un desenlace combinado de paro cardiaco, ingreso no anticipado a uci o muerte dentro de las primeras horas de atención; de esta manera genera una gran oportunidad para el establecimiento temprano de una intervención clínica que cambie el pronóstico del paciente ( ) . la escala news- tampoco contempla la edad, pero sí incluye la presencia de hipercapnia bajo diferentes niveles de spo y oxígeno suplementario. esta escala es la que ha sido estudiada como herramienta para identificar pacientes en riesgo de desarrollar un estado de enfermedad crítica por covid- con un valor ≥ puntos ( / ) ( ) . con base en la escala news- se establece el grado de riesgo, el tipo de alerta, y la intensidad de monitoreo requerido; y de acuerdo con el puntaje arrojado, se define claramente el nivel de atención que requiere el paciente con diagnóstico de infección por covid- , incluso ingreso a uci (tabla ). esto se establece a través de una escala de puntuación así: -score puntos: manejo domiciliario bajo aislamiento y signos de alarma. -score punto: manejo domiciliario y seguimiento clínico en casa. -score - puntos: manejo en salas de hospitalización. -score - puntos: manejo en uci, área covid- . -score ≥ puntos sin condición extremadamente grave o irreversible y con alta posibilidad de recuperación: traslado a uci, área covid- . amci ® -score ≥ puntos con condición extremadamente grave y con datos de irreversibilidad o enfermedad terminal: no ingresa a uci y se traslada a salas de hospitalización con acompañamiento familiar y consulta a experto en bioética y cuidados paliativos. la ilustración establece un flujograma de conductas basado en el puntaje del news- . tabla . news- score. el qsofa con un valor ≥ puntos es otra herramienta recomendada para decidir qué pacientes que ingresan a uci. esta herramienta fue recomendada por la tercera definición de consenso (sepsis- ) para identificar pacientes con alto riesgo de muerte o estadía prolongada en uci entre aquellos con sospecha de infección ( ) . en este score, un punto es asignado para variables así: frecuencia respiratoria ≥ /min, presión arterial sistólica ≤ mmhg y escala de coma de glasgow (ecg) < . el score curb- y su versión simplificada, el crb- se utilizan para evaluar la severidad de enfermedad en personas hospitalizadas con neumonía adquirida en comunidad (nac). ambos scores han sido adoptados por la sociedad británica de tórax para predecir la necesidad de soporte respiratorio o vasopresor intensivo (srvi) en pacientes con covid- ( ) . el score crb- asigna un punto para variables así: confusión de reciente inicio, frecuencia respiratoria ≥ /min, presión arterial sistólica < mmhg o presión arterial diastólica ≤ mmhg y edad ≥ años. pacientes con un score ≥ puntos necesitan hospitalización ( ) . en un estudio clínico observacional realizado sobre los primeros pacientes ingresados en un hospital de noruega con diagnóstico confirmado de covid- , se evaluó la utilización de sistemas de score clínicos al momento del ingreso: news- , qsofa, crb- y sirs, con los puntos de corte previamente mencionados ( ) . la enfermedad se clasificó como enfermedad severa y enfermedad crítica. solo pacientes ( %) se clasificaron como enfermedad crítica. al evaluar los scores con sus puntos de corte, pacientes presentaron un qsofa ≥ [ con enfermedad severa ( %) y con enfermedad crítica ( %)], solo pacientes presentaron un crb- ≥ [ con enfermedad severa ( %) y con enfermedad crítica ( %)] y pacientes presentaron un news- ≥ [( con enfermedad severa ( %) y con enfermedad crítica ( %)]. la mediana del score news- para pacientes con enfermedad severa fue de . [riq: - ] vs . [riq: . - ] para pacientes con enfermedad crítica. los autores concluyen que el qsofa y el crb- se comportan similar y con una baja capacidad para la identificación de enfermedad crónica en pacientes con covid- ; por otro lado, los datos indican que el news- podría ser una herramienta más útil para identificar pacientes con riesgo de un curso más agresivo de la enfermedad ( % vs. %) ( ) . amci ® un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un hospital en liverpool (uk), el puntaje qsofa se comportó como el más específico ( %; % ic: % - %) pero el menos sensible ( %; % ic: % - %) en comparación al puntaje sirs y la escala news como predictor de mortalidad hospitalaria en un grupo de paciente admitidos por sepsis al servicio de emergencias ( ) . otro estudio retrospectivo de un único centro comparó el rendimiento de sistemas de score, qsofa, curb- y crb- para predecir la necesidad de soporte vasopresor o respiratorio intensivo (svri) en pacientes ingresados con diagnóstico confirmado de covid- a un hospital de wuhan (china) ( ) . un total de pacientes ( . %) necesitaron svri durante su estadía en el hospital. la tasa de mortalidad hospitalaria en esta cohorte fue de pacientes ( . %). se evalúo el rendimiento de las escalas con análisis de curva roc (auc), puntos de corte óptimo, sensibilidad, especificidad y valores predictivos. el punto de corte óptimo del crb- para predicción de srvi fue de puntos, con una sensibilidad del % y una especificidad del . %. el valor auc del score crb- para predecir la necesidad de svri fue significativamente más alto que el del qsofa ( . ± . vs. . ± . , p= . ). los valores de auc fueron similares entre crb- y curb- para predecir svri ( . ± . vs. . ± . , p= . ). los autores concluyen que el crb- podría ser mejor que el qsofa para identificar paciente con covid- en riesgo de necesitar svri. su et al consideran que fue la inclusión de la edad ≥ años dentro del score crb- lo que le dio un mayor grado de superioridad sobre el qsofa ( ) . el crb- puede ser una herramienta de puntuación útil para covid- debido a su simplicidad en la aplicación, especialmente en emergencias y condiciones de escasez de recursos. finalmente, el score de riesgo covid- -gram fue descrito por un grupo de investigadores en covid- quienes reunieron datos de pacientes en hospitales en china ( ) . esta fue una cohorte retrospectiva multicéntrico en la que se recogieron un total de variables entre demográficas, médicas, clínicas (signos y síntomas), imagenológicas y de resultados de laboratorios. utilizando la metodología de regresión lasso (least absolute shrinkage and selection operator) construyen un modelo de regresión multivariable resultando en un score de riesgo predictivo para desarrollar enfermedad critica en pacientes con covid- confirmado al momento de la admisión. de las variables iniciales fueron predictores independientes estadísticamente significativos para el desarrollo de enfermedad crítica. estas variables fueron: anormalidad en los rx tx (or: . ; %ic: . - . recomendaciÓn se recomienda la aplicación de un algoritmo basado en una evaluación dinámica del score news que involucre una escala de evaluación funcional, para priorizar el ingreso a uci con transparencia científica y ética con equidad social, y de ser posible respaldado por un comité de priorización clínica (cpc) integrado por expertos de cuidado intensivo y un representante del comité de ética hospitalaria durante la pandemia por covid- . se recomienda un modelo determinado por prioridades para definir criterios de ingreso a uci, permite establecer rápidamente qué pacientes se benefician de ingreso uci y qué pacientes deben permanecer en servicios de hospitalización, o con acompañamiento familiar y cuales con medidas de cuidado paliativo. fuerte a favor page amci ® fundamento la pandemia covid- nos ha enseñado que la disponibilidad de camas de uci puede ser insuficiente y el plan estratégico diseñado para ampliar la capacidad de respuesta debe ir de la mano con la implementación rigurosa de un protocolo de triaje y de priorización de ingreso a cuidados intensivos, como medida extraordinaria para optimizar los recursos, mitigar y controlar los efectos de la pandemia sobre el balance oferta (efectiva y resolutiva) y la demanda. los protocolos de triaje y priorización están diseñados para asignar los limitados recursos de una manera justa y transparente donde, por definición, algunas personas serán excluidas del acceso a la atención orientado a aumentar la disponibilidad de camas de cuidados intensivos. sin embargo, es necesario enfatizar que la disponibilidad de camas no es un fin en sí mismo. la intención implícita y explícita de los protocolos de clasificación debiera ser el «bien público» de maximizar la supervivencia de la población. pero es incorrecto suponer que este bien público se logra al maximizar la supervivencia entre los que reciben cuidados intensivos. si bien muchos protocolos de triaje reconocen esto al tratar de excluir a los pacientes que no lo necesitan absolutamente (el «demasiado sanos») y los que tienen menos probabilidades de beneficiarse (él «demasiado enfermo»), no prestan suficiente atención a las diferencias entre grupos en términos de la duración de los cuidados intensivos necesarios para lograr resultados. si el objetivo del triage es mejorar la supervivencia de la población con un recurso escaso, entonces el recurso escaso no son camas, sino días de cama; no son ventiladores, sino tiempo de ventilación. de ello se deduce que el triaje no será efectivo si en la valoración, no se discrimina adecuadamente y se considera de manera equívoca que la gran mayoría de las personas que requieren cuidados intensivos tienen una probabilidad similar de supervivencia y una duración de estadía anticipada similar. ( ) de este modo, el ingreso a uci debe acogerse a los criterios habituales, científicos y éticos, bajo el rigor de "idoneidad clínica" tomando en cuenta parámetros como la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (severidad, clase funcional), potencial de recuperabilidad, deseo del paciente (o la familia), de equidad distributiva y el uso de las escalas validadas de severidad y de predicción de ingreso a cuidados intensivos. los pacientes con covid- tienden a progresar después del inicio de los síntomas dentro de los a días a una forma grave con síndrome de dificultad respiratoria aguda (sdra) o falla multiorgánica órgano. la identificación temprana y simple de pacientes que requieren respiración intensiva o el soporte vasopresor sería de gran valor durante el brote covid- . ( ) ( ) ( ) ( ) la implementación de un algoritmo "dinámico" que vincule uno o más de las escalas fisiológicas (news con o sin qsofa y/o crb- ≥ ), una escala de predicción de ingreso a uci (covid- -gram) y un puntaje de fragilidad (vipi) puede informarnos sobre el estado actual y evolutivo de la enfermedad y a priorizar el ingreso de pacientes a uci permitiendo un uso óptimo de los recursos y tomar decisiones éticas, transparentes y centradas en la dignidad de los pacientes y el bien público ilustración - . se recomienda no usar escalas de severidad de enfermedad (criterios objetivos) para definir el traslado de pacientes de uci hacia un nivel de menos complejidad de atención, ya que estas escalas no han sido validadas para este uso. se recomienda en la atención por covid- en cuidados intensivos utilizar los mismos criterios de egreso que se emplean para el traslado desde uci hacia una unidad de menor complejidad de pacientes sin infección por covid- . se recomienda contar con áreas de bajo nivel de complejidad asignadas solo a la atención de paciente con infección por covid- , las cuales serán las áreas hacia donde se realiza el de-escalamiento gradual de los pacientes basado en su evolución clínica. cuando se habla de criterios objetivos, se hace referencia a escalas de severidad de enfermedad que ayuden a tomar decisiones más racionales y no basadas en consideraciones tradicionales de resolución de cuadros clínicos. no hay una recomendación definida sobre el uso de escalas de severidad de enfermedad para definir el de-escalamiento de la atención para pacientes críticos. los sistemas de evaluación de severidad de enfermedad generales y específicos pueden identificar una población específica de pacientes en alto riesgo de deterioro clínico luego del traslado fuera de la uci( ); sin embargo, su valor para evaluar que tan preparado está un paciente individual para ser trasladado a un nivel inferior de cuidado no ha sido evaluado( ). los criterios que recomienda el colegio americano de cuidado intensivo( ) para definir el traslado desde uci a un nivel de menor complejidad (unidad de cuidados intermedios o sala de hospitalización) se basan en principios:  cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y ya no es necesario monitoreo y tratamiento en uci.  cuando el paciente cumpla con los criterios de admisión del nivel de menor complejidad, teniendo en cuenta la disponibilidad actual del recurso, el pronóstico del paciente y la presencia de intervenciones activas en curso. específicamente para los pacientes con alto riesgo de muerte y reingreso a uci en quienes se decide no hacer intervenciones adicionales (alta severidad de enfermedad, inestabilidad fisiológica, soporte orgánico), el colegio americano de cuidado intensivo( ) siguiere pasarlos a una unidad de menor nivel de atención o a un hospital de cuidado agudo de largo plazo; siempre con un formato escrito donde se deje claro la decisión para reducir la tasa de reingreso a uci( ). específicamente en situaciones de pandemia y escasez de recursos, la sociedad española de medicina intensiva, crítica y unidades coronarias (semicyuc) recomienda la realización de la escala sofa al menos cada horas para identificar pacientes con evolución tórpida y progresiva a un fallo multiorgánico luego de la iniciación de tratamientos de soporte vital. esto permitirá la adecuación y reorientación de medidas terapéuticas a un objetivo más paliativo, incluyendo la transferencia del paciente a un nivel más bajo de complejidad y la consulta al servicio de cuidado paliativo para que brinde la atención respectiva( ). finalmente, se debe mencionar que no se ha establecido una diferencia en los criterios de egreso de pacientes con covid- para su traslado desde uci hacia una unidad de menos complejidad, con respecto a los utilizados para pacientes sin infección por covid- ( ). todo paciente hospitalizado en uci sea covid- o no, debe ser valorado diariamente para establecer en qué momento su condición clínica permite que sea trasladado fuera de la uci hacia una unidad de menor complejidad. en caso de tratarse de pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- , este traslado puede hacerse a una unidad de cuidados intermedios dispuesta como área covid- o una sala de hospitalización con igual asignación( ); esto es lo que se conoce como de-escalamiento gradual de la atención hasta el final egreso del paciente a casa. se recomienda para pacientes con covid- que evolucionan hacia la mejoría, utilizar los criterios clásicos de de-escalamiento del nivel de atención (unidad de cuidados intermedios o sala de hospitalización) que propone el colegio americano de cuidado intensivo( ) . se recomienda aplicar la escala sofa al menos cada horas sumado al criterio de fragilidad y años de vida saludables salvados estos criterios podrían ser válidos en pacientes con fallo terapéutico a las medidas óptimas y orientar decisiones de deescalamiento de medidas y de nivel de complejidad de atención cuando la demanda potencial supera la oferta (capacidad y capacidades), estas decisiones deben ser tomadas idealmente en junta médica. amci ® se recomienda generar procesos administrativos más eficientes para el traslado de pacientes fuera de la uci hacia niveles de menor complejidad, estos ayudarán a liberar recursos para otros pacientes. se recomienda no utilizar el resultado de la rt-pcr positiva para decidir el egreso de la unidad de cuidados intensivos. la literatura no ha definido unos criterios de flexibilidad en uci para el traslado de pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de covid- ; y los criterios que definen la posibilidad de egreso de uci y que aplican a todos los pacientes, incluso aquellos ingresados por una condición crítica en relación con infección por covid- , están claramente definidos por el colegio americano de cuidado intensivo en su documento-guía del .( ). los principios fundamentales han sido revisados en los fundamentos de la pregunta . es importante implementar una estrategia de identificación temprana para aquellos pacientes con soporte vital avanzado que evolucionan progresivamente a fallo multiorgánico y pocas probabilidades de recuperación; el de-escalamiento de medidas y su posterior traslado fuera de la uci, liberará espacio para otros pacientes en situaciones de desborde de la demanda. la sociedad española de medicina intensiva, crítica y unidades coronarias (semicyuc) recomienda que en caso de complicaciones o que se prevea una mala evolución tanto clínica como funcional, se plantee el retiro terapéutico por futilidad y se inicie un manejo con medidas de soporte paliativo, tal como ha sido considerado en los fundamentos de la pregunta ( ) . para el grupo español es claro que, adecuar procesos administrativos más eficientes para traslado de pacientes fuera de la uci a los usualmente utilizados en condiciones normales de práctica clínica, ayudaría a ser más eficientes en la gestión de la demanda ( ) . finalmente, la persistencia de una rt-pcr positiva no es una contraindicación para el traslado del paciente fuera de la uci siempre y cuando se aseguren condiciones de aislamiento por contacto y aerosol en aquellas áreas de menor complejidad de atención; estas incluyen zonas de expansión o área del hospital específicamente acondicionadas para el manejo de pacientes estables o pacientes con limitación de esfuerzo y manejo paliativo de su condición ( ). recomendaciÓn se recomienda que la disposición final de cadáveres de personas con sospecha o diagnóstico de covid- se haga preferiblemente por cremación. en tal caso, las cenizas pueden ser objeto de manipulación sin que suponga ningún riesgo. amci ® se recomienda que la disposición final del cadáver se haga por inhumación en sepultura o bóveda individualizada cuando no se cuente con instalaciones para cremación en el territorio donde ocurrió el deceso o la disponibilidad de esta tecnología desborda la capacidad económica de las personas. se recomienda realizar siempre el aislamiento del cadáver en el lugar del deceso, siguiendo las recomendaciones del ministerio de salud y la protección social (msps). se recomienda que en los casos que se requiera necropsia médico legal y estuviese indicada la cremación, esta deberá contar con la orden del fiscal del caso. se recomienda que la institución establezca en sus procesos prioritarios un protocolo humanizado de despedida bajo estrictos criterios de bioseguridad. no existe una evidencia fuerte que recomiende hacer una disposición de cadáveres de pacientes fallecidos con sospecha o diagnóstico confirmado de covid- con un acto de cremación o con inhumación y sepultura en féretro; sin embargo, siempre y cuando la manipulación y manejo del cadáver hasta su disposición final se haga manteniendo todas las medidas de precaución para evitar la diseminación del virus y siguiendo la normatividad legal vigente, ambas formas son aceptadas. la infección por covid- es una enfermedad con gran variabilidad en presentación clínica, alta tasa de contagio y para la cual no existe en el momento un tratamiento definido. el riesgo de contagio al personal que ejecuta autopsias o procedimientos de tanatopraxia y la probabilidad de diseminación de la enfermedad por la manipulación de cadáveres no se conoce, pero se considera que puede ser alto, teniendo en cuenta que, en ausencia de la aplicación de un método de diagnóstico masivo, todo caso debe considerarse potencialmente positivo. por tanto, el manejo de cuerpos de personas fallecidas con diagnóstico confirmado, sospechoso o probable de sars-cov- (covid- ), debe realizarse con la mínima manipulación posible( ). el cadáver debe ser transferido lo antes posible al depósito y entregado al servicio funerario antes de horas luego del fallecimiento( ). el transporte, la cremación o inhumación, según sea el caso, se efectuará en el menor tiempo posible, con el fin de prevenir la exposición de los trabajadores y comunidad general al virus sars-cov- (covid- ). se debe evitar la realización de rituales fúnebres que conlleven reuniones o aglomeraciones de personas( ). el alistamiento del cadáver será realizado en el ámbito hospitalario del mismo sitio del deceso. las personas que accedan a la habitación donde se encuentre el cadáver, deben tomar las precauciones de transmisión por contacto y gotas, y para ello deben contar con todos los elementos de protección personal (epp) y seguir los procedimientos de amci ® bioseguridad de acuerdo con lo establecido en el protocolo del msps.( ) para hacer el alistamiento del cadáver, se debe cubrir todos los orificios naturales con algodón impregnado de solución desinfectante y se deberá envolver en su totalidad sin retirar catéteres, sondas o tubos que puedan contener los fluidos del cadáver, en tela antifluido o sábana; luego se deberá envolver en dos bolsas plásticas biodegradables que cumplan con las características técnico-sanitarias de impermeabilidad y resistencia a la presión de gases en su interior( ). se debe rociar el interior y el exterior de ambas bolsas con solución desinfectante de hipoclorito sódico que contenga . ppm de cloro activo( ) (exceptuando los casos asociados de covid- y muerte violenta). una vez el cadáver esté adecuadamente dispuesto en las bolsas, se podrá movilizar sin riesgo hacia el depósito de cadáveres siguiendo la ruta intrahospitalaria dispuesta para este traslado. luego el cadáver podrá será entregado al personal del servicio funerario para su depósito en ataúd o contenedor de cremación o inhumación y posterior traslado al sitio de destino final (horno crematorio y/o cementerio), luego de completar toda la documentación necesaria. cuando deba practicarse necropsia médico legal, el cuerpo será entregado a los servidores del sistema judicial quienes asumirán la custodia( ). si se han seguido correctamente todas estas indicaciones, se asume que no hay ninguna diferencia entre disponer del cuerpo enviándolo al crematorio o colocarlo en ataúd para llevarlo al tanatorio y realizar el entierro. si se opta por lo primero, las cenizas pueden ser objeto de manipulación sin que supongan ningún riesgo.( ) se recomienda que el trabajador de la salud conozca a través de la institución donde labora, los riesgos éticos, de salud y seguridad a que se expone por la atención en el paciente covid- , evitando así conflictos e incertidumbres que afecten la atención. se recomienda que las instituciones prestadoras de salud a través de los líderes de atención médica, guíen y orienten a los trabajadores, para ofrecer una mejor atención médica y menor daño emocional durante la pandemia. se recomienda dar a conocer las directrices institucionales sobre el nivel de atención (uci vs. sala médica); inicio del tratamiento de soporte vital (incluyendo rcp y soporte de ventilación); retirada del tratamiento de soporte vital; y derivación a cuidados paliativos (centrados en la comodidad) en la atención médica de los pacientes durante la pandemia, esto genera una atención caracterizada por alivio del sufrimiento, no abandono, respeto a amci ® los derechos y preferencias de los pacientes, igualdad moral de las personas y la equidad en la distribución de riesgos y beneficios en la sociedad. el apoyo de la práctica ética es necesario integrarlo al cuidado de la salud y al bienestar de la fuerza laboral del cuidado en salud. reconociendo los desafíos especiales a que se enfrentan al responder al covid- . esto forma parte del liderazgo en la atención médica y del servicio del deber cívico. berlinger n. el de abril del . en su artículo "respondiendo a covid- como un desafío regional de salud pública pautas preliminares para la colaboración regional que involucra hospitales". refiere que los trabajadores del equipo médico tienen el deber de conocer la gestión asistencial de los "desafíos éticos" previsibles durante la emergencia de salud pública (pandemia covid- ). que los desafíos éticos surgen cuando existe incertidumbre acerca de cómo "hacer lo correcto" es cuando los deberes o valores en los trabajadores entran en conflicto. estos desafíos afectan a la fuerza laboral (carga moral y emocional ante una decisión no prevista) en la atención médica. así como la operatividad en la atención médica (falta de epp y recursos que pueden limitar el buen desempeño por temor a infectarse).( ) los líderes de atención médica tienen el deber de guiar a los trabajadores de atención médica que experimentan condiciones laborales exigentes, mayor riesgo de daños ocupacionales, incertidumbre ética y angustia moral durante una emergencia de salud pública.( ) chih chen a, t. el de abril del . en su editorial ¿cómo deben prepararse los sistemas de salud para la evolución de la pandemia de covid- ? sugiere un apoyo emocional adecuado para el personal y horas razonables de exposición al riesgo para evitar el agotamiento, ya que los profesionales de la salud luchan por cuidar a los pacientes y proteger sus vidas y sus familias. se refiere que a medida que aumenta el número de casos, los médicos y los trabajadores de la salud en la primera línea deben reducir al mínimo su carga de trabajo clínico. las instituciones de atención médica deben reasignar al personal realizar tareas no clínicas, incluidos el papeleo y la recopilación de datos, tanto como sea posible. los hospitales deben tomarse su tiempo para capacitar al personal para implementar eficazmente las precauciones de contacto y los procesos de flujo. ( ) jick j.l. el de marzo del . en relación con la obligación de planificar la atención médica, considera que: los líderes de atención médica tienen el deber de planificar la gestión de los desafíos éticos previsibles durante una emergencia de salud pública. la planificación de los desafíos éticos previsibles incluye la identificación de posibles decisiones de triage, herramientas y procesos. en una emergencia de salud pública que presenta una enfermedad respiratoria grave, es posible que se deban tomar decisiones de clasificación sobre el nivel de atención (uci vs. sala médica); inicio del tratamiento de soporte vital (incluyendo rcp y soporte de ventilación); retirada del tratamiento de soporte vital; y derivación a cuidados paliativos (centrados en la comodidad) si el tratamiento de soporte vital no se iniciará o se suspenderá. es posible que también se deban tomar decisiones de clasificación en relación con la escasez de personal, espacio y suministros. el deber de cuidado fundamental requiere fidelidad al paciente (no abandono como una obligación ética y legal), alivio del sufrimiento y respeto a los derechos y preferencias de los amci ® pacientes. el deber de cuidado y sus ramificaciones son el enfoque principal de la ética clínica, a través de los servicios de consulta de ética clínica a pie de cama, el desarrollo de políticas institucionales y la educación y capacitación en ética para los médicos. deberes de promover la igualdad moral de las personas y la equidad (justicia en relación con la necesidad) en la distribución de riesgos y beneficios en la sociedad. estos deberes generan deberes subsidiarios para promover la seguridad pública, proteger la salud de la comunidad y asignar de manera justa recursos limitados, entre otras actividades. estos deberes y sus ramificaciones son el foco principal de la ética de la salud pública. no se puede emitir una recomendación a favor o en contra acerca del uso de los medicamentos y dispositivos "prototipos" utilizados en el manejo del covid- denominados de uso compasivo o fuera de etiqueta, se considera sin embargo que no pueden ser utilizados por fuera de ensayos clínicos o protocolos institucionales estandarizados de evaluación del perfil de riesgo/beneficio y bajo la aplicación de consentimiento informado. se entiende como uso compasivo la utilización, en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico. dichos medicamentos experimentales no han sido aprobados aún por la fda, ( ) y no se ha demostrado su seguridad y eficacia. es importante recordar que el medicamento médico puede tener efectos secundarios inesperados y graves, y que los pacientes deben considerar los posibles riesgos cuando procuran acceder a un producto médico experimental. hay que tener en cuenta que, para utilizar un medicamento bajo las condiciones de uso compasivo, se requerirá el consentimiento informado por escrito del paciente o de su representante legal, un informe clínico en el que el médico justifique la necesidad de dicho tratamiento. la regulación de la utilización de medicamentos por la vía del uso compasivo se ha realizado dentro de un texto legal sobre la realización de ensayos clínicos. una interpretación común del uso no indicado en la etiqueta y el uso compasivo de medicamentos es que, si el paciente murió, murió de la enfermedad, pero si el paciente sobrevivió, sobrevivió debido al medicamento administrado. recomendaciÓn se recomienda en la comunicación inicial con los familiares del paciente adulto con sospecha o diagnóstico de covid- críticamente enfermo incluir de forma clara y transparente los aspectos relacionados con el derecho al final de la vida que incluye: proporcionalidad en el tratamiento, adecuación del esfuerzo terapéutico, documento de voluntad anticipada, adecuación del esfuerzo terapéutico y la atención paliativa. situaciones estas que se pueden presentar durante la evolución hospitalaria y que requieren de una decisión conjunta entre el médico y el familiar del paciente. se recomienda dar una información específica, y adecuada a los familiares del paciente con sospecha o diagnóstico de covid- , para que firmen el consentimiento informado, generando esta información confianza y comprensión en el familiar. la información del consentimiento que recibe el familiar debe constar dentro de la historia clínica. fundamento el ministerio de salud y protección social del de marzo del a través del documento de "recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia covid- ". ante la posible circunstancia de pacientes sin capacidad para la toma de decisiones, por deterioro del estado general o requerimiento de aislamiento, en el cual no se puede contactar a su representante, conduzca la toma de decisiones teniendo en cuenta la prioridad de no hacer daño y la modificación en las condiciones de disponibilidad de los recursos en caso de presentarse deterioro. recuerde que esta situación debe preverse y debe ser informada a los representantes desde la admisión del paciente". durante toda la atención debe darse información sobre la posibilidad de que se presenten limitaciones de acceso a los soportes necesarios incluido al personal de salud , lo anterior puede limitar los derechos individuales o preferencias, esto debe ser informado al paciente y su familia, para que les permita entender que bajo la emergencia, puede presentarse una circunstancia que en condiciones habituales pudiera ser reversible de ser tratada pero en el contexto actual los recursos pueden verse trágicamente limitados, sin que esto implique abandono en el cuidado. el documento se refiere a la información que debe recibir el paciente o su familiar sustituto durante su evolución o fallecimiento. ( )la información durante la evolución también debe incluir: la información sobre el ejercicio de derechos al final de la vida incluyendo la adecuación de los esfuerzos terapéuticos y la suscripción de documentos de voluntad anticipada la consulta y revisión de existencia de este en todos los casos. se recomienda tener un consentimiento informado al ingreso hospitalario del paciente covid- , se deben tener en cuenta las circunstancias del paciente al ingreso hospitalario, si la capacidad para la toma de decisiones está limitada por su estado clínico o incapacidad mental. de ser estas las circunstancias se dará la información al familiar en primera línea de consanguinidad quien asume por el paciente el consentimiento de la información (consentimiento sustituto). se recomienda tener el consentimiento informado en situaciones de excepción o urgencia ante la pandemia por covid- , debe ser universal, en el que se informe el ingreso a la uci, o a cualquier otra área hospitalaria, realización de procedimientos, administración de tratamientos, posibles riesgos, beneficios durante su hospitalización. con esto se respeta el derecho a la autonomía personal en el paciente competente. en caso contrario el familiar tomará la información y asume el consentimiento a la información dada. es importante que el familiar esté informado de las decisiones que se vayan tomando durante la evolución hospitalaria (realización de procedimientos, inicios o cambios de tratamientos, movilización dentro del área hospitalaria. etc.) fuerte a favor fundamento el ministerio de salud y protección social, el de marzo del ha elaborado un formato de "consentimiento informado para acompañante de casos probable/confirmado de covid- ". en que se expresa: "que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente, con un lenguaje sencillo y claro. el profesional de la salud me ha explicado la naturaleza de la enfermedad, acerca del significado de caso sospechoso o confirmado del coronavirus covid- en cuanto a su presentación clínica, modo de contagio, medidas para contenerla, posibilidad de sufrir la enfermedad, complicaciones o muerte, mientras permanezca como acompañante del paciente". este documento se firma al ingreso por el acompañante o familiar quien asume las decisiones durante su estancia hospitalaria. ( ) el consentimiento informado en los pacientes covid- será un consentimiento sustituto para su ingreso a la uci y para los procedimientos que en la uci se realicen (colocación de tubo orotraqueal, diálisis, colocación de catéteres, reanimación cardiopulmonar, ecmo, etc.). previa información y autorización del familiar. en circunstancias normales el consentimiento debe ser firmado por el paciente quien en su autonomía acepta la información sobre su manejo y tratamiento. feld ad. recomendaciÓn se sugiere ante la pandemia del covid- , si es posible, que el grupo de expertos en bioética y/o comité de ética institucional sean consultados y estén informados por el médico responsable para la orientación o consejo en la toma de directrices ante decisiones difíciles. se sugiere en lo posible que el médico tratante no asuma solo la responsabilidad moral de la decisión y que la decisión sea institucional y documentada en la historia clínica e informada a los familiares. en caso de no contar con un comité de bioética y/o ética hospitalaria el médico responsable podrá tomar la decisión fundamentada en principios éticos y derechos del paciente o convocar a una junta médica u otro comité relacionado con su dilema o consultar un apoyo externo en bioética. débil a favor fundamento el ministerio de salud y protección social. ( ) el de marzo del en el documento "recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia covid- establece: "que en caso de que la institución cuente con un comité de bioética y/o Ética, con el servicio de bioética o Ética clínica, o consultoría clínico-ética, se debe definir una ruta de consulta para los casos que de forma concreta puedan superar las recomendaciones generales. de igual forma establece que en las circunstancias actuales que se viven el actuar ético es parte integral del profesionalismo del cuidado. teniendo en cuenta que los profesionales de la medicina serán los llamados a tomar decisiones de alto estrés moral, al tener que adherirse y promover conductas concretas basados en las circunstancias que les rodean para dar o retirar tratamientos de las personas infectadas, quienes esperan confirmación del diagnóstico y de las personas que acuden a la atención en salud por razones diferentes a la infección por covid- . partiendo de lo antes referenciado, se recomienda que las acciones emprendidas, busquen siempre poder responder a: a. no hacer daño b. beneficiar c. actuar con justicia sobre la persona en el contexto de la emergencia frente a la justicia sanitaria de la población d. mantener la integridad profesional" el comité de bioética y/o comité de ética institucional en tiempos normales o en tiempos de pandemia deberá mantener actualizadas las directrices de toma de decisiones. que apoyaran al médico responsable en la decisión. de no contar el médico con dicho comité o directrices institucionales y deba tomar una decisión que no permite interconsultar, deberá justificar en la historia clínica fundamentado en los principios éticos y derechos del paciente las razones que lo llevaron a tomar la decisión e informar y dialogar con los familiares del hecho. esto es importante que siempre quede documentado en la historia clínica la acción moral y ética de la decisión y el diálogo con la familia. en caso de que el médico responsable no cuente con un comité de bioética y/o comité de ética institucional, ni con el apoyo externo de expertos en bioética. y no quiera tomar la amci ® decisión a título personal podrá consultar a otro médico de la institución su decisión y entre ambos definir la acción a seguir. esta decisión conjunta debe ser documentada en la historia clínica e informada al grupo de trabajo y a los familiares como junta médica. si los familiares después de recibir la información no quedan satisfechos ellos tienen el derecho a la segunda opinión. los comités de bioética y/o comités de ética hospitalaria son entes administrativos, consultores, orientadores, asesores y consejeros de las situaciones que tienen que ver con el respeto y cumplimiento de los principios éticos, deberes y derechos de los pacientes, sus recomendaciones no son vinculantes, apoyan y orientan la decisión médica. aconsejando la mejor decisión ante una situación que genera un dilema moral o ético en el médico responsable. las decisiones médicas son tomadas por el consultor en bioética, quien es médico. los comités institucionales fuera de un comité de bioética y/o ética que podría dar apoyo al médico responsable y que serían otras instancias consultivas serian el comité de humanización, comité de historias clínicas, comité de bioseguridad, comité de infectología, comité de mortalidad hospitalaria, comité de paliativos o un comité de gerencia. pues todos los mencionados tiene que ver con el bienestar del paciente y la seguridad del médico ante una decisión. las decisiones especiales deben ser tomadas inicialmente a través de la realización de un comité (pueden ser los mencionados), en su defecto una junta médica. una vez se tenga la decisión esta debe ser consultada a la familia como una decisión institucional respaldada por el comité o junta médica realizada. se recomienda que todo ensayo clínico que se realice en la institución debe ser presentado, revisado y aceptado por un comité de investigación local o un comité de investigación externo nacional o internacional. se recomienda que todo paciente que se incluya en un ensayo clínico debe contar con un consentimiento informado el cual garantiza la aceptación voluntaria a participar y la comprensión de los objetivos, riesgos, beneficios, derechos y responsabilidades que tiene dentro de la investigación. se recomienda el consentimiento informado en todo ensayo clínico, el cual debe ser debe ser individual en tiempos de normalidad como en tiempos de pandemia por covid- . solo el comité de ética en investigación podrá establecer en tiempos de normalidad o de pandemia las condiciones de dispensa o excepción al requisito de obtener el consentimiento informado. refiere que el consentimiento informado tiene sus raíces en el código de núremberg de y la declaración de helsinki de y ahora es un principio rector para la conducta en la investigación médica. en el consentimiento informado para investigaciones clínicas es claro que los participantes deben entender ampliamente los componentes del consentimiento. ( ) thanh tam, n. et al. el de enero . mediante una revisión sistemática de pubmed, scopus y google scholar y revisando manualmente las listas de referencias para publicaciones hasta octubre de . realizó un metaanálisis de los resultados del estudio utilizando un modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta la heterogeneidad. evaluó la proporción de participantes en ensayos clínicos que entienden los diferentes componentes del consentimiento informado. encontrando que los participantes en ensayos clínicos deben comprender los componentes fundamentales del consentimiento informado como: la naturaleza y los beneficios del estudio, la libertad de retirarse en cualquier momento y la naturaleza voluntaria de la participación, así como la comprensión de otros componentes, como la aleatorización y el placebo. la proporción de participantes en ensayos clínicos que comprendieron diferentes componentes del consentimiento informado varió de . % a . %. esto asegura que la toma de decisiones de los participantes es significativa y que sus intereses están protegidos. ( ) la red de américa latina y el caribe de cnb-unesco, ( de marzo de ) que agrupa a las comisiones y consejos nacionales de bioética cuya finalidad es la de asesorar sobre los problemas éticos relativos a las ciencias de la vida y la salud humana expresa su preocupación ante la realización de investigaciones biomédicas en relación con la pandemia de enfermedad infecciosa por coronavirus covid- . reconociendo lo siguiente en relación con el consentimiento informado: que la investigación con seres humanos durante las emergencias debe contar con garantías éticas mayores, no menores, que en las situaciones ordinarias. que en situación de excepción o emergencia los participantes deben seleccionarse en forma justa y proporcionar una justificación adecuada cuando se escogen o excluyen determinadas poblaciones, distribuyendo en forma equitativa las posibles cargas y beneficios de participar en esa investigación. "que se debe obtener el consentimiento informado individual de los participantes incluso en una situación de excepción o alarma, a menos que se cumplan las condiciones para la dispensa del consentimiento informado. las cuales el comité de revisión ética solo puede decidir dar la dispensa al requisito de obtener consentimiento informado: a) si no es factible obtenerlo; y si además los estudios: b) tienen un importante valor social y científico, c) solo suponen riesgos mínimos para los participantes, d) no implican agravio comparativo con otros grupos en situación o no de vulnerabilidad; y si e) se garantiza que no se privará a la población investigada de acceder en forma preferencial al beneficio derivado. de otorgarse un consentimiento informado amplio, éste debería ser única y exclusivamente para los procesos asociados con covid- ".( ) amci ® se recomienda considerar la transición del cuidado intensivo al cuidado paliativo en todo paciente con sospecha o diagnóstico de covid- sin mejoría a pesar de las intervenciones óptimas, con empeoramiento progresivo de su pronóstico vital y ante un evidente deterioro; aplicando medidas generales en control de síntomas ( manejo de secreciones -tratamiento del dolor -tratamiento de la disnea -sedación paliativa), así como apoyo espiritual, siempre acompañando al paciente y nunca abandonarlo en el final de la vida. fuerte a favor fundamento la sociedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor en su documento: "marco Ético pandemia covid- " madrid, de marzo de refiere: la sedación paliativa en pacientes hipóxicos con progresión de la enfermedad no subsidiaria de tratamiento debe considerarse como una expresión de buena práctica clínica y debe seguir las recomendaciones existentes. si se prevé un período agónico no corto, se debe proporcionar una transferencia a un entorno no intensivo.( ) se recomienda la utilización de guías establecidas previamente a la pandemia por el ministerio de salud y sociedades científicas para orientar las decisiones que se tomen al final de la vida en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- . estas guías deben ser divulgadas al equipo de atención y aplicadas en los pacientes en casos de: adecuación del esfuerzo terapéutico (aet), orden de no reanimar (onr), consentimiento sustituto, voluntades anticipadas, cuidados paliativos. se recomienda fundamentar las decisiones del final de la vida individualizadas a cada paciente y a cada situación sin llegar a tomar decisiones apresuradas sin fundamento científico o ético, solicitando de ser posible una valoración por medicina paliativa para el manejo de síntomas. se recomienda indagar durante la hospitalización de todo paciente con sospecha o diagnóstico de covid- , si en tiempos de salud hizo válida su autonomía y realizó un documento de voluntad anticipada, teniendo en cuenta que esta será equivalente al consentimiento informado. amci ® terapéuticos y la suscripción de documentos de voluntad anticipada.( ) el inicio de sedación paliativa con reubicación del pacientede ser necesario el des escalonamiento por deterioro clínico. en situación de pandemia covid- cuando se refiere a situaciones del final de la vida se relaciona a la adecuación del esfuerzo terapéutico, la sedación paliativa la cual será la maniobra terapéutica que se utilizará en pacientes no recuperables y que no son candidatos a cuidados intensivos por covid- ,( ) que evolucionan desfavorablemente y tienen mal pronóstico a corto plazo, así como la disnea refractaria y la limitación del esfuerzo terapéutico. el delirium o síndrome confusional por fallo cerebral agudo, es un problema habitual en situaciones de alteración orgánica severa, y ha sido descrito como uno de los síntomas neurológicos presente en los pacientes que sufren infección por el covid- ( ). wilson c. de abril del . en su artículo "la crisis golpea al final de la vida" se refiere a que el brote de coronavirus está obligando a las personas a enfrentar dilemas en torno a la cantidad de atención médica que se debe brindar al final de la vida y apresurar decisiones controvertidas sobre rechazar ciertos tratamientos. dicen los expertos que esto ha alentado a más personas a tomar decisiones de tratamiento anticipadas relacionadas con la rcp y la ventilación,( ) haesen s. el de mayo de . en su artículo "dirigir a los ciudadanos a crear directivas anticipadas" las voluntades o directrices anticipadas son para las personas que quieran asumir plenamente su papel de ciudadanos responsables tomando decisiones proactivas. la decisión de redactar directivas anticipadas marca un cambio del enfoque actual de "aceptación" a un escenario de "exclusión voluntaria".( )al emitir una directiva de tratamiento anticipado, una persona autónoma puede expresar formalmente qué tipo de tratamiento desea y no desea recibir en caso de que se enferme o se lastime y no pueda decidir de manera autónoma sobre su tratamiento. ( ) ministerio de salud y protección social en su documento de voluntades anticipadas que es el documento en el que toda persona capaz, sana o en estado de enfermedad, en pleno uso de sus facultades legales y mentales y como previsión de no poder tomar decisiones en el futuro, declara, de forma libre, consciente e informada su voluntad sobre las preferencias al final de la vida que sean relevantes para su marco de valores personales.( ) se recomienda que el paciente crítico con covid- que no es candidato para ingresar o continuar recibiendo cuidados intensivos y que presente deterioro rápido con mal pronóstico a corto plazo, se le brinde una adecuación del esfuerzo terapéutico orientada a acompañamiento al final de la vida, alivio del sufrimiento y control de síntomas. dependiendo de la disponibilidad de recursos se sugiere dentro del plan de atención hospitalaria contar con un área destinada a la atención del final de vida con el recurso físico, humano y de procesos necesario. marzo del . refiere: en situación de adecuación terapéutica, retirada de medidas y/o mala evolución es adecuado derivar al paciente a un área de menor complejidad para establecer el plan de cuidados paliativos. consultar al servicio de cuidados paliativos para procurar la continuidad de cuidados de los pacientes en los que se haya acordado la limitación de tratamientos y aliviar su sufrimiento, incluyendo la sedación paliativa en los casos en los que sea precisa.( ) schmidhauser tf. el de abril . considera en su publicación que: los cuidados paliativos durante la pandemia de covid- deben adaptarse a un estilo de" cuidados paliativos de emergencia" ya que los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y requieren decisiones rápidas y planes de tratamiento claros. estos deben ser seguidos fácilmente por los miembros del personal de salud que atienden a estos pacientes. además, los cuidados paliativos deben estar a la vanguardia para ayudar a tomar las mejores decisiones, atender a las familias y ofrecer apoyo espiritual.( ) se recomienda como estrategia de protección personal en las unidades de cuidado intensivo sin presión negativa y cubículos abiertos utilizar de forma continua el respirador n o fpp , adicional a otros elementos de protección para prevención del contagio por covid- . la atención segura en áreas crítica para todas las modalidades de atención se fortalece a través de las medidas de precauciones estándar en el manejo de todos los pacientes, establecidos en el "manual de medidas básicas para control de infecciones en prestador servicios de salud" ley de , por la cual se dictan medidas sanitarias. resolución de , numeral y numeral . epp. el respirador, n o fpp , puede utilizarse de manera continua por a horas, o desecharlo antes si está visiblemente contaminada o si está húmeda. luego de colocar la n se debe verificar prueba de ajuste antes de ingresar a la unidad para atención de pacientes con covid- de la siguiente manera: mascarillas sin válvula de exhalación: cubra la totalidad de la mascarilla con ambas manos y exhale con fuerza. si nota fugas de aire por sus bordes, reajuste la posición del respirador. mascarillas con válvula de exhalación: cubra el respirador con ambas manos e inhale con energía. deberá sentir una presión negativa dentro de la mascarilla. si detecta alguna pérdida de presión o entrada de aire, reajuste la posición del respirador. no se puede emitir una recomendación a favor o en contra acerca de la efectividad de bioseguridad del uso extendido, continuo o intermitente de los respiradores n ó ffp . sin embargo, se considera que puede ser una alternativa, bajo la adopción de un protocolo riguroso, cuando se debe optimizar el uso de los epp en el contexto de un acceso limitado. el reúso no está permitido en colombia. la duración máxima del uso continuo de la n es de a horas, siguiendo las recomendaciones del manual de medidas básicas para control de infecciones en ips de minsalud. pero en la vida real, ningún trabajador tolera a horas continuas con un respirador. por esto, su uso continuo en el sitio de trabajo dependerá de la necesidad de pausar para comer, para ir al baño, etc. en este caso, se guardará en una bolsa de papel para su nueva colocación, si tiene menos de horas, o desechará si está visiblemente contaminada o se torna húmeda. el reúso de la n dependerá de la casa del fabricante, de si contiene o no celulosa en su estructura del respirador. por ejemplo, la recomendación de desinfección para los respiradores sin celulosa es con peróxido de hidrógeno vaporizado al % por minutos (tabla y ). los respiradores n de uso industrial tienen mayor contenido de celulosa que los de uso médico por lo tanto para procesos de esterilización, solo los n de uso médico podrán ser esterilizados mediante de peróxido de hidrógeno vaporizado (sterrad®) ( - ) . ¿existe superioridad en términos de protección personal para el personal sanitario y de apoyo dentro de las unidades de cuidados intensivos con la utilización del overol frente a la bata manga larga con antifluido durante la atención del paciente con covid- ? no se puede emitir una recomendación a favor o en contra si los overoles ofrecen mayor protección por cobertura corporal frente a otros elementos como vestidos largos, batas y delantales. resulta intuitivo que su uso genera una mayor protección en especial en servicios cohortizados. sin embargo, su uso está asociado con una mayor dificultad para su colocación y retiro, lo que puede potencializar el contagio del usuario, la utilización debe hacerse bajo un protocolo supervisado y chequeado. las batas modificadas para ajustarse firmemente en el cuello pueden reducir la contaminación. en estudios ya descritos el uso de un respirador eléctrico purificador de aire con overol puede proteger contra el riesgo de contaminación mejor que una máscara n y una bata con un rr: . , intervalo de confianza (ic) del %: . a . pero fue más difícil su retiro con rr . , ic del % . a . . en un eca ( participantes), las personas con una bata larga tenían menos contaminación que aquellas con un overol. las batas pueden proteger mejor contra la contaminación que los delantales.( - ) los epp como batas y overoles deberían estar hechos de un material que cumpla con los requisitos mínimos de la asociación americana de químicos textiles:  tipo a: buena repelencia al agua, resistente a la penetración, pero mala permeabilidad al aire.  tipo b: buena repelencia al agua, buena permeabilidad al aire, pero poca resistencia a la penetración del agua.  tipo c: bata quirúrgica que tiene poca repelencia al agua y resistencia a la penetración de agua.  tipo d: hecho de fibras de polietileno de alta densidad, tela no tejida (tyvek®), tiene buena repelencia y resistencia al agua, mala permeabilidad al aire. no se puede emitir una recomendación a favor o en contra para el uso de respiradores elastoméricos como elementos de protección personal dentro de las unidades de cuidados amci ® intensivos. no hay evidencia que soporte la superioridad de los respiradores elastoméricos frente a los n , son más costosos, difíciles de utilizar y pueden implicar algún riesgo para el paciente. por tanto, su uso sólo debería considerarse frente a un desabastecimiento de los n y bajo la adopción de un protocolo institucional riguroso y bajo chequeo. los respiradores elastoméricos son respiradores ajustados a media cara o cara completa, esta última otorga protección ocular. su filtración está determinada por el filtro que se utilice, estos van desde partículas de nivel n a p . están hechos de material sintético o de goma que les permite desinfectarse, limpiarse y reutilizarse repetidamente. están equipados con cartuchos de filtro reemplazables. al igual que los respiradores n , los respiradores elastoméricos requiere entrenamiento adecuado para su correcta colocación y retiro. por eso es muy importante revisar el manual del usuario antes de su uso. los respiradores elastoméricos no deberían utilizarse en entornos quirúrgicos, debido al riesgo potencial de contaminación del campo quirúrgico, con el aire que sale de la válvula de exhalación. como recomendación de buena práctica, aprobado por la fda, debe colocarse una máscara quirúrgica encima de la válvula de exhalación para evitar este riesgo. solo se debe permitir el uso del respirador elastoméricos por clínica para evitar infecciones cruzadas, esto permitirá una protección esencial contra agentes infecciosos y la auto contaminación. aunque los cartuchos de filtro son finalmente desechables, están destinados a ser reutilizados hasta que ya no se puede respirar o se vuelven visiblemente sucio. generalmente se recomienda, en la mayoría de los casos, hacer recambios cada días. deben tener procedimientos de limpieza/desinfección actualizados y aprobados por su manufacturador.( , - ) recomendaciÓn se recomienda realizar la limpieza y desinfección de equipos biomédicos y de superficies las veces que sean necesarias y en el momento de egreso del paciente siguiendo los protocolos de cada institución. el desinfectante para este proceso debe ser de nivel intermedio o alto para superficies y equipos biomédicos y cumplir con las recomendaciones del fabricante según lo aprobado en el registro sanitario. fuerte a favor fundamento para la desinfección de las superficies ambientales hospitalarias y domiciliarias, la oms recomienda emplear un desinfectante que sea efectivo contra virus cubiertos (el coronavirus pertenece a esta categoría), específicamente, recomienda emplear alcohol etílico para la desinfección de algunos equipos biomédicos reusables (p. ej.: termómetros) y para las superficies, el hipoclorito de sodio o precursores de sodio como el dicloroisocianurato de sodio (nadcc) que tiene la ventaja de la estabilidad, la facilidad en la dilución y que no es corrosivo.( ) (tabla ). page se recomienda que el ingreso de un paciente a uci debe hacerse bajo un procedimiento estandarizado que incluya la coordinación y comunicación de los servicios vinculados, adecuación de la unidad de atención a las necesidades del paciente y la garantía de la bioseguridad del equipo multidisciplinario. se recomienda que cada institución establezca en sus procesos prioritarios el circuito del traslado que incluye el itinerario del traslado, el uso de ascensor, el número y la organización de los intervinientes sanitarios y no sanitarios (celadores, seguridad, limpieza), las medidas de protección empleadas por los mismos (epp, limpieza) y los recursos materiales necesarios durante el traslado. el traslado de pacientes con casos sospechosos o confirmados de covid- se puede presentar entre servicios a nivel hospitalario o entre instituciones con diferentes niveles de atención y deben tenerse las precauciones universales de un traslado seguro. una posición responsable es evitar el traslado de estos pacientes el máximo posible, a menos que sea imprescindible, teniendo en cuenta el riesgo/beneficio. considerar evitar traslados interinstitucionales solo por temas administrativos. el personal sanitario que realice el traslado debe contar con todos los epp, considerando este traslado como de alto riesgo de transmisión vírica. se debe utilizar mascarilla quirúrgica o n- , de acuerdo con el riesgo amci ® de aerosolización. hasta que la rt-pcr para sars-cov- este negativo se podrían retomar las prácticas habituales de traslado de los pacientes . ( ) ( ) ( ) capítulo . abordaje diagnóstico y covid- se recomienda en pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por sars-cov- clasificar la enfermedad en leve, severo o paciente crítico, teniendo en cuenta los criterios de la clasificación por las fases y estadios de la enfermedad. se recomienda en pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por sars-cov- , clasificados como críticos y que requieren de intubación orotraqueal realizar la clasificación por fenotipos ( o ), con el fin de proyectar una estrategia de ventilación mecánica. el covid- , es una enfermedad con una presentación clínica diversa, desde formas leves hasta presentaciones graves que incluyen el sdra, la mediana del período de incubación desde la exposición hasta el inicio de los síntomas es de aproximadamente a días, y el . % de los pacientes sintomáticos tendrán síntomas dentro de los . días después de la infección ( ) , que incluye fiebre, tos, disfagia, malestar general, mialgias, anorexia, náuseas, diarrea, anosmia y ageusia; la disnea se presentó entre los y días ( ) y puede representar progresión a covid- severo, que se manifiesta con hipoxemia, disfunción orgánica múltiple, documentación de arritmias cardíacas, rabdomiólisis, coagulopatía y choque ( ) . dentro del espectro de enfermedad, siddiki et al, proponen un enfoque estructurado por fases expresados en tres estadios (historia natural de la enfermedad), siendo el primero donde la patogenicidad viral es dominante, se incluye el periodo de incubación, síntomas leves, con multiplicación del sars-cov- centrándose principalmente en el sistema respiratorio gracias a la unión del virus con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ace ), el hemograma puede revelar linfopenia y neutrofilia sin otras anormalidades significativas. el estadio es la enfermedad pulmonar establecida, neumonía viral, tos, fiebre con progresión en algunos casos a hipoxia con trastorno de los índices de oxigenación (pao /fio menor mmhg), hallazgos en imágenes de tórax (radiografía y/o tomografía) de infiltrados alveolares o vidrio esmerilado, mayor linfopenia y elevación de transaminasas ( a: sin hipoxemia, b: con hipoxemia). el estadio o fase de híper inflamación sistémica extrapulmonar se caracteriza por elevación de biomarcadores inflamatorios y estado protrombótico (il - , il- , il- , ftn -α, proteína c reactiva, ferritina y el dímero d), con presencia en las formas más graves de disfunción orgánica múltiple, lesión miocárdica (troponina y péptido natriurético de tipo b elevados), con fenómenos trombóticos, progresión a sdra y choque ( ) . amci ® la neumonía por sars-cov- , se característica por disociación entre la severidad de la hipoxemia y el mantenimiento relativamente bueno de la mecánica respiratoria, con compliance del sistema respiratorio en promedio de ml / cmh o; gattinoni, marini et al, proponen dos fenotipos de presentación de la insuficiencia respiratoria; el primero (tipo ) con una mecánica pulmonar adecuada, con baja probabilidad de reclutabilidad y con hipoxemia, relacionado al desbalance entre la perfusión y la ventilación; el segundo (tipo ) más acorde a las definiciones de sdra (csdra "covid- patient with sdra"), con una compliance pulmonar baja y reclutabilidad potencial( , ) ( ). se propone la siguiente clasificación clínica del covid- . ( , , y pacientes críticos de %, con tasa global de mortalidad de , %, siendo mayor entre los pacientes de a años con % y entre los mayores de años con . %, dentro del grupo de pacientes clasificado como crítico la mortalidad descrita fue del %( ). recomendaciÓn se recomienda en cuidado intensivo, realizar el diagnóstico de covid- del paciente sospechoso por medio de rt-pcr conociendo su alta especificidad, su variabilidad en relación con el tiempo y pérdida de rendimiento diagnóstico luego de la primera semana de inicio de los síntomas. se recomienda tomar la primera muestra para rt-pcr de hisopo nasofaríngeo o de cornete medio sobre hisopado oro faríngeo o de saliva, de ser negativo se puede repetir la prueba de a horas preferiblemente de tracto respiratorio inferior, esputo no inducido o en aspirado traqueal en paciente intubado. se recomienda el uso conjunto de rt-pcr e igm por elisa en pacientes con sospecha de covid- , primera rt-pcr negativa, que se encuentren entre la segunda y tercera semana desde el inicio de los síntomas, con el objetivo de mejorar la sensibilidad en la identificación de infección por sars-cov- . en cuidado intensivo, el diagnóstico de covid- se fundamenta con base en la presentación clínica compatible y factores epidemiológicos asociados con probabilidad de infección; el diagnóstico definitivo se realiza con pruebas de amplificación de ácido nucleico del virus (naat), la detección del genoma viral del sars-cov- se realiza por medio de reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa (rt-pcr) dado a su especificidad del % ( , ) ; por lo cual todo paciente que cumple con la definición de caso sospechoso se le debe realizar rt-pcr, sars-cov- independientemente de si se encuentra otro patógeno respiratorio ( ) . las muestras para el diagnóstico por rt pcr se recolecta de las vías respiratorias superiores, nasofaringe, cornete medio u orofaringe; todos con alta especificidad. sin embargo, se sugiere recolectar los hisopos nasofaríngeos o de cornete medio por tener mayor sensibilidad ( ( / ) . en pacientes con neumonía severa a quienes se le realizó lavado broncoalveolar (bal) y rt-pcr entre los días y el % de las muestras fueron positivos, en pacientes no intubados con esputo no inducido el % de las muestras fueron positivas ( , ). wang et al, en un estudio de pacientes con covid- , las rt-pcr con tasas positivas más altas fue en muestras extraídas por bal ( %; de muestras) y esputo % ( de muestras) ( ) . para la detección del sars-cov- por rt-pcr en pacientes en cuidado intensivo, teniendo en cuenta la rigurosidad de aspectos de bioseguridad y aerosolización, se debe tomar la primera muestras en nasofaringe o cornete medio, si esta prueba es negativa se puede repetir en a horas, si este es el caso o existe más de días desde el inicio de los síntomas se prefiere una muestra del tracto respiratorio inferior, por esputo no inducido por personal de salud o por aspirado traqueal en pacientes intubados ( , ), aunque el rendimiento diagnóstico del bal es alto por lo general, se debe evitar la broncoscopia para minimizar la exposición de los trabajadores de la salud ( ) . la probabilidad de detección del arn de sars-cov- puede variar según la fase de la enfermedad, si bien una rt-pcr positiva confirma el diagnóstico de covid- , los reportes falsos negativos y la sensibilidad se ve influenciado por el tiempo desde la exposición e inicio de síntomas. kucirka et al, en un análisis de siete estudios evaluaron el rendimiento diagnóstico de la rt-pcr en relación con el tiempo desde el inicio de los síntomas o la exposición, con resultados expresados en tasa estimada de falsos negativos, siendo del % el día de la exposición, del % el día (estimado como primer día de síntomas, ic: % a %), % en el día (día desde el inicio de síntomas, ic: % a %) luego comenzó a aumentar nuevamente de % en el día (ic: a %) a % en el día (ic: a %) ( ) . la precisión y los valores predictivos de rt-pcr para sars-cov- no se han evaluado sistemáticamente, la sensibilidad de las pruebas moleculares está influenciada por múltiples factores como sitio y calidad de la muestra, técnica de procesamiento; probablemente las menores tasas de falsos negativos (sensibilidad entre y %) está entre el día y luego de inicio de los síntomas ( ) . a partir de aquí el rendimiento diagnóstico disminuye, por lo tanto, es importante que el intensivista valore estas consideraciones en el momento de tomar conductas, en cuanto tipo de aislamiento, tratamiento y pronóstico. amci ® las pruebas serológicas detectan anticuerpos contra el sars-cov- y ayudan a identificar pacientes que han tenido la enfermedad y algunos con la enfermedad activa, la seroconversión se ha descrito entre el día y , sin embargo, hay incertidumbre en la incidencia de la seroconversión ( ) . estas pruebas se usan principalmente en tamizaje poblacional y estudios de seroprevalencia; en cuidado intensivo el análisis de la igm por elisa contribuye a la detección de pacientes con infección reciente, además con el análisis conjunto con la igg se clasifica el estado de infección en agudo o convaleciente. las pruebas serológicas se realizan por diferentes técnicas como la inmunocromatográfica de flujo lateral, la inmunofluorescencia indirecta (ifi) y el ensayo de inmunoadsorción ligado a enzima (elisa) ( , ) . las pruebas serológicas no deben usarse como la única prueba para diagnosticar o excluir la infección activa por sars-cov- . la sensibilidad y la especificidad de muchas de estas pruebas serológicas son inciertas, así como su valor predictivo positivo. los anticuerpos detectables generalmente tardan varios días en desarrollarse. guo et al, documenta niveles de anticuerpos por elisa, con una mediana de detección de anticuerpos igm e iga de días (iqr, - ) y de igg de días (iqr, - ) después del inicio de los síntomas, con una probabilidad de resultados positivos de . %, . % y . % respectivamente; es probable que el rendimiento diagnóstico de igm por elisa sea mayor que la de rt-pcr después del quinto día luego de inicio de síntomas; cuando se combinan estas técnicas (elisa igm con rt-pcr) la tasa de detección positiva es del . % ( ) . zaho et al, en un estudio de pacientes con covid- , donde el , % estaba en condición crítica, la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la detección de anticuerpos (técnica elisa) fue de días para igm y días para igg; dentro de los primeros días desde el inicio de los síntomas solo el . % tenía anticuerpos detectables, entre los días a la sensibilidad de igm fue . % e igg de . %, luego de los días la sensibilidad igm e igg fue de . % y . % respectivamente; el uso combinado de rt-pcr y elisa igm presentó una sensibilidad del % entre los días a y del % entre los días a . ( ) la rt-pcr tiene especificidad del %, con adecuado rendimiento diagnóstico entre los días y luego del inicio de los síntomas con sensibilidad que varía entre el y %, con presencia ascendente de falsos negativos luego del día , por lo cual el diagnóstico debe tener consistencias epidemiológicas y clínicas (síntomas y hallazgos radiológicos compatibles con covid- ) donde una rt pcr negativa no excluye la enfermedad; la precisión y el tiempo para la detección de anticuerpos varían con la técnica utilizada, su uso es limitado en cuidado intensivo, sin embargo su identificación por técnica elisa en conjunto con rt-pcr mejora la sensibilidad y la probabilidad de falsos negativos, especialmente entre los días y desde el inicio de síntomas. faltan estudios que evalúen el rendimiento diagnóstico de las diferentes pruebas. amci ® se recomienda la medición de marcadores de severidad al ingreso a uci del paciente críticamente enfermo por covid- (hemograma, transaminasas, ldh, ferritina, troponina, dímero d y pcr) los cuales se han asociado con peor pronóstico en la enfermedad por covid- , logrando ofrecer intervenciones más tempranas. se recomienda no utilizar una periodicidad de rutina para la medición de seguimiento de biomarcadores de severidad en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- . en un estudio cohorte retrospectivo que evaluó pacientes diagnosticados con covid- desde el de enero de hasta el de marzo de , fang liu y colaboradores encontraron correlación en la elevación de il- y pcr con la gravedad clínica, lo que sugiere podrían usarse como factores independientes para predecir la severidad del cuadro, los pacientes con il- > . pg./ml o pcr> . mg/l tenían más probabilidades de tener complicaciones graves ( ) , así mismo en otro estudio multicéntrico retrospectivo de pacientes infectados se identificó resultados de laboratorio con diferencias significativas con elevación de glóbulos blancos, valores absolutos de linfocitos, plaquetas, albúmina, bilirrubinas, función renal, transaminasas, troponina, proteína c reactiva e interleucina (il ) en el grupo con desenlace de mortalidad contra los dados de alta ( ) . entre otros marcadores la troponina como lesión cardiaca (elevación de troponina por encima del percentil límite de referencia superior) se ha reportado en % a % de los pacientes con covid- en wuhan, china, en dos estudios retrospectivos por xiabo yang y colaboradores ( , ) . en una revisión sistemática de mayo , kermali m. y colaboradores exponen que existe evidencia a favor de los valores bajos de linfocitos y plaquetas y valores elevados de los biomarcadores il- , pcr, troponina, ldh, ferritina, proteína amiloidea a y dímero d, pueden relacionarse con la gravedad de la infección por covid- y su fuerte asociación con la mortalidad ( ) . estos resultados pueden usarse como un complemento en la práctica clínica para guiar a los médicos a identificar pacientes con mal pronóstico y la rápida implementación de medidas de soporte, monitorización y reanimación en la evolución de los pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos. solo en estudio, karmali et al, en , determinan en promedio entre a horas, la periodicidad en el seguimiento de estos, sin embargo, no se discrimina entre pacientes críticos y no críticos. consideramos que el seguimiento de estas pruebas debe estar ajustado al juicio clínico del médico intensivista tratante, según la evolución de los pacientes. se muestran el comportamiento de los biomarcadores mas frecuentes en la tabla . tabla . biomarcadores en pacientes críticos con sospecha o diagnóstico de covid- . tendencia de biomarcador en relación con la gravedad covid- pcr aumentada recomendaciÓn se recomienda la no medición de marcadores de inflamación o de severidad de forma rutinaria solo con el objetivo de iniciar un tratamiento específico o algoritmos terapéuticos en la enfermedad por covid- en pacientes críticos. el síndrome de liberación de citocinas o denominado "tormenta de citocinas" parece asociarse en pacientes con afecciones graves por covid- . la citocina proinflamatoria il- es la citocina mejor documentada en covid- correlacionada con la gravedad, el estado crítico del paciente, la carga viral y el pronóstico ( , , ) . se han descrito mayores niveles de citoquinas proinflamatorias (il- , il- , il- , factor estimulante de colonias de granulocitos, factor de necrosis tumoral e interferón gamma) asociadas a compromiso pulmonar severo en pacientes con infección por coronavirus, determinado por la rápida replicación del virus, infiltración masiva de células inflamatorias y trastorno severo de la inflamación ( , ) . igualmente, está asociada la presencia de linfopenia como biomarcador de mal pronóstico para covid- ( ) . hallazgos similares se encontraron en la pandemia de influenza a (h n ) de sin ser especificó su valor ( ) . las manifestaciones clínicas de la tormenta de citocinas incluyen síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, hipotensión, síndrome de fuga capilar, insuficiencia renal, sdra, miocarditis, entre otras ( ) , algunos autores han determinado este cuadro como un síndrome de linfohistiocitosis hemofagocitica secundaria. es razonable pensar que, en pacientes con sospecha de tormenta de citocinas basado en los hallazgos de laboratorio, el manejo con inmunomoduladores puede resultar beneficioso, sin embargo, los resultados del manejo de la hiperinflación basado en pruebas diagnósticas han tenido resultados encontrados en pacientes con covid- . el uso de esteroides, inmunoglobulina endovenosa, inhibidores del receptor de citoquinas (tocilizumab) o inhibidores de janus kinasa, han disminuido los valores de los biomarcadores, días de hospitalización ( ) o necesidad de fracciones elevadas de oxígeno ( ) , sin embargo no han demostrado beneficio sobre la mortalidad y en algunos casos, si un aumento en la incidencia de infecciones bacterianas o fúngicas sobreagregadas ( ) . se recomienda realizar radiografía simple de tórax para todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- en uci. se recomienda realizar tac de tórax según disponibilidad de tecnología institucional, ante la incertidumbre diagnostica, teniendo en cuenta las condiciones clínicas, la tolerancia del paciente al traslado y los protocolos administrativos de seguridad. fuerte a favor fundamento se reconoce como el gold estándar diagnóstico de infección pulmonar por covid- a los estudios moleculares, sin embargo, estos presentan limitaciones: a) contaminación de las muestras b) errores en la técnica de la toma, c) muestra insuficiente para ampliación genética favoreciendo falsos negativos d) demora de reporte de los resultados. por lo anterior, se recomienda imágenes diagnósticas en la aproximación de paciente con sospechas de infección pulmonar por covid- ( , ) .  radiografía simple de tórax: ventajas: mayor accesibilidad que la tac de tórax y realización de la prueba a la cabecera del enfermo desventaja: baja sensibilidad en estadio temprano, después del día de inicio de los síntomas presenta aumento en el rendimiento diagnóstico  tac de tórax: ventaja: es ampliamente recomendada. alta sensibilidad en estadios tempranos. permite describir extensión, distribución, localización, densidades parenquimatosas, aplicables en clasificaciones y puntajes diagnósticos, pronósticos y de seguimiento en permanente evolución y mejoría. algunas asociaciones referentes como asociación china de radiología, en su recomendación de expertos propone clasificación tomografía en estadios temprana avanzada severo disipación desventaja: traslado del paciente hasta el tomógrafo (no todos los enfermos toleran el transporte) y tecnología no disponible en todos los niveles de atención page no se puede emitir una recomendación a favor o en contra para el uso de ecografía pulmonar a la cabecera del paciente crítico como herramienta diagnóstica o de pronóstico en con covid- . se puede considerar como una alternativa para la valoración imagenológica pulmonar en el paciente crítico con covid- cuando las condiciones del paciente no permitan su traslado. no se sugiere la utilización de la ecografía pulmonar para el seguimiento de lesiones pulmonares agudas en el enfoque del paciente crítico con covid- . puede utilizarse para determinar complicaciones asociadas a la enfermedad o en la inserción de dispositivos invasivos. en general los estudios de imágenes no representan un papel concluyente para el diagnóstico de covid- . la ultrasonografía en específico requiere estudios de validación, un programa de entrenamiento es operador dependiente, y se le atribuido limitaciones en la capacidad de discriminación en la cronicidad de las lesiones pulmonares. la ultrasonografía pulmonar puede servir como herramienta a la cabecera del paciente para mejorar la evaluación del compromiso pulmonar y reducir el uso de radiografías de tórax y tomografía computarizada ( ) , sin embargo no debe usarse para el diagnóstico inicial, pues éste se compone de criterios clínicos, radiográficos y microbiológicos que actualmente son el estándar de oro; la ecografía no los reemplaza debido a la baja especificidad en relación con el virus, se sugiere su uso como complemento en la valoración diaria del paciente, ojalá realizada por el mismo observador. la ecografía pulmonar es altamente sensible y puede revisar de forma rápida y precisa la condición pulmonar, creando un potencial para evaluar los cambios o la resolución con el tiempo, especialmente en la uci, escenario en el que cada vez se usa más para la detección de múltiples patologías pulmonares que se pueden demostrar junto con covid- , sin embargo, hasta la fecha no hay hallazgos específicos, ni patognomónicos que se relacionen con covid- en el examen ecográfico del paciente ( ) . la adopción de ultrasonido pulmonar puede reducir la necesidad de exposición a la radiación ionizante y, a su vez, reducir la cantidad de radiografías necesarias para la evaluación rutinaria del paciente, disminuyendo también la exposición de personal asistencial adicional como el uso de elementos de protección personal ( ) . es bien conocido el beneficio de la ecografía durante y después de la colocación de accesos venosos centrales para establecer la presencia o no de complicaciones inmediatas como neumotórax. a la fecha no hay publicaciones acerca de la utilidad del ultrasonido como herramienta para establecer pronóstico. se necesitan más estudios para evaluar la utilidad de la ecografía pulmonar en el diagnóstico y manejo de covid- ( ) . se recomienda no establecer un punto de corte en el valor de dímero d para el inicio rutinario de anticoagulación plena en el contexto de infección por covid- . se recomienda la administración de profilaxis antitrombótica según protocolo institucional independiente de niveles de dímero d en el paciente críticamente enfermo por covid- . los fenómenos inflamatorios inherentes a procesos infecciosos son considerados desde décadas previas, factores protrombóticos, no siendo una excepción la infección por covid- . en algunas publicaciones se hallan asociaciones con desenlaces cardiovasculares negativos ( ) y sugieren asociación entre niveles elevados de dímero d ( marcador de estado de trombosis ) y riesgo de embolismo pulmonar con or crecientes or de . a los días hasta . a los días de seguimiento ( ) . de igual manera, zhou et al, reportan asociación de dímero d mayor a mcg/ml y mortalidad ( ) sin embargo los estudios presentan limitaciones en su diseño, a pesar de ello algunos autores proponen anticoagulación como factor de protección en mortalidad sin precisar precisión en la dosis, tipo de heparina y selección de enfermos ( ) . finalmente la european heart journal en su entrega de farmacología cardiovascular desarrolla una propuesta en la cual combina un puntaje previo de riesgo de cid en uci a niveles de fibrinógeno; esta pudiera ser una herramienta para selección de pacientes a recibir anticoagulación sin embargo aún está en proceso de validación ( ) . por estos motivos, hasta el momento, no se tiene suficiente cuerpo de evidencia que permita hacer una recomendación basado en los niveles de dímero d como variable aislada para administración de anticoagulación terapéutica. se recomienda no utilizar de rutina la procalcitonina en un algoritmo diagnóstico, para diferenciar entre neumonía viral vs bacteriana o confirmar la presencia de una sobreinfección bacteriana en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- . se recomienda no medir de forma rutinaria la procalcitonina en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- como factor pronóstico. la procalcitonina es un biomarcador que ha sido incluido en algoritmos de diagnóstico y pronóstico durante los últimos años. schuetz et al, en , concluyen en una revisión sistemática de estudios, que la procalcitonina es segura dentro de un algoritmo, para guiar a los médicos tratantes entre iniciar o suspender antibióticos en neumonía adquirida en la comunidad; sin embargo en una revisión sistemática más reciente, kamat et al, reportaron una sensibilidad % [ic % %- %; i = . %], especificidad % [ % ic, %- %; i = , %]) para el inicio de tratamiento antibiótico para neumonía bacteriana, lo cual nos determina que la prueba es inespecífica para diferenciar entre infecciones virales vs bacterianas. en neumonía por sars-cov- , se han publicado algunos artículos evaluando el uso de la procalcitonina como prueba asociada al pronóstico de los pacientes. liu et al encontraron que la procalcitonina se asoció a mayor severidad de los cuadros de neumonía. hr, . ; % ci, . - . ; p= . . en este estudio también se tuvo un resultado similar con la proteína c reactiva y la il- . plebani et al, publican un metaanálisis, donde sugiere que los niveles elevados de procalcitonina se asocian a mayor severidad de la infección. (or, . ; % ci, . - . ). es importante mencionar, que en estos estudios se evaluaron otros biomarcadores de inflamación como interleucina , proteína c reactiva y ferritina; presentando todos ellos, aumento en sus valores y asociándose a severidad de la enfermedad; por tanto, se considera que, en particular, la procalcitonina elevada, no representa una diferencia en el pronóstico, comparado con otros biomarcadores de inflamación. hasta el momento no se han publicado estudios en infección por sars-cov- donde se evalué el papel de prueba diagnóstica para confirmar sobreinfección bacteriana o diferenciar entre neumonía viral vs bacteriana. ( , ( ) ( ) ( ) se recomienda no usar de forma rutinaria el uso de pruebas clínicas de laboratorios clínicos para determinar la resolución de la enfermedad crítica por covid- . se recomienda considerar la ausencia de dificultad respiratoria y fiebre por más de horas, requerimiento de oxígeno a baja concentración y bajo flujo, como indicadores clínicos de resolución de la fase crítica de la enfermedad por covid- . se recomienda no utilizar de forma rutinaria el uso de pruebas microbiológicas de erradicación viral, para determinar la resolución de la enfermedad en pacientes en uci con covid- . amci ® enfermedad está asociado tanto a la carga viral como a la respuesta hiperinflamatoria del huésped a la infección viral. en cuanto a la carga viral, en pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico de la carga viral en muestras nasales y orofaríngeas ocurre durante los primeros - días tras el inicio de síntomas y prácticamente desaparece al día , mientras que en los que cursan con neumonía severa en uci, la carga viral es veces mayor y puede persistir la excreción viral hasta el día a ( ) . por esta razón, consideramos que en los pacientes en uci no es necesario confirmar la erradicación del virus o su negativización en muestra respiratorias, orina o heces, para determinar la mejoría clínica, curación o para el egreso del paciente crítico ( ) . en el contexto clínico, el pronóstico se ha asociado a la presencia de marcadores bioquímicos elevados, sin embargo, no existe evidencia que el seguimiento con estos marcadores iniciales de inflamación determine el momento exacto de la resolución de la enfermedad. varias organizaciones internacionales como el cdc de usa y el european centre for disease prevention and control ( mar ) ( , ), national centre for infectious diseases (ncid) singapore ( ), world health organization ( de marzo de )( ), han establecido criterios para resolución clínica y egreso hospitalario de los pacientes. estos criterios incluyen: ausencia de fiebre mayor a horas sin antipiréticos, mejoría de los síntomas respiratorios, ausencia de requerimiento de hospitalización por otras patologías, el resultado de dos ( ) rt-pcr para sars-cov- negativas, con intervalo de muestra mayor a horas. la utilidad de dichos criterios no ha sido evaluada en pacientes en cuidado intensivo. en uci, huang et al ( ) , describieron en pacientes a quienes se dio egreso, la ausencia de fiebre por días, mejoría radiológica y evidencia de erradicación viral, como criterios de alta. sin embargo, consideramos que deben primar los criterios clínicos sobre los paraclínicos, en el momento de definir el egreso de un paciente de cuidado intensivo, teniendo como principal indicador la ausencia de dificultad respiratoria y la mejoría en los índices de oxigenación, con requerimiento de oxígeno suplementario a bajos flujos y concentración ( ) . se recomienda la cánula de alto flujo, donde esté disponible, en pacientes con covid- a nivel del mar con hipoxemia leve (pao /fio < y > o sao /fio < y> ). en alturas superiores a los mts por encima del nivel del mar esta terapia se puede considerar en pacientes que no tengan hipoxemia severa (pafi< ). amci ® se recomienda en pacientes críticos por covid- el uso de la cánula de alto flujo en salas de presión negativa, donde estén disponibles, que garanticen la seguridad del recurso humano. si no se dispone de habitación con presión negativa se puede optar por habitación individual cerrada. se debe contar con todo el equipo de protección personal necesario para el personal sanitario y de apoyo. se recomienda colocar mascarilla quirúrgica por encima de la cánula nasal en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- y mantener una distancia mínima de metros con otros pacientes. se recomienda la intubación inmediata en pacientes críticamente enfermos con sospecha o diagnóstico covid- con índice de rox ([spo /fio ] / frecuencia respiratoria) < a las horas de iniciada la oxigenación con cánula de alto flujo teniendo en cuenta que el retraso en la intubación aumenta la mortalidad. se recomienda considerar la cánula de alto flujo en caso de agotamiento de ventiladores mecánicos. la cánula de alto flujo ofrece flujos de hasta litros/minuto, que aportan una fracción inspirada de oxígeno (fio ) constante que reduce el espacio muerto y produce una presión positiva que genera reclutamiento alveolar y puede redistribuir el líquido alveolar ( ) ( ) ( ) . se ha reportado que al generar aerosoles, aumenta el riesgo de contagio para el personal de salud ( , ( ) ( ) ( ) . hasta el punto de que se ha recomendado su uso en salas con presión negativa ( ) . recientes publicaciones han establecido que la cánula de alto flujo genera una corta distancia de dispersión de aerosoles con lo cual las medidas de distanciamiento, un adecuado equipo de protección personal y donde estén disponibles, realizarla en salas de presión negativa darían seguridad al uso de la cánula de alto flujo ( , ) . a pesar de que la experiencia en la actual pandemia ha sido escasa, basada en series de casos, estudios retrospectivos y de metodología limitada, ha resultado ser promisoria en cuanto a la mejoría en la oxigenación y la tolerancia por el paciente ( , , , , , ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . sin embargo, hasta el momento no se ha establecido que la cánula de alto flujo evite la intubación. la caf podría convertirse en un alto riesgo de mortalidad al prolongar la decisión de intubación y al favorecer la lesión pulmonar autoinducida (p-sili) por aumento del esfuerzo inspiratorio. por todo ello es necesario un estricto y estrecho monitoreo del paciente durante una o dos horas para definir si ha habido mejoría o no mientras se realizan estudios que demuestren que evita la intubación y genera desenlaces clínicos importantes como menor estancia en uci, menor estancia hospitalaria y menos días de ventilación mecánica. la terapia de oxígeno de caf podría ser considerada para pacientes atendidos en altitudes mayor a mts, que no tienen hipoxemia severa (pafi < ), la respuesta debe evaluar dentro de los a minutos posteriores a su inicio y los pacientes que no mejoran amci ® significativamente y progresa la dificultad respiratoria no deben mantenerse con esta terapia. el monitoreo del paciente con caf para la toma de decisión de éxito o fracaso de esta estrategia y considerar la posibilidad de intubación incluye la evaluación gasométrica, la oximetría de pulso, así como considerar los criterios para intubación: frecuencia respiratoria > por minuto, deterioro de conciencia, inestabilidad hemodinámica, pao /fio < (a nivel del mar), sao /fio < , índice de rox< , , spo < % ( , - , - , , ) . se recomienda crear o ajustar protocolos institucionales de sedoanalgesia basado en objetivos con escalas validadas. se recomienda el uso de analgesia multimodal que incluya analgésicos opioides, no opioides y bloqueos regionales en el paciente crítico por sospecha o diagnóstico de covid- . se recomienda sedación profunda con agentes como midazolam o propofol para mantener rass entre - y - en pacientes covid- con sdra severo, necesidad de uso de relajantes neuromusculares o posición prona. se puede considerar en planos de sedación superficial agentes como propofol o dexmedetomidina (coadyuvante) para mantener rass entre y - en pacientes seleccionados con sospecha o diagnóstico de covid- con sdra no severo. en la actualidad no se encuentra evidencia de alta calidad proveniente de ensayos clínicos, sino editoriales, series, reportes de casos y artículos de revisión de expertos ( ) ( ) ( ) . la creación y aplicación de protocolos de sedoanalgesia adaptados a cada institución ha mostrado disminución del tiempo en la uci y menores complicaciones ( , ) . es importante definir objetivos guiados por escalas, recomendándose sedación profunda o completa en situaciones especiales como ventilación mecánica invasiva por sdra severo, disincronía ventilatoria persistente, posición prona y bloqueo neuromuscular (bnm), como puede observarse en pacientes covid- con compromiso pulmonar severo. mientras que se debe procurar sedación ligera, cooperativa o no sedación en pacientes en ventilación mecánica invasiva en pacientes con sdra no severo, ventilación no invasiva y en el retiro de la ventilación ( , ) . los opioides han sido el pilar de la analgesia en dolor moderado a severo. el fentanilo es actualmente el más usado; el remifentanilo reduce el tiempo en ventilación en pacientes amci ® renales, hepáticos, ancianos y neurológicos; la hidromorfona se prefiere en el retiro de la ventilación y en pacientes extubados; y la metadona ha mostrado disminuir la tolerancia a opioides ( ) . se propone el uso de estrategias de analgesia multimodal asociando medicamentos no opioides como el paracetamol, ketamina a dosis analgésicas (< , mg/kg) en dolor somático, lidocaína en dolor visceral, y pregabalina en dolor neuropático ( ) . la sedación ligera o cooperativa son mejores con propofol en cuanto a tiempo de despertar y con dexmedetomidina para preservar funciones cognitivas y el impulso respiratorio, con menor desacondicionamiento ( ) . en sedación profunda, el propofol ha mostrado más fácil titulación y menos acumulación que el midazolam; sin embargo, su uso se ve limitado hasta horas y a dosis < , mg/kg/h, ante el riesgo de pris (síndrome relacionado con la infusión de propofol). el midazolam, sin dosis techo ni tiempo límite y de bajo costo, ha sido el más utilizado de los sedantes, disminuyendo su uso por su asociación con delirium y de retraso en los tiempos en ventilación; sin embargo, la pandemia covid- ha vuelto a aumentar su uso. la dexmedetomidina ha sido utilizada como adyuvante en sedación profunda, disminuyendo el consumo de sedantes, con menos efectos secundarios ( , ) . se muestran los medicamentos para sedoanalgesia y relajación neuromuscular que se pueden utilizar en los pacientes con covid- en la tabla . se recomienda iniciar una estrategia individualizada de ventilación mecánica ajustadas a las condiciones específicas de severidad en el paciente crítico con covid- . amci ® se recomienda la ventilación protectora en modos controlados por volumen o por presión que garanticen un volumen corriente < cc/kg de peso predicho teniendo como metas una presión meseta < cm h o y una presión de conducción < cm h o. se recomienda emplear fracciones inspiradas de oxígeno para lograr metas de saturación de acuerdo con la pao /fio entre y % en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- . en la paciente embarazada entre y %. se recomienda en el paciente crítico por covid- iniciar con peep individualizado a la severidad del compromiso pulmonar y ajustar el nivel de peep de acuerdo con la tabla de fio /peep. el estudio arma ( ) demostró que la ventilación con bajos volúmenes corrientes (vt) se asocia con reducción de: mortalidad (p= . ), en días libres de ventilación mecánica (p= . ) y días libres de falla orgánica (p= . ). una revisión sistemática posterior confirmó que el uso de bajos volúmenes se asocia con menor progresión a sdra ( ) . un metaanálisis que revisó estudios y meta-análisis en uci confirmó que la ventilación protectora era una de las tres intervenciones que mejora la sobrevida en pacientes con sdra ( ) . esto fue confirmado por landoni en un análisis de estudios multicéntricos con impacto en mortalidad en uci ( ) . recientes publicaciones han sugerido que en covid- puede haber dos fenotipos que se diferencian en la distensibilidad ( , ) . sin embargo, el mismo estudio arma demostró que "el beneficio de ventilación con vt más bajo fue independiente de la distensibilidad de las vías respiratorias, lo que sugiere que el vt más bajo fue ventajoso independientemente de la distensibilidad pulmonar". más aún, el uso de bajos vt se asoció con una reducción en las concentraciones de interleuquina lo cual explicaría el mayor número de días sin falla orgánica múltiple y sugeriría una reducida respuesta inflamatoria asociada a la ventilación protectora ( ) . con el tiempo la evidencia ha demostrado que la ventilación protectora, además de vt y presión meseta bajos, debe incluir presiones de conducción menores de cm h o ( ) ( ) ( ) . existe suficiente evidencia que demuestra que fio y pao altas se asocian con aumento en la morbimortalidad ( ) ( ) ( ) . en sdra el estudio arma y una más reciente publicación demostraron que el tener metas conservadoras de pao se asocia con mayor sobrevida ( , ) . hasta el momento, la literatura en ventilación mecánica ha demostrado que la mejor estrategia para ajustar el nivel de peep en sdra es la tabla de fio /peep ( , ) . amci ® se recomienda la ventilación mecánica protectora en sdra por covid- independiente del fenotipo de presentación. se recomienda la clasificación de fenotipos en sdra para pacientes con covid- para ajustar la toma de decisiones de manera individualizada en ventilación mecánica. el manejo ventilatorio en covid- tiene los mismos principios generales de los pacientes con sdra ( ) . sin embargo, la identificación de fenotipos podría impactar en la evolución y pronóstico ( ) . gattinoni ha postulado el desarrollo de un sdra típico (fenotipo h: con alta elastancia, alto cortocircuito, alto peso pulmonar) o una presentación atípica (fenotipo l: caracterizado por baja elastancia, bajo shunt, bajo peso pulmonar). ( ) . pelosi et al sugiere clasificar los pacientes con tres fenotipos similares ( ) . con base en tales fenotipos se han propuesto estrategias ventilatorias diferenciales para minimizar el daño inducido por el ventilador (vili) ( ): . el primer paso, en el fenotipo l, es revertir la hipoxemia aumentando la fio . . en el tipo l, hay varias opciones no invasivas: cánula nasal de flujo alto, presión positiva continua en la vía aérea (cpap) o ventilación no invasiva (niv). se debe evaluar el esfuerzo inspiratorio y, de estar disponible, medir la presión esofágica. la peep alta puede disminuir los cambios de presión pleural y detener el ciclo vicioso que exacerba la lesión pulmonar. sin embargo, la peep alta, en pacientes con distensibilidad normal, puede tener efectos hemodinámicos perjudiciales. en cualquier caso, las opciones no invasivas son cuestionables, ya que pueden asociarse con altas tasas de fracaso y retraso de la intubación. . la magnitud de las presiones pleurales inspiratorias puede determinar la transición del tipo l al h. la presión esofágica > cmh o aumenta el riesgo de vili y, por lo tanto, la intubación debe realizarse lo antes posible. los tipo l, si son hipercápnicos, pueden ser ventilados con volúmenes > ml / kg (hasta ml / kg). la posición prona debe ser usada solo en último caso, ya que las condiciones pulmonares son buenas. la peep debe reducirse a - cm h o, dado que la capacidad de reclutamiento es baja y el riesgo de falla hemodinámica aumenta. la intubación puede evitar la transición al fenotipo tipo h. . los pacientes tipo h deben ser tratados como sdra grave, incluyendo mayor peep, si es compatible con la hemodinamia, posición en pronación y soporte extracorpóreo. en el fenotipo se deben aplicar las estrategias de ventilación protectora convencional ( , ) . amci ® se recomienda en paciente con covid- considerar hipoxemia refractaria cuando no se obtienen las metas de oxígeno propuestas, a pesar de las maniobras ventilatorias recomendadas y cumple con los siguientes parámetros: pafi < , fio > , y peep apropiado, considerando la altitud. se recomienda considerar la utilización de ecmo, en sitios donde esté disponible y con alta experiencia para obtener resultados aceptables, en pacientes con hipoxemia refractaria luego de haber implementado ventilación protectora, relajación neuromuscular y posición prona. se recomienda administrar tromboprofilaxis en todos los pacientes con covid- con hipoxemia refractaria que no presenten contraindicaciones. la hipoxemia refractaria no es un concepto estático y absoluto, según la definición de berlÍn del sdra, se clasifica el sdra en leve, moderado y severo de acuerdo con la relación pao y fracción inspirada de oxígeno, con peep mayor de cms de h o. la hipoxemia severa es aquella que cuenta con una pafi menor de ( ) ( ) ( ) . la hipoxemia refractaria hace referencia a un estado de hipoxemia severa que a pesar de las diferentes estrategias ventilatorias no aumenta la pafi y tiene consecuencias en el estado ácido básico y metabolismo celular permitiendo una anaerobiosis ( , ) . para definir la hipoxemia refractaria deben coincidir varios escenarios , una pafi menor de , una fracción inspirada de oxígeno mayor de . , a pesar de un peep apropiado no se tiene en cuenta en la definición el ph ni la paco ni el tiempo transcurrido ( ) . algunas de las medidas terapéuticas no ventilatorias que se han empleado en sdra y covid- con hipoxemia refractarias son la oxigenación con membrana extracorpórea (ecmo) y la tromboprofilaxis o anticoagulación de rutina. la oxigenación extracorpórea a través de una membrana ha sido una estrategia controvertida en pacientes con hipoxemia refractaria de diferentes orígenes, en la epidemia de la influenza por el virus h n fue usada en pacientes con hipoxemia refractaria teniendo resultados aceptables ( ) . en el estudio eolia los resultados no mostraron mejoría en la supervivencia, aunque hay diferentes posiciones y estudios post hoc de este ensayo clínico con beneficios, su uso se limita a casos muy restringidos y en sitios de alta experiencia para obtener resultados aceptables ( ) . en sdra por covid- el ecmo se ha usado en hipoxemia refractaria entre un a . % en diferentes series con resultados variables ( , , ) . un tipo de pacientes hipoxémicos y con ventilación mecánica han presentado cuadros tromboembólicos pulmonares en estos casos la trombólisis de rescate con activador de plasminógeno tisular rtpa (alteplase) se ha recomendado con resultados alentadores en serie de casos, pero su evidencia es muy débil para ser recomendada( - ). dada la alta frecuencia de enfermedad tromboembólica reportada en covid- se ha reportado la utilidad de la tromboprofilaxis, especialmente en casos de dímero d o índice de sic elevado ( ) . amci ® se recomienda monitorizar sistemáticamente la oxigenación con los índices: pao /fio y sao /fio , y en donde esté disponible el monitoreo continuo con capnografía. se recomienda monitorizar de forma rutinaria la presión meseta y la presión de conducción como estrategia al pie de la cama para verificar la ventilación protectora. el sdra y covid- , es una condición dinámica que apenas se está caracterizando, hay varias presentaciones que no cumplen con todos los criterios de berlÍn ( , ) . gattinoni ha caracterizado en dos presentaciones el sdra en los pacientes con neumonía por coronavirus sars-cov- , una con alta compliance, mínima reclutabilidad; la otra con baja compliance, pulmones pesados y reclutabilidad, tal vez esta presentación sea el verdadero sdra ( , , ) . los pacientes que requieren ventilación mecánica por falla ventilatoria en covid- , son los que mayor mortalidad tienen al parecer por la lesión pulmonar inducida por la intubación tardía y el gran esfuerzo respiratorio con presiones transpulmonares oscilantes y muy negativas ( , , ) . la monitoria de estos pacientes soportados con ventilación mecánica tiene dos objetivos: el primero detectar el deterioro clínico para sugerir estrategias más avanzadas como el ecmo, y el segundo es evitar el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica. se debe tener presente la mayor posibilidad de contagio con el número de manipulaciones en el paciente, por esto nunca olvidar el perfecto uso de los elementos de protección personal y disminuir el número de contacto con el paciente. las metas que se buscan con la ventilación mecánica en el paciente con sdra por covid- son mantener una oxigenación adecuada teniendo en cuenta la altura sobre el nivel del mar con pao entre y mmh y metas de saturaciones reportadas entre y % a y % , mantener una ventilación adecuada evitando el espacio muerto , disminuir el trabajo respiratorio y protegiendo el pulmón del daño ocasionado por la ventilación mecánica y las repercusiones hemodinámicas ( ) .  el confort de los pacientes en ventilación mecánica es la principal señal de un uso adecuado del modo ventilatorio y los parámetros ventilatorios apropiados para la patología y demanda del paciente ( ) .  las curvas y bucles son herramientas indispensables para valorar la mecánica respiratoria del paciente soportado con ventilación mecánica, se puede diagnosticar amci ® las asincronías del paciente y el ventilador, el origen, tipo y frecuencia además de la respuesta al manejo. también se evalúa la resistencia de la vía aérea ( ) . variables fisiológicas:  es importante valorar la oxigenación del paciente, la literatura actual sugiere el monitoreo de la pafi es el más representativo y sencillo test para valorar la oxigenación y representa el shunt pulmonar, se debe hacer mínimo diariamente, o cuando se haga una intervención en el ventilador o paciente; en sdra por covid- la hipoxemia se relaciona directamente con mortalidad, debe mejorar con la ventilación mecánica ( , ) .  la medición de la paco indica la de la ventilación, la hipercapnia tiene relación directa con el espacio muerto en el paciente con sdra, y varios estudios la relacionan con la mortalidad. puede evaluarse directamente en los gases arteriales o relacionarla con el pco expirado por medios de la capnografía, gattinoni propone una forma de evaluarla al lado de la cama del paciente relacionando el etco /paco , cuando es < de sugiere un shunt elevado y mayor espacio muerto; áreas de pulmón ventiladas y no aireadas. otras tecnologías incluidas en el ventilador moderno como la capnografía volumétrica se está validando para evaluar el espacio muerto, la reclutabilidad y la titulación de peep ( , ) .  la saturación venosa mixta svo , refleja de manera subrogada la función ventricular, no todos los pacientes tienen catéter de arteria pulmonar para su medición por lo que se está reemplazando con el ultrasonido en la cabecera del paciente; recordar que el % de los pacientes con sdra cursan con falla ventricular derecha ( ) . monitoria de mecánica ventilatoria y protección pulmonar:  para evitar el daño pulmonar debe propender por un volumen corriente bajo ( - ml/kg de peso predicho) y presión plateau menor de cms h , para garantizar la ventilación con protección pulmonar ( , ) .  driving pressure ( presión cambiante de la vía aérea, presión diferencial o presión de conducción) es la presión plateau (presión pico en ventilación controlada por presión) menos peep, debe ser menor de cm h , está relacionado con aumento en la mortalidad en pacientes ventilados por que representa una medición indirecta del strain pulmonar porque relaciona el volumen corriente con la compliance del sistema respiratorio y este a su vez se relaciona con el volumen espiratorio pulmonar final ( ) .  la medición de la compliance del sistema respiratorio es necesaria y nos clasifica el paciente de acuerdo con su fenotipo para trazar el plan de manejo ventilatorio, cuando la compliance es baja, esto se puede hacer al lado de la cama del paciente con los ventiladores modernos ( , ) .  la construcción de la curva presión/volumen aún es una herramienta útil para ubicar el área de ventilación segura del paciente, evitando el atelectrauma y la sobredistensión pulmonar(estrés) , el peep se calcula dos puntos por encima del punto de inflexión inferior y el punto de inflexión superior nos indica hasta dónde podemos aumentar el volumen corriente este punto debe estar por debajo de cms h para evitar la sobre distensión, con los ventiladores modernos se puede construir esta curva ( , ) . amci ®  las curvas presión tiempo en pacientes ventilados con modos volumétricos pueden monitorizar la resistencia de la vía aérea, la compliance pulmonar, el trabajo respiratorio, las curvas de flujo puede también indicar si se presenta autopeep, resistencia aumentada de la vía aérea entre otras ( ) .  presión transpulmonar, en casos más complicados donde es más difícil obtener la meta de oxigenación a pesar del peep en aumento una opción es el catéter esofágico, para medir la presión transpulmonar en la inspiración y espiración y calcular así el stress pulmonar y evitar las presiones oscilatorias y sobre todo negativas para evitar el daño pulmonar. esta herramienta también ayuda a evaluar el trabajo respiratorio, y el diagnóstico de las asincronías que se presenten en el paciente ventilado ( , ) . se recomienda no utilizar de forma rutinaria la relajación neuromuscular en el paciente crítico con covid- con sdra. se recomienda utilizar la relajación neuromuscular en pacientes en posición supino o prono, que están fuera de parámetros de protección pulmonar (presión de conducción mayor y presión plateau mayor a ) con pafi menor y cuando ya no es posible limitar el volumen corriente. se debe considerar la utilización de protocolos estandarizados con el fin de disminuir la variabilidad, y según disponibilidad seleccionar el cisatracurio como primera opción, en caso de escasez se pueden utilizar otras opciones teniendo en cuenta su farmacodinamia y farmacocinética. el de marzo de , la organización mundial de la salud emite una serie de orientaciones para el manejo de la infección respiratoria aguda grave (irag) en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- . en el paciente críticamente enfermo con sdra moderado o grave (pao /fio < ) por covid- no está indicado de forma sistemática el bloqueo neuromuscular mediante infusión continua debido a que no se cuenta con evidencia suficiente que sustente mejoría en la supervivencia con respecto a una estrategia de sedación ligera sin bloqueo neuromuscular, se debe considerar su uso cuando se evidencia asincronía paciente-ventilador a pesar de la sedación, hasta el punto de que no se pueda limitar el volumen corriente de forma fiable, hipoxemia o hipercapnia que no mejoran con el tratamiento ( ) . recomendaciÓn se recomienda no utilizar de forma rutinaria oni en pacientes adultos que presenten sdra e infección por sars-cov- . fuerte en contra fundamento a la fecha (mayo de ) no contamos con estudios sobre el uso de óxido nítrico inhalado (oni) como tratamiento de pacientes con infección covid- . existe evidencia indirecta sobre el uso de oni en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (sars-cov), y la infección por coronavirus en el síndrome respiratorio de oriente medio (mers-cov) ( ) . en cochrane realizó una revisión sistemática que incluyó ensayos de calidad moderada con pacientes adultos con sdra tratados con óxido nítrico inhalado. los resultados no mostraron ningún efecto estadísticamente significativo sobre la mortalidad (rr . , % ci . - . ). se mostró mejora transitoria en el índice de oxigenación a las horas (md (diferencia media) - , , ic del % - , a - , ) y mejoría en pao /fio a las horas (md , , ic del % , a , ). no se identificó diferencia significativa en los días libres de ventilación y finalmente se presentó aumento estadísticamente significativo en la incidencia de insuficiencia renal en pacientes con óxido nítrico inhalado (rr , , ic del % , )( ). amci ® en se realizó un estudio observacional que incluyó pacientes tratados de dos hospitales de beijing con oni como tratamiento para sars ( ) . en comparación con ningún tratamiento, oni mejoró la saturación arterial de oxígeno (spo ) de % a % (p< . ); se asoció a menor necesidad de oxígeno suplementario (p< . ) y menor necesidad y retiro de cpap y bial (p < . ). los cambios en radiografía de tórax mejoraron en de los pacientes que recibieron oni. sin embargo, debido a problemas graves de validez por pequeño tamaño de la muestra (n= , oni= , control= ), no aleatorización y no enmascaramiento en la asignación, se considera que este estudio cuenta con baja calidad metodológica, lo cual limita la interpretación de los resultados. en un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó pacientes con mers-cov en condición crítica en arabia saudita, se mostró que el manejo con ventilación no invasiva (niv) tenía mayor probabilidad de requerir óxido nítrico en comparación con los pacientes con ventilación mecánica invasiva ( , % vs , %, p a , ) ( ) . en una serie de casos en la que participaron pacientes con infección por mers-cov confirmada o probable, pacientes recibieron oni debido a hipoxemia refractaria. en el seguimiento a días, cinco de los pacientes continuaron vivos ( ) . los estudios sobre mers-cov se limitaron a una serie de casos y una cohorte retrospectiva con baja calidad de evidencia. en ambos estudios, los pacientes recibieron otras terapias de rescate (relajación neuromuscular, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, ecmo y posición en prono), por lo tanto, se desconoce el efecto terapéutico clínico del oni en el tratamiento de la infección por mers-cov. a la fecha ( de mayo de ) tres ensayos clínicos evalúan el papel del óxido nítrico inhalado en pacientes con covid- y sdra leve/moderado, y como profilaxis para los trabajadores de la salud covid- (tabla ). tabla . comparación de ensayos clínicos que evalúan el papel del óxido nítrico inhalado en pacientes con covid- y sdra leve/moderado, y como profilaxis para los trabajadores de la salud covid- . no se cuenta con evidencia por el momento que respalde el uso de óxido nítrico inhalado en pacientes con covid- . los resultados de los ensayos en curso, así como ensayos clínicos de alta calidad son necesarios para apoyar su uso. sólo evidencia indirecta metodológicamente limitada de óxido nítrico en pacientes con sras mostró una mejor oxigenación, una menor necesidad de oxígeno suplementario y mejoría en la radiografía de tórax. en pacientes con sdra y mers-cov, no mostró un beneficio claro e incluso mostró un mayor riesgo de insuficiencia renal ( ) . otros estudios han evaluado el efecto tóxico asociado a su uso documentando metahemoglobinemia( ), inhibición de la agregación plaquetaria y formación de dióxido de nitrógeno ( ) . razones por la cuales guías recientemente publicada no recomienda su uso de forma rutinaria( ). recomendaciÓn se recomienda el uso temprano de la ventilación en posición prona, por al menos horas continuas, en pacientes con sdra por covid- con pao /fio < mmhg. la ventilación en posición prono como estrategia ventilatoria propuesta desde los años ( ), cuenta con evidencia que demuestra resultados positivos en cuanto a mejoría de mortalidad, mejoría en el trastorno de oxigenación y el reclutamiento alveolar en pacientes con sdra. los mecanismos por los cuales la posición prona conduce a la mejoría en el trastorno de oxigenación y del reclutamiento alveolar en los pacientes con sdra, incluyen ( ) ( ) ( ) ( ) : amci ®  mejoría de la relación ventilación/perfusión y mayor homogeneidad en la distribución de aire en los pulmones.  aumento del volumen de fin de espiración.  disminución del efecto compresivo del corazón en los pulmones.  mejoría del drenaje de las secreciones.  optimización del reclutamiento alveolar, con mejoría de la distribución del volumen corriente, a su vez, limita el desarrollo del daño alveolar pulmonar. los estudios coinciden en el efecto benéfico que esta terapia tiene en la mejoría de la oxigenación, el objetivo se centrará en evaluar las recomendaciones con respecto a:  beneficio de la terapia con respecto a la mortalidad al día , al día y a los meses.  beneficio de la terapia según el grado de severidad de sdra con respecto la relación pao /fio .  tiempo de terapia en posición prono con mayor beneficio.  número de sesiones de la terapia en posición prono.  recomendaciones según balance riesgo/beneficio en lo que respecta a los efectos adversos: retiro o desplazamiento no planeado de catéteres, obstrucción de tubo endotraqueal, neumonía asociada a ventilador, lesiones de presión. se eligieron artículos que con las características metodológicas consistentes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . de estos ocho artículos se excluyó uno por corresponder a pacientes pediátricos ( ) . al evaluar los escritos de forma cronológica, se puede apreciar en los primeros artículos ( , ) , la dificultad para lograr enrolar (reclutar) el suficiente número de pacientes, de tal manera que algunos estudios fueron detenidos de forma prematura ( , , , ) . era entonces esperable que los resultados no fueran concluyentes, y que no lograran ser robustos, al no alcanzar el tamaño de muestra deseado, comprometiéndose la confiabilidad, el poder y corriendo el riesgo de obtener resultados falsamente negativos. sin embargo, se podía percibir en los diferentes estudios, una notoria mejoría en la oxigenación, sin repercusión en la mortalidad ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . por otro lado, es necesario tener en cuenta que los estudios iniciales ( ) ( ) ( ) ( ) no se realizaron con el uso de ventilación protectora asociada a la pronación. esto es un elemento pertinente, pues la ventilación protectora puede per se, brindar un efecto adicional en la mejoría de la oxigenación. otro efecto importante que debe analizarse es el bloqueo neuromuscular, cuya evidencia hoy sugiere su uso en criterios ya mencionados ( ) . con el tiempo y según la experiencia de cada centro, se fue utilizando con menor dificultad ( ) . sin embargo, no se tenía aún claro qué tipo de pacientes obtenían el mayor beneficio de la terapia, además que el tiempo de la terapia en posición prona, seguía siendo una incógnita. la evidencia reflejaba hasta el momento que los pacientes con sdra más severos y la terapia aplicada por más tiempo se asociaban con una tendencia a la reducción en mortalidad. para dirimir qué tipo de pacientes se beneficiarían más de la terapia, se tomó como base, la severidad del sdra según la relación pao /fio ( ) . a pesar de que los estudios iniciales( - ) enfrentaban el reducido tamaño de muestra, algunos análisis identifican beneficio de la mortalidad ( ) en pacientes con sdra más severo, constituyendo un probable umbral de beneficio cercano y por debajo de - mmhg ( ) . amci ® antes del estudio proseva ( ) en totalidad estudios reportan mortalidad al día ( , ) , un estudio mortalidad al día ( ) , uno estudio mortalidad al día ( )y uno mortalidad al día ( ) . sin embargo, al tomar todos los estudios, aún no se alcanzaba suficiente significancia estadística para reducir la mortalidad a los días y meses. con el estudio proseva -guerin et als -en el año ( ) , se alcanza más poder estadístico, demostrando un beneficio importante en pacientes con pao /fio menor de mmhg, ventilados con bloqueo neuromuscular y ventilación protectora en su totalidad, y logrando una reducción de la mortalidad al día y mantenida hasta el día con respecto al grupo control ( . % ( de participantes) versus . % ( de ) (p< . ). de tal manera que, según la evidencia disponible, en lo que al trastorno de oxigenación se refiere (según la relación pao /fio ), sugiere que el mejor candidato para esta estrategia ventilatoria es el paciente con sdra severo con una pao /fio menor de mmhg. es de primordial importancia detenerse a considerar por otra parte, el número de horas que se implementaría la terapia. el estudio inicial realizado por gattinoni et al. ( ) , llevó a los pacientes a un período corto de horas, sin encontrar resultados positivos en mortalidad. (resultados que no se pueden solamente atribuir a la calidad del estudio, sino también, al reducido número de horas de la ventilación en posición prono). mancebo et als (la abreviación latina para "otros "es et al.), y fernández et al. ( , ) por su parte, optan por ventilar un mayor número de horas ( - horas) obteniendo resultados (que sugieren una reducción en mortalidad) con tendencia a disminuir mortalidad. si bien diferentes metaanálisis sugieren no (la ausencia de beneficio) beneficio de la ventilación en prono ( , ) , los resultados son diferentes cuando se aborda la terapia con períodos mayores a horas ( ) . teniendo en cuenta, que el estudio con más poder estadístico ( ) postula horas de terapia en posición prono, la recomendación es la pronación por un tiempo mayor a horas, contemplando hasta las horas por sesión. otra pregunta que surge con frecuencia es el número de veces que se puede implementar la terapia. existen diferentes estudios en los cuales se indica el número de veces en promedio en que se llevó el paciente a posición prono ( , ) , otro protocolo en donde se estipula un número límite de días en los que se llevó a cabo la terapia( ), y otro estudios en los cuales no se precisó el número de sesiones de la terapia ( , ) . se podría entonces recomendar con respecto a la mayor evidencia disponible ( ) , pronar a los pacientes en varias sesiones ( en promedio) (depende de los criterios para continuar o suspender el prono que deben ser individualizados para cada paciente, en cada zona geográfica y en cada unidad de cuidados intensivos, es difícil saber si es el promedio para todos), y considerarla más veces si es necesario. en lo que respecta a los efectos adversos, tres estudios reportaron barotrauma y neumonía asociada a ventilador ( , , ) ; dos estudios desplazamiento de catéter central ( , ) y siete estudios reportaron extubación ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . sin embargo, los efectos adversos no alcanzaron significancia estadística para proscribir la terapia ( ) . recientemente fue publicado el consenso colombiano de sdra( ) en el cual se hace referencia a las recomendaciones para realización de ventilación prono. se presenta la lista de chequeo, y medidas que deben ser realizadas en la maniobra para lo cual se cuenta con la participación de terapia respiratoria, enfermería y médico. se recomienda implementar un protocolo de retiro de ventilación mecánica basado en la prueba de respiración espontánea y articulado con un protocolo de sedación y analgesia en el paciente críticamente enfermo por sospecha o diagnóstico de covid- . desde diciembre de , un número de casos de neumonía por síndrome respiratorio agudo severo sars-cov /covid- en wuhan china se identificaron, como causa de insuficiencia respiratoria aguda( ). el síndrome de dificultad respiratoria aguda (sdra) ocurre en el % de los pacientes hospitalizados y en el % de los pacientes admitidos a la unidad de cuidados intensivos (uci) en wuhan ( ) . mientras la ventilación mecánica es una intervención que potencialmente salva la vida, esta puede llevar a múltiples complicaciones y contribuir a la lesión pulmonar ( ) . es por todo esto que el retraso en el retiro de la ventilación mecánica puede aumentar el riesgo de amci ® infecciones, aumenta la sedación innecesaria, el trauma de la vía aérea y aumento en el costo de la atención de estos pacientes ( ) . el retiro de la ventilación mecánica es un proceso de tres pasos, el primero es conocido como preparación la cual depende de variables fisiológicas, criterios clínicos y predictores de weaning (destete), el segundo paso es el propio weaning, el cual consiste en la disminución del soporte ventilatorio entregado al paciente, con el objetivo de llevar al último paso que es la extubación( ), ilustración . por todo lo anterior, se recomienda realizar un proceso de retiro de ventilación mecánica invasiva adoptando un protocolo, seleccionando adecuadamente a los pacientes, ya que evidencia sugiere que la adecuada selección de los pacientes disminuye los días de ventilación mecánica, disminuye la estancia hospitalaria y la estancia en uci ( ) . se recomienda realizar el retiro de la ventilación mecánica siguiendo los pasos antes mencionados, iniciando con la preparación, la cual consiste en: preparación . asegurarse que la lesión pulmonar que llevó a la falla respiratoria esté resuelta. . adecuado intercambio de gas, definido como adecuados índices de oxigenación con peep (presión positiva al final de la expiración) a cmh o, y fio (fracción inspirada de oxígeno) < . . al igual que el proceso de intubación, es un proceso que genera aerosoles por lo cual se recomienda la aplicación de lidocaína dosis de , a , mg por kilogramo de peso, a minutos antes la extubación con el objetivo de disminuir el reflejo de tos ( ) y la exposición del personal de salud. se recomienda en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- a quien se considera realizar vmni, utilizarla en salas de presión negativa, donde estén disponibles, que garanticen la seguridad del recurso humano, con todo el equipo de protección personal necesario. se recomienda considerar la vmni en pacientes con covid- con hipoxemia leve (pao /fio < y > o sao /fio < y> ) en salas de presión negativas, donde estén disponibles que garanticen la seguridad del recurso humano, con todo el equipo de protección personal necesario. fuerte a favor se recomienda considerar la vmni en pacientes con covid- con hipoxemia leve (pao /fio < y > o sao /fio < y> ) y con historia de epoc o cuadro de edema pulmonar agudo asociado en salas de presión negativas, donde estén disponibles que garanticen la seguridad del recurso humano, con todo el equipo de protección personal necesario. se recomienda colocar doble filtro en el circuito del ventilador para reducir el riesgo de generación de aerosoles en vmni del paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- . se recomienda la intubación inmediata en pacientes críticamente enfermos por covid- si se evidencia respiración toraco-abdominal, uso de músculos accesorios, frecuencia respiratoria > , hipoxemia (pao /fio < o sao /fio < ), fracaso ventilatorio (ph< . con paco > mmhg), hacor> . existe suficiente evidencia que demuestra que la vmni es una estrategia que reduce la mortalidad en pacientes críticos ( , , ) . además, reduce la necesidad de intubación. los números de casos necesarios a tratar (nnt) son: ocho para salvar una vida y para evitar una intubación ( ) . estos desenlaces son fundamentalmente en pacientes con epoc y edema pulmonar agudo ( ) ( ) ( ) ; también hay evidencia a favor, aunque menos fuerte, en pacientes inmunosuprimidos ( , ) . se ha planteado mayores tasas de éxito con interfaces faciales totales o con helmet ( , ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . por el contrario, en falla respiratoria hipoxémica hay evidencia en contra del uso de vmni ( ) . la experiencia previa con h n , sars y mers no apoya el uso de la vmni en falla respiratoria hipoxémica de origen viral ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . además, se ha cuestionado el uso de vmni en covid- por el riesgo de contagio al generar aerosoles ( ) . recientemente se demostró que la distancia de dispersión de aerosoles era menor de un metro ( ) . por otro lado, el fracaso de la vmni se ha asociado con alta morbimortalidad ( ) ( ) ( ) . ello obliga a evaluar estrictamente la posibilidad de éxito o fracaso. así, en falla respiratoria amci ® hipoxémica la escala hacor ha sido validada para este fin y un puntaje> contraindicaría la vmni ( ) . adicionalmente si se emplea la vmni el prolongar la decisión de intubación puede aumentar la mortalidad y es por ello necesario monitorizar estrictamente al paciente y evaluarlo para establecer, ojalá antes de dos horas, si el paciente responde a la vmni ( , , ) . las indicaciones para intubación en este caso son respiración toracoabdominal, uso de músculos accesorios, frecuencia respiratoria mayor de , hipoxemia (pao /fio < o sao /fio < ), fracaso ventilatorio (ph< . con paco > mmhg), hacor> o índice de rox (spo /fio )/frecuencia respiratoria) < ( , , , , , ) . recomendaciÓn se sugiere el uso de posición prono en pacientes no ventilados críticamente enfermos por covid- que no responden a la oxigenoterapia convencional de acuerdo con los protocolos institucionales, las condiciones de cada servicio y la tolerancia individual de cada paciente. débil a favor fundamento los pacientes con enfermedad por coronavirus (covid- ) están en riesgo de desarrollar un síndrome de dificultad respiratoria aguda (sdra) ( ) . en pacientes intubados con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, la posición prona (pp) temprana y prolongada (al menos horas diarias) mejora la oxigenación y disminuye la mortalidad ( , ) .debido a que las unidades de cuidados intensivos (uci) están sobrecargadas con pacientes con covid- , la pp en paciente despierto con respiración espontánea puede ser útil para mejorar la oxigenación y prevenir las transferencias hacia uci. un estudio describió la viabilidad del uso de la ventilación no invasiva y la cánula de alto flujo asociado a la pp estableciendo su tolerancia y su seguridad en pacientes con sdra moderado y severo( ); la pronación puede reclutar todas las regiones pulmonares y favorecer el drenaje de secreciones de la vía respiratoria, mejorando el intercambio gaseoso y la supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria (sdra) ( ) . en una comunicación corta proveniente de italia en el cual se incluyeron pacientes que son sometidos al pp asociada con el uso de ventilación no invasiva, se concluye que proporcionar niv en la posición prona a los pacientes con covid- y sdra en salas generales en un hospital en italia era factible. la frecuencia respiratoria disminuyó durante su implementación y la oxigenación mejoró durante una pronación posterior a su línea de base. si la intubación se evitó o se retrasó, queda por determinar ( ) . en otro reporte de caso, publicado recientemente por un grupo francés( ) de pacientes con covid- e insuficiencia respiratoria hipoxémica manejados fuera de la uci, el % amci ® fue capaz de tolerar pp durante más de horas. sin embargo, la oxigenación aumentó durante el pp solo un % y no se mantuvo en la mitad de los pacientes después del regreso a la posición supina. estos resultados son consistentes con los hallazgos de pequeños estudios previos de pp en pacientes no intubados ( ) . un ensayo clínico controlado que evalúe el uso del pp en pacientes no intubados puede ser un mecanismo para seleccionar pacientes que bien puedan beneficiarse de esta estrategia terapéutica. dada la evidencia débil que soporta el uso del pp en pacientes no intubados en términos de la disminución de la necesidad de entubación o ingreso a cuidados intensivos y la duda razonable de aumentar desenlaces deletéreos en aquellos pacientes en los cuales se retarde el tiempo de intubación, no se emite recomendación, a favor o en contra, del empleo de esta estrategia de manera rutinaria. en situaciones en las cuales hay limitación de recursos y de disponibilidad de camas en cuidados intensivos el uso de la pp asociada a vni o cánula de alto flujo podría ser una estrategia útil para mejorar la oxigenación en pacientes infectados con covid- e hipoxemia. se recomienda considerar la elevación de biomarcadores como la troponina i o t y el nt-pro-bnp en el paciente con covid- como indicadores de injuria miocárdica aguda, sin embargo, no reemplazan la ecocardiografía en el enfoque del paciente con sospecha de disfunción miocárdica. fuerte a favor fundamento la injuria miocárdica aguda asociada a covid- se reporta con frecuencia teniendo en cuenta los cambios en biomarcadores como la troponina y cambios electrocardiográficos, pero su impacto en la función cardíaca se desconoce y mucho menos su correlación con los cambios ecocardiográficos. los pacientes con covid- pueden desarrollar una serie de complicaciones cardiacas desde injuria miocárdica, arritmias, infarto, hasta miocarditis fulminante con falla cardiaca aguda y shock cardiogénico ( ) . la troponina i, se ha encontrado más elevada en pacientes con curso fatal por covid- ( ) . los niveles de nt-pro-bnp han sido reportados con elevación severa en pacientes con miocarditis y disfunción sistólica, con una disminución progresiva en relación a la mejoría de los pacientes, pero no parece tener un correlación significativa con el cambio de la fracción de eyección (fevi) ( ) . la evidencia clínica sugiere que la elevación de los biomarcadores es más relacionada al compromiso sistémico que el daño miocárdico directo, q. deng y colaboradores en un análisis retrospectivo de pacientes, reportaron niveles iniciales de troponinas normales casi en la mayoría, en el , % de los casos los niveles incrementaron significativamente, principalmente en los que fallecieron y solo pacientes tenían fevi menor al % y ninguno inferior al %, lo cual no sugiere una asociación entre las dos amci ® pruebas ( ) . en una publicación donde se compara el fenotipo de pacientes con covid- con un histórico de pacientes con sdra por influenza ( ) , se encontró que los primeros tenían mayor elevación de troponinas % vs %, pero en los parámetros ecocardiográficos contrario a lo que se esperaría los índices de rendimiento ventricular fueron mayores para el grupo de covid- : Índice cardiaco . vs . l/m/m ; fevi vs %; tapse vs mm, nuevamente aunque no fue uno de los objetivos del estudio, parece no encontrarse correlación entre los biomarcadores que sugieren injuria miocárdica y los parámetros ecocardiográficos, el cual constituye uno de los pilares de la exploración cardiaca. se recomienda considerar como marcadores iniciales de mal pronóstico en el paciente crítico con covid- con sospecha de disfunción miocárdica aguda la elevación persistente de troponina i, mioglobina o creatin kinasa; independiente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo evaluada mediante ecocardiografía. fundamento los pacientes con covid- admitidos a la unidad de cuidados intensivos presentan con frecuencia disfunción cardiaca primaria, que puede corresponder a cardiomiopatía por estrés o miocarditis viral, pero también pueden ser consecuencia del compromiso sistémico ( , ) . aunque parece que en los fenotipos cardiovasculares estudiados, el compromiso hemodinámico severo de la función sistólica izquierda y derecha es menor ( ) . en el estudio de deng y colaboradores con pacientes con covid- , la fiebre, la disnea, hipoxemia, la obesidad y niveles elevados de cpk, troponina y nt-pro-bnp se relacionaron significativamente con mayor severidad ( ) . en el subgrupo de pacientes con miocarditis frente a controles, el perfil clínico se describe con mayor edad, niveles de temperatura más elevados ( . ± . vs . ± . ; p: . ), mayor proporción de disnea ( , vs %), y de dolor torácico ( , vs , %). en los pacientes fallecidos el % tuvieron picos de elevación de troponina i y de nt-pro-bnp dentro la semana que precedió la muerte, el % presentaron alteraciones electrocardiográficas y solo el % presentaron fracción de eyección menor o igual al % ( ) . shi y colaboradores, enrolaron pacientes para describir el significado clínico del compromiso miocardio de pacientes con covid- en wuhan, pacientes fallecieron, de los cuales el % presentaron injuria miocárdica aguda ( ) . el área bajo la curva (auc) de la troponina i inicial para predecir muerte intrahospitalaria fue de , (ic %, de , - , ) con una sensibilidad y especificidad del %, el auc para mioglobina fue de . y para cpk-mb fue de , ( ). un punto de corte para el pico más alto de troponina i de . , tuvo un hazard ratio para mortalidad de . (ic %, . - . ; p= . ). en un análisis multivariado la edad avanzada, la respuesta inflamatoria y las enfermedades cardiovasculares subyacentes se asociaron con mayor riesgo de lesión miocárdica en pacientes con covid- . con la información disponible parece que los biomarcadores de lesión miocárdica aguda elevados amci ® al ingreso y de forma persistente pueden predecir el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- con afectación cardiovascular. se recomienda no realizar de forma rutinaria ecocardiografía en pacientes críticos con covid- . se debe practicar ecocardiografía en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- si presenta alguna de las siguientes condiciones: . síntomas y signos de insuficiencia cardíaca aguda de novo. . shock o deterioro súbito hemodinámico refractario a líquidos y/o vasoactivos con sospecha de origen cardiogénico. . sospecha de infarto agudo de miocardio o embolismo pulmonar para determinar intervenciones terapéuticas con un beneficio clínico. . cambios en el electrocardiograma, arritmias ventriculares o paro cardiorrespiratorio no explicados por otra causa. para nuestro conocimiento, en el momento no existe estudios clínicos que evalúen los criterios para realización de ecocardiograma en el paciente con covid- . las sociedades de ecocardiografía han recomendado realizar el ecocardiograma en el contexto clínico en el cual, la información obtenida proporcione un cambio en la conducta o se espere un beneficio clínico al realizar este procedimiento ( ) ( ) ( ) ( ) . igualmente, se recomienda realizar el examen a la cabecera del paciente y el escaneo debe ser dirigido a contestar preguntas específicas según el contexto clínico del paciente ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . ward et al, en su publicación describe cómo el uso del ecocardiograma limitado (dirigido) en la university of chicago medicine (ucm), aumentó significativamente durante la pandemia ( % frente a %, p < . ), posterior a la implementación de recomendaciones sobre el uso apropiado de la ecocardiografía en tiempos de pandemia ( ) . los pacientes con infección por sars -cov- pueden presentarse con comorbilidades cardiovasculares que potencialmente estén descompensadas y/o compromiso cardiovascular por covid- . en este último, podemos encontrar alguno de los siguientes fenotipos: falla cardiaca aguda en el marco de compromiso directo viral o secundario al estrés metabólico y liberación de citoquinas, síndrome coronario agudo, cor-pulmonar secundario a tep o por compromiso secundario al sdra ( , , , ) . las manifestaciones cardiovascular puede sospecharse en el marco de choque que no esté explicado por causas extracardiacas evidentes que no responde a líquidos, dolor torácico con clínica de síndrome coronario agudo, cambios electrocardiográficos y elevación de biomarcadores de lesión miocárdica, signos de falla cardiaca descompensada, deterioro súbito de la oxigenación, arritmias o paro cardiorrespiratorio ( , , ) . ante estas manifestaciones, el ecocardiograma podría ser útil para entender el origen de la descompensación aguda, al estar enfocado a amci ® responder preguntas acerca de la función ventricular global y segmentaria (en el abordaje de síndrome coronario agudo), compromiso del ventrículo derecho, alteraciones valvulares, derrame pericárdico, si existe una contribución cardiovascular al compromiso pulmonar, si en el marco del choque existe evidencia de componente cardiogénico y cómo podría guiarse/optimizarse el soporte hemodinámico de estos pacientes( - ). se sugiere en pacientes críticamente enfermos con covid- que cursan con shock y sdom, ajustar la monitoria a las condiciones clínicas del paciente y recursos disponibles. se puede considerar el cap para el monitoreo del gasto cardiaco, la valoración de la perfusión y orientar los elementos hemodinámicos del tipo de shock, el cap de gasto cardiaco continuo puede disminuir la exposición del personal de salud frente al catéter de medición convencional. se sugiere la utilización de la tdtp dependiendo de la disponibilidad del recurso para orientar el diagnóstico diferencial del sdra versus edema pulmonar cardiogénico en los pacientes con covid- . fundamento los pacientes con infección severa por sars-cov- , cursan con alto riesgo de falla renal y cardiovascular, con necesidad de un manejo restrictivo de líquidos, lo que justifica la monitoria estricta en uci ( , ) . el catéter venoso central es útil para la monitoria inicial de estos pacientes, sin embargo, su predicción a respuesta a volumen está limitada ( ) ( ) ( ) . la monitoría no invasiva tiene limitaciones en casos severos de inestabilidad hemodinámica, ventilación espontánea y en presencia de peep alto, lo que limita su uso para el cálculo de gasto cardiaco y la predicción de respuesta a líquidos ( , ) . la monitoria con cap puede ser considerada en pacientes con covid- que cursan con choque y doms, con el objetivo de realizar un diagnóstico definitivo de los componentes del choque, valorar la hipoperfusión, la función cardiaca y el estado de volemia ( , ) . igualmente, los pacientes con sospecha tep o compromiso del ventrículo derecho pueden beneficiarse de esta monitoria( ). richard et al, en su estudio determinaron los desenlaces asociados al uso de cap vs cvc en pacientes con shock, sdra, o ambos, sin evidenciar diferencias en mortalidad ( . % vs . % p =. ) o estancia hospitalaria. el uso de cap no garantiza la mejoría de desenlaces en pacientes con covid- , sin embargo, la presencia de una monitoria continua ayudaría a optimizar los recursos y disminuiría la interacción con el paciente, con menor exposición del equipo médico ( ) . la monitoria por tdtp puede utilizarse en pacientes con covid- que cursan con choque, buscando optimizar el manejo hídrico, valorar el agua extravascular pulmonar (evlw) y el índice de permeabilidad vascular pulmonar (pvpi) con el fin de establecer el diagnóstico amci ® definitivo del edema pulmonar: sdra vs cardiogénico ( ) ( ) ( ) . hu et al, en su estudio evaluaron los desenlaces del uso de evlw y la presión de cuña de la arteria pulmonar (pawp) como estrategias para el manejo de líquidos en pacientes sdra, no encontraron diferencias significativas en las tasas de supervivencia (p = , ). no obstante, en el grupo de evlw la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la uci fueron significativamente menor (p < , ), al igual que el balance hídrico (p < . ), con mejoría significativa en los índices de oxigenación (p = . )( ). no se puede emitir una recomendación a favor o en contra para la utilización de un protocolo de ultrasonido rutinario a la cabecera del paciente (pocus). sin embargo, se podría considerar el uso en pacientes seleccionados, con los adecuados epp y desinfección de los equipos; donde el pocus pueda tener ventajas sobre otras modalidades de monitoria o en pacientes con limitaciones para monitoria invasiva que requieren evaluación del estado hemodinámico o determinación de severidad del compromiso pulmonar. las recomendaciones sobre la utilidad de pocus en pacientes con covid- están enfocadas principalmente en la evaluación de la severidad/progresión de la lesión pulmonar, diagnóstico de manifestaciones cardiovasculares, monitoria hemodinámica y en la guía de fluidoterapia ( , ( ) ( ) ( ) . en la valoración del compromiso pulmonar por covid- , el pocus ofrece una ventaja sobre otras modalidades de monitoreo, debido a la capacidad de enmarcar el compromiso pulmonar en una línea de tiempo según sus hallazgos: desde la aparición de un patrón de "líneas b", consolidaciones subpleurales con evolución a consolidaciones multilobares, irregularidades en el artefacto de la línea pleural y finalmente aparición de patrón de "líneas a" una vez inicie la recuperación, con adecuada correlación tomográfica ( ) ( ) ( ) ( ) . en la diferenciación del origen del choque, el pocus ha demostrado superioridad versus el concepto clínico al evaluar: función ventricular (incluyendo ventrículo derecho), vena cava inferior, líquido libre abdominal, lesiones aórticas, compromiso pulmonar y búsqueda de trombosis venosa profunda identificando tep ( , ) . en cuanto a la monitoria hemodinámica de pacientes con covid- , adicional a la función y gasto cardíacos, se recomienda variables dinámicas de respuesta a líquidos y ultrasonido pulmonar en el diagnóstico de sobrecarga hídrica ( ) . la variabilidad de gasto cardiaco calculado por pocus durante la elevación pasiva de miembros inferiores, identifica los respondedores a líquidos con sensibilidad del % y un lr (-): . [ %ci, . - . ]) ( ) . la variabilidad de la vena cava inferior muestra limitaciones en pacientes con aumento de presiones de cavidades derechas y respiración espontánea ( ) . en cuanto a otras modalidades de monitoría no invasiva, es importante conocer las limitaciones en el marco de compromiso hemodinámico severo, ventilación espontánea, alteraciones valvulares aórticas, entre otras ( ) . marik ( ) . el ultrasonido tiene limitaciones específicas como la necesidad de un operador experimentado y la adecuada calidad de las imágenes. adicionalmente, en los pacientes con covid- , esta modalidad de monitoreo requiere una mayor interacción con el paciente, mayor uso de epp en comparación con otras modalidades el pac( ). se recomienda perseguir al inicio de la reanimación del paciente críticamente enfermo con covid- , metas clínicas de fácil medición, como la presión arterial media (entre y mmhg) o el gasto urinario (mayor a , cc/k/h) y metas de perfusión como el lactato en sangre arterial (menor a mmol), la saturación venosa central de oxígeno (entre y %) y la diferencia veno arterial de co (menor a mmhg). se han reportado casos de disfunción ventricular como causa de choque asociado a covid- , sin embargo, no se ha descrito un manejo específico o cambios en las metas de reanimación para estos pacientes, las manifestaciones de hipoperfusión tisular son: alteración de la conciencia, oliguria, piel fría y moteada y pulso débil. a nivel de gases sanguíneos las metas de reanimación pueden ser globales como el lactato (en sangre arterial vn< mmol) y la diferencia veno arterial de co (pv-aco vn < mmhg) o regionales como la saturación venosa central de oxígeno medida en la sangre venosa tomada de un catéter central (vn: - %). se puede optimizar la perfusión, interviniendo los principales determinantes: fluidos para aumentar el volumen intravascular, inotrópicos para aumentar la fuerza de contractilidad, vasopresores para recuperar la presión de perfusión y transfusión de glóbulos rojos para aumentar la hemoglobina como transportador de oxígeno ( ) , las recomendaciones dadas en el documento anterior siguen siendo válidas e incluyen entre otras que todo paciente con covid- en estado de shock debe ser ingresado de forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos, garantizando el aislamiento indicado, procurando recuperar la presión arterial media a valores > mmhg, para ello la utilización de un catéter venoso central en los pacientes que no responden al manejo inicial y el procedimiento debe ser realizado por el médico con mayor entrenamiento, idealmente guiado por ecografía si hay disponibilidad y las competencias, así mismo las estrategia de control estricto de fluidos para no generar efectos deletéreos relacionados a la sobrecarga de volumen, es lo más indicado. se recomienda en la reanimación inicial de pacientes en estado de shock con sospecha o amci ® diagnóstico de covid- , guiar la fluidoterapia con el uso de índices clínicos como el tiempo de llenado capilar, temperatura de la piel y depuración de lactato; en fases avanzadas donde el monitoreo clínico es insuficiente utilizar medidas dinámicas como la variabilidad de presión de pulso (vpp), la variabilidad de volumen sistólico (vvs), la respuesta a la maniobra de elevación pasiva de piernas o la prueba de oclusión teleespiratoria de acuerdo a los recursos disponibles y la experiencia. fuerte a favor fundamento sobre los objetivos de intervención y el tipo de agente vasoactivo a utilizar en pacientes con covid- y shock no existe una evidencia directa y las recomendaciones se basarán en evidencia indirecta de pacientes críticos con diversos tipos de shock en especial el séptico y vasopléjico. la falla circulatoria aguda asociado a sdra en covid- se presenta con una frecuencia del - % y en la admisión a urgencias la hipotensión y un lactato ≥ es infrecuente( , ). la baja sensibilidad del qsofa y crb- para predecir la severidad del covid- y la necesidad de intervenciones de terapia intensiva refleja lo infrecuente del shock en esta condición. factores como la vasoplejia, fuga capilar asociada al estado hiperinflamatorio, altos requerimientos de peep y disfunción cardiaca pueden ser generadores o contribuyentes del shock y deben ser considerados en el abordaje diagnóstico, en su interpretación para lograr tomas de decisiones adecuadas. en pacientes con sdra, una reanimación óptima de líquidos debe tomar en cuenta aspectos como tiempo (oportunidad), tipo (cristaloides balanceados y/o no balanceados o coloides) y volumen (ni mucho, ni poco) con el objetivo de disminuir la mortalidad, el tiempo de vm y de cuidados intensivos, sin que ello afecte los índices de oxigenación, de perfusión tisular y la morbilidad asociada con su uso inadecuado. la administración agresiva de líquidos puede empeorar la oxigenación y la disfunción ventricular, lo que potencializa un mayor tiempo de ventilación mecánica e incluso la mortalidad. la evidencia ha demostrado que una estrategia conservadora de fluidos (balance - +/- amci ® en una revisión sistemática y un metaanálisis de rct (n = . ) una terapia dirigida al aclaramiento temprano de lactato frente a una terapia guiada por la saturación venosa central de oxígeno (svo ), se asoció con una reducción significativa de la mortalidad (rr , ), menor estadía en la uci (dm , días), y menor duración de la ventilación mecánica (dm - , horas). pero se debe resaltar que un nivel alto de lactato no siempre indica hipovolemia; también puede ser causada por uso de adrenalina, agonistas beta o por disfunción mitocondrial, insuficiencia hepática e isquemia mesentérica ( ) . por otra parte, el llenado capilar (crt), una prueba técnicamente fácil y accesible, realizada cada minutos se asoció con una reducción no significativa de la mortalidad (hr , ) en comparación con la medición de lactato sérico cada horas. dado el potencial beneficio sobre mortalidad, duración de estancia en uci y la duración de la ventilación mecánica, así como su accesibilidad, sugerimos utilizar parámetros dinámicos de temperatura de la piel, tiempo de llenado capilar y / o medición de lactato sobre parámetros estáticos para evaluar la capacidad de respuesta a la fluidoterapia en pacientes con covid- y shock( ). se recomienda en pacientes adultos con covid- y estado de shock, escoger la norepinefrina como el vasopresor de primera línea y a la vasopresina el de segunda. si no se cuenta con norepinefrina el uso de vasopresina o epinefrina serían la primera elección; la dopamina no se recomienda por el mayor riesgo de arritmias. se recomienda iniciar dobutamina frente al aumento de la dosis de norepinefrina en pacientes en estado de shock con evidencia de disfunción cardíaca e hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación inicial. fuerte a favor fundamento sobre los objetivos de intervención y el tipo de agente vasoactivo a utilizar en pacientes con covid- y shock no existe una evidencia directa y las recomendaciones solo pueden basarse en evidencia indirecta de pacientes críticos con sepsis y sdra. en pacientes en shock séptico los agentes vasoactivos para alcanzar una pam de - es un objetivo razonable. una presión media más alta puede incrementar . veces el riesgo de arritmias cardiacas y no está exento de riesgo de isquemia en las extremidades ( ) . para aproximarnos a la escogencia de los vasoactivos en shock séptico, basados en su perfil de riesgo/beneficio, la guía scandinavian society of anaesthesiology and intensive care medicine (ssai ) task force for acute circulatory failure( ), la revisión sistemática de cochrane database con rct con un n: ( ) y el ensayo clínico controlado de honarmand k et al con un n: , ( ) amci ®  la noradrenalina es el agente vasoactivo más ampliamente estudiado con el menor riesgo a priori de efectos no deseados, razón por la cual se sugiere usar como el agente vasoactivo de primera línea en pacientes con covid- y shock.  si la noradrenalina no está disponible la vasopresina o epinefrina se muestran como la mejor alternativa. los factores que determinan la elección entre vasopresina y epinefrina pueden incluir disponibilidad y el perfil de seguridad de estos agentes. con la vasopresina, la isquemia digital puede ser una preocupación y con epinefrina, la taquicardia, la isquemia miocárdica y el exceso de producción de lactato.  el uso de dopamina se ha asociado un . veces mayor de riesgo de aparición de arritmias frente a la norepinefrina y un posible aumento del riesgo de mortalidad. por ello la dopamina no debe utilizarse en pacientes con covid- y shock donde haya disponible de norepinefrina o las alternativas señaladas  en shock distributivo la adición de vasopresina a las catecolaminas evidenció baja certeza de reducción de la mortalidad (rr , ; ic del %: , a , ), alta certeza de una reducción de la fibrilación auricular (rr , ; ic del %: , a , ) y certeza moderada de un mayor riesgo de isquemia digital (rr , ; ic del %: , a , ). en vista de estos hallazgos se plantea la vasopresina como un agente vasoactivo de segunda línea a ser utilizado si la pam objetivo no se ha alcanzado con norepinefrina en pacientes con covid- y shock. no existe evidencia directa en pacientes con covid- y shock, para establecer una recomendación sobre cuál es el agente inotrópico óptimo. en una guía de práctica clínica de que evalúa el agente inotrópico óptimo en pacientes con insuficiencia circulatoria aguda (shock), no se identificaron rct que comparen dobutamina versus placebo o ningún tratamiento. con base en una justificación fisiopatológica, sugerimos agregar dobutamina, más que no suministrar ningún tratamiento, en pacientes con covid- y shock con evidencia de disfunción cardíaca e hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y altas dosis de norepinefrina. el uso de dobutamina en estado de shock, incluso en pacientes con covid- con shock, debe ser investigado. recomendaciÓn se recomienda no suspender la medicación estándar para falla cardiaca en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- , especialmente los iecas, ara-ii, y b-bloqueadores, si la condición clínica permite continuar el uso de esta medicación, ya que no se ha podido confirmar una asociación nociva. amci ® previos alrededor de la relación independiente de la edad avanzada, enfermedad cardiovascular subyacente (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y arritmias), tabaquismo activo y epoc con muerte por covid- ( ) ( ) ( ) ; esos mismos reportes sugieren que las mujeres son proporcionalmente más propensas a sobrevivir a la infección por covid- que los hombre; existen además consideraciones especiales desde el punto de vista cardiovascular, que se deben tener en cuenta al decidir cualquier terapia en paciente afectados por covid- y existe la hipótesis de un efecto nocivo de la terapia estándar para falla cardiaca en estos pacientes ( ) . en un estudio observacional que incluye paciente con infección por covid- , se evaluó la relación entre la enfermedad cardiovascular subyacente, y la asociación entre la terapia farmacológica cardiovascular y la mortalidad ( ); respecto a los factores de riesgo cardiovascular, el . % de los pacientes tenían hiperlipidemia, el . % tenía hipertensión, el . % tenía diabetes mellitus, y en relación a los medicamentos, los sobrevivientes usaron más comúnmente ieca y las estatinas que los no sobrevivientes, mientras que no se encontró asociación entre la supervivencia y el uso de ara ii; respecto a los otros medicamentos incluidos b-bloqueadores, antiplaquetarios e insulina no se encontraron diferencias significativas; sin embargo, y teniendo en cuenta el impacto sobre mortalidad del uso de betabloqueadores en la falla cardiaca, consideremos que la decisión de continuar su uso debe basarse en el análisis clínico de cada paciente y su estabilidad clínica. se recomienda establecer un protocolo de reanimación ajustado al contexto del paciente con covid- con una organización administrativa ajustada a la pandemia que incluya las siguientes estrategias:  desarrollar una estrategia de prevención del paro cardiorrespiratorio en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- basada en la detección oportuna.  formar un equipo multidisciplinar formado en rcp con líderes médicos, de en enfermería y en terapia respiratoria, los cuales deben educar a todo el equipo de trabajo en la identificación de signos de alerta temprana, cambios abruptos de variables clínicas, técnicas de monitoreo, interpretación de paraclínicos y de alarmas de monitoreo.  entrenamiento del personal sanitario a través del uso de la simulación clínica en manejo de crisis, epp, y procesos de atención fundamentales en la atención del paro cardiaco en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid-  promover la comunicación asertiva, planeación y retroalimentación de las intervenciones realizadas antes y después de un evento de paro cardiaco (briefing y debriefing), con el fin de establecer modificaciones que conllevarán a mejoras en la atención de futuros eventos. amci ® el pronóstico y sobrevida de un paciente con sospecha o diagnóstico de covid- que presenta paro cardiaco depende de la prevención a través del reconocimiento oportuno de las causas reversibles de éste, la no presencialidad y un ritmo de paro no desfibrilable lo hacen de mal pronóstico. la prevención va a depender del nivel de entrenamiento del equipo previamente, y en época de pico de pandemia cuando el talento humano especializado disminuya, se hace necesario que en los equipos de trabajo estén liderados por especialistas en la disciplina para que puedan guiar al equipo. los nuevos procesos de atención del paciente, la alta contagiosidad del virus, y el uso de nuevos medicamentos hacen que se requiera un entrenamiento del personal para estandarizar los procesos y disminuir el error médico. la crisis de covid- está ejerciendo una presión sin precedentes sobre las personas, los equipos y los sistemas organizacionales, conllevando a errores médicos que van desde la infección cruzada por el personal sanitario con la posibilidad de cometer errores en la atención. cada día trae nuevos desafíos: picos en volumen y gravedad, escasez de equipos y estrés en los médicos sobrecargados, que se manifiesta según la experiencia de wuhan en insomnio y depresión. se propone implementar una estrategia antes, durante y después del trabajo clínico, denominada circle up covid- desarrollada por center of medical simulation dirigida a convertir equipos de trabajo muchas veces insustituibles , en eficientes , seguros, fuertes y que se apoyan mutuamente incluyendo en mejora de la salud psicológica . impactando en el rendimiento del equipo , y promoviendo el bienestar y la resiliencia( - ) se recomienda establecer un protocolo de reanimación ajustado al contexto clínico del paciente con covid- que incluya las siguientes modificaciones:  implementar criterios de selección e inicio de maniobras de rcp en la atención del paro cardíaco basados en la bioética y en el pronóstico de supervivencia a corto y largo plazo de los pacientes.  promover la prevención del paro cardiaco mediante la detección oportuna del riesgo y definir intubaciones programadas.  asegurar la correcta protección con los epp necesarios al abordar el paro cardiaco y la intubación que son procedimientos generadores de aerosoles.  priorizar el manejo de la vía aérea antes del inicio de las compresiones torácicas, haciendo énfasis en la reducción de la exposición de aerosoles (código azul protegido).  utilizar filtro de alta eficiencia contra virus para todas las estrategias de ventilación (bolsa mascarilla con cierre hermético y en el circuito del ventilador).  promover la realización de la intubación por el operador de mayor experticia con uso de videolaringoscopio si está disponible y considerar el acceso supraglótico solo si el intento de intubación es fallido. amci ®  en caso de parada cardiaca en ventilación mecánica iniciar el masaje cardiaco evitando las desconexiones del circuito del respirador.  en caso de paro en posición prono si el paciente se encuentra vigil retornar rápidamente a la posición supino y si está en ventilación mecánica es razonable realizar compresiones en la espalda. fuerte a favor fundamento se hace necesario el entrenamiento en el manejo de los procedimientos generadores de aerosoles y se sugiere que el que realiza la intubación orotraqueal debe ser el más experto. el riesgo de aerosolización es de . en el proceso de intubación orotraqueal, el de compresiones torácicas es de , , ventilación mecánica no invasiva de , , ventilación manual pre-intubación de , , succión después de intubación , . se ha descrito que si no se ha capacitado previamente en el retiro de los epp existe más riesgo de auto contaminación y aumenta ésta sin un líder supervisor al retirarlo. según revisión de cochrane sobre ropa y equipo de protección para los trabajadores sanitarios para evitar que se contagien con el coronavirus y otras enfermedades altamente infecciosas da a conocer que la capacitación presencial, la simulación por ordenador y la capacitación por vídeo dieron lugar a menos errores a la hora de quitarse el epp que la capacitación impartida solo como material escrito o una conferencia tradicional ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . se recomienda no considerar la existencia de manifestaciones neurológicas específicas o típicas atribuidas a la infección por sars-cov- . se recomienda realizar la valoración neurológica integral del paciente con diagnóstico o sospecha de sars-cov- teniendo en cuenta manifestaciones frecuentes relacionadas a covid- : disgeusia, anosmia, cefalea, vértigo, confusión, delirium, alteración de estado de consciencia, eventos cerebrovasculares, ataxia, polineuropatías inflamatorias y convulsiones. una revisión sistemática realizada por asadi-pooya et al. entre diciembre y marzo de mostró que el % de los pacientes con covid- presentaron sintomatología neurológica. analizaron cinco artículos (n= ) donde eran retrospectivos, y era prospectivo, encontrando cefalea entre el y el %, vértigo entre el y el %, confusión en el %, alteración del estado de consciencia en el %, eventos cerebrovasculares en un %, ataxia en un , % y convulsiones en un , % ( ) . amci ® menor a participantes donde recolectarán información sobre el compromiso neurológico en pacientes con covid- con un seguimiento hasta febrero de ( ) . la hiposmia y la disgeusia de aparición súbita son manifestaciones clínicas muy prevalentes en pacientes con covid- evidentes aun en ausencia de sintomatología respiratoria alta. lechien et al publicaron un estudio multicéntrico que incluyeron hospitales europeos reclutando pacientes infectados con covid- levemoderado donde , % presentaron alteraciones relacionadas con el olfato y , % presentaron alteraciones relacionadas con el gusto, donde la anosmia se presentaba antes que cualquier otro síntoma en el , % de los casos y el , % de los casos no presentaba rinorrea u obstrucción nasal, la recuperación del olfato fue presente en el % de los pacientes y las mujeres fue el grupo poblacional más afectado (p= , ) ( ) . otras manifestaciones clínicas son las alteraciones de la agudeza visual, y dolor tipo neuralgia ( ) . respecto a las patologías psiquiátricas; la serie de mao comenta que el , % de los pacientes tiene clínica de alteración del estado de consciencia, concepto que se aproxima a la defunción de delirium. severance et al. encontraron que pacientes con sintomatología psicótica aguda presentaron niveles elevados de inmunoglobulina g para coronavirus del tipo hku , nl y oc con diferencias estadísticamente significativas respecto a los individuos controles (n= ) (p< , ). donde la respuesta inmune para nl fue asociado con el espectro-esquizofrenia (or: . , ci . - . , p= . ) pero no se correlaciona con desórdenes afectivos ( ) . aún no se ha descrito una correlación directa de este trastorno psicótico con covid- . los síntomas musculares se han observado en pacientes infectados por covid- incluyendo la miopatía del paciente en estado crítico (miopatía difusa no necrotizante con degeneración grasa de fibras musculares), la miopatía necrotizante (ligada a falla orgánica múltiple) y la miopatía de filamentos gruesos( ). se recomienda considerar como predictores clínicos neurológicos de alerta para sospechar covid- : anosmia, disgeusia, delirium y alteraciones neuromusculares inespecíficas sin otra causa aparente de explicación. se recomienda no establecer de rutina predictores neurológicos específicos de mal pronóstico en el paciente críticamente enfermo con covid- . se deben tener en cuenta los factores de riesgos generales de mal pronóstico para la población general como la edad avanzada, las comorbilidades cardiovasculares y el tabaquismo. page la proteína spike (s) del covid- es reconocida por la enzima convertidora de antígenos (eca ) de la célula huésped cuyo papel es el punto de entrada molecular a tejidos pulmonares, gastrointestinales y neuronales ( ) . la forma como el covid- ingresa al sistema nervioso central es desconocido, pero se especula que inicialmente invade terminales nerviosas periféricas y después llega al sistema nervioso central a través de una ruta guiada por sinapsis nerviosas con un patrón ascendente (ruta dada por el coronavirus hev y el oc- ) ( , ) . en modelos de roedores el covid- ingresaría al cerebro a través del nervio olfatorio, atravesando la lámina cribiforme propagándose por el tálamo y el tallo cerebral; explicándose por la expresión de los receptores de la enzima convertidora de antígenos (eca ) en la superficie de las mucosas nasales, las neuronas y la glía ( , , ) . una segunda forma de ingreso es a través de la vía hematológica mediante arterias cerebrales atravesando la barrera hemato-encefálica utilizando las células inflamatorias como un modelo similar al del caballo de troya ( , , ) logrando una ubicación definitiva en células neuronales y endoteliales del lóbulo frontal como lo demostraron en estudios post-mortem descritos por paniz -mondolfi et al, lo que explicaría los cambios comportamentales de paciente ( ) . la tercera forma de acceso al sistema nervioso central es mediante el drenaje del sistema linfático cerebral invadiendo ganglios linfáticos hiliares y mesentéricos con sintomatología gastrointestinal asociada ( ) . una vez ha logrado ingresar tiene la capacidad de infectar macrófagos, microglía, y astroglía los cuales secretan factores proinflamatorios como interleuquina , interleuquina , y factor de necrosis tumoral alfa ( ) . esta condición se exacerba con el desencadenamiento de la tormenta de citoquinas liderada por la interleuquina , interleuquina , interleuquina e interferón gamma ( ) . de esta forma los coronavirus siendo neurotrópicos ocasionan múltiples manifestaciones clínicas ya mencionadas, así como encefalitis, parálisis flácida, incluyendo la asociación con guillain-barré ( ) . los síntomas que harían sospechar la presencia de neurocovid- son la náusea, el vómito y la anorexia, estos síntomas pueden ser el reflejo del compromiso del virus en el área postrema del piso del cuarto ventrículo que hace parte del complejo vagal dorsal de la médula oblonga. sin embargo, estos síntomas pueden enmascararse como una respuesta inespecífica relacionada con un compromiso gastrointestinal ( ) . como se mencionó previamente la anosmia y la disgeusia son síntomas significativos para sospechar en covid- ( ) ; esto es debido a una lesión directa sobre el nervio olfatorio (i par craneal), y la lesión de alguno de los tres nervios encargados de registrar el sentido del gusto como lo son el vii, ix y x pares craneales, así como el compromiso del núcleo solitario y del tálamo como zona de relevo; de hecho el núcleo del tracto solitario es muy cercano al centro respiratorio que podría ocasionar disnea de origen central ( ) , otros núcleos como el núcleo dorsal motor del vago y el núcleo ambiguo están relacionados con funciones cardiovasculares a tener en cuenta ( ) . respecto a los factores de riesgo destaca el tabaquismo el cual aumenta la posibilidad de neuroinfección debido a interacciones funcionales entre el receptor nicotínico de acetilcolina y el receptor eca el cual está sobreexpresado en pacientes fumadores ( ) . amci ® en pacientes con infecciones severas vs infecciones no severas ( . % vs . %, p = . ), incluyendo eventos cerebrovasculares ( , % vs , % p= , ), alteración del estado de consciencia ( . % vs . %; p< . ) y lesiones musculoesqueléticas ( , % vs , % p< ) ( ) . la encefalopatía que se manifiesta como una alteración aguda o subaguda del estado de consciencia presentándose en pacientes con comorbilidades, factores de riesgo cardiovasculares, edad avanzada y deterioro cognitivo previo ( , , ) . así como aquellos individuos con hipoxemia la cual induce metabolitos anaerobios en el sistema nervioso central, edema celular, intersticial e isquemia ( ) . los eventos cerebrovasculares pueden ser desencadenados por cuadros de hipoxia, inmovilización, un incremento de la respuesta proinflamatoria o por predisposición a la hipercoagulabilidad ( ) . respecto a este último rubro tanto la edad (hazard ratio , /por año % ic , - , ) y la coagulopatía definida como como un tiempo de protrombina mayor a segundos, o tiempo de tromboplastina mayor a segundos (hr , % ic , - , ) fueron considerados predictores independientes de complicaciones trombóticas ( ) ; otros trabajos reportan incremento del conteo plaquetario y niveles elevados de dímero d ( ) . de hecho, un scoping review realizado por wilson y jack muestra que la presencia de eventos cerebro vasculares es un factor de riesgo de mal pronóstico para pacientes infectados por covid- ( ) . mao et al. reportaron eventos cerebro vasculares en pacientes con covid- , los factores de riesgo más relevantes fueron los clásicos factores de riesgo cardiovasculares (diabetes, hipertensión y edad avanzada), así como una presentación sistémica severa, teniendo como un denominador común el compromiso estructural de grandes vasos ( ) . la presencia de convulsiones (clínicas o subclínicas) puede ser una manifestación de eventos cerebro vasculares, meningoencefalitis o hipoxia cerebral. siendo los factores de riesgo más importantes en su exacerbación las alteraciones electrolíticas como hipocalcemia, las reacciones adversas a medicamentos y la epilepsia como comorbilidad de base ( , ) . otros tipos de coronavirus como lo son el e, , y oc se han aislado de líquido cefalorraquídeo (lcr) de pacientes con esclerosis múltiple sugiriendo posiblemente sean agentes etiológicos en la exacerbación de brotes de esta patología sin embargo aún no se ha documentado la asociación entre covid- y ésta condición ( ) . otras patologías en las cuales se ha asociado la presencia de esta familia de microorganismos es la enfermedad de parkinson, la esclerosis lateral amiotrofia, la neuritis óptica y la encefalitis aguda diseminada ( , ) . múltiples trabajos han documentado la asociación entre polineuropatía y coronavirus. la mayoría de ellos consideran que existe una estrecha relación entre una polineuropatía autoinmune exacerbada por la infección por coronavirus o bien un compromiso nervioso periférico inducido por bloqueo neuromuscular, alteraciones hidroelectrolíticas o disvitaminosis( ). amci ® se recomienda que todo paciente con acv isquémico se considere sospechoso de infección por covid- si presenta: sintomatología asociada sospechosa de infección por covid- , contacto cercano con individuos con sintomatología infecciosa, allegados con viajes recientes, si la historia clínica es atípica, si la información suministrada no es clara, si presenta deterioro del estado de alerta inexplicable, y si al examen físico presenta hallazgos compatibles con una infección por covid- . se recomienda que todo paciente con acv isquémico de quien no se pueda recibir información se considere sospechoso de covid- ya que el evento cerebro vascular es una complicación que se ha reportado en pacientes con infección por covid- . hay una gran evidencia que correlaciona la presencia de infección por covid- con factores de riesgo cardiovasculares. esto se demostró en un metaanálisis que incluyó estudios de china (n= ) donde las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión ( , %, % ic: - , %), diabetes ( , %, % ic , - , %), enfermedad cardiovascular ( . %, % ic: . - . ) y patologías respiratorias ( . %, % ic: . - . %). al comparar severidad vs no severidad la presencia de hipertensión tuvo un or de . ( % ci: . - . ), y la enfermedad cardiovascular un or de . ( % ci: . - . ) respectivamente ( ) . existieron pocos casos de hipercoagulabilidad en pacientes sin factores de riesgo cardiovasculares ( ) . la cohorte de wuhan (n= ) publicada por wang et al. mostró otros factores de riesgo que podrían eventualmente estar asociados a estado de embolia y trombosis como shock en , %, arritmias , % y miocarditis en un , %. situaciones que conllevarían a hipercoagulabilidad, lesión endotelial y eventualmente la aparición de acv. ( ) . en este orden de ideas existe una estrecha correlación entre la presencia de factores de riesgo cardiovasculares que ocasionarían acv y que podrían eventualmente estar relacionados con la patogenia de covid- . ante esta inquietud khosravani et al. publicaron en stroke un informe especial donde realizan ciertas recomendaciones para el abordaje de los pacientes con acv en el contexto de la pandemia por covid- de una forma rápida, eficaz y segura para los diferentes profesionales de la salud. surge así el código stroke protegido el cual consiste en:  usar elementos de protección personal y una mascarilla al paciente  ejecutar protocolo de aislamiento de contacto y gotas  ejecutar protocolo de aerosoles si el paciente está sometido a ventilación mecánica no invasiva, manejo de aspiración de secreciones o maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada  si el paciente presenta deterioro del estado de alerta con necesidad de soporte ventilatorio alto con fracción inspirada de o mayor a % se recomienda intubar temprano y proceder con el transporte. se debe proceder con el código stroke protegido si el paciente presenta alguna de las siguientes condiciones:  si el paciente presenta sintomatología sospechosa de covid- (fiebre, tos, dolor torácico, disnea, cefalea, mialgias, emesis)  si existe algún contacto cercano con sintomatología infecciosa  si el paciente o alguno de sus allegados ha presentado viajes recientes amci ®  si el paciente es covid- positivo  si refiere al interrogatorio una historia clínica atípica o poco clara  si el paciente o alguno de sus acudientes es incapaz de suministrar información  si el paciente presenta deterioro del estado de alerta  si al examen físico se encuentran signos compatibles con patologías diferentes a covid- por último, estas son las recomendaciones en el momento de realizar el traslado a saber:  no apresurarse dentro de la sala de reanimación o dentro de la unidad de cuidados intensivos y mantener la calma  designar un líder para el traslado del paciente y para supervisar el uso adecuado de los elementos de protección personal  limitar el número de personas encargadas del transporte  evitar la contaminación con otras áreas del hospital( ). se recomienda no realizar neuroimagen de rutina en pacientes críticos por covid- con cefalea y anosmia, dado que no existe una evidencia concluyente que demuestre una estrecha correlación entre estos síntomas y hallazgos imagenológicos. fuerte en contra fundamento en la mayoría de los casos la cefalea es un síntoma no específico que no es característico de irritación meníngea la ocurrencia de cefaleas aisladas en ausencia de otros síntomas sugiere un mecanismo benigno más que un compromiso de sistema nervioso central ( ) . sin embargo, el covid- al tener una capacidad neuroinvasiva, se han reportado casos de encefalitis virales con o sin necrosis hemorrágicas de compromiso temporal mesial y talámico que ameritarían estudio de imagen diagnóstica ( ) . un estudio retrospectivo publicado por kandenmirli et al. evaluó pacientes en hospitales infectados con covid- de los cuales requirieron manejo en uci donde el % de ellos (n= ) presentaron sintomatología neurológica. la resonancia magnética cerebral fue realizada en % (n= ) de estos pacientes. el % tuvieron hallazgos agudos, el % tuvieron alteraciones corticales de la captación de señal en el modo flair, pacientes tuvieron anormalidades en la señal flair en la sustancia blanca profunda y subcortical, pacientes con lesiones en el lóbulo frontal, en el lóbulo parietal, en el lóbulo occipital, en el lóbulo temporal, en la corteza de la ínsula, y en el giro cingular ( ) . amci ® un paciente presentó trombosis de seno venoso y otro presentó un infarto en el tercio medio del territorio de la arteria cerebral media. en % de los pacientes no se encontraron hallazgos que sugieran compromiso intracraneal de covid- . una correspondencia escrita por helms et al. reportaron pacientes con sdra y covid- en dos unidades de cuidados intensivos en francia entre marzo y abril del , el % presentaron signos neurológicos como delirium evaluados mediante cam-icu ( %), agitación ( %), signos del tracto cortico espinal ( %), síndrome disejecutivo ( %). de ellos se realiza resonancia magnética en pacientes encontrando alteraciones en la perfusión en un %, un realce de leptomeninges en un %, y un acv isquémico en un %; dos pacientes asintomáticos presentaron áreas isquémicas con hiperintensidad focal ( ) . ante estos hallazgos los principales diagnósticos diferenciales son las patologías autoinmunes, encefalitis, convulsiones e hipoglucemia. los pacientes con compromiso frontal bilateral poseen hipoxemia que ocasionan hipoperfusión fronto temporal. las microhemorragias corticales (y no) son consecuentes de la ruptura de la membrana hematoencefálica resultando en este patrón mencionado. el estado postictal muestra un compromiso simétrico de la sustancia blanca. de esta forma hay que considerar otras condiciones como las comorbilidades cardiovasculares, las reacciones adversas a los medicamentos, e hipoxia inducida por sdra que ocasionarían patrones imagenológicos de confusión, que ponen en duda la estrecha relación entre covid- y hallazgos de resonancia magnética ( ) . en este orden de ideas necesitamos más datos para determinar cuáles son los hallazgos imagenológicos relacionados con neurotropismo y qué patrones pueden encontrarse directamente relacionados con la presencia de convulsiones, hipoxia o el desencadenamiento de una tormenta de citoquinas( , , ). se recomienda la valoración neurológica completa en los pacientes con sospecha o infección por covid- . se recomienda la monitorización electroencefalográfica continua por al menos h o según la consideración del especialista en neurociencias en el paciente en estado crítico con sospecha o infección por covid- en quien se sospeche crisis epilépticas o estatus no convulsivo. las manifestaciones neurológicas en pacientes con infección por covid- pueden estar presentes en el % de los casos ( , , ) . en el paciente en estado crítico con infección por covid- se han observado complicaciones vasculares que puede causar ataque cerebrovascular agudo isquémico o hemorrágico con tazas de entre el al % por lo que el examen neurológico debe realizarse para documentar la presencia de déficit amci ® neurológico focal que haga sospechar esta patología ( , , ) . es conocido que los pacientes en unidades de cuidado crítico tienen patologías que aumenta el riesgo de crisis o estado epiléptico, entre las cuales se encuentran ( ) ( ) ( ) ( ) :  pacientes sin patologías neurológicas hospitalizados en unidad de cuidado intensivo  hemorragia subaracnoidea  hemorragia intracraneal  trauma cráneo encefálico moderado a severo  infección del sistema nervioso central  tumor cerebral  encefalopatía hipóxico-isquémica algunas de estas patologías se presentan más frecuentemente en pacientes por covid- por lo que la monitorización electroencefalográfica continuar es requerida en este grupo de pacientes. el virus puede producir descompensación de paciente con epilepsia conocida, crisis por fiebre, crisis producidas por el estado crítico del paciente o las patologías subsecuentes que se han observado en esta infección ( ) . el tiempo de monitorización requerido debe ser entre a horas para lograr una sensibilidad de a %( , ). se recomienda realizar tomografía cerebral simple ante las manifestaciones neurológicas focales que nos hagan sospechar ataque cerebrovascular isquémico o hemorrágico. la resonancia cerebral puede ser necesaria como estudio complementario para determinar otros diagnósticos diferenciales en los pacientes con sospecha o infección por covid- . las manifestaciones neurológicas en pacientes con infección por covid- pueden estar presentes en el % de los casos ( , , ) . en el paciente en estado crítico con infección por covid- se han observado complicaciones vasculares que puede causar ataque cerebrovascular agudo isquémico o hemorrágico con tazas de entre el al % por lo que el examen neurológico debe realizarse para documentar la presencia de déficit neurológico focal que haga sospechar esta patología ( , , ) . la tomografía cerebral hace parte de la valoración inicial del ataque cerebrovascular isquémico y del estudio para determinar la presencia de otros diagnósticos diferenciales como ataque cerebro vascular hemorrágico en paciente con dicha patología puede ser necesario realizar angiotac con extensión a tórax en caso de sospecha de oclusión proximal o estudios endovasculares en pacientes que sea indicado ( ) . la realización de resonancia cerebral usualmente documenta alteraciones en los pacientes con covid- en el - % de los casos evaluados no relacionada con el acv. se recomienda la realización de punción lumbar en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- con base en los reportes de casos disponibles:  paciente con crisis epilépticas de novo.  paciente con alteración del estado de conciencia persistente a pesar de encontrarse metabólicamente compensado, descartado ataque cerebrovascular u otra causa de encefalopatía.  paciente con manifestaciones como mielitis, neuropatía craneal múltiple o sospecha de polineuropatía desmielinizante aguda. las capacidades neurotrópicas de los coronavirus en general han sido expuestas desde la infección por sarscov. en cuanto al sars-cov- , asadi-pooya y colaboradores( ), han descrito, la posibilidad de ingreso al sistema nervioso central tras el ingreso por la mucosa nasal o por una gran viremia en el torrente sanguíneo. se han descrito procesos inflamatorios asociados (encefalitis) y en previamente con el sars y el mers hasta lesiones desmielinizantes (encefalomielitis aguda diseminada). estas primeras manifestaciones en con el sars fueron presencia de crisis epilépticas de novo, en quienes excluyendo otras causas tanto por neuroimagen además de pruebas microbiológicas en lcr, les fue descubierto el sars cov mediante pcr rt. en la presente pandemia, takeshi moriguchi y colaboradores ( ) describieron el primer caso de encefalitis asociado a sars-cov- , en un hombre joven en japón, que, tras días de clínica respiratoria, desarrollo crisis epilépticas y alteración del estado de conciencia, sin antecedente conocido de epilepsia. se realizo imagen por resonancia cerebral, demostrando hiperintensidades a nivel temporal y lcr que mostró pleocitosis linfocitaria, se descartaron otros virus ( herpes, herpes zoster) y se le realizó pcr rt para sars-cov- siendo positiva. inclusive en este paciente los primeros hisopados faríngeos fueron negativos, pero los hallazgos en tomografía de tórax hicieron sospechar la infección por sars-cov- . otro caso descrito de encefalitis hemorrágica aguda, fue también descrito en la revisión de ahmad y colaboradores ( ) . donde una mujer joven presentó cuadro respiratorio de fiebre de días de evolución y compromiso del estado de conciencia. en esta paciente se aisló el sars-cov- en hisopado faríngeo y ante el compromiso severo del estado de conciencia, se realizó resonancia que mostró compromiso hemorrágico bitalámico, en regiones temporales e ínsula, apoyando que se tratara de una diseminación tras neuronal probablemente con puerta de entrada mucosa olfatoria y siguiendo la diseminación por el los tractos del primer nervio hasta la corteza entorrinal, que es la vía propuesta de infección descrita inclusive por grupos como el de montalvan ( ) y natoli ( ) . amci ® precisamente, en la revisión sistemática de montalvan ( ) se describen caso de mielitis en contexto de paciente con infección por sars-cov- , en quien se documentó la infección en lcr. se recomienda la medición de ácidos nucleicos por rt-pcr para sars-cov- en líquido cefalorraquídeo en los pacientes con sospecha o confirmación de infección por sars-cov- que realice crisis epilépticas de novo, en quien se descarte otras causas de estructuralidad (acv, tumores) o causas metabólicas (alteraciones hidroelectrolíticas, hipoglicemia, uremia etc.). se recomienda la medición de ácidos nucleicos por rt-pcr para sars-cov- en líquido cefalorraquídeo en pacientes con sospecha o confirmación de infección por sars-cov- con alteración franca del estado de conciencia, en quien se haya descartado como causante hipoxia, ataque cerebrovascular, alteración hidroelectrolítica o estatus no convulsivo mediante imágenes y electroencefalograma. se recomienda la medición de ácidos nucleicos por rt-pcr para sars-cov- en líquido cefalorraquídeo en pacientes con sospecha de encefalitis, mielitis o síndrome de guillain barré. en pacientes críticos, se ha recomendado búsqueda activa de compromiso del snc por sars-cov- , sobre todo en pacientes con crisis epilépticas que no sean sintomáticas a trastornos metabólicos, además de hallazgos imagenológicos y curso clínico. las descripciones hechas por asadi y takeshi ( , ) , muestran pacientes con cursos tórpidos, en los que el común denominador es una alteración del estado de conciencia persistente a pesar que otras variables (metabólicas, vasculares e infecciosas diferentes al sars-cov- ). de igual forma pacientes que realicen en contexto de la enfermedad, un cuadro de debilidad generalizada aguda, con arreflexia e incluso compromiso de nervios craneales como los descritos por zahra sedaghat( ). page amci ® se recomienda en los pacientes críticos con compromiso pulmonar por covid- , un manejo orientado de fluidos frente a una estrategia liberal, ajustando el balance de fluidos de acuerdo con la evaluación clínica y/o a la capacidad de respuesta a volumen para garantizar la perfusión renal. se recomienda ajustar la intensidad de la monitoria en el paciente crítico con covid- al grado de severidad de la enfermedad para alcanzar tempranamente metas de reanimación que se reflejen en menor riesgo de lesión renal aguda. se recomienda evitar el uso de medicamentos nefrotóxicos teniendo en cuenta la farmacocinética y farmacodinamia individual, así como las interacciones farmacológicas en el paciente crítico con covid- . el manejo de la volemia en los pacientes críticos ha cambiado considerablemente en las últimas décadas orientándose a un manejo titulado, evitando la administración empírica de altos volúmenes de líquidos durante la fase de reanimación de los pacientes siendo el flujo sanguíneo el determinante primordial del aporte tisular de oxígeno; los principales componentes de este deben optimizarse y balancearse para evitar la disoxia tisular. en estados de bajo flujo, los mecanismos compensadores neurohumorales producen una redistribución del flujo a lechos no esplácnicos y a nivel renal una redistribución corticomedular convirtiendo el tejido medular renal en una zona vulnerable a la lesión. de igual forma, el flujo sanguíneo renal se ve reducido de forma refleja en presencia de hipoxemia y/o hipercapnia. diversas fuentes de información nos han indicado cómo orientar adecuadamente el manejo del estado de perfusión tisular en los pacientes críticos con o sin una condición de shock, siendo la estimación aproximada del estado de volumen del paciente el pilar fundamental sobre el cual se basará toda la estrategia de restablecimiento o mantenimiento de la volemia del paciente con el fin de mantener la perfusión adecuada. aunque históricamente se prioriza la normalización del volumen en la reanimación de un paciente inestable, hemos comprendido la importancia que tiene el tiempo para lograr las metas en el pronóstico general del paciente y evidencias como el trabajo de ospina y cols. soportan el uso temprano de vasopresores para lograr de forma temprana metas de perfusión mientras buscamos la normovolemia. los pacientes con enfermedad pulmonar asociada a covid- deben mantenerse normovolémicos para preservar el flujo sanguíneo renal siendo la evaluación del estado de volumen un verdadero reto clínico. la fiebre, el aumento de pérdidas insensibles, la baja ingesta o las pérdidas por el tracto digestivo, pueden hacer que un paciente con covid- tenga hipovolemia, situación que puede desencadenar daño renal de no ser revertida apropiadamente y a tiempo. del otro lado del espectro, la administración liberal de líquidos además del potencial de empeorar la lesión pulmonar en presencia de una membrana alveolo capilar seguramente alterada, puede producir por sí misma un incremento en el riesgo de desarrollar lesión renal como lo demostró el estudio de grissom. desde el punto de vista de las metas amci ® hemodinámicas que se deben tener con un paciente con covid- , se recomienda seguir los lineamientos de la campaña sobreviviendo a la sepsis, orientadas a mantener un óptimo estado de volumen, unas presiones de perfusión en un rango que permita la regulación de los flujos regionales en los distintos órganos y un gasto cardíaco dentro de unos rangos establecidos para una perfusión sistémica óptima. el examen clínico sigue teniendo vigencia absoluta para una adecuada aproximación al paciente, por ello debemos buscar los indicadores clínicos tradicionales de hidratación (piel, mucosas, enoftalmos, edema, etc.), el llenado capilar como lo describe hernández y cols en el estudio andrómeda-shock, el estado de alerta, las funciones cognitivas y la rata urinaria son entre otros unos marcadores aceptables para hacernos una idea del estado de adecuación de la perfusión periférica. la oliguria como marcador de perfusión renal está presente en / parte de los pacientes al ingreso a uci sin tener en sí sola una implicación pronóstica, sin embargo, la persistencia de esta en el tiempo es un indicador de alerta y obliga a una evaluación más detallada de las diversas variables que pudieran ocasionarla. debemos recordar que la administración de cargas de líquidos solamente está justificada cuando hay una respuesta cardiovascular a dicha administración, situación que se puede prever con una prueba de elevación pasiva de las piernas o con métodos más invasivos como la variabilidad de la onda de pulso, del volumen sistólico y/o del gasto cardíaco, entre otros. el esfuerzo respiratorio del paciente, los volúmenes utilizados en las estrategias de ventilación protectora y las arritmias frecuentemente presentes en los pacientes con compromiso pulmonar limitan el rendimiento diagnóstico de diversos dispositivos utilizados para la evaluación del estado de volumen y el gasto cardíaco, situación que debemos conocer y manejar( , - ). se recomienda no utilizar de forma rutinaria la administración de tratamientos específicos antivirales para el paciente crítico con covid- , con lesión renal aguda o crónica se recomienda no utilizar de rutina remdesivir en los pacientes con falla renal crónica y debe suspenderse en los pacientes que desarrollan lesión renal aguda con tfg < ml/min. las intervenciones farmacológicas en los ensayos clínicos deben ajustarse a la farmacocinética y farmacodinamia específicas de cada molécula. la incidencia de falla renal reportada por criterios de kdigo, en los estudios chinos fue de . % de los pacientes críticamente enfermos y de . % en los pacientes con covid- y amci ® sdra. sin embargo, otros estudios han demostrado que hasta un %de pacientes con covid- que ingresan a la uci pueden presentar falla renal aguda. la falla renal en los pacientes con covid- es multifactorial como se ha descrito en preguntas anteriores por lo que se recomienda la toma diaria de creatinina sérica y el seguimiento continuo del gasto urinario y otros parámetros de la función renal como hematuria, proteinuria, tasa de filtrado glomerular, nitrógeno ureico en sangre, dímero d. los medicamentos que se emplean en el manejo de la infección covid- que actualmente incluyen oseltamivir, lopinavir/ritonavir, ribavirina, y la cloroquina o hidroxicloroquina son metabolizados principalmente en el hígado, aunque en la orina se encuentran metabolitos derivados de oseltamivir, ribavirina y de la hidroxicloroquina. por esto en ninguno de los estudios realizados en torno a la infección por sars-cov- se ha realizado ninguna recomendación en cuanto a la modificación de su dosis. la hidroxicloroquina por su parte se metaboliza a cloroquina, que a su vez se metaboliza a monodesetilcloroquina y a bisdesetilcloroquina. este medicamento no es dializable en las diálisis intermitentes y la única recomendación en los pacientes con falla renal, es hacer seguimiento electrocardiográfico estrecho para vigilar la prolongación del qtc. el favipiravir es un inhibidor de la polimerasa dependiente de rna que se encuentra en fase experimental para el tratamiento de la infección por sars-cov- . la eliminación de este medicamento se realiza por vía renal y en los pacientes con falla renal en estadios leves a moderados se ha encontrado una concentración dos veces mayor en el riñón que sus niveles en sangre; sin embargo, esto no se ha asociado con ningún evento adverso por lo que la recomendación actual es no disminuir la dosis en pacientes con falla renal. el remdesivir se elimina por vía renal por lo cual no se recomienda administrar en pacientes con falla renal y los pacientes que desarrollan falla renal con el medicamento durante los estudios han sido retirados de los ensayos clínicos. no se cuenta con estudios que evalúen el remdesivir en una tfg < ml/min. en la tabla se describen algunas intervenciones farmacológicas propuestas en medio de la pandemia para el manejo del covid- y su relación con la tasa de filtración según tfg. recientemente , izzedine et al publicaron una carta editorial en el kidney international may , donde alertan sobre el posible efecto nocivo de la hidroxicloroquina en la aparición de falla renal aguda al inhibir la autofagia celular que es un proceso importante en la remodelación de los túbulos renales, siendo estas células de alto recambio, pudiendo todo esto contribuir a la aparición de falla renal aguda( , , - ) se recomienda aplicar las indicaciones tradicionales de terapia de soporte renal en pacientes críticamente enfermos con covid- . se recomienda el inicio de terapia de soporte renal en pacientes críticos con covid- con hipercalemia severa o acidosis metabólica severa, refractarias a pesar del manejo médico óptimo o cuando el balance positivo de fluidos es deletéreo, con mayor requerimiento de oxígeno suplementario y que no responde a diuréticos. se recomienda el inicio temprano de terapia de soporte renal dentro de las primeras horas de una indicación absoluta, asegurando previamente una adecuada reanimación de la perfusión tisular. en ausencia de trastornos hidro-electrolíticos y severa sobrecarga de volumen, el tiempo de inicio de diálisis es controversial. amci ® se recomienda en pacientes críticos con covid- que requieren soporte renal, las modalidades de terapia continua o extendida si cursa con inestabilidad cardiovascular, de acuerdo con la disponibilidad institucional. se debe considerar en pacientes críticos con covid- , que requieren inicio de soporte renal preferir la vía femoral para inicio de la terapia para disminuir el riesgo de contaminación por proximidad, la siguiente vía se establecerá de acuerdo con la evolución y condiciones del paciente. en pacientes diagnosticados con covid- se puede presentar la insuficiencia renal aguda como parte de su enfermedad. en estudios observacionales de usa y china la ira se reportó entre un y % de los pacientes. la enfermedad renal en pacientes con covid- se puede manifestar como ira, hematuria o proteinuria, y conllevan un mayor riesgo de mortalidad. la ira se asocia con cambios hemodinámicos y liberación de citocinas, pero no se descarta citotoxicidad directa por el virus. en un estudio realizado en nueva york con pacientes covid- positivos se diagnosticó lesión renal aguda en % de ellos, siendo leve con aumento de creatinina dos veces por encima del nivel basal en % de los pacientes, moderada en % de los pacientes, y severa con más del triple de la creatinina basal en %. hubo hematuria en el % de los pacientes y proteinuria en el %. se requirió terapia dialítica en el % de todos los pacientes con diagnóstico de ira, y el % de los pacientes que requirieron diálisis estaban en ventilación mecánica. la ira fue notada dentro de las primeras horas de admisión a uci en el % de los pacientes y se relaciona con la severidad de la enfermedad. existen además predictores independientes: edad, raza negra, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, ventilación mecánica, y uso de vasopresores. la terapia dialítica debe instaurarse precozmente una vez realizado el diagnóstico, idealmente dentro de las primeras horas, después de asegurado que se ha completado el proceso de reanimación correspondiente. las indicaciones te trr en pacientes críticos con ira en covid- no difieren del paciente crítico general y se debe considerar ante: manifestaciones severas de uremia, sobrecarga de volumen, trastornos ácidos básico, refractarios, hipercalemia severa con manifestaciones cardiovasculares. pero no hay datos clínicos que respalden el inicio temprano vs tardío en esta población particular. pero un planteamiento válido es que la sobrecarga de volumen en pacientes que desarrollan sdra es perjudicial, dificultando el soporte ventilatorio óptimo, por lo cual se puede considerar un umbral más bajo para el inicio de trr con esta indicación específica: sdra + sobrecarga de volumen + infección covid- ( ) . amci ® el paciente debe ser dializado en el cubículo de cuidado intensivo o en la habitación de aislamiento en los casos en que esté disponible y siempre evitar traslado a unidades con otros pacientes. la crrt es la modalidad preferida para este tipo de pacientes, pero debe quedar claro que esto depende de las facilidades de la institución que albergue al paciente y de la experticia de los profesionales. el acceso vascular en el paciente crítico general debe ser en su orden: vena yugular interna derecha, venas femorales comunes, vena yugular interna izquierda, y debe ser colocado por el médico encargado del paciente si está capacitado para ello, para evitar exposiciones innecesarias del personal de la salud. sin embargo, por precaución por el riesgo de contaminación, recomendaciones de expertos basadas en seguridad sugieren la utilización el catéter femoral. el tipo de catéter recomendado es un catéter doble lumen transitorio. sería ideal el monitoreo a través de cámaras del procedimiento para evitar el contacto prolongado del personal de enfermería durante el procedimiento de diálisis. en algunos casos específicos y de acuerdo con la disponibilidad, la diálisis peritoneal puede ser una alternativa. en los casos de crrt el líquido efluente no es contaminante para el personal de la salud. para terminar, es importante hacer énfasis en que en algunos hospitales ha habido escasez de insumos y esto puede llegar a convertirse en un serio problema. se recomienda para casos de fuerza mayor:  un litro de solución salina al . % con cloruro de potasio a necesidad  un litro de dextrosa al % en agua con meq de bicarbonato de sodio  un litro de solución salina al . % con gr de cloruro de magnesio  un litro de solución salina al . % con gr de cloruro de calcio esto nos da una solución de cuatro litros que contienen: meq/l de sodio, . meq/l de bicarbonato, . mmol/l de magnesio y . mmol/l de calcio, más una cantidad variable de potasio. esta solución se puede usar como líquido dializante en pacientes en terapias de reemplazo renal continuo. especial cuidado se debe tener en el proceso de anticoagulación, pudiéndose usar heparina no fraccionada, hbpm, y citrato en los centros donde se tenga experiencia ( , , ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . se sugiere no utilizar de rutina la trrc más hemoperfusión en el paciente crítico con covid- . débil en contra page amci ® se puede considerar en el paciente crítico con covid- con lesión renal aguda en quien se considere inicio de trrc, considerar la utilización de filtros de fibra hueca con propiedades adsortivas o asociado con cartuchos para hemoperfusión directa. el síndrome de liberación de citocinas (tormenta de citocinas) es un importante determinante en la transformación de infección por covid- de leve a moderado y progresión de la lesión de un órgano como el pulmón con neumonía y sdra a compromiso sistémico con inestabilidad hemodinámica, cid y fom. los pacientes afectados de tormenta de citocinas se encuentran con niveles altos de il- especialmente, además de il- , tnf, que se relacionan con pobres pronósticos y mayor mortalidad. la asociación entre la lesión alveolar y renal (eje pulmón-riñón) es evidenciada en estudio del por panitchote y cols con pacientes con sdra secundaria a neumonía y sin enfermedad renal preexistente que desarrollaron lesión renal aguda en el % con aki en el % de ellos. recientemente en estudio en china zhou, con pacientes afectados de covid- se encontraron como indicadores de mal pronóstico pacientes con altos niveles de dímero d, il- , troponina i, dhl, ferritina y choque séptico. las terapias de depuración extracorpórea han sido utilizadas como tratamiento en pacientes con lesión severa por covid- ; dentro de estas se cuentan la crrt, hemoperfusión aislada, intercambio plasmático (tpe), plasmafiltración y adsorción (cpfa) y crrt + hemoperfusión. dentro de los beneficios de la crrt se cuentan la estabilidad hemodinámica, estabilidad del medio interno, depuración de toxinas pequeñas y medianas, incluidos mediadores inflamatorios, cuando se utiliza terapia convectiva, además de permitir soporte nutricional. la asociación de este procedimiento con membranas especiales (an + metilsulfonato y polietilamina oxiris) permiten hacer adsorción de citocinas (il- ) y endotoxinas, por periodos de h por días consecutivos para manejo de tormenta de citocinas. la hemoperfusión aislada o asociada a crrt, también permite la remoción de il- , utilizando cartuchos ha , con procedimientos de a horas de duración por días consecutivos ( , ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . no se puede emitir una recomendación a favor o en contra sobre el uso rutinario de la plasmaféresis como opción terapéutica en la fase de inflamación del paciente con covid- . amci ® el coronavirus covid- puede inducir el síndrome respiratorio agudo severo (sars), que conduce a la disfunción inmune, la liberación excesiva de citoquinas inflamatorias, y a una serie de reacciones en cascada de activación de citoquinas, que resultan en lesiones alveolares difusas, formación de membrana hialina, exudación de fibrina y otras manifestaciones de lesión del pulmón. en casos severos, la tormenta de citoquinas sistémicas invade el sistema circulatorio, lo que lleva a una inestabilidad hemodinámica, shock y mods ( ) . los niveles de il- , il- , tnf-a y otras citoquinas inflamatorias en pacientes con covid- grave son significativamente más altos, lo que puede estar relacionado con un mal pronóstico ( ) . por lo tanto, la plasmaféresis se puede usar con seguridad y efectividad en pacientes con covid- grave, para eliminar mediadores inflamatorios de gran peso molecular. la seguridad depende como todas las terapias extracorpóreas de un personal de la uci entrenado, preparado y capacitado para aplicar las intervenciones en forma óptimas ( ) . las terapias extracorpóreas de soporte de órganos pueden representar una parte importante de la respuesta y los médicos y otros profesionales de la salud deben estar familiarizados con estas terapias sofisticadas. se debe hacer un llamado a la acción, para crear conciencia sobre las diferentes técnicas extracorpóreas, cada una con criterios específicos y modalidades de prescripción, entrega y monitoreo( , ). se recomienda no utilizar de forma rutinaria el uso de un tratamiento específico dirigido a pacientes con infección por sars-cov- /covid- comparado con el manejo estándar para mejorar desenlaces clínicos fuertes. actualmente no existe una terapia dirigida que se a efectiva para el manejo del virus; un número alto de estudios han surgido en los últimos dos meses, la mayoría sin el rigor metodológico suficiente para tomar decisiones adecuadas con respecto al manejo del amci ® paciente con infección por sars-cov- . el conocimiento en la estructura del virus y el mejor entendimiento en la fisiopatología de la enfermedad genera un sinnúmero de potenciales fármacos que han sido ensayados para el manejo de la enfermedad. en tiempos de pandemia, con una patología catastrófica en términos de vidas humanas y costos hospitalarios; es importante encontrar soluciones a desenlaces importantes como mortalidad, días de estancia en uci y en el hospital, aumento en los días libres del ventilador, disminución de complicaciones mayores debido a la enfermedad entre otros. hasta el momento no se ha documentado ninguna terapia específica que pueda impactar sobre estos desenlaces; pero la calidad de los trabajos, tampoco dejan claro sin él no usar ningún tratamiento específico mejora los desenlaces al menos al disminuir el número de complicaciones. este nuevo beta-coronavirus es similar al coronavirus del síndrome respiratorio agudo severa (sars-cov) y del síndrome respiratorio del medio este (mers-cov); por lo tanto, varias moléculas que habían sido evaluadas en este tipo de enfermedad rápidamente se abrieron paso a ensayos clínicos en paciente con covid- . estos ensayos principalmente observacionales, aleatorios pero abiertos con un número pequeño de pacientes no han permitido sacar adecuadas conclusiones y es frecuente como ver las diferentes guías de las principales sociedades del mundo cambiar de forma frecuente sus recomendaciones; no existes evidencia de estudios clínicos aleatorios y controlados que midan desenlaces fuertes, la premura de un tratamiento efectivo ha sacrificado el rigor metodológico que una investigación requiere. una estructura viral y replicación conocidas generan posibles dianas para que diferentes fármacos puedan ser investigados, antivirales tipo arbidol el cual inhibe la fusión de la membrana en la envoltura viral a algunos receptores; antimaláricos como la hidroxicloroquina y la cloroquina, las cuales inhiben la entrada viral y endocitosis por múltiples mecanismos, así como los efectos inmunomoduladores demostrados en el huésped; antivirales que impiden la replicación como el lopinavir o darunavir inhibiendo las proteasas o la ribavirina, el remdesivir o el favipiravir que actúan como análogos de nucleótidos o fármacos que actúan modulando la respuesta específica del huésped como el tocilizumab el cual se une al receptor de la il- inhibiendo el punto de acción de esta; los corticosteroides con múltiples efectos en la modulación del sistema inmunológico del paciente o los fármacos para evitar la respuesta secundaria a esta cascada inflamatoria como son los anticoagulantes. por último, se han buscado estrategias con el fin de mejorar la inmunización pasiva del huésped en el uso del plasma de pacientes convalecientes o el uso de inmunoglobulinas enriquecidas entre otros tratamientos propuestos para esta enfermedad. como vamos a ver más adelante, actualmente no existe un tratamiento específico con el nivel de evidencia suficiente para recomendar de manera generalizada; tampoco existe suficiente evidencia del manejo del soporte básico sin el uso de fármacos dirigidos, que demuestre que esta estrategia se deba implementar de manera sistemática en todos los pacientes; por lo tanto, a continuación trataremos de resolver las inquietudes con respecto a los diferentes medicamentos que han sido usados en la pandemia del sars-cov- /covid- . se recomienda no utilizar antimaláricos tipo hidroxicloroquina (hcq) o cloroquina (cq) para el manejo de pacientes con infección por sars-cov- /covid- . para la fecha no hay un adecuado sustento bibliográfico que soporte el uso de antimaláricos en la prevención o manejo de pacientes con infección por sars-cov- tanto leve, moderada como severa. los mayores estudios no muestran utilidad clínica y tendencia a mayores eventos cardiovasculares con el uso de antimaláricos en pacientes con infección por covid- comparado con no darlo. su utilidad se deriva principalmente de resultados en estudios preclínicos e in vitro; como los presentados por wang y cols donde evaluaron medicamentos de manera in vitro contra el covid- , siendo el remdesivir y la cq efectivos de manera in vitro contra el nuevo coronavirus( ); liu y cols, donde la hcq fue efectiva en inhibir la infección por sars-cov- in vitro que junto con su potencial antiinflamatorio tenía potencial para el uso clínico ( ) y yao y cols, donde la hcq fue más potente que la cq para inhibir el sars-cov- in vitro y fue recomendado para el uso en humanos en dosis de mg dos veces al día por el primer día, seguido de mg dos veces al día por días más mantendría la concentración efectiva del fármaco en el tejido pulmonar ( ) . los pocos estudios clínicos, son de baja calidad y no han mostrado mejoría ni eficacia en el uso de antimaláricos para el manejo de paciente adultos con covid- , algunos estudios iniciales con pocos pacientes con resultados favorables ( ) e incluso con recomendaciones para uso en las primeras versiones de guías internacionales para la amci ® hcq y cq, encontrando superioridad en estudios observacionales, de pocos pacientes, sin comparadores para inhibir la exacerbación de la neumonía, hallazgos de las imágenes pulmonares, promover una conversión negativa al virus y acortar el curso de la enfermedad; la cq tuvo un efecto notable tanto en términos de resultado clínico como de eliminación viral ( ) ; considerando la hcq y la cq como un tratamiento costo efectivo ( ) . estudios posteriores con un mayor número de pacientes no han logrado reproducir los estudios preclínicos iniciales; mahévas y cols, evaluaron la efectividad de la hcq en pacientes admitidos a cuatro hospitales en francia, con neumonía por covid- quienes requieren oxígeno, pero no se encontraban en uci, comparado con una población con manejo estándar; la hcq se usó a dosis de mg día en las primeras horas a la admisión, este estudio no soporte el uso de la hcq en pacientes admitidos al hospital con covid- que requieren oxígeno al no reducir de forma significativa la admisión a la uci, el sdra o muerte en el día después del ingreso ( ) ; por el contrario, se han reportado efectos secundarios frecuentes (prolongación del intervalo qt, hipoglucemia, cambios en el estado mental, alteraciones gastrointestinales y retinopatía); silvia borda y cols, evaluó la seguridad y eficacia de dos dosis de cq en pacientes con covid- severo en un estudio aleatorizado, doble ciego fase iib en pacientes adultos hospitalizados con infección por sars-cov- , los pacientes fueron expuestos a dosis altas de cq ( mg dos veces al día por días) o dosis bajas ( mg dos veces al día en el día y una vez al día por días), los hallazgos preliminares de este estudio sugieren que la dosis más alta de cq no debe recomendarse para pacientes críticos con covid- debido a sus posibles riesgos de seguridad, especialmente cuando se toman simultáneamente con azitromicina y oseltamivir; estos hallazgos no pueden extrapolarse a pacientes con covid- no severo ( ); tang y cols, evaluaron la eficacia y seguridad de la hcq con el manejo estándar en un estudio multicéntrico, abierto, aleatorio y controlado en china, pacientes con covid- positivo se incluyeron en el análisis de intención a tratar ( en el grupo de hcq y en el grupo estándar), la hcq fue administrada a dosis de mg día por tres días y mantenimiento con dosis de mg día (duración del tratamiento: dos a tres semanas en pacientes con enfermedad leve a moderada o enfermedad severa respectivamente); la administración de hcq no resultó en una significativa mayor probabilidad de conversión negativa comparado con el tratamiento estándar, los efectos adversos fueron mayores en el grupo de hcq ( ) . con todo esto la hcq y la cq, si se usan deberá ser bajo estudios experimentales aprobados con una estricta monitorización y vigilancia clínica de la frecuencia cardíaca y el intervalo qt, los niveles de glucosa, la función hepática y renal, y el cribado clínico de trastornos mentales y visuales en pacientes que reciben estos fármacos. debe evitarse hcq/cq en pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes. nuevas evidencias con un mayor número de pacientes podrían sacar la hcq y la cq inclusive de estudios clínicos; barbosa y cols, evaluaron en un estudio cuasialeatorio comparativo el uso fuera de registro de la hcq en pacientes positivos por el sars-cov- , el pronóstico primario fue la necesidad de escalar el soporte ventilatorio, cambio en el conteo de linfocitos o cambio en el índice de neutrófilos/linfocitos, un total de pacientes fueron incluidos, en el brazo de hcq. la administración de hcq fue asociada con la necesidad de aumentar el nivel del soporte ventilatorio comparado con aquellos que no recibieron hcq al día del estudio, no hubo beneficios en la mortalidad, reconstitución inmunológica y riesgo de intubación ( ) . el estudio con un mayor número de pacientes proviene de la ciudad de new york; geleris y cols, examinaron la asociación entre el uso hcq y la intubación o muerte en un centro médico de ny, se analizaron . amci ® estaban más enfermos en términos de oxigenación, en este estudio observacional la administración de hcq no fue asociada con una disminución en el riesgo compuesto de intubación o muerte ( ) . se recomienda no utilizar antimaláricos tipo hidroxicloroquina (hcq) o cloroquina (cq) en combinación con azitromicina (az) para el manejo de pacientes con infección por sars -cov- /covid- . fundamento para la fecha la evidencia no favorece el uso combinado de los antimaláricos en combinación con la azitromicina; por el contrario, la combinación de estos dos medicamentos puede ser deletérea, inclusive con un aumento reportado en la mortalidad y la aparición de arritmias ventriculares de novo; estudios iniciales fueron promisorios, gautret y cols, evaluaron inicialmente el efecto de la hcq en la carga viral respiratoria en conjunto con el uso de azitromicina, la presencia del virus al día fue el pronóstico primario; pacientes con tratamiento mostraron una significativa reducción en la carga viral al día de la inclusión comparado con los controles; la azitromicina adicionada a la hcq fue significativamente más eficiente en la eliminación viral ( ) ; nuevamente gautret y cols, realizaron un estudio observacional, no controlado, no comparativo de pacientes tratados con la combinación de hcq más azitromicina, presentando una mejoría significativa en disminución de la carga nasofaríngea del virus y una menor tiempo de enfermedad ( ) ; luego million y cols, evaluaron la combinación de hcq y az en un estudio retrospectivo de . pacientes con sars-cov- tratados con hcq ( mg tres veces al día por días) + az ( mg en el día , seguido de mg al día por los próximos días), el pronóstico fue mortalidad, empeoramiento clínico (ingreso a uci) o persistencia viral; la administración de hcq+az en combinación antes de que aparecieran las complicaciones del covid- es segura y asociada a una baja mortalidad en los pacientes ( ) ; soportado además por estudios in vitro que demuestran que la combinación de hcq y az tienen efectos sinérgicos para el sars-cov- a concentraciones compatibles con las que se obtienen en pulmones humanos ( ) . otros estudios por el contrario no han encontrado resultados positivos, es así como, magagnoli y cols, en un análisis retrospectivo de pacientes confirmados con infección por sars-cov- en centros de veteranos de los eeuu, un total de pacientes fueron evaluados (hcq, n= ; hcq+az, n= ; no hcq, n= ), en este estudio no hubo evidencia que el uso de la hcq tanto sola o en combinación con la az, redujo el riesgo de ventilación mecánica en pacientes hospitalizados con covid- ; una asociación con un aumento en la mortalidad fue identificada en pacientes tratados con hcq sola ( ) . nuevamente los estudios con un mayor número de pacientes se encuentran en la ciudad de new york; rosenberg y col, describieron la asociación entre hcq, con o sin az en el pronóstico de pacientes hospitalizados con covid- ; un estudio de cohorte multicéntrico retrospectivo en pacientes hospitalizados con covid- en hospitales de ny, los pacientes recibieron ; en pacientes hospitalizados en el área metropolitana de ny con covid- , el tratamiento con hcq, az o ambos, comparado con ningún tratamiento, fue no significativamente asociado con diferencias en la mortalidad hospitalaria ( ) . recomendaciÓn se recomienda no utilizar de forma rutinaria el uso rutinario del lopinavir/ritonavir para el manejo de pacientes con infección por sars-cov- /covid- . en la actualidad no existe evidencia a favor o en contra en el uso del tratamiento con antirretrovirales con lopinavir/ritonavir en el manejo de pacientes adultos hospitalizados con covid- ; no se observó ningún beneficio con lopinavir/ritonavir más allá de la atención estándar. se está en espera de cierre de diferentes ensayos futuros que confirme o excluyan el uso de lopinavir/ritonavir en el paciente covid- . en diciembre de , un nuevo coronavirus, designado sars-cov- , ha causado una pandemia ( , , , ) ; cuando hablamos de enfermedad producida por covid- hablamos de enfermedades que van desde las enfermedades leves autolimitantes del tracto respiratorio hasta neumonía rápidamente progresiva, neumonía grave, falla multiorgánica y muerte. hasta este momento no existen agentes terapéuticos específicos para las infecciones por coronavirus. después de la aparición del síndrome respiratorio agudo grave (sars) en , entre los fármacos aprobados se identificó lopinavir, un inhibidor del aspartato proteasa tipo del virus de inmunodeficiencia humana (vih), que tiene actividad inhibitoria in vitro contra el sras-cov, el virus que causa el sars en los seres humanos y el ritonavir combinado con lopinavir para aumentar su vida media plasmática a través de la inhibición del citocromo p ( ) . se comenzaron estudios evaluando la respuesta antiviral in vitro de la combinación de lopinavir/ritonavir y ribavirina en pacientes con sars; comparados con pacientes tratados con ribavirina sola, que sirvieron como controles históricos; el pronóstico adverso (sdra o muerte) fue significativamente más bajo en el grupo de tratamiento comparado con los controles históricos ( . % vs . %, p = . ) al día del inicio de los síntomas; una reducción adicional en el uso de esteroides y de infecciones nosocomiales fue vista en el grupo de tratamiento con una disminución en la carga viral y aumento en el conteo de linfocitos ( ) ; del mismo modo, el lopinavir tiene actividad, tanto in vitro como en modelo animal, contra el coronavirus del síndrome respiratorio de oriente medio (mers-cov) ( ) . estos estudios previos son el soporte inicial para el uso del lopinavir/ritonavir en la epidemia del covid- ; cao y cols, en mayo de publicaron en china, un estudio controlado, aleatorizado en pacientes hospitalizados con prueba ; los efectos adversos gastrointestinales fueron más comunes con el lopinavir-ritonavir, pero los eventos adversos serios fueron más común con el grupo control; el tratamiento con lopinavir-ritonavir fue suspendido en pacientes ( . %) secundario a los eventos adversos ( ) . otro estudio hung y cols, en hong kong, evaluaron en un trabajo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, fase la eficacia y seguridad de la terapia combinada por días de lopinavir mg y ritonavir mg cada h, ribavirina mg cada h y tres dosis de millones de ui de interferón beta- b en días alternos en pacientes con covid- comparado con lopinavir/ritonavir cada h (grupo control); el resultado primario fue tiempo en la negativización de la pcr viral en el hisopado nasofaríngeo en paciente con covid- ; pacientes fueron ingresados, en el grupo de combinación y en el grupo control; en el grupo de intervención de forma significativa se negativizo la prueba de pcr de forma más rápida ( días [iqr - ]) que el grupo control ( días [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ; hr . [ic % . - . ], p = . ); los eventos adversos fueron similares entre los grupos; ningún paciente murió durante el estudio ( ) . por último, un pequeño estudio de zhu y cols en china, con pacientes con sars-cov- ; evaluaron de forma retrospectiva los efectos antivirales y seguridad del lopinavir/ritonavir y el arbidol (antiviral aprobado en china y rusia para el sasr y la influenza), pacientes en el grupo de lopinavir/ritonavir y en el grupo de arbidol; los pacientes lopinavir/ritonavir presentaron un mayor tiempo para la negativización de la prueba de pcr viral (p < . )( ). se recomienda no utilizar de forma rutinaria remdesivir como antiviral para el manejo de pacientes con infección por sars-cov- /covid- . se debe considerar su uso en escenarios de estudios de investigación clínica aprobados. actualmente no hay disponibilidad del medicamento en el país (colombia) por lo cual no se incluye en los protocolos de manejo de paciente con covid- . en estados unidos el primer paciente con covid- mostró una mejoría significativa de sus síntomas con horas de tratamiento con remdesivir ( ) , lo que abrió la puerta a un nuevo tratamiento para el sars-cov- ; el remdesivir (gs- ) es un análogo de los nucleótidos que inhibe la rna polimerasa; con un amplio espectro antiviral, puede inhibir la replicación de múltiples coronavirus en las células epiteliales del sistema respiratorio ( ) ; estudiado ( ) . por último, un estudio publicado por antinori y cols, en milán, italia; de manera prospectiva (compasional) incluyó pacientes con neumonía por sars-cov- mayores a años bajo ventilación mecánica o con una saturación de oxígeno ≤ % al aire ambiente o un puntaje del national early warning score ≥ ; el pronóstico primario en cambio en el estado clínico en una escala ordinal de categorías ( = no hospitalizado de regreso a sus actividades diarias normales; = muerte); de los paciente ingresados, se encontraban en uci y en un piso de hospitalización de enfermedades infecciosas; un curso de días de remdesivir fue completado por pacientes ( %) y suspendido en , de os cuales ( . %) se descontinuo por eventos adversos; a los días, ( . %) pacientes de piso fueron egresados, permanecían hospitalizados y uno murió ( . %), en la icu ( . %) fueron egresados, ( . %) pacientes murieron, ( . %) aún se encontraban en ventilación mecánica y ( . %) estaba con mejoría pero aún hospitalizado; la hipertransaminasemia y la injuria renal aguda fueron los eventos adversos más frecuentes reportados ( . % y . %, respectivamente); los datos sugieren que el remdesivir puede beneficiar a pacientes con neumonía por sars-cov- hospitalizados por fuera de la unidad de cuidado intensivo ( ). page se recomienda no utilizar de rutina la ivermectina para el manejo de pacientes con infección por sars-cov- /covid- . para la fecha no se cuenta con la suficiente evidencia para emitir una recomendación para el uso de la ivermectina en pacientes con covid- , en estudios iniciales in vitro, caly y cols, demostró como la ivermectina, una droga autorizada por la fda como antiparasitario tiene un efecto antiviral de amplio espectro de manera in vitro, con una reducción significativa de la replicación viral en modelos experimentales ( ) , un estudio aún sin publicar, observacional multicéntrico de casos y controles (n: casos y n: controles), realizado entre el de enero y de marzo de , incluyó pacientes diagnosticados con covid- confirmados por laboratorio, la dosis fue de mcg/kg de ivermectina más la terapia médica de soporte en comparación con terapia médica sin ivermectina, el resultado principal fue la medición de supervivencia; en pacientes que requirieron ventilación mecánica, la mortalidad fue menor en el grupo de ivermectina ( , % y , % respectivamente) y las tasas de mortalidad global fueron más bajas con ivermectina ( no se puede emitir una recomendación a favor o en contra sobre el uso compasivo o rutinario de tocilizumab en pacientes con infección por sars-cov- /covid- . en pacientes individualizados se ha reportado desenlaces clínicos favorables. se puede considerar su uso en pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios: ver tabla . el tocilizumab (tcz) un anticuerpo monoclonal humanizado igg k, el cual se puede unir de manera específica a los receptores solubles de membrana para la il- (sil- r and mil- r) y ha sido ampliamente usado en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, tales como la artritis reumatoide, la enfermedad de still del adulto o vasculitis de grandes vasos ( ) . un primer estudio de xiaoling xu y cols, describió en china, pacientes tratados con tocilizumab, se documentó una mejoría en los síntomas, en los requerimientos de oxígeno y en los hallazgos imagenológicos de la tomografía de tórax; los niveles promedio de il- antes de la terapia fueron de . pg./ml; todos los pacientes recibieron lopinavir y metilprednisolona antes de la terapia. se trata de una serie con una muestra pequeña de pacientes en donde solo ( %) pacientes estaban en condición crítica ( ) . posteriormente luo y cols, en china, reportan el uso de tocilizumab en pacientes, con mejoría en el aumento de la pcr en todos los pacientes, excepto uno, y una disminución de la il . el nivel sérico de il- tendió a aumentar inicialmente y luego disminuyó en pacientes. los niveles medios de il- antes de la terapia fueron de . pg./ml; % de los pacientes recibieron metilprednisolona; el % fallecieron. es otra serie pequeña, con pacientes ( , %) en condición crítica ( ) . roumier y cols, en francia, estudiaron pacientes que recibieron tcz, observando que se redujo la necesidad de ventilación mecánica en comparación con los controles ( amci ® . ); en este estudio, no hubo diferencias en la reducción de la mortalidad y pacientes ( %) se encontraban en uci ( ) . klopfenstein y cols, también en francia, en un estudio retrospectivo de casos y controles, encontraron que pacientes que recibieron tcz (n= ), a pesar de tener más requerimiento de oxígeno, con resultados biológicos más pobres (mayor linfopenia y un nivel de pcr superior) al inicio del estudio que los pacientes sin tcz (n = ), presentaron el objetivo combinado (ingreso a uci y mortalidad) menor que los pacientes sin la terapia ( % vs %, p = . ); es otra serie, que disminuye la necesidad de ventilación mecánica ( % vs %, p = . ) de manera significativa ( ) . luego rimland ca y cols informan los primeros datos de pacientes con covid- tratados con tcz en los estados unidos, de ellos en ventilación mecánica; la pcr y el fibrinógeno mejoraron rápidamente, pero no hubo mejoría en otros marcadores o resultados clínicos. sólo a seis pacientes les tomaron niveles previos de il y de ellos dos tenían niveles bajos ( ) . en otro estudio mikulska y cols, próximo a salir en jama, en pacientes con sdra moderado a severo, hay mayor disminución de la mortalidad con el tratamiento combinado de tocilizumab y esteroides, en relación con cada una de estas terapias. por último, no todos los estudios han mostrado resultados positivos; kimmig y cols, de chicago (eeuu), en de los pacientes críticos con covid- , que recibieron tcz, se asoció con una mayor incidencia de infecciones bacterianas secundarias, incluida la neumonía asociada al ventilador ( . % vs. . % p = . ) ( ) . posterior a la recomendación hay nueva evidencia publicada y estudios aún sin publicar que puede soportar el uso de los inhibidores de la il- en pacientes con sars-cov- /covid- ; morena y col, en un estudio de tocilizumab como uso "off-label" en el tratamiento de neumonía por sars-cov- en milán, italia, este estudio abierto, prospectivo, describe las características clínicas y el pronóstico de pacientes con covid- confirmado y severo tratados con tcz iv, todos los pacientes, presentan niveles plasmáticos elevados de il- (> pg/ml) y saturación de oxígeno < % al aire ambiente, pacientes ( %) se encontraban con sistema de alto flujo de oxígeno y en ventilación invasiva, a los días luego del tratamiento se observa una caída dramática en la temperatura corporal y la pcr, con un incremento significativo en el conteo de linfocitos (p < . ); a los días del tratamiento, pacientes ( %) mostraron una mejoría en la severidad del cuadro; fueron dados de alta; ( %) mostraron empeoramiento de su cuadro clínico y de estos, murieron ( %). la mortalidad fue significativamente asociada con el uso de ventilación mecánica al inicio ( . % vs % de los pacientes en soporte de oxígeno no invasivo, p = . ), el efecto adverso más frecuente reportado fue la elevación de las enzimas hepáticas ( %), trombocitopenia ( %) e infecciones bacterianas serias e infecciones fúngicas en un ( %); los autores concluyen que el tcz ejerce un rápido beneficio sobre los marcadores inflamatorios y la fiebre, aunque no se consiguió un impacto clínico sobre el pronóstico, el riesgo aumentado de infecciones severas no es despreciable ( ) . capra y col, describieron pacientes en un hospital de italia con neumonía por covid- y falla respiratoria sin soporte ventilatorio y al menos uno de los siguientes: frecuencia respiratoria ≥ respiraciones/min, saturación ≤ % o pao /fio <= mmhg, los pacientes recibieron la terapia estándar para el momento (hidroxicloroquina, lopinavir y ritonavir) y fueron considerados el control; pacientes recibieron tzc con días de la admisión más el manejo estándar, los pacientes en el grupo de tratamiento mostraron de manera significativa una mayor sobrevida comparado con los pacientes control (hr para muerte, . ; % ic], . a . ; p = . ), ajustado para las características clínicas de base; de pacientes en el grupo de tcz y de en el grupo control murieron; % y . % de los pacientes que se dieron de alta en el grupo de tcz y en el control se recuperaron; la función respiratoria mejoró en el . % de los amci ® pacientes con tcz que aún se mantenía hospitalizados, donde el % de los controles empeoro y requirieron ventilación mecánica, dando al tcz un espectro positivo en términos de curso clínico y sobrevida en pacientes con covid ( ). guaraldi y col; evaluaron el papel del tcz en reducir el riesgo de ventilación mecánica invasiva en pacientes con neumonía severa por covid- quienes recibían tratamiento estándar para el momento (hidroxicloroquina, azitromicina, antirretrovirales y heparinas de bajo peso molecular) en un estudio retrospectivo, observacional en bologna, reggio emilia y módena, italia; el tcz fue dado a dosis de mg/kg de peso corporal de forma iv (con un máximo de mg) en dos infusiones separadas h o mg sc administradas en dos dosis simultáneas, una en cada muslo ( mg en total), cuando la formulación iv no se encontraba disponible; el pronóstico primario fue la combinación de ventilación mecánica invasiva o muerte; de pacientes ingresados, ( %) tenían neumonía severa por covid- y fueron incluidos, ( %) de pacientes en el grupo estándar requirieron ventilación mecánica, comparados con ( %) de pacientes tratados con tcz (p = · ; [ %] de pacientes tratados iv y [ %] de pacientes tratados sc); ( %) pacientes en el grupo estándar murieron, comparado con ( %; p < . ) pacientes con tcz ( [ %] del grupo iv y [ %] sc); luego de ajustar para sexo, edad, centro de reclutamiento, duración de los síntomas y puntaje de sofa, el tratamiento con tcz fue asociado con una reducción en el riesgo de ventilación mecánica invasiva o muerte (hr . , % ic . - . ; p = . ); ( %) de pacientes tratados con tcz fueron diagnosticados con nuevas infecciones en comparación con ( %) de pacientes en el grupo estándar (p < . ) ( ) . campochiaro y col, en un solo centro evaluó la eficacia y seguridad del tcz en pacientes con covid- severo, se diseñó un estudio retrospectivo en pacientes con características de hiper-inflamación (definida como una elevación tanto en la pcr, ≥ mg/l, normal < mg/l o ferritina ≥ ng/ml, normal < ng/ml en presencia de un incremento en la dhl > u/l), acompañado de un compromiso respiratorio severo, definido como hallazgos típicos en la radiografía y/o tomografía, la presencia de una saturación de oxígeno ≤ % al aire ambiente o una pao :fio ≤ mmhg ingresados a la uci, comparando pacientes con tcz iv al manejo estándar, pacientes fueron incluidos de los cuales fueron tratados con tcz; los pacientes se encontraban con alto flujo o ventilación mecánica no invasiva, a días de seguimiento, % de los pacientes con tcz experimentaron mejoría clínica comparado con un %del tratamiento estándar (p = . ); la mortalidad fue % en el grupo de tcz y % en el grupo estándar (p = . ); la incidencia de infección y trombosis pulmonar fue similar en ambos grupos ( ); somers y col, evaluaron un estudio observacional en pacientes con neumonía por covid- severo que se encontraban en ventilación mecánica, evaluando como pronóstico la probabilidad de sobrevida posterior a la extubación; pacientes fueron incluidos, recibieron tcz y no; en los modelos ajustados, el tcz, fue asociado con una reducción del % en el riesgo de muerte [hr . % ic . a . ]; aunque el tcz, fue asociado con un incremento en la proporción de pacientes con superinfecciones ( % vs. %; p < . ), no hubo diferencias en la mortalidad a días entre los pacientes tratados con tcz con o sin superinfecciones [ % vs. %; p= . ] ( ). price y col, también publicaron un estudio observacional de pacientes hospitalizados con covid- , los pacientes recibieron tcz si cumplían criterios del síndrome de liberación de citoquinas, se evaluaron pacientes; de los cuales ( %) recibieron tcz, estos pacientes que recibieron ventilación mecánica la sobrevida fue del % ( % ic, - ), luego del tcz pocos eventos adversos fueron reportados y tanto la oxigenación como los biomarcadores de inflamación mejoraron ( ) y por último, en un estudio preliminar con datos aún sin publicar perrone y col, evaluaron la eficacia del tcz en pacientes con neumonía por covid- , en un estudio amci ® multicéntrico fase en italia; se utilizó tcz, a dosis de mg/kg iv, una o dos administraciones con horas de diferencia; y casos fueron disponibles para un análisis de intención a tratar, pacientes murieron; las tasas de letalidad fueron de . % ( . % ic, . - . , p = . ) y . % ( . % ic, . - . , p < . ) a y días; el tcz redujo la tasa de letalidad a días pero no a días comparado con las esperadas sin presentar una toxicidad significativa; la eficacia fue más evidente en los paciente que no requerían ventilación mecánica ( ). recomendaciÓn se recomienda no utilizar de rutina bloqueadores de interleuquina- (anakinra) en pacientes con infección por sars-cov- /covid- . aunque su ventaja está en el perfil de seguridad, su vida media corta ( horas) y porque las infecciones oportunistas son raras ,no hay suficiente evidencia para emitir una recomendación sobre el uso de este medicamento; cavalli y cols, de milán, italia, realizaron un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes con sdra moderado a severo con hiperinflamación (pcr ≥ mg/dl, ferritina ≥ ng/ml o ambos), manejados con ventilación mecánica no invasiva fuera de la uci y que recibieron tratamiento con hidroxicloroquina y lopinavir, los pacientes que recibieron anakinra, mg/kg dos veces al día intravenosa (n= , dosis alta) o mg dos veces al día subcutánea (n= pacientes, dosis baja) fueron comparados con una cohorte retrospectiva que no recibió anakinra (tratamiento estándar); la duración del tratamiento se prolongó hasta el beneficio clínico sostenido (reducción del % en la pcr, y una pafi > , durante al menos días consecutivos) o hasta la muerte, bacteriemia, o efectos secundarios (alt > veces valores de referencia); el tratamiento con anakinra a bajas dosis se interrumpió después de días debido a la escasez de efectos sobre la pcr y el estado clínico. a los días, el tratamiento con dosis altas de anakinra se asoció con una reducción en la pcr y mejoría en la función respiratoria en de pacientes ( %); en el grupo estándar, ocho de pacientes ( %) mostraron mejoría respiratoria a los días. en días de seguimiento, la sobrevida fue del % en el grupo de dosis altas de anakinra y del % en el grupo estándar (p = . ). se trata del primer estudio que demuestra seguridad y mejoría en los pacientes covid- , pero en el contexto fuera de la uci ( ) . huet y cols, de parís, francia, realizaron el estudio llamado ana-covid- en el que compararon pacientes tratados con anakinra subcutánea mg dos veces al día durante h, luego mg diarios durante días, con pacientes históricos; su criterio de inclusión fue tener una saturación de oxígeno del % o menos con un soporte de mínimo de l / min de oxígeno. la admisión a la uci por ventilación mecánica invasiva o muerte se produjo en ( %) pacientes en el grupo de anakinra y ( %) pacientes en el grupo histórico (hr . amci ® pacientes en el grupo histórico tuvieron un aumento en las aminotransferasas hepáticas ( ). recomendaciÓn se sugiere que la terapia con interferón sólo sea considerada en pacientes con formas graves de infección por covid- en el marco de un estudio clínico. estudios preliminares muestran que el virus del covid- induce una expresión muy débil de interferones en las células infectadas, lo que obstaculiza la respuesta inmune innata temprana a la infección y sugiere que el uso de interferón (ifn) exógeno para estimular la inmunidad antiviral ( ) . zhou q y col, en china, en un estudio observacional de pacientes con covid- con gravedad mixta proporcionó evidencia de muy baja calidad que la adición de interferón-α a la terapia con umifenovir no afecta el tiempo de eliminación viral o la duración en la estancia hospitalaria cuando se comparó con el umifenovir solo ( ) . hung if y cols, de hong kong, realizaron un ensayo multicéntrico, en adultos con covid- , en los que pacientes recibieron una combinación de lopinavir/ritonavir y tres dosis de millones de unidades internacionales ( · mg) de interferón beta- b en días alternos (grupo de combinación) y pacientes recibieron lopinavir/ritonavir (grupo control); la terapia de combinación fue segura y superior al control, para aliviar los síntomas y acortar la duración de la eliminación del virus y la estancia hospitalaria; se trata de un estudio fase , en pacientes con covid- leve a moderado (ningún paciente con ventilación en el grupo de combinación), en el que el ifn se administró en los primeros días de inicio de los síntomas y con el uso de un análogo de nucleósido oral (ribavirina), que no está en nuestras guías ( ) . se necesitan estudios de ifn solo o combinado en pacientes críticos con covid- . los efectos adversos de los ifn tipo i pueden limitar su uso para una intervención generalizada, como se propone en el brazo ifn-β con lopinavir/ritonavir del ensayo solidaridad de la oms. la administración por inhalación de vapor que se realiza actualmente en china ofrece la ventaja de acceso rápido al tracto respiratorio; sin embargo, la farmacodinamia y la farmacocinética de este modo de administración nunca se han evaluado. se sugiere no utilizar de rutina corticoides en el tratamiento de pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- . no se puede considerar su uso profiláctico ni en pacientes con enfermedad leve sin requerimiento de oxígeno. débil en contra page en diciembre de , una serie de casos de neumonía de causa desconocida surgió en wuhan, hubei, china, con presentaciones clínicas muy parecidas a una neumonía viral; los análisis de secuenciación profunda de muestras del tracto respiratorio inferior indicaron un nuevo coronavirus, que se denominó novel coronavirus (covid- - ) ( ) . en la actualidad, en ausencia de terapia preventiva para sars-cov- , la piedra angular de atención para pacientes con covid- sigue siendo el manejo de apoyo, que va desde el tratamiento ambulatorio sintomático hasta el tratamiento intensivo completo con medidas de soporte en cuidados intensivos ( ) . dentro del manejo farmacológico se ha planteado la opción del uso de corticoides, la justificación estaría basada en la disminución de la respuesta inflamatoria del huésped a nivel pulmonar; es decir, un efecto inmunomodulador, ya que esta infección puede conducir a un síndrome de distrés respiratorio agudo (sdra); sin embargo, el beneficio puede verse superado por los efectos adversos, incluido el retraso en el aclaramiento viral y mayor riesgo de infección secundaria. a pesar de que la evidencia directa de corticoides en covid- es limitada, revisiones de los resultados en otras neumonías virales nos podrían orientar en principio en esta actual situación ( ) . teniendo en cuenta lo anterior; stockman y cols, en el . , realizaron una revisión sistemática sobre ensayos en pacientes con sars; quince ensayos examinan el uso de corticoides con diez o más pacientes en tratamiento; ensayos también recibían ribavirina; trece de estos estudios no fueron concluyentes; dos estudios describen un daño potencial con el uso de esteroides; en la literatura china estos autores encontraron catorce estudios con uso de esteroides en sars; doce fueron suspendidos por posible daño, la mayoría de estos ensayos se realizaron con muestras pequeñas de pacientes y de manera retrospectiva ( ) . arabi y cols, en noviembre de . , realizaron un estudio multicéntrico de cohorte retrospectivo en hospitales de atención terciaria de arabia saudita, donde se incluyeron pacientes; el uso de corticoides en pacientes con mers no se asoció con un cambio significativo a los días en la mortalidad y se documentó un retraso en la eliminación del arn de mers-cov ( ) . en cuanto hace referencia a la situación actual de pandemia por sars-cov- y compromiso pulmonar; wu y cols, en marzo de . realizaron un estudio retrospectivo de pacientes con covid- en china; para aquellos pacientes que desarrollaron sdra, el tratamiento con metilprednisolona estuvo asociado con una disminución del riesgo de muerte ( / [ %] con esteroides vs / [ %] sin esteroides; hr, . [ic %, . - . ]), con las limitaciones de los estudios retrospectivo, de un solo centro, con un limitado número de pacientes ( ). zha y cols, en marzo de . , describen el uso de corticosteroides en el tratamiento de pacientes con covid- ; no hallaron asociación entre la terapia con esteroides y el pronóstico de los pacientes sin sdra, siendo un estudio con una serie muy pequeña de pacientes ( ) . yang y cols, en marzo de . , en una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó . pacientes de estudios, describen como el tratamiento con corticoides estuvo asociado con una mayor mortalidad (rr = . , ic % = . - . , p = , ), mayor estancia (wmd = . , ic % . - . , p = < , ) y una mayor tasa de infección bacteriana (rr = . , ic % . - . , p = < . ); con algunas limitaciones en este metaanálisis, la mayoría de los estudios incluidos son estudios de cohorte retrospectivos, controles históricos, con un bajo nivel de evidencia y una falta de ensayos controlados aleatorizados con buen diseño, sin un estándar uniforme para el tiempo y la dosis de los corticoides utilizado en los estudios; los efectos de los corticosteroides pueden ser influenciado también por otras opciones terapéuticas, como los medicamentos antivirales ( ) . por último, li y cols, en mayo de . , en otra revisión sistemática y metaanálisis, con respecto al uso de corticosteroides en sujetos con amci ® infecciones por sars-cov- , sars cov y mers-cov, se determinó que hubo retraso en la eliminación del virus sin mejoría en la supervivencia, reducción en la duración de la hospitalización o tasa de admisión en la uci y/o uso de ventilación mecánica; presentándose varios efectos adversos. debido a la preponderancia de los estudios observacionales en el conjunto de datos y los sesgos de selección y publicación, se concluye especialmente con respecto al sars-cov- , que se necesita mayor investigación con ensayos clínicos aleatorizados. internamente en este meta-análisis sugiere precaución al usar esteroides en pacientes con covid- ( ). horby y col en una rama del ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia covid- (recovery), estudio aleatorizado, controlado, abierto que compara una gama de posibles tratamientos con la atención habitual en pacientes hospitalizados con covid- , compararon el uso de la dexametasona a dosis de mg día (oral o intravenosa) una vez al día por días o el alta según lo que ocurriera primero contra el manejo habitual; en pacientes aleatorizados que recibieron dexametasona se compararon con pacientes en manejo estándar; ( . %) pacientes en el grupo de dexametasona y ( . %) pacientes en el grupo control murieron a los días, con un riesgo relativo ajustado para la edad (rr . ; % ic . a . ; p < . ). la mortalidad relativa y absoluta variaron significativamente en relación al soporte ventilatorio al momento de la aleatorización; la dexametasona redujo las muertes en una tercera parte de los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva ( . % vs. . %, rr . , % ic . a . ; p < . ), y una quinta parte en los pacientes que reciben oxígeno sin ventilación mecánica invasiva ( . % vs. . %, rr . , % ic . a . ; p = . ), pero sin reducir la mortalidad en paciente que no recibieron soporte respiratorio al momento de la aleatorización ( . % vs. . %, rr . , % ic . a . ]; p = . ) ( ). se recomienda no utilizar plasma convaleciente como tratamiento de rutina en paciente con sars-cov -covid- . se debe considerar su uso en el marco de un ensayo clínico y con alguno de los dos escenarios siguientes: escenario a (enfermedad severa), definida como uno o más de los siguientes: disnea, frecuencia respiratoria > /min, spo < %, pao /fio < o empeoramiento radiológico con aumento > % de los infiltrados pulmonares en - horas. escenario b (enfermedad que amenaza la vida), definida como uno o más de los siguientes: falla respiratoria, choque séptico, o disfunción multiorgánica. se recomienda no utilizar plasma convaleciente para profilaxis clínica de rutina contra la infección por sars-cov- , solo se debe considerar en el marco de un ensayo clínico. ( ) . una revisión sistemática y meta-análisis exploratorio realizado en identificó estudios de infección por coronavirus sars e influenza severa, el estudio reveló una reducción de la mortalidad, especialmente si el plasma convaleciente se emplea en la fase temprana de la enfermedad cuando se comparó con placebo o no tratamiento (or . ; ic del % . - . ); sin embargo, hay que tener presente que los estudios son de baja calidad, carecen de grupos control y puede tener riesgo moderado a alto de sesgo ( ) . se ha sugerido que el plasma convaleciente de pacientes que se han recuperado de covid- puede ser una terapia potencial, proporcionando inmunidad pasiva de los anticuerpos específicos contra sars-cov- y podría servir para prevenir y tratar la enfermedad ( ) . las personas que se han recuperado de la infección por sars-cov- pueden generar anticuerpos neutralizantes ( , ) que podrían tener aplicación en la prevención de infección en ciertos escenarios, como las personas con comorbilidades subyacentes que predisponen a enfermedad grave y aquellas con exposición de alto riesgo como los trabajadores de la salud y los expuestos a casos confirmados de covid- . existen algunos riesgos asociados con el uso de plasma convaleciente, unos conocidos y otros teóricos; los riesgos conocidos son aquellos asociados con la transfusión de hemocomponentes, incluida la transmisión de virus (ej. vih, vhb, vhc, entre otros) ( ); riesgo muy bajo, con los estándares de calidad actuales de los bancos de sangre; también se pueden presentar complicaciones no infecciosas, como las reacciones alérgicas, anafilaxia, reacción febril a la transfusión, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (trali), sobrecarga cardiaca asociada a transfusión (taco) y hemólisis si se administra plasma abo incompatible ( ) . los riesgos teóricos incluyen el empeoramiento de la infección dependiente de anticuerpos (antibody-dependent enhancement of infection -ade); el ade puede ocurrir en varias enfermedades virales e implica una respuesta inflamatoria exagerada ante la presencia de ciertos anticuerpos ( ) . otro riesgo teórico es que la administración de anticuerpos a las personas expuestas al sars-cov- puede evitar la enfermedad, pero modifica la respuesta inmune de tal manera que esos individuos monten respuestas inmunes atenuadas, lo que los haría vulnerables a la reinfección posterior, si se comprueba que este riesgo es real estos individuos podrían ser vacunados contra covid- cuando exista una vacuna disponible ( ) . durante el brote actual en china, se utilizó plasma convaleciente en algunos pacientes con covid- ( ), desde esta publicación se identificaron publicaciones relacionadas con el tema, entre todos los estudios fueron tratados con plasma convaleciente un total de pacientes( - ) (tabla ). shen y cols en marzo describieron en china el primer reporte en el cual el plasma convaleciente puede ser una opción de tratamiento en pacientes con covid- ; reportaron una serie de casos de pacientes críticamente enfermos con covid- y síndrome de dificultad respiratoria aguda (sdra), todos en ventilación mecánica, a quienes se les administró plasma convaleciente con anticuerpos neutralizantes [ a días después del inicio de la enfermedad (ddie)], todos ellos posteriormente mostraron mejoría clínica, la carga viral de los pacientes disminuyó y fueron negativas en los días posteriores a la intervención ( ) . de forma similar, duan y cols en mazo en china reportaron mejoría clínica en una serie prospectiva de casos de paciente severamente enfermos con covid- , que recibieron plasma convaleciente con un tiempo medio de . ddie ( a días) después del inicio de los síntomas, e hicieron amci ® una comparación con un grupo control histórico comparables en edad, género y severidad de la enfermedad ( ) . zhang y cols en mazo , en china reportaron una serie de casos de pacientes con covid- críticamente enfermos, en falla respiratoria con ventilación mecánica y dos de ellos con ecmo (membrana de oxigenación extracorpórea), a quienes se les dio tratamiento con plasma convaleciente en un tiempo medio . ddie, posteriormente todos tuvieron mejoría clínica ( ) . posteriormente ahn y cols en abril en corea, describieron una serie de dos casos de paciente con covid- severamente enfermos, en falla respiratoria y con ventilación mecánica, quienes además de recibir hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir y metilprednisolona, fueron tratados con plasma convaleciente entre - ddie, ambos pacientes se recuperaron y fueron liberados de la ventilación mecánica, uno fue dado de alta al momento del reporte ( ) . ye y cols en abril en china, describieron una serie de pacientes con covid- con anormalidades imagenológicas y deterioro clínico a pesar del tratamiento estándar y con pcr para sars -cov- persistentemente positiva, aunque no estuvieron en falla respiratoria o con ventilación mecánica, de hecho, una de las pacientes era portadora asintomática; todos recibieron plasma convaleciente entre a ddie, en todos los pacientes, excepto , hubo resolución de los cambios de vidrio esmerilado y consolidación, todos mejoraron y fueron dados de alta ( ) . zeng y cols en abril en china, reportaron una serie de casos con covid- en falla respiratoria y se compararon con controles que no recibieron plasma convaleciente por limitación en la disponibilidad y compatibilidad abo; a este grupo de paciente, se les administró plasma convaleciente en promedio . ddie, en todos los casos se negativizó la pcr para sars-cov- a los días después del tratamiento; sin embargo, contrario a los reportes de los estudios previos, en este grupo se murieron pacientes ( % vs %, p = . ), pero tuvieron mayor porcentaje de aclaramiento del virus (pcr sars-cov- negativa % vs . %, p = . ) antes de la muerte e incluso el tiempo de sobrevida fue mayor en el grupo de tratamiento (p = . ) ( ) . salazar y cols en mayo , en houston, texas, reportaron una serie de pacientes con covid- severa o amenazante para la vida, el desenlace primario fue seguridad y el secundario fue el estado clínico de los pacientes al día luego de la transfusión; al día posttransfusión, pacientes ( %) mejoraron con relación a su estado clínico basal, ( %) no tuvieron cambios y pacientes tuvieron deterioro clínico. siete de los nueve pacientes que mejoraron ( %) habían sido dados de alta; para el día post-transfusión, ( %) de los pacientes presentaron mejoría y pacientes más, habían sido dados de alta; tres pacientes permanecían sin cambios, pacientes se deterioraron y uno murió por una condición no relacionada con el plasma; el promedio de estancia hospitalaria fue de . días y la estancia hospitalaria luego de la transfusión fue en promedio días; hubo una disminución de los valores promedio de pcr desde . mg/dl el día , a , mg/dl y . mg/dl los días y respectivamente; al momento de la publicación del artículo, solo permanecían intubados pacientes; todos los pacientes que requirieron ecmo ya se habían liberado y ( %) fueron dados de alta ( ) . también en texas, estados unidos, ramachandruni y col en mayo , reportaron una serie de casos con covid- severa, falla respiratoria y en ventilación mecánica o pao /fio < , todos con comorbilidades; a los cuales les administraron metilprednisolona y posteriormente plasma convaleciente; compararon los valores basales de pao /fio y posterior a la intervención; encontrando, mejoría de la pao /fio en % luego del tratamiento con esteroides y en % luego de la administración de plasma convaleciente ( ) . finalmente, en respuesta al brote de covid- en los eeuu y las tasas de mortalidad reportadas, la fda en colaboración con la mayo clinic y la comunidad nacional de bancos de sangre desarrollaron un programa nacional de acceso ampliado para recolectar y distribuir plasma convaleciente donado por amci ® individuos que se han recuperado de covid- ; entre abril y mayo , ; fueron incluidos . pacientes con covid- severa o potencialmente mortal o con riesgo alto de progresión a covid- severa o potencialmente mortal en el programa nacional de acceso ampliado; en ese tiempo, un total de . pacientes inscritos recibieron transfusión de plasma convaleciente covid- . en una publicación reciente, joyner y cols en mayo , en estados unidos, hicieron un análisis de seguridad después de la transfusión de plasma convaleciente covid- humano con compatibilidad abo en . adultos hospitalizados con covid- grave o potencialmente mortal, % de los cuales se encontraban en uci; la incidencia de eventos adversos serios (eas) durante las horas siguientes a la transfusión de plasma convaleciente fue < %, incluyendo mortalidad ( . %); de los eas reportados, hubo incidentes reportados como eas relacionados, incluyendo muertes, eventos de taco, trali y reacciones alérgicas graves asociadas a la transfusión; sin embargo, solo (de ) eas fueron considerados definitivamente relacionados con la transfusión de plasma convaleciente por el médico tratante; en este grupo de pacientes, la tasa de mortalidad a los siete días luego de la administración del plasma convaleciente, fue del , % ( ) . a pesar que la tasa general de letalidad para la covid- parece ser aproximadamente . % ( ), la tasa de mortalidad reportada parece no ser excesiva si la comparamos con los informes de wuhan que sugieren tasas de letalidad del % para los pacientes hospitalizados ( ) y % entre los pacientes en unidad de cuidados intensivos ( ) . los nueve estudios mostraron mejoría en muchos aspectos, incluyendo el aclaramiento del virus, la disminución del suplemento de oxígeno y la ventilación mecánica, la normalización de los valores de laboratorio, y la recuperación en los hallazgos pulmonares radiológicos. todos los estudios, reportaron que no se presentaron eventos de seguridad o reacciones adversas serias relacionadas con la administración de plasma convaleciente en pacientes con covid- , excepto en casos relacionados, según criterio de los médicos tratantes, en el estudio publicado por joyner y cols ( ) . esta serie de estudios son alentadores; sin embargo, la mayoría de los reportes de casos tienen limitaciones significativas: carecen de los ajustes para factores de confusión críticos, incluidos los co-tratamientos, las características basales, la gravedad de la enfermedad y el momento de administración del plasma y deben ser seguidas de investigaciones adicionales. para establecer mejor el papel del plasma convaleciente es necesario realizar estudios dirigidos a los siguientes escenarios: . el uso como profilaxis post-exposición . evaluar si el plasma convaleciente es útil en paciente con enfermedad leve . el efecto del plasma convaleciente en pacientes con enfermedad moderada . el tratamiento de rescate con plasma convaleciente en pacientes que requieren ventilación mecánica debido a covid- . finalmente, trabajos que evalúen la seguridad y farmacocinética del plasma convaleciente en los pacientes pediátricos con alto riesgo. actualmente están en curso varios estudios para evaluar el tratamiento de pacientes infectados con sars-cov- con plasma convaleciente. una búsqueda realizada el de mayo de en clinicaltrials.gov con los términos "plasma convaleciente y covid- " mostró ensayos en curso sobre el uso de plasma convaleciente en pacientes con amci ® covid- , que nos ayudarán a resolver las inquietudes relacionadas con esta intervención ( ) . page se recomienda no utilizar de rutina las las inmunoglobulinas hiperinmunes en pacientes con infección por sars-cov- /covid- . la inmunoglobulina hiperinmune (h-igiv) se deriva de individuos con altos títulos de anticuerpos contra patógenos específicos y se ha utilizado con éxito en el tratamiento de infecciones, como el citomegalovirus y la gripe h n ( ) . se propone que la inmunoglobulina hiperinmune combinada con medicamentos antivirales puede ser efectiva en el tratamiento de pacientes con covid- , estos anticuerpos (ac) recogidos de los pacientes recuperados serán específicos contra covid- al aumentar la respuesta inmune en pacientes recién infectados ( ) . existe evidencia más sólida para el uso de h-igiv en el tratamiento de enfermedades virales. cheng y cols en enero de , realizaron una revisión retrospectiva en hong kong, que reveló que el plasma convaleciente de los sobrevivientes de sars-cov administrados a pacientes con sars-cov que tenían enfermedad progresiva resultó en tasas de alta significativamente más altas en el día y tasas de mortalidad más bajas, en comparación con los controles históricos ( ) . hung y cols en febrero de , realizaron un estudio de cohorte prospectivo sobre la efectividad del plasma convaleciente de los sobrevivientes de h n con un título de ≥ : ofrecido a pacientes de la uci con infección grave por h n ; los pacientes que rechazaron las infusiones de plasma convalecientes fueron controles; veinte de los pacientes recibieron sueros convalecientes, el tratamiento con plasma convaleciente condujo a una reducción significativa de la carga viral respiratoria, los niveles séricos de citocinas (il- , il- , tnfα) y la mortalidad ( ) . posteriormente hung y cols en agosto de , publicaron un estudio multicéntrico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado en el que compararon la efectividad de la inmunoglobulina hiperinmune (h-igiv) del plasma convaleciente de los sobrevivientes de h n versus la inmunoglobulina iv (igiv) normal, en pacientes con h n en uci con soporte respiratorio y recibiendo oseltamivir; este estudio mostró, una reducción de la carga viral y una mayor supervivencia en el grupo que recibió h-igiv dentro de los días posteriores al inicio de los síntomas, demostrando la superioridad de la inmunoglobulina hiperinmune sobre la igiv en el tratamiento de la infección grave por h n ( ). el uso de inmunoglobulina hiperinmune ha demostrado una clara efectividad en el tratamiento de la gripe y el sars-cov; sin embargo, el plasma se debe recolectar y procesar de pacientes convalecientes y verificar que tenga títulos adecuados. según la experiencia con el sars-cov, lo ideal es recolectar plasma de pacientes con un curso de enfermedad más leve ( ) . poco se sabe sobre la seguridad de la inmunoglobulina hiperinmune cuando se usa para el tratamiento de infecciones por coronavirus, los riesgos incluyen la exacerbación de la infección dependiente de anticuerpos (antibody-dependent enhancement of infection -ade)( ); el ade puede ocurrir en varias enfermedades virales, e implica una respuesta inflamatoria exagerada ante la presencia de ciertos anticuerpos; sin embargo, los estudios en sars y mers no proveen información suficiente para extrapolarse a la infección por sars-cov- . no se encontraron estudios con inmunoglobulina hiperinmune en el tratamiento de pacientes con covid- . no se puede emitir una recomendación a favor o en contra para el uso de la inmunoglobulina intravenosa como tratamiento adyuvante en pacientes con covid- severo. se debe considerar la inmunoglobulina intravenosa como tratamiento adyuvante en pacientes con covid- severo, en el contexto de estudios clínicos en los siguientes escenarios. escenario a (enfermedad severa), definida como uno o más de los siguientes: disnea, frecuencia respiratoria > /min, spo < %, pao /fio < o empeoramiento radiológico con aumento > % de los infiltrados pulmonares en - horas. escenario b (enfermedad que amenaza la vida), definida como uno o más de los siguientes: falla respiratoria, choque séptico, o disfunción multiorgánica. en las enfermedades virales, los anticuerpos ejercen su efecto por neutralización viral (bloqueo de la entrada de células virales y, por lo tanto, replicación), activación del complemento, opsonización y mediación de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. la neutralización viral es específica de antígeno; otras actividades antivirales son antígeno-inespecíficas y se realizan en parte a través de interacciones fc: fc receptor. en la infección por sars-cov- , el principal antígeno objetivo asociado con la neutralización es la proteína spike, que es responsable de la unión del sars-cov- a las células epiteliales, incluidos los neumocitos; los anticuerpos en las inmunoterapias pasivas covid- son de naturaleza policlonal, con múltiples epítopos contra los paratopes de sars-cov- , incluido el dominio de unión al receptor en la proteína spike ( ) . la inmunoglobulina intravenosa (igiv) es un producto derivado del plasma de miles de donantes utilizados para el tratamiento de inmunodeficiencias primarias y secundarias, afecciones autoinmunes/inflamatorias, trastornos neuroinmunológicos y secuelas relacionadas con infecciones; la igiv proporciona protección inmune pasiva contra una amplia gama de patógenos; actualmente, la experiencia con el uso de igiv en el tratamiento de la infección por sars-cov- es muy limitada; sin embargo, la justificación del uso de ivig en la infección por sars-cov- es la modulación de la inflamación ( ) . la igiv se ha usado en el tratamiento de otros coronavirus, incluido el sars cov. stockam y cols, en septiembre de , en respuesta a una petición de "the world health organization -who", realizaron una revisión sistemática de los efectos del tratamiento en los pacientes con síndrome respiratorio agudo, incluida la igiv o el plasma convaleciente; se evaluaron cinco estudios sobre el uso de igiv o plasma convaleciente administrado además de corticosteroides y ribavirina, se consideró que estos estudios no fueron concluyentes ya que los efectos de la igiv o el plasma convaleciente no podían distinguirse de otros factores que incluían comorbilidades, estadio de la enfermedad o el efecto de otros tratamientos ( ) . wnag y cols, en mayo , hicieron un estudio prospectivo, en un solo centro, de infección por sars en taiwán, se administró igiv si el paciente tenía leucopenia amci ® o trombocitopenia, o si había progresión rápida de la enfermedad en la radiografía; un total de pacientes recibieron igiv, de los cuales tenían citopenias graves, uno de ellos tenía evidencia de síndrome hemofagocítico y paciente tuvieron progresión radiológica de la enfermedad; el estudio sugiere que la igiv condujo a una mejora significativa en el recuento de leucocitos y plaquetas, pero reconoce que no había un grupo de control para evaluar objetivamente las respuestas ( ) . lew y cols, en julio , reportaron un estudio retrospectivo de un solo centro en singapur, se encontró que los pacientes adultos con sars tratados con un régimen de pulso de metilprednisolona ( mg) e igiv ( . mg/kg) diariamente durante tres días consecutivos tuvieron una hazard ratio ajustada de . para mortalidad en comparación con el grupo no tratado, con una tendencia hacia una recuperación más temprana; sin embargo, este hallazgo no fue estadísticamente significativo (ic del %: . a . ; p = . ); además, este resultado tuvo como factor de confusión el uso concurrente de esteroides ( ) . aunque algunas de las preparaciones de igiv comercializadas actualmente (gamunex-c y flebogamma) contienen anticuerpos que reaccionan de forma cruzada contra el sars-cov- y otros antígenos de virus, in vitro( ), hasta la fecha, ningún ensayo clínico de alta calidad ha demostrado eficacia y seguridad convincentes de igiv en epidemias de coronavirus. a pesar de que los datos para el uso de igiv en la infección por sars y mers son débiles, la dosis alta de ivig puede ser útil en la infección grave por sars-cov- a través de la modulación inmune, saturando fcγr y reduciendo ade ( ) . en general, la inmunoglobulina intravenosa es bien tolerada y el perfil de seguridad es bien conocido. las reacciones adversas comunes son leves y autolimitadas, pero se sabe que en pacientes de alto riesgo se producen efectos adversos graves, como trombosis, disfunción renal y muerte. en cuanto la evidencia (tabla ); xie y cols en abril, en wuhan, china, realizaron un estudio retrospectivo, revisando casos de covid- severa (disnea, fr > /min, spo < % en reposo, pao /fio < , progresión imagenológica > % en - horas) o críticamente enfermos (falla respiratoria con ventilación mecánica, choque, disfunción orgánica múltiple) en el cual evaluaron la mortalidad a días como desenlace primario y como desenlace secundario evaluaron la mortalidad a días, días de estancia hospitalaria, de uci y la necesidad de ventilación mecánica; reportaron que el tratamiento con igiv dentro de las horas posteriores al ingreso no sólo redujo el uso de la ventilación mecánica comparado con el tratamiento luego de horas del ingreso ( . % vs . %, p = . ), sino que también redujo la duración de la estancia en el hospital ( . ± . vs . ± . días, p = . ) y la uci ( . ± . vs . ± . días, p = . ); mejorando en última instancia la mortalidad a los días (p = . ); concluyen, que el estudio demostró que el tratamiento con igiv en pacientes con covid- con neumonía grave puede mejorar los indicadores en poco tiempo y mejorar la eficiencia del tratamiento de los pacientes con alta efectividad ( ) . el tratamiento con dosis altas de igiv ( g/día durante días) al inicio del distrés respiratorio, sumado al tratamiento de soporte y en un caso combinados con antivirales (lopinavir/ritonavir) y metilprednisolona en covid- grave publicado por cao y cols en marzo, en wuhan, china ( ), demostró la elevación de los recuentos de linfocitos, disminución de los marcadores inflamatorios, recuperación de la oxigenación, resolución parcial/completa de las alteraciones radiológicas pulmonares y las pruebas de hisopos nasales y orofaríngeos negativos dentro de unos pocos días después del inicio tratamiento (< días). lanza y cols en mayo , reportaron en nápoles, italia, el caso de una mujer de años que tenía covid- severa y que venía con deterioro clínico a la cual se le venía dando tratamiento con hidroxicloroquina más azitromicina, no se le administraron amci ® esteroides por el riesgo de disminuir la depuración de la viremia, a quién se le administró igiv el día después de iniciados los síntomas con mejoría clínica rápida, normalización de los gases arteriales y disminución marcada de los infiltrados pulmonares al día y respectivamente; como evento adverso, reportaron hipotensión durante el inicio de la infusión que se mejoró al disminuir la velocidad de infusión. la paciente finalmente se recuperó, negativizó rt-pcr sars-cov- y fue dada de alta ( ) . se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica en todos los pacientes confirmados o sospechosos de covid- severo, a menos que está contraindicada, en cuyo caso es razonable la implementación de profilaxis no farmacológica. en términos generales se reconoce que los pacientes hospitalizados con enfermedad médica aguda, incluidas infecciones como la neumonía, tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos ( ) . tang y cols, en china describieron múltiples trastornos de la coagulación en pacientes con covid- , aquellos pacientes que no sobrevivieron tenían significativamente mayores niveles de dímero-d y productos de degradación de la fibrina y con tiempos de coagulación convencionales más alargados al ingreso (p < . ); . % de los no sobrevivientes y . % de los sobrevivientes cumplían criterios para coagulación intravascular diseminada( ); este mismo grupo realizó un estudio con pacientes con covid- severo, pacientes con coagulopatía asociada a covid- (cac), definida por un sic score ≥ la utilización de tromboprofilaxis redujo de manera significativa la mortalidad a días ( . % vs . %, p = . ) así como también en aquellos con un se recomienda no utilizar de rutina antiagregación en pacientes con covid- severo con el fin de prevenir desenlaces neurológicos adversos. no se encuentran estudios en la literatura para el uso de antiagregantes para el manejo específico del covid- ; el manejo de los eventos cardiovasculares en pacientes covid- no difiere de la población general sin la enfermedad. no se establecen diferencias en los estudios descritos, ni en las publicaciones hasta la fecha de la revisión ( ) . no se puede emitir una recomendación a favor o en contra sobre el uso de la anticoagulación terapéutica de rutina con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en pacientes con bajo riesgo de sangrado y con un curso clínico grave o crítico, que además tengan elevación del dímero d mayor a mcg/ml ( ng/ml) y/o fibrinógeno mayor a mg/dl. diferentes publicaciones describen como una estrategia de tratamiento basada en profilaxis con heparina de bajo peso molecular (hbpm) para tratar la coagulopatía grave por covid- podría no ser suficiente. especialmente porque estos pacientes tienen dentro de su coagulopatía, una predisposición mayor a la presencia de trombosis que al sangrado. además, los bajos niveles de antitrombina que se han descrito en estos pacientes, los hace más resistentes a la heparina, lo que sugiere que las dosis profilácticas ya sea de heparina no fraccionada o hbpm pueden ser inadecuadas( - ). asociaciÓn colombiana de medicina crÍtica y cuidados intensivos. amci ® no se puede emitir una recomendación a favor o en contra sobre la anticoagulación terapéutica de rutina con heparinas de bajo peso molecular en pacientes con covid- en estado crítico, que presenten elevación del dímero d mayor a mcg/ml ( ng/ml). tang y cols, en china con un estudio retrospectivo donde se incluyeron pacientes con covid- severo, se evaluó la presencia de trombosis como desenlace asociado. este estudio describe como niveles de dímero d por encima de ng/ml estaban asociados a una mayor probabilidad de muerte y en estos pacientes el tratamiento anticoagulante reduce de manera significativa la mortalidad ( . , ic % . - . ) ( , ) . no se puede emitir una recomendación a favor o en contra para la medición rutinaria de niveles de anti xa en pacientes con covid- en los que se decide hacer anticoagulación terapéutica con hbpm. se puede considerar la medición de niveles anti xa si se cuenta con la disponibilidad del recurso. harr y cols, en un estudio en donde se incluyeron pacientes con hiperfibrinogenemia relacionada a trauma, se evidenció como los niveles de fibrinógeno se correlacionaron significativamente con la consistencia del coágulo y adicionalmente como se genera una relación inversa entre los niveles de fibrinógeno y la actividad de las hbpm, lo que sugeriría una potencial resistencia a la heparina. basados en que los pacientes covid- presentan niveles de fibrinógeno en muchas ocasiones con niveles > mg/dl e incluso > mg/dl lo que hace razonable considerar que aquellos pacientes covid- que requieren dosis terapéuticas de hbpm y es posible evaluar los niveles de anti xa, hacer ajustes y monitoreo del nivel de anticoagulación sería una opción razonable ( ) . se recomienda el uso de hbpm o hnf para la anticoagulación terapéutica en pacientes con una indicación específica con diagnóstico de covid- . amci ® como previamente se describió, una revisión sistemática comparó las dosis fijas de hbpm subcutánea con dosis ajustadas de hnf intravenosa o subcutánea en personas con clínica sugestiva de tep, esta revisión demostró que la incidencia de tep recurrente fue menor con hbpm que en los participantes con hnf (or . , ic % . a , ), también se asoció con una reducción en el tamaño del trombo (or . , ic % . a . ), evidencia de baja calidad. sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad general entre los participantes tratados con hbpm y los tratados con ufh (or . , ic % . a . ). por otra parte, los protocolos de manejo en escenarios de coagulación intravascular diseminada (cid), proponen el uso de hnf por encima de la hbpm en pacientes en los que se indica la anticoagulación. más aún, la presencia de falla renal aguda es común en los pacientes con covid- , por lo que la opción de tratamiento con hnf tiene también escenarios en donde podrían ser de elección ( , ) . capítulo . procedimientos y covid- recomendaciÓn se recomienda realizar la preoxigenación en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- , cuando estén disponibles, en áreas de presión negativa con mínimo recambios de aire por hora o en instalaciones con ventilación natural o que tengan un recambio de aire de mínimo l/seg si están disponibles. se recomienda como complemento opcional durante la preoxigenación en el paciente crítico con diagnóstico o sospecha de covid- la caja de acrílico para protección durante la intubación, la caja no protege contra la generación de aerosoles fuera de esta y requiere para su uso, entrenamiento previo. si es difícil su uso retírela inmediatamente. se recomienda utilizar en la mascarilla quirúrgica sobre la mascarilla de oxigenación en el paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- . se recomienda utilizar filtros hpfa entre la máscara y el dispositivo disponible para la preoxigenación en el paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- . se recomienda en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- preoxigenación por a min, si el paciente luego de minutos no tiene incremento en la mejoría inicie la administración de medicamentos. se recomienda en caso de compromiso hemodinámico considerar ventilación a dos manos con cierre hermético de la máscara sobre la cara del paciente con frecuencias altas (> por minuto y baja presión). amci ® fundamento el manejo de la vía aérea es un procedimiento considerado generador de aerosoles, la enfermedad covid- tiene una alta tasa de transmisión y el personal de salud requiere el uso estricto del epp ( , ) , revise el enunciado para epp recomendado en esta guía. la posibilidad de permanencia del virus en algunos ambientes puede durar hasta horas, por esto una estrategia para proteger al equipo de salud y otros pacientes podrías ser estar en áreas con presión negativa, lo cual no es fácil de encontrar en nuestro contexto o que tenga un adecuado recambio de aire( ). como medidas complementarias se pueden utilizar opciones como las cajas acrílicas para intubación, esta disminuye el riesgo de contaminación por gotas, pero no elimina los aerosoles, es necesario previo entrenamiento. en caso de que la caja sea una limitante retírela inmediatamente ( ) . los pacientes covid- , clásicamente se presentan con tos, esto es un factor de riesgo para quienes manipulan la vía aérea, la utilización de mascarilla por parte del paciente debajo del dispositivo bolsa mascarilla , la cual también deberá tener un filtro de alta eficiencia para disminuir el número de partículas que pueden estar en el ambiente durante la preoxigenación y posible ventilación, ésta última la cual será evitada al máximo ( , , ) . la preoxigenación es una técnica que pretende barrer el nitrógeno y aumentar la disponibilidad de oxígeno para que cuando el paciente presente apnea por los medicamentos para la intubación o por su condición clínica, se disponga de un tiempo mayor sin desaturación crítica y riesgo de colapso cardio-respiratorio. considere que los pacientes con formas moderadas y severas de covid- , pueden tener más comprometida esta reserva respiratoria y puede no ser efectiva la preoxigenación y cuando inicia la apnea, la desaturación será más precoz. si después de minutos de preoxigenación no hay mejoría de la saturación arterial, considere fallida esta maniobra y considere mayor riesgo de hipoxemia severa con probabilidad de bradicardia extrema y paro cardiorrespiratorio. en caso de requerir ventilación por disminución rápida de la saturación de oxígeno arterial y considere necesario ventilación manual bolsa mascarilla a dos manos no debe ser vigorosa y debe utilizar filtros hpfa, estos reducirán los aerosoles en el ambiente( , ). se recomienda la utilización de cajas de acrílico para intubación del paciente con sospecha o diagnóstico de covid- como complemento durante la intubación para disminuir el riesgo de contaminación por gotas, sin embargo, no protege % la generación de aerosoles y si ésta hace más difícil la intubación retírela inmediatamente. amci ® se recomienda minimizar los intentos de intubación orotraqueal en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- , el primer intento debe procurar ser realizado por el más experimentado en el manejo de la vía aérea. se recomienda la intubación con videolaringoscopio en pacientes con covid- teniendo en cuenta disponibilidad y entrenamiento); esta alternativa puede ofrecer ventajas frente a la laringoscopia tradicional. se recomienda administrar medicamentos para asegurar la vía aérea en secuencia de inducción rápida, para obtener en el menor tiempo posible condiciones para la intubación ( a s). se recomienda en caso de intubación fallida por personal experto, considerar dispositivos supraglóticos como las máscaras laríngeas como medida de rescate con el riesgo de generación de aerosoles. se recomienda contar con disponibilidad de vasopresor y atropina en el sitio donde se realizará la intubación. en caso de contar con lidocaína se recomienda utilizar a dosis de mg/kg sin epinefrina. administrada minutos antes de la intubación. como se describió en el aparte de preoxigenación, se deben garantizar todas las medidas basadas en bioseguridad y protección adecuada para el personal de la salud, ubicación en áreas que cuenten con presión negativa o salas con un óptimo recambio de aire pueden ayudar a disminuir el riesgo de contagio. las medidas complementarias como la caja de taiwán o caja de intubación puede complementar de forma opcional estas medidas durante el proceso de aseguramiento definitivo de la vía aérea pero no garantiza % la eliminación de aerosoles, pudiendo ser un obstáculo para quien realiza la intubación, de ser así, se deberá retirar inmediatamente, por eso sólo es un complemento al epp, que es la verdadera protección en estos escenarios (se debe incluir máscaras n o ffp fpp ) ( , ) . el paciente críticamente enfermo puede tener comprometida de forma significativa su reserva respiratoria y hemodinámica por su cuadro clínico y puede empeorar por los medicamentos utilizados durante la intubación orotraqueal. las complicaciones en el manejo de la vía aérea se presentan cuando se realiza más de un intento dentro de los cuales están el traumatismo, desaturación e hipoxemia ( ) . es por esto por lo que se debe procurar que el primer intento sea realizado por el más experimentado en el manejo de la vía aérea e idealmente se logre la intubación en el primer intento con la menor hipoxemia secundaria ( , , ( ) ( ) ( ) . basado en el planteamiento anterior y considerando la ventaja de intubar pacientes críticamente enfermos en el primer intento dadas sus condiciones clínicas, la revisión de amci ® demandas asociadas a manejo de vía aérea en los estados unidos sigue siendo preocupante al considerar posibles causas la falta de entrenamiento y falta de aplicación de las guías y recomendaciones de manejo así como en la utilización de equipos adecuados para pacientes específicos ( ) ; se ha planteado especialmente en los pacientes covid- los cuales tienen un importante compromiso pulmonar y alto riesgo de desaturación, la posibilidad de encontrar una vía aérea difícil no predicha y dificultades en su manejo( , ). es por esto que se requiere del mejor dispositivo para manejo de vía aérea invasiva disponible, siempre y cuando se cuente con el adecuado entrenamiento previo en su uso, la ventaja de los videolaringoscopio se debe a la superioridad al compararla con la laringoscopia convencional, siendo en algunos grupos la primera opción para intubaciones electivas ( , ) . como se ha mencionado, el riesgo de una rápida desaturación en pacientes con enfermedad pulmonar, así como en pacientes con covid- , se debe utilizar la inducción de secuencia rápida la cual se utiliza para pacientes con estómago lleno en los cuales se quiere lograr condiciones de inconciencia y de intubación óptimas en el menor tiempo posible para disminuir el riesgo de broncoaspiración. en estos casos de falla respiratoria con tan mala reserva se quiere aprovechar la ventaja que ofrece esa técnica para tener en poco tiempo al paciente intubado con menor riesgo de desaturación. es así como los medicamentos en una inducción de secuencia rápida incluyen el opioide, hipnótico y relajante, estos dos últimos administrados simultáneamente y lavados con un bolo de cc. la opción del opioide en nuestro contexto suele ser fentanilo a dosis de a mcg / kg iv, dando a minutos de latencia para su efecto, luego el hipnótico que puede ser propofol entre y , mg / kg si la estabilidad hemodinámica lo permite o considera usar vasopresor simultáneo. en caso de preferir evitar la hipotensión la ketamina a dosis de a , mg / kg es una opción más estable hemodinámicamente. con relación al relajante neuromuscular la succinilcolina es la clásicamente utilizada dosis de a , mg/kg pero debido a sus efectos secundarios como hiperpotasemia, fasciculaciones, mialgias y un importante riesgo de hipertermia maligna algunos grupos no lo consideran, el rocuronio a dosis de , mg/kg ha demostrado lograr tiempos y condiciones de intubación similar a la succinilcolina sin los efectos secundarios de esta ( , ) algunos grupos han considerado no utilizarlos si la condición clínica del paciente es crítica pues éste período de latencia puede ser acompañado de una hipoxemia severa y paro cardíaco, por lo tanto sólo usan hipnótico y relajante neuromuscular. ante una vía aérea difícil no predicha en la cual no se logre la intubación, considere los dispositivos supraglóticos como las máscaras laríngeas los cuales son más fáciles de insertar en comparación con la técnica de intubación orotraqueal, y deben estar dentro del planeamiento y organización de elementos para manejo de la vía aérea invasiva. al lograr ventilar con este dispositivo se logrará una recuperación del paciente, pero se pueden generar aerosoles pues este mecanismo de cierre puede permitir escape de aire y macropartículas durante el ciclo respiratorio ya sea manual o mecánico ( , ) . el cuadro clínico de pacientes críticos y particularmente covid- , puede asociarse a inestabilidad hemodinámica y requerimiento de soporte vasopresor. la adición de medicamentos como los opioides o hipnóticos pueden asociarse a hipotensión la cual puede no responder a volumen, es necesario evitar episodios de hipotensión en especial en pacientes ancianos, con enfermedades cardiovasculares de base las cuales pueden tolerar menos estos cuadros de hipotensión, así como también pueden favorecer amci ® desbalance en la relación ventilación/perfusión a nivel pulmonar empeorando los cuadros de hipoxemia. la hipoxemia puede acompañarse de bradicardia y si no se corrige la ventilación o la bradicardia es muy probable que el paciente presente paro cardiorrespiratorio, por lo cual se recomienda utilizar una dosis de atropina para corregir la bradicardia, no mejorará la oxigenación, pero tendrá un tiempo adicional para recuperar la oxigenación y ventilación del paciente. en estos casos debe tener disponibles vasopresores y atropina desde el planeamiento de los medicamentos necesarios para el manejo de la vía aérea ( ) . se recomienda la intubación orotraqueal oportuna y no retrasar el inicio de la ventilación mecánica invasiva en los pacientes con sdra severo por covid- debido a mayor riesgo de desenlaces adversos. fundamento definir el momento de la intubación en esta población es un reto. la mayoría de los autores recomiendan el inicio "temprano" de la ventilación mecánica, sin embargo, la definición de cuando es temprano no es clara. este punto es motivo de análisis dado que a la luz de la evidencia actual la utilización de métodos no invasivos como la ventilación no invasiva y la cánula de alto flujo, para manejo inicial de pacientes con algún grado de hipoxemia es controvertido entre otras por el riesgo que supone al personal sanitario al ser un procedimiento generador de aerosoles. en el un estudio mostró que la intubación retrasada después de la falla al utilizar cánula de alto flujo o la ventilación no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria moderada y grave se asoció con una mayor mortalidad. publicaciones recientes muestran que solo la quinta parte de los pacientes que murieron por covid- recibieron ventilación mecánica invasiva y soporte respiratorio más agresivo antes de la muerte, lo que indica que en muchos pacientes se habría retrasado la intubación. de los pacientes fallecidos solo el % recibieron tratamiento de oxígeno nasal o con mascarilla facial antes de su muerte. esta baja proporción puede tener varias explicaciones. primero, algunos pacientes con hipoxemia severa no tenían otros síntomas, como dificultad para respirar o disnea, es decir, desarrollaron una especie de hipoxemia silenciosa. en segundo lugar, la falta de suficientes ventiladores mecánicos invasivos es una razón importante que evitaría que los pacientes reciban intubación. tercero, el manejo de estos pacientes por un equipo de médicos no intensivistas; por lo tanto, pueden no estar seguros del momento en que un paciente requiere intubación. la serie de casos de la epidemia de covid- en wuhan mostró que la intubación tardía era común en la etapa inicial de la epidemia, mostrando que una de esas posibles razones del retraso incluía falta de ventiladores mecánicos invasivos y falta de capacitación clínica específica para el soporte respiratorio. recomendaciÓn se recomienda tomar la decisión de intubación orotraqueal en el paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- utilizando una combinación de variables clínicas, gasométricas y hemodinámicas. tabla la intubación orotraqueal (iot) efectiva y segura, programada debe prevenir el colapso respiratorio y hemodinámico. siempre es necesario asegurar la escena del procedimiento de intubación con las consideraciones técnicas y de protección personal adecuadas. conocer los pasos para la realización del procedimiento de intubación orotraqueal (iot) contextualizados al paciente covid- , reduce los riesgos innecesarios. la iot es un procedimiento generador de aerosoles por lo tanto lo ideal es realizarlo en una habitación con presión negativa, sin embargo, la baja disponibilidad en el país obliga a utilizar otras alternativas de seguridad. una habitación de presión negativa es un cuarto que tiene una presión más baja que las áreas adyacentes, lo que mantiene el flujo de aire fuera de la habitación y hacía habitaciones o áreas contiguas. las puertas de la sala deben mantenerse cerradas, excepto al entrar o salir de la sala, y la entrada y la salida deben minimizarse. la intubación en el paciente crítico con covid- es de los procedimientos que mayor riesgo de aerosolización tiene, por lo tanto, se debe adoptar una posición de intervención oportuna, pero también segura, para evitar desenlaces desfavorables en el paciente y disminuir el riesgo de contaminación en el personal de salud, se recomienda individualizar cada caso mediante la combinación y análisis de los criterios clínicos, gasométricos y hemodinámicos de cada paciente. ( , ( ) ( ) ( ) se recomienda no realizar de rutina broncoscopia en los pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- , debido al riesgo de generación de aerosoles. se puede considerar en atelectasias masivas con compromiso significativo de la oxigenación adicional a la lesión pulmonar per sé y la hemorragia alveolar para control local directo. en general la realización de broncoscopia en pacientes con sospecha o confirmación de covid- debe ser evitada y realizarse sólo con indicación de emergencia como cuerpo extraño en la vía aérea, hemoptisis masiva, obstrucción grave de la vía aérea central o atelectasia lobar o pulmonar completa( ). esto debido a la alta carga viral en la mucosa nasal y faríngea de los pacientes con infección por sars-cov- ( ) y la alta producción de aerosoles infecciosos que se generan durante este procedimiento. en caso de ser necesaria su realización, deberá ser llevada a cabo por el operador con mayor experiencia amci ® minimizando el tiempo de exploración y el personal expuesto en la sala. es mandatorio utilizar epp completo que incluya respirador fpp o fpp , bajo protocolo supervisado de donning y doffing ( ) . son de elección los broncoscopios desechables de un solo uso, pero de no ser posible se prefiere el uso de un broncoscopio flexible por encima de uno rígido por la más fácil manipulación de este. idealmente el procedimiento se llevará a cabo en el mismo cubículo del paciente que deberá contar con presión negativa y recambio de aire de a veces por hora. recomendaciÓn se recomienda no realizar de rutina la broncoscopia para la recolección de muestras para el diagnóstico de covid- en el paciente críticamente enfermo. la broncoscopia es una prueba de segunda elección para la toma de muestras respiratorias en los pacientes con sospecha o confirmación de covid- ( ) . la toma de muestras del tracto respiratorio superior por hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo es el método primario y de elección para determinar la infección por sars-cov- . solo si resultaran dos pruebas negativas y persistiera una alta sospecha diagnóstica estaría indicado tomar muestras del tracto respiratorio inferior por broncoscopia, ya sea aspirado endotraqueal (bas) o lavado bronco alveolar (bal) ( ), prefiriendo la realización de minibal para la recolección de muestras ( ). las muestras deberán ser recogidas en un recipiente estéril, e introducidas en una bolsa con autocierre. deben manejarse con cuidado extremo evitando manipulaciones innecesarias y bajo protocolos de protección para el personal que las maneja, y trasladarse al laboratorio para su análisis. pueden almacenarse a - ºc las primeras h de su recolección; si se demorara más el análisis, precisa almacenarse a temperatura de - ºc ( ) . en una serie china la sensibilidad del bal fue de % frente a % en muestra de esputo (no recomendada) y % en hisopado nasofaríngeo ( ) por lo que el especialista que realiza el procedimiento deberá sopesar el riesgo de este procedimiento en cada caso, valorando que se beneficiarán aquellos pacientes que tengan una indicación adicional para su realización. se recomienda la realización de la traqueostomía cuando está indicada, en los pacientes covid- sospechosos y confirmados con pronóstico razonable de vida, después del o día de ventilación , previa valoración y consenso por el equipo quirúrgico y de cuidado intensivo, asegurando que las condiciones clínicas, ventilatorias y hemodinámicas se encuentran controlada. en el contexto de pacientes hospitalizados en cuidado intensivo, la traqueostomía se realiza para facilitar el destete de la ventilación mecánica, mejorar la limpieza de la vía aérea y el manejo de las secreciones, aumentar la comodidad de los pacientes y la movilización y disminuir la probabilidad de complicaciones como la estenosis traqueal; sin embargo no hay una clara disminución en la mortalidad ( ) ( ) ( ) . la infección actual por sars-cov , tiene diferentes estadios de gravedad, uno de ellos es el compromiso pulmonar el cual se caracteriza por un síndrome de dificultad respiratorio agudo (sdra). de acuerdo con el comportamiento de la covid- , entre un % a un % de los pacientes requieren ventilación mecánica ( , ) , este grupo de pacientes con manifestación grave del compromiso pulmonar requiere estrategias de protección pulmonar en la ventilación mecánica, sedación profunda y posiblemente parálisis muscular y puede tener una mortalidad entre el % y el % ( , ) . una de las principales características en éste grupo de pacientes es la mortalidad temprana, definida ésta como aquella que se produce en menos de días; de acuerdo a la experiencia en wuhan, china; leung ( ), reporta que la mortalidad se presenta en los primeros cinco días luego de la admisión hospitalaria y de acuerdo a lo referido por graselli et al ( ) , en la región de lombardía, italia, la mediana de mortalidad se presenta al día siete después del ingreso. con estas consideraciones, al principio de la pandemia y en las aproximaciones iniciales no se recomendaba realizar la traqueostomía en los primeros días posteriores a la intubación orotraqueal. sin embargo, con el conocimiento de la fisiopatología y las experiencias en otras series, como medida para facilitar la liberación de la ventilación mecánica, se ha podido realizar el procedimiento después de la primera semana de inicio de la ventilación. de acuerdo con el curso natural de la enfermedad, el paciente en promedio se intuba al día a de iniciado los síntomas, una semana posterior a la intubación para la traqueostomía, estaríamos alrededor del día de la enfermedad, donde los pacientes ya tendrán una disminución de la carga viral. esto sin embargo no evita la utilización de los epp necesarios. esta medida en específico fue discutida y consensuada entre la sociedad de medicina critica amci y la asociación colombiana de cirugía. no existe evidencia que permita evaluar el riesgo real de infección del personal asistencial de los pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- en la realización de traqueostomías. se debe considerar en la traqueostomía y la realización de ésta como un procedimiento generador de aerosoles (organización mundial de la salud). se recomienda que los epp requeridos para la realización del procedimiento, deben incluir máscaras ffp o n , protección ocular, vestido antifluido idealmente desechable y amci ® guantes; este nivel de protección representa el mayor nivel de seguridad para realizar el procedimiento en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- . no existe actualmente artículos que permitan evaluar cual es el riesgo real de infección del personal asistencial en la realización de traqueostomías en pacientes con covid- ; quizás el ejemplo más cercano, es una serie de casos, reportada durante la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave en el ( ), en el cual se realizaron traqueostomías sin ninguna infección del personal, en este reporte se aseguró un adecuado uso del equipo de protección personal (epp), el cual incluía las medidas de barrera, máscaras ffp y cuando existía la disponibilidad, respiradores con suministro de aire purificado. la traqueostomía y la realización de ésta es considerada por la organización mundial de la salud (oms) un procedimiento generador de aerosoles, bajo esta perspectiva, el epp requerido para la realización del procedimiento, debe incluir máscaras ffp o n , protección ocular, vestido antifluido idealmente desechable y guantes; este nivel de protección representa el mayor nivel de seguridad para realizar el procedimiento mencionado. es obligatorio, que todo el personal reciba el entrenamiento para la postura, el uso y el retiro de los epp, si estos pasos no se realizan de la forma adecuada, representan una fuente de contaminación( ). se recomiendan no esperar la negativización de la pcr para sars-cov para realizar la traqueostomía en el paciente con diagnóstico de covid- . fuerte en contra fundamento los estudios de zou et al y lescure et al ( , ) , muestran que la carga viral de los hisopados nasales y faríngeos es elevada en la primera fase de la enfermedad, con una disminución entre el día nueve al quince, pero esta puede permanecer detectable hasta por tres semanas ( ) . existen recomendaciones acerca de la necesidad de realizar la traqueostomía una vez la pcr para sars-cov sea negativa ( , ) ;aunque este esquema suena lógico, es importante tener presentes las siguientes consideraciones. la sensibilidad de una sola muestra para ruta-pcr puede ser sólo del %( ) y es posible que sea necesario realizar una segunda prueba para minimizar el riesgo para quien realiza el procedimiento, aunque esta aproximación no siempre puede ser viable desde el punto de vista clínico, epidemiológico y administrativo. amci ® recomendamos que la mejor estrategia es diferir la realización de la traqueostomía hasta días luego de la intubación cuando esta indicada, con el conocimiento acerca de la evolución natural de la enfermedad, en ese momento en la mayoría de los pacientes, lo más probable es que la condición ya se encuentre en la tercera semana desde el inicio de los síntomas, en cuyo caso lo más probable es que ya exista una disminución de la carga viral; este hecho no evita que se deba utilizar de la forma correcta los epp. recomendaciÓn se recomienda escoger la técnica teniendo en cuenta la experticia que tenga en el grupo tratante y la anatomía del paciente para la decisión de la técnica. se recomienda la guía ecográfica para disminuir la probabilidad de complicaciones del procedimiento si la anatomía es desfavorable para la realización de traqueostomía percutánea. se recomienda la traqueostomía quirúrgica en pacientes de riesgo elevado de complicaciones donde se requiere un control más rápido y seguro de la vía aérea. se recomienda no utilizar de forma rutinaria la utilización de broncoscopia para la realización de traqueostomía por vía percutánea. no hay evidencia directa hasta la fecha de publicación del consenso si existe superioridad entre las dos técnicas en el paciente con sospecha o diagnóstico covid- . en pacientes críticos no existen diferencia en los desenlaces cuando se evalúa el rendimiento de la técnica percutánea y la técnica quirúrgica, la elección de uno u otro método está dado por la anatomía del paciente, el entrenamiento de los profesionales y la disponibilidad de los diferentes insumos y técnicas. tampoco se ha logrado hasta la fecha evaluar durante la pandemia de covid- si existe una diferencia entre las dos técnicas y por lo tanto no es posible acercarse a una recomendación basada en la literatura. sin embargo, es importante que para la decisión de la técnica a utilizar se considere la anatomía del paciente y los siguientes aspectos:  no se recomienda la utilización de broncoscopia para la realización de traqueostomía por vía percutánea, ésta aumenta la generación de aerosoles y el número de personas expuestas a estos ( , ) . amci ®  si la anatomía es desfavorable para la realización de traqueostomía percutánea, la guía ecográfica puede disminuir la probabilidad de complicaciones del procedimiento ( ) .  la traqueostomía quirúrgica es una alternativa para la realización del procedimiento en las unidades de cuidado intensivo en momentos de sobrecarga laboral y adicionalmente puede tener un mejor y más rápido control de la vía aérea, especialmente en pacientes con riesgo elevado de complicaciones ( ) . recomendaciÓn se recomienda el uso de la terapia ecmo en sdra severo refractario por covid- (pao /fio < , posición prona, requerimiento de relajantes neuromusculares en algunos casos vasodilatadores pulmonares y maniobras de reclutamientos) sin respuesta clínica manifestado por:  pao /fio < mmhg por mas de horas  pao /fio < mmhg por mas de horas  ph < . + paco > mmhg por mas de horas además del criterio anterior, se recomienda tener en cuenta la edad, las comorbilidades y la expectativa de sobrevida del paciente con buena calidad de vida y en circunstancias donde no exista limitación de recursos. no hay estudios clínicos aleatorizados sobre el uso del ecmo en pacientes con covid- ( , ) . existe el estudio eolia ( ) , el cual fue detenido durante su realización, y de acuerdo a un análisis bayesiano posterior puede interpretarse como una disminución de la mortalidad en los pacientes en ecmo con sdra severo ( , , ( ) ( ) ( ) ( ) . de igual manera debe considerarse la racionalización de los recursos y el estado de prevalencia de la pandemia en un lugar determinado. el inicio de la terapia puede evaluarse en función de la cantidad de pacientes en falla respiratoria y la disponibilidad de personal y otros recursos; si el hospital debe comprometer todos los recursos en proveer medidas básicas de cuidado intensivo no debe utilizar el ecmo ( , ) . los pacientes jóvenes sin comorbilidades son considerados de alta prioridad al igual que los trabajadores de la salud ( , ) . amci ® se recomienda no desarrollar nuevos centros de ecmo en época de pandemia, sobre todo en situaciones con limitación de recursos. fuerte en contra fundamento actualmente se recomienda el uso del ecmo con las mismas indicaciones para sdra basado en la capacidad de las instituciones de salud para iniciar éste tipo de terapias ( ) . en épocas de crisis la capacidad de los hospitales está saturada y obliga a la reubicación y optimización de los recursos ( , ) . los centros que ofrecen la terapia en ecmo deben ser centros con resultados favorables y tiempos de soporte de pacientes relativamente cortos ( ) . cuando estamos en tiempos de capacidad hospitalaria convencional y existe disponibilidad de camas de cuidado intensivo se pueden ofrecer los servicios de ecmo vv, va, e-cpr inclusive a pacientes no covid- , cuando estamos en contingencia y capacidad nivel se debe hacer un triage respecto a pacientes jóvenes y ofrecer ecmo vv, va, escoger muy bien los casos para pacientes no covid- y no ofrecer e-cpr, cuando estamos en contingencia y capacidad nivel es porque ya se están usando sitios de expansión y están casi saturados se restringe el ecmo a todas las indicaciones y se prioriza a pacientes con indicaciones no covid- con mayor riesgo de sobrevida, el ecmo vv queda para pacientes jóvenes, con disfunción de órgano y covid- positivo, no se ofrecerá ecmo va o e-cpr y cuando estamos en capacidad de crisis es porque la capacidad total hospitalaria está sobresaturada y no es posible realizar ecmo tanto en pacientes covid- como en los no covid- ( , ) . se recomienda practicar e implementar medidas de capacitación y vigilancia continua para mejorar la higiene de manos, evaluando la adherencia a protocolos establecidos en los trabajadores de la salud mediante listas de chequeo y supervisión para evitar infecciones cruzadas en el entorno del paciente con sospecha o diagnóstico de covid- . se recomienda establecer protocolos específicos para reducir el riesgo de infecciones que se deriven de la interacción y el cuidado del paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- . amci ® se recomienda implementar prácticas de cuidado para la prevención de contagio de covid- . se debe utilizar el equipo de protección personal (epp) para la prevención de enfermedades de componente infeccioso asociado a exposición con fluidos corporales derivados del paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- . las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (iras) son definidas por la organización mundial de la salud como aquellas "infecciones que se presentan en un paciente durante el proceso de atención en un hospital u otro centro sanitario que no estaban presentes o no se estaban incubando en el momento del ingreso; se incluyen las infecciones contraídas en el hospital pero que se manifiestan tras el alta hospitalaria y también las infecciones profesionales entre el personal del centro sanitario". las iras representan una importante carga de enfermedad que se asocia a un impacto negativo en la economía del paciente y del sistema sanitario. la organización mundial de la salud plantea la higiene de manos como la principal medida necesaria para reducir y prevenir las iras; por esta razón establece directrices sobre la higiene de manos en la atención sanitaria y basada en esta propone la estrategia multimodal para la mejora de higiene de manos. las estrategias mencionadas anteriormente han demostrado el incremento en el cumplimiento de higiene de manos y disminución en las infecciones relacionadas con la atención en salud. la estrategia multimodal se articula a través de cinco componentes: cambio del sistema, formación, evaluación/ retroalimentación, recordatorios en el lugar de trabajo clima institucional. a través de estos componentes, se garantiza que el centro sanitario cuenta con la infraestructura necesaria para practicar adecuadamente el lavado de manos incluyendo dentro de este el acceso a un suministro seguro continuo de agua, jabón, preparado alcohólico y toallas; a su vez se proporciona educación, evaluación y retroalimentación con regularidad a todos los profesionales sanitarios ( se recomienda realizar un plan de cuidados organizado y específico en paciente crítico con sospecha o diagnóstico de covid- , ofreciendo el uso óptimo de recursos e intervenciones. se recomienda evitar el uso de excesivo de papelería relacionada con los registros usados para gestión de insumos y atención de los pacientes. se recomienda realizar intervenciones educativas enfocadas a mejorar la adherencia y adecuado uso de los epp. se debe procurar el cuidado de los elementos de protección personal bajo un protocolo que conserve las condiciones de integridad de estos. la actual reserva de elementos de protección personal (epp) es insuficiente debido al aumento de la demanda global, por el incremento de casos de covid- y por la información errónea que ha conllevado a compras de pánico y almacenamiento. por esta razón la organización mundial de la salud a través de su guía: uso racional del equipo de protección personal para la enfermedad por covid- ha implementado las siguientes estrategias para optimizar la disponibilidad de (epp): usar los (epp) adecuadamente, minimizar la necesidad de (epp) y coordinar el suministro adecuado de (epp). ( ) la duración máxima del uso continuo de la n es de a horas, siguiendo las recomendaciones del manual de medidas básicas para control de infecciones en ips de minsalud. pero en lo cotidiano, ningún trabajador tolera a horas continuas con un respirador. por esto, su uso continuo en el sitio de trabajo dependerá de la necesidad de pausar para comer, para ir al baño, etc. en este caso, se guardará en una bolsa de papel para su nueva colocación, si tiene menos de horas, se desechará si está visiblemente contaminada o se torna húmeda. el reusó de la n dependerá de la casa del fabricante, de si contiene o no celulosa en su estructura del respirador. por ejemplo, la recomendación del consenso colombiano acin sobre la desinfección para los respiradores sin celulosa es con peróxido de hidrógeno vaporizado al % por minutos. los respiradores n de uso industrial tienen mayor contenido de celulosa que los de uso médico por lo tanto para procesos de esterilización, solo los n de uso médico podrán ser esterilizados mediante de peróxido de hidrógeno vaporizado (sterrad®)( - ). amci ® se recomienda elaborar el protocolo de pronación del paciente críticamente enfermo por covid- , garantizando el entrenamiento al personal de salud, organizando el recurso humano, dispositivos de apoyo y tiempo establecido para cambios de posición para prevenir las lesiones por presión en el paciente. fuerte a favor fundamento la estrategia de pronación es una alternativa eficiente en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria en pacientes críticos y es fundamental la gestión del profesional de enfermería en la prevención de complicaciones y eventos adversos, lo cual aportará significativamente a la calidad del cuidado ofrecido favoreciendo las mejoras en la oxigenación. es importante optimizar los cuidados de enfermería en torno de los cuidados de piel en los pacientes en ventilación mecánica en decúbito prono, los estudios han demostrado como principal complicación las lesiones de presión con una incidencia hasta de . %, siendo las más frecuentes las grado y ( ). una lesión se puede producir si se supera una presión en el tejido capilar arterial de mmhg denominándose interfaz de presión. basándose en lo anteriormente mencionado, el cambio de posición es un componente integral de la prevención y el tratamiento de las upp, con una justificación sólida y de amplia recomendación en la práctica de enfermería ( ) . el uso de superficies especiales para el manejo de la presión (semp) a partir del estudio de defloor ( ), se determinó un antes y un después en el uso de las semp en conjunción de los cambios posturales. este realizo un importante aporte para reducir la incidencia de lesiones por presión comparado con los colchones de estándar. se recomienda promover actividades para controlar el nivel de estrés en el personal durante las jornadas de trabajo: identificar y reconocer los propios límites, buscar o proponer ayuda psicológica profesional cuando sea requerido, promover estilos de vida saludables, y organizar los turnos de trabajo asegurando periodos de descanso. se recomienda compartir las emociones con pares y superiores, analizar objetivamente las situaciones adversas, manejar fuentes de información objetivas y científicas, realizar pausas activas durante el turno y brindar espacios grupales para expresar emociones, miedos e incentivar al equipo de trabajo reconociendo su labor. amci ® se recomienda utilizar recursos de salud mental ocupacional, apoyo por enfermedad y licencia familiar, además de garantizar una adecuada dotación de personal. los estilos de superación personal y el crecimiento psicológico desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la salud mental de las enfermeras. es razonable suponer que los niveles de ansiedad y estrés entre los profesionales de la salud son proporcionalmente más altos que los de la población general debido al contacto directo con pacientes infectados. esto puede explicar por qué las enfermeras de primera línea son excepcionalmente vulnerables a la fatiga y al agotamiento (wang, okoli, et al. ) , agotamiento mental, falta de moral del personal, control / autonomía de decisión, menor calidad de vida y baja satisfacción laboral (cheung y yip, ). ( ) . una investigación reciente realizada en china continental menciona el impacto negativo de la pandemia de covid- en los trabajadores de atención médica de primera línea, incluidos los mayores niveles de ansiedad (shanafelt, ripp y trockel, ), depresión (xiang et al. ), estrés postraumático síntomas, soledad e impotencia (xiang et al. ) ( , ) . los aspectos traumáticos y estresantes de la participación en una pandemia también ponen en riesgo el daño psicológico a los médicos ( ) . la experiencia psicológica de las enfermeras que atienden a pacientes con covid- se puede resumir en temas: primero, las emociones negativas presentes en la etapa inicial consisten en fatiga, incomodidad e impotencia que fue causado por el trabajo de alta intensidad, el miedo y la ansiedad, y la preocupación por los pacientes y sus familiares. segundo, los estilos de auto afrontamiento incluyeron ajustes psicológicos y de vida, actos altruistas, apoyo de equipo y coordinación racional. tercero, encontramos crecimiento bajo presión, que incluía un mayor afecto y agradecimiento, desarrollo de posición de responsabilidad profesional y autorreflexión. finalmente, encontraron que las emociones positivas ocurrieron simultáneamente con emociones negativas( ). se recomienda ofrecer mecanismos de apoyo para amortiguar el estrés relacionado con la pandemia por covid- . esto incluye intervenciones para pacientes y familias ofreciendo recursos de salud mental y educación al egreso, previo a este reforzar visitas virtuales. se recomienda anticipar las necesidades de salud mental de los pacientes, el personal y las familias para ofrecer una respuesta integral de salud pública. se debe incluir atención psicológica en la hospitalización para pacientes, familiares y personal afectado por covid- . se recomienda proporcionar atención de salud mental en las comunidades, mientras que se requiere distanciamiento social y los recursos del sistema de salud son limitados. amci ® se recomienda mantener una estrategia de comunicación asertiva con la familia, teniendo en cuenta la formación del personal sobre las estrategias para comunicar malas noticias. ser solidarios con el duelo de las familias y acompañar el proceso de afrontamiento aún en la distancia, identificando factores de riesgo para patología mental o duelo complicado, utilizando los recursos institucionales de salud mental para mejorar las intervenciones. la pandemia tiene el potencial de crear una crisis secundaria de angustia psicológica y desbordamiento del sistema de salud mental. los miembros de la familia pueden experimentar angustia, miedo o ansiedad por la hospitalización de un ser querido, particularmente cuando las medidas de control de infecciones restringen las visitas. la telesalud (incluida la cobertura de seguro para la telesalud), el suministro extendido de medicamentos, el aumento de la capacitación en salud mental del proveedor, el apoyo virtual de pares y los grupos virtuales de apoyo al uso de sustancias pueden ayudar a garantizar que se satisfagan las necesidades de salud mental de la comunidad ( ). el sistema de salud y los líderes de enfermería deben asegurarse de que su personal de enfermería clínica esté protegido y respaldado para que puedan proporcionar esta dimensión crucial de la atención de covid- . se recomienda crear grupos centralizados y definidos para atención de pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- que se encarguen de elaboración, socialización e implementación de protocolos. estos deben incluir los aspectos de infraestructura, áreas delimitadas, utilización de epp, listas de chequeo, observadores, insumos y recursos que permitan atención integral. se recomienda organizar el plan de atención del paciente con sospecha o diagnóstico de covid- de enfermería con la asignación de actividades, número de personas según escalas que midan escalas de carga laboral para definir el número adecuado de los miembros del equipo de trabajo, tiempo de atención, gestión de recursos, gestión de riesgo y un líder por turno que garantice el cumplimiento fuerte a favor fundamento la implementación de estrategias de gestión en contingencias genera un trabajo organizado, enfocado en la prevención y tratamiento centralizado, elaboración y socialización de protocolos claros, áreas específicas, delimitadas y asignadas, con un uso racional del recurso humano que se despliega en fases, desde el inicio de la emergencia considerado como detección temprana hasta la atención directa de pacientes con sospecha amci ® o confirmación de sars-cov- . dentro de las fases tempranas, se busca la gestión de los recursos necesarios para la atención de estos pacientes, con una asignación de zonas o servicios y unas condiciones particulares, tratamientos específicos y actividades de atención especiales para las cuales se discriminan medicamentos, dispositivos e insumos necesarios para el cuidado de enfermería. los grupos de atención deben contar con capacitación, gestión y supervisión, apoyo logístico, apoyo psicológico y retroalimentación ( , ) . el plan de atención de enfermería debe tener presente la minimización de exposición, la prevención de infecciones en el personal y cuidados especiales derivados de la condición clínica de los pacientes con esta infección, altamente contagiosa y con síntomas o necesidades que rompe el modo operacional convencional y que requiere implementación basada en la práctica clínica. por lo tanto, el plan debe ser centralizado oportuno, ordenado, seguro y eficiente e incluye: relación enfermería/paciente de acuerdo a criticidad, capacitaciones y entrenamiento al personal de enfermería de línea de frente en el área crítica de aislamiento mediante videos, infografías y procesos prácticos (el contenido de capacitación incluye el uso de elementos de protección personal, higiene de manos, desinfección de áreas, manejo de residuos y esterilización de dispositivos de atención al paciente y manejo de exposición ocupacional), asignación de actividades clínicas (atención directa) y administrativas (supervisión, observador, líderes, gestión de recurso humano y medicamentos), soporte y contratación de personal adicional ante la contingencia con preparación académica o inducción, asignación de turnos razonables con períodos de descanso (alimentación, eliminación), coordinación con otros departamentos y optimización de flujos de trabajo, estrategias de control de infecciones y trabajo en equipo ( , ) . se recomienda que las muestras clínicas tomadas para el diagnóstico de covid- deben conservarse a temperatura entre - a °c, y luego de las horas deben permanecer congeladas a una temperatura de - °c. se recomienda que se realice el envío al laboratorio de salud pública de referencia dentro de las horas posteriores a la toma de la muestra del paciente. se recomienda que el transporte de las muestras debe realizarse con geles o pilas congeladas. se recomienda considerar que las muestras del tracto respiratorio bajo presentan la mejor certeza diagnóstica en pacientes con neumonía para adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de covid- . se recomienda contar con elementos de protección personal de acuerdo con las precauciones establecidas para el paciente con sospecha o diagnóstico por covid- para evitar la transmisión a profesionales de la salud. se debe evitar perder el circuito cerrado en los pacientes ventilados mecánicamente y valorar el riesgo de las acciones en pacientes con peep alta. se recomienda realizar la toma de muestra post mortem no invasiva por hisopado nasofaríngeo dentro de las primeras seis ( ) horas posteriores al fallecimiento, para que esta sea útil para su análisis. las muestras clínicas tomadas para el diagnóstico de coronavirus deben conservarse a temperatura entre - a °c, y luego de las horas deben permanecer congeladas a una temperatura de - °c. sin embargo, la muestra puede conservarse en un tiempo máximo de refrigeración por horas. no obstante, se sugiere que se realice el envío al laboratorio de salud pública de referencia dentro de las horas posteriores a la toma. si no se conserva la cadena de frío adecuada, la muestra puede ser inviable. el transporte de las muestras debe realizarse con geles o pilas congeladas ( , , ) .se debe tener en cuenta que no conservar la cadena de frío durante el transporte de la muestra, degradan la partícula viral, obteniéndose falsos negativos ( ) . las muestras del tracto respiratorio bajo presentan la mejor certeza diagnóstica en pacientes con neumonía. para adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de covid- en comparación al tracto respiratorio superior (nasofaríngeo u orofaríngeo). en el caso de aspirado traqueal, es importante considerar que para la obtención de las muestras para el diagnóstico de covid- se deben contar con elementos de protección personal de acuerdo a las precauciones estándar para evitar la transmisión a profesionales de la salud, circuito cerrado y valorar su realización en aquellos pacientes con peep alta ( ) . la toma de muestra post mortem no invasiva por hisopado nasofaríngeo se debe hacer antes de seis ( ) horas post mortem, para que esta sea útil para su análisis( , - ). se recomienda en los pacientes con diagnóstico covid- , monitorizar continuamente la oxigenación mediante saturación arterial de oxígeno con pulso oxímetro y la aparición temprana de signos clínicos de dificultad respiratoria durante la monitorización (aleteo nasal, cianosis, tirajes intercostales). se recomienda no suministrar de forma rutinaria suministrar oxígeno si la saturación de oxígeno (spo ) está por encima de %, y no se evidencian signos clínicos de dificultad respiratoria durante la monitorización continua del patrón respiratorio. se recomienda como parámetro importante para evaluar la oxigenación y guiar el suministro de oxígeno mediante los diferentes dispositivos la transferencia de oxígeno, medida por la pao / fio o sao /fio . se propone iniciar la oxigenoterapia por cánulas de bajo flujo y ajustar el flujo (máximo l) hasta alcanzar la spo objetivo ≥ %; si el paciente se encuentra en estado crítico iniciar con mascarilla con bolsa de reserva (a - l / min). una vez que el paciente esté estable, el objetivo de oxigenación es mantener niveles de spo entre y % en pacientes no embarazadas y entre - % en pacientes embarazadas. se recomienda no utilizar de forma rutinaria el uso de dispositivos que generan aerosoles durante la administración de oxígeno (dispositivos venturi o nebulizador de alto flujo o jet) en pacientes con sospecha o diagnóstico covid- . en las diferentes guías publicadas para manejo de pacientes positivos para covid- las metas de oxigenación durante la terapia de oxígeno en adultos recomiendan iniciar la oxigenoterapia a l / min y ajustar el flujo hasta alcanzar la spo objetivo ≥ % durante la reanimación; o use mascarilla con bolsa de reserva (a - l / min) si el paciente está en estado crítico. una vez que el paciente esté estable, el objetivo de oxigenación es > % de spo en pacientes, no embarazadas y ≥ - % en pacientes embarazadas( ). los dispositivos para la oxigenoterapia se pueden dividir en dos grupos, dependiendo de si cubren la totalidad o una parte de los requerimientos respiratorios del paciente. unos son de bajo flujo o para esfuerzos mínimos del paciente, estos dispositivos completan su ventilación con aire ambiente y los sistemas de alto flujo cubren la totalidad de los requerimientos inspiratorios del paciente. escalones terapéuticos: oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones de bajo flujo (son las cánulas nasales, las mascarillas simples y las mascarillas con reservorio), es el primer escalón terapéutico ante cualquier paciente que presente una situación de hipoxemia (spo ) < % respirando aire ambiente. el objetivo debe ser ajustar la fio (hasta . ) para mantener un nivel de oxigenación adecuado, considerado este como una spo > %. la administración de oxígeno se considera un procedimiento generador de aerosoles de riesgo bajo y por lo tanto es adecuado para pacientes covid- positivos( ). b. en adultos con signos de emergencia (respiración obstruida o ausente, dificultad respiratoria severa, cianosis central, shock, coma y / o convulsiones) deben recibir vía aérea amci ® de emergencia manejo y oxigenoterapia durante la reanimación para apuntar a spo ≥ %. una vez el paciente está estable, objetivo> % de spo en adultos no embarazadas y ≥ - % en mujeres embarazadas. c. para el manejo del paciente con covid- la máscara de no re inhalación se considera como la opción de preferencia para escalar el paciente antes de la intubación y considerar la transferencia a uci; esto se debe a que puede proporcionar altas fracciones inspiradas de oxígeno ( ) . d. los dispositivos que generan aerosoles durante la administración de oxígeno (dispositivos venturi o nebulizador de alto flujo o jet), no están indicados para manejo de covid- ( ). se recomienda aplicar las estrategias de retiro de la ventilación mecánica habituales para pacientes adultos críticos en general, hasta el momento no se ha construido una evidencia contundente para el destete en covid- . se recomienda en el paciente críticamente enfermo por covid- un descenso de la presión de soporte (psv) según tolerancia clínica, de esta forma el paciente podrá ser sometido a la realización de prueba de respiración espontánea con una presión de soporte de entre - cm h o. se recomienda que el destete automatizado puede ser considerado como una herramienta útil según disponibilidad de equipos para realizarlo. se recomienda no utilizar las maniobras que incrementan la aerosolización como la prueba de respiración espontánea en pieza en t o el cuff-leak test en el momento de realizar la medición de los predictores de éxito en el destete. fuerte en contra fundamento la realización de las pruebas de respiración espontánea sigue siendo un factor predictor importante en el éxito en el retiro del soporte ventilatorio mecánico y la indicación de tiempo de duración sigue siendo de a minutos debido a que las intubaciones realizadas en el mismo periodo de tiempo no han tenido diferencias significativas en el éxito del destete ( , ) . en los pacientes que han sido ventilados por más de horas y que el motivo por el cual fueron llevados a ventilación mecánica ya ha sido superado se debe establecer un protocolo de destete que debe incluir una prueba diaria de respiración espontánea y la minimización o retiro de la sedación (si no existe alguna contraindicación)( , ). la movilización temprana como factor coadyuvante en el éxito de la liberación mecánica ya se ha documentado en otros escenarios similares, razón por la cual la implementación amci ® temprana de este tipo de estrategias será un punto de vital importancia para recuperar la funcionalidad de los pacientes con covid- ( ) . se recomienda que la extubación de los pacientes críticamente enfermos por covid- se debe realizar con los elementos de protección personal requeridos para el riesgo de aerosoles. se recomienda no estimular la tos y el esputo inducido en los pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- posterior a la extubación inmediata. se recomienda no utilizar de forma rutinaria la vmni en la falla respiratoria post extubación en pacientes críticos que no tengan una enfermedad concomitante que sea respondedora a la vmni como el epoc o edema pulmonar de origen cardiogénico en pacientes con sospecha o diagnóstico de covid- . fuerte en contra se recomienda mantener un umbral bajo para decidir intubación en caso de sospecha de fallo en la extubación en el paciente con sospecha o diagnóstico de covid- . la estricta monitoria y manejo del paciente posterior a la extubación surgen como un reto insoslayable para el personal de cuidado intensivo, enfocando todos sus esfuerzos en evitar la re-intubación, lo que se traducirá en un descenso significativo de la morbilidad y la mortalidad que supone una re-intubación ( ), la cual se puede definir como el no requerimiento de re intubación en las primeras horas post extubación ( , ) . en los últimos años la cánula nasal de alto flujo (caf) se ha convertido en una herramienta útil en el soporte de oxigenoterapia en los pacientes extubados que presenten riesgo de reintubación ( , ), y a la vez no presenten hipercapnia ( ) . la utilización de ventilación mecánica no invasiva de manera profiláctica en la falla respiratoria post extubación no ha demostrado tener éxito evitando la re-intubación en las primeras horas ( , ) excepto en las situaciones donde el paciente presente una enfermedad pulmonar o alteración cardiaca concomitante que sea respondedora a el manejo con vmni como lo son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) y el edema pulmonar de origen cardiogénico ( , ) . los pacientes extubados en los que se halla documentado epoc, se sugiere posterior a la extubación la implementación de una estrategia de niv de manera protocolaria ( , ), con una intensidad de hora cada horas durante un período mínimo de horas ( ). se recomienda utilizar en los pacientes con extubación reciente que no expresen predictores de riesgo de fracaso, sistemas de oxigenoterapia convencionales de bajo flujo que generen menos riesgo de aerosolización, fuerte a favor se podría considerar cánulas de alto flujo de oxígeno y/o la ventilación mecánica no invasiva (con una máscara facial adecuadamente ajustada y ramas inspiratorias y espiratorias separadas) como terapia de puente después de la extubación, pero se deben brindar las condiciones estructurales necesarias (habitaciones de presión negativa o habitaciones aisladas de puertas cerradas) y con epp estrictos para el personal sanitario. fuerte a favor fundamento las pautas de anzics establecen que la caf y/o la ventilación no invasiva (con una máscara facial bien ajustada y ramas inspiratorias y espiratorias separadas) pueden considerarse como terapia de puente después de la extubación, pero deben proporcionarse epp estricto en el aire. la terapia cpap o bipap (con alta presión espiratoria final) podría ser útil para prevenir la eliminación del reclutamiento en estos pacientes. en el momento de la extubación, los pacientes a menudo han estado enfermos durante más de una semana. es probable que su carga viral disminuya en ese punto, por lo que el riesgo de transmisión del virus puede ser menor (en comparación con la intubación inicial) ( ) . de no contar con predictores de que nos indiquen que podría fracasar la extubación se deben utilizar entonces sistemas de oxigenoterapia convencionales de bajo flujo que generen menos riesgo de aerosolización( ). se recomienda limpiar y desinfectar con frecuencia el área de retiro de epp, incluso después de que se haya completado cada procedimiento de eliminación. se debe limpiar esta zona, pasando de las áreas más limpias a las más sucias, antes de ingresar a la habitación del paciente y realizar el manejo y disposición final de residuos. se recomienda realizar la limpieza de superficies con un desinfectante adecuado o con una solución de hipoclorito sódico que contenga ppm de cloro activo (por ejemplo, un producto con hipoclorito en una concentración de - gr/litro, se hará una dilución : en el momento de su utilización). amci ® se recomienda que los recipientes que contengan los residuos deberán quedar en el lugar designado a tal efecto, que permanecerá cerrado hasta que, según el procedimiento de gestión de residuos de la institución sean retirados. los circuitos, filtros, succión cerrada y tot deben ser dispuestos en bolsas de color rojo las cuales deben ser de polietileno de alta densidad de . milésimas de pulgada y deben contar con un rótulo donde se indiquen: el nombre del generador, las palabras residuos biolÓgicos (covid- ) . una vez dispuesto, apretar y asegurar con nudo la bolsa de residuos y remover la bolsa de residuos del recipiente de residuos. posteriormente, desinfectar el exterior de la bolsa con solución desinfectante. luego colocar la bolsa de residuos en otra bolsa adicional de residuos y apretar y asegurar con nudo la bolsa de residuo. finalmente desinfectar la exterior bolsa de residuos con solución desinfectante. una vez terminada la disposición de los residuos de extubación, desinfectar los guantes con que manipuló los residuos con solución desinfectante y ubicar la bolsa de residuos dentro del vehículo de recolección interna de residuos. finalmente desinfectar el exterior de la bolsa de residuos con solución desinfectante. una vez terminada la disposición de los residuos de extubación, desinfectar los guantes con que manipuló los residuos con solución desinfectante y ubicar la bolsa dentro del vehículo de recolección interna. acogerse a la ruta sanitaria que asegure el menor riesgo de contaminación en el traslado interno de los residuos en la habitación del paciente (zona limpia) y zona sucia, se debe garantizar la ubicación de recipiente plástico de color rojo, liviano, resistente a los golpes, en material rígido impermeable, de fácil limpieza, y resistentes a la corrosión. los recipientes deberán ser lavados y desinfectados de acuerdo con los procedimientos establecidos por el prestador de servicios de salud( - ). se recomienda utilizar un ajuste de peep del paciente crítico por covid- , basado adicional a la tabla de peep, en las condiciones clínicas del paciente, en los índices de oxigenación, en la mecánica respiratoria del paciente y en los métodos de monitoreo disponibles. se recomienda titular la peep más alta que mantenga o mejore la relación safi y permita una presión plateau ≤ cmh o. se recomienda utilizar otras estrategias de titulación de peep probadas y con las cuales el equipo de trabajo esté familiarizado, dependiendo de la disponibilidad del recurso: ensayo peep decremental precedido por una maniobra de reclutamiento; titulación mediante la amci ® estimación de la presión transpulmonar con catéter esofágico o tomografía de impedancia eléctrica. fuerte a favor fundamento la titulación de la peep debe hacerse en función de la distensibilidad, oxigenación, espacio muerto y estado hemodinámico. puede titularse la peep mediante la estimación de la presión transpulmonar con catéter esofágico o tomografía de impedancia eléctrica. podría también titularse a partir de la fórmula (dp=plateau-peep) teniendo en cuenta que sea lógico el acoplamiento matemático fisiológico (lo que resultaría en una peep de cmh o si la presión plateau es de cmh o). la titulación de la peep requiere consideración de los beneficios (reducción de atelectrauma y mejora del reclutamiento alveolar) frente a los riesgos (sobre distensión inspiratoria final que conduce a lesión pulmonar y mayor resistencia vascular pulmonar)( , , ). se recomienda aplicar los protocolos de rehabilitación física como estrategia beneficiosa en el tratamiento respiratorio y físico de pacientes críticamente enfermos por covid- . se recomienda realizar la movilización precoz del paciente críticamente enfermo por covid- durante el curso de la enfermedad siempre que sea posible hacerlo de forma segura, asegurando la protección personal del personal sanitario. derivado del tratamiento médico intensivo para algunos pacientes con covid- , incluida la ventilación pulmonar protectora prolongada, la sedación y el uso de agentes bloqueantes neuromusculares, los pacientes con covid- que ingresan en la uci pueden presentar un elevado riesgo de desarrollar debilidad adquirida en la uci empeorando su morbilidad y mortalidad. por lo tanto, es esencial la rehabilitación temprana después de la fase aguda del síndrome de distrés respiratorio agudo (sdra) para limitar la gravedad de la debilidad adquirida en uci y promover la recuperación funcional. según la guía de la oms y la ops, enfatizan extremar el uso de los elementos de protección personal (epp) durante las intervenciones de rehabilitación física. la rehabilitación física proporciona intervenciones a través de movilizaciones, ejercicio terapéutico y programas individualizados a las personas que superan la enfermedad crítica asociada con covid- durante la ventilación mecánica y luego de esta, con el fin de permitir un retorno al hogar con funcionalidad. la prescripción de la movilización y ejercicio terapéutico debe de ser considera cuidadosamente en función del estado del paciente teniendo en cuenta, la estabilidad hemodinámica y clínica de la función respiratoria. cuando las movilizaciones, ejercicio terapéutico o programas de rehabilitación están indicados, debe realizarse una correcta planeación teniendo en cuenta amci ® la identificación/uso del personal mínimo necesario para realizar la actividad de manera segura. y el aseguramiento de todo el material que requerido esté a la mano y funcione correctamente y esté perfectamente limpio y desinfectado. si el material/equipo tiene que ser compartido con otros pacientes, límpielo y desinféctelo después de cada uso, entre paciente y paciente. se requiere personal entrenado específicamente para la limpieza y desinfección de los equipos, en una habitación aislada. y siempre que sea posible, evitar el traslado del material entre las áreas infectadas y no infectadas del hospital, manteniendo el equipamiento en las zonas aisladas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . ( basados en un estudio preliminar aún sin publicar, se podría sugerir el uso de dexametasona a dosis de mg (oral o venosos) por días o hasta el alta si ocurre primero en pacientes hospitalizados con sospecha o diagnóstico de covid- que requieren suplencia de oxígeno, incluyendo aquellos con ventilación mecánica, que sean menores de años y con más de días de síntomas. amci ® actualmente no existe una terapia dirigida que se a efectiva para el manejo del virus; un número alto de estudios han surgido en los últimos dos meses, la mayoría sin el rigor metodológico suficiente para tomar decisiones adecuadas con respecto al manejo del paciente con infección por sars-cov- . el conocimiento en la estructura del virus y el mejor entendimiento en la fisiopatología de la enfermedad genera un sinnúmero de potenciales fármacos que han sido ensayados para el manejo de la enfermedad. en tiempos de pandemia, con una patología catastrófica en términos de vidas humanas y costos hospitalarios; es importante encontrar soluciones a desenlaces importantes como mortalidad, días de estancia en uci y en el hospital, aumento en los días libres del ventilador, disminución de complicaciones mayores debido a la enfermedad entre otros. hasta el momento no se ha documentado ninguna terapia específica que pueda impactar sobre estos desenlaces; pero la calidad de los trabajos, tampoco dejan claro sin él no usar ningún tratamiento específico mejora los desenlaces al menos al disminuir el número de complicaciones. este nuevo beta-coronavirus es similar al coronavirus del síndrome respiratorio agudo severa (sars-cov) y del síndrome respiratorio del medio este (mers-cov); por lo tanto, varias moléculas que habían sido evaluadas en este tipo de enfermedad rápidamente se abrieron paso a ensayos clínicos en paciente con covid- . estos ensayos principalmente observacionales, aleatorios pero abiertos con un número pequeño de pacientes no han permitido sacar adecuadas conclusiones y es frecuente como ver las diferentes guías de las principales sociedades del mundo cambiar de forma frecuente sus recomendaciones; no existes evidencia de estudios clínicos aleatorios y controlados que midan desenlaces fuertes, la premura de un tratamiento efectivo ha sacrificado el rigor metodológico que una investigación requiere. una estructura viral y replicación conocidas generan posibles dianas para que diferentes fármacos puedan ser investigados, antivirales tipo arbidol el cual inhibe la fusión de la membrana en la envoltura viral a algunos receptores; antimaláricos como la hidroxicloroquina y la cloroquina, las cuales inhiben la entrada viral y endocitosis por múltiples mecanismos, así como los efectos inmunomoduladores demostrados en el huésped; antivirales que impiden la replicación como el lopinavir o darunavir inhibiendo las proteasas o la ribavirina, el remdesivir o el favipiravir que actúan como análogos de nucleótidos o fármacos que actúan modulando la respuesta específica del huésped como el tocilizumab el cual se une al receptor de la il- inhibiendo el punto de acción de esta; los corticosteroides con múltiples efectos en la modulación del sistema inmunológico del paciente o los fármacos para evitar la respuesta secundaria a esta cascada inflamatoria como son los anticoagulantes. por último, se han buscado estrategias con el fin de mejorar la inmunización pasiva del huésped en el uso del plasma de pacientes convalecientes o el uso de inmunoglobulinas enriquecidas entre otros tratamientos propuestos para esta enfermedad. amci ® a los diferentes medicamentos que han sido usados en la pandemia del sars-cov- /covid- . de manera reciente en datos preliminares aún sin publicar horby y col en una rama del ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia covid- (recovery), estudio aleatorizado, controlado, abierto que compara una gama de posibles tratamientos con la atención habitual en pacientes hospitalizados con covid- , compararon el uso de la dexametasona a dosis de mg día (oral o intravenosa) una vez al día por días o el alta según lo que ocurriera primero contra el manejo habitual; en pacientes aleatorizados que recibieron dexametasona se compararon con pacientes en manejo estándar; ( . %) pacientes en el grupo de dexametasona y ( . %) pacientes en el grupo control murieron a los días, con un riesgo relativo ajustado para la edad (rr . ; % ic . a . ; p < . ). la mortalidad relativa y absoluta variaron significativamente en relación al soporte ventilatorio al momento de la aleatorización; la dexametasona redujo las muertes en una tercera parte de los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva ( . % vs. . %, rr . , % ic . a . ; p < . ), y una quinta parte en los pacientes que reciben oxígeno sin ventilación mecánica invasiva ( . % vs. . %, rr . , % ic . a . ; p = . ), pero sin reducir la mortalidad en paciente que no recibieron soporte respiratorio al momento de la aleatorización ( . % vs. . %, rr . , % ic . a . ]; p = . ) ( ) . no se emite recomendación a favor ni en contra para el inhibidor de la janus quinasa (baricitinib) en los pacientes con sospecha clínica o diagnóstico de covid- severo. uno de los reguladores conocidos de la endocitosis es la proteína quinasa asociada a ap (aak ); la interrupción de aak podría, a su vez, interrumpir el paso del virus a las células y también el ensamblaje intracelular de partículas del virus. uno de los seis fármacos de unión a aak de alta afinidad es el inhibidor de la janus quinasa (jak y jak ), llamado baricitinib, que también se une a la quinasa asociada a la ciclina g, otro regulador de la endocitosis ( ) . el baricitinib alcanza concentraciones plasmáticas suficientes para inhibir aak con mg o mg una vez al día; por su baja unión a proteínas plasmáticas y a su mínima interacción con las enzimas cyp, permite combinarlo con los antivirales. sin embargo, algunos piensan que el bloqueo de la señal jak-stat por baricitinib puede producir un deterioro de la respuesta antiviral mediada por interferón, con un posible efecto facilitador sobre la evolución de la infección por sars-cov- ; otras limitantes son la linfopenia (no dar si < cel./ mm ) y el aumento de la cpk. ( , ) . cantini y cols, en abril , en italia, administraron baricitinib a mg/día vía oral por semanas a pacientes con covid- moderado y los compararon con un grupo control; la terapia mejoró significativamente los parámetros clínicos, respiratorios y de laboratorio (pcr); ninguno de los pacientes requirió uci vs % del grupo control, sin eventos adversos. se amci ® trata de un estudio piloto de seguridad e impacto clínico en pacientes que no estaban en uci ( ) . ¿en pacientes hospitalizados con sospecha o diagnóstico de covid- el uso de n-acetil cisteína modifica el curso clínico de la enfermedad o genera beneficios en desenlaces clínicos de interés? basados en evidencia indirecta para el manejo del sdra y resultados observaciones en covid- , se podría utilizar el uso de n-acetil cisteina a dosis de mg/kg/día durante los primeros cinco días del sdra, aunque no se ha demostrado impacto en la mortalidad, su utilización parece relacionarse con una disminución significativa en la estancia en la unidad de cuidados intensivos y con disminución de los marcadores inflamatorios en pacientes con covid- . la severidad de la infección en covid- , en gran parte depende de la respuesta inmunológica de cada persona, sin embargo, se encuentran mecanismos fisiopatológicos de relevancia. sobreproducción de moco en vía aérea superior e inferior, que en parte explica la dificultad en la mecánica ventilatoria y los retos de ventilación en estos pacientes, la descarga desmedida de citoquinas proinflamatorias que se asocian a la falla multiorgánica y la coagulopatía asociada a la disfunción endotelial. esto mecanismos fisiopatológicos son comunes en el sdra, incluido los casos asociados a covid- ( ). amci ® enfermo con falla respiratoria aguda, la cual engloba falla respiratoria hipóxica (tipo ), falla respiratoria hipercápnica aguda (tipo ), sdra y lesión pulmonar aguda, se revisaron ensayos clínicos, más de pacientes. el análisis del grupo de n acetilcisteína intravenoso mostró una reducción de estancia en uci, de . días, con una heterogeneidad muy baja del %, con valoración de la evidencia calificada como de alta calidad y baja probabilidad de sesgo ( ) . en covid- , fue utilizada con recuperación completa en un caso severo de un paciente con déficit de glucosa fosfato deshidrogenasa (g pd), con control de la hemolisis y resolución del compromiso pulmonar. en pacientes sin déficit de g pd, también ha sido asociada a mejoría clínica y disminución significativa de los niveles de pcr y ferritina ( ) . en una revisión de costo efectividad nacional, se identificaron referencias, de ellos era revisiones sistemáticas de la literatura, dos de las cuales incluían metaanálisis (lu y zhang ), y fueron incluidos en la evaluación. estos estudios incluyeron información de ensayos clínicos que comparaban la aplicación de nac intravenosa frente a placebo o cuidado usual en pacientes con sdra. los tres estudios reportan como resultado de mortalidad rr de . con ic al % de . a . (lu ), rr de . con ic al % de . a . (lewis ) y rr de . con ic al % de . a . (zhang ) . para el tiempo de estancia en uci solo las revisiones con metaanálisis reportaron resultados, encontrando una diferencia de promedio de días de estancia de - . días con ic al % de - . a - . (lu ) y de - . días con ic al % de - . a - . (zhang ). una de las revisiones reportó que en ninguno de los estudios analizados se presentaron eventos adversos. no se encontraron resultados para los desenlaces de infección, sobreinfección, ni uso y tipo de antibiótico utilizado. en el análisis se encontró una reducción estadísticamente significativa de los días de estancia en uci de los pacientes que recibieron tratamiento con n-acetilcisteína intravenosa con dosis entre y mg/kg/día durante los primeros cinco días del sdra, en comparación con los pacientes que recibieron placebo o manejo usual. no se reportó diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la mortalidad de los pacientes que recibieron nac. ( ) calidad de vida . ¿cómo podemos medir la calidad de vida, en los pacientes con covid- que egresan de la uci? se recomienda utilizar los marcadores disponibles de severidad y del riesgo de mortalidad por covid- en los pacientes internados en la uci. amci ® las secuelas inmediatas en los pacientes víctimas del devastador ataque sistémico del covid- durante su estancia en la uci son valorables, pero no se dispone de herramientas que permita medir el grado de afectación de la calidad de vida de estos pacientes posterior al egreso de la uci o de alta hospitalaria, por lo tanto, se sugiere realizar estudios de creación, validación y utilización de instrumentos de valoración de la calidad de vida en pacientes con covid- posteriores al alta hospitalaria. parte importante de los pacientes con diagnóstico de covid- que ingresan a la uci, evolucionan tórpidamente presentando deterioro progresivo de los diferentes órganos llegando en pocos días a una falla multiorgánica ( ) , estos pacientes presentan características clínicas y de laboratorio que se relacionan de manera significativa con mayor severidad y riesgo de mortalidad ( , ) . a pesar de conocer con alguna precisión el riesgo de severidad y mortalidad de los pacientes que ingresan a la uci, no disponemos de un score que nos permita evaluar y predecir el grado de afectación en la calidad de vida de los pacientes que logran sobrevivir. aproximadamente un , % del total de pacientes con enfermedad por covid- ingresan a uci, y de estos , % sometidos a ventilación mecánica ( ); lamentablemente los pacientes con enfermedad severa que logran sobrevivir y recuperarse han sido sometidos a una larga estancia en la uci y a ventilación mecánica invasiva con una intubación prolongada, que puede producir disfunción en la deglución impidiendo a la persona alimentarse de forma correcta y segura. es importante diagnosticar esta disfagia en los pacientes que se están recuperando del covid- y tratarla correctamente desde el principio para evitar complicaciones importantes como la malnutrición y la deshidratación, así como el riesgo de neumonía aspirativa. además de la disfagia, la fibrosis pulmonar y el riesgo de trombos son los problemas más frecuentes, pero no los únicos. una de las características de la enfermedad severa por covid- es que el virus provoca una enfermedad multiorgánica, con un amplio y heterogéneo abanico de secuelas cuyo alcance todavía se desconoce y aunque el órgano más afectado es el pulmón, puede afectar también otros órganos o sistemas incluido el snc, que en los casos más graves puede presentar encefalitis, delirios, desorientación y confusión, síntomas que pueden persistir tras el alta de la uci. otra secuela frecuente son las polineuropatías, esta afectación suele comenzar con una sensación de hormigueo en las extremidades y en los pacientes con covid- se presenta además con un cuadro de miositis que provoca debilidad y cansancio al caminar, a veces incluso en reposo; en algunos pacientes se presenta tal debilidad que dificulta llevar el alimento a la boca e incluso deglutirlo. sin embargo, la primera y más frecuente de las manifestaciones neurológicas del covid- es la pérdida del olfato, que a veces perdura como secuela tiempo después del alta. un estudio en pacientes ingresados en el hospital clínico san carlos de madrid revela que el % había sufrido anosmia en mayor o menor grado. la importancia de este síntoma radica en que las fosas nasales pueden ser la vía de acceso del virus al sistema nervioso central. amci ® otras posibles secuelas neurológicas asociadas a la infección por covid- son la ageusia, la cefalea y amnesia a corto y mediano plazo. también son importantes las secuelas que afectan al sistema cardiovascular. un estudio publicado en la journal o the american medical association advierte que un % de los pacientes presenta una elevación de las enzimas que indican daño en el miocardio. la inflamación que provoca el virus puede provocar directamente ese daño y también puede agravar el estado de pacientes que ya tengan una patología cardiovascular de base, muchas miocarditis son reversibles, pero hay una parte importante que deja como secuela una pérdida de la función contráctil. todavía se desconoce el alcance y es difícil medir el impacto de la enfermedad sobre el corazón porque en algunos casos, los síntomas de insuficiencia cardíaca se confunden con los de la neumonía. otra de las complicaciones más frecuentes, y potencialmente más grave, afecta al mecanismo de coagulación de la sangre. durante el ingreso hospitalario se han visto numerosos casos de ictus. la secuela más importante es el riesgo de que se formen trombos, que pueden ir al pulmón o al cerebro, y si se producen en las arterias, pueden dar lugar a un infarto, aunque este efecto es mucho menos frecuente. eso explica que algunos pacientes de covid- dados de alta hayan tenido que volver a ingresar por trombosis. finalmente es importante tener presente que a las afectaciones que haya podido producir el virus, hay que sumar las secuelas neurológicas propias de una estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos que también pueden ser graves y a veces no se distinguen bien unas de otras. debilidad muscular, desorientación, depresión y problemas psicológicos son secuelas muy habituales entre los pacientes que salen de la uci por enfermedades diferentes. por la anterior razón es difícil, por ahora, saber qué es efecto directo del virus y que puede derivarse del proceso de hospitalización. aún es difícil decir si los daños a largo plazo dependen del propio virus o de los efectos adversos del proceso tratante. sin embargo, este análisis de las posibles secuelas del covid- en el cuerpo, se presenta con más dudas que certezas. como es habitual en medicina, las causas pueden ser múltiples y muchas veces reflejan la participación de varias complicaciones que se han podido dar durante el proceso infeccioso directo o por la hospitalización, la información sobre los mecanismos de invasión del sars-cov- en todos los órganos sigue siendo, por ahora, escasa. y también lo es nuestro conocimiento sobre los efectos adversos de los medicamentos, muchos de ellos experimentales, que se han utilizado durante esta crisis. gran parte de lo que conocemos actualmente sobre los efectos de este virus proviene de la experiencia clínica de otros colegas y de las historias de pacientes que han sufrido la enfermedad, quedando todavía mucho por descubrir. dado el actual panorama, diferentes hospitales e instituciones de salud se preparan en torno a la rehabilitación, habilitando ya unidades multidisciplinares poscovid- para el seguimiento de estos pacientes y algunos centros están contactando con los pacientes dados de alta para evaluar su estado y hacer un seguimiento a su salud. también están en marcha varios estudios multicéntricos para evaluar el alcance de las secuelas, prácticamente todos los centros sanitarios deberán tener pautas de seguimiento y control para los pacientes ya dados de alta, creándose necesario la utilización simultánea de amci ® instrumentos de medición de calidad de vida, que en nuestro país colombia, ya se han utilizado previamente con este fin ( , ) . con este instrumento de medición de la calidad de vida se realizaron algunos estudios piloto tanto en pacientes crónicos como en la población general con el fin de determinar la comprensión del instrumento y factibilidad de aplicación del mismo en cuanto a la consistencia interna, la revisión realizada por vilagut y cols demostró que la aplicación de la escala arrojó en diversos estudios un alfa de cronbach igual o superior a . en todas las escalas excepto en función social ( ) . y aunque un número cada vez mayor de estudios mide los resultados físicos, cognitivos, de salud mental y de calidad de vida relacionada con la salud (cvrs) en los sobrevivientes adultos de la uci, los datos sobre las propiedades de medición de tales instrumentos son escasos y, en general, de calidad deficiente a justa. se necesitan análisis empíricos que evalúen el rendimiento de los instrumentos en adultos sobrevivientes de la uci para avanzar en la investigación en este campo ( ) . finalmente, el conocimiento de las secuelas y complicaciones dejadas por la infección del covid- , permitirá identificar importantes variables clínicas que acompañan a esta enfermedad y que afectan de manera importante la calidad de vida de los pacientes que padecen la enfermedad severa en la unidad de cuidados intensivos. en la actualidad no existen estudios para evaluar el riesgo de malnutrición aguda en pacientes hospitalizados por sars-cov- . experiencias con otras infecciones virales por influenza, se han identificado como factores asociados con mortalidad, la presencia de malnutrición, la adquisición de infección intrahospitalarias, la falla respiratoria y la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax ( ) . las guías espen recomiendan utilizar el must o el nrs- ( ), para la tamización del riesgo nutricional, estos puntajes de tamización previamente han sido validados en múltiples patologías y contextos clínicos; sin embargo, existen otros puntajes útiles desde la perspectiva clínica como la valoración global subjetiva, mini-nutritional asessment( ), puntaje nutric ( ) y la global leadership initiative on malnutrition (glim) ( ) . el proceso de diagnóstico nutricional debe involucrar, dos componentes: la identificación del riesgo con la utilización de alguno de los puntajes previamente validados en otros contextos y posteriormente el diagnóstico de los pacientes con malnutrición y la valoración de la gravedad de ésta; en este último paso es importante la valoración del índice de masa corporal, los hábitos de consumo calórico y proteico, la presencia de inflamación, los trastornos gastrointestinales, las enfermedades de base y siempre que sea factible el cálculo de la masa muscular. tabla . en vista del riesgo de infección al personal de salud, no siempre será necesario la visita nutricional al paciente, ésta podría ayudarse con entrevista al familiar, interrogatorio vía amci ® telefónica y sólo en caso necesario el examen del paciente para lo cual se requiere el uso de equipo de protección personal completo. esta estrategia de interrogatorio al familiar o al paciente por vía remota o telefónica puede ayudar a identificar los patrones de consumo y los hábitos nutricionales de riesgo y en caso de ser necesario la valoración nutricional disminuye el tiempo de exposición a un ambiente contaminado. para la atención presencial de pacientes en el ámbito de cuidado intensivo, es necesario definir cuál es el riesgo que existe de infección para el personal de salud, para aclarar esta pregunta se debe definir si hay un riesgo de generación de aerosoles( ). aunque no existen pautas específicas para la nutrición en pacientes con covid- , las diferentes sociedades científicas han desarrollado guías de pauta clínica para la nutrición de pacientes con esta enfermedad ( , ) . idealmente la nutrición debe ser iniciada de forma temprana, esto se refiere al inicio en las primeras a horas del ingreso a cuidado intensivo o en las primeras horas luego de la intubación y el inicio de la ventilación mecánica( ) y se prefiere la vía enteral. aunque no existen estudios para evaluar el momento del inicio de la nutrición en pacientes con infección por sars-cov , el inicio temprano de la nutrición ha mostrado beneficios en términos de mortalidad y reducción de infecciones con dicha estrategia ( , ) . adicionalmente es importante, evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a la malnutrición aguda en el ámbito del paciente crítico, en los pacientes que no se alcance la meta de aporte calórico y proteico por vía enteral o que exista contraindicación para ésta, se debe considerar el inicio de nutrición por vía parenteral, especialmente cuando su riesgo nutricional agudo sea elevado (puntaje nutric ≥ , nrs ≥ ) ( ) ( ) . el choque no es una contraindicación para la utilización de nutrición enteral ( ) y no es una indicación para el uso de nutrición parenteral, quizás la mejor estrategia, es vigilar la presencia de disfunción gastrointestinal, en combinación con la presencia de intolerancia a la nutrición enteral, especialmente en pacientes con acidosis láctica en progreso y cuando sea necesario escalar la dosis de vasopresores o exista incapacidad para la reducción de éstos. no es necesario medir el residuo gástrico de rutina, es preferible iniciar procinéticos de forma rutinaria. la sonda debe colocarse con cuidado de evitar riesgo de contaminación, preferiblemente al entubar al paciente. algunos pacientes pueden presentar diarrea, ya que se ha descubierto la presencia de la proteína ace (receptor del virus sars-cov- ) en células del esófago, estómago, duodeno y recto. no existe evidencia que indique que la nutrición enteral durante la posición prono aumente el riesgo de complicaciones. sugerimos no suspender nutrición enteral al durante la pronación, se debe iniciar con dosis trófica de ml/h. amci ® se recomienda una estrecha monitorización de la tolerancia a la nutrición enteral para pacientes en posición prono. se recomienda para aumentar la tolerancia de la ne a los pacientes en posición prona, una elevación del tórax entre - º (posición de trendelenburg inversa) no realizar endoscopias digestivas para ubicación de sondas avanzadas recomendaciones de nutrición parenteral los pacientes con covid- pueden requerir niveles significativos de sedación y bloqueo neuromuscular, lo que puede aumentar la incidencia de intolerancia gastrointestinal. la nutrición parenteral (np) debe utilizarse donde la alimentación enteral no está disponible o no logra completar el % de los requerimientos. si existen limitaciones para la ruta enteral, se podría recomendar nutrición parenteral periférica (npp) en la población que no alcanza el objetivo proteico energético por nutrición oral o enteral. la np temprana debe iniciarse lo antes posible en el paciente de alto riesgo para el cual la ne gástrica o yeyunal temprana no es factible. los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con sepsis o shock que requieren múltiples vasopresores o en aumento, o cuando se requiere soporte respiratorio de alta presión (niv, cpap o peep). metodología de calificación y resumen de las opiniones dentro de consensos formales how to use the nominal group and delphi techniques transforming ors into icus decreto del de marzo impact of non-pharmaceutical interventions (npis) to reduce covid- mortality and healthcare demand how will countrybased mitigation measures influence the course of the covid- epidemic? incubation period and other epidemiological characteristics of novel coronavirus infections with right truncation: a statistical analysis of publicly available case data early transmission dynamics in wuhan, china, of novel coronavirus-infected pneumonia pattern of early human-to-human transmission of wuhan estimates of the severity of coronavirus disease : a model-based analysis global telemedicine implementation and integration within health systems to fight the covid- pandemic: a call to action telemedicina durante la epidemia de covid- en chile: guía de buenas prácticas y recomendaciones evaluating tele-icu cost--an imperfect science amci ® . colombia pdlr an international survey of training in adult intensive care medicine do intensivist staffing patterns influence hospital mortality following icu admission? a systematic review and meta-analyses nighttime physician staffing improves patient outcomes: no impact of critical care physician staffing on patients with septic shock in a university hospital medical intensive care unit on-site physician staffing in a community hospital intensive care unit. impact on test and procedure use and on patient outcome effect on icu mortality of a full-time critical care specialist intensive care unit physician staffing: seven days a week, hours a day intensivist-to-bed ratio: association with outcomes in the medical icu the effect of multidisciplinary care teams on intensive care unit mortality potential reduction in mortality rates using an intensivist model to manage intensive care units physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit variation in intensive care unit outcomes: a search for the evidence on organizational factors variation in critical care services across north america and western europe benchmark data from more than , adults that reflect the current practice of critical care in the united states impact of telemedicine intensive care unit coverage on patient outcomes: a systematic review and meta-analysis the use of nonphysician providers in adult intensive care units clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with covid- in wuhan, china: a retrospective cohort study presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among patients hospitalized with covid- in the new york city area comparison of crb- and quick sepsis-related organ failure assessment for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in patients with covid- acute medical care. the right person, in the right setting--first time: how does practice match the report recommendations the ability of the national early warning score (news) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death covid- : symptoms, course of illness and use of clinical scoring systems for the first patients admitted to a norwegian local hospital the third international consensus definitions for sepsis and septic shock sirs and news for predicting inhospital mortality and icu admission in emergency admissions treated as sepsis development and validation of a clinical risk score to predict the occurrence of critical illness in hospitalized patients with covid- triage: care of the critically ill and injured during pandemics and disasters: chest consensus statement intensive care during the -coronavirus epidemic therapeutic and triage strategies for novel coronavirus disease in fever clinics critical care utilization for the covid- early experience and forecast during an emergency response icu admission, discharge, and triage guidelines: a framework to enhance clinical operations, development of institutional policies, and further research amci ® . swiss society of intensive care medicine. recommendations for the admission of patients with covid- to intensive care and intermediate care units manual de bioseguridad para prestadores de servicios de salud que brinden atención en salud ante la eventual ethical framework for health care institutions & guidelines for institutional ethics services responding to the coronavirus pandemic how should health systems prepare for the evolving covid- pandemic? reflections from the perspective of a tertiary cancer center compassionate use of remdesivir for patients with severe covid- recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia covid- col dsyps. resolución de para los suscritos después de junio col dsyps. consentimiento informado para acompañante de casos probable/confirmado de covid- informed consent: not just for procedures anymore palliative-end-of-life-and-bereavement-care- -march- .pdf [ . asedp. guía práctica de cuidados paliativos en situación de pandemia covid- directing citizens to create advance directives who guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care pdf;jsessionid =bd d b c b b aa b c?sequence= [ . standardization ecf. protective clothing-performance requirements and tests methods for protective clothing against infective agents cdc. guidance for the selection and use of personal protective equipment (ppe) in healthcare settings filtering facepiece respirators in healthcare settings n -respirators-surgical-masks-and-face-masks [ . anvisa. guidelines for health services: prevention and control measures that should be adopted when assisting suspected or confirmed cases of infection with the new coronavirus personal protective equipment for the ebola virus disease: a comparison of training programs effect of single-versus doublegloving on virus transfer to health care workers' skin and clothing during removal of personal protective equipment assessment of self-contamination during removal of personal protective equipment for ebola patient care equipment-infection-control/n -respirators-surgical-masks-and-face-masks [ . cdc. interim domestic guidance on the use of respirators to prevent transmission of sars infection control measures for operative procedures in severe acute respiratory syndrome-related patients commentary: protecting health workers from airborne mers-cov-learning from sars safety recommendations for evaluation and surgery of the head and neck during the covid- pandemic aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in china and italy sars-cov- viral load in upper respiratory specimens of infected patients covid- and the otolaryngologist: preliminary evidence-based review what we do when a covid- patient needs an operation: operating room preparation and guidance a retrospective study of success, failure, and time needed to perform awake intubation detection of sars-associated coronavirus in throat wash and saliva in early diagnosis the infection evidence of sars-cov- in ocular surface： a singlecenter cross-sectional study ophthalmologic evidence against the interpersonal transmission of review article: gastrointestinal features in covid- and the possibility of faecal transmission liver injury in covid- : management and challenges plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid- plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid- seeiuc. plan de contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia covid- the incubation period of coronavirus disease (covid- ) from publicly reported confirmed cases: estimation and application clinical features of patients infected with novel coronavirus in wuhan covid- : consider cytokine storm syndromes and immunosuppression covid- illness in native and immunosuppressed states: a clinical-therapeutic staging proposal covid- pneumonia: ards or not? management of covid- respiratory distress stages or phenotypes? a critical look at covid- pathophysiology characteristics of and important lessons from the coronavirus disease (covid- ) outbreak in china: summary of a report of cases from the chinese center for disease control and prevention sars-cov- rna, qualitative real-time rtpcr interim guidelines for collecting, handling, and testing clinical specimens for evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of comparative accuracy of oropharyngeal and nasopharyngeal swabs for diagnosis of covid- detection of sars-cov- in different types of clinical specimens global surveillance for covid- caused by human infection with covid- virus intensive care management of coronavirus disease (covid- ): challenges and recommendations variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based sars-cov- tests by time since exposure severe acute respiratory syndrome coronavirus -specific antibody responses in coronavirus disease serology for sars-cov- : apprehensions, opportunities, and the path forward profile of igg and igm antibodies against severe acute respiratory syndrome coronavirus (sars-cov- ) profiling early humoral response to diagnose novel coronavirus disease (covid- ) antibody responses to sars-cov- in patients of novel coronavirus disease prognostic value of interleukin- , c-reactive protein correction to: clinical predictors of mortality due to covid- based on an analysis of data of patients from wuhan clinical course and outcomes of critically ill patients with sars-cov- pneumonia in wuhan, china: a single-centered, retrospective, observational study the role of biomarkers in diagnosis of covid- -a systematic review cytokine release syndrome in severe covid- epidemiological and clinical characteristics of cases of novel coronavirus pneumonia in wuhan, china: a descriptive study pathogenic human coronavirus infections: causes and consequences of cytokine storm and immunopathology analysis of serum cytokines in patients with severe acute respiratory syndrome covid- infection: the perspectives on immune responses pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza a (h n ) in mexico tocilizumab treatment in covid- : a single center experience effective treatment of severe covid- patients with tocilizumab diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia based on the theory of traditional chinese medicine a rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of novel coronavirus ( -ncov) infected pneumonia (standard version) our italian experience using lung ultrasound for identification, grading and serial follow-up of severity of lung involvement for management of patients with covid- point of care and intensive care lung ultrasound: a reference guide for practitioners during covid- . radiography (lond) point-of-care lung ultrasound findings in patients with covid- pneumonia cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the covid- pandemic d-dimer in patients infected with covid- and suspected pulmonary embolism anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease patients with coagulopathy anticoagulation in covid- procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections procalcitonin to distinguish viral from bacterial pneumonia: a systematic review and meta-analysis procalcitonin in patients with severe coronavirus disease (covid- ): a meta-analysis viral load of sars-cov- in clinical samples discharge criteria for confirmed covid- cases -when is it safe to discharge covid- cases from the hospital or end home isolation? epidemiologic features and clinical course of patients infected with sars-cov- in singapore. jama. . . who. clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus ( -ncov) infection is suspected: interim guidance surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease (covid- ) clinical consensus recommendations regarding non-invasive respiratory support in the adult patient with acute respiratory failure secondary to sars-cov- infection current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure high-flow nasal cannula oxygen therapy is superior to conventional oxygen therapy but not to noninvasive mechanical ventilation on intubation rate: a systematic review and meta-analysis comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial covid- ): protecting hospitals from the invisible high-flow nasal cannula may be no safer than noninvasive positive pressure ventilation for covid- patients high-flow nasal cannula for covid- patients: low risk of bio-aerosol dispersion hospitalized patients with novel coronavirus-infected pneumonia in wuhan, china the use of high-flow nasal oxygen in covid- high-flow nasal cannula oxygenation revisited in covid- high flow nasal cannula is a good treatment option for covid- . heart lung patient selfproning with high-flow nasal cannula improves oxygenation in covid- pneumonia expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with noval coronavirus disease intubation and ventilation amid the covid- outbreak: wuhan's experience sedation for critically ill patients with covid- : which specificities? one size does not fit all covid- : icu delirium management during sars-cov- pandemic protocolized intensive care unit management of analgesia, sedation, and delirium improves analgesia and subsyndromal delirium rates changing sedation practices in the intensive care unit--protocol implementation, multifaceted multidisciplinary approach and teamwork effects of neuromuscular blockers on transpulmonary pressures in moderate to severe acute respiratory distress syndrome early deep sedation is associated with decreased in-hospital and two-year follow-up survival pain management protocol implementation and opioid consumption in critical care: an interrupted time series analysis. rev bras ter intensiva ketamine added to morphine or hydromorphone patient-controlled analgesia for acute postoperative pain in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial a randomized, double-blind pilot study of dexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit sedation: patient recall of their experiences and short-term psychological outcomes effect of dexmedetomidine added to standard care on ventilator-free time in patients with agitated delirium: a randomized clinical trial ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome lower tidal volume at initiation of mechanical ventilation may reduce progression to acute respiratory distress syndrome: a systematic review effects of interventions on survival in acute respiratory distress syndrome: an umbrella review of published randomized trials and meta-analyses mortality in multicenter critical care trials: an analysis of interventions with a significant effect covid- pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? incidence, clinical course, and outcome in patients with acute respiratory distress syndrome driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? arterial hyperoxia and mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis association between administered oxygen, arterial partial oxygen pressure and mortality in mechanically ventilated intensive care unit patients oxygen exposure resulting in arterial oxygen tensions above the protocol goal was associated with worse clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome documento de rionegro surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease (covid- ) covid- pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? intensive care medicine subphenotyping ards in covid- patients: consequences for ventilator management distinct phenotypes require distinct respiratory management strategies in severe covid- acute respiratory distress syndrome: advances in diagnosis and treatment acute respiratory distress syndrome the berlin definition an official american thoracic society/european society of intensive care medicine/society of critical care medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome covid- pandemic: overview of protective-ventilation strategy in ards patients respiratory support for adult patients with covid- respiratory monitoring in adult intensive care unit extracorporeal membrane oxygenation for ards in adults extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome extracorporeal membrane oxygenation as treatment of severe covid- infection: a case report optimizing provision of extracorporeal life support during the covid- pandemic: practical considerations for canadian jurisdictions rescue therapy for severe covid- associated acute respiratory distress syndrome (ards) with tissue plasminogen activator (tpa): a case series early outcomes with utilization of tissue plasminogen activator in covid- associated respiratory distress: a series of five cases tissue plasminogen activator (tpa) treatment for covid- associated acute respiratory distress syndrome (ards): a case series inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ards) and acute lung injury in children and adults outpatient inhaled nitric oxide in a patient with vasoreactive ipah and covid- infection lung recruitability in covid- -associated acute respiratory distress syndrome: a single-center observational study acute respiratory failure in covid- : is it "typical respiratory failure in patients infected with sars-cov- association between hypoxemia and mortality in patients with covid- ventilatory ratio in hypercapnic mechanically ventilated patients with covid- -associated acute respiratory distress syndrome ventilator-induced lung injury esophageal pressure monitoring: why, when and how? manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave (irag) en caso de sospecha de covid- early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: from bench to bedside inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ards) in children and adults inhalation of nitric oxide in the treatment of severe acute respiratory syndrome: a rescue trial in beijing noninvasive ventilation in critically ill patients with the middle east respiratory syndrome. influenza other respir viruses clinical course and outcomes of critically ill patients with middle east respiratory syndrome coronavirus infection effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and metaanalysis the toxicology of inhaled nitric oxide the pathophysiology of nitrogen dioxide during inhaled nitric oxide therapy use of extreme position changes in acute respiratory failure effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury the prone position eliminates compression of the lungs by the heart effects of prone positioning on lung protection in patients with acute respiratory distress syndrome body position changes redistribute lung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure: impact and clinical fallout through the following years effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial prone positioning improves oxygenation in post-traumatic lung injury--a prospective randomized trial a multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome prone positioning in acute respiratory distress syndrome: a multicenter randomized clinical trial prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury: a randomized controlled trial neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome the efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of randomized controlled trials prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis an updated study-level meta-analysis of randomised controlled trials on proning in ards and acute lung injury noninvasive versus invasive mechanical ventilation for immunocompromised patients with acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis discontinuing mechanical ventilatory support the ventilator discontinuation process: an expanding evidence base delayed weaning in mechanically ventilated patients: a call for implementation of weaning protocols in low-and middle-income countries effect of pressure support vs t-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: a randomized clinical trial mechanical ventilation weaning issues can be reconnection to mechanical ventilation for h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial lidocaine during intubation and extubation in patients with coronavirus disease (covid- ) official ers/ats clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: cochrane systematic review and meta-analysis meta-analysis: noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema noninvasive ventilation in acute heart failure noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure is there a role for noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome? a meta-analysis pandemic influenza a in argentina: a study of patients on mechanical ventilation early noninvasive ventilation treatment for severe influenza pneumonia critically ill patients with influenza a(h n ) infection in canada clinical characteristics and outcomes of patients with influenza a(h n ) virus infection with respiratory failure requiring mechanical ventilation the sars, mers and novel coronavirus (covid- ) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? more awareness is needed for severe acute respiratory syndrome coronavirus transmission through exhaled air during noninvasive respiratory support: experience from china covid- pandemic and non invasive respiratory management: every goliath needs a david. an evidence based evaluation of problems clinical outcomes of patients requiring ventilatory support in brazilian intensive care units: a multicenter, prospective, cohort study comparative effectiveness of noninvasive and invasive ventilation in critically ill patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients an index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy british thoracic society/intensive care society guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults baseline characteristics and outcomes of patients infected with sars-cov- admitted to icus of the lombardy region prone position for acute respiratory distress syndrome. a systematic review and meta-analysis efficacy and safety of early prone positioning combined with hfnc or niv in moderate to severe ards: a multi-center prospective cohort study respiratory parameters in patients with covid- after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit use of prone positioning in nonintubated patients with covid- and hypoxemic acute respiratory failure first case of covid- complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. infection cardiac involvement in a patient with coronavirus disease (covid- ) suspected myocardial injury in patients with covid- : evidence from front-line clinical observation in wuhan, china cardiovascular phenotypes in ventilated patients with covid- acute respiratory distress syndrome covid- and acute heart failure: screening the critically ill -a position statement of the cardiac society of australia and new zealand (csanz) characteristics and clinical significance of myocardial injury in patients with severe coronavirus disease ase statement on protection of patients and echocardiography service providers during the novel coronavirus outbreak clinical guidance regarding provision of echocardiography during the covid- pandemic guidance for the diagnosis and management of cv disease during the covid- pandemic echocardiography during the coronavirus disease (covid- ) pandemic: expert opinion of the working group on echocardiography of the polish cardiac society echocardiography in the time of covid- utilization and appropriateness of transthoracic echocardiography in response to the covid- pandemic covid- illness and heart failure: a missing link? covid- clinical guidance for the cardiovascular care team surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock hemodynamic monitoring options in covid- advanced pulmonary and cardiac support of covid- patients: emerging recommendations from asaio hemodynamic assessment in the contemporary intensive care unit: a review of circulatory monitoring devices early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial experts' opinion on management of hemodynamics in ards patients: focus on the effects of mechanical ventilation the clinical usefulness of extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index to diagnose and characterize pulmonary edema: a prospective multicenter study on the quantitative differential diagnostic definition for acute lung injury/acute respiratory distress syndrome extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome recommendations for echocardiography laboratories participating in cardiac point of care cardiac ultrasound (pocus) and critical care echocardiography training: report from the american society of echocardiography bedside focused cardiac ultrasound in covid- from the wuhan epicenter: the role of cardiac point-of-care ultrasound, limited transthoracic echocardiography, and critical care echocardiography echocardiography in pandemic: front-line perspective, expanding role of ultrasound, and ethics of resource allocation can lung us help critical care clinicians in the early diagnosis of novel coronavirus (covid- ) pneumonia? ccusg) cccusg. findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the - epidemic ultrasound in covid- : a timeline of ultrasound findings in relation to ct a preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia effect of focused bedside ultrasonography in hypotensive patients on the clinical decision of emergency physicians accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids? predict) priedic. does respiratory variation in inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis does central venous pressure predict fluid responsiveness? a systematic review of the literature and the tale of seven mares clinical characteristics of coronavirus disease in china comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury the surviving sepsis campaign bundle: update incorporating dynamic assessment of fluid responsiveness into goal-directed therapy: a systematic review and meta-analysis relative efficacy and safety of early lactate clearance-guided therapy resuscitation in patients with sepsis: a meta-analysis effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on -day mortality among patients with septic shock: the andromeda-shock randomized clinical trial pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock scandinavian ssai clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for patients with acute circulatory failure vasopressors for hypotensive shock canadian critical care society clinical practice guideline: the use of vasopressin and vasopressin analogues in critically ill adults with distributive shock cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in covid- cardiovascular considerations in treating patients with coronavirus disease (covid- ) clinical characteristics of deceased patients with coronavirus disease : retrospective study inclusion of high-fidelity simulation training in a critical care nursing internship high-fidelity simulation in a clinical care unit is feasible and safe interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed covid- ropa y equipo de protección para los trabajadores sanitarios para evitar que se contagien con el coronavirus y otras enfermedades altamente infecciosas adult advanced life support for covid- covid- reverse cpr: a pilot study of cpr in the prone position central nervous system manifestations of covid- : a systematic review an italian multicenter retrospective-prospective observational study on neurological manifestations of covid- (neurocovid) olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (covid- ): a multicenter european study update on the neurology of covid- coronavirus immunoreactivity in individuals with a recent onset of psychotic symptoms potential neurological impact of coronaviruses: implications for the novel sars-cov- neurological insights of covid- pandemic neurological manifestations of covid- and other coronavirus infections: a systematic review human coronaviruses and other respiratory viruses: underestimated opportunistic pathogens of the central nervous system? viruses neurological manifestations in covid- caused by sars-cov- cns penetration of potential anti-covid- drugs central nervous system involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus- (sars-cov- ) neurological manifestations of patients with covid- : potential routes of sars-cov- neuroinvasion from the periphery to the brain neurological complications of coronavirus and covid- autonomic brain centers and pathophysiology of covid- neuropathologists play a key role in establishing the extent of covid- in human patients does covid infect the brain? if so, smokers might be at a higher risk neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease neurological complications of coronavirus disease (covid- ): encephalopathy. cureus coronavirus disease (covid- ) in neurology and neurosurgery: a scoping review of the early literature prevalence of comorbidities and its effects in patients infected with sars-cov- : a systematic review and metaanalysis protected code stroke: hyperacute stroke management during the coronavirus disease brain mri findings in patients in the intensive care unit with covid- infection neurologic features in severe sars-cov- infection evidence of the covid- virus targeting the cns: tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms epidemiology of covid- in a long-term care facility in king county, washington acute cerebrovascular disease following covid- : a single center neurological manifestations of hospitalized patients with covid- in wuhan, china: a retrospective case series study improved epileptic seizure detection combining dynamic feature normalization with eeg novelty detection acute systemic complications of convulsive status epilepticus-a systematic review outcome predictors for status epilepticus--what really counts tratamiento del estado epiléptico, consenso de expertos consensus for prevention and management of coronavirus disease (covid- ) for neurologists. stroke vasc neurol recomendaciones de diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo durante la contingencia por covid- seizures associated with coronavirus infections a first case of meningitis/encephalitis associated with sars-coronavirus- neurological manifestations and complications of covid- : a literature review does sars-cov- invade the brain? translational lessons from animal models guillain barre syndrome associated with covid- infection: a case report lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the acute disease quality initiative (adqi) workgroup intravascular volume assessment in the critically ill patient the dose response multicentre investigation on fluid assessment (doremifa) in critically ill patients fluid management with a simplified conservative protocol for the acute respiratory distress syndrome* surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease (covid- ) effects of very early start of norepinephrine in patients with septic shock: a propensity score-based analysis the clinical relevance of oliguria in the critically ill patient: analysis of a large observational database clinical characteristics of coronavirus disease (covid- ) in china: a systematic review and meta-analysis management of acute kidney injury in patients with covid- liver and kidney injuries in covid- and their effects on drug therapy clinical characteristics of risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease mitigating risk of covid- in dialysis facilities additional guidance for infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed covid- in outpatient hemodialysis facilities sars-cov- in the peritoneal waste in a patient treated with peritoneal dialysis antibody response and viraemia during the course of severe acute respiratory syndrome (sars)-associated coronavirus infection kidney disease is associated with in-hospital death of patients with covid- acute kidney injury in patients hospitalized with covid- acute kidney injury in hospitalized patients with coronavirus disease (covid- ): a meta-analysis collapsing glomerulopathy in a patient with coronavirus disease (covid- ) renal histopathological analysis of postmortem findings of patients with covid- in china collapsing glomerulopathy in a covid- patient renal involvement and early prognosis in patients with covid- pneumonia expert consensus on the application of special blood purification technology in severe covid- pneumonia kidney involvement in covid- and rationale for extracorporeal therapies factors associated with acute kidney injury in acute respiratory distress syndrome effect on extrapulmonary sepsis-induced acute lung injury by hemoperfusion with neutral microporous resin column kdigo guidelines:modality of renal replacement therapy for patients with aki potential effect of blood purification therapy in reducing cytokine storm as a late complication of critically ill covid- new fronts emerge in the influenza cytokine storm coronavirus epidemic: preparing for extracorporeal organ support in intensive care diagnosis and treatment novel coronavirus pneumonia (covid (covid- ): international expert opinions and coronavirus epidemic and extracorporeal therapies in intensive care: si vis pacem para bellum group rc. effect of dexamethasone in hospitalized patients with covid- : preliminary report remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus ( -ncov) in vitro hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting sars-cov- infection in vitro in vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus (sars-cov- ) zhejiang da xue xue bao yi xue ban breakthrough: chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of covid- associated pneumonia in clinical studies treating covid- with chloroquine clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients with covid- pneumonia who require oxygen: observational comparative study using routine care data effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjunctive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus (sars-cov- ) infection: a randomized clinical trial hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus disease : open label, randomised controlled trial clinical outcomes of amci ® patients with covid- : a quasi-randomized comparative study observational study of hydroxychloroquine in hospitalized patients with covid- hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of covid- : results of an openlabel non-randomized clinical trial clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in covid- patients with at least a six-day follow up: a pilot observational study early treatment of covid- patients with hydroxychloroquine and azithromycin: a retrospective analysis of cases in marseille, france in vitro testing of combined hydroxychloroquine and azithromycin on sars-cov- shows synergistic effect outcomes of hydroxychloroquine usage in united states veterans hospitalized with covid- . medrxiv association of treatment with hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with covid- in new york state treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in hubei province role of lopinavir/ritonavir in the treatment of sars: initial virological and clinical findings screening of an fda-approved compound library identifies four small-molecule inhibitors of middle east respiratory syndrome coronavirus replication in cell culture a trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe covid- triple combination of interferon beta- b, lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to hospital with covid- : an open-label, randomised, phase trial arbidol monotherapy is superior to lopinavir/ritonavir in treating covid- first case of novel coronavirus in the united states remdesivir for severe acute respiratory syndrome coronavirus causing covid- : an evaluation of the evidence remdesivir: review of pharmacology, preclinical data and emerging clinical experience for covid- remdesivir in adults with severe covid- : a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial compassionate remdesivir treatment of severe covid- pneumonia in intensive care unit (icu) and non-icu patients: clinical outcome and differences in post-treatment hospitalisation status the fda-approved drug ivermectin inhibits the replication of sars-cov- in vitro usefulness of ivermectin in covid- illness icon (ivermectin in covid nineteen) study: use of ivermectin is associated with lower mortality in hospitalized patients with covid adult haemophagocytic syndrome macrophage activation-like syndrome: a distinct entity leading to early death in sepsis development and validation of the hscore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome coronavirus disease (covid- ): a clinical update interleukin- blockade for severe tocilizumab therapy reduced intensive care unit admissions and/or mortality in covid- patients clinical characteristics and early outcomes in patients with covid- treated with tocilizumab at a united states il inhibition in critically ill covid- patients is associated with increased secondary infections off-label use of tocilizumab for the treatment of sars-cov- pneumonia in impact of low dose tocilizumab on mortality rate in patients with covid- related pneumonia tocilizumab in patients with severe covid- : a retrospective cohort study efficacy and safety of tocilizumab in severe covid- patients: a single-centre retrospective cohort study tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with covid- . medrxiv tocilizumab treatment for cytokine release syndrome in hospitalized covid- patients: survival and clinical outcomes interleukin- blockade with high-dose anakinra in patients with covid- , acute respiratory distress syndrome, and hyperinflammation: a retrospective cohort study anakinra for severe forms of covid- : a cohort study baricitinib therapy in covid- : a pilot study on safety and clinical impact weak induction of interferon expression by sars-cov- supports clinical trials of interferon lambda to treat early covid- pharmacologic treatments for coronavirus disease (covid- ): a review clinical evidence does not support corticosteroid treatment for -ncov lung injury sars: systematic review of treatment effects corticosteroid therapy for critically ill patients with middle east respiratory syndrome corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease (covid- ) the effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with sars-cov- , sars-cov, or mers-cov infection: a systematic review and meta-analysis group rc. effect of dexamethasone in hospitalized patients with covid- : preliminary report meta-analysis: convalescent blood products for spanish influenza pneumonia: a future h n treatment? convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza a (h n ) virus infection use of convalescent plasma therapy in sars patients in hong kong the effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis the convalescent sera option for containing covid- characterization of spike glycoprotein of sars-cov- on virus entry and its immune cross-reactivity with sars-cov establishment and validation of a pseudovirus neutralization assay for sars-cov- prevention of transfusion-transmitted infections noninfectious serious hazards of transfusion molecular mechanism for antibody-dependent enhancement of coronavirus entry treatment of critically ill patients with covid- with convalescent plasma effectiveness of convalescent plasma therapy in severe covid- patients treatment with convalescent plasma for critically ill patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus infection use of convalescent plasma therapy in two covid- patients with acute respiratory distress syndrome in korea treatment with convalescent plasma for covid- patients in wuhan effect of convalescent plasma therapy on viral shedding and survival in patients with coronavirus disease treatment of covid- patients with convalescent plasma in efficacy of convalescent plasma and short course of corticosteroids in patients with covid- early safety indicators of covid- convalescent plasma in -day mortality and associated risk factors for hospitalized patients with covid- in wuhan, china: an ambispective observational cohort study immunoglobulins in the treatment of covid- infection: proceed with caution! could intravenous immunoglobulin collected from recovered coronavirus patients protect against covid- and strengthen the immune system of new patients? hyperimmune iv immunoglobulin treatment: a multicenter double-blind randomized controlled trial for patients with severe influenza a(h n ) infection active therapy with passive immunotherapy may be effective in the fight against covid- clinical manifestations, laboratory findings, and treatment outcomes of sars patients acute respiratory distress syndrome in critically ill patients with severe acute respiratory syndrome currently available intravenous immunoglobulin contains antibodies reacting against severe acute respiratory syndrome coronavirus antigens effect of regular intravenous immunoglobulin therapy on prognosis of severe pneumonia in patients with covid- high-dose intravenous immunoglobulin as a therapeutic option for deteriorating patients with coronavirus disease successful intravenous immunoglobulin treatment in severe covid- pneumonia esc guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the european respiratory society (ers) abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia covid- and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up: jacc state-of-the-art review isth interim guidance on recognition and management of coagulopathy in covid- isth interim guidance on recognition and management of coagulopathy in covid- : a comment thromboembolic risk and anticoagulant therapy in covid- patients: emerging evidence and call for action postinjury hyperfibrinogenemia compromises efficacy of heparin-based venous thromboembolism prophylaxis fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism perioperative management of patients infected with the novel coronavirus: recommendation from the joint task force of the chinese society of anesthesiology and the chinese association of anesthesiologists outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know barrier enclosure during endotracheal intubation exhaled air dispersion during bag-mask ventilation and sputum suctioning -implications for infection control optimizing preoxygenation in adults a model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation during apnoea first-attempt success is associated with fewer complications related to intubation in the intensive care unit complications of endotracheal intubation in the critically ill consensus guidelines for managing the airway in patients with covid- : guidelines from the difficult airway society, the association of anaesthetists the intensive care society, the faculty of intensive care medicine and the royal college of anaesthetists management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis difficult airway society guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults incidence and predictors of difficult mask ventilation and intubation practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus ( -ncov) patients disease jot. society for advanced bronchoscopy consensus statement and guidelines for bronchoscopy and airway management amid the covid- pandemic lack of sars transmission among public hospital workers american association for bronchology and interventional pulmonology (aabip) statement on the use of bronchoscopy and respiratory specimen collection in patients with suspected or confirmed covid- infection updated guidance on evaluating and testing persons for coronavirus disease early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill icu patients risk factors for posttracheostomy tracheal stenosis systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation outcomes and prognostic factors in patients with severe acute respiratory syndrome in hong kong clinical features of deaths in the novel coronavirus epidemic in china surgical considerations for tracheostomy during the covid- pandemic: lessons learned from the severe acute respiratory syndrome outbreak ) he. covid- : guidance for infection prevention and control in healthcare settings clinical and virological data of the first cases of covid- in europe: a case series aao position statement: tracheotomy recommendations during the covid- pandemic recommendations from the cso-hns taskforce on performance of tracheotomy during the covid- sensitivity of chest ct for covid- : comparison to rt-pcr performing tracheostomy during the covid- pandemic: guidance and recommendations from the critical care and acute care surgery committees of the american association for the surgery of trauma recommendation of a practical guideline for safe tracheostomy during the covid- pandemic tracheotomy in the intensive care unit: guidelines from a french expert panel. ann intensive care venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome and posterior probability of mortality benefit in a post hoc bayesian analysis of a randomized clinical trial surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children use of ecmo in ards: does the eolia trial really help? mechanical ventilation management during extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome. an international multicenter prospective cohort treatment limitations in the era of ecmo initial elso guidance document: ecmo for covid- patients with severe cardiopulmonary failure extracorporeal life support for adults with respiratory failure and related indications: a review preparing for the most critically ill patients with covid- : the potential role of extracorporeal membrane oxygenation research in extracorporeal life support: a call to planning and provision of ecmo services for severe ards during the covid- pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases association of hospital-level volume of extracorporeal membrane oxygenation cases and mortality. analysis of the extracorporeal life support organization registry position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients guía de aplicación de la estrategia multimodal de la oms para la mejora de la higiene de las manos special attention to nurses' protection during the covid- epidemic initiation of a new infection control system for the covid- outbreak preparing your intensive care unit for the covid- pandemic: practical considerations and strategies practical recommendations for the perioperative management of the patient with suspection or serious infection by coronavirus sars-cov covid- under the sars cloud: mental health nursing during the pandemic in hong kong kilinc balci fs. ersonal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff what are the effects of multimodal campaigns to improve hand hygiene of healthcare workers? orientaciones para el manejo, traslado y disposición final de cadáveres por covid- guía para el cuidado crítico de pacientes adultos graves con coronavirus (covid- ) en las américas guia para toma de muestras respiratorias en pacientes con sospecha de infeccion por coronavirus detection of novel coronavirus ( -ncov) by real-time rt-pcr soporte respiratorio en pacientes covid- dispersal of respiratory droplets with open vs closed oxygen delivery masks: implications for the transmission of severe acute respiratory syndrome regarding non-invasive respiratory support in the adult patient with acute respiratory failure secondary to sars-cov- infection desconexión de la ventilación mecánica . ¿ por qué seguimos buscando métodos alternativos ? a comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. spanish lung failure collaborative group use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients: cochrane systematic review and meta-analysis epidemiology of weaning outcome according to a new definition. the wind study the decision to extubate in the intensive care unit factores de riesgo asociados con la extubación fallida en pacientes adultos de una unidad de cuidados intensivos de la ciudad de cali respiratory support after extubation: noninvasive ventilation or high-flow nasal cannula, as appropriate. ann intensive care effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial high-flow nasal cannula to prevent postextubation respiratory failure in high-risk nonhypercapnic patients: a randomized multicenter trial noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial the japanese respiratory society noninvasive positive pressure ventilation (nppv) guidelines (second revised edition) weaning from mechanical ventilation intermittent noninvasive ventilation after extubation in patients with chronic respiratory disorders: a multicenter randomized controlled trial (vhyper) anzics). dcidaynz. pautas covid- hispaflow) endgemdtdscafea. respiratory support therapy after extubation: who and how? orientaciones para el uso adecuado de los elementos de protección personal por parte de los trabajadores de la salud expuestos a covid- en el trabajo y en su domicilio orientaciones para el m anejo de residuos generados en la atención en salud ante la eventual introducción del virus covid- a colombia orientaciones para el manejo de residuos generados en la atención en salud ante la eventual introducción del virus covid- a colombia ministerio de sanidad. documento técnico manejo en atención primaria del covid- gobierno de españa mds. documento técnico manejo clínico del covid- : unidades de cuidados intensivos ventilacion mecanica en covid- . una aproximación práctica expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults melbourne: anzics mobilization of intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians fisioterapia en el manejo del paciente covid en fase aguda hospitalaria extrapulmonary manifestations of covid- cytokine storms: understanding covid- postulated adjuvant therapeutic strategies for covid- war to the knife" against thromboinflammation to protect endothelial function of covid- patients effects of n-acetylcysteine treatment in acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis mucoactive agents for acute respiratory failure in the critically ill: a systematic review and meta-analysis therapeutic blockade of inflammation in severe covid- infection with intravenous n-acetylcysteine eficacia y seguridad del uso de n-acetilcisteína parenteral en el manejo de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (sdra) analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with novel coronavirus disease confiabilidad del cuestionario de calidad de vida en salud sf- en the spanish version of the short form health survey: a decade of experience and new developments a systematic review finds limited data on measurement properties of instruments measuring outcomes in adult intensive care unit survivors population-based surveillance for pandemic influenza a (h n ) virus in guatemala association between malnutrition and clinical outcomes in the intensive care unit: a systematic review identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool glim criteria for the diagnosis of malnutrition -a consensus report from the global clinical nutrition community espen expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov- infection nutrition therapy in the patient with covid- disease requiring icu care guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (sccm) and american society for parenteral and enteral nutrition guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (sccm) and american society for parenteral and enteral nutrition espen guideline on clinical nutrition in the intensive care unit safety and outcomes of early enteral nutrition in circulatory shock gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. recommendations of the esicm working group on abdominal problems key: cord- -kck e ry authors: nan title: th annual meeting, neurocritical care society, october – , , vancouver, canada date: - - journal: neurocrit care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: kck e ry nan aging is associated with greater stroke risk and diminished stroke recovery. while the effect of aging on stroke recovery is well defined, the influence of aging on neuronal network activity and its correlation with stroke recovery is poorly understood. to study this, we performed serial whole-cortex imaging of spontaneous and evoked neuronal activity before and after stroke in young and aged mice and correlated those findings to behavioral outcomes. young ( - m, n= ) and aged ( m, n= ) thy -gcamp mice, underwent behavioral assessment and imaging before and , , , and weeks after infarct. infarcts were induced via exposure of somatosensory cortex to a laser ( mw, m) after injection of the photosensitive dye rose bengal. imaging followed placement of plexiglas windows and consisted of awake ( m) and anesthetized sessions ( m) with gcamp excitation via flashing of a nm led and acquisition via an emccd camera ( . hz framerate). somatosensory activation was via forepaw shock ( ma at hz for s x blocks). behavioral response was assessed by quantifying forepaw use during cylinder exploration ( m). aged and young mice exhibited similar baseline contralateral forepaw use (aged . ± . %; young: . ± . %) and evoked somatosensory cort . ± . x - ). whole-brain gcamp flourescence power in delta ( - hz) and infraslow ( . - . hz) ranges was significantly (p< . ) lower at baseline in aged mice. after stroke, aged mice developed greater long-term dependence on the unaffected limb (wk : aged . ± . %; young: . ± . %) - ). -stroke decrement in whole-brain gcamp fluorescence power was observed in aged animals. stroke in aged mice is associated with a greater decrement in local network activation, global mechanisms underlying age-related differences. hypernatremia and hyperchloremia is common after moderate-severe traumatic brain injury (mstbi) from saline resuscitation, osmotherapy administration, fever with insensible losses, limited free water administration, and diabetes insipidus. in isolation, hypernatremia and hyperchloremia are independent predictors of mortality in critically-ill patients; but this association has not been studied in mstbi, or in combination as physiologically occurring in patients. we examined whether hypernatremia and hyperchloremia in combination are independent predictors of in-hospital mortality in mstbi patients. we retrospectively analyzed prospectively collected data of consecutive mstbi patients enrolled in the optimism-study over a -year period. a semi-automated process provided all sodium and chloride values from the index hospitalization. time-weighted-average(twa)-sodium and chloride representing their "burden" over the entire hospitalization were calculated using a published formula. univariate and multivariable logistic regression were applied adjusting for impact-model-variables as validated predictors of mstbi mortality, osmotherapy, icu length-of-stay and ventilatory days. of patients analyzed, ( %) died. unadjusted mortality rates had a dose-response relationship with increasing sodium and chloride ( % for twa-sodium - mmol/l and % for twa-sodium > mmol/l; % for twa-chloride - mmol/l and % for twa-chloride > mmol/l; all p< . ). separately, twa-sodium (per mmol/l increase adjusted-or . ; %ci . - . ) and twachloride (per mmol/l increase adjusted-or . ; % ci . - . ) independently predicted mortality. in combination, however, twa-chloride remained an independent predictor of in-hospital mortality (per mmol/l increase or . , % ci . - . ), while twa-sodium did not (c-statistic . ; hosmer-lemeshow p< . ). to our knowledge, this is the first study to show that when concomitantly adjusting for hyperchloremia and hypernatremia burden, only hyperchloremia is independently associated with early mortality in mstbi. while not proving cause-and-effect, this suggests that hyperchloremia, and not hypernatremia as previously reported, deserves further attention in mstbi. if validated, this may have treatment implications for mstbi patients in the acute care phase. hyperosmolar therapy, with hypertonic sodium chloride (nacl) solution is often used in the treatment of cerebral edema and elevated intracranial pressure. recent reports have demonstrated that in patients with subarachnoid hemorrhage (sah) treated with hypertonic nacl, hyperchloremia is associated with the development of acute kidney injury (aki). we report a trial which compared two hypertonic solutions with different chloride content on the resultant serum chloride concentrations in sah patients. a low chloride hypertonic solution for brain edema (acetate), is a single center, double-blinded, double-dummy, pilot clinical trial comparing bolus dosing of . % nacl versus . % nacl/na-acetate for the treatment of cerebral edema in patients with sah. randomization occurred once patients who received hypertonic treatment for cerebral edema and/or elevated intracranial pressure (icp) developed hyperchloremia (serum cl- group, and to the hypertonic nacl/na-acetate one. the groups were well balanced in terms of severity of the sah, age, gender and risk factors. differerences between the serum chloride and sodium measurements, assessed from randomization to maximum during the icu course, were comparable between the nacl and nacl/acetate groups (cl: . ± . vs. . ± . , p= . ; na: . ± . vs. . ± . , p= . , respectively). nacl/acetate had a more prominent effect on immediate post dose sodium (increase of . ± . vs. . ± . ,p< . ). the rate of aki was lower in the na-acetate group ( . % in the nacl group vs. . % in the na-acetate group, p= . ). hyperchloremia preceded aki in . % of the cases; however, the time interval between hyperchloremia and aki was only a median of . days ). intention to treatment analysis demonstrated that treatment with hypertonic nacl/na-acetate hypertonic versus standard hypertonic nacl solution for patients with mild hyperchloremia, resulted in less events of a -center trials are needed to corroborate these results. up to . million people in the united states are living with physical, cognitive, and psychological sequelae after tbi. patients that sustain a moderate to severe tbi (mstbi) are heavily reliant on caregivers during their inpatient stay and for post-discharge care. there are limited data on how best to support caregivers in their role. the purpose of this study was to develop a checklist based on qualitative data that can be utilized by caregivers and clinicians to re-examine the particular needs of the caregiver at different periods in the acute, subacute, and chronic timeframe. patients with mstbi and their caregivers were recruited from two intensive care units (icus) in one institution to participate in semi-structured interviews at hours, one month, three months, and six months post-injury. transcripts of each interview were analyzed by two investigators who independently coded responses using a predetermined code list adapted from previously identified needs and concerns of other similar populations. based on the particular coded segments, a checklist and a list of strategies were derived to address the needs and concerns of caregivers. a total of patient-caregiver dyads were enrolled from x-y, with interviews completed; interviews with caregivers and with patients. caregiver interviews resulted in unique codes that corresponded to varying caregivers' needs and concerns which were developed into a checklist and list of strategies. the needs and concerns of mstbi caregivers should be assessed over time to provide the support necessary to assist in the care of mstbi survivors. implementation of a checklist, as well as a list of strategies, can allow for tailored interventions that improve the transitions of mstbi survivors from the icu to subacute/chronic care environments. malignant cerebral edema (mce) develops in a subset of those with hemispheric strokes, precipitating neurological deterioration and death if decompressive hemicraniectomy (dhc) is not performed in a timely manner. however, prediction of which patients will develop mce is imprecise based on baseline clinical and radiographic features imaging quantifies development of cerebral edema. we employ a recurrent neural network that learns from serial clinical and imaging data to enhance early prediction of mce. we identified patients with hemispheric stroke who had nihss and ct scans performed at baseline automated algorithm; midline shift (mls) was measured at the level of the septum pellucidum. we trained a recurrent neural network that incorporates sequential data and compared its performance to those of traditional models. we tried to maximize sensitivity for predicting mce (dhc or death) while optimizing prediction of those not requiring dhc (negative predictive value, npv). nine patients required dhc or died from mce. a linear classifier incorporating age, baseline nihss, and serum glucose had high npv ( %) but only % sensitivity for mce. a probabilistic gaussian mixed model (gmm) improved sensitivity to %. incorporating -hour nihss into gmm improved prediction (sensitivity %, npv %). the neural network was able to predict all cases of surgery and all of those not requiring surgery with % accuracy prediction. recurrent neural networks incorporating sequential clinical and imaging data from the first -hours after stroke may enhance our ability to predict which patients will need dhc. our promising pilot evaluation of this approach study requires validation in larger external stroke cohorts. aneurysmal subarachnoid hemorrhage(sah) survivors live with long term residual physical and cognitive disability. we studied whether neuromuscular electrical stimulation(nmes) and high protein supplementation(hpro) in the first two weeks after sah could preserve neuromotor and cognitive function as compared to standard of care(soc) for nutrition and mobilization. sah subjects with a hunt hess(hh) grade> , assigned to soc or nmes+hpro. nmes was delivered to bilateral quadriceps and gastrocnemius muscles daily during two minute sessions along with hpro(goal: . g/kg/day) between post bleed day(pbd) and . primary endpoint was atrophy in the quadriceps muscle as measured by the percentage difference in the cross sectional area from baseline to pbd on ct scan. all subjects underwent serial assessments of physical(short performance physical battery,sppb) cognitive(montreal cognitive assessment scale,moca) and global functional recovery(modified rankin scale,mrs) at pbd , , and . twenty-five subjects(soc= ,nmes+hpro= ) were enrolled between december and january with no between group differences in baseline characteristics( years old, % women, % hh> ). median duration of interventions was days(range - ) completing % of nmes sessions and % of goal protein intake. no difference in caloric intake between groups, but hpro+nmes group received more protein( . +/- . g/kg/d v . +/- . g/kg/d,p< . ). muscle atrophy at pbd was less in nmes+hpro group( . +/- . % vs . +/- . % ,p= . ). on univariate analysis, higher atrophy was correlated with lower daily protein intake (r=- . ,p= . ); and worse month moca (r=- . , p= . ),sppb(r=- . ,p= . ) and mrs(r= . ,p= . ). nmes+hpro subjects performed better on sppb(p= . ), were observed to have a lower mrs(p= . ) and obtained a higher moca(p= . ) than soc at pbd . nmes+hpro may reduce acute muscle wasting in lower extremities with a lasting benefit on recovery after sah. to better understand whether nmes and/or hpro are responsible for observed benefits, a larger, multicenter study is underway. increasing authorization rates for organ donation is the best way to grow the number of organs available for life-saving transplants. in order to improve our authorization rates and thereby provide more organs for life-saving transplants, our organ procurement organization (opo) partnered with donor hospitals to -led donation conversations and intensified the focus on a collaborative donation process. ned in the the opo during the authorization process by providing a timely notification of a potential donor and by work together on the timing of the donation discussion. the overall authorization rate has improved from % in to % currently. during this time frame, --led conversations has been compelling and a significant factor in improving authorization rates. equally impactful to improved authorization rates has been a % increase in cases involving a collaborative donation process (measured by timely referral and collaborative mention of donation). developing a strong partnership between an opo and a donor hospital is paramount to a successful donation process. critical factors such as timely referral notification and collaboration regarding the timing of the donation discussion can positively influence authorization outcomes. moreover, we -led donation conversations will lead to further increases in authorization which results in more lives saved through donation. quantitative eeg analysis is one part of multimodal monitoring in the intensive care unit due to high temporal resolution and ease of deployment. previously we have shown that dynamical properties of eeg signals can be used to differentiate focal vs. diffuse causes of coma (kafashan et al., ) , and that the intrinsic reactivity of eeg signals -a measure of responsiveness of the eeg to endogenously rare events -correlates with gcs score (inri, khanmohammadi et al., ) . here, we explore the possibility of localizing brain lesions using these dynamical features of eeg signals. we collected retrospective data from comatose patients (gcs< ) defined to have a focal injury. the patients underwent eeg recordings and imaging for routine purposes at barnes-jewish hospital nnicu. index (inri) , which consists of identifying intrinsic events, obtaining brain-state trajectories, and quantifying brain-state trajectories. we then used a neural network-based classifier to map the inri to lesion location using supervised learning paradigms with cross-validation. we used imaging to identify anatomical location of lesions and project them to a two-dimensional headmap. we trained a neural-network classifier to predict d lesion location from the inri dynamics of each eeg channel. we then assessed the correlation between predicted location and actual location using a cross-validation protocol. predicted locations significantly correlated with injury location (r> . ) when compared to correlations with randomly selected patients (r~ ). the results point to a systematic change in underlying neuronal-dynamics induced by brain lesions, that was captured through eeg dynamics and the concept of intrinsic reactivity. here we developed and evaluated a framework to localize brain injury through novel analysis of eeg dynamics. the results here, together with our previous work, suggest brain injuries can be detected and localized using eeg recordings. to examine whether changes in intracranial pressure (icp) waveform morphologies can be used as a biomarker for early detection of ventriculitis. of consecutive patients enrolled prospectively in a hemorrhage outcomes study from to , ( %) patients required external ventricular drainage (evd). only the culture-positive ventriculitis seen in ( % of all evds) patients were included in current analysis. based on our es per week, and additionally if infection was suspected. evds were left open for drainage, with icp monitored hourly by clamping. using wavelet analysis, we extracted uninterrupted segments of icp waveforms. we extracted dominant-pulses from continuous high-resolution data using morphological clustering analysis of icp pulse (mocaip). then we applied hierarchical k-means clustering using dynamic time warping distance to obtain morphologically similar groupings. we applied a top-down approach to split the clusters further, which stops when the mean distance of the waveforms to the centroid is less than a pre-clusters and further-split clusters (when equipoise existed) were categorized for broad comparison by clinician consensus. we extracted , dominant pulses from . hours of evd data. , pulses ( . %) occurred before positive culture, , pulses ( . %) were during culture positivity, and , pulses ( . %) occurred after clinical diagnosis was made. k-means identified clusters, which were further grouped into meta-clusters: tri/biphasic (green), single-peak (yellow) and artifactual (red) waveforms. . % of dominant pulses were tri/biphasic before ventriculitis, which reduced to . % during and . % after (p< . ). one day before the first positive cultures were collected, the distribution of meta-clusters changed to include more single-peak and artifactual icp waveforms (p< . ). the distribution of icp waveform morphology changes significantly prior to the clinical diagnosis of ventriculitis, and may be a potential biomarker. inducing normothermia with temperature modulating devices (tmds) is often associated with significant shivering. we tested the ability of a novel transnasal tmd to induce and maintain normothermia with minimal shivering in endotracheally intubated (et) cerebrovascular patients. single center study utilizing coolstat transnasal cooling device to achieve core temperature reduction by inducing an evaporative cooling energy exchange in the turbinates and upper airway thru a high flow of dehumidified air into the nasal cavity and out the mouth. primary goal was the ability to induce normothermia(t<= . c) within hours in et patients with fever(t>= . c) refractory to acetaminophen. continuous temperature measurements were obtained from tympanic and core(esophageal or bladder) temperature sensors. safety assessments included continuous monitoring for hypertension, tachycardia, and raised icp(when monitored). ent evaluations monitored for any device related nasal mucosal injury. shivering was assessed every minutes using the bedside shivering assessment scale(bsas). duration of device use was limited to hours, as regulated by the e care for temperature management. ten subjects(median age: years, bmi: . kg/m , %men) were enrolled with normothermia achieved in % of subjects. one subject did not achieve normothermia and was later refractory to other tmds. median baseline temperature was . +/- . c, with a reduction noted by hours( . +/- . v. . +/- . , p< . ) and sustained at hours( . +/- . v . +/- . , p= . ). time to normothermia was . +/- . hours. the median bsas was (range: - ) with only episodes necessitating meperidine across hours of study monitoring. no treatment was discontinued due to safety concerns. ent evaluations noted no device related adverse findings. inducing normothermia with a novel transnasal tmd appears to be safe, feasible and not associated with significant shivering. a multicenter trial testing the ability to maintain normothermia for hours is currently underway. traumatic coma is thought to be caused by disruption of the subcortical ascending arousal network (aan). this hypothesis has not yet been tested because tools to map aan connectivity in living humans have only recently become available. we implemented high angular resolution diffusion imaging (hardi) on an mri scanner in the intensive care unit to determine whether patients presenting with traumatic coma have disrupted aan connectivity. we performed high angular resolution diffusion imaging (hardi) in patients with acute severe traumatic brain injury who were comatose on admission and in matched controls. we used probabilistic tractography to measure the connectivity probability (cp) of aan axonal pathways linking the brainstem tegmentum to the hypothalamus, thalamus and basal forebrain. to assess the spatial specificity of cp differences between patients and controls, we also measured cp within four subcortical pathways outside the aan. compared to controls, patients showed a reduction in aan pathways connecting the brainstem tegmentum to a region of interest encompassing the hypothalamus, thalamus, and basal forebrain (patients: median . , iqr [ . , . ] controls: . [ . , . ], p = . ). examining each pathway individually, brainstem-hypothalamus and brainstem-thalamus cps (pc < . ), but not brainstemforebrain cp (pc = . ), were significantly reduced in patients. only one subcortical pathway outside the aan showed reduced cp in patients. we provide initial evidence for the reduced integrity of axonal pathways linking the brainstem tegmentum to the hypothalamus and thalamus in patients presenting with traumatic coma. our findings support current conceptual models of coma as being caused by subcortical aan injury. aan connectivity mapping provides an opportunity to advance the study of human coma and consciousness. limited knowledge about the physiology underlying coma recovery has decreased clinicians' ability to identify patients likely to benefit from continued intensive therapy. machine learning using quantitative eeg (qeeg) has shown potential to improve outcome prediction in cardiac arrest, but the relationship between qeeg trends and coma recovery had limited evaluation in large multicenter studies. seven hospitals contributed clinical and eeg data from comatose adult subjects with cardiac arrest who underwent continuous eeg and targeted temperature management. qeeg features evaluated included background frequency, burst-suppression ratio(> %), epileptiform discharges, and entropy. we utilized random forests to predict good (cpc - ) vs. poor (cpc - ) outcome at -months. model performance was evaluated using the auc at h intervals up to h. we analyzed , hours of eeg (+ tb) for , subjects ( good outcomes). unfavorable eeg features were common in subjects with good or poor outcomes (epileptiform discharges: %, % and burst-suppression: %, %, respectively). epileptiform discharge frequency peaked after rewarming in subjects with good outcome ( spikes/min at h), but continued increasing during cooling and rewarming for those with poor outcome ( - spikes/min from h- h). shannon entropy was always higher in subjects with good outcome. burst-suppression strongly predicted outcome for all centers but during different times, while epileptiform discharges predicted outcomes in five centers, entropy in three, and alpha-background in only one. outcome prediction was best with qeeg during cooling rather than after rewarming (auc . vs. . at h and h, p< . ). maximal auc at h for individual centers ranged from . - . . early qeeg trends carry useful information for coma recovery prediction, but marked heterogeneity in qeeg trends across centers can limit performance and reproducibility of machine learning prognostication algorithms. coexistence of favorable and unfavorable qeeg features in the same patient is common, suggesting that generalizable models for coma recovery prediction must leverage temporal trends. human consciousness depends on ascending projections from the brainstem. brainstem lesion mapping studies have identified a coma-specific sub-region of the dorsolateral pontine tegmentum. however, loss of consciousness (loc) can also occur following injury to cortical regions remote from the brainstem, a phenomenon that commonly occurs after penetrating head trauma but remains poorly understood. andexanet alfa has been shown to reduce anti-factor xa activity however outcome studies are lacking. we compare the efficacy of four-facto -pcc) vs andexanet in patients with factor xa inhibitor related bleeding. retrospective study was performed january to march , including patients with factor xa inhibitor related bleeding of whom wer -pcc vs treated with andexanet. outcome was analyzed using glasgow outcome scale (gos) at discharge, presented as good (score - ) and poor ( - ); length of stay (los) and invariables, and t-test for continuous variables. -pcc or andexanet were included in the study. bleeding source --pcc; vs andexanet cases, % of total -pcc n= , andexanet n= ) and trauma ( -pcc -pcc group was . d vs . d in the andexanet group; icu stay corresponded to . vs . days, respectively. outcomes evaluated through gos did not differ -pcc group vs % in andexanet group, -pcc group vs . % on andexanet group, p= ). unexpectedly, in-hospital mortality was higher on andexanet group -pcc group ( . %); with a similar trend observed in the cns subgroup. -pcc as a factor xa inhibitor related bleeding reversal agent was as effective as andexanet based on outcome scale, constituting an essential option for hemostatic control as cost differences can limit the use of andexanet. the mechanism by which early administration of tranexamic acid (txa) reduces mortality in traumatic brain injury (tbi) is poorly understood. in-vitro models suggest the glycocalyx is preserved with early txa administration, indicating that txa may inhibit glycocalyx breakdown. we hypothesized that early txa administration would result in vascular endothelial preservation as evidenced by lower levels of thrombomodulin, syndecan- , icam, and vcam. we analyzed a subset of subjects from the prehospital txa for tbi trial, which examined the efficacy and safety of prehospital administration of txa compared to placebo in patients with moderate or severe tbi who were not in shock. blood samples were collected upon admission and at hrs. glycocalyx breakdown markers were quantified using a luminex analyte platform. clinical variables were compared using wilcoxon rank-sum tests for non-parametric continuous data and chitests for categorical data. differences in median marker levels were evaluated using t-tests performed on log-transformed variables. significance was set at . . data from patients [placebo (n= ), txa (n= )] were analyzed. groups were well-matched for age, sex, injury mechanism, admission injury severity score, head abbreviated injury score, and presence of intracranial hemorrhage (ich) on admission ct. no differences were observed in any median marker levels on admission or at hours. however, admission levels of syndecan- in patients with ich (n= ) who received txa were lower than those in the placebo group ( . pg/ml [ . - . ] v. . pg/ml [ . - . ], p= . ). no differences in thrombomodulin, icam, or vcam levels were detected at either timepoint in the ich subgroup. administration of txa early after injury may attenuate endothelial release of syndecan- in patients with moderate or severe tbi and ich, potentially suggesting a selective role for txa in endothelial gl despite a rapid increase in the use of the oral factor xa inhibitors rivaroxaban and apixaban over recent years, there remains no standard management for associated life-threatening hemorrhage. andexanet -approved reversal agent available but its place in therapy remains controversial due to its high cost and a lack of head-to-head trials comparing it to four-factor prothrombin complex -pcc). we conducted a retrospective review of adult patients admitted with ich associated with rivaroxaban or apixaban and -pcc for anticoagulation reversal between may and april . the primary outcome was hemostatic efficacy using the annexa- study rating system (excellent, good, or poor) based on initial and repeat non-contrast ct head imaging within hours. secondary outcomes included the occurrence of thromboembolic events and -day all-cause mortality. we excluded patients whose hematoma was surgically evacuated before the -hour ct or who received multiple reversal products. ich patients met the inclusion criteria: andexanet patients ( spontaneous and traumatic) and -pcc patients ( spontaneous and traumatic). ( %) andexanet patients achieved excellent -pcc patients ( -pcc patients, ( %) achieved good (p= . ) and ( %) achieved poor (p= . ) hemostasis. thromboembolic events following -pcc patients (p= . ). thirty-day all-cause mortality occurred in ( %) andexanet patient and ( %) -pcc patient (p= . ). -pcc for reversing ich associated with rivaroxaban and apixaban. limitations include our small sample size and -pcc in this population now that andexanet alfa is widely available. a quality improvement project was undertaken to understand the risks of central venous catheter associated venous thromboembolism (vte) in the neuroicu setting. all patients who were admitted to the neuroicu and required a central venous catheter from / / to / / were included in the study. all catheters were placed under ultrasound guidance using the seldenger technique. the site of catheter insertion, duration of dwell time and subtype were recorded for each catheter that was placed. catheters were categorized as cooling catheters, large bore and dialysis catheters, or standard multi-lumen infusion catheters. clinical suspicion for vte such as extremity edema or unexplained hypoxemia triggered the standard of care use of ultrasound and/or lung ct angiography for diagnosis. vtes with an appropriate chronology and in the same vascular distribution as the suspected catheter were categorized as catheter associated. catheters in patients were included in the analysis representing catheter*days. a total of catheter related vtes were observed in our cohort. in a mixed neuroicu cohort the overall vte rate was . per patient days which is in line with prior published rates. multi-lumen infusion catheters had the highest rate of vte ( . ± . ) and cooling catheters had the lowest rate ( . ± . ). surprisingly, the highest rate of vtes was observed in catheters placed in the subclavian vein across catheter types ( . ± . ). we observed that multi-lumen infusion catheters had a higher rate of vte compared with cooling and large bore catheters. this finding may be related to longer dwell times for multi-lumen catheters ( . ± . vs [cooling] . ± . and [large bore] . ± . ). the subclavian vein was the site with the highest rate of vte which may be related to more lateral approach taken with ultrasound guided subclavian catheter placement. patients on direct acting oral anticoagulants (doacs) have high mortality after intracranial hemorrhage (ich). prothrombin complex concentrate (pcc) has been used off-label to treat ich while on doacs. pccs effect on laboratory markers of anticoagulation have varied. whether or not a change in laboratory markers of anticoagulation impact outcome is unknown. retrospective, single center design assessing patients on doacs that presented with ich and received pcc. the primary outcome is to describe changes in anti-thrombelastography (teg) parameters before and after receiving pccs. hemostatic efficacy (defined by international society on thrombosis and haemostasis criteria), and thrombosis rate are also reported. thirty five patients were included. patients were . +/- . years old and % were male. . % had traumatic brain injury related hemorrhage, % had primary intracerebral hemorrhage, . % had subdural hemorrhage, and . % had subarachnoid hemorrhage. median glasgow coma score at was . units/ml +/- . units/ml. on average teg r time decreased +/- seconds and teg act time decreased +/- seconds. hemostatic efficacy was excellent or good in % of patients and poor in %. thrombosis rate was . %. overall mortality was %. there was a modest response in laboratory parameters after giving pcc to patients with doac associated ich. the mortality in this cohort was high. whether a laboratory response in coagulation dosing, laboratory response, hemostatic efficacy and patient outcomes. in critically ill patients with tbi, agitated behaviors may often be threatening for patients safety and for clinical teams. antipsychotics are commonly used for the acute management of these agitated behaviors. however, animal tbi models suggest that repeated use of antipsychotic agents reduce cognitive and functional recovery. it remains unknown if the use of these agents negatively impact the functional recovery of tbi patients. our objective was to describe the use of antipsychotic agents and agitation/delirium monitoring practices in critically ill tbi patients. we conducted a retrospective observational study of adult icus in canada that manage tbi patients. consecutive adult patients with moderate/severe tbi admitted to icu between january and december were included. data were collected using standardized forms for up to a maximum of days in icu or until transfer out of icu. the primary outcome was incidence of antipsychotic use. we included patients ( patient-days) with a moderate ( %) or severe ( %) tbi. the majority tbi included falls ( %), mva ( %) and assaults ( %). antipsychotics were used in % of patients for a total % of patient-days. quetiapine, haloperidol, olanzapine, and risperidone were used in a %, %, %, % of patient-days, mostly for agitation, an unclear reason or delirium ( %, % and % of total patient-days, respectively). a delirium monitoring tool was used % of patient-days whereas the rass and sas were used in % and % of patients-days, respectively. despite uncertainties regarding their efficacy and safety, antipsychotics are frequently used in critically ill moderate/severe tbi patients in canada, mostly for the management of agitation. sedation/agitation tools are mostly used for the monitoring whereas delirium tools are more rarely used. traumatic venous sinus thrombosis (tvst) is increasingly detected on neuroimaging in acute head trauma, and may be an important contributor to elevated icp refractory to standard medical/surgical treatment, and in turn, higher morbidity/mortality and more complex icu course. we sought to identify clinical and neuroimaging features predictive of refractory icp issues in tvst patients treated in an urban level i trauma center. retrospective query of electronic radiology database from to using the phrase "venous sinus thrombosis". cases were reviewed and scored by a fellowship-trained neuroradiologist to define degree of occlusion (partial vs complete) and cause of sinus occlusion (extrinsic compression vs intrinsic thrombus vs both). additional patient characteristics included demographics, mechanism of trauma, cerebral venous sinus involvement, laterality, skull fracture, extra-axial hemorrhage and invasive neuromonitoring. refractory icp was defined as at least one spontaneous icp elevation >= minutes during icu stay despite use of first tier therapies for icp control. odds ratios were computed and adjusted by multivariate logistic regression for patient age, gender and initial gcs to determine association with refractory icp. among patients with radiologic diagnosis of tvst, developed refractory icp ( / = . %). statistically significant variables associated with refractory icp included involvement of internal jugular vein (aor= . , % ci . - . ), involvement of transverse sinus (aor= . , % ci . - . ) and presence of temporal bone fracture (aor= . , % ci . - . ) . potentially protective factors included sinus pathology secondary to extrinsic compression (aor= . , % ci . - . ) and coexisting epidural hemorrhage (aor= . , % ci . - . ). involvement of the internal jugular vein or transverse sinus and temporal bone fracture may represent sensitive features of tvst predisposing to refractory icp issues, while extrinsic compression of a sinus alone was found to be protective. monitoring cerebral autoregulation in traumatic brain injury (tbi) patients can indicate an individual cerebral perfusion pressure (cpp) target for which autoregulation is best preserved (cppopt): this offers a precision medicine approach with hypothetical advantage over the current 'one size fits all' strategy. large retrospective data suggest that managing cpp close to cppopt has a benefit in outcome. a prospective evaluation of cppopt guided therapy is needed, but before performing an outcome study it is necessary to assess the feasibility and safety of such a protocol. the primary objective of cogitate (cppopt guided therapy assessment of target effectiveness) is to demonstrate feasibility of individualising cpp at cppopt in tbi patients, expressed as the percentage of monitoring time for which cpp is within mmhg of regularly updated cppopt targets during the first days of intensive care unit (icu) admission. secondary objectives are to investigate the safety (increases of the treatment intensity level) and physiological effects of this strategy (changes in autoregulation indexes, organ function parameters). cogitate is a phase ii non-blinded, randomised controlled trial currently ongoing in the icu of cambridge, leuven, nijmegen and maastricht. severe tbi patients requiring intracranial pressure directed therapy, are enrolled in the first hours after icu admission and allocated into two groups. in the intervention group the cpp target (cppopt) is calculated using a (modified) algorithm previously described by liu x et al. and clinically reviewed -hourly. the control group uses a fixed cpp target ( - mmhg). patient re have been recruited so far. randomising between a fixed and variable cpp is feasible. after completion of recruitment and follow up in terms of assessment of safety and physiological parameters, we will consider progressing to a phase iii study. selective reduction of non-classical monocytes has been associated with reduced neutrophil activation in murine traumatic brain injury (tbi) models. similarly, cd -/cd -t cells or double negative t-cells (dnt) may exacerbate ischemic brain injury. this study sought to assess the expression of peripherally isolated t-cells and monocytes after acute tbi. all patients admitted with primary tbi to the neurotrauma icu between november and november were eligible for study. consent was obtained and blood samples were obtained within hours of injury. samples were compared to healthy age-and sex-matched controls. conventional flow cytometry techniques gating on all patients admitted with tbi to the neurotrauma icu between november and november were eligible for study. consent and blood samples were obtained within hours of injury. samples were compared to healthy age-and sex-matched controls. conventional flow cytometry techniques, gating on cd + and cd + were employed to identify t-cell and monocyte populations, respectively. data were analyzed using cytometric fingerprint binning and t-sne embedding, which captures the set of multivariate probability distribution functions and generates maps that facilitate quantitative comparisons. patients were compared to controls. after computational analysis, distinct t-cell phenotypes were identified, of which were statistically significantly different between patients and controls expressed as a fraction of cd + cells. three of these eleven subsets had a cd -/cd -(double negative) phenotype that were depressed among patients: cd -/cd -/cd + . % versus . %, p= . ; cd -/cd -/ + . % versus . %; p= . ; cd -/cd -/ +/ + . % versus . %; p= . . there was a three-fold decrease in the fraction of type , non-classical monocytes in patients than in controls [ . (iqr . - . ) versus . (iqr . - . ); p= . ]. similar patterns in monocyte expression were observed for the patients who had repeat analysis at hours. in this preliminary study, there were notable reductions in dnt populations and non-classical monocytes in patients with acute tbi, which may suggest recruitment to the cns. prior studies suggest that dnt play a critical role in the perpetuation of cerebral ischemia after acute stroke and that type monocytes modulate neutrophilwarranted. much of the secondary injury that occurs after traumatic brain injury (tbi) results from coagulation derangements related to disseminated intravascular coagulation (dic). extracellular vesicles (evs) are small ( . transduction. evs are released from all cell types, including platelets, endothelium, and granulocytes which are responsible for dic. we hypothesized that specialized flow cytometry techniques could identify a unique ev signature of dic in acute tbi. ev fluorescence panels were created assessing for endothelial cells (cd +, cd +), platelets (cd , cd a+, cd b+), erythrocyte markers (cd +) as well as brain specific biomarkers (s b). using a modified flow cytometry instrument for detection of small particles, side scatter signal is used to estimate ev size. samples were treated with triton, which disrupts vesicular membranes, abolishing evs. samples were prepared in trucount tubes with a known number of lyophilized beads, which enabled the determination of the plasma volume. all combinations of positive/negative expression were counted. there was no significant difference in the total number of evs in the panels between the patients and controls. of combinatorial analyses in the first ev panel, the following were significantly elevated after bonferroni correction: cd +/cd + . evs/ul plasma v controls (wilcoxon rank sum p= . ); cd +/cd + . evs/ul plasma v . controls (p= . ); cd +/cd a+ . evs/ul plasma v . controls (p= . ). brain biomarkers were also elevated: s b . evs/ul plasma v. . controls (p= . ). evaluate whether this expression correlates with secondary microvascular brain injury. s b evs (membrane bound, not free soluble protein) are significantly elevated in tbi patients; if reproducible, the significance of this remains to be elucidated. diabetes insipidus (di) following transsphenoidal craniotomy may lead to significant metabolic derangements. serum sodium imbalances are frequent and important; both hypo-and hypernatremia can be devastating neurologically. a project aimed at improving di management through predictive assessments and ddavp protocols could potentially improve patient outcomes. however, few predictors for the postoperative development of di have been reported. after institutional irb exemption, the records of patients undergoing endonasal transsphenoidal craniotomy between july and december were retrospectively reviewed. demographics, preoperative medical or radiologic diagnoses, medications, and laboratory values as well as intraoperative blood loss, urine output, and ddavp administration were assessed for correlation with the incidence of postoperative development of di using logistic regression. development of postoperative di was defined as postoperative ddavp administration and/or ddavp use upon or after discharge from hospital. of the patients developed postoperative di. patients . , and . , respectively). similarly, patients with increased intraoperative blood loss, increased intraoperative volume administration, nd intraoperative ddavp or vasopressin administration were also more likely to develop postoperative di (pwith logistic regression modeling adjusted for associations between outcome and potential risk factors, patients having a documented or clinical suspicion for a preoperative endocrinopathy had seven times higher odds of developing postoperative di compared to their peers (p-value . , % ci . - . ). in administration, and ddavp were independently associated with an increased risk of postoperative di; the odds of postoperative di were seven times higher in patients with a documented or clinical suspicion findings. the seminal mechanical thrombectomy (mt) trials had a median age of years. though some of these trials included nonagenarians, there is little data on their outcomes. we aimed to compare the procedural, discharge outcomes and complications, of mt for acute ischemic stroke (ais) in patients with ais admitted to two comprehensive stroke centers were enrolled prospectively in a mt, procedural outcomes, complications, and discharge disposition were compared in propensity scorematched groups (matched for nihss, pre-stroke mrs, ivdefined as a discharge to home/acute rehabilitation. of the ais patients, / ( %) nonagenarians underwent mt compared to / ( %) ) were propensity score-matched with a median admission nihss of and , and median aspects ( % vs %, p= . ), whereas ica ( % vs %, p= . ), and m ( % vs %, p= . ) occlusions were similar between the two groups. time to groin puncture ( ± vs ± ; p= . ), revascularization time ( ± vs ± ; p= . ), complication rates ( vs . %; p= . ) and inhospital deaths ( % vs %; p= . ) were similar among the two groups. % of nonagenarians had we present one of the largest series of mt among nonagenarians with % successful recanalization rates. in propensity score analysis almost half of nonagenarians ( %) were discharged to home/rehab, which is comparable to a younger cohort ( %). aggressive management is warranted in the oldest of the old. early neurologic deterioration (end) occurs in up to one third of stroke patients and is associated with poor outcome. no consistent definition of end exists regarding degree of nihss decline and timeframe. we evaluated the definition of end, predictive factors, and day outcomes in a cohort of critically ill stroke patients. this study is a retrospective review of consecutive ischemic stroke patients with nih stroke scale (nihss) intervention factors were obtained. end was defined as a delta nihss > at hours from admission. reperfusion was defined as a thrombolysis in cerebral infarction (tici) score of > b, cerebral edema treatment as any icp-lowering therapy, and poor outcome as mrs > at days. multivariable logistic regression analyses were performed to assess factors associated with end and poor outcome. patients (median age years, % women, median nihss ) met study criteria. % experienced end. admission nihss, administration of tpa, receipt of intraarterial therapy, and successful reperfusion were not associated with end. end was independently associated with older age (p= . ), sex (p= . ), and treatment of cerebral edema (p= . ) after adjusting for cerebral herniation and tracheostomy. poor outcome was associated with older age (p= . ), higher delta nihss (p< . ), not receiving tpa (p= . ), and placement of percutaneous endoscopic gastrostomy tube (p= . ). end patients had a higher median day mrs (p< . ). end as defined by a delta nihss > at hours predicts poorer outcome, but was not associated with tpa or intraarterial therapy, which contrasts with prior literature. this variance could be attributed to the end timeframe defined as hours rather than the typical samples sizes and comparison of end timeframes could clarify observed findings. annexa- was a single-arm, prospective, open-label study of andexanet in patients presenting with major bleeding within patients with spontaneous intracranial hemorrhage (ich). brain imaging was performed at baseline, and at and hours post andexanet treatment. subdural hemorrhage (sdh) thickness and ich volumetric analysis was performed using quantomo software. co-primary efficacy outcomes were change in anti- of patients enrolled in annexa- , nontraumatic ich was present in patients, including intracerebral +/-intraventricular in patients, subarachnoid in patients and subdural in patients. in this cohort, mean age was years (sd . ) administration was . hours (iqr . - . ); median time from symptoms to ct was . hours (iqr . - . ); and median time from ct to andexanet administration was . hours ). median intraparenchymal volume was . ml (iqr . - . ). among efficacy evaluable patients (baseline anti-treatment overall. in patients treated < hours after baseline imaging, hemostatic efficacy was . %; - hours after baseline imaging, . %; > hours, . %. within days, death occurred in patients ( . %). andexanet reduced anti--or apixaban-associated nontraumatic intracranial bleeding and with a high rate of hemostatic efficacy up to hours after treatment. spontaneous intracerebral hemorrhage (ich) is associated with high rates of mortality. multiple scoring systems exist however the original ich score remains most commonly used. we hypothesize that patients undergoing scuba, compared to medically managed patients, would have lower -day mortality than predicted. we performed a retrospective observational cohort study of consecutive nontraumatic spontaneous ich patients treated at a single, tertiary care, academic center from december to june . patients for each patient based on the admission ich score. a total of ich patients were included. the median age was (q = , q = ), gcs ( , ), and nihss ( , ) . sixty-three were deep hemorrhages and had intraventricular hemorrhage. median pre-operative volume was . ml ( . , . ). the expected -day mortality was . % while the observed mortality was %. on -day follow up, a mrs of - was seen in % of patients. patients undergoing scuba have an absolute risk reduction of . % in mortality than predicted by the ich score. good outcome to moderate disability, defined as mrs - , was achievable in almost half the introduction andexanet (coagulation factor xa [recombinant] inactivated-zhzo), a specific reversal agent for factor xa % of patients with major bleeding in the annexa- trial. however, little is known about the clinical factors associated with a hemostatic response in patients with intracranial hemorrhage (ich) receiving andexanet. annexa- was a prospective, single-arm, open-label study of andexanet in patients with acute major treatment was rated by an independent adjudication committee as excellent, good, or poor/none based on pre-specified criteria. all ich patients with evaluable he were included in the analysis. univariate and indication for anticoagulation, baseline antianti-platelet use, time from last dose to andexanet (and other time intervals), neurologic function, and hematoma characteristics were performed to identify factors predictive of he. of ich patients enrolled, ( . %) had evaluable he. in patients with ich, baseline antitime from symptoms to andexanet were all significantly associated with he. in multivariate analysis, time from last dose ( . h for excellent/good; . h for poor/none), time from symptoms to andexanet ( . h for excellent/good; . h for poor/none), and time from symptoms to scan ( . h for excellent/good; . h for poor/none) were independently associated with he. in ich patients treated with andexanet in the annexa- study, various time intervals were predictive of hemostatic efficacy. these findings suggest that shorter time intervals are associated with lower he and are consistent with the known relationship between time from symptoms and the risk of hematoma expansion. alterations in functional connectivity are associated with persistent cognitive deficits in survivors of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah), but causation remains unknown. therefore, we sought to and behavior could be assessed. we used functional optical intrinsic signal imaging to measure spontaneous hemodynamic fluctuations -operated (n= ) and sah (n= ) mice. we tested behavior using the morris water maze, open field test, y-maze, and rotarod. timepoints were from days to months. we used the anterior prechiasmatic injection model of sah. . ), and visual cortex ( . vs. . ) at day following sham procedure or sah, as measured by the proportion of brain surface with a correlation coefficient > . (sham vs. sah, respectively, p< . ). -independent ng sah. a global connectivity index remained decreased until month following sah ( . vs. . , p< . ). an interhemispheric connectivity index was also he hidden platform test on the morris water maze (p= . ) and open field test ( vs. m, p= . ) at approximately weeks. there were persistent deficits on the y-maze for at least months ( % vs. % alternation, p= . with repeated measures at and months). there was no significant effect of sah on rotarod performance. we studied whether high-protein supplementation (hpro) and neuromuscular electrical stimulation (nmes) after subarachnoid hemorrhage (sah) could be a safe and feasible approach to reduce muscle wasting and improve long term recovery. assigned to standard of care (soc) or nmes + hpro. nmes was delivered to bilateral quadriceps and gastrocnemius muscles during two -minute sessions daily along with hpro (goal . g/kg/day) between post bleed day (pbd) and . tolerability was measured during each nmes session by assessing for agitation or discomfort. safety measurements included increased heart rate, blood pressure, or intracranial pressure (when monitored) during nmes. stimulation sites were assessed after each nmes for muscle injury or skin trauma. hpro tolerability was assessed by monitoring for gastric retention or emesis. safety measures included aspiration and evidence of acute kidney injury. nmes and hpro were discontinued if subjects refused. the goals were to administer at least % of nmes and hpro. muscle wasting was assessed with serial ct scans of the thighs. twenty-five subjects (soc= , nmes + hpro= ) participated with no differences in baseline characteristics ( years old, % women, % hh> ). median intervention days were (range: - ), with % of nmes sessions completed. two subjects had transient muscle soreness but no other adverse events. no adverse events were associated with hpro. the hpro group received % of the goal and more protein than soc (mean difference: . +/- . g/kg/d, p< . ). muscle atrophy at pbd was greater in soc group ( . +/- . % vs . +/- . %, p= . ). nmes and hpro are safe and feasible after sah. a larger pilot study is underway to understand whether nmes and/or hpro may beneficially impact neuromotor recovery after sah. lipocalin- (ngal) is released by activated neutrophils and astrocytes and mediates neuro-inflammation and iron regulation in hemorrhagic stroke models. blood ngal is an early biomarker in human ischemic l and neurofunctional outcome in sah patients. magnetic luminex assay, r&d systems) and assessed modified rankin scale (mrs) every months. patients with renal or severe liver dysfunction, active malignancy or intracranial infections were excluded. poor outcome is defined as mrs> . vasospasm was defined as > % reduction any vessel caliber on cerebral angiogram. continuous variables were compared with student's t or wilcoxon rank sum test depending on data distribution. one-way anova was used for multi-group comparison. sah cohort has mean age of . years, % women, % with poor -month outcome and % developed vasospasm. higher plasma ngal on post--sah days - (p= . ) and (p= . ) are associated with poor -month outcome. higher plasma ngal on postand ngal on post-sah days -- . ) early elevation of plasma ngal on post-sah day is associated with vasospasm and poor -month -sah - are associated with poor -month outcome. larger population studies are needed to validate plasma ngal as a potential sah biomarker. patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) are at risk of rebleeding prior to aneurysm obliteration. while placebo-controlled studies have shown that administration of either -aminocaproic acid (eaca) or tranexamic acid (txa) can decrease rebleeding, there has not been a comparison of the two in this patient population. because of a national shortage of eaca in , our hospital changed to txa. the purpose of this study is to describe the outcomes of asah patients treated with either eaca or txa. this is a retrospective chart review of patients who presented with an asah between / / and / / and were treated with either eaca or txa to prevent aneurysm rerupture. descriptive statistics were used. there were patients with asah who received eaca and who received txa. the groups were eaca group and . % in the txa group. the average time from admission to drug initiation was . ± . hours in the eaca group and . ± . hours in the txa group. no patient in either group experienced aneurysm rerupture after receiving the drug. similar numbers of patients in both groups had cerebral ischemia (eaca: % vs. txa: %) and extracranial thrombosis (eaca: % vs. txa: %). although txa is known to lower the seizure threshold, we found no increased incidence of seizures (eaca: % vs. txa %). there was a modest cost difference in favor of txa vs. eaca. there does not appear to be any major differences in outcomes in patients with asah treated with either eaca or txa for the prevention of aneurysm rerupture and a slight cost savings favoring txa. a larger prospective study is required to confirm these results. outcome prediction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) is based on scores, which are determined once at admission. however, the occurrence of delayed ischemic neurological deficits (dind) depends on multiple concomitant and continuously changing factors. the goal of the study was to establish an automated analysis pipeline to predict dind from multimodal data. multimodal data (patients' history, imaging and laboratory values among others) from patients with asah were analyzed. dind was defined as new ischemia or perfusion deficits in native or contrastenhanced ct/mri and/or cerebral vasospasm in conventional, ct-/mr-angiography. a ranking of the features was performed by univariate regression analysis. only cases with < % of missing values were included in the model. among the tested features, the top , with a false discovery rate < . , were selected. missing values were imput random forest machine learning algorithm was applied. the performance of the prediction was estimated on the fly by predicting the observations that were not used for building the tree ("out-ofbag") across all trees. the final data matrix contained events described by features from patients. in the final model, the out-of-bag estimate of error rate was %, which reflected a % accuracy. the importance plot for different features revealed the importance of some parameters known in the context of inflammatory response, which is linked to the pathophysiological cascade leading to dind. these included counts of leucocytes, monocytes, neutrophils, and lymphocytes. however, other laboratory parameters, such as zinc and selenium, appeared to be of high importance in the model, which was somewhat unexpected. machine learning algorithms may be helpful to filter out predictive features from a large number. these features might be subsequently investigated regarding their predictive value on the occurrence of dind after asah. innate inflammation is a recognized mediator of dci after sah. we have shown that neutrophils and the neutrophil-derived enzyme, myeloperoxidase (mpo), mediate memory deficits in dci. how mpo affects memory is unclear. there is evidence that mpo, and its substrate h o , may act through astrocytes or directly on neurons. here we test mpos action on astrocytes and neurons. primary neuronal and astrocyte cultures were developed from wt and c bl/ thy -gcamp mice. to test if mpo or h o are toxic to neurons or astrocytes, cells were incubated with mpo ( . u/ml), h o ( . %), and mpo/ h o and evaluated with live/dead cell viability assay (thermofisher). to test if neuronal firing is affected by mpo, the same experimental conditions were examined in c bl/ thy -gcamp using video microscopy. neuron activation was stimulated with kcl (final concentration mm). addition of h o led to death in neurons and astrocytes. mpo did not affect cell death in either group. interestingly, mpo/ h o showed less cell death than h o alone suggesting a neuroprotective benefit of mpo. in neurons, kcl administered to untreated neurons led to continuous firing as evidenced by intense calcium signal. mpo addition did not change the firing rate when compared to baseline. after . hours of mpo pretreatment, activation with kcl showed a suppressed firing rate suggesting neuronal depression. the addition of mpo/ h o showed the same firing rate suppression as mpo alone. this study suggests that mpo acts directly on neurons to decrease function. in our model of neutrophilinduced development of dci, mpo is released in the meninges, diffuses to the brain parenchyma and acts directly on neurons to affect memory. this needs to be tested more thoroughly in an in vivo model of sah. how mpo specifically affects memory in neurons is an area of interest in our laboratory. delayed cerebral ischemia (dci) is a feared complication of subarachnoid hemorrhage (sah), leading to worse outcomes. electroencephalography (eeg) provides a useful, continuous monitoring tool for dci risk (claassen ; kim ; rosenthal ) and late-onset epileptiform discharges (ed) have high predictive value for dci (kim ; rosenthal ) . however, optimal parameters to assess ed contribution to longitudinal dci risk are unknown. we hypothesize that the evolution of ed frequency after sah can provide early identification of those at high dci risk. we analyzed continuous eegs from patients with moderate to severe aneurysmal sah. ed were identified using a commercial detection algorithm (scheuer ). we calculated ed frequency (per hour) after sah and compared mean ed frequencies between dci and control patients. we also evaluation, we performed group based trajectory analysis (gbtm) and calculated hourly receiver operating curves (roc). ed rates were higher in both dci and control groups during the clinical dci "risk period" of day - . overall mean ed frequency were significantly higher in dci patients (t-test, p= . ), including only pre-dci ed assessment (t-test, p< . ). hourly mean ed rates remain higher in dci patients from days - . using gbtm, we identified three distinct trajectories associated with dci ( %, %, %, p= . ), with group number selection optimized based on bayesian information criteria. hourly area under the roc (auc) calculations of ed frequency yielded a maximum performance of . . natural history of ed frequency in all sah patients coincides with the "high risk" time-period of dci. patients with dci have higher mean frequencies that remain elevated throughout this dci risk period. gbtm and auc calculations suggest longitudinal analysis of discharge frequency can differentiate dci risk, but integration of other waveform characteristics are needed to optimize prediction. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) has high morbidity and mortality. time to aneurysm repair, whether earlier or later in the course of the disease, may impact outcomes. however, optimal timing remains controversial. our goal was to describe the association between time to aneurysm repair and mortality and functional outcome. this study was conducted in two reference centers -one in rio de janeiro and one in porto alegre july to march , every adult patient admitted to the icu with aneurysmal sah was enrolled in the study. data were collected prospectively during the hospital stay. patients were divided into four groups according to the moment of aneurysm repair after bleeding: < days, to days, > days and not repaired. the primary outcome was in-hospital mortality. dichotomous variables were analyzed using twomortality as the reference group ( to days). a total of patients were included. median age was years, mostly female ( %). in the univariate analysis hydrocephalus, rebleeding, postoperative neurological deterioration (up to hours after procedure), delayed cerebral ischemia, as well as mortality and poor outcome, were associated with the different timing of aneurysm repair. in the multivariate model for mortality, poor grade sah, hydrocephalus, post-procedure neurological worsening and dci were independently associated with higher mortality. additionally, late repair was associated with lower mortality (or . ) as compared with occlusion between to days. our study shows higher mortality in patients submitted to aneurysm occlusion procedure between days and after ictus, when compared to late repair. more studies are needed to define the best timing of aneurism repair in patients that are not submitted to early occlusion. the biological mechanisms that influence abnormal cortical neurophysiology after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) are uncertain. we hypothesized that soluble st (sst ), a plasma marker of the innate immune response, is associated with events of electroencephalography (eeg) deterioration including new epileptiform abnormalities (eas) or new eeg background deterioration. -approved biospecimen repository, we evaluated patients with at least days of eeg monitoring and an early sst measurement (collected < days following sah). eas were defined as sporadic epileptiform discharges, lateralized rhythmic delta activity (lrda), lateralized periodic discharges (lpd), or generalized periodic discharges (gpd). background deterioration was defined as decreasing alpha delta ratio (adr), relative alpha variability (rav) or worsening focal slowing. the association between sst level and eeg-identified eas or new background deterioration was compared using the wilcoxon rank sum test. patients met inclusion criteria. early sst was collected at mean . ± . days after sah; patients had a subsequent sst measurement at ± . days. ( %) patients developed new eas during eeg monitoring, ( %) developed new background deterioration, and ( %) developed neither. median sst in patients developing new eas was higher ( . ng/ml ]) than in patients who did not develop new eas ( . ng/ml ], p= . ). this association between elevated sst and new eas was not present for sst samples collected at later time points. there was no difference in sst levels between patients who developed new background deterioration ( . ng/ml ) compared with those who did not ( . ng/ml ], p= . ). among patients admitted with aneurysmal sah, elevated sst in the first days is associated with the development of new eas on eeg monitoring. this association was not present at later time points, suggesting that the early inflammatory response may be linked to abnormal cortical neurophysiology. glial-mediated inflammation occurring early after status epilepticus (se) in rodent models has been implicated in the subsequent development of spontaneous recurrent seizures (srs). while this suggests anti-inflammatory strategies may be a target for therapeutic intervention, the appropriate timing for such an intervention is unclear. the aim of this work is to define the timing of early inflammatory changes using pro-inflammatory mir- and anti-inflammatory mir- a as biomarkers in a kainic acid mouse model of se. se was induced in - week old male c bl/ j mice (n= per timepoint) using intraperitoneal injections of mg/kg kainic acid. the onset of se was defined as the first class seizure using a modified racine scale. the intensity of the se episode was estimated by the total number of discrete class v seizures observed. after hours, the se was aborted with diazepam, and hippocampal tissue was harvested at hr, hr, hr, hr and hr. rna was isolated using trizole (life technologies) followed by qrt-pcr analysis to define the steady-state expression levels of mir- and mir- a and their targets, socs we observed a > fold increase in expression levels of mir- , reaching peak levels at hours. expression levels of mir- directly associated with the intensity of se. the level of socs mrna expression decreases after the peak expression of mir- . as the levels of mir- a were only conclusions mirna- expression shows an early increase within hours of se, reaching a peak at hours. mir- a shows a non-mir- initiated after se to determine if this can prevent the development of srs. nurses routinely screen for changes in neurologic status with serial clinical assessments. the objective of this study was to employ mixed methods to determine inter-rater reliability (irr), protocol adherence, and acceptability of a new tool we developed called serial neurologic assessment in pediatrics (snap) compared to the glasgow coma scale (gcs). snap assesses mental status, cranial nerves, communication, and four-extremity motor function/strength, with scales for children < -months, -months to -ye -years-old. snap was designed for use in a diverse population, including patients who are intubated, sedated, and/or have developmental disabilities. irr of independent snap assessments by pairs of trained nurses was assessed with multilevel cohen's kappa and linear weighted kappa, calculated through clustered bootstrap method to account for multiple assessments. we assessed protocol adherence with standardized observations. we conducted semi-structured interviews to assess acceptability and feas we thematically analyzed interviews in accordance with modified grounded theory framework. critical care nurses performed paired snap assessments on patients ( < -months; months to --years). there was substantial agreement between nurses (average kappa= . < -months; . -months to --years), and irr was unchanged for children who were intubated, sedated, and/or had developmental disabilities. irr was unchanged based on degree of experience using snap and for day vs. night-shift nurses. nurses had % protocol adherence. snap was easier to use and more precise at describing neurologic status of patients who were intubated, sedated, and/or had developmental disabilities than gcs. % of nurses preferred to use snap over gcs. when utilized by nurses, snap has substantial irr, excellent protocol adherence, and is acceptable and feasible to i neurologic decline. several studies demonstrate significant gender disparities in professional societies for critical care and neurology, but data for neurocritical care is lacking. we examined gender representation trends within the neurocritical care society (ncs), the largest international professional society for this subspecialty. we hypothesized that female representation has increased with achievement of gender equality in . a multidisciplinary writing group obtained approval from the ncs executive committee and endorsement by the women in neurocritical care (wincc) section. after review by the rush university irb, access was granted for the following rosters: general membership, board of directors, officers, committees, annual meeting speakers, grant, fellowship and other award recipients. we differentiated between female, male and unidentified gender. available membership rosters from listed members, with gender unknown for > %. in , of members . % were females, . % males, and . % unidentified. as of , / presidents ( . %) and - , female committee members increased from % to %; female committee chairs increased from % to %. to date, / ( . %) christine wijman young investigator awardees were female with no female recipients of the best scientific abstract award ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . % of presidential citation awardees - % from -e representation in guidelines writing groups ranged between %- % ( - ), and - % in consensus statements writing groups ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . - % ( awardees were women. within the ncs, a longitudinal increase in female representation has occurred over the last years but gender equality has not been achieved. we recommend focused efforts to facilitate inclusion and gender equity within ncs. with the push toward using large data sets in critically ill patients, the use and management of registries is becoming more relevant. clinical registries provide insight about associations and patterns in diagnosis, disease, and treatment. the integrity of the data is of utmost importance. this poster describes the quality control and data management methods for maintaining the integrity of a multicenter trial registry. we employed modifications to van den broeck's method of data organization to clean and manage the end-panic registry. the data management consisted of five phases: ) screening phase, ) data organization , ) diagnostic phase, ) treatment phase, and ) missing data phase. the screening phase consisted of distinguishing missing and extraneous data elements, outliers, inconsistent patterns/distributions and unexpected analysis results. the data organization phase consisted of treating blank cells and highlighting errors with data input. the diagnostic phase was used to clarify the true nature of the data points, and make sure the data presented was biologically possible. the treatment phase consisted of correcting variables. the missing data phase consisted of determining whether the missing data was informative or noninformative. currently the multi-center registry houses ~ . million discrete data points from , patients. there was a high correlation between the texas, ohio and california locations, and npi, dvl, cvl, mcvl, and pupil size. there was a low correlation between the texas, ohio and california locations, and pupil latency and presence/absence of cataracts. missing data was informative for age, race and ethnicity, and distribution of missing data caused an inquiry into methods for collecting data and implementation plans for change. this interdisciplinary method for cleaning and managing the end panic registry was able to identify and rectify errors. we would recommend others to use the methods to build, clean and manage clinical registries. objective was to describe current state of quality improvement (qi) processes implemented in neurocritical care units (nccu). a -question-survey was sent to members (physician, nurses, and pharmacists) of the neurocritical care society. we describe factors affecting the presence of nccu qi, barriers to qi, awareness of stroke (stk, cstk), stroke get with the guidelines (gwtg), trauma quality improvement program (tqip) and american academy of neurology (aan) performance measures, and examined factors affecting satisfaction with current practices. the response rate was . %; . % of respondents were from us teaching hospitals, . % practiced in dedicated neurocritical care units, and . % in a program with a neurocritical care fellowship. . % reported a dedicated nccu qi program. comprehensive stroke center (rr . , % ci . - . , p = . ), dedicated nccu (rr . , % ci . - . , p = . ), and ncc fellowship programs (rr . , % ci . - . , p = . ) were more likely to report dedicated ncc qi staff. external ventricular drain infection was the most commonly tracked ncc qi metric ( . %). respondents indicated the highest level of awareness for cstk ( . %), stk ( . %), and gwtg ( . %), but indicated a relative lack of awareness for tqip ( . %), and aan ( . %) perform satisfaction with existing ncc qi were: presence of a hospital qi program (rr . , % ci . - . ), p = . ), presence of a formal ncc qi program (rr . , % ci . - . ), p = . , and dedicated ncc qi staff (rr . , % ci . - . ), p < . ). insufficient hospital ( . %) and departmental support ( . %) were reported common barriers to the successful implementation of an nccu qi program. a dedicated staffed nccu qi program occurs in a minority of neurocritical care units, and the lack of such programs may lead to clinician dissatisfaction. institutional and departmental support may be critical elements of a successful and satisfactory implementation of nccu qi. the development and implementation of a nurse driven rounding model was instituted in the neuro icu of an academic medical center to increase effectiveness of team communication, practice autonomy and integration of nursing input into the interprofessional care plan. clinical nurses and neuro-intensivists developed a structured rounding tool to guide the nursing presentation of clinical information on rounds. the interprofessional team underwent education on expectations and processes. the rounding tool underwent a number of revisions over a -month period based on feedback from all team members and evolving patient care priorities. all team member roles in the rounding process were clearly defined with nursing leading patient assessment and goals. nursing satisfaction surveys assessed nursing attitudes regarding autonomy, decision making and rn-md communication via a point likert scale; mean values for each question domain were compared pre-and post-implementation. in total, nursing surveys were analyzed, pre-implementation and nurses postimplementation. mean response values evidenced significant improvement across all domains in the post-implementation group: autonomy ( . vs . , p< . ), rn decision making ( . vs . , p< . ), p< . ) . survey participation was good in both groups ( % pre-and % post-implementation). nursing satisfaction across multiple important domains improved following implementation of a nurse driven structured rounding model. application of a nurse-facilitated, structured model creates a standardized reliable process that can be observed by all team members in order to deliver data driven, high quality, efficient and effective care. multiple models for program development and care delivery in pediatric neurocritical care (pncc) have been proposed with varying degrees of success. here we present a unique model for building a dedicated pediatric neuro-intensive care unit (pnicu) through creation of a community of practice (cop). cop represents a mechanism for collective learning and production of repertoire of best practices through knowledge sharing, development of social capital, and support for organizational change. we utilized a bolman and deal -frame for organizational functioning (structural, human resources, political, symbolic) to describe the development of our pncc cop. we evaluated our pnicu with the standards outlined by the neurocritical care society (ncs) for a level neuro-intensive care unit. structural factors included forming pncc leaders across specialties (neurology, critical care, neurosurgery, radiology, nursing), opening (in ) a state-of-the-art, unique pnicu which includes wired rooms for continuous eeg monitoring and multimodal neuro-monitoring, meeting / ( %) of ncs standards. human resource factors included creating core groups of physicians and nurses with a primary role in pnicu, providing ongoing education through workshops, lecture series, and certification including enls and tncc, meeting / ( %) of ncs standards. politically, a pncc fellowship-trained, board-certified physician serves as medical director coordinating conception of collaborative partnerships across multidisciplinary experts. simultaneous creation of other specialty cohorts in pediatric critical care aided in departmental acceptance for the program, meeting / ( %) of ncs standards. symbolically, we set forth our shared purpose and strong commitment to foster cop that advances knowledge and best practices for pncc. using cop principles, we have accomplished many of the ncs standards over a relatively short period of time. we plan to further develop the program with particular focus on education, certification, and expansion to include allied health professionals. our roadmap may be applicable to any institution interested in developing a pncc cop/pnicu. intravenous (iv) anti-hypertensive infusions are often used acutely in patients with intracerebral hemorrhage (ich). there is a lack of standardization of titration and variation in goal blood pressure, and therefore their use is associated with increased icu length of stay (los) and cost. we examined the use of anti-hypertensive infusions in ich patients in our institution and developed a quality improvement intervention to reduce duration of infusion, icu los, and cost. patients were included if they were admitted to our icu from september -march with an icd- diagnosis of non-traumatic ich and received iv antihypertensive infusions. interventions introduced starting in november included interdisciplinary task force formation, provider education, updated rounding checklist, and emr order with clear blood pressure target. the primary outcome measure was duration of anti-hypertensive infusions determined by retrospective chart review, and secondary outcome measures of icu los and cost data were obtained from our finance department. over months, mean antihypertensive infusion duration reduced from . hours (n= ) to . hours (n= ). icu los reduced from . to . days. proportion of cases with discordant blood pressure goal documentation reduced from . % to . %, while discordance in documented goals to actual orders reduced from . % to . %. there were no significant increases in countermeasures (infusion restarts, icu readmission, and aki due to blood pressure lowering). extrapolating from finance data, and our baseline infusion duration and icu los data, iv antihypertensive infusions cost ~$ /hour. our improvement suggested $ in estimated cost savings in months. icu accommodation cost was approximated at $ /hour, for an estimated $ additional cost savings. a quality improvement based intervention targeting management of hypertension resulted in reduced duration of anti-hypertensive infusions, icu los, and cost. the intervention was feasible and ongoing data collection is warranted to assess sustainability. mortality and long-term-disabilities secondary to stroke are high. educating high-risk population with early stroke symptoms has been outstanding. however, education of post-stroke consequences (requiring resuscitation codes and goals-of-care awareness) is lagging. this study evaluates the understanding of such concepts by the admitted stroke patients (high risk population) and visitors (general population). were asked to answer a preliminary question about their original code status then read a self-explanatory sheet followed by revealing their revised code and goals-of-care choices. we used within-group logistic-regression-analyses to determine changes of codes among original coders and types of novel codes among post-survey coders. this included proposition of new short-term resuscitation (str-strp [partial]) codes. we used between-group chi-square-analyses to determine differences in education between groups. the odds of changes in no-coders were . , . in patients and visitors, (p-value= . , < . ) respectively. the odds of changes in dnr-coders= . , . , partial-coders= . , . , full-coders= . , . times those of the no-coders respectively (p-value< . ). the odds of novel-dnr-coders= . , and . , , . , . , . times those of novel-no-coders respectively (p-value< . ). str-coders originated from other-codes> no-coders. between-group analyses showed %, % of patients versus visitors changed their code status respectively (p-value= . ). goals-ofcare choices indicated tolerance towards temporary measures (tracheostomy and feeding-tube placement) and hemiplegic disabilities without poor mentation among the majority (~ - %) as a target for continuing care. pre-event (stroke) documentation of code status was approved among the majority of participants ( %). there is a misunderstanding of the resuscitation codes among both admitted stroke patients and general population. however, the difference between both indicates reception of some education among the stroke patients. str-strp are a good alternatives for many people. pre-event documentation -stroke outcome awareness are needed. early integration of palliative care improves communication, decision-making and social support in patients with acute stroke in the neurocritical care unit. the primary objective of this study was to analyze how early palliative involvement impacts communication between the healthcare team and patients/families. in this ongoing prospective study, patients with moderate to severe ischemic and hemorrhagic strokes were randomized into control and intervention arms. the control arm received routine icu care and the intervention arm received an early palliative care consultation. study assessments with the patient or surrogate decision maker were obtained at day - , and day - of icu care. comparisons were made for total scores on the questionnaire on communication (qoc), decisional conflict scale (dcs), and hospital anxiety and depression scale (hads). we performed an interim analysis utilizing the student's t-test and chi -square test on spss , with results below as mean + standard deviation. of patients enrolled ( intervention and control), % and % were female (p = . ). the average age was + and + years (p = . ). the majority ( % and %) were ischemic strokes (p = . ). admission nihss was + and + (p = . ). there was no difference in total qoc ( + , + , p = . ), hads ( + , + , p = . ), or dcs ( + , + , p = . ) scores. when comparing responses to individual questions, a trend toward improvement in qoc responses was observed "using words you can understand" (p = . ) and "answering all questions about illness" (p = . ). early integration of palliative care may improve communication between healthcare providers and patients/families, specifically with regards to using appropriate language that is understandable. routine daily chest radiographs (cxr) in mechanically ventilated patients (mvp) are often performed in the icu for "monitoring" purposes, despite lack of specific indications. routine daily tests are of questionable value and may increase costs without clinical benefit. the society for critical care medicine and choosing wisely campaign promote indication-based test ordering. studies involving medical-surgical icus demonstrate that indication-based versus routine daily cxrs in mvps results in cost-savings without jeopardizing outcomes. we implemented a quality improvement initiative targeting reduction of routine daily cxrs in mvps in the nsicu. we convened an interprofessional team of attending physicians, fellows, medical students and nurse practitioners. we conducted educational campaigns promoting evidence-based cxr utilization practices. standardized discussion of indication for cxr was incorporated into rounds. iterative process improvements were adopted beginning june . cxr utilization rates in mvps were measured the first weeks of , and and compared pre/post-intervention. hospital length of stay (hlos) was evaluated to monitor for complications resulting in prolonged hospitalization. implementation of indication-based ordering strategies decreased cxr utilization in mvps in the nsicu without increasing hlos. value-based care quality improvement initiatives can reduce costs without compromising clinical outcomes. patients transferred from nsicu to lower acuity units are vulnerable to readmissions and hospital acquired complications. standardized handoffs may help reduce this risk within academic institutions where physician trainees possess varying levels of clinical experience. we sought to implement a standardized handoff (i-pass) within inpatient neurology, focusing on high risk patient populations. residents and attendings were surveyed about inpatient handoff practices to inform implementation of i-pass. an electronic survey was administered in to residents and inpatient attendings in neurology at university of north carolina (unc). handoff practices among inpatient services (wards, consults, nsicu, and epilepsy) were evaluated. surveys assessed perceived quality of handoffs, as well as problems with handoffs leading to adverse events. surveys were sent to physicians ( residents, inpatient attendings); responses ( residents, inpatient attendings) were obtained (response rate, . %). -six percent of residents and % of attendings reported that problematic handoffs had been the primary or contributing factor to one or more adverse events. overall quality of handoffs involving nsicu patients transferred to lower acuity units was reported as a concern, with % of residents indicating the quality of these handoffs to be poor. in ranking inpatient services for prioritization of handoff interventions, % of residents identified nsicu handoffs as either their first or second highest priority. we also found residents exhibited a self-performance bias, with % reporting that they provided all pertinent information during handoffs most of the time, and only % reporting that they received all pertinent information during handoffs most of the time. inpatient handoffs are perceived as problematic by residents and attendings, with handoffs involving transfer of nsicu patients identified as high priority for targeted intervention. unc neurology has since implemented i-pass protocols to improve the safety of handoffs involving nsicu patients. targeted temperature management (ttm) to - c is the standard of care for post-cardiac arrest patients. recent literature has demonstrated a new trend of worsening morbidity and mortality postarrest due to under-utilization of ttm. management of post-arrest patients is a multidisciplinary health care effort, and knowledge of ttm rationale and protocol varies. normothermia ( - . c) also could have neuroprotective benefit in other clinical scenarios and is another indication for ttm. we hypothesized that a focused educational intervention would improve ttm protocol compliance. a multidisciplinary team developed a standard educational presentation and a question exam given as a pre-and post-test to residents, fellows, and critical care nurses. baseline data on ttm use was established followed by month prospective data collection post-intervention. data was extracted from arctic sun® machines on all ttm cases (post cardiac arrest and normothermia). the primary outcome was compliance with the ttm protocol measured by correct temperature target goals and appropriate duration, assessed by chi-square analysis. the secondary outcome measure was individual score improvement, evaluated by -variable students t test. there was a total of ttm cases pre-intervention, and ttm cases post intervention. there was a trend toward increased ttm protocol compliance ( % to %), however this was not statistically from pre-test (n= ) to post-test (n= ) after the education presentation (p< . , ci . to . ) among all health care participants. the resident, fellow, and nursing scores increased from % to %, % to %, and % to %, respectively. educational interventions for physicians and nurses caring for post-cardiac arrest and neurocritical care patients improved knowledge gaps and helped improve compliance with ttm protocol. additional education and process improvement activities are warranted to further improve protocol compliance, which may improve patient outcome. identifying the appropriate level of care needed for a patient presenting with acute intracerebral hemorrhage (ich) is often imprecise. the utility of prior work in triaging patients is limited by exclusion of non-primary ich patients, which is often difficult to determine prior to admission. this study aims to identify which admission factors are associated with icu level of care on presentation. this is a single-center retrospective review of patients admitted to our institution with ich in , regardless of etiology. all patients were admitted to the neurocritical care unit (nccu). icu level of care was defined as the need for mechanical ventilation, administration of vasoactive or insulin infusions, continuous renal replacement therapy, ventriculostomy, treatment of cerebral edema, temperature management, management of status epilepticus, or neurosurgical intervention. logistic regression was used to identify characteristics associated with icu level of care. patients (median age , % female, median admission gcs , median ich volume ml, % with ivh, % lobar, % infratentorial) were admitted with ich. ( . %) required intensive care. the most common interventions required were mechanical ventilation ( patients, . %), antihypertensi with need for intensive care included age ( vs. ), admission gcs ( vs. ), deep location of ich ( . % vs. . %), ich volume ( ml vs. ml), and presence of ivh ( . % vs. . %). on multivariate analysis, age (p = . ), admission gcs (p < . ), and deep location (p = . ) were independently associated with the need for intensive care. among all patients presenting with ich, age, admission gcs, and location of hemorrhage may help identify ich patients who need icu level of care. the impact of emergency neurological life support (enls) course on provider knowledge and selfreported comfort in management of neurocritically ill patients in a low-middle income country such as cambodia is unknown and explored in this study. in-person enls courses with english to khmer translated slides were conducted in hospitals in phnom penh, cambodia in may, . wilcoxon signed rank test and matched paired t-test were used to examine pre and post-course scores on translated knowledge-based multiple choice tests. a descriptive analysis was performed to evaluate provider comfort in management of neurocritically ill patients pre and post-course and amongst individual enls modules. overall, / healthcare providers participated; ( . %) physicians and ( . %) nurses. thirtythree ( . %) had acquired base specialty training in cambodia, ( . %) had completed subspecialty training in critical care medicine and ( . %) previously cared for neurocritically ill patients. pre-test sores were % [iqr ]; post-test scores were . % [iqr ]. though not statistically significant, posttest scores were higher for providers who had base specialty training in cambodia ( . % vs. . %, p = . ), subspecialty training in critical care medicine ( . % vs. . %, p = . ) and previous experience caring for neurocritically ill patients ( . % vs. %, p = . ). most ( %, n = ) reported that enls training had prepared them for management of neurocritically ill patients. enls courses may enhance the knowledge and comfort of healthcare providers in managing neurocritically ill patients in low-middle income countries, however this may depend on prior experience and minimizing language barriers. the impact of enls courses on outcomes in neurocritically ill patients in low-middle income countries warrants further study. neurocritical care has become increasingly subspecialized.yet, due to limited availability of dedicated neurocritical care units (nccus), often patients may need to be admitted to icus other than nccus. this survey based study was conducted to explore self-reported knowledge in recognizing and managing some common neurological emergencies such as stroke, status epilepticus, raised intracranial pressure etc among critical care nurses at a comprehensive stroke center. in january , we engaged nurses from icu units in this qi project-which included medical, surgical, neurocritical care, cardiac and cardiothoracic units as well as post-anesthesia care unit (pacu) and interventional radiology units. using institutional redcap anonymized surveys were sent to the nurses.information on demographic and critical care work experience was recorded. all participants answered questions with a likert type scale on their knowledge of several common neurological emergencies. nurses ( females, males) participated in the survey. ( %) had been working in an icu for years or longer. their self-reported level of knowledge in managing neurological emergencies revealed that more than half the participants did not feel comfortable managing patients with evds, ich, sah, raised intracranial pressure, tbi and traumatic spine injury patients. more than % of nurses were not satisfied with their current level of training to deal with neuroemergency and supported the need for dedicated training/ study time. icu nurses report gaps in fundamental knowledge in recognizing and managing common neuroemergencies. this highlights the need for providing ongoing training and education about neuroemergencies to critical care nurses to help maintain competencies. simulation training has been increasingly adopted in critical care specialties to promote active learning and create a reproducible platform for feedback. the role of advanced simulation as a core component of training in neurocritical care remains unclear, which may be due to uncertainty about the degree of fidelity needed. our objective was to determine if trainee knowledge and/or confidence differs when using standardized patients as compared to a multi-media simulation platform in a neurocritical care concepts training course. methods junior neurology residents engaged in simulated neurologic emergencies: a right mca stroke case, status epilepticus case, and a pontine hemorrhage/coma case. the mca stroke and status epilepticus cases were portrayed by trained standardized patients for half of the residents (group sp), while the other half interacted with the manikin supplemented with video clips of pertinent neurologic exam findings (group mv). both groups interacted with the manikin for the pontine hemorrhage/coma case. before and after the course, residents completed a -question multiple-choice test on management of neurologic emergencies and a survey about their confidence in managing neurologic emergencies. a detailed task checklist was used to assess decision making during the simulations. both resident groups had statistically significant higher knowledge and confidence scores after their training sessions (knowledge: pre: % vs post: %, p< . ; confidence: average pre: . to post: . , p< . ). however, there was no statistically significant difference between the two groups in either knowledge or confidence. the task checklist demonstrated significant variations in treatment practices and provided individualized areas for teaching. this pilot study suggests that trainees' knowledge and confidence in the management of neurocritical care concepts increases following simulated encounters, regardless of whether an actor-patient or multi-media simulation platforms is used. use of a task checklist uncovered important variations in protocol adherence among novice physicians. the accurate evaluation and determination of brain death has broad consequences on life-saving organ donation, closure for families, and length-of-hospital-stay. we have observed a concerning variability of brain death testing knowledge and comfort amongst neurology attendings and trainees at our institution. we aimed to create and apply a combined didactic and simulation training program to increase the knowledge and comfort in brain death evaluation, using our approved institutional brain death policy as reference. we hypothesized that participants who attended the training would show a measurable increase in their knowledge and comfort in the clinical evaluation of brain death. an experienced neurointensivist (> years of clinical practice) presented a -hour didactic session on brain death criteria, evaluation, and pitfalls to neurology residents and attendings. a high-fidelity simulation was implemented to allow practicing the brain death examination. knowledge and comfort levels were measured before and after learners had attended both sessions using electronic -exact-tests were applied to examine changes in knowledge and comfort in brain death testing pre-and post-exposure to the educational sessions. participants ( residents, attendings) completed pre-exposure, and ( residents, attendings) have completed post-exposure questionnaires thus far. knowledge significantly improved from pre-to post-exposure ( % correct, range - % improved to % correct, range - %; p= . ). comfort levels in performing the brain death examination pre-exposure also increased from pre-to postexposure (pre: "very comfortable- %","somewhat comfortable- %","neutral- %","somewhat or very uncomfortable- %" to post: "very comfortable- %", "somewhat comfortable- %","very uncomfortable- %" [p= . ]). exposure to a single combined didactic and simulation session improved the knowledge and comfort levels immediately post--exposure questionnaire response rates, as well as measurements of knowledge retention over a -and -month period and accurate application in practice. the safety and benefit of early mobilization in general intensive care units (icu) has been found to improve outcome and decrease length of stay. however, there is a lack of literature on early mobilization in the neuro icu (nicu) specifically, due to the complexity of the patients in the nicu and their disease processes. traditionally, patients were kept on bedrest after subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, ischemic stroke, and neurotrama, due to neurologic limitations such as fluctuation in mental status, requirement for sedation and paresis. additional challenges associated with mobility in this population include the potential for positional changes to impact intracranial pressure physician comfort level and concern for adverse neurological outcomes such as vasospasm or increased bleeding also decrease mobilization. while it is imperative to be cautious with nicu patients, prolonged bedrest and restricted mobility come with its own set of complications including muscle atrophy, decreased activity tolerance, delirium, pressure sores, nosocomial infections and deep vein thromboses. we sought to develop an early mobilization guideline that would help multidisciplinary staff identify which patients in the nicu should be mobilized early. a nicu physical therapist and the director of the nicu identified criteria for patients who were appropriate/inappropriate for early mobilization. all patients in the nicu should be mobilized early with the exception of the following exclusion criteria: unstable respiratory status, status epilepticus, contraindication to holding sedation, rass - , changing/worsening neuro exam, icp > mm hg, mean arterial pressure < or > mm hg, oxygen saturation < %, acute myocardial infarction, > vasopressors, clinical vasospasm, perfusional state, guidelines on early mobilization in the nicu can optimize patient mobility while minimizing complications associated with mobilization. introduction delivery, nurses must develop leadership skills and serve as full, collaborative partners with physicians and health professionals ( ). registered nurse (rn) inclusion into rounds has been shown to: improve interdisciplinary collaboration, incorporate learning in the workplace, increase leadership skills and improve team members' perception of unit flow and culture. attending physicians, rns, neurocritical care fellows, nurse practitioners, pharmacists and respiratory therapists were surveyed via surveymonkey to examine opinions regarding current rounding processes and potential opportunities in the neurocritical care unit (nccu). responses were aggregated to create scores for each topic, with the priority areas being the lowest relative scores based on a -point likert scale. survey responses were collected from nccu staff members ( % response rate). based on survey results, priority areas to enhance rounding satisfaction included: increasing collaborative decision making, creating entire team efficiency, completing rounds in a timely manner, increasing engagement and minimizing extraneous conversations and activities. other targeted areas for improvement included reserving time for prolonged family meetings for post-rounds, as well as focusing educational time and consistently utilizing the rounding checklist. based on areas of opportunity, a multidisciplinary committee was developed. one item created to enhance processes was the development and implementation of an rn facilitated presentation tool. to support this, a standardized presentation script and handoff tool were created and executed. six-month follow up survey results are pending at the time of submission. strategies to improve communication in multidisciplinary rounds are key to decreasing errors and improving care delivery. it is likely that a systematic data presentation by bedside rns will improve: staff perceptions of rounds, collaboration among all multidisciplinary staff members and rounding efficiency. the department of neurosurgery has a readmission rate goal of less than . for the fiscal year and less than . for the fiscal year of . over the past four fiscal quarters there has been an increase in the department's readmission rate, always exceeding the institutional goal. all readmissions in the institution's dashboard for q and q for and q and q of were reviewed by way of chart review. these were divided into spine vs cranial, planned vs unplanned readmission, reason for readmission and consistency vs inconsistency with the institution's dashboard. in q the dashboard reported a readmission rate of . . the final calculated actual readmission rate was . . in q the dashboard reported a readmission rate of . . the final calculated actual readmission rate was . . in q the dashboard reported a readmission rate of . . the final calculated actual readmission rate was . . in q the dashboard reported a readmission rate of . . the final calculated actual readmission rate was . . the most common reason for unplanned n reason for planned readmissions were shunt placements after lumbar drain trials. the dashboard was correct in predicting planned vs unplanned readmissions . % of the time. the coding on the backend of the institution's dashboard is missing many staged and planned readmissions and is only accurate in coding planned vs unplanned readmissions half of the time. this is resulting in falsely elevated readmission rates. despite the initial uptrend in readmissions, the actual readmission rates of the department are down trending and always below the institutional goal. this likely translates to other departments within the hospital. there needs to be a more efficient way to improve the coding and accuracy of the institution dashboards. the critically-ill neurological patients managed by specialized neurocritical care team is associated with improved outcome. in korea, limited data are available on improved outcomes after initiation of neurointensivist co-management in neurocritical care units (ncu). we evaluated the impact of a newly appointed neurointensivist on the mortality of patients admitted to the ncu. the study was conducted in intensive care unit (icu) beds of a large academic tertiary care hospital. neurointensivist co-management was initiated in march . the retrospective observational study compared the outcomes of patients before and after neurointensivist co-management. a total of patients were included, prior to and after the initiation of neurointensivist comanagement. patients admitted after neurointensivist co-management were older and had higher apache ii scores. icu mortality was significantly decreased in patients managed by neurointensivist ( . % vs . %, p= . ). the length of icu stay and duration of ventilator days were shorted in patients without co-management. neurocritically ill patients managed by specialized neurointensivist showed better clinical outcomes despite increased severity. social media has changed the way individuals communicate with each other and has altered the way society obtains information. in the past ten years, multiple articles have been published highlighting the ability to utilize social media for education of medical, nursing and pharmacy students. to our knowledge, cross discipline education utilizing these platforms has yet to be evaluated. with over . to implement a pharmacist led, social media based nursing education program and evaluate the perceived value of this education. a curriculum consisting of basic pharmacy related issues was developed and topics were posted to the ok users weekly. a pre-and post-education survey was sent out evaluating the program's effectiveness. email. of those nurses who received the pre-and post-education survey, a total of % and % completed the survey respectively. of those who completed the survey % received education via -education survey, there were no statistically significant differences in nursing performance on fact based questions after receiving education (p-value > . on all assessment questions). overall, % of the respondents reported a positive learning experience and wanted to continue this method of education delivery. the educational content. this project demonstrates the potential of utilizing social media as a means of cross discipline education; however, the solitary utilization of this platform should be used cautiously as this did not improve performance on assessment questions. consequently, targeted temperature management (ttm), either to maintain normothermia or induce hypothermia, is often advocated as a therapy to improve outcomes in brain injured patients. the physiological pathways that promote fever associated brain injury, and how these pathways might be modulated by ttm, remain unclear. this study examined the effect of fever and hypothermia on cerebrovascular pressure reactivity, a validated proxy of cerebral autoregulation. we included patients treated for brain injury from a single academic center. all patients had intracranial pressure (icp), invasive brain temperature, and arterial blood pressure (abp) recorded patient, mean prx over all periods of fever (> °c), normothermia ( - °c), and hypothermia (< °c) were calculated. differences in mean prx during normothermia, fever, and hypothermia epochs were then analyzed using paired student's t-test. the relationship between prx differences and total time spent normothermic was analyzed using linear regression. spent at a normal brain temperature (p = . , r = . ). in contrast, hypothermia was not associated with impaired cerebral autoregulation (p = . ). this study supports the hypothesis that impaired cerebral autoregulation may be one mechanism through which fever worsens outcome in brain-injured patients. the effect of fever on cerebral autoregulation appears to be more pronounced in patients that spend a longer amount of time in a normothermic state. interestingly, hypothermia was not associated with reduced prx, suggesting that the possible benefits of therapeutic hypothermia do not occur by improving the autoregulatory state. veno-arterial extra corporeal membrane oxygenation (va-ecmo) provides hemodynamic support in patients with refractory cardiogenic shock. these patients have a % incidence risk of cerebrovascular complications according to the extracorporeal life support organization database. reliable neuroassessments and neuroimaging are often limited by heavy sedation and risks of transporting these patients. transcranial doppler (tcd) can be a useful tool for cerebral hemodynamic assessment in these patients. we present four va-ecmo patients where tcd spectral waveforms provided key information on cerebral blood flow despite non-pulsatile flow. interpretable spectral waveforms were obtained in three of four patients. extensive embolization obscured flow patterns in one patient but clear cerebral perfusion with non-pulsatile waveforms was seen in the rest. two of the three remaining patients had high intensity transient signals (hits), suggesting cerebral microembolization. one patient showed pulsatility in cerebral waveforms despite no gross change in cardiac output on echo that helped guide decision to initiate ecmo wean. ecmo settings included flow at - l/min, map - mmhg, and paco between - mmhg. mca mean flow velocities were comparable to the systemic bp, and ranged from - cm/s in three patients and - cm/s in one patient. one patient suffered cerebral edema and two expired from withdrawal of care on sedation after multisystem organ failure without a chance neurological or neuroimaging assessment. the fourth patient retained consciousness and the ability to follow commands, but died from a massive gi bleed. tcd spectral waveforms can be useful bedside tools for patients on va-ecmo to assess for cerebral perfusion patterns. presence of hits reflecting microembolization can guide perfusionists to check for pulsatile flow, their relationship with systemic hemodynamics and va-ecmo settings is needed. cranial ultrasonography has a long history of use in neonates, but inadequate windows have limited its use in adults. a hemicraniectomy provides an obvious window for point-of-care intracranial imaging, providing similar views traditionally seen on ct and mri. we describe a standard approach and settings, presenting sample imaging demonstrating key anatomic landmarks. the hemicraniectomy ultrasonography preset was created and optimized using a phased array transducer with a - mhz frequency range. imaging parameters were tested and saved for d grayscale mode, with an emphasis on tissue harmonic imaging, adaptive image processing, and dynamic range. axial views are obtained from the ipsilateral temporal window, approximating the pterion, adjusting the probe to display a well-aligned view using the lateral ventricles as a landmark. by convention, the probe marker is placed anteriorly. the depth and focus are set to visualize the brain he probe craniocaudally permits visualization of the entire cranial vault. parasagittal and coronal views are obtained by placing the probe at the vertex, off midline, ipsilateral to the hemicraniectomy. several structures are clearly visualized and are available as landmarks for orientation. the ventricular system can be easily identified as hypoechoic spaces similar in appearance to ct or mr imaging. the brainstem and cerebellum, with its associated folia and peduncles are also easily seen. the thalami are identified as strongly hypoechoic paramedian structures. pathologic findings that can be easily seen include hydrocephalus, hemorrhage, and edema. aneurysm clips are hyperechoic with streak artifact, and ventriculostomy catheters can be seen as subtle hypoechoic areas within the cortex. hemicraniectomy pocus can be used to visualize the intracranial vault to facilitate evaluation of structural lesions and pathology at the bedside. the authors advocate adding hemicraniectomy pocus to the neurocritical care imaging arsenal in patients where this view is available. pain assessment is a challenge in critically ill patients with impaired consciousness, either because of sedation or concomitant severe brain injury. automated pupillometry has been used to assess the response to noxious stimulation in such patients. skin conductance, which has been used in the operative setting, has not been tested in this setting yet. the purpose of the study was to compare the pupillary response and skin conductance to pain stimulation in critically ill unconscious patients. prospective ongoing study including adult (> years) patients admitted to the intensive care unit of a university hospital and who were unconscious (glasgow coma scale < with a motor response < ) for several reasons. automated pupillometry (algiscan, idpupillary reflex dilation during tetanic stimulation. the tetanic stimulation ( hz) was applied to the skin area innervated by the ulnar nerve and was stepwise increased from to ma until pupil size had increased by % compared to baseline. the maximum intensity value allowed the determination of a pupillary pain index score ranging from (no nociception) to (high nociception): a pupillary pain peak per second ( concomitantly to tetanic stimulation. twelve patients (median age [ranges= - ] years; male gender / ) were included so far; eight patients had a primary brain injury ( / anoxic injury) and others were sedated because of shock with concomitant respiratory failure. all patients were under continuous intravenous sedation and analgesia; / were on vasopressors and / on continuous neuromuscular blockade. median gcs at the moment of pain assessment was [ - ] and median ppi was [ - ]; patients ( %) had adequate pain control. no changes of skin conductance variables were reported during pain stimulation. skin conductance was unable to detect insufficient nociception in critically ill unconscious patients. the cerebral arterial time constant (tau) reflects the time it takes to fill the cerebral arterial bed with blood during one cardiac cycle, and is derived from arterial blood pressure (abp) and middle cerebral artery flow-s with/without vasospasm (vsp) and delayed cerebral ischemia (dci) after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). ( ) ( ) . angiographic vsp and dci were adjudicated by neurointensivists. artifact-free cerebral arterial compliance and resistance. statistical comparisons were made using a two-tailed mann-whitney u-test. of asah patients, ( %) developed vsp and ( % of vsp) developed dci. patients had unilateral and bilateral vsp ( & % of vsp). one patient with unilateral vsp was available for monitoring prior to diagnosis. this patient had increased asymmetry in tau over time prior to diagnosis (slope: . s/day, r¬ : . ). tcd measures in patients were available prior to angiographic diagnosis of bilateral vsp, showing initial marginal asymmetry similar to the unilateral vsp case, then slightly decreasing asymmetry over time (mean slope: - cm/s higher in dci (p< . ). tau was . s greater for dci patients, however this did not reach significance (p= . ). explore the relationship of tau asymmetries with vsp and dci after asah. these may provide further insights into the pathomechanisms of vsp and dci while also having potential as a tool for earlier diagnosis of these important complications. pupillometry is more accurate and has higher inter-rater agreement than subjective pupil size and reactivity estimation. limitations include using a single high-intensity flash to evaluate the direct pupillary response only. we present preliminary data on using virtual reality-based pupillometry (vrp) with graded-intensity flashes and bilateral pupillary recording to monitor patients with large hemispheric infarction (lhi). we utilized a virtual reality headset-based system, i-pas (neurokinetics, pittsburgh, usa) to perform pupillometry. a total of homogeneous illumination flashes ( . to . cd/m², . sec on, . - . sec off) were presented to each eye while infrared cameras recorded pupillary area (mm ) continuously at samples/sec. this permits measurement of latency, magnitude and velocity of direct and consensual pupil constriction and dilation at each light intensity. : we performed pupillometry as described above in patients admitted with lhi from middle cerebral artery strokes. patients required decompressive craniectomy (dc) during the hospital course while the other patients did not require dc. bilateral graded-intensity pupillometry detected subtle changes in pupillary reactivity (peak constriction velocity in mm /s) prior to clinical deterioration, which were very pronounced when compared to normal control performance. singleneuropupillary index (npi) did not detect a change in pupillary reactivity in all but the most severe deterioration. virtual reality-based, graded intensity pupillometry is feasible in the intensive care unit and appears ed to set cutoff values that may aid in clinical decision making. limited access to conventional eeg results in significant delays to important diagnostic information, especially in patients with suspected non-convulsive seizures (ncs). recently, the rapid response eeg technology has proven to be clinically valuable. however, the economic aspect of this new technology has not been studied in detail. we retrospectively reviewed the use of the rapid response eeg device in our small community hospital over months since its launch in december . we performed limited chart review and collected information regarding eeg diagnosis, length of stay, and transfer to mothership hospital. we evaluated the clinical and economic impact of the device by considering the patients' clinical outcome and the estimated cost of hospitalization (~$ - /day) and transfer ($ - , ). metrics are not precise and are only estimates. the device was used in a total of patients. the treating physician or the nurse applied the device with and one with post-anoxic burst suppression. in patients with status epilepticus, seizures were aborted successfully, and median length of stay was . (national average of days). all patients were treated locally without requiring transfer to the main university hospital. considering the cost of rapid response eeg infrastructure and disposables (<$ , ) compared to conventional eeg systems (~$ , - , ) and eeg technologists (estimated to cost ~$ , - , ), and estimated range of $ , to $ , in annual savings because of shorter los and lesser transfers, this new technology seems economically advantageous. rapid response eeg system enabled significantly faster and easier access to eeg and helped detect a relatively high number of patients with gross eeg abnormalities. adopting the rapid response eeg improved emergent ncs detection and treatment in a cost-effective manner. patients requiring neurocritical care frequently have neurologic fluctuations of uncertain significance. we hypothesized that severe and prolonged events of neurologic deterioration (nd) have the greatest impact on discharge neurologic status and serve as intermediate indicators of poor outcome. we extracted nurse-documented gcs scores from electronic health record (ehr) data of consecutive patients admitted to a neurosciences intensive care unit (icu) or undergoing intracranial pressure monitoring (april - ) best initial -hour gcs (bestgcs- h), ) maximum magnitude of gcs decline (maxgcsdecline), ) duration of the episode of maximum gcs decline (dur-max), and ) the maximum duration of any gcs decline >= points (max pt-dur). we fit a -fold cross-validated logistic regression model predicting the final gcs - (vs. - ) and tested it in a % hold-out sample. we then evaluated the rates of poor outcome for combinations of these parameters. , consecutive admissions ( , unique patients) met inclusion criteria ( % with severe bestgcs- h ( - ), % with moderate bestgcs- h ( - ), and % with mild bestgcs- h ( - )). bestgcs- h, maxgcsdecline, dur-max, and max pt-dur, respectively, were independently associated with poor discharge gcs (or per standard deviation were . [ %ci . - . ], . [ . - . ], . [ . - . ], and . [ . -with a -point maxgcsdecline, the rate of poor outcome was % for patients with a severe bestgcs- h and >= -hour max-dur; % for patients with a severe bestgcs- h and < -hour max-dur; . % for patients with a mild bestgcs- h and >= -hour max-dur; and . % for patients with a mild bestgcs- h and < -hour max-dur. both the magnitude and duration of nd events are independently associated with neurological status at discharge. these empiric, informatics-derived thresholds may serve as useful intermediate outcomes facilitating the testing of biological associations and therapeutic interventions aimed at promoting neurologic recovery. unit. deteriorati worsening. we hypothesized that nonearlier than clinical deterioration. we prospectively collected data from patients with acute brain injury who are at a high risk of perfusion disturbance (sah, mmd, and severe anterior circulation ischemic stroke) between may and may . non--ry seconds neurological worsening were assessed using perfusion imaging and were categorized as hypoperfusion group and hyperperfusion group. baseline compared. non-monitoring should be highlighted in patients with high risk of deterioration. intracranial cerebral pressure (icp) monitoring is an integral part of acute brain injury management. while invasive icp monitor is the gold standard, there are several medical conditions that preclude its placement. non-invasive icp assessment tests (e.g. optic nerve sheath diameter, optic nerve disk elevation, pulsatility index, pupillary reactivity etc) have moderate accuracy when used individually. the aim of the present study is to validate a multimodal approach for intracranial hypertension detection. in this prospective study, patients with acute brain injury who had an evd placement for both icp measurement and treatment were included since march . we measured bilateral optic nerve sheath diameter (onsd) by ultrasound, bilateral optic nerve disk elevation (onde) by ultrasound, bilateral middle cerebral artery (mca) pulsatility index (pi) by using transcranial doppler and assessed pupillary reactivity with or without pupillometer as part of multimodal assessment for measuring intracranial pressure. we assessed the correlation and agreement of these values with icp measured by the evd. we included measurements in patients with acute brain injury. the presence of two or more values of mean onsd greater than mm, unilateral or bilateral presence of onde and mean mca pi greater than . has % sensitivity ( % ci . - . ) and . % specificity ( %ci . - . ) for predicting icp greater than mmhg. non-invasive multimodal assessment can be easily done by bedside, requires minimal training and seems to correlate well with increased icp. raised icp following acute brain injury is associated with poor outcome. monitoring with early detection is important in reducing sustained icp crisis. previous studies demonstrated rheoencephalography (reg) reflects cerebrovascular reactivity and may substitute invasive monitoring techniques. we hypothesized using a correlation coefficient between slow spontaneous changes in reg and systolic arterial pressure to calculate regx. reg measurements were obtained from ten patients with acute brain injury. analog waveforms of reg and arm bioimpedance pulse waves were recorded with a bioimpedance amplifier. we used the icm+ program (prx) calcu bioimpedance pulse waves (regx) instead of icp and invasive arterial pressure. visualized by previously established waveform changes on reg. a change in mean regx greater than the previous recording's mean regx value was clinically significant as opposed to absolute mean regx . one patient with a right ica infarction clinically deteriorated from moving all extremities to extensor posturing on the right and flaccid paralysis on the left with significant delta mean regx. another with bilateral aca distribution ischemic infarctions worsened from flexor to extensor posturing with significant delta mean regx. lastly, a patient with ventriculoperitoneal shunt malfunction repair improved from gcs to with multiple significant delta mean regx values between recordings. our series demonstrated clinical significance of patient specific delta mean regx suggesting importance of presenting mean regx for detection of changes in intracranial compliance. like presenting blood pressure and relative changes in blood pressure rather than absolute changes in blood pressure or specific values, regx was shown significant in a similar manner. regx is a realistic means of future noninvasive neuromonitoring. dialysis is characterized by markedly increased rates of stroke and cerebral micro-vascular disease, though the mechanisms by which dialysis modalities impact cerebral hemodynamics have not been well studied. this case series compares intra-dialytic cerebral hemodynamics measured by transcranial doppler (tcd) in patients receiving intermittent hemodialysis (ihd) versus peritoneal dialysis (pd). ten outpatient end-stage renal disease (esrd) without stroke were identified. tcd mean flow velocity averaged. six patients administered hemodialysis were followed over minutes, with mean arterial d every minutes. there was no statistically significant difference between dialyses group and no significant change over time. to quantify volatility in patient measurements over time, we calculated the coefficient of variation -sum test. to test if there was a difference in volatility between dialyses groups, we used a wilcoxon rankgroup (p < . ). in this small case series, though cerebral hemodynamics are not significantly different among stable measures are more stable over time for patients on the peritoneal dialyses group. end-stage renal disease (esrd) patients with acute neurologic injury are at risk of altered cerebral hemodynamics during dialysis. here, we present transcranial doppler (tcd) images revealing marked intra-dialytic increased distal vascular resistance and compromised flow velocity in an esrd patient with acute traumatic brain injury. the patient underwent continuous tcd monitoring during hemodialysis to monitor intra-dialytic cerebral hemodynamics. a year-old man with esrd on chronic presented with headaches after a fall. ct head revealed mm right convexity acute subdural hematoma with - mm leftward midline shift and right parietal parenchymal contusion. on arrival to the neuro-icu, the patient was afebrile, hemodynamically stable, and fully oriented with no focal deficits. repeat ct head six hours from initial was stable. the patient was started on his outpatient prescription of dialysis (dialysate na meq/l, blood flow rate ml/min), run without heparin. within first hours of hemodialysis patient developed progressive rightsided headache, which evolved to vomiting, decreased in level of consciousness, and left-sided weakness. he intermittently opened eyes to stimulation but required persistent painful stimulation to answer orientation questions. he had no changes in mean arterial pressure during hemodialysis. his serum bun had decreased from to mg/dl, and his serum sodium remained unchanged. emergent ct head was stable from prior. intra-dialytic tcd waveforms revealed progressively increased distal resistance to flow, measured by pulsatility index (pi) at his bilateral middle cerebral arteries (mca), and compromised mca velocities. this change was dramatic on the right, the same side as his subdural hemorrhage and cerebral contusion. esrd patients with critical neurologic injury are at risk for altered cerebral hemodynamics during dialysis. tcd ultrasonography may be a practical bedside tool to screen for patients at particular risk, and guide medical decision-making regarding dialysis prescription for esrd patients in the neuro-icu. point of care ultrasound (pocus) differs from diagnostic ultrasound in being often performed by clinicians and focused to acquire only relevant images to answer a specific clinical question. most ultrasound modalities have differentiated clinical indications where pocus is appropriate: the use of echocardiography to rule out tamponade in shock is considered pocus while the assessment of diastolic dysfunction in heart failure deserves a diagnostic exam. neuroultrasound has been used in various clinical indications like vasospasm, intracranial stenosis, collateralization, and emboli monitoring. these studies are mostly performed by sonographers as diagnostic studies. with emerging interest in assessing pocus indications, we performed a systematic literature review to identify all clinical indications of neuroultrasound and used a delphi based review by three experts to differentiate clinical indications where neuroultrasound could have point-of-care uses. two authors (lmh, gb) performed a systematic review to identify all reported modalities and clinical indications of neuroultrasound (tcd, duplex, b-mode, carotid, ocular and temporal) in medline, embase, cochrane, and scopus databases. three experts (jgd, ct, as) were surveyed using the delphi method to review each clinical indication and modality on whether it was focused on diagnosis or management and whether the clinical indication was a valid pocus. differences in opinion were settled with a final face-to-face discussion to reach a consensus. the systematic review determined total clinical indications of point of care use of neuroultrasound individualized by disease and modality. in indications it was considered a diagnostic adjunct, in instances it was considered an aide in management, and in instances it was determined to aid in both diagnosis and management decisions. there are many point of care indications of neuroultrasound in neurocritical care. this consensus opinion can guide clinicians to clinical indications where point of care use can aide in bedside diagnosis and management. in a systematic review, we reported current literatures on neuromonitoring methods in left ventricular assist device(lvad) population. we searched five databases (pubmed, embase, cochrane library, web of science, scopus, clinicaltrials.gov) related to lvad and neurological monitoring methods from inception through january . of unique citations, studies ( participants) met the inclusion criteria. the median age was . (interquartile range . - . , . % male). study designs were retrospective observational studies (n= ) and prospective observational studies (n= ). neuromonitoring methods studies included transcranial dopplers(tcd) for emboli monitoring(n= ) or cerebral autoregulation monitoring (n= ), traditional neuroimaging (ct/mri) (n= ), cerebral oximetry(n= ), carotid ultrasound (n= ) and plasma vad, articles studied pulsatile- current evidence on neuromonitoring in lvad is limited and there is no consensus on the indication and effectiveness on use of any neuromonitoring methods. the publications have significant heterogeneity adequate power are warranted to develop an optimal neurological monitoring protocol and prevention strategy. midbrain compression secondary to cerebral edema or hemorrhage results in high mortality and morbidity. quantitative pupillometry holds promise as a bedside indicator of worsening anatomic tissue shifts. because pupil reactivity relies on an intact neural network through the diencephalon and brainstem, compression can lead to changes in pupil size and reactivity. we studied markers of compression and pupillometry within hours of head ct in patients with anterior ischemic stroke (ais) or supratentorial intraparenchymal hemorrhage (iph) causing mass effect. we reviewed scans from patients with unilateral injury from ais (> / of mca territory) or iph (> ml). we assessed midline (mls) and pineal gland shift (pgs), as well as novel measurements of midbrain compression including interpeduncular shift (ips) and the ipsilateral and contralateral cerebral peduncle hemi-distances to the interpeduncular cistern (icphd, ccphd). multilevel modeling was used to analyze radiographic measurements with quantitative pupil metrics including pupil reactivity (dnpi) and size (dsize) differences between eyes. pupil reactivity and size differences were significantly associated with radiographic markers of midbrain noninvasive indicators of brainstem compression. evaluation of optic nerve sheath diameter (onsd) has been widely examined as both a correlate of intracranial pressure (icp), and a potential predictor of outcome after neurological injury. recent studies have evaluated sonographic measurement of onsd, yet clinical limitations to this approach persist. evaluation of onsd measurements via routine brain computed tomography (ct) imaging has been less studied, but offers potential for detection of increased icp in the absence of invasive monitoring. previous studies have employed a cross-sectional approach to onsd measurements via ct scan, primarily among patients with traumatic brain injury (tbi). however, no studies have evaluated serial correlations between ct onsd measurements and icp to evaluate strength of correlations during hospitalization, and across diagnosis types. the purpose of this study was to investigate correlations between onsd via serial ct imaging and icp among adult patients with neurological injury. retrospective cohort study of all adult patients admitted with acute neurological injury requiring icp monitoring and critical care admission. n= . diagnosis type included tbi ( %), aneurysmal subarachnoid hemorrhage ( %), intracranial hemorrhage ( %), cranial mass ( %), and other ( %). there was a strong, positive correlation between right/left onsd across all time points (r= . - , p< . ), suggesting a consistent bilateral response. correlations were strongest between initial inpatient ct scan onsd readings and icp (r= . , p< . ), but decreased over time. patients with increased icp across all diagnosis types experienced higher onsd values upon presentation to the emergency department (ed) and on serial ct scans throughout hospitalization (range . mm- . mm, p< . ). urements as a potential indicator of increased icp in the absence of invasive monitoring. serial ct brain imaging is often performed to evaluate for intracranial changes during hospitalization, and measurement of onsd during this imaging can contribute to decisions regarding more invasive monitoring. monitoring of burst-suppression-pattern (bsp) in electroencephalography (eeg) is relevant to control barbiturate-induced coma. currently, the assessment of bsp is based on continuous observation of the eeg with manual counting of bursts per minute (bpm) by experts, which is prone to inter-rater variability. we evaluated the reliability of a new algorithm for automatic bsp-detection compared to manual assessment in two thiopental-induced burst-suppressed patients. a bipolar -channel eeg-montage was recorded. the montage was bandpass filtered into typical eeg rhythms and segmented into secs -moonen metric, a distance matrix between all epochs in the first hour of data from patient us to cluster this matrix into clusters: burst, suppression and artifact. we labelled the rest of the (test) data from patient and patient by training support vector machine classifier from the labels produced by clustering. the eeg was scored by a neurologist to get ground truth bpm ranges (min, max for intervals of minutes to hour) for both patients. the algorithm provided estimated ranges of bpm for these intervals. the pilot data shows a high correlation of automatic burst counts compared to the manual counting. we found a significant pearson correlation (patient : . , p< . , patient : . , p< . ) and linear regression coefficient (patient : . , p< . , patient : . , p< . ) between estimated and ground truth bpm ranges. the automatic detection of the bursts provides an objective and fast assessment of bsp. the algorithm showed a slightly lower sensitivity due to the missing detection of very short or low bursts. we are ation. ventilated neurocritically ill patients is unknown and explored in this study. a retrospective cohort study was performed on patients admitted to the neurocritical care service between / / and / / , hospital-wide o shut down for maintenance and a switch to olerated with lowest being % owest spo of > % and spo < % amongst the patients in the pre and post-o shutdown groups. -tolerated. with the risk of hyperoxia and its potential negative effects on neuronal injury, a subset of neurocritically whole body hypothermia has been used as a treatment for patients with severe traumatic brain injury (tbi) since many years. invasive brain temperature monitoring is the most commonly practiced for target temperature management in these patients; however, complications are common due to the invasive nature of the procedure. the objective of the current investigation was to evaluate the association between brain temperatures obtained using a non-invasive sensor (accucor) and an intracranial pressure/temperature (icp) catheter during selective brain cooling in patients with tbi. aluated during a selective brain cooling over hours using both a parenchymal icp catheter (raumedic -pt) and the accucor sensor, with a catheter positioned in the nasopharynx. mean temperature values for each participant were obtained along the cooling intervention. outlier values derived from the accucor sensor were detected and removed prior to comparison. the variation in brain temperatures was calculated by mean temperature differences obtained using both measuring devices for each participant. mean brain temperature values were very similar between devices: . °c ( . °c- . °c) for the icp catheter and . °c ( . °c- . °c) for the accucor sensor (p-value: . , % ci: - . to . ). the median temperature difference between the devices was . ºc (minimum: - . °c, maximum: . °c, p-value: . ). our results suggest that there were no differences between brain temperature measurements conducted using the icp catheter and the non-invasive accucor sensor. this conclusion highlights the precision of non-invasive temperature monitoring, a safe alternative to the current invasive practice. monitoring procedures. sepsis-associated encephalopathy (sae) is a multifactorial syndrome, characterized as diffuse brain dysfunction that occurs secondary to infection in the body without overt central nervous system infection. the prognosis for sae is associated with the degree of cerebral damage. we investigated the relationship between the wavelet coherence of cerebral oxyhemoglobin (oxyhb) among different channels and outcomes in patients with sae. consecutive patients with sae were included. moreover, we included normal controls (n= ) for comparison. the cerebral oxyhb data were collected using functional near-infrared spectroscopy (nirsit, obelab inc.). the coherence between sections of prefrontal oxyhb oscillations in five frequency intervals (i, . - hz; ii, . - . hz; iii, . - . hz; iv, . - . hz; and v, . - . hz) were analyzed using wavelet coherence. in addition, we analyzed the coherence of electroencephalography (eeg) signal in three frequency intervals (delta, - hz; theta, - hz; and alpha, - hz). we evaluated the outcomes using glasgow coma scale (gcs) cores at discharge. the patients were categorized into three groups of normal control, good outcome (gcs - ), and poor outcome among the included sae patients (mean age, . years; and male, . %), patients ( . %) had a good outcome. in the poor outcome group, phase coherence was significantly lower compared to good outcome and the normal groups, especially for the myogenic frequency interval iii ( . ± . vs. . ± . vs. . ± . , p < . , respectively). however, the phase coherence of eeg signal was similar in two groups. our results demonstrated that the lower phase coherence of oxyhb in the myogenic signal, which originated from the vascular smooth muscle cells in the brain, was related to the poor outcome in sae patients. this suggests that evaluating cerebral dysfunction using wavelet coherence of oxyhb could be a useful outcome predictor following sae. external ventricular drain (evd) placement is a common procedure in the neurointensive care unit and intracranial hemorrhage (ich) is a recognized complication. in this study we sought to determine the factors associated with ich development after evd placement. retrospective study performed at a tertiary hospital. we identified all patients in whom an evd was placed over a month period. electronic chart review was done to obtain basic demographics, past medical history, use of antiplatelets/anticoagulants, type of catheter placed and presence of intracranial hypertension (ih). computed tomographies were reviewed to identify evd-associated ich. ichs were classified into symptomatic (gcs decline > points, intubation, outcome of death, or new focal continuous variables were analyzed with a proportion of the means test. the sample was comprised of subjects, had evd-associated ich. the median age was years. there was no significant difference in race or gender between patients with ich and those without ich. age, catheter type, history or inpatient use of anti-thrombotics, recent surgery, tpa use, heparin use, history of hypertension, hospital outcome, prior stroke, symptomatic hemorrhages, and icp spikes were analyzed, but only age ( . hemorrhage and . non-hemorrhage, p = . ), history of antithrombotic use ( / hemorrhage and / non-hemorrhage, p = . ) and icp spikes ( / hemorrhage and / non-hemorrhage, p = . ) were significantly associated with ich occurrence. three significant factors were associated with tract hemorrhages; age, history of anti-thrombotic use, and icp spikes. two of these factors have been previously supported by prior studies however, no prior study has correlated icp spikes to evd hemorrhages. additional studies may further validate the association between icp spikes and evd-related tract hemorrhages. targeted temperature management(ttm) aimed at helping to improve neurological outcomes associated with ischemic stroke have been studied continuously. however, it is not well known whether the parameters in ttm initiation, induction, maintenance will affect neurologic prognosis. we restrospectively reviewed medical records of the patients with large hemispheric infarction(lhi) who underwent ttm at snubh neurological intensive care unit from . . . to . . . onset to ttm initiation, induction period, ttm maintenance duration were investigated and dichotomized. neurologic prognosis was determined by the month death and modified rankin scale(mrs). a total of patients were included in the study. longer onset to ttm initiation(> hours) was associated with less month death. shorter ttm induction period(<= hours) was associated with less death rate, more fair outcome(mrs - ). ttm maintenance duration(within days or more) was not statistically correlated with neurologic prognosis. shorter ttm induction period may reduce death in lhi through maximizing icp control effect. the high mortality rate in patients with shorter onset to ttm initiation is likely to be related to the severity of initial symptom(mean nihss vs ). non-pulsatile continuous blood flow can cause endothelial dysfunction and small vasculature injury. the impact of non-physiologic blood flow on cerebral autoregulatory function and brain injury has not been extensively studied. we report a case of posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) in a patient supported by a continuous flow pump, venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) for acute cardiogenic shock secondary to iatrogenic ventricular septal defect (vsd). a year-old male with hypertrophic cardiomyopathy was admitted for elective septal myectomy with an ascending aorta and hemi-arch replacement. the surgery was complicated by an iatrogenic vsd requiring urgent va-ecmo cannulation for cardiogenic shock. on day , ct brain achieved for poor neurological examination revealed extensive bilateral parietal, occipital and cerebellar hypodense lesions consistent with the typical imaging features of pres. a repeat ct brain on day depicted further extension of brain injury to the bilateral frontal lobes. due to worsening neurologic status, the decision was made to place an intracranial pressure monitor and lower the ecmo flow to return to a pulsatile flow state. the patient was closely monitored for improvement with paco levels, serial ct scans, and neurologic examinations. repeat ct scans on pod and depicted improvement in the bilateral cytotoxic edema with paco levels improving to - mmhg at a reduced ecmo flow rate of . - . l/min. his neurologic examination also improved with spontaneous movements noted in all four extremities. although neurologically cleared for heparin loading, he remained too hemodynamically unstable for open surgical repair and his surrogate decision makers decided to withdraw life-sustaining therapy. our case report illustrates the limited knowledge on the consequences of ecmo's impact on cerebral dynamic cerebrovascular autoregulatory changes in real-time that occur with patients with continuous flow pumps. hospital-onset unresponsiveness (hou) may occur in patients hospitalized for non-neurological conditions; while hou tends to be a transient systemic event, it may also indicate underlying neurological problems. quantitative pupillometry provides npi (neurological pupillary index), a quantitative measurement of pupillary light reflexes that have been traditionally assessed via subjective visual impression. we determined the clinical usefulness of npi in predicting the outcomes of patients who have experienced hou. hou was defined as a newly developed altered mental status and cases coded as "unresponsive" in the acdu (alert, confused, drowsy, and unresponsive) scale. we analyzed the demographics, radiological findings, etiology of hou, npi, in-hospital mortality, and -month modified rankin scale (mrs) scores. a total of cases in patients were analyzed, out of which cases ( %) had been assessed with quantitative pupillometry. cerebral herniation syndrome (chs) was found in ( %) cases; higher npi was associated with decreased risk for chs (odds ratio, . ; % confidence interval [ci], . - . ; p= . ), and no other factors were associated with the risk of chs. a total of ( %) cases showed in-hospital mortality. after controlling for clinical covariates and the presence of chs, lower npi was independently associated with increased risk for in-hospital mortality (odds ratio, . ; % ci, . - . ; p= . ). at a cutoff value of . , the specificity and sensitivity of npi for predicting in-hospital mortality were % and %, respectively. multivariate analysis showed an independent association between lower npi and unfavorable clinical outcomes (common odds ratio, . ; % ci, . - . ; p= . ). npi, a quantitative index of pupillary light reflex, was significantly associated with the risk of cerebral herniation and in-hospital mortality in non-neurological patients with hou. measuring pupillary light reflexes through quantitative pupillometry may be useful when responding to hou cases. target temperature management (ttm) improves survival and neurologic outcome and is recommended for cardiac arrest (ca) survivors by international guidelines. shivering is both an anticipated consequence and a major adverse effect of ttm. the bedside shivering assessment scale (bsas) is a simple, validated four-point scale that enables repeated quantification of shivering at the bedside. in this study, we examine the association between time to return of spontaneous circulation (ttrosc) and shivering (defined as bsas > ). data on post-cardiac arrest patients treated with ttm were collected from apache outcome database and medical records. baseline characteristics included age, apache iii scores, ttrosc (minutes), time to target temperature (ttt, minutes), and bsas > (percentage of hours bsas > /total number of hours bsas was done). outcome was survival to hospital discharge with good neurologic outcome. group and group included patients with ttrosc below or above the median respectively. all patients received continuous infusions of fentanyl and sedatives (propofol, midazolam, and/or dexmedetomidine) as per our institution's protocol. compared to group (n = ), group (n = ) had similar age ( ± vs ± , p = . ), similar apache iii scores ( ± vs ± , p = . ), longer ttrosc ( ± vs ± , p = . ), similar ttt ( ± vs ± , p = . ), more shivering ( . % vs . %, p = . ), and similar survival with good neurologic outcome ( % vs %, p = . ) respectively. ttrosc was strongly positively correlated with shivering (pearson correlation coefficient, r = . ). in comatose survivors of cardiac arrest who received ttm, longer ttrosc (indirect measure of brain injury) was associated with more shivering. these findings should be further investigated in prospective studies. pupillometry assessment of the pupillary light reflex (plr) is gradually replacing manual plr assessment. this new technology has led to a recent increase in clinical research and subsequent need to validate those results. mcnett et al. recently investigated the association between intracranial pressure (icp) and serial pupillometer values and found that pupillometry readings are different significantly in the setting of increased icp. this is a replication of the mcnett study in a larger multicenter cohort to explore these findings. data from the establishing normative data for pupillometer assessments in neuroscience intensive care (end-panic) registry include over , patients with a neurological condition. subjects with documented icp readings provided , observations (daily mean icp values) which were included in this analysis. statistical analysis (sas v . ) included descriptive statistics and to examine the differences . subject mean age was years, % were female and . % were caucasian. student t-test analysis was used to explore for differences. excepting latency and right eye npi, lower plr values were associated with higher icp (compared to low or normal icp) for all mean pupillometer/plr variables for both left and right eyes (t range [- . to . ]; p-value range [< . to . ]). the findings confirm and extend those of mcnett. patients with increased icp tend to have lower pupillometer readings. automated pupillometer is a non-invasive method that provides prediction of the icp trends which can help neurocritical care professionals in assessing patients with neurological conditions. encephalopathy is a common complication in cirrhotic patients. clinical manifestations are diverse, but few data are available on pupillary abnormalities in such patients. the aim of this study was to evaluate whether automated pupillometry could detect pupillary dysfunction in this patients' population. prospective ongoing study including the assessment of the pupillary changes to light stimulation using automated pupillometry (neurooptics, irvine, usa) in adult cirrhotic patients after icu admission. the degree of encephalopathy was scored by the glasgow coma score (gcs). severity of cirrhosis was assessed by the child-pugh and meld scores. severity of liver encephalopathy was assessed according to standard criteria. different biological variables, including ammonium (nh ), was measured to pupillary assessment. the median values of pupillometry-derived variables were collected for both eyes. -pugh and nh levels were found with any of the pupillometry-derived variables. no differences in pupillometry-derived variables were observed across different degree of liver encephalopathy. automated pupillometry did not show correlations between pupillary abnormalities and the severity of critically ill patients with liver cirrhosis. prognostication in comatose survivors of cardiac arrest (ca) remains challenging. the purpose of this study was to determine if early quantitative analysis of resting eeg can improve prediction of commandfollowing by post-ca day . we prospectively enrolled patients admitted after ca. clinical care was performed according to our institutional protocol, which includes continuous eeg monitoring. -minute resting eeg epochs were clipped daily; clips were excluded if seizures or other confounders were present. epochs from post-ca days - were preprocessed for artifact reduction, then analyzed for three quantitative metrics: power spectral density, permutation entropy, and coherence. we created a predictive model using partial least squares regression analysis to distinguish eeg data as from patients who would or would not recover command-following by post-ca day . cross-validation of results was accomplished with a -times random assignment of % of data as training set and % as testing set. eeg clips were analyzed from patients ( . % female, age . +/- . years, pre-morbid mrs . +/- . and cpc . +/- . ). cardiac arrests occurred out-of-hospital in %, witnessed in . %, and had bystander cpr in . %. mean time to rosc was +/- minutes, . % had a shockable initial ekg rhythm, and . % of patients received therapeutic hypothermia. prior to day , . % regained consciousness and . % had withdrawal of care. using eeg data alone, predictive ability (expressed as average area under the receiver operating characteristics curve) yielded auc . +/comparison, the same model was constructed using clinical features (absence of pupil and corneal reflexes by day ) or laboratory testing (peak nse level). the model combining clinical, laboratory, plus eeg data yielded auc . +/- . , an improvement vs clinical features (auc . +/- . , p< . ) or nse levels (auc . +/- . , p< . ) alone. quantitative eeg analysis may provide adjunctive prognostic information regarding short-term recovery of consciousness. international guideline recommended pupillary light reflex (plr) and/or cortical response (n ) to short-latency somatosensory evoked potentials (sseps) at hours after return to spontaneous circulation as the only strong predictors of unfavorable outcome in comatose patients after cardiac arrest. the aim of this study was to compare this algorithm with a multimodal approach including other prognostic tools. post hoc analysis of an international multicenter (n= ; n= patients) prognostic study on automated pupillometry in comatose post-ca patients. the primary study endpoint was the accuracy of npi in predicting -month unfavorable neurological outcome (uo), defined as cerebral performance category (cpc) of - (severe disability, unresponsive wakefulness or death). patients with findings on plr, sseps, npi and eeg were included; the highest nse was also recorded, whenever available. an npi < on day , a discontinuous eeg background or clinical myoclonus over the first days, bilaterally absence of n calculated as: false positive / favorable outcome. we included patients; ( %) of those had uo. using the approach of guidelines, unfavorable outcome at day was observed in / patients with absent plr and / with absent n ; / ( %) patients with uo were identified. using the multimodal approach, uo was identified in / patients with npi < , in / patients with discontinuous eeg, in / patients with myoclonus and this study suggests that a multimodal approach, including npi, eeg, sseps and nse, could identify a after physicians introduced the idea to declare death based on loss of brain functionality, many countries incorporated brain death into their legal criteria for death. we sought to learn about the global legal perspective on brain death declaration (bdd). we collected legal documents about declaration of death around the world by searching national legislative databases and google. we utilized google translate to convert all documents into english then searched for references to criteria for bdd. in cases where there was conflicting information, we consulted local experts. we located legal documents on death declaration for countries, of which included a reference to brain death. legally stipulated criteria for bdd were identified for / countries. with respect to prerequisites for bdd legal stipulations existed in: / countries on confounders to exclude, / countries on an observation period before bdd, / countries on the minimum temperature for bdd and / countries on the minimum blood pressure for bdd. an assessment for coma was legally required in / countries. the fact that spinal reflexes do not preclude bdd was included in the legal criteria for bdd in / countries. a broad reference to an assessment for brainstem areflexia was legally mandated in / countries. the legal criteria included specific reflexes to test in / countries (pupillary / , corneal / , oculocephalic / , oculovestibular / , gag / , cough / , and other / ). every country legally required an assessment for the inability to breathe spontaneously, but only / described apnea testing in detail. the number of clinical exams required for legal bdd ranged from - . ancillary testing was legally required in / countries. the legally stipulated criteria for bdd differ around the world. standardizing the global legal perspective on bdd would help prevent ) variability in practice and ) false bdds. up to % of patients monitored with pupillometry during therapeutic temperature management (ttm) after cardiac arrest will have sluggish (sl) or non-reactive (nr) pupils. the neuroimaging findings and injury patterns of these patients have not been reported. adult patients treated with ttm after cardiac arrest with available pupillometry data from the neuroptics npi- were studied. discharge outcome was classified as poor (po) if the cerebral performance category score was - , and as good if - . pupil size, percent constriction, and constriction velocity were determined throughout ttm using data from the worst eye at each assessment. the neurological pupil index (npi) was scored from (nr) to (brisk), with values < considered sl. computed tomography (ct) and magnetic resonance (mr) neuroimaging was reviewed by a neuroradiologist blinded to pupillometry and outcome data. poor outcomes occurred in / ( %) patients with nr pupils during ttm, / ( %) patients with sl pupils, and / ( %) with normal (nl) pupil reactivity. pupil size did not predict outcome, but pupillometry data during ttm predicted poor outcome with auc . - . . when nonreactive pupils were first detected, / ( %) were < mm. % of patients had ct imaging, and % had mr imaging a median of (iqr - ) hours after recovery of spontaneous circulation. cerebral edema or herniation were identified in / ( %) nr vs / ( %) sl and / nl patients (p< . ). midbrain injury identified by t sequences was identified in / ( %) nr/sl patients versus / ( %) nl patients (p= . ). midbrain abnormalities were identified more often in patients with nr/sl pupils than edema/herniation ( % vs %, p= . ). a minority of patients with sluggish or non-reactive pupils after cardiac arrest have evidence of cerebral edema or herniation. midbrain injury is a more common mechanism to explain this common neurologic deficit. cardiac arrest (ca) survivors are often comatose and their arousal recovery is dependent on the extent of hypoxic-ischemic injury (hii). long-term neurologic outcomes are variable, difficult to predict, and biased by withdrawal of life-sustaining therapy. somatosensory evoked potentials (ssep) remain the gold standard for predicting arousal potential, but is not broadly available. we hypothesized that early hi-resolution mri may help assess arousal recovery potential as predicted by electrophysiologic outcome. comatose survivors of cardiac arrest admitted to an icu between june and january who underwent ssep and mri were retrospectively identified. d-hii burden in predefined regions. semi-automated region-of-interest (roi) tools in mipav were used to draw borders on dwi around the upper brainstem including the ascending reticular activating system (aras) to assess voxel intensity and derive hii volumes. our outcome of interest was ssep findings classified in two prognostic categories: indeterminate (bilaterally present n s or unilateral presence of n s) and poor prognosis (bilaterally absent n s). we used paired t-tests to compare presence of signal abnormality and rois between patients with sseps predicting poor outcome or indeterminate prognosis. consecutive ca survivors (mean age of . , % female) were included. no significant differences were noted in baseline characteristics between groups though time to rosc was noted to be vs mins for indeterminate and poor outcomes (p = . extent did not predict ssep status. no significant difference was noted in the voxel intensities on adc in the midbrain or pontine tegmentum. quantitative mri measures of hii extent may be superior in predicting arousal potential in comatose survivors of ca compared with manual rating. a quantitative image analysis pipeline is being developed for measuring aras lesion burden and predicting electrophysiologic based outcomes in ca. despite promising preclinical results, the application of intra arrest therapeutic hypothermia (iath) during cardiopulmonary resuscitation have produced controversial results in clinical trials. the aim of this review was to analyze the effects of such therapy on relevant outcomes in patients suffering from out-of-hospital cardiac arrest (ca). the following databases have been searched up to th may for human trials: pubmed (from ), embase (from ), cinahl (from ), the cochrane library (from ) and ovid/medline (from ). the search strategy will use the following terms: "arrest" or "cardiac arrest" or "heart arrest" and "intra arrest" or "during cpr" or "intra cpr" and "hypothermia" or "therapeutic hypothermia" or "cooling". references from identified studies and relevant review articles have also been searched for additional eligible citations. the search has been limited to english publications and has been conducted in accordance with the international liaison committee on resuscitation (ilcor) process of evidence evaluation. a total of six human studies (n= ; treated with iath) including four randomized controlled trial (loe ), one retrospective and one prospective controlled study (loe ) were identified. two studies used trans-nasal evaporative cooling and others intravenous cold fluids. overall rate of return of spontaneous circulation was similar between iath patients and controls ( / ) when compared to control group. no differences were found in the subgroup of shockable vs non-shockable rhythms. different effects on outcomes were observed according to the method used to induce iath when compared to controls. iath was not associated with improved outcomes when compared to standard of care. however, the method used to induce iath may potentially influence the beneficial effects of such intervention. amantadine may improve functional recovery in the subacute state following brain injury. we aimed to characterize eeg signatures in patients with acute brain injury (abi) receiving amantadine that did and those that did not recover consciousness. we studied a consecutive series of patients with acute brain injury patients who were treated with amantadine as a neurostimulant between september and december . all patients were initially comatose and underwent eeg prior to and after the initiation of amantadine. the ability to follow commands was assessed daily based on prior published methodology (claassen et al, annneurol ). eeg features that were assessed included sleep stages, posterior dominant rhythm (pdr), and power spectral density plots. we applied a multivariate regression model using generalized estimating equations (gee) to identify eeg features correlated with recovery of command following. eegs were analyzed by a board certified neurophysiologists. -free eeg clips), patients ( %) recovered consciousness during hospitalization. ich was the most common etiology in ( %) patients, followed by sah in ( %) patients. on average amantadine was given for +/- days. patients ( %) had seizures, only patients ( %) after starting amantadine. in our gee model, age (p= . ), sleep structures (p= . ), pdr (p= . ), and cumulative dose of amantadine (p= . ) were all associated with recovery of command following. spectral features corresponding to higher levels of anterior forebrain corticothalamic integrity correlated with higher levels of consciousness in % of recorded patients after days of amantadine use. the best spectral pattern per patient was seen . days on average prior to recovery of consciousness. eeg may provide a biomarker that indicates subsequent recovery of consciousness in unconscious patients with an acute brain injury that are treated with amantadine. depletion of cerebral glucose (i.e., cerebral glucopenia) occurs commonly and is associated with poor outcome in traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage. however, the incidence of cerebral glucopenia after diffuse hypoxic-ischemic brain injury (hibi) is unknown. we characterized the burden of cerebral glucopenia after hibi and its association with markers of physiological distress and outcome. we retrospectively analyzed cerebral microdialysis data from a cohort of patients with hibi. patients survived sudden cardiac arrest and patient had severe hypoxia after polysubstance overdose. hourly values of cerebral glucose, lactate, pyruvate, and glycerol as well as continuous intracranial pressure (icp), arterial blood pressure (abp) and interstitial brain oxygen (pbto ) were recorded. associations between average glucose/patient-day versus average lactate:pyruvate ratio, glycerol, icp, pbto , and abp were analyzed using linear regression. burden of glucopenia (defined % time with glucose < . mmol/l) was analyzed by patient-day. the relationship between glucopenia burden and discharge outcome was analyzed using the wilcoxon rank sum test. lower cerebral glucose was associated with higher cerebral glycerol (p= . ), higher lpr (p= . ), higher icp (p< . ), and lower pbto (p= . ) levels. there was no association between abp and cerebral glucose (p = . ). glucopenia burden increased progressively over time and peaked by postinjury day . / patients had good outcome (defined as return of consciousness prior to discharge). there was no association between outcome and cerebral glucopenia burden (p = . ). cerebral glucopenia is common after hibi and associates with markers of cellular distress. the burden of cerebral glucopenia progressively increases over several days and appears to peak more than week after injury. although there was no association between outcome and glucopenia burden, the number of patients in this study with good outcome was low. the utility of cerebral glucose monitoring after hibi merits further study. international guideline recommends using bilaterally absence of pupillary light reflex (plr) and/or bilaterally absence of the cortical response (n ) to short-latency somatosensory evoked potentials (sseps) at hours after return to spontaneous circulation to predict unfavorable outcome in comatose patients after cardiac arrest. the aim of this study was to compare this algorithm with a multimodal approach including other prognostic tools. retrospective study of adult (> years) cardiac arrest patients admitted from january to march and who underwent multimodal monitoring. we collected demographic characteristics and cardiac arrest data, together with sseps, the presence of burst-suppression on early eeg, a neurological pupillary index on the automated pupillometry < at after arrest and a neuron-specific enolase (nse) -month unfavorable neurological outcome (uo) with cerebral we included patients; ( %) of those had uo. using the approach of guidelines, unfavorable outcome at day was observed in / patients with absent plr, in / with absent n and / with combined absent pupillary light reflex and n ; / ( %) patients with uo were identified. using the multimodal approach, uo was identified in / patients with npi < and / patients with bs on eeg. among the others, uo was associated with absent n in / patients and with high nse values in / patients. this approach identified / ( %) patients with unfavorable outcome. the area under curve to predict uo for the approach of guidelines was . , which increased to . with the multimodal approach. this study suggests the a multimodal approach, including npi and bs on eeg, sseps and nse, has a higher predictive value for uo than recommended predictive tools. there is a high prevalence of seizures following cardiac arrest (ca), but not well studied among survivors with good neurological recovery. we describe the prevalence of clinical and electrographic seizures, anti-epileptic use, and eeg characteristics of ca survivors with good neurological outcomes. adults with return of spontaneous circulation (rosc) after in-hospital or out-of-hospital ca between / - / were eligible. a consecutive sample of survivors with included. prevalence of seizures and antiepileptic drugs (aed) use within -months after discharge were collected using a questionnaire administered via in-person or phone. a board-certified clinical neurophysiologist reviewed the eeg. of patients surviving to discharge, ( %) with -months follow-up were analyzed. average age was ± years, ( %) were women, ( %) patients had witnessed arrest, ( %) received defibrillation, with an average rosc duration of ± minutes, and a median cpc of at discharge. there were no clinical seizures reported during hospitalization. of available ( %) patients with raw eeg (median duration of days), only ( %) patients had electrographic seizures, ( . %) had continuous background as their best eeg pattern, ( %) with discontinuous background, ( %) with epileptiform discharges, and ( %) patients had burst suppression pattern that recovered later to a normal eeg pattern. none of the patients had any malignant eeg patterns, ( %) exhibited reactivity to a verbal or tactile stimulation and ( %) had the presence of sleep structures and posterior dominant rhythms. surprisingly, ( %) patients were discharged on an aed. clinical seizures and aed use were reported in / ( %) at -months follow up. both short and long-term seizure burden are very low among the cardiac arrest survivors with good neurological recovery. underlying factors related to high utilization of aed before discharge warrants further investigation. objective: early neuro-prognostication in the intensive care unit pediatric patients is essential to enable effective care planning, triaging level of care, and family support. in coma, the reliability of biomarkers such as electroencephalogram (eeg), anatomical neuroimaging to determine potential for consciousness and future functional capacity are less established in children. herein we present two case studies highlighting resting state functional mri (rs-fmri) as a clinically new means defining real-time brain function in the pediatric critically ill population. rs-fmri measures spontaneous low-frequency fluctuations in the blood oxygen dependent (bold) signal to investigate the networks of the brain. a standardized acquisition of data on a tesla mri under light tool melodic. whole brain networks determined by independent component analysis with false discovery rate at p< . to detect major brain networks. cases describe two critically ill children. one, with severe brain injury related to acute necrotic encephalopathy, and the other with diabetic ketoacidosis induced cerebral edema and uncal herniation. both had slow eeg background with sleep features approximately a week after presentation and were comatose by exam on the day of rs-fmri. rs-fmri detected normal brain function in the long-range fronto-parietal network, intact language-area networks, and default mode network. atypical networks were detected in brainstem and deep grey in both children. by hospital discharge, both children were awake and communicative with spontaneous movements. case one remain with tracheostomy with intermittent ventilation, case two had residual left hemiparesis, vision and language intact, mild cognitive deficits. in the cases reviewed, rs-mri may offer an objective measure of functional brain capacity and potential for meaningful recovery with preservation of language and long range connectivity networks in critically ill pediatric patients. provision of positive end-expiratory pressure (peep) through a conventional ventilator during apnea testing for brain death determination removes the need for additional equipment such as a peep valve, allows for use of high peep during apnea in patients with severe hypoxic respiratory failure and facilitates detection of respiratory effort on flow scalars. the advent of ventilators that permit deactivation of the apnea backup setting has made such testing possible. our goal was to examine the feasibility of peep use with conventional mechanical ventilation during apnea testing, with a focus on premature termination and inadvertent external triggering. performed without disconnection from the ventilator (dräger evita® infinity® v ), with deactivation of the apnea backup. this was a convenience sample based on availability of appropriately trained -support and peep - cmh o. apnea was confirmed by absence of chest rise and respiratory effort on the flow scalar. adequacy of respiratory stimulus was established by a co > mmhg and -point co rise from baseline. endpoints included early termination of the apnea test prior to minutes because of patient instability, any oxygen desaturation below % and inadvertent external triggering. inadvertent external triggering required repeat of apnea testing. ten patients underwent apnea testing while connected to the ventilator. apnea testing for at least minutes was successful in all patients. apnea was confirmed in all cases. no patient suffered oxygen desaturation below % or other instability. there was one instance of inadvertent external triggering caused by jostling of tubing, necessitating repeat testing. apnea testing with provision of peep through a conventional ventilator to improve tolerance is feasible. inadvertent external triggering is uncommon but may occur. despite well-defined aan guidelines on brain death declaration, there is marked variability in its practice nationally. this highlights the need for targeted brain death education initiatives. communication with surrogates or families about a brain death diagnosis and its implications is integral to brain death declaration, yet this has not been studied in a simulation setting. we developed a brain death simulation curriculum at our institution addressing knowledge and surrogate communication skill development. as part of this curriculum, multi-disciplinary critical care fellows completed a pre-curriculum multiple choice (mc) knowledge test and survey (likert - scale) evaluating comfort and confidence. a mandatory one-hour neurocritical care attending-led didactic regarding guidelines and technical aspects of brain death examination was conducted. subsequently, each fellow performed an observed brain death examination (simman g mannequin) with feedback followed by a standardized family scenario with delivery of a brain death -simulation survey, mc questions, and provided feedback. statistical analyses used -tail wilcoxon signed rank test (p<. ). thirteen critical care fellows participated (neurology[ ], anesthesia[ ], trauma[ ], pulmonary[ ]). only one fellow had previous formal brain death training with the majority [ %, (n= )] only participating in - brain death declarations. there was significant improvement across all measures: self-rated knowledge ( . to . , pre-simulation to post-simulation, p= . ), knowledge relative to peers ( % to %, p= . ), confidence ( . to . , p= . ) and comfort ( . to , p= . ) with performing a brain death exam, and comfort with family discussion ( . to . , p= . ). test scores improved from % to % after simulation (p= . ). all fellows found the curriculum beneficial (with all aspects wellreceived). critical care fellows may lack experience with brain death declaration. didactics coupled with simulation-based education can improve objective knowledge and comfort with brain death declaration and surrogate communication. there is a growing disparity between availability and demand for neurologic expertise, particularly in smaller community hospitals. telemedicine has helped to bridge this disparity with respect to cerebrovascular disease and is used increasingly to deliver other types of neurologic expertise to patients. while the nihss is widely used in telestroke, other formalized neurologic exams have not been well studied. we seek to determine whether the components of a brain death exam can be reliably performed via telepresence. patients suspected of meeting brain death criteria were enrolled from july to may . standard bedside neurologic exam (bne) performed by the attending neurointensivist in accordance with our institutional protocol was compared with the telepresence neurologic exam (tne) performed by a study neurointensivist blinded to the findings of the bne and a trained bedside assistant. we analyzed the agreement between examiners regarding findings of coma, corneal reflex, pupillary light reflex, oculovestibular reflex, oculocephalic reflex, cough, gag, motor response, and apnea. we enrolled patients over months. proximate causes were intracerebral hemorrhage ( / ), anoxic brain injury, ( / ), and cerebral infarction ( / ). all examination components performed in the bne could be completed by tne. in cases, neither examiner could assess all exam components. in cases spinal cord injury precluded oculocephalic testing. in case refractory hypoxia precluded apnea testing. bne and tne agreed in % of testable components. in cases testing pupillary light reflex was reported as difficult in the tne but not the bne. all telepresence examiners reported high confidence that the exam findings were consistent with brain death. preliminary findings from our pilot study suggest that the use telepresence for brain death examination introduction traumatic brain injury (tbi) is often followed by the loss of con increases each day following the injury, but the contents of consciousness, also known as qualia, do not uniformly return. while there is some information about brain regions supporting arousal, less is known about circuits encoding contents of consciousness. some evidence supports a role for the thalamus in consciousness, but it is controversial whether it supports arousal, or has a more nuanced role in consciousness. to address this question, we combined intracranial recordings in patients recovering consciousness with neuroimaging of thalamocortical circuits. electrophysiology we recorded electrocorticography (ecog) from prefrontal cortex and anterior cingulate cortex, as well as scalp electroencephalography (eeg) from a standard - montage, during singleand parietal cortex based on coherence between the evoked responses in these regions when acc was stimulated. radiology. regions of structural damage were extracted from the post-tbi mri and diffusion tensor imaging (dti) radiographs. tractography using dsi studio™ was performed with seed regions placed in the bilateral mediodorsal nucleus of the thalamus. we found that in patients with injury isolated to the cortex and/or white matter, the cortico-cortical functional connectivity across frontoparietal networks was preserved, and these patients recovered consciousness. however, a patient with thalamic injury failed to recover consciousness, despite an increased level of arousal following injury. the functional connectivity across cortical regions was drastically lower following thalamic injury, even when the cortical damage was minimal. we propose that integration and communication of information across frontoparietal networks, which is required for contents of consciousness, is dependent on thalamic input. thus future efforts have to be focused on restoring this input. brain herniation is a deadly event that requires rapid administration of hyperosmotic agents (hoas) such as . % nacl. a recent retrospective study showed that intraosseous (io) cannulation provides a safe route for rapid administration of hoas compared to central venous catheters (cvc) and peripheral intravenous catheters (piv). prospective study to measure the time-to-treatment for . % nacl or mannitol via io, cvc, or piv. a data collection form ("brain code narrator") was created by nurses and providers to prospectively collect clinical data, hemodynamic measures, and time-to-treatment and administration route for hoas during brain codes. in addition, demographics, diagnosis, serum sodium (na+) and complete blood cell count, as well as immediate and delayed complications, and outcomes were collected. brain code narrator was used to collect data for patients: males with median (iqr) age ( - ) years. diagnosis included intracerebral hemorrhage (n= ), subarachnoid hemorrhage (n= ), and other (n= ). all patients were intubated. most patients were co-treated with induced hyperventilation. . %nacl ( cc) via cvc and io route and mannitol ( gm) via piv were administered during , , and events with median time-to-treatments of ( , ), ( , ) and ( , ) minutes, respectively (p value < . for all comparisons). no adverse events, such as hypotension or tissue injury were noted. preliminary data suggest that during brain herniation, administration of . % nacl via io or cvc is more rapid than iv mannitol. io cannulation for . % nacl may be an alternate route of administration of hoas during brian code. additional data will be provided regarding herniation reversal and long-term hematologic abnormalities. stress hyperglycemia is common in the critically ill and is associated with poor neurological outcomes in cardiac arrest patients. it is unknown whether glycemic dysregulation have different prevalence according to cardiac arrest etiology. we hypothesized that overdose-related cardiac arrest (odca) patients are more vulnerable to hypoglycemic events given the circumstances of arrest. we retrospectively studied cardiac arrest patients treated at two urban hospitals from the multimodal outcome characterization in comatose cardiac arrest (mocha) registry from - . we examined glucose dysregulation (hypoglycemia blood glucose [bg]< mg/dl, hyperglycemia bg> mg/dl) within first h from arrest in odca and non-odca cohorts. statistical analyses included paired/unpaired t-tests, chi-al dysfunction was defined by scores of gos- of the patients, ( . %) were odca. there were no differences in bmi, gender, ethnicity, or therapeutic hypothermia (th) treatment across cohorts, but odca patients were younger ( ± vs ± year-old; p< . ), had lower prevalence of diabetes ( . vs . %; p= . ) and lower hemoglobin a c ( . vs . %; p= . ). mean bg reduction from - h to - h in odca patients was significantly smaller ( . ± . vs . ± . mg/dl; p= . ) despite no difference in mean peak bg. bg nadirs were lower in odca patients ( . ± . vs . ± . mg/dl; p= . ). patients developed glycemic dysregulation: ( %) odca vs ( %) non-odca; odca patients were nearly two times more likely to develop hypoglycemia (rr . [ . - . ]; p= . ) but had no increased risk of hyperglycemia (rr . [ . - . ]). among patients with glycemic dysregulation, odca was associated with higher risk of in-hospital death or neurological dysfunction (or . [ . - . ]; p= . ). despite exhibiting blunted bg reductions to hyperglycemic treatment, odca patients were more susceptible to hypoglycemia in the first h postmanagement strategies should account for cardiac arrest etiology. sedation and neuromuscular blockade (nmb) in patients undergoing targeted temperature management (ttm) after cardiac arrest (ca) are recommended for patient discomfort and management of shivering. this study assessed the association between nmb use and neurological outcome in comatose survivors of ca who received ttm. data on post-cardiac arrest patients treated with ttm were collected from apache outcome database and medical records. ttm of °c or °c is chosen based on critical care physician's discretion. baseline characteristics included age, apache iii scores, time to return of spontaneous circulation (ttrosc, minutes), time to target temperature (ttt, minutes), and shockable rhythm (sr, %). outcome was survival with good neurologic outcome. compared to the no nmb group (n = ), the prn nmb group (n = ) and continuous nmb group (n = ) had similar age ( ± and ± vs ± , p = . , . ),similar apache iii scores ( ± and ± vs ± , p = . , . ), comparable ttrosc ( ± and ± vs ± , p = . , . ), longer ttt ( ± and ± vs ± , p = . , . ), comparable percentage of sr ( % and % vs %, p = . , . ), and similar proportion of patients with tt of vs ( % and vs %, p = . , . ) respectively. survival with good neurologic outcome was achieved in % in no nmb group vs % in prn nmb group (p = . ) and % in continuous nmb group (p = . ) in the present study, in comatose survivors of cardiac arrest who received ttm, use of nmb had no effect on neurologic outcome. the apnea test is an essential examination for the determination of brain death. however, hypotension, hypoxemia, and other complications during the apnea test can affect the stability of brain-dead patients, as well as organ function for recipients. therefore, it is necessary to establish standard guidelines for apnea testing. the modified apnea test (mat) comprises delivery of % oxygen through the endotracheal tube connected to manual resuscitator (ambu® bag) with the positive end-expiratory pressure (peep) valve after disconnection of -nine instances of the conventional apnea test (cat) were performed in brain-dead patients; instances of the mat were performed in brain-dead patients. the mean duration of the apnea test was . ± . minutes in the cat group and . ± . minutes in the mat group. there were no significant changes in paco , pao , or ph between the cat and mat groups (p = . , . , and . , respectively). in overweight patients (body mass index prevented dramatic reductions in pao and sao (p < . for both). in the patients who had hypoxic brain injury due to hanging, differences in pao and sao in the mat group were significantly smaller than in the cat group (p < . ). although mat, which was invented to maintain peep, was not efficient for all brain-dead patients, it could be helpful in selected patient groups, such as overweight patients or those who had hypoxic injury due to hanging. clinicians should consider this reliable short-term apnea test. coma is a serious complication that currently has no good biological markers. the hypothalamus plays an important function in consciousness circuity. orexin a/b, a neuropeptide produced in the hypothalamus has an excitatory effect on multiple target areas in the brain. previous orexin studies ry (tbi), stroke and comatose states. the goals of our study: ( ) the utility of orexin as a marker of coma recovery, ( ) the correlation between orexin and recovery at and days, ( ) correlation of orexin and glasgow coma score/score (gcs) over time, a prospective, irb approved study with a target n= with a diagnosis of coma due to stroke, including hemorrhagic, and tbi, treated in the neuro critical care unit at stony brook university ho collected from an external ventricular drain (evd) and corresponding blood serum samples on days , , and . there was no modification to the clinical treatment of individual patients. dictive of whether patients recovered consciousness vs deteriorated. logistic regression showed the relative risk of recovery vs. deterioration: , ( %ci - . ± . , . ± . , respective p-values= . e- , . epredictive of initial coma severity (gcs), with a correlation coefficient, r = . . correlation between - . , - . ). dictive of poor overall not appear as significant as the baseline level in predicting recovery. there has been limited research over the past decade on how race impacts survival from cardiac arrest. it has been suggested that black patients are more likely to have unsuccessful resuscitation and lower rates of survival to discharge, however, it is unclear if this difference is secondary to hospital factors or patient specific factors. more research is needed on racial disparities in post-arrest outcomes at urban medical centers. multimodal outcome characterization in comatose cardiac arrest (mocha) is an irb-approved multicenter observational study. this study sample consists of consecutive cardiac arrest patients treated at two urban hospitals from - . the sample includes both patients who experienced in-hospital and out-of-hospital cardiac arrest. the outcome of interest was in-hospital mortality. associations between race and mortality were evaluated by chi-square and relative risk (rr) with % confidence interval. we included white ( %) and black patients ( % were all found to be at no increased risk for in-hospital mortality relative to other gender and race combinations. there was no difference in location of cardiac arrest (i.e., inhospital vs. out-of- the lack of racial differences in mortality could possibly be explained by the similar rate of out-ofhospital arrests, similar initial non-perfusing rhythms, lower socioeconomic status of all patients, and strong focus of the participating hospitals on addressing racial disparities in the healthcare system. hyperglycemia is associated with poor clinical outcomes in critically ill patients, such as post-cardiac arrest (ca) patients. post-ca prognostication studies have studied clinical examinations, electrophysiology, biochemical changes, and/or neuroimaging, but studies regarding patient blood glucose levels are mostly limited to mortality outcomes. new analysis of glucose trends is needed to guide ca prognostication in order to determine favorable outcomes regarding neurologic functioning. this study was conducted using the irb-approved multimodal outcome characterization in comatose cardiac arrest (mocha) registry. the sample included ca patients admitted to a university-affiliated urban hospital from - . case selection was determined by availability of serial glucose measurements over the first hours post-ca and outcome scores at hospital discharge. poor functional outcome was defined as modified rankin scale (mrs) - or glasgow outcome scale extended (gose) - . statistical analysis included chi-square tests, and prognostic value was calculated by sensitivity. there was no significant difference in outcome regarding age, sex, race, or ethnicity. the study sample consisted of % diabetic patients, with no significant difference in outcome. patients with glucose levels > mg/dl at least once during the first hours post-ca were associated with poor functional outc there appears to be a correlation between glucose > mg/dl within the first hours and poor functional outcome. however, it is still difficult to reliably predict poor vs. good functional outcome due glucose management are needed to better understand this relationship. post-cardiac arrest organ injury is associated with high mortality rate after icu admission. despite improvement in the post-cardiac arrest care, temporal changes in patients' severity, intensity of care and neurological outcome remain poorly defined. the aim of this study is to describe how epidemiology of cardiac arrest characteristics, therapies and outcome have changes over years. retrospective study including adult (> years) cardiac arrest patients admitted from january to march after ca to a university hospital. we collected demographic characteristics and cardiac arrest data, together with main therapies and monitoring during icu and hospital mortality. a total of patients (median age [ - ] years; male gender %) were included over the study period. time to rosc was significantly longer in period i and iv when compared to others (p< . ). icu length of stay and lactate levels on admission were also significantly higher in the period iv than others. there was a progressive and significant increase of out-of-hospital ca, non-cardiac origin of arrest and non-shockable initial rhythm from period i to period iv. also, there was a significant increase in the number of patients developing acute kidney injury and hypoxic hepatitis over time, from period i to period iv. despite a more frequent use of coronary angiography and multimodal neurological monitoring, hospital mortality increased (from period i, % to period iv, % -p< decreased (period i, % to period iv, % -p= . ) over time. in this study, severity of anoxic injury and the incidence of post-cardiac arrest organ dysfunction increased over time. this was associated with a higher proportion of patients with poor outcome. pressure reactivity index (prx) based optimal cerebral perfusion pressure(cppopt) is associated with outcome after traumatic brain injury, but is not explored after cardiac arrest. we examined post-arrest patients who underwent invasive intracranial monitoring to explore characteristics of prx and cpp, and whether these were useful predictors of survival. we included all comatose cardiac arrest patients without primary neurological pathology that underwent invasive intracranial monitoring between - at our institution. cpp, mean arterial pressure(map), prx, cppopt, and deltacpp (cpp-cppopt) were calculated. systemic and brain physiologic measures were compared across the primary outcome of survival. in this pilot study we demonstrated the feasibility of acquiring cpp, prx, and cppopt for post-cardiac arrest patients. in this sample, none of the systemic and brain physiologic measures were associated with survival but the approach is limited by the bias towards poor outcomes in patients receiving monitors. interestingly, cppopt obtained from invasive intracranial monitoring generally ranged within physiologic norms. deltacpp for the single patient with good outcome was positive and small, consistent optimizing cerebral perfusion after cardiac arrest improves outcome are warranted. prognostication after cardiac arrest is challenge because of many confounding factors during hypothermia, severity of the brain injury is a key determinant of whether maximal resources, such as the use of extracorporeal membrane oxygenation (ecmo), mechanical circulatory support, or even coronary artery bypass grafting, are advisable or appropriate. therefore, early and accurate prognostication is essential for decision of therapeutic plan including maxima intensive modalities. in this study, we focused not only the prognosis estimation using mri but also initial ct-based prognosis estimation where features captured by modern deep learning (dl) technique were commonly used. we selected total cardiac arrest patients having initial ct at er, and brain mri after hours from cardiac arrest. diffusion weighted image (dwi, b = ), and apparent diffusion coefficient (adc) images calculated. cerebral performance category (cpc) scores were used as the main outcomes of survivors after cardiac arrest. both experienced neurologist and emergency medicine tried to predict the devised two cascaded deep convolutional neural networks (deep cnns). even fully experienced neurologist and emergency physician could not predict the cpc score exactly with the initial ct scan only and even additional diffusion mri (accuracy : %- % with initial ct only - % with additional diffusion mri). by using dl technique, among subjects of train set, subjects had the correct prognosis score ( . % accuracy) and among subjects of test set, subjects had the correct prognosis score ( . % accuracy) with initial ct scans only. with additional diffusion mri, . % accuracy and % accuracy. in visually equivocal initial ct scans, dl was more related to quantification than visual assessment. dl is superior and very useful for accurate prognostication especially with visually equivocal initial ct scan. cardiac arrest (ca) is associated with a high risk of dying and of neurologic impairment in survivors. target temperature management (ttm) improves survival and neurologic outcome and is recommended by international guidelines. this study assessed the association between the initial acute physiology and chronic health evaluation (apache) iii score and neurological outcome in comatose survivors of cardiac arrest who received targeted temperature management (ttm). data on post-cardiac arrest patients treated with ttm were collected from apache outcome database and medical records. ttm of °c or °c is chosen based on critical care physician's discretion. baseline characteristics included age, gender, apache iii scores, time to return of spontaneous circulation (ttrosc, minutes), time to target temperature (ttt, minutes), and shockable rhythm (sr, %). outcome included hospital mortality, and good neurologic outcome (defined as discharge to home or rehab). compared to the bad outcome group (n = ), the good outcome group (n = ) had similar age ( in comatose survivors of cardiac arrest who received targeted temperature management, the apache iii score calculated in the immediate post-cardiac arrest period was a poor predictor of neurological outcome. brain dead patients are victims of trauma, entering the health care system through emergency department (ed).in the ed, these patients are received with injuries and de-arranged physiological conditions that depends on time sensitive treatment and have the potential for improvement with proper management. our study tries to find out the predictors at admission that contributes to brain death (bd) so that their timely intervention can prevent bd a retrospective analysis of the data related to severity of injuries, physiological parameters and laboratory investigation including ct scan of the head at the time of ed admission of each patients were assessed once they were diagnosed brain death. logistic regression analysis was employed to determine the independent factor. p value of < . was considered significant. results brain dead patients records at the time of admission were analysed. on univariate analysis we found glasgow coma scale (gcs) < , blunt trauma chest (btc),skeletal injury, intraventricular hemorrhage (ivh),skull fracture,subarachnoid hemorrhage (sah),midline shift (mls),mean blood pressure (mbp)< mmhg,use of ionotropes, hemoglobin (hb)< mg/dl,international normalization ratio(inr)> . ,albumin< mg/dl,sodium level (na)> meq/dl,urea > mg/dl significantly related to bd.on further multivariate analysis ,we found gcs< (or- . ), btc (or- . ), ivh (or- . ), mls (or- . ), mbp < mmhg (or- . ), inr> . (or- . ), albumin < mg/dl (or- . ) and na level > meq/dl(or- . ) at the time of admission are strongly associated with bd. our study tried to find the predictors at the time of admission which may contribute to bd. addressing them may prevent patient from becoming brain dead. biomedical technology in critical care is advancing at a rapid rate, offering the potential to substantially improve performance through improved efficiency and productivity. recent evidence suggests that visual assessment of pupillary size and reactivity has limited interrater reliability and accuracy, hence, we examined the introduction and implementation of an automated pupillometer in an academic neurological icu. we evaluated clinicians' perceptions about the added utility of the pupillometer to the standard visual pupillary exam. -minute bedside education and demonstration of the pupillometer by a 'superuser', we conducted usability testing at the bedside. participants completed the end-user testing methodology, where they completed specified tasks designed to test the pupillometer's features and later completed a questionnaire regarding their ease of use and interpretation of results, comfort and confidence using the pupillometer, and their behavioral intention to use the pupillometer if adopted into the clinical environment to date, participants have completed questionnaires. participants were allowed repeat enrollment in the study. the participant's professional designations include registered nurses, residents and fellows and the majority have practised in the icu for to years. most of the participants are somewhat comfortable ( / ) performing the traditional visual pupillary exam and somewhat confident ( / ) with the results obtained from this exam. twenty-one, out of responses, were very comfortable in using the pupillometer, / were somewhat comfortable, and / were neutral. if this technology is introduced into icu, the majority ( / ) will use this device to conduct pupillary exams, and / would consider changing management based on the pupillometer results. this study outlines a strategy to evaluate usability and implementation of a newly adopted technology into the critical care environment. improved implementation methods and evaluation of implementation processes are necessary for successful adoption of new technology in acute care settings. propofol infusion syndrome (pris) is a rare complication of propofol infusion. it is characterized by metabolic acidosis, rhabdomyolysis, acute renal failure, hyperlipidemia, and rapid cardiac failure. risk factors for developing pris are: propofol infusion > hours, dosing > mg/kg/hr, critical illness, malnutrition, and use of vasopressors. we present a case of pris that developed after propofol infusion was turned off. a year old woman with medically intractable epilepsy and developmental delay, presented with generalized tonic clonic status epilepticus. she was refractory to benzodiazepines, so she was intubated and started on a propofol infusion. at mcg/kg/min of propofol, she was still having generalized clonic tonic seizures. she was transferred to our neurological icu for continuous eeg monitoring. propofol infusion was increased to mcg/kg/min ( mg/kg/hr) to control her seizures. she remained seizure free for hours. propofol was weaned over hours because she became hypotensive and required norepinephrine. when the propofol was turned off, cpk was , lactate was . , and creatinine was . . she received propofol for hours. twelve hours after propofol was stopped, she developed a metabolic acidosis, lactate increased to . , creatinine increased to . , urine output decreased, and cpk increased to > , . she then developed bradycardia with wide complex qrs, which progressed to asystole. she could not be resuscitated and died. our patient developed pris after propofol infusion was off for hours. she had many risk factors for developing pris, including high dose of propofol, critical illness, malnutrition, and use of vasopressors. pris can occur after propofol infusion has been stopped, and should be monitored for after the infusion has been discontinued in patients that are at increased risk. subdural hemorrhage (sdh) is a common cause of morbidity. we sought to study the impact of antithrombotic drugs on nontraumatic sdh. we retrospectively reviewed medical records of , patients admitted at massachusetts general hospital for sdh during to based on a research patient data registry. there were patients without history of head trauma included in the analysis. baseline demographic and clinical characteristic data were collected. the outcomes including gcs, modified rankin scale (mrs), sdh size, sdh expansion, surgical evacuation, mortality rates, length of stay (los), bleeding and thromboembolic complications were compared between two groups. multivariate logistic regression was performed to analyze association between poor outcome (mrs - ) and all potential predictors (age, diabetes, conditional variable regression method was used because of relatively small sample size to avoid overfitting the model. among patients included, ( . %) were on antithrombotic agents, either antiplatelets or anticoagulants, at presentation and ( . %) were not. anticoagulant and antiplatelet agents constitute . % and . % of nontraumatic sdh, respectively. all antithrombotic agents were discontinued on admission. nontraumatic sdh patients who were on antithrombotic agents had longer los ( . ± . , p= . ), higher rate of sdh expansion (or . ; %ci . - . ; p= . ), higher rate of disability at discharge (mrs - ) compared to no antithrombotic group (or . ; %ci . - . ; p< . ). on multivariate logistic regression analysis, antithombotic group had higher rate of poor outcome than no antithrombotic group (or . ; %ci . - . %; p= . ). use of antithrombotic agents prior to admission in nontraumatic sdh patients correlates with longer los, higher sdh expansion and increased disability at discharge. maintaining goal sodium levels in the neurocritical care population can be challenging. historically, at our institution, the supplementation of enteral sodium occurred by addition of table salt to tube feeding formulas by our dietary team. to make this therapy easier to standardize, monitor, and titrate, a new process was developed. continuous % hypertonic sodium chloride solutions are now administered enterally via feeding tubes. this also allows for the charting of the medication and immediate dose titrations. this pre-post analysis includes patients admitted six months prior to the implementation of the new enteral sodium process compared to patients admitted within one year after the new process change. demographic variables, as well as the indication for sodium goals, initial sodium levels, sodium level for -hours post-addition of enteral sodium supplementations, concomitant use of intravenous hypertonic saline, and achievability of goal sodium levels were collected. descriptive analytics were performed to compare groups. a total of patients were included in the analysis: in the pre-implementation group and in the post-implementation group. the most common indication for goal sodium levels in both groups was traumatic brain injury with head bleed; patients ( %) in the pre-implementation group and ( %) in the post-implementation group. ability to maintain serum sodium concentrations (defined as the ability to maintain goal sodium without the need for intravenous hypertonic saline for > h) within goal in the pre-implementation group was successful in % of patients (n= ) compared with % (n= ) in the post-implementation group. the use of continuous enteral % hypertonic sodium chloride solutions to target and maintain goal sodium levels provided similar efficacy compared to the addition of table salt to tube feeding formulas and is safer and easier to monitor and titrate. coagulation factor xa (recombinant), inactivated-xa inhibitor associated life--factor prothrombin complex concentrate (pcc) was utilized off- retrospective, single center, cohort study including adult intracranial hemorrhage patients who received discharge between efficacy (defined by international society on thrombosis and haemostasis criteria), thrombotic events, icu and hospital length of stay, and mortality. andexxa, coagulation factor xa (recombinant), inactivated-zhzo is indicated for patients treated with rivaroxaban and apixaban, when reversal of anticoagulation is needed due to life-threatening or indication. there is no available literature supporting the use of this drug in acute neurosurgical emergencies. we present our experience of patients treated with andexxa who required acute neurosurgical interventions as a life saving measure. patients were identified from may , to may , using an electronic database report identifying those who received andexxa and subsequent chart review at a single center quaternary care academic medical facility. factor xa inhibitor and time of dosing. patient and both had an external ventricular drain placed while in the emergency room. patient suffered from a cerebral hemorrhage with hydrocephalus while patient was found to have a primary ventricular hemorrhage with hydrocephalus. both were treated with four factor prothrombin complex concentrate (pcc) at an outside hospital. there were no bleeding complications during the procedures. two patients had a craniotomy performed. patient was diagnosed with an acute subdural hemorrhage with worsening midline shift despite receiving pcc at the outside hospital. patient four had an acute-chronic subdural hemorrhage with midline shift but did not receive pcc. in both craniotomy cases, there were no bleeding complications. andexxa was used in four patients taking apixaban or rivaroxaban undergoing lifesaving neurosurgical procedures despite no the utilization of acute extracranial and intracranial stents for the treatment of cerebrovascular pathology is increasing. the optimal antiplatelet agent and dose in this population and the utility of platelet function testing is unclear. all patients from january to april who were hospitalized and received ticagrelor to maintain intracranial or carotid stent patency in which platelet function testing (verifynow) was utilized to guide dosing were collected. relevant demographic, clinical, platelet reactivity unit (pru), and ticagrelor administration data was collected and qualitative assessment of pru results was performed. data was collected on patients and the maintenance doses utilized were , , (most frequent) or mg bid and loading doses of mg or mg. a total of patients' doses were titrated in order to achieve the goal pru range ( - ). among patients given a dose of mg % had a pru in the optimal range ( - ) as compared to % among patients given a dose of mg. twice as many patients given a dose of mg as compared to mg ( % vs %) had a pru between - . among the patients whose dose was titrated the average pru prior to dose escalation was , the average pru subsequent to dose escalation was , and the average pru prior to dose decrease was and the range in % of cases and was between - in % of cases. the utilization of platelet function testing to guide dose titration of ticagrelor to a desired pru range is feasible. a major limitation of this study is the lack of patient outcomes related to thrombosis or bleeding. rivaroxaban. the efficacy and safety of andexanet alfa have been evaluated in the annexa- study, which excluded patients receiving prothrombin complex concentrate (pcc) within the days preceding enrollment. however, there have been limited reports of patients receiving both pcc and andexanet alfa for oral factor xa inhibitor-associated major bleeding, without adverse effect. while thrombotic events were observed in % of annexa- patients, potential for additive risk when combining andexanet alfa and pcc is undefined. we describe a patient who received pcc followed by andexanet alfa for an apixaban-associated intracerebral hemorrhage, who subsequently suffered devastating embolic strokes. de-identified patient data were retrospectively collected from the electronic medical record a -year-old male presented with acute left-sided hemiplegia caused by a large right-sided temporal lobe intracerebral hemorrhage. the patient had a history of atrial fibrillation, for which he was anticoagulated on apixaban. the patient initially received intravenous (iv) pcc units/kg for prevention of hematoma expansion. the following day, minimally expanded hemorrhage was observed on repeat imaging concurrent with a measured apixaban level of ng/ml (reference range - ng/ml). as a result, high dose andexanet alfa was administered as an mg iv bolus, followed by an iv infusion of mg/minute for minutes. over the next several days, the patient's neurologic exam supratentorial strokes, likely embolic in origin. unfortunately, the patient did not survive hospitalization. the combination of pcc and andexanet alfa may carry with it substantial thrombotic risk, and cannot be routinely recommended. targeted temperature management (ttm) is used for neurological protection in patients with neurological injury but shivering during ttm can reduce therapeutic effect by increasing oxygen consumption and metabolic rate. cisatracurium used to prevent shivering has a shorter half-life than vecuronium and is not affected by liver and renal function. the objective of this study was to compare the efficacy and safety between two neuromuscular blockers in order to determine the benefit of cisatracurium. we reviewed medical records of adult neurological intensive care unit (ncu) patients who received st, to may st, . the efficacy between the two groups was confirmed by the presence of shivering and the recovery time of motor function. safety was determined by the incidence of bradycardia and hypotension, the duration of antibiotic use and the mortality rate after discontinuation of the neuromuscular blocker in ncu. recovery time of motor function was assessed using 'motor power' and 'glasgow coma scale (gcs)'. a total of patients were included in the study: patients in cisatracurium group and patients in vecuronium group. the incidence of shivering was . % and . % (p = . ) in vecuronium and cisatracurium, respectively. the median recovery time of motor function was . [ . - . ], . [ . - . ] hours (p < . ) based on the motor power score, . [ . - . ] hours and . [ . - . ] hours (p < . ) based on the motor response score of gcs, respectively. the safety was not significantly different between the two groups. recovery time of motor function was significantly shorter in the cisatracurium group than in the vecuronium group and there was no significant difference in the others. this study identified the benefits of cisatracurium in ncu under ttm. amantadine and modafinil are neurostimulants that may improve or accelerate cognitive and functional recovery after a stroke. this systematic review describes amantadine and modafinil administration patterns post-stroke, evaluates their impact on cognitive and functional outcomes, and identifies the incidence of adverse drug effects. an investigator-initiated medline search identified all full-text english-language publications describing the administration of amantadine or modafinil post-stroke from inception through october , . -stroke); intervention (amantadine or modafinil treatment); comparison (not required); outcomes (cognitive or functional recovery). amantadine and modafinil administration practices, cognitive and functional outcomes, and incidence of adverse drug effects were collected according to the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis protocols (prisma-p) approach. quantitative analysis was not performed due to heterogeneity in the measures of clinical effectiveness. initially, , publications were identified. eight amantadine ( patients) and modafinil ( patients) publications were included. only ( %) amantadine patients and ( %) modafinil patients received treatment during an acute hospitalization. time from stroke to amantadine initiation was ( , . ) days and the initial dose was ( - ) mg/day. time from stroke to modafinil initiation was ( , ) days and the initial dose was ( - ) mg/day. under-responsiveness was the most common indication for neurostimulants (n= / publications; %). thirty-eight unique measures of clinical effectiveness were reported. a positive response in at least one measure of clinical effectiveness was reported in % and % of amantadine and modafinil publications, respectively. visual hallucinations (amantadine) and excitability/agitation (modafinil) were the most common adverse effects. amantadine and modafinil may improve or accelerate cognitive and functional recovery post-stroke, but higher quality data are needed to confirm this conclusion, especially in the acute care setting. levetiracetam is an antiseizure medication that is used in neurocritical care (ncc) patients to prevent or treat seizures. behavioral adverse events (ade) are reported to occur in approximately % of patients taking levetiracetam; however, the incidence of these ades in ncc patients are unknown and may be exacerbated due to their unique cns pathology. the purpose of this study is to identify the incidence of levetiracetam-associated behavioral (lab) ades in ncc patients. adult ncc patients receiving levetiracetam, admitted between november , and october , , and diagnosed with tbi, sah or ich, or cerebral infarction were included in this study. criteria for determination of lab ades included the following: ) diagnosis codes for delirium, agitation, irritability, hostility, violent behavior, insomnia, anxiety, or depression during this hospital admit; ) administration of an antipsychotic; ) positive cam-icu; and/or ) physical restraints. day of lab ade onset was determined by the start date of the antipsychotic or a positive cam-icu. there were patients included in this study; % males, median admit gcs was . the most common neurological injuries were ich ( %) and tbi ( %). lab ades were identified in ( %) patients. these were identified by diagnosis codes in % of patients, with delirium, depression, and agitation being most common; % received an antipsychotic, % had a positive cam-icu, % had restraints ordered, and % had more than one determining factor. lab ades were reported a median of (range - ) days after levetiracetam initiation. patients with tbi had the highest reported incidence of lab ades ( %). almost half ( %) of ncc patients that received levetiracetam experienced a behavioral ade, which was of levetiracetam use in ncc patients. the recommend the use of units/kg of four--pcc) or rting lower dosing strategies of apcc. in , a fixed, lowimplemented at our institution. the objective of this study was to evaluate the efficacy and safety of fixed, low-dose apcc this single-center, retrospective chart review included adult ich patients who received apcc for oral tcome was achievement of ich hemostasis. hemostasis was defined as no progression of hematoma on head ct within hours post-apcc. safety outcomes included in-hospital mortality and incidence of thromboembolic event (vte) within days post-apcc administration or up to the time of discharge, whichever came first. -four patients receiving apcc for reversal of factor xa inhibitor associated ich ( traumatic and spontaneous) were included for analysis. median age was years; % of patients had a past medical history of atrial fibrillation and % were anticoagulated with apixaban. median apcc dose was units ( - units), with a median weight-based dose of units/kg ( - units/kg). hemostasis was achieved in % of all patients with ich ( % in patients with traumatic ich, and % of patients with spontaneous ich). mortality rate was % and vte incidence was %. of hemostasis in the majority of patients and a low incidence of vte. ally ill patients, yet the optimal monitoring method is unknown. the purpose of this study was to describe the correlation between aptt and anti-xa levels in patients receiving prophylactic sq- a retrospective chart review of patients admitted years were included if they received sq--xa level drawn within hours of each other. aptt and anti-xa levels were then compared to determine correlation and descriptive analyses were performed. correlation was defined as normal aptt levels ( . - . seconds) paired with undetectable anti-xa levels (< . iu/ml), sub-therapeutic aptt ( . - . seconds) with sub-therapeutic anti-xa ( . - . seconds), therapeutic aptt ( - seconds) with therapeutic anti-xa ( . - . iu/ml), and supra-therapeutic aptt (> seconds) with supra-therapeutic anti-xa (> . iu/ml) levels. a total of patients and paired levels were analyzed. the median time between paired aptt and anti-xa levels drawn was . hours, and . % ( / ) of levels were drawn within hour of each other. anti-xa levels were drawn at a median of . hours after the sqpaired levels correlated, while . % ( / ) of levels drawn within hour of each other correlated. a spearman's correlation coefficient of . (p= . ) was found between aptt and anti-xa levels drawn within hour of each other. a sub-therapeutic aptt with undetectable anti-xa was demonstrated in . % of levels drawn within hour of each other. the sqanti-xa levels. there was no significant correlation between aptt and anti-xa levels in patients who received sq--sqh monitoring method in the neurocritically ill population. the utilization of acute extracranial and intracranial stents for the treatment of cerebrovascular pathology is increasing. the optimal intravenous antiplatelet agent for short-term bridging of patients who are unable to tolerate or do not respond adequately to oral antiplatelet agents is unclear. cangrelor offers potential advantages over glycoprotein iib/iiia inhibitors because response can be readily measured using platelet function testing (verifynow) and it has superior pharmacokinetics including a rapid on-set of effect and rapid clearance. patients with intracranial or carotid artery stents who were administered cangrelor for bridging purposes when oral antiplatelet agents were not feasible were assessed. relevant demographic, clinical and procedural data as well as cangrelor dosing and platelet function testing data were collected. patients had carotid artery stents. the indications for bridging were acute gi bleeding, inability to tolerate oral medications due to severe nausea/vomiting and two patients had an inadequate response to initial oral ticagrelor dosing based on platelet function testing. the dose of cangrelor utilized for all patients was . mcg/kg/min and all patients were on a cangrelor infusion for less than hours. platelet function testing (verifynow) was utilized to ensure adequate platelet inhibition and all patients demonstrated adequate inhibition on the prescribed dose. no stent thrombosis or bleeding was observed. cangrelor is a reasonable option when patients with intracranial or carotid stents necessitate an intravenous antiplatelet for bridging when oral antiplatelet medications are not feasible. current guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult intensive care unit (icu) patients recommend a multimodal analgesia-first strategy to minimize opioid and sedative requirements and encourage early mobilization. the purpose of this study was to evaluate the success of a stepwise multidisciplinary implementation of an analgesiafirst sedation pathway followed by introduction of an early mobility protocol in a neuroscience icu (nsicu). we retrospectively evaluated mechanically ventilated adult nsicu patients admitted to a single-center academic medical center. three-month time periods were evaluated at baseline (phase i), after implementation of the sedation pathway (phase ii), and after implementation of the early mobility protocol (phase iii). total of patients were evaluated: phase i (n= ), phase ii (n= ), and phase iii (n= ). we observed a progressive decrease in propofol use during each phase (i, ii and iii) (median . mg/day versus . mg/day versus . mg/day, respectively; p= . between phase i and iii) and increased dexmedetomidine utilization ( % versus % versus . % of patients, respectively; p< . ). opioidanalgesia requirements during mechanical ventilation were similar between groups. we observed a quicker time from admission to pt evaluation between phase ii and phase iii (median [iqr] of days [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] versus days [ - ], respectively; p< . ). rehabilitation therapy was provided in . %, %, and . % of patients while admitted to the icu in phase i, ii, and iii, respectively (p= . ) and increased number of pt sessions provided per patient (median of [ - ], [ - ], and [ - ] sessions/patient during each phase, respectively). no adverse events related to early mobility were observed. interdisciplinary coordination and communication is necessary for effective unit-based practice changes as education alone is insufficient. a multidisciplinary approach to goal-directed therapy targeting pain management and light sedation increased opportunity for early mobility. the use of opioids in the neuroscience intensive care unit offset the balance of analgesia and reliability in performing neurological exam. in lieu of the current opioid crisis, we describe our center experience about the use of ketamine as an alternative medication with opioid sparing/lowering effect. retrospective chart review of patients admitted to nsicu with severe brain injury between november to april were performed. patients were separated into two groups of twenty by randomization and matching, each receiving either ketamine or propofol infusion. data collected includes age, gender, diagnosis, comorbidities, duration of ketamine, propofol and morphine equivalent (me) opioid dose. statistical descriptive analysis and independent samples t-test analytical analysis were performed to determine the difference of opioid use between two groups using spss software. the range of ketamine used over the mean period of . (range - ) days was - mcg/kg/min, while that of propofol over the mean period of . (range - ) days was - mcg/kg/min. / ( %) and / ( %) patients in the ketamine and propofol group required opioids respectively. the cumulative and mean morphine equivalent (me) dose for the ketamine group was . mg and . mg respectively, while on propofol, it was . mg and . mg. results of independent t-test analysis showed a significant p-value of . , indicating significant opioid dose reduction with ketamine. it is essential to recognize the effectiveness of ketamine as an opioid sparing/lowering agent with potential analgesic-sedative medication without significant side effects. introduction different indications. however, serious complications such as i -current pulmonary embolism in patients with a contraindication to unknown. this information would be needed to determine if opportunities for improvement exists. with approval from the local investigational review board (irb), during the period of - were identified from the interventional radiology department. only identified patient data was manually extracted via chart review to determine patient characteristics and a total of patients met inclusion criteria. . % were male. the most common neurocritical care diagnosis were intracranial hemorrhage( %), ischemic stroke ( %), central nervous system (cns) neoplasm ( %) and cns trauma ( %). . % of patients had at least venous thromboembolism (vte) was the most common indication ( %) followed by vte with contraindication for ac ( %), primary adjunctive treatment ( %) adjunctive prophylaxis ( %) and secondary adjunctive treatment ( %). in this single center study, to anticoagulation. andexanet alfa was approved in may for reversal of life-threatening hemorrhages for patients on anticoagulation with apixaban and rivaroxaban. since its approval the reversal of direct oral anticoagulant (doac) associated intracranial hemorrhages (ich) has been controversial. the objective of this study was to describe real world utilization of andexanet alfa at a large academic health system. we retrospectively reviewed patients who received andexanet alfa for an ich. patients were included if they received andexanet alfa from its time of approval to formulary through april , . baseline demographics, anticoagulation and reversal information was collected. a neurointensivist reviewed all imaging. intracerebral hematoma expansion was defined as > % increase in hematoma volume. subdural (sd) and subarachnoid hemorrhage (sah) expansion was defined as > % increase in maximal hematoma diameter. thirteen patients received andexanet alfa for ich. nine patients had an intracerebral hematoma, patient had an isolated intraventricular hemorrhage, patients had sd, and patient had a sah. the median age was (iqr - ) and % of patients were male. six patients were receiving a doac for stroke prevention, and a majority of patients ( %) were taking apixaban. the median glasgow coma scale was (iqr - ), and for patients with intracerebral hematomas the median ich score was (iqr - ). there was follow-up imaging available for patients, and patient had hematoma expansion. one patient died and another had interval surgery prior to repeat imaging. no patients had in hospital thromboembolic events up to days. of the patients, % of patients would have met exclusion criteria from the anexxa- trial. in this small sample of patients who received andexanet alfa for ich it appears hemostatic efficacy was achieved in a majority of patients with no thromboembolic events; however, larger trials are needed. lacosamide is a monotherapy or adjunctive therapy used for treatment of partial onset seizure that enhances slow inactivation of sodium channels. uncommonly reported adverse effects include pr interval prolongation, bradycardia, atrioventricular block, and ventricular tachyarrhythmias. an year-old male with history of atrial fibrillation, hypertension and aortic valve replacement on warfarin presented with an acute subdural hematoma after feeling lightheaded and falling. the patient reported having multiple recent syncopal episodes. he received prothrombin complex concentrate and vitamin k for warfarin reversal with an initial inr of . . he was started on levetiracetam and home medications of metoprolol and diltiazem were continued. the next evening, he had focal seizures, was given lorazepam and transferred back to the icu. he received lacosamide mg iv loading dose, and within minutes had a second episode of asystole. his blood pressure remained stable and he did not lose a pulse. he was given atropine x doses with no response therefore transcutaneous pacing was initiated. several minutes later, he became hypotensive and was started on isoproterenol and epinephrine infusions. ekg showed complete heart block. cardiology was consulted and placed a transvenous pacer. vasopressors were eventually weaned off however neuro exam remained poor. about a week later, family made the decision to transition to comfort measures and the patient passed away. lacosamide is an anticonvulsant primarily used for partial complex seizures. only a few cases of third degree atrioventricular block have been reported in the literature. this case of extreme atrioventricular bock with a lacosamide loading dose is not common, but a drug-drug interaction with metoprolol and diltiazem was suspected. prescribing lacosamide with beta-blockers or concomitant medications that prolong the pr interval should be done cautiously due to increased risk of atrioventricular block. tissue plasminogen activator (tpa) is currently the preferred agent for treatment of acute ischemic stroke. in about % of cases, patients will develop life threatening intracranial hemorrhage. currently the aha/asa guidelines and ncs guidelines recommend reversal of intravenous tpa with cryoprecipitate and platelet infusion. both society recommendations are based off low quality evidence and are given weak recommendations.theoretically, the mechanism of action of tranexamic acid (txa) makes it an appealing agent for reversal of tpa ; txa competitively inhibits activation of plasmin countering the mechanism of action of tpa. the purpose of this case report is to report and support usage of txa for reversal of thrombolysis with tpa. this is a patient case report in which an extensive review of the patient chart was conducted to provide an accurate history of events. extensive literature review was compiled to reflect current therapy guidelines and the off-label use of txa for reversal of tpa. year-old male presented to a tertiary care medical center with signs and symptoms of ischemic stroke symptomatic cerebellar hemorrhage. the delay in obtaining cryoprecipitate and platelet transfusion led the medical team to discuss alternative agents for the reversal of tpa. reversal with txa was discussed based on the medication's mechanism of action. txa mg/kg ( mg) was prepared at bedside and administered over minutes. repeat head ct showed no further progression of hemorrhage and there was an improvement in the patient's neurologic condition was noted hemorrhagic transformation following thrombolysis for ischemic stroke is a life threatening emergency. txa is an appealing option for reversal of tpa as it directly counters the mechanism of tpa and can be easily and quickly accessed. this case reports further strengthens and supports its usage. drug level monitoring is essential to optimize valproic acid (vpa) efficacy and minimize toxicity. total serum vpa levels of - mcg/ml are recommended, though free drug is more precisely responsible for vpa's pharmacologic effect. the interpretation of total vpa levels is complicated by the drug's complex protein binding characteristics. the use of free serum vpa levels has garnered interest, though the therapeutic range is not well defined. little is known about the relationship between free vpa levels and toxicity. we present a novel and unambiguous case of hepatotoxicity associated with elevated free vpa levels. de-identified patient data were retrospectively collected from the electronic medical record a -year-old male with a past medical history of refractory epilepsy was hospitalized for generalized tonic-clonic seizures. his prior home antiepileptic drugs (aeds) included carbamazepine and the vpa precursor divalproex. the patient's total and free vpa levels upon admission were . mcg/ml and . mcg/ml (laboratory reference range normal. the patient's home divalproex er dose was increased from mg twice daily to vpa suspension mg twice daily for his low total vpa level. on hospital day (hd) , the patient had a therapeutic total vpa level of . mcg/ml, but an elevated free vpa level of . mcg/ml in the setting concurrent with a free vpa level of . mcg/ml. the patient's vpa was then transitioned to alternative aeds due to hepatotoxicity concerns. the patient's clinical status later improved, and he was discharged probability scale implicated vpa as the probable cause of hepatotoxicity in this patient. measurement of free vpa levels helps guide dosing decisions and may reduce drug-related toxicity. limited case reports of osmotic demyelination syndrome (ods) treated with intravenous immunoglobulin (ivig) with or without plasma exchange (pe) are published, demonstrating variable neurologic recovery. the combination of ivig and pe led to complete neurologic recovery of our ods patient. electronic chart review to collect data for this case report. -year-old male presented with asymptomatic serum sodium of meq/l in the setting of intractable vomiting and decreased oral intake secondary to small bowel obstruction. his sodium was overcorrected by meq/l within first hours. he subsequently developed altered mental status with lethargy and became unresponsive on day with flaccid quadriparesis and minimal motor response to noxious stimuli. mri of brain revealed osmotic demyelination of central pons and bilateral basal ganglia. ivig was initiated on the day when ods was confirmed on mri. his serum sodium normalized. after day course of ivig g/kg, he could intermittently track with eyes but did not recover motor function. plasma exchange was initiated days after ivig. after sessions of pe, he started to move his right upper extremity antigravity and was attempting to verbalize. after sessions of pe, he moved all extremities antigravity, could talk although he had staccato speech and was able to ambulate with assistance. after sessions of pe, he was ambulating independently; his motor strength was +/ throughout. he was cognitively intact. at one month follow up in the clinic, he was neurologically completely intact, except for minimal upper extremity intention tremor. ivig with plasma exchange led to the remarkable neurologic recovery of a patient with ods. a randomized control trial comparing ivig monotherapy versus pe monotherapy versus the combination of ivig and pe is warranted to better clarify the appropriate treatment protocol in ods patients. digoxin is a commonly used drug in the treatment of heart failure patients but with no intrathecal indication. we describe a rare case of accidental intrathecal administration of digoxin during an elective caesarian section that lead to severe neurological deficits. a -year-old hispanic female underwent elective caesarian section with separate attempts at regional spinal anesthesia with bupivacaine due to failure of achieving adequate anesthesia with the first injection. risk management discovered that patient had erroneously received digoxin as the initial injection, confirmed by therapeutic serum levels of digoxin. two hours after delivering a healthy child, the patient's mental status deteriorated and she became unresponsive. she had three witnessed generalized tonic-clonic seizures and was emergently intubated for airway protection and received keppra. twenty-four hours in, patient remained comatose, continuous electroencephalogram revealed no seizures, magnetic resonance imaging (mri) brain showed diffuse, patchy hyperintensities involving bilateral frontotemporal lobes and basal ganglia. mri spine showed extensive cervical and thoracic cord edema. cerebrospinal fluid analysis showed white blood cells and protein count of . she received solumedrol milligram intravenous for doses followed by -day course of intravenous immunoglobulin (ivig). eleven days in, she was extubated. at discharge, she had intact upper extremity strength, intact speech, with no sensation or motor response below t level. mri showed mild thoracic cord edema. at day follow up, she had intact mental status and minimal improvement in motor strength and sensation below t . this is an extremely sad case of severe neurological deficits resulting from a grave medical error. there are only previously reported cases of intrathecal administration of digoxin in literature but the mri findings, duration of symptoms and neurological deficits were far more severe in our patient. neither cases reported use of high dose steroids or ivig either. neurological complications following organ transplantation can be a result of a myriad of infectious, toxic-metabolic, vascular and iatrogenic causes. given the wide range of possibilities, accurate diagnosis can be challenging. we present a case of acute hyperammonemia complicating renal transplantation. a -year-old female with a remote left mca stroke was evaluated for progressively worsening lethargy that started approximately a week after she had undergone deceased donor renal transplantation. her immunosuppression comprised induction with alemtuzumab plus methylprednisolone with long-term mycophenolate mofetil plus tacrolimus, and antibiotic coverage included valganciclovir, trimethoprimsulfamethoxazole and fluconazole. progressive deterioration in the level of consciousness progressing to coma with absent cough, gag reflex, sluggish pupils and no motor response resulted in the patient being intubated. neurological examination did not reveal any focal deficits besides her pre-existing right hemiparesis. pertinent investigations included an mri brain that showed no acute changes, eeg suggestive of triphasic waves and serial lumbar punctures showing elevated pressures in the - cm h o range. level of umol/l. in addition to appropriate pharmacotherapy and dietary protein restriction, the patient underwent continuous venoher mentation to baseline. additional investigations done to determine the etiology of the hyperammonemia showed the patient to be infected with ureaplasma urealyticum which was treated successfully with doxycycline and moxifloxacin. to our knowledge, this is the first report of ureaplasma urealyticum infection resulting in hyperammonemia fo management of hyperammonemia. in the absence of hepatic impairment, alternate etiologies of hyperammonemia should be sought. acute hyperammonemia requires prompt evaluation and treatment to reduce the mortality and morbidity associated with it. prevalence, characteristics, and outcomes related to ventilator associated events (vae) in neurocritically ill patients is unknown, and explored in this study. a retrospective study was conducted to examine prevalence, factors, and outcomes of patients with vae admitted to the neurocritical care service at harborview medical center between january , and december , . chi-square test, analysis of variance was used to compare patients by vae status. amongst neurocritically ill patients, vaes occurred in ( . %) patients. most common vae was ventilator associated condition, vac, ( . %), followed by infection related vac (ivac), ( . %), and possible ventilator associated pneumonia (pvap), ( . %). most common trigger for vae was an increase in positive end-expiratory pressure (peep). age (median [iqr ], male sex ( %), and bmi ( . %) were comparable across groups with and without vaes. patients with vae experienced higher intracranial pressures than those without vae( . mmhg vs. mmhg, p < . ). compared to patients without any vae, patients with any vae spent longer time on mechanical ventilation ( . vs. . days, p < . ), and in the intensive care unit ( . vs. days, p < . ). mortality ( . % vs. . %), median hospital length of stay ( . vs days) and discharge to home ( . % vs. . %) were similar across both groups. ventilator associated events are prevalent amongst the neurocritically ill. they are commonly triggered by changes in peep, and are associated with intracranial hypertension, increase length of mechanical ventilation and intensive care unit stay but may not affect mor associated with vae in subgroups of neurocritically ill patients and their impact on clinical outcomes warrants further examination. synthetic cannabinoids (sc) are a heterogeneous group of compounds initially developed to study the endogenous cannabinoid system. most sc interact with cb and cb receptors with much higher affinity -tetrahydrocannabinol. the popularity of sc is increasing in adolescents and young adults because of the ability to produce a marijuana-like high without being detected on routine drug screens. we hereby present a case of sc related status epilepticus, hypoxic respiratory failure, severe acute kidney injury (aki) and cerebral edema with fatal outcome. -year-old man with suspected sc adulteration of cbd oil presented with headache and status epilepticus. labs showed leukocytosis, triple acidosis, and tetrahydrocannabinol in urine. ct head showed diffuse cerebral edema with sulcal subarachnoid hemorrhage. intracranial pressure was elevated to - mmhg. hospital course was complicated by severe and refractory metabolic acidosis into hospitalization patient suffered cardiac arrest from pulseless ventricular tachycardia secondary to severe acidosis and metabolic derangements. after multiple attempts of resuscitation, care was withdrawn, and patient passed away. in this case, severe refractory metabolic acidosis proved to be fatal. this case highlights the many challenges in managing a critically ill patient with cerebral edema and renal failure with medically refractory metabolic acidosis. sc are undetectable on routine drug screens and exposure is difficult to establish. sc can lead to multi-organ failure and death that may result from cardiovascular events, respiratory depression, pulmonary complications, and aki. a high clinical suspicion is warranted in atrisk patients. exposure to sc may lead to cardiovascular, cerebral and renal complications that respond poorly to devise appropriate therapeutic strategies in managing such patients. benzodiazepines are the standard medication class for treating alcohol withdrawal symptoms (aws). in acute brain injury benzodiazepines may worsen delirium and its central nervous system (cns) depressant effects may decrease level of consciousness and make the neurological-exam unreliable. barbiturates have similar actions to benzodiazepines on gaba receptors and cause less cns depression. we present our center's experience with the use of phenobarbital in patients with aws and acute brain injury. retrospective chart review of twenty patients admitted in neuroscience intensive care unit(nsicu)with acute brain injury and aws was done. treatment protocol consisted of mg/kg ideal body weight(ibw) of phenobarbital loading dose divided into three intramuscular doses three hours apart, followed by a tapering daily oral maintenance dose for total of seven days. alcohol withdrawal symptoms were assessed using the ciwa score for severity. serum phenobarbital levels were drawn five hours after the third intramuscular dose. liver function tests were performed before loading dose and daily for -times the upper limit of normal triggered protocol discontinuation. none of the patients developed alcohol withdrawal seizures, one patient developed severe transaminitis. loading doses of phenobarbital did not cause hypotension. systemic toxicity was absent and phenobarbital serum levels drawn after the loading doses ranged between . - . mcg/ml (normal range - mcg/ml). patients decreased their ciwa score after the loading doses of phenobarbital suggesting improvement of withdrawal symptoms and there was decreased use of adjunctive medications (benzodiazepines) for management of aws. nine patients required adjunctive benzodiazepines and received mg or less of lorazepam. phenobarbital for management of aws was associated with minimal adverse effects and did not lead to systemic toxicity. phenobarbital can be used in patients with acute brain injury without exacerbating delirium and can decrease the need for adjunctive benzodiazepines. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) has a case fatality rate of up to % in patient that rebleed. cerebral arterial vasospasm (vsp) after asah is a leading reason for death and disability. nicardipine is used to treat hypertension and angina, and has been investigate for a potential use in the treatment of vsp after asah. intraventricular nicardine was used for treatment of severe asah after traditional methods failed (ie. ir, hypervolemia, permissive hypertension and intravenous inotropes). mg of nicardipine was mixed with preservative free saline by pharmacy to total ml in volume. ml of cerebral spinal flu drawn from the patient external ventricular device (evd). then the nicardipine solution was instilled and the evd was clamped for minutes. patient had transcranial dopplers (tcds) prior to injection and hours after injection and reopening of the evd. patient's vasospam temporized and neuro exam returned to pre spasm baseline. patient survived vasospam window and was transferred to long term care facility. in neuroscience icu (nsicu) maintaining balance between performing reliable neurological exam with adequate analgesia without causing significant sedation is challenging. ketamine has significant neuroprotective and anti-seizure properties. in spite of these unique neuro-friendly pharmacological profile, it's role in nsicu unit is not well defined. we describe our experience about the use of ketamine in neuro-critical care unit. retrospective chart review of patients admitted to nsicu in whom ketamine was used as first line agent for sedation and analgesia in intubated patients with varied brain injury from january to april was performed. safety parameters collected includes blood pressure changes, intracranial pressure changes, heart rate, arrhythmias, excess secretions and apneic spells. pco was monitored and hypercarbia was avoided. effectiveness was measured by requirement of additional sedation-analgesic medications while receiving ketamine. twenty patients with varied brain injury who were on ketamine infusion as first line agent were selected. mean age was . years (range - years) and patients were male. admitting diagnosis was hemorrhagic stroke ( %), ischemic stroke ( %), seizures ( %), carotid stenosis ( %) and tumor mass ( %). mean duration of ketamine infusion was . days (range - days) and dose range was - mcg/kg/min. no icp elevation was noted among the patients where the icp was monitored. none of the patients had uncontrollable elevated blood pressures nor major fluctuation in heart rate or respiratory rate requiring discontinuation of ketamine. ( %) patients had increased secretions without respiratory compromise. opioid use decreased significantly moreover additional sedation was not required while on ketamine infusion. ketamine is a safe and effective sedative-analgesic in neuro-critical care patients while at the same time allow for a reliable neurological examination to perform while on sedation. more research is warranted before it could be considered as the standard of care. oromandibular dystonia (omd) is a movement disorder characterized by involuntary, sustained muscle contractions of varying severity resulting in sustained spasms of craniopharyngeal muscles affecting the jaws, tongue, face, and pharynx that can lead to abnormal jaw opening or closing or tongue protrusion. these disorders are often treated with botulinum for improvement of symptoms. there is minimal literature related to omd treated for botulinum in the neurocritically ill patient population. we conducted a retrospective electronic medical record review from - of all brain-injured patients admitted to our neurocritical care unit who were diagnosed with omd and received botulinum toxin injections. etiology and location of brain injury along with clinical characteristics including resolution of symptoms were recorded. over a -year period, we injected patients with botulinum type a injection ( mouse units or m.u.) into bilateral masseter muscles for severe omd causing tongue biting/maceration and difficulty with oral care, and refractory to antispasmodics and muscle relaxant medications. among the patients, patients were sah, patient with ich/ivh, patient with bilateral brain injury after post pituitary neurosurgical procedure and patient with diffuse bilateral ischemic stroke related to sickle cell disease. all patients tolerated the procedure with no immediate complications. all patients had gradual improvement of omd albeit variable and only out of patients required a nd treatment. in this small series, injection of botulinum toxin for severe omd from brain injury causing tongue injury appears to be safe, tolerable, and efficacious in reducing enteral antispasmodics/muscle relaxants. no short-term or long-term adverse effects were noted and it helped nursing with oral care over time. larger randomized controlled trials should be performed to evaluate the effectiveness and safety of treatment with botulinum in the critically ill neurologic population. the neurosurgical intensive care unit (nsicu), a level trauma center in san antonio, cares for neuro critical patients. the use of central access catheters is essential for hypertonic fluid administration, vasoactive medications, and general critical care. in this unique population the risk of developing deep vein thrombosis (dvt) is higher compared to other patients due to reasons related to neurological injuries. the objective of this research was to determine the incidence and prevalence of dvt between the use of peripherally-inserted central catheters (picc) versus central venous catheters (cvc) in the nsicu. we prospectively evaluated consecutive patients with a cvc or picc in the nsicu from to . data was collected, by a team of apps on: surveillance vs non-surveillance ultrasounds, blood stream infections (clabsi), indwelling time, complications, and icu length of stay. a total of piccs were placed for catheter days, patients were diagnosed with a dvt related to the catheter, rate of . per catheter days. a total of cvcs were placed for catheter days, patients were diagnosed with a dvt related to the cvc, rate of . per catheter days. a total of dvts were diagnosed, one symptomatic patient and remaining dvts were identified during surveillance ultrasound. two complications were encountered during insertion of a cvc and picc which included development of hematoma on insertion of each catheter. the average length of stay for patients with a picc line was . days. the average length of stay for patients with cvc was days. the nsicu surveillance ultrasounds identified more dvts with the use of picc lines versus cvc warranted if surveillance ultrasounds should be routinely performed for nsicu patients. mortality with acute respiratory distress syndrome (ards) is as high as % in patients with subarachnoid hemorrhage (sah). many of the therapeutic modalities of ards carry potential deleterious effects on icp. we are presenting a challenging case of severe ards and sah. single case report. -year-old male who developed a sudden severe headache. emergent workup revealed a large cerebellar hemorrhage, sah with ivh and hydrocephalus secondary to a ruptured arteriovenous malformation (avm). emergent suboccipital decompressive craniectomy followed by external ventricular drain (evd) placement were performed and transferred to our facility for further aggressive care. hospital course was complicated by severe pseudomonas pneumonia with progression to severe ventilation strategies, sedation, paralysis and inhaled nitric oxide (ino) failed to correct hypoxia. on hospital day (hd) he continued to show refractory hypoxia and was placed on roto-prone® bed. continuous intracranial pressure (icp) monitoring was utilized with evd open at cmh o. prone positioning was attempted for hours daily. hypercarbia during prone positioning lead to elevated icp patient showed improvement of hypoxia, with termination of prone positioning and subsequent weaning of paralytics and sedation. he started following commands and was discharged to a long term care facility after avm embolization, placement of a tracheostomy, feeding tube and ventriculoperitoneal shunt. our patient made remarkable recovery from ards in the settings of obstructive hydrocephalus and sah. strict icp monitoring, ongoing ventilator adjustment and careful utilization of kinetic maneuvers for ards, including prone positioning, contributed. proning may be a consideration in patients with sah, obstructive hydrocephalus and ards with ongoing icp monitoring and ventilator adjustment, but larger scale studies are needed to explore its potential. paroxysmal sympathetic hyperactivity (psh) has been associated with worse outcomes following traumatic brain injury, possibly representing both a marker of injury severity and a source of secondary injury. prior studies suggest that psh is under-recognized and its treatment often delayed. the identification of admission risk factors for psh may facilitate earlier recognition, treatment, and targeted prevention. adults with severe tbi admitted to a neurotrauma icu for at least hours and hospitalized for at least days between january and december were retrospectively identified. consecutive psh-tbi patients (n= ) were identified via review of medication administration records as having been treated with propranolol and/or bromocriptine for at least hours. control-tbi patients (n= ) were matched to the psh-tbi cohort for age ( +/- years) and gcs (median ( , ) ). admission head cts were scored using marshall and rotterdam criteria. independent-samples t-tests, chi-squared, and multivariate analyses of variance were performed. age-matched cohorts did not differ by sex, race, bmi, trauma type, trauma mechanism, iss, or triss. icu admission vital signs differed between groups with psh-tbi demonstrating a higher hr (p= . ) and a trend towards higher sbp (p= . ), but no difference in core body temperature. neuroradiographic features associated with psh included significantly higher rotterdam ct score (p= . ), presence of ivh/sah (p= . ), basal cistern compression (p= . ), and trends toward higher marshall ct score (p= . ), presence of epidural hematoma (p= . ), and ct dai (p= . ). a multivariate analysis adjusting for admission gcs and sbp identified rotterdam score (p= . ), presence of ct dai (p= . ), and icu admission hr (p= . ) as independent predictors of psh. admission ct findings along with hr may help predict subsequent development of psh requiring treatment. early identification, treatment, and prevention of psh may mitigate its negative impact on tbi outcomes. hyperchloremia in patients receiving chloride-containing solutions can contribute to metabolic acidosis and acute kidney injury (aki), and has been associated with increased inpatient mortality, length of stay and aki in patients with spontaneous intracranial hemorrhage. whether hyperchloremia is a risk factor for mortality in patients with traumatic brain injury (tbi) is unknown. the purpose of this study is to determine if patients that develop moderate hyperchloremia while receiving continuous hypertonic saline (hts) have a higher risk of inpatient mortality. this was a retrospective chart review of patients admitted between january and september . included patients were over years old, admitted to the trauma service with a diagnosis of tbi, and received continuous % hts for at least hours for the management of cerebral edema. exclusion criteria were baseline end stage renal disease or hemodialysis, transition to comfort measures within hours or inconsistent documentation. the primary objective was inpatient mortality. secondary objectives were aki, hospital and intensive care unit (icu) length of stay. after tbi, mortality was higher in patients who experienced hyperchloremia, while aki and length of stay were similar. although randomized controlled trials (rcts) did not prove benefits of hypothermia for severe traumatic brain injury (tbi), brain ct images have not been evaluated in detail in these studies. we aimed to explore the prognostic value of brain ct findings in bhypo study. bhypo study was a multicenter rct to investigate the effect of therapeutic hypothermia in patients with severe tbi. the protocol included collection of brain ct data on admission and around day . using the ct database, we evaluated following findings: presence of intracranial lesion (acute subdural hematoma: asdh, acute epidural hematoma, cerebral contusion, subarachnoid hemorrhage: sah, or intraventricular hemorrhage: ivh), basal cistern compression, lesion laterality, marshall ct classification, and rotterdam ct score. hematoma thickness and midline shift were also measured. unfavorable outcomes were defined gos of to by glasgow outcome scale (gos) assessed at months. ct data were obtained from patients on admission and patients around day . there were no differences in ct findings between hypothermia group and fever control group. in the initial ct, univariate analysis showed that odds ratio (or) and % confidence interval (ci) for unfavorable outcomes were: shift > hematoma thickness ( . , . - . : p= . ), sah ( . , . - . , p= . ), sah or ivh ( . , . - . , p= . ), absent cistern ( . , . - . ; p= . ), and midline shift > mm ( . , . - . , p= . ). rotterdam score was significantly higher in patients with unfavorable outcome ( . vs. . , p< . ). regarding the day ct, bilateral lesion ( . , . - . , p< . ) and sah or ivh ( . , . - . , p= . ) were significant. no patients with absent cistern survived. patients were appropriately assigned in bhypo study in terms of ct findings. shift > thickness, sah, absent cistern, and rotterdam score were powerful prognosticator in severe tbi patients undergoing targeted temperature management. cerebral edema (ce) following traumatic brain injury (tbi) causes secondary injury and increased mortality. yet, conventional measurements of ce on head computed tomography (ct) inadequately accounts for ce. serial volumetrics may facilitate estimation of total brain volume. the objective of this study was to measure the reliability of this technique and identify a threshold for brain volume (bv) change which could be indicative of ce. a subset of patients (n = ) with intracranial hemorrhage on admission ct were identified from a prospectively enrolled cohort of subjects with trauma sufficient to warrant icu admission. using medical image processing, analysis, and visualization (mipav), two independent raters calculated bv on admission and follow-up head ct scans by measuring the volume of the intracranial vault and the absolute difference (ml^ ) and percent difference between the bv values of the two scans were calculated. intraclass correlation (icc) and pearson's correlations were calculated, and significance set at . . the overall reliability of bv measurements between raters was excellent (initial scan icc . volumetric analysis to estimate bv appears to be a reliable technique across serial head ct scans. bv changes of more than . % may represent a clinically significant threshold and should be further investigated. beneficial effects of therapeutic hypothermia in adults with traumatic brain injuries are controversial. we wanted to study the effect of therapeutic hypothermia (th) on outcomes after severe traumatic brain injury (tbi) in real practice using the nationwide inpatient sample in the united states. the nationwide inpatient sample was used to obtain data on all adults who had been discharged from to with a primary diagnosis of tbi who required mechanical ventilation, intracranial pressure monitoring, or craniotomy/craniectomy. the patients with th were assigned to the th group, and the rest were assigned to the control group. the primary outcome was in-hospital mortality, and the secondary outcomes included mean the length of stay, non-routine hospital discharge, mean hospital charges. only patients ( . %) out of a total of , underwent th. th group was younger ( . versus . years, p <. ),had a lower proportion of females ( . % versus . %, p= . ) and a higher rate of in-hopsital complication of deep venous thrombosis ( . % versus . % p = . ). when controlling for age, gender, comorbidities, in-hospital complications, hospital characteristics and disease severity, th was associated with an increased rate of in-hospital mortality (odds ratio, . ; % confidence interval, . - . ), longer mean length of stay ( . vs. . days; p< . ), and greater mean total hospital cost ($ , vs. $ , ; p< . ). there was no difference between the two groups in terms of non-routine discharge (odds ratio, . ; % confidence interval, . - . ), therapeutic hypothermia was associated with poorer outcomes in patients with severe tbi. our findings disfavor therapeutic hypothermia in severe tbi in routine clinical practice. it warrants further investigation in a prospective, randomized study. a rising incidence of subdural hematomas (sdh) has been attributed in part to increased use of anticoagulants and antiplatelets. anticoagulants also worsen the severity and prognosis of sdhs, but the impact of antiplatelets on prognosis is unclear. we hypothesized that antiplatelets would not affect sdh severity or outcome, while anticoagulants would be associated with more severe features and a worse functional outcome. we systematically identified and collected data on patients presenting with a new diagnosis of sdh in at a level i trauma center. we examined common markers of sdh severity in three cohorts of patients: those not on any antithrombotics, those on antiplatelets alone, and those on anticoagulants. categorical data was compared with chi-squared tests, and continuous data was compared with mann-whitney u tests. multivariable logistic regression was used to assess the impact of antiplatelet use on functional outcome at discharge, with a poor functional outcome defined as a score of - on the modified rankin scale. we identified patients with a new sdh during : ( . %) did not take antithrombotics, ( %) took antiplatelets, and ( . %) took anticoagulants. antiplatelets were not associated with increased sdh volume, thickness, or midline shift; anticoagulants were associated with increased volume (p< . ), thickness (p< . ), and a trend towards increased midline shift (p= . ). antiplatelets were associated with a better admission score on the glasgow coma scale (p< . ). when adjusted for age and gender, antiplatelets did not affect functional outcome (or . , p . , % ci . - . ), while anticoagulants were associated with poorer functional outcome (or . , p . , % ci . - . ). despite its known association with overall sdh incidence, premorbid antiplatelet use was not associated with sdh severity or a worse functional outcome at a level trauma center. the common data elements therapeutic intensity level (cde-til) score, quantifies the intensity of nursing and medical care aimed at preventing intracranial hypertension for patients with severe traumatic brain injury. we validated the cde til in our neurotrauma intensive care unit (nticu) and found the cde-til to be highly reflective of perceived and measured therapeutic burden but noted that the scale had a ceiling effect. specifically when icp was - mmhg and higher, the cde-til did not capture the escalating burden. in an attempt to eliminate that ceiling effect and to incorporate current h til (p-til). under a quality assurance approved protocol, retrospective chart review was performed on adult patients with severe tbi. the til score was derived using both the cde-til and the p-til for each hour nursing shift for the first full days of admission. the relationship between the cde-til and p-til and the icp were investigated. reliability testing of the p-til, including interrater reliability, and validation of the p-til are ongoing. the p-til and the cde-til are highly correlated (r= . ) and the relationship between the scores and the maximum icp are similar at icp less than mmhg. at higher icps however, the slope of p-til increases to . compared to the cde-til slope of . and illustrates a . times stronger correlation between the intensity of care level as measured by p-til and icp. the p-til has greater sensitivity for quantifying the intensity of therapy aimed at controlling icps, most significantly for patients with the highest icps, icps - mmhg and above, making it an ideal scoring system for communicating current nursing and medical needs of individual tbi patients as well as potentially predicting post-intensive care or post-discharge needs. patients are frequently brought into neurologic intensive care units in cervical spine immobilization after sustaining ground level falls or after being "found down." currently there is no consensus regarding cervical spine clearance in these patients as they are unable to participate in neurologic examination. after normal ct scans, mri scans are frequently employed to evaluate for ligamentous injury and radiographic signs of cervical instability. we conducted a retrospective chart review of patients who were admitted to the neurologic intensive care unit between and in cervical collars after ground level falls or after being found down (presumed ground level falls). patients were included in the study if they were obtunded on admission (gcs< ) with neurologic exams consistent with their cranial pathology. all patients underwent a high definition ct cervical spine or cta of the neck and were cleared if there was no radiographic evidence of fracture or instability. between - , eight patients were admitted to the neurologic intensive care unit that met inclusion criteria. average age at presentation was . years. cranial pathology on presentation included intraparenchymal hemorrhage, ischemic stroke, and subdural hemorrhage. all patients underwent a high definition ct cervical spine or cta neck which showed degenerative changes without fractures, subluxations or other evidence of instability such as increased atlantodental interval, or prevertebral soft tissue swelling. average follow up was . days range ( - ). there were no cases of cleared patients that suffered secondary neurologic injury or symptoms of cervical instability during the follow up period. our study illustrates that obtunded patients after ground level falls can safely be cleared of cervical spine precautions after a high definition ct cervical spine fails to demonstrate fractures, subluxations, or other evidence of cervical instability. this protocol limits the costs associated with mri scans and the risks associated with cervical immobilization. the elderly comprise the highest incidence of traumatic brain injury (tbi) hospitalizations and death, yet most tbi studies neglect the geriatric population. previous studies suggest women have better outcomes after tbi but are inconclusive. we examined differences in outcomes between sexes after tbi in the geriatric population. this is an observational study of patients and older admitted with tbi to a level trauma center. clinical variables including medical history, severity of injury (gcs> , gcs - , and gcs< ), mechanism of injury, and ct findings were collected. good clinical outcomes were defined as a gose > and measured at discharge and months. the chianalysis were used where appropriate. subjects were included in the analysis. ( %) women and ( %) men. average age was . (sd . ) with no significant differences between sexes. ( %) were mild, ( %) moderate, and ( %) severe. the most common etiologies were mechanical fall ( %), motor vehicle accident ( %), and syncopal fall ( . %). no differences in severity of injury or mechanism of injury were found. on admission ct, men had more contusions ( %v %;p= . ) and skull fractures( %v %;p, . ) compared to women. older age, and history of atrial fibrillation or congestive heart failure were associated with increased incidence of death. men were more likely to have in-hospital mortality ( %v %; p< . ). in multivariable logistic regression analysis controlling for other factors associated with mortality, men were significantly more likely to have in-hospital death (or- ;p= . ). at months, men were still found to have higher mortality (or- . ;p< . ). however, there were no significant differences in good outcomes between sexes at discharge ( %v %; p= . ) or months ( %v %;p= ). men have significantly higher mortality rates compared to women in the geriatric tbi population. differences are needed. partial brain tissue oxygen tension (pbto ) can be regulated by the fraction of inspired oxygen and the level of oxygen carrying capacity. we performed a systematic review of the literature using pbto directed treatment with red blood cell transfusion (rbct) to analyze clinical and physiological outcomes as well as adverse events following rbct. we performed a systematic review following the prisma guidelines and pre-registered with the prospero database. the following terms were used: [(brain tissue oxygen or brain tissue hypoxia or pbo ) and treatment] or [(brain tissue oxygen) or red blood cell transfusion) or pbo ) or traumatic brain injury) and red blood cell transfusion]. inclusion criteria were studies in which pbto was measured before and after rbct. the tool used for qualitative scoring was the grade score. risk of bias was assessed via rti and robins-i. a total of articles were screened of which four articles were included in the final analysis. the intervention performed was to administer to units of rbc depending on the hemoglobin level and the threshold set in each study. the clinical outcome was not described in any of the studies. there was an increase in pbto in all the studies, but it was primarily significant when pretransfusion pbto was less than mmhg. the grade certainty rating for the included articles was low to moderate. our review shows that a significant increase in pbto is primarily seen when pre-transfusion pbto is less than mmhg. clinical outcome and adverse events were not described in any of the included studies. in view of the known adverse effects of rbct in critically ill patients and the limited available literature we found, transfusion should only be reserved as a later tier measure for pbto correction, and possibly only when pbto is less than mmhg. withdrawal of life-sustaining therapy (wlst) is associated with % of deaths after severe traumatic brain injury (tbi). wlst frequently occurs within the first days of hospitalization, when prognosis is most uncertain. while patient factors play a role in the decision, institutional practice patterns and physician perception of prognosis also contribute, as demonstrated in canadian studies. we hypothesized that the rate and timing of wlst among patients with severe tbi vary across the united states. we conducted a retrospective cohort study of patients with severe tbi admitted in to us trauma centers included in the trauma quality improvement program. severe, isolated tbi was defined by diagnosis code and glasgow coma scale (gcs) score < . patients under , with severe non-head injuries, or with advanced directives were excluded. centers were grouped by us census region (northeast, midwest, west, south). multiple logistic regression for wlst was performed with region, patient demographics, gcs motor score, pupillary reactivity, and midline shift as covariates. regression -hospital mortality. variability may reflect inconsistent institutional practice patterns, regional cultural differences, and the difficulty of prognostication. more reliable and standardized prognostic assessments are needed in this population. introduction: pre-injury use of antiplatelet agents may increase hemorrhage size and hematoma expansion after traumatic brain injury (tbi). however, empiric platelet transfusions may result in significant morbidity and unnecessary expense and may not be justified. we sought to determine whether a thromboelastography (teg) platelet-mapping (pm) algorithm could safely reduce platelet transfusion without clinically relevant hematoma expansion. methods: a prospective standardized teg pm-based treatment algorithm was instituted to guide reversal of antiplatelet medications in tbi patients. the algorithm established reversal thresholds for arachadonic acid inhibition (aa-inhibition > %) and adenosine diphosphate inhibition (adp-inhibition > %). consecutive tbi patients were enrolled and compared to a historical cohort. hematoma volume was calculated by itk-snap. conclusions: a teg-guided antiplatelet reversal algorithm may significantly reduce platelet transfusions without clinically significant hemorrhage expansion. increasing partial oxygen arterial tension is one method to increase the partial brain tissue oxygen (pbto ). however the effects of hyperoxia on clinical outcomes and adverse effects remain elusive. to investigate the effects of normobaric and hyperbaric hyperoxia on pbto in patients with tbi, we performed a literature review following the prisma guidelines and pre-registered with the prospero database. the following search terms were applied: [(brain tissue oxygen or brain tissue hypoxia or pbo ) and treatment] or [(brain tissue oxygen) or brain tissue hypoxia) or pbo ) or traumatic brain injury) and hyperoxia]. prospective trials and observational cohort studies were included in this review. two reviewers assessed the risk of bias of each study using the rti item bank. a total of articles were screened, of which articles were included. only one study investigated the effects of combined hyperbaric/normobaric hyperoxia and another used hyperbaric as a separate intervention; the majority of studies were of normobaric hyperoxia. overall, an increase in pbto was observed with both normobaric and hyperbaric. clinical outcome was mostly missing; one study showed an absolute reduction in mortality and improvement in favorable outcome using glasgow outcome score at months. adverse events were also only scarcely reported; studies showed that hyperoxia did not induce cerebral toxicity by using markers of oxidative stress, and one study showed no evidence of pulmonary oxygen toxicity in either the hyperbaric or normobaric hyperoxia groups. normobaric and hyperbaric hyperoxia consistently induced an increase in pbto . improvement in clinical outcome was reported in some studies but did not reach statistical significance except in one. adverse events were not adequately investigated. larger prospective studies are required to investigate the clinical outcome effects of hyperoxia, its adverse consequences, and its role in the tiered approach towards brain tissue dysoxia. early prognostication, either from clinical and/or radiological information, is an important aspect in the settings of neurocritical care with limited resources. we sought to determine the values of two radiological scoring systems in predicting the outcome of traumatic brain injury (tbi) patients, which are marshall and rotterdam ct scores in indonesia. therefore, a physician can make a better priority to provide high-yield care to all tbi patients. a retrospective cohort was conducted in a national referral hospital from july to december . all tbi patients admitted to the emergency department (ed) and had an initial ct scan were included in this study. their classification of tbi and initial ct scan were reviewed and all patients were followed to see whether the patient died or alive until discharge from the hospital (in-hospital mortality). statistical analyses were conducted to find the predictive values (sensitivity, specificity, cut-off point, relative risk) of both scoring systems. of tbi patients admitted to ed, there were patients had an initial ct scan. most of them were categorized as mild tbi ( . %), then moderate ( . %) and severe tbi ( . %). in-hospital mortality was . %. with cut-off point in marshall and rotterdam ct scores, their sensitivity ( . % vs. . %, respectively) and specificity ( . % vs. . %, respectively) were similar. same things also found in their relative risks, which are . ( % ci . - . ) and . ( % ci . - . ). both marshall and rotterdam ct scores have significant values in predicting the outcome of tbi patients, thus it should be implemented in daily emergency practice to assist a physician in making further clinical decisions. midline shift (mls) in brain is a critical condition. if not diagnosed timely, it could lead to a devastating outcome. computed tomography (ct) scan is the gold standard technique to diagnose mls in neurosurgical patients. the aim of our study was to find out association between transcranial sonography [tcs] and ct scan in assessing midline shift in patients with tbi. in this prospective ongoing study, adult patients ages - years, of either gender, with tbi were included. demographic details were noted. all patients underwent ct scan, followed by tcs. mls on tcs was determined using standard technique. we noted the mls on ct scan and time window between ct scan and tcs was also measured. consciousness was assessed using glasgow coma scale (gcs) and gcs -pupil [gcs-p] scales. descriptive data are given as mean (sd) or number. spearman's correlation test was used to detect relationship between gcs and mls assessed by ct scan and tcs, and also gcs-p. the value of p< . was considered significant. a total of neurosurgical patients were studied. male to female ratio was : . the age was [ . ] years with weight of . [ . ] kg. ten patients had gcs< . the mean value of mls measured by tcs - . , p = . ). the correlation between tcs and ct scan with gcs was in significan respectively. however the value of gcs- in patients with tbi, mls can be successfully assessed using bedside, non-invasive and non-radioactive monitor tcs when compared to a ct scan. there is a good correlation between gcs and gcs -p. early post-tbi seizures are reported to occur within hours and between days - following tbi in . % and . % patients, respectively. early seizure prophylaxis with phenytoin in severe tbi patients is drugs with better safety profile have emerged as potential alternatives. the objective was to describe seizure prophylaxis practices in critically ill tbi patients. we conducted a retrospective observational study of adult trauma icus. we included consecutive adult icu patients with moderate and severe tbi admitted between jan and dec . data were collected using standardized forms. our primary outcome was the incidence of seizure prophylaxis use. we included patients with a moderate ( %) or severe ( %) tbi. the majority were men ( . %) with mean age of . (sd . ) an ( %) and mva ( %). a total of % required invasive icp monitoring. a total of patients ( %) received early seizure prophylaxis, % for moderate and % for severe tbi. phenytoin, levetiracetam or their combination were used in ( %), ( %) and ( %) of cases, respectively. twelve patients ( %) were previously treated for pre-existing epilepsy. a total of ( %) patients experienced a seizure ( at the trauma scene, in er, in icu and on the ward). among the severe tbi patients in icu for days or more, anticonvulsants were continued for the recommended days in % of cases. early seizure prophylaxis is inconsistently used in severe tbi patients in canada. phenytoin still remains the agent most used. despite the current recommendations, % with severe tbi did not receive prophylaxis and % for a shorter period than days. raised icp persistently in severe tbi patients may be detrimental. however, chest physical therapy (cpt) is equally necessary for preventing secondary factors influencing the risk in these patients. this study was intended to observe the impact of short-term rise in icp with manual cpt in severe tbi patients on outcome along with hemodynamics. this was a prospective, observational trial on adult patients, of either sex, aged - years, with severe tbi, on mechanical ventilatory support with continuous icp monitoring, and receiving cpt on regular basis, included in this study. the cpt was applied for minutes' duration and repeated after an interval of hours in between for a total sessions in a day. the measurement measured intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, heart rate, mean arterial pressure (from start of the intervention until min after the intervention at min interval each), and gcs after each session of cpt along with final outcome/gos at the time of discharge and months. the rise in median intracranial pressure of . (- . , . ) and median cerebral perfusion pressure of . (- , . ) was significantly higher during intervention and after intervention phase. in contrast, a median heart rate rise of . ( . , . ) and mean arterial pressure rise of . ( . , . ) were comparable. however, in patients with high baseline icp (> mmhg), poor outcome was noted in terms of low gose ( , ), and higher mortality ( . %) at hospital discharge or months after injury. significant increase in icp in severe tbi patients post cpt for minutes at a time (total minutes each day) was not tolerable in this cohort. moreover, we observed significantly low gose in patients with sustained intracranial hypertension. the effect of manual technique of cpt on final (long-term) neurological outcomes remain inconclusive but with favorable respiratory outcome. survivors of moderate and severe traumatic brain injury (mstbi) require substantial care, much of which is provided by friends and family. we sought to describe the experience and unmet needs of survivors and their informal caregivers follow mstbi, particularly related to care transitions. this study was conducted in two intensive care units (icus) at a level trauma center. we conducted qualitative, semi-structured interviews with both patients and informal caregivers of mstbi survivors at hours, one month, three months, and six months post injury. informal caregivers were defined as friends or family who planned to provide care for the patient. patients were years or older with an mstbi, and not expected to imminently die of their injuries. eighteen patient-caregiver dyads were enrolled. one patient died within hours. at hours, caregivers were interviewed; at one-month caregivers were interviewed; at three months caregivers and one survivor were interviewed; and, at six months caregivers and seven survivors were interviewed. three themes were identified in the qualitative analysis of caregiver interviews: caregiver burden, caregiver health related quality of life, and caregiver need for information and support. experiences varied depending on time since injury, discharge disposition, functional neurologic outcome, caregiver access to resources, and likely multiple other additional factors. interviews with survivors were not insightful secondary to post-traumatic amnesia. this study provides new information about the experience of informal caregivers during the six months after their friend or family member survived an mstbi. caregivers reported that needs evolved over time. at three to months, few moderate to severe tbi patients were well enough to be interviewed, and information obtained by survivors was not insightful. interventions to promote caregiving may be a substantial opportunity to improve patient and caregiver-centered outcomes following tbi. vasospasm following traumatic brain injury (tbi) has a high incidence and a detrimental effect on the neurological prognosis. yet, it remains a neglected, poorly understood phenomenon and there are no guidelines for its management. herein we present a case of severe vasospasm following tbi that caused secondary delayed cerebral ischemia (dci). we further appraised the current literature aiming at identifying predictors of vasospasm in tbi. a y/o white woman presented to the hospital after a mechanical fall resulting in mild tbi with associated subarachnoid hemorrhage (sah). glasgow coma scale (gcs) at presentation was , with no neurological deficits. a non-contrast ct head revealed diffuse bilateral fronto, parietal and temporal sah without evidence of aneurysm or vascular malformations on ct angiogram (cta). toxicology screens were negative. at hours from tbi patient developed acute severe headache. a repeated cta showed right internal carotid artery (ica) and middle cerebral artery (mca) vasospasm with no ischemia identified on mri brain. patient was started on nimodipine. on day- patient developed acute left side hemiparesis and neglect with neuroimaging evidence of a complete right mca infarct. hemodynamic augmentation therapy was initiated with partial improvement of deficits. patient subsequently developed hemorrhagic conversion of the right mca infarct. on day- neuroimaging revealed resolution of vasospasm. patient had residual left side neglect and anosognosia. in line with prior literature our patient developed vasospasm in the large intracranial vessels, at hours from the tbi and earlier than in aneurysmal sah. however, differently from previous reports, gcs at presentation was > , age was > and despite vasospasm developing later than hours it was not associated with good outcome. eded to identify accurate predictors of vasospasm following tbi with secondary dci that could improve detection and management of this detrimental phenomenon. therapeutic hypothermia and/or cooling therapy has been hypothesized to have benefits in patients with traumatic brain injury (tbi). several systematic reviews (sr) are being performed to address this question, but their results are inconsistent. the objective of this study was to assess the methodological quality of sr that included randomized clinical trials (rcts) that assessed the effects of therapeutic hypothermia and/or cooling therapy in patients with tbi. a critical appraisal study was performed in order to assess any sr that fulfilled the inclusion criteria. an unrestricted search of the literature was carried out in march at four major electronic databases (medline, embase, lilacs and cochrane library). two independent reviewers selected the studies, extracted the data and appraised the methodological quality of the included sr using the amstar- (a measurement tool to assess systematic reviews) tool. an overall assessment of the confidence in the results was performed using the checklist available in amstar- website (https://amstar.ca/amstar_checklist.php). the confidence of the results may be graded as high, moderate, low or critically low. this grading is based on the adequacy of the sr to the domains of the amstar- . the search strategy retrieved references. after the selection process, sr were included. the sr were published between - and included to rcts. the overall confidence in the results from included sr was graded as critically low in . %, low in . %, moderate in %, high in . %. a high number of sr addressing similar clinical questions were published in a short period of time. the methodological quality was adequate in only few sr. clinical practice guidelines should considered this result when choosing the evidence synthesis to recommend for practice. neurogenic pulmonary edema (npe) is a clinical syndrome characterized by acute onset after central nervous system injury. the aim of this study was to investigate the clinical features of npe in patients with subarachnoid hemorrhage (sah). the authors retrospectively analyzed a total of patients with sah who were treated at our hospital from april to september . of these patients, were included in this study after the application of predefined exclusion criteria. patient demographics, aneurysm size and location, clinical characteristics, and patient outcomes were reviewed and compared between an npe and a non-npe group. sixteen patients ( . %) presented with npe at admission. among them, patients ( . %) recovered from npe immediately, and ventilatory support was withdrawn within days from onset. a univariate analysis showed that patients with npe were of younger age (p= . ), had a higher rate of vertebral (p= . ), and lower systolic blood pressure on admission (p= . revealed significant differences in the frequency of vertebral artery dissection (odds ratio (or) . , % ci . -- . , p= . ) between the groups with and without npe. no significant group differences were found in other factors, including heart rate, neurologic outcomes at discharge. vertebral art factors for npe. however, neurologic outcomes at discharge did not differ between groups, suggesting that poor outcome due to npe could be reduced by appropriate diagnosis and treatment. antibiotic-impregnated catheters (aic) are recommended for the prevention of ventriculostomy-related infections (vri). other antibiotic prophylaxis strategies following external ventricular drain (evd) placement vary widely by institution. the role of systemic antibiotics for this indication remains controversial. we retrospectively reviewed the charts of all patients having an evd placed between january , and december , . after excluding patients who died or were discharged within hours of evd placement or had an evd placed due to suspected meningitis, patients were categorized into the periprocedural (p) or no periprocedural (np) antibiotics group. patients were determined to have a vri if catheter and up to days after catheter removal. mann-whitney u test was used to analyze descriptive data and baseline demographics. chi-squared models were used to analyze the incidence of infection. included in the no periprocedural antibiotics group (age [ - ] years; % male) and were included in the periprocedural antibiotics group (age [ - ] years; % male). the most frequent indications for evd were subarachnoid hemorrhage (sah) [np: n= ( %), p: n= ( ), p< . ], intracranial hemorrhage (ich) [np: n= ( %), p: n= ( %), p= . ), and other, which included colloid cysts and tumors [np: n= ( . %), p: n= ( %), p< . ]. there were infections in the no periprocedural antibiotics group compared to in the periprocedural antibiotics group (p= . ). the most common pathogen was coagulase-negative staphylococci (n= , %). the use of periprocedural systemic antibiotic prophylaxis did not significantly reduce the incidence of vri. periprocedural systemic antibiotics may not be necessary in the setting of antibiotic impregnated catheters to reduce the incidence of infection. cerebral artery vasospasm is a rare complication of craniopharyngioma resection but can have life altering consequences including delayed cerebral ischemia if not quickly recognized and managed appropriately. we present a case of craniopharyngioma resection in a year old male complicated by refractory vasospasm and its management with intraventricular nicardipine. data regarding the operative management, time course, vasospasm and management was accessed retrospectively after patient discharge. a year old male with recurrence of a craniopharyngioma presented with left eye vision loss and was admitted to the neurosciences intensive care unit after transsphenoidal resection. intraoperatively, the tumor was noted to be adhered to the posterior communicating artery and the left anterior cerebral artery. dense invasion into the hypothalamus was noted. this portion was carefully resected to avoid progressive lethargy. computed tomography angiography revealed new mild narrowing of the left anterior and middle cerebral arteries and bilateral posterior cerebral arteries consistent with vasospasm. the patient was treated with a vasospasm bundle including nimodipine, euvolemia, and blood pressure augmentation. over the next twenty days, the patient continued to have a variable amount of vasospasm despite aggressive medical and intra-arterial management. on post-operative day . nicardipine was then infused into the evd once a day for days, resulting in rapid and sustained improvement in vasospasm. the mechanism of vasospasm following skull base tumor resection is unknown. presence of blood in the operative bed, direct surgical injury to the blood vessels, hypothalamic dysfunction and the release of inflammatory chemicals have all been proposed. treatment remains similar to treatment used in sah, utilizing nimodipine, euvolemia, blood pressure augmentation and intra-arterial verapamil. this case demonstrates the effectiveness of intraventricular infusion of nicardipine on refractory vasospasm. to present a rare case of bilateral internal carotid artery (ica) aneurysms presenting as trigeminal neuralgia (tn), with good outcome post surgical treatment. a -year-old woman presented with disabling tn for year, exclusively affecting the right maxillary and mandibular divisions. symptoms did not abate with trial of adequate doses of gabapentin, duloxetine, oxcarbazepine and indomethacin. thin-cut magnetic resonance imaging (mri) brain with and without contrast showed rare contact with wide-necked aneurysms of bilateral petrous-cavernous icas producing prominent mass effect on bilateral adjacent trigeminal nerves. carotid arteriogram redemonstrated ica aneurysms with left measuring . mm x . mm and right measuring . mm x hours post procedure, tn had completely resolved. patient was started on aspirin mg and clopidogrel mg daily and is being tentatively planned for intervention on left aneurysm. on her month follow-up appointment with neurology, she reports no recurrence of tn. in cases of aneurysmal causes of tn, presence of bilateral aneurysms causing mass effect on the trigeminal nerve at its root is a rare occurrence and needs high clinical suspicion. due to the high risk of rupture associated with giant and symptomatic aneurysms, treatment should be expedited and aggressive in order to not only address symptomatic tn but also to avoid the risk of aneurysm rupture in the future. surgical clipping and endovascular coiling with or without stenting has demonstrated remarkable symptom relief in reviewed literature for other types of intracranial aneurysm. moyamoya disease is a chronic cerebrovascular disease characterized by spontaneous and progressive stenosis or occlusion of the internal carotid artery and its branches. revascularization procedures have been shown to improve cerebral hemodynamics and decrease the risk of strokes, but several postoperative complications are known to occur. we present a case with a fairly rare complication with characteristic radiological findings after surgery. a -year-old girl with moyamoya disease underwent left superficial temporal artery (sta)-to-middle cerebral artery (mca) anastomosis with encephalo-duro-myo-synangiosis (edms), and did right sta-mca anastomosis and edms one year after the initial surgery. the procedures were uneventful and the occlusion time was minutes. she recovered from the anesthesia without neurological deficit, and mri on postoperative day (pod) demonstrated no ischemic lesions and patent bypass, although swelling of the temporal muscle attached to the brain surface was noted. on postoperative day , she experienced a transient neurological event (left hemiparesis). magnetic resonance imaging revealed large cortical and subcortical hyperintense lesions in the middle cerebral artery territory on diffusion-weighted imaging and apparent diffusion coefficient imaging. subsequently, the radiographic findings improved within several days with resolution of the symptoms. revascularization surgery for improving a patient's hemodynamics can prevent the development of strokes, but is known to be associated with perioperative cerebral infarction and cerebral hyperperfusion causing transient neurological deterioration, delayed intracerebral hemorrhage, and vasogenic edema.this case is a reminder that hemodynamic complications can develop subacutely in patients who have undergone successful revascularization for moyamoya disease. the radiological features and mechanisms of this rare condition associated with revascularization surgery for moyamoya disease are discussed. vasospasm with delayed cerebral ischemia is a rare but known complication of endoscopic transsphenoidal resection of pituitary adenoma. this complication has rarely been reported in cases of -arterial treatment have been favorable in some cases. electronic medical record review. the patient is a year old male who underwent subtotal resection of pituitary adenoma via an open right fronto-temporal approach. eight days post-resection he developed progressive headache and leftsided weakness which acutely worsened the following day. his nihss on presentation was , consistent with right mca syndrome. ct brain showed mass effect in the right frontal lobe with . mm midline shift. cta showed sluggish flow through right m branch suggestive of vasospasm. he was taken to cerebral angiogram post-op day and received right ica intra-arterial verapamil and right ica and mca angioplasty. he was started on nimodipine following the procedure. his exam improved significantly over the course of - days. he was discharged home on verapamil mg q hours. at three month follow-up his nihss was and his modified rankin scale was . in the case we present, the patient received intra-arterial treatment with verapamil and angioplasty - days after onset of symptoms. despite delayed presentation the patient ultimately achieved a favorable functional status. vasospasm and stroke post-pituitary tumor resection are complications of which patients should be adequately informed, especially when considering the possibility of good functional outcome with intraof this potentially debilitating and life-threatening complication and attention should be paid to utilizing techniques for early detection of vasospasm. neuromonitoring is an essential part of the management of neurocritical patients. many icus in developing countries manage their patients without monitoring icp. intensivists play a vital role in clinical judgments to manage their patients. raised icp are handled either by medical management or surgical procedures like decompressive craniotomy. the study aimed to see the outcome of patients with raised icp and compare medical vs surgical management in these patients without monitoring icp. a retrospective observational study was conducted among patients admitted from january to december in the icu of dhaka medical college hospital, bangladesh. patients who had etiologies of brain code, clinical presentations and or radiological findings consistent with raised icp were included. patents were grouped into neurosurgical and medical management groups. length of icu stays and mortality were observed. student's t-test and chi-square tests were used to see the statistical significance. total of patients was selected. mean age was . ± . years, and . % were male. traumatic brain injury was the most common cause of raised icp ( . %) among selected patients. . % of patients were managed medically, and neurosurgical procedures managed . % of patients. length of icu stay was higher in neurosurgical patients compared to medical management group ( . ± . vs . ± . ; p= . , non-significant). mortality was higher in neurosurgical patients compared to medical management group ( . % vs . %; p= . , non-significant). mortality was also higher in traumatic brain injury patients who underwent neurosurgery compared to medical management ( . % vs %; p= . , non-significant). neurosurgical management didn't show a better outcome in patients with raised icp when monitoring was unavailable in a resource-limited icu. chronic kidney disease (ckd) independently increases the risk of stroke and burden of ischemic small vessel disease (svd). effects of ckd on intracranial hemodynamics remain poorly defined. this study compared svd and a transcranial doppler (tcd)-based marker of intracranial vascular resistance (pulsatility index, pi) in post-stroke patients with and without ckd. within three months of a stroke. anterior and posterior circulation pi (aca, mca, and pca) significantly correlated with mri lesion volume in all patients. ckd strongly correlated with higher distal resistance (median ckd aca pi . in patients with recent stroke, mri svd volume is significantly associated with anterior and posterior circulation pi. significantly higher svd lesion burdens and anterior circulation pis were observed in patients with ckd. ckd is an independent determinant of increased intracranial vascular resistance in both anterior and posterior cerebral circulations. atrial fibrillation is associated with an increased risk of stroke and systemic embolism. we investigated the prevalence of coexisting subdiaphragmatic visceral infarction (sdvi) in patients with acute ischemic stroke due to atrial fibrillation and also evaluated independent factors of acute sdvi. we enrolled a consecutive series of acute ischemic stroke subjects with atrial fibrillation between mra or cta were excluded. all subjects were prospectively examined using abdominal mr imaging at . t and transthoracic echocardiography (tte) within days of onset. a multivariable logistic regression analysis with predefined variable (age and sex) and the potential confounders that were associated with sdvi i the mean age was . ± . years ( % males). onset-to-abdominal image time was . ± . days. among patients, acute coexisting sdvi ( renal and splenic infarctions and superior mesenteric artery occlusion) were found in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation. twelve patients had a chronic sdvi; renal and splenic infarctions. no hepatic and bladder infarction was shown. severe significantly associated with the coexistence of acute sdvi and acute ischemic stroke attributed to atrial fibrillation in the logistic regression model. (adjusted or, . ; % ci, . - . ; p = . ). there was a significant relationship between the presence of acute sdvi and severe left atrial remodeling in acute ischemic stroke patients attributed to atrial fibrillation. based on these results, we suggest that abdominal mr imaging for evaluating coexisting acute sdvi should be considered in patients with acute ischemic stroke due to atrial fibrillation, especially with left atrial enlargement on tte. patients with large hemispheric infarction are likely to accumulate chloride due to commonly used hypertonic saline for lowering elevated intracranial pressure. however, the effect of chloride burden on clinical outcomes in these patients is not well studied. this study aims to investigate the impact of maximum serum chloride concentration during admission on in-hospital mortality in critically ill patients with large hemispheric infarction. we conducted a retrospective observational study of patients with large hemispheric infarction who were admitted to the neurocritical care unit, between march and june . patients were excluded if they had baseline creatinine clearance less than ml/min, required neurocritical care for less than hours. multivariable logistic regression models were used to evaluate the association of maximum serum chloride concentration during admission with in-hospital mortality. of eligible patients, ( . %) were died in hospital. compared to patients who survive to hospital discharge, those who died in hospital had higher maximum serum chloride level during admission ( . ± . vs . ± . , p< . ). each mmol/l increase in maximum serum chloride concentration was associated with increased risk of in-hospital mortality with an odds ratio of . ( % ci, . - . , p< . ). after adjusting for confounders including acute physiology, age, chronic health evaluation ii (apache ii) score, baseline serum glucose, base deficit, use of mannitol, hypertonic saline, therapeutic hypothermia, and incidence of acute kidney injury, maximum serum chloride level remained an independent risk factor associated with in-hospital mortality (adjusted odds ratio for every mmol/l increment, . ; % ci, . - . , p= . ). higher maximum serum chloride concentration was associated with higher in-hospital mortality in critically ill patients with large hemispheric infarction. these results suggest serum chloride level should be monitored as high chloride burden may cause poor outcomes on those populations. patients with acute ischemic stroke caused by large vessel occlusion may receive both ct-angiogram (cta) and digital subtraction angiogram in the process of evaluation and management of restoring perfusion. neither aha/asa stroke/imaging guidelines address indications for transcranial doppler (tcd) and/or carotid duplex ultrasonography (cus) in early stroke evaluation and most patients do not receive additional cerebrovascular imaging after reperfusion. we investigated the clinical utility of performing tcd/cus after reperfusion in guiding post-acute care stroke management. we reviewed inpatient ischemic strokes admitted to a comprehensive stroke center in . of these had tcd/cus done and had cta done prior to tcd. of these underwent either tissue plasminogen activator or thrombectomy for reperfusion. these cases were reviewed by two experts (kh, qv), who were blinded to each other, to determine if tcd/cus provided any added value after cta affecting patient management. a nominal group process was performed, using a third blinded expert (as) in case of disagreements to reach consensus. the reviewers reported cases where tcd/cus provided incremental value for management. value added by tcd/cus, as noted by experts, included detection of residual/recurrent mobile thrombus requiring anticoagulation, confirmation of reperfusion in a symptomatic patient, distinguishing between carotid stenosis and occlusion by showing string sign on carotid ultrasound, confirming hemodynamic significance of angiographic stenosis helping triage the need for stenting/endarterectomy, and new information on chronicity of carotid stenosis based on collateral flow patterns hence deferring further intervention. our experience shows a significant added value of performing tcd/cus in more than % of stroke cases in our review. the incremental information provided by ultrasound-guided further evaluation and management decisions in most of these patients. axons of the wallerian degeneration slow (wlds) mutant mice survive weeks after traumatic and ischemic nerve injuries. prior characterization of the mutant wlds protein showed that it is a fusion gene product between the non-functional, truncated n amino acids of ube b and full functional sequence of nuclear nmnat , a rate-limiting enzyme in nad+ synthesis. however, the molecular mechanisms by which the mutant wlds protein protects axons from stroke injuries remain unclear. we sought to understand how wlds is able to robustly protect axons from ischemic injuries, and in doing so possibly identify novel therapeutic targets to attenuate axonal loss in stroke. we first sought to understand the temporal and spatial requirements of wlds activity in protecting axons from ischemic injuries. to achieve this, we developed a novel tool to conditionally regulate the expression of wlds protein by modulating its post-translational protein stability. using this powerful technique, we asked how conditionally "turning on" or "turning off" wlds activity affects axonal survival following ischemic insults. moreover, as the only known function of wlds is in catalyzing nad+ synthesis, we designed a high-throughput pharmacological screen for nad+ analogs to evaluate whether the nad+ synthetic pathway mediates wlds axon protection. we found that conditional expression of wlds protein within - hrs after stroke injuries was necessary and sufficient to confer axonal survival, whereas turning off wlds activity post-injury abolished axon protection. this indicates that wlds activity is a local event in the axon, and exerts axonal protection within a critical time window even after the injury has occured. we further observed that exogenous addition of nad+, but not its precursors or immediate metabolites, was sufficient to confer axonal protection, while attenuating nad+ levels abolished wlds axon protection. this suggests that nad+ is a molecular mediator of wlds axon protection in stroke. we showed that wlds activity is a local axonal event, and uncovered a critical window of - hrs poststroke injury in which the course of axon degeneration can be halted or even reversed in mammalian neurons. moreover, we showed that this process is mediated by rising nad+ levels in axonal compartments through a novel nad+ dependent cell signaling cascade. these findings provide powerful insight into the molecular bases of wlds activity, and uncover new therapeutic targets to delay and potentially even reverse axon degeneration in stroke. unruptured intracranial aneurysm (uia) are incidentally found on the computed tomography (ct) or magnetic resonance angiography in about % of patients. because of the risk of intracranial hemorrhage (ich), the presence of uia is contraindication to intravenous thrombolysis for acute stroke. as noncontrast ct (ncct) is mostly used for thrombolytic therapy and uia is difficult to diagnose using a ncct, uia may be found after thrombolysis. among the patients with acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis for consecutive years in one stroke center, patients diagnosed with uia by ct angiography immediately after thrombolysis, were enrolled. characteristics of uia and clinical outcomes such as ich and modified rankin scale (mrs) score at discharge were analyzed. among patients treated with intravenous thrombolysis, ( . %) patients were diagnosed with uia. ally relevant artery and patients an aneurysm less than mm in diameter. the median value of the initial national institutes of health stroke scale score was (range - ). the median mrs score at discharge was (range - ). there was no patient who had ich or aneurysm rupture during admission. intravenous thrombolysis could be safe and necessary to the patients with hyperacute ischemic stroke and incidental uia. recent studies suggest that variations in the constitution of the gut microbiome contribute to atherosclerotic burden and cardiovascular disease. while many gastrointestinal (gi) diseases are known to cause disruption of the normal gut microbiome in humans, the clinical impact of gi diseases on subsequent vascular disease remains unknown. we conducted an exploratory analysis evaluating the relationship between gi disease and ischemic stroke or acute myocardial infarction (mi). we performed a retrospective cohort study using claims between - from a nationally composite of ischemic stroke or acute mi. stroke and mi were assessed separately as secondary outcomes. in an exploratory manner, we evaluated the association of each gi disorder in the icd- -cm classification with our outcomes. we then categorized individual gi disorders by anatomic location, disease chronicity, and disease mechanism. we used cox proportional hazards models to examine associations with adjustment for demographics and established vascular risk factors. since this was an exploratory, hypothesis-generating study, we report only notable positive associations. among approximately , , beneficiaries, the following gi disorders were associated with an increased risk of subsequent ischemic stroke: gastric ulcer (hr, . , % ci, . - . ), duodenal ulcer ( . , . - . ), gastritis and duodenitis ( . ; . - . ), disorders of function of stomach ( . , . - . ), other disorders of stomach and duodenum ( . ; . - . ), gastrointestinal mucositis ( . ; . - . ), unspecified noninfectious gastroenteritis and colitis ( . ; . - . ) and gastrointestinal hemorrhage ( . ; . - . ). the following categories of gi disorders were associated with an increased risk of ischemic stroke: stomach disorders ( . ; . - . ), stomach and small intestine disorders ( . ; . - . ), ulcerative disorders ( . ; . - . ) and chronic gi disorders ( . ; . - . ). gi disorders were not associated with an increased risk of mi, and some demonstrated a reduced risk. several gi disorders were associated with an increased risk of ischemic stroke, but none were associated with an increased risk of mi to evaluate the relationship between serum neutrophil-to-lymphocyte ratio (nlr) levels and early neurological deterioration (end) in ischemic stroke patients with large-artery atherosclerosis (laa). we evaluated consecutive ischemic stroke patients due to laa between january and december within the first hours of admission. the nlr was calculated by dividing the absolute neutrophil counts by the absolute lymphocyte counts. among the included patients (n = ; male, . %; mean age, years), . % (n = ) had end events. in multivariate analysis, serum nlr level was independently associated with end (adjusted odds ratio, . ; % confidence interval [ . to . ], p = . ). visit time from symptoms onset, and insitu thrombosis and artery-to-artery embolization mechanisms were also found to be significant factors for end events. in the analyses regarding the relationship between serum nlr values and burden of vascular lesions, nlr levels were positively correlated with both the degree of stenotic lesions (p for trend = . ) and numbers of vessel stenosis (p for trend = . ) in a dose-response manner. we also compared the difference of serum nlr levels according to the stroke mechanisms from underlying vascular lesions. then, hypoperfusion and in-situ thrombosis mechanisms showed higher levels of nlr. however, only in-situ thrombosis mechanism had higher nlr values among the end groups compared to non-end groups (p = . ). serum nlr levels were associated with end events in ischemic stroke patients with laa mechanism. since nlr was also closely correlated with the relevant vascular lesions, our results indicated clues for underlying mechanisms of end events. transcranial doppler (tcd) can detect emboli in numerous cerebrovascular settings. although previous studies have suggested that microembolic signals (mes) may predict recurrent stroke, the practical significance of such findings remains unclear. this uncertainty has deterred the widespread use of embolic monitoring among clinicians. in a retrospective fashion, we investigated the real-world applicability of tcd by examining whether the presence of mes portends worsened clinical outcomes. we reviewed the charts of all ischemic stroke patients (n = ) who underwent mes monitoring from january to december . of the stroke subtypes reviewed, % were atheroembolic, % were cardioembolic, % were lacunar, % were dissection, % were hypercoagulable, % were cryptogenic, and % were due to other causes. +/- mes were detected in % of patients. mes were detected at an average of . +/- . db (with a detection threshold > . db). recurrent stroke was seen in % of patients (monitored over . +/- . days). patients with mes were more likely to have recurrent stroke ( % vs. %, p < . ), undergo a revascularization procedure ( % vs. %, p = . ), have a longer length of stay ( vs. days, p = . ), and have a discharge mrs - ( % vs. %, p < . ) compared to those without mes. multivariable logistic regression analysis showed that mes was an independent predictor of recurrent stroke (or . , % ci . - . ) and of poor discharge mrs - (or . , % ci . - . ) despite controlling for antithrombotic treatments and stroke subtypes. in the largest series of patients who underwent embolic monitoring with tcd, mes predicted ischemic stroke recurrence leading to worsened disability and prolonged hospital stays. given that mes can provide important prognostic information, tcd with embolic monitoring may be clinically useful in the workup of ischemic stroke. expanded patient eligibility for mechanical thrombectomy (mer) of acute ischemic stroke (ais) has resulted in a proportional increase of patients who require emergency angioplasty and/or stenting (eas) to achieve recanalization. post-stenting antiplatelet medication management continues to remain a challenge due to lack of immediate effect and rapid reversibility ideal for patients at high risk of stent thrombosis and hemorrhagic complications, especially after intravenous alteplase (tpa). cangrelor is an immediate-acting intravenous p y receptor inhibitor with rapid clearance and restoration of normal platelet within one hour of infusion termination. we describe our preliminary experience with administration of cangrelor in ais patients undergoing mer and requiring eas as rescue therapy. ten patients with ais who received cangrelor after mer were identified. median admission national tpa prior to mer. cangrelor drip was started immediately prior to eas. median duration of cangrelor drip was hours. dual antiplatelet was given a median time of hours before discontinuation of cangrelor. seven patients had repeat imaging at months confirming durable vessel patency and no restenosis. none of the patients experienced clinical deterioration, symptomatic intracranial hemorrhage, or recurrent strokes during the hospital stay. one patient underwent surgical decompression but did not develop any hemorrhagic complications. median mrs at discharge was , and median nihss at discharge was . in our case series, cangrelor was observed to be a safe alternative to oral antiplatelet drugs in the immediate perioperative period among ais patients who underwent mer and required eas, , including patients who received tpa and at high risk for malignant cerebral edema or hemorrhagic transformation who may require emergency surgical decompression. the response of the neonatal brain to hypoxic ischemic injury (hi) is developmentally specific therefore therapies for brain hi cannot be standardized across the ages. while arginases (arg; isoforms arg- /arg- ) are enzymes actively studied for their neuroprotective/neuroregenerative effects in various neurological conditions, in neonatal hi the arg effect remains unknown. to test the hypothesis that arg changes with neurodevelopment and after hi we exposed mice c bl/ (wild-type) to hypoxia-ischemia on postnatal day , as follows: permanent coagulation of left common carotid artery to induce ischemia, a h recovery period and exposure to % oxygen/balance nitrogen at °c for min to induce hypoxia. animals were perfused at h, h, h, h and day with % paraformaldehyde, brains were post-fixed, sectioned on a cryostat ( um) and examined histologically with cresyl violet stain to assess the degree of damage and arg spatiotemporal localization via immunohistochemistry. arg expression was measured by western blot and arg activity spectrophotometrically. arg expression and activity increase during development, however this increase is suppressed by hi. arg- expression increases on day after hi which corresponds to our findings of arg- accumulation at the penumbra site. cortical arg activity remains suppressed after hi, compared to that in the hippocampus, where it increases. spatiotemporally, arg- localizes into myeloid cells in cns. arg- expression increases in microglia as early as h after injury and remains elevated for a prolonged time. arg- is localized in pyramidal neurons of the indusium griseum, fasciola cinerea, neocortex and hippocampus (ca , ca ). arg- -expressing cells are damaged by hi, however they do not undergo spatial changes. microglial arg- strongly responds to hi and may play role in neuroinflammation and neuroprotection, while argand therapeutic potential of the arg-pathway in neonatal hi. sisco: helping stroke patients with thermasuit cooling trial is a phase study in ischemic stroke with rapid induction of hypothermia to within one hour. this patient had induction followed by early malignant edema requiring decompressive hemicraniectomy while c. this is the first report of hemicraniectomy in a therapeutically hypothermic patient. results y/o woman presenting with a left mca syndrome. initial imaging demonstrated left m occlusion. she received iv tissue plasminogen activator (tpa) followed by thrombectomy with tici recanalization within practice guidelines. she was enrolled in sisco trial. she was sedated with propofol, fentanyl, and versed for induction, reaching target temperature of degrees within minutes. she remained on sedation for shivering and temperature was maintained at degrees with the artic sun. imaging hours after stroke demonstrated completed infarct with edema, midline shift, and lateral ventricle effacement. hypertonic saline was initiated, and she underwent emergent decompressive hemicraniectomy. balancing the risk of worsening edema and coagulopathy caused by mild hypothermia, rewarming was initiated at . degrees c per hour. at the time of procedure patient was at . . a successful hemicraniectomy was performed without complications. six months demonstrated improvement with the patient returning home with modified rankin , and cranioplasty performed without complications. during sisco, an emergency decompressive hemicraniectomy for malignant mca syndrome was performed for a cooled patient without complication or increased bleeding. while therapeutic hypothermia has not shown an outcome benefit in previous clinical trials, these trials have had limitations rapidly reaching targeted temperature. this may have blunted the therapeutic effect. using thermasuit, patients are able to reach target temperature significantly faster. additional clinical trials are needed to determine if the therapeutic window for targeted temperature management in ischemic stroke patients improves outcome. iv rt-pa guidelines exclude therapeutically anticoagulated or thrombocytopenic patients. these exclusion criteria may limit thrombolytic therapy to patients who might benefit. the objective of this study is to determine if iv rt-pa is safe and whether it increases neurocritical care resource utilization in this patient population. retrospective analysis of iv rt-pa treated patients receiving oral anticoagulation (warfarin (inr > . )), novel oral anticoagulant (noac), therapeutic heparin, low-molecular weight heparin (lmwh), or with thrombocytopenia (platelets < k). patients were treated using smart criteria (consent obtained for off label rtafter treatment. increased neurocritical care resource utilization was defined as transfer from a primary to comprehensive stroke center solely for additional monitoring after off-label iv rt-pa use. patients were identified. patients received therapeutic warfarin and one had coagulopathy (unclear etiology); mean inr= . (range . - ). received therapeutic iv heparin, full dose ( mg/kg bid) lmwh, and therapeutic noacs. had thrombocytopenia (mean platelet count k). received intra-arterial (ia) rt-pa, and thrombectomy. there were sich ( . %); for all sichs there were mitigating factors that contributed (undiagnosed malignancy, adjunctive ia rt-pa, incorrect time of onset). two developed hematoma at the catheter site with no clinical effect. patient was transferred for the sole purpose of monitoring post off-label iv rt-pa. these data suggest that iv rt-pa can be safely administered in therapeutically anticoagulated and thrombocytopenic patients, and sich rates were similar to the ninds cohort. the use of iv rt-pa in these patients may increase eligibility for acute stroke therapy, particularly where ia therapy is unavailable. -pa in such patients does not appear to increase neurocritical care resource utilization though further study with a larger population is warranted. although proteinuria has been reported as a predictor of neurological deterioration, poor functional outcome and in-hospital mortality after ischemic stroke, scarce study investigated the relationship between proteinuria and the malignant middle cerebral artery infarction (mmcai). this study aimed to determine whether proteinuria is associated with the development of mmcai. patients with infarction in middle cerebral artery territory were reviewed. on admission, all patients underwent brain computed tomography (ct), the assessment of national institutes of health stroke scale (nihss) and alberta stroke program early ct score (aspects), and laboratory surveys, including urine analysis by using urine dipstick. patients with known intracranial lesions or possible urinary tract infection were excluded. patients with proteinuria were defined if urine dipstick demonstrates reading of + to +, while others were defined as patients without proteinuria. chronic kidney disease (ckd) was defined if either proteinuria or estimated glome identified. mmcai was determined if a progressive conscious disturbance or signs of uncal herniation were recorded with a midline shift > mm on a follow-up brain ct. we screened patients, and -five ( . %) patients developed mmcai, and ( . %) patients had proteinuria. patients with mmcai had a significant higher score of nihss, lower aspects, less likely being dyslipidemia, and more likely having ckd and proteinuria than patients without mmcai did. after adjustment for age, sex, dyslipidemia and aspects, patients with proteinuria (or= . , %ci= . - . , p= . ) and ckd (or = . , %ci = . - . , p= . ) had a signifi ml/min/ . m did not. in conclusion, proteinuria is associated with the development of mmcai. we suggest that proteinuria may be considered as a clinical predictor for the development of mmcai. although tpa has been shown to improve outcome in ischemic stroke across various etiologies, tpa is contraindicated in stroke secondary to septic emboli due to a significantly higher risk of bleeding. the goal of this study is to determine the safety and short-term outcomes of acute ischemic stroke patients who underwent mechanical thrombectomy due to septic emboli from infective endocarditis (ie). in this multi-center retrospective case series, we reached out to thrombectomy centers known to our principal investigator. we have so far collected data from hospitals across the us to look at outcomes after thrombectomy in patients who had an ischemic stroke from infective endocarditis. centers reviewed their database and did not have eligible cases. to date, we have collected a total of cases ( % male; average age ; % had a known history of ivdu). in % the valve implicated was bioprosthetic. % of the occlusions were m , with the remaining being the carotid terminus ( %) and m ( %). microbiology revealed that % were caused by streptococcus, % staphylococcus, % enterococcus, and % were polymicrobial. the average nihss on presentation was . . % had received tpa prior to the thrombectomy (of those, / were known to have ie). the average best nihss after thrombectomy was . (averaged across cases, the other case expired from new cardiomyopathy and multi-organ failure). % had hemorrhagic transformation (of those, / were tpa recipients). thrombectomy may be a safer and promising option in patients with ischemic stroke secondary to infective endocarditis. more data is required to compare the outcome of patients who received thrombectomy alone versus tpa followed by thrombectomy, and data collection is ongoing. therapeutic hypothermia may be an effective therapeutic measure for malignant cerebral infarction alternative to or in combination with decompressive craniectomy. the neuroimaging marker that suggests the favorable clinical course during therapeutic hypothermia is needed to predict the outcome and/or determine best and earliest timing to rewarm the patients. we included cases who received therapeutic hypothermia for malignant middle cerebral infarction in seoul national university bundang hospital between july and may . we measured hounsfield unit of ischemic core in serial computed tomography scans in each patient. the nadir of hounsfield unit of each patient was calculated. the difference of the nadir by the early clinical outcome (the survival at discharge) was analyzed. the mean age was . ± . and the male comprised . % (n= ). three patients underwent early decompressive craniectomy plus therapeutic hypothermia and patients received only therapeutic hypothermia. the mean target temperature was . ± . . a total of patients ( . %) survived at discharge. a total of computed tomography scans were analyzed (about scans per patient). the mean of the nadir hounsfield unit of each patient was . ± . in the deceased patients and . ± . in the survived patients, and the difference was statistically significant (p-value = . ) the nadir of hounsfield unit in the ischemic core was lower in the survived group than the deceased group in malignant ischemic stroke patients who received therapeutic hypothermia. the change in hounsfield unit in serial computed tomography scan may be used to estimate clinical course and optimal timing of rewarming or rescue craniectomy after therapeutic hypothermia. the volumetric analysis using semi-automated planimetry is currently being performed to elucidate this association further. mhz pulsed-wave transcranial doppler (tcd) increases the exposure of an intracranial thrombus to tenecteplase (tnk-tpa) and facilitates early reperfusion. the aim of the present study is to ascertain if tcd along with tnk-tpa could improve functional outcome in patients treated with tnk-tpa after acute ischemic stroke (ais). this is a single center, prospective, interventional study. patients with ais with national institutes of -tpa bolus) within hours of symptom onset, were randomly allocated ( : ) to either mhz pulsed-wave ultrasound for min. (sonothrombolysis)-intervention group or only tnk-tpa group. ultrasound was delivered using a mark head frame, immediately after the bolus of tnk-tpa. the primary outcome was improvement in the modified rankin scale score at days and . the secondary end points were the occurrence of symptomatic intracerebral haemorrhages and death. between january and march , patients were randomly allocated to the sonothrombolysis group and patients received only tnk-tpa. at the end of days, the sonothrombolysis group achieved mrs - in / ( . %) compared to / ( . %) in the tnk-tpa group. the p-value is . . the result is significant at p < . . the rate of sich and mortality were . % in each group. sonothrombolysis of patients treated with tnk-tpa for ais was feasible and safe, with some clinical benefits at days. the recanalization rates and outcome are better than studies done with alteplase. there was no increase in sich or mortality. tnk-tpa should be the preferred drug for thrombolysis in ais. the study should be carried out in multiple centers to see if the results of the present study can be validated. acute ischemic stroke is the second leading cause of death, especially if the patient did not receive the appropriate treatment geared towards a timely recanalization of the occluded vessels, including intravenous tissue plasminogen activator (iv t-pa) or endovascular thrombectomy. little emphasis is given to the augmentation of collateral flow to offset the deleterious effect of ischemia or lessen the progression of the penumbral tissue into infarction. we present our initial experience with such vasoaugmentation strategy in patients with acute ischemic strokes. we present o university. our series included patients with acute ischemic strokes. we excluded patients with a large vessel occlusion. all other patients were included regardless of whether they received iv-tpa or not. all patients had a ct angiogram including collateral imaging and ct perfusion study at baseline. after explaining to the patients or their next-of-kin, we started the patients on a standardized protocol of milrinone ( mcg/kg bolus followed by . mcg/kg/minute). outcome assessment was comparing the initial mrs and that of the mrs at discharge. chi square contingency analysis was used with a set level of significance of p < . . out of the patients, had good collaterals and had poor collaterals. one of those poor collaterals patient had good cross flow from pcom to the affected hemisphere, but still demonstrated poor collateral score. in our cohort, ( %) achieved good neurological outcome of mrs of or below with patients ( %) achieving a discharge mrs of . conclusions collaterals and small infarction core. the presence of cross flow wasn't helpful. the symptomatology of delayed cerebral ischemia (dci) after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) is variable and often challenging to detect, particularly in patients with poor-grade asah. we report severe symmetric quadriparesis as a previously unreported symptom of dci. a -yearwas significant for intact brainstem reflexes and withdrawal in extremities. initial treatments included aminocaproic acid and external ventricular drain insertion, followed by intra-aortic balloon pump placement for stress-induced cardiomyopathy. she subsequently underwent coiling of a ruptured left anterior choroidal artery aneurysm. on post-bleed day , she was noted to have new onset of decreased tone and minimal complex posturing to noxious stimulation in all extremities and severe inattention. transcranial doppler and digital subtraction angiography revealed moderate left greater than right middle cerebral artery and bilateral anterior cerebral artery vasospasm and she received balloon angioplasty and intra-arterial nicardipine twice. post intervention, her quadriparesis moderately improved but she continued to have decreased tone and delayed movement initiation. on post-bleed day , brain mri demonstrated infarcts in bilateral medial frontal lobes, bilateral basal ganglia & subinsular cortices. on day of discharge, she was able to spontaneously raise her left arm and legs, but only minimally moved her right arm to noxious stimulation. this case report adds severe symmetric quadriparesis to the myriad of possible clinical symptoms of dci after asah. awareness of this uncommon clinical presentation could lead to timely detection and management of delayed cerebral ischemia after asah and improved clinical outcomes. brain mri to determine infarct size is common in acute stroke management. many patients cannot undergo mri imaging due to instability, or imaging contraindications. a common ct head finding postthrombectomy is contrast extravasation, thought to be secondary to "leakage" of the blood brain barrier due to ischemia. we hypothesized that extravasation volume on post-thrombectomy ct scan correlates with final infarct size. using ct head as a proxy for final infarct size may help guide clinical decision making when mri scan is not possible. we retrospectively examined a prospectively collected, irb approved stroke code database from / / to / / . inclusion criteria included: anterior strokes that underwent thrombectomy, ct scan within hours of thrombectomy with contrast extravasation, a mri within days of the thrombectomy. demographics, diagnosis, imaging findings were extracted via chart review. we used the alberta stroke program early ct score (aspect) score, to approximate the area of contrast extravasation (ct) and area of dwi hyper intensity (mri). each region of extravasation on ct head was deducted from a score of , resulting in the "estimated infarct size (eis)". each region of mri dwi was was calculated. we demonstrated usefulness of aspect scoring for comparing infarct volume between ct extravasation and final dwi infarct size. post-thrombectomy contrast extravasation consistently underestimated final mri infarct volume by %. this relationship, if validated, may be useful to approximate mri stroke volume. dizziness is a vaguely-defined complaint involving the subjective experience of lightheadedness, disequilibrium, and room-spinning sensation. it is a frequently encountered problem in office visits and in the acute care setting, with approximately . million presentations to the emergency department annually. the differential diagnosis is broad, ranging from benign and of peripheral origin, to timesensitive and potentially fatal of central origin, including ischemic or hemorrhagic stroke and ms. it is estimated - % of patients with dizziness receive stroke diagnoses . despite the low percentage, diagnosis of posterior stroke is the one most feared to be missed by clinicians. we hope to establish a clinical scoring system for timely triage of presentation with dizziness. we retrospectively reviewed charts of patients admitted at hahnemann university hospital between and , following irb approved protocol. charts were chosen with primary inpatient admitting diagnosis: cerebral infarction due to thrombosis of basilar artery, dizziness and giddiness, and cerebral infarction due to embolism of post cerebral artery for a total of charts. patient charts were reviewed to identify predisposing factors, data points for each patient. of patients reviewed, were found to have infarctions involving the posterior circulation, . % diagnostic yield for stroke. we collected a total of data points to understand the disease process. predisposing factors identified were chronic kidney disease, diabetes, hypertension, and hyperlipidemia. surprisingly, previous stroke was not found to predispose to posterior fossa strokes. common exam findings on presentation were hemiparesis and hemisensory loss. statistical analysis is currently in process we discuss our results in the context of previous efforts aimed at developing clinical predictors for posterior fossa stroke in patients presenting with dizziness. high hir (hypoperfusion intensity ratio) is known to correlate with core size, infarct growth and worse clinical outcomes. traditionally larger infarcts have been associated with higher rates of malignant cerebral edema and need for decompressive hemicraniectomy. patients with high hir and malignant profile (tmax > s greater than % of penumbra) are associated with increased risk of malignant cerebral edema. as part of an ongoing study, we retrospectively identified all ais patients with lvo who underwent ctp imaging between january to june in our healthcare system within hours from symptom imaging studies (ct or mri) were analyzed. hir was dichotomized based on proportion of greater and less than . into malignant vs favorable profile and correlation for development of malignant cerebral edema and need for hemicraniectomy was analyzed using chi-square test of proportion for nominal variables and wilcoxon ranked sum tests for the (skewed) continuous and ordinal variables. a total of patients with lvo were identified with a median age of (iqr - ), nihss of . patients with high hir suggestive of a malignant profile (n= ), regardless of reperfusion, were associated with increased risk of malignant cerebral edema compared to those with a favorable profile (n= ) (p< . ). patients with malignant hir developed malignant cerebral edema compared to patients with favorable hir (rr= . , or= . ). patient with malignant hir underwent decompressive hemicraniectomy compared to none with favorable hir. higher hir and malignant profile, regardless of reperfusion, is associated with times increased relative risk of development of malignant cerebral edema. these patients benefit from close monitoring and aggressive care for malignant cerebral edema including osmolar therapy and potential surgical intervention. we present the case of a patient with basilar artery dissection with thrombus, who underwent successful mechanical thrombectomy with stenting and was ambulatory at discharge. patient is an -year-old female with past medical history of ehler's danlos disease who presented with left sided weakness after being found down by her family. nihss on arrival was (left sided weakness / ), bp / , glucose . her cta showed a basilar angiography was notable for a basilar dissection with reocclusion, which was treated with enterprise stent placement with tici reperfusion. mri post intervention revealed right pontine infarct, punctate infarcts in cerebellum. her exam at discharge was notable for improvement in her left sided strength, at / . she was subsequently discharged to inpatient rehabilitation. mechanical thrombectomy and stenting of the basilar artery remains a largely experimental procedure, with few guidelines and little data on outcomes. we present a case of a patient with a basilar dissection who at discharge was ambulatory and near baseline. blood viscosity (bv) is the intrinsic resistance of blood to flow and characterizes blood stickiness. several clinical and epidemiologic studies demonstrated an association between bv and the occurrence of major thromboembolic events. though bv appears significantly higher in cases of lacunar or cardioembolic strokes, relationships with demographic and laboratory findings during the acute stage of ischemic stroke are unknown. we investigated the relationship between baseline characteristics and bv within hours of symptom onset in patients with acute ischemic stroke. we enrolled patients aged years or older with documented histories of ischemic stroke or transient ischemic attack within hours of symptom onset. a scanning capillary-tube viscometer (sctv) (hemovister, pharmode inc., seoul, korea) was used to assess the whole blood viscosity (wbv). the mean age was . ± . years and . % were female. of patients, . % had a history of hypertension; %, diabetes; . %, hypercholesterolemia; . %, coronary artery disease; and %, stroke. additionally, . % were current smokers. sixty-one ( . %) patients were taking antithrombotics regularly. multiple linear regression analysis revealed that hematocrit was positively related with increased bv and prior antithrombotic use was related with decreased bv. hematocritadjusted partial correlation demonstrated that prior antithrombotic use was significantly associated with decreased bv. prior antithrombotic use is significantly associated with decreased blood viscosity within hours of symptom onset in patients with acute ischemic stroke. our findings indicate that antithrombotic medications prevent stroke by inhibiting platelet function and by changing the hemorheological profile. ischemic stroke accounts for % of stroke and is the second cause of death in brazil. the decision regarding thrombolytic treatment depends on clinical history, physical examination, and imaging. one challenge is the exclusion of situations called stroke mimics (sm). a total of patients admitted to the stroke unit were prospectively analyzed. they received a full clinical and laboratory evaluation for the diagnosis of stroke and aiming to rule out the sm possibility. the study looked up for stroke etiology, demographical and epidemiological data, stroke-specific scales, sis, the occurrence of seizures and blood pressure lower than mmhg at admission as variables of interest. the prevalence of sm and the use of thrombolytic therapy in this situation was concordant with medical literature. the risk associated with anticoagulation in acute ischemic stroke (ais) is uncertain. anticoagulation is generally not indicated for early secondary stroke prevention, but may be considered in certain conditions. we assessed the use of a weight-based institution-specific heparin nomogram in ais patients. -new haven hospital who received anticoagulation with a continuous heparin infusion in the setting of ais over a -month period. anticoagulation was initiated with an initial infusion rate of units/kg/hr without bolus, with subsequent increases in the infusion rate by unit/kg/hr, based on aptts obtained every six hours until two subsequent aptts were within goal range. we collected indication for anticoagulation, dose at therapeutic aptt, time to target aptt duration of anticoagulation, transition to oral anticoagulant therapy, cerebrovascular/cardiovascular events and major and minor bleeding complications. patients were included in analysis, % of which were male, with a mean age of ± years and an average weight of . ± . kg. indications for ac were: intracardiac thrombus ( %), (sub)occlusive intra-arterial thrombus ( %), arterial dissection ( %), thromboembolic events and hypercoagulability ( %). the median time between diagnosis of stroke and initiation of anticoagulation was hrs mins. the time to goal aptt was ± . hours with a mean infusion rate of units/kg/hr at time of goal aptt. % of patients were transitioned to an oral anticoagulant and % of patients experienced a cerebrovascular event while on heparin infusion. our institution-specific heparin nomogram provides a safe anticoagulation strategy in ais, but with a longer time to reach therapeutic goal aptt range compared to previously published data. a more aggressive titration strategy with consideration of a higher infusion start rate may facilitate reaching the target aptt within a shorter time frame. vertebral artery dissection (vad) is one of the most common identifiable causes of ischemic stroke in young age patients forming intramural hematoma. vad may occur spontaneously or secondarily to trauma, infection, or underlying arteriopathy. we report cases of spontaneous bilateral vad presenting with lateral medullary infarction a -year-old woman transferred to the emergency room with vertigo. days ago, she felt severe headache on the left temporal area. on neurologic examination, ptosis, facial hypesthesia, dysmetria on the left side were noted, and dysarthria, dysphagia, right beating nystagmus were noted also. she had no past medical history and no familial history of stroke or cephalo-cervical trauma. brain mri depicted acute infarction in left lateral medulla and dissecting aneurysm of right va and near occlusion of left va on carotid enhanced mra. disease was normal. she was treated with warfarin. a -year-old man visited to the emergency room with headache on the right occiput. on neurologic examination, ptosis, miosis, facial hypesthesia, dysmetria on the left side and hemibody hypesthesia on the right side were noted. he had no trauma history or risk factors for stroke except hypertension. brain mri depicted acute infarction in right lateral medulla and dissecting aneurysm in the bilateral vertebral arteries on carotid enhanced mra. laboratory tests showed no abnormal findings. all results were normal for young age stroke evaluation. he was treated with warfarin. although unilateral or bilateral vad due to trauma or underlying medical conditions has been reported, spontaneous bilateral vad is rare. it can present with lateral medullary syndrome or nonspecific symptoms such as headache only. physicians should include vad in the differential diagnosis for patients presenting with brainstem neurologic abnormality or headache, especially young patients. cerebrovascular complications (cvcs) occur in - % of patients with infective endocarditis (ie) and manifest as ischemic stroke, meningitis or cerebritis with % occurring during first weeks of treatment. ct or mri brain can diagnose cvcs but are insensitive early on, precluded in critically ill patients and only demonstrate the sequelae. transcranial doppler (tcd) can identify high-intensity transient signals (hits) associated with cerebral microembolization and may have a role in detecting emboli and preventing cvcs in ie. retrospective chart review and literature review. we found patients with strokes caused by ie at our institution from / to / . tcds were obtained on patients, abnormal for cerebrovascular abnormalities. only patients had minute emboli monitoring performed of which one revealed hits. though mri studies have shown microemboli in % of ie patients (duval ann intern med ), we only found studies using hits on tcds as indicators of stroke risk in ie. in a prospective study of patients with left-sided ie, cvcs occurred in % of patients with hits on tcds versus % of patients who did not (p= . ) ( lepur scand j infect dis ). two studies investigated and patients with cardiac sources of embolism and documented occurrence of hits in % and % of subjects, respectively, with highest prevalence of hits in patients with ie (sliwka stroke , georgiadis stroke . detection of hits using tcd emboli monitoring has a potential to be an important tool for identifying cases of ie at highest risk for cvcs, especially in the early stages of antimicrobial therapy. this can aid further research into preventative interventions beyond antibiotics like earlier valvular surgery or vacuum assisted vegetation extraction. therapeutic hypothermia is considered as an effective therapy to reduce cerebral edema and intracranial pressure for malignant middle cerebral artery infarction, which can be used as a life-saving treatment alternative to or combined with decompressive craniectomy. however, malignant hemispheric infarction involving whole anterior, middle and posterior cerebral artery territory has been regarded as untreatable by any measures. a -year-old man who had had right ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus since several years ago presented with global aphasia and right hemiplegia in may . the brain magnetic resonance imaging showed large acute infarction involving whole left hemisphere including anterior, middle and posterior cerebral arterial territory by occlusion of distal internal carotid artery. as his family refused decompressive hemicraniectomy, therapeutic hypothermia using surface-cooling method (arctic sun® ) was initiated with a target temperature of . . the maximal midline shift on brain ct was approximately mm, five days after stroke onset, which led to foramen of monro obstruction and hydrocephalus in the lateral ventricle of the opposite side. since the hydrocephalus was controlled by draining of the cerebrospinal fluid into the ventriculoperitoneal shunt, the right hemisphere was saved and brain edema combined with midline shift gradually improved. the patient finally survived and was discharged. this case may be the first that therapeutic hypothermia successfully treated large hemispheric infarction involving cerebral arteries without decompressive craniectomy. since the mass effect in our case was much larger than that of malignant middle cerebral infarction, we extended the duration of therapeutic hypothermia ( . ) to days, which prevented herniation syndrome. another interesting point is that we could manage contralateral hydrocephalus caused by extensive midline shift, heralding a fatal clinical course in malignant ischemic stroke, using the preexisting ventriculoperitoneal shunt. current aha / asa stroke guidelines list arteriovenous malformation (avm) as a contraindication for intravenous alteplase (iv tpa) in ischemic stroke. while the associated risk of spontaneous intracerebral hemorrhage varies across the differing types of intracranial vasculature malformations, very little data or case reports exist regarding the risk of hemorrhage with intravenous thrombolytics for ischemic stroke in patients with vascular malformations. a -year-old male with history of cirrhosis and known atrial fibrillation (not on anticoagulation) presented with acute onset left facial droop and left hemiplegia, nihss . onset of symptoms were within the . hour window for iv tpa. a ct head demonstrated an aspects score of . iv tpa was thus initiated. cta of the head and neck revealed a right middle cerebral artery occlusion. additionally, there was a subtle tortuosity of blood vessels within the dural surface of the right temporal lobe, suggestive of possible avm. given the stroke severity, tpa was continued and successful recanalization was completed by thrombectomy of the right m occlusion by aspiration, with confirmation of a dural based avm. the patient did well, with no complications from tpa or thrombectomy and was discharged home with an nihss . the decision to administer iv tpa in patients with symptoms of acute ischemic stroke is determined by last known well time and a non-contrasted ct. vessel imaging should not delay administration of iv tpa as incidental findings may arise which may cloud the use of iv tpa in patients who otherwise may benefit from therapy. this case provides further insight that iv tpa in those with intracranial vascular malformations may be given safely with minimally increased risk. the prevalence of stroke mimics (sm) can reach % of presumable stroke, according to some authors. its presentation can predict the diagnosis of sm with a sensitivity and specificity of % and %, respectively. this study aimed to comparatively evaluate these data in a population hospitalized in a stroke unit. the study prospectively analyzed a total of patients admitted according to the suspicion of sm, the definitive diagnosis, etiology, demographic and epidemiological data, specific scales for stroke including features and its sensitivity and specificity in a specific population. a cross-sectional analysis comprised ( . % female) patients, median age . years ( - ). the median nihss was ( -- in . % of patients. twenty-four patients ( . %) presented with initial suspicion of sm, which was confirmed in ( . %). after univariate analysis on were statistically significant (p = . and p = . , respectively). the multivariate logistic regression showed that the absence of facial paralysis (or= . , p= . , % ci= . - . ), seizure convulsion on admission (or= . , p= . , % ci= . - . ) and blood pressure at admission lower than mmhg (or= . , p= . , % ci= . specificity of . % and . % respectively, with an area under the curve of . (se= . , % ci= . -conclusions sensitivity and specificity, probably secondary to selection bias. these data are inferior to the literature but better adapted to this study population. information collected from chart review and direct patient care. a year-presented with pre-syncope, abdominal pain, and malaise. he was febrile and tachycardic, and subsequently admitted for sepsis. shortly thereafter, he experienced transient diaphoresis, expressive aphasia and right-sided weakness. mri brain showed punctate ischemic cerebellar infarcts. there was high suspicion for embolic phenomena from sepsis or he acutely decompensated to complete non-responsiveness during the echocardiogram. ct brain showed diffuse air emboli in cerebral vasculature and subarachnoid air. he was placed in the left lateral decubitus position and managed with high concentration oxygen. additionally, his antimicrobials were broadened to include fungal coverage. thoracic ct revealed free air in the mediastinum between the candidate for surgical repair of his left atrium due to hemodynamic instability. instead, he underwent urgent endoscopic esophageal stent placement. he then developed a stemi, also thought to be due to air embolus, and went into cardiac arrest with return of spontaneous circulation achieved. the following day, he developed renal failure and coded again. autopsy, in addition to massive cerebral edema and cardiac ischemia, demonstrated strep oralis bacteremia, bilateral adrenal infarcts and acute tubular necrosis. is crucial for the ability to coordinate aggressive care. open surgical repair of the left atrium and esophagus offers the best chance of survival, but its use may be limited by severe sepsis and hemodynamic instability. the efficacy of mechanical thrombectomy (mt) for acute ischemic stroke (ais) due to large vessel occlusion (lvo) is well established in the anterior circulation (ac). ais from lvo in the posterior circulation (pc) differs from the ac in myriad ways, including presentation and resistance to hypoxia. we aim to characterize the differences in risk factors and outcomes of mt for ac vs pc stroke. demographic data was collected for cases of ais undergoing mt from january to january with follow-up imaging and documented functional status at discharge. operative reports were reviewed for procedural data including stroke onset to groin puncture time, number of passes of the stent retriever, and onset to recanalization time. radiology reports of postprocedural non-contrast ct images of the head were assessed. during the study period there were eligible patients ( ac and pc). atrial fibrillation ( . % and . %, p= . ) and hyperlipidemia ( . % and . %, p= . ) were more common in ac strokes while family history of stroke was more common in pc strokes ( . % and . %, p= . ). mortality erence in procedural factors or hemorrhagic complications. ac stroke but not pc stroke. our data shows that pc stroke has a higher mortality rate than ac stroke after mt with no difference in procedural factors or hemorrhagic complications. the higher mortality rate in patients with pc stroke is likely inherent to severe disability from basilar artery occlusion rather than recanalization therapy. the data also support worse functional outcome in ac strokes with increasing age and number of passes. calcinosis is a dysregulation of vascular calcium deposition characterized by small vessel calcification and secondary fibrosis. the effect of systemic calcinosis on mineralization within the central nervous system is underreported and poorly understood. a -year old man presented to icu for possible hemorrhagic transformation of a recent left mca stroke. his medical history was notable for atrial fibrillation, end-stage renal disease, calciphylaxis on warfarin, and parathyroidectomy. his post-stroke hospital course was notable for mildly elevated serum phosphorus. the patient started apixaban two weeks post-stroke as anticoagulation for atrial fibrillation, and underwent a routine ct head one day later. the scan showed extensive high-density signal along the cortex of the recently infarcted left mca territory, initially misinterpreted as hemorrhagic transformation. the signal measured at - hounsfield units, higher than expected for acute blood. a dual-energy calcium overlap map post-processing revealed the high-density material was consistent with acute mineralization, possibly potentiated by the patient's previous calciphylaxis. this case illustrates accelerated mineralization as a mimic of acute hemorrhagic transformation. dual-energy ct is useful for differentiating hemorrhagic transformation from mineralization, and may play a special role in patients with renal disease or history of calciphylaxis. this case illustrates accelerated mineralization as a mimic of acute hemorrhagic transformation of stroke in a patient with esrd and history of calciphylaxis. dual-energy ct can differentiate between intraparenchymal hemorrhage and calcification with high accuracy using material decomposition. this imaging technique may have an especial benefit in patients with renal disease or disordered mineralization. accelerated mineralization post-stroke may worsen cerebral vessel compliance and risk of future stroke, and merits further investigation. systemic inflammatory response syndrome (sirs) without infection is a surrogate of a systemic immune response and has been related with poor outcome in several vascular diseases. we investigated associations of sirs with long-term functional outcome and contributing factors after intracerebral hemorrhage (ich). we analyzed consecutive spontaneous ich-patients from our prospective cohort-study ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . sirs was defined according to standard criteria: i.e. two or more of the following parameters during hospitalization: body-temperature < °c or > °c, respiratory-rate > per minute, heart-rate > per consisted of the modified rankin-scale(mrs) at three and twelve months investigated by adjusted ordinal shift-analyses. bias and confounding were addressed by propensity score matching and multivariable regression models. of patients with ich . % (n= ) developed sirs during hospitalization. sirs-patients showed more severe ich compared to without; i.e. larger ich-volumes ( . cm³, iqr( . - . ) versus . cm³, iqr( . - . );p< . ), increased intraventricular hemorrhage ( . %,n= / versus . %,n= / ;p< . ), and poorer neurological admission status (nihss , iqr( - ) versus , iqr( - );p< . ). ich severity-adjusted analyses revealed an independent association of sirs with poorer functional outcome after three (or . , % ci( . - . );p= . ) and twelve months (or . , %ci( . - . );p= . ). increased ich-volumes on follow-up-imaging (or . , %ci( . - . );p= . ) and prior liver dysfunction (or . , %ci( . - . );p= . ) were associated with sirs. in ich patients we identified sirs to be predictive of poorer long-term functional outcome over the entire range of mrs-estimates. clinically relevant associations with sirs were documented for prior liver dysfunction and hematoma enlargement. acute major bleeding secondary to trauma is a significant complication of anticoagulated patients. in -threatening in the absence of a specific reversal agent. annexa- was a prospective, single-arm, open-label study evaluating the efficacy and safety of -primary efficacy endpoints were percent change from baseline in antiefficacy over the first hours after treatment, as determined by an independent adjudication committee. safety outcomes (including thrombotic events and death) were evaluated over days. among patients enrolled in the study, ( . %) had a bleed associated with trauma ( intracranial [ich] , non-ich). mean age was . years. eighty-three patients took apixaban, rivaroxaban, enoxaparin, and edoxaban. of the ich patients, ( . %) had bleeding in multiple compartments. the mean hematoma volume in the trauma patients with single-compartment intraparenchymal bleeding was . cc. among efficacy-evaluable ich patients, of ( . %) had excellent or good hemostatic efficacy. the percent reduction in anti-ich patients taking apixaban and rivaroxaban, respectively. the -day rates of thrombotic events and mortality were of ( . %) and of ( . %), respectively. conclusions high rate of excellent or good hemostatic efficacy, with a relatively low occurrence of thrombotic events. these results are comparable to what was observed for annexa- patients with spontaneous bleeding events, and suggest that andexanet alfa could be a safe and effective treatment in the traumatic population. -factor prothrombin complex concentrates -related ich. adult patients ( years or older) admitted to yale--related ich who evaluated at approximately hours after the baseline ct scan. secondary outcomes included mortality and modified rankin score (mrs) at hospital discharge. chi-square test and multivariable logistic regression analysis were used for unadjusted and adjusted analyses, respectively. twenty--related ich were included in the s patients received aa). majority of the patients were anticoagulated for atrial fibrillation (n= , %). group (unadju patients ( %) in aa group (unadjusted p= . ). there was no difference in mrs at discharge, patients - compared to patients ( %) in aa group (unadjusted p= . ). multivariable analyses adjusted for age, sex, race, and baseline mrs confirmed the absence of these associations (all p> . ). in our limited sample size, there was no significant difference in the degree of hemostasis achieved, allvalidate these results are warranted. symptomatic intracranial hemorrhage (sich) following mechanical thrombectomy (mt) for acute ischemic stroke (ais) due to large vessel occlusion (lvo) is a rare but devastating complication. however, it is difficult to differentiate sich from contrast extravasation on early post-procedural computed tomography (ct). we aim to evaluate the rate of sich and whether the presence of hyperdensities (hd) on post-procedural ct predicts functional outcome after mt. demographic data was collected for cases of ais undergoing mt from january to january with available follow-up imaging and documented functional status at discharge. operative reports were reviewed for procedural data and radiology reports of ct head performed immediately, and - hours post-mt were assessed. of the patients studied, ( . %, / ) had hd on immediate postoperative ct and ( . %, / ) were contrast extravasation (ce) due to resolution of hd on ct at patients developed new hd on follow-up ct, resulting in a total of patients ( . %) having ich and ( . %) having sich. in subgroup analysis, cardiac comorbidities were more common in ce patients than ich patients ( . % and . %, p= . ) with no mortality or outcome differences. diabetes mellitus (dm) was more common in sich patients than those with ce and asymptomatic ich ( . % and . %, p= . ). the mortality rate of sich patients was higher ( % vs . %) and the survivors had worse discharge nihss than pat difference in procedural factors or preference for circulation between any groups. our data show that presence of hd on immediate postoperative head ct does not predict mortality and is not related to circulation or procedural factors. sich is more common in patients with dm and associated with higher mortality rate and poor functional outcome. consecutive patients admitted to the health system with tsd -pcc between may and april were analyzed. baseline demographics and outcomes were abstracted through -up ct. tsdh volume was calculated using the abc/ method. descriptive statistics were used to analyze the -pcc and its association with outcomes. -pcc for tsdh were analyzed. the median age was [ to ], -pcc was . units/kg. patients with he had a median dose of . units/kg ( . to . ) versus . units/kg ( . to . ) for patients without he. he was seen in % of patients (rivaroxaban in , apixaban in ). among patients with he, % of patients died or went to a skilled nursing facility vs % in those without he. discharge to home or acute rehab was lower in those with he ( %) versus those without he ( %) doac use was associated with higher rates of hematoma expansion and worse outcomes in patients -pcc. treatments for the reversal of doac related tsdh should be investigated intracerebral hemorrhage (ich) is associated with peripheral immune dysfunction and infection. we aim to evaluate peripheral immune responses to ich and associations with infection and ich outcome. consecutive spontaneous ich patients admitted to a tertiary center ( / - / ) were included. patients with secondary ich and transition to comfort measures within hours were excluded. ich score, discharge modified rankin score (mrs), antibiotics use, acute clinical infections including pneumonia, bacteremia, and urinary tract infection were systematically adjudicated using modified pantheris criteria. peripheral immune dysfunction was characterized by lymphopenia and lower lymphocyte to neutrophil ratio (lnr). continuous variables were compared using student's t or wilcoxon test; univariate associations assessed using pearson's or spearman's correlation depending on distribution. ordinal logistic regression used to evaluate independent effect of lnr on discharge mrs. (jmp pro . ). cohort had mean age years, % female, median ich score [iqr - ] and median discharge mrs of . thirty-nine patients had suspected clinical infection treated with antibiotics, where only met modified pantheris criteria for infection. lower %lymphocyte (p< . ) and lnr (p< . ) on post-ich days - were associated with worse discharge mrs and higher ich scores (p's < . ). lower mean lnr on post-ich days higher mean lnr on post-ich days - (p< . ). lnr on post-ich day is independently associated with mrs (p= . ) after adjusting for ich score and sex. acute post-ich lymphopenia and reduced lnr are associated with ich score, infection and worse discharge outcome. lnr emerged as independent predictor of ich outcomes in preliminary analysis. determine how acute lymphopenia mediates ich infection risk and outcome. prolonged length of stay (los) in the intensive care unit (icu) is associated with significant medical complications and higher costs in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (ich). aim of this study is to assess predictors of prolonged icu los in ich. we conducted a retrospective analysis of ich patients admitted to our institution over a seven-year period. demographics, clinical data, and laboratory studies at presentation were recorded. initial ct scans were reviewed to determine location, hematoma volume, and presence of intraventricular extension. surgical interventions, insertion of an external ventricular drain (evd), and medical complications, including infections and deep vein thrombosis/pulmonary embolism (dvt/pe) were reviewed. los was calculated based on the number of midnights spent in the icu. patients spending less than -hours in the icu were excluded. ichs were analyzed. the mean age was . ± . years and . % were females. prolonged los, defined by using the point of change and cumulative sum methodology analysis after normalization of the sample, was found to be > days. intubation at presentation (p< . ), presence of ivh (p< . ), insertion of evd (p< . ), surgical evacuation (p< . ), chest infections (p< . . ) and dvt/pe (p< . ) were associated with prolonged los, while location of the hemorrhage, hematoma volume, and ich score at presentation were found not to be significant. this is a preliminary analysis to identify predictors of prolonged icu-los in intracranial hemorrhage. chest infections and dvt/pe were associated with prolonged los. surgical intervention, intubation at presentation, and insertion of evd were also independent predictors. these findings suggest that early evd weaning or shunt placement, and potentially early tracheostomy could help in decreasing the icu-los in patients with ich. diffusion weighted imaging (dwi) lesions are found in nearly % of patients with acute spontaneous intracerebral hemorrhage (sich). however, the timing of dwi lesions after sich ictus remains unknown. the purpose of this study is to estimate the timing of new dwi lesions after acute primary sich. by establishing a time frame, potential pathophysiologic mechanisms for dwi lesions can be elucidated. between september , and january , , patients were enrolled in a prospective study examining dwi lesions in acute primary sich. enrolled subjects received a research brain mri after admission blinded to the clinical teams. during the same admission, select patients received a separate brain mri as part of clinical care. subjects with scans were identified from the study cohort, and their imaging evaluated for dwi lesions. when compared to the first mri scan, the presence of a new dwi lesion on the second mri scan was defined as a new dwi event. a kaplan-meier analysis was performed to estimate the time to a new dwi event from the first mri scan. among enrolled subjects, ( . %) had two brain mris. mean age was . years, % were male, and . % were african american. the median ich score was (iqr ). median time from sich onset to first mri was . days (iqr . ). median time from first mri to a new dwi event was . days ( % ci, . to . ). median time between the first and second mri was . days (iqr . ). our data suggest that new dwi lesions occur days after sich ictus. therefore, acute interventions during the first hours after sich admission may not be associated with dwi is needed to elucidate potential mechanisms associated with dwi lesions in sich. intracranial hemorrhage (ich) is a common complication in children on ventricular assist device (vad) support, though bleed severity is highly variable. this study examined factors associated with ich requiring neurosurgical intervention in this at-risk population. children aged month- years old admitted between - with a diagnosis of intraparenchymal hemorrhage (iph) or subdural hemorrhage (sdh) while on vad support were identified retrospectively from an institutional database using icd- and icd- codes, after obtaining irb approval. patients requiring neurosurgical intervention (ns+) were compared with those who did not (ns-) using manniables). in total, children met inclusion criteria. of those, / ( . %) required neurosurgical intervention bleeds occurred in patients ( / ns+, / ns-). ns+ patients were older at bleed (mean . ± . years vs . ± . years, p = . ). all ns+ patients were taking warfarin, versus / ns-patients (p= . ); none of the ns+ patients had supratherapeutic inr. number of antiplatelet agents did not differ between groups ( . ± . ns-vs . ± . ns+, p = . ). patients received a median of ct scans (iqr - ) with no significant difference between surgical and nonsurgical groups (p = . ). among our cohort, older children and those on warfarin were more likely to require neurosurgical neurosurgical treatment, though results should be interpreted cautiously given small numbers. patients received multiple ct scans, though only a minority ultimately required neurosurgical intervention. unnecessary ct scans in this population. elevated intracranial pressure (icp), usually monitored by invasive icp-measurements, is associated with mortality in intracerebral hemorrhage (ich). the non-invasive evaluation of pupillary function using automated pupillometry is increasingly used in critical-care settings. the association of various pupillary parameters assessed by automated pupillometry with icp is unestablished, specifically the sensitivity and specificity during icp-elevation and the performance of sympathetic versus parasympathetic parameters. we enrolled ich patients admitted to our neurocritical-care unit who received invasive icpmeasurement by an external-ventricular-drain (evd). we monitored parameters of pupillary reactivity [i.e. light-reflex latency (lat; s), constriction and re-dilation velocities (cv, dv; mm/s), and percentage change of apertures (per-change; %)] using a portable pupilometer (neuroptics®) as well as corresponding icp values up to every minutes for the duration of hospital stay. receiver operating characteristic (roc) analysis was performed to investigate associations between changes in pupillary reactivity and elevated icp. sensitivity and specificity of sympathetic and parasympathetic pupillary parameters were analyzed to evaluate associations between pupillary reactivity and icp-elevation in patients ( women, mean age . ± . years), without icp-elevation and no midline shift upon neuroimaging, assessments were compared to assessments in patients ( women, . ± . years) during icp-levels > mmhg and corresponding midline shift. roc-analyses revealed a significant negative association of all assessed pupillary parameters with icp-elevation. best discriminative thresholds for icp-elevation were: cv< . mm/s, per-change< %, lat< . s, and dv< . mm/s. the highest sensitivity and specificity (i.e. . % and . %; p< . ) for an association with concomitant icp-levels > mmhg were found for a combination of the parasympathetic parameters cv< . mm/s and per-change< %. our data suggest an association between non-invasively detected changes in pupillary reactivity and elevated icp. parameters of parasympathetic pupillary modulation seem most reliable to indicate icpelevation. spontaneous ich (sich) remains a deadly complication from the use of direct oral anticoagulants -pcc for the reversal of doac -pcc in the prevention of hematoma expansion (he) in doac associated sich across a large health system. consecutive patients who were admit -pcc between may and april were analyzed. baseline demographics and outcomes were abstracted through retrospective chart review. he was defined as volume> % or > . ml between baseline and follow-up ct. sich volume was calculated using the abc/ method and ivh score. descriptive statistics were used -pcc and its association with outcomes. -pcc for sich. the median age was ( - ), % were caucasian and --pcc dose of . units/kg ( . - . ) compared to . units/kg ( . to . ) with he. he was seen in % of patients (rivaroxaban in , apixaban in ). among patients with he, % of patients died or went to a skilled nursing facility vs % in those without he. discharge to home or acute rehab was similar in both groups while rates of mortality and discharge disposition were similar between those with and without he, -pcc. treatments for the reversal of doac related sich should be investigated further. elderly patients with mild traumatic brain injury (mtbi) are frequently admitted to an intensive care unit (icu), which is potentially both harmful and unnecessary. however, little exists to inform early decision making to determine appropriate utilization of icu care. here we sought to elucidate factors available upon admission to identify geriatric patients who could safely be monitored in a non-icu setting. adults + years admitted with isolated mtbi, defined as positive radiologic study and glasgow coma scale (gcs) - , between january -december were identified. primary outcomes were ernight stay, no surgery, no intubation, and discharged home) and glasgow outcome scale (gos). positive outcome was defined as gos - and a total of patients met criteria. of these, underwent emergent neurosurgical intervention., leaving for analysis. most presented with gcs ( . %) and were admitted to icu ( . %). nearly point decrease in gcs during hospital stay. upon discharge, . % were classified gos - . predictors . ), and no home use of anticoagulant/antiplatelet medication (p = . ). presence/type of a single intracranial hemorrhage (ich) was not significantly associated with outcome, but presence of bilateral or multiple lesions independently predicted poor outcome (p = . ). overtriage of patients to an icu is costly, resource intensive, and avoidable. here, we suggest a conservative framework to assist the determination of which patients can be safely observed in non-icu population who present with mtbi. perihematomal edema (phe) is a known predictor of outcome after intraparenchymal hemorrhage (iph), but factors contributing to edema formation are incompletely understood. tissue water uptake measured using hounsfield unit density on ct scan has emerged as a predictor of edema in ischemic stroke. the aim of this study was to examine this association in iph, where the theoretical driver for edema volume is not anoxic cellular injury, but rather exposure of tissue to blood. women's hospital were prospectively enrolled between september and march . phe and hematoma were identified on ct scans performed at admission and an average of . +/- . hours later. hematoma volume, hematoma surface area and phe volume were measured. net water uptake (nwu) was calculated as the percent change in phe hounsfield unit density compared to normal contralateral hemisphere. associations between variables were examined with pearson correlations and regression analyses. hematoma volume and surface area at admission were significantly associated with phe volume on the admission scan (r = . , p < . and r = . , p < . respectively) and at the follow-up time-point (r = . , p < . and r = . , p < . respectively). there was no association between nwu and phe volume at either time-point (r = . , p = . and r = - . , p = . respectively). in multivariable analysis, hematoma volume at admission remained an independent predictor of phe volume on the follow- these results suggest that, unlike in ischemic stroke, phe volume is not related to water content. rather, hematom may suggests new avenues to predict edema formation. the risk of hematoma expansion (he) in patients with recent intracranial hemorrhage (ich) receiving therapeutic anticoagulation (ac) is not known. we aim to characterize complication rates and factors associated with he in these patients. we performed a retrospective cohort study of adult patients at harborview medical center between - , who presented with ich and were therapeutically anticoagulated within weeks after the ich for a venous thromboembolic event (vte). we excluded patients with ich due to hemorrhagic conversion of ischemic stroke, venous sinus thrombosis, or an aneurysm consequently secured. we assessed the rate of he, defined as either radiographically proven expansion requiring cessation of ac, or death due to he. t-tests and chi-squared tests were used to analyze factors associated with he. - ), % were female. we identified % sdh, % iph, and % multicompartment ichs, % due to trauma, % hypertensive, and % other etiologies. anticoagulation was initiated an average of . +/- . days after ich. overall, % developed he, one third of whom died. most patients ( %) experienced no complications, % developed minor extracranial bleeding events with ac subsequently resumed. patients with he were older ( vs. ), had higher gcs ( vs. . ), lower hematoma volume ( % vs. % > cc), larger maximal sdh diameter ( . vs . mm), anticoagulated earlier ( vs. days), and lower maximal ptt ( vs. ), although trends were not statistically significant. there was a marginally significant association between he and the presence of hydrocephalus (p< . ). while ac in patients with acute ich can be safely tolerated, there is a substantial proportion demonstrating he. our analysis was limited by the sample size. larger studies are needed to identify clinical and radiographic features associated with complications. intracerebral hemorrhage (ich) is a disease that is associated with high morbidity and mortality. we examined our center's experience with surgery for ich and clinical outcomes. we prospectively enrolled patients with spontaneous ich from to . patients were divided into two groups based on whether they received surgical or conservative management. surgical interventions included hemicraniectomy and/or hematoma evacuation. multivariable regression analysis was conducted to compare the clinical outcomes after adjusting for potential confounders. adjusted odds ratio (aor) or adjusted mean difference (amd) were reported. we included patients, ( %) had surgery and ( %) did not. of the surgical group, ( %) had hematoma evacuation, ( %) had hemicraniectomy, and ( %) had both. clinical characteristics were comparable in both groups. in the surgical group, nihss and glucose were higher and creatinine was lower compared with the nonoperative group. through multivariable analysis, we identified independent predictors of surgery in ich patients including baseline hematoma volume (aor . , % ci . - . ; p= . ) and enlargement with (aor . , % ci . increase in hematoma volume, there was a % increase in the odds of having surgical intervention. was less likely to have a favorable discharge disposition to home or inpatient rehabilitation ( % vs. %; p= . ). surgery was independently associated with longer icu length of stay (amd . , % ci . ,- . ; p= . ) and hospital length of stay (amd . , % ci . - . ; p= . ) after controlling for potential confounders. in our patient population, baseline hematoma volume and expansion were independent predictors for surgery in ich patients. after controlling for other variables, surgery did not impact ich outcomes and was associated with prolonged icu and hospital length of stay. moyamoya disease (mmd), an intracranial vasculopathy characterized by internal carotid artery hypoplasia, often presents with intracerebral hemorrhage (ich) presumably due to rupture of fragile collateral vessels. although mmd-related ich is generally managed similarly to spontaneous ich, we present a case in which standard management strategies may have led to an unprecedented catastrophic outcome. case report. a previously healthy -year-old female presented to the emergency department with right-sided weakness, dysarthria, and headache. she was intubated for airway protection. a head computed tomography (ct) demonstrated a large left basal ganglia ich. ct angiogram revealed diffuse narrowing of the entire anterior circulation with robust posterior communicating arteries. brain magnetic resonance imaging (mri) revealed prominent collateral vessels and sulcal hyperintensities ("ivy sign") consistent with mmd. given these findings, systolic blood pressure was kept under mmhg for the first hours. the following day, the patient's mental status gradually worsened. workup including repeat head ct, infectious and metabolic panels, as well as electroencephalogram (eeg) were unrevealing except for a decreased end-tidal carbon dioxide (co ). two days after presentation, the patient acutely developed fixed and dilated pupils. eeg concomitantly revealed slowing and attenuation of the background. repeat ct head showed new diffuse cerebral edema with tonsillar herniation. despite hyperosmolar therapy, paralytics, pentobarbital, and cerebrospinal fluid diversion, no improvement was noted. unfortunately, brain mri revealed multifocal brainstem infarcts with superimposed duret hemorrhages. herein, we report diffuse cerebral edema as a complication of mmd-related ich. we hypothesize that disruptions of delicate cerebral autoregulatory mechanisms led to extensive hypoxic-ischemic injury. in the setting of ich, aggressive blood pressure management coupled with relative hypocapnia may have likely caused vasoconstriction of poorly compliant arteries leading to worsened cerebral blood flow and ischemia. therefore, because of its complex pathophysiology, traditional blood pressure and co targets should be revisited in mmd-related ich. it is unknown whether admission systolic blood pressure (sbp) differs among etiologies of intracerebral hemorrhage (ich). such differences may have implications for blood pressure -lowering strategies after ich. we compared admission sbp across ich etiologies among patients in the cornell acute stroke academic registry (caesar), which has enrolled all adults with non-traumatic ich at cornell from through . trained analysts prospectively collected demographics, comorbidities, and admission sbp, defined as the first recorded value in the emergency department or upon transfer from another hospital. ich etiology was adjudicated by a panel of board-certified neurologists using the smash-u criteria. we used anova to compare mean admission sbp among ich etiologies. after verification of model assumptions, multiple linear regression was used to adjust for age, sex, race, and glasgow coma scale (gcs) score. among ich patients in caesar, admission sbp varied significantly across ich etiologies, ranging from mm hg in those with structural vascular lesions to mm hg in those with hypertensive ich (p < . ). the overall difference in admission sbp across etiologies remained significant after adjustment for age, sex, race, and gcs score (p < . by the wald test). the mean admission sbp in hypertensive ich cases was mm hg ( % ci, - mm hg) higher than in ich cases of all other etiologies combined. among patients with a history of hypertension, the mean admission sbp was mm hg ( % ci, - mm hg) higher in hypertensive ich than in ich cases of all other etiologies combined. in a single-center ich registry, admission sbp varied significantly among different ich etiologies. our results suggest that admission sbp is associated with ich etiology rather than simply representing a physiological reaction to the ich itself. incidence of clinical seizures after intracerebral hemorrhage (ich) has been reported to range from . % to %, with the majority occurring at or near onset. in the present study, we investigate incidence of clinical seizures in ich subjects during hospitalization and evaluate whether clinical seizures are associated with poor clinical outcomes at discharge. a retrospective review of consecutive patients with ich admitted to the baylor st. luke's medical center between january and december was conducted. demographics, admission gcs, admission nihss, admission mrs, incidence of clinical seizures and clinical outcome at discharge were recorded. associations between the presence or absence of seizures and clinical outcome, measured by the glasgow outcome scale (gos), were investigated using a multivariate logistic regression model. patients with ich were included. clinical seizures were identified in subjects ( . %), presenting in a median time of . days post-admission (iqr ). outcome was significantly worse for subjects who experienced a seizure compared to subjects who remained seizure-free, poor outcome (gos< ) was found on . % and . % respectively (or . , ]; p= . ). this increased risk was significant after controlling for gender, ethnicity, admission gcs, admission nihss, admission mrs higher in the seizure group compared to the seizure-free group, . % vs . % respectively (or . , % ci [ . - . ]; p= . ) after adjusting for mortality and severe vegetative state (gos , ) there was no statistical significant difference between both groups (p= . ). our study shows a significant association between clinical seizures and poor clinical outcome at hospital discharge after controlling for admission status and other type of complications; however, the presence of clinical seizures did not influence in-hospital rates of mortality. despite the well-established use of the national institutes of health stroke scale (nihss) score as a severity scale for ischemic stroke patients, it is still unclear which score is best for intracerebral hemorrhage (ich) patients. while some studies have looked at nihss and glasgow coma scale (gcs) as a predictor of mortality and -month mrs, there is a dearth in the literature looking at how they affect longer functional outcomes. in this study, we look at and compare how initial nihss and gcs predict month functional outcomes in ich patients. one-hundred patients who underwent minimally invasive ich evacuation, a standardized patient population, from december to october were retrospectively reviewed. we looked at nihss and gcs as a predictor of functional outcome at -months, defined as modified rankin scale (mrs) - . multivariate regression models were constructed using clinical and statistical inferences to predict mrs. these variables were also correlated with -month mrs in multivariate analyses. of patients, . % (n= ) were female and the average age was . (sd= . ). on admission, the median nihss was . (iqr . - . ) and the median gcs was . (iqr . - . ). multivariate logistical analyses showed that higher nihss predicts worse -month mrs, however gcs does not (p= . and . , respectively). correlation analysis with mrs at -months reveals that for every . point increase in nihss, mrs increased by . in this cohort, the admission nihss predicts -month mrs in ich patients while controlling for significant covariates, while gcs does not appear to. despite its simplicity and generalizability, the gcs lacks critical ich elements that the nihss includes. the usefulness of the nihss as a predictor of ich outcomes has been questioned, since ich patients often have depressed consciousness on presentation, however we demonstrate its utility as a predictor of -month functional outcomes. among patients with intracerebral hemorrhage (ich), it is unclear whether red blood cell (rbc) transfusions impact outcomes. we investigated the association between rbc transfusions and inhospital mortality in patients with ich. we performed a retrospective analysis using the national inpatient sample (nis) database. we used standard diagnosis codes to identify non-traumatic ich hospitalizations from through . our exposure was rbc transfusions during the ich hospitalization and the outcome was hospital mortality. we performed multivariable logistic regression to estimate the association between rbc transfusion and outcomes after adjusting for demographics, charlson comorbidity index (cci), and hospital characteristics. however, given the absence of ich severity and physiologic variable data within nis, we performed additional analyses in a separate, single-center ich cohort, adjusting for admission ich and apache-ii scores. of , non-traumatic ich hospitalizations in the nis, , ( %) patients received rbc transfusions. patients receiving rbc transfusions had more comorbidities than those not receiving rbc transfusions (cci > : % vs %). rbc transfusion was associated with increased odds of hospital mortality (adjusted or . ; % ci . - . ). in a separate cohort of primary ich patients, ( %) patients received rbc transfusions during their hospitalization. rbc transfusion was not associated with hospital mortality after adjusting for ich and apache-ii scores (adjusted or . ; % ci: . - . ). rbc transfusion was associated with increased odds of hospital mortality after ich. however, underlying medical comorbidities, acute physiologic derangements, and ich severity may account for some of these ns on outcomes after ich. deep venous thrombosis (dvt) is a common cause of morbidity and mortality in patients admitted to the neuro-intensive care unit (nicu). the aim of this work is to assess the incidence of dvt in patients diagnosed with intracerebral hemorrhage (ich) and study its demographic characteristics. a retrospective chart review of consecutive patients with ich admitted to the baylor st. luke's medical center between january and december was conducted. subject demographics, admission status, incidence of dvt, hospital length of stay (hlos), intensive care unit length of stay (icu-los) and clinical outcome at discharge were recorded. data was analyzed to assess the prevalence dvt in this period. patients with ich were included. dvt was identified in subjects ( . %). median time to dvt from diagnosis was h (iqr ) after the initial symptoms of ich. the mean age of patients with dvt was . (sd . ) and subjects ( . %) were female. . % subjects were of caucasian ethnicity, . % african-american, . % hispanic, . %asian and . % were from other ethnicities. median hlos was days (iqr . ) and icu-los was days (iqr . ). moreover, . % of patients who presented a hospital-acquired dvt had a poor clinical outcome at discharge (gos< ). ich patients admitted to the nic large prospective trials are needed to understand the baseline characteristics of patients at risk of dvt as well as the utility of surveillance and different prophylaxis methods. studies have demonstrated an association between high average systolic blood pressure (sbp), and increased sbp variability with worse clinical outcomes in non-traumatic intracerebral hemorrhage (ich). nevertheless, the optimal blood pressure target remains elusive. we aim at introducing an alternative approach to assess blood pressure in the acute phase of ich, by using the metric of sbp dose, and showing that it provides a more robust association with clinical outcome. we retrospectively evaluated ichs admitted to our institution over a seven-year period. initial ct scans were analyzed to confirm the presence of intraparenchymal blood. blood pressure was recorded at presentation and hourly for the first -hours. mean sbp (msbp) in the first -hours was calculated; sbp dose (dsbp) was calculated via the trapezoidal method from area under the curve (auc), and divided in three groups: no dsbp (no time spent above mmhg), moderate dsbp (auc spent above mmhg), and high dsbp (auc above mmhg). discharge dispositions were used as surrogates of clinical outcome. poor outcome included death, hospice, and long term acute care hospital. -one patients ( . %) had poor outcome. of the patients in the no dsbp group none suffered poor outcome; % of the patients in the moderate dsbp group, and % of patients in the high dsbp group suffered poor mean sbp in predicting patient outcomes (p< . ). high dsbp in the first -hours was associated with worse clinical outcomes, and was a better predictor compared to msbp. blood pressure dose is a promising novel metric that deserves further study in the management of ich. despite lack of ich-specific therapies that improve outcome, current guidelines recommend treatment of ich at tertiary care centers. as such, ich comprises a large proportion of inter-hospital transfers (ihts) to comprehensive stroke centers (cscs) despite studies suggesting lack of mortality benefit and low csc resource utilization. the subset of patients who derive the most benefit from a csc is unclear. here, we create a triage model to identify ich patients who can safely avoid transfer to a csc. a retrospective cohort of patients with spontaneous ich transferred to our csc was used to develop our triage model. patients with early discharge from the neuro-icu without use of any csc resource during hospitalization were identified as low risk, non-utilizers (lr--nu were identified and used to develop a triage model which minimized the likelihood of release of patients requiring csc resource. this model was tested in a replication cohort for accuracy. the development and replication cohorts comprised and patients respectively of whom ( %) and ( %) were lr-nu. initial gcs and baseline ich volume were associated with lr-nu in multivariate analysis. presence of ivh and infra-tentorial location of ich were also included. initial gcs > , ich volume < ml, absence of ivh, and supratentorial location had an auc, specificity, sensitivity, ppv, and npv of . , . %, . %, . %, and . % respectively for identifying lr-nu. in the development cohort and patient in the replication cohort had a neurosurgical intervention. however mostly these were for non-emergent avm interventions. spontaneous ich patients with initial gcs > , ich volume < ml, no ivh, and supratentorial location might safely avoid iht to a csc. validation in a prospective, multicenter cohort is warranted. metastatic cardiac myxomas have many neurologic complications, including intracerebral hemorrhage. cardiac myxomas are rare intracardiac tumors. though most myxomas are benign, the risk of malignant spread to the central nervous system (cns) is well known. we describe a case of multiple recurrent intracerebral hemorrhages (ich) occurring in the setting of a recently treated cardiac myxoma. a -year old woman with a history of resected left atrial myxoma presented with a one-day history of left ear paresthesias. computed tomography (ct) of the head was performed and demonstrated ichs within the right frontal and parietal lobes and left cerebellar hemisphere. she had presented to an outside hospital several weeks earlier with similar symptoms with imaging demonstrating similar definitive evidence of malignancy or infection. conventional angiography was negative for vasculitis. brain biopsy showed no evidence of amyloidosis or glioma. at our institution, magnetic resonance imaging (mri) of the brain with double inversion recovery also revealed no evidence of vasculitis; however, the study was concerning for multiple cavernous malformations. underwent genetic testing. no mutations associated with familial cerebral cavernous malformations syndromes were identified. several months later, she returned to the hospital with recurrent symptoms. head ct and mri re-demonstrated multiple cavernous malformations with surrounding vasogenic edema, which were mildly increased compared with prior studies. given progression of her mri findings, concern for metastatic cardiac myxoma was raised. considering that - % of patients with cardiac myxoma will have some form of neurologic complication, all should receive a comprehensive neurologic evaluation. diagnosis is made with neuroimaging and brain biopsy. primary treatment of cardiac myxoma includes surgical resection. when cns lesions are present, chemotherapy or stereotactic radiosurgery should be considered. an association between spontaneous hyperventilation, severity of disease at presentation, and poor clinical outcomes has been reported in patients with subarachnoid hemorrhage (sah). we evaluated the relationship between early breathing changes and outcomes in patients with intracerebral hemorrhage (ich). consecutive patients with spontaneous ich were enrolled in an observational cohort study conducted between and at a comprehensive stroke center. patient characteristics and functional outcome at discharge were prospectively recorded. arterial blood gas (abg) measurements and mechanical ventilation settings in the first hours of admission were retrospectively collected, when available. hyperventilation was defined as pco < mmhg concurrent with ph > . in spontaneously breathing patients, excluding mechanically ventilated patients not overbreathing the set rate of a control mode. we assessed for an association between early breathing changes, hemorrhage severity and hospital outcomes by univariate and adjusted analyses. early abg data were available for of patients. patients with abg data had more severe hemorrhages than those without (median ich score versus , p< . ). hyperventilation occurred in ( %) of cases. there was no univariate association between hyperventilation and ich score, admission gcs score or initial hematoma volume. lower initial pco was associated with greater risk of in-hospital death (or . per mmhg, %ci [ . , . ], p= . ) after adjustment for ich score, pneumonia and mechanical ventilation requirements. spontaneous hyperventilation is less common after ich than sah ( % vs %, respectively) and not associated with initial disease severity. the association between lower pco and in-hospital mortality after ich, independent of neurologic severity and comorbid respiratory complications, is consistent with findings of greater delayed ischemia and worse outcomes in spontaneously hyperventilating sah patients. these associations may be mediated by a potentially modifiable underlying mechanism such as acute shifts in cerebral hemodynamics due to pco changes. ich or sah patients often undergo interhospital transfers to tertiary centers. acute clinical deterioration diversion is often implemented via external ventricular drains (evd's). the safety and efficacy of leaving the evds clamped or open during inter-hospital transfer is not known. we aimed to implement a pilot during inter-hospital transport for hemorrhagic stroke patient. under the neuroemergencies management and transfers (nemat) program, department of neurosurgery at mount sinai health system, we implemented this protocol in october, . patients with ich or sah requiring evd placement prior to inter-transfer to a specialized center for ich or sah within our health system were enrolled. recommendations for icp management, for post-evd drainage h and cm or lower for ich were included. evd was clamped for transportation and a dose g/kg of mannitol was given just prior to transportation. icp precautions were maintained throughout transportation. ( male, female_ patients who underwent inter-hospital transfers for ich (n= ) and sah (n= ) after placement of evds for raised icp at the transferring hospital were included. all patients required endotracheal intubation for transfer. / patients had an icp less than mmhg on arrival at the receiving hospital. conclusion: protocolized care for ich and sah patients with evds and icp management during interhospital transfers for patients is safe and feasible. such a protocol could an help facilitate potentially rapid and safe life saving inter-hospital transfers for hemorrhagic stroke patients with evds in large urban health system to to hospitals with specialized definitive neurosurgical and neurocritical care. intracerebral hemorrhage (ich) during pregnancy is abound with diagnostic and therapeutic dilemmas and contributes to pregnancy-related mortality. we present a pregnant patient with ich due to moyamoya disease to highlight these issues. case report. a -year-old -week pregnant asian woman presented after developing an acute onset headache followed by loss of consciousness. in the emergency department, she was comatose with bilateral pinpoint pupils and required intubation for airway protection. initial ct head showed predominantly intraventricular hemorrhage (ivh) that emanated from the left thalamus. ct angiogram revealed highgrade stenosis of the left m segment with moyamoya collateralizations. due to hydrocephalus, an external ventricular drain (evd) was placed. the patient required admission to the neurocritical care unit for further monitoring of exam and vitals. continuous fetal monitoring, and ultimately, successful csection on day of hospitalization was performed through collaboration with the obstetrics and gynecology (ob/gyn) team. cerebral angiogram confirmed the diagnosis of unilateral moyamoya disease as the cause of the patient's ivh. the patient was discharged initially to acute rehab and then home with minor cognitive deficits. the work-up and management of ich in pregnant patients can be challenging. moyamoya disease is a non-atherosclerotic cerebral vasculopathy that can be included in the differential diagnosis for ich in pregnant woman. the most common presentation of moyamoya disease in adults is ich, and it's mainly due to the rupture of dilated and fragile vessels in the basal ganglia, and rupture of saccular aneurysms within the moyamoya collaterals. pregnancy might increase the risk of ischemic or hemorrhagic stroke in women with moyamoya, but available data is controversial. cooperation between the neurocritical care and ob/gyn teams can assist in determining the risks and benefits of medications, imaging, and the need and timing for delivery, thus assuring optimal outcomes for the patient and infant. spontaneous intracerebral hemorrhage (ich) is severely disabling, and survivors often require extensive rehabilitation to maximize recovery. recovery for survivors discharged from index hospitalization is variable and incompletely explained by discharge functional capacity. we assessed whether discharge disposition was independently associated with long term recovery potential. patients with acute ich hospitalized at a tertiary care comprehensive stroke center between and were enrolled in a prospective, observational study that recorded demographics, standard severity s was measured by the modified rankin scale (mrs) at discharge and three months. discharge disposition were ordinalized by activity engagement level from highest to lowest as follows: home, ; acute inpatient rehabilitation (air), ; skilled nursing facili ; and long-term acute care hospital (ltach), . ordinal regression was used to assess the prognostic association between discharge disposition and three month functional status by mrs, adjusting for the ich score and mrs at discharge. among patients enrolled, survived and had complete in-hospital data for analysis, and three outcomes at three months (mrs - ; . % and . % respectively), with most either bedbound or dead ( . % and . % respectively). poor outcomes were less common among patients discharged to air ( . %) or home ( . %). the adjusted model found that a better discharge disposition was associated with more favorable three month mrs (odds ratio . , % ci [ . , . ], p= . ). discharge disposition captures prognostically important characteristics in patients with intracerebral hemorrhage beyond traditional case severity and functional status measures. outcomes are poor for a large majority of patients unable to return home or qualify for acute rehabilitation. whether the prognostic characteristics requiring nursing facility care are modifiable by increasing rehabilitation services in those care environments is not known. as a reversal agent for uncontrolled or life-threatening bleeding for patients taking apixaban and rivaroxaban. approval was based on the results of interim analysis of the ongoing annexa- multicenter, prospective, open-label clinical trial. our institution began using the drug in august . we report our clinical experience. we conducted a retrospective observational study of patients admitted to stanford medical center from -associated intracranial hemorrhage. -associated ich. the mean age was (+/- ). patients were male. the mean glasgow coma scale score was . hemorrhage types included intraparenchymal hemorrhage ( patients), subarachnoid hemorrhage ( patients), and subdural hemorrhage ( patients). hemorrhage was associated with head trauma in patients ( %). ten patients ( %) had "excellent" or "good" hemostasis defined by the annexa- criteria. three patients ( %) developed deep venous thrombosis. no patients developed pulmonary embolism or myocardial infarction. -day mortality was % ( patients). we describe a case series of patients who received andexanet alfa for intracerebral hemorrhage at a large medical center. the incidence of intracerebral hemorrhage (ich) is . per , person years. nontraumatic spontaneous ich is usually seen in setting of uncontrolled hypertension or cerebral amyloid angiopathy and commonly occurs in basal ganglia, cerebral cortex, brainstem or cerebellum. spontaneous ich in corpus callosum with intraventricular hemorrhage (ivh) is very rarely seen and reported. we present an unusual case of corpus callosum hemorrhage with ivh associated with a reversible cerebral vasoconstriction pattern (rcvs) on cerebral angiography. the demographic information and clinical reports were obtained from electronic medical records retrospectively. select neuroimaging was obtained from neuroradiology department. year old caucasian male with a past medical history of chronic obstructive pulmonary disease, essential hypertension, and prior ischemic stroke with residual right hemiparesis presented in unresponsive state when he was discovered on bathroom floor. neurological examination on admission showed no verbal response, eyes open, with reactive pupils, and withdrawal to pain in left arm and leg. blood pressure on admission was / mmhg. computer tomography (ct) of head showed large ich in rostrum, genu and trunk of corpus callosum with intraventricular extension and hydrocephalus. he was intubated for respiratory distress and external ventricular drain (evd) was placed. he was also treated with intraventricular alteplase mg injection for total of doses, hours apart. blood pressure was controlled with nicardipine infusion initially, a up ct head showed resolution of ivh over the next several days, however, no significant clinical improvement was seen. patient remained abulic and akinetic. cerebral angiography performed showed right pericallosal artery beading pattern consistent with rcvs. after transition to comfort care, the patient expired on the th day of hospitalization. spontaneous non-traumatic corpus callosum ichs are rare, and while other causes have been reported, this particular etiology is likely due to rcvs. intracerebral hemorrhage (ich) is a leading cause of disability and mortality. infections are a common complication observed in ich and might be associated with worse outcomes. we aim to evaluate the association between infections and clinical outcomes at hospital discharge. a retrospective chart review of consecutive patients with ich admitted to the baylor st. luke's medical center between january and december was conducted. subject demographics, admission status, rates of infections including; pneumonia, urinary tract infection (uti), bacteremia and clinical outcome at discharge were recorded. associations between the presence or absence of infections and clinical outcome, measured by the glasgow outcome scale (gos), were investigated using a multivariate logistic regression model. patients with ich were included. infections occurred in subjects ( . %). uti was the most common infection ( . %) followed by pneumonia ( . %) and bacteremia ( . %). clinical outcome was significantly worse for subjects who experienced any type of infection during hospitalization, compared to non-infected subjects, poor outcome (gos < ) was found on . % and . % respectively (p= . ). this increased risk was significant after controlling for gender, ethnicity, ermore, an unfavorable discharge disposition -infected group, . % and . % respectively (p= . ). our study shows a significant association between infections and poor clinical outcomes at hospital intracerebral hemorrhage (ich) is a subtype of stroke associated with a high morbidity and mortality. low serum calcium levels have been previously associated with larger hematoma volumes, hematoma expansion and worse outcomes; however, the pathophysiological mechanisms are still not well understood. a confounding effect among serum calcium and magnesium levels has been previously considered. in the present study, we investigate whether hypocalcemia is associated with poor clinical outcomes controlling for serum magnesium levels. a retrospective chart review of consecutive patients with ich admitted to the baylor st. luke's medical center between january and december was conducted. serum calcium and magnesium levels were measured during hospitalization, hypocalcemia and hypomagnesemia were defined as serum levels below . mg/dl and . m/dl respectively. associations between serum calcium level and clinical outcome, measured by the glasgow outcome scale (gos), were investigated using a multivariate logistic regression model. patients with ich were included. hypocalcemia was identified in subjects ( . %). clinical outcome was significantly worse in the hypocalcemic group compared to the normocalcemic group, poor outcome (gos < ) was found in . % and . % respectively (p= . ). this increased risk was significant after controlling for gender, ethnicity, serum magnesium levels, admission gcs, admission death) was also higher in the hypocalcemic group compared to the normocalcemic group, . % and . % respectively (p= . ). our study shows a significant association between hypocalcemia and a poor clinical outcome after association. treatment of patients with intracerebral hemorrhage (ich) typically requires advanced care at a tertiary medical center. many patients present initially to regional or local emergency departments and require interfacility transportation to a referral center. mission hospital (mh) is a community-based nonacademic -bed tertiary care facility with comprehensive stroke center certification. we serve as the referral center for affiliated mission health hospitals and regional non-affiliated hospitals across counties. these hospitals are distributed throughout a mountainous and rural area with challenging terrain for transportation and limited resources for critical care transport. here, we aim to describe the current transfer paradigm and consistency of care provided during interfacility transport of ich patients prior to implementation of a dedicated ich regional interfacility transfer protocol. retrospective review of the electronic medical record was performed to identify all patients in calendar year admitted to mh with a principal diagnosis of nontraumatic ich who initially presented to another facility prior to transfer to mh. data, including demographics, transport service type, and transport sequential blood pressures, were collected. blood pressures during transport were analyzed to determine whether blood pressure exceeded our guidelines. patients with ich transferred to our referral center were identified. / ( . %) were transported via critical care transport, and / ( . %) were transported by local ems using general adult transport protocols. / ( . %) had uncontrolled hypertension as defined by or more bp readings above our guidelines. of these, / ( . %) were transported via critical care transport and / were transported via local ems. transport records were incomplete in / ( . %). elevated blood pressures during transport of ich patients are common. rural health systems are challenged by lack of critical care transport capabilities. we are currently implementing a dedicated protocol for interfacility transport care of ich patients. infratentorial intracerebral hemorrhage (ich) is associated with worse prognosis than supratentorial ich; however, infratentorial ich is often excluded or underrepresented in major studies of ich. we sought to evaluate the natural history of infratentorial ich stratified by brainstem or cerebellar location using a prospective observational study inclusive of all spontaneous ich presenting to our institution. using a prospective, single center cohort of patients with spontaneous ich between - , we conducted a descriptive analysis of baseline demographics, severity of injury scores, and long-term functional outcomes of infratentorial ich stratified by cerebellar or brainstem location. infratentorial ich occurred in ( %) of patients in our ich cohort. cerebellar ich occurred in ( %) and brainstem ich occurred in ( %). compared to cerebellar ich, brainstem ich had significantly worse severity of injury scores, including: admission glasgow coma scale (p < . ), ich score (p = . ), and national institute of health stroke scale (nihss) (p = . ). modified rankin scale (mrs) scores at months were significantly better in patients with cerebellar ich compared to brainstem ich (median [ . - . ] versus median [ . - . ], p = . ). patients with cerebellar ich were more likely to be discharged home or to acute rehabilitation (or . , % ci . - . ) but there was no difference in in-hospital mortality (or . , % ci . - . ) or cause of death (p = . ). patients with cerebellar ich who were alive at months had smaller hemorrhages and lower severity of injury on admission. patients with cerebellar ich have less severe symptoms at presentation and more favorable functional outcomes compared to patients with brainstem ich. it has been known that patients with intracerebral hemorrhage (ich) have a higher rate of acute renal tality. the factors such as medications for blood pressure control, blood pressure (bp) variations and use of contrast for imaging without history of previous kidney disease. we analyzed the records from hospitalized patients in the icu from to in a single academic center with primary diagnosis of ich and renal failure. a total of were analyzed, patients ( . %) were reported to ( . %) patients did not meet the criteria for renal risk, injury or failure and ( . %) did not have enough data for the study. antihypertensive therapy used within the first hours of admission was a combination of acei, arbs and b-blockers. patients showed a wide variability in blood pressure (max-min within a day) which could not be and use of iodinated contrast, since ct without contrast was the imaging study of choice in all patients. our observations did not show an association in between bp variability, type of antihypertensive therapy or use of iodinated contrast within the first hrs of admission to acute renal failure in ich patients either with or without history of renal disease. a larger study may be required to support this statement. milrinone, a phosphodiesterase inhibitor, has limited data as salvage therapy for cerebral vasospasm (cvs) secondary to aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). to date, no study has compared patients treated with intravenous milrinone to a control group receiving standard treatment, primarily hemodynamic augmentation. we compared cvs duration in milrinone-treated patients to a control group, and evaluated additional safety and efficacy outcomes. this was a retrospective, single center, case control study. adult patients admitted to spectrum health or inclusion. the primary outcome was duration of cvs recorded on daily transcranial doppler exams. secondary outcomes assessed efficacy and safety. efficacy endpoints included, but were not limited to: incidence of ischemic stroke, interventions to treat cvs, icu/hospital length of stay (los), and in-hospital mortality. safety endpoints included vasopressor/inotrope requirements and incidence of arrhythmias. -treated and control patients. milrinone use was associated with a longer duration of cvs (p = . ), increased use of intraventricular medications for cvs (p= . ), greater vasopressor requirements (p = . ), and longer vasopressor duration (p= . ). there was no difference in arrhythmias or in-hospital mortality. icu los in milrinone versus control groups was . vs. . days (p= . ) and hospital los was . vs. days, respectively (p = . ). there were ischemic strokes in the milrinone group versus in the control group (p= . ). intravenous milrinone was associated with a longer duration of cvs in asah patients, greater vasopressor requirements, and trended towards a higher incidence of ischemic stroke, though not statistically significant. prospective, randomized, controlled trials are needed to further define the risks and benefits of milrinone therapy in asah patients. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) patients sustain several physiologic changes, including a rupture. mri is potentially useful for prognostication in asah but has not been well-studied in this patient population. we present our preliminary experience with multimodal mri in the acute period after asah. we hypothesized that changes in nodes of network critical to consciousness differ between patients with good and poor outcomes. thirty-four asah patients and healthy volunteers underwent multimodal mri at t. mri t images were segmented, and aslconsciousness (i.e., salience network, central executive network, default mode network). wilcoxon rankto test odds of modified rankin scale (mrs) - at months. asah patients had a mean age (±sd) of . ± . years, and controls were . ± . years (p< . ). prefrontal cortex - and - ). r age-matched studies with more subjects and additional mri sequences are needed to better determine mri's potential utility in asah prognostication. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) classically presents with the "worst headache of the patient's life" which can be very debilitating and persist for weeks. headache is often refractory to standard treatment, including opiates. pain is thought to be derived from meningeal irritation in the subarachnoid space. the sensory fibers in the anterior meninges are innervated by branches from the ophthalmic division of the trigeminal nerve, which is closely associated with the sphenopalatine ganglion (spg). spg blockade with local anesthetic, first described in , has used as a treatment for various types of headache disorder but has not been described in sah-associated headache. treatment approach is either transnasal or transcutaneous injection. this case series describes five patients who received spg blockade for intractable sah-associated headache. patients with acute aneurysmal sah in the neurocritical care unit were offered adjunct spg blockade for headache refractory to standard treatment. patients rated pain on a - numerical scale, both before and minutes after the procedure, which included either transnasal administration of ropivacaine using the tx device (tian medical) or transcutaneous administration of ropivacaine with decadron. ess score on admission (range - )); two ( %) received transnasal blockade and three ( %) received transcutaneous blockade. median pre-treatment pain score was (range their pain within minutes; the fifth reported % reduction of pain. transcutanous spg blockade resulted in complete pain relief in all patients. the effects were transient, and pain typically returned within hours. there were no complications associated with the procedure. repetitive spg blockade is a safe and effective adjunct treatment for sah-associated headache. a larger clinical trial is planned. tranexamic acid is recommended in the first hours after subarachnoid haemorrhage (sah) and before aneurysm treatment to reduce rebleeding. in brazil, patients are frequently submitted to delayed aneurysm occlusion after sah (> hours from ictus). the objective of this study was to evaluate the effects of tranexamic acid on hospital complications and outcome of patients with sah. all consecutive patients admitted with sah between and at a reference center were included. data were collected prospectively during the hospital stay. all sah patients within hours of ictus were considered eligible for tranexamic acid (ta) up to aneurysm occlusion. we analysed groups: no ta, low dose ta and high dose ta. the primary endpoint was mortality at hospital discharge. other outcomes included hospital complications such as rebleeding, delayed cerebral ischemia and adverse events such as deep venous thrombosis dvt) and pulmonary embolism (pe). one hundred forty five patients were included in the study. approximately half ( , %) received ta, with ( %) receiving low dose and ( %) high dose. at baseline, the high-dose ta group had more -dose group ( % vs %). patients in the low-dose group had lower rebleeding rates ( . %; p= . ) than the no-ta and high-dose ta groups. mortality was lower for the no-ta and low-dose ta groups as compared to the high-dose ta patients. moreover, patients that did not receive ta had longer icu and hospital lengths of stay. dvt/pe rates were very low in our cohort and not different between groups. our study showed that patients that received low dose of tranexamic acid had lower rates of rebleeding as compared to those that received no ta and high-dose ta. mortality was also lower in this group when compared to patients that received high-dose ta. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) carries high mortality and morbidity. symptomatic vasospasm is an important complication of asah. about thirty percent of patients with severe vasospasm do not respond to conventional management and will go on to develop delayed ischemic strokes. medical management in these patients are limited and require endovascular therapy with intraarterial vasodilators and angioplasty. milrinone has vasodilator properties and inotropic activity which has been used by intravenous and intraarterial routes for symptomatic vasospasm. in this study, we tested the safety and feasibility of intraventricular milrinone (ivm) in patients with severe vasospasm administered through the external ventricular drain (evd). a retrospective review of medical records of patients with subarachnoid hemorrhage who received ivm between - . ivm was given at a dose of . mg in ml sterile saline every hours through an evd that was subsequently clamped for h. patients received ivm for refractory vasospasm. among those, patients had ruptured asah and one patient had ruptured internal carotid artery pseudoaneurysm secondary to pituitary macroadenoma resection. the mean ivm doses were (range - doses). only one patient ( . %) developed ventriculitis days after ivm. there were no elevations of intracranial pressures with intraventricular administration of ivm. in patients with refractory vasospasm from aneurysmal subarachnoid hemorrhage, intraventricular milrinone administration seemed to be relatively safe. prospective trials are needed to further determine the safety and efficacy. rupture of cerebral aneurysm is the most common cause of subarachnoid hemorrhage (sah). hypertension is a particularly important risk factor for growing and rupture of cerebral aneurysm. in clinical practice, the non-adherence to anti-hypertensive medications is the most important cause of uncontrolled blood pressure. the aim of this study is to evaluate the effect of non-adherence to antihypertensive medications on the long-term prognosis of patients with hypertension and ruptured cerebral aneurysm based on the nationwide health claims database in korea. this study is retrospective cohort study using the national health insurance service-national sample cohort (nhis-nsc) in korea. we included non-traumatic sah patients (icd- ; i ) with hypertension who underwent endovascular coil embolization or surgical clipping for ruptured aneurysm. the primary outcome is defined as composites of recurrent stroke, myocardial infarction, all-cause death. adherence to anti-hypertensive medications is measured by calculating the proportion of days covered (pdc) based on the prescription records, which is treated as a time-dependent variable. we performed multivariate time-dependent cox regression analysis with adjustments for sex, age, diabetes mellitus, treatment morality (coil embolization or surgical clipping), and household income. -nsc, we found patients who received coil embolization or surgical clipping for aneurysmal sah. among them, patients with hypertension were included for analysis. during the . years of mean follow-up period, there were patients who had primary outcome. in the multivariate cox regression, poor adherence to antiindependently associated with increased risk of primary outcome (adjusted hr . , % ci . - . , p-value= . ). in this cohort study with real-world data, poor adherence to anti-hypertensive medications is a strong risk factor for worse prognosis in the hypertensive patients who underwent treatments for ruptured aneurysm. there is need for greater attention to adherence to anti-hypertensive medications in the high-risk patients. tcd is routinely used in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) for vasospasm surveillance. the value of tcd monitoring in non-aneurysmal sah (nasah) is unclear. in this study we sought to determine the clinical utility of performing tcd monitoring in a cohort of patients with nasah. retrospective case series study performed at a comprehensive stroke center in a university hospital. patients with sah in whom an aneurysm or other vascular lesion was not identified were extracted from a prospective database covering a year period. patients with nasah were categorized into perimesencephalic and diffuse sah based on the ct appearance. baseline demographics and clinical variables were obtained from the database. tcd results were obtained from a tcd database and conventional criteria were used to diagnose sonographic spasm. categorical variables were compared a total of nasah patients were identified; perimesencephalic and diffuse. spasm was identified in / ( %) perimesencephalic nasah patients and / ( %) diffuse nasah patients (p= . ). no differences were observed between groups in age (p= . ), discharge disposition (p= . ), median her score (p= . ) when comparing patients with spasm to those without spasm. similarly the median number of tcds (p= . ) did not differ among patients with and without spasm. the location of nasah did not influence the diagnosis of spasm (p= . ). sonographic spasm occurs in % of nasah patients but no specific clinical variable appears to influence its occurrence. the clinical significance of such finding needs further validation. complications following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) may be associated with early fluid status. this study aims to assess the relation of fluid balance and intravascular volume to outcomes including acute kidney injury (aki), delayed cerebral ischemia (dci), and vasospasm (vsp) in asah. consecutive asah patients were retrospectively collected including patient demographics and admission characteristics. intravascular volume on admission was measured by ivc ultrasound. daily fluid balance in the first days of admission were recorded along with changes in bun and cr. outcomes including dci and vsp were collected. spaghetti plots were used to illustrate trajectory patterns. a linear mixed effect model was used the test the trajectory of slopes. an interaction term between time and patient condition was used to test the slope difference between patient conditions. of patients underwent ivc ultrasound assessment of intravascular volume. patients were hypovolemic on admission with ivc collapsibility index > % or distensibility index > %. ivc slopes were found to be different by patient m balance decreased by - . ± ml/hr (p= . ) while it increased . ± . ml/hr (p= . ) in those - . ± . /hr (p= . ) while it increased . ± . /hr (p= . ) in those without dci (interaction p= . ). - . ± . /hr (p< . ) in those without vsp (interaction p< . ). patient hemodynamics on admission as determined by ivc ultrasound does not correlate with development of aki. however, fluid balance in the first days of admission may be associated with outcomes in asah. early prediction of delayed cerebral ischemia (dci) will improve management of subarachnoid hemorrhage (sah) patients. we used mass spectroscopy (ms) to undertake an unbiased interrogation of plasma proteins associated with dci. this is an observational prospective single-center study of patients admitted to a tertiary care center. serum samples from patients were obtained within hours post-admission. we performed analysis in cohorts separately at different times. the first cohort was a retrospective cohort of matched subjects ( no-dci vs dci). the second cohort consisted of matched subjects ( no-dci and dci). in both cohorts subjects were matched across dci status for age, sex and modified fisher scale. we performed t-tests across dci groups in both cohorts to identify proteins with a difference in concentrations between dci groups. we selected proteins with a p-value of < . for difference across dci in both cohorts as potential candidates. and proteins were identified in cohort- and cohort- respectively. we identified potential candidates in cohort- , and potential candidates in cohort- . six proteins were identified in both cohort- and cohort- (p-value cohort- and p-value cohort- ): complement factor h (p= . and p= . ); complement factor i (p= . and p= . ), antithrombin-iii (p= . and p= . ), histidinerich glycoprotein (hrg) (p= . and p= . ), fetuin-b (p= . and p= . ), and hemopexin (p= . and p= . ). all plasma protein levels were lower in the dci group. in our unbiased approach to identifying biomarkers of dci we identified potential candidates. the compliment cascade and antithrombin-iii has previously been identified as important in the pathophysiology of sah. of interest, we also identified hemopexin (part of the cd -heme-hemopexin scavenging system) and hrg which is associated with cerebral vessel contraction as potential -b has not been previously reported in sah. confirmatory testing needs to be performed to validate our findings. glycemic gap (gg), determined by the difference between glucose and the hba c-derived average glucose (adag), predicts poor outcomes in various clinical settings. our main objective was to evaluate various admission factors and outcomes in relation to gg. we retrospectively reviewed prospectively collected data on adult patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. admission glycemic gap (agg) was defined as adag ( . ×hba c- . ) subtracted from admission glucose (ag). poor composite outcome was defined as death, tracheostomy, gastrostomy, and/or discharge to a nursing facility. spearman method was used for correlation. generalized linear model was used to test the difference in gg between patient categories. mixed effects model was used to test the difference in trajectory slopes in gg. area under the curve (auc) for roc curve was used to estimate prediction accuracy. sas . was used for all data analyses. the overall mean agg was . ± . mg/dl. agg was significantly correlated with ag (r= . , p< . ), gcs (r= - . , p< . ), lactic acid (r= . , p< . ), and procalcitonin (r= . , p< . ) on admission, but not with hba c (r= . , p= . ). there was a nonsignificant trend of higher agg in those with delayed cerebral ischemia ( . ± . vs. . ± . , p= . ). patients with poor composite outcome had both higher ag ( . ± . vs. . ± . , p= . ) and agg ( . ± . vs. . ± . , p< . ), but the difference in agg was more profound. trajectory slope in the first hours for gg did not differ in patients with poor vs. good composite outcome (- . ± . / hr vs. - . ± . / hr, p= . ), nor did it differ for pointof-care glucose testing (- . ± . / hr vs. - . ± . / hr, p= . ). agg had significantly better prediction accuracy than ag in predicting poor composite outcome (auc: . ± . vs. . ± . , p= . ). admission glycemic gap served as a better predictor of poor outcome than admission glucose. additionally, agg was correlated with ag, lactic acid, and procalcitonin, and inversely correlated with gcs. the use of standardized management protocols (smps) has been shown to improve patient outcomes for multiple neurocritical diseases. however, whether smps improve outcomes after subarachnoid hemorrhage (sah) is currently unknown. we aimed to study the effect of smps on -month mortality and neurologic outcomes following sah. a systematic review of randomized control trials (rcts) and observational studies was performed by searching multiple indexing databases from their inception through january . studies were limited -traumatic sah reporting mortality, neurologic outcomes, and delayed cerebral ischemia (dci). data on patient and smp characteristics, outcomes, and methodologic quality was extracted into a data collection form. methodologic quality of observational studies was assessed using the newcastle ottawa scale (nos). a total of , studies were identified; were assessed in full and met the criteria for inclusion. two studies were rcts and were observational. smps were divided into four broad domains: management of acute sah, early brain injury, dci, and general neurocritical care. the most common smp design was control of dci, with studies targeting this domain. overall, studies were of low quality; most described single-centre case series with small patient sizes. observational studies scored between and on the -point nos. dci and neurologic outcomes were defined inconsistently in the literature, leading to significant challenges in their interpretation. given the substantial hetereogeneity in reporting practices between studies, a meta-analysis could not be performed. the effect of smps on sah remains unknown due to major limitations in study design and quality. notable deficiencies relate to heterogeneous definitions of dci and inconsistent application of standardized neurologic assessment scales. our study highlights the need for rigorous rcts to determine whether the use of a protocol impacts outcomes in critically ill patients with sah. elevated serum chloride has been associated with increased inflammatory markers, worsened systemic hypotension, and renal injury. little is known regarding the effects of hyperchloremia on neurological outcomes after subarachnoid hemorrhage (sah). we reviewed prospectively collected data on adult patients who were admitted for spontaneous sah from to . chloride values were examined on days - . hyperchloremia was defined as serum chloride of meq/l or greater. the primary outcome was delayed cerebral ischemia (dci). secondary outcomes included hospital mortality and month modified rankin scores (mrs). chi-square test and two sample t-test were employed to assess dci and month mr analyze hospital mortality. sah patients were included in the analysis, ( %) developed dci and ( %) did not. patients with dci had higher rates of hyperchloremia on day ( % vs. %, p= . ), day ( % vs. %, p= . ), and day ( % vs. %, p< . ) than patients without dci. after controlling for age, hunt and . , p= . ) and day (or . , p= . ) were associated with higher likelihood of experiencing dci. good functional outcome (mrs - ) was seen in of patients ( %) at months. rates of hyperchloremia were significantly lower in the good outcome group at all time points. after multivariate analysis, hyperchloremia on day (or . , p= . ), day (or . , p< . ), day (or . , p= . , and day (or . , p< . ) were independently associated with decreased odds of good functional outcome at months. early hyperchloremia was associated with dci and worse functional outcomes from sah. the impact of chloride load and fluid management strategy on sah outcomes warrants further investigation. headache is the most common complaint of patients presenting with aneurysmal subarachnoid an efficacious adjuvant therapy in the management of sah-induced headache. we performed a retrospective chart review of patients treated for sah in the neurocritical care unit at a eceived steroids. dexamethasone ( mg every hours) is typically administered for - days in patients with headache refractory to acetaminophen and oxycodone. nursing documented numeric ( - ) pain scores were collected every two hours. we used paired t-tests to compare mean, maximum, and minimum daily pain scores on the day before and during steroid administration. we used multivariate analysis to assess for factors associated with steroid responsiveness, defined as an improvement of or more points in mean daily pain score. there were steroid treatment periods among patients ( % female, mean age ± . , median hunt--two ( %) were classified as steroid responsive. mean daily pain scores decreased by . points (p = . ) during steroid administration. responders reported higher pre-treatment pain scores ( . vs . , p = . ) and demonstrated greater decrease in mean pain scores ( . vs -. points, p < . ). there was no decrease in mean pain scores during the two days following therapy. in multivariate analysis, there was a weak signal that patients who underwent surgical clipping were more likely to have steroid responsive headaches (or . , . no other demographic or clinical characteristics were associated with steroid responsiveness. a subset of patients with sah induced headache may have a favorable, transient response to steroids. tterns and influence on opioid requirements. cerebral vessel vasospasm (cvv) is a feared complication following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). there has been an association between cvv and delayed cerebral ischemia which accounts for a great deal of morbidity and mortality following asah. though the majority of patients with cvv respond to blood pressure augmentation, many patients go on to develop delayed ischemic neurologic deficits despite aggressive therapy. there is some suggestion in the literature that intraventricular milrinone (ivm) may be useful in the treatment of cvv. retrospective case series of patients with asah that were treated with one or more doses of . mg index (pi) and frequency of intraventricular milrinone dosing was collected. all patients were treated at cleveland clinic in the neurologic intensive care unit between and . paired t-test analysis was patients in our cohort were dosed with ivm between and times. there were no significant differences territory. there was also no effect of ivm on cvv over time. there were no direct complications secondary to ivm in these patients. based on our results, ivm was non-therapeutic for the treatment of cvv in patients with asah. our data be conducted to evaluate the safety and efficacy of this treatment. our retrospective analysis suggests that the use of intraventricular milrinone may be non-therapeutic for the treatment of cvv. clinical and research tool for riskelement by the national institute of neurological disorders and stroke sah working group. there are few data assessing the we distributed a survey to a convenience sample of attending physicians that care for patients with questions regarding the definitions of the scale components (thin vs. thick, intraventricular blood vs no to determine the overall inter-ing. thirty-three respondents ( % neurocritical care fellowship trained, % ucns certified in neurocritical care, . % neurologists, median years (iqr - ) in practice, treating median of patients (iqr - ) with sah annually from institutions) completed the survey. twenty-three ( . %) reported r measurement of thin vs. thick blood, and . % correctly identified that blood in any ventricle is scored - . ) for the ct scans, which is considered poor agreement. agr regarding the definitions of the score components. the national institute of neurological disorders and stroke sah common data elements may require further clarification in order to standardize research in cerebral vasospasm leading to delayed cerebral ischemia (dci) is one of the most significant factors impacting functional outcome following subarachnoid hemorrhage (sah). although vasospasm is prevalent in this population, treatment options are limited. in recent years, several published case series have reported a positive effect of intrathecal (it) nicardipine for the treatment of vasospasm. we now report a single center one year retrospective cohort experience with intrathecal (it) nicardipine for the treatment of cerebral vasospasm following sah. all patients discharged in with a diagnosis of non-traumatic sah, either aneurysmal or idiopathic, were included in the analysis. demographics, risk factors, clinical course, radiological dci and functional outcome were analyzed. during , patients were admitted with aneurysmal (n= ) or idiopathic (n= ) sah. the mean age was . ± . and . % were women. low grade hemorrhage (h&h - ) was found in . %, medium (h&h ) in . % and high grade (h&h - ) in . %. cerebral vasospasm was diagnosed in . % of the patients, and it nicardipine was used in % of these patients (n= ). only . % of the patients required angiography to treat vasospasm. tcd data was available for patients who received it nicardipine. treatment reduced mean velocities in all arteries within one day (reduction of . - . %, p< . ). this effect remained through the treatment, until the vasospasm resolved. one patient suffered from bacterial ventriculitis. the overall rate of radiological dci, as found in a blinded post treatment assessment of patients' imaging, was . %. in this cohort, . % had a favorable functional it nicardipine is a safe and potentially effective treatment for cerebral vasospasm and prevention of the subsequent ischemic changes. we are currently expanding the analysis to prior years, however, future prospective controlled trials are still needed to evaluate the safety and efficacy of this treatment. patients remain at high-risk for vasospasm, delayed cerebral ischemia (dci), and hydrocephalus after diversion is often necessary in ma additional benefit over standard management by facilitating intracranial blood clearance and decreasing rate of vasospasm and dci, albeit with a possible increased risk of shunt dependency in historical studies. in this study, we assessed safety outcomes among patients who underwent this procedure. retrospective review of outcomes in pa cisternal drain placement at a single institution. between drain placement. the median hunt-hess score was , but the study population skewed towards large drain dwell duration was . days. radiographic vasospasm occurred in all but one patient ( . %) and developed meningitis/ventriculitis, none fatal. the mean length of stay in the icu was . days. sixteen patients ( . %) were discharged home, twenty-one to acute rehab ( . %), one to subacute rehab ( . %), and two died ( %). among survivors, shunt-dependency occurred in / ( . %), compared to the . %- . % range reported in prior literature. in the study population, cisternal drains appear to be safe as measured against historical cohorts, with comparable or lower shunt-dependency rates. this suggests the viability of further prospective studies to determine the appropriate population for and role of cisternal drainage in the management of asah. estimates of seizure onset after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) vary widely, reported rates range from % to %. moreover, seizures increase mortality and disability in patients with asah regardless of common asah complications such as: rebleeding, delayed cerebral injury and vasospasm. we sought to establish the frequency of seizures in asah patients, along with their impact over prognosis, during hospitalization and upon discharge. a retrospective review of consecutive patients with asah admitted to the baylor st. luke's medical center between january and december was conducted. subject demographics, admission gcs, admission mrs, incidence of clinical seizures and clinical outcome at discharge were recorded. associations between the presence or absence of clinical seizures and outcome, measured by the glasgow outcome scale (gos), were investigated using a multivariate logistic regression model. patients with asah were included. clinical seizures were identified in subjects ( . %). outcome was significantly worse for subjects who experienced a clinical seizure compared to subjects who remained seizure-free during hospitalization, poor outcome (gos< ) was found on . % and % respectively (or . , ]; p= . ) this increased risk was significant after controlling hospice, death) was more common for the seizure group compared to the seizure-free group, . % vs . % respectively, however this difference did not reach significance (or . , ]; p= . ) our results showed a low frequency of clinical seizures ( . %) after asah, when compared to other series that have identified an increased incidence of seizures through multimodal approaches. as indexed by gos, along with a non-significant trend towards an unfavorable discharge disposition, among patients with seizures. vasospasm and delayed cerebral ischemia (dci) account for % of the morbidity and mortality after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). perfusion ct has been shown to be useful in identifying vasospasm, but this technique is less sensitive to microvascular perfusion changes. mr perfusion (mrp) has been increasingly used in the acute ischemic stroke population and avoids ionizing radiation. we hypothesized mrp may predict the presence of vasospasm by providing measures of impaired cerebral perfusion. we performed a retrospective cohort study with consecutive asah patients between december and august . patients who underwent mrp for concern of dci followed by digital subtraction angiography (dsa) within hours were included. quantitative volumetric analysis was performed at several thresholds of cerebral for the presence of a tmax> lesion. exact wilcoxon rank sums test was used to compare perfusion volumes between patients treated endovascularly versus not treated for vasospasm. we identified patients with a total of mri studies meeting inclusion criteria ( patients treated, patients not treated). no tmax> s hypoperfusion lesion was identified in the untreated group, while / ( %) of the treated patients had at least some delay of tmax> s (p= . ). performance of mrp to detect vasospasm was sensitivity . ( %ci . - . ), specificity . ( %ci . - . ), ppv . ( . - . ), npv . ( %ci . requiring treatment for vasospasm. significant perfusion delay by tmax > s is present in patients requiring endovascular vasospasm treatment after asah. these results suggest that mrp may be a useful tool for patient triage for vasospasm therapy, and further studies are indicated for comparison to other screening methods for vasospasm. recent studies have suggested inflammation and immune dysregulation are important pathophysiology in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah), and neutrophil to lymphocyte ratio (nlr) was considered as significant clinical predictor of unfavorable outcome including delayed cerebral ischemia (dci). we analyzed nlr of asah patients during ttm, and proposed that the changes in nlr may reflect therapeutic effect of ttm in asah. this retrospective single-center study included asah patients from november , to may , , among which patients underwent ttm after surgical procedures, and other patients didn't undergo ttm. target temperatures were . °c to °c and the durations of ttm were to days. we reviewed the changes of nrl of each patient during ttm and identified whether they had dci, and analyzed in-hospital outcome and -month outcome as measured by the modified rankin scale (mrs). there was no statistically significant difference of overall outcome between ttm group and non-ttm group, but ttm group showed slightly lower rate of dci and better functional outcomes. among the patients, patient who developed dci had higher nlr, and the decreasing rate of nlr was higher in ttm group than non-ttm group. higher decreasing rate of nlr in asah patients while undergo ttm may show the therapeutic effect of ttm. monitoring the trend of nlr value may be helpful in predicting the prognosis of asah patient and estimate the efficacy of ttm for individual patient. eventually, nlr may play important role in deciding practice strategy while treating ttm in asah patients. hydrocephalus is generally regarded as a progressive or static process, but there are few reported cases of transient obstruction of the ventricular system. here, the authors present a rare case of spontaneous symptomatic obstructive hydrocephalus that self-resolved. additionally, a brief review of the literature is performed. records of the patient presented were reviewed in a retrospective manner for all relevant information. pubmed was then searched for all relevant articles. here, we discuss the case of a gentleman in his late 's who presented with worsening confusion and lethargy in the setting of spontaneous subarachnoid and intraventricular hemorrhage. pre-hospital medication includes a daily fish oil supplement; he takes no anticoagulation or antiplatelet agents. approximately one year prior to admission, he experienced an episode of spontaneous left temporal intracerebral hemorrhage. this was attributed to amyloid angiopathy, as evidenced by multiple microbleeds observed on susceptibility weighted imaging at that time. the patient's neurocognitive status steadily declined admission, and he eventually became obtunded. in the process of transferring the patient to the intensive care unit for intubation and external ventricular drain placement, he suddenly became more awake and interactive. the patient's clinical symptoms completely resolved within - hours. no surgical intervention was undertaken. repeat head ct demonstrated that blood products seen in the third ventricle on previous imaging had now migrated into the fourth ventricle. lateral ventricular size had decreased from the prior scan. the following morning, his family members commented that the patient was back to his baseline. transient episodes of obstructive hydrocephalus have rarely been reported in the literature, and are generally associated with an inciting event such as trauma or hemorrhagic stroke. it is possible that there is a higher incidence of transient hydrocephalus, but medical/surgical interventions are performed before the condition is permitted to resolve on its own. raised intracranial pressure (icp) can be a dire consequence of extensive neurologic injury. medical management of elevated icp using intermittent doses of . % hypertonic saline (hts) and/or mannitol is relatively safe and effective for treating refractory intracranial hypertension. at our institution, prior to escalating to sedation and paralysis, hts and mannitol are scheduled. in this study, we aim to describe our experience with scheduled . % hts. methods doses of . % hts during acute admission were included in our retrospective evaluation. only patients who received scheduled . % for anticipated or acute elevated icp in the setting of high-grade subarachnoid hemorrhage (sah) were included. the primary outcome was to characterize efficacy of sustained icp control, by measuring frequency of icp > mmhg and need for escalation of icp management. safety outcomes included incidence of hypernatremia (sodium > meq) and metabolic acidosis. seven out of ( %) patients who received intermittent scheduled doses of . % hts were in the setting of highwere greater than mmhg and no patients required escalation of icp management for the duration of therapy. the median number of doses and duration of . % hts therapy were doses and days (iqr . than meq and patients ( %) developed metabolic acidosis in the setting of hyperchloremia. administration of scheduled intermittent . % hts in the setting of high-grade sah is relatively safe and achieves sustained icp control without need for escalation of icp management. comparative studies of scheduled intermittent . % hts vs alternative medical therapies for icp management are warranted. use of contrast-enhanced computed tomography (ct) studies to evaluate neurological disorders have increased due to its non-invasiveness, fast image acquisition, easy accessibility, and minimal complications. one such procedure is ct myelogram that delineates the extent of spinal stenosis and helps in neurosurgical planning. however, it can result in intracranial migration of contrast medium leading to contrast-induced-encephalopathy (cie). we report cases mimicking as subarachnoid hemorrhage after ct myelogram who subsequently developed cie. case : a -year-old man with chronic low back pain (clbp) was evaluated for confusion, headache due to "intracranial bleed". ct showed diffuse cerebral edema and hyperdensity in the subarachnoid space. external ventricular drain (evd) was placed for suspected post-sah hydrocephalus. however, ct and ct angiogram did not show any cerebrovascular malformation. the patient developed severe encephalopathy and left hemiparesis. repeat ct head showed worsening cerebral edema and hours prior to presentation. severe cerebral edema and left hemiparesis necessitated the use of dexamethasone with improvement in clinical symptoms and examination returning to near baseline. case : a -year-old man with clbp was admitted for "sah" and associated cerebral edema with hydrocephalus. the initial presentation was confusion, double vision, and headache. ct showed diffuse cerebral edema with sulcal effacement, loss of basal cisterns and dilated lateral ventricles. ct and ct angiogram did not show a days prior to presentation. evd placed for hydrocephalus was quickly weaned off the improvement of ventriculomegaly. the patient was discharged with complete resolution of symptoms. cie should be suspected in patients with encephalopathy after ct myelogram. non-contrast ct head is to be interpreted in conjunction with clinical history to avoid unnecessary procedures that might further worsen cie. seizures and ictal-interictal continuum (iic) activity may impact recovery from acute brain injury (abi). empiric antiepileptic drug (aed) intensification for electrophysiologic activity of uncertain significance is challenging to evaluate given structural neurologic deficits, variable pharmacodynamics, and potential sedative effects. we analyzed the eeg and electronic medical records to identify electrographic biomarkers predicting clinical response to aed therapy. we ascertained patients undergoing continuous electroencephalography (ceeg) during admission for abi from a prospective big data repository of clinical data including regularly sampled glasgow coma scale (gcs) scores and med -specific spectral power (alpha - hz, theta - hz, and delta . - hz) and graph theoretical metrics of eeg functional connectivity were compared at time intervals before and after aed therapy. patients met inclusion criteria. , aed doses were administered (mean . +/- . unique aeds per patient). initiating the first aed was followed by a . -point average improvement in gcs (p= . x - ); initiating a second or third aed yielded no significant change, and adding a fourth, fifth, or sixth aed was followed by a . -point worsening in gcs (p= . ). improvement in gcs hours after aed administration was heralded by decline in eeg delta power and rise in network density in the hour following treatment. decline in gcs was heralded by an early rise in delta power and decline in network density. patients with the highest tertile of eeg improvement (greatest combination of rising eeg density and declining delta power) had a consistently improving gcs trajectory in the hours following medication administration, whereas those in the lowest tertile had a consistently worsening gcs trajectory. empirically intensifying aed treatment for disorders of consciousness after abi has diminishing benefit after the initial agent. quantitative eeg biomarkers of early treatment response appears to robustly predict clinical response following aed treatment. new-onset refractory status epilepticus (norse) describes patients with no seizure history who develop refractory status epilepticus (se). the majority progress to super refractory status epilepticus (se). we present a single-center case series of super refractory norse patients to highlight unique features of this group. retrospective chart review was performed to identify adults (age> ) admitted to the columbia university neurological icu from / - / who required continuous midazolam infusions for treatment of super refractory norse. outcome was defined as modified rankin score (mrs) at hospital discharge. descriptive statistics were performed using microsoft excel. of the cases, %(n= ) had a prodrome prior to seizures (infectious, psychiatric or both). patient age was bimodally distributed with %(n= ) less than years old and %(n= ) over . the most common comorbidity was an underlying autoimmune/rheumatologic condition ( %,n= ), though most patients had no pre-existing conditions ( %,n= ). the average stess score was (standard deviation . ). the majority ( %,n= ) remained cryptogenic despite extensive testing. etiologies were identified in %(n= ) - with nmda encephalitis and two with cns infections. immunomodulatory treatment included steroids in %(n= , started on average days from seizure onset, range - ), intravenous immunoglobulin in %(n= , day , range - ) and plasmapheresis in %(n= , day , range - ). the average icu and hospital stays were (range - ) and (range - ) days, respectively. on discharge, %(n= ) had a good outcome (mrs - ), %(n= ) had fair outcome (mrs - ), %(n= ) had poor outcome (mrs - ) and %(n= ) died. compared to prior studies of all norse patients, our cohort with super refractory se were younger, had more frequent prodrome, longer icu and hospital stays and fewer identified autoimmune/paraneoplastic antibodies. the mortality rate was similar to prior studies, but among survivors, super refractory patients were less likely to have a good or fair outcome. we aimed to assess the management of refractory status epilepticus (rse) in developing (ding) and developed (dev) economies, as the management of this condition is resource intense and poorly standardized. investigators from continents collected a large cohort study of rse patients treated between / - / . case-report-forms were finalized at the annual ncs meeting. rse was defined as se that failed to respond to a benzodiazepine and at least one non-anesthetic antiepileptic agent, and was managed with midazolam (mdz) or propofol(pro). the united nations world-economic-situation-prospect was used to identify sites as being from dev or ding economies. four from dev ( patients) economies were included. patients from dev economies were slightly sicker (stess score . ± . vs. . ± . , p< . ). management of patients from dev economies more frequently involved prolonged eeg monitoring (continuous % vs. %, p< . ) but mdz ( . ± . vs. . ± . mg/kg/h) and pro ( ± vs. ± mcg/kg/min, p< . ) doses were higher in ding economies. breakthrough seizures were more common in ding ( % vs. %, or . , p= . ), but no difference in vasopressor use ( % vs. %; n.s.) or withdrawal seizures ( % vs. % n.s.) was seen. hospital ( ± vs. ± days, p< . ) and icu stays ( ± vs. ± days, p< . ) were longer for patients in ding economies. modified rankin scale at discharge was associated with higher stess scores (p= . ) but did not differ between ding and dev economies. direct comparisons between rse patients managed in ding and dev economies are challenging as the baseline level of illness differed but this dataset provides unique insights into differences in utilization of technology (i.e., eeg monitoring), medications (duration and dosage of anesthetics), and length of stay in different health care systems. larger follow-up studies need to explore matched cohorts and explore differences between private-public hospital settings. unlike most anesthetics ketamine acts as an nmda antagonist. we examine the efficacy of intravenous ketamine in the treatment of rse in a large series. retrospective case series of status epilepticus patients admitted between and who underwent treatment with ketamine, patients underwent multimodality monitoring (mmm). we compared patients with complete seizure cessation after ketamine with those without using chi-square and sample t-test. mean age was +/- years old, % of patients were female. seizure burden was decreased by % within hours of starting ketamine in patients ( %), with complete cessation in ( %). average rate of ketamine infusion was . +/- . mg/kg/h, with duration of . +/- . days. average dose of midazolam was +/- . mg/kg/h. ketamine was started on average +/- day after midazolam. patients without complete seizure control after initiation of ketamine ( / patients) were more commonly cardiac arrest patients % vs % (p=. ), and had lower stess score +/- vs +/- (p=. ). all other characteristics were not statistically significant between the two groups including; age, gender, ketamine infusion dosages and duration, apache score, and midazolam infusion dosages. patients ( %) were weaned off pressors after initiating ketamine infusion. when compared the mmm values h before and after ketamine initiation, intracranial pressure values ( +/- vs +/- ), cerebral perfusion pressures ( +/- vs +/- ), cerebral blood flow ( +/- vs +/- ), and lactate/pyruvate ratio ( +/- vs +/- ) were relatively stable. pbo values increased from +/- . to +/- . in our cohort ketamine infusion had a meaningful decreased in seizure burden in rse. our preliminary data also suggests that ketamine infusion didn't affect the intracranial pressure. continuous eeg (ceeg) is widely used to detect seizures (sz) in patients with acute brain injury. however, studies examining sz and epileptiform abnormalities (ea) using ceeg in acute ischemic stroke (ais) are limited. therefore, we aimed to describe the prevalence of electrographic patterns (sz and ea) in ais and its association with outcomes at discharge. retrospective chart review identified patients with ais who underwent ceeg between / and / . demographics, comorbidities and other relevant clinical factors including nih stroke scale (nihss) and treatment interventions were abstracted. ceeg closest to admission (median days) was reviewed for background, sz and ea (lateralized and periodic discharges (lpds and gpds) lateralized rhythmic delta activity (lrda) and sporadic epileptiform discharges (seds). computed tomography or magnetic resonance imaging of brain closest to the time of ceeg was analyzed for midline shift, hemorrhagic transformation (ht) and cortical involvement. outcomes measures were mortality and functional outcome in modified rankin scale (mrs) ( - good and > poor outcome) at discharge. of the patients, had sz and had ea ( . % lpd, . % lrda, . % gpds and . % seds). those with cortical involvement had higher rate of ea and sz compared to those with subcortical stroke ( . % vs . %, p= . ). no difference was found in sz and ea prevalence with regards to age, sex, nihss, midline shift or ht. overall mortality was . %. absence of posterior dominant rhythm (pdr) was associated with increased mortality ( . % when pdr absent vs . % when present, p= . ). sz and ea did not affect mortality or mrs at discharge. despite high frequency of ea ( %), the risk of sz in ais was low at . % and their presence did not impact functional outcome or mortality. however, eeg background with absence of pdr was associated with increased mortality. nonconvulsive seizures (ncs) are a common complication in patients admitted to neuroscience intensive care units and are associated with worse outcomes. ncs can only be diagnosed with continuous eeg (ceeg) monitoring. intermittent conventional ceeg review by neurophysiologists typically occurs - times a day, therefore patients may be seizing for extended periods of time before the seizure is detected. our study aims to evaluate the accuracy of a quantitative eeg (qeeg) trend, the automated seizure detector (asd) in detecting patients' first seizure, which could aid in rapid detection of ncs. this retrospective study includes review of ceeg and qeeg data from adult patients admitted to a single institution neuro icu who developed ncs on ceeg monitoring. independent conventional ceeg review without qeeg by two board-certified neurophysiologists determined the first seizure occurrence for each patient (gold standard). this was compared to the seizure detection sensitivity of the p asd (persyst, inc., prescott az), an algorithm with no user-adjustable settings. recordings from ncs patients were used. mean age was . years and % was female. seizures had variable durations and spatial extents. the sensitivity of p asd was . % ( % ci . - . ) and specificity was . % ( % ci . - . ). mean false alarm rate was . /hour (sd . ) in the time elapsed from the start of ceeg recording until first seizure occurrence. overall, p asd accurately detected the first seizure in % of patients, disregarding false positives. overall, median time to clinical seizure detection was . hours (iqr . hours). this analysis shows that the persyst p asd may have clinically useful sensitivity and specificity in critically ill patients admitted to a neuroscience icu. in conjunction with a low false alarm rate, incorporation of qeeg asd may lead to a reduction in time for seizure recognition. the incidence of early seizures (es) in traumatic brain injury (tbi) ranges between - %. however, the incidence of es after a non-severe tbi (nstbi) with traumatic hemorrhage (th) is unknown. moreover, the data about seizure prophylaxis (sp) in this population remains inconclusive. we aim to determine the incidence of es in nstbi and the efficacy of sp. we respectively reviewed all adult patients with nstbi with evidene of a th on presentation from to . patients with history of epilepsy or receiving antiepileptic drugs (aed) were excluded. we collected demographic data, the type, severity and mechanism of injury; the need for neurosurgical intervention (nsi); es; and sp use. a total of patients met our inclusion criteria, . % had mild tbi; mean age of . years (sd . ); . % males; and . % had subdural hematoma (sdh). same level fall was the most common ( . %) patients had an es in the sp group ( clinical) vs of ( . %) in the non-prophylaxis group (all clinical) (p = . ). levitiracetam as sp was used in . %. patients with combined sdh and traumatic subarachnoid hemorrhage or with multicompartment hemorrhage were more likely to have es than sdh alone (p = . and . , respectively). nsi was not a predictor for es in our cohort. the incidence of es in nstbi patients in our cohort falls within the previously reported ragne. however, it appears to be higher compared to reported rates for mild tbi. es were more likely in the sp group, which might indicate a clinical selection bias. prospective studies are required to further determine the predictors of es and the effect of sp on outcomes in nstbi patients. patients with psychogenic non-epileptic attacks (pnea) sometimes receive aggressive treatment leading to intubation. this study aimed to identify patient characteristics that can help differentiate pnea from true status epilepticus (se). we retrospectively identified patients with pnea and se who were intubated and underwent continuous had acute brain injury or progressive brain disease as a cause of status epilepticus were excluded. we compared clinical features, treatments and outcome between patients who were intubated for pnea and those who were intubated for se. of , patients who underwent ceeg monitoring, we identified and patients intubated for pnea and se, respectively. compared with patients intubated for se, intubated pnea patients were more likely to ( ) be < years of age ( % vs %, p< . ), ( ) be female ( % vs %, p< . ), ( ) be white ( % vs %, p< . ), ( ) have a history of a psychiatric disorder ( % vs %, p< . ), ( ) have no history of an intracranial abnormality ( % vs %, p< . ), and ( ) have a maximum systolic blood pressure < mm hg ( % vs %, p< . ). patients with - of these risk factors had a % ( / ) likelihood of having pnea, those with - had a % ( / ) chance of having pnea, and those with - had an % ( / ) chance of having pnea. sensitivity for pnea among those with - risk factors was % and specificity was %. pnea in patients presenting with emergent convulsive symptoms can be predicted with a high degree of certainty based on the presence of specific demographic, past medical, and physiologic risk factors. care should be taken to avoid over-sedation and unnecessary intubation in this at-risk patient population. a recent systematic review indicates that the mortality of status epilepticus (se) is about . % with a non significant downward trend in recent years. mortality has not changed much despite aggressive management. this study investigates trends and predictors of in-hospital mortality due to status epilepticus at national level in united states. we performed a cross-sectional analysis using the nationwide inpatient sample (nis), - , of us adult hospitalizations with status epilepticus. annual rate of in-hospital mortality was calculated using nis weighting. we identified our status epilepticus patient subset from using codes (dx = . ) from the international classification of diseases, th edition. potential factors associated with in-hospital mortality were assessed using logistic regression. of , hospitalized patients with status epilepticus, , ( . %) died during the index hospitalization. across - , . % of se patients died; with a downward but not statistically significant trend in-hospital mortality from . % ( ) to . % ( ) (p = . ). se patients with inhospital mortality were more likely to be women, older, and with a higher proportion of medical comorbidities, in-hospital complications and extreme loss of function as per all patients refined diagnosis al failure, apr drg severity, mechanical ventilation, tracheostomy, sepsis, pulmonary embolism, acute kidney injury and respiratory insufficiency. mortality due to se was lower than previously reported. mortality has had a non-significant downward trend in the years studied. age, female gender, medical complications and poor baseline functional status are important predictors. availability of aggressive treatment has not modified significantly mortality which requires further study. pregabalin (pgb) is an approved adjunctive treatment for focal epilepsy in adults. pgb lacks drug-drug interactions, has a favorable safety profile and can be rapidly titrated-attractive characteristics for its use in the neurocritically ill. however, data remain limited regarding its use in the icu setting. we are sharing our experience with pgb in neurocritically ill patients with refractory seizures. charts of eight adult patients admitted received pgb were reviewed retrospectively. demographics, antiseizure drug (asd) regimen, and h of eeg data pre-and post-pgb were analyzed descriptively. the cohort comprised eight patients ( females) with mean age of . years. mean icu stay was . days. three patients underwent a neurosurgical procedure related to their primary admission diagnosis, an asd prior to first seizure captured on eeg. prior to pgb, patients had failed on average ( - ) other asds trials. pgb was dosed - mg/day in - divided doses, following a load of - mg. pgb lead to a significant reduction on hourly median seizure burden: . to seizure/h and . to . min/h. pgb led to complete seizure cessation in patients within h and in out of within h of administration. pgb allowed for de-escalation of asd regimen in out of patients. pgb was well tolerated with the exception of mild sedation in patients, which did not warrant further intervention/neurodiagnostics. in this critically ill cohort with refractory seizures, pgb successfully aborted seizures in % of patients. include prospective pregabalin treatment protocols. to describe the first known reported case of utilization of electroconvulsive therapy (ect) to treat super refractory status epilepticus (srse) in pregnancy. we present the case of a year old caucasian female at weeks gestation with pmh focal and generalized seizures who was treated for srse successfully with ect after failed pharmacological treatment. the most likely etiology of srse was sudden cessation of medications upon pregnancy. eeg showed types of seizure activity: rhythmic theta waves over right temporal region with evolution and independent generalized seizures. treatment included use of approximately antiepileptics including , propofol, pentobarbital, magnesium, ketamine, topiramate and valproic acid over the course of days in addition to modifying epilepticus remained super refractory with appearance of mixture of sharp waves on weaning off sedation. she underwent ect with right unilateral electrode placement on day with remarkable improvement in eeg pattern and resolution of srse with single session. patient was back to baseline level of awareness at the time of discharge. on follow up in clinic, she had significant improvement in seizure control with normal fetal development and delivery. treatment of status epilepticus in pregnancy is challenging given the unknown effect of prolonged sedation or hypothermia on fetal development. alternative treatments like ect, vns, dbs, ketogenic diet and hypothermia are sporadically used. use of ect is not considered first or even second line treatment in srse, despite its safe profile, especially in pregnancy. this case adds to the available literature on the success of ect for treatment of srse and puts emphasis on the need for a clinical trial regarding use of ect in srse. the importance of neurocritical care (ncc) has been recognized. but no dedicated educational system for it exists in japan. we have established version of an educational ncc hands-on seminar. this study investigated its effects. this study was a prospective, before-after study using questionnaires and examinations. it was a full-day version . the learning concept was to identify the various methods for maintaining cerebral oxygen balance to prevent secondary brain injury. participants attended five skill sessions: intracranial pressure monitoring, trans-cranial color flow image, targeted temperature management, neuro examination, and eeg, and four scenario sessions: post-cardiac arrest syndrome, subarachnoid hemorrhage, traumatic brain injury, and non-traumatic acute weakness. they had examinations before and after the seminar. the primary outcome was the improvement on examination scores after the seminar. secondary outcomes were the degrees of satisfaction with it and confidence of participants in ncc. we evaluated the improvement of the outcome using wilcoxon signed rank test. a p-value of . or less was considered as significant. thirty-nine physicians and one nurse participated in the seminar. we excluded ( . %) participants because their answers were incomplete. we had ( . %) physicians who are in emergency or intensive care medicine, and ( . %) other professionals. their median age group was in their s (iqr: - ) with median intensive care medicine experience of years (iqr: . - . ). the percentage of correct answers, scores in the examination, improved significantly from (iqr: . - . ) to (iqr: . - . ) after the seminar (p< . ). eighteen ( . %) participants were satisfied with it, and the number of professionals who could not feel ncc-confident decreased from ( %) before the seminar to after its completion (p< . ). our seminar successfully improved the physicians' knowledge of ncc, and gave them more confidence in ncc. glutamic acid decarboxylase (gad) is the rate-limiting enzyme to convert glutamate to gammaaminobutyric acid (gaba). autoantibodies targeted against gad have been implicated in a number of syndromes with neurologic manifestations including stiff-person syndrome, cerebellar ataxia, limbic encephalitis, and epilepsy. we highlight an atypical presentation of this rare disorder with several unique features to the neurological intensive care unit. -year-old woman with pmh of dm, remote left insular ischemic stroke, and recent right leg dystonia presented after being found down with rightward eye gaze deviation, gtc shaking, and urinary incontinence. she required midazolam, lorazepam, loading doses of levetiracetam and fosphenytoin, and propofol infusion to achieve clinical seizure control. despite these interventions, eeg showed ncse with left temporal seizures and anterior midline epileptiform discharges. propofol was titrated to burst suppression. she had several other active medical problems including kidney injury, transaminitis, and myoclonus. seizures and myoclonus were greatly improved after the addition of clonazepam; however, she remained encephalopathic. pertinent diagnostic results included ferritin , ng/ml, ldh , units/l, il- r u/ml, b -micr and serum gad ab titer nmol/l. mri brain showed prominent superior frontal lobe cortical edema. bone marrow biopsy demonstrated good cellularity without malignancy. skin biopsies on three random samples were positive for perivascular dermatitis with telangiectasia. she was started on high dose steroids with subsequent progressive mental status improvement. anti-gad ab associated vasculitis is an exceedingly rare occurrence whose diagnosis previously involved brain biopsy. this case is unique given her acute presentation with refractory status epilepticus, systemic involvement, and diagnosis on skin biopsy. while management has involved immunotherapy, specific treatment guidelines do not exist. given her marked response to clonazepam and corticosteroids, we advocate for early initiation of gabaergic medications such as benzodiazepines and use of immunotherapy. epileptic seizures are a serious complication in patients with subdural hemorrhage (sdh), resulting in increased mortality rates. the incidence of new onset seizures in these patients is unclear. we examined the incidence for new onset seizures and status epilepticus (se) in sdh patients. we examined patients diagnosed with sdh and epilepsy between september to december . we included patients with new onset seizures and extracted those who had seizures after sdh evacuation. clinical and radiographic characteristics, and outcomes of those patients were described. we screened patients diagnosed with sdh, traumatic or non-traumatic. underwent a surgical intervention and ( %) patients had a seizure during their hospital stay. among those who had a seizure, patients had prior history of epilepsy, and had a new onset seizure. although sdh patients with history of epilepsy showed higher incidences of seizures than those with no history (p= . ), sdh patients with history of epilepsy mostly did not evolve into se and those who had no history of epilepsy usually did. there was no significant difference in patients developing se when compared to those without se between the sdh thickness, midline shift, temporal lobe involvement or age of blood (acute or chronic). seizure occurrence in patients with sdh is commonly new onset; however, they are infrequent. in addition, sdh patients with no history of epilepsy have a higher tendency to develop se as opposed to patients with history of epilepsy. larger multicenter cohort studies need to be done for evaluation of these findings. sequoia hospital in redwood city, ca implemented the ceribell rapid response eeg system in to expand its access to eeg for in-patient usage. previously, the hospital had no access to after-hours eeg and the majority of their eegs happened in the icu. this quality improvement project was initiated to understand how access to rapid eeg impacted clinical care and financial metrics across at sequoia hospital. data was analyzed for all patients who received either conventional or ceribell eeg from january , including the department where eeg was conducted, time of day of eeg was ordered, time when eeg began, and clinical diagnosis based on the eeg. data was also captured on patient transfer due to lack of eeg. % of eegs were ordered after hours after the introduction of ceribell, compared to nearly no eegs done after hours before ceribell. % of patients with ceribell eegs were diagnosed with seizures. in , of ceribell eegs, eegs occurred in the in-patient unit or ed. in % of patients with a high suspicion of seizure, seizures were ruled out as a result of reading the ceribell eeg. the introduction of ceribell eegs has greatly expanded access to eegs at sequoia hospital. before ceribell was introduced, eegs mostly occurred in the icu and nearly all happened during regular hours. after ceribell was introduced, eeg was also heavily utilized in the ed and the in-patient unit and gave sequoia eeg access during after hours. as a result of this expanded access and earlier application of eegs, patients have been treated more appropriately. tranexamic acid (txa) is an intravenous antifibrinolytic agent that is used routinely for elective surgery. we report a case of inadvertent intrathecal injection of txa resulting in refractory status epilepticus. case report. a -year-old healthy female admitted for bilateral total knee replacement was inadvertently administered mg of txa intrathecally instead of bupivacaine. soon after administration, she intubated, administered levetiracetam, started on a propofol infusion, and transferred to the neurointensive care unit (nicu). she developed persistent spontaneous and stimulus induced generalized myoclonus refractory to propofol. midazolam infusion was added. nchct and cta demonstrated pneumocephalus, but no acute arterial or venous thrombosis or stroke. veeg revealed generalized nonconvulsive seizures occurring once per minute, not correlating with spinal myoclonus . propofol and midazolam infusions were increased to mcg/kg/min and . mg/kg/hr, respectively, to achieve burst suppression, and valproic acid was added. over the following week, the drips were adjusted to suppress seizure activity. by hospital day , she was weaned off all infusions without recurrence of seizures. by hospital day , she was on levetiracetam monotherapy. she was discharged to rehab after a -day hospital course, and was discharged home days after initial presentation. residual deficits at the time of discharge included mild cognitive impairment and gait instability. she remains seizure-free since hospital day on levetiracetam mg bid. we report a case of refractory status epilepticus and spinal myoclonus after accidental intrathecal txa administration. with aggressive management, the patient survived with mild residual deficits. the mechanism by which txa causes status epilepticus and spinal myoclonus is hypothesized to be related to its inhibitory effects on gaba and glycine receptors, respectively. ictal bradycardia (ib) is a serious complication of temporal lobe epilepsy. if left untreated, ib can cause serious injuries related to syncope, complete heart block and death. management of this phenomenon is controversial: should you treat the seizures or the arrhythmia? we describe the management of a patient who presented with multiple syncopal episodes and found to have symptomatic bradycardia in the setting of temporal lobe seizures. a -year-old male with a recently resected brainstem cavernoma presented with episodes of 'spacing out', face tingling and transient periods of amnesia. he was started on topamax and lamictal. several months later, he began having multiple syncopal events (upwards of a day) that eventually brought him the hospital for evaluation. he was found to be bradycardic with a heartrate in the thirties and had sinus pauses lasting up to ten seconds requiring atropine, an isoproterenol infusion and transcutaneous (tc) pacing. he was also found to have another cavernoma in the right temporal lobe. eeg revealed epileptic activity within the right anterior temporal lobe with correlation to his tc pacing and ib events. lamictal was replaced with keppra and the seizure activity was controlled. he had a pacemaker implanted, after which he did not have any further episodes of syncope and no further seizure activity. the cavernoma was resected a few months later, and he did well postoperatively. ib is an uncommon, but serious, complication of temporal lobe epilepsy. the temporal insula plays a role in the parasympathetic activity of the heart which can cause ib. it may be beneficial for patients who present with symptoms characteristic of temporal lobe seizures or repeated falls/drop attacks to have a full cardiac work up to rule out ib in order to determine if a pacemaker is warranted. the ceeg has had rapid growth within neurological monitoring within the icu, however its still disparate resource in the icus of latin america. is important to know the real situation in colombia about the accessibility to ceeg monitoring. an anonimus survey of questions was conducted from october to april . it was answered by intensivists from latin america, europe, asia and usa. (n= ) considering the accessibility to the ceeg, the ceeg clinical indications and the ceeg monitoring extends (hours) in the icu, we can conclude that colombia is aligned with other countries in the world. in the icus of colombia less than half of the intensivists make decisions in ¨real time¨ with the ceeg and have access to the qeeg modality. the most common cause for non-presciption of ceeg was scarce resources (equipment and human resorces support from a neurology service). cefepime is a fourth-generation cephalosporin with broad-spectrum coverage used to treat infections in critically ill patients. neurotoxic effects have been associated with cefepime, including myoclonus, reduced consciousness, and seizures. we report a case of a patient receiving cefepime who developed non-fluent aphasia and non-convulsive status epilepticus (ncse). two seizure drug trials (levetiracetam and fosphenytoin) failed before marked clinical and electrographic improvement with clobazam. other than cessation of the offending agent, there is little known about the management of cephalosporin associated non-convulsive status epilepticus. data was collected from our institution's health record. a -year-old female with a history of diabetes, chronic kidney disease, recent coronary artery bypass grafting, and mitral valve repair presented with pseudomonas aeruginosa cellulitis of the sternotomy site. on day six of cefepime therapy she developed non-fluent aphasia. mri brain and toxic-metabolic work-up was unrevealing. eeg was consistent with non-convulsive status epilepticus. she failed to respond to standard levetiracetam or fosphenytoin therapy. lorazepam was given with marked improvement in her eeg. clobazam was subsequently started resulting in marked improvement in the patient's language and sustained resolution of ictal pattern on eeg. epileptogenic effects of ß lactam antibiotics are thought to be due to competitive antagonism of the gabaa receptor. beside the recommendation of withholding offending agents when safe to do so, there is no guidance in the literature regarding the appropriate antiepileptic drug choices for the treatment of cephalosporin associated ncse. in this case, clobazam, a benzodiazepine, was an effective treatment. given the theorized mechanism gaba antagonism of cefepime, it is possible that benzodiazepines may ch is needed regarding the optimal seizure control for various etiologies of ncse. when treating seizures and ncse, consideration should be given to the possible mechanism of action of the suspected offending agent. hashimoto encephalopathy is a rare disease. clinical manifestations include abnormal behavior or psychosis, seizures, encephalopathy. pathophysiology is not completely known but it has been associated with autoimmune thyroiditis. we report a case of hashimoto encephalopathy with status epilepticus which responded well to steroids and relapsed following steroid taper. -year-old previously healthy woman was admitted with encephalopathy, new-onset seizures, and delusional behavior for past - weeks. mri brain was unremarkable. eeg showed status epilepticus with right fronto-central origin. she was treated with multiple antiepileptic medications including evaluation for infections, autoimmune and paraneoplastic etiologies revealed elevated thyroid peroxidase, antithyroglubulin and mildly elevated gad antibodies. whole body ct showed no malignancy. she was diagnosed with hashimoto encephopathy. she was treated with iv steroids and ivig. her clinical improvement correlated with decrease in thyroglobulin antibody levels from . to . and thyroid peroxidase antibody levels from . to . . she was discharged on oral steroids and admitted again in few weeks with a relapse of behavioral issues and seizures following steroid taper. she was treated with high dose iv steroids, this time followed by rituximab with significant improvement. she was discharged again on oral steroids with very slow taper and close follow up. our patient had hashimoto encephalopathy and had relapse following taper of steroids. hashimoto encephalopathy is rare condition and is often under-diagnosed. anti-thyroglobulin and thyroid peroxidase antibodies should be checked in patients where no other etiology of new onset status epilepticus is identified. along with seizure management, they should be treated with immunomodulators. closer follow up is needed while tapering the steroids as relapse can occur with behavioral issues and seizures and they may benefit from steroid sparing long term immunomodulatory treatment. non-convulsive seizures (ncszs) and non-convulsive status epilepticus (ncse) are common in critically ill patients. both are associated with neurophysiological disturbances, and even mortality if untreated in a timely manner. [ ]continuous electroencephalogram (ceeg) monitoring has been proven to be effective in diagnosing ncszs and ncses, and assessing the efficacy of treatment thus it is a vital investigation. [ ] we conducted a national survey on the availability of ceeg monitoring within neuro critical care units (nccu) in the uk. to ensure accuracy the consultant in charge or st - covering the nccu was contacted by telephone and asked a serious of questions regarding their use of ceeg and reporting. hospitals were identified as having either stand alone or mixed nccu. responses were obtained from of the units contacted. only % of nccus were able to perform ceeg monitoring from am- pm this dropped to % at night. in % of nccus the itu consultant did not feel confident to analayse the ceeg and make treatment decisions based upon in. the inability of % of nccu to perform ceeg is very concerning, as a single eeg may miss episodes of status, and also makes treatment to achieve burst suppression very difficult. in addition, there appears to be a training gap in ability of icu doctors ability to interpret ceeg. commissioning standards may need to be modified to encourage take of this vital monitoring technique. in addition systems such as possibly setting up a central remote analysis site for all ceeg data for england might improve time to diagnosis and treatment whilst still remaining economically. traumatic brain injury (tbi) is the leading cause of disability in children. neuroimaging is essential for the acute evaluation of moderate-severe tbi, although its prognostic utility is unclear. magnetic resonance imaging (mri) allows for detailed characterization of diffuse axonal injury (dai), the hallmark pathology described in non-penetrating tbi. higher dai grade in adults correlates with worse outcome, but this association has not been rigorously tested in children. we hypothesize that acute rotterdam score and dai grade predict short-term functional outcome in children with acute tbi. patients admitted to stanford children's hospital for acute tbi were identified via retrospective chart review based on icd and icd codes for tbi. inclusion criteria were age > mo and < yrs with blunt, closed head trauma and mri brain obtained during hospitalization. exclusion criteria included history of epilepsy, prior tbi, developmental delay, and penetrating or non-accidental trauma. the first head ct and brain mri obtained during hospitalization were used for analysis of rotterdam score and dai grade, respectively. discharge destination (home versus facility) was used as a marker of short-term functional outcome. multiple logistic regression analysis on cohort of children revealed that lower gcs and ventriculostomy were independent predictors for discharge to acute rehabilitation (or . and , respectively) versus discharge home. neuroimaging analysis revealed that more severe dai significantly correlated with discharge to a rehabilitation facility (p= . ), while rotterdam ct score did not correlate with discharge destination (p= . ). our study demonstrates that higher dai grade is associated with worse short-term outcome in pediatric patients understand the short-and long-term prognostic value of acute neuroimaging in pediatric tbi. , niteroi, brazil zika virus has been associated with several neurological complications. we aim to present three cases of zika associated subacute encephalitis, all requiring intensive care. all patients derived from the rio-zikv-gbs study cohort. all were diagnosed with mac-elisa and pcr for case : -year-old man admitted with lower extremities weakness and urinary retention, preceded by -capsular area, extending to the corona radiata and cerebellar peduncles. he was treated with a -day cycle of intravenous immunoglobulin (ivig). he was discharged one year later due to protracted weaning from mechanical ventilation. case : -year-old man admitted with lower extremities weakness, dysphagia, and dysphonia. days before he presented with and middle cerebellar peduncles, extending to pyramidal tracts. he was treated with ivig. he was discharged after acute treatment and, one year later, presented only with ataxic gait. case : year-old woman admitted with disorientation and behavioral impairment. a week before she presented with % mononuclear) with mild protein elevation. mri revealed hyperintense -t levels. she was also treated with ivig. a year later her neurological exam returned to baseline. all patients had similar clinical presentation, starting with atypical measles syndrome, later evolving to a subacute encephalitis. all showed similar radiological findings, resembling the ones observed with japanese encephalitis, another flavivirus. this new entity is likely a result of zikv-mediated autoimmune activation and it is a challenge for neurocritical care units worldwide. there are two described forms of necrotizing encephalopathy: multifocal necrotizing leukoencephalopathy (mnl) and acute necrotizing encephalopathy (ane). mnl is characterized by multiple microscopic foci of white matter necrosis and is sporadic with predilection for the pons in patients with sepsis or immunosuppression. ane is characterized by multiple foci of grey and white matter disease and is either sporadic or familial; it is typically triggered by febrile viral illness in children without evidence of cerebral infection. a case report with review of the clinical, laboratory, radiographic, and pathologic data. a -year-old woman with post-traumatic epilepsy was admitted with acute encephalopathy and respiratory failure secondary to h n and strepotococcal pneumonia. she developed refractory hypoxemia requiring proning and eventually veno-veno extra corporeal membrane oxygenation. her neurological exam declined with no response to painful stimuli and absent corneal reflexes. continuous restricted diffusion lesions of the cerebral white matter, splenium of the corpus callosum, brainstem, cerebellar peduncles, and deep cerebellum. she died after transition to comfort care and autopsy was pursued by family. neuropathologic evaluation revealed microscopic acute and subacute necrotizing lesions throughout the white matter of the cerebrum, pons, and cervical spinal cord. there were similar lesions throughout the thalamus with sparing of other gray matter structures. there was no significant lymphocytic inflammation or meningoencephalitis. this presentation is consistent with mnl, yet the thalamic involvement is more characteristic of ane. however, ane is rare in adults and typically affects both the grey and white matter. our case affected mostly white matter with microscopic lesions in the grey matter of the thalamus. this case is unique in that it has features of both known necrotizing leukoencephalopathies without clear classification. pharmacotherapy after traumatic brain injury (tbi) aims to prevent secondary insults by optimizing brain homeostasis. to better understand the relationships between medication infusions and cerebral dynamics, we investigated their associations with cerebral compliance (cc), autoregulation (ca) and heart-rate variability (hrv). a retrospective analysis of severe tbi patients admitted to the pediatric icu who underwent brain multimodal monitoring was performed. ca, cc and hrv were estimated by using different parameters: ca by using the pressure reactivity index -a pearson correlation coefficient; cc by using the rap indexa correlation between icp and pulse amplitude; hrv by heart-rate root mean square of successive differences. analysis of variance was used to investigate cerebral dynamics differences during narcotic/sedation (dexmedetomidine, fentanyl, propofol), barbiturate (pentobarbital), vasoactive (epinephrine, milrinone, nicardipine, norepinephrine, phenylephrine) and paralytic (vecuronium, rocuronium) medication infusions. children were identified ( female; ages - years). ca values were significantly higher (i.e. larger positive values) in patients who received vasoactive infusions than those who did not (epinephrine ( . ± . ), norephinephrine ( . ± . )). cc values were much larger (closer to ) in patients who received barbiturate and paralytic infusions compared to those who received narcotic/sedation infusions (pentobarbital ( . ± . ), vecuronium/rocuronium ( . ± . ), fentanyl ( . ± . ), dexmedetomidine ( . ± . ), propofol ( . ± . )). hrv displayed significantly larger values in patients who received narcotic/sedation infusions compared to those who received barbiturate infusions (propofol ( . ± . ), dexmedetomidine ( . ± . ), pentobarbital ( . ± . )). these results suggest vasoactive infusions (epinephrine and norepinephrine) are associated with impaired ca, narcotic/sedation infusions (dexmedetomidine and propofol) are associated with improved cc and greater hrv, and barbiturate infusions (pentobarbital) are associated with impaired cc and less hrv after severe tbi. prospective analysis is needed to validate these associations and investigate whether these medications may be contributors or epiphenomena of altered cerebral dynamics. sleep wake disturbances (swd) after pediatric traumatic brain injury (tbi) requiring critical care admission are poorly quantified, but may have important implications for patient recovery. we conducted a systematic review to quantify swd after pediatric tbi requiring critical care, identify interventions for swd, and determine the association between swd and other post-intensive care syndrome (pics) morbidities after tbi. injury requiring neurocritical care published after and reporting a sleep or fatigue outcome. studies focused on concussion or mild tbi without differentiation of intracranial injury requiring critical care hospitalization were excluded. risk of bias was assessed for included studies. a meta-analysis was not performed due to heterogeneity of included studies. search results yielded articles. abstract review yielded articles, and studies were included in the final analysis ( observational, case reports). we found children with tbi had significantly more swd when compared to controls. studies reported over one third of tbi patients have swd, some persisting for years after injury, but often failed to delineate phenotypes of sleep problems. most studies used subjective measures with questionnaires or interview. seven studies used a validated sleep questionnaire. three studies with total patients presented objective data on swd using actigraphy (n= ), polysomnography (n= ), and electroencephalography (n= ). outside of one case report, no studies evaluated interventions for swd following pediatric tbi. swd in children surviving tbi were associated with pics morbidities including reduced quality of life, behavioral problems, and neurocognitive impairment. heterogeneity and risk of bias among studies was high. research is needed to quantify swd, including identifying phenotypes and utilizing objective measures of sleep. evaluation of pharmacological, psychological, and behavioral interventions for swd is warranted given associations between swd and pics. current guidelines for pediatric severe traumatic brain injury (tbi) recommend maintenance of mean intracranial pressure (icp) under mmhg. increasing evidence has suggested that icp waveform characteristics may be important in understanding the impact of pressure on cerebral physiology. our study objective is to investigate strength of association of brain tissue oxygenation with icp waveform characteristics. retrospective analysis was performed on pediatric patients with tbi who underwent multimodality monitoring including measurements of pbto and icp between january , and january , . data were limited to relatively normal values of pbto between and mmhg and icp values between and mmhg. univariate linear regression was performed to assess strength of association between pbto and icp waveform characteristics including, mean icp values, icp pulse amplitude (amp), and minimum and maximum values of the icp waveforms. patients were identified ( female, ages - years [mean . ; interquartile range . - . ]). pbto was negatively associated with all icp characteristics following analysis. the correlation coefficient (r) was stronger with respect to the relationship of pbto to amp (r = - . ) as compared to mean icp (r = - . ), maximal icp (r = - . ) and minimal icp (r = - . ). p-values were < . for all measurements. these data provide preliminary evidence that icp pulse amplitude is associated with pbto . these findings suggest that icp waveform amplitude should receive greater scrutiny in understanding the impact that icp has on pbto after pediatric severe tbi though further research is necessary to confirm this finding. sarcoidosis is a systemic disease characterized by formation of noncaseating granulomas. in - % of cases, sarcoid infiltrates the central nervous system causing a myriad of clinical symptoms and imaging findings. although rare, neurosarcoidosis commonly involves the brainstem, hypothalamic-pituitary axis, leptomeninges, and spinal cord, causing symptoms such as cranial neuropathies, hypopituitarism, aseptic meningitis, and seizures. based on the review of literature, neurogenic shock as a complication of neurosarcoidosis has not been previously reported. a retrospective chart review was performed on the patient's medical records to obtain laboratory results, imaging studies, and treatment modalities. we demonstrate a case of neurosarcoidosis that initially presented with neurogenic shock, seizure-like activities, and anterograde amnesia. a -year-old african american man with neurogenic shock and seizure-like activities was transferred to our neurointensive care unit. initial workup revealed panhypopituitarism, including hypothyroidism and central diabetes insipidus. mri of neuro-axis was significant for diffuse parenchymal and leptomeningeal enhancing lesions of unclear etiology, including the hypothalamic-pituitary axis, bilateral mesial temporal lobes, and cervical spinal cord. he was intubated for airway protection and treated with dopamine infusion for hypotension and bradycardia thought to be a manifestation of neurogenic shock from his extensive cervical spinal cord lesion. despite significant cervical cord involvement, he remained with good strength throughout. he was extubated after a short course of high dose steroids and stabilization of electrolytes and endocrine function however was found to have anterograde amnesia -pet revealed hypermetabolic lymphadenopathy throughout the neck, chest, abdomen, and pelvis without cardiac involvement. he subsequently underwent lymph node biopsy which revealed noncaseating granulomas. neurosarcoidosis is an infiltrative disease process with varied clinical and imaging presentations. although neurogenic shock is classically seen as a complication from spinal cord injuries above the t segment, neurosarcoidosis affecting the cervical spinal cord can also present with neurogenic shock. the primary goal of traumatic brain injury (tbi) management is the prevention of secondary injury achieved by invasive intracranial pressure (icp) monitoring. near infrared spectroscopy (nirs) is a continuous, noninvasive surrogate measure of cerebral blood flow and oxygenation making it a potentially useful adjunct in the management of tbi. we aimed to determine the association between regional oximetry (rso ) and icp in pediatric tbi. the association between rso and icp was estimated retrospectively in pediatric patients with severe tbi. digital record using univariate dynamic structural equations modeling with a % credible interval ( % ci) for the standardized regression coefficients (src). of study patients had documented events. the association between rso and icp varied between patients and event type. no events triggered by changes in rso occurred. a significant positive (src= . , % ci= . - . ; src= . , % ci= . - . respectively). a negative r this was not significant (src=- . , % ci=- . - . ). during times without intracranial hypertension, changes in icp were positively associated with changes in rso , which may be related to changes in cerebral blood flow. our results also suggest that cerebral desaturation may be seen during periods of intracranial hypertension. our data supports the utility of nirs as an adjunct to understanding changes in icp, however further research is needed to determine if these findings are clinically relevant. rapidly progressive (< hours) primary angiitis of the central nervous system (pacns) has rarely been reported in the literature. most cases have resulted in death. here, we describe the neurocritical care course of a patient with rapidly progressive pacns who survives with a good outcome. data was collected prospectively through direct patient care and chart review. a -year-old previously healthy male presented to an emergency room in acute coma. initial head ct showed diffuse cerebral edema and a left thalamic intracerebral hemorrhage. non-contrast brain mri c perivascular enhancement suggestive of cerebral vasculitis. an external ventricular drain was placed for intracranial pressure monitoring and cerebrospinal fluid sampling, which showed a neutrophilic pleocytosis (wbc= , % pmn). brain biopsy on hospital day (hd) # was consistent with a diagnosis of necrotizing pacns. rheumatologic evaluation was negative for systemic inflammatory disease. therapy included methylprednisolone, plasma exchange, and cyclophosphamide. his hospital course was complicated by ventilator-associated pneumonia, thrombocytopenia, cerebral salt-wasting, and malignant intracranial hypertension which was treated with hypertonic therapy, barbiturate coma, and hyperintensities and resolution of perivascular enhancement. he required tracheostomy and percutaneous gastrostomy and was discharged to a ventilator facility on hd # . on discharge, he was awake and texting on his cell phone. at -month follow-up, his modified rankin score was . our case demonstrates that rapid diagnosis, early immunosuppressant therapy, and aggressive neurocritical support in collected on the optimal therapy of the patients with rapidly progressive pacns. , detroit, mi, united states cerebral amyloid angiopathy (caa)-related inflammation, or cerebral amyloid angiitis is an uncommon disease that presents with acute symptoms secondary to a solitary area of vasogenic edema. this series examines patients presenting with acute neurological symptoms and imaging out of proportion to their exam, suggesting this is a common trend in this diagnosis. cases were collected through epic review, using slicer/dicer to select patients with both snomed diagnoses of caa and cns vasculitis, and snomed diagnosis of caa concurrently treated with prednisone - . cases: ( ) year old female with prior diagnosis of caa presents with transient worsening of right arm dexterity and word-finding difficulty. ( ) year old female presented with loss of vision in the right eye lasting for hours ( ) year old female presents with two days of word-finding difficulty and confusion, using her car remote for her television ( ) year old male presenting after being unable to find words and acting out for two days ( ) year old male with prior diagnosis of caa presents with one day of confusion and nonsensical speech.( ) year old male with history of bilateral occipital hemorrhages of cryptogenic etiology presents with two days of new onset dizziness and left hemianopsia. in each case, patient was identified to have a focal area of vasogenic edema on mri that was significant and alarming in comparison to the patient's presenting symptoms. swi mri showed numerous microbleeds elsewhere to the vasogenic edema consistent with caa. considered differentials included herpes encephalitis, melas, cadasil, and cns vasculitis due to lupus, however all patients exhibited a neurological exam less severe than expected of differentials mentioned prior. all patients were administered an oral steroid regimen with taper for an average of weeks and their symptoms resolved on follow up. use of cranial ultrasound (cus) in pediatrics has been limited to neonates or infants and transcranial doppler (tcd) for stroke risk in children with sickle cell disease. we describe a clinical case showing the utility of performing cus/tcds to assess for new intracranial process in a pediatric patient where head ct was difficult to obtain due to high frequ assessment of waveforms on tcd can be a useful bedside tool in assessing progression of cerebral edema in pediatric patients unable to get a head ct. -month child with acute respiratory distress syndrome required veno-venous ecmo and therapeutic anticoagulation complicated by intracranial hemorrhage with intraventricular extension, mm leftwards midline shift, and hydrocephalus. heparin was reversed and evd was placed. since heparin sedation/paralysis. osmotic therapy was guided by elevated icp. days later, the ability to monitor icps became unreliable due to intermittent evd dra repositioning was deferred because of bleeding risk and lack of clarity whether device malfunction or unsafe because of waveforms with robust arterial diastolic flow and venous flow signifying that icp was lower than plaining unreliability of and repeat head ct showed no gross change. cus and tcd can be a useful tool to screen for high icp using midline shift and spectral waveform analysis in pediatric patients where ct may be contraindicated or challenging to obtain. the structure of intensive care has evolved as the field of medicine has created needs for specialized care. large pediatric hospitals frequently have separated cardiac icu from general pediatric icus, however further subdivision is rare, which differs from adult institutions that often have surgical and neuro icus. this subdivision capitalizes on concentration of expertise and collaboration across providers to improve patient outcomes. texas children's hospital recently opened a new pediatric icu tower and subdivided the picu into six specialty units: surgical, neurology/neurosurgery, pulmonary, hematology/oncology, medical and transitional (for patients with complex needs). we sought to retrospectively review similar patients fitting predefined neuro icu criteria both pre and post move to determine if patient outcome measures were different after cohorting patients. we conducted a retrospective review of neuro icu patients before and after our specialty icu model by comparing june-august to june-august . patients were identified using local data from virtual pediatric systems (vps, llc) and outcomes collected from the electronic medical record utilizing automated data query. primary analysis included patient demographics and outcomes including icu length of stay (los), mortality, prism- and pim- risk of mortality scores. early subgroup analysis included patients with icp monitoring devices in both cohort groups. and patients were in the pre and post cohort group respectively, of which had icp monitors in each group. median time to icp measurement was (iqr - ) and minutes (iqr - ) respectively in pre and post groups (p = . ). icu los, mortality, prism- and pim- were not statistically different. we have developed an algorithm to capture the neuro icu population for future study. preliminary investigations will hopefully confirm patients benefit from this model after programmatic maturity is achieved. west nile virus (wnv) is a mosquito transmitted arbovirus that is endemic in the united states. only % with acute infection develop fevers, and only less than % develop neuroinvasive disease. although the presentation of acute flaccid paralysis is not uncommon, it is extremely rare to visualize the destruction radiographically. here we highlight a case of aggressive neuroinvasive disease with radiographic changes. results y/o caucasian male with arthritis on methotrexate and tofacitinib presented with encephalopathy and generalized weakness. initial evaluation included mri and lumbar puncture. initial mri did not demonstrate etiology of symptoms. lumbar puncture was consistent with viral meningitis (wbc , rbc , glucose and protein ). patient was started on broad spectrum coverage. there was no growth on bacterial or fungal cultures. pcr biofire was negative for acute viruses. weakness progressed, and required intubation for neuromuscular respiratory failure. diagnostic evaluation was repeated days later. repeat mri demonstrated changes on dwi and t weighted imaging, following the motor addition to continued acyclovir, plasma exchange was initiated for an attempt at treatment. the patient's mental status improved, and he refused further treatments including tracheostomy. he was extubated and comfort care was provided given his continued neuromuscular respiratory failure. this case demonstrates severe neuroinvasive west nile encephalitis and flaccid paralysis with radiographic findings. being immunocompromised and age increase his risk for rare presentation of aggressive disease. evidence regarding adequate caloric requirements of critically ill patients with acute brain injuries is suggesting potential risk of caloric debt in neurocritically ill patients. the primary objective of this study was to determine whether guideline recommended weight-based dosing provides adequate caloric requirements compared to indirect calorimetry (ic) measurements in this population. this was a single center, retrospective, observational case-crossover study that included adults admitted within days from admission. we compared resting energy expenditure (ree) determined via ic to the lower (bmi< kg/m : kcal/kg and bmi - kg/m : kcal/kg) and higher (bmi< kg/m : kcal/kg and bmi - kg/m : kcal/kg) actual body weight-based dosing guideline recommendations. we hypothesized that guideline recommended lower-weight based nutrition will not match the caloric demand of patients with acute brain injuries. a total of metabolic studies were performed in patients ( % ich, % non-traumatic sah, % ischemic stroke, % tbi, % status epilepticus, % other etiologies). the mean age was + years, mean weighed + kg with a bmi of + kg/m , and had mean baseline gcs of + . on average ic was obtained on day of admission. lower weight-based recommended nutrition did not provide adequate caloric needs as measured by ic adjusted for obesity ( ± vs ± kcal/day, p< . ). however, higher weight-based recommendation matched the caloric demand as measured by ic ( ± vs ± , p= . ) . in this preliminary analysis, higher weight-based dosing for nutrition matched the caloric demand of critically ill patients with acute brain injury. our results need to be confirmed in future larger prospective studies. central venous catheter (cvc) insertion is common in neurocritically ill patents. standard practice is to obtain a chest radiograph (cxr) to evaluate for the presence of complications, such as pneumothorax (ptx) and catheter misplacement. point-of-care ultrasound (us) has been suggested as an alternative methodology to assess for these complications by using a flush test. patients admitted to our neuro icu between / / - / / who required cvc placement were the subject of this quality improvement analysis. cvc's were placed in the internal jugular (ij) or subclavian (sc) vein followed immediately by lung us to assess for ptx. then, apical or subcostal four-chamber view of agitated saline injected through the distal port of the cvc (ie. flush test) was performed to assess for proper placement. we observed the time delay between start of agitated saline instillation and visualization of contrast in the right atrium and ventricle. this was then interpreted as appropriate (contrast present in </= cardiac cycles) or not. twelve patients were included in this analysis. no patients had a ptx on us or cxr. one patient had a misplaced catheter detected by an abnormal flush test after subclavian cvc insertion using the landmark technique. this was further confirmed by us visualization of the cvc terminating in the ipsilateral ij vein. after immediate removal and reinsertion, followed by an appropriate flush test, cxr then confirmed accurate placement. ultrasound evaluation of cvc complications took < minutes in all cases while it took an average of minutes for the cxr to be avai a potential savings of $ . for each cvc inserted by avoiding the cost of a cxr. in conclusion, we demonstrated us post cvc placement to be an accurate, fast, and potentially less expensive method of confirming cvc placement compared to cxr. major professional critical care societies recommend shared decision-making using decision aids (das) to reduce surrogate decisions incongruent with patient values and preferences and decisional conflict. no das currently exist for any decisions in the neurologic intensive care unit (neuroicu), including goalsof-care decisions. using multilevel input from stakeholders, we recently developed a goals-of-care da for critically-ill traumatic brain injury (tbi) patients that meets international da standards. we aimed to adapt this da to intracerebral hemorrhage (ich) and hemispheric acute ischemic stroke (ais) to widen its applicability and fulfill the shared decision-making needs of surrogate decision-makers of stroke patients. we adapted the existing goals-of-care da by replacing the tbi prognostication model with diseasespecific outcome models as recommended by da quality-standards. we selected the validated month ich-model and -month hemicraniectomy trial outcome data for ais because they include validated long-term outcome assessments. next, we performed acceptability and usability testing of both das using validated scales in family members recruited from two academic neuroicu waiting rooms. we successfully modified the das and created new icon-arrays to optimize the display of predicted outcome probabilities and uncertainties, as has been shown in risk communication studies. twenty family members from two centers participated in acceptability and usability testing. median usage time was ± minutes. usability was very good (mean system-usability-scale-score = / ). % of amount, balance and comprehensibility. we developed three goals-of-care das for surrogates of critically ill tbi, ich and ais patients that include disease specific icon-arrays to communicate outcome probabilities meeting international da standards. das is ongoing, in preparation for a future multicenter comparativeeffectiveness trial. our rigorous development process following international da standards may serve as a template for other neuroicu das. neurocritical care patients receiving rate-based enteral nutrition (rben) consistently received less than their full prescription of enteral nutrition (en) volume due to interruptions in feeding. rate-based en does not allow the nurse to increase the rate after interruptions leaving patients at risk for underfeeding (kim et al. , yeh & peev, . low caloric intake over time is associated with a) immunosuppression, b) impaired wound healing, c) muscle wasting, d) increased hospital and intensive care unit (icu) lengths of stay, e) increased costs, and f) increased mortality (barker et al. , elke et increase the likelihood of adult neurocritical care patients receiving the predetermined goal of % or more of the prescribed volume of enteral nutrition over the course of the nccu length of stay through the use of a volume-based en (vben) protocol which allows the rn to increase the tube feeding rate after interruptions occur. a retrospective pre and postimplementation chart review was conducted on patients aged or greater and less than years with a neurological-related injury or disease process who received en for three or more days during their nccu stay. despite no significant differences in characteristics or gastrointestinal complications between the groups, there was a significant increase in the percentage of prescribed en volume delivered over the course of nccu stay of . percentage points in the vben group (m = . , sd = . ) as compared to the rben group (m = . , sd = . ), t( , n = ) = . , p << . , two tailed, unequal variances. vben can be safely implemented in the neurocritical care population and is associated with significant improvement in en volume delivery. pain, agitation, delirium, and machine support in the icu. a--intensive care syndrome (pics), manifest as psychological and physical debilitation that persists beyond discharge. a-neurocritically ill patients is not known. practices aligned with individual elements of the apopulation were deemed beneficial for patients within this cohort. we asked the question, does the implementation of the a- systematic training on a--professional teams was implemented. baseline data, total bundle compliance, and individual element compliance were measured and analyzed using an approach adopted from the published sccm icu liberation campaign. mortality, ventilator hours, delirium, length of stay (los), and cost were compared to baseline against the third month post education to evaluate the impact of a- preliminary analysis suggests that increased compliance with a-whether wholly or in part, resulted in improved value of care, as evidenced by a decrease in mortality from % to %, as well as a reduction in total icu los adjusted by acuity from . days to . days. this translated into a reduction in cost. as additional experience (and data) become available, further analysis is planned to evaluate the impact of a- early results from a systematic implementation of aand pertinent to improving patient outcomes and value of care. many neurologic diseases are incurable, and patients are faced with prognostic uncertainty, progressive decline and early mortality. as a result, acgme requires training in serious illness communication for all neurology residents; however, only % of programs offer formal education. to address this gap at our institution, we created a training program for neurology residents to improve their skills, attitudes, and behaviors regarding serious illness conversations we designed and implemented a -hour training program utilizing the serious illness conversation guide (ariandnelabs.org). the training program is comprised of a didactic session, a simulated patient experience and debriefing. residents were asked to have a goals of care (goc) conversation with family members (actors) of a patient with catastrophic stroke. a faculty facilitator observed each interaction, allowing residents to self-assess, obtain feedback from the actors and peers and then practice specific components of the conversation. residents filled out a survey both prior to and following the simulation and the faculty filled out an evaluation for each of the residents. led out a pre-survey. the majority ( / ) felt that the residency did not adequately prepare them to have goc discussions though more than % of residents reported feeling comfortable and confident performing these discussions. despite this confidence, the observing faculty found / residents require direct supervision and are not ready to have these conversations independently. the residents struggled with conveying prognosis, maintaining silence, and dealing with strong emotions. all residents reported the training was a helpful, rewarding experience and improved their overall abilities to discuss goc, address prognosis, and explore end-oflife issues. this small pilot study demonstrates an innovative model to improve residents' communication skills surrounding effective goc discussions even when they report increased confidence and independence in these difficult conversations. studies of patient outcomes in mechanically ventilated icu patients have discovered associations among sedative drugs, patient characteristics (demographics and illness), burst suppression (brain inactivation), and mortality. however, association does not imply causation. it remains unclear ( ) whether unintentional burst suppression has a causal effect on mortality, ( ) the degree to which drugs directly impact mortality, and ( ) whether drugs impact mortality indirectly by causing burst suppression. patient characteristics are a possible source of confounding. we estimated causal effects of unintentional burst suppression, critical illness severity and the anesthetic sedation on in-hospital mortality in mechanically ventilated icu adult patients. this was a longitudinal study with an observational cohort of adult icu patients. eeg recordings were obtained for each patient and reviewed by clinical neurophysiologists per institutional protocol to determine the presence of burst suppression in each epoch ( - hour segment). the causal effects were estimated using causal statistical inference (pearl's do-calculus). to assess the robustness of our results towards unmeasured confounding, we performed sensitivity analysis using the e-value. % confidence intervals were created using bootstrapping. on average, increased drug exposure causes a % increase in mortality ( % bootstrapped confidence interval -. , . ) and a % increase in burst suppression incidence (. , . ). burst suppression mediates % of the impact of drug exposure on mortality and is associated with a % increase in mortality (. , . ). increased severity of illness causes a % increase in mortality (. , . ), and a % increase in burst suppression burden, measured by the percent of epochs during which patients experienced burst suppression (-. , . ). unintentional burst suppression contributes substantially to in-hospital mortality. however, unintentional burst suppression appears to be affected more by patient characteristics such as severe critical illness than by high exposure to sedative drugs. infectious endocarditis (ie) is a growing health concern, with increasing incidence in the context of the opioid epidemic. we described a large case series of patients with ie at an urban, academic safety-net hospital. clinical data on patients with diagnosis of ie were entered into an endocarditis work group single-center registry. the mission of the multidisciplinary group is to optimize clinical care, especially as it pertains to cardiac surgical management. we reviewed demographic information, history of prior cardiac valve replacement, intravenous drug use (ivdu), blood culture results, and diagnostic studies (ie echocardiogram, brain ct/mr imaging, and conventional angiography). between november and may , consecutive patients (mean . years; aged - years; % male) with ie were admitted to our center. patients had a history of ivdu in % of cases. unique microbes were isolated, most commonly staphylococcus species ( mssa, mrsa, other). polymicrobial infection occurred in patients. on echocardiogram, vegetations were seen on tricuspid ( ), mitral ( ), aortic ( ), and pulmonic ( ) valves. patients had multi-valve involvement. patients underwent brain ct or mri demonstrating-cerebral infarctions ( ), subarachnoid hemorrhage (sah) ( ), intracerebral hemorrhage (ich) ( ), brain abscesses ( ), and mycotic intracranial aneurysms ( ). neurologic complications occurred most frequently in the setting of mitral valve disease ( infarcts, sah, ich) and in those with staphylococcus ( ) and polymicrobial infection ( ). tricuspid valve vegetations were associated with cerebral infarcts and ich. despite frequent association with ivdu, left-sided cardiac valve vegetations were common. mitral valve involvement, staphylococcus species and polymicrobial infections were associated with increased risk for neurologic complications. neurologic complications also occurred in patients with right-sided valvular disease, suggesting a need for increased surveillance in this population. acute neurological conditions such as traumatic brain injury (tbi), cerebrovascular accident (cva), and hypoxic-anoxic injury (hai) can significantly impact a patient's functional status, and life expectancy. older adults may have poorer outcomes, especially those with premorbid conditions. studies have shown a preference for less aggressive care if patients and/or families anticipate a shorter life expectancy, or poor outcome. as such, early delivery of prognostic information and discussion of goals of care (goc) can be crucial for patients prior to transfer to a tertiary care facility. this is a retrospective cohort study of patients aged and older with cva, hai, or tbi who died within hours of charts were reviewed to assess documentation of pre-transfer goc discussions, code status change after transfer, prevalence of palliative care consultation, and other utilization markers. patients met inclusion criteria with . % being male and . % female with median age . . the majority of patients were transferred from an emergency department ( . %). only . % of patients had documented goc discussions prior to transfer. only . % patients of patients underwent surgical intervention. after transfer, . % of patients downgraded their scope of treatment to comfort measures prior to death, with this being even higher in those and older ( . %). palliative care consultation took place in only . % of patients after transfer. while transfer to a tertiary medical center is sometimes necessary, only . % of patients had documented goc discussions and the majority ( . %) downgraded their scope of treatment to comfort measures after transfer suggesting a potential opportunity for earlier goc discussion and possible avoidable hospital transfers. these findings can inform the design of future interventions to improve communication and decision-making regarding goals of care in patients with high mortality neurological conditions. a neurological emergency response team (nert) was implemented at a dedicated neuroscience hospital in an academic medical center in anticipation of higher patient volumes with the extended treatment window for acute ischemic stroke. goals of the nert are to ensure safe and effective care transition into the acute care setting and a standardize approach to neurological emergency. a dedicated clinical team examined the current structure for safe & effective patient triage, monitoring and transition from the interventional neuroradiology (inr) suite to the neurocritical care unit. clinical nurses with over three years' experience in neurocritical care were vetted, trained & scheduled to provide / continuous coverage. after patients were triaged via telemedicine technology, the nert nurse was alerted via automatic text message system and prepared to receive the patient via ambulance to the inr suite. during the assembly of the inr team, the nert nurse assessed and monitored the patient and initiated diagnostic testing. upon completion of intervention, the nert initiated transfer of care to the neurocritical care unit. stroke volume and door to treatment times were evaluated pre-and post-intervention. in , ischemic stroke patients were admitted through the inr suite, with being treated with endovascular intervention. in , ischemic stroke patients were admitted, with patients being treated with endovascular intervention. since the implementation of the nert, average median arrival time to skin puncture for intervention decreased by seven minutes with a % increase patient volume. a dedicated neurological emergency response team is an effective model to support the increase in patient volume for evaluation of acute ischemic stroke intervention. this approach demonstrates the potential for efficient, safe and timely triage, intervention and care transition to the neuro icu for stroke patients. arctic ground squirrels (ags) endure harsh winter environments through hibernation. curiously, ags are resistant to stroke and other ischemic injuries independent of season or metabolic state. the details of physiologic and cell autonomous genetic adaptations underlying this metabolic resilience is largely unknown. the resilient metabolic and mitochondrial phenotype of ags neural cells was examined in vitro after exposing cells to hypoxia, hypothermia, or mitochondrial toxins and assaying for cell survival, mitochondrial morphology, and oxygen consumption rate. a cdna library prepared from ags cells and nucleofected into mouse neural cells exposed to metabolic stressors was used to perform a functional genetic screen. a bio-informatics pipeline identified screened candidates with key amino acid substitutions that may have evolved to optimize stress response function. newly described dcas base editors capable of substituting c->t (and g->a) were used to systematically mutate and explore the role of identified proteins in mediating the ags optimized adaptive stress response. we found that ags neural cells exhibit marked resistance to all metabolic stressors. this is associated with enhanced mitochondrial function and improved morphology. the functional genetic screen identified a network of evolutionarily-conserved ags transcripts imparting cytoprotection. use of dcas base editors on candidates suggested by the bio-informatics pipeline, confirmed the coordinated role of specific components of the oxidative phosphorylation (oxphos) and endoplasmic reticulum (er) stress response systems in imparting mitochondrial and neuroprotection in our in vitro model. we gained key functional insights into how specific amino acid substitutions in the machinery of the oxphos and er stress responses systems alter mitochondrial function to impart cytoprotection to metabolic insults. this detailed dissection of the ags optimized adaptive stress response pathway will serve as an template for the development of new neuroprotective treatments. acute ascending weakness with respiratory failure is a frequent syndrome encountered in the neurocritical care unit (nccu), often related to demyelinating or infectious etiology. however, here we describe a case of acute ascending weakness with encephalopathy, respiratory failure and autonomic instability that was related to confirmed endocrinological etiology. prospectively collected data was retrospectively extracted from the electronic health record in a patient known to our nccu team. a -year-old male with medical history of childhood meningitis was transferred to the nccu after initially presenting to an outside emergency department (ed) with a chief complaint of bilateral lower extremity weakness progressing to paraplegia over hours. six hours into his course in the ed, he developed bilateral upper extremity paresis and respiratory distress. physical exam in this ed was additionally notable for areflexia and a sensory level at t . he was intubated, initiated on ivig and methylprednisolone, and airlifted to our institution. upon arrival, telemetry showed frequent supraventricular tachycardias refractory to standard treatment. labs (including cerebrospinal fluid) were notable only for serum potassium < . meq/l, thyroid stimulating hormone < . uiu/ml, t . uiu/ml ( . -- . ). he was diagnosed with thyrotoxic periodic paralysis. at endocrinology's urging, the patient was given propranolol mg iv every minutes for doses, propylthiouracil and hydrocortisone. in the hours following propranolol, his potassium improved, his paralysis and encephalopathy resolved, and he was ultimately extubated without difficulty < hours after admission. review of symptoms performed after improvement revealed recent symptoms consistent with hyperthyroidism. intensivists should remain aware of the differential diagnoses that can manifest with motor weakness and respiratory failure. in this patient, severely elevated thyroid hormone led to thyrotoxicosis and subsequent profound hypokalemia. acquiring a thorough history and reviewing laboratory abnormalities remain paramount for timely diagnosis. the objective of the study is to determine the prevalence of disability among icu survivors one year after admission, and factors influencing functional outcome. we conducted a population based cohort study in the icus of the mayo clinic, rochester, mn. we enrolled consecutive patients from the mayo clinic study of aging (mcsa) and then admitted to medical or surgical adult icus at mayo clinic, rochester between january , , and december , . patients admitted to the neuroscience icu were excluded. we collected their demographic and clinical variables, length of icu stay, functional and cognitive status (before and after icu admission), comorbidities (components of charlson score), and apache were retrieved from the electronic medical records using multidisciplinary epidemiology and translational research in intensive care (metric) data mart. one-year functional outcome was categorized using the modified ranking scale (mrs) with scores to representing good functional outcome. cases were included and ( . %) patients were alive one year after icu admission. of them, patients had one-year follow-up functional assessment and ( . %) of them had good functional outcome. on multivariable analysis, poor one-year functional outcome (death or disability) was more common among women, older patients, baseline cognitive impairment (mild cognitive impairment or dementia), higher charlson scores, and longer icu stay (all p< . ). after excluding deceased patients, these associations remained unchanged. in addition, ( . %) of patients who had post-icu cognitive evaluation, experienced cognitive decline after the icu admission. approximately two-thirds of survivors maintained or regained good functional status one year after icu hospitalization. older age, female sex, greater comorbidities, abnormal baseline cognition, and longer icu stay were associated with poor functional recovery. shared decision-making using decision aids (da) is recommended by major professional critical care societies for surrogate decision-making in the icu to reduce decisions incongruent with patient values and preferences and decisional conflict. we converted a paper-based goals-of-care da in critically-ill tbi patients to a digital da. we applied eye-tracking-technology in a single-masked randomized study to understand the effects of and optimize the da navigation design to facilitate information processing. we created two digital das: ( )unmodified conversion of the paper-da with horizontal, top-justified static navigation (control) vs. ( )vertical, left-justified navigation with page subsections and page completion checkmarks (experimental), which encourages users to view pages in order. sixteen healthy participants were randomly assigned to the two groups (n= /group, masked to da assignment) and navigated through the das. using t-tests, we compared user disorientation and usability using validated scales, and eye movements (fixation and saccades) recorded with eye-tracking-technology. impact of navigation on usability was assessed with linear regression, adjusting for disorientation(system-usability-score= b + b *disorientation). disorientation was significantly less in the experimental da (mean . vs. . ;p= . ;smaller values indicating increased disorientation) with no difference in usability (mean system-usability-scale scores vs. ;p= . ;scores> indicating good usability[range - ]). regression analysis revealed a significant association between disorientation and usability (p= . ), with disorientation explaining % of the variation in system-usability-scale scores (adjusted r = . ). eye-tracking measurements revealed longer average fixation per page in the experimental da (mean . s vs. . s;p= . ) and a higher ratio of information processing to search per page (fixation-duration over total duration of both fixations and saccades on a page; mean . vs. . ;p= . ). eye-tracking-technology suggested that the experimental navigation design significantly improved the navigation experience resulting in less disorientation and participants spending less time searching and more time processing the information. while there was no difference in subjective usability, we found a significant association between improved navigability and higher usability. high-fidelity simulation has become an important mode of learning in medical education. currently, there is little data regarding the impact of simulation-based learning in neurocritical care training. in may , we presented a poster at the american academy of neurology annual meeting introducing a comprehensive simulation-based curriculum for neurocritical care training at uc san diego (ucsd). in this poster, we aim to present additional preliminary findings regarding trainee comfort levels, interest, and areas of improvement. this is a single-group pre-post study involving current residents of the ucsd department of neurology. simulation sessions consist of interactive, faculty-led, and checklist-based clinical scenarios (ischemic stroke, intracranial hemorrhage, status epilepticus, spinal cord emergencies) followed by debriefing sessions. collected data assesses for self-perceived comfort/confidence levels, future interest, and checklist item completion. between january and july , pgy - neurology residents participated in various simulation sessions on ischemic stroke, intracranial hemorrhage, and status epilepticus. prior to the session, . % of all trainees reported no more than somewhat comfortable in treating neurological emergencies despite having received some type of neurological emergency training through didactic lectures. rtable in treating the specific simulation case in observation of each simulation session pinpointed specific areas of improvement amongst trainees on an individual basis (i.e. time to intubation after benzodiazepine administration in refractory status). preliminary results suggest that simulation-based learning is valuable and applicable in the neurocritical care training process, allowing trainees to feel more comfortable in managing acute neurological deterioration and faculty to directly observe trainee skill in a controlled setting. through this project, we hope to highlight the need for simulation-based education in neurocritical care training by providing evaluative information and generalizable curricular examples. chimeric antigen receptor (car) t cell therapy for refractory/relapsed hematologic malignancy often causes severe neurologic side effects ranging from encephalopathy and aphasia to fulminant cerebral edema and death. the cause of neurotoxicity is poorly understood. we sought to develop a score based on clinical and laboratory parameters to predict which patients would develop cart-associated neurotoxicity. all patients undergoing cart therapy at brigham and women's hospital for relapsed/refractory hematologic malignancy were prospectively studied. patients were assessed daily during their admission for cytokine release syndrome (crs) and neurotoxicity. vital signs, laboratory data, and medication administration records were extracted from the medical record. logistic regression was used to determine which clinical and laboratory features were significant predictors of developing neurotoxicity. patients were included. experienced crs and experienced neurotoxicity. early (within days after cart infusion) fever and elevated serum c-reactive protein (crp), timing of crs onset, crs grade, and treatment with tocilizumab were all significant predictors of neurotoxicity. using roc curves, optimal discriminators were defined and used to derive a score to predict neurotoxicity. one point was assigned for fever, serum crp > . mg/dl, and each dose of tocilizumab administrated, zero to four points for crs grade, and zero to three points for day of crs onset. this score ranged from to for our cohort and had an auc of %; a score >= predicted neurotoxicity with a sensitivity of % and a specificity of %. bootstrap analysis was used to demonstrate robustness. we used regression analysis to develop a score that can prospectively predict which patients are most likely to suffer from neurotoxicity related to cart therapy. this score can be used for triaging and resource allocation during the care of the patients after treatment with cart therapy. when brain herniation is impending, every minute matters; so the efficient and expedient procurement of all components required for external ventricular device (evd) placement is vital to neurological preservation. the neurosurgical residents at the university of rochester medical center often struggled to assemble the appropriate supplies for an evd placement in a timely manner when patients were not yet admitted to the neuro intensive care unit (neuro icu). additionally it was difficult to track equipment use and supply costs. in response, the neuro icu's quality improvement (qi) team designed an evd "go bag" in an effort to improve delays in care, patient experience, and avoidable costs. the multidisciplinary neuro icu qi team collaborated to design a portable bag that contained all equipment necessary for evd placement. two neurosurgery residents performed time trails, in real emergency situations, by measuring the time from decision to place an evd in emergency department (ed) critical care bay, to collecting the equipment from the neuro icu and return to the bedside in the ed. times were compared with and without using the evd "go bag". the evd "go bag" decreased the time to placement of an evd by up to minutes when compared to the traditional method of retrieving all evd equipment from the neuro icu stockroom. time reduction was due to the speed of gathering supplied and the ability for the neuro icu staff to bring the evd "go bag" to the patient's bedside. the evd "go bag" allowed for better tracking of monetary costs and equipment, allowing for appropriate billing and stocking of supplies. a system was developed where the bag was checked and restocked daily by the critical care equipment technicians and the neuro icu charge nurse despite a growing number of prognostication models in neurologic emergencies, prognostic uncertainty remains inevitable and plays a central role during goals-of-care decision-making for incapacitated critically ill patients. we aimed to examine surrogate decision-makers' communication needs and physicians' strategies for communication of prognostic uncertainty during family meetings for critically ill traumatic brain injury (citbi) patients. we qualitatively analyzed semi-structured interviews of surrogates of citbi patients from two level- u.s. trauma-centers and tbi expert physicians from u.s. trauma-centers. open-ended questions about prognostic uncertainty were asked. interview transcripts were analyzed with the investigatortriangulated-inductive-framework-approach in nvivo-software. prognostic uncertainty was identified as the most difficult aspect of decision-making for surrogates by physicians and surrogates alike, although most surrogates had some pre-existing expectation or understanding of it. % of physicians observed that uncertainty is distressing for families, with % employing specific measures to limit uncertainty. over half of physicians described explaining the concept of uncertainty so surrogates understand that physicians can estimate the odds but not predict the future. physicians typically conveyed prognosis using a range of outcomes, and conveying certainty only for prognostic extremes. surrogates found uncertainty around prognosis was lessened when physicians explained all possible treatment options, with support from clinical data. roughly half noted that too much certainty in providing a prognosis, without a range of possible outcomes, led to distrust in the information provided by the physician, increasing decisional conflict. the vast majority of physicians admitted statistical uncertainty in deriving prognosis, particularly for patients with tbi, and cited mistrust of prognostic models when deriving long-term prognosis. most physicians felt that uncertainty around prognosis led to increased incidence of tracheostomy and feeding tube placement. these results provide foundational knowledge for physician-family communication, by identifying important gaps between surrogates' communication needs and physicians' practices about prognostic uncertainty. the rapid rise in social media utilization among both patients and healthcare providers has moved a considerable portion of conversation around health and disease to the digital space. today, roughly nine-in-ten american adults use the internet, with % of internet users participating in social media. the power and reach of social media platforms makes it imperative for clinicians to be aware of the trends in the public narrative around common disease processes. in this study, we analyzed the last . years of postings ("tweets") from a popular social media platform, twitter, to characterize themes and trends in the digital conversation around stroke, the leading cause of long term disability in the us. tweets under the hashtag #stroke, published from january st to april th , were extracted through symplur signals, llc. a total of , #stroke tweets were qualitatively coded and sentiment analysis was performed after selection for relevance among all homographs. accounts owned by stroke-related advocacy groups were found to be the most prolific contributors of #stroke postings, with content mostly around primary stroke prevention (risks and signs). among the most popular associated hashtags, over half of the tweets focused on comorbidities and the challenges of the stroke recovery process (top trending words included #aphasia, #lockedin, #survivor, #depression). our preliminary analysis describes trends in themes and stakeholder participation in the current #stroke online conversation. it also exposes important gaps in the public discourse beyond the setting of academic and research online communities, namely around existence of therapeutic treatments, availability of resources for patients and families navigating the recovery process, and possibility of successful recovery and long term outcomes. such knowledge around the digital stroke narrative may provide valuable context to intensivists and stroke clinicians interacting with patients and families affected by stroke. the field of autoimmune neurology, specifically the autoimmune encephalitides, has expanded since the early 's. increasingly newer antibodies to various parts of the nervous system are being identified in discovered in patients with meningoencephalomyelitis, or some spectrum of these three singular entities. data was reviewed from electronic medical records for this case report. a previously healthy year-old male initially developed a case of aseptic meningitis, progressing to encephalitis and then extensive longitudinal myelitis leading to profound paresis and respiratory failure. an extensive workup was performed, including evaluation for rare infectious and ominant leukocytosis ( /μl and /μl) and elevated protein (> mg/dl). he was treated empirically with antibiotics which were discontinued after negative results and cultures. after therapy with high dose iv steroids he had minimal improvement and pl had improvement in his symptoms. he was started high dose prednisone with plans to slowly taper after return with positive anti- in review of the literature our patient had several characteristics consistent with others who were also antipsychiatric symptoms. many reports state steroids lead to remission and improvement, however in this case our patient did not have substantial recovery until after the initiation of plex. at this time it is hether these antibodies instead represent a marker of other underlying disease from cytotoxic t cell damage to astrocytes. the united council for neurologic subspecialties (ucns) accredits neurocritical care (ncc) subspecialty fellowships and certifies neurointensivists. in , the american board of medical specialties (abms) approved the application for ncc subspecialty certification by american board of psychiatry and neurology (abpn) and the accreditation council for graduate medical education (agme) approved ncc fellowship training in . previous studies have shown significant heterogeneity in ncc fellowship training and procedural competencies and that many programs do not have the necessary resources for a transition to acgme accreditation. in , an online survey of abpn neurology diplomates was utilized to estimate the number of neurologists practicing ncc, their ncc fellowship training experiences, whether their institutions required certification in ncc, their scope of practice, and their interest in pursuing abpn certification in ncc. survey respondents indicated that they practiced ncc. based upon ucns and other data, this is estimated to be at least % of all neurologists practicing ncc. % of ucns-certified ncc respondents identified the primary scope of their practice as academic involving a fellowship program, and % of non-ucns-certified ncc responders identified themselves as private practitioners. nearly % of fellowship trained ncc respondents obtained ucns certification. % of ucns-certified ncc respondents reported that their institutions required ucns certification, whereas % of non-ucnscertified ncc respondents reported no institutional requirements for certification. over % of respondents thought ncc training was relevant to their current clinical practice. most respondents indicated that they planned to take the abpn ncc examination, and > % of respondents reported that abpn certification would most benefit them by improving their colleagues' perceptions about the quality of certification. ncc training and certification is valued by most neurologists practicing ncc, and most believe that abpn ncc certification will advance the recognition of the field of ncc. cerebral edema is a severe complication of acetaminophen-induced acute liver failure (apapprimary objective was to describe the characteristics of patients with cerebral edema in the setting of apap- this analysis is part of a large, retrospective observational study inclusive of apap-year period from a regional transplant center. we used standardized data collection tools and trained defined cerebral edema based on the interpretation of this ct by a blinded radiologist. we performed univariate analysis based on the presence of cerebral edema. of a total of patients, had data on ct brain imaging. the mean age was . ± . years, and patients ( . %) were female. of patients with neuroimaging, ( . %) had evidence of cerebral edema. patients with cerebral edema had higher average ammonia levels on day of hospital admission ( , % ci - vs. , % ci - mcg/dl). patients with cerebral edema also had significantly higher meld scores by -hours ( . , % ci . - . vs. . , % ci . - . ). this significant difference persisted for subsequent hospital days. thirteen patients ( . %) with cerebral edema received intracranial pressure monitoring. mortality within -days was . % (n= ) if cerebral edema was present vs. . % if absent (n= ). the odds of death within -days, if cerebral edema was present, was . ( % ci . - . ). one patient with cerebral edema died awaiting transplant, and received liver transplant. in this study, cerebral edema was present in % of patients hospitalized for apapwith higher mortality. elevated intracranial pressure and cerebral edema are leading predictors of poor outcomes and mortality in patients with head trauma, intracranial hemorrhages, or acute ischemic strokes. while hypertonic saline (hts) is the mainstay of treatment, recent trials in critically ill populations have demonstrated a reduction in kidney related adverse events with the use of balanced crystalloid groups when compared to . % sodium chloride (nacl). the purpose of this study is to assess adverse kidney outcomes and risk of in-hospital mortality associated with hts in a neurocritical care population. a retrospective cohort study was conducted at a large academic medical center on adult patients in the neurosciences icu who received % nacl and/or . % nacl from july , to july , . the primary endpoint was major adverse kidney events (make- ), defined as at least one component of the composite: in-hospital mortality, receipt of new renal-replacement therapy, or persistent renal ays. baseline characteristics, indication for hts, pertinent lab values including changes in serum electrolyte concentrations, total hts volume and associated sodium and chloride milliequivalents, and patient outcomes were collected. statistical analysis was performed using spss software. in the chloride increase > mmol/l group, patients ( . %) experienced the primary outcome of make- , patients ( . %) experienced in-hospital mortality and patients ( . %) experienced aki primary outcome of make- , and patients ( . %) experienced in-hospital mortality (p= . ). the primary outcome occurred more often in the chloride increase > mmol/l group and in-hospital mortality accounted for the majority of the outcome in both groups. this was not statistically significant due to the sample size and unbalanced comparator groups. social media has been shown to be a valuable tool to improve knowledge, attitudes, and skills. it has been theorized that the success of medical education through social media can be contributed to increased learner engagement, real-time feedback, and enhanced collaboration. we hypothesize that social media is underutilized in critical care medicine in comparison to other specialty fields of medicine and surgery. a list of medical specialties as hashtags were run through "hashtagify" software. this software crossreferences up to , data points on instagram and twitter and assigns a "popularity score" for certain topics. the phrase "critical care" was cross-referenced through a database of medical news run by doximity over a month in comparison to other topic tags. in total, articles concerning the topic "critical care" were posted on doximity news over days. in comparison, there were articles posted under "cardiology," under "internal medicine," and under "emergency medicine." with respect to hashtag utilization on social media, critical care was under-represented, with a popularity score of . this was in comparison to other specialties such as neurology ( ), dermatology ( ), emergency medicine ( ), and ophthalmology ( ). within the critical care hashtag, the major influencers were those representing critical care nursing. despite the large amount of news pertaining to critical care on professionally-curated forums such as doximity, there is significant under-representation in social media. within the hashtag, "critical care," the major influencers represented critical care nursing suggesting that critical care physicians are even further underrepresented. this is in line with previous research suggesting the underrepresentation of medical doctors in social media. given that social media has been shown to be a valuable tool in enhancing medical education, we believe that a greater effort should be made to engage critical care physicians on social media outlets. there is a call for increased diversity in national and international annual meeting participation in terms of attendance, committee participation, leadership, awards and speakers. the neurocritical care society annual meeting(ncs-am) speaker qualifications are not specified in the bylaws. the speakership patterns of the ncs-am have not been examined. we described the speakership patterns in ncs across a -year time span ( ) ( ) ( ) and delineated the trends of united states-neurocritical-care-fellowship- longitudinal cohort study. the ncs-am conference program, a readily available online document, for the years - , were reviewed by the study authors. speakers were identified from the conference program. our primary outcome was the trend of speaker characteristics across the -year time span. our secondary outcome was to determine speakership trends among united states-neurocritical-care-fellowshipinstitution of employment at the time of the meeting. a total of speakers were included in this study, of which % were male. majority of the speakers were us-based( %), mid-to late-career ( %) and were physicians ( %). the speakers were ± years from fellowship. in -years, there was an increased trend towards international, non-physician and early-career speakers' trained from johns hopkins university (jhu) ( , %), massachusetts general hospital (mgh) ( , %) and cornell/columbia university ( , %); while the most common sites of employment at the time of the meeting were jhu ( , %), mgh ( , %) and university of pittsburgh medical center ( , %). this is the first study to evaluate speakership trends across a -year period of the ncs-am. diversity has ble institutional bias are unclear and deserves to be studied further to better define speaker selection in the ncs annual meeting. these data may also be utilized to explore opportunities for collaboration and diversity in future ncs-ams. urinary tract infections (utis) are the fourth most common type of healthcare-associated infection, primarily caused by instrumentation of the urinary tract. there is a %- % increased risk of patients acquiring a catheter-associated urinary tract infection (cauti) for each day an indwelling urinary catheter (iuc) remains in place. in critically ill patients, iuc placement is often required for precise urine output measurement. subarachnoid hemorrhage (sah) patients often require iuc's during the cerebral vasospasm period (i.e. post-bleed day, pbd - ) to maintain euvolemia. this places sah patients at increased risk for developing a cauti. in our local neurosciences intensive care unit (nsicu), an infection control team observed higher cauti rates as compared to the hospital and national average necessitating changing our urinary catheter utilization policy. we report change in practice pattern with implementation of new unit policy the intermittent catheterization (ic) algorithm includes clinician review of the patient's total intake and output and current clinical status. retrospective chart review of cauti incidence (rate per catheter days) and device utilization ratio (no. urinary catheter days/ no. patient days) months before and after implementation of the new policy. time periods were compared using appropriate statistical tests pre-and post-intervention the ic algorithm was implemented to reduce iuc utilization rate with aim to reduce cauti rates. the time periods studied were may to april (pre-intervention period) and may to april (post-intervention period). cauti rates decreased from . ± . during the former time-period to . ± . during the latter time period (p= . ). similarly, device utilization ratio decreased from . ± . to . ± . (p< . ). in addition, use of female and male external catheter devices were encouraged leading to increased utilization systemic team based implementation of policies can result in adoption of positive practices and reduce hospital acquired infectious complications. managing neurological emergencies, particularly overnight, is very challenging for neurology trainees at the beginning of their residency. preparation is key to ensure residents have the skills, confidence, and knowledge to manage acute scenarios. we developed a one-week immersive bootcamp to educate new neurology residents about neurological emergencies prior to the start of the academic year. the bootcamp includes the fourteen emergency neurological life support (enls) modules designed by the neurocritical care society, thirteen faculty-created didactics, nine case-based discussions, and four resident-created simulations. the bootcamp teaches residents about the management of acute ischemic stroke, acute non-traumatic weakness, anoxic brain injury, coma and brain death, intracranial hemorrhage, intracranial hypertension, meningitis, neuromuscular emergencies, status epilepticus, spinal cord emergencies, subarachnoid hemorrhage and traumatic brain injury. residents are also taught about communication with families during and after neurologic emergencies in a didactic session on breaking bad news. it is important for all neurology residents to be adept at managing neurological emergencies. however, having these skills is particularly important for residents in a military program, as residents in the military may ultimately be deployed overseas or stationed at facilities with minimal support, responsible for handling all neurological emergencies, regardless of their sub-specialty. enls training and didactics teach residents about the fundamentals of neurological emergencies. case-based discussions provide residents to act out the way they would utilize this knowledge in a risk-free environment that is translatable to acute clinical situations. the combination of enls training, didactics, case-based discussions and simulations into a one-week immersive bootcamp early in residency should, therefore, provide a solid knowledge base about management of neurological emergencies for incoming neurology residents and allow them to consolidate that knowledge leading to safe and effective management of neurological emergencies. trends and predictors of in-hospital mortality for status epilepticus: national inpatient sample study head or heart: ictal bradycardia and temporal lobe epilepsy julia bevilacqua higher dai grade correlates with worse short term outcome in pediatric traumatic brain injury anna janas; scott hamilton; zachary threlkeld; max wintermark post-intensive care syndrome amongst families of icu patients, including post-traumatic stress disorder (ptsd), is highly prevalent after patient discharge but understudied. the psychological model of "attachment theory" describes how people respond when being separated from loved ones; various "attachment styles" have been associated with the development of ptsd in other settings. adults can be "secure" (comfortable depending on others and being alone) or "insecure." the hypothesis of this exploratory study was that insecure family members of neuro icu patients would be more likely to report ptsd six months after patient hospitalization compared to secure family members. eligible participants were family members of neuro icu patients at a single center who already had attachment styles (secure vs. insecure) defined via a standard survey, the relationship questionnaire, during an earlier study in . over - , these subjects were asked by mail to complete the impact of events scale-revised (ies-r) six months following discharge or patient death. participants were considered to have ptsd if ies- / returned a completed ies-r ( . %). ( . %) of these subjects reported a secure attachment style vs. out of ( . %) insecure respondents (p= . ). this small study did not show a significant difference in rates of post-discharge ptsd amongst neuro icu family members with secure vs. insecure attachment styles, however was only powered to discover a large difference between groups and the rate of ptsd in our population was markedly lower than sible association in larger cohorts with an overall higher prevalence of post-discharge ptsd would be insightful. key: cord- -w ysjf authors: nan title: th international symposium on intensive care & emergency medicine: brussels, belgium. - march date: - - journal: crit care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: w ysjf nan ventriculostomy-related infection (vri) is a serious complication in patients with hemorrhagic stroke. in such patients, diagnosis of vris is complicated by blood contamination of csf following ventricular hemorrhage. we aimed to evaluate the diagnostic potential of white blood cells count (wbc), c-reactive protein (crp), and procalcitonin (pct) to identify vris in patients with hemorrhagic stroke during the time of external ventricular drain (edv) in situ. this retrospective study was conducted at the neurosurgical-icu, university hospital of zurich. a total of patients with hemorrhagic stroke and an external ventricular drain (evd) were admitted over a years period at the icu. of those, patients with vris ("vri"), defined by positive csf bacterial culture and increased wbc in csf (> /ul), and patients without vris and with serial csf sampling ("no-vri") were analyzed. patients with csfcontamination or suspected vri (negative csf cultures but antibiotic treatments) were excluded. wbc, crp, and pct were measured daily. csf was sampled routinely twice a week or by t> °c. for the analysis, mean peak values of wbc, crp, pct during the time of evd in situ were compared between groups (t test). data are expressed as mean with ci %. results: between groups, wbc and crp were similar (wbc: . g/l and . g/ l, p= . and crp: . mg/l and . mg/l, p= . in the group vri and no-vri, respectively) ( figure , panel a and b ). in the group vri, pct was low and significantly lower than in the group no-vri ( . ug/l and . ug/l, p= . in the group vri and no-vri, respectively) (panel c). wbc in csf were similar between groups ( . /ul and . /ul p= . in the group vri and no-vri, respectively). in this study, serum-inflammatory markers were not able to screen patients with vris. their routine measurement should be carefully evaluated. introduction: central nervous system (cns) infections constitute a potentially lifethreatening neurological emergency. patients admitted to the intensive care unit (icu) usually present with a severe disease and organ failure, leading to high mortality and morbidity. we have performed a retrospective analysis during a -year period of patients admitted to a polyvalent icu. clinical, demographic and outcome data were collected to evaluate its clinical impact on the outcome of patients with cns infections. we identified patients with the diagnosis of meningitis, meningoencephalitis and ventriculitis, where the median age was , years (range - ). upon clinical presentation, their most frequent signs were fever ( %), meningeal signs ( %), seizures ( %), and a glasgow coma scale score < ( %). all needed ventilation support and % needed cardiovascular support. a definitive microbiological diagnosis was achieved on patients and antibiotic therapy was adjusted on of them. most common microorganisms were streptococcus pneumoniae (n= ), listeria (n= ) and pseudomonas aeruginosa (n= ) (figure ). other gram negative microorganisms were detected and lead to more adverse outcomes. meningitis was the cause of admission on patients and on a minority (n= ) meningitis was considered to be a secondary diagnosis on patients admitted for other causes (traumatic brain injury, subarachnoid or intraparenchymal hemorrhage, postoperatively of neurosurgical tumor). patients that eventually died had at least one risk factor (age> , immunocompromised due to diabetes, corticotherapy, hiv or heart transplantation). patients admitted to the icu were not so aged, but had some comorbidities and risk factors leading to more uncommon microorganisms, increasing the risk of adverse outcomes. this lead to an increase of mortality: % in the icu and an overall of %. study of selenium levels in unresponsive wakefullness (uws) patients with systemic inflammatory response syndrome (sirs) e kondratyeva , s kondratyev , n dryagina the objective of this study was to evaluate the pharmacokinetics (pk) of levetiracetam (lev) in critically ill patients with normal and augmented renal clearance (arc), and determine if the recommended dosage regimen provides concentrations in the therapeutic range ( - mg/l) [ ] . a prospective observational study was conducted in a tertiary hospital. six blood samples were taken during a dose interval at steady state and lev was quantified by hplc. a population pk study was carried out. statistical analysis was conducted to evaluate the differences in pk between patients with and without arc. the suitability of drug concentrations was also assessed. results: seventeen patients were included, with normal creatinine clearance (crcl) ( - ml/min) and with crcl≥ ml/min (arc). ten patients received mg q h, one mg q h and two mg q h. the data were best fitted to a two-compartment model. figure shows lev concentrations during the dosing interval. mean clearance (cl) was l/h and mean volume of distribution of central compartment (v) was l. interindividual variability was and % for cl and v, respectively. no differences were identified between both groups (p> . ) in pk parameters. no correlation was found between lev cl and crcl. trough levels were below the minimum concentration (c min ) mg/l of the therapeutic range in all patients except . furthermore, between - h % of samples were below the c min . conclusions: administered doses were not able to maintain lev concentrations in the recommended therapeutic range. other dosage strategies, such the extension of infusion time with higher doses, could be evaluated in order to obtain a more favourable profile. no correlation between lev cl and crcl was found. the mechanical properties of muscles such as tone, elasticity, and stiffness are often affected in chronic critical ill (cci) patients. a hand-held device known as the myotonpro demonstrated acceptable relative and absolute reliability in a ward setting for patients with acute stroke [ ] . the technology works on the principle of applying multiple short impulses over the muscle bulk via the testing probe. the aim of our study is to assess the feasibility of objective measurement of muscle tone in cci patients with neurological dynamics and serum biomarkers. the study included cci patients with neurological disorders (stroke, traumatic brain injury, neurosurgical intervention for brain tumors) with more than a -weeks stay in icu. dynamic measurements of the muscle properties were taken on the deltoideus, brachioradialis, quadriceps femoris, gastrocnemius using the myo-tonpro. to identify the leading factor in impaired muscle tone also were measured neurological (s , nse), inflammatory (il- ), bacterial load (pct) biomarkers using elecsys immunoassay and the serum level of microbial metabolites using gc-ms (thermo scientific). results: all patients were divided into groups depending on positive and negative clinical dynamics. significant differences were obtained in parameters characterizing changes in muscle tone of lower limbs -f gastrocnemius (tone) - . vs . hz, r quadriceps femoris (the mechanical stress relaxation time) - . vs . ms (p < . , respectively). some significant correlations between five parameters of muscle tone biomarkers and microbial metabolites were revealed. the results of a quantitative measurement of muscle tone objectively reflect the dynamics of neurological status, which in the future may be promising technique for the personalized approach cci in patients. introduction: changes in hormonal status in patients with unresponsive wakefulness syndrome (uws) remains poorly understood. methods: patients in uws were examined at the period from to . patients ( men) with tbi and patients ( men) after hypoxia. acth, cortisol, tsh, free t and t , sth, prolactin and natriuretic peptide were studied in the period from to months uws. in men, the level of total testosterone, lh and fsh was additionally studied. the obtained data was compared with the uws outcome in - months (crs-r scale assessment). none of the studied hormones of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis were a reliable criterion for predicting the outcome of uws. most often and consistently was revealed a tendency of disrupt the rhythm of cortisol secretion, with higher rates in the evening hours. the average value of sth was higher in men with the consequences of head injury who had recovered consciousness than in those who remained in uws. significant decrease in testosterone levels, regardless of age, was found in patients with a consequence of tbi. mean levels of lh were higher in patients with tbi and hypoxia who remained unconscious than in patients who later restored consciousness. the average level of fsh was higher in patients who had recovered consciousness . the increase of natriuretic peptide level was observed both in patients who remained in chronic uws and in those who restored consciousness. no certain endocrine background, characterising this category of patients was found. violations of some hormones secretion rhythms, in particular, cortisol can be considered usual for uws patients, especially in patients with tbi. therapeutic hypothermia has not been used before our research in chronically critically ill (cci) patients. temperature decrease in neuronal cells is a strong signal that triggers endogenic cytoprotection programs using early response genes expression. our goal is to determine influences of craniocerebral hypothermia (cch) on level of consciousness in cci patients. we examined patients with different types of brain injuries. males and females, mean age . ± . . patients were divided into groups: main group - patients (vegetative state (vs) - , minimally conscious state (mcs) - ), comparison group - patient (vs - , mcs - ), groups were equal on main parameters (severity, functional state, comorbidity). patients from main group received courses of cch, duration - minutes, scalp temperature - °С, cerebral cortex cooling up to - o c, session end was without slow reheating period, and session's amount was set -until signs of consciousness recovery. cortex temperature check done noninvasively by using detection of brain tissue emi in shf-range. consciousness recovery in vs and mcs patients controlled using crs-r scale. results: cch sessions significantly increased level of consciousness in vs and mcs patient groups. in vs patients vegetative state increased until minimally conscious state and mcs +, and in mcs group until lucid consciousness (p < . ) (figure ). craniocerebral hypothermia is used in chronically critically ill patients for the first time. our research results demonstrated effectiveness of cch as an additive treatment tool in such patients. this let us optimistically determine the perspective of inclusion of cch method in chronically critically ill patient's rehabilitation to increase level of consciousness. despite the clinical benefit of endovascular treatment (evt) for large vessel occlusion (lvo) in ischemic stroke, space-occupying brain edema (be) represents a common complication during the course of disease. routinely, ct imaging is used for monitoring of these patients, notably in the critical care setting, yet novel and easy bed-side techniques with the potential to reliably predict be without repetitive imaging would be valuable for a time and cost effective patient care. we assessed the significance of automated pupillometry for the identification of be patients after lvo-evt. we enrolled patients admitted to our neurocritical-care unit who received evt after anterior circulation large vessel occlusion. we monitored parameters of pupillary reactivity [light-reflex latency (lat; s), constriction and re-dilation velocities (cv, dv; mm/s), and percentage change of apertures (per-change; %)] using a portable pupilometer (neuroptics®) up to every minutes during the first hours of icu stay. be was defined as midline-shift ≥ mm on followup imaging within - days after evt. we assessed differences in pupillary reactivity between patients with and without be (u-test) and evaluated prognostic performance of pupillometry for development of be (roc analysis). in patients ( women, . ± . years) without be, , assessments were compared to assessments in patients ( women, . ± . years) with be. on day , day , and day after evt, patients with be had significantly lower cvs and dvs, and smaller perchanges than patients without be, whereas lat did not differ between both groups. roc-analyses revealed a significant negative association of cv, dv, and per-change with development of be. conclusions: automated pupillometry seems to identify patients at risk for be after evt. a prospective study should validate whether automated pupillometry harbors the potential to reduce unnecessary follow-up ct imaging. the aim of this preliminary analysis is to detect differences between the qualitative and quantitative evaluation of the pupillary function carried out by doctors and nurses of an intensive care unit (icu) of a tertiary level hospital. secondary purpose is to investigate new indications for the use of pupillometry in a population admitted in icu methods: the study has been conducted (currently in progress) at the intensive care unit and ecmo referral center at careggi teaching hospital (florence; italy). the enrolled patients are adult subjects (> years) with alteration of consciousness defined by a glasgow coma scale (gcs) < , following a primary brain injury and/or the use of sedative drugs. the studied parameters, obtained with neurolight pupillometer ® (id-med, marseille, france) are analyzed, integrated and visual/qualitative evaluation of the pupil function shows a lower reliability if compared to automated pupillometry. the estimated error in the proper determination of photomotor reflex is . % (p< . ). no significant difference is reported between quantitative and qualitative pupillometry in the detection of anisocoria. our preliminary results are compatible with previously reported data [ ] [ ] [ ] , even if there was no difference in anisocoria determination. interestingly, a longer latency period among patients treated with opioids has been observed. other results are still in progress. introduction: due to the dynamic of critical care disease, a rapid bedside, noninvasive and highly sensitive and specific method is required for diagnosis. in this study we set out our experience with trancranial color-coded duplex ultrasound (dxt) [ ] . the dxt study identifies cerebral arteries as well as hemorrhagic phenomenon, hydrocephalus, mass-occupying lesions and midline shift. this is the main difference between dxt and conventional transcranial doppler (dtc) which is a blind study and do not provide any image. descriptive, cross-sectional and observational study from december to june . patients were included. inclusion criteria: neurocritical patients. exclusion criteria: no acoustic window, presence of ultrasound artifacts. data collection was performed. it was used a lowfrequency transducer from . - . mhz with trancranial duplex preset ( figure) . the patterns were defined as normal, vasospasm, high resistance, hypermedia and cerebral circulatory arrest, depending on the cerebral flow velocity, lindegaard ratio (lr) and pulsatility index (ip). results: men ( . %) and women ( . %). average age . ( - ). patients diseases: subarachnoid hemorrhage , traumatic brain injury , av malformation , stroke , hemorrhagic cerebrovascular accident and mass occupying lesions . normal pattern: patients (rel. freq . ). vasospasm: patients (rel. freq . ). high resistance: patients (rel. freq . ). hyperemia: patient (real. freq . ). cerebral circulatory arrest: patient (rel. freq . ) conclusions: dxt should be part of the routine of neuromonitoring, it allows real time images especially useful in unstable conditions. although it will be needed a large amount of patients to be statistical significant, dxt is useful considering a non invasive study, bedside and it allows early identification of different clinic conditions. introduction: embolization of the draining vein during endovascular treatment of arteriovenous malformation (avm) may result in venous outflow obstruction and hemorrhage. anaesthesiologist can use deliberate hypotension to reduce blood flow through avm which may be somehow helpful to prevent this scenario. adenosine-induced cardiac arrest may facilitate the embolization too. the goal of our study was to improve the results of endovascular treatment of avm using adenosine-induced cardiac arrest. methods: after obtaining informed consent patients ( male, female) were selected for adenosine-induced cardiac arrest during endovascular avm embolization. main age was , ± years old. of them were evaluated as iii class asa, as iv. endovascular treatment in all cases was performed under general anaesthesia. propofol, fentanyl, rocuronium were used to induce anaesthesia, then all the patients were intubated and ventilated with parameters to keep etco - mm hg. sevoflurane , - , vol% ( cases) or desflurane vol% ( case) were used to maintain anaesthesia. hemodynamic monitoring consisted of ecg, pulsoximetry, non-invasive blood pressure measurement. onyx or/and squid were used as embolic agents. ct was performed to every patient just after procedure as well as neurological examination. results: adenosine dosage was . - . mg/kg. time of consequent cardiac arrest was - sec. there were cases we administered adenosine for time, in one case we had to administer it twice, in one fig. (abstract p ) . circle of willis and pulsed-wave doppler mode of middle cerebral artery - times and times in one more case as well. hemodynamic parameters recovered without any particular treatment in all the patients. embolization has been performed in all the cases uneventfully. postoperative ct showed no hemorrhage. nobody from investigated group had neurological deterioration in postoperative period. our study shows that adenosine-indused cardiac arrest is not very difficult to perform method and it can be useful during avm embolization. a major risk factor for stroke is atrial fibrillation (af). to treat af anticoagulation is needed. there are now several anticoagulants available. however, a lack of head to head data as well as the absence of accurate techniques makes it difficult to compare them and measure determine there efficacy. stroke is known to produce an abnormal clot microstructure which is a common factor in many thrombotic diseases. this pilot study aims to use a functional biomarker of clot microstructure (d f ) and clotting time (tgp) to investigate the therapeutic effects of different anticoagulants in stroke and af. we recruited patients ( af and stroke & af). two samples of blood were taken: before anticoagulation (baseline) and post anticoagulation ( - weeks) . patients were either given warfarin ( %) or axipaban ( %). d f and tgp were measured and compared before and after anticoagulation. results: warfarin increased t gp ( ± secs to ± secs (p< . )), and decreased d f ( . ± . to . ± . (p< . )). apixaban increased tgp ( ± sec to ± sec (p< . )) but did not change df ( . ± . & . ± . ). interestingly we found that in the apixaban group tgp significantly correlated (p= . ) with blood drug concentration levels. in this study we show that d f and tgp can quantify and differentiate between the therapeutic effects of two different oral anticoagulants. showing that warfarin prolongs clotting and weakens the ability of the blood to form stable clots. conversely apixaban prolongs clotting time but does not affect the bloods ability to form stable clots. this shows the utility of the d f and tgp biomarkers in comparing two different treatment options, something no other current marker has proven able to do. where d f and tgp may prove useful tools in a personalized approach to anticoagulation treatment and monitoring in an acute setting. hospital mortality compared to the model with the original hairscore. patients with poor-grade aneurysm subarachnoid hemorrhage (asah) world federation of neurological surgeons (wfns) grades iv and v, have commonly been considered to have a poor prognosis ( - % mortality). though early intervention and aggressive treatment in neuroicu has improved outcome in the past years, it is controversial because most of the patients left hospital severely disabled. the objective of this study was to investigate the clinical and social outcomes in intracranial aneurysm patients with poor-grade asah underwent different intervention therapies. a single center observational registry of poor-grade asah consecutive patients, defined as wfns grades iv and v, treated at tertiary chilean referral center from december to march were enrolled in this study. the clinical data including patient characteristics on admission and during treatment course, treatment modality, aneurysm size and location, radiologic features, signs of cerebral herniation (dilated pupils), and functional neurologic outcome were collected. clinical outcomes were assessed via gose and and sociooccupational outcome, both at discharge and at months. figure ). % mortality is less than previously reported, and survivors had a favorable recovery, confirmed with neuro psychological test. poor-grade asah patients in our study shows a more positive outcome than previously considered. prognosis of subarachnoid hemorrhage (sah) is scarce, indeed almost half patients die or become severely disable after sah. outcome is related to the severity of the initial bleeding and delayed cerebral infarction (dci). infection and more precisely pneumonia have been associated with poor outcome in sah. however, the interaction between the two pathologic events remains unclear. therefore, we hypothesized that dci may be associated to pneumonia in sah patients. thus the aim of our study was to analyze the association between delayed cerebral infarction and pneumonia in patients with sah. in this retrospective, observational, monocentric cohort study, patients included in the analysis were admitted in neurosurgical intensive care unit or surgical intensive care unit in the university hospital of brest (france) for non-traumatic sah. primary outcome was diagnosis of dci on ct scan or mri months after sah. multivariate analysis was used to identify factors independently associated with dci. a total of patients were included in the analysis (female male ratio / , median age [ - ] years). multivariate analysis was adjusted on sedation, intracranial surgery, fisher classification of sah severity, pneumonia occurrence and non-pneumonia infectious event occurrence ( figure ). pneumonia occurred in patients ( . %) and other causes of infections in patients ( . %). dci was found in patients ( . %). factors independently associated with dci were pneumonia (or . [ . - . ]; p= . ) and non-pneumonia infectious events (or . [ . - . ]; p= . ). interestingly severity table (abstract p ). correlation of safety and efficacy markers of thrombolysis and thrombolysis time with distance from stroke centre results expressed as odds ratio with % confidence interval of initial bleeding evaluated by fisher scale was not independently associated with dci. dci is independently associated with the occurrence of pneumonia or other cause of sepsis. those results may highlight the need for rigorous approach for prevention protocol, early diagnosis and treatment of hospital acquired infectious diseases in sah patients. introduction: traumatic brain injury (tbi) can have devastating neurological, psychological and social sequelae. increased psychiatric morbidity after tbi has been shown in both adult and the pediatric population. also, critical illness as such is a risk factor for psychiatric problems in youth. our aim was to assess risk factors for later being prescribed psychiatric medication in survivors of intensive care unit (icu)-treated pediatric tbi. we used the finnish intensive care consortium (ficc) database to identify patients - years of age, treated for tbi in four icu in finland during the years - . we examined electronic health records and ct scans and collected data on drug prescription after discharge. we used multivariable logistic regression models to find statistically significant risk factors for psychiatric drug reimbursement. we identified patients of which patients received psychiatric drug prescription ( %) during follow up. the median time to prescription was months after tbi (interquartile range [iqr] - months). patients received antidepressants, received stimulants and received antipsychotics. increasing age showed a positive association with all drug prescriptions except for stimulants, where an inverse relationship was observed (table ) . using multivariable analyses, we could not find any admission or treatment related factors that significantly associated with being prescribed psychiatric medications. teenage survivors with moderate disability (glasgow outcome scale [gos] ) showed high numbers of psychotropic drug utilization ( % received any medication, % received antidepressants, % received antipsychotics). our data suggests, that the risk of psychotropic drug prescription after tbi depends on factors other than those related to injury severity or treatment measures. the incidence of drug prescription is especially high in patients with moderate disability. the effects of -adamantylethyloxy- -morpholino- -propanol hydrochloride on the formation of steroid neurotoxicity in rats with brain injury a. semenenko , s. semenenko , a. solomonchuk , n. semenenko depending on the nature of the brain injury and the severity of the victims, mortality in traumatic brain injury (tbi) ranges from to % [ ] . one of the targets for pathogenetic influence on the course of tbi is the use of pharmacological agents that are able to counteract the negative effects of excess concentrations of glucocorticoids on brain. the therapeutic effect of new pharmacological derivative adamantylethyloxy- -morpholino- -propanol hydrochloride (ademol) in rats with tbi was evaluated for days. the pseudoperated animals and control group received . % nacl solution and the comparison group received amantadine sulfate. cortisol levels were used to determine the efficacy of the test drugs in tbi. in rats treated with ademol, the level of cortisol in the blood ranged from to ng/ml (p -p ) and was . -fold lower (p< . ) compared to control pathology group on the day of therapy. instead, the effect of amantadine sulfate on the level of cortisol in the blood was significantly less than that of ademol. the concentration of cortisol in rats with amantadine sulfate in the blood ranged from - ng/ml (p -p ), was . times lower (p< . ), compared with the control pathology group, and by . % (p< . ) exceeded the corresponding value in animals treated with ademol. therapeutic treatment of rats with severe tbi with a solution of ademol, preferably better than rats in the group with . % nacl and amantadine sulfate protect the brain from the formation of steroid neurotoxicity by cortisol (p< . ). although cerebrovascular pressure reactivity (prx) well correlate to patient's outcome [ ] , it requires continuous monitoring and mobile average calculation for its determination. we therefore hypothesized that a simplified model of variation between mean arterial pressure (map) and intracranial pressure icp over the first three days of admission would have been able to predict patient outcome: we call this new parameter cerebrovascular pressure correlation index (cpc). we performed a retrospective observational study of all adult patients with severe tbi admitted to icu from january to april inclusive. all consecutive patients with a clinical need for icp monitoring were included for analysis. both for icp and map data were mean value over -hours registration, for a total of observations/day, cpc was therefore calculated as the pearson correlation coefficient between icp values (x axis) and map values (y axis), obtaining one single value every hours. variables included in the model (i.e. cpc, cpp, icp, systemic glucose, arterial lactate, paco , icp, and internal body temperature) were collected for the first days since trauma. for the main outcome only the minimum value of cpc fit the regression analysis (p = . ). the correspondent roc curve showed an auc of . . the associated youden criterion was ≤ . (sensitivity = . ; specificity = . ). of all the variables considered for the secondary outcome only cpcmin fit the regression model (p = . ). table reports the median and iqr range for sg and nsg of all the variables considered in the model. this observational study suggests that cpc could be a simplified model of variation between map and intracranial pressure icp over the first three days of admission predicting patient outcome. introduction: impaired cerebrovascular reactivity (car) after traumatic brain injury (tbi) is a marker for disease severity and poor outcome. it is unclear how dynamic changes in body temperature and fever impact car and outcome. we calculated the pressure reactivity index (prx) using the center-tbi high-resolution intensive care unit cohort, as a moving correlation coefficient between intracranial pressure (icp) and mean arterial pressure (map). minute and hourly values of prx and temperature were averaged in patients with simultaneous recording of icp and abp. demographic data was based the core registry (v . ). linear mixed models were calculated based on minute-by-minute data using r with lme v . - and ggeffects v . . . generalized estimating equation models were used to analyze changes during effervescence (increase of temperature of > °c within hours). we assessed high frequency physiological data during days of patients admitted to the icu with predominantly a closed injury type (n= / ). median age was years (iqr - ), baseline gcs was (iqr - ), and % had at least one unreactive pupil. the main measurement site for temperature was the urinary bladder / ( %). half of the patients ( / ) developed fever(> h with mean t ≥ . °c) with a total of h fever and a median of h fever(iqr - ) per patient. of effervescence episodes ( %) reached the febrile threshold of . °c which was associated with an increase in prx from . (±sd . ) at baseline ( h before) to . (±sd . ) during the febrile peak (p= . ) (figure -a) . linear mixed models showed a quadratic relationship between prx and temperature (p< . ) with an increase in predicted prx with febrile and hypothermic temperatures ( figure b ). the association of increasing body temperature with worsening of car supports prevention of fever in severe tbi. prospective studies are needed to further differentiate between mechanisms involved (i.e. inflammation) and central autonomic dysregulation. fig. (abstract p ) . the patients with a good -month outcome (gose> ) after severe traumatic brain injury showed an increase in root mean square of successive differences between normal heartbeats (rmssd) (compared to baseline -minutes before tracheal succtioning) acute kidney injury (aki) is relatively common in patients with severe traumatic brain injury (stbi) and it can contribute to morbidity and mortality [ ] . nephrocheck is a point-of-care urine test that flags two biomarkers that indicate if a critically ill patient is at risk for aki. we investigated the incidence of subclinical aki in patients with stbi. we performed a prospective observational study of all adult patients with severe tbi admitted to icu from january to april inclusive. all consecutive patients with a clinical need for icp monitoring were included for analysis. urine samples of severe tbi patients was collected at icu admission from patients to measure nephrocheck (nc) test [igfbp ] x was performed using the nephrocheck® astute ™ meter. serum creatinine was collected at admission, during the first three days, at icu dismission and -days follow up to assess renal recovery. the diagnosis of aki was based on kdigo criteria. hemodynamics, electrolytes, peep, p/f, kind of fluid administered, fluid balance, % fluid overload, length of stay, the sequential organ failure assessment score, injury severity scores and mortality were collected. a total of patients ( %) presented a median nc higher values at icu admission. one patient with positive nc value experienced aki at hrs. the positive nc group had more plasma transfusion (p-value . ) and a lower median hematocrit at hrs (p-value . ), but similar hospital length of stay (p= . ) and mortality rate (p= . ) conclusions: nc at icu admission identifies subclinical aki in tbi patients and it maight be used to predictclinical aki. hemodilution (but not fluid overload) seems to be associated with development of subclinical aki. higher nc at icu admission is not associated with worst longterm outcome in tbi patients. severe traumatic brain injury (tbi) is considered a serious public health problem in europe. partly because of the heterogeneity of tbi, considerable uncertainty may exist in the expected outcome of patients. the international mission for prognosis and analysis of clinical trials in tbi (impact) and the corticosteroid randomization after significant head injury (crash) prediction models are considered the most widely validated prognostic models [ , ] . however, studies using these prediction models for benchmarking of outcomes have been scarce. we aimed to compare actual outcomes in a tbi cohort of critically ill tbi patients with predicted outcomes in a quality of care initiative in an academic hospital. in this retrospective cohort study, we included consecutively admitted tbi patients to the icu adults of erasmus mc, university medical center, rotterdam, the netherlands between january and february . we included patients with tbi. -day mortality was %, sixmonth mortality was % and six-month unfavourable outcome was %. the impact core+ct+lab model predicted % -month mortality (vs % actual, p= . ) and % unfavourable outcome (vs % actual, p= . ). the -day mortality prediction by crash prognosis calculator was % versus actual -day mortality of only % (p= . ), whereas -month unfavourable outcome prediction by crash was % (vs. % actual, p= . ) ( figure ). the impact model, although developed more than a decade ago, seemed appropriate for benchmarking purposes in this single center cohort in the netherlands, while crash predictions were less applicable to our setting. introduction: out of hospital cardiac arrest (ohca) continues to be associated with significant mortality and morbidity. centralisation of care has considerably improved patient survival but has resulted in increased morbidity in the form of neurological deficit. accurate neurological prognostication remains challenging incorporating repeated clinical examination and ancillary investigations [ , ] . data was collected retrospectively and analysed for patients admitted post ohca from october to october . patient arrest demographics were collected in conjunction with extensive inpatient investigation findings including ct, traditional pupil assessment, pupillometry and eeg. results: % of patients survived to hospital discharge. patients presenting in a shockable rhythm continue to have higher survival rates ( table ) . % of patients who received immediate cpr survived to hospital discharge in comparison to % of patients who did not receive immediate cpr. % of patients underwent non-contrast ct head. % of patients had traditional pupillary examination performed on arrival. pupillometry was introduced in december ; out of a possible patients had pupillometry during their inpatient stay. eeg was undertaken in % of cases. our data shows receiving immediate cpr and presenting with a shockable rhythm remain positive prognostic factors. ct head as a stand-alone prognostic modality is unreliable with % of patients who survived to discharge, with intact neurology, had an admission ct head reported as hypoxic brain injury. a new neuroprognostic strategy is required in our unit that adds further certainty to likely clinical outcome. this includes increased use of tests such as eeg and pupillometry and the introduction of biomarkers such as neuron specific enolase, somatosensory evoked potential testing and magnetic resonance imaging. introduction: post-resuscitation care of patients following an out-of-hospital cardiac arrest (oohca) is set out by the uk resuscitation council [ ] . this is in line with the european resuscitation council guideline [ ] . the aim of this audit was to review compliancy to this guideline at the intensive care unit at the bristol royal infirmary . a retrospective audit was performed over a six-month period in adults who were admitted to the intensive care unit at the bri following an oohca whom later died during that admission ( patients). the focus was on whether the neuroprognostication and end-of-life (eol) care received was as per the standards set by the uk resuscitation council. the main neuroloical examinations documented were pupillary reflex ( %), corneal reflex ( %) and motor response to pain ( %). . % of patients received an ssep analysis > hours post-rosc, . % underwent an eeg and . % had > serum neuron-specific enolase measurements recorded. all patients ( %) underwent a ct head during their admission. . % of patients were referred to palliative care during their admission. % of patients were prescribed all eol medications. most common prescriptions included alfentanil ( . %) and midazolam ( . %). finally, % of appropriate patients were referred to be potential organ donors. the audit reflected our local practice and that some parameters were not being maintained as set by uk resuscitation guideline. multiple introduction: the prognostication of neurological outcome in comatose out-ofhospital cardiac arrest (ohca) patients is an integral part of post cardiac arrest care. biochemical biomarkers released from cerebral cells after hypoxic-ischemic injury represent potential tools to increase accuracy in predicting outcome after ohca. currently, only neuronspecific enolase (nse) is recommended in european prognostication guidelines. in this study, we present the release dynamics of gfap and uch-l after ohca and evaluate their prognostic performance for long-term neurological outcome in ohca patients. serum gfap and uch-l were collected at , and h after ohca. the primary outcome was neurological function at -month follow-up assessed by cerebral performance category scale (cpc), dichotomized into good (cpc - ) and poor (cpc [ ] [ ] [ ] . outcome prognostic performance was investigated with receiver operating characteristics (roc) by calculating the area under the receiver operating curve (auroc) and compared to nse. results: of included patients had at least one serum gfap or uch-l value at , or h after ohca. gfap and uch-l levels were significantly elevated in patients with poor outcome. gfap and uch-l discriminated excellently between good and poor neurological outcome at all time-points (auroc gfap . - . ; uch-l . - . ) and overall predictive performance measured by auroc of gfap and uch-l was superior to nse (auroc . - . ) ( figure ). however, the roc at the highest specificities of uch-l and gfap overlap those of nse and comparing the sensitivities for uch-l and gfap with those of nse for the highest specificities (> %) revealed higher sensitivities for nse than for uch-l and gfap at and h. gfap and uch-l predict poor neurological outcome in patients after ohca excellently and with a higher overall accuracy than nse, but both biomarkers perform inferior to nse at specificities over % at and h limiting their clinical use to guide decisions on prognosis. blood pressure after cardiac arrest and severity of hypoxicischemic encephalopathy c endisch , s preuß , c storm introduction: blood pressure management in post cardiac arrest (ca) patients ensures sufficient cerebral perfusion to avoid secondary brain injury. in local chain-of-survival improvements affect p-ohca survival [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . also initial rhythm in p-ohca is an important predictor of survival [ , ] . little is known about the relationship between initial rhythm in p-ohca and long-term outcome [ ] [ ] [ ] . our aim was to establish the relation between shockable rhythm and favorable long-term outcome in pohca. all children aged day- years who experienced non-traumatic ohca between - and were admitted to the sophia children's hospital in rotterdam were included. long-term outcome was determined using a pediatric cerebral performance category score at the longest available follow-up interval. the primary outcome measure was survival with favorable neurologic outcome, defined as pcpc - or no difference between pre-and postarrest pcpc. the association between shockable rhythm and the primary outcome measure was calculated in a multivariable regression model, adjusted for the pre-defined variables. from the patients included in the year study period ( %) patients survived to hospital discharge of which patients ( %) had favorable neurologic outcome (median follow-up duration of months). the rate of favorable neurologic outcome rose from % in to % in (p < . for trend) (fig. ) the odds of favorable neurologic outcome at the longest follow-up duration were significantly higher after a shockable initial and unknown rhythm. secondly, trend analysis showed an increase in aed defibrillation and shorter cpr duration. this was followed, finally, by a rise in rosc, survival to hospital discharge and favorable neurologic outcome rate. low socioeconomic status is associated with worse outcome after cardiac arrest. this study aims to investigate if patients´socioeconomic status impacts the chance to receive early coronary angiography after cardiac arrest. in this nationwide retrospective cohort study, patients admitted alive after out-of-hospital cardiac arrest (ohca) and registered in the swedish registry for cardiopulmonary resuscitation were included. individual data on income and educational level, prehospital parameters, coronary angiography results and comorbidity were linked from other national registers. in the unadjusted model there was a strong correlation between income level and rate of early coronary angiography where % of patients in the highest income quartile received early angiography compared to % in the lowest income quartile. when adjusting for confounders (educational level, sex, age, comorbidity and hospital type) there were still higher chance of receiving early coronary angiography with increasing income, or . (ci . - . ) and . (ci . - . ) for the two highest income quartiles respectively compared to the lowest income quartile. when adding potential mediators to the model (initial rhythm, location, response time, bystander cardiopulmonary resuscitation and if the arrest was witnessed) no difference in early angiography related to income level where found. the main mediator was initial rhythm (figure ). higher income is strongly related to the rate of early coronary angiography after ohca. this finding is consistent when adjusting for known confounders. however, the association between income and early angiography seems to be mediated by initial rhythm. patients with low income more often presents with non-shockable rhythms which lowers the likelihood to undergo early coronary angiography. a. the total amount of mortality as a stacked bar: in light-red the number of patients who deceased at scene, in green the number of patients deceased during admission, in red patients who died after discharge. the grey line is the total number of inclusions. b. the rate of bystander aed use, rate of initial shockable rhythm, rate of less than minutes of cpr and rate of favorable neurologic outcome over time. p for trend significant for bystander aed use, less than minutes of cpr and favorable neurologic outcome. trend analysis performed using binary logistic regression for dichotomous data (and a kruskal-wallis test for non-normally distributed continuous data) effect of simulation teaching of cardiopulmonary resuscitation for nursing v spatenkova introduction: simulation teaching is a modern type of critical care (cc) education. the aim of this study was to assess the effect of simulation teaching of cc on a comparison of final examination in different model levels of cardiopulmonary resuscitation (cpr) after the first (cc ) and third, final cc . the success rate of cpr was tested in prospective study ( ) ( ) on two groups with a total of students in cc and cc at the faculty of health studies. three semester of undergraduate nursing simulation education (lectures and training) used the laerdal simman g. quality of cpr was evaluated according to parameters: compression depth, compression rate, chest release and time of correct frequency. we tested if cpr quality differed between the two groups. for the compression depth and compression rate parameters, first the conformity of variance was verified and then two-sample t-test. as the chest release and time of correct frequency are recorded as percentages, the wilcoxon rank-sum test was conducted for these parameters. to ensure good resuscitation, all recorded parameters must be properly performed during resuscitation. thus, pivot tables were used to generate statistics and test if the number of correctly performed resuscitation parameters for cc and cc differ. the compression depth parameter was statistically significantly higher for the cc than for the cc (p= . ). there were no differences in compression rate (p= . ), chest release (p= . ) and time of correct frequency (p= . ). it was also tested how many of the parameters were performed correctly by students at cpr. the chi-square test shows the relative frequency of cpr success is higher for the cc group than for the cc group. at least out of parameters were correctly performed by % of cc students compared to % of cc students. the study showed a significant improvement of cpr in the final cc and supported the three semester simulation education. changes in blood gases during intraoperative cardiac arrest jj wang, r borgstedt, s rehberg, g jansen protestant hospital of the bethel foundation, anaesthesiology, intensive care and emergency medicine, transfusion medicine and pain therapy, bielefeld, germany critical care , (suppl ):p introduction: blood gas analysis (bga) is a common approach for monitoring the homeostasis during surgery. while it is well known that cardiac arrest (ca) leads to circulatory collapse and disturbances in homeostasis, little is known about changes of blood gas during peri-operative ca. we retrospectively analysed patients ≥ years who suffered from peri-operative ca during non-cardiac surgery from / to / . peri-operative ca was defined as need for cardiac compression during anaesthesia care. collected data included ph, paco , pao , return of spontaneous circulation (rosc) and -day mortality after ca. within the study period, we observed peri-operative ca (m= , f= ; age ± ) during anaesthesia procedures (rosc occurred in patients ( %). days after ca, the mortality was % (n= ), % (n= ) were discharged, and % (n= ) still in hospital. % (n= ) of ca patients had an invasive blood pressure monitoring, % (n= ) had bga before and % (n= ) during peri-operative ca. prior to ca, the average values were: ph . ± . , paco ± and pao ± . during ca, the average values were ph . ± . , paco ± and pao ± . table shows the distributions of blood gas before and during ca. there were no statistical differences between the groups (ph: p= . ; paco : p= . ; pao : p= . ). hypercapnia and respiratory acidosis is common in peri-operative ca. these data suggests inadequate ventilation during peri-operative resuscitation. further studies should focus on its impact on the outcome. ]. comparing cases with and without rosc, there were significant more diagnostics done in the group without rosc but more therapeutic consequences seen in the rosc-group (table ) . icu-ca is frequent. diagnostics to detect reversible causes of ca were used rarely in icu-ca ( %), even in patients without rosc. notably, diagnostics often had therapeutic consequences particularly in rosc. further studies are required to define standardized diagnostic algorithms during icu-ca. continuous monitoring of cardiac patients on general ward were improved short term survival of in-hospital cardiac arrest uj go introduction: the importance of early detection in the in-hospital cardiac arrest (ihca) is emphasized. previous studies have reported that clinical outcomes are improved if ihca is witnessed, or if a patient admitted to a monitored location [ , ] . this study aimed to evaluate the association between continuous monitoring and survival of ihca on general ward. a retrospective cohort study of ihca in patients admitted to ward at an academic tertiary care hospital between january and december was performed. the primary outcome was return of spontaneous circulation (rosc). the secondary outcomes were hour survival and survival to hospital discharge. (table ) . cardiac patients with continuous monitoring on general ward showed improving rosc and -hour survival but not survival to hospital discharge in ihca. in-hospital cardiac arrest is associated with poor outcomes. although steroids are frequently used in patients with septic shock, it is unclear whether they are beneficial during cardiac arrest and after return of spontaneous circulation (rosc). of cardiac arrest patients evaluated, were enrolled. advanced life support was conducted according to the resuscitation guidelines. forty-six patients were randomly assigned to receive methylprednisolone mg during resuscitation, and to receive saline (placebo). after resuscitation, steroid-treated patients received hydrocortisone mg daily for up to days, followed by tapering . there was no significant difference between the two groups in scvo andall the secondary outcomes (p> . for all comparisons). the present study found no significant physiologic benefit of corticosteroid administration during and after resuscitation in hospitalized patients with cardiac arrest. the experiences of ems providers taking part in a large randomized trial of airway management during out of hospital cardiac arrest, and the impact on their views and practice. results of a survey and telephone interviews m thomas introduction: the aim is to explore ems experiences of participating in a large trial of airway management during out-of-hospital cardiac arrest (air-ways- ), specifically to explore: . any changes in views and practice as a result of trial participation. . experiences of trial training. . experiences of enrolling critically unwell patients without consent. . barriers and facilitators for out-of-hospital trial participation. an online questionnaire was distributed to ems providers who participated in the trial. in-depth telephone interviews explored the responses to the online questionnaire. quantitative data were collated and presented using simple descriptive statistics. qualitative data collected during the online survey were analysed using content analysis. an interpretive phenomenological analysis approach was used for analysis of qualitative interview data results: responses to the online questionnaire were received from % of airways- study paramedics and study paramedics were interviewed. paramedics described barriers and facilitators to trial participation and changes in their views and practice. the results are presented in five distinct themes: research process; changes in views and practice regardingairway management; engagement with research; professional identity; professional competence. conclusions: participation in the airways- trial was enjoyable and ems providers valued the training and study support. there was enhanced confidence in airway management as a result of taking part in the trial. study paramedics expressed preference for the method of airway management to which they had been randomized. there was support for the stepwise approach to airway management, but also concern regarding the potential to lose tracheal intubation from 'standard' paramedic practice. causes of medical care-associated cardiac arrest on the intensive care unit s entz introduction: cardiac arrest on intensive care unit (icuca) following therapeutic interventions is of imminent importance, because the interventions are comparatively predictable and precautions can potentially be taken. this study investigates medical care associated complications that led to icuca. intensive care database was screened for patients ≥ years who experienced icuca in a tertiary hospital with five icu (two medical, two surgical, one interdisciplinary, with a sum of icu beds) in germany from - . icuca was defined as receiving chest compression and/or defibrillation after admission on icu and classified as "medical care associated" if it was preceded by a therapeutic intervention (i.e. induced by medication, bedding procedures, iatrogenic injuries, procedure associated). subgroups included patients with recurrence of spontaneous circulation (rosc) vs. no-rosc and patients with vs. without vasopressor therapy before intervention. there were icuca in patients of totally , icu patients. medical care associated complications leading to icuca were detected in cases ( %) [incidence . / , (ci . - . )]. icuca following therapeutic interventions occurred because of circulatory insufficiency [n= ( %)], respiratory failure [n= ( %)] and airway associated problems [n= ( %)]. nine of the patients ( %) with care-associated icuca died. table demonstrates therapeutic interventions followed by icuca. care-associated complications were common reasons for icuca. most of events were induced by circulatory insufficiency due to induction of anaesthesia and bedding procedures. further investigations should focus on preventive strategies, such as vasopressor infusion before therapeutic interventions. in-hospital cardiac arrest (ihca) is a lethal event. however, ihca has received less attention than out-of-hospital cardiac arrest (ohca). there have been some studies on ihca; however, there is a lack of information on the evidence and clinical features of ihca compared with information for ohca. we therefore conducted this study to clarify important aspects of the epidemiology and prognosis of ihca in patients with code blue activation. we carried out a retrospective observational study of patients with code blue events in our hospital during the period from january to october . we obtained information on the characteristics of patients including age and gender, ihca characteristics including the time of cardiac arrest, event being witnessed, presence of bystander cardiopulmonary resuscitation (cpr), initial shockable rhythm, vital signs h or h before cardiac arrest, survival to hospital discharge (shd), and the cardiac arrest survival postresuscitation in-hospital (caspri) score. the primary endpoint was shd. we performed univariate and multivariate logistic regression analyses. a total of code blue events were activated during the study period. finally, patients were included in this study. overall, the shd rate was . %. the median time of cpr was min (interquartile range, - min). the rate of initial shockable rhythm was . %. there were significant differences in cpr duration, shockable rhythm, and caspri score between the shd group and non-shd group by univariate-logistic regression analysis. caspri score was found to be the most effective predictive factor for shd (or= . , p= . ) by multivariate-logistic regression analysis. our results demonstrated that caspri score is associated with shd in cpa patients with in-hospital code blue events. caspri score in ihca patients would be a simple and useful adjunctive tool for management of post-cardiac arrest syndrome (pcas). peri-operative cardiac arrest in prematurityincidence and causes at a tertiary care hospital between - g jansen, j popp, e lang, r borgstedt, b schmidt, s rehberg protestand hospital of the bethel foundation, anaesthesiology, intensive care and emergency medicine, bielefeld, germany critical care , (suppl ):p the peri-operative care of premature pediatric patients requires special expertise and is therefore reserved for specialized centers. although premature birth is described as a risk factor for peri-operative complications and cardiac arrest (poca) there are no data on its incidence and causality in this particular population [ ] . the present study investigates the incidence and causality of pediatric poca at a tertiary care hospital and level i perinatal center in germany. in the anesthesia database of the study center, all anaesthesiological procedures in patients < years of age were examined for poca in preterm infants (gestational age < th week of gestational age) between and . the peri-operative period was defined between the beginning of anesthesiological care up to minutes after anesthesia and/or sedation. we defined cardiac arrest as the necessity of chest compressions. the perioperative phase and the cause of the poca, gestational age and birth weight were recorded. between and , ( . %) of the , pediatric anesthesiological procedures were performed on premature infants. in total, poca occurred in of these patients (f= , m= ; average gestional age ± days; average birth weight ± g (incidence . %, ci . - . %). the time of occurrence and the causes of poca are shown in table . poca in premature babies is rare and has an incidence of . %, which is significantly higher than the non-premature babies. the main causes are problems or complications associated with the respiratory tract and its management, as well as massive hemorrhage. introduction: peri-operative cardiac arrest (poca) in children's anesthesia care is a dreaded event. depending on the country and population, studies describe incidences between . - . per , children's anesthetics. there are no data on the current incidence of pediatric poca in germany. the present study investigates the incidence of poca at a tertiary hospital and level i perinatal center in germany. in the anesthesia database of the study center, all anaesthesiological procedures in patients < years were examined for poca. the peri-operative period was defined between the beginning of anesthesia care up to minutes after anesthesia or sedation. cardiac arrest was defined as the necessity of chest compressions. age, weight, asa status, cause of death and survival after days were recorded. results: poca (median weight was g [q ;q ( )]) were observed in , anaesthesiological procedures (incidence . ± . per , [ci . - . ]). table shows the distribution of the individual age groups, incidences and mortalities of poca. peri-operative -day mortality was per , [ci [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . three children died intraoperatively as a result of hemorrhagic shock, one on the picu as a result of malignant hyperthermia. days after poca, more children had died on the icu due to their underlying disease. poca is a rare event. risk factors are an age < days and an asa status ≥ iii. the main cause of peri-operative death in patients < years of age is massive hemorrhage, the -day mortality is determined by the underlying disease. in-hospital cardiac arrest -predicting adverse outcomes t partington, j borkowski, j gross northwick park hospital, anaesthesia/critical care, london, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: cardiac arrest occurs in . per hospital admissions in the uk. return of spontaneous circulation (rosc) is achieved in approximately half of resuscitation attempts, but rate of survival to hospital discharge is substantially lower [ ] . in our centre, post-arrest care accounts for . % of icu admissions. premorbid social function is purported to affect outcomes, but comorbidity scores are more often used for risk stratification. using a novel social function score alongside an existing comorbidity scale, we aimed to identify trends to inform management of patients at risk of deterioration. a six-month prospective observational study was conducted in a major uk hospital from october to april . for all adult inpatient cardiac arrests, medical notes were reviewed and data collected on the following domains: patient demographics comorbidities and functional status admission details post-arrest events statistical analysis was performed using student's unpaired t-test. results: cardiac arrests occurred. % were in medical patients, with the majority male ( %) and aged over ( %). % were emergency admissions, with mean duration of hospital stay pre-arrest days. in cases ( %) sustained rosc was achieved. however, seven of these ( %) were not subsequently admitted to the icu. only six patients ( %) survived to hospital discharge. pre-admission function and comorbidity were worse in patients who did not survive to discharge ( fig. ), but these were not statistically significant in view of small survivor group size. in an increasingly frail inpatient population, a substantial proportion of patients in whom circulation is restored after cardiac arrest are subsequently considered unsuitable for icu admission. given our understanding of inferior outcomes in patients with poor physiological reserve, we encourage early discussion regarding the appropriateness of cpr in selected patients, guided by social function and comorbidity. references: . national cardiac arrest audit / introduction: there are studies that determine events related to poor outcome in cardiac arrest [ ] . in our study, following parametres were determined ohca patients; age median years, asian/europe/syrian, bystander cpr, bystander aed, ems defibrillation, initial cardiac rhythm, prehospital rosc, corneal and pupillary light reflex and day survival. we determineted poor prognostic sign with post-cardiac arrest patients. in this study, we identified the causes of poor outcome in patients with ohca. this was a single-centre, retrospective study. we determined incidence and epidemiological factors including: demographics, initial cardiac rhythm. our study population were non-traumatic ohca. our icu, all ohca patient were evaluated wtih echo, and fluid, inotrope and vazopressor were added according to cardiac performance. results: during our study, patients who were admitted to intensive care unit between - were screened. of these patients were out-of-hospital arrest and of them were in-hospital arrest. development of cerebral oedema during treatment in hospital remains a poor prognostic sign. the evaluation of initial cardiac ritm is useful to predict neurological outcome in post-cardiac arrest patients. survival after ohca remains low. the evaluation of initial cardiac ritm is useful to predict mortality and neurological outcome in postcardiac arrest patients. basic life support (bls) education and training for school children is active in japan. however, the bls action by schoolchildren may be limited by school rules. this study aimed to analyse the time factors for basic life support performance and outcome in classmatewitnessed out-of-hospital cardiac arrest (ohca) and to investigate how schoolchildren act when they detect ohca. methods: nation-wide database for , school children cases with ohca and local extended database for , ems-unwitnessed ohca, both of which were prospectively collected during the period of - , were retrospectively analysed. proportion of schoolchildren-detected ohca was low in classmate cases ( . %, / ) in nationwide database and extremely low in all ems-unwitnessed ohcas ( . %, / , ) in local database. nationwide database analyses revealed that both emergency call and bystander cpr were delayed when a classmate witnessed the ohca case: median, vs. min and vs. min, respectively. classmate-witnessed cases were associated with higher incidences of shockable initial rhythm, aed use and traumatic causes. the rate of neurologically favourable outcome was . % and . %, respectively in classmate-witnessed and other cases: adjusted or; % ci, . ; . - . . of cases detected by schoolchildren in our prefecture, ( %) cases had presumed cardiac aertiology and ( . %) cases were caused by suicide attempts (hanging and fall). school children placed emergency calls as the first action only in ( . %) cases. emergency calls were largely delayed when school children dialled other numbers or left the scene to seek adult help. school children were rarely involved in bystander cpr ( %) and aed placement ( %). school children are rarely involved in entire bls. emergency calls and bystander cpr are delayed when schoolchildren act to seek help. because schoolchildren detect suicide-related ohcas, psychological care to schoolchildren involved in bls may be necessary. prognostic value of neutrophil/lymphocyte and platelet/ lymphocyte predicting cardiopulmonary resuscitation with spontaneous circulation recovery c li the affiliated suzhou hospital of nanjing medical university, suzhou, china critical care , (suppl ):p to investigate the predictive value of peripheral blood neutrophil-tolymphocyte ratio (nlr) and platelet-to-lymphocyte ratio (plr) on inhospital mortality in patients with spontaneous circulation recovery after cardiac arrest. a retrospective analysis was made of patients who recovered from cardiac arrest in our hospital from april to november and were admitted to the intensive care unit for more than hours. they were divided into survival group and death group according to the outcome of discharge.the dynamic changes and differences of nlr and plr in hours and - hours after admission to icu between the two groups were analyzed and compared. multivariate analysis and roc curve were used to explore the predictive value of nlr and plr for in-patient mortality. compared with the survival group, plr in the dead group was significantly lower within hours of admission to the intensive care department (p < . ), while nlr in - hours was significantly higher (p < . ). the nlr of surviving group was significantly lower than that of hours (p < . ), while the nlr and plr of death group were not significantly different (p < . ) from that of hours (p < . ). multivariate logistic regression analysis and roc curve showed that nlr of - h in icu was an independent risk factor for predicting in-patient mortality, and had high sensitivity and specificity in predicting death outcomes. neutrophil to lymphocyte ratio, platelet to lymphocyte ratio can help to judge the outcome of patients with cardiac arrest and recovery of autonomic circulation after cardiopulmonary resuscitation. [ , ] patients with sofa score > (vs sofa score ≤ ) had a higher free iron level ( . μmol/l vs μmol/l, p = . ) ( figure ). we found a positive correlation between free iron level at h and changes of sofa score between h and h (r= . ic [ . ; . ]). out-of-hospital cardiac arrest is associated with a significant change of plasma free iron level. free iron level at admission is associated with short term outcome. further research is warranted to better determine the significance of such changes. the optimal level of arterial oxygen in the post-resuscitation period is unknown. recent studies show conflicting results in regard to hyperoxia and its association with survival after out-of-hospital cardiac arrest (ohca) [ ] . the aim of this trial is to study the association between early hyperoxia after ohca with return of spontaneous circulation (rosc) and -day survival. observational study using data from three swedish national registers (i.e. intensive care, cardiac arrest and national patient registries after a successful resuscitation, a systemic inflammatory response occurs, and the c-reactive protein (crp) level represents the degree of inflammation [ ] [ ] [ ] . this study examined the association between increased inflammation and early-onset pneumonia (eop) in patients treated with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ecpr) after out-of-hospital cardiac arrest (ohca). this retrospective study included data of patients with ohca treated with ecpr admitted to st. luke's international hospital between april and april . the exclusion criteria were as follows: age < years, therapeutic hypothermia withdrawal due to death or circulatory failure, or sepsis as a suspected cause of cardiac arrest. patients were diagnosed with eop according to clinical signs and symptoms acquired after a hospitalization period of > h and within days of admission. the crp levels were measured daily from admission to day . we studied patients with a median age of years (interquartile range: - years). furthermore, ( %) patients were males, and the median time interval from collapse to adequate flow was ( - ) min. all patients received prophylactic antibiotics, and ( %) of them had favorable neurological outcomes (cpc, - ). eop occurred in ( %) patients, with a significantly higher crp level on day than that in those without eop ( . categorizing reasons for death after ecpr is important for comparing outcomes to other studies, assessing benefits of interventions, and better define this heterogeneous patient collective. a categorizing for death after cardiac arrest in both in-hospital (ihca) and outof-hospital (ohca) arrests has been proposed in non-ecpr patients by witten et al. here, we adopt this categorization to ecpr patients. single-center, retrospective, cohort study of patients without rosc after ihca or ohca and ecpr between and . patients with survival below hours were excluded. patients were allocated to one of five predefined reasons for death. results: va-ecmo patients were included (age . ± . , . % female, % ecpr, day survival . %). reasons for death for patients with va-ecmo for shock (survival %) and ecpr ( %) were: neurological withdrawal of care ( % vs %), comorbid withdrawal of care ( % vs %), refractory hemodynamic shock ( % vs %), respiratory failure ( % vs %), and withdrawal due to presumed patient will ( % vs %) ( figure ). the differences in reasons for death among the two groups were significant (p < . ), driven by withdrawal due to neuroprognostication, comorbidity and hemodynamic instability. categorizing death after va-ecmo into five categories is feasible. there are significant difference between patients with va-ecmo for shock and ecpr. interestingly, only a quarter of patients after ecpr died due to brain damage. introduction: scarcity of potential dead brain donors and the persistent mismatch between supply and demand of organs for transplantation has led the transplant community to reconsider donation after circulatory death (dcd) as a strategy to increase the donor pool. normothermic regional perfusion (nrp) by extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) may be the most effective method for preserving abdominal organs in dcd, especially in liver transplantation [ , ] . a pitfall of this method is its complexity and the unavailability of this resource in some hospitals, especially in regional hospitals, where potential dcd donors may exist. aim of this study is to report the use of mobile ecmo team in controlled dcd. from june to november our group has worked as a mobile ecmo team for cdcd outside our center. portable equipment included cannulation material and the ecmo device. the transplant team consisted of transplant coordinator (anesthesiologist-intensivist, ecmo operator and organ extraction supervisor), cardiac surgeon (cannulation), interventional radiologist (cannulation) and one cardiovascular perfusionist (ecmo operator). twenty-five cdcd donations were performed. characteristics of donors and organs retrieved are summarized in figure . from cdcd, livers, lungs, kidneys were obtained. the evolution of grafts and receptors was favorable at day post-transplant. mobile ecmo teams may enable cdcd in hospitals without these resources, thereby increasing the pool of donors and optimizing graft outcomes. what is the useful coagulation and fibrinolysis marker for predicting extracorporeal membrane oxygenation circuit exchange due to intra-circuit thrombus? y izutani, k hoshino, s morimoto, k muranishi, j maruyama, y irie, y kawano, h ishikura fukuoka university hospital, emergency and critical care center, fukuoka-shi, japan critical care , (suppl ):p a thrombus formation is one of the most frequent and adverse complications during extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) support. previous studies have reported that increased d-dimer is a useful predictor of thrombus formation within the ecmo circuit. the purpose of this study was to identify coagulation/fibrinolysis markers for predicting the replacement of ecmo circuit due to intra-circuit thrombus during ecmo support. fourteen patients who underwent veno-venous ecmo for acute respiratory failure between january and december were enrolled. these patients received a total of days of ecmo support. of these, days (times) on which the ecmo circuits were replaced was regarded as the replacement group, while the remaining days were considered as the non-replacement group. the several coagulation/fibrinolysis markers were routinely measured every day during ecmo support. we compared with the levels of these markers between two group to identify the most relevant marker for ecmo circuit replacement due to thrombus. the mean duration of ecmo support was ± days, and the mean number of ecmo circuit replacement was . ± . times per patient. ddimer, thrombin-antithrombin complex (tat), plasmin-α plasmin inhibitor complex (pic), and soluble fibrin (sf) were significantly higher in the replacement group rather than in the non-replacement group (p < . , respectively). according to a multivariate analysis, sf was the only independent predictor of ecmo circuit replacement due to thrombus. the odds ratio ( % confidence intervals) for sf ( μg/ml) was . ( . - . ). the area under the curve and optimal cut-off value were . and ng/ml for sf, respectively (sensitivity, %; specificity, %). from these results, we concluded that sf may be the useful marker rather than d-dimer for predicting the replacement of ecmo circuit due to intra-circuit thrombosis. inhomogeneity of lung elastance in patients who underwent venovenous extra corporeal membrane oxygenation (v-v ecmo)-a computed tomography scan study rd di mussi , ri iannuzziello , fm murgolo , fd de carlo , e caricola , na barrett , lc camporota , sg grasso università degli studi di bari "aldo moro", department of emergencies and organ transplant, bari, italy; università degli studi di bari "aldo moro", bari, italy; department of adult critical care, guy´s and st thomas´nhs foundation trust, king´s health partners, london, uk critical care , (suppl ):p in patients with acute respiratory distress syndrome (ards), nonaerated, poorly aerated, and normally aerated regions coexist to variable degrees in lung parenchyma. the recruitment maneuvers aim to reopen collapsed lung tissue. in a theoretical point view, this strategy may also prevent the normal aerated lung tissue hyperinflation [ ] . the objective of our study was to evaluate lung characteristics in terms of hounsfield units (hu), volume and elastance before and after a recruitment maneuver. in patients with severe ards who underwent v-v ecmo, computed tomography scans (ct-scans) at cmh o of continuous positive airway pressure (cpap) and cmh o were performed. the same ct image was selected at the two different levels of pressure. the distribution of lung opacities, in terms of hu, was classified using the "ucla" colour coding table (osirix image processing software, geneva, switzerland). correspondent lung regions of about voxels were selected. the quantitative analysis, in terms of volume air (vair) was performed with maluna software (version . ; maluna, goettingen, germany). elastance was calculated as the pressure(cmh o)/ vair (ml) ratio. results: see figure . lung inhomogeneity occurs also after recruiting maneuvers. our data confirm that the elastance of recruited lung regions is higher than the elastance of the normal aerated lung regions at low positive end-expiratory pressure (peep) (baby lung). on the contrary the "baby lung" frequently develops hyperinflation. the unpredictable pattern of distribution of volume after recruitment maneuverers may explain the controversial role of peep during the ards treatment. . formal recommendations on target, timing, and rate of at supplementation are lacking. we conceived this study to evaluate the effect of prolonged at supplementation in adult patients requiring veno-venous ecmo for respiratory failure on heparin dose, adequacy of anticoagulation and safety methods: before ecmo start patients were randomized to either receive at supplementation to maintain a functional at level between and % (at supplementation group) or not (control group) for the entire ecmo course. anticoagulation was provided with unfractionated heparin following a standardized protocol [ ] . the primary outcome was the dose of heparin required to maintain the ratio of activated partial thromboplastin time between . and . secondary outcomes were the adequacy of anticoagulation measured with anti-factor xa and the incidence of hemorrhagic and thrombotic complications and amount of blood products fig. b) . conclusions: this retrospective analysis was not able to show a survival benefit for additive pp to ecmo support in general. early initiation of pp could be an important factor for improving survival in this setting and should be considered in a randomized controlled trial for further evaluation. cause-specific mortality during extracorporeal membrane oxygenation, a single center review of medical records m panigada, d tubiolo, p properzi, g grasselli, a pesenti fondazione irccs ca´granda ospedale maggiore policlinico, intensive care unit, milano, italy critical care , (suppl ):p introduction: mortality during extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) settles around % and the occurrence of bleeding during ecmo is associated with a high mortality rate. however, cause-specific mortality is rarely reported, probably due to the difficulty of its classification. the purpose of the study was to evaluate the agreement between two expert icu physician in the classification of the cause of death of patients supported with ecmo for either respiratory or cardiac support. methods: two intensive care unit (icu) expert staff physicians independently reviewed the entire medical records of all ecmo patients who died before icu discharge from january to september at fondazione irccs ca' granda, milan. they were asked to choose the cause of patient's death among six categories. in case of disagreement, a third expert adjudicated the case. the two reviewers were also asked whether, in their opinion, bleeding during the last hours contributed to death. elso definition of major bleeding [ ] during the last hours was also recorded for each patient. results: two-hundred and two patients were supported with ecmo of whom ( . %) died. most of these patients (n= , . %) died during ecmo. interrater agreement for cause-specific mortality between the two expert physicians was substantial (k . , se . , p< . ) of the discordant cases were categorized as refractory respiratory failure and as multiorgan failure and septic shock respectively. the distribution of cause-specific mortality is shown in figure . major bleeding (elso) was present in ( . %) patients, only in ( . %) of them bleeding contributed to death according to the reviewers. patients treated with early pp while ecmo showed a superior survival to patients treated with late pp or without pp while ecmo. optimal cut off value for duration of ecmo initiation to first pp was calculated using roc-analysis (auc = . ) and the youden-index. highest sensitivity and specificity for beneficial survival were achieved for a beginning of pp in < . days. (log rank= . ). pp: prone positioning p non-invasive mechanical ventilation in veno-venous extracorporeal membrane oxygenation j rilinger, v zotzmann, x bemtgen, pm biever, d duerschmied, c bode, dl staudacher, t wengenmayer heart center freiburg university, department of cardiology and angiology i, freiburg, germany critical care , (suppl ):p introduction: veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) support can be combined with a variety of different non-invasive ways to deliver oxygen to the patient's lung. several positive effects might be linked to this so called "awake ecmo". so far there is little evidence about indications and outcome of this approach. we report retrospective registry data on all ards patients treated with ecmo support at a university hospital between / and / . in a systematic review of medical records, we distinguished between patients with invasive mechanical ventilation (imv) from the initiation of ecmo therapy (imv group) and patients that received any kind of non-invasive oxygen supply (non-imv group). a total of patients could be analysed. ( . %) patients received non-imv ecmo support. patients receiving non-imv ecmo therapy showed severe underlying pulmonary disease and immunosuppression (fig. ) . these patients had higher rates of lung fibrosis, long-term oxygen therapy, pulmonary hypertension, renal insufficiency and immunosuppression (p< . ). of patients ( %) required imv during the hospital stay in average . ± . [ . - . ] days after ecmo initiation. reasons were hypoxia despite of ecmo, insufficient ecmo-flow, insufficient protective reflexes or patient agitation. patients with initially non-imv ecmo support showed a numerical but not significant lower icu and hospital survival ( . % vs. . %, p= . ). non-imv ecmo support was applied in patients with severe underlying pulmonary disease and/or immunosuppression. in a high proportion of patients the ventilation regime had to be switched from non-invasive to invasive. survival in this very selected cohort was low. in this retrospective analysis no evident benefit for a noninvasive ventilation strategy could be found. the high proportion of patients who switched from non-imv to imv therapy underlines the need for rigorous patient selection. intra-hospital transportation on extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) -a single centre experience in ireland. z siddique, s o´brien, e carton, i conrick-martin mater misericordiae university hospital, department of critical care medicine, dublin, ireland critical care , (suppl ):p the objective of this study is to evaluate intra-hospital transportation of patients on extracorporeal membrane oxygenation (ecmo). it is a retrospective analysis of prospectively collected database, performed as part of ongoing quality improvement initiatives. the setting of this study is an -bed, combined surgical and medical adult intensive care unit (icu) located in a -bed hospital that serves as the national referral centre for cardiothoracic surgery, heart & lung transplantation and ecmo in ireland. we reviewed months of data (from to ) regarding patients admitted to our critical care unit who required intra-hospital transfer for diagnostic and/or therapeutic interventions. we also compared the data to available local guidelines. results: patients were transported on ecmo on a total of occasions; the most common indication being ct brain (table ) . ecmo cannulation sites were peripheral in patients, patients were centrally cannulated. median time from start of the transfer until the patient was returned to icu was minutes (range: - ). the ecmo console was placed on a dedicated ecmo trolley apart from two occasions where it was placed on the patient's bed. number of staff required for transport was between to ; with an icu consultant as team leader. ecmo specialist nurses were always present on the transport team. transfers were during normal working hours with happening on a weekend. a total of complications occurred during the transports, of underlying pulmonary disease or status of immunosuppression in ecmo patients without invasive mechanical ventilation which was significant and were not. the significant complication encountered was ventricular tachycardia in a v-a ecmo patient which required electrical defibrillation. no adverse events related to transport were seen following return to icu. in this single-centre study, we have demonstrated safe intra-hospital transport of ecmo patients. the use of local guidelines, appropriate personnel and performance during normal working hours is recommended. a novel approach for flow simulation in ecmo rotary blood pumps a supady , c benk , j cornelis , c bode , d duerschmied heart center freiburg university, cardiology and angiogiology i, freiburg, germany; heart center freiburg university, department of cardiovascular surgery, freiburg, germany; fifty technology gmbh, freiburg, germany critical care , (suppl ):p introduction: extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) is used increasingly in critically ill patients suffering from acute respiratory failure, cardiogenic shock or cardiac arrest. however, this therapy can have deleterious side effects such as bleeding or clotting complications and hemolysis. these complications are particularly caused by physical stress acting upon the blood components while passing through the ecmo system, especially within the rotary pump. we here present a novel approach to simulate blood flows through rotary blood pumps used in current ecmo systems in order to better understand the genesis of these complications. geometries of the xenios dp (xenios ag, heilbronn, germany) rotary pump were reconstructed by ct-scans and manual measurements using computer-aided design (cad). the computational fluid dynamics (cfd) simulation was performed using the software preon-lab (fifty technology gmbh, freiburg, germany), which implements a mesh-free lagrangian method requiring minimal preprocessing of the cad data. the geometries are introduced to the simulation model as tessellated surfaces. five operating points have been specified by the rotation of the centrifugal fan and the corresponding inflow and outflow of blood. the blood is approximatively modelled as a newtonian fluid with a density of kg/m . preonlab allows detailed assessment of the blood flow while passing through the rotary pump including analysis of local flow rates, pressure gradients and shear stress acting upon the blood. dead zones in the fluid flow can be detected which gives reference points for optimizations of the pump design. for the first time, we demonstrate a novel approach for flow simulation in an ecmo rotary pump ( figure ). this approach may help better understand hemodynamics within the extracorporeal system to define optimal operating points or re-design components aiming to limit hemolysis, coagulation disorders and bleeding in seriously ill patients. one-year experience of bedside percutaneous va-ecmo decannulation in a territory ecmo center in hong kong km fong, sy au, pw leung, kc shek, hj yuen, sk yung, hl wu, so so, wy ng, kh leung queen elizabeth hospital, intensive care unit, hong kong critical care , (suppl ):p when veno-arterial extra-corporeal membrane oxygenation (va-ecmo) support can be terminated, arteriotomy wounds of the patients of are traditionally closed by open repair in the operation theaters. lots of manpower are involved and timeslots in operating theaters are scarce. transport of the critically-ill is risky. successful va-ecmo decannulation using percutaneous device called proglide has been reported and our group had adopted and modified this approach [ ] . methods: this is a retrospective study analyzing the one-year experience of bedside va-ecmo decannulation. our institution is a -bed tertiary ecmo referral center in hong kong. our first bedside decannulation was performed in november , and since then, this practice had replaced the traditional open repair, unless contraindicated. data from november to october were analyzed. in the study period, patients received va-ecmo. survived to decannulation and received bedside percutaneous decannulation. their median age was ( - ). the default arterial catheter size was fr, with fr in cases and fr in one. five ( %) failed percutaneous closure and they were subsequently surgically repaired without extra corporeal life support (ecls) continues to be associated with high mortality rates. our ability to predict outcome prior to initiation ecls remains limited. here we take a single cell rnaseq approach in an effort to identify novel immune cell types that are associated with-and may contribute to-survival on ecls. whole genome transcriptomic profiles were generated from~ , peripheral blood monocytes obtained from patients at the time of cannulation for veno-arterial ecls (va-ecls). within each subpopulation, differential gene expression analysis was performed to identify new markers associated with survival. findings were validated in a additional cohorts by flow cytometry. surviving patients had significantly higher proportions of cd + nkt cells (cd + /cd + /cd -/cd + ) that were cd + (p = . , fdr < . ) ( figure ). to validate this observation, we performed fc analysis of a second cohort of patients. for each patient, we quantified the proportion of cd + nkt cells that were cd + . using the median proportion as the cutoff, we again found that a high proportion of cd + cells among cd + nkt cells was predictive of hour survival (p= . ). we noted that while high levels of cd + cells among the cd + nkt cells was protective in this cohort of va-ecls patients, this relationship did not hold for patients with sepsis. as only a few the va-ecls patients were septic, we analyzed a third cohort of septic ecls patients. we observed that high levels of cd + cells among the cd + nkt populations was not protective in this population. the proportion of cd + nkt cells that are positive for cd is predictive of survival among patients undergoing va-ecls for noninfection related indications. introduction: the use of calcium sensitizers has grown enormously in the last decade, probably due to their interesting pharmacodynamic properties. levosimendan (ls) is frequently administered in patients under mechanical circulatory support. we performed a retrospective evaluation of patients treated with ls prior to weaning from mechanical support. this evaluation was combined with a review of the literature. a query of our icu patient data management system revealed patients receiving ls prior to or during vad/ecls support. outcome data were obtained from the patients medical records. of our patients, % was successfully weaned off ecls. fourteen patients ( %) died before being discharged of whom while on ecls support. of the weaned patients, died afterwards. of the converted patients needed subsequent veno-venous ecls support for right ventricular support after the implantation. survival to discharge ratio for the whole group was %. more detailed demographic results can be found in table . a pubmed search using the terms "(ecmo or ecls) and ls and weaning" resulted in publications which dealt specifically with weaning of ecls support. several weaning approaches are available, however poor outcome has remains a problem. some recent studies show a possible beneficial effect of ls infusion prior to weaning from ecls. however most of these studies are retrospective or observational at best. because ls is primarily reserved for the most severe cases, outcome interpretation is difficult. overall weaning success ranges from %- % and variation is very dependant of inclusion criteria. the calcium sensitizer ls can be used when weaning off patients from ecls, certainly given its low incidence of complications. future, large randomized trials are however needed in order to confirm this strategy. cardiogenic shock is well described in newly diagnosed pheochromocytoma, and crisis may be precipitated by hemorrhage into tumour. v-a ecmo represents a rescue therapy in a subset of these patients refractory to medical management, facilitating cardiac recovery and subsequent definitive surgery. consent to publish: written informed consent for publication was obtained from the patients. during a spontaneous breathing trial respiratory mechanics can worsen, and respiratory muscle effort can increase, leading to respiratory muscle fatigue, pump failure, hypercapnia and an unsuccessful weaning from mechanical ventilation. this case report discusses the possibility of applying extracorporeal co removal (ecco r) to reduce respiratory muscle effort in a liver transplant recipient who already failed three weaning attempts from mechanical ventilation. the ecco r membrane lung was integrated into a conventional renal replacement therapy circuit and blood flow was increased from to ml/min. measurements of respiratory mechanics (including esophageal pressure, as shown in fig. ) were used to assess the reduction of respiratory effort before and during the application of ecco r. was delivered through a fr-double-lumen-cannula; ml/min blood-flow with lt oxygen sweep-gas-flow and aptt . - baseline were maintained (iv-heparin). in all cases respiratory and metabolic parameters improved without complications ( figure ). ecco r-crrt facilitated extubation ( out imv pts). in out of pts at risk of niv failure, it avoided imv. treatment mean duration was ± hours, mean lenght of icu stay was ± days. all patients survived to the treatment, nevertheless patients died due to irreversible multiple mof. in our aecopd series prismalung®-prismaflex® facilitated weaning from imv and avoided intubation in patients at risk of niv failure without complications. these positive results may be related to minimal invasiveness of the low-flow device used and may constitute the rationale for a larger randomized controlled trial. consent: written informed consent for data publication has been obtained. extracorporeal the primary outcome findings from the supernova trial [ ] demonstrated that the use of extracorporeal carbon dioxide reamoval (ecco r) allows a reduction in tidal volume (tv) to ultraprotective levels (≈ ml/kg predicted body weight or pbw) during mechanical ventilation in ards patients without significant increases in the arterial partial pressure of carbon dioxide (paco ). unfortunately, it was not feasible to directly measure ecco r rates during the trial. we used a mathematical model of whole-body oxygen (o ) and carbon dioxide (co ) transport and biochemistry [ ] to calculate ecco r rates that permit a fit to the data reported for hemolung (alung technologies) and ila (novalung)/cardiohelp (getinge) devices in the supernova trial [ ] . the mathematical model was calibrated under baseline conditions where patients were mechanically ventilated at a tv of ml/kg pbw in the absence of an ecco r device; the o consumption rate, co production rate and pulmonary shunt fraction were adjusted to match the measured baseline arterial partial pressure of o and paco . assuming all baseline parameters were fixed, tv was then reduced to . ml/kg pbw and the mathematical model predicted the ecco r rate to the change in the paco level. model predictions for the devices are shown in table . these predictions suggest that ecco r rates for ila/cardiohelp devices were approximately twice those for hemolung devices during the supernova trial. these results may be useful to evaluate the expected performance of novel ecco r devices. efficiency and safety of a system crrt plus ecco r to allow ultraprotective ventilation protocol in patients with acute renal failure f maldarelli despite renal function replacement techniques (crrt), a patient who develops acute renal failure(aki) in intensive care unit (icu) has a mortality rate of - %. this risk is partly due to the adverse effect of aki on other organs than the kidney. respiratory complications are frequently associated with the development of aki. new machines combining crrt with a carbon dioxide removal membrane (ecco r) allows the setting up of an ultra-protective ventilation ( ml/kg of predicted boby weight (pbw)) to reduce any lung damage from mechanical ventilation (mv). the reduction in tidal volume (vt) is associated with a decrease in lung damage partly triggered by aki. we evaluated the efficacy of a combined system crrt+ecco r to reduce the vt to ultraprotective values in patients with acute respiratory failure and aki. ards is a syndrome with high morbidity and mortality. an emerging treatment option is ecco r, but the benefit its remains unclear. we assess different degrees of ecco r and varying dead space (ds) on ventilator settings in order to minimize mechanical power. we calculated mechanical power as ( ) power=rr*{Δ〖vt〗^ *[ / *el+rr*( +i:e)/( *i:e)*r]+ Δvt*peep} (el: system elastance, r: airway resistance, peep: positive end expiratory pressure, i:e: inspiratory to expiratory ratio). we calculated the combination of respiratory rate (rr) and tidal volume (vt) ("optimal rr" and *optimal vt*) leading to minimal applied power for a stable carbon dioxide elimination of ml/min (vco ) for two scenarios: ) variation of physiological ds from to % of vt at a fixed rate of eccor . ) variation of ecco r of either , , or ml/min at a fixed physiological ds of %. the alveolar ventilation (va) necessary to eliminate the vco was calculated as ( ) va= (-vco *σ_co *r*t*( +k_c ))/(vco /q-p_vco *σ_co *r*t*(( +k_c ))/ ) σco : co solubility in blood, r: gas constant, t: temperature. pvco : venous partial pressure, kc: function of ph ( . for a ph of . ), q: blood flow [ l/min]). increasing ds from to % increases the minimal mechanical power from . to . j/min, primarily caused by an increase of optimal vt ( - ml). optimal rr was only slightly increased ( . - . /min, figure panel a). for varying ecco r removal, necessary ventilation ranges from . to . l/min. this predicts a minimal power between . and . j/min with an unchanged optimal vt ( - ml) and an increasing optimal rr ( . to . /min ( figure panel b)). in order to minimize mechanical power, increasing shunt or co production should be met with increases in rr while increases in ds should be met with increases in vt. our results indicate that during ecco r, mechanical power and thus risk for lung injury can be minimized with higher vt compared to conservative ventilation strategies. validity of empirical estimates of physiological dead space in acute respiratory distress syndrome jd dianti, eg goligher, as slutsky university of toronto, interdepartmental division of critical care medicine, toronto, canada critical care , (suppl ):p increased physiological dead space fraction (v d /v t ) is a hallmark of the acute respiratory distress syndrome (ards) and has been shown to predict ards mortality. v d /v t is also important in estimating the reduction in tidal volume (v t ) and driving pressure (Δp) with extracorporeal co removal (ecco r). v d /v t can be measured with volumetric capnography but empirical formulae using the patient's age, weight, height, gender and paco have been proposed to estimate v d /v t based on estimates of co production (v co ). the accuracy of this approach in critically ill patients, however, is not clear. secondary analysis of a previously published trial [ ] in which v d /v t and v co were measured in ards patients. estimated dead space fraction (v d,est /v t ) was calculated using standard formulae. agreement between methods was evaluated by bland-altman analysis. the predicted change in Δp with ecco r was evaluated using both measured and estimated alveolar dead space fraction (v dalv /v t ). results: vd,est/vt was higher than measured vd/vt, with a low correlation between the (r = . ). vco was underestimated by the predicted approach (table ) , accounting for % of the error in estimating vd/vt. the expected reduction in Δp with ecco r using vdalv/ vt was in reasonable agreement with the expected reduction using introduction: acute respiratory distress syndrome (ards) is a common condition in critically ill patient. however neuromuscular blockers (nmb) result controvertial in early treatment of ards [ ] . we ought to search systematically and realize a meta-analysis on the matter. an electronic search of randomized clinical trials in adult patient treated with early neuromuscular blockers compared without neuromuscular blockers in ards. the primary objective of the analysis was the mortality at to days. secondary endpoints included mechanical ventilation free days, icu acquired weakness and barotrauma. the search obtained studies for the analysis [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (figure ). the early use of neuromuscular blockers in ards showed no increase in mortality, but the results should be taken with caution. there was no differences in mechanical ventilation free days. barotrauma is less with the use of nmb. ultrasound is fairly sensitive in the detection of lung infiltrates in patients with hematologic malignancies. in patients with pneumonia requiring intensive care (icu) admission, we hypothesise that abnormal right ventricular (rv) function is associated with an increased -day mortality. rv dysfunction in critically ill patients has a well-known association with adverse outcomes [ ] . however, its impact on mortality in patients with pneumonia has not been directly studied. patients admitted to the queen elizabeth hospital birmingham icu between april and july with a diagnosis of pneumonia who had a formal cardiologist tte were included. abnormal rv function was defined by either depressed function, dilated size or moderate to severe risk of pulmonary hypertension (phtn). abnormal lv function was defined by an lv ejection fraction £ % or grade ii or more diastolic dysfunction. patients with a clinical suspicion of pulmonary embolism were excluded. the primary outcome was -day mortality. continuous data is presented as median (iqr). categorical data is presented as % and analysed using a chi-squared test. results: patients were admitted to icu with pneumonia, of which ( %) had a tte. patients were % male, had a median age of ( - ) and -day mortality of %. abnormal rv function was present in % (n= ), with % depressed, % dilated and % with moderate to severe risk of phtn. rv dysfunction was associated with an increased -day mortality compared to normal rv patients ( % vs. %, p< . ). lv function was abnormal in % (n= ) and was not associated with a higher -day mortality compared to normal lv patients ( % vs %, p = . ). rv dysfunction was associated with a higher -day mortality than lv dysfunction ( % vs %, p = . ). conclusions: this is one of the first studies to demonstrate that abnormal rv function is associated with an increased mortality in icu patients with pneumonia. interestingly, abnormal lv function was not associated with an increased mortality. rakuno gakuen university, anesthesiology, hokkaido, japan critical care , (suppl ):p we previously reported a simple correction method of estimating pleural pressure (ppl) by using central venous pressure (cvp) and that it can be used to estimate ppl and transpulmonary pressure in pediatric patients with respiratory failure. however, it remains unknown that this method can be applied to patients with various levels of chest wall elastance and/or intravascular volume. the objective of this study is to investigate whether our method is accurate in various conditions of chest wall elastance and intravascular volume. the study was approved by the animal care and use committee of rakuno gakuen university. ten anesthetized and paralyzed pigs ( . ± . kg) were mechanically ventilated and subjected to lung injury by saline lung lavage. each pig was subjected to different intravascular volume and different intraabdominal pressures; in each condition, the accuracy of our method was tested. specifically, airway flow, airway pressure (paw), esophageal pressure (pes), and cvp were recorded in each condition, then changes in pes (Δpes) and Δppl calculated using a corrected Δcvp (cΔcvp-derived Δppl) were compared. cΔcvp-derived Δppl was calculated as κ × Δcvp, where κ was the ratio of the Δpaw to Δcvp during the occlusion test. means and standard deviations of the two variables that reflect Δppl (Δpes and cΔcvp-derived Δppl) in all pigs with all conditions were . ± . and . ± . cmh o. the bland-altman analysis for the agreement between Δpes and Δcvp showed a bias of - . the activity and functionality of the diaphragm are difficult to measure in patients ventilated in intensive care. ultrasound can be a useful tool for monitoring diaphragm muscle activity during different ventilation modes. few data currently exist on diaphragm muscle activity in critically ventilated patients [ ] . our goal is to evaluate the respiratory muscular work of the diaphragm with different settings of the respirator by means of an ultrasound scan. the ultrasound assessments of the diaphragm were performed with a mhz linear probe at the apposition zone. we measured the thickening of the diaphragm with the respiratory acts, through the thickening fraction (thickening fraction, tf), defined as:tf = (tdimax -tdimin / tdi min)% tdimax: diaphragm thickness at the end of inspiration (maximum thickness) tdimin: diaphragm thickness at the end of expiration (minimum thickness). ventilatory support was divided into classes: -spontaneous breathing (sb) or continous positive airway pressure (cpap); -pressure support ventilation (psv) with low pressure support ( - cmh o); -psv with high pressure support (> cmh o); -controlled mechanical ventilation (cmv). a total of assessments were performed in patients. the evaluations were all possible at the right hemidiaphragm, while on the left they were not possible in % of the cases. the median tf (iq range) of the ventilation classes was respectively: % ( - %) in sb / cpap; % ( - %) in low-psv; % ( - %) in high psv; and % ( - %) in cmv. the kruskal-wallis test confirms a significant difference between the groups (p < . ). the ultrasound of the diaphragm can be a valid tool for monitoring respiratory muscle activity during mechanical ventilation. introduction: extubation failure is defined as reintubation after hours of extubation in mechanically ventilated critically ill patients. it is associated with morbidity and mortality. the aim of our study was to assess reintubation rates in a busy district general hospital and evaluate the impact of high flow nasal oxygen therapy (hfno) on reintubation rates. we performed a retrospective observational study looking at patients admitted to our bedded level critical care unit ( patients a year) for a period of years between st november and st october . we included patients over years of age who were mechanically ventilated and length of stay was greater than hours. exclusions were age < years, tracheostomy and patients requiring ventilation for < hours. data was collected from ward watcher, a sicsag database and electronic patient records. our study failed to show any impact of hfno on reducing extubation failure. further work is needed to develop a standardized approach to weaning and to consider routine application of noninvasive ventilation to reduce reintubation rates [ ] . fig. (abstract p ) . the bland-altman analysis for the agreement between Δpes and cΔcvp-derived Δppl in various conditions. low: low intravascular volume, normal: normal intravascular volume, high: high intravascular volume, abd-: without an abdominal compression band, abd+: with an abdominal compression band oral endotracheal intubation is common to critically ill patients in intensive care unit. oral care for an intubated patient is important to maintain the moisture of oral mucosa. also, the securement method of oral endotracheal tube developed from cloth tape to commercial tube holder. training powerpoint and video for microteaching was prepared to train up icu nurses to perform the new practice. demonstration and re-demonstration was arranged to assess skills of every nurse. afterwards, each nurse answered a quiz to evaluate the understanding of oetth and its special techniques in application. questionnaire was designed to collect the feedback from all nurses too. the result showed there was nurses ( %) out of nurses achieved full marks in the post-quiz which demonstrated their full understanding of the use of oral ett holder and its nursing care. about the feedback from nurse, % of nurses claimed that they were confident in using the new oetth in clinical setting after training. % of nurses agreed in time-saving of nursing care routine with the use of an oetth. however, only % of nurses agreed that the oetth is effective in prevention of oral mucosa injuries and another % of nursing staff disagreed on its function in improving the patient's oral care. in conclusion, some of the nurses did not agree the prevention of oral mucosa injuries by the new securement method with oetth while some nurses welcomed the new oetth as more easy and effective in oral care to intubated patients. execution of percutaneous dilatational tracheostomy using the standard laryngeal mask airway for ventilation: a prospective survey study g gagliardi , v gagliardi , c chiani , g laccania , f michielan aulss -veneto, anesthesia and intensive care, adria, italy; aulss -veneto, university of padua, adria, italy; aulss -veneto, anaesthesia and intensive care, adria, italy; aulss -veneto, anaesthesia and intensive care, padua, italy critical care , (suppl ):p we fulfilled a survey study dealing with bronchoscope-guided percutaneous dilatational tracheostomies (pdt), using the classic laryngeal mask airway (lma) for the airway management [ ] . the aim was to verify the safety and the effectiveness of the aforementioned procedure methods: we performed an observational prospective survey study enrolling patients hospitalized in the intensive care unit. before performing the tracheostomy, the endotracheal tube has been replaced by the laryngeal mask airway. arterial blood gases, ventilation pressures and tidal volumes have been monitored, registered and compared. the median peak inspiratory pressure has been detected stable in all patients. furthermore, during the ventilation with the laryngeal mask, the tidal inspiratory and expiratory volume difference observed between before and after the bronchoscope positioning, has shown a statistically significant variation. finally, in all cases etco , spo . , pao , and blood ph values persisted within the normal range. the standard lma provides for a reliable airway management and allows an effective ventilation while performing the pdt. once positioned in the supraglottic zone, the lma does not need to be moved throughout all the pdt performance, avoiding risks of displacement, glottic harm and airway device damage, and permitting an easy handling of the bronchoscope, which gives an appropriated visualization of the trachea and a more efficient aspiration. in consequence to the large internal diameter of the lma tube, ppeak has continued to be stable in all patients, providing for minor resistance and inspiratory work. eventually, no late complications, such as tracheal stenosis and infections, have occurred. tracheostomies are the most common surgical procedure performed on critically ill patients. randomized control trials comparing tracheostomy timing in intensive care patients have been equivocal. in order to perform non-urgent tracheostomy in our icu, consent is required from the patient or a formal guardian appointed ad hoc by the courts. since tracheostomies are practically the only elective surgery performed in the critically ill, icu requested guardianship almost always indicates a clinical decision to perform tracheostomy. as appointing a guardian and arranging a tracheostomy takes about a week, the decision to appoint a guardian offers a unique "intention to treat" opportunity to evaluate outcomes in patients for whom tracheostomy is planned. we performed a retrospective analysis over years on patients for whom guardianship was sought excluding those requiring urgent tracheostomy and those with a do-not-resuscitate order. patients were divided according to outcome (tracheostomy, extubation or death prior to tracheostomy) and compared. guardianship was sought for ventilated patients. a decision to withhold tracheostomy was made for patients, who were excluded, leaving patients for analysis. tracheostomy was performed for / ( %) patients, / ( %) were extubated and / ( %) died while waiting for tracheostomy (from nonairway related reasons). tracheostomy was performed on mean ventilation day ± . comparing extubated patients to those who had tracheostomy (table) shows similar demographics, but significantly lower mortality and hospital length of stay. a significant proportion of patients initially planned for tracheostomy were successfully extubated. despite demographic similarities, mortality in this group was significantly lower than for patients undergoing tracheostomy. for a selected subgroup of possibly difficult to characterize patients, delaying tracheostomy may be beneficial. figure ). ptis were analysed by speciality and by outcome. complications occurred in cases (incidence . %). there were cases of subcutaenous emphysema, pneumothorax (occuring d post procedure) and case each of stoma and suture site infection. there was unplanned cannula change within days of insertion. % of cases had cuff inflated on discharge from icu. handover of care was suboptimal; follow up care plans were documented in % of cases. a supervising consultant was present for all ptis. there was a trend of increased insertion by consultant and increased reliance on theatre, with corresponding decrease in the number inserted by trainees. pti in our training icu appears safe with low incidence of complications and good senior support for tracheostomy insertion. emphasis must continue on training junior intensivists in pti. transition of care beyond icu requires further work where currently there is suboptimal handover of care and safety netting for non-icu colleagues. supplemental oxygen administration is ubiquitous in the critical care environment, yet evidence is mounting for the deleterious effects of hyperoxia [ ] . concerns over the adverse effects from hypoxaemia often exceed those of hyperoxaemia in developing world settings, and inconsistent availability of blood gas monitoring may limit judicious oxygen titration. the aim of this project was to audit oxygen delivery practice and introduce qi measures to avoid excess oxygen delivery in a tertiary icu in lusaka, zambia. a prospective snapshot of ventilatory parameters were recorded for critically ill patients over a -week period, including positive end expiratory pressure (peep), fio , and time-course spo . systematic education was provided through group and one to one tutorials to empower nursing and medical staff to titrate oxygen safely and appropriately. repeat data collection was then performed over weeks. initially / patients ( %) were over-oxygenated, as defined by fio > . and spo consistently > %. / patients with an fio of > . had peep ≤ cm ( %). no patient had a pao recorded in the past hours. education was provided as well as implementation of unit protocols above all patient beds documenting a stepwise approach to titration peep and fio . post intervention fewer patients were over-oxygenated: / ( %) had fio > . and spo consistently > %, and / with an fio > . ( %) had a peep ≤ cm. in addition, / ( . %) had a pao recorded within hours. this qi project has shown that nurse engagement and systematic education to titrate fio and peep can be achieved in a resource poor setting and may decrease the incidence of hyperoxia in critically ill patients. availability of blood gas monitoring and knowledge of interpretation was a major barrier to oxygen titration tracheal intubation (ti) in adult burn patients might be unnecessary in to % of cases [ , ] . in pediatric burn patients, there is little data on both the rate of ti and the rate of early extubation [ ] . it has been common practice for a child with a facial burn and/or a suspected airway injury to be intubated early due to the risk of losing airway patency. however this risk should be mitigated against the potential risks of ti and mechanical ventilation in children. therefore the aim of this study was to describe the airway status of child burn victims taken in charge of in our pediatric burn intensive care unit. focused on patients arriving with ti, we investigated the rate of early extubation. in addition we compared non intubated patients with those with prolonged ti. this retrospective study described a cohort of patients hospitalized between and . data was retrospectively recorded from the patient's paper clinical chart. the mean age of our patients was . ± . years [mean±sd] with an average burn area of ± %. % had scald burns and % had facial burns. % of the children were admitted in the burn icu with ti. for % of them, tracheal tube was removed within the first hours after admission. the probability of prolonged ti increased independently with the burned skin area (bsa) (p < . ), the presence of facial burns (p = . ), and in case of flame burns (p = . ) ( figure ). among patients with more than % bsa, % were intubated more than h. among patients with less than % bsa, . % were intubated more than h. according to our retrospective data, it seems appropriate to intubate children with % and more bsa, while for patient with less than % bsa, it might be relevant to seek guidance from physician of the nearest burn center. under % bsa, ti seems rarely required. an analysis of the predictive applicability of initial blood gas parameters for the need for intubation and the presence of inhalation injury in patients with suspected inhalation injury c pirrone , m chotalia , t mangham , r mullhi , k england , t introduction: we hypothesise that initial blood gas parameters have a good predictive applicability in detecting the need for intubation and the presence of inhalation injury in patients with suspected inhalation injury. to the best of our knowledge, this has not been directly studied in the literature. patients with suspected inhalation injury admitted to the icu at queen elizabeth hospital, birmingham between april and may were included. the initial blood gas parameters analysed were pao (kpa), paco (kpa), ph, carbon monoxide level (cohb; %) and pao /fio (pf) ratio. receiver operator characteristics (roc) for these parameters were plotted against the need for intubation for more than hours and the presence of inhalation injury as detected by bronchoscopy and laryngoscopy. area under the curve (auc) for each parameter was calculated. results: patients were admitted with suspected inhalation injury to the icu. % were intubated for more than hours. of patients who were intubated, % had inhalation injury as indicated by bronchoscopy or laryngoscopy. table outlines the auc for initial blood gas parameters in detecting the need for intubation for more than hours and the presence of inhalation injury. ph was the parameter with the most prominent auc, with reverse correlation indicating fair accuracy. no clear inflection point was identified, although all patients with ph < . required intubation and had inhalation injury. paco had a fair predictive applicability in detecting the need for intubation. pf ratio, pao and cohb had poor accuracy. conclusions: initial blood gas parameters had a broadly poor predictive applicability for the need for intubation and the presence of inhalation injury in patients with suspected inhalation injury. severe acidosis (ph < . ) was the most useful blood gas parameter. clinicians should be cautious in using blood gas parameters alone to inform intubation decisions. lung cancer surgery is associated with a high rate of pulmonary complications including ards and mandates lung protective ventilation strategies [ , ] . such strategies include non-intubated video assisted thoracic surgery (nivats) with spontaneous breathing [ ] . currently neither data on respirator settings nor on gas exchange have been reported for applying the latter. this data constitutes a prerequisite for meaningful evaluating the respiratory consequences of non-intubated spontaneous breathing during lung cancer surgery. the aim of this case series was for the first time providing such data from lung cancer surgery including pneumonectomy. during a month period patients without contraindications [ ] scheduled for video assisted thoracic surgery (vats) for non-anatomical and anatomical lung resection including one pneumonectomy (px) were offered non-intubated spontaneous breathing. all patients gave informed written consent to the procedure as well as for analysis and publication of data. anaesthetic management included target controlled infusion of propofol and remifentanil, laryngeal mask airway, and pressure support ventilation. we present early data that early trials of cuff deflation within hours of tracheostomy insertion can be achieved using a standardized protocol. its impact on length of stay, duration of ventilation and patient-centered outcomes needs to be investigated in larger multi-centre trials. preventing underinflation of the endotracheal tube cuff with a portable elastomeric device. a randomized controlled study je dauvergne , al geffray , k asehnoune , b rozec , k lakhal hopital laënnec -chu de nantes, service d´anesthésie-réanimation, nantes, france; hotel-dieu -chu de nantes, service d´anesthésieréanimation, nantes, france critical care , (suppl ):p the management of the endotracheal tube cuff pressure (p cuff ) is routine practice for critical care nursing staff. underinflation could lead to ventilator-associated pneumonia [ ] whereas overinflation exposes to tracheal damage [ ] . multi-daily check and adjustment is recommended to ensure that p cuff lies between and cmh o [ ] . to automate this task some devices exist but may be inconvenient, bulky and/or ineffective. their use is not supported by guidelines. a portable elastomeric device could be appealing for p cuff automated regulation. this prospective randomized controlled study tested whether the tracoe smart cuff manager tm reduced the rate of patients undergoing ≥ episode of underinflation (p cuff < cmh o), as compared with routine manual p cuff adjustment. monocentric, randomized controlled study. patients with acute brain injury and receiving mechanical ventilation were prospectively allocated to one of the two arms: manual reading and adjustment of p cuff at least every h (routine care) or adjunction of the smart cuff manager tm (intervention). this study was approuved by an institutional review board. among randomized patients (routine care in , smart cuff manager tm in ), measurements were performed in h. with routine care, a higher rate of patients experienced at least one episode of underinflation ( . vs. . %;p< . ). episodes of underinflation episodes ( % vs. %;p< . ) and manual adjustments ( % vs. %;p< . ) were more frequent with routine care. for overinflation, there was no between-arms difference (p> . ). the adjunction of continuous p cuff control with the tracoe smart cuff manager tm reduced the incidence of p cuff underinflation as compared with manual intermittent adjustments. overinflation was not promoted by this device. direct laryngoscopy as a technique for tracheal intubation is a potentially lifesaving procedure that healthcare professionals in a variety of fields are taught. however, this skill is challenging to acquire and difficult to maintain. poorly performed intubation technique can lead to potentially serious complications [ ] . the intersurgical iview video laryngoscope is a new intubation tool which may have advantages over direct laryngoscopes, such as the macintosh, in the hands of novice personnel. a prospective randomized counterbalanced trial of medical students, who did not have previous airway management experience, was conducted. each student received brief didactic teaching,following this, participants were directly supervised performing laryngoscopy and intubation using the macintosh and iview devices in an alternating pattern. students were permitted up to three attempts to successfully intubate under four conditions, three laryngoscopy conditions using alaerdal intubation trainer and one using a laerdal simman manikin. there was no significant difference in the success rate of intubation or time to intubation between the two devices. the iview outperformed the macintosh in time to intubation in the normal airway in the final scenario, once students gained experience with both devices. no significant difference was found in the number of optimisation manoeuvres, or intubation attempts between groups. areas where the iview outperformed the macintosh included severity of dental trauma and participants' perception regarding ease of use ofthe device. the iview may prove to be a useful teaching tool for novice personnel who are acquiring the skills of tracheal intubation. patients with a primary pulmonary pathology were more likely to respond to aprv. this association has not been described before and warrants further multi-centre exploration in a larger patient group. introduction: airway suctioning is common during mechanical ventilation, using either an open endotraqueal suctioning or closed endotracheal suctioning (ces). closed circuits were developed to prevent arterial desaturation and atelectasis associated to ventilator disconnection. however, ces may cause substantial loss of lung volume. the purpose of this study was to investigate the effects of a compensation method to prevent the loss in aeration during ces. the suctioning technique was performed for seconds, negative pressures limited at mmhg. closed suction catheters with fr (halyard health, georgia, eua) were used. electrical impedance tomography (eit) monitoring and arterial blood gas were collected. a nihonkoden mechanical ventilator (nkv , california, eua) was applied, having a newly developed algorithm for suctioning which overcomes any pressure loss during suctioning (inlinesuction-app). when activated, the app delivers pcv ventilation, adding cmh o of end-expiratory pressure above peep, and delivering driving pressures of cmh o. results: pigs ( ± . kg) with injured lungs and mechanically ventilated. we tested the aspiration procedures using low peep= cmh o, or high peep=± . cmh o with v t o), whereas maintenance of compliance was observed when the app was on (from . ± . ml/cmh o to . ± . ml/cmh o. blood gas in a representative animal showed a drop in pao when app was off (from , to mmhg after min, and to mmhg after min) ( figure ). with app on the pao changed from (pre-suction), to ( min), to mmhg ( min). the new nksoftware, delivering pcv ventilation during suctioning, could prevent atelectasis and functional loss associated to the procedure. tyrosine kinase inhibitor: an effective tool against lung cancer involvement responsible for acute respiratory failure in icu y tandjaoui-lambiotte patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer have high mortality rates in the intensive care unit (icu). in the last two decades, targeted therapies have changed the prognostic of patients with lung cancer outside the icu. the fast efficacy of targeted therapies led some intensivists to use them as rescue therapy for icu patients. we performed a national multicentric retrospective study with the participation of the grrroh (groupe de recherche en réanimation respiratoire en onco-hématologie). all patients with non-small-cell lung cancer admitted to the icu for acute respiratory failure between and were included in the study if a tyrosine kinase inhibitor was initiated during icu stay. cases were identified using hospital-pharmacies records. the primary outcome was overall survival days after icu admission. results: thirty patients (age: +/- years old) admitted to a total of icus throughout france were included. seventeen patients ( %) were nonsmoker. adenocarcinoma was the most frequent histological type (n= , %). most patients had metastatic cancer (n= , %). epithelial growth factor receptor mutation was the most common oncologic driver identified (n= , %). during the icu stay, ( %) patients required invasive mechanical ventilation, ( %) catecholamine infusion, ( %) renal replacement therapy and one ( %) extracorporeal membrane oxygenation. eighteen patients ( %) were discharged alive from icu and ( %) were still alive after days (see figure) . moreover, patients ( %) were alive one year after icu discharge. despite a small sample size this study showed that, in the context of lung cancer involvement responsible for acute respiratory failure, the use of tyrosine kinase inhibitor should not be refrained in patients with severe condition in icu. the burned patient is one of the most complex patients whith a very high mortality. those patients with inhalation injury have a worst prognosis, typically associated with respiratory complications. the aim of our study is to evaluate the mortality of burn patientes with inalation injury in a critical burn unit. a prospective, observational and descriptive study was conducted over a period of years. inhalation injury was defined with these criteria (≥ ): history of injury in an enclosed space, facial burns with singed nasal hair, carbonaceus sputum and stridor. if they were intubated it was diagnosed by bronchoscopy. demographic data, tbsa, absi, baux score, apache ii, sofa, mechanical ventilation (mv), complications, length of stay, hospital course and mortality data were collected. results: burns patients were admitted. % ( patients) had inhalation injury. mortality among patients with inhalation injury was , % ( patients). most patients were men and those who died were older and with higher severity scores (fig. ) . we found no significant differences between groups in the need for mv ( % vs. %) or in the percentage of tracheostomy performed ( . vs. . ). however, patients who died had more respiratory complications like ards, and also shock, renal failure and need of renal replancement therapies although infectious complications were similar in both groups. there was no statistically significant difference in volume used during initial resuscitation in the different groups. patients with inhalation injury who died had higher severity scores at the begining. although there were no differences in the need for mv patients who died had more respiratory complications as well as shock, renal failure and need of rrt, but no infectious complications.the volume used during inicial resuscitation, that was always related to the prognosis, was similar in both groups. further studies are needed to see if this greater initial severity corresponds to the degree of inhalation. aerogen, medical affairs, galway, ireland; aerogen, science, galway, ireland critical care , (suppl ):p patients with acute exacerbations such as asthma are prescribed aerosol therapy from presentation in the emergency department to progression through to the intensive care unit. however, the variability in dose delivery to the lung across the possible patient interventions is not well characterized. here, we assess the predicted lung dose of a bronchodilator in a simulated spontaneously breathing adult patient via both facemask and nasal cannula, and via tracheostomy during mechanical ventilation. a standard dose of . mg in . ml salbutamol was aerosolized using the aerogen solo nebulizer (aerogen, ireland). for facemask testing, the nebulizer was used in combination with the aerogen ultra with lpm supplemental oxygen flow. for nasal cannula testing, the nebulizer was used in combination with the airvo system (fisher and paykel, nz) system at both and lpm gas flow rate. tracheostomy-mediated ventilation was assessed in combination with a hme, with the nebulizer placed between the hme and the tracheostomy tube. international standard iso adult breath settings (vt ml, bpm , i:e : ) were used across all tests, and generated using a breathing simulator (asl , ingmar medical, usa) or mechanical ventilator (servo-u, maquet, sweden). the dose delivered to the lung was assessed using a capture filter at the level of the trachea, with drug mass determined using uv spectrophotometry at nm and interpolation on a standard curve. the results of testing are illustrated in figure . the bronchodilator dose delivered to the simulated patient was seen to be relatively consistent between progressive interventions, except during high flow therapy, with the more clinically relevant lpm gas flow rate having a profound effect on the dose. these results may go some way towards explaining how different patient interventions can affect aerosol dose. the the mechanical ventilation (mv) have been identified as an independent factor indicating a worse prognosis for lung cancer patients [ ] . this study was conducted in order to assess the results of noninvasive mechanical ventilation (niv) and/or invasive mechanical ventilation (imv) modalities in lung cancer patients admitted to the icu with acute respiratory failure (arf). in this study, lung cancer patients with respiratory failure who were admitted to the icu between january and december were evaluated retrospectively. results: patients were included in the study. the mortality rate was . %. patients had niv. imv was applied to patients. in the first hours, of the patients who were initially treated with niv were administered imv. the duration of hospital stay, diagnosis of pneumonia and mortality rate were found to be significantly lower in patients treated with niv alone (p≤ . , p= . , p= . ), but glaskow coma score (gcs) was significantly higher in this group (p≤ . ). the mortality rate was similar between the patients who were initially treated with imv and those who were treated with imv in the first hours. charlson comorbidity index (cci) and mv duration were significantly higher in patients who died (p= . , p= . ), but gcs was significantly lower in this group (p= . ). in the linear regression model for the likelihood of mortality, ccl≥ and unsuccessful niv increased the mortality rate by . ( . - . ) and . times ( - . ) respectively (p= . , p= . ). niv has been an effective modality for respiratory support in most lung cancer patients presenting with arf. however, failed niv seems to be a factor for increased mortality. therefore, the choice of respiratory support modality to be applied in this patient group should be decided by considering the gcs, cci and etiology of arf. the interaction between ventilator settings and the occurrence of acute kidney injury is not fully elucidated. this study aimed at investigating the effect of stepwise increase in peep level on the risk of acute kidney injury as evaluated with the renal resistivity index (rri).the primary outcome is to investigate whether increased levels of peep could lead to increase rri and whether rri could predict the occurrence of aki. methods: patients mechanically ventilated for at least hours and without aki at admission were included in the study. rri was calculated at icu admission. posterolateral approach was used for kidney ultrasound. the peak systolic velocity (v max ) and the minimal diastolic velocity (v min ) were determined by pulse wave doppler, and the rri was calculated as (v max -v min )/v max . the exam was performed modifying the peep levels: , and cm h o in random order for minutes. occurrence of aki was defined within days according to kdigo criteria. sixty-four patients were enrolled in the study and incidence of aki was / ( %). demographical and clinical characteristics are reported in table . increase in peep showed a significant increase in rri from peep to peep (p< . ) and from peep to peep (p= . ) ( figure ). the area under the roc curve of rri to predict aki was . at peep , . at peep and . at peep (all p< . ). the youden index analysis showed an rri> . as the best cut off for aki with a sensibility of % and a specificity of %. patients with rri> . were / ( %), / ( %) and / ( %) at peep ,peep and peep respectively. patients ventilated with a peep value associated with rri> . had higher incidence of aki ( / vs / , p< . ). the application of peep can increase intrarenal vascular resistance,which is associated occurrence of aki; peep level should therefore be balanced taking into account the rri. the rri seems able to predict occurrence of aki in mechanically ventilated patients. alveolar and respiratory mechanics modifications produced by different concentrations of oxygen in healthy rats subjected to mechanical ventilation with protective ventilatory strategy d dominguez garcia , r hernandez bisshopp , jl martin barrasa , d viera camacho , a rodriguez gil , j arias marzan , s garcia hernandez high oxygen can damage tissues [ ] . in this study, we analyze the histological and pulmonary mechanics modifications that can occur when identifying different inspiratory oxygen fractions (fio ) in lungs of healthy rats during protective mechanical ventilation. we use sprague-dawley rat. groups were designed, each with animals, the tidal volume ( ml/kg), peep ( cmh o) and respiratory rate ( rpm) were kept constant, changing the fio between the groups. four groups were established: fio . , . , . and . after hours, the lungs were removed for histological study and obtaining the wet/dry index. the histological modifications studied were: alveolar septa (as), alveolar hemorrhages (ah), intraalvelolar fibrin (if) and inflammatory infiltrates (ii). each parameter was rated from to [ ] . peak pressure (pp) and pulmonary compliance were monitored every minutes. different statistical tests will be used to analyze the data. results: references to the damage produced in the as, ah, if, ii and the global histological pattern were identified in the groups with the highest fio and there was more damage (p < . ) ( figure ). the wet/dry index rose significantly as the oxygen concentration increased (p = . ). in the groups to which a fio of . and was administered, the pp selected specific values with respect to the baseline intake from the first minutes, an aspect that was not appreciated in the other groups (p < . ). regarding pulmonary compliance, it will be seen that, in the fio . and groups, it decreased from the first minutes, finding differences with respect to the other groups (p < . ). conclusions: mechanical ventilation applied for hours in healthy animals produces disorders that are more pronounced as oxygen concentration increase. fio greater than or equal to . should be avoided without clinical justification. introduction: patients requiring prolonged acute mechanical ventilation (pamv, defined as + days on mv) are sicker and incur disproportionate morbidity and costs relative to patients on short-term mv (stmv, < days of mv). we quantified specific clinical outcomes among patients requiring pamv vs. stmv in a contemporary database. we conducted a multicenter retrospective cohort study within~ hospitals in the premier database, - . using icd- -cm and icd- codes we identified pamv and stmv patients, and compared their baseline characteristics and hospital events. because of the large sample size, we omitted hypothesis testing. a total of , patients met the enrollment criteria, of whom , ( . %) received pamv. at baseline, patients on pamv were similar to stmv with regard to age (years: . ± . pamv vs. . ± . stmv), gender (males: . % pamv vs. . % stmv), and race (white: . % pamv vs. . % stmv). pamv group had a higher comorbidity burden than stmv (mean charlson score . + . vs. . + . ). the prevalence of each of the indicators of acute illness severityvasopressors ( . % vs. . %), dialysis ( . % vs. . %), severe sepsis ( . % vs. . %), and septic shock ( . % vs. . %)was higher in pamv than stmv, as were hospital mortality and combined mortality or discharge to hospice (figure ), extubation failure ( . % vs. . %), tracheostomy ( . % vs. . %), development of c. difficile ( . % vs. . %), and incidence density of ventilator-associated pneumonia ( . / , patient-days vs. . / , patient-days). conclusions: over / of all hospitalized patients on mv require it for days or longer. pamv patients exhibit a higher burden of both chronic and acute illness than those on stmv. commensurately, all clinical outcomes examined are substantially worse in association with pamv than stmv. identifying the readiness of patients recovering from critical illness for liberation from invasive mechanical ventilation (imv) is not always straightforward [ ] . the scottish intensive care society (sics) trainee audit conducted a scotland-wide study to understand current practices relating to liberation from imv. data were prospectively collected on patient demographics, indication for intubation, spontaneous breathing trial (sbt) practices, physiological markers, icu outcome and icu los. all patients > years ventilated with imv for > hrs from the st nov. - th nov. were eligible for inclusion. exclusion criteria included extubation for end-of-life, death whilst intubated and presence of tracheostomy. logistic regression was performed to detect factors associated with extubation failure (ef). results were analysed via excel and stata v. . . patient benefit and privacy panel approval was granted. total population of patients were included: ( %) male and median apache score (iqr - ). ef at first attempt occurred on occasions ( . %), median icu los of days (iqr - ), mortality rate . %. the cohort successfully extubated first time had a median icu length of stay of days (iqr - ) and mortality rate of . %. methods of sbt and extubation outcomes detailed in table . no sbt prior to extubation had higher odds of ef (or . , ci . - . , p= . ); patient ventilation for < days had a three times higher odds of ef (or . , ci . - . , p= . ). these were independently associated with ef on multivariate analysis conclusions: we found a reintubation rate of . % in scottish icus. type of sbt most commonly used is divergent from the methods advocated in the literature. the lack of sbt and early extubation attempt was associated with failure, which in turn was associated with longer icu los and higher mortality. in patients undergoing prolonged invasive ventilation we hypothesise that abnormal right ventricular (rv) and left ventricular (lv) function are associated with increased -day mortality. whether changes in lv or rv function could aid in the prognostication of these patients has not been directly studied. patients admitted to the queen elizabeth hospital birmingham icu between april and july who were intubated and ventilated for more than days and had a formal transthoracic echocardiogram (tte) whilst in icu were included. abnormal rv function was defined by the presence of depressed function, dilated size or moderate to severe risk of pulmonary hypertension. abnormal lv function was defined by the presence of lv depression (lv ejection fraction £ % or grade ii or more diastolic dysfunction) or a hyperdynamic lv (formally mentioned in tte report). patients who had a neurological cause for prolonged ventilation were excluded. the primary outcome was -day mortality. categorical data is presented as % and analysed using a chi-squared test. continuous data is presented as median (iqr). results: patients required prolonged ventilation, of which ( %) had a tte. patients were aged ( - ), were % male and had a % -day mortality. the median ventilator days were ( - ) and % required a tracheostomy. abnormal rv function was present in % (n= ) and was associated with an increased -day mortality compared to normal rv function ( % vs. %, rr . [ . - . ], p< . ). lv function was abnormal in % (n= ) and was associated with an increased -day mortality compared to normal lv function ( % vs %, rr . [ . - . ], p < . ). abnormal rv function had a trend towards an increased mortality compared to abnormal lv function ( % vs %, rr . [ . - . ], p = . ). in this study, abnormal rv and lv function were present in a quarter of patients undergoing prolonged ventilation and were associated with an increased mortality. introduction: tidal volume delivered by mechanical ventilation (mv) in sedated patients is distributed preferentially to ventral alveoli, causing overdistention and associated collapse in dorsal alveoli, driving volutrauma, atelectrauma and ventilator-induced lung injury [ ] . temporary transvenous diaphragm neurostimulation (ttdn) stimulates diaphragm contraction [ ] . when used in synchrony with mv, ttdn encourages increased dorsal ventilation due to the change in pressure gradients with diaphragm contraction, mimicking a more normal physiological pattern. this may improve gas exchange and reduce injury. a pilot study was conducted using kg pigs undergoing mv in a mock icu. deeply sedated subjects were provided lung-protective volume-control ventilation at ml/kg. ttdn diaphragm contractions were delivered in synchrony with inspiration on every second breath, reducing the ventilator pressure-time-product by - % during mv+ttdn breaths. tidal volume distribution was recorded in each condition using electrical impedance tomography, and compared to never-ventilated, spontaneously breathing subjects (nv). results: dorsal ventilation changed from % during mv breaths to % during mv+ttdn breaths, compared to % in the nv group (p= . ). ventral ventilation changed from % during mv breaths to % during mv+ttdn breaths, compared to % in the nv group (p= . , figure ). conclusions: ttdn diaphragm contraction used as an adjunct to mv yields a more physiological pattern of volume distribution. this translates into less overdistension in the ventral areas and less atelectrauma in the dorsal areas and reduces ventilator-induced lung injury. this technology introduction: by measuring the pes and its derivatives, we can measure the relationship that exist between the diaphragmatic excursion and the oscillation of the esophageal pressure curve: pswing (ps) so we infer that, just as with the pes, the variations of it might be related to a weaning failure [ , ] . however, no nominal value exists in the bibliography to predict the test result. patients who meet with the inclusion criteria start the weaning process through a test of minutes of spontaneous ventilation, t-tube (tt). and also the respiratory rate (rr) and the tidal volume (tv). from this analysis, an average ps (aps) is determined for each moment of the test (aps , initial and aps , final.).a quotient was obtained in relation to these variables using the value previously obtained (quotient dtv/dps x . a total of patients were included (n= ).regarding the evolution during tt, (n= ) ( %) were successful, while (n= ) ( . %) failed when analyzing a rate that relates the variables tv and ps, a quotient was obtained in relation to these variables using the value previously obtained (quotient dtv/dps) for patients who were successful and who failed, (dtv/dps)/ successful patients presented a value of . while those of the failure group presented a value of . , (or , - p= . ) ( table ) . when presenting the relationship between tv and ps through the quotient (dvt/dps)/ , it is observed a tendency to have a higher quotient among patients who failed versus those who did not fail. the process of weaning from mechanical ventilation imposes an additional workload on the cardiovascular system, which may result in impaired myocardial function, increase in left ventricular filling pressure and respiratory distress. among surgical patients, those undergoing heart surgery are particularly susceptible to cardiac dysfunction induced by weaning because of inadequate cardiovascular reserve. the aim of our study was to depict the pathophysiological changes assessed by echocardiography during the steps of weaning and to identify possible predictors of weaning failure (wf). we enrolled consecutive patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting in our institution. data were obtained by intraoperative transesophageal echocardiography before sternotomy (t ) and by transthoracic echocardiography at the beginning of weaning (t ) and at the time of extubation (t ). wf was defined as deferral of planned extubation or respiratory failure needing reintubation or non-invasive mechanical ventilation within hours. results: wf occurred in patients ( . %) and involved manifestations of respiratory distress in ( . %). we found a significant association between left ventricle outflow tract-velocity time integral (lvot-vti) and ventricular-arterial coupling measured at t and wf, with lvot-vti emerging as the best predictor of wf with an area under roc curve of . ( figure ); an optimal cutoff value of cm provided % sensitivity and % specificity. significant increase in e/e' measured at t ( . vs . , p . ) suggested a cardiac etiology of respiratory distress in patients who failed the weaning trial. our study showed that serial assessment of hemodynamic parameters by means of echocardiography is feasible in cardiac surgical patients and can provide insight into pathophysiological changes during weaning. although these preliminary data need to be confirmed in a larger population sample, lvot-vti emerged as a promising predictor of subsequent wf. compliance with guidelines for respiratory therapy in preclinical emergency medicine g jansen, n kappelhoff, s rehberg protestand hospital of the bethel foundation, anaesthesiology, intensive care and emergency medicine, bielefeld, germany critical care , (suppl ):p introduction: current guidelines on pre-hospital emergency ventilation are based on the guidelines for lung protective ventilation in the intensive care unit. the present survey was designed to determine the accordance of actual pre-hospital emergency ventilation by german emergency physicians (gep) with these recommendations. recommendations include a respiratory rate (rr) between - /min, a tidal volume (vt) between - ml/kg, a maximum pressure (pmax) < mbar and a positive end-expiratory pressure (peep) of mbar. an anonymous web-based questionnaire encompassing questions was sent to gep from september to december of . gep were asked to specify their level of education, their preferred ventilation settings and the usually chosen parameters employed to guide mechanical ventilation. statistical analysis was performed using the ch²-test with a significance level ≤ . . % of the questionnaires were completed ( / ). % of the participants were trainees (tr), % consultants (co). as target parameters for guidance of ventilation, % of the tr and % of the co use capnometry. the vt controlled % of the tr and % of the co on the basis of body weight. % of the tr and % of the co reported to control oxygenation using spo . table shows our analysis of the given answers. there were no statistically significant differences between the groups. deviations from the guidelines of pre-hospital emergency ventilation settings are common and mainly concern the use of a guidelinecompliant peep. in addition, recommended target parameters for guidance of ventilation were not applied in a significant proportion of gep. prospective observational study including ltx recipients admitted to our icu from february to january , who underwent a spontaneous breathing trial (sbt) using a t-piece for minutes. clinical variables and arterial blood gas samples were recorded before starting sbt and after minutes on the t-piece. diaphragmatic excursion (de) and thickening fraction (dtf) were also assessed using ultrasound(us) after minutes on the tpiece. us-dd was defined as de< mm or dtf< . of at least one hemidiaphragm. patients who successfully completed a sbt, defined according to clinical criteria,were extubated. extubation failure was defined as the need for reintubation within h. results are expressed as medians (iqr) or frequencies (%). ltx recipients were admitted to the icu, of whom underwent an sbt. were male, and the median age was y. main indications for ltx were interstitial lung disease ( . %), copd and cystic fibrosis. were bilateral ltx, and and were left and right unilateral ltx respectively. patients were extubated after sbt and required reintubation within h. presented us-dd, though there were no differences between patients who succeeded and those needing reintubation. in contrast, patients who succeeded showed higher pao /fio after minutes on the t-piece (table ) . similarly, higher reductions in deltapao /fio after minutes on the t-piece were observed in patients who failed. oxygenation after sbt performed using a t-piece may predict extubation failure in ltx recipients with successful sbt. us-dd was not associated with the need of reintubation. descriptive study about the relationship between self-extubation episodes and patient-ventilator interaction s nogales , introduction: to evaluate the relationship between self-extubation and patientventilator interaction, among other physiological variables, in order to predict and to prevent these events. self-extubation (se) are quality indicators in patients under invasive mechanical ventilations (imv) and are related with mortality [ ] . planned secondary analysis of a prospective data base of clinical and physiologic signals of patients receiving imv. we included se episodes ( - ) with continuous record of ventilator and monitor signals (bclink bettercare®). we analysed demographic data, physiological parameters (peripheral oxygen saturation spo , heart rate hr, respiratory rate rr and media arterial pressure map) and patientventilator interaction (asynchrony index ai, ineffective efforts during expiration iee and double cycling dc). we studied a period of hours prior to the se episode. we used the wilcoxon non-parametric test and for a proper analysis a linear mixed effects model. we included episodes of se, mean age ± years, %men, apache ii at admission ± , , ± , days under imv until the episode, reintubation rate . %, icu stay , ± , days, icu mortality %. at the time of the se, % were under sedation, % with physical restraint. the % were in weaning. we observed a trend to increase in spo , rr, hr, map and asynchronies in the -hour period prior to se episode. we compared these variables from this period with a -hour period before and we observed a statistically the data presented in this study show that our results are in accordance with the literature with favorable mortality and early postoperative complication rates and support that this procedure is an excellent alternative for surgery in the elderly patients. it is reported that patients with pulmonary hypertension (ph; systolic pulmonary arterial pressure (spap)≥ mmhg)) have frequent cardiac complications after transcatheter aortic valve implantation (tavi). ph often gets worse in some patients despite the normal cardiac function after tavi. no studies have ever examined prognosis after tavi in patients with or without worsening of ph. therefore, we retrospectively examined the frequency of mid-to long-term heart failure and cardiac death in patients with and without deterioration of ph after tavi. among patients who underwent tavi at our hospital between february and march , we analysed patients with ph (spap≥ mmhg) before surgery. spap was measured in transthoracic echocardiography before and within week after tavi. patients were divided into two groups according to whether spap worsened/ did not change or improved after tavi. we examined the frequency of admission due to heart failure or cardiac death (death caused by heart failure, angina, or myocardial infarction) during the period of years after tavi. ph worsened or did not change after tavi in patients, while it improved in patients. the left ventricular ejection fraction measured within week after tavi showed no difference between the two groups ( . ± . % vs . ± . %, p= . ). the worsened/ no change group was higher in frequency of admission due to heart failure (logrank; p< . ) and cardiac death (logrank; p< . ). despite successful treatment for as by tavi, the frequency of heart failure and cardiac death was higher in patients who did not show improvement of ph after tavi, even in the absence of cardiac function decrease. vigorous intervention for ph worsening after tavi may be helpful to improve prognosis. the there are several different anti platelet drugs that can be used to treat acute cardiac events. currently there are no effective markers that can assess how these drugs modify coagulation profile and quality. a new functional biomarker that measures fractal dimension (df ) and clot formation time (tgp) has been developed [ ] . df quantifies clot microstructure whereas tgp is a real-time measure of clotting time. we aimed to validate df and tgp in st elevation myocardial infarction (stemi) and assess the effect of two p y inhibitors which have different pharmacological mechanisms: clopidogrel and ticagrelor. we prospectively recruited stemi patients in the emergency setting. venous blood samples were collected hours after admission, following treatment with either ticagrelor or clopidogrel, in accordance with the local guidelines at the time. the blood samples were tested using the df and tgp biomarker, platelet aggregometry, clot contraction and standard markers of coagulation. results: patients received clopidogrel and received ticagrelor. the df for clopidogrel was higher than ticagrelor ( . ± . vs . ± . , p= . which corresponds to a decrease in clot mass of % figure ) and the tgp was reduced ( ± sec vs ± sec, p= . a % reduction in time). the results of the study suggest that clopidogrel is less powerful in its effects on clotting characteristics compared to ticagrelor. blood from patients receiving clopidogrel formed quicker and denser clots. this would suggest the risk of secondary events or stent occlusion is lower in those patients on ticagrelor, highlighting that df and tgp may be important in identifying patients at risk of future thrombotic events, the study is ongoing and will investigate the long term outcome in these patients. introduction: new onset atrial fibrillation (noaf) during critical illness frequently resolves prior to discharge. however long-term risks of noaf (i.e. heart failure, ischemic stroke and death)remains high [ ] . previous studies noted that nearly half of noaf cases did not have diagnosis recorded [ ] . addressing this may reduce post critical illness mortality by increasing af surveillance post intensive care (icu) discharge. retrospective data was collected from an electronic health record for icu admissions over a month period from a biomarker is defined as a measurable indicator of some biological state or condition. combined with a good clinical evaluation, they can enable an early and safe diagnostic, thus a faster management for the patient. cardiac biomarker testing is not indicated in routine in the emergency department (ed) because of low utility and high possibility of false-positive results. however, current rates of testing are unknown. the aim of our study was to evaluate the importance of measuring cardiac biomarkers especially troponins, d-dimer, and btype natriuretic peptide in our daily practice, and to identify the latest recommendations for a better use of these biomarkers in the diagnostic and therapeutic approaches. we conducted a prospective observational study, over a months periods performed in the ed of the university hospital center ibn rochd, casablanca, morocco, including all patients admitted during our study period and having a blood test for at least one biological marker. the dataset was analyzed by spss statistics . . a total of patients was enrolled. troponins were tested in . % patients (high sensitive in . % and troponin i tni in . %), ddimer in . %, bnp % and nt pro bnp in . % of cases. the diagnostic impact was significant in . % of cases for troponins, . % of cases for d-dimer and . % for bnp. the therapeutic impact was considered important in . % cases for troponins, . % for ddimer and . % for bnp. cardiac biomarkers have an important role in the ed, not only do they confirm the diagnosis (including the role of troponins in acs) but also eliminate others (with a strong negative predictive value of d-dimer for thromboembolic disease) and prove the cardiopulmonary origin of acute dyspnea (the significant place of bnp in confirming the diagnosis of acute heart failure). a multicenter study on the comparison of inter-rater reliability of a new and the original heart score among emergency physicians from three italian emergency departments the heart (based on history,ecg,age,risk factors,troponin) score is a valid tool to stratify the acs in chest pain. but some reports suggest that its reliability could be low for heterogeneity in the assignment due to the subjective interpretation of the history. we used the chest pain score for the "history". in this study we compare the reliability of the new heartcps and original heart. this is a multicenter retrospective study conducted in italian ed between july and october using clinical scenarios. ten physicians were included after a course on heart and heartcps score. we used scenarios which included clinical and demographic data. each participant independently assigned scores to the scenarios using the heart and heartcps. we tested the interrater agreement using the kappa-statistic (k), the confidence intervals are bias corrected ; we used stata/se . statistical software . a p-value of < . defines statistical significance. the overall inter-rater reliability was good for heart and heartcps: kappa = . (ci %; . - . )and , (ci %; . - . ); with good agreement among all the class of risk for heartcps but moderate in the medium class for heart . we found significant differences of inter-rater reliability among the senior and junior physicians who used the heartcps:k= . (ci %; . - . )and . (ci %; . - . ). heartcps score increased its history inter-rater reliability specially among the junior physicians from k= . (ci %; . - . ) to k= . (ci %; . - . ).the junior physicians seem to be more reliable than senior with the heartcps:k= . ( . - . ) vs k= . (ci %; . - . ). the heartcps showed inter-rater reliability better than original heart among the medium class of risk and the junior group. it could be proposed to young doctors to stratify the acs risk of chest pain. limit: we used scenarios rather than real patients. a hybrid approach as treatment for coronary artery disease: endo-cabg or pci first, does it matter? introduction: the aim of this study is to discuss the short-term results of a hybrid approach combining minimally invasive endoscopic cabg (endo-cabg) with a percutaneous coronary intervention (pci). to bypass the disadvantages and potential complications of conventional cabg via median sternotomy, we developed the endocabg technique to treat patients with single-and multi-vessel coronary artery disease (cad). this procedure is performed with three -mm thoracic ports and a mini-thoracotomy utility port ( cm) through the intercostal space. this technique can be combined with pci: the hybrid approach. the sequence of the procedures (endocabg followed by pci or vice versa) may result in different outcomes. from / to / data from consecutive patients scheduled for a hybrid technique at jessa, belgium, were prospectively entered into a customized database. this database was retrospectively reviewed. subgroup analysis was performed to compare outcomes of patients who first received endocabg with patients who first received pci. a p-value < . is considered significant, a p-value < . is considered as a trend toward significance. four patients underwent revision surgery and patients died within the first days. in patients the left anterior descendens artery (lad) was grafted with the left internal mammary artery (lima), the right coronary artery (rca) was the most stented vessel using pci. patients first treated with pci received more units of fresh frozen plasma after endocabg compared to those who were first treated with endocabg (p= . ). there was also a trend toward significant more transfusion of packed cells in this small subgroup (p= . ). the hybrid approach is a feasible technique as a treatment option for patients with multi-vessel cad. if cabg follows the pci, patients are more likely to receive transfusion. a possible explanation could be the need for dual antiplatelet therapy prior to surgery in this group, but this needs further investigation. prognostic difference between troponin elevation meeting the mi criteria and troponin elevation due to myocardial injury in septic troponin t (ctnt) elevation in critically ill patients is common and is associated with poor outcome. using common assays, - % of patients in the icu will have elevated troponin level. our aim was to determine whether there is any prognostic difference between troponin elevation meeting the mi criteria (rise and fall more than % together with echo and ecg new abnormalities) and troponin elevation due to myocardial injury in septic patients. we enrolled patients with sepsis and mean sofa score , respectively in which ctnt level was measured more than once and analyzed there ecg and echo findings. patients were classified into three groups:definite mi (rise and fall ctnt ≥ % and contemporaneous changes on ecg and/or echo),possible mi (rise and fall ctnt ≥ % and no other findings),myocardial injury (ctnt rise less than %) results: data from patients were analyzed ( % female; mean age . (sd . )). a total of patients had at least one elevated ctnt more than . mkg/l. in ( %) of patients ctnt level rised more than % from the first elevated measurement. ( %) of patients met mi criteria considering new ecg and echo findings. the overall mortality rate in all patients was . %.the mortality rate didn't differ significantly in three groups: in the definite mi group . %, in the suspected mi group %, in the non mi ctnt elevation group , %, p= , . coronary angiography was performed in ( %) of patients from the definite mi group,pci was performed in ( %) of patients. the mortality rate in the invasive group was not significantly lower comparing to the nonivasive group % vs , %, p= , . bleeding complications were significantly more frequent in the definite mi group % vs % and % respectively conclusions: ctnt level elevation is associated with poor outcome regardless coronary or non coronary injury. myocardial revascularization may be beneficial in patients with sepsis and definite mi, but it is also associated with increased bleeding risk. diagnostic interest of "marburg heart score" in patient consulting the emergencies department for acute chest pain chest pain is a common reason for emergency department visits, although this primarily refers to acute coronary syndrome (acs), this symptom may be frequently related to other non-ischemic etiologies. the aim was to validate the marburg heart score as a tool to exclude coronary artery disease in emergency department patients with nontraumatic acute chest pain. methods: a prospective, observational, descriptive and analytic cohort study conducted in the emergency department, from february st to march st, , collecting patients consulting for nontraumatic acute chest pain, the "marburg heart" score was calculated for all these patients. telephone contact was made after weeks to look for an ischemic cardiovascular event. we included patients. the mean age was +/- years, the sex ratio was . . the majority of the patients ( . %) consulted directly to the emergency department, . % were referred by a primary care physician. the median time to consultation after the onset of chest pain was hours. high blood pressure was the most common risk factor ( . %), followed by smoking ( %), diabetes ( . %) and dyslipidemia ( . %). thirty-five patients ( . %) had already coronary heart disease, ecg was pathological in . % of patients, patients had an acs with st segment elevation. at six weeks, . % of the patients had an acute coronary event. according to the patients' answers on the questions of the marburg heart score. the area under the roc curve of this score was . with a negative predictive value of . %; the "marburg heart score" is a simple, valid and reproducible clinical score with a discriminatory power to rule out the diagnosis of coronary artery disease from the first contact with the patient presenting for chest pain in emergencies. the abdominal aortic aneurysm (aaa) surgery is a complex procedure in elderly patients with high cardiovascular risk. anesthesiological techniques should play special attention to the volume status during cross-clamping as well as to the blood loss. goal directed fluid therapies (gdt) in aaa surgery in elderly patients decrease the perioperative morbidity and mortality [ ] . aim of this study is to investigate administration of fluid-based on either a gdt approach or a control method (fluid administered based on static preload parameters and traditional hemodynamic) in all phases of aaa surgery and especially in the phase of clamping and de-clamping. a total of patients asa iii, randomly scheduled for elective, open aaa surgery were included in this clinical trial. they were randomly assigned to two groups i -gdt with targeting stroke volume variation (svv) and ii -control group where fluids were administered at the discretion of the attending anaesthesiologist. in both these groups hemodynamic parameters, central venous pressure (cvp), temperature, blood loss and diuresis were registered during the operation and hours postoperatively. each group was assessed for postoperative complications. gdt group received less fluids and had a higher cardiac index (ci) ( . ± . vs. . ± . l/minute per m , p < . ) and stroke volume index ( . ± . vs. . ± . ml/m , p < . ) than the control group. there were significantly fewer complications in the intervention than control group ( vs. , p = . ). gdt fluid administration enables less use of fluids, improved hemodynamic and fewer postoperative complications in elderly patients undergoing aaa surgery. ultrasonography is a valid diagnostic tool, used to measure changes of muscle mass. the aim of this study was to investigate the clinical value of ultrasound-assessed muscle mass, in patients undergoing cardiothoracic surgery that present muscle weakness postoperatively. for this study, consecutive patients were enrolled, following their admission in the cardiac surgery intensive care unit (icu) within hours of cardiac surgery. ultrasound scans, for the assessment of quadriceps muscle thickness, were performed every hours for days. muscle strength was also evaluated in parallel, using the medical research council (mrc) scale. of the patients enrolled, ultrasound scans and muscle strength assessment were performed in patients. the muscle thickness of rectus femoris (rf), was slightly decreased by . % ([ %ci: - . ; . ], n= ; p= . ) and the combined muscle thickness of the vastus intermedius (vi) and rf decreased by . % ([ % ci: - . ; . ], n= ; p= . ). patients whose combined vi and rf muscle thickness was below the recorded median values ( . cm) on day (n= ), stayed longer in the icu ( ± vs ± hours, p = . ). patients with mrc score ≤ on day (n= ), required prolonged mechanical ventilation support compared to patients with mrc score ≥ (n= ), ( ± vs ± hours, p = . ). the use of muscle ultrasound seems to be a valuable tool in assessing skeletal muscle mass in critically ill patients after cardiothoracic surgery. moreover, the results of this pilot study showed that muscle wasting of patients after cardiothoracic surgery is of clinical importance, affecting their stay in icu. prediction of cardiac risk after major abdominal surgery s musaeva, i tarovatov, a vorona, i zabolotskikh, n doinov kuban state medical university, anesthesiology and intensive care, krasnodar, russia critical care , (suppl ):p the aim is to assess the incidence of cardiovascular incidents in major abdominal surgery [ ] using the revised lee index. a study was conducted of elderly patients who underwent major abdominal surgery in the krasnodar regional clinical hospital no. under combined anesthesia. in the preoperative period, the risk of cardiovascular incidents was assessed using the revised lee index and the functional status was assessed by met. depending on the lee index, groups were identified: group (n = ) -low risk (index value - ), group (n = ) -intermediate risk (index value - ); group (n = ) -high risk (index value> ). we estimated the incidence of critical incidents in groups: hypo-, hypertension, arrhythmias, and bradycardia. in the general population, cardiac risk was . ± . points; functional status - . ± met. the greatest number of critical incidents was recorded in patients with high risk ( . %), the smallest -in patients with low risk ( . %), in patients with intermediate risk - . % (n < , between groups according to chi-square criterion). in the structure of critical incidents, hypotension was most often encounteredin ( %) patients, while some patients revealed several incidents from the circulatory system (n = ). overall, the lee scale showed good prognostic ability (auroc = . ) in predicting hemodynamic incidents. the revised lee index is a useful tool to help assess the risk of cardiovascular incidents and determine patient management tactics in the perioperative period. postoperative cognitive dysfunction (pocd) remains an unresolved problem due to lack of consensus on its etiology and pathogenesis. some believe that pocd is the result of the direct toxic effect of general anesthetics on the nervous system. others claim that surgical trauma activates proinflammatory factors that induce neuroinflammation. wistar rats were allocated into groups: -minor surgery (n= ), major surgery group (n= ). after days of handling and habituation rats undergone surgery under isoflurane general anesthesia ( vol.%). group rats underwent laparotomy with gentle gut massage followed by wound closure. rats in group undergone left side nephrectomy. starting from the th postoperative day spatial memory in rats was studied in morris water maze which is a cylinder metal pool with a diameter of . and a height of . m filled with water (temp. ± o c) up to half. it has a platform with a diameter of cm and a height of cm below the water level. testing was preceded by a training stage, which included sessions daily for days. thus, rats developed spatial memory to the location of the platform. on the th day of the study test stage was conducted to assess spatial memory: rats were launched from points into maze without platform and data were recorded for seconds at each session. time spent on the target quadrant (ttq) and the number of target area crossings (tac) were registered. a second test was conducted days after the first test to evaluate long-term spatial memory. the duration of surgery and anesthesia did not differ significantly between groups. there was a significant difference between groups in average ttq and tac in test (table ). in test minor surgery group showed better results but they were less significant. major surgery is associated with a more pronounced deterioration of spatial memory in rats in early postoperative period compared to minor surgery. cardiac inflammatory markers in icu patients with myocardiac ischemia after non cardiac surgery (a pilot study) p manthou , g lioliousis , p vasileiou , g fildissis national kapodistrian university of athens, athens, greece; national kapodistrian university of athens, general thoracic hospital´´sotiria´´, athens, greece; national kapodistrian university of athens, university of athens, athens, greece critical care , (suppl ):p patients with known coronary artery disease have higher perioperative risk for myocardial ischemia [ , ] . mortality is frequent following cardiac ischemia in the intensive care unit (icu) after non-cardiac surgery. the first group includes patients admitted to the intensive care unit for post-operative follow-up without myocardiac ischemia in the first hours. the second group includes patients with myocardiac ischemia postoperatively and needs intensive care monitoring. cardiac risk assessment was made with the lee index,hemorrhagic risk assessment with the has-bled bleeding score and thrombotic risk assessment with cha ds -vasc score. postoperatively, pathological test values such as bnp, troponin, crp, calcitonin were estimated. the sequential organ failure assessment (sofa) systeme was used to assess sepsis. the nursing activity score (nas) scale was used to measure the workload of various nursing activities in the icu. according to the pilot study, the sample consists of patients. . % had myocardial ischemia. the lee index was significantly higher in patients with myocardial ischemia. the duration of hospitalization, the high dose of vasoconstrictive drugs, the length of stay in the icu, the duration of mechanical stay and the nursing workload were higher in patients with myocardial ischemia. ck-mb and troponin levels differed significantly between the two groups. creatinine, bilirubin and bnp during the hours were significantly higher. patients with myocardial ischemia had significantly higher mortality. cardiac risk assessment, has-bled score and cha ds -vasc score in combination with cardiac enzymes such as troponin could predict myocardiac ischemia in severely ill icu patients. introduction: according to the literature an airway complication followed thyroid gland surgery are: difficult trachea intubation, tracheomalacia, postextubation stridor and bleeding [ , ] . most common cause of death was problem with respiration and airway obstruction [ ] . subsequent hypoxia could require emergency airway and even tracheostomy [ ] . aim of our study was to determine the most common of airway complications and their association with type of surgery in our region. the retrospective cohort study included pts., ( women, men) was performed in odessa regional hospital, oncology centre odessa. there were three types of patients: with euthyroid goiter - ( %), polynodos goiter - ( %) and thyroid cancer - ( %) ( table ) . airway complications were diagnosed after trachea extubation based on indirect laryngoscope, presence of stridor, desaturation. the pearson's criteria was calculated. the ratio of airway complications after thyroid surgery was . % ( pts). the main reasons of airway complications in thyroid surgery included: laryngeal edema - pts ( . %); recurrent laryngeal nerve injury - pts ( . %) and postoperative bleeding pts ( . %). thyroid gland cancer and polynodosal goiter associated with laryngeal edema and recurrent laryngeal nerve injury (pearsen criteria were . -moderate and . consequentially). it's may require more attention from the anesthetists after extubation and readiness for an urgent airway. serum iron level and development of multiple organ dysfunction syndrome in patients in the perioperative period s tachyla mogilev regional hospital, department of anesthesiology and intensive care, mogilev, belarus critical care , (suppl ):p recently there has been attention of researchers to the problem of perioperative anemia. it was found that it increases the risk of death and postoperative complications. threatening complication is multiple organ dysfunction syndrome (mods). the objective was to determine the level of serum iron in the perioperative period in patients with endoprosthetics of large joints, and with the presence of mods in abdominal surgery. a prospective cohort study was conducted in patients, including men and women, age . ± . years. two groups were identified: st (control) -patients after endoprosthetics of large joints (n = ), nd (main) -patients in abdominal surgery with the presence of mods (n = ). the presence of mods was established based on the criteria for the sccm / accp conference. serum iron was monitored using an au analyzer (usa). the study identified several stages: st -before surgery, nd - st day after surgery, rd - rd day, th - th day, th - th day. when studying the indicators of serum iron, its significant decrease (p < . ) in the postoperative period was established. in the st group: st stage - . ( - . ) mmol / l, nd stage - . ( . - . ) mmol / l, rd stage - . ( - . ) μmol / l, stage - . ( . - . ) μmol / l, stage - . ( . - ) μmol / l. in the nd group: st stage - . ( - ) mmol / l, nd stage - . ( . - . ) mmol / l, rd stage - , ( . - . ) μmol / l, stage - . ( . - . ) μmol / l, stage - . ( . - ) μmol / l. moreover, in both groups, iron increased at the th stage against the nd stage (p < . ). when comparing the level of iron between the groups, significant differences were found (p < . ) at the nd, rd and th stages. in patients in the postoperative period, a decrease in serum iron is observed, the level of which rises by the th day, but does not reach the initial values. this decrease is more pronounced in patients with the presence of mods after abdominal surgery. kidney and pancreatic graft thrombosis happened in . % and . %, respectively, and bleeding in . %. forty-one ( . %) developed at least one infection during hospital stay. infection during icu was found in . % and main pathogens were gram negative bacilli sensible to beta-lactam. after icu, the incidence of multi-drug resistant pathogen was . %, predominantly gram negative bacilli. fungal infection was lower %. all-cause hospital mortality rate was . %. infectious complications are the main cause of morbidity and mortality following spk transplantation. the administration of broadspectrum prophylactic antibiotics are leading to the appearance of multi-drug resistant pathogens. knowing local microbiological flora may be helpful, allowing more adequate antibiotic prophylaxis. introduction: cardiopulmonary bypass (cpb) is associated with thrombotic complications. occurrence of thrombosis after cpb is % which takes the third place between cpb-associated complications. our study determined preoperative predictors of thrombosis in children with congenital heart defects. patients with congenital heart diseases in age up to months days (median age - , months, youngest age - days after birth, oldest - months days), underwent cardiac surgery with cpb, were enrolled in this study. all patients were divided into two groups: st -without thrombosis, nd -with thrombosis. protein c, ddimer, von willebrand factor and plasminogen plasma levels were assessed directly before surgery. thrombotic cases were proven by performing doppler ultrasound or mri. thrombotic complications were diagnosed in children ( %). between all thrombotic complications ischemic strokes were diagnosed in % ( cases), arterial thrombosis in % ( cases), intracardiac thrombus in % ( cases) and mechanical mitral prosthetic valve thrombosis %( ). receiver operating characteristic (roc) curves are created for the listed indicators. area under the curve (auc) for protein c , (sensitivity(sn)- %, specificity(sp) - %), d-dimer is , (sn - %, sp %), for plasminogen activity - , (sn %, sp %) and for von willebrand factor level - , (sn %, sp %). an roc curve was created for all three indicators, the auc was . (sn - %, sp - %). these parameters can be recommended as predictors of thrombosis in children after cardiac surgery. cpb is related with a large number of life-threatening complications. in our work, preoperative predictors of thrombosis were identified. based on this data, it is possible to create thrombosis risk scale change the tactics of the anaesthetic approach, the prevention of thrombosis in the postoperative period. further studies are needed to identify other possible predictors of thrombosis. introduction: abdominal ischemia occurs in % of patients submitted to aortic aneurysm repair. its early diagnosis requires an elevated index of suspiction, particularly in more severe patients. we hypothesized that earlier increase and higher levels of c-reactive protein (crp) may help to predict intra-abdominal ischemia. we performed a retrospective study of patients admitted to the intensive care department (icd) after abdominal aorta aneurism surgery. we included all patients admitted during a two-year period, that survived for more than hours. primary outcome was splanchnic ischemia assessed by abdominal ct-scan. we also evaluated the presence of bacteremia, abdominal compartment syndrome and icd mortality. association between inflammatory parameters and ischemia was evaluated by multivariate logistic regression. introduction: crp (c-reactive protein) has been shown to be a useful biomarker in identifying complications after major abdominal surgery. gastrectomy is a high-risk surgical procedure that requires post-operative critical care support to monitor for complications which are predominantly infective in nature. the aims of this study were to determine whether there is a relationship between post-operative crp levels and patients who developed post-operative infective complications. a retrospective analysis was performed on patients undergoing elective gastrectomy for gastric cancer at a single centre between september and july . post-operative crp levels for each day following resection were analysed for all patients. roc curve analysis was used to determine which post-operative day (pod) gave the optimal cut-off. of patients included, the majority were male ( . %), mean age was . years and . % had node-negative disease. a total of patients ( . %) had an infective complication, which includes those who experienced an anastomotic leak. crp levels on post-operative day gave the greatest auc for the gastrectomy group ( . ). crp cut-off of mg/l was significantly associated with infective complications (or . , % ci . - . , p= < . ) and gave a sensitivity of % and specificity % (ppv %, npv %). more patients with a crp > on post-operative day experienced an infective complication ( % vs %, p = < . ) or a leak in particular ( % vs %, p = . ). a crp level of less than mg/l on pod may be useful to predict the development or exclude the likelihood of such infective complications in this group of patients prior to clinical signs (ppv %, npv %). this may prompt and facilitate decision-making regarding early investigation and intervention or prevent inappropriate early discharge from critical care, whilst providing more assurance in identifying those who could be stepped down to ward level care. vasoplegia is commonly observed after cardiopulmonary bypass surgery (cpb) and associated with high mortality. chronic use of reninangiotensin aldosterone system inhibitors (raasi) is associated with its incidence and ensuing need for vasopressor support after cpb. renin serves as marker of tissue perfusion [ ] . we examined the role of renin in the setting of raasi exposure and vasopressor needs in the peri-cpb period. prospective observational study of adult patients undergoing cpb, aged . ± . years ( men, women). blood was collected ) post induction, pre-cpb; ) min post cardioplegia, and ) immediately post bypass. vital signs and perioperative medications were recorded. as control, blood was collected from men and women aged . ± . , not diagnosed with lung disease and not prescribed any raasi. baseline plasma renin in cpb patients tended to be higher than in control subjects (mean= . pg/ml± . vs. . pg/ml ± . , respectively, p= . ). minutes into cpb, mean renin was increased from baseline ( . pg/ml± . , p= . ), and remained elevated immediately post cpb ( . pg/ml± . ). patients using raasi prior to cpb tended to have a larger increase in renin post cpb (delta= . pg/ ml± . ) vs. those not previously on raasi ( . pg/ml± . , p= . ). renin was elevated in patients requiring vasopressor support in the hours post cpb vs. those not requiring pressors ( . pg/ ml± . vs. . pg/ml± . p= . ). in those prescribed raasi and requiring pressors post cpb, there was a tendency toward greater renin increase than those not requiring pressors postoperatively ( . pg/ml± . vs. . pg/ml± . , p= . ). this study suggests a trend toward higher renin levels, particularly during cpb, in patients prescribed raasi, and a positive association between renin and postoperative vasopressor needs. we speculate that increased renin levels may predict postoperative vasoplegia. cardiac surgery is associated with perioperative blood loss and a high risk of allogenic blood transfusion. it has been recognized that high blood product transfusion requirement is associated with adverse clinical outcomes. guidelines on patient blood management therefor aim at reducing blood loss and blood transfusion requirements in cardiac surgery. as there remains controversy about the advantage of minimal invasive techniques on blood loss an transfusion requirements, we wanted to investigate if the average blood loss and transfusion requirement in minimal invasive endoscopic coronary artery bypass graft surgery (endo-cabg) differ from conventional technique. we assessed the influence of pre-operative anticoagulant medication for blood loss. estimated average blood loss after conventional cabg is ml (+/- ) and transfusion requirement , units packed red blood cells . we performed a retrospective cohort study of our cardiac surgical database. from / / to / / , we collected data from patients undergoing endo-cabg. we analyzed blood loss, transfusion as well as pre-operative use of anti-coagulants as a risk factor for blood loss. we found that mean total blood loss in endo-cabg does not differ from conventional cabg, nonetheless mean transfusion requirement was lower in our cohort. use of direct oral anticoagulant is aossciated with increased blood loss and transfusion requirements (table ) . total blood loss is not influenced by minimal invasive technique for cabg (endo-cabg). an explanation for the lower transfusion requirements is the use of a minimal extracorporeal circulation, which is known to reduce the risk of transfusion. another important factor is the implementation of a standardized transfusion-protocol based on available evidence. reducing transfusion requirements is an important component in improving patient outcome after cardiac surgery and is related to multiple factors in perioperative care of our patients. retinal microvascular damage associated with mean arterial pressure during cardiopulmonary bypass surgery v shipulin retinal perfusion corresponds to cerebral perfusion and it is very sensitive to hemodynamic disturbances [ , ] . we investigated the association between retinal microvascular damage and hemodynamic characteristics in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery (cabg) with cardiopulmonary bypass (cpb). methods: patients with coronary artery disease and systemic hypertension were examined. ophthalmoscopy and optical coherence tomography were performed before and - days after cabg. the hemodynamic parameters during cpb were analyzed. results: ( %) patients had changes in the retinal vessels and in the ganglionic fiber structure on - day after surgery: in % of patients the foci of ischemic retinal oedema appeared, in % the decrease of the thickness of ganglionic fiber were observed. these changes may be associated with intraoperative ischemia of the central retinal artery. in ( %) patients the mean arterial pressure (map) during cpb was increased up to mmhg. in ( %) of them the association between map and foci of ischemic retinal oedema were revealed. the ischemic retinal changes were observed significantly more often if the delta of map during cpb was over then mm hg compared with the patients where the delta of map was less than mm hg (p= . ). this is probably due to an intraoperative disorders of the myogenic mechanism of blood flow autoregulation in the retinal microvasculature in patients with coronary artery disease [ ] . the level of map up to mm hg during cpb is associated with retinal blood flow impairment and the foci of ischemic retinal oedema. delta of map more than mmhg was associated with the foci of ischemic retinal oedema and decreased ganglionic fiber thickness in % of cases. atrial fibrillation after cardiac surgery: implementation of a prevention care bundle on intensive care unit improves adherence to current perioperative guidelines and reduces incidence introduction: atrial fibrillation after cardiac surgery (afacs) is a very frequent complication affecting - % of all patients. it is associated with an increase in morbidity, mortality and hospital and intensive care unit (icu) length of stay. we aimed to implement an afacs prevention care bundle based on a recently published practice advisory [ ] , focusing on early postoperative (re)introduction of β-blockers. baseline afacs incidence and β-blocker administration practices in our centre were audited for all patients undergoing valve surgery or coronary artery bypass graft (cabg) during a weeks period. the afacs prevention care bundlean easy to follow graphical toolwas subsequently introduced to the cardiac icu by a multidisciplinary team and audited following a model of improvement approach. after exclusion of patients with preoperative af, differences between pre-and post-implementation groups were compared with chisquare and fisher's exact tests for categorical, and one-way anova for continuous variables, using spss. a total of patients were analysed. patient and surgery characteristics did not differ between groups. significantly more patients received postoperative β-blockers after bundle implementation ( . % pre-vs . % post-bundle, p= . ) with a higher proportion on day ( . % pre-vs % post-bundle, p< . , figure ). the incidence of afacs was significantly reduced from . % to . % (p= . ), with a particularly marked reduction in the age group - years and for isolated aortic valve and cabg surgery. there was no significant reduction in hospital length of stay for this cohort. introduction of an afacs prevention care bundle using a graphical tool improved adherence to current guidelines with regards to early β-blocker administration and significantly reduced afacs incidence. future care bundles should include preoperative interventions and might reduce hospital length of stay. in neonates with univentricular physiology, there is a delicate balance between pulmonary and systemic circulations, with a tendency towards generous pulmonary blood flow, and a risk of systemic underperfusion. preoperatively, the use of hypoxic gas mixture (hm) has been advocated as a therapy to increase pvr, with the aim of improving systemic oxygen delivery. it is a therapy which has been routinely initiated in our institution in the setting of signs of pulmonary overcirculation. we performed a retrospective analysis of all patients in our institution who underwent a norwood procedure and who received hm preoperatively. we compared peripheral saturations, arterial blood gas analysis, serum lactate, regional cerebral and renal saturations and invasive blood pressure, prior to, and then , and hours after hm was commenced. between and (inclusive), patients underwent the norwood procedure. patients received preoperative hm. average fio was % during administration of hm. average peripheral saturations were . % prior to hm, and dropped to . % at hours, and % at and hours after initiation (p < . ). there was no change in any of the measured markers of systemic oxygen delivery, including regional cerebral and renal saturations, lactate, urine output or blood pressure. there was an association between an extended period of hm (> hours) and the need for pulmonary vasodilator therapy post norwood procedure. hypoxic gas mixture in patients with parallel systemic and pulmonary cicrculations causes desaturation and hypoxia. it does not lead to an increase in systemic perfusion and thus an improvement in systemic oxygen delivery. its ongoing use in this fragile population should be considered. introduction: analgesia in the critical patient, and especially in the neurocritical patient, is a basic goal in all therapeutic practices. patients in the icu are frequently administered prolonged and/or high doses of opioids. multiple serious complications due to the use of infusion of opioids at large doses has been described. to reduce high doses of intravenous opioids, multimodal forms of analgesia can be used. prospective observational study of the use of tapentadol enteral and buprenorphine in transdermal patches, at low doses, for the control of pain and its effect on reducing the use of fentanyl infusion in high doses on patients admitted to neuro icu of indisa clinic during consecutive years ( - ). enteral tapentadol (through ng tube) mg/ hours, was considered in patients who required intravenous fentanyl in continuous administration. buprenorphine was also added at low doses ( ug/hr) in a weekly transdermal patch, in cases of neurosurgical spine patients, fractures and long-term neuropathic pain. pain was controlled on behavioral pain scale (bps) and visual analogical scale (vas) scores, according to the conditions of each patient. their hemodynamic, gastrointestinal complications and the appearance of delirium episodes according to cam-icu scale were recorded. results: patients received tapentadol. of them also received transdermal buprenorphine. all managed to maintain adequate level of analgesia, not requiring fentanyl at doses greater than . ug / kg / hr. distribution by diagnoses: neurotrauma patients, guillain barre , spine surgery , hsa , hice , malignant ischemic acv . complications: gastric retention patients ( %), hypotension ( %), acute hypoactive delirium ( . %), acute hyperactive delirium ( %). no drug interactions were found. the introduction of enteral tapentadol and buprenorphine patches in neurocritical patients was safe and resulted in a decrease in the use of endovenous opioids and its adverse effects. we hypothesized that changing the pain management for our post cardiac surgical patients to an assessment-driven, protocol-based approach using fast acting and easily titratable agents will significantly improve patient satisfaction by reducing pain intensity in the first h after surgery as suggested by society of critical care [ ] guideline. we prospectively assessed and ( . vs . ) consecutive patients before and after introducing our pain management protocol. the nursing and medical team received rigorous training on the guideline as well as the correct assessment using appropriate pain scores measured at least hourly (numeric pain score, ≥ is timing of beta-blocker (re)initiation versus incidence of afacs before and after prevention care bundle implementation, per post-operative day and for postoperative days - (insets) moderate to severe or critical care observation tool, > is moderate to severe). we introduced a multimodal approach with a combination of fast acting iv, long acting oral opiates, regular paracetamol and rescue iv boluses for difficult to control situations and we created a prescription bundle on our electronic prescribing record. among other variables we assessed hours spent in moderate to severe pain in the first h after surgery and compared to the data collected before the guideline was introduced. we analysed patients from and from . baseline characteristics were similar between the two groups. in only . % of the patients spent less than hours and . % spend more than hours in moderate to severe pain. the data showed significant improvement in that . % of patients spent less than hours and only % patients who spent more than hours in moderate or severe pain. (p < . , chi square) ( figure ). only % of the patient needed rescue medications. % of time was the protocol inadequate necessitating other approach. introducing an assessment driven, stepwise, protocolized pain management significantly improved patient satisfaction by reducing pain intensity in the first h on our cardiothoracic intensive care unit. introduction: proximal femur fractures are most common fractures in the elderly and associated with significant mortality and morbidity, with high economic and social impact. perioperative pain management influence outcomes and mortality after surgery with early mobilization being possible [ , ] . the goal of the study was to compare the efficacy and safety of the compartment psoas block for perioperative analgesia in elderly patients with proximal femur fractures. the randomized controlled study was held in medical center "into-sana" (odesa, ukraine) from january till july . patients with proximal femur fractures and older than years were included in the study. they were randomly allocated to groupscompartment psoas block group (bupivacaine analgesia was started as soon as possible before surgery and prolonged during and after surgery with additional ischiadicus block before surgery) and general (inhalational) anesthesia with systemic analgesia perioperatively. results: patients were included in this study. perioperative compartment psoas block was associated better pain control, decreased opioid consumption, better sleep quality, earlier mobilization after surgery, decreased incidence of opioid-associated vomiting/nausea and myocardial injury. there were no difference in the incidence of hospital acquired pneumonia and delirium. perioperative compartment psoas block is effective and safe for perioperative analgesia in elderly patients with proximal femur fractures, and is associated with better pain control and decreased complications incidence. parenteral olanzapine is frequently used in combination with parenteral benzodiazepines for hospitalized patients with severe agitation. the fda issued a warning for increased risk of excessive sedation and cardiorespiratory depression with this combination based on post-marketing case reports with overall limited quality of evidence [ ] . the purpose of this study is to evaluate the safety and efficacy of concomitant parenteral olanzapine and benzodiazepine for agitation. this retrospective chart review evaluated agitated patients who received concomitant parenteral olanzapine and benzodiazepine within minutes from / / to / / . the primary end points were rate of respiratory depression requiring mechanical ventilation and hypotension requiring vasopressors. the secondary end points were percentage of patients requiring additional sedatives for agitation during the same time frame, cumulative dose of olanzapine and benzodiazepine (midazolam equivalent) received, and rate of cardiac arrest and death. a total of patients were included with notable baseline characteristics: median age of years old, % with a history of substance abuse, and % with a history of psychiatric illness. for the primary outcomes, . % of patients required mechanical ventilation and % required vasopressors. additionally, . % patients received additional sedating agents to control agitation. refer to table for more details. no cardiac arrests or deaths were observed. concomitant use of parenteral olanzapine and benzodiazepine within minutes for the treatment of agitation appears to have a small risk of respiratory depression without significant hypotension. hip fracture is very common in the elderly,it causes moderate to severe pain often undertreated. ficb is a simple safe method, easy to learn and use. the aim of our study is to assess the efficacy and safety of preoperative ficb compared with intravenous analgesia for elderly patients with femoral fracture and hip surgery in terms of opioid consumption and perioperative morbidity methods: after informed consent obtained, patients - yo asa i-iii with hip fracture were randomized to receive either an us guided ficb( ml of ropivacaine , %) or a sham injection with normal saline ' before surgery. both groups were operated under general anesthesia. postoperative analgesia was done according to vas: vas - mm, paracetamol g iv at h, vas - mm, ketoprofen mg iv at h, vas> , morphine , mg/ kgbw iv. the primary outcome was the comparison of vas score at rest over the first 'following the procedure, at the end of the surgery and at h intervals for h. the secondary outcome were the incidence of the cardiovascular events, of the ponv and of the confusion episodes, the amount of morphine consumption for h results: at baseline, ficb group (a) had a lower mean pain score than the sham injection group (b). the same difference was observed over h of follow-up (p< . ). there was a significant difference between the two groups in total cumulative iv morphine consumption at h and in the incidence of ponv and confusion episodes ( figure ). ficb provides effective analgesia for elderly patients suffering from hip fractures, with lower morbidity and lower opioid consumption compared with intravenous analgesia. pain assessment in chronic disorders of consciousness patients with ani monitoring e kondratyeva, m aybazova, n dryagina almazov national medical reseach centre, minimally conscious research group, st petersburg, russia critical care , (suppl ):p pain and suffering controversies in doc to be debated by the scientific, legal and medical ethics communities. methods: ani (anti nociception index) monitor was used to assess pain in patients with chronic disordersof consciousness (doc) age range to years - in vegetative state/ unresponsive wakefulness syndrome (vs/uws) and minimal consciousness state (mcs). average age: in mcs group , ± , and , ± , in vs/uws group. neurological status was assessed using crs-r scale. the average score on the crs-r scale was ± . in vs/uws and . ± . in mcs. pressure on the nail phalanx was used as a pain impulse. ani and nociception coma scale was evaluated before the application of pain stimulus, immediately after and past minutes. prolactin level was measured before the pain stimulus application and minutes after. ani less than indicates pain, - hypoalgesia, severe pain. the mean value of the ani in mcs patients: before the pain stimulus . ± . , after the pain stimulus application ± . and minutes later . ± . . prolactin level in mcs patients before pain . ± . ng/ml; after pain . ± . ng/ml (p> . ). prolactin in vs/uws patients before pain . ± . ng /ml, after pain . ± . ng / ml (p> . ). conclusions: ani monitor revealed that vs/uws and mcs patients react equally to the pain impulse. prolactin dynamics showed poor statistical mean and can not be consider as a marker of nociception in this group of patients. it is possible that the level of pain impulse was insufficient neuroendocrine response activation or the increase of prolactin level occurs in the long term (more than minutes). in all patients the total hip arthroplasty tha is one of the most common major surgical procedures associated with significant postoperative pain that can adversely affect patient recovery and could increase morbidity. effective perioperative pain management allows an accelerated rehabilitation and improve the functional status of these patients. multimodal analgesia mma combines analgesics with different mechanism of action which by synergistic and additive effects enhance postoperative pain management and reduce complications. the aim of our study is to assess if perioperative association of very low dose of ketamine, a potent nmda antagonist and dexamethasone, by antiemetic and antiinflammatory properties could decrease opioid consumption and postoperative morbidity of patients with tha. after informed consent, patients scheduled for primary hip joint replacement surgery aged - yo asa i-iii were prospective randomized in two groups. both groups were operated under general anesthesia fentanyl/sevoflurane. supplementary, patients in group a received mg iv dexamethasone and mg at h and ketamine mg iv bolus at induction and mg/h iv during surgery. postoperative analgesia was done according to vas, - mm paracetamol g iv at h, - mm ketoprofen mg iv at h, vas> mm morhine , mg/kgbw iv. we recorded perioperative opioid consumption, the number of intraoperative cardiac events, vas score at the end of surgery and at h, the incidence of ponv and persistance of chronic pain at months. we obtain a significant less pain score at the end of surgery p< . in group a, no significant difference at h, a significant less chronic pain at months, a fewer npvo and cardiovascular events in group a, p< . ( figure ). a multimodal approach with very low doses of ketamine and dexamethasone could be efficent in the treatment of pain for elderly patients with hip arthroplasty, decreasing postoperative side-effects and reducing chronic pain persistance. introduction: treatment in an intensive care unit (icu) often necessitates uncomfortable and painful procedures for patients. chronic pain is becoming increasingly recognized as a long term problem for patients following an icu admission [ ] . throughout their admission patients are often exposed to high levels of opioids, however there is limited information available regarding analgesic prescribing in the post-icu period. this study sought to examine the analgesic usage of icu survivors pre and post icu admission. methods: patients enrolled in a post-intensive care programme between september and june . intensive care syndrome: promoting independence and return to employment (ins:pire), is a -week multicentre, multidisciplinary rehabilitation programme for icu survivors and their caregivers. patients' level of analgesia was recorded pre-admission and upon attending ins:pire, their level of prescribed analgesia was categorized using the word health organisation (who) analgesic ladder [ ] . results: . % of patients (n= ) were prescribed regular analgesia preadmission; this increased to . % (n= ) post-admission, representing a significant absolute increase of . % ( % ci: . % - . %, p< . ) in the proportion of patients who were prescribed regular analgesia pre and post icu. in addition, pre-admission, . % (n= ) of patients were prescribed a regular opioid (step and of the who ladder) compared to . % (n= ) post-admission, representing an absolute increase of . % ( % ci: . % - . %, p< . ). this study found a significant increase in analgesic usage including opioids in icu survivors. follow-up of this patient group is essential to review analgesic prescribing and to ensure a long term plan for pain management is in place. introduction: pain, agitation, and delirium (pad) are commonly encountered b patients in the intensive care unit (icu). delirium is associated with adverse outcomes, including increased mortality and morbidity. clinical guidelines suggest that routine assessment, treatment and prevention of pad is essential to improving patient outcomes. despite the well-established improvements on patient outcomes, adherence to clinical guidelines is poor in community hospitals. the aim of this quality improvement project is to evaluate the impact of a multifaceted and multidisciplinary intervention on pad management in a canadian community icu. a pad advisory committee was formed and involved in the development and implementation of the intervention. the -week intervention targeted nurses (educational modules, visual reminders), family members (interviews, educational pamphlet, educational video), physicians (multidisciplinary round script), and the multidisciplinary team (poster). an uncontrolled, before-and-after study methodology was used. adherence to pad guidelines in the assessment of pad by nurses was measured weeks pre-intervention and weeks post-intervention. data on patient-days (pd) and pd were available for analysis during the pre-and post-intervention, respectively. the intervention significantly improved the proportion of pd with assessment of pain and agitation at least times per -hour shift from . % to . % and from . % to . %, respectively ( figure ). proportion of pd with delirium assessment at least once per -hour shift did not significantly improve. a multifaceted and multidisciplinary pad intervention is feasible and can improve adherence to pad assessment guidelines in community icus. quality improvement methods that involve front-line staff can be an effective way to engage staff with pad. oversedation introduction: sedation is a significant part of medical treatment in icu patients. a too deep sedation is associated with a longer time of mechanical ventilation, lung injury, infections, neuromuscular disease and delirium, which can lead to a longer duration of icu hospitalization, as well as an increase of morbility and mortality. many patients spend a considerable amount of time in a non-optimal sedation level. a continuous monitoring system of the sedation level is therefore necessary to improve clinical evaluation. our goal was to evaluate the incidence of non-optimal sedation (under and over sedation) comparing the parameters expressed from ngsedline with clinical evaluations and to correlate oversedation and the incidence of delirium. we have studied a cohort of patients admitted to the icu of spedali civili of brescia university hospital requiring continuous sedation for more than hours. in addition to standard monitoring, the patients have been studied using next generation sedline (masimo). sedation depth was evaluated through rass scale and the presence of delirium was evaluated with cam-icu scale. we collected data from adult patients. our data showed high incidence of oversedation. of our patients had a sr> and had a psi level< . a logistic regression analysis was performed and it showed statistically significant association between incidence of delirium and the age of the patients (p . ). the association between delirium incidence and suppression rate time was at the limits of statistics significance (p . ) and was statistically significant for non neurocritical patients (p . ). our study didn't show an association between delirium and the total time of sedation. non-optimal sedation is an unsolved problem in icu, affecting lot of patients, with a major incidence of over-sedation compared to under-sedation. our study shows an association between sr levels and the incidence of delirium. predictors of delirium after myocardial infarction, insights from a retrospective registry m jäckel, v zotzmann, t wengenmayer, d dürschmied, c von zur mühlen, p stachon, c bode, dl staudacher heart center freiburg university, department of cardiology and angiology i, freiburg, germany critical care , (suppl ):p delirium is a common complication on intensive care units. data on incidence and especially on predictors of delirium in patients after acute myocardial infarction (mi) are rare. by analyzing all patients after acute mi, we aim to identify incidence and potential risk factors for delirium. in this retrospective study, all patients hospitalized for acute mi treated with coronary angiography in an university hospital in were included and analyzed. incidence of delirium within the first days of care attributed to the mi and was defined by a nudesc score ≥ , which is taken as part of daily care three times a day by especially trained nurses. this research is authorized by ethics committee file number / . results: patients with acute mi (age . ± . years, stemi, mortality . %) were analyzed. delirium occurred in ( . %) patients and was associated with a longer hospital stay ( ± . d vs . ± . d, p< . ). patients with delirium were significantly older than patients without ( . ± . vs. . ± . years, p< . ) and had more often preexisting neurological diseases ( . % vs. . %, p< . ) and dementia ( . % vs. . %, p< , ). multivariate logistic regression analysis suggested that odds ratio for delirium was higher in patients after resuscitation or . ( % ci . - . ), preexisting dementia or . (ci . - ) and in patients with alcohol abuse or (ci . - ). while maximum lactate was also connected to delirium or . (ci . - . ), infarct size or type had no effect on the incidence of delirium. in patients with mi, delirium is frequent. incidence is associated with clinical instability and preexisting neurological diseases rather than infarct size. incidence and risk factors of delirium in surgical intensive care unit ma ali, b saleem aga khan university, anaesthesia, karachi, pakistan critical care , (suppl ):p introduction: delirium in the critically ill patients is common and distressing. the incidence of delirium in the icu ranges from % to %. although delirium is highly common among intensive care patients, it is mostly underreported. to date, there have been limited data available related to prevalence of delirium in surgical patients. in a study published in , the risk was observed % in surgical and trauma patients [ ] . the purpose of this study was to find out the incidence and associated risk factors of delirium in surgical icu (sicu) of a tertiary care hospital. we conducted prospective observational study in patients with age more than years and who were admitted to the surgical icu for more than hours in aga khan university hospital from january to december . patients who had preexisting cognitive dysfunction or admitted to icu for less than hours were excluded. delirium was assessed by intensive care delirium screening checklist icdsc. incidence of delirium was computed and univariate and multivariable analyses were performed to observe the relationship between outcome and associated factors. delirium was observed in of patients with an incidence rate of . %. multivariable analysis showed that copd, pain > and . ] were also the strongest independent predictors of delirium while analgesics exposures was not statistically significant to predict delirium in multivariable analysis. delirium is significant risk factor of poor outcome in surgical intensive care unit. . there was an independent association between pain, sedation, copd, hypernatremia and fever in developing delirium delirium is an acute mental syndrome which may cause negative consequences if it is misdiagnosed [ , ] . the aim of this study was to determine the incidence of delirium in different intensive care units and reveal the risk factors. the study was performed with patients hospitalized in intensive care units of anesthesia, neurology and general surgery departments. written informed consent was obstained from patients or relatives. delirium screening test was performed twice daily with camicu (confusion assessment method for the icu). patients who met the study criterias, were evaluated for the possible risk factors of delirium and the data was recorded daily. patients were reevaluated after the treatment. the incidence of delirium was . %. delirium was found to increase with the length of stay (p < . ). the mean age of the patients with delirium was . . this was higher than the patients without delirium ( . ) (p< . ). visual impairment (p< . ), hearing impairment (p= . ), educational status (p= . ), hypertension (p= . ), mechanical ventilation (p = . ), oxygen demand (p= . ), midazolam infusion (p= . ), propofol infusion (p= . ), infection (p < . ), sofa (p = . ), apache ii (p < . ), nasogastric catheter (p= . ), aspiration (p < . ), number of aspirations (p< . ), enteral nutrition (p< . ), albumin (p= . ), steroid (p= . ), hypercarbia (p= . ) hypoxia (p= . ), sleep disturbance (p< . ) were found risk factors for delirium. oral nutrition (p< . ) and mobilization (p= . ) were found to prevent delirium development. various factors are important in the development of delirium. these risk factors should be considered in reducing the incidence of delirium in intensive care units. ). an unplanned and brutal stop of alcohol consumption, as it can occur during icu admission, may lead to an alcohol withdrawal syndrome (aws). the most severe clinical manifestation of aws is described as delirium tremens (dt). there are no current guidelines available for aws treatment in icu. the study's aim was to describe the clinician's practices for dt treatment and the outcome of dt in icu patients. observational retrospective cohort study in two icus of a universityaffiliated, community hospital in france. patient diagnosed for dt during their icu stay, as defined by dsm-v classification, were enrolled in the study. results: patients with dt were included between and . benzodiazepines was administered to % of the patients in order to prevent an aws. as associated measures, vitamin therapy was administered to % of the patients and % had an increased fluid intake (mean . l+/- . ). concerning the curative approach of aws, the treatment's heterogeneity was notable. there was a high frequency of treatment's association ( % of the patients), every patient had benzodiazepines and the use of second line treatments such as neuroleptic, alpha- agonist, propofol was variable ( figure ). complications of dt were the following: need for mechanical ventilation due to unmanageable agitation or acute respiratory distress ( % of the patients) self inflicted injuries such as pulling out of central lines, tubes, surgical drain ( %) falls ( %). seizures ( %). delirium tremens is a severe complication of an untreated aws, which can lead to serious adverse events in icu. the current lack of evidence concerning the management of aws in icu probably explains the heterogeneity of treatments. given the potential severity of aws in icu, further evidences are required to optimize care of aws in icu patients. the incidence and related risk factor of delirium in surgical stepdown unit s yoon , s yang , g cho , h park , k park , j ok , y jung asan medical center, nursing department, seoul, south korea; asan medical center, seoul, south korea critical care , (suppl ):p step down units (sdus) provide an intermediate level of care between the icu and the general medical-surgical wards. the critically ill patients who are in recovery after long-term intensive care or who require monitoring after acute abdominal surgery are admitted to sdus. delirium in critically ill patient is common and leads to poor clinical outcomes. it is, however, preventable if its risk factors are identified and modified accordingly. to determine risk factors associated with delirium in critically ill patients to admitted surgical sdu at asan medical center. this is retrospective study conducted on critically ill patients who were admitted to the sdu from september to april and able to express themselves verbally. delirium status was determined using the short-cam tool. data were analyzed by spss . software, using t-test, fisher's exact test and logistic regression. the incidence of delirium was . %( of patients) and hypoactive delirium( case, . %) was the most commonly assessed, followed by hyperactive delirium( case, . %), mixed type( case, . %). risk factors associated with developing delirium identified from univariate analysis were age(p= . ), admission via icu (p= . ), tracheostomy (p= . ), chronic heart failure (chf) (p= . ), invasive hemodynamic monitoring (p= . ), heart rate (p= . ). after adjusted in multivariate analysis; factors those remained statistically significant were old age (rr we identified risk factors consistently associated with incidence of delirium following admitted to surgical sdu. these factors help to focus on patients at risk of developing delirium, and to develop preventive interventions that are suitable for those patients. patients with sepsis frequently develop delirium during their intensive care unit (icu) stay, which is associated with increased morbidity and mortality. the prediction model for delirium in icu patients (pre-deliric model) was developed to facilitate the effective preventive strategy of delirium [ ] . however, the pre-deliric model has not yet been validated enough outside europe and australia. the aim of this study is to examine the external validity of the pre-deliric model to predict delirium using japanese cohort. this study is a post hoc subanalysis using the dataset from previous study in nine japanese icus, which have evaluated the sedative strategy with and without dexmedetomidine in adult mechanically ventilated patients with sepsis [ ] . these patients were assessed daily throughout icu stay using confusion assessment method-icu. we excluded patients who were delirious at the first day of icu, were under sustained coma throughout icu stay and stayed icu less than h. we evaluated the predictive ability of the pre-deliric model to measure the area under the operating characteristic curve. calibration was assessed graphically. of the patients enrolled in the original study, we analyzed patients in this study. the mean age was . ± . years and patients ( %) were male. delirium occurred at least once during their icu stay in patients ( %). to predict delirium, the area under the receiver operating characteristics curve of the pre-deliric model was . ( . to . ). graphically, the prediction model was not well-calibrated ( figure ). to predict delirium in japanese icus, we could not show the well discrimination and calibration of the pre-deliric model in mechanically ventilated patients with sepsis. introduction: delirium is a serious and common complication and in some cases it treatment is difficult. aim of the study was an evaluation of the prevalence, structure of delirium and efficacy of dexmedetomidine and haloperidol sedation in geriatric patients after femur fracture. after local ethic committee approval case-records of geriatric patients with femur fracture in the period from to in the institute of traumatology and orthopedics in astana were analyzed. patients was divided for groups: in dpatients with delirium treated by i/v dexmedetomidine ( . - . mkg/kg per hour), in g group patients with delirium treated by i/v galoperidol ( . - . mkg/kg). delirium was assessed by rass at day of permission and every day at a.m. the prevalence, structure of delirium and efficacy of sedation were analysed. results: by anthropometric and gender characteristics of the group did not differ. the average age in the d-group with delirium was . ± . years old, which was comparable to the g-group - . ± . years old (p = . ). all study participants had similar comorbidities. delirium in all patients debuted at . ± . days, with an average duration of . ± . days. the effect of dexmedetomidine was better and expressed in % decrease in the duration of delirium in compare to haloperidol (p < . ). dexmedetomidine provided a more controlled and safe sedation compared with haloperidol. the average consumption of narcotic analgesics in the subgroup with dexmedetomidine was two times less than in the subgroup with haloperidol. thus, the average consumption of trimeperidine hydrochloride in patients of group d was . mg versus . mg in group g (p = . ). in gerontological patients with femur fracture treatment delirium by dexmedetomidine was more effective in compare with haloperidol. when using dexmedetomidine, the consumption of narcotic analgesics in postoperative period was % less than with haloperidol. live music therapy in intensive care unit mc soccorsi , c tiberi , g melegari , j maccieri , f pellegrini , e guerra intensive care units (icu) are not comfortable for patients, relatives or next of kin. in the last years many news approaches were described to implement the humanization of medical treatments. the positive effect of music therapy in icu is well described, especially reducing delirium risk [ ] . the aim of this paper is describing the effect in patients and their family of a music live performance in icu. after ethical committee approval (procedure aou / , italy) for three months (november -january ) patients in icu were treated twice a week with live music therapy performed by coral vecchi-tonelli of modena, italy (fig. ). data were collected all awake and conscious patients. vitals parameters, gcs, raas and cam icu were collected before, during and after the treatment, at every performance. after the treatment a feedback questionnaire were given to patients and to next of kin. results: subjects were enrolled in the research with mean age of . years old, delirium rate before the treatment was . % later . %, raas does not show any difference. over % of patients were satisfied, and relatives felt less anxiety. we recorded also a satisfaction also in relatives not enrolled. the study does not demonstrate a delirium risk reduction for the small sample and the length treatment, anyway it was recorded a low delirium rate. the safety and the potential effect of music therapy are well known, surely the research underlines the feeling of patients and their next of kin: icu is the most stressful setting for admitted patients and its humanization is a current topic for medical literature. live performances could be an entertainment moment and probably create a moment of an interaction among patients, their family and medical and nurse: icu become more human. the high level of satisfaction push us to continue this experience. introduction: patients undergoing medical procedures benefit from distraction techniques to reduce the need for drugs alleviating pain and anxiety. this study investigates if medical hypnosis or virtual reality glasses (vrglasses) as adjuvant method reduces the need for additional drugs. in a prospective, randomized, interventional trial, patients undergoing procedures were stratified in four age groups, and randomly assigned into three arms by means of a closed envelope system. all patients received standard care for pain before the procedure; the control group received further drugs for pain and stress as indicated by the visual analog scale (vas; threshold / ) and comfortscore (threshold / ), two index groups received either medical hypnosis or vr glasses as a plus before and during the procedure. vas and comfort were scored continuously and analysed with the kruskal-wallis test. patients, parents and healthcare providers scored their satisfaction at the end. of included patients to years old, % were female. regardless of age, pain and comfort scores were similar before and at the start of the procedure (vas . - . ; comfort - . ), but as of one minute after starting the procedure, both vas and comfort reduced significantly more in both index groups compared to the control (p< . ), remaining far below the threshold for both pain and stress ( figure ). there was no advantage of one index group over the other (p= . ). there were no adverse effects. patients in the vr group were more satisfied than in the standard group (p= . ) or in the hypnosis group (p= . ). there was no significant difference in satisfaction of parents or healthcare providers. from the very start of the intervention, the application of either medical hypnosis or vr glasses significantly reduces pain and anxiety in patients undergoing medical procedures. more studies are needed but both are promising safe adjuvant tools to standard pharmacological treatment. music to reduce pain and distress due to emergency care: a randomized clinical trial ne nouira, i boussaid, d chtourou, s sfaxi, w bahria, d hamdi, m boussen, m ben cheikh mongi slim academic hospital, emergency department, tunis, tunisia critical care , (suppl ):p recent clinical studies have confirmed the benefits of music therapy in managing pain and improving quality of care in the emergency department. the aim wasto evaluate the impact of receptive music therapy on pain and anxiety induced by emergency care methods: a randomized controlled study in patients consulting the emergency department. two groups: the music therapy group; patients needed venous sampling, peripheral venous catheter or arterial catheter. will bless ten minutes music therapy by headphones and a second control group of patients with the same care without music therapy. consent was requested from all participants. the level of pain caused by the act of care was assessed by visual analogic scale. heart rate, blood pressure and the mood of the patient were assessed before and after emergency care. we assessed patient satisfaction, adverse events. patients admitted to the emergency room, patients with communication difficulties and non-consenting patients were not included results: two hundred and forty patients were included randomized in both groups, with music therapy and without music therapy, the results showed comparable characteristics between the two groups: demographic data, pathological history, and initial clinical presentation. after the session of music therapy a difference was noted in the evaluation of the mean vas who was in the group with music of . ± . versus . ± . in the control group p< . ci % [- . ; - . ], and the mean of diastolic blood pressure which was , mmhg in the first group against . mmhg for the control group p = . ci % [- . ; - . ]. as for the mood, the patients were more smiling after the act of care in the group music therapy. all patients were satisfied with their experience and % recommend this therapy to their relatives . music therapy may reduce pain and anxiety in patients during emergency care. the music therapy is the intervention of music and/or its elements to achieve individual goals within a therapeutic.the music has proved to have positive physiological and psychological effects on patients [ ] . patients admitted to the intensive care unit (icu) experience anxiety and stress even when sedated, negatively influencing recovery [ ] . methods: two groups are established, a music therapy group (mg) and a control group (cg). the first one undergoes music therapy interventions, it consists of -minutes sessions of live music. patients of the gc will receive the usual treatment established by the service protocol for weaning management and the data are collected during the same time interval. data collection includes mean arterial pressure (map), heart rate (hr), respiratory rate (rr), oxygen saturation (sao ) and temperature (t). a total of patients were recruited, of which patients had to be excluded for meeting any of the exclusion criteria (n= ). of which (n= ) were randomized in the gm and the rest to the gc (n= ) ic %. regarding delirium in gm ( . %) presented a positive cam-icu, while in the cg were ( . %) (p= . ). when analyzing the variables in the cg and gm, it was observed that there were no differences with respect to hr, rr and map variable ( figure ). according to the results, we can say that music therapy as a nonpharmacological strategy for management of anxiety and delirium in patients of critical care units, might be an useful tool for the management of patients in weaning of mechanical ventilation introduction: coagulopathy and basopenia are common features of anaphylaxis, but the role of coagulopathy in anaphylaxis remains uncertain. the aim of this study is to evaluate the association between coagulopathy and clinical severity or basopenia in patients with anaphylaxis. we conducted a single-center, retrospective study of patients with anaphylaxis about their coagulopathy. levels of fibrin degradation products (fdp) and d-dimer were analyzed with the cause of anaphylaxis, clinical symptoms, medications and outcomes. we also studied the levels of intracellular histamine as a biomarker of basophil degranulation in the peripheral blood in relation to fdp and ddimer. in total, sixty-nine patients were enrolled to the study, and the levels of intracellular histamine were analyzed in patients. the symptoms included respiratory failure (n= ), shock (n= ), abdominal impairment (n= ), and consciousness disturbance (n= ). thirty-two patients needed continuous intravenous vasopressors for refractory shock. the increase of fdp was significantly associated with consciousness disturbance (p= . ) and refractory shock (p< . ). the increase of d-dimer was also significantly associated with refractory shock (p= . ). there was no correlation between the levels of intracellular histamine and either of fdp or d-dimer (p= . and p= . , respectively). the increase of fdp and d-dimer were associated with severe symptoms of anaphylaxis, while they were not correlated with intracellular histamine. these results suggest that anaphylaxis is closely associated with coagulopathy in a mechanism which is different from basophile degranulation in anaphylaxis. cardiac manifestations of h n infection in a greek icu population e nanou , p vasiliou , e tsigou , v psallida , e boutzouka , v zidianakis , g fildissis agioi anargiroi hospital, attiki, greece; agioi anargiroi hospital, icu, attiki, greece critical care , (suppl ):p introduction: cardiovascular involvement in influenza infection occurs through direct effects on the myocardium or through exacerbation of pre-existing cardiovascular disease [ ] . the aim was to study cardiac manifestations in all pts admitted to the icu with severe influenza's attack. clinical, laboratory, electrocardiographic, echocardiographic and hemodynamic data were retrospectively recorded in all pts admitted to the icu due to influenza infection (winter -spring ). diagnosis was established by pcr on bronchial aspirates the next days after admission. myocardial injury was defined by troponin levels > pg/ml ( fold uln). left ventricular systolic dysfunction was defined as ef < % and was characterized as either global or regional. hemodynamic monitoring by fig. (abstract p ) . comparison between mg and cg transpulmonary thermodilution method (picco) was recorded in pts with shock (norepinephrine > . μg/kg/min). values are expressed as mean±sd or as median (ir). results: nine pts ( males) with a mean age . ± . years, apache ii ± . and sofa score . ± . were assessed. icu admission was due to ards ( ) and copd exacerbation ( ) . icu los was . ± . days and mortality rate was %. no history of vaccination or coronary heart disease was referred. results are shown in table . levosimendan was administered in pts with severe cardiogenic shock. in all survivors, shock and indices of myocardial dysfunction subsided till discharge. coronary angiography was performed in pt showing no abnormalities. mortality was attributed to septic shock and multi-organ failure. myocardial involvement, though common in influenza pts admitted to the icu, didn't contribute to a dismal prognosis. the cardioprotective effects of levosimendan could be related to the modulation of oxidative balance. we aimed to examine the effects of levosimendan in patients with cardiogenic shock or with ejection fraction (ef) lower than % on cardiac systo-diastolic function and plasma oxidants/antioxidants (glutathione, gsh; thiobarbituric acid reactive substances, tbars). in patients undergone coronary artery bypass grafting or angioplasty, cardiovascular parameters were measured at t (before the beginning of levosimendan, . mcg/kg/min), t ( h after the achievement of the therapeutic dosage of levosimendan), t (at the end of levosimendan infusion), t (at h after the end of levosimendan infusion), t (at the end of cardiogenic shock). the same time-course was followed for plasma gsh and tbars measurements. we found an improvement in cardiac output, cardiac index and systolic arterial blood pressure. ef increased from mean % to %. a reduction of central venous pressure and wedge pressure was also observed. moreover, indices of diastolic function were improved by levosimendan administration (e/e' from to ; e/a from > to < ) at early t . it is to note that an improvement of gsh and tbars was observed early after levosimendan administration (t ), as well ( figure ). the results obtained have shown that levosimendan administration can regulate oxidant/antioxidant balance as an early effect in low cardiac output patients. the modulation of oxidative condition could be speculated to play a role in exerting the cardio-protection exerted by levosimendan in those patients. table . early administration of vasopressors and their use in the emergency department was associated with survival in septic shock. this seemed to be independent of median map recorded in the ed. we excluded all the traumatic or post-myocardial infarction forms. out of patients, the tuberculous etiology was identified in cases ( , %), mean age was years, , % were men. patients reported a tb contact in their environment, had a medical history of pulmonary tb. after pericardiocentesis, the liquid was citrine yellow in cases and hematic in patients, no patient underwent surgical drainage in our serie. mycobacterium tuberculosis was found in the expectorations in cases and ada was positive in patients. hiv serology was negative in all our patients. a months anti bacillary therapy with isoniazid, rifampin, pyrazinamide, and ethambutol was initiated in all our patients with a good evolution in cases, deaths, chronic constrictive pericarditis, small pericardial effusion and lost to follow-up. althought cardiac tamponade is rarely caused by tuberculosis, this condition remains common in endemic countries such as morocco and affect younger population, hence the importance of a better knowledge of its prevalence and and multidisciplinary management and more importantly the treatment of the underlying cause using combined antibacillary medication that has shown satisfying results. . the main perceived limiting factor is the absence of a standardized didactic program, followed by mentor's availability in residents' perception and by mentor's experience in consultants' one. pocus teaching is present although not optimal and not homogenous in italian acc residency schools. standardisation of residents' ultrasound curriculum is suggested to improve ultrasound teaching. the study included a convenience sample of critically ill patients with supradiaphragmatic cvcs and a cxr for confirmation. us is used for direct confirmation of the guidewire in the internal jugular (ijv) or subclavian (scv) vein and visualizing the guidewire in the right atrium. to evaluate for pneumothorax, "sliding sign" of the pleura was noted on us of the anterior chest. results: patients have been included, % of the catheters have been placed in the scv and % in the ijv. it was possible to confirm the position of the cvc tip for . % ( correct, incorrect cxr) of (figure ). overall, it was not possible to identify the guide in the right atrium cases ( false negatives, of them due to the presence of defibrillator leads). regarding the case where an incorrect position was seen on cxr it was also detected on ultrasound: us of the inserted vein and a negative tte confirmation. in all cases it was possible to exclude a pneumothorax by us. these results show that bedside ultrasound might be a feasible technique to confirm the cvc positioning. it is important to note that the level of the operator's expertise is significant when assessing the feasibility of this method. we only had a limited sample size and the occurrence of only one misplaced catheter. these preliminary results need to be confirmed on a larger scale. central venous catheter (cvc) misplacement occurs more frequently after cannulation of the right subclavian vein compared to the other sites for central venous access. misplacement can be avoided with ultrasound guidance by using the right supraclavicular fossa view to confirm correct guidewire j-tip position in the lower part of the superior vena cava. however, retraction of the guidewire prior to the cvc insertion may dislocate the j-tip from its desired position, thereby increasing the risk of cvc misplacement. the aim of this study was to determine the minimal guidewire length needed to maintain correct guidewire j-tip position throughout an us-guided infraclavicular cvc placement in the right subclavian vein. methods: adult intensive care patients with a computed tomography scan of the chest were retrospectively and consecutively included in the study. the distance from the most plausible distal puncture site of the right subclavian/axillary vein to the junction of the right and left brachiocephalic veins (= vessel length) was measured using multiplanar reconstructions. in addition, measurements of the equipment provided in commonly used - cm cvc kits were performed. the minimal guidewire length was calculated for each cvc kit. the guidewires were up to mm too short to maintain correct j-tip position throughout the cvc insertion procedure in seven of nine commercial cvc kits. four of these are shown in table . when us guidance is used to confirm a correct guidewire j-tip position, retraction of the guidewire prior to the cvc insertion must be avoided to ensure correct cvc-tip positioning. this study shows that most of the commonly used - cm cvc kits contain guidewires that are too short for cvc placement in the right subclavian vein. the reliability of lung b-lines to assess fluid status in patients with long period of supine introduction: ultrasound-guided cannulation is usually done using either longitudinal or transverse approach. the oblique approach utilizes advantages of both these approaches allowing visualization of the entire course of needle including tip and lateral discrimination of artery from vein [ ] . the reported incidence of the complete overlap of femoral vein by the femoral artery is - percent [ , ] . we describe the use of the oblique approach for successful cannulation of such a femoral vein which is not possible by usual approaches (figure ). endothelial cells play a pivotal role in the atherogenic process. endothelial cell dysfunction (ed) is the main risk factor for cardiovascular diseases such as hypertension, coronary heart disease (chd) and peripheral occlusive disease (pod). these diseases significantly increase the risk for perioperative complications. therefore, identifying patients with ed is important and should influence our prospective perioperative strategy. however, sensitive tools to diagnose ed are still missing and do not belong to our standard of care. aim of this study was the validation of a new non-invasive method to detect ed and a correlation with a set of established an new endothelial biomarkers. the cohort includes preoperative patients without anamnestic relevant cardiovascular disease and patients with known peripheral occlusive disease (pod). we used non-invasive endopat® technology from itamar-medical to measure ed by changes in vascular tone before and after occlusion of the brachial artery and calculate a reactive hyperemia index (rhi). in addition, we measured established markers and alternative biomarkers potentially indicate vascular diseases such as substrates and products from the no-metabolism l-arginin, asymmetric/symmetric dimethylarginine (adma/sdma), von-willebrand factor (vwf) and sphingosine- -phosphate (s p). rhi was able to identify patients with pod. rhi was significant lower in patients with clinical signs and symptoms of pod (p< . ). among other markers adma was significant higher in pod patients compared to controls and correlates with rhi. the pad technology is a helpful non-invasive functional test to measure ed and seems able in identify patients with vascular disease. in future, a combination of anamnesis, new diagnostic tools and biomarkers may further increase our sensitivity in identifying risk-patients. single-lumen fr and triple-lumen fr peripherally inserted central catheters (piccs) for cardiac output assessment by transpulmonary thermodilution s d´arrigo achieving effective critical care in low-and middle-income countries is a global health goal [ ] , which includes the provision of effective point of care ultrasound [ ] . we sought to establish zambia's first focused critical care echocardiography training programme in a bedded icu at university teaching hospital, lusaka. the programme was accredited by the uk intensive care society fice programme, with teaching adapted for local disease patterns such as tuberculous pericardial effusions. parasternal, apical and subcostal windows were used to assess ventricular dysfunction, hypovolaemia, pleural effusion, alveolar interstitial syndrome and pneumothorax. zambian doctors working with critically ill patients received an intensive one-day course, followed by mentored scanning at the bedside. teaching was delivered by visiting fellows from the uk who are accredited in echocardiography and experienced ultrasound educators. patients with abnormal mean ci or hr suffer from increased hospital mortality. abnormality of mean svi was not associated with mortality. these data support accurate measurement of ci as a hemodynamic target and the normal range defined for ci. since ci also carries the hr information, ci seems to be the more important target than svi. our data cannot necessarily be interpolated to less invasive and less precise measurements of ci. an evaluative study of the novelty device with the function of auto-aspirating and pressure indicator for safety central venous catheterization ly lin, wf luo, cy tsao national taiwan university hospital, taipei, taiwan critical care , (suppl ):p previous studies have shown that . % of cvc attempts resulted in arterial punctures that were not recognized by blood color. to overcome the problem, our team has developed a concept of pressure detecting syringe that can indicate the artery puncture [ ] . based on previous research, different springs, the actuator of the design, have been evaluated to optimize the proposed device and reduce the risk of cvc procedure. tested devices -the inner-spring is set between the pressure indicator and plunger (fig. a ). three springs are tested. test condition -blood samples were simulated by glucose solution with absolute viscosities of and mpa-s. different blood pressures were applied to simulate the artery and vein (fig. b) . the response time (rt) is defined as the time required to show the indicating signal (is) which is the movement of the piston from the position in fig. b : a - to a - . the rt is strongly influenced by spring (fig. b) but every design can show the is when pressure is higher than mmhg, the assumed minimum artery pressure. the rt of s , the strongest spring design, is about s in the mmhg-pressure and high viscosity condition. during our tests we found the user can realize the is before the position be fully changed from fig. ib : a - to a - . thus, we believe the s rt, the worst case, is still acceptable. we also found the weak spring force may lead to difficulty to empty the syringe because the spring must to overcome the blood pressure and the friction between the piston and barrel. as a result, it was difficult for s to absolutely empty the syringe even if the blood pressure is only mmhg. the spring will be compressed as fig. b : a - and fail to push the piston when pushing the plunger forwardly, which is not acceptable in clinical use. the results indicate the feasibility of using the device to facilitate cvc and we believe the s or s are more suitable for the future application. introduction: models using standard statistical features of hemodynamic vital sign waveforms (vs) enable rapid detection of covert hemorrhage at a predetermined bleed rate [ ] . by featurizing interactions between vs we can train powerful hemorrhage detectors robust to unknown bleed rates. waveforms (arterial, central venous, pulmonary arterial pressures; peripheral and mixed venous oxygen saturation; photoplethysmograph; ecg) of healthy pigs were monitored min prior and during a controlled hemorrhage at ml/min (n= ) and ml/min (n= ). two sets of vs features were extracted: statistical features [ ] and maximal pairwise cross correlations between pairs of vs within a s lag over various time window sizes ( s, s, s, s); and normalized with pre-bleed data of each given animal. for each feature set, a tree-based (ert) model [ ] was trained and tested in a one-animal-out setting to mitigate overfitting on the ml/min cohort, and another trained on the ml/min and tested on the ml/min cohort. we evaluated models with activity monitoring operating characteristics curves [ ] that measure false alert rate as a function of time to detect bleeding. models using cross-correlations show no significant deterioration of performance when applied to detect bleeding at different rates than trained for, while standard models require s longer on average to detect hemorrhage at % false alert rate in the previously unknown setting ( figure ). correlations between vs data encode physiologic responses to hemorrhage in a way independent of the actual bleed rates. this enables training effective hemorrhage detectors using only limited experimental data, and using them in practice to detect bleeding that occurs at rates other than used in training. we validated a dataset of data lines containing hemodynamic variables and treatment options. we selected nine hemodynamic variables as inputs. furthermore, data were collected regarding underlying conditions: heart failure, septic shock, renal failure or respiratory failure or a combination. we applied datastories regression on the dataset (turnhout, belgium, www.datastories.com). six different interventions were analyzed as kpi: administration or removal of fluids, increasing or decreasing inotropes and increasing or decreasing vasopressors. finally, we elaborated and challenged predictive models to generate a decision algorithm to predict each kpi. we first looked at how each hemodynamic parameter impacts the prediction of each kpi individually and performed a standard correlation analysis as well as a more involved analysis of the mutual information content between each kpi and all other hemodynamic parameters individually. confusion matrix and variable importance was obtained for each kpi. the baseline hemodynamic parameters were: gedvi ± ml/m , evwli . ± . ml/kg pbw, svv . ± %, mbp . ± . mmhg, hr . ± . bpm, ci . ± . l/min.m . the results of the regression analysis identified the different variables of importance for each of the different interventions ( fig a) . based on these results the hemodynamic variables (hr, mbp, gedvi, elwi, ci, svv) were used to develop the final hemoguide prediction model ( fig b) . the hemoguide app can be used to advise physicians with respect to basic therapeutic decisions at the bedside or as an educational tool for students. with the collection of new data, the accuracy of the system may grow over time. the next step of the project is to develop a more-sophisticated suite: the icu cockpit. feedback function contributes to accurate measurement of capillary refill time r kawaguchi , ta nakada , m shinozaki , t nakaguchi , h haneishi , s oda chiba university, department of emergency and critical care medicine, chiba, japan; chiba university, chiba, japan critical care , (suppl ):p capillary refill time (crt) is well known as an indicator of peripheral perfusion. however, it has been reported to have an intra-observer variance, partly because of manual compression and naked-eye measurement of the nailbed color change. we hypothesized that a we developed a novel portable crt measurement device with an oled display that feedbacks weather the strength of the nailbed compression is enough and counts the time. we settled the target strength and time as n and seconds according to the study we reported before [ ] . examiners measured crt with and without the feedback function. the pressing strength and time during the measurement were evaluated. there was a significant difference among the pressing strength and time between the crt measurement using the device with and without the feedback function (strength: p< . ; time: p< . ). furthermore, intra-examiner variance was significantly reduced with the feedback function (strength: p< . ; time: p< . ). in all measurements without the feedback function, % was outside the optimal strength while the measurements with the feedback function % achieved the targeted range. without the feedback function, % could not reach the optimal time, while % with the feedback function did. in total, % of the measurements could not achieve the optimal pressing strength and time. the feedback function for crt measurements, guiding examiners to an optimal pressing strength and time, fulfilled the required measurement conditions and reduced intra-examiner variance. our novel portable device would assist an accurate crt measurement regardless of personal work experience. introduction: the aim of the study was to detect the difference of conjunctival microcirculation between septic patients and healthy subjects and evaluate the course of conjunctival microcirculatory changes in survivors and non-survivors over a hours period of time. this single-centre prospective observational study was performed in mixed icu in a tertiary teaching hospital. we included patients with sepsis or septic shock within the first hours after icu admission. conjunctival imaging using idf videomicroscope as well as systemic hemodynamic measurements were performed at three time points: at baseline, hours and hours later. baseline conjunctival microcirculatory parameters were compared with healthy control. a total of patients were included in the final assessment and analysis. median apache ii and sofa scores were ( - ) and ( - ) respectively. ( %) were in septic shock, ( %) required mechanical ventilation. patients were discharged alive from the intensive care unit. we found significant reductions in all microcirculatory parameters in the conjunctiva when comparing septic and healthy subjects. we found a significant lower proportion of perfused vessels and microvascular flow index (mfi) of small vessels during all three time points in non-survivors compared with survivors. in nonsurvivors we observed no significant changes in conjunctival microcirculatory parameters over time. however, survivors had significantly improved mfi of small vessels at second and third time points compared to first time point. microcirculatory perfusion in conjunctiva was altered in septic patients. over hours evaluation survivors in comparison with nonsurvivors had better microcirculatory flow with incremental improvement of microvascular flow index. healthy pigs were centrally cannulated for veno-arterial ecmo and precision flow probes were placed on the pulmonary artery main trunk for reference. ml boluses of iced . % saline chloride solution were injected into the ecmo circuit and right atrium at different ecmo flow settings ( , , , l/min). rapid response thermistors of standard pa-catheters in the ecmo circuit and pulmonary artery recorded the temperature change. after calibration of the catheter constants for different injection volumes in the ecmo circuit, the distribution of injection volumes passing each circuit was assessed and enabled calculation of pulmonary blood flow. analysis of the exponential decay of the signals allowed assessment of right ventricular function. calculated blood flow correlated well with true blood flow (r = . , p < . , figure panel a, individual measurements organ congestion is susceptible to be a mediator of adverse outcomes in critically ill patients. point-of-care ultrasound (pocus) is widely available and could enable clinicians to detect signs of venous congestion at the bedside. the aim of this study was to develop prototypes of congestion scores and to determine their respective ability to predict acute kidney injury (aki) after cardiac surgery. this is a post-hoc analysis of a prospective study in patients for which repeated daily measurements of hepatic, portal, intra-renal vein doppler and inferior vena cava (ivc) ultrasound were performed before surgery and during the first hours after cardiac surgery [ ] . five prototypes of venous excess ultrasound (vexus) scores combining multiple ultrasound markers were developed (figure ). the association between each score and aki was assessed using timedependant cox models as well as conventional performance measures of diagnostic testing. a total of ultrasound assessments were analyzed. we found that defining severe congestion as the presence of severe flow abnormalities in multiple doppler patterns with a dilated ivc (> cm), corresponding to grade of the vexus c score, showed the strongest association with the development of subsequent aki compared with other combinations of ultrasonographic features (hr: . there is an increasing awareness on the consequences of fluid administration in patients leading to the development of methods that evaluate the effects of fluids loading on the cardiocirculatory system. however, most of methods used in the clinical practice investigate the effects of fluids on the cardiac function, instead of investigating those on the determinants of venous return. besides volume of fluids, the determinants of fluid loading are the blood volume distribution and the availability of vascular bed. in this study we aimed to test non-invasively the effects of fluids administration on the venular compartment in the skeletal muscle. in addition to the mean systemic filling pressure (msfp), we calculated changes in the stressed and unstressed volumes (vs, vu) and the venular bed availability. we enrolled critically ill patients in our intensive care unit. we assessed volumes and pressures by the near infra-red spectroscopy on the forearm using graded venous occlusions in steps of mmhg from to mmhg. the msfp, vu and vs were measured as previously reported (microcirculation ; : - ). the vascular bed availability was measured by changes in the volume recruited from the occlusion maneuvers. all the measures were done at baseline and after a fluid load ranging from to ml. values were expressed as median and interquartile range. wilcoxon test was used to compare data and a p< . was considered as significant. introduction: hypotension is a common side effect of general anesthesia (ga) and is associated with organ hypoperfusion and poor perioperative outcome [ ] . post-induction hypotension (pih) is caused by the depressant cardiovascular effect of anesthetic drugs and could be amplified by hypovolemia. the aim of this study was to assess the ability of two echocardiographic fluid responsiveness markers to predict pih: the inferior vena cava collapsibility index (ivc-ci) and the velocity time integral change (Δvti) after passive leg raising. sixty patients > years of age and scheduled for elective surgery were included. ivc-ci and Δvti were measured before ga induction. anesthesia protocol, fluid infusion and vasopressor administration were standardized in all patients. pih was defined as a mean arterial pressure (map) < mmhg or a relative decline from pre-induction value of at least % within minutes of ga induction. receiver operating characteristic (roc) curve analysis was used. the optimal cutoff was selected to maximize the youden index (sensitivity + specificity − ). the measurement of ivc-ci and/or Δvti were unsuccessful in seven patients ( . %). pih occurred in patients (incidence %). the areas under the roc curves ( figure ) preload responsiveness might be detected by the changes of cardiac index (Δcimini) induced by a "mini-fluid challenge" (mini-fc) of ml or even by the changes (Δcimicro) in response to a "micro-fluid challenge" (micro-fc) of ml. however, the smaller the fluid challenge, the larger the "grey zone" of diagnostic uncertainty. we tested whether ( ) micro-and mini-fc monitored by calibrated pulse contour analysis detect preload responsiveness and ( ) adding ml when the result of a micro-fc is within the grey zone improves diagnostic accuracy. in patients with circulatory failure, we infused ml saline over s followed by ml over s. we measured Δcimicro and Δcimini by the pulse contour analysis (picco ). preload responsiveness was defined by an increase in ci (Δciplr) during a passive leg raising test ≥ %. diagnostic uncertainty was described by calculating the grey zone after bootstrapping. Δcimicro were larger in responders than in non-responders ( . for the micro-fc, the area under the receiver operating characteristic curve was . ± . (threshold %), while it was . ± . for the mini-fc (threshold %). for the micro-fc, the grey zone ranged from . % to . % and included ( %) patients. for the mini-fc, it ranged from . % to . % and included ( )% patients, among which were already in the grey zone of the micro-fc. when evaluated by pulse contour analysis, micro-and mini-fc reliably detect preload responsiveness but with a large diagnostic uncertainty. it seems that adding ml more fluid to a micro-fc when its result is within the grey zone does not improve the diagnostic accuracy. the study is ongoing. the starling-sv bioreactance device (cheetah medical) reliably detects passive leg raising (plr)-induced changes in cardiac index (Δci). we tested whether it can also track the small and short-time Δci induced by the end-expiratory occlusion (eexpo) test, and whether shortening the time over which it averages cardiac output ( s in the commercial version) improves the detection. in mechanically ventilated patients, during a -sec eexpo, we measured Δci (in absolute value and in percentage) through calibrated pulse contour analysis (ci pulse , picco device) and starling-sv. for the latter, we considered both ci starling- provided by the commercial version and ci starling- obtained by averaging the raw data over s. we calculated the correlation between Δci pulse and both Δci starling- and Δci starling- , and the area under the receiver operating characteristic curve (auroc) to detect preload responsiveness, defined by a plr test. when considering absolute values, the correlation coefficient r between Δci pulse and Δci starling- was . (p= . ), which was lower than the one between Δci pulse and Δci starling- (rr comparison). when considering percentage changes, no correlation was observed between Δci pulse and Δci starling- . conversely, the correlation coefficient between Δci pulse and Δci starling- was . (p= . ), but it was lower than the one obtained for absolute values (p= . for r comparison). eexpo-induced Δci starling- , both in absolute values and in percentage, detected preload responsiveness with aurocs of . (sensitivity %, specificity %) and . (sensitivity %, specificity %), respectively. shortening the averaging time of the bioreactance signal increases the reliability of the starling-sv device to detect eexpo-induced Δci. moreover, the accuracy of the method is increased when absolute rather than percentage changes of ci are considered. fluids are among the most prescribed drug in intensive care, particularly among patient with circulatory failure. yet, very little is known about their pharmacodynamic properties and this topic has been left largely unexplored. there is a lack of strong scientific evidence in current guidelines for fluid administration in shock. several factors may impact the hemodynamic efficacy of fluids among which the infusion rate. the aim of this study was to study the influence of fluids administration rate on their pharmacodynamics in particular by studying mean systemic pressure (p ms ). we conducted a prospective observational study in patients with circulatory failure to compare two volume expansion strategies. when a patient required a fluid bolus, ml of normal saline were administered and several hemodynamic parameters were recorded continuously: cardiac output (co), arterial pressure (ap), mean systemic pressure (p ms ). infusion rate was let to the discretion of the attending physician and a "slow" and a "fast" group were determined based on the median of the infusion time. fluids effect was measured by the area under the curve (auc), maximal effect (e max ) and time to maximal effect (t max ) for each hemodynamic variable. results: p ms auc was higher in the "fast" group compared to the "slow" group (p= . ). we observed a shorter t max and a higher e max for p ms in the "fast" group compared to the "slow" group (p= . and . respectively). regarding co, t max was also shorter in the "fast" group (p= . ). auc and e max were similar between the two groups. fluid effect dissipated within minutes following the end of fluid infusion for every patient in both groups. the decreasing slope from maximal effect was comparable in the groups, for p ms and co alike. the effect of a ml fluid bolus in septic shock patients vanished within one hour. a faster infusion rate increased maximal effect and shortened the delay to reach it. study is ongoing. fluid management in the control arm of sepsis trials aa anparasan, ac gordon, mk komorowski imperial college london, department of surgery and cancer, london, united kingdom critical care , (suppl ):p in the past, high-volume intravenous fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock was common. more recently, concerns over the harmful effects of this practice have led some clinicians to adopt less liberal fluid strategies. we sought to analyse temporal trends in fluid administration in the control arms of recent adult sepsis trials and assess any correlation with patient severity and mortality. a literature search was conducted to identify relevant randomized controlled trials that reported fluid administration published post . we recorded outcomes: total amount of iv fluid administered in the control arms of these trials between hospital admission and hour and hour following trial enrolment, mortality rates at the latest reported time point and apache-ii score at admission. we computed the pearson correlation coefficient and linear regression between study dates and the outcomes. we identified relevant trials [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] , which recruited a total of , patients in their control arms, from to . the temporal analysis revealed no obvious trend in the in the total volume of iv fluid given by hour following trial enrolment (correlation p= . ) ( figure ). however, the total volume of fluid given by hour decreased significantly over the period of interest (r=- . , p= . ). in parallel, we observed a decrease in mortality (r=- . , p= . ) but there was no evidence of decrease in illness severity over time (p= . ). we found that in published rcts over the last two decades, the amount of intravenous fluid given to patients with sepsis in the initial hours did not appear to change, however less intravenous fluid was given over the first three days. upcoming large rcts will test the safety and efficacy of restrictive fluid administration approaches in sepsis. clinical practice guidelines recommend prompt intravenous (iv) fluid resuscitation for pediatric sepsis, including an initial fluid bolus of ml/kg [ ] . however, recent evidence is conflicting as to the effectiveness, volume, and consequences of aggressive fluid resuscitation in septic children. therefore, we sought to determine the epidemiology of early iv fluid resuscitation in an integrated health system, specifically at community hospital emergency departments (ed). we studied a retrospective cohort of pediatric patients (ages > month to < years) with sepsis identified in electronic health record data at community eds in southwestern pennsylvania from to . sepsis was defined as ) suspected infection (combination of fluid culture collection and administration of antibiotics and ) organ dysfunction (pediatric sofa score ≥ ) within hours of suspected infection. fluid bolus therapy was defined as electronic documentation of administration of . % normal saline iv bolus within hour of the time of sepsis onset. results: among , patients with pediatric sepsis, ( %) received iv fluid bolus therapy within hour of time of sepsis onset. the volume of fluid administered ranged from ml/kg to ml/kg (figure , panel a), corresponding to a median volume of ml/kg (iqr - ml/kg). patients who received ≥ ml/kg of fluids (n = , %) were younger (mean age years, sd vs. years, sd ; p< . ), more often had blood cultures collected during evaluation ( % vs. %, p= . ), and were more often transferred to another facility ( % vs. %, p< . ) when compared to patients who received < ml/kg of fluids (n = , %). mean fluid bolus volume within hour of time of sepsis onset by hospital ranged from ml/kg to ml/kg (figure , panel b) . in a cohort of community emergency departments, % of septic children received intravenous fluid boluses within one hour, and of those, only one half received volumes concordant with guidelines. (figure ). a wide range of fluid balance exists in septic shock patients cared for in icu. trends of serum albumin in septic and non-septic critically ill introduction: the link between hypoalbuminaemia and poor outcomes in critical care is well established [ ] . limited data are available on serum albumin trends during critical illness [ ] . in this study we assessed trends in serum albumin for up to days in both septic and non-septic critically ill patients. we retrospectively examined the records of adult patients admitted to critical care at the royal liverpool university hospital between and . we then excluded patients who did not have albumin data available for the first days, leaving us with patients. patients ( . %) had sepsis, and of these patients had died by day . of the non-septic patients ( . %), patients had died by day . albumin levels were collected for days from admission to critical care, in addition to other demographic and biochemical data. statistical analysis was performed using repeated measures analysis. septic patients had lower serum albumin than non-septic patients throughout the day period (p< . ). we observed a decrease in albumin by day in all groups, with levels increasing over the subsequent days. there was no difference in daily serum albumin between non-septic patients who survived or died. this is the first study, to our knowledge, to compare albumin trends in septic and non-septic critically ill patients over days. further research is needed to elucidate the optimal recipients and timing of albumin therapy. introduction: burn injury is characterized by marked inflammation, capillary leakage, and profound hemodynamic alterations. early albumin resuscitation is avoided fearing a paradoxical fluid escape into the interstitium. on the other hand, administration of crystalloids in massive amounts causes tissue edema and fluid extravasation, which deteriorates tissue perfusion by increasing oxygen diffusion distance. albumin administration could reduce the amount required to maintain hemodynamic stability in this population. we investigated whether albumin improves tissue perfusion and microcirculation by reducing tissue edema. this is an observational study conducted in the burn unit of maasstad hospital, rotterdam. patients with burns higher than % of total body surface area (tbsa) were included in the study. sublingual microcirculation was measured at admission (t ), (t ), and (t ) hours after burn injury. total vessel density (tvd) and functional capillary density (fcd) were analyzed. fluid management was calculated according to the modified parkland formula. albumin ( %) infusion was started hours after the burn insult. a total of nine patients were recruited between january and december . patients were included in the study after . ± . hours of the insult with a mean tbsa of ± %. the amount of crystalloid infusion was ± ml and ± ml at t and t ,respectively. within the first h (t ) ± ml albumin was given. tvd decreased from . ± . at t to ± . at t (p< . ) (figure ) introduction: spontaneous bacterial peritonitis (sbp) accounts for ≥ % of the bacterial infections that occur in patients with cirrhosis, and sbp has a high mortality rate ( % to %). albumin infusion has been shown to improve the outcome of sbp. the aim of this study is to examine the impact of albumin infusion on hospital length of stay (los) for cirrhotic patients with sbp. we utilized a nationwide electronic health record data set (cerner health facts®) to extract real-world data on adult patients (≥ years old) with cirrhosis and sbp who received antibiotics and admitted between january , , and april , . international classification of diseases (icd- / ) codes were used to identify cirrhosis and sbp. we used laboratory data for calculation of the model for endstage liver disease sodium (meld-na) score and vital signs data for calculation of the quick sepsis related organ failure assessment (qsofa) score at baseline for each encounter. a generalized linear model was used to assess the relationship between albumin infusion and hospital los. results: there were , encounters that identified patients with sbp and cirrhosis, of which , survived hospitalization. albumin was infused within hours of admission ('early albumin') in % (n= ), after hours in % ('late albumin', n= ), and not administered in % ('no albumin', n= ). meld-na was higher at presentation in early albumin cases versus late-or no-albumin cases (mean . and . ). unadjusted los was lower in patients receiving early albumin ( . days versus . days). risk-adjusted analysis demonstrated that early albumin led to a . % reduction in los ( % ci . %- . %, p = < . ). in these real-world data, albumin infusion within hours of admission in patients with cirrhosis and sbp was associated with a shorter hospital stay despite more severe illness. early albumin may not only improve clinical outcomes but may also reduce the costs of hospitalization in cirrhotic patients with sbp. early albumin use in patients with septic shock is associated with a shorter hospital stay: real-world evidence in the united states introduction: septic shock is among the most common critical care illnesses and incidence is rising, with mortality in excess of %. septic shock predisposes patients to multiple organ failure. while albumin is effective in management of circulatory dysfunction in septic shock, its utilization in this population is understudied in the us. we evaluated the impact of albumin utilization on hospital length of stay (los) among septic shock patients. we used a nationwide electronic health record data set (cerner health facts®) to extract real-world data on adult patients (≥ years old) with severe sepsis or septic shock, admitted between january , , and april , , identified by international classification of disease (icd- / ) codes, and receipt of antibiotics and vasopressors. we calculated the charlson comorbidity index (cci) and the acute physiology score (aps) at baseline. a generalized linear model was used to examine the association between albumin and hospital los, especially accounting for the timing of albumin infusion. we identified , unique visits for septic shock patients that survived to discharge. albumin was infused within hours of admission ('early albumin') in %, after hours ('late albumin') in %, and not administered in %. both cci and aps were higher, at presentation, in early albumin cases than late-or no-albumin cases (mean: . and . , and . and . , respectively). unadjusted los was slightly lower in patients receiving early albumin ( . days versus . days). a risk-adjusted analysis demonstrated that early albumin was associated with . % shorter los ( % ci . %- . %, p = . ). albumin infusion within hours of admission was associated with a shorter length of hospital stay. early albumin infusion may lead to better outcomes and reduced costs in patients with septic shock. further research is being conducted to assess other potential benefits of early albumin administration in this patient population. every new septic event follows by hemodynamic instability may lead sequentially to decreased organ perfusion, multiple organ failure. acute renal failure is recognized clinical feature during sepsis (up to - % in all cases). furthermore, urine output close monitoring is a cornerstone diagnostic clinical tool in each septic critically ill patient. in present study, we analyzed the dynamic minute-to-minute changes in the urine flow rate (ufr) and also the changes in its minute-to-minute variability (ufrv) during new septic event in critically ill patients. demographic and clinical data were extracted from the of critically ill patients who were admitted to the icu and developed new septic event (followed by fever and leukocytosis) and analyzed. a foley catheter was inserted into the urinary bladder of each study patient. the catheter was then connected to electronic urinometer, a collecting and measurement system which employs an optical drop detector to measure urine flow. the urine flow rate variability (ufrv) is defined and calculated as the change in ufr from minute to minute. results: ufr and ufrv both decreased significantly immediate after new septic episode until beginning fluid resuscitation (ppvalues < . ) (figure ) . statistical analysis by the pearson method demonstrated a strong direct correlation between the decrease in ufr, ufrv and the decrease in the map (r= . , p= . ; r= . , p= . ) ( figure ), and heart rate (r= . ,p=< . ) since systemic pressure starts to drop. ufrv and ufr demonstrated good clinical response to fluid administration despite the fact that systemic blood pressure did not improve (figure ) . we consider that dynamic changes in ufrv and ufr could potentially serve as a more sensitive signals ofclinicaldeterioration during the new septic event in critically ill patients.we also suggest that those parameters mightbeable to identify the optimal end-point of fluid resuscitative measures in septic critically ill patients. diminished urinary output (uo) is largely used as marker of acute kidney injury (aki) in critically ill patients. we aimed to explore the role of urinary output on incidence and mortality of aki developed during icu admission. the study population consists of all patients admitted between and to one of the dutch icus included in the nice database with an icu length of stay of at least hours, having daily measurement of creatinine and uo. only patients without renal replacement therapy that have a serum creatinine lower than . mg/dl ( . μmol/l) or a uo above . ml/kg/h on the day of the index icu admission were considered at risk for aki. patients were followed during their icu stay and classified according to the highest kdigo criteria reached based on creatinine alone (model ) and creatinine plus uo (model ) using icu admission serum creatinine as baseline. in both models, patients were classified as: no aki, renal impairment at the first day of icu admission, aki stage , aki stage , and aki stage . we identified , patients ( % male, mean age years, median icu-los days). of those, . % of patients had renal impairment at the first day of icu admission. among the remaining patients, . % in model and . % in model were classified as having no aki, . % and . % as aki stage , . % and . % as aki stage , and . % and . % as aki stage , respectively. survival at -day markedly differed according to the aki classification model used (figure) . similarly, adjusted hrs for -day mortality differed among patients with and without aki compared to patients with renal impairment at the first day of icu admission ( figure ) . among patients admitted to the icu % had renal impairment at the first day of icu admission. our findings suggested that uo plays an important role both on aki incidence and mortality and should be carefully interpret in the clinical setting especially in aki stage classification. introduction: acute kidney injury (aki) mostly attributed to renal tubular damage, has a high morbidity and mortality outcome [ ] , so a sensitive tool to assess the degree of tubular affection is needed for early detection and management of this condition. we investigated the ability of furosemide stress test (fst) (one-time bolus dose of mg/kg or . mg/kg if on prior furosemide-intake) to predict progression to akin stage-iii in critically ill subjects with early aki. we studied subjects; consecutive patients in group i receiving fst and consecutive patients in group ii receiving standard medical management for aki; patients ( . %) and patients ( %) met the primary endpoint of progression to akin-iii in groups i and ii respectively. patients with progressive aki had significantly lower urine output following fst in the first hours (p< . ). the area under the roc curves for the total urine output over the first hours following fst to predict progression to akin-iii was . (p = . ). the ideal-cutoff for predicting aki progression during the first fig. (abstract p ) . thirty-day survival according to aki classification model and model . hazard ratios (hrs) for -day mortality adjusted by sex, age, type of admission, apache iv score, sofa score at day of admission (excluded renal sofa score) for patients with aki classified with model and model fig. (abstract p ) . clinical correlation between urine flow rate variability (ufrv) and ufr and mean arterial blood pressure over new septic event (black arrows) and and after initial fluid resuscitation (red arrows). note: the ufrv and ufr decreased progressively in parallel with the falling mean arterial blood pressure and, than, rose again after the administration of fluids hours was a urine volume of less than milliliters with a sensitivity of . % and specificity . % group receiving fst. on the other hand, statistically significant hypotension, hypo-(kalemia, phosphatemia and magnesemia) occurred in group i. the fst in patients with early aki could predict liability for progression of aki, however it should be performed under adequate monitoring. introduction: ischemia-reperfusion (ir) causes renal dysfunction and damage. ir induces renal tubular injury triggered by hypoxia and hyperoxia, mediated by oxidative stress and inflammation. furosemide inhibits na + -k + - clcotransporter in the thick ascending limb of the renal medulla to decrease na + reabsorption, reducing oxygen consumption. we investigated if furosemide could improve renal oxygenation, function and damage by reducing o consumption and oxidative stress after ir. methods: wistar albino rats were divided into groups, with in each group; sham-operated control (c), control + furosemide (c+f), ir and ir+f. after anaesthesia (bl), min supra-aortic occlusion was applied to ir and ir+f groups followed by min (t ) and hours of reperfusion (t ). furosemide μg/kg/h infusion was simultaneously administered to c+f and ir+f after ischemia. systemic hemodynamic, renal blood flow (rbf), renal vascular resistance (rvr), renal oxygen delivery (do ren ), renal oxygen consumption (vo ren ), creatinine clearance (ccr), sodium handling, urine output (uo), cortical (cμo ) and medullar (mμo ) microvascular oxygenation were measured. results: rbf was reduced in ir ( . ± ) and ir+f ( . ± ) at t (p< . ) but it was further reduced in ir+f ( . ± ) (p< . ) at t compared to c and c+f. rvr was increased in ir ( ± ) and ir+f ( ± ) at t compared to c. rvr was normalized in ir ( ± ) but not in ir+f ( ± ) at t compared to c (p< . ). cμo and mμo did not differ between groups after ir insults (figure ). tissue o was reduced at the medulla, but not at the cortex in ir+f group compared to ir. do ren and vo ren were reduced in ir ( ± and ± ml/ min) and ir+f ( ± and ± ) at t (p< . ). pc was higher in ir+f ( . ± . ) compared to ir . ± . (p< . ). vo / tna + was increased in ir+f compared to ir. no change in ccr and uo was observed. furosemide after ir causes further impairment of renal perfusion, energy utilization and renal oxygenation resulting in renal damage. acute renal failure induced by hypoxemia: incidence and correlation study a trifi , h fazzeni , a mehdi , c abdennebi , f daly , y touil , s abdellatif , s ben lakhal la rabta hopital, medical intensive care unit., tunis, tunisia; la rabta hopital, tunis, tunisia critical care , (suppl ):p introduction: acute renal failure (arr) is a common complication in icus and usually caused by hypoperfusion. arf induced by hypoxemia is a concept rarely reported in icu. its incidence and pathogenesis are not well understood. we aimed to study the relationship between hypoxemia and the occurrence of arf. retrospective cohort study including patients with hypoxemia whatever its etiology between january and august . patients with chronic renal failure were excluded. arf was defined and ranked according to the kdigo criteria . arterial blood gas, urea, creatinine and clearance were reordered on the first, third and seventh days of evolution. results: patients were included and groups were obtained: group of hypoxemic patients with arf (arf+, n= ): versus group of hypoxemic patients without arf (arf-, n= ). the incidence of hypoxemie-induced arf was therefore %. clinical characteristics were comparable in both groups with a mean age of ± and a sex ratio of . . the comparative study showed in arf+ group: a lower ph ( . . ], p = . ). the most significant correlation was showed with mdrd clearance at day and p/f ratio at day (rho = . , p = . ). multivariate analysis found that septic shock and non invasive ventilation in hypoxemic patients were the factors related to arf with respectively or= . , % ci= . - . , p= . and or= . , % ci= . - . , p= . . overall mortality was % (n= ) and arf was an independent factor of mortality: or= , and % ci= . - . , p = . . hypoxemia-induced arf is a common complication associated with excess mortality. our study suggests that renal function is correlated with the degree of hypoxemia and that this correlation is rather distinct hours from hypoxemia. in preclinical models of sepsis, we have previously demonstrated that activation of amp activated protein kinase (ampk) using metformin, improves survival and organ function. thus, ampk activation is a potential therapeutic target in sepsis, and we hypothesize that exposure to metformin during sepsis is associated with decreased aki and mortality methods: retrospective analysis of a -hospital cohort of adult icu patients with type diabetes mellitus (t dm) who presented sepsis. we investigated if exposure to metformin during the hospitalization was associated with reduced -day mortality and aki. we used : propensity score matching (psm), propensity score stratification (pss) and propensity score weighting (psw) based on the probability to be exposed to metformin using covariates. for psm an exact match for insulin, amputation, cardiovascular diseases, retinopathy, charlson index, egfr, hba c, and apache iii, were used. sepsis was defined using sepsis criteria, and aki as kdigo stage or . from , patients, we found diabetic adults exposed to metformin during hospitalization and , who were not. metformin exposure during hospitalization is associated with decreased -day mortality and aki in septic adult patients with t dm. these findings suggest that metformin may constitute a potential therapeutic strategy in sepsis, and the potential role of ampk activation as a protective mechanism. however, studies are needed to confirm this association and the specific mechanisms of action. introduction: acute kidney injury (aki) may occur up to % in the intensive care unit (icu). predicting aki recovery may allow for risk stratification of patients, patient and family counseling, and early post-discharge renal care planning. however, predicting aki recovery at an early stage remains a challenge. methods: this is a retrospective study of the epanic multicenter randomized controlled trial database [ ] , which was split into development (n= ) and validation (n= ) cohorts, and patients experiencing aki stage and/or renal replacement therapy (rrt) in the icu were included [ ] . aki recovery was defined as being alive, without any stage of aki, and without need of rrt at hospital discharge. a logistic regression model with backward feature elimination was developed. the model performance was assessed by discrimination, calibration, and net benefit analysis, and internally validated with ten-fold cross validation. only the results in the development cohort are reported. of the patients who developed aki , patients ( . %) recovered from aki. the multivariable model selected age, bilirubin, heart rate, mean arterial blood pressure, surgical diagnostic group on icu admission, mechanical hemodynamic support on icu admission, suspected sepsis on icu admission as aki recovery predictors. the model had a mean area under the receiver operating characteristic curve (auroc) of . (standard deviation (sd) . ), mean calibration slope of . (sd . ), and mean calibration-inthe-large of < . (sd . ) (figure ). at the classification threshold that maximized sensitivity and specificity, mean net benefit with respect to treat-none was . (sd . ) and mean net benefit with respect to treat-all was . (sd . ). by using the routinely collected clinical data, the developed prediction model can fairly identify patients with a higher chance of aki recovery at hospital discharge. introduction: acute kidney injury (aki) is a frequent complication in critically ill patients and is associated with increased morbidity and mortality. sepsis is one of the most common cause of aki. a prospective study was conducted over months (january -june , ).we included patients with septic shock at admission or at any time during hospitalization.the aki staging was based on kdigo criteria.patients were divided into two groups, a group with aki (aki+) and a group without aki (aki-).then we compared the baseline characteristics, laboratory and physiologic data. patients with aki (aki+) were subdivided according to their prognosis. were enrolled patients. the mean (sd) age was . (± ) years.sex ratio was . . fifty-two ( %) patients developed aki.sapsii and sofa score in admission were higher in patients with kidney injury [ vs points (p= . ), . vs points ;(p= . )] respectively.the serum lactate level was significantly higher in (aki +) group patients during the first day of septic shock [ . ± . mmol/l (aki+)vs . ± . mmol/l(aki-);(p= . ) ] and its clearance was lower [( ± . % (aki +)vs ± %(aki-);(p= . )]. a significant difference was observed in c reactive protein level [ ± mg/l (aki +) vs ± mg/l (aki-) ; (p= . )].among (aki+) patients, kadigo iii was observed in . % of cases.nineteen ( . %) patients received hemodialysis.a normal kidney function was recovered in . % of cases.aki+ patients had a higher occurrence in disseminated intravascular coagulation ( vs patients, p= . ),acute respiratory distress syndrome ( vs patients; p= . ) and cardiac dysfunction ( vs patient, p= . ).mortality was higher in aki group ( % vs %; p= . ). the development of septic aki was associated with poor outcomes and prognosis.a better understanding of sepsis induced aki pathway will enable us to develop targeted therapeutic protocols.newer tools,permitting aki early detection, may make these therapies more fruitful. this study aims to show that contrast procedures do not significantly increase the risk of renal injury and should not be deferred. traditionally ciaki is the most important cause of in-hospital renal failure after nephrotoxic drugs and shock. problem is also the non-uniform definition of ciaki proposed by three different initiatives (akin, esur and kdigo). akin, being the most rigorous, defines ciaki as an increase in serum creatinine > . mg/dl or > % of baseline within hours. a retrospective observational single-centre cohort study analyzed patients who underwent a contrast procedure with iomeron . the first group underwent a ct pulmonary angiography (ctpa), and the fig. (abstract p ). internally validated model performance: (top row) roc curve; (middle row) calibration curve; (bottom row) decision curve second a coronary angiography with pci. no patient was previously prepared (raas blockade removal, crystalloid administration etc). we studied demographics, history of ckd and comorbidities and their impact on the ciaki by the akin criteria. a total of patients were divided into two groups (ctpa and pci). ctpa group ( m, f) all had acute pe and the pci group ( m, f) were treated for acs. the mean age was and years respectively. ckd was more prevalent in the pci group ( pt vs. pt) possibly explained by the more advanced atherosclerotic disease. advanced chd (nyha iii/iv) was found in pt (pci) vs. pt (ctpa) while diabetes and shock were equally distributed ( pt and pt) in both groups. the mean amount of contrast was significantly higher in the pci group ( . ml vs. ml). the mean creatinine/egfr measured before and after contrast in the ctpa group was . the goal of this study was to determine whether changing the body mass (bm) with fat-free mass (ffm) in cockcroft-gault (cg) formula could provide a more accurate prediction of aki in obese patients undergoing cardiac surgery. in this retrospective study, we reviewed institutional data of patients who underwent elective cardiac surgery in a tertiary referral university hospital. baseline patient creatinine value was collected and gfr was estimated using the mdrd, ckd-epi and cg formulas. cg formula was further modified by replacing the bm with ffm derived from the bioelectrical impedance analysis. postoperative aki was defined by kdigo creatinine change definitions. accuracy of the egfr values to predict the aki was calculated with roc-auc analysis. all the calculations were performed in different categories of bmi. figure ). the egfr is a poor predictor of aki in obese patients undergoing cardiac surgery. the ffm modified cauckraft-gault formula yield more accuracy in this specific group. retroaki: a ten-year retrospective study of acute kidney injury in intensive and progressive care units introduction: acute kidney injury (aki) is a frequent condition in intensive care units (icu) and progressive care units (pcu), affecting % to % of the patients, depending on the studied population and aki definition. aki has been identified as an independent risk factor of icu mortality and development of chronic kidney desease. the objective of this study was to describe the incidence of each aki stages as defined by kdigo definition (with evaluation of urine output, serum creatinine and initiation of renal replacement therapy (rrt)), in a mixed medical and surgical population of patients hospitalized in icu and pcu over a -year period ( - ). we included all patients who stayed more than hours in icu or pcu of edouard herriot hospital from may to january . data used to classify the patients were the urine output over a sixhour period, serum creatinine and the need for rrt, according to kdigo classification results: , hospital stays were analyzed. median icu/pcu length of stay was days [iqr: . - . ]. among icu patients, % had at least one aki episode graded , or and % had at least one severe episode (stage or ). among pcu patients, % had at least one episode of aki and % a severe episode of aki. patients had an average of . episodes of aki per stay. table represents the incidence of maximal aki stage during one stay. we found that urine output was the more frequent criteria to make diagnosis of aki stage or whereas rrt was more frequent for aki stage . this retrospective study reports a more important aki incidence in our icu/pcu than in previous studies. the difference could be fig. (abstract p ) . when comparing auc in different categories of bmi, the mcg appeared to be the only statistically accurate formula in patients with bmi - . explained by the difficulty to collect urine output from conventional database. serum creatinine and the use of rrt are often the only two criteria used to define and classify aki. these results confirm the high incidence of aki in icu and pcu and the importance to make an early aki screening of patients for whom preventive nephroprotective actions are needed. introduction: icu-patients with acute kidney injury (aki) requiring renal replacement therapy (rrt) are at risk for infections [ , ] . in this study we evaluated the incidence of infection in icu patients with and without less severe aki. finally, impact on outcomes was explored. this is a retrospective study on the pdms (protection data management system) of the adult icus of a university hospital. aki was assessed on kdigo criteria (creatinine (scr) and urine output), during the first -d of icu stay. infection was validated in the pdms by a team of icu specialists. results: during a -year period, a total of subjects were enrolled. aki was diagnosed in . % of patients during icu stay. aki patients were older ( vs. y, p= . ), had higher saps ( vs. , p< . ), and had more urgent icu admission ( % vs. %, p< . ). more aki patients had mechanical ventilation ( % vs. %, p< . ) and vasopressors on d- ( % vs. %, p< . ). aki stage , , and was present in . %, . % and . % of patients. more aki patients had infection ( % vs. %, p< . ) and increasing aki stages were associated with higher infection rates (aki- : %; aki- : %, aki- : %, aki- : %, p< . ) (figure ). we observed - times higher mortality in aki patients with infection, and a stepwise increase of mortality with increasing aki stages. after correction for infection and other confounders we found that all aki stages were associated with in-hospital mortality (ors aki- : . , aki- : . , aki- : . , all p< . ). over half of aki patients experienced an episode of infection and increasing aki severity was associated with higher infection rate. aki patients with infection had marked higher mortality, suggesting that infection was an important driver of outcome. however, after adjustment, aki stages had strong association with hospital mortality. several new biomarkers have been introduced to improve early diagnosis of acute kidney injury (aki). "nephrocheck" (nc; astute medical, usa) is a bedside test calculating "akirisk" (product of urinary concentration of the cell cycle arrest-markers timp- and igfbp ). several studies suggest the usefulness of nc in selected populations. however, the value of early routine measurement of nc is unclear. methods: therefore, we compared the prediction of a combined endpoint (cep: death < days and/or requirement of renal replacement therapy rrt) by nc within h of icu admission (nc ) and h later (nc ) with admission values of serum-creatinine, bun, cystatin c, urinary ngal, apache ii and sofa (roc-analysis). as a secondary endpoint we investigated the additional value of pathological measurements of nc ≥ . critically ill patients showed increased relative uce in the first days of icu admission, which may be attributed to higher protein catabolism. increased relative uce was associated with arc and both had no effect on -day mortality. introduction: this study compared epidemiology, short-and long-term outcomes for patients with community-acquired (ca) and hospital-acquired (ha) acute kidney injury (aki). we retrospectively analyzed all episodes of aki over a period of . years ( - ) on the basis of routinely obtained serum creatinine measurements in , patients whose creatinine had been measured at least twice and who had been in the hospital for at least two days. we used the "kidney disease: improving global outcomes" (kdigo) criteria for aki and analyzed the first hospital admission. a total of were admitted in hospital and fulfilled the inclusion criteria. average observation period per patient was days. the incidence of ca-aki among included hospital admissions was . % compared with an incidence of . % of ha-aki, giving an overall aki incidence of . %. patients with ca-aki were younger than patients with ha-aki ( vs . y) and had significantly less comorbidities, including preexisting cardiac failure, ischemic heart disease, hypertension, diabetes. patients with ca-aki were more likely to have stage aki ( , vs , %, p< . ) and had significantly shorter lengths of hospital stay than patients with ha-aki ( vs d, p< . ). those with ca-aki had better survival than patients with ha-aki (figure ; p< the evidence base for management of fluid removal during renal replacement therapy (rrt) is limited. a recent international survey revealed the extent of practice variation worldwide [ ] . our aim was to summarise the responses from europe-based healthcare professionals who participated in the survey. the international self-administered, cross-sectional, internet-assisted, open survey was disseminated between january and january via website links and emails to members of different critical care societies. results: participants from european countries completed the survey of whom ( %) were intensivists and ( %) worked in university-based hospitals. persistent oliguria / anuria was the most common indication for fluid removal ( % responders). the parameters which guided fluid removal included hemodynamic status ( % responders), cumulative fluid balance since admission ( % responders), and -hour fluid balance ( % responders). % of participants reported using crrt with a median net ultrafiltration rate ml/hr (iqr - ml/hr) for hemodynamically unstable and a rate of ml/hr (iqr, - ml/hr) for hemodynamically stable patients. only % of practitioners checked net fluid balance hourly ( % nurses, % physicians). new hemodynamic instability, defined as new onset or worsening tachycardia, hypotension, or need to start or increase the dose of vasopressors was reported to occur in % fig. (abstract p ). long-term survival patients (iqr . - . ). different strategies to re-gain hemodynamic stability were used. (figure ) main barriers to fluid removal were patient intolerance ( % physicians, % nurses) and interruptions in fluid removal ( % physicians, % nurses). the majority of participants agreed that guidelines and protocols would be beneficial. the practice of fluid removal during rrt is very variable across european countries. nurses and doctors identified a need for evidencebased protocols and clear guidelines. introduction: kidney disease improving global outcomes (kdigo) guidelines suggest the use of anticoagulation in continuous renal replacement therapy (crrt) [ ] . the effectiveness of the anticoagulation is important because replacing the hemofilter and tube interrupts crrt and increases total therapy time. regional citrate anticoagulation (rca) and unfractionated heparin (ufh) are most commonly using methods for crrt anticoagulation [ ] . the aim of this study was to investigate the efficacy, safety and metabolic differences of the patients in icu who underwent crrt and anticoagulation method changed from ufh to rca for different reasons. after ethics committee approval ( - / ) patients who underwent crrt between - at bursa uludag university hospital icu have been investigated and patients who underwent crrt by both rca and ufh included in the study. we divided patients in two groups (rca, ufh), demographic data (sex, age), sofa score, creatinine, urea, mean filter life time (flt) and ultrafiltration flow (uf), platelets, electrolytes (na, k, ca, mg), lactate, nahco and ph of groups at beginning and ending of first rca and ufh hemodialysis collected. we used t-test and bootstraps statistic tests. in agreement with other studies [ , ] , flt and uf was statistically significant lower in ufh group (table ) . there was no statistically significant difference in efficiency (urea and creatinine decrease), ph, lactate, nahco level, platelets count and electrolytes between two groups. to our knowledge, there are no studies comparing these two anticoagulation methods in the same patients. small number of patients and retrospective evaluation are limitations of the study. our results suggest that the implementation of rca method is safe and effective as ufh method with longer flt and uf. regional citrate anticoagulation during crrt in liver failure mj jain, pk kumar g, dg govil, jk kn, sp patel, ms shafi, rh harne, dp pal, sm monanga medanta the medicity, critical care, gurugram, india critical care , (suppl ):p continuous renal replacement therapy (crrt) with regional citrate anti-coagulation (rca) is increasingly being used as a treatment modality in critically ill patients. there is limited experience of use of citrate anticoagulation patients with acute liver failure and acute on chronic liver failure who pose a tough challenge of being at a higher risk for bleeding. an institutional protocol was formulated for use of commercially available citrate solutions and the same was studied to assess filter life and safety of citrate in liver disease. the primary objective was to assess safety of citrate anticoagulation in liver disease. this study was a single centre, prospective, non-randomized, single arm, observational study. all adult patients, with acute liver failure and acute on chronic liver failure requiring crrt were included. blood ionized calcium levels of . to . mmol/l was targeted throughout the therapy and total to ionized calcium ratio of less than . was maintained. rca was stopped if the ratio was more than . for consecutive assessments. incidence of citrate accumulation and toxicity were assessed. average filter life was also assessed. metabolic parameters, electrolytes and strong ion gap were followed till hours after completion on crrt. a total of patients were included in the study. nineteen patients of acute on chronic liver failure and patients of acute liver failure underwent crrt with rca. baseline average serum bilirubin, lactate and inr were . mg/dl, . mmol/l and . respectively. the average filter life was hours minutes. citrate accumulation took place in (n= ) patients and rca had to be stopped for ( n= ) patients due to the same. none of the patients had evidence of citrate toxicity. citrate anticoagulation was well tolerated in patients with acute liver failure in patients with or without pre-existing chronic liver disease on crrt. introduction: the intention of this study is to highlight the levels of citrate load for the general population that increases the risk of citrate complications (insufficient trisodium citrate delivery; net citrate overload and citrate accumulation) [ ] . this was a prospective data collection between february and march in a fourteen bedded critical care unit. eleven consecutive episodes of crrt were collected (a new episode characterized if crrt was discontinued for hours and above). one episode was excluded due to short duration (less than hours). patients undergoing rca-crrt received either a fixed or ml/kg/h effluent dose protocol. median patient age was , male %. average time on crrt was . days ( - ). % of the patients had complications, although % were minor ( figure ). all of the patients with net citrate overload had citrate loads of . mmol/h or above. the main risk factors were found to be shock and liver impairment which occurred in % of cases of which % developed complications. a fixed dose effluent protocol to standardise practice can potentially lead to a higher risk of minor complications. in our experience this is likely due to a lack of appropriate monitoring for rca-crrt complications. despite this, our complication rate of citrate accumulation is in line with that reported in literature. citrate loads in our ml/kg/ hr protocol were . % higher than our ml/kg/hr protocol and strongly related to higher complication rate that worsened in patients with risk factors for poor citrate metabolism. introduction: there is no optimal timing of continuous renal replacement therapy (crrt) in acute kidney injury (aki); however, it is based on volume overload, azotemia, hyperkalemia and severe metabolic acidosis [ ] . an important reason for metabolic acidosis in aki is increased unmeasured anions (ua) [ ] . delta-ph-ua (Δph ua ) detects the degree of metabolic acidosis caused by ua and is calculated by using 'the partitioned ph model' [ ] . in this study, we investigated whether Δph ua was a predictor to start crrt in patients with aki. the study was designed as a multicentric, prospective, observational study in . patients who were ≥ years old and diagnosed with aki [ ] were included. the moment aki was diagnosed, arterial blood gas, albumin, magnesium, inorganic phosphorus, urea, creatinine and Δph ua values were recorded. all patients were divided into two groups as crrt(-) and crrt(+) which consists of patients performed crrt due to traditional criteria. fig. (abstract p ) . incidence of complications introduction: continuous renal replacement therapy (crrt) is labor intensive and requires advanced nursing knowledge and skills. however, % of registered nurses (rn) are less than -year post-registration experiences in our unit. also there is an increasing demand of crrt from crrt days in to crrt days in . the obstacles for crrt in our department, includes variation of regimen, complicated workflow and insufficient training of nurses. a continuous quality improvement project is carried out to standardize the regimen, enhance workflow and provide structured training to nurses in the intensive care unit, to enhance nursing competence. methods: introduction: sepsis and septic shock is a leading cause of mortality in the intensive care unit. we tried to evaluate a novel hemoperfusion cartridge through a retrospective evaluation of patient's data in our centre. we used it as an adjuvant therapy in our patients with sepsis and septic shock due to varied causes. the aim of this study was to evaluate the efficacy of therapeutic hemoperfusion cartridge (hc-foshan biosun medical ® ) in the management of patients with sepsis. we retrospectively analysed data of group (n= sepsis) and group (n= sepsis+hemoperfusison; sepsis treated with hemoperfusion cartridge) admitted between to . group had received hemoperfusion cartridge as adjuvant therapy along with standard of care. demographic data, procalcitonin [ ] and leukocyte levels before and after therapeutic cytokine removal and duration of hc were recorded. while the mean duration of cvvhdf was . hours, the duration of hemoperfusion cartridge (application was . ± . hours). among patients who survived patients were administered hemoperfusion cartridge within hours of icu admission. there was a significant reduction in scores like apache and sofa score post hemoperfusion cartridge therapy procalcitonin and leucocyte levels after therapeutic hemoperfusion cartridge were found significantly lower than the pretreatment values (respectively p= . , p= . ). retrospective analysis showed significant reduction of vasopressors, and improvement in map in group . therapeutic hemoperfusion cartridge with cytokine removal applied with cvvhdf in septic patients have positive contributions to provide survival advantage. removal of activated leukocytes and endotoxin from the blood is a complex therapeutic effect of the device for removing endotoxin. in the main group ( patients with abdominal septic shock) after surgery, the traditional treatment was supplemented with two sessions of endotoxin removal ( hours each with an interval of hours) using "alteco lps adsorber" (sweden). the control group consisted of patients with a similar diagnosis and only traditional treatment. results: % of white blood cells were adsorbed in lps adsorber. among them, granulocytes ( %) were maximally extracted, then cd + monocytes (cd + mo) ( %), hla-dr + mononuclear cells ( %), monocytes ( %). il- , il- , procalcitonin (pct) were not adsorbed. the -day mortality rate in the main group was % and was lower compared to the control group - %. during monitoring, in the main group hours after the first removal of endotoxin, a decrease in the initially increased amount of activated cd + mo by . times, as well as functionally mature defensin + granulocytes (def + gran) by . times was observed. il- , il- , and pct decreased by . ; . ; and . times, respectively. during this period, the control group showed an increase in cd + mo and def + gran, while il- , il- did not change, and pct increased . times. a day after the second removal of endotoxin and then days later, the main group of il- , il- , and pct continued to decline. in the control group, only il- decreased after days, the rest continued to grow. the cellular adsorption of endotoxin-bound cd + mo and mature def + gran is an important part of the mechanism of action of the endotoxin removal device. does the endotoxin adsorption of pmx column saturate in hours? preliminary study c yamashita in the euphrates trial, the polymyxin b-immobilized fiber column (pmx) hemoperfusion (hp) had no significant effect on -day mortality. endotoxin (lps) burden by endotoxin activity assay > . may exceed μg [ ] , so the dose and duration of pmx-hp could be insufficient to lower the lps burden. to confirm this issue, we experimented in a closed-circuit with h continuous lps addition, and pmx can adsorb > μg [ ] . further, lps concentration became constant within h in the single lps spike test for determining pmx-hp duration [ ] . to prove our hypothesis that the single lps spike test reflects the adsorption equilibrium, and not saturation, we added lps intermittently to reaction. methods: lps ( ng/ml) was mixed with ml deactivated fetal calf serum as a reflux solution, as previously described [ ] ; this concentration is much higher than that observed in septic patients. we created a closed circuit that incorporates pmx- r at / th the amount of an adult pmx and performed pmx-hp at ml/min for h. lps was added in two shots (post h: ng, ng/ml; post h: ng, ng/ml). lps was measured using the limulus amebocyte lysate test at , . , , , , and hr. after an initial decrease between and h, lps concentration did not decrease between and h after pmx-hp initiation. post lps pulse addition at h, it increased and then decreased till h. futher, it did not decrease between and h, but it increased and then decreased again after lps pulse addition post h (figure ). lps adsorption rates were . , . , and . % at , , and h, respectively. conclusions: lps adsorption capacity of pmx- r was maintained even after two additional shots of lps, suggesting that the constant lps concentration in the previously reported lps spike test might be indicative of adsorption equilibrium rather than saturation. a coohort study included patients admitted to three intensive care with sepsis / septic shock ( sepsis criteria ) and aki ( akin score). all patients were submitted to cvvhdf with the oxiris filter (baxter, usa) . the main clinical data, il , procalcitonin, endotoxin ( eaa ) and sofa score were evaluated at basal time ( t ) and at the end of the treatment ( t ). all data are expressed as mean ± sd or median and iqr . anova test was used to compare the changes in the time. results: patients were submitted to rrt with the oxiris filter for ± hours . patients had aki stage , patients aki stage and patients had aki stage. at t all groups had an high vasopressor fig. (abstract ) . lps concentration in lps pulse addition test support to maintain map ≥ mmhg. il , procalcitonin eaa and sofa total were also elevated with no difference between the groups. at t creatinine improved better in aki ( p< . vs. t ) and in aki ( p< . vs t ) then in aki group. map increased in aki ( p< . vs t ) and aki ( p < . vs t ) , but not in aki group. il , procalcitonin decreased more in aki ( p < . vs t ) then aki . at t sofa total was higher in aki then aki ( p< . ) and aki ( p< . ). conclusions: aki and aki stage patients submitted to bp with the filter oxiris respond better then aki stage patients . -this transalte in a better clinical course. -crrt with oxiris filter is useful in septic patients with aki, but aki stage septic patients represent an high risk group. a non-interventional, multicenter, non-randomized patient registry for multiple organ dialysis with the advos system multiple organ failure is a challenging problem in the icu. as an advanced dialysis system, the advos procedure can eliminate watersoluble and protein-bound substances, regulate the acid-base balance as well as fluid and temperature. in , a national registry was established to collect data under "real-life" conditions of patients treated with advos without any trial-specific interventions (drks id: drks ). methods: data from / to / from german hospitals (university hospitals in hamburg-eppendorf, mainz, essen, and klinikum weiden) were analyzed. clinical parameters, treatment settings and adverse events were documented. the -and -day mortality rates were compared with extrapolated rates based on the sofa score. results: patients with a median age of years (iqr - ), of whom ( %) were male, were evaluated. patients had a median sofa score of (iqr: - ) before the st advos treatment, which is associated with an expected mortality of %. the number of failing organs was (iqr - ): cardiovascular ( %), lungs ( %), liver ( %), kidneys ( %), coagulation ( %) and cns ( %). treatments with a median duration of (iqr: - ) hours were evaluated. were discontinued, of which ( %) were due to a device error. adverse events were documented, were related to the device (all due to clotting and recovered without sequelae). significant removal of protein-bound (bilirubin: . vs . mg/dl) and water-soluble toxins (bun vs and creatinine . vs . mg/dl). in addition, improvement in acid-base balance was observed: ph ( . vs. . ), bicarbonate ( . vs. . mmol/l) and base excess (- . vs. . mmol/l) ( table ) . -and -day mortality rates were % and %, respectively. in a cohort of patients with multiple organ failure, we observed an improvement in the expected mortality rate, especially if the advos procedure was applied early. adverse events are comparable to other dialysis therapies in intensive care patients. introduction: acute kidney injury (aki) due to ischemia-reperfusion affects onethird of the patients in cardiac surgery. we investigated the potential role of cyclosporine (csa) to prevent postoperative aki and mitigate inflammatory response to extracorporeal circulation (ecc). methods: double-blind, randomized, placebo-controlled single-center study. patients (n= ) scheduled for elective cardiac surgery were randomized to , mg/kg csa or placebo before the surgery. the primary objective was to assess the role of csa to reduce the incidence of postoperative aki. the secondary objective was to study csa induced changes in the inflammatory response to ecc. results: all enrolled patients were analyzed. postoperative aki was more pronounced in the cyclosporine group compared to placebo. or= . ( . - . ), % ci. the cytokine production in response to ecc was not affected by cyclosporine (figure ) . in patients undergoing cardiac surgery, a single preoperative dose of csa does not prevent the postoperative decrease in renal function. csa does not alter cytokine release in response to extracorporeal circulation. elevated post-ecc levels of pro-inflammatory cytokine il- are associated with kidney dysfunction and may be predictive. new generation adsorbent such as oxiris r was introduced as novel technique in renal support for critically ill patients [ ] . septic shock patients require decatecholaminization strategies emphasizing blood purification to remove catecholamine-producing mediators and evacuate overload fluid in interstitials. our -year-old female patient, admitted to icu after surgery with history of ovarium cancer. her septic shock was worsened with ards, hypercoagulable state and aki. vasopressors were set. patient was controlled with mode simv ,ps ,tv ml,peep ,fio %. renal support was implemented by diuretic and cvvh started on the second day. at first,regular adsorbent was used, post-filter mode was set, and periodic fluid removal target was ml/h. but after hours, no significant changes observed. oxiris r added and after hours passed, requirements of vasopressors reduced, tidal volume increased, hemodynamic parameters stabilized, urine production increased. it was continued for days and patient was recovered. our patient had fallen into inadequate cars stage in which not able to counter septic effects on vital organs (figure ). renal would be primary target for filtration and monitoring tool. adsorbent consisted of an and polyethyleneimine was useful to purify blood from endotoxins conjoined with slower filtration. continuous yet cautious process in cvvh evacuate fluid and mediators while maintain steady hemodynamics. biomarkers could not be evaluated due to limited resources, but improving parameters could be signs that showed recovery process had already took place. advanced hemofiltration is a privilege. implementing and enhancing it with new generation adsorbent would increase survivors by extracting unnecessary fluids and eliminating catastrophic endotoxins and mediators. consent to publish: written informed consent for publication was obtained from the patient. analysis of retrospective cohort study data of patients (pt) treated for dka at icu of kaunas clinics during - has been carried out. serum kalemia, glycemia; hypokalemia, hypoglycemia episodes; rate of insulin interruption for hypo-and normoglycemia during ketoacidosis; use of nah co for ketoacidosis, and los in icu were analysed. spss . was used for statistic calculations. traits evaluated as significant at p < . . at the beginning of dka treatment in totally hypokalemia ( . ± . mmol/l) was recorded in / pt ( . %). due to ignoring of blood ph ( . - . ( . ± . ) kalemia was falsely misinterpreted as "normo-" or "hyper-" . - . ( . ± . mmol/l) in / pt ( . %), thus disregarded so complicated by obvious hypokalemia additionally in / pt ( . %). in hypokalemia los in icu was . ± . vs . ± . h, p < . . insulin use has caused hypoglycemia ( . - . ( . ± . mmol/l)) in / pt ( . %), los in icu . ± . vs . ± . h, p < . .insulin use was interrupted in case of normoand hypoglycemia with still persisting ketoacidosis in / pt ( . %), los in icu was found to be . ± . vs . ± . hr, p < . . nah co was given for symptomatic treatment of ketoacidosis during first h of dka in / pt ( . %) with stable hemodynamic: hco - buffer has increased ( . ± . - . ± . mmol/l), p < . , but it didn't control ketoacidosis, and los in icu was . ± . . vs . ± . h, p < . . hypokalemia, hypoglycemia, precocious interruption of insulin use were recorded as complications of dka treatment. all of them have prolonged los in icu. symptomatic treatment of ketoacidosis with nah co had no effect on it, and prolonged los in icu as well. a growing interest exists about co derived parameters in shock management. central venous-arterial pco difference (p cv-a co ) is strictly related to cardiac output; central venous-arterial pco difference to arterial-central venous o content difference ratio, p cv-a co / c a-cv o , has been proposed as anaerobic metabolism when it's > . mmhg/ml [ ] . to evaluate p cv-a co /c a-cv o reliability in detecting anaerobic metabolism, we analyzed it in consecutive patients affected by mala admitted to our icu, considering these patients as a prevalent anaerobic metabolism model. we calculated, by douglas formula, central venous-arterial co content difference to arterial-central venous o content difference ratio, c cv-ca co /c a-ccv o , as a respiratory quotient surrogate. we performed arterial and central venous blood gas analysis simultaneously at admission, we calculated p cv-a co , p cv-a co /c a-cv o and c cv-a co /c a-cv o and we recorded scvo . we verified relationship between p cv-a co /c a-cv o and scvo and arterial ph, arterial lactates, sofa score at admission and c cv-a co /c a-cv o by linear regression analysis. pcv-aco /ca-cvo greatly increases in mala ( . ± . ). pcv-aco / ca-cvo (fig. ) shows significant co-variation with ph (r = . ; p= . ) and sofa score at admission (r = . ; p= . ). pcv-aco / ca-cvo has poor agreement with ccv-aco /ca-cvo (r = . ) and disagrees with it in identifying anaerobic metabolism, in our series, in fact, ccv-aco /ca-cvo is, in patients, < like an aerobic rq value. pcv-aco /ca-cvo shows better agreement with ph, sofa score and lactate level than scvo . in our series, p cv-a co /c a-cv o is good illness and acidosis severity marker, but it seems to be affected by ph value in accord with haldane effect [ ] . p cv-a co /c a-cv o , in our study, doesn't seem to be a reliable anaerobic metabolism marker nor a rq surrogate. it is thought that early administration of basal insulin to patients with diabetic ketoacidosis (dka) may improve outcomes. small studies have shown trends towards decreases in time to closure of anion gap (tcag), rates of rebound hyperglycemia following discontinuation of intravenous (iv) insulin, rates of hypoglycemia, intensive care unit (icu) length of stay (los), and hospital los [ ] [ ] [ ] [ ] . this was a single-center, retrospective chart review of our institution's dka protocol between january and august . patients that received early basal insulin within hours of initiation of iv insulin and before closure of the anion gap (ag) were compared to those that did not receive early basal insulin. the primary outcome was median tcag. secondary efficacy outcomes include: time on iv insulin infusion, time to de-escalation of level of care, hospital los, and re-elevation of ag. secondary safety outcomes included incidences of hyperglycemia, hypoglycemia, and hypokalemia. a total of patients were identified meeting inclusion and exclusion criteria. median tcag was longer in the experimental group ( vs. hours, p < . ). incidence of re-elevation of ag and incidence of hyperglycemia were lower in the experimental group. other outcomes were similar (figure ). early administration of basal insulin to patients with dka resulted in a longer tcag with a lower incidence of re-elevation of ag and hyperglycemia. early administration of basal insulin appears to be safe with respect to hypoglycemia and hypokalemia. glycaemic control continues to be a challenge in critically ill patients. stress induced hyperglycaemia has been associated with increased morbidity and mortality [ ] . conversely, patients receiving intensive glucose control have a higher risk of death [ ] . a quality improvement project was designed to develop a comprehensive insulin protocol that recognized pre-existing diabetes and reduced hypoglycaemia. data was collected prospectively in all adult patients admitted to the rah intensive care unit (icu) between october and august from the national icu audit database and electronic patient records. daily figures were collected for numbers of hypoglycaemic episodes (< mmol/l), "in range" ( - mmol/l) blood sugar measurements and patients with a pre-existing diagnosis of diabetes. data was collected and analysed using microsoft excel. results: patients were identified; patients ( . %) had pre-existing diabetes. a total of blood sugar measurements were reviewed; ( . %) were "in range" and hypoglycaemic episodes ( . %) occurred. there was no significant correlation between number of diabetic patients and measurements within range. of note, there was an increase in number of measurements per patient in the second half of the time period ( vs ). the development of this protocol has improved glycaemic control in our icu. there are considerably fewer episodes of hypoglycaemia and a large proportion of blood sugar measurements are in range. we hope to continue data collection and interrogate the prevalence of pre-existing diabetes further to reduce glycaemic variability. the optimal management of blood glucose levels for critically ill patients remains unclear. hypoglycemia, hyperglycemia and glycemic variability are associated with mortality. the time in targeted blood glucose range (tir) has been suggested to correlate with mortality depending on the status of antecedent glycemic control, but it has not been verified optimal tir and whether there is an optimal disease-specific tir. a retrospective observational study was performed at a single center. in the present study, we enrolled all critically ill patients admitted in intensive care unit from january to october. patients with diabetic ketoacidosis or hyperosmolar hyperglycemic syndrome and patients who had < blood glucose readings were excluded. gathered information included, in part, demographics, comorbidities, severity of illness scores, diagnosis at admission, length of icu stay and hospital discharge status. the primary outcome was -day mortality. we analyzed to find the optimal tir for critically ill patients. several tirs were each tested for correlation with mortality. a total of , patients, . % of whom had diabetes, were studied. tir to mg/dl (or, . ; %ci, . - . ), tir to mg/ dl (or, . ; %ci, . - . ) and tir to mg/dl (or, . ; %ci, . - . ) > % was independently associated with mortality in critically ill patients respectively. the optimal tir did not differ depending on diagnosis at admission. in this retrospective evaluation, tir to mg/dl > % was independently associated with mortality in critically ill patients, especially those with good antecedent glucose control. these findings have implications for the design of future trials of intensive insulin therapy. the prevalence of chronic dysglycemia (diabetes and prediabetes) in patients admitted to swedish intensive care units (icus) is unknown. we aimed to determine the prevalence of such chronic dysglycemia and asses its impact on blood glucose control and patient-centred outcomes in critically ill patients. in this retrospective, observational study, we obtained routine glycated hemoglobin a c (hba c) measured in patients admitted to four tertiary icus in sweden between march and august . based on previous diabetes history and hba c we determined the prevalence of chronic dysglycemia (prediabetes, undiagnosed diabetes and known diabetes). we compared indices of acute glycemic control in the icu and explored the association between chronic dysglycemia and icu-associated infections, mechanical ventilation, renal replacement therapy, vasopressor therapy, and mortality within days. of patients, ( %) had chronic dysglycemia. of these patients, ( %) had prediabetes or undiagnosed diabetes and fig. (abstract p ) . results ( %) had a known diabetes diagnosis. during icu stay, patients with chronic dysglycemia had higher average blood glucose, spent less time in target glucose range, had greater glucose variability, and were more likely to develop hypoglycemia than patients without chronic dysglycemia. chronic dysglycemia was associated with greater need for renal replacement therapy (odds ratio . , % ci . - . ) and increased -day mortality (hazard ratio . , % ci . - . ) after adjustment for simplified acute physiology score . in contrast, chronic dysglycemia was not associated with mechanical ventilation, vasopressor therapy, or icu-associated infections. in four tertiary swedish icus, measurement of hba c showed that / of patients had chronic dysglycemia (prediabetes or diabetes). chronic dysglycemia was associated with marked derangements in glycemic control during icu stay, greater need for renal replacement therapy and with increased mortality at days. case report: modern antidiabetic therapie causes ketoacidosis am heiden, m emmerich krankenhaus bad oeynhausen, institut für anästhesie, bad oeynhausen, germany critical care , (suppl ):p the modern antidiabetic class of sglt -inhibitors, that are known to reduce the risk for cardiac events [ ] , are increasingly used in the last few years. a -year old male patient with diabetes mellitus suffered days after colectomy surgery from abdominal pain and nausea. the patient had an antidiabetic therapy with empaglifozin that was paused until day after surgery (nutrition start on day , weaning on day ). methods: this is a case report of one male patient seen in the icu setting. daily blood values including arterial blood gases, vital parameters and clinical status of the patient were observed and evaluated. the blood gases showed this metabolic acidosis: ph . ; pco . mmhg, bicarbonate mmol/l, be - . mmol/l, lactate . mmol/l, glucose mmol/l. a ketonuria despite normal blood glucose values was noticed, so that the diagnosis of ketoacidosis was clear. after analyzing the possible causes we found out, that empaglifozin in times of catabolism and fasting can cause this severe symptomatic. we terminated the therapie with empaglifozin and under the treatment with insulin the symptoms disappeared within days and the patient could be discharged from the icu on day after surgery. after one episode of ketoacidosis the therapy with sglt -inhibitors should lifelong never be started again. we recommend that intensivists should be aware of the modern sglt -inhibitors because of the shown severe complications and the increased use of this medication. consent to publish: written informed consent for publication was obtained from the patient. while obesity confers an increased risk of death in the general population, numerous studies have reported an association between obesity and improved survival among critically ill patients. this contrary finding has been referred to as the obesity paradox. this retrospective study uses two causal inference approaches to address whether the survival of non-obese critically ill patients would have been improved if they had been obese. the study cohort comprises , adult critically ill patients hospitalized at the intensive care unit of the ghent university hospital between and . obesity is defined as a body mass index of ≥ kg/m . two causal inference approaches are used to estimate the average treatment effect in the untreated (atu): a naive approach that uses traditional regression adjustment for confounding and that assumes missingness completely at random, and a robust approach that uses super learning within the targeted maximum likelihood estimation framework and that uses multivariate imputation of missing values under the assumption of missingness at random. obesity is present in . % of patients. the in-hospital mortality is . % in non-obese patients and . % in obese patients. the marginal associational risk difference for in-hospital mortality between obese and non-obese patients is - . % ( % confidence interval (ci) - . % to . %, p= . ). the naive approach results in an atu of - . % ( % ci - . % to - . %, p= . ), whereas the robust approach yields an atu of - . % ( % ci - . % to . %, p= . ). a robust causal inference approach that may handle confounding bias due to model misspecification and selection bias due to missing data mitigates the obesity paradox, whereas a naive approach results in even more paradoxical findings. the robust approach does not provide evidence that the survival of non-obese critically ill patients would have been improved if they had been obese. bowel management within an icu environment is often difficult. recent data collection from an intensive care unit at the rvi identified either loose stool or constipation on > % of patient days. it was postulated this could be improved with a more tightly controlled bowel management regimen. to test this hypothesis a step-wise bowel protocol was created and introduced. data was collected in the month period following its implementation with the following aims: ) assess effectiveness of the protocol ) further observe the reasons for loose or constipated stool on an diarrhea is an important problem in each critically ill pateints [ ] . we aimed to investigate the frequency and management of diarrhea in our icu. in this study patient retrospectively reviewed, in our icu between . . - . . . patients were divided into two group as diarrhea "positive" and "negative". patients with diarrhea had fluid or loose stools or more times a day. each diarrhea period of the patients with diarrhea was examined separately and compared with the group without diarrhea. nutritional status, enteral product formulation, leukocyte, neutrophil, albumin values, gastric sparing, antibacterial and antimycotic use, los in hospital and in icu were compared. in diarrhea positive group, on the day of hospitalization, laxative and/or enema administration, toxin a in stool, nitrogen balance before and after diarrhea, enteral product change in diarrhea, probiotic, metronidazole or oral vancomycin use were examined. the incidence of diarrhea was . %. the most common diagnosis of icu admision was respiratory failure ( - %) in both groups. diarrhea occurred in two days after laxative and/or enema treatment. enteral nutrition was higher in both groups (≥ %). nasogastric tube feeding was significantly higher in the diarrhea group (p= . ). there was no difference between nutritional product formulation and diarrhea development (p> , ). antibacterial use was high in both groups ( %); however, teicoplanin use was significantly higher in the group diarrhea negative group (p= . ). the los in icu, and hospital was higher in diarrhea group (p< . ). no difference in mortality rates (p> . ). many factors may cause diarrhea in icu, and diarrhea may adversely affect patient treatment and increase morbidity. we think that preventive methods are as important as the treatment of diarrhea. the use of parenteral glutamine is studied in number of rcts and systemic reviews (heyland d , wischmeyer p ), while there is a lack of data about the use of enteral glutamine. the aim of our study was to determine the effect of enteral glutamine supplementation on the incidence of hospital infections and death. design: retrospective cohort study. inclusion criteria: males and females > years of age, tbsa burned %- %, nasogastric intubation.patients were divided in two groups: glutamine group (n= ) and control group (n= ). in the study group enteral glutamine was administered to the patients for days after admission to the icu. baseline characteristics were well balanced between groups. no significant difference was found between groups on patients' age, sex, tbsa, need for mechanical ventilation and rate of inhalation injury. primary outcome was all-cause mortality. secondary outcome was rate of nosocomial infections (skin and skin structure infections (sssi), lower respiratory tract infections, urinary tract infections, bacteremia, sepsis). mortality rate was ( %) and ( %) in the glutamine group and the control group, respectively, p= . . rate of nosocomial infections was ( %) in the glutamine group and ( %) in the control group, respectively, р= . . rates of sssi, lower respiratory tract infections, urinary tract infections and sepsis did not differ significantly between the groups: ( %) and ( %), p= . ; ( %) and ( %), р= . ; ( %) and ( %), р= . ; ( %) and ( %), р= . , respectively. rate of bacteremia was significantly different between the groups: ( %) in the glutamine group and ( %) in the control group, p= . . retrospective design is a significant limitation of our study. enteral glutamine supplementation may reduce the incidence of bacteremia in burn patients, but has no influence on the incidence of other nosocomial infections and mortality. further large clinical trials are needed. with outcomes were assessed with multivariable logistic regression and cox proportional hazard analyses, adjusted for baseline risk factors and randomization. in sensitivity analyses, models were further adjusted for key regulators of ketogenesis to assess whether any effect was direct or indirect. late pn increased plasma hb as compared with early pn, with maximal effect on day (p< . for day to and for the "maximal effect" day in the patients). adjusted for baseline risk and randomization, plasma hb associated with a higher likelihood of earlier live weaning from mechanical ventilation (p= . ) and of earlier live picu discharge (p= . ). as plasma hb replaced the effect of the randomization, the hb effect statistically explained these benefits of the randomization. further adjustment for key regulators of ketogenesis did not alter these findings. plasma hb did not independently associate with the risk of infections and mortality. withholding early pn increased ketogenesis in critically ill children, an effect that statistically mediated part of its clinical benefits. critical care patients are prone to frequent feeding interruptions for various reasons including feeding intolerance. these interruptions can lead to adverse outcomes. the aim of the study was to determine the reasons for and the duration of interruptions of enteral nutrition (en). single-center observational, cross-sectional study in a -bed mixed icu of a tertiary hospital. duration: months. patients, aged . years old (± . ), that stayed in the icu > hrs and were fed with en were included. anthropometric data, bmi, time of initiation of prescribed en, type of en formula, daily calories delivered were recorded. energy intake was calculated according to espen guidelines ( kcal/ kg bw/day). the causes for and duration of interruption were reviewed from the patient's chart. apache ii and mnutric score was calculated for all patients. mnutric score ≤ was used to diagnose malnutrition. all patients included in the study were endotracheally intubated. apache ii was . ± . . % of patients had increased risk of malnutrition. icu stay was . ( . ± . ) days, and the in-hospital mortality was %. there were episodes of en interruptions over a median icu stay of . days. median . interruptions/patient. the most common reason for en interruption was gastric residual volume monitoring followed by diagnostic and therapeutic procedures (figure ). other reasons include surgery, intolerance and/or delayed feeding and extubation. the median lost feeding time was . hours/ day ( . - . ) for all causes, while the mean loss of total energy intake was kcal/day (± )/day. average body weight of the patients was kg (± ). caloric deficit was calculated at kcal/day or % of the prescribed caloric goal. the results of this study showed that interruptions can lead to substantial caloric deficit, malnutrition and adverse events. an interruptionminimizing protocol could be useful in order to reduce the missing hours and to improve the clinical outcomes. relationship of goal-directed nutritional adequacy with clinical outcomes in critically ill patients pc tah there are controversies surrounding the effects of optimal nutritional intake on clinical outcomes in critically ill patients. this study aimed at investigating the relationship of goal-directed energy and protein adequacy on clinical outcomes which includes mortality, intensive care unit(icu) and hospital length of stay (los), and length of mechanical ventilation (lomv). this was a single centre prospective observational study. nutritional requirements were guided by indirect calorimetry and -h urinary urea.nutritional intake was recorded daily until death, discharge, or until day of icu stay. clinical outcomes were collected from patient's hospital record. the relationship between the two groups (< % and ≥ % of overall nutritional requirement) with mortality outcomes was examined by using logistic regression with adjustment for potential confounders. terlipressin, despite being one of the main treatments for acute variceal bleeding, may lead to severe hyponatremia due to its antidiuretic activity.we aimed to identify risk factors for development of hyponatremia during terlipressin treatment. retrospective study of patients admitted to acute intermediate care unit for hypertensive upper gastrointestinal bleeding due to chronic liver disease who received terlipressin(december -decem-ber ).hyponatremia was defined as a decrease in na serum levels ≥ meq and severe hyponatremia as > meq within days of treatment. we studied patients, . % male, mean age of . years (sd . ). alcohol-related liver disease was the most frequent etiology. hyponatremia occurred in patients ( . %). serum na Δbetween - and - meq and serum na Δ>- meq occurred in . and . %, respectively (table ) . severe hyponatremia occurred in patients ( . %) and symptoms were reported in two cases (status epilepticus and altered mental status). patients with higher baseline levels of na were more susceptible to terlipressin-induced hyponatremia and a longer length of stay was observed in patients with serum naΔ>- meq ( . vs . days, p< . ). the prevalence of hyponatremia in our study was lower than previously reported.higher serum na at admission and aih as etiology of cirrhosis were predictors of terlipressin-induced hyponatremia. neither the cumulative dose of terlipressin nor the duration of treatment appear to be related to the development of hyponatremia a Δ h-[na] > mmol/l was associated with larger hazards of mortality ( figure ). an increase in serum sodium in the first hours of icu admission is independently associated with a higher mortality in patients admitted with mild hyponatremia, normonatremia, and hypernatremia. based on our findings, it is possible that mild hyponatremia may be a protective mechanism in critical illness, which questions common practice of routinely correcting serum sodium when it is too low. introduction: acute liver failure (alf) represents a life-threatening organ dysfunction associated with increased mortality and liver transplantation represents the only definitive treatment. the aim of this study was to assess the effects of renal replacement therapy in combination with hemoadsorption in alf patients. twenty-nine patients with alf admitted to the intensive care unit (icu) of fundeni clinical institute were included in the study. after icu admission, consecutive session of hemoadsorption in combination with continuous veno-venous hemodiafiltration were applied. number of organ dysfunctions and sirs criteria were recorded at icu admission. the following data were recorded before and after the hemoadsorption therapies: glasgow coma scale, pao /fio , creatinine, -hours urine output, bilirubin, leucocyte and platelet count, heart rate, mean arterial pressure and vasopressor support, c-reactive protein and procalcitonine. clif-sofa score was calculated before and after the therapy. icu length of stay and -days outcome were noted. the mean age in the study group was ± years. the median number of sirs criteria was [ , ] and the median number of organ dysfunctions was [ , ] . the use of hemoadsorption was associated with a decrease in creatinine (from . ± . to . ± . mg/dl, p= . ), bilirubin (from . ± . to . ± . mg/dl, p= . ) and platelet count ( ± / ul to ± /ul, p= . ). we also observed a decrease in clif-sofa score from . ± . to . ± . (p= . ). overall mortality was . % (n= ). six patients ( . %) underwent liver transplantation with % -days survival. the use of hemoadsorption in patients with alf is associated with improvement in liver and kidney functional tests and may represent a new therapy in bridging these patients to liver transplantation. introduction: impairment of intestinal mucosal barrier function is the initiating factor of sepsis. in order to explore the effect of lactic acid bacteria on intestinal barrier function impaired by sepsis, it is necessary to establish sepsis and lactic acid bacteria ecological models. however, how to construct these models is still unclear. co-cultures with a gradient of lactic acid bacteria and caco- cells were constructed. the symbiotic state was observed under an inverted microscope and lactate dehydrogenase (ldh) toxicity tests, transepithelial electrical resistance(teer) tests and western blots were used to determine effective concentrations of lactic acid bacteria in monolayer cell models. lipopolysaccharide (lps) was used to treat cells, and cell counting kit- , quantitative reverse transcription pcr(rt-qpcr) and enzyme linked immunosorbent assays (elisa) were used to determine the appropriate concentration for sepsis models. the number of living cells decreased significantly when the moi(number of lactic acid bacteria/cell number) reached ( figure , panels a, b). the release of ldh indicated that damage to cells began to increase when the moi exceeded (panels a, b). at an moi of . , resistance values began to increase over time, whereas resistance values began to decrease when the moi reached (panel ). as the number of lactobacilli increased, the expression of tight junction protein increased and then decreased (panel a, b, c). in sepsis model experiments, the cell survival rate began to decrease once the concentration of lps exceeded ^ ng/ml (panel ). rt-qpcr results showed that ng/ml lps significantly increased inflammatory cytokines (panel ), and elisa results consistently showed that tnf-α and il- increased significantly when lps concentrations reached ng/ml (panel a, b). it is feasible to construct a cell monolayer model of lactic acid bacteria and lps. the appropriate moi of lactic acid bacteria is . and the optimal concentration of lps is ng/ml. introduction: sepsis is associated with high mortality and morbidity. as the severity increases, physiological parameters such as ph changes are one of the most notable features in metabolic acidosis secondary to high lactate. currently there is no point of care test other than blood gas measurement that could detect these ph changes. this is challenging especially in prehospital environment. the aim of this study is to develop a novel rapid point of care testing using a sensor to detect ph change in blood. sensors were produced by screen printing graphene and silver electrodes and functionalizing the graphene working electrode with an active layer of melanin. a preclinical sensor model was produced by adding lactic acid to a citrated plasma sample thus altering its ph over a clinically relevant range. the ph sensors were exposed to modified plasma, recording any changes in the voltage. the relationship between the voltage potential and plasma ph was established using weighted least squares regression. a ph dependent change in the measured voltage, with respect to the ph of the solution, was observed with a sensitivity of - . mv/ph +/- . over a physiologically relevant ph range between ph . and ph . . in this first phase proof of concept study a low cost, ph sensor was fabricated and demonstrated to be effective in measuring the ph of the plasma. this is the first time that such a sensor has been demonstrated and validated to work in this preclinical model of acidosis. the technology demonstrated here is a promising candidate for a point of care test whereby abnormal blood ph levels can be detected and monitored outside of a laboratory environment in a rapid manner. further studies are now underway to detect this change in whole blood. (figure ) . over one year only a small proportion of patients (n= , %) were classified as 'intermediate high' risk and potential candidates for reperfusion therapies. the revised national early warning score (news) with modified glasgow prognostic score (mgps) is superior to the news for predicting in-hospital mortality in elderly emergency patients t mitsunaga jikei university school of medicine, emergency medicine, tokyo, japan critical care , (suppl ):p the national early warning score (news) was developed in the ukto identify the risk of death. the previous study showed that the modified glasgow prognostic score (mgps) correlate with frailty in elderly patients [ ] . the aim of this study is to evaluate the predict value of the revised news with mgps for in-hospital mortality (in days) in elderly emergency patients. this study is secondary analysis and was carried out in jikei university kashiwa hospital, in japan, from april to march . the acute medical patients aged and older were included. the news was derived from seven physiological vital signs. the mgps was derived from c-reactive protein (crp) and albumin. discrimination was assessed by plotting the receiver operating characteristics (roc) curve and calculating the area under the roc curve (auc). the aucs for predicting in days in-hospital mortality were . for revised news with mgps and . for the original news. the auc of the revised news with mgps was significantly higher than that of the original news for predicting in-hospital mortality (p < . ) (figure ) . our single-centred study has demonstrated the utility of the revised news with mgps as a high predictor of acute phase in-hospital mortality in elderly emergency patients. the diagnostic performance of the five main emergency department (ed) triage systems has been shown to be poor in distinguishing acute coronary syndromes (acs) from mild severity diseases in chest pain patients. these ed triage systems are either clinically-based, being more sensitive or ecg-based, more specific [ ] . the goal of the study was to evaluate if incorporation of cardiovascular risk factors (cvrf) into ecgbased triage could increase his diagnostic performance. cecidoc is a prospective, observational, single-center study in an academic hospital. all consecutive adult patients admitted for acute chest pain were included. we compared the ecg-based french triage system [ ] to a modified system upgrading patients with a normal ecg but significant cardiovascular risk from a low acuity triage score (waiting period before medical assessment of max. min.) to a high acuity triage score (waiting period before medical assessment of max. min.). the final diagnosis was determined after a -day follow-up. we predefined as being adequate a high-acuity triage score (level or ) for acs and a low-acuity score (level , or ) for mild severity diseases. a total of patients was enrolled over a -month period (age . ± . ; m/f ratio . ). triage scores of patients ( . %) with acs were compared to patients ( . %) with mild severity diseases. taking into account cvrf, the sensitivity of the triage system increased from to % whereas the specificity decreased from to %. area under the roc curve (auc) went from . to . (fig. ) . for chest pain triage at ed, addition of cardiovascular risk factors into ecg-based triage increases his diagnostic performance. approximately % of patients presenting to hospital with an intentional overdose require admission to an intensive care unit (icu) [ ] . there are currently no uk guidelines regarding the optimal use of ct head scans (cth) in this patient cohort [ , ] . this study aims to determine whether we should be performing ct head scans in obtunded patients with suspected overdose requiring admission to intensive care. we performed a retrospective search of the icnarc database for plymouth university hospital trust, looking for patients admitted to the icu with overdose or self-poisoning as a primary diagnosis. patients were identified and of these patients required intubation due to obtundation(gcs< ). there were males and females with an average age of years old. the median length of stay on the unit was day. of the patients has a past medical history of mental illness, and overdosed on prescribed medications. the average gcs recorded on admission was . of the ( %) patients had a cth on admission, of which were part of a trauma scan. were known overdoses and were suspected overdose as per the cth request form. the main rationale behind those requests were to exclude additional intracranial injury. none of those cth showed any signs of acute pathology (figure ) . in this retrospective study, obtunded patients with suspected or known overdose with no history of apparent trauma or injury do not benefit from cth. in the absence of a history of trauma or focal neurological signs our conclusions are that cth provides limited value in the management of these patients. the audit was carried out to objectively investigate the problems associated with technique of folley catheterization in emergency department and indoor units of internal medicine wards [ ] . introduction: cellular and molecular mechanisms, epigenetic aspects of acute clozapine poisoning are studied insufficiently. the aim of this study was to identify morphological and epigenetic alteratons in brain neurons during acute exposure to clozapine combined wit ethanol. the experiments were carried out on male wistar rats weighting - g (n= ). group i (control) received . % nacl solution enterally; group iiclozapine mg/kg in . % nacl solution; group iiiclozapine mg/kg in % ethyl alcohol. after hours euthanasia was performed. autopsy included withdrawal of brain samples for histological examination (n = ) and for determination of global dna methylation level (n = ). the global dna methylation level ( -mc%) was determinated by fluorimetric method. inter-group comparisons were made by kruskal-wallis test. histological examination of paraffin sections of brains stained with hematoxylin and eosin was performed by light microscopy. in acute сlozapine poisoning and its combination with ethanol morphological changes in neurons of the cerebral cortex were detected. in acute сlozapine with alcohol poisoning an increase of global dna methylation level was observed. probably the identified changes have a common pathogenesis which will be clarified in our further studies. there is limited information available regarding the prevalence of adder bites and the complications of envenomation. nhs data suggests there are adder bites annually in the uk with the last fatality in [ ] . we performed an audit into adder bites in south west wales to identify the number attending our emergency departments, their management and clinical course as well as any environmental factors that predict increased likelihood of being bitten or the severity of the bite. a retrospective study of adder bites attending emergency departments in south west wales was undertaken (jan to aug ). measurements included were patient demographics, clinical presentation, type of treatment (conservative vs anti-venom) and outcome. results: patients were included, age range - years ( figure ). the majority of bites occurred in sand dunes ( . %) and all bites were on extremities. anti-venom was administered to . % ( / ) of patients. there was a significant positive association between the use of anti-venom and the length of hospital stay (r = . ; p= . ) and a significant negative correlation between the anti-venom use and both diastolic and systolic blood pressure (p= . and . respectively p= . ). all patients fully recovered. in this study, we demonstrated that with a full clinical assessment on presentation it is safe to decide whether anti-venom is required. the current guidelines are safe and effective in the treatment of adder bites. μmol/l, for pao < . kpa and > . kpa, platelets < * ^ /l and > * ^ /l, and bilirubin > μmol/l. in our population of adult ed patients, the thresholds of vital values associated with increased -day mortality were very close to routinely used values, and most of the thresholds were included in the lowest urgency level in triage and risk-stratification scoring systems. the workload in the emergency room: direct assessment by the therapeutic intervention scoring system- and indirect assessment by the nasa task introduction: the number of emergency room admissions continues to increase each year, which increases the care workload of the emergency department staff, who should to use its theoretical and practical knowledge in order to provide quality care in difficult working conditions. the aim of our study was to assess the emergency room staff workload its impact on health workers and patients and to suggest an improvement strategy to decrease this workload. a prospective, monocentric cohort study with descriptive and analytic approach over one month (december ) conducted at the emergency department of an academic hospital. the workload endured by the emergency room staff was evaluated by the nasa task load index and on patients by the therapeutic intervention scoring system- . there were cumulative days of hospitalization in consecutive patients admitted to the emergency room. the average age was ± years. the average length of stay at the emergency room was about ± h. the average tiss- score was . ± . . factors associated with important care workload were: age ≥ years, diabetes, more than comorbidities, the use of intravenous antibiotics; the use of vasoactive drugs and the use of mechanical ventilation; a high tiss score was predictive of emergency room mortality. in the indirect assessment of the care workload, medical and paramedical staff were interviewed, % of them were under years old with a sex ratio of . . a high level of mental and physical workload was expressed by ed staff with considerable level of frustration; the ed staff suggested mainly to improve the working conditions, communication and to redefine tasks "who does what". our study had shown a significant workload in the emergency room, a process to reduce this workload is being implemented medical simulation is a modern teaching tool increasingly used in specialties such as anesthesia, emergency medicine and obstetrics. however, it's not widely used in specialties like cardiology, althought cardiovascular emergencies are very frequent. the purpose of our study was to assess the effectiveness of simulation-based medical education in the management of cardiovascular emergencies among moroccan graduate students. we conducted a prospective, observational, multi-centrer study including the students of three moroccan universities from the th to the th year of medicine who underwent phases: first a pre-test, then a theoretical and practical training on cardiovascular emergencies after which the students were separated in two groups, one undergoing the medical simulation training (group ) and one who didn't (group ), followed by a theoretical then a practical post-test on resusci anne and simman®. at last, the students were asked to answer a satisfaction survey. the reform procedure in the tunisian army consists in repairing the physical damage and deciding on the applicant's ability to continue working. terrorism increases the impact of the co-morbidity generated and the socio-economic consequences that result from it. the purpose of this work was to study the epidemiological, clinical and evolutionary profile of terrorist injuries, to specify the rates of consequent partial permanent disability (ppi) and the possibilities of returning to work. descriptive retrospective cross-sectional study of reform files on military personnel injured during anti-terrorist operations from fig. (abstract ) . changes in total bcpr rate in family-and friends-witnessed ohca cases with dispatcher-assisted instruction during -week period after the day of disaster during three years january to september . the data collection was carried out on the basis of a collection form. our wounded were male, % of whom belonged to the army. the average age was years and months ± . . half of our wounded were troopers. infantry and special forces were the most exposed military units. half of the accidents were recorded in the kasserine region ( cases). chronic post-traumatic stress disorder (cptss) was found in injured, followed by amputations in injured. the after-effects were psychological in %, physical in % and mixed in % of our injured. the ppi rate ranged from % to % in . % of injuries.. more than half of the injured had returned to their professional activity, % were put on reform for health reasons. our results showed that the esptc was the most recorded sequel, and that the ppi rate was significant in a quarter of our injuries. in our series, a third of our wounded were put on reform for health reasons. to state the importance of initial care and adequate and rigorous follow-up to recover a greater number of war wounded. introduction: the rapid response system (rrs) has been shown to decrease hospital mortality [ ] . the japanese coalition for patient safety has set a major goal for hospitals to more widely implement the rrs. however, prevalence and actual circumstances of use in acute care hospitals (including small scale hospitals) in japan are as yet not well-known. web-based questionnaires were sent to acute care hospitals (of scale beds-or-larger) of prefectures in western japan. each participant hospital selected a certain department which answered the questionnaire. the rrs included the medical emergency team (met), the rapid response team (rrt), and the critical care outreach team (ccot). we investigated the presence and circumstances of in-hospital emergency calls, rrs and other systems, and then illuminated issues to be solved. our study suggests that delays in patient transfer to the icu after rrt activation in the wards were associated with slower physiological improvement.these findings support further and larger studies. blood and blood products use in intensive care unit m akcivan, s bozbay, o demirkiran istanbul university cerrahpasa, anesthesiology and intensive care, istanbul, turkey critical care , (suppl ):p blood and blood product (bp) transfusions are frequently used in intensive care units (icu) [ ] . it is important to know transfusion epidemiology and the effect of adverse transfusion reactions and their effect on mortality and morbidity.we aimed to investigate the blood and bp transfusions in the icu. blood and bp transfusions in icu, between - were reviewed retrospectively. we evaluated each transfusion as a data and examined the pre-and post-transfusion laboratory values, demographic data, cause of icu admission and comorbidities. results: patients who underwent transfusion in the icu, and transfusion data from these patients were included. the most frequent cause of hospitalizations were respiratory failure and sepsis. the rate of patients transfused in the five-year period decreased from . % to . %. the hemoglobin threshold before transfusion decreased from . g / dl to . g / dl. a total of transfusion reactions were observed and the most common transfusion reaction was febrile non-hemolytic reaction. the most commonly transfused product was red blood cell suspension. transfusion reactions were found to be slightly higher in men than women in young age group(< y) (p = . and p= . , respectively). transfusion reactions were found to be more frequent in emergency transfusions (p < . ). the number of transfusions was significantly lower in patients with apache ii score < (p < . ). the need for transfusion was found to be higher in patients with hematological malignancy (p < . ). it was observed that as the mean number of transfusions increased the mortality is also increased (p < . ). transfusion therapies are the treatments that are vital but have a serious mortality and morbidity risk. in particular, intensive care patients should be considered in detail because of their specific features. restrictive transfusion practices have positive results. association between anemia or red blood cell transfusion and outcome in oncologic surgical patients. figure a) . the association between rbc transfusion and adverse events also remained after adjustment (or . [ . - . ] ; p < . ) ( figure b) . in oncologic surgical critically ill patients, there was an independent association between anemia (even moderate anemia) or rbc transfusion and patient outcomes. our findings highlight the need for further research to determine the optimal transfusion strategy in surgical oncologic patients. transfusion impaired skin blood flow when initially high e cavalcante dos santos, w mongkolpun, p bakos, al alves da cunha, c woitexen campos, jl vincent, j creteur, fs taccone erasme hospital, intensive care department, brussels, belgium critical care , (suppl ):p red blood cell transfusion (rbct) increases global oxygen delivery (do ) and may improve microcirculation. however, the effects on blood flow have been found to be conflicting. we studied icu patients with stable hemodynamic status (mean arterial pressure (map) ≥ mmhg for at least hours) and without active bleeding, who received a rbct. skin blood flow (sbf) was determined (periflux system , perimed, index finger; perfusion unit, pu) together with map, heart rate (hr), hemoglobin (hb), lactate levels and scvo before and after rbct. sbf was measured before rbct (t ) and after (t ) for each min. according to previous data indicating the lowest sbf value found in noninfected icu patients was pu, all patients were analyzed according to the baseline sbf (i.e. < pu -low sbf vs. ≥ puhigh sbf). the relative change of sbf (Δsbf) was calculated after rbct and the responders were defined by the function of > %. results: icu patients were studied. rbct was associated with increases in map and scvo but no change in sbf. at baseline, scvo was lower in the responders than in the non-responders (p= . ) and lower in patients with low sbf than in the high sbf (p= . ). there was no difference in hb, map, and lactate, between the patients with low and high sbf. after rbct, map rose in the responders (p< . ) and in the non-responders (p= . ), sbf (p< . ) rose in patients with low sbf, and sbf (p= . ) decreased in patients with high sbf. there was a negative correlation between baseline scvo (r= - . , p< . ) or baseline sbf (r= - . , p< . ) and the relative increase in sbf after rbct. rbct increases skin blood flow only when it is impaired at baseline. severe immune dysregulation is associated with adverse outcomes and is common in intensive care unit (icu) patients [ ] . erythropoietin-stimulating agents (esas) have both anti-apoptotic and immune-modulating properties [ ] . despite potential benefit, both the safety and efficacy of these agents remains unclear [ ] . here we evaluate the impact of esas on morality at hospital discharge in critically unwell adult patients admitted to the icu. we conducted our search strategy in accordance with a predetermined protocol. the use of ffp is associated with an increased incidence of complications such as acute respiratory distress and infections, and the rate of complications increased with the quantities of ffp transfused [ ] . pcc contain several important coagulation factors and it has been suggested that they could replace ffp. this has been shown mainly in case reports or series in which coagulation factor deficit was detected by using poc viscoelastic tests in trauma [ ] or traditional hemostatic tests in obstetric patients [ ] . multicenter observational study of the safety and efficacy of the prothrombin complex concentrate. a survey of anesthetists was conducted in maternity hospitals at various levels of care in the russian federation. data has been collected and processed. as a result, patients were analyzed. pph was determined as a volume of blood loss more than ml during vaginal delivery or cs. the most significant risk factors for pph were: preeclampsia or arterial hypertension and a history of postpartum hemorrhage. . % had no risk factors for pph. it was determined that the use of prothromplex iu decreased the number of patients with transfusion ffp - ml/kg by . % and increased the number of patients without transfusion by . %, compared with patients without use of prothromplex iu (figure ). no complications were detected. the use of pcc safety and efficacy reduce use of ffp during pph. the full analysis included patients on either hfc (n= ) or cryoprecipitate (n= ). the intraoperative and postoperative changes in etp and fibrinogen concentration are shown in table . for fibtem a (intraoperatively) and fibrinogen concentration (intraoperatively and postoperatively), the mean numerical values appeared higher with hfc than cryoprecipitate. fxiii (hfc: . %, . %; cryoprecipitate: . %, . %, at baseline and hr after surgery start), fviii and vwf were maintained throughout surgery in both treatment groups. this was also the case for laboratory tests activated partial thromboplastin time, prothrombin time and platelet count. the forma- coagulation parameters analyses showed broad overlaps between hfc and cryoprecipitate, with satisfactory maintenance of the clot quality parameters, fxiii concentrations and thrombin generation parameters. the study group includes men and women with a mean age of , vs. . years (p= . ) admitted with the diagnosis of multiple trauma. we found a directly proportional and highly significant statistical correlation between base excess and fibrinogen level diagnosed using the mcf/fibtem parameter(r= . , p< . )and an inverse proportional correlation between lactate level and fibrinogen level (r= - . , p= . ). in the roc analysis that uses as a variable the level of base excess and as a criterion of classification the fibrinogen deficit (mcf/fibtem< mm) it can be observed that at a value of be<- mmol/l, we can diagnose a fibrinogen deficit with a sensitivity of . % and a specificity of . % (auc= . ,p< . ). lactate appears to be inferior to the excess base (figure ) , but still has a good diagnostic power, a value of . mmol/l has a sensitivity of . % and a specificity of % (auc= . ,p< . ). the difference between the two roc curves ( . ) is statistically significant (p = . ). both base excess and serum lactate can be used to diagnose fibrinogen deficiency with the mention that base excess appears to have a higher sensibility and specificity ability. based goal-directed algorithm. this approach requires further clinical validation. we conducted a retrospective study comparing transfusion strategies in patients with major trauma between and . we retrieved demographic data and blood products administered from patients with at least one red-blood cell (rbc) transfusion. primary outcome was a reduction of rbc administration. secondary outcomes were mortality, icu length of stay and acute kidney injury. we included patients admitted in the icu due to severe trauma (sapsii: . ± . ), and mainly after emergent surgery ( . %). they featured a mean age of . ± . y, were predominantly male ( . %) and % were in shock. in the first hours of hospital admission a mean of . ± . rbc units were administered. most patients received a fibrinogen-based protocol (fbp) ( %), with an average of ± g of fibrinogen and ± fresh-frozen plasma (ffp) units, versus ± g of fibrinogen and ± ffp units in the ffp group. the fbp was associated with a decrease administration of rbcs in the first hours (r = - . ; p < . ), even after adjustment for severity (p= . ) and for tranexamic acid use (p = . ). it was associated also with a decrease of platelet transfusion (p= . ). fibrinogen-based protocol was not associated with a decrease in mortality, acute kidney injury or noradrenaline dose. treatment of tic in past years has progressively changed to a goaldirected fibrinogen-based approach. in our population, the use of fbp lead to a reduction of rbc administration in severe trauma patients. prospective, multicenter, randomized study comparing administration of clotting factor concentrates with a standard massive hemorrhage protocol in severely bleeding trauma patients the objective of this study was to assess the ability of the quantra® qstat® system (hemosonics) to detect coagulopathies in trauma patients. many level trauma centers have adopted whole blood viscoelastic testing, such as rotational thromboelastometry (rotem®, fig. (abstract ) . study treatment plan instrumentation lab) for directing transfusion therapy in bleeding patients. the quantra qstat system is a cartridge-based point-of-care (poc) device that uses ultrasound to measure viscoelastic properties of whole blood. and provides measures of clot time, clot stiffness and a test of fibrinolytic function. methods: adult subjects were enrolled at two level trauma centers which use a rotem based protocol to guide transfusion decisions. study protocols were approved by the site's ethics committee. for each subject, whole blood samples were drawn upon arrival to the emergency department and again, in some cases, after administration of blood products or antifibrinolytics. samples were analyzed on the quantra (at poc) in parallel to rotem delta (in lab). a total of patients were analyzed. approximately % of samples had a low clot stiffness (cs) values suggestive of an hypocoagulable state. the low stiffness values could be attributed to either low platelet contribution (pcs), low fibrinogen contribution (fcs), or a combination ( figure ) . additionally, % of samples showed evidence of hyperfibrinolysis based on the quantra clot stability to lysis parameter. samples analyzed on standard rotem assays showed a lower prevalence of low clot stiffness and fibrinolysis based on extem, fib-tem results. the correlation of cs and fcs vs equivalent rotem parameters was strong with r-values of . and . , respectively. this first clinical experience with the quantra in trauma patients showed that the qstat cartridge detected coagulopathies associated with critical bleeding and may be useful for directing blood product transfusions in these patients. ability to perform testing at poc may provide additional clinical advantage. the objective of the study was to describe the conditions of use of fibryga® g, a new, highly purified, human fibrinogen (hf) recently granted a temporary import authorization for use in congenital and acquired fibrinogen deficiencies in france. observational, non-interventional, non-comparative, retrospective study conducted in french hospital centres using fibryga®. data from patients with fibrinogen deficiency having received fibryga® from december to july were retrieved from their medical files. indications, modalities, efficacy and safety outcomes were recorded. indications encompassed non-surgical bleeding (nsb) either spontaneous or traumatic, including post-partum hemorrhage (pph), bleeding during surgery (sb) or administration to prevent bleeding during planned surgery. treatment success was defined as control of the bleeding or hemoglobin loss < % for bleeding treatment and as absence of major perioperative hemorrhage for pre-surgical prevention. this analysis included patients aged , ± . years and % were male. all presented an acquired fibrinogen deficiency requiring administration of hf. indications were nsb (n= , . %) including ( . %) pph, sb (n= , . %), and prevention of sb (n= ; , %). cardiac surgeries were the main procedures associated with treatment and prevention of sb. mean total doses of fc were . ± . g, . ± . g and . ± . g for nsb, sb and prevention of sb. success rates were . % ( %ci . - . %), . % ( %ci . - %) and . % ( %ci . - %) respectively. for pph, mean dose of hf was . ± . g with a success rate of . % ( %ci . - %). overall, tolerance was good. fibrinogen concentrate fibryga® is mostly used for bleeding control. in one third of patients, hf was administered preventively to avoid bleeding during surgery. use of fibryga® was associated with favourable efficacy outcomes. functional testing for tranexamic acid effect duration using modified viscoelastometry t kammerer , p groene , s sappel , p scheiermann , st schaefer ruhr-university bochum, institute of anaesthesiology, heart and diabetes center nrw, bad oeynhausen, germany; ludwig-maximilans university, department of anaesthesiology, munich, germany critical care , (suppl ):p tranexamic acid (txa) is the gold standard to prevent or treat hyperfibrinolysis [ ] . effective plasma concentrations are still under discussion [ ] . in this prospective, observational trial using modified viscoelastometry we evaluated the time-course of the antifibrinolytic activity of txa in patients undergoing cardiac surgery. methods: patients were included. modified viscoelastometry (tpa-test) was performed and txa-plasma-concentration, plasminogen-activatorinhibitor- (pai- ) and pai-antigen-plasma-concentrations were measured over h. additionally, in vitro dose-effect-curves from blood of healthy volunteers were performed. data presented as median with interquartile range (q /q ). results: txa plasma-concentration was increased compared to baseline (t : μg ml - ) at every time-point with a peak concentration min (t ) after application (p< . ; see fig. a ). lysis was inhibited from min (lysistime tpa-test : p< . ; lysisonsettime tpa-test :p< . ). maximumlysis tpa-test was decreased at t (t : % ( / ) vs. t : % ( / ); p< . ). of note, after h some patients (n= ) had normalized lysis whereas others (n= ) had strong lysis inhibition (ml< %;p< . ) up to h. high and low lysis groups differed regarding kidney function (cystatin c: . mg l - ( . / . ) vs. . mg l - ( . / . );p= . ) and active pai- ( . ng ml - ( . / . ) vs. . ng ml - ( . / . );p= . ). in-vitro, txa concentrations > μg ml - were effective to inhibit fibrinolysis. in our trial, after h there was still completely blocked lysis in patients with moderate renal impairment. this could be critical with respect to postoperative thromboembolic events [ ] . here modified viscoelastometry could be helpful to detect the individual fibrinolytic capacity. introduction: peri-operative coagulopathy correction based on viscoelastic hemostatic assays (vhas) and single-factor coagulation products has changed the paradigm of bleeding management in cardiac surgery [ ] . in a retrospective study, we analysed patients with emergency surgery for thoracic acute aortic dissection (taad), before and after the introduction of fibrinogen concentrate in clinical practice. data were collected from paper and electronic records. the study was approved by the institutional ethical committee. patients were included in the analysis, operated in , before fibrinogen concentrate was approved for human use, and in - . therapy was guided by a rotational thrombo-elastometry (rotem) algorithm. exclusion criteria were non-compliance with the institutional protocol and intra-operative death. we investigated allogeneic blood transfusion (abt), fibrinogen use, peri-operative bleeding (pob), surgical reexploration and post-operative complications (poc). the groups were similar in gender, age, body weight, additive euro-score and aortic cross-clamp time. fresh frozen plasma, cryoprecipitate and red blood cell transfusion were lower in the fibrinogen group, but not platelet transfusion (table). , % of patients in the study group received fibrinogen concentrate and median dose was g (iqr - ). day postoperative chest tube drainage and surgical reexploration were significantly lower. there were no differences in stroke, renal replacement therapy, mechanical ventilation time and icu stay. in patients with taad surgery, rotem-guided algorithms which include fibrinogen concentrate are associated with less (pob), surgical re-exploration and abt. further research is needed to document the role of vhas and concentrated factors in reducing (poc). andexanet alfa (aa, portola pharmaceuticals, san francisco, ca) represents a modified factor xa agent which is approved antidote for apixaban and rivaroxaban. andexanet alfa may also neutralize the anti-xa effects of betrixaban and edoxaban. this study aims to compare the relative neutralization of these four anti-xa agents by andexanet alfa in different matrices. andexanet alfa was diluted at mg/ml. apixaban (a), betrixaban (b), edoxaban (e) and rivaroxaban (r) were diluted in ph . , . m tris buffer (tb), blood bank plasma (bbp) and in % albuminated buffer (ab) at . - . ug/ml. anti-xa activities of all four agents were measured in three systems and the reversibility indices of aa were profiled. the reversibility index (ri ) of anti-xa effects by aa was determined at - ug/ml. each of the four agents produced varying degrees of inhibition of anti-xa at . - . ug/ml, the ic ranged . - . ug/ml in bbp, . - . ug/ml in ab and . - . ug/ml in tb. andexanet alfa produced a concentration dependent reversal of all four anti-xa agents. in the bbp, the ri values for a ( ug/ml), b ( ug/ml), e ( ug/ml) and r ( ug/ml). in the ab, the ri values for a ( ug/ml), b ( ug/ml), e ( ug/ml) and r ( ug/ml). in the tb, the ri values for a ( ug/ml), b ( ug/ml), e (> ug/ml) and r ( ug/ml). each of the four anti-xa agents exhibit varying degrees of matrix independent anti-xa potencies in different systems, the collective order follows edoxaban > apixaban > betrixaban > rivaroxaban. andexanet alfa produced matrix dependent differential neutralization of the anti-xa effects of these agents. individualized dosing of andexanet alfa may be required to obtain desirable clinical results. the diagnostic and prognostic value of thromboelastogram (teg) in sepsis has not been determined. this study aimed to assess whether teg is an early predictor of coagulopathy [ , ] and is associated with mortality in patients with sepsis. in total, patients with sepsis on intensive care unit admission were prospectively evaluated. we measured teg and conventional coagulation tests(ccts)on preadmission and observed for development of , days and , , days respectively. multivariable logistic regression was utilized to determine odds of icu/hospital mortality. the parameter of teg (maximum amplitude, reaction time; ma/r ratio) was calculated to evaluate sepsis-induced coagulopathy. the admission patients were divided into three groupsma/r group(ma/r= - mm/min); ma/r group(ma/r> mm/min)and ma/r group(ma/r< mm/min). in our cohort of patients with severe sepsis, coagulopathy defined by ma/r ratio was associated with increased risk of icu/hospital mortality. introduction: blood sampling for coagulation assessment is often carried out in either arterial or venous samples in the intensive care unit (icu). there is controversy as to the accuracy of this method due to the inherent differences in physicochemical properties as well as the underlying effects of individual diseases in arterial and venous blood. clot microstructure has shown to be a new biomarker (fractal dimension-d f ) which encompasses the effects of diseases in all aspects of the coagulation system [ , ] . in this study, we compared the effect of all these factors in venous and arterial blood to see if there is a difference in the clot microstructure and quality. patients admitted to a tertiary intensive care unit and busy teaching hospital were recruited. arterial and venous blood was sampled from an arterial line and central venous catheter in situ from the same patient. standard markers of coagulation (pt, aptt, fibrinogen, full blood count), rotational thromboelastometry (rotem), whole blood impedance aggregometry and measured clot microstructure (d f ) were measured on both arterial and venous samples. no significant difference was observed in standard laboratory markers, rotem and platelet aggregation between arterial and venous blood. there were no differences in the fractal dimension (d f ) between the arterial and venous blood samples (d f . ± . vs . ± . respectively, p= . ). samples from patients with critical illness give comparable results from either arterial or venous blood despite their underlying pathophysiological process or treatment. this confirms blood for coagulation testing can be taken from arterial or venous blood. clinicians in the emergency setting use a wide range of hemostatic markers to diagnose and monitor disease and treatment. current methods rely on the anticoagulant effect of citrate on whole blood prior to laboratory analysis. despite the well-recognized modulatory effects of citrate on hemostasis, the use of anticoagulated blood has clear analytical advantages, including repeat sampling and storage. however by altering the physiological state of the blood reproducibility and accuracy of the test is affected. recent studies have shown the potential of a novel functional biomarker of clot formation: fractal dimension (d f ), that may give an improved diagnostic accuracy. in this study we assessed the potential of this new biomarker in scientifically measuring the effects of recalcification of citrated samples. methods: healthy volunteers were included. unadulterated and sodium citrate samples of blood were taken from each volunteer. citrated samples were recalcified using ( m cacl ). in the study we compared unadulterated whole blood d f results to citrated d f results and repeated the citrated d f experiments times for each sample over a hour period to ascertain reproducibility. the d f of citrated blood was significantly lower than that of unadulterated blood ( . ± . vs . ± . , p< . ). the results of the citrate samples when tested times over hrs gave a coefficient of variation of . %. for the first time we show that a functional biomarker of clot microstructure, d f , can precisely quantify and measure accurately the direct effect that the addition of the anticoagulant sodium citrate has on whole blood clot microstructure. the study also shows that the test is reproducible and has potential utility as a biomarker of acute disease in the emergency setting in citrated blood. this procedure now needs to be evaluated in a group of acute disease states. in this study, we analyzed the hematological abnormalities of dengue patients by thromboelastography (teg) at initial and -hour of fluid resuscitation. methods: this is a cross-sectional study evaluating teg readings of dengue patients with different severities presenting to the emergency department. laboratory confirmed dengue patient (positive ns antigen or igg/igm) was consecutively sampled. teg readings were taken at presentation and after -hour of fluid resuscitation. twenty dengue patients with varying severity had a median reaction time (r), α -angle, k time, maximum amplitude (ma) and lysis % (ly ) of . min, . ο , . min, . mm and . % respectively. mean fibrinogen was normal before and after fluid infusion. there is a non-significant reduction in ma with prolongation of other teg parameters between different dengue severities. there is a statistically significant reduction of α-angle and ma between pre and post -hour fluid resuscitation (p= . and p= . ). normal fibrinogen with low ma, which signifies a weak clot strength, may indicate either a platelet reduction, platelet dysfunction or both. reduction in ma and α-angle post fluid resuscitation is an alarming finding. this is in contrast with previous teg studies although none of it used normal saline exclusively, studied initial fluid resuscitation in emergency department settings or studied a subject with dengue. a bigger study, especially in severe dengue is needed to validate our findings. agreement between the thromboelastography reaction time parameter using fresh and citrated whole blood during extracorporeal membrane oxygenation with teg® and teg® s m panigada, s de falco, n bottino, p properzi, g grasselli, a pesenti fondazione irccs ca´granda ospedale maggiore policlinico, intensive care unit, milano, italy critical care , (suppl ):p the r (reaction time) parameter of kaolin-activated thromboelastography (teg) may be used to assess the degree of heparinization of blood during ecmo. a teg analysis is usually performed on two types of samples: fresh (f) or citrated-recalcified (c) whole blood. teg® can perform the analysis on c and f whole blood, the new teg® s (haemonetics corp., ma, usa) only on c whole blood. aim of the study was to compare the response of r to heparin using the two types of samples and two teg devices methods: during a three months period at fondazione irccs ca' granda -policlinico of milan, teg was performed (using teg ® and teg s® with and without heparinase, an enzyme that degrades heparin) on consecutive ecmo patients (as part of the gatra study, nct ) and in consecutive non-ecmo patients in whom a teg was requested for clinical purposes. bland altman analysis and lin's concordance correlation coefficient were used to assess agreement results: a total of paired samples were taken ( in-ecmo and off-ecmo). ecmo patients received . ( . - . ) iu/kg/h of heparin. among non-ecmo patients, of them did not receive any dose of heparin, two of them a very low prophylactic dose ( . and . iu/ kg/h, respectively), and one of them . iu/kg/h of heparin. using teg® , r was - . (- . ; . ) min shorter on c compared to f blood in patients receiving heparin (this difference disappeared using heparinase) and only - . (- . ; . ) min shorter in patients notreceiving heparin. r was - . (- . ; . ) min shorter using teg® s (which performs the analysis only on c blood) than teg® on f blood (figure ) . when evaluating the effect of heparin using teg, clinicians should be aware that results obtained using citrated-recalcified or fresh whole blood are not interchangeable. using citrated-recalcified blood to perform teg might lead to underestimation of the effect of heparin trauma patients are at high risk for venous thromboembolism (vte). the east guidelines recommend low molecular weight heparin (lmwh) for vte prevention and antixa monitoring after initiation of the medication or after adjusting doses in certain populations [ ] . studies have shown standard enoxaparin dosing of mg every hours may result in low antixa levels [ ] . this study aims to evaluate the efficacy of a pharmacist-lead protocol for adjusting enoxaparin dosing based on antixa levels in trauma patients. this single center retrospective chart review included adult trauma patients admitted from / / to / / . per protocol, patients with body mass index (bmi) ≤ kg/m were initiated on enoxaparin mg twice daily, and patients with bmi > kg/m were initiated on enoxaparin mg twice daily. peak antixa levels were drawn to hours after at least the third dose of enoxaparin with a goal therapeutic range of . - . iu/ml. the primary objective was time in days to goal peak antixa level. secondary objectives include vte occurrence, bleeding attributed to lmwh, and dosing regimens utilized. subgroups were analyzed based on body mass index (bmi). of patients identified, patients met inclusion criteria. median time to therapeutic antixa level was days (iqr - ). of patients fig. (abstract ) . agreement between teg® s and r teg® on citrated recalcified and fresh whole blood with bmi ≤ kg/m , patients ( . %) were dosed initially per protocol and / patients ( . %) met goal antixa level at first check (table ) . of patients with bmi > kg/m , patients ( . %) were dosed initially per protocol and / patients ( . %) met goal antixa level at first check. our results indicate the protocol is safe due to lack of bleeding attributed to enoxaparin, but less than % of patients achieved goal antixa level at first check. however, despite low rates of achieving goal antixa level, vte rates also remained low. introduction: most patients in the icu are given prophylactic anticoagulation with a fixed dose of mg once daily of enoxaparin (clexane) if cct is normal and mg if cct is low. studies on non icu patients have shown that afxa is below desired range for venous thromboembolism (vte) prevention. in the icu, many factors might influence afxa levels including weight, creatinine clearance (cct), shock and other medication. atxa activity was not yet reported in a big mixed icu population with variable morbidity. our study hypothesis is that enoxaparin is underdosed in most cases and routine afxa activity should be monitored in all icu patients. preventive enoxaparin ( mg qd) was given to all patients unless therapeutic dose was needed or contraindication existed. levels of afxa activity were taken hours after the rd dose. therapeutic vte preventive effect was defined as afxa activity of . - . . patient data was collected from medical files. the study is still ongoing, preliminary results were analyzed for patients. of patients ( %) had afxa activity below normal (subtherapeutic). weight and cct were negatively correlated with afxa activity (figure ). mean weight in the subtherapeutic afxa was significantly higher than the therapeutic group ( . vs. . respectively, p= . ). cct in the subtherapeutic afxa was significantly higher than the therapeutic group ( . vs. . respectively, p= . ). the normal cct group (> ) had significantly more patients with subtherapeutic afxa ( vs , p= . ). in our icu, % of the patients receive insufficient vte prophylaxis. overweight patients and patients with normal cct should probably receive higher enoxaprin dose. afxa activity should be routinely monitored in icu patients. in this study we use a new bedside biomarker to test its ability to measure anticoagulation effects on patients who present with acute first time deep vein thrombosis (dvt). dvt requires oral anticoagulants to prevent progression to potentially fatal pulmonary embolism and recurrence. therapeutic efficacy monitoring of direct oral anticoagulants (doac) including rivaroxaban is problematic as no reliable test is currently available. advances in hemorheological techniques have created a functional coagulation biomarker at the gel point (gp) which allows quantitative assessment of: time to the gel point (t gp ), fractal dimension (d f ) and elasticity (g') [ , ] . the prospective observational cohort study measured t gp , d f , g', standard coagulation and cellular markers in first time dvt patients at three sample points: pre-treatment and approximately and days following mg bd and mg od rivaroxaban respectively. strict inclusion and exclusion criteria applied. results: dvt patients (mean age years [sd± . ]; male, female) and non-dvt patients were well matched for age, gender and co-morbidities. mean t gp on admission was s (sd± . s) and . s (sd± . s) for dvt and non-dvt respectively. doac therapy significantly increased t gp to . s (sd± . s) after days, and subsequently increased to . s (sd± . s) at days as shown in table . d f , g' and standard hemostatic markers all remain within the normal range. conclusions: t gp demonstrates its utility in determining the anticoagulant effect of rivaroxaban. the significant difference in t gp between males and females needs further exploration. localized stasis as a result of transient provoking factors appears not to generate a systemic strength fig. (abstract p ) . correlation of anti factor xa activity with patient cct and weight. anti fxa activity value below . (red line), was considered "non-effective prevention" introduction: trauma remains the leading cause of death all over the world. to better exploit the trauma care system, precise diagnosis of the injury site and prompt control of bleeding are essential. here, we created a nursing protocol for initial medical care for trauma. the aim of this study was to evaluate the impact of protocoled nursing care for trauma on measures of quality performance. this was a retrospective historical control study, consisted of consecutive severe trauma patients (injury severity score > ). people were divided into two groups: protocoled group (from april to march ) and control group (from april to march ). we set the primary endpoint as mortality for bleeding. the secondary endpoints included time allotted from arrival to start of ct scan and surgery, administration rate of several drugs (sedations, painkillers, preoperative antibiotics, and tranexamic acid). for the statistical analysis, continuous variables were expressed as median (interquartile range) and were compared by wilcoxon rank sum tests given a nonnormal distribution of the data. we included patients in the study: in the control group before the introduction of the protocol, in the protocoled group. as a primary endpoint, the mortality for bleeding was similar between two groups ( % in the control group and % in the protocoled group). as a secondary endpoint, the time to ct initiation [group a ( - ) min vs group b ( - ) min; p < . ], and emergency procedure [group a ( - ) min vs group b ( - ); p < . ] were shortened by the protocol introduction. furthermore, the administration rates of sedations, painkillers, preoperative antibiotics, and tranexamic acid were increased in the protocoled group compared with the control group. although the mortality as a patient-oriented outcome was not affected, improved quality of medical care by nursing protocol introduction may be suggested in this analysis. this single-institutional prospective study included patients with uprf who were admitted to the trauma surgical intensive care unit (tsicu) and survived until discharge to home between and . we evaluated the activities of daily living after the discharge using physical and mental component scores of sf- ® and defined physical dysfunction (pd) as physical function (pf-n) score of or less. we divided the patients in the pd (n= ) and control (without pd, n= ) groups and compared the groups. the patients had experienced blunt injuries, including falls ( %) and pedestrian injuries ( %). the mean age was . years (men: . %); the median injury severity score was (interquartile range: - ); and the mean length of tsicu stay was . days. the average period from the injury until the survey was . months. there was no difference between the pd group and the control group in the patient characteristics, fracture type, pelvic fixation, and complications. at the time of the survey, the pd group had significantly more painful complaints than the control group (pd: . %, c: . %, p < . ), and had more physical and mental problems. the sf- ®subscale score showed a significant positive correlation between physical function and body pain, mental health respectively. the percentage of those who were able to return to work was not different in both groups (pd: . %, c: . %). in the multivariate analysis of pd, only age (odds ratio: . , % ci: . - . , p = . ) was relevant. long-term pd was observed in % of patients with uprf. the elderly were particularly prominent, and there was an association between pain and mental health. cells (rbc) this can lead to inhibition of oxygen transport function and development of hypoxia. currently used methods for analyzing the state of rbc either do not have sufficient accuracy or require lengthy analysis and expensive equipment. the use of a simpler and more informative electrochemical approach to assessing the state of rbc is very promising. electrochemical measurements in rbc suspensions (~ • cells / l) were carried out in a special electrochemical cell [ ] in the potentiodynamic mode in the potential range from - . to + . v using the ipc pro mf potentiostat (kronas, russia); optical measurements were performed using an eclipse ts inverted microscope (nikon, japan), a cfi s plan fluor elwd x / . lens (nikon, japan); rbc morphology was recorded in real time using a ds-fi digital camera (nikon, japan). when examining rbc of patients with severe multiple trauma a decrease in the ability of rbc to change their shape during electrochemical exposure was observed, indicating a decrease in deformability, which can lead to a disruption in the oxygen supply to tissues. at the same time, with the stabilization of the patient's condition a restoration of the ability of rbc to change morphology was detected which in turn could have a positive effect on the rheological characteristics of the blood (fig. ) . the results of the analysis of red blood cells using electrochemical changes in their morphology can be used as an additional method for the diagnosis of critical conditions. severe trauma should be treated immediately. whole-body ct (wbct) is widely accepted to improve the accuracy of detecting injuries. however, it remains the problem of time-consuming. therefore, we focused on the scout image taken in advance of wbct. detecting major traumatic injuries from a single scout image would reduce the time to start treatment. a previous study suggested that even specialists could not easily find chest and pelvic injuries using wbct scout image alone. in this study, we aimed to develop and validate deep neural network (dnn) models detecting pneumo/hemothorax and pelvic fracture from wbct scouts. we retrospectively collected anonymous wbct scouts together with their clinical reports at the osaka general medical center between january , , and december , . we excluded incomplete, younger than years old, postoperative, and poorly depicted images. the part of this dataset from january , , until december , , was used for validation and the rest for training dnn models. pneumo/hemothorax detection model and pelvic fracture detection model were trained respectively. accuracy, and areas under the receiver operating characteristic curves (aucs) were used to assess the models. the training dataset for pneumo/hemothorax contained images (mean age years; % female patients), and for pelvic fracture consisted of images ( years; %). the validation dataset for the former contained images ( years; %), and for the latter consisted of images ( years; %). the models achieved % accuracy and an auc of . for detecting pneumo/hemothorax, % and . for pelvic fracture. our results show that dnn models can potentially identify pneumo/ hemothorax and pelvic fracture from wbct scouts. increasing the number of samples, dnn model could accurately detect severe trauma injuries using wbct scout image. clinical information system (cis) is a computer system used in collecting, processing, and presenting data for patient care. it can reduce staff workload and errors; help in monitoring quality of care; track staff's compliance to care bundles; and provide data for research purpose. however, the transition from paper record format to electronic record involves changes in all kind of workflow in icu. therefore, an effective, efficient and evaluative rollout plan was required to minimize the risk that might arise from the new practice. methods: . small groups training were provided. a working station with different case scenarios were set up for practices. . individual tutorials were conducted to clarify questions. emphasis on patient care was always top priority. . contingency plans were available in case of server breakdown and power failure. downtime drills were conducted to prepare the staff in emergency situations. . step-by-step transition from paper record to electronic format was gradually carried out. a plan was discussed among cis team with clear dates and goals. . new items in cis were first reviewed and amended in team meeting until consensus was made; then were promulgated to all staffs during handover before implementation. fig. (abstract p ) . the effect of therapy on the electrochemically induced change in the morphology of red blood cells in patients with combined trauma . staff compliance and outcomes were then monitored; further review and amendment would be possible if necessary. cis roll-out plan was smooth. all staffs were able to integrate cis into the daily routine. the contingency plans were well acknowledged. new items were followed as planned. ongoing enhancement in cis was put forward on nursing orders, handover summary, and integration with inpatient medication order entry (ipmoe) system. with emerging benefits cis brings along, our staff has more time to devote to direct patient care. human input in data interpretation and clinical judgment on top of cis play an irreplaceable role in patient care. the daily request for laboratory tests in intensive care units is a common practice. although common, this strategy is not supported, since more than % of the exams requested with this rationale may be within the normal range [ ] . misconduct based on misleading results, anemia, delirium and unnecessary increase in costs may happen [ ] . we have developed a strategy to reduce laboratory tests without clinical rationale. observational retrospective study, from july to june . the number and type of laboratory orders requested, the epidemiological profile of hospitalized patients, the use of advanced supports, the average length of icu stay and the impact in outcomes such as mortality and hospital discharge at a private tertiary general hospital in the city of rio de janeiro / rj -brazil were analyzed. a strategy was implemented to reduce the request for exams considered unnecessary. approximately , patients underwent icu during this period. the epidemiological profile and severity of patients admitted to the unit were similar to those observed historically. there was a significant reduction (> %) in the request for laboratory tests and there was no negative impact on outcomes such as mortality, mean length of stay and no greater use of invasive resources. over the period evaluated, the estimated savings from reducing the need for unnecessary exams were approximately $ , per year. the rational use of resources in the icu should be increasingly prioritized and the request for routine laboratory tests reviewed. a strategy that avoids such waste, when properly implemented, enables proper care, reducing costs and ensuring quality without compromising safety. evaluating the medication reconciliation errors in icus after implementing a hospital-wide integrated electronic health record system a rosillette, r shulman, y jani university college hospital, centre for medicines optimisation research and education, london, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: medication errors in intensive care unit (icu) are frequent [ ] and can arise from a number of causes including transition of care. our aim was to investigate the impact of an integrated electronic health record system (ehrs) on medication reconciliation (mr) errors occurring at critical steps: during the transition from an icu to the hospital ward and from the ward to hospital discharge. the objective was to examine the influence of icu admission on long-term medication. we performed a monocentric study in icus of a university-affiliated hospital using drug chart and medical notes review to identify mr errors before, during and after icu admission. data were collected retrospectively from ehrs for consecutive patients discharged from the icu between june- july , and who were newly initiated on specific drugs of interest. results: drugs of interest were initiated in icu. many of these were continued after hospital discharge as shown in table . there was appropriate discontinuation of all the antipsychotics newly initiated in icu. other than anticoagulants, there was no reason documented for continuation of the initiated drugs. the planned durations were documented more often after hospital discharge than icu discharge for the following drug classes (% of patients with a plan after icu discharge to the ward; % after home discharge): antibiotics ( . %; . %), and steroids ( . %; . %), but less so for analgesics ( . %; . %), insomnia ( . %; . %), and gastroprotective drugs ( . %; . %). our study has shown that medications initiated in the icu can be inadvertently continued at icu and hospital discharge due to failure in documenting indication or duration. systems are required to deprescribe icu only drugs at discharge or communicate a plan for ongoing treatment. introduction: the surviving sepsis campaign advocates the use of care bundles to guide the management of sepsis and septic shock [ ] . our study aim was to assess compliance with a locally introduced sepsis pathway and to review intensive care unit admission outcomes. we carried out a prospective audit of patients admitted to the icu at royal surrey county hospital with a diagnosis of sepsis between / / and / / , assessing compliance with local sepsis bundle delivery, outcome of icu admission and degree of associated organ dysfunction. results: patients were identified, male ( . %), with a mean age of . ( - ). mean st hour sofa score on icu was . ( - ). % of patients required vasopressors, with % requiring noradrenaline > . mcg/kg/min, and % requiring an additional vasopressor/ inotrope. % required niv, % invasive ventilation and % rrt. icu mortality was %, in-hospital mortality %, mean icu stay days ( - ), and mean length of hospital stay days . in the presence of septic shock mortality was % with post-resuscitation lactate > , versus % in patients with no vasopressor requirement or lactate < (p< . ). the sepsis bundle was delivered in one hour to patients ( %). where the bundle wasn't completed, antibiotics were delayed in % of cases and blood cultures weren't taken in %. where the bundle was fully delivered, unit mortality was % vs. % where it was not (p< . ), but there was no significant difference in hospital mortality ( % vs. %, p> . ) or rates of vasopressor requirement, niv, ippv or rrt. there is room for improvement in timely delivery of the sepsis bundle in our hospital and various measures are being instituted. though there was no significant difference in hospital mortality, icu mortality was significantly lower in patients when the bundle was fully delivered. surviving sepsis campaign recommends h and h sepsis resuscitation bundle for sepsis. the study was done to assess the feasibility of the guideline and the compliance to sepsis- recommendations at an emergency department. prospective interventional study was conducted during one year. were involved in the study all sepsis cases with a qsofa ≥ . were assessed a composite of six components (measurement of serum lactate, obtaining blood culture before antibiotic administration and provision of broad-spectrum antibiotic before the end of h and provision of fluid bolus in hypotension, attainment of target central venous pressure assessed by cardiac ultrasonography, target lactate to normal level before the end of h ). time base line was the first medical contact at triage zone. secondary outcomes of study were the mortality rate and length of stay at intensive care unit (icu). were involved in the study, patients (mean age ± years, sex ration , ). pulmonary infections were the main cause of sepsis ( %) and urinary tracts infections ( %). at h components were achieved in % of cases [lactates ( %), blood culture ( %) and provision of antibiotics ( %)]. at h components were executed in % of cases (fluid provision achievement in %, ultrasonography assessment in % and normal lactate target achieved in %) (figure ). the reliability-adjusted rate for completion of the hours and hours bundle was at %. patients compliant to composite bundle got the mortality benefit (odds ratios = . , % [confidence interval, . - . ]). the study, however, did not show any benefits of mean intensive care unit (icu) length of stay. faisability of - h bundle ratio was at %. it has shown a significant improvement in adaptation and mortality benefit without reducing mean hospital/icu length of stay. more adapted procedures are needed to improve results targeting full compliance of patients to the - h bundle sepsis management. patterns and outcome of critical care admissions with sepsis in a resource limited setting m edirisooriya maddumage , y gunasekara , d priyankara national hospital of sri lanka, medical intensive care unit, colombo , sri lanka; sri jayawardenepura general hospital, department of critical care, nugegoda, sri lanka critical care , (suppl ):p introduction: paucity of epidemiological data is a major barrier in expansion of critical care services, especially in resource limited settings. we evaluated the patterns and the outcome of critically ill patients with sepsis admitted to a level medical intensive care unit in sri lanka. a retrospective cohort study was performed to describe the characteristics and outcome of patients with sepsis, admitted to a medical intensive care unit. sepsis is defined according to sepsis definition. we examined critically ill patients admitted over a period of months. sepsis was the commonest presentation, accounted for . % of all admissions. mean age was . ± . years. septic shock was present in . % on admission. pneumonia ( . %) was the commonest cause, while leptospirosis ( . %) and meningoencephalitis ( . %) accounted for fig. (abstract p ) . sepsis - h bundle components (% of goals achievment) second and third commonest causes of sepsis respectively. the sofa score on admission ( . ± . vs . ± . , p< . ), occurrence of aki ( % vs . %, p< . ) and the length of icu stay ( . days vs . days, p < . ), were significantly higher in sepsis than in patients without sepsis. icu mortality in sepsis (n= ) did not show a significant difference to nortality (n= ) in those without sepsis ( % vs %, p= . ). patients with leptospirosis had a mean sofa score of . , however the mortality ( . % vs %, p = . ) was similar to others with sepsis. in contrast, mortality related to sepsis was significantly high ( %, p< . ) in the packground of immunosuppression (n= ). respiratory failure secondary to pneumonia was the commonest cause of critical care admission with sepsis. sepsis related icu mortality was high in the background of immunosuppression. introduction: training in placement, and the subsequent safe confirmation of position, of a nasogastric (ng) tube, relies on clinicians completing an e-learning module at our trust. feeding through an incorrectly placed ng tube is a 'never event,' associated with significant morbidity and mortality [ ] . analysis of these incidents reveal that the misinterpretation of chest radiographs, by medical staff, who had not received competency-based training, is the most frequent cause [ ] . e-learning has revolutionized the delivery of medical education [ ] , however, there are barriers to its use [ ] . we hypothesized that, by taking e-learning content, and delivering it face-to-face, we would improve training rates, and thus patient safety. a questionnaire was completed by critical care doctors, concerning their knowledge of the existence of the e-learning module, whether they had completed formal training in ng tube placement, and how confident they were, on confirming correct positioning, using a point likert scale. all clinicians underwent training in the interpretation of ng placement, using chest radiographs. after the session they were asked to re-appraise how confident they felt. results were compared using paired t tests. confidence improved in all, rising from a pre-test average score of . (sd= . ), to post-session . (sd= . ), p=< . . prior to the intervention, % of the doctors were aware of the trust guidelines, but only % had completed the training. after the session, % were aware of the guidelines, and % had completed the training (figure ) . conclusions: e-learning is a useful tool, but has its limitations. by using course content, delivered with more traditional learning methods, we im-proved the number of appropriately trained clinicians, and thus the safe use of ng tubes in our unit. a systematic review of anticoagulation strategies for patients with atrial fibrillation in critical care a nelson, b johnston, a waite, i welters, g lemma university of liverpool, liverpool, united kingdom critical care , (suppl ):p there is a paucity of data assessing the impact on clinical outcomes of anticoagulation strategies for atrial fibrillation (af) in the critical care population. this review aims to assess the existing literature to evaluate the effectiveness of anticoagulation strategies used in critical care for atrial fibrillation. only studies contained analysable data. anticoagulated patients had a lower mortality at days and days post admission to critical care, however there was an increased incidence of major bleeding events compared to the non-anticoagulated population. thromboembolic events were comparable in both cohorts. data from current literature is scarce and inferences regarding the effectiveness of anticoagulation in patients in critical care with af requires further investigation and research. every new admission to the icu prompts a handover from the referring department to the icu staff. this step in the patient pathway provides an opportunity for information to be lost and for patient care to be compromised. mortality rates in intensive care have fallen over the last twenty years, however, % of patients admitted to an icu will die during their admission [ ] . communication errors contribute to approximately two-thirds of notable clinical incidents; over half of these are related to a handover [ ] . nice have concluded that structured handovers can result in reduced mortality, reduced length of hospital stay and improvements in senior clinical staff and nurse satisfaction [ ] . a checklist was created to review the information shared and to score the handover. this checklist was created with doctors and nurses and is relevant for handovers between all staff members. information was gathered prospectively by directly observing handovers on the icu. there is a notable discrepancy in the quality of handovers of new patients ( figure ). this is true of handovers between doctors, nurses and a combination of the two. it is also true of all staff grades. whilst a doctor may have reviewed the patient prior to their arrival, % (n= ) of patients weren't handed over to a doctor. the most commonly missed pieces of information were details of the patient's weight ( %, n= ), their height ( %, n= ), whether the patient has previously been admitted to an icu ( %, n= ) and whether the patient has any allergies ( %, n= ). the handover of new patients to the icu is often unstructured and important information is missed. this can be said for all staff members and grades, and for handovers from all hospital departments. post intensive care syndrome-family (pics-f) describes new or worsening psychological distress in family and caregivers after critical illness but remains poorly studied within specialist groups [ ] . we aim to define the degree of pics-f within our tertiary referral cardiothoracic centre and map change over the course of months. caregivers attended a -week multi-professional clinic alongside patients. peer support was facilitated through a café area and a caregiver group psychology session was offered with individual appointments if required. caregiver surveys were completed including: caregiver strain index; hospital anxiety and depression scale (hads); and insomnia severity index. patients also completed hads questionnaires. repeat surveys were completed at and months. results: over cohorts, caregivers attended, of which were spouses ( %), children ( %), and others ( %), with caregivers completing surveys at months. patients' median apache score was (iqr - . ) and median icu length of stay was days (iqr - . ). most admissions were from scheduled operations ( %). severe caregiver strain was present in / ( %) with changes to personal plans ( %) the most common sub category. hads demonstrated caregivers ( %) with anxiety and ( %) with depression. caregiver anxiety exceded that of patients', only reaching fig. (abstract p ) . each handover was scored according to the information accurately given to icu staff similar levels at months, while depression remained static ( figure ). median number of nights with 'bothered' sleep was (iqr - . ) and % of caregivers expressed problems with sleep. conclusions: significant psychological morbidity in caregivers from our tertiary cardiothoracic centre is in keeping with the general icu population [ ] . caregiver strain was reduced suggesting higher levels of resilience. future work should address mental wellbeing, particularly anxiety, to minimise the effects of pics-f. burnout syndrome is an illness that has increasingly affected health professionals. it is characterized by great emotional stress, physical and mental exhaustion and depersonalization of the individual. more serious cases can lead to job loss or even suicide. the described work identifies the burnout level of the multidisciplinary team through a specific questionnaireburnout syndrome is an illness that has increasingly affected health professionals. it is characterized by great emotional stress, physical and mental exhaustion and depersonalization of the individual. more serious cases can lead to job loss or even suicide. the described work identifies the burnout level of the multidisciplinary team through a specific questionnaire methods: application of a questionnaire suitable for the multidisciplinary group in november . the same was answered by professionals among physicians and nursing team. there was no identification of employees. after analysis of the results it is observed that % of the group presents initial burnout, % with the syndrome installed and about % with characteristics of greater severity. main factors found were: mental and physical exhaustion during the work day, the level of responsibility existing in the activity and the perception of disproportionate remuneration by work performed. all interviewees presented some degree of burnout or high risk to develop it. the most severe cases should be traced through occupational medicine and anti-stress measures with reorganization of work performance should be discussed in order to reduce the prevalence of this syndrome. introduction: burnout affecting the psychological and physical state of healthcare workers is recognized in the last years. burnout has been shown to affect the quality of care. whilst some risk factors have been identified, there are gaps within the literature related to mental health and burnout. the aim of this study is to measure levels of burnout across icu units in the metropolitan setting. to determine the level of burnout we used surveys, the maslach burnout inventory human services survey (mbi-hss) and the centre for epidemiologic studies depression scale (ces-d). with the mbi-hss we analysed different variables of burnout; exhaustion, cynicism and emotional exhaustion. basic demographic data and information regarding workout schedules were collected. we studied prevalence and contributing risk factors using and analysing the outcomes of the self-scoring questionnaires. analysis was performed using descriptive statistical analysis. there were respondents, % scored the threshold for depressive symptoms on the ces-d depression scale. interestingly, % (ci . - . %) of those meeting the score for depressive symptoms identified as having frequent restless sleep compared with % ( . - . %) from those not meeting. gender did not affect depressive symptoms % of females and % of males met the threshold. with the mbi-hss for exhaustion the mean was . (sd . ) which is a high level of exhaustion, the second variable cynicism the mean score was . (sd . ), which was considered high. the final variable was emotional exhaustion the mean was . (sd . ), this is considered moderate levels of emotional exhaustion. fig. (abstract p ) . hospital anxiety and depression scale (hads) scores for patients and caregivers at baseline, months, and months there was high prevalence of burnout in icu in all different categories as well as depressive symptoms. age and gender had no affect on burnout. interestingly, we identified that sleep and shift variables were linked to increased burnout. following the implementation of a fully integrated ehrs on march at our university-affiliated hospital we conducted a prospective study in icus by analysing pharmacists' contributions during data collection periods of days at , , and weeks post implementation. a pharmacists' contribution was defined as contacting the physician to make a recommendation in a change of therapy/ monitoring [ ] . the types of contribution were: a medication errorrectification of an error in the medication process; an optimizationproactive contribution that sought to enhance patient care, and a consult -reactive intervention in response to a request. a panel of experts composed of a senior pharmacist, a consultant, a nurse, and a pharmacy student assessed the impact of each contribution, scoring low impact, moderate impact or high impact. there were pharmacist contributions recorded in the periods. of these, ( . %) were medication errors, ( . %) were optimizations, and ( . %) was a consult ( table ) . % of the contributions were assessed as having medium impact, % as high impact and % as low impact. in general, the consultant assessed fewer contributions as having high impact compared to other members of the panel, with contributions assessed as high impact by the consultant versus by the senior pharmacist. implementing an ehrs in combination with contributions of clinical pharmacists can prevent medication related issues. interestingly the types of incident did not change over time. introduction: most icu's are noisy and may adversely affect patients outcomes and staff performance [ ] . who reports that the noise level in hospitals should not exceed db at daylight and db at night. the aim of this study is to evaluate the noise levels in intensive care unit, to apply awareness training to intensive care staff in terms of noise and to compare the noise levels before and after education. noise measurement areas are separated into points including patient bedsides, nurse desk, staff desk, wareroom, corridor and entrance of intensive care unite. measurements were performed times per day. after day, awareness training were given to staff in terms of harmful effects of noise. after the training, noise measurements were repeated during days. after total days the measurements were terminated. noise was measured with incubator analyzer (fluke model: bio-tek serial no: ). the mean noise values before and after the training were not statistically different from the mean average noise values (p> . ). when the time of measurement were compared, the noise levels were higher between - hours to other measurements before and after the training statistically (p= . ). seventeen different noise measurement areas were compared in terms of noise level, there was no statistically significant difference (p> . ). the differences were examined at the same hours between before and after training. contrary to expectations, noise levels were found to be higher after training statistically (p< . ). all of noise measurements were higher than the threshold values that who recommended. increased noise levels in critical care units may lead to harmful health effects for both patients and staff. our results suggest that much noise in the icu is largely attributable to environmental factors and behavior modifications due to education have not a meaningful effect. critical care medicine has focused on continuous, multidisciplinary care for patients with organ insufficiency in the face of lifethreatening illness. despite significant resource limitation low income countries carry a huge burden of critical illness. available data is insufficient to clearly show the burden and outcomes of intensive care units in these developing countries [ ] . the objective of our study is to evaluate the morbidity and outcomes of patients admitted to the intensive care unit of a tertiary university hospital in hawassa, ethiopia. this was a prospective observational study. data was registered and analysed starting from patient admission to discharge during a month period beginning september . data regarding demographics, sources of admission, diagnosis, length-of-stay and outcomes were analysed. the total number of patients admitted to the icu was , with patients dying over a one year period. the highest admission was from emergency medical unit, % and the lowest source was from pediatrics department, %. out of these, . % were males. the mean age was years ( - ). the most frequent aetiologies of morbidity in the admitted patients were traumatic brain injury ( . %), acute respiratory distress syndrome ( . %) and seizure disorder ( %). average median length of stay was . days (interquartile range: . - . ). the overall mortality rate was . %. the top four causes of death in the icu were respiratory illness at % followed by sepsis with multiorgan failure at %, trauma ( %) and central nervous system infection ( %). infection morbidity and mortality remains very high and needs institution of aggressive preventive strategies. the increase in frequency of trauma patients need to receive due attention. sepsis causes a high number of deaths, though overtaken by respiratory illnesses. improving the overall system of icu may achieve better outcomes in resource limited countries. introduction: icu mortality has been widely studied in the literature in relation to outcome index that primarily value organic failure [ ] . however, early mortality, in the first hours of admission has been little documented in the literature. the aim of this study is to analyze factors related to early mortality in icu. retrospective study at a second-level hospital. time of study was months. patients who died in icu were included, patients were classified according timing of dead, including those who died within the first hours of icu admission. the variables analyzed were age, sex, comorbidity, charlson index, apache ii, need for supportive treatments, more frequent admission diagnosis, origin and support treatment limitation decisions. the statistical study was carried out using the spss statistical program. patients were included during the study period, ( . %) died within the first hours of admission. no differences in the needs of support treatments were observed, more than % of patients received mechanical ventilation and vasoactive therapies. table shows characteristics of patients. half of icu deaths occur within the first hours of admission. severity at icu admisison was the main factor related with early mortality. severe stroke and coronary disease were the most frequent causes of early deaths in icu. in august the royal college of anaesthetists published guidelines on care of the critically ill woman in childbirth and enhanced maternal care [ ] . approximately babies are born across the area covered by leicester university hospitals that includes two large maternity units and is part of the uk ecmo network. this audit sets out to assess current practice and form a basis for future planning, which will likely be representative to most major obstetric centres. a retrospective audit of all patients admitted to 'intensive care units' in leicester over a month period following publication of the guidelines. the focus was on patients admitted to general adult intensive care and excludes all patients cared for in 'enhanced obstetric care' units. simple standards were proposed relating to accessibility, resuscitation, follow up and multi-disciplinary learning. in total women were identified with a broad range of diagnosis. the intensive care services are split across hospitals and we found this led to a number of problems. the presence of trained staff to resuscitate a newborn were easily accessible, no steps to provide necessary equipment pre-emptively were present in any centre. none of our critical care units had a plan for perimortem section. on-going reviews by the obstetric and midwifery teams were very variable. contact with the infant and breastfeeding support was also poor. despite the large number of deliveries significant work needs to be done in order to come in line with the new national guidelines for critically ill woman in childbirth. clearly defined pathways around escalation of care, resuscitation of both the mother and baby, integrating care of the mother and the infant in the first few days of life, and multidisciplinary learning events are being produced de novo in response to these guidelines, some of which will be illustrated in the associated poster. interprofessional collaboration scale [ ] . data were analyzed with ibm spss . results: it was found that cooperative attitudes with an average score of to are considered to be of average significance. interprofessional cooperation at an average score of , states that the level of cooperation is high and the quality of working life averages to , suggesting that it is very good. as far as professional satisfaction is concerned, nurses are happy, content and satisfied with their work, despite workload and burnout conclusions: interprofessional cooperation at the icu of the general hospital of larissa is high, but satisfaction from wages, resources, working environment and conditions is low. in addition, the results showed that improvements in hospital communication between staff, has a positive impact on the quality of professional life (table ) . contrasting with previous reports, decreased admissions per unit population in older and oldest age groups, and those with high comorbidity, suggest resource constraints may have influenced admission discussion and decision-making over the -year study period in wales. further investigation is warranted. icu discharge into weekends and public holidays: an observational study of mortality n mawhood, t campbell, s hollis-smith, k rooney bristol royal infirmary, general intensive care unit, bristol, united kingdom critical care , (suppl ):p introduction: up to a third of in-hospital deaths in icu patients occurs following ward stepdown [ ] . discharge time seems to be associated with in-hospital prognosis, but meta-analyses have not shown a difference in weekday compared to weekend discharge [ , ] . however, papers that examined discharge 'into' out-of-hours days, particularly on fridays, have found differences [ ] . our aim was to assess whether discharge from icu 'into' out-of-hours (ooh -weekends and public holidays) is associated with in-hospital mortality or re-admission to icu, and whether these patients were seen on the wards ooh by medical staff. all adults discharged from the general icu to a ward at the bristol royal infirmary in december - were included. in-hospital mortality rates were assessed for each day, with 'into weekdays' defined as sunday to thursday and 'into ooh' friday, saturday and the day before a public holiday. a subset of patients with data on readmission rate to icu was also examined. all available notes from patients discharged into ooh in were reviewed. the study included patients with a subset of with readmission data. sets of notes were reviewed from patients discharged into ooh (figure ). the in-hospital mortality was significantly higher in patients discharged into ooh ( . % vs . %, p= . ). within the subset, ooh was associated with in-hospital mortality or readmission to icu ( . % vs . %, p= . ), though readmission rate alone was not ( . % vs %, p= . ). of patients discharged into ooh, once on a ward % were reviewed by a specialty doctor but . % were not seen. this is the first study to examine icu discharge 'into' ooh days including public holidays. we found increased hospital mortality in ooh, similar to other studies [ ] . up to a fifth of high-risk icu stepdown patients were not reviewed by a doctor on ooh days. exploring the experiences of potential donors' family members (fm) in a follow up clinic is crucial to analyze the effects of organ procurement (op) on the bereavement process, to gain insight on the reasons of family refusals (fr), and to improve family care during op. a mixed-method study involving fm at and months after patients' death was developed and approved by local ethics committee. fm of potential donors after brain (dbd) and cardiac death (dcd) treated in careggi teaching hospital, florence (italy) were eligible if adult and consenting. invitation letters were sent to the entitled months after death and those who actively responded were involved in an encounter with a multidisciplinary group including a clinical psychologist, two nurses and two cultural anthropologists with expertise in op. organ replacement procedures such as ecmo (extracorporeal membrane oxygenation), lvad (left ventricular assist device) and dialysis are routinely used to treat multi-organ failure (mov). globally transplantation programs struggle with increasing organ shortage. patients (pts) with mov are a potential source for procurement. however, outcome data after kidney transplantation (ktx) from such donors are sparse. we retrospectively studied the cadaveric ktx at the charité berlin in and identified donors with ongoing organ replacement procedures. donor and recipient risk factors were assessed. overall patient and graft outcomes were analyzed at months post-transplant. a total of kidneys were transplanted. we identified ktx from donors with mov ( following cardio-pulmonary resuscitation, with acute renal failure - on dialysis) (figure ). in donors, a venoarterial ecmo was implanted during ecls-resuscitation. one donor needed a veno-venous ecmo due to ards, and donor had a lvad implanted due to cardiac failure. the donor age was ± . years (yrs). in addition, donors had at least one cardiac risk factor. the kidney donor risk index averaged . (sd ± . ) and s-creatinine prior to ktx was . (sd ± . one way to expand the potential donor pool is donation after circulatory death (dcd), and a strategy to reduce the complications related to the ischemic time is the use of normothermic regional perfusion (nrp) with extracorporeal membranous oxygenation (ecmo) [ , ] . we compare the use of standard nrp with an effective adsorption system inflammatory mediators (cytosorb®) in the regional normothermic reperfusion phase via regional ecmo, that involves a reduction in cellular oxidative damage, assessed as a reduction in levels of proinflammatory substances. we report a case series of dcd-maastricht iiia category donors, treated in ecmo with nrp, to maintain circulation before organ retrieval, in association with cytosorb® in patients. during perfusion, from starting nrp (t ), blood samples are collected times, every minutes (t , t , t ). during treatment with cytosorb®, lactate levels progressively decrease, ast and alt increase less than without cytosorb®, as sign of improvement in organs perfusion ( figure ). nrp with cytosorb® might help to successfully limit irreversible organ damages and improve transplantation outcome [ ] . development and implementation of uniform guidelines will be necessary to guarantee the clinical use of these donor pools. introduction: shock is a common complication of critical illness in patients in intensive care units (icus), who are undergoing major surgery. this condition is the most common cause of death in postsurgical icus. nowadays, there are different icu scoring systems for predicting the likelihood of mortality, such as apache or sofa. nevertheless, they are used rarely because they also depend on the reliability and predictions of physicians. in these sense, gene expression signatures can be used to evaluate the survival of patients with postsurgical shock. methods: mrna levels in the discovery cohort were evaluated by microarray to select the most differentially expressed genes (degs) between groups of those that survived and did not survive days after their operation. selected degs were evaluated by quantitative real time polymerase chain reactions (qpcr) for the validation cohort to determine the reliability of the expression data and compare their predictive capacity to that of established risk scales. introduction: this study evaluates the prognostic ability of frailty and comorbidity scores in patients with septic shock. the -day mortality rate of individual medical conditions are also compared. the burden of comorbid illness and frailty is increasing in the critical care patient population [ ] . outcomes from septic shock in patients with chronic ill-health is poorly understood. interstitial lung disease is a group of diseases associated with poor prognosis in the intensive care unit despite major improvement in respiratory care in the last decade. the aim of our study is to assess factors associated with hospital mortality in interstitial lung disease patients admitted in the intensive care unit and to investigate the long-term outcome of these patients. we performed a retrospective study in an intensive care unit of teaching hospital highly specialized in interstitial lung disease management between and . a total of interstitial lung disease patients were admitted in the intensive care unit during the study period. overall hospital mortality was %. two years after intensive care unit admission, / patients were still alive ( %). one hundred eight patients ( %) required invasive mechanical ventilation of whom % died in the hospital (figure ). acute exacerbation of interstitial lung disease was associated with hospital mortality (or= . [ . - . ] ), especially in case of acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. multiorgan failure (invasive mechanical ventilation with vasopressor infusion and/or renal replacement therapy) was associated with very high hospital mortality ( / ; %). survival after intensive care unit stay of patients with interstitial lung disease is good enough for not denying them from invasive mechanical ventilation, except in case of acute exacerbation for idiopathic pulmonary fibrosis patients. if urgent lung transplantation or extracorporeal membrane oxygenation are ruled out, multiorgan failure should lead to consider withholding or withdrawal life support therapies. Αgi is a malfunctioning of the gi tract in icu patients associated with prolonged mechanical ventilation, enteral feeding failure and high mortality risk. the wgap of esicm proposed a grading system for agi. four grades of severity were identified: agi grade i, a selflimiting condition; agi grade ii (gi dysfunction), interventions are required to restore gi function; agi grade iii (gi failure); agi grade iv, gi failure that is immediately life threatening. the aim was to evaluate the feasibility of using agi grades i and ii as predictors of malnutrition and -year mortality in critically ill patients methods: single-center retrospective cohort study in a tertiary university hospital ( - ). agi grade iii and iv patients were excluded. Αnthropometric data, gi symptoms (vomiting,diarrhea), feeding intolerance, gastric residual volumes and abdominal hypertension were recorded. daily prescribed caloric intake was calculated using a standard protocol and daily achievement of caloric intake was recorded. mnutric score was calculated for all patients. a score ≤ was used to diagnose malnutrition. patients ( % men, mean age years) that stayed in the icu for > hours were included in the study. % were at high nutritional risk. -year mortality was %. the prevalence of agi ii was %. age, gender, bmi, mortality and energy intake did not differ significantly between patients with agi ii and those with agi i (table ) . logistic the study aimed to assess the effects of icu admission on frailty and activities of daily living in the ≥ 's population at -months. a prospective observational study with data used as a subset of the vip- trial [ ] . research ethics committee approval from the mater misercordiae university hospital (mmuh). inclusion criteria -≥ years of age and acute admission to icu from may to july . data collected on consecutive patients. frailty and activities of daily living (adl) were assessed using the clinical frailty score (cfs) and the katz index of independence in activities of daily living (katz). results: csf pre-admission frailty was present in % of patients, increasing to % at months ( figure ). % of survivors at -months had a cfs score increase by ≥ point. pre-frail and frail cfs patients suffered an average -point deterioration in their instrumental activities of daily living (iadl). % of katz patients were fully functional preadmission, deteriorating to % at months. % of patients declined by adl at months. % of the deceased were deemed fully functional initially. we demonstrate an association between an icu admission event and enduring functional decline at months. icu admission resulted in patients acquiring on average . new iadl limitations despite their initial cfs. this is echoed in a study by iwasyna et al. who also showed similar deteriorations in iadl and cognitive impairment [ ] . katz benefits may be best used in describing functional decline. % of patients developed at least one new limitation. however, the cfs takes into account iadl's and thus may be more sensitive in predicting the functional outcomes of an icu event at months. frailty: an independent factor in predicting length of stay for critically ill t chandler, r sarkar, a bowman, p hayden medway maritime hospital, critical care, gillingham, united kingdom critical care , (suppl ):p frailty has attracted attention in the healthcare community in recent years, as it is associated with worse outcomes and increased healthcare costs [ ] . our objective was to study the impact of frailty as recorded by clinical frailty scale(cfs) to prospectively evaluate the effect of frailty on hospital length of stay (los). a retrospective analysis of consecutively admitted critical care (cc) patients' data (jan' -oct' ) was performed. electronic health records were used to collect demographics, cfs and clinical outcomes. statistical analysis was performed using stata. students t-test, simple and multiple (adjusted for age, disease severity/icnarc score) linear regression were used for comparison between groups and to see group effect. we excluded extreme outliers (los> days; n= ). frailty was defined as cfs> . out of the patients (male %), ( %) were emergency admissions, the rest elective (table ) . ( %) were non-frail. the mean los were days (d) ± and d± (p< . ) in the frail and non-frail patients respectively. for emergency patients, los were d(± ) and d(± ) for the groups, (p< . ). for elective patients; los were d(± ) and los d(± ), (p= . ) for frail and nonfrail respectively. after adjusting, los was significantly higher in frail patients by days ( %ci , ; p< . ), by days ( %ci , ; p= . ) and by days ( %ci , ; p< . ) for total cohort, elective and emergency admissions respectively. the los was days higher in frail than non-frail (p< . ) for cc survivors. frailty was associated with significantly increased los in this cohort, independent of age and illness severity. hospital capacity planning should take this into consideration when modelling bed allocation fig. (abstract p ) . clinical frailty score -month trend robust clinical governance requires analysis of patient outcomes during an icu admission [ ] . on one adult icu weekly mortality meetings are used for this purpose and aid multidisciplinary reflections on individual patient deaths. however, such reviews run the risk of being subjective and fail to acknowledge themes which may relate to preceding or subsequent deaths. this paper describes a new mortality review process in which: a) reviews are structured using the structured judgement review (sjr) framework [ ] ; and b) themes are generated over an extended period of time to create longitudinal learning from death. the sjr framework has been developed by nhs improvement for the new medical examiner role, looking at inpatient deaths. we adapted this to better suit the icu creating a novel review structure. this involves explicit judgement comments being recorded, and the use of a scoring system to analyse the quality of care during the patient's stay with a focus on elements of care delivered on the icu. tabulation of this information allows analysis over time, identifying trends across all patients, and in specific subgroups. this framework has been rolled out at the st george's cardiothoracic icu weekly mortality meetings. themes that have emerged include parent team ownership, delayed palliative care referrals and inadequate documentation of mental capacity. this will continue as part of a three-month trial and following review of this trial may be extended to other critical care units in the trust. this system allows greater insight into patient deaths in a longitudinal fashion and facilitates local identification of problems at an early stage in a way that is not possible within the traditional mortality review format. the nature of the process means that key areas for change can be identified as a routine part of the clinical week. [ ] . in this study, we evaluated three distinct machine-learning methods for predicting possible patient deterioration after surgery. the data was collected retrospectively from the catharina hospital in eindhoven. this dataset contained all the surgeries conducted in the hospital from up to . the variables in this dataset were tested on their ability to differentiate between patients with a normal recovery versus patients with an unplanned icu admission after being admitted to the ward. the dataset contained variables related to either the preoperative screening, surgery or recovery room. all variables were tested for statistical significance using a univariate logistic regression (lr), from which a subset of statistically significant (p< . ) variables was created. these variables were used to train three different types of models, namely, the lr, support vector machine (svm) and bayesian network (bn). the network structure of the bn was designed using expert knowledge and the probabilities were inferred using the data. the three models were validated using five-fold cross-validation, resulting in the following areas under the receiver operating characteristic curve: . ( . - . ) for lr, . ( . - . ) for svm and . ( . - . ) for bn (fig. ) . the results indicate that machine learning is a promising tool for early prediction of patient deterioration. the bn was included because it permits incorporating clinical domain knowledge into the learning process. however, its performance resulted inferior to the lr and svm. in future work, we will investigate alternative domainaware methods, and compare the performance with that of the clinical experts. intensive care unit (icu) admission decisions of patients with a malignancy can be difficult as clinicians have concerns about unfavourable outcomes, such as mortality [ ] . a diagnosis of a malignancy is associated with an almost -fold increased likelihood of refusal of icu admission [ ] . recent large long-term mortality studies of patients with a malignancy admitted to the icu are scarce. therefore, our aim was to compare mortality of patients with either a hematological or a solid malignancy to the general icu population, all with an unplanned icu admission. all adult patients registered in a national intensive care evaluation registry with an unplanned icu admission from to were included. subsequently, we divided these patients into cohorts: cohort (all patients with a hematological malignancy), cohort (all patients with a solid malignancy), and cohort (a general icu population without malignancy). as primary outcome, we used -year mortality, and as secondary outcome, icu and hospital mortality. we included , ( . %) patients in cohort , , ( . %) patients in cohort and , ( . %) in cohort ( table ). the year mortality of patients of cohort , , and was . %, . % and . %, respectively (p< . ). age, comorbidities, organ failure, and type of admission (i.e. surgical or medical) were positively associated with -year mortality in all cohorts (p < . ). one-year mortality is higher in both patients with a hematological malignancy and patients with a solid malignancy compared to the general icu population. in addition, several factors were positively associated with -year mortality, i.e., age, comorbidities, medical icu admission, and organ failure. future research should focus on predictive modelling in order to identify patients with a malignancy that may benefit from icu admission. introduction: drug abuse is associated with immunosuppression in multiple mechanisms. despite that, the only study retrospectively reviewing drug abusers in the icu demonstrated less infections and better outcomes. we compared matched patient populations in order to fully understand whether drug abuse is a risk factor for infection and a predictor of poorer prognosis as is perceived by most physicians. we hypothesized that the drug abusers admitted to the icu will fare as good as or better than non-abuser icu patient populations. methods: this is a prospective study done between the years - on the entire patient population of the detroit medical center. after the drug abuse population was identified, controls were matched according to age and admission icu units. patients charts were reviewed and data regarding baseline demographics, infectious complication and outcome was extracted. data was retrospectively collected for drug abusers and matched controls. comorbidities and hospital admission diagnosis were significantly different between the two groups. disease severity scores were significantly higher in the drug abuser's patient group (dapg) on admission and during the icu stay. dapg had significantly more organ failure: more need for ventilation ( . % vs . % in the dapg (p< . )), more ards ( % vs . %, p= . ), more renal failure ( % vs . %, p= . ) and more need for renal replacement therapy ( . % vs . %, p< . ) .they had longer hospital length of stay (los). there was no difference in icu or hospital mortality. multivariable modeling did not find drug abuse to be an independent risk factor for hospital mortality, icu mortality (hosp: or = . , p = . ; icu: or= . , pp = . ), but was a risk factor for a longer hospital los (me= . , p < . ). drug abuse is not an independent risk factor for mortality or icu los. drug abusers should be evaluated like other patients based on baseline comorbidities and disease severity. this is a small audit which although it did not include general icu still reflects the need for encouraging clinicians and patients to speak freely regarding escalation plans. medical decsions is clinician led however this audit was carried by nursing staff as we have a duty to be advocate for our patients involvement in medical care [ ] . a retrospective analysis of independent risk factors of late death in septic shock survivors c sivakorn , c permpikul , s tongyoo (fig. ) . the pap and katz scales seem to be adequate for predicting mortality of critically ill patients admitted to a medical icu. this finding may help in the elaboration of future icu mortality scoring systems, as well as in more rational use of resources. however, further multicenter studies are needed to better elucidate these results. adherence this last group was chosen because of its experience and specific training in the field of bioethics as a control group or reference. a total of respondents participated in the study. . % were emergency physicians, . % intensivists, . % emergency nursing, . % icu nursing, . % resident doctors, . % medical students and . % other professions. we observed variability in the responses observed not only between different groups of professionals but even within the same group reflecting the difficulty in decision making. variability was observed regarding decisions in end of life ethics conflicts. a high degree of similarity with the group of master in bioethics was observed in the responses issued by medicine students. the barriers and facilitators to framing goals of patient care (gopc) and factors motivating decision making is relatively unexplored [ , , ] . a three part survey of physicians at an australian hospital in a culturally and linguistically diverse suburb ( table ) . identification of levels of confidence and barriers and facilitators to gopc discussion and decision making was the main outcome measure. factors influencing decision-making was analysed through scenarios. results: out of eligible participants responded; female, male, clinical experience - years. level of confidence was ranked between "somewhat confident and very confident." all but one respondent had six months of icu experience. no differences in the level of confidence among physician groups. barriers and facilitators were identified; poor prognosis and patient or family request were most common facilitators; conflict between treating teams and the patient/surrogate and language barriers were most common barriers. factors driving gopc decision-making included clinical, value judgement, communication, prognostication, justice and avoidance. numerous barriers and facilitators were identified. factors driving decision making did not just consider clinical factors; conflict and we aimed to investigate physician-related factors contributing to individual variability in end-of-life (eol) decision-making in the intensive care unit (icu). qualitative study with semi-structured interviews with specialists in critical care, (experience - years) from swedish icus. data was analyzed in accordance to principles of thematic analyses. most of the respondents felt that the intensivist's personality played a major role in eol decisions (table ) . individual variability was considered inevitable. views on acceptable outcome: respondents experienced that the possible outcome for patients was interpreted very differently and subjectively among colleagues, and what seemed an acceptable patient-outcome for one doctor, was not acceptable for another. values: most of the respondents were well aware that they might be affected by their own values and attitudes in the decision-making process. interestingly, several respondents mentioned that they thought that patients that were marginalized by society, especially drug-abusers could be at risk for receiving decisions to limit life sustaining treatments (lst) more often than others. none of the respondents thought that their own religious beliefs played any part in decision making. fear of criticism: among the less experienced respondents there was a clear sense of fear of making a questionable assessment of the patient's medical prognosis. there was a fear for criticism from colleagues that were not directly involved in the decision-making, and may have made another decision. this created a wish among younger respondents to defer or avoid participating in decision-making. physician-related, individual variability in eol decisions primarily consisted of differing views on acceptable outcome, values and fear of criticism. can (figure ). within each quartile of sofa score, mortality was highest in patients with pneumonia and peritonitis and lowest in patients with cellulitis (see figure ). the sepsis- consensus definition identified organ dysfunction as the hallmark feature of sepsis [ ] . in developing sepsis- , the sequential organ failure assessment (sofa) score was chosen for its prognostic value and relative ease of implementation clinically [ ] . we propose an update based on epidemiologic data from two intensive care databases that more effectively captures organ dysfunction in the context of sepsis- . using the mimic-iii (exploration) and e-icu (validation) databases, we extracted patients with suspicion of infection to form the study cohort. the predictive power of each sofa component was assessed using the area under the curve (auc) for in-hospital mortality. a logistic model with the lasso penalty was used to find an alternative statistically optimal score. results: by utilising alternate markers of organ dysfunction (e.g. lactate, ph, urea nitrogen) we demonstrated a significant improvement in auc for several versions of the new score, sofa . ( figure ). the sofa score can be updated to reflect current advances in clinical practice. using epidemiologic data, we have shown that substitution of existing components with more powerful measures of organ dysfunction may provide an improved score with greater predictive power. moreover, sofa . exhibits equivalent ease of implementation, but better reflects organ dysfunction in the context of sepsis- . introduction: risk of acute organ failure (aof) in cancer patients(pts) on systemic cancer treatment isunknown. however, % of non-hematologic and % of hematologic cancer pts will need admission to intensive care unit (icu). ipop-sci- / is a prospective cohort study designed to ascertain the cumulative incidence of aof in adult cancer pts. single centre prospective cohort study with consecutive sampling of adult cancer pts admitted for unscheduled inpatient care while on, or up to weeks after, systemic cancer treatment. primary endpoint was aof as defined by quick sofa. six months accrual expected an accrual of pts to infera population risk aof with a standard error of %. between / and / pts were on systemic anticancer treatment, had unscheduled inpatient care and were eligible for inclusion and were included. median age was years, % were male, % had adjusted charlson comorbidity index (cci) &gt; and hematologic cancers accounted for % of pts. the cumulative risk of aof on hospital admission was % ( %ci: - ); and of aof during hospital stay was % ( %ci: - ). aof was associated with older age, cci &gt; ,hematologic malignancy, shorter median time from diagnosis and &gt; prior line of therapy. on admission, % of pts were considered not eligible for artificial organ replacement therapy (noaort) and % of pts who developed aof while inhospital were judged noaort. overall, ( %) of aof pts wereadmitted to icu, . % for aort. median follow up . months (min ; max ). inpatient mortalitywas %, with icu mortality rate of %, with median cohort survival . months ( %ci: . - . ). on multivariate analysis, aof was an independent poor prognostic factor (hr . ; %ci . - . ). risk of aof in cancer pts admitted for unscheduled inpatient care while on systemictreatment is %, and risk of icu is %. aof in cancer pts was an independent poor prognostic factor. a severity-of-illness score in patients with tuberculosis requiring intensive care u lalla, e irusen, b allwood, j taljaard, c koegelenberg tygerberg academic hospital, internal medicine, division of pulmonology and icu, cape town, south africa critical care , (suppl ):p we previously retrospectively validated a -point severity-of-illness score aimed at identifying patients at risk of dying of tuberculosis (tb) in the intensive care unit (icu). parameters included septic shock, human immunodeficiency virus with cd < /mm , renal dysfunction, ratio of partial pressure of arterial oxygen to fraction of inspired oxygen (pao :fio ) < mmhg, diffuse parenchymal infiltrates and no tb treatment on admission. the aim of this study was to validate and refine the severity-of-illness score in patients with tuberculosis requiring intensive care. we performed a prospective observational study with a planned post-hoc retrospective analysis, enrolling all adult patients with confirmed tb admitted to the medical intensive care unit from february to july . descriptive statistics and chi-square or fisher's exact tests were performed on dichotomous categorical variables, and t-tests on continuous data. patients were categorized as hospital survivors or non-survivors. the -point score and the refined -point score were calculated from data obtained on icu admission. results: forty-one of patients ( . %) died. the -point scores of nonsurvivors were higher ( . +/- . vs . +/- . ; p= . ). a score ≥ vs. < was associated with increased mortality ( . % vs. . %; or . ; %ci, . - . ; p= . )( table ) . post-hoc, a pao :fio < mmhg and no tb treatment on admission failed to predict mortality whereas any immunosuppression did. a revised -point score (septic shock, any immunosuppression, acute kidney injury and lack of lobar consolidation) demonstrated higher scores in non-survivors ( . +/- . vs. . +/- . ; p< . ). a score ≥ vs. ≤ was associated with a higher mortality ( . % vs. . %; or . ; %ci, . - . ; p< . ) ( table ) . the -point severity-of-illness score identified patients at higher risk of death. we were able to derive and retrospectively validate a simplified -point score with a superior predictive power. chronic critical illness remains a scientific challenge, from its conceptualization to its impact on patient prognosis [ ] . we evaluated the long-term evolution of icu survivors by identifying the real burden of prolonged critical illness on survival, quality of life and hospital readmissions. we conducted a prospective cohort in brazilian hospitals including icu survivors with an icu stay > h. we compared the patients diagnosed with chronic critical illness with the other patients. telephone follow-up at and months. quality of life was measured by the sf- questionnaire. it was observed that % of patients had some definition of chronic critical illness. chronic critically ill patients had higher mortality at months (p= . ). this difference is mainly due to higher intrahospital mortality (p= . ). mortality after hospital discharge was similar between groups. there was no difference in hospital readmission rate at months. various scores are developed to predict pulmonary complications such as ariscat for patients at-risk of postoperative pulmonary complication [ ] and lips for patients at-risk of lung injury [ ] . the aim of this study was to compare these scores with ours for predicting pulmonary complications in mechanically ventilated patients in sicu. this prospective observational study was conducted in sicu at a university hospital. adult patients admitted to sicu and required mechanical ventilation > hours were included. primary endpoint was the composite of pulmonary complications including pneumonia, ards, atelectasis, reintubation, and tracheostomy. multivariate analysis was performed to identify risk factors of pulmonary complications and the predictive score was developed. the roc analysis was performed to compare power of ariscat, lips and our newly developed score for predicting pulmonary complications. outcomes in intensive care units have been reported to be better in higher-volume units [ , ] . we compared outcomes for high-risk patients between low and higher volume units. audit data from irish icus is analysed and reported by the intensive care national audit & research centre (icnarc) in london. icnarc report risk-adjusted mortality rates in all patients and in low-risk patients(predicted mortality rate < %) for each unit, using the icnarch- model to predict the risk of death. we used this data to calculate the proportion of high-risk patients(predicted mortality > %) in each unit, the mortality rate for high-risk patients, the riskadjusted mortality rate and we compared the overall risk-adjusted mortality between low and high volume units. the median number of annual new-patient admissions among participating units was ; units below this were defined as lowvolume and those above as high-volume units. the proportion of all admissions to each unit who were high-risk ranged from % to %(mean %). unit mortality rates for high-risk patients ranged from % to %. the ratio of observed to expected mortality(standardized mortality ratio -smr) for high risk admissions in each unit ranged from . to . (mean . ). in fig. introduction: adl weakening is often seen after intensive care and called postintensive-care syndrome (pics). this is also seen in even outside icu and proposed to be called post-acute-care syndrome (pacs), especially in elderly patients. in patients with infection, sofa score is famous for predicting in-hospital mortality, but there are no tools for predicting adl weakening during admission. to search for risk factors for adl weakening during admission other than the age, we conducted a retrospective observational study. the subjects were surviving patients with infection, aged from to who were admitted to our department from april , to may , . information of basic characteristics, laboratory data on admission and adjunctive therapies were extracted from our database. we use barthel index (bi) as adl evaluation, and the bi at discharge were evaluated by nurses. we stratified patients by bi at discharge of over or not, and investigated factors that predicted it. we compared each factor between groups, and perform a logistic regression analysis with those that had a significant effect clinically or statistically. despite improved outcomes of intensive care unit (icu) patients, sleep deprivation remains a major concern after icu discharge. multifaceted causes make it difficult to treat and understand [ ] . not many studies have explored sleep deprivation beyond icu. this is evidenced by findings from a recent systematic review [ ] which included studies with only one study [ ] reporting sleep deprivation beyond icu. the aim of this paper is to present findings of sleep deprivation beyond icu from a larger study that examined the experience of critical illness in icu and beyond in the context of daily sedation interruption. hermeneutic phenomenology was used to conduct the study. participants aged years and above who fulfilled the enrolment criteria were enrolled into the study. the cohort comprised male and female participants. in-depth face to face interviews at two weeks after discharge were conducted and repeated at six to eleven months. interviews were audio taped, transcribed and thematically analysed. significant statements were highlighted and categorized for emergent themes. six participants continued to experience sleep deprivation up to eleven months after icu. two cited dreams about icu, three could not explain why they continued to fail to sleep and one stated that he continued hearing icu alarms in the silence of the night. sleep deprivation continues beyond icu due to nightmares, delusional memories and unexplained reasons. further research is needed to establish causes of sleep deprivation and explore ways to promote sleep in critical illness survivors after icu discharge. frailty is being increasingly seen as an independent syndrome. frail patients now account for an increasing proportion of hospital and critical care admissions [ ] . we aimed to compare frailty and mortality in our intensive care unit. clinical frailty score (cfs) was incorporated within the electronic health record (ehr) . we performed this retrospective analysis on the data collected between jan' and oct' . the predictor and outcome for this study were frailty and hospital mortality respectively. all demographic data, acute physiology score, critical care and hospital outcome data were automatically collected in the ehr and recorded. we used a cut off of cfs> and above to define non-frail and frail respectively. chi-squared test, simple and multiple logistic regression were used. adjustment was done for icnarc score and age. total number of patients was , of which ( . %) died in hospital. within the patients< years (n= ), ( %) were recorded as frail or vulnerable. the number of elective and emergency admission were ( %) and ( %) respectively. in the frail and nonfrail, mortality rates were % and . % (p< . ) respectively, with odds ratio of . ( % ci . , ; p< . ) ( age is a well-known risk factor for critical care (cc) outcome and is incorporated into many prognostic tools; however, this has been criticized for assumption of normal physiology for young at baseline. in recent years, frailty in cc prognostication has been of interest, with meta-analysis correlating worsening outcomes with increasing frailty [ ] . in this study, we compared the effect of frailty versus age for determining hospital survival for critically ill patients. we conducted a prospective cohort in brazilian hospitals including survivors of an icu stay > h. we compared chronic critically ill patients (icu stay> days) and the other patients. we performed psychological and functional presential assessment in patients within hours of icu discharge and by telephone at and months. the prevalence of chronic critically ill patients was %. regarding outcomes, chronic critically ill patients had a higher incidence of depressive symptoms than other patients in the immediate post-icu discharge (p = . ), as well as a higher incidence of muscle weakness (p < . ). however, in subsequent evaluations, we found no difference between groups regarding psychological symptoms -depression, anxiety and post-traumatic stress. higher functional dependence was observed in critically ill patients, but without difference in the quality of life score, both in the physical (p = . ) and mental (p = . ) domains. chronic critically ill patients, when compared to patients with stay> h, have a higher incidence of depressive symptoms at icu discharge. this difference disappears in the follow up. chronic critically ill patients present higher levels of functional dependence but without repercussions on quality of life scores. introduction: activation of the inflammatory response after cardiac arrest (ca) is a welldocumented phenomenon that may lead to multi-organ failure and death. we hypothesized that white blood cell count (wbc), one marker of inflammation, is associated with one-year mortality in icu treated ca patients. we used a nationwide registry with data from five academic icus to identify adult ca patients treated between january st and december st . we evaluated the association between the most abnormal wbc within hours of hospital admission and one-year mortality. we accounted for baseline risk of death using multivariable logistic regression (adjusted for age, gender and h sequential organ failure assessment [sofa] score). a total of , patients were included in the analysis. of those patients , ( %) were alive one year after ca. we plotted wbc against baseline risk of death and through graphic examination of a locally weighted scatterplot smoothing (lowess) curve found the lowest risk of death to be associated with a wbc of (e /l) ( figure mrps were identified by a specialist icu pharmacist during this programme and classified by their significance on a scale of one to four. logistic regression was used to determine if demographic factors were associated with the occurrence of a clinically significant mrp -a significance score of two or above (figure ) . the adjusted model included age, icu los, hospital los, apache ii, number of days of renal replacement therapy, number of days of ventilation, the number of medications prescribed at icu discharge, and the who analgesia classification at ins:pire. there were increased odds of having a clinically significant mrp for hospital los (or results: · % (n= ) of patients required at least one pharmacy intervention. the median number of interventions required per patient was one (iqr - ); the maximum number was six. mrps were recorded in this cohort. the most common intervention was clarifying duration of treatment (n= ), followed by education (n= ), and correcting drug omissions (n= ). the bnf drug class most frequently associated with mrps was neurological (n= ), which comprises analgesics (n= ) and psychiatric medications (n= ) ( figure ). this was followed by cardiovascular medications (n= ), gastrointestinal medications (n= ), nutritional medications (n= ), and others (n= ). many icu survivors experience mrps. the most common class of mrp was neurological, reflecting the high incidence of chronic pain and psychiatric illness in this population following discussion with icu staff, ward staff and fy doctors, a formal standardized handover system was introduced. this involved a verbal handover to the appropriate fy by an icu doctor and the patient drug chart to be rewritten in icu at the time of handover. the next change was to display posters on the wards to alert staff that the medical team are to be contacted when a patient comes to the ward from icu and to ensure the drug chart is completed. the baseline data showed a median time delay of hours, with one patient waiting hours for a drug chart. following the interventions the median time delay has decreased to hours within months as demonstrated in figure . the changes have received positive feedback from icu staff, ward staff and fy doctors. the aim of reducing the time delay by % has been achieved with the median time delay now hours. this has improved patient safety by significantly reduced delays in medications and through the introduction of a standardized handover. this has also provided an opportunity for junior doctors on the wards to seek clarification regarding medications and the clinical management plan for the patient. this has established a communication channel between icu and the wards making patient care safer and more effective. telemonitoring outside the icu is scarce. but with innovative wearables measuring respiratory and heart rate wirelessly, culture on intrahospital telemonitoring should definitely change. however, culture has been known to be one of the most crucial success factors in innovation, especially in health care. human design thinking is a promising tool in health care innovation but rarely used in a multidisciplinary team to initiate an innovation culture and stimulate sustainable collaboration. the aim of this study was to initiate a pilot project with a multidisciplinary team to start using wearables for early warning score (ews) on a clinical ward. human design thinking was used to write a value proposition on wearables in clinically admitted neutropenic hematologic patients in an academic center. a multidisciplinary team was performed to cover all disciplines involved in the technical, clinical and administrative parts of the project. a vendor was chosen based on its product specifications in relation to the present hospital monitoring infrastructure. in design thinking sessions, critical appraisal of multiple telemonitoring factors was performed by sub teams and a canvas projectplan was constructed. the project team was formed of registered nurses, physicians, itspecialists, electronic health record consultants; a critical care physician was appointed as project leader. the main critical factors were: unseamlessly transmitting of both heart and respiratory rates including appropriate movements filtering to the nurse's smartphones direct uploading into electronic health record with automated ews calculation nurse driven protocol on ews follow up. philips healthcare with their intellivue guardian wearable biosensor was the chosen vendor ( figure ). design thinking in a multidisciplinary health care team could positively influence the innovation culture. scientific evaluation of this wearable will focus on both nurse's acceptance and data storage and is expected in the summer of . severity, readmission and lengh of stay were lower in patients receiving discharges directly to home. it seems like a safe way to discharge low-risk short stay patients. it seems to save resources and reduce costs, as well as the need for hospital beds. however, futher estudies are needed to actualy evaluate this safety. forty-four cultures were analyzed with eplex ( figure ). complete agreement with conventional diagnostics was observed in / cases. no false-positive results were observed, yielding a sensitivity and specificity of % and % respectively for target pathogens. time to result was, on average, . h faster with eplex compared to conventional diagnostics. antimicrobial therapy could have been optimized in patients based on the eplex result, but treatment was only changed in one case (e.coli ctx-m+) receiving meropenem . h before the antibiogram was available. the eplex blood culture panels provide high accuracy and significantly faster results. the current implementation offers substantial potential value at a minimal cost, and is a feasible approach to -h/ days blood culture diagnostics in many hospital settings. however, efforts to increase adherence are needed. the rapid increase of extended spectrum β-lactamases (esbl)-producing pathogens worldwide makes it difficult to choose appropriate antibiotics in patients with gram-negative bacterial infection. cica-beta reagent (kanto chemical, tokyo, japan) is a chromogenic test to detect beta-lactamases such as esbl from bacterial colonies. the purpose of the study was to reveal whether cica-beta reagent could detect esbl-producing pathogens directly from urine rather than bacterial colonies to make a rapid bedside diagnosis of the antibiotic susceptibility of gramnegative pathogens. we conducted a prospective observational study from july to october . patients were eligible if they were performed urinary culture tests and gram negative pathogens were detected at least + from their urine samples. the urine sample was centrifugated at x g for min. the supernatant of sample was re-centrifugated at x g for min and the pellet was mixed with cica-beta reagent. the test was considered positive when the enzymatic reaction turned from yellow to red or orange. (fig. ) . the bundle approach could be an effective strategy to prevent hospital-acquisition of drug-resistant pathogens in icus. fig. in the aspect-np trial, c/t was noninferior to mem for the treatment of habp/vabp. we evaluated outcomes from that study in the subgroup of pts failing current antibacterial therapy for habp/vabp at enrollment. methods: aspect-np was a randomized, controlled, double-blind, phase trial in which mechanically ventilated pts with habp/vabp received g c/t or g mem every h for - days. pts with > h of active gram-negative antibacterial therapy within h prior to first dose of study therapy were excluded, except those pts failing current treatment (i.e. signs/symptoms of the current habp/vabp were persisting/worsening despite ≥ h of antibiotic treatment). primary and key secondary endpoints, respectively, were -day all-cause mortality (acm) and clinical response at test of cure (toc; - days after end of therapy) in the intent to treat (itt) population. pts failing current antibacterial therapy for habp/vabp were prospectively categorized as a clinically relevant subgroup. at baseline, failing current therapy for habp/vabp was reported in / ( %) c/t and / ( %) mem itt pts, mostly piperacillin/ tazobactam ( %), rd/ th-generation cephalosporins ( %), fluoroquinolones ( %), and aminoglycosides ( %). baseline demographic and clinical characteristics in this subgroup, including prior therapy regimen, were generally similar between treatment arms. there were greater proportions of patients with esbl+ enterobacterales ( %) and pseudomonas aeruginosa ( %) in the c/t arm than the mem arm ( % and %, respectively). lower -day acm was seen with c/t than mem, as evidenced by % confidence intervals for treatment differences that excluded zero ( figure ); statistical significance cannot be assumed because subgroup analyses in this study were not corrected for multiplicity. conclusions: c/t was an effective treatment for habp/vabp pts who had failed initial therapy. catheter-related blood stream infection (crbsi) is common serious infections and associated with increased mortality in intensive care units (icu). one of the most important strategy to prevent crbsi is to minimize the duration of central venous catheterization. we built a medical team consisting of doctors, nurses and pharmacists in icu to discuss whether patients needed central venous catheter (cvc) in terms of monitoring hemodynamics and administering drugs, and recommend catheter removal to attending physicians every day in april . the purpose of this study is to evaluate whether our team-based approach could shorten the total duration of catheterization and reduce crbsi. this was a retrospective historical control study conducted from april to october in the icu of a tertiary care hospital in japan. every patient admitted to the icu during the study period was eligible if they were inserted cvc. patients were divided into groups: conventional (from april to march ) or intervention (from april to october ). we set the primary endpoint as onset of crbsi. the secondary endpoints included the duration of central venous catheterization, the length of icu stay and hospital mortality. crbsi was defined as bloodstream infection in patients with cvc, not related to another site. we included patients: in the conventional group and in the intervention group. the reduced, though nonsignificant, tendency of crbsi was observed in the intervention group [hazard ratio, . ( % confidence interval, . - . ; p = . )]. the intervention group was significantly associated with reduced duration of central venous catheterization ( days vs days; p < . ). no difference was observed in the length of icu stay and in-hospital mortality between groups. the team-based approach to assess cvc necessity could shorten the duration of central venous catheterization and might reduce crbsi. introduction: empiric antibiotic therapy decisions are based upon a combined prediction of infecting pathogen and local antibiotic susceptibility, adapted to patients' characteristics. the objective of this study was to describe the pathogen predominance and to evaluate the probability of covering the most common gram-negative pathogens in icu patients with respiratory infections. methods: data were collected from multiple us and european hospitals as part of the smart surveillance program ( ). mic (mg/l) testing was performed by broth microdilution, with susceptibility defined as follows for p. aeruginosa & enterobacterales: ceftolozane/tazobactam results: hospitals from countries provided gram-negative respiratory isolates from patients located in an icu in the us ( %), eastern europe ( %) and western europe ( %) in . the most common pathogens isolated were p. aeruginosa ( %), k. pneumoniae ( %), e. coli ( %), and a. baumannii ( %). among enterobacterales, % ( / ) were esbl positive. figure provides the probability of covering the most common respiratory gram-negative pathogens from icu patients. co-resistance between commonly prescribed first line β-lactam antibiotics is common: when nonsusceptibility (ns) of one agent was present, susceptibility to other βlactams was generally < %. ceftolozane/tazobactam provided the most reliable in vitro activity in both empiric and adjustment prescribing scenarios compared to other β-lactam antibiotics. ceftolozane/tazobactam ensured a wide coverage of the most common gram-negative respiratory pathogens demonstrating high susceptibility levels and provided the most reliable in vitro activity in both empiric and adjustment antibiotic prescribing scenarios. further studies are needed to define the clinical benefits that may translate from these findings. evaluation of compliance of icu staff for vap prevention strategies on the outcome of patients a kaur fortis hospital, critical care, mohali, india critical care , (suppl ):p ventilator-associated pneumonia is the most common nosocomial infection diagnosed in adult critical care units. it is associated with prolonged duration of mechanical ventilation, increased icu stay and increased mortality. it continues to be a major challenge to the critical care physicians despite advances in diagnostic and treatment modalities. the primary objective of the study was to determine the compliance of icu staff towards vap prevention bundle and secondary objective was to determine the incidence, risk factors and outcome of vap patients. single center, prospective, observational study carried out from february to july . patients mechanically ventilated for more than hours and satisfying the inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study. vap was diagnosed using the cdc criteria and clinical pulmonary infection score. vap preventive strategies were employed and compliance of icu staff was assessed. a total of patients were admitted to icu over the set time period and out of them patients were ventilated for more than hours. among them only patients fulfilled the inclusion and exclusion criteria and were enrolled in the present study. excellent compliance was observed in head end elevation, sedation vacation, stress ulcer prophylaxis, and heat moist exchanger filter use, good compliance in oral care and hand hygiene and moderate to poor compliance in subglottic suctioning. the incidence of vap was . % with a vap rate of . / ventilator days. there was a significant correlation between primary diagnosis, hemodialysis, massive blood transfusion and development of vap (p< . )). mean duration of ventilation (p< . ) and mortality (p< . ) were highly significant in vap patients. conclusions: improvement in compliance towards vap bundle and reduction of risk factors can help decrease incidence of vap and related morbidity and mortality. preventive strategies are effective in reducing ventilation-associated pneumonia (vap) in adults [ , ] . in paediatric population there are no data about vap prevention, so we introduced a new bundle (vap-p) based on the available evidence for adults. this was designed as a before-after study. we enrolled all patients admitted to -bed medical-surgical paediatric icu at gemelli hospital in rome, requiring mechanical ventilation for at least hours. patients with pre-existing tracheostomy were excluded. vap-p has been introduced since in order to improve quality of assistance. our bundle consisted in twice a day oral hygiene with chlorhexidine swab, daily check of oral bacterial colonization and aspiration prevention. comparison was made with an historical group including patients admitted before vap-p introduction (since to ). all data about demographics, antimicrobial therapy, icu stay and treatments, were collected. results: patients were included ( after and before vap-p introduction). ( %) events of vap were recorded in vap-p group compared to ( %, p= . ) vap-p group had less vap per days of mechanical ventilation ( / compared to . / p= . ). multivariate analysis yielded an or of . ( %ci . - . ) for vap incidence after bundle introduction. mortality rate was slightly reduced in vap-p group ( . %vs . % p=ns). patients who developed vap required more days on mechanical ventilation and had higher mortality rate ( vs days p< . and %vs % p= . , respectively). our vap-p seems effective in reducing vap incidence in critically ill paediatric population. introduction: ceftolozane/tazobactam (c/t) is a new antibiotic against mdr gramnegative bacteria infections, whose target population are the critically ill patients. even though / g dose safety administered as a hour-infusion has been already assessed, these patients can be under renal replacement therapy (rrt) and suffer changes in their volume of distribution (vd) that may affect antibiotic concentrations. the objective was to determine concentration reached by g c/t ( hour infusion) in septic patients on rrt (cvvhdf) and interdose behavior. we have used rrt machine prismaflex with oxyris filter and m . hplc-uv method was used for simultaneous quantification of c/t. study population consisted of three obese critically ill patients with sepsis, on cvvhdf while receiving g c/t every hours. samples were taken of prefilter, post filter blood and effluent, min before infusion and , and hours after the end of it. we found great interpatient variability with the lowest cconcentration values in the patient with more hemodynamic instability using oxyris filter. even though cmax was less than reported in healthy subjects, we found similar values of auc and t ½ in comparison with healthy population studies. cmax of t was also compromised in comparison with values reported in healthy subjects, but with higher auc and t ½. cvvhdf contributes to c/t clearance. m filter showed the least clearance and higher values of auc and t ½. extraction rate was similar in all patients and filters (figure ) . cmax achieved may be impaired because of the varying vd caused by obesity and rrt, but not affecting the antibiotic characteristics and behaviour. we conclude that because of the variety of clinical conditions, c-concentration is compromised particularly in hemodynamically unstable patients. however, the small sample doesn´t let us extrapolate these results. the extended infusion seems to be adequate to achieve the interdose antibiotic concentration. the use of biomarkers in sepsis is useful for early diagnosis and prognosis. the desired marker should be sensitive, specific, fast and accurate. procalcitonin (pct) measurement is approved by the fda even its efficacy is still under question. the determination of alfatorquetenovirus (ttv) could be a useful marker [ ] . we analyzed samples from patients admitted to icu with clinical suspicion of sepsis. analytical data of c-reactive protein (crp), neutrophils and procalcitonin were collected. the sofa and apache ii scales were calculated and patients stratified according to these values in good and poor prognosis. ttv quantitative determination was carried by using a quantitative crp . we calculated area under the curve (auc) of ttv plasma levels as a function of time. the statistical analysis involved u-mann-whitney and spearman test, using chi for qualitative variables. results showed a not significant (ns) inverse relationship between the ttv auc and the patient proinflammatory level. a tendency (ns) was found between poor prognosis and the pct median values and crp being higher in the poor prognosis.group. a trend showed lower ttv dna count related to worse prognosis. an inverse relationship was found between pct and crp values and the ttv copies /ml plasma, ns correlation in the case of pct. there was a clear trend between the neutrophils´expansion and the regression line slope, obtained between ttv loads in the first two study steps. fig. (abstract p ) . patient pk/pd measurements value> . ), suggesting that the adsorptive mechanism wasn't primarily mediated by plasma protein. ha was saturated after adsorption of a total of . ± . mg of van. the adsorptive kinetics showed an exponential reduction of van mass that reached a plateau after minutes of circulation. in our study, simulating in vivo conditions of hp using ha during sepsis, a rapid and clinically relevant removal of van has been shown. after hours of hp, we suggest to assess van plasma concentration and a loading dose of van should be considered. however, not knowing the potential interactions with other drugs, further in vivo studies are warranted to confirm these findings. assessing the volume of blood taken for blood culture and culture positivitydo we need to take less blood? it is commonly accepted that larger blood culture (bc) volumes (bcv) increase the yield of true positive cultures, and optimally cc of blood should be obtained per set ( bottles). only scarce data exists on the matter of optimal bcv. it is unknown what is the minimal volume that is acceptable for bc. the objective of this study was to determine the association between bcv and the rate of positive bc. blood taken for cultures in bd bactec plus aerobic/f negative bottles was collected from icus and acute care floors at hospitals at the dmc over months. blood volume was estimated automatically from blood background signal data in the bd bactec fx instrument. cultures were analyzed for each bottle. data was summarized for every month as the average volume and number of cultures taken and rate of positive bc for every unit. units were classified according to unit type (icu, medicine, surgery, mixed, emergency department (ed), organ/bmt or "other" which did not fit the previous categories) and analyzed as a group. a total of cultures were taken in units. there is a positive association between bv and positive bc rate for ed and "other" units (irr= . , p= . for the ed, irr= . , p< . for "other" unit). all other units had no association between bv and positive bc rate (figure ). secondary analysis, excluding pediatric units, gave very similar results. when comparing bv between unit types, the ed and "other" unit had significantly lower bv ( . ml in the ed and . ml in "other" unit compared to . ml in the icu, . ml in surgery, . ml in mixed and . ml in bmt). the correlation between bv and positive bc rate is probably limited to units taking very low bv for cultures. units taking volumes above ml show no improvement in positive bc rate when higher volumes are taken. better prospective studies should be done to further establish the minimal bcv needed and spare unnecessary blood loss to hospitalized patients without compromising bc yield. de-escalating antibiotics in sepsis with the use of t mr in a bed greek university icu c vrettou, e douka, i papachatzakis, k sarri, e gavrielatou, e mizi, s zakynthinos st icu department, university of athens, evangelismos general hospital, icu, athens, greece critical care , (suppl ):p in septic patients, the early use of appropriate empiric antibiotic therapy reduces morbidity and mortality. de-escalation refers to narrowing the broad-spectrum antibiotics once the pathogen and sensitivities are known. t magnetic resonance (t mr) is a novel method of detecting eskape pathogens. we aim at investigating if using t mr technology can expedite de-escalation of broad spectrum antibiotics. this is a prospective observational study conducted in our -bed university icu. inclusion criteria were critically ill patients age> y.o., with newly diagnosed sepsis and clinical suspicion of eskape bloodstream infection. a sample for t mr and a blood culture (bc) sample were collected simultaneously from the patients enrolled. the t mr bacteria panel test was run according to the manufacturer's guidelines and the bcs were processed according to the hospital standard procedures. we recorded clinical data and administered antibiotics. results: patients were included in the study. mean time to culture positivity was hours while mean time to t mr result was . hours. in patients the results of t mr were in concordance with the bcs. in the remaining cases, the bcs were negative while the t mr detected one or more eskape pathogens. there were no false negative results. de-escalation in at least one drug was applied to patients ( . %). no escalation was applied to patients ( . %) and antibiotic escalation in ( . %). conclusions: t mr provides a quicker detection time that could shorten the time to targeted therapy. in our population this corresponded to early (within - h) antibiotic de-escalation in approximately / of the included patients. antibiotic stewardship in icu. a single experience l forcelledo , e garcía-prieto , l lópez-amor , e salgado , j fernández dominguez , m alaguero , e garcía-carús the increasing antibiotic resistance in microorganisms urged interventions such as the antibiotic stewardship programs in icu focused on reducing the inappropriate use of antibiotics by improving the antibiotic selection, the dosage, administration route and length as well as improving clinical outcomes and reducing antibiotic resistance. retrospective study where antibiotic consumption was analysed and measured in days of therapy (dots) between and in a medical-surgical icu of a university hospital where a multimodal educational program was established. specific training in infectious diseases in critically ill patients, periodic clinical and formative sessions fig. (abstract p ) . correlation of blood culture positivity rate with blood culture volume by unit type were performed for icu staff and specific leaders within the icu staff designated. results: patients were admitted to icu. there was a reduction of , % in dots (figure ), reduction in antimicrobial resistance rates ( , in , , in [days of resistant microorganism/ patientdays]) without an impact in icu global mortality ( , % in , , % in ). the resistant bacteria registered were acinetobacter baumannii, s. aureus mr, blee and carbapenemase-producing enterobacteriaceae, pseudomonas aeruginosa mr and clostridium difficile. the safe in antimicrobial consumption was € ( % reduction). the icu stay decreased from , days ( ) to , ( ) , with no variation in mean apache ii ( , ) . the bigger decrease in antibiotic consumption was in colistin related to the reduction in resistance bacteria, in special acinetobacter baumannii, in linezolid and in piperacilin/tazobactam, even more remarkable in due to shortage of supplies which meant an increase in meropenem. the application of an antibiotic stewardship program in icu succeeded in reducing antibiotic consumption, antibiotic resistance and costs without an impact in clinical outcomes like mortality or icu stay. clinical outcomes of isavuconazole versus voriconazole for the primary treatment of invasive aspergillosis: subset analysis of indian data from secure trial p kundu, s kamat, a mane pfizer limited, medical affairs, mumbai, india critical care , (suppl ):p the secure trial was designed to compare the safety and efficacy of isavuconazole (a) versus voriconazole (v) for primary treatment of invasive mould disease caused by aspergillus and other filamentous fungi. the present analysis is aimed at comparing the indian subset of patients with that of the overall trial population and to ascertain any similarity or difference in the primary efficacy endpoint and safety/tolerability in these two groups. in secure trial, patients in one group received (i) & another patients received (v). the indian subset had patients. we have done a qualitative analysis as the sample size of the indian subset was small. non-inferiority of (i) to (v) in terms of all cause mortality from first dose to day was assessed in overall patients. the treatment difference between (i) and (v) group in the indian subset of patients was analyzed. proportion of patients who had to discontinue treatment due to teaes was analyzed. the all-cause mortality in the overall trial population met noninferiority margin (table ). in the indian subset, it was higher for (i) than (v). there was a lower incidence of ocular, hepatobiliary, skin & subcutaneous tissue disorders in the (i) treated patients (see table ). in indian subset, the above adverse events were less in the (i) group, but statistical inference could not be done due to small sample size. however, similar trend of less number of patients discontinuing therapy due to teaes in the (i) treated patients was seen in the overall patients & the indian subset. the all-cause mortality in the indian subset was higher in the (i) patients. a trend similar to the overall population regarding safety parameters favoring (i) was seen in the indian patients. considering the significantly higher prevalence of ia in india, suitably powered study design is necessary to draw definitive conclusions on the non-inferior efficacy & better safety & tolerability of (i) over (v) in patients of ia. introduction: ventilator-associated pneumonia (vap) is one of the most frequent healthcare-associated infections, correlated with increased mortality,extended hospital stay and prolonged mechanical ventilation. considering the latest outbreak of multiresistant a. baumannii infections in the critically ill patients with vap, there is a growing concern regarding challenges of the antibiotherapy in these patients. although ceftazidim-avibactam is considered to have limited effects on a. baumannii, it is reported to have a synergic activity in combination with other antibiotics. we performed a retrospective, observational study which included icu patients diagnosed with vap(cpis > ). oxa a. baumannii was isolated from the tracheal secretions using a rapid molecular diagnostic platform(unyvero a system). patients were divided in two groups according to the antibiotherapy:group a meropenem + colistin and group b meropenem + colistin + ceftazidim-avibactam.statistical analysis was performed using graphpad applying t-test and kaplan-meier curves, having the in-hospital mortality as primary outcome and days of mechanical ventilation and hospital stay as secondary outcomes. mean age(y.o) in group a was and in group b and in both groups mean charlson comorbidity index was points. survival percent was higher in the group treated with ceftazidim-avibactam ( % vs %, p = . )- (fig. ) . length of stay was significantly decreased in group b ( . days vs days in group a, p = . ). number of days under mechanical ventilation was also decreased in the ceftazidim-avibactam group ( vs ) but the data was not statistically significant. in light of the important thread of multiresistant a. baumannii and the lack of therapeutic measures, the synergistic activity of ceftazidim-avibactam use in combination with other antibiotics may be a promising approach to lower the mortality and hospitalization in critically ill patients diagnosed with vap. impact of patient colonization on admission to intensive care on and days mortality g dabar , c harmouch , e nasser ayoub , y habli , g sleilaty , j infections caused by multi resistant bacteria are a major health problem, especially in icus, and it may be associated with high mortality rates. colonization precedes infection in most instances; therefore it may be a marker of a poor outcome. we tried to determine the impact of colonization on mortality at and days in a population of patients admitted to one medical and one surgical icu in the same institution. medical records review over three years - of all patients admitted to one surgical et one medical icu at hotel dieu de france hospital staying more than h. colonization to resistant bacteria was defined as mrsa, esbl, mdr, and vre. all patient received a nasal and rectal screen on icu admission, in intubated patients tracheal aspirate was considered as colonization in the absence of clinical respiratory tract infection. demographics, apache, sofa, immunosupression, charleston comorbidity index, length of stay, mechanical ventilation, hospitalization and antibiotic use in the previous month were collected. mortality at and days was assessed through medical records or phone call. pearson chi-square was calculated for the association of colonization and mortality at and days, and subsequently odd ratio was estimated. introduction: critically unwell patients have been observed to respond unpredictably to traditional intermittent dosing (id) schedules of vancomycin, likely due to the complex physiological derangements caused by critical illness. continuous infusion (ci) of vancomycin has been suggested to overcome such problems by allowing more regular therapeutic drug monitoring and subsequent effective dose titration [ ] . this study conducted at a tertiary intensive care unit, reports our experience following implementation of a continuous vancomycin infusion protocol. prospective data was collected over two consecuative periods of three months, initially capturing plasma levels for id (target level of - mg/l) followed by reviewing plasma concentration levels in a ci protocol (target level of - mg/l). patients recieving renal replacement therapy were excluded. a total of intermittent vancomycin prescriptions were administered and dosing levels observed. in the three month ci period, patients received ci vancomycin and levels subsequently checked. the ci protocol resulted in increased blood sampling ( samples in ci group vs. samples in id cohort). two non serious incidents were reported in the ci cohort relating to preparation of vancomycin. both groups had a comparable median time to therapeutic range ( hours). however, ci vancomycin group had a greater proportion of first samples outside the desired therapeutic range ( %vs %) (figure ). as the therapy continued, ci vancomycin demonstrated a greater propensity towards consistent therapeutic levels than that observed with id. % of patients on a ci regime achieve the desired target levels compared to % in the id cohort (fig. ) . it was positive for single or multiple microbes in ( . %) and ( . %) samples respectively. single or multiple resistance genes were detected in ( %) and ( %) samples respectively. bfpcr was positive only for bacteria in ( . %), virus in ( . %) and for both in ( . %) cases. influenza a was found in ( . %) cases. the most common organisms in community and hospital acquired pneumonia were streptococcus pneumoniae ( / ) and a. baumannii ( / ) respectively. bacterial cultures were concordant with bfpcr in / ( %) of positive cases. decisions to change antibiotics could be taken earlier based on bfpcr (p< . ) than if were based solely on culturesboth in culture positive ( . ± . vs . ± . hrs) and negative cases ( . ± . vs . + . hrs) where antibiotics would have remained unchanged. based on bfpcr antibiotics were escalated in ( %) patients and teicoplanin ( / ) was most often stopped. bal bfpcr were obtained significantly earlier, identified more organisms and bacterial resistance than culture reports and lead to more frequent and earlier antibiotic changes. severe community-acquired pneumonia (scap) is a frequent cause of hospitalization and mortality. ceftaroline is efficacious for treatment of cap (port risk class iii or iv). most severe patients were excluded from the clinical trials, so the efficacy of ceftaroline in these kind of patients is unknown methods: this is a health record-based retrospective before-after study in a tertiary care hospital. all scap patients admitted in icu between november and february receiving ceftaroline were included. control group included patients with same inclusion criteria but receiving ceftriaxone. propensity scores to adjust for potential baseline differences between groups were performed. levofloxacin or azythromicin were administered in both groups. primary outcome was the change in sofa score over the first h and secondary were days of mechanical ventilation, respiratory failure at h, need of rescue antibiotics, length of stay and mortality results: there were patients in ceftaroline group and in ceftriaxone group. baseline characteristics were similar except from more intubated patients in ceftaroline group (figure ). there were less respiratory failure at h in patients with ceftaroline treatment (- . % vs. - . %; p , ), but no differences in other organ failures, mortality, days of mechanical ventilation or los. there were more need of rescue antibiotics in ceftriaxone group ( . % vs . . %; p , ). we found more streptococcus pneumoniae isolation in ceftaroline group ( ( . %) vs ( . %); p = . ); more empiric use of oseltamir ( ( . %) vs ( . %); p = . ), but no more influenzae infections ( ( . %) vs ( . %); p = . ). s. aureus was detected in patient in ceftaroline group and in in ceftriaxone group. introduction: acute respiratory failure (arf) due to pulmonary infections is a usual cause of intensive care unit (icu) admission. immigration patterns and iatrogenic immune-suppression have made tuberculosis (tb) a common disease in western europe. severe tb requiring icu care is rare. nevertheless, mortality associated with active tb and arf is poor [ ] . adult patients with tb admitted to icu from - were identified retrospectively. diagnosis was based on: positive cultures of sputum, bronchial aspirates or bronchioalveolar lavage fluid. demographic characteristics, reasons for admission, hiv status, anti-tb treatment and mortality were recorded. total of patients with tb were admitted to icu. mean apache ii score was , ± , . sixteen were male. mean age , ± , years. eight ( %) were hiv-positive, ( %) diabetes mellitus type , ( %) chronic liver disease. six ( %) had other causes of immunesuppression. main causes for icu admission were arf due to non- mycobacterium tuberculosis pathogens in %, acute liver failure in %, septic shock due to non-respiratory cause in %. overall, % were on anti-tb treatment at time of admission. tb involved the lung parenchyma in all patients. pleural involvement was present in % and lymph node in %. extrapulmonary sites were present in %: urogenital, gastrointestinal, bone marrow. pathogens identified in over-infections: % gram positive coccus, % gram negative bacilli, % fungal, % mdr-pathogen. one patient hiv-positive suffered arf due to pneumocystis jiroveci. overall, % died during icu stay. besides its latent evolution, mortality of tb patients admitted to icu is extremely high. arf due to over-infection seems to be the main cause for icu admission and mortality. better preventive approach of these patients may improve their outcome. introduction: human african trypanosomiasis (hat) is rarely encountered by critical care clinicians, but is an important differential for fever in the returning tropical traveler. late disease is characterized by seizures, fever and multi-organ failure [ , ] . we present an anonymized case presenting from an endemic area in zambia referred for tertiary critical care management. the patient was too obtunded to give informed consent and his relatives could not be contacted despite extensive efforts. a middle-aged man with no past medical history from rural zambia presented to a local clinical officer post with fever and arthralgia. he was treated twice with anti-malarial medication without resolution of symptoms. two months later he was admitted febrile and obtunded to a local hospital with worsening confusion. he was transferred hours by ambulance to our facility in lusaka, which is the only public tertiary critical care unit in zambia results: gcs on arrival was e m v without localizing neurology. microbiology investigations were negative, including for toxoplasma, cryptococcus, hiv or malaria. the patient suffered a generalized seizure followed by a sustained gcs of and was admitted to the icu for invasive ventilation and seizure control. peripheral blood smears demonstrated trypanosomes consistent with hat secondary to trypanosoma brucei rhodesiense. he was commenced on melarsoprol but rapidly deteriorated, with signs of melarsoprol-induced arsenic encephalopathy and subsequent tonsillar herniation. his death was confirmed by neurological criteria. conclusions: icu management of fulminant hat involves supportive neurocritical care plus melarsoprol, a toxic arsenic compound with common side effects of hepatotoxicity and dysrhythmia. arsenic encephalopathy occurs in % of late hat, with a fatality rate of % [ ] . early diagnosis is associated with a % survival rate in developed world travelers repatriated from endemic areas [ ] . lithium chloride to prevent endothelial damage by serum from septic shock patients (in vitro study) a kuzovlev the aim of the study was to investigate into effectiveness of lithium chloride (licl) as agent that prevents damage to the monolayer of endothelial cells under the action of serum from multiple trauma patients with septic shock. methods: serum from pts with septic shock (sepsis- ) and healthy donors was withdrawn. monolayer of ea.hy endothelial cells were incubated for hrs at °c with healthy person's serum and with septic patient's serum without licl and with it at concentrations of . mmol, . mmol, mmol, mmol. licl was added hour before the change of serum. after incubation cells were washed and fixed with % paraform solution and permeabilized with % triton x- solution. fixed cells were stained with primary antibodies to vecadherin and then incubated with secondary antibodies conjugated with oregon green fluorescent dye as well as with phalloid red and hoechst dye . images were processed by fluorescence microscope and imagej . p and metavue . programs. western blotting was used to detect antibodies to ve-cadherin, claudin and gsk- beta. statistics included mann-whitney test and chi-square test. incubation of a monolayer of endothelial cells with % serum of septic shock patients led to loss of ve-cadherin contacts and decrease of claudine. preincubation with licl . mmol did not prevent dismantling of claudine, actin, ve-cadherins; . mmol licl prevented it (p> . ), but at higher concentrations ( mmol, mmol) almost completely protected endothelial monolayer from destruction of intercellular contacts (p< . ). serum had almost no effect on the phospho-gsk- β level after min, min, min and hr, but caused a significant ( %) decrease in its level after and hrs. licl ( mmol) caused a significant increase in phospho-gsk- β already mins and up to hrs after exposure. licl prevents septic damage to the monolayer of endothelial cells in vitro in a gsk- beta mediated way. introduction: the autonomic nervous system (ans) controls both heart rate and vascular tone, which are known to be impaired during septic shock (ss) . acute inflammation is presumed to increase arterial stiffness of large arteries in experimental studies [ ] . the objectives of this work are to verify if standard ss resuscitation modulate mechanical vascular properties and to verify if alterations in these vascular properties and ans activity are correlated. a protocol of fecal peritonitis septic shock and standard resuscitation (fluids and noradrenaline) was applied on pigs. the arterial blood pressure waveform was recorded in the central aorta and in the femoral and radial arteries. the characteristic arterial time constant tau was computed at the three arterial sites, based on the twoelement windkessel model [ ] . the total arterial compliance (ac) and the total peripheral resistance (tpr) were also estimated. baroreflex sensitivity (brs), low frequency (lf, . - . hz) spectral power of diastolic blood pressure, and indices of heart rate variability (hrv) were computed to assess ans functionality. results: septic shock induced a severe vascular disarray, decoupling the usual pressure wave propagation from central to peripheral sites, as shown by the inversion of pulse pressure (pp) amplification, with a higher pp in the central aorta than in the peripheral arteries during shock. the time constant tau together with ac and tpr were independently decreased. a decrease in brs, lf power, and hrv describe an ans dysfunction. after the administration of fluids and noradrenaline, both vascular and autonomic dysfunction persisted and these were found to be significantly correlated. measures of mechanical vascular function and ans activity could represent an useful end-point to guide further clinical investigations and refine our understanding of ss mechanisms, especially under medical treatment. introduction: lipopolysaccharide (lps), is a component of gram-negative bacteria known for its activation of the host immune system. the phospholipid transfer protein (pltp) has previously been shown to promote the binding of lps to lipoproteins, to limit inflammation and to lower mortality following injections of lps or bacterial infection. the aim of the present study was to investigate the role of pltp and lipoproteins in the detoxification of lps from the peritoneal cavity. injection of lps intra-peritoneally (ip) ( mg/kg) to wild type (wt) and pltp knocked-out mice (pltp-ko) (n = per group). mass concentration and activity of lps were quantitated by lcmsms analysis of -hydroxymyristate and lal bioassay, respectively. lipoprotein fractions in plasma were separated by ultracentrifugation (n= vs n = ). following intra-peritoneal injection, clearance of intra-abdominal lps was faster and plasma neutralization was more efficient in wt than in pltp-ko mice ( figure ) . indeed, lps found in plasma of wt mice was proportionally less active, sustaining a higher capacity for wt mice to neutralize lps (figure b) . quantitative dosage of lps in portal blood, minutes after ip injection, revealed that plasma lps associates rapidly with the lipoprotein fraction (hdl plus ldl), and in higher proportions as compared to pltp-ko mice ( [ - ] % vs [ - ] %, respectively; p < . ). in line with previous studies, these observations now indicate that, lps readily associates with lipoproteins in a neutralizing process pltp mediated. finally, even with a heavy lps load ( mg/kg), the bulk of lps was still found in the lipoprotein fraction ( [ - ] %), suggesting that lipoproteins plus pltp in wt mice have a high capacity to detoxify intraperitoneal lps. in a model of peritonitis, lipoproteins and pltp were found to constitute key playors for peritoneal clearance and neutralization of lps. it emerges as a key pathway for the resolution of the inflammatory response in peritonitis. introduction: autotaxin (atx, enpp ) is a secreted enzyme present in biological fluids that catalyses the production of lysophosphatidic acid (lpa). lpa is a bioactive phospholipid evoking various cellular responses in most cell types. upregulated atx levels have been reported in various chronic inflammatory diseases. given the established role of lpa in the inflammatory response, we investigated a possible role for the atx/lpa axis in lps-induced endotoxemia. methods: lps was injected intraperitoneally ( mg/kg) in mice producing % atx levels (atx df/+ , heterozygous null mutant mice), in mice producing - % reduced atx levels upon inducible inactivation (r creer t /enpp n/n mice) and in mice expressing - % increased atx levels (enpp -tg mice). kaplan-meier survival analysis was performed. atx activity was measured using the toos activity assay. results: atx df/+ mice that produce almost % reduced serum atx levels show increased survival compared to their littermate controls. for the inducible inactivation of atx, enpp n/n targeted mice were crossed with the r cre-er t mice and tamoxifen induction enabled temporal control of floxed gene expression. r creer t /enpp n/n mice were more protected against lps-induced endotoxemia compared to control mice. enpp -tg mice overexpressing autotaxin and showing a -fold increase in plasma levels do not display improved survival rates compared to control group. conclusions: atx participates in systemic inflammation, as reduced atx levels in circulation decrease lethality of mice from caused by lps. the excess amount of circulating atx does not exacerbate the systemic inflammatory response to lps. introduction: pneumonia (pn) is a prevalent and severe infectious lung disease. host genetics plays an essential role in the pathogenesis of infectious diseases including pn [ ] . the aim of the study was to analyze the variability of genes associated with neutrophil activation in pneumonia. to identify differential expressed genes (degs) in communityacquired (cap) and hospital-acquired pneumonia (hap) dataset «genome-wide blood transcriptional profiling in critically ill patients -mars consortium» (gse ) from gene expression omnibus was analyzed (logfc≥ . , fdr-corrected p-value< . ). degs associated with neutrophil activation were selected according to gene ontology go: («neutrophil activation»). with the use of gtex portal and blood eqtl browser, we searched for esnps (expression single nucleotide polymorphisms) in whole blood for neutrophil activation genes differentially expressed in cap/hap. these esnps were further analyzed for their association with pn via the global biobank engine (gbe). a total of degs from gse correspond to go: genes ( up-and down-regulated) of which genes were common to cap and hap. functional enrichment of degs based on disgenet detected top- diseases associated with these genes (fdr-corrected p-value< . ): myeloid leukemia, chronic; sepsis; asthma; lung diseases; allergic asthma. for these genes esnps common to gtex portal and blood eqtl browser were identified. more than half of all variants were located on the second chromosome and influenced the expression of tnfaip and il rap genes. among all esnps we identified variants associated with pn in the gbe (table ) . we identified genes related to neutrophil activation, genetic variability of which was associated with pneumonia. sepsis was induced in wild-type c bl mice (n= ) and cse knockout mice (n= ) by i.p. injection of cfu/mice mdr p. aeruginosa. similar experiments were repeated after cyclophosphamide induced neutropenia. survival was recorded for days. mice were sacrificed for determination of bacterial load and myeloperoxidase (mpo) activity as a surrogate marker of myeloid cell recruitment. cytokines were measured in serum by legendplex inflammatory panel. total leukocytes from mice spleens, with or without pretreatment with the h s donor gyy , were incubated with x cfu/ml mdr p. aeruginosa. bacterial clearance was recorded. we observed a significant decrease in survival of cse -/mice as compared to cse +/+ mice ( % vs. %; p: . ). this survival advantage was eliminated in neutropenic mice ( % for both groups, p: . ). cse -/mice had increased pathogen load in the liver ( . ± . vs . ± . , p: . ) and lung ( . ± . vs . ± . , p: . ). mpo activity was lower in cse -/mice in the liver ( ± vs ± , p: . ) and lung ( ± vs ± , p: . ). cse +/+ mice had increased serum levels of il- ( . ± . vs . ± . of cse -/-, p: . ); mcp- ( . ± . vs . ± . , p: . ) and gm-csf ( . ± . vs . ± . , p: . ). phagocytic activity of leukocytes from cse -/mice was reduced compared to cse +/+ mice. this deficit was eliminated after gyy pretreatment (fig. ) . deficiency of host-derived h s leads to increased susceptibility to mdr p. aeruginosa infection due to an inefficient neutrophil chemotaxis and neutrophil mediated phagocytosis. acknowledgement funded by the itn horizon marie-curie european sepsis academy introduction: neuroinflammation often develops in sepsis along with increasing permeability of the blood-brain barrier (bbb), which leads to septic encephalopathy [ ] . the barrier is formed by tight junction structures between the cerebral endothelial cells [ ] . we investigated the expression of tight junction proteins related to endothelial permeability in brain autopsy specimens in critically ill patients deceased with sepsis, and analyzed the relationship of bbb damage and measures systemic inflammation and systemic organ dysfunction. case series included all adult patients deceased with sepsis in the years - with brain specimens taken at autopsy available. specimens were categorized according to anatomical location (cerebrum, hippocampus, cerebellum). the immunohistochemical stainings were performed for occludin, zo- and claudin. patients were categorized as having bbb damage if there was no expression of occludin in the endothelium of cerebral microvessels. results: % ( / ) developed multiple organ failure before death. . % ( / ) had septic shock. the deceased with bbb damage had higher sofa maximum scores ( vs. , p= . ), and had more often procalcitonin levels above ( % vs. %, p= . ). bbb damage in cerebellum was more common in cases with c reactive protein above mg/l as compared with crp less than ( % vs. %, p= . ). absence of zo- expression in cerebral meningeal samples associated with bbb damage ( % vs. %, p= . ). positive blood cultures (n = ) were associated to absence of zo- expression in cerebellar glial cells ( % vs. %, p= . ). in fatal sepsis, damaged bbb defined as loss of cerebral endothelial expression of occludin ( figure ) is related with severe organ dysfunction and systemic inflammation. loss of zo- in endothelial cells associates with bbb damage, and sepsis contributes to zo- loss in cerebellar glial cells. oxylipins are oxidative breakdown products of cell membrane fatty acids. animal models have demonstrated that various vasoactive oxylipin pathways may be implicated in septic shock pathophysiology but these have been poorly studied in humans. oxylipin profiling was performed on serum samples collected on enrolment to the vanish (vasopressin vs. norepinephrine as initial therapy in septic shock) trial. samples were analysed with liquid chromatography-mass spectrometry. patients were followed up until days. results: samples were collected from of ( . %) patients on inclusion to the trial and ( . %) had died by days. non-survivors were found to have higher levels of a number of oxylipins including: , -dihydroxyeicosatrienoic acid (dhet) (p< . ), , -dhet (p= . ), (s)-hydroxyeicosatetraenoic acid (p= . ), -hydroxyoctadeca-pentaenoic acid (p= . ) but lower levels of the precursor eicosapentaenoic acid (p= . ). when corrected for multiple comparisons with the benjamini-hochberg test, only , -dhet remained significant (p= . ). although there was a difference in median , -dhet levels between survivors and non-survivors, many values were below the level of detection (n= / ( . %)). as such, we also analysed - -dhet as a binary variable (figure ). patients with detectable , -dhet were more likely to die (hr . [ % ci . - . ], p< . ) and have a higher median lactate (p = . ) and total sofa score (p< . ) than those patients where baseline , -dhet was undetectable. our study suggests the oxylipin , -dhet may be associated with septic shock severity and -day mortality. these results are consistent with the known vasodilatory actions of this class of oxylipin. more work is needed to confirm its exact role in septic shock and whether this pathway is amenable to therapeutic intervention. introduction: activation of neutrophils is a mandatory stage and a sensitive marker of systemic inflammatory conditions that can lead to the development of multiorgan failure. the aim of the study was to investigate into the antiinflammatory effects of lithium chloride on human neutrophils in vitro. study was carried out on neutrophils isolated from the blood of healthy donors. % of neutrophils were activated by mkm fmlp, % -by ng/ml lipopolysaccharide (lps); then their activity was evaluated by fluorescent antibodies to cd b and cd b degranulation markers. intact and activated neutrophils were treated with a solution of lithium chloride ( mmol). immunoblotting was used to assess gsk b activity in neutrophils. mann-whitney criterion and p< . were used for statistics. results: lithium chloride mmol decreased the level of expression of cd b on intact neutrophils by % (p= . ), cd b by % (p= . ). fmlp increased cd b expression on neutrophils by . times (p= . ), cd b by . times (p= , ). addition of lithium chloride solution to fmlp activated neutrophils reduced the expression of cd b (p= . ) and cd b (p= . ). lps increased cd b and cd b expression by . times (p= . , p= . , respectively); addition of lithium chloride reduced the expression of cd b (p= , ) and cd b (p= . ) on neutrophils. fmlp led to a dephosphorylation of gsk- b by % (p< . ), lithium chloride increased its phosphorylation by % (p < . ). adding lithium chloride to activated fmlp neutrophils restored the level of gsk- b phosphorylation by % compared to controls (p< . ). lithium chloride modulates the inflammatory activation of neutrophils by bacterial components through the phosphorylation of gsk b in neutrophils. human host immune responses to lipopolysaccharide: a comparison study between in vivo endotoxemia model and ex vivo lipopolysaccharide stimulations using an immune profiling panel dm tawfik introduction: sepsis, a leading cause of mortality among critically-ill patients in the icu, recently recognized by the who as a global health burden. patients that suffer from sepsis exhibit an early hyper-inflammatory immune response which can lead to organ failure and death. in our study, we assessed the immune modulations in the human in vivo endotoxemia model and compared it to ex vivo lipopolysaccharides (lps) stimulation using transcriptomic markers. methods: eight healthy volunteers were challenged with intravenous lps in vivo. in parallel, blood from another volunteers was challenged with lps ex vivo. blood was collected before and after hours of lps challenge and tested with the immune profiling panel (ipp) prototype using the filmarray® system. the use of ipp showed that markers from the innate immunity dominated the response to lps in vivo, mainly markers related to monocytes and neutrophils. comparing the two models, in vivo and ex vivo, revealed that most of the markers were modulated in a similar pattern ( %). some cytokine markers such as tnf, ifn-γ and il- β were under-expressed ex vivo compared to in vivo. t-cell markers were either unchanged or up-modulated ex vivo, compared to a down-modulation in vivo. interestingly, markers related to neutrophils were expressed in opposite directions, which might be due to the presence of cell recruitment and feedback loops in vivo. the majority of ipp markers showed similar patterns of expression post-lps challenge in both models, except for several markers related to neutrophils and t-cells. the ipp tool was able to capture the early immune response in the human in vivo endotoxemia model, which is a translational model mimicking immune host response in septic patients. introduction: serum levels of tyrosine kinase receptor mer and its ligand gas predict mortality in septic patients in the intensive care unit. however, whether their early measurement at emergency department (ed) presentation also predicts mortality and organ failure still needs to be clarified. in this multicentre observational study, septic patients admitted to italian eds were included [ ] . at ed presentation blood samples were taken for routine biochemical analyses and serum mer and gas measurement. urinalyses, blood gas analyses and chest x-ray were routinely performed. mortality at and days, as well as the presence of organ damage such as acute kidney injury (aki), thrombocytopenia, pt-inr derangement and sepsis-induced coagulopathy (sic) were evaluated according to baseline levels of mer and gas . in conclusion, neither mer nor gas are early predictors of mortality in septic patients at ed presentation. however, mer independently predicted the development of sic, thrombocytopenia and pt-inr derangement in this population. glycocalyx shedding correlates with positive fluid balance and respiratory failure in patients with septic shock n takeyama, y kajita, t terajima, h mori, t irahara, m tsuda, h kano aichi medical university, department of emergency and critical care medicine, aichi, japan critical care , (suppl ):p endothelial hyperpermeability would play a major role in septic shock related organ failure. the aim of this study is to clarify the relationship between glycocalyx shedding and respiratory failure, sofa score, plasma angiopoietin (ang)- level and patient survival. methods: plasma samples were collected from septic shock patients from admission to icu discharge and healthy volunteers. plasma syndecan (syn)- and ang- were measured and clinical data was also collected. septic shock patients were classified into groups according to the time-course change of syn- levels. excess syn- (> ng/ml) during to days and remaining high following to days were assigned to group i. excess ang- during to days and decreased following to days were assigned to group ii. moderate increase (< ng/ml) during to days were assigned to group iii. results: plasma syn- levels are positively associated with increased ang- levels (r = . , p= . ), suggesting that ang- is involved in endothelial hyperpermeability. fluid balance and ventilator-free days (vfd) are significantly increased in group i as compared with group iii. sofa score, apache ii and patient outcome does not show any differences between groups i, ii, and iii. the positive correlation between glycocalyx shedding and fluid balance indicates plasma syn- may be a valuable marker for endothelial hyperpermeability. the negative correlation between glycocalyx shedding and vfd indicates plasma syn- may be a valuable marker for respiratory failure. the plasma level of syn- for prognosis and organ failure excluding ards in patients with septic shock requires further investigation. serial procalcitonin measurements in the intensive care unit at hiroshima university hospital k hosokawa, s yamaga, m fujino, k ota, n shime hiroshima university hospital, department of emergency and critical care medicine, hiroshima, japan critical care , (suppl ):p introduction: serum procalcitonin (pct) is a promising biomarker for differentiating bacterial infections from other inflammatory states. moreover, including serial pct measurements in the management of acute respiratory infection reduces the duration of antibiotic therapy without increasing the mortality. however, limited real-world information is available regarding the use of pct in intensive care units (icus). we extracted and analysed data from january to december , from all the orders and results of pct measurements in the icu ( beds) at hiroshima university hospital. a total of , pct measurements from icu patients were included. in patients, pct was tested ≥ times during a single icu stay. serial pct measurements showed a fade-out pattern ( [ %] patients), a second day-peaked decrease pattern ( [ %] patients), and a series of negative patterns ( [ %] patients). compared to patients who demonstrated the fade-out pattern, those who demonstrated the second day-peaked decrease pattern had higher mortality rates ( % vs. %, p < . ). approximately one-third patients in the icu who had decreasing serial pct values demonstrated the second day-peaked decrease pattern. since this group of patients had poorer survival, further studies are needed to clarify the association between a late rise in pct levels and delayed therapeutic intervention. the research was performed on full-term newborns; no clinical signs of bacterial infection were diagnosed. on the , , days the plasmà concentration of il- ß, il- , il- , tnf-α, g-csf, sfas, fgf, no was determined by capture elisa; cd cd , cd cd , cd cd , cd , cd , cd , hla-dr, cd , cd , cd cd , lymphocytes in apoptosis -immunophenotype analysis. by applying the statistical cluster population analysis of the immunological criteria under study we have evaluated the feasibility of sepsis diagnostics at the admission to the intensive therapy unit. the diagnostic rule for sepsis has been formulated by applying the "decision tree" approach to the "r" statistic medium. the cluster analysis confirms the presence of two clusters (presence of absence of sepsis: these two components explain the . % of the point variability). the diagnostic rule for the early diagnostics of sepsis is as follows: disease develops providing during the first hours cd ≥ . %, no≤ . mkmol/l or cd ≤ . %, cd ≤ . %, cd ≥ . % or cd ≤ . %, cd ≤ . %, cd ≤ . % and lymphocytes annexinv-fitc+pi-≥ . %. newborns featured the confirmed sepsis development. the accuracy of this diagnostics amounts to . %; sensitivity to . %; specificity to . %; diagnostic false positive share to . %; diagnostic false positive share to . %; positive result accuracy to . %; negative result accuracy to . %. the aggregate determination of cd , cd , annexinv-fitc+ pi-, cd and the plasma concentration of no enables the pre-clinical diagnostics of sepsis development. efficacy of pancreatic stone protein in diagnosis of infection in adults: a systemic review and metaanalysis of raw patient data j prazak , p egimann , i irincheva , mj llewelyn , d stolz , lg de guadiana-romualdo , r graf , t reding , hj klein , ya que fig. (abstract p ) . impact of h lactate and bio-adm values in patients with elevated lactate level at admission. the green curve in the left km-plot illustrates data from patients with events; the red curve patients with events. the green curve in the right km-plot illustrates data from patients with events; the red curve patients with events. of note, differences in numbers between admission (n= ) and h (n= ) is related to initial mortality introduction: adrenomedullin (am) is a peptide synthesized in vascular endothelial cells and cleared by the lungs. the use of am as an inflammatory biomarker and his predictive value has been studied in critically ill patients, but not yet in veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ecmo). the purpose of this study was to describe the plasmatic levels of am in patients supported with ecmo for acute respiratory failure methods: am (normal values < . nmol/l) was measured at time points: immediately before (t ), -h (t ) and -h after (t ) ecmo initiation and immediately before (t ) and -h (t ) after ecmo removal, in consecutive patients with severe respiratory failure supported with ecmo enrolled in the gatra study (nct ) at fondazione irccs ca' granda -policlinico of milan. data are reported as median ( th - th percentile). statistical analysis was performed using logistic and random effects regression models (to account for repeated measurements within individuals) results: a total of measurements were taken in consecutive patients. am (nmol/l) decreased along the course of ecmo: t = . ( . - . ), t = . ( . - . ), t = . ( . - . ), t = . ( . - . ), t = . ( . - . ) (mean diff.= - . , %: ci - . , - . ). am was lower in patients with viral compared to bacterial ards (mean diff.= - . , %ci - . , - . ) (figure ). am was higher in more severe patients (sofa>= , n= ) compared to less severe patients (sofa< , n= ): . ± . vs . ± . nmol/l, respectively p< . . basal values of am could not predict mortality at days (or= . , %ci: . - . ) after conditioning for sofa score and respiratory failure etiology conclusions: am plasmatic values seem to be higher in more severe patients and in patients with bacterial ards. am decreased along the ecmo course but could not predict mortality in our group of patients fig. (abstract p ) . plasmatic adrenomedullin during ecmo heparin binding protein (hbp) is released from activated neutrophils upon stimulation of b integrins. this pro-inflammatory effect generates the hypothesis that it can be a sepsis biomarker for patients admitted at the emergency department (ed) methods: the prompt study (clinicaltrials.gov nct ) took place at the ed of six greek hospitals. participants were admitted with suspected acute infection and at least one vital sign change. hbp was measured by an enzyme immunosorbent assay in plasma. sepsis was diagnosed by the sepsis- criteria. the primary study endpoint was the sensitivity for the diagnosis of sepsis. outcome prediction was the secondary endpoint. a total of patients were enrolled; had sepsis. the most common infections among patients without and with sepsis were upper respiratory tract infections in . % and . %; community-acquired pneumonia in . % and . %; and acute pyelonephritis in . % and . %. median hbp was . and . ng/ml respectively (p: . ). following analysis of the area under the curve (auc) it was found that the best discriminatory cut-off for sepsis was . ng/ml. the comparative diagnostic performance of hbp versus qsofa score is shown in figure . the odds ratio for sepsis with hbp above . ng/ml was . (p: . ). at the same cut-off point the sensitivity, specificity, positive predictive value (ppv) and negative predictive value (npv) for the prediction of early death after hours was %, . %, . % and % respectively. hbp is more sensitive but less specific than qsofa for the diagnosis of sepsis in the ed. the rule-out prediction of early death seems the great merit. chronobiological and recurrence quantification analysis of temperature rhythmicity in critically ill patients introduction: rhythmicity and complexity of several circadian biomarkers, such as melatonin, cortisol and temperature have been found to be modified by critical illness. we examined the potential alterations of core body temperature (cbt) fluctuations and complexity in three groups (n= ): patients with septic shock upon icu admission (group a, n= ), patients who developed septic shock at icu hospitalization (group b, n= ) and controls (group c, n= ). the hourly, average cbt was computed for h upon icu admission and discharge in groups a and c, as well as during septic shock onset in group b. cosinor analysis of cbt curves was performed leading to the estimation of mesor (mean value), amplitude (the difference between peak and mean values) and acrophase (phase shift of maximum values in hours). complexity of cbt signals was evaluated with recurrence quantification analysis (rqa). no significant alterations in any circadian feature within groups were found, except for amplitude. controls exhibited increased entry cbt amplitude ( . ± . ) compared to groups a ( . ± . , p < . ) and b ( . ± . , p < . ). higher entry cbt amplitude in groups b and c was related with lower saps ii (r = - . and - . , p < . ) and apache ii scores (r = - . and - . , p < . ) respectively, reduced icu and hospital stay in group b (r = - . and - . , p < . ) and entry sofa score in group c (r = - . , p < . ). recovery cbt time series appeared more periodic in relation with icu entry, for all groups. a more random cbt signals pattern upon results: among . . individuals, . received inpatient treatment for sepsis. % had severe sepsis. % of sepsis and % of severe sepsis patients had an explicitly coded hai. the proportion of hai was higher in patients that received icu-treatment than in patients without icu-treatment ( % in icu/ % in non-icu sepsis, % in icu/ % in non-icu severe sepsis patients). tab. shows the foci of explicitly coded hai. nosocomial pneumonia was the most common hai in all patient groups. clabsi occurred more frequently in icutreated patients; % were affected. cauti and c. diff infections were more common among non-icu-treated sepsis patients. more than one quarter of non-icu-treated sepsis patients had a c. diff infection. hai are common causes of sepsis and pose a significant healthcare burden. the proportion of patients affected and the distribution of foci differ between non-icu-and icu-treated sepsis patients with important implications for sepsis management within hospitals. impact of sepsis protocol triggered by ramathibodi early warning score (rews) in ipd sepsis on clinical outcomes s matupumanon , y sutherasan , d junhasawasdikul , p theerawit sepsis is now early identified and managed during triage in the emergency department. however, there is less focus on the effect of patients' management at the ward level. we aim to evaluate the impact of the implementation of the sepsis protocol on clinical outcomes in in-patients with new-onset sepsis. we conducted a prospective observational cohort study among adult medical patients admitted to the general wards in a university hospital. a -month pre-protocol period (august to august ) was assigned to a control group, and a -month protocol period (september to october ) was allocated to a protocol group. an in-patient sepsis protocol comprised nurse-initiated sepsis protocol by ramathibodi early warning score (rews)≥ plus suspected infection, prompt antibiotic, lactate measurement, and fluid resuscitation was implemented. (table ) . the implementation of in-hospital sepsis protocol was associated with significant improvement in patients' outcomes, namely lactate measurement, starting antibiotic within hr, fluid management, and the shorter length of icu stay. icu routine nursing procedures interfere with cerebral hemodynamics in a prolonged porcine fecal peritonitis model sl liu , dc casoni , w z'graggen , d bervini , d berger , sj jakob routine nursing procedures (np) can interfere with blood pressure and cardiac output and may therefore alter cerebral hemodynamics in critical illness. this may be risk factor of sepsis-associated encephalopathy. methods: sedated and mechanically ventilated pigs were randomized to fecal peritonitis or controls (n= , each). after hours of untreated peritonitis, the animals were resuscitated for hours (resuscitation period). np [assessment of sedation (as), tracheal suctioning (ts), change in body position (cp), lung recruitment maneuver (rm)] were performed at baseline and h, h, h and h after start of rp. systemic and cerebral hemodynamics and o saturations were recorded continuously. shock is the most common cause of death in the postsurgical icu, including septic shock and hypovolemic shock, reaching the - % mortality in septic shock. the inadequate response of the immune system to the infection triggers a potent inflammatory cascade, where the c-reactive protein (crp) is an essential key in the amplification and maintenance of this cascade. the gene encoding to crp is located on the proximal long arm of human chromosome ( q ). the gt polymorphism in the promoter sequence of crp gene (rs ) has been associated with invasive pneumococcal disease. thus, we analyze the relationship between rs polymorphism and the risk of developing septic shock in postsurgical patients. an observational, retrospective and single-center study was conducted on a sample of caucasian patients undergoing major abdominal surgery, of which one part developed septic shock and another part developed systemic inflammatory response syndrome, who were used as control. the rs polymorphism was analyzed by vasoactive medications are commonly used in sepsis treatment but may correlate with peripheral ischemia and the well-publicized complication of limb and digit loss. yet, the association between limb and digit threat and the intensity, duration, and pattern of vasopressor exposure are unknown. we studied adults ( - ) at hospitals in an integrated health system who met criteria for sepsis- . we identified the time to clinically apparent limb or digit threat using clinical adjudication among those with vasopressor-dependent sepsis (i.e. > hour of vasopressors at sepsis onset) who had a surgical evaluation within -days of sepsis onset. we defined daily vasopressor intensity as to vasopressors administered. then, we created a time-dependent model for threat with mortality as a competing risk with a weight function to estimates the varying contribution of vasopressors over time. we determined the subdistribution hazard (sh) ratio of threat for various patterns of vasopressor exposure and intensity, adjusted for age, baseline risk factors, and sequential organ failure assessment (sofa) score at sepsis onset. of , adults with sepsis, , ( %) were vasopressordependent (age, [iqr, - ]; , [ %] males; max sofa score, [sd ] ). of these, , ( %) died and ( . %) had evaluations for limb or digit threat [iqr, - ] days after sepsis onset. the model-based weight function showed the contribution of vasopressors to threat was stable over time ( fig a) . overall, a unit increase in cumulative vasopressor exposure was associated with risk of threat (sh ratio, . [ %ci, . - . ], p<. ). for various patterns of vasopressor exposure, greater intensity associated with increased risk of threat ( fig b) . compared to constant exposure, an increasing and peak pattern associated with the greatest sh (fig c) . cumulative vasopressor exposure was associated with an increased risk-adjusted hazard of limb or digit threat following sepsis. fig. (abstract p ) . relationship between vasopressor exposure and limb or digit threat following vasopressor-dependent sepsis. panel a demonstrates the estimated contribution of daily vasopressor intensity prior to surgical evaluation for limb or digit threat, with mortality as a competing risk. panel b and c explore the relationship between threat and both cumulative vasopressor exposure and the pattern of exposure following sepsis onset. (b) the maximum cumulative vasopressor exposure was associated with the highest risk of limb or digit threat (shr . ) when compared to reference exposure pattern (shr . , reference). (c) increasing (shr . ) and peak (shr . ) patterns of cumulative exposure were associate with an increased sh of limb threat, while a decreasing pattern was associated with a lower risk (shr . ) when compared to constant intensity (shr . , reference). abbreviations: shr: subdistribution hazard ratio proportion of encounters transitioning from phenotype at presentation within hrs, by arrival phenotype assignment and probability of membership. (c) tsne plots for α-type, ß-type, y-type, and ∂-type, with core (dark), marginal (light), and non-members (grey) in plots on the left and core, marginal, non members, and transitioning members (black) on the right fig. (abstract p ). isolated microorganisms critical care references: . wertz et al. critical care explorations : e the process investigators choosing wisely guidelines for the provision of intensive care services, version . ics structured patient handovers references: . care of the critically ill woman in childbirth the proqol manual: the professional quality of life scale:compassion satisfaction, burnout & compassion fatigue/secondary trauma scales references: . shimabukuro-vornhagen a et al. ca the code: professional standards of practice and behaviour for nurses, midwives and nursing associates p introduction: the aim of this study was to compare factors associated with the icu mortality for vap due to multidrug-resistant (mdr) klebsiella spp. in case of monobacterial (mo) vs polibacterial (po) origin. methods: retrospective data analysis of patients treated in icu with mdr klebsiella spp. strains as pathogens of vap during three year period was carried out. results: data of patients were evaluated. mo vs po of mdr klebsiella spp. vap cases was found to be ( . %) vs ( . %), p = . . the icu mortality was / ( . %) in mo, and / ( . %) in po one, p = . . statistical significant differences of survivors vs non-survivors in mo and po vap due to mdr klebsiella spp. were found in medians of neutrophilosis p introduction: we study the population structure and resistome of mdr enterobacterales and pseudomonas aeruginosa isolates, c/t-susceptible or -resistant, recovered from low respiratory, intraabdominal and urinary tract infections of icu patients of portuguese hospitals (step study results: in e. coli, two vim- producers were found (st -b -h -o :h -ctx-m- and st -c-h -o :h ) (c/t-mic= . / - / mg/l). a kpc- -st -cladev-h -o :h ( / mg/l) was also detected. the most frequent esbl-e. coli clone was st cpr klebsiella pneumoniae ( patients), candida spp. ( patients). the comparison subgroup consisted of patients with bacteremia caused by non-escape pathogens. we evaluated the days of mechanical ventilation, duration of antibiotic therapy (amt), icu length of stay (los), hospital los and mortality (table ). results: mortality in patients with bacteremia caused by non-eskape pathogens was . %, candida spp vancomycin mass removal over minutes of hemoperfusion using ha . bars refer to vancomycin mass (mg): blue (experiment ) and red (experiment ) bars using blood while green (experiment ) bar using balanced solution. yellow dashes are mean mass values of the three experiments (with standard deviations) and yellow line represents the reduction curve over time table (abstract p ). results. * p-value versus non-eskape subgroup mechanical ventilation p translational value of the microbial profile in experimental sepsis studies sp tallósy , a rutai , l juhász , mz poles , k burián , d Érces , a szabó , m boros invasive hemodynamic monitoring and blood gas analyses were performed on anesthetized animals between - h of sepsis. the respiratory, cardiovascular, renal, hepatic and metabolic dysfunctions were evaluated with the species-specific sequential organ failure assessment (sssofa) score, the microbial profile was determined with selective media and maldi-tof ms in the initial inoculum and in the abdominal fluid taken h after sepsis induction. results: strong correlation was found between the initial dose of the inoculum (cfu) and the sssofa scores for organ dysfunction (rats: r = . , p= . ; pigs: r= . , p = . ) p introduction: pancreatic stone protein (psp) has shown promise as a biomarker of infection however, its diagnostic potential has not been systematically evaluated. we performed a systematic review and meta-analysis of available data on psp to evaluate its value for detecting infection in adults and determining a plasma or serum threshold value. methods: the pubmed and cochrane library database were searched for studies on psp in adult patients and their raw data were analyzed to estimate the best psp cut-off value that could detect infected patients using the youden's index. the cut-off sensitivity, specificity, positive predictive value (ppv) and negative predictive value (npv) were computed and compared to those for procalcitonin (pct) and c-reactive protein (crp). finally, we explored the potential value of a model combining all three biomarkers to detect infection. results: from a total of potentially eligible published studies, containing patients were included in quantitative analysis. among them, patients suffered from a clinically confirmed infection. the median appropriate statistical tests were used using spss . cd was expressed as % age of neutrophils expressing positivity. results: sixty patients were analyzed. all parameters were compared between survivors and non survivors. demographics were comparable. most common source of sepsis was lungs and majority were admitted due to medical reason. non-survivors had significantly increased number of days with septic shock. at day median values of all the biomarkers and the sofa score were significantly higher in the nonsurvivor group (p< . ). there was a decreasing trend of all biomarkers and sofa score amongst survivors. on multivariate logistic regression analysis, increased cd and crp levels between baseline and day , increased days with septic shock and increased sofa references: introduction: we characterized the association of c-reactive protein (crp) with extracellular vesicles (evs) in plasma from sepsis patients and assessed a commercial crp adsorbent (pentrasorb, pentracor, hennigsdorf, germany) to deplete free and ev-associated crp. in addition, we characterized the potential pro-inflammatory effects of ev-bound crp on monocytes and endothelial cells monocytes and human umbilical vein endothelial cells (huvecs) were stimulated with isolated evs ( , g, min) monocyte il- secretion was quantified by elisa; the activation of huvecs was assessed by their expression of icam- and e-selectin using confocal microscopy. results: septic plasma (n= ) contained . ± . mg/l crp vs. . ± . mg/ l for healthy controls (n= ). both, total evs and crp + evs were significantly elevated in septic plasma as incubation of septic plasma with pentrasorb resulted in depletion of free crp ( . ± . mg/l before vs. . ± . mg/l after adsorption) as well as in a significant reduction in crp evs from crp-depleted septic plasma induced significantly lower il- levels. huvec icam- or e-selectin expression, however, did not increase upon stimulation with septic evs. conclusions: treatment of septic plasma with pentrasorb efficiently removes free crp and detaches crp from the ev surface, resulting in reduced proinflammatory effects flow cytometry confirmed the association of monocytes with platelets and platelet-derived evs as well as the uptake of evs by monocytes. conclusions: storage of isolated monocytes induces a shift towards cd expressing proinflammatory monocytes, which seems to be mediated by residual platelets and platelet-derived evs. it remains to be clarified whether evs released from activated platelets can also trigger a shift towards proinflammatory, intermediate monocytes in vivo ethical approval was provided by ucl research ethics committee ( / ). paired parametric analyses were performed and data displayed as mean +/- % ci. results: plasma calprotectin concentration began to increase . hours after endotoxin administration, was significantly higher than baseline by hours ( . ng/ml vs. ng/ml, p < . ), peaked at hours (mean ng/ml, figure ) and normalized by hrs. calprotectin peaked earlier than comparator soluble mediators (procalcitonin hrs, crp, hrs) and exhibited % sensitivity; all participants demonstrating a minimum -fold increase from baseline (mean . x). calprotectin displayed greater baseline variability (sd . ng/ml) than either crp or procalcitonin. conclusions: our results indicate the potential of plasma calprotectin as a biomarker for bacterial infection. it increases earlier and peaks more rapidly than standard biomarkers. whilst higher baseline variability was observed p a multicenter randomized controlled study on landiolol for the treatment of sepsis-related tachyarrhythmia: subanalysis of the j-land s study o nishida kagoshima university graduate school of medical and dental sciences, department of emergency and intensive care medicine methods: we analyzed a retrospective cohort of electronic health records from adult sepsis patients at upmc hospitals from to . we defined sepsis- by i.) suspected infection (e.g., administration of antibiotics or body fluid culture) & ii.) organ dysfunction (e.g., or more sofa points) in the first hours of care. data were organized by hour and included vital signs, lab values, and treatments (e.g., total hourly iv fluids (ml) and norepinephrine equivalent dose). for each hour we describe, i.) available data elements, ii.) presence of sepsis- , and iii by hour , most patients had vital signs ( %; n= , ), basic labs ( %; n= , ), fluid cultures ( %, n= , ), while serum lactate was completed in % (n= , ) conclusions: early sepsis care patterns are variable. iv fluids were given during early hours, when uncertainty about sepsis was greatest, while vasopressors were administered after sepsis- elements were present. p effects of abdominal negative pressure treatment on splanchnic hemodynamics and liver and kidney function in a porcine fecal peritonitis model sl liu department of intensive care medicine splanchnic hemodynamics and laboratory parameters were measured at baseline (bl, start of rp), and h, h and h after start of rp. two/three-way rm-anova or mixed-effects analysis, and student t tests were performed. results: npt in controls had no effect. after sepsis induction, mean arterial pressure (map) decreased by ( - ) mmhg, cardiac output (co) by . ( . - . ) l/min, and arterial lactate increased by . ( . - . ) mmol/l. sepsis and resuscitation was associated with increasing hepatic and renal arterial flows (p≤ . , both), and increasing prothrombin time npt in sepsis resulted in numerically less noradrenaline administration ( . ± . ug/ min/kg in sepsis with npt vs. . ± . ug/min/kg without npt, p= . ) and positive fluid balance ( . ± . ml/h/kg with npt vs. . ± . ml/h/kg without, p= . ). conclusions: in our experimental fecal peritonitis model, npt did neither impair splanchnic hemodynamics nor abdominal organ function. whether npt helps to reduce noradrenaline and volume administration in abdominal sepsis should be evaluated in further studies. p association between a c-reactive protein gene polymorphism (rs ) with the risk of develop septic shock in postsurgical patients of major abdominal surgery p martínez-paz valladolid, spain; hospital of medina del campo notably, the three groups received a comparable pro kg dose of acetaminophen. no difference was found between groups in term of toxic effects. patients carrying the cyp a p showed a more pronounced effect on body temperature in respect of wt and ugt a p °c respectively, but it does not reach statistical significance (fig. b). only % of the patients reach a temperature < °c at t and only % < . °c. conclusions: polymorphisms in enzymes involved in the metabolism of acetaminophen are relatively common. cyp a p seems to lead to higher peak plasmatic concentration and a slightly increased efficacy in fever control panel a: variations of acetaminophen plasmatic levels after minutes (t ) and hours (t ) after administration of an iv dose of g of paracetamol in wt patients and patients carrying mutation; panel b: body temperature variations in wt patients and patients carrying mutations clinical research, investigation, and systems modeling of acute illness (crisma) center, department of biostatistics we determined phenotype cohesiveness using probability of assignment at presentation, defining core members as ≥ % and marginal as < % probability. we determined how members transitioned to other phenotypes over hrs using t-distributed stochastic neighbor embedding (tsne) plots and determined the odds ( %ci) of transition. results: we studied , adult sepsis encounters (median age c) the odds of ever transitioning from presenting phenotype increased significantly for marginal members vs publisher's note springer nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations we thank the department of education of the basque government (piba - ) and the university of the basque country upv/ehu (ppg / , giu / ) for their financial support. a great disaster affects the family-and friend-performance of bcpr by diminishing the willingness of family and friend bystanders to follow the instruction provided by dispatchers. the experimental method ifitem could be an alternative of fibtem in cases when internal coagulation pathways assessment is prioritized (i.e. heparinized patients on extracorporeal supports). patients undergoing limitation of life-sustaining therapy had lower karnofsky scale scores. therefore, this scale may be useful to guide end-of-life decisions in the future, but further studies with larger number of patients are needed. readmission after discharge home from critical care: a qualitative study c robinson , f nicolson , p mactavish , t quasim , jm mcpeake nhs greater glasgow and clyde, nhs greater glasgow and clyde, glasgow, united kingdom; university of glasgow, nhs greater glasgow and clyde, glasgow, united kingdom critical care , (suppl ):p readmissions to acute care occur in a high number of critically ill patients within days of hospital discharge [ ] . biomedical drivers such as frailty and pre-existing co-morbidities have been identified as drivers for readmission. however at present there is limited data on the influence of social problems on readmission. this study, using a grounded theory approach, sought to understand from a patient/caregiver perspective what the drivers for readmission to acute care were. ethical approval was granted from the west of scotland research ethics service ( /ws/ ). a grounded theory approach was used to explore from a patient and caregiver perspective what the drivers for readmission are [ ] . using a clinical database, we identified those patients who had an icu admission ≥ days who were readmitted to acute care within days of hospital discharge. the researcher attended the ward and after discussion with the direct care team conducted a semi-structured interview with patient and/or caregiver. the interview was recorded and transcribed verbatim. the transcripts were analysed to generate initial codes, followed by the development categories and sub-categories. theoretical sampling was undertaken. results: participants were interviewed. ( . %) were patients and ( . %) were caregivers. the themes that have emerged from the data were: pain and polypharmacy; lack of social support and/or isolation; strained relationships with primary care providers and information provision across the patient journey. subsequent theory development is underway to understand how this learning could help reduce readmissions in future. in conclusion, both social and biomedical drivers are likely to contribute to acute care readmission in this group. future interventional work is required in order to identify modifiable factors to reduce this burden for patients and the healthcare service. frailty has shown to have prognostic relevance for patients with critical illness. since a wide range of tools has been described to screen for frailty, we aimed to describe the association of two frailty screening tools, the clinical frailty scale (cfs) score and the modified frailty index (mfi) in critically ill patients. we performed a post-hoc analysis of a multicenter cohort of patients admitted to six canadian intensive care units (icu) between february and july . frailty was identified using the clinical frailty scale (cfs) and the modified frailty index (mfi). concordance of the frailty screening tools was evaluated with partial spearman rank correlation and intraclass correlation (icc). discrimination and predictive ability of the tools for hospital mortality, -year mortality, hospital readmission and adverse events were compared using concordance statistic (c-statistic) and calibration plot adjusting for age, sex, sequential organ failure assessment (sofa) score and icu admission source, respectively. the cohort included patients. prevalence of frailty was . % ( % confidence interval [ci] . %- . %) with the cfs and . % ( % ci . %- . %) with the mfi. concordance between the two tools was low [(icc of . ; % ci . - . ) and partial correlation coefficient of . ( % ci . - . )], even after adjustment. hospital and -year mortality were greater for frail compared to non-frail patients using of both tools. similarly, both tools found frail patients were less likely to be living independently after hospital discharge, and more likely to be rehospitalized when compared to non-frail patients. while the cfs and mfi show low concordance, both showed good discrimination and predictive validity for hospital mortality. both tools identify a subgroup of patients more likely to have worse clinical outcomes. the post-intensive care syndrome (pics) is a myriad of physical, psychiatric and cognitive disorders secondary to critical illness, leading to a decreased quality of life and an important socioeconomic burden. this study aimed to identify if the conformity to a pics prevention bundle was able to reduce the incidence of the syndrome at icu discharge. all patients admitted to the icu from january st to december st were included. the conformity to each of the ten components of the pics prevention bundle was assessed daily, and the patients were evaluated for anxiety, depression, cognitive dysfunction, muscular weakness, mobility impairment and nutritional risk at icu discharge and at a -to- -months follow-up consultation. the patient cohort was divided in terciles according to bundle conformity for the analysis. results: from the enrolled patients, ( %) were evaluated at icu discharge, and ( %) attended to the follow-up consultation. there was no difference in baseline characteristics between the cohorts. there was no correlation between the prevalence of pics at discharge and bundle conformity during icu stay ( % vs. % vs %, p . ), though there was a decrease in nutritional risk and days in mechanical ventilation (table ) . after to months there was a reduction on the prevalence of any kind of pics, mobility impairment, muscular weakness and nutritional risk. the patients that developed pics were older and had a higher simplified acute physiology score iii at icu admission. a higher adhesion to a pics prevention bundle was not able to prevent the occurrence of the syndrome. post intensive care syndrome (pics) is well recognized following general icu care [ ] . intensive care syndrome:promoting independence and return to employment (ins:pire) is a multidisciplinary complex intervention designed to address pics [ ] . with a paucity of evidence on pics after cardiothoracic intensive care, we aim to evaluate pics and the feasibility of the ins:pire intervention in this population. those attending the clinic received weeks of intervention including individual appointments with icm nurse, physician, pharmacist, and physiotherapist. a café area facilitated peer support alongside psychology group sessions. primary outcome was quality of life measured by eq- d- l. further surveys included: pain, mental health, and selfefficacy. questionnaires were taken at baseline, and months. results: over cohorts, patients attended, % male, median age years (iqr - ), median apache score of (iqr - . ), and median icu length of stay was days (iqr - ). a total of ( %) patients completed surveys at one year. scheduled admissions represented % of those attending. mean euroqol eq-vas score was / (sd +/- ) at baseline increasing to / (sd +/- ) by year (table ) . those with problems in at least one domain of eq- d- l fell from % at baseline to % at -year with the breakdown shown in table . severe problems were seen in % falling to % at year. hads demonstrated an anxiety or depression rate of %. brief pain inventory identified patients ( %) with ongoing chronic pain. mean self-efficacy was / (sd +/- ) at baseline and / (sd +/- ) at year. cardiothoracic intensive care patients have ongoing and persistent features of pics with significant effects on health-related quality of life. further, the ins:pire multi-professional complex intervention is feasible within this specialist group. screening approach might be implemented whenever screening of the total icu population is not deemed feasible. influenza is an acute viral illness with a significant financial burden. point of care testing for influenza is available and has demonstrated accuracy [ , ] , the current gap in knowledge is the question around the opportunity cost of influenza testing. if poct is financially a less costly test this could free up scarce resource. the study adopts a cost minimisation approach. the point of care test is the roche cobas® liat® machine which can detect flu a/b and is compared with the west of scotland specialist virology centre's established in house multiplex real time pcr assay.the model was developed using microsoft excel and has arms comparing analysis of the above mentioned tests. the model estimates that the total cost of poct per patient tested is £ . compared with £ . for lab testing ( figure ). this is a saving of £ . per patient when poct is used. the result swings in favour of the lab test when poct specificity falls to . %. if the lab could provide the result of influenza testing within hours the result would swing in favour of lab testing. zanamivir which will potentially be used increasingly in the intensive care setting can more than double the difference between the tests in favour of poct. this research suggests that poct offers potential cost savings in the icu setting. this is the case as long as poct specificity is higher than a threshold of . % and the lab take longer that hours to return the result. the sensitivity analysis should allow for external validity given the usual variations in icu practice. the aim of the present study is to describe the demographic, clinical, microbiological aspects and the outcome of patients with intensive care unit-related (icu-related) bacteremia. moreover, we aimed to study the patient outcome in association with colistin susceptibility. retrospective, single-center study in a -bed icu for months, from / / to / / . icu-related bacteremia was defined as bacteremia in patients with icu stay > hours or icu readmission (first admission ≥ month before). only the first episode of bacteremia was considered. the primary outcome was -day mortality. data regarding clinical, demographic and outcome characteristics were retrieved from the patient files. the hospital's ethics committee approved the present protocol. moreover, the patients with bacteremia due to colistin-resistant pathogens were compared with the patients affected by colistin sensitive microbes. forty episodes of gram-negative icu bacteremia were collected during the aforementioned period in patients ( . % male) with a mean age and apache ii of . ± . years and ± . , respectively. the event had taken place at an average of . days. the responsible isolates were resistant to carbapenems in . % of the episodes. the majority of the events were due to a single isolate ( %). acinetobacter baumannii and klebsiella pneumoniae presented the majority of the implicated microbes ( % and . %, respectively). the crude -day mortality was %. finally, we could not detect any difference in mortality between the colistin sensitive and the colistin-resistant pathogens ( figure ). the present study denotes that, in a setting of extremely drugresistant pathogens with limited treatment options, gram-negative bacteremia in the icu is associated with increased mortality. image : characterization of resistance mechanisms affecting ceftolozane/ tazobactam in enterobacterales and pseudomonas aeruginosa icu isolates using whole genome sequencing (step study) m hernández-garcia , cc chaves , jm melo-cristino , ds silva , ar vieira , mp f. pinto , jd diogo , eg gonçalves , jr romano , rc cantón hospital ramón y cajal-irycis, microbiology department, madrid, spain; introduction: clostridium difficile infection (cdi) is the main cause of hospital acquired diarrhoea [ ] . the aim of this study was to compare characteristics of cdi during yr and . a retrospective observational study was carried out in lithuanian university of health sciences hospital -the largest teaching facility of tertiary care in country. according to department of infection control records, patients (pt) with (w.) diarrhoea and the first positive stool test for c.difficile toxin a/b were included. age, charlson comorbidity index (cci) score, profile of hospital department (medical (md), surgical or icu) where cdi was diagnosed, type of cdi (healthcare-associated (ha), hospital or community-acquired) and rate of risk factors (rf) have been estimated in both and . ibm spss . ; pearson's chi-square, fisher's exact tests were used for statistics. p < . was statistically significant. results: in total pt from , from were enrolled. in n= ( %) pt were ≥ yr old, in -n= ( %), (p= . ). in cci> was estimated in n= ( %) pt in comparison of n= ( %) in , (p= . ). in n= ( %) of cdi cases were ha, in -n= ( %), (p= . ). in n= ( %) of cdi were diagnosed in md in comparison of n= ( %) in , (p= . ). in weeks prior to cdi n= ( %) pt have been admitted to hospitals, n= ( %) have been treated w. antibiotics, n= ( %) -w. ppis, n= ( %) -w. h antagonists, n= ( %) -w. immunosupressants in comparison of n= ( %), n= ( %), n= ( %), n= ( %) and n= ( %) in , respectively, (p> . ). overall rate of cdi cases among in-hospital patients increased tenfold by yr and . in , more elderly patients had cdi and severe comorbidities were less frequent in comparison with . in , more cases of cdi were hospital-acquired and have occured in medical departments. rate of risk factors of cdi remained unchanged.these results indicate a possible relationship between ttv dna count and immunological alteration. the ttv quantitative determination could be useful as a proinflammatory marker in sepsis, with some benefits: low cost, easy determination and good correlation with immune system functionalit. it will be necessary to perform a larger study to check our hypothesis and to establish a ttv level threshold that may allow to anticípate the disease prognosis. introduction: acute kidney injury (aki) is a serious complication in sepsis and associated with high morbidity and mortality. the combination antimicrobial regimens with vancomycin (vcm) and broad-spectrum betalactams (bsbl), such as piperacillin tazobactam and cefepime, have been identified as potentially nephrotoxic combinations, but existing studies have not provided sufficient evidence. the aim of this study was to evaluate detailed association between the combination antimicrobial therapy and the risk of aki in septic patients. this investigation was a post hoc analysis of prospective nationwide cohorts enrolling consecutive adult patients with sepsis in intensive care units in japan. in this study, progression of aki was defined as one or more elevation of renal sub-score in sequential organ failure assessment score from day to day . we regarded anti-pseudomonal penicillins, fourth generation cephalosporines, and carbapenems as bsbl. multivariable logistic regression analysis including a two-way interaction term (vcm x bsbl) was performed to assess the add-on effects of each antimicrobial agent on the progression of aki. the final study cohort comprised patients with sepsis. among them, received vcm without bsbl, received bsbl without vcm, received both vcm and bsbl, and received other type of antimicrobials. the administration of vcm was associated with an increased risk of aki in patients with bsbl [odds ratio (or), . ( . - . ); p= . ]. however, the tendency was not evident in patients without bsbl [or, . ( . - . ); p= . ]. the interaction effect on the progression of aki between vcm and bsbl were statistically significant (p for interaction= . ). the regression model including two-way interaction term suggested that the combination of vcm and bsbl might synergistically increase the risk of aki in patients with sepsis. increasing resistance to carbapenems due to carbapenemase productionone of main actual problems of antibacterial resistance in burn icu. production of several types of carbapenemases (kpc, ndm and oxa- ) is common in k. pneumoniae strains. carbapemenase production is a marker of extreme antibacterial resistance. the aim of our study was to investigate the epidemiology of nosocomial infections caused by producing kpc, ndm and oxa- k. pneumonia strains in burn icu. total of patients with nosocomial infections caused by carbapenem resistance strains of k. pneumoniae were included in the study, from whom had lower respiratory tract infection, had skin and skin structure infection. initial identification of isolates was performed in laboratory by automatic microbiological analyzer. for all of k. pneumoniae isolates presence of bla ndm , bla oxa- and bla kpcgenes were examined by pcr method. baseline characteristics of patients: me (iqr) of age - ( ; ) years, me (iqr) of tbsa - ( ; ) percent, me (iqr) of icu los - ( ; ) days. inhalation injury was diagnosed in ( . %) patients. total of patients died, mortality rate was . %. all patients were diagnosed with nosocomial infection caused by k. pneumoniae. from k. pneumonia strains ( . %) were found to be producing kpc, ( . %)producing ndm and ( . %) -producing oxa . only ( . %) carbapenem resistance k. pneumoniae isolates were not producing carbapenemases. from patients infected by oxa producing k. pneumoniae patients died, mortality rate was %. from patients infected by oxa or ndm producing k. pneumoniae patients died, mortality rate was . %. from patients infected by non-carbapenemase producing k. pneumonia no one died. carbapenemase producing strains are widely spread among carbapenem resistance strains of k. pneumoniae in burn icu. mortality of patients infected by producing oxa or ndm k. pneumoniae strains reaches . %. the rationale for blood purification as adjunctive therapy during sepsis involved the capacity in removing endogenous and exogenous toxins, but currently no recommendations exists [ ] . a critical point may be the potential interaction with antimicrobial therapy, which remains the mainstay of sepsis treatment. the aim of our study was to investigate the vancomycin (van) removal during blood purification using an in vitro model of hemoperfusion (hp) with ha cartridge (jafron, zhuhai city, china), most widely used in china and actually available in europe. this is an experimental study. three independent experiments were performed: we injected mg of van in ml of whole blood from healthy donors (experiment and ) or in ml of balanced solution (experiment ) in order to assess membrane saturation. a closed-circuit (blood flow of ml/min) simulating hp ran using ha . samples were collected from arterial line at , , , , , , , , minutes; van plasma concentrations were measured and removal was evaluated using mass balance analysis. differences in mass removal was assessed using kruskal-wallis test. results: figure shows van mass at each timepoints. we observed no difference between in blood and in balanced solution experiments (p- the aim of this study is to determine if routine bbv testing in the icu contributes to the discovery of undiagnosed bbv infections. icu patients may require renal replacement therapy (rrt). sharing rrt equipment carries a risk of bbv transmission, which mainly relates to hepatitis b (hbv), hepatitis c (hcv) and hiv. since , all glasgow royal infirmary icu patients undergo routine bbv screening, with rrt machines allocated for patients with specific bbv statuses. routine bbv testing is beneficial to both the individual and society. hcv is a pertinent health issue in scotland. the scottish government aims to eliminate hcv by and is researching innovative and costeffective methods to identify undiagnosed infections. this single-centre retrospective observational study examined prospectively collected clinical data from icu admissions. proportions were compared using a two-proportion z-test and a logistic regression model was carried out to determine if deprivation quintile was independently associated with the seroprevalence of bbvs. the bbv seroprevalence in the cohort studied: . % (hbv), . % (hcv), . % (hiv). the seroprevalence of hbv in the cohort studied was similar to that of scotland (p= . ), but the seroprevalence of hcv (p< . ) and hiv (p= . ) were statistically significantly higher than that of scotland. due to the small number of reactive test results for hbv and hiv, the relationship between deprivation and bbv seroprevalence was explored for hcv only. the only independent variable associated with a reactive anti-hcv test result was "current or previous illicit drug use" (adjusted odds ratio of . ; % confidence interval of . - . ; p< . ). this study shows that routine bbv testing in the icu is useful in discovering new bbv infections. this is the first observational study focusing on the value of routine bbv testing in an icu setting to our knowledge. continuous infusion vancomycin protocol is a safe, acceptable and effective alternative to intermittent dosing of vancomycin in critical care. ceftaroline is an efficacious treatment in patients with severe cap, admitted in icu. it relates to earlier resolution of respiratory failure and less rescue antibiotics. we need an adequately pragmatic trial to confirm our findings organ dysfunction in scrub typhus, incidence and risk factor a sarkar , a guha , r dey [ , , , , ] . its preads by bite of larval stageof thromboculid mites or chigger [ ] . clinical features may include fever, headache, myalgia, lymphadenopathy, eschar, skinrash. it may also cause pneumonia, renal failure, shock, meningoencephalitis, multiple organ failure [ , ] . our study aims to discuss the incidence of organ dysfunction in a comprehensive way taking the overall population of patients with identified scrub typhus infection. there is lack of data in eastern india regarding the incidence and risk factors of developing multiorgan dysfunction syndrome (mods) in scrub typhus. in this retrospective study we studied the incidence of various organ involvement and the risk factors associated with the development of mods in scrub typhus. we collected data from december to november in tertiary care hospital at kolkata. we have included all patients who are having fever, scrub typhus igm antibody positive, age more than years. sofa score was used in evaluating patients with mods. exclusion criteria involves patient who are having coinfectional ong with scrub typhus. in a cohort (n= ), patients with multiorgan dysfunction syndrome was seen in patients ( . %), the mean age in group of patients with mods was . +/- . years (mean+/-sd). in group of patients with mods, fever duration in days was of +/- . days (mean+/-sd), interval from treatment to defervescenc in days was . +/- . days (mean +/-sd). among patients with mods, hematologic involvement was seen in patients ( . %), hepatic involvement was seen in patients ( . %), renal involvement was seen in patients ( . %), neurologic involvement was seen in patients ( %), respiratory involvement was seen in patients ( . %), cardiovascular was seen in patients ( . %), icu shifting was necessary in patients ( . %), mechanical intubation was needed in patients ( . %) in multiorgan dysfunction syndrome patients. hospital mortality in patients with mods was patients ( . %). no mortality was seen in patients without mods. other parameters were evaluated among patients with mods. they include eschar in patient ( . %), seizure in patients ( . %), hepatoslenomegaly in patients ( . %), leucopenia in patients ( . %), leucocytosis in patients ( . %), thromnbocytopenia in patients ( . %),decreased hemoglobin in patients ( . %), transaminitis in patients ( . %). the risk factors associated with the development of mods are platelet counts, bilirubin, transaminitis, glasgow coma scale, time interval from treatment to defervescence, hemoglobin, total leucocyte count and fever duration. scrub typhus is an important cause of acute febrile illness in this part of the country and is frequently associated with organ dysfunction. however, the overall mortality is low which is similar to other studies done before [ ] . score at baseline were significant (p< . ) predictors of mortality.highest area under the roc curve was obtained for number of days with septic shock ( . ) followed by increased cd between baseline and day ( . ). though serial pct levels significantly increased amongst non-survivors, it did not predict mortality. serial level of biomarkers in icu patients may predict mortality. larger trials are needed to confirm the results. plasma strem- levels were retrospectively measured at day - , - and - in septic shock patients from the immunosepsis cohort (nct ), included between / and / , using a validated elisa method. the associations between strem- , mhla-dr, -day survival status, and occurrence of icu-acquired nosocomial infection (ni) were assessed. neither strem- nor mhla-dr levels at d / were associated with the occurrence of icu-acquired ni. however, -day mortality was significantly higher in patients with d - strem- value superior to the median ( . % vs . %, p= . ; median= pg/ml). a significant inverse correlation was found between mhla-dr at d - and strem- at d - (sp - . , p< . ) and at d - (sp - . , p< . ). at d - , when stratifying patients based on strem- ( pg/ml) and mhla-dr ( ab/c), patients combining elevated strem- and low mhla-dr presented with significantly higher day mortality ( . % vs . %, p = . , chi-squared test) and ni incidence ( . vs %, p= . ) compared with patients with low strem- / high mhla-dr. this study shows for the first time that trem- pathway activation is associated with septic shock-induced immunosuppression, as shown by an inverse correlation between strem- at baseline and mhla-dr expression at d - . persisting high strem- values and low mhla-dr expression in septic shock patients are significantly associated with higher rate of icu-acquired infection and mortality. introduction: sepsis mortality remains high [ ] . the surviving sepsis campaign (ssc) recommends to guide resuscitation on normalization of lactate levels [ ] , however this is debated [ ] . we have shown that plasma levels of bio-adrenomedullin (bio-adm) were associated with patient outcome during sepsis [ ] . we therefore aimed to evaluate the added value of bio-adm to lactate measurement in the adrenoss cohort. this is a post-hoc analysis of the adrenomedullin and outcome in severe sepsis and septic shock (adrenoss) cohort study. the adre-noss study is a prospective observational study conducted in twenty-four centers and included septic patients [ ] . we studied the relationship between the association of initial evolution of lactate plasma levels and bio-adm level at h and outcome in patients for whom both markers were available at admission and one day later (" h"). bio-adm levels below pg/ml were considered as low, and high if greater than pg/ml [ ] . in patients with high lactate levels (> mmol/l) at admission (n= ), lactate normalization (< mmol/l) at h was associated with better outcome than in patients with persistently high lactate at h ( day mortality . % vs . % respectively, hr . [ . - . ], p< . ) ( figure ). among patients with decreasing lactate, high and low bio-adm levels at h identified patients with different outcomes ( day mortality % vs % for low vs high bio-adm respectively, hr . [ . - . ], p< . ). high and low bio-adm levels at h also differentiated outcome of patients with persistently elevated lactate (hr . [ . - . ], p< . ). in patients with low initial lactate, neither lactate or bio-adm had no added prognostic. our data suggest that measurement of bio-adm in addition to lactate may help physicians to refine risk stratification and therefore to guide resuscitation during sepsis. the effect of fluid replacement in sepsis, severe sepsis and septic shock in first hrs in clot quality and microstructure s pillai , g davies the inflammatory response in sepsis can lead to a spectrum of coagulation system defects [ ] . sepsis and severe sepsis is associated with a hypercoagulable state where the clot microstructure is known to be a tight and highly elastic clot, which is potentially resistant to fibrinolysis ( figure ). conversely, septic shock is associated with a hypocoagulable state where the clot microstructure is loose and structurally weak. the study aim to investigate the effect of fluid resuscitation and replacement in clot microstructure over hours. methods: patients ( sepsis, severe sepsis and septic shock) were included in the study. all these patients received standard fluid replacement therapy with crystalloids. blood samples were collected at hours, hours and hours. clot microstructure, standard markers of coagulation and inflammatory markers were measured. in sepsis group following fluid administration, the d f reduced initially and then remained stable ( . - hours, . - hours, . - hours, normal d f range . ± . ). in severe sepsis group, the d f reduced initially, then increased ( . - hours, . - hours, . - hours) and in septic shock, the df was very low to start with and there were only slight increase with fluid administration ( . - hours, . - hours, . - hours). the hypercoagulable state and clot quality in both sepsis and severe sepsis group improved with fluid resuscitation, however despite an early improvement in clot quality, ongoing fluid resuscitation resulted in markedly reduced functional clot with very low clot strength and functionality. this study demonstrates that d f as a marker of clot quality and function may have potential in fluid and component replacement in critical illness and injury. this study analyses the prognostic ability of white blood cell count (wbc), neutrophil:lymphocyte ratio (nlr) and c-reactive protein (crp). hypo-and hyperimmune responses have been associated with increased mortality from septic shock [ ] . patients with septic shock (sepsis . ) admitted to queen elizabeth hospital birmingham, between december and july were included. the primary outcome was -day mortality. data was tested for normality and presented as median (iqr) and analysed using a mann whitney u test. categorical data was presented as % and analysed using a chi-squared test. a p value of < . was used to determine significance. a multivariate binary logistic regression analysis was conducted using age, apache ii, charlson comorbidity index, performance status, and initial lactate as covariates. a hosmer lemeshow test of > . indicated good fit. results: patients were admitted with septic shock. the majority ( %) were male, with a median age of ( - ) and a -day mortality of %. on day , wbc was lower in patients who died compared to patients who survived ( [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] patients who died of septic shock had a lower wbc, nlr and crp response early on compared to survivors. this may represent early immunoparesis that allows infection to propagate unchecked. however, this was not independently associated with mortality when confounding factors were accounted for. a specific metabolite of mitochondriaitaconic acid is formed upon proinflammatory activation. the attempts of various researches to find the itaconic acid in peripherical blood of patients with sepsis were unsuccessful [ ] . some phenylcarboxylic acids (phcas) are known to be microbial metabolites and sepsis biomarkers; they also affect the mitochondrial functions [ ] . concentrations of phcas (phenyllactic, p-hydroxyphenylacetic, phydroxyphenyllactic acids) and mitochondrial metabolites (succinic, itaconic acids) in serum samples from patients on the st day of diagnosis of sepsis and serum samples from patients with late stages of sepsis (sepsis- ) were measured by gas chromatographymass spectrometry; control group - donors. results: itaconic acid was found in low concentrations ( . - . μm) only at early stage of sepsis. the multiple increase in levels of phcas and mitochondrial metabolites were detected in patients with late stage of sepsis in comparison with early stage and donors, p< . . increased succinic acid (up to - μm) concentration is the result of succinate dehydrogenase inhibition by microbial metabolism intermediates (phcas), which was confirmed by in vitro experiments in isolated mitochondria (fig. ) . itaconic acid may be a promising marker in early stage of sepsis, which needs to be proved. prediction of severe events in clinical sepsis is challenging. for such prediction we aimed to compare the novel biomarker calprotectin in plasma, with routine biomarkers. in a prospective study, blood samples were collected from consecutive patients who triggered the sepsis alert in the emergency department in our hospital. c-reactive protein (crp), procalcitonin, neutrophils, and lymphocytes were analysed according to routine practice. p-calprotectin was analysed using a specific particle enhanced turbidimetric assay (gentian diagnostics as). the composite endpoint, which was termed severe event, was defined as death or admission to the intensive care unit (icu)/high dependency unit (hdu) within hours from arrival. the study included patients with written informed consent, of whom were considered to have infection (defined as obtained blood culture and subsequent antibiotic therapy for at least days or until discharge or death), and had no infection. seventy-four patients ( %) with infection developed a severe event. mean pcalprotectin was . mg/l (standard deviation (sd) . ) among patients with infection and . mg/l (sd . ) among patients without infection (p= . ). in patients with infection mean p-calprotectin was . mg/l (sd . ) among those with and . mg/l (sd . ) among those without a severe event (p= . ). analysis of area under the receiver-operating characteristic (roc) curve for prediction of severe events showed superiority for p-calprotectin compared with procalcitonin and neutrophil-lymphocyte-ratio, both regarding all sepsis alert cases and regarding the patients with infection (p< . for all comparisons), fig . in addition, there was a trend toward superior performance compared to crp (p= . and . ). in sepsis alert patients, p-calprotectin was elevated in those who subsequently developed severe events. p-calprotectin was superior to traditional biomarkers for prediction of severe events. introduction: rapid diagnosis of acute infections and sepsis is critical in emergency departments (eds). current tests have slow turnaround times, low sensitivities, and/or signals from contaminant or commensal organisms. empirical antimicrobial treatment may result in severe adverse events and contributes to antimicrobial resistance. diagnostics to distinguish bacterial from viral infections and noninfectious etiologies support clinicians in efforts toward antimicrobial stewardship. in a prospective, non-interventional study in the eds of sites in greece (prompt study nct ), we evaluated hostdx sepsis, a host response test for suspected acute infections and suspected sepsis. hostdx sepsis measures human mrna targets and employs advanced machine learning to differentiate patients with bacterial and viral infections, and noninfectious etiologies. adult patients presenting with suspected acute infection and at least one vital sign change were enrolled. whole blood rna was quantified using nano-string ncounter. predicted probabilities of bacterial and viral infection were calculated (bvn- algorithm). patients were adjudicated in a retrospective chart review by independent infectious disease specialists blinded to hostdx sepsis results. among patients adjudicated as bacterial ( ), viral ( ), noninfected ( ), or indeterminate ( ) the area under the receiver operating characteristics (auroc) of hostdx sepsis for predicting bacterial vs. viral/non-infected patients was . , and auroc for viral vs. bacterial/non-infected patients was . (fig. ) . our results indicate that hostdx sepsis distinguishes bacterial from viral infections and other etiologies with high accuracy. hostdx sepsis is currently developed as a rapid point-of-care device with a turnaround-time of less than minutes. hostdx sepsis may therefore assist ed doctors in making appropriate treatment decisions earlier, towards the ultimate goal of antimicrobial stewardship. we studied the diagnostic value of a leukocyte deformability assay that rapidly quantifies the immune activation signatures of sepsis in an undifferentiated population of adults presenting to the ed. ed clinicians must balance the benefits of early intervention against the risks of indiscriminate use of resource-intensive interventions. there are no currently available rapid diagnostics with acceptable performance to achieve this balance. we prospectively enrolled adult patients within hours of presentation with signs of suspicion of infection in two eds in the usa. edta-anticoagulated blood was drawn and analyzed using deformability cytometry [ ] . procalcitonin (pct) levels were also measured. patients were retrospectively adjudicated for sepsis- by physician committee using the entire medical record. diagnostic performance characteristics and receiver operating curves were used to examine the diagnostic performance of the assay as well as pct. of the patients enrolled, . % were adjudicated as septic. the leukocyte deformability assay demonstrated % sensitivity, % specificity, and % negative predictive value for a single cutoff. the auc was . ( figure ). pct with a cutoff of . ng/ml had % sensitivity, % specificity, and % negative predictive value. the auc for pct (as continuous variable) was . . the leukocyte deformability assay of immune activation signatures demonstrated superior diagnostic performance for sepsis when compared to pct. the assay's diagnostic performance and rapid turnaround time of minutes may positively impact patient outcomes while minimizing indiscriminate use of valuable resources in the ed. it is already known in literature that high levels of midregional proadrenomedullin (mrproadm) are related with organ disfunction in infections despite of source and pathogens [ ] . similarly, microcirculatory impairment has been reported in sepsis. we examine the correlation between microcirculatory disfunction and mrproadm as a sign of early organ failure. we included consecutive adult patients with suspected infection, sepsis or septic shock admitted to our intensive care unit (icu) as first hospital admission with an expected icu stay of > hours. mrproadm was measured daily during the first five consecutive days and sublingual microcirculation was assessed with incident dark field (idf) technology at t , t , and t . we collected information on saps ii, apache scores, and sofa score for each timepoint. results: ten patients had septic shock, sepsis and infection. three patients died during icu stay. a mrproadm clearance of % or more between t and t was found associated with the improvement of mfi (mann-whitney u test, median increase . % versus . %, p= . ) (figure ) . a mrproadm > . nmol/l at the icu admission was associated with a worse sofa score at all the timepoint. moreover, mrproadm levels at admission was found significantly related with icu mortality (auc . [ . - ]; p= . ). mrproadm shown no relation with absolute value of mfi. the study shows a good correlation between the clearance of the biomarker and the improvement in mfi. moreover, our results support previous findings on the prognostic value of mrproadm in terms of sofa and icu-mortality. clinical performance of a rapid sepsis test on a near-patient molecular testing platform r brandon , j kirk , t yager , s cermelli , r davis , d sampson , p sillekens , i keuleers , t vanhoey immunexpress, seattle, united states; immunexpress, immunexpress, seattle, united states; biocartis nv, biocartis, mechelen, belgium critical care , (suppl ):p the purpose of this study was to clinically validate a new, rapid version of the septicyte™ assay on a near-patient testing platform (biocartis idylla™). septicyte™ lab is the first-in-class sepsis diagnostic to gain fda-clearance but has a complex workflow and a turnaround time (tat) of~ hours. the assay in idylla™ cartridge format is called septicyte™ rapid. septicyte™ lab was translated to the biocartis idylla™ near-patient testing platform and analytically validated. for this study, . ml of peripheral blood paxgene tm solution from previously collected patient samples was pipetted directly into the cartridge and inserted into the idylla™ reader. patients were part of an independent cohort (n= ) from intensive care units located in the usa and europe. septicyte™ rapid results were reported as a septiscore™ between and with higher scores representing higher probability of sepsis. assay performance determined included technician hands-on-time (hot), assay tat, failure rates, and area under roc curve based on comparison to retrospective physician diagnosis. average hot was minutes, and average tat was minutes. clinical samples could be processed immediately with septicyte™ rapid and did not require hour pre-incubation of paxgene blood, greatly improving tat. correlation of septiscore™ values between lab and rapid, based upon a subset of samples run on both platforms, was very high (r > . ). estimated roc auc performance for discriminating sepsis from non-infectious systemic inflammation (nisi/sirs) was similar to that previously reported for septicyte™ lab. this is the first demonstration of a validated, fully-integrated, rapid, reproducible, near-patient, immune-response sepsis diagnostic, providing actionable results~ hr, to differentiate sepsis from non-infectious systemic inflammation / sirs. accuracy of septicyte™ for diagnosis of sepsis across a broad range of patients r brandon , k navalkar , d sampson , r davis , t yager immunexpress, seattle, united states; immunexpress, immunexpress, seattle, united states critical care , (suppl ):p the purpose of the study was to demonstrate sepsis diagnostic performance of the biomarkers of septicyte™ in subjects other than critically ill adults, and in hospital locations other than icu. septicyte™ lab was the first immune-response sepsis diagnostic assay to gain fda-clearance (k ) and, as part of gaining this clearance, clinical validation was performed on adult patients admitted to intensive care (icu) only [ ] . we therefore performed an in silico analysis across a broad range of patients using the septicyte™ host immune response biomarkers and algorithm. peripheral blood gene expression data, including public and private datasets, were chosen based on quality, annotation, and clinical context for the intended use of septicyte™. multiple comparisons were performed within datasets to better understand the diagnostic performance in certain cohorts including healthy subjects. diagnostic performance was determined using area under curve (auc). results: table shows some characteristics of the selected datasets and patients, including number of datasets (n= ) and comparisons (n= ), number of cases (n= ) and controls (n= ) used in comparisons, patient category and hospital location. septicyte™ aucs for the three groups of adults, adult / pediatric and pediatric / neonates were . , . , and . respectively, which is similar to that previously reported ( . - . ) [ ] . these results suggest that the septicyte™ signature has diagnostic utility beyond adults suspected of sepsis and admitted to icu. this signature has now been translated to the near-patient testing platform biocartis idylla™ (as septicyte™ rapid) which promises rapid (~ hour) diagnosis of sepsis in a broad patient population following further validation. introduction: especially extracorporeal cardio pulmonary bypass (cpb) is known to induce severe inflammation. postoperative inflammation is associated with a sepsis like syndrome including endothelial barrier disruption, volume depletion and hypotension. sphingosine- -phosphate (s p) is a signaling lipid regulating permeability and vascular tone. in septic humans decreased serum-s p levels could be identified as marker for sepsis severity. we addressed three main issues: ( ) are serum-s p levels affected by cardiac surgery? ( ) are potential alterations of serum-s p levels related to changes of acute-phase proteins, s p sources or carrier? ( ) is the invasiveness of the surgery a factor that may influence serum-s p levels? methods: elective major cardiac surgery patients were prospectively enrolled in this study. serum samples were drawn pre-, post-procedure and on day and day after surgery. we analyzed s pand its potential sources: red blood cells (rbc) and platelets. we further quantified levels of other inflammatory markers and documented other clinical parameters. median serum-s p levels in all patients before the procedure were . (iqr . - . ) nmol/ml. serum-s p levels decrease after surgery, whereas all other inflammatory markers increase. serum-s p levels dropped by % in the on-pump and % in the off-pump group. changes of serum-s p levels are associated with s p sources and carriers: albumin, hdl and vwf:ag activity. patients with a full recovery of their serum-s p levels after surgery compared to their individual baseline presented with a lower sofa score (p> . ) and shorter icu stay (p< . ). serum-s p levels are disrupted by open heart surgery and levels might be negatively affected by endothelial injury or loss of s p sources. low serum-s p levels may contribute to prolonged icu stay and worse clinical status. future studies may investigate the beneficial effects of s p administration during cardiac surgery. the aim of study is to measure and correlate the expression of ncd , mhla-dr, pct (procalcitonin) and qcrp (quantitative creactive protein) to predict development of sepsis and its outcome. in this tertiary centre based longitudinal cohort study, a total patients were enrolled in whom sepsis was suspected on the basis of clinical diagnosis and supported by lab investigations. they were divided into two groups sepsis/case and non-sepsis/control. disease severity in icu was assessed by sequential organ failure score (sofa). blood samples for routine lab investigations and biomarkers were taken at the time of admission in icu before administration of first dose of antibiotics at time d /d . assessment of biomarkers was done simultaneously with tlc at d /d , d and during follow up of patients till their final outcome. there was no significant (p> . ) mean change in pct, qcrp, sofa, ncd , mhla-dr from day to day , however, mean change was higher among cases than controls.on comparison of mhla-dr between the groups across time periods, mhla-dr was significantly (p= . ) lower among septic patients than controls at both day and day . all biomarker correctly predicted cases among different percentage of patients with different sensitivity and specificity. there was no significant (p> . ) association of mortality with the study biomarkers except for pct. in our study, diagnostic value of pct in differentiating sepsis from non-sepsis was similar to ncd among all biomarkers studied. no advantage of ncd or mhla-dr was found over pct in diagnosis and correlation with disease progression and mortality. introduction: aqp is a water channel protein contributing to astrocyte and immune cells migration, blood-brain barrier maintenance and cell survival [ ] [ ] . aqp genetic variants represent biomarkers associating with outcome after traumatic brain injury and intracerebral hemorrhage [ ] [ ] . linking aqp genetic polymorphism to the course of sepsis has not been studied. methods: study cohort included icu patients diagnosed according to sepsis- consensus. aqp rs polymorphism was studied by analyzing pcr products in a % agarose gel using an aqp specific polynucleotide tetraprimer set. data were analyzed by log rank test (medcalc . . ), and odds ratios/hazard ratios were computed. statistical significance was determined by fisher test (ft) or mann-whitney test. results: of sepsis patients had the minor mutation a for snp rs located within the regulatory ' region of the aqp gene. septic shock occurred more frequently in homozygotic carriers of aqp c allele vs. patients with aa or ca genotype: or= . ( %ci: . - . ), p= . (ft). lethality in septic shock patients, n= , significantly increased compared to sepsis patients with no shock, n= ( % vs. %, p= . , ft). maximum sofa values were significantly lower in patients with minor allele a compared to cc carriers of ( . vs. . , respectively, p= . ). in post-surgery group of patients, carriers of ac or aa genotypes had significantly increased survival compared to patients with cc genotypes: chi-square= . ; hr= . ( %ci: . - . ) for lethality; p= . (figure ) . association of minor allele a of aqp snp rs with survival in sepsis patients seems secondary to linking the snp to decreased development of multiorgan failure and septic shock that contribute to mortality. validation of presepsin as a biomarker of sepsis in comparison to procalcitonin, il- and il- v chantziara , f kaminari , c sklavou , s fortis , p kogionou , s perez , a efthymiou saint savvas hospital, icu, athens, greece; saint savvas hospital, cancer immunology and immunotherapy center, athens, greece critical care , (suppl ):p sepsis is an everyday challenge for the intensivist and biomarkers are useful tools for identification and treatment of this syndrome. we sought to validate presepsin as a biomarker of sepsis in comparison to pct(procalcitonin) and interleukins (il- ,il- ). we enrolled patients, men and women average age ( . - ) years old, apache ii ( . - . ), saps ii ( . - . ), sofa ( . - ). patients were septic on admission (according to surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: ), had a septic episode during their hospitalization in the icu while patients never endured sepsis. we measured presepsin, procalcitonin, il- , il- during sepsis and on remission. results: all septic patients had increased values of presepsin, pct, il- and il- during sepsis with a cutoff value for presepsin pg/ml, while the values of these biomarkers were significantly decreased during remission or in comparison to non-septic patients(presepsin p = . , pct p≤ . , il- p≤ . , il- p= . . all patients who were not septic survived while among septic patients died ( % mortality). presepsin correlated significantly with pct, il- and il- (p< . ). presepsin is a valid biomarker of sepsis and correlates significantly with all the other values of pct, il- and il- . clinical sepsis phenotypes are proposed at hospital presentation. these phenotypes, biomarker profiles, and outcomes are not yet reproduced in prospective data. even less is known about the biologic mechanism the drives these distinct groups. thus, we sought to validate clinical phenotypes and to determine markers of innate immunity, coagulation, tolerance and tissue damage in a prospective cohort. we prospectively studied patients with sepsis- criteria within hours of presentation at hospitals in pennsylvania ( - ) using automated electronic alerts. using clinical variables, we predicted phenotypes (α, β, γ, δ) for each patient using euclidean distance anchored to published seneca phenotype centroids. discarded blood was analyzed in a subset (n= ) for markers of innate immunity (e.g. il- , il- ), coagulation (e.g antithrombin iii, eselectin), tolerance (e.g. ho- , igfbp ), and tissue damage (e.g. serum lactate, bicarbonate) results: among patients, α-type was present in ( %), β-type in ( %), γ-type in ( %) and δ-type in ( %, figure a ). on average, β-type was older and more comorbid (mean , sd yrs; mean elixhauser . , sd . ) with renal dysfunction (median creatinine . [iqr . - . ] mg/dl, p< . all). the δ-type had more acidosis (mean hco - . , sd . meq/l), higher serum lactate (median . [iqr . - . ] mmol/l, p < . both) and inpatient mortality ( %, figure b) . the γand δ-type had greater markers of innate immunity and abnormal coagulation (e.g il- , icam p< . both), while markers of increased tissue damage (lactate) and poor tolerance (ho- ) were present in δ-type, compared to α-type (figure c) . the distribution and characteristics of clinical sepsis phenotypes were reproduced in a prospective validation cohort. similar to the seneca study, distinct biomarker profiles of tissue damage, innate immunity and poor tolerance were present for the δ-type. the effect that neoadjuvant chemotherapy and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (hipec) may have in the postoperative kinetics of biomarkers remains unknow. some studies demonstrate that neoadjuvant chemotherapy and hipec do not invalidate the use of inflammatory markers in postoperative patient monitoring, but none have compared biomarkers kinetics between patients who underwent hipec or only cytoreduction surgery. our main purpose was to identify a difference pattern in c-reactive protein (crp). we conducted a single-center observational study from january to november , including all patients who underwent cytoreductive surgery with or without hipec. crp was measured daily until seven post-operative day. we compared patients with and without hipec. a total of patients were included, were female. mean age was yrs ( - ). no clinical and demographical differences were observed between groups. no documented infection was found. after surgery crp increased markedly in both groups. crp time-course from the day of surgery onwards was significantly different in hipec patients ( . ± . mg/dl vs . ± . mg/dl; p= . ). multiple comparisons between hipec and non hipec patients were performed and crp concentration was significantly different on the th and th pod (figure ). no differences were found in other biomarkers (leucocytes and platelets) neither in body temperature. after a major elective surgical insult crp levels markedly increase independently of hipec. serum crp time-course showed a higher pattern in hipec patients despite no infection detected. decreased thrombin generation potential is associated with increased thrombin generation markers in sepsis associated coagulopathy d hoppensteadt , f siddiqui , e bontekoe , r laddu , r matthew , e brailovsky , j fareed. introduction: sepsis associated coagulopathy (sac) is commonly seen in patients which leads to dysfunctional hemostasis in which uncontrolled protease generation results in the consumption of clotting factors. the purpose of this study is to determine the thrombin generation potential of baseline blood samples obtained from sac patients and demonstrate their relevance to thrombin generation markers. baseline citrated blood samples were prospectively collected from patients with sac at the university of utah clinic. citrated normal controls (n= ) were obtained from george king biomedical (overland park, ks). thrombin generation studies were carried out using a flourogenic substrate method. tat and f . were measured using elisa methods (seimens, indianapolis, in) . functional antithrombin levels were measured using a chromogenic substrate method. the peak thrombin levels and auc levels were lower in the sac patients in comparison to higher levels observed in the normal plasma ( table ). the sac group showed much longer lag time in comparison to the normal group. wide variations in the results were observed in these parameters in the sac group. the f . and tat levels in the sac group were much higher in comparison to the normal. the functional antithrombin levels were decreased in the sac group. these results validate that thrombin generation markers such as f . and tat are elevated in patients with sac. however, thrombin generation parameters are significantly decreased in this group in comparison to normal. this may be due to the consumption of prothrombin due to the activation of the coagulation system. thus, persistent thrombin generation with simultaneous consumption of clotting factors such as prothrombin contributes to the consumption coagulopathy observed in sepsis patients. introduction: procalcitonin (pct) is used in the icu as an inflammatory marker to monitor bacterial infections and guide antibiotic therapy. whether pct can predict bacteremia and therefore could prevent expenses attached to bloodcultures is unknown . we investigated whether pct can predict the outcome of blood cultures in the icu and reduce expences. a single centre observational cohort study was performed in a dutch community teaching hospital . adult patients who were staying in the icu and were suspected of bacteremia were included. simultaneously with drawing of blood cultures, samples for pct measurement were obtained. expenses for pct measurement and bloodcultures were calculated. in the study period of one year, a total of patients were included. three patients were excluded because of incomplete data. out of the included patients, ten patients had positive blood cultures. there was a significant difference in pct levels between patients who had positive bloodcultures versus patients with negative bloodcultures ( . ng/ml vs . ng/ml) ( figure ). the negative predictive value for negative blood cultures is % when pct is below ng/ml, there was no difference in crp levels between the two groups ( mg/l vs mg/l, p= . ).a set of negative blood cultures in our centre costs euros. positive blood cultures however costs significantly more depending on the micro-organisms found. pct only costs . euros per measurement. so when blood cultures are omitted when the pct level is below ng/ml, a cost reduction of % can be achieved. a pct value below ng/ml is a good predictor of a negative blood cultures in icu patients suspected of bacteremia. pct guided bloodculture management in these patients could lead to a significant cost reduction introduction: level of cfdna in plasma is a promising prognostic candidate biomarker in critical illness [ ] . oxidized cfdna (ocfdna) have not been studied as a biomarker although its functional role in cellular stress have attracted attention of researches [ ] . the goal of our study was to assess the early prognostic value of plasma cfdna/ocfdna for sepsis in a nicu setting. the cohort included nicu patients diagnosed with stroke, intracerebral hemorrhage (ich), anoxia, encephalopathy. cfdna was isolated from day plasma and stained with picogreen. oxidized dna was determined using dna immunoblotting with anti- -oxo-desoxiguanosine antibodies. genotyping of allelic variants of the tlr rs gene was performed using a pcr and designed allele-specific tetraprimers followed by electrophoretic separation of the products statistics was performed by the fisher test and mann-whitney test. results: sepsis was diagnosed by sepsis- criteria in patients ( . %). average nisu staying was , ± , days. circulating dna plasma levels on day predicted the future sepsis development (figure ): or for cfdna was . ( %ci: . - . ), p< . ; or for ocfdna was . ( %ci: . - . ), p= . . power of both performed tests with alpha= . : . . log rank test demonstrated better predictive value of cfdna vs. ocfdna (figure) . concentrations of cfdna, but not ocfdna, on day significantly positively correlated with maximum sofa values during hospitalization, day and pre-outcome leukocyte count and neutrophil-to-lymphocyte ratios in a limited cohort of nisu patients with tlr rs cc genotype and not in other patients with genotype tlr ct+tt. increased level of plasma cfdna better then ocfdna predicts sepsis development in nisu. further studies are warranted to clarify the fig. (abstract p ) . pct values in patients with positive blood cultures and patients with negative blood cultures possible utility of tlr rs polymorphism determining for sepsis risk stratification early on nisu admittance. admission was related with higher severity of illness and extension of icu stay for all groups. reduced cbt fluctuations upon icu admission was found to more severely ill patients with worse clinical outcomes, while the more periodic cbt patterns were correlated with high cbt rhythmicity and better outcome. the impact of sex on sepsis incidence and mortality have been elucidated in previous studies, and sex is increasingly recognized as one key factor in sepsis [ ] . some studies indicate that women have better immunologic responses to infections [ ] . later investigations assume this advantage is linked to immune modulating genes located on the x-chromosome [ ] . the purpose of this study is to reveal sex differences in incidence of and mortality of sepsis in a large population-based cohort. methods: adult participants in the hunt study ( - ) were followed from inclusion through end of . incident bloodstream infections (bsi) from all local and regional hospitals in nord-trøndelag county were identified through linkage with the mid-norway sepsis register, which includes prospectively registered information on bsi used as a specific indicator of sepsis. we estimated age-adjusted cumulative incidence of first-time bsi and compared the risk of a first-time bsi and bsi mortality in men and women using age-adjusted cox proportional hazard regression. during a median follow-up of . years individuals experienced at least one episode of bsi, and died within days after a bsi. cumulative incidence and cumulative mortality curves are shown in fig. a introduction:the proportion of hospital-acquired infections (hai) among sepsis patients is unknown in germany. systematic differences in hai foci between sepsis patients with and without icu treatment are insufficiently described. retrospective cohort study based on nationwide health claims data of the german statutory health insurance aok. incident inpatient sepsis cases were identified in / among insured persons > y without preceding sepsis in months prior to index hospitalization. sepsis was defined according to explicit sepsis icd- -codes (incl. severe sepsis/septic shock). hai were defined based on specific icd- -codes for surgical site infection, catheter- introduction: elevated renin is associated with an increased risk of death in patients with vasodilatory shock (vs). recent data show that patients with vs and elevated renin levels have improved survival when treated with angiotensin ii (ang ii) + standard care (sc) vs placebo + sc. patients with acute respiratory distress syndrome (ards) can develop angiotensin-converting enzyme (ace) defects that can lead to elevated renin levels and insufficient endogenous ang ii production. we hypothesized that patients with severe ards and elevated renin shock would have improved survival when treated with ang ii + sc vs placebo + sc. in the randomized, placebo-controlled, double-blind athos- study, patients with severe vs receiving > . μg/kg/min of norepinephrine or the equivalent were randomized to intravenous ang ii (n= ) or placebo (n= ). in a post hoc analysis, we assessed the subset of patients with elevated renin (defined as a renin level greater than the median value of the overall athos- population) and ards (defined by a pao /fio ratio < ) at the time of randomization. survival to days was compared between the ang ii group (n= ) and the placebo group (n= ). in patients with elevated renin and ards, baseline age, acute physiology and chronic health evaluation ii score, and blood pressure were similar in the ang ii and placebo groups. the median serum renin level was . pg/ml (iqr: . - . ) compared to the normal range for serum renin: - pg/ml. a significantly higher proportion of patients receiving ang ii survived to day compared to those in the placebo group ( % vs %; p= . ). elevated renin identified patients with vs and ards who were most likely to gain a survival benefit from ang ii. elevated renin is likely caused by an ace defect and may describe an important subset of patients with a biotype that responds well to ang ii therapy. introduction: elevated renin levels have been shown to be associated with an increased risk of death and more severe acute kidney injury (aki) in patients with vasodilatory shock (vs). recent data show that patients with vs and elevated renin levels have improved survival when treated with angiotensin ii (ang ii) + standard care (sc) vs placebo (pbo) + sc. we hypothesized that vs patients with severe aki and elevated renin levels would have improved survival and enhanced renal recovery with ang ii treatment. in the randomized, pbo-controlled, double-blind athos- study, patients with severe vs received > . μg/kg/min of norepinephrine or the equivalent and were randomized to intravenous ang ii + sc (n= ) or pbo + sc (n= ). in a post hoc analysis, we assessed the subset of patients with elevated renin (defined as a renin level greater than the median value of the overall athos- population) and severe aki (defined as those with aki requiring renal replacement therapy [rrt] at baseline). survival and renal recovery were assessed in patients treated with ang ii + sc (n= ) and pbo + sc (n= ). in patients with elevated renin and severe aki, baseline age, acute physiology and chronic health evaluation ii score, and blood pressure were similar between ang ii + sc vs pbo + sc. the median baseline serum renin level in the whole group was . pg/ml (iqr: . - . ; normal range for serum renin: - pg/ml). a significantly higher proportion of patients receiving ang ii + sc vs pbo + sc survived to day ( % vs %, respectively; p= . ). ang ii recipients also had a higher rate of discontinuation from rrt by day ( % vs %; p= . ). in this study, elevated-renin shock patients with aki treated with ang ii + sc gained a survival benefit and earlier discontinuation from rrt compared to those receiving pbo + sc. elevated renin is likely caused by an angiotensin-converting enzyme defect and may identify those patients with a biotype that responds well to ang ii therapy. most clinical trials conclude the ineffective use of anticoagulation for sepsis-induced coagulopathy [ ] . however, post hoc analyses of randomized control trials report positive results [ ] , suggesting anticoagulation is effective in specific populations exhibiting coagulopathy. further, anticoagulants should be administered in the early phase [ ] ; however, methods for precisely predicting the progression of sepsis-induced coagulopathy are not established. this study aimed to create and evaluate a prediction model of coagulopathy progression using machine-learning techniques. we performed a subgroup analysis of data from a retrospective cohort study involving adult septic patients in japanese institutions from january to december and used the japanese association for acute medicine disseminated intravascular coagulation (dic) score as a dic severity index test. the predictive ability of Δdic ([dic score on day ] -[dic score on day ]) was evaluated using various statistical methods. using variables available at the outset, we compared the predictive ability of random forest (rf) and support vector machine (svm) with that of multiple linear regression analysis. a total of adults with sepsis were included in the analysis. the root mean square error in Δdic score for the multiple linear regression analysis model was . compared with values of . and . for rf and svm, respectively. thus, the rf method predicted the progression of sepsis-induced coagulopathy more accurately than multiple linear regression analysis. conclusions: rf, a machine-learning technique, was superior to multiple linear regression analysis in predicting the progression of sepsis-induced coagulopathy. this prediction model might enable us to use anticoagulation in an early phase. this study examined the efficacy and safety of landiolol, an ultrashort-acting β -blocker, for treating sepsis-related tachyarrhythmia, according to patient background characteristics. the j-land s study (japiccti- ) was conducted in patients with sepsis, diagnosed according to the sepsis- criteria, and tachyarrhythmia (atrial fibrillation, atrial flutter, or sinus tachyarrhythmia). the patients had a mean heart rate of ≥ beats/min and required catecholamine administration to maintain a mean blood pressure of ≥ mmhg. the efficacy endpoint was the percentage of patients whose heart rate could be controlled within - beats/min at h of registration. the safety endpoint was the incidence of adverse events within h of registration. subgroup analyses of efficacy and safety were performed after stratifying the patients according to various patient background characteristics. a total of patients were randomized, to landiolol and to the control group. the efficacy endpoint, percentage of patients with a heart rate of - beats/min at h of registration, was significantly higher in the landiolol group ( . % vs . %; mantel-haenszel test: p = . ). the incidence of adverse events was . % and . % in the landiolol and control groups, respectively, and there was no difference between the two groups. most adverse events were related to sepsis or septic shock. the subgroup analyses showed that no patient background characteristic clearly affected the efficacy and safety of landiolol. landiolol is a well tolerated and effective therapeutic agent for controlling heart rate in patients with sepsis-related tachyarrhythmias; its safety and efficacy were not affected by the patient background characteristics investigated. tissue oxygenation monitoring in sepsis r marinova, at temelkov umhat alexandrovska, anesthesiology and intensive care, sofia, bulgaria critical care , (suppl ):p near-infrared spectroscopy (nirs) was proposed as a concept in the end of th century. this method offers noninvasive monitoring of oxy-and deoxyhemoglobin in tissues.nirs could be measured on the thenar or forehead within few santimeters of the skin. it was first applied as a monitoring in cardiovascular surgery. patients with sepsis have changes in the microcirculation which are important target for therapy. invasive monitoring of oxygen delivery and consumption has been used in patients with sepsis but as every invasive technique such a monitoring hides risks. nirs offers a noninvasive method for tissue oxygenation monitoring (sto ) and could be useful in patients with sepsis and septic shock. the aim of the study is to compare noninvasive tissue oxygenation monitoring with hemodinamic monitoring and lactate values in patients with sepsis methods:the study includes critically ill patients in icu of umhat alexandrovska, sofia. of the patients fullfil the criteria for septic state. the other patients do not have sepsis. in both group of patients are measured tissue oxygenation with invios monitor, mean arterial pressure, oxygen saturation in mixed venous blood and lactate values during h after icu admission. patients with sepsis are reported with significantly lower values of tissue oxygenation, compared to patients without sepsis. the values of tissue oxygenation correlate well with the mixed venous blood oxygenation, mean arterial pressure and lactate values but not significantly with apache scores. conclusions: nirs when used for tissue oxygenation monitoring correlates well with the hemodinamic monitoring and lacate values in patients with sepsis and could be used as an noninvasive monitoring for guiding teurapeutic strategies. tissue oxygenation monitoring has no linear correlation with the severity of illness in patients with sepsis and could not be reccomended as a guidance in the early ressuscitating stage of sepsis. further investiganions in these field are needed.the sequenom´s massarray platform and a recessive inheritance model was selected (cc vs tt/ct). the possible association between the cc recessive form of the rs polymorphism and the septic shock risk was analyzed, demonstrating a statistically significant relationship (p= . ) between both conditions. among patients who developed septic shock, . % presented a recessive inheritance pattern while . % showed the ct/tt genotype. on the other hand, those patients with the recessive form of the rs polymorphism were selected and a statistical analysis was performed comparing those patients who developed septic shock from those who did not develop it, obtaining a statistically significant relationship (p= . ) between the presence of the recessive form of polymorphism and the likelihood of developing septic shock. the recessive form of rs polymorphism is a risk factor for septic shock in post-operative patients of major abdominal surgery. introduction: sepsis remains one of the major causes of morbidity with mortality rates as high as % worldwide, representing significant clinical challenge to confront highly intangible therapeutic needs. rnabased structures are emerging as versatile tools encompassing a variety of functions capable to bypass the current protein-and cellbased therapies. rna aptamers act as disease-associated protein antagonists. here, the effects of an aptamer, apta- , were evaluated in animal models that mimic systemic inflammation in humans. high dose of lps endotoxin was used to induce systemic inflammation in mice and in non-human primate animal models. apta- was administered intravenously in two doses post lps infection. animals were monitored and blood samples collected up to hours after apta- administration. healthy-and lps-only treated animals served as control groups. complex analyses of clinical parameters, hematology, serum biochemistry, inflammation and tissue damage markers were performed. results: apta- increased survival of endotoxin challenged animals up to % in a dose-dependent manner and exerted profound effects on wellbeing and recovery of healthy eating habits. administration of apta- led to delayed coagulation and enhanced fibrinolysis; maintained the complement cascade activated while preventing it from further amplification. expression of pro-inflammatory cytokines was reduced while anti-inflammatory increased. endogenous pro-inflammatory molecules (damps), secreted from injured cells, were preserved at healthy level in animals treated with apta- . systemic inflammation and sepsis lead to severe dysregulation of several arms/axis of innate immune response. our studies showed that apta- affects various components of this system and restores the organism's control over its dysregulated immune response. thus, apta- might be a promising potential therapeutic candidate to treat life-threatening conditions such sepsis. several preclinical studies demonstrated beneficial effects for methane (ch ) administration in various inflammatory conditions. our aim was to investigate the consequences of post-treatment with inhaled ch in a clinically relevant intra-abdominal sepsis model. anesthetized minipigs were subjected to fecal peritonitis ( . g/kg, - x cfu i.p.; n= ) or sham-operation (sterile saline i.p; n= ). invasive hemodynamic monitoring with blood gas analyses was started between - hours, organ dysfunction parameters (pao /fio ratio; mean arterial pressure; lactate, bilirubin, creatinine; urine output and platelet counts) were determined according to a modified porcinespecific sequential organ failure assessment (ps-sofa) score system, the perfusion rate (pr) of sublingual microcirculation was measured by incident dark field illumination imaging. the animals were divided into non-treated septic or septic shock groups (n= - ) and ch treated septic or septic shock (n= - ) subgroups, ch inhalation started from the th hr ( . % ch in normoxic air; ml/min). despite the standardized induction, heterogeneous severity of organ damage was evolved. in septic and septic shock groups the median values of ps-sofa score reached ( . - . ) and ( . - ), respectively. septic shock was characterized by significant elevations of creatinine and bilirubin levels, while the platelet count decreased (from to * /l). inhalation of ch increased the sublingual pr by % in the septic group, the creatinine and bilirubin levels were decreased by % and %, respectively. ch post-treatment significantly decreased the ps-sofa score (to ; . - . ) and resulted in lower values in septic shock group (to ; . - . ). methane post-treatment effectively influences sepsis-related end organ dysfunction. up to a severity threshold it may be a promising additional organ protective tool. evaluation of sepsis awareness among various groups in turkey: a survey study s erel, o ermis, Ö nadastepe, l karabıyık gazi university school of medicine, anesthesiology and intensive care, ankara, turkey critical care , (suppl ):p introduction: sepsis is a common life-threatening condition in critically ill patients [ ] . public awareness is important for early recognition of sepsis and improvement of outcomes [ ] . we aimed to evaluate sepsis awareness among different groups of people. methods: prospective paper-based surveys were issued between st july and st august to patients, the relatives of the patiens, hospital staff and general public who gave consent to participate in the study. the questionnaire included ten questions about demographic informations, occupational informations of hospital stuff and sepsis awareness. a total of participated in the survey. of these participants, ( . %) were patients, ( . %) were relatives of patients, ( . %) were physicians, ( . %) were medical students, ( . %) were nurses, ( . %) were other hospital stuff and (% . ) were other people. of these participants, ( . %) had heard of the word "sepsis". ( . %) responded correctly regarding the definition of sepsis. ( . %) of the participants heard the word "sepsis" during their education, but only ( %) heard it through the media. in the groups of high school graduates, university graduates and postgraduates, the rate of hearing the word sepsis and correctly identifying sepsis is significantly higher than the primary school graduates or illiterate groups. (p< . ). physicians, nurses and medical students were heard of the word "sepsis" significantly more than other groups (p< . ). physicians and medical students responded more accurately to the definition of sepsis than other groups (p< . ). public awareness of sepsis is limited compared to healthcare workers. increasing public knowledge of sepsis through education and through media may contribute to raising public awareness and improving outcomes. the association between clinical phenotype cohesiveness and sepsis transitions after presentation jn kennedy , eb brant , km demerle , ch chang , s wang , dc angus , cw seymour key: cord- - rqnu bu authors: nan title: th international symposium on intensive care and emergency medicine: brussels, belgium. - march date: - - journal: crit care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: rqnu bu nan the relationship between systemic glycocalyx degradation markers and regional glycocalyx thickness in non-septic critically ill patients is unclear. conjunctival sidestream dark fieldimaging for the purpose of glycocalyx thickness estimation has never been performed. we aimed to investigate whether changes in glycocalyx thickness in conjunctival and sublingual mucosa are associated with global glycocalyx shedding markers. methods: in this single-centre prospective observational study, using techniques for direct in-vivo observation of the microcirculation, we performed a single measurement of glycocalyx thickness in both ocular conjunctiva and sublingual mucosa in mixed cardio surgical (n= ) and neurocritical patients (n= ) and compared these data with age-matched healthy controls (n= ). in addition we measured systemic syndecan- levels results: in the sublingual and conjunctival region we observed a significant increase of the perfused boundary region (pbr) in both neuro critical and cardiac surgical icu patients, compared to controls ( . ], p< , ). we detected a weak correlation between syndecan- and sublingual pbr(r= . , p= . ) but no correlations between global glycocalyx damage markers and conjuctival glycocalyx thickness. conclusions: conjunctival glycocalyx thickness evaluation using sdf videomicroscopy is suitable and is impaired in non-septic icu patients but only measurements in sublingual mucosa are correlating with systemic glycocalyx shedding markers. global glycocalyx damage is more severe in cardiac comparing to neuro critical patients. introduction: endothelial dysfunction plays a major role in the sepsis related organ dysfunction, and is featured by vascular leakage. amp-activated protein kinase (ampk) is known to regulate actin cytoskeleton organization and interendothelial junctions (iejs), contributing to endothelial barrier integrity. we have already demonstrated its role in defence against sepsis induced hyperpermeability [ ] , but the underlying mechanisms remain unknown. this project aims to identify molecular targets involved in the beneficial action of ampk against endothelial barrier dysfunction. methods: experiments have been performed in human microvascular dermal endothelial cells. α ampk activity has been modulated via the use of a specific sirna or treatment by two pharmacological ampk activators (aicar, ). we have investigated the effect of this modulation on the expression/phosphorylation of connexin (cx ) and heat shock protein (hsp ), two proteins playing a key role in maintenance of iejs and actin dynamics respectively. results: we show that α ampk is required to sustain the level of cx expression as it was drastically reduced in cells transfected with a sirna targeting specifically α ampk. regarding hsp , its expression level was not affected by α ampk deletion. however, both ampk activators increased its phosphorylation on ser , in a α ampkdependent manner, while they had no effect on cx . our results also reveal that hsp phosphorylation concurred with the appearance of actin stress fibers at the periphery of cells, suggesting a beneficial role for phsp as well as f-actin stress fibers in vascular barrier function through reinforcing the endothelial tethering. conclusions: our work identifies the regulation of cx expression and hsp phosphorylation as potential protective responses underlying the beneficial action of ampk against endothelial barrier dysfunction. ampk could consequently represent a new therapeutic target during sepsis. introduction: sepsis induced cardiomyopathy (sic) is a serious condition during sepsis with a mortality rate up to % ( ) . sic is clinically manifested with left ventricle impaired contractility ( ) . melusin is a muscle-specific protein involved in sustaining cardiomyocyte survival thorough the activation of akt signaling pathways ( ) . pi k-akt signaling pathway plays a pivotal role in regulating calcium channel activity ( ) . we hypothesized that melusin overexpression could exert a protective effect on cardiac function during septic injury. methods: animals were treated with an intraperitoneal injection of lipopolysaccharide (lps) at mg/kg. sv strain knockout mice (ko) for melusin gene and fvb strain with cardiac-specific overexpression (ov) of melusin were compared. each group was studied together with a control group (wt). hemocardiac parameters were studied at hour and hours through echocardiography. another cohort of animals was sacrificed hours after mg/kg lps treatment and cardiac tissues and blood sample were harvested for wb analysis to quantify the expression of akt, p-akt and cacna c and elisa analysis for troponin levels. results: sv wt, ko melusin and fvb wt mice groups, fractional shortening (fs) was significantly impaired after lps challenge and was associated with compensatory tachycardia (fig. ) . fvb ov mice group didn't show decrease in fs. consistent with the increased akt phosphorylation observed in ov mice, the expression of cacna c was also significantly higher both at basal levels and after lps treatment in ov mice compared to wt mice (fig. ) . troponin levels didn't differ between mice groups after lps treatment conclusion: melusin has protective role in lps induced cardiomyopathy, likely through akt phosphorylation controlling the cacna c protein density. introduction: liver dysfunction is frequent in sepsis, but its pathophysiology remains incompletely understood. since altered liver function has also been described in icu patients without sepsis [ , ] , the influence of sepsis may be overestimated. we hypothesized that sedation and prolonged mechanical ventilation after abdominal surgery is associated with impaired liver function independent of sepsis. methods: sedated and mechanically ventilated pigs underwent abdominal surgery for regional hemodynamic monitoring and were subsequently randomized to fecal peritonitis and controls, respectively (n= , each), followed by h observation. indocyanine green (icg) retention rate minutes after injection of . mg/kg icg (icg r ) was determined at baseline, and , and h after sepsis induction (si), and at the same time points in controls. concurrent with icg r , plasma volume, total hepatic perfusion (ultrasound transit time), and bilirubin and liver enzymes were measured. anova for non-parametric repeated measurements was performed in both groups separately. results: icg r increased over time without significant differences between groups (table ). there was a parallel increase in bilirubin in septic but not control animals. the other measured parameters were similar in both groups at the end of the experiment. conclusion: liver function was impaired under sedation and prolonged mechanical ventilation after abdominal surgery, even in animals without sepsis. the underlying reasons should be further explored. introduction: previous work has shown the cytoprotective properties of antithrombin-affinity depleted heparin (aadh), by neutralization of cytotoxic extracellular histones [ ] , major mediators of death in sepsis [ , ] . aadh was produced from clinical grade heparin, resulting in preparations that have lost > , % of their anticoagulant activity. to gain insight into the mechanisms and the basic pharmacological aspects of aadh protective properties, we performed a systematic analysis of how aadh is tolerated in mice and ascertained its effects in three different in vivo models of inflammation and infection. methods: dose ranging studies, short term and medium term, were performed in c bl/ mice. the effects of i.v. administration of extracellular histones in the presence or absence of aadh were assessed in mice. we further analysed the effect of aadh in models of concanavalin a-and mrsa-mediated lethality. in all studies we assessed clinical signs, lab parameters and histology. results: aadh was well tolerated in both short term and intermediate term (till days) experiments in mice, in the absence of any signs of tissue bleeding. aadh was able to revert the cytotoxic properties of i.v. administered histones. in a concanavalin a mediated model of sterile inflammation, we confirmed that aadh has protective properties that counteract the cytotoxic effects of extracellular histones. in an in vivo lethal mrsa model, for the first time, aadh was shown to induce a survivalbenefit. conclusions: we conclude that aadh contributes to the overall increased survival by means of neutralization of extracellular histones and represents a promising product for further development into a drug for the treatment of inflammatory diseases and sepsis. introduction: urokinase (uk) and tissue plasminogen activator (tpa) mediate thrombolytic actions by activating endogenous plasminogen. thrombomodulin (tm) complexes with thrombin to activate protein c and thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (tafi). activated protein c (apc) modulates coagulation by digesting factors v and viii and activates fibrinolysis by decreasing pai- functionality. methods: the purpose of this study is to compare the effects of rtm and apc on urokinase and tpa mediated thrombolysis utilizing thromboelastography. results: native whole blood was activated using a diluted intrinsic activator (aptt reagent, triniclot). the modulation of thrombolysis by tpa and uk (abbott, chicago, usa) was studied by supplementing these agents to whole blood and monitoring teg profiles. apc (haematologic technologies, vt, usa) and rtm (asahi kasai pharma, tokyo, japan) were supplemented to the activated blood at . - . ug/ml. the modulation of tpa and uk induced thrombolysis by apc and rtm was studied in terms of thromboelastograph patterns. the effect of both apc and rtm on plasma based systems supplemented with tpa was also investigated. patients treated with antibiotic therapy were eligible for inclusion. the plausibility of infection (definite, probable, possible, none) was determined based on the centers for diseases control (cdc) criteria. patients with sepsis (definite/probable/possible infection and a sofa score increase of >= ) were screened for death within days and secondary infections h to days after icu admission, using the cdc criteria. hla-dra and cd mrna expressions were determined by reverse transcription quantitative pcr. results: among icu admissions, a blood sample for rna analysis was collected in cases. two hundred fifty-seven patients met the inclusion criteria and provided written informed consent. sepsis was noted in patients. the sepsis patients experienced death in cases ( %), secondary infection in cases ( %), and death and/or secondary infection in cases ( %). table shows the results of hla-dra and cd expression related to death and secondary infections. conclusions: the mrna expression of hla-dra on icu admission was significantly decreased in patients with sepsis who died or contracted secondary infections within days. cd expression was not significantly decreased in patients with negative outcome. introduction: acid-base disturbances are common in patients with infection admitted to the intensive care unit (icu). more attention is given to hyperlactatemia in this patient population as a prognostic factor, although other acid-base disturbances may also have an impact on patient outcomes. our objective is to describe the acid-base profile of this patient population and determine the association between different acid-base abnormalities and icu mortality. methods: retrospective cohort of patients admitted with infection to an intensive care unit. patients were stratified according to ph (< . ; . - . ; > . ) and, then, according to the standard base excess (sbe) (< - ; - -+ ; > + ). in each of these strata and the whole population, the proportions of acid-base disturbances were quantified during the first hours of icu admission. to assess the association between acid-base disturbances and outcome, a logistic regression model was fit, adjusting for age, sex and saps score. results: patients were analysed. ( %) patients were acidemic and ( %) presented with a normal ph. metabolic acidosis (as assessed by sbe) was observed in all subgroups, regardless of ph levels (ph < ). lactic acidosis was observed in % of the whole population; sig (strong ion gap) acidosis, in %; sid (hyperchloremic) acidosis, in %; metabolic alkalosis, in %; and respiratory acidosis, in % of the patients. introduction: sepsis-induced brain dysfunction has been neglected until recently due to the absence of specific clinical or biological markers. there is increasing evidence that sepsis may pose substantial risks for long term cognitive impairment. methods: to find out clinical and inflammatory factors associated with acute sepsis-induced brain dysfunction (sibd) serum levels of cytokines, complement breakdown products and neurodegeneration markers were measured by elisa in sera of sibd patients and healthy controls. association between these biological markers and cognitive test results was investigated. results: sibd patients showed significantly increased il- , il- , il- and c d levels and decreased tnf-α, il- , c a and ic b levels than healthy controls. no significant alteration was observed in neuronal loss and neurodegeneration marker (neuron specific enolase (nse), amyloid β, tau) levels. increased il- β, il- , il- , il- , tnf-α and decreased c d, c a and ic b levels were associated with septic shock, coma and mortality. transient mild cognitive impairment was observed in of patients who underwent neuropsychological assessment. cognitive dysfunction and neuronal loss were associated with increased duration of septic shock and delirium but not baseline serum levels of inflammation and neurodegeneration markers. conclusions: increased cytokine levels, decreased complement activity and increased neuronal loss are indicators of poor prognosis and adverse events in sibd. cognitive dysfunction and neuronal destruction in sibd do not seem to be associated with systemic inflammation factors and alzheimer disease-type neurodegeneration but rather with increased duration of neuronal dysfunction and enhanced exposure of the brain to sepsisinducing pathogens. introduction: high levels of some aromatic microbial metabolites (amm) in serum are related to the severity and mortality of critically ill patients [ ] . several studies have discussed the imbalance and loss of the diversity of gut microbiota but there are practically no data on the gut microbial metabolites in critical conditions, only a little -in healthy people [ , ] . the aim of this work is to analyze the connection between serum and fecal levels of amm in icu patients. methods: simultaneously serum and fecal samples (sfs) from icu patients with nosocomial pneumonia (group i), sfs from icu neurorehabilitation patients (group ii) and sfs from healthy people were taken for gc/ms analyses. the following amm were measured: phenylpropionic (phpa), phenyllactic (phla), p-hydroxybenzoic (p-hba), p-hydroxyphenyllactic (p-hphla), p-hydroxyphenylacetic (hphaa), p-hydroxyphenylpropionic (p-hphpa) and homovanillic (hva) acids. data were presented as medians with interquartile range (ir, - %) using statistica . results: the sum of the level of most relevant metabolites ( amm) -phla, p-hphla, p-hphaa, and hva -in serum samples from group i and group ii were equal to . ( . - . ) μ m and . ( . - . ) μ m, respectively, and were higher than in healthy people - . ( . - . ) μ m (p< . ). we suppose the presence of the correlation of amm profile in blood and intestine. particularly, sfs of healthy people are characterized by the prevalence of phpa; amm are not detected in feces of non-survivors but only hva dominates in their serum in the absence of other (fig. ) . conclusions: the amm profiles in gut and serum are interrelated; amm in serum probably reflect the violation and loss of biodiversity of the gut microbiota in critically ill patients. introduction: since nitrogen oxide (no) is an essential component of the immune system, the dynamics of plasma no concentration was studied in order to predict the development of sepsis [ , ] . methods: with the permission of the ethics committee included the full-term newborns with respiratory diseases on a ventilator, retrospectively divided into two groups (i, n= -sepsis - days; ii, n= without sepsis), at , - , days was studied by elisa the plasma concentration of no, nos- , nos- , adma (multilabel coulter victor- , finland). to select points "cut-off" used the method of roc-lines. results: the statistical power of the study was . % (α< . ). at admission in patients of groups i and ii decrease the concentration of no and increased adma in plasma (p< . ) relative to healthy newborns. after - days, relatively in patients of groups introduction: sepsis-associated disseminated intravascular coagulation (sac) is associated with decreased platelet counts and formation. the widespread activation of platelets contribute to vascular occlusions, fibrin deposition, multi-organ dysfunction, contributing to a two-fold increase in mortality. the purpose was to measure markers of platelet function in the plasma of patients with clinically established sac and to determine association to disease severity and outcome. methods: plasma samples from adult intensive care unit (icu) patients with sepsis and suspected sac were collected at baseline and on days and . dic scores were calculated using platelet count, d-dimer, inr, and fibrinogen. patients were categorized as having no dic, non-overt dic, or overt dic. plasma levels of cd l, von willebrand factor (vwf), platelet factor- (pf- ), and microparticles (mp) were quantified using commercially available elisa methods. results: markers of platelet activation were significantly elevated in patients with sepsis alone and with suspected dic compared to normal healthy individuals on icu day (p< . ). levels of platelet-associated biomarkers were compared between survivors and non-survivors. pf- was significantly decreased in non-survivors compared to survivors (p = . ). patients were stratified based on platelet count and levels of markers were compared between groups. cd l, vwf, pf , and mp showed significant variation based on platelet count, with all markers exhibiting stepwise elevation with increasing platelet count. conclusions: markers of platelet activation were significantly elevated in patients with sac compared to healthy individuals. pf levels showed significant difference based on dic score or mortality, and differentiated the non-survivors compared to survivors. cd l, vwf, pf , and mp showed significant association with platelet count, increasing in a stepwise manner with increases in platelet count (table ) . prognostic value of mean platelet volume in septic patients: a prospective study a chaari king hamad university hospital, bussaiteen, bahrain critical care , (suppl ):p introduction: mean platelet volume (mpv) has been reported as a valuable marker of inflammatory diseases. the aim of the current study is to assess the prognostic value of mpv in septic patients. methods: prospective study including all patients admitted to the intensive care unit (icu) with sepsis or septic shock. demographic, clinical and laboratory data were collected. the mpv was checked on admission and on day . two groups were compared: survivors and non-survivors. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] days in survivors and . [ . - ] days in non-survivors (p= . ). conclusions: the decrease of the platelet count but not the increase of the mpv was associated with increased mortality in critically-ill septic patients. endotoxin activity assay levels measured within hours after icu admission affected patients' severity assessments a kodaira , t ikeda , s ono , s suda , t nagura tokyo medical university, tokyo, japan, introduction: sepsis profoundly alters immune homeostasis by inducing first a systemic pro-inflammatory, then an anti-inflammatory state. we evaluate the prognostic value of ex vivo lipopolysaccharide (lps) stimulation of whole blood in septic patients, at day and after intensive care unit (icu) admission. methods: this prospective cohort study included patients with severe sepsis or septic shock admitted to a surgical icu of a university hospital. blood was drawn on day and day , and stimulated ex vivo with lps for hours. tumor necrosis factor alpha (tnf), interleukin (il) , il and il were measured. twenty-three healthy adults served as controls. outcomes were ventilator and icu-free days, sofa score at day and , and need for dialysis during the course of sepsis. results: forty-nine patients were included (mean age ± years). the blood of septic patients was less responsive to ex vivo stimulation with lps than that of healthy controls, as demonstrated by lower tnf, il , il and il release ( fig. ). at day , patients above the th percentile of il release had significantly fewer ventilator and icu-free days than those in the lower th percentile (fig. ) . in contrast, patients in whom il release increased between day and day had significantly lower sofa scores at day and and need for dialysis, and more icu-free days than patients in whom il release decreased (table ) . conclusions: greater lps-stimulated il release in septic patients at day was associated with poorer clinical outcomes and may reflect the severity of the forthcoming immunoparalysis. however, an increase in il release between day and day was associated with favorable outcomes, perhaps signaling immune restoration. introduction: hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with cytoreductive surgery (hipec-crs) is a curative treatment modality for peritoneal carcinomatosis. extensive debulking surgery, peritoneal stripping and multiple visceral resections followed by intraperitoneal installation of heated high-dose chemotherapeutic agents, a process leads to a 'high-inflammatory' syndrome. serum procalcitonin (pct), a biomarker for bacterial sepsis, in the heightened inflammatory state after hipec-crs might be of limited utility. our aim is to determine the trends of pct in the early postoperative phase of hipec-crs and to identify trends in patients with and without bacterial sepsis methods: in a case-control design, we reviewed all patients undergoing hipec-crs over a -month period ( ) ( ) ( ) . patients were divided into groups based on whether they developed bacterial sepsis in the first days after surgery (infected v/s non-infected). summary data are expressed as medians and ranges. two-tailed nonparametric tests were performed and considered significant at p values of less than . results: patients' data was analyzed. infections developed in % ( patients) with escherichia coli as the predominant pathogen isolated ( % isolates). pct levels (ngm/ml) were elevated postoperatively in both infected and non-infected patients; day infected . (iqr . introduction: early outcome in cardiac surgery has been an area of growing interest where the given risks raise several predictive models for assessment of postoperative outcome [ ] . procacitonin (pct) emerges as a possible predictive tool in cardiothoracic intensive care unit (cticu).we aim at testing the predictive power of pct for early morbidity, prolonged ventilation, icu and hospital stay, in patients developing early fever after cardiac surgery methods: a retrospective descriptive study done in tertiary cardiac center, enrolling patients who stayed for more than hours post-operatively in the cticu risk stratification included additive euro score and pct immunoluminometricaly prior to surgery and every hours in response to onset of fever. results: we screened consecutive patients who underwent open heart cardiac, of which patients were enrolled in the study. patients were divided into two groups based on the level of pct, those with value > ng/ml (group ) and those with level < ng/ml (group ). patients in group as compared to group , over the postoperative course was associated with prolonged icu stay (p= . ), length of mechanical ventilation (p= . ), length of hospitalization (p= . ), acute kidney injury (p= . ) and culture positivity (p= . ). multivariate analysis showed that pct > ng/ml was was significantly associated with positive cultures. (p= . ) conclusions: a rise of serum pct carries the signals of early icu morbidity and lengths of ventilation, icu stay and hospital stay methods: patients aged ( - ) days ( - days) underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass for severe congenital heart disease. in the dynamics levels of pct, mr-proadm, ct-proavp and mr-proanp were measured before surgery and on the , , and days after the operation with the kryptor compact plus analyzer. data are presented as medians with interquartile range. the mann-whitney u-test was used to compare the data. values of p < . were statistically significant. results: patients ( %) required alv for more than hours. in this group statistically significant higher levels of pct, mr-proadm and mr-proanp were found throughout the period ( table ). the level of ct-proavp had increased to statistical significance since the day after the operation. patients were in the icu for more than hours. in this group statistically significant higher levels of pct, mr-proadm were found throughout the whole period ( table ). the higher level of mr-proanp was statistically significant on the st and th days after surgery, mr-proanp had a tendency of increasing values on nd and rd days. ct-proavp increased to statistical significance since the nd day after the operation and persisted throughout the studied period. conclusions: pct, mr-proadm and mr-proanp can be used as predictors of prolonged alv for children of the first year of life after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. the level of ct-proavp can be considered since the day after surgery. pct and mr-proadm may be used to predict the los in the icu. mr-proanp and ct-proavp can be considered since the and days after surgery respectively. introduction: early prediction of the risk of death among patients admitted at the emergency department (ed) remains an unmet need. the prognostic performance of hbp that is secreted by neutrophils was prospectively validated in a series of sequential ed admissions. methods: hbp and elements of qsofa were analyzed prospectively in serial ed admissions (main reasons for admission: acute abdominal pain . %; fever . %; vomiting/diarrhea . %; dyspnea . %; neurologic signs . %; non-specific complaints . %; most patients admitted for more than one reasons). upon ed admission patients were scored as low-risk, intermediate-risk and high-risk at the discretion of the physician. hbp was measured in blood samples upon admission by an enzyme immunosorbent assay. results: hbp was significantly greater among patients who died very early (fig. ). in five out of six of patients dying early hbp was greater than ng/ml. we combined hbp more than ng/ml and the presence of one sign of qsofa into a new score; this had . % sensitivity to predict -day mortality. the respective sensitivity of two signs of qsofa was . % (p: . ). the use of this new score allowed better stratification of patients originally considered at the triage as low-risk into high-risk (fig. ) . conclusions: we propose hbp more than ng/ml and one qsofa sign as an early score for -day mortality at the ed. introduction: despite of our growing knowledge in pathophysiology of septic shock still remain one of the most important factors of hospital mortality. it is thought that early diagnosis and treatment at early stage of septic shock would decrease its mortality. there have been on-going studies in recent years which research the usability of heparin binding protein (hbp) in early diagnosis of sepsis [ ] . to seek the usability of c-reactive protein (c-rp), procalcitonin (pct) and hbp biomarker combination in early diagnosis of septic shock. methods: patients, who have the diagnosis of septic shock, that are expected to stay in intensive care unit more than hours, and aged between - are included in the study. data are collected from the patients' blood samples that are drawn on admission, on the th hour, and on the day of discharge or death. results: it has been found in our study that, best "cut-off" value ng/ml, specificity . and sensitivity . for hbp. compared with other biomarkers, hbp was the best predictor of progression to organ dysfunction (area under the receiver operating characteristic curve (auc) = . ). conclusions: although there have been many biomarkers for early diagnose of septic shock, c-rp and pct are the most common used markers in nowadays' clinical practice. the usability of hbp in early diagnosis of sepsis is still being researched. we concluded that pct, c-rp and hbp biomarker combination is usable to diagnose septic shock at the end of our study. introduction: reduced adamts- and increased von willebrand factor (vwf)/adamts- ratio have been observed in sepsis and are associated with the severity of the disease [ , ] . however, their change during the septic episode and in the event of a change in the clinical status of the septic patients has not been investigated. the aim of the study was to assess the variation of these hemostatic parameters in critically ill patients during the course of a septic episode. methods: we monitored septic patients admitted in the intensive care unit (icu). improved (group a) while deteriorated (group b). we assessed vwf, adamts- and the vwf/adamts- ratio on admission in icu (time point ) and at the time of a change in patients' clinical condition (remission or deterioration, time point ). results: in group a, adamts- and the vwf/adamts- ratio did not significantly change ( . ± . vs . ± . conclusions: hemostatic disorders, as assessed by vwf and adamts- levels were detected in septic patients, while their changes differed according to the evolution of the septic episode. adamts- changes may be associated with outcome. methods: adult patients with at least one sign of qsofa and infection or acute pancreatitis or after operation were prospectively followed-up. blood was sampled the first hours; those with hiv infection, neutropenia and multiple injuries were excluded. sepsis was diagnosed using the sepsis- criteria. soluble urokinase plasminogen activator receptor (supar) was measured by an enzyme immunoassay. results: sixty patients were classified with sepsis using the sepsis- definitions. presence of at least two signs of qsofa had . % sensitivity, . % specificity, . % positive predictive value and . % negative predictive value for the diagnosis of sepsis. the integration of qsofa signs and supar improved the diagnostic performance ( fig. ) . conclusions: conclusions two signs of qsofa have significant positive prognostic value for sepsis but low sensitivity. this is improved after integration with supar. the intelligence- study is supported by the european commission through the seventh framework programme (fp ) hemospec. introduction: sepsis is a frequent reason for admission in the emergency department (ed) and its prognostic mainly relies on early diagnosis. in addition, no validated prognostic tool is currently available. therefore, identification of patients at high risk of worsening in the ed is key. the triage objective was to assess the prognostic value of a blood marker panel to predict early clinical worsening of patients admitted in the ed with suspected sepsis. methods: triage was a prospective, multicenter ( sites in france and belgium) study on biological samples conducted in partnership with biomerieux s.a. patients admitted in the ed with suspected or confirmed community-acquired infection for less than h were included. exclusion criteria were: admission in the ed for more than hours, septic shock at admission, immunodepression, sepsis syndrome days prior to admission. the protocol included clinical and biological time points (h , h , h , h , d ). patients were classified in groups at admission (infection, sepsis, severe sepsis) and divided into evolution/prognosis groups depending on worsening or not from their initial condition to severe sepsis or septic shock and sofa score's evolution. the evolution criteria were centrally evaluated by an independent adjudication committee of sepsis experts including emergency physicians and intensivists. patients were followed up to day for mortality. results: the study duration was years with patients included ( excluded). the centralized analysis is in progress to select the combination of biomarkers with the best prognostic performance comparing both evolution/prognosis groups. currently, patients have been classified as worsening and some results will be available in . conclusions: triage is the largest prospective multicenter study assessing the prognostic value of a panel of blood markers in eds which could help identification of septic patient at risk of worsening at time of admission in the ed and develop specific management. introduction: immune status characterization in intensive care unit (icu) patients presents a major challenge due to the heterogeneity of response. in this study, the filmarray® system was used with customized gene assays to assess the immune profile of critically-ill icu patients compared to healthy volunteers; from within the realism cohort. methods: a customized filmarray® pouch containing assays was designed; target and reference genes. detection and semiquantification of assays from whole blood collected in paxgene tubes occurs in the device within hour. a total of subjects from the realism cohort were tested in duplicates: trauma, septic shock and surgery patients, along with healthy volunteers. the patients' selection was based on hla-dr expression on monocytes, and pha-(phytohaemagglutinin) stimulated t-cell proliferation assay, to have various immune profiles. results: quantification cycle values of the target genes were normalized by the geometrical mean of reference genes to account for the different cell counts among specimens. the number of the cd + cells and hla-dr, determined by flow cytometry, showed good correlation to cd d and cd gene expression, respectively. seven genes showed significant differences in expression levels between the healthy volunteers and patient groups: cd d, cd , ctla & cx cr were down-regulated, while il- , il rn and s a were up-regulated in the patient populations. the use of relative quantitative difference of some markers was able to distinguish and introduction: early, rapid diagnosis is integral to the efficient effective treatment of sepsis; however, there is no gold standard for diagnosis, and biochemical surrogates are of limited and controversial utility. the cytovale system measures biophysical properties of cells by imaging thousands of single cells per second as they are hydrodynamically stretched in a microfluidic channel. this platform has been shown to measure dozens of mechanical, morphological, and cell surface biomarkers of wbc activation simultaneously [ , ] . in this study, we show the performance of the cytovale system in measuring biophysical markers for sepsis detection in the emergency department (ed). methods: we conducted an irb-approved prospective cohort study of emergency department (ed) patients with + sirs criteria and evidence of organ dysfunction. patients were included for analysis. blood samples for the cytovale assay were collected in the ed, and the diagnosis of sepsis was adjudicated by blinded clinician review of the medical record. captured imaging data were analyzed using computer vision to quantify mechanical parameters per cell, and a logistic model was trained to discriminate patients who had sepsis from those who did not. results: we found substantial biophysical differences between cells from septic and non-septic patients as observed at both the single cell level (fig. ) and when looking at the overall leukocyte populations (fig. ) . a multiparameter classification algorithm to discriminate septic from non-septic patients based on biophysical markers currently yields a sensitivity of % with a negative predictive value of %. conclusions: in patients presenting to the ed with of sirs criteria and evidence of organ dysfunction, the cytovale system provides a potentially viable means for the early diagnosis of sepsis via the quantification of biophysical properties of leukocytes. oxidative stress and other biomarkers to predict the presence of sepsis in icu patients v tsolaki, m karapetsa, g ganeli, e zakynthinos icu, larissa, greece critical care , (suppl ):p introduction: early identification of sepsis adds a survival benefit in icu patients. several biomarkers have been evaluated, yet an optimal marker is still lacking [ ] . methods: we prospectively determined oxidative status in patients admitted in a general intensive care unit of the university hospital of larisa. oxidative status was determined measuring the novel static (sorp) and capacity (corp) oxidation-reduction potential markers. other biomarkers (bnp, presepsin, crp) were measured, and the discriminative properties for the detection of sepsis were evaluated. results: oxidative status was evaluated in a hundred and fifty two consecutive patients. patients with severe sepsis and septic shock had significantly higher sorp values than patients without sepsis ( introduction: c-reactive protein (crp), is reported to be an effective marker for the assessment of vascular inflammation activity and acute coronary events prediction [ ] .we hypothesized that preoperative crp elevation is related to the occurrence of postoperative adverse cardiovascular outcomes. methods: we prospectively included patients scheduled to undergo different vascular surgeries from december to september . we assessed demographic data, comorbidities, revised cardiac risk index (rcri) and biomarkers (crp, cardiac troponin high sensitive ths, creatinine and urea) in the preoperative period. we also noted type and duration of surgery, intraoperative blood loss, icu stay and mortality. we evaluated crp as a predictive marker of major cardiovascular events defined as chest pain, ths elevation, electrocardiogram changes, arrhythmia, pulmonary embolism, stroke occuring within postoperative months. results: during our study, patients were scheduled to undergo vascular surgeries. from the patients, % developed adverse cardiac events (table ) . we showed the predictive value of crp in major cardiovascular event in a roc analysis (fig. ) . the cuttoff value of cpr was giving % of sensitivity and % of specificity. conclusions: our study pointed out that crp preoperative elevation could have a very strong predictive value of post-operative cardiovascular events in vascular surgery, this is in line with results showed by previous studies [ ] . introduction: elderly are particularly susceptible to bacterial infections and sepsis, and they comprise an increasing proportion of intensive care unit (icu) admissions. our aim was to evaluate the impact of age on critically ill infected patients. methods: we performed a post-hoc analysis of all infected patients admitted to icu enrolled in a -year prospective, observational, multicenter study involving icus. patients aged < , - and >= years were compared (group a, b, and c). multidrug-resistance (mdr) was defined as acquired non-susceptibility to at least one agent within three or more antimicrobial categories. results: of the patients analyzed, ( . %) were infected on icu admission. of these, ( %) belonged to group a, ( %) to group b and ( %) to group c. group c were more dependent, had higher saps ii and charlson scores (p< . ). icu and hospital length of stay did not differ between groups. microorganism isolation and bacteremia were higher in group b ( % and %, respectively) than groups a ( % and %, respectively) and c ( % and %, respectively; p< . ). septic shock was present in % of patients and was more frequent in groups b ( %) and c ( %) than group a ( %). the most common sources of infections were respiratory and intra-abdominal. isolation of gram-negative bacteria was significantly increased in group b and c (p= . ). the most common isolated bacteria were escherichia coli ( %), staphylococcus aureus ( %) and pseudomonas aeruginosa ( %) for all groups. in total, isolates ( %) corresponded to mdr bacteria, of which % were staphylococcus aureus. age was not a risk factor for infection by mdr. all-cause mortality in icu and hospital was: % and %; % and %; % and % -respectively for groups a, b, and c (p < . ). conclusions: old patients ( - years) were more prone to present with bacteremia, which could account for the increased severity of sepsis and higher all-cause mortality. age was not a risk factor for mdr infection. introduction: the rapid identification of pathogens using patient samples is crucial. delays in this can potentially have serious implications for patients and infection prevention/control [ ] . the aim of this project was to identify the number of microbiology samples sent, the number rejected and reasons for rejection, with the intention to reduce such instances. methods: data was collected retrospectively on icu admissions from january-june to a university hospital in the uk. patients were identified and data collected using the intensive care national audit and research centre (icnarc) database and from electronic patient records. data collected included: demographics, length of stay, microbiology samples sent and details on the rejected samples. results: patients were identified with a total of (median: samples/patient) samples sent to microbiology. were rejected ( %). ( %) patients had at least sample rejected. the median number of samples rejected per patient was (range: - ). the fig. (abstract p ). the area under the curve for crp elevation is . most common samples rejected were urine ( %), blood ( %), faeces ( %) and sputum ( %). ( %) of the samples were resent for testing (median day; range - ). reasons for sample rejection are shown in table . most rejections occurred within -hours of admission ( fig. ) . conclusions: this study confirms a high number of samples are sent to microbiology. although a few are rejected, overall this represents a large number, with most occurring during the first days of admission. reasons for sample rejection are remedial through improved training and vigilance. a bespoke guide to sample collection for microbiology coupled with a training program for healthcare professionals has been introduced with the aim to reduce sample rejections from % to . %. introduction: careful hand hygiene of health-care workers (hcws) is recommended to reduce transmission of pathogenic microorganisms to patients [ ] . mobile phones are commonly used during work shifts and may act as vehicles of pathogens [ , ] . the purpose of this study was to assess the colonization rate of icu hcws' mobile phones before and after work shifts. methods: prospective observational study conducted in an academic, tertiary-level icu. hcws (including medical and nursing staff) had their mobile phones sampled for microbiology before and after work shifts on different days. samples were taken with eswab in a standardized modality and seeded on columbia agar plus % sheep blood. a semiquantitative growth evaluation was performed at and hours after incubation at °c. results: fifty hcws participated in the study ( % of department staff). one hundred swabs were taken from mobile phones. fortythree hcws ( %) reported a habitual use of their phones during the work shift, and of them ( . %) usually kept their mobiles in the uniform pocket. all phones ( %) were positive for bacteria. the most frequently isolated bacteria were coagulase negative staphylococcus, bacillus sp. and mrsa ( %, %, %, respectively). no patient admitted to the icu during the study period was positive for bacteria found of hcws' mobile phones. no difference in bacteria types and burden was found between the beginning and the end of work shifts. conclusions: hcws' mobile phones are always colonized mainly by flora resident on hcw's hands, even before the work shift and irrespective of the microbiological patients' flora. further studies are warranted to investigate the role of mobile phones' bacterial colonization in the icu setting and to determine whether routine cleaning of hcws' mobile phones may reduce the rate of infection transmission in critical patients. methods: sixty samples were collected from aicu (n= ), picu (n= ) and or (n= ) during august to september . samples were randomly selected and taken at the end of the hcws duty with a sterile swab covering all mp surfaces. the inoculation was made into blood sheep and eosyn methilene blue agar for culture. isolated bacteria were identified according to standard microbiological techniques. antibiotic sensitivity testing was performed using disc diffusion method. results: overall mp bacterial colonization rate was %. main results are detailed in table . most common non pathogenic bacteria was staphylococcus epidermidis n= ( %). isolated pathogenic bacteria conclusions: we found high rates of mp colonization with pathogenic bacteria. an educational program is necessary to reduce the contamination and transmission of these high risk microorganisms. introduction: the objective of this study was to evaluate the variability in the dynamics and levels of airborne contamination within a hospital intensive care unit in order to establish an improved understanding of the extent to which airborne bioburden contributes to cross-infection of patients. microorganisms from the respiratory tract or skin can become airborne by coughing, sneezing and periods of increased activity such as bed changes and staff rounds. current knowledge of the clinical microflora is limited however it is estimated that - % of nosocomial infections are transmitted via air. methods: environmental air monitoring was conducted in glasgow royal infirmary icu, in the open ward and in patient isolation rooms. a sieve impactor air sampler was used to collect l air samples every minutes over hour ( : - : h) and hour ( : - : h) periods. samples were collected, room activity logged and the bacterial contamination levels were recorded as cfu/m of air. results: a high degree of variability in levels of airborne contamination was observed over the course of a hour day and a period in a hospital icu. counts ranged from - cfu/m over hours in an isolation room occupied for days by a patient with c. difficile infection. contamination levels were found to be lowest during the night and in unoccupied rooms, with an average value of cfu/m . peaks in airborne contamination showed a direct relation to increased room activity. conclusions: this study demonstrates the degree of airborne contamination that can occur in an icu over a hour period. numerous factors were found to contribute to microbial air contamination and consideration should be given to potential improved infection control strategies and decontamination technologies which could be deployed within the clinical environment to reduce the airborne contamination levels, with the ultimate aim of reducing healthcareassociated infections from environmental sources. new practice of fixing the venous catheter of the jugular on the thorax and its impact on the infection f goldstein, c carius, a coscia quintad'or, rio de janeiro, brazil critical care , (suppl ):p introduction: central line-associated bloodstream infection (clabsi) is an important concern in the icu, mainly in those with a high density of use of central venous catheter. any measures that may have an impact on the reduction of clabsi are important in reducing morbidity and mortality of hospitalized patients. therefore we present a retrospective study comparing the fixation site (neck vs. thorax) of the catheters implanted in the jugular vein, guided by ultrasonography and evaluating its impact on the incidence of clabsi. the purpose of our study was to identify if there is any positive impact on the reduction of clabsi when the catheter is fixated on the thorax. methods: a retrospective unicentric study comparing the infection rates between the year of , when the traditional technique of catheter fixation on the neck was used, and , when % of the catheters were fixated on the thoracic region. the criteria for clabsi were defined by the infection commission of quintad`or hospital and the data on clabsi were provided by the same commission. during this period there were no changes in the team of our unit and the patient's profile was the same. no deep vein catheter impregnated with antibiotics were used in the patients included in the study. the comparison used fisheŕs test as a tool. all the patients hospitalized in the intensive care unit with indication of the central venous catheter of short permanence in the internal jugular vein were included. patients with the central venous catheter of short permanence in other topographies, patients with hemodialysis catheter or with picc were excluded. results: during the year of , internal jugular vein catheters were installed in our unit using the traditional technique, fixing the catheter on the neck. in this period, cases of clabsi were detected. on the other hand, in the year of , internal jugular vein catheters were installed in the same unit, all of them, using the thorax as the point of fixation. although the number of catheters installed this year was higher, there was no case of clabsi. it appears that this position, provides a better fixation of the catheter, avoiding that the bandage gets uncovered. conclusions: during the year of , though there were more patients using deep vein catheters of short permanence, we had less clabsi events on our unity compared to the year of . fisher's exact test identified a p-value of this association of . . fixation of the internal jugular vein catheter in the thorax seems to contribute to the prevention of clabsi. further prospective and randomized studies are required to evaluate the contribution of fixation of the jugular vein catheter in the thorax in the clabsi prevention. introduction: the oral cavity of a patient who has been hospitalized presents a different flora from normal healthy people. after h hours of hospital stay, the flora presents a bigger number of microorganisms that can be responsible for secondary infections, like pneumonia, because of their growth and proliferation. the objective of our study was to assess the dental plaque index on patients on admission to an intensive care unit, and reassess days later, to evaluate the efficacy of oral hygiene. methods: prospective, descriptive and observational study in an intensive care unit of the chp. demographic, admission motive, hospital length of stay, feeding protocol, respiratory support need and oral hygiene protocol data was collected. the greene & vermillion simplified oral hygiene index (iho-s) was used as the assessment tool on the first h and on th day. results: patients were evaluated, of which were excluded for not meeting the minimal dentition. patients had a mean age of , ± , years, , % were males and most of medical and surgical scope ( , % each). mean hospital length of stay was , ± , days. the majority of patients were sedated ( %), under ventilator support ( , %) and with enteric nutritional support, under nasogastric tube feeding. initial iho-s score was , ± , , rising to , ± , (p< , ) days later. conclusions: various studies have proven the importance of a good oral hygiene to avoid bacterial growth and reduce the risk for nosocomial infections. in this study, we've observed a significant worsening of oral hygiene one week after admission. although this could be unimportant for a one week staying patient, it could indicate an increased risk for nosocomial infections for longer staying patients, which could benefit from a more efficient oral hygiene protocol. positive pocket cultures and infection risk after cardiac electronic device implantation-a retrospective observational single-center cohort study p pekić methods: we performed a retrospective observational single-center cohort study on patients who received de novo implantation of pacemaker, cardioverter-defibrillator or cardiac resynchronization therapy device in a two-year period. each patient was implanted using standard aseptic procedure according to local protocol and antibiotic (cefazolin) prophylaxis before the procedure. pocket aspirate was taken after irrigating the wound with normal saline just before device placement. results: we analyzed patients ( . % male, . % female). the most often implanted device was a ddd pacemaker followed by a vvi pacemaker. mean length of hospital stay was . ± . days. there were ( . %) positive cultures with overall ( . %) clinically apparent infections which required prolonged iv antibiotics, removal of device and reimplantation after infection resolution. in regard to microbiology, s. epidermidis ( . %) and coagulase negative staphylococcus ( . %) were the most often finding which is in contrast to the cultures described in the literature. the only statistically significant risk factor for positive pocket culture was male sex and presence of a urinary catheter. invasive vascular devices, previous intrahospital infection, and diabetes were not found to increase the likelihood of positive pocket culture. conclusions: positive pocket cultures after cied implant are a frequent finding mostly due to contamination and colonisation. the risk factors for such a finding differ from the usual and expected clinical circumstances. our results are consistent with those in the literature. it turns out that the most important preventive measure in cied implantation is strict aseptic procedure. introduction: intensive care patients are in constant risk of contamination due to suppression of their immune system, use of invasive procedures and medical equipment and health associated infections (hai). chlorhexidine gluconate (chg) is an antiseptic and disinfectant product. in medical research it has been found that daily chg bathing is affective in reducing levels of skin and central line related infections (climo, ) . it is also referred to in the recommendations of the ministry of health "prevention of septicemia due to central lines" ( ). methods: unit guide lines for patient dry bathing were written in may and thereafter began the implementation and instruction of nursing staff. quality control was inspected by observation. there was a phase questioner that included several categories such as: preparation of the chg solution, staff protection actions, infusions and surgical wound dressings, bathing performance and documentation. results: a gradual rise of %was observed in theperformance ofdry bathing according to the unit guidelines conclusions: % of observed dry baths where performed according to the guide lines. points for improvement: correct care of infusions and surgical wound dressing and verify use of separate wipes for each body part. next we will examine the correlation between the use of dry baths and theextent of infections in the unit. dry baths are nowconsidered an integralpart of the daily nursing routine. they have no substantial costs, help prevent complications from infection and add to the patient's safety. introduction: despite reductions in mortality reported with sdd, concerns about bacterial resistance and alteration of microbiome limit use. a retrospective observational study was conducted into the effect of local sdd protocols on vap rates and resistance patterns. over a -year period, regimens were used dependent on drug availability and hospital antibiotic stewardship concerns. the study was designed to review practice and identify any risks of partial implementation. methods: patients ventilated on a general intensive care were identified via clinical information systems. three periods were reviewed for adherence to sdd protocols, pre sdd (jan -feb ), full (july -sept ) and partial (july -sept ). high-risk patients during both sdd periods also received iv antibiotics for hours. patients admitted with pneumonia or tuberculosis were excluded from vap analysis. remaining patients' records were reviewed and the clinical pulmonary infection score (cpis) calculated for each ventilated day to identify vap rates. positive respiratory microbiological results for all patients admitted to the icu during each time period were reviewed to assess for wider changes in local resistance patterns. results: protocol adherence was assessed in patients during the full sdd period and during the partial ( table ). the number of patients included for analysis of vap rates during each period was pre sdd, during full sdd and during partial sdd. there were no significant changes in resistance patterns or clostridium difficule rates (table ) . conclusions: compliance with the available enteral antibiotics was reasonable but with iv antibiotics was poor. it is accepted that alterations and non-adherence to protocols risk development of resistant bacterial strains. within our unit no decrease in vap rates was seen but reassuringly no increased rates of extended bacterial resistance were identified during the treatment periods. introduction: arterial catheters are commonly used in intensive care units (icu) and are among the most frequently manipulated vascular access devices. our aim was to evaluate the rate of arterial catheterrelated bloodstream infection and colonization. methods: this was a -month, prospective and monocentric cohort study, performed in a multipurpose icu. all arterial catheters, inserted in or presented to the icu, were cultured and assessed for colonization or catheter-related bloodstream infection (crbi). results: we enrolled patients ( . % males, average age ± years, saps ± ) of whom a total of arterial catheters were analyzed for a total of catheter-days. radial arterial catheters were inserted in . % (n= ), femoral arterial catheters in . % (n= ) and other arterial catheters in . % (n= ). signs of dysfunction were found in . % and . %, respectively. radial arterial catheters colonization (n= ) and crbi (n= ) occurred at a rate of . and . / catheter-days. femoral arterial catheters colonization (n= ) and crbi (n= ) occurred at a rate of . and . / catheter-days, respectively. mean catheter time insertion was significantly higher in colonized catheters/crbi ( ± days; % ci: - ) when compared to arterial catheters with negative cultures ( ± days; % ci: - ); p = . ). colonized lines showed acinetobacter baumannii (n= ), staphylococcus epidermidis (n= ), enterococcus spp (n= ) and pseudomonas aeruginosa (n= ). crbi were caused by staphylococcus epidermidis (n= ) and staphylococcus haemolyticus (n= ). conclusions: the incidence of radial arterial catheters colonization and crbi were lower than reported rates in literature. colonization and crbi rates were higher in femoral catheters. femoral catheters showed dysfunction more frequently. prolonged catheterization was associated with colonization and crbi. a multimodality approach to decreasing icu infections by hydrogen peroxide, silver cations and compartmentalization and applying acinetobacter as infection marker introduction: nosocomial infections at the intensive care unit (icu) represent a substantial health threat [ , ] . icu infections are mainly attributed to the extended hospital delay which results in high morbidities and mortalities. methods: a cross sectional study was conducted at the intensive care unit, aseer central hospital, saudi arabia over months period ( ) ( ) . the intervention program included the application of mist of hydrogen peroxide and silver cations, physical separation and compartmentalization of the intensive care unit. the glosair™ system was used to deliver a mist of hydrogen peroxide and silver cations. hydrogen peroxide is an oxidizing agent, which kills microorganisms. results: a total of strains of acinetobacter species were identified from the patients over the months period (fig. ) . the mean infection rates decreased from . in the first three months of the program to in the last three month after continuous. conclusions: the program using the three procedures offered a significant decrease in infections at the icu as measured by acinetobacter count, which is one of the most hazardous nosocomial pathogens. introduction: the efficacy of ß lactam antibiotics is related to the time above mic. continuous or extended infusions can be used to increase the time above mic, especially in patients with normal or increased drug clearance. administering antibiotics by continuous infusion is not a new concept. a review in looks at the outcomes of continuous infusions [ ] . more recently an improvement in mortality has been demonstrated [ ] . our perception was that uptake of this low cost intervention was not common, so we undertook a survey to determine how commonly continuous infusions are used in england. methods: a telephone survey of all intensive care units in england was undertaken. questions included: -are you using continuous or extended antibiotic infusions? -which antibiotics are you using for continuous or extended infusions? -if not currently using has it been considered? data was collected over a week in june . results: there was an % response rate. ( . %) of the units continuously infuse some antibiotics, however . % of those only infuse vancomycin and not ß lactams. only of the total responders ( . %) infuse antibiotics other than vancomycin (i.e. ß lactams). conclusions: the theoretical advantage of continuous infusion of ß lactam antibiotics has been described for over years. there is now evidence that this may improve survival. despite this, uptake in england has been slow. introduction: infections contribute to a significant proportion of morbidity and mortality worldwide. while many infections are successfully managed with antimicrobial therapy, rates of antimicrobial resistance (amr) are increasing. certain patient populations such as those admitted to intensive care units (icu) are at high risk. methods: we conducted a retrospective, observational study of all icu patients at a tertiary referral hospital in rwanda from january through december we collected data on diagnosis, icu length of stay, mortality and hospital length of stay, as well as microorganism, site of culture, amr and antibiotics prescribe. results: overall, patients were admitted to the icu. most patients were admitted from the main operating theater (n= , %).the most common admitting diagnoses were sepsis (n= , %), head trauma (n= , %). a total of samples were collected from patients. the samples were from blood (n= , %), tracheal aspirate (n= , %),. the most common organisms isolated were klebsiella (n= , %), acinetobacter (n= , %), e.coli (n= , %), proteus (n= , %), citrobacter (n= , %), s aureus (n= , %), pseudomonas (n= , %), and other (n= , %). of klebsiella isolates, % and % were resistant to ceftriaxone and cefotaxime, respectively. of e.coli isolates, % and % were resistant to ceftriaxone and cefotaxime, respectively. all acinetobacter isolates were resistant to ceftriaxone and cefotaxime. conclusions: there is an alarming rate of antimicrobial resistance to commonly used antibiotics in the icu. expanding antibiotic options and strengthening antimicrobial stewardship are critical for patient care. the last three days g latten , p stassen zuyderland mc, sittard-geleen, netherlands, introduction: this study provides an overview of the prehospital course of patients with a (suspected) infection in the emergency department (ed). most research on serious infections and sepsis has focused on the hospital environment, while potentially most delay, and therefore possibly the best opportunity to improve treatment, lies in the prehospital setting. methods: patients were included in this prospective observational study during a week period in . all patients aged years or older with a suspected or proven infection were included. prehospital, ed and outcomes were registered. results: in total, patients visited the ed during the study period, of whom ( . %) patients had a (suspected) infection. (fig. ) median duration of symptoms before ed visit was days (iqr - days), with . % of patients using antibiotics before arrival in the ed. most patients ( %) had been referred by a general practicioner (gp), while . % of patients had visited their gp previously during the current disease episode. twenty-two patients ( . %) experienced an adverse outcome (icu admission and/or -day all-cause mortality): these patients were less often referred by a general practicioner (gp) ( . vs. . %, p= . ) and were considered more urgent both by ems and in the ed. conclusions: the prehospital phase of patients with an infection provides a window of opportunity for improvement of care. patients become ill days before the ed visit and . % already visited their gp previously during the current disease episode, while . % is currently using antibiotics. future research should focus on quality improvement programs in the prehospital setting, targeting patients and/or primary care professionals. introduction: worldwide, the prevalence of tetanus has decreased.-however, even if progress has been made in the combat to eradicate tetanus it may be a cause of admission to intensive care.the objectives of our study are to determine epidemiological,clinical and prognostic characteristics for severe tetanus in our unit. methods: we conducted a retrospective study in the medical intensive care unit of ibn rushd hospital in casablanca in morocco from to .we studied the epidemiological,clinical and prognostic characteristics of the patients who were admitted for severe tetanus. results: the incidence of severe tetanus was . % affecting male in %. . % were aged between and years old. in . % there were a integumentary portal of entry. contractures were present in %of the cases. at intensive care unit admission, . % of the patients were sedated. the anti-tetanus vaccination was never updated. according to the dakar score . % of the patients were listed dakar , . % dakar and . % dakar . for the mollaret score, the crude form was found in . %, the acute generalized form was found in . % and the severe form in . % of the cases.mechanical ventilation was necessary in . %. diazepam and baclofen were used in . %, phenobarbital in . % and propofol in . %. a serotherapy was used for all the patients and a preliminary vaccination dose for . %. all the patients received antibiotics, penicillin g . % and metronidazole . %. the mortality was . %. the length of intensive care stay was significantly higher. the need for an intubation,its duration and the occurrence of autonomic dysfunction have significantly influenced the mortality. conclusions: to improve the prognosis in these serious forms of tetanus,it is highly important to identify the warning signs and refer patients in intensive care for early and appropriate management in intensive care. introduction: bloodstream infections (bsis) are associated with increased mortality in the icu. the aim of the study was to evaluate the epidemiology and resistance patterns during the period to . methods: bacteria and fungi isolated from the blood of patients hospitalized in a mixed icu during the study period were retrospectively analyzed. sensitivity testing was performed with disk diffusion (kirby-bauer) and microscan walkaway plus for minimal inhibitory concentrations. results: during the study period patients were hospitalized in the icu. bsis were diagnosed in cases ( . %). the isolated microorganisms were acinetobacter baumannii ( %), klebsiella pneumoniae ( %), other enterobacteriaceae ( %), pseudomonas aeruginosa ( %), stenotrophomonas maltophilia ( %), enterococci ( %), staphylococci ( %) and candida spp. ( %). of the a. baumannii isolates, % were resistant to carbapenems, . % to colistin, and % to tigecycline. of the k. pneumoniae isolates % were resistant to carbapenems, % to colistin, and . % to tigecycline. of the p. aeruginosa species % were resistant to carbapenems and they were all susceptible to colistin. the rate of resistance to vancomycin was % for the e. faecium isolates, . % for the e. faecalis, while the resistance to methicillin of the coagulase negative staphylococci was %. the most commonly isolate species of candida was c. albicans. conclusions: multi-drug resistant isolates, especially a. baumannii and enterobacteriaceae, are a serious problem in our icu. gram positive bacteria are less common, but the resistance of enterococci to vancomycin is significant. antibiotic stewardship and infection control measures should be applied in a more strict way. nosocomial sinusitis in intensive care unit patients i titov introduction: nosocomial sinusitis (ns) is a complication of critically ill patients which develops - h after admission and is mostly linked but not limited to such invasive procedures as nasotracheal intubation and nasogastric tube placement. ns is often overlooked as a source of pyrexia of unknown origin, meningeal manifestations, sepsis and ventilator associated pneumonia in icu patients. ct scanning and sinus puncture are used to confirm the inflammatory process and identify the pathogen behind it. methods: a retrospective case study of . icu patients for a period of - was performed. we have analysed data from the ct scans of paranasal sinuses and bacteriological findings of samples obtained from sinus puncture. results: ( . %) patients were suspected of ns on the - th day of stay in the icu. the ct scan confirmed pathological changes in patients ( . %). hemisinusitis was detected in patients ( . %) and pansinusitis in patients ( . %). there was also an isolated case of maxillary sinusitis in patient ( . %). the pathogenic culture was identified only in ( %) samples, . % of which revealed isolated bacteria and . % a polymicrobial association. gram positive bacteria were detected in . % of cases and gram negative in . %. most cases revealed multiple antibiotic resistance. conclusions: . ns has proved to be largely caused by gram negative bacteria and polymicrobial associations. the use of broad spectrum antibiotics in icu may justify the presence of sterile cultures. .early identification of risk patients in icu as well as the use of screening ct scan may benefit timely diagnosis and adequate treatment of patients. .preventive considerations include: patient's bed head elevation, the use of oral gastric tube in sedated and coma patients on ventilation, nasotracheal intubation only if indicated, removal of nasogastric tube at night, proper hygiene. conclusions: only of , tb patients ( %) required critical care intervention (table ) . those admitted to icu were older and more likely to have pulmonary, cns, miliary or abdominal tb (table ) . mortality was high despite critical care input in a unit familiar with managing tb, and hour access to infectious diseases advice within the trust, likely due to overwhelming organ dysfunction, patient frailty and advanced tb infection. rates of drug resistant tb were low and comparable to uk-wide rates over that period ( % mono-drug resistant, % mdr) thus less likely a contributory factor to the majority of deaths. short term antibiotics prevent early vap in patients treated with mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest t daix , a cariou , f meziani , pf dequin , c guitton , n deye , g plantefève , jp quenot , a desachy , t kamel , s bedon-carte , jl diehl , n chudeau , e karam , f renon-carron , a hernandez padilla , p vignon , a le gouge introduction: patients treated with mild therapeutic hypothermia after cardiac arrests with shockable rhythm are at high risk of ventilator-associated pneumonia (vap) [ ] . despite retrospective trials suggesting a benefit of short-term ( h) antibiotics in this setting [ ] , it is not recommended. the primary objective was to demonstrate that systematic antibiotic prophylaxis can reduce incidence of early vap (< days). the impact on incidence of late vap and on day mortality was also assessed. methods: multicenter, placebo-controlled, double-blinded, randomized trial. icu patients > years, mechanically ventilated after out-of-hospital resuscitated cardiac arrest related to initial shockable rhythm and treated with mild therapeutic hypothermia were included. moribund patients and those requiring extracorporeal life supports, with ongoing antibiotic therapy, known chronic colonization with multiresistant bacteria or known allergy to beta-lactam antibiotics were excluded. either iv injection of amoxicillin-clavulanic acid ( g/ mg) or placebo was administered times a day for days. all pulmonary infections were recorded and blindly confirmed by an adjudication committee. results: in intention to treat analysis, patients were analyzed, (treatment group n= ; mean age . ± . years, sex ratio= , sofa score . ± . ). global characteristics of cardiac arrest were similar (no flow= . min vs . min, low-flow= . min vs . min). vap were confirmed incl. early vap, in treatment group vs in placebo group (hr= . ; ic %=[ . ; . ]) (fig. ) . occurrence of late vap ( % vs . %) and day mortality ( . % vs . %) was not affected by the study procedure. conclusions: short-term antibiotic prophylaxis significantly decreases incidence of early vap in patients treated with mild therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest related to shockable rhythm and should be recommended. introduction: antibiotics are the most commonly prescribed drugs in icu.in the era of antibiotic resistance it is difficult to choose antibiotics during septic episode.the choice antibiotics mainly depends on clinical diagnosis,culture sensitivity and local flora. whether severity of illness really maters is not well known. to study antibiotic prescription pattern and whether the choice of antibiotic varies according to hemodynamic stability in patients admitted in icu.to study of microbiological isolates and their variability according to hamodynamic stability in icu patients. methods: all icu patients of more than years age who received antibiotics and where cultures had been sent were included in the study.patients discharged against medical advice and where treatment had been withdrawn were excluded in this study. this prospective observational study was conducted between july to march .patients were divided into stable and unstable group according to hemodynamic parameter and usage of antibiotics and microbiological isolated were correlated. icu mortality and length of stay were correlated between hemodynamically stable and unstable group. results: sepsis episode were analysed. mean age was years, male predominant, and average apache iv score was (sd ). we had patients in unstable group of which % patients got discharged and % of patients got discharged in stable group. antibiotic combination therapy was used more in hemodynamically unstsble patients(p . ). blbli was used more in stable group. drug resistance in microbiological isolates did not reveal any statistically significant difference among stable or unstable group. conclusions: there is a tendency to administer combination antibiotics in sicker group of patients with hemodynamic instability. prevalence of microbial flora did not show any statistical difference. outcome is worse in hemodynamically unstable patients. the clinical significance of candida score in critically ill patients with candida infection h al-dorzi , r khan , t aldabbagh , a toledo , s al johani , a almutairi , s khalil , f siddiqui , y arabi king abdulaziz medical city, riyadh, saudi arabia, msd, riyadh, saudi arabia, king saud bin abdulaziz university for health sciences, riyadh, saudi arabia critical care , (suppl ):p introduction: candida score (cs) is used to identify patients with invasive candidiasis in the icu, but its clinical use has not become widespread. our objective was to evaluate the clinical significance of cs in a mixed population of icu patients. methods: this was a prospective observational study of critically ill patients who had candida species growth during their stay in any of six different icus of a tertiary-care center. two intensivists classified patients as having candida colonization or invasive candidiasis according to predefined criteria. cs was calculated for each patient on the day of candida species growth as follows: . see text for description point for parenteral nutrition + point for surgery + point for multifocal candida colonization + points for severe sepsis. the receiver operating characteristic (roc) curve was plotted to assess cs ability to discriminate between invasive candidiasis and candida colonization. results: cs was . ± . in patients with candida colonization (n= ) and . ± . in those with invasive candidiasis (n= ) (p< . ). however, only . % of invasive candidiasis cases had cs >= (compared with . % of candida colonization cases; p< . ). the roc curve (fig. ) showed that cs had fair ability to discriminate between invasive candidiasis and candida colonization (area under the curve . , % confidence interval . to . ; p< . ). in patients with invasive candidiasis, cs was similar in hospital survivors and nonsurvivors ( . ± . and . ± . , respectively; p= . ). cs did not discriminate between survivors and nonsurvivors (area under the roc curve . , % confidence interval . to . ; p< . ). conclusions: cs was higher in patients with invasive candidiasis than those with candida colonization. however, its ability to discriminate between these patients was only fair. cs was not associated with hospital mortality. poor reliability of creatinine clearance estimates in predicting fluconazole exposure in liver transplant patients m lugano, p cojutti, f pea asuiud, udine, italy critical care , (suppl ):p introduction: invasive candidiasis (ic) is a frequent complication in liver transplant (lt) recipients, especially during the first - months after lt. fluconazole is a triazole antifungal used for prophylaxis and treatment of ic. due to its renal elimination, dose adjustments are usually based on estimated creatinine clearance (ecrcl). however, the reliability of ecrcl in predicting fluconazole clearance has never been investigated in this population. the aim of this study was to conduct a population pharmacokinetic (poppk) analysis in a cohort of lt patients who underwent therapeutic drug monitoring (tdm) in order to find out which covariates may influence fluconazole pharmacokinetics (pks). methods: this retrospective study included lt patients who were admitted to the intensive care unit of our university hospital between december and may , and who were treated with intravenous fluconazole in the first months after lt. tdm of fluconazole was performed with the intent of attaining the efficacy pharmacodynamic target (auc h/mic > . ). the tested covariates were: age, gender, ckd-epi ecrcl, time from lt, serum albumin and transaminases, saps ii score. poppk was carried out with pmetrics software. results: nineteen patients (mean±sd age, weight and serum creatinine of ± . years, ± . kg, . ± . mg/dl, respectively) with a total of fluconazole trough plasma concentrations were included in the poppk analysis. mean±sd fluconazole distribution volume (vd) and clearance (cl) were . ± . l and . ± . l/h. age and time from lt were the only clinical covariates significantly correlated with fluconazole vd and cl, respectively. conversely, ckd-epi eclcr was unable to predict fluconazole cl. conclusions: ckd-epi eclcr is unreliable in predicting fluconazole exposure in lt recipients. consistently, in this population adaptation of fluconazole dose should be based on measured crcl, and tdm may be helpful in optimizing drug exposure. outcomes of a candidiasis screening protocol in a medical icu m boujelbèn , i fathallah , h kallel , d sakis , m tobich , s habacha , n ben salah , m bouchekoua , s trabelsi , s khaled , n kouraichi introduction: the aim is to determine the incidence, characteristics and risk factors of invasive candidiasis (ic) in critically ill patients by using a weekly screening protocol. methods: a months' prospective study was conducted in a -bed micu. the candidiasis screening consisted of the culture of plastic swabs (from different body sites), urine and respiratory tract samples.it was conducted upon admission and on weekly basis for all the patients. decision to treat was based on clinical and microbiological features. results: patients were included. the colonization rate with candida spp was . %(n= ). screening samples were collected with a positivity rate at . %(n= ). table describes the isolated candida species by site. antifungal resistance was tested in ( %) species. the resistance rate to fluconazole was . %(n= ). the antifungal resistance of candida albicans is detailed in table . ( . %) patients presented an ic with a mean age and mean saps ii at . ± years and ± . respectively. ( %) presented acute renal failure upon admission. . % (n= ) of the patients needed mechanical ventilation. the median length of stay was days [ . - . ] and the mortality rate was . %(n= ). the mean sofa score upon infection was . ± . . the candida score was >= . and the colonization index was >= . in fig. (abstract p ). roc curve for candida score discrimintaing between invasive candidiasis and candida colonization . %(n= ) and . %(n= ) of the patients respectively. only one patient had a positive blood culture. mannan antigen and anti-mannan antibodies were screened only in five patients with a positivity rate at %(n= ). the most isolated species was: candida albicans . %(n= ). multivariate analysis showed that prior use of imipinem more than days was a risk factor for ic (or= . , ci [ . ; . ], p= . ). conclusions: this study showed the ecology and epidemiology of candida species in our micu with an increased ic rate and high mortality. prior imipinem use was a risk factor for ic. introduction: icu-acquired infection is as high as . episodes per patient-days in lower-middle income countries like india (who). almost three times higher than in high-income countries [ ] . candida infection is the rd most commonly acquired nosocomial infection in india burdening the debilitated patient with longer icu stay [ ] . there are no definite guidelines on whether & when to start antifungal treatment, specific to india where ifi risk is high and diagnostic facilities are limited. currently, the intensivists across india are using antifungals, according to their clinical experience and selective application of international guidelines leading to non-uniformity of patient outcomes. in an endeavour to synchronize anti-fungal therapy and educate intensivists from small cities of india, intensivists and infectious disease specialist of international repute were approached to design a module on 'invasive fungal infections -when to start anti-fungals in icu [ fig. ]. the ifi in india was summarised into a compact hour session for dissemination of knowledge using idsa as a reference guideline. intensivists from across india were trained on the module by our faculty. the module was rolled out to intensivists and pulmonologists focussing particularly on the tier- & tier - cities where avenues for learning are limited [ fig. introduction: trichosporon species are fungi found in nature and human normal flora but they can be an opportunistic pathogen, introduction: this study assessed whether empiric combination antibiotic therapy directed against gram-negative bacteria is associated with lower intensive care unit (icu) mortality compared to single antibiotic therapy. methods: retrospective cohort study on prospectively collected data conducted in the icu of a tertiary care hospital in india between july to march . all consecutive infection episodes treated with empiric antibiotic therapy and with subsequent positive culture for gram-negative bacteria were included. primary and secondary outcomes were all cause icu mortality and icu length of stay (los). outcomes were compared between infection episodes treated with single vs.combination antibiotic therapy. results: of total episodes of gram-negative infections . % received combination-antibiotic therapy. baseline demographic and clinical characteristics between single vs. combination therapy groups were similar (mean age: p= . ; sex: p= . ; mean apache iv score: p= . ). overall icu mortality did not significantly differ between single and combination antibiotic groups ( . % vs. %; p= . ). in single antibiotic group, icu mortality was significantly higher for antibiotic-resistant compared to antibiotic-sensitive bacteria ( . % vs. . %, p= . ). in combination group, significantly lower icu mortality was noted if bacteria was sensitive to even one antibiotic compared to pan-resistant bacteria ( . % vs. . %, p= . ). icu los was similar between antibiotic-sensitive bacteria and antibiotic-resistant bacteria, both in single and combination therapy groups (single, antibiotic-sensitive vs. antibiotic-resistant: mean los±sd . ± . vs. . ± days; p= . ; combination, antibioticsensitive vs. antibiotic-resistant: . ± . vs. . days; p= . ). conclusions: irrespective of the number of antibiotics prescribed as empiric therapy, outcome of patients solely depends on the sensitivity pattern of the bacteria isolated. pharmacokinetics of trimethoprim and sulfametrole in critically ill patients on continuous haemofiltration r welte , j hotter , t gasperetti , r beyer , r introduction: the combination of trimethoprim and sulfametrole (tmp-smt, rokiprim®) is active against multi-drug resistant bacteria and pneumocystis jirovecii. in critically ill patients undergoing continuous veno-venous haemofiltration (cvvh), however, its use is limited because of lacking pharmacokinetic data. methods: pharmacokinetics of both drugs were determined after standard doses in patients on cvvh and in critically ill patients with approximately normal renal function. quantification of tmp and smt was done by high pressure liquid chromatography (hplc) and uv detection after pre-purification by solid phase extraction. the total clearance (cltot) was estimated from arterial plasma levels and the haemofilter clearance (clhf) from plasma and ultrafiltrate concentrations. results: six patients on cvvh ( after the first dose, at steady state) and nine patients off cvvh have been enrolled ( after first dose, at steady state). after a single dose, cltot of smt was . ( . - . , median [range]) and . ( . - . ) l/h on and off cvvh, respectively. at steady state, we observed a cltot of . ( . - . ) and . ( . - . ) l/h, respectively, on and off cvvh. steady state trough levels (cmin) of smt amounted to - mg/l in patients on cvvh and - in patients off cvvh. cltot of tmp was . ( . - . ) l/h on cvvh and . ( . - . ) l/h off cvvh after the first dose. at steady state, its cltot amounted to . ( . - . ) and . ( . - . ) l/h on and off cvvh, respectively. cmin was - mg/l on cvvh and - mg/l in patients off cvvh. clhf accounted for - % of cltot of smt and - % of cltot tmp. conclusions: exposure to both antimicrobial agents is highly variable, but comparable in patients on and off cvvh. as considerable amounts of smt and tmp are eliminated by cvvh, no excessive accumulation appears to take place during treatment with standard doses. the positive impact of meropenem stewardship intervention at a brazilian intensive care unit w freitas introduction: loss of colistin as a clinical option has profound public health implications. widespread use of colistin in agriculture and humans has seen the emergence of mcr- mediated resistance amongst south african patients [ ] . we sought to describe the trends of colistin minimum inhibitory concentrations (mic) over two years using data collected by smart. methods: smart monitors the in vitro susceptibility of clinical aerobic and facultative gram-negative bacterial isolates to selected antimicrobials of importance, enabling longitudinal analyses to determine changes over time. the dataset comprised bacterial isolates from four different south african private pathology laboratories and one public sector pathology laboratory from - . the methods used in the study have been described elsewhere [ ] . isolate proportions between years were compared using the chisquared test with yates' continuity correction. ( ) ( ) ( ) ( ) days]; patients underwent renal replacement therapy. the median treatment duration (iqr) was ( - ) days. in . % of cases, antibiotic-therapy therapy combination (phosphomycin and colistin) was chosen. all the patients experienced a clinical response by / hours from the ceftazidime/avibactam commencing. in / bacteraemic patients negativization of blood culture occurred by hours as well as of the rectal swab in / patients. a (b) recurred and a second treatment was given. / ( . %) patients survived, whereas death was caused by multi-organ failure. the susceptibility test of strains showed sensitivity to ceftazidime/avibactam, whereas % of resistance to carbapenems, quinolones and iii/iv generation cephalosporin, tigecycline and piperacillin/tazobactam; . % of susceptibility to fosfomycin and colistin; (v) less than % of suceptibility to aminoglicosides. conclusions: the strains of kp-cp were susceptible to ceftazidimeavibactam despite the high carbapenem-resistance recorded in our icu, because od rare identification of kp-cp vim/ndl +. the preliminary data seems to confirm the efficacy and clinical utility of this antibiotic for the critically ill patients. introduction: multidrug resistant bacteria (mdr) are an increasing problem on intensive care units. lung infections caused by acinetobacter baumannii are frequently difficult to treat. phages have regained attention as treatment option for bacterial infections due to their specificity and effectivity in lysis. the aim of this preclinical study was to determine efficacy and safety of a novel phage preparation in mice. methods: mice were transnasally infected with a mdr a. baumannii strain [ ] and hours later treated intratracheally with a specific phage or solvent. phage acibel [ ] was produced as suspension including efficient depletion of endotoxins. at defined time points, clinical parameters, bacterial burden in lung and bronchoalveolar lavage fluid (balf) and cell influx were determined. further, lung permeability and cytokine release were quantified and histopathological examination was performed. results: mice treated with phages recovered faster from infectionassociated hypothermia. hours after infection, phage treatment led to a reduction in bacterial loads in lungs and balf. in addition, lung permeability and cytokine production were reduced in phagetreated mice. histopathological examination of the lungs showed less spreading of bacteria to the periphery in phage-treated mice, whereas cellular recruitment into the lung was unaffected. no adverse effects were observed. conclusions: for the first time a highly purified phage against a. baumannii was successfully used in vivo. the current preclinical data support the concept of a phage-based therapy against pulmonary a. baumannii infections. introduction: vap is common in critically ill patients and associated with high morbidity and mortality, especially when caused by antibiotic resistant bacteria. recently, phage therapy has emerged as a promising non-antibiotic based treatment of antibiotic resistant bacterial infections. however, proof-of-concept experimental and clinical studies are missing before its wider use in clinical medicine. the goal of this experimental study was to compare the efficacy of phage therapy versus antibiotics for the treatment of mrsa in a rat model of vap. methods: four hours after intubation and protective ventilation, rats were inoculated via the endotracheal tube with - x cfu (ld ) of the mrsa clinical isolate aw . the animals were subsequently extubated. two hours after bacterial challenge, rats were randomised to receive intravenously either teicoplanin (n= ), a cocktail of lytic anti-s. aureus bacteriophages (n= ) or combination of both (n= ). animals served as control (no treatment). survival by hours was the primary outcome. secondary outcomes were bacterial count in lungs, spleen and blood. kaplan-meier estimates of survival were done and multiple comparisons of survival rates performed using the holm-sidak method. results: treatment with either phages, antibiotics or combination of both significantly increased survival ( %, %, % respectively, compared to % survival for controls, p< . ). there were no statistical differences in survival rates between either forms of treatment ( fig. ) . treatments hinder the systemic extension of the infection into the blood and spleen without impacting bacterial counts within the lungs, but the numbers are too small to perform statistical tests (table ) introduction: the aim of the study was comparative evaluation of the clinical and microbiological efficacy of combination of amikacin thru nebuliser aeroneb pro and standard antimicrobal therapy (amtcomb) with standard antimicrobal therapy (amtst) in treatment of ventilator-associated pneumonia (vap) and ventilator-associated tracheobronchitis (vat) caused by multi-drug resistant gram-negative bacteria. methods: in prospective two-center study with retrospective control included patients with vap and vat. in amtst group (retrospective, n= ) we used combination of meropenem g every h iv as continuous infusion, cefoperazon/sulbactam g every h iv as continuous infusion and amikacin g iv every h. in amtcomb group (prospective, n= ) we used combination of amtst and amikacin inhalation mg every h thru nebuliser aeroneb pro. results: in amtcomb clinical cure rate was %, while in amtst . % (p< . ), clinical pulmonary infection score (cpis) on day was ( - ) points in amtst and ( - ) points in amtcomb (p< . ). recurrence of vap/vat was . % in amtst and . % in amtcomb (p= . ). on day infectious agent titer in tracheal aspirate was ( - ) cfu/ml in amtst group, while (no growth- ) cfu/ml in amtcomb (p= . ). microbiological eradication observed in patients in amtcomb vs in patient in amtst and microbiological persistance observed in patients in amtcomb vs patients in amtst (p= . ). in amtcomb on rd day sputum was less purulent (p= . ). amikacin nebulisation didn't led to deterioration of organ dysfunction: on day there was no difference in platelet count, creatinine and bilirubin levels as compared to day (p= . ; p= . , p= . , respectively). conclusions: addition of amikacin inhalation mg every h thru aeroneb pro nebuliser in patients with vap and vat was more efficacious than intravenous standard antimicrobal treatment with comparable safety profile. introduction: the aim of the study was to assess the effectiveness of inhaled colistin (ic) as an adjunct to systemic antibiotics in the treatment of ventilator-associated pneumonia (vap). methods: icu patients with vap were enrolled in this observational study. resolution of vap was assessed as primary endpoint; eradication of pathogens in sputum, weaning time, duration of icu stay and mortality were assessed as secondary outcomes. patients were split into groups: gr. (n = ) -addition of ic to systemic antibiotics without changing the basic regimen; gr. (n = ) -change in systemic antibiotics according to sensitivity. groups were comparable. ic was administered in a dose of million iu tid (xselia pharmaceuticals aps, denmark). statistical analysis was performed using statistica . (m, σ, newman-keuls test; p < . ). results: vap resolution rate was % in gr. (vs. % in gr. , p = . ); eradication of pathogens from sputum by the th day. treatment was achieved in % of gr. and % in the gr. (n = ) (p> . ); in gr. weaning from ventilation was possible earlier than in gr. - . ± . days. in gr. vs. . ± . days. in gr. (p = . ); in gr. duration of icu stay was shorter than in gr. - . ± . days vs. . ± . days. in gr. (p = . ). no mortality differences were detected. conclusions: administration of inhaled colistin million iu tid is effective as an adjunct to systemic antibiotics in the treatment of vap. this modified treatment promotes a more rapid resolution of vap, earlier weaning from ventilator, reduction of the duration of icu stay, with no impact on mortality. the addition of ic to systemic antibiotics should be considered as second-line regimen in vap patients. factors associated with no de-escalation of empirical antimicrobial therapy in icu settings with high rate of multi-drug resistant bacteria c routsi introduction: de-escalation is recommended in the management of antimicrobial therapy in icu patients [ ] . however, this strategy has not been adequately evaluated in the presence of increased prevalence of multidrug-resistant (mdr) bacteria. the aim of this study was to identify factors associated with no de-escalation in icus with high rate of mdr bacteria [ ] . methods: prospective, multicenter study conducted in greek icus over a -year period. patients with laboratory confirmed infections were included. sofa score on admission, on septic episode and thereafter every h over days, infection site(s), culture results, antimicrobial therapy, and mortality were recorded. only the first septic episode was analyzed. in order to assess the factors associated with no de-escalation, a multivariate analysis was performed. results: a total of patients (admission sofa score ± ) were analyzed. % of those had septic episode on icu admission; % patients had an icu-acquired. de-escalation was applied to ( %) patients whereas it was not feasible in patients ( %) due to the recovery of mdr pathogens or it was not applied, although the microbiology results allowed it, in patients ( %). septic shock on the day of septic episode was present in % and % of patients with and without de-escalation, respectively, p= . ). compared to no de-escalation, de-escalation strategy was associated with a shorter duration of shock ( ± vs. ± days, p< . ) and all-cause mortality ( . % vs. . %, p< . ). multivariate analysis showed that the variables associated with no de-escalation were: a deteriorating clinical course as indicated by an increasing sofa score (or . , p< . ) and a lack of de-escalation possibility due to recovery of mdr pathogens (or . , p= . ). conclusions: deteriorating clinical course and mdr pathogens are independently associated with no de-escalation strategy in critically ill patients. conclusions: the qsofa scale in the prognosis of sepsis does not differ significantly from the sirs criteria, but in the prognosis of mortality is significantly better than sirs. qsofa significantly worse in the prognosis of sepsis and death than the sofa scale. the international task force of sepsis- introduced the quick sequential failure assessment (qsofa) score to supersede the systemic inflammatory response syndrome (sirs) score as the screen tool for sepsis. the objective of this study is to prospectively access the diagnostic value of qsofa and sirs among patients with infection in general wards. methods: a prospective cohort study conducted in ten general wards of a tertiary teaching hospital. for a half-year period, consecutive patients who were admitted with infection or developed infection during hospital stay were included. demographic data and all variables for qsofa, sirs and sofa scores were collected. we recorded daily qsofa, sirs and sofa scores until hospital discharge, death, or day , whichever occurred earlier. the primary outcome was sepsis at days. discrimination was assessed using the area under the receiver operating characteristic curve (auroc) and sensitivities or specificities with a conventional cutoff value of . results: of patients (median age, years [iqr, - ]; male, [ %]; most common diagnosis pneumonia, [ %]) who were identified with infection in general wards, ( %) developed sepsis at a median of (iqr, - ) day, patients ( %) and patients ( %) met qsofa and sirs criteria at a median of (iqr, - ) and (iqr, - ) day, respectively. the qsofa performed better than sirs in diagnosing sepsis, with an auroc of . ( % ci, . - . ) vs . ( % ci, . - . ). with a conventional cutoff value of , qsofa had lower sensitivity ( % [ % ci, %- %] vs. % [ % ci, %- %], p < . ) and higher specificity ( % [ % ci, %- %] vs. % [ % ci, %- %], p < . ) than sirs (table ) . conclusions: among patients with infection in general wards, the use of qsofa resulted in greater diagnostic accuracy for sepsis than sirs during hospitalization. qsofa and sirs scores can predict the occurrence of sepsis with high specificity and high sensitivity, respectively. prognostic accuracy of quick sequential organ failure assessment (qsofa) score for mortality: systematic review and meta-analysis introduction: the purpose of this study was to summarize the evidence assessing the qsofa [ ] , calculated in admission of the patient in emergency department (ed) or intensive care unit (icu), as a predictor of mortality. the hypothesis was that this tool had a good prediction performance. methods: systematic review and meta-analysis of studies assessing qsofa as prediction tool for mortality found on pubmed, ovid, embase, scopus and ebsco database from inception until november . the primary outcomes were mortality (icu mortality, inhospital mortality, and -day mortality). studies reporting sensitivity and specificity of the qsofa making it possible to create a x table were included. the diagnostic odds ratio (lndor) was summarized following the approach of dersimonian and laird using the software r ('mada' package). the summary roc curve was created using the reistma model (bivariate model). the revman software was used to organize the data. results: the search strategy yielded citations. of unique citations, met the inclusion criteria ( , patients). the sensitivity and specificity from each study are shown in fig. . the meta-analysis of the dor was . ( % confidence interval (ci): . - . ) and of the lndor was . ( % ic: . - . ) (fig. ) . the pooled area under the summary receiver operating characteristic (sroc) curve was . . the summary estimative of the sensitivity was . and the false positive rate was . , by bivariate diagnostic random-effects metaanalysis. the chi-square goodness of fit test rejects the assumption of homogeneity, and the fit of the model for heterogeneity was better (p-value = . ). conclusions: the qsofa has a poor performance to predict mortality in patients admitted to the ed or icu. introduction: sepsis and septic shock patients are the most common cause of death in intensive care units. [ ] the aim of this study is to quantify the relationship between hours sequential organ failure assessment (sofa) scores change and in-hospital mortality as a treatment outcome in sepsis and septic shock patients. introduction: an outreach team, akin to a rapid response team, is made up of healthcare professionals assembled together for quick and effective reviews in managing of rapidly deteriorating or gravely deteriorated patients [ ] . this study aimed to look at the variety of patient referrals in terms of their severity, patient dynamics, reasons for referral and their subsequent dispositions. methods: patient records were randomly reviewed retrospectively from july to october . data were collated in an excel spreadsheet for comparison and then sorted in accordance with the clinical questions and percentages calculated. results: from the referrals, the severity criteria was done by calculating the national early warning score (news). it was found that % patients had a score of - , % had a score of - , and % scored more or equal to . % of patients were in the age range - years old. % referrals came from the emergency department (ed) where a consultant was involved in the decision of the referral; of this, % were referred during office hours of am to pm where there was greater manpower to aid management. % referrals came from inpatients on the general wards; % were done during office hours. % of referrals were transferred to ic/hd upon review; % were not, from whom died and were later admitted after procedures ( %) or because they deteriorated further ( %). for reasons for referrals and disposition decisions, see fig. . conclusions: despite having no set criteria for outreach team referrals, the accuracy rate was nearly % admissions to ic/hd based on clinician concerns. there was only % re-admission rate having been re-reviewed when the patients had not been deemed suitable for ic/hd admission initially. therefore referrals were done accurately and safely with the protocol of clinician referral openness directly to ic consultants. introduction: prompt recognition of patient deterioration allows early initiation of medical intervention with reduction in morbidity and mortality. this digital era provides an opportunity to harness the power of machine learning algorithms to process and analyze big data, automatically acquired from the electronic medical records. the results can be implemented in real-time. intensix (netanya, israel) has developed a novel predictive model that detects early signs of patient deterioration and alerts physicians. in this study we prospectively validated the ability of the model to detect patient deterioration in real time. methods: the model was developed and validated using a retrospective cohort of consecutive patients admitted to the intensive care unit in the tel-aviv sourasky medical centera tertiary care facility in israel, between january and december . in this study, we tested model performance in real time, on a cohort of patients admitted to the same icu between june and august . significant events that lead to major interventions (e.g. intubation, initiation of treatment for sepsis or shock, etc.) were tagged upon medical case review by a senior intensivist, blinded to model alerts. these tags were then compared with model alerts. [ ] [ ] [ ] [ ] . reviews occurred despite 'low news' (fig. ) . rrt review led to cc admission in ( . %) cases; median [iqr] news [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . probability of admission increased with higher news (fig. ), however admissions had 'low news'. of these were excluded due to high news trigger in the preceding hrs or post-operative status. the remaining ( . %) represented genuine low news cases; age [ - ], % male, admission apache ii [ - ] and day sofa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . admission source was emergency department %, medical %, surgical %. diagnoses are shown in table . no low news patients with sepsis were qsofa positive. cc length of stay was [ ] [ ] [ ] [ ] days and icu mortality was . %. conclusions: a high proportion of rrt activity occurs at low levels of abnormal physiology. despite an association between news and cc admission, news fails to trigger for approximately one in ten admitted cases. clinical concern remains an important component of the escalation of acutely ill patients. meanwhile, novel markers of deterioration should be sought and validated. introduction: although rapid response systems are known to reduce in-hospital cardiac arrest rate, their effect on mortality remains debated. the rapid response call (rrc) is a system designed to escalate care to a specialised team in response to the detection of patient deterioration. there are diurnal variations in hospital staffing levels that can influence the performance of rapid response systems and patient outcomes. the objective of this study was to examine the relationship between the time of rrc activations and patient outcome. methods: review of retrospectively collected, linked clinical and administrative datasets, at a private hospital during a -month period. all patients with medical emergency team activation were included. rapid response calls occurring between : - : were defined as 'out of hours'. results: between january and october there were rrc. the trigger for rrcs activation was nurse concern ( ; . %), modified early warning score ( ; . %) and cardiac arrest ( ; . %). rrcs were "out of hours" being the main activation trigger a modified warning score > . "out of hours" patients had higher icu admissions ( . % versus %) and were more likely to have an inhospital cardiopulmonary arrest (or= . , p< . ). conclusions: the diurnal timing of rrcs appears to have significant implications for patient outcomes. out of hours calls are associated to a poorer outcome. this finding has implications for staffing and resource allocation. and septic shock) and severe sepsis (incl. septic shock) using icd- codes coded as primary and secondary discharge diagnoses and procedural ops codes. we assessed incidences and discharge disposition incl. mortality. results: incidences, mortalities and discharge disposition comparing and and the mean annual increase in incidence rates are reported in tables and . conclusions: the annual increase in standardized sepsis incidence rates is greater than in infections, but similar to the increase in infectious disease patients with organ dysfunction, which are less prone to coding incentives than sepsis codes. an increasing number of patients is discharged to nursing homes and hospice. given the alarming increase in sepsis cases and deaths, this analysis confirms sepsis as a key priority for health care systems. introduction: patients with urgent admissions to the hospital on weekends may be subjected to a higher risk of worse outcomes, which may be due to differences in compliance to established processes. because delays to antibiotic administration is an important measure of sepsis protocol efficiency and has been associated to worse outcomes, we aimed to assess the association of the weekend effect (admissions on weekend) with timing to antibiotic administration. methods: patients included in the sepsis protocol in the emergency department (ed) of hospital sao rafael, from january to july were retrospectively evaluated. sepsis protocol is supposed to be activated to every patient with a suspected sepsis diagnosis in the ed. we evaluated the association of weekend (saturday or sunday) admission with timing to antibiotic administration. introduction: current sepsis guidelines emphasize resuscitation of hypotension to a mean arterial pressure (map) of at least mmhg [ ] . a map less than mmhg appears to be associated with poor outcomes in postoperative patients in the intensive care unit (icu) [ ] . however, extent of hypotension in critically ill septic patients during icu stay and its relationship with adverse outcomes is poorly defined. we determined the magnitude of hypotension in icu patients with a diagnosis of sepsis and its association with major complications. conclusions: reduced mortality may be supposed to be correlated to a quicker recovery of organ damage sepsis related. pcrts should be warranted in the future to corroborate these preliminary data. introduction: the pd- /pd-l immune checkpoint pathway is involved in sepsis-associated immunopathy. we assessed the safety of anti-pd-l (bms- , bristol-myers squibb) and its effect on immune biomarkers and exploratory clinical outcomes in participants with sepsis-associated immunopathy. methods: participants with sepsis/septic shock and absolute lymphocyte count <= cells/μ l received bms- i.v. ( - mg; n= ) or placebo (pbo; n= ) + standard of care and were followed for d. primary endpoints were death and adverse events (aes); secondary endpoints were monocyte (m)hla-dr levels and clinical outcomes. methods: this observational study was performed using a prospective, multi-center registry of septic shock. we compared the -day mortality between patients who were excluded from the new definition (defined as < mmol/l after volume resuscitation) and those who were not (lactate level >= mmol/l after volume resuscitation), from among a cohort of patients with refractory hypotension, and requiring the use of vasopressors. results: of patients with refractory hypotension, requiring the use of vasopressors, had elevated lactate levels, while did not have elevated lactate levels (neither initially nor after volume resuscitation), and ( . %) had elevated lactate levels initially, which normalized after fluid resuscitation (fig. ). thus, these patients were excluded by the new definition of septic shock. significantly lower -day mortality was observed in these patients than in those who had not been excluded ( . % vs . %, p= . ). conclusions: it seems reasonable for septic shock to be defined by the lactate levels after volume resuscitation, however due to small sample size further large scale study is needed. results: significant downregulation (p< . ) of about pro-and anti-inflammatory cytokines, including il- , ip- , tnf-a, mip- a, mip- ß, il- , was documented. ifn-g effect on macrophages and dendritic cells was inhibited at the level of phosphorylated stat . ifn-ginduced expression of cxcl and cxcl in macrophages was reduced. patients treated in vivo with higher dosages of apoptotic cells had lower cytokine/chemokine levels compared to those treated with lower levels, and in inverse correlation to agvhd staging. in vitro binding of apoptotic cells to lps was documented. conclusions: the cytokine storm is significantly modified towards homeostasis following apoptotic cell treatment. the mechanism is multifactorial and was shown to include tam receptor triggering, nfkb inhibition, and lps binding. these results together with previous studies showing significantly higher murine survival in sepsis models of lps and cecal ligation puncture suggest that apoptotic cells may be used to treat patients with sepsis. a multicenter clinical trial in septic patients is planned in . moreover, the urine output significantly increased in survival group. conclusions: the present study suggests that cytokine-oriented critical care using pmma-chdf might be effective the treatment of sepsis and ards, particularly,in the treatment of ards associated with aspiration pneumonia in elderly patients. the polymyxin b immobilized fiber column direct hemoperfusion has an effect for septic shock but has no effect on sepsis: a cohort study and propensity-matched analysis k hoshino introduction: overwhelming cytokine release often referred to as "cytokine storm" is a common feature of septic shock, resulting in multiple organ dysfunction and early death. attenuating this cytokine storm early by eliminating cytokines may have some pathophysiological rationale. our aim was to investigate the effects of extracorporeal cytokine removal (cytosorb) therapy on organ dysfunction and inflammatory response within the first hours from the onset of septic shock. methods: patients with: sepsis of medical origin, on mechanical ventilation, noradrenaline > mg/min, procalcitonin > ng/ml and no need for renal replacement therapy, were randomized into cytosorb and control groups. cytosorb therapy lasted for hours. in addition to detailed clinical data collection, blood samples were taken to determine il- , il- ra, il- , il- , il- , tnf-α, pct, crp levels. introduction: blind pericardiocentesis leading to low success rate and high complication rates such as ventricular wall or oesophageal perforations, pneumothorax or upper abdominal organ injury.real time needle visualisation is allowing us to avoid this major complication [ ] . methods: we presented cases of acute traumatic cardiac tamponade secondary to severe chest injury. both patients presented with haemodynamic instability and echocardiographic features of pericardial tamponade. pericardiocentesis under ultrasound guidance at left parasternal area with needle directed from medial to lateral technique were performed (fig. ) . real time needle tip visualisation done throughout the procedure (fig. a) . needle placement in pericardial space was confirmed with agitated saline and guidewire visualisation (fig. b) . pigtail catheter was inserted and blood was aspirated until the patient were haemodynamically improved. repeated ultrasound was done to confirm the absence of ultrasonographic features of tamponade and complications. results: we demonstrated a successful real time needle visualisation ultrasound guided pericardiocentesis in cases acute traumatic pericardial tamponade. procedural time (time from needle piercing the skin to time needle entering the pericardium) in both cases were less than minute. post procedural ultrasound confirmed no major complications. conclusions: the real time needle visualisation using ultrasound was important to reduce major complications during pericardiocentesis. the safety of the highly invasive procedure can be improved with real time needle visualisation. osman a et al. eur j emerg med (in press), introduction: diagnosis of cardiac tamponade post continuous-flow left ventricle assist devices (cf-lvads) is challenging due to missing pulsatility. recent case study of sublingually microcirculation with incident dark-field imaging (idf) provide a new improved imaging for clinical assessment of cardiac tamponade in a patient with cf-lvad. we sought to examine the changes in microvascular flow index (mfi) as a sign of cardiac tamponade following lvad implantation. methods: off-site quantitative analysis of sublingual microcirculation clips with automated vascular analyses software (ava; microvision medical©), and the velocity distributions followed during admission till discharge in patients with end-stage heart failure treated with cf-lvad complicated by cardiac tamponade. results: eleven out of thirty lvad implantations, males, mean age ± years, april to january , (( heart mate (hm ) and heartmate ii (hm ii) (thoratec corp., ca)), were complicated by rethoracotomy due to early postoperative cardiac tamponade within week. there sublingual microcirculation was examined by a novel incident dark-field imaging (idf) before and daily post-lvad implantation. pre-lvad microcirculation was typical for heart failure, characterized by slowly, sludging movement of red blood cells (rbcs), (fig. a arrows) . directly after implantation, a normal microcirculatory flow was seen with a high rbcs velocity (fig. b) . on the day of tamponade the patients were stable except for severe failure of microcirculation as reflected by drop in mfi (fig. c ) and congestion in venules (* in fig. c ). in out of patients there was a significant drop in mfi before tamponade was clinically recognized (p< . ). shortly after rethoracotomy a quick restoration of microcirculatory flow has been found. conclusions: sublingual microcirculation imaging is a simple and sensitive non-invasive tool in early detection of cardiac tamponade. survey on the use of cardiovascular drugs in shock (ucards) - results: a total of physicians responded. as detailed in table , the respondents think that dobutamine is first-line inotrope to increase cardiac pump function (n= , %) and should be started when signs of hypoperfusion or hyperlactatemia despite adequate use of fluids and vasopressors in the context of low left ventricular ejection fraction are present (n= , %). the most accepted target was an adequate cardiac output (n= , %). the combination of noradrenaline and dobutamine was preferred to single treatment with adrenaline mainly due to possibility to titrate individually (n= , %). the main reason for adding another inotrope was to use synergistic effects of two different mechanisms of action (n= , %). according to respondents, phosphodiesterase-inhibitors should be used in the treatment of predominant right heart failure because of prominent vasodilatory effect on the pulmonary circulation (n= , %). they also believe levosimendan is the only inotrope that does not increase myocardial oxygen demand (n= , %). vasodilators are used in cardiogenic shock to decrease left ventricular afterload (n= , %). there is no experience or no opinion about the use of ß-blockers in shock states (n= , %). conclusions: this web-based survey provided latest trends on inotrope use in shock states which showed considerable diversity among respondents in opinions about its use. introduction: recent literature data clearly indicated that in patients with shock the resuscitation of macro-circulation often does not match with microcirculation and tissue perfusion improvement. unfortunately, the bed-side assessment of regional perfusion remains difficult, particulary in critically ill patients. in the last years thermography has been used in different medical fields but no studies have been performed on the use of this technique in critically ill patients. the aim of this study was to evaluate whether thermography is feasible and may provide useful data during resuscitation of patients with septic shock. methods: in patients with septic shock we collected central systemic temperature and infrared images (flir-t digital camera) of limbs at , , and hours after shock occurrence. thermal pattern distribution of the limbs was obtained by a specific analysis of the images (thermacam™researcher p). a systemic to peripheral temperature gradient called "Δ systemic-limb temperature" was calculated for each single temperature data collected. results: macrocirculatory and perfusion parameters improved in all the patients throughout the study period: mean values of noradrenaline dose decreased from . to . γ/kg/min, mean map increased from to mmhg and mean blood lactate decreased from . to . mmol/l. the "Δ systemic-limb temperature" pattern showed an heterogenous time course in the patients with a mean overall increase at and hours (fig. ) . conclusions: as expected, the regional data obtained by thermography did not match with macrocirculatory and systemic perfusion parameters. the significance and the relationship between treatments and data observed will be investigated by appropriate studies. regional differences in the treatment of refractory septic shockan analysis of the athos- data introduction: vasodilatory shock is a common syndrome with high mortality. despite established care protocols, regional differences in treatment remain. we sought to characterize these differences using data from the recently published athos- study [ ] . methods: individual patient data were analyzed at baseline and at h for regional differences in demographics, clinical characteristics, and treatment patterns, and grouped according to four geographical areas: the united states (us), canada (ca), europe (eu) and australasia (au). p-values were calculated by kruskal-wallis tests for continuous data and chi-square tests for categorical data. subsequent temporal analysis compared changes in the treatment of shock, indexed by changes in patient acuity level. results: regional differences existed with respect to bmi (p= . ), albumin (p< . ), cvp (p= . ), meld score (p= . ), apache ii score (p= . ) and sofa score (p= . ). baseline norepinephrine (ne) and ne equivalent doses were significantly higher in eu (p< . and p= . , respectively), and utilization of vasopressin was correspondingly lower (p< . ). at baseline, stress dose steroids were utilized to a greater extent in the us and ca (p= . ). temporal analysis revealed differences in the utilization of vasopressin and steroids with changes in patient acuity: in eu, increasing acuity was associated with a lower utilization of vasopressin, and in ca, increased acuity was associated with a lower utilization of steroids. steroid utilization was higher with increased level of acuity in au and the us. conclusions: significant differences in the treatment of vasodilitory shock exist globally, with important implications: (a) there are introduction: levosimendan is a calcium sensitizer and katp-channel opener exerting sustained hemodynamic and symptomatic effects. in the past fifteen years, levosimendan has been used in clinical practice also to stabilize at-risk patients undergoing cardiac surgery. recently, the three randomized, placebo-controlled, multicenter studies licorn [ ] , cheetah [ ] and levo-cts [ ] have been testing the peri-operative use of levosimendan in patients with compromised cardiac ventricular function. over smaller trials conducted in the past [ ] suggested beneficial outcomes with levosimendan in peri-operative settings. in contrast, the latest three studies were neutral or inconclusive. we aim to understand the reasons for such dissimilarity. methods: we re-analyzed the results of the latest trials in the light of the previous literature to find sub-settings in which levosimendan can be demonstrated harmful or beneficious. results: none of the three latest studies raised any safety concern, which is consistent with the findings of the previous smaller studies. in levo-cts, mortality was significantly lower in the levosimendan arm than in the placebo arm in the subgroup of isolated cabg patients ( fig. ) [ ] . the trend towards both hemodynamic and long term mortality benefits is maintained in recent meta-analyses [ , ] including the three larger recent studies. conclusions: despite the fact that the null hypothesis could not be ruled out in the recent trials, we conclude that levosimendan can still results: patients were included in levosimendan group and in control group. in the whole population, weaning failure incidence and mortality was comparable between the groups (respectively % vs %, pr , and % vs %, pr= , ). higher assistance duration, longer stay under mechanical ventilation and longer duration of stay in critical care unit were observed in levosimendan group. in the post-cardiotomy sub-group (table ) , weaning failure was lower in levosimendan group ( % vs %, pr , ) and levosimendan was an independent protective factor from weaning failure (or , , pr , ). positive impact of levosimendan may be explained in part by his calcium sensitizer effect and by facilitating recovery of myocardial calcium homeostasis in postcardiotomy cardiac stunning. conclusions: levosimendan failed to reduce the incidence of ecmo weaning failure, except for post-cardiotomy population. renal outcomes of vasopressin and its analogues in distributive shock: a systematic review and meta-analysis of randomized trials introduction: venous return (vr) is driven by the difference between mean systemic filling pressure (msfp) and right atrial pressure (rap) and determines the maximum ecmo flow. msfp depends on stressed volume and vascular compliance. it can be modified by absolute blood volume changes and shifts between stressed and unstressed volume. norepinephrine (ne) may increase stressed volume by constriction of venous capacitance and at the same time increase the resistance to systemic flow. we therefore studied the effects of ne on msfp, maximum ecmo flow and the ecmo pressure head (map-rap). methods: msfp was measured with blood volume at euvolemia and ne to ( . , . and . μg/kg/h) in a closed-chest porcine va-ecmo model (n= , central cannulation with left atrial vent and avshunt) in ventricular fibrillation. the responses of rap and vr (measured as ecmo flow, qecmo) were studied at variable pump speeds including maximum possible speed without clinically apparent vessel collapse at constant airway pressure. results: the ecmo pump speed and qecmo showed a strictly linear relationship (r . to . , range over all conditions) despite increased pressure head, indicating that the maximum qecmo was determined by vr alone. ne led to both increases in msfp and qecmo in a dose dependent way, indicating a rightward shift in the vr plot ( fig. ) via recruitment of stressed from unstressed volume ( table , fig. ). this resulted in an increased msfp during ne despite decreased absolute blood volume ( . ± . l vs. . ± . l, p= . ). the reduced blood volume was associated with hemoconcentration suggesting plasma leakage. conclusions: ne shifts the vr curve to the right, allowing a higher maximum ecmo flow. the ne induced increase in msfp results from recruitment of unstressed volume to stressed volume, which may be modified by changes in vascular compliance. the effects on pump afterload were not limiting. introduction: to locate vessels for percutaneous central venous catheterizations, it may be helpful to apply not only real-time ultrasound (us) guidance but also us-assistance vein prelocation. the aim of this study was to evaluate the superiority of two us methods compared to surface landmark methods by reviewing randomized control trials (rcts). methods: as updating an earlier systematic review [ ] , we searched pubmed and central in november . we included rcts which compared the failure rates of internal jugular or femoral venous cannulations among ) real-time us guidance, ) us-assistance vein prelocation and ) surface landmark methods. a frequentist network meta-analysis was conducted using the netmeta package on r. results: out of citations, rcts ( patients) were eligible. the number of studies comparing outcomes between real-time us guidance vs. surface landmark methods, us-assistance vein prelocation vs surface landmark methods and real-time us guidance vs us-assistance vein prelocation was , and . regarding cannulation failure rate, network meta-analysis in a fix-effect model showed that a p-score was lower in the real-time us guidance than us-assistance vein prelocation ( . vs. . ), by reference to surface landmark methods, and also regarding arterial punctures, a p-score was lower in the real-time us guidance than us-assistance vein prelocation ( . vs. . ). conclusions: based on the present network meta-analysis of rcts, pscores of cannulation failure and arterial puncture were lower in the real-time us guidance, suggesting that the us-assistance vein prelocation is superior than the real-time us guidance, both of which achieve lower rates of failure and arterial puncture compared to the landmark methods. we speculates that the inferiority of real-time guidance is associated with difficulties in manipulating the needle together with an echo probe in targeting relatively smaller veins in children. introduction: we present a case report of 'shoshin beriberi' in a young female who was 'fussy with food' that developed an acutely progressive metabolic acidosis and multi-organ failure requiring intensive care support. methods: our patient was a -year-old british woman who presented to the emergency department (ed) with a ten-day history of diarrhea, vomiting and increasing fatigue. she had a past medical history of gastroparesis, polycystic ovary syndrome (on metformin), laparoscopic cholecystectomy and hysteropexy. she lived with her husband and two children who had viral gastroenteritis two weeks previously. results: the patient had a metabolic acidosis (ph . ) with raised lactate (> ) on initial blood gas in the ed. a . % sodium bicarbonate infusion and hemofiltration were commenced overnight. the patient's ph and lactate remained static with an increasing work of breathing over this period. by morning she developed flash pulmonary oedema and hypotension, the first signs of acute cardiac failure. an echocardiogram displayed severely impaired left ventricular function with ejection fraction of %. the patient was intubated and inotropic support was commenced. it was thought that a micronutrient deficiency may have caused a rapid onset cardiac failure. pabrinex (containing ml of thiamine hydrochloride) was commenced and within hours the patient's metabolic acidosis markedly improved ( fig. ). complete reversal of the cardiac failure occurred over hours. conclusions: shoshin is a rare clinical manifestation of thiamine deficiency [ ] . it is an important differential diagnosis to bear in mind after excluding more common aetiologies of heart failure. especially in this case as our patient had no obvious risk factors at the time of presentation. we suggest empiric use of thiamine should be considered in treatment algorithms for young patients presenting with acute cardiac failure. the pateint had provided informed consent for publication. introduction: takotsubo syndrome (ts) is known to be an acute transient cardiac condition accompanied with acute heart failure. ts is often triggered by critical illness but that has been rarely studied in icu practice.therefore, it is known, that the use of catecholamines can directly induce ts, worsen lvot obstruction, and delay spontaneous recovery in ts patients, it is nearly impossible to avoid their administration in critically ill [ ] . methods: we have analyzed medical records from patients with ts, that were revealed during year in our hospital. ts was defined due to mayo criteria, including transient regional wall motion abnormalities, mildly elevated troponin level and no signs of obstructive cad on coronary angiography. results: out of patients who developed ts in icu or iccu, hemodynamic instability occurred in acute phase of ts in ( %) cases. ( %) of patients were admitted to icu in due to septic shock ( patients), major bleeding ( ), cerebral mass lesion ( ) and ards ( ) and required treatment with catecholamines. general mortality rate in ts patients was ( %), and ( %) in critically ill ts patients. mean duration of noradrenalin infusion was , days, dobutamine infusion , days. patients with ts needed more icu resources and longer icu-stay. mortality rate was higher in ts patients ( %) vs the icu-population ( %), p = . . conclusions: ts seems to be an often cause of lv dysfunction and acute heart failure in critically ill. it seems that ts could be a predictor of worse prognosis in critically ill patients. although catecholamine administration may worsen the patient prognosis and induce further ahf in critically ill patients it rearely can be avoided. introduction: previous studies on readmission following lvad implantation have focused on hospital readmission after dismissal from the index hospitalization. since there are very little data existing, the purpose of this study was to examine intensive care unit (icu) readmission in patients during their initial hospitalization for lvad implantation to determine reasons for, factors associated with, and mortality following icu readmission. methods: this was a retrospective, single center, cohort study in an academic tertiary referral center. all patients at our institution undergoing first time lvad implantation from february to march were included. patients dismissed from the icu who then required icu readmission prior to hospital dismissal were compared to those not requiring icu readmission prior to hospital dismissal. results: among lvad patients, ( . %) required icu readmission. the most common reasons for admission were bleeding and respiratory failure (fig. ) . factors found to be significantly associated with icu readmission were preoperative hemoglobin level of less than g/dl, preoperative estimated glomerular filtration rate < ml/min/ . m , preoperative atrial fibrillation, preoperative dialysis, longer cardiopulmonary bypass times, and higher intraoperative allogeneic blood transfusion requirements. mortality at year was . % in patients requiring icu readmission vs. . % in those not requiring icu readmission (age-adjusted or= . , % ci . to . , p= . ). conclusions: icu readmission following lvad implantation occurred relatively frequently and was associated with significant one-year mortality. these data can be used to identify lvad patients at risk for icu readmission and implement practice changes to mitigate icu readmission. future larger and prospective studies are warranted. atrial fibrillation and infection among acute patients in the emergency department: a multicentre cohort study of prevalence and prognosis t graversgaard odense university hospital, odense, denmark critical care , (suppl ):p introduction: patients with infection presenting with atrial fibrillation (af) are frequent in emergency departments (ed). this combination is probably related to a poor prognosis compared to lone af or infection, but existing data are scarce. aim: to describe the prevalence and prognosis for af and infection individually and concomitantly in an ed setting. introduction: its afterload reducing effects make peep the treatment of choice for cardiogenic pulmonary edema. studies indicate that peep may lower coronary blood flow. its effects on left ventricular contractility is unclear. most of the surrogate measures for cardiac contractility are dependent on afterload and contractility assessment under peep may therefore be biased. we have investigated cardiac contractility under peep with the endsystolic pressure volume relationship (espvr) as a load-independent measure of contractility. methods: patients scheduled for coronary angiography were ventilated with cpap and a full face mask at three levels of peep ( , and cmh o) in random order. structural cardiac pathologies were excluded with echocardiography. at every peep level, left ventricular pressure volume loops (millar conductance catheter with inca system, leycom, netherlands) were obtained. the endsystolic elastance was derived from a pv-loop family under preload reduction with an amplatzer sizing balloon in the inferior caval vein. all participants gave written informed consent. the study was approved by the bernese ethics committee. results: women and men with an age ± years were studied. ejection fraction was ± % at baseline. mean espvr at peep levels of , and were . ± . , . ± . and . ± . mmhg/ml (p = . , repeated measurements anova). dp/dt and ejection fraction did not differ between the peep levels (p= . and . ). conclusions: moderate levels of peep did not influence endsystolic elastance. higher peep and patients in cardiogenic shock should be investigated. introduction: we sought to assess the feasibility of d volumetric analysis with transthoracic echocardiography in critically ill patients. we choose a cohort typical of icu where accurate volumetric analysis is important: hypoxic, mechanically ventilated patients. d analysis is enticing in simplicity and wealth of data available. it is accurate in cardiology patients [ ] but has not been assessed in the icu. methods: patients were imaged within hours of admission. inclusion criteria: adult, hypoxic (p:f < ), mechanically ventilated, doppler stroke volume (sv) assessment possible. echocardiography: seimens sc real-time volumetric analysis with standard b-mode and doppler assessment. images unacceptable if > segments unable to be seen in volumetric planes. d left ventricle (lv) and right ventricle (rv) analysis with tomtec imaging and seimens acuson respectively and compared to doppler derived sv. % limit of agreement considered clinically acceptable [ ] . imaging was optimised for volumetric analysis ( - vols/sec). results: patients, in sinus, in af. no significant difference seen between doppler vs d simpson's biplane, d lv or d rv sv estimation. feasibility, sv values and bias are reported in table and fig. . limit of agreement for corrected doppler vs lv d sv = - % to %; rv d sv = - . % to . %. conclusions: d lv and rv volumetric analysis is feasible in majority of patients requiring mechanical ventilation, however lacks agreement with doppler derived stroke volume assessment. although images may appear sufficient, the semi-automated software appears to underestimate stroke volume. further larger studies using thermodilution are warranted. introduction: body position changes such as leg raising are used to determine fluid responsiveness. we hypothesized that the trendelenburg position increases resistance to venous return. together with abolishment of the hepatic vascular waterfall, this may limit the increase in regional blood flow. methods: inferior vena cava (ivc), portal vein (pv), hepatic, superior mesenteric (sma) and carotid artery blood flows and arterial, right atrial (ra) and hepatic (hv) and portal venous blood pressures were measured in anesthetized and mechanically ventilated pigs in supine and °trendelenburg positions. all hemodynamic parameters were measured during end-expiration at cmh o peep, and at inspiratory hold with increasing airway pressures (awp) of , , and cmh o, respectively. paired t test was used to compare pressures and flows in different positions during end-expiration. repeated measures anova was performed to evaluate the effects of awp on hemodynamic parameters. results: trendelenburg position significantly increased ra, hv and pv blood pressures at end-expiration, while qpv and qsma remained unchanged, qha increased and qivc showed a trend to decrease (table ). in both positions, all blood flows decreased with increasing awp, and the difference between ppv and qsma became smaller, indicating splanchnic blood pooling ( table ). in the trendelenburg position, splanchnic blood pooling was less severe compared to supine position. conclusions: trendelenburg position tended to decrease venous return from inferior vena cava. further increases in rap by augmenting awp led to a decrease in all flows and signs of abolished hepatic vascular waterfall. passive manoeuvers to assess fluid responsiveness evoke complex hemodynamic reactions which are not fully understood. introduction: despite of preventive measures, the incidence of deep venous thrombosis (dvt) in icu patients is estimated to range from - %. while clinical diagnostics is unreliable, ultrasound compression test (uct) has proven to be a highly sensitive and specific modality for the recognition of lower extremity dvt [ ] . delegating this competence to icu nurses can increase uct availability and enable preventive dvt screening. therefore, we decided to conduct a clinical study to evaluate the sensitivity and specificity of uct performed by general icu nurse in icu patients compared to an investigation by icu physician certified in ultrasound. methods: prior to the study, each nurse participating in the study completed one-hour training in uct and examined patients under supervision. then, icu patients without known dvt underwent uct in the femoral and popliteal region of both lower extremities performed by trained general icu nurse. on the same day, the examination was repeated by an icu physician. the results of the examinations of each patient were blinded to each other for both investigators until both tests were performed. in case of a positive test, the nurse immediately reported the result to the icu physician. the sensitivity and specificity of the test performed by general nurse was calculated in comparison with the examination by a specialist. results: a total of patients were examined. both lower extremities were examined in all patients. the prevalence of dvt of , % has been found. the overall sensitivity of the examination performed by general nurse was . %, the specificity % with negative predictive value of . %, positive predictive value of % and accuracy of . %. the results of our study have shown that general icu nurses are able to perform bedside screening of dvt by compression ultrasound test with a high degree of reliability after a brief training. methods: a cytosorb® (cytosorbents, new jersey, usa) ha device was inserted within the cpb circuit in ten patients undergoing elective cardiac surgery. one hour after cpb onset, the activity of coagulation factors (antithrombin (at), von willebrand factor (vwf), factors ii, v, viii, ix, xi, and xii) were measured before and after the device. pre and post device measurements were compared using student ttest, a p value < . was considered statistically significant. results: patients' mean age was . ± . years, % were female, the mean euroscore ii was . ± . . procedures were: coronary artery bypass graft (cabg) ( / ), aortic root replacement ( / ) and cabg combined with aortic valve replacement ( / ). mean cpb duration was . ± . min. pre and post ha measurements of coagulation factors activity are presented in fig. . post-device at and fii activity was significantly lower (respectively from . to . , p= . and from . to . , p= . ) compared to predevice measurement. there was no statistically significant difference between pre-and post-ha measurements for all other coagulation parameters conclusions: pre and post ha cytosorb® measurements for coagulation factor activity were not different except for a small decrease in at and fii activity. this might be related with intra-device consumption or adsorption. further analyses accounting for cpb fluid balance, the entire study population and timepoints are pending. introduction: the aim of this study is to evaluate changes in hemodynamics and microvascular perfusion during extracorporeal blood purification with cytosorb in patients with septic shock requiring renal replacement therapy. methods: eight adult patients with septic shock requiring continuous renal replacement therapy for acute renal failure were enrolled and underwent a -hour treatment with the emodasorption cartridge cytosorb. measurements were taken at baseline before starting cytosorb, after h (t ) and h (t ) and included: blood gases, macrohemodynamic parameters (picco ), vasopressor and inotropic dose, plasma levels of cytokines (interleukin [il]- , il , il , il , tumor necrosis factor alpha) and parameters of microvascular density and perfusion (sublingual sidestream dark field videomicroscopy). procalcitonin was measured at baseline and after h of treatment. results: a non-significant decrease in plasma levels of cytokines was observed over time. hemodynamic parameters and vasopressor requirement remained stable. the microvascular flow index increased significantly at t , total vessel density and perfused vessel density increased at t and t ( introduction: objective renal replacement therapy (rrt) with the oxiris filter is used in sepsis septic shock with aki, but few clinical studies compare the adsorbing effect of oxiris filter on the inflammatory mediators to rrt. the aim of this study is -to confirm whether oxiris decreases cytokines and procalcitonin in sepsis septic shock. -this effect is superior to rrt. -this translates in a better cardio renal response. methods: a coohort study and a propensity-matched analysis included patients admitted to three intensive care (aurelia hospital, european hospital, tor vergata -rome) with a diagnosis of septic shock. patients were submitted to rrt with oxiris filter and patients to rrt.il , procalcitonin, the cardiorenal indices and sofa score were compared before (t ) and at the end of the treatments (t ). all data are expressed as mean±sd. anova one way was used to compare the changes of the variables in the time. p< . was considered statistically significant. results: of patients submitted to rrt with the oxiris filter could be matched to septic patients who received rrt. il and procalcitonin decreased in the oxiris group (p< . ) but not in the rrt group.-map increased (p< . ) and noradrenaline dosage decreased in oxiris group (p< . ), but non in rrt group. also pao /fio ratio, diuresis, sofa improved only in the in the oxiris group (p< . ). conclusions: in sepsis/septic shock patients with aki, il and procalcitonin decrease more in the oxirs group then in the rrt group.this is associated with an improvement of the cardio -renal function and the clinical condition.the study confirms that rrt with oxiris filter may be useful in sepsis/septic shock when other convective/diffusive techinques fail. introduction: advos (hepa wash gmbh, munich, germany) is a recently developed ce-certified albumin-based hemodialysis procedure for the treatment of critically ill patients. in addition to the removal of water-soluble and albumin-bound substances, acid-base imbalances can be corrected thanks to an automatically regulated dialysate ph ranging . to . . methods: patients treated with the advos procedure between in the department of intensive care medicine of the university medical center hamburg-eppendorf were retrospectively analyzed. overall treatments in critically ill patients (mean sofa score ) were evaluated. additionally, subgroup analysis for hyperbilirubinemia, respiratory acidosis and non-respiratory acidosis were conducted. results: severe hyperbilirubinemia (> mg/dl) was present in treatments, while and treatments were performed to treat respiratory (paco > mmhg) and non-respiratory (paco < mmhg) acidosis (ph< . ), respectively. mean treatment duration was h. advos procedure was able to correct acidosis and reduce bilirubin, bun and creatinine levels significantly. the subgroup analysis shows an average bilirubin reduction of % per advos multi treatment in the hyperbilirubinemia group ( . mg/dl vs . mg/dl, p< . ). moreover, ph ( . vs. . , p< . ) and paco ( . vs. . mmhg, p< . ) were corrected in the respiratory acidosis group, while in the non-respiratory acidosis group, an improvement in ph ( . vs. . , p< . ), hco ( . vs. . , p= . ) and base excess (- . vs. - . , p= . ) could be observed. there were no treatment-related adverse events during therapy. conclusions: advos is a safe and effective hemodialysis procedure, which is able to remove water soluble and protein bound markers and correct severe acidosis in critically ill patients. score for timely prescribing (stop) renal replacement therapy in intensive care unit -preliminary study of a mneumonic approach introduction: the moment of initiation of renal replacement therapy (rrt) in critically ill patients and a reason for debate, without having objective criteria that indicate it. the objective of this study was to propose a score to help identify the ideal time for the initiation of rrt, and if there is correlation between this score and intensive care unit length of stay and mortality. methods: patients admitted to the intensive care unit, > -yearsold, to whom rrt were indicated by the intensivist. the study protocol was approved by the hospital das forças armadas ethical committe, and written informed consent was obtained from all patients. the stop was assigned according to the presence or not of each of the items (fig. ). they were classified into groups a and b according to fig. , and the group change was recorded. results: patients admitted to icu in the period, excluded for limitation of therapeutic efforts. were admitted to the study, with the mean age of . years; , % males (n= ). distribution among the groups: a (n= , . %), a ( , . %), a ( , . %), b ( , . %), b ( , . %) e b (no patients). there were statistically significant correlation between group change and mortality (p . ), and between the stop and nephrologist agreement (p . ). there was no correlation between stop value and icu los (p , ) or stop and mortality (p . ). conclusions: the stop value is correlated with hemodialysis indication agreement between intensivists and nephrologists, and not correlated with icu los or mortality. the group change was correlated to increased mortality, in the study population. the significance of stop as a tool in determining the moment of initiation of renal replacement therapy remains a work in progress. introduction: liver transplant (lt) in patients with renal dysfunction presents intraoperative challenges and portends postoperative morbidity. continuous renal replacement therapy (crrt) is increasingly used for intraoperative support; however, there is a paucity of data to support this practice. methods: pilot randomized open-label controlled trial in adults receiving cadaveric lt with a modification of end-stage liver disease (meld) score >= and preoperative acute kidney injury (kdigo stage ) and/or estimated glomerular filtration rate < ml/min/ . m . patients were randomized to intraoperative crrt (icrrt) or standard of care. primary endpoints were feasibility and adverse events. secondary endpoints were changes in intraoperative fluid balance, complications, and hospital mortality. analysis was intention-to-treat. results: sixty patients were enrolled, ( %) were randomized ( to icrrt; to control). mean (sd) was age ( ) years, meld was ( ), % (n= ) had cirrhosis; % (n= ) received preoperative rrt; and % (n= ) were transplanted from icu. one patient allocated to icrrt did not receive lt. seven ( %) allocated to control crossed over intraoperatively icrrt ( ( ) min, with only interruptions (all due to access). icrrt fluid removal was . l (range - . ). fluid balance was . l ( . ) for icrrt vs. . l ( . ) for control (p= . ). postoperative crrt was similar ( % vs. %, p= . ). there were no differences in reexploration (p= . ), mechanical ventilation time (p= . ), reintubation (p= . ), sepsis (p= . ), or mortality (p= . ). conclusions: in this pilot trial of high acuity lt patients, icrrt was feasible and safe. these data will inform the design of a large trial to define the role of icrrt during lt. clinicaltrials.gov: nct . the uptake of citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in intensive care units across the introduction: the purpose of this descriptive study is to report the trend of citrate anticoagulation uptake, used for continuous renal replacement therapy (crrt), in intensive care units (icus) across the united kingdom (uk). citrate anticoagulation has been used in the uk since , but its uptake since then is unknown [ ] . methods: a survey questionnaire targeted pharmacists working in uk adult icus providing crrt. invitations to participate were distributed utilising the united kingdom clinical pharmacy association online forum as a platform for access. survey administration was by self-completion and submissions were accessible over a total of six weeks. basic demographic data, icu specifications, the citrate system in use and implementation details were sought. a descriptive statistical analysis ensued. results: responses were received of which were analysed after duplication removal. trusts, encompassing a total units, in the uk confirmed use of citrate anticoagulation for crrt. units reported a mean of days to implement a citrate system (range to days). prismaflex® (baxter) and multifiltrate (fresenius) were reported as the most commonly used citrate systems; ( . %) and ( . %) units respectively. conclusions: there are icus in the uk [ ] . we conclude that a minimum of units ( %) use citrate anticoagulation for crrt in uk critical care centres. citrate systems of anticoagulation are becoming an increasing popular choice for regional anticoagulation, falling in line with international guidance [ ] . these guidelines were introduced in which corresponds to increase national uptake. introduction: patients requiring renal replacement therapy (rrt) whilst on significant doses of vasoactive medications have often been deemed unsuitable to undergo ultrafiltration (uf). however with better understanding of the pathophysiology of renal injury [ ] in intensive care patients we hypothesise that vasopressor/inotrope requirement will not significantly increase with uf or with a more negative fluid balance (fb). methods: data was retrospectively collected in a general icu/hdu of adult patients requiring acute rrt for acute kidney injury. patients on chronic dialysis were excluded. percentage change in vasopressor index and mean arterial pressure were combined to form the combined percentage change (cpc) which we used as an index of patient stability. results: patients were assessed undergoing a total of rrt sessions. the mean age was with females and males. mean fb for the hours from start of rrt was + mls (range - to + mls). using a model to correct for significant covariates and plotting hour fb against cpc we found no significant effect of fb on stability p= . (fig. ). mean uf volume was mls (range - mls). there was a non linear relationship between uf and stability with moderate volumes improving but larger volumes worsening stability (fig. ). this did not reach statistical significance (p= . ) so may be due to chance but is likely due to a lack of power. conclusions: fluid balance has no effect on cardiovascular stability during rrt in our cohort but there may be a varying effect of uf depending on volume. introduction: exposure of blood to a foreign surface such as a continuous renal replacement therapy (crrt) filter could lead to activation of platelets (plt) and fibrinogen (fib) trapping. thrombocytopenia has been reported in adults on crrt but data in pediatrics are scarce. our institution uses regional citrate anticoagulation (rca) as standard of care with prefilter hemodilution and hf filters (polysulfone, surface area (sa) . m ) regardless of patients' (pts) age and size. as filter sa is relatively larger in younger pts, we aimed to investigate the impact of crrt filter change on hemostasis parameters in infants on crrt in up to first three filter changes. methods: retrospective chart review results: patients < kg were included, age . ( . - ) months, weight . + . kg, with filters. metabolic disease was the most common principal diagnosis ( / , %), liver failure (lf) was the most common comorbidity ( / , %). all patients received prefilter continuous venovenous hemodiafiltration with minimum dose of ml/ . m /h. thrombocytopenia was common at crrt start ( / , %). plts decreased in % filter changes ( / ) by + % (pre vs post plt ( - ) vs ( - ), p< . ). fibrinogen also decreased from ( - ) to ( - ), p< . ; there was no change in ptt, pt, or inr values before and after filter changes. bleeding events were seen in / ( %) of pts ( / of lf pts vs / others, p= . ), but were not more common in pts who had decrease in plts or fib with filter changes ( % with drop in plts vs % without, p= . ; % with drop in fib vs % without, p= . ). conclusions: thrombocytopenia is common in infants on crrt. further decreases in plt and fibrinogen can be seen in with crrt filter changes if the filters are relatively large compared to patient size. bleeding events seems more related to underlying comorbidity, and less to changes in hemostatis parameters observed with filter change but would need to be confirmed with further studies. intensive monitoring of post filter ionized calcium concentrations during cvvhd with regional citrate anticoagulation: is it still required? introduction: the aim of the present study was to evaluate the role of postfilter calcium concentrations (pfca) in terms of safety and efficacy in large retrospective cohort of patients treated with cvvhd and regional citrate anticoagulation. methods: retrospective, observational study at a university hospital with icus. all patients treated with rca-crrt were included in the study. results: among patients treated with rca-cvvh pfca at the start of the cvvhd was available in pts. the pfca concentrations were in target range ( . - . mmol/l) in the majority of patients ( %), whereas % and % of patients had the pfca below or above the target range, respectively. in the further h of cvvhd treatment the propotion of patients with targeted pfca increased to % and remained stable. at the start of the rca-cvvhd there was a significant but weak correlation between the pfca and ionized systemic ca (ica) with a spearman rank-order correlation coefficient (rho) of . (p < . ). the coefficient of variation of pfca concentraions was significantly higher if compared to the coefficient of variation of ica concentration. using per protocol adaptations the incidence of a severe hypocalcemia (< . mmol/l) was low and present only at first hours of therapy: % and % of patients with pfca below the target range and . % and . % of patients with pfca in target range, at h and h respectively (p< . ). there was no correlation between pfca concentrations and filter lifetime. the results of the present study support the previous reports about higher measurements variation of pfca compared to systemic ica ( ). nevertheless due to the weak correlation of ica and pfca as well as a low number of patients with a severe metabolic complication, the results of our study question the necessity of intensive pfca monitoring during rca-crrt. present results need to be validated in further trials. introduction: in critically ill patients, occurrence of pain is frequent and usually correlates with worse outcomes, such as prolonged icu length of stay (los) and mechanical ventilation. in this regard, pain leads to sympathetic activation, inflammatory mediators and therefore, potentially to organic dysfunction. the aim of this study is to evaluate the relationship between acute pain in critically ill patients and their association with acute kidney injury (aki). methods: retrospective cohort with adults patients admitted between june and june , from the icu of hospital sírio libanês hospital in sao paulo (brazil). main exclusion criteria were: length of stay < h, coma and previous aki. the predictor pain was obtained through daily electronic records according to numerical verbal scale ( - ). the outcome was defined as serum creatinine elevation equal to or greater than . mg/dl and/or greater than % increase at any time after the first hours in the icu. the multivariate analysis was performed by binary logistic regression through distinct groups of early or late predictive factors in relation to aki. results: after the exclusion of patients, the incidence of pain with numerical verbal scale equal to or greater than points was . %. the outcome occurred in . % of the cohort. in the binary regression, using the more early predictive factors, sex and pain presented independent relation with the outcome -adjusted or . ( . - . ) and . ( . - . ), respectively (p < . ). in the analysis conclusions: poor management of icu pain is associated to worse outcomes, including increased risk to aki. the search for a better pain management strategy in the icu scenario should therefore be reinforced. introduction: acute kidney injury (aki) is a common complication in hospitalised patients, strongly associated with adverse outcomes [ ] . a lack of baseline incidence and outcome data limits our ability to assess local strategies aimed at improving aki care. methods: in an audit in three linked inner london hospitals we interrogated our electronic patient data warehouse (cerner millennium power insight electronic data warehouse) with a specially written query to identify cases of aki, defined by kdigo creatinine criteria, in patients aged over y admitted for > h during january to june . we excluded palliative care and obstetric patients. in the absence of premorbid baseline (median - d pre-admission) the admission creatinine value was used. end stage renal disease (esrd) and primary sepsis diagnosis was obtained from icd coding. results: of admissions, we excluded with pre-existing esrd (hospital mortality . %) and with fewer than one creatinine result who could not be assigned aki status (mortality . %). of the remaining there were with aki ( . %), with mortality increasing from no aki group ( . %), to aki stage ( . %), and a further increase to aki stages - ( . %) (p< . ) ( table ) . patients with aki were older (p< . ), more likely to be medical than surgical (p< . ), more likely to have a primary sepsis diagnosis (p< . ) and had higher baseline creatinine (median vs p< . ). no known baseline was found in . % of patients with aki, but their mortality did not significantly differ to those with a baseline ( . % vs . %, p= . ). conclusions: an electronic query identified the local burden of aki and it's associated hospital-mortality; such baseline data is essential to assess the effect of quality improvement interventions in aki prevention and care. introduction: acute kidney injury (aki) is a common condition in critically ill patients [ , ] . loop diuretics are generally used as first line treatment. however, controlled trials show controversial results. we ought to search systematically and realize a metaanalysis on the matter. methods: an electronic search of randomized clinical trials in adult patient treated with diuretics for aki compared with standard treatment or a control group was conducted. the primary objective of the analysis was to assess recovery of renal function. secondary endpoints included time to recovery of renal function, need for renal replacement therapy (rrt), mortality in the intensive care unit (icu) and complications. introduction: increased venous pressure is one of the mechanism leading to acute kidney injury (aki) after cardiac surgery. portal flow pulsatility and discontinuous intra-renal venous flow are potential ultrasound markers of the impact of venous hypertension on organs. the main objective of this study was to describe these signs after cardiac surgery and to determine if they are associated with aki. methods: this single center prospective cohort study (nct ) recruited adult patients able to give consent. ultrasound studies were performed before cardiac surgery and repeated on post-operative day (pod) , , and . abnormal portal and renal venous flow patterns are defined in fig. . the association between the studied markers and the risk of new onset of aki in the following hours period following an assessment was tested using logistic regression with a % confidence interval. clinical variables associated with the detection of the signs were tested using generalized estimating equation models. this study was approved by the local ethics committee. results: during the study period, patients were included. the presence of the studied ultrasound signs is presented in fig. . during the week following cardiac surgery, patients ( . %) developed aki, most often on pod ( . %). the detection of portal flow pulsatility and severe alterations in renal venous flow (pattern ) at icu admission (pod ) were associated with aki in the subsequent hours period and was independently associated with aki in multivariable models including euroscore ii and baseline creatinine ( table ). the variables associated with the detection of abnormal portal and renal patterns were associated with lower perfusion pressure, higher nt-pro-bnp and inferior vena cava measurements (table ) . conclusions: abnormal portal and intra-renal venous patterns are associated with early aki after cardiac surgery. these doppler features must be further studied as potential treatment targets to personalize management. introduction: acute kidney injury (aki) is very prevalent after cardiac surgery in children, and associated with poor outcomes [ ] . the present study is a preplanned sub-analysis of a prospective blinded observational study on the clinical value of the foresight nearinfrared spectroscopy (nirs) monitor [ ] . the purpose of this subanalysis was to develop a clinical prediction model for severe aki (saki) in the first week of picu stay. methods: saki was defined as serum creatinine (scr) >/= times the baseline, or urine output < . ml/kg/h for >/= h. predictive models were built using multivariable logistic regression. data collected during surgery, upon picu admission, as well as monitoring and lab data until h before saki onset, were used as predictors. relevant predictors with a univariate association with saki, were included in the models. accuracy of the models was tested using bootstraps, by auroc and decision curves. results: children were enrolled, admitted to the picu of the leuven university hospitals after cardiac surgery, between october and november . patients were excluded. children ( . %) developed saki in the first week of picu stay. a multivariate model with admission parameters (maximum lactate during surgery, duration of cpb, baseline scr, rachs and pim scores), and postoperative measurements (average heart rate, average blood pressure, hemoglobin, lactate), was most predictive for saki ( fig. ) . conclusions: the risk of saki in children after congenital cardiac surgery could be predicted with high accuracy. future models will also include medication data. these models will be compared against and combined with nirs oximetry data to investigate the independent and added predictive value of the foresight monitor. introduction: acute kidney injury (aki) occurs in over % of the patients in the intensive care unit (icu). the predominantly ethiology of aki is septic shock, the most common diagnosis in the icu. aki significantly increases the risk of both morbidity and mortality [ ] . methods: icu patients with septic shock was studied within hrs from admission. patients after cardiac surgery served as control group. all patients were sedated and mechanically ventilated. renal blood flow (rbf) and glomerular filtration rate (gfr) were obtained by the infusion clearance of paraaminohippuric acid (pah) and by extraction of cr-ethylenediamine ( cr-edta). n-acetyl-β -d-glucosaminidase (nag), was measured. results: rbf was % lower, renal vascular resistance % higher and the relation of rbf to cardiac index was % lower in patients with septic shock compared to the control group. gfr ( %, p= . ) and renal oxygen delivery (rdo ) ( %) where both significantly lower in the study group (table ) . there was no difference between the groups in renal oxygen consumption (rvo ) but renal oxygen delivery was almost % lower in septic shock patients. renal oxygen extraction was significantly higher in the study group than in the control group. in the study group, nag was . ± . units/mikromol creatinine more, i.e times the value in patients undergoing cardiac surgery [ ] . conclusions: sepsis related aki is caused by a renal afferent vasoconstriction resulting in a reduced rbf and lowered rdo in combination with an anchanged rvo , this results in a renal oxygen supply/ demand mismatch. introduction: the primary aim was to determine if the addition of daily creatine kinase (ck) measurement was usefully guiding decision making in intensive care units within greater glasgow and clyde. methods: after a change to the daily blood ordering schedule to include ck, a retrospective audit was carried out covering a -month period within intensive care units. all patients with ck > units/ litre were included. basic demographics, apache score and admitting diagnosis were recorded. utility of ck was assessed by determining the associated diagnosis and whether the diagnosis was first considered (diagnostic trigger) due to ck level, clinical suspicion or haematuria. additionally, it was determined if and what actions had been taken based on the raised ck and associated diagnoses. results: data was collected from / / to / / . patients were captured with ck > units/litre from an average combined admission rate of patients/month [ ] . total male patients ( . %) and female ( . %). age range to years (mean . ). apache score range to (mean . ) with estimated mean mortality of . %. patients ( . %) had associated diagnoses with elevated ck including: burns ( . %), compartment syndrome ( . %), myocardial infarction ( . %), myositis/myocarditis ( . %), neuroleptic malignant syndrome ( . %), rhabdomyolysis ( . %), serotonin syndrome ( . %), surgical procedure ( . %). as outlined in fig. the diagnostic trigger was the routine ck measurement in patients ( . %), prior clinical suspicion ( . %), haematuria ( . %) and unclear in ( . %). action was the correlation analysis showed the egfrs from every formula could all to some extent reflect the glomerular function or gfr accurately. the gfr (scys) formula was a quickly and accurate method for estimating gfr and may apply clinically in critically ill patients. perioperative chloride levels and acute kidney injury after liver transplantation: a retrospective observational study s choi introduction: the risk of developing acute kidney injury (aki) after liver transplantation in the immediate postoperative period ranges between to %. most studies in critically ill and surgical patients evaluated the link between chloride-rich resuscitation fluids, not serum chloride levels, and the incidence of aki. the association between preoperative chloride level or difference in perioperative chloride levels and the incidence of postoperative aki after liver transplantation were evaluated. methods: adult patients (>= years old) who underwent liver transplantation at seoul national university hospital between and were included in the retrospective analysis. the difference between preoperative serum chloride level and the immediate postoperative serum chloride level was defined as intraoperative chloride loading. postoperative aki within days of liver transplantation was diagnosed according to the rifle criteria. patients were divided into normochloremia group ( - meq/l), hypochloremia group (< meq/l), or hyperchloremia group (> meq/l) according to their preoperative chloride level. intraoperative chloride loading was defined as the difference between preoperative serum chloride level and immediate postoperative serum chloride level. . ) compared to patients with preoperative normochloremia. meld scores > and age > years were also associated with increased risk of aki. intraoperative chloride loading was not a significant risk factor for aki after liver transplantation. conclusions: preoperative hyperchloremia and hypochloremia were both associated with an increased risk of developing aki in the immediate postoperative period after liver transplantation. introduction: perioperative acute kidney injury (aki) is associated with significant morbidity and mortality [ ] . certain urinary biochemical parameters seem to have a standardized behavior during aki development and may act as surrogates of decreased glomerular filtration rate (gfr) aiding in early aki diagnosis [ ] . aim of this prospective observational study was the evaluation of urinary biochemical parameters as early indicators of aki in a cohort of major surgery patients. methods: patients were studied. aki was defined according to akin criteria within hrs after surgery [ ] . at pre-defined time points (preoperatively, recovery room [rr] and on postoperative days [pod] to ) simultaneous serum and urine samples were analyzed additional studies must confirm these findings and reevaluate these simple parameters as potential aki monitoring tools. urinary liver-type fatty acid-binding protein is the novel biomarker for diagnosis of acute kidney injury secondary to sepsis t komuro, t ota shonan kamakura general hospital, kamakura, kanagawa, japan critical care , (suppl ):p introduction: acute kidney injury (aki) is the predictor of poor prognosis for the patient with sepsis and septic shock. several diagnostic criteria for aki is used on clinical settings, but useful biomarker is not known yet. urinary liver-type fatty acid-binding protein(l-fabp) is associated with kidney function and aki [ ] , but that is not still discussed about aki secondary to sepsis. thus, we conducted the study of the association between urine l-fabp and aki with secondary to sepsis. (fig. ) . the cut-off line of l-fabp was . μg/g cr. conclusions: l-fabp can be the novel biomarker for diagnosis of aki. further investigation need for diagnostic value of l-fabp and usefulness of early intervention for aki used by l-fabp. introduction: biotransformation of -hydroxyvitamin d to active , (oh) d occurs primarily in the kidney. our aim was to explore whether this process was altered in patients with acute kidney injury (aki). methods: consecutive patients admitted to critical care at a tertiary hospital were recruited. the aki group comprised patients with kdigo stage ii or stage iii aki; the non-aki group were patients requiring cardiovascular or respiratory support, but with no aki. vitamin d metabolite concentrations were measured on days , and . statistical analysis included comparison between groups at each time point, and longitudinal profiles of vitamin d metabolites. results: interim analysis of participants ( % of the recruitment target) showed that , (oh) d concentrations were significantly lower in patients with aki at day and day . considering longitudinal changes, -hydroxyvitamin d profiles were not different between the groups ( fig. ) but there was a trend towards a longitudinal increase in , (oh) d in patients without aki, which was not seen in aki patients (fig. ) . conclusions: interim analysis indicates significant differences in concentrations of , (oh) d, but not (oh)d, in critically ill patients with aki. recruitment is ongoing and further results are awaited. introduction: acute renal failure affects from % to % of patients in the intensive care units (icus) and it is associated with excess mortality. hydratation is a useful preventive measure but it is often controindicated in critically ill patients who, on the contrary, often benefit by a strictly conservative strategy of fluid management. fenoldopam, a selective dopamine -receptor agonist, increases renal blood flow and glomerular filtration rate by vasodilating selectively the afferent arteriole of renal glomerulus. the aim of our study is to compare renal effects of fenoldopam and placebo in critically ill patients undergoing a restrictive fluid management. methods: we enrolled patients admitted to our icu. patients were assigned by randomization to study groups: fenoldopam (n= ) and placebo (n= ). fenoldopam was infused continuously at , mcg/kg/ min and equivalent volume for placebo during a period of seven days. creatinine, cystatin c and creatinine clearance were daily measured as markers of renal function. the incidence of aki according to rifle criteria (risk, injury, failure, loss, end stage kidney disease) was also calculated. results: patients with a negative fluid balance at the end of the week (~- ml, p= , ) were included in the analysis, in the placebo group and in the fenoldopam group. there were not significant differences in the trend of creatinine, creatinine clearance, cystatin c and in the incidence of aki between the groups during the week of infusion. conclusions: a continuous infusion of fenoldopam at , mcg/kg/ min does not improve renal function and does not prevent aki in critically ill patients undergoing a strictly conservative strategy of fluid management. introduction: this study aims to evaluate the efficacy of a protocol implemented for dysphagia risk factors [ ] in hospitalized patients in a cicu (coronary intensive care unit). methods: patients hospitalized in the cicu of a medium-sized hospital in presidente prudente, sp, brazil, were subjected to a survey that screened for dysphagia during the period from january of to september of . patients with at least one risk factor for dysphagia were evaluated by a phonoaudiologist and are the subject of this study. the information was statistically analyzed using epi info, version . . . software. considering significant p < . two-tailed, for logistic regressions multivariate estimated in the sample. results: for this study patients were selected, of which . % were male and the mean age was . ± . years. a higher incidence of dysphagia was observed among patients who had at least one of the following risk factors: stroke (odds ratio . p< . ); brain tumor (or . p= . ); chronic obstructive pulmonary disease (copd) (or . p= . ); degenerative diseases (or . p< . ); lower level of consciousness (or . p< . ); ataxic respiration (or . p< . ); aspiration pneumonia (or . p< . ); orotracheal intubation > h (or . p< . ); tracheostomy (or . p< . ); airway secretion (or . p< . ); nasoenteral tube (or . p< . ); gastrostomy (or . p= . ). there was no statistical significance for age > , traumatic brain injury, oropharyngeal surgery and unfavorable dentition. four factors appeared less than times and could not be analyzed (chagas disease, human immunodeficiency virus (hiv), orofacial burn and excess saliva). conclusions: we concluded that the dysphagia triage protocol insertion was effective to identify dysphagic patients and can be used as an additional tool in the intensive care risk management. physiological bases of this age old concept, more recently applied to endotracheal intubation, have never been confirmed by current methods. we therefore decided to study the effects of an apnea oxygenation period under hfnc oxygen therapy by means of a novel modelization of the respiratory system. methods: firstly, an airway model was built with anatomical, physical and physiological attributes similar to that of a healthy subject (fig. ) . this system reproduces the physiological evolution of intrapulmonary gases during apnea by progressively increasing co levels after having cut off previous o supplies (fio %). secondly, the effects of a hfnc apnea oxygenation of l/min with an fio of % were analyzed by collecting intrapulmonary gas samples at regular intervals (fig. ) . results: after minute of apnea oxygenation, intrapulmonary oxygen levels remain stable at %. after minutes, oxygen fraction reaches %, and increases up to % in minutes. regarding co levels, no significant modifications were observed. conclusions: a novel experimental and physiological model of the respiratory system has been developed and confirms the existence of an alveolar oxygen supply as well as the lack of a co washout during hfnc apnea oxygenation. however, these effects are only observed after a delay of about . to minutes. therefore, the clinical interests of this technique to reduce apnea-induced desaturation during intubation of a hypoxemic patient in the icu seem limited without adequate preoxygenation. combination of both preoxygenation and apnea oxygenation by hfnc can most likely explain positive results observed in other clinical studies. effect of % nebulized lignocaine versus % nebulized lignocaine for awake fibreoptic nasotracheal intubation in maxillofacial injuries in emergency department h abbas, l kumar king george's medical university,lucknow,india, lucknow, india critical care , (suppl ):p introduction: topical lignocaine is most commonly used pharmacological agent for anaesthetizing upper airway during fibreoptic bronchoscopy. we compare the effectiveness of two different concentrations, % lignocaine and % lignocaine, in nebulised form for airway anaesthesia during awake fibreoptic nasotracheal intubation in terms of patient's comfort and optimal intubating conditions, intubation time. methods: institutional ethics committee approved the study and written informed consent obtained; patients of either sex, between - years age with anticipated difficult airway planned for intubation were included for this study. patients were randomly allocated into two groups (a and b) based on sealed envelope method; patients and observers were blinded by using prefilled syringes of lignocaine.one group was nebulized with ml of % lignocaine(group a) and other with ml of % lignocaine(group b) in coded syringes via ultrasonic nebuliser for minutes followed by inj midazolam . mg/kg iv and inj fentanyl microgram/kg iv just before the procedure. the fibreoptic broncoscope was introduced via nostril and the other nostril was used for oxygen insufflation ( - l/min). the fibroscope was introduced through the glottic opening and visualising tracheal rings and carina.the endotracheal tube railroaded over the fiberscope and cuff inflated. results: the primary outcome measure was patient's comfort during awake fibreoptic nasotracheal intubation. the mean patient comfort puchner scale score of group a was . ± . and of group b was . ± . . the mean value of puchner scale of group b was significantly higher.the mean procedural time of group b was significantly higher ( . %) as compared to group a (p< . ). the no of intubations attempts did not differ between the two groups. conclusions: % nebulised lidocaine provided adequate airway anaesthesia and optimal intubating conditions, patient comfort, stable hemodynamics. introduction: this systematic review and meta-analysis aims to investigate whether video laryngoscopy (vl) improves the success of orotracheal intubation, when compared with direct laryngoscopy (dl). methods: a systematic search of pubmed, embase, and central databases was performed to identify studies comparing vl and dl for emergency orotracheal intubations outside the operating room. the primary outcome was rate of first pass intubation. subgroup analyses by location, device used, clinician experience, and clinical scenario were performed. the secondary outcome was rate of complications. results: the search identified studies with , emergency intubations. there was no overall difference in first-pass intubation with vl compared to dl. subgroup analysis showed first-pass intubations were increased with vl in the intensive care unit (icu) ( . ( . - . ); p< . ), but not in the emergency department or pre-hospital setting. rate of first-pass intubations were similar with glidescope® and dl, but improved with the cmac® ( . ( . - . ); p= . ). there was greater first-pass intubation with vl than dl among novice/trainee clinicians (or= . ( . - . ); p< . ), but not among experienced clinicians or paramedics/nurses. there was no difference in first-pass intubation with vl and dl during cardiopulmonary resuscitation or trauma. vl was associated with fewer oesophageal intubations than dl (or= . ( . - . ); p= . ), but more arterial hypotension (or= . ( . - . ); p= . ). conclusions: in summary, compared to dl, vl is associated with greater first-pass emergency intubation in the icu and among less experienced clinicians. vl is associated with reduced oesophageal intubations but a greater incidence of arterial hypotension. compared success rate between direct laryngoscope and video laryngoscope for emergency intubation, in emergency department: randomized control trial p sanguanwit, n laowattana ramathibodi hospital, bangkok, thailand critical care , (suppl ):p introduction: video laryngoscope was used as an alternative to intubate in the emergency room, designed for tracheal intubation more success [ , ] . methods: we performed a prospective randomized controlled trial study of patients who had sign of respiratory failure or met indication for intubation from july to june . patients were randomly by snose technique; assigned to video laryngoscope first or direct laryngoscope first. we collect the demographics, difficult intubation predictor, rapid sequence intubation, attempt, cormack-lehane view and immediate complication. primary outcome was first attempt success rate of intubation. results: first attempt success rate of video laryngoscope was . % trend to better than direct laryngoscope was . %, (p= . ), good glottic view (cormack-lehane view - ) of video laryngoscope was . % better than direct laryngoscope . %, and statistically significant (p= . ), no statistical significant in immediate serious complication between direct laryngoscope or video laryngoscope. conclusions: compared to the success rate between using video laryngoscope or direct laryngoscope for intubation, video laryngoscope trend to better success rate, and better glottic view. -year cohort of prehospital intubations and rescue airway techniques by helicopter emergency medical service physicians: a retrospective database study p de jong, c slagt, n hoogerwerf radboudumc, nijmegen, netherlands critical care , (suppl ):p introduction: in the netherlands the pre-hospital helicopter emergency medical service (hems) is physician based and an adjunct to ambulance services. all four hems stations together cover / specialist medical care in the netherlands. in many dispatches the added value is airway related [ ] . as part of our quality control cycle, all airway related procedures were analysed. high quality airway management is characterized by high overall and first pass endotracheal intubation (eti) success [ ] . methods: the hems database was analysed for all patients in whom prehospital advanced airway management was performed in the period - . balloon/mask ventilation, supraglottic airway (sga) devices, total intubation attempts, cormack & lehane (c&l) intubation grades, successful eti, primary and rescue surgical airway procedures and professional background were reviewed. results: in the -year period, there were dispatch calls. in total patients were treated in the prehospital setting by our hems. of those, required a secured airway. eti was successful in of ( . %). in the remaining patients ( fig. ) an alternative airway was needed. rescue surgical airway was performed in . %, . % received a rescue sga, rescue balloon/mask ventilation was applied in . % of cases, was allowed to regain spontaneous ventilation and in . % of patients all airway management failed. hems physicians, ambulance paramedics, hems paramedics and others (e.g. german emergency physicians) had eti first pass success rates of . %, . %, . % and . % respectively (fig. ) . difficult laryngoscopy (no epiglottis visible) was reported in . % of patients (table ) . conclusions: our data show that airway management performed by a physician based hems operation is safe and has a high overall eti success rate of . %. the total success rate is accompanied by a high first pass eti success rate. introduction: incidences associated with endotracheal tubes are frequent during mechanical ventilation (mv) of intensive care unit (icu) patients and can be associated with poor outcomes for patients and detrimental effects on health care facilities. here, we aimed to identify factors associated with event occurrence due to unsafe management of endotracheal tubes (e-umet). methods: a retrospective observational study was conducted in three icus: one surgical icu, one stroke icu, and one emergency department, at a tertiary hospital in japan from april to march . patients requiring mv and oral intubation during their icu stay were included. the primary finding was the incidence rate of e-umet (biting, unplanned extubations, and/or displacement of the endotracheal tube). the patients were divided into two groups: with or without e-umet. to investigate e-umet, potential factors possibly related to its occurrence were obtained from electronic medical records. we conducted univariable and multivariable analyses to investigate e-umet factors. results: of patients, e-umet occurred in ( . %). the mean and standard deviation for age and acute physiology and chronic health evaluation (apache) ii score were ( ) and ( ), respectively. according to a multivariate logistic-regression analysis, significant risk factors associated with e-umet included patients of neurosurgery (odds ratio (or) . ; % ci, . - . ; p= . ), sedative administration (or . ; % ci, . - . ; p< . ), and higher richmond agitation-sedation scale (rass) scores (or . ; % ci, . - . ; p< . ). the use of a restraint (or . ; % ci, . - . ; p= . ) was an independent factor associated with a lower probability of e-umet. conclusions: this study suggests that risk factors associated with e-umet include neurosurgery, higher rass scores, and the administration of sedatives. patients with these factors and longer oral intubation periods might require extra care. introduction: the use of nasal high flow (nhf) as a respiratory support therapy post-extubation has become increasingly more common. nhf has been shown to be non-inferior to niv and reduces escalation needs compared to conventional oxygen therapy. clinical outcomes using nhf in patients with type ii respiratory failure (rf) is less well understood. our aim was to determine if nhf can be used successfully when extubating type ii rf patients compared to type i rf. methods: we conducted a retrospective observational study on the use of nhf as an extubation respiratory support in (n= ) consecutive patients in icu over a -month period. primary outcome was the need for escalation in therapy (niv, intubation and palliation) post extubation. patients were categorised as high risk if they scored >= from: age>= years, bmi>= and >= medical comorbidity. results: analysis was conducted on all fifty-six (n= ) patients. type i rf group was composed of (n= ) patients with a mean age of . (±sd) years. type ii rf group had (n= ) patients with a mean age of . (±sd) years. in type i rf patients ( %) were successfully extubated with nhf compared to patients ( . %) in type ii. in type ii rf the outcomes were more variable with a greater requirement for niv. of these patients % required niv, . % required intubation and . % received nhf therapy for palliation. a higher average bmi ( . vs . kg/m ) was found in unsuccessfully vs successfully extubated patients in type ii rf. in type i rf escalation of therapy was equally distributed with % in each category. conclusions: the use of nhf for respiratory support post-extubation may become standard practice for type i rf in critical care settings. our data suggests that nhf can be used but with caution in type ii rf and clinicians should risk stratify patients to identify those at risk of re-intubation and post-extubation respiratory failure. introduction: pathogenesis of ventilator-associated pneumonia (vap) relies on colonization and microaspiration. oral topical decontamination reduced the vap incidence from to % [ ] . the persistence of antiseptic effect in the oral cavity is questionable; we hypothesize that continuous oral antiseptic infusion may offer a better decontamination. aim of the work: we developed endotracheal tube that allows continuous oral infusion of chlorhexidine (chx), and we want to test the technique versus the conventional on bacterial colonization. (provisional patent: ) methods: a two identical bio models for the upper airways were manufactured by ( dx diagnostics, usa) to adapt the modified and the ordinary endotracheal tubes (ett). the two techniques tested were using six hourly disinfection with chx (group a) versus disinfection through the hours infusion technique (group b). five microorganisms plus mixed bacteria were used and each was tested for five times. normal saline was used constantly to irrigate the biomodels and ten ml aliquot was collected by the procedure end. culturing of the aliquots from decanted broth pre and post disinfection was performed. the time to apply chx by practitioner was also compared. results: there was a trend towards lower bacterial growth in group a in experiments which reach statistical significance only with pseudomonas aeruginosa (p= . ). in one experiment the growth was lower in group b (fig. ) . additionally there was time saving advantage in group b ( ± . versus ± . min, p= . ). conclusions: the novel technique got at least non inferior results, plus time saving advantage. these results may warrant future clinical trial. monitoring airways non invasive online analysing different particle flow from the airways is never done before. in the present study we use a new technology for airway monitoring using mass spectrometric analysis of particle flow and their size distribution (pexa particles in expired air). the exhaled particles are collected onto a substrate and possible for subsequent chemical analysis for biomarkers. our hypothesis was that by analysing the particle flow online, we could optimise the mechanical ventilation. our hypothesis was that a small particle flow would probably be more gentle for the lung than a large particle flow when the lung is squeezed out and the majority of all small airways are open. methods: in the present study we analyse the particle flow from the airways in vivo, post mortem and during ex vivo lung perfusion using different ventilation modes; volume controlled ventilation (vcv) and pressure controlled ventilation (pcv) comparing small tidal volumes( ) versus big tidal volumes( ) at different peep (positive end-expiratory pressure) and after distribution of different drugs in six domestic pigs. results: we found that vcv resulted in a significant lower particle flow than pcv in vivo but in ex vivo settings the opposite was found (fig. ). in both in vivo and ex vivo settings we found that big tidal volume resulted in a larger particle flow than small tidal volumes.air. the opening and the closure of the small airways reflect the particle flow from the airways. we found that different ventilation modes resulted in different particle flow from the airways. we believe this technology will be useful for monitoring mechanical ventilated patients to optimise ventilation and preserve the lung quality and has a high potential to detect new biomarkers in exhaled air. introduction: malaria is a common problem in underdeveloped countries, with an estimated mortality of more than one million people per year. pulmonary involvement is one of the most serious manifestations of plasmodium falciparum malaria. non-invasive ventilation (niv) decreases muscular works and improves gas exchange by recruitment of hypoventilated alveolus. in this context, we analyze the impact of the use of non-invasive ventilation in malaria with pulmonary dysfunction. methods: it's a retrospective cohort study. we analyzed electronic records of patients who were diagnosed with malaria, with acute respiratory failure, who underwent respiratory therapy with niv between - within the intensive care unit (icu). the study variables were: icu mortality, length of hospital stay, niv time and outcome groups. statistical analysis was performed with the pearson correlation coefficient, with significance level of p < . . the statistics were performed using the bioestat . program. results: thirty-one patients were included in the study. four results were analyzed according to table and fig. . % of the patients were discharged from the hospital. pearson's correlation coefficient analysis showed statistical significance in the group (niv/discharge) in the analysis of patients hospitalized versus niv ( % ci = . to . <(p) = . ). conclusions: the use of niv was positive in patients using this resource as first-line treatment of malaria in the fight against respiratory decompensation, with improvement of symptoms. introduction: cpap is used to improve oxygenation in patient with arf. we aimed to determine non-inferiority (ni) of helmet cpap to facemask in arf based on physiological (heart rate (hr) and respiratory rate (rr)) and blood gas parameters (pao and paco ). we also compared patients' perception in dyspnea improvement after cpap using dyspnea scale (visual analogue scale (vas)) and likert score. methods: we randomized patients to helmet (n= ) and facemask (n= ) with . % of arf was due to acute pulmonary edema. cpap was applied for minutes. patients' physiological and blood gas parameters were recorded before and after intervention. patients then marked on dyspnea scale and likert score. ni of helmet would be declared if confidence interval (ci) of mean difference between groups (helmet's mean minus facemask's mean) in improving physiological, blood gas parameters and dyspnea scale was no worse than predetermined non-inferiority margin (nim). secondary outcome was to compare incidence of discomfort and mucosal dryness between groups. methods: this is a single center retrospective study performed in the icu of tel aviv medical center, israel, a tertiary academic referral hospital. using the electronic medical record system and intensix predictive critical care system for analysis, all patients admitted to the icu between . and . were assessed. respiratory deterioration in mv patients was defined as acute adjustment of fio increase > % or peep increase > cmh o that persisted for at least hours. the primary outcome was icu mortality. secondary outcome was length of icu stay (los). a chi square test for trends was used for the significance of mortality data and a one way anova test for los. results: mv patients were admitted to the icu with an overall mortality of . %. mortality and los were tripled in patients who experienced at least one respiratory deterioration when compared to no events ( . % vs. . %, p< . and . vs. . days, p< . respectively) (fig. ) . increased events of respiratory deteriorations showed significant trend of increased mortality (p< . ). conclusions: in mv patients, a single respiratory deterioration event carries a times higher mortality rate and length of stay (los). any additional event further increases both parameters. association of lung ultrasound score with mortality in mechanically ventilated patients j taculod, jt sahagun, y tan, v ong, k see national university hospital singapore, singapore, singapore critical care , (suppl ):p introduction: lung ultrasound is an important part of the evaluation of critically ill patients. it has been shown to predict recruitability in acute respiratory distress syndrome. however, little is known about the application of lung ultrasound in predicting mortality in mechanically ventilated patients. methods: observational study of mechanically ventilated patients admitted to the medical intensive care unit (icu) of a tertiary hospital (national university hospital, singapore) in and . only the first icu admissions of these patients were studied. lung ultrasound was done at six points per hemithorax and scored according to soummer (crit care med ): normal aeration = ; multiple, well-defined b lines = ; multiple coalescent b lines = ; lung consolidation = . the lung ultrasound (lus) score was calculated as the sum of points (score range - ). we analysed the association of lus score with icu/hospital mortality, using logistic regression, adjusted for age and acute physiology and chronic health evaluation (apache) ii score. results: patients were included (age . ± . years; female [ . %]; apache ii . ± . ; sepsis diagnosis [ . %]). icu and hospital mortality were . % and . % respectively. lus score was associated with increased icu (or . , % ci . - . , p= . ) and hospital (or . , % ci . - . , p= . ) mortality, adjusted for age and apache ii score. conclusions: lus score was associated with increased icu/hospital mortality and may be useful for risk stratification of mechanically ventilated patients admitted to icu. introduction: ventilator asynchrony results in morbidities and mortality. the aim of this study was to explore whether and how physicians used patient-ventilator interactions(pvi) to set mechanical ventilators(mv) in thailand. methods: thai physicians treating mv patients were asked to respond to questionnaires distributed in conferences and to e-mails sent. types of asynchronies encountered and frequency of mv adjustment guided by pvi were evaluated. in addition, correlations between physician's knowledge and )confidence to manage asynchronies and )their experience were analyzed. results: two hundred and eleven physicians answered the questionnaires. most of them were medical residents and icu specialists. % of them set and adjusted mv by asynchrony guidance and the majority used waveform analysis to more than a half of their patients. the most and the least common asynchronies encountered were double triggering and reverse triggering, respectively, while the most difficult-to-manage and the most easily managed asynchronies were periodic/?a b show $ #?>unstable breathing and flow starvation, respectively. lack of confidence and knowledge of pvi were the major reasons of physicians who did not perform asynchrony assessment. for knowledge evaluation, more than % of physicians incorrectly managed asynchrony. chest and icu fellows had the greatest skills in waveform interpretation and asynchrony management with the mean score of . from the total , compared with specialist( . ), medical residents( . ), internists( . ) and general practitioner( . ). there were poor correlations between years' experience in mv management and the skill in waveform interpretation (r = . , p= . ) and between physician's confidence in pvi management and the clinical skill (r = . , p< . ) conclusions: the majority of thai physicians realized the importance of pvi, but the skill in asynchrony management was moderate. intensive programs should be provided to improve their clinical performance. methods: six deeply anesthetized swine underwent tracheostomy, thoracostomy and experimental plef with ml/kg of radiopaque saline randomly instilled into either pleural space. animals were ventilated at vt= ml/kg, frequency= bpm, i/e= : , peep= cmh o, and fio = . . quantitative lung computed tomographic (ct) analysis of regional aeration and global frc measurements by nitrogen wash-in/wash-out technique were performed in each of these randomly applied positions: semi-fowler's (inclined °from horizontal in the sagittal plane); prone, supine, and lateral positions with dependent plef and non-dependent plef (fig. ) . results: no significant differences in frc were observed among the horizontal positions, either at baseline (p= . ) or with plef (p= . ) ( fig. a) . however, component sector total gas volume in each phase of the tidal cycle were different within all studied positions with and without plef (p=<. ). compared to other positions, prone and lateral position with non-dependent plef had a more homogenous vt distribution among quadrants (p=. , fig. b ). supine was associated with most dependent collapse (fig. c ) and greatest tendency for tidal recruitment ( % vs~ %, p= . , fig. d ). conclusions: changes in body position in the setting of effusioncaused chest asymmetry markedly affected the internal distributions of gas volume, collapse, ventilation, and tidal recruitment, even when commonly used global frc measurements provided little indication of these important positional changes. of the respondents, % were affiliated with multidisciplinary icus, % with thoracic and/or cardiac icus and % with neuro-icus. most respondents ( %) had completed their specialist training. overall, arterial oxygen tension (pao ) was the preferred parameter for the evaluation of oxygenation (fig. ). the proportions of doctors' preferences for increasing, decreasing or not changing an fio of . in two (out of six) patient categories at different pao levels are presented in table and table . conclusions: this is the largest survey of the preferred oxygenation targets among icu doctors. pao seems to be the preferred parameter for evaluating oxygenation. the characterisation of pao target levels in various clinical scenarios provide valuable information for future clinical trials on oxygenation targets in critically ill icu patients. introduction: sonographic assessment of diaphragmatic excursion and muscle thickening fraction have been suggested to evaluate diaphragm function during weaning trial [ ] . the purpose of this study is to compare these two parameters to predict extubation success. methods: this prospective study was carried out during months from march to november . we enrolled patients who were mechanically ventilated for more than h and met all criteria for extubation. the non inclusion criteria were: age < years, history of neuromuscular disease or severe chronic respiratory failure. we excluded subjects who needed reintubation for upper airway obstruction, neurological or hemodynamic alteration. the scenario involves a patient expected to receive mechanical ventilation for at least hours in the icu. all proportions are percentages of respondents with % confidence intervals. *p < . for comparisons of proportions of "no change" versus adjacent lower pao level (mcnemar's test) introduction: ventilator induced diaphragmatic dysfunction is known to be a contributor to weaning failure. some data suggest that assisted ventilation might protect from diaphragmatic thinning. aims of this study are to evaluate, by ultrasound (us), the change in diaphragm thickness and thickening in patients undergoing controlled and assisted mechanical ventilation (mv) and clinical factors associated with this change. methods: we enrolled patients who underwent either controlled mv (cmv) for cumulative hours or hours of pressure support (psv) if ventilation was expected to last for at least days. patients < years old, with neuromuscular diseases, phrenic nerve injury, abdominal vacuum dressing system and poor acoustic window were excluded. diaphragm thickness and thickening were measured with us as described by goligher and clinical data were collected every hours until icu discharge. results: we enrolled patients, were excluded because they had less than measurements and for low quality images, leaving patients for analysis. as expected, during cmv diaphragm thickening was almost absent and significantly lower than during psv (p< , ). diaphragm thickness did not reduce significantly during cmv (p= . ), but during psv significantly increased (p< . ) (fig. , where "day " represents the first day of psv). during cmv, in / patients diaphragm thickness showed a >= % reduction. they had a significantly higher fraction of days spent in cmv (p= . ) and longer neuromuscular blocking drugs (nbds) infusion (p= . ). during psv, / patients showed an increase in diaphragm thickness >= %. duration of hospital stay was significantly lower for these patients (p . ). differences between the two groups are reported in table . conclusions: longer time spent in cmv and with nbds infusion seems associated with a decrease in diaphragm thickness. assisted ventilation promotes an increase in diaphragm thickness, associated with a reduction in the length of hospitalization. prediction of intrinsic positive end-expiratory pressure using diaphragmatic electrical activity in neutrally-triggered and pneumatically-triggered pressure support f xia nanjing zhongda hospital, southeast university, nanjing, china critical care , (suppl ):p introduction: intrinsic positive end-expiratory pressure (peepi) may substantially increase the inspiratory effort during assisted mechanical ventilation. our purpose of the study was to assess whether electrical activity of the diaphragm (eadi) can be reliably used to estimate peepi in patients undergoing conventional pneumaticallycontrolled pressure support (psp) ventilation and neutrally-controlled introduction: atelectasis develops in critically ill obese patients submitted to mechanical ventilation. the pressure exerted by the abdominal weight on the diaphragm causes maldistribution of ventilation with increased pleural pressure and diminished response to peep. our objective was to analyze the effects of peep in the distribution of ventilation in obese and non-obese patients according to bmi (obese >= kg/m , or non-obese: to . kg/m ), using electrical impedance tomography (eit). methods: we assessed the regional distribution of ventilation of surgical and clinical patients submitted to a decremental peep itration monitored by eit. we calculated the percent ventilation to the nondependent (anterior) lung regions at the highest and lowest peep applied. the highest compliance of respiratory system was consistently observed at intermediate values of peep (between those extreme values), indicating that the highest peep caused pulmonary overdistension, whereas the lowest peep likely caused dependent lung collapse results: were enrolled patients, with non-obese patients ( , ± kg/m ) and obese patients ( . ± . kg/m ). all patients presented progressively decreased ventilation to dependent (posterior) lung regions when peep was lowered (p< . ). obese patients consistently presented higher ventilation to the anterior lung zones (when compared no nonobese), fig. introduction: lung protective ventilation is the mainstay of mechanical ventilation in critically ill patients [ ] . extracorporeal co removal (ecco r) can enhance such strategies [ ] and has been shown to be effective in low flow circuits based on renal replacement platforms [ , , ] . we show the results of a pilot study using a membrane lung in combination with a hemofilter based on a conventional renal replacement platform (prismalung™) in mechanically ventilated hypercapnic patients requiring renal replacement therapy (nct ). methods: the system incorporates a membrane lung ( . m ) in a conventional renal replacement circuit downstream of the hemofilter. mechanically ventilated patients requiring renal replacement therapy were included in the study. patients had to be hypercapnic at inclusion under protective ventilation. changes in blood gases were recorded after implementation of the extracorporeal circuit. thereafter ventilation was intended to be decreased per protocol until baseline paco was reestablished and changes in vt and pplat were recorded. data from patients were included in the final analysis. results: the system achieved an average co removal rate of . ± . ml/min which corresponded to a paco decrease from . ± . to . ± . mmhg (p< . ) and a ph increase from . ± . to . ± . (p< . ) [ fig. ]. after adaption of ventilator settings we recorded a decrease in vt from . ± . to . ± . ml/kg (p< . ) and a reduction of pplat from . ± . to . ± . cmh o (p< . ). these effects were even more pronounced in the "per protocol" analysis [ fig. ]. conclusions: low flow ecco r in combination with renal replacement therapy provides partial co removal at a rate of over ml/min can significantly reduce invasiveness of mechanical ventilation in hypercapnic patients. introduction: in ecco r-crrt, efficiency of co removal is higher positioning the oxygenator (oxy) up-stream than down-stream the haemofilter due to higher blood flow (bf) [ ] . we tested whether this effect was due to lower pre-filter pressure (pfp). methods: ecco r-crrt circuit was tested in-vitro (n= ) with the following settings: l bovine blood; bf ml/min; oxy . m (euroset); cvvh post mode; substitution flow ml/h; uf rate function off; . m haemofilter (diapact®, b.braun avitum); sweep air flow . l/min. pfp was evaluated at baseline, , and hours. co extraction was measured at bf of , and ml/min. sweep air flow/blood ratio was : . co was add to obtain paco of mmhg. co removal rate calculation ( ): co removal rate = (co ecco r inlet-co ecco r outlet)* blood flow (eq. ) co molar volume at °c [l/mol] = ; solubility of co at °c = . mmol/(l*mmhg); hco i = inlet hco concentration [mmol/l]; hco o = outlet hco concentration [mmol/l]; pi co = inlet co partial pressure [mmhg]; poco = outlet co partial pressure [mmhg] equation becomes: co removal rate= x ((hco i + . x pico ) -(hco o + . x poco )) x blood flow (eq. ) results: bf of ml/min was always reached with the up-stream configuration. bf was reduced to ml/min with the down-stream configuration due to high pfp alarm (table ). co removal increased to . ± . to . ± . , and . ± . ml/min, at bf of , and ml/ min (p< . ). conclusions: bf of ml/min can be reached only with the upstream configuration due to lower circuit pfps. bf directly correlates to co removal efficiency. we may speculate that simultaneous use of crrt and lf-ecco r and activation of the uf rate function with the down-stream setting may further increase pfp thus forcing to more enhanced reduction of bf and less effective co -removal. introduction: we describe the use of a novel low-flow ecco r-crrt device (prismalung-prismaflex, baxter healtcare gambro lundia-ab-lund, sweden) for simultaneous lung-renal support. methods: a retrospective review of patients submitted to prismalung-prismaflex due to aki associated to hypercapnic acidosis during the period may -august at prato hospital icu was performed. data collected were: demographic, physiologic, complications, outcome. data were presented as mean ± ds; anova test was used to compare changes of parameters over time; significance was set at p< , . results: we identified patients (mean age ± yr, mean sofa ± ). causes of hypercapnia were moderate ards (n= ) and ae-copd (n= ). in all patients a fr double lumen cannula was positioned and ml/min blood-flow with lt oxygen sweep-gas-flow was maintained; iv-heparin aiming to double aptt was used. haemo-diafiltration (effluent flow ml/kg/hour) was delivered. in all cases prismalung-prismaflex improved respiratory and metabolic parameters (figs. and ) without any complications. all patients survived to the treatment, nevertheless patients ( ae-copd; ards) died during icu stay due to irreversible cardiac complications. in ards cases: patients were successfully weaned from imv, mean duration of the treatment was ± hours, mean duration of imv after ecco r-crrt was ± days. in ae-copd cases: intubation was avoided in patients at risk of niv failure, patients were successfully weaning from imv, mean duration of the treatment was ± hours, mean duration of imv after ecco r-crrt was , ± , days. fig. (abstract p ) . minutes after implementation of the combined renal replacement and ecco r circuit a moderate decrease in paco (- . mmhg) corresponding to a slightly higher ph ( . ) was observed conclusions: the use of prismalung-prismaflex has been safe and effective: it may be argued that it could be due to the low-blood-flow used. the positive results of this preliminary study may constitute the rational for the design of a larger randomized control trial. systemic il- production and spontaneous breathing trial (sbt) outcome: the effect of sepsis introduction: spontaneous breathing trial (sbt), a routine procedure during ventilator weaning, entails cardiopulmonary distress, which is higher in patients failing the trial. an intense inflammatory response, expressed by increased levels of pro-inflammatory cytokines, is activated during sbt. sepsis, a common condition in icu patients, has been associated with increased levels of the pro-inflammatory cytokine il- . il- produced among others by skeletal muscles, has been associated with severe muscle wasting and maybe by icu acquired weakness. we hypothesised that il- increases during sbt, more evidently in sbt failures. we anticipate this response to be more pronounced in formerly septic patients fulfilling the criteria for sbt. methods: sbts of -min duration were performed and classified as sbt failure or success. blood samples were drawn before, at the end of the sbt and hours later. serum il- levels and other inflammatory mediators, commonly associated with distress, were determined and correlated with sbt outcome. subgroup analysis between septic and non-septic patients was performed. )kg/m ) were monitored for . ± . hours. apneas were identified ranging from - s (fig. a) . apneas were observed in % of patients, suggesting low predictability of respiratory insufficiency. the average mv was ± . %mvpred, as patients were often sleeping or mildly sedated. we assessed the effects of each apnea on the temporally associated mv (fig. b) . while apneas ranging in length from - s decrease mv by as much as %, their effect over min is < %. on a min time scale, even s apneas led to lowmv just % of the time (fig. c) . conclusions: while apneas were ubiquitous, they seldom led to lowmv over clinically relevant time scales. large compensatory breaths following an apnea generally restored mv to near pre-apnea levels. nonetheless, some apneas can become dangerous when ignored, as when subsequent sedation decreases compensatory breath size. rvm data provide a better metric of respiratory competence, driving better assessment of patient risk and individualization of care. introduction: diffuse alveolar hemorrhage (dah) is an acute lifethreatening event and recurrent episodes of dah may result in irreversible interstitial fibrosis. identifying the underlying cause is often challenging but is needed for optimal treatment. lung biopsy is often performed in the diagnostic evaluation of patients with suspected dah. however, the role of lung biopsy in this clinical context is unclear. hence, we sought to identify the spectrum of histopathologic findings and underlying causes in patients with dah who underwent lung biopsy, surgical or transbronchial. methods: we identified patients who underwent surgical lung biopsy (n = ) or bronchoscopic biopsy (n = ) in the evaluation of dah over a -year period from to . we extracted relevant clinical pathologic and laboratory data. results: the median age in our cohort was years with % females. serologic evaluation was positive in % of patients (n= ). most common histopathologic findings on surgical lung biopsy included alveolar hemorrhage (ah) with capillaritis in patients of whom six had necrotizing capillaritis, followed by ah without capillaritis in patients. the most common histopathologic finding on bronchoscopic lung biopsy was ah without vasculitis/capillaritis in patients, followed by ah with capillaritis in patients. there were no procedure related complications or mortality observed with either method of lung biopsy. the clinico-pathologic diagnoses in these patients are shown in tables and . conclusions: in patients with dah undergoing lung biopsy alveolar hemorrhage without capillaritis was found to be the most common histopathologic finding followed by pulmonary capillaritis. these histopathologic findings contributed to the final clinico-pathologic diagnoses of granulomatous polyangiitis and microscopic polyangiitis in a substantial portion of cases. future studies are needed to ascertain the benefits vs. risks of lung biopsy in patients with suspected dah. note that, an apnea of -sec will (by definition) drive mv over a -sec window down to , but will only decrease mv over a -sec window down to~ % mvpred and to less than % over a -min window. (c) likelihood of an apnea of specific length to decrease mv below the low mv cutoff over various time windows. note that a single -sec apnea has just a % chance to decrease mv below % in a -sec window and less than % chance to decrease mv below the cutoff over a -min window. even -sec apneas have just % chance of decreasing sustained mv over a -min window below the % mvpred cutoff ( ) granulomatosis polyangitis ( ) ah without capillaritis ( ) antiphospholipid syndrome ( ) microscopic polyangitis ( ) ah with diffuse alveolar damage( ) microscopic polyangitis ( ) ah with pulmonary vascular changes( ) pulmonary hypertension( ) introduction: assessing the sensitivity of the peripheral chemoreflex (spcr), we can predict the likelihood of developing respiratory and cardiovascular disorders. spcr is one of the markers of disease progression and good prognostic marker [ ] . disturbed respiratory mechanics can make it difficult to evaluate. breath-holding test may be helpful in such situation, the results of this test are inversely correlated with peripheral receptor sensitivity to carbon dioxide in healthy people [ ] .the aim of the study was to compare the breath-holding test to single-breath carbon dioxide test in the evaluation of the sensitivity of the peripheral chemoreflex in subjects with copd. methods: the study involved patients with copd with fev /fvc < % of predicted, all participants were divided into two groups depending of disease severity (gold classification, ). in group (mild-to-moderate copd, n= ) all patients had fev >= % and in group (severe-to-very severe copd, n= ) all patients had fev < %. breath-holding test was performed in the morning before breakfast: voluntary breath-holding duration was assessed three times, with min intervals [ ] . a mean value of the duration of the three samples was calculated. the single-breath carbon dioxide test [ ] was performed the next day. the study was approved by the local ethics committee. all subjects provided signed informed consent to both tests. and january . the data was collected from the hospital electronic and paper notes, and data collected was mortality rate, apa-che ii score, icnarc score, type of respiratory support received and whether there was documentation of advanced decisions in case of acute deterioration. results: there were patients admitted to the icu with acute respiratory failure as a complication of pulmonary fibrosis. the median apache ii score was and icnarc standardised mortality ratio was . . nine patients died on icu ( %) and hospital mortality was ten ( %). eight patients ( %) received high flow nasal oxygen, six ( %) received non-invasive ventilation, and two ( %) received invasive ventilation. the median time to death was . days. of patients for whom paper notes were available, no patient had any documented ceiling of care or end of life decisions. conclusions: our study confirmed a very high mortality in this cohort of patients, supporting national guidance that invasive respiratory support has limited value. we advise that frank discussion with patients and their families should happen early after diagnosis, such that end of life plans are already in place in the event of acute deteriorations. introduction: arf is common in critically ill patients. we compared diaphragm contractile activity in medical and surgical patients admitted to icu with a diagnosis of arf. methods: adult medical and major abdominal laparotomic surgical patients admitted to a general icu with a diagnosis of arf were enrolled. arf was defined as a pao /fio ratio<= mmhg/% and need for mechanical ventilation (mv) for at least hours. diaphragmatic ultrasound was realized bedside when the patient was stable and able to perform a trial of spontaneous breathing. a convex probe was placed in right midaxillary line ( th- th intercostal space) to evaluate right hemidiaphragm. diaphragmatic respiratory excursion and thickening were evaluated in m-mode on consecutive breaths and thickening fraction (tf) was calculated. antropometric, respiratory and hemodynamic parameters, saps , sofa score, duration of mv, need for tracheotomy and timing, septic state and site of infection, superinfections, icu and inhospital length of stay (los) and outcome were recorded. patients with trauma and neuromuscular disorders were excluded. p< . was considered significant. results: we enrolled patients: % medical and % surgical, without differences for age, sex, bmi, saps , sofa score, sepsis and superinfections. moderate arf was prevalent in both groups. during diaphragmatic examination, no differences were recorder for respiratory rate, hemodynamic state and fluid balance. surgical patients showed a lower but not significant diaphragm excursion ( . vs . cm), instead tf was significantly reduced ( vs %,p< . ). no differences emerged on duration of mv, but tracheotomy were higher in medical ones ( vs %,p< . ). icu and inhospital los do not differ between medical and surgical patients and mortality rate was respectively % and %. conclusions: in arf, surgical patients showed a lower diaphragm contractility compared to medical ones, maybe due to the combination of anesthetic and surgical effects, but with no influence on outcome. (fig. ) . the slope of the regression line for pes/paw plots was consistently higher for slow compressions ( . ± . ), as compared to fast ones ( . ± . ). a good agreement between Δ pes and Δ paw (fig. ) was found during slow maneuvers, but not during the fast ones. conclusions: slow chest compressions must be used when checking position/inflation of esophageal balloon. the fast maneuver produces hysteresis and underestimation of Δ pes (but not in direct Δ ppl). pes monitoring at high respiratory rates may be problematic. methods: consecutive comatose post cardiac arrest patients were ventilated with volume assist ventilation ( ml/kg ibw, peep cm h o) using elisa eit (lowenstein medical, ge). orogastric tube (nutrivent, sidam, it) was inserted, and eit vest (swisstom ag, ch) was applied in all patients. measurements were performed min after admission and after hrs (fig. ) . optimal peep was defined as lower inflection point using pv curve (pv), positive ptpeep (ptp) and optimal regional stretch/silent spaces (eit) results: methods to determine peep using pv, ptp and eit were comparable in non obese patients (p=ns introduction: the driving pressure of respiratory system (dp) reflects the extent of lung stretch during tidal breathing, and has been associated with mortality in ards patients during controlled mechanical ventilation [ ] . aim of this study was to examine dp during assisted ventilation, and examine if and when high dp occurs in patients in assisted ventilation with pav+. methods: critically ill patients hospitalized in the icu of the university hospital of heraklion, on mechanical ventilation in pav+ mode were studied. continuous recordings of all ventilator parameters were obtained for up to three days using a dedicated software. dp was calculated from the pav+ computed compliance (c) [ ] , and the measured exhaled tidal volume (vt, dp=vt/c). periods of sustained dp above cmh o were identified, and ventilation and clinical variables were evaluated. results: sixty-two patients and hrs of ventilation were analyzed. in half of the patients, dp was lower than cmh o in % of the recording period, while high-dp (> cmh o) more than % of the total time was observed in % of patients. icu non-survivors had more time with high dp than survivors (p= . ). periods of sustained high-dp (> cmh o for > h) were observed in patients. level of assist, minute ventilation, and respiratory rate were not different between the periods of high dp and the complete recordings, while vt was higher and c was lower during the high-dp period compared to the complete recording. the median compliance was below ml/ cmh o during the high-dp period, and above ml/cmh o during the complete recording. conclusions: high dp is not common, but does occur during assisted ventilation, predominantly when compliance is below ml/cmh o, and may be associated with adverse outcome. table summarizes the percent of monitored time with reported data for the two devices. figure depicts mv decrease following propofol and cannula dislodgement fol- fig. (abstract p ) . bland-altman analysis demonstrated that cvp-derived Δppl and Δpes were correlated significantly lowing a jaw thrust. table ) . negative (a-et) pco was strongly associated with good outcome and were significantly associated with overall survival (fig. ) conclusions: in conclusion, the negative arterial to end-tidal co pressure gradient may predict patient survival in some subgroups. introduction: ards may result from various diseases and is characterized by diffuse alveolar injury, lung edema formation, neutrophil-derived inflammation and surfactant dysfunction. various biomarkers have been studied in diagnostics and prognostication of ards. the purpose of the study was to measure the expression of proinflammatory mediators like il- and tnf, a cellular receptor with a role in innate immunity(tlr- ),and a biomarker of fibrogenesis (mmp- ) in different phases of ards patients. methods: we studied patients admitted to our icu with diagnosis of ards during the month of january . six ml of blood were prospectively collected at two times: during the acute phase and in a sub-acute phase before icu discharge. blood samples were centrifuged to obtain the platelet-rich plasma and plasmatic rna (crna) was isolated from platelets.il- , tnf, tlr- and mmp- expression in crna was determined by the droplet digital™ pcr as copies/ml. results: all patient showed a decrease in il- , tnf, tlr and mmp- levels after the acute phase of ards (fig. ) . patient and were affected by influenza a virus (h n ), patient was admitted for pneumococcal pneumonia and patient was affected by legionella. adequate ethiologic treatment was promptly started in patients with bacterial infection. mean duration of mechanical ventilation was . days. all patient survived icu stay and were discharged from hospital. conclusions: il- , tnf, tlr- and mmp- expression detected by extracted platelets rna, may be a novel tool useful for clinicians indicating persistent inflammation with resulting progressive alveolar fibrosis and impaired lung function. more data are necessary to understand the real clinical significance of this biomarkers and their role in fibroproliferation and progression of ards. introduction: although mesenchymal stem cells (mscs) transplantation has been shown to promote lung respiration in acute lung injury (ali) in vivo, its overall restorative capacity appears to be restricted mainly because of low engraftment in the injured lung. ang ii are upregulated in the injured lung. our previous study showed that ang ii increased mscs migration in an angiotensin ii type receptor (at r)dependent manner [ ] . the objective of our study was to determine whether overexpression of at r in mscs augments their cell migration and engraftment after systemic injection in ali mice. methods: a human at r expressing lentiviral vector was constructed and introduced into human bone marrow mscs. we also downregulated at r mrna expression using a lentivirus vector carrying at r shrna to transduce mscs. the effect of at r regulation on migration of mscs was examined in vitro. a mouse model of lipopolysaccharide (lps) induce ali was used to investigate the engraftment of at r-regulated mscs and the therapeutic potential in vivo. results: overexpression of at r dramatically increased ang ii-enhanced human bone marrow msc migration in vitro. moreover, msc-at r accumulated in the damaged lung tissue at significantly higher levels than control mscs h and h after systematic msc transplantation in ali mice. furthermore, msc-at r-injected ali mice exhibited a significant reduction of pulmonary vascular permeability and improved the lung histopathology and had additional anti-inflammatory effects. in contrast, there were less lung engraftment in msc-shat r-injected ali mice compared with msc-shcontrol after transplantation. thus, msc-shat r-injected group exhibited a significant increase of pulmonary vascular permeability and resulted in a deteriorative lung inflammation. conclusions: our results demonstrate that overexpression of at r enhance the migration and lung engraftment of mscs in ali mice and may provide a new therapeutic strategy for the injured lung. introduction: reorganization of endothelial barrier complex is critical for increased endothelial permeability implicated in the pathogenesis of acute respiratory distress syndrome. we have previously shown hepatocyte growth factor (hgf) reduced lipopolysaccharide (lps)-induced endothelial barrier dysfunction. however, the mechanism of hgf in endothelial barrier regulation remains to be unclear. methods: recombinant murine hgf with or without mtor inhibitor rapamycin were introduced on mouse pulmonary microvascular endothelial cells (pmvecs) barrier dysfunction stimulated by lps. then, endothelial permeability, adherent junction protein (occludin), endothelial injury factors (endothelin- and von willebrand factor), cell proliferation and mtor signaling associated proteins were tested. results: our study demonstrated that hgf decreased lps-induced endothelial permeability and endothelial cell injury factors, and attenuated occludin expression, cell proliferation and mtor pathway activation. conclusions: our findings highlight activation akt/mtor/stat- pathway provides novel mechanistic insights into hgf protective regulation of lps-induced endothelial permeability dysfunction. introduction: mechanical ventilation (mv) is a life-saving intervention for critically ill patients, but may also exacerbate pre-existing lung injury, a process termed ventilator-induced lung injury (vili). interestingly, we fig. (abstract p ) . fluorescein isothiocyanate-dextran or fluorescein isothiocyanate-bsa analysis of the effect of hgf on pmvecs permeability fig. (abstract p ) . western blot analysis of hgf on mtor signaling pathway discovered that the severity of vili is modulated by the circadian rhythm (cr). in this study, we are exploring the role of the myeloid bmal , a core clock component, in vili. methods: we employed mice lacking bmal in myeloid cells (lyzmcre-bmal -/-) and lyzmcre mice as controls. at circadian time (ct) or ct , mice were subjected to high tidal volume mv to induce vili. lung compliance, pulmonary permeability, neutrophil recruitment, and markers of pulmonary inflammation were analyzed to quantify vili. to assess neutrophil inflammatory responses in vitro, myeloid cells from bone marrow of wt and bmal -deficient animals were isolated at dawn zt (zeitgeber time ) and dusk (zt ), incubated with dcfh-da and stimulated for min with pma or pbs. neutrophil activation (ly g/cd b expression) and ros production (dcfh-da/ly g+ cells) were quantified. results: injurious ventilation of control mice at ct led to a significant worsening of oxygenation, decrease of pulmonary compliance, and increased mortality compared to ct . lyzmcre-bmal -/-mice did not exhibit any significant differences when subjected to mv at ct or ct . mortality in lyzmcre-bmal -/-mice after vili was significantly reduced compared to lyzmcre controls (ct ). neutrophils isolated from control mice at zt showed a significantly higher level of activation and increased ros production after pma-stimulation compared to zt . ros production of lyzmcre-bmal -/-neutrophils did not differ from zt to zt . conclusions: the lack of the clock gene bmal in myeloid cells leads to increased survival after injurious ventilation and to loss of circadian variations in neutrophil ros production. this suggests that the internal clock in myeloid cells is an important modulator of vili severity. introduction: hemodynamic resuscitation by means of fluids and norepinephrine (ne) is currently considered as a cornerstone of the initial treatment of septic shock. however, there is growing concern about the side effects of this treatment. the aim of this study was to assess the relationship between the hemodynamic resuscitation and the development of the ards. methods: new zealand rabbits. animals received placebo (sham= ) or lipopolysaccharide (lps) with or without (edx-r, n= ; edx-nr, n= ) hemodynamic resuscitation (fluids: ml/kg of ringer's lactate; and later ne infusion titrated up to achieve theirs initial arterial pressure). animals were monitored with an indwelling arterial catheter and an esophageal doppler. respiratory mechanics were continuously monitored from a sidestream spirometry. pulmonary edema was analyzed by the ratio between lung wet and lung dry weight (w/d), and the histopathological findings. results: sham group did not show any hemodynamic or respiratory changes. the administration of the lps aimed at increasing cardiac output and arterial hypotension. in the lps-nr group, animals remained hypotensive until the end of experiment. infusion of fluids in lps-r group increased cardiac output without changing arterial blood pressure, while the norepinephrine reversed arterial hypotension. compared to the lps-nr group, the lps-r group had more alveolar neutrophils and pneumocytes with atypical nuclei, thicker alveolar wall, non-aerated pulmonary areas and less lymphocyte infiltrating the interstitial tissue. in addition, the airway pressure increased more in the group lps-r, and the w/d, although slightly higher in the lps-r, did not show significant differences. conclusions: in this model of experimental septic shock resuscitation with fluid bolus and norepinephrine increased cardiac output and normalized blood pressure but worsened lung damage. obese patients have been excluded from most of the clinical trials testing the effects of peep in ards. we hypothesized that in morbidly obese patients the massive load of the abdomen/chest further increases lung collapse thus aggravating the severity of respiratory failure due to ards. methods: we performed a clinical crossover study to investigate the contribution of lung collapse to the severity of respiratory failure in ards obese patients and to determine the specific contribution of titrated peep levels and lung recruitment to changes in lung morphology, mechanics and gas exchange. patients were studied at the peep (peepicu) levels selected at our institution and at peep levels establishing a positive end-expiratory transpulmonary pressure (peepinc) and at peep levels determining the lowest lung elastance during a decremental peep (peepdec) trial following rm. results: thirteen patients were studied. at peepicu end-expiratory transpulmonary pressure was negative, lung elastance was increased and hypoxemia was present (table ) . regardless the titration technique there was no difference in the peep level obtained. at peepinc level endexpiratory lung volume increased, lung elastance decreased thus improving oxygenation. setting peep according to a peepdec trial after a rm further improved lung elastance and oxygenation. at peedec level after a rm lung collapse and overdistension were minimized (fig. ) . all patients maintained titrated peep levels up to hours without complications. conclusions: in severely obese patients with ards, setting peep according to a peepinc trial or peepdec trial following a rm identifies the same level of optimal peep. the improvement of lung mechanics, lung morphology and oxygenation at peepdec after a rm suggests that lungs of obese ards patients are highly recruitable and benefit from a rm and high peep strategy. introduction: lung protective ventilation (lpv) strategies, principally focused around the use of tidal volumes < ml/kg predicted body weight (pbw) remains an enduring standard of care for ventilated patients. however, implementation of and compliance with lpv is highly variable. we used 'nudge'-based interventions to assess if these can improve lpv. methods: ventilation data analysis over years ( hours in patients) showed patients had been ventilated with a median tidal volume of . ml/kg pbw with a significant proportion receiving over ml/kg pbw (fig. ) , an effect more pronounced in female patients and those with higher bmi. interventions: ) creation of a software tool to easily identify and monitor patients receiving tidal volumes that were too high for their pbw ) attached laminated reference guides to each ventilator to calculate pbw ) presentation, opportunistic education and verbal prompts to relevant clinical care staff regarding importance of lpv and use of pbw rather than actual body weight ) incorporating checking of tidal volumes on a daily ward rounds from junior clinical members results: we collected hourly ventilation data of the patients over a -week period ( hours in patients) following our interventions. there was, overall a statistically significant reduction tidal volume (p< . ). there was improvement in the ventilation of male patients (p< . ) but female patients endured higher tidal volumes. there was a mixed picture in different bmi grades. conclusions: reducing tidal volumes in mechanically ventilated patients can be done through a mix of behavioural and educational interventions, as well as using technological shortcuts. this helps to reduce the effort on the part of clinical staff to adhere to best practices, and ultimately improve patient outcomes. introduction: lung protective ventilation (lpv) using a tidal volume (vt) of - ml/kg ideal body weight (ibw) is recommended in the intensive care unit and theatres to reduce the incidence of pulmonary complications. the aim of this audit was to assess the extent to which lpv is used in theatres in a busy district general hospital and to implement measures to promote adherence to the recommendations. methods: anaesthetists completed questionnaires for all patients undergoing general anaesthesia at northwick park hospital over week. demographics, actual body weight (abw), height, american society of anesthesiologists (asa) score, and procedural information were recorded. ventilatory parameters included the ventilation mode, vt, and positive end expiratory pressure (peep (fig. ) . significantly more females ( %) received vt >= ml/kg than males ( %) (p< . ) (fig. ) . vt was independent of age, asa, bmi, ventilation mode, speciality, and patient position. conclusions: over half of the patients received vt >= ml/kg ibw. females were more likely to be over ventilated. a likely contributing factor is the disparity between abw and ibw in this cohort. we organised staff teaching and constructed ibw charts with the appropriate corresponding tidal volumes to be displayed in all theatres to promote the use of lpv. results: there were significant differences in ards incidence between groups: ards developed in . % of protective mv groups vs. . % of standard mv group (p= . , fisher's exact test). vap patients ventilated in a protective mode presented with lower duration of mv ( . ± . days) and icu stay( . ± . days) than patients with standard mv ( . ± . and . ± . days). there were significant differences in mortality rates between patient groups: . % in protective mv and . % in standard mv (p= . , fisher's exact test). conclusions: protective mv prevents the development of ards in vap septic patients. introduction: reduction of tidal volumes (tv) below ml/kg associated with low driving pressure (dp) might improve lung protection in patients with acute respiratory distress syndrome (ards). the current study tests the combination of coaxial double lumen endotracheal tube (to reduce instrumental dead-space) and moderately respiratory rate (rr) (< bpm) to maintain co at clinically acceptable levels while using ultraprotective tv. the objective is to considerably reduce dp, which has been preconized as an index more strongly associated with survival than tv, per se, methods: juvenile pigs were anesthetized, intubated and mechanically ventilated. severe lung injury (p/f< ) was induced using a double-hit model: repeated surfactant wash-out followed by injurious mechanical ventilation using low positive end-expiratory pressure and high dp (~ cmh o) for hours. then vts of , , and ml/kg were used in random sequence for min each, both using a standard and coaxial endotracheal tube. at each vt level, rr was adjusted to achieve paco = mmhg but not exceeding bpm. lung functional parameters and blood gas analysis were measured at each vt level. statistical analysis was performed using mixed linear model. results: coaxial endotracheal tube, but not the conventional tube, allowed decreasing vt to and ml/kg, while keeping paco at approximately mmhg and rr< bpm, reducing dp of . cmh o and . cmh o, respectively, compared to the conventional vt of ml/kg (fig. ) . conclusions: in this ards model, coaxial tube ventilation associated with moderately high rr allowed ultraprotective ventilation (vt= ml/kg) and reduced dp levels, maintaining paco at acceptable levels. this strategy might have a significant impact on mortality of severe ards patients. the table shows oxygenation and respiratory mechanics. figure : echocardiographically measured right heart function. conclusions: in morbidly obese mechanically ventilated patients with ards an increase in peep by cmh o (from . ± . cmh o to . ± . cmh o) did not impair right heart function, but improved respiratory mechanics and oxygenation. introduction: mechanical ventilation can, while being lifesaving, also cause injury to the lungs. the lung injury is caused by high pressures and mechanical forces but also by inflammatory processes which are not fully understood [ ] . heparin binding protein (hbp) released by activated granulocytes has been indicated as a possible mediator of increased vascular permeability in the lung injury associated with trauma and sepsis [ , ] . we wanted to investigate if hbp levels were increased in bronco alveolar lavage (bal) fluid or plasma in a pig model of ventilator induced lung injury. methods: anaesthetized pigs were surfactant depleted by saline lavage and randomized to receive ventilation with either tidal volumes of ml/kg with a peep of cm h o (controls, n= ) or ml/kg with a peep of cm h o (ventilator induced lung injury (vili) group, n= ). plasma and bal samples of hbp were taken at , , , and hours (fig. ) . results: characteristics of pigs by study group are shown in table . plasma levels of hbp did not differ significantly between pigs in the control and vili group at any time of sampling. hbp levels in bal fluid were significantly higher in the vili group after (p= . ), (p= . ), (p< . ) and (p= . ) hours of ventilation (fig. ) . conclusions: in a model of ventilator induced lung injury in pigs, levels of heparin binding protein in bal fluid increased significantly over time compared to controls. plasma levels however did not differ significantly between groups. (fig. ) . conclusions: this meta-analysis concluded that corticosteroid treatment in ards provided no benefit in decreasing mortality. in addition, this treatment was not associated with increasing risk of nosocomial infection. (fig. ) . the change in the pao /fio ratio was significant [rr( %ci)= . ( . - . ), p= . ] (fig. ) . finally, trial sequential analysis and grade indicated lack of firm evidence for a beneficial effect. conclusions: surfactant administration may improve oxygenation but has not been shown to improve mortality for adult ards patients. large rigorous randomized trials are needed to explore the effect of surfactant to adult ards patients. moderate to severe acute respiratory distress syndrome in a population of primarily non-sedated patients, an observational cohort study l bentsen, t strøm, p introduction: extracorporeal carbon-dioxide removal (ecco r) might allow ultraprotective mechanical ventilation with lower tidal volume (vt) (< ml/kg predicted body weight), plateau (pplat) (< cmh o) and driving pressures to limit ventilator-induced lung injury. this study was undertaken to assess the feasibility and safety of ecco r managed with a renal replacement therapy (rrt) platform to enable ultraprotective ventilation of patients with mild-to-moderate ards. methods: patients with mild (n= ) or moderate (n= ) ards were included. vt was gradually lowered from to , . and ml/kg, and peep adjusted to reach <=pplat<= cm h o. stand-alone ecco r (prismalung, no hemofilter associated with the rrt platform) was initiated when arterial paco increased by > % from its initial value. ventilation parameters (vt, rr, peep), respiratory system compliance, pplat and driving pressure, arterial blood gases, and ecco r-system characteristics were collected during at least hours of ultraprotective ventilation. complications, day- mortality, need for adjuvant therapies, and data on weaning off ecco r and mechanical ventilation were also recorded. results: while vt was reduced from to ml/kg and pplat kept < cmh o, peep was significantly increased from . ± . at baseline to . ± . cm h o, and the driving pressure was significantly reduced from . ± . to . ± . cm h o (both p< . ). the pao / fio ratio and respiratory-system compliance were not modified after vt reduction. mild respiratory acidosis occurred, with mean ph decreasing from . ± . to . ± . from baseline to -ml/kg vt. mean extracorporeal blood flow, sweep-gas flow and co removal were ± ml/min, ± . l/min and ± ml/min, respectively. mean treatment duration was ± hours. day- mortality was %. introduction: there is no consensus on the management of anticoagulation during extracorporeal membrane oxygenation (ecmo). ecmo is currently burdened by a high rate of hemostatic complications, possibly associated with inadequate monitoring of heparin anticoagulation. this study aims to assess the safety and feasibility of an anticoagulation protocol for patients undergoing ecmo based on thromboelastography (teg) as opposed to an activated partial thromboplastin time (aptt)-based protocol. methods: we performed a multicenter, randomized, controlled trial in two academic tertiary care centers. adult patients with acute respiratory failure treated with veno-venous ecmo were randomized to manage heparin anticoagulation using a teg-based protocol (target - minutes of the r parameter, teg group), or a standard of care aptt-based protocol (target . - of aptt ratio, aptt group). primary outcomes were safety and feasibility of the study protocol. results: forty-two patients were enrolled, were randomized to the teg group and to the aptt group. duration of ecmo was similar in the two groups ( ( - ) days in the teg group and ( - ) days in the aptt group, p= . ). heparin dosing was lower in the teg group compared to the aptt group ( . ( . - . ) iu/kg/h versus . ( . - . ) iu/kg/h respectively, p= . ). safety parameters, assessed as number of hemorrhagic or thrombotic events and transfusions given, were not different between the two study groups. as for the feasibility, the teg-based protocol triggered heparin infusion rate adjustments more frequently (p< . ) and results were less frequently in the target range compared to the aptt-based protocol (p< . ). number of prescribed teg or aptt controls (according to study groups) and protocol violations were not different between the study groups. conclusions: teg can be safely used to guide anticoagulation management during ecmo. its use was associated with the administration of lower heparin doses compared to a standard of care apttbased protocol. methods: single-center retrospective study of patients (n= ; ± . years; % males) undergoing vv-ecmo for severe ards. the acp-score ( - ) was calculated immediately before ecmo initiation and at ecmo-day , -day and -day , as follows: pneumonia as cause of ards - point; driving pressure >= cmh o - point; pao /fio ratio < mmhg - point; paco >= mmhg - point. results: longer duration of mechanical ventilation before vv-ecmo was associated with higher acp-scores. patients with higher acp-scores before vv-ecmo also presented longer total duration of mechanical ventilation and hospital stay. after vv-ecmo initiation, acp-scores significantly decreased from . ± . to . ± . , . ± . and . ± . at ecmo-day , -day and -day , respectively. at ecmo-day , patients with higher acp-scores ( - ) presented increased hospital mortality when compared with patients with lower acp-scores ( - ): . vs. . %, respectively (p= . ). at ecmo-day , high driving pressures and low pao /fio ratios were the acp-score determinants that significantly associated with increased hospital mortality. conclusions: in severe ards, vv-ecmo support allowed a significant and sustained acp-score reduction in most patients. this was achieved by artificial lung correction of low pao /fio , hypercapnia and elevated driving pressures. after an initial period of vv-ecmo support, patients with higher acp-scores present higher mortality rates. our results suggest that on-going adjustment of ecmo and ventilation parameters is necessary to maximize outcome. introduction: we sought to use mechanical power to describe "lung rest" in patients with acute respiratory distress syndrome (ards) supported with extracorporeal membrane oxygenation (ecmo). mechanical power describes work done by the ventilator on the patient's respiratory system over time. this concept unifies tidal volume, rate, and total pressure delivered during the ventilatory cycle into a discrete value that may be useful to guide ventilatory support. we hypothesized that initiation of ecmo led to decreased mechanical power delivered to the patient. methods: we reviewed the charts of the three medical intensive care unit patients at our institution supported with ecmo for severe ards. we collected data on plateau pressure, driving pressure, and mechanical power before initiating ecmo, then at < hours, hours, and hours after. we calculated the mechanical power delivered by the ventilator to the patient in joules per minute as . x respiratory rate x tidal volume x (peak pressure -½ x driving pressure) [ ] . results: all patients were alive at discharge and at days. mean pao /fio at ecmo initiation was ± , mean plateau pressure was ± cm water. all patients received neuromuscular blockade at initiation of ecmo. following ecmo initiation, mechanical power decreased by an average of %± % initially, by %± % at hours, and by %± % at hours (fig. ) . by comparison, driving pressure changed by an average value of - . ± . , - . ± . , and - . ± . cm water over those same intervals. average plateau pressure changed by - . ± . , - . ± . , and - . ± . cm water during the same time period (fig. ) . conclusions: in our limited case series, mechanical power decreased significantly following initiation of ecmo in patients with severe ards. we suggest mechanical power may be more useful than changes in driving pressure or plateau pressure when pursuing "lung rest" during ecmo. introduction: it is not clear whether acute respiratory distress syndrome (ards) is independently associated with mortality after controlling for underlying risk factor and baseline severity of illness. we attempted to assess the attributable mortality of ards by performing a systematic review and meta-analysis. methods: we systematically searched pubmed, embase, scopus and reference lists to identify observational studies reporting mortality rates of critically ill patients with and without ards. all included studies were matched for underlying risk factor. primary outcomes were all-cause in hospital-mortality and short-term mortality (combined day-mortality and intensive care unit-mortality). we calculated pooled risk ratios (rr) and % confidence intervals (ci) with a random-effects model. our meta-analysis was registered with prospero. results: of the initially retrieved articles, studies ( cohorts) involving patients were included. the underlying risk factor was sepsis, trauma and other in , and cohorts, respectively. in-hospital mortality was higher in patients with versus without ards ( cohorts; patients; rr . , % ci . - . ; p< . ). we saw a numerically stronger association between ards and inhospital mortality in trauma (rr . , % ci . - . ; p< . ) than sepsis (rr . , % ci . - . ; p= . ). short-term mortality was higher in patients with versus without ards ( cohorts; patients; rr . , % ci . - . ; p= . ). ards was independently associated with mortality in approximately half of the cohorts which controlled for baseline severity of illness using a multivariable analysis. conclusions: the accumulated evidence suggests that ards is independently associated with mortality after controlling for underlying risk factor; the association is stronger for trauma than septic patients. evidence is mixed as to whether ards is independently associated with mortality after controlling for baseline severity of illness. introduction: evidence is mixed as to whether acute respiratory distress syndrome (ards) is independently associated with mortality after controlling for baseline severity of illness, particularly in patients with sepsis. methods: this was an observational study comparing mortality rates of septic patients with and without ards. subjects for the present study were enrolled in ongoing prospective cohorts of critically ill patients hospitalized in medical intensive care unit (icu) in the united states or south korea. ards was defined using the berlin definition for cases after and the american-european consensus conference definition for cases before . sepsis was defined using the sepsis- definition. baseline severity of illness was assessed using a modified sequential organ failure assessment (sofa) after exclusion of the respiratory component. the primary outcome was inhospital mortality. results: of the critically ill patients enrolled in the cohorts, ( . %) had sepsis and comprised the population of the present study. of the septic patients, ( . %) had ards. patients with versus without ards had higher sofa score; both total (median vs ; p< . ) and modified ( vs ; p< . ). the unadjusted mortality of septic patients with ards was higher than septic patients without ards ( . % vs . %; p< . ). after controlling for baseline modified sofa score, both moderate and severe ards remained significant predictors for in-hospital mortality [odds ratio (or) . ; % confidence intervals (ci) . - . ; p< . and or . ; % ci . - . ; p< . , respectively]. in contrast, after controlling for baseline modified sofa score, mild ards was not associated with in-hospital mortality (or . ; % ci . - . ; p= . ). conclusions: among critically ill patients with sepsis, moderate and severe, but not mild, ards are associated with mortality after controlling for baseline severity of illness. a multicenter study on the inter-rater reliability of heart score among emergency physicians from three italian emergency departments introduction: previous studies suggested that the heart (based on history, ecg, age, risk factors, troponin) score could be a valid tool to manage the patients with chest pain at the emergency department (fig. ). our hypothesis was that there could be heterogeneity in the assignment, because of the history and ecg parameters. for this reason, our objective was to test the heart reliability. there are no published studies on this topic. methods: this is a multicenter retrospective study conducted in italian eds between march and october using clinical scenarios. twenty emergency physicians were included, provided that they had undergone a course on heart score. we used scenarios from a medical database with each scenario including demographic and clinical characteristics. each participant assigned scores to the scenarios using the heart. we tested the measure of interrater agreement using the kappa-statistic, the confidence intervals are bias corrected. a p-value of < . was used to define statistical significance. results: the participants' assignment is shown in fig. . the overall inter-rater reliability was good: kappa = . (ci %; . - . ); with a good agreement between the low and high class of risk but a moderate reliability in the medium class: kappa= . , . and . . we have not found differences of inter-rater reliability among the senior (more than yrs in ed) and junior physicians: kappa= . (ci %; . - . ) and . (ci %; . - - ).the heart score showed the worse value of inter-rater reliability in the history and ecg parameters : k inter = . (ci %; . - . ) and . (ci %; . - . ). conclusions: the heart showed a good inter-rater reliability but a fair agreement in the history parameter. the clinical experience doesn't influence the agreement in the assignment. the main limit of this study lies in using scenarios rather than real patients. introduction: the aim of the experiment was to study the efficacy of preconditioning, based on changes in inspiratory oxygen fraction on endothelial function in a model of myocardial ischemia/reperfusion injury in conditions of cardiopulmonary bypass (cpb). methods: the prospective study included rabbits divided into four equal groups: hypoxic preconditioning; hyperoxic preconditioning (hyperp); hypoxic-hyperoxic preconditioning (hhp); control group. animals were anesthetized and mechanically ventilated. we provided preconditioning, then started cpb, and then induced acute myocardial infarction by ligation of left anterior descending artery. after minutes of ischemia we performed minutes of reperfusion. we investigated endothelial function markers (endothelin- (et- ), asimmetric dimethylarginine (adma), nitric oxide metabolites) at stages before ischemia (after preconditioning in study groups), after ischemia and after reperfusion. results: the level of et- after the stage of ischemia increased in all groups, a significant difference was between hhp and control group (p= . ), then et- increased even more after the stage of reperfusion (p= . hhp vs control group). the concentration of nitrite decreased after the stages of ischemia and reperfusion in comparison with the baseline in all groups. however, the level of nitrite after all types of preconditioning was higher than in the control group (p= . ; . ; . ). the total concentration of nitric oxide metabolites in the study groups was higher than in the control group: before ischemia (after preconditioning) p= . ; after ischemia p= . ; after reperfusion, p= . . concentration of adma was lower in the hhp comparing with the control group at the stages after ischemia (p= . ) and after reperfusion (p= . ). conclusions: hyperp and hhp maintain endothelial function: the balance of nitric oxide metabolites and the reduction of et- hyperproduction in a model of myocardial ischemia/reperfusion injury in conditions of cpb. upscaling hemodynamic and brain monitoring during major cancer surgery: a before-after comparison study introduction: hemodynamic and brain monitoring are used in many high-risk surgical patients without well-defined indications and objectives. in order to rationalize both hemodynamic and anesthesia management, we implemented monitoring guidelines for patients undergoing major cancer surgery. methods: early , and for all eligible patients, we started to recommend (standard operating procedure, sop) cardiac output, central venous oxygen saturation, and depth of anesthesia monitoring with specific targets (map > mmhg, svv < %, ci > . l/min/ m , scvo > %, < bis < ). eligibility criteria were pelvic or abdominal cancer surgery expected to last > hours in adult patients. pre-, intra-, and post-operative data were collected from our electronic medical record (emr) database and compared before (from march to august ) and after (from march to august ) the sop implementation. results: a total of patients were studied, before and after the sop implementation. the two groups were comparable in terms of age, asa score, duration and type of surgery, the surgical possum score was higher after than before ( vs , p= . ). the use of cardiac output, scvo and bis monitoring increased from to %, to %, and to %, respectively (all p values < . ). intraoperative fluid volumes decreased ( . vs . ml/kg/h, p= . ), whereas the use of inotropes increased ( vs %, p= . ). the rate of postoperative delirium ( vs %, p= . ) and urinary track infection ( vs %, p= . ) decreased, as well as the median hospital length of stay ( . vs . days, p= . ). conclusions: in patients undergoing major surgery for cancer, despite an increase in surgical risk, the implementation of guidelines with predefined targets for hemodynamic and brain monitoring was associated with a significant improvement in postoperative outcome. introduction: tissue perfusion and oxygen delivery is low in patients with severe preeclampsia, which would explain multiple organ failure and death in these patients. the aim of this study was to determine the relationship between the base deficit and the risk of adverse maternal and perinatal outcomes. methods: retrospective multicenter cohort study included pregnant patients with severe preeclampsia admitted to six intensive care units at tertiary referral centers during a ten years period in colombia. clinical information was gathered from hospital medical records. the correlation of base deficit with adverse maternal outcomes was evaluated using logistic regression analysis. outcomes were maternal death, acute kidney injury, hellp syndrome, transfusion, eclampsia and extreme neonatal morbidity. results: patients were included in the study, we found a total of ( , %) maternal deaths, the median calculated base deficit obtained was - . meq/l. patients with base deficit greater than - . meq/l had significantly higher mortality rates or . (ci . - . ) p , . this group of patients was also associated with a higher probability of developing a class hellp syndrome or . (ci . - . ) p , . a more mild alteration in the base deficit (greater than - . meq/l) was related to the appearance of kidney injury or . (ci . - . ) p . y complete hellp or . (ci . - . ) p . . conclusions: base deficit is related to worse outcomes in patients with severe preeclampsia. according to our results, a cut-off point greater than - meq/l, there is a higher risk of death and worse outcomes such as class hellp syndrome. comparison of two different laser speckle contrast imaging devices to assess skin microcirculatory blood flow g guven, y ince, oi soliman, s akin, c ince erasmus mc, university medical center rotterdam, rotterdam, netherlands critical care , (suppl ):p introduction: laser speckle contrast imaging (lsci) is a common, non-contact and practical method used to assess blood flow of tissue surfaces. we have lack of knowledge about comparability of different lsci devices due to the arbitrary units (au) used to define blood flux. we sought to examine the linearity between skin blood flux, recorded using two different lsci devices. methods: we performed post-occlusive reactive hyperemia test (porh) on the arm and measured blood flux on the hand using two different lsci devices (moor instruments, devon, uk and perimed ab, järfälla, sweden). all volunteers were measured at baseline, during occlusion and after release of occlusion during the hyperemia phase. the third finger and fourth finger nail were selected for recording blood flux and au were used to express values. results: fifteen healthy, non-smoker male volunteers participated in this study. an excellent correlation was found between the two lsci devices (finger: r : . , p< . & finger nail: r : . , p< . ). data were also assessed in terms of the variability at different stages of the porh test (fig. a-d) . correlation of devices was still high at baseline, first minute of occlusion and in the post-occlusion hyperemia phase. however, in the period between minute after start of the occlusion and the beginning of the hyperemia, correlation was lower for the whole finger (r : . , p= . ) and correlation was lost for fingernail (r : . , p= . ) between the two devices. conclusions: skin blood flux measured with two different lsci devices are linearly correlated with each other. however care should be taken when assessing patients with low blood flux such as occurs during shock and ischemic organs. introduction: the aim of this study was to evaluate the effects of hyperoxia and mild hypoxia on microcirculatory perfusion in a rat model. methods: spontaneously breathing anesthetized (isoflurane) male wistar rats (n= ) were equipped with arterial (left carotid) and venous (right jugular) cannulae and tracheotomy. rats were randomized in groups: normoxiainspired oxygen fraction (fio ) of . ; hyperoxia -fio ; mild hypoxia -fio . . the following measurements were taken hourly for hours: blood gases, mean arterial pressure (map), stroke volume index (svi) and heart rate (echocardiography), skeletal muscle microvascular density (sidestream dark field videomicroscopy). results: at hour, arterial o tension was ± mmhg in normoxia, ± mmhg in hyperoxia, ± mmhg in mild hypoxia (p< . ). hyperoxia induced an increase in map (from ± to ± mmhg at h, p< . ) and a decrease in svi (from . ± . to . ± . ml/kg at h, p< . ), while in mild hypoxia map tended to decrease and svi tended to increase (p> . ). microvascular density decreased in hyperoxia and increased in mild hypoxia (fig. ) . conclusions: in anesthetized rats, microvascular density decreased with hyperoxia and increased with mild hypoxia. introduction: the imbalance between oxygen (o ) delivery and o requirement in patients with sepsis can be assessed by central venous oxygen saturation (scvo ). the low or high scvo may indicate cellular hypoxia or inability to utilize the o . this study aims to determine the relationship between high scvo and mortality in patients with sepsis. methods: a retrospective observational cohort study was done by collecting data (i.e., baseline characteristics, severity of infection and vasopressors) from medical records of >= -year-old patients with sepsis and st scvo measurement within hours of sepsis, who were admitted in a university hospital between and . the patients were stratified by st scvo level (< %, - %, > %) and apache-ii score (<= , > ). the primary outcome was inhospital mortality. results: among patients, those with high scvo ( . %) and low scvo ( . %) were associated with adjusted hazard ratios for death of . ( . - . , p= . ) and . ( . - . , p= . ), respectively, while those with normal scvo ( . %) as control. when the patients were stratified by scvo level and apache-ii score, using patients with normal scvo and low apache-ii score as control, those with high scvo and low apache-ii score, and those with low scvo and low apache-ii score had adjusted hazard ratios of . ( . - . , p= . ) and . ( . - . , p= . ). for those with normal, high and low scvo , and high apache-ii score had adjusted hazard ratios of . ( . - . , p= . ), . ( . - . , p= . ), and . ( . - . , p= . ), respectively. conclusions: the scvo > % with apache-ii score > , but not only scvo > %, is independently related to increased mortality in patients with sepsis. introduction: serum lactic acid levels and scvo are useful predictive parameters for patients with sepsis. however, little is known the differences in the impact of lactate levels and scvo on the prognosis of septic patients. in this study, we investigated these differences by analysing septic patients' characteristics and prognosis. methods: this study is a post hoc analysis of data obtained from a multicentre, prospective, randomized controlled trial, which compared two fluid management strategies for septic patients requiring mechanical ventilation. we categorised patients into the following four groups: scvo >= % and lactic acid levels < mmol/l (hh group); scvo >= % and lactic acid levels < mmol/l (hl group); scvo < % and lactic acid levels >= mmol/l (lh group) and scvo < % and lactic acid levels < mmol/l (ll group). sofa score, saps ii score, lactic acid levels, scvo and bnp were evaluated. primary outcome was -day mortality, whereas secondary outcomes were the duration of mechanical ventilation, administration of crrt, duration of catecholamine therapy and length of icu stay. results: in total, patients were included: hh group (n = ), hl group (n = ), lh group (n = ) and ll group (n = ). no significant differences were observed in terms of patient characteristics. further, -day mortality was % in the lh group, . % in the hh group, % in the ll group and % in the hl group, and there was no significant difference in terms of mortality among the groups. furthermore, there were no significant differences in terms of secondary outcomes. on multivariate analysis using the hl group as reference, the odds ratios for -day mortality in the lh, hh and ll groups were . ( %ci, . - . ), . ( %ci, . - . ) and . ( %ci, . - . ), respectively. conclusions: because -day mortality was higher in the hh group than in the ll group, serum lactic acid levels may have bigger impact on the prognosis of septic patients. introduction: in septic shock endothelial damage can lead to failure of microcirculation and low microcirculatory oxygen saturation. in the skin this is seen as mottling and can be quantified using hyper fig. (abstract p ) . changes in microvascular density spectral imaging. there is insufficient data about associations between skin oxygenation, severity of illness, biomarkers of endothelial damage and mortality in patients with septic shock. methods: this single centre observational study was performed in consecutive intensive care patients with septic shock. within hours of admission hyper spectral imaging of knee area skin was performed and blood was sampled for assay of biomarkers of endothelial cell damage (plasminogen activator inhibitor - (pai- ), soluble intercellular adhesion molecule (sicam- ), soluble vascular cell adhesion molecule (svcam- ), thrombomodulin, angiopoetin- ). nonlinear fitting of optical density spectra was used to calculate relative skin oxy/deoxy hemoglobin concentration and obtain oxygen saturation. the association between skin oxygen saturation, biomarkers, sepsis severity (apache ii, sofa) and -day mortality was analyzed. results: the median (iqr) age of patients was years ( to ), and % were males. the median sofa and apache ii scores were ( to ) and ( to ) and -day mortality rate was %. patients ( %) had mottling. there was a relationship between skin oxygenation, plasma biomarkers (thrombomodulin and svcam- ) and sepsis severity assessed by sofa and apache ii scores, p < . . using logistic regression analysis, skin oxygenation and biomarker concentrations were not associated with -day mortality rate. conclusions: in our cohort of patients with septic shock, skin oxygenation and biomarkers of endothelial injury were strongly associated with initial severity of sepsis but poorly predictive of -day mortality. comparison between ultrasound guided technique and digital palpation technique for radial artery cannulation in adult patients: a meta-analysis of randomized controlled trials s maitra, s bhattacharjee, d baidya all india institute of medical sciences, new delhi, new delhi, india critical care , (suppl ):p introduction: possible advantages and risks associated with ultrasound guided radial artery cannulation in-comparison to digital palpation guided method in adult patients are not fully known. previous meta-analyses included both adult and pediatric patients and long axis in-plane technique and short axis out of plane technique in the same analysis, which may have incurred biases [ , ] . methods: pubmed and cochrane central register of controlled trials (central) were searched (from to th november ) to identify prospective randomized controlled trials in adult patients where dimensional ultrasound guided radial artery catheterization has been compared with digital palpation guided technique. for continuous variables, a mean difference was computed at the study level, and a weighted standardized mean difference (smd) was computed in order to pool the results across all studies. for binary outcomes, the pooled odds ratio (or) with % confidence interval ( % ci) was calculated using the inverse variance method. results: data of patients from studies have been included in this meta-analysis. overall cannulation success rate was similar between short axis out of plane technique and digital palpation [p= . ; fig. ] and long axis in-plane technique with digital palpation. ultrasound guided long axis in-plane approach and short axis out of plane approach provides better first attempt success rate of radial artery cannulation in comparison to digital palpation [p= . and p= . respectively; fig. ]. no difference was seen in time to cannulate between long axis and short axis technique with palpation technique. conclusions: usg guided radial artery cannulation may increase the first attempt success rate but not the over all cannulation success when compared to digital palpation technique. introduction: ultrasound guidance may improve the success rate of vascular cannulation. there is lack of data regarding the utility of usg guided arterial cannulation in critically ill patients in shock. we aim to compare the impact of using real time ultrasound guidance versus palpation method in achieving arterial catheterization in critically ill patients in hypotension. methods: a single center, prospective, randomized trial was performed among critically ill patients aged > years, with hypotension (or requiring vasopressor infusion) and on not previous cannulated radial arteries. patients were randomized in a ratio of : to the ultrasound group or palpation group. under aseptic precautions, arterial puncture was performed using appropriate sized leader cath (vygon, ecquen, france), under real time usg guidance using short-axis out-of-plane view with bevel down. data were recorded and compared between two groups. the unpaired student's t-test or mann-whitney u test were used for continuous variables, and the uncorrected chi-squared or fisher's exact test were used for proportions. results: a total of patients with hypotensive shock requiring radial artery catheterization were randomized into palpation (n = ) and ultrasound (n = ) groups. first pass success rate was significantly higher in ultrasound group as compared to palpation group ( % vs %, p< . ). cannulation time was significantly shorter in ultrasound group ( . vs . ,p< . ). early complications were significantly higher in palpation group compared to ultrasound group ( . % vs . %, p< . ). conclusions: in critically ill patients with hypotension (or requiring vasopressors), ultrasound guidance improved first pass success rate, shortened the cannulation time and reduced the rate of early complications in radial artery catheterizations. relationship between inferior vena cava diameter and variability with mean arterial pressure and respiratory effort b kalin, k inci, g gursel gazi university school of medicine, ankara, turkey critical care , (suppl ):p introduction: there is no consensus on the use of vena cava inferior (ivc) diameter and variability in the assessment of fluid response (fr) in spontaneously breathing icu patients. influence from respiratory effort, experience requirement and measurement problems are reasons for not being preferred. the aim of the study is to investigate the relationship between ivc diameter, variability and spontaneous breathing effort and hypotension measured by ultrasonography in spontaneously breathing intensive care patients methods: the maximum and minimum diameters of the ivc were measured and the collapsibility index (ci) was calculated. measurements were made in d mode on cineloop recordings. diaphragm thickening ratio was used as a measure of respiratory effort. correlations between respiratory effort criteria with ivc minimum diameter and ci were calculated by pearson's correlation coefficient. ivc measurement criterias, such as inspiratory diameter of < cm, %, %, % of the ci were compared with chi square test in hypotensive and non-hypotensive patients. we took two mean arterial pressure threshold for hypotension as and mmhg for this calculation. results: patients were included in the study. for both hypotensive threshold values, there was no significant difference in the rates of hypotensive and non-hypotensive patients with and without a minimum ivc diameter of cm below. even there was no significant relationship between the ci higher than %, % and % and hypotension (p> . ). in spontaneously breathing patients, a significant correlation was found between respiratory effort and ivc ci and ivc diameter < cm conclusions: at the end of the study, there was a correlation between spontaneous breathing effort ivc diameter and ci in the intubed patients. additionally the result that ivc ci is not different even between hypotensive and non-hypotensive patients suggests that this method should be used with caution in predicting fr. introduction: fluid responsiveness in icu patients can be assessed using changes in pulse rate and blood pressure following administration of a fluid bolus, assisted if necessary by cardiac output (co) monitors such as the lidcoplus. this uses pulse contour analysis to estimate stroke volume (sv), with > % change in sv following a fluid challenge (fc) signifying overall benefit. there is no evidence that the use of co monitoring improves patient outcomes and it is unclear if it improves clinical decision making. methods: a lidcoplus monitor was set up with the screen covered. a ml fc was administered over minutes. the heart rate, systolic and mean arterial pressures were recorded before and after the fc. the clinician administering the fc was asked to decide if the patient was fluid responsive. following this decision, the sv change was revealed and the clinician asked again to assess fluid responsiveness. results: forty-five fluid challenges were studied. use of the lidco changed the decision made on occasions (fig. ) . in three patients ( %), this change in decision was appropriate and either corrected a misinterpretation of the haemodynamic data or represented a patient whose only marker of fluid responsiveness was a sv change. in four patients ( %), the lidco changed the decision inappropriately from a correct interpretation of the haemodynamic data. in six patients ( %) the sv change was ignored when it should have changed the initial decision. in the remaining patients ( %) the decision made with the haemodynamic data was in agreement with the sv change and unchanged by revealing the lidco data. conclusions: the use of lidco monitoring only appropriately changed the decision made with information from basic haemodynamic monitoring in % of patients. this augmentation of decision making was only seen in patients whose basic haemodynamic parameters did not respond to fluid. it changed a correct decision inappropriately in %. overall, no improvement in the assessment of fluid responsiveness was seen. introduction: there are accumulating evidences suggesting that intraoperative blood pressure affects postoperative outcome including myocardial injury, acute kidney injury, stroke, and mortality. in a patient undergoing laryngeal microsurgery (lms), blood pressure usually rises sharply due to the stimulation on the larynx. since pulse transit time (ptt) has been reported to reflect arterial blood pressure fairly well, it has possibility to be a marker for blood pressure which reflects beat-to-beat changes in blood pressure and is less invasive than arterial catheterization. methods: intraoperative noninvasive blood pressure (nibp), electrocardiogram (ecg), and photoplethysmogram (ppg) of patients undergoing lms were recorded simultaneously. ptt was defined as a time interval between the r-wave peak on ecg and the point which the maximal rising slope appears on the ppg. the mean ptt values for one minute before and after the increase in blood pressure due to the stimulation on larynx were compared. parameters of ppg such as width, height, maximal slope, minimal slope, and area were also compared. then, correlation between blood pressure and each variable was calculated. results: as the larynx was stimulated by lms, nibps have surged (systolic blood pressure, . p< . ) significantly in most of the patients. systolic blood pressure and ptt were inversely correlated (r = - . , p < . ). minimum slope of ppg also showed good negative correlation with systolic blood pressure (r = - . , p < . ). conclusions: ppt showed good correlation with systolic blood pressure and may have potential to be used as noninvasive continuous blood pressure monitor during a surgery in which blood pressure changes abruptly. introduction: aim of this prospective randomized pilot study was to investigate influence of intra operative restrictive volume approach and post operative lung ultrasound (lus)on prevention and early detection of postoperative interstitial syndrome development methods: cardiac patients who underwent non cardiac surgical procedure were randomly assigned for: group a-liberal volume approach or for group b-combination of restrictive intra operative volume approach and small dose of norepinephrine. all patients post operatively received <= . ml/kg/h fluids, mostly crystalloids. lus was performed before surgical procedure and hours after their admission in icu together with arterial blood gases measurements. the ultrasound characteristic of interstitial syndrome was development of b profile results: before surgery all patients had a profile. twenty for hours later in a group significantly higher number of patients / ( . %) vs / ( . %) in b group,had b profile (p< . ).at the same time there were no significant difference between the groups in amount of patients with pao /fio ratio <= ( patients with positive b lines from a group vs patients from group b).(p> . ) conclusions: intra operative fluid restriction is efficient in prevention of post operative cardiogenic pulmonary edema development. lus is a simple non invasive method for early detection of interstitial syndrome even before development of signs of respiratory deterioration. introduction: the peak rate of left ventricular (lv) pressure (dp/dtmax) has been classically used as a marker of lv systolic function. since measuring lv dp/dtmax requires lv catheterization, other surrogates have been proposed using the peripheral arterial waveform. the aim of this study was to test the performance of lv and arterial (aortic and femoral) dp/dtmax for assessing lv systolic function against the gold-standard (the slope of the end-systolic pressure-volume relationship, emax) during different cardiac loading and contractile conditions. methods: experimental study in pigs. lv pressure-volume data was obtained with a conductance catheter and peripheral pressures were measured via a fluid-filled catheter into the aortic, femoral, and radial arteries. emax was calculated during a transient occlusion of the inferior vena cava. the experimental protocol consisted in three consecutive stages with two opposite interventions each: changes in afterload (phenylephrine and nitroprusside), preload (bleeding and fluid bolus), and contractility (esmolol and dobutamine) (fig. ) . measurements were obtained before and after each hemodynamic intervention. results: emax variations and lv, aortic, femoral and radial dp/dtmax changes throughout the study are shown in fig. . all peripheral artery-derived dp/dtmax underestimated lv dp/dtmax. percentage changes in lv and femoral ddp/dtmax were tightly correlated (r = . ; p< . ). both lv and femoral dp/dtmax were affected by preload changes during fluid infusion. all peripheral dp/dtmax estimations allow to detect lv systolic function changes according to emax during isolated variations in contractility. conclusions: femoral and lv dp/dtmax accurately reflected emax changes, although both were affected by preload changes during fluid administration. fig. (abstract p ) . emax, lv dp/dtmax and aortic, femoral and radial dp/dtmax changes. (table , fig. ). concordance was < % and radial loa was ±< °for all devices; mean polar bias was < °for ft only (table , fig. ) . conclusions: cs, ft and pa are not interchangeable with tptd, because of inaccuracy [ ] . when considering limitations they may be used for trending. introduction: about years ago, the german physiologist pflüger stated that the cardio-respiratory system fulfils its physiological task by guaranteeing cellular oxygen supply and removing waste products of cellular metabolism. methods: the study was performed in early postoperative period after major abdominal surgery in patients. the physical condition of patients corresponded to class of asa. the median age was . ( . - . ) years. duration of the surgery was , ( , - , ) hours. surgery was performed under combined epidural anesthesia with mechanical ventilation. the study was conducted in the following stages: -admission from operating room; -in - hours; - - hours; - - hours; -after - hours after the surgery. results: depend on rate of oxygen extraction index (ero ) groups were revealed: group (n= )low ero (< %) followed by recovery to normal levels to stage - (ero = - %), group (n= )normal level ero ( %) in all the stages, group (n= )high levels ero (> %) with recovery to normal levels to stage , group (n= )high ero (> %) in all the stages. oxygen extraction index at admission to icu after surgery can be normal ( . % of patients), reduced ( . % of patients) or high ( . % of patients). when oxygen extraction ratio is reduced metabolic recovery occurs classically after - hours; when ero is elevated -after hours. core temperature improvement is connected with the restoration of oxygen homeostasis. so, under normal and reduced ero even mild central hypothermia after surgery were not observed, and at an elevated ero moderate hypothermia after surgery was observed with only to - hours post-surgery restoration. conclusions: maintaining an adequate tissue oxygenation is the cornerstone of metabolic response and postoperative recovery in patient after major abdominal surgery. (fig. ) . patients with cso < %time above %h had an odds ratio of hospital survival of . ( %ci . - . , p= . ) (fig. ) . conclusions: cerebral oxygen desaturation below % was significantly associated with outcome in patients undergoing vaecmo. in patients with cso < %time above h%, prognosis was especially poor. prospective trials are needed to evaluate if cso is a viable target for therapeutic interventions. introduction: during the second consensus meeting on microcirculatory analysis the exploration of novel parameters related to physiological function of the microcirculation was proposed. capillary hematocrit (chct) is a direct measure of capillary hemodilution, a potential mechanism of microcirculatory dysfunction in states of shock. our hypothesis was that by application of advanced computer vision (i) chct can be reliably measured in given capillaries, and (ii) change in chct reflects capillary hemodilution induced by cardiopulmonary bypass (cpb). methods: in patients undergoing coronary artery bypass surgery sublingual capillary microscopy videos were recorded before and during cpb primed with hes / . . per-capillary chct was estimated as the product of the number of red blood cells (rbc) and an assumed volume of nl, divided by the capillary volume including plasma gaps. rbc number was assessed by manual counting in the first frame of a given video clip, as well as using a novel advanced computer vision algorithm employing blob detection to calculate the mean per-capillary rbc number in all frames of a given video clip (fig. ) . results: capillaries were analyzed, within a total of and frames using manual and algorithmic analysis. a good correlation was found between both methods for chct (r= . , p< . , fig. ). cpb initiation resulted in an decrease in chct from (mean±sem) . ± . to . ± . , p< . and . ± . to . ± . , p= . in manual and algorithm. conclusions: accurate measurement of chct is possible using advanced computer vision, and it reflects hemodilution induced by initiation of cpb. chct further is a determinant of capillary delivery of oxygen. combined with the assessment of functional capillary volume, blood flow velocity, and capillary hemoglobin saturation, chct may enable direct optical quantification of capillary delivery of oxygen as an integrated functional parameter of the microcirculation. fig. (abstract p ) . prognosis of patients with cso < %time above %h was poor fig. (abstract p ) . detection of single erythrocytes using a novel advanced computer vision algorithm in a representative capillary ribbon extracted from a video frame of the sublingual microcirculation fig. (abstract p ) . the area under cso < % was significantly lower in survivors introduction: cardiac function is known to be impacted by sepsis. passive leg raise (plr) is an effective method to predict fluid responsiveness (fr) or cardiac response to preload expansion. preload functional status and trending cardiac output may identify patient phenotypes with varying cardiac reserve, dysfunction and outcome. methods: patient data were analyzed from a currently enrolling prospective randomized controlled study, evaluating the incidence of fr in critically ill patients with sepsis or septic shock (fresh study, nct ). patients randomized to plr guided resuscitation were classified as plr+ (fluid responsive/preload dependent) if stroke volume (sv) increased >= % when measured with a non-invasive bioreactance device (starling sv, cheetah medical). patients were categorized into different phenotypic cohorts based on changing physiology exhibited on plr and trending cardiac output over the initial hours of therapy. results: a total of plr assessments were performed in patients. overall, % ( / ) of assessments indicated a patient was plr+ after receiving initial resuscitation fluid of~ l. most patients ( %) demonstrated a dynamic physiology with changing plr status occurring > time over hours. there were no differences among the groups with respect to age, gender, or qsofa score (fig. ) . patients in group exhibited a significantly decreased icu stay ( . hours) compared to group ( . hours, p= . ) (fig. ) . patients in group exhibited significantly increased echo evidence of lv/rv cardiac dysfunction ( %), compared to group ( %, p= . ) ( table ) . patients in group exhibited % evidence of echo based lv/rv cardiac dysfunction. conclusions: physiological based resuscitation phenotypes identify significantly different patient groups. patients who are initially not plr+, but then become plr+ with no improved co are significantly more likely to have confirmed lv/rv dysfunction and a significantly longer icu stay. introduction: accurate measurement of a patient's intravascular volume status remains an unsolved clinical problem in the icu setting. in particular, septic and cardio-renal patients often receive volume challenges or diuresis, respectively, with little appreciation of baseline bv or the resulting response. this can lead to volume overload and/or depletion and associated increases in morbidity, mortality and hospital length of stay. methods: we tested the performance of a novel, rapid, minimally invasive technique capable of measuring pv, bv and glomerular filtration rate (mgfr) in human subjects. the method consists of a single iv injection of a large ( kda) carboxymethyl dextran conjugated to a rhodamine-derived dye and a small ( kda) carboxymethyl dextran conjugated to fluorescein. plasma and blood volumes were quantified minutes following the injection of the dye based on the indicatordilution principle. results: this phase b study included normal subjects, chronic kidney disease (ckd) stage iii and ckd stage iv subjects. pv and bv varied according to weight and body surface area, with pv ranging from to mls, and both were stable for greater than six hours with repeated measurements. there was excellent agreement ( fig. ) with nadler's formula for pv in normal subjects. a hour repeat dose measurement in healthy subjects showed pv variability of less than +/- %. following an intravenous bolus of ml % albumin solution the mean +/-(sd) measured increase in pv was . ml +/- . ml post infusion (fig. ) . conclusions: this novel bedside approach allowed for rapid and accurate determination of pv, bv, mgfr (data not shown) and dynamic monitoring following clinical maneuvers such as fluid administration, with a high level of safety, accuracy and reproducibility. this approach should assist the intensivist especially with volume administration and removal in septic and cardiorenal patients. introduction: accumulating evidence shows that fluid overload is independently associated with adverse outcome in children and adults with acute lung injury. fluid restriction initiated early in the disease process may prove beneficial, potentially by diminishing the formation of interstitial edema. the main goal of this study was to determine the short-term biophysical effects of intravenous (iv) fluid restriction during acute lung injury in relation to age. methods: infant ( - weeks) and adult ( - months) wistar rats were mechanically ventilated (mv) hours after intratracheal inoculation with lipopolysaccharide to model acute lung injury. both age groups were randomized to either a normal or restrictive iv fluid regimen during hours of mv. thereafter the rats were sacrificed and studied for markers of interstitial edema formation (wet-dry weight ratios), lung permeability (total protein and alpha- macroglobulin (a m) in bronchoalveolar lavage; bal) and local inflammation (cell counts and cytokines in bal). results: restrictive fluid therapy was not associated with worsening of hemodynamic indices during the period of mv in either infant or adult rats. however, as compared to the normal fluid regimen, restrictive fluid therapy led to lower wet-dry weight ratios of the lungs and kidneys in adult rats (p < . ), but not in infants (figs. and ). no difference was found in total protein and a m in bal between the two fluid regimens in both age groups. also, neutrophil influx in the lungs did not differ between fluid regimens in both age categories, nor did the influx of inflammatory cytokines il- and mip- in bal fluid. conclusions: there is an age-dependent effect of early fluid restriction on the formation of interstitial edema in local and distant organs in the disease process of acute lung injury. further investigation of the effects of fluid therapies in experimental models may help steering towards better treatment in critically ill patients. . ) . in a multivariate analysis fb was independently associated with: group c (p< . ), a history of diabetes (p= . ), the acute physiology and chronic health evaluation iii score (< . ) and the duration of aortic-cross clamp (p< . ). the main findings of this study substantiated the hypothesis that the introduction of continuous fb-tracking throughout the entire care process, is associated with a significant reduction in the administration of fluids in post-cardiac surgery patients, independent of differences in their baseline characteristics. demonstrating that certain organizational changes can influence medical behavior beyond the scope of teaching and instruction, and therefore serves to provide awareness to the current issue known as 'knowledge-to-care gap'. using a protocol for fluid resuscitation: how well is it followed? introduction: positive fluid balance in icu patients has been correlated with worse outcomes [ ] . consequently, we developed a protocol to guide fluid resuscitation. the protocol was introduced in and mandates that fluid responsiveness is assessed when administering fluid boluses. once a patient becomes fluid unresponsive, no further resuscitation fluid should be administered. to assess responsiveness, the protocol advises the use of haemodynamic data such as heart rate and blood pressure as well as the change in stroke volume (sv) measured by a lidcoplus monitor. after years of use and a rolling education program this protocol was felt to be well ingrained in our unit culture. we then assessed how well it was being followed. methods: staff performing fluid challenges were asked to fill out a form recording the haemodynamic and sv data measured before and after a fluid challenge. they were also asked to record their interpretation of just the haemodynamic data and then this data combined with the sv data. results: forty five forms were completed. the protocol was not followed on occasions ( %). four patients who should have been assessed as responsive were deemed to be unresponsive. six patients who should have been assessed as unresponsive were assessed as being responsive. the remaining deviations from the protocol represent misinterpretation of the haemodynamic data but correct use of the sv data to reach a correct final assessment. conclusions: despite being a longstanding ingrained practice in our icu, this review suggests that the protocol for fluid resuscitation is being followed incorrectly approximately a third of the time. this could result in inappropriate under or over administration of iv fluid. we plan to review the educational programme and raise awareness of the protocol to try and improve future compliance. introduction: understanding the effects of therapeutics on the left ventricular (lv) loading conditions is of utmost importance in critically ill patients. the effective arterial elastance (ea=esp/sv, where esp is aortic end-systolic pressure and sv stroke volume) is a lumped parameter of arterial load that has been proposed as an index of lv afterload. we aimed at comparing the effects of fluid administration on esp (i.e., the lv afterload in the pressure-volume phase-plane according to the classic "cardiocentric" framework) and on ea. methods: in mechanically ventilated patients, we recorded ea from the femoral peripheral systolic arterial pressure sap (ea=( . ×femoral sap)/sv) before and after the infusion of -ml of saline. patients in whom fluid administration induced an increase in cardiac index (picco- ) >= % were defined as "responders". introduction: the respiratory variations of the inferior vena cava (ivc) diameter in mechanically ventilated patients with preload responsiveness could be explain by a higher compliance of the ivc and/or higher respiratory variations of the ivc backward pressure, i.e., the central venous pressure (cvp).we aimed at determining the respective weight of these two phenomena. methods: in mechanically ventilated patients, haemodynamic, respiratory and the intra-abdominal pressure (iap) signals were continuously computerised. cvp, iap and the ivc diameter (transthoracic echocardiography) were recorded during end-inspiratory and endexpiratory occlusions, before and after the infusion of -ml of saline. patients in whom fluid administration induced an increase in cardiac index (picco- ) >= % were defined as "responders". the respiratory variations of the ivc diameter, cvp and iap were calculated as (end-inspiratory -end-expiratory values)/mean value. the compliance of the ivc was estimated by the ratio between (end-expiratoryend-inspiratory) values of ivc diameter and cvp. results: fluid administration increased cardiac index by more than % in patients. the respiratory variations of the ivc diameter predicted fluid responsiveness (area under the roc curve: . ( %ci: . - . ), p< . ). before fluid administration, the compliance of the ivc was not different between responders and non-responders ( . ± . vs. . ± . mm/mmhg, p= . ), whereas the respiratory variations of the cvp were higher in responders than in nonresponders ( ± vs. ± %, p= . ). the respiratory variations of the ivc diameter were associated with the respiratory variations of cvp (r= . , p= . ) but not of iap (r=- . , p= . ). conclusions: the respiratory variations of the ivc diameter rather depend on the respiratory variations of the cvp than on the ivc compliance. the iap seems to not be involved in the respiratory variations of the ivc diameter. hours and gedi measured at the same time was examined. since the dataset used in this study consists of repeated measurement data, the analysis used the general linear mixed effect model (glmm). the multivariate analysis adjusted with age, cr, and cardiac index was also conducted. results: of the patients with the total bnp measurements conducted for times and gedi measurements for times, the median of age and saps were (iqr - ) and (iqr - ), and the hospital mortality rate was %. the univariable analysis and the multivariable analysis using glmm respectively found statistically significant differences, with regression coefficient at . %ci . - . (p= . ), and . %ci . - . (p< . ). conclusions: while a positive correlation between gedi and bnp was statistically identified, its effect may be minor in clinical terms, and its significant clinical difference remains unclear. introduction: fluids are a cornerstone of the management of critically ill patients who are at risk of multiple organ dysfunction syndrome. however positive fluid balance (fb) is associated with worse morbidity and mortality in this population, so fluid administration needs to be carefully titrated and the nutritional support products must be taken in consideration. objective: evaluate the impact of nutritional support in the fluid balance in a intensive care unit methods: observational prospective study, conducted in eleven portuguese icus of nine general hospitals. patients with years of age or older were eligible if they were ventilated and had a length of stay (los) in icu greater than days. demographic data, fluid balance along type of nutritional support used in the first days and were collected from the selected patients. results: patients were enrolled, . % were male, the median age - ± ( - ), icu los - . ± . days, mortality rate of . % ( ). % of patients were admitted for medical reasons, . % had normal weight, the remaining patients were either overweight or obese. the average daily fb in the eight days was ± ml, being the maximum at day with + ml, slowly trending down reaching a neutral balance at day and reaching - ml at day . in the first days the majority of the intake is due to resuscitation driven fluids, however the nutritional support contribution rises as the days passes, reaching % at day and % at day ( fig. ) . regarding the administration route, the enteral route was responsible to , % of fluids at day compared to , % of parenteral route. the nutritional support is an factor to take into account regarding fluid balance in intensive care units. in this study after the th day the nutritional support, it was responsible for more than % of the total volume that was delivered to the patient and with an higher impact with the increase in los results: we included patients with mean age years, % male, apache ± , saps ii ± , sofa in admission ± , mechanical ventilation %, continuous renal replacement techniques %. the mean total volume administered during the first days was ± l with a mean dcb of ± l and a mean fluid accumulation of % ± . regarding fluid accumulation: % have < %, % between - % and . % > %. th-day mortality and icu mortality were % i % respectively. during the first week, the percentage of fluid accumulation was significantly higher in non-survivors than in survivors ( . ± . l vs. . ± . l, p . ) (fig. ) . cumulative survival was significantly lower (logrank = . , p= . ) in patients with > % of volume gain since the th day (fig. ) . > % volume gain in the th day is a independently associated variable to mortality after adjusting by age, apache and haemodialysis (or = . ; ci % . - . ; p = . ) ( table ) . conclusions: in septic shock patients, fluid overload more than % since -day of evolution is associated with a higher th-day mortality. its early detection may influence the prognosis and survival. introduction: sepsis is defined as a life-threatening organ dysfunction due to a deregulated host response to infection [ ] . fluid infusion is one of the cornerstones of sepsis resuscitation therapies. one of the major adverse effects reported is fluid overload (fo). the objective of this study was to assess influence of fo on sofa score changes from day to day . methods: this study is a retrospective, multicenter, epidemiologic data analysis. it was performed in three french icus. all adult patients admitted for septic shock, caused by peritonitis or pneumonia and mechanically ventilated, were enrolled. delta sofa score was defined as the sofa score measured on admission minus sofa score measured on day . results: patients met the inclusion criteria of the study. fo occurs in about % of the patients. cumulative fluid balance at day was greater in the fo group ( . versus . ml, p < . ) ( table ) . delta sofa score was higher in the no fo group than in the fo group ( . versus . , p = . ) (fig. ). there was a stepwise decrease of delta sofa score when duration of fluid overload was greater (p = . ) (fig. ) . in linear modelling, association between fo status and delta sofa score was confirmed with an adjusted rr of . [ . - . ] (p = . ) ( table ) . conclusions: ) fo patients had more prolonged multi-organ failure during septic shock; ) the longer the fo is the longer the more multi-organ failure last. , (t ) and (t ) minutes later. cardiovascular parameters were also measured at above time points. biomarker change from baseline (fold-change), indexed to hemoglobin, was compared between groups using mixed effects models (bonferroni-holm corrected p< . ). results: minor differences in measures of shock between groups after fluid administration resolved by t . cryst showed increased fold-change in hyaluronan compared to other groups at t (fwb p= . , hes p< . , gelo p< . ), t (fwb p< . ) and t (fwb p< . ) (fig. ) . gelo had increased fold-change in hyaluronan compared to other groups at t (hes p= . ), t (fwb p< . ) and t (fwb p< . , cryst p= . ), as did fwb at t (hes p= . ). cryst showed increased fold-change in il compared to other groups at t (hes p< . , gelo p= . ), t (hes p= . , gelo p= . ,), t (hes and gelo p< . ) and t (hes and gelo p< . ) (fig. ) , of il at t (gelo p= . ), and of kc at shock (fwb p= . , gelo p= . ), t (fwb p= . , gelo p= . ), and t (gelo p= . ). conclusions: rapid large-volume crystalloid given for hemorrhagic shock was associated with increased hyaluronan, a biomarker of endothelial glycocalyx damage, and inflammation, including increased il , il and kc. introduction: a bi-center randomized controlled trial has recently been published that investigates the impact of the type of fluid (crystalloid versus colloid) on patient outcome following major surgery [ ] . the study used a closed-loop fluid delivery system to eliminate the clinician bias when determining when to deliver fluids. the goal of the current analysis is to compare the immediate hemodynamic response to ml fluid boluses of either a crystalloid or a colloid solution. methods: patient consent was obtained prior to transferring the data from [ ] to edwards lifesciences for further post-hoc analysis. the percent change in stroke volume (dsv) following each ml bolus was tabulated and cross-referenced to the type of fluid. the responder rate and the dsv cumulative distribution function (cdf) were determined for each type of fluid administered. a responder was defined as a dsv >= % for a ml fluid challenge. the mean dsv was compared between the two groups using a student t-test. results: from the datasets reported in [ ] , were used in the analysis. descriptive statistics are summarized in table and the cdfs are plotted in fig. . more crystalloid boluses were administered. in both groups, the responder rate was around %. mean dsv was not significantly different between groups (p = . ). we observed similar responder rates and cdfs with the two fluid types, suggesting that the immediate hemodynamic response to ml fluid boluses is independent from the fluid type. we therefore hypothesized that it is the longer intra-vascular persistence of the colloid that explain the lower number of boluses required to achieve the hemodynamic endpoints targeted in the clinical study [ ] . fig. (abstract p ) . cumulative distribution functions of delta stroke volume for crystalloid and colloid fluid boluses the reduction projected to an average annual saving of , usd ( introduction: colloids are widely used for volume resuscitation. among synthetic colloids, hydroxyethyl starch (hes) is commonly administered. in cardiac surgery, priming of the cardiopulmonary bypass (cpb) circuit with colloids minimizes resuscitation volume and results in less pulmonary fluid accumulation. however, the use of hes has been associated with a higher incidence of renal damage and a higher occurrence of coagulopathy. the aim of this study was to investigate the effect of low dose ( - ml/kg) hes % ( / , ) in cpb pump priming on fluid balance, blood loss, transfusion requirement and occurrence of acute kidney injury. methods: in a pre-post design, data from patients undergoing cardiac surgery with cpb were analyzed. in patients, priming solution consisted of ml balanced crystalloids, ml mannitol %, tranexamic acid g and i.e. heparin. for the other patients, ml of the crystalloids were replaced with hes % ( / . ), the other components were the same. patients were matched : with propensity score method. the primary endpoint was intraoperative fluid balance. secondary endpoints were perioperative blood loss, transfusion requirement and the occurrence of acute kidney injury. results: in total, patients were analyzed. the hes group showed less positive fluid balance than the crystalloid group (p< . ). there was no difference in intraoperative blood loss (p= . ) and transfusion requirement (p= . ). the occurrence of acute kidney injury was not significantly different between the two groups (p= , ). conclusions: low-dose administration of - ml/kg hes % ( / . ) to cpb pump priming decreased intraoperative fluid accumulation without increasing perioperative blood loss and transfusion requirement. there was no effect on the incidence of acute kidney injury. priming cpb pumps with a low-dose of hes % ( / . ) is an important component for a restrictive volume strategy and might safely be used in patients with preexisting renal dysfunction. introduction: most crystalloid solutions used in critically ill patients have a greater chloride (cl) concentration than plasma, which may be detrimental. replacing some cl with bicarbonate (hc ) reduces cl, but may increase partial pressure of carbon dioxide (pc ) in blood. such an increase in pc may be harmful [ ] . the main objective was to determine if a hco balanced fluid resulted in increased paco compared to a conventional balanced fluid. methods: single center randomized controlled trial in an adult icu, comparing balanced fluid (sodium,na= mmol/l, chloride,cl= mmol/l, hco = mmol/l) vs conventional fluid (na= mmol/l, cl= mmol/l, hc <= mmol/l). university ethics committee approval:m . we used the absolute difference between the pco and mmhg as a comparison for the fluid groups. betweengroup comparisons of pc from d -d was done by repeated measures anova. a p value < . was considered significant. results: patients were allocated to the conventional group and to the balanced group. at baseline the groups were well matched (p> . ) for age, weight, gender, severity of illness and organ support. there were no significant differences in pc between the two fluid groups, overall or at d , d or d . the balanced group showed a significant improvement in egfr (scr), between d and d (p= . ) while the conventional group exhibited a significant decline (p= . ). there were no significant differences between the groups with respect to fluid requirements, number of positive blood cultures, icu renal replacement utilization, icu length of stay, icu mortality and day mortality. conclusions: the use of a balanced fluid did not result in an increase in pco and appears to be safe. a beneficial effect on renal function was observed. introduction: the effects of crystalloids and colloids on macro-and microcirculation is controversial. our aim was to compare their effects on microcirculation during free flap surgery when management was guided by detailed hemodynamic assessment. methods: patients undergoing maxillo-facial tumour resection and free flap reconstruction were randomized into a crystalloid (ringerfundin, rf, n= ) and a colloid ( % hydroxyethyl starch, hes, n= ) groups. cardiac index (ci), stroke volume (svi) and pulse pressure variation (ppv) were continuously monitored by a non-calibrated device (pulsioflex -pulsion, maquet). central venous oxygen saturation (scvo ), venous-to-arterial pco -gap (dco ), lactate levels and hourly urine output was also measured, and a multimodal, individualized approach based algorhithm was applied [ ] . microcirculation was assessed by laser doppler flowmetry (periflux ldpm, perimed jarfalla, sweden). measurements were performed at baseline and from the start of reperfusion hourly for hours. for statistical analysis, two-way rm anova was used. results: there was no difference between the groups regarding age, sex, length of surgery (whole population: ± min). patients in the rf-group required significantly more fluid in total (rf: ± , hes: ± ml, p= . ). both groups remained hemodynamically stable (ci, svi, ppv, scvo , dco , lactate and urine output) throughout the study. there was no difference between the rf-, and hes-groups in the laser doppler measurements neither on the control site nor in the flap (fig. ) . conclusions: we found that when hemodynamic management is guided by a multimodal assessment and stability is maintained, there was no difference between crystalloids and colloids in macrocirculation and microcirculatory perfusion. introduction: our aim is to evaluate the impact of crystalloid fluids on immune cells. intensive care unit (icu) patients' inflammatory status can switch from an early pro-inflammatory to a late anti-inflammatory phase, which favors infections. they can receive different crystalloids, either normal saline (ns), ringer's lactate (rl) or plasma-lyte (pl). high chloride concentration present in ns has been associated with various complications [ ] , whereas high doses of nacl have inflammatory effects on immune cells [ ] . however, the immune consequences of crystalloids in humans are ill-defined. methods: using our comprehensive immunemonitoring platform, we assessed the immunological phenotype of peripheral blood mononuclear cells (pbmc) in humans. healthy subjects received a liter of ns, rl and pl. blood samples were taken before and h later. pbmc phenotypes were assessed by flow cytometry and cytokine concentrations were measured by a multiplex assay. off-pump cardiac surgery patients were also randomized to receive either ns, rl or pl during surgery and their stay in the icu. blood samples were drawn at various time-points. all leucocytes were analyzed in a similar fashion. we are still recruiting. results: study of healthy subject's pbmc suggested that rl reduced classical monocytes, whereas ns increased lymphocyte activation and il- and mip- b levels. in cardiac surgery patients, our preliminary results suggested that rl and pl reduced classical monocytes and increased non-classical monocytes compared to ns. neutrophils were also affected differently by crystalloids, where ns seemed to activate them more. conclusions: our results suggest that crystalloids have different immune consequences. a better understanding of their immune modulation will lead to personalization of their use according to the inflammatory status of patients to restore their immune homeostasis. this randomised controlled open-label pilot study included patients presenting to an emergency department with suspected infection requiring a fluid bolus. patients received either a single bolus of ml/kg of . % nacl (isotonic group) or ml/kg of % nacl (hypertonic group). blood biomarker concentrations of glycocalyx shedding (syndecan- , hyaluronan), endothelial activation (sicam- , svcam- ) and inflammation (interleukin- , - , - , ngal, resistin) were measured at t (before fluid) and hour (t ), hours (t ) and - hours (t ) later. changes in biomarker concentrations were compared between study groups using mixed regression models, with fold-change from t reported. differences in fluid volumes were compared using the wilcoxon rank sum test. significance was set at p< . . results: syndecan- concentration in the isotonic group decreased from t to t (fold-change . , % ci . - . ), which was significantly different to the hypertonic group (fold-change . , % ci . - . )(p= . )( table ) . interleukin- concentration decreased in the isotonic group from t to t (fold-change . , % ci . - . ), which was significantly different to the hypertonic group (fold-change . , % ci . - . )(p= . ). otherwise, there were no significant differences in change over time between groups for measured biomarkers. total fluid volume administered between t and t was significantly higher in the isotonic group (p< . ) ( fig. ) but not different for subsequent time periods. conclusions: biomarkers of glycocalyx shedding, endothelial activation and inflammation were not different between patients receiving either . % or % saline. also, % nacl did not reduce administration of additional fluids. introduction: acute changes in pco are buffered by non-carbonic weak acids (atot), i.e., albumin, phosphates and hemoglobin. aim of the study was to describe acid-base variations induced by in-vitro pco changes in critically ill patients' blood and isolated plasma, compare them with healthy controls and quantify the contribution of different buffers. methods: blood samples were collected from patients admitted to the icu and controls. blood and isolated plasma were tonometered at and % of co in air. electrolytes, ph, blood gases, albumin, hemoglobin and phosphates were measured. the strong ion difference (sid) was calculated [ ] and non-carbonic buffer power was defined as β=-Δhco -/Δph [ ] . t-tests and linear regression were used for analysis. results: seven patients and controls were studied. hemoglobin, hematocrit and albumin were lower in patients (p< . ), while sid and phosphates were similar. pco changed from ± to ± mmhg, causing different blood ph variations in patients and controls ( . ± . vs. . ± . , p= . ). patients had lower blood and plasma β ( ± vs. ± , p< . and ± vs. ± , p= . , respectively). figure shows changes in [hco -] and sid induced in blood by pco variations. in both populations, ± % of [hco -] change was due to sid variations, while only ± % to changes in atot dissociation. a significant correlation between hematocrit and Δsid was observed in the whole study population (fig. ) . conclusions: the β of icu patients was lower, likely due to reduced albumin and hemoglobin concentrations. similar pco increases caused therefore greater ph variations in this population. electrolyte shifts, likely deriving from red blood cells [ ] , were the major buffer system in our in-vitro model of acute respiratory acidosis. introduction: there is an increasing trend in the incidence of aneurysmal subarachnoid haemorrhage in hong kong and the disease carries high morbidity and mortality rate. electrolyte disturbance is one of the known complications of sah and the outcomes associated with this are not fully understood. the objective of this retrospective local study is to evaluate the pattern of electrolyte disturbances in patients with sah and their impact on the prognostic functional outcome. methods: patients with spontaneous aneurysmal sah who were admitted to icu at pamela youde nethersole eastern hospital, hong kong between st january and st december were included into this retrospective local study. collected data include demographic details, comorbidities, serum electrolyte levels (sodium and potassium) from day to of admission into icu, radiographic intensity of haemorrhage using fisher scale and the clinical grading of sah using wfns. prognosis of these patients was estimated using the glasgow outcome scale at months after initial insult (fig. ) . results: a total of patients were included in this study. the mean age was , with the majority of patients being female ( . %). the most common aneurysm location was in anterior communicating artery, though poor outcomes were shown significant in patients with posterior circulation aneurysms. whilst early-onset hyponatremia was not correlated with poor outcome, late-onset hyponatremia was associated with better outcome. logistic regression analysis identified independent predictors of poor outcome (table ) . patients who underwent interventional radiological procedure treatment was shown to have better outcome. conclusions: hypernatremia after sah is associated with poor outcome. there does not appear to be significant evidence that hyponatremia has an effect on short-term mortality or certain outcome measures such as gos, and its longer-term effects are not well characterized. fig. note logarithmic transformation of los data). we found a statistically significant difference between the two groups when comparing the length of stay (p < . ). conclusions: dean et al demonstrated no significant difference in the mean length of stay using the same definitions of hypo and eunatraemia as in this study [ ] . even though our data appears to contradict their findings, regarding the statistical significance seen, we feel that this is not significant clinically, given the very similar median times for los between the two groups; the unbalanced design may contribute to the statistical significance. fig. (abstract p ) . length of stay between the two groups (note logarithmic scale for los) fig. (abstract p ). gos at months group consisted of patients with mean age . (sd . ) years and mean sodium . (sd . ) mmol/l with a median los of . (iqr . - . ) days. we found no statistically significant difference (p = . ) between the two groups when comparing the length of stay (fig. ) . conclusions: darmon et al demonstrated prognostic consequences of an admission sodium greater than , eliciting hypernatraemia as a factor independently associated with -day mortality [ ] . in contrast, our study suggests that hypernatraemia (as defined) is not associated with the length of stay, however this result is limited by the unbalanced design of this small study. introduction: our aim is to determine whether auscultation for bowel sounds helps in clinical decision making in icu patients with ileus. ileus can be the consequence of an operation, a side effect of drugs or the result of an obstruction requiring direct operative correction. although auscultation for bowel sounds is routinely performed in the icu and a well-established part of the physical examination in patients with suspected ileus, its clinical value remains largely unstudied. methods: a literature search of pubmed, embase and cochrane was performed to study the diagnostic value of auscultation for bowel sounds. results: auditory characteristics (tinkling, high pitched and rushes) were highly variable in postoperative ileus, mechanical ileus and healthy volunteers. the inter-observer variability for the assessment of the quantity, volume and pitch of bowel sounds was high, with a moderate interobserver agreement for discerning postoperative ileus, bowel obstruction and normal bowel sounds (kappa value . ). the intra-observer reliability of duplicated recordings for distinguishing between patients with normal bowels, obstructed bowels or postoperative ileus was % [ ] . no clear relation between bowel sounds and intestinal transit was found (table ) . sensitivity and positive predictive value were low: respectively % and % in healthy volunteers, % and % in obstructive ileus, and % and % in postoperative ileus ( table ) . conclusions: auscultation with the aim to differentiate normal from pathological bowel sounds is not useful in clinical practice. the low sensitivity and low positive predictive value together with a poor inter-and intra-observer agreement demonstrate the inaccuracy of utilizing bowel sounds for clinical decision-making. given the lack of evidence and standardization of auscultation, the critically ill patient is more likely to benefit from abdominal imaging. introduction: stress ulcer prophylaxis has become a standard of care in intensive care unit (icu). however, it has been proposed that enteral nutrition (en) could play preventive role for gastrointestinal bleeding and some studies revealed no added benefit of acid suppressive drugs to patients on en. based on these backgrounds, we use proton pump inhibitor (ppi) as stress ulcer prophylaxis during starvation period, and discontinue it within hours after commencing meals or en. the aim of this study is to evaluate the applicability of our protocol by reviewing the incidence of upper gastrointestinal bleeding (ugib) in our icu. methods: we conducted a retrospective observational study. all consecutive patients admitted to our icu between april and march were reviewed. patients who had ugib within hours after admission, had previous total gastrectomy, or underwent upper gastrointestinal surgery were excluded. the primary outcome was the incidence of overt or clinically important ugib, and the secondary outcome was protocol adherence. we presented descriptive data as number (percentage) and median (interquartile range). results: a total of patients were included. of those, ( . %) were male, median age was ( - ), and median sofa score was ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . of all patients, ( . %) had overt bleeding, and ( . %) had clinically important bleeding. both patients who introduction: patients requiring operative procedures admitted under non-surgical specialties typically experience delays in treatment and fail to meet peri-operative standards with regards to the timing of operative intervention. patients admitted from medicine requiring an emergency laparotomy have an increased mortality when compared to those patients admitted from surgery ( . % v . %) [ ] . methods: we undertook a retrospective case note review of patients requiring a non-elective laparotomy at our hospital during a sixmonth period in . patients were identified using the emergency theatre booking system. data were gathered on admission details, peri-operative care and post-operative stay. results: two main investigators reviewed patients to standardise data extraction. six patients presenting with inflammatory bowel disease were excluded from analysis. most patients ( . %) were admitted through the emergency department; ( . %) of whom were initially admitted under medicine, with only . % of these reviewed by a senior clinician prior to admission (table ). there was no statistically significant difference in mortality between the medicine and surgery groups. there was a trend to increased length of stay in icu and in hospital in the medical group (table ) . conclusions: lack of senior decision making may have a direct impact on patient care due to the inappropriate streaming of patients to medicine. the increased mean length of stay in those patients admitted to medicine may reflect a delay in surgical intervention and therefore a prolonged recovery period. we are introducing an acute abdominal pain screening and immediate action tool to improve identification of these high-risk patients and early involvement of senior decision makers. introduction: biomarkers reflecting the extent of surgical tissue trauma should be investigated in an effort to predict and prevent postoperative complications. the aim of the present study was to investigate blood concentrations of selected alarmins in patients after colorectal surgery in comparison to healthy individuals. the secondary aim was to analyze the relationship between alarmins and inflammatory biomarkers during early postoperative period. methods: the prospective, single-center, observational study consisted of non-surgical (ns) group (n= ) and surgical (s) group (n= ) undergoing colorectal surgery. serum levels of selected alarmins (s a and s a ) and inflammatory biomarkers (leukocytes; c-reactive protein, crp; interleukin- , il- ) were analyzed. results: proteins s a an s a had significantly higher serum values in the s-group during all three days after the surgery. the multidimensional model taking into account age, sex, weight, group and days revealed significant differences between study groups for both proteins s a and s a (p< . , p= . , respectively). biomarkers (leukocytes, crp, and il- ) showed significant differences between study subgroups (p< . , p< . , and p< . , respectively). in s-group, moderate positive correlations were found between s a and all biomarkers: leukocytes (r= . ), crp (r= . ), and il- (r= . ). s a had moderate positive correlation with leukocytes (r= . ). levels of s a also positively correlated with intensive care unit and hospital length of stay (r= . , r= . , respectively) conclusions: protein s a might be considered as early biomarker of first wave of immune activation elicited by surgical injury after colorectal surgery. the increase of the alarmins is reflected by the elevation of routine inflammatory biomarkers. introduction: critical illness-induced liver test abnormalities are associated with complications and death in adult icu patients, but remain poorly characterized in the pediatric icu (picu). in the pepanic rct, delaying initiation of parenteral nutrition to beyond day (late pn) was clinically superior to providing pn within h (early pn), but resulted in a higher rise in bilirubin. we aimed to document prevalence and prognostic value of abnormal liver tests and the impact of withholding early pn in the picu. methods: we performed a preplanned secondary analysis of of the pepanic patients aged days to years, as neonatal jaundice was considered a confounder. plasma concentrations of total bilirubin, alt, ast, γ gt, alp were measured systematically during picu stay. analyses were adjusted for baseline characteristics including severity of illness. results: during the first picu days, the prevalence of cholestasis (> mg/dl bilirubin) ranged between . %- . % and of hypoxic hepatitis (>= -fold uln for alt and ast) between . %- . %, both unaffected by the use of pn. throughout the first week in picu plasma bilirubin concentrations were higher in late pn patients (p< . ), but became comparable to early pn patients as soon as pn was started on day . plasma concentrations of γ gt, alp, alt and ast were unaffected by pn. high day plasma concentrations of γ gt, alt and ast (p<= . ), but not alp, were independent risk factors for picu mortality. day plasma bilirubin concentrations displayed a ushaped association with picu mortality, with higher mortality associated with bilirubin concentrations < . mg/dl and > . mg/dl (p<= . ). conclusions: in conclusion, overt cholestasis and hypoxic hepatitis were rare and unrelated to nutritional strategy. however, accepting a large macronutrient deficit during week increased plasma bilirubin. a mild elevation of bilirubin on the first picu-day was associated with lower risk of death and may represent an adaptive stress response rather than true cholestasis. positive fluid balance is an independent risk factor for intensive care unit mortality in patients with acute-on-chronic liver failure introduction: muscle wasting is a common consequence of disuse and inflammation during admission to intensive care with critical illness. limb muscles are known to decrease in size during critical illness, but less is known about muscles of the trunk. in this study, we tracked how psoas muscle area changes at multiple levels, in a group of patients with acute severe pancreatitis. methods: paired computed tomography (ct) scans were obtained from patients admitted to the royal liverpool university hospital's icu with acute severe pancreatitis. the first scan was within days of admission, and the second took place between to days later. for each scan, three slices were identified: the top and bottom plates of l , and the mid-point of l vertebral body. on each slice, the cross sectional area (csa) of the left and right psoas muscle was calculated using imagej. the difference and percentage change in csa between both scans was calculated. white cell counts and c-reactive protein results were obtained, with peak levels correlated against change in muscle size. results: combined csa of the left and right psoas muscle increased from top to bottom plates and was positively correlated with height (r= . , p< . mid l level)) and weight (r= . , p= . , mid l level) at all three levels. at all three levels, there were significant losses of csa between the two scans (see table ). crp was moderately correlated with percentage change in csa (r= - . , p= . ). increasing weight on admission was associated with greater percentage losses in csa (r= - . , p< . ). wcc did not correlate with change in size. in critically ill patients with acute severe pancreatitis, there are significant losses in both psoas muscles throughout the l level. further prospective studies are required to determine if inflammatory markers and cytokines have a role in these losses, and to determine the functional effects of these losses. introduction: the evidence for penta-therapy for hyperlipidemic severe acute pancreatitis (hl-sap) is anecdotal. the purpose of our study is to evaluate the efficacy of penta-therapy for hl-sap in a retrospective study. methods: retrospective study between january and december in a hospital intensive care unit.hl-sap patients were assigned to conventional treatment alone (the control group) or conventional treatment with the experimental protocol (the penta-therapy group) consists of blood purification, antihyperlipidemic agents, lowmolecular-weight heparin, insulin, covering the whole abdomen with pixiao (a traditional chinese medicine).serum triglyceride, serum calcium, apache ii score, sofa score, ranson score, ct severity index, and other serum biomarkers were evaluated. the hospital length of stay, local complications, systematic complications, rate of recurrence, overall mortality, and operation rate were considered clinical outcomes. results: hl-sap patients received conventional treatment alone (the control group) and patients underwent penta-therapy combined with conventional treatment (the penta-therapy group). serum amylase, serum triglyceride, white blood cell count, c -reactive protein, and blood sugar were significantly reduced, while serum calcium was significantly increased with penta-therapy. the changes in serum amylase, serum calcium were significantly different between the penta-therapy and control group on th day after the initiation of treatment. the reduction in serum triglyceride in the pentatherapy group on the second day and th day were greater than the control group. patients in the penta-therapy group had a significantly shorter length of hospital stay. conclusions: this study suggests that the addition of penta-therapy to conventional treatment for hl-sap may be superior to conventional treatment alone for improvement of serum biomarkers and clinical outcomes. average energy expenditure (ee) for all patients was ± kcal/kg (mean ± sd). there was no difference in the average ee between the patients who survived and those who died: ± and ± kcal/ kg (mean ± sd) respectively (p > . ). however, there was a negative correlation between ee and saps score in the non-survivors groupcorrelation coefficient - . , p < . . the energy deficit (computed by subtracting caloric intake from ee measurement) was similar among survivors and non-survivors, . ± vs . ± kcal/kg, respectively (mean ± sd) (p > . ). the patients who survived had received ± kcal/kg while those who died - ± kcal/kg (mean ± sd) (p > . ). the provision of protein was also similar for both groups: . ± . g/kg for survivors and ± . g/kg for nonsurvivors (mean ± sd) (p > . ). there was no statistically significant correlation between provision of calories and protein and outcomes such as length of hospital and icu stay or duration of mechanical ventilation. conclusions: average energy expenditure in critically ill patients with acute severe pancreatitis roughly equals to aspen estimation of kcal/kg and does not differ among survivors and non-survivors. outcomes such as survival, length of hospital and icu stay and duration of mechanical ventilation were unaffected by caloric nor protein provision in this sample. introduction: disturbances in gastrointestinal motility are common in critically ill patients receiving enteral nutrition. slow gastric emptying (ge) is the leading cause of enteral feeding intolerance (efi), which compromises nutritional status and is associated with increased morbidity and mortality. this phase a study evaluated the efficacy, safety and tolerability of acute tak- (previously td- ), a selective agonist of the hydroxytryptamine receptor ( ht ), compared with metoclopramide in critically ill patients with efi. methods: this was a double-blinded, double-dummy study conducted in mechanically ventilated patients with efi (> ml gastric residual volume) randomized to receive either intervention (tak- . mg over hour and . % saline ml injection qid) or control ( . % saline over hour and metoclopramide mg injection qid). within hour of the first dose, patients received a test meal of ml ensure® and ge was measured using scintigraphy. primary objectives were to evaluate the safety and tolerability of tak- and its effect on ge (% retention at mins) vs control. results: a total of patients (intervention, n = ; control, n = ) were studied. the median ages were and years in these groups, respectively. post-treatment, a -fold greater number of patients had normal gastric retention (< % at mins) in the intervention group vs the control group ( vs ; fig. ). in the intervention and control groups, (table ) . no aes led to treatment discontinuation. conclusions: a greater proportion of patients receiving tak- had normal gastric retention after a single dose compared with those receiving metoclopramide. treatment with tak- was not associated with an increase in aes. these results support further evaluation of tak- in critically ill patients with efi. method to assess gastric emptying in the fed state in enterally tube fed patients: comparison of the paracetamol absorption test to scintigraphy j james introduction: the paracetamol absorption test (pat) is the most common and practical approach for assessing gastric emptying (ge) in critically ill patients. however, current methods require that paracetamol be administered to an empty stomach, removing gastric contents and depriving patients of feeding for several hours. the objective of this study was to develop methods to assess gastric emptying in these patients without interrupting feeding. methods: gastric emptying was assessed in the fed state using pat and scintigraphy in healthy volunteers. paracetamol g in ml was ingested immediately before consumption of a test meal of ml ensure plus containing kcal, . g protein, and . g fat plus mbq of mtc-dpta as a scintigraphic agent. comparisons were made between paracetamol absorption and the time to % and % gastric emptying by scintigraphy at baseline and after administration of ulimorelin μg/ kg, a prokinetic agent known to enhance gastric emptying. blood samples for paracetamol were collected for up to h post administration. values for normal gastric emptying were based on the % confidence intervals for pk parameters. sensitivity and specificity were assessed by receiver operating characteristic (roc) analysis before and after treatment. results: the pat correlated with scintigraphy and pk parameters for normal emptying were determined. cmax and auc were the most sensitive and specific parameters for assessing ge with lowest variability and areas under the roc curve of . and . , respectively. a h sampling period appeared sufficient to distinguish normal from abnormal emptying. conclusions: the pat can be used to distinguish normal versus abnormal ge in the fed state. under the conditions used, patients can receive up to ml enteral feeding over a h test period ( ml/hr). this method can be used to distinguish normal from abnormal gastric emptying in enterally tube fed patients without interrupting feedings. introduction: for mechanically ventillated critically ill patients, the effect of full feeding on mortality is stil controversial. we aimed to investigate the relationship of energy intakes with -day mortality, and nutritional risk status influenced this relationship. methods: this prospective observational study was conducted among adult patients admitted to icu and required invasive mechanical ventilation (imv) for more than h. data on baseline characteristics and the modified nutritional risk in critically ill [mnutric] score was collected on day . energy intake and nutritional adequacy was recorded daily until death, discarge or until twelfth evaluable days. patients were divided into groups: a)received < % of prescribed energy b) received >= % of prescribed energy. results: patients ( % male, mean age . ± . years, mean body mass index . ± . kg/m , mean mnutricscore . ± . ) were included. in the univariate analysis, mnutrİc score was associated with -day mortality. in the multivariable logistic regregression analysis, mnutric score(odds ratio, or . , ci . - . , p < o.oo ) was associated with -day mortality. nutritional adequacy was assessed, median nutritional adequacy was . ( . - . ). in patients with high mnutrİc score ( - ), received >= % of prescribed energy was associated with a lower predicted -day mortality; this was not observed in patients with low mnutrİc score ( - ). conclusions: nearly % of imv required patients admitted to icu were at nutritional risk, mnutrİc score is associated with -day mortality. energy adequacy of >= % of prescribed amounts were associated with decreased mortality in patients with a high mnutrİc score. results: patients included in the study were asa iv. four patients died in the first few days after surgery ( ÷ days). mean length of stay in icu was . ± . days. univariate analysis showed a correlation between hypoalbuminemia and the onset of mof (p = . ); reduction of the lymphocyte count and risk of mof (p = . ). sofa score showed a significant correlation with occurrence of pneumonia (p = . ) and mof (p = . ). including the -day mortality among confounders, albumin and lymphocyte count were the strongest predictors of mof. length of stay in icu and ventilation days did not have statistical significance. bmi showed no predictive value of any outcome. conclusions: our sample was poor but results of our study seem to indicate malnutrition as an independent risk factor for elderly patients undergoing emergency surgery. early multidisciplinairy screening of dysphagia at admission to the emergency departmenta pilot study d melgaard, l sørensen, d sandager, a christensen, a jørgensen, m ludwig, p leutscher north denmark regional hospital, hjørring, denmark critical care , (suppl ):p introduction: dysphagia increase the risk of aspiration pneumonia, malnutrition, dehydration and death. this combined with the fact that patients with dysphagia have a longer stay in the hospital makes early prognosis and appropriate treatment important. knowledge about effect of early dysphagia screening is limited. the aim of this study is to examine the prevalence of dysphagia in the emergency department (ed) population. methods: this study included consecutively hospitalized patients in days from pm- pm at the ed of north denmark regional hospital. the screening took place within hours of admission. inclusion criteria were any of the following: age ≥ years, neurological disorders, alcoholism, copd, pneumonia, dyspnoea, diabetes or unexplained weight loss. a nurse screened patients with a water test and with signs of dysphagia tested by an occupational therapist with the v-vst and the meof-ii. results: of eligible patients ( % male, median age years) ( %) were screened. it was impossible to screen patients ( %) to limited time and patients ( %) due to poor health condition and patients ( %) declined participation. the prevalence of dysphagia in the study population was % ( patients). results from the water test were confirmed with v-vst and meof-ii. in patients with lung related diseases or circulatory diseases was the prevalence respectively % and %. patients, not screened due to poor health condition, were tested during hospitalisation and the prevalence of dysphagia was % in this group of patients. conclusions: the prevalence in ed patients was %. patients transferred to other departments due to poor health condition had a prevalence of %. it is possible to screen patients in the ed. the water test is a useful screening tool in an acute setting. introduction: to improve protein and energy delivery in a nutrition delivery bundle was introduced to a level icu. greater protein and energy intake is associated with improved outcomes in the critically ill [ ] [ ] [ ] [ ] , but only % of prescribed protein and energy is delivered in icus worldwide [ , ] . methods: percentage of target protein and energy delivery was measured via participation in the international nutrition survey (ins) before and after a "nutrition delivery bundle" was introduced by the icu dietitian. the nutrition delivery bundle involved all stakeholders in icu nutrition care (fig. ) and included the following quality improvement measures: increased icu dietetic staffing, update of icu enteral feeding protocol with staff education, use of higher protein formulations, earlier patient nutrition assessment, daily calculation of percentage nutrition delivery, increased nutrition communication through more regular discussion of patient care with medical team, expansion of choice of nasojejunal tube available, monthly reporting of key nutrition performance indicators, improved resources for cover dietitian(s) when icu dietitian on leave (fig. ) . results: prior to a nutrition delivery bundle being introduced the mater misericordiae university hospital (mmuh) icu achieved % of protein and % of energy targets over the first admission days of consecutive mechanically ventilated patients in icu > hrs enrolled in the international nutrition survey. this increased to % of protein and % of energy targets in (table ) . conclusions: a % improvement in protein and energy delivery to critically ill patients was seen after the introduction of a dietitian-led nutrition delivery bundle. introduction: the critically ill polytrauma patient with sepsis presents with variable energetic necessities characterized by a proinflammatory, pro-oxidative and hypermetabolic status. one of the challenges the icu doctor faces is adapting the nutritional therapy based on the individual needs of each patient. through this paper we wish to highlight the trend of energy needs in the case of critically ill polytrauma patients with sepsis by using non-invasive monitoring of respiratory gases based on indirect calorimetry (ge healthcare, helsinki, finland). methods: this is a prospective observational study carried out in the anesthesia and intensive care unit "casa austria", emergency county hospital "pius brinzeu", timisoara, romania. we monitored vo , vco , energy demand (ed), and specific clinical and paraclinical data. we measured energy demand values monitored by direct calorimetry with values calculated based on standard formulas. results: values have been recorded in the study. the mean vo was . ± . ml/min/kg, the mean vco was . ± . ml/min/kg. in regard with energy demand, the mean ed obtained through direct calorimetry was . ± . kcal/day, and those obtained by using mathematic formulas were . ± kcal/day (p < . ). moreover, statistically significant differences have been observed regarding the mean difference between energy demand determined using indirect calorimetry and that determined mathematically, respectively between the enteral and parenteral administered ed. conclusions: continuous monitoring of the energy demand in critically ill patients with sepsis can bring important benefits in regard with the clinical prognosis of these patients through the individualization and adaption of intensive therapy for each patient. introduction: cachexia is defined as a complex metabolic syndrome associated with underlying illness, characterized by loss of muscle with or without loss of fat. in cancer cachexia, reduction in muscle size has been demonstrated to be an independent risk factor for mortality. loss of muscle in icu patients is rapid and extensive and is also associated with mortality risk, but methods to measure muscle mass in these patients are lacking. surrogate methods (dexa, ct, ultrasound, total body water) do not measure muscle mass directly methods: the d -creatine (d -cr) dilution method takes advantage of the fact that % of cr is found in muscle and that muscle mass can be assessed by cr pool size. cr is transported into muscle against a concentration gradient and irreversibly converted to creatinine (crn), which is excreted in urine. a single oral dose of d -cr is transported to skeletal muscle, and measurement of d -crn enrichment in a spot urine sample provides an accurate estimate of skeletal muscle mass. results: the method has been validated in preclinical and clinical studies; in a large longitudinal observation study in older men, d -cr muscle mass was strongly associated with habitual walking speed, risk of falls, and incident mobility limitation; dexa failed to show these relationships. the d -cr method is being used in a nicu study to measure changes in muscle mass in neonates (gates foundation grant). further, this method has been incorporated into a trial assessing the treatment effects of a ghrelin agonist in icu patients with enteral feeding intolerance (nct ). in this trial, the d -cr dose is delivered intravenously and a spot urine sample is collected at baseline and postdose. conclusions: the d -cr method provides a non-invasive, accurate way to assess therapeutic agents that may mitigate the loss of skeletal muscle mass; it is of particular utility in clinical settings where changes in muscle mass are consequential, such as muscle loss during an icu admission. introduction: vitamin c, an enzyme cofactor and antioxidant, could hasten the resolution of inflammation, which affects most intensive care unit (icu) patients. while many observational studies have demonstrated that critical illness is associated with low levels of vitamin c, randomized controlled trials (rcts) of high-dose vitamin c, alone or in combination with other antioxidants, yielded contradicting results. the purpose of this systematic review and meta-analysis is to evaluate the clinical effects of vitamin c when administered to various populations of icu patients. methods: eligible trials: rcts comparing vitamin c, by enteral or parenteral routes, to placebo in icu patients. data collection and analysis: we searched medline, embase, and the cochrane central register of controlled trials. after assessing eligibility, data was abstracted in duplicate by two independent reviewers. overall mortality was the primary outcome; secondary outcomes were infections, icu length of stay (los), hospital los, and ventilator days. pre-specified subgroup analyses were conducted to identify more beneficial treatment effects. results: pooling rcts (n= ) reporting mortality, vitamin c was not associated with a lower risk of mortality (risk ratio [rr]: . , % confidence interval [ci]: . - . , p= . , i = %). in a subgroup analysis, trials of lower quality (n= ) were associated with a reduction in mortality (rr . , % ci . , . , p= . ), whereas high quality trials (n= ) were not. no statistical difference existed between subgroups (p= . ). in addition, no effect was found on infections, icu or hospital length of stay, and ventilator days. conclusions: current evidence does not support the hypothesis that vitamin c supplementation improves clinical outcomes of icu patients. introduction: the protein intake for patients who met adequacy for energy was assessed within our cardiothoracic intensive care. nutritional support should aim to provide at least % of calorie requirements to achieve nutritional adequacy with suggested protein requirements of . - g/kg/day [ ] . guidelines highlight the difficulty achieving the correct protein:energy ratio from nutritional support to meet this target especially in the obese population. methods: the audit was registered with clinical governance. data was collected prospectively from patients requiring tube feeding for three or more days from january -october (table ). data included type and volume of feed and calories from other sources. patients who met adequacy for energy (fig. ) introduction: patients admitted to the intensive care unit (icu) are usually at high risk of malnutrition [ , ] . the purpose of our study was to compare the accuracy of nutric score, nrs and sga in predicting los-icu, los-hosp and in-hospital mortality. methods: a total of consecutive patients admitted between march to june in a mixed (medical/surgical) icu were assessed on day of admission using the three screening tools to classify them into high-risk and low-risk of malnutrition. day apache scores and demographic data were recorded. los-icu, los-hosp inhospital mortality and secondary outcomes studied were need for supplemental nutritional support, need for ventilation and need for dialysis in high-risk and low-risk patients by each nutrition assessment tool. results: of the patients studied, ( . %) were males and ( . %) were females. . % males and . % females were found to be at a high risk of malnutrition by at least one of the scores. the mean apache score for patients at high risk (using any one screening tool) was . (sd . ) and . for the low risk group (sd . ; p < . ). the nrs and sga demonstrated statistically significant correlation(p= . ) for length of icu stay for both the high risk and low risk group whereas only the nrs correlated significantly for the length of hospital stay(p= . ). mortality was significantly higher in high risk patients identified using all scores. conclusions: there was a wide difference in the percent of patients identified as high-risk using each of the scores. introduction: nitrogen balance (nb) may be an important tool in the nutritional management of critically ill patients. cancer patients present a special challenge regarding nutrition, due to its peculiar characteristics related to neoplasia and adjuvant treatments. objectives: to evaluate nb in patients with solid cancer in the postoperative period in the icu, analyzing the correlation between nb and the mortality outcome in the icu. methods: retrospective cohort study. we evaluated adult patients (> years) admitted to the icus of two different hospitals, with diagnosis of current cancer in postoperative period (elective or emergency surgeries). patients were excluded if the diagnosis of cancer was not confirmed. nb (measured through analysis of dietary protein intake subtracted from -hour urinary urea plus an estimate of nonurinary losses) was calculated on the st, rd and th icu day. nb was measured only while the patient was in the icu. results: during the study period, patients were included (mean age . , mean apache . , . % male). admission apache ii and abdominal-site surgery were predictors of mortality. the nb of all patients was negative on the st icu day. in the patients who survived, nb of the rd and th day remained stable (negative), whereas in patients who died nb was more positive (fig. ) . there was no difference in the amount of protein ingested on the st day between survivors and deceased patients. conclusions: among adult patients with solid cancer in the postoperative period in the icu, nb was persistently negative in the survivors between st and th icu day, but among the patients who died nb tended to be more positive on the rd day. nb monitoring could allow a more adequate individualization of nutritional management in this group of patients. fig. (abstract p ) . nitrogen balance in st, rd and th icu day introduction: nutritional therapy plays an important role in the treatment of critically ill patients. caloric and protein goals are defined, and artificial nutrition tailored to the targets which are related to outcome [ ] . questions rise about the mean caloric and protein needs of patients, once discharged from icu, and the evolution of body weight, and nutritional adequacy. the aim is to know the ratios between caloric needs and intake of patients with a minimum stay at icu of days. methods: after evaluation of critically ill patients, patients were prospectively followed during their entire hospitalization. data concerning nutritional needs, prescriptions and delivery were collected from the electronic medical file. nutritional calculations of oral intake were done by nubel. ratios were made during the entire stay and body weight was followed up. results: in female and male patients, median age . years (range - year), estimated body weight of . ± kg and actual body weight of . ± kg, a mean caloric need of ± kcal/ day and an effective delivery of ± kcal/day was observed. body weight increased in two patients and decreased in ( %). in ten out of twelve patients, underfeeding was present. one patient with a caloric need of kcal/day received a mean caloric load of kcal/day ( . %). conclusions: the overall observed evolution in body weight was negative in most of the patients. nutritional adequacy was low after icu discharge and never reached target. introduction: severe burn injury can create a rapid-onset, sustained proinflammatory condition that can severely impair all major organs. this massive systemic response has been documented clinically by associated biomarker measurements including dramatic elevations in cytokines such as il- . the severity of multi-organ injury and subsequent development of other systemic complications in burn patients have been well-correlated with il- levels, including the increased risk of sepsis/multi-organ failure and associated morbidity and mortality. considering that estrogen is a powerful and easy to use anti-inflammatory agent, an experimental burn model was created to test the potential value of parenteral β-estradiol (e ) as a feasible and inexpensive early intervention to mitigate the the profound pro-inflammatory response associated with severe thermal injury. methods: male rats (n = ) were assigned randomly into three groups: ) controls/no burn (n = ); ) burn/placebo (n = ); and ) burn/e (n = ). burned rats received a % °tbsa dorsal burn, fluid resuscitation and one dose of e or placebo ( . mg/kg intra-peritoneal) minutes post-burn. eight animals from each of the two burn groups (burn/placebo and burn/e ) were sacrificed at minutes (sham group at days only), with four each of the two burn groups sacrificed at days. tissue samples from major organs and serum were obtained and analyzed by elisa for il- at each of these intervals. results: in the burned rats, β-estradiol decreased the organ levels of il- significantly as measured at both early ( min.) and late ( day) phases post-burn (figs. & . also, sham animal levels were comparable to the estradiol group, conclusions: experimentally, a single, early post-burn dose of estrogen significantly mitigates the associated detrimental inflammatory response in all major organs up to days. in turn, this may present a promising potential therapy to decrease the widespread multipleorgan dysfunction seen in severe burn injury patients. early, single-dose estrogen increases levels of brain-derived neurotrophic factor (bdnf), a neurotrophin for neuronal survival and neurogenesis following indirect brain inflammation caused by severe torso burns introduction: prior studies have found that patients with severe burns may suffer significant neurocognitive changes. while frequently attributed to psycho-social issues, we have found a substantial, rapid and sustained ( min - day) increase in rat brain inflammatory markers (for example, il- ) following remote torso burns that is blunted by a single post-burn dose of estrogen. brain-derived neurotrophic factor (bdnf), one of the most active neurotrophins, protects existing neurons and encourages the growth and differentiation of new neurons and synapses. as estrogens not only blunt inflammation but also exert an influence on cns growth factors, we hypothesized that β-estradiol (e ) might affect levels of bdnf in the post-burn rat brain. methods: male rats (n = ) were assigned randomly into three groups: controls/no burn (n = ); burn/placebo (n = ); and burn/e (n = ). burned rats received a % °tbsa dorsal burn, fluid resuscitation and one dose of e or placebo ( . mg/ kg intraperitoneally) minutes post-burn. eight animals from each of the two burn groups (burn/placebo and burn/e ) were sacrificed at hours and at days, respectively (sham group at days only), with four each of the two burn groups sacrificed at days. brain tissue samples were analyzed by elisa for bdnf. results: mean levels of bdnf were significantly elevated within hours and continued to increase up to days post-injury in burned animals receiving the β-estradiol (> pcg/mg) as compared with the placebo-treated burned animals (< pg/mg) and controls (< . pcg/mg). see fig. . conclusions: early, single-dose estrogen administration following remote severe burn injury significantly elevated levels of bdnf in brain tissue. this finding may represent an extremely novel and important pathway to enhance both neuroprotection and neuroregeneration in burn patients. the value of cortisol in patients with the infection and multiple organ dysfunction. s tachyla, a marochkov mogilev regional hospital, mogilev, belarus critical care , (suppl ):p introduction: hormones changes in patients with infection and multiple organ dysfunction is a topic that hasn't been adequately studied. goal of study: to establish the value of cortisol in patients with infection and multiple organ dysfunction. methods: after approval the ethics committee of the mogilev regional hospital a prospective observational study was performed. the study included patients aged to years. all patients were hospitalized in the intensive care unit with the infection and multiple organ dysfunction. patients with endocrine diseases and receiving glucocorticoids were excluded. cortisol levels were measured on admission and during the course of treatment by radioimmunoassay. in group l (n = ) patients had a low levels of cortisol, in the m group (n = ) -normal cortisol, in group h (n = ) -high cortisol. results: cortisol level was in l-group . ( . , . ) nmol/l, in mgroup . ( . ; . ) nmol/l, in h-group . ( , ; . ) nmol/l. it is found that the mortality was higher in the groups l - . % (p = . ) and h - . % (p = . ), than in the m-group - . %. the mgroup odds ratio equals . at % confidence interval . - . when compared with the h-group. in the m-group in survivors patients (n = ) showed a decrease cortisol with ( . , . ) nmol/l to . ( . , . ) nmol/l (p = . ). while the no survivors patients (n = ) showed increase cortisol with ( . , . ) nmol/l to . ( ; ) nmol/l (p = . ). thus itself cortisol level is not a marker of mortality. receiver operating curve analysis for cortisol was performed: area under the curve equals . at % confidence interval of . - . (p = . ), sensitivity . %, specificity . %. conclusions: in patients with infection and multiple organ dysfunction may be observed disorders in cortisol levels. these disorders require correction to prevent the increased mortality. introduction: the hypothalamic-pituitary-adrenal (hpa) axis is a key regulator of critical illness. cortisol and adreno-corticotrophic hormone (acth) are pulsatile, which emerges from the feed forwardfeedback of the two hormones [ ] . different genes are activated by continuous or pulsatile activation of the glucocorticoid receptor, even when the total amount is the same [ ] . we aimed to characterise the acth and cortisol profiles of patients who were critically ill after cardiac surgery and assess the impact of inflammatory mediators on serum cortisol concentrations. methods: patients with > organ system failure, > days after cardiac surgery were recruited. total cortisol was assayed every min, acth every hour and il , il , il , il , il , tnf-α every hours. cortisol binding globulin (cbg) was assayed at and hrs. the relationship between cortisol and the inflammatory mediators was quantified in individual patients using a mixed regression model. results: all profiles showed pulsatility of both cortisol and acth and there was concordance between the two hormones (see fig. ). one patient died after hours (see fig. ). this patient lost pulsatility and concordance of cortisol and acth. mean cbg was . μ g/ml at the start of sampling and . μ g/ml at the end. there was an association between il (p= . ), il (p< . ), il (p= . ) and serum cortisol levels. there was no association between the other mediators and cortisol. conclusions: cortisol and acth are both pulsatile in critical illness. because pulsatility emerges from the interaction between the two hormones[ ]the premise of a 'disconnect' between the pituitary and adrenal gland is refuted. il , il and il may have roles in the control of cortisol during critical illness. introduction: elevation in plasma cortisol is a vital response to sepsis and partially brought about by reduced cortisol breakdown in which bile acids (bas) may play a role. vice versa, cortisol can also upregulate bas. we hypothesized a central role for the hepatic glucocorticoid receptor (hgr) in cortisol and ba homeostasis and in survival from sepsis. methods: in a mouse model of sepsis, we documented hgr expression and investigated the impact of hepatocyte-specific shrnaknockdown of gr on markers of corticosterone (cort), ba and glucose homeostasis, inflammation and survival. we also compared hgr expression in human septic icu and elective surgery patients. results: in mice, sepsis reduced hgr expression with % (p= . ), elevated plasma cort, bas and glucose and suppressed a-ringreductases. also in human patients, sepsis reduced hgr expression (p< . ), further suppressed by treatment with steroids (p= . ). in septic mice, further and sustained hgr-inhibition increased mortality from % to % (p< . ). at h, hgr-inhibition prevented the rise in total plasma cort, but did not affect a-ring-reductases expression. however, it further reduced cort binding proteins, resulting in elevated free cort equal to septic mice without modified hgr. after days of hgr-inhibition in sepsis, total and free cort were comparable to septic mice without modified hgr, now explained by further reduced a-ring-reductase expression, possibly driven by higher hepatic ba content. hgr-inhibition blunted the hyperglycemic sepsis response without causing hypoglycemia, markedly increased hepatic and circulating inflammation markers and caused liver destruction (p< . ), the severity of which explained increased mortality. conclusions: in conclusion, sepsis partially suppressed hgr expression, which appears to upregulate free cort availability via lowered cort binding proteins and a-ring-reductases. however, further sustained hgr suppression evoked lethal excessive liver and systemic inflammation, independent of cort availability. introduction: cortisol levels have been found to be increased in sepsis patients, and high cortisol levels have been correlated with increased mortality. the purpose of this project is to assess the association of plasma cortisol levels with severity of coagulopathy in a population of patients with sepsis and clinically confirmed dic. methods: citrated, de-identified plasma samples were collected from adults with sepsis and suspected dic at the time of icu admission. platelet count was determined as part of standard clinical practice. pt/inr and fibrinogen were measured using standard techniques on the acl-elite coagulation analyzer. cortisol, d-dimer, pai- , cd l, nlrp , and microparticles were measured using commercially available elisa kits and were performed. dic score was calculated using isth scoring algorithm. results: cortisol showed significant variation based on dic status (kruskal-wallis anova, p < . ). patients with non-overt dic and overt dic exhibited significantly elevated cortisol levels compared to healthy controls (p < . for both groups). cortisol levels showed dic based variations. patients with sepsis and overt dic had elevated cortisol compared to patients with sepsis and no dic (p = . ) (fig. ) . correlations were evaluated between cortisol and hemostatic markers platelets, fibrinogen, inr, d-dimer, and pai- as well as with the inflammatory marker, nlrp and the platelet markers cd l and microparticles. cortisol conclusions: cortisol showed a significant association with hemostatic status in a population of patients with sepsis and welldefined coagulopathy. cortisol levels were significantly elevated in patients with overt or non-overt dic compared to healthy individuals and in patients with overt dic compared to those with sepsis without dic. introduction: in most cases presenting with hypoglycemia in emergency departments (eds), the etiology of the hypoglycemia is almost identified. however, about % of cases, the etiology of hypoglycemia cannot be determined. methods: this is a -year prospective observational study. a total of patients were transported to our ed with hypoglycemia. after the investigation, a rapid acth loading test (synthetic - acth μg iv.) was performed on patients with unexplained hypoglycemia; i.e., μg acth was administered intravenously and blood specimens were collected before loading, at min and min after acth administration. we adopted a peak serum cortisol level < μg/dl or a delta cortisol of < μ g/dl for the diagnosis of adrenal insufficiency. results: among the patients, of ( . %) were using antidiabetic drugs, ( . %) were using hypoglycemia-relevant drugs, ( . %) suffered from digestive absorption failure including malnutrition, ( . %) had been consuming alcohol, ( . %) suffered from malignancy, and ( . %) suffered from insulin autoimmune syndrome. initially, an etiology was unknown in of ( . %) patients. rapid acth test revealed the adrenal insufficiency in ( . %) among them. administration of hydrocortisone in adrenal insufficiency patients promptly improved hypoglycemia. in those patients, serum sodium level was lower (na; vs. meq/l, p< . ) and serum potassium level was higher (k; . vs. . meq/l, p< . ) than in the other hypoglycemic patients, respectively. there was no significant difference in baseline plasma glucose level on ed between the groups of patients ( vs. mg/dl, p= . ). conclusions: the probability of adrenal insufficiency was much greater than that of the better-known insulinoma as a cause of hypoglycemia. when protracted hypoglycemia of unknown etiology is recognized, we recommend that the patient is checked for adrenal function using the rapid acth loading test. introduction: sepsis caused have showed serious alternations of thyroid hormones releasing, causing a nonthyroidal illness syndrome. the aim of the study was to measure thyroid hormone levels in septic patients and analyse its relation with clinical state and outcome. methods: prospective study in a cohort of consecutive septic patients. we studied thyrotropin (tsh), free triiodothyronine fraction (ft ) and free thyroxin fraction (ft ) serum levels, apache ii and sofa score. statistical analysis was performed using spss . . results: we analysed episodes of sepsis ( %) and septic shock (ssh) ( %), the median age of the patients was (inter-quartile range, . - ) years; the main sources of infection were: respiratory tract ( %) and intra-abdomen ( %); . % had medical diseases. apache ii score was [ - ], sofa score was [ . - ] and day mortality was . %. our data shown . % with low levels of tsh (< . uui/ml), . % had low levels of ft (< . ng/dl) and . % low levels of ft (< pg/ml). the tsh ( . vs. . uui/ml) and ft ( . vs . pg/ml) concentration of ssh group were significantly lower than those of sepsis group, whereas ft ( . vs . ng/dl) it was not statistically significantly. correlation of ft to apa-che ii (r = − . , p = . ) and sofa score (r = − . , p = . ). the profile of death patients were men ( . %, n = ), with significantly older ( vs. years; p= , ), as well as clinical severity scores, apache ii ( . vs. . ; p< . ) and sofa ( . vs . ; p< , ). non-survivors had significantly lower tsh . vs. . uui/ ml; p= . , and ft . vs. . pg/ml, p= . , however ft did not show statistical significance . vs. . ng/dl, p=ns. conclusions: conclusions: most of our septic patients present an altered thyroid function. our data suggest that tsh and specially ft may be used as a marker of disease severity and a mortality predictor. observational study to evaluate short and long-term bone metabolism alteration in critical patients. introduction: reduction of bone mineral density and/or muscle mass can be short and long-term complications in critical patients admitted in intensive care unit (icu). the study aims to evaluate, during a -month period, the following parameters: ) the alterations of bone metabolism and quantitative and qualitative parameters of bone tissue, ) the proportion of subjects with bone fragility, and ) the identification of specific risk factors. methods: an observational-longitudinal monocentric study is being conducted in adult patients hospitalized in icu. the evaluations performed at baseline, and month visits include analysis of biochemical and instrumental exams. results: a specific clinical-care pathway was created between bone metabolic diseases unit and icu, in order to perform specific anamnestic collection, biochemical analysis of bone metabolism, and instrumental exams. patients were enrolled and evaluated at the baseline visit. biochemical exams, performed within hours of hospitalization, showed that % (n: ) of subjects had a deficit of ohvitamind < ng/dl, associated with normal corrected serum calcium levels and of these % (n: ) had high pth levels. bone alkaline phosphatase was increased in % (n: ) of patients. conclusions: critical patients are "fragile" subjects, which should be monitored with a short and long-term follow-up. the creation of a clinical pathway that includes specialists of bone metabolism may be a virtuous way to identify patients who report bone mass loss and increased fracture risk. this study will allow to implement the knowledge regarding specific risk factors of bone fragility and the most appropriate therapeutic choices as prevention and treatment. a retrospective analysis of predictors for length of intensive care stay for patients admitted with diabetic ketoacidosis a fung, tl samuels, ae myers, pg morgan east surrey hospital, redhill, uk critical care , (suppl ):p introduction: diabetic ketoacidosis (dka) is one of the most common metabolic causes of admission to the intensive care unit (icu). the incidence of dka is quoted as between . - episodes per patients with diabetes mellitus (dm) [ ] . we aim to establish the factors that affect length of stay (los) on icu. methods: we undertook an analysis of patients admitted to icu over the last years with a primary diagnosis of dka. we assessed whether there was an association between the following factors and an increased length of icu stay: age, gender, body mass index (bmi), systolic blood pressure, heart rate, sodium, potassium, haemoglobin and ph. these factors were assessed using multiple linear backward stepwise regression. results: overall, admissions were identified over the time period from the ward watcher database. the median los was . days (iqr . - . ). our analysis demonstrated that length of icu stay (alpha level < . ) was significantly associated with bmi, low systolic blood pressure, and the presence of hyponatraemia or hypernatraemia. conclusions: we found the variables that affect the los for patients presenting to our unit with dka are bmi, elow systolic bp, low sodium and high sodium. we intend to extend this work to include survival analysis with the same subgroup of patients. maximal glycemic gap is the best glycemic variability index correlated to icu mortality in medical critically ill patients t issarawattna, r bhurayanontachai prince of songkla university, songkla, thailand critical care , (suppl ):p introduction: several evidences shown a correlation of glycemic variability (gv) and icu mortality. however, there have been no report of the correlation between various parameters of gv and mortality in medical icu patients. the aim was to determine the correlation between various parameters of gv and medical icu mortality, as well as, to identify the best gv index to predict icu mortality. methods: a retrospective chart review was then conducted in medical icu at songklanagarind hospital. the patient characteristics, causes of admission, apache ii, blood glucose within the first hours of icu admission and icu mortality were recorded. glycemic variability parameters including maximal glycemic gap, standard deviation, coefficient of variation and j-index of blood glucose were calculated. the correlation of those gv index to icu mortality was determined. the roc and auroc of each gv index were then compare to identify the best gv index to predict icu mortality. results: of patients, patients ( . %) were survived ( table ). all gv indexes were significantly higher in non-survival group (p < . ) ( table ). maximal glycemic gap was independently correlated to icu mortality and give a highest auroc compared to others gv. (maximal glycemic gap auroc . ( %ci . - . vs. coefficient of variation auroc . ( %ci . - . ) vs standard deviation auroc . ( %ci . - . ) vs j-index auroc . ( %ci . - . ), (p< . ) (fig. ) . conclusions: maximal glycemic gap independently correlated to icu mortality and was the best gv to predict icu mortality in medical critically ill patients. reliability of capillary blood glucose measurement for diabetic patients in emergency department h ben turkia, s souissi, a souayeh, i chermiti, f riahi, r jebri, b chatbri, m chkir regional hospital of ben arous, ben arous, tunisia critical care , (suppl ):p introduction: acute glycemic disorders should be early diagnosed and treated in emergency department (ed), especially hypoglycemia. can capillary blood glucose (cg) replace plasmatic glucose (pg). the objective of this study was to compare capillary blood glucose with venous blood glucose methods: patients with type diabetes were included. we realize a capillary blood glucose with a glucose meter (acu-check active-roche) and a concomitant determination of venous blood glucose with laboratory machine (synchrony cx delta system beckman coulter). a correlation study (pearson correlation) between the two measurements was evaluated and linear fitting equation was established. the concordance was checked with bland and altman method. results: during the months of the study, patients were included. the average age was +/- years old, with a sex ratio = . majority of patients ( %,n= ) had type diabetes and % was treated with insulin. we found an excellent correlation between the two techniques with a pearson correlation coefficient r= . .topredict the pg from cg, we can use this equation: pg(g/l)= . cg(g/l)+ . (r = . ; p= . ). we noticed a good concordance between the two techniques especially in case of hypoglycemia and moderate hyperglycemia (fig. ) . however, releases were noted with a pg higher than g/l. conclusions: in ed, the measurement of capillary glucose can exempt from venous blood glucose especially in case of hypoglycemia and moderate hyperglycemia. is frequently found in critically ill patients in icu, especially patients who are treated for a long time. this study aims to analyse the comparison between length of stay and dvt incidents in critically ill patients. methods: a cross-sectional study was employed. we include all patients who were years or older and were treated in icu of dr soetomo public hospital for at least days. data were collected from june until june . the patients were examined with sonosite usg to look for any thrombosis in iliac, femoral, popliteal, and tibial veins and well's criteria were also taken. results: thirty patients were included in this study. this study shows that length of stay is not the only risk factor for dvt in patients treated in icu. in our data, we found out that the length of treatment did not significantly cause dvt. other risk factors such as age and comorbidities in patients who are risk factors may support the incidence of dvt events. the diagnosis of dvt is enforced using an ultrasound performed by an expert in the use of ultrasound to locate thrombus in a vein. conclusions: length of treatment is not a significant risk factor for dvt. several other factors still need to be investigated in order for dvt events to be detected early and prevented. [ ] was used to retrospectively study trends and outcomes of cancer patients admitted to the icu between and . logistic regression analysis was performed to assess predictors of -day and -year mortality. results: out of , icu admissions, , hemato-oncological, , oncological and patients with both a hematologic and solid malignancy were analyzed. hematologic patients had higher critical illness scores, while oncological patients had similar apache-iii and sofa-scores. in the univariate analysis, cancer was strongly associated with mortality (or . , table ). over the -year study period, -day mortality of cancer patients decreased by % (fig. ) . this trend persisted after adjustment for covariates, with cancer patients having significantly higher mortality (or= . , %ci: . , . ). between and , the adjusted -day mortality decreased by % every year. over the decade, -year mortality decreased by %. having cancer was the strongest individual predictor of -year mortality in the multivariate model (or= . , %ci: . , . ) (fig. ) . conclusions: between and , the number of cancer patients admitted to the icu increased steadily and significantly, while longitudinal clinical severity scores remained overall unchanged. although hematological and oncological patients had higher mortality rates than patients without cancer, both -day and -year mortality decreased significantly over the study period. introduction: sepsis was redefined in with the introduction of an increase in sequential organ failure assessment Δsofa) score of >= and the quicksofa (qsofa) as screening tools for sepsisrelated mortality. however, the implementation of these criteria into clinical practice has been controversial and the applicability for hematological patients is unclear. methods: we therefore studied the diagnostic accuracy of different sepsis criteria for sepsis and mortality according to definition criteria in a retrospective analysis of hematological patients in an academic tertiary care hospital. patient characteristics and variables were collected in icuand non-icu patients to determine the systemic inflammatory response syndrome (sirs), Δsofa and qsofa. by applying the definition of sepsis as "life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection" [ ] as reference, the scores were evaluated. in patients with sepsis who died, / were sirs-negative, / Δsofa-negative and / qsofa-negative ( fig. and table ). conclusions: in conclusion, these findings suggest that criteria proposed in the sepsis- definition might have limitations as screening fig. (abstract p ) . results of the logistic regression analysis for (a) -day and (b) -year mortality. all covariates were statistically significant except for white race in the -year mortality model. ***p-value< - , **p-value< . , *p-value< . fig. (abstract p ) . longitudinal change in -day mortality for cancer patients (yes) compared with controls (no) over the -year study period. mortality in the cancer group decreased from % to % (- %), while mortality in the control group decreased from to % (- %). enoxaparin pharmacokinetics in patients with augmented renal clearance, preliminary results of a single center study introduction: augmented renal clearance (arc) has being described in some groups of critically ill patients. the aim was to investigate the impact of arc on the pharmacokinetics of enoxaparin. methods: this is a prospective study in a surgical and medical intensive care unit (icu) carried out from august to november . patients < years old, under prophylactic treatment with enoxaparin and normal plasma creatinine, were included. anti-xa activity was measured at second day under treatment. creatinine clearance was calculated from urine sample collected during -hours. arc was defined by a creatinine clearance >= ml/min/ . m . results: thirteen patients aged years old (± . ) were included. six patients developed arc and of them were in therapeutic range. seven patients did not develop arc and of them were in therapeutic range. there was no differences between the two groups in achieving therapeutic range (fisher test, p= . ). we did not observe thromboembolic events. conclusions: we found no relationship between arc and therapeutic failure in patients under prophylactic treatment with enoxaparin. introduction: this study reviewed argatroban use in patients in a tertiary hospital critical care unit. argatroban is a direct thrombin inhibitor approved for use in proven or suspected heparin-induced thrombocytopenia (hit) in patients with renal dysfunction. methods: this was a retrospective cohort study in a medical and surgical icu in a tertiary teaching hospital. data was collected for adult patients treated with argatroban for proven or suspected hit april-august , excluding patients requiring ecmo. we scored patients using the t score and compared this to an elisa immunoassay optical density score which quantifies the pf /h antibody level. also noted was use of continuous haemodialysis and organ failure using the sequential organ failure assessment (sofa), scoring >= defines failure. results: patients were treated with argatroban for proven or suspected hit. / patients had a positive elisa. there was no relationship between t score and elisa optical density (fig. ) . infusions were commenced at either the manufacturer recommended dose of μg/kg/min or a reduced dose of . μg/kg/min. patients receiving the reduced dose had a median of organs failing compared to in the standard regimen. the time taken to the first aptr in range was longer with the reduced dose regimen, however, the time to a stable aptr was less (table ). in patients the dose of argatroban never stabilised. died and was very sensitive to argatroban and required cessation of the infusion for interventions. in the reduced regimen group, there were episodes of bleeding, minor pr bleed in a patient with organs failure and upper gi bleed. conclusions: in this population of icu patients the t score did not correlate with the elisa optical density score, as found previously. patients with multi-organ failure mostly received the reduced starting dose. however, the bleeding events were still confined to this group. this correlates with previous studies that organ dysfunction necessitates a dose reduction for argatroban. results: the mean age in our study group was ± years. the effects of tpe on standard coagulation were increased aptt ( ± to ± s, p= . ) and decreased fibrinogen levels ( ± to ± mg/dl, p= . ). a non-significant decrease in platelet count was observed ( ± to ± /mm , p= . ). on rotem parameters tpe was associated with increased ct in extem ( ± to ± s, p= . ) and intem ( ± to ± s, p= . ) and increased maxvt on extem ( ± to ± s, p= . ) and intem ( ± to ± s, p= . ). all other rotem parameters changed non-significantly. the decrease observed in fibrinogen levels was not associated with a decrease in fibtem mcf ( ± to ± mm, p= . ). conclusions: our results demonstrate that tpe is associated with minimum changes in clot kinetics initiation that do not result in either pro-or anti-coagulant changes. therefore, tpe with fresh frozen plasma can be safely used in normal subjects. introduction: acutely ill patients are prone to critical illness anaemia, a multifactorial condition with potential contribution of iatrogenic anaemia defined as lowered hb due to large/frequent venepunctions. decline in hb is most pronounced in the first days of icu stay. it correlates with the need for rbc transfusion, but the impact on patient outcome is uncertain. the aim of this study was to determine impact of phlebotomy on change in hb (Δhb), and correlation of Δhb with need for transfusion, presence of central venous catheter (cvc) and patient outcome. conclusions: critical illness anaemia is an unexplained phenomenon. impact of phlebotomy is hard to unequivocally determine since there are many confounders. the change in hb levels during icu stay correlates with the need for transfusion that could cause immunomodulation and potentially adverse outcome. every effort should be made to maintain adequate hb levels and lower the risk of iatrogenic anemia. introduction: anemia is prevalent in critically ill traumatic brain injury (tbi) patients and red blood cell (rbc) transfusions are often required. over the years, restrictive transfusion strategies have been advocated in the general critically ill population. however, considerable uncertainty exists regarding optimal transfusion thresholds in critically ill tbi patients due to the susceptibility of the injured brain to hypoxemic damages. methods: we conducted an electronic self-administered survey targeting all intensivists and neurosurgeons from canada, australia and the united kingdom working caring for tbi patients. the questionnaire was developed using a structured process of domains/items generation and reduction with a panel of experts. it was validated for clinical sensibility, reliability and content validity. results: the response rate was . % ( / ). when presented with a scenario of a young patient with severe tbi, a wide range of transfusion practices was noted among respondents, with % favoring rbc transfusion at a hemoglobin level of g/dl or less in the acute phase of care, while % would use this trigger in the plateau phase. multiple trauma, neuromonitoring data, hemorrhagic shock and planned surgeries were the most important factors thought to influence the need for transfusion. the level of evidence was the main reason mentioned to explain the uncertainty regarding rbc transfusion strategies. conclusions: in critically ill tbi patients, transfusion practices and hemoglobin thresholds for transfusion are said to be influenced by patients' characteristics and the use of neuromonitoring in critical care physicians and neurosurgeons from canada, australia and the uk. equipoise regarding optimal transfusion strategy is manifest, mainly attributed to lack of clear evidences and clinical guidelines ( -year) . no significant associations were found between ffp:rbc ratio and mortality rates. patients with higher apache ii score received more platelet transfusions and mortality rates were higher in those who received platelets:rbc ratio > . on multivariate analysis, higher apa-che ii score was an independent predictor of increased mortality. conclusions: the compliance with the recommended : : ratio of blood products was poor. there was no association between transfusion ratios and mortality after adjusting for apache ii score. introduction: the lack of evidence-based medicine supporting the transfusion decision is illustrated by the wide range of blood product use during first-time coronary artery bypass grafting (cabg). use of red blood cells (rbc) ranges from to percent, while the use of platelets range from to [ ] . approximately percent of cabg patients suffer abnormal bleeding, with platelet dysfunction thought to be the most common culprit [ ] . methods: the objective of this study was to evaluate the use of allogeneic blood and blood products among patients undergoing first-time cabg over the past years. the first patients who underwent cabg (on-pump and off-pump) from st of march each year were included for analysis. the percentage of patients receiving rbc, fresh frozen plasma (ffp), platelet and cryoprecipitate during the first hours intra-and postoperatively were analysed. linear regression analysis was performed in each group. results: our analysis shows that the use of rbc decreased over the last years, in contrast to the use of the other investigated products. (see fig. ) the increase of platelets was the most pronounced with a direction coefficient of . and had the least variability (r = . ). (see fig. ) the decrease in rbc was less obvious than the rise in platelet use (direction coefficient of . ) and had a higher variability (r = . ). the consumption of ffp and cryoprecipitate stayed constant (direction coefficient of . and . respectively). the higher incidence of semi-urgent cabg in recent years, which involves continuation of anti-platelet therapy until the day before surgery, can be an explanation for our observed increased use of platelets. the observed decrease in rbc transfusion over the past years might be due to rising awareness of complications associated with red cell transfusion. introduction: red blood cells (rbc) transfusion is frequently required in cardiac surgery and is associated with increased morbidity and mortality rates. the aim of this study is to identify predictors of rbc transfusion for patients undergoing cardiac surgery, emphasizing the use of bioelectrical impedance analysis (bia). methods: this was a retrospective study of patients who underwent elective cardiac surgery between years and in a tertiary reference center. patients' demographic and clinical variables, preoperative bia measurements and postoperative data were analyzed. the univariate and multivariate logistic regression analyses were used to identify the predictors of postoperative rbc transfusion. all of the calculations were performed with ibm spss v. . introduction: red blood cells (rbc) transfusion is a common intervention in cardiac surgery and is associated with higher mortality rates and predisposes serious adverse events. the aim of this study was to determine whether red blood cells (rbc) transfusion is linked to long-term results after cardiac surgery. methods: this observational retrospective study included all of the patients who underwent any of the sts defined elective cardiac surgery types from to . we evaluated - year all-cause mortality rates and secondary postoperative outcomes defined by the sts risk prediction model. patients were categorized according to whether they received rbc transfusions postoperatively; long-term results were compared using cox-regression analysis and kaplan-meier method. introduction: transfusion of packed red cells (prcs) is an important treatment option for patients requiring intensive care but, like all treatments, it is not without risk. these patients, although may be more sensitive to anaemia, are also at increased risk of transfusionrelated complications. we conducted an audit of blood prescribing and administering practices in our intensive care unit. methods: audit proformas were placed in blood prescribing forms for a -month period. all transfusions of prcs were logged over this time, and transfusion triggers, post-transfusion haemoglobin (hb) and whether hb was checked between units was recorded, in addition to other supplementary information. results: over a -month period, transfusion events were recorded, with an average age of the transfused patients of years old (range - years). % of transfusion events were for low hb, % for bleeding and in % of cases the indication was not documented. for patients transfused for a low hb, the mean transfusion trigger was g/l (range: g/l - g/l). only % had a transfusion trigger of g/l or less, and a further % who were transfused for a low hb had a hb of g/l or more. % of transfusion events involved transfusing or more units and, in only % of these cases the hb was checked between units. excluding the two bleeding patients, the mean increase in hb following a single unit transfusion was . g/l (range g/l - g/l), whilst in patients transfused two units, the average increase in hb was g/l per unit transfused (range g/l - . g/l), suggesting single unit transfusions may have greater hb yields. conclusions: our audit demonstrated variability in transfusion triggers and progress needed with administering practices when transfusing multiple units of blood in the non-bleeding patient. we have since implemented measures to meet guidelines in both prescribing prcs with restrictive triggers and in the administration and assessment of hb between units, and will be re-auditing. introduction: there is a perceived increased risk of bleeding in cirrhosis patients undergoing invasive procedures. this lead to a high rate of empirical prophylactic transfusion, which has been associated to increased complications and cost. the best strategy to guide transfusion in these patients remains unclear. our aim was to compare three strategies to guide blood component transfusion prior to central venous catheterization (cvc) in critically ill cirrhosis patients. methods: single center, randomized, double-blinded, controlled clinical trial conducted in brazil [ ] . all cirrhosis patients admitted to the icu with indication for a cvc were eligible. participants were randomized : : to three transfusion strategies based on: ( ) standard coagulation tests (sct), ( ) rotational thromboelastometry (rotem) and ( ) restrictive. the primary outcome was proportion of transfusion of any blood component prior to cvc. secondary outcomes were incidence of major and minor bleeding, icu length of stay (los), and -day mortality. analysis was intention-to-treat. results: participants ( in each group) were enrolled between september and december . most were male ( . %) and listed for liver transplantation. the study ended after reaching efficacy in first interim analysis. there was no significant difference in baseline characteristics among groups. regarding primary endpoint, there was ( . %), ( . %), and ( . %) events in sct, rotem and restrictive groups, respectively (p < . ). there was no difference between sct and rotem groups (p > . ). overall -day mortality was . % and was similar between groups. icu los did not differ between groups. there was no major bleeding. overall minor bleeding occurred in . % with no difference between groups. conclusions: a restrictive strategy is safe and effective in reducing the need of blood component transfusion prior to cvc in critically ill cirrhosis patients. a rotem-based strategy was no different from transfusion guided by sct. introduction: desmopressin (ddavp) is a vasopressin analogue which improves platelet function. its general use as a haemostatic agent is still controversial. the aim of study was to evaluate the effect of prophylactic desmopressin in blood coagulation in patients undergoing heart valve surgery. methods: prospective, randomized, double-blind clinical trial performed at the heart institute of the university of são paulo. a total of adult patients undergoing heart valve surgery were enrolled from february to november . immediately after cardiopulmonary bypass weaning and heparin reversal, patients were randomized in ratio : to intervention group: ddavp ( . μg/kg) or control group. blood samples were drawn at three different times, at baseline (t ), hours (t ) and hours (t ) after study medication. blood coagulation and perioperative bleeding were analysed using laboratorial tests and thromboelastometry, chest tube drainage and requirement of allogenic transfusion within hours. results: a total of patients were allocated to intervention and to control group. blood levels of factor viii at t ( . conclusions: prophylactic use of desmopressin in heart valve surgery does not influence coagulation and thromboelastometric parameters. identifying the impact of hemostatic resuscitation on development of multiple organ failure using factor analysis: results from a randomized trial using first-line coagulation factor concentrates or fresh-frozen plasma in major trauma (retic study) p innerhofer introduction: to clarify how hemostatic resuscitation affects occurrence of multiple organ failure. methods: analysis of secondary endpoints of the retic study [ ] (coagulation factors, activated protein c (apc), thrombin generation, rotem parameters, syndecan- , thrombomodulin (tm) and d-dimer) measured at randomization, and after patients had received ffp or coagulation factor concentrates (cfc) at admission to icu, and hours thereafter. we used factor analysis to reduce the highly interrelated variables to a few main underlying factors and analysed their relation to mof before and after hemostatic therapy. results: the factors concentration, clot and hypoperfusion representing trauma-induced coagulopathy (table ) were comparable between groups at baseline (fig. ) and only high hypoperfusionscore predicted mof, while after therapy a low clot-score also predicted mof. only the changes of the clot-score independently affected occurrence of mof (p= . , adjusted or . , ci . - . ), while changes of concentration (p= . , adjusted or . , ci . - . ) and hypoperfusion (p= . , adjusted or . , ci . - . ) did not. a lower clot-score occurred after ffp transfusion than use of cfc, mainly through persistent thrombocytopenia (platelet count r - ffp vs cfc p< . ) (fig. ) . the higher concentration-score after ffp did not affect mof and ffp had no beneficial effect on fibrinolysis, syndecan- , tm or apc. conclusions: hemostatic resuscitation should augment the factor clot, which is feasible with early fibrinogen administration but not with ffp. the found platelet-saving effect of early fibrinogen administration is important as platelets play a major role in inflammation and transfusion of platelets did not correct thrombocytopenia. introduction: the trauma induced coagulopathy clinical score (ticcs) was developed to be calculable on the site of injury with the objective to discriminate between trauma patients with or without the need for damage control resuscitation (dcr) and thus transfusion [ ] . this early alert could then be translated to in-hospital parameters at patient arrival. base excess (be) and ultrasound (fast) are known to be predictive parameters for emergent transfusion. we emphasize that adding this two parameters to the ticcs could improve its predictability. methods: a retrospective study was conducted in the university hospital of liège. based on the available data in the register (from january st to december st ), the ticcs was calculated for every patient. be and fast results were recorded and points were added to the ticcs according to the ticcs.be definition (+ points if be < - and + points in case of a positive fast). emergent transfusion was defined as the use of at least one blood product in the resuscitation room. the capacity of the ticcs, the ticcs.be and the trauma associated severe hemorrhage (tash) to predict emergent transfusion were assessed. results: a total of patients were included in the analysis. ( %) needed emergent transfusion. the probability for emergent transfusion grows with the ticcs.be value (fig. ) . positive predictive values (ppv) and negative predictive values (npv) of the three scores are displayed in table . conclusions: our results confirm that be and fast results are relevant parameters that can be added to the ticcs for better prediction of the need for emergent transfusion after trauma. fig. (abstract p ) . probability for emergent transfusion with ticcs.be values. fig. (abstract p ) . boxplots show available measurements of extrinsically activated clot firmness at min (exa ), fibrin polymerization at min (fiba ) and platelet count at baseline (r ) and after therapy at admission to icu, and hours thereafter (r to r ) for the cfc (blue, n= ) and the ffp (yellow, n= ) group as well as for patients without (white, n= ) and with (grey, n= ) multiple organ failure. table ) for the cfc (blue, n= ) and the ffp (yellow, n= ) group, as well as for patients without (white, n= ) and with (grey, n= ) multiple organ failure. each factor is given at the measurement time point baseline (r ) and following haemostatic resuscitation at admission to icu, and hours thereafter (r to r ). introduction: the management of the critically ill polytrauma patient is complex and is often a challenge for the intensive care team. the objectives of this study is to analyze the oxidative stress expression in polytrauma cases as well as to evaluate the impact of antioxidant therapy on outcomes. methods: this prospective study was carried out in the clinic for anaesthesia and intensive care "casa austria", form the "pius brînzeu" emergency county hospital, timisoara, romania, with the approval of the hospital's ethics committee. clinicaltrials.gov identifier nct . the patients' selection criteria included an injury severity score (iss) of or higher, and age of or higher. patients were eligible for the study. they were divided in two groups, group a (antioxidant free, control, n= ), and group b (antioxidant therapy, study group, n= ). the antioxidant therapy consisted in continuous iv administration of mg/ h of vitamin c until discharge from icu. the patients included in the study presented with similar characteristics, and no statistically significant differences were shown between group a and b regarding age (p > . ), sex (p > . ), iss upon admission (p > . ), percentage of patients admitted in the icu more than hour post-trauma (p > . ), and associated trauma (p > . ). among patients in group b statistically significant differences were identified regarding the incidence of sepsis (p < . ), multiple organ dysfunction syndrome (p < . ), mechanical ventilation time (p < . ), and mortality (p < . ). no statistically significant differences were shown regarding the time spent in the icu (p > . ). conclusions: following this study we can state that the administration of substances with a strong antioxidant character has positive influences on the outcome of critically ill patients, decreasing the incidence of secondary pathologies as well as mortality rates. icc increased by . %, icd increased by . %, slightly increased ma, and ircl was nearly in the normal range. conclusions: rapid and accurate diagnosis of the coagulation system by lpteg method at different stages of traumatic disease allows for more accurate selection and adjustment of the therapy, which allows improving the prognosis of the disease. introduction: evidence for tranexamic acid (txa) in the pharmacologic management of trauma is largely derived from data in adults [ ] . guidance on the use of txa in pediatric patients comes from studies evaluating its use in cardiac and orthopedic surgery. there is minimal data describing txa safety and efficacy in pediatric trauma. the purpose of this study is to describe the use of txa in the management of pediatric trauma and evaluate efficacy and safety endpoints. methods: this retrospective, observational analysis of pediatric trauma admissions at hennepin county medical center from august to november compares patients who did and did not receive txa. the primary endpoint is survival to hospital discharge. secondary endpoints include surgical intervention, transfusion requirements, length of stay, thrombosis, and txa dose administered. results: there were patients [<=] years old identified for inclusion using a massive transfusion protocol order. twenty patients ( %) received txa. baseline characteristics and results are presented as median (iqr) unless otherwise specified, with statistical significance defined as p < . . patients receiving txa were more likely to be older, but there was no difference in injury type or injury severity score (iss) at baseline (table ) . there was no difference in survival to discharge, need for surgical intervention, or thrombosis (table ) . patients who did not receive txa had numerically higher transfusion requirements and longer length of stay, but these did not reach significance. conclusions: txa was utilized in % of pediatric trauma admissions at a single level i trauma center, more commonly in older patients. though limited by observational design, we found patients receiving txa had no difference in mortality or thrombosis. introduction: the risk of venous thromboembolism (vte) in trauma is greatly increased and one of the leading causes of morbidity and mortality after an accident [ ] . prophylactic measures to prevent vte primarily consist of anticoagulants. in instances in which anticoagulation is contraindicated or inadequate, inferior vena cava (ivc) filters can be used [ ] . however, insertion of ivc filter as a prophylactic measure is controversial as filter-related complications are well documented and increase with treatment time [ ] . the objectives of our study were to evaluate ivc filter insertion indications and filter related complications in pelvic trauma patients. methods: patients with pelvic fractures were operated during the study period / / - / / . all patients who received ivc filter during the period were included into analysis. relevant data was collected from electronic patient journal. results: thirty four patients received retrievable filters during the study period ( males and females) ( table ) . median age of patients was years (range, - ). the predominant indication ( %) was prophylactic insertion. the median indwell time was days (range - days). despite ivc filter insertion one patient experienced lung embolism and another -dvt. in eleven cases ivc filters were tried to be removed at the treating hospital. in two cases filter extraction was unsuccessful and in another two cases filters were left in place due to ivc thrombosis. conclusions: majority of ivc filters were inserted outside guidelines [ ] and proportion of prophylactic indications is significantly higher ( % vs %) than seen in registry studies [ ] . filter related complications were observed in % of patients. more restrictive approach to prophylactic ivc insertion should be exercised. the impact of preinjury antiplatelet and anticoagulant pharmacotherapy on outcomes in patients with major trauma admitted to intensive care unit ( conclusions: patients on preinjury anticoagulants and antiplatelet agents showed an increased mortality; this may be the result of the greater incidence of bleeding, the older age and more comorbidities in this groups. is enzymatic debridement better in critically burned patients? introduction: early debridement of burned tissue reduces infection rate, icu stay and mortality. the use of proteolytic enzymes such as bromelain allows a faster, more effective and selective debridement of denatured tissue, preserving and exposing healthy tissues, reducing debridement times compared to standard of care. methods: retrospective observational study performed in the critical burn unit (march to september ) including patients > years old with a total body surface area (tbsa) burned > % and < %, or > years old with a tbsa burned > %, who underwent enzymatic debridement. mean and standard deviation were used for normal quantitative variables and median and interquartile range in the opposite case. qualitative variables were presented by absolute and relative frequencies. results: mean age was . ± . years old, % males, apache ii (ri - ), absi (ri - ). median tbsa burned was % (ri - %), % (ri - ) were deep dermal or full thickness. time until debridement was hours (ri - ). . % (n= ) had incomplete debridement after first application, % (n= ) received regional anesthesia, % (n= ) didn't need blood transfusion. % of patients who didn't have vasopressors prior debridement, needed the use of it with a mean dose of , mcg/kg/min. % of patients with vasopressors prior treatment, required an increase of dose by a mean of . mcg/kg/min. median icu stay was days. mortality was %. conclusions: topical bromelain allows a fast start of tissue debridement with a low rate of failure. the need for fasciotomy and blood transfusion was very low. topical treatment involved a fast and simultaneous debridement of the tbsa burned, generating an inflammatory response that in some cases required vasopressors. . . / ). the bche activity was measured by using point-ofcare-test system (securetec detektions-systeme ag, neubiberg, germany). levels of the routine inflammation biomarkers, i.e. c-reactive protein (crp) and the white blood cell count (wbcc), were measured during the initial treatment period. measurements were performed at the admission, followed by , and -hour time points. injury severity score (iss) was used to assess the trauma severity. results: the observed reduction in the bche activity was in accordance with the change in the crp concentration and the wbcc. the bche activity measured at the hospital admission negatively correlated with the length of the icu stay in patients with polytrauma (r = - . , spearman's rank correlation coefficient). conclusions: the bche activity might be used as an early indicator for the magnitude of the systemic inflammation following polytrauma. moreover, the bche activity, measured at the hospital admission, might predict the patient outcome and therefore prove useful in early identification of the high-risk patients. pharmacological interventions for agitation in traumatic brain injury: a systematic review introduction: among tbi complications, agitation is a frequent behavioural problem [ ] . agitation causes potential harm to patients and caregivers, interferes with treatments, leads to unnecessary chemical and physical restraints, increases hospital length of stay, delays rehabilitation, and impedes functional independence. pharmacological treatments are often considered for agitation management following tbi. however, the benefit and safety of these agents in tbi patients as well as their differential effects and interactions are uncertain. methods: the major databases and the grey literature were searched. we included all randomized controlled, quasi-experimental, and observational studies with control groups. the population of interest was all patients, including children and adults, who have suffered a tbi. studies in which agitation was the presenting symptom or one of the presenting symptoms, studies where agitation was not the presenting symptom but was measured as an outcome variable and studies assessing the safety of these pharmacological interventions in tbi patients were included. results: we identified references with our search strategy. two authors screened after removal of duplicates. after searching the grey literature and secondary databases, a total of potential articles were identified. eleven studies in which agitation or an associated behavior was the presenting symptom, studies where agitation was not the presenting symptom but was measured as an outcome variable, and studies assessing the safety of these pharmacological interventions were identified. overall, the quality of studies was weak. in studies directly addressing agitation, pindolol and propranolol may reduce assaults and agitation episodes. amantadine and olanzapine may reduce aggression, whereas valproic acid may reduce agitated behavior. conclusions: there is weak evidence to support the use of pharmacological agents for the management of agitation in tbi. impact of decompressive craniectomy on neurological functional outcome in critically ill adult patients with severe traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis p bonaventure, ja jamous, f lauzier, r zarychanski, c francoeur, a turgeon chu de québec -université laval, québec, canada critical care , (suppl ):p introduction: severe traumatic brain injury is associated with high mortality and functional disability. several interventions are commonly used to control the intracranial pressure to prevent secondary cerebral injuries. among them, decompressive craniectomy (dc) is widely performed; however, its impact on functional outcome is still under debate. our objective was to assess the efficacy and safety of this procedure in adult patients with severe traumatic brain injury. methods: we systematically searched in medline, embase, cen-tral, web of science, conference proceedings and databases of ongoing trials for eligible trials. we included randomized controlled trials of adult patients with severe traumatic brain injury, comparing dc to any other intervention. our primary outcome was the neurological function based on the glasgow outcome scale. secondary outcomes were mortality, intensive care unit (icu) and hospital length of stay, intracranial pressure control, and complications. two reviewers independently screened trials for inclusion and extracted data using a standardized form. we used random effect models to conduct our analyses and the i index to assess heterogeneity. results: we identified citations, from which we included trials for a total of patients. we observed no impact on the [ ] . univariate logistic regression analyses were performed to identify predictors associated with the decision for icp monitoring. results: a total of adult patients were included (tables and ). the risk of poor outcome estimated by the impact model was associated to the decision to monitor icp (fig. ) . icp was more often monitored in patients with severe tbi, with one dilated pupil at admission and positive ct findings (in particular, high marshall scores). conclusions: according to our results, the clinician follows a multifactorial reasoning: the main determinants for the decision to monitor icp are gcs, pupils' abnormalities and, above all, ct findings. future studies will be needed to clarify specific indications for the clinicians in the identification of patients who would benefit from invasive monitoring. trajectories of early secondary insults after traumatic brain injury: a new approach to evaluate impact on outcome. introduction: secondary insults (si) occur frequently after traumatic brain injury (tbi). their presence is associated with a worse outcome. we examined the early trajectories of hypotension (sbp< mmhg), hypoxia (spo < %) and pupillary abnormalities from the prehospital settings to the emergency department (ed), and their relationship with -months outcome. methods: in this retrospective, observational study we included all tbi patients admitted to our neuro intensive care unit (nicu) from january to december . we defined the trajectories of si: -"sustained" if present on the scene of accident and at hospital admission, -"resolved" if present on the scene but resolved in ed, -"new event" if absent on the scene and present in ed, -"none" if no insults were recorded. we investigated the association of si trajectories with -months dichotomized outcome (glasgow outcome scale (gos); favorable= - ; unfavorable= - ). results: patients were enrolled in the final analysis. hypoxia and hypotension were related with unfavourable outcome when introduction: guidelines for management of pediatric traumatic brain injury recommend maintaining intracranial pressure (icp) < mmhg [ ] . use of . % sodium chloride (nacl) is considered safe and effective for management of icp in adults, but evidence for concentrations > % in pediatrics is limited. this study will describe the safety and efficacy of . % nacl in reducing icp among pediatric patients. methods: this retrospective study evaluated patients <= years old who received . % nacl and had continuous icp monitoring. cerebral perfusion pressure (cpp), mean arterial pressure (map), icp, and brain tissue oxygenation (pbto ) were recorded hourly and were compared to baseline for hours after each dose. safety outcomes included peak serum sodium, peak serum chloride, and the incidence of stage acute kidney injury (aki) (serum creatinine elevation >= . mg/dl or >= %) [ ] . results: between august and july , eligible pediatric patients received doses of . % nacl; doses were included in the analysis of perfusion parameters. mean age was . +/- years ( months to years), and the median initial glasgow coma scale score was . subjects received a median of four . % nacl boluses, with a mean dose of . +/- . ml/kg. significantly lower icp and higher cpp (p< . ) were observed at all post-treatment time points (fig. ) ; pbto was also significantly increased during of the hours recorded (p< . ). there was no difference in map. peak post-treatment serum sodium and chloride were +/- meq/l and +/- meq/l, respectively (fig. ) . stage aki was observed in . % of patients, and in-hospital mortality was . %. conclusions: our data suggests that . % nacl is a safe and effective therapy for elevated icp in pediatric patients. methods: we performed a prospective study in adult patients with mild head trauma (gcs and ) qualified for acquisition of urgent head ct scan. the clinical symptoms potentially related to intracranial lesion including abnormal vitals, vomiting, headache, persistent dizziness were recorded. ons as well as head ct were then performed. all ons examinations were executed by an experienced sonographer to eliminating interrater bias. head ct findings were dichotomized as positive or negative finding for ich based on formal radiology reports. the patients' disposition including admission, surgery and safe discharge were followed. results: patients were enrolled for the survey. patients had at least one symptom related to potential intracranial lesion ( . %). the mean onsd was ± mm. patients were found to have ich and underwent neurosurgery thereafter. no significant difference of onsd was found between the groups with and without ich, as well as the group receiving surgery or conservative treatment. with introducing a conventional mm threshold of onsd, the sensitivity, specificity, ppv and npv was . , . , . and . , respectively. while incorporating occurrance of at least one positive clinical symptom with the onsd measurement greater than mm as a composite threshold, the sensitivity, specificity, ppv and npv was . , . , . and . , respectively. conclusions: the diagnostic value of ons in mild head trauma is defective. nevertheless, with the supplemental aid of recognition of clinical symptoms relevant to potential intracranial lesion, the overall accuracy would improve. a correlation between ykl- concentrations in cerebrospinal fluid and marshall classification in traumatic brain injurypreliminary results g pavlov , m kazakova , p timonov , k simitchiev , c stefanov , v sarafian medical university -plovdiv, plovdiv, bulgaria, university of plovdiv, plovdiv, bulgaria critical care , (suppl ):p introduction: establishment of prognostic models in traumatic brain injury (tbi) would improve the classification based on predictive risks and will better define treatment options [ ] . in recent years, one of the most intensively studied glycoprotein is ykl- . it is expressed as a consequence of broad spectrum of inflammatory and malignant diseases [ ] . this is study aimed to investigate the level of ykl- in tbi patients and its relationship with several clinical models. methods: we determined plasma and cerebrospinal fluid (csf) ykl- levels in six ( ) patientson the th and th hour after the tbi. each patient was examined by physical and instrumental methods for somatic and neurological status, clinical assessment and prognostic scales (gcs, marshall classification, apache iii). routine haematological and biochemical tests were also performed. as control served the csf of age-matched suddenly deceased healthy individuals (n = ), which was examined post mortem for ykl- levels. results: we found no significant difference between plasma ykl- levels till th and th in all patients (mean difference ± sd: ± ng/ml ) and calculated cerebral autoregulation (ar) as correlation coefficients (pearson) for each ih wave. z-ratios were divided according to binary ar outcome and correlation calculated with intracranial pressure before, during and after the ih waves. results: our preliminary analysis demonstrated a negative correlation between intracranial pressure and z-ratio in the grouped ih waves with preserved ar, but no correlation in the grouped ih waves with impaired ar (table and fig. ). this indicates a decrease in power in the eeg low frequencies ( - hz) and/or an increase in the eeg high frequencies ( - hz) for increased values of intracranial pressure when ar is preserved. conclusions: features of ih waves differ depending on the ability of the injured brain to autoregulate cerebral blood flow. these features might include different signature of eeg frequency changes. the causative links and clinical significance of the different eeg patterns remain unexplored and might represent a signature of neurovascular coupling. introduction: targeted temperature management of patients who have suffered a traumatic brain injury is often used in the hope of preventing further insult to the brain; however, there is no uniform approach to managing temperature either locally, nationally or internationally, and maintenance of goal temperature in this patient population is often challenging due to hypothalamic injury. we sought to evaluate the feasibility and safety of an esophageal heat transfer device (ensoetm, attune medical, chicago, il) to perform temperature management of patients suffering from traumatic brain injury. methods: this was an irb-approved prospective study of patients undergoing temperature management after traumatic brain injury. patients were treated with an esophageal heat transfer device connected to an external heater-cooler, and maintained at target temperature for at least hours. patient temperature obtained via foley catheter was recorded hourly, and the deviation from goal temperature during treatment reported. results: a total of patients were treated from august to may . temperature targets during treatment ranged from . to . degrees c. maintenance of target temperature was successful, with % of readings within +/- degrees c of target, and % of readings within +/- . degrees c of target. one patient developed a small hydrothorax, not attributed to device use. all patients survived to discharge from the icu, with median cpc of (range to ). conclusions: targeted temperature management of patients with traumatic brain injury using an esophageal heat transfer device was feasible and safe, providing a tight maintenance of goal temperature in this challenging patient population. introduction: traumatic brain injury (tbi) represents a serious problem in europe. it still is the principal cause of death in us and europe. every year in italy people on , suffers of tbi and on , dies. disability and incapacity from tbi provides "strong ethicals, medicals, social and health economy imperative to motivate a concerted effort to improve treatment and preventions" methods: our hospital is the hub for modena's county for tbi and we took part in the past year on european project creactive (collaborative researce on acute traumatic brain injury in intensive care medicine in europa) as branch of italian group giviti (gruppo italiano per la valutazione degli interventi in terapia intensiva). our study concerned about patients with tbi dismissed from icu that "personally" or by the family will accepted the consensus to be included in our follow up conducted after months from the dismissal. we collected clinical data from the admission to the dismissale and measured impact of tbi on all day life with gos-e and qolibri-os using telephonical interview. results: we collected data about patients, answered to the telephonical follow-up and only compilated the qolibri-os. we found out that patients admitted with lower gcs has worst outcome in terms of quality of life. it also appears that anisocoria during icu staying represents an odds ratio for death and is connected with worst quality of life after months from the dismissal (tables & ) . inability to re-start a normal work-activity appeared to be the most important factor on the perception that our patient have of their new lives. conclusions: anisocoria seems to be an indicator of severe brain damage. gcs, despite it's simplicity, still represent the best and easiest way to score tbi. work impairment appear to be the most important disability to determine subjective perception of quality of life after tbi, so efforts have to be made to improve work rehabilitation after the dismissal from hospital. introduction: hyperventilation (hv) reduces elevated intracranial pressure (icp) by changing autoregulatory functions connected to cerebrovascular co reactivity. criticism to hv is due to the possibility of developing cerebral ischemia and tissue hypoxia because of hypocapnia-induced vasoconstriction. we aimed to investigate the potential adverse effects of moderate hv of short duration in the acute phase in patients with severe traumatic brain injury (tbi), using concomitant monitoring of cerebral metabolism, continuous brain tissue oxygen tension (pbro ), and cerebral hemodynamic with transcranial color-coded duplex sonography (tccd). methods: a prospective trial was conducted between may and may at the university hospital of zurich. adults (> years), with non-penetrating tbi, first gcs < , icp-monitoring, pbro and/or microdialysis (md)-probes were included within hours after injury. data collection and tccd measurements took place at baseline (a), at the begin of moderate hv (paco - . kpa) (c), after minutes of moderate hv (paco - . kpa) (d), and after return to baseline (e) (fig. ) . repeated measures anova was used to compare variables at the different time points followed by post hoc analysis with bonferroni adjustment as appropriate. p-value < . was considered significant. results: eleven patients were included ( % males, mean age ± years). first gcs was ( - : median and interquartile range). data concerning paco , icp, pbro , mean flow velocity (mfv) in the middle cerebral artery, and md values are presented in table . during hv, icp and mfv decreased significantly. pbro presented a trend of reduction. glucose, lactate and pyruvate did not change significantly ( table ) . conclusions: short episodes of moderate hv have a potent effect on the cerebral blood flow, as assessed by tccd, reduce icp and pbro , and do not induce significant changes in cerebral metabolism. outcome of pediatric patients six months after moderate to severe tbi -results of creactkids study from three picu in israel paco arterial partial pressure of co , cpp cerebral perfusion pressure (mmhg), icp intracranial pressure (mmhg), pbro brain tissue oxygen tension (mmhg), mfv mean flow velocity in the middle cerebral artery introduction: delirium is a major cause of complications in postoperative patient in icu. risk factors for delirium include poor cerebral hemodynamics and peri-operative cerebral desaturations. intraoperative target cerebral oximetry monitoring may decrease the incidence of postoperative delirium in elective major abdominal surgery patients. methods: a single-blinded, randomised controlled trial in patients undergo elective major abdominal surgery who received postoperative care in surgical icu with age more than years were randomised into two groups. the intervention group was received intra-operative target cerebral oxygen monitoring using cerebral oximetry whereas the control group was not. delirium was assessed in both group at , , hour postoperatively. other risk factors for delirium, mechanical ventilator day, length of icu stay, length of hospital stay and post-operative complication were recorded. results: from august -march , patients who met the criteria were randomised to patients in intervention group and patients in control group. overall incidence of delirium was . % (intervention . % vs control . %, p= . ). baseline cerebral oxygen in intervention group was . ± . %. desaturation below % from baseline was found in from patients ( . %) and was the only significant risk factor associated with delirium (p=. , odd ratio . ). there was no significant different in mechanical ventilator day, icu length of stay, hospital length of stay and postoperative complication between both groups. there was no complication associated with application of the cerebral oximetry probe in the intervention group. conclusions: from this preliminary report can not demonstrated the significant different of intra-operative target cerebral oxygen monitoring by using cerebral oximetry in prevention of delirium. however the reduction of cerebral oxygen more than % from baseline in intervention group showed significantly associated with delirium postoperatively. the set score as a predictor of icu length of stay and the need for tracheotomy in stroke patients who need mechanical ventilation introduction: set score was initially developed as an in-house screening tool based on tracheotomy predictors identified in several retrospective studies. it combined the categories of neurological function, neurological lesions, and general organ function/ procedure, and weighed by allocation of certain point values [ ] . in our study it was very interesting to us to find a tool to judge application of early tracheotomy, and as we have a good culprit number from stroke cases so we decided to try to apply this score in our icu after discussion with the inventor of this score. methods: stroke patients were prospectively included in the study as they were ventilated or were very little potential for ventilation and assessed by the stroke-related early tracheotomy score (set score, table ) within the first h of admission (table ) . endpoints were length of stay and ventilation time (vt) after doing early tracheotomy. we examined the correlation of these variables with the set score using standard analytical methods. results: the set score with a value cutoff point of had a significant effect on decision of making tracheotomy and hence decreasing ventilation time and length of stay in icu, which affected outcome (figs. & ) . conclusions: all efforts must be exhausted in neuro intensie care to decrease the secondary changes of brain injury after stroke,early tracheotomy is a good tool to decrease length of stay in icu and ventilation time in these patients.inventing a tool to judge these decisions of doing tracheotomy was a challenge. set score proved to be valuable.further multi center trials are needed. fig. (abstract p ) . specificity for the cutoff point of set score. cut point of is the best to predict tracheostomy with sensitivity of . % and specificity of . %. cut point of is the best to predict early tracheostomy with sensitivity of . % and specificity of . %. since no patients had score so the previous analysis that consider cut-point of should remain the same but just change the number in the text to contraindication for pharmacological vte prophylaxis ( . %). overall, ncc patients were more likely to receive mechanical ( . % icu days) than pharmacological vte prophylaxis ( . % icu days), however pharmacologic was more likely among younger patients with lower apache ii scores. guideline concordant care varied by recommendation; lower for pharmacological and higher for mechanical vte prophylaxis. conclusions: ncc patients uncommonly receive guideline concordant pharmacological vte prophylaxis. collectively, our findings suggest that current vte prophylaxis prescribing practices may reflect uncertainty around risks associated with vte prophylaxis among ncc patients. methods: we retrospectively analysed prospectively collected data from consecutive ich patients that received dvt prophylaxis in a tertiary hospital. he was defined as an increase of > ml measured using the abc/ method or the semiautomatic software based volumetric approach. using multivariate analysis, we analysed risk factors including early dvt prophylaxis for he> h, hospital mortality and poor -month functional outcome ( m modified rankin score> ). results: patients presented with a median gcs of (iqr - ), hematoma volume of ml (iqr - ) and were y old (iqr - ). % received early dvt prophylaxis, % late dvt prophylaxis and % had unclear bleeding onset. hematoma volume was smaller in the early dvt prophylaxis group with . ml (iqr - . ) vs . ml (iqr - ) in the late prophylaxis group (p= . ) without any other significant differences in disease severity. delayed he (n= / , . %) was associated with higher initial hematoma volume (p= . ) and lower thrombocyte count (p= . ) but not with early dvt prophylaxis (p= . ) in a multivariate analysis adjusted for known risk factors. early dvt prophylaxis was not independently associated with m outcome. conclusions: although limited by the retrospective design, our data suggest that early dvt prophylaxis (< h) may be safe in patients presenting with primary ich, which supports the recommendations given by the neurocritical care society. introduction: there is a paucity of literature describing the relationship between clevidipine and its impact on intracranial pressure (icp). the safety of clevidipine in patients with intracranial hemorrhage is often extrapolated from studies using nicardipine, which has demonstrated a neutral effect on icp [ ] . the objective of this study was to determine if there was a relationship between clevidipine initiation and changes to cerebral hemodynamic parameters. methods: this study was a retrospective analysis of adults admitted to hennepin county medical center between july and july . individuals were included if they had intracranial bleeding and icp data recorded prior to initiation of a clevidipine infusion. baseline demographic data was collected, including age, gender, type of injury, and initial glasgow coma score (gcs introduction: aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) is an acute cerebrovascular event with high mortality and is an important cause of neurologic disability among survivors. many complications in the course of sah, such as hydrocephalus, also play a role in the poor outcome. the aim of the study was to describe the characteristics of patients with sah admitted to the icu to evaluate the factors associated with outcome. methods: this study was conducted in two reference centersone in rio de janeiro and one in porto alegre. from july to september , every adult patient admitted to the icu with aneurysmal sah was enrolled in the study. data were collected prospectively during hospital stay. the primary endpoint was mortality and dichotomized functional outcome (poor outcome defined as glasgow outcome scale to ) at hospital discharge and months. dichotomous variables were analyzed using two-tailed fisher's exact test. results: a total of patients were included. demographic characteristics are presented in table . frequency of clinical and neurological complications are presented in table . in univariate analysis, factors most frequently seen in patients with unfavorable outcome were seizure ( % vs %, p= . ), hydrocephalus ( % vs %, p< . ), meningitis ( % vs %, p= . ), rebleeding ( % vs %, p= . ), vasospasm ( % vs %, p= . ), pneumonia ( % vs %, p< . ), sepsis/septic shock ( % vs %, p< . ), postsurgical neurological deterioration ( % vs %, p= . ) and delayed cerebral ischemia ( % vs %, p< . ). at months, out of patients with follow-up, % had poor outcome. conclusions: sah is associated with high morbidity. both neurological complications as clinical complications were associated with unfavorable outcomes. therapeutic interventions to prevent those may have an impact on clinical outcomes. introduction: brain tissue hypoxia (brain tissue oxygen tension, pbto < mmhg) is common after subarachnoid hemorrhage (sah) and associated with poor outcome. recent data suggest that brain oxygen optimization is feasible and may reduce the time with brain tissue hypoxia to % in patients with severe traumatic brain injury [ ] . little is known about the effectiveness of protocolized treatment approaches in poor-grade sah patients. methods: we present a retrospective analysis of prospectively collected data of poor-grade sah patients admitted to tertiary care centers where pbto < mmhg was treated using an institutional protocol. treatment options were left to the discretion of the treating neuro-intensivists including augmentation of cerebral perfusion pressure (cpp) using vasopressors if necessary, treatment of anemia and targeting normocapnia, euvolemia and normothermia. the dataset used for analysis was based on routine blood gas analysis for hemoglobin data matched to hourly averaged data of continuous cpp, pbto , temperature and cerebral microdialysis (cmd) samples over the first days of admission. results: patients were admitted with a gcs of (iqr - ) and were (iqr - ) years old. overall incidence of brain tissue hypoxia was %. during this time we identified associated episodes of cpp< mmhg ( %), hyperglycolysis (cmd-lacta-te> mmol/l, cmd-pyruvate> μmol/l; %), pco < mmhg ( %), metabolic distress (cmd-lactate-to-pyruvate-ratio> ; %), pao < mmhg ( %), hb< g/dl ( %), and temperature> . °c ( %) (fig. ). of these variables only hyperglycolysis was significantly more common ( %) during episodes of normal pbto ( % of episodes). conclusions: underutilization of ivt despite the overwhelming evidence that support the effectiveness of such therapy can be partly attributed to the fear of hemorrhagic complications. this fear is not justified by current data. the estrangement of the emergency medicine community regarding ivt and the domination of stroke experts in decision making is also a barrier. regional wall motion abnormalities and reduced global longitudinal strain is common in patients with subarachnoid hemorrhage and associated with markedly elevated troponin k dalla sahlgrenska university hospital, gothenburg, sweden critical care , (suppl ):p introduction: stress-induced cardiomyopathy after subarachnoid hemorrhage (sah) is a life-threating condition associated with poor outcome. regional wall motion abnormalities (rwma) is a frequent finding, however, assessment of rwma is known to be difficult. in the present study we hypothesized that global and regional longitudinal strain (gls and rls) assessed with speckle tracking echocardiography can detect myocardial dysfunction indicated by increased levels of the cardiac biomarker troponin (tnt). methods: this prospective study comprised patients with sah. the tnt was followed daily from the admission up to days postadmission and elevated tnt was defined as > ng/l. a transthoracic echocardiography examination was performed within hours after the hospitalization. the peak gls was determined using the three apical projections and presented as the mean of the segments. reduced gls was defined as > - % and reduced rls was considered present when segmental strain was > - % in > adjacent segments. introduction: deviations from strict eligibility criteria for intravenous thrombolysis (ivt) in ischemic strokes regarding either license contraindications to alteplase or relative contraindications to thrombolysis have been reported in international literature, with conflicting results on patients' outcome.the aim of our study was to evaluate safety and efficacy for patients receiving ivt outside standard inclusion criteria. methods: retrospective analysis of our department's thrombolysis database.we compared patients with strict protocol adherence (strict protocol group) [mean age years and national institutes of health stroke scale (nihss) at admission /range - ] and patients with protocol deviations (off-label group) [mean age years and nihss at admission /range - ],in particular patients > years old, patients with mild stroke-nihss< ,and with symptom-to-needle time - . hours ( patients had deviations). results: patients in the off-label group were older but had no difference in baseline severity scores (sapsii, nihss). they had no statistically significant difference on short-term (nihss at days, need for critical care support, primary adverse event) and long-term (mortality,functional outcome at months) outcome measures when compared to standard protocol patients. conclusions: in accordance with international literature,off-label thrombolysis is save and equally effective to standard protocol thrombolysis.thrombolysis strict protocol needs expansion of inclusion criteria. introduction: most scales (gcs,nihss) don't consider the pathway of secondary acute brain failure (sabf). neuron-specific-enolase (nse) could be usefull in diagnostic and treatment pts. with sabf [ , ] . methods: prospective study incl. pts. with abf. pts. were identical in condition, age and comorbidies. in main group, nse examed and choline alfoscerate was used, pts. was divided into subgroups ia (n= ) with acute ischemic stroke(ais) and ib (n= ) pts. with posthypoxic encephalopathy. the control group (n= ) pts. with ais treated by loc.protocol № . clinical, laboratory, and imaging variables were fully compared. pts. examed by abcde algorithm, gcs and nihss. brain ct, carotid doppler performed. considering criteria:nse(days , , ), neurological status, length of stay in icu (icu los). "ss- . "was used. results: the baseline nse was higher and correlated to nihss ( . ± . , ÷ = . ) in all pts. in ia, ib sbgroups nse decreased for - days vs. control group - days (÷ = . ) and correlated with regression neurological deficit. icu los in main group was . ± . days vs. control group . ± . days. sensitivity and specificity of nse as a marker of brain injury in pts. with ais were and % and in posthypoxic pts. were and %, respectively, which showed nse as eligible diagnostic criterion of posthypoxic cerebral edema. in ia (ais) pts. and ib (posthypoxic edema) were confirmed by increasing nse in fold and -fold respectively more vs. pts. who had only brain ct at first day. nse also correlated with regression neurological deficit and improving of the neurological status. although, two pts. in iib group died with nse - ìg/ml conclusions: . nse is an effective marker of the severity of damages even in the sabf, and shoved efficacy efficacy of treatment. . negative outcome can be in pts. with sabf and more -fold increasing nse and increasing up to - ìg/ml is a mortality predictor. . we included nse in local protocols p n-terminal pro-brain natriuretic peptide as a bio-marker of the acute brain injury introduction: the detection of biomarkers levels facilitates an early diagnosis of brain tissues damage, allows assessing the prognosis of the disease and its outcome, and performs the monitoring of the patient treatment. methods: we studied patients ( m, f.). st group comprised patients with severe brain trauma: asurvivors with good outcome (on glasgow outcome scale groups i-ii) (n= ), bdead or severely disabled (on glasgow outcome scale groups iii-v) (n= ). nd group comprises patients with intracranial and sub-arachnoid hemorrhages: assignment to groups a (n= ), b (n= ) was done using the same criteria as group . rd group comprises patients operated in conjunction with brain tumor. assignment to groups a (n= ) and b (n= ) was done using the same criteria as groups and . we tested the level of n-terminal pro-brain natriuretic peptide in blood ( - pg/ml) between st and rd days after severe brain injury and then every - days for the total duration of days. results: : statistical analysis failed to demonstrate noticeable difference in the level of ntprobnp between groups , , . we detected the differences between subgroups (p< . ). patients from groups a, a, a (n= ) ntprobnp level stayed below pg/ml in cases ( %), in the cases ( %) the level was above pg/ml, but by - th day decreased to the normal values. for patients in subgroups b, b, b (n= ) in cases ( %) ntprobnp level was above pg/ml at least once, in cases ( %) level stayed below pg/ ml but remain high for the entire duration of the study without significant decrease. conclusions: all the patients with acute brain injury show the increased level of ntprobnp above normal values, irrespective of ethiology of injury. in case when ntprobnp level increases above pg/ml and/or does not decrease to the normal values it is possible to predict a negative outcome. introduction: cerebrovascular and coronary artery diseases share many of the same risk factors [ ] . cardiac mortality accounts for % of deaths and is the second commonest cause of death in the acute stroke population, second only to neurologic deaths as a direct result of the incident stroke. methods: this is a prospective observational study from july to april done on adult patients (groupi: pts acute ischemic strokes & group ii: pts as control) in kafr-elsheikh general hospital icu. inclusion criteria: all patients with acute ischemic stroke while exclusion criteria: patients with heart or renal failure/sepsis&septic shock/ischemic heart disease or hemorrhagic stroke,full clinical examination&labs including admission quantitative serum cardiac troponin i elisa immunoassay,ecg, d echocardiography&ct brain on day & ,alberta stroke program (asp) early ct (aspect) to predict neurological outcomes and mortality in patient with acute ischemic stroke within days so survivors vs non-survivors in group were divided to g a & g b respectively. results: dyslipidemia, hypertension, diabetes mellitus were significant comorbidities in all ischemic stroke pts.tlc, urea, inr and troponin were significantly higher in case group vs control group.gcs was found to be lower in non-survivors at day &at rd day follow up while aspect was significantly lower only at rd day follow up.troponin level was significantly higher in non-survivors g b, it was also higher in patents who developed convulsion later during their icu stay& it was significantly inversely correlated to gcs and asp. troponin had sensitivity % and specificity % (roc curve analysis) conclusions: troponin level was predictor for mortality in patient with acute ischemic stroke.it is well correlated to gcs and asp on admission.it was a predictor for occurence of convulsions later in icu stay. introduction: based on examination and treatment of hyperkinetic disorder in patients with uws and mcs, we supposed that hyperkinesis manifesting the formation of the generator of pathologically enhanced excitation in cerebral cortex, basal ganglia, which subsequently causes the formation of hyperkinesis. halogencontaining anesthetic sevoflurane had a good clinical effect in patients with prolonged impairment of consciousness. methods: the study included patients with uws ( -hypoxia, -encephalitis) and patients with mcs ( -hypoxia, -encephalitis). hyperkinetic disorder presenting as permanent myoclonus of arms and legs, face. all patients were performed head mri and eeg (before, during and after anesthesia), crs-r assessment, patients -[ f]-fgd pet. initial anesthesia: propofol - mg/kg, rocuronium bromide (esmeron) , mg/kg, fentanyl - mg/kg and clonidine (clophelin) . - . mg/kg. maintenance of anesthesia is carried out due to the following scheme: inhalation anesthesia using sevoflurane ( . - . vol%, mac . - . ). additionally, during the nd - th hours of medical anesthesia was prescribed the intravenous injection using ketamine - mg/kg/hr. the anesthesia is used during hours. the patients were nurtured by balanced mixtures through nasogastric tube. after hours the patients were gradually transferred to the autonomous breathing. the control clinical and instrumental studies to evaluate the therapy effectiveness (eeg, crs-r) were performed. results: in patients ( mcs, uws) was observed the hyperkinetic disorder regression as decrease of hyperkinesis manifestation, patients didn't have a significant dynamics. conclusions: the artificially formed "pharmacological dominant" (using sevoflurane and ketamine) may decrease the activity of pathological system of the brain, which clinically presented as significant decrease of hyperkinesis manifestation in out patients. -year experience of using benzodiazepines in predicting outcomes and targeted treatment of patients in unresponsive wakefulness syndrome (uws). introduction: we accepted a hypothesis that in some patients uws is a consequence of a pathologic system (ps), that limits the brain functional activity. identification of a ps allow to predict consciousness recovery. eeg registration under benzodiazepines test (bt) has become the method of ps identifying in uws patients. methods: we examined uws patients ( -traumatic, -non traumatic). crs scales assessment, eeg with bt, mri of brain were performed for all patients. the midazolamum was administered iv . mg/kg,.in - min after bzd was recorded eeg for min. the test was considered to be positive if against the background of bzd eeg pattern restructuring was observed: the low-amplitude eeg activity was rebuilt with the advent of alpha-and beta-spectrum.in patients with slowwave activity of theta-and delta-spectrum appeared stable fast forms, and in patients with baseline polymorphic eeg pattern was recorded prevalence of alpha activity and (or) the alpha rhythm. in order to confirm the correlation between the bzd effect and eeg pattern restructuring, flumazenil was administrated at rate of . mg every to minutes until the original eeg pattern has been registered again. results: the bt was true positive (recovery consciousness in - month later) in traumatic and non traumatic patients. true negative (permanent uws month later) in traumatic and non traumatic patients. false positive - traumatic, non traumatic. false negative traumatic, non traumatic patients. sensitivity bt to vs/uws = . % sensitivity to mcs = . % conclusions: our data confirmed the correctness of hypothesis that a ps limits the activity of the brain in patients in a uws. we proposed diagnostic method of a ps activity and suppression. apparently, bzd are the drugs of first stage examination choice in the treatment of uws patients. early identification of sepsis-associated encephalopathy with eeg is not associated with short-term cognitive dysfunction introduction: septic-associated encephalopathy (sae) affects approximately % of septic patients. recent studies showed sae is associated with short-term mortality and long-term cognitive disability. however, diagnosis of sae is one of exclusion and its association with short-term cognitive deficit is uncertain. the aim of this study is to evaluate the sensitivity of clinical examination in detecting sae. the association between sae and short-term cognitive impairment is also assessed. methods: prospective observational study enrolling adult septic patients admitted to a mixed icu. exclusion criteria were: encephalopathy from another cause, history of psychiatric/neurologic disease, cardiac surgery. all patients received continuous eeg monitoring and were assessed for sae for up to days after inclusion. we performed a comprehensive consciousness assessment twice daily during the icu (gcs; full outline of unresponsiveness, four; coma recovery scale-revised, crs-r; reaction level scale , rls ; confusion assessment method for the icu, cam-icu). we defined altered brain function as gcs< , no correlation between cognitive function at hospital discharge and severity of eeg alteration was found. conclusions: eeg was more sensitive than clinical assessment in detecting sae. altered eeg was not associated with short-term cognitive function. analysis of the training needs in italian centers that use brain ultrasound in their daily practices: a descriptive, multicenter study r aspide introduction: as mission of siaarti neuroanesthesia and neuroicu group of study, we are mapping out the brain ultrasound training needs in our centers. although brain ultrasound is widely used to study the intracranial vessels and other issues, it is still not clear the homogeneity of the skills required in both neuro and general icu in italy. the aim of this study is to explore the use of us-tcd and validate a collection of criterea which would prove useful in any future national wide survey. methods: starting from sept. the seven center involved (bologna, catania, pisa, verona, bergamo, cesena, roma) collected clinical and sonographic data, basing on a crf of twenty criteria such as: kind of hospital and icu, number of beds and neuro-patients/year, the physicians specialization trained to perform us-tcd, the kind of us doppler device used and the kind of training course followed. as a second step, data were analyzed by coordination team, as third step, during annual siaarti conference, these centers had a deep discussion on these selected items, further modifying and adapting the content of the items. results: the result is a ready list of items, an available tool for all the participant centers, that are going to start with an internal test survey for a final validation. conclusions: there is more than one path to train a physician on brain us in italy and there are new possible applications, even outside of the neuro sub-speciality. from the preliminary discussion, it is clear that in italy we have a inhomogeneous frame of training and use. this group of study believes that among the anesthesiologists/intensivists, it is possible to find a useful number of physicians interested in training on this topic. the main aim is the production of a validated criterea collection, available for eventually future national survey, useful to help map out the real national training needs in italy on us brain. perinatal neurosurgical admissions to intensive care c nestor, r hollingsworth, k sweeney, r dwyer beaumont hospital, dublin, ireland critical care , (suppl ):p introduction: beaumont hospital is the neurosurgical centre for ireland serving a population of . million. we present data on all perinatal patients who required icu admission for neurosurgical conditions over an year period. our data presents an insight into the incidence and outcome of neurosurgical conditions during pregnancy methods: searching our database identified pregnant and recently pregnant patients admitted to icu with neurosurgical conditions. patient data was collected retrospectively by review of charts and of an electronic database. a further pregnant patients were admitted for neurosurgical intervention but did not require critical care. results: intracranial haemorrhage was the most common diagnosis ( subarachnoid haemorrhage and had intra-cerebral haemorrhage). patients presented with intracranial tumours and patient had a traumatic brain injury. patient was admitted post spinal tumour resection. patient was referred with an ischemic stroke after iatrogenic injury to the carotid and vertebral artery. the requirement for organ support in this cohort of patients was high; % required ventilation and % inotropes. patients underwent neurosurgical intervention & medical treatment. maternal deaths occurred at & weeks gestation. the modified rankin score (mrs) on discharge from hospital was <= for of the surviving patients (median= ). of the pregnancies (all singleton) there were foetal deaths. patient miscarried spontaneously at weeks, had a medical termination of pregnancy at weeks to facilitate chemotherapy and foetus died after maternal death at weeks. the remaining patients delivered normal babies. conclusions: neurosurgical disease requiring icu admission during pregnancy is rare; our data suggest an incidence of case per million population. maternal outcomes were mixed with more than half having a mrs> on discharge. foetal outcomes were good with only one miscarriage and good neurological outcome in all surviving infants. stepwise multivariable analyses that included interaction between time of day and arrest location were performed in a stepwise manner. results: prehospital als (adjusted or, . ; %ci, . - . ) but not good-quality of bystander-performed ccs ( . , . - . ) was associated with sustained return of circulation (rosc). neither provison of good-quality ccs nor prehospital als was a major factor associated with on-month survival. however, good-quality of bystanderperformed ccs ( . , . - . ) in addition to shockable rhythm ( . ; . - . ) and bystander-witnessed ohca ( . ; . - . ) were associated with higher chances of neurologically favourable one-year survival, whereas prehospital als ( . ; . - . ) and elderly ohca ( . ; . - . ) were associated with lower chances of the survival (fig. ) . the impact of good quality ccs on survival were preserved in bystander-witnessed ohcas with shockable initial rhythm. noncentral region (adjusted or for good-quality, . ; %ci, . - . ), lack of bls training experience ( . ; . - . ), elderly-only rescuers ( . ; . - . ), cc initiation following dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation ( . ; . - . ), and female-only rescuer ( . ; . - . ) were associated with poor-quality ccs. cc quality in athome ohcas remained low throughout the day, whereas that in outof-home ohcas decreased during night-time. conclusions: provision of good-quality ccs before ems arrival but not prehospital als was essential for neurologically favourable survival. new protocol for start of chest compressions before definitive cardiac arrest improved survival from out-of-hospital cardiac arrest witnessed by emergency medical service introduction: healthcare providers including emergency medical service (ems) personnel usually confirm absence of carotid pulse before starting chest compressions. at the end of , ishikawa medical control council implemented new criteria for start of chest compressions encouraging ems to start chest compressions when carotid pulse was week and/or < /min in comatose adult patient with respiratory arrest or agonal breathing. methods: data were prospectively collected for out-of-hospital cardiac and respiratory arrests during the period of - . definitive cardiac arrest was recorded when loss of carotid pulse was confirmed by pulse checks performed every min after the early start of chest compressions. the effect of early chest compressions on the proportions of definitive cardiac arrest was analysed in cases with respiratory arrest and circulatory depression in initial patient evaluation. before/after comparison of neurologically favourable -y survival was performed in cases with ems-witnessed ohca. results: the early start of chest compressions did not significantly prevent definitive cardiac arrest that followed respiratory arrest with circulatory depression in the initial patient evaluation (fig. ) . time interval between start of chest compressions and definitive cardiac arrest confirmation (median; iqr) was ; . - min. the survival rate of all ems-witnessed ohcas after the implementation of new criteria was significantly higher than that before the implementation: adjusted or; % ci, . ; . - . (fig. ) . no complications related to early chest compressions were reported during the study period. conclusions: start of chest compressions before definitive cardiac arrest improved survival from out-of-hospital cardiac arrest witnessed by emergency medical service. healthcare providers including ems personnel should be encouraged to provide chest compressions on cases with respiratory arrest and severe cardiovascular depression. introduction: our study sought to determine if there is a difference in time to tracheal intubation between direct and video laryngoscopy during cardiac compressions. guidelines suggest no more than seconds should be taken to perform intubation to minimise any delay in compressions [ , ] . it is unclear if use of video laryngoscopes results in faster intubation times during cardiac arrest. methods: observational trial involving emergency, anaesthesia and intensive care doctors. participants' baseline data obtained by questionnaire. resusci-anne™ manikin with airway trainer™ head [laerdal] with grade airway was utilised. participants intubated the manikin times, once with each of: macintosh size blade, c-mac video laryngoscope (karl storz, germany) with size blade and portable mcgrath mac enhanced video laryngoscope (medtronic, usa) with size blade. order of laryngoscopes was randomised by computer generated sequence. continuous cardiac compressions were performed throughout attempts. results: total participants. there was a statistically significant difference in time to intubation between the devices using friedman test (p< . ). wilcox signed-rank test demonstrated time to intubation with videolaryngoscopy was longer, c-mac (p= . ) and mcgrath (p= . ) compared with direct laryngoscopy. there was no significant difference between the two videolaryngoscopes (p = . ). when controlled for participants level of seniority and previous experience with device, direct laryngoscopy was still significantly faster than c-mac (p = . ) and mcgrath (p = . ) conclusions: our study showed a disadvantage of video laryngoscopy during cardiac compressions. faster intubation times with direct laryngoscopy could result in less pause in compressions and decrease periods without perfusion. direct laryngoscopy is an appropriate first choice for tracheal intubation during cardiac arrest. introduction: the aim of this study was to describe the coronary angiographic findings in relation to specific ecg changes and comorbidity in survivors after cardiac arrest. methods: a retrospective cohort study of out-of-hospital cardiac arrest patients with data retrieved between - from national registries in sweden. unconscious patients with coronary angiography performed within days after return of spontaneous circulation and available ecg were included (fig. ) . results: after exclusion, patients were analyzed (fig. ) , (table ) . ( %) were women and mean age were years. patients without st-elevation were separated into groups with specified ecg changes and comorbidities. differences were observed in the incidence of any significant stenosis, total occlusion and pci performed, between the specified ecg changes, as well as between the comorbidity groups ( introduction: fewer women after return of spontaneous circulation from out-of-hospital cardiac arrest (ohca) are undergoing coronary angiography (cag) with possible percutaneous coronary intervention (pci). the aim was to investigate gender differences in comorbidity, cag findings and outcome after ohca in comatose patients with a shockable first ecg rhythm. methods: a retrospective cohort study of out-of-hospital cardiac arrest patients with data retrieved between - from national registries in sweden (fig. ) . results: there was no difference in age or comorbidity except for men having more ischemic heart disease, . vs . % (p= . ). rates of previous myocardial infarction did not differ, . vs . %. no difference was seen in rates of ecg indicating prompt cag according to guidelines. still, more men underwent cag but no difference in numbers of cag leading to pci was seen (table ) . furthermore, in patients with st elevation or lbbb, no gender difference in cag and subsequent pci was found. men had lower rates of normal cag findings but more triple vessel and left main coronary artery disease ( table ) . year survival did not differ, . vs . %. conclusions: our study suggests, that despite no gender differences in rate of ecg findings indicating a prompt cag, men seems to have a more severe coronary artery disease while women have more frequently normal angiograms. however, this did not influence year survival. introduction: the circadian clock influences a number of cardiovascular physiological processes. a time-of-day variation in infarct size has recently been shown in patients with st segment elevation myocardial infarction. however, there is no clinical evidence of circadian variation in patients with out-of-hospital cardiac arrest (ohca) of cardiac etiology. methods: we performed retrospective analysis using data from japan's nationwide ohca registry from january through december , which includes all ohca patients presented with ventricular fibrillation as first documented rhythm, and consequently confirmed cardiac etiology. in order to eliminate the night and weekend effects, we enrolled only patients suffered ohca in the morning we conduct a retrospective cohort study focusing on the association between ohca outcome and icu bed availability. the ohca data was acquired from a regional emergency operation center, and the icu bed information was obtained from a regional sur it exceeds physiological levels in order to avoid insufficient oxygenation [ ] . hyperoxia has been associated with increased in-hospital mortality, though uncertainty remains about this association. multiwave pulse co-oximetry has safely been studied intraoperatively as a guide to monitor hyper-and hypoxia by calculating an oxygen reserve index (ori) which could add information to pulse oximetry measures when spo is > % [ ] . methods: this is a monocentric prospective study including patients with successful resuscitation following ohca. the aim of our study is to evaluate the feasibility and assess the availability of novel non invasive oxygen and hemodynamic variables. collected data principally concern blood oxygen and circulation such as ori, spo , total hb, perfusion index and pulse rates. recording is ideally started at time of rosc. results: we monitored consecutive patients for a total time of . min during transport from ohca place to the er. spo signal was present for . % of transport time.oxygen reserve index signal was present for . % of the total transport time. pleth variability index (pvi) signal was present . % of the total transport time. sphb signal was present . % of total time from rosc to hospital. the confidence interval for each variable is given in fig. . conclusions: our pilot study shows that noninvasive measurements of hyperoxia, fluid responsiveness and hemoglobin are readily available from the prehospital phase of post-rosc care allowing for early tailored and goal directed interventions. increase in sofa score was associated with € ( % ci - €) increase in the cost per day alive in the first months after ca. the sofa score is a good indicator of disease severity but the overlap between outcome groups does not allow its use for early prognostication in ca patients. the association of sofa and its sub-scores with -month outcome and healthcare costs highlights that in addition to neurologic damage the full spectrum of multiple organ failure affects the survival and morbidity of ca patients. public opinion on cardiopulmonary resuscitation decision and outcome in out-of-hospital cardiac arrest patientsquestionnaire study ty li introduction: metabolomics is a novel approach that can characterize small molecules (metabolites) and has the potential to explore genotype-phenotype and genotype-environment interactions, delivering an accurate snapshot of the subject's metabolic status. in this context, the aim of metabolomics is to improve early diagnosis, classification, and prediction over the development of a pathological condition. to this end, metabolomics have not been used in the characterisation of cardiac arrest (ca), cardiopulmonary resuscitation (cpr) and return of spontaneous resuscitation (rosc). the aim of the present study was to explore whether metabolomics can characterize the ca versus rosc in a swine model of ventricular fibrillation (vf). methods: ten animals were intubated and instrumented and vf was induced with the use of a cadmium battery. vf was left untreated for min and the animals were then resuscitated according to the guidelines. defibrillation was attempted in all animals. venous blood was drown at baseline, min, min, min during untreated ca and finally at min, min, h, h after rosc in order to determine the metabolomic profile during ca and during the early post-resuscitation period. rosc was defined as the presence of an organized cardiac rhythm with a mean arterial pressure of at least mmhg for > min. blood was centrifuged and serum was analysed by high resolution h-nmr spectroscopy. nmr spectral data were submitted to multivariate discriminant analysis. results: eight animals survived the experiment and were included in the analysis. metabolites upregulated in the immediate rosc versus ca were succinate, hypoxanthine, choline and lactate. metabolites upregulated in the hour rosc versus ca were ornithine and alanine. the measured phases are shown in fig. introduction: early outcome prognostication in successfully resuscitated out-of-hospital cardiac arrest (ohca) patients remains challenging. prediction models supporting the early decision to continue with full supportive treatment could be of major interest following ohca. we constructed prognostic models able to predict good neurologic outcome within hours after icu admission. methods: upon icu admission, targeted temperature management at °c, hemodynamic and neuromonitoring (cerebral oxygen saturation measured with near-infrared spectroscopy and bispectral index (bis)) was initiated. prediction models for good neurologic outcome at days post-ca were constructed at hour , , and after admission using variables easily collectable and known to be predictive for outcome. after multiple imputation, variables were selected using the elastic-net method. each imputed dataset was divided into training and validation sets ( % and % of patients, respectively). cut-off probabilities yielding a sensitivity above % were determined and performance of all logistic regression models was assessed using misclassification rates. introduction: in many venues, ems crews limit on-scene care for pediatric out-hospital cardiac arrest (pohca), attempting treatment during transport. hypothesizing that neuro-intact survival can be improved by prioritizing on-site care, strategies were effected to expedite on-scene drug delivery and intubation (with controlled ventilation). methods: from / / to / / , data for pohca cases were collected. in , new training prioritized on-site resuscitation (phase i) using expedited drug delivery and intubation with controlled ventilation (~ breaths/min). training included psychological and skills-enhancing tools to boost confidence in providing on-scene care. in , drugs were prepared while responding (phase ii). american heart association guidelines were used throughout and no other modifications were made. neuro-intact survival in - was compared to phase i & ii outcomes. results: over the . -years, ems faced consecutive pohca cases. the great majority presented in asystole throughout. in those resuscitated, mean time from on-scene arrival to the st epinephrine infusion fell from . min ( - ) to . min (phase i) and . min (phase ii). by , it was min. for resuscitated patients and . min. for all patients. intubation and intraosseous insertion occurred more frequently in phase i/ii, but there were no significant differences in age, sex, etiology, response times, bystander cpr or drug sequencing. neuro-intact survival improved significantly from / in - to . % ( / ) in phase i and . % ( / ) in phase ii (p < . ; -tailed fisher's exact test) (fig. ) . conclusions: although historically-controlled, the sudden appearance of neuro-intact survivors following a renewed focus on rapid on-site care was profound, immediate and sustained. beyond skillsenhancing strategies, physiologically-driven techniques and supportive encouragement from leadership, pre-arrival psychological and clinical tools were also likely contributors to the observed outcomes. fig. (abstract p ) . effecting neurologically-intact survival for children with out-of-hospital cardiac arrest p improved outcomes with a bundled resuscitation technique to enhance venous return out of the brain and into the heart during cardiopulmonary resuscitation pe pepe , ka scheppke , pm antevy , d millstone , c coyle , c prusansky , s garay , jc moore introduction: lowering intracranial pressure to improve brain perfusion during cpr has become a focus for our team. combined with devices that enhance venous return out of the brain and into the thorax during cpr, outcomes have improved using head/chest elevation in the laboratory (fig. ) . this study's purpose was to confirm the safety/clinical feasibility of this new approach involving mechanical cpr at an angle. methods: , consecutive out-of-hospital cardiac arrest (oohca) cases (all rhythms) were studied for . years ( / / to / / ) in an expansive, socio-economically-diverse u.s. county (pop. . mill). in , ems crews used the lucas© and impedance threshold (itd) devices on such patients, but, after april , they also: ) applied o and deferred +-pressure ventilation several min; ) raised the backboard~ °; and ) solidified a pit-crew approach to expedite lucas© placement. neuro-intact survival was not recorded until , so resuscitation by ems to hospital admission was used for consistency. quarterly reports were run to identify any periodic variations or incremental effects during protocol transition (quarter , ). results: no problems were observed with head/torso-up positioning (n= , ), but rates of resuscitation rose steadily during the transition period with an ensuing sustained doubling (fig. ) over the ensuing years when compared to those studied (n= ) prior to the head-up approach (mean . %; range - % vs. . %, range - %; p < . ). outcomes improved across subgroups. response intervals, indications for attempting cpr and bystander cpr rates were unchanged. resuscitation rates in - remained proportional to neuro-intact survival. conclusions: the head/torso-up cpr bundle was not only feasible, but also associated with an immediate, steady rise in resuscitation rates during the transition phase with a sustained doubling of resuscitation rates, making a compelling case that this bundled technique may improve oohca outcomes in future clinical trials. introduction: cardiac arrest (ca) often requires intensive care unit (icu) treatment, which is costly. while there are plenty of data regarding post-ca outcomes, knowledge of cardiac arrest associated healthcare costs is virtually non-existent. methods: we performed a single-center registry-based study to determine expenditure data for icu-treated ca patients between and . healthcare cost evaluation included costs from the initial hospital treatment, rehabilitation costs and social security costs up to one year post-ca. we calculated mean healthcare costs for one year survivors and for hospital survivors who died within the first year after cardiac arrest. we calculated effective costs per independent survivor (ecpis) as an indicator of cost-effectiveness. we adjusted all costs according to consumer price index (cpi) in finland as of . all costs are presented as euros (€). results: we identified , ca patients eligible for the analyses. at one year after ca % of the patients were alive and % were alive and independent in daily activities. one year survival stratified by cardiac arrest location group was % for out-ofhospital ca patients, % for in-hospital ca patients and % for in-icu ca patients. for the whole study population, mean healthcare costs were , € per patient. healthcare costs for hospital survivors were , € per patient and for hospital non-survivors , € per patient. healthcare costs for those who survived to hospital discharge but died within the first year were , € per patient, while for one year survivors they were , € per patient. healthcare costs stratified by ca location are presented in fig. . mean ecpis were , €. conclusions: for icu-treated cardiac arrest patients, the mean ecpis were close to , €. the best prognosis and the lowest costs were observed for out-of-hospital ca patients. introduction: in lithuania the incidence of out-of-hospital cardiac arrest (ohca) is unknown, as there is no official coding for ohca as a cause of death in the national death registry. kaunas emergency medical service (ems) underwent major stepwise changes since , including implementation of medical priority dispatch system and dispatcher-assisted cpr instructions. we sought to describe the epidemiology and outcomes from ohca in kaunas, the second largest lithuanian city. methods: the incidence, demographics and outcomes of patients who were treated for an ohca between st january and st december in kaunas ems, serving a population of almost . million, were collected and are reported in accordance with utstein recommendations. results: in total, ohca cases of ems treated cardiac arrests were reported ( per . of resident population). the mean age was . (sd= . ) years and . % were male. % ohca cases occurred at home and . % were witnessed by either ems or a bystander. in non-ems witnessed cases, . % received bystander cpr, whilst public access defibrillation was not used. medical dispatcher identified ohca in . % of all cases and provided over-the-phone cpr instructions in . % of them. average ems response time ( % fractile) was min. cardiac aetiology was the leading cause of cardiac arrest ( . %). the initial rhythm was shockable (vf or pvt) in % and non-shockable (asystole or emd) in . % of all cases. return of spontaneous circulation (rosc) at hospital transfer was evident in . % and survival to hospital discharge was . %. conclusions: rosc and survival to hospital discharge in kaunas were similar to those reported in united kingdom in [ ] . routine ohca data collection and analysis will allow us to track the efficiency of service improvements and should become a standard practice in all lithuanian regions. outcomes of patients admitted to intensive care following cardiac arrest j mcloughlin, e landymore, p morgan east surrey hospital, surrey, uk critical care , (suppl ):p introduction: patients who have return of spontaneous circulation following a cardiac arrest are haemodynamically unstable and require critical care input. outcomes are often poor, with unadjusted survival to hospital discharge at . %, following an in hospital cardiac arrest [ ] . the aim of the study was to assess the survival of patients admitted to intensive care following a cardiac arrest, reviewing whether age and gender impacted on their outcome. methods: the inarc database for a general intensive care unit (icu) at a district general hospital was reviewed. since , patients were admitted following a cardiac arrest (both in and out of hospital). their age, gender and survival to icu discharge and overall hospital discharge were recorded. results: female patients and male patients of varying ages were admitted to our icu following a cardiac arrest. the mortality for both genders increased with increasing age. overall survival to the time of icu discharge following a cardiac arrest was similar for both females ( . %) and males ( . %). figures (female) and (male) below show the number of patients who survived or died on icu discharge, by age and gender. mortality rates increased when reviewing hospital outcome, as some patients died following discharge to the ward. conclusions: overall mortality in our icu following a cardiac arrest at any age is at least %, with the general trend appearing to rise with increasing age. more male patients were admitted to icu following a cardiac arrest than female, with similar survival rates for both male and female patients. more research could be undertaken to assess whether survival rates following a cardiac arrest have improved since and also to compare outcomes following either an in or out of hospital arrest. introduction: raw simplified eeg tracings obtained by a bispectral index (bis) device significantly correlate with standard eeg [ ] . this study aimed to investigate whether simplified bis eeg tracings can predict poor neurologic outcome after cardiac arrest (ca). methods: bilateral bis monitoring (bis vistatm, aspect medical systems, inc. norwood, usa) was started following icu admission. six, , , , and hrs after targeted temperature management (ttm) at °c was started, raw simplified bis eeg tracings were extracted and reviewed by two neurophysiologists for the presence of burst suppression, cerebral inactivity and epileptic activity. at days post-ca, neurologic outcome was determined using the cpc scale, where a cpc - and cpc - corresponded to good and poor neurologic outcome, respectively. results: of the enrolled ca-patients enrolled, had good and poor neurologic outcome. with a positive predictive value (ppv) of . and a negative predictive value (npv) of . , epileptic activity within - hrs predicted a cpc - with the highest accuracy. epileptic activity within time frames - hrs and - hrs showed a ppv for poor outcome of . and . , respectively. cerebral inactivity within - hrs had a poor predictive power (ppv= . , npv= . ). in contrast, cerebral inactivity between - hrs predicted a cpc - with a ppv of . and a npv of . . the pattern with the worst predictive power at any time point was burst suppression with a ppv of . , . and . at - hrs, at - hrs and at - hrs, respectively. conclusions: based on simplified eeg derived from a bis device, both the presence of epileptic activity at any time as well as cerebral inactivity after the end of ttm can be used to assist with poor outcome prognostication in successfully resuscitated ca patients. the helicopter as first response tool -rio de janeiro fire department experience. (interquartile range= ) min, followed by tih with flights ( %) and median time of (iqr= ) min, and ( %) were neo missions with median time of (iqr= ) min. total time of aircraft usage was higher for tih ( %), followed by neo ( %). evam was the most frequent mission, however it accounted for % of aircraft utilization time, where most victims had traumatic brain injury (tbi) followed by other traumatic injuries ( and cases respectively). tbi victims were predominantly males ( %) with a median age of (iqr= ) years. most commonly, tbi is a consequence of transportation accident ( %), where a motorcycle was involved in %, car collision in % and pedestrian run over % of the cases. conclusions: goa utilizes the air ambulance helicopter as a first response tool in % of total missions, where respect for the trauma golden hour is paramount. traumatic brain injury is the most prevalent diagnosis at the scene of event. therefore, goa training and equipment must be tailored to meet this demand, which translates in stabilization of critical patients outside hospital environment with limited resources. introduction: the intra-hospital transport of critical patients is associated with adverse events and worse outcomes. the objective of this study was to evaluate the safety profile of intrahospital transport after the creation of a specific group for this purpose. methods: evaluated all the transports of critical patients from october to september , in a large hospital, after the creation of a group consisting of intensive care physician, nurse and physiotherapist. clinical and non-clinical complications related to the transport and outcome of the patients were evaluated. results: a total of , transports were performed, . % of the male patients and . % of the patients being hospitalized. . % were under mechanical ventilation and . % under vasoactive drugs. at the time of transport, . % were clinically stable. during transport, . % presented clinical complications, being more frequent hemodynamic instability ( patients) and respiratory failure ( patients). non-clinical complications occurred in patients ( . %), and communication failures were responsible for . % of the occurrences. in cases ( . %) there was worsening of the clinical conditions during transportation, and in only one case this worsening resulted in an increase in the length of stay in the icu and in the hospital, with no correlation with deaths. conclusions: the implantation of a group specialized in critical patients to carry out in-hospital transport made the process safer with complications rates lower than literature and guarantee better quality of care. clinical profile of patients admitted to icu due to acute poisoning mp benitez moreno , e curiel balsera , mc martínez gonzález , s jimenez jimenez intensive care unit, hospital regional universitario carlos haya, malaga, spain; hospital regional universitario carlos haya, málaga, spain critical care , (suppl ):p introduction: patients suffering from acute intoxication, whether voluntarily for autolytic or accidental purposes, often require life support in intensive care units. methods: retrospective observational study of all patients admitted for acute intoxication who required admission to the icu of the regional hospital of malaga between january and august , older than years with admission to the icu for intoxication of any kind. we study patient characteristics in terms of age, sex and medical history, type of toxicity, severity and evolution in our unit. results: we found cases of patients who required admission to the icu due to acute intoxication, of which . % were women. the average age was . (standard deviation . ). the average stay in icu was . (standard deviation . ). . % of patients had a psychiatric history. as other background highlights, . % were addicted to illegal drugs and % were hypertensive. most patients took more than one toxic . % and intoxication was voluntary in . % versus accidental in . % of cases. the toxic was known in %. the most used benzodiazepines in . % of the total. the main cause of admission to the icu was due to neurological deterioration in of the cases registered and mechanical ventilation was necessary in patients. the maximum time in mechanical ventilation was days. the infection occurred in . %, with the majority being respiratory infection. the . % died in icu. the hospital stay presented an average of . days. conclusions: the profile of a patient admitted to the icu due to acute intoxication is that of a woman of middle age and psychiatric history, with voluntary intoxication of several toxic substances and requiring mechanical ventilation for a low level of consciousness for an average of days. the survival is very high and it would be necessary to analyze the possible relapses of these patients. mushroom that break hearts: a case report e karakoc, k demirtas, s ekemen, a ayyildiz, b yelken eskisehir osmangazi university, eskisehir, turkey critical care , (suppl ):p a introduction: because of the high mortality and morbidity mushroom poisoning is a significiant medical emergency [ ] . amanita phalloides (a. phalloides) is responsible for the % of the mortality in adults caused by mushroom poisoning. it causes damage in liver, kidneys and rarely pancreas, causing encephalopathic coma, disseminated intravascular coagulation, hemorrhage, hypovolemic shock and death but its effect on cardiac functions has not been established yet. there are three main groups of toxins;phallotoxins, virotoxins and amatoxins;amatoxin is the common responsible toxin from the fatality. we aimed to present a -year-old woman poisoned by mushroom complicated with hepatic,renal and cardiac toxicity methods: patient with nausea and vomiting started hours after mushroom eating,creatine kinase mb . ng/ml and cardiac troponin i . ng/ml her blood urea nitrogen, creatinine levels and liver enzymes were higher than upper limits in lab tests (table ) ; she was admitted to icu, treated for acute renal failure by hemodialysis.plasmapheresis was applied against potent mushroom toxins. at .day in icu, hypoxemia and severe swelling resistant to ultrafiltration was evaluated as a global left ventricular hypokinesia with ejection fraction(ef) %, end-diastolic diameter of . cm, and systolic pulmonary artery pressure (spap) of mmhg. oxygen was administrated to treatment.urine output improved at .day, three more plasmapheresis sessions were performed. hypoxemia was recovered,liver enzymes and creatinin levels decreased results: at control ef measured was %, end-diastolic diameter of . cm, spap of mmhg.than at the .day patient discharged from the icu.after a year follow up assessment she has no complaints conclusions: one of the major problems for amanita poisoning is diagnosis. patients who had mushroom poisoning should also be evaluated especially in terms of cardiac dysfunction with clinic signs, ecg, cardiac enzyme tests and eco introduction: the characterization of clinical and/or biological variables found in the emergency room predictive of a secondary admission in icu would help to improve the identification of patients at risk of aggravation in order to avoid the associated consequences, such as, an increased mortality and increased hospital stay. methods: this is a retrospective monocentric study of years with patients admitted secondarily to a medical icu within hours of admission to the general wards from the emergency department in the pitié-salpêtrière hospital in paris. each case was matched to controls. different variables were collected in the emergency room. results: patients, of whom were cases and controls were studied. pneumonia is the diagnosis the most frequent in cases followed by sepsis (in and %, respectively). conclusions: the risk of being admitted secondarily to intensive care is higher if patients consult for dyspnea or fever, if they are old smokers, if they have a high igs score, if an arterial blood gas is requested and if an icu medical advice is taken. the meds score under and being an active smoker seems to be protects for the unexpected transfer. introduction: managing the special needs of patients who present with agitation or psychosis can pose a greater challenge to an already busy emergency department as their symptoms can escalate rapidly. traditional antipsychotics used in the ed, such as haloperidol or ziprasidone often do not fully relieve patient's symptoms and may require administration of repeat doses or additional medications such as benzodiazepines to achieve effective results. this can induce excess sedation which can lead to longer length of stay in the ed and requires additional time at the bedside by the ed physicians and staff to manage these patients. adasuve® is an antipsychotic drug that works in a single-use device providing an aerosol form of loxapine that is rapidly absorbed by the lungs which may offer faster symptom relief, allowing subsequent earlier psychiatric evaluation and disposition. methods: to test this hypothesis, data including time of physician assignment and time physician documented discharge disposition and number of hours physician was assigned to the patients was retrospectively collected from patients who arrived to the emergency department presenting with agitation or psychosis that received adasuve or other types of antipsychotic medication such as ziprasidone, haloperidol and benzodiazepines or a combination of the three. results: we found that physicians who administered adasuve spent an average of . hours assigned to their patient compared to . hours when the physician administered any other type of antipsychotic medication. this resulted in a significant . -hour difference (p < . ) between the two groups. conclusions: in conclusion, less time spent assigned to a patient that received adasuve can be attributed to faster symptom relief which allowed the physicians to complete their psychological evaluations and develop dispositions more rapidly than with patients that received other antipsychotic agents. clinical work in language-discordant emergency department introduction: emergency residents are particularly vulnerable to sleep deprivation due to persistent conflicts between work schedule and the biological clock. recent approaches to address fatiguerelated risk mainly focused on reducing work hours and ensuring sufficient recuperation time. such approach has demonstrated its limits due to growing emergency rooms visits and emergency residents' shortage. dawson & mcculloch ( ) introduced the notion of proofing as a complementary approach to manage fatigue-related risk [ ] . fatigue proofing strategies (fps) aim to reduce the likelihood a fatigued operator will make an error, in contrast of reduction strategies (frs) aiming to reduce the likelihood a fatigued operator is working. most formal risk control systems do not encompass the notion of proofing and fps typically develop as informal practices. in this study, we aim to ) identify informal reduction and proofing strategies used by residents and ) to investigate how they relate to fatigue-related risk indicators. methods: first, we organized focus-group with a total of residents in order to identify informal strategies used to manage fatigue-related risk. second, we designed a questionnaire assessing the frequency of use of each reported strategy. introduction: this randomized controlled study assessed the impact of a -hour intravenous medication safety simulation-based learning (sbl) on self-efficacy, stress, knowledge and skills of nursing students. medication administration error is a worldwide concern [ ], that has been linked with a lack of knowledge and skills in safe medication administration among new graduate and student nurses [ ] [ ] [ ] . preventing medication errors could therefore involve training through simulation. methods: participants (n= ) were randomly assigned either to the control group (cg, n= ) or the experimental group (eg, n= ). while cg and eg both had a traditional clinical internship, eg beneficiated in addition the -hour sbl, using standardized patients in the context of an intensive care unit. the two groups were assessed twice: at t and t (four weeks later), through an objective structured clinical examination (osce) and questionnaires. two blinded experts rated the students osce with an evaluation grid. results: mean participants age was , . there were no statistically differences between groups at t . compared to the cg ( %), the eg increased its self-efficacy (+ . %) with a significantly difference (p< . ) at t . the sbl conducted to a greater increase of knowledge and skills in the eg (respectively + %, + %) than in the cg (respectively + % and + %), with a statistically significant difference (p< . ). conclusions: results reinforce the interest of a short sbl using standardized patients to improve medication administration. clinical impact of these observations requires further evaluation to determine potential transfer in clinical settings and retention over time. introduction: medication errors occur frequently in the intensive care unit (icu) and during care transitions. medication reconciliation by a pharmacist could be useful to prevent such errors. therefore, the aim of this study was to determine the effect of medication reconciliation at the icu. methods: a prospective -month intervention study with a pre-and post-phase was performed in haga teaching hospital ( ) and erasmus university medical center ( ). the intervention consisted of medication reconciliation by pharmacists at icu admission and discharge. the severity of potential harm of the medication transfer errors (mte) (pade= ; . ; . ; . ; . ) was scored. primary outcome measures were the proportions of patients with >= mte at icu admission and icu discharge. secondary outcome measures were the proportions of patients with a pade score >= . , the severity of the pades and a cost-benefit analysis. odds ratio and % confidence intervals were calculated. results: table shows patient characteristics. figure shows the primary outcome measures (oradj admission = . [ % ci . - . ] and oradj discharge = . [ % ci . - . ]). the proportion of patients with a pade >= . at icu admission reduced from . % to . % and after icu discharge from . % to . %. the pade reduction resulted in a potential net cost benefit of € per patient. conclusions: medication reconciliation by pharmacists at icu transfers is an effective safety intervention, leading to a significant decrease in the number of errors and a cost effective reduction of potential adverse drug events. introduction: in intensive care unit, administration of numerous drugs in icu patients via a central venous catheter provide a high risk of drugs incompatibilities. it has been reported in experimental studies [ ] that particles issued of drug incompatibilities could induce thrombogenesis, microcirculation impairment and inflammatory response which could aggravate the occurrence of organ dysfunctions [ ] . the objective of this study was to evaluate the occurrence of particles by reproducing in vitro the intravenous system and the drugs combination used in icu for patients suffering either septic shock or acute respiratory distress syndrome (ards). methods: first, we registered during a period of months the most common central venous catheter system used in patients admitted for septic shock or ards in three university hospital in lille. the second part of the study was to reproduce in vitro the previous infusion system in order to quantify the amount of particles generated during a simulated period of hours infusion. the egress of the iv line was connected to a dynamic particle counter qicpic analyser (sympatec inc ; clausthal zellerfeld, germany) (fig. ) . results: the most common intravenous system observed was a three lumen central catheter. the proximal lumen was dedicated for vasoactive agents, the medial lumen for sedation and the distal lumen for the other drugs infused continuously and discontinuously..among the drugs infused via the distal lumen of the central venous catheter, introduction: insufficient identification of possible organ donors in the icu is one of the main factors contributing to the loss of donors after brain death [ ] . up to % of potential donors might not be identified [ ] . the aim of this study was to evaluate how active search of possible brain dead donors affect the potential deceased donor pool. methods: the strategy implemented at university hospital with specialized icus from december to october and data compared to the matching period of the previous year. donor coordinator visited all icus every day and selected patients who met possible brain dead donor criteria: ) gcs <= ; ) severe brain injury. all data registered in original color coded follow-up system according to the patient status. results: a total of patients were identified as possible donors. there was no significant difference of potential donor numbers in study period comparing to previous year ( vs ). main causes of brain death remain intracranial hemorrhage and subarachnoid hemorrhage. the length of hospital stay of potential donors was significantly longer in study period comparing to previous year ( ± . vs . ± . , p= . ). there was no significant difference of donor's demographic data, conversion rates to actual donor or frequency of family refusals and medical contraindications. conclusions: active search of brain dead donors neither increased total number of potential donors nor increased conversion rates and did not change a donor profile in our donor center. longer observational period and more sophisticated follow-up system might be required. a fast hug bid a day keeps the patient ok! e sousa, t leonor, r pinho centro hospitalar de entre douro e vouga, santa maria da feira, portugal critical care , (suppl ):p introduction: regardless the underlying diagnose, providing meticulous supportive care is essential to critically ill patients management. in , vincent jl introduced the fast hug (feeding, analgesia, sedation, thromboembolic prophylaxis, head of bed elevation, ulcer prevention, glucose control) mnemonic for recalling what he considered the key issues to review in daily clinical practice. our intensive care unit (icu) decided to add bid (bowel regimen; indwelling catheter removal; de-escalation of antibiotics) indicators following some published data. since , the adequate use of this mnemonic became an instrument for quality of care evaluation. objectives for each variable were designed; regular annual audits done. the present study aims to audit the use of this mnemonic in a portuguese tertiary hospital icu, in . methods: a prospective observational study was performed. admissions in icu staying at least one h min and h min period, during the first six months of were included. all mnemonic variables were recovered from icu medical record database, as well as demographics, severity scores and clinical information. data was analyzed with microsoft office excel software. results: we included admissions. the predictable global fast hug bid assessment was entries [one per each full day ( h - h ) in the unit, per patient]. the mnemonic was used in about % of the opportunities. the target thresholds were considered as achieved in % of entries (concordance equal or superior to %). looking to individual variables, the best performance was achieved in h and u; worse performance was seen in s. the daily use of this mnemonic aims to revisit important intervention sectors in critical patient. applying the "plan-do-check-act" policy, this study allowed us to identify growth opportunities, reviewing or creating protocols, adopting more frequent training measures and seeking to take this model to other hospital areas. impact of incidents and adverse events in intensive care unit and its characteristics on outcomes e siqueira, l taniguchi, j vieira junior hospital sírio libanês, sao paulo, brazil critical care , (suppl ):p introduction: critically ill patients are usually exposed to adverse events (ae) due to acuity and complexity of care. ae might potentially result in disability or death, and increase in length of stay. our aim was to assess the incidents and ae in a general intensive care unit (icu). methods: this is a prospective cohort study conducted in a private tertiary hospital (hospital sírio-libanês) in são paulo, brazil. all consecutive patients who were admitted to the icu and all incidents and ae reported in the study period were evaluated. univariate and multivariate analysis were used to identify risk factors associated with hospital mortality. results: between may to november we studied patients and reported incidents and ae. overall, patients ( %) experienced some incident or ae during icu stay. we found higher severity of illness (saps of versus ; p< . ), mechanical ventilation (mv), use of vascular lines, drains and catheters, physical restraints, delirium and also an increased length of icu ( vs days; p< . ) and hospital stay ( vs days; p< . ) and hospital mortality ( % vs %; p< . ) among patients who experienced any incident or ae. independent risk factors for hospital mortality in our logistic model were: higher saps , mv and at least one adverse event during the icu stay. mortality was higher among patients who experienced late ae (> hours after icu admission) compared to patients who experienced early ae ( % vs %; p< . ). saps , sofa and mv were predictors of moderate and/or severe ae and a negative correlation between these events and icu occupancy rate was found. conclusions: patients who experienced incident or adverse event during icu stay had poorer outcome. ae, mainly moderate or severe, mv and severity of illness were independent risk factors to mortality. there was a negative correlation between moderate or severe adverse event and icu occupancy rate. monte carlo modelling of patient flow can aid complex intensive care bed and workforce capacity planning. introduction: models for icu populations based on the queuing model use arrival rate, length of stay, and bed number [ , ] . these models lack the complexity of specialised icus with different admission types, and patient subpopulations. results: > % of patients reported satisfaction on all areas except noise, patient facilities for hand hygiene and being informed about timing of operations. staff survey results revealed confusion regarding the interventions that are provided. baseline capacity for new patients was %, bed occupancy varied between and per day (overflow to recovery) with overall capacity at . % and mean length of stay (los) was . days (sd= . , n= , =range - ). following intervention, the los was reduced to . days (sd= . , n= , range - ). new patient capacity was increased to % with a bed occupancy range - . introduction: in clinical practice, when harm or potential harm occurs to patients, this can adversely impact upon the morale of staff involved and thereby affect clinical care delivered to subsequent patients. the personal narratives behind clinical incidents contain learning opportunities and individuals involved may reflect on the course of events and make changes to their practice to avoid recurrence. the aim of this study was to evaluate whether sessions enabling trainees to discuss their mistakes in a confidential environment improved trainee morale and safe clinical practice in an anaesthetic trainee cohort. methods: we conducted a survey amongst anaesthetic trainees in a london teaching hospital before and after a monthly, hour long, confidential, semi-structured, trainee lead "confession session" was introduced. results: initial results demonstrated that % of respondents (n= ) had made a mistake resulting in patient harm with % of these individuals describing negative feelings about themselves as a consequence. additionally, % of respondents had made a mistake causing a near miss, with % of these describing negative feelings as a result. of note, only % of respondents felt comfortable discussing errors with more senior colleagues, whilst % felt comfortable discussing errors with their peers. a follow-up survey identified that % of respondents (n= ) agreed that the session had the potential to improve clinical practice and trainee morale with % agreeing that their own clinical practice had improved from attending the sessions. conclusions: clinical mistakes leading to harm and "near misses" are common and provide opportunities to improve care. this trainee lead "confession session" appears to improve trainee morale and may improve patient care by encouraging trainees to engage in a process that seeks to understand error through sharing stories in a non-judgmental setting. funnel plots for quality control of the swiss icu -minimal data set introduction: a clinical database should be representative of the labelled population and guarantee completeness and accuracy of collected data. without explicit permission of the patients, swiss laws regarding data protection do not allow external audits based on periodic checks of random samples, supposed to give a general pattern of accuracy. to test alternative methods for quality control we introduced the principles of statistical process control to derive funnel plots from the swiss icu -minimal data set (mdsi). the mdsi from all certified adult swiss icus ( and ) was subjected to quality assessment (completeness and accuracy). for the analysis of accuracy, a list of logical rules and cross-checks was developed as e.g. range of saps ii according to age. errors were classified in coding errors (e.g. nems score > points) or implausible data (nems without basic monitoring). we also checked for icus producing significantly more errors -outliers -(> mean ± standard deviations [sd] or > . % confidence interval [ci] of an adapted version of the funnel plots, which allows the presence of trends depending of the icu's size. results: a total of ' patient mdsi ( items/patient; items for trauma patients) from the certified icus.were investigated. we detected ' patients ( . %) with an overall sum of coding errors and ' implausible situations. implausible situations related to supposedly inaccurate definitions (diagnostic and patient's provenance prior to icu admission) and discrepancies in the logical rules between diagnostics and treatments. figure is an example for imprecise coding of the diagnostic: icus declared having treated - % of their patients without a defined diagnosis. conclusions: accuracy of data in mdsi needs further improvement. funnel plots may be useful for meaningful interpretation of data quality and permit to identify icus disproportionately generating inaccurate and/or implausible data. introduction: lung cancer is the leading cause of intensive care unit (icu) admission in patients with the advanced solid tumors. this study was aimed to elucidate the clinical factors associated with icu mortality of advanced lung cancer patients and the effect of intensivist's contribution on their clinical outcomes. methods: we included patients with advanced lung cancer including non-small cell lung cancer (nsclc) with stage iiib or iv and small cell lung cancer (sclc) with extensive stage who admitted to icu from to . multivariate logistic regression analysis was performed to find the variables associated with icu mortality and in-hospital mortality. we applied autoregressive integrated moving average (arima) for time-series analysis of the intenvention of intensivists. results: among total patients with advanced lung cancer, patients ( . %) were admitted icu before introduction of organized intensive care at , and ( . %) were admitted after (fig. ) . the leading cause of admission was the respiratory failure ( . %) and cancer-related event ( . %) in terms of intensivist's and oncologist's perspective. before and after , the -day icu mortality rate was . % and . % (p = . ), and the hospital mortality rate changed from . % to . % (p = . ) (fig. ) introduction: decisions when to refer and to admit patients to the intensive care unit (icu) care are very challenging. demand typically exceeds supply in icu beds, which results in a constant need for evaluation of the processes involved in icu referral and admission with a view to optimising resource allocation and patient outcomes. the aim of this study was to evaluate the theoretical impact of a newly designed triage tool for icu referrals on a cohort of patients referred to icu (fig. ) . methods: we reviewed all patients consecutively referred to our icu, whether admitted or not, in february . demographics, referring speciality, role of the referrer, comorbidities, the presence of advanced disease or terminal illness, the presence of acute organ failure, dnr status, reason for not admitting, and icu mortality were recorded. a retrospective analysis of icu referrals using a pilot triage tool was carried out independently by three authors. results: forty-six patients were referred to our icu over the study period. of these, ( %) were admitted. patients were declined icu if their admission was deemed unnecessary ( %), futile ( %), or were transferred due to bed shortage ( %). of the patients referred, ( %) had an advanced disease or a terminal illness. of those, ( %) were admitted, dnr status was unclear in ( %), family was involved in ( %) and their icu mortality was %. by analysing retrospectively these referrals with the aid of a triage tool, we propose that the overall referrals could have decreased from to ( % percentage difference). dnr status and family involvement would have been clarified in all patients with advanced disease or terminal illness before icu referral. kappa score for inter-rater agreement was . . conclusions: adopting a triage tool for icu referrals could reduce the overall proportion of inappropriate referrals and admissions. end-of-life discussion would also be proactively clarified prior to icu admission. introduction: intensive care unit (icu) admission triage occurs frequently worldwide and often involves decisions with high subjectivity, possibly leading to potentially inappropriate icu admissions. in this study, we evaluated the effect of implementing a decision-aid tool for icu triage on icu admission decisions. methods: urgent icu referrals before (may, to november, , phase ) and after (november, to may, , phase ) the implementation of a decision-aid tool were prospectively evaluated. our primary outcome was the proportion of potentially inappropriate icu referrals (defined as priority b or patients, as described by the or society of critical care medicine [sccm] guidelines) that were admitted to the icu in hours following referral. we conducted multivariate analyses to adjust for potential confounders, and evaluated the interaction between phase and triage priorities to assess for differential effects in each priority strata. results: of urgent icu referrals, ( %), ( %), ( %), ( %) and ( %) were categorized as priorities b, a, , and (sccm ) or ( . %), ( . %), ( %), ( %) and ( %) were categorized as priorities , , , and (sccm ), respectively. overall, ( %) patients were admitted to the icu in hours following referral. the implementation of the decision-aid tool was associated with a reduction of admission of potentially inappropriate icu referrals [adjor ( % ci) = . ( . - . ), p = . ] (fig. ) . there was no difference on hospital mortality for the overall cohort between phase and phase . conclusions: the implementation of a decision-aid tool for icu triage was associated with a reduction of potentially inappropriate icu admissions. introduction: the aim was analyze the icu bed rotation pattern, the epidemiological characteristics of patients and to correlate them with prognostic score after software implementation methods: this is an epidemiological and retrospective study. data were collected between june and november , using epimed® monitor software, applied in an adult icu of a public hospital in bahia/brazil. authorization for collection and use of data was granted by the institution. all patients hospitalized in the period were included regardless of other exclusion criteria. results: during the period evaluated, there were . new hospitalizations, men ( . %) and women ( . %). . % ( ) were in the age group of to years, followed by . % of the patients ( ), who were between and . the mean duration of hospitalization in our unit was approximately , days. during the period covered, . exits occurred: patients ( . %) were introduction: early debriefing after stressful events holds great value in reflection on both an individual and team-based level. our objective was to implement routine structured debriefing sessions for doctors working in intensive care in order to optimise learning and develop strategies to improve practice. methods: % of junior doctors (n= , pre-implementation questionnaire) on the intensive care unit expressed a need for regular debriefing sessions to discuss challenging and complex cases. weekly sessions were implemented and structured using the sharp performance tool [ ] . key learning points were collected and added to a debrief list to track progress and assimilate learning. informal feedback was obtained on a weekly basis with formal feedback assessed following one month of implementation. results: min sessions occurred on a weekly basis supported by a consultant intensivist. desired outcomes included assessment of team performance, identification of key learning points and psychological support. following one month, % doctors involved felt that debriefing sessions were important and should continue. % felt that they left every session with a key learning point applicable to future clinical practice. common themes in perceived benefits included improved team communication and creation of an open environment to address concerns. conclusions: working in intensive care exposes doctors to challenging and stressful situations. implementation of a regular structured debrief session provides an opportunity for clinicians to address concerns, consolidate learning and develop strategies to improve clinical practice. nurse staffing patterns, outcomes and efficiency in resource use in the context of icus with a "low-intensity" nurse staffing: a multicenter study in brazilian icus m soares introduction: studies investigating nurse staffing and outcomes were often conducted in high-income countries with low bed/nurse ratios. our objective was to investigate the association between nurse staffing patterns, outcomes and resource use in brazilian icus. methods: retrospective cohort study in , ( % medical) patients admitted to medical-surgical icus during - . we retrieved patients' data from an icu registry (epimed monitor system) and surveyed participating icus about characteristics related to icu organization. we used multilevel logistic regression analysis to identify factors associated with hospital mortality. we evaluated efficiency in resource use using standardized mortality rates (smr) and resource use (sru) based on saps . results: saps score was ( - ) points and hospital mortality was . %. intensivists were present / in % icus. median bed/ nurse ratio was . ( . - . ) and at least the chief nurse was boardcertified in critical care (bccc) in % icus. bed/nurse technicians ratio was . ( . - . ). adjusting for relevant characteristics at patientlevel (age, admission type, sofa, performance status, comorbidities, hospital days before icu) and icu-level (hospital type, checklist use, / intensivist, protocols), bed/nurse ratio was not associated with mortality [or= . ( % ci, . - . )]. however, mortality was lower in icus with at least the chief nurse bccc [or= . ( . - . )]. in multivariate analysis, bed/nurse ratios <= [or= . ( . - . )] and having the chief nurse bccc [or= . ( . - . )] were associated with higher efficiency. conclusions: in a "low intensity" nurse staffing scenario, bed/nurse ratios were not associated with mortality. however, having at least the nurse chief bccc was associated with higher survival. moreover, bed/nurse ratios <= and presence of chief nurse bccc were associated with higher efficiency in resource use. methods: a systematic search on the value of acute non-physician provider on the icu was conducted. the methodological quality of the included studies was rated using the newcastle ottawa scale (nos). the agreement between the reviewers was assessed with cohen's kappa. results: in total studies were identified. twenty comparative cohort studies were identified which compared non-physicians with either residents or fellows. all studies comprised adult intensive care. most of the included studies were moderate to good quality. a random effects meta-analysis from all studies regarding length of stay and mortality showed no differences between non-physicians and physicians, although there was a trend to better survival when implementing acute non-physician providers in the icu (figs. & ) . mean difference for length of stay on the icu was . ( % ci - . - . ; i = %) and for in hospital - . ( % ci = - . - . ; i = %); while the odds ratio for icu mortality was . ( % ci = . - . ; i = %) and for hospital mortality . ( % ci . - . ; i = ). conclusions: the acute care non-physician provider in the icu seems a promising clinician on the icu with regard to quality and continuity of care. whether they also can reduce mortality remains to be determined by designing studies, which adequately measure the contribution of the non-physician providers in icu care overall and per task. their role in europe remains to be elucidated. burnout and depression in icu staff members n bahgat menoufia university hospital, shibin elkom, egypt critical care , (suppl ):p introduction: family and success in work are the most important sources of person satisfaction in life, chronic prolonged exposure to stressful high workload in intensive care units (icu), create a bad psychological state named burnout syndrome in which person is depressed, exhausted and thinks to leave job. in this study we made a survey on icus staff members in egypt menoufia university hospital to explore and find risk factors increase depression and burnout among nurses and doctor. methods: questionnaires were given to all intensive care staff for estimating the prevalence and associated risk factors of burnout using maslach burnout inventory (mbi) with its three subscales emotional exhaustion (ee), lack of accomplishment (la), and depersonalization (dp). depressive symptoms using the beck depression inventory scale. blood sample was taken for assessing depression biomarkers including il- , tumor necrosis factor (tnf)-alpha, and coenzyme q (coq ), which appears to be one of the most reliable peripheral biomarkers. results: participants were respond in our survey from icu members the response rate was . %, the depression symptoms found increased in nurses more than physicians in icu with more desire to leave the job. there was strong correlation between the degree of depression symptoms and decrease percent of personal accomplishment. impaired personal relationships at work and increased night shifts were major risk factors of burnout syndrome. levels of the proinflammatory cytokine (il and tnf alpha) were elevated in members who recorded sever degree of depression score with decrease in concentration of co-enzyme q . conclusions: the health workers in icu had high liability for depression and burnout syndrome. the risk factors differ between nurses and doctors. il , co-enzyme q and tnf alpha concentrations had god correlation with degree of severity of symptoms. impact of a tailored multicomponent program to reduce discomfort in the icu on post-traumatic stress disorder: a casecontrol study p kalfon , m alessandrini , m boucekine , m geantot , s renoult , s deparis-dusautois , o mimoz , j amour , e azoulay , c martin , t sharshar , m garrouste-orgeas , k baumstarck , p auquier introduction: reducing discomfort during the icu stay should be beneficial on long-term outcomes. the aim of this study was to assess the impact of the implementation of a tailored multicomponent program to reduce discomfort in the icu [ ] on the occurrence of posttraumatic stress disorder (ptsd) months after discharge from the icu. methods: design: case-control study; the cases were patients hospitalized in the icus which implemented the tailored multicomponent program; the controls were patients hospitalized in the icus which did not implement the program. exposition: the tailored multicomponent program consisted of assessment of icu-related self-perceived discomforts by using the iprea questionnaire, immediate and monthly feedback to healthcare teams, and tailored site-targeted measures under control of a duo of local champions. general procedure: eligible patients were recalled months after the icu stay. data collection: sociodemographics, clinical data related to the icu stay, discomfort's levels assessed the day of discharge from the icu, life situation (home/care center), pstd (ies-r) and anxiety-depression symptoms (hads) months after the icu discharge. results: from the eligible cases and eligible controls, cases and controls were included (reason for exclusion: deaths after discharge from the icu, lost to follow-up, patient refusal, cognitive incapacity). a total of . % of the cases and . % of the controls presented certain symptoms of ptsd at months (p= . ). after adjustment for age, gender, iprea score, mccabe score, presence of invasive devices during the icu stay and considering anxietydepression symptoms at months, cases are less likely to have ptsd symptoms than controls. conclusions: our tailored multicomponent program for discomfort reduction in the icu can reduce long-term outcomes as ptsd. diffusion of such a program should be enhanced in the icus paving the way for a new strategy in care management. introduction: cognitive dysfunction is a major factor leading to disability and poor quality of life in icu survivors. in order to identify patients at risk for developing cognitive dysfunction due to critical illness or icu treatment, one has to discriminate between patients with pre-existing cognitive dysfunction and those developing new cognitive dysfunction or worsening of cognitive function during icu treatment. we investigated the incidence of pre-existing cognitive dysfunction in icu patients using the informant questionnaire on cognitive decline in the elderly (iqcode) and its relation with delirium during icu treatment. methods: patients relatives were asked to fill in the iqcode on admission. an overall score on cognitive dysfunction was calculated by the average of the score on each item of the questionnaire. the incidence of delirium was based on the cam-icu score. statistical analysis was performed using the fisher's exact test. p-values of less then . were deemed significant. results: in total consecutive patients admitted to our icu were analyzed, of whom . % (n= ) showed decline in cognitive function prior to icu admission. cognitive function was divided in four groups; no change . % (n= ), slight decline . % (n= ), moderate decline . % (n= ) and severe decline . % (n= ) (fig. ). incidence of delirium is shown in fig. . patients with moderate to severe cognitive dysfunction showed significant more delirium during icu treatment than patients with no change in cognition ( . % and . % respectively, (p= . )). conclusions: almost half of the patients admitted to the icu have cognitive dysfunction prior to icu admission. to assess ones cognitive function after icu treatment one has to take in to account the patients pre-existing cognitive functioning. patients with a moderate to severe pre-existing cognitive dysfunction develop significantly more delirium during icu treatment. introduction: our aim was to identify and analyse patients treated for pocd admitted to a thoracics/urology intensive care unit at university college london, uk. pocd is rising in the ageing high-risk surgical patient. early identification of those at risk and timely intervention could help reduce associated morbidity and mortality [ ] . methods: we identified patients treated with haloperidol, midazolam, lorazepam, olanzapine, clonidine or chlordiazepoxide from our electronic data system. these pharmacological interventions were used as surrogate markers of primarily hyperactive pocd, acknowledging other forms of delirium may be unaccounted for. of admissions ( . %) were shortlisted from august to july . patients were excluded if the drugs had been used for other indications. prevalence of known pocd risk factors were then detailed. on these data we performed a cluster analysis using r. results: of the patients ( . %) suitable for analysis, the mean age was . patients underwent elective procedures. were male and were female. % patients had thoracic surgery. the mean pain score in the first hours post-op was . (sd= . ), (with = no pain, = very severe pain). % had evidence of poor sleep and % evidence of anxiety. in the hours prior to evidence of pocd, the mean pain score remained . (sd= . ), % had evidence of poor sleep and % had evidence of anxiety. % of our population was septic during their itu admission. conclusions: our analysis demonstrates pocd is highly prevalent in male patients over undergoing thoracic procedures. we will now develop a pocd pathway targeting improved postoperative management of pain, sleep, anxiety and infection in this patient population. introduction: our objective was to determine the feasibility of employing family-administered tools to detect delirium in the critically ill. the use of family-administered delirium detection tools has not been assessed in the icu where patients are critically ill and frequently intubated. family members may be able to detect changes in patient cognition and behavior from pre-illness levels earlier than unfamiliar providers. these tools may be a valuable diagnostic adjunct in the icu. methods: consecutive patients and family members (dyads) in the largest adult icu in calgary, canada were recruited (aug. -sept. , ). inclusion criteria were: patients with a richmond agitation sedation scale (rass) >=- ; no primary brain injury and glasgow coma scale score of < ; ability to provide informed consent (patient/ surrogate); and remain in icu for hours. data were collected for up to days. family-administered delirium assessments were completed once daily (family confusion assessment method & sour seven). to assess feasibility, we assessed proportion of eligible patients and percent family member enrollment. barriers to enrollment were categorized. results: of admitted patients with family, ( %) met inclusion criteria and ( %) dyads consented. % of admitted patients did not have family and were thus ineligible. % of enrolled dyads assessed delirium at least once, with a median of (of total) assessments. the most common reason for non-enrollment was refusal by the family, who commonly reported feeling overwhelmed by the icu environment. barriers with nursing staff were encountered, including not providing access to patients and patient exclusion. conclusions: these data suggest that employing family-administered delirium detection tools in the icu is feasible for a subset of the population. future studies will validate the use of these tools in the icu, decrease modifiable barriers to enrollment, and test strategies to overcome attitudinal barriers towards employing these tools. introduction: psychological impact of critical illness and icu stay on patients can be severe and frequently results in acute distress as well as psychological morbidity after discharge [ ] . however, the stressful experience in icu and its influence on patient recovery, remain relatively understudied. we assessed patients in icu for acute distress and psychological symptoms with validated tools. methods: we conducted an observational study in a group of awake icu adult patients admitted in a tertiary centre for at least hours, from january until october , with mixed diagnosis on admission. we collected demographic factors, saps ii at admission, mechanical ventilation, day of sedation, history of psychopathological disorder. un-sedated and alert, critical care patients were assessed with tools such as intensive care delirium screening checklist (icdsc), hospital anxiety and depression scale (hads) and intensive care psychological assessment tool (ipat). results: patients were recruited, (mean age . ± . years, . % males). saps ii at admission was . ± . , . % was mechanically ventilated (mean duration . ± ), mean duration of sedation was . ± . days and a rate of . % had an history of psychopatological disorder. . % of the sample had clinical delirium (icsdc> ) and was not assessed with others tools, . % had subclinical delirium (icsdc <= ). regarding psychological outcomes, . % (mean score . ± . ) reported a score (>= ) on hads that indicates a possible diagnosis of anxiety and . % (mean score . ± . ) of depression. a rate of . % reported a score >= on ipat suggesting an acute distress. conclusions: the study's key finding was that acute psychological distress was high in awake icu patients. further work is needed to determine the efficacy of early psychological interventions to reduce the incidence of acute distress and psychological outcomes after icu stay. introduction: a high percentage of polytrauma patients require surgery within the first hours to stabilize primary traumatic injuries. one of the main intraoperative complications in this type of patients is due to hemodynamic instability [ ] . thus, it is necessary to implement multimodal monitoring involving both hemodynamic monitoring and monitoring of general anesthesia. the objectives of this study were to identify the possible implications of entropy monitoring on hemodynamic stability in critically ill polytrauma patients. methods: prospective observational study, deployed in the clinic of anesthesia and intensive care, emergency county hospital "pius brinzeu" timisoara, romania. clinicaltrials.gov identifier. there were two groups, group a (n = ), in which the depth of hypnosis was monitored through entropy (ge healthcare, helsinki, finland) and group b (n = ). results: the incidence of hypotension and tachycardia episodes was statistically significantly lower in group a, unlike the control group (p < . ). moreover, a statistically significant (p < . ) consumption of inhaled anesthetic agent was recorded in group a compared with group b. consumption of vasopressor was also lower in group a (p < . , difference between means . ± . , % confidence interval . - . ) conclusions: deploying monitoring for the depth of hypnosis in general anesthesia using entropy can significantly increase the hemodynamic stability of critically ill polytrauma patients. introduction: the use of methadone as a potent analgesic has been gaining ground in the intensive care setting, such as where it is possible to properly select the group of patients who will benefit from the drug, as well as monitoring of possible complications. the objective of this study is to evaluate the safety of the use of methadone in critically ill patients in a large hospital. methods: a retrospective analysis of all patients who used methadone in a neurological intensive care unit for a period of four months and the results were evaluated. results: in the four-month period, patients used methadone during intensive care. % of the patients were male, with a medical age of . ± . years. the main indication for the use of the medication was for analgesia in patients who were weaned from mechanical ventilation. the mean time of use was . days. in all cases evaluated, analgesia was effective, with methadone being used alone or in combination with other drugs, according to an institutional protocol. among the complications found, patients presented hypotension ( %); presented bradycardia ( %); presented constipation ( %); had excessive sedation ( %) and had other complications. all complications were reversible. patients of the studied population died, however, without correlation with the use of methadone. conclusions: the use of methadone, in the studied group, was effective in the control of analgesia, with no impact on patient safety when used in a monitored way. introduction: renal colic is a common disorder which presents with dramatic acute pain. providing rapid relief, using effective pain control medications is the clinical priority to treat the patients. this study aims to compare the effect of iv ketorolac versus morphine in releasing renal colic pain by measuring pain severity and duration and also the need for additional doses. methods: we performed a clinical pilot cohort study from during on patients with the clinical diagnosis of renal colic who recruited from the emergency department (ed) of rasool-e-akram hospital and firoozgar hospital. participants who were candidate to receive either morphine or ketorolac were divided into two groups who received either mg ketorolac iv or mg morphine. the pain was evaluated using the visual analog scale (vas) at four time points: before drug injection (vas- ), minutes (vas- ), minutes (vas- ), and minutes (vas- ) after injection. in cases when the pain was not controlled with the first injection of drug beyond minutes; additional doses (rescue) were injected. statistical analyses were performed using spss . results: one-hundred-fifty patients treated with morphine and ones with ketorolac were studiedthe group treated with morphine scored on average . before the injection, which was roughly . points higher than ketorolac. morphine reduced patients' vas scores more intensely (median: , iqr: versus median: , iqr: ; p value< . ). in general, patients treated with morphine were more likely to need a second (rescue) dose, when compared to ketorolac group ( . % vs %, p value= . ). conclusions: morphine is a better option for pain release in cases of renal colic. ketorolac released the pain to an acceptable level; but, because of its slower action time, we recommend it in cases with moderate than severe pains. effect of analgesics on cardiovascular and hormonal response to operative trauma d loncar stojiljkovic, mp stojiljkovic sgh, , serbia critical care , (suppl ):p introduction: objective of this study was to compare the effects of two analgesic regimens, one opioid and one non-opioid, on cardiovascular and hormonal reaction of patients undergoing elective surgery under general endotracheal anaesthesia. methods: a total of elderly patients, asa , scheduled for elective abdominal surgery were assigned to receive on induction a single dose of either fentanyl ( . mg, + . mg) or a fix combination of etodolac and carbamazepine (novocomb, dose mg+ mg iv bolus). haemodynamic parameters and concentrations of prolactin cortisol and growth hormone (gh) [ ] were determined at critical points and h after operation. results: both fentanyl and novocomb blocked the hypertensivetachycardic response to surgical trauma. cortisol was a more appropriate endocrine marker of stress than prolactin or gh since fentanyl as an opioid analgesic increased secretion of prolactin [ ] , while carbamazepine from novocomb did the same with gh [ ] (figs. & ) . conclusions: cortisol plasma concentration correlates positively with cardiovascular parameters in patients undergoing elective abdominal surgery who received fentanyl or novocomb as intraoperative analgesic. its suppression is better marker of analgesia than prolactin and gh. volatile anaesthetic consumption and recovery times after long term inhalative sedation using the mirus system -an automated delivery system for isoflurane, sevoflurane and desflurane introduction: the new mirus system as well as the anaconda uses a reflector to conserve volatile anaesthetics (va) [ , ] . both systems can be paired with icu ventilators, but mirus features an automated control of end-tidal va concentrations (etva). we compare feasibility and recovery times for inhalational long term sedation with isoflurane (iso), sevoflurane (sevo) or desflurane (des). methods: asa ii-iv patients undergoing elective or emergency surgery under general anaesthesia were included. patients were randomized into three equal groups iso, sevo and des. the mirus system was started with a targeted etva of . mac. we used the puritan bennett icu ventilator and performed a spontaneous breathing trial. if successful, the target concentration was set to mac and recovery times measured. results: patients were comparable in demographics, tidal volume, respiratory rate and sedation time (total h: iso ± h; sevo ± h; des ± h; p= . ). in all patients, a mac of . was reached. conclusions: mirus could automatically control end-tidal va concentrations in ventilated and spontaneously breathing patients. the recovery times are only prolonged in the iso group and could be shortened by removing the reflector. the higher etva required for a . mac using des and sevo were associated with an increased va consumption. introduction: intranasal analgesia is increasingly used in order to relieve pain in the emergency department. this non-invasive approach avoids discomfort, stress and risks related to the parenteral route of administration. the objective is to compare intranasal (in) fentanyl versus any parenteral opioid (intravenous, subcutaneous, intramuscular) for the effectiveness of acute pain relief in an adult population. methods: the systematic review was registered in prospero (crd ). the research of articles was conducted through embase, central, and medline databases. randomized clinical trials comparing the effectiveness of in fentanyl to any parenteral opioid for acute pain relief (<= days) in an adult population (>= years old) were considered for inclusion. studies on breakthrough cancer pain were excluded. two different reviewers extracted data and analyzed the quality of the selected articles. the main outcome was the difference between pain levels before and after analgesia. the effect size was approximated using the inverse of variance of standardized mean differences, based on a random-effect model. heterogeneity was quantified using a test of i . results are presented with % confidence interval. results: eight randomized clinical trials with cohorts and a total of patients were selected ( in fentanyl vs control group). selected articles contained a low risk of bias. there is no significant difference between the average levels of pain before and after analgesia comparing the two groups (smd . [ic % - . à . ], p= . ; i = %) (fig. ) . conclusions: in fentanyl is as effective as other parenteral opioid to relieve pain during the first hour of treatment. introduction: the aim of this study is to underline the importance of sedation protocol when performing the pegj procedure in advanced parkinson's disease (pd) patients. research about the use of sedation in endoscopy is getting more and more widespread as to answer to the increasing grade of complexity and duration of endoscopic procedures as to offer comfort to the patient in terms of analgesia, tolerability, and amnesia. sedation is also a way to assure quality and safety examination and to improve its outcome [ ] . methods: this observational retrospective study includes pd patients scheduled for pegj procedure (fig. ) in order to start therapy with duodopa gel. we propose an anesthetic technique (table ) to support pegj with both local anesthesia and moderate sedation so as to provide analgesia and patient's comfort. this technique ensures mean duration of pegj procedure was '± '. mean stay time in recovery room '± '. compared to our old experience, we collected lack of patient's discomfort, anxiety, and memory, high procedure compliance and improvement of the quality of procedure without use of opioids. conclusions: based on our experience, we consider this sedation protocol effective for different reasons: to relieve or abolish patient's discomfort, anxiety, and memory, to ensure compliance with the procedure, to ensure patient's analgesia and patient's safety and, finally to assure procedure's quality and rapid discharge. anyways, a multicentric study should be done to test our protocol. introduction: studies have shown that icu survivors exhibit longterm neurocognitive impairment and perceived reduction in quality of life after icu discharge, but studies examining sleep architecture and sleep disordered breathing (sdb) in icu survivors after icu discharge are scanty. the aim of our study was to assess sleep architecture and sbd in icu survivors. methods: icu survivors were screened for eligibility. inclusion criteria were: age - yrs, mechanical ventilation >= hours, gcs of at the time of hospital discharge. patients with a history of sbd, chronic neuromuscular disorders, chronic restrictive lung disease, congestive heart failure and respiratory failure at hospital discharge were excluded. patients were evaluated within one week after hospital discharge and months later. at both visits patients completed health related quality of life questionnaires (sf and epworth sleepiness scale), underwent a physical examination, lung function tests including maximum inspiratory and expiratory mouth pressures, and an overnight full polysomnography (psg). results: sleep quality at days of hospital discharge is poor, characterized by severe disruption of sleep architecture and excessive sdb, mainly of obstructive type which in % of patients was classified as moderate or severe. although at six months after hospital discharge sleep quality remained relatively poor, significant improvement in n stage and ahi was observed, with more patients to be classified as normal or mild sdb. both at hospital discharge and months later quality of life was reduced but there was no relationship between the health related quality of life and sleep disturbances. conclusions: icu survivors experience significant deterioration in their quality of life status with minor improvement months later and a variety of sleep disturbances that seems to start getting better months later. introduction: disrupted sleep in critically ill patients may be associated with delirium, prolonged stay in icu and increased mortality. polysomnography (psg), the criterion standard method of sleep monitoring, is challenging in icu due to interpretation difficulties, as the patterns defined by the standard classification for scoring sleep are absent in many critically ill patients. the aim of this study was to investigate if the presence of atypical patterns in critically ill patients' psg is associated with poor outcome measured by -days mortality in conscious critically ill patients on mechanical ventilation. methods: psgs (median duration hours) recorded in conscious critically ill mechanically ventilated patients were scored by an expert in sleep medicine blinded to patient characteristics. standard sleep scoring classification was used if possible. otherwise, modified classification for scoring sleep in critically ill patients proposed by watson et al. was applied [ ] . the association of sleep patterns (normal or atypical) and micro-sleep phenomena (sleep spindles and kcomplexes) with days mortality was assessed using weibull model by calculation of hazard ratios (hr). results: hr analysis showed twice as high mortality risk in case of atypical sleep compared to normal sleep; this was however not significant (hr . ; % ci . - . ; p= . ). the presence of sleep spindles in psg significantly reduced mortality risk to / (hr . ; % ci . - . ; p= . ). the presence of k-complexes in psg reduced mortality risk to ½, though not significantly (hr . ; % ci . - . ; p= . ). conclusions: the absence of normal sleep characteristics in psg in conscious critically ill patients on mechanical ventilation is associated with poor short-term outcome. antipsychotics (aps) prescribing in critically ill delirious patients, the reported versus the perceived practice e almehairi , g davies , d taylor introduction: aps are the most commonly prescribed drugs in hyperactive/mixed delirium and agitation in critical care (cc) [ ] . yet evidence in cc is scant, there are known adverse effects (ade) and prescription is out with the european license. meticulous observation of ap selection, prescribing and safety, alongside delirium assessment/plan is essential to gain new knowledge and patients. when accompanied by prescribing clinicians perspective of delirium ap treatment results are more interpretable. we conducted a two-part single centre cohort study that aimed to describe/compare real to perceived delirium assessment/plan, aps prescribing and safety in cc adult patients at gstt. methods: part : a prospective survey, of cc prescribing clinician's beliefs and attitudes to delirium assessment/plan, aps prescribing and safety over previous months. part : a meticulous audit of aps prescribing and safety and delirium/agitation assessment and plan, over period of months. results: part survey. of prescribers ( . %) completed survey. % of reported using aps to treat delirium, with % selecting atypical aps as first option. part audit. there were admissions to cc. aps were prescribed in . % ( prescription), . % ( prescription) were in delirium/agitation patients (table ) . survey (vs.) audit: in the survey % reported daily delirium screening whereas only . % undertook daily screening in audit (fig. ) . higher quetiapine and lower iv haloperidol maximum daily dose were prescribed in audit in comparison with survey reported doses ( table ) . lead ecg was used to monitor ap ade. in survey % reported assessing ecg once or more daily. audit revealed only % actually did so (fig. ) . conclusions: authors believe perceived vs actual can identify key areas for quality improvement (qi). major differences were in delirium assessment/plan and safety monitoring sedation practices in turkish icus, the aim was to provide knowledge on this matter. methods: an electronic survey form was generated with google forms. first part of the form included questions about demographics, and choices and routines of sedation administration. this part mostly contained multiple choice questions, which more than one choice could be indicated. second part was comprised of some statements to investigate the attitudes of physicians, which were indicated on a five-point likert scale. the link for the survey was posted to all email addresses registered in the turkish society of intensive care member database. results: of members, ( %) completed the survey form. demographics are given in table . sedation was generally applied by the physicians ( %). the indications were mechanical ventilation ( %), agitation ( %), seizures ( %), anxiety ( %), delirium ( %). drug choices of the respondents are shown in fig. . sedation level was evaluated daily by % of respondents, mostly using ramsay scale ( %). daily established sedation level was indicated in . %, and daily interruption of sedation was indicated in . % answers. sedation protocol was not used in . % of the answers. analgesics applied commonly, while % routinely evaluated pain and visual analogue scale (vas) was the preferred method in % of the answers. . % of physicians indicated routine use of neuromuscular blockers. in . % answers routine evaluation for delirium was indicated, mostly using cam-icu.when the knowledge of sccm guideline pain, agitation and delirium management, % indicated a positive answer.the respondents indicated their opinion for some comments on sedation, the answers are shown in the table . conclusions: it may be concluded sedation practices may need to be improved by increasing awareness on novel concepts in this area. fig. (abstract p ) . the prediction-corrected vpc plots for dexmedetomidine pk. the vpc plots show the simulation-based % confidence intervals around the th, th, and th percentiles of the pk data in the form of blue ( th) and gray ( th and th) areas. the corresponding percentiles from the prediction corrected observed data are plotted in black color methods: a prospective multinational cohort study was performed in icus in sweden, denmark and the netherlands. all adult patients with an icu stay >= hours were screened for inclusion. primary outcome was psychological problems three months after discharge from the icu, assessed with the questionnaires hospital anxiety and depression scale (hads) and post-traumatic stress symptoms checklist- (ptss- ). a subscale score > in the hads and a score > in the ptss- part b indicate clinically significant symptoms of depression, anxiety and pts and was considered an adverse outcome. we collected data on known risk factors for psychological problems post-icu. univariable and multivariable logistic regression modelling of risk factors was performed in order to create an instrument to be used bedside, predicting individual risk for adverse psychological outcome. results: patients were included and ( %) returned follow-up questionnaires. % of patients scored above the predefined cut-offs having symptoms of depression, anxiety or pts. age, lack of social support, depressive symptoms and traumatic memories at discharge remained significant after multivariable modelling and constituted the screening instrument ( table ) . the predictive value of the instrument was fairly good with an area under the receiver operating characteristics curve (auroc) of % (fig. ) . we developed an instrument to be used at icu discharge, predicting individual patients' risk for psychological problems three months post-icu. the instrument can be used as a screening tool for icu follow-up and enable early rehabilitation. improving the patients hospitalization experience in an intensive care unit by contact with nature w yacov , y polishuk , a geal-dor , g yosef-hay kaplan medical center, rehovot, israel; kaplan medical center, rehovot, israel critical care , (suppl ):p introduction: the intensive care unit is characterized by a noisy and threatening work environment using multi tecnologic equipment.the staff works very intensively caring for very complicated and unstable patients.whilst caring for the patients physical needs one must not forget the patients mentally needs.the improvement of the patients hospitalization experience by changing the environment improves the mood and responsiveness to treatment gives hope for healing to the patient and family. methods: a quality questionare with open questions relating to the subjective sensory experience of the patients and their families. the patients were transferred to the "sun balcony" for a period of - minutes having their families alongside. music was transmitted and the patients were offered food and drinks if their condition allowed. results: the patients reported a significant improvement of hospilizaton experience following their exposure to the "nature environment". patients described the sensory experience as a positive, pleasant, quiet and relaxing experience. the contact with the sun, wind, sky and grass and being outside on the "sun balcony" allows a disconnection from the threatening icu environment. conclusions: the "sun balcony" gave the patients a sense of hope and wish for healing. mobilizing complicated patients to the "sun balcony" is a big challenge which requires planning and preparation by the staff. yet by the proactive and creative thinking of the staff the patients are tranferred to the "sun balcony" to give them encouragement, a feeling of well being and hope for recovering. this intervention is costless and a routine procedure in the intensive care unit. introduction: long-term psychological outcomes of patients(pts) discharged from icu represent an emergent relevant matter of concern.systematic reviews refer prevalence of %- % for anxiety, %- % for depression and %- % for posttraumatic symptoms in ards patients.the onset of psychiatric symptoms after discharge, might be associated with patient's competence to process memories related with hospitalization and with memories. methods: we selected ards pts in icu of a tertiary centre (jan -dec ) at least hour, for months follow-up and pts for months follow-up after discharge. the psychopathological assessment was performed using scale as: impact event scale-revised (ies-r), hospital anxiety and depression scale (hads), icu memory tool (icu-mt). results: mean age was . ± . at months follow-up and , ± , at months. ptsd symptoms was fund respectively in % and . % pts at and months; anxiety symptoms % and . % of pts;depression symptoms in % and . %. significant correlations were fund between psychopathology at months and memories of icu: hads anxiety with delusion memories (r . ,p< . ); hads depression with factual (r . ,p< . ), feeling (r . ,p< . ) and delusion memories (r= . ,p< . ); feeling (r . ,p< . ). at months significant correlations was fund between hads anxiety and feeling memories (r . ,p< . ); ies-r and factual (r . ,p< . ), feeling (r . ,p< . ) and delusion memories (r . ,p< . ). the results of the study confirmed the importance of assessing psychopathology after discharge from icu. the onset of these symptoms appeared to be mediated by specific traumatic memories related with icu hospitalization. the main clinical recommendation emerging from this study is to investigate psychiatric history and develop psychological strategies to manage frightening or delusional experiences during icu stay. introduction: the aging of the population is a fact. the subgroup of very old (>= years (ys)) is the one that increases the most rapidly. intensive care unit (icu) admission of these patients is an ongoing discussion worldwide. our icu has designed the voolcano aiming its characterization and reviewing outcomes, to find some predictive indicators. the purpose of this first analysis is to evaluate specifically the group of very old patients (volds) admitted to a tertiary portuguese hospital icu. methods: retrospective observational study was preformed, included all volds admitted in icu during years ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . demographic data, admission diagnosis, severity scores, charlson comorbidity index, length of stay and outcomes were considered. data analysis used spss software. results: we found a total of admissions. the median age was . ys with iqr ; mostly male with medical admission diagnosis (sepsis and respiratory failure due to infection). there was a median acute physiology and chronic health evaluation ii of (iqr ) and simplified acute physiology score ii of (iqr ). median charlson comorbidity index was . (iqr ). median length of stay was . days (iqr . ). concerning outcomes, we found intra-icu mortality of %; intra-hospital after icu discharge mortality of % and mortality after hospital discharge of %. identified as predictors of intra-hospital mortality the use of mechanical ventilation (p < . ), urgent surgical admission or medical admission versus schedule surgical admission (p < . ) and the absence of oncologic disease (p = . ). on multivariate analysis, only mechanical ventilation (p = . , hr . , % c.i. . - . ) and urgent surgical admission versus schedule surgical admission (p = . , hr . , % c.i. . - . ) remain significant. conclusions: recognizing the need to understand what is the biologic|funcional age (opposed to chronologic age) would be beneficial in the selection of volds to icu admission. organ failure and return to work after intensive care s riddersholm , s christensen , k kragholm , cf christiansen , bs rasmussen aalborg university hospital, aalborg, denmark; aarhus univeristy hsopital, aarhus, denmark critical care , (suppl ):p introduction: organ failure is associated with an unfavorable prognosis. nevertheless, the association with capability to return to work remains unclear. therefore, we investigated the association between organ support therapy as a proxy for organ failure and return to work in a nationwide cohort of icu survivors. methods: we linked danish registry-data on icu-and hospitalsurvivors working prior to hospital admission during - , - years of age, with an icu length of stay > hours and not previously treated with dialysis, to data on return to work. we reported cumulative incidences (chance) of return to work with death as competing risk, and compared rate of return to work in adjusted cox regression-models by number of organ support therapies including renal replacement therapy, cardiovascular support and mechanical ventilation and stratified on primary hospital-admission diagnosis. results: of , patients - years of age, % ( , ) survived to hospital discharge (tables and ). among these, the chance of return to work was . % ( % ci [ . - . ]) within two years (fig. (fig. ) . when stratified an increasing number of organ support was associated with a decreased chance of return to work among patients with infection, respiratory failure or trauma but not among patients with neoplasms or endocrine, gastrointestinal and cardiovascular diagnoses. introduction: mortality rates among people with moderate to severe learning disabilities (ld) are times higher than in the general population [ ] [ ] [ ] . this study was designed to examine critical care admissions with learning disabilities in terms of mortality, demographics and reason for admission. methods: data was retrieved for adult patients (> years old) between sept and . the ward watcher database for icus within surrey and sussex healthcare nhs trust was interrogated using search words including, learning disability, cerebral palsy, down's syndrome and autism. results: there were episodes ( . % of all admissions) of patients admitted with ld. % of the ld patients had more than admission. respiratory is the most common system affected ( %). logistic regression suggests survival is highest in those with a neurological reason for admission (p= . ). proportionally ld patients were young compared to the total population (fig. ) . we found that mortality appears to increase rapidly in those over years of age and overall mortality is greater in those with ld (fig. ) . conclusions: from april all uk trusts will be required to complete a detailed review for patients with ld who die whilst in hospital care. this follows mencap's report 'death by indifference' which exposed deficiencies in the care of people with lds who died whilst in nhs care and the subsequent confidential inquiry into premature deaths of people with learning disabilities. in our population, ld patients have an earlier death than the general population and the overall mortality from critical illness is greater. a multidisciplinary approach at the emergency department to admit potential organ donors for introduction: the aim of the present study is to improve the recognition of potential organ donors by implementing a multidisciplinary approach for organ donation at the emergency department (ed) [ ] . methods: in a prospective intervention study, we implemented this approach in six hospitals in the netherlands. when the decision to withdraw life sustaining treatment was made at the ed in patients with a devastating brain injury without contra indications for organ donation, an intensive care unit (icu) admission for end-of-life care was considered. every icu admission for end-of-life care was evaluated. interviews were conducted with emergency physicians, neurologists and icu physicians according to a standardized questionnaire. this interview focused on medical decisions that were made and difficulties arising during hospitalization. results: from january to november data were collected on the number of patients admitted to the ed with acute brain injury. in total, potential organ donors were admitted to the icu for end-of-life care. donation was either requested in the ed ( %), icu ( %), neurology department ( %), or donation was not requested ( %). out of donation requests, families ( %) consented to donation. this led to successful organ transplantations. in four of these patients family consent was obtained to intubate them solely for the purpose of organ donation. the most important points raised during the interviews were: explaining the non-therapeutic icu admission to the family, the location where donation should be requested (ed/icu) and utility of icu resources. conclusions: a close collaboration between the ed, neurology department and icu is necessary and achievable in order not to miss potential organ donors in patients with acute brain injury with a futile prognosis in the ed. introduction: there is a relationships between intensive care patients losing the ability to speak and negative emotions [ ] . nursing care is challenging when patients are unable to verbalise and factors like pain and comfort are misjudged.. our intensive care unit has introduced a communication tool intelligaze grid which enables patients with primary motoric disorders to communicate their needs. a quality improvement study reviewed the methods of communication and interactions that our nurses use for patients who are ventilated. the objective of the study was to promote areas of improvement with communication in the icu. methods: we used a mixed-methods qualitative and quantitative study to evaluate the communication tools used by our nursing staff to interact with ventilated patients. a convenient data sample for all nurses working on particular dates was collected which is % of the nursing workforce. the study has been approved as a quality assurance project by the human research ethics committee of nepean hospital. results: sixty registered nurses ( %) participated in the study. the most common communication tool used with patients was closed yes/no questions( %), followed by hand gestures( %), magnetic writing board( . %), lip reading( . %) and alphabet board( . %). the descriptive analysis identified challenges were levels of sedation, weakness, non-english speaking patients and delirium. a significant finding was that only % of nurses identified the patients message being understood and % acknowledged listening as effective communication. conclusions: communication is a vital aspect of icu nursing and is achieved through dialogue and specialised skills. the study concluded that icu nurses find it difficult to communicate effectively with ventilated patients. the introduction of intelligaze grid has improved patient communication and promotes holistic nursing care. p withdrawn introduction: substantial variability in eolp occurs around the world [ ] . differences in eolp were previously reported in europe in the ethicus i study [ ] . methods: icus worldwide were invited to participate through their country societies. consecutive admitted icu patients who died or had treatments limitations during a month period from . . to . . were prospectively studied. regions included north, central and southern europe (ne, ce, se), north and latin america (na, la), asia (as), australia (au) and africa (af). previous eolp definitions were used [ ] . results: icus in countries participated enrolling , patients. figure shows differences in eolp by region and figure in patient competency by region. conclusions: worldwide differences included more cpr in af, la, and se and less cpr in ne, au and na. there was more withdrawing (wd) in ne and au and less wd in la and af. more patients were competent in au and ne and less were competent in af, se and la. introduction: the decision of end-of-life care in the icu is very tough issue because the law, ethics, traditions and futility should be concerned involving family's will. especially, stop or withdraw therapy is a quite difficult operation in japan because of our traditions. recently there are few legal issues due to some guidelines. our hypothesis is some difference over time exists in thoughts about end-of-life care in the icu. the purpose of this study is to know changing methods: a questionnaire survey, which consists of questions with optional answers related to the thoughts of participants about end-of-life care of hopeless or brain death patients, was performed to nurses and doctors in our icu. the questions were; whether accept to withdraw therapy or not and with family's will, whether positive or not to donate of organs from brain death patient, necessary of icu care for brain death patient, feel guilty and stress for doing stop or withdraw therapy. the optional answer has gradations from 'yes' to 'no' for all questions. it was guaranteed to be anonymous for them in the data analysis. we conducted entirely same survey in . the answers between in and in were fig. (abstract p ) . patient mental compentency by region kidney disease: improving global outcomes acute kidney injury working group references nice clinical guidelines: idiopathic pulmonary fibrosis in adults: diagnosis and management references . zambon et al annual update in inten care references references references damage control management in the polytrauma patient crash- trial collaborators guidelines for the management of severe traumatic brain injury references references references . soar et al; european guidelines for resuscitation we acquired the confirmed date of death from the finnish population register centre database and gross -month healthcare costs from the hospital billing records and the database of the finnish social insurance institution. results: a total of patients were included in the study and were alive at months. median (interquartile range, iqr) -hour sofa score was ( - ) in -month survivors and ( - ) in non-survivors. the sofa score had an area under receiver operating characteristic curve of . ( % ci . - . ) for predicting -month mortality. in multivariate regression model with age and gender, sofa score had an odds ratio, or ( % confidence interval, ci) of . ( . - . ) for predicting -month mortality. all except cardiovascular sub-score also had p predictive factors for secondary icu admission within hours after hospitalization in a medical wards from the emergency room m cancella de abreu hôpital saint antoine p acquired neuromuscular weakness in eldery patients with femoral bone fracture, could we decrease the incidence? d pavelescu, i grintescu, l mirea emergency hospital floreasca p adasuve enables quicker dispositions of acute psychiatric patients in the emergency department k hesse , e kulstad , k netti , d rochford isi web of science and clinicaltrials.gov. data extraction: eligible studies were case reports and randomised controlled trials (rcts) that evaluated the effects of drug incompatibilities in critically-ill patients on morbidity or mortality as primary or secondary outcomes, or adverse events. two investigators independently reviewed the eligibility of the study from abstracts or manuscript data. data synthesis: twelve articles met the selection criteria (fig. ). the six articles reporting rcts concern only four rcts. rcts were single-centre studies comparing infusion with or without filter. two of them included adult patients. the others included pediatric and neonatal intensive care unit patients. primary endpoints were systemic inflammatory response syndrome (sirs), organ failure, overall complication rate, bacteremia, sepsis, phlebitis and length of stay. results: the results are mixed with one rct reporting a reduction in sirs, organ failure and overall complication rate, two studies in disagreement over the occurrence of sepsis and one study reporting no impact on length of stay. the six articles on case reports show different drug incompatibility situations european directorate for the quality of medicines & healthcare of the council of europe. guide to the quality and safety of organs for transplantation p current status and problems of organ transplantation before and after the enactment of the revised organ transplant law in p morale: introducing the anaesthetic trainee confession session results: of total patients admitted during study period, were eligible for study; . % were males and ( %) patients were transferred during after-hour. mean age of two groups (daytime vs. after-hour . ± . vs. . ± . years) was similar(p= . ) methods: retrospective analysis of prospectively collected data between october to february of a tertiary care icu in india. patient data collected on all consecutive icu admissions. primary and secondary outcomes were icu los and hospital mortality respectively. icu patients payer status were categorized as self-paid, corporate (paid-fully or partially-by-employer), and insurance (paid-fully or partially-by-third-party-payer). all analyses were adjusted for illness severity and icu support (vasopressor use, mechanical or noninvasive ventilation, blood transfusion). results: of patients admitted during study period significantly higher number of patients received icu support in self-paid and corporate groups compared to insured group ( . %and . % vs. . %; p= . ) braden scale is predictive of mortality in critically ill patients, independent of its efficiency as a predictive tool of pressure ulcer risk d becker , tc tozo discharged and died ( . %). the turnover rate of the icu was . . the occupancy rate calculated during the period was . %. there were only readmissions ( . %) within hours of admission. regarding the hospital evolution of these patients we had exits in this period, ( . %) were discharge and ( . %) were deaths, of these, ( . %) were after discharge from the icu. the mean saps score was . (ranging from to ). the probability of death, according to the standard equation was . % and the adjusted for latin america of . %. conclusions: the icu has a high occupancy rate and rotation turnover, as well as a higher mortality than predicted by the score. these indicators show the great population demand that we have and alert to the impact on the sustainability of the unit and patient safety methods: research/ethics approvals were obtained. surveys, interviews, round tables, targeted delphi exercises and non-participant observation were conducted across four adult critical care units, involving professionals. these methods were used to describe the baseline 'paper-based' workflow/inter-professional communication systems; and semi-quantitative quality improvement measures. secondly, critical care services worldwide were visited to generate a database of experience, lessons and models of optimised informatics delivery. results: key challenges at baseline in relation to workflow/communication information transfer between different healthcare professionals site visits revealed the importance of human resources; lead time technology advances; the prioritisation of nursing workflow and pharmacy medicines/prescribing database creation/testing and the importance of the hardware interface and ergonomics. improvements included patient safety/experience p work-related stress amongst doctors and nurses in intensive care, a&e, acute medicine, anaesthetics and surgery i lever *, h nawimana introduction: work-related stress is associated with anxiety, depression, days off-work, errors and 'near misses' [ ]. our objective was to references . kerr et al p pre-existing cognitive dysfunction in critically ill patients and the incidence of delirium during icu treatment p validation of the sos-pd scale for assessment of pediatric delirium: a multicenter study e ista , b van beusekom children's hospital, rotterdam, netherlands; umc groningen -beatrix children's hospital p introduction: delirium in critically ill children has gained attention in the last few years and the incidence seems higher than anticipated before. the sophia observation withdrawal symptoms-pediatric delirium (sos-pd) was developed to combine assessment of delirium with iatrogenic withdrawal syndrome, two conditions with overlapping symptoms. the current study evaluates the measurement properties of the pd component (pd-scale) of the sos-pd scale. methods: in a multicenter prospective observational study in four dutch picus, patients aged months to years and admitted for more than hours were included. these patients were assessed with the pd-scale three times a day. criterion validity was established: if the pd total score was or higher the child psychiatrist was consulted to confirm the diagnosis of pd using the diagnostic and statistical manual-iv criteria as the "gold standard". the child psychiatrist was blinded to outcomes of the pd-scale. in addition, the child psychiatrist assessed a randomly selected group of patients to establish false-negatives the pediatric delirium scale had an overall sensitivity of . % and a specificity of . % for a cut off score of points. the positive predictive and the negative predictive value were respectively, . % and . %. the icc of paired nurse-researcher observations was . ( % ci . - . ). in total patients were diagnosed with delirium during the picu stay. conclusions: the pd scale shows a good validity for early screening of pd. so, the pd scale is a valid and reliable tool for nurses to assess delirium in critically ill children p frequency, risk factors and symptomatology of iatrogenic withdrawal from opioids and benzodiazepines in critically ill neonates, children and adults: a systematic review of clinical trials ma duceppe , m perreault we also examined the grey literature. we included studies reporting frequency, risk factors or symptomatology of iatrogenic withdrawal of opioids, benzodiazepines (or both) in critically ill patients. we considered all study designs except case reports and case series. pairs of reviewers independently abstracted data and evaluated methodological quality using the cochrane collaboration tool, newcastle-ottawa or quadas- . pros-pero (registration number: crd ). results: we identified unique citations through database search and full-texts were assessed for eligibility. thirty-three studies were included; the majority were observational and only a few included adults proportion of perfused small vessels at to p use of methadone in critically ill patients p the use of intranasal fentanyl versus parenteral opioid for acute pain relief in adults: systematic review and meta-analysis p sleep disorders in icu survivors c alexopoulou, a proklou p impact of dexmedetomidine on the duration of invasive mechanical ventilation in pediatric intensive care patients -dexped trial m genest peri-operative dexmedetomidine in high risk cardiac surgerymulticentre randomized double blind placebo controlled pilot trial y shehabi we compared vasopressors, inotropes, pacing and cardiac complications for safety and severe acute kidney injury (aki), dialysis and death (major adverse kidney events make) for efficacy. methods: adults patients undergoing cardiac surgery [combined (valve + coronary bypass) or complex] or with preoperative glomerular filtration rate (egfr) < mls/min/ . m were included. salvage or transplant surgery, dialysis, egfr < mls/min/ . m and those on extracorporeal support were excluded. dex ( . ug/kg/hr) was started at induction of anaesthesia and continued up to hours after surgery. equivalent volume of saline was given to control group. standard intra and post-operative care was provided. results: we randomized patients in the dex group and in the placebo (pgp). the mean(sd) age . ( . ) and egfr . ( . ) in all patients. no significant differences at baseline. in the dex, . % underwent complex surgery vs . % pts in the pgp. the mean(sd) bypass time and aortic clamp was comparable ( ) and ( ) min. the vasopressor requirements methods: nine tracheostomized copd patients ready to be weaned from ventilation were enrolled.for each patient, the sleep architecture was studied by polisomnography (sleep profiler-advanced brain monitoring) performing recordings:basal registration, continuos infusion of propofol or dexmetomidine from pm to am. rass target was - /- . results: the mean dose was . mg/kg/h for propofol and . mcg/ kg/h for dexmedetomidine.quantitative analysis showed, a statistically significant longer total sleep time (tst) and less sleep fragmentation (awakenings/hour) using dexmedetomidine. qualitative analysis showed non statistical differences between the two regimens: longer n and n stage with propofol and a longer n and rem phase with dexmetedomidine. furthermore, a reduced number of dosage adjustment was needed during dexmedetomidine sedation methods: a -year prospective observational cohort analysis was performed. all patients consecutively admitted to the medical or surgical icu or burn unit of a university hospital with an icu-los of >= days were included. qol was assessed at baseline (bl) and at months (m), year (y) and lt (median . years (iqr . - . )) after icu discharge with eq- d and sf- surveys. at lt, questions about daily life were added. in subanalysis, we compared groups (g and g ) based on median icu-los. results: patients ( % men) with a median age of , an apa-che ii score of and a sofa score of at icu admission were included. patients ( . %) were lost to follow-up. median icu-los in the cohort, g and g was (iqr - ), (iqr - ) and days (iqr - ) respectively. during icu stay, g had significantly more and longer need for any type of organ supportive therapy (p< . ) and had higher maximum sofa scores (p< . ). icu, hospital, m, y and lt-mortality rates in the cohort were , , , and % respectively. these rates were similar in g and g and the outcomes were assessed by telephone interviews at month after discharge. factors associated with readmission and post icu mortality are presented as odds ratios. results: during the study period, elderly patients were discharged alive. the follow up was possible for ( . %) patients. predictors of one-month readmission in univariate analysis were coronary disease (p= . ), sapsii (p= . ) and decline in functional status (p= . ). in multivariate analysis ) were the independent predictors of early readmission. mortality rate at month was . %. risk factors of onemonth mortality in univariate analysis were sapsii (p= . ), heart rate at discharge (p= . ), world health organization(who) performance status at discharge (p= . ) and decline in functional status (p= . ). in multivariate analysis p= . ), decline in functional status (or, . ; %ci comorbidities don't have an important impact on short term outcome after critical illness, which is most strongly predicted by severity of illness and physiological reserve at discharge. p characteristics and outcome of elderly patients in intensive care unit i coelho health inequalities & people with learning disabilities in the uk: emerson & baines cipold p comparison of home and clinic follow-up visits after hospital discharge for post-icu patients: a cross-sectional study r rosa , c robinson , p berto , p cardoso , l biason in a post-icu follow-up service which is reference for tertiary hospitals in southern brazil. post-icu patients with a icu stay > h (for medical and emergency surgical icu admissions) or > h (for elective surgical icu admissions) who were discharged alive from the hospital were invited by telephone to participate in a clinic-based multidisciplinary appointment months after icu discharge. home visits were offered to patients who claimed impossibility to attend the clinic appointment due to the severity of their disabilities graph of total mortality in ld vs all patients fig. (abstract p ). graph of admission age in ld vs all patients references p evaluation of family satisfaction instrument in multicultural middle eastern critical care units a p breaking bad news in the emergency department: a randomized controlled study of a training using role-play simulation i bragard , jc servotte , i van cauwenberghe p introduction: this is a randomized controlled study aiming to assess the impact of an e-learning and a -hour role-play training in breaking bad news (bbn) each assessment included a video-recorded role-play with two actors playing the role of relatives, and questionnaires. two blinded experts rated the videos. results: out of participants, % were trainees and % were anaesthesia residents. eg (n= ) and cg (n= ) were not different at baseline on the several variables. there were significant group and time interaction effects. only eg increased their selfefficacy p deficits of end-of-life care (eolc) perceptions among physicians in intensive care units managed by anesthesiologists in germany m weiss , a michalsen , a toenjes p ethicus end-of-life practices (eolp) in worldwide intensive care units (icus)-the ethicus ii study a avidan p multidisciplinary team perceptions about terminal extubation in a teaching hospital in brazil s p changing thoughts about end-of life care in the icu; results of a survey the feel guilty for withdraw therapy in nurses was also significantly decreased in years ( % vs. %, p< . ). conclusions: some of end-of-life thoughts in the icu were shown differences in nurses compared with years ago introduction: workload resulting from in-flight emergencies has not been quantitatively analysed in the literature. for hospitals local to major airports, this may have significant financial implications. methods: review was carried out of all cases admitted to east surrey hospital from gatwick airport over a year period beginning in . data were collected by interrogating the icnarc database. demographics, presenting pathology and length of stay for each patient were recorded. in addition, the cost of care for patients admitted during was calculated using recent median figures for intensive care admission (local ccg rates). results: since , patients were admitted from gatwick airport. this was approximately % of our critical care admissions. the mean (sd) age was . ( . ) years, and the median [iqr] length of stay [ . - . ] days. around % of these patients were non-uk or eu nationals and therefore not entitled to nhs care. reasons for admission included cardiac ( . %), respiratory ( . %), central nervous system ( . %), and gastrointestinal issues ( %). during , patients were admitted resulting in a total of . patient days in critical care. the total cost attributable to this group of patients was calculated to be £ , . conclusions: there is a substantial additional financial burden on hospitals that regularly receive admissions from major airports simply due to their geographical location. there is no additional funding available for providing this service. the pattern of presenting conditions in our population is similar to that seen in previous reports describing inflight emergencies [ ]. given the increasing accessibility of air travel and the economic pressures on healthcare providers, further analysis of the financial impact of this patient group on certain hospitals would be welcome. methods: we developed a monte-carlo simulation [ ] with separate referral rates for emergency, elective, and ventilated patients. bed occupancy is classified according to admission type with a conversion to prolonged ventilated stays at a rate of % [ ]. we used data from our neurointensive care unit to complete the parameters required for the model e.g. beds and , referrals/day. outcome measures were bed occupancy, and failed admissions. we tested two scenarios: increased referral rate ( . /day), and increasing to beds. results: the model simulated our intensive care where we have a high occupancy rate. increasing referral rate led to a consumed icu and an increase in failed admissions (fig. ) . lastly, increasing bed numbers eased pressures with fewer failed admissions. conclusions: we recommend a personalised icu monte-carlo population model for specialist units for a more accurate representation of icu bed occupancy. these icu specific models should be more useful for predicting staff, bed and financial requirements in specialist units where healthcare resources are changing e.g. increasing geographical referral radius. conclusions: better patient flow increased occupancy and standards. staff education and clear protocols are needed to improve patient booking and efficiency. assess stress levels and causes of stress among doctors and nurses at university hospital lewisham and queen elizabeth hospital woolwich. we surveyed staff using uk health and safety executive's management standards (hsems), a -question validated tool which identifies stressful work conditions requiring intervention. methods: we conducted an anonymous survey of doctors and nurses working in intensive care, accident and emergency (a&e), acute medicine, anaesthetics and surgery over six weeks. results were analysed using the hsems analysis tool and broken down into seven areas: job demands, managers' support, peer support, relationships, role, level of control and possibility of change. each area was scored from - ( represents lowest stress). we compared the trust's results against national standards. results: healthcare professionals completed the survey. intensive care had the lowest stress levels and scored above average in all areas (n= , mean . , s.d. . ). this was followed by a&e (n= , mean . , s.d. . ), anaesthetics (n= , mean . , s.d. . ), surgery (n= , mean . , s.d. . ) and acute medicine (n= , mean . , s.d. . ) which had the highest stress levels. when compared to hsems targets peer support exceeded national standards. however, there is a clear need for improvement in staff's ability to control and change their working environment. conclusions: stress levels on intensive care were reassuringly low when compared to other departments as well as national standards. we identified areas that need improvement and with the support of hospital management we will initiate hsems-validated measures to reduce stress. p tools for sepsis-associated mortality in hematological patients and should be studied in larger cohorts.conclusions: our results present clinical data of protocolized pbto -targeted therapy and show that there is room for further optimization. a larger cohort with predefined interventions is needed to proof the effect on longterm outcome after sah. impact of phone cpr on rosc outcome a giugni , s gherardi , l giuntoli introduction: early cardiopulmonary resuscitation (cpr) improves survival in out-of-hospital cardiac arrest, and phone-cpr instructions can increase the number of victims receiving cpr before emergency medical service (ems) arrival. little is known about the impact of cpr phone instructions on the outcome of patients (pts) with return of spontaneous circulation (rosc). the target of this study is to investigate the impact of phone instructions on mortality, and on neurological outcomes of patients who survived an out-of-hospital cardiac arrest. methods: we enrolled pts admitted to icu after rosc following out-of-hospital-cardiac-arrest, from / / to / / ; pts younger than , in-hospital cardiac-arrest-victims, pts who underwent cardiac arrest in health facilities, and missing data records were excluded. written informed consensus was obtained for all pts during follow up. data about comorbility, mortality, neurologic outcome, cpr timing according to utstein style, complications in icu, metabolic state on er admission, were collected. study population was divided into two groups for statistical analysis: pts with immediate cpr guided by phone instructions (phone-cpr group) and those who did not underwent immediate cpr by laic bystanders. data were extracted from icu, ems databases and registered ems phone calls. results: pts met study criteria. phone cpr were given in cases, % of the whole study population. results are summarized in tables and conclusions: phone-cpr significantly reduced cpr-free interval. it correlates with a significative increase in shockable rhythms on ems arrival. there is no significative reduction in mortality and in disability, even if a decrease trend can be observed. phone-cpr seem to be a promising, effective and easy to use tool to improve survival and disability in rosc, and should be widely applied. early hemodynamic complications in cardiac arrest patients-a substudy of the tth- study j hästbacka introduction: our aim was to determine the incidence and severity of hemodynamic complications during therapeutic hypothermia and analyze whether these complications can be predicted from data available on admission. methods: this is a substudy of the tth- study, where cardiac arrest (ca) patients were randomized to receive therapeutic hypothermia treatment for either or h [ ] . hypotension within four days from admission was recorded and defined as mild, moderate, severe or circulatory failure. arrhythmias were recorded and classified as mild, moderate or severe. we calculated the incidence and distribution of severity of the events. we used multivariate logistic regression analysis to test association of admission data with any hypotension or any arrhythmia. results: of all patients, . % had hypotension which was mild in . %, moderate in . %, severe in . % cases. . % had circulatory failure. an arrhythmia was present in % of patients. of these, . % were mild, % moderate and . % severe. bradycardia (n= ), new ca (n= ) and circulatory shock (n= ) were hemodynamic reasons for preterm rewarming. in multivariate analysis age (p= . , or . ) and admission map (p= . , or . ) were significantly associated with hypotensive complications. only use of mechanical compressions was significantly associated with risk for arrhythmia (p= . , or . ). conclusions: hypotension and arrhythmias were frequent in cardiac arrest patients during days - from admission, but mostly mild or moderate in severity. age and admission map were associated with hypotension. only the use of mechanical compressions was independently (negatively) associated with arrhythmias. introduction: in a retrospective study from the pittsburgh clinic, which analyzed survival data from patients admitted to a hospital with a cardiac arrest outside the hospital, it was found that patients with opioid overdose showed significant improvements in neurological status when discharged from the hospital compared with patients who did not receive opioids [elmer j. et al., ] . methods: after local ethic committee approval case-records of patients with cardiac arrest and subsequent resuscitation for the period - in the clinic of traumatology and orthopedics in astana were analyzed. criteria for inclusion in the study were hospital cardiac arrest, trauma to the musculoskeletal system. results: out of case-records, ( . %) patients with out-ofhospital cardiac arrest were excluded. among all hospital stops of blood circulation, we found only successful cpr ( . %). among the patients who were successfully resuscitated, groups were identified: i - patients ( %) who received ketamine or/and opioids before the blood circulation stopped ( - minutes); ii - patients ( %) who did not receive these medicines. the mean age in group i of patients was . ± . years, in group ii - . ± . years (p> . ). patients of the second group had an average life expectancy of . ± . days, with a maximum postresuscitation life of days. patients of the first group were in the hospital for . ± . days (p < . ), with a maximum period of days. in the first group, the final neurologic evaluation according to the glasgow scale was . ± . points, while in the second group it was . ± . points (p < . ). conclusions: a retrospective analysis revealed a better survival and neurological outcome in patients who received ketamine or/and opioids before circulatory arrest.introduction: the revised organ transplant law was enacted in japan in . under the revised law, it is now possible to donate organs with the consent of the family even if the intention of the potential donor is unknown. organs from brain-dead children under the age of can also be donated. methods: the aim of this study was to assess how to provide prompt transplant medical care and improve the donor's condition. this was achieved by clarifying the problems encountered in the process leading to brain-dead organ transplantation at our institute before and after the enactment of the revised organ transplant law. there were cases of organ donation at our institute from january to june . among them, the background factors of cases leading to organ donation were examined. results: the causes of the brain-dead condition were cerebrovascular disease (n = ; subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage), trauma (n = ), suffocation (n = ), cardiopulmonary arrest on arrival (n = ), suicide by hanging (n = ), cardiomyopathy (n = ), and lethal arrhythmia (n = ). the organs donated for transplantation were kidneys, eyes, lungs, livers, hearts, and tissues (i.e., heart valve, bone, and skin). the time lapses were as follows. the number of days from informed consent to family acceptance was . days before the enactment of the revised organ transplant law and . days after the revision. the number of days from informed consent to organ removal was . days before the revision and . days after the revision. even after the enactment of the revised organ transplant law in japan, it still takes about days from informed consent to organ removal, with no current initiatives to shorten the time to organ removal. conclusions: although years have passed since the enactment of the revised organ transplant law in japan, there are still administrative and management problems that need to be addressed to achieve optimal organ transplantation. the financial impact of proximity to a major airport on one critical care unit introduction: in septic patients, increased plasma levels of cell-free hemoglobin (free-hb) are associated with a reduction of perfused vessel density (pvd) of sublingual microcirculation and to adverse outcomes caused by hemoprotein-mediated lipid peroxidation. recent studies show that acetaminophen protects from damage due to lipid peroxidation in sepsis [ ] . the aim of this study is to detect changes in sublingual microcirculation after the infusion of a standard dose of acetaminophen in febrile septic patients. methods: prospective observational study on adult septic patients admitted to our intensive care unit. pre-infusion (t ), minutes (t ) and hours (t ) after the end of the infusion of acetaminophen, sublingual microcirculation was assessed with incident dark field illumination imaging; vital signs, plasma levels of acetaminophen and free-hb were assessed. results: preliminary descriptive analysis on the first patients shows a median sequential organ failure assessment (sofa) score of (interquartile range iqr - ) and baseline temperature of , c°( iqr . - °c). an increase of the proportion of perfused vessels (ppv) was evident both at t and t ( introduction: in common sedation is required during mri for adult uncommunicative patients or those with different psychiatric disorders [ ] . although it can be challenging to obtain the deep sedation level required to prevent the patient's movement while maintaining respiratory and hemodynamic stability. limited access to the patient may pose a safety risk during mri. objectives: to compare efficacy and safety of dexmedetomidine sedation versus propofol during mri in adults.methods: this prospective randomized study was conducted at department of anesthesiology and intensive care at postgraduate institute of bogomolets national medical university (kyiv, ukraine) during - . uncommunicative conscious patients with acute ischemic stroke were included in the study and randomly allocated to groupsdexmedetomidine (d) and propofol (p). the sedation goal was the same in the both group (rass to - ). patients in group d receive dexmedetomidine infusion in dose . conclusions: in this prospective randomized study dexmedetomidine comparing to propofol was associated with higher sedation quality and lower incidence of complication during acute ischemic stroke patients sedation for mri. the usefulness of dexmedetomidine after lung transplantation in intensive care unit. introduction: dexmedetomidine (dex) showed some advantages in the sedation of patients in intensive care unit (icu) [ ] . other studies described efficacity of dex in icu delirium [ ] . the aim of this study was to evaluate the efficacity and safety of dex after lung transplantation in icu. methods: we conducted a prospective monocentric study in our surgical icu between november at november . in the first part of the study (november at november ), lung recipients did not received dex; in the second part of the study dex was used for the sedation in mechanically ventilated patients after lung transplantation. we compared the duration of mechanical ventilation in the two groups and the occurence of adverse effects. results: in total lung recipients were enrolled. there was no difference between the two groups in demographic data, one or double-lung transplants, the cause of lung transplantation and the use of epidural infusion. in the dex group, mechanical ventilation support was hours versus . hours in the other group (p= . ). there was no difference between delirium in the two groups ( / , p= . ). the occurence of adverse events like hypotension and bradycardia was significantly higher in the dex group ( / for hypotension, p= . ; / for bradycardia, p= . ). conclusions: the use of dex after lung transplantation in icu was not more efficience for the mechanical ventilator weaning. lung recipients delirium was significantly the same in the two groups. the most notable effect was the occurence of bradycardia and hypotension in the dex group.introduction: dexped evaluated the impact of a prolonged exposure (>= hours) to dexmedetomidine on the duration of invasive mechanical ventilation (imv), length of picu and hospital stay and use of other sedative agents. methods: dexped is a retrospective cohort study that included patients aged to years, admitted to the picu of the montreal children's hospital between november st and april th , requiring imv and sedative agents for >= hours. patients exposed to dexmedetomidine during imv (n= ) were compared to non exposed patients (n= ) using a propensity score analysis ( : ratio). , and received more opioids and benzodiazepines. however, a secondary analysis redefining exposure as initiation of dexmedetomidine within the first hours from intubation suggested that exposure was associated with a greater short-term probability of extubation, although this study was not powered to perform this analysis. conclusions: dexmedetomidine was associated with a longer duration of imv. however, the association was inversed when patients received dexmedetomidine as a primary sedative agent. it is uncertain whether this difference of associations is due to immortal time bias or clinical features. timing of initiation of dexmedetomidine in relationship to other sedatives may impact patient outcomes and should be considered in the planning of future trials. is an α -agonist which has been increasingly used for analgosedation. despite of many papers published, there are still only a few concerning the pk of the drug given as long-term infusion in icu patients. the aim of this study was to characterize the population pharmacokinetics of dex and to investigate the potential benefits of individualization of drug dosing based on patient characteristics in the heterogeneous group of medical and surgical patients staying in icu. methods: all the subjects were sedated according to modified ramsay sedation score of - . blood samples for dex assay were collected on every day of the infusion and at the selected time points after its termination. the dex concentrations in the plasma were measured using lc-ms/ms method. the following covariates were examined to influence dex pk: age, sex, body weight, patients' organ function (sofa score), catecholamines and infusion duration. non-linear mixed-effects modelling in nonmem (version . . , icon development solutions, ellicott city, md, usa) was used to analyse the observed data. results: concentration-time profiles of dex were obtained from adult patients ( table ). the dex pk was best described by a twocompartment model (fig. ) . the typical values of pk parameters were estimated as l for the volume of the central compartment, . l for the volume of the peripheral compartment, . l/h ( . ml/min/kg for a kg patient) for systemic clearance and . l/h for the distribution clearance. those values are consistent with literature findings. we were unable to show any significant relationship between collected covariates and dex pk. conclusions: this study does not provide sufficient evidence to support the individualization of dex dosing based on age, sex, body weight, sofa, and infusion duration. seems to reduce the wakefulness time and the sleep fragmentation but, while we haven't found differences in sleep architecture using dexmedetomidine or propofol. introduction: the early mobilization program during intensive care hospitalization presents numerous benefits related to the outcome of the patient. the objective of this study is to evaluate the safety of the implementation of an early mobilization protocol within the first hours of admission and its impact on high functional status of the icu. methods: retrospective study, from march to may , evaluating patients admitted to the neurological icu, assessing the hemodynamic, respiratory and neurological variables in patients submitted to the early mobilization program, consisting of progressive therapeutic activities, including sedestation and orthostatism assisted on the board and evaluated the impact on the functional status/degree of high muscle strength of the icu. results: from march to may , , patients were admitted to a neurological intensive care unit, of whom , were included in the early mobilization program. the mean age of the patients was . years, with saps of . points (estimated mortality risk of . %) and real mortality of . %. during the program, % presented clinical instability, which was promptly reversed in all situations. ninety-one percent of the patients presented maintenance or gain of muscle strength/functional status. conclusions: the application of an early mobilization program within hours of patient admission was shown to be safe, positively influencing the rehabilitation of neurological patients. introduction: given the worldwide rapidly aging of the population, the demand of critical care for elderly is increasing. data on short -term outcomes of elderly patients after icu discharge are sparse. the objective of our study was to assess short term outcomes of elderly after icu discharge and their potential risk factors.introduction: patients aged years or older presently account for approximately - % [ ] of all intensive care unit (icu) admissions in europe. the major challenge nowadays is to admit those elderly patients who will benefit from icu treatment. the objective of this study is to describe the characteristics and outcomes of patients >= years old admitted to the icu. methods: retrospective observational study of all patients aged >= years admitted for > h in . demographic data, admission diagnosis, apache ii and saps ii scores, use of icu resources and mortality were collected. results: patients ( %) were included, with a mean age of , . female gender was more prevalent ( . %). mean length of stay was , days with mean saps ii and apache ii scores of , and , respectively. the most prevalent type of admission was medical, , % (n= ) and from these the main reasons for admission were respiratory disease (n= ; , %) and sepsis (n= ; %). icu mortality rate was , % (n= ), whereas -month mortality was , % (n= ).survival rate was often related with cardiovascular ( [ , %], p<. ) and respiratory diseases ( [ %], p=. ), whereas nonsurvivors were admitted due to sepsis and neurologic causes. mortality rate was independent from the mean length of stay, noninvasive ventilation and renal replacement therapy, but dependent for previously comorbidities. mechanical ventilation was an independent predictive factor of icu mortality (p<. ) and -month mortality (p=. ). conclusions: nearly % of patients aged >= years were discharged alive from icu, and less than % survived months after icu admission.our study revealed a better prognosis for admissions due cardiovascular and respiratory diseases. efforts should be done to identify earlier septic and neurological patients that benefit icu treatment, and reevaluate the critical patient pathway, in this special population.conclusions: more than % of icu-survivors returned to work. overall, the chance of return to work within two years was independent of the number of organ support therapies in patients with at least one organ support therapy. however, in subgroups, the chance of return to work decreased with increasing number of organ-support therapies. factors associated with non-return to work among general icu survivors: a multicenter prospective cohort study r rosa introduction: critical care patients may develop long-term health problems associated to their illness or icu treatments, which may affect their work capacity. unfortunately, studies evaluating the impact of critical illness on work-related outcomes are scarce.therefore, we aimed to investigate factors associated with non-return to work among icu survivors. methods: a prospective cohort study involving icu survivors of brazilian tertiary hospitals was conducted from may to august . patients with a icu stay > h (for medical and emergency surgical icu admissions) or > h (for elective surgical icu admissions) who were discharged alive from the hospital were evaluated through a structured telephone interview months after discharge from the icu. a stepwise multivariate poisson regression analysis adjusted by age, gender and years of education was used to evaluate the association of sociodemographic-and icu-related variables with nonreturn to work. results: in total icu survivors completed the -month follow-up. of these, ( %) were working before icu admission. only of patients ( %) returned to work within the first months after discharge from the icu. percentage of risk of death at icu admission (relative risk [rr], . ; % confidence interval [ci], . - . ), decrease in physical functional status in relation to the pre-icu period measured by barthel index (rr, . ; % ci, . - . ), not having a introduction: the aim of this study was to assess the accuracy of physician's prediction of hospital mortality in critically ill patients in an intensive care unit (icu) scarcity setting. methods: prospective cohort of acutely ill patients referred for icu admission in an academic, tertiary hospital in brazil. physicians' prognosis and other variables were recorded at the moment of icu referral. results: there were analyzed referrals. physician's prognosis was associated to hospital mortality. there were ( . %), ( . %) and ( . %) deaths in the groups ascribed a prognosis of survival without disabilities, survival with severe disabilities or no survival, respectively (p< . ) (fig. ) . sensitivity was %, specificity was % and the area under the roc curve was . for prediction of mortality. after multivariable analysis, severity of illness, performance status and icu admission were associated to an increased likelihood of incorrect classification, while worse predicted prognosis was associated to a lower chance of incorrect classification. physician's level of expertise had no effect on predictive ability. conclusions: physician's prediction was associated to hospital mortality, but overall accuracy was poor, mainly due to low sensitivity to detect mortality risk. icu admission was associated to increased incorrect classification, but there was no effect of physician's expertise on predictive ability. what are physicians in doubt about? an interview study in a neuro-intensive care unit. introduction: inescapable prognostic uncertainty, lack of decisionmaking capacity, risk of death or disability and long recovery trajectories complicate decision-making after traumatic brain injury. methods: to elicit experienced physicians' perspective we interviewed neurosurgeons, intensive care-and rehabilitation physicians from oslo university hospital about being in doubt about whether to offer, continue, limit or withdraw life-sustaining treatment and on how such cases were approached. interviews were audiotaped and transcribed verbatim, coded and analysed using systematic text condensation by a clinician (ar) and a medical ethicist (rf). results: the difficulty of decision-making when there is prognostic uncertainty was acknowledged, leading to adaptive approaches; willingness to change and adjust plans along the way. to have access to different opinions within the physician group was seen as constructive. time-critical decisions were based on team discussions and physician's discretion. none-time critical decisions were reached through a process of creating common ground between the medical team and family. themes physicians where in doubt about or expressed different opinions towards: ) appropriate aggressiveness of treatment in a given situation. ) if and when to initiate discussions on appropriateness of treatment. some believed that even addressing the issue in young patients or if small improvements were seen was inappropriate due to the possibility of late recovery. physicians questioned the value of previously expressed patient's wishes in this context. ) optimal timing and type of decisions. the need for nuanced individualized plans was recognized. to have a plan as opposed to just "wait and see" was seen as especially important in medical unstable patients. conclusions: physicians expressed different views on appropriateness and optimal timing of level of care discussions and decisions in traumatic brain injury. a need for a more structured approach was exposed. fig. (abstract p ) . association of physician's prognosis with hospital mortality (p< . ).introduction: this cross sectional study was designed to investigate the level of family satisfaction in intensive care units in a tertiary hospital in the united arab emirates (uae), which is a multicultural society methods: family members of patients who were admitted to intensive care unit for more than hours or over were included in the study. families were approached with a validated fs -icu family satisfaction survey questionnaire [ ] . one hundred questionnaires were collected over a period of months from january to march in our pediatric medical surgical and cardiac, adult cardiac and adult medical/surgical intensive care units. results: the overall level of satisfaction rate was comparable to other high-income and developed countries with total satisfaction score, medical care score and decision making score of . ± . , . ± . , and . ± . respectively (table ) . conclusions: this is the very first study from the uae demonstrating a high level of patient family satisfaction in both adult and pediatric intensive care units. this study also highlighted areas where further improvement needed to occur.introduction: in order to apprehend the structural aspects and current practice of end-of-life care (eolc) in german intensive care units (icus) managed by anesthesiologists, a survey was conducted to explore implementation and relevance of these items. methods: in november , all members of the german society of anesthesiology and intensive care medicine (dgai) and the association of german anesthesiologists (bda) were asked to participate in an online survey to rate items. answers were grouped into three categories: category reflecting high implementation rate and high relevance, category low implementation and minor relevance, and category low implementation and high relevance. results: five-hundred and forty-one anesthesiologists responded, representing just over / of anesthesiology departments running icu's. the survey revealed new insights into current practice, barriers, perceived importance, relevance, and deficits of eolc decisions. only four items reached >= % agreement as being frequently performed, and items were rated "very" or "more important". items attributed to category , to category , and to category , representing a profound discrepancy between current practice and attributed importance. items characterizing the most urgent need for improvement (category ) referred to desirable quality of life, patient outcome data, preparation of health care directives and interdisciplinary discussion, advanced care planning, distinct aspects of changing goals of care, standard operating procedures, implementation of practical instructions, continuing eolc education, and inclusion of nursing staff and families in the process. conclusions: the survey generated awareness about deficits in eolc matters in critical care. consequently, already available eolc tools have been made available through the website of the german society of anesthesiology and intensive care medicine (dgai): http:// www.ak-intensivmedizin.de/arbeitsforen.html.introduction: this study evaluated differences in eolp after years in european icus that also participated in the ethicus i study [ ] . methods: all previous ethicus i centers were invited to participate in the ethicus ii study. consecutive admitted icu patients who died or had treatment limitations during a month period from . . to . . were prospectively studied. previous eolp and region definitions were used [ ] . eolp in the different regions of the ethicus i study [ ] were compared to the same icus in the ethicus ii study. results: of the original icus participated again in this study. figure shows the differences in eolp by region. figure notes differences in patient mental competency at the time of decision, information about patient's wishes and patient discussions in both ethicus studies. conclusions: changes included less cpr (especially in the south) with more withholding and withdrawing therapies. there was a greater number of competent patients with discussions and knowledge of their wishes.introduction: palliative extubation is performed in patients with terminal ilnesses in which mechanical ventilation might prolong suffering. even though the procedure involves nurses, respiratory therapists and doctors, some professionals feel unconfortable performing a palliative extubation. the concept of withdrawing life support can be easily confounded with euthanasia, specially in low income countries, where there is usually less education on palliative care. methods: a questionary containing open ended questions concerning a hypotetical case of intracerebral hemorrhage and prolonged coma, with potential indication for palliative extubation was applied to members of an emergency department intensive care unit staff ( doctors, nurses, respiratory therapists (rt). results: more than half of the professionals ( %) had never participated in a palliative extubation. four professionals ( %) believed palliative extubation is euthanasia. when asked about their own preferences in such a situation, only two ( %) would like to be tracheostomized. symptoms anticipated by most professionals were dyspnea and respiratory secretions. four ( %) would feel very uncomfortable performing palliative extubation because they either felt to be killing the patient or unable to manage symptoms conclusions: most professionals in this tertiary emergency intensive care unit never witnessed a palliative extubation. however, most of believe this procedure is beneficial. some still cannot understand the difference between palliative extubation and euthanasia. education in palliative care and withdrawal of life support can be helpful to clear concepts and relieve moral distress in the team. key: cord- -o e na authors: nan title: scientific session of the th world congress of endoscopic surgery, jointly hosted by society of american gastrointestinal and endoscopic surgeons (sages) & canadian association of general surgeons (cags), seattle, washington, usa, – april : poster abstracts date: - - journal: surg endosc doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: o e na nan purpose: to evaluate the efficacy of single-incision laparoscopic surgery for totally extraperitoneal repair (sils-tep) of incarcerated inguinal hernia. patients and methods: clinical setting a retrospective analysis of patients undergoing sils-tep for incarcerated hernia from may to august at kinki central hospital was performed. exclusion criteria sils-tep was contraindicated for the following conditions in our hospital: a history of radical prostatectomy; a small indirect inguinal hernia in a young patient; and unsuitable for general anesthesia. surgical procedure laparoscopic abdominal exploration through a single, . -cm, intraumbilical incision was performed. the incarcerated hernia content was gently retracted from the hernia sac into the abdominal cavity. in some cases, simultaneous manual compression on the incarcerated hernia from the body surface was required. if no bowel resection was needed, a standard sils-tep using mesh was performed following laparoscopic abdominal exploration and incarcerated hernia reduction. if bowel resection was required, inguinal hernia repair using mesh was not performed to avoid postoperative mesh infection, and two-stage sils-tep was performed - months after the bowel resection. results: fourteen patients ( men, women) with irreducible inguinal hernias, including with unilateral hernias and with bilateral hernias, underwent surgery. the patients' median age was years (range, - years), and median bmi was . kg/m (range, . - . kg/m ). of the patients, had acute incarceration, and had a chronic irreducible hernia. seven patients with acute incarcerated hernias underwent emergency surgery, and two of the seven patients needed singleincision laparoscopic partial resection of the ileum, followed by two-stage sils-tep. twelve patients, excluding two patients who required single-incision laparoscopic partial resection of the ileum, underwent laparoscopic exploration with hernia reduction followed by sils-tep. one case of chronic incarceration out of the twelve patients who underwent sils-tep after hernia reduction required conversion to kugel patch repair. the median operative times were min (range - min) for unilateral hernias and min (range - min) for bilateral hernias. the median blood loss was minimal (range - ml). the median postoperative hospital stay was day (range - days). the median follow-up period was months (range - months). a seroma developed in % ( / ) of patients and was managed conservatively. no other major complications or hernia recurrence were noted during the follow-up period. conclusions: sils-tep, which offers good cosmetic results, could be safely performed for incarcerated inguinal hernia. objective: introduction of mis in pediatric age group has been proved feasible and safe. there is considerable evolution with introduction of a number of invovation in mis pediatric inguinal hernia repair. high ligation of sac is the basic premise of surgical repair in pediatric inguinal hernias. there are different mis techniques broadly grouped into intracorporeal or intracorporeal with extracorporeal component namely the suturing. every techniques has its own complications. the main objective of our study was to focus on different anatomical pointers which can lead inadverent complications mainly bleeding and recurrence. methods and procedures: prospective review of hernias ( male and female) ( months- years) performed laparoscopically between september and june . under laparoscopic guidance, the internal ring was encircled extraperitoneally using a - non-absorbable suture and knotted extraperitoneally. data analyzed included operating time, ease of procedure, occult patent processus vaginalis (ppv), contralateral inguinal hernia, complications, cosmesis and recurrence. results: sixteen right ( %), left ( %) and bilateral hernia ( %) were repaired. five unilateral hernias ( . %), all left, had a contralateral ppv that was repaired (p= . ). mean operative time for a unilateral and bilateral repair were . ( - ) and . min ( - min) respectively. one hernia repair still recurred ( . %) even with all precautions and another had a post operative hydrocoele ( . %). one case ( . %) needed an additional port placement due to inability to reduce the contents of hernia completely. because of our techinique we could not find any adverent peroperative bleeding. there were no stitch abscess/granulomas, obvious spermatic cord injuries, testicular atrophy, or nerve injuries. conclusion: the results confirm safety, efficacy and cost effectiveness of laparoscopic inguinal hernia repair. during our per-operative analysis we focus to address the anatomical landmark to minimize future recurrence and peroperative surgical complications. we identified and named a point as j. point at the tip of triangle of "doom". that is most important point to address peroperatively. there is high chance of recurrence if that point is not encircled well or inadequately circled because of fear of iliac vessels injury. we aslo concluded that 'water dissection technique' is effective techniques in un-experienced hand and in early stages of laparoscopic hernia repair to prevent inadvertent iliac vessels injury. medstar georgetown university hospital, georgetown university school of medicine, introduction: incisional hernias following abdominal surgery can be associated with significant morbidity leading to decreased quality of life, increase in health care spending and need for repeat operations. patients undergoing gastrointestinal and hepatobiliary surgery for malignant disease may be at higher risk for developing incisional hernias. identifying these risk factors for incisional hernia development can help decrease occurrence. this will be the largest multi-institutional study looking at incidence of symptomatic hernia rates for major abdominal operations including colectomy, hepatectomy, pancreatectomy, and gastrectomy. methods and procedures: an irb-approved retrospective study within the medstar hospital database was conducted, incorporating all isolated colectomy, hepatectomy, pancreatectomy, and gastrectomy procedures performed across hospitals between the years of to . all patients were identified using icd- and icd- codes for relevant procedures and then subdivided into either having benign or malignant disease. exclusion criteria comprised of patients who had concomitant organ resection, or those undergoing organ transplant. data validation was performed to verify the accuracy of the data set. the rate of symptomatic incisional hernia rates (ihrs) were determined for each cohort based on subsequent hernia procedural codes identified and repairs performed. descriptive statistics and chi squared test were used to report ihrs in each group. results: during this -year span, a total of , major abdominal operations were performed at all institutions, comprising of , colectomies, , hepatectomies, , pancreatectomies, and gastrectomies. malignancy was the indication for surgery in , ( . %) colectomies, ( . %) hepatectomies, ( . %) pancreatectomies, and ( . %) gastrectomies. ihr in each cohort for benign vs malignant etiologies, respectively, are as follows: ( . %) vs ( . %) in colectomy (p= . ), ( . %) vs ( . %) in hepatectomy (p= . ), ( . %) vs ( . %) in pancreatectomy (p= . ), and ( . %) vs ( . %) in gastrectomy (p= . ) patients. conclusion: symptomatic incisional hernia rates following major gastrointestinal and hepatobiliary surgery ranges from . to . %. there was no significant increase in hernia rates in patients undergoing surgery for malignancy. patients undergoing colectomy for benign disease had a high incidence of symptomatic ihrs. introduction: prosthetic infections, although relatively uncommon, are a major source of cost and morbidity. the study aimed to evaluate the influence of mesh structure including the polymer type and mean pore size on bacterial adherence in a mouse model. methods: three commercially available hernia meshes were included in the study. for each mesh type, a cm square was surgically placed intraabdominally in mice. one mouse served as a control while an enterotomy was made in the subsequent mice to introduce a bacterial load onto the mesh. after hours the meshes were harvested. the inoculated meshes were then plated on agar plates and bacterial counts were counted after hours. the bacterial counts were compared between the various mesh types. results: the mean bacterial adherence was increased in the large pore mesh was colonies, for the small pore mesh was colonies, and in the biologic mesh group it was colonies. conclusions: through the use of a mouse model, the influence of mesh type and pore size on bacterial adherence was evaluated. meshes that have larger pores with a lower prosthetic load and the biologic mesh interestingly had lower early bacterial colonization after hours following an enterotomy. further evaluation with a longer incubation time could be helpful to determine the effect of bacterial colonization of mesh. hrishikesh salgaonkar, raquel maia, lynette loo, wee boon tan, sujith wijerathne, davide lomanto; national university hospital, singapore laparoscopic repair of groin hernias is widely accepted approach over open due to lesser pain, faster recovery, better cosmesis and decreased morbidity. however, there is still debate on its use in large inguino-scrotal hernias, recurrent hernias and history of lower abdominal surgery anticipating adhesions and difficulty in dissecting extensive hernia sac. retrospective analysis of prospectively collected data was done of patients undergoing laparoscopic repair of large inguino-scrotal, incarcerated groin hernia, recurrent cases after open or laparoscopic repair and history of previous lower abdominal surgery. between january to july , patients with large inguino-scrotal hernias, recurrent hernia, history of lower abdominal surgery, incarcerated femoral hernia underwent laparoscopic inguinal hernia repair. patient characteristics, operating time, surgical technique, conversion rate, complications and recurrence up to months recorded. patients had large inguino-scrotal hernia, recurrent hernia ( previous open, previous lap) , history of lower abdominal surgery ( lscs, appendectomy, prostatectomy, midline laparotomy), incarcerated femoral hernia, meshoma removal. patients underwent total extraperitoneal (tep) repair, transabdominal pre-peritoneal (tapp), needed conversion to open. mean operation time was min for unilateral and min for bilateral hernia. seroma formation seen in patients, minor wound infections treated conservatively. we conclude that the laparoscopic approach can be safely employed for the treatment of complex groin hernias; surgical experience in laparoscopic hernia repair is mandatory with tailored technique in order to minimize morbidity and achieve good clinical outcomes with acceptable recurrence rates. mesh fixation in ventral incisional hernia is a topic of ongoing debate. permanent and absorbable tacks are acceptable and widely used methods for mesh fixation. the purpose of this study was to compare outcomes of permanent tack fixation versus absorbable when used alone or with suture fixation in laparoscopic incisional hernia repairs. a retrospective review of all patients undergoing laparoscopic ventral hernia using tack fixation (absorbable/permanent) alone or in conjunction with suture fixation was queried from the ahsqc database. outcome measures included hernia recurrence rate, pain, quality of life, wound related issues, and hospital length of stay. propensity match scoring was performed to compare patients undergoing tack only fixation versus tack and suture fixation with a p-value of . considered significant. a total of patients were identified after propensity match scoring with who underwent repair with permanent tacks alone or with sutures and who underwent repair with absorbable tacks alone or with sutures. following matching there were no differences in bmi, age, hernia width/length, or baseline pain/ quality of life. there were no significant differences found in outcome measures including recurrence rates, pain and quality of life outcomes at days, months, and year, surgical site infection (ssi), and postoperative length of stay (p[ . ). there was a significant increase in any post op complication in the permanent tack fixation group compared to the absorbable tack fixation group ( % vs %, p. ) which is likely due to the increase in surgical site occurrences noted in the permanent tack fixation group ( % vs. %, p. ). based on this large data set, there are no significant differences in postoperative outcomes in permanent versus absorbable fixation in laparoscopic hernia repair except in surgical site occurrences. further study is needed to evaluate but at the present time, there is no convincing evidence that one type of fixation is superior to another in laparoscopic ventral hernia repair. introduction: inguinal hernia repair is the most common procedure in general and visceral surgery worldwide. laparoscopic transabdominal preperitoneal mesh hernioplasty (tapp) has been also popular surgical method in japan. single incision laparoscopic surgery is one of the newest branches of advanced laparoscopy, and its indication has been spread to not only simple surgery such as cholecystectomy, but also complex surgery. we report our experience with single incision laparoscopic tapp (s-tapp) for japanese patients with inguinal hernia. case description: a consecutive series of patients ( male, female) who underwent s-tapp during june to september in a single institution. twenty eight of the patients had bilateral inguinal hernia. the mean follow-up was days. the average age of the patients was . ± . years. establishment of the ports: a -mm vertical intra-umbilical incision is made for port access. one -mm optical port and two -mm ports were placed side-by-side through the umbilical scar. surgical procedure: the procedure was carried out in the conventional fashion with a wide incision in the peritoneum to achieve broad and clear access to the preperitoneal space, and an appropriate placement of polypropylene mesh ( dmaxtm light, bard) with fixation using the tacking device (absorbatack®, covidien). the hernia sac is usually reduced by blunt dissection, or is ligated and transected with ultrasound activated device. the peritoneal flap is closed by one suture with - pds and the - tacks using absorbatack®. discussion: in one patient, we encountered a large sliding hernia on the right side having sigmoid colon as content of the sac, which required conversion to the conventional laparoscopic procedure. there were nine recurrence cases after surgery of laparoscopic or anterior approach, and two cases after prostatectomy. there was no intra-operative complication. the mean operative time was . ± . min, and blood loss was minimum in all cases. the average postoperative stay was . ± . days. there was one recurrence case ( . %) months after the surgery. there was no severe complication after the surgery, but there were seromas ( . %) and one hematoma ( . %). two patients had blunt tactile sense in the area of the lateral femoral cutaneous nerve ( . %), which improved in two months. conclusion: our results suggest that s-tapp is a safe and feasible method without additional risk. moreover, cosmetic benefit is clear. however, further evaluation for postoperative pain and longterm complications compared to standard laparoscopic tapp mesh hernioplasty should be required. manuel garcia, md, daniel srikureja, md, marcos j michelotti, md, facs; loma linda university health introduction: prosthetic mesh use has become standard practice during ventral hernia repair to reduce the risk of recurrence. the ideal mesh is macro-porous which favors rapid cellular ingrowth and tissue integration, has limited tissue reactivity, low profile and weight, and has high tensile strength to add resilience to the repair. additionally, the material is expected to have good handling characteristics. currently, there is a wide variety of options for mesh. biosynthetic material (poliglycolic acid/trimethylene carbonate -pga/tmc) has been shown to behave well in terms of early vascularization and ingrowth as well as adequate long term tissue generation. gore® synecor® biomaterial is a composite mesh including two layers of absorbable biosynthetic material (pga/tmc) with one tridimensional non-absorbable macro-porous knit of dense ptfe mesh. it has shown good vascularization and ingrowth at days in animal examination. however, there is still no evidence of long term behavior of this mesh in human tissue. we present the first histologic analysis of this mesh year after placement in a human. objective: to perform a histologic analysis of the gore® synecor® biomaterial one year after placement in the human body. methods: after incidentally finding incorporated gore® synecor® mesh in a patient with prior ventral hernia repair year ago, during open bilateral inguinal hernia repair, a sample of mesh was taken and sent to pathology lab for analysis. tissue healing, vascularization, and ingrowth of the composite mesh were analyzed. results: histologic findings significant for a biomaterial consistent with a knitted ptfe material surrounded by mature fibrovascular tissue and foreign body inflammation consistent with expected healing response for this time frame. no evidence of any other biomaterial (pga/tmc) or evidence of infection. conclusion: gore® synecor® biomaterial has shown to be well integrated into appropriately healed tissue, with pronounced vascularization and ingrowth. the pga/tmc layers have been seen to be completely absorbed and replaced by collagen. these findings, in a human months sample, replicate what had been shown in animal specimens. method: from to , patients came to hospital with renal paratransplant hernia. they were evaluated for this study. the following data were collected from their records: age, gender, weight, age at graft rejection, surgical complications, treatment method and the treatment results with composite ptfe mesh. results: for laparoscopic repair of incisional hernia after renal transplant, the median interval between kidney transplantation and developing of incisional hernia was (range to ) days. predisposing factors were obesity, age over fifty years, and female gender. in six patients, hernia was large, and the repair was performed with using composite ptfe mesh. one patient had developed serous collection in surgical site, which was managed successfully with multiple punctures. hernia recurrence or infection was not noted in these patients during to months follow-up periods. conclusion: incisional hernia is not a rare entity after kidney transplantation. predisposing factors, such as obesity, age over years, and female gender have a role in its development. repeated surgeries in kidney recipients can increase the risk of incisional hernia. managing this complication by laparoscopic approach is a safe and effective method. sujith wijerathne, raquel maia, hrishikesh salgaonkar, wee boon tan, lynette loo, davide lomanto; national university hospital, singapore introduction: a femoral hernia is a less common type of hernia. it is estimated to account for less than % of all abdominal wall hernias. only about in every groin hernias are femoral hernias. they are found more commonly in females due to wider shape of pelvis. laparoscopy by offering magnification and better vision provides us the opportunity for clear visualization of the myopectineal orifice. laparoscopy seems to be a safe and feasible approach for femoral hernia repair in an asian population. case description: between and , consecutive patients with femoral hernia who underwent laparoscopic hernia repair were prospectively studied. patient demographics, hernia characteristics, operating time, conversion rate, intraoperative, postoperative complications and recurrence were measured. discussion: total of femoral hernias were repaired, on right and on left groin. this included patients with bilateral and unilateral hernia. concomitant obturator hernia were found. there were male and female patient. no conversion was reported. one patient had injury to bowel at the mm port entry site, without contamination, identified and managed immediately. patients developed seroma, all were managed conservatively except one who needed aspiration. peri-port bruising was noticed in patients and patients had hematoma. one patient with hematoma underwent excision of the organised hematoma. of the hematoma patient was on aspirin pre-operatively. no wound infection, chronic groin pain or recurrence was documented during follow up till date. conclusion: laparoscopic repair offers accurate diagnosis and simultaneous treatment of both inguinal and femoral hernia with minimum morbidity and good clinical outcomes. better visualisation and magnification gives us an opportunity to identify occult hernias which can be repaired during the same setting, thereby reducing the chance of recurrence and possible need for second surgery. laparoscopic repair has become the procedure of choice for the treatment of the majority of groin hernia at our institution. introduction: totally extraperitoneal (tep) repair that does not require peritoneal incisions is a good procedure that involves minimal visceral damage. however, balloon-or camera-assisted blunt dissections that are performed in a haphazard manner do not follow precise dissection of the fascia layer. furthermore, they have a disadvantage in that they are difficult to understand anatomically. we therefore developed a novel preperitoneal approach to resolve this issue. methods: a -mm trocar is inserted into the rectus abdominis sheath cavity after a small incision is made below the umbilicus and the posterior rectus sheath is exposed. a -mm trocar is inserted cm towards the pubic bone from the umbilicus. using forceps from this position, narrow branches that enter the posterior rectus sheath from the inferior epigastric vessels are dissected, thereby broadly exposing the anterior surface of the posterior rectus sheath. the third mm-trocar is inserted near the lateral margin of the rectus abdominis. on the outside, local anesthetic is injected beneath the posterior rectus sheath and the preperitoneal cavity is separated in fluid so that the peritoneum is not injured during posterior rectus sheath incision. a small incision is made to the posterior rectus sheath or attenuated posterior rectus sheath at one finger width higher than the expected upper margin of the prosthetic mesh. due to the effects of local injection, a sharp incision to the fascia can be made with an electric scalpel. utilizing this mechanism, the posterior rectus sheath aponeurosis and the lining transverse fascia and superficial preperitoneal layer are individually identified. once the preperitoneal cavity is reached, the peritoneal margin is determined in the lateral direction, and the peritoneum that is pulled due to pneumoperitoneum is separated from the preperitoneal fascia on the outside from the cranial side towards the deep inguinal ring. on the inside, the pneumoperitoneum pressure pushes the peritoneum inferiorly, leading to enlargement and increased visibility of the posterior rectus sheath deep fascia, which is dissected one layer at a time from the outside. the umbilical prevesical fascia is dropped inferiorly, and the dissection of the preperitoneal cavity necessary for mesh deployment is performed. results: by individually dissecting each fascia using emphysema through pneumoperitoneum and enlargement through local injection, the method for reaching the preperitoneal cavity could be successfully completed by following the dissection of the fascia layer without proceeding with the operation blindly, thereby resulting in the elimination of intraoperative bleeding and postoperative hematoma. introduction: in the field of abdominal wall reconstruction, the utility of drain placement is of debatable value. we present outcomes evaluating drain placement vs no drain placement at the time of robotic transversus abdominis release (rtar) technique with placement of mesh in the retromuscular position, a currently understudied subject. methods: retrospective review of a prospectively maintained hernia patient database was conducted identifying individuals who received either drain placement or no drain placement during abdominal wall reconstruction via the rtar technique from august to june at a single high volume hernia center. perioperative data and postoperative outcomes between the two groups are presented with statistical analysis for comparison and quality of life (qol) measures assessed using the carolina comfort scale. results: thirty-five patients were identified for this study, of which had drains placed intraoperatively in the retromuscular position at the conclusion of rtar (drn) and underwent rtar without the placement of draining devices (nd). the drn cohort had a mean bmi, defect area, mesh area, and operative time of . , cm , cm and minutes, respectively, compared to . , cm , cm , and minutes in the nd group. all cases utilized medium weight macroporous polypropylene synthetic implantable mesh materials in both the drn and nd subgroups. there were no reported postoperative complications, including no development of hematoma, seroma, or surgical site infections in either group. hernia recurrence was not identified in either the drn or nd cohorts through a mean follow up of days ( . months). there were no statistically significant differences in postoperative qol outcomes. conclusion: our series review suggests that the use of intraoperative drains may not afford any benefits with the rtar technique when mesh is placed in the retromuscular position. additional postoperative management associated with drain care may be unnecessary. surg endosc ( ) :s -s background: appendectomy is one of the most common operations performed during emergency surgery. although laparoscopic appendectomy (la) has become the treatment of choice, there is still a debate regarding the use of la for treating complicated appendicitis. in this retrospective analysis, we aimed to clinically compare la and open appendectomy (oa) for treating complicated appendicitis. methods: we retrospectively identified patients who underwent an operation for complicated appendicitis at our hospital; these patients were operated on between and july . [editor ] in total, patients underwent conventional appendectomy and patients were laparoscopically treated. outcomes included operation time, blood loss, length of hospital stay, and postoperative complications. logistic regression analysis was performed to analyze the concurrent effects of various factors on the rate of postoperative complications. objective: small bowel perforation has conventionally been dealt with open exploration, which frequently leads to many wound-related complications. wound infection is the major reason for increasing morbidity in these patients and delay recovery. laparoscopic surgery has various benefits over open surgery like, smaller wound, lesser pain and faster recovery. the aim of this study was to relay the advantages of minimally invasive surgery (mis) to patients with small bowel perforation to decrease postoperative wound complications and duration of hospital stay. methods: it is a retrospective study, including patients with small bowel perforation from to . of these , had traumatic etiology, had typhoid-related perforation and the remaining had a duodenal perforation. of them were male, and the average age was . years. only patients who presented within hours of perforation were included in the study. laparoscopic exploration was done on introducing camera from -mm infraumbilical port after intraperitoneal carbon dioxide insufflation. the remaining two -mm working ports were then introduced depending on the site of perforation once identified. the perforations were then repaired using intracorporeal single-layer suturing using polydioxanone - suture. the peritoneal cavity was given thorough lavage and abdominal drain placed in the pouch of douglas. fecal contamination was found in all the patients. a total of patients underwent conversion to open surgery due to inability to find the site of perforation laparoscopically. of the operated patients, patients developed port-site infection, and there were no major postoperative complications in the -week follow up period. conclusion: we conclude from our study that laparoscopic intervention in early small bowel perforation is a safe approach with favorable outcomes, especially with regards to wound complications, that are a major factor in increasing the morbidity in such patients postoperatively. laparoscopic approach leads to early discharge and recovery postoperatively. with the emerging era of laparoscopic surgery, leading to its easy accessibility, more patients can advantage from this technique when they arrive in emergency with intestinal perforation. s surg endosc ( ) :s -s introduction: pneumatosis intestinalis (pi), or gas in the bowel wall, can be seen on various imaging modalities. the pathophysiology behind pi is unclear. one theory proposes a mechanical cause (e.g. small bowel obstruction) while another proposes a bacterial etiology. management of pi in adults is difficult as often there is a benign clinical course. however, when paired with specific clinical features such as hepatic portal venous gas (hpvg) on imaging, the course of management changes as the suspicion of bowel ischemia increases. hpvg alone has been associated with a high mortality rate and a poor prognosis. management in this case becomes surgical. case presentation: we present a case of -year-old latino male who presented to the emergency room with abdominal pain and altered mental status. focused physical examination revealed a non-rigid abdomen, no rebound tenderness, no guarding, and diffuse tenderness only to deep palpation. ct scan of the abdomen and pelvis demonstrated moderate portal venous gas in the right and left hepatic lobes, an upper midline dilated small bowel loop with pneumatosis intestinalis, and a moderately distended stomach with gas and fluid. laboratory studies revealed metabolic acidosis and a lactic acid level of . mmol/l. due to these findings, bowel ischemia was suspected, and the patient was taken to the operating room for a diagnostic laparoscopy. the laparoscopy was converted to an exploratory laparotomy due to extensive adhesions. intraoperatively, there was no small bowel compromise and no identifiable transition point. extensive lysis of adhesions and repair of iatrogenic enterotomy were performed. patient tolerated the procedure well, clinically improved, and was discharged from the hospital. discussion: this case illustrates the difficulty in management of a patient with pneumatosis intestinalis and, specifically, hepatic portal vein gas seen on ct imaging. hpvg has traditionally been a harbinger of morbidity and mortality, but exploratory laparotomy revealed only diffuse abdominal adhesions and the absence of bowel ischemia despite high clinical suspicion. background: ventral hernia repair is one of the most common surgical procedures facing the general surgeon. there is little consensus as to the best surgical technique for complex scenarios. often these patients have complicating co-morbid conditions such as radiation therapy, that has an inevitable effect in the abdominal wall structures, which can lead to non-traditional repairs. case report: we present a case of a year-old female who underwent a tah/bso and right hemicolectomy which was complicated by wound dehiscence. she underwent primary repair and adjuvant whole pelvis radiation for her squamous cell carcinoma. subsequently, the patient developed acute obstructive symptoms do to a stricture within her small bowel and a large ventral hernia measuring cm with non-reducible abdominal contents below the level of the fascia more prominent in the suprapubic area. the patient's bmi was . . various considerations are important in planning a surgical repair in a previously irradiated field with loss of domain which include, minimal dissection, and the use of an atraumatic surgical techniqueque with either external oblique release or transversus abdominis muscle release (tar). we chose a a tar, as it provides wider myofascial release and dissection below the arcuate line towards the space of retzius and bogros allowing for a larger sublay mesh placement. also it avoids the need of skin flaps reducing the risk for wound complications in under-perfused tissue. the tar was performed successfully and there were no intraoperative and postoperative complications. her follow-up at months revealed no wound complications or hernia recurrence. conclusion: for patients with compromised tissue and loss of domain a tar technique may be useful when reconstructing complex abdominal wall hernias. it provides the core principals of hernia repair such as primary fascial closure, wide mesh overlap, and finally it provides a reliable approach for the under-perfused tissue without need of skin and soft tissue flap creation. outcomes in the management of cholecystectomy patients in the setting of a new acute care surgery service model: impact on hospital course larsa al-omaishi, bs, william s richardson, md; ochsner medical clinic foundation introduction: the acute care surgery (acs) model, defined as a dedicated team of surgeons to address all emergency department, inpatient, and transfer consultations, is quickly evolving within hospitals across the united states due to demonstrated improved patient outcomes in the non-trauma setting. the traditional model of call scheduling consisted of one senior attending and one senior resident on call per -hour shift. attendings were responsible for consults, previously scheduled operations, as well as clinic time. multiple recent studies have shown statistically significant improvements in several parameters of patient care by using acs including but not limited to . time from emergency department to surgical evaluation . time from surgical evaluation to operating room . operative time . percent laparoscopic . length of hospital stay . intra-operative complications (blood loss, perforation rates) . post-operative complications (fever, infection, redo) . cost. one study demonstrated a statistically significant cost savings for the acute care surgery model with respect to appendectomies, but not cholecystectomies. study design: a retrospective analysis of patients who underwent cholecystectomy in the setting of non-traumatic emergent cholecystitis was performed to compare data from two cohorts: the traditional model and the acs between january , and dec , at ochsner medical center, a -bed acute care center in new orleans. parameters gathered included . time from emergency department to surgical evaluation . time from surgical evaluation to operating room . operative time . percent laparoscopic . length of hospital stay . intra-operative complications (blood loss, perforation rates, conversion to open) . post-operative complications (fever, infection, redo). demographics were also collected including age, weight, height, ethnicity, asa, etc. inclusion criteria included: age[ and having undergone cholecystectomy between jan , and december , . exclusion criteria included choledocholithiasis, gallstone pancreatitis, ascending cholangitis, gangrenous cholecystitis, septic complications precipitating further procedures and delays, or researcher discretion. results: patients were initially identified as having undergone cholecystectomy within the allotted time period [ - , - , - , - ] . were excluded due to one of the reasons above. median patient age was years old and the average patient encounter was . days. conclusion: the acs model is better suited to manage emergent non-traumatic cholecystectomies than the traditional call service at our institution, as evidenced by several parameters. s surg endosc ( ) :s -s he nailed it background: nail guns are powerful tools and are widely used. injuries with these devices may be devastating due to the significant force they can deploy. patients and methods: we herein report a first case of a self inflicted abdominal injury with a nail gun. results: a year old male with history of coronary artery disease, type dm and early signs of dementia attempted to refill a nail gun. he lodged the device against his right abdomen while the air hose was still attached and then accidently fired nails into his abdomen. after he unsuccessfully tried to pull the nails out he drove himself minutes to our emergency room. he was hemodynamically stable on arrival; pain control was achieved, antibiotics were given and he received tetanus immunization. ct-scan showed the two foreign bodies penetrating from the ruq with one reaching the transverse colon. on emergency laparoscopy, the nails were found to have penetrated the thick omentum and the puncture site of one nail into the colon was identified. the omentum was resected off the colon and the right colon was completely mobilized. no additional injuries were found. the entrance area of the nails was then used to create a loop colostomy. the postoperative course was initially uneventful but the patient developed a severe posttraumatic inflammatory reaction of the fat tissue in the right upper quadrant and had to be readmitted for pain control and antibiotics were again administered. he recovered and was discharged with a plan for laparoscopically assisted colostomy closure after weeks. discussion: to the best of our knowledge this is the first reported isolated colonic injury by a nail gun. given the tremendous force of the device with unknown collateral damage to the surrounding tissue it was decided to manage the accident with a laparoscopic assisted colostomy using the entrance point of the nails for fecal diversion. introduction: it is difficult to diagnose obturator hernias by routine physical examination. obturator hernias are frequently complicated by ileus and the diagnosis is often first made from abdominal ct. obturator hernias are difficult to reduce, and often necessitate emergency surgery. they are common in elderly people, and they often had bad general condition. so it was high in the death rate. at our hospital, we first attempt to reduce the hernia from the body surface under ultrasonographic guidance. after relieving the strangulation, we perform radical operation electively in patients who are for possible for surgery under the general anesthesia. we perform laparoscopic repair for obturator hernias. obturator hernias are often complicated by other types of hernia. in these cases, we perform total repair. herein, we present a review of the patients who underwent surgery for obturator hernia at our hospital. methods: we review the data of cases of obturator hernia encountered by us from february to december . we performed total repair in three of the cases. however, it is difficult to procure a mesh that would be adequate for all the defects (inner inguinal ring, femoral ring, obturator). no single mesh can fit, because the inguinal and pelvic curves present opposing curves near the obturator. therefore, we placed two pieces of mesh available at our hospital ( d max [bard] and onlay sheet of kugel patch [bard] ) together in the patientswe could successfully cover all the defects using these two pieces of mesh and could fit the mesh to the pelvic shape by devising an appropriate connection between the meshes. results: we reviewed a total of operated cases for obturator hernia. the hernia was bilateral in cases, and complicated by other hernias in cases. we first determined the appropriate approach for the repair. we performed total repair in cases. they were no complications and no cases of recurrence. conclusion: our approach to the repair of obturator hernias was very useful. we can use the exact area and shape of the mesh needed in individual patients by this method. we show the method of shaping the mesh to fit the pelvic form. demin aleksandr, do, ajit singh, do, noman khan, do; flushing hospital introduction: internal hernias are known complications that are well documented to involve peterson's defect. in bariatric patient's post gastric bypass there is a high index of suspicion for internal hernias as well as a low threshold to operate. there have been some debates around the closure of the potential peterson's space with several studies advocating closure versus some which show that there is no difference in the rate of symptomatic internal hernias. we present a case of an unusual cause of small bowel obstruction due to internal hernia caused by a cecal volvulus. it is an atypical presentation however the patient was triaged and brought to the or within hours of admission. although it is rare there have been reports of internal hernias caused by other structures like congenital bands or natural potential spaces. there have been reports of unusual presentations of the cecum herniating through the foramen of winslow. the anatomical rearrangements after bypass create potential areas where an internal hernia can occur. in this case a bowel resection was undertaken due to the anatomical variation of the cecal bascule and cecal volvulus due to high rate of recurrence of this cecal pathology. majority of internal hernias do not require bowel resection especially when detected earlier and prompt surgical exploration is undertaken. mortality as direct consequence internal hernia is extremely rare. however late diagnosis of internal hernias can lead to catastrophic gut loss and may require lifelong tpn and/or visceral transplantation or autologous reconstruction. conclusion: careful history and physical of our bariatric patient can elicit the signs and symptoms of internal hernias and prevent the morbidity and mortality that can come with the complications of this condition. unusual presentations and causes are reason for prompt diagnosis and complete exploration. shingo ishida , naotsugu yamashiro , satoshi taga , koichi yano ; shinkomonji hospital, shinmizumaki hospital symptomatic cholelithiasis is common disease performed with laparoscopic cholecystectomy (lc). we will hesitate to operate if the patient is pregnant in the third trimester. pregnant patients undergoing laparoscopic surgery have been reported increasingly. however, most case reports are confined to patients in the first and second trimester. we report a patient who underwent lc in the third trimester and review the relevant literature. a -year-old woman in the third trimester ( w d) of pregnancy was seen in the emergency department of our hospital with a history of upper abdominal pain. there was no problem in the course of pregnancy. the result of the examination proved to be attack of gallstone colic. she was hospitalized the same day and underwent lc the next day. the base of pregnancy uterus was cm above the navel. we needed to consider the surgical approach, for example inserting the first trocar under left hypochondrium. operative duration was minutes. she complained abdominal distension at postoperative day (pod) and but there was no abnormality in the fetus. she was discharged on pod . after that she gave birth to a healthy baby. lc in third trimester of pregnancy was safely performed with obstetrics back up. weekday or weekend hospital discharge: does it matter for acute care surgery? ibrahim albabtain , roaa alsuhaibani , sami almalki , hassan arishi , hatim alsulaim ; kamc, background: hospitals usually reduce staffing levels over weekend. this raises the question of whether patients discharged over a weekend may be inadequately prepared and possibly at higher risk for adverse events post-discharge. the aim of this study was to assess the outcomes of common acute care surgery procedures for patients discharged over weekend, and identify the key predictors of early readmission. methods: this retrospective cohort study was conducted at a tertiary care hospital between january and december . surgical procedures included were cholecystectomy, appendectomy, and hernia repairs. patients' demographic, co-morbidities, complications, readmission and follow-up details were collected from the electronic medical records. predictors and post-operative outcomes associated with weekend discharge were identified by multivariable analysis using univariable and multivariable logistic regression models controlling for potential confounders. results: a total of patients were included. overall median age was years (iqr: , ). the majority of patients were female (n= , . %). patients ( . %) underwent a cholecystectomy, ( . %) an appendectomy, and ( . %) hernia repairs. weekend discharge was . % vs. . % of weekday discharge. patients discharged during weekend were younger ( . vs. , p-value. , mean) . post-discharge -day follow-up visits were significantly lower in the weekend discharge subgroup ( . % vs. . %, p-value . ). overall, -day readmission rate was . % (n= ), and did not differ between those of weekend and weekday discharge (or= . , % ci . - . ). conclusions: patients discharged on weekends tended to be younger in age and less likely to have chronic diseases. patients discharged over the weekend were less likely to follow up compared to weekday discharge patients. however, the readmissions rate did not differ between the two groups. intrauterine device (iud) migration out of the uterine cavity is a serious complication. its incidence in the us has been reported to be about . % annually. previously published systematic review supports the use of laparoscopic surgery for elective removal of migrated iucds from the peritoneal cavity. we present the safety and efficacy of the laparoscopic approach to this complication in the acute care setting. depicted is an otherwise healthy year old female with no previous surgical history who presented to the ed with worsening abdominal pain for one week with no associated symptoms. on physical exam, patient was non toxic. abdomen was moderately distended with guarding and rebound tenderness to palpation, no rigid. patient had been seen shorlty prior to ed admission by her obgyn and recent work up with abdominal/pelvic x-ray and ultrasound has revealed a misplaced iud in the transverse position (side ways). pregnancy test was negative. based on patient clinical presentation and recent radiologic findings, we decided to proceed with diagnostic laparoscopy. after systematic review of cavity, the foreign body was found to be incorporated within the greater omentum. we procceded, laparoscopically with omentectomy+foreign body removal. there were no perioperative complications, patiet was discharged on the following day. the use of laparoscopy in elective iud retrieval within in the abdominal cavity has been considered standard of care in surgical management to date. this poster demonstrates its use as an effective approach for safe removal of intra-abdominal foreign bodies also in the acute setting. symptomatic inguinal and umbilical hernias in the emergency department: opportunity lost? andrew t bates, md, jie yang, phd, maria altieri, chencan zhu, bs, salvatore docimo, jr., do, konstantinos spaniolas, md, aurora pryor, md; stony brook university hospital introduction: patients with symptomatic inguinal and umbilical hernias often present to the emergency department (ed) when their symptoms change or increase, usually not requiring emergent surgery. however, little is known about how often these patients present prior to eventual repair and whether they undergo surgery at the initial presenting institution. the aim of this study was to assess the clinical flow of patients presenting in the ed for inguinal and umbilical hernia. methods: all patients presenting to eds in new york state from to with symptomatic inguinal and umbilical hernias were identified using the new york state longitudinal hospital claims database (sparcs). patients were followed for records of hernia repair and subsequent inpatient and outpatient visits up to . results: , patients presenting to the ed for symptomatic inguinal hernia were identified. . % ( , ) of ed presentations resulted in inpatient admissions. , ( . %) had repair later and their average time from ed presentation to inguinal hernia repair was (± ) days. . % of patients who did not have subsequent surgery had only one ed visit. of those that underwent interval repair, . % had only one ed visit prior to surgery. for those patients with only one ed visit before repair, . % had repair at a different hospital, as opposed to . % if multiple ed visits were made. , umbilical hernia patients presenting to the ed were identified. . % ( , ) resulted in inpatient admission. , ( . %) had interval repair, with the average time from ed presentation to umbilical hernia repair being (± . ) days. % of patients who did not record of later repair presented to the ed once. of those patients who underwent repair, . % did so after one ed visit. for those patients with only one ed visit before repair, . % had repair at a different hospital, as opposed to . % if multiple ed visits were made. conclusion: a majority of patients with symptomatic inguinal and umbilical hernias that present to the ed do so once with no subsequent follow-up or repair. for those patients that undergo interval repair, a significant portion willnopt for surgery at other hospitals. a significant proportion of patients with acutely symptomatic inguinal/umbilical hernias who undergo interval repair after a previous ed visit, will opt for definitive surgery at another hospital facility. this represents a missed opportunity for continuity of care for providers and healthcare systems. nikhil gupta, dr, himanshu agrawal, dr, arun k gupta, dr, dipankar naskar, dr, c k durga, dr; pgimer dr rml hospital, delhi introduction: peritonitis is the inflammation of the serous membrane that lines the abdominal cavity and the organ contained therein and is one of the most common infections, and an important problem that a surgeon has to face. reproducible scoring system that allows a surgeon to determine the severity of intra-abdominal infections are essential to prognosticate the patient. this study was done to compare apache ii scoring and mpi score to assess prognosis in perforation peritonitis. methods: all patients admitted with hollow viscus perforation from st november till st march was included in the study. it was a cross sectional observational study. apache ii and mannheim peritonitis index (mpi) scoring systems were calculated in all the patients in order to assess their individual risk of morbidity and mortality. the outcome variables were studied postoperatively -post-operative wound infection, wound dehiscence, anastomotic leak, respiratory complications, duration of hospital stay, need of ventilator support and mortality. the inferences were drawn with the use of appropriate tests of significance. results: the study comprised of patients. neither apache ii nor mpi could predict postoperative wound infection. the mean apache ii score of subjects included in the study was . ± . with range of to and the mean mpi score of subjects included in the study was . ± . with range of to . apache ii was able to predict postoperative respiratory complications, post-operative need for ventilatory support, hospital stay duration and mortality while mpi was able to predict post-operative wound dehiscence, post-operative respiratory complications, post-operative need for ventilatory support and mortality. neither apache ii nor mpi could predict postoperative anastomotic leak and postoperative wound infection. conclusion: mannheim peritonitis index is a useful and simple method to determine outcome in patients with peritonitis. mpi is comparable to apache ii in assessing the prognosis in perforation peritonitis and can well be used in emergency setting in place of apache ii scoring when time is a definite constraint. microrna- and the prognosis of human carcinomas: a systematic review and meta-analysis chengzhi huang, mengya yu; guangdong general hospital (guangdong academy of medical science) muhammad nadeem , julian ambrus, md , steven schwaitzberg, md , john butsch, md ; university at buffalo, introduction: mitochondria is a small energy producing structure of a cell. mitochondrial myopathy (mm) is mixed disorder clinically, which can affect various systems besides skeletal muscle. mm starts with muscle weakness or exercise weakness. mm patients have decreased skeletal muscle mitochondrial function than the healthy person, because of weakened intrinsic mitochondrial function and decreased mitochondrial volume density. no one has studied the mm role in gerd and constipation so far. this study is aimed to see effects of mm on the gastrointestinal system specifically gastroesophageal reflux disease (gerd), gall bladder issues, and constipation. methods: between may and june , mm diagnosed patients at buffalo general hospital were included in this retrospective study. we assessed their demeester score for gerd and wexner's constipation questionnaire for constipation. demeester score[ and constipation score[ were set points for gerd and constipation respectively. data was analyzed by using spss version . mitochondrial enzymes were assessed by using their muscle biopsy report. results: out of ( . % female, . % male) mitochondrial myopathy patients, . % and . % were suffering from gerd and constipation respectively. . %, . % and . % patients had gall bladder issues, obstructive sleep apnea (osa) and fatigue respectively. mm gerd patients ( . % female, . male) had mean demeester score . (sd: . ) more than normal although . % patients were on gerd medications and . % patients had nadh cytochrome c reductase, cytochrome c oxidase and citrate synthase abnormal mitochondrial enzyme in mm associated gerd but . % mm patients had abnormal cytochrome c oxidase enzyme only. mm along with constipation had mean wexner's constipation score . (sd: . ) more than the normal although . % were taking enema, medications or digital assistance. % patients had cytochrome c oxidase and nadh cytochrome c reductase enzymes were abnormal in those patients. . % mm associated gall bladder issues patients had cytochrome c oxidase abnormal. . % mm associated gerd and constipation patients had gall bladder issues. conclusion: in this present study, we found that mm had effects on gastrointestinal system causing gerd, constipation and gall bladder issues. gerd, constipation and gall bladder problems are common in mm patients even patients are taking medications for gerd and constipation. cytochrome c oxidase, citrate synthase and nadh cytochrome c reductase are the most commonly impaired mitochondrial enzyme in mm patients and mm associated gerd, constipation and gall bladder issues patients. objectives: gulf war illness (gwi) is a chronic, multisymptom illness marked by cognitive and mood dysfunction and disrupted neuroendocrine-immune homeostasis affecting % of gw veterans. after + years, useful treatments are lacking and its cause is poorly understood, although exposures to pyridostigmine bromide and pesticides are consistently identified among the strongest risk factors. previous work in our laboratory using an established rat model of gwi identified persistent elevation of microrna- (mir- ) levels in the hippocampus whose gene targets are involved in cognition-associated pathways and neuroendocrine function, suggesting that mir- inhibition is a promising therapeutic approach to improve the complex symptoms exhibited by gwi. the purpose of this study was to identify broad effects of mir- inhibition in the brain by profiling the expression of genes known to play a critical role in synaptic plasticity, glucocorticoid signaling, and neurogenesis in gwi rats administered a mir- antisense oligonucleotide (mir- inhibitor). methods and procedures: nine months after completion of a -day exposure regimen involving gw-relevant chemicals and stress, rats underwent intracerebroventricular infusion of mir- inhibitor (n= ) or scrambled negative control oligonucleotide (n= ) and were implanted with -day osmotic pumps delivering . nmol/day. intranasal delivery of oligonucleotides was performed on additional rats (n= per group; daily for days) to determine whether mir- inhibition is achievable using a noninvasive procedure. hippocampi were harvested and quantitative pcr arrays were used to profile the expression of focused panels of genes important for ) synaptic alterations during learning and memory, ) signaling initiated by the glucocorticoid receptor (known mir- target), and ) neurogenesis. hippocampi were also analyzed by quantitative pcr to examine expression levels of endogenous mir- . results: upregulation ([ . fold change, p. ) of synaptic plasticity genes, glucocorticoid signaling genes, and neurogenesis genes was observed in the hippocampus of gwi rats infused with mir- inhibitor compared to scrambled control, consistent with a significant reduction (p\ . ) in mir- levels detected in rats receiving mir- inhibitor. altered gene expression and a reduction in mir- levels were not observed in rats after intranasal delivery. conclusion: mir- antagonism in the hippocampus upregulates the expression of several downstream targets involved in synaptic plasticity, glucocorticoid signaling, and neurogenesis and is a promising therapeutic approach to improve cognition, emotion regulation, and neuroendocrine dysfunction in gwi. further testing is being pursued to discover the optimal dose for intranasal administration to test viability of this option for ill gw veterans. nikhil gupta, dr, ananya deori, dr, arun k gupta, dr, dipankar naskar, dr, c k durga, dr; pgimer dr rml hospital, delhi background: the ultrasonic dissector, commonly known as the harmonic scalpel, has been in use for achieving haemostasis in surgery for almost yrs. its advantages in breast surgery, especially in the dissection of axilla, have been a matter of debate as previous studies have shown inconsistent results. this study compares the outcomes of the ultrasonic dissector in axillary dissection with that of the conventional electrocautery. methods: patients who were undergoing mrm and bcs with axillary dissection from november till march were included in the study. patients were randomized into two groups, group a undergoing axillary dissection with ultrasonic dissector and group b with electrocautery. the operative time, intra-op bleeding, post-op pain, post op drain volume, hospital stay and any other complications were noted in the two groups. results: the numbers of patients in both groups were each. group a had a significantly shorter operative time, both for axillary dissection ( . min vs. . min, p. ) and the total duration ( . vs. . min, p= . ). the blood loss was significantly less in group a, as measured by the mop count. there was significant reduction in the total post-op drainage volume, which resulted in fewer days of drain in-situ and the total number days stayed in the hospital. there was no significant change in the post-op complications such as haematoma, seroma, flap necrosis, oedema, etc. conclusion: with the use of ultrasonic dissector, the operative time, blood loss and the axillary drainage was significantly reduced. the axillary drainage in turn, reduced the hospital stay. there was no significant difference in terms of complications like haematoma formation, seroma formation, skin flap necrosis or oedema. for the statistical analysis, χ or fisher's exact tests to compare proportions and the nonparametric mann-whitney u test for analysis of values with abnormal distribution were used. discussion: the study included patients. all preoperative laboratory indicators were elevated. the laboratory tests do not demonstrate any statistical significance between these two groups. the group of the patients without stones in the cbd diagnosed by ioc was also divided in patients with diameters. ?mm and with diameters≥ . ?mm of the cbd. also in these two groups, the statistical analysis of the laboratory tests does not demonstrate significant difference. all patients underwent ioc. ioc showed stones in / patients ( . %) . a comparison of patients with and without stones at ioc showed similar mean times from hospitalization to surgery ( . background: housed in a high volume tertiary referral center, our division receives a large amount of transfers and referrals from outside institutions for patients who require completion cholecystectomies. in this study "completion cholecystectomy" refers to patients that meet one of three criteria: . previous subtotal cholecystectomy, . previously aborted cholecystectomy, or . previous cholecystectomy with incidental finding of cancer on pathology. traditionally, exploration of a reoperative field in the right-upper quadrant mandates an open approach due to dense adhesions and inflammation. over the past few years, we have found that robotic-assisted surgery has allowed us to perform these completion cholecystectomies in a minimally invasive fashion. methods: case logs and operating room billing logs were reviewed from to to identify all robotic-assisted cholecystectomies performed at our institution. review of all reports identified completion cholecystectomies. all additional variables including demographics, operative variables, and postoperative outcomes were determined from manual chart review of all consultation notes, operative reports, anesthesia records, progress notes, discharge summaries, and postoperative office visits. results: of the identified robotic-assisted completion cholecystectomies, patients had a previous subtotal cholecystectomy, patients had an aborted cholecystectomy, and patients had an incidental finding of t gallbladder carcinoma on pathology. fifteen patients ( %) underwent preoperative ercp either for choledocolithiasis or to determine biliary anatomy. average time from original procedure was months with . % of previous procedures performed in an open approach. average or time was . minutes, average ebl was . cc, and average length of stay was . days. one patient ( . %) was readmitted within days for nausea that resolved with antiemetics. three patients ( . %) had minor postoperative complications (clavien-dindo grade or ) which resolved with pharmacologic therapy. no patients suffered a -day mortality. all cases were completed in minimally invasive fashion without a conversion to an open procedure. conclusions: although rare, completion cholecystectomies present a challenging surgical scenario. although traditionally performed in an open approach, we have had success in recent years at our institution with a robotic-assisted approach to completion cholecystectomy. we feel that the robotic approach offers certain advantages in a hostile, reoperative field which allows us to perform these procedures in a minimally invasive fashion with no conversions to an open procedure to date. previously limited to case reports, this report of procedures represents the largest case series of robot-assisted completion cholecystectomies to our knowledge. s surg endosc ( ) :s -s background: percutaneous cholecystostomy tube (pct) has been used as a bridge treatment for grade ii-iii moderate to severe acute cholecystitis (ac) to "cool" the gallbladder down over several weeks and allow the inflammation to resolve prior to performing interval cholecystectomy (ic) and removal of the pct, often laparoscopically. the aim of this study was to assess the impact of timing of ic after pct on operative success and outcomes. methods: a retrospective review of electronic medical records of patients who were treated for ac with a pct, and subsequently underwent ic at our institution between january to december was performed. the patients were divided into three groups (n= each), based on the duration of the pct prior to ic, and these groups were comparatively analyzed. a comparative sub-analysis of clinical outcomes between patients who underwent surgery within the first week vs. third week or later after pct was also performed. results: a total of patients met the study criteria. each group had patients. there were no statistically significant differences between the groups in regards to age, gender, bmi, imaging findings, and indications for cholecystostomy tube placement. overall, there was no statistically significant difference in outcomes between performing ic within the first weeks, - weeks and [ weeks after pct placement. the length of stay, overall morbidity, clavien-dindo grade of complications and mortality were similar between the time intervals. however, a sub-analysis showed that patients who underwent ic within the first week of pct placement had statistically significant higher mortality rate (p= . ) compared to those who underwent ic[ weeks of pct placement. the two patients who died in our sample had ic within a week after pct placement. even though there was a statistically significantly higher morbidity rate in those who had ic[ weeks after pct, the clavien-dindo grade of these complications was lower than. conclusion: delaying ic to [ weeks after pct placement for ac is not associated with any improvement in patient morbidity, length of stay or rate of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. cholecystectomy within the first week of pct placement is associated with higher mortality rate than after weeks likely due to associated sepsis. introduction: the effect of intraoperative bile spillage during laparoscopic cholecystectomy (lc) on operative time (or time), length of stay (los), postoperative complication rates, and day readmission rates was analyzed. laparoscopic cholecystectomy is the gold standard operation for gallbladder disease in the united states. number of studies have shown that same day discharge in elective laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe. bile spillage during this procedure can be a common occurrence in teaching institutions, however, data on the effects of operative outcomes is lacking. methods: this is a retrospective study analyzing all of the laparoscopic cholecystectomies performed at the brooklyn hospital center (tbhc), both emergent and elective, from to . patient data was collected on demographics, comorbidities, bile spillage, operative findings, complications, los, and day readmission rates. statistical analysis was performed using imb spss statistics v. . covaried analysis of variance (ancova) was performed on continues variables and significance levels were calculated. pearson's chi square significance level was calculated for all binomial variables. results: of the patients who underwent lc during this time period, intraoperative bile spillage was encountered in patients. interestingly, bile spillage was significantly more likely to be seen in elective cases over acute cases ( . % vs . %, p. ). there was a statistically significant increase in or time in cases where intraoperative bile spillage was encountered vs. cases where no bile spillage was encountered ( vs. min, p= . ). there was a significant increase in rate of conversion to open procedure when bile spillage was encountered ( . % vs. . %, p. ). drain placement rates increased, not surprisingly, when bile spillage was encountered ( . % vs. . %, p. ). there was no statistically significant difference in los between cases with bile spillage and cases without ( . days vs. . days). there was no significant increase in complication rate or day readmission rates. conclusions: intraoperative bile spillage significantly increases or time, conversion to open procedure, and drain placement. however, there was no significant effect observed of intraoperative bile spillage on length of stay, complication, and day readmission rates. thus, intraoperative bile spillage appears to have little clinical significance on surgical outcomes. however it may have an impact on overall healthcare costs. larger prospective studies evaluating the effect of intraoperative bile spillage on los, or time, complication rates, and day readmission rates are needed to analyze these effects further. tariq nawaz, md; rawalpindi medical university study design: prospective and observational study. place and duration: from january, to july . surgical unit ll, holy family hospital, rawalpindi. patients and methods: thousand patients with a diagnosis of cholithiasis were included. exclusion criteria are patient younger than year and older than year. calot's triangle dissection was done meticulously. cystic artery and hepatic artery anomalies and variations were observed and analyzed on spss . results: the age varies from to years. on the basis of distributional variation the cystic artery was single in % cases, branched in % cases and absent in % cases. on positional variations the cystic artery was superomedial to the cystic duct in % cases, anterior in % cases, and posterior in % cases and low lying in % of the cases. on the basis of length variation results showed that ( %) cases had a normal cystic artery. a short cystic artery was found in ( %) cases and a long cystic artery was present in ( %) cases. other arterial variations are of hepatic artery i.e moynihan's hump ( %) and and right hepatic artery present in calots triangle in % conclusions: for the safety of laparoscopic cholecystectomy one should be well aware of the anatomical variations of the cystic and hepatic artery. keywords: cholelithiasis, cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy. as small as it gets: micro-invasive laparoscopic cholecystectomy using only two mm trocars and a needle grasper background: the majority of surgeons use four ports including for laparoscopic cholecystectomy (lc). multiple efforts have been made to reduce number and size of ports. left upper quadrant (luq). patients and methods: of lcs performed from / - / , ( %) were done using three instruments including cases in which trocars and the teleflex needle grasper were used. in cases only two mm trocars were (left upper quadrant (luq) and umbilicus) with the minigrasper being placed between the two. the gallbladder (gb) serosa was incised on both sides and a window was created behind the gb midportion and widened towards fundus and infundibulum. cystic artery (ca) and cystic duct (cd) were dissected out obtaining the critical view and after the last fundus adhesion was cut, ca and cd were secured with clips or endoloop. results: median age of women and men was . (range . - . ) years. lc was done for acute cholecystitis (n= ), chronic cholecystitis (n= ), biliary dyskinesia (n= ), choledocholithiasis (n= ). three patients had an ercp with bile duct clearance prior to the lc. in one case a keith needle was used to suspend the gb fundus for better exposure. twelve patients had additional procedures together with their lc (wedge liver biopsy ( ), lysis of adhesions ( ) , umbilical hernia repair ( ) , mesenteric/lymphnode biopsies ( ) . median or time was (range - ) minutes. the specimen was removed through the luq port site in patients. there were no vascular or bile duct injuries in this series. % of cases were done as outpatient procedures, % of patients required hours observation only three patients were hospitalized for medical reasons. conclusion: in selected cases with either small stones or biliary dyskinesia, lc with only two mm ports and a needle grasper is possible. the teleflex minigrasper can completely replace a port based grasper. introduction: the standard treatment for lithiasic acute cholecystitis remains the laparoscopic cholecystectomy despite the timing of surgery is still controversial. the aim of this prospective study is to evaluate the advantages and limitations of early laparoscopic cholecystectomy in a district hospital. methods and procedure: all patients undergoing laparoscopic cholecystectomy at the surgical department of "carlo urbani" hospital in jesi (italy) from may to september were consecutively enrolled. clinical data such as gender, age, bmi, comorbidity, previous abdominal surgery, previous acute cholecystitis were collected. subsequently, the patients were arranged in two groups according to the timing of intervention (early versus elective surgery). for each group, we compared data concerning surgery, such as operative time, intraoperative and postoperative complications, length of hospital stay and cost analysis. results: this study is a part of an ongoing research. so far, we collected laparoscopic cholecystectomies. ten ( %) of them were admitted with acute cholecystitis and were operated during the hospital stay (group a). group b included patients scheduled for elective surgery (n= ; %). the two groups were comparable with respect to clinical data. conversion to open approach was performed in cases, all of them in group b. mean surgical time was . ± . minutes in group a and . ± . minutes in group b (p= . ). no significant differences in intraoperative and postoperative complications rates were seen in the two groups, just a few in both of them. mean overall length of hospitalization was . ± . days in group a and ± . days in group b (p= . ), whereas the difference in length of postoperative hospitalization was not statistically significant. due to the extended hospitalization for group a, the cost increase as compared to group b was statistically significant, too. conclusions: early laparoscopy is comparable to delayed laparoscopy in terms of postoperative hospitalization and complications in the management of acute cholecystitis. a longer hospital stay among patients scheduled for immediate surgery may be associated with a more time-consuming diagnostic work-up before surgery. however, in future research we expect to enhance our cost analysis with more data regarding the costs incurred in the first hospitalization reserved to nonoperative treatment of group b inpatients with acute cholecystitis. s surg endosc ( ) introduction: with improvements in healthcare access and technology, admissions of octogenarian population with acute cholangitis (ac) are increasing. octogenarians are vulnerable to inferior outcomes. there is no study to evaluate factors predicting outcomes of ac in octogenarians. the aim of our study is identify factors predicting outcomes, and to evaluate the quick sequential organ failure assessment (qsofa) score and tokyo guidelines (tg ) severity grading for octogenarian patients with ac. methods: a retrospective review of octogenarian patients admitted with ac from january to december was performed. demographic profile, clinical presentation and discharge outcomes were studied. systemic inflammatory response syndrome (sirs), qsofa and tg severity grading scores were calculated. mortality is defined as death within days of admission or in hospital mortality. statistical analysis was performed using spss version . results: there were a total of patients admitted for ac, of which ( %) were octogenarians. majority (n= , %) were female, with a mean age of (range - ) years. majority were secondary to gallstones (n= , %), and ( %) were due to malignancies. ( %) and ( %) patients fulfilled sirs and qsofa criteria of severity respectively. ( %) and ( %) of patients had a tg severity grading of moderate and severe respectively. nine ( %) patients required inotropic support in the emergency department (ed) and ( %) patients were admitted to critical care unit (ccu). ( %) patients underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ercp) and ( %) underwent percutaneous transhepatic biliary drainage (ptbd) for biliary decompression. patients underwent index cholecystectomy. length of stay was . (range - ) days and -day mortality of %. multivariate analysis performed showed that an abnormal glasgow coma score (p= . ) and malignancy (p. ) predicted -day mortality. the use of ed inotropic support predicted ccu admission (p= ). a positive blood culture (p= . ), presence of malignancy (p. ), use of ed inotropes (p= . ), and index cholecystectomy (p= . ) predicted a longer length of stay. qsofa (p. ) and tg severity grading (p= . ) were predictive of -day mortality. sirs criteria did not predict -day mortality. conclusion: reduced consciousness and malignancy predicted -day mortality in octogenarian patients with ac. qsofa and tg severity grading system is superior to sirs criteria in predicting mortality of octogenerians with ac. our group has performed needlescopic grasper assisted silc (nsilc) to overcome these problems. we evaluate the technical feasibility, safety and benefit of nsilc versus three-port laparoscopic cholecystectomy (tplc). methods and procedures: this prospective randomized control study was conducted to compare the advantages if any between the nsilc and tplc. one hundred and forty eight patient were randomized into two groups, with one group underwent n slic ( patients) and a control group underwent tplc ( patients). basic information about the patient and diagnosis was collected. the surgical outcome that was composed with critical view of safety (cvs) time, major procedure time and total operation time, and the comparison of postoperative complication was made. result: nsilc group was consisted of male ( . %) and female ( . %), and tplc group was consisted of male ( . %) and female ( . %) (p= . ). the average age of nsilc group was . ± . years old, and tplc group was . ± . years old (p= . ). cvs time of tplc group was shorter than silc group (nsilc: . ± . min, tplc: . ± . min, p= . ), major procedure time (skin incision to gb removal from liver bed) of tplc group was shorter than nsilc group (silc group: . ± . min, tplc: . ± . min, p= . ). however, there was no significant difference in postoperative complication (nsilc: , tlc: , p= . ). conclusion: although cvs time, major procedure time, and operation time of silc were longer than tplc, overall clinical results were similar. nsilc is feasible and safe surgical procedure in patient with benign gallbladder disease. introduction: management of malignant biliary obstruction not amenable to surgery is usually by means of ercp or pthc. however, on occasions, these routes are not accessible and the alternate decompressive technique of percutaneous cholecystostomy (pc) has to be adopted. the aim of this study was to evaluate the efficacy and outcomes of pc in a highly selected series at a tertiary referral center. methods: we retrospectively reviewed all patients that had undergone pc from to . data collected included baseline demographics, comorbidities, details of pc placement and management, etiology of mbo, and post-procedure outcomes. the charlson comorbidity index (cci) was calculated for all patients at the time of pc. results: four hundred and eight patients underwent pc placement of which patients including ( %) males and ( %) females, with malignant biliary obstruction. the mean age at the time of pc placement was . ± . years of age, and the mean cci was . ± . for all patients. of mbo in all patients was due to pancreatic malignancies (n= ), cholangiocarcinoma (n= ), primary hepatic malignancies (n= ), secondary hepatic tumors (n= ), and ampullary carcinoma (n= ). pc tube complications were reported in ( %) patients. mean number of tube exchanges was . ± . . mean duration from pc tube placement to death was ± . days. total deaths were recorded. conclusion: pc placement appears to be a viable option in mbo in elderly and frail patients. in this cohort, pc may be a potential definitive management to improve quality of life. melanie boyle, daivyd palencia, philip leggett; houston northwest medical center background: there are very few studies assessing the relationship between gastroesophageal reflux and biliary disease. this is surprising as they share presenting symptoms as well as risk factors, particularly obesity. our group previously produced a review of patients in our practice who had undergone some type of reflux procedure. conclusions showed that the prevalence of gallbladder disease in our severe reflux population is much higher compared to that found in the general population. our goal of this study is to expand on that data to include a larger sample size to investigate the incidence of biliary disease in our reflux population and decide if this should influence our pre-operative algorithm for anti-reflux surgery patients. methods: we expanded on our previously performed retrospective review of patients that underwent laparoscopic fundoplication for reflux disease. we previously reviewed data from to . we are now looking at data from to . our expected sample size will include approximately patients, of which have currently been reviewed. our previous study included only . the surgery preformed was either a toupet or nissen fundoplication, and one underwent a dor. demographic data, imaging studies, and pathology results were reviewed. results: we looked at whether each patient who underwent antireflux surgery had a prior cholecystectomy either remotely or recently, underwent concomitant cholecystectomy, or had no biliary disease in their workup. the groups had similar age and were predominantly women. we once again demonstrated that the prevalence of gallbladder disease in our severe reflux population is much higher than the general population. when approaching a patient with gastroesophageal reflux disease, attention should be paid to gallbladder symptomatology as well. we recommend that it may be beneficial to include gallbladder ultrasound in pre-operative workup for antireflux surgery so that concomitant cholecystectomy can be performed if indicated. steven schulberg, do, jonathan gumer, do, matt goldstein, vadim meytes, do, george ferzli, md; nyu langone hospital -brooklyn introduction: acute cholecystitis is a common surgical disease with roughly , cholecystectomies performed in the us annually. the current dogma revolves around the " hour rule" advocating early cholecystectomy if within the window, and if beyond hours, conservative treatment and interval operation. in patients beyond the hour window, as well as with multiple comorbidities, advanced age, and other complicating factors, cholecystostomy has become an acceptable treatment as a bridge to interval cholecystectomy. while this has become an appropriate treatment modality, it does not come without its own set of complications. we aim to evaluate the rate of complications in our institution. methods: this is a retrospective review of all patients at our institution who underwent cholecystostomy placement between and . we evaluate the comorbidities, readmission rate, overall rate of complication associated with cholecystostomy tubes, and eventual definitive cholecystectomy. results: our cohort includes patients, % of whom were male, with a mean age of . we had an overall complication rate of . %, including tube dislodgements, leaking tubes, and misplaced tubes. all cause readmission rate was % and only % of patients who had cholecystostomy drains underwent interval cholecystectomy. conclusion: there has been much interest in treatment of acute cholecystitis in patients with multiple comorbidities. in review of our data, a surprisingly large number of patients had mechanical complications involving the cholecystostomy drain. in an era focused on decreasing readmission rates and their associated costs, drains carry a high risk of malfunction which will in turn, lead to increases in these two metrics. while there is more work to be done in the evaluation of early cholecystectomy versus cholecystostomy in this subgroup of patients, we suspect that early cholecystectomy in the medically optimized patient will lead to reduced length of stay and hospital costs as well as increased patient satisfaction. does selective use of hepatobiliary scintigraphy (hida) scan for diagnosis of acute cholecystitis, following equivocal nondiagnostic gallbladder ultrasonography, affect outcomes fahad ali, ba, amir aryaie, md, eneko larumbe, phd, mark williams, md, edwin onkendi, md; texas tech university health sciences center introduction: acute cholecystitis (ac) is diagnosed by characteristic gallbladder ultrasonographic findings (high specificity, low sensitivity). hepatobiliary scintigraphy (hida) may be needed to confirm ac (higher sensitivity and specificity). the aim of this study was to assess the impact of the current selective use of hida scan for sonographically equivocal cases of ac on outcomes. methods: a retrospective chart review of patients treated for ac at our institution ( / to / ) was performed. patients were divided into groups: the ultrasound only group (us-only) and the ultrasound-hida group (us-hida). timing of us and hida, and intervention for ac since presentation to emergency room (er), and their impact on outcomes were analyzed. ac severity was graded per the tg -tokyo guidelines. results: a total of patients were analyzed. the groups were statistically similar with regards to age, body mass index, asa class ii, iii and iv, extent of leukocytosis at presentation and liver functions test levels at presentation. in the us-only group, diagnostic ultrasound was obtained sooner, [median of (interquartile range, iqr . - . ) hours] from presentation to the er compared to the us-hida group, ) hours], p= . . hida was obtained after a median delay of . (iqr . - ) hours from a nondiagnostic ultrasound. majority of patients ( %) in the us-only group had mild (tg grade i) to moderate (tg grade ii) ac, while % of the us-hida group had moderate (tg grade ii) to severe (tg grade iii) ac (p= . ). despite this, more patients in the us-hida group ( %) had a "normal" non-diagnostic ultrasound compared to the us-only group ( . %), p. . seven patients in the us-hida group had no intervention due to normal hida scan ( ) , ac misdiagnosis due to liver cirrhosis ( ) , and severe medical comorbidities ( ) . more patients ( %) in the us-only group underwent laparoscopic cholecystectomy, compared to % in the us-hida group (p= . ). between the two groups, there was no significant differences in -day morbidity, mortality and reoperations. however, the length of stay was longer by a median of . days in the us-hida group (p= . ). conclusion: patients with moderate to severe ac are more likely to need hida scan due to a "normal" non-diagnostic ultrasound, have a delay in diagnosis, not have intervention for ac due to severe medical comorbidities and have lower chance of laparoscopic cholecystectomy. the length of hospital stay is significantly longer for these patient by a median of . days. introduction: benign gallbladder disease is commonly treated with laparoscopic cholecystectomy (lc). gallbladder cancer (gbc) is a rare malignancy characterized by high invasiveness and poor survival. in our institution, all gallbladder specimens are routinely sent to pathology, to rule out gbc. the purpose of our study was to assess the efficacy for routine histopathology of gallbladder specimens after cholecystectomy (cly) for all gallbladder disease. methods and procedures: after obtaining approval from our institutional review board, a retrospective review was conducted on all patients who underwent cly from june of to may were included in the study. the data obtained include gender, age, american society of anesthesiologist score (asa), body mass index (bmi), comorbidities, length of stay (los), radiological imaging and pathology results. independent t and chi-square tests were performed using ibm® spss® software. results: there were cly performed at our institution, of which ( %) were lc. females composed of ( %) patients and the median age was . ( %) gallbladder specimens were found to be cancerous. ( %) gallbladder specimens were benign. majority ( %) were chronic cholecystitis, ( %) were acute cholecystitis and ( %) were gangrenous cholecystitis. ( %) were found to be acalculus cholecystitis and ( %) were cholelithiasis. ( %) were found to be adenomyositis, and other. conclusion: in our institution, less than % ( ) of all gallbladder specimens were found to be cancerous. it would decrease cost and work load if gallbladder specimens are selectively sent to pathology. emanuel a shapera, md we sought to determine clinical factors associated with recurrent cholangitis in two las vegas community hospitals to aid providers in management of this disease. methods and procedures: retrospective, multi-center study. over ercps were analyzed between and . patients were identified as having multiple ( ) admissions for cholangitis per tokyo criteria. univariate and multivariate analysis was conducted. results: patients with a significantly (p. ) higher albumin level on admission ( . ) were discharged home more often than patients discharged to a facility or hospice ( . ). on multivariate analysis, non-home discharge was associated with lower albumin level at admission (p= . ) and greater maximum temperature prior to decompression (p= . ). increased hospital stay was associated with lower albumin level at admission (p= . ). a majority ( / ) of recurrent episodes involved stent placement, exchange or removal. patients ( %) had either biliary malignancy, gallbladder or both. blood cultures were drawn in % of all episodes and positive in %, e coli being the most common pathogen isolated. all patients had low hdl levels ( - , mean ) . conclusions: high fevers and poor nutritional status was associated with increased length of hospital stay and fewer home discharges. tumors, gallbladders and malfunctioning stents contribute substantially to morbidity. close follow up for indicated gallbladder removal, stent management and nutritional optimization is critical to reduce the burden of this disease. we compared the surgical method in neonate choledochal cyst between oec and lec. the perioperative and surgical outcomes that were reviewed included age, operative time, postoperative hospital stay, time to diet, and surgical complications. the patients were followed up for months (range, - months) . results: there was no difference in range of bile duct excision and manner of roux-en-y hepaticojejunostomy between oec and lec groups. there was no intraoperative complication in both groups and no open conversion in the lec group except one case which was ruptured choledochal cyst. the median age of oec and lec groups were days (range, - ) and . days (range, and median body weight at the time of operation were . kg (range, . - . ) and . kg (range, . - . ) , respectively. the median operative time was minutes (range, - ) in oec and . minutes (range, in lec groups and there was no significant difference between oec and lec groups (p= . ). intraoperative bleeding was minimal in both groups. the postoperative hospital-stay, time to start diet, and time to return to full feeding had no significant differences in both groups. after discharge, of ( %) oec patients experienced readmission due to cholangitis and ileus, while there were none in the lec group. conclusions: this study revealed that lec had better prognosis compared to oec. lec provided an excellent cosmetic result. so we suggest lec could be the treatment of choice for neonatal choledochal cyst. this is a small series, therefore future studies will have to include a larger number of patients and evaluate long-term follow-up. keywords: choledochal cyst, laparoscopy, neonate. laparoscopic narrow band imaging for intraoperative diagnosis of tumor invasiveness in gallbladder carcinoma: a preliminary study yukio iwashita, hiroki uchida, teijiro hirashita, yuichi endo, kazuhiro tada, kunihiro saga, hiroomi takayama, masayuki ohta, masafumi inomata; oita university faculty of medicine introduction: determining tumor invasiveness before operation is one of the most important unsolved issues in the management of gallbladder cancer. we hypothesized that the assessment of irregular vessels on the gallbladder wall may be useful for detecting subserosal infiltration. we present an initial report on the clinical usefulness of laparoscopic narrow band imaging (nbi) for the intraoperative diagnosis of tumor invasiveness in gallbladder carcinoma. methods: thirteen patients with gallbladder cancer were included in this study. patients with tumors located in the liver bed and those with definitive invasion observed on computed tomography findings were excluded from this study. gallbladders were observed using nbi and the microvasculature was evaluated. according to previous reports of endoscopic nbi, we defined four findings as positive: vessel dilatation, tortuousness, interruption, and heterogeneity. the nbi findings were compared with postoperative pathological findings. the study protocol was approved by the institutional review board of the oita university. results: the serosal surface of the tumor site and its microvasculature were successfully observed in all patients. laparoscopic nbi detected at least one abnormal finding in seven patients, and postoperative pathology showed subserosal infiltration accompanied by vessel invasion. on the contrary, six patients with no positive nbi findings showed mild or no subserosal infiltration and no vessel invasion. conclusions: our study indicated that laparoscopic nbi may be useful for diagnosing subserosal infiltration accompanied by a vessel invasion. shuichi iwahashi, mitsuo shimada, satoru imura, yuji morine, tetsuya ikemoto, yu saito, hiroki teraoku; department of surgery, tokushima university introduction: laparoscopic cholecystectomy (lap-c) is the standard operation for the benign diseases. we have reported reduced port lap-c (rpl-c) was safely and comparable method to sils-c and conventional lap-c (sages ) . in this time, we examined the utility of rpl-c containing the post-operative adverse event. procedures: the adjustment is the benign illness including the cholecystolithiasis, and advanced obesity and the cases of the inflammation remaining have been excluded. the incision is put and cut open the abdomen to the umbilical region, and camera port was inserted. we used mm flexible scope. mm forceps for holding of the gallbladder bottom and left hand of operator were inserted directly with no port. methods: rpl-c has been introduced in this department since july, . we performed cases of lap-c, containing sils-c and american style conventional lap-c, and we performed rpl-c has been performed already cases. we compared the patient background and the operation factor between rpl-c, sils-c, conventional lap-c. operators were young surgeons, they were not specialists of gastroenterological surgery or endoscopic surgery. results: the difference was not admitted in the age, gender, the physique, and the disease, and the difference was not admitted in hospital stay after the operation (rpl-c:sils-c:conventional lap-c= . ± . days: . ± . days: . ± . days) and the amount of blood loss (rpl-c:sils-c:conventional lap-c= . ± . ml: . ± . ml: . ± . ml) and operation time (rpl-c:sils-c:conventional lap-c= ± min: ± min: ± min). and surgical wound after rpl-c was cosmetically acceptable. regarding as the post-operative adverse event, there were no patients of bile duct injury. conclusion: in the patients on reduced port lap-c, there were no bile duct injuries of postoperative adverse event. reduced port lap-c is safely for young surgeons and comparable method. introduction: acute cholangitis is an ascending infection of the biliary tree secondary to obstruction and can be severe if proper intervention and treatment are not performed in a timely fashion. the most common management of cholangitis with ductal obstruction due to choledocholithiasis is intravenous hydration, empiric antibiotic therapy, endoscopic retrograde cholangiopancreatogram (ercp) with sphincterotomy and stone extraction with or without stent placement, followed by a delayed laparoscopic cholecystectomy. we present the case of a patient with blood clot obstruction of a common bile duct (cbd) stent after ercp with sphincterotomy and stone extraction. case presentation: a year old male presented to the emergency department with jaundice, right upper quadrant abdominal pain, truncal pruritis, nausea, vomiting, and fever. biochemical analyses and liver profile demonstrated an elevated white blood cell count, hyperbilirubinemia, and elevated liver enzymes consistent with cholestasis. biliary ultrasound demonstrated multiple gallstones and dilation of the cbd with a distal obstructing calculus. he proceeded to ercp where biliary cannulation was achieved, sphincterotomy performed, and a large amount of sludge and pus was drained. an mm stone was removed from the cbd by balloon sweep with completion cholangiogram demonstrating no filling defects. a stent was then placed in the cbd with adequate flow. following the procedure, the patient continued to have increasing hyperbilirubinemia. a repeat ercp revealed a large blood clot and continued bleeding at the previous sphincterotomy that resolved with epinephrine injection. the former stent was visualized in the proper position, removed with a snare, and found to be fully occluded with blood clots. after retrieval of additional clots, a new stent was placed with adequate return of bile. the patient recovered with resolution of his symptoms and hyperbilirubinemia with laparoscopic cholecystectomy. discussion: cholangitis is characterized by charcot's triad of right upper quadrant abdominal pain, fever, and jaundice due to an ascending bacterial infection of the biliary tree coinciding with obstruction of biliary flow most commonly from gallstones. cholangiography via ercp with associated sphincterotomy, stone extraction, and stenting is both diagnostic and therapeutic. while debated by endoscopists, stent placement has shown to reduce recurrent biliary complications, decrease length of hospital stay, and lessen morbidity. although pancreatitis is the most common cause of hyperbilirubinemia post-ercp, stent occlusion secondary to stones or blood clots should be considered to effectively treat patients. proper hemostasis is important in any procedure and close patient follow-up should be performed to prevent further complications. sarrath sutthipong, md, panot yimcharoen, md, poschong suesat, md; bhumibol adulyadej hospital background: choledochal cyst (cc) is a rare disease, characterized by dilatations of the extra-or/ and intrahepatic bile ducts. ccs occur most frequently in asian and female populations. cc is associated with biliary lithiasis and considered at risk of malignant transformation. todani's classification dividing cc into types is the most useful in clinical practice. the current standard treatment is complete cyst excision with roux-en-y hepaticojejunostomy and cholecystectomy for the extrahepatic disease (todani type i and iv). in this report we present our experience using a total laparoscopic technique to treat adult patients with cc in -year period. methods: a retrospective review of the records of the patients above years who underwent laparoscopic cyst excision and roux-en-y hepaticojejunostomy in our hospital between january and may was carried out. the data included the clinical presentation, investigation, perioperative details and complication. the type of cc was classified according to todani's classification. results: seven cases of cc were reviewed, females and male with mean age years (range - years). these included cases of todani type ib and cases of type a. the predominant symptoms were chronic abdominal pain and jaundice. a case of both pancreatitis and cholangitis were also seen. investigations included ultrasound with mrcp in cases and ercp in case. the mean operative time was hours and minutes ( hours minutes to hours range) with mean intraoperative blood loss ml (range - ml). all the resected specimens showed chronic inflammation. malignancy was not seen in any patients. the early postoperative complications included bile leakage with intra-abdominal collection in patients, which were managed conservatively (evidenced by clinical status and imaging study), re-operation was not required. the median duration of hospital stay was days (range - days). there was no perioperative mortality. all patients were followed up at , , and months postoperatively, late complication were not detected during each visit. conclusion: in our opinion, laparoscopic cyst excision and hepaticojejunostomy could offer more feasible and safe methods of treatment for ccs in adult patients with potentially less postoperative morbidity, a shortened length of stay and a lower blood loss when compared to the preferred open approach. however, we would need to study this on a larger sample of patients to report the efficacy and safety of laparoscopic approach. endoscopic trans-papillary gallbladder drainage (etgbd) in acute cholecystitis: a single center experience arun kritsanasakul, chotirot angkurawaranon, jerasak wannapraset, thawee rattanachu-ek, kannikar laohavichitra; rajavithi hospital background: surgery is the mainstay of treatment for cholecystitis, however, it may not be safe or feasible in some circumstances such as severe cholecystitis or cholecystitis in extremely high-risk patients. gallbladder drainage may be an appropriate alternative or a bridging option prior to cholecystectomy. endoscopic trans-papillary gallbladder drainage (etgbd) has been proposed as a modality that is feasible and effective in cholecystitis. objective: the primary outcome of this study is to evaluate the effectiveness of etgbd. the secondary outcome is to evaluate the safety, early experience outcomes, and complications of this procedure. methods: retrospective medical records review between january -december from a single tertiary referral hospital center, rajavithi hospital, bangkok, thailand. a total of patients who was diagnosed with cholecystitis and underwent etgbd. the procedure was performed at the endoscopic suite under light sedation via total intravenous anesthesia. the patient demographic data and procedures were collected. the technical success of etgbd was defined as decompression of the gallbladder by successful cystic duct stent placement. the clinical success was defined as resolution of symptoms and/or improved laboratory data or ultra-sonographic findings. results: a total of patients underwent etgbd. among these patients, were high risk for surgery due to age or comorbidity, had concomitant jaundice and was failure of medical treatment. both technical and clinical success of etgbd was achieved in of cases ( %). the two patients that did not achieve technical success were due to failure to cannulate guidewire through cystic duct and the other had trans-cystic guidewire perforation that needed surgical intervention. there were two intra-operative complications ( %). one was the patient who had trans-cystic guidewire perforation and another had anesthesia-related complication (hypoventilation requiring endotracheal intubation). there were no -day mortality. conclusion: endoscopic trans-papillary gallbladder drainage is an alternative treatment modality for patients with cholecystitis who are at high-risk for surgery and or those who are unsuitable for percutaneous gallbladder drainage. the technique is feasible, however, careful case selection and high endoscopic skill is needed. julia f kohn, bs , alexander trenk, md , woody denham, md , john linn, md , stephen haggerty, md , ray joehl, md , michael ujiki, md ; university of illinois at chicago; northshore university healthsystem, northshore university healthsystem introduction: subtotal cholecystectomy, where the infundibulum of the gallbladder is transected to avoid dissecting within a heavily inflamed triangle of calot, has been suggested as a method to conclude laparoscopic cholecystectomy while avoiding common bile duct injury. however, some case reports have suggested the possibility of recurrent symptoms from the remnant gallbladder. this retrospective case series reports a minimum of two-year follow-up on patients who underwent subtotal cholecystectomy within one four-hospital system. methods: a retrospective chart review database containing randomly selected cholecystectomies, all of which occurred between and , was reviewed to identify all instances of subtotal cholecystectomy. charts for these patients were reviewed through / , including any documentation from other providers, including primary care. results: six patients who underwent subtotal cholecystectomy with a remnant of infundibulum left following surgery were identified. surgical approach and the choice to perform subtotal cholecystectomy were dependent on the attending surgeon; all decisions were made intraoperatively. there was an average of months of follow-up for these patients within our institution. discussion: this case series adds six cases to the literature surrounding long-term outcomes in patients who underwent subtotal cholecystectomy. although one patient was lost to follow-up, no patient had recurrent biliary colic or other complications arising from the remnant gallbladder. this may be encouraging to surgeons who feel that subtotal cholecystectomy with an infundibular remnant is the safest way to proceed with cholecystectomy in patients with severe inflammation. objective: this study aims to evaluate the utility and efficiency of icg as an alternative to routine intraoperative cholangiogram in patients undergoing cholecystectomy. introduction: common bile duct injury is an uncommon, but serious complication associated with laparoscopic cholecystectomy. current guidelines state that when used routinely intraoperative cholangiogram (ioc) can decrease biliary injury, however it is not routinely used due to increased time of operation, and inaccessibility of equipment. indocyanine green (icg) has been found to be effective for identification of biliary anatomy during cholecystectomy, however has not yet been widely adopted. we aim to assess if icg is able to overcome the obstacles of ioc, while still effectively assessing biliary anatomy. methods: we performed a retrospective analysis of laparoscopic cholecystectomies performed in a single institution from january to september . elective and emergent cases were included. we stratified patients into icg and non-icg groups. patients who had concomitant procedures performed were excluded. we analyzed patient demographic information, as well as bmi, asa classification and comorbidities in both groups. our primary outcome was operation time (skin to skin), and laparotomy conversion rate. secondary outcomes were effectiveness of icg in visualizing biliary anatomy, and cost. results: patients were included in our study, in the non-icg arm and in the icg arm. both groups were similar in background. there were no statistical differences in patient demographics, asa classification, bmi, or comorbidities. there was no statistical difference in operation time ( . vs . minutes; p. ) or conversion rate ( . vs %; p. ). icg was able to delineate biliary anatomy in % of the patients. the cost of a mg/vial kit of icg is approximately $ . conclusion: the use of icg does not increase operating time during laparoscopic cholecystectomy. icg is an inexpensive and effective tool used to delineate biliary anatomy without the inherent burden and limitations of ioc. benefsha mohammad, md , michele richard, md , steve brandwein, md , keith zuccala, md ; danbury hospital, danbury hospital department of gastroenterology, introduction: obesity is a prevalent issue in today's society, which has increased the number of gastric weight loss surgeries. this presents an anatomical challenge to biliary disease requiring endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ercp). in gastric bypass patients, traditional ercp via the mouth in these patients is technically more challenging, requiring a longer endoscope with a reported success rate of less than %. a solution is laparoscopic assisted ercp (la-ercp) via gastrostomy. this minimally invasive technique has become increasingly more prevalent and safe. we present our experience with la-ercp at our teaching community hospital in a large cohort of patients. methods and procedures: retrospective chart review was performed on all patients with a history of prior laparoscopic gastric bypass surgery who underwent la-ercp from april to april . the procedure was performed by two different general surgeons and one gastroenterologist. a pursestring suture and transfacial stay sutures were used to bring the gastric remnant to the abdominal wall. a gastrostomy was then created and accessed by the duodenoscope to perform the ercp. biliary sphincterotomy, papillary or biliary dilation, lithotripsy, stent placement, and/or stone removal were performed as indicated. we observed the incidence of postoperative outcomes, including acute pancreatitis, reoperation, post-procedure infection, pain control, hospital re-admission and bile leak. results: thirty-two patients met inclusion criteria. six patients were male and twenty-six were female, with mean ages of (std dev ) and years (std dev ), respectively. indications for la-ercp included suspected choledocholithiasis ( / ), cholangitis with choledocholithiasis ( / ), acute pancreatitis ( / ), abdominal pain with abnormal lft ( / ), cholangitis with cholecystitis ( / ), and bile leak ( / ). la-ercp was successfully performed in all thirty-two patients. biliary cannulation, sphincterotomy and stone extraction were performed on / patients, and one patient underwent sphincterotomy and stent placement for bile leak after recent laparoscopic cholecystectomy. one patient developed acute pancreatitis with elevated pancreatic enzymes which resolved after conservative treatment. one patient required a second la-ercp for stent replacement due to a persistent bile leak. the median length of stay was days (range - days). conclusions: la-ercp is a safe and feasible alternative to open surgery, and can be safely implemented at community hospitals with adequately trained providers. obesity is a growing burden on society, increasing the incidence of weight loss surgery. our large study proves that in this minimally invasive era, la-ercp provides gastric bypass patients a safe alternative with less pain and increased satisfaction. ahmed elgeidie, elsayed adel; gastrointestinal surgery center background: endoscopic sphincterotomy (es) is an effective therapeutic procedure for common bile duct (cbd) stone clearance but it carries a substantial risk of recurrent stones at long-term outcome. aim of the study: to evaluate the rate of cbd stones recurrence after primary complete endoscopic clearance, and to identify the risk factors of recurrence. methods: between january and december , patients with cbd stones who underwent successful es and complete stone clearance were studied retrospectively. recurrent cbd stone, was defined by the confirmation of the presence of cbd stone at least months after previous complete cbd stone clearance by es. the risk factors for recurrent cbd stones and mean time interval between initial es and stone recurrence were analyzed. results: in total, patients we included. the median follow up period was months. recurrent cbd stones appeared in / ( . %) patients after a median time interval of ( - ) months following es. stone recurrences were observed on multiple occasions in patients ( . %). on the univariate analysis, the significant risk factors related to recurrent cbd stone were male sex (p= . ), previous history of cholecystectomy (p= . ) multiple cbd stones (p= . ), large cbd stone (p= . ) the presence of periampulary diverticulum (p= . ) and stone crushing using mechanical lithotripsy (p= . ) conclusion: recurrence of cbd stones is an identified long-term risk after es and stone clearance. background: laparoscopic cholecystectomy during advanced pregnancy is challenging due to the limited intraabdominal space. patients may be at increased risk for developing trocar site hernia. case report: a year old hispanic female in her th week of pregnancy came to the er with acute right upper quadrant pain. due to lack of accessibility she had poor prenatal care. she had mildly elevated amylase but normal lfts and ultrasound showed some gallbladder wall thickening suggestive for acute cholecystitis and no dilated biliary duct. fetal ultrasound was normal. she was admitted to the hospital and started on antibiotics, obstetrics was consulted. her amylase peaked at [ u/l but then normalized and indication for laparoscopic cholecystectomy was made. mrcp and ercp were not performed as it was assumed that the patient had passed a stone. five mm trocars were placed in the luq and the umbilicus and a teleflex minigrasper between the tow. the uterus was found at the umbilical level. the gb was pulled out and the serosa was incised on both sides and a window was created behind the gb midportion and widened towards infundibulum and fundus. there was gb wall thickening and edema. the critical view was obtained and the cystic artery and duct were clipped and divided. the common bile duct appeared normal and no ioc was done. the specimen was retrieved through the luq port site using a mm endobag after dilatation to . cm due to the presence of two large stones. the port site fascia was closed using a suture passer. the postoperative course was uneventful and both mother and baby were well at the two weeks follow up. discussion: in case of biliary pancreatitis during pregnancy, lc should be performed and if ultrasound shows a normal biliary system and amylase/lipase normalize, mrcp/ercp and ioc may be avoidable to protect the baby. lc with two ports is feasible during pregnancy. removal of the specimen through a lateral abdominal wall site may help prevent an umbilical port site hernia in this patient population. s surg endosc ( ) :s -s introduction: splenic abscess is a rare, potentially lethal condition, with autopsy studies showing incidence rates between . - . %. mortality rates ranging from to % making early diagnosis and prompt intervention vital. several case reports have documented post surgical splenic abscess, most notably after laparoscopic sleeve gastrectomy. to the best of our knowledge, there has not been any reported cases of splenic abscess arising after laparoscopic cholecystectomy. it is important to remember this disease process for expeditious targeted treatment in future cases. case presentation: a year-old female with past medical history significant for cholilithiasis, hypertension, and hyperlipidemia presented to the emergency department (ed) with a chief complaint of abdominal pain for two days. labs and imaging were obtained which confirmed the diagnosis of choledocholithiasis and pancreatitis. ercp was performed which showed a . cm stone causing obstruction, with several other smaller filling defects. the stones were removed after sphincterotomy. post procedurally, the patient underwent an uncomplicated laparoscopic cholecystectomy on hospital day (hd) # . post operatively, the patient had persistent leukocytosis peaking at . thousand on postoperative day (pod) # . a ct scan was performed which showed a rim-enhancing splenic collection measuring . . cm suggestive of an abscess. interventional radiology was consulted and aspirated ml of purulent fluid. cultures grew out klebsiella pneumoniae and enterobacter cloacae complex, and the patient was discharged home on zosyn. discussion: laparoscopic cholecystectomy has become the cornerstone in treatment of symptomatic biliary colic and acute cholecystitis. of the many recognized complications of laparoscopic cholecystectomy, splenic abscess has not yet been reported in current literature. the nonspecific signs and symptoms of splenic abscess make clinical diagnosis difficult. the classic triad of fever, palpable spleen and left upper quadrant pain are only seen in about two-thirds of patients. ct scan has been shown to be the most sensitive imaging modality for diagnosis of splenic abscess. current treatment options for splenic abscess are broken down into two subsets: percutaneous and surgical intervention. percutaneous treatment includes image guided aspiration with or without placement of drainage catheter. surgical intervention can be either laparoscopic or open and includes drainage of abscess with splenectomy or splenic conservation. the best treatment option remains unclear, and there is lacking prospective data demonstrating which modality is superior. introduction: laparoscopic subtotal cholecystectomy is widely accepted as a safe alternative to the conventional laparoscopic cholecystectomy in case of acute cholecystitis with frozen calot's triangle. the remnant stump of the gallbladder may be either sutured or looped. however, there are limited studies comparing the outcomes of the two techniques. the present study is aimed at comparing loop and suture closure of the gall bladder stump. methods: a retrospective analysis of our prospectively maintained database revealed that between january and december . patients underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy for acute cholecystitis, chronic cholecystitis or empyema gallbladder with frozen calot's triangle. the decision to use endoloop or sutures for stump closure was made intra-operatively after dividing the gallbladder through the infundibulum. a no. sized drain was kept in all the cases. the patients were discharged with drain in situ, and were reviewed on post-operative day during which an ultrasound was done and drain removed if the progress was satisfactory. the intra-operative and post-operative data between the two groups were recorded and analyzed. results: endoloop closure was performed in patients and suture closure using . ethibond was done in patients. three patients from the sutured group had post operative bile leak among which one patient underwent endobiliary stenting. the other were managed conservatively while the drain had to be retained for weeks. two patients in the endoloop group were detected to have retained stone in the remnant gallbladder cuff among which one had recurrent cholecystitis requiring laparoscopic completion cholecystectomy. none of the patients had bile duct injury or surgical site infection. mean post operative stay was . + . days, did not significantly vary between the groups. suturing needed more surgical expertise and had prolonged operative time than endoloop ( + min versus + min, p= . ). conclusion: suture or loop closure of the remnant gallbladder after subtotal cholecystectomy are equally effective. suturing the stump may be associated with increased incidence of biliary leak while endoloop may have higher incidence of retained gallstones. the choice between the two may be made intra-operatively based on the surgeon's expertise and preference. background and aim: in recent years, due to the spread of laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury as its complication has been reported at a certain frequency. current surgical treatments include ) suturing and closing the injured part laparoscopically during surgery, ) transitioning to laparotomy and closing the suture, ) inserting a tube such as t-tube under the laparotomy, ) bile duct-intestinal anastomosis under the laparotomy, etc. are taken into consideration. regardless of which treatment method, it is not a definite ideal treatment. we have developed a bioabsorbable material (caprolactone: lactic acid ( : ) polymer reinforced with polyglycolic acid fiber and designed to be absorbed in about weeks). at this conference, we would like to talk about the current state and problems of development of minimally invasive therapy for biliary damaged area using bioabsorbable materials we developed. method: in order to overcome the problem of the current bile duct injury cure method, we have been developed, a) a method of closing a perforation part endoscopically from the luminal side of a bile duct (a covered stent using a bioabsorbable material in the damaged part), b) develop a method of closing the biliary duct injury under the laparoscope from the outside of the bile duct (adhering the bioabsorbable sheet to the bile duct perforation using a biocompatible adhesive). results: experimental results of suturing the bioabsorbable material in the biliary duct in surgery of laparotomy were able to regenerate the bile duct without stenosis in the damaged area. however, various adhesives were tried to bond the sheet of this bioabsorbable material and the native bile duct under the endoscope, but at the moment, there is no glue that will allow the sheet to be adhered readily and reliably where there is moisture to a certain extent. a tool for delivering the sheet from the bile duct into the injured part is under development and good results are obtained at present. conclusion: it is possible to regenerate the bile duct without constriction using a bioabsorbable material. it is difficult to laparoscopically adhere to the injured part of the bile duct, but we hope that it will be possible in the near future to develop further adhesives. s surg endosc ( ) , - kg/m (c) and more than kg/m (d). we made a . -cm longitudinal skin incision within the umbilicus. a wound retractor and a surgical glove were applied at that incision. we used the three -mm ports technique. after retracting the gallbladder upward, the cystic duct and artery were divided and identified using pre-bending forceps through the flexible port and laparoscopic coagulating shears (lcs). the cystic artery was dissected using the lcs and the cystic duct was also dissected after clipping. the gallbladder was freed from the liver bed using the lcs, and the specimen was retrieved from the umbilical wound. results: there were conversions to open laparotomy in cases ( . %) and requirement of additional ports in ( . %). the mean age (years), operation time (min), blood loss (ml) and postoperative hospital stay (days) in group a, b, c and d were . , . , . and . (p= . [), . , . , . and . (p= . ), . , . , . and . (p= . ) , and . , . , . , and . (p= . ), respectively. there was a significant difference in age only. the complications were bile duct injury in one case ( . %) and pneumothorax in two ( . %). conclusion: obesity had no influence of surgical outcomes for performing silc. introduction: recent studies have reported mixed outcomes when comparing surgeon case volume and laparoscopic cholecystectomy (lc) outcomes. formal minimally invasive surgical training (mist) has been shown to be associated with shorter post-operative length of stay (los), but no difference in major adverse events such as bile leak, bile duct injury, intra-abdominal abscess formation, and death. we aim to determine -day rates of major adverse events after lc in a university hospital setting, to identify significant associated risk factors, and to determine if mist or surgeon volume are associated with differences in los and major adverse events. methods: we conducted a single-center retrospective review of , cholecystectomies performed over a seven-year period ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . characteristics and outcomes were compared using chi squared or rank sum tests. multivariable regression modeling was used to determine independent associations with the two main outcomes, major adverse events and los. results: we identified , adults who underwent lc during the study period, with a median age of , and % women. about % (n= ) of patients had a los[ day and . % (n= ) were re-admitted within the first days after surgery for any reason. within days of lc, . % (n= ) of patients suffered from one or more major adverse events. this includes . % (n= ) of patients with bile duct injury, . % (n= ) of patients with bile leak, . % (n= ) of patients with intra-abdominal abscess, and . % (n= ) of patients died for reasons related to their procedure or post-operative recovery. table shows the characteristics of the patients and procedures with a comparison of the patients with an adverse event versus those without one. in univariate analysis, high annual surgical volume ( + cases/year) and procedure urgency were found to be significant predictors of adverse events and los, however, mist was not. in multivariable analysis, controlling for significant univariate predictors, urgent or emergent cases were associated with a -fold increase in odds of an adverse event (or= . introduction: laparoscopic cholecystectomy is an extremely common procedure in the united states, with over , cases performed annually. despite the procedure's overall safety, there has been some evidence that tobacco use is associated with increased risk of wound infection after lc. this retrospective chart review sought to examine whether tobacco use is associated with increased complications following laparoscopic cholecystectomy within a high-volume healthcare system. methods: after irb approval, of approximately , cholecystectomies performed within one four-hospital system between and were randomly selected, and patient charts were retrospectively reviewed. pre-, intra-, and postoperative data were collected, including all complications within days. tobacco use cohorts were defined as follows: never, former (any historical tobacco use), and current (active tobacco use within year of surgery) per the acs nsqip surgical risk guidelines. following preliminary data analysis, multivariable logistic regression models were generated to identify whether tobacco use was predictive of outcomes of interest. of the cases analyzed, patients ( . %) were never smokers; . % were former smokers, and . % were current tobacco users or had quit less than months prior to surgery. there were surgical site infections, one wound dehiscence, one port site hernia, three common bile duct injuries, and medical complications requiring prolonged hospitalization or readmission within days. current tobacco users were significantly more likely to undergo urgent surgery (following emergency admission or direct admission to the hospital) than former or nonsmokers. however, there was no difference between cohorts for prolonged duration of surgery, conversion to an open procedure, surgical site infection, wound dehiscence or hernia, common bile duct injury, or other medical complication. there was no significant difference between cohorts when all postoperative complications were pooled. conclusions: there does not appear to be a significant difference in -day surgical outcomes or complications in active tobacco users vs. former or non-users. although studies in other surgical settings have indicated a possible reduction in complications if patients abstained from smoking prior to surgery, this may not be beneficial in laparoscopic cholecystectomy. moreover, as current tobacco use appears to be associated with higher rates of urgent surgery, these patients may not be able to stop smoking prior to an elective procedure. prospective studies to further clarify whether there is any benefit towards tobacco cessation prior to lc may be valuable. , [ , [ respectively ( - ) , cyfra were . , . , . respectively ( - . ) . afp and cea were negative. as for this patient, he is of high risk of hepatobiliary system diseases. introduction: thymoma is one of the rare tumor entity benign or malignant arsisng from the epithelial cells of thymus gland, frequently associated with neuromuscular disorder myasthenia gravis. so, we are presenting this rare case of thymoma with myasthenia gravis in our institute. methods: we operated a single patient of thymoma in a case of myasthenia gravis by video assissted thoracoscopic approach. results: operative time- min, intraoperative blood loss − ml, post operative analgesia requirement in form of nsaids is for days, no ventilatory support required post operatively, with follow up reduction in achr ab from nmol/l to nmol/l and reduction in symptoms in form of reduced ptosis. conclusion: thoracoscopic thymectomy is feasible and safe in terms less operative time, less post operative pain and analgesia requirement and no post operative ventilatory support requirement. carter c lebares, md, stanley j rogers, md; ucsf background: duodenal fistulas are uncommon but morbid complications of acute necrotizing pancreatitis. if percutaneous drainage fails, surgical correction via roux-en-y diversion or pancreaticoduodenectomy can be required. while self-expanding metal stents have been tried, complications like migration and perforation have limited such use. endoscopic transmural stents have successfully treated fistulas of the stomach, particularly post-sleeve gastrectomy. here we present a case of endoscopic transmural stents used to treat a non-resolving duodenal fistula following acute necrotizing pancreatitis. methods: under general anesthesia, using a standard adult gastroscope, the fistula was identified in the second portion of the duodenum (fig. ) . a flexible-tipped guide wire was used to identify the fistula tract and two fr cm double pigtail biliary stents were deployed ( fig. ) with positioning verified under fluoroscopy. two weeks later these were removed and a single stent deployed into the visibly smaller tract (fig. ). two weeks after that, the single stent was removed and contrast medium was injected under fluoroscopic visualization, demonstrating resolution of the fistula (fig. ) . case: this patient is a year old woman with hypertension and congenital hearing loss who underwent a cholecystectomy for biliary colic and subsequent ercp with sphincterotomy for retained stone. this was complicated by acute pancreatitis which progressed to severe necrotizing pancreatitis with infected retroperitoneal necrosis. percutaneous drainage yielded initial improvement but a persistent moderate collection ( cc per day) lead to the identification of a fistula in the second part of the duodenum. repositioning and exchange of percutaneous drains over weeks did not hasten resolution. endoscopic transmural pigtail stents were tried after visualization of a large ( - mm diameter) fistula tract. stents were utilized as described in methods, with a total of three endoscopic interventions, at week intervals, resulting in resolution of the fistula as evidenced by contrast injection into the duodenum under fluoroscopy and subsequent ct scan with oral contrast. the patient's symptoms resolved and she was tolerating a normal diet. she remained thus at month follow-up. conclusion: this case demonstrates the benefit of endoscopic transmural stents for the resolution of duodenal fistulas, expanding the utility of this technique to address leaks and fistulas of the upper gastrointestinal tract. further study is warranted to clarify the timing and adjuncts to optimize the use of this promising approach. totally laparoscopic alpps combined with the microwave ablation for a patient with a huge hcc hua zhang; department of hepatopancreatobiliary surgery, west china hospital, sichuan university introduction: associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (alpps) is a novel technique for resecting hepatic tumors that were previously considered unresectable due to the insufficient future liver remnant (flr) which may result in postoperative liver failure (plf). the procedure has been accepted and modified in many medical centers worldwide. but reports about the laparoscopic alpps were rare. this study aimed to report a totally alpps combined with microwave ablation for a patient with huge hcc and confirm the feasibility of laparoscopic alpps. methods: a -year-old man had complained of -year history of right upper abdominal pain, and the syndrome was worsened in recent month. abdominal enhanced computed tomography (ct) imaging revealed a cm solid mass in right lobe of liver with non-uniform and unclear boundary, the right posterior branch of the portal vein was invaded. in addition, a small lesion was simultaneous found in left lateral lobe of liver. the tumor was evaluated as unresectable due to the flr was only ml ( %). we decided to perform the laparoscopic alpps procedure. first stage including microwave ablation of the lesion in left lobe, cholecystectomy, ligation of the portal vein and transection of liver parenchyma. the second stage was done days later and consisted of laparoscopic right hemihepatectomy. results: the two stages were underwent by laparoscopy successfully. the operation duration was and minutes, respectively. estimated blood loss was and ml. the hospitalization time in intensive care unit was and days. there was no need for transfusion in both stages. the patient was discharged days after the second stage and the total hospitalization time was days. recovery of the patient was uneventful in addition to the incision infection after the second stage which recovered with conservative management. the patient did not show any signs of liver failure. the ct scan before the second stage showed an enlargement of left lobe, the flr was ml ( . %). there was no signs of residual liver disease in the ct scan days after the operation. the patient showed no signs of recurrence or liver failure in the following up period of six months. conclusion: totally laparoscopic alpps combined with microwave ablation is safe and feasible for the multiple hcc which was not resectable. the hypertrophy of remaining liver was fast and can achieve an adequate volume in a short time. introduction: chronic pancreatitis is a benign, irreversible inflammatory disorder characterized by the conversion of the pancreatic parenchyma into fibrous tissue. initial management should be conservative, surgery is applied in case of failure of medical treatment. the development of minimally invasive techniques has made it possible to perform these highly technical procedures in a laparoscopic manner. materials and method: we have the history of patients with and years with chronic pancreatitis and pancreatic lithiasis of difficult handling but intractable pain to those who decided to surgical management. we performed the procedure under general anesthesia, epidural analgesia catheter was placed. neumoperitoneum technique of cali, at mmhg and approach using a mm umbilical port, working ports of and a of mm port,. the pancreas was exposed by a section of the gastrocolic ligament with a mm ultrasonic scalpel, with cephalic retraction of the stomach, opening of a smaller sac and approaching the transpavity of omentum. the ventral surface of the pancreas was exposed from the neck. an incision was made in a pancreas body with a monopolar hook. primary pancreatic duct lumen was identified and the incision was extended longitudinally from the neck to the tail of the pancreas ( cm). roux's y loop was prepared cm from the treitz ligament, with a jejunum section with a mm stapler, roux's loop was transmecoscopically retrocollic, closing the gap of the mesocolon with monocryl. a -cm jejunum-jejunal anastomosis was performed with endo-gia stapler and closure of enterotomy with - polypropylene intracorporeal suture. jejunal (roux) isoperistaltic loop was placed longitudinally at the opening of the main pancreatic duct, and enterotomy was performed with monopolar in antimesenteric segment. the intracorporeal pancreatico and jejunum anastomosis was performed using a lower and an upper plane, with single points of total thickness with ethnobond - . closed drains were placed towards each anastomosis. this procedure was performed in the patients reported. operative time - min complications none operative time - days minimal bleeding drains no retired in both cases at days year follow-up of patients improved pain\ conclusions: minimally invasive surgery is a fundamental tool for the approach and management of patients with biliopancreatic pathologies. the establishment of multidisciplinary groups, offer an excellent alteranativa in the integral management of the patients. surg endosc ( ) gallbladder anatomy is highly variable, and surgeons must be prepared to identify anomalies of form, number, and position. variants include gallbladder agenesis, diverticulum, duplication, bilobed, multiseptate, phrygian cap, ectopic, and hourglass gallbladder. the hourglass gallbladder has been described from the earliest days of cholecystectomy, as morton described a congenital case in , and else thoroughly described the acquired and congenital strictures leading to the hourglass deformity in . we describe a case of an hourglass gallbladder found during one-step endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ercp) and laparoscopic cholecystectomy. this year old male presented to an outside hospital with one day of nausea, and constant, severe, epigastric pain that radiated to his back. he endorsed a history of similar pain several times in the past. his abdomen was soft, nontender, and without murphy sign. laboratory evaluation revealed total bilirubin . mg/dl, alkaline phosphatase u/l, ast u/l, alt u/l, and no leukocytosis. ct abdomen and pelvis revealed cholelithiasis, distal choledocholithiasis, intra-and extra-hepatic ductal dilation, and a . centimeter left liver hemangioma. he was transferred for management of choledocholithiasis, and an abdominal ultrasound revealed cholelithiasis, without gallbladder wall thickening or pericholecystic fluid, and a . millimeter common bile duct without choledocholithiasis. he was taken to the operating room for a one-step ercp and laparoscopic cholecystectomy. upon laparoscopy, dense adhesions to the gallbladder were found. after initially attempting to obtain the critical view of safety, we then embarked on the retrograde "top down" dissection. this isolated a spherical structure measuring . . centimeters. two very thin tubular structures were identified, clipped, and transected after we found they were too small to place a cholangiocatheter. the common bile duct appeared to be pulled anteriorly by surrounding inflammation, though this was later found to be the proximal segment of gallbladder. the intra-operative ercp identified a remnant gallbladder with cholelithiasis and no extravasation of contrast. given the unusual anatomy, we completed the operation, ordered a post-operative ct liver and mrcp, and consulted a hepatopancreatobiliary surgeon. a small remnant gallbladder was identified on ct liver, though not on mrcp. completion laparoscopic cholecystectomy with intraoperative cholangiogram and ultrasound was performed on hospital day . this hourglass gallbladder variant likely occurred secondary to chronic fibrosis from cholecystitis, leading to a proximal and distal gallbladder lumen. in anatomic uncertainty, the "top down" dissection, intraoperative cholangiography, ct liver, and expert consultation are safe methods to avoid iatrogenic injury. introduction: endoscopic entero-enteral bypass could change our approach to small bowel obstruction in patients with prohibitively high operative risk. magnetic compression anastomoses have been well-vetted in animal studies, but remain infrequent in humans. isolated cases of successful use in humans include treatment of biliary strictures and esophageal atresia. while endoscopic gastro-enteric magnetic anastomoses have been described, the associated multicenter cohort study was terminated due to serious adverse events. since then, the technology has evolved and recently our own institution reported results of the first in-human trial of magnetic compression anastomosis (magnamosis), deployed through an open approach. here we present the first case of endoscopic delivery of the magnamosis device and the successful creation of an enteroenteral anastomosis for chronic small bowel obstruction in a patient with prohibitively high operative risk. methods: the magnamosis device has previously been approved by the food and drug administration (fda) for use in clinical trial. our institutional review board approved emergency compassionate endoscopic use of the device in this patient due to a non-resolving small bowel resection and prohibitively high operative risk. case: this is a year old man with advanced liver disease, chronic obstructive pulmonary disease, and history of emergent right colectomy with end ileostomy for cecal perforation. he presented with multiple acute on chronic episodes of small bowel obstruction with a stable transition point in the distal ileum, radiographically estimated at centimeters proximal to the ileostomy. endoscopic evaluation through the ileostomy revealed a traversable obstruction with proximally dilated small bowel. the magnets were delivered via endoscopic snare under fluoroscopic guidance and positioned in adjacent loops of bowel on either side of the obstruction (image ). by days post-procedure, healthy villi were visible through the central portion of the mated magnetic rings (image ). by days the magnetic rings were mobile and the anastomosis was widely patent allowing easy passage of the gastroscope (image ), and the patient's symptoms were completely resolved. the rings passed through the ileostomy days post-procedure. at month follow up, the anastomosis was unchanged (image ). conclusion: this case demonstrates the benefit of an endoscopically created magnetic compression anastomosis in a patient with small bowel obstruction and high operative risk. further studies are indicated to evaluate the use of this technique in similar patients or those with malignant obstruct, ion. desiree raygor, md, ruchir puri, md; university of florida health jacksonville cholecystectomy is one of the commonest operations in general surgery [ ] . occasionally chronic cholecystitis can lead to a small contracted gallbladder. this diagnosis can be misleading as it may represent congenital agenesis of the gallbladder [ ] . a -year-old female with a past history of pancreatitis presented with a three day history of right upper quadrant pain associated with nausea and vomiting. upon exam she exhibited tenderness in the right upper quadrant. her leukocyte count and liver function tests were within normal limits. ultrasound revealed a poorly visualized, contracted gallbladder without stones and a dilated common bile duct (cbd). cholescintigraphy revealed non visualization of the gallbladder after two hours, which was suggestive of acute cholecystitis. decision was made to proceed with a laparoscopic cholecystectomy. the abdomen was entered by an open hasson technique and standard trocar placement for a cholecystectomy was performed. on initial inspection, the gallbladder was not readily visible. a structure appearing to be the cbd was present and was mobilized circumferentially (fig. ) . a gauge butterfly cannula was utilized and multiple cholangiographic images were obtained (fig. ). no cystic duct or gallbladder was identified which was suggestive of congenital agenesis of the gallbladder. the patient did well postoperatively, and was discharged home on postoperative day two. the patient's symptoms resolved and she continues to be pain free one month postoperatively. congenital agenesis of the gall bladder is a rare disorder. a high index of suspicion is required especially in the setting of a small contracted gall bladder. if preoperative imaging is inconclusive then diagnostic laparoscopy should be the next step. cholangiogram should be performed routinely to confirm the diagnosis and to rule out an ectopic gall bladder. conversion to open does not offer any distinct advantage, and laparotomy should be avoided if possible given its associated morbidity. there are many reports upper abdominal major arterial aneurysms. however, an aneurysm of left inferior phrenic artery had never been reported. a -year-old woman with liver cirrhosis associated with hepatitis b viral infection was referred to department of surgery for treatment of aneurysm of left inferior phrenic artery. she underwent trans-arterial chemoembolization (tace) for treatment of hepatocellular carcinoma three times, previously. on months after last tace, mm sized highly enhancing nodular lesion of gastric fundus was found on follow-up abdomenpelvis computed tomography (a-p ct). one year later, the size of this lesion increased to mm, and an aneurysm was diagnosed. she underwent angiography and attempted embolization with an aneurysm of the left inferior phrenic artery, but access failed. we performed a laparoscopic vessel ligation. she recovered with no complication and discharged on the th postoperative day. s surg endosc ( ) :s -s yousef almuhanna, vatsal trivedi, fady balaa; university of ottawa a years old female, g and weeks pregnant, was brought to the hospital by ems, after being found on the floor in her toilette surrounded by vomitus and urine. mother-inlaw, who happens to be at the house that time, have heard severe retching followed by a loud bang sound. firefighters have found no pulse and therefore started cpr. return of spontaneous circulation was achieved, yet unfortunately, she had arrested again minutes prior to arrival to er. pocus assessment showed large rvot, and therefore tpa was started on the assumption of pulmonary embolism. upon arrival of blood work, it was found that her hemoglobin had dropped from to . fast was repeated showing moderate to severe amount of free fluid in the morrison's pouch and pelvis. she was then taken to the operating theatre, had undergone laparotomy showing liver segment ii injury. pringle's maneuver and aortic clamping did not control the bleed, therefore finger fracture and venous clips were used to temporary minimize the bleed, and head to interventional radiology suite. after multiple attempts to control the bleed, and the massive transfusion, she vital signs were not maintained, and had arrested afterwards. sarrath sutthipong, md, chumpunut chuthanan, md, chinnavat sutthivana, md, petch kasetsuwan, md; bhumibol adulyadej hospital, bangkok, thailand background: mesenteric panniculitis (mp) is a rare, benign and chronic fibrosing inflammatory disease that affects the adipose tissue of the mesentery of the small bowel and colon. the specific etiology is unknown and no clear information about the incidence. the diagnosis is suggested by ct and is usually confirmed by surgical biopsy. treatment is based on some selected drugs. surgical resection is sometimes attempted for definitive therapy, although the surgical approach is often limited. we reported a case of the mp diagnosed with ct and surgical biopsy by laparoscopic approach. case report: -year-old woman with months history of chronic abdominal pain, mainly localized in the sub-epigastrium, intermittent and mild. she had anorexia but no weight loss or change in bowel habits. no history of medical illness or surgery. the physical examination was unremarkable, except for palpation of ill-defined mass about cm at mid-abdomen, firm, smooth surface with mild tenderness. the laboratory profile and tumor marker were normal. ct of the abdomen, which showed focal heterogeneous enhancement of the mesenteric fat with stranding ( . . cm) with multiple internal subcentimeter lns in the supraumbilical area, which was probably inflammatory in origin and suggestive of mp. f-fdg pet/ct showed faint fdg uptake in multiple mesenteric lns. the patient was subsequently underwent diagnostic laparoscopy with biopsy. intra-operative finding showed a fat-like surface of yellowish mass at mesentery of jejunal segment, incisional biopsy was performed laparoscopically. the histology showed adipose tissue with areas of fat necrosis, fibrosis, foamy macrophages infiltration and predominant chronic inflammation, no evidence of malignancy. ihc studies (including cd , s- , cd and cd ) were performed and the result was compatible with reactive process. treatment was started with mg prednisone once daily and planned for follow-up with repeated ct scan. discussion: mp involves the small bowel mesentery in over % of cases. the diagnosis is made by pathologic findings: fibrosis, chronic inflammation and fatty infiltration. the differential diagnosis is broad and has been associated with malignancies such as lymphoma, well-differentiated liposarcoma and melanoma. the imaging appearance varies depending on the predominant tissue component. a definitive diagnosis is biopsy but open biopsy is not always necessary. no data of laparoscopic biopsy, which has been reported previously. treatment has been reserved for symptomatic cases with a variety of drugs. our case was started on oral corticosteroid treatment and waited for responsive evaluation. background: laparoscopic appendectomy is the gold standard for treatment of acute appendicitis. stapled closure of the appendiceal stump is often performed and has been shown to have several advantages. few prior cases have been reported demonstrating complications from free staples left within the abdominal cavity after the laparoscopic stapler has been fired. case report: a previously healthy year old female initially underwent laparoscopic appendectomy for acute uncomplicated appendicitis during which the appendix and mesoappendix were divided using laparoscopic gastrointestinal anastomosis (gia) staplers. her initial postoperative recovery was uncomplicated and she was discharged home the same day. the patient returned to the emergency department on postoperative day with one day of sharp mid-abdominal pain, obstipation, and emesis. her abdomen was distended and mildly tender but not peritoneal. she was afebrile but was found to have a leukocytosis of . . ct demonstrated twisted loops of dilated small bowel in the right lower quadrant with two transition points, suggestive of internal hernia with closed loop bowel obstruction. diagnostic laparoscopy was performed through the three prior appendectomy incisions. an adhesion was noted between the veil of treves and the mesentery of a more proximal loop of ileum caused by a solitary free closed staple, remote from the staple lines, resulting in an internal hernia containing several loops of ileum ( fig. ). the hernia was reduced, and the small bowel was noted to have early ischemic discoloration. the adhesion was lysed by removing the staple from both structures to prevent recurrence. through the remainder of the procedure, the compromised loops of bowel began to peristalse and the color normalized. the procedure was concluded without resection. the patient recovered on a surgical floor and was discharged home on postoperative day one. conclusion: gastrointestinal staplers are commonly used secondary to ease of use and low complication rate. it is not uncommon to leave free staples in the abdomen during laparoscopy as retrieval can often be more difficult and time consuming. our case is only the second in the literature reporting an internal hernia with closed loop bowel obstruction as a complication of retained staple. choosing the most appropriate size staple load, to reduce the number of extra staples after the fire, and removing as many free staples as possible can prevent potentially devastating complications. video-assisted thoracoscopic pulmonary wedge resection in a patient with hemopytsis and intralobar sequestration: a case report mary k lindemuth, md, subrato j deb, md; the university of oklahoma health science center case report: a -year-old male with history of noonan's syndrome, bronchitis, and asthma presented with acute hemoptysis. while chest x-ray was unremarkable, a computed tomography angiogram of his chest was significant for intralobar pulmonary sequestration in the right lower lobe. the aberrant pulmonary artery originated from the abdominal aorta, immediately proximal to the celiac axis, and coursed through the hiatus in the retroperitoneum. flexible, fiberoptic bronchoscopy revealed blood within the right lower lobe bronchus with no appreciable source. a right video-assisted thoracoscopic approach was taken for wedge resection of the sequestration. twoportal technique was utilized with the patient on single lung ventilation. the sequestration was easily identified; the anomalous pulmonary artery coursed directly to a large, focal area of hemorrhage noted within the lower lobe pulmonary parenchyma, as seen in image [rectangle marking the aberrant artery and oval marking the sequestration]. pathologically, the specimen was noted to be benign lung parenchyma with bronchiectasis and abundant, acute hemorrhage. discussion: pulmonary sequestration (ps) is a rare, congenital bronchopulmonary foregut malformation. literature describes the incidence of ps to be only . - . % of all pulmonary malformations. as ps is most frequently diagnosed during childhood, the occurrence of diagnosis during adulthood is estimated to be less than per , adults. two types (intra-and extralobar) are described, with intralobar sequestration most common and contained within the normal visceral pleura. both types have aberrant systemic arterial blood supply, most frequently from the thoracic aorta. likewise, both types are nonfunctioning lung tissue, as there is no direct communication with the bronchopulmonary tree. the most common presentation is pneumonia, and often patients will have had recurrent symptoms before diagnosis. it is rare to present with hemoptysis, which is understood to be secondary to elevated capillary pressure within the sequestration and then communication through the pores of kohn. while endovascular embolization of the aberrant pulmonary artery has been described as a safe alterative for surgical intervention, the subjects of these studies have primarily been children and long-term outcomes are unknown. the definitive treatment of ps continues to be surgical intervention. the surgeon should strive to leave as much normal lung parenchyma as possible. video-assisted thoracoscopic resection is well tolerated by patients when compared to thoracotomy. however, it is vital for the surgeon to be aware of the potential risk of life-threatening hemorrhage secondary to the sequestration having systemic blood supply that must be controlled and ligated. case report: a years-old female patient with history of an increased mass and weight loss of kilograms in months, associated with vomiting and nausea for eight months. abdominal ultrasound showed an irregular cyst, without solid projections and without signs of flow in doppler, measuring cm. investigation continued with ct scan that showed a large homogeneous cystic lesion with no septum in the abdominopelvic region, possibly mesenteric, measuring . . cm. a laparoscopic approach for resection of the cyst was then performed. the surgery was performed with a patient in the dorsal decubitus, using three trocars: one in the umbilical region ( -mm) for the camera, and where the pneumoperitoneum was created by the hasson open technique under direct vision; and another two located in the epigastrium ( -mm) and in the right upper quadrant ( -mm) . in addition to the mesenteric cyst, a simple cyst in the right ovary and a solid nodule with a lipomatous characteristic of approximately cm in the abdominal cavity were visualized. total resection of the mesenteric cyst with periprancreatic fibrous tissue was performed. the cyst was punctured and its contents fully aspirated. resection of the right ovarian cyst was also performed. at the end of the procedure the mesenteric and ovarian cysts, the nodule, part of the omentum, and the peripancreatic tissue were removed through the -mm trocar at the umbilicus. patient had no further complications, being discharged four days after the procedure. histopathologic result showed a serous cyst in the right ovary, serous cyst in peripancreatic mesentery with chronic inflammatory process and signs of calcification; no signs of malignancy were observed in any specimen. we aimed to present the succesul therapeutic approach utilizing laparoscopy for safely removing a gastrointestinal stromal tumor. depicted is a year old jehova's witness female who presented to the emergency department for evaluation of bitemporal headache and dizziness and found with profound anemia with hemoglobin . and hematocrit . upon arrival to ed. the patient refused blood transfusion as her religious beliefs, jehovah's witness, preclude her from taking blood products. as part of her work up, endoscopy was performed and revealed a large, approximatelly cm, prolapsed, ulcerated, nodular lesion with active bleeding in the cardia of the stomach. this was temporized but the friable tissue, with no single identifiable lesion for clip placement, left the patient at high risk for re-bleeding. she was taken to the operating room and laparoscopic partial gastrectomy with intraoperative esophagogastroduodenoscopy were succefully perfomed, with minimall blood loss and no intra operative complications. patient was discharged on post op day . we present the case of a -year-old male with a history of morbid obesity with an initial bmi of . , who underwent an elective laparoscopic single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy (sadi-s). postoperatively he developed an anastomotic leak at the duodeno-ileal anastomosis that would not resolve despite reoperation. he was then converted to a roux-en-y gastric bypass (rygb). postoperative imaging failed to reveal any signs of anastomotic leak and the patient was discharged tolerating an oral diet. he returned to the emergency department days later with a cm sub-hepatic collection arising from the duodenal stump from the surgical conversion. interventional radiology percutaneously drained the collection and found a connection between the cavity and the duodenum. using this connection, a percutaneous decompressive duodenostomy drain was successfully inserted into the duodenum using a guidewire through the abscess cavity along with an extra-enteric drain placed within this cavity. the collection was obliterated and the duodenal leak was controlled successfully with percutaneous drainage, bowel rest with parenteral nutrition and broad-spectrum intravenous (iv) antibiotics. the patient was reintroduced to a bariatric clear diet after a week of bowel rest and the abscess drain was then discontinued during the same hospital admission. the patient was discharged with the percutaneous duodenostomy tube which was removed in clinic days later, after the patient tolerated capping trials and imaging failed to reveal any further collections, oral contrast extravasation or distal obstruction. in this article we analyze notable imaging from the case and review current literature on the different management options for a duodenal stump blowout. we also discuss the basics of the sadi-s procedure and conversion of a sadi-s procedure to a rygb. keywords: anastomotic leak, duodenal stump blowout, sadi-s, duodenostomy tube. pancreatopic heterotopia is often an incidental finding on autopsy, but in some cases can lead to abdominal pain, obstruction, or intussusception. we present a case of pancreatic herterotopia mimicking an internal hernia on radiologic imaging. a year old female with seven month history of chronic abdominal pain treated for low back pain and recurrent urinary tract infections. she was found to have a computed tomography (ct) scan concerning for internal hernia and labs consistent with acidosis. she was taken for a laparotomy and did not have an internal hernia, but an exophytic mass in the proximal jejunum. the mass was resected and a stapled side to side jejunojejunostomy was created. on pathologic review, the specimen was found to be pancreatic heterotopia. her post operative course was complicated by an ileus, but was discharged post op day three. at her two week follow up she had minimal incisional pain and at one year follow-up she had resolution of her left upper quadrant abdominal pain. prior to this report, pancreatic heterotopia has never been described as presenting on ct scan as an internal hernia. although uncommon it should remain in the differential when evaluating a patient presenting with abdominal pain and radiologic evidence of obstruction or internal hernia. case report: a -year-old male patient who was diagnosed with high blood pressure at years-old and presented tetraparesis and intense asthenia for six months. blood tests showed hypokalemia, hypernatremia, and suppressed renin activity. ultrasound of the urinary tract was normal. ct scan of the abdomen showed a hypodense nodule with regular margins, measuring . . cm with a density of hu in the non-contrast phase and heterogeneous uptake after the injection of the contrast in the left adrenal gland. thus, the diagnosis of hyperaldosteronism secondary to the left adrenal nodule was confirmed, and surgical resection was indicated. the procedure was performed with the patient in the right lateral decubitus. two -mm and one -mm trocars were used on the left flank, as well as the -mm portal for the camera in the lower right quadrant under direct vision. the pneumoperitoneum was created by the hasson open technique in the transumbilical incision. the procedure consisted of the dissection, isolation and electrocautery of the left renal capsule and the left adrenal region with ultrasonic device, as well as the periadrenal vessels, adjacent lymph nodes and periadrenal and adrenal fat tissue. the surgery was uneventful and the patient had no further complications, being discharged the next day. histopathologic result showed a completely excised adrenocortical adenoma. conclusions: the hybrid minimally invasive approach proved to be safe and effective for this procedure, and the known advantages of minilaparoscopy such as less trauma, better visualization, better dexterity, better aesthetics, and reduced hospital stay were observed. s surg endosc ( ) background: coccidioidomycosis is a fungal infection endemic to the southwestern united states, central america and south america. coccidioides is ubiquitous in many of these endemic regions, with near % seroconversion in some communities. two-thirds of these mycotic infections may be asymptomatic. the most common presentation of coccidioidomycosis consists of "flu-like" symptoms or pneumonia. less than five percent of symptomatic cases progress to disseminated coccidioidomycosis which may involve any organ system. very rarely infection may include the peritoneum. we report a case of coccidioidomycosis with peritoneal involvement in an immunocompetent individual. case: a -year-old male presented to the emergency department with progressive abdominal pain. he was seen and treated for pneumonia in the emergency department one week prior. the patient worked outdoors in arizona and was otherwise healthy with a family history of malignancy and blood disorders. fever, leukocytosis and ascites on computed tomography scan prompted a diagnostic laparoscopy which revealed peritoneal granulomas positive for coccidioides. the patient was treated outpatient with fluconazole. discussion: since this is the th reported case of peritoneal coccidioidomycosis to our knowledge. the patient described in this case report was an otherwise healthy -year-old male; this is incongruent with many of the previously recorded cases which involved disseminated disease in immunocompromised patients. the patient's family history of malignancy and blood disorders suggests a potential underlying genetic predisposition that could account for this abdominal presentation. possible mutations include genes coding for the interleukin- β receptor and the signal transducer and activator of transcription which have been implicated in increased coccidioidomycosis susceptibility. peritoneal infection presents a unique challenge in diagnosis. in these cases coccidioidomycosis may not be suspected due to nonspecific symptoms and imaging, the infrequency of this extra-pulmonary manifestation and clinical characteristics that mimic the presentation of tuberculosis and malignancy. abdominal infections have been misdiagnosed as appendicular abscesses, iliopsoas abscesses, adnexal abscesses and pancreatic masses. consequently, the diagnosis of peritoneal coccidioidomycosis is often made after laparoscopic exploration of the abdomen and histopathology, as it was in this case report. conclusions: coccidioidomycosis incidence is on the rise in endemic areas and it often falls on the surgeon to make the diagnosis in extra-pulmonary cases. the peritoneal subset of coccidioidomycosis should be considered in endemic areas when a young, otherwise healthy patient presents with abdominal pain. failure to recognize the possibility of coccidioidomycosis may lead to unnecessary treatments and procedures. indocyanine green cholangiography to detect anomalous biliary anatomy steven d schwaitzberg, md, gabrielle yee, ms; university at buffalo jacobs school of medicine introduction: common bile duct injury is the most feared complication of cholecystectomy. imaging with indocyanine green (icg) is a safe and effective technique to detect biliary anatomy in open, laparoscopic and robotic surgery. several studies report detecting aberrant biliary anatomy with the use of icg in laparoscopic cholecystectomy with high success rates. by identifying the cystic duct-common hepatic duct confluence before dissecting calot's triangle, icg allows surgeons to perform "virtual" cholangiography at the start of procedures to identify either normal anatomy or possible anatomic variants. it is clear that icg use is an effective tool to achieve the critical view of safety. however, no reports have suggested icg cholangiography as the last operative step in cholecystectomy to identify hidden biliary anomalies and avoid postoperative bile leak complications. case report: we report a novel use of icg cholangiography in visualizing anomalous biliary anatomy prior to closing, thus avoiding potential bile duct leakage. in our case, icg cholangiography was used to fluoresce the common hepatic duct, common bile duct and cystic duct. the cystic duct was transected, and the gallbladder was removed using electrosurgery. at the completion of the gallbladder removal, the liver was elevated to inspect the clips on the cystic duct and artery. at this point, near infrared imaging was reinitiated, and a small mm structure was noted to fluoresce next to the cystic artery. this structure was identified using white light and subsequently clipped. discussion: the use of icg in this context after the completion of the cholecystectomy facilitated the identification of a small hepatocystic or aberrant duct, which would have likely leaked bile sometime in the postoperative period. based on our experience, we recommend one additional routine near infrared viewing to identify small structures or potential leaks at the completion of cholecystectomy. improved visualization of the extrahepatic biliary anatomy by icg has the potential to translate into improved clinical outcomes. solitary fibrous tumors (sft) are uncommon fibroblastic mesenchymal neoplasms that display a wide range of histologic behaviors. these tumors, which are estimated to account for % of all soft tissue neoplasms, typically follow a benign clinical course. however, it is estimated that - % of sfts are malignant and demonstrate aggressive behavior with local recurrence and metastasis up to several years after surgical resection. we report a case of sft arising from the stomach, which is an exceptionally rare finding and has been reported only six times in the literature. additionally, this tumor was associated with dedifferentiation into undifferentiated pleomorphic sarcoma. to our knowledge, there are no documented cases of a malignant sft arising from the stomach to demonstrate dedifferentiation into an undifferentiated pleomorphic sarcoma. a -year-old male presented to the emergency department with vague complaints of right-sided flank pain. the patient had a history of nephrolithiasis and underwent a ct abdomen. this scan revealed a large heterogeneous mass in the left upper quadrant. the patient underwent endoscopic ultrasonography with fine needle aspiration of the mass, which stained strongly for cd . gastrointestinal stromal tumor (gist) was the favored diagnosis as it is by far the most common mesenchymal neoplasm of the stomach, especially cd positive spindle cell neoplasm. accordingly, the patient began treatment with imatinib; however, after four weeks of therapy, there was no significant radiologic regression. a second biopsy was performed and the specimen was sent for stat immunohistochemistry, which revealed diffuse strong nuclear positivity. a diagnosis of solitary fibrous tumor was provided. surgical resection of the tumor was performed, which measured . cm. the patient was to undergo surveillance imaging every to months post-operatively. surveillance scan showed solitary metastatic disease in the left lateral segment of the liver. he underwent left lateral segmentectomy with an uneventful recovery. our case was complicated by diagnostic dilemma with gist, highlighting the challenges of diagnosing and characterizing sfts. dedifferentiation, or the abrupt transition from a classic sft into a high-grade sarcoma, is a particularly concerning finding in our case, as it is associated with a worse prognosis than classic malignant sft. the stat marker by immunohistochemistry is very specific for sft and may have aided in the diagnosis earlier. therefore, it is imperative to keep solitary fibrous tumor, albeit exceedingly rare, in the differential diagnosis of mesenchymal neoplasms of the stomach. appendiceal diverticulitits is an uncommon pathology that can clinically mimic acute appendicitis. some radiographic distinctions have been reported, but final pathologic examination of the surgical specimen is required to confirm the diagnosis. symptoms are often more mild, which can lead to a delayed diagnosis, and increases the risk of severe complications such as perforation. a year old female presented with a three day history of right lower quadrant pain. she described the pain as constant and radiating to the left lower quadrant. associated symptoms included nausea and vomiting, and decreased appetite; she denied fevers or diarrhea. the patient had no significant past medical history, and surgical history was significant for a total nephrectomy for living donor kidney transplant to her mother. on physical exam she was tender in the right lower quadrant with rebound and a positive rosving's sign. all laboratory results were unremarkable, and she was hemodynamically stable. ct scan was performed and demonstrated a dilated fluid filled appendix with surrounding inflammatory change without abscess or free intra-peritoneal air. she was subsequently admitted to the hospital, made npo, started on iv antibiotics, and was taken to the operating room where she underwent an uncomplicated laparoscopic appendectomy. post-operatively, her hospital course was unremarkable. pathology revealed acute suppurative appendicitis secondary to an acutely inflamed appendiceal diverticula, consistent with a final diagnosis of acute appendiceal diverticulitis. appendiceal diverticulitis should be considered in patients presenting with acute right lower quadrant abdominal pain. although some consider appendiceal diverticulitis a variant of acute appendicitis, it is important to distinguish between the two diagnoses. appendiceal diverticulitis has a higher rate of complications, including perforation, and is associated with a higher risk of neoplasm, particularly mucinous adenomas and carcinoid tumors. appendectomy should be performed in all cases in order to obtain appropriate pathological examination and rule out coexistent neoplasms. laparoscopic appendectomy is a safe and appropriate approach to treatment of appendiceal diverticulitis. upper gi endoscopy and biopsy showed a gastrointestinal stromal tumor (gist) in the stomach. a videolaparoscopic partial gastrectomy was then proposed. the surgery was performed with the patient in the right lateral decubitus. two -mm minilaparoscopic trocars, a -mm conventional trocar for an ultrasonic instrument and a -mm trocar in the umbilical region for the camera were used. pneumoperitoneum was created using the hasson open technique under direct vision. trans-operatory endoscopy was perfomed to identify the tumor easily. initially, the ultrasonic device released the large omentum, and, then, the tumor was resected in the body of the stomach. the gastric wall was manually sutured with a - vicryl, and the tumor was removed in an endobag through the -mm incision in the umbilicus. the surgery was uneventful, with a total time of minutes. the patient had no further complications, being discharged two days after the procedure with good clinical conditions. histopathological result showed a free margins gist. conclusion: the minimally invasive approach proved to be safe and effective for this procedure. the known advantages of video-surgery such as less trauma, better visualization, increased dexterity, better esthetics, and less postoperative recovery time were confirmed. the upper gi endoscopy contributed to improve the safety and efficacy of the procedure, allowing a more precise resection of the gist, as well as the intragastric review of the suture line at the end of the surgery. background: portal vein thrombosis (pvt) is a rare post-operative complication, which has been associated with a wide range of precipitating factors. most commonly described associated conditions include; cirrhosis, bacteremia, myeloproliferative disorders and hypercoagulable states. pvt most frequently occurs as a complication after hepatobiliary surgery, and although possible, very few cases have been documented occurring after laparoscopic surgery of the gastrointestinal tract. herein, we describe a case of pvt in a patient who underwent elective laparoscopic right hemicolectomy and was treated successfully at our center. case: a year-old female with past medical history of depression, migraines and endometriosis underwent an uncomplicated laparoscopic right hemicolectomy at our facility, for recurrent rightsided diverticulitis. she had suffered previous episodes of diverticulitis and desired definitive surgical treatment. her hospital course was uneventful and she was discharged to home on postoperative day . on post-operative day , she presented to the emergency department complaining of severe abdominal pain, back pain and nausea. computed tomography of abdomen and pelvis revealed pvt. she was initiated on therapeutic anticoagulation with heparin. hematology was consulted for hypercoagulable workup. further investigation revealed that she had a family history of a brother who had had a lower extremity deep venous thrombosis, with negative hypercoagulable workup. she had also previously been taking leuprolide and conjugated estrogen and medroxyprogesterone for her endometriosis. she was ultimately found to have a heterozygous prothrombin g a gene mutation. her anticoagulation was bridged to coumadin and she was discharged home. she has recovered as expected, without any further complications. discussion: although more common in patients with cirrhosis after hepatobiliary surgery, pvt is a rare complication that can occur after virtually all types laparoscopic surgeries, including elective right hemicolectomy. patients may be completely asymptomatic, or present with a broad spectrum of symptoms including; severe abdominal pain, fever, diarrhea, or gastrointestinal bleeding. physicians should be aware of this possible complication, since early diagnosis and treatment is imperative to prevent life-threatening complications, such as intestinal ischemia and perforation. a detailed medical and family history is imperative, and all patients with post-operative pvt should undergo complete hypercoagulability workup. this is a case of a year old male with a previous history of a redo-hiatal hernia years prior who presented with two episodes of upper gastrointestinal bleeding with no identifiable source noted on both endoscopy and angiography. during his second admission, initial hemoglobin was . g/dl and endoscopy performed showed massive amount of blood in the stomach. continuous oozing was seen originating in the fundus area but no clear source could be identified. empiric epinephrine was injected to the area but failed to achieve hemostasis. angiography was also negative. repeat endoscopy performed showed no active bleeding, however, distention of the wrap into the gastric cavity was observed. the patient re-bled and was taken to the operating room emergently after failed attempt at endoscopic control. the patient underwent proximal gastrectomy after intra-operative gastrostomy and exploration was unable to identify a bleeding source. the patient was left with an open abdomen and in discontinuity while resuscitation was performed in the surgical intensive care unit. he subsequently underwent a roux-en-y reconstruction and gastrostomy tube placement via the distal gastric remnant. upper gastrointestinal series performed demonstrated absence of leak, and the patient was started on a liquid diet supplemented with tube feeding. his recovery was uneventful and he was discharged home in stable condition. pathology revealed gastric ischemia at the base of the wrap making it impossible to visualize through endoscopy. on reviewing the literature, gastric ulcers and ischemia have been previously described. incidence was up to % and their onset of presentation ranged from the early post-operative period up to years. most were located in the lesser curvature. the exact pathophysiology for its occurrence is not completely understood. factors hypothesized include technical aspect of the fundoplication causing inappropriate tension, vessel disruption and ischemia, and injury to the vagus nerve affecting gastric emptying which was thought to increase gastrin secretion. treatment includes medical management with proton pump inhibitors; however, few cases describe antrectomy with inclusion of the bleeding ulcer. our case presents failed medical and endoscopic management. we recommend take down of the fundoplication in hemodynamically stable patients to completely evaluate the gastric mucosa, identify, and address the source of bleeding. otherwise emergent cases will require staged gastrectomy including the wrap followed by roux-en-y reconstruction. acalculous cholecystitis associated with a large periampullary duodenal diverticulum: a case report peng yu, md, phd, austin iovoli, aaron hoffman, md; department of surgery, suny buffalo, kaleida health system, buffalo, ny introduction: periampullary diverticulum (pad) could compress common bile duct (cbd), and consequently cause obstructive jaundice and cholangitis as few publications have documented. here we first report an acalculous cholecystitis associated with a pad-related cbd obstruction. case: the patient was a -year-old female with a past surgical history of laparoscopic sleeve gastrectomy who presented at the emergency room with upper abdominal pain and vomiting for one day, associated with leukocytosis and left shift. serum total bilirubin raised up to . mg/dl on hospital day (hd) . ct, ultrasound, and mrcp images confirmed a distended, wall-thickening gallbladder with pericholecystic fluid, and a significantly dilated cbd at . cm of diameter ( fig. ) , without cholelithiasis or choledocholithiasis. ercp was unable to be completed due to the post-gastrectomy anatomy and the failure in cannulation into the ampulla which embedded in a large foodimpacted pad (fig. ). on hd , the patient underwent a diagnostic laparoscopy and an intra-operative cholangiogram which confirmed a mildly inflamed edematous gallbladder, and a . . cm large pad with a narrow neck that was distorting the distal cbd (fig. ). since the patient's bilirubin level had been improving, we decided to only do a laparoscopic cholecystectomy. intraoperatively an anatomic variation of the cystic artery encircling the cystic duct ( fig. ) was also identified. postoperatively the patient recovered well during the thereafter inpatient course and at the postoperative -week outpatient follow-up. the pathology of the excised gallbladder confirmed cholecystitis without cholelithiasis. discussion: lemmel's syndrome is defined, in the absence of cholelithiasis or other detectable obstacle, by obstructive jaundice due to pad. since lemmel described this duodenal-diverticulum-obstructive jaundice in , there still have been very few cases reported or investigated. to date there is no report describing the association of acalculous cholecystitis with lemmel's syndrome. this patient's mild acalculous cholecystitis probably attributed to the biliary obstruction and consequent gallbladder hydrops. her symptoms could be from either acalculous cholecystitis or intermittently worsening biliary obstruction. in this case, the contribution of the anatomic variation of the cystic artery is unclear. in the future, if this patient's symptoms recur, the treatment plans for her will be sphincterotomy, removal of the impacted food in the pad, or diverticulectomy. accidental fish bone ingestion masquerading as acute abdomen aim: to report a case of fish bone ingestion masquerading as acute abdomen. case report: a years old female patient presented with complaints of severe abdominal pain since days. there was no history of associated nausea or vomiting, fever or altered in bowel habits. on examination patient had tenderness and guarding localized to the right iliac fossa. blood investigations revealed raised inflammatory markers. ultrasound whole abdomen and contrast enhanced computed tomography (cect) were normal. patient was managed conservatively but in view of persistence of symptoms a triple puncture diagnostic laparoscopy was performed on day of admission. omental inflammation with soapy appendix was found and appendicectomy was performed. on further assessment a foreign body was also found in the ileum which was removed and identified as a fish bone. patient had a satisfactory post operative recovery and was discharged in stable condition. discussion: acute abdomen due to fish bone ingestion is not a very common occurrence. unfortunately the history is often non-specific and these people can be misdiagnosed with acute appendicitis & other pathologies. ct scans can be useful to aid diagnostics. it is however not fully sensitive in detecting complications arising from fishbone ingestion. conclusion: any patient with acute abdomen, with non-specific history and normal imaging may still benefit from a diagnostic laparoscopy. discussion: this patient presented with a bowel obstruction, partial cecal necrosis and neuroendocrine carcinoma. literature suggests that cecal necrosis in the majority of cases is caused by a vascular event, occlusive or non-occlusive. the patient had atherosclerosis and an underlying malignancy which can be associated with prothrombotic states and contributes to an overall risk of thrombosis. the cecum can sustain ischemic ischemic injury in the presence of severe or prolonged hypotension. most frequent causes being decompensated heart failure, hemorrhage, arrhythmia or severe dehydration, only of which was present in this patient. the midgut neuroendocrine tumor is generally located in the terminal ileum, as a fibrotic submucosal tumor cm or less. mesenteric metastases are often larger than the primary tumor and associated with fibrosis which may entrap loops of the small intestine and cause bowel obstruction. this may eventually encase the mesenteric vessels with resulting venous stasis and ischemia in segments of the intestine as seen in this patient. conclusion: cecal necrosis is a rare entity, but its incidence increases with age. isolated cecal necrosis may manifest as a ct-negative appendicitis or a small bowel obstruction in the absence of past surgical history. s surg endosc ( ) laparoscopic transection of the falciform and triangular ligament successfully released the entrapped loop with successful reperfusion by the end of the surgery. in the absence of any prothrombotic comorbidity, the patients were discharged asymptomatic without further anticoagulation. to date only few similar cases have been reported, and most of them described in neonates and pediatric patients. to our knowledge, this cases reporteds in the elderlys. in this patients laparoscopic approach was both diagnostic and therapeutic with the transection the ligament. roberto javier rueda esteban , andres mauricio garcia sierra , felipe perdomo ; universidad de los andes, fundacion santa fe this is a patient´s rare case of spontaneous splenic rupture associated to chronic myeloid leukemia as an uncommon complication. the case report and review of the relevant literature on symptomatology and clinical management is presented. emphasis is made about the importance of including splenic rupture as differential diagnosis for acute abdominal pain, especially in a patient with neoplastic hematopathology, since early treatment increases patient survival and prognosis. esophagectomy is a complex operation associated with serious immediate complications and long term chronic complications. gastric ulcers are a common chronic complication after esophagectomy with gastric conduit reconstruction. these are rarely complicated by significant bleeding or perforation. we report a case of delayed diagnosis of a fistula forming between a gastric conduit and right bronchial tree years after esophagectomy. this was successfully treated using multiple therapeutic approaches including endoscopic localization and resection through a right thoractomy. to the best of our knowledge, our patient is the only survivor from a chronic gastric conduit bronchial fistula. a year old male with type diabetes mellitus, dyslipidemia, asthma and smoking history presented years after an ivory-lewis esophagectomy for a gastrointestinal stromal tumor (gist) with a chronic cough starting years after his esophagectomy followed by multiple episodes of hematoptysis over the next years. the patient was known to have ulcers in his gastric conduit with a massive bleed year after his esophagectomy. repeat endoscopy revealed two large chronic ulcers that had increased in size based on comparison of pictures from endoscopies to years after his esophagectomy despite maximal medical management. the patient presented to numerous specialists at tertiary care centers in canada and the united states. ultimately, in a clinic the patient was observed to cough immediately after the ingestion of water, but not solids leading to a provisional diagnosis of a gastrobronchial fistula. a barium swallow failed to show a fistula (fig. ). however at endoscopy, instillation of saline directed at an ulcer immediately induced a cough, but this was not reproduced when the saline was directed away from the ulcer. the fistula was ultimately demonstrated by placing a wire through the ulcer and visualizing it bronchoscopically in the right superior segmental bronchus . in an effort to pursue a minimally invasive approach two attempts were made to close the fistula with over-the-scope clips (otsc). unfortunately, the patient's symptoms persisted. a wire was placed through the fistula and delivered through the patient's mouth and endotracheal tube. a right thoracotomy allowed access to the conduit, which was opened and the fistula localized using the wire. the fistula was resected and the bronchus closed. at twelve month follow up the patient did not have a recurrent cough or hemoptysis while tolerating a full diet. introduction: roux en-y gastric bypass (rygb) is one of the initial and most studied weight reduction procedures and remains the gold standard for comparison in bariatric surgery clinical outcomes. although rygb is an effective procedure for weight loss, it has been less popular over last several years because of increased morbidity compared to the more utilized vertical sleeve gastrectomy (vsg). early complications of rygb include bleeding, perforation, or leakage. late complications include internal hernias, small bowel obstruction, anastomotic stenosis, marginal ulcers, and gastrogastric fistulas. case report: a -year old female with a past medical history of morbid obesity, diabetes mellitus type , hypertension, gerd, peptic ulcer disease, cholelithiasis, liver dysfunction with ascites, asthma, and a past surgical history of rygb ( years ago) presented to our institution with acute on chronic abdominal pain associated with nausea, vomiting, dysphagia, inability to eat and maintain hydration, and an additional weight loss of about lbs. over the last year. in addition, the patient was a chronic opioid and nsaid user, had an extensive smoking history, and had not followed with her surgeon for years. at the time of presentation, the patient weighed lbs (bmi: . ), had normal vital signs, and appeared cachectic. an upper gastrointestinal study followed by an upper endoscopic examination demonstrated complete obliteration of the gastrojejunal anastomosis and revealed a -cm long gastrogastric fistula originating from the distal end of the gastric pouch to the lesser curvature of the excluded stomach. after conservative measures were initiated to hydrate and metabolically stabilize the patient, the decision was made to proceed with diagnostic laparoscopy and surgical placement of a gastrostomy tube to the gastric remnant. the patient was discharged after tolerating a full liquid diet and gastrostomy tube feedings, for plan of future revision of gastrojejunostomy when optimal nutritional status is achieved. conclusions: late complications of rygb occur at a rate of - %. major risk factors for anastomotic complications include non-compliance, smoking, and opiate and nsaid abuse. though abdominal pain, anastomotic stenosis, marginal ulcers, and fistulas are relatively common late complications of rygb, complete obliteration of the gastrojejunal anastomosis has not been well described in the literature. this case demonstrates the importance of long term follow up post rygb for early diagnosis of late complications and brings attention to this rare, but possible sequele that can arise in patients after rygb. contrast radiograms and upper endoscopic photographs will be presented. introduction: retroperitoneal sarcoma represents approximately - % of all sarcomas and less than . % of all neoplasia. radiotherapy and chemotherapy still do not represent valid therapeutic alternatives; therefore complete surgical resection is the only potential curative treatment modality for retroperitoneal sarcomas. the ability of complete resection of a retroperitoneal sarcoma with tumor grading remains the most important predictor of local recurrence and disease-specific survival. in a patient with a large fibrosarcoma and associated hypoglycemia, assays for insulin-like activity (ila) were found to be high in the extract of tumor tissue, while insulin was not detected in significant concentration neither in the same extract nor in his serum. laparoscopic surgery represents an alternative technique for radical resection of such tumors as a minimally invasive rather than traditional surgery. only few cases were reported in the literature. introduction: roux-en-y gastric bypass (rygb) is a frequently performed bariatric procedure, of which internal hernia (ih) is a known complication. we discuss a rare finding of occult gastric remnant perforation as a result of an obstructed ih in a post bypass patient. methods: we present a case report of a single bariatric surgeon's experience at a tertiary care hospital. literature review of pubmed confirms the unique presentation and operative findings in our patient, as few similar cases have been published. a -year-old male s/p rygb years ago presented to the ed with right upper quadrant pain, nausea, vomiting, and a leukocytosis of , . bmi was . ; weight was lbs. workup included an abdominal ultrasound showing gallbladder distention without signs of cholecystitis. liver function tests were normal. further imaging included a ct scan, remarkable for a paraesophageal hernia (peh) containing the gastric pouch, and an elevated left hemidiaphragm. the scan showed no evidence of ih or bowel obstruction. an upper gi series was additionally obtained, which was also negative for small bowel obstruction. due to unclear etiology for this patient's symptoms or source of leukocytosis, diagnostic laparoscopy was planned. results: intraoperative findings were significant for ih containing dilated small bowel with twisted and incarcerated omentum through the jejunojenunostomy site, as well as a distended gallbladder without acute inflammation. ih was reduced and closed without bowel resection. cholecystectomy was completed. subsequent inspection of the diaphragmatic hiatus revealed uncomplicated herniation of the gastric pouch. in attempts to dissect the left diaphragmatic crus, a large pocket of purulent material was encountered below the left diaphragm in the region of the remnant stomach fundus. methylene blue test and intraoperative endoscopy did not demonstrate any connection to gastric pouch. the purulence was attributed to an occult remnant stomach perforation related to distal obstructed ih. a drain was left in the abscess and the peh was not surgically addressed. patient was discharged on postoperative day . he has not suffered any further complications or recurrent complaints. conclusion: gastric perforation following rygb is an uncommon complication resulting from ih. this diagnosis was missed by preoperative imaging and was only found after thorough laparoscopic investigation. surgeons should maintain a high clinical suspicion of ih in post rygb patients with otherwise unexplained abdominal symptoms, fever, and leukocytosis, even in the absence of confirmatory diagnostic testing. threshold for operative exploration in this clinical setting should remain low. alejandro garza, md, robert alleyn, md, jose almeda, md, ricardo martinez, md; utrgv obesity is an epidemic condition worldwide carrying significant morbidity and mortality. surgical therapy is the only proven effective method to sustain weight loss. among the different surgical procedures gastric bypass is the most effective. during this surgery, most of the stomach is excluded from the upper gastrointestinal tract which makes future evaluation of the same very challenging. this could potentially lead to delay in diagnosis of any pathology in the bypass stomach. gastric cancer is the th most common cause of cancer and cause of cancer death in the united states. we present a case report of a patient who underwent a roux-en-y gastric bypass and went on to developed adenocarcinoma in the gastric remnant year after her surgery. she underwent an exploratory laparotomy, extended antrectomy, subtotal gastrectomy including the gastro-colic ligament, and incidental appendectomy. pathology showed grade undifferentiated adenocarcinoma that penetrated the visceral peritoneum with clear margins. there was angiolymphatic invasion and perineural invasion along with metastatic carcinoma in out of lymph nodes. introduction: polyarteritis nodosa (pan) is a systemic transmural inflammatory vasculitis that affects medium-sized arteries. inflammation of the vessel wall and intimal proliferation creates luminal narrowing which can lead to stenosis and insufficiency. the same inflammatory process causes disruption of the elastic lamina leading to aneurysm formation and possible spontaneous rupture with life-threatening bleeding. multifocal segments of stenosis and aneurysm formation are characteristically identified as a "rosary sign" or "beads on a string". unlike other vasculitides, pan does not involve small arteries or veins, and is not associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. we present the case of a year old female with a significant intra-abdominal bleed that was explored and repaired primarily. she was subsequently found on angiogram and postmortem pathology to have findings consistent with pan. case presentation: year old female who presented to the emergency department with abdominal pain followed by hemorrhagic shock and found to have a ruptured left hepatic artery aneurysm during exploratory laparotomy. this aneurysm was suture ligated with a successful outcome. a mesenteric arteriogram was performed the following day and demonstrated lesions consistent with pan including aneurysms of the left gastric branches, right and left hepatic arteries, and beaded appearance of the iliac artery. however, days after hospital discharge she developed massive pulmonary embolism from which she did not recover. postmortem examination confirmed rupture of the left hepatic artery aneurysm in addition to gross anatomical and histological findings consistent with pan. discussion: polyarteritis nodosa is a systemic inflammatory vasculitis that causes intimal proliferation and elastic lamina disruption. this multifocal disruption of the vessel results in aneurysm formation alternating with stenosis creating a characteristic "rosary sign" on imaging. spontaneous rupture of these aneurysms is rare and almost always fatal due to life-threatening hemorrhage. with acutely ruptured aneurysms, prompt diagnosis, aggressive resuscitation, and hemostasis through transarterial embolization or surgery is paramount for patient survival. while acute rupture of an aneurysm as the result of pan is exceedingly rare, it must be considered as a differential diagnosis in the setting of acute abdominal pain and hemodynamic instability. in a patient known to have a medical history of pan and aneurysm formation, routine monitoring and disease progression should be followed. introduction: , surgeries are done annually in the us for small bowel obstruction, which is most commonly caused by intraabdominal adhesions, malignancy, and hernias. . to . % of small bowel obstructions are due to paraduodenal hernias. paraduodenal hernias carry a % lifetime risk of incarceration with a mortality of to %. case report: the patient is a year old male who presented with severe upper abdominal pain for one day. he was passing flatus and had had a bowel movement the previous day. on examination, the patient was tender over the upper abdomen. computed tomography (ct) scan with iv contrast showed a mesenteric swirl sign. the decision was made to perform diagnostic laparoscopy with possible small bowel resection. intraoperatively, a mesenteric defect was noted posterior and to the right of the duodenum, through which bowel was herniating. the herniated bowel and its mesentery were edematous. the defect was sutured closed, taking seromuscular and mesenteric bites through the stomach, jejunum, and mesentery. the patient had an uneventful recovery postoperatively and was discharged on postoperative day . he returned on postoperative day with periumbilical pain which resolved with conservative management. he was followed up weeks postoperatively and was doing well. discussion: paraduodenal hernias are the most common internal hernias. they are seen more often in males. they are caused by failure of the counterclockwise rotation of the prearterial segment of the embryonic midgut in weeks to of embryonic development. paraduodenal hernias usually present with chronic intermittent abdominal pain, weight loss, nausea, and vomiting. they may present acutely with symptoms of bowel obstruction. peritoneal signs are often not appreciated due to retroperitoneal position of the hernia. ct scan of the abdomen often shows clustering of bowel loops, which cannot be displaced on repositioning the patient. if imaging is equivocal, diagnostic laparoscopy may be undertaken. surgical correction consists of reducing the bowel, resecting nonviable segments, and either closing the defect or opening the sac laterally into the general peritoneal cavity. in summary, paraduodenal hernias are a rare cause of bowel obstruction and as such present a challenge in diagnosis and early intervention. diverticulosis of the appendix is a rare disease found in . - . % of appendectomies, first described in . the clinical presentation may be acute inflammatory with or without appendicitis or it may be an incidental finding in an uninflamed appendix. the congenital type is rare and it has all the bowel wall layers. it most frequently represents as pseudo diverticulum which lacks the muscularis layer. the pathogenesis of appendiceal diverticula is not completely elucidated. its symptoms are similar to and often misdiagnosed for that early acute or chronic appendicitis. while appendectomy is curative for both entities, it is important to distinguish diverticulum of the appendix from appendicitis as it is four times more likely to perforate and may be a sign of an underlying neoplasm. we reported a very rare giant pseudo diverticulum of the appendix in a -year-old male presenting with chronic abdominal discomfort for months. abdominal x-ray showed abnormal gaseous finding. physical exam was significant for a soft rubbery mass in the periumbilical region. blood work revealed slight elevation of c-reactive protein. preoperative ct and mri showed a -centimeter-large cavity composed of thin wall, located at the tip of the appendix with peri appendicular fat stranding. in the concern of pending obstructive symptom and chronic abdominal pain, we decided to perform the resection laparoscopic. the soft mass arose from the tip of the appendix. there were dense adhesions between the appendix, mesentery, and sigmoid colon. after adhesiohedlysis, laparoscopic appendectomy was performed with endogia. the specimen was extracted through a small incision without spillage. hospital course was uneventful and the patient was discharged on post-operative day . the pathological finding was consistent with a pseudo diverticulum of the appendix which lacked muscularis layer and the inner wall of the cavity was lined with a scattered cubital epithelial layer in the continuity with the appendiceal mucosal membrane. here we report a successful laparoscopic resection of an extremely rare giant chronic pseudo diverticulum of the appendix. yvette farran, ms, jorge a miranda, ms, benjamin clapp, md, elizabeth de la rosa, md; texas tech university health sciences center introduction: sigmoid colon intussusception is rarely encountered and given its vague symptomatology diagnosis and management can be difficult. the treatment of an intussusception in adults is different than in children. lipomas as the causative etiology for intussusception are encountered up to . % of the times and up to %- % of the patients require surgical resection for treatment. methods: this is a case report about a year old male that presented with two weeks of worsening abdominal pain and distention. physical exam was only pertinent for abdominal pain on light palpation, guarding and moderate distress. ct scan of abdomen and pelvis demonstrated a lipomatous mass causing complete obstruction of the sigmoid colon with intussusception. this was managed with laparoscopic sigmoidectomy. the patient had an uncomplicated post-operative period and was discharged on post-operative day . pathology of the lipomatous mass confirmed a benign lipoma. discussion: intussusception is rarely encountered in clinical practice in adults and constitutes % of all cases. lipoma induced sigmoid intussusception with complete obstruction is rare. symptoms can be non-specific as in this case. this case report highlights the importance of timely diagnosis and treatment of an intussusception in adult patients. ct scan is the gold standard for diagnosis and often shows a "target sign". other imaging techniques like ultrasound have shown adequate results but remain less effective than ct scan. the treatment in adults is not a reduction by enema like in pediatrics but rather resection of the lead point. this can be appropriately done with a laparoscopic technique in most cases. conclusion: colonic intussusception is rare. surgery is the only treatment for an intussusception in adults since the lead point needs to be removed, and can be attempted safely with a laparoscopic approach. surg endosc ( ) :s -s joshua smith, md, kern brittany, md, amie hop, md, amy banks-venegoni, md; spectrum health case report: year-old female with no significant past medical history presents with a -year history of nocturnal cough that had worsened over the past months and had associated regurgitation. she underwent esophagogastroduodenoscopy (egd) that showed a tortuous esophagus and tight lower esophageal sphincter that required dilation. she received an upper gastrointestinal (ugi) contrast study that showed a dilated, tortuous esophagus with 'bird's beak' tapering, consistent with achalasia, as well as a large epiphrenic diverticulum measuring cm. esophageal manometry confirmed "pan-esophageal pressurization" consistent with type ii achalasia. given her symptoms in the presence of these findings, she elected to proceed with surgery. she underwent laparoscopic, trans-hiatal epiphrenic diverticulectomy, heller myotomy and dorr fundoplication. extensive dissection allowed for approximately cm of retraction down from the chest and we were able to come across it with a single blue load of a mm linear cutting stapler. post-operatively, she tolerated the procedure well with immediate improvement in her symptoms. her ugi on post-operative day showed no evidence of leak, she tolerated a soft diet and was discharged home. she was seen at -week and -year follow-up appointments with complete resolution of symptoms. discussion: epiphrenic diverticula in the presence of achalasia has an occurrence rate of %. large diverticula ([ cm), are even more rare with only a handful of case reports in the literature. historically, thoracotomy or, more recently, thoracoscopic approaches are required for resection. however, thoracic approaches are associated with a % increase in morbidity, namely due to staple line leak and the resulting pulmonary complications. only a single case report exists on our review of the literature that demonstrates successful trans-hiatal laparoscopic resection without post-operative complications of a diverticulum of this size. the shortest documented length of hospital stay postoperatively for similar cases is days, while the average is - days or longer for those with complications. our patient was able to go home on post-operative day after a normal ugi and was tolerating a soft diet. not only does this case show that a large epiphrenic diverticulm can be successfully resected via the trans-abdominal laparoscopic approach, this case makes the argument that patients undergoing any minimally-invasive epiphrenic diverticulectomy and myotomy, with or without fundoplication, may be successfully managed with early post-operative contrast studies and dietary advancement, thus decreasing their length of hospitalization and overall cost of treatment. kazuma sato, shunji kinuta, koichi takiguchi, naoyuki hanari, naoki koshiishi; takeda general hospital background: situs inversus totalis (sit) is a rare congenital condition in which the abdominal and thoracic organs are located opposite to their normal positions. few cases of laparoscopic surgery for gastric cancer with sit have been reported. we report a case of laparoscopic distal gastrectomy with d lymph node dissection performed for gastric cancer in a patient with sit. case description: an -year-old woman was admitted to our hospital for treatment of gastric cancer that was diagnosed by esophagogastroduodenoscopy (egd) at a local clinic after she experienced anemia and nausea. egd identified an irregularly shaped gastric ulcer located at the anterior side of the lesser curvature of the antrum. a biopsy revealed a moderately differentiated adenocarcinoma. she was then diagnosed with sit by chest radiography and abdominal computed tomography (ct). the abdominal ct showed that all organs were inversely positioned and that the wall of the antrum had thickened; it also showed the lymph nodes in the lesser curvature of the stomach, without distant metastasis or an abnormal course of vascularity. the patient was clinically diagnosed with t n m stage iiia gastric cancer according to the japanese classification of gastric carcinoma. a laparoscopic distal gastrectomy with d lymph node dissection in accordance with the japanese gastric cancer treatment guidelines as well as a roux-en-y anastomosis due to an esophageal hiatal hernia were performed. the surgery was safely and successfully performed, although it required more time than usual because the inverted anatomic structures were repeatedly examined during the surgery. the postoperative course was positive, and the patient was discharged on postoperative day without any complications. the final stage of this case was pt bn m stage ia. currently, the patient is doing well without recurrent gastric cancer. conclusion: gastric cancer with sit is an extremely rare occurrence. we experienced a case of laparoscopic distal gastrectomy with d lymph node dissection performed for gastric cancer in a patient with sit. we simulated the operation for sit by viewing left-right reversed ordinary surgical videos. the abdominal ct angiography with a three-dimensional reconstruction helped reveal any variation and confirmed the structures and locations of vessels before the surgery. the operation could safely be performed following the standardized surgical technique by reversing the surgeon standing position and trocar position. sternum or chest wall resection is performed for a variety of conditions such as primary and secondary tumors of the chest wall or the sternum. sternum reconstruction has been a complex problem in the past due to intraoperative technical difficulties, surgical complications, and respiratory failure caused by the chest wall instability and paradoxical respiratory movements. advances in the fields of surgery and anesthesia result in more aggressive resections. nowadays neither the size nor the position of the chest wall defect limits surgical management, because resection and reconstruction are performed in a single operation that provides immediate chest wall stability. chest wall resection involves resection of the ribs, sternum, costal cartilages and the accompanying soft tissues and the reconstruction strategy depends on the site and extent of the resected chest wall defect. here i'll present, the youngest ever case reported, years old girl with rhabdomyosarcoma involving the sternum. i will present the management challenges and the reconstruction options. introduction: neuroendrocrine malignancies constitute . % of all cancers. the gastrointestinal tract is the commonest site, followed by the lung. the last decade has seen a steady increase in their incidence. this is a case series of twenty five such tumours and their clinicopathological characteristics. materials and methods: twenty five patients with neuroendocrine tumours of the gastrointestinal tract were studied with reference to their demographic and clinicopathological characteristics. apart from routine pathological examination, these tumours were also checked for e cadherin expression as an independent marker of aggressive disease. results: the age of our patients ranged from to years. we had female and male patients, contradicting a female preponderance in literature. the vast majority of the tumours we encountered were from the stomach and duodenum, with and patients, respectively. two tumours were at the gastroduodenal junction, two from the appendix, small intestine and pancreas, each, and one each from the rectum and gall bladder. this is in contrast to literature that shows that neuroendocrine tumours of the git most commonly arise from the appendix and small bowel, followed by the rectum, stomach and duodenum. two of these tumours were functional. the diagnosis was confirmed by immunohistochemistry staining for chromogranin a and synaptophysin. grading was done using who criteria that takes into account the mitotic count, ki index and necrosis. of our cases were grade i. further, immunohistochemistry for e cadherin showed that absence of expression correlated with more aggressive clinical behavior. out of twenty five patients were operable at presentation and standard resections depending on the organ of origin with adjuvant therapies were given as required. could only be given palliative care. the functional tumours were treated with radiolabelled somatostatin analogues following uptake studies. conclusion: as neuroendocrine tumours are relatively rare, information about them is not as abundant as with other malignancies. absence of e cadherin expression is associated with more aggressive disease. more studies are required that document the pathological characteristics and clinical behavior in order to offer well rounded treatment protocols that treat not only the primary, but also the generalized effects of the secretions produced by them. targeted chemotherapy is gaining prominence, but more specific drugs directed at the plethora of receptors these tumours express, could potentially revolutionize treatment. ( ) . unfortunately there are no publications from denmark. we would like to present first to our knowledge reported case of double gallbladder in denmark. double gallbladder is a rare anomaly with a prevalence of : in autopsy studies, described first by boyden in ( ) . there are several classifications of double gallbladder that are based on relation between gallbladder, cystic duct and common bile duct ( , ) . non-specific symptoms and inadequate imaging are possible causes of lack of awareness of the condition. removal of all gallbladders, preferably laparoscopic with special attention to the biliary anatomy, is recommended ( ). method: case report with review of the literature. a -year-old female patient of polish origin was hospitalized due to upper right quadrant pain. on admission clinical manifestations and paraclinical abnormalities of pancreatitis were present. ultrasound scanning of the abdomen showed bile stones, ultrasonic manifestations of acute cholecystitis and normal intra-and extrahepatic bile ducts. because of elevated liver enzymes mrcp was performed and showed double gallbladder, double cystic duct and signs of pancreas anulare. scheduled ercp confirmed bile stones in cbd, double gallbladder with double cystic duct, h-type according to harlaftis classification ( ) . because of minor retroperitoneal perforation second ercp was needed for removal of all stones. the patient was then scheduled to laparoscopic cholecystectomy with perioperativ cholangiography. conclusion: anatomical variations of the gallbladder such as double gallbladder are rare and often remain unnoticed. they are most often identified because of clinical manifestations symptoms, diverse imaging studies, during surgery or autopsy. as most of them are not expected, they can contribute to complications during surgery. careful preoperative imaging is very important to prevent accidental bile duct injury. looking at the number of case reports, double gallbladder seems to be slightly more common than expected. the interesting question is whether a gallbladder discovered during an unrelated radiological investigation in a patient that previously underwent a cholecystectomy can represent undetected case of double gallbladder. we would like to present a review of the literature as well as images from mrcp, ercp and laparoscopy. michael jaroncyzk, md, courtney e collins, md, ms, vladimir p daoud, md, ms, ibrahim daoud, md; st. francis hospital; hartford ct introduction: several decades ago, surgical training was saturated with procedures to treated peptic ulcer disease. since the introduction of histamine- blockers and proton pump inhibitors, these procedures have dwindled significantly. however, there are still instances where patients require surgical intervention for peptic ulcer disease. perforation is one of the indications for surgery. the surgical options to treat a perforated peptic ulcer are numerous. one of the most common options is a graham patch. we are presenting a case of a patient with a perforated ulcer that did not have available omentum for the repair. methods and procedures: recently, a -year-old female with a past history of an open total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy presented as an outpatient with chronic lower abdominal pain. she underwent a work-up and imaging that did not reveal any pathology. at diagnostic laparoscopy, she had diffuse lower abdominal adhesions, which were lysed. she was discharged on the same day, but presented to the emergency department two days later with severe abdominal pain and fevers. the work-up revealed tachycardia, diffuse abdominal tenderness with peritoneal signs, leukocytosis and a large amount of free air on imaging. she was emergently brought to the operating room for a diagnostic laparoscopy. during laparoscopic exploration, the lower abdominal cavity appeared normal for a recent lysis of adhesions. attention was turned to the upper cavity to find the pathology. bile-stained free fluid and peri-gastric exudates were identified, but no perforation was visualized. intra-operative endoscopy revealed the site of perforation in the antrum on the lesser curvature. a biopsy was performed and the decision was made to perform a graham patch. however, the omentum was already densely involved with the lower abdominal cavity from the enterolysis. due to the close proximity of the falciform ligament, it was mobilized laparoscopically and the pedicle was used as a graham patch. the patient recovered without any additional issues. the biopsy was reported as a chronic gastric ulcer. conclusion: surgical history has given us many options to treat peptic ulcer disease that are not nearly as common as they were decades ago. perforated ulcers can be managed laparoscopically and graham patches are a common choice for repair. however, the lack of the omentum for a proper pedicle flap can pose a problem in some patients. we have shown in this patient that a falciform pedicle flap can be successfully used as a substitution. laparoscopic management of boerhaave's syndrome after a late presentation: a case report and literature review tahir yunus, hager aref, obadah alhallaq; imc background: boerhaave's syndrome involves an abrupt elevation in the intraluminal pressure of the oesophagus, causing a transmural perforation. it is associated with high morbidity and mortality. having a nonspecific presentation may contribute to a delay in diagnosis and results in poor outcomes. treatment is challenging, yet early surgical intervention is the most important prognostic factor. case presentation: we present a case of a thirty-two-year-old male with a long medical history of dysphagia due to benign oesophagal stricture. he presented with acute onset of epigastric pain after severe emesis. based on computed tomography scan, he was diagnosed with boerhaave's syndrome. presenting with signs of shock, mandated immediate surgical exploration. for which he was taken for laparoscopic primary repair with uneventful postoperative recovery. the golden period of the first hours of insult still applies for cases of oesophagal perforation. the rarity of these cases makes a comparison between the various treatment methods difficult. our data support that the use of laparoscopic operative intervention with primary repair as the mainstay of treatment for the management of oesophageal perforation. lipomas of the gastrointestinal tract are rare benign soft tissue tumors that are often discovered incidentally. these lesions are often asymptomatic, but have occasionally been reported to have clinical significance as will be described in this case report. a year old male initially presented to his primary care physician's office with a three week history of vague intermittent abdominal pain. his pain was located in the mid epigastrium and was associated with mild nausea. past medical history was significant for hyperlipidemia and a right-sided goiter, and he denied any previous surgeries. outpatient work up revealed a microcytic anemia, intermittent melena and hemoccult positive stools. the patient was referred to hematology and gastroenterology. endoscopies revealed gastritis, and small internal and external hemorrhoids. he underwent an outpatient ct scan which demonstrated a . . cm mass within the lumen of the jejunum causing long segment non-obstucting intussusception. subsequently, the patient was referred to surgery and underwent a diagnostic laparoscopy. at the time of surgery, an approximately twelve centimeter segment of proximal jejunum was identified intussuscepting into a distal limb. this segment was attempted to be reduced laparoscopically, however there was significant mesentery within in the intussusceptum and the segment could not be safely reduced. therefore, the section of bowel was delivered through a small periumbilical incision. the intussusceptum was then able to be manually reduced from the intussusception. at this point a large mass was palpated inside the lumen of the jejunum. a small bowel side to side, functional end to end resection and anastomosis was preformed. the bowel was returned to the abdomen and the abdomen was re-insufflated. the remainder of the small bowel was run and no additional lesions were identified. final pathology revealed a . . . cm submucosal partially obstructing lipoma with ulceration at the tip. the patient recovered uneventfully and was discharged home on the second post operative day. this case report describes a submucosal jejunal lipoma that was acting as a lead point for intermittent non-obstructing small bowel intussusception, while simultaneously causing a microcytic anemia due to ulceration at the tip of the lipoma. laparoscopic assisted reduction and small bowel resection is a safe and effective treatment for gastrointestinal tract lipomas that are unable to removed endoscopically. percutaneous endoscopic gastrostomy (peg) is an alternative to laparotomy for open gastrostomy tube placement to provide enteral nutrition for those who are unable to pass nutrition orally. despite being less invasive, the procedure is not without its complications, one of which includes the formation of a gastrocolocutaneous fistula. the case describes a year old female who presented with a peg placed months prior with reports of leakage of tube feeds from the gastrostomy site. as there was concern for possible ileus or obstruction, an upper gi series was completed which seemed to indicate dislodgement of the g-tube. the g-tube was replaced and a follow-up gastrograffin study was repeated which now indicated that the g-tube was within the lumen of the colon. soon thereafter fecal matter was noted to be draining around the g-tube site; however, patient was without clinical signs of peritonitis. the patient was managed non-surgically as she was a poor surgical candidate with multiple prohibitive co-morbidities. the g-tube was removed bedside by cutting it flush at the skin level with the anticipation that the remainder of the tube would be excreted with bowel movements. the decision was then made to attempt closure of the gastric fistula endoscopically which was accomplished with hemoclips. a follow up upper gi study hours later showed no extravasation of contrast through the gastric fistula. the colocutaneous fistula had self-resolved over the next couple days as well. placement of the peg tube through the transverse colon can present with varying ill effects including diarrhea, pneumoperitoneum, peritonitis, gram negative pulmonary infection or feculent vomiting with the formation of a gastrocutaneous fistula. treatment historically for a gastrocolocutaneous fistula has been exploration and excision of the fistula tract with resection of the involved colonic segment. however, there currently is no gold standard for the management of, and really ranges from conservative management to surgical and is dependent on the presenting symptoms. if the peg becomes dislodged with resultant spillage from the colon with resultant peritonitis, surgical exploration is needed with removal of the g-tube and repair of the stomach and colon. on the other hand, non-surgical management has been suggested in management of a well-established fistula. fistula closure may be spontaneous; however, can be inhibited due to delayed gastric emptying or leakage of gastric secretions through the fistula. endoscopic clipping of the fistula tract employing the hemoclips is a treatment option. median arcuate ligament syndrome (mals) is a rare etiology of abdominal pain caused by narrowing of the celiac artery at its origin by the median arcuate ligament with relative hypoperfusion downstream. patients suffer from post-prandial abdominal pain, abdominal pain associated with exercise, nausea, and unintentional weight loss. diagnosis is historically made by demonstrating elevated celiac artery velocities and respiratory variation on dynamic vascular studies. standard of care for mals patients is laparoscopic celiac artery dissection with release of the median arcuate ligament. at our institution, we have encountered fourteen patients (eleven female, three male) diagnosed by elevated peak velocity in the celiac artery by duplex ultrasound in conjunction with ct angiogram, mr angiogram, arteriogram, or multiple modalities. all but one patient had multiple diagnostic imaging modalities, with the most common being ct angiogram; eight patients had invasive imaging. the mean age at presentation was . years in men and . years in women. on average, male patients presented with a longer duration of symptoms, . years (range - years), as compared to women, . years (range - years). symptoms were fairly consistent between genders and included nausea, emesis, abnormal bowel habits, early satiety, post-prandial pain, and weight loss. all male patients reported at least two symptoms, most commonly nausea and post-prandial pain. in female patients, % reported having three or more symptoms. notably, post-prandial pain was universal among men and women, while weight loss was exclusive to female patients as reported by %. pre-operative peak velocities were recorded in all but one patient, with mean values more elevated in female patients as opposed to male patients, cm/s versus cm/s. post-operative duplexes were obtained in seven patients; pooled data show a mean change of negative cm/s for an average of cm/s after decompression. in all cases, the celiac artery trifurcation was visualized and noted to have a distinct change in artery caliber after division of the ligament. in total, % of patients reported significant improvement with return to normal diet and healthy weight gain post-operatively. of the three without complete resolution, two were diagnosed with motility disorders and one was lost to follow-up. our experience demonstrates that laparoscopic release of the median arcuate ligament in patients with significant flow limitation of the celiac artery on dynamic and anatomic imaging can be a successful treatment option for patients with recalcitrant pain and gastrointestinal dysfunction with no alternative diagnosis. matthew a goldstein, ma, kirill zakharov, do, sharique nazir, md; nyu langone brooklyn adhesions are fibrotic bands that form between and among abdominal organs. the most common cause of abdominal adhesions is previous surgery in the area as well as radiation, infection and frequently occurring with unknown etiology. these bands occur among abdominal organs, commonly the small bowel, and can lead to obstruction or remain asymptomatic, akin to the patient discussed here. congenital abdominal adhesions are rare and have received little attention in research and field of study. the patient described in this case is a -year-old female with a past medical history of morbid obesity, bmi of , hypertension and no past abdominal surgical procedures. the patient presented in august for bariatric surgical consultation and was ultimately taken for an attempted laparoscopic sleeve gastrectomy. upon entering the abdomen, significant adhesions were encountered and an additional attending was called to assist in identifying the stomach. the splenic flexure was found to be plastered to the diaphragm and the descending and transverse colon were adhered to the anterior surface of the stomach. additionally, small bowel adhesions encased the area between the right and left hepatic lobes as well as the caudate lobe. after extensive enterolysis, the pylorus remained the only identifiable portion of the stomach. the patient also demonstrated significant hepatomegaly and a wedge resection was performed. the amount of adhesion and matting of the small and large bowel obscured the view of the stomach and the procedure was deemed too dangerous and terminated. this case represents the uncommon scenario in which an abdomen with no prior surgical history presents with extensive, obscuring adhesions. one such recent study describes the influence of cytokines and proinflammatory states as contributors to obstruction and malrotation in children, but this patient demonstrated no significant history. further investigation is needed to determine potential etiologies of symptomatic and non-symptomatic congenital adhesions among bariatric patients who fail conservative treatment. today the patient is doing well and the surgical team will attempt to complete the procedure in the coming months. laparoscopic spenulectomy: an interesting case report riva das, md , daniel a ringold, md , thai q vu, md ; orlando health, abington jefferson health introduction: spenules, or accessory spleens, are a rare disease entity. most often, they are asymptomatic, and found incidentally during radiographic workup for an unrelated problem. torsion can cause a splenule to not only become symptomatic, but also confound the results of usual diagnostic studies. case description: a -year-old female patient with history of uncomplicated hypertension, hyperlipidemia, hysterectomy, cholecystectomy, spinal surgery, and partial left nephrectomy, presented to the hospital with a two-week history of intermittent left upper quadrant abdominal pain. she denied any similar episodes in the past, or any associated symptoms. further investigation with a ct scan of the abdomen and pelvis showed an acute inflammatory process in the left upper quadrant in same location as some colonic diverticulosis, as well as a . cm soft tissue mass. this indeterminate soft tissue mass was described as having decreased attenuation compared with the spleen. differential diagnosis for this mass included malignancy, an atypical splenule, or an infectious/inflammatory mass. an mri was recommended for further evaluation, but did not reveal any additional significant findings. nuclear medicine liver/spleen scintigraphy was performed, which showed no focal activity associated with the indeterminate left upper quadrant mass, therefore making it unlikely to reflect a splenule, and making malignancy the diagnosis of exclusion. following a period of observation with analgesia, intravenous antibiotics, and bowel rest, her abdominal pain did not resolve, and the decision was made to proceed with operative exploration. diagnostic laparoscopy revealed an approximately cm spherical mass in the left upper quadrant located just below the inferior aspect of the spleen. the superior aspect of the mass gave rise to a vascular pedicle, which upon tracing, seemed to originate from the splenic hilum. this pedicle was easily ligated, and the mass removed. pathology revealed an extensive infarcted hemorrhagic nodule with organizing thrombus and attached thrombosed artery, consistent with an infarcted splenule due to torsion along its own axis. the patient had an uncomplicated postoperative course. discussion: this case report demonstrates the unusual presentation and workup of a patient that was ultimately diagnosed with an infarcted splenule, despite imaging findings that did not correlate, and may even have confused her diagnosis. scintigraphy, which is normally the gold standard for diagnosing and localizing accessory splenic tissue, was in this case unrevealing, due to inability of the tracer to traverse the torsed vascular pedicle. operative exploration was both diagnostic and therapeutic. patients which was treated with antibiotics suggested by culture and sensitivity report and local wound care. one patient died due to sepsis at presentation. conclusion: chikungunya virus was found circulating in rodents in pakistan as early as . duodenal ulcer perforation which is a common surgical emergency in our part of the world usually presents with pinpoint perforation in ant wall of first part of duodenum unlike in already diagnosed cases of chikungunya disease where a slit like duodenal perforation is noted in the anterior wall of first part of duodenum. literature and consensus relate this perforation with the excessive use of nsaids due to usual presentation of arthritis in chikungunya disease but the unusual presentation is still to be answered. introduction: bouveret's syndrome is a rare form of gallstone ileus in which an impaction of a gallstone in the duodenum results in a gastric outlet obstruction. gallstone ileus accounts for approximately - % of all cases of small bowel obstruction. the terminal ileum is the most common location for a calculus to cause obstruction followed by the proximal ileum, jejunum and duodenum/stomach respectively. open and laparoscopic surgery has previously been the mainstay of treatment for bouveret's syndrome, however with the advent of new endoscopic techniques and instruments there has been increasing success in endoscopic management. this case report looks at a patient with a gastric outlet obstruction from a gallstone, and discusses the current literature regarding diagnosis and management. case: year old male presented with several day history of epigastric abdominal pain and multiple episodes of nonbloody, nonbilious emesis. he had previously been diagnosed with cholelithiasis, however had refused surgery at that time. on admission the patient was found to have a leukocytosis of . . an ultrasound was performed in which the images were limited due to pneumobilia. a subsequent ct scan revealed pneumobilia, and a large cm gallstone impacted in the first portion of the duodenum causing a gastric outlet obstruction. the patient underwent failed endoscopic attempts at removal and ultimately required a laparotomy, enerotomy with stone extraction. discussion: bouveret's syndrome is a rare variant of gallstone ileus. with newer endoscopic techniques and electrohydraulic lithotripsy, there has been increasing success with endoscopic retrieval of the impacted gallstones. there is some controversy in regards to the need for definitive operative management. stone extraction, without cholecystectomy and fistula repair, has been shown to have less postoperative complications as well as lower mortality rates compared to when a cholecystectomy and fistula repair has been performed. total mesorectal excision (tme) with neoadjuvant chemoradiotherapy (nacrt) is standard treatment for rectal cancer, which has resulted in a decrease in local recurrence. however, nacrt has shown no significant overall survival and some adverse effects mainly caused by radiation therapy. recently, the usefulness of neoadjuvant chemotherapy (nac) has been reported. we retrospectively assessed the efficacy and safety of the neoadjuvant mfolfoxiri compared with nacrt followed by laparoscopic surgery. a total of patients undergoing laparoscopic surgery for lower rectal cancer (clinical stage: ii or iii) from july to february in our department were retrospectively evaluated. patients underwent nac, and patients underwent nacrt. the following data were collected: pathological complete response (pcr), histological grade, down staging, radial margin (rm) and postoperative complications. histological grade was defined as follows: tumor cell necrosis or degeneration is present in less than one third of the tumor area (grade a), between one and two thirds (grade b), more than two thirds but viable cells remain (grade ), and complete response (grade ). these two groups were demographically comparable. down staging did not differ between the two groups. histological grade (?grade b) and pcr were significantly higher in the nacrt than in the nac group (p. ). rm had no significant difference in both groups, but tended to be able to secure negative rm in the nac group ( % vs. . %, p= . aims: increasing evidence suggest that cme may improve overall and disease free survival in colon cancer. our aims were to investigate the safety and efficacy of single incision laparoscopic cme colectomy (silcc) compared to multiport cme laparoscopic colectomy (mpclc) providing the first meta-analytical evidence. methods: pubmed, scopus and cochrane library were searched. studies comparing the silcc to mpclc in adults with colon adenocarcinoma were included. the studies were critically appraised using the newcastle ottawa scale. statistical heterogeneity was assessed with x and i . the symmetry of funnel plots was examined for publication bias. results: one randomized and four case control trials were included ( silcc vs sl introduction: obesity has been associated with increased morbidity following total proctocolectomies with ilealpouch anal anastomosis (tpc-ipaa). however, the incremental added risk of increasing obesity class is not known. the aim of this study was to evaluate the additional morbidity of increasing obesity class for tpc-ipaa. methods: after ethics board approval, the acs-nsqip database ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) was accessed to identify patients who underwent elective tpc-ipaa. body mass index (bmi, kg/m ) was classified as normal ( . - . ) , overweight ( . - . ), obesity class-i ( - . ), obesity class-ii ( - . ) and obesity class-iii (≥ ). primary outcomes were overall surgical site infection (ssi) and organ-space infection (osi). secondary outcomes were -day major morbidity and length of hospital stay (los aim: in curatively intended resection of sigmoid and rectal cancer, many surgeons prefer to perform ligation of the root of the inferior mesenteric artery (ima), high tie, because of oncological reasons. however, ligation of the ima has been known to decrease blood flow to the anastomosis. there are few reports of patients undergoing the reduced port laparoscopic approach (rps) including single-incision laparoscopic approach (sils) even among those undergoing laparoscopic lymph node dissection around the ima with preservation of the left colic artery (lca). our objective was to evaluate the quality of this procedure regarding application of rps for the treatment of sigmoid and rectal cancer. methods: the feasibility of this procedure was evaluated in consecutive cases of rps for sigmoid and rectal cancer. a lap protector (lp) was inserted through a . cm transumbilical incision, and an ez-access was mounted to lp and three -mm ports were placed. almost all procedures were performed with standard laparoscopic instruments using a flexible scope (sils). a mm port was inserted in right lower quadrant mainly in rectal cancer surgery (sils + ). our method involves peeling off the vascular sheath from the ima and dissection of the ln around the ima together with the sheath. results: lymph nodes around the ima were dissected with preservation of the lca in cases (group a). the ima was ligated at its root in cases (high tie, group b). in group a, patients were treated with sils and patients were treated with sils+ . in group b, patients were treated with sils and patients were treated with sils+ . median operative time was . , and . min for group a, and b, respectively. the operative time was significantly longer in group a. estimated blood loss was . and . g, and mean numbers of harvested ln were . , and . . none of the other operative results of groups a and b were different statistically. in this series, there was only one anastomotic leakage in group b. conclusion: our method allows equivalent laparoscopic lymph node dissection to the high tie technique. the operative time tends to be longer, however this procedure has a possibility to reduce an anastomotic leakage. introduction: the routine mobilization of the left colonic flexure in colorectal surgery is still a matter of debate. we present our surgical approach with data. this technique may increases the surgical expertise/confidence when the surgical maneuver is necessary. up to % of all splenectomies are for surgery-related injuries; % of those splenic injuries are treated by splenectomy. the iatrogenic splenic injury rate during colorectal surgery is . %. iatrogenic splenic injuries create: increased risk of mortality/morbidity, extended operative time/patient in-hospital stay and increased healthcare costs. risk factors for iatrogenic splenic injury are: advanced age, adhesions, underlying pathology. obesity is not a risk factor. it is debated if the left colonic flexure mobilization is a risk factor for splenic injury. the ligament over-traction is the most frequent damage mechanism. the most dangerous surgical manuever is the spleno-colic ligament surgical dissection. moreover, laparoscopy descreases by almost , times the splenic injury risk. some surgeons are reluctant to routinely take down the splenic flexure. materials and procedures: robotic left colonic/rectal cases with routine splenic flexure mobilization technique have been performed: left colectomy (n= ), rectal surgery (n= ), transverse-colectomy (n= ) and pancolectomy (n = ). conversion rate , %, ebl\ ml, postop-leak ( . %) and % iatrogenic splenic injuries. results: in our approach, there are pathways that need to be mastered for the splenic flexure mobilization:a) medial to lateral dissection (underneath the inferior mesenteric vein); b) lateral to medial (from the lateral peritoneal reflection); c) access to the lesser sac with omental detachment from the transverse colon; d) access to the lesser sac with the gastrocolic opening, following the inferior border of the pancreas. the dissection should be closer to the colon rather than to the spleen. in our experience the routine mobilization of the splenic flexure may have some advantages: a) better (without tension) distal anastomosis formation; b) better perfusion of the proxiaml stump; c) wider oncological dissection; d) no need of going back to the flexure when the proximal stump is too short; e) mastering a surgical manuver useful in other procedures (e.g. distal pancreasectomy). the theoretical drawbacks of routine splenic flexure mobilization can be:a) longer operative time, which is on average increased by minutes; b) risk of splenic injuries, in our experience, no splenic injuries have been registered. conclusions: technical accuracy with cautious dissection/visualization can reduce iatrogenic splenic damages rate. laparoscopy decreases splenic injury rate. robotic surgery may have the potential to further reduce this complications. our data suggest that the routine mobilization of the splenic flexure, has more advantages than drawbacks and it can reduce the iatrogenic splenic injury rate. more trials are needed in order confirm our findings. introduction: the robotic stapler with the endowrist™ technology (intuitive surgical, inc.) includes a larger range of motion and articulation compared to the laparoscopic device, and may provide some benefits in difficult areas like the pelvis. to date, few studies have been published on the application of robotic endowristed stapling. we present our preliminary experience using the robotic stapler in low anterior rectal resection (larr) with total mesorectal excision (tme) for rectal cancer. methods and procedures: between march and september , patients underwent elective robotic larr with tme and primary colorectal anastomosis within the eras program. patient demographic, intra-operative data and post-operative outcomes were compared between the endowrist™ robotic stapler group (rs group) and the laparoscopic stapler group (ls group). results: the two groups were homogeneous in terms of demographic and clinical characteristics. thirteen ( males) and patients ( males) were included in rs and in ls group, respectively. seven patients received preoperative chemoradiation in rs group, in ls group. there was no difference in intra-operative blood loss and total operative time. the median number of stapler fires for patients in rs group and in ls group was (range, - ) and (range, - ), respectively. loop-ileostomy was fashioned in patients in rs group ( . %) and patients in ls group ( . %). the days mortality was nil. two cases of anastomotic leaks have been detected in rs group ( . %), cases ( . %), occurred in ls group, all treated conservatively. the mean length of postoperative stay was . ± . days in rs group, . ± . days in ls group. conclusions: in our preliminary experience the application of robotic stapler during larr with tme has shown to be safe and feasible with acceptable morbidity. even if our case series is pretty small, fewer stapler fires were required in the rsg compared to lsg. we believe that the robotic stapler might lead to a more precise firing during pelvic surgery: it can explain the trend toward a decreased number of fires, that has been well documented in literature to be related to a lower risk of anastomotic leak. further high quality studies are required to confirm these findings. background and objectives: the present study was aimed at investigating the safety and feasibility of laparoscopic ultra-low anterior resection (l-ular) with total mesorectal excision (tme) and transanal specimen extraction for rectal cancer located at lower one-third rectum, and specifically understanding the oncological outcome of the operation. patients and method: a prospective designed database of a consecutive series of patients undergoing laparoscopic ultra-low anterior resection for rectal malignancy with various tumornode-metastasis (tnm) classifications from to at the texas endosurgery institute was analyzed. in this study ultra-low anterior resection is defined as low anterior resection for the malignant lesion at distal / of rectum. results: ultralow anterior resections were completed laparoscopically with tme and transanal specimen extraction. the operating time for the surgery was . ± . minutes, and estimated blood loss during the procedure was . ± . ml. the length of the lesion from the anal verge measured with intraoperative colonoscopy ranged from . cm to . cm, and shortest distance of colorectal anastomosis from the anal verge is cm. since diverting ileostomy was routinely installed after l-ular, none was found to have anastomotic leakage, however patients developed anal stenosis within -month follow-up. therefore the overall rate of postoperative complication is . %. moreover patients were reported to have local recurrence in -year followup with the rate of . %. conclusions: l-ular is safe and effective procedure for the rectal cancer at distal / rectum with comparable local recurrence and postoperative complication rates, thereby suggesting l-ular can be considered as a procedure of choice for rectal cancer at very low location in the rectum. for rectal cancer, however, local full-thickness excisions are fraught with high local recurrence rates -even if limited to early and best selected lesions. this corroborated observation is likely caused by a combination of missed nodal disease and direct implantation of tumor cells into the mesorectum, which upstages even early t lesions to at least a t lesion. the treatment of choice for invasive adenocarcinoma consists of an oncological total mesorectal resection, possibly with other modalities. rectal tumors of uncertain behavior can present a treatment dilemma between over-treatment vs under-treatment. concept: if the nature of a lesion is not certain or if contradictory results have been obtained, we propose a superficial local excision as a mucosal excisional biopsy to establish the diagnosis while avoiding interference with subsequent definitive treatment modalities by preserving the integrity of the external rectal wall and mesorectum. a benign final pathology concludes the treatment, whereas a detection of invasive cancer will be managed with a subsequent oncological resection. methods: this is a case report of a -year-old woman found to have a . cm villous lesion in the mid to distal rectum without proven or disproven invasive cancer. a tems-guided mucosal resection of the rectal mass at cm above the anal verge was performed whereby the lesion was dissected off the underlying muscularis. results: with preoperative discrepant erus and mri staging ut - vs ct lesion, a technically successful mucosal resection of the large rectal mass was carried out. pathology revealed a tubulovillous adenoma without high grade dysplasia or malignancy and a complete resection. conclusion: tems mucosal excisional biopsy of rectal tumors of uncertain behavior allows for a less invasive diagnostic approach that may (a) be definitive treatment if the lesion is proven benign, or (b) confirm the need for more aggressive treatment without having burned any treatment bridges or upstaged an early tumor by violating the mesorectal plane. an oncologic resection with appropriate (neo-)adjuvant chemotherapy can be carried out while preventing the potential for tumor seeding at initial operation. background: adequate visualization of the entire lumen of the large bowel is essential in detecting pathology and establishing diagnoses during colonoscopies. patients are provided dietary instructions and medications in order to achieve adequate bowel preparation. given the extensive amount of preparation required, some patients may be unable to adhere to the prescribed routine, resulting in rescheduling or repeat procedures and misallocation of limited resources. a number of previous quality-improvement efforts have been implemented to ensure adequate preparation prior to colonoscopy. objective: the objective of this study was to develop and assess the feasibility of a novel smart phone application in the delivery of bowel preparation instructions. methods: a novel smart phone application was developed to deliver bowel preparation instructions to patients undergoing colonoscopy for the first time. patients were included in the pilot phase of this project if they were undergoing a colonoscopy for the first time. we included patients who had access to a smart phone, had not previously had a bowel preparation for any reason. we excluded patients with a previous diagnosis of inflammatory bowel disease or colorectal cancer. patient surveys were administered at the time of colonoscopy. patients were questioned regarding the completeness of bowel preparation and adherence to bowel preparation instructions. patient questionnaires were completed to ascertain the ease of use of the smart phone application and any concerns that arose. quality of bowel preparation was assessed by the colonoscopist using the validated ottawa bowel preparation score. this is the pilot study results for the "coloprep" trial (nct ). results: a total of patients were enrolled in the pilot phase of this study. patient satisfaction, adherence to instructions and ease of use of the smart phone application were ascertained. bowel preparation, as assessed by the colonoscopist, was reported. conclusions: this study assessed the feasibility of using a novel smart phone application for delivery of bowel preparation instruction. this pilot study is the initial phase of a randomized controlled trial to compare smart phone application vs. written instructions in the delivery of bowel preparation instructions. the . median follow-up was months. there were no statistically significant differences found in clinical features and laboratory findings between the two groups. no statistically significant difference was found regarding the overall success rates and the complication rates between the conservative and the surgical arms (success rates: . % and . % (p= . ) and complication rates: . % and . % (p= . ), respectively). however, surgical treatment was better than conservative treatment in preventing recurrent diverticulitis (recurrence rates: % and . % (p= . ), respectively). conclusion: conservative management with bowel rest and antibiotics is a safe and effective treatment for right-sided colonic uncomplicated diverticulitis and may be considered as the initial option. on the other hand, laparoscopic diverticulectomy is also safe, effective and adequate. surgery is advocated to decrease the recurrence rate. introduction: it has been hypothesized that the structural and functional changes that develop in the defunctioned segment of bowel may contribute to the development of postoperative ileus (poi) after loop ileostomy closure (lic). as such, longer intersurgery interval between ileostomy creation and lic may increase poi. methods and procedures: after institutional review board approval, all patients who underwent lic at a single institution between - were identified. the primary endpoint, primary poi, was defined as either a) being kept nil-per-os on or after postoperative day for symptoms of nausea/vomiting, distension, and/or obstipation or b) having a nasogastric tube (ngt) inserted, without postoperative obstruction or sepsis. secondary endpoints included length of hospital stay (los) and non-poi related morbidity. patients who left the operating room with a ngt, had a planned laparotomy with a concomitant procedure at the time of lic, had a total proctocolectomy as their index operation, or had secondary poi, were excluded. patients were then divided into two groups based on timing from the index operation to lic (\ months vs. objective: fecal incontinence can be a debilitating problem significantly diminishing productivity and quality of life. sacral neuromodulation has emerged as a first line surgical option treatment in patients with fecal incontinence. though its efficacy has been rigorously evaluated in adult populations there is scant data available for its use in the pediatric pateints with fecal incontinence. this case study discusses the management of fecal incontinence in a pediatric patient with a history of hirschsprung's disease utilizing sacral nerve stimulation. methods: our patient is a -year-old female with a history of hirshsprung's diagnosed in infancy and treated surgically with coloanal pull through at the age of who presented with complaints of fecal incontinence. the patient was wearing pads daily, noting frequent uncontrolled bowel movements as well as having frequent missed days of school due to these symptoms. despite maximal medical management and pelvic floor physical therapy the patient continued to have - episodes of fecal incontinence daily. a ct scan with rectal contrast was used to establish her postoperative anatomy. anal manometry showed low rest/squeeze pressures, absent resting anal inhibitory reflex, and abnormal sensation. furthermore, during balloon expulsion testing the patient failed to pass device. the patient was deemed a candidate for stage testing with sacral nerve neuromodulation. during follow-up, the patient was noted to have resolution of her episodes of fecal incontinence and the second stage was completed. the patient continues to note % continence and dramatic improvement in her quality of life. conclusion: in this patient with a history of severe fecal incontinence due to hirschsprung's disease, sacral neuromodulation has had a significant impact on her quality of life. post-operatively she continues to have marked improvement in her symptoms with - bowel movements a day with no recurrence of fecal incontinence. the use of sacral neuromodulation is a promising treatment for fecal incontinence in the pediatric population. future research investigating the longterm efficacy of this treatment modality in the pediatric population is needed. cases of bowel obstruction caused by colorectal cancer recurrence and progression were excluded. surgical cases ( . %) were considered to be early bowel obstruction and ( . %) were classified as late bowel obstruction. left hemicolectomy (n= , . %) was a significantly more frequent procedure in early bowel obstruction, and abdominoperineal resection (n= , . %) was significantly more common in late bowel obstruction (p. ). both early and late bowel obstruction included adhesive small bowel obstruction (n= ), internal hernia (n= ), and strangulation obstruction (n= ). internal hernia (n= ) and strangulation obstruction (n= ) occurred after left hemicolectomy and abdominoperineal resection, respectively. there is no apparent relationship between surgical procedures and adhesion regions (abdominal wall, intestinal tract, and pelvic cavity). the incidence rate of postoperative small bowel obstruction remained low, and laparoscopic colectomy had been safely performed. however, countermeasures are needed because of the high frequency of both early and late bowel obstruction which occurred after left hemicolectomy and abdominoperineal resection, respectively. improved utilization of resources as an improvement introduction: nowadays, treatment decisions about patients with rectal cancer are increasingly made within the context of a multi-disciplinary team (mdt) meeting. the outcomes of rectal cancer patients before and after the era of multi-disciplinary team was analyzed and compared in this paper. the purpose of the present study is to evaluate the value of discussing rectal cancer patients in a multi-disciplinary team. methods and procedures: in our health institute, weekly mdt conferences were initiated in january . meetings were attended by surgeons, radiologists, radiation and medical oncologists and key nursing personnel. all rectal cancer patients diagnosed and treated in - in the general surgery division of the "carlo urbani" hospital in jesi (an, italy) were included. then, the data from rectal cancer patients in were evaluated, before the adoption of mdt and in year , after the adoption of meetings. datasets regarding demographics, tumor stage, treatment, and outcomes based on pathology after operation were obtained. during an mdt discussion patient history, clinical and psychological condition, co-morbidity, modes of work-up, clinical staging, and optimal treatment strategies were discussed. a database was created to include each patient's workup, treatments to date and recommendations by each specialty. ''demographic variables'' consisted of age at diagnosis, sex, body mass index, comorbidities, american society of anesthesiologists physical status classification system, clinical stage and pathological stage. other analyzed variables included baseline carcinoembryonic antigen (cea), the type of imaging, use of neoadjuvant chemo-radiation, restaging following neoadjuvant therapy, distance from the anal verge, operation type and use of adjuvant chemo-radiation. ''outcome variables'' consisted in a comparison for each group between clinical and pathological stage. results: sixty-five patients were included in this study: thirty patients in (pre-mdt) and thirty-five patients in . demographic variables did not differ significantly between groups. preoperative clinical stages with baseline preoperative cea and postoperative pathological stage were analysed, too. thanks to the mdt and the increased use of the neoadjuvant therapy, a statistically significant difference in reduction of the stage between the clinical and pathological stage in the patients of the mdt group was verified. conclusions: the vast majority of rectal mdt decisions were implemented and when decisions changed, it mostly related to patient factors that had not been taken into account prior to the adoption of multi-disciplinary team. analysis of the implementation of team decisions is an informative process in order to monitor the quality of mdt decision-making. purpose: in japan, lateral pelvic node dissection (lpnd) is the standard treatment for locally advanced lower rectal cancer. there are few reports of patients undergoing single-incision plus one port laparoscopic (sils+ ) lpnd even among those undergoing laparoscopic lpnd. the aim of this study is to describe our initial experience and assess the feasibility and safety of sils+ lpnd for patients with advanced lower rectal cancer. methods: a lap protector (lp) was inserted through a . cm transumbilical incision, and an ezaccess was mounted to lp and three -mm ports were placed. a mm port was inserted in right lower quadrant. a single institutional experience of sils+ lplnd for rectal cancer are presented. inclusion criteria was indications for lld were lower rectal cancer with t - , or t - rectal cancer with metastasis of lateral lymph node, as described by the japanese society for cancer of the colon and rectum (jsccr) guidelines for the treatment of colorectal cancer. perioperative outcomes including operative time, operative blood loss, length of stay, postoperative complications, and histopathological data were collected prospectively. introduction: endoscopic stenting with a self-expandable metallic stent (sems) is widely accepted procedure for malignant colorectal obstruction. we assessed the safety and efficacy of insertion of a sems followed by elective surgery as 'bridge to surgery (bts)' in our institute. methods: this study was a retrospective study in our institute. the data was collected from medical charts from january to june . results: a total of consecutive patients underwent radical surgery for colorectal malignancy during this period. in this series, patients ( . %) were diagnosed malignant colorectal obstruction and intended to a bts. the stent was successfully placed in patients and all the patients were planned to undergo radical surgery. the failed patients underwent stoma creation ( patients) and hartmann's procedure. the technical success rate was % and the clinical success rate was %. the median time from sems to surgery was days ( - days) . open and laparoscopic surgery was performed in and patients, respectively, except for one patient refused radical surgery because of a great age. the tumor could be resected in patients (bts patients) with primary anastomosis. however, diverting stoma creation was needed in patients and decompression rectal tube was placed in patient. the entire patient laparoscopically was no conversion to open surgery. there was no anastomotic leakage in bts patients. the median duration of postoperative hospital stay was days ( - days). the overall postoperative complication was % ( / ) including bowel obstruction and anastomotic stricture. the median follow-up period was days. during the follow-up period, patients were relapsed peritoneal dissemination, ovarian metastasis, and liver and pulmonary metastases, respectively. former patients were diagnosed stage iva at the time of primary surgery. one patient died from sudden death. conclusions: our data suggested that routine use of sems insertion was safe and effective procedure for malignant colorectal obstruction as a bts. moreover, laparoscopic procedure was useful procedure in bts patient. the short-and long-term surgical outcomes were also acceptable. introduction: serpin e , also known as plasminogen activator inhibitor- (pai- ) is an inhibitor of urokinase type plasminogen activator (upa) and tissue-type plasminogen activators (tpa ). pai- plays a role in the regulation of angiogenesis, wound healing, and tumor cell invasion; over expression has been noted in breast, esophageal, and colorectal cancer (crc). pai- is also a potent regulator of endothelial cell (ec) proliferation and migration in vitro and of angiogenesis and tumor growth in vivo. the plasminogen/plasmin system plays a key role in cancer progression by mediating extracellular matrix degradation and tumor cell migration. surgery's impact on plasma pai- levels is unknown. this study's purpose was to measure plasma pai- levels before and during the first month after minimally invasive colorectal resection (micr) for crc. objectives: retroflexion in the rectum at the end of a colonoscopy is a requirement for a complete endoscopic evaluation. retroflexion helps to visualize and detect polyps which would be missed otherwise. currently new endoscopes are available which can do retroflexion in the caecum. aim: our study aims to compare the rate of polyp detection rate in cecum and ascending colon with and without retroflexion in cecum. methods: this is a single center, single operator, retrospective study. a total of two hundred patients were involved. a single center irb waiver was obtained. patients were divided into two groups based on the presence/absence of retroflexion in caecum during their colonoscopy. the data was obtained from records. group a (n= ) had colonoscopy without retroflexion in caecum group b (n= ) had colonoscopy with retroflexion in caecum inclusion criteria: patients undergoing screening colonoscopy between the age of and . results: group a: total of patients were screened. a total of polyps were detected in group a. number of cecal polyps were ( . % of total polyp count). number of ascending colon polyp were ( % of total polyp). on analyzing the pathology % of the cecal polyps were tubular adenoma, % hyperplastic polyps % and % lymphoid aggregate. number of ascending colon polyps were , of which % were tubular adenoma, % tubular adenoma and % tubulovillous adenoma group b: total of patients were screened. a total of polyps were detected. number of cecal polyps detected were ( . % of total polyp count). number of ascending of ascending colon polyps were ( %). on analyzing pathology, % cecal polyps were tubular adenoma and % were sessile serrated. out of the ascending colon polyps % were tubular adenoma, % sessile serrated, % tubulovillous and % hyperplastic polyp. side events: two mass lesions were noted in both group a and b. there was incomplete colonoscopy in group a and b. conclusion: this retrospective analysis reveals a small increase in polyp detection in the cecum with retroflexion, especially in detecting sessile polyps which have more malignant potential. however, a large multicenter analysis will be required to validate the above observation. background: while uncommon, rectal prolapse is a disabling condition affecting older females. in a small subset of patients, concomitant organ prolapses with or without incarceration can lead to significant morbidity. as the field of laparoscopy has evolved, minimally invasive surgical options for rectal prolapse have led to improved quality and reduced morbidity for patients suffering this debilitating disease. methods: the - acs-nsqip databases was queried for patients undergoing a traditional or minimally invasive rectopexy based on cpt codes ( , , , and ) . emergent cases and patients with preoperative infections or inflammatory states were excluded. the primary outcome of interest was a -day postoperative composite morbidity score. statistical analysis incorporated multivariate analysis and binomial logistic regression with p. holding significance. results: these inclusion and exclusion criteria identified patients undergoing traditional ( ) and minimally invasive ( ) rectopexy for prolapse between and . patients undergoing traditional rectopexy were older (p. ), had a higher body mass index (p= . ), more comorbid conditions (diabetes, copd, hypertension) and less functional independence (p= . ). patients undergoing a traditional rectopexy had a higher composite morbidity incidence of . % vs. % for minimally invasive rectopexy (p. ). specifically, minimally invasive rectopexy patients had a . % reduction in wound complications (p= . ) and a shorter hospital stay ( . days vs. . days, p . ) compared to a traditional rectopexy. readmission rates were also . % lower in the minimally invasive group (p= . ). after controlling for the differences in the cohorts, a minimally invasive approach was a significant protective factor against the incidence of -day postoperative morbidity (or . , p. ). conclusion: a minimally invasive rectopexy has improved -day postoperative morbidity compared to a traditional rectopexy and should be strongly considered for the treatment of rectal prolapse. objectives: the short-term safety and efficacy of a self-expandable metallic stent (sems) placement followed by elective surgery, "bridge to surgery (bts)", for malignant large-bowel obstruction (mlbo) have been well described. the aim of this study was to investigate the risk factors for postoperative complications and optimal interval between sems placement and surgery in patients with mlbo. methods: retrospective examination of patient records revealed that the bts strategy was attempted in patients with mlbo from january to march in our institution. two of these patients were excluded because they had undergone emergency surgery for sems migration; thus, patients with mlbo who had undergone sems placement followed by elective surgery were included. of these patients, eight had developed postoperative complications (clavien-dindo grading≥ii) (postoperative complication: poc group) whereas patients had no such complications (no poc group). results: univariate analyses showed that the factors of asa score, number of lymph nodes resected, interval between sems and surgery, and preoperative albumin concentration were associated with postoperative complications. multivariate analysis identified only the interval between sems and surgery as an independent risk factor. furthermore, a cut-off value of days for interval between sems and surgery was identified by roc curve analysis. conclusions: an interval of ≥ days from sems placement to surgery is an independent predictive factor for postoperative complications in patients undergoing elective surgery in a bts setting. thus, an interval of over days is recommended for minimizing postoperative complications. haseeb kothar, ronan cahill; mater misericordiae university hospital current clinical advances in operative near-infrared visualisation of cells, tissues and structures are predicated on the use of commercial available near-infrared cameras to excite and visualise emission energy from non-selective, approved compounds (predominantly indocyanine green (icg)). it is expected that new generation compounds wholly selective for specific cellular components are now needed for further advance and a variety of molecular targets have been proposed and are being developed primarily for oncological imaging purposes. recent publications have however suggested icg itself is retained within malignant tissue differently to its uptake and clearance from surrounding non-malignant tissue which is important for two reasons. firstly, it exploits and makes visual the increased vascular permeability and disordered clearance associated with carcinogenesis which is a common endpoint of a variety of mediators including but not limited to vegf. this raises the useful option of targeting downstream effects of cancer compounds on a metabolic basis as opposed to tagging individual cell or antigen components. this means that a single agent could be used to target a variety of cancers rather then needing a specific one for each specific sub-type as well as obviating the issue of cancer cells heterogeneity even in a single cancer deposit. second, it is very likely that some or all of the "localisation" effect of proposed selective compounds may well be due to a similar phenomenum rather then cell-specific binding and may make distinction from other areas of similar metabolic behaviour (ie inflammatory regions) difficult. the crucial step-advance for such agent development so may well relate to timing of compound delivery and "visualisation window" at the region of interest rather then highly selective oncocellular-targeting. to illustrate this in more detail, we have been examining the tissue-specific effects and actions of near-infrared excitation in patients (n= ) with localised malignant colorectal primaries receiving an aliquot of icg before such examination at the time of resection. icg can be selectively apparent in the colorectal primary minutes after its systemic administration likely due to altered vascular dynamics. additional dose-related work has shown that early administration ( - minutes before examination) does not give useful information related to tumour fluorescence. interestingly none of these patients had fluorescence seen within their regional lymphatics but none also had malignant lymph nodes associated with their large primaries on pathological examination. however, this procedure is not usually performed in laparoscopic apr for its technique difficulty, which may lead to increased rates of complications ( fig. ) . here, we compared the feasibility and peri-operative outcomes of the laparoscopic apr with and without pelvic peritoneum closure (ppc) for lower rectal cancer. introduction: there are reports of increased operative duration, blood loss and postoperative morbidity, caused by difficulties in obtaining good visualization and in controlling bleeding when laparoscopic resection is performed in obese patients with colon cancer. purpose: the aim of this study was to investigate the impact of obesity on perioperative outcomes after laparoscopic colorectal resection performed by various operative methods in our department. patients and methods: we conducted a retrospective analysis of patients with colorectal cancer who underwent laparoscopic surgery between january to december . right colectomy was performed in patients, sigmoidectomy in patients, and low anterior resection in patients. the surgical outcomes were compared between non-obese (body mass index [bmi]\ kg/m ) and obese (bmi ? kg/m ) patients. results: right colectomy cases: the amount of blood loss was significantly increased in the obese group compared with the non-obese group, but operation time did not differ significantly between the groups. there were no significant differences between the two groups in the rate of postoperative complications and duration of post-operative hospitalization. sigmoidectomy cases: there were no significant differences between the two groups in operation time and amount of blood loss. even though the preoperative asa score and the rate of postoperative complications were higher in the obese group, the mean postoperative hospital stay did not differ significantly between the two groups. low anterior resection cases: there were no significant differences between the obese group and the non-obese groups in operation time, amount of blood loss, rate of postoperative complications, and duration of post-operative hospitalization. discussion: although there are some reports of increased operative times in obese patients, the operative procedure was not extended in any of the present study patients. the amount of blood loss was significantly increased in the obese group compared with the non-obese group when right colectomy was performed. among the patients undergoing sigmoidectomy, the postoperative rate of complications was higher in the obese group; however, the preoperative asa status was also higher in the obese group than non-obese group, indicating that factors other than obesity may be involved. conclusion: we concluded that laparoscopic colorectal resection appeared to be safe and feasible in both obese patients and non-obese patients. however, bmi may not accurately reflect the amount of visceral fat present. background: for the complete rectal prolapse (basically longer than cm), we thought sling rectopexy was most reasonable to hang up and fix the rectum, which drooped down and prolapsed due to the relaxation of supporting tissue. we considered ripstein method had enough fixed power of rectum to sacrum. however, complications of rectal stenosis, constipation, mesh infection and mesh penetration were reported. therefore, we modified ripstein method to conquer such complications. aim: a prospective study beyond the randomized control trial (rct) between our modified ( introduction: the results of the japan clinical oncology group (jcog) study suggested that total mesorectal excision (tme) and lateral lymph node dissection (llnd) could become the standard treatment for lower rectal carcinoma. however, llnd must also be performed laparoscopically if surgery for lower rectal carcinoma is to be carried out as a completely laparoscopic procedure. transanal tme (tatme) is expected to provide better results than the conventional tme, both oncologically and in terms of pelvic function, and its use has recently been spreading in japan. we started performing laparoscopic tatme+llnd in our department in july and here report the short-term outcomes. subjects and methods: we used laparoscopic tatme+llnd to treat men and women with ct or deeper rectal carcinoma in whom the inferior margin of the tumor was on the anal side of the peritoneal reflection. this was a retrospective study of short-term postoperative outcomes. surgical procedure: laparoscopic surgery was started simultaneously by two teams, one working transabdominally and the other working transanally. the transabdominal team performed the standard proximal llnd and mobilization of the splenic flexure via five ports. they then dissected the bilateral lateral lymph nodes, mainly in the obturator (# ) and internal iliac (# ) groups. during this time, the transanal team performed laparoscopic tatme. finally, both dissection layers were connected and the cancer was excised. results: six patients had clinical stage ii and two had clinical stage iii lower rectal carcinoma. all the patients underwent preoperative chemotherapy with s- +l-ohp. five underwent a sphincterpreserving surgery, and three underwent rectal amputation. the mean operating time was minutes (range, - minutes), and the mean amount of hemorrhage was g ( - g). the mean number of lymph nodes dissected was , and r resection was performed in all the cases. the mean length of hospital stay was days, and a postoperative complication of clavien-dindo grade iii or higher occurred in one patient (anastomotic failure). conclusions: laparoscopic tatme+llnd performed by two teams simultaneously is an extremely useful procedure that not only reduces operating time, but also is less invasive than laparoscopic surgery. it may also be effective for improving curative nature, nerve preservation, and anal function. objective: in laparoscopic appendectomy, the base of the appendix is usually secured by applying a roeders knot. the aim of this study was to compare the advantages of using staplers and hem-olocks for securing the base of the appendix. method: the study included patients between age of to years with acute appendicitis randomly divided into two groups. in the first group, the base of the appendix was secured using roeders knot. in the second group, mesoappendix was not dissected and was included in the endostapler jaws. the primary outcome was overall morbidity. secondary outcomes were total duration of surgery, total length of stay and ease in difficult cases. result: no morbidity was recorded in any group. the time of the operative procedure was significantly longer in the cases with roeders knot than in the stapler group (p. ) as mesoappendix was not dissected in the later. cases with unhealthy base were progressed to laparoscopic quadricolectomy. apart from the ease of applying a stapler, cases of second group with gangrenous base were easily tackled using endostapler, avoiding the need of a hemicolectomy. conclusion: all forms of closure of the appendix base are acceptable, but endostapler technique apart from providing a secure base, reduces operative time and is an essential tool in cases of gangrenous base. introduction: accurate staging is essential to estimate the prognosis of patients with colorectal cancer (crc) and lymph node evaluation is key to determine it. in non-metastatic crc, the number of harvested lymph nodes is the strongest prognostic factor for outcome and survival. additionally, it is thought that a higher lymph node yield may be representative of a higher quality of surgical care. due to the importance of the association between lymph node evaluation and outcome in crc, it is necessary to evaluate factors which may affect lymph node harvest. introduction: hatmann's procedure is commonly done in treating complicated diverticulitis, negleccted rectal trauma with sepsis and sometimes malignancy. the traditional techniques to restore the intestinal continuity after hartmann's procedure were for many years the standard of care in these operations, but in fact they carry many morbidity and even mortality and failure. laparoscopic techniques is not only carry the advantage of minimal invasive surgery, but also of better visualizationn and magnification. the aim is evaluating the outcome of using the laparoscope in reversal of hartmann's procedure as regard feasibility and safety. patients and method: forty patients were subjected to laparoscopic reversal of hatmann's procedure in tanta university hospital, there ages ranged between to years, the time elapsed after the original operation ranged from months to years, excluding advanced malignany. conversin occurred in cases due to extensive adhesions and bleeding. results: no mortality, or major morbidity in our study and only single leak treated by covering ilestomy. conclusion; laparoscopic hartmann's procedure is feasible, promising tehnique with minimal morbidity. background: minimal invasive surgery has been well established in the elective colorectal surgery and it has been proven better clinical outcome compared with open surgery. in the emergent setting, laparoscope is used mostly in the colecystectomy, appendectomy but laparoscopic emergent colorectal surgery is limited for it's complexity and difficulity. the aim of this study was to envaluate the feasibility of laparoscopic emergent colorectal surgery. methods: this study is prospective collected, observational single center study of patients undergoing laparoscopic emergent colorectal surgery from to . the patient demographics, surgery indication and detail, complication, clinical outcome and hospital stay were collected and analyzed. results: there are total emergent colorectal operations and patients were managed with minimal invasive method. among these laparoscopic emergent surgery, there are male patients and female patients. mean age of the patients was . years (range - years). the main indication for operation: perforation . % ( / ), leakage after elective colorectal surgery . % ( / ), obstruction . % ( / ), ischemia colitis . % ( / ,), bleeding . % ( / ). there are cases in asa , cases in asa , cases in asa . the qsofa score for sepsis: cases was , cases was , cases was , case was . there are cases undergoing laparoscopic lavage with diverting stomy, cases were hartmann procedure, cases were anterior resection, cases were right hemicolectomy, cases were perforation repair, cases were redo anastomosis. there are cases coversion to open method including cases were due to bowel adhesion, cases were due to bowel distension, case was due to severe shock status. mean operative time is . minutes. the overall mortality rate was . % and major complication rate (clavien-dindo grade above ) was . %. re-operation rate was . %. the mean hospital stay was . days. conclusions: this study presents evidence of an initially clinical outcome in emergent laparoscopic colorectal suregry. in the absence of large case series, the benefits of a laparoscopic approach should befall to at least a minority of these patients. confocal laser endomicroscopy (cle) can provide real-time observation of the cell structure and tissue morphology. in our study, we aim to assess the situation of anastomotic perfusion using cle. method: the experimental rabbits were separated into two groups: group a (good anastomotic perfusion, n= ), group b (poor anastomotic perfusion, n= ). the partial colectomy and anastomosis was performed for group a and b. then detection for anastomotic perfusion using cle was carried out after the surgery. during the continuous scanning, we counted the number of blood cells that cross over the certain point of anastomotic stoma in the same period. results: assistant with fluorescein sodium, the blood vessels are highlighted. we can see significant difference of imaging effect between group a and group b. the average number of blood cells are . /min of group a and . /min of group b (p. ), which has significant difference. conclusion: cle can allow real-time observation of the blood flow of anastomotic stoma in vivo. therefore, it is feasible to assess the anastomotic perfusion using cle in colorectal surgery. cigdem benlice, ahmet rencuzogullari, james church, gokhan ozuner, david liska, scott steele, emre gorgun; cleveland clinic background: intraoperative colonoscopy (ioc) is an adjunct in colorectal surgery (crs) especially in patients with malignancies in order to detect location of the primary or synchronous lesions as well as assessing anastomotic integrity. however, effects of intraoperative colonoscopy on short term outcomes during crs is a concern. this study aims to evaluate safety and feasibility and post-operative outcomes of intraoperative colonoscopy in left-sided colectomy patients for colorectal cancer patients by using the nationwide database. patients and methods: patients undergoing elective left-sided colectomy with low pelvic anastomosis without any proximal diversion for colorectal cancer were reviewed from the american college of surgeons national surgical quality improvement program (acs-nsqip) proceduretargeted database ( ) ( ) ( ) according to their primary procedure current procedural terminology (cpt) code. subsequently, patients who underwent intraoperative colonoscopy were identified from concurrent cpt codes and divided into two groups based on the simultaneous intraoperative colonoscopy. demographics, comorbidities, -day postoperative complications were evaluated and compared between the groups. multivariate logistic regression was conducted adjusting for significant factors between the groups. results: a total of patients were identified and ioc was performed for ( . %) patients. objective: laparoscopic ileostomy commonly performed for the patients with colorectal obstruction due to cancer, peritonitis with perforation of colon or the other reason. reduced port surgery is a novel technique that may be performed when considering minimally invasive surgery and desiring a cosmetic benefit. the aim of this study was to evaluate safety and feasibility of reduced port laparoscopic ileostomy for the patients with advanced colorectal cancer before chemotherapy. methods: between july and august , patients who underwent reduced port laparoscopic ileostomy were included ( male and female, age: years old. the outcomes were evaluated in terms of operation time, intraoperative blood loss and perioperative complications. sugical procedures: the patients were placed in the supine position and the operator stood left side. an access device with the wound-protector (ez access, hakko, nagono, japan) was inserted on the future ileostomy site in the right lower abdomen, inserting two of -mm trocars, maintaining pneumoperitoneum at mmhg with carbon dioxide. a -mm trocar was inserted in the left lower abdomen. a -mm flexible laparoscope was inserted from access device port. after exploring abdominal cavity, ileum end was identified. then the marking using dye was put on the ileum of cm proximal from the ileum end. the ileum marked by dye was grasped, and extracted through the access devise. then a blooke ileostomy was created. results: reduced port laparoscopic ileostomy was performed for patients with colorectal obstruction due to cancer before chemotherapy. the mean operative time was minutes, the mean blood loss was . ml. three patient received one additional port. there were no intraoperative complications. five patients ( . %) experienced postoperative complications (two of deep surgical site infection, one of pneumonia, one of outlet obstruction and one of renal dysfunction). there were no other intraoperative or postoperative complications. conclusion: reduced port laparoscopic ileostomy is a safe and feasible procedure for the patients with advanced colorectal cancer before chemotherapy. methods: we performed elective lcr on patients for primary colorectal cancers between june and june . seventy-two patients were excluded in this study following reasons: patients underwent multiple organ resection, and colorectal cancer was diagnosed with stage iv in patients. accordingly, patients were eligible for comparative analysis, with in group po (post operation) and in group c (control). in group po, past operative procedures were as follows: appendectomy ( %), digestive tract ( %), hepato-billiary-pancreatic ( %), gynecologic ( %), urologic surgery ( %), and others ( %). results: there were no significant differences between two groups in asa (grade≤ : vs. %, p= . ), bmi ( introduction: the treatment of rectal cancer requires highly skilled practice by the entire multidisciplinary team. important aims of treatment are: to reduce the risk of residual disease in the pelvis, with lower morbidity and to preserve good sphincter function. the tata procedure is transanal transabdominal radical proctosigmoidectomy with coloanal anastomosis. this technique was first developed in by dr. gerald marks to avoid a permanent colostomy for low-lying rectal cancer. this study reports the long-term results of tata procedure for low rectal cancer. methods and procedures: a prospective study was on patients with low rectal cancer between april and july in a tertiary referral university-affiliated center specializing in laparoscopic surgery. all resections were carried out by a team of dedicated colorectal surgery and standard protocol was used for all pre-and-post-operative care. all the patients underwent total mesorectal excision. results: consecutive patients ( male, female, mean age ) underwent tata procedure, of them ( , %) after neoadjuvant radiochemotherapy. the mean operation time was min (range - ) and the mean estimated blood loss was ml (range - ). the overall incidence of morbidity was , % ( / ) and the mean hospital stay was , days. the mean follow-up period was , (range, - ) months with a recurrence rate of , % ( / ), overall estimated -year survival , % and the disease-free survival rate , %. conclusion: laparoscopic total mesorectal excision with tata procedure is safe with excellent local recurrence and disease-free survival rate. jacek piatkowski, md, phd, marek jackowski, prof; clinic of general, gastroenterological and oncological surgery introduction: more than years ago, laparoscopic technique was considered to be a fully accepted surgical method for treatment of rectal cancer. the following years are a further search for a new surgical method that reduces invasiveness and improves treatment outcomes. it seems that such a method is transanal total mesorectal excision. the aim of this study was to evaluate the new method of rectal cancer surgery (tatme) after years of its use. methods: radicality of treatment (r resection, local recurrence), outcome of surgical treatment and quality of life of patients after surgery were evaluated. results: in the period from . . . - . . . patients ( men, women) were operated in the clinic. in cases the indication for surgery was lower and middle rectal cancer and in cases high grade dysplasia. all patients underwent laparoscopic rectal proctectomy with transanal access (tatme). in all cases, complete oncological radicalization (resection r ) was obtained. the average operation time was minutes. we had used two teams approach (cecil approach) with laparoscopic sets -abdominal and perineal starting at the same time. in the postoperative course, patients had signs of anastomosis leak ( of them required reoperation). the follow-up period is - months. none of the patients had any recurrence of cancer. conclusions: . transanal tme for rectal cancer surgery is an alternative method to conventional laparoscopic surgery. . in a large proportion of patients with lower and middle tumors, the rectum can avoid abdomino-perineal resection with permanent colostomy. background: the double stapling technique (dst) has widely spread colorectal anastomosis especially for anastomosis after low anterior resection. as for the colorectal cancer treatment, heald reported total mesorectal excision (tme) in , and has been accepted as the standard technique for rectal resection due to the decreased local recurrence rate and improved functional results. with advent of dst, there is a background that it has become possible to preserve anus, even in the case with the lesion at lower rectum. laparoscopic surgery for colon cancer was introduced in the s, and has had promising results including long-term outcomes. according to the spread of laparoscopic surgery, laparoscopic surgery had been applied to the rectal resection, with technical difficulty. one of the reasons for the difficulty is that the high rate of anastomotic leakage, a critical adverse effect of low anterior resection (lar). thus, risk factors for anastomotic leakage were widely discussed, including technical factors such as pre-compression and number or firing. the decisive difference in conventional lar and laparoscopic lar in dst, is the stapler used for transection of the rectum. the laparoscopic staplers which are currently available are thought to be not ideal, and there is little evidence of specific specifications of stapler for laparoscopic surgery. materials and methods: all method described in this study was approved by the institutional ethical review committee. we reviewed the colon and rectal wall thickness according to histological examination using h&e staining of distal margin of resected specimen of the patients who conclusions: rstc for severe acute uc is at least as safe as the laparoscopic approach. although the robotic cohort had more comorbidities, major postoperative complications, readmissions, and reoperation rates were less when compared to lstc. rstc was also associated with an earlier return of bowel function and shorter length of stay. a prospective study with larger numbers is needed to see if the superiority of robotic versus laparoscopic approaches is reproducible. s surg endosc ( ) introduction: complete mesocolic excision (cme) has been advocated based on oncologic superiority, but is not commonly performed in north america. furthermore, many data are limited to case series with few comparative studies. therefore the objective was to systematically review studies comparing the short-and long-term outcomes between cme and non-cme colectomy for colon cancer. methods: a systematic review was performed according to prisma guidelines of medline, embase, healthstar, web of science, and cochrane library. studies were only included if they compared conventional resection (non-cme) to cme for colon cancer. quality was assessed using the methodological index for non-randomized studies (minors). the main outcome measures were short-term morbidity and oncologic outcomes. study eligibility, data extraction and quality assessment was performed by two independent reviewers, and disagreements resolved by consensus. weighted pooled means and proportions with %ci were calculated using a randomeffects model when appropriate. results: out of citations, studies underwent full-text review and met the inclusion criteria, of which were unique series. mean minors score was . (range - ). the mean sample size in the cme group was (range - ) and (range - ) in the non-cme group. in the unique studies, included only right-sided resection, and . % ( % ci . - . ) of the remaining were right-sided colectomies. of the studies that reported surgical approach, . % ( %ci . - . ) of cme were performed laparoscopically. there were papers reporting plane of dissection, with cme plane achieved in . % ( . - . ). mean or time in cme group was minutes (range - ) and in non-cme group minutes (range - ). perioperative morbidity was reported in studies, with pooled overall complications of . % ( %ci . - . ) for cme and . ( %ci . - . ) for non-cme resections. anastomotic leak occurred in . % ( %ci . - . ) of cme versus . % ( %ci . - . ) in non-cme colectomies. cme surgery consistently resulted in more lymph nodes retrieved, longer distance to high tie, and specimen length. there were studies that compared -or -year overall or disease-free survival, or local recurrence. only studies reported statistically significant higher disease-free or overall survival in favour of cme. local recurrence was lower after cme in of reported studies. conclusions: the quality of the current evidence is limited and does not consistently support the superiority of cme. more rigorous data are needed before cme can be recommended as the standard of care for colon cancer resections. gilberto lozano dubernard, md, facs, ramon gil-ortiz, md, gustavo cruz-santiago, md, bernardo rueda-torres, md, javier lopez-gutierrez, md, facs; hospital angeles del pedregal introduction: to assess the feasibility of a single-stage colorectal laparoscopic re intervention without ostomy. colonic laparoscopic interventions on patients that previously underwent a minimally invasive procedure, constitutes the current boundary in the management of the acute colorectal pathology. that includes, patients with fecal peritonitis due to diverting procedures already treated surgically. the outcome of our patients could significantly improve if the surgical procedure is performed in one time, with no stoma. method and procedures: from september to june , one hundred thirty-two patients underwent colorectal laparoscopic surgery. five of these patients developed complications: three perforations due to colonoscopy and two due to dehiscence of the anastomosis. these five patients underwent a second laparoscopic procedure that included resection and anastomosis. no stoma required. results: all five patients underwent a second laparoscopic procedure due to an anastomosis leak. no stoma was required. the procedure consisted on resection of the previous anastomosis, re anastomosis, abdominal lavage, aspiration and drains placement. all of them supported with parenteral nutrition. there were no surgical complications. only one patient developed pneumonic symptoms that were solved. conclusion: the reported results, regarding no conversion rate, nor mortality, on our series of patients, suggest that single stage laparoscopic re intervention is feasible, despite fecal peritonitis. introduction: total mesorectal excision is known to be a gold standard surgical procedure for the rectal cancer. subsequently complete mesocolic excision (cme) is recognized as an essential surgical procedure for the colon cancer. the transverse colon is relatively minor location for colon cancer. variety of vessels and mobilization of splenic flexure and dissection close to pancreas make operations for the transverse colon cancer complicated. laparoscopic transverse mesocolic excision in our hospital is presented. method: laparoscopic surgery is conducted with five trocars under the lithotomy position. inferior mesenteric vein is cut after dissection of the descending colon with medial approach. the lower edge of pancreas is exposed near the inferior mesenteric vein and is dissected along toward the tail of pancreas. the splenic flexure is mobilized with lateral approach and the dissection between transverse mesocolon and the lower edge of pancreas is continued in the direction to the pancreas head. coming to the exposure of superior mesenteric artery and vein, the origin of middle colic artery and vein are cut. the transverse mesocolon is separated from the pancreas head and the duodenum with preserving the gastrocolic trunk of henle and the right gastroepiploic vein. the hepatic flexure is mobilized and cme for the transverse colon is finished. this method, the 'tail to head of pancreas' approach, we called, was performed from september . this method is well performed with one series of surgical view, and seems to be a simple procedure as cme with central vascular ligation for the transverse colonic cancer. there were no intraoperative complications, and one postoperative pancreatitis with grade ? of clavien-dindo classification of surgical complications. conclusion: our method, the 'tail to head of pancreas' approach, with transverse mesocoloc excision is simple, safe and feasible. the introduction: anastomotic complication after stapled anastomosis in colorectal cancer surgery is a considerable problem. there are various types of anastomotic complication and they have different severity. this study was aimed to evaluate the impact of intraoperative colonoscopy on detection of anastomotic complication, and its effectiveness in treatment of anastomotic complications after anterior resection (ar) and low anterior resection (lar) for colorectal cancer intraoperatively. methods: from dec. to jul. , a total of patients who underwent anastomosis between sigmoid colon and rectum after colorectal resection were reviewed retrospectively. intraoperative colonoscopy was performed routinely since december in our hospital after anterior resection and low anterior resection. to identify effectiveness of intraoperative colonoscopy, we compared postoperative complications with non-intraoperative colonoscopy group during previous months. intraoperative colonoscopy was performed after anastomosis to visualize the anastomosis line and to perform an air leakage test. if anastomotic defect and moderate bleeding were found in intraoperative colonoscopy, it was managed by means of reinforcement suture or transanal suture repair. we used logistic regression to analyze anastomotic complication between two groups with or without intraoperative colonoscopy. results: of the patients who were performed intraoperative colonoscopy after ar (n= ) and lar (n= ), abnormal findings including bleeding and air leak were found in patients ( . %). among those, cases were observed without any procedure, additional procedures were performed in patients ( . %, transanal suture ( ), lembert suture ( )). postoperative complication was developed in patients; patients had anastomosis bleeding ( . %), patients had ileus ( . %), patient had pneumonia ( . %), patients had minor complication ( . %, acute urinary retention, chylous drainage, laparoscopic port site bleeding). among patients who had anastomosis bleeding, patients were treated by endoscopic clipping, patients were cured by conservative treatment. there was no postoperative anastomotic leakage. the cases of ar and lar were and in non-intraoperative colonoscopy group, there was no significant difference between two group (p= . ). the proportion of laparoscopic surgery was . % and . % on intraoperative colonoscopy and non-intraoperative colonoscopy group, respectively, there was significant difference statistically (p= . ). however, there was no significant difference in anastomotic complication rate between two groups. (rr= . , % ci, . - . ). conclusions: although there was no significant difference in postoperative anastomotic complication rate between two groups, intraoperative colonoscopy may be valuable method for decreasing postoperative complication by visualizing anastomosis line and performing additional procedure. conclusion: it was suggested that lymph node dissection of both middle and left colic regions is necessary for splenic flexure colon cancer, because lymph node metastasis was recognized in both region. surg endosc ( ) :s -s the aims: laparoscopic right hemicolectomy became the standard of care for treating cecum, ascending and proximal transverse colon cancer in many centers. most centers use laparoscopic colectomy with extracorporeal resection and anastomosis (lc). single-incision laparoscopic colectomy with intracorporeal resection and extracorporeal (sc) remains controversial. the aim of the present study is to compare these two techniques using propensity score matching analysis. methods: we analysed the data of patients who underwent laparoscopic right hemicolectomy with lc or sc between december and december . the propensity score was calculated from age, gender, body mass index, the american society of anesthesiologists score, previous abdominal surgery and d lymphnode dissection. short-term outcomes were recorded. postoperative pain was evaluated using a visual analogue scale (vas) and postoperative analgesic use as outcome measure. results: the length of skin incision in the sc group was significantly shorter than in the lc group: median (range) ( . - ) cm verses ( - ) cm (p= . ). the vas score on day and day after surgery was significantly less in the sc group than in the lc group: median (range) ( - ) verses ( - ) on day (p= . ) and median (range) ( - ) verses ( - ) on day (p= . ). significantly fewer the number of requiring analgesia in the sc group on day and day after surgery: median (range) ( - ) times verses ( - ) times on day (p= . ) and ( - ) times verses ( - ) times on day (p= . ). there were no significant differences in operative time, intraoperative blood loss, the number of lymph nodes removed and postoperative courses between the groups. conclusions: sc for right colon cancer is safe and technically feasible. sc reduces the length of skin incision and postoperative pain compared with conventional lc. patients were divided into the following groups: cephalo-medial-to-lateral approach group (cml group, n= ) and medial-to-lateral approach group (ml group, n= introduction: laparoscopic technique has been widely used in the treatment of colorectal cancer, while playing its minimally invasive advantages, but also achieved a good effect of radical oncology. however, t colorectal cancer is not recommended laparoscopic surgery. methods: retrospectively collected pt colorectal cancer data from to in guangdong general hospital, all cases were undergoing radical surgery. results: a total of cases were enrolled in the pt group, including cases of laparoscopic group, cases of open group, conversion rate was . %. there was no difference in baseline data (age, sex, bmi, asa, etc.)(p. ). there was a significant difference between the two groups (p. ) in blood loss, postoperative complications and postoperative recovery index. in the pathologic t a/b, combined-organ resection, postoperative recurrence, the laparotomy group had more cases, and there was a statistically significant difference between the two groups (p\ . ). the -and -year overall survival rates were . % and . % for the lap group and . % and . % for the open group (p= . ). meanwhile, the -and -years disease-(p= . ). iiic stage, lymph node status, ca - and adjuvant chemotherapy were independent prognostic factors affecting overall survival. the age, pt a/b, iiic stage, ca - and adjuvant chemotherapy were independent influencing factors of disease-free survival. conclusions: laparoscopic surgery for pt colorectal cancer surgery, it is not only in the play of its minimally invasive but also obtained with the similar long-term effect. but we need more multicenter, prospective, and large sample clinical studies to validate our findings. introduction: lymph node (ln) retrieval after surgery is important. in the present study we evaluated the efficacy of the fat dissolution technique using fluid containing collagenase and lipase to avoid staging migration after laparoscopic colorectal surgery. methods: seventeen patients who underwent laparoscopic ln dissection for colorectal cancer were evaluated. first, unfixed lns within the resected mesentery were explored by visual inspection and palpation immediately after the operation by the surgeon, which is the most common practice in japan. subsequently, the fat dissolution technique was used on remnant fat tissue, and the lns were evaluated again. the primary endpoint was whether the second assessment increased the number of lns evaluated. results: the median number of lns identified at the first and second assessments was and , respectively, resulting in a significant increase in the total number of lns evaluated ( vs. , p\ . , paired t-test). one positive node was identified among all the additional lns identified ( . %; / ). although staging was not altered in any patient, the second assessment resulted in an increase in the originally insufficient number of lns evaluated (\ for stage ii) in three patients, whose treatment may be altered. tumor cells detected after the fat dissolution technique were stained with carcinoembryonic antigen and cytokeratin- . conclusion: using the fat dissolution liquid on remnant fat tissue of the mesentery of the colon and rectum enabled identification of additional lns. this method should be considered when the number of lns identified is not sufficient after conventional ln retrieval, and may avoid stage migration. aim: the aim of this study is to evaluate the pathological resection margin after laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer. method: from to , there were eight laparoscopic intersphincteric resection cases for low rectal cancer. we evaluated the clinicopathological findings and the positivity of pathological resection margin. results: the median distance from the anal verge to the tumor was mm (range, - ), and the median diameter of the tumor was mm (range, - ). there was no case with neoadjuvant therapy. the estimated tumor depth were ct in cases ( . %) and ct in cases ( . %), and the actual tumor depth were ptis in cases ( . %) and pt in cases ( . %) and pt in cases ( . %). the median distal resection margin was mm (range, - ). pathological resection margin, such as the proximal, distal and circumferential margin was negative in all cases ( %). there was no mortality, but morbidity occurred in two cases (one case of anastomotic leakage and one case of small bowel obstruction). no recurrence nor distant metastasis was observed in the follow up period. conclusion: there was no positive resection margin case in the series. our patient selection, indication and the technique were considered to be precise and appropriate. introduction: the fistulas of the intestine to the vagina or the bladder include a highly morbid entity, with several functional limitation and loss of the quality of life, its diagnosis is complex and more than its treatment, which include a wide range of possibilities that go from the simple derivative colostomy in search of the spontaneous closure of the fistula, under the complete correction of the pathology with resections, anastomosis and mini-vasive reconstructions. give to know our experience in the minimally invasive treatment of whole vaginal and whole vesicial fistules by laparoscopic via, for the last years. results: a total of patients were operated in this period, women and men, all those by laparoscopic via, with intestinal resection, in thick intestine cases, in one small intestine and in another case with the commitment of the two, everyone restriction and intestinal anastomosis and in no matter were colostomy, primary closures of the fistula in patients were required, conversion to open surgery in a case and there was no recurrence, patients had prolonged hospitalization for localized infections, a requirement reintervencion for revision. a patient suffried a umbilical eventration for the extraction site, which was corrected one year after laparoscopy. conclusion: minimally invasive surgery in patients with this type of pathology becomes an excellent strategy for the integral management of these patients. group work guarantees good results. robbie sparks, dr, ronan cahill; mater misericordiae university hospital background: precise preoperative localisation of colonic cancer is a prerequisite for correct oncological resection. effective endoscopic lesional tattoo is vital for small, radiologically unseen tumors planned for laparoscopic resection but its practice may be imperfect. methods: retrospective review of consecutive patients with preoperative endoscopic lesional tattoo who underwent laparoscopic colonic resection identified from our prospectively-maintained cancer database with supplementary clinical chart and radiological, histological, endoscopic and theatre database/logbook interrogation. results: patients ( males, mean age years, median bmi . kg/m , left sided lesions, screen detected, benign polyps, % conversion rate). in operations ( %) tattoo visibility was documented with tattoo absence noted in ( . %) although tattoo was identifiable in the pathological specimen in four. in those with "missing tattoos", six of the lesions were radiologically occult and in three the tumor was found in a different colonic segment then had been judged at colonoscopy. four patients had on-table colonoscopy and five were converted to laparotomy ( % conversion rate, p. ). mean postoperative length of stay was . (range - ) days. one patient's segmental resection contained only benign pathology requiring a second operation to remove the cancer. on univariate analysis, time between endoscopy and surgery (but not patient age, gender, bmi, endoscopist or surgeon seniority, tumor size or location) was significantly associated with absence of tattoo intraoperatively (p= . ). conclusion: recording related to tattoo is variable but definite lack of gross tattoo visualisation significantly impacts the procedure. the mechanism of tattoo absence is multifactorial needing careful consideration but solvable. the aim of the present study was to perform a systematic review of the literature to determine the role of antibiotics in the management of acute uncomplicated diverticulitis (aud). diverticular disease is the most common disease of the large bowel and poses a significant burden on healthcare resources. in the united states alone, the cost of diverticular disease has been estimated to be over $ billion making it the fifth most important gastrointestinal disease economically. the use of antibiotics in the management of aud, however, is primarily based on expert opinion as current high-quality evidence is lacking. recent studies have not only questioned the optimal type and duration of antibiotic regimens, but whether antibiotics provide any benefit in the treatment of aud. conclusions: antibiotic use in patients with acute uncomplicated diverticulitis is not associated with a reduction in major complications, readmissions, treatment failure, progression to complicated diverticulitis, or need for elective and emergent surgery. however, it increases the length of hospital stay. given the risk of selection bias in included studies, further randomized trials are needed to clarify the need for antibiotics in uncomplicated diverticulitis. laparoscopic para-aortic lymph node resection for colorectal cancer aim: we want to highlight the feasibility of a sigmoidectomy using total laparoscopic with a transanal extraction of the specimen. methods: it is a -year-old female patient, obese (bmi= kg/m ) to the antecedents of laparoscopic cholecystectomy and chronic constipation. she was treated three months ago for a sigmoidal diverticulitis complicated with a pelvic abscess. the evolution has been favorable under antibiotic therapy and percutaneous drainage of the abscess. the colonoscopy showed a multiple diverticula located between and cm from the anal verge. prophylactic sigmoidectomy was performed laparoscopically using trocars ( mm supra ombilical, mm fid and mm right flank). the specimen was extracted transanally, thus avoiding a pubic incision. the steps of the intervention were: -mobilisation of left colon -closing of distal left colon stump -rectal stump lavage -opening on the rectum -transanal introduction of the anvil -specimen transanal extraction -closing og rectal stump -colonic positioning of the anvil -coloractal anastomosis. results: the intervention was minutes. no perioperative incidents. the liquid regime was authorized on the night of the intervention. the operating procedures were favorable with an exit to j post operative. the anapath examination of the surgical specimen confirmed the presence of sigmoidal diverticula. conclusion: laparoscopic sigmoidectomy with transanal extraction of the specimen for benign desease is a seductive technique with satisfactory results. it avoids a pubic incision with its parietal and aesthetic complications. chengzhi huang; guangdong general hospital (guangdong academy of medical science) background: colorectal cancer (crc) is one of the most common malignant diseases over the world. of the causes of the death of crc, metastasis to liver or lung are the major factors. however, there is still lack of precise tumor biomarker that precisely predict the clinical outcome of crc. the salt-inducible kinase (sik ) encodes a serine kinase of amp-activated protein kinase (ampk) family, which may play critical roles in tumorigenesis and tumor progression. this study aimed the study the expression and clinical significance of sik and crc patients. methods: the expression of sik protein was measured by western-blot and analysis of immunohistochemistry. sik mrna expression in cancerous tissue was measured by rt-pcr. results: the expression level of sik was correlated with the following factors: tumor invasion (t stages), lymph node metastasis, clinical stages (tnm) and tumor location. the down-regulated sik implies poor clinical outcome measured by kaplan-meier analysis (p-value. ), and may act as an independent risk factor of crc patients. background: surgical specimens for resected colon cancer vary in quality and there remains no universally accepted technique to guide resection margins. a minimum of lymph nodes provides some quality assurance, however this remains a crude marker of optimal oncological surgery. a tool to precisely identify lymphatic drainage within the mesentery could improve the oncologic quality of resection and better guide adjuvant treatment through more optimal mesenteric lymphadenectomy. while fluorescence imaging (fi) has been described to identify nodal disease in several other cancers, feasibility and best practices have not been established in colon cancer. we describe a novel technique of fi using indocyanine green (icg) to identify lymphatic spread and potentially guide optimal mesenteric lymphadenectomy in colon cancer. methods: three consecutive patients with colon cancer undergoing a laparoscopic resection had peritumoral subserosal injection of icg for fi after extracorporealization of the mobilized specimen. three concentrations of icg were injected − mg/ ml, mg/ ml, and mg/ ml. a total of ml was given for each patient. using a modified laparoscopic camera, the icg was excited by light in the near-infrared (nir) spectrum, for real-time visualization of the lymphatic drainage. the main outcome measure was identification of lymphatic drainage. results: three patients with right-sided primary colon cancer were evaluated. all three patients had successful identification of the lymphatic drainage pattern along the mesentery. the most successful protocol was ml (concentration mg/ ml) subserosal injection at points within close proximity ( cm) of the tumor with a -gauge needle, then waiting minutes for complete mapping. no intraoperative or injection-related adverse effects occurred with -day follow-up. the median lymph node yield was . all specimens had tumor-free margins. conclusion: from this small series, fluorescence imaging with icg is a potentially safe and feasible technique for identifying mesocolic lymphatic drainage patterns. this proof of concept and protocol will lead to future studies to examine the utility of fluoresence imaging to guide more precise surgery in colon cancer. introduction: anastomotic leakage in colon/rectal surgery is a dangerous event with an occurance rate ranging from to %. the associated mortality rate is between - %. the white-light intraoperative subjective surgical assessment (the most frequently used approach) underestimates the actual anastomotic leakage rate. intraoperative tissue perfusion assessment by indocyanine green (icg)-enhanced fluorescence has been reported in multiple clinical scenarios in laparoscopic/ robotic surgery, as well as for for bowel perfusion assessment. this technology can detect microvascular impairment, potentially preventing anastomotic leakage. we reviewed the literature and present our data to evaluate the feasibility and usefulness of icg-enhanced ?uorescence in the intraoperative assessment of vascular peri-anastomotic tissue perfusion in colorectal surgery. methods and procedures: a pubmed literature narrative review has been performed. moreover, out of a total of robotic colorectal cases, we retrospectively analyzed icg-enhanced fluorescence robotic colorectal resections ( left colectomies- rectal resections- right- transverse- pancolectomy). results: after icg-technology use, the biggest (n[ ) case-series showed a rate of . - % of cases in which they changed the level of resection based on icg. icg technology may variably reduce the anastomotic leak rate from to %. however, the threshold values to define the actual sub-optimal perfusion are still under investigation. in our experience, out of icg cases performed: the conversion, intraoperative complication, dye allergic reactionand mortality rates were all %. post-op surgical complications: case of leak ( , %) and sbo for incarcerated hernia ( . %). in cases, with normal white-light assessment, the level of the anastomosis was changed after icg showed ischemic tissues. despite the application of icg, anastomotic leak has been registered. conclusions: icg-enhanced ?uorescence may intraoperatively change the white-light assessed resection/anastomotic level, potentially decreasing the anastomotic leakage rate. our data shows that this technology is safe, feasibile and may prevent anastomotic leakage. however, the decision making is still too subjective and not data driven. at this stage icg, beside being a promising technique, doesn't have high level of evidence (most of the reports are retrospective). some randomized prospective trials with an adequate statistical power are needed. a precise injection dose and timing standardization is required. the main challange is to develop a method to objectively obtain a real-time intensity assessement. this may provide objective metric tresholds for an intraoperative evidence/data-based surgical decision making. introduction: according to the world health organization, colorectal cancer is the rd most commonly diagnosed cancer in the world. one of the main risk factors for the development of colorectal cancer is obesity. obesity is seen to increase the risk of colorectal cancer by % in women per kg/m and % in men per kg/m . bariatric surgery is one of the treatments that is considered to achieve and sustain a significant amount of intentional weight loss in patients. considering that fact that bariatric surgery decreases obesity, this intentional weight loss would seem to provide a favorable outcome in terms of diagnosis and prognosis of colorectal cancer. a systemic review of the literature was conducted via pubmed to identify relevant studies from january through may . the main outcome for this study is to assess whether patients who underwent bariatric surgery (restrictive and malabsorptive procedures) had an increased or decreased risk of colorectal cancer. all studies included in this meta-analysis are retrospective cohort studies. results were expressed as standard difference in means with standard error. statistical analysis was done using fixed-effects meta-analysis to compare the mean value of the two groups between bariatric surgery and non-surgery in patients with colorectal cancer. (comprehensive meta-analysis version . . software; biostat inc., englewood, nj). results: four out of studies were quantitatively assessed and included for meta-analysis. among the four studies, , underwent bariatric surgery and , did not undergo bariatric surgery. there is a significant decrease ( . ± . ; p= . ) in the risk in patients developing colorectal cancer in patients who underwent bariatric surgery compared to those who didn't get surgery. conclusion: bariatric surgery patients appear to have a decreased risk of colorectal cancer compared to patients who did not have bariatric surgery. guh jung seo, hyung-suk cho; department of colorectal surgery, dae han surgical clinic, gwangju, south korea introduction: the incidence of rectal carcinoid tumors is increasing due to the widespread use of screening colonoscopy. endoscopic mucosal resection (emr) is a useful method for small rectal carcinoid tumors (≤ mm) because of its simplicity, quick procedure and low complication rates. we aimed to describe our experience and evaluate the outcomes of emr for rectal carcinoid tumors. the patients enrolled in this study were patients with small rectal carcinoid tumors who underwent emr using a submucosal injection technique of epinephrinesaline mixture between august and october . all medical records, including characteristics of the patients and tumors, complications, were retrospectively reviewed. results: the patients were men and women, with a mean age of . years (range, - years). en block resection was performed by emr in all cases. the endoscopic mean size of tumors was . mm (range, - mm). the pathologically measured mean size of the resected specimens was . mm (range, - mm). the mean size of resected carcinoid tumors was . mm (range, . - mm). the tumor shape was submucosal tumor in and polyp in . histological examination revealed that cases had resection margin positive of tumor and case had undetermined resection margin of tumor. of the patients, patients underwent endoscopic treatment and patients underwent transanal excision. no residual tumor was found in additionally removed tissue. there were cases with emr-related complications: early postprocedural bleeding and postpolypectomy syndrome. there was no significant bleeding requiring blood transfusion or perforations. conclusion: endoscopic mucosal resection is considered to be a relatively safe and useful method for treatment of small rectal carcinoids in selected patients. background: disturbance of sexual function after an operation for rectal cancer has often occurred. the relationship between autonomic nerves and arteries in pelvis was examined. methods: clinical studies of male patients with resected rectal cancer were performed using snap gauge method, penile-brachial index and evoked bulvo-cavernous reflex. in canine experiments, pelvic splanchnic nerve (psn) electric stimulation, arterial flow measurement, corpus cavernosum pressure measurement and muscle strip study using drugs were evaluated. results: in clinical studies of male patients, transection of the hypogastric nerve (hgn) and the sympathetic trunk did not affect the erectile function in the postoperative course. in animal experiments transection of these nerves did not affect the increase in inner pressure of the penis cavernosum. in postoperative cases in which only one side of the lower grade branches of the psn (s ) were preserved, the erectile function was preserved. in animal experiments in which the psn of one side was disturbed, the ipa flow of the same side decreased, while the flow of the other side increased. we have evaluated the role of adrenergic components in the psn on the erectile function in the dog. the effect of norepinephrine hydrochloride on canine vascular smooth muscle was examined in vitro. vascular smooth muscle strips from the ipa relaxed longitudinally. electrical stimulation of the psn increased blood flow in the ipa and also elevated the cavernous pressure. these increases were blocked in part by phentolamine, but not by propranolol or atropine. the effects of cholinergic and adrenergic agonists and antagonists on mechanical responses were also examined in muscle strips obtained from various arteries in the intra-pelvic region including the ipa. norepinephrine induced contraction in the iliac artery and relaxation in the ipa, and both the contraction and relaxation responses were blocked by phentolamine but not by propranolol. these findings suggest that in the dog, α-adrenergic components projected through the psn may contribute to penile erection. conclusion: blood flow in the ipa was controlled significantly by the same side psn, but compensatory by the other side psn. it is also conceivable that the erectile function through the psn is controlled by the sympathetic nerve, not by the parasympathetic nerve. in postoperative cases in which only one side of the lower grade branches of the psn (s ) were preserved, the erectile function was preserved. introduction: currently, neoadjuvant chemo-radiotherapy (ncrt) followed by low anterior resection or abdominoperineal resection are the standard treatments for locally advanced rectal cancer. ncrt can improve resecability, achieve better sphincter preservation and reduce local recurrence. although total mesorectal excision is the standard treatment for advanced rectal cancer, recent trends in minimally invasive treatments led to an increase in local excision or "watch and wait" in patients with an excellent response to ncrt. the purpose of this study, part of an ongoing research, is critically evaluating the feasibility of "non-operative treatment" for rectal cancer in a district hospital. methods and procedures: a total of patients with rectal cancer, who where treated with ncrt from january to august at "carlo urbani" district hospital in jesi (italy), were retrospectively reviewed. all patients had histologically-confirmed primary adenocarcinoma of the rectum located within cm from the anal verge. the involved patients completed ncrt and had no recurrence disease, distant metastasis, synchronous malignancies. they were classified according to the mandard's tumor regression grade (trg) into two clusters: group a (trg - ) and b . results: the average age of people is . and were male. five patients underwent abdominoperineal resection and % fell within group a. six patients had lymph nodes involved. four patients suffered relevant complications, such as wound complication, anastomotic leak, operative reintervention and death. univariate analysis showed that the main predictors of tumor regression were the absence of lymph-nodes involvement from initial imaging (p. ), normal initial carcinoembryonic antigen level (p. ) and tumor downstaging in imaging (p. ). in addition, most relevant complications occurred to elderly patients although they observed a good clinical response. besides, % of patients were found to be complete pathologic responders upon examination of the surgical specimen. conclusions: the oncologic feasibility of non-operative management for the patients with complete clinical response after ncrt has been growing, but some studies have suggested lack of oncologic safety in these patients. the patients with a complete clinical response expect good survival, but they may still harbor residual disease. no consensus on "watch and wait" policy in the field of rectal cancer was obtained, yet. our data did not entirely support this policy although it might be the best strategy, based on the predictors of tumor regression, to avoid the complications associated with surgery in elderly patients with significant medical comorbidities and fear of a permanent stoma. introduction: conventional incision laparoscopic surgery procedure for rectal cancer is widely accepted as a successful alternative to laparotomy now, bestowing specific advantages without causing detriment to oncological outcome. evolving from this, single-incision laparoscopic surgery (sils) has been successfully utilized for the removal of colonic tumors, but the literature lacks sufficient data analyzing the suitability of sils for rectal cancer especially for total resection mesorectal excision (tme), particularlyon oncological outcome. we report the short-term clinical and oncological outcomes from a large cases retrospective analysis of observational study of sils for tme procedure of rectal cancer. methods: rectal cancer patients who underwent transumbilical single incision laparoscopic tme surgery were recruited in the current study. short-term perioperative clinical parameters and oncological outcomes were observed and all patients were followed up after surgery. then summarize the preliminary application results. results: operations were accomplished successfully with single incision laparoscopy, patients were converted to multiport approach, and was converted to laparotomy, no diverting ileostomy was performed. the average operative time was ( . ± . ) min, with an average blood loss of ( . ± . ) ml, the median postoperative hospital stay was ( . ± . ) days. all patients received a r resection and the surgical margin were conformed negative in all cases, the median number of harvested lymph node is ( . ± . ), the specimens met the requirement of tme. there were postoperational complications, no operation-related mortality or postoperative anastomotic leakage was observed. no patient appeared recurrent in a median follow up of months. conclusions: total mesorectal excision surgery for rectal cancer can be safely performed using transumbilical single incision laparoscopic technique, with acceptable short-term clinical and oncological outcome. surg endosc ( ) background: any surgical trauma induces an inflammatory response, which is considered as a negative factor in the general immune response, specially in malignant disease. the c-reactive protein (crp) is an acute phase protein often used as a marker of surgical trauma. stent treatment has been used as a treatment option for colonic obstruction in palliative cases for many years, and also as a bridge to surgery in selected cases. in a pilot study we compared the inflammatory response after acute stent treatment or surgery for malignant colonic obstruction. method: we compared two consecutive series of treatment of acute malignant colonic obstruction, stent treatment or emergency surgery during - . all patients were admitted with acute colonic obstruction due to colorectal cancer. choice of treatment was based on attending senior colorectal surgeons' preference, patient comorbidities and disseminated disease was considered. patient age, crp, time to first defecation and length of stay was recorded. results: a total of patients were identified in a retrospective analysis. patients had acute stent treatment and had acute surgical treatment for colonic obstruction, all due to colorectal cancer. median age was y ( - ) with no difference between the groups. there was no difference in metastatic disease between the groups. median time until first defecation after treatment was significantly shorter for the stented patients ( h ( - )) compared with those operated ( h ( - )) (p, ). median hospital stay was also shorter in the stent group, days ( - ), versus days ( - ) in the surgical group (p= , ). crp did not differ between the groups before treatment. both treatments resulted in increased crp levels at postoperative days and , but the crp levels were significantly higher in the surgical group than in the stent group at both time points (pod p= , , pod p, ) conclusion: acute stent treatment in colonic malignant obstruction seems to induce a less pronounced inflammatory response compared with surgery, as shown by a significantly reduced increase in postoperative crp resulting in shorter time to first defecation and a shorter hospital stay. introduction: meckel's diverticulum is the most common congenital abnormality in newborns, present in about - % of them. diagnostic of meckel's diverticulum requires a high index of suspicion, and even with the use of modern imaging technologies, they are often diagnosed intraoperatively. what to do when an asymptomatic diverticulum is found incidentally during surgery for other causes is a matter of discussion. objective: the aim of this article is to report symptomatic and asymptomatic incidentally found cases seen in a fourth-level hospital in colombia. the reports of the histopathologic examinations carried out in the hospital in the last years were reviewed searching for those containing meckel's diverticulum in their diagnosis. patients were divided in asymptomatic and symptomatic groups. the asymptomatic group was defined as patients who were operated for a different indication and a meckel's diverticulum was found incidentally. morbidity was divided in early and late complications after the initial surgery. results: from january to june , a total of pathology reports included the diagnosis meckel's diverticulum. a total of adult patients were retrieved. all of those patients with meckel's diverticulum a total of patients were symptomatic, being sbo the most common complication and required the surgical remove incidentally. conclusion: the correct approach of the patients with diverticular pathology allows the early identification and the appropriate management of the surgical complications that can be presented. robert j czuprynski, md, grace montenegro, md; saint louis university hospital presacral masses are a rare entity, with an incidence of . % and can be classified in several categories, including inflammatory, neurogenic, congenital, osseous and miscellaneous. in this case, a neuroendocrine tumor was identified with concern for iliac chain lymphatic and gluteal metastasis. the patient underwent abdominoperineal resection, excision of presacral mass, lymph node biopsy and omental flap. final pathology returned as a grade ii neuroendocrine tumor arising from a tailgut cyst. a year old female with a ten year history of recurrent perianal, ischiorectal and deep postanal abscesses presents with a presacral mass biopsy proven well-differentiated neuroendocrine tumor. octreotide scan demonstrated avidity for presacral mas as well as left intergluteal lymph node and two internal iliac lymph nodes. chromogranin a, neuron-specific enolase and serotonin markers were all negative. the patient was taken to the operating room and underwent abdominoperineal resection, resection of presacral mass and internal iliac nodes with an omental flap. neuroendocrine tumors arising from tailgut cysts of the presacral space are rare in nature. in a retrospective study from great britain, four of thirty one tailgut cysts had malignant transformation, so it is generally recommended to resect the cysts. in this case, the patient's tumor was a moderately differentiated, grade ii with extensive lymphovascular and perineural invasion. there are no prospective studies showing neoadjuvant therapies in neuroendocrine tumors of the presacral space. according nccn guidelines, patient is currently asymptomatic with low tumor burden. recommended treatment at this time is observation with surveillance tumor markers every - months or octreotide. anastomotic leakage has been commonly regarded as one of the toughing postoperative complications in laparoscopic mid/low rectal cancer surgery, attenuating the short-term clinical benefits. the left colic artery (lca) has been routinely central-ligated in dissection process to guarantee the oncological effects, which may potentially attribute to the postoperative ischemia-induced anastomotic leakage in the patients with left-colic vessel variation, e.g. bypass or absent of riolan arch. however, no specific study focuses on the surgical benefits of lca preservation compares to conventional ones. herein, we conduct a single center randomized controlled trial, demonstrating that lca-preserving technique shows significant reduction rate of postoperative leakage as well as overall complications comparing to the traditional central-ligation group. no difference in survival rate and recurrence in short term is found between the two groups. the lca-preserving strategy is proven to be repeatedly safe and feasible, potentially reduce the risk of anastomotic leakage with comparable short-term outcomes. further investigation is required for both the oncological safety and long-term prognosis for this innovative technique. background: three-photon imaging (tpi), which was based on the field of nonlinear optics and femtosecond lasers, has been proved to be able to provide the -dimensional ( d) morphological feature of living tissues without the administration of exogenous contrast agents. the purpose of this study is to investigate whether tpi could make a real-time histological d diagnosis for colorectal cancer compared with the gold standard hematoxylin-eosin (h-e). methods: this study was conducted between january and august . a total of patients diagnosed as colon or rectum carcinoma by preoperative colonoscopy were included. all patients received radical surgery. the fresh, unfixed and unstained full-thickness cancerous and the corresponding normal specimens in the same patient, were immediately prepared to receive tpi after surgery. for d visualization, the z-stacks were reconstructed. all tissue went through routine histological procedures. tpi images were compared with h-e by the same attending pathologist. results: the schematic diagram of tpi is shown in fig. a . peak tpi signal intensity excited at nm was detected in living tissues. the field of view (fov) was µm and the imaging deep was µm in each specimen. in normal specimens, glands lined regularly and characterized as a typical foveolar, which was comparable to h-e images ( fig. b and d ). in cancerous specimens, irregular tissue architecture and shape were identified by tpi, which was also validated by corresponding h-e images ( fig. c and e ). tpi images can be acquired with a view of d visualization. based on rates of correlation with pathological diagnosis, the accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were %, %, %, %, . %, respectively. conclusions: it is feasible to use tpi to make a real-time d optical diagnosis for colorectal cancer. with the miniaturization and integration of colonoscopy, tpi has the potential to make a real-time histological d diagnosis for colorectal cancer in the future, especially in low rectal cancer. erica pettke , abhinit shah , vesna cekic , daniel feingold , tracey arnell , nipa gandhi , carl winkler, md , richard whelan ; mount sinai west, columbia university introduction: alvimopan (alvim) is a peripherally acting µ-opioid receptor antagonist used to accelerate gastrointestinal functional recovery postoperatively (postop) after bowel resection. the purpose of this retrospective study was to compare the time to first flatus and bowel movement (bm) as well as length of stay (los) following elective minimally invasive colorectal resection (crr) in a group of patients (pts) who received alvimopan perioperatively (periop) vs a group that did not get this agent. methods: a data review from to from irb approved databases was carried out. operative, hospital and office charts were reviewed. routine use of alvim for elective crr cases was stared in . besides gi data, preoperative comorbidities and day postop complication rates were assessed. the results with periop alvim were compared to a no-alvim group. the students t and chi-square tests were used. results: a total of pts underwent elective crr. alvim was administered periop to pts ( %). the breakdown of indications between groups were similar. alvim pts were younger ( . vs. . years old, p= . ) and, as regards comorbidities, less likely to have heart disease (cad . % vs . %, other heart disease . % vs . %) but were otherwise similar. the rate of laparoscopic-assisted (alvim, . %; no alvim, %) and hand assisted or hybrid operations (alvim, . %; no alvim, %) were similar. alvim pts had significantly earlier return of flatus ( . vs . days) and first bm ( . vs . , p. for both) than the no alvim group. there was also a trend toward a shorter los ( . vs . days, p= . ) for the alvim group. overall complication rates were similar, however, alvim pts had lower rates of post-operative ileus ( . % vs . %, p. ), sssi's ( . vs %, p= . ), and blood transfusion ( . vs . %, p= . ) than the no alvim group. conclusion: the two groups compared were largely similar (most co-morbidities, indications, crr type) with the differences in age and cardiac issues noted. the impact of the higher rates of sssi's, blood transfusion, and mi in the no alvim group on gi function is unclear. pts who received alvim periop had an accelerated return of bowel function, decreased postoperative ileus and shorter length of stay. these results suggest that alvim is effective in reducing the postoperative ileus but further study is warranted. background: laparoscopic total proctocolectomy (tpc) is selected for minimally invasive surgical treatment of familial adenomatous polyposis (fap) and ulcerative colitis (uc). our policy of tpc is no diverting ileostomy for fap and creating ileostomy for ibd because most of the patients received steroid therapy. objective: we examined the outcome of laparoscopic tpc according to disease of fap and ibd (uc and crohn's disease). methods: twenty-three consecutive patients who underwent laparoscopic tpc between april and march were examined. the patients were divided into fap group and ibd group. results: seven patients of fap and patients of ibd (uc , crohn's disease ) underwent laparoscopic tpc or total colectomy. among them, patients (fap , ibd ) were cancerassociated cases. the procedures of the fap group was tpc with iaca in patients and hals total colectomy with ira in patient. the procedures of ibd group were tpc with iaca in patients, tpc with iaa in patients, total colectomy with ira in patients, of which hals cases. the mean operative time and blood loss were minutes, . g in the fap group and minutes, . g in the ibd group, respectively. diverting ileostomy was constructed in patients of only uc group. early complications of fap group were observed in cases (postoperative ileus , anastomotic leak with conservative treatment ), and those of ibd were observed in cases (ileus , anastomotic leak with conservative treatment , abdominal abscess , wound infection ). the median postoperative hospital stay was days in the fap group and days in the ibd group. complications requiring reoperation were cases (fap : intestinal obstruction, ibd : inflammation of stoma-closure site). no cancer recurrence and mortality were observed. one case of fap underwent additional transanal mucosal resection due to new lesion of adenoma. conclusions: laparoscopic total proctocolectomy for fap and ibd was performed safely, especially less complications occurred in fap patients without diverting ileostomy. in addition, followup of remaining mucosa is important in iaca and ira patients. treatment of complex anal fistula has always been a nightmare for surgeonsby conventional means. even the lowest and simple looking fistula at times comes out to be a complex one with high incidence of recurrence above %. most of the availability diagnostic including mri is nit conclusive and many a times the surgeon remains in a state of confusion as to what is going to come at the operation table. the conventional treatment modalities also usually leave the patient wounded needing almost to weeks to heal with a risk of sphincter damage and a high risk of recurrence. we would be presenting the technical details and results of our series of cases of complex anal fistula treated by video assisted endoscopic therapy. jun higashijima, phd, mitsuo shimada, professor, kozo yoshikawa, phd, takuya tokunaga, phd, masaaki nishi, phd, hideya kashihara, phd, chie takasu, phd, daichi ishikawa, phd; department of surgery, the university of tokushima background: one of the important causes for anastomotic leakage (al) in anterior resection is an insufficient blood flow of the stump. the hems (hyper eye medical system) and spies (laparoscopic icg system) can detect the blood flow of fresh organ intraoperatively by injection of indocyanine green (icg). and thermography also can evaluate the bloodflow less invasively. the aim of this study is to evaluate the usefulness of icg system and thermography in laparoscopic anterior resection. patients and methods: this study retrospectively included patients who underwent laparoscopic anterior resection for colon cancer with double stapling anastomosis procedure. blood flow evaluation of oral stumps was performed with measurement of fluorescence time (ft) using hems and spies. and bloodflow was also evaluated by thermography. result: evaluation by icg system: in all cases, the al rate was . % ( / cases). over ft cases, the al rate was %, higher than that of under s cases and these patinets need additional management, covering stoma or additional resection. and in border cases, ft * sec, al rate is . %, higher than under s cases. in these borderline cases, if covering stoma was performed in patinets with more than three well known risk factors, the al rate reduced to . % and false positive was . %. and under s cases, they need no additional management. evaluation by thermography: in residual intestine, the temperature was siginificantly higher than resected intestine ( . vs . ?, p. ). and the temperature in ft under s cases was significantly higher than over ft over s cases ( . vs . ?). the temperatue and ft was tended to be oppositely correlated (r = . ). conclusion: both icg system and thermography may be useful to avoid anastomotic leakage. introduction: some patients who undergo neoadjuvant chemoradiation therapy (crt) for rectal cancer achieve a pathologic complete response (pcr) in which no tumor cells are discovered during pathologic analysis of the resection specimen. achievement of pcr is correlated to improved prognoses relative to non-pcr counterparts. such correlations are not well established in the context of a community-based hospital. the study sought to examine response rates, recurrences, and survivals in locally advanced rectal cancer patients and compare patient outcomes to those achieved at major academic institutions. methods and procedures: a single-center retrospective chart review was performed at a local, community-based hospital. study population consisted of patients with locally advanced rectal cancer treated with neoadjuvant crt followed by surgical resection. patients with a history of metastasis, inflammatory bowel disease (ibd), hereditary cancer syndromes, concurrent or prior malignancy, and emergent surgery were excluded. results: patients ( . %) achieved pcr in the test population. across both groups, mean age (p =. ), gender (p=. ), and ethnicity (p=. ) were found to be comparable. mean interval between crt and or (p=. ), pre-op stage (p=. ), number of nodes (p=. ), radiation dose (p=. ), tumor location (p=. ), and days of follow-up (p=. ) presented statistically insignificant differences between groups. at years, non-pcr patients ( . %) had a recurrence with zero recurrences in the pcr group. -year mortality presented non-pcr patients ( . %) compared to pcr patient ( . %). conclusion: a multidisciplinary approach to rectal cancer consisting of standardized preoperative treatment and surgical resection can achieve patient outcomes and survival similar to those of larger academic institutions, even in the context of a community-based hospital. objective: the aim of this study was to assess safety and feasibility of total mesorectum excision (tme) within the holy plane based on embryology for rectal cancer. methods: prospectively collected data of consecutive patients with rectal cancer who underwent tatme from november to august were enrolled. surgical outcomes including tme completeness, operative time for tme completion, blood loss, complications, pathological findings and length of hospital stay were assessed. surgical procedure: after performing ractal lavage, self-retaining anal retractor was set, and anal dilators were used for an atraumatic introduction of the transanal access devise (gelpoint path). three of -mm trocars and one of -mm trocar were inserted through the gelpoint path in a quadrant shape. then the gelpoint path was introduced through the anal to rectum. after rectosigmoid colon was temporally clamped using an atraumatic endo bulldog clip, pneumoperitoneum was maintained at mmhg with carbon dioxide via an air seal platform. a purse-string suture using a polypropylen with -mm rounded needle was performed clock-wise to tightly occlude the rectum with a cm margin distal to the tumor. after irrigation with saline and marking dissection line with tattooing the rectal mucosa distal to the mucosal folds, a mucosal transection of rectum was initiated. then a full-thickness rectal transection was performed circumferentially. after dissection of rectococcygeal muscle at o'clock and rectourethral muscle in the anterior wall, circumferential sharp dissection within the holy plane was performed. dissection proceeded between the endopelvic fascia and the prehypogastric nerve fascia in the posterior plane, between the denonvilliers's fascia and the anterior mesorectum in the anterior plane, and between pelvic nerve and the mesorectum with recognition of the neurovascular bandle in the lateral plane. then the dissection connected to the abdominal plane via laparoscopic team with working together until tme completed. results: tme completion performed in ( . %) patients. thirty five ( . %) patients had negative of circumferential resection margin. mean of tme completion time and blood loss were min and g, respectively. one ( . %) patient had an intraoperative complication and ( . %) patients had postoperative complications. no other complications occurred. the length of hospital stay was days. conclusions: tatme within the holy plane on based on embryology is a safe and feasible procedure for rectal cancer. abstract: acromegaly is a debilitating condition marked by excessive production of growth hormone. this leads to disfiguration, cardiopulmonary complications, and increased risk for cancer. with up to a two-fold increased risk of developing colon cancer and worse prognosis for diagnosed patients, earlier and more frequent screening has been recommended. we present a case of a -year-old hispanic male with acromegaly who presented to our hospital with hematochezia and weight loss. a near-obstructing rectal adenocarcinoma with metastasis to the liver was discovered. after completing neoadjuvant chemoradiotherapy, he underwent laparoscopic low-anterior colon resection and simultaneous open hepatic trisegmentectomy. in this case report, we review the literature and current guidelines in screening this high-risk group of patients. introduction: in this study, we discovered that in cme for laparoscopic right hemi-colectomy starting at the ileocolic vessel and proceeds along the superior mesenteric artery (sma) achieved a better oncologic outcome compared with the conventional ones proceeding along the superior mesenteric vein (smv). methods and procedures: patients admitted to a shanghai minimally invasive surgical center were included from september to january and were randomly divided into two groups: study group (n = ) and conventional group (n = ). operation time, blood loss during surgery, liquid intake time, postoperative hospital stay, postoperative complications within days after surgery, specimen length, and number of lymph nodes harvested as well as the positive lymph node rate were observed and studied. results: there was no statistical difference between the two groups with the exception of number of lymph node dissected and the positive lymph node rate for stage iii colon cancer. the study group had more lymph node retrieved and also a higher positive rate compared with the conventional group. the mean number of lymph node retrieved of study group was . ± . , while the conventional group was . ± . (p. ). and the positive lymph node rate for study group was . %, the conventional group was . %. conclusion: when performing the laparoscopic right hemi-colectomy, dissecting the lymph node along with the left side of sma could be achievable and there were no differences of surgical outcomes compared with the conventional ways, while there was a higher number of lymph nodes dissected and positive rate probably leading to a better oncologic outcome. aims: we describe laparoscopic surgery for rectal cancer using needlescopic instruments performed at our department. methods: from to , cases of rectal cancer underwent surgery using needlescopic instruments: cases at rectosigmoid colon, at upper rectum, and at lower rectum. an umbilical camera port ( -mm) and two needlescopic instruments (endorelieftm) were directly punctured into the assistant surgical site. we started with port sites. in low rectum cancer cases, we kept the good pelvic visualization to lifting the peritoneum of the bladder onto the ventral side using the lone star retractor staystm. results: the median age was years ( - years), with males and females, and body mass index was . kg/ m ( - kg/m ). anterior resection was performed in cases, low anterior resection in cases, intersphincteric resection in cases, abdominoperineal resection in cases, hartmann's procedure in cases, and lateral lymph node dissection in case. in addition, one case of t b (bladder) was converted from laparoscopic to open surgery. however, there were no cases in which needlescopic instruments were replaced with conventional forceps. moreover, intraoperative complications related to the forceps were not observed. conclusions: in rectum cancer surgery, needlescopic instruments leave a small postoperative wound; healing is rapid and the cosmetic result is excellent. surgical safety is comparable to that using conventional forceps. there is no problem with the rigidity of needlescopic instruments. however, where the shaft is curved, operative control requires attention to mobility and directionality. in low rectum surgery, use of needlescopic instruments is limited due to the curvature of the shaft during the dissection of the anterior rectum wall, but it is possible to maintain a good field of view by using auxiliary equipment. therefore, more cases could be considered for surgeries using needlescopic instruments with the help of auxiliary equipment. introduction: anastomotic leaks are devastating complications of colorectal operations that lead to significant morbidity and potential mortality. inadequate tissue perfusion is considered a key contributor to anastomotic failure following colorectal operations. currently, clinical judgment is the most commonly used method for evaluating adequate blood supply to an anastomosis. more recently intraoperative laser angiography using indocyanine green (icg) has been utilized to assess tissue viability, particularly in reconstructive plastic surgery. this technology provides a real-time evaluation of tissue perfusion and is a helpful tool for intra-operative decisions, particularly in deciding to revise an intended colorectal anastomosis. our study aimed to determine if there is a statistical significance in colorectal anastomotic leak or abscess rate using icg compared to common clinical practice. methods and procedures: patients undergoing left-sided colorectal operations, between march and february , were retrospectively reviewed. patients' colorectal anastomoses were evaluated using icg angiography (icga) to qualitatively assess tissue perfusion (icg group). peri-operative and post-operative outcomes, including anastomotic leak and abscess rates, were compared to patients who had colorectal operations without icga (control group). the primary outcomes of intra-abdominal leak rate and intra-abdominal abscess rate were compared using exact chi-square tests. the secondary outcomes of -days or return, mortality, and readmission rate were compared using chi-square tests. all statistical analyses were performed using sas software. results: two leading indications for surgery included malignancy (n = ) and diverticulitis (n = ). the majority of patients either had a low anterior resection (n = ) or sigmoidectomy (n = ). all operations were primarily minimally invasive. no statistically significant difference was seen between the two groups in regards to patient demographics, rate of proximal diversion (p = . ), and splenic flexure mobilization (p = . ). patients in the icga group were more likely to have high ima ligation than in the control group ( . % vs. . %, p-value. ). of the icga group, of the patients underwent additional colonic resection while of the did not undergo additional colonic resection. there was no statistically significant difference in primary or secondary outcomes between the two groups. conclusion: icg angiography has become a helpful adjunct in determining adequate perfusion to an intended colorectal anastomosis. this data is unable to support any difference in patient outcome utilizing this technology over surgeons' visual and clinical assessment. our results may contribute to larger studies to determine if there is a true difference in anastomotic leak or abscess rate using this technology. objective: to investigate the feasibility and surgical strategy of complete mesocolic excision (cme) with completely medial access by "page-turning" approach (cmapa) for the laparoscopic right hemi-colectomy. the cmapa is a modified medial approach of cme, which focus on the exploration of surgical plane instead of the recognition of vessels. surgical procedures: ( ) start point: the anatomy projection of ileocolic vessel; ( ) expose the whole trunk of smv to the level of inferior edge of pancreas before ligating any branches, for the purpose of high tie and verifying their location; ( ) enter the intermesenteric space (ims) and right retrocolic space (rrcs) with cranial and right extension through transverse retrocolic space (trcs); ( ) complete mobilize the mesocolon and remove the tumor en-bloc. see figure ? . clinical outcome: from september to march , there were patients underwent cmapa in shanghai ruijin hospital. the average operation time was . ± . minutes, average blood loss was . ± . ml, number of lymph node was . ± . , average specimen length was . ± . cm, flatus time was . ± . days, fluid intake time was . ± . days and average hospital stay was . ± . days. the overall complications rate was . % ( / ). compared to traditional medial approach of cme performed in our center, the blood loss, operation time and hospital stay were significantly reduced by performing cmapa for laparoscopic right hemi-colectomy. conclusion: the advantage of the cmapa ( ) to avoid the laparoscopic "leverage effect" and "tunnel effect". ( ) to make the branches of superior mesenteric vessels more easily recognized. ( ) to offer surgeons an alternative route entering the trcs, ims and rrcs. ( ) to avoid repetitive flipping of the colon complying with the "no touch" principle, and to lower the requirements of assistants. figure : anatomy and surgical planes concerning cmapa. aim: we have reported a possibility of "one-stop shop" simulation for liver surgery by mri using gadoliniumethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid (eob-mri) (emerging technology, sages )., which is characterized by ( ) one-time examination, ( ) no-radiation exposure, ( ) demonstration of liver vasculatures including biliary tract, ( ) diagnosis of tumors, ( ) volumetry and ( ) estimation of liver functional reserve in each segment. the aim of this study is to investigate usefulness of "one-stop shop" simulation for liver surgery using eob-mri. methods: accuracy of liver vasculatures: d-reconstruction of dynamic eob-mri imaging was done by synapse vincent software (fujifilm medical co., ltd., japan), using a manual tracing method. visualization of hepatic vessels in eob-mri was compared with that in dynamic ct in patients. assessment of liver functional reserve: the standardized signal intensity (si) of each segment was calculated by si of each segment divided by si of the right erector spine muscle. the standardized total liver functional volume (tlfv) was calculated by ∑ [k= to ] (standardized si of segment (k) volume of segment (k)) divided by body surface area. the following formula of resection limit was established using normal liver cases ( % of the liver is resectable) and unresectable cirrhotic patients such as recipients of liver transplantation ( % of the liver is resectable). the estimated resection limit (%)= % (the standardized tlfv of the patient - )/ , . this formula was validated using other patients who underwent hepatectomy. results: accuracy of liver vasculatures: the liver simulation by eob-mri succeeded in demonstrating hepatic vasculatures including biliary tract, diagnosis of hepatic tumors, and volumetry without any radiation exposure. regarding the vessel anatomy at hilar area, biliary tract was more clearly visualized in eob-mri. regarding the hepatic artery, right and left hepatic arteries were well visualized in all cases, however, small-sized middle hepatic artery was visualized in only one out of patients. assessment of liver functional reserve: as a result of validation of the patients, one patient having resection volume with over the resection limit died of liver failure, however, the other cases within their resection limits did not suffer from liver failure. conclusion: "one-stop shop" liver surgery simulation could contribute to safety of liver surgery such as laparoscopic hepatectomy, because of no radiation exposure, accurate assessment of anatomical variations especially biliary tract, and helping decision making of resection volume. showing key steps of the procedure to be viewed. the in-studio program was hosted by an education specialist from the science center and a surgical resident from our institution, with laparoscopic instruments available for manipulation by participants. participants then viewed a video highlighting the roles of all healthcare providers involved in the specialty to be featured, including nurses, physicians, dietitians, psychologists, technologists, etc. live questions and answers were then encouraged between students and surgeons during the surgery broadcast. the program also expanded from high schools to vocational-technical colleges and nursing schools. results: during the - academic year there were sessions presented to schools, with student participants. by the - year this increased to sessions presented to schools, with participants. in sum, throughout the first years of the program, there were schools attending, with a total of , participants. of polled high school participants, % of responders acknowledged considering a career in healthcare after this experience. conclusion: over years, our program has grown steadily in popularity such that schools from several counties attend and regularly return, and we have been asked to expand the program to create a surgical summer camp for students interested in science and technology. live broadcast surgery in an elective, minimally invasive format provides unique visibility and access to surgical procedures for student audiences and promotes future interest in healthcare careers. surg endosc ( ) :s -s p improving trainees' self-assessment through gaze guidance introduction: effective learning to become competent in surgery depends on a trainee's ability to accurately recognize their strengths and weaknesses. however, a surgical trainee's self-assessment is poorly correlated with expert assessment. this study aimed to improve self-assessment by the visual gaze guidance provided through telestration in laparoscopic training. we hypothesized that visual conveyance of where to look or perform actions on the laparoscopic video enhances the trainees' awareness of the gaps in their skills and knowledge. methods and procedures: a lab-developed telestration system that enables the trainer to point or draw a free hand sketch over a laparoscopic video was used in the study (fig. ). seven surgical trainees ( surgical fellow, research fellow, pyg- and pyg- ) participated in a counterbalanced, within subjects controlled experiment, comparing standard guidance with telestration-supplemented guidance. the trainees performed four laparoscopic cholecystectomy tasks -mobilizing cystic duct and artery, clipping the duct, clipping the artery, and cutting the duct and artery, on a laparoscopic simulation. performance assessment, adapted from the global rating scale (grs) instrument, was completed by the trainers and trainees at the end of each task. the mean self-assessment scores were compared with the trainers' scores by the linear mixed model, where the trainees' performance indicated by the trainers' scores was control. the assessment alignment was evaluated by spearman's rho. results: the trainers' scores were significantly lower than the self-assessment scores in the standard guidance, while the scores of the trainers and trainees were much more similar (fig. ) . the correlation between the trainers' and trainees' assessment in telestration guidance was high (r= . , p. ), compared to the standard guidance (r= . , p= . ). the correlation comparison for each grs criterion shows a significant increase (p= . ) in the assessment alignment for depth perception in telestration guidance (r= . , p. ), compared to the standard guidance (r= . , p= . ) (fig. ) . the visual gaze guidance improved the alignment of assessment between the trainer and trainees, especially for the assessment alignment in depth perception. for visual gaze guidance to become an integrated part of the training, further work needs to be conducted to understand how gaze guidance change the nature of the training process. applying to surgical residency: what makes the best candidates? yann beaulieu, beng, louis guertin, md, frcsc, ariane p smith, md, margeret henri, md, frcsc, facs; university of montreal objective: while quotas for canadian surgical residency programs are at their lowest point in ten years, the number of canadian graduating medical students is at an apogee. this year, only spots in surgical residency programs were available for students applying to carms. undergraduate medical students individually collect anecdotal information regarding what influences admission to their surgical subspecialties of interest, as scarce literature covers the topic. we thus surveyed surgeons and residents to analyze the relative importance of modifiable factors and innate attributes in the selection of new surgical residents. methods: an electronic survey was sent to all surgeons and surgical residents affiliated with the university of montreal. participants were asked to specify their surgical subspecialty, their status, their level of experience and whether they were an active member of a residency selection committee. the subjective importance of predefined application elements and candidate qualities was assessed using -point likert-type items. results: of the surgeons and residents to whom the survey was sent, ( . %) and ( . %) completed the survey. evaluations of elective rotations and evaluations of core rotations were considered very important by . % and . % of responders respectively. regarding letters of recommendation, the content was rated very important ( . %) more often than the notoriety of the author ( . %). networking with key surgeons was considered the least important element to prioritize with % of negative assessments. with regards to the fundamental qualities of surgical candidates, the extremes were "clinical judgement" with . % and "innate technical ability" with . % of responders rating them very important. no significant differences in responses were observed between staffs and residents, between members and non-members of selection committees, between different levels of surgical experience and between surgical subspecialties. conclusion: clinical judgement and performance in core and elective rotations along with strong personalized letters of recommendation should be prioritized by medical students aiming for a surgical career. kazuhiko shinohara, phd, md; school of health science, tokyo university of technology background and objective: many types of training devices had been proposed since the early days of endoscopic surgery. however, they are too expensive for daily training of novices. we developed a simple and economical training device made of frozen fruit and agar. material and methods: to make this device, g of agar powder was added to ml of boiling water and boiled for min. the solution was then poured into a stainless steel tray containing frozen blueberries and lychees and refrigerated for h. basic maneuvers required during endoscopic dissection and resection of a tumor with laparoscopic forceps and electrosurgical devices were then performed using this agar model in a conventional laparoscopic training box. results: using this model, endoscopic dissection and enucleation of a tumor with an electrosurgical device could be practiced repeatedly with minimal expense and preparation. background: situs inversus totalis (sit) is a rare congenital anatomy and a challenging condition for laparoscopic surgeries because standardized strategy to overcome such anatomical difficulties. mirror-reversed video images of laparoscopic surgeries for patients with normal anatomy could help to develop surgical strategies for patients with sit. we had a chance to evaluate this idea with a treatment of a patient of early gastric cancer, and describe the surgical results of the case. patient and methods: seventy-two-year-old women with a history of sit was referred to our department for the treatment of early gastric cancer, and laparoscopic distal gastrectomy with d + lymphadenectomy was scheduled. a video record of the same surgery for a patient with similar physical attribute performed before then was retrieved, and was edited with a computer into full length, totally mirror-reversed images of the surgery. designated operator and assistant simulated the operation using the video several times before surgery. results: laparoscopic distal gastrectomy was performed with d + lymphadenectomy while the operator was on the left side of the patient and the assistant on the other side, being opposite positions as usual. laparoscopic b- reconstruction was followed using "delta anastomosis" technique reported by kanaya et al. total laparoscopic procedures were completed with the operation time of minutes and the blood loss below measurable limits. no appreciable complications were observed after surgery and the patient was discharged on postoperative day . no recurrence of the disease was detected until years after surgery, conclusion: although further validation is unlikely because of a rare incidence of this anatomy, the same technique would be recommended for one of the preoperative preparations for similar cases. background: surgical simulation is thought to provide a basis for improvement of resident surgical skill training, in the safety of a simulation setting. it is unclear whether surgical skills learned in a simulation curriculum actually contribute to the improvement of surgical skills when transferred to the or. methods: a ten question online survey was sent to attending surgeons and residents. the questionnaire focused on domains: confidence, independence, transferable skills, improvement of skills/knowledge and time spent on the simulation curriculum. evaluation data was collected and anonymously analyzed. background: minimally invasive surgery poses a unique learning curve due to the requirement for non-intuitive psychomotor skills. programmes such as the fundamentals of laparoscopic surgery (fls) provide mandatory training and certification for many residents. however, predictors of fls performance and retention remain to be described. this single-centre observational study aimed to assess for factors predicting the acquisition and retention of fls performance amongst a surgically naïve cohort. methods: laparoscopically naïve individuals were recruited consecutively from preclinical years of a medical university. participants completed five visuospatial and psychomotor tests followed by a questionnaire surveying demographics, extracurricular experiences and personality traits. individuals completed a baseline assessment of the five fls tasks evaluated by fls standards. subsequently, participants attended a -minute training-course over week one and two on inanimate box trainers. a post-training assessment was performed in week three to evaluate skill acquisition. participants were withdrawn from laparoscopic exposure and retested at four onemonth intervals to assess skill retention. introduction: bipolar energy can cause thermal injury to adjacent organs when used improperly. sages fuse curriculum provides didactic knowledge on principles and best practices for safety, but there is no hands-on component to practice these skills. the objective of this study is to compare the effectiveness of the vest™ bipolar training module in addition to the fuse curriculum. methods and procedures: the study was a mixed design with two groups, control and simulation. after a pre-test that assessed their baseline knowledge, the subjects were randomized to two groups. both groups were given a min presentation, reading materials from the fuse manual and an online didactic module on bipolar energy. the simulation group also practiced on the simulator for one session that consisted of five trials on the effect of activation time on thermal damage and the importance of providing a margin of safety by sealing short gastric vessels. after one week the performance of both groups was assessed using a post-questionnaire. one week after the post-test both groups performed sealing of vessels on an explanted porcine mesentery with vessels perfused. their performance was videotaped and their activation times were recorded. a total safety score was calculated by assessing the proximity of the location of activation to the intestine by two independent raters. wilcoxon -signed rank and mann-whitney u tests were used to assess difference within and between groups. results: a total of residents ( in each group) participated in this irb approved study. median test scores for both groups increased (simulation, p= . and control, p= . ). no difference was found between the two groups in their pre-test (p= . ) and post-test (p= . ) scores indicating learning. the median total activation time for control group was higher ( . s) compared to simulation ( . s) but was not statistically significant (p= . ). there was a moderate agreement between two raters for margin of safety (kappa= . , p. ). total safety scores showed no difference between the two groups (p= . ). conclusions: subjects with simulation training had lower activation time compared to control. training for margin of safety requires more simulation refinement. small sample size and variations in the explanted models contributed to variability in data but even with small sample size, simulation training along with the fuse curriculum trended towards being more beneficial than the fuse curriculum alone. the general, that aims to build educational infrastructure and standardize training and education in laparoscopy throughout mexico. ilap participants engage in didactic and hands-on modules in educational theory, laparoscopic techniques, and simulation based education (sbe), and then develop and implement a -day sbe course for local trainees. the purposes of this study were to understand the existing educational environment at a single institution in mexico and measure the changes in perceptions, attitudes, and engagement in surgical education after an intensive training course. methods and procedures: all faculty and of general surgery resident participants completed a survey that contained items designed to assess the existing educational environment at a large, public hospital in mexico. using a -point likert scale, residents self-rated the quality of faculty feedback and the learning environment within their institution ( =strongly disagree, = neutral, =strongly agree). faculty rated their perceptions of the same educational themes. upon completion of a faculty-lead simulation course, residents rated the educational environment during the course. faculty provided additional qualitative feedback. descriptive analyses were performed. irb-exemption was obtained through lurie children's hospital. results: discordance existed in perceptions of the existing educational environment. the greatest disparity between resident and faculty perceptions included "faculty provide sufficient feedback in the operating room" ( % vs. %), "faculty promote an active learning environment" ( % vs. %), and "residents may ask questions without fear of negative evaluation" ( % vs. %). faculty and residents agreed with "residents are sometimes afraid to speak up in the operating room for fear of retaliation" ( % each). post-course evaluations (n= ) revealed universal improvement in all educational themes during the simulation course. qualitative feedback revealed most faculty plan to incorporate open communication and safe learning into their practice. residents were equally positive, with % optimistic that they will see changes within the educational environment. conclusions: significant discordance exists in resident and faculty perceptions of the educational environment at a large teaching hospital in guadalajara, mexico. after participation in the ilap course, residents noted demonstrable change in the faculty approach to education and feedback, and both faculty and residents expressed optimism for increased engagement in education. the immediate successes of the ilap initiative should be followed over time, as the ultimate measure of success is sustainability and scalability throughout mexico. background: laparoscopic anterior resection is technically challenging and the learning curve is long. well-designed formative assessments can provide trainees effective and constructive feedback, an important element in efficient learning. previously reported assessments for laparoscopic colorectal procedures were developed for summative assessment. we aimed to develop a formative assessment tool to evaluate competence and provide trainees with effective feedback in laparoscopic anterior resection. methods: the assessment tool was developed by an expert panel from mcgill university affiliated hospitals. the procedure was deconstructed into a series of sequential steps including general domains, surgical principles, injury prevention and technical skills specific to laparoscopic anterior resection. the tool contains discrete items with global rating scales for each step of the operation; each domain was scored using a -point likert scale, with anchors for scores of , and . each operation was assessed through direct observation in the operating-room by the attending, a trained observer, and trainees themselves. intraclass correlation coefficients (iccs) were calculated to estimate interrater reliability for ( ) attending surgeon and trained observer, ( ) attending surgeon and self-assessment, and ( ) trained observer and self-assessment. internal consistency was measured using cronbach's alpha. comparison between training levels was done using mann-whitney u-test. the global operative assessment of laparoscopic skills (goals) was also used to assess trainees' general laproscopic skills. spearman's correlation was used to determine association between goals and this procedure-specific tool. overall usefulness of this tool was evaluated using a cm visual analog scale. results: in this pilot study, fourteen operations, performed by experienced surgeons and trainees were assessed. the icc between ( ) attending surgeon and observer was . ( % ci . to . ) ( ) observer and self-assessment was . ( % ci . to . ), and ( ) attending surgeon and self-assessment was . ( % ci - . to . ). the internal consistency of the items was excellent (cronbach's α= . ). there was a significant difference in median total score between experienced surgeons and trainees ( . ± . vs. . ± . ; p= . ). there was strong correlation (r= . ) between goals and this procedure-specific score. overall usefulness of this assessment tool was rated as . ± . . all assessments were completed in about minutes. conclusions: we present a new procedure-specific formative assessment tool for laparoscopic anterior resection and provide preliminary evidence of its reliability and validity. this formative assessment tool could be used for constructive feedback and tracking performance in competencybased surgical training. cullen introduction: one of the key challenges to the proliferation of endoscopic submucosal dissection (esd) in the west has been a lack of training platforms. therefore, the virtual endoluminal surgery simulator (vess) is being developed as a training tool for esd. the aim of our study is to inform the design of vess using cognitive task analysis (cta), which is a human factors engineering framework to describe practitioners' mental models and cognitive processes and incorporate insights into the simulator's design. methods and procedures: cta-based interview questions were developed to probe the cognitive challenges and strategies employed at each stage of the esd procedure. six esd practitioners were interviewed for varying lengths of time. two of these interviews were conducted simultaneously during an observation of a training workshop where the cta participants were instructors (total observation time was five hours, and interview time was * minutes). another interview was conducted during observation of esd procedures (total observation time was hours, and interview time was * minutes). participants had varying levels of experience in esd, with of them being 'super-experts' (exclusively esd exponents), an 'expert' and a fellow. a cta of the data is currently being conducted to systematically inform design of functionalities in the simulator. results: analysis of our data highlights a few prominent themes at each stage of esd: goals, challenges (e.g., avoiding perforation of muscularis); points of decision-making (e.g., partial or full incision for boundary demarcation); skills involved (e.g., dissection); and ambiguity (e.g., unclear lesion boundaries). participants also described risks associated with each stage of esd and strategies to prevent or overcome the same. conclusions: qualitative data for a cta were collected through observations and interviews of esd practitioners. preliminary analysis has indicated prominent themes to consider in the design of the training simulator. the next step in the study is to conduct a full-scale cta of esd based on the current data. the ultimate benefit of the cta would be to incorporate the results into informing the design of vess in a way that is compatible with the mental models of esd trainees, thus enhancing the fidelity and effectiveness of the simulator. background: colonoscopy is an important diagnostic and therapeutic procedure in the management of colonic disease; achieving competence during residency is an integral part of performing high-quality colonoscopy in-practice, regardless of specialty. there is debate and controversy however, regarding what, if any, number of procedures achieves said proficiency. furthermore, there is significant heterogeneity in the current guidelines and studies published to-date on the definition of competence in colonoscopy. objective: to determine individualized learning curves as an alternative to 'number of procedures' for assessing colonoscopy competence. methods and procedures: this is a multi-institutional prospective cohort study involving eleven surgical trainees (novice endoscopists). the main outcome, colonoscopy competence, was assessed by determining the independent colonoscopy completion rate (iccr), the number of procedures required to reach % independent colonoscopy completion and polyp detection rate. individual and overall iccr were calculated using moving average analysis. conclusions: while a benchmark for a minimum number of procedures may be necessary to allow supervisors to adequately assess performance, it is difficult to determine what number is optimal. there appears to be significant heterogeneity in both overall number of colonoscopies completed by each resident, as well as the mean iccr and the number of procedures required to reach the current benchmark for competency. the use of learning curves allows real-time tracking of progress and training tailored to the individual, as we move forward in the era of competency-based medical education. background: with the growing popularity of robotic-assisted surgery, new methods for evaluation of technical skill are necessary to determine when a surgeon is qualified to perform an operation independently. current evaluation methods are limited to point likert scales which require a degree of subjective scoring. surgeons in training need an objective method of evaluation to view progress and target areas for improvement. one method of objectively evaluating surgical performance is a cumulative sum control chart (cusum). by plotting consecutive operative outcomes on a cusum chart, surgeons can view their learning curve for a given task. another method of objective evaluation is the dv logger®, or "black box," which records objective measurements directly from the da vinci® system. methods: we followed two hpb fellows during dry lab simulation of robotic-assisted hepaticojejunostomy reconstructions using biotissues to model a portion of a whipple procedure. we simultaneously recorded objective measurements of dexterity from the da vinci® system and performed cusum analyses for each procedural step. we modeled each variable using machine learning (a self-correcting and autoregressive modeling tool) to reflect the fellows' learning curves for each task. statistically significant objective variables were then combined into a single formula to create an operative robotic index (ori). results: variables that significantly improved over the course of the simulation included completion time (p= . ), economy of motion in arm (p= . ), number of times head was removed from the console (p= . ), total time left master manipulator was active (p= . ), total time right master manipulator was active (p. ), and total time that any arm was active (p\ . ). the inflection points of our cusum charts and plots of objective variables both showed improvement in technical performance beginning between trials and [ fig. and fig. ]. the operative robotic index showed a strong fit to our observed data and improved with additional trials (r = . ). [ figure ]. conclusions: in this study we identified objective variables recorded by the da vinci® system which correlated with the technical dexterity of fellows during a robotics dry lab. we broke a complex procedure down in stepwise fashion with cusum analyses to determine targets for improvement. using variables which correlated with the improved performance of the fellows, we effectively modeled the learning curve with the creation of an operative robotics index (ori). this study successfully models the learning curve of novice robotic surgeons using a novel combination of objective measures. georg wiese, md, paula veldhuis, steve eubanks, md, facs, scott w bloom, md, frcsc, facs; florida hospital institute for surgical advancement introduction: robotic surgery is a specialized skill which requires time and resources to master. in a general surgery residency program that seeks to train competent surgeons in both open, laparoscopic and endoscopic techniques it is difficult to see where adding robotic training will be of benefit and at what cost this will be to the remaining surgical skills. we therefore sought to ascertain robotic surgery's current role in the training of new general surgeons by soliciting the opinions of current general surgery program directors on the role of robotic surgery at their respective institutions. methods: an irb approved survey was created and sent to general surgery program directors across the country to assess how robotic surgery training is being integrated into current surgical training. the survey was sent via email to publicly available email addresses from the acgme website of program directors. it was voluntary in nature and consisted of questions regarding current status of robotic training in residency as well as future goals. results: overall response from our pd survey were at % of the surgical programs with addresses available via acgme, though responses continue to be submitted at the time of this abstract. approximately % of all respondents are from independent, university based programs. % felt that robotics was an emerging skillset important for residents to master versus % feeling that it was more appropriate for fellowship. all respondents noted that robotic surgeons were present at their institution, % within the core faculty, and % indicated that they were actively recruiting robotically trained surgeons. additionally, % of programs indicated that residents were exposed to robotic surgery, % of these on core general surgery rotations. % of respondents indicated that they had a formal robotic training curriculum with % of programs taking measures to integrate robotics into the future curriculum though % lacked specific milestones for such training. finally, opinion was evenly divided among respondents as to whether one could sign off on residents to perform robotic assisted cases upon completion of pgy year with % agreeing with that statement and the remainder indicating some additional training would be necessary. conclusions: our study highlights the emerging field of robotic assisted mis surgery and its increasing role in residency training. it is evident from the data, that robotic surgery is a growing part of residency experience. importantly, however, milestones were significantly lacking for determining resident progress in robotic training. introduction: in chile, medical students have the opportunity to undertake a month-long medicine elective (me) in a community hospital, primary care center or emergency department within the country at the end of their first clinical year. due to the lack of opportunities to practice suturing in the first years, students usually do not have an optimal performance in this type of medical procedure during the me. simulation training programs in suturing improve technical skills, selfconfidence and patient safety in the medical internship. the objective of this study is to evaluate the impact of implementing a simulated suture training program earlier in the medical curriculum, before the me. methods: we conducted a prospective, randomized controlled trial with medical students at the end of their first clinical year. they were randomized into two equal groups. the intervention group received an intensive suture training program consisting in one theory class, four practical sessions and effective feedback from an expert surgeon. the control group did not receive training, remaining with the classic opportunistic learning approach during the me. after the me, all students undertook an electronic survey. statistical analysis was performed on the answers of both groups. per protocol analysis was applied. results: there were no statistical differences between groups in terms of age and sex. four students did not complete the training program. one student in the control group did not reply to the survey. higher self-confidence with regards to suturing was reported in the intervention group in comparison with the control group [ / ( %) vs / ( %), p, ]. also, a greater student desire to carry out suture-related procedures was reported in the intervention group than the control group [ / ( %) vs / ( %), p, ]. in addition, a lower rate of overseeing physician intervention was reported in the intervention group [ / ( %) vs / ( %), p, ] ( table ) . a greater number of patients requiring sutures were treated by the intervention group than the control group, with a median of patients ( - ) against ( ) ( ) ( ) ( ) . the intervention group performed a higher number of sutures with a median of ( - ) vs ( - ), with a statistically significant difference (p, ) in both cases (fig. ) . conclusion: a simulated suture training program prior to the me generates a positive impact on medical students by improving self-confidence and desire to attend patients that require sutures. this leads to a higher rate of both exposure to suture techniques and suture execution. introduction: measuring performance in the operating room (or) is challenging. performance is a multifaceted construct a complex interaction of many behaviors and actions that reflect an individual's knowledge and skill. no assessment tool to date provides an expertise-based, comprehensive evaluation of the various aptitudes necessary to excel in the or, especially with respect to advanced cognitive skills. using qualitative methodologies, we previously defined behavioral themes that guide surgeons' behaviors, decisions, and actions, within a universal framework of domains that reflect intra-operative performance. the purpose of this pilot study was to use this framework to derive a comprehensive assessment tool and to obtain evidence for its validity as a measure of intra-operative performance. methods: an assessment tool was developed by a panel of surgeons and surgical trainees based on the five-domain model of intra-operative performance: ) psychomotor skills; ) declarative knowledge; ) interpersonal skills (two items); ) personal resourcefulness, and ) advanced cognitive skills (ten items). all items were rated on an ordinal scale of (inadequate) to (expert) and equally weighted. surgical residents and surgeons from a single academic center were evaluated on their performance during standard general surgery operations, for example, open inguinal hernia repair and laparoscopic cholecystectomy. for residents, there were evaluators -the attending surgeon and an observing surgeon. attending surgeons evaluated their own performances and were also assessed by observing surgeons. internal consistency, inter-rater reliability, and correlation of total scores with training level (junior residents, senior residents, staff surgeons) were calculated. likert scale questionnaires were administered to evaluate the tool's usability, feasibility, and educational value. results: fifteen subjects ( junior residents, senior residents, surgeons) participated. the total score on the assessment demonstrated significant differences between training levels ( figure) . inter-rater reliability was high (interclass correlation coefficient= . ), as were internal consistency between each domain score (cronbach's alpha= . ), internal consistency amongst items in the advanced cognitive skill domain (cronbach's alpha= . ), and internal consistency amongst items in the interpersonal skills domain (cronbach's alpha= . ). all assessments required less than five minutes to complete. overall, evaluators agreed that the assessment tool was easy to use, was comprehensive, and should be used routinely throughout training to track performance and provide formative feedback. conclusion: in this pilot study, we developed a comprehensive assessment tool for intra-operative performance and provide preliminary validity evidence for the score. surg endosc ( ) introduction: the purpose of this study was to evaluate the validity of our developed system for assessing suturing skills in laparoscopic surgery (fig. ) . we have updated numbers of participants and a comparison method compared with the last year report. methods and procedures: fig. shows our developed computerized system for objective assessment of suturing skills by using a laparoscopic intestinal suturing model, e-lap. the system includes a new artificial intestinal model that mimics living tissue and pressure-measuring and image-processing devices. each examinee performs a specific skill using the artificial model, which is linked to a suture simulator instruction evaluation unit. the model uses internal air pressure measurements and image processing to evaluate suturing skills. five criteria, scored on a five-grade scale, were used to evaluate participants' skills ( fig. ) . the volume of air pressure leak was determined by the volume of air inside the sutured artificial intestine. for example, for the criterion "air pressure leakage", the approximate midpoint of the acceptable range was grade . values lower than the minimum acceptable value received lower grades and those above the midpoint of the acceptable range higher grades. we enrolled surgeons who participated a simulator competition event at the th annual meeting of the japan society for endoscopic surgery (jses houston methodist hosptial, baylor college of medicine introduction: the sages flexible endoscopy course for minimally-invasive surgery (mis) fellows has been shown to improve confidence and skills in performing gi endoscopy. this study evaluated the long-term retention of these confidence levels and investigated how fellows have changed practices within their fellowships as a result of the course. methods: participating mis fellows completed surveys six months after the course. respondents rated their confidence to independently perform sixteen endoscopic procedures ( =not at all; =very). while the pre-and post-course surveys identified anticipated endoscopy uses and barriers to use, the -month follow-up survey evaluated actual usage and barriers to use in each fellow's practice. respondents also noted participation in additional skills courses and status of fundamentals of endoscopic surgery (fes) certification. comparison of responses from the immediate postcourse survey to the -month follow-up survey were examined. mcnemar and paired t-tests were used for analyses. results: twenty-three of ( %) course participants returned the -month survey. % had passed the fes skills examination and % had attended another flexible endoscopy course. no major barriers to endoscopy use were identified. in fact, fellows reported less competition with gi providers as a barrier to practice compared to their original post-course expectations ( % versus %, p. ). in addition, confidence was maintained in performing the majority of the endoscopic procedures, although fellows reported significant decreases in confidence in independently performing snare polypectomy (− %; p. ), control of variceal bleeding (− %; p. ), colonic stenting (− %; p. ), barrx (− %; p. ), and tif (− %; p. ). fewer fellows used the gi suite to manage surgical problems than was anticipated post course ( % versus %, p. ). fellows without fes certification reported loss in confidence to independently perform barrx (− %; p. ) and colonic stenting (− %; p. ), and also a % decrease in the use of gi suite to manage surgical problems (p. ) fellows who passed fes noted no significant loss of independence, changes in use, or barriers to use. % of fellows made additional partnerships with industry after the course. % stated flexible endoscopy has influenced their post-fellowship job choice. % would recommend the course to other fellows. the sages flexible endoscopy course for mis fellows results in long-term practice changes with participating fellows maintaining confidence to perform the majority of taught endoscopic procedures six months later, and over % reporting that flexible endoscopy influenced their career choice. additionally, fellows experienced no major barriers to implementing endoscopy into practice. the materials and methods: at our center, we formulated a laparoscopic mentorship program where a senior consultant was paired with a particular trainee resident for a period of weeks. consultants & residents were a part of the study. the or schedules were rearranged to accommodate these pairs. an evaluation of the residents' views was performed prior to the study and once at its completion, using a simple questionnaire with each parameter scored between & . results and discussion: continuous, consistent evaluation by a consultant over an extended period of time allowed them to assess their assigned resident's laparoscopic skill set. all pairs observed an increased frequency of errors being noticed & improved upon. the consultants stressed upon shedding undesirable operative habits. there was a significant improvement in residents' scores at the end of the short study. conclusion: we found that the short-term mentorship program was easy to incorporate within our or schedule and was well received by the participants. continuous short rotations under senior consultants appear to allow residents to not only fully observe and imbibe correct operative techniques, but also helps shed unfavorable habits. we are currently amid the second cycle of our study & looking forward to the results at the end of this academic year. introduction: colorectal cancer is one of the most common cancers in the united states. endoscopic submucosal dissection (esd) is an emerging minimally invasive technique that allows complete en-bloc resection and a much lower recurrence rate at long-term follow-ups. however, performing colorectal esd is technically demanding since the colorectal wall is thin and constantly moving, and potentially higher rates of complications (e.g., bleeding and perforations). hence, an adequate training for colorectal esd is needed to acquire basic proficiency with minimum complications. objectives: a virtual reality (vr)-based simulator with visual and haptic feedback for training in colorectal esd is being developed, which the aim to allow trainees to attain competence in a controlled environment with no risk to patients. in this work, a newly developed application of the virtual simulator that promotes the endoscopists to perform and assess technical skills in esd is developed. training tasks are built based on physics-based computational models of human anatomy with tumors. methods: the main modules of the vr-based simulator for colorectal esd involve: ( ) rendering; ( ) haptic interface; ( ) physics-based simulation; and ( ) performance recording and assessment metrics. the rendering engine allows surgical tasks to be performed in the three-dimensional virtual environment. haptic feedback mechanisms allow users to physically feel the interaction forces. physics-based simulation technologies are employed to enable the complicated simulation for performing virtual surgical tool-tissue interactions. the simulator can also collect learners' performance data to offer feedback based on the built-in metrics. results: four training tasks involving marking, injection solution, circumferential cutting, and submucosal dissection are designed to practice skills with different surgical tools. the marking task aims to identify the lesion. the injection solution task minimizes the risk of bleeding and perforation to protect the muscularis. in the circumferential cutting task, the objective is initial incision of the lesion with the surgical tools. the objective of the dissection task is to remove the tumor from the connective tissue of the submucosa under the lesion. conclusions: the vr-based simulator enables realistic esd tasks to provide a possibility for developing, validating and objectively evaluating the performance metrics in colorectal esd training, and offers an opportunity to rise up the learning curve before application to patients. background: the virtual translumenal endoscopic surgery trainer (vtest) simulator is a virtual reality system that was designed to train the hybrid-notes technique. transfer of skill acquired while training on the vtest was measured in a near-real cholecystectomy procedure staged in the easie-r model. methods: sixteen medical students were divided randomly and evenly into groups: control, training. all subjects performed the cholecystectomy procedure on the vtest simulator to establish a baseline (pre-test). the training group received training sessions, over a period of consecutive weeks, consisting of trials per session or as many trials as can be accomplished in one hour, whichever was achieved first. at the end of the training period, all subjects performed one trial on the vtest simulator (post-test), and again to weeks later (retention test). two months after that, subjects performed the hybrid-notes cholecystectomy procedure on an easie-r model. performance with the easie-r simulator was video-recorded, and three tasks within the cholecystectomy procedure were isolated for evaluation: clipping, cutting, and dissecting the gallbladder. objective performance measures, such as time and error, were extracted from the videos by two independent reviewers, while subjective performance was scored by four expert surgeons who were blinded to the training conditions. expert reviewers used a modified version of the operative performance rating system by the american board of surgery and the objective structured assessment of technical skills (osats) tool. results: there was no difference in task completion time between the control and training groups, (t( )= . , p =. ) in the cutting and clipping tasks. however, there was a significant difference in the number of errors, t( )=- . , p=. . there was no difference in subjective performance between the training groups for the clipping and cutting tasks. in the gallbladder dissection task, however, there was a statistical significance in "instrument handling" based on one of the surgeons' ratings (t( )= . , p=. ), and a statistical significance in "time and motion" based on another surgeon's rating (t( )= . , p=. ). conclusions: results indicate that weeks of training on the vtest simulator did not allow the subjects to transfer their learned skills equally to the near-real environment, even though they retained the skills when tested for retention. this new insight suggests that modification of the training method for different types of surgical skills may be warranted to optimize their transfer to the real environment. examining conclusions: this study provides evidence to suggest that for bariatric surgeons, experience and skills acquired in performing non-bariatric surgery may not translate to improved outcomes in bariatric surgery. as seen in this study, improvement in bariatric surgical outcomes is likely more dependent on experience specifically performing bariatric procedures. as there may be no benefit acquired from performing surrogate procedures, this may have implications in the design of subspecialty training programs and for accreditation purposes. . a universally adjustable cellphone holder was used where smartphones could be placed inside the fls box in order to capture the task from a similar angle as the onboard camera. residents were able to use their own smartphones to record their performance on each of the five fls tasks in high definition (hd) quality. after each practicing session, they would upload their videos to a designated folder on a password-protected computer in the simulation lab. this folder was linked to a cloud-based storage system that fls instructor had exclusive access. the faculty was able to review each video in the next hours and provide immediate feedback to the residents via email, over the phone or in-person. the video library of performance also allowed the instructor to track the progress of the residents and whether they reached proficiency level in all five tasks to take the fls examination. this program was offered to all surgical trainees. results: utilization of simulation lab to practice fls tasks increased significantly across all postgraduate years after implementation of this model. six residents took the fls examination. the passing rate of the residents remained the same ( % before and after) but their scores in fls manual skills improved significantly compared to the group prior to implementation. the residents evaluated this change positively and reported that the use of videos and immediate feedback by faculty was a valuable intervention in their learning experience. conclusions: the smartphone cameras are readily available and can be used for telementoring. incorporation of telementoring in standard proficiency based fls training can promote self-directed learning and improve the access to experts for immediate feedback as a crucial element of effective training in acquisition of laparoscopic skills. background: it is important that making individual procedures a language, and an objective qualitative evaluation for the laproscopic training. recently, task training and the sham operation using the virtual simulator are carried out for medical students as the basic laparoscopic maneuver training, but there are few reports of objective qualitative evaluation for the training. in this study, we investigated rubric evaluation as the qualitative evaluation for laparoscopic training. materials and methods: one hundred and six students in th grade of tokushima univ. were participated. basic laparoscopic task training (gummy band ligation, beads transfer, delivery of beads, gauze excision) with training box and sham laparoscopic cholecystectomy with virtual simulator were performed. task execution time and rubric evaluation which includes the evaluation standard that became a language for each maneuver were performed before and after basic task training and sham operation. the group who are bad at laparoscopic maneuver was decided by time exceeded in tasks more than two from before practice. relationship between the group who are bad at laparoscopic maneuver and the group which self-evaluation was higher in a rubric evaluation was investigated. results: in basic task training, average task execution time in all students was shortened after practice compared with before practice, but investigated individual, students exceeded in more than two tasks. rubric evaluation in basic task training showed no difference between self-evaluation and evaluation by tutor before and after practice. in sham laparoscopic cholecystectomy, all students and tutor showed high score by rubric evaluation after practice compared with before practice. some students showed higher score than tutor, especially in part of extension of operation field by elevation of the gall bladder, exposure of triangle of calot, and exposure of cystic duct. students who showed high score by self-evaluation in many maneuver of sham laparoscopic cholecystectomy also exceeded in more than two basic tasks. conclusions: as rubric evaluation showed the point of the maneuver is made a language definitely, it was useful for an objective qualitative evaluation for laparoscopic training. pre introduction: bariatric surgery candidates have the opportunity to research bariatric surgeons and hospitals prior to scheduling their elective surgery. pre-operative information sessions are important tools for bariatric surgeons to provide patient education while increasing their patient population. online education is becoming increasingly popular, but its utility over in-person education is uncertain. our objective was to compare patients attending the two most commonly used educational formats: online (webinars) and in-person (seminars) and determine which were more likely to undergo bariatric surgery. methods: we conducted a retrospective cohort study of , patients who attended pre-operative information sessions from january to december by reviewing data maintained by the obesity, prevention, policy and management (oppm) database from our institution. the patients were divided into two groups: those who attended an in-person session (n= ) and those who attended an online session (n= , ). the proportion of patients who went on to have bariatric surgery was compared between the two groups. to categorize the study sample, patient demographics, surgeon providing the information session, and procedure performed were compared between groups. multivariate logistic regression model was applied to compare the effectiveness of in-person session and online session. results: of , patients analyzed, % attended online information sessions ( % female, mean age ). the remaining % attended in-person information sessions ( % female, mean age ). analysis found that . % of patients who attended online information sessions went on to have a bariatric surgical procedure, while . % of patients who attended in-person sessions went on to have a bariatric surgical procedure. after controlling for differences in age and gender, results of multivariate logistic regression analysis indicate that patients who attended inperson sessions were % more likely to have a bariatric surgical procedure than patients who attended an online session ( introduction: knot security is the ability of knots to resist slippage as force is applied, and the optimal number of throws to ensure a secure knot improves efficiency and outcome. the literature on the accepted number of throws per type of suture material has been largely anecdotal, often referring to throws for silk, for polyglactin (vicryl), five for polydioxanone (pds), and six for polyproprolene (prolene). we report a pilot knot-tying study of four suture types to determine optimal numbers of throws. materials and methods: four senior general surgery residents (pgy- and above) and four attending surgeons participated. participants viewed a standardized instructional video and a one-handed knot-tying tutorial. they were instructed to tie one-handed knots, beginning each knot with two throws in the same direction, and square the third and subsequent throws in the opposite direction. each surgeon tied knots, using differenttypes of - suture material: silk, polyglactin, polydioxanone, and polyproprolene. suture types were evaluated using , , , or throws. the participants were randomized to both suture type and order of throw numbers. the knots were then tested on the f.a.s. t knot tester (sawbones, vashon island, wa) for slippage (insecure knot) or breakage (secure knot). generalized estimating equation (gee) analysis was used to determine optimal throw number. results: knots were individually tested on the knot tester for slippage and recorded as % slipped (see table) . the percentage of slipped knots varied by participant and ranged from to %. generalized estimating equation analysis suggested that the only significant variable when determining knot security was number of throws (p= . ), not suture type or participant training level. the optimal number of throws for - silk, polydioxanone, and polypropylene was five, whereas six throws was optimal for polyglactin. conclusion: knot security is dependent on the number of throws placed, and these optimal numbers were higher in our study than the commonly accepted number of throws. evaluation of take introduction: laparoscopic skills can be learned using portable simulators and these skills are transferrable to the operating room. several training regions within the uk have therefore developed and delivered home-based laparoscopic training programmes for junior surgical trainees. although performance improved in some, overall engagement has been poor. similar results have been observed in north america. the aim of our study was to uncover the reasons for poor engagement with home-based simulation with a view to developing a future, more successful, programme. methods: this was a qualitative study utilising focus groups. interviews were undertaken with key stakeholders involved in various laparoscopic home-based simulation programmes through the uk. training equipment comprised the eosim portable simulator paired with online training tasks. the tasks were similar to those used in the fundamentals of laparoscopic surgery programme (fls). basic metric feedback was provided (eg time to complete task). a total of individuals were interviewed, including surgical trainees, consultant trainers, training directors and programme faculty. this generated approximately hours of data which was coded using nvivo software. a basic thematic analysis was performed. results: trainees cited multiple competing professional commitments as a barrier to engaging with home-based simulation. they tended to focus on scoring 'points' which contributed toward career progression rather than tasks which were interesting, or associated with personal development. this approach is perpetuated by the surgical training system, which rewards trainees with points for publications and exams, but not for operative skill. this leads to conflict between trainers and trainees, the former expecting trainees to instead focus upon developing their technical abilities. trainees were unsatisfied with metric feedback and wanted individual feedback from consultant trainers (attending equivalent). trainees generally perceived consultants as lacking interest toward the programmes and training in general. however, some consultants were in fact unaware of the programmes being delivered and others felt lacking in confidence to deliver necessary training to trainees. conclusions: our findings are widely generalizable and have implications for any institution delivering a similar programme. as a means of improving engagement, the the inception of scheduled simulation study days, providing trainees with the opportunity for personalised feedback from consultants, has been suggested. equipping trainers with the necessary competencies to deliver training can be achieved by ensuring attendance at the necessary professional development courses. tackling the 'box ticking' culture is more challenging and may involve a move toward restructuring the current surgical training scheme. introduction: to provide evidence for the face and content validity of a hybrid active-shooter team training simulation and the impact of a hybrid curricular model on learner's engagement and performance. the following study was conducted because hospitals are increasingly threatened by active-shooter incidents, and no active and noticeable training is currently available to train hospital staff members. methods: thirty-five volunteers (medical students, residents and other allied health providers) from the university of minnesota affiliated medical centers were randomly selected and divided into control and experimental groups. the control group (n= ) was given a traditional lecture-style presentation. the experimental group (n= ) participated in the hybrid curriculum which included augmented reality, kinesthetic simulation, and debriefing components. following both curriculum styles, nasa task load index (tlx) surveys were completed by each group member. a final active shooter simulation experience was presented and evaluated by active-shooter trained raters using a checklist of critical actions from the department of defense. a post-simulation nasa tlx survey and post-test were provided. to assess face and content validation of a hybrid team-training simulation exercise to prepare healthcare personnel in the event of a hospital-related active-shooter crisis, a -point likert-scale survey determined the realism, utility, and applicability of this type of training while engagement and performance during the simulation were measured using a nasa-tlx survey and contrasted with the rater's evaluation. our study provided evidence to support the face and content validation of an active-shooter simulation team training curriculum as a useful adjunct to health care institutional safety planning. we demonstrated that this type of training requires an optimal level of cognitive activation to increases learner's engagement and performance. we concluded that the hybrid design of our curriculum was successful in delivering these optimal levels of cognitive stimuli by producing engaging team training simulation experience capable of motivating our learners to acquire the tactical skills and life-preserving behaviors consistent with better survival opportunities during a hospital related active-shooter crisis. the introduction: the virtual electrosurgical skill trainer (vest) provides surgeons and trainees with a hands-on approach to learning the best practices in electrosurgery. it is comprised of five modules covering tissue effects, stray currents, bipolar tools, monopolar tools and or fire safety. the module in this study teaches the origins of stray currents and shows the learner how they can cause damage to non-target tissues via direct and capacitive coupling. the aim of this study was to assess learning using the vest system. methods: the irb approved study followed a single group pretest-posttest design and was conducted at the sages learning center. thirty-eight subjects participated and out of these, % were attending surgeons while the rest were medical students, residents and fellows. % of subjects had prior fuse exposure, while the remaining had none. subjects were asked to complete a five-question multiple choice questionnaire before and after using the simulator. it assessed their knowledge in topics such as direct coupling, capacitive coupling and insulation failure. participants then used the simulator to complete three tasks. first, the subject used direct coupling to seal a vessel and observed the desired effects and potential pitfalls. in the second task the subject was immersed inside the peritoneal cavity and was directed to use the active electrode to observe how the activation of energy can cause capacitive coupling. in the third task the subject practiced evaluating the insulation of electrosurgical tools for defects. wilcoxon's signed rank test was used to differentiate between pre-and post-test scores, and the mann-whitney u test was used to differentiate between the groups of subjects as a function of fuse experience. results: the median score on the pre-simulator assessment was % and the post-simulator median score was % (p = . ). there was no statistically significant difference in pre-assessment scores between attending surgeons and the others (p= . ). subjects with prior fuse exposure scored significantly higher on the pre-module assessment compared to those that had no prior fuse exposure ( % vs %, p= . ). in the post-assessment their median scores were % and %, respectively (p= . ). conclusions: the vest simulator module successfully increased the overall participants' knowledge of coupling in electrosurgery regardless of level of surgical experience. participants with prior exposure to the fuse curriculum had increased knowledge on this topic at baseline as compared to participants without any fuse exposure. introduction: the objective of this study was to assess the reliability of a modified notechs rating scale for the evaluation of medical students' non-technical (nt) skills. the importance of physician nt skills for the safe care of patients is receiving increasing attention in the literature. tools to assess nt skills such as notechs that addresses communication, situation awareness, cooperation, leadership, and decision-making have been shown to be valid and reliable. despite its importance, the assessment of nt skills of medical students, our future physicians, has received little attention. methods and procedures: twenty-seven medical students participated in of acute care simulated scenarios, each approximately minutes long. video recordings of student performance were reviewed and assessed using a modified notechs rating tool adapted for these scenarios with input from a team of clinicians, nurses, and human factors specialists. the rating scale ranged from to , representing very problematic behavior (e.g., not vocalizing concerns or decision process) and representing model behavior (e.g., identifies future problems and remains calm to unexpected events). two reviewers rated all videos independently on the notechs domains and specific subscales. student scores in each nt skill domain and interrater reliability were assessed. results: a summary of the scores of each notechs domain is shown in table . the highest overall average score of a participant was . while the lowest was . . the intra-class correlation (icc; two-way random model) was . , and the cronbach's α coefficient was [ . . the lowest icc agreement was in the situation awareness domain ( . ) while the highest agreement was in leadership ( . ). conclusion: medical student nt skills during acute care simulated scenarios vary significantly using a modified notechs assessment. this newly developed tool provides a framework for educators to evaluate medical students' nt skills during simulation training. it further identified domains where students scored lower, such as situation awareness, and could be targeted for education. the moderate icc, between the . - . range, shows that further refinement of the tool is needed to reliably assess the constructs. future steps to obtain validity evidence include additional raters and applying the tool in non-simulated settings. introduction: a general misperception of the real concept of robotic surgery seems to be revealed in our clinical practice. despite its introduction almost years ago, robotic surgery is still related to many myths and beliefs. before designing a trial to see if these false awareness could impact on outcome, we measured this misperception by a survey. moreover we tested if medical school is able today to give to the future doctors a necessary knowledge about robotic surgery. with the same survey we explore the feelings about the introduction of the artificial intelligence in medicine and the perception of the consequences of a larger use of technology in medicine. methods and procedures: a multiple choice survey was designed and anonymously administered via the platform surveymonkey (http://www.surveymonkey.com). a total of questions were selected from the research team and included in the survey. the questionnaire was divided in three parts: the first was to get information on participants' population; the second asked specific questions about robotic surgery; the third focused on technology use in medical education. results: we received and analyzed questionnaires, of which totally filled. many undergraduates consider robotic surgery as "experimental", will prefer open surgery on themselves and see a risk for robotic surgery in damaging the patient-surgeon relationship. this situation is better for medical students, but still a great diffidence were encountered. % of ug consider robotic surgery as "experimental" vs only . % of ms (q ). most thought robotic surgery had been used for only years or less (q ). . % of ug and . % of ms gave the right answer (p=. ). almost % of ug see robotic surgery as a risk in damaging the patient-surgeon relationship. this is not seen among ms (q ) (p=. ). % of ug are fearful of robots used to operate them. this fear is significantly reduced among medical students (p=. ). ug were less familiar with the indications and uses for robotics. ms gave a correct response more frequently (q , . % vs . %, p= . ). conclusions: our results indicates that nowadays, the robotic surgery is related a lot of misperceptions and a generally low level of information. this general picture is partially mitigated during the medical school, but the level of knowledge is still low. a big effort seems mandatory in clarify every technical aspect and an ethic debate about robotics, technology and ai as part of medical curriculum is advisable. background: learning theory states that a certain level of physiological stress or cognitive activation is required to achieve optimal task engagement and performance by the learners. our study will seek to determine if a hybrid team training curriculum inclusive of a task-oriented interactive virtual environment could help achieve the optimal level of cognitive activation required to result in a higher task engagement and performance. methods: a total of thirty-five medical professionals from the university of minnesota participated in several team training simulations. participants were randomly selected to an experimental and control groups. the experimental group (n= ) was exposed to a hybrid team training module, consisting of a task-oriented augmented reality phase followed by a second and third phase consisting of a kinesthetic simulation scenario and debriefing, respectively. the augmented reality phase presented the trainees to an interactive -degree image of the same clinical room where the simulation would take place allowing for ''situated-learning'' to take place. during the learning phase, trainees were encouraged to interact and communicate with each other while completing the tasks allowing for ''social-learning'' to effect. the control group (n= ), educational component consisted of a traditional audiovisual lecture-style introductory presentation, a simulation, and debriefing. after completing their respective educational components, each group completed a nasa task load index survey to assess the cognitive load experience of the individual educational models. subjects were then exposed to a final simulation (test simulation) similar in content and structure to the initial simulation. this was followed by a second nasa tlx survey. raters evaluated both group level of engagement and performance using a validated checklist of critical actions. results: the experimental groups showed higher weighted overall nasa cognitive load index scores than the control group (p= . ) prior to the test simulation. the weighted nasa score remained elevated in the experimental participant groups following the test simulation, whereas in the control group the post-simulation nasa assessment revealed a decrease in cognitive load (p= . ). expert raters using a validated checklist determined that . ± . % of the experimental (hybrid curriculum) group and . ± . % of the control group appeared to be more engaged and performed better during the simulation. conclusions: pre-simulation task-oriented augmented reality learning environments designed to incorporate situated, and social learning virtual experiences can provide the optimal level of cognitive boost that can result in a higher participant engagement and performance during team training simulation scenarios. introduction: despite the huge importance of laparoscopy, medical students have a brief contact with this surgical specialty during medical school in brazil. usually, they get in touch with this specialty during the surgery clerkship in the last years of medical school. therefore, few students perform clinical research or develop interest for this area during graduation. objective: to awaken the interest in laparoscopy of medical students early in medical school, improving the development of clinical research projects, and to prepare new generations of minimally invasive surgeons. discussion: the academic league of videolaparoscopy was created in under the guidance of dr. gustavo carvalho from the university of pernambuco, brazil. an academic league is a group of medical students who are guided by a tutor to develop three areas: research, teaching, and clinical practice. every year new students join the league after being selected with a multiple question test and an analysis of the curriculum vitae. the students are stimulated to participate in laparoscopic procedures as observers, learning about the techniques and instruments. moreover, there are minimally invasive surgery lectures and courses during the year. general surgery residents can also be part of the program as tutors. they are encouraged to present lectures, and to assist with research projects. medical students participated of this program in years. % pursued a surgical specialty after graduation. % did minimally invasive surgery as a fellowship. conclusions: the students who participate in several activities provided by the league have an increased interest in pursuing the path to become a laparoscopic surgeon. background: surgical education is an active and adaptive process of developing knowledge, technical and non-technical skills. the rise of social media has created a paradigm shift in surgical education, with online learning platforms offering exposure to real-time content, expert instruction, and global collaboration. while these disruptive technologies evolve, their influence on surgical education has not been investigated. our goal was to evaluate the growth and impact of an online surgical education model-the advances in surgery (ais) channel. our hypothesis was that utilization and engagement with the platform continues to grow, providing novel methods of measuring successful education. methods: assessment of the platform's membership demographic, user activity, and engagement was performed from inception in to quarter . the ais channel uniquely provides free, high quality, innovative content from elite surgeons in scheduled and continuously available formats across colorectal, bariatric and endocrine surgery service lines. users login to access content, with demographics, time spent, and content accessed recorded as measures of active account utilization and engagement. the main outcome measures were overall membership trends, utilization patterns by region, content type, and surgical specialty for the platform. results: users were predominately male ( . %), surgeons ( . %), and ranged in age from to years ( . %). the main surgical subspecialty represented was colorectal ( . %). active account usage/weekly recurrence was . % ( % industry benchmark), with users engaged for a mean minutes/session (excluding live events). since inception, steady exponential growth was seen across several dimensions. registered users and unique ip addresses increased from over , and , in to over , and . million in , respectively. the number of countries represented increased to reach across continents. at present, over live surgeries and live congresses have been broadcast from countries, with over , surgical videos available on demand to facilitate surgical education. the greatest engagement is seen with live surgical broadcasts. conclusion: our analysis demonstrated proof of concept for a unique, online surgical education model to provide effective surgical education. success was validated through the increase in overall users, sustained active account usage, and global penetration. user preferences for live surgical broadcasts were seen. knowing the utilization and preference patterns, the platform can continue to evolve and enhance the learners' experience. with this growth and penetrance, there is the potential to globally improve patient outcomes and the quality of care provided. background: a realistic simulator for transabdominal preperitoneal (tapp) inguinal hernia repair would enhance the surgeons' training experience before they enter the operating theater. the purpose of this study was to evaluate the efficacy of d-printed tapp simulator in evaluating preoperative skill before entering operative theater. methods: surgeons in our institution were enrolled in this study. they performed simulation tapp and the performance score was measured using tapp check list. the tapp simulator allows for the performance of all procedures required in tapp. the correlation between post -graduate years (pgys), age, experienced a number of laparoscopic surgery (more than , less than ), experienced number of tapp and the performance score was evaluated. results: strong correlation between experienced member of tapp inguinal hernia repair and the performance score was evaluated in this study (r= . ). however, the correlation between pgy, age and score was weak ( introduction: as the field of laparoscopic surgery grows, the need for standard measures of complex laparoscopic surgical skills is apparent. fundamentals of laparoscopic skills (fls) testing is required to complete general surgery residency, but there is no standard metric to convey expertise in advanced laparoscopic procedures. in an effort to develop a standardized assessment of laparoscopic suturing expertise, a group of experts was surveyed using delphi methodology to reach consensus on observed laparoscopic suturing skills reflective of performing at an expert level. methods: expert laparoscopic surgeons participated in serial surveys via redcap (research electronic data capture). experts included surgeons who perform[ /year laparoscopic procedures that involve intra-corporeal suturing, obtained from the authors' personal and professions networks. using a point likert scale, participants were asked to agree/disagree if different observed laparoscopic suturing skills indicate performing at an expert level. these skills were chosen from prior assessment instruments in the literature and the authors' previously published work. tasks were considered to meet criteria for consensus and eliminated from the next round of the survey after reaching % consensus as "strongly agree." results of the previous round of surveys were shared with participants at the start of the next round. the predefined endpoint for the delphi was set as maximum of rounds, reaching % consensus on each skill, or if[ % of initial respondents fail to return for subsequent surveys. results: after the first round of the delphi survey, respondents met inclusion criteria. preliminary data demonstrated skills that reached consensus ([ % of respondents chose "strongly agree"): forehand suturing, avoiding tissue trauma, having a technically acceptable final product (ie. tight closure), and tying a secure knot at the end of suturing. items did not approach consensus (\ % of respondents chose "strongly agree" or "agree"): alternating hands for each throw while tying, never missing a target when grabbing needle/suture, alternating direction of throws when tying, and backhand suturing. data from all four rounds of surveys as well as the final draft of the assessment instrument will be available at time of presentation. conclusion: preliminary data of this delphi study allowed us to reach consensus amongst a group of expert laparoscopic surgeons on the characteristics of expert laparoscopic suturing, which will allow creation of a comprehensive assessment tool for this domain. validation of such a tool will help advance the surgical field towards true competency-based credentialing and promotion. the study was designed to assess the knowledge of scp among european surgeons (specialists and residents). additionally, surgeons' opinion on usefulness of each of the rules of scp was gathered. the data were analyzed in terms of differences between residents and specialists. this is to set ground for and an educational program and increase the safety of elective laparoscopic cholecystectomy by minimizing the occurrence of cbdi. methods: the data on the knowledge of scp and opinion on usefulness of its rules were gathered in form of an anonymous questionnaire distributed among participants of several surgical conferences in poland. the questionnaire then asked about the surgeon's experience in terms of cholecystectomies performed and the number of complications in form of cbdi. it then listed the scp rules and asked the surgeon about their opinion on usefulness of each of the rules on a -point scale. gathered data were subject to statistical analysis and a comparison between specialists and residents was performed. the study has been registered in the clinicaltrials.gov-nct . , although these numbers are still low. significant differences in the mean usefulness score between residents and specialists were observed in regard to two rules: rule was found more useful by residents (mean score , vs. , , p= . ), whereas rule was found more useful by specialists (mean . vs. . , p= . ). the awareness of the sages safe cholecystectomy program in poland is still low and needs to be promoted. both surgical residents and specialists consider the rules of scp to be useful during surgery, although there are slight differences in the usefulness scores between the groups. an educational program to promote and further implement the scp should be established. introduction: transanal total mesorectal excision (tatme) has attracted substantial interest amongst colorectal surgeons throughout the world. technical challenges of the technique however have been acknowledged by early adopters and this may underpin the early reports of visceral injuries which occurred during the perineal phase. evidence from previous surgical training programs suggest that a structured proctorship programme can shorten the learning curve, operative time and most importantly reduce major complications. the aim of this study was to report on the first national pilot training initiative which was developed in the uk to ensure safe introduction of this technique. methods: a pilot training programme for the uk has been established in partnership with the healthcare industry, and supported by the association of coloproctology of great britain and ireland. the programme consists of three phases: (i) development of a consensus process on the optimum training curriculum of tatme from all relevant stakeholders, including experts, early adopters, and potential learners, to guide the training of this technique (ii) piloting of this training curriculum and (iii) assessment and quality assurance mechanisms to monitor training and measure outcomes. results: a cohesive multi-modal training curriculum has been developed providing clear guidance on case selection, supporting multi-disciplinary and multimodal training including online modules, dry-lab, purse-string simulators, cadaveric training and formal clinical proctoring programme. the uk pilot programme opened for applications in may and, after a rigorous selection process, the initiative was launched in september with trainers mentoring consultant colorectal surgeons from five centres. the selection of learners was based on suitable case volume and prior experience in laparoscopic rectal surgery. objective assessment tools were applied to an unedited video of a laparoscopic rectal surgery case for each applicant. for the selected centres, access to the ilapp tatme app was provided to access educational content including operative video footage, prior to attending a bespoke cadaveric workshop. each learner will then benefit from a structured, centrally organised and funded proctorship programme at their own institutions. a global assessment score form has been specifically designed to monitor training and a formal accreditation process will be used to sign off each learner using competency assessment tool. data on the cadaveric workshop and initial outcomes of the clinical mentorship will be presented at the conference. conclusion: a competency-based pilot training programme for transanal total mesorectal excision has been launched in the uk to support safe introduction of this technique. practicing on a fls trainer box is effective but requires large amount of consumables and is scored subjectively. the purpose of this study is to evaluate the face validity of the intracorporeal suturing task on a virtual fundamentals of laparoscopic surgery simulator (virtual fls). we hypothesize that the virtual fls will demonstrate face validity. methods and procedures: after a video demonstration and a practice period, twenty-three medical students and residents completed an evaluation of the simulator. the participants were asked to perform the standard intracorporeal suturing task on each of the virtual fls and the traditional fls box trainer. the presentation order of the devices was balanced. the performance scores on each device were calculated based on time (seconds), deviations to the black dots (mm), and incision gap (mm). the participants were then asked to finish a -question questionnaire regarding the face validity of the simulator. participants answered questions with ratings from (not realistic/useful) to (very realistic/ useful). a wilcoxon signed ranks test was performed to identify differences in performance on the virtual fls compared to the traditional fls box trainer. results: responses to of the questions ( . %) averaged above a . out of . those questions that rated the highest were the degree of realism of the target objects in the virtual fls compared to the fls ( . ) presently, most training methods for thoracoscopic esophagectomy use live porcines; this presents several problems including cost, long preparation times, and ethical issues. these problems further prevent frequent training. currently, no alternative models for thoracocopic esophagectomy training. we report, for the first time, the development and use of a non-biomaterial training model for thoracoscopic esophagectomy. methods: we collaborated with sunarrow co., ltd. (tokyo, japan) to develop the training model. we created organ models for esophagus, trachea, bronchus, aorta, vagus nerve, recurrent nerve, bronchial artery, lymph node, vertebrae, azygos vein, and thoracic duct, and filled the models with a polyvinyl alcohol hydrogel. the gaps between organs were filled with a filler material mimicking connective tissue. we chose a synthetic resin that closely mimics the characteristics (rigidity or elasticity) of each organ. after each organ was fixed, the model was covered with a filler to create a pleural membrane to allow training in peeling operations. in addition, because a patient plate was attached to the rear of the training model, excision with an energy device was possible and more closely simulated surgical conditions. results: using the training model resulted in a highly satisfactory level of experience in three trainees. the trainees were able to learn anatomical positions and sequence of surgical procedures, including endoscope handling. centre for rural health, aberdeen university introduction: as doctors become expert in a complex procedure, they develop automatic nuances of performance that are difficult to explain to a peer or a trainee (so called 'unconscious competence'). traditional methods which aim to allow sharing of expertise have limitations: concurrent reporting alters the flow of the task at hand while retrospective reporting is subject to bias and often incomplete. iview expert is a technique validated in the aerospace domain which externalises an expert's cognitive processes, without disrupting the task at hand. the aim of this project is to assess the feasibility of adapting the technique to medical training. methods: this was an observational case study in which an expert endoscopist wore a head mounted camera to capture a complex procedure (colonoscopy). captured video was reviewed during a facilitated debrief which externalised the expert's cognitive processes. the debrief was recorded and formed an audio commentary. the video and accompanying audio commentary formed a learning package which was watched by a specialty trainee. the technique differs from standard procedural videos in that it provides a more detailed insight into cognitive processes of the expert. this is achieved through the debrief, which encourages reflection upon kinaesthetic (head movement) as well as auditory and visual cues, resulting in a higher level of experiential immersion. questionnaires examined acceptability and educational value of the technique using likert scales and free text answers. quantitative data were presented using basic descriptions in terms of agreement with statements. qualitative data from free text responses were coded in order to identify key themes. results: the expert agreed that wearing the camera was acceptable and did not interfere with the procedure, nor usual decision making processes. qualitative analysis revealed the debrief process to be associated with a high level of experiential immersion: "as if they were there". both the expert and the trainee strongly agreed that the process was educationally valuable and that they learned something new. qualitative analysis demonstrated that the technique revealed useful and unique nuances of the procedure. the intervention could represent a powerful adjunct to existing training methods, especially amongst more experienced practitioners. we are currently undertaking a larger study involving a greater range of procedures with more learners. introduction: endoscopy is an important skill for general surgeons to possess. however, there is lack of training within surgery residency programs. we implemented a one-day endoscopic surgery course with the aim of improving the confidence of surgical residents in performing endoscopic procedures. we also aimed to examine the effect of the exposure to this course on self-reported confidence in performing endoscopic procedures. methods and procedures: the fundamental of endoscopic surgery course at texas tech university health science center is a one-day course consisting of both didactic training and lab training. the didactic part of the course is taught by attending physicians and focuses on the basics of endoscopy, management of upper and lower gastrointestinal (gi) bleed, and techniques to perform a variety of gi endoscopic procedures on swine esophagus and stomach explant. the lab portion of the course allows residents to perform different endoscopic surgical procedures with the attending physicians providing guidance. residents from pgy- to pgy- participated in the course. a -item questionnaire that measured the self-reported confidence in performing several endoscopic procedures on a - likert scale was administered before and after the course. results: twenty-two participants successfully completed the training and the questionnaires. a significant improvement was observed in the overall confidence in performing a variety of endoscopic procedures ( . ± . , p. ). the improvements remained significant even after controlling for the years of postgraduate surgical training (p. ). conclusion: the one-day fundamental of endoscopic surgery course enabled residents to be more confident with endoscopic procedures. overall, the residents felt that the course was helpful and would like to attend more than one session per year. this course should be held, at least, annually to allow the general surgery residents to become even more confident with this important skill. by being more confident in their surgical endoscopy skills, they will ultimately be able to provide better care for patients. introduction: a course evaluation study on the effectiveness of improving laparoscopic skills of surgical residents using swine models was evaluated through a self-report questionnaire administered before and after course completion. the purpose of the training is to provide surgical residents opportunities to practice and advance their laparoscopic proficiencies. methods and procedures: participating residents in all post-graduate year levels (pgy through pgy , n= ) were provided anesthetized pigs with which to perform a variety of simple to complex laparoscopic cases. prior to training, residents were given a questionnaire composed of eleven questions requiring the subjects to rate their confidence in performing various laparoscopic procedures on a - likert scale. after completion of the course, an identical questionnaire was distributed with two additional questions relating to the overall impact of the course. all statistical analyses were conducted using r statistical software (version . conclusion: overall, one-day hands-on training using swine models improved resident's skills, confidence, and understanding of laparoscopic surgery. the information acquired through the questionnaire emphasized the importance of providing a laparoscopic training course as a standard requirement at all medical institutions. allowing opportunities for surgical residents to practice their laparoscopic skillset will not only help in their individual academic advancements, it will allow them to provide optimum care for their patients. background: learning laparoscopy is difficult and many educational tools including simulation training are required. feedback plays a crucial role for motor skill training but require expert tutors and its time consuming. e-learning increases knowledge acquisition through a more interacting multimedia experience and reduces de costs of learning. in the last decade multiple applications (apps) have been developed for mobile medical training. a new ios app was developed using specially designed educational videos that explain the main technical aspects in advanced laparoscopy through simulation training. the aim of this study is to present the first results of its incorporation in a surgical simulation lab as a complement of effective feedback. methods: twenty-five consecutive residents were trained in our simulation lab through a session validated training program for the acquisition of advanced laparoscopic skills needed for the performance of a laparoscopic hand-sewn jejuno-jejunostomy. every session had written instructions and a basic tutorial video. the app consist two main sections, the first one explains the essential techniques needed for intracorporeal suturing and the second is a complete walkthrough of the validated training program. the trainees were divided in two groups, the first was trained without using the app (napp) and the second group was trained using the app (yapp). both groups of trainees could ask for feedback anytime they needed. trainees were assessed before and after the training program using validated rating scales and the number of necessary tutor-feedback sessions were registered. finally the yapp group answered a survey about the strengths and weaknesses of the app for learning advanced laparoscopic skills. results: twenty-five residents completed the training program; yapp and napp. both groups finalized their training with no statistical significant differences in their scores (p: . ). the number of tutor-feedback needed to complete the training in the yapp vs napp was of [ ( - ) vs ( - ) (p. )] respectively. in the questionnaire all participants considered that the app was effective for learning advanced laparoscopy. over downloads have been registered since the app was published in the apple app store in . we present a novel smartphone app that guides laparoscopic training using simulation-based educational videos with very good results. the use of app guided learning reduces de need of expert tutor feedback reducing the costs of simulated training. jemin choi, young-il choi; kosin university gospel hospital purpose: laparoscopic appendectomy (la) has been widely performed for acute appendicitis. in addition, minimally invasive surgery such as la is common surgical technique to the surgical residents. however, single incision laparoscopic surgery (sils) is a challenge to inexperienced surgical residents. we described our initial experience in teaching sils procedure for appendectomy in our medical center. methods: twenty nine cases of single incision laparoscopic appendectomy (sila) were performed by single surgical resident and cases of la were performed by surgical residents and boardcertified surgeons. a study was reviewed retrospectively. ( ) clinical stressors (i.e., vitals of patient coding). we developed a stress simulator testbed by integrating an fls box trainer with a linux computer, running custom c++ code. the code generated various stressor conditions, while recording sensor data from the trainer and human operator. we tested groups of participants in an irb approved trial including: novices (non-medical students), intermediates (medical students), and experts (pgy residents and fellows). the study consisted of subjects performing the peg transfer and the pattern cut six times (baseline, four randomized stressors, posttest). after each task, the nasa-tlx survey was administered to determine the overall workload of that stressor condition. an analysis of variance was conducted to identify significant trends in terms of stressor type. results: when compared to baseline nasa-tlx scores, the intermediate group had the greatest changes in overall workload than novices and experts (p= . ). additionally, the change between baseline and post-test workload was significantly lower than for the environmental, negative evaluative, and clinical stressors (p= . ). for pattern cutting, subjects reported a significantly lower perception of failure (p= . ) in both the positive evaluative (mean= . ) and post-test conditions (mean= . ), yet, though not statistically significant (p= . ), the measured accuracy in the task during the positive evaluative condition was actually worse ( . %), second only to the pre-test accuracy ( . %). the best accuracy for pattern cutting across all expertise levels was % for the post-test followed by . % in the negative evaluative condition. these results are interesting as they show that despite perceived improvements in performance with a positive feedback condition, performance actually degrades and is better in the negative feedback condition, which is perceived to be more difficult. these results were not found in the peg transfer task, which is arguably an easier task. conclusion: from the evidence gathered in the study, it is clear that there is a correlation between distractors and performance. further analysis is needed to identify the relationship between the type of stressor, and inherent difficulty of the tasks, in terms of which type of stressor best improves learning and outcomes. surg endosc ( ) each received credentials to perform diagnostic and therapeutic ercp from their respective hospitals in nevada, minnesota, and idaho. one continues to teach ercp to general surgery residents, and another taught the skill to fellows in an advanced endoscopy fellowship. all three continue to use ercp in their practice ( to times per month), as they each specialized in a field that utilizes ercp routinely. choledocholothiaisis is the most frequent indication, though ercp is also performed for iatrogenic biliary duct leaks, traumatic biliary or pancreatic duct leaks, chronic pancreatitis, and malignancy. conclusions: training in esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy is required for general surgery residents, but the addition of ercp to select residents' training enables them to completely manage their patients' surgical disease. the training of select general surgery residents in this skill has been successful, evidenced by the continued use of ercp in the practices of three residents who completed this training program at our institution. the decision to train residents in this skill should be left to individual program directors and department chairs. we recommend that residents selected for this additional training should plan to practice in specialties where ercp can be implemented. conclusion: same-day discharge after nissen fundoplication and hiatal hernia repair is feasible for select patients. one major challenge for same day discharge is the current insurance provisions required for hospital reimbursement. within the parameters of this study, bmi and asa score did not differ between discharged and admitted patients, while older age and increased procedure duration were associated with need for admission. premkumar anandan, ms, facs; bangalore medical college and research institute introduction: minimal access surgery is an imperative element of enhanced recovery program and has significantly improved the outcomes. enhanced recovery program (erp) synonym "fast track" surgery "was first conceived by dr henrich kelhet. largely described for colorectal surgery and reported to be feasible and useful for maintaining physiological function and smooth the progress of recovery. most of the patients who present for surgical emergency are not adequately prepared and many are not in normal physiological state. the feasibility of enhanced recovery programs protocol in such emergency minimal access surgery remains indistinct. this study was designed to validate an enhanced recovery program in patients who undergo emergency minimal access surgery. introduction: pathways for enhanced recovery after surgery (eras) have been shown to improve length of stay and postoperative complication rates across various surgical fields, however there is a relative lack of evidence-based studies in bariatric surgery. the objective of the current study was to determine if starting a bariatric full liquid diet on postoperative day (pod) zero was associated with shorter length of stay (los) for patients who underwent laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) or roux-en-y gastric bypass (rygb). methods: retrospective review of a prospectively collected dataset was conducted at a single institution before and after implementation of a new diet protocol for lsg and rygb. postoperative diet orders were changed from full liquid diet on pod to pod . length of stay and -day readmissions were reviewed from june to august . independent samples t-tests were used to compare continuous variables and chi-squared tests for categorical variables before and after diet change was implemented. patients were excluded if they were undergoing revision surgery, were discharged directly from pacu, or had significant intraoperative complications or required reoperation within the same admission. introduction: data suggests value in using tap (transversus abdominis plane) neural blockade in abdominal surgical procedures. we deploy tap blockade using liposomal bupivacaine via ultrasound (us) as part of a narcotic sparing pain management pathway for patients undergoing abdominal surgery in our rural community setting. our goal was to evaluate adequacy of postoperative discomfort and the success in avoiding narcotic usage. methods and procedures: records of patients undergoing abdominal surgical procedures performed by one surgeon over an month period were reviewed under irb approval. patients taking narcotics prior to the procedure (except for discomfort due to the condition being surgically treated) were excluded from analysis, as were those admitted to the hospital for postoperative treatment. us guided lateral tap blocks were performed by the surgeon using mg of liposomal bupivacaine and mg of bupivacaine in the or prior to the incision. unilateral block was performed for unilateral procedures (e.g. inguinal hernia) and bilateral for laparoscopic or midline procedures. incisional sites were treated with a field block of mg of bupivacaine. prescriptions for medications included , mg of acetaminophen qid and mg of naproxen sodium tid for days. a prescription for tramadol ( to mg prn up to times daily; tablets with no refill) was given. patients were seen in followup two weeks postoperatively. data (following standard scales/metrics) for patient-reported-outcomes e.g. pain, nausea-vomiting, & fatigue will be analyzed with the above data and the analysis with conclusions will be presented & discussed. federico sertic, md, ashwin gojanur, dr, ahmed hammad, md; guy's and st thomas' hospital introduction: the aim of this project is to assess the quality of post-operative pain relief in colorectal surgery and identify patients in whom pain management has not been effective, in order to improve the quality of post-operative care. effective management of post-operative pain has long been recognised as important in improving the post-operative experience, reducing complications and promoting early discharge from hospital. standards: all patients should be pain free at rest, % of elective patients should be told about what analgesia they will have post-operatively, % of patients should be satisfied with their pain management and % of patients should feel staff did everything they could to control their pain. methods and procedures: questionnaires were given to patients on the day prior to discharge. questions about pre-operative and post-operative pain experience were asked. data regarding post-operative analgesia were collected from medication charts and medical notes. data were collected over a period of two months (august/september ). range of procedures: elective laparoscopic abdomino-perineal-excision-of-rectum with igap flaps, elective laparoscopic right hemicholectomy, laparotomy+bowel resection/stoma formation ( elective, emergency), elective repair of parastomal hernia, appendicectomy ( laparoscopic elective, laparoscopic emergency, laparotomy emergency) and elective reversal of ileosomy. pain scores ( - ): immediately post-operative pain, day post-operative pain, post-operative pain after day and pain on moving/coughing/straining. results: mean immediate post-operative pain score was . ( % of patients with score +), mean day post-operative pain score was . , mean post-operative pain score after day was . , mean pain score on moving was . ( % of patients with score +), mean pain score on coughing/ straining was . ( % of patients with score +). % of patients were satisfied with their post-operative pain management and felt that the staff had done everything they could to manage their pain. % of patients were not aware of their post-operative analgesia regimen and % did not know how regularly they could request analgesia. conclusions: effective management of post-operative pain is a key part of post-operative care and an important component of enhanced recovery programmes. patient satisfaction with pain management has been found to correlate with received pre-operative information. increasing ward nurses' and acute pain teams' knowledge is important in improving patients' pain experiences. interestingly, those patients who had a background of long-term opioid requirements reported that they were satisfied with their pain management. methods and procedures: a patient undergoing a standard ultrasound guided ql block by an anesthesiologist established the baseline anticipated response, and procedure time. the procedure, performed under sedation preoperatively, required over minutes. for this study, patients undergoing laparoscopic colorectal surgery were administered a lateral ql block (modified ql ) under ultrasound guidance by the operating surgeon. ml of a mixture ( ml injectable liposomal bupivacaine suspension, ml . % bupivacaine hydrochloride and ml normal saline) was injected bilaterally, after induction, skin preparation, draping, and prior to the operation. postoperative narcotic use and pain vas scores were documented. results: six patients were administered a bi-lateral ql block intraoperatively. procedures were: laparoscopic sigmoid colectomies, one end ileostomy reversal, laparoscopic completion proctectomy with ileal pouch anal anastomosis, and a laparoscopic descending colectomy. of the narcotic naïve patients, mean pain vas on post op days , and were . , . and . respectively within a multimodality pain management/enhanced recovery program, where standing orders prompting narcotic administration by nursing staff is pain vas . all were discharged on pod or without narcotic prescriptions. two of the patients were chronic narcotic users, and they were discharged on their baseline narcotics, i.e. without additional narcotics. all intraoperative blocks were performed in less than minutes. conclusion: a novel, surgeon-administered lateral ql block under ultrasound guidance, is feasible and provides post-operative pain control. patients are discharged home on no/baseline narcotics. a randomized controlled trial is being constructed based on these striking findings. keywords: lc-laparoscopic cholecystectomy, ga-general anaesthesia, sa-spinal anaesthesia. nikhil gupta, rachan kathpal, dr, arun k gupta, dr, dipankar naskar, dr, c k durga, dr; pgimer dr rml hospital, delhi introduction: cholecystectomy have shown some advantages when done under spinal anaesthesia (sa) and associated with less intra operative and post -operative morbidity and mortality. laparoscopic cholecystectomy (lc) under regional anaesthesia alone included patients with coexisting pulmonary disease, who are deemed high risk for ga. the aim of the present study is to assess the efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy under sa. materials: this prospective, interventional study was conducted on patients with chronic calculous cholecystitis attending general surgery out-patient department of our institution. results: in our study, intraoperative complications recorded were hypotension, bradycardia, intra op shoulder tip pain, bleeding from the liver bed, bile spillage, post-op pain and vomiting. % patients had intraoperative pain, % had shoulder tip pain, . % had bradycardia, . % had hypotension, . % had bile spillage and . % had bleeding. laparoscopic cholecystectomy under spinal anaesthesia should be promoted more even in developing countries but we need to establish well evaluated safety guidelines that could be followed faithfully for minimizing the risk of complication. background: the "opioid crisis" has taken over headlines with increasing public attention brought to the drastically increasing rates of addiction to prescription narcotics. in , the american society of addiction medicine reported million americans with an addiction to prescription pain relievers and a four-fold increase in overdose related deaths. in a medical setting, increased opiate use is associated with increased rates of delirium, ileus, urinary retention, and respiratory depression. these risks are increased in the obese/bariatric population. transversus abdominis plane (tap) block is a safe and effective approach to achieve optimum pain control. it reduces the use of opiates in patients undergoing major abdominal surgery. however, there is currently no data in the literature examining its use in the bariatric population. our study examines the use of liposomal bupivacaine for tap block in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg). methods: sixteen patients undergoing lsg with tap block were compared with historical cohort of sixteen patients undergoing lsg without tap block (standard group). the primary outcome measured was post-operative in-hospital opiate use (morphine equivalents). statistical analysis was performed using student's t test for continuous variables and fisher's exact test for categorical variables. results: both groups were well matched in regards to bmi, age, and asa class. there was a significant decrease in the post-operative use of opiates with the use of the tap block ( . mg in the tap block group vs. mg in the standard group; p . ). there was no difference in the mean length of stay between the two groups. there was an increase in the mean operative time with use of the tap block ( minutes in the tap block group vs. minutes in the standard group; p. ) conclusions: the use liposomal bupivacaine for tap block provides substantial analgesia, allowing for significant reduction in post-operative opiate use in our bariatric patients. this can be an important adjunct in pain control for the bariatric population and aid in post-operative complication risk reduction. introduction: the objective of this study was to identify variation in weight and demographics in the distribution of pre-operative clinical characteristics between super obese females compared with males who were about to undergo bpd/ds surgery. as the american obesity epidemic increases, morbidly obese patients have become integral to every surgical practice; they are no longer limited to bariatric surgeons. every clinical insight helps the surgeon to optimize outcomes when operating on and managing these medically fragile individuals. in this context, however, clinically and statistically significant differences in demographics, body mass, and in the distribution of weight-related medical problems between super-obese women and men are unknown. introduction: a transversus abdominis plane (tap) block is an ultrasound-guided injection of local anesthetic in the plane between the internal oblique and transversus abdominis muscles to interrupt innervation to the abdominal skin, muscles, and parietal peritoneum. currently there are incongruent findings on the benefit of this regional anesthetic to surgical patients, particularly the obese population. we hypothesized the addition of a tap block in an enhanced recovery pathway (eras) for bariatric patients would decrease opioid use and shorten hospital length of stay. methods: a retrospective review of all patients who underwent bariatric surgery at a single institution from january to december was performed. patients were identified as: no tap block (no tap), tap blocks that were performed after induction either pre-surgery (pre-tap) or post-surgery (post-tap). the primary outcome was time to first opioid (min) and total morphine (mg) equivalents in pacu. objective: prolonged postoperative ileus increases hospital length of stay and therefore impacts healthcare costs. although many surgeons recommend ambulation in the postoperative period to hasten return of bowel function, little evidence exists to support this practice. our hypothesis is that early ambulation does reduce the time to return of bowel function after intestinal surgery. methods: a subset of patients undergoing intestinal surgery from an ongoing, prospective trial evaluating perioperative physical activity was analyzed. preoperatively, patients wore an activity tracker for a minimum of three days to establish a baseline activity level, measured by daily steps. postoperatively, steps were recorded for days. patients were included in this study if they underwent an operation on the small bowel, colon, or rectum. resolution of postoperative ileus was defined as the postoperative day when patients were noted to meet all of the following criteria on review of nursing documentation: passing flatus, stooling or having ostomy output, and tolerating a regular diet without intravenous fluids. "early" postoperative activity was defined as the average number of daily steps during the first two postoperative days. discussion: these results suggest the patients who received an intraoperative block laparoscopically were more likely to be able to spend less time in the post anesthesia care unit and be discharged home the same day. based on these results, additional process improvement ideas will be implemented in an attempt to improve outcomes. riley d stewart, md, msc, frcsc, james ellsmere, md, msc, frcsc; dalhousie university division of general surgery introduction: oropharyngeal and gastrointestinal (gi) perforations from bbq brush bristles are being reported in the literature with increasing frequency. media attention to this problem has increased awareness by the public. most commonly, bbq bristles lodged in the gi tract can be removed endoscopically or pass without complication. rarely, surgical intervention is required for removal of the bristle or drainage of an associated abscess. we report a case of gastric perforation by a bbq bristle leading to a pancreatic abscess. case report: a -year-old male presented to a regional center with epigastric pain and malaise. his medical history included: hypertension, dyslipidemia, gerd, and smoking. his surgical history included: a tonsillectomy, excision of bronchial cleft cyst, and an umbilical hernia repair. on presentation, his laboratory investigations where unremarkable aside from an elevated white blood cell count. investigations including an abdominal x-rays and an abdominal ultrasound were unremarkable. he was initially treated with a proton pump inhibitor for presumed peptic ulcer disease. he returned to the local emergency room, no better than before. a ct scan was arranged which demonstrated a foreign body at the pylorus consistent with a bbq bristle and a peripancreatic fluid collection (figs. & ) . a gastroscopy failed to identify the bristle. he was admitted, placed on iv antibiotics and referred to our center. despite several days of antibiotics prior to arrival, the collection size on repeat ct scan had increased and the patient had ongoing pain. we repeated the endoscopy with a side viewing endoscope. the perforation was identified posteriorly at the pylorus. the bristle had migrated into the peripancreatic space. the perforation was cannulated with a jagtome. fluoroscopy was used to confirm the position of a wire in the fluid collection (figs. & ) . pus was drained from the collection into the stomach by placement of a french pigtail catheter (fig. ) . the patient was discharged pain free the following day. the patient was asymptomatic at weeks' follow-up. a repeat ct scan showed resolution of the abscess and safe migration of the bristle and stent out of the gi tract (fig. ) conclusion: to our knowledge, this is the first reported transgastric endoscopic drainage of a peripancreatic abscess caused by a bbq bristle gastric perforation. this case is a demonstration of the ever-expanding role of therapeutic endoscopy in a surgical practice. andrew w white, md, carl westcott, md; wake forest baptist medical center introduction: endoscopic balloon dilation of the gastroesophageal junction (gej) is generally limited to mm in diameter. in many stenotic or spastic disorders of the gej mm is just not big enough. larger balloon sizes are available ( and mm), although these are deployed under fluoroscopy without endoscopy. thus, these larger dilations are often not feasible at the time of the diagnostic endoscopy because different facilities and/or equipment are needed. also, fluoroscopic mm balloon dilations are associated with a percent perforation rate. to address these shortcomings we present an experience with a retroflexed "against the scope" balloon dilation of the gej. in detail, the gej is visualized while retroflexed and a balloon is then placed through the scope. the gej is cannulated next to the scope and deployed. please see the attached image for example. methods and procedures: a retrospective chart review was performed for a single surgeon during the past five years. we identified those who had retrograde dilations and evaluated the indications, repeat dilations, complications and symptomatic response. results: a total of retrograde dilations were performed on patients with gej related dysphagia. the average age was . years. of dilations were with a mm balloon while other dilations used as small as a mm balloon. dilations were performed for persistent dysphagia after cardiomyotomy between and days after surgery. other indications for dilation were dysphagia after fundoplication ( / ), dysphagia after paraesophageal hernia repair ( / ) and achalasia during pregnancy ( / ). patients required a total of repeat retrograde dilations at an average time of days after previous dilation. there were instances reported where the dilation did not improve symptoms. there was mucosal breakdown noted in instances although there were no perforations. bleeding was noted in instances although this was always minimal and selfresolving. conclusions: retrograde endoscopic dilation is safe and effective in this small series. the mm balloon against a mm scope gives a mm diameter, but a different shape and a decreased total circumference. there is a possible added safety advantage given that the balloon is inflated under visualization. it can be inflated in steps or stopped if it appears too aggressive. in addition these larger dilations were provided at the time of the initial diagnostic egd without extra equipment. more studies are needed to compare retrograde endoscopic dilation to other methods of management of gej stenosis. introduction: robot-assisted surgery allows surgeons to perform many types of complex laparoscopic surgical procedures. more and more patients are treated with this sophisticated system. however, all the instruments used in the currently available surgical robot system is rigid. therefore, there exists a limitation in the extent of reach to the deeper surgical fields. in order to overcome this difficulty, we are developing a novel flexible endoscopic surgery system (fess) which has flexible single port platform of cm in diameter, independently controlled endoscope and instruments, open architecture that is compatible with existing flexible devices and a magnified d hd camera that has sensors of both rgb and infrared. furthermore, the system is smaller and would be more cost-effective than existing robotic surgical system. a preliminary experiment was performed in surgical procedures using porcine model to evaluate effectiveness and feasibility of fess. methods and procedures: experimental protocols were approved by the animal research committees of our institution. we used a female swine of kg. an assistant forcep lifted up the fundus of gallbladder to create good visualization of surgical field. the cystic duct was ligated by laparoscopic clip device from assistant port. blunt dissection was performed by pushing the forceps and sharp dissection by monopolar electrocoagulation. results: the fess accomplished the dissection of the gallbladder from the liver bed successfully. two mm forceps had enough grasping and dissecting force and dexterity. the gallbladder was removed from single port site easily. conclusions: this experiment showed that it is feasible to intuitively operate single-site cholecystectomy with fess. in order to realize a pure fess procedure, an additional novel device to create good visualization of the surgical field is necessary for the fess platform. a prototype has already been developed for evaluation in securing the surgical field. the optimal working range, or "sweet spot" of fess is not relatively large. in addressing this issue, the feature of easy setup is being improved to enable more efficient positioning and shifting of the sweet spot for the surgical field. this mechanism could enhance the expansion of procedures suitable for fess. the target procedures of fess are those specifically suitable for single port surgery, such as transanal surgeries and transcervical mediastinoscopic surgeries. intraluminal procedures and natural orifice translumenal surgery (notes), which are not considered suitable for rigid surgical robot, are also good applications of fess. regression of anal and scrotal squamous cell carcinoma (hpv related) with imiquimod index patient is a year old hiv positive homosexual man with anal-scrotal condylomas (ain) initially resected in , then treated with radiation in for recurrence. recurred in with changes severe enough to ''…consider diagnosis of invasive squamous cell carcinoma…''. patient elected trial of imiquimod % cream three times per week to defer recommendation of abdominoperineal resection. imiquimod has no antiviral effect but stimulates interferon and cytokines to suppress hpv subtypes and , among other immune effects. no data exists as to systemic effects of imiquimod. after three months of therapy, lesions had largely regressed with only one specimen showing ''…concern for squamous cell carcinoma in situ…''. patient has elected to continue treatment pending further biopsy. this report is typical of a number of other reports of small numbers of cases of neoplasia regression with imiquimod % cream to include melanoma-in-situ, basal cell cancer of skin and other cutaneous malignancies as well as vin. a second female patient, years old, hiv+ with hpv lesions (ain ) including urethral lesions, is being treated with vulvar application of imiquimod to determine if urethral lesions will regress. there is no fda-approved indication for mucosal application of imiquimod. biopsies are pending at completion of six month trial of imiquiimod. surg endosc ( ) introduction: training in flexible endoscopy remains a critical skill for surgeons, as therapeutic endoscopy procedures continue to evolve and to supplant standard surgical operations. the role of endoscopy across surgical subspecialties is shifting, as endolumenal procedures (like per-oral endoscopic myotomy and endolumenal bariatric interventions) have become commonplace. while surgical residency minimum case volumes are mandated, little is known about the volume of endoscopic procedures surgical fellows participate in. we aimed to characterize the volume of flexible endoscopy cases logged by surgical subspecialty fellows as a measure of endoscopic platform use by surgeons. methods: operative case logs for fellows enrolled in post-graduate training programs participating in the fellowship council were de-identified (no patient or program specific information) and provided for analysis. the case log is an online, mandatory, self-reported collection of all surgeries, procedures and endoscopies performed during fellowship year. all cases listed within the category of "gi endoscopy" in which the fellow designated their role as "primary" surgeon for the procedure were further sorted based on subcategory and linked to the year of fellowship graduation. rigid endoscopy, trans-anal endoscopic procedures, and those in which the fellows roll was "first assistant" were excluded. introduction: complex pancreatic and duodenal injuries due to trauma continue to present a formidable challenge to the trauma surgeon with a described mortality of - % and morbidity of - %. duodenal fistula formation subsequent to failure of attempted primary repair is associated with significant morbidity and mortality. we present the first reported series of four patients with complex trauma-related duodenal injuries who had failure of primary repair which were managed with duodenal stenting. we compared outcomes to a matched case control cohort of patients with trauma related duodenal injuries. the aim of this study is to document our experience with enteral stents in patients with complex duodenopancreatic traumatic injuries. methods: a retrospective review at a level i trauma center identified patients who underwent endoscopically placed indwelling covered metal stents after failure of primary duodenal repair in the form of high output duodenal fistulas. a matched case control cohort was identified including patients with duodenal fistulas who were not treated with stents. drainage volumes were collected and classified according to source and phase of intervention (i.e. admission to fistula diagnosis, to stent insertion, after removal, and until discharge). results: there was a decrease in the mean combined drain output of ml/day (p= . ) after stent placement. when comparing the sum of all output sources, there was a statistically significant difference across phases (p= . ) and "after removal" was significantly less when compared to the reference phase (p= . ). there was also a change in the directionality of the slope for the sum of all drain outputs with an increase of ml/day prior to stent placement compared to a decrease of ml/day (p= . ) after stent placement. the stenting group demonstrated a decrease in mean drain output ( ml/day vs ml/day, p= . ) and increase in distal gastrointestinal output ( ml/day vs ml/day, p= . ). one patient in the stent group required later operative repair. all other patients in the stenting and control group had resolution of their fistulas over time. there were late mortalities in the control group. the stent treated patients demonstrated diversion of approximately ml/day of enteral contents distally. while all patients eventually healed their fistulas, the stent treated patients demonstrated an accelerated abatement of drain outputs when compared to the control cohort, but did not reach statistical significance. indwelling enteral-coated stents appear to be an effective rescue method for an otherwise inaccessible duodenal fistula after failure of primary repair. kevin l chow, md, hassan mashbari, md, mohannad hemdi, md, eduardo smith-singares, md; university of illinois at chicago introduction: esophageal trauma represents an uncommon but potentially catastrophic injury with a reported overall mortality of up to %. the management of iatrogenic and spontaneous perforations have been previously described with well-established guidelines which have been mirrored in the trauma setting. esophageal leaks are the most feared complication after primary surgical management and present a challenge to salvage. there has been increasing reports in the literature supporting the use of removable covered metal stents to treat esophageal perforations and leaks in the non-trauma setting. we present the first reported case series of four patients presenting with external penetrating trauma induced esophageal injuries, complicated by failure of initial primary surgical repair and leak development, successfully managed with the use of esophageal stents. materials and methods: a retrospective review was performed at a level i trauma center identifying four patients who underwent endoscopically placed removable covered metal stents, either by a surgical endoscopist or an interventional gastroenterologist, after failure of primary surgical repair of esophageal traumatic injuries. demographic information, hospital stay, additional interventions, complications, imaging studies, iss scores, and outcomes were collected. results: our cohort consisted of patients with penetrating injuries to the chest and neck with esophageal injuries ( thoracic and cervical esophageal injuries) managed with esophageal stenting after leaks were diagnosed following primary surgical repair. their initial esophageal injuries included grades , and . leaks were diagnosed on average post-operative day . two patients underwent an additional attempted surgical repair and subsequent leak development. esophageal stents were placed under endoscopic and fluoroscopic guidance within days of leak diagnosis. there was resolution of their esophageal fistulas with all patients resuming oral intake (averaging days after stent placement). three patients ( %) required further endoscopic interventions to adjust the stent due to migration or for dilations due to strictures. mortality was %, all patients survived to be discharged from the hospital with average icu length of stay of days. conclusion: the use of esophageal stenting has progressed over the last few years, with successful management of both post-operative upper gastrointestinal leaks as well as benign, spontaneous, or iatrogenic esophageal perforations. while the mainstay of external penetrating traumatic esophageal injuries remains surgical exploration, debridement, and repair with perivisceral drainage; our case series illustrates that the use of esophageal stents is an attractive adjunct that can be effective in the management of post-operative leaks in the trauma patient. results of the ovesco-over-overstitch technique for managing bariatric surgical complications introduction: since , the preferred method of enteral access has been the percutaneous endoscopic gastrostomy tube (peg). accidental removal is a common complication associated with excessive cost and possible significant morbidity. removal prior to days is considered ''early removal.'' early removal has more significant risk associated with it, and can necessitate emergent operation to prevent peritonitis and sepsis. some patients, who do not exhibit signs of peritonitis, may be simply observed. for these patients, peg replacement would typically be delayed - days to ensure closure. this delay results in prolonged npo status and worsened nutritional status. presented below is a case of early accidental removal followed by endoscopic clip closure, and immediate peg replacement. case report: a -year-old male presented after a large left middle cerebral artery infarct. a peg placement was completed without complication. eleven hours after the procedure the patient had pulled the peg tube out of the abdominal wall. at this time the patient appeared to have no abdominal pain and no signs of peritonitis. twelve hours following the accidental removal of his peg tube, the patient was taken back to the endoscopy suite, and an egd was performed. the previous peg site was identified and appeared closed and ulcerated. the mucosal defect was closed with two endoscopic metallic clips. a peg tube was then placed at an adjacent site. the following day, the patient was restarted on trickle feeds and advanced to regular tube feeding over a period of hours. since that time, his peg has been functioning well. discussion: we propose that in the case of early accidental peg removal, the patient should be examined first for evidence of peritonitis. if initial physical exam and radiographic investigation do not reveal peritonitis or significant pneumoperitoneum, the patient should undergo urgent repeat endoscopy. at this time, the gastrotomy can be closed endoscopically via metallic clips and peg can be replaced immediately. tube feeds can be initiated after a - hour period of dependent drainage with serial abdominal exams. introduction: since its inception in , poem has become a viable procedure for the treatment of achalasia and esophageal dysmotility disorders. however many institutions are in the beginning stages of implementing the procedure into their programs. in view of training, we report the successful ability to dissect and identify common landmarks during a poem procedure performed by trainees under supervision in a high volume poem center. methods: posterior poem procedures performed by trainees with experienced proctor guidance during the period between february to july were evaluated for the frequency of identifying the perforating vessels, the presence of sling fibers, and position on the lesser curvature of stomach evaluated by double scoping method during the creation of the tunnel and myotomy for procedure. results: all poem procedures were successfully completed by trainees (gi and surgery fellows). the average length of procedure was minutes. indication for procedure included patients with type achalasia ( %), with type achalasia ( %) and des ( %). average length of myotomy for all procedures was . cm. during these procedures or perforator vessels were identified in ( %) of patients, sling muscle was identified in patients ( %) of patients. myotomy extended to anterior lesser curvature of stomach on double scope exam in % of patients. no patient had a serious complication requiring intervention. conclusion: trainees performing a posterior poem procedure were able to correctly dissect and identify the sling muscle and/or perforating vessels in approximately % and % respectively of procedures. however the myotomy position was correctly placed in all procedures. this indicates that while ideally the sling fibers and perforating vessels should be identified, a correctly positioned myotomy can still be successfully performed by trainees without identification of these landmarks. introduction: gastroparesis is a rapidly increasing problem with sometimes devestating patient consequenses. surgical treatments, particularly laparoscopic pyloroplasty, have recently gained popularity but require general anesthesia, advanced skills and create risk of leaks. peroral pyloromyotomy (pop) is a less invasive alternative but is technically demanding and not widely available. we propose an hybrid laparo-endoscopic collaborative approach using a novel gastric access device to allow a endoluminal stapled pyloroplasty as an alternative treatment option for functional gastric outlet obstruction. methods and procedures: under general anesthesia six female pigs (mean weight kg) had endoscopic placement of or mm intragastric ports (taggs, kansas, usa) using a technique similar to percutaneous endoscopic gastrostomy. a mm laparoscope was used for visualization. endoflip (crospon, inc., galway, ireland) was used to measure cross sectional area (csa) and compliance of the pylorus before intervention, immediately after and at week survival. pyloroplasty was performed using a mm articulating laparoscopic stapler (dextera microcutter). after removing the taggs ports, the gastrotomies were closed by either endoscopic clip, endoscopic suture or suture under laparoscopic vision. the animals were survived for week. after - days, a second laparo-endoscopic procedure was performed to verify healing of the pyloroplasty as well as intraluminal dimensions. at the end of the protocol, animals were euthanized. results: six endoluminal linear stapled pyloroplasty were performed. the mean operative time was min. in all cases, this technique was effective in achieving optimal pyloric dilatation. median pyloric diameter (d) and median cross-sectional area (csa) pre-pyloroplasty were mm ( . - . mm) and . mm ( - mm ). after the procedure, these values were increased to . mm ( . - . mm) and . mm ( - mm ) respectively (p= . the quality of endoscopic examination depends on the quality of endoscopic equipment, experience of the endoscopist and preparation of the patient. contemporarily electronic endoscopes make feasible to transfer image directly to external device which is subsequently linked to computer network and can be transferred further. dynamic image viewed in real time is more accurately interpreted by a physician than a static one. the possibility of simultaneous voice contact makes teleconsultation sterling. the aim of this study was to present our own experience regarding endoscopic teleconsultations. materials and methods: analysis enrolled examinations performed in endoscopic centers located in lesser poland district and in denmark. consultations took place in real time, consulting physicians had more than years of experience in endoscopic procedures and over colonoscopies and therapeutic procedures performed. there were teleconsultations via standard internet connection mb/s. endoscopic centers were equipped with olympus and series linked to video card. each card had its own ip address, and the image was accessible through internet login from anywhere. consulting physicians used computers connected to internet for tracing the image synchronously and giving advice. results: teleconsultations were undertaken in . % of all endoscopic procedures. teleconsultations concerned difficulties in endoscopic image interpretation in cases and decisions regarding further treatment in cases. the consulting physician solved all problems concerning proper endoscopic image interpretation. in cases the elective procedure was rejected. the elective treatment was continued in remaining cases. patients had a complication of polypectomy that was endoscopically treated. conclusions: the opinion of independent consulting physician in difficult clinical cases regarding endoscopic procedures helps to understand the endoscopic image in real time and implicates a decrease in complications after endoscopic procedures. michelle ganyo, md, robert lawson, md; naval medical center san diego introduction: a presacral phlegmon is a contained collection of infected fluid and inflammation within the bony pelvis, posterior to the rectum and anterior to the sacrum, that usually arises as a complication of surgery, malignancy, inflammatory bowel disease, ischemic colitis or perforated viscous. symptoms include low-back pain, pelvic pain and fevers. antibiotics and supportive therapy are the mainstay of treatment. however, if abscess develops, drainage is required usually by trans-gluteal percutaneous and/or surgical methods, both of which are associated with significant morbidity and mortality. endoscopic ultrasound (eus) -guided drainage of perirectal and presacral abscesses is a well described minimally-invasive approach that permits clear definition of anatomy, real-time access to the abscess and creation of an internalized fistula through placement of one or more transluminal stents. however, to date there is no published report describing endoscopic treatment of the more complicated, clinically challenging presacral phlegmon. here we present a case of a symptomatic presacral phlegmon recalcitrant to medical management that was successfully treated with an endoscopically placed retrievable, transmural, lumen-apposing metal stent. case report: this is a case-report of a -year-old, post-partum female who presented with fevers and recurrent lower back pain radiating to her rectum and vagina. her spontaneous vaginal delivery was notable for a second-degree laceration that was primarily repaired at the time of delivery months prior to presentation. her past medical history was otherwise unremarkable. radiographic imaging revealed several perirectal and presacral abscesses that were considered too small for percutaneous drainage. iv antibiotics were started and the largest abscess was targeted for eusguided aspiration. unfortunately, her pain became constant and progressed in severity. a follow-up mri a week later revealed a -cm presacral phlegmon. results: colonoscopy revealed a luminal bulge in the rectum but was otherwise normal. to permit drainage and multiple sessions of endoscopic necrosectomy, a mm lumen-apposing metal stent (lams) was placed transrectally under eus-guidance into the presacral phlegmon. endoscopic debridement with forceps and copious irrigation was performed. over the following weeks the patient reported purulent rectal drainage and resolution of her fevers and pain. repeat endoscopy revealed a normal rectum and no sign of the stent. a follow up mri showed a -cm area of heterogenous tissue in the presacral area. conclusions: although not previously described for management of a presacral phlegmon, lams appears to be a safe and effective, minimally-invasive treatment option. introduction: flexible endoscopy has evolved to include multiple endoluminal procedures such as anti-reflux procedures, pyloromyotomy, and mucosal and submucosal tumor resections. however, these remain technically demanding procedures as they are hindered by the state of flexible technology which has difficult imaging, limited energy devices, no staplers, and cumbersome suturing abilities. an alternative approach is transgastric laparoscopy, which for almost decades has been shown to be a good procedure for pancreatic pseudocyst drainage and full-thickness and mucosal resection of various lesions. we propose to expand the indications of transgastric laparoscopy by using novel endoscopically placed transgastric laparoscopy ports (taggs, kansa, usa) to replicate endoscopic procedures such as endoluminal antireflux surgery. methods and procedures: under general anesthesia female pigs (mean weight . kg) had endoscopic placement of mm-intragastric ports (taggs, kansas, usa) using a technique similar to percutaneous endoscopic gastrostomy. a mm laparoscope was used for visualization. endoflip, (crospon, inc., galway, ireland) was used to measure cross sectional area (csa) and compliance of the gastroesophageal junction (gej) before and after intervention. laparoendoscopic-assited suture plication of the gej was performed using - sutures (polysorb®). once the taggs ports were removed, the gastrotomies were closed by using endoscopic clip. at the end of the protocol, animals were euthanized. results: five laparoendoscopic-assited sewing plication were performed. the mean operative time was , min (endoscopic evaluation: . min, tagss insertion: min, endoflip evaluation+ gej plication: , min, gastric wall closure: min). in all cases, this technique was effective in achieving adequate gej plication. median gej diameter (d) and median cross-sectional area (csa) pre-plication were . mm ( . - . mm) and . mm ( - mm ). after the procedure, these values were decreased to . mm ( . - . mm) and . mm ( - mm ) respectively (p= , ). median distensibility (d) and median compliance (c) pre-plication were . mm /mmhg ( . - . mm /mmhg) and . mm /mmhg ( , - , mm /mmhg). after the procedure, these values were decreased to , mm /mmhg ( . - . mm /mmhg) and . mm /mmhg ( . - . mm /mmhg) respectively (p= , ). no intraoperative events were observed. conclusion: a hybrid laparoendoscopic approach is a feasible alternative for performing intragastric procedures with the assistance of conventional laparoscopic instruments; especially in cases where the location of the intervention limits the access of standard endoscopy or where endoscopic technology is inadequate. further evaluation is planned in survival models and clinical trials. introduction: due to previous manipulation or submucosal invasion, colonic lesions referred for endoscopic mucosal resection (emr) frequently have flat areas of visible tissue that cannot be snared. current methods for treating residual tissue may lead to incomplete eradication or not allow complete tissue sampling for histologic evaluation. our aim is to describe dissection-enabled scaffold assisted resection (descar): a new technique combining circumferential esd with emr for removal of superficial non-lifting or residual "islands" with suspected submucosal involvement/fibrosis. methods: from to , lesions referred for emr were retrospectively reviewed. cases were identified where lifting and/or snaring of the lesion was incomplete and the descar technique was undertaken. cases were reviewed for location, prior manipulation, rates of successful hybrid resection and adverse events. results: lesions underwent descar due to non-lifting or residual "islands" of tissue. patients were % m, % f, and average age (sd ± . yrs). lesions were located in the cecum (n= ), right colon (n= ), left colon (n= ) and rectum (n= ). average size was mm (sd ± . mm). previous manipulation occurred in / cases ( % biopsy, % resection attempt, % tattoo). the technical success rate for resection of non-lifting lesions was %. there was one delayed bleeding episode but no other adverse events. approximately % of patients have been followed up endoscopically to date with no evidence of residual adenoma. conclusions: descar is a feasible and safe alternative to argon plasma coagulation and avulsion for the endoscopic management of non-lifting or residual colonic lesions, providing en-bloc resection of tissue for histologic review. further studies are needed to demonstrate long-term eradication and for comparison with other methods. results: patients underwent fully covered stent placement procedures. indications for stent placement were leak in patients ( sleeve; bypass) and stricture in patients ( bypass, sleeve). five patients had stent migration. three required surgical removal, one patient endoscopic repositioning and one passed the stent per rectum. all eight patients with enteric leak successfully underwent stent placement in conjunction with diagnostic laparoscopy and drainage. all but one of these patients developed an enteric leak perioperative to index procedure. the average duration of stent treatment in these patients was days ( - days). of the patients treated for a stricture, patients ( sleeve, bypass) failed treatment and required subsequent definitive operative revision. average length of time of stent treatment in these patients was days (range, - days) and five had severe intolerance. conclusions: endoscopic stent placement of leak may require multiple procedures and carries the risk of migration; however, this therapy seems to be an effective treatment. failure rates are higher with strictures and are not as tolerated by patients. background: colonoscopy is the most commonly performed endoscopic examination worldwide and is considered the gold standard for colorectal cancer screening. the quality of examination and endoscopic treatment is affected by a number of factors that are verified by recognized parameters such as cecal intubation rate and time (cir, cit), withdrawal time, adenoma detection rate (adr) and polyp detection rate (pdr). advanced endoscopic imaging improves accurate recognition of the nature and variety of pathologic lesions, while the endoscope tips, third eye retroscope and wide-angle endoscopy allow detection of lesions located on the proximal side of the intestinal folds. the aim of the study was to assess the suitability of wide-angle colonoscopy for the detection of colorectal lesions and to analyze the functionality of a special endoscope series regarding cir, cit and withdrawal time. introduction: leak is an uncommon but serious complication of gastrointestinal surgery. when identified post-operatively, percutaneous drains are used to manage abscesses and prevent further peritoneal contamination. if drain position is suboptimal, however, the consequences of persistent leak may necessitate a formal surgical intervention in a hostile abdomen. in select situations, we have utilized natural orifice transluminal endoscopic surgery (notes) methods to enter the abdominal cavity and place/reposition drains under direct endoscopic visualization a part of our comprehensive endoscopic management algorithm for leaks. methods and procedures: a prospectively collected database was queried for patients who had undergone transluminal endoscopic drain repositioning (tedr) as part of multimodal endolumenal therapy for leak (including interventions like defect closure, enteral feeding access, or endolumenal stent placement). inadequate drainage was identified pre-procedurally by undrained fluid collections in conjunction with clinical signs of sepsis. translumenal access was obtained via the leak site and carbon dioxide insufflation was used in all cases. the peritoneal cavity was surveilled and cleared of gross debris by irrigation and suction. intraabdominal drains were located endoscopically and fluoroscopically, grasped with an endoscopic snare or grasper and repositioned adjacent to the leak site to ensure better drainage. results: four patients ( female), average age (range - ), average body mass index (range - ) were managed with tedr as a component of endoscopic treatment of full-thickness gastrointestinal leak. two patients developed leak following revisional bariatric surgery. one patient had an acutely dislodged gastrostomy tube with intraperitoneal leak after multiple laparotomies recently closed with a granulating vicryl mesh. one patient developed a leak at an esophagojejunostomy following total gastrectomy. three patients had adequate drainage after the initial tedr, while one patient required tedr on two occasions. all patients had improved drainage demonstrated by resolution of clinical signs of sepsis and resolution of fluid collections. drains were removed as clinically indicated. conclusion: intraabdominal drains are an essential element in the management of full-thickness gastrointestinal leaks, but are not always able to be adequately positioned percutaneously. transluminal endoscopic drain repositioning via a gastrointestinal defect is a viable option to avoid surgical intervention in an otherwise hostile field and is a novel practical notes application. background: epiphrenic diverticula (ed) arise from increased intraluminal pressures, often secondary to achalasia or another underlying esophageal motility disorder which causes "pulsion" physiology. ed are traditionally thought to contribute to patients' symptoms of regurgitation and dysphagia, and are frequently resected at time of heller myotomy and fundoplication done for treatment of the primary motility disorder. ed excision carries significant risks (staple line leak, pulmonary complications, mortality), and little is known regarding patients with ed and esophageal motility disorder who undergo surgical myotomy without ed resection. the goal of this study was to compare outcomes of patients with ed and esophageal motility disorder who did and did not undergo diverticulectomy at time of myotomy and fundoplication. methods: retrospective analysis of prospectively collected database from to was performed. patients with diagnosis of ed undergoing surgical treatment of symptomatic esophageal motility disorder were included. all patients underwent laparoscopic heller myotomy with toupet fundoplication by a single surgeon at a tertiary referral hospital. patients were stratified according to whether ed was excised or not excised at time of primary surgery. patient-reported symptoms were obtained from pre/post-operative clinic evaluations and mailed surveys during the follow-up period. independent samples t-test and fisher's exact test were used to compare continuous and categorical variables respectively. results: ed was identified in patients prior to surgery. primary diagnoses included achalasia (n = ), nutcracker esophagus (n= ), and diffuse esophageal spasm (n= ). ed was excised in five patients ( . %) and not excised in ten patients ( . %), with no significant difference in frequency of preoperative dysphagia ( % vs. %, p= . ) or regurgitation ( % vs. %, p= . ) between groups respectively. reasons for non-resection included ed was too proximal (n= ), patient/surgeon preference (n= ), and small ed size (n= ). the resection group did not experience any leaks and there were no mortalities in either cohort during the follow-up period. at mean clinic follow-up of days, there was no difference in frequency of residual dysphagia in patients who did or did not undergo ed resection ( % vs. %, p= . ) and neither cohort reported residual regurgitation symptoms. conclusions: this study suggests that leaving ed in place during surgical treatment of an esophageal motility disorder may achieve similar rates of postoperative symptom control. while ed excision in this study did not cause significant excess morbidity, ed resection introduces risk of leak and requires more extensive surgery that may not provide significant benefit to patients. introduction: median arcuate ligament syndrome (mals) has been described in the literature as presenting with a constellation of symptoms including nausea, vomiting, weight loss, and post-prandial epigastric pain. while many of these symptoms are consistent with foregut pathology, a cohort of patients with mals presenting with delayed gastric emptying has not been described in the literature. in this study we report on the possible association of mals with delayed gastric emptying. methods: cases of mal release were collected between and . eight patients were identified who presented with mals and underwent subsequent mal release. all patients underwent laparoscopic or robotic surgery. patients were compiled into a retrospective database and their demographic, symptomatic, imaging, and outcomes data were analyzed. background: laparoscopic fundoplication (lf) is often performed to treat paraesophageal hernia and/or gerd. care is taken to select the right patients for the operation. some patients may not improve, and others experience dysphagia or bloating after surgery. factors associated with patient satisfaction after fundoplication would be helpful during the patient selection process. methods: a retrospective review of a prospectively collected database was performed. queried patients underwent lf from to . non-elective operations and fundoplications after heller myotomy were excluded. of this cohort, patients were included only if they responded to a two-year postoperative quality of life survey. surveys were distributed preoperatively, at three weeks, at one year, and at two years. the surveys include the reflux severity index, gerd-hrql, and dysphagia score. the gerd-hrql asks about patient satisfaction with their current state ( = dissatisfied, = somewhat satisfied, = very satisfied). the cohort was divided according to their answer to this question at two years. demographics and preoperative factors were compared between the groups with kruskal-wallis and fisher's exact tests. univariable and multivariable ordinal logistic regression was performed to identify preoperative symptoms associated with satisfaction at two years. scores on the surveys over time were were also analyzed. results: a total of patients were included in the analysis (dissatisfied = , somewhat satisfied = , very satisfied = ). the only significant demographic or preoperative difference was a high number of paraesophageal hernias in the 'very satisfied' cohort (p = . ). on univariable regression, younger age and paraesophageal hernia predicted satisfaction. several variables negatively predicted satisfaction with an or \ . multivariable regression, controlled for age and hernia type, identified throat clearing, post-nasal drip, and globus sensation as preoperative symptoms less likely to result in patient satisfaction (p = . , . , and . , respectively). subgroup analysis of patients with paraesophageal hernias revealed that patients with bloating preoperatively are less likely to be satisfied at two years. survey scores over time showed all groups improving over three weeks, but while satisfied patients continued to improved, dissatisfied patients symptomatically worsened over time. conclusion: this study confirms previous reports stating atypical symptoms of gerd are less likely to improve after lf. it also shows individuals with paraesophageal hernia tend to do quite well, unless they report bloating preoperatively. patient-centered analysis such as this can be useful when discussing postoperative expectations with patients, and may reveal opportunities to individualize operative approach. objective: the study was performed to assess whether sutured crural closure or mesh reinforcement for hiatal closure yields better results with regards to symptom resolution and recurrence post-operatively. material and methods: a prospective randomized controlled trial was carried out at grant medical college and sir j. j. group of hospitals, mumbai, india. patients were randomized to receive either sutured repair or mesh reinforcement of hiatal closure. outcomes of interest were symptom resolution, quality of life scores and recurrence in the postoperative period. results: patients were recruited for the trial ( -sutured repair, -mesh reinforcement). the two groups were comparable in terms of demographic profiles, symptom severity and findings at esophagogastroscopy and manometry in the pre-operative period as well as size of the hiatal defect measured intra-operatively. post-operatively the mesh repair group had significantly better symptom resolution in terms of early satiety, chest pain and regurgitation (p\ . ) while with respect to heartburn, dysphagia and post-prandial pain there was no significant difference between the improvements demonstrated. improvement in quality of life scores after either procedure was not significantly different. recurrence was higher in the suture repair group ( vs , p. ). recurrence lead to poorer symptom severity scores as well as quality of life scores and one patient underwent re-operation. the change in the symptom severity score from baseline after the procedure at months in the subgroup population. conclusion: mesh reinforcement results in a reduced rate of recurrence and offers excellent symptom control in the short-term without a rise in complications when compared to sutured repair for the closure of hiatal defects in laparoscopic hiatal hernia repairs. material and methods: in a period from to , patients underwent laparoscopic resection ( -gastric resection, -duodenal resection), using different techniques. all patients were investigated with upper gi endoscopy, eus and abdominal contrast-ct, which allows us to get the complete evaluation of tumor, including size, location, type of growth and the gi layer. based on the findings the decision on the type of resection was made. the majority of resections were wedge or partial resections, performed using endoscopic steplers or using ultrasound scissors followed by double-suturing of gatro/duodenotomy. in the cases of tumor location on the posterior gastric wall we mobilized the the greater curvature to get a direct approach to the tumor with extraluminal growth. in the cases with intraluminal growth we used transgastric approach with small , cm incision on the anterior gastric wall for endoscopic stepler. technically the most complex procedures were in the cases of tumor location close to anatomically narrow places and muscle sphincters (gastroesophageal junction, pylorus, duodenal bulb, duodenal flexure), with high risk of stenosis and dysfunction of anatomical sphincters. in such cases we used «lifting-technique» in which we dissect serous and muscle layers circumferentially around the tumor making partial enucleation of lesion followed by total resection preserving almost all normal tissue with minimal suturing and deformity at the site of surgery. ( : ), mean age was . years (sd ± . ), patients ( %) had mis. the type of reconstruction was predominantly with a "pull-up" technique (n = , . %) followed by the kirschner-akiyama procedure (n = , . %), stapled gastroplasty was performed in patients. all the anastomosis were performed at the level of the neck and only one of the patients had a stapled anastomosis, mean operative time was min (sd ± min) including resection of the specimen. primary neoplasms were predominantly hypopharynx (n = , . %), distal esophagus (n = , %), cervical esophagus (n = , . %) and thoracic esophagus (n = , . %). histologic types were mainly squamous cell carcinoma (n = , . %) and adenocarcinoma (n = , . %). mean of hospitalization days was . (sd ± . ). no complications were observed in patients and major complications (dindo-clavien ≥iiib) were found in patients. anastomotic leak was present in patients ( . %) and perioperative mortality ( days) was . %. progressive shift to laparoscopic surgery was evidenced through the years ( - : . %, - : . % and - : . %; p = . ) and reduction in major complications (p = , ) was observed. anastomotic leaks (p = , ) and perioperative mortality (p = . ) did not show significant differences in the present study. conclusions: results in our center show that major complications decrease with time after application of minimally-invasive surgery and no differences in anastomotic leaks and mortality were seen. current data has lead us to abandon open total esophagectomy as a first-choice procedure. introduction: minimal invasive three-fields esophagectomy for minimal invasion is the surgical standard for oncological procedures and benign diseases. cervical dissection has a risk of to % in some series, of, lesion or paralysis of the rnl, but the standard in mckeon approach is %. a high level of suspicion is needed because this type of lesion has an impact on postoperative evolution and the hospital stay. main: to describe three cases of rnl post esophagectomy paralysis in three planes by least invasion. methods: in a period of years, january to june , esophagectomies for bening disease were performed. three patients ( males female) with diagnosis of terminal achalasia and stenosis secondary to caustic ingestion consulted at the minimal invasion service fundcacion valle del lili. they were schedualed for minimal invasive three fields esophagectomy, one patient without complications and early discharge ( postoperative day) but occasional dysphagia, the other two required early reintubation after de surgery with ards, patient requiered tracheostomy, the second patient could be extubated after days but with occasional dysphagia. all three had mild hoarseness after surgery. the patient who required tracheostomy was decannulated at days without complication. results: the three patients underwent endoscopy without complication in the cervical anastomosis stenosis or disorder in the emptying of the gastric tube, swallowing study without alteration and laryngoscopy with paralysis of the left vocal cord. these patients went to speech therapy with total paralysis recovery at months corroborated with laryngoscopy, without dysphagia or hoarseness. conclusion: rnl innervates the larynx and upper esophageal sphincter, therefore lesion or paresis causes symptoms such as hoarseness, dysphagia, difficulty swallowing, aspiration, difficulty in coughing, pneumonia and ards. injury has a predecessor factor in pulmonary complications and prolongation of the hospital stay. % of these patients may require some surgical procedure to restore the function of rnl. noninvasive monitoring of the laryngeal nerve decreases the risk of injury. philip case report: multiple esophageal diverticula associated with achalasia introduction: achalasia is well defined disorder of increased lower esophageal sphincter tone ( ). epiphrenic esophageal diverticulum are a rare disorder believed to result from increased intraesophageal pressure often in conjunction with a motility disorder causing functional outflow obstruction. they are a pulsion-type pseudo-diverticulum with mucosal bulging most frequently from the right posterior esophageal wall ( ) . we present a very rare case of achalasia associated with multiple esophageal diverticula successfully treated with laparoscopic heller myotomy with dor fundoplication. case presentation: a year old woman presented with years of dysphagia, chest discomfort, regurgitation, and weight loss. esophagoscopy showed a patulous esophagus with multiple esophageal diverticula (figure ). barium esophogram demonstrated esophageal diverticula in the distal esophagus and delayed clearance of esophageal contrast (figure ). high resolution monometry revealed a hypertensive mean les, an aperistaltic body on of wet swallows, and panesophageal pressurization in of wet swallows -consistent with type ii achalasia by chicago classification ( ). we performed a laparoscopic heller myotomy with dor fundoplication. the myotomy was extended cm above the gasgtroesophageal junction and cm onto the gastric cardia. an anterior diaphragmatic defect with a moderate type hiatal hernia was repaired with two sutures, ensuring to not impinge the esophagus (figure ). at weeks post operatively the patient reports excellent results. her dysphagia and chest discomfort have entirely resolved. her eckhardt score improved from seven preoperatively to one post operatively. discussion: type ii achalasia is successfully treated in the majority of cases with laparoscopic heller myotomy and partial fundoplication ( ). however, esophageal diverticula typically require both myotomy as well as diverticulectomy for successful treatment ( ) . there is little experience with the surgical management of multiple esophageal diverticula. we propose a two stage surgical approach for these patients. we reason that the risk of esophageal leak or stenosis in the case of multiple esophageal diverticulectomies out weighs the proposed benefit. indeed epidemiologic studies indicate that the majority of esophageal diverticula are asymptomatic ( ) . in the event the patient remains symptomatic after myotomy a second stage operation with diverticulectomies would be possible. this single experience suggests that diverticulectomy may not be necessary in the case of multiple diverticula associated with achalasia. instead, treatment may be directed at relieving the functional obstruction responsible for the symptoms by performing laparoscopic heller myotomy with dor fundoplication. takahiro kinoshita, md, facs, masanori tokunaga, md, akio kaito, md, masahiro watanabe, md, shizuki sugita, md; national cancer center hospital east, japan objective: the optimal surgical approach for siwert type ii cancer is still controversial due to the anatomical complexity of the region. potential advantages of laparoscopic transhiatal approach have not been fully investigated. methods and procedures: we retrospectively analyzed consecutive patients with siewert type ii cancer who underwent laparoscopic transhiatal resection. indication of surgery is patients with siewert type ii cancer with less than cm esophageal invasion. regarding the extent of resection, basically proximal gastrectomy with the lower esophageal resection was selected, aiming at preservation of gastric reservoir function. in terms of reconstruction after proximal gastrectomy, double-tract method was performed. intraoperative peroral endoscopy was routinely employed for determination of the appropriate resection level of the stomach. esophagojejunostomy was employed by overlap method using a mm linear stapler. in order to obtain a wider operative field in the lower mediastinum, the diaphragmatic crus was dissected to widen the esophageal hiatus. results: in patients ( males and females), median operation time was minutes, and estimated blood loss was g. the rate of surgical morbidity was %, and that of anastomotic leakage was %. there was no mortality. the mean length of proximal margin was mm, and no positive margin was recorded. the -and -year overall survival rate was . % and %, respectively. conclusions: laparoscopic transhiatal resection for siewert type ii cancer is technically challenging, but appears feasible and safe when performed by an experienced surgical team. a largescale prospective study is necessary for final conclusion. introduction: mesh use for reinforcement of primary crural closure is controversial. synthetic mesh use poses a risk of erosion but there is no evidence that non-synthetic mesh is useful to minimize the risk of hernia recurrence. we evaluated a fully bioresorbable mesh made from poly- -hydroxybutyrate (p hb) for crural reinforcement after para-esophageal hernia (peh) repair. the aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of p hb mesh at the hiatus in patients undergoing peh repair. this was a review of prospectively collected data on consecutive patients that had repair of a peh with reinforcement of the crural closure with p hb mesh. to be considered a peh at least % of the stomach was herniated into the chest. a collis gastroplasty or crural relaxing incision was added for short esophagus or crural tension when necessary. routine follow-up consisted of esophagogastroduodenoscopy (egd) at months for patients that had a collis gastroplasty and a barium upper gi study (ugi), high resolution manometry (hrm) and ph test in all patients at months. a hernia of any size identified during objective follow-up testing was considered a recurrence. overall, there was a significant difference in mean measured tension between the three subjective suture ratings by the surgeons. however, there was substantial variability and overlap amongst the surgeon's ratings (figure) . the tension necessary to approximate the crura during peh repair can be objectively measured and as expected increases progressively with anterior movement up the hiatus. while there was some correlation between a surgeon's subjective assessment of the tension necessary to bring the crura together and actual measured tension, there was wide variability and imprecision from one stitch to another. objective tension measurement may provide a more reliable assessment of when excessive force is being used to re-approximate the crura and potentially improve peh recurrence rates. ahmed introduction: paraesophageal hernia repairs are increasing in prevalence, and unfortunately carry a high recurrence rate. consequently, reoperation is expected to increase in frequency. published data on the outcomes of recurrent paraesophageal hernia (rpeh) repair is very limited. because of the technical difficulties of revisional surgery, we hypothesize that laparoscopic revisional paraesophageal hernia repairs are associated with high perioperative morbidity and poor patient outcomes. methods: all rpeh repairs performed by the foregut surgical service at our institution from to were reviewed. patients were included if their index operation was a true pehr (initial type hiatal hernia repairs were excluded, as well as multiply recurrent hernias). demographics, medical and surgical history, and operative notes from the index surgery were reviewed. details from standardized pre-operative symptom assessment, objective testing and operative details for the revisional surgery were collected. patients were routinely offered month post-operative upper gastrointestinal contrast evaluation. postoperative outcomes included a standardized symptom assessment and results of objective testing at any time after surgery. results: twenty six patients were identified who underwent repair of rpeh. demographic, operative and perioperative data was available for all patients (table ) . twenty four patients underwent followup symptom evaluation (two were lost to follow-up after the initial hospitalization). sixteen patients underwent follow-up objective testing by radiographic evaluation with contrast, endoscopy or both. these subgroups were used to calculate symptomatic and objective outcomes (table ) . conclusion: reoperative laparoscopic surgery for recurrent paraesophageal hernias is technically challenging as evidenced by long operative times. despite this, perioperative outcomes at a high volume center are good, with low morbidity and no mortality. importantly, symptomatic outcomes for this difficult problem are excellent. introduction: hypotension of the lower esophageal sphincter (hles) and the presence of hiatal hernia (hh) have both been associated with gastroesophageal reflux disease (gerd). the exact likelihood with which a hles or a hiatal hernia predict gerd continues to be defined. we hypothesize a synergistic interaction in those with hles and hh in predicting gerd as defined by a positive ph study. methods and procedures: between and , consecutive patients presenting to a surgical practice with symptoms most concerning for gerd, without prior antireflux surgery were evaluated by high resolution manometry (hrm), esophagogastroduodenoscopy (egd), videoesophagography (veg) and an ambulatory ph study. hles was defined as residual les pressure of\ mmhg, hh was defined as having been noted and measured by the radiologist, these were further categorized into any hh, - cm, [ - cm background: while clinical outcomes have been reported for antireflux surgery, there is limited data on postoperative outpatient encounters and their associated costs. the aim of this study is to evaluate the utilization of healthcare and its associated costs during the -day postoperative period following antireflux surgery. methods: we analyzed data from the truven health marketscan® research databases. patients ≥ years with an icd- procedure code or cpt code for antireflux surgery and a primary diagnosis of gerd during - were selected. only patients with continuous enrollment six months prior to the date of surgery and -days after surgery were analyzed. patients with a diagnosis of esophageal cancer or achalasia during the six-month period prior to antireflux surgery, a length of stay [ days following index procedure, a capitated plan, or patients who underwent emergency surgery were excluded. outpatient endoscopy was defined using icd- and cpt codes, and related readmission was defined by clinical classification software. introduction: the development of postsurgical gastroparesis following nissen fundoplication is poorly understood. in this study, we analyze the development of gastroparesis requiring intervention and other subsequent procedures following fundoplication and paraesophageal hernia (peh) repair procedures in the state of new york. methods: using a comprehensive state-wide administrative database (sparcs), we examined all in-patient and outpatient records for adult patients who underwent fundoplication or peh repair as a primary procedure for the treatment of gerd between the years of - . patients with an initial gastroparesis diagnosis were excluded from the analysis. through the use of a unique identifier, each patient was followed until for the subsequent diagnosis of gastroparesis or reoperation. surgical procedures for the treatment of gastroparesis included pyloroplasty, pyloromyotomy, or gastroenterostomy procedures. multivariable logistic regression models were used to identify independent predictors for having subsequent reoperation. results: a total of , patients were analyzed. this included , fundoplication patients ( . %) and , ( . %) with peh repair. in the fundoplication group, ( . %) patients had a follow-up diagnosis of gastroparesis or secondary procedure. ( . %) of the patients who underwent a primary peh repair procedure had a follow-up procedure or gastroparesis diagnosis (table ) . mean time to follow-up procedure or diagnosis was . years for the fundoplication group and . years for the peh repair group. the majority of the follow-up procedures in the fundoplication group were revisional procedures (fundoplication or peh repair) (n = , . %), while ( . %) patients were newly diagnosed with gastroparesis and/or underwent a secondary procedure for its treatment. conclusion: fundoplication and peh repair procedures have a relatively low post-operative incidence of gastroparesis following initial procedure for treatment of gerd. secondary fundoplication or peh repair was more commonly performed compared to any of the surgical procedures for gastroparesis for both procedures. further analysis of association with subsequent procedures is needed. during this procedure, gastro-esophageal reflux was evaluated and assigned to severe, moderate and slight category. if the reflux was observed slightly up to cervical esophagus, the case was assigned to moderate category. if the reflux was observed intensely up to cervical esophagus, the position was returned to head high position for the safety and the case was assigned to severe category. the anti-reflux surgery was considered in the moderate and severe categories. results: we have performed laparoscopic nissen procedure in cases. the mean operation time was min. the outcome was assessed by reflux test performed on - postoperative day, and the results showed the reflux was disappeared in every cases. median follow-up period of this study was months ( - months). in cases ( . %) ppi was restarted before months after the anti-reflux surgery. in cases ( . %) ppi was restarted after the anti-reflux surgery during the whole follow-up period of this study. the bmi of the patients had no relationship to the needed restart of ppi. to evaluate the degree of esophagitis objectively before and after the anti-reflux surgery we designed "the esophagitis score". in this scoring method, a number from - was assigned according to the degree of esophagitis along with the la classification. the results of the study have shown that the reflux esophagitis was improved obviously after the anti-reflux surgery even in the ppi restarted group (p. ). discussion: the number of gerd patients who needed anti-reflux surgery seems to be so high. to extract the patients who needed it remarkably is important. the anti-reflux surgery is most effective for the patients who really have the obvious reflux. reflux test is feasible because of its convenience and visual effects for the patients. the results of the laparoscopic nissen fundoplication were good and satisfied by the patients mostly. surg endosc ( ) :s -s introduction: fundoplication at the time of giant paraesophageal hernia repair is controversial. the proposed advantages are better reflux control and lower recurrence. disadvantages include fundoplication specific complications, might be unnecessary and may not decrease recurrence. we retrospectively reviewed giant paraesophageal hernia repairs (peh) with two point gastropexy in the fundus and body, and no antireflux procedure. data collected is postoperative gerd symptoms, postoperative proton pump inhibitors (ppis) therapy and recurrence. methods: a retrospective review of patients who underwent repair of giant peh from to december of . giant was defined as a hernia with % or more of the stomach above the diaphragm. follow up consisted of upper gi (ugi) study one year postoperatively and reflux symptom questionnaire. patients were followed every months in the surgery clinic and a ppi wean was initiated at the second postoperative visit. the primary outcome we evaluated was discontinuation of ppis. in addition, we utilized a standardized reflux scale and recurrence rates collected. chi-squared was used for statistical analysis. background: gastroesophageal reflux disease (gerd) is a highly prevalent disorder with a multitude of treatment options ranging from lifestyle modifications and medical management to surgical options. despite the numerous treatments available, there is still debate over which approach is most appropriate and effective for patients. this study aims to examine the effect of robotic hiatal hernia repair (rhhr) with the novel addition of esophagopexy in patients with gerd. methods: a single institution, single surgeon, prospectively maintained database was used to identify patients who underwent rhhr with a partial fundoplication and concomitant esophagopexy for gerd from november to july . patient characteristics, operative details and postoperative outcomes were analyzed. primary endpoint was resolution of subjective gerd symptoms and discontinuation of proton pump inhibitor (ppi). recurrence of hiatal hernia was a secondary endpoint. results: eleven patients were identified meeting the inclusion criteria (rhhr + esophagopexy) with a mean follow-up of . weeks ± . weeks. in regards to the rhhr, % underwent a partial fundoplication and the additional % underwent a re-do wrap. this patient cohort was . % female with a mean age of . ± . years. preoperative esophagogastroduodenoscopy (egd) was performed in % of patients with the study showing a hiatal hernia in . %, gastritis in . % and esophagitis in . % of patients. manometry was performed in . % of the patients showing % of these patients with esophageal dysmotility. esophagograms and ph studies were performed preoperatively in . % and . % of patients respectively. preoperatively, % of patients had a documented diagnosis of gerd and were taking a ppi and/or h blocker. after rhhr with esophagopexy, . % of patients had resolution of their gerd symptoms while . % (n = ) remained symptomatic. however, one of two patients reported a subjective decrease in symptom severity following the procedure. despite resolution of symptoms, . % remained on ppis. another % switched to h blockers and one patient discontinued all antisecretory therapy. none of the patients experienced recurrence of their hiatal hernia. conclusion: based on our data, rhhr with esophagopexy results in resolution gerd symptoms in over % of symptomatic patient. in patients with hiatal hernias and gerd, rhhr with esophagopexy does lead to resolution of symptoms, however, the majority of patients remained on ppis. long-term follow up is needed to investigate whether these patients are able to discontinue ppis and remain symptom free. chaya shwaartz, nadav zilka, mustapha siddiq, yuri goldes, md; sheba medical center, israel background: d gastrectomy for gastric carcinoma is a well-established procedure in patients undergoing surgery for gastric cancer and is the standard of care in our institution. reduced pain, early ambulation, and better cosmetics are some of the benefits of minimally invasive surgery for early gastric cancer. we aimed to describe our experience in laparoscopic d gastrectomies undertaken by a single surgeon in our institution. methods: this is a single-center retrospective review of prospectively collected d gastrectomies performed by a single surgeon. between november and february , laparoscopic subtotal/total gastrectomies were performed at sheba medical center, a tertiary center for forgut cancer. clinicopathological characteristics of the patients, surgical performance, postoperative outcomes and pathological data were collected. results: forty-five patients underwent laparoscopic gastrectomy. of these, had subtotal gastrectomy and had total gastrectomy. the median age in our series ( - ). most of the patients in our series had early gastric cancer (t - ) ( %). the mean average of dissected lymph nodes was ± . the mean operative time was ± . the postoperative complications, classified using the clavien-dindo classification. severe complications ([ cd iiia) rate was %. conclusions: laparoscopic d gastrectomy for invasive gastric cancer is safe and feasible when carried out in high-volume centers by an experienced surgeon as part of a multidisciplinary team with careful case selection and appropriate high-quality postoperative support. minimally invasive management of diaphragmatic hernias after esophagectomy: a case report introduction: esophagectomy is a common treatment for both benign and malignant pathologies of the foregut. hiatial paraconduit hernias are rare complications following esophagectomy. in this study, we review our experience with these rare diaphragmatic hernias. methods: a retrospective analysis of all patients presenting with hiatial hernia after esophageal resection at the university of oklahoma health science center between and was performed. data was abstracted from the medical record for evaluation and included demographics, symptoms, repair techniques and outcomes. no patients were excluded. results: a total of ten patients were identified to have paraconduit hernias. during this time interval, there were a total of esophageal resections performed. all patients had esophagectomy for malignant disease. seven of the patients have undergone surgery. two patients are asymptomatic and are being followed at their request, and one patient is pending elective correction. of the seven patients who underwent surgery, the median age was , with males and two females. six of the seven patients underwent minimally invasive ivor lewis esophagectomy and one had an open mckeown procedure. the median time from esophagectomy to hernia repair was months, with range from month to months. the most common presenting complaint was abdominal pain and nausea. one patient was noted to have a paraconduit hernia on postoperative day and taken to surgery for repair during the hospitalization. there was one death in a patient who presented with necrosis of the small bowel. the remaining patients all had laparoscopic approach. one patient required a hand port to reduce incarcerated colon and one patient was noted to have a cecal perforation during port closure requiring repair. all patients had herniated colon, with small intestine or pancreas herniation noted in three. repair was performed by reducing the viscera, a left phrenic relaxing incision, closure of the hiatus around the conduit and then closure of the diaphragmatic defect with mesh. at median follow up of months, there are no recurrences. conclusion: hiatal paraconduit hernias are becoming a frequent finding among survivors of esophageal cancer surgery. our study demonstrates that there is a propensity for patients who undergo minimally invasive esophagectomy to develop these hernias. the vast majority of patients can undergo laparoscopic repair. our recommendation is to perform a diaphragmatic relaxing incision and liberal use of mesh. early results appear to be favorable regarding recurrence. aim: there have been several reports illustrating the safety and efficacy of various surgical techniques in performing laparoscopic esophagojejunostomy (ej). this study aims to compare two established methods of ej anastomosis -circular stapling with purse-string suture ("lap-jack") and linear stapling technique -in laparoscopic total gastrectomy. methods: patients diagnosed with gastric cancer underwent intracorporeal ej anastomosis in laparoscopic total gastrectomy from january, to october, . cases used the circular stapler with purse-string "lap-jack" method, and patients used the linear stapling method for ej anastomosis. were matched using propensity scores, and retrospective data for patient characteristics, surgical outcome, and post-operative complications was reviewed. the two groups showed no significant difference in age, bmi, or other clinicopathological characteristics, and there was no conversion to an open procedure. after propensity score matching analysis, the linear group had significantly shorter operating time ( . ± . vs . ± . , p≤ . ) and more sufficient proximal margin ( . ± . vs . ± . , p = . ). no significant difference was found in estimated blood loss, retrieved lymph node, hospital stay, and time for first flatus. there was no postoperative mortality. early postoperative complication of the circular and linear group occurred in ( . %) and ( . %, p = . ) patients respectively. ej leakage occurred in ( . %) cases from each groups, with ( %) case from both group needing radiologic or surgical intervention. no other significant difference in early complication was found. late complication was observed in ( . %) cases (circular = linear = , p = . ) with ej anastomosis stricture in the linear group, but there was no statistical significance. conclusion: both circular stapling and linear stapling techniques are feasible and safe in performing intracorporeal ej anastomosis during laparoscopic total gastrectomy. linear-stapling technique had more sufficient proximal margin and shorter operating time. there was no significant difference in anastomosis related complication between the two groups. masahiro watanabe, masanori tokunaga, akio kaito, shizuki sugita, takahiro kinoshita; national cancer center hospital east, gastric surgery division background: although the current standard treatment for advanced gastric cancer (agc) is open gastrectomy, laparoscopic gastrectomy (lg) is increasingly performed, especially in the east. however, it is a technically demanding procedure, and the feasibility remains unclear. the aim of the present study was to clarify the feasibility of lg for agc. patients and methods: the present study included patients who underwent lg for agc between and . the indication of lg has gradually expanded in our institute, and is currently any stage gastric cancer except for gastric cancer obviously invading adjacent organs or gastric stump carcinoma. we retrospectively reviewed short-and long-term surgical outcomes of the patients. results: male/female ratio was : , and median age (range) was ( - ) years. distal gastrectomy was most frequently performed ( %), followed by total gastrectomy ( %). median operation time and intraoperative blood loss was ( - ) minutes and ( - ) g, respectively. clavien-dindo grade iii or more complication rate was . %. with a median followup period of months, the -year recurrence free survival rates of pstage ii and iii patients were % and %, respectively. conclusion: the outcomes of lg for agc are satisfactory, provided that an experienced team performs the surgery. introduction: the present study aims to evaluate the predictive value of indocyanine green (icg) for the detection and prevention of anastomotic leak following esophagectomy. anastomotic leak is a highly morbid and potentially fatal complication of esophagectomy. ensuring adequate perfusion of the gastric conduit can minimize the risk of postoperative leak. intraoperative evaluation with fluorescence angiography using icg offers a dynamic assessment of gastric conduit perfusion, and can guide anastomotic site selection. methods: a search of electronic databases medline, embase, scopus, web of science and the cochrane library using the search terms "indocyanine/fluorescence" and esophagectomy was completed to include all english articles published between and august . articles were selected by two independent reviewers based on the following major inclusion criteria: ( ) esophagectomy with gastric conduit reconstruction; ( ) use of fluorescence angiography with indocyanine green to assess perfusion; ( ) age ≥ years; ( ) sufficient outcome data for the calculation of leak rates and ( ) sample size ≥ . the quality of included studies was assessed using the quality assessment of diagnostic accuracy studies- . results: our literature search yielded potential studies, of which studies were included for meta-analysis after screening and exclusions. there were eleven prospective and three retrospective studies. the pooled anastomotic leak rate when icg was used was found to be %. pooled sensitivity and specificity for leak detection were . ( . - . ) and . ( . - . ), respectively. when studies involving intraoperative modifications were removed, pooled sensitivity and specificity were only marginally changed to . ( . - . ) and . ( . - . ), respectively. the diagnostic odds ratio was found to be . ( . - . ) across all studies and . ( . - . ) when intraoperative interventions were excluded. only three trials included a control group, giving a sample size of . in studies with a comparator group, icg was associated with an % reduction in the risk of anastomotic leak [or: . ( . - . )]. conclusions: in non-randomized trials, the use of icg as an intraoperative tool for visualizing vascular perfusion and conduit site selection, is promising. however, poor data quality and heterogeneity in reported variables limits cross-study comparisons and generalizability of findings. randomized, multi-center trials are needed to account for independent risk factors for leak rates and to better elucidate the impact of icg in predicting and preventing anastomotic leaks. objective: robotic assistance for bariatric surgery represents a novel application of a rapidly emerging technology. its safety and efficacy remains primarily characterized by smaller, singleinstitution studies. in this investigation, the influence of robotic assistance on short-term perioperative outcomes is contrasted with the more established primary multi-port laparoscopic approach for patients undergoing roux-en-y gastric bypass (rygb), using data from a national bariatric database. methods: a retrospective analysis of , robotic-assist and , laparoscopic rygb patients from the metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program national database were reviewed for differences in patient characteristics and short-term outcomes. on bivariate analysis, variables associated with primary outcomes of -day reoperation, readmission and reintervention were imputed into multivariate analyses to determine independent significance. results: robotic-assist bypass patients were older (p\. ), had a higher prevalence of comorbidities and had concomitant operations more frequently performed during surgery (p\. ). on bivariate analysis, robotic-assist patients had a higher rate of readmission than laparoscopic patients ( . % vs. . %; p=. ), but no differences in -day reoperation ( conclusion: robotic-assistance does not confer an increased rate of morbidity and mortality after rygb, and represents a feasible surgical modality for the surgeon willing to adopt the technology and accept its limitations. alicia m bonanno, md, brandon tieu, md, farah husain, md; oregon health and science university introduction: marginal ulcer is a common complication following roux-en-y gastric bypass with incidence rates between and %. most marginal ulcers resolve with medical management and lifestyle changes, but in the rare case of a non-healing marginal ulcer there are few treatment options. revision of the gastrojejunal (gj) anastomosis carries significant morbidity and mortality with complication rates ranging from to %. thoracoscopic truncal vagotomy (ttv) may be a safer alternative with decreased operative times. the purpose of this study is to evaluate the safety and effectiveness of ttv in comparison to gj revision for treatment of recalcitrant marginal ulcers. methods and procedures: a retrospective chart review of patients who required surgical intervention for non-healing marginal ulcers was performed from st september to st september . all underwent medical therapy along with lifestyle changes prior to intervention and had preoperative egd that demonstrated a recalcitrant marginal ulcer. revision of the gj anastomosis or ttv was performed. data collected included operative time, ulcer recurrence, morbidity rate, and mortality rate. statistical analysis was performed using t-test and fischer's exact test. results: a total of fifteen patients were identified who underwent either gj revision (n= ) or ttv (n= ). there were no -day mortalities in either group. mean operative time was significantly lower in the ttv group in comparison to gj revision ( . ± vs. . ± minutes respectively, p= . ). recurrence of the ulcer was not significant between groups and occurred following gj revisions and ttv. overall complication rate was not significantly different with % in the gj revision group and % in the ttv group. complications included anastomotic leak ( gj), anastomotic stricture ( gj), aspiration ( ttv), dysphagia ( gj and ttv), and dumping syndrome ( gj). conclusions: our results demonstrate that thoracoscopic vagotomy may be a better alternative with decreased operative times and similar effectiveness. however, further prospective observational studies with a larger patient population would be beneficial to evaluate complication rates and ulcer recurrence rates between groups. we present a case of a -year-old female with a history of thyroid cancer who initially presented to an outside hospital complaining of reflux, abdominal pain, early satiety, and -pound unintentional weight loss. endoscopy demonstrated a cm pre-pyloric mass; with initial biopsies of the mass demonstrating only gastric mucosa. endoscopic ultrasound and fna of the lesion also failed to elucidate its pathology. due to the pyloric location of the mass and inability to rule out invasive malignancy, we recommended a robotic-assisted transgastric submucosal resection with possible distal gastrectomy. intraoperatively we found a -degree circumferential pre-pyloric exophytic sessile tumor. frozen sections suggested a benign papillary tumor therefore we proceeded with submucosal resection. the resulting mucosal defect and gastrotomy were closed primarily with absorbable suture. final pathology showed the tumor to be a tubulovillous adenoma with high grade dysplasia arising against a background of intestinal metaplasia. the resection margins were negative for dysplasia. the postoperative course was complicated by a minor leak which did not require operative intervention and subsequent gastric outlet narrowing which required endoscopic dilation and feeding tube placement. however, the patient has recovered well and has advanced to diet as tolerated. gastric adenoma has a prevalence of . - . % in the western hemisphere. the risk of carcinomatous transformation in gastric adenomas is related to size, degree of dysplasia, and villosity. gastric adenomas are considered precancerous lesions. pre-operative pathologic diagnosis of dysplasia is often elusive as biopsies will often miss or under-grade the lesion. guidelines advocate for complete resection with either endoscopic submucosal dissection or surgical resection depending on surgeon preference and local expertise. endoscopic resection has been shown to be safe and efficacious in the removal of adenomas with good long-term outcomes. in this case the pathology of the lesion was unclear after multiple unsuccessful biopsies and required a surgical diagnosis to rule out invasive malignancy. management of gastric adenomas, while rare, may require a multidisciplinary approach between surgical endoscopy, minimally invasive surgery, and surgical oncology to achieve local control in an oncologically sound manner. we show that transgastric submucosal resection can be achieved in a minimally invasive fashion using robotic assistance. objective: parahiatal hernia is a rare type of diaphragmatic hernia with incidence of . - . %. para-hiatal hernias arises lateral to the left crural musculature adjacent to but separate from the oesophageal diaphragmatic hiatus. in view of its rare occurance and little clinical suspicion, it is almost never diagnosed clinically. the current case report is intended to depict the clinical profile of an intraoperatively diagnosed para-hiatal hernia and feasibility of laparoscopic repair of parahiatal hernias. method: laparoscopic fundoplication is frequently performed at grant medical college and sir j. j. group of hospitals, india. during one such case intraoperatively para-hiatal hernia was diagnosed. discussion: primary or true parahiatal hernias occur as a result of a congenital weakness and secondary defects follow hiatal surgery. the primary treatment of para-hiatal hernia is mesh-plasty. this is coupled with fundoplication in cases of large hernia and those symptomatic for gastroesophageal reflux disease. laparoscopic repair of these uncommon hernias is safe, effective and provides all of the benefits of minimally invasive surgery. conclusion: due to its rare occurrence, knowledge about this condition among laparoscopic surgeons is important to avoid diagnostic dilemma. knowledge about its management aids intraoperatvely to avoid performing incomplete procedure. introduction: extended indications of endoscopic resection for early gastric cancer (egc) have been widely accepted. according to current japanese guidelines, additional gastrectomy with lymph node dissection (lnd) is recommended for patients proven to have potential risks of lymph node metastasis (lnm) on histopathological findings. on the other hand, the frequency of lnm in these patients is exteremely low. the aim of this study was to elucidate the accurate risk of lnm based on the number of risk factors (rf) for possible lnm, and to compare the stratified risk of lnm with predicted risk from additional radical resection. methods and procedures: we enrolled egc patients who did not meet absolute or extended indications of endoscopic resection, and investigated the risk stratification of lnm according to the total number of lnm rfs described below; ( ) sm , ( ) lymphatic vessels invasion, ( ) undifferentiated adenocarinoma and [ mm in diameter, and ( ) [ mm in diameter and ulcer formation. we compared the stratification risk to the surgical risk that was calculated based on the japanese national clinical database (ncd) risk calculator in patients with additional gastrectomy after esd. results: the total number of lnm rfs and frequency of lnm were significantly correlated ( / rf; . %, rfs; . %, rfs, . %, rfs, . %; p. , fischer exact test). the estimated frequency of lnm was found to be lower than the predicted value of in-hospital mortality rate based on ncd in . % of / rf-patients who underwent additional gastrectomy with lnd after esd. the present study suggested that some patients must be over-indicated for additional gastrectomy with lnd, and no additional surgical treatment or less invasive surgery, such as local lnd (sentinel node navigation surgery or lymphatic basin resection), might be indicated for some patients with low number ( / rf) of lnm risk factors after esd. aims: laparoscopic proximal gastrectomy has been applied for early gastric cancer in upper third. we previously reported outcomes of laparoscopic total gastrectomy in managing this condition. in this study, we applied this modified technique for upper third early gastric cancer with double tract reconstruction. it is expected that our technique could be useful for treating these cases. methods: from april of to june of , consecutive patients with upper third early gastric cancer were assigned to undergo surgical treatment with proximal gastrectory at our hospital. we had cases of total gastrectory for upper third early gastric cancer in the same study period. background: laparoscopic total gastrectomy for remnant gastric cancer is much more difficult than common laparoscopic total gastrectomy due to severe adhesions to adjacent organs, displacement of anatomical structure. purpose: the aim was to analyze cases of laparoscopic total gastrectomy for remnant gastric cancer at the department of surgery of juntendo university urayasu hospital between november and april . method: we analyzed outcome and feasibility of laparoscopic total gastrectomy surgery for remnant gastric cancer. and we compared with laparoscopic total remnant gastrectomy ( cases) versus laparoscopic total gastrectomy ( cases) in our hospital. results: in the previous laparoscopic surgeries. we performed laparoscopic distal gastrectomy in cases, laparoscopic proximal gastrectomy in pcases, and open distal gastrectomy in cases. all cases were performed laparoscopic total gastrectomy with r-y reconstruction. case of them had been converted to open surgery due to severe adhesions. the mean operative time was min and the mean blood loss was ml. there were no intraoperative complications, and there were postoperative complications as a pancreatic fistula and a bowel obstruction. however, there were no intra-operative complications more than grade according to the clavien-dindo classification. the mean postoperative hospital stay was . days. all cases were without recurrence. thus, there were no significant differences in operative time, bleeding volumes, intra and postoperative complications and hospital stay compared with laparoscopic total gastrectomy. conclusions: laparoscopic total remnant gastrectomy can be performed with similar short-term outcomes to laparoscopic total gastrectomy, and may be feasible and safe procedure, and can become an option of therapeutic strategy. although this study was not powered to show lower recurrence rates with synthetic absorbable as compared to biologic, the . % recurrence rate is consistent with other series utilizing this mesh. it is interesting to note the difference in time to recurrence. these results suggest that while synthetic absorbable mesh may result in lower recurrence rates, recurrence seems to occur earlier. the results also suggest that deconditioning (lower bmi), and difficult cases and/or recovery may predispose to recurrence. these findings can help inform lf mesh selection and predict which patients are at higher risk of recurrence. introduction: little discussion of gastroparesis (gp) following laparoscopic paraesophageal hernia repair (lphr) has been reported in the literature. we wished to examine the incidence in our institution, and identify potential risk factors for development of gastroparesis following lphr. methods and procedures: a single institution retrospective chart review was preformed using cpt codes corresponding to paraesophageal hernia repair and fundoplication to identify patients undergoing laparoscopic paraesophageal hernia repair over a five year period ( / / - / / ) by three surgeons. emergency procedures and reoperations were excluded. in total, patients undergoing non-emergent first time lphrs were identified. size of the hiatal defect was identified when able, via either measurement between the diaphragmatic crura on ct or by medical record documentation. data obtained included sex, age, hernia type, mesh usage, and existence of specific comorbidities associated with gastroparesis. presence of gastroparesis was identified either by documentation of diagnosis via clinical judgment, or by results of gastric emptying nuclear medicine studies, with timing being no longer than months from date of surgery. independent students t-test and fisher exact test were used to determine statistical differences between the groups. results: patients undergoing non-emergent first time lphrs were identified. of these, we were able to obtain the size of the hiatal defect in patients. patients overall were diagnosed with gastroparesis, with an overall incidence of . %. when comparing all patients who developed gastroparesis to those who did not, only females comprised the group which did develop gastroparesis ( males/ females with gp, males/ females without gp, p= . ). age was also found to be greater in the group which developed gastroparesis. for patients in which the size of the hernia defect was identified, the average age was years older in the group diagnosed with gastroparesis ( step under laparoscopic view, left part of the lesser omentum was cut with preserving the hepatic branch of vagus nerve. the right crus of the diaphragma has been dissected free from the soft tissue around the stomach and abdominal esophagus. in this step the fascia of the right crus should be preserved and the soft tissue should not been damaged to avoid bleeding. after cutting the peritoneum just inside the right crus, the soft tissue was dissected bluntly to left side. then the inside margin of the left crus of the diaphragma was recognized from the right side. in this part of the procedure, laparoscope uses trocar (a), the assistant uses trocar (b) to pull the stomach to left lower side and the operator's right hand uses trocar (c). step the branches of left gastroepiploic vessels and the short gastric vessels were divided with ultrasonic coagulation and dissection device. the left crus of the diaphragma was exposed and the window at the posterior side of the abdominal esophagus was widely opened. in this part of the procedure, laparoscope uses trocar (a) at the beginning of dividing left gastroepiploic vessels, trocar (b) when dividing short gastric vessels. step the right and left crus are sutured with interrupted stitches to reduce the hiatus. from the right side, the fundus of the stomach is grasped through the widely opened window behind the abdominal esophagus. then the fundus of the stomach is pulled to obtain a degree ''stomach-wrap'' around the abdominal esophagus (fundoplication). using - non-absorbable braided suture, stitches are placed between both gastric flaps. purpose: laparoscopic gastrecomy has been widely adopted as the treatment of choice by many countries and institutions. internal hernia is a well-known complication after rouxen-y gastric bypass in the field of bariatric surgery. however, there were only a few reports of internal hernia after gastrectomy in gastric cancer patients. the purpose of this study was to analyze the incidence and clinical features of internal hernia after gastric cancer surgery in a high-volume center. method: , gastric cancer patients who underwent curative gastrectomy at seoul national university bundang hospital between january and december were retrospectively reviewed in this study. internal hernia was classified into two types, mesenteric hernia and petersen's hernia. result: patients who underwent distal gastrectomy (dg) with reconstruction by billroth ii, rouxen-y gastrojejunostomy and uncut rouxen-y gastrojejunostomy, total gastrectomy (tg) with esophagojejunostomy, and proximal gastrectomy with double tract reconstruction (pg dtr) with esophagojejunostomy and gastrojejunostomy had potential space for internal hernia. among these patients, ( . %) were determined as internal hernia by computed tomography and patients ( . %) underwent surgical treatment of internal herniation. two patients were conservatively managed. all patients suffered from abdominal pain and / ( %) patients showed nausea and vomiting. the median interval between the initial gastrectomy and surgery for internal hernia was days. mesenteric hernia was observed in cases and petersen's hernia in cases. since we started closing the mesenteric and petersen's defects from may of , there were only cases ( %) observed afterwards but there were cases ( %) before closure of the defects. conclusion: internal hernia after gastrectomy is likely underreported. although we analyzed patients with internal hernia, there might be more patients with mild symptoms who were managed conservatively by their own. a high degree of suspiciousness for internal hernia should be maintained in patients presenting symptoms like nausea, vomiting and abdominal pain after gastrectomy with potential space for internal hernia. with our experience, closure of the mesenteric and petersen's defect is helpful in reducing internal hernia. however, due to low incidence, a multicenter retrospective study is necessary. introduction: the increased incidence of anemia in patients with a hiatal hernia (hh) has been clearly demonstrated, as has resolution of anemia after hh repair in these patients. despite this, the implications of preoperative anemia on postoperative outcomes have not been well described. in this study, we aimed to identify the incidence of preoperative anemia in patients undergoing hh repair at our institution and sought to determine whether preoperative anemia had an impact on postoperative outcomes. methods and procedures: using our irb-approved institutional hh database, we retrospectively identified patients undergoing hh repair between january and april at our institution. we identified all patients with anemia, defined as serum hemoglobin levels less than mg/dl in men and mg/dl in women, measured within two weeks prior to surgery, and compared this cohort to those that had normal hemoglobin values preoperatively. specific perioperative outcomes analyzed included: estimated blood loss (ebl), operative time, need for blood transfusion, failure to extubate postoperatively, intensive care unit (icu) admission, postoperative complications, length of stay (los), and -day readmission. results: we identified patients undergoing hh repair, of which had preoperative bloodwork available for review. the average age was years and the majority of patients were female ( %, n= ). most were treated electively ( %, n= ) and with a minimally invasive approach ( %, n= ). patients ( . %) had preoperative anemia. compared to patients without anemia, patients with anemia had increased rates of failed extubation postoperatively ( . % vs. . %, p= . ), increased icu admissions ( . % vs. . %, p= . ), increased need for perioperative blood transfusions ( . % vs %, p= . ), and increased rates of postoperative complications ( . % vs. . %, p. ). although mean los ( . days vs. . days, p . ), mean operating time ( mins vs. mins, p= . ), and ebl ( ml vs ml, p= . ) were greater in the anemic group, they did not reach statistical significance, and there was no significant difference in -day readmission rate ( . % vs . %, p= . ). conclusions: anemia diagnosed on preoperative bloodwork appears to be associated with increased failure to extubate postoperatively, need for icu admissions, need for perioperative blood transfusion, and increased overall complication rate after hh repair. however, we found no significant difference in los or -day readmissions between anemic and non-anemic patients. since the majority of patients in this analysis underwent elective repairs, these results would support the preoperative treatment of anemia in patients undergoing hh repair. few studies have compared the procedures' long-term effectiveness with none looking beyond years. this study sought to characterize the efficacy of laparoscopic toupet versus nissen fundoplication for types iii and iv hiatal hernia using a telephone survey. methods and procedures: with irb approval, a review of all laparoscopic hiatal hernia repairs with mesh reinforcement performed over seven years at a single center by one surgeon was conducted. patient demographics and perioperative characteristics were recorded. hiatal hernia was classified per published sages guidelines as type iii or iv using operative reports and preoperative imaging. patients with type i or ii or recurrent hiatal hernia and patients receiving concomitant procedures were excluded. the gerd-health related quality of life survey was administered by telephone no earlier than months postoperatively. patients responded to items concerning symptom severity using a -point scale ( =no symptoms to =symptoms are incapacitating to do daily activities). symptoms surveyed included heartburn ( items), difficulty swallowing ( item) and regurgitation ( items introduction: as the thoracic esophageal carcinoma has a high metastatic rate of upper mediastinal lymph nodes, especially along the recurrent laryngeal nerve (rln), it is crucial to perform complete lymph node dissection along the rln without complications. although intraoperative neural monitoring (ionm) during thyroid and parathyroid surgery has gained widespread acceptance as the useful tool of visual nerve identification, the utilization of ionm during esophageal surgery has not become common. here, we describe our procedures focusing on a lymphadenectomy along the rln utilizing the ionm. methods and procedures: we first dissect ventral and dorsal side of the esophagus preserving the membranous structure (meso-esophagus), which contains tracheoesophageal artery, rln and lymph nodes. we next identify the location of the rln which runs in the meso-esophagus using ionm before visual contact. after that, we perform lymphadenectomy around the rln preserving the nerve. this technique was evaluated in consecutive cases (neural monitoring group; nm) of esophagectomy in prone positioning, and compared with our historical cases (conventional method group; cm background: laparoscopic hiatal hernia repair, particularly large type and type hernias, is associated with high recurrence rates. various use of overlay mesh reinforcement have been described in an attempt to improve outcomes. unfortunately, overlay use of biologic mesh continues to result in high recurrence rates, and more effective repairs employing permanent mesh raise serious erosion concerns and are therefore rarely used. we theorize that employing an interlay technique with permanent mesh (positioned between both crura) will help enhance crural closure and improve rates of hiatal hernia recurrences with minimal risk of erosion. methods: we reviewed all patients who underwent a laparoscopic hiatal hernia repair from april to august by a single surgeon from a prospectively maintained database at a tertiary care referral center (n= ). patients who underwent surgery for achalasia with concurrent hiatal repair were excluded. during this time frame, a new interlay technique of polypropylene mesh was employed upon suture closure of the crura. outcomes of repair were retrospectively reviewed. recurrence of hernia was identified by positive work up of patient's symptoms (new onset dysphagia, gerd, pain). results: a total of consecutive laparoscopic hiatal hernia repair were reported in a period of months. interlay polypropylene mesh was utilized in all repairs. patients were majority females ( . %), had a median age of and had a mean bmi of . . eleven ( . %) patients were redo repairs. majority of patients received a nissen fundoplication (n= , . %) followed by a toupet fundoplication (n= , . %). median length of stay after surgery was day. median follow up was days (range: - days). there were zero reported recurrences. conclusion: laparoscopic hiatal hernia repair with interlay polypropylene mesh appears in the short term to be a safe and durable technique to reduce the incidence of hiatal hernia recurrences. further studies are needed to assess more long term outcomes of this novel technique. zia kanani , melissa helm , max schumm , jon c gould, md ; introduction: laparoscopic fundoplication remains the current gold standard surgical intervention for medically refractory gastroesophageal reflux disease. studies suggest that on average - % of patients undergo reoperative surgery due to recurrent, persistent, or new symptoms. the primary objective of this study was to characterize the long-term symptomatic outcomes of primary and reoperative fundoplications in a clinical series of patients who have undergone one or more fundoplications. methods: patients who underwent laparoscopic primary or reoperative fundoplication between and by a single surgeon were retrospectively identified using a prospectively maintained database. patients undergoing takedown of a failed fundoplication and conversion to roux-en y gastric bypass (for morbid obesity, severe gastroparesis, or or more prior failed attempts) were excluded from the current analysis. all procedures were performed laparoscopically. patients were asked to complete the validated gerd-health related quality of life (gerd-hrql) survey prior to surgery and postoperatively at standard intervals to assess long-term symptomatic outcomes and quality of life. gerd-hrql composite scores range from (highest disease-related quality of life) to (lowest diseaserelated quality of life, most severe symptoms conclusions: patients who need to undergo reoperative fundoplication have more severe gerd-related symptoms at years post-op compared to patients undergoing primary fundoplication. however, good outcomes and morbidity rates of laparoscopic reoperation that approximate that of a primary fundoplication are possible in the hands of an experienced surgeon. adenocarcinoma of duodenum: surgical or endoscopic treatment? introduction: it is well known that the adenocarcinoma of the duodenum (adc) is a quite rare lesion infact represents % of cancer of the small bowel and % of these are localized in the periampullary area: % affect the sub-papillary tract and only % the supra-papillary segment of the duodenum. the adc may arise from duodenal polyps (familial polyposis, or gardner's syndrom or be associated with coeliac disease). until now the treatment was the pancreatoduodenectomy (for anatomo-surgical reasons and for the possibility of regional lymphonode resection). infact in my series of of such procedures, where performed for duodenal cancer. in this last years patients with adc of supra-papillary segment of the duodenum underwent endoscopic submucosal dissection (esd). the purpose of this study were to check the feasibility of the esd in treating such cases. in our experience this kind of endoscopic operation was feasible with high complication rate; perforation in cases ( . %); and bleeding occurred in case ( . %). all the complications were successfully treated endoscopically and the long-term outcomes was favorable. consitering the high rate of complications, the difficult and long procedure, the compliance of patients (c ), the general anesthesia, a very very skilled endoscopist is needed. conclusions: the esd represent a new endoscopic approach enstablished in clinical practice: end is performed following the intraluminal path ( rd space) wich, unlike the others, remain virtual and has to be created by dissecting and expanding the tissues layer between the mucosa and the muscolaris propria allowing the endoscope to gain access. the benefit of esd for treating the adc of the supra-papillary segment of the duodenum, according to our experience, must be validate in the future; a pre-operative pet-tac scan examination must be performed in order to demostred the lesion of the duodenum and if there is any limphatic involvement and no infiltration of the head of the pancreas. yoontaek lee, md, sa-hong min, md, young suk park, md, sang-hoon ahn, md, do joong park, md, phd; seoul national university bundang hospital purpose: this study summarizes the single institution experience of laparoscopic gastrectomy in advanced gastric cancer and evaluates the postoperative morbidities and long-term oncologic outcomes. methods: a total of , laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer were performed at seoul national university bundang hospital between may and may . the characteristics of patients, surgical techniques, postoperative morbidities, and long-term oncologic outcomes were retrospectively reviewed using electronic medical records. results: patients required conversion to open surgery. the reasons of conversion to open surgery were advanced stage (n= ), intraoperative bleeding (n= ), adhesion due to previous abdominal operation (n= ), small abdominal cavity (n= ), associated disease (n= ), and intraoperative pleural injury (n= ). the mean hospital stay was . days for distal gastrectomy, . days for total gastrectomy, . days for proximal gastrectomy, and . days for pylorus preserving gastrectomy. the mean number of collected lymph nodes was . for distal gastrectomy, . for total gastrectomy, . for proximal gastrectomy, and . for pylorus preserving gastrectomy. the rates of postoperative complications of grade ii or more were . %. there was one case of postoperative mortality due to delayed bleeding after discharge. old age was the only independent predictor of surgical morbidities. background: intrathoracic gastric volvulus is a life-threatening condition of paraesophageal hernia. the therapeutic is a challenge because in acute volvulus it may lead to gastric strangulation and necrosis. most patients are elderly and with a significant associated medical illness which has higher morbidity and mortality of major surgery. we present a laparoscopic surgery is safe in paraesophageal hernia with acute intrathoracic gastric volvulus in a high-risk patient. case presentation: an -year-old woman with underlying of diabetes mellitus and hypertension was transferred from an outlying hospital with anemia, dysphagia, urinary tract infection and aspiration pneumonia. she had severe recurrent emesis after admission. ct scan of the chest and abdomen revealed a large esophageal hiatal hernia, and most of the stomach was in the inferior mediastinum with organoaxial gastric volvulus. endoscopy revealed flat pigmented spot gastric ulcer which compatible with cameron lesion and twisting of gastric folds without evidence of ischemia. the endoscopic reduction was unsuccessful. a laparoscopic surgery was performed and the herniated stomach was successfully reduced. the hernial sac was excised. the crura were approximated and reinforced with composite mesh. nissen fundoplication was performed along with gastropexy of the greater curve of the stomach to the abdominal wall. there was no perioperative complication. she tolerated enteral diet on a postoperative day . she had an uneventful recovery and discharged in weeks after treatment of her associated medical illnesses. she had no relapse of previous symptoms at her six-month follow-up assessment. discussion: endoscopic reduction of acute gastric volvulus may be the first option in a patient with severe comorbidities. however, if there is evidence of ischemia or failure of endoscopic reduction, surgical treatment should be considered. laparoscopic reduction and gastropexy may be a lessinvasive and viable alternative to the more aggressive surgical procedure but definitive surgery with repair hiatal hernia can be done in a selected patient. conclusion: minimally invasive treatments of acute gastric volvulus with paraesophageal hernia, either endoscopic or laparoscopic offer the option for reducing morbidity and mortality in elderly with significant comorbidities. the definitive laparoscopic surgery can be accomplished successfully and safely when it is performed with meticulous attention to the surgical technique and perioperative care. reid fletcher, md, mph, emily ramirez, rn, alfonso torquati, md, philip omotosho, md; rush university medical center introduction: the objective of this study was to evaluate the impact of an enhanced recovery after surgery (eras) program on post-operative length of stay following laparoscopic sleeve gastrectomy. eras programs have been demonstrated to improve outcomes and decrease length of stay in multiple surgical disciplines however relatively little has been published regarding the impact of eras programs in bariatric surgery. methods: an eras program for all patients undergoing bariatric surgery was implemented in february at a single institution. we retrospectively reviewed all patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy between february and august . as a pre-eras historical control, we also reviewed all patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy between january and december . baseline patient characteristics, additional concomitant operative procedures as well as -day readmission and complication rates were reviewed. logistic regression analysis was used in univariate and multivariate models to identify factors that predicted early post-operative discharge. data analysis was completed using stata se software (statacorp lp; college station, tx). results: eighty-five patients underwent laparoscopic sleeve gastrectomy after implementation of the eras program while patients were included in the pre-eras control group. there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups and there were no differences in the rate of concomitant procedures performed. there was a statistically significant decrease in post-operative length of stay following implementation of the eras program from . it has been reported that laparoscopic redo surgery is effective for recurrent gerd and/or hiatal hernia after surgery. however, there has been very few reports from japan. we report an initial experience of laparoscopic surgery for japanese patients with recurrent gerd and/or hiatal hernia. among patients who had undergone laparoscopic fundoplication in our hospital from to , patients with recurrent gerd/hiatal hernia underwent redo surgery. preoperative work-up included upper gi series, endoscopy, ct, h ph-impedance and manometry. the patients consisted of women and men with a mean age of . years. the interval from the initial surgery was . months ( days- months). the types of initial fundoplication were nissen: , toupet: , anterior: . the types of recurrence were sliding hernia: and paraesophageal hernia: . one patient with recurrent sliding hernia had poor gastric motility. laparoscopic redo surgery was performed on patients. redo surgery included crural repair with mesh reinforcement: , refundoplication: (nissen-nissen: , nissen-toupet: , toupet-toupet: , toupet-lateral: ) and reduction of the incarcerated paraesophageal hernia: . additional procedure included mesh reinforcement: and pyloroplasty: . open partial gastrectomy was performed for one patient with incarcerated and strangulated hernia. operation time was min. patients was converted to open surgery. oral intake was started on the st pod and postoperative stay was . days. two patients recurred after redo surgery, one of whom underwent re-redo surgery. during the surgery, ivc was injured but rescued by open surgery. eleven patients had good outcome and patients required ppi after redo surgery. our morphological fundoplication score significantly improved after redo surgery. symptom score and acid exposure time were also significantly improved after redo surgery. laparoscopic redo surgery for recurrent gerd and/or hiatal hernia after surgery is safe and effective, although attention should be paid during surgery to avoid injury of the adjacent organs. surg endosc ( ) introduction: cameron ulcers (cu) are linear erosions or ulcerations in the gastric mucosa at the level of the diaphragmatic hiatus in patients with a hiatal hernia (hh) and are frequently associated with anemia. perioperative outcomes of patients with cu undergoing hh repair are not well described. we sought to identify the incidence of cu in patients undergoing hh repair at our institution and determine whether the presence of cu impacted postoperative outcomes. methods and procedures: using our irb-approved institutional hh database, we retrospectively identified patients undergoing repair between january and april . we identified all patients with cu found on preoperative esophagogastroduodenoscopy (egd). we compared patients with and without cu to determine if they differed in terms of preoperative anemia (defined as hemoglobin levels less than mg/dl in men and mg/dl in women). lastly, we compared outcomes between the cu group and the non-cu group, focusing on need for perioperative blood transfusion, failure to extubate postoperatively, intensive care unit (icu) admission, postoperative complications, length of stay (los), and -day readmission. conclusions: the presence of cu on preoperative egd is associated with increased rate of preoperative anemia, increased los, and increased icu admission after hh repair. although the cause of anemia in patients with hh is commonly attributed to cu, only % of cu patients were anemic, indicating that differences in outcomes may not only be attributed to a higher incidence of anemia in cu patients. the implications of cu in patients undergoing hh repair need to be further elucidated. laparoscopic heller myotomy as treatment for achalasia objective: aim of this stud was to review our experience with laparoscopic heller dor myotomy. disphagia constitutes the main symptom. diagnosis is performed by means of esophageal manometry. materials and method: over a period of years, patients were treated with heller myotomy plus dor fundoplication laparoscopically. all patients had lost weight, and there was a prevalence of females with an average age of . twenty five patients had chagas disease. they were all assessed with serial x-rays, endoscopy, esophageal manometry, and their symptoms were assessed with a - score, being the most severe. results: there was no conversion or mortality. in patients the mucosa was perforated during myotomy. the mucosa was sutured without altering the result of the treatment. average hospital stay was hours. one patient had to be reoperate because of esophageal perforation with peritonitis. sixty patients were followed up with manometric control and ph-probe testing, and only % of those had pathologic reflux. conclusions: laparoscopic treatment of achalasia is possible and reproducible, while reducing the morbility of laparotomy with relieve of patients symptoms. introduction: stent treatment in the gastrointestinal tract is emerging as a standard therapy for overcoming strictures and sealing perforations. we have started to treat patients with perforated duodenal ulcers using a partially covered stent and external drainage achieving good clinical results. stent migration is a serious complication that may require surgery. pyloric physiology during stent-treatment has not been studied and mechanisms for migration are unknown. the aims of this study were to investigate the pyloric response to distention mimicking stent-treatment, using the endoflip, investigating changes in motility patterns due to distention at baseline, after a pro-kinetic drug and after food ingestion. methods: a non-survival study in five pigs was carried out, followed by a pilot study in one human volunteer. a gastroscopy was performed in anaesthetized pigs and the endoflip was placed through the scope straddling the pylorus. baseline distensibility readings were performed at stepwise balloon distention to ml, ml, ml and ml, measuring pyloric cross sectional area and pyloric pressure. measurements were repeated after administration of a pro-kinetic drug (neostigmin) and after instillation of a liquid meal. in the human study readings were performed in conscious sedation at baseline and after stimulation with metoclopramide. results: during baseline readings the pylorus was shown to open more with increasing distention, together with higher amplitude motility waves. reaching maximum distention-volume ( ml), pyloric pressure increased significantly (p= . ) and motility waves disappeared. after prokinetic stimulation pyloric pressure decreased and motility waves increased in frequency and amplitude at , and ml distentions. after food stimulation pyloric pressure stayed low and motility waves showed increase in amplitude at distentions of , and ml. during both tests the pylorus showed higher pressure and lack of motility waves at maximum probe distention of ml. similar results were found in the human study. the pylorus seems to acts as a sphincter at low distention but when further dilated starts acting as a peristaltic pump. when fully distended, pyloric motility waves almost disappeared and the pressure remained high, leaving the pylorus open and inactive. stent placement in the pylorus results in pyloric distention, possibly changing motility. this study indicates that a duodenal stent placed over the pylorus should have a high radial force in the pyloric part in order to dilate the pylorus and diminish the contraction waves, this might reduce stent migration. introduction: cutting-edge technology in the field of minimal invasive surgery allows the application of singleincision laparoscopic surgery on gastric cancer. however, single-incision distal gastrectomy (sidg) is still technically difficult due to limited range of motion and unstable field of view-even in the hands of an experienced scopist. solo surgery using a passive scope holder may be the key in allowing sidg to be safer and efficient. we report our initial experience of consecutive cases of solo sidg. methods: prospectively collected database of patients clinically diagnosed as early gastric cancer who underwent solo sidg from october until july were analyzed. all the operations were held by a single surgeon and a scrub nurse. a passive laparoscopic scope holder was controlled by the surgeon to fix the field of view. results: the mean operation time (sd) was . (± . ) min, and the average estimated blood loss was . ± . ml. average body mass index was . ± . kg/m . the median hospital stay (range) was ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) days, and the mean number of retrieved lymph nodes was . ± . . there was no conversion to multiport or open surgery. early postoperative complication occurred on % with three delayed gastric emptying, two postoperative pneumonia, one pancreatitis, and one wound complication. conclusion: solo sidg using a passive scope holder allows sidg to become more feasible by providing a stable field of view. there were no peri-operative deaths in either group. in the elective group, age was not an independent risk factor for complications (or . , % ci . - . ). conclusions: the incidence of major complications and mortality in this series were much lower than those previously reported for elective lpehr, while morbidity after emergency repair remains high. the paradigm of watchful waiting for elderly and/or minimally symptomatic patients with giant peh should be revisited. the impact of vagal nerve integrity testing in the surgical kamthorn yolsuriyanwong, md, eric marcotte, md, mukund venu, bipan chand, md; loyola university chicago, stritch school of medicine background: thoracic and gastric operations can cause vagal nerve injury, either accidentally or intended. the most common procedure, which can lead to such an injury, includes fundoplication, lung or heart transplantation and esophageal or gastric surgery. patients may present with minimal symptoms or some degree of gastroparesis. gastroparetic symptoms of include nausea, vomiting, early satiety, bloating and abdominal pain. if these symptoms occur and persist, the clinician should have a high suspicion of a possible vagal injury. investigative studies include endoscopy, esophageal motility, contrast imaging and often nuclear medicine gastric emptying studies (ges). however, ges in the post-surgical patient have limited sensitivity and specificity. if a vagal nerve injury is encountered, subsequent secondary operations must be planned accordingly. methods: from january to august , patients who had a previous surgical history of a foregut operation, with the potential risk of a vagal nerve injury, had vagal nerve integrity (vni) test results reviewed. vni test was measured indirectly by the response of plasma pancreatic polypeptide to sham feeding. the data collected and analyzed included age, gender, previous surgical procedures, clinical presentation, results of vni testing and the secondary procedure planned or performed. vni testing was compared to other testing modalities to determine if outcomes would have changed. results: eight patients ( females) were included. the age ranged from to years. two patients had prior lung transplantation and six patients had prior hiatal hernia repair with fundoplication. seven patients presented with reflux and delayed gastric emptying symptoms. one lung transplantation patient had no symptoms but his lung biopsy pathology showed chronic micro-aspiration with rejection. the vni testing results were compatible with vagal nerve injury in patients. according to these abnormal results, the plans for nissen fundoplication in patients were modified by an additional pyloroplasty and the plans for redo-nissen fundoplication in patients were changed to redo-nissen fundoplication plus pyloroplasty in patient and partial gastrectomy with roux-en-y reconstruction in patients. the operative plans in patients with a normal vni test were not altered. all patients that had secondary surgery had improvement in symptoms and or improvement in objective tests (ie signs of rejection). conclusion: the addition of vni testing in patients with previous potential risks of vagal nerve injury may help the surgeon select the appropriate secondary procedure. . we present a single-center experience with a "myotomy first" approach for all patients, regardless of diverticular size. the hypothesis is that cardiomyotomy alone will provide satisfactory symptom abatement in some patients. and mis cardiomyotomy causes minimal scarring, so a staged mis diverticulectomy is feasible at a later date if diverticular retention/stasis continues. in order to discuss this treatment algorithm we present our experience with cardiomyotomy alone for patients with epiphrenic diverticula. methods: the electronic medical record was queried for patients with esophageal diverticula who were managed with cardiomyotomy and dor fundoplication alone. pre and post-operative reflux/dysphagia questionnaires were gathered; imaging studies, operative data, complications and follow up were reviewed. results: from march of until the present, patients with esophageal diverticula were treated using the "myotomy first" approach. intraoperative esophagoscopy was done to internally visualize the elimination of the inciting spastic esophageal muscle. preoperatively, all patients complained of regurgitation, followed by dysphagia in ( %) and weight loss ( %). postoperatively, dysphagia and weight loss resolved in all subjects. regurgitation symptoms resolved in ( %) patients. the average size of the diverticula was . cm , the range was - cm . post operative esophagream's showed persistent diverticual, however most had decreased in size. there were no perioperative complications, average length of stay was . days and there were no icu admissions or returns to the or. the average length of follow up for these patients was days where all patients reported being satisfied with their results and none of them have yet desired to pursue diverticulectomy. discussion: a "myotomy first" approach resulted in excellent short term symptomatic control. none of the have retained or re-experienced symptoms of diverticular retention worthy of surgical intervention. in the age of laparoscopic surgery, an esophageal epiphrenic diverteculectomy should be staged. this step wise approach seeks to assure surgical necessity for a morbid endeavor. surg endosc ( ) :s -s the background: the two-stage oesophagectomy (ivor-lewis procedure) remains the mainstay of curative surgery for oesophageal cancers in the uk. gastro-oesophageal anastomotic leak is a potentially devastating complication of this procedure affecting perioperative morbidity and mortality. although the leak rates have improved over the years, it still remains widely variable. intraoperative reinforcement of gastro-oesophageal anastomosis with an 'omental wrap' has been proposed as a measure to reduce anastomotic leak rates. there is some data to suggest that this additional technique reduces anastomotic leak. we reviewed our single institution data to assess if the omental wrap indeed had a 'cocoon' effect in maturing the anastomosis and reducing leak rates. methods: data for all cancer oesophagectomies (ilog) performed in our institute since april - was retrospectively analysed from a prospectively maintained database. the patients were categorised into two groups. masafumi ohira; department of gastroenterological surgery, hokkaido university graduate school of medicine background: in laparoscopic surgery, both surgical technique and adequate support and traction by an assistant are highly important. this study assessed the impact of the first assistant on shortterm outcomes of laparoscopic distal gastrectomy (ldg) and laparoscope-assisted distal gastrectomy (ladg). methods: patients who underwent ldg or ladg for gastric cancer at our hospital, between november and august , were included. ldg and ladg cases of billroth i reconstruction, performed by a single surgeon accredited in endoscopic procedures, were analyzed. the cases were categorized into the following groups according to the first assistant's postgraduate years (pgy) of experience: group a, - years; group b, - years; group c, - years; and group d, [ years. short-term outcomes were compared between the groups. results: we examined cases. operative time was significantly longer in group a than in group b (p= . ). no significant differences in operative time were found between groups b, c, and d. the cases were recategorized into groups as follows: group a, the young assistant group (group y, n= ), and groups b, c, and d, the senior assistant group (group s, n= ). significant differences in operative time and method of anastomosis (circular stapler or delta anastomosis) were observed between the groups (p= . and p= . , respectively), but no significant differences in complication rates were found (p= . ). the unadjusted analysis revealed that the group, method of anastomosis, and body mass index (bmi) were significant factors associated with longer operative time. multivariate linear regression analysis with stepwise model selection using akaike's information criterion (aic) revealed that bmi and group were significant factors associated with longer operative time (p= . and p= . , respectively). multivariate analysis using these variables and the method of anastomosis confirmed the significance of bmi and group for longer operative time, but no significance was found in the method of anastomosis (p= . , p= . , and p= . , respectively). conclusions: our study showed that operative time tended to be longer when the first assistant had experience of less than pgy, but the morbidity did not increase. as with the operator, the first assistant needs adequate training to ensure a smooth operation. steven g leeds, md, marc ward, md, brittany buckmaster, pa, estrellita ontiveros, ms; baylor university medical center at dallas background: gastric contents can reach beyond the esophagus into the larynx and pharynx causing an increasingly prevalent disease called laryngopharyngeal reflux (lpr). magnetic sphincter augmentation (msa) has been used as an alternative treatment for gerd with good success, but there is no data to support its use in lpr. methods: forty-five patients with msa implants for symptomatic relief with both gerd and lpr symptoms were examined. all patients experienced at least one typical gerd symptom as well as at least one extra-esophageal symptom. this was assessed using the gerd-hrql which is questions graded - on each question, and reflux symptom index (rsi) which is questions graded - on each question. patients filled out questionnaires preoperatively, one month postoperatively (early follow up), and at months to year postoperatively (late follow up). the responses on the gerd-hrql were clustered into questions inquiring about heartburn ( ), dysphagia ( ), and regurgitation ( ) like all surgical fields there is a push towards standardization of the post operative course while maintaining safe practices. other surgical fields have streamlined recovery processes in an effort to standardize care and minimize costs. laparoscopic hiatal hernia repair is a complex procedure, but with experience and a team approach, this operation can become a streamline process. methods: a retrospective review was done for over laparoscopic hiatal hernia repairs at a single institution. aspects of post operative care such hospital floor, nursing ratio utilized, pain medication, diet advancement, use of foley catheters and length of hospital stay were tracked. statistical analysis was done to compare utilization of resources as years went on along with complications and readmissions. results: a total of hiatal hernias were performed between and . improvements were noted in nearly every field over time, including faster foley removal, decreased length of hospital stay, decreased use of patient controlled analgesics (pcas) and faster advancement of diet. furthermore these patients are now treated on a surgical floor rather than the intensive care unit or step down with a higher nurse to patient ratio, decreasing hospital cost. there were no changes in complications, reoperations or readmissions over the course of the study. conclusions: cost, length of stay and so called "advanced recovery pathways" are all the rage in the surgical literature. anytime a procedure and its post operative course can become less of a "major undertaking" and more routine, the more streamline it becomes. this comes from making a standard protocol that deescalates treatment based on what is actually needed. nearly every aspect of post operative care was simplified; length of stay and cost to the hospital was decreased while no additional complications or readmissions were accrued. the foundation of a formalized advanced recovery pathway will be implemented from these factors which were studied. background: the obesity epidemic continues to worsen. bariatric surgery remains the most effective way to achieve weight loss and resolution of comorbidities. laparoscopic sleeve gastrectomy has become the most common bariatric operation due to excellent efficacy and low morbidity and mortality. the most common complication of sleeve gastrectomy is gastroesophageal reflux disease (gerd), which can adversely impact the quality of life and lead to additional esophageal complications. recently, esophageal magnetic sphincter augmentation (linx®) has become an acceptable alternative to fundoplication for certain patients with gerd. the use of linx® in patients who previously underwent laparoscopic sleeve gastrectomy was described in a case series in . the known complications of these devices include dysphagia, need for endoscopic dilation, and device erosion. the complication profile of linx® in the setting of sleeve gastrectomy has not been reported heretofore. methods: we present a case of a patient with prior sleeve gastrectomy who received a linx® device one year after her bariatric operation due to severe gerd refractory to medical management. initial evaluation demonstrated a hypotensive lower esophageal sphincter and hiatal hernia, but no evidence of stricture or twisting. soon after linx® implantation, the patient developed progressive dysphagia and worsened reflux. repeat evaluation showed esophagitis, a moderate stricture with angulation at the incisura, and a large amount of retained food. discussion: the patient was recommended conversion to roux-en-y gastric bypass, but was deemed to be a poor candidate due to heavy smoking. thus, laparoscopic removal of the linx® device was performed with hiatal hernia repair and gastric stricturoplasty. post-operative fluoroscopic evaluation revealed improvement in the stricture, but persistent gastroesophageal reflux. the patient experienced a significant improvement in her symptoms of dysphagia, nausea, and vomiting. however, once smoking cessation is achieved, she may still need a conversion to roux-en-y gastric bypass in order to address persistent gerd. conclusion: conversion to roux-en-y gastric bypass remains the standard approach to treatment of gerd post sleeve gastrectomy. new approaches to this problem, including placement of linx®, are promising but have not been evaluated for long-term safety and efficacy in the setting of prior bariatric surgery. careful diagnostic evaluation prior to placement of magnetic sphincter augmentation device should be routinely undertaken. postoperatively, close long-term follow up is imperative, particularly in patients with prior sleeve gastrectomy. presence of linx® in a patient with prior bariatric surgery may lead to worsening symptoms if complications of initial operation are present. kazuto tsuboi, md , nobuo omura, md , fumiaki yano, md , masato hoshino, md , se-ryung yamamoto , shunsuke akimoto, md , takahiro masuda , hideyuki kashiwagi, md , norio mitsumori, md , katsuhiko yanaga, md ; fuji city general hospital, shizuoka, japan, nishisaitama-chuo national hospital, saitama, japan, the jikei university school of medicine, tokyo, japan background: esophageal achalasia is one of the primary esophageal motility disorders, and the patients suffer from dysphagia, vomiting and chest pain. timed barium esophagogram (tbe) is a convenient method to assess esophageal clearance, which we usually performed before and after surgery. meanwhile, laparoscopic heller-dor operation (lhd) has been considered worldwide as a gold standard for the surgical management of esophageal achalasia. the aim of this study is to examine the effect of preoperative clearance rate at the lower part of the esophagus on surgical outcomes in patients with esophageal achalasia. patients and method: between august and april , patients who underwent lhd at our institution were extracted from the database. out of patients, patients met our inclusion criteria; such as the patients who underwent lhd as an initial operation with complete evaluation with preoperative esophageal clearance by tbe. these patients were divided into three groups by the degree of esophageal clearance (group a: clearance rate \ %, group b: %? clearance rate \ %, and group c: %? clearance rate). patients' background, pre-and post-operative symptom scores, and surgical results were compared. before and after surgery, the standardized questionnaire was used to assess the degree of frequency and severity of symptoms (dysphagia, vomiting, chest pain and heartburn). moreover, satisfaction with operation was evaluated using the standardized questionnaire. statistical analysis was performed by using krasukal-wallis test or chi-square test, and p-value less than . was defined as statistically different. results: their mean age was . years and of them were male ( . %). one hundred and sixty-eight patients ( . %) were in group a, ( . %) in group b, and ( . %) in group c. the maximum width of the esophagus in group c was smaller than that in other groups (p= . ). as to the pre-operative symptom score, the frequency score of dysphagia was significantly lower in group c (p= . ), whereas the severity score of chest pain was significantly higher in group c (p= . ). surgical outcomes including the incidence of mucosal injury were not different among the groups. moreover, the patient satisfaction with lhd was excellent regardless of preoperative esophageal clearance. conclusion: preoperative clearance rate at the lower part of the esophagus in patients with esophageal achalasia did not affect the surgical outcomes of lhd, but the characteristics of preoperative symptoms in patients with poor esophageal clearance was low dysphagia and high chest pain. surg endosc ( ) ( . cm . cm) was made by dissecting between submucosal and muscular layers at the anterior remnant gastric wall. after creation of the double flap, the posterior esophageal wall ( cm from the edge) and the anterior gastric wall (superior edge of the mucosal window) were sutured for fixation, and . cm from the inferior edge of the mucosal window was opened, and the wall of the esophageal edge and the opening of the remnant gastric mucosa were sutured continuously. the anastomosis was fully covered by the seromuscular flaps with suturing. in latg, roux-en-y reconstruction was performed through a small incision using a circular stapler. introduction: the purpose of this study was to clarify the long-term and short-term outcomes of consecutive patients who underwent thoracoscopic esophagectomy in the prone position using a preceding anterior approach for the resection of esophageal cancer at a single institution. this method was established to make an esophagectomy easier to perform and to achieve better outcomes in terms of safety and curativity. methods and procedures: we retrospectively reviewed a database of patients with thoracic esophageal cancer who had undergone a thoracoscopic esophagectomy (te, patients) or an esophagectomy through thoracotomy (oe, patients) between january and august . to compare the long-term outcomes of te and oe, we used a propensity score matching analysis and a kaplan-meier survival analysis. to analyze the short-term outcomes of te, patients were chronologically divided into three groups: a first period group ( patients), a second period group ( patients), and a third period group ( patients). as for thoracoscopic procedure, the esophagus was mobilized from the anterior structure during the first step and from the posterior structure during the second step. the lymph nodes around the esophagus were also dissected anteriorly and posteriorly. the intraoperative factors, the number of dissected lymph nodes, and the incidence of adverse events were compared among the three period groups using a one-way anova or chi-square test. results: one hundred and twenty-three patients from each group, for a total of patients, were completely selected and paired. background: it is also difficult to anastomose using circular stapler in the narrow neck field. to overcome the problem we modified circular stapling for anastomosis. gastric juice reflux is frequently observed at the esophagogastric anastomosis. we develop and report trapezoidal tunnel method to reduce the incidence reflux. ( ) patients one hundred thirteen cases ( in left lateral and in prone position), with esophageal carcinomas underwent vats-e, respectively. esophago-gastric anastomosis is performed for cases by modified circular stapling and cases by trapezoidal tunnel method. ( ) methods at first the patients are fixed at semi-prone position and esophagectomy is performed in prone position that can be set by rotating and ports are used at the intercostal space (ics). esophagectomy and the l.n. dissection are performed with pneumothorax by maintaining co insufflation. esophago-gastric anastomosis is performed as following, i) trapezoidal tunnel method sero-muscular layer of anterior wall in the near top of gastric conduit is peeled from submucosal layer after parallel horizontal incision of sero-muscular layer, and then trapezoidal tunnel of sero-muscular layer is created. the edge of the proximal esophagus is drawn into the tunnel and esophago-gastric submucosa anastomosis is performed. to wrap anastomosis distal side of parallel line is closed. ii) modified circular stapling at first the circular stapler is introduced into the gastric conduit and joined to an anvil, and close a little. and then a joined anvil is placed into the proximal esophagus and secured by means of a pursestring suture. the gastric conduit opening is closed by a linear stapler. purpose: mesh utilization and its impact on postoperative hernia recurrence following paraesophageal hernia repair remains a polarizing topic. this analysis evaluates the recent trends in laparoscopic paraesophageal hernia repairs and analyzes the impact of operative time on postoperative morbidity. methods: the - acs-nsqip database was queried for primary cpt code for laparoscopic paraesophageal hernia repair with and without mesh ( / ). only elective cases performed by a general surgeon were included. operative time was grouped into quartiles ( - , - , - , - min) and statistical analysis was performed using anova univariate with post-hoc testing and multivariate regression modeling controlling for age, diabetes, renal disease and weight loss. this analysis was powered to detect a greater than % difference in outcomes based on mesh utilization. the outcomes of interest were composite morbidity scores and readmission rates within days of surgery. results: the database identified a cohort of , laparoscopic paraesophageal hernia repairs performed between and . average patient age was years and average patient body mass index was . mesh was utilized in % of cases per year and did not change over the study period (p= . ) however mesh utilization was %, %, %, and % within operative time quartiles - respectively (p. ). postoperative morbidity and readmission rates for each operative time quartile were . %, . %, . %, and . % (p. ) and . %, %, . %, and . % (p= . ), respectively. post-hoc testing indicated statistically significant differences in postoperative morbidity and readmission rates between quartiles and / . multivariate regression analysis documented operative time as a risk factor for postoperative morbidities and readmission, even after controlling for covariates. mesh utilization was only significant for a reduction in the rate of venous thromboembolic complications (or . , p= . ) but did not impact other morbidities or readmission rates. conclusion: this analysis suggests that patients with higher operative times have increased postoperative morbidity and readmission while mesh utilization does not impact postoperative outcomes, after accounting for the longer operative time of a paraesophageal hernia repair with mesh. introduction: gastroparesis is a chronic gastric motility disorder defined by delayed gastric emptying and symptoms such as nausea, vomiting, bloating and abdominal pain. surgical options for refractory gastroparesis include pyloroplasty, gastric stimulator insertion, and gastrectomy. the palliation from a pyloroplasty and gastric stimulator may be synergistic, however concerns remain regarding the possibility of stimulator infection when performing both procedures simultaneously. we present our initial experience of combined laparoscopic pyloroplasty and insertion of gastric stimulator. methods: gastroparesis patients diagnosed by solid gastric scintigraphy or endoscopic evidence of retained food after prolonged npo status who underwent combined laparoscopic heineke-mikulicz pyloroplasty and gastric stimulator insertion between july and july were reviewed. patient demographics, pre-and post-operative symptom scores and outcomes were collected. results were analyzed using statistical tests as appropriate. p value . were considered significant. results: seven patients underwent the simultaneous pyloroplasty and gastric stimulator insertion. six patients ( %) were idiopathic and one patient ( %) was diabetic. one patient was male and six patients were female. charleen yeo, enming yong, danson yeo, kaushal sanghvi, aaryan koura, jaideepraj rao, myint oo aung; tan tock seng hospital introduction: gastric cancer is one of the most common cancers in the asian population, with recent literature supporting the laparoscopic approach in early disease. however, the minimally invasive approach in advanced disease is still controversial. the outcomes of laparoscopic gastrectomy in the elderly have also not been extensively studied. we aim to evaluate our institution's short term outcomes of laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer-with particular focus on advanced disease and elderly patients. methodology: we prospectively collected the data of all patients who underwent gastrectomies for stomach cancer from to . all patients underwent a partial or total gastrectomy with d lymphadenectomy. the decision for open or laparoscopic approach was decided between surgeon and patient. we excluded patients who underwent palliative resection. all patients were followed up for at least one year post-operatively. introduction: it was an eye-opener when the lancet brought the attention about global surgery. it is estimated that the deaths due to lack of access to surgery is far greater than deaths due to malaria, tuberculosis and hiv/aids put together. there is greater need to stress the importance in developing countries. there is a responsibility at the medical schools to enlighten students about this necessity and arouse interest in concept of global surgery. the students or surgical residents in the future are a great resource to solve this major problem. the first step would be to educate surgical residents. we need to assess the existing awareness about global surgery problem among surgical residents. we can plan a program to train the next generation surgeons. methods and procedure: all the surgical residents in our institution (victoria hospital, bangalore, india) were enrolled for this study. a total of residents were enrolled. a multiple-choice questionnaire regarding global surgery was designed. the received questionnaire was analyzed to assess the depth of knowledge about global surgery. there were multiple choice questions (mcq) and an option was provided at the end for feedback and suggestion to improve the global surgery in our country. each question carried one mark. score more than was considered the cutoff for pass and those students were termed 'informed'. results: ( . %) students cleared the cut off score of and were termed 'informed'. among this group ( %) residents scored marks. ( . %) students did not cross the cut off and were termed 'non-informed'. among these ( . %) students scored marks and did not know anything on the topic. students provided relevant suggestions and opinions to improve global surgery issue. conclusion: there is a great lacuna in knowledge about global surgery among surgical residents. we need to plan a program integrating global surgery in the syllabus of surgical training. the awareness among residents would arouse interest and participation in the future. introduction: minimally invasive surgical techniques (mists) could have tremendous applications and benefits in resource poor environment. these include but are not limited to short hospital stay, reduced cost of care, and reduced morbidity, especially related to post operative infections. there is growing interest in mists in most low and middle income countries (lmic) but its adoption has remained limited largely due to high cost of initial set-up, lack of technological backup and limited access to training among others. one of the most limiting factors is the maintenance of the vision system. an affordable laparoscopic set-up as an example will therefore go a long way in improving access to mists. methods and procedures: a common zero-degrees mm scope is attached on the camera of a low price smartphone (samsung galaxy j , samsung®, seoul, south korea). two elastic bands are used to fix the scope right in front of the main camera on the smartphone. the device is covered with sterile transparent drapes (tegaderm®, m corporate, st. paul, mn, usa). a light source is connected with a fiber optic cable for endoscopic use. the image can be seen in real time on a common tv screen through an hdmi connection to the smartphone, with a sterile drape. holding the vision system through the scope would guarantee to keep the camera in place without issues. to operate in full screen the vision was digitally zoomed at . , without losing quality (that is more related to the intensity of the light). as a collateral project we built a low cost simulator training box with the same camera to train the surgeon, obtaining a high fidelity and affordable simulation setting. results: we were able to perform the tasks of the fundamentals of laparoscopic surgery curriculum using our vision system with proficiency. in a pig model, we performed a tubal ligation to simulate an appendectomy and we were able to perform basic laparoscopic suturing. no major issue were encountered and small adjustment only were required to have an acceptable, stable and clear view. conclusion: there is growing interest in minimally invasive surgeries among surgeons in lmic, but its adoption has remained limited due to reasons such as high cost of initial set-up, lack of technological backup and limited access to training among others. an affordable laparoscopic camera system will therefore go a long way in improving access to mis in such settings. open. there were no deaths or bile duct injuries in our series. two patients undergoing laparoscopic approach were converted to open ( . %). complications, los, and gender were similar between the two groups. the laparoscopic group were significantly younger and had a significantly longer operative duration (table) . long term outcomes were not available for analysis. laparoscopic and open cholecystectomy appear safe in the setting of short term surgical missions. neither group suffered major complications. both had similar immediate outcomes. los for both groups was surprisingly similar and shorter than larger series which may possibly due to patient selection. given similar immediate outcomes and large burden of disease, the open approach should be considered. however, this cost may be extracted in terms of greater pain or longer recovery time for patients, which may outweigh the benefits. further data is needed to study pain, long term outcomes, and return to work. introduction: minimally invasive surgery relies on optimal camera control for the successful execution of operations. one disadvantage of laparoscopic surgery is that camera control is dependent on a surgical assistant's interpretation of visual cues and ability to predict the next field of focus in addition to verbal commands from the operating physician to provide the optimal view. robot-assisted minimally invasive surgery provides the operating surgeon the advantage of dictating their field of view. this study aims to utilize a video processing algorithm to determine the incidence of improperly centered field of view in laparoscopic vs. robot-assisted surgery. methods: in this study, recordings of minimally invasive resection of rectal cancer ( laparoscopic and robot-assisted surgery) were evaluated. recordings were input into matlab® video processing to generate single frames at each second interval. a single reviewer would indicate the pixel which best determined where the camera should be centered based on positioning of instruments, current action (dissection/hemostasis/traction) depicted in the frame, and previous review of recordings. pixel locations were recorded for subsequent analysis. centered views were determined as those with the identified centered position pixel lying within the center quadrant when frames were split into a uniform grid. in addition, distance of each point to the absolute center of the frame was calculated based on the pixel's x and y positions. results: individual operation data was analyzed for percent of centered pixel locations and pixel distance from the center pixel of the frame. robot-assisted surgery demonstrated higher percentage of centered views over laparoscopic surgery ( . ± . vs. . ± . ; p. ). robot-assisted surgery also demonstrated shorter distances to frame center than laparoscopic surgery ( . ± . vs. . ± . ; p. ). conclusion: robot-assisted surgery aims to resolve conflicts of cooperation that occur between surgeon and assistant in laparoscopic surgery by enabling manual visual control of the operative field by the operating surgeon. this study demonstrates that by eliminating such conflicts, optimal surgical view is more frequently obtained. surg endosc ( ) background/objective: valveless laparoscopic insufflator systems are marketed for ability to prevent loss of abdominal collapse and desufflation during laparoscopy. however, community surgeons raised concern for possible entrainment of room air, including oxygen ( ), with these systems. this study seeks to quantify o and non-medical air entrainment by a laparoscopic valveless cannula system to understand the risk of intraoperative air embolism. a communityuniversity collaborative was created to design a model and test this hypothesis. methods: an artificial abdomen was developed and calibrated to equivalent compliance and intraoperative volume of an average adult abdomen. it was connected to a flow meter, oxygen concentration sensor, and commercially available laparoscopic valveless cannula system. background: further advance of near-infrared (nir) imaging capability into greater clinical usefulness will be helped by the development of new targetable agents. to avoid issues related to dose timing and contamination, compounds that become fluorescent only at the site being targeted would be a significant advance. here we build on earlier laboratory work to show step-wise advance of the agent towards clinical trialling. methods: a novel agent (nir-aza) was tested in ex vivo colorectal specimens using two commercially available systems to determine characteristics in biological tissue. it was then trialled in a large animal cohort (n= ) to determine its performance for both intestinal perfusion assessment and lymph node mapping (both stomach and colon) using again a commercially available optical imaging system and including a direct comparison with indocyanine green. results: the novel agent was easily detectable in biological tissue in the near infrared wavelength relevant to commercial instrumentation both as a local depot tattoo and as a lymphatic tracing agent. porcine model trialling again showing excellent detection and tracking characteristics both in the circulation and in gastrointestinal tissue with clear tracking to relevant lymph nodes within minutes evident with the latter. while these studies were non-survival, there was no evidence of local tissue or systemic system toxicity in any case. direct qualitative and quantificative comparison between in situ nir-aza and icg at both intestinal and lymph basin regions showed similar levels of fluorescence. conclusion: the trial compound underwent successful testing indicating proof of earlier projected potential. this is encouraging for further work to advance to first in human testing. introduction: enhanced imaging systems have been developed to alter laparoscopic camera output to facilitate visualization during laparoscopic surgery using several novel imaging modes: clara mode reduces overexposure and reflections while brightening darker areas of the image; chroma mode intensifies color contrast to more clearly delineate blood vessels; and a combined chroma-clara mode. the ies also allows the surgeon to change imaging modes throughout the procedure as needed to facilitate different portions of the operation. we hypothesized that this technology would enhance visualization of critical structures during laparoscopic cholecystectomy (lc) compared to standard laparoscopic imaging. methods: videos and still images from an ies (karl storz endoscopy) were assessed in patients undergoing lc using the four imaging modalities. three time points were assessed: ) after adhesions were taken down but before any other dissection; ) after partial dissection of the hepatocystic triangle; and ) after establishment of the critical view of safety (cvs). seven surgeons blinded to the imaging modalities ranked each modality from (best) to (worst) for each of time points ( dissection points for cases). structures identified on achievement of the cvs were also analyzed. all statistics were performed using spss. rank data was analyzed with the friedman and wilcoxon signed rank tests. results: the median ranks of the chroma and chroma-clara imaging modalities (median [iqr] [ ] [ ] [ ] vs ( - ), p= . ) were not significantly different from each other, but both ranked significantly higher than the clara and standard modalities (median rank [iqr] [ ] [ ] and [ ] [ ] , respectively, p. ). individual surgeon preferences varied; four surgeons preferred chroma-clara, two preferred chroma, one preferred clara, and none preferred the standard mode. in addition, the cystic artery and cystic duct were visible in all cases after achieving the cvs, but the common bile duct was visible in only % of cases. conclusion: enhanced imaging system technology provides modalities that were significantly preferred over standard laparoscopic imaging on retrospective review of still and video images during lc. enhanced imaging modalities should be evaluated further to assess their impact on outcomes of lc and other laparoscopic procedures. introduction: cholangiocarcinoma is often diagnosed at an unresectable stage. endoscopic stent placement is generally performed to release the tumor-induced biliary obstruction. however, stents misplacement and migration, tumor tissue ingrowth and cholangitis are relatively frequent complications. energy-based techniques (radiofrequency ablation and photodynamic therapy) have been proposed as alternatives or in addition to the stent placement, showing controversial results. the use of laser sources in the ablation of the biliary wall has not been investigated so far. this study aims at the evaluation of the optimal power and exposure time to achieve a controlled circumferential intraluminal laser ablation of the common bile duct (cbd). methods: through a laparotomy access, the cbd of pigs was exposed and a small choledocotomy was made. a confocal endomicroscopy (ce) scanning (cellvizio) was performed through the choledocotomy, after injection of ml of sodium fluorescein. the . mm diameter circumferentiallyemitting diode laser probe ( nm wavelength) was introduced in the cbd. laser ablation was performed at w during s (n= ) or s (n= ). the power setting was predetermined on preliminary ex-vivo tests on porcine liver specimen. local temperature control was monitored through a fiber bragg grating, embedded in the laser probe. ce scanning was then repeated. the extent of the ablation was measured on hematoxilin-eosin and nadh stained slides. results: the diameter of the probe was too small to enable a single-shot circumferential ablation. there were no full-thickness perforations. after s from turning laser on, the temperature at the application site reached a plateau with minimal oscillations, and remained at mean values of . ± . °c during both and min. histology revealed that the mucosa ablation, at the contact areas, induced a consistent cellular necrosis (nadh-). ce scanning provided real-time images with a specific aspect of the post-ablation mucosa, including an alteration of the normal glandular structure and a general lack of enhanced imaging. the local application of a circumferential laser source induced a precise and safe mucosa ablation with a long-standing increase in temperature in the cbd, in this experimental trial. however, there is a need of an adapted probe, better fitting the diameter of the cbd to enable a single-shot circumferential treatment. goutaro katsuno, md, phd , yasuhiko nakata, md, phd , nobuyuki kubota, md, phd , teruo kaiga, md, phd , takao mamiya, md , masahiro yan, md , naoaki shimamoto, md , shuichi sakamoto, md, phd ; department of gastrointestinal and minimally invasive surgery, mitsuwadai general hospital, introduction: recently major developments in video imaging have been achieved for performing complete mesocolic excisions (cme) or total mesorectum excisions (tme). indocyanine green (icg) fluorescence imaging is already contributing greatly to making intraoperative decisions for keeping an intact visceral fascial layer, making suitable mesentery division lines and identifying anastomotic perfusions. the aim of this study is to present our experience with laparoscopic procedures for colo-rectal cancers using icg fluorescence imaging (lap icg-fi). patients and methods: we usually use the near-infrared (nir) laparoscopy (stryker corporation, michigan, usa) for lap icg-fi. [indocyanine green fluorescent imaging] visualization of lymph flow: icg ( . mg/ . ml) was injected into the submucosal layer around the tumor at points with a -gauge localized injection before the lymph node dissection. visualization of blood flow: after complete colorectal mobilization, the mesocolon was completely divided at the planned proximal or distal transection line. indocyanine green was injected intravenously and the transection location(s) and/or distal rectal stump, if applicable, were re-assessed in fluorescent imaging mode. results: we experienced lap icg-fi cases with colo-rectal cancer patients. tumor was located at the rectum in of them, at the sigmoid colon in , at the transverse colon in , at the descending colon in , at the ascending colon in , and at the cecum in . tnm stage was -i in patients, ii in , iii in , and iv in . the median (range) age of the patients was ( - ) years with a median (range) bmi of . ( - . ) kg/m . the lymph flow was visualized in patients ( %) intraoperatively. however, a high-quality intraoperative icg lymphangiogram was achieved in patients ( %). in high-quality lymphangiogram, the lymphatic ducts and lymph nodes were clearly visualized in real time, and this proved useful in keeping an intact visceral fascial layer as well as in making a suitable mesentery division line even in the bmi[ patients. a high-quality intraoperative icg angiogram was achieved in all patients. anastomotic perfusion was satisfactory in all cases. in patients ( . %), the use of nir+icg resulted in revision of the proximal colonic transection point before formation of the anastomosis. there were no postoperative anastomotic leakages. no injection-related adverse effects were reported. conclusion: lap icg-fi is a simple, safe and useful tool to help us complete lap cme or tme and check real-time anastomotic tissue perfusion. introduction: recently, the spread of laparoscopic surgery as a standard treatment and the development of information & communication technology have yielded abundant video data of laparoscopic procedures. these data have been accumulated and we can access them anytime, anywhere. however, the direction of how to use the abundant video data are still unclear. conventionally, surgical procedures have been performed based on surgeon's subjective decisions and skills, so called "tacit knowledge". for the purpose of objective analysis of laparoscopic procedures in video data, automatic recognition of surgical tools and understanding of surgical workflow must be the first critical step. we used convolutional neural network (cnn) which is the current trend in machine learning and computer vision tasks. methods: using video database of laparoscopic sigmoid colectomy in our institute, we performed annotation of tools and phases in every frame of the operating videos. for the tool detection, we annotated bounding boxes for both left and right tools in the videos. furthermore, phase annotation was performed by watching the videos in consultation with laparoscopic surgeons. the laparoscopic sigmoid colectomy operation passes through phases; -placement of ports and preparation, -dissection of retrorectal space, -medial approach to ima, -isolation and division of ima, -medial-to-lateral retromesenteric dissection, -lateral mobilization of left colon, -rectosigmoid mobilization, -division of mesorectum, -rectosigmoid resection and anastomosis, -finishing. we used cnn architecture to perform surgical tool detection and workflow recognition. results: we totally labeled tools used in the procedures of laparoscopic sigmoid colectomy and successfully developed tool detection system by cnn. as for surgical workflow, average times of phase - were . , . , . , . , . , . , . , . , . , . min, respectively. workflow recognition system using cnn was also successfully developed, while we needed to extract pure operating scenes in advance for efficient recognition outcomes. we've developed tool detection and phase recognition systems using cnn. we need more datasets to improve the detecting ability for future clinical uses. introduction: surgical environments require special aseptic conditions for direct interaction with the preoperative images and surgical equipment, which hampers the use of traditional input devices. we presented the feasibility of using a natural user interface (nui) for gesture control combined with voice control to directly interact in a more intuitive and sterile manner with the preoperative images and the integrated operating room (or) functionalities during laparoscopic surgery. in this study, efficiency and face validity of using this nui for medical image navigation and remote control during the performance of a set of basic tasks in the or will be assessed. methods and procedures: twenty experienced laparoscopic surgeons participated in this study. they performed basic tasks in the or focused on the interaction with a medical image viewer (osirix; pixmeo) and with the functionalities of the integrated or (or ; karl storz). these tasks were carried out by means of traditional manual interaction, using a computer keyboard and mouse and a touching screen, and using a gesture control sensor (myo armband) in combination with voice commands. this nui is controlled by the tedcube system (tedcas medical systems). time required to complete the tasks using each interaction method was recorded. at the end of the tasks, participants completed a questionnaire for face validation and usability assessment. results: the use of the nui required significantly less time than conventional manual control to show preoperative studies and information for surgical support. however, the interaction with the medical image viewer was significantly faster using the traditional input devices. participants evaluated the nui as an intuitive, simple and versatile tool that improves sterility during surgical activity. seventy-five percent of the participants would choose the gesture control system as a method of interaction with the patient's preoperative information during surgery. conclusions: the presented gesture control system allows surgeons to directly interact with preoperative imaging studies and the functionalities of an integrated or during surgery maintaining the aseptic conditions. for the traditional manual interaction, it is necessary to take into account the possible reaction time and displacement time of the technician to execute the surgeon's requests. a more personalized medical image viewer is required and with higher integration with the capabilities of the presented gesture control system. emma k gibson, bs, jacqueline j blank, md, timothy j ridolfi, introduction: following a generous left hemicolectomy an anastomosis between the transverse colon and rectum may be required. extensive mobilization and retroileal routing is sometimes necessary to create a tension-free anastomosis. retroileal routing is a technique in which a window is created in the ilieocolic mesentery. the colon is routed through this window, beneath the ileum, prior to entering the pelvis. retroileal routing is uncommon and there is no data on this technique when performed in using a hand-assisted laparoscopic technique. the aim of this study was to review our experience with hand-assisted laparoscopic left sided colon resections including retroileal routing of the proximal colon to the rectum. methods and procedures: we performed a retrospective review of a single surgeon's experience with hand-assisted laparoscopic left sided resections over a seven-year period from - . indication for operation, basic demographics, bmi, procedure time, short-and long-term morbidity, and mortality were recorded. results: a total of patients underwent a hand-assisted laparoscopic left sided resection with a colorectal or coloanal anastomosis. of these, underwent hand-assisted laparoscopic procedures with retroileal routing of the proximal colon. in each case, operations included a midline hand port incision and two mm ports in the lower abdomen. the indications for operation were diverticular disease and neoplasm in nine and four patients respectively. procedures took an average of . ( - ) minutes to complete. postoperative morbidity included intubation for co retention in one patient and a rll effusion in another patient. there were no anastomotic leaks and there were no -day or -day mortalities. conclusion: retroileal routing of the colon following left hemicolectomy occurs infrequently. a hand-assisted laparoscopic approach appears to be a safe and efficient in these technically challenging cases. objective: approximation of the diaphragmatic crus pillars is a key step in hiatal hernia repair. the dogma of successful hernia repair requires tension free approximation of tissue. there are no techniques described to measure tension across the crus closure. aim of this study is to describe a novel technique for measuring the tension exerted on crural sutures and report initial findings. methods: data was collected at institutions by the same surgeon. after hiatus dissection was complete the crus defect was measured both anterio-posterior and transverse dimension. the crus closure sutures were placed posterior and then lateral to the esophagus. the initial suture is started posteriorly with a figure of eight fashion (# ). with each subsequent stitch placed anteriorly (# and # ) or laterally (l , l ) till adequate hiatus closure is achieved. we measured tension on each suture placed as follows. conclusions: the autolap system provides improved image stability, staff interactions, and enhanced ergonomic comfort for the surgical team. it also offers cost-savings from decreased staffing requirements for hospitals that routinely use staff camera holders. the system set up of - min was less variable after cases, representing the learning curve. in addition, our approach identified problems with the system that require improvement by the manufacturer. notably, we identified significant ergonomic problems for human camera holders, which has been previously described and can be addressed by this device. background: gastric leaks continue to be a troubling predicament for physicians and patients alike. they are especially concerning after bariatric surgery. electrolyte abnormalities and dehydration continuously pose a life threatening problem in these patients. methods: this is an irb approved retrospective review of our experience with a biologic tissue mesh plug closure of gastric leaks. our interventional radiology colleagues percutaneously accessed the perigastric collection with a wire and a straight catheter was guided through the gastric wall defect and advanced over the wire until it was intraluminal. the surgeon then placed an endoscope down to the level of the gastric defect. the wire was then retrieved by the endoscope achieving percutaneo-oral wire access. the biologic tissue matrix was then measured and cut to a square and inverted into a cone like structure with a flat straight piece on the open end. the cone patch was then secured to the wire with braided polyglactin suture loop. the wire was then withdrawn back through the gastric defect pulling the plug and patch into position and placement was confirmed by endoscopy. results: we attempted closure of a gastric leak arising after bariatric surgery in six patients. five underwent successful deployment while one had premature disconnection of the plug from the wire and could not be deployed. the five who had successful deployment had immediate success and within days resumed enteral intake of liquids and resolution of the leak. two of the six patients additionally underwent covered stent placement to stent a stenotic area at the incisura angularis from the esophagus to the antrum. this stent was typically removed - weeks later. there were no complications related to the procedure or the plug. only one patient has undergone repeat endoscopy to evaluate the status of the plug. in that patient an ulcer at the plug site was visualized one month after the procedure. three months later endoscopy showed the clean ulcer had shrunk to half of the original ulcer size. conclusion: this novel minimally invasive technique utilizing ir and endoscopic placement of a biologic mesh plug into gastric leaks after bariatric surgery has been highly successful in treating chronic and subacute gastric leaks. we recommend that these endoscopic techniques be used to close gastric defects prior to operative intervention. introduction: laparoscopic surgery has spread worldwide and become a standard procedure among many abdominal surgical fields. the incidence of postoperative adhesion, which is a typical postoperative complication, is considered low compared with that after laparotomy, but once complications develop, such as adhesion-induced intestinal obstruction and chronic abdominal pain, the low-invasiveness of laparoscopic surgery may decrease markedly. while we have previously used a sheet-type absorbable barrier to prevent adhesion, it requires a technique in many cases when it is applied in the abdominal cavity. in this study, we used a spray-type absorbable barrier, which is considered simple to apply, as an adhesion-preventing absorbable barrier following laparoscopic surgery. subjects and methods: a spray-type absorbable barrier for prevention of adhesion (ad spray type l®) was applied to the dissected surface, port region, and beneath the small incised wound in patients who underwent laparoscopic surgery of the large intestine after february . the nozzle is long ( mm in length) and the angle of the tip is adjustable to some extent, so that the spray could be applied easily to the target region, even in areas in which it would be difficult to secure a work space, by rotating the shaft and finely adjusting the angle of the tip. in order for the barrier to remain in the target region, this preparation must remain viscous after application. discussion: approaches for the insertion and affixing of a conventional sheet-type absorbable barrier for the prevention of adhesion has been reported previously by various researchers. the adhesion-preventing absorbable barrier used in this study was a spray type with a long nozzle, which may have been useful because it made the laparoscopic application easy. however, its application requires some experience and time for preparation compared with the use of the sheet type, which could be disadvantageous. further accumulation of cases, including evaluation of prevention of adhesion after use of the adhesion-preventing absorbable barrier may be necessary. christopher g yheulon, md, priya rajdev, md, s. scott davis, md; introduction: evidence has demonstrated that biosynthetic glue for laparoscopic inguinal hernia repair results in decreased pain. however, the two glue sub-types (biologic-fibrin based; synthetic -cyanoacrylate based) have never been compared. this study aims to assess the outcomes of those subtypes. method and procedures: a systematic review of the medline database was undertaken. randomized trials assessing the outcomes of laparoscopic inguinal hernia repair with penetrating and glue fixation methods were considered for inclusion and data analysis. thirteen trials involving patients were identified with eight trials utilizing fibrin and five trials utilizing cyanoacrylate. results: there were no differences in recurrence or wound infection between the glue subtypes when compared individually to penetrating fixation alone or indirectly to each other. there was a significant reduction in urinary retention with fibrin glue when compared to penetrating fixation (or . , % c.i. . - . ). no studies utilizing cyanoacrylate analyzed urinary retention as an outcome. there were non-significant trends in reduction of hematoma and seroma for both glue subtypes when compared to penetrating fixation (or . , % confidence interval . - . ). conclusions: glue fixation in laparoscopic inguinal hernia repair reduces the incidence of urinary retention and may reduce the rate of hematoma or seroma formation. as there are no differences in outcomes when comparing fibrin or cyanoacrylate glue, surgeons should choose the glue that is available at the lowest cost at their respective institution. however, improvement of the optical system is necessary to further utilize this advantage. we are developing an optical lens system covering the range from macroscopic to microscopic. methods: we developed a handheld prototype created by combining the objective lens system of an optical microscope and a telescope lens. a feasibility study using a porcine model was conducted. macroscopic observation was done at a distance followed by microscopic observation in contact with tissue. first, we observed the operative field macroscopically. we then observed the serosa of the small intestine microscopically, and effects of blood flow occlusion were studied. results: ( fig. and fig. ) the same visual field as ordinary laparoscopy was achieved during macroscopic observation, while using microscopic observation it was possible to observe the complex peristaltic movements of the intestine. the minute blood vessels of the visceral peritoneum and larger, deeper blood vessels were also observed. when the mesenteric vessels were occluded, changes in peristaltic movement were seen directly. congestion in blood vessels in the deep layers of the serosa was observed. improvement in peristalsis and congestion were confirmed by restoring blood flow. this system enables direct visual observations not possible with conventional optics. this system can be utilized in both laparoscopic and open surgery. the microscopic visual information obtained by this system may help with intra-operative decision making and serve to facilitate safe and precise surgery. introduction: accurate, real-time visualization is critical for efficient, effective and safe surgery. although optical imaging using near-infrared (nir) fluorescence has been used for visualization of anatomic structures and physiologic functions in open and minimally invasive surgeries, its efficacy and adoption remain suboptimal due to the lack of specificity and sensitivity. herein, we report a novel class of compounds, which are exclusively metabolized in liver or kidney, rapidly excreted into to biliary or urinary systems, and emitted two different nir fluorescence spectrums. methods: novel, water-soluble heptamethine cyanines; compound x (biliary) and compound y (urinary), unreactive towards gluthathione and the cellular proteome were synthesized, and visualized using real-time, dual-color nir imaging device. sprague-dawley rats (n= ) and yorkshire pigs (n= ) were used to demonstrate and validate its usefulness, distributed into a control group (icg; rat n= , irdye cw rat n= ), a biliary group (compound x; rat n= , pig n= ), a urinary group (compound y; rat n= , pig n= ), and dual-labeling group (compound x&y; rat n= , pig n= ). each rat and pig received one or two of the compounds at optimized dose of . -mg/kg intravenously, fluorescence signals and bio-distributions were monitored and recorded over time. the target to background ratio (tbr) was calculated in each target systems and compared to assess sensitivity and specificity. results: compound x was rapidly cleared from liver within min after intravenous injection while the fluorescence signals in biliary system lasted up to h both in rats and pigs. compound y showed significant renal excretion up to h and the urinary signals remained up to h. they were both highly specific to target organs with tbr values of . (biliary), . (urinary) and . (cf. icg) at peak signals. these new compounds have approximately - times higher quantum yields than icg and . - . times higher specificity to kidney and liver than irdye cw. one-way anova showed significant differences between control, biliary, and urinary group (p. .) dual-labeling results also showed a complete separation of these two metabolic systems (p= . ) and a real-time display of these two systems were clearly visualized with pseudo-colored labeling inside the animal body. conclusion: we report a new generation of organ-specific, real-time fluorescent markers for intraoperative visualization, navigation and potential geo-fencing. these new compounds have significantly higher quantum yields and higher specificity to visualize kidney and/or liver than any currently available reagents. background: porcine models have been widely accepted for gastrointestinal surgery studies, due to their similarities to human anatomy, histology and physiology. devices such as laparoscopic staplers have been widely used in bariatrics and are currently the cornerstone of bariatric. there are currently few published articles regarding surgical stapler testing in porcine models by means of a survival design. the purpose of this study is to present a new model for stapler testing in porcines. we present the following study in which we asses a novel stapler's feasibility and safety, and its compatibility to currently used stapler reloads. this novel stapler, the aeon™ endoscopic linear stapler (lexington medical inc., billerica, ma. pending fda approval), has been previously tested in-vitro and in-vivo by the lexington medical engineering department in matters of mechanical function, staple line bursting pressure, staple formation and hemostasis. duffy et al. used this instrument for small bowel anastomoses in a two-week survival study in porcine models. methods and procedures: four porcine animal model was used under iacuc protocol for a -day survival study held at the fiu (doral, fl, u.s.a) research facility. all animals underwent sleeve gastrectomy using the novel stapler handle, combined with the endo gia™ (medtronic, mansfield, ma) mm-staple reloads in two of the animals and aeon™ mm-staple reloads in the remaining two. no reinforcements or oversewing of the staple line was done. these procedures were performed by two bariatric surgeons. animals were monitored perioperatively by the facility staff as per protocol. the animals were euthanized at day . post-mortem assessments were done blindly. gross evaluation and comparison of the gastric tube and their staple lines was done, as well as patency, strictures, and staple line integrity. results: stapler function was equivalent with both reload brands, no technical issues were encountered. - firings were used per animal. no intraoperative complications related to stapler function ensued. no postoperative complications were encountered. all animals survived the full length of the study- days. all sleeves were patent, no strictures or bowel obstruction were present. conclusions: in an animal survival study, a follow-up period of weeks appears to be a good benchmark for stapler testing. the use of the novel stapler for gastric resections appears feasible and safe. further studies such as microscopic examination of the staple lines, might help confirm equivalence, safety and feasibility of these products for the sleeve gastrectomy procedure. jason m samuels, md , peter einersen, md , krzysztof j wikiel, md , heather carmichael , douglas m overby , john t moore , carlton c barnett , thomas n robinson, md , teresa s jones , edward l jones, md ; university of colorado denver, denver va medical center introduction: the purpose of our study was to evaluate the impact of smoke evacuation devices on operating room fires caused by surgical skin preps. surgical fires are rare but preventable events that cause devastating injuries. alcohol-based surgical skin prep serves as the fuel for a fire ignited by electrosurgical instruments. we hypothesized that increasing air exchanges near the tip of the active electrode will reduce the concentration of alcohol thus reducing the incidence of surgical fires. methods: a standardized, ex vivo model was created with a cm section of clipped, porcine skin. surgical skin preparations tested: % isopropyl alcohol with % chlorhexidine gluconate (chg-ipa) and % isopropyl alcohol with . % iodine povacrylex (iodine-ipa). based upon previous studies, a high-risk situation was replicated with immediate energy activation in the presence of pooled alcohol-based prep. the site was draped to simulate a small surgical procedure with approximately square cm exposed. (figure ) a standard and smoke evacuating electrosurgical pencil was activated for s on w coagulation mode in the presence of % oxygen. a standard wall suction was also tested with the tip held cm from the tip of the electrosurgical pencil. a chi-square test was used to compare differences between groups. results: surgical fires were created in % ( / ) of the tests with the chg-ipa and % ( / ; p= . ) of the tests with iodine-ipa. continuous wall suction did not change the incidence of fire. the smoke evacuation electrosurgical pencil significantly decreased the incidence of fire when compared to the standard pencil and continuous wall suction for both preparations (table ) . with chg-ipa, the smoke evacuation electrosurgical pencil decreased the frequency of fire by % (figure , p. ). similarly, when using iodine-ipa, the electrosurgical pencil with integrated smoke evacuation demonstrated a % decrease in fires (figure , p. ). conclusion: alcohol-based skin preps fuel surgical fires. the use of a smoke evacuator electrosurgical pencil reduces the occurrence of surgical fires. elimination of alcohol-based preps and the use of smoke evacuation devices decrease the risk of operating room fires. brian bassiri-tehrani, md, netanel alper, md, jeffrey s aronoff, md, yaniv larish, md; lenox hill hospital ureteral stents have historically been used in pelvic surgery when anatomical or clinical considerations warrant urological expertise to aid in identifying the ureters. in the colorectal and gynecologic surgery literature, prophylactic ureteral stents appear to increase the ability to detect ureteral injuries while not being shown to prevent such injuries. with the increasingly widespread use of laparoscopy and the robotic platform in complex colorectal and pelvic surgery, the utility of stents remains unclear. one of the limiting factors regarding the use of ureteral stents in minimally invasive surgery is the lack of tactile feedback; the inability of the surgeon to directly palpate the stents. one proposed method to overcome this deficiency has been the use of lighted ureteral stents. increased operating time, increased cost, and need for specialized equipment are potential drawbacks of lighted stents. an alternative to using lighted stents in minimally-invasive surgery is to directly inject indocyanine green (icg) into the ureters after cystoscopy-guided placement of ureteral stents. intraoperative visualization of the ureters is acheived by using either the pinpoint endoscopic fluorescence imaging system in laparoscopy, or firefly integrated with the robotic platform. it is hoped that the risk of inadvertent ureteral injuries during colorectal and pelvic operations will be minimized using this technique, due to improved visualization of the ureters throughout the procedure. in this case presentation, we describe a novel use of icg in a patient undergoing a laparoscopic surgery for resection of a . . . cm pelvic mass abutting the bladder, sigmoid colon and left ureter. preoperatively, there was concern that the mass would be intimately adherent to, or even invading, the bilateral ureters based on ct scan findings. after ureteral injection of icg, visualization of both ureters was easily achieved at the time of operation, and the procedure proceeded with careful and safe dissection of the mass with visualization of the ureters at all times. though there is a paucity of studies evaluating the use of icg in the laparoscopic modality, this technique was safe, easy to employ, inexpensive and very useful to visualize the ureters intraoperatively. indeed, larger studies with appropriate sample sizes would help to further validate this novel use of icg. university of colorado -denver, va eastern colorado healthcare system introduction: operating room fires are "never events" that expose the patient to the risk of devastating complications. our group has previously demonstrated that alcohol-based surgical skin preparations fuel operating room fires. manufacturer guidelines recommend a three-minute delay after application of alcohol-based preps to decrease the risk of prep pooling and surgical fires. the purpose of this study was to evaluate the efficacy of the three-minute dry time in reducing the incidence of surgical fires. methods and procedures: a standardized, ex vivo model was used with a cm section of clipped, porcine skin. alcohol-based surgical skin preparations tested were % isopropyl alcohol (ipa) with % chlorhexidine gluconate (chg) and % ipa with . % iodine povacrylex (iodine-ipa). nonalcohol-based solutions included % chlorhexidine gluconate and % povidone-iodine "paint." an electrosurgical ''bovie'' pencil was activated for seconds on watts coagulation mode in % oxygen, both immediately and minutes after skin preparation application, with and without solution pooling. results: no fires occurred with immediate testing of nonalcohol-based preparations ( / ). alcohol-based preps created flames on immediate testing in % ( / ) of cases when pooling was present. without pooling, flames occurred in % ( / ) of cases on immediate testing. after a -minute delay, there was no difference in the incidence of fire when pooling was present ( / vs. / , p [ ) . similarly, there was no difference when pooling was not present ( / vs. / , p= ). (table ) conclusions: alcohol-based surgical skin preparations fuel surgical fires. waiting minutes for drying of the surgical skin prep did not change the incidence of surgical fire (regardless of whether there was pooling of the prep solution). the use of nonalcohol-based skin preps eliminated the risk of fire. introduction: laparoscopic port sites are associated with a significant incidence of long-term hernia formation. in addition, closure with closed loop suture may lead to increased post operative pain thereby limiting patient mobility. the development of novel trocar closure systems could offer a pathway towards quality improvement and warrants investigation. we performed a randomized controlled trial comparing a novel anchor based system (neoclose®) versus standard suture closure. methods: a prospective randomized controlled trial of patients undergoing port site closure following robotic assisted laparoscopic sleeve gastrectomy or gastric bypass was completed ( with neoclose® device and with standard laparoscopic suture closure). each patient had both the camera port and stapling port closed ( port sites in each group). primary outcome measures included the incidence of hernia ( week ultrasound), time for port site closure, and depth of needle penetration. secondary outcome measures were analog pain scoring at post op day , week and week . results: physical exam as well as ultrasound evaluation showed no hernias in either group at weeks. when compared to suture closure, the neoclose® device was associated with shorter closure times ( . ± . versus . ± . s, p. ) and needle depth penetration ( . ± . versus . ± . cm, p\ . ). the neoclose® device was associated with decreased pain at week after the operation (analog pain score . ± . versus . ± . , p. ). no difference in pain scoring was observed on post operative day or at week . conclusions: trocar site closure with the neoclose® device is associated with decreased closure times and needle depth penetration. no difference in the incidence of hernias was identified very early after operation. the neoclose® device led to decreased pain week after trocar closure which is potentially secondary to decreased tension when compared to closure with closed loop suture. long term hernia data ( year) is pending with patients scheduled for follow up physical exams and ultrasounds. federico gheza, md, mario a masrur, md, simone crivellaro, md; uic introduction: robotic instruments provides a better ergonomics during suturing compared to standard laparoscopy. minimally invasive procedures with limited need of few suture may benefit from an economically affordable device able to overcome some limitations of laparoscopic suturing. flexdex surgical recently obtained the fda approval for human use of its articulated laparoscopic needle driver. the official training provided by the company (available at https://flexdex.com/register-for-training) is a h basic dry lab. the training curriculum as well as the accreditation process is not well structured. no literature is available today on this matter. our goal was building a dedicated training, to allow a safe and predictable early use in humans. methods and procedures: the training module design and implementation was done in our minimally invasive laboratory. in the preliminary phase we define with a small group of residents and research specialists a short list of mandatory concepts to detail showing the instrument. a simple suturing task was then performed by the same group with the new device, laparoscopically and with the robot, available in our lab for training only. a more complex task, based on a dedicated self-designed high-fidelity model of urethral anastomosis was then proposed, exploring different options (one flexdex only vs two flexdex, surgeon vs assistant holding the camera). lastly, we applied the new device in animals to evaluate the usefulness of including simple tasks or entire procedures in the training curriculum. results: we were able to define a multilevel, adaptable training module including a basic information session, a dry lab with inanimate low-and highfidelity models and a pig lab. subjects with different level of expertise (medical student, resident, fellow, expert and very expert surgeon) were involved to have an extensive feedback. however, our main focus was to design a training module for laparoscopic and robotic surgeons, to safely introduce the flexdex in their practice. the only outcome for this preliminary work was collected through a "post exposure" survey. the expert surgeon that did the entire training was able to give feedback after his first application of the device in humans as well. conclusions: flexdex is a promising device, available in the united states in approved facilities only. a minimally invasive lab with high laparoscopic and robotic training experience is the ideal setting to build a curriculum. a first adaptable, multilevel, original, high-fidelity training is proposed to be validated with further studies and could be implementable for accreditation purposes. surg endosc ( ) :s -s augmenting spatial awareness in laparoscopic surgery by immersive holographic mixed reality navigation using hololens objectives: endoscopic minimally invasive surgery provides a limited field of view, thus requiring a high degree of spatial awareness and orientation. because of a d field of endoscopic view, a surgeon's spatial awareness is diminished. this study aims to evaluate the efficacy of our novel surgical navigation system of immersive holographic mixed reality (mr) using a head-mounted smart glass display hololens to enhance spatial awareness of the operating field in laparoscopic surgery. the authors describe a method of registering and overlaying the preoperative mdct imaging localization of tumors, vessels, and organs onto the real world in the operating theatre through holographic smartglasses in augmented reality (ar). methods: in this study we included laparoscopic gi, hpb, urology, and gynecologic surgeries using this system. we developed a ct-based patient-specific holographic mr surgical navigating application using hololens, that is a pair of see-through monitors built-in head-mounted display. by reconstructing the patient-specific d surface polygons of tumors, vessels, and organs out of the patient's mdct, mr anatomy was displayed on the see-through grasses three-dimensionally during actual surgery. the hololens features an inertial measurement unit which includes an accelerometer, gyroscope, and a magnetometer for environment understanding sensors, an energy-efficient depth camera, a photographic video camera, and an ambient light sensor. results: the accurate surgical anatomy of size, position, and depth of the tumors, surrounding organs, and vessels during surgeries could be measured using build-in dual infrared light sensors. the exact location between surgical devices and patient's anatomy could be traced on the pair of mr smart-glasses by satellite tracking. the gesture controlled manipulation by surgeons' hands with surgical groves was useful for intraoperative anatomical references of tumors and vascular position under sterilized environment. it allowed the user to manipulate the spatial attributes of the virtual and real anatomies. this system reduced the length of the operation and discussion time. this could support complex procedures with the help of pre-and intra-operative imaging with better visualization of the surgical anatomy and spatial awareness with visualization of surgical instruments in relation to anatomical landmarks. conclusions: the immersive holographic mr system provides a real-time d interactive perspective of the inside of the patient, accurately guiding the surgeon. this helps spatial awareness of the surgeons in the operating field and has illustrative benefits in surgical planning, simulation, education, and navigation. enhancing scene visualization is a feasible strategy for augmenting spatial awareness in laparoscopic surgery. francisco miguel sánchez margallo, phd , juan a. sánchez-margallo, phd , andreas skiadopoulos, phd , konstantinos gianikellis, phd ; minimally invasive surgery centre, cáceres, spain, university of nebraska at omaha, university of extremadura, spain introduction: new handheld devices have been developed in order to address the technical limitations and ergonomic issues present in laparoscopic surgery. the aim of this study is to analyze the surgeon's performance and ergonomics using the radius r drive instruments (tubingen scientific medical, germany) during the execution of laparoscopic cutting and suturing tasks. methods and procedures: three experienced laparoscopic surgeons performed both an intracorporeal suturing task and a cutting task on a box trainer. both tasks were repeated three times. a maryland dissector and a pair of scissors were used for the cutting task. for the suturing task, a maryland dissector and needle holder were used. conventional laparoscopic instruments and their equivalent r drive instruments were used. the order in the use of the type of instruments was randomized. execution time and surgeon's ergonomics were assessed. for the latter, surface electromyography (trapezius, deltoid and paravertebral muscles) and the nasa-tlx index were analyzed. for the cutting task, the percentage of the area of deviation from the cutting pattern (% of error) was assessed. the suturing performance was assessed by means of a task-specific validated checklist. results: surgeons required more time to perform both laparoscopic tasks using the r drive instruments. the use of both instruments had a similar percentage of deviation from the exterior part of the cutting pattern. however, the deviation from the inner part was significantly higher using the r drive instruments (conv: . ± . % vs r drive: . ± . %; p\. ). needle driving was scored lower using the r drive instruments, but quality of knot tying was similar to conventional instruments. the use of r drive increased the muscle activity of the trapezius muscles bilaterally for both laparoscopic tasks. this muscle activity also increased for the left deltoid muscle during the cutting task. surgeons stated that the use of r drive instruments leads to a higher mental and physical workload when compared to traditional laparoscopic instruments. conclusions: despite the novel and ergonomic design of the r drive laparoscopic instruments, the results of this study suggest that an improvement in surgical performance and physical workload is required prior their use in an actual surgical setting. further studies should be done to analyze the use of these instruments during other laparoscopic tasks and procedures. we believe that surgeons need a longer and comprehensive training period with these laparoscopic instruments to reach their full potential in laparoscopic practice. background/objectives: d printing has been shown to be a useful tool for preoperative planning in various surgical disciplines. however, there are only several single case reports in the field of liver surgery. this is because of problematic visualization of anatomy, difficulties in methodology and-most importantly-high costs limiting implementation of d printing. the goal of this study is to evaluate the utility of personalized d-printed liver models as routinely used tools in planning and guidance of laparoscopic liver resections. materials and methods: contrast-enhanced computed tomography images of consecutive patients who underwent laparoscopic liver resections in a single centre were acquired and processed. proper segmentation algorithms were used to obtain virtual models of anatomical structures, including vessels, tumor, gallbladder and liver parenchyma in stl (stereolithography) format. after processing files, models in parts were subsequently printed with desktop ultimaker + (ultimaker, netherlands) d printer, using polylactic acid filaments as printing material. all parts were matched together to create a mold, which was later casted with transparent silicone. models were delivered to surgical teams prior to the surgery as well as used in patients' education. results: up to now, six full-sized, transparent, personalized liver models were created before laparoscopic liver resections and used as a tool for preoperative planning and intraoperative guidance. usefulness of these models has been evaluated qualitatively with surgeons. operative data was obtained for each patient and it will be used for quantitative analysis in further study phases. costs of one model varied between $ and $ and whole process of development took approximately days in every case. conclusions: d-printed models allow precise planning in complex cases of minimally invasive liver surgery by providing high-quality visualization of patient-specific anatomy. implementation of this technology might potentially lead to clinical benefits, such as reduction of operative time or improvement of short-term outcomes. having said that, more data is needed to decisively prove these hypotheses. introduction: modern laparoscopic graspers may risk inadvertent injury to tissues, and have been shown to produce crush and puncture injuries. in addition, the force transmitted to the tissues by grasper handles can be highly variable, dependent on the orientation and amount of tissue engaged by the grasper. we have developed a novel vacuum-based laparoscopic grasper designed to reduce tissue injury from grasping. the aim of this study is to compare the incidence and severity of tissue trauma caused by vacuum-based graspers versus standard compressive graspers while manipulating tissue. we performed an in vivo surgical porcine study to assess gross and histologic tissue injury after grasping trials. grasping trials were divided equally between two adult porcine models; samples of small bowel were grasped with a standard atraumatic laparoscopic grasper (aesculap double-action atraumatic wave grasper) and were grasped with our novel vacuum grasper with varying vacuum head designs ( for head a, each for heads b and c). following grasping, the porcine model was allowed to dwell for hours prior to harvest. gross injury was graded as follows: ) no injury, ) ecchymosis only, ) serosal injury, ) seromuscular injury, and ) perforation. histologic injury was graded as follows: ) serositis, ) partial-thickness injury to the muscularis propria (mp), ) full-thickness mp injury, and ) full-thickness mp and mucosal injury. mann-whitney u test was performed to compare both gross and histologic injury scores between the groups. results: on gross assessment, no samples were noted to have injury more severe than ecchymoses following grasping. the vacuum grasper was found to cause more ecchymosis (median= ) than the compressive laparoscopic grasper (med.= , u= , p. ). on histologic assessment, the compressive grasper caused significantly more severe injury (med.= ) compared to the vacuum grasper (med.= , u= , p= . ). subgroup analysis showed that heads a (med.= , u= . , p= . ) and b (med.= , u= , p= . ) caused significantly less injury compared to the compressive grasper. head c (med.= , u= . , p= . ) also showed less injury but did not reach statistical significance. conclusion: this study demonstrates that our novel laparoscopic vacuum grasper produces less tissue trauma than standard compressive graspers. vacuum-based grasping is a viable alterative for reducing inadvertent tissue injury in laparoscopy. minimally invasive surgery centre, cáceres, spain, university of nebraska at omaha, university of extremadura, spain introduction: the aim of this study is to analyze the surgeon's performance, workload and ergonomics using an ergonomically designed handheld robotic needle holder during laparoscopic urethrovesical anastomosis in an animal model, and comparing it with the use of a conventional laparoscopic needle holder. methods and procedures: six experienced surgeons performed an urethrovesical anastomosis in a porcine model using a handheld robotic needle holder and a conventional laparoscopic axialhandled needle holder (karl storz gmbh). the robotic instrument (dex®, dextérité surgical) has an ergonomic handle and a flexible tip with unlimited rotation, providing seven degrees of freedom. the use of the surgical instrument was randomized. for each procedure, an expert surgeon evaluated the surgical performance in a blinded fashion using the global operative assessment of laparoscopic skills rating scale. besides, the quality of the intracorporeal suture was assess by a validated suturing-specific checklist. the surgeon's posture was recorded and analyzed using the xsens mvn biomech system based on inertial measurement units. the surgeon's workload was evaluated by means of the nasa task load index, a subjective, multidimensional assessment tool. the patency of each anastomosis was assessed using methylene blue. results: all urethrovesical anastomoses were completed without complications. only one anastomosis with the robotic device failed the patency test. surgeons showed similar surgical skills with both instruments, although they presented greater autonomy with the conventional instruments (p =. ). for the suturing performance, the use of the robotic device led to an increase in the number of movements during the needle driving and lower tendency to follow its curvature during the withdrawal maneuver (p=. ). the level of workload increased with the robotic device. however, the surgeon's satisfaction with the surgical outcome did not differ using both instruments. the use of the robotic instrument led to similar posture of the shoulder and wrist and better posture of the right elbow (p=. ) when compared to the conventional instrument. conclusions: the use of the robotized needle holder obtained similar results for the surgical performance and surgical outcome of the urethrovesical anastomosis when compared to the conventional instrument. we consider that aspects such as the surgeon's autonomy, dexterity in driving the needle and workload could be improved with a comprehensive training with the new device. inertial sensors can be an alternative for actual and crowded surgical environments. surgeons acquired a better body posture using the novel robotic needle holder. surg endosc ( ) :s -s introduction: temporal and spatial tissue temperature profile in electrosurgical devises, such as ultrasonic scissors and bipolar vessel sealing system, was experimentally measured, and the incidence of postoperative complications after thoracoscopic esophagectomy was assessed according to the electrosurgical devises used. methods and procedures: experiment of thermal spread: sonicision (sonic) was used for ultrasonic scissors and ligasure (ls) was used for bipolar vessel sealing system. each device was activated in order to cut porcine muscle at room temperature. temperatures of both the device blade and porcine tissues beside the device were measured using a temperature probe. each experiment was performed at least three times. room temperature was degrees. clinical analysis: the patients who underwent thoracoscopic esophagectomy with -field lymph node dissection in the prone position were selected in the study. incidence of postoperative complications after thoracoscopic esophagectomy was compared according to electrosurgical devises. bronchoscopy was used for diagnosis of recurrent laryngeal nerve paralysis (rlnp). sonic and ls was employed in and patients, respectively. material: we compared consecutive cases using d laparoscopic surgery versus cases of d conventional laparoscopic surgery from january to june . all surgical procedures were performed by experienced laparoscopic surgeons using d (einsteinvision system) and hd conventional laparoscopic optic. d-laparoscopic surgery offers the depth perception of the surgical field that is lost with the conventional ( d) laparoscopic surgery, and in many series is reported to be better in terms of surgical performance. outcome measures was operation time, surgical performance, blood looses, complications and surgeon satisfaction with the procedure. results: cholecystectomy was the most frequent surgery performed with cases ( %); hernia surgery cases ( %); fundoplication cases ( %), appendectomy cases ( %), left colon excison with colo-rectal anastomosis cases( %), and other cases ( %) wich included ovarian cyst excision, liver biopsy, prostatectomy and pediatric surgery. we compared each d procedure with a standard laparoscopy case performed by the same surgeon during the time of the study. d vs d surgical procedures outcome measures are shown in table . we found better results in operation time, surgical performance and less blood looses in favor of three-dimensional laparoscopy (. ). conclusion: d laparoscopy reduces operation time related to better performance during the procedure. depth perception facilitates dissection, intracorporeal knotting, mesh placement and colo-rectal anastomosis. surgeons reported better surgical performance and comfort during d laparoscopy; there were any reported side effects such as headache or dizziness. background: social media (some) uniquely allows international collaboration, with immediacy and ease of access and communication. in areas where surgical management is contentious, this could be a valuable tool to frame the current state, propose best practices, and possibly guide management in a rapid, cost-effective, global scale. our goal was to determine the ability to use twitter-a some platform-as an alternative surgical research tool. methods: twitter was used to host an online poll on a pre-selected controversial topic with no current consensus guidelines-pathological complete response in rectal cancer. an influential colorectal surgeon published the survey "t n rectal cancer undergoes a complete response" on two separate occasions. both polls were open for duration of three days. two methodologies were tested to increase exposure and direct towards relevant participants: first, tagging several worldwide experts, then using the well-established hashtag #colorectalsurgery and publishing during an international surgical conference. the main outcome measure was the feasibility, validity, reproducibility, and methods to further participation of a twitter survey. results: the tweet polls were posted three weeks apart. there was no cost and the time required for the process was three minutes, demonstrating the feasibility. providing three closed options to select from facilitated validity. the poll's anonymity limited knowledge of the participant's qualifications, but public comments and "retweets" came from surgeons with experience ranging from trainee to department chair. a robust volume of respondents was observed. the st post received votes, "likes", "retweets", and comments from a diverse international group ( countries). all tagged members participated in the forum. the nd received votes, "likes", "retweets", and comments. the results were reproducible, with the majority favoring option on both occasions ( % and %, respectively; p= . ). treatment recommendations, their rationale, and open questions were identified in the thread. conclusions: some can be used as a research tool, with valid, reproducible, and representative survey results. while exposure was comparable across the two methods, tagging specific members guided experts to provide more opinions than using conference and specialty hashtags. this could expand awareness, education, and possibly affect management in a transparent, cost-effective method. the anonymous nature of respondents limited the ability to make conclusions, but interest and opinion leaders for further study can be easily identified. this demonstrates the potential for some to facilitate international collaborative research. background: despite the technological advancement of a minimally invasive approach to pylorus -preserving pancreaticoduodenectomy (pppd), the morbidity is still high. among the many complications, postoperative pancreatic fistula (popf) is reported in high incidence rate, which varies from researcher to researcher, and a fistula risk score (frs) has been developed to predict the popf. the aim of this study is validate the fistula risk score in minimally invasive approach of pppd and find the other meaningful parameter for prediction of popf. method and materials: from january to august , laparoscopy attempted right-sided pancreas resection was performed on patients including robotic reconstruction in the division of hepatobiliary and pancreas at yonsei university health system. among them, patients were excluded due to total pancreatectomy (n= ), open conversion (n= ), pancreaticogastrostomy and hybrid manual anastomosis (n= ), non-measurable drain and missing datas (n= conclusions: fistula risk score is significant prediction factor of popf including biochemical leaks. in addition to the previously known frs variables, our data showed that bmi is an important predictor of popf with clinical relavancy in a minimally invasive approach of pppd. laparoscopic hemi-hepatectomy for liver tumor satoru imura, hiroki teraoku, yuji saito, shuichi iwahashi, tetsuya ikemoto, yuji morine, mitsuo shimada; tokushima university introduction: with progress of surgical technique and devices, laparoscopic liver resection became a realizable option for patients with liver tumor. major liver resection such as anatomical left or right hemi-hepatectomy has also been introduced in many centers. herein, we evaluate surgical results of laparoscopic hemi-hepatectomy for liver tumor. patients and methods: until march , consecutive patients who underwent laparoscopic or laparoscope-assisted hemi-hepatectomy (left: , right: ) were reviewed and the surgical data such as operation time, blood loss, postoperative complications were analyzed retrospectively. results: of the patients underwent left hemi-hepatectomy, cases were primary liver cancer, cases were metastatic tumor, and cases were benign tumor. pure laparoscopic surgery was performed in cases. the mean blood loss was ( - ) ml, mean operating time was ( - ) minutes and mean postoperative hospital stay was ( - ) days. the rate of postoperative complications was . % (wound infection; n= ). all right hemi-hepatectomy was performed by laparoscope-assisted method. of the patients underwent right hemi-hepatectomy, cases were primary liver cancer, cases were metastatic tumor, and cases were benign tumor. the mean blood loss was ( - ) ml, mean operating time was ( - ) minutes and mean postoperative hospital stay was ( - ) days. the rate of postoperative complications was . % (biliary stenosis; n= ). the patients with hepatocellular carcinoma were followed up for a median of ( - ) months. recurrence occurred in cases and none of them had died at the time of follow-up. conclusion: laparoscopic hemi-hepatectomy is a safe and effective procedure for the treatment of benign and malignant liver tumors. ibrahim a salama, professor; department of hepatobiliary surgery, national liver institute, menoufia university abstract background: iatrogenic biliary injuries are considered as the most serious complications during cholecystectomy. better outcome of such injuries have been shown in cases managed in a specialized center. objective: evaluatation of biliary injuries management in major referral hepatobiliary center. patients and methods: four hundred seventy two consecutive patients with post-cholecystectomy biliary injuries were managed with multidisciplinary team (hepatobiliary surgeon, gastroenterologist and radiologist) at major hepatobiliary center in egypt over years period using endoscopy in patients, percutaneous techniques in patients and surgery in patients. results: endoscopy was very successful initial treatment of patients ( %) with mild/moderate biliary leakage ( %) and biliary stricture ( %) with increased success by addition of percutaneous (rendezvous technique) in patients ( . %). however, surgery was needed in ( %) for major duct transection, ligation, major leakage and massive stricture. surgery was urgently in patients and electively in patients. hepaticojejunostomy was done in most of cases with transanastomatic stents. one mortality after surgery due to biliary sepsis and postoperative stricture was in cases ( . %) treated with percutaneous dilation and stenting. conclusion: management of biliary injuries was much better with multidisciplinary care team with initial minimal invasive technique to major surgery in major complex injury encouraging for early referral to highly specialized hepatobiliary center. introduction: simple liver cyst is the solitary non parasitic cystic lesion of the liver. teatment of symptomatic liver cyst varies from simple aspiration to hepatic resection. each treatment has its own merits and associatied complications. laparoscopic unroofing (fenestration) offers the best balance between efficacy and safety. polycystic liver disese (pcld) treatment by this method are less clear because of high failure rate. liver resection though more effective carries higher risks. treatment of hydatid disease are controversial. materials and method: simple cyst may be asymptomatic and picked up as incidental findings on ultrasound examination for other abdominal complaints. few cyst have symptoms of mass effect or with complication effect due to haemorrage, rupture, infection. on examination liver is palpable. compression over bile duct give rise to jaundice. the commonest symptoms are pain, early satiety, nausea and vomiting. simple cyst are more common in female after years of age. the cyst located antriorly inferiorly and laterally are the ideal case. investigation like ultrasonography is important. it will helps us to detect the cyst nature, will help to differentiate bet ween simple cyst from poly cystic liver disease, from neoplastic liver. in endemic area of hydatid liver disease serological test is mandatory. ct scan is important regarding details information about to localise the cyst, to identify the liver tissue arroud the cyst, relationship of cyst with the nearby vital structures, number of cyst, calcification and carcinomatous changes in its wall. aspiration of cystfluid, biological and cytological examination to rule out the presence of infection, biliary communication and malignancy. recently, ca - estimation is helpful for the differentiating the simple cyst from the cystadenoma or carcinoma. for jaundice patient ercp is impotant to locate the intraductal polyp causing the biliary obstruction or cyst causes the compression of the biliary tree. for bleeding in cyst mri is helpful. carcinoma at epithelial lining may occur. result: laparoscopic de-roofing (fenestration) less radical procedure ensures adequate drainage of cyst content into the peritoneal cavity. the cyst wall can be removed using harmonic scalpel so smoked produced and fogging of lens can be minimized. the interior surface inspected with care to exclude neoplastic growth and biliary communication. whole operative procedure, duration of postoperative recovery, hospital stay is much shorter in this procedure. large cevron incision can be avoided. no recurrence in two years follow up period. liver resection and total cystectomy theoretically minimizes the recurrence risk but invoke the a real risk of postoperative complications and death. conclusion: careful case selection and meticulous surgical skills are the two major determinants of the outcome. in the llr group, the first port was placed with an alexis® wound retractor (applied medical, usa) and free access® (top corporation, japan) at the abdominal defect made by previous sc. an additional or trocars were placed as needed. results: all patients in the llr group were treated using the laparoscopic approach. there were no other significant differences in patient background and characteristics. operative duration was similar for these groups. blood loss, complication rate, and hospital stay in the llr group were significantly decreased compared with the olr group. conclusion: in concurrent liver resection and sc, the open approach may require multiple large incisions, but the laparoscopic approach can complete procedures with a stoma wound and a few port wounds. additionally, use of a platform on the wound for sc enhances safety and efficacy for dissection of intraabdominal adhesions and a clear operative view. primary hepatic lymphoma: the importance of liver biopsy diego t enjuto , carlos ortiz , laura casanova , jose luis castro , pablo sánchez , jaime vázquez , norberto herrera , benjamín tallon , carmen jimenez ; hospital severo ochoa, hospital san rafael, hospital henares primary hepatic lymphoma (phl) is a very uncommon lymphoproliferative malignancy. it accounts for only . % of all extranodal non-hodgkin lymphoma and . % of all cases of non-hodgkin disease. the diagnosis is made when there is only liver involvement or when there is minimal non-liver disease. bone marrow, spleen, or hematologic affection should be excluded to confirm the diagnosis. we present our experience with two phl's that were correctly diagnosed thanks to laparoscopic liver biopsy. -year-old male admitted because of a -month history of right upper quadrant pain and nonmeasured weight loss. liver function tests and cholestasic enzymes showed normal values. serologic tests showed negative results for both hbv (hepatitis b virus) and hcv (hepatitis c virus). ct (computed tomography) scan showed three intrahepatic lesions in segments v, vi, and vii. ct-guided fine needle did not reach the diagnosis so a laparoscopic hepatic biopsy was performed. the final diagnosis was burkitt-like lymphoma. chemotherapy with r-chop (rutiximab, cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, and prednisone) modality was started and completed after cycles. it is currently years since the patient was diagnosed and there are no clinical or radiological signs of recurrence. -year-old male who complained of diarrhoea and abdominal pain. chronic hb infection with no viral charge was detected. ultrasound showed heterogeneity of the whole left hepatic lobe and an mri was performed. a ten by segen centimeters lesion occupying the left hepatic lobe enhanced in arterial phase was seen suggesting adenoma. laparoscopic hepatic biopsy was completed to reach a definitive diagnosis. non-hodgkin lymphoma follicular type has just been confirmed with the histology and immuno-histochemistry. chemotherapy with r-chop should be started in the following weeks. phl's diagnosis is hard to achieve. fine needle biopsies are frequently negative because of the large area of necrosis. surgical biopsies are sometimes indispensable to get enough tissue to reach the diagnosis. phls are sometimes misdiagnosed as hepatocellular carcinoma because of its relation to hcv meaning a major hepatic resection. that is the reason why we consider that all diagnostic measures should be undertaken to rule out a different type of tumor. surgical resection is normally not needed in phls; as they are chemosensitive lesions. surgical options usually add unnecessary morbidity and mortality to these patients. chemotherapy standard treatment for phl consists on r-chop combination. pancreatic neoplasm enucleation -when is it safe? case report and review of the literature elaine jayne buckley , k molik , j mellinger ; siu-som, hshs pediatric surgery introduction: solid pseudopapillary tumors are rare neoplasms accounting for - % of pancreatic malignancies with a low risk of recurrence and metastasis. pancreatic malignancies are less common in pediatric populations, though small case series have identified that pseudopapillary tumors comprise between and % of pediatric pancreatic neoplasms. as these tumors have a low risk of metastasis, the mainstay of treatment has remained surgical excision. several surgical approaches have been described from extensive resections such as pancreaticoduodenectomy to local enucleation. we present a case of enucleation of a large pseudopapillary tumor from the pancreatic head complicated by pancreatic fistula. a literature review was performed given the rarity of this tumor to review surgical approaches, to compare complications and long-term outcomes, and to identify specific strategies to decrease the risk of pancreatic fistula. case description: a year-old female presented with months of abdominal pain. computed tomography identified a right upper quadrant mass felt to be consistent with a lipoma. follow up ct at months suggested the mass was more likely a gastrointestinal stromal tumor (gist), and surgical resection was recommended. enucleation of the mass was chosen in view of a wellcircumscribed appearance, clear operative tissue planes, and concern for long-term morbidity of a more extensive resection given the patient's young age. pathology demonstrated an . cm pseudopapillary tumor with negative margins. her post-operative course was complicated by a grade b pancreatic fistula, managed with nutritional support, external drain maintenance, and endoscopic stenting. the patient achieved healing of the pancreatic fistula after four months. results: our literature review demonstrates no difference in recurrence, mortality or morbidity between types of surgery. pancreatic fistula contributed to the majority of postoperative morbidity in all cases. recommendations for enucleation include small ( - cm) tumors with between and mm margin from the main pancreatic duct. techniques identified to minimized post-operative pancreatic fistula include preoperative imaging of the duct anatomy, preoperative pancreatic stent placement, and intraoperative ultrasound to identify the pancreatic duct. some literature supports preservation of pancreatic parenchyma, particularly in younger patients, to reduce endocrine and exocrine dysfunction given the low rates of recurrence and metastasis with this rare neoplasm. conclusion: our case demonstrates complications of enucleation of a large pseudopapillary tumor with successful multidisciplinary post-operative management. with the risk reduction strategies identified, we suggest that enucleation may be considered for pseudopapillary tumors in younger patients to preserve pancreatic parenchyma and long-term pancreatic function. introduction: recent advancements in minimally invasive techniques led to increased effort and interest in laparoscopic pancreatic surgery. laparoscopic distal pancreatectomy is a widely accepted procedure for left-sided pancreatic lesions. in other cases, the adoption of laparoscopic pancreaticoduodenectomy has been hindered by the technical complexity of laparoscopic reconstruction. hybrid laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy (hlapd) in which pancreaticoduodenal resection is performed laparoscopically, while reconstruction is completed via a small upper midline minilaparotomy, is combines the efficacy of open approach, and the benefits of laparoscopic approach. the purpose of this study is to report our experience of hlapd and to define the learning curves. methods: patients with benign and malignant periampullary lesion underwent hlapd by a single surgeon between july and may were retrospectively reviewed. the clinicopathologic variables were prospectively collected and analyzed. the learning curve for hlapd was assessed using cumulative sum (cusum) and risk-adjusted cusum (ra-cusum) methods. results: the most common histopathology was pancreatic ductal adenocarcinoma (n= , . %), followed by intraductal papillary mucinous neoplasms (n= , . %), ampulla of vater cancer (n= , . %), and common bile duct cancer (n= , . %). the median operation time was min (range, - min) and the median estimated blood loss was ml. based on the cusum and the ra-cusum analyses, the learning curve for hlapd was grouped into four phases: phase i was the initial learning period (cases - ), phase ii was the technical stabilizing period (cases - ), phase iii was the second learning period (cases - ) and phase iv represented the second stabilizing period (cases - ). there was a statistical difference in terms of surgical indication between phase ii and iii (p= . ). conclusions: hlapd is a technically feasible and safe procedure in selected patients. this procedure has benefits of both open and minimally invasive procedure, and could be a stepping-stone for transition from open to purely minimally invasive pancreaticoduodenectomy. in silico investigation of the background: wilson's disease is a rare autosomal recessive genetic disorder of copper metabolism, which is characterized by hepatic and neurological disease. the gene atp b (on chromosome ) leads to wilson's disease is highly expressed in the liver, kidney, and placenta and encodes a transmembrane protein atpase (atp b), which functions as a copper-dependent p-type atpase. methods: here, the rare codons of atp b gene and their location in the structure of atp b protein was studied with rare codon calculator (racc) (http://nihserver.mbi.ucla.edu/racc/), atgme (http://atgme.org/), latcom (http://structure.biol.ucy.ac.cy/latcom.html) and sherlocc program (http://bcb.med.usherbrooke.ca/sherlocc.php). racc server identified arg, leu, ile, and pro codons as rare codons. results: results showed that cyp a gene have single rare codons of arg. additionally, racc detected two rare codons of leu, single rare codons of ile and rare codon of pro. atp b gene analysis in minmax and sliding_window algorithm resulted in identification of and rare codon clusters, which shows the difference features of these algorithms in detection of rcc. analyzing the d model of atp b protein show that arg residue constitute hydrogen bonds with glu and glu that with mutation of this residue to ser this hydrogen bonds were disrupted and may interfere in the proper folding of this protein. moreover, the side chain of arg don't forms any bond with others residues that with mutation to thr form new hydrogen bond with the side chain of arg . these addition and deletion of hydrogen bonds effects on the folding mechanism of atp b protein and interfere with the proper function of the atp b position. his forms the hydrogen bonds with the his and it seems that this hydrogen bond close together two region of this protein and it seems that has a critical role in the final folding of atp b protein. conclusions: computational study of diseases such as wilson's disease and involved genes (atp b) help us in understanding of disease's physiopathology and finding new approaches for detection and treatment. pancreatic stump leak and fistula formation are significant causes of morbidity in patients undergoing distal pancreatectomy (dp), with incidence of % to as high as % in a large systematic review. we present a case of a year old female, four months status post distal pancreatectomy and splenectomy for pseudopapillary neoplasm of pancreatic tail. patient presented to our institution with day history of left upper quadrant pain and general malaise. differential diagnosis on admission was abdominal wall abscess vs incarcerated incisional hernia. physical exam was positive for severe tenderness to palpation over a * cm cm non reducible mass in left upper quadrant with surrounding skin erythema. patient underwent a diagnostic laparoscopy and intraoperative findings revealed extensive adhesions to the anterior abdominal wall and a loop of small bowel was found adhered to the previous incision site in left upper quadrant. upon further dissection we entered a large cm cavity with saponified caseous material. the saponified material and thick tan fluid were evacuated into an endocatch bag and two large bore jackson pratt drains were left within the cavity. further examination showed that the small intestine was normal with no signs of obstruction or ischemia. fluid studies and cultures were sent and showed yeast like organisms and negative for acid fast bacillus. we report an unusual presentation of a distal pancreatectomy stump leak in the formation of an intra-abdominal saponified fluid collection four months after the primary procedure. given the high incidence of pancreatic stump leak and fistula formation after distal pancreatectomy, much effort has been made to identify factors associated with higher incidence of leaks and their usual and unusual presentations, which will be reviewed in this report. initial concerns regarding healthy donor's safety and graft integrity, need for acquiring surgical expertise in both laparoscopic liver surgery and living donor transplantation (ldlt) have delayed the development of laparoscopic donor hepatectomy in adult-to-adult ldlt. however, decreased blood loss, less postoperative pain, shorter length of stay in hospital, and excellent cosmetic outcome have well been validated as the advantage of laparoscopic hepatectomy. hence, the safety and feasibility for laparoscopic donor should be further investigated. we present initial experiences and safety for totally laparoscopic living donor right hepatectomy. in cases who received elective living donor right hepatectomy for adult-to-adult ldlt, totally laparoscopic approach was applied from may up to august . the anatomical variation of portal vein was not considered as an exclusion criteria, but all donors were with type i portal vein variation. the bile duct anomaly was preoperatively evaluated with magnetic resonance cholangiopancreatography (mrcp) and was never excluded for totally laparoscopic approach. d conventional rigid º rigid laparoscopic system was used in cases and the remaining cases used d flexible laparoscopic system. in about %, hepatic duct anomalies (type , a, b) were identified. the operation time was from hours to hours. and the time for the graft removal was within minutes. the hepatic duct transection was performed under operative cholangiography via a cystic duct and the patency of left hepatic duct was also confirmed by operative cholangiography. however, during postoperative period, bile leakage was identified in only case and resolved after the biliary stent insertion by ercp. during operation, there was no transfusion and the inflow control like pringle maneuver was not used at all. v or v were reconstructed in cases and large right inferior hepatic vein was prepared for anastomosis in cases. all grafts were removed through the suprapubic transverse incision. most donors were discharged at days after hepatectomy. during the short-term follow-up period in the donors except this case, complications were not identified. conclusively, totally laparoscopic right donor hepatectomy in elective adult-to-adult ldlt can be initially attempted after enough experiences of laparoscopic hepatectomy and ldlt. however, the true benefits of totally laparoscopic living donor right hepatectomy should be fully assessed through various experiences from multi-institutes. background: the role of neoadjuvent chemotherapy on the treatment of pancreatic cancer remains widely controversial. studies have evaluated its effect on resectability and survival; however, few have studied the consequence of neoadjuvent therapy on surgical outcomes and complications. methods and procedures: a retrospective analysis was performed utilizing the targeted pancreas module of the national surgical quality improvement project (nsqip) for patients undergoing pancreaticoduodenectomy. neoadjuvent therapy was defined by chemotherapy and/or radiation in the -days before surgery. patient demographics, operative characteristics, and -day outcomes were compared amongst patients undergoing neoadjuvent chemotherapy, radiation, chemoradiation, and no neoadjuvent therapy. both univariable and multivariable analysis were completed. results: pancreaticoduodenectomy was completed in , patients. , patients had no neoadjuvent therapy; underwent both chemotherapy and radiation; underwent chemotherapy alone, and underwent radiation alone. there were no differences in demographics or comorbidities. no difference in -day mortality was found; however pancreatic fistula formation was affected by neoadjuvent therapy. neoadjuvant radiation increased fistula formation (or: . , % ci: . - . ) while neoadjuvent chemotherapy (or: . , % ci: . - . ) was protective. conclusion: neoadjuvent therapy significantly impacts surgical outcomes following pancreaticoduodenectomy. given that pancreatic fistula formation can delay post-operative chemotherapy, it may be reasonable to refrain from neoadjuvent radiation therapy for patients with resectable and borderlineresectable disease. the influence of thickest background: the use of stapling devices for distal pancreatectomy remains controversial, due to concerns about the development of postoperative pancreatic ?stula (popf). pancreas thickness might be associated with popf, but suitable thickness of stapler remains also inconclusive in view of reducing popf. methods: we routinely use thickest endo gia™ reloads with tri-staple™ (covidien, north haven, ct) for pancreas closure during laparoscopic left side pancreatectomy (lp) since . we compared short term surgical results of the consecutive ten patients underwent lp using new stapler (ns) and patients with lp using other type of stapler (os) focusing on popf. results: no patients developed clinically relavent (cr)-popf in ns group and two patients ( . %) with os group experienced cr-popf. however, there was no difference of cr-popf between two groups. pancreas thickness on stapling point were not different between two groups ( . mm vs . mm, p= . ). in ns group, patients ( . %) developed a popf, whereas in os group, patients ( . %) developed a popf. there was also no difference of popf between groups. conclusion: the gia™ reloads with the thickest tri-staple™ allows effective prevention of cr-popf after distal pancreatectomy. however, there was no advantage over thinner stapler for lp. introduction: single-incision laparoscopic hepatectomy (silh) has been showed feasible and safe in experienced hands for selected patients with benign or malignant liver diseases. there were only small series reported and most of the procedures were minor liver resections. we herein present our experience of silh during a period of months. methods and procedures: consecutive patients underwent silh which were performed by two experienced laparoscopic surgeons with straight instruments. patient characteristics and surgical outcomes were analyzed by reviewing the medical charts. results: the patient age was . ± . ( - ) years with male predominance ( patients, . %). six patients ( . %) had liver cirrhosis proved by pathologic examinations. nine procedures ( . %) were indicated for malignancy. four major hepatectomies (over two segments) and nine minor ones were performed including seven anatomical resections. the abdominal incisions were para-or trans-umbilical except one which was along the old operative scar at lower midline, while most of them (n= , . %) was within cm in length. inflow control was carried out by either individual hilar dissection or extraglissonian approach instead of pringle maneuver. the operations were all accomplished successfully without additional ports or open conversion. the operative time was . ± . ( - ) min and the estimated blood loss was . ± . ( - ) ml. five ( . %) patients encountered complications and four of them were classified as clavien-dindo grade i. the postoperative length of hospital stay was . ± . ( - ) days. there was no mortality. conclusion: silh can be performed safely and efficaciously for selected patients with benign and malignant liver diseases including cirrhosis. not only minor but also major liver resections are feasible. this innovative procedure provides low postoperative pain and fast recovery. before adopting this demanding technique, surgeons should be familiar with both single-incision laparoscopic surgery and laparoscopic hepatectomy. better outcomes after the learning curve could be anticipated. background: laparoscopic distal panreatectomy (ldp) has been replacing the open procedure for benign or malignant diseases of the pancreas. however, it is often difficult to apply ldp for pancreatic ductal adenocarcinoma (pdac) because its aggressive invasion to adjacent organs or major vessels. objectives: the objective of this study was to report our experiences for laparoscopic extended pancreatectomy with en-bloc resection of adjacent organs or major vessels for left-sided pdac. methods: we reviewed data for all consecutive patients undergoing ldp for left-sided pdac at asan medical center (seoul, south korea) between april and december . the patients who underwent laparoscopic extended panreatectomy with en-bloc resection of adjacent organs or major vessels were included in analyses. results: of total patients, underwent laparoscopic extended pancreatectomy. there were male and female patients with a median age of . years. resected adjacent organs or vessels were as following: stomach in , duodenum in , colon in , kidney in , superior mesenteric vein in , and celiac axis in . median operative duration was minutes, and median length of hospital stay was days. pathological reports revealed the following: a median tumor size of . cm, the tumor differentiation (well differentiated in , moderately differentiated in , and poorly differentiated in ), t stages (t in , t in , and t in ) , and n stages (n in and n in ). r resection was achieved in patients, and most r resection were tangential retroperitoneal margins. postoperatively, clinically relevant postoperative pancreatic fistula was occured in patients, and there was no -day mortality. median overall survival was . months and year survival rate was . %. conclusions: although laparoscopic surgery has limitations in treating extensive diseases, some selected patients can be applicable for laparoscopic extended pancreatectomy with acceptable complication and survival rates. who underwent hepatic resection was included. these patients were divided into llr or olr. demographics, tumor characteristics, recurrence rates and over-all survival were compared between the groups. results: patients were included and grouped into llr (n= ) and olr (n= ). the average tumor number was ± for both groups, while the mean tumor size was . cm and . cm for the llr and olr group, respectively. when compared with olr, llr had lower post-operative complication rates ( . % vs . %, p= . ) and shorter hospital stay ( vs days, p= . ), although the difference was not statistically significant. overall, recurrence-free and disease-free survival was comparable between llr and olr. introduction: single port surgery has been described since with cholecystectomy, colectomy, gastrectomy, and others. nevertheless, few cases are still reported in field of hbp surgery. herein, we report single port pancreatic surgery developed from our previous experience. we had started single port surgery in , since then we have done more than cases of single port surgery using surgical glove port including cholecystectomy, appendectomy, and colectomy. because we consider this experience should develop to pancreatic surgery, cases of single port staging laparoscopy for potentially resectable and borderline resectable pancreatic cancer and cases of single port plus one port distal pancreatectomy (spop-dp) have been done in our institution. single port staging laparoscopy for pancreatic cancer. resectability was proved in ( %) out of patients while patents had unresectale factor such as small liver and peritoneal metastases that was not able to detect pre-operatively. the length of hospital days were . ± . days and the days to chemotherapy were . ± . days. single port plus one port distal pancreatectomy (spop-dp) spop-dp starts with . cm skin incision on umbilicus. subsequently, a wound retractor is installed at umbilical wound. then, a non-powdered surgical glove ( . inches) is put on the wound retractor through which three -mm slim trocars and one -mm trocar are inserted via each finger tips. a semi-flexible laparoscopic camera is inserted via the middle finger port. -mm port is used when laparoscopic us, mechanical stapler, endo intestinal clip or retrieval bag were needed. an additional -mm port is inserted at left subcostal lesion mainly used for surgeon's right hand instrument. gastric posterior wall is fixed to abdominal wall by suture instead of manual retraction. pre-compression before transection of the pancreas was done using endo intestinal clip before firing. discussion: as we have seen in these two decades, surgery has dramatically been changed by laparoscopic surgery or robotic surgery. nevertheless, because of technical difficulty and relatively high post-operative complication rate, introduction of reduced port surgery to hbp surgery has just started. spop-dp using endo intestinal clip, glove port and gastric wall hanging method is feasible. but its advantage is not clear so far, multicenter rct is highly desired to clear the benefit of reduced port surgery for pancreas. introduction: scoring systems (ss) are an essential pillar of care in acute pancreatitis (ap) management. we compared six ss (acute physiology and chronic health examination (apache-ii), bedside index for severity in ap (bisap), glasgow score, harmless ap score (haps), ranson's score and sequential organ failure assessment (sofa) score) for their utility in predicting severity, intensive care unit (icu) admission and mortality. methods: ap patients treated between july and september were studied retrospectively. demographic profile, clinical presentation and discharge outcomes were recorded. predictive accuracy of six ss was assessed using areas under receiver-operative curve (auc) with pairwise comparisons. results: patients were treated for ap. twenty-two ( . %) patients were excluded for insufficient data. / ( . %) were male and mean age was . ( - ) years. most common aetiology was gallstones ( . %). mean length of stay was . ( - ) days. ( . %) patients had severe ap, ( . %) required icu admission and ( . %) died. table below shows positive predictive value (ppv), negative predictive value (npv) and auc of six ss in predicting outcomes. pairwise comparisons revealed ranson's (p. ) and sofa (p. ) scores were superior than other ss in predicting all three outcomes. auc of sofa was greater than ranson's score in predicting severity (p. ), but similar in predicting icu admission (p= . ) and mortality (p = . ). conclusion: sofa score is superior to classical ss in predicting severity, icu admission, and mortality in ap. introduction: necrotizing pancreatitis is often a devastating sequelae of acute pancreatitis. historically several approaches have been described with variable outcome. open necrosectomy is associated with higher morbidity ( %) and mortality ( %). endoscopic necrosectomy often is tolerated well but associated with stent migration and multiple procedures. video-assisted retroperitoneal debridement is tolerated well but associated with severe bleeding if adjacent blood vessels are injured during the procedure leading to severe complications. methods: in our series, we perform a step up approach by involvement of a multidisciplinary group consisting of general surgeons, gastroenterologists, infectious disease physicians, critical care internalist, interventional radiologist and nutritional services to formulate a management plan. the necrotized pancreas is initially drained with an ir guided drain, fluid cultures sent for microbiology and treatment with appropriate antibiotics if deemed necessary. the drain is gradually upsized to a fr sized drain to form a well-defined tract for surgical debridement; a preoperative ct scan of the abdomen with iv contrast to access the location and proximity of the vasculature around the necrotized pancreas. a collaboration with the interventional radiologist to discuss possible ir embolization of splenic artery prior to surgical debridement. the patient would then undergo video assisted retroperitoneal pancreatic necrosectomy and a sump drain left in-situ at the pancreatic fossa. post-operative management in the surgical icu would be lead by the critical care internalist. results: three patients were managed by this multidisciplinary approach with excellent outcomes. one patient underwent preoperative ir embolization followed by surgical debridement; second patient underwent embolization immediately following debridement; one patient did not require any embolization but had ir on standby if needed to intervene. post-operatively all three patients recovered well. they all were tolerating good oral intake and were discharged to rehabilitation facilities. conclusion: our preliminary experience demonstrates that an early multidisciplinary plan by various subspecialties can result in a pragmatic and successful approach to this potentially catastrophic condition. introduction: liver resection with preservation of as much liver parenchyma as possible is called parenchymal sparing hepatectomy (psh). psh has been shown to improve overall survival by increasing the re-resection rate in patients with colorectal liver metastases (crlm) and recurrence. the caudal-cranial perspective in laparoscopy makes the cranial segments ( , a, , and ) more difficult to access. the objective of this systematic review is to analyze feasibility, safety, morbidity, and oncologic outcomes of laparoscopic psh. methods: a systematic review of the literature was performed. medline/pubmed, scopus, and cochrane databases were searched. a search strategy was published with the prospero registry. a systematic review was conducted on all cases reported, they were categorized by area of resection and quantitative meta-analysis of operative time, blood loss, length of hospital stay, complications, and r resection was performed. results: of the studies screened for relevance, studies were selected. because interventions or endpoints were noncontributory or reporting incomplete, were excluded. only publications remained, reporting data from patients who underwent laparoscopic psh. the highest oxford evidence level was b and selective reporting bias was common due to single center and noncontrolled reports. among them, ( . %) resections were in the cranial segments ( . %), a ( . %), ( %), and ( . %), which previously would have required laparoscopic hemi-hepatectomies or sectorectomies. the most common tumor type was crlm ( %) and the second most common tumor type was hepatocellular carcinoma ( %). feasibility of laparoscopic psh was %, conversion rate was %, and complications were seen in % of cases. no perioperative mortality was reported. no standardized reporting format for complications was used across studies. meta-analysis revealed a weighted average operating time of minutes, estimated blood loss of cc, and length of stay of days. r resections were achieved in % of cases. conclusion: laparoscopic psh of difficult to reach liver tumors are feasible with acceptable conversion and complication rate, but relatively long operating times and relatively high blood loss. in future studies, data on long term survival and specific tumor type recurrence should be reported and bias reduced. yangseok koh , eun-kyu park , hee-joon kim , young-hoe hur , chol-kyoon cho ; chonnam national university hwasun hospital, chonnam national university hospital purpose: laparoscopic surgery has become the mainstream surgical operation due to its stability and feasibility. even for liver surgery, the laparoscopic approach has become an integral procedure. according to the recent international consensus meeting on laparoscopic liver surgery, laparoscopic left lateral sectionectomy ( conclusion: this study showed that laparoscopic lls is safe and feasible, because it involves less blood loss and a shorter hospital stay. for left lateral lesions, laparoscopic lls might be the first option to be considered. keywords: laparoscopy, left lateral sectionectomy. outcome analysis of pure laparoscopic hepatectomy for hcc and cirrhosis by icg immunofluorescence in.-a propensity score analysis introduction: in laparoscopic hepatectomy, the surgeon cannot use their hand to palpate the liver lesion and estimate margin of resection. the use of icg immunofluorescence technique can show up the liver tumour and has the potential to facilitate a throughout assessment during the operation. method: between and , there were patients undergone pure laparoscopic liver resection for hcc in our hospital. patients had undergone surgery by the conventional laparoscopic approach. patients had laparoscopic hepatectomy with additional icg immunofluorescence augmented technique. the surgical outcome was compared with propensity score analysis in a ratio of : . result: patients had icg immunofluorescence assisted laparoscopic hepatectomy (group ). patients using conventional laparoscopic liver resection with propensity-matched were selected for comparison (group ). the median operation time was minutes vs minutes p= . , the median blood loss was ml vs ml (p= . ). additional tumours were identified by icg technique. patients had suspicious lesion picked up by icg technique but proven to be benign pathology on frozen section examination. the sensitivity of tumour detection by group was %. % r resection was achieved in group and group respectively. hospital stay was days vs days (p= . ), post-operative complication was ( %) vs ( . %) (p= . ) none of the patient developed icg related complication. conclusion: in the current study, the new technique showed equally good short-term outcome when compared with conventional laparoscopic hepatectomy. icg immunofluorescence augmented reality is a promising technique that might facilitate easier identification tumour during laparoscopic hepatectomy. surg endosc ( ) :s -s taking the training wheels off: transitioning from robotic assisted to total laparoscopic whipple introduction: there is a substantial learning curve to performing minimally invasive pancreatoduodenectomy (mis-pd) for surgeons who are trained in open pd. the learning curve to transition from robotic assisted pd (rapd) to total laparoscopic pd (tlpd) is not well established. methods: mis-pds performed between january and june performed by sc as a surgeon or co-surgeon were included for analysis. mis-pds were performed using a robotic assisted technique prior to august , and tlpds were performed subsequently. rapds performed prior to were excluded to limit the comparison to rapds after the initial learning curve. demographics, clinical and pathologic outcomes, operative and post-operative outcomes were compared. results: a total of rapds and tlpds were scheduled during the study period. there was no statistically significant difference in age, body mass index, or prior abdominal surgery. median time from initial clinic consultation to surgery was days for the rapd group versus days in the tlpd group (p= . ). conversion to laparotomy was required in of patients ( there were no operative complications or mortality. the mean hospital stay was ± . hours. there was no postoperative jaundice, bile leak, intra-abdominal collections or mortality. conclusion: when surgery is indicated for difficult acute calculous cholecystitis, laparoscopic subtotal cholecystectomy with control of the cystic duct is safe with excellent outcomes. however, if the critical view of safety can't be achieved due to obscured anatomy at calot's triangle, conversion to open surgery or cholecystostomy must be performed to prevent bile duct injury. scott revell, md , joshua parreco , rishi rattan, md , alvaro castillo, md ; u. miami -jfk gme consortium, university of miami, miller school of medicine introduction: over the last two decades the increasing incidence of benign liver tumors has led to the expanded need for clinicians to make therapeutic decisions regarding the utilization of open, minimally invasive and ablative techniques. the purpose of this study was to compare outcomes of the management of benign liver disease based on operative approach and pathology. methods: patients aged years or older who underwent liver surgery for benign liver tumors from to were identified in the nationwide readmissions database. patients were compared based on liver pathology, resection versus ablation, and an open versus laparoscopic/robotic approach. the outcomes of interest were in-hospital mortality, prolonged length of stay (los) [ days, and readmission within -days. univariable analysis was performed for these outcomes and multivariable logistic regression was performed using the variables with a p-value . on univariable analysis. results were weighted for national estimates. results: there were , patients undergoing surgery for benign hepatic tumors in the us during the study period. the most common pathology was benign neoplasm ( . %) followed by hemangioma ( . %), and congenital cystic disease ( . %). resection alone was performed in . %, ablation alone in . %, and resection with ablation in . %. a laparoscopic/robotic approach was used in . % of cases. the overall mortality rate was . %, a prolonged los was found in . %, and readmission within days occurred in . %. an increased risk for mortality was found with hemangioma (or . , p= . ) and congenital cystic disease (or . , p= . ). resection with ablation was associated with an increased risk of prolonged los (or . , p. ), while a laparoscopic/robotic approach was a protective factor for prolonged los (or . , p. ). patients treated with ablation alone were at decreased risk for readmission (or . , p. ). omar m ghanem, md , desmond huynh, md , tomasz rogula, md ; mosaic life care, cedars sinai, introduction: laparoscopic sleeve gastrectomy is the most commonly weight loss procedures performed worldwide. as such, there is great diversity in the techniques utilized. this study aims to identify and categorize the differences in techniques and assess the need for guidelines in this field. case description: surgeons were surveyed on the techniques they employ on biweekly basis using the international bariatric club facebook group. the survey included sleeve staple line reinforcement, preoperative work up, intraoperative hiatal dissection, bougie size, distance from pylorus to distal staple line, and intraoperative leak testing. surveys were conducted between may and july . each survey was active for weeks after which data was collected. participants were required to select a single answer per question. discussion: when surveyed on staple line reinforcement (n= ), surgeons used no reinforcement, over-sewed, buttressed, clipped as necessary, over-sewed as necessary. for preoperative work up (n= ), utilized routine endoscopy, routinely obtained upper gi series, routinely obtained both endoscopy and upper gi, and employed endoscopy or upper gi series only in patients who were symptomatic. for hiatal dissection (n= ), surgeons dissected the hiatus routinely, dissected only when obvious hernias intraoperatively, dissected only if the hernia was detected on preoperative work up, and dissected in the setting of gerd symptoms. for sleeve caliber sizing (n= ), bougie \ f was used by surgeon, bougie size f, f, f were utilized by , bougie size f and f were utilized by , bougie[ f were used by , and gastroscopes ( f) were used by . with regards to distance from pylorus to where the sleeve staple line was initiated (n= ), participants started \ cm away from pylorus, between and cm, and started [ cm from pylorus. finally, for preferred intraoperative leak test during sleeve (n= ), methylene blue was used by surgeons, air leak test by , used both, and opted for none. conclusion: this study characterizes the wide varieties in the techniques used during sleeve gastrectomy. a great number of variations exist in every parameter surveyed; however, there is little evidence comparing the effectiveness and safety of these variations. in this setting, further randomized controlled trials are necessary and should be used to construct guidelines to best optimize outcomes in this extremely common and necessary operation. yen-yi juo, md, mph, yas sanaiha, md, yijun chen, md, erik dutson, md; ucla introduction: bariatric surgeries are commonly performed in accredited centers of excellence, but no consensus exists regarding the optimal readmission destination when complications occurred. our study aims to examine the impact of care fragmentation on post-operative outcome and evaluate its causes and consequences among patients undergoing -day readmission after bariatric surgery. methods: the metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program (mbsaqip) database was used to identify patients who experienced -day unplanned readmission following bariatric surgery. non-index readmission was defined as any readmission occurring at a hospital other than the one where initial surgery was performed. primary outcome was -day mortality after surgery. logistic regressions were used to identify risk factors for nonindex readmission and to adjust for confounders in the association between non-index readmission and -day mortality. results: a total of , patients were identified as experiencing -day unplanned readmission following bariatric surgery, among whom ( . %) were non-index readmissions. occurrence of postoperative complication during initial hospitalization was the most significant risk factor for non-index readmission (or . , % ci . - . , p= . ) in our multivariate logistic regression. the three most common reasons for readmission were similar within the two comparison groups, including nausea/vomit, abdominal pain and anastomotic leakage. similar proportion of patients underwent reoperation among the two comparison groups ( . vs . %, p= . ). even after adjusting for occurrence of complications, being readmitted to a non-index facility was still associated with a . -fold odds of -day mortality ( % ci . - . , p\. ). conclusion: non-index readmission significantly increases the risk of -day mortality following bariatric surgery. patients were more likely to visit a non-index facility if complications occurred during their initial hospitalization. further patient education is required to re-inforce the importance of continuity-of-care during management of bariatric complications and guide patient's decision making in choosing readmission destinations. introduction: sleeve gastrectomy has become the most performed bariatric surgery. removing part of the stomach causes weight loss by restricting food intake and regulating the production of incretins, particularly ghrelin. however, prognostic factors to weight loss after sleeve gastrectomy have been difficult to find. the goal of this research was to study the correlation between the volume of resected stomach and weight loss. methods and procedures: volume of resected stomach of patients undergoing sleeve gastrectomy was measured. a standard laparoscopic technique was used. calibration was performed tightly around a fr bougie, and stapling started - cm from the pylorus. the standardized technique for measurement involved insufflation with a g catheter with saline solution to a pressure of cm h o immediately after removal of the specimen. resected stomach's volume, gender, age, bmi, height and % of total weight loss (%twl) at months and year were prospectively recorded. correlation between variables was analyzed with pearson's test and linear regression models. conclusion: removed stomach was larger on men than women and its size slightly correlated to height. however, volume of resected stomach did not seem to have an incidence on short termweight loss. gastric size should not be considered as a prognostic factor for weight loss in patients undergoing sleeve gastrectomy. revisional bariatric surgery after initial laparoscopic sleeve gastrectomy: what to choose salman alsabah, eliana al haddad, ahmad almulla, khaled alenezi, shehab akrouf, waleed buhamid, mohannad alhaddad, saud al-subaie; amiri hospital introduction: bariatric surgery has been shown to produce the most predictable weight loss results, with laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) being the most performed procedure as of . however, inadequate weight-loss may present the need for a revisional procedure. the aim of this study is to compare the efficacy of laparoscopic re-sleeve gastrectomy (lrsg), laparoscopic roux-en-y gastric bypass (lrygb) and gastric mini-bypass surgery (mgbp) in attaining successful weight loss following initial lsg. methods: a retrospective analysis was performed on all patients who underwent lsg at amiri and royale hayat hospital, kuwait from to . a list was obtained of those who underwent revisional bariatric surgery after initial lsg, and their demographics were analyzed. introduction: the aim of this study is to identify potential risk factors or early indicators, specifically related to perioperative blood pressure, and its association with perioperative hemorrhage in the bariatric population. laparoscopic bariatric surgery in the united states has been steadily increasing over the past several years. between and , the annual number of cases has increased by %. although rare, hemorrhagic complications (hc) occur at a rate of - % and can lead to significant morbidity and mortality. by identifying factors which may place a patient at higher chance of hc, surgeons can potentially mitigate those risks. these modifications could reduce morbidity and limit the requirement of transfusions or reoperations. methods and procedures: a retrospective case-control series was performed to include all patients who underwent either laparoscopic sleeve gastrectomy (sg) or laparoscopic roux-en-y gastric bypass (gb) in at a single bariatric center of excellence. a total of patients were identified with perioperative hc. each patient was matched : for procedure, body mass index, and medical comorbidities. peak systolic, diastolic, and mean arterial pressures were compared between groups at time of admission, intraoperative, and during remainder of initial hospital stay. welch's t-tests were used for comparison between groups. results: a total of procedures were performed with de novo sg, and de novo gb. revisional bariatric cases were excluded from the study. hc occurred in ( . %) total patients, gs and gb. four patients required operative treatment for hc, were treated laparoscopically and required laparotomy. the mean diastolic pressures at time of arrival on day of surgery was higher in patients who develop hc (p= . ) and mean peak diastolic pressure intraoperatively was lower in patients who develop hc (p= . ). there was no statistical difference in peak systolic or mean arterial pressures throughout the hospital stay. conclusions: bariatric surgical patients with elevated preoperative diastolic blood pressures are at an increased risk of postoperative hc. additionally, decreased peak diastolic blood pressures may be an early indication of an hc in bariatric patients. introduction: bariatric surgery in the adult population is recognized as one of the most effective treatments for obesity and its comorbidities. nonetheless, the safety, efficacy, and substantial outcomes of bariatric surgery in young adults are still not well documented. the aim of our study is to evaluate the safety and efficacy of laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) in young adults (\ years old) versus older adults (≥ years old). methods: we retrospectively reviewed all patients who underwent bariatric surgery at our institution from to. propensity score matching was used in order to balance covariates, matching for common demographics and comorbidities between the younger patient population (\ years old) and the control group ([ years old). all tests were two-tailed and performed at a significant level of . . statistical software r, version . . ( - - ) was used for all analyses. results: of patients, . % (n= ) met our inclusion criteria after matching. we found . % (n= ) patients under years old and . % (n= ) patients greater or equal to years old (control group). we observed that our younger population distribution was predominantly caucasian and female, . % (n= ) and . % (n= ) respectively. the mean age was . ± . years with a preoperative body mass index (bmi) of . ± . kg/m in the younger group compared to . ± . years and a bmi of . ± . kg/m in the control group. diagnosis of diabetes and hypertension were present in . % (n= ) and . % (n= ) of our younger group, respectively. no statistical significance was found when assessing the percentage of bmi loss (% ebmil) at and months follow-up as shown in table . when comparing the % ebmil at months follow-up, the younger group had . % more ebmil than the control group (p= . ). when assessing post-operative complications we observed no statistical significance. conclusions: bariatric surgery is equally effective and safe in young adult population demonstrating a significant better %ebmil at months following bariatric surgery. following prospective studies are needed to elucidate the resolution and behavior of comorbidities in a younger bariatric population. minimally invasive conversion of sleeve gastrectomy to rouxen-y gastric bypass for intractable gastroesophageal reflux disease: short term outcome background: surgical management recommendations for intractable gastroesophageal reflux disease (gerd) after sleeve gastrectomy (sg) remain controversial. this case series demonstrates our experience with treatment of post-operative intractable gerd using minimally invasive conversion of sg to roux-en-y gastric bypass (rygb). patients and methods: this is a retrospective review of a prospective data registry (mbsaqip) from jan through sept . eleven patients, female and male, were evaluated. of the surgeries, were laparoscopic, assisted with xi da vinci robot, and assisted with si da vinci robot. all patients presented with intractable reflux on high dose ppi. three had a history of aspiration pneumonia. ± . %, respectively. one was omitted due to pending results. conclusion: several solutions exist for operative management of intractable gerd after sg including redo-sleeve gastrectomy, combined gastrectomy with fundoplication, conversion to gastric bypass or anti-reflux procedures such as linx. reports remain small in series and require further study to evaluate the consistency of results. we found minimally invasive conversion of sg to rygb is a highly effective and safe option for treatment of intractable gerd. setthasiri pantanakul, chotirot angkurawaranon, ratchamon pinyoteppratarn, poochong timrattana; rajavithi hospital background: obesity is an important health problem affecting more than million people worldwide. esophageal dysmotility is a gastrointestinal pathology associated with obesity; however, its prevalence and characteristics remain unclear. esophageal dysmotilities have a high prevalence among obese patients regardless of gastrointestinal symptoms. objective: to identify the prevalence of esophageal motility disorder in asymptomatic obese patient. materials and methods: prospective study was performed between june and march . a total of of morbid obese patients who visited the bariatric and metabolic clinic at rajavithi hospital (bangkok, thailand) underwent preoperative evaluation with high resolution esophageal manometric test with manoscantm eso (smith medical). tracings were retrospective analysis and reviewed according to chicago classification criteria for esophageal motility disorders. results: among asymptomatic obese participants, twenty five of them were female. the mean age was . ( - ) years old. most of the participants were classified as class three obesity or over. the mean bmi was . kg/m . no hiatal hernia was found and the anatomy of esophagus was normal in all patients. the mean irp was . mmhg. twenty-one patients ( . %) demonstrated high irp over normal limit ([ mmhg) . four patients demonstrated premature contraction (dl\ . second). hypercontractile esophagus was identified in patients and ineffective motility disorder was found in patients. two patients were diagnosed as distal esophageal spasm (des). two patients were compatible with type achalasia and patients ( . %) have esophageal outflow obstruction. none of the patient demonstrate incomplete bolus clearance even high irp or abnormal motility. conclusion: this study reveals a high prevalence of esophageal dysmotility in asymptomatic thai obese patients. the most common abnormality were esophageal outflow obstruction and ineffective motility. the chicago classification of esophageal motility disorder may not suitable among obese population. sitembile lee, ms , chike okolocha , aliu sanni, mdfacs ; philadelphia college of osteopathic medicine ga campus, eastside bariatric and general surgery introduction: roux-en-y gastric bypass (rygb) is the most popular bariatric procedure performed worldwide, accounting for % of all bariatric procedures. however, in patients with a body mass index (bmi) ≥ kg/m (super-super obese) the rygb procedure can be technically challenging. this has led to the adoption of a single-stage treatment such as one anastomosis (mini) gastric bypass (oagb/mgb) in the super-super obese patients. proponents of the oagb/mgb claim the clinical outcomes are comparable to the rygb. the aim of this study is to compare the outcomes of the two procedures by examining the literature. methods: a systematic review was conducted through pubmed to identify relevant studies from to with comparative data on rygb versus oagb/mgb on super-super obese populations. the primary outcome was the percentage excess weight loss (%ewl). other outcomes include operative times, complication rates and length of hospital stay. results were expressed as standard difference in means with standard error. statistical analysis was done using randomeffects meta-analysis to compare the mean value of the two groups (comprehensive meta analysis version . . software; biostat inc., englewood, nj introduction: obesity is becoming more prevalent in patients with inflammatory bowel disease (ibd). the obese body habitus increases the complexity of surgeries that are often needed to treat ibd. some surgeons may delay definitive surgical treatment because of obesity. little data exists on bariatric surgery in the obese patient with ibd. methods: we retrospectively identified patients who had known diagnosis of ibd who underwent bariatric surgery from to . demographics and post-operative outcomes were assessed. results: patients were identified: with ulcerative colitis (uc) and with crohn's disease (cd). of the uc patients, none of the patients had surgery for uc and only one was on a biologic. of the uc patients, had adjustable gastric band (agb), had gastric bypass and had sleeve gastrectomy. one patient with agb had it replaced for slip and subsequently removed for dysphagia. uc preoperative bmi average was . . postoperative bmi was . with excess weight loss (ewl) of %. average follow up was months. of the cd patients, patients had ileocolic resections and one had total proctocolectomy with end ileostomy. one was on remicade and one on mp. of the cd patients, had agb, had gastric bypass and had sleeve gastrectomy. one agb patient had conversion to gastric bypass because of dysphagia and poor weight loss. a second abg patient had band removal because of dysphagia. cd patients' preoperative bmi average was . . postoperative bmi was . with average ewl of %. average follow up was months. overall, agb patients had % ewl, sleeves % and gastric bypass %. two uc patients had post-operative flares, one immediately post op and one month post-operative. four of the band patients had dysphagia, with one replacement, two removals and one conversion to bypass. there were no leaks, intraabdominal infections, fistulas or wound infections. conclusions: uc patients appear to have higher excess weight loss compared to crohn's patients; ewl % compared to % but was not statistically significant. agb had poor results in both uc and cd patients. sleeve gastrectomy and gastric bypass results in effective weight loss for obese patients with ibd. gastric bypass in ibd patient is controversial, but may be appropriate in the right clinical setting. introduction: previous studies suggest that modest preoperative weight loss is associated with improved weight loss following bariatric surgery. however, there remains a need to investigate factors which may successfully predict preoperative weight loss among bariatric patients. methods and procedures: this analysis included patients who underwent laparoscopic roux-en-y gastric bypass (rygb), sleeve gastrectomy, or gastric banding at an academic medical center in california. data were measured at patients' consult and preoperative clinical visits. preoperative weight loss outcomes were categorized as follows: no weight loss, lost weight, or gained weight. associations between categorical sociodemographic and surgical characteristics and preoperative weight loss outcomes were assessed using the chi-square test of association. associations between continuous measures and preoperative weight loss outcomes were assessed using anova. a sub-group analysis was completed among participants who lost weight prior to bariatric surgery. wilcoxon-rank-sum and kruskal-wallis tests were used to evaluate associations between patient characteristics and the number of pounds lost. results: patients (n= , ) were predominately ages - ( %), female ( %), white ( %), and privately insured ( %). patient race was significantly associated with weight loss outcomes (p = . ): whereas % of white patients lost weight prior to surgery, only % of black patients lost preoperative weight. among privately insured patients, % lost weight. in contrast, % of patients insured by medi-cal/medicaid lost weight (p= . ). on average, lower baseline excess body weight was associated with no weight loss. patients who lost preoperative weight (n= , ) were included in the sub-group analysis. male sex (p\. ), black race (p. ), undergoing laparoscopic rygb (p= . ), no previous abdominal surgeries (p= . ), upper tertile baseline weight (p. ), waist circumference (p\. ), percent body fat (p\. ), bmi (p. ), excess body weight (p. ), and systolic blood pressure (p= . ) were associated with more pounds lost. conclusions: this study demonstrates various associations between sociodemographic and clinical patient characteristics and preoperative weight loss. given previous literature indicating the positive relationship between preoperative and postoperative weight loss following bariatric surgery, the results of this study suggest an opportunity to improve preoperative weight loss among specific groups. yen-yi juo, md, mph , usah khrucharoen, md , yijun chen, md , yas sanaiha, md , peyman benharash, md , erik dutson, md ; background: besides rate and extent of weight loss, little is known regarding factors predicting interval cholecystectomy following bariatric surgery, which are important factors in a surgeon's consideration during decision-making regarding whether to perform prophylactic cholecystectomy. in addition, no previous studies have quantified the incremental costs associated with ic. we aim to identify risk factors predicting interval cholecystectomy (ic) following bariatric surgery and quantify its costs. methods: a retrospective cohort study was performed using the national readmission database - . cox proportional hazard analyses were used to identify risk factors for ic. linear regression models were constructed to examine associations between cholecystectomy timing and cumulative hospitalization costs. background: patient-reported outcomes after bariatric surgery are important in understanding the longitudinal effects of surgery. the impact of hospital practices and surgical outcomes on followup rates remains unexplored. objective: to assess the effect of hospital-level practices and -day complication rates on -year follow-up rates of a standardized patient-reported outcomes survey. methods: bariatric surgery program coordinators in a statewide quality improvement collaborative were surveyed in june about their practices for obtaining patient-reported outcomes data one year after surgery. hospitals were ranked based on their follow-up rates between and (accounting for overall performance and improvement). univariate analysis was used to identify hospital practices associated with higher follow-up rates. multivariable regression was used to identify independent associations between -day outcomes and follow-up rates after adjusting for patient factors. results: overall, follow-up rates improved from ( . %± . ) to ( . %± . ) though there was wide variability between hospitals ( . % vs . % in ) . coordinator survey response rate was %. sixty-one percent of all surveyed coordinators perceived that surgeons prioritize high follow-up rates. when asked how long were their patients followed for, % of coordinators noted their programs provided lifelong follow-up. patient reminders about the -year survey were used by % of programs, mostly during clinic visits ( %). most programs ( %) had implemented strategies to improve follow-up rates, such as handing out the survey ( %) during clinic visits. follow-up providers included surgeons ( %), nurse practitioners ( %), and/or registered dietitians ( %). patient disinterest ( %), loss to follow-up ( %), survey length ( %), and lack of staff/ resources ( %) were the factors most commonly perceived as barriers to high follow-up rates. when compared to programs in the bottom quartile of follow-up rates, those in the top quartile were more likely to hand out the survey to patients during clinic visits ( % vs . %; p= . ) and had lower rates of risk-adjusted severe complications ( . % vs . %; p= . ), readmissions ( . % vs . %; p= . ), and reoperations ( . % vs . %; p= . ). conclusions: hospitals vary considerably in their -year follow-up rates when seeking patientreported outcomes data after bariatric surgery. there were also significant differences in programspecific practices for obtaining these data. hospitals with higher -year follow-up rates were more likely to physically hand surveys to patients during a clinic visit and had lower -day severe complication, readmission, and reoperation rates. improved -year patient-reported outcomes follow-up after bariatric surgery may be a proxy for higher quality perioperative care. david merkle , kazim mohommed , danielle r rioux , dilendra weerasinghe, md, facs ; nova southeastern university, herbert wertheim college of medicine, bariatric surgery is gaining popularity not only for its weight loss benefits, but also for its metabolic effects. we present a -year-old female patient with symptoms of neuroglycopenia, occurring -years post roux-en-y gastric bypass surgery. during one of her syncopal episodes, her blood sugar was noted to be mg/dl. continuous glucose monitoring demonstrated post prandial hypoglycemia, averaging episodes per day, with a maximum of episodes in one day. upon further evaluation, the lab results of the hba c, chromogranin a, somatostatin, and urinary sulfonylurea levels were all normal, with the c-peptide level within the upper limit of normal. ct scan of the abdomen and pelvis did not show any obvious masses in the pancreas, and since the chromogranin a level was normal, it lead to the empiric diagnosis of nesidioblastosis by exclusion. we placed the patient initially on medical management which included a carbohydrate restricted diet of g per meal, eating - small meals per day, and taking mg of acarbose three times per day. overall, symptoms have improved, and she has - episodes per month, compared with about episodes per day. we will also present the data with regards to other invasive treatment options, which are available when medical treatment options have failed, such as gastric bypass reversal versus distal gastrectomy. vertical banded gastroplasties (vbgs) were a common bariatric procedure in the s but have largely fallen out of favor due to unsatisfactory weight loss and a relatively high incidence of longterm complications such as dysphagia and severe gastroesophageal reflux disease (gerd). one of the ways to address these undesirable effects is to convert to a roux-en-y gastric bypass (rygb). the aim of this study was to assess the safety and efficacy of vbg-to-rygb conversion. outcomes of vbg revisions performed at an academic center between and were reviewed. of the vbg revisions, gastrogastrostomies were created in two patients, two underwent a planned -stage conversion, and vbgs were converted to rygbs. patients were operated on an average of years after their initial vbg. presenting symptoms were weight regain (n= , . %), dysphagia (n= , . %), or severe gerd (n= , . %). fourteen patients ( %) had a gastric staple line dehiscence. of the vbg to rygb conversions, were laparoscopic, were converted to open, were open, and were robotic-assisted. average operative time and length of hospital stay were . minutes and . days, respectively. within the first months post-operatively, twelve ( %) patients required readmission directly related to surgery, while eight ( %) visited the emergency department. eight patients ( %) required at least one unplanned operation due to complication(s) during the entire follow-up: small bowel obstruction (n= , at -week, -months, and -months), necrosis/leak of remnant stomach requiring remnant gastrectomy (n= ), tracheostomy for prolonged respiratory failure (n= ), bleeding (n= ), anastomotic leak (n= ), and hemothorax requiring vats (n= ). four patients ( %) had a contained perforation that was medically managed and five ( %) developed a gastrojejunal anastomosis stricture requiring endoscopic intervention. one patient ( . %) developed pulmonary embolism. there was no mortality directly related to surgery. complete resolution or improvement of gerd/dysphagia was appreciated in all patients in the short term follow-up. patients who presented with weight regain had a mean bmi loss of . ± . points in the median follow-up time of . months up to a year after conversion to rygb. in summary, reoperative bariatric surgeries after vbgs are complex, requiring longer operative times and length of stay. our study found % risk of severe complications requiring reoperations, compared to the previously cited % in short and long-term complications. conversion of vbg to rygb provides excellent relief of severe gerd and dysphagia and is a viable option for significant weight reduction. introduction: bariatric surgery is a safe and effective treatment for severe obesity and its comorbidities. however, concomitant splenectomy is sometimes required due to uncontrolled bleeding during the surgery. limited literature exists regarding the effects of concurrent splenectomy on outcomes of bariatric surgery. this study aimed to determine these outcomes. methods: adult patients with obesity who underwent primary, elective laparoscopic roux-en-y gastric bypass (lrygb) or laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) with concomitant splenectomy were identified from the metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program (mbsaqip, ) and national surgical quality improvement program (nsqip, (nsqip, - datasets. using propensity scores (based on baseline variables), patients who underwent primary bariatric surgery were matched : to a control group (primary lrygb/lsg without concomitant splenectomy) and thirty-day postoperative outcomes were compared. continuous variables and categorical variables were categorized as medians with interquartile range (iqr) and counts with percentages, respectively. background: several previous studies have suggested a correlation between weight loss and age after bariatric surgery. objective: the aim of our study is to further address age as a preoperative factor to determine the amount of weight loss after bariatric surgery. materials and methods: we performed a retrospective analysis of outcomes of a prospectively maintained database of , obese patients who underwent either sleeve gastrectomy (sg) or roux-en-y gastric bypass surgery (rygb) at our hospital between and . we analyzed the -month, -month, and -year postoperative percent total body weight loss (%tbwl) of obese patients who underwent bariatric surgery based on their preoperative age. results: the average age of patients included in the study was years old with a range of - years. an inverse relationship between preoperative age and postoperative weight loss was observed. younger patients achieved a higher % tbwl than older patients at the -month, -month, and -year postoperative follow-up. the average %tbwl for all patients at the -month, -month, and -year postoperative follow-up periods were . %, . %, and . %, respectively. at the -year follow-up, for every decade increase in age (above the average age of ), patients lost % less tbwl. conclusion: in our study, younger patients tend to lose a greater amount of %tbwl than older patients after bariatric surgery. results: patients participated in the survey. the median age was yo (iqr: - ) and . % were females. the following responses were encountered when asked about the importance of surgery-related factors: the study population indicated the following responses regarding expectations from magnetic surgery compared to conventional laparoscopy: there was no significant evidence of different responses by demographic groups. additionally, . % of the population indicated that a surgeon performing magnetic surgery should be more skillful than a surgeon performing conventional laparoscopy. conclusion: this study represents the first report of bariatric patient's perception regarding surgery-related factors. notably, nearly % of the cohort indicated that cosmesis after surgery is an important factor, whereas the responses regarding the rest of the factors were indicated as expected. the bariatric population included in this study had a positive perception of magnetic surgery. furthermore, the population perceived that this technique is associated with better outcomes, better cosmetic results, and higher surgeon dexterity. introduction: although much is known regarding medical outcomes of metabolic surgery, less is known regarding quality of life outcomes. we hypothesized that the collection of patient-reported outcomes (pros) could help us understand quality of life in this patient population. we chose to primarily use patient reported outcomes measurement information system (promis) instruments because of their broad applicability, low cost, and ability to use computer-adapted technology to survey. methods: we implemented the routine collection of pros as part of clinical care in december, . patients were offered tablets in clinic, and were asked to complete the surveys at most of their visits. we used computer-adapted technology to decrease the length of time needed to survey. we collected the following promis instruments: depression, pain interference, physical function, and satisfaction with social roles. we also collected the gerd-hrql, a general health question, and a current health visual analog scale (vas). we retrospectively reviewed our results from december through september . results: our response rate was % over the last year of collection. in total, assessments were completed by patients. the mean scores in our total patient population were as follows: vas , gerd-hrql , general health , depression , pain , physical function , and social roles . for promis instruments, the mean for the national population is , with as the standard deviation. for the depression and pain scores a higher score is worse, while a higher score indicates better quality of life for social roles and physical function. conclusions: routine collection of patient reported outcomes can be implemented in a metabolic surgery clinic. health-related quality of life appears to be decreased in this patient population compared to the general public. further work is ongoing to learn about postoperative trends, as well as differential effects of metabolic procedures. the effect of peri-operative antibiotic drug class on the resolution rate of hypertension after roux-en-y gastric bypass and sleeve gastrectomy. results: in total, rygb and sg were included in our analysis. no significant differences were found between cefazolin and clindamycin regarding hypertension resolution rates after sg. there was a significant difference in the resolution of hypertension after rygb with the use of prophylactic clindamycin or cefazolin. as shown in figure , patients who underwent rygb and received clindamycin had a significantly higher rate of hypertension resolution compared to cefazolin. this effect started at weeks post-operatively ( . % vs . % respectively, p= . ) and persisted up to the -year ( . % vs . % respectively, p= . ). we found no significant differences in patient age, sex, number of pre-operative hypertensive medications, pre-operative bmi, or %bmi change after year to account for the significant effect of antibiotic choice on hypertension resolution. conclusion: this study represents the first clinical report to suggest an impact of the type of antibiotic administered at the time of rygb on co-morbidity resolution, specifically hypertension. future studies will be needed to confirm that the mechanism of action for this novel finding is due to the differing modifications of the gastrointestinal microflora population based on the specific peri-operative antibiotic administered. introduction: laparoscopic adjustable gastric band with plication (lagbp) is a novel bariatric procedure which combines the adjustability of the laparoscopic adjustable gastric band (lagb) with the restrictive nature of the vertical sleeve gastrectomy (vsg). the addition of plication of the stomach to lagb should provide better appetite control, more effective weight loss, and greater weight loss potential. objective: the purpose of the study was to analyze the outcomes of lagbp at months. setting: this is a retrospective analysis from one surgeon at a single private institution. methods: data from all patients who underwent a primary laparoscopic lagbp procedure from december to june were retrospectively analyzed. data collected from each patient included age, gender, weight, body mass index (bmi), and excess weight loss (ewl). results: sixty-six patients underwent lagbp. the mean age and bmi was . ± . years and . ± . kg/m, respectively. all patients were beyond the -month postoperative mark. no patient was lost to follow-up. the patients lost an average of % and . % excess weight loss (ewl) at months ( . % follow-up) and months ( . % follow-up), respectively. also, the patients lost a mean bmi of . kg/m and . kg/m at months and months, respectively. the total number of fills during the study period was , and the mean fill volume was . ± cc. dysphagia was the most common long-term complication. the mortality rate was %. conclusions: lagbp is a relatively safe and effective bariatric procedure. in light of recent studies demonstrating poor outcomes following lagb, lagbp may prove to be the future for patients desiring a bariatric procedure without resection of the stomach. the median interval between (lrygb) and reoperation is months in group a and months in group b. the median percentage of excess weight loss (%ewl) is % vs %, respectively (p= . ). patients % ( in group a) were admitted in an emergency with an acute abdomen pain. ct scan was performed in patients % and has shown signs of occlusion in all cases. the most common symptoms were abdominal pain and vomiting. the surgery was performed by laparoscopy in patients % and by laparotomy or conversion in patients %. in all cases internal hernia was reduced and closed all defects. in only one patient in (group a) small bowel at jja was resected. there was no mortality and one patient had pneumonia with acute respiratory distress which was treated medically. conclusions: the closure of mesenteric defects at (lrygb) by tight non-absorbable continued sutures is recommended because it is associated with a significant reduction in the incidence of internal hernia. introduction: laparoscopic roux-en-y gastric bypass (rygb) is a common and effective form of bariatric weight loss surgery. however, a subset of patients will fail to achieve the expected total body weight loss (tbwl) greater than % after months or experience significant weight regain despite dietary, psychiatric, and behavioral counseling. although alternative procedural interventions exist for operative revision after suboptimal rygb weight loss, laparoscopic adjustable gastric banding (lagb) provides an option with short operative time, low morbidity, and effective results. we have previously demonstrated that short-term ( -month), and mid-term ( -month) weight loss is achievable with lagb for failed rygb. the objective of this study is to report the long term year outcomes of lagb after rygb failure. methods and procedures: a retrospective review of prospectively collected data before and after rygb when available, and before and after revision with lagb was performed. background: saline filled intragastic balloons have become a common outpatient procedure for the treatment of obesity. acute dilation, ischemia and necrosis of the stomach has been described in the medical literature. gastric necrosis from acute gastric dilation is a rare but life-threatening condition, which requires timely diagnosis and management. we present a case of partial gastric ischemia with necrosis hours following placement of a saline filled intragastric balloon. postoperative complaints of bloating, nausea and vomiting are common complaints following placement of saline filled intragastric balloons and can lead to a delay in diagnosis. early diagnosis and management is essential in avoiding this life threatening complication. case report: a year old woman, bmi , comorbid conditions of diabetes mellitus underwent uncomplicated placement of a saline filled intragastric balloon for treatment of obesity. hours after placement the patient complained of cramping and bloating. hours following placement the patient developed vomiting and presented to an emergency room for evaluation. she was found to have blood glucose exceeding and a severely dilated stomach with pneumotosis on ct evaluation. ng tube decompression and icu management of the severe hyperglycemia was initiated. removal of the intragastric balloon was delayed - hours until an appropriate endoscopic retrieval kit could be obtained. endoscopic retrieval was performed without incident and near complete necrosis of the gastric mucosa was noted. the antrum was the only area spared. hours after retrieval a laparoscopic evaluation of the stomach revealed full thickness necross of the entire fundus and greater curve. indocyanine green (icg) fluorescent dye was used to assess vascular integrity of the remaining stomach and to define lines of resection. resection of the greater curvature was performed using icg florescent dye to ensure that the angle of hiss was viable and well perfused. the patient had a full recovery and subtotal gastrectomy was avoided. conclusions: spontaneous gastric distension exacerbated by gastric outlet obstruction following placement of a saline filled intragastric balloon can occur. unrecognized this condition can lead to ischemia, necrosis and perforation of the stomach. appropriate evaluation of patients following placement of intragastric balloons is essential. recognition of this condition can be delayed due to the complaints of cramping, bloating and vomiting which are typical following placement of saline filled intragastric balloons. untreated, gastric ischemia and necrosis can lead to early perforation which is associated with a high mortality rate. introduction: morbid obesity has become a growing health risk in the united states with up to % of americans suffering with obesity. bariatric surgery remains the best treatment for morbid obesity. the recent use of laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) as a single stage procedure has met with great success because of its quick learning curve and minimal postoperative complication rates. however, there are concerns if the lsg is an effective procedure for long-term weight loss. although criticized at first, the mini-gastric bypass (mgb) surgery has become a great option for morbidly obese patients because of the ability to lose weight with minimal post-op complications. the aim of this review is to assess the outcomes of lsg as it compares to mgb for the management of morbid obesity. introduction: we hypothesize that a jejunoileal anastomosis and partial diversion using magnamosis, a novel magnetic compression device, is technically feasible and will improve insulin resistance and metabolic syndrome similarly to patients who underwent bariatric surgery. metabolic surgery has demonstrated improvements in various parameters including insulin resistance, triglyceride levels, and cholesterol. it may be technically feasible to perform a less-invasive operation through partial diversion, and thereby stimulate an increase in incretins from the l-cells of the ileum to glean these benefits. methods and procedures: we performed a laparotomy and jejunoileal partial diversion using magnamosis in five rhesus macaques with induced insulin resistance through dietary modifications. after surgery, weight was monitored and a metabolic laboratory evaluation was performed weekly. timed tests were performed at baseline and again at and weeks postoperatively for triglyceride levels, glp- , insulin, glucose, and bile acids. the primates were followed for weeks prior to euthanasia. results are represented as mean±sem and all p-values were calculated using a two-sample students' t-test. introduction: many studies concerning individuals seeking bariatric surgery indicate a higher prevalence of psychiatric disorder in this population, both before and after surgery, however results are not conclusive. the aim of this study was to investigate changes in psychiatric health after gastric bypass surgery. methods: patients within the catchment area of the department of psychiatry of the south alvsborg hospital, operated with gastric bypass surgery during - were identified through the scandinavian quality registry (soreg). patients files were examined and psychiatric diagnoses and alcohol/drug abuse were recorded preoperatively and with a follow up time of years. results: a total of operated patients were identified. of these patients had been in contact with the psychiatric department before or after surgery. patients had attempted suicide preoperatively, but no attempts were made postoperatively, all women. patients attempted suicide postoperatively without a previous history of suicidal attempts, men woman. four patients with a preoperative history of alcohol abuse were identified, all women. these individuals did not seem to abuse alcohol/drugs postoperatively. postoperatively patients with an alcohol/drug abuse were identified, men, women. none of them had a former history of abuse. of the patient performing suicidal attempts postoperatively, men woman, had a postoperatively emerging alcohol/drug abuse. conclusion: preoperatively known alcohol/drug abuse or suicidal attempts do not seem to predispose for postoperative abusive problems or suicidal behavior. preoperative identification of individuals prone to alcohol/drug abuse or suicidal attempts seems difficult. introduction: in the past, our group has popularized models for gastric bypass, sleeve and gastric imbrication. there are currently no models to predict weight loss following single anastomosis duodenal switch. surgeons who offer this procedure are left to guess based on their limited experience how their patients will do following surgery we have developed a simple office based algorithm to predict weight loss following this procedure. method: patients met the criteria for this study. these patients underwent surgery at a single institution from june to december . non-linear regression analysis was performed to interpolate weight loss at one year. a multilinear regression was run to determine the significant variables. a model was then constructed to predict weight loss after single anastomosis duodenal switch. results: bmi, htn, gender, and the interaction between htn and dm were found to affect weight loss. the model achieved a r value of . and the average error of prediction in the model was . %ewl. conclusion: today too many surgical practices offer procedures tailored to surgeon instead of the needs of the patient. using our models predicting postoperative weight loss can be a straightforward process using easily gathered data. all surgeons should be doing this currently in their own practice to allow patient to choose targeted healthcare interventions based on patient's personal goals. surg endosc ( ) introduction: there is a long-standing practice of testing anastamosis both in upper and lower gi surgery. post-operative leaks in bariatric surgery are an uncommon but serious compilation increasing morbidity and risk of mortality. the present study looks at the practice of performing an intra-operative leak test during roux-en-y gastric bypass (rygb) and sleeve gastrectomy (sg). methods and procedures: the study was divided in two independent phases of six months and months. data was collected from all patients undergoing sg, rygb or revision rygb within those two periods. to confirm the integrity of the staple line all patients underwent a methylene blue and air test intra-operatively. this was followed by a gastrograffin swallow the morning post procedure. results: total number of patients in the study was . there were four positive intraoperative tests. one patient was a primary rygb and three patients were undergoing revision rygb. all were reinforced and subsequent recovery and gastrograffin swallow showed no leak. one revision rygb had an undetected small bowel injury distal to jejuno-jejunostomy that was not identified on intraoperative or next day imaging. we used multivariate statistical analysis to study our population sample and classified the impact of each factor or their combination with the use of principal component analysis. we used systematic clustering to identify subpopulations that have significant differences in statistical distribution. result: the main determinant of total operative time was the surgeon and the level of his assistant. prior surgeries, bmi and smoking history had a statistically significant impact on the laparoscopic time (p value. ). removing the impact of various surgeons, we detected four clusters of patients based on more than patient characteristics. we noticed total or time had two different clusters: one with a standard-deviation of - min while the other had over min. conclusion: this study may have practical implications on improving scheduling. the different comorbidities of these bariatric patients helped to stratify patients into these main cluster groups. better predictability on length of operative procedure can lead to more efficient use of or time and staff, thus ultimately leading to savings for the hospital. in addition, we used automated noninvasive tracking methods to identify phases of bariatric procedures that will allow more accurate estimated or time to efficiently schedule cases. the smart or, which is equipped with multiple noninvasive sensors, allows for error free tracking and monitoring without human interference. objectives: successful outcomes after bariatric surgery (bs) require a comprehensive educational program (cep) focused on post-surgical dietary and lifestyle changes. at our institution, patients must comply with a -week life-after-surgery program prior to surgery. since many patients are not able to participate in-person, an online cep was created to improve accessibility. to evaluate comprehension, a -question test is administered at the last preoperative visit to participants of both classes. the primary objective of this study is to evaluate the effectiveness of online versus inperson cep in terms of comprehension and post-operative weight loss. methods: patients who underwent bs from august -may were retrospectively reviewed at a single institution. all patients who underwent the in-person or online cep, completed the -question test, and had post-operative follow-up for at least months were included. baseline demographic, operative, and weight data were obtained using the electronic medical record. background: body weight loss after bariatric surgery is affected by several factors. diabetes status or preoperative body mass index (bmi) would affect the body weight loss after surgery. age and sexuality may also be the predictor. furthermore, the malabsorptive procedure is considered more effective for body weight loss than the restrictive procedure alone. we investigated the contribution of preoperative background data and procedures to the body weight loss after surgery. methods: this was a multicenter, retrospective study to validate the efficacy of bariatric surgery for morbidly obese patients in japan. patients underwent sleeve gastrectomy (lsg) or lsg with duodenal-jejunal bypass (lsg/djb) in each institution from january to december , and whose bmi was kg/m or more at the first visit were included in this study. we investigated the percent excess body weight loss (%ewl) at months after surgery. univariate and multivariate analyses were done to evaluate the predictive factors of body weight loss. we defined that %ewl more than % as well response (wr background: despite its known safety and efficacy, bariatric surgery is an underutilized treatment for morbid obesity in the united states. objective: our goal was to identify factors associated with failing to proceed with surgery despite being considered an eligible candidate by a bariatric surgery program. methods: this is a retrospective study that includes all patients (n= ) who attended a bariatric surgery informational session (bis) at a single center academic institution in . eligible candidates were identified after clinical evaluation and multidisciplinary candidacy review (mcr). we compared patients who underwent surgery to those who did not (i.e. dropped out) by evaluating patient-specific, insurance-specific, and bariatric surgery program-specific variables. univariate analysis and multivariable regression were performed to identify risk factors associated with failing to undergo surgery among eligible candidates. introduction: the elderly are a special subset of the population due to their limited physiological reserve with aging. revisional bariatric surgery is becoming more common with increase in primary bariatric procedures. data on safety, weight loss, and metabolic effects of revisional bariatric surgery in elderly is limited. the aim of this study was to assess the safety and efficacy of revisional bariatric surgery in the elderly. methods: clinical data of all elderly patients ( years and above) who underwent elective revisional bariatric surgery at an academic institute between and were reviewed. demographic data, perioperative variables, and postoperative outcomes were studied. results: a total of patients were identified with a female predominance ( : ). mean age was ± . years. mean bmi at the time of revisional surgery was . ± . kg/m . the primary indication for revisional surgery included management of postoperative adverse events (n= , . %) and weight recidivism (n= , . %). in patients with postoperative complications, the most common indications for revisional surgery were dysphagia (n= , . %), marginal ulcer (n= , . %), gastric outlet obstruction (n= , . %), and fistula formation (n= , . %). the most common type of revisions included conversion of vertical banded gastroplasty to roux-en-y gastric bypass (rygb, n= ), revision of rygb (n= ), conversion of adjustable gastric banding to sleeve gastrectomy (sg, n= ), and sg to rygb (n= ). two out of seven ( . %) patients with -day postoperative readmissions had serious complications that required reoperation. one of them underwent small bowel resection for ischemia and the other had thoracotomy for hemothorax evacuation developing secondary to a gastropleural fistula. while there was no mortality over the first days postoperatively, two patients died months after surgery due to infectious complications. in the median follow-up time of (interquartile range, - ) months, mean weight and bmi changes of − . kg and − . kg/m were observed. twenty-three ( . %) patients had diabetes at time of revisional surgery. a mean reduction of . mg/dl in fasting blood glucose and . % in glycated hemoglobin were noted between baseline and last follow-up. conclusion: revisional bariatric surgery in elderly is associated with high complication rates. our data indicate that revisional bariatric surgery can potentially alleviate symptoms and resolve complications of primary bariatric surgery. elderly patients should have their risk stratified and weighed against the benefits of surgery. anne-marie carpenter, bs, alexander l ayzengart, md, mph; university of florida introduction: bariatric surgery is the most effective treatment for morbid obesity. of all available procedures, laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) is now the most popular worldwide. common complications of lsg include gastroesophageal reflux, stricture, and staple-line leak. although rare, portomesenteric venous thrombosis (pmvt) and liver retractor-induced injuries are increasingly reported. we present a case of isolated left portal vein thrombus after routine lsg that was likely caused by prolonged compression of left liver lobe by the nathanson retractor. case presentation: a -year-old female with a bmi of and biliary colic due to cholelithiasis underwent lsg with hiatal hernia repair and cholecystectomy. she tolerated the procedure without complication and was discharged home on the following day. on postoperative day , she presented to the emergency department with fever and epigastric pain. contrast ct revealed an isolated filling defect within the proximal left portal vein; abdominal doppler demonstrated an acute thrombus occluding the left portal vein with normal flow in the main and right portal veins. the patient was treated with a -month course of therapeutic anticoagulation with lovenox. a complete hematologic workup did not uncover any hypercoagulable conditions. the patient recovered well and remained asymptomatic at her follow-up visit weeks after operation. discussion: pmvt is a rare surgical complication with multifactorial etiology. in bariatric surgery, evidence suggests lsg elicits more frequent pmvt compared with roux-en-y gastric bypass. a systematic review cited the incidence rate of pmvt as . - % after lsg. the mechanisms are thought to be due to pneumoperitoneum, procoagulant obese state, manipulation of portomesenteric venous system during division of the gastrocolic ligament, and postoperative dehydration. liver retraction is paramount during laparoscopic bariatric surgery to provide adequate visualization of the upper stomach and diaphragmatic hiatus. most methods of liver retraction produce significant pressure on the liver parenchyma by compressing it against the diaphragm. three types of liver injury have been documented in literature: minor congestion, traumatic parenchymal rupture, and delayed liver necrosis. uniquely, we propose an additional type of injury-left portal vein thrombosis due to compression of left liver lobe with the nathanson retractor. conclusion: the case described herein represents the first documented report of isolated left portal vein thrombosis after lsg. this is a unique presentation of retraction-related liver injury causing pmvt by mechanical compression of liver parenchyma. as surgical procedures increase in duration, intermittent release of liver retraction should be performed at regular intervals. introduction: up to % of patients experience internal hernia (ih) after laparoscopic roux-en-y gastric bypass (rygb). studies have shown that antecolic roux limb orientation, and closure of the mesenteric defect reduce, but do not eliminate, the incidence of ih. we hypothesize that despite operative differences, ih occur more frequently in patients who experience significant weight loss. this study aims to determine whether those patients who present with ih following rygb experience greater than % excess body weight loss (ebwl). methods: a retrospective chart of all patients who underwent ih repair following rygb at our institution between sept and sept was performed. all applicable cpt codes to encompass ih repair were reviewed (n= ). patients with ih repair after rygb were identified. results: of the patients, were female. the mean pre-rygb weight was lbs (sd± . ), bmi . kg/m (sd± . ). all procedures but one were performed in an antecolic configuration; the other retrocolic-antegastric. fifteen cases were laparoscopic and two were open; nine had the jejunal mesenteric defect closed, eight did not. the average weight loss from the time of rygbp to ih presentation was . lbs (sd± . ) and %ebwl from rygb to the nadir weight was % (sd± ). when evaluated by t-test, there was no statistical difference in bmi at the time of program initiation, rygb, or ih presentation, as well as number of pounds lost, %ebwl, or time to ih presentation, when comparing patients for whom the mesenteric defect was closed or not. average time from rygb to ih presentation was . years (range - days) . conclusion: in our limited cohort of patients who have presented with internal hernia after rygb, there was an average of % ebwl. this is greater than the average expected %ebwl at our institution and others, suggesting that ih may occur in patients with greater weight loss at a higher frequency. mesenteric defect closure did not appear to have any influence in this limited cohort, suggesting that weight loss is a stronger factor in ih development. we plan a more extensive evaluation in a larger cohort of patients to determine if greater %ebwl is a predictor of ih formation in patients undergoing rygb. introduction: introduction of enhanced recovery after surgery (eras) pathways has led to early recovery and shorter hospital stay after laparoscopic roux-en-y gastric bypass (lrygb) and laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg). this study aims to assess feasibility and outcomes of postoperative day (pod) discharge after lrygb and lsg from a national database. methods: patients who underwent elective primary lrygb and lsg and were discharged on pod and were extracted from metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program (mbsaqip) dataset. a : propensity score matching was performed between cases with pod vs pod discharge, and the -day outcomes of the propensity-matched cohorts were compared. high risk patients were excluded from the analysis. purpose: the aim of this study was to evaluate a large volume, multi surgeon bariatric surgery center producing the largest sample size to date proving efficacy (% weight loss) and safety of sleeve gastrectomy following band removal in one or two step procedures. methods: all patients undergoing conversion of lagb to lrygb ( ) and lsg ( ) regardless of one step vs two step conversion from january to january were included. a retrospective analysis of our prospectively maintained database was performed to compare outcomes in patients undergoing conversion to lrybg vs lsg after lagb to identify the outcomes. introduction: the purpose of the study was to describe the use of intraoperative indocyanine green (icg) fluorescence angiography to identify the blood supply patterns of the stomach and gastroesophageal junction (gej). we hypothesized that identifying these vascular patterns may help modifying the surgical technique to prevent ischemia-related postoperative leaks. methods: patients underwent laparoscopic sg and were examined intraoperatively with icg fluorescence angiography at an academic center from january to september . prior to the construction of the sg, ml of icg was injected intravenously and pinpoint® technology was used to identify the blood supply of the stomach. afterwards, the sg was created with attention to preserving the identified blood supply to the gej and gastric tube. finally, ml of icg were injected and pinpoint® technology was used again to ensure that all the pertinent blood vessels were preserved. results: patients successfully underwent the procedure with no complications. the following blood supply patterns to the gej were found: the incidence of overall accessory blood supply to the right-side dominant pattern was more common than expected. in about half of the cases where an accessory vessel was found in the gastrohepatic ligament, the blood flow was toward the stomach (and not the liver). furthermore, the incidence of accessory blood supply from the left side was found in % of the cases. % of patients had both the left side accessory and accessory gastric artery pattern. in these particular patients, if a concurrent hiatal hernia repair is performed, these accessory blood supplies are at risk of being injured if care is not taken to preserve them, rendering the gej relatively ischemic. conclusion: icg fluorescence angiography allows determining the major blood supply to the proximal stomach prior to any dissection during sleeve gastrectomy so that an effort can be made to avoid unnecessary injury to these vessels. background: morbid obesity, a common medical concern with significant health risks, has a prevalence of . % among u.s. adults. bariatric surgery provides effective weight loss for morbidly obese patients with improvement in their comorbid conditions. traditionally, routine intraoperative drain placement (idp) and postoperative esophagram (ugis) were thought to identify early postoperative complications. recently, these interventions have been scrutinized for their effectiveness. we hypothesized that idp and postoperative ugis do not alter outcomes in bariatric surgery and only increase hospital length of stay (los). methods: two cohorts, each consisting of patients from either or were analyzed from our institution. in the cohort, all patients had idp and an ugis on postoperative day , prior to starting a clear liquid diet. in the cohort, no patients had idp or ugis, but instead were started on a clear liquid diet on postoperative day , in the absence of vomiting. all patients in each cohort underwent either a laparoscopic sleeve gastrectomy or a roux-en-y gastric bypass. a retrospective study was performed to analyze whether there was a significant difference in postoperative complications, length of stay, and operating room time between these two cohorts. those who underwent t dm remission were less likely to be vdd at all time points. the rates of vdd appear to be slightly higher in rygb at each time points. the rates of macrocytic anemia, microcytic anemia and hypoalbuminemia were low and varied depending on surgical procedure, with no relevant increase following surgery (see figure ). conclusions: vitamin d deficiency is prevalent among diabetic patients with obesity presenting for bariatric surgery. the postoperative management was successful in addressing vdd following surgery; those who experienced t dm remission after surgery were less likely to be vdd. further prospective studies are needed to explore this relationship. surg endosc ( ) :s -s introduction: it is well known that morbid obesity is strongly associated with high blood pressure. cardiovascular risk reduction is a well studied and described result of bariatric surgery. the objective of this study is to quantify hypertension resolution in patients who underwent bariatric surgery at our institution. methods: we retrospectively reviewed all the patients who underwent either laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) or laparoscopic roux en y gastric bypass (lrygb) at our institution between and . we selected those patients who were on antihypertensive medical treatment and had a -month follow-up. hypertension resolution was defined as the interruption of any blood pressure medications within the follow-up period. we compared the patients who had resolution of hypertension (group ) with patients who did not (group ), based on demographics, comorbidities, and outcomes. chi-square and student t-test were used for categorical and continuous variables respectively. results: out of patients, ( . %) patients met the inclusion criteria, out of which, ( . %) had a complete resolution of hypertension within months. the patient population included in group was predominantly female n= patients ( . %), diabetic (n= , %), with a mean bmi of . ± . kg/m , a mean age of . ± . years, and a preoperative systolic blood pressure mean of ± . mmhg. the most common procedure performed was lsg with n= ( %). comparison between group and group based on age, gender, bmi, and diabetes showed no statistically significant difference. estimated bmi loss % at months, type of procedure and % ebmil showed no statistically significant difference between the groups. conclusions: rapid weight loss is associated with a drastic reduction of blood pressure. besides weight loss, we did not identify a clear correlation between risk factors when we compared patients who had resolution of hypertension with patients without resolution. further prospective studies should be done for better understand these findings. the mount sinai hospital, university of chicago introduction: for many patients, hiv has transformed from a life-threatening illness into a manageable chronic disease. reflecting trends in the general population, obesity is increasingly prevalent among hiv-positive patients. surgical intervention has shown the greatest effectiveness in treating obesity. it is unknown, however, whether physician attitudes reflect the changing trends in obesity care for hiv-positive patients. methods and procedures: medical students from the first, second, and fourth years of training were invited to participate in an irb-approved survey, handed out during didactic sessions, which was designed to assess their knowledge and attitudes regarding bariatric surgery in hiv-positive patients. self-reported demographic information of respondents was also collected. the outcome of interest was the proportion of correct responses. univariate and multivariate regression analyses were performed. results: surveys were completed by medical students. demographic covariates included the following: age, sex, race, bmi, and year of training. age, sex, race, and bmi were not statistically significant in the multivariate model. however, in both univariate and multivariate models, each additional year of training was associated with a significant increase in the proportion of correct responses (multivariate model beta coefficient= . , p. ). conclusions: obese and hiv-positive patients suffer from well-documented stigma in health care. these findings suggest that medical training corrects common misperceptions of obese and hivpositive patients, and may lead to a better understanding of the appropriateness of bariatric surgery for hiv patients. whether these attitudes are predictive of referral practices remains to be seen. introduction: obesity is a common problem worldwide with numerous associated comorbidities and is associated with an increased risk of developing some cancers. despite bariatric surgery being associated with a risk reduction for cancer development, some will develop cancer after surgery and little is known about complications which might arise during multimodality cancer treatment. here we report the case of a year-old female who developed an unusual giant marginal ulcer (mu) post laparoscopic roux-en-y-gastric bypass (lrygb) while receiving systemic chemotherapy for an early stage breast cancer. case report: in summary, a year-old female with a preoperative bmi of kg/m had an uncomplicated lrygb one year prior to her presentation. she was a non-smoker, was abstinent of alcohol and did not use nsaids, steroids or other ulcerogenic medications. eight months post procedure with a bmi of . kg/m she was diagnosed and treated with bcs plus slnb for a pt n m er/pr +ve her −ve breast cancer. one week following her third cycle of docetaxel and cyclophosphamide, she presented with two days of melena, small volume hematemesis and abdominal discomfort. the patient was resuscitated with prbc, started on a ppi infusion and had free air ruled out on a cxr. upper endoscopy was complete showing a giant mu at the gastrojejunal anastomosis, biopsies ruled out malignancy and h. pylori. subsequent ct abdomen/pelvis identified contrast extravasation from the anastomosis confirming a free perforation. broad spectrum antibiotics were started and a diagnostic laparoscopy complete. a graham patch repair utilizing omentum and abdominal washout were complete with placement of surgical drains. the patient was supported with parenteral nutrition while npo. diet was advanced after an upper gi series on post operative day showed no ongoing leak. the patient was discharged on post operative day , recovered and although further chemotherapy was discontinued she completed whole breast radiotherapy. conclusion: leaks and hemorrhage are early postoperative complications that are not seen intraoperatively in our experience. furthermore, endoscopy significantly increases mean operative time. routine use should be left to the discretion of the surgeon but should not be considered an essential step of the sleeve gastrectomy. the objective of the study: surgical site infection (ssi) following bariatric surgery contributes to patient morbidity and additional use of health care resources. we investigated whether a ssi quality control initiative in the form of a refined preoperativeantimicrobial protocol affected the rate of ssi following laparoscopic roux-en-y gastric bypass (lrygb). we reviewed all lrygb procedures performed between june and december at a single bariatric surgery centre of excellence. two preoperative antimicrobial protocols were compared. patients undergoing surgery prior to february received g of cefazolin whereas patients undergoing surgery after february , received a new antimicrobial protocol consisting of g cefazolin, mg metronidazole and ml oralchlorhexidine rinse. the primary outcome was day ssi including superficial ssi, deep incisional ssi and organ/space infection as defined by the centre for disease control. clinic charts and provincial electronic medical records were reviewed for emergency department visits, microbiology investigations and physician dictations diagnosing ssi. outcomes were assessed using a students t-test. results: two hundred seventy six patients underwent lrygb of which received the refined antimicrobial protocol and received cefazolin. the refined antimicrobial protocol significantly decreased the rate of deep incisional ssi compared to cefazolin (n= , . % vs n= , . %; p\ . ). the refined antimicrobial protocol resulted in an insignificant overall reduction in the rate of superficial ssi (n= , . % vs n= , . %; p[ . ) and organ/space infection (n= , . % vs n= , . %; p[ . ) respectively. conclusions: a preoperative antimicrobial protocol using cefazolin, metronidazole and chlorhexidine oral rinse appears to reduce the rate of ssi following lrygb. this protocol may be most effective to prevent deep incisional ssi. additional patient cases or alternative study design including a randomized control trial is required to better understand the efficacy of this protocol. background: for many years, the roux-en-y gastric bypass (rygb) was considered a good balance of complications and weight loss. according to a several short-term studies single anastomosis duodenal switch or stomach intestinal pylorus sparing surgery (sips) offers similar to weight loss to rygb with fewer complications and better diabetes resolution. however, no one has substantiated complication and nutritional differences between these two procedures over the midterm. this paper seeks to substantiate previous studies and compare complication and nutritional outcomes between rygb and sips. methods: a retrospective analysis of patients who either had sips or rygb from to . complications were gathered for each patient. nutritional outcomes were measured for each group at , , and years. regression analysis was applied to interpolate each patient's weight at , , , , , , and months. these were then compared with t tests, fisher exact tests, and chi squared tests. results: rygb and sips have statistically similar weight loss at , , , , and months. they statistically differ at and months. at months, there is a trend for weight loss difference. there were only statistical differences in nutritional outcomes between the two procedures with calcium at and years and vitamin d at year. there were statistically significantly more long term major complications, minor complications, reoperations, ulcers, small bowel obstructions, nausea, and vomiting with the rygb than sips. conclusion: with comparable weight loss and nutritional outcomes, sips has fewer short and long-term complications than rygb and better type diabetes resolution rates. introduction: the purpose of this study is to determine the risk factors that contributed to increased postoperative complications, as noted in prior studies within the publicly funded insurance population undergoing bariatric surgery. methods and procedures: data was collected via a retrospective review of the medical records of patients who underwent laparoscopic roux en y gastric bypass or laparoscopic sleeve gastrectomy from to at a single institution. for each patient, data was collected in the following categories: baseline demographics, insurance status, medical comorbidities, immediate complications, re-admissions and associated complications, and follow up out to years. results: a total of patient charts were reviewed, patients were categorized as private insurance and patients were categorized as public insurance. there was no statistically significant difference in mean patient age (private . years vs public years), sex (male:female %: % for both groups), or bmi ( vs ). there was a statistical significance in relationship status in the categories of single ( % vs %), married ( % vs %) or living with a partner ( % vs %), as well as employment status ( % vs %). when comparing comorbid conditions preoperatively there was no difference except for diabetes which was less common in the private insurance group % vs %. readmission rates for complications were significantly different as well at % vs % with public insurance patients having increased complication rates and readmissions. there was no difference in follow up percentages at each time point for the two groups. interestingly postoperative bmi was significantly different in the two groups until year out ( vs ) when the difference disappears. conclusions: our current data set confirms prior research that documented higher complication rates in public insurance patient populations without differences in long term results in regards to weight loss. it also shows that the public insurance group is possibly at higher risk for complications and readmissions postoperatively due to the lack of social support at home given that a much higher percentage of them are single or divorced, and lack employment. it is likely that this lack of support at home prompts more frequent readmissions and associated complications. introduction: gastric bypass has been an acceptable treatment for the morbidly obese patient, with proven efficacy on weight loss and remission of co morbidities, especially diabetes (t dm). laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) is gaining momentum as an alternative procedure for the morbidly obese patient. the aim of this study is to assess the resolution of t dm by examining hba c, bmi, fat %, and % excess weight loss in t dm patients in our lsg patients. methods: we performed a retrospective chart review of t dm patients before and after lsg, analyzing hga c, bmi, % weight loss, fat %, and diabetic medications. data was analyzed by using spss version . paired t-test was applied to see the significance of bmi, weight, fat % and hba c before and after the procedure. introduction: gastroesophageal reflux disease (gerd) is a known risk following laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg), with up to % of patients affected by the disease postoperatively. of these patients, an unknown number progress to medically refractory gerd. due to their postsurgical anatomy, these patients have limited options for intervention. while endoluminal therapies are available, surgical revision to roux-en-y gastric bypass (lrygb) has become an accepted revisional treatment. despite this therapeutic option, many payors deny coverage for this treatment. in this study, we report outcomes of revision of lsg to lrygb and difficulties in obtaining insurance approval for the operation. methods: we conducted a retrospective review of all patients who underwent a revisional bariatric operation at a single institution between january and august . we analyzed all patients who underwent conversion of lsg to lrygb. we collected data on -day mortality and morbidities, pre-and postoperative antacid use, and the insurance approval process. results: within the study period, we identified patients undergoing revisional bariatric surgery. seventeen patients had undergone conversion of lsg to lrygb. all of these patients underwent revision due gerd refractory to maximal medical therapy. the average body mass index was kg/m , and our average operative time was minutes. one patient required laparoscopic cholecystectomy within days due to acute cholecystitis, and another patient required reoperation for control of staple line bleeding. there were otherwise no -day morbidities or readmissions. fifty nine percent stopped all antacid medication by six months, and % stopped by months. of the % percent of patient still on proton pump inhibitor therapy, none of those patients complained of reflux symptoms. of non-medicare patients, % were initially denied insurance coverage for revision. only one plan accounted for all initial approvals. twenty five percent of denied patients eventually paid out of pocket, and the remaining % ultimately secured coverage after an appeal process. with no significant differences in mortality or hospital stay. significantly shorter operative times were observed in the adolescent group ( . ± vs . ± , p. ). in univariate analysis blood transfusions and vte rates were significantly lower in the adolescent group but there was no difference after risk-adjusted logistic regression analysis. analysis of readmission data showed lower rates in adolescents compared to young adults ( . % vs . % p= . ). however, adolescents are more frequently readmitted secondary to gallstone disease ( . % vs . %, p. ). the most common reason for readmissions in both groups was nausea and vomiting with fluid/electrolyte depletion, followed by abdominal pain. conclusion: adolescent bariatric surgery is feasible and safe, with outcomes similar to that of young adults. lsg is currently the most common bariatric procedure performed in adolescents which is reasonable given the relative lack of co-morbid conditions within this group. nausea and vomiting are the most common reason of readmission in both groups, but gallstone disease is significantly higher in adolescents, suggesting that this population should be carefully screened for gallbladder disease preoperatively. further studies regarding long-term results are needed to elucidate long-term outcomes, such as the durability of comorbidity resolutions in adolescent patients. introduction: revision bariatric surgery is always considered to be associated with higher complication rates. there is currently controversy in the literature regarding one stage and two stage revisions. methods: the present study is ongoing longitudinal prospective analysis of data of revision surgery in a single unit. the revision surgery was offered after initial failed or complicated gastric band, sleeve gastrectomy and roux-en-y gastric bypass (rygb). results: there were forty-two individuals who had revision bariatric surgery. the age of the cohort of patients ranged from twenty-six to seventy-five years. thirty-three were females and nine males. all patients who were hypertensive or diabetic at the time of their initial bariatric operation had a relapse of their co-morbidity prior to their revision surgery. the two stage revisions patients had their band removed at another facility, had a compilation from the band itself or did not wish for revision surgery initially. of the two failed bypasses one had a large pouch and very short limbs. the other had a gastro-gastric fistula and ultra short limbs. there were no deaths in this study. one patient who underwent one stage revision of a gastric band to bypass had an iatrogenic small bowel injury that required a second operation. amelioration of diabetes and hypertension was seen in all who had relapsed. weight loss was good in all patients except for the those undergoing revision from short limbed to long limbed bypass. conclusion: there is enough evidence that revision surgery is feasible, and can ameliorate metabolic co-morbidities after failed band and sleeve. two staged surgery is not necessarily safer compared to one stage revision. in the present study an inadvertent iatrogenic injury occurred in one stage revision group but is not true reflection of increased complications. the association between preoperative endoscopic esophagitis and post operative gerd in sleeve gastrectomy patients samer elkassem, md; medicine hat regional hospital introduction: gerd is a common complication after sleeve gastrectomy (sg). the purpose of this study is assess the relationship between pre-operative findings of endoscopic esophagitis and postoperative gerd in sg patients. the hypothesis of this study is that patients with pre-op esophagitis are more likely to have gerd post-op than patients with no esophagitis pre-op. methods: a retrospective review of sg patients who had pre-operative endoscopy and followed prospectively for at least one year was preformed. patients were divided into two groups based on pre-op endoscopic findings: those with no findings of esophagitis (ne), and those with endoscopic esophagitis, including barretts (ee). patients were followed for at least one year, and assessed for usage of a proton pump inhibitor (ppi) usage. the two groups were compared using both student t-test and chi square test. results: a total of patients did not have any findings of esophagitis on pre-op endoscopy (ne group), and patients had findings of endoscopic esophigitis (ee). there was no difference in preoperative demographics and post-op weight loss at one year (table i) . follow-up ranged from one to years post-op. the dependency on ppi usage and de novo reflux are shown in table ii . introduction: patients with "super-super obesity", defined as a bmi≥ , are at higher risk of weight-related health problems and might benefit more than others from metabolic and bariatric surgery. however, these benefits need to be weighed against the potential for increased operative and perioperative risks. accurate data regarding these patients is critical to guide procedure choice and informed, shared decision-making. the metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program (mbsa-qip) is a national accreditation and quality improvement program, which captures clinically-rich specialty-specific data for the majority of all bariatric operations in the united states. this is the first analysis of the mbsaqip participant use file (puf) focusing on this at-risk subpopulation. introduction: sleeve gastrectomy represents one of the most common surgical procedure used in bariatric surgery. the most feared complication following laparoscopic sleeve gastrectomy is the leak that occurs at the staple line. one method to reduce the risk of leak is the use of reinforcement material at the suture line. in this study, the efficacy of sutures and fibrin glue in the prevention of staple leak has been compared retrospectively. materials and methods: a total of patients undergoing lsg between october and august at the medical faculty of firat university were retrospectively assessed using the hospital database system records. results: there were males ( %) and ( %) females, with a mean age of years (range: - y), and body mass index of kg/m . while no reinforcement material was used in patients ( %) at the suture line, reinforcement sutures or fibrin glue were used in ( %) and ( %) patients, respectively. postoperative leak occurred in patients ( . %), and ( . %) of these had no use of reinforcment material for leak prevention, while additional sutures or fibrin glue had been used in patients, one in each group ( . %). one patient died due to leak and the consequent development of sepsis ( . %). discussion: lsg is increasingly more frequently used in bariatric surgery practice. however, an increase also occurs in the rate of complications. a discrepancy exists in the published literature regarding the benefit of reinforcment the suture line on the risk of leak risk. in our patient series, patients without the use of additional material in the staple line had a significantly increased risk of leak. conclusion: despite some controversy, strong evidence exists on the effectiveness of fibrin glue in the prevention of leaks in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. background: laparoscopic bariatric surgery has been performed safely since . in a persistent search for fewer and smaller scars, single port and acuscopic surgery or even notes have been implemented. the goal of this study is to analyze the safety and feasibility of using a low cost incisionless liver retraction compared to a standard laparoscopic retractor for sleeve gastrectomy. methods and procedures: candidates for sleeve gastrectomy that fulfilled nih criteria for bariatric surgery were selected. those younger than and/or with prior upper-left quadrant surgery were excluded. all patients signed written consent. patients were randomized : to either a standard port technique with a fan-type liver retractor through a mm port (group a); or a port technique with the liver retracted by a polypropylene suture passed through the right crura and retrieved at the epigastrium with the use of a fascia closure needle (group b). all surgeries were performed by the same surgeon. surgery length from insertion of first port to withdrawal of the last was the primary endpoint. anthropometric data, % of pre-surgical total weight loss (%ptwl), visualization of the surgical field, complications inherent to liver retraction and postoperative morbidity were recorded. background: comprehensive web and hospital based preparative patient education allow the morbidly obese patients to understand weight loss surgery, its benefits, the necessity of follow up and the risk of weight regain. while the inhouse seminars provide a face-to-face interaction with the bariatric program staff, the online seminars are easily accessible and more cost effective. the primary objective of this study is to compare demographics and weight loss surgery outcomes between patients who participated in the online vs in-house preparative seminars. methods: after obtaining institutional review board approval, a retrospective chart review was performed involving patients who underwent bariatric surgery between january and december at a tertiary care center. the patients were divided into two groups based on their choice of educational seminar, online or in-house, prior to their initial consult with a surgeon. data was collected on age, type of insurance, length of stay (los), longest follow up and change in bmi to assess weight loss. results: one hundred and eighteen patients were included in this study. eighty patients attended in-house seminar while completed online seminar. the various types of surgery (laparoscopic gastric bypass, sleeve gastrectomy, and band) were similarly represented between the two groups. there was no difference in the type of insurance policy between the groups. patients who elected to take the in-house seminar were on average years older than those who chose the online course, which was statistically significant (p. ). there were no differences in los, longest follow up after surgery, and weight loss at months between the groups. conclusions: based on mbsaqip registry data, patients age or over did not have higher odds of a -day readmission compared to younger patients after lsg or lrygb. rates of -day readmission, reoperation, and death were similar, but rates of complications (e.g. pneumonias, unplanned intubations) were higher in the older group. bariatric surgery in the elderly should therefore be performed only after careful and patient-centered selection processes. introduction: revisional bariatric surgery has become more common in recent years. it is to address short and long-term complications of primary bariatric surgery as well as the issue of weight regain. the aim of this study was to retrospectively analyze the indications for reoperation and short-term outcomes in our institution. methods and procedures: between and , patients who underwent bariatric surgery in our center were included in a prospectively collected database. demographic data, primary and revisional bariatric procedures, reasons for revisions and outcomes were recorded and reviewed retrospectively. results: a total of patients underwent bariatric surgery at our institution and % of these (n= ) were revisional bariatric surgery. we identified groups of patients according to their primary procedures: adjustable gastric band (agb), roux-en-y gastric bypass (rygbp), vertical band gastroplasty (vbg), and sleeve gastrectomy (sg). of the patients, ( %) had abg as primary procedure. of those, % had their band removed due to food intolerance and severe dysphagia and % had a conversion to either rygbp or sleeve gastrectomy (sg) due to weight recidivism. in the rygpbp group (n= ), % of the patients presented with late complications. of these, % had an acute presentation (small bowel obstruction, internal hernia, or perforated marginal ulcer) requiring emergency surgery. only % patients needed gastric bypass takedown due to severe hypoglycemia. weight recidivism was noted in % of the patients that necessitated either revising the anastomosis, trimming of the gastric pouch or gastrogastric fistula takedown. in the vbg group (n= ), % of the patients experienced weight recidivism that required conversion to rygb and % of the patients required the vbg to be taken down due to obstructive symptoms. in the sg group (n= ), % of the patients experienced early complications needing a second procedure. weight recidivism was found as the most common reason for conversion ( %) to rygbp. twenty nine percent of the patients in this group underwent conversion to a rygbp due to severe de novo gerd. introduction: our aim was to systematically review the literature to compare weight loss outcomes and safety of secondary surgery after sleeve gastrectomy (sg), particularly between roux-en-y gastric bypass (rygb) and biliopancreatic diversion with duodenal switch (bpd-ds). sg was originally developed as the first part of a two-stage procedure for bpd-ds. however, it is now the most common standalone bariatric surgery performed in the united states. the majority of sg are done as the sole bariatric operation but in %, a second operation is necessary, due to insufficient weight loss, weight regain or reflux. the most common second-stage operations are rygb at % and bpd-ds at %. there are a few small case series comparing rygb to bpd-ds as a secondary surgery after sg. these studies suggest that after failed sg, bpd-ds results in greater weight loss but higher early complication rates than rygb. we had one mortality, related in part to supra-therapeutic anticoagulation perioperatively. one patient underwent successful heart transplantation and additional patients were reactivated on the transplant list. conclusion: laparoscopic sleeve gastrectomy is effective in advanced heart failure patients for meaningful weight loss, reactivation to the transplant wait list, and ultimately cardiac transplantation. however, this complex population carries a high perioperative risk and close multidisciplinary collaboration is required. more data is needed to best optimize perioperative management of these patients. the introduction: bariatric surgery is a highly effective treatment for severe obesity. while its effect on improvement of the metabolic syndrome is well described, its effect on intrinsic bone fragility and fracture propagation is unclear. therefore, the aims of this systematic review of the literature were to examine ( ) the incidence of fracture following bariatric surgery, ( ) the association of fracture with the specific bariatric surgical procedure ( ) conclusion: it appears that the overall risk of sustaining a fracture of any type after undergoing bariatric surgery is approximately percent after an average follow up of . years. the greatest risk of fractures is associated with the bpd, with the rygb being the most favorable. fractures following bariatric surgeries tend to follow osteoporotic and fragility patterns. post-operative supplementation of vitamin d, calcium and weight bearing exercises need to be optimized, and long term follow-up studies will be needed to confirm that these interventions will indeed reduce fracture risk following bariatric surgery. background: the effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux (gerd) remains controversial. it is currently common practice to perform a hiatal hernia repair (hhr) at the time of the sleeve gastrectomy, however, there are few data on the outcomes of gerd symptoms in these patients. the aim of this study was to evaluate the effect of performing an esophagopexy hiatal hernia repair on gerd symptoms in morbidly obese patients undergoing robotic sleeve gastrectomy (rsg). methods: a single institution, single surgeon, prospectively maintained database was used to identify patients who underwent rsg and concomitant esophagopexy for hiatal hernia repair from november to july . patient characteristics, operative details and postoperative outcomes were analyzed. primary endpoint was subjective gerd symptoms and recurrence of hiatal hernia. results: thirty-seven patients were identified meeting the inclusion criteria (rsg+hhr+esophagopexy) with a mean follow-up of . over the past years there have been several bariatric surgeries cancelled secondarily to abnormal pre-operative test results within eastern health. these surgeries are often cancelled the day before their scheduled surgery, which does not provide sufficient time to book other patients. the end result is that the or gets underutilized and the bariatric surgery waitlist grows. prior to any major surgery patients are often subjected to a routine screening process, which includes a history and physical along with diagnostic screening tests and screening blood work. a preliminary analysis was done of the first patients through the bariatric surgery program at eastern health assessing the coagulation study results and outcomes. analysis showed that out of the first patients % were found to have a history of bleeding, % were using anticoagulants preoperatively, another % were noted to have a family history of bleeding. in the preoperative blood work that was done, % were found to have an elevated ptt/ inr for which hematology ended up being consulted in % of the patients. overall this did not change the preoperative management of these patients and they went on to have their surgery. intraoperatively patient was noted to have excessive bleeding and this was found not be associated with any preoperative elevation in their coagulation studies or family history of bleeding disorders. post operatively there was bleeding in patient which required transfusion, however this too was found not to be associated with any preoperative elevation in their coagulation studies or family history of bleeding disorders. overall this initial analysis showed no difference in operative management or delay in surgery secondarily to abnormal preoperative assessment findings. further analysis of a larger population of the bariatric surgery program patients is needed in order to determine whether any changes should be made to the preoperative assessment protocol. introduction: patients undergoing bariatric surgery frequently present with various obesity-related psychiatric comorbidities, including depression. furthermore, previous literature has demonstrated a positive association between depression and cardiovascular disease, and obesity serves as an independent risk factor for cardiovascular disease. however, the relationship between preoperative depression and cardio-metabolic risk factors following bariatric surgery remains unknown. methods and procedures: this retrospective analysis utilized data obtained from patients (n= , ) who underwent bariatric surgery at a single academic medical center in california. patients underwent either laparoscopic roux-en-y gastric bypass or sleeve gastrectomy. using medical record data, patients were preoperatively categorized as follows: not depressed, history of depression but not currently on anti-depressive medication, and history of depression and presently taking anti-depressive medication. patient demographic characteristics were obtained preoperatively. clinical and biochemical risk factors for cardiovascular disease were evaluated preoperatively and and months following bariatric surgery. anova, kruskal-wallis, and chisquare tests were applied where appropriate. results: in this sample, % of patients were not depressed, % had a history of depression but were not taking anti-depressive medication preoperatively, and % had a history of depression and were taking anti-depressive medication preoperatively. at baseline, depressive history was positively associated with female sex (p\. ), older age (p\. ), white race (p\. ), medicare insurance (p\. ), previous abdominal surgery (p\. ), length of stay (p\. ), requiring an inferior vena cava filter (p=. ), total cholesterol (p\. ), and triglycerides (p =. ). on average, patients with a history of depression taking anti-depressive medication weighed less than patients with a history of depression not on medication and patients without depression preoperatively (p=. ) and (p=. ) and (p=. ) months after surgery. after six months of follow-up, preoperative depressive history was positively associated with total cholesterol (p=. ), triglycerides (p\. ), hba c (p=. ), and fasting serum concentrations of insulin (p=. ). after months of follow-up, preoperative depressive history was positively associated with higher levels of total cholesterol (p=. ), ldl cholesterol (p=. ), and triglycerides (p= . ). conclusion: a history of depression prior to surgery was associated with higher levels of total cholesterol and triglycerides at baseline and and months postoperatively. after months, preoperative depressive history was also associated with higher levels of ldl cholesterol. this study suggests that, on average, bariatric patients with comorbid depression have worse lipid profiles prior to-and up to one year after-bariatric surgery relative to counterparts without depression. yen-yi juo, md, mph, yas sanaiha, md, erik dutson, md, yijun chen, md; ucla introduction: anastomotic leak is one of the most morbid complications of roux-en-y gastric bypass (rygb), yet its risk factors are ill-defined due to the rarity of the complication. we aim to identify both patient-and operative-level risk factors for anastomotic leak after rygb using a national clinical database. methods: a retrospective cohort study was performed using the metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program (mbsaqip) database. all adult patients who underwent laparoscopic or open rygb were included. multivariate logistic regression models were used to identify patient-and operative-level variables associated with development of anastomotic leakage. clinically relevant anastomotic leakage is defined as those that required readmission, intervention, or reoperation. introduction: hyperammonemia secondary to ornithine transcarbamylase (otc) deficiency is a rare and potentially lethal disorder. the prevalence of otc deficiency is reported to be : , to : , in the general population. otc deficiency has been reported in patients presenting with neurological symptoms after roux-en-y gastric bypass (rygb), and less than cases have been reported in the literature. the aims of this study are to examine the apparent incidence of this uncommon disorder in patients after bariatric surgery and to examine potential predictors of mortality. methods and procedures: this is a single center, retrospective study in a large, urban teaching hospital of postbariatric surgery patients who developed hyperammonemia from january to august . elevated plasma ammonia with an elevated urinary orotic acid level is accepted as consistent with a diagnosis of otc deficiency. all patients in our program are instructed on a post-operative diet containing grams/day of protein. descriptive and correlative statistics are calculated for all variables. results: between january and august , bariatric surgical procedures were performed at this single medical center. seven women with neurological symptoms had plasma ammonia levels above the upper limit of normal range. their average bmi is kg/m . two patients underwent vertical sleeve gastrectomy (vsg), underwent vsg with duodenal switch, and underwent rygb. all patients were hospitalized. the mean peak plasma ammonia level is umol/l (range: - ). the mean urinary orotic acid level is . mmol/mol creatinine (range: . - . ). there were patients with no orotic acid level checked, secondary to demise. no patient had clinical features or findings of progressive hepatic failure. there are four mortalities ( . %). serum folate and peak lactic acid levels are predictors of mortality with p-values of . and . respectively. the apparent incidence of otc deficiency is : in post-operative patients. conclusions: in our post-operative population, hyperammonemia results in a high mortality. its apparent incidence, secondary to otc deficiency, amongst bariatric surgery patients is higher than that reported in the general population. since otc deficiency is identified after multiple bariatric surgical procedures, further investigation will be important to examine potential mechanisms for its development which may include a genetic predisposition (possibly triggered by nutritional deficiencies), upper gut bacterial overgrowth (supported by elevated serum folate levels), or preexisting, subclinical hepatic dysfunction. introduction: the use of closed suction drains is associated with poor outcomes in many anastomotic operations and routine use is not recommended. in this context, intraoperative drain placement for primary bariatric surgery remains controversial. recent studies demonstrate that drains confer no benefit to patients; however, data are limited to descriptive single center experiences with low sample size. in order to characterize this practice gap, and implement evidence based recommendations, we sought to evaluate the use of closed suction drain and outcomes following primary bariatric cases using the mbsaqip registry. methods: we used data from the metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program (mbsaqip) public use file for patients who underwent a non-revisional laparoscopic roux-en-y gastric bypass (rygb), laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg), or laparoscopic adjustable gastric banding (lagb). we excluded patients with asa status greater than or conversion to an open procedure. we analyzed demographics, preoperative comorbidities, procedure type for patients who did and did not undergo drain placement. adjusted rates of postoperative complications and mortality were then compared based on receipt of postoperative drain placement. results: of the , included patients who underwent laparoscopic bariatric surgery, , ( . %) underwent intraoperative drain placement. drains were more often placed in patients who underwent lrygb, were older, had higher preoperative bmi, had higher preoperative asa status, and had more comorbid conditions. after patient level risk adjustment, there was no difference in rates of leaks requiring intervention ( . % versus . %, p= . ) or mortality ( . % versus . %, p= . ) for patients with and without drains. in patients who underwent drain placement, there were higher rates of transfusion ( . % versus . %, p. ), reoperations for bleeding ( . % versus . %, p= . ), all reoperations ( . % versus . %, p. ), and surgical site infections (ssi) ( . % versus . %, p. ). conclusion: our analysis demonstrates that nearly one quarter of all laparoscopic bariatric surgery patients undergo drain placement. we found that drain placement is more common in preoperatively higher risk patients and following higher complexity procedures as suggested by associated increased rates of transfusion and reoperations for bleeding. we found no benefit to drain placement in terms of interventions for clinically significant leaks or mortality. finally, patients who underwent drain placement were more likely to develop ssi suggesting routine placement is not without risk. although further prospective studies are warranted, our analysis demonstrates that drains have the potential for harm with minimal protective benefit for patients after primary bariatric surgery. sleeve gastrectomy ( % n= ) and laparoscopic roux-en-y gastric bypass ( % n= ) were the two types of surgeries done in our population. the risk of developing atrial fibrillation was calculated preoperatively and found a -fold higher risk in females and -fold greater risk in males when compared with the ideal risk for each category. at months follow-up the preoperative risk was . ± . % with an absolute risk reduction of . % corresponding to a relative risk reduction of . % with males having a more significant change at months follow-up. these findings and the electrocardiographic changes at months follow-up are better described in background: the sleeve gastrectomy (lsg) is the most popular procedure worldwide to treat obesity. among those that are obese, gerd has a prevalence of . percent. many surgeons do not perform lsg in these patients because only . percent of symptomatic patients showed resolution of gerd-like symptoms after concomitant sleeve gastrectomy with hiatal hernia repair. many surgeons perform the gastric bypass on gerd patients with hiatal hernias because they believe its superior for the resolution of gerd. when they do this they overlook the many long term complication associated with gastric bypass. also, many patients do not want the gastric bypass under any circumstances. surgeons need to be open to finding better way to reduce the high recurrent rates of gerd after lsg. materials and methods: this is a single institution, multi-surgeon, retrospective study involving morbidly obese patients in a prospectively kept data base from january of through july of . these patients all had gerd with preoperatively identified hiatal hernias on egd. all patients were dependent on anti-reflux medications. there were ( . %) males and ( . %) females. bmi ranged from to . hiatal hernias measured from cm to cm. all lsg patients received a primary crural closure, with or without gore bio a mesh placement, at least weeks prior to the sleeve gastrectomy. post-operatively, patients were interviewed for gerd symptomatology and anti-reflux medication dependency. results: of the patients, ( . %) patients had resolution of gerd-like symptoms and off all anti-reflux medications after the staged hiatal hernia repair and sleeve gastrectomy. patients ( . %) had improvement of gerd but still dependent on anti-reflux medication. patients ( . %) had no resolution or improvement of gerd. there was one post-operative complication of laryngospasm with pulmonary edema status post extubation. there were no mortalities in the series. conclusions: in this study, staged hiatal hernia repair, at least weeks prior to sleeve gastrectomy, doubled the published rate of gerd resolution from % to %. % showed improvement in symptoms at one year. this rate is comparable to gerd resolution after gastric bypass. this may be an alternative approach to hiatal hernias in the morbidly obese patient with gastroesophageal reflux disease who do not want a gastric bypass. background: bariatric surgery is a common procedure in general surgery. gastric bypass has been performed laparoscopically for over two decades and multiple techniques are described. the circular stapled anastomosis, one of the earliest methods for gastrojejunostomy, is performed in two ways: a transoral method to introduce the anvil and a transabdominal approach developed later. the former technique requires passing the anvil of the circular stapler through the mouth, down the esophagus, and into the gastric pouch. in the latter method, a gastrotomy is made, the anvil is introduced, and the gastrotomy is stapled off, creating the gastric pouch. this study aims to objectively compare the two methods of circular stapled gastrojejunostomy in terms of surgical site infection (ssi) rate. methods: a retrospective chart review of patients undergoing laparoscopic roux-en-y gastric bypass with one of two surgeons at a bariatric center of excellence in an academic hospital from january introduction: laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) has become the most commonly performed procedure in the treatment of morbid obesity, but there is significant variability in its performance. from national database analysis, more restrictive sleeve construction, based on smaller bougie size, has not correlated with greater weight loss. we hypothesize that bougie size is not reflective of actual restriction, or that sleeve restriction does not correlate with weight loss. we performed qualitative and volumetric analysis of immediate post-sleeve contrast studies to determine the association of sleeve restriction with post-operative weight loss and complications. methods: between and , patients underwent immediate post-sleeve contrast studies. based on standardized vertebral body height assessment by preoperative chest radiograph, sleeve diameter at intervals (including the narrowest point) was measured in mm, and the volume above the narrowest point of the sleeve was calculated. sleeve shape was assumed as dual-tiered or simple truncated cone based on morphology. sleeve restriction, morphology and volumetric analysis were associated with clinical outcomes including complications, post-op symptoms, and weight loss at months. background: variability in surgical technique resulting in narrowing at the incisura angularis, twisting along the staple line, and retention of the gastric fundus has been implicated in increased gastroesophageal reflux disease (gerd) following laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg). standardizing creation of the sleeve based on anatomic landmarks may help produce more consistent sleeve anatomy and improve outcomes. methods: a retrospective review of all patients undergoing lsg from january to november at a single institution specializing in bariatric surgery was performed (n= ). patients underwent either traditional lsg with use of a f suction bougie to guide creation of the sleeve (n = ) or anatomy-based sleeve gastrectomy (abs, n= ). abs was performed using a gastric clamp to maintain predetermined distances from key landmarks ( cm from gastroesophageal junction, cm from incisura angularis, cm from pylorus) during stapling. patient demographics, perioperative characteristics, and post-operative outcomes were compared using chi-square and student's t-tests as required. helicobacter pylori (hp) is prevalent in up to % of the population worldwide with increased rates observed in the bariatric population. bariatric surgery has seen a rapid expansion over the last years with the growing rates of severe obesity. higher hp rates are thought to be associated with increased rates of postoperative complications including increased marginal ulceration and leak rates. accordingly, some bariatric centers have adopted routine pre-operative screening and hp eradication programs. yet, while hp correlation with gastritis and malignancy has now been well defined, its impact on patients undergoing bariatric surgery remains unclear. background: the risk of developing a hiatal hernia in the obese population is . fold compared to patients with a bmi \ . most hiatal hernias after bariatric surgery are asymptomatic and when symptoms are present they may be difficult to differentiate from overeating or maladaptive eating habits. the aim of this study was to define the risk and symptoms associated with a hiatal hernia in the post-bariatric surgery cohort. methods: a retrospective review of prospectively collected data for patients who underwent laparoscopic hiatal hernia repair who previously had primary roux-en-y gastric bypass (rygb) or sleeve gastrectomy (sg). data collection spanned a five-year interval ( / - / ). preoperative and follow up data were collected from medical records and questionnaires in the clinic or by telephone. variables obtained include age, gender, psychiatric history, pre-index procedure bmi, pre-hiatal hernia repair bmi, post-hernia repair bmi, pre and post operative symptoms, and associated morbidity. all hiatal hernia repairs were done laparoscopically, with posterior cruroplasty after circumferential hiatal dissection. results: we identified patients with a symptomatic hiatal hernia who had previously (range: - years) underwent bariatric surgery. fourteen rygb patients presented at a mean of . years compared to sg patients who presented at a mean of . years after index procedure. diagnosis was by a combination of ugi ( %), ct scan ( %) and egd ( %). mean follow up was . months (range: - months). laparoscopic hiatal hernia repair was successfully performed in all patients with % mortality. dysphagia and regurgitative symptoms markedly improved in [ % of patients however, nausea, vomiting and abdominal pain were not changed in - % of patients ( figure) . conclusion: hiatal hernia following bariatric surgery is a rare but important cause of bloating manifested as nausea and vomiting, abdominal pain, regurgitation or reflux, and food intolerance or dysphagia (barf)-and should be further evaluated with imaging or endoscopy when present. laparoscopic repair of hiatal hernia is warranted and results in resolution of symptoms in the majority of symptomatic patients. mid-term outcomes of sleeve introduction: obese patients suffer from multiple organ comorbidities which contribute to a shortened lifespan. one of the effects of obesity is thought to be pseudotumor cerebri, which is secondary to increase in intracranial pressure (icp) in the absence of an obstruction. over the past two years, we have measured icp after insufflating with a laparoscopy device. we found that icp increases dramatically and it correlates with the amount of insufflation in the abdomen. over the years, there have been studies in obese patients and intra-abdominal pressure. these studies have shown that some obese patients have an intra-abdominal pressure of - mmhg. increasing intraabdominal pressure is thought to escalate intracranial pressure (icp). the objective of this pilot study was to observed change in icp after the raising intra-abdominal pressure. method: in this retrospective chart review preliminary study, pressure in each of the patients either normal pressure hydrocephalous or high pressure hydrocephalous receiving a ventricle shunt were measured by manometer. once the shunt was placed into the ventricle, we attached a manometer to measure the opening pressure. after we accessed the abdominal cavity using the standardoptiview technique, we created a pneumoperitoneum. after achieving an intraabominal pressure of mmhg, were measured the icp using the manometer. spss software version was used for data analysis. paired t-test was applied on icp before and after the procedure. introduction: postoperative bleeding represents an infrequent, yet serious complication after bariatric surgery. differences in the rate of postoperative bleeding reported for the two most common weight loss procedures-laparoscopic roux-en-y gastric bypass (lrygb) and laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg)-are ostensibly confounded by patient and surgeon specific preoperative, intraoperative and postoperative factors, in particular, by the utilization of staple line reinforcement or oversewing. with this understanding, we aim to use a large national database to definitively characterize differences in bleeding rates between lsg and lrygb. conclusions: after appropriate risk-matching, lsg patients have a reduced likelihood of a postoperative bleeding event compared to those undergoing lrygb. this difference is likely more pronounced with intraoperative securing of the staple line via oversew, buttress or an alternative method. these findings from a large national database represent an important consideration for surgeons and patients alike when evaluating the appropriate bariatric operation. background: bariatric surgery has shown to be the most effective treatment, with documented improvement in obesity-related comorbidities. the type of health insurance coverage plays an important role in the access to bariatric surgery, but might also affect postoperative outcomes. the objective of this study is to determine whether there is a difference in outcomes based on the type of insurance months after bariatric surgery. methods: we retrospectively reviewed all the patients that underwent bariatric surgery at our institution from to . we divided the patients into two groups, based on the type of insurance, private (group one), and public (group two). we compared demographics and months outcomes between the groups, using t-test for continuous variables and chi-square for categorical variables. we also compared months estimated bmi loss between different private insurances using anova. introduction: bariatric surgeons are now performing primary and revisional procedures on the extremes of age. there is controversy surrounding the safety and effectiveness of bariatric surgery among older age groups compared to younger age groups. to address this knowledge gap, we designed a study assessing short-term bariatric surgery outcomes among various age groupings across a large national database. methods and procedures: de-identified patient data across from the mbsaqip registry was used. age groupings were organized into young, middle-aged, and older adults (in years) as follows: \ , - , and [ , respectively. the following -day outcomes were evaluated between all possible pairwise age groupings: mortality, surgical site infection (ssi), and readmission; logistic regression was used to compare outcomes between age groupings controlling for primary vs. revisional index operation, patient factors, and procedure factors. a p value of . was deemed statistically significant. results: a total of , patients were identified (age range: to [ ); % (n= , ) underwent primary bariatric operations while % (n= , ) underwent revisional cases. older adults had significantly worse outcomes than middle-aged and younger adults, respectively, for over comparisons across all outcomes; in contrast, younger adults had significantly worse outcomes than middle-aged adults for only comparisons across ssi and readmission. for primary bariatric cases, older adults had significantly higher mortality rates than middle-aged and younger adults, respectively, in the following categories: asa , laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg), or laparoscopic roux-en-y gastric bypass (lrygb). for revisional cases, older adults had significantly higher mortality rates than middle-aged and younger adults, respectively, in the setting of female gender, caucasian race, or asa . regarding ssi, older adults undergoing primary lrygb had significantly higher organ space infections compared to younger adults. in addition, older adults who had revisional lrygb had significantly higher deep surgical site infections compared to middle-aged adults. following primary bariatric cases, older adults had significantly higher readmission rates compared to younger adults in the presence of male gender, caucasian race, asa , copd, or after lsg. following revisional cases, older adults had significantly higher readmission rates than middle-aged and younger adults, respectively, in the setting of pre-operative chronic steroid use. conclusions: overall, older adults had worse short-term outcomes compared to their younger counterparts following primary and revisional cases. further research is required to investigate these findings with the goal of targeting interventions to improve outcomes among bariatric surgical patients. background: the obesity epidemic in the united states has been accompanied by surge in bariatric surgery. nearly , bariatric procedures were performed in the us in , % of which involved roux-en-y gastric bypass (rnygb). while rnygb has proven an effective tool in combating obesity, it also alters a patient's anatomy in a way that makes traditional ercp a difficult, if not impossible option for interrogating the common bile duct. one way to approach the post-rnygb patient with obstructive jaundice is to access the peritoneal cavity via a laparoscopic/ robotic approach followed by direct cannulation of the gastric remnant with a laparoscopic port, allowing passage of an endoscope. the aim of this study was to evaluate our single center experience with minimally-invasive transgastric ercp (tg-ercp) from to . methods: we compiled a list of all patients who underwent laparoscopically or robotically assisted tg-ercp at our institution from - . we then examined patient demographics, procedural details, postoperative outcomes, and success rate, with success defined as cannulation of the ampulla, clearance of obstruction if present (stones/sludge/stenotic ampulla), and completion imaging of the biliary and pancreatic ducts. results: patients were included in the study. cases were performed robotically ( %), and laparoscopically ( %). ercp was successful in cases ( %). all unsuccessful attempts were aborted when the endoscopist was unable to pass the scope through a tight pylorus. median time of operation was minutes ( minutes if concomitant cholecystectomy was performed, minutes if not). median length of stay after operation was days (range - days). median estimated blood loss (ebl) was ml. post ercp pancreatitis occurred in patients ( . %), and was mild and self limited in all cases. patients had postoperative bleeding requiring transfusion. both of these had concomitant cholecystectomy. discussion: in patients with biliary obstruction and anatomy not suitable for traditional ercp, tg-ercp is a viable option. it can be performed with in a minimally invasive fashion (either laparoscopically or robotically) with a high success rate and low morbidity. as the population of patients who have undergone rnygb continues to grow, so does the likelihood of encountering one with obstructive jaundice. tg-ercp, therefore, should be thought of as an essential tool in the armamentarium of the general surgeon. introduction: primary palmar hyperhidrosis (ph) is a pathological condition of over perspiration caused by body produces an excessive amount of sweat. this disorder affects to decrease quality of life of patients. thoracoscopic sympathectomy is minimally invasive and an effective procedure to treat hyperhidrosis. different of level of sympathectomy has been debate for the best outcomes. many researchers studied about short term outcomes but no empirical research evidences long term outcomes of thoracoscopic sympathectomy in thailand. this study purposed to evaluate and compare the long term clinical outcomes between patients who underwent t and t thoracoscopic sympathectomy for ph with particular attention to patient satisfaction and quality of life. methods and procedures: sixty patients with ph underwent thoracoscopic sympathectomy. patients were divided into two groups by the level of thoracoscopic sympathectomy as t group and t group. they were investigated the improvement of sweating, compensatory sweating, satisfaction and quality of life. the long-term investigation was designed to examine clinical outcomes at before surgery, six months after surgery, year after surgery, years after surgery, and last follow up days were compared within group and between of t and t group. they were subjected to telephone interview using multiple questionnaires to investigate surgery outcomes, degree of satisfaction, and quality of life improvement. results: sixty patients responded to the telephone interview. patients demographic data and also recurrence rate of ph between t and t group was not significant different (p= . ). both groups improved severity of sweating without any statistical significant. but the t thoracoscopic sympathectomy led to significantly lower incidence of compensatory hyperhidrosis when compared with t group at back and trunk sites. the t group had higher overall satisfaction than t group with was not significantly different. long term result are followed after years. conclusions: there was no difference in decreasing severity of sweating between t and t level of thoracoscopic sympathectomy. both group equally archived patient satisfaction. but the t level of thoracoscopic significantly had lower severity of ch and better quality of life in long term period. introduction: acute pancreatitis due trauma is commonest cause of pseudocyst in pediatric age. due to limited literature available and under diagnosis by pediatricians, the true incidence of pseudocyst in - age group is not known. material and methods: retrospective analysis of pediatric age ( - years) patients who underwent laparoscopic cystogastrostomy at distric teaching hospital was done. patients data, presentation, investigations, opetation done and post operative course was studied. result: total of patients ( males & females) had mean age of . years, mean weight of kg. etiollogies included blunt abdominal trauma ( ), idiopathic ( ), gallstones ( ) . average cyst diameter was . cm. laparoscopic cystogastrostomy by transgastric approach was successfully possible in cases with no conversion. cystogastrostomy was performed using sutures in patients and ultrasonic energy device in patients. gastrotomy was closed with sutures in all cases. mean operative time was minutes. post operative imaging at months revealed no persistence or recurrence of cyst. conclusion: minimally invasive laparoscopic approach for chronic pancreatic pseudocyst in pediatric age group is safe and effective strategy and should be adopted as primary modality of treatment. introduction: videoscopic neck surgery is developing despite the fact that only potential spaces exist in the neck. gagner first described the endoscopic subtotal parathyroidectomy with constant co gas insufflations for hyperparathyroidism in . the cervical approach utilizes small incisions in the neck thus making it cosmetically unacceptable and cannot be used for lesions greater than cm. the axillary approach makes it difficult to visualize the opposite lobe. the anterior chest wall approach utilizes port access at various positions on the anterior chest wall depending on the surgeon. this technique also allows bilateral neck exploration. hence we have been able to perform total thyroidectomies with central compartment clearance for papillary carcinoma and near-total thyroidectomies for large multinodular goiters, materials and methods: three incisions subplatysmal plane pneumoinsufflation with carbon dioxide (co ) ports creating a subplatysmal palne dissection begins at the inferior pole posterior dissection clipping superior thyroid vessels specimen freed up thyroid lobectomy was performed in the twenty cases. the average blood loss was ml mean operative time was min there were no complications and no cases were converted to open. there were no cases of recurrent laryngeal nerve injury or postoperative tetany. no subcutaneous emphysema, ecchymosis or hypercarbia was observed in any patient. all patients were discharged on the second postoperative day except the first on the fifth day. in conclusion this approach seems to be safe in case of unilateral lobectomy but early to say it is superior to conventional thyroidectomy especially in total thyroidectomy. introduction: laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) is one of the most commonly performed weight loss surgeries. prolonged hospital admissions are associated with both increased morbidity and mortality and increased strain on the health care system; studies are now investigating the safety and feasibility of outpatient lsg. this study examined a single surgeon's postoperative admission trends for patients who underwent lsg. the patients were divided into two cohorts based on the date of surgery, and we hypothesize institutional experience has a significant impact on postoperative stay and hospital readmission rate. methods: this is a retrospective study on lsgs performed by a single surgeon in a tertiary center from - . inclusion criteria: patients [ years old, bmi [ with comorbidities or bmi [ , and patient approval by the bariatric surgical program in victoria, british columbia. patients with prior weight-loss surgery were excluded. patients were discharged home on a care plan involving: nurse and surgeon telephone follow-ups within one week post-surgery. patients were divided into two cohorts: cohort a (procedures between - inclusive) and cohort b (procedures between - inclusive). results: patients were included in this study: females ( . %) and males ( . %). the mean preoperative age was . ± . years, and the mean preoperative bmi was . ± . kg/m . the average postoperative discharge day for the population was day . ± . and the average or time was . ± . minutes. one patient in cohort b was re-admitted pod with a diagnosis of postoperative edema managed conservatively and is included in the analysis as pod . a second patient in cohort b returned to hospital (pod ) for abdominal pain and was managed conservatively as outpatient. conclusion: there was a significant difference in the average postoperative discharge day between patients in cohort a and cohort b who underwent lsg with patients in cohort b requiring a shorter average admission time. this study suggests that with increasing institutional experience and a postoperative discharge plan, patients undergoing lsg may be discharged on postoperative day one safely. surg endosc ( ) introduction: minimally invasive techniques have revolutionized the art of the surgical practice. the laparoscopic approach to cholecystectomy has become the gold standard and is the most common laparoscopic general surgery procedure worldwide. in an effort to further enhance the advantages of laparoscopic surgery, even less invasive methods have been attempted, including smaller and fewer incisions. the objective of this study was describing our results of years of needlescopic cholecystectomy. methods: since march all patients that underwent to needlescopic cholecystectomy micro-laparoscopic procedure with instruments of mm were included in this study in a prospective database and the information was analyzed. results: between march and september , needlescopic cholecystectomies have been done at texas endosurgery institute in san antonio, texas by a single surgeon. % of the patients were female. the average age was . (range of - years old). average operating time was . minutes (range of - minutes). the minute operation required laparoscopic cbd exploration, accounting for the extended time. average estimated blood loss (ebl) was cc (range of - cc). % of cases required conversion to standard mm cholecystectomy and was completed without incidents. all patients were followed up at weeks, weeks, and months after the procedure. only patient presented with a hernia at the umbilical site. otherwise no wound, bile duct, bile leak, bleeding or thermal injury complications were identified. conclusions: micro-laparoscopic procedures with mm instruments in this specific procedure of needlescopic cholecystectomy is safe and feasible, and is a cosmetic alternative to the standard laparoscopic cholecystectomy. there's still less report about thyroid cancer cases in toetva. this study reviews all cases of thyroid cancer which surgery were performed. there were cases of toetva in thyroid cancer and cases of opened thyroidectomy. objective: to review and report in terms of surgical outcome, complication, post-surgical treatment and recurrence in all cases of thyroid cancer surgery, especially in toetva technique. material and methods: from march -july in police general hospital, a total of patients underwent toetva with cases of toetva in thyroid cancer and cases of opened thyroid surgery in thyroid cancer. all patients were recorded in multiple parameters. results: this study have total of thyroid cancer cases which cases ( %) were male and cases ( %) were female, with an average age of . most clinical presentation was thyroid mass or nodule which was at cases ( . %), case ( . %) was non-toxic goiter and case ( . %) was grave disease. the clinical presentation mean time was . years ( weeks- years). there were cases ( . %) with a mass at right lobe, cases ( . %) with a mass at left lobe, and cases ( . %) with mass at both lobes. the size of thyroid mass was . ± . centimeters ( - centimeters). there were cases ( . %) had euthyroid, case ( . %) had subclinical hyperthyroid, cases ( . %) had subclinical hypothyroid, and cases ( . %) had hyperthyroid. for type of surgery, there were cases ( . %) of toetva surgery and cases ( . %) of opened total thyroidectomy. most patients at cases ( . %) didn't have any post-operative complication. and there were hypothyroid cases ( . %), transient hypocalcemia with no symptom cases ( . %), and transient hoarseness cases ( . %). after toetva surgery performed, cases ( . %) were redo completion thyroidectomy, cases ( . %) were transaxillary completion thyroidectomy, cases ( . %) were redo toetva, and case ( . %) deny for reoperation. and cases ( %) didn't have any complication after redo surgery, cases ( . %) were hypothyroid, cases ( . %) were hypocalcemia and hypoparathyroid, and case ( . %) was transient hoarseness. after did thyroidectomy, ultrasound neck shown that cases had no residual or recurrence thyroid mass, cases had residual thyroid tissue. all cases received radioactive iodine ablation. radionuclide total body scan showed no evidence of distant functioning metastasis. conclusion: three-year short-term followed up toetva in thyroid cancer has shown less complication and no recurrence cancer. objective of the study: sentinel node navigation surgery (snns) in gastric cancer has been investigated for almost two decades in an effort to reduce operative morbidity. indocyanine green (icg) with enhanced infrared visualization is one technique with increasing evidence for clinical use. we are the first to systematically review and perform metaanalysis to assess the diagnostic utility of icg and infrared electronic endoscopy (iree) or near infrared fluorescent imaging (nifi) for snns exclusively in gastric cancer. methods and procedures: a search of electronic databases medline, embase, scopus, web of science and the cochrane library using search terms "gastric/stomach" and "tumor/carcinoma/cancer/neoplasm/adenocarcinoma/malignancy" and "indocyanine green" was completed in may . all human, english language randomized control trials, non-randomized studies, and case series were evaluated. articles were selected by two independent reviewers based on the following major inclusion criteria: ( ) diagnostic accuracy study design; ( ) indocyanine green was injected at tumor site; ( ) iree or nifi was used for intraoperative visualization. the primary outcomes of interest were identification rate, sensitivity and specificity. titles or abstracts were screened after removing duplicates. the quality of all included studies was assessed using the quality assessment of diagnostic accuracy studies- . results: ten full text studies were selected for meta-analysis. a total of patients were identified with the majority of patients possessing t tumors ( . %). pooled identification rate, diagnostic odds ratio, sensitivity and specificity was . ( . - . ), . ( . - ), . ( . - . ) and . ( . - . ) respectively. the summary receiver operator characteristic for icg+iree/nifi demonstrated a test accuracy of . %. subgroup analysis found improved test performance for studies with low risk quadas- scores, studies published after and submucosal icg injection. iree had improved diagnostic odds ratio, sensitivity and identification rate compared to nifi. heterogeneity among studies ranged from low (i \ %) to high (i [ %). conclusions: the idea of snns in gastric cancer is intriguing because of the potential to limit operative morbidity. we found encouraging results regarding the accuracy, diagnostic odds ratio and specificity of the test. the sensitivity was not optimal but may be improved by a carefully planned and strict protocol to augment the technique. given the limited number and heterogeneity of studies, our results must be viewed with caution. objective: to evaluate the feasibility, cost effectiveness and safety of single incision laparoscopic surgery using routine laparoscopy instruments. method: cases of acute appendicitis and cases of symptomatic gallstone disease were included in study. cases were enrolled in study and prospective observational study was performed. ruptured appendicitis/abscess formation were excluded from study. similarly empyema gallbladder/gallbladder perforation were also excluded. results: total cases included; cases of appendicitis and cases of symptomatic cholelithiasis. mean age of appendectomy group was . ± . years and mean age of cholecystectomy group was . ± . years. in our study, mean operative time for sil appendectomy was . ± . min. post-operative fever was noted in cases ( . %). mean post-operative pain as per vas score taken after hours, on pod was . . average post op stay in hospital was . days, port site infection occurred in one case ( . %). patient satisfaction score obtained on the scale of - on one month follow up was . , while scar cosmesis score was . . in our study, cases underwent sil cholecystectomy, of which were male ( . %) and were females ( . %), and mean age of patients was . yrs. mean operative time in our study was . min, mean post-operative pain taken on pod as per vas score was . , mean post-operative hospital stay was . days, port site infections occurred in cases. post-op fever was noted in cases, post-operative patient satisfaction score obtained at month follow up was . and scar score of . on the scale of - . no case required drain placement and conversion. conclusion: sils can be performed using conventional laparoscopic instruments especially in a government setup where per capita economic burden to patient will be less. though it has more operative time, it has comparably less post-operative hospital stay, causes less pain, and has significantly more patient satisfaction regarding post-operative scar and cosmesis. since sils has more patient acceptance and satisfaction, it can be offered to all patients undergoing laparoscopic surgery. it is very useful in government setup where lower economic class of patients will also benefit, irrespective of unavailability of special instruments and financial constraints, as it can be performed using routine laparoscopic instruments. in the year we started to practice the pericardic window by laparoscopy to diagnostic of head injury hidden in precausal trauma, although lucketally for our society, this type of injury has decreased considerably, we have achieved an important number of patients and in the last year we have performed the procedure for another type of pathologies and also diversified the approach route according to the case. objective: sharing accumulated experience in years in the pericardic window practice by laparoscopy or thoracoscopy. material and methods description of cases results: during this period, we have accomplished cases of laparoscopic pericardal window with two unique ports for the diagnosis of head injury in trauma precordial, additionally there were practiced windows through traumatic trauma of which have been derived in treatment of cardiac injury on this way, without performing open approach. in another scenario, we have performed pericardial spill treatments for different causes by minimally invasive via. no complication or mortality associated with the procedure has been presented. conclusions: the pericardic window performed by a minimally invasive surgery is an effective, replicable strategy for the management of diagnosis and the medical and traumatic treatment of this pathology. patient selection is key and work in multidisciplinary groups guarantees good results. introduction: for the transabdominal preperitoneal repair (tapp) for groin hernia, single port surgery (sps) has been reported to reduce the abdominal wall damages. to reduce the length of the umbilical scar and to keep the view of triangulation, we use one needle forceps plus sps. patients and methods: from may to july , consecutive tapp patients were retrospectively investigated. there were male and female. we use two mm ports ( for the scope and for the operator's right hand forceps) through an umbilical multi-channel port and additional mm needle instrument is pierced above the pubic bone. a mm flexible scope allowed us to keep the triangular formation easily. we studied the safety and usefulness of this method from the viewpoints of operation time and the complications. results: median operation time of single side hernia ( cases) was min ( - ) and the bilateral case ( cases) was min ( - ). five cases needed one or two additional mm ports, and one case with severe preperitoneal adhesion due to the previous prostate cancer surgery was converted to open method because of the venous bleeding. other complications were spermatic cord injury and postoperative seroma that required the percutaneous puncture. umbilical scars and the pierced needle instrument scars became gradually invisible within or months. there were no incisional hernia nor wound infections in our series. these data was comparable to the conventional laparoscopic hernia repairs. conclusions: operation scars of this method had better cosmesis than the conventional tapp or sps tapp, and there were no differences between our sps-tapp with one needle foerceps and conventional method in operation time and the complication rate. our method was demonstrated as a less invasive approach for laparoscopic groin hernia repair. clinical application: fj clip is a stainless steel that can be used to hold organs in the abdominal cavity. it is available in two sizes: mm and mm. the device is short, it has a strong grasp, and it causes no or only negligible organ damage. we have used fj clip in the performance of local gastric excision (n= ), colectomy (n= ), and cholecystectomy (n= ) with no resulting difficulty. f loop plus is a g stainless steel loop-like device into which we can insert φ . mm nt alloy thread, which we draw out extracorporeally via simple puncture. laparoscopic total and proximal gastrectomy. we made a small incision at the umbilicus and inserted a -mm camera port and -mm metal cannula. we placed two (left and right) epigastric ports. retraction of the left hepatic lobe was easy with use of the -mm fj clip and a -mm penrose drain. for # lymph node dissection, we used the fj clip to grasp the upper part of the stomach, inserted the f loop plus from the upper right abdomen. for # dissection, we grasped the pyloric vestibule and pulled it leftward. for dissection of the upper edge of the pancreas, we grasped the left gastric arteriovenous pedicle and pulled it toward the abdomen. the fj clip's grasp and traction exerted on the stomach wall were strong and effective, and there was little organ damage. reconstruction (roux-y) or double tract were performed within the abdominal cavity by hand-sewn purse string suture of the esophageal stump, insertion of an anvil, and use of an automated anastomosis device. we have experienced total and proximally cases to date, but there have been no complications, and both intraoperative bleeding and operation time were within normal limits. conclusion: we believe the fj clip and f loop plus will replace conventional forceps for various tasks in reduced port gastrectomy. introduction: pulmonary anatomical resection is considered as standard treatment for early staged lung cancer. uniportal video-assisted thoracoscopic surgery (uvats) has recently showed favorable surgical outcomes, but remains technically demanding, especially in a complex procedure such as anatomic segmentectomy. needlescopic instruments facilitates complex laparoscopic surgeries with nearly painless and scarless postoperative outcomes, however, its utilization of thoracoscopic surgery were mostly for minor procedures such as bullectomy and sympathectomy. we presented our initial experience of lung cancer surgery performed by uniportal vats and additional needlescopic instruments, and we also compare the operative results with conventional uniportal vats. methods: from december to august , consecutive patients with lung cancer undergoing anatomical lung resections including lobectomies and segmentectomies were reviewed retrospectively. of these patients, patients received conventional uniportal vats (uvats), and patients received needlescopic-assisted uniportal vats (na-uvats). we compared the peri-and post-operative outcomes in these groups. results: there was no significant difference in demographic, anesthetic, or operative characteristics in two groups except for age. the mean operation time was statistically less in the na-uvats group ( . ± . min vs . ± . min, p= . ). the intraoperative blood loss was significantly less in the na-uvats group ( . ± . ml vs . ± . ml, p= . ). there were two major pulmonary arterial bleeding events and one conversion to thoracotomy in the uvats group. the hospital stay, duration of chest tube drainage and post-operative pain scale were comparative in the two groups. conclusion: under the assistance of additional needlescopic instruments, uniportal vats can be performed more efficiently and safely without compromising its benefit in less postoperative pain and early recovery. purpose: we applicated the v-loc into abdominal wall closure in single incision laparoscopic appendectomy (sila) from . the aim of our study is to present our experience of abdominal wall wound closure technique using barbed suture in sila and comparision of perioperative outcomes with conventional method of layer by layer abdominal wall closure after sila. methods: from august to june , sila was performed on patients with acute appendicitis at the department of surgery, hallym sacred heart hospital. under approval of institutional review board, data concerning demographic characteristics, operative outcomes, postoperative complications were compared between both v-loc closure group and conventional layer by layer closure procedures. in v-loc closure group, after removing the appendix, divided linear alba was closed using unidirectional absorbable barbed suture v-loc - with continous running fashon. begins at the end of incision, and coming back with reinforced running. subcutaneous closure was also done using same thread, and the subcuticular suture along incision line was performed with remaning portion of v-loc. results: the demographic data of patients's characteristics were similar between the two groups. the use of barbed suture significantly reduced the suturing time for abdominal wall closure (p= . ) compared with conventional suture. the postoperative incision length was significantly shorter in v-loc group than conventional group (p= . ). the rate of surgical site infection were similar in both group. no incisional hernia were noted in both group with median follow up periods of . months. the total costs of the procedure were comparable in both group under korean drg system. the use of barbed suture in abdominal wall closure in single port laparoscopic appendectomy is safe, and feasible method, reduces the suturing time, thereby decreasing the total operation time, and incision length with cosmetic effect. angela m kao, md, michael r arnold, md, julia e marx, paul d colavita, md, b todd heniford; carolinas medical center introduction: morgagni hernia is an anteromedial congenital diaphragmatic hernia seen in approximately in live births and rarely identified in adulthood. patients may be asymptomatic, have intermittent symptoms, or present acutely with incarceration/obstruction. given this, surgical repair is recommended, but a standardized technique has not yet been described. methods: a prospectively collected hernia-specific database was queried for all adult morgagni hernias performed at a tertiary hernia center. demographics and peri-operative data were compared. ( ) repair. the most common ( . %) method of repair included suturing mesh to the diaphragmatic portion of the defect and securing the anterior-inferior edge to anterior abdominal wall with transfascial sutures and/or tacks. four patients ( . %) underwent primary repair. average defect and mesh size was . cm and . cm , respectively. three patients ( %) underwent a concomitant paraesophageal hernia repair. mean ebl and length of stay was ml (range - ml) and . days (range - days). postoperative morbidity included transient postoperative hypoxemia ( patients) and pleural effusion ( ) . there was no mortality, mesh complications or recurrences with a mean follow-up of months. conclusions: morgagni hernias patients were more often older, obese, and women. these hernias remained unrepaired in % of patients despite their having had previous abdominal surgery. a laparoscopic or robotic approach offers an effective hernia repair with minimal complications, short hospital stay, and excellent long-term results for both elective and acute operations. mesh repair, sutured to the diaphragm and sutured/tacked to the abdominal wall, appears to be a very successful means to repair larger defects. introduction: hydatidosis is a zoonotic disease caused by echinococcus granulosus. it is endemic in the mediterranean, south america and middle east. it is a systemic disease wherein lungs are the second most common organ involved, after liver. radio-imaging plays an important role in diagnosing and determining the extent of the disease. surgical enucleation of cyst has been the classical treatment for this disease. bilateral lung involvement has been traditionally treated by median sternotomy or a bilateral thoracotomy. video assisted thoracoscopic surgery (vats) is an effective surgical approach in such settings. materials and methods: at our center, we have operated cases of pulmonary hydatidosis thoracoscopically over the past years. in all cases, area around the cyst was cordoned off with . % cetrimide soaked gauze pieces. a pericystotomy is performed with ultrasonic shears & the germinal membrane is delivered en masse into an endo-bag. an air leak test after saline instillation into the cavity, is a standard part of the procedure. for those cases with cysto-bronchiolar communications, the defect was sealed by either suturing or glue application. traditionally, bilateral cases & cysts larger than cm in size were tackled by an open approach. but, in our experience, cyst size, bilaterality & presence of complications are not contraindications for vats. all cases are administered perioperative albendazole ( mg twice a day, administered for three cycles of days each, with a gap of days in between) which helps in preventing recurrence and also takes care of any inadvertent intra-operative spillage. introduction: minimally invasive surgery (mis) is the standard approach for most of the surgical procedures performed by general surgeons. traditionally the majority of operations for trauma are performed open due to the complexity of the cases, however, trauma surgeons are expanding their armamentarium to include mis in a variety of acute procedures. we report our experience with the application of laparoscopy in a variety of trauma cases. methods: a retrospective review of trauma cases performed between / - / . during that time laparoscopic cases were performed after traumatic injury. patient demographics, injury severity (iss), injury mechanisms, the types of procedures and outcomes will be described. means and standard deviations were calculated and t test were performed. a p value of . was statistically significant. results: demographics-a total of trauma cases were performed laparoscopically during the study period. the majority were male, n= and the age was sd . obesity was documented in %, hypertension or cad was in %, and substance abuse was in %. blunt trauma was in % and penetrating %. the iss was sd . surgical procedures-the majority, %, of the procedures were completed laparoscopically. non-therapeutic laparoscopy was performed in %. repair of diaphragmatic or traumatic abdominal wall hernias were %. hematoma evacuation and control of bleeding was %. control of solid organ bleeding and repair was performed in %. intestinal repair occurred in %. for the cases that required open conversion iss was sd vs. laparoscopic cases iss was sd , p= . . outcomes: the overall length of stay was days sd . there was n= late death in a poly-trauma patient that required open conversion for complex solid organ and intestinal injuries. there was n= case of a community acquired pneumonia, and n= case of a recurrent pneumothorax. conclusions: a descriptive series of trauma operations approached with mis techniques is described. this cohort had high injury severity and a predominance of comorbid conditions. laparoscopy was successfully applied in the majority of cases for a variety of therapeutic procedures and mortality and morbidity was low. mis is safe and is gaining momentum for application in traumatic injury. objectives: laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer is a standard treatment in japan described in guidelines. the surgical procedure has been shifting from laparoscopic assisted to complete laparoscopic surgery. in this study, we evaluated the outcomes and safety of the laparoscopic assisted distal gastrectomy. methods: for the marking of the oral side transecting line, the clipping at oral side of cancer lesion was performed by gastro-endoscopy before surgery. the lymph node dissection (d +/d ) is performed laparoscopically. as the dissection of the pancreatic superior region, the assistant hold the left gastric artery and keep the good view by retracting the pancreas. the common hepatic artery and proximal side of splenic artery are exposed. both sides of the left gastric artery and vein are exposed. left gastric vein and left gastric artery are cut after clipping and sealing. lymph node dissention of hepato-duodenal ligament is done and right gastric artery is cut after clipping and sealing. minor curvature of upper gastric wall is exposed (no , dissection). billroth i reconstruction by the circular stapler (cdh) is performed. through the upper median incision with cm, operator pulls out the stomach and transects the oral side of stomach with linear stapler after palpating the clips. duodenum is transected after purse string suture. gastroduodenal anastomosis is performed by cdh. results: two hundred cases were analyzed. the operation time, blood loss and the conversion to open surgery rate were minutes, ml, and . %, respectively. as postoperative complications, anastomotic failure, pancreatic fistula and postoperative bleeding were %, . % and %, respectively. the reoperation rate was %. one surgical death due to cerebral infarction was experienced. there were no patients with ppm (pathological proximal margin) positive and too much pm distance. frequency of abdominal wall incisional hernia and ileus were % and %, respectively. conclusion: although there is the disadvantage that small laparotomy can be made in the upper abdomen, laparoscopic assisted distal gastrectomy with billroth i reconstruction in our procedure is enough good from the viewpoint of the precision of proximal margin, and the incidence of serious complications. introduction: minilaparoscopy (mini) is a modality of minimally invasive surgery that attempts to produce less surgical trauma to the abdominal wall by reducing the diameter of surgical instruments to mm. searching for better outcomes in inguinal hernia repair, surgeons have looked for new and less invasive alternatives such as single-incision surgery, single-port surgery and mini. minilaparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair (mini-tapp) demonstrates some of the known advantages of mini general surgery procedures such as enhanced visualization, improved dexterity and great cosmetic outcome. it is safe and reproducible since it does not differ from standard laparoscopy. introduction: the celiac plexus is a structure located in the retroperitoneum, at the level of the lumbar vertebra, which is located in the prevertebral region and has sympathetic fibers. patients with advanced gastrointestinal cancer and associated pain, one of the management strategies is pain control. neurolysis of the celiac pleural by laparoscopy was first reported in humans in in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma with excellent results. experience will be shown in the simplification of the technique for the procedure. method: neurolysis of the celiac pleura was performed in patients with advanced gastrointestinal cancer, stomach %, pancreas % liver % other %, no complications associated with the procedure, pain improvement was achieved in % of patients after process. the standardization of the technique by laparoscopy and its simplification, has made this procedure that is replicable and safe. description of the technique: patient in french position, technique of trocars, umbilical trocar mm and trocars of mm paraumbilical, staging laparoscopy is performed and sampling if necessary, is identified in the region of the lowercurvature of the stomach, the celiac trunk and the emergence of the left gastric artery are identified and cc of % alcohol diluted to the medium in the lateral fatty bearing are instilled through a pericranial under direct vision, verifying the non-arterial instillation of the alcohol. there were no complications related to the procedure. results: we report the experience of one group who underwent celiac pleura neurolysis in patients with advanced gastrointestinal cancer, gastric cancer %, pancreatic cancer %, liver cancer % and another %. the most frequent pathology report was adenocarcinoma, % of the patients were managed at hours with sustained effects, up to months of follow-up. with a significant decrease in pain medication. only patient required new laparoscopic neurolysis because of difficult-to-manage pain. the operative time of this procedure was minutes. the standardization of the technique, the use of low cost inputs, makes this type of procedure easily replicable with goodresults in pain management in cancerpatients. conclusions: mis is offered as one of the fundamental tools for the management of palliative procedures in gastrointestinal cancer. neurolysis of the celiac pleura with standardization of the technique, use of low cost elements, and the surgeon's skills make this procedure an option of management and control of pain in patients with advanced gastrointestinal cancer, is easily replicable, economical and insurance. background: the non-absorbable polymer clip offers a solution to the disadvantage of traditional metallic clip. due to its metallic property, it is not only expensive but also causes artifacts on imaging studies and often migrates into cbd. this study compares the traditional standard metallic clip with hem-o-lock used in laparoscopic cholecystectomy (lc) in regard of the safety and efficacy?. material and methods: this study includes patients who underwent lc implementing metallic clip (mc) and patients implementing hem-o-lock clips (h )?. both clips were applied to cystic duct and artery, then the gallbladder was dissected from the liver bed by diathermy. the intraoperative and postoperative parameters were collected including duration of the operation and complications?. results: the median operative time was not statistically different between the mc and the hc group ( . vs . minutes, respectively; p= . ) with no significantly less incidence of bile spillage ( vs. , p= . ) . no statistically significant difference was found in the incidence of postoperative complications between both groups ( vs. , p= . ). no postoperative bile leakage was encountered in both groups. conclusion: hem-o-lock clip provides a complete hemobiliary stasis and a secure cystic duct and artery control. its cost effectiveness is also attractive while provides efficacy equivalent to that of the standard metallic clip. introduction: most of the blunt thoracoabdominal injury patients always have multiple organ injuries. plan of definite treatment depends on the preoperative diagnosis. in isolating diaphragmatic traumatic injury without others organ injury laparoscopic approach is helpful, decrease a length of hospital stay as well as decrease a wound complication. authors describe the laparoscopic treatment of the patient who had rupture of a diaphragm from blunt trauma in an emergency setting. methods and procedures: a years old man presented with motor vehicle accident and mechanism of injury was blunt thoracoabdominal injury. he complains about chest tightness and tachycardia. complete evaluation and ct scan ware performed. stomach was herniated to the left chest and diaphragmatic ruptured was found neither others great vessels nor solid organs injury. the laparoscopic approach was desired and left diaphragm was repair by non-absorbable sutured without intraoperative complication. results: the patient has been discharged days post-operative with full recovery. chest x-ray was taken before discharge, in out-patient department weeks as well as months after discharge which shown no diaphragmatic herniation. conclusion(s): laparoscopic approach in isolated traumatic ruptured diaphragm patients is safe and should be considered. short-term outcome of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with roux-en-y reconstruction through mini-laparotomy for gastric cancer since , we have introduced laparoscopy-assisted distal gastrectomy (ladg) with b-i reconstruction through mini-laparotomy. regarding to reconstruction, roux-en y reconstruction are also one of the choice in ladg, however, the technical feasibility has not been well documented so far. the purpose of this study was to compare the short-term outcome of ladg with roux-en-y reconstruction through mini-laparotomy compared to that of ladg with b-i anastomosis. between and , patients who underwent ladg for gastric cancer in oita university were enrolled in this retrospective study. since , the roux-en-y reconstruction has been performed as a standard method in our department. these patients were divided two groups based on anatstomosis; roux-en-y (r-y) group (n= ) and billroth i (b-i) group (n= ). baseline characteristics, operative results (including complications) and pathological results were evaluated. there were a considerably greater number of patients with advanced clinical stage and having ≥t invasion in the r-y group. estimated blood loss was lower in r-y than in b-i (p. ) and operative time was longer in r-y than in b-i (p. ). there were no significant differences in all grade intra-operative complications (p= . ). in addition, there were no significant differences in all grade post-operative complications between the two groups except internal hernia. hospital mortality was % in each group. ladg with r-y reconstruction through mini-laparotomy was technically feasible as well as ladg with b-i anastomosis. utilization of laparoscopy associated with blunt abdominal trauma: the nationwide inpatient sample - kenneth w bueltmann , marek rudnicki ; advocate illinois masonic medical center, chicago, il, university of illinois introduction: the incidence of trauma and its heavy burden upon the healthcare system remain strong. paradigm shifts in the management of these cases has, however, improved the mortality in such cases. it can be expected that improvements in management, when combined with the benefits of laparoscopy, will demonstrate positive impacts upon treatment outcomes. methods: the nationwide inpatient sample was referenced for inpatient stays for the years to . abdominal trauma cases were selected and identified as hollow (ho) or solid organ (so) type, and as blunt or penetrating. the trauma subset was then scanned for the presence of discrete laparoscopic procedures, laparotomy, and converted cases, and flagged accordingly. conclusion: utilization of laparoscopy in treatment of intraabdominal solid and hollow organs injury increases over time. although current analysis based on available hcup nis data include any procedures done during post-traumatic hospitalization, its results can lead to conclusion that minimally invasive technique is being utilized in increased fashion. introduction: single incision laparoscopic (sil) surgery is a laparoscopic procedure which leaves a single small incision in navel, and has been reported to be less invasive than and as safe and efficient as the conventional multiport laparoscopic (mpl) surgery. the long-term rate of incisional hernia after sils colectomy is unknown, and the risk factors of incisional hernia formation is not fully elucidated. methods and procedures: this is a retrospective from a prospectively collected database. the investigation took place in a high-volume multidisciplinary tertiary private hospital in japan. introduction: laparoscopic approach in the acute surgical care setting continues to be underutilized. we aim to report the successful diagnostic and therapeutic use of laparoscopy in the management of a nontoxic patient presenting with acute abdomen and to highlight the benefits of a minimally invasive approach without added morbidity. case report: presented is a -year-old male with history of cad s/p cabgx two years prior and no abdominal surgical history who presented to the ed with sudden onset severe, diffuse, abdominal pain of six-hour duration with n/v. there was no trauma to the abdomen. he had mildmoderate hypertension, but was otherwise hemodynamically stable. on examination, the patient was in severe distress and writhing in pain. fast exam was unable to be performed secondary to pain. cta of the abdomen revealed mesenteric abnormalities with associated small bowel edema in the rlq suspicious for small bowel ischemia. he was taken to the or for diagnostic laparoscopy. he was found to have an omental adhesive band to the abdominal wall with herniation of the small bowel through the small opening. approximately cm of ischemic, nonviable small bowel was resected and anastomosed intracorporeally. he tolerated the procedure well and was discharged home on post-operative day . discussion: primary omental related internal herniation of small bowel is exceedingly rare. there have been only few cases reported in the literature ( , , , ) . two were diagnosed on exploratory laparotomy, one on diagnostic laparoscopy and one at autopsy. the one who underwent diagnostic laparoscopy did not require bowel resection. in presenting this case, we hope to illustrate the role of laparoscopy in the management of acute abdominal pain due to bowel compromise. introduction: morgagni hernias are a rare finding in the adult population, and represent - % of all congenital diaphragmatic hernias. multiple approaches to these rare hernias have been described in the literature. here we present a novel technique of laparoscopic trans-abdominal repair using a combination of the endo-close device (medtronic, minneapolis, mn) and the ti-knot (lsi solutions, victor, ny.) methods: in a patient with a large left anterior diaphragmatic defect we performed trans-abdominal suturing utilizing the endo-close to perform primary closure of the defect, using the ti-knot to secure the pledged sutures along the anterior fascia. due to the size of the defect ( cm) this primary repair was buttressed with polyester mesh. in a second patient with a smaller ( cm) classic right-sided anterior diaphragmatic defect we similarly performed laparoscopic trans-abdominal suturing using the endo-close to traverse both the anterior and posterior fascia and the ti-knot to secure the sutures in order to perform a primary repair of the hernia. both patients presented had an uneventful postoperative course and no indication of recurrence at months. conclusions: morgagni hernias present unique technical challenges. in our experience the combined use of trans-abdominal suture with laparoscopic knot replacement device allowed for completion of both cases laparoscopically with minimal tension on the repairs. feasibility of concomitant laparoscopic splenectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis: first case report worldwide ibrahim a salama, md, phd; department of hepatobiliary surgery, national liver institute, menoufia university introduction: situs inversus totalis is a rare anomaly characterized by transposition of organs to the opposite site of the body. combined laparoscopic splenectomy and cholecystectomy in those patients is technically more demanding and needs reorientation of visual-motor skills. presentation of case: herein, we report a year old girl presented with yellowish discoloration and left hypochondrium and epigastric pain diagnosed as hereditary spherocytosis (hs). the patient had not been diagnosed as situs inversus totalis before. the patient exhibit a left sided "murphy's sign" and spleen palpable in right hypochondruim. diagnosis of situs inversus totalis was confirmed with ultrasound, computerized tomography (ct) and magnetic resonant image (mri) with enlarged right sided spleen and presence of multiplegall bladder stones with no intra or extrabiliary duct dilatation. the patient underwent combined laparoscopic splenectomy and cholecystectomy as treatment of hereditary spherocytosis (hs). discussion: feasibility and technical difficulty in diagnosis and treatment of such case pose challenge problem due to the contra lateral disposition of the viscera. difficulty is the laparoscopic technique encountered in skelatonizing the structures in calot's triangle, which consume extra time than normally located gall bladder with right sided standing surgeon and the position changed to left sided standing surgeon during splenectomy. in review up to date medical literature this is the first case reported worldwide. conclusion: provided that the technique is performed by an experienced surgical team, concomitant laparoscopic splenectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis is a safe and feasible procedure and may be considered for coexisting spleen and gallbladder disease as in hereditary spherocytosis (hs) as changes in anatomical disposition of organ not only influence the localization of symptoms and signs arising from a diseased organ but also imposes special demands on the diagnosis and surgical skills of the surgeon. objective: to identify the preference among medical students of the following surgical approaches: open surgery, conventional laparoscopy, minilaparoscopy (mini), single incision laparoscopic surgery (sils), natural orifice transluminal endoscopic surgery (notes), and robotic surgery. methods: an online google questionnaire was filled by medical students of different years in medical school. before answering the questionnaire, they watched an online video showing the different techniques, its advantages and disadvantages. the questionnaire consisted of questions about the hypothetical situation where the participants were going to be submitted to an elective cholecystectomy and they could decide which technique they would prefer. all statistical analysis was performed using the r software program, version . . . the chi-squared test was performed for categorical variables where appropriate. a p value . was statistically significant. results: one hundred and eleven medical students answered the survey. ( . %) were female and men. most of the students were between to years old ( . %). they were in the first four years of medical school. when asked if they would consider notes or single incision even if they know that they are new procedures and with not completely established security standards, . % ( ) answered that they wouldn´t consider with no difference between gender (p= . ). when asked if only conventional laparoscopy, robotics or mini were offered, which one they would choose: % of women and . % men chose mini first (p= . ). about the factors that they would consider the most important when choosing the surgical technique, they answered safety first ( . %), followed by the surgeon´s experience with the procedure ( . %), with no statistically significant result between genders (p= . ). when asked if they would consider an open technique even with the other techniques available and compared according to their year in medical school, students closer to finishing medical school would not consider it, with a statistically significant result (p= . ). regarding the most important factors they would consider and compared by year in medical school, safety and experience of the surgeon performed best, with a statistically significant result (p. ). conclusion: among the available surgical approaches, minilaparoscopy tends to be the preference among women medical students who considered safety the most important aspect. the closer they get to the end to medical school, the less they consider the open technique. background: extension of the single incision for the purpose of specimen removal in singleincision plus one additional port laparoscopic surgery (sils+ ) can undermine the merits of sils + , either by increasing wound-related morbidity or by destroying cosmesis. methods: we retrospectively analyzed the clinical outcomes of patients underwent elective sils + anterior resection, either with transanal specimen extraction (tase, n= ) or transumbilical specimen extraction (tuse, n= ), for colorectal cancer from january to june . this study included patients with a tumor diameter less than cm, measured by preoperative computer tomography. results: both groups were similar in patient's basic information and oncologic condition. most surgical data and postoperative clinical variables were comparable between tase and tuse group, except for increasing operative time in tase ( . + . vs. ± . min, p= . ) and reducing wound complications in tase ( % vs . %, p= . ). dosage requirement of narcotic analgesics was not inferior in tase group compare to tuse group. no significant differences were observed in conversion rate, perioperative and overall morbidity between the two groups. conclusion: although sils+ with tase prolonged operative time compare to with tuse, implement of tase is expected to provide benefit of reduced wound-related morbidity in patients with a tumor diameter less than cm. medhat ibrahim, md; al-azhar university, naser city, cairo, egypt purpose: morgagni hernia (mh) is a rare condition. mh is less than % of surgically treated diaphragmatic hernias in infants. there is no specific symptom for the maorgagni hernia. open surgical repair was the golden stander before the introduction of the laparoscopic surgery in the children and infant. there are many different laparoscopic techniques for mh repair have been reported. i report laparoscopic repair of mh in five infants using primary sutures closure with inrta-corporeal knot tying and ethicon secure strap device. this study is an evaluation of the safety and efficacy of this new laparoscopic technique of mh repair in infants with it is short-term outcomes follow up. patients and methods: five infants with mhs underwent laparoscopic repair by hernia sac excision then two primary sutures, non-absorbable proline through the full thickness of the anterior abdominal wall and the posterior rim of the defect, intra corporeal sutures knot tying, ethicon secure strap device which was used to complete the colures of the defect. there was no insertion of chest tube or drain. results: five infants with mh were operated upon. there were males and female. all cases were left side mh, male-female ratio was : . intraoperative and postoperative analgesia requirement was minimal (paracetamole mg/kg/rectal suppository/ hours for the first hours). ceftriaxone mg/kg single dose at the anesthesia induction. all operations were completed laparoscopic. all infants started and tolerated oral regular feeding with in hours from surgery. none of the patients developed intraoperative or postoperative complications. the maximum follow-up was months (mean, months). all patients are in good health without recurrence or port site compilation. conclusion: this easy save technique of mh repair is reducing the operative time and postoperative hospital stay. it is minims the need of postoperative analgesia, anti biotic. the early oral feeding is also a good benefit. the introduction: transumbilical single port laparoscopic appendectomy (tspla) is the most popularized single port surgery in the world. it provides more cosmetic benefits than conventional laparoscopic surgery. however, single port appendectomy requires longer operation time and advanced surgical skills. we aimed to investigate the learning curve for tspla. material and methods: data were collected from patients who underwent tspla by single surgeon between march and february . the learning curve were analyzed using a cumulative sum control chart (cusum) for operation time and complication. results: a total of patients were included in this study. mean operation time is . ± . minutes. there was no open or multi-port conversion. based on cusum for operation time, learning curve were cases. conclusions: tspla is a safe and effective alternative procedure. the learning curve could be overcome safely without major complications. our results suggest that the cases are sufficient to achieve surgical skills for tspla. introduction: anastomotic leakage (al) is a life threatening complication after minimally invasive ivor lewis esophagectomy (tmie ile) and has diverse treatment strategies such as conservative treatment, endoscopic treatment and surgery. however, there is no consensus on which treatment strategy is best. the aim of this study was to analyse various therapeutic strategies for al and their outcomes. methods and procedures: this retrospective multicentre study was performed in three highvolume hospitals. all patients that developed al after tmie ile in the period of january -july were included. the different endoscopic (stenting, clipping and suction-drainage) and surgical treatments and their success-rate were described; success was defined as clinical improvement after primary treatment. primary endpoint was the time until oral feeding was resumed. secondary endpoints were hospital stay and the total amount of surgical, endoscopic and radiologic interventions. results: in total patients that developed al were identified; four patients received antibiotics only. in the remaining patient, endoscopic treatment was performed as primary treatment in %; % received primary surgical treatment. basic variables were similar in these groups. median postoperative day of diagnosis of al was day in the endoscopic-group and day in the surgical-group (p= . ). admission to the icu as a result of the leakage was necessary in % in the endoscopic-group versus % in the surgical-group (p. ). however, median icu-stay was significantly shorter in the endoscopic-group ( days versus days, p= . ). success-rate of the primary treatment was similar; % and % respectively (p= . ). primary and secondary endpoints were comparable for both the endoscopic-and surgical-group; median time until oral feeding was resumed was days and days respectively (p= . ), median total hospital stay days and days respectively (p= . ) and the median number of interventions was in both groups (p= . ). conclusion: endoscopic treatment appears to be a safe and efficient therapy for al after tmie ile. a patient-tailored approach based on the condition of the patient and the morphology of the leak can be adapted to avoid surgery in a selection of patients. this may prevent surgical reoperations and reduce icu admissions. background: lymph node (ln) dissection around recurrent laryngeal nerve (rln) is one of the most important and difficult procedure in esophageal cancer surgery because of high rate of ln metastasis and risk of rln palsy. especially around left rln, the surgical area is far and narrow by thoracic approach which tends to results in insufficient ln dissection. therefore, we tried to remove this ln by imaging lymphatic chain to dissect sufficient ln. surgical procedure: we perform thoracoscopic esophagectomy by semi-prone position using - mmhg thoracic air pressure. after dissection of right rln ln, middle and lower esophagus, encircle the esophagus at the level of bifurcation of bronchus and pull toward right side by tape to dissect the dorsal and left side of upper esophagus. dissect the tissue including left rln ln from trachea by pulling esophagus up to dorsal side and try to move this tissue toward dorsal side of left rln so that this rln ln tissue can recognize as the "lymphatic chain". to increase the mobility of esophagus, cut the esophagus at the level of aortic arch and pull further up this upper esophagus to dorsal side. cut the esophageal branch of rln and separate this lymphatic chain from rln. at the end of thoracic procedure, this lymphatic chain is attached to upper esophagus. after the upper esophagus has pulled out from cervical site, lymphatic chain can easily recognize at the esophageal wall. result: we performed this lymphatic chain procedure in cases. to evaluate this procedure, cases of conventional method by same prone positioned esophagectomy was used for control. there was no statistical difference between these two groups in amount of blood loss (lymphatic chain: conventional= ml: ml, p= . ), rate of rln palsy ( . %: . %, p= . ). although the thoracic operation time was extended in some degree ( min: min, p= . ), number of dissected ln was increased ( . : . , p= . ) and recurrence along left rln has been relatively fewer by this method ( . %: . % p= . ). conclusion: ln dissection around left rln would be easy and sufficient by imaging lymphatic chain. further improvement is needed to secure this procedure and further evaluation should be done to support this data. introduction: to evaluate the role of robotic assisted surgery as part of an appropriate patient work-up and treatment of ipmn and its consistency in terms of perioperative and long term results. few reports described singular minimally invasive procedures for ipmn. this study aims to describe a comprehensive, oncologically adequate treatment of ipmn in a minimally invasive unit with an extremely high robotic penetrance. methods and procedures: we retrospectively analyze our database of resected ipmn between and . this case series includes consecutive, unselected patients: all candidates with a preoperative diagnosis of ipmn were approached robotically. results: among robot assisted pancreatic resections, we identified patients with ipmn. one was excluded for having less than months follow-up, so patients were included and analyzed. they underwent duodenopancreatectomy in cases, distal pancreatectomy in cases and central pancratectomy in . all but one indications followed the most updated available guidelines (sendai from to and fukoka from to ; american gastroenterology association guidelines were used for comparison only). one patient was operated even if the guidelines were suggesting to follow up, because of a strong familiar cancer history. the final pathology for this patient was high grade dysplasia. in another patient we were inside fukoka's recommendations, but outside aga guidelines and the final pathology was adenoma in chronic pancreatitis. postoperative morbidity was . ( low grade complications, one grade a pancreatic fistula, now considered a biochemical leakage only) and mortality was zero. one conversions to open surgery occurred only: a dp in jehowah's witness with a bulky mass behind the portal vein. the mean follow up was months (range: - ), with only one loss to follow up after months for a high grade dysplasia. conclusion: in hepatobiliary pancreatic minimally invasive centers the treatment of ipmn can be grant following the same principles of major cancer centers, with comparable results. large unbiased studies are needed to evaluate if a minimally invasive approach could modify the ratio between operated and surveilled patients. reducing the use of catheters, tubes and imaging after hiatal hernia surgery significantly reduces length of hospital stay sophia s oswald, candice l wilshire, md, brian e louie, md, ralph w aye, md, alexander s farivar, md; swedish medical center introduction: historically, standard post-operative management of patients undergoing laparoscopic hiatal hernia surgery has been placement of a foley catheter and nasogastric tube (ngt) at the time of surgery with removal early on postoperative day (pod) one, at which time an upper-gastrointestinal series study (ugi) would be performed. we initiated a quality improvement project, seeking to assess if we could safely forego placement of foley and ngt along with the ugi, unless clinically indicated. our aim was to determine if this decreased overall length of stay (los), and how often and which demographic of patients needed placement of foley or ngt postoperatively. methods and procedures: we reviewed patients who had undergone laparoscopic hiatal hernia surgery between and under a single thoracic surgeon. patients were excluded for poor esophageal motility (peristalsis \ %), previous esophageal surgery, and presence of a paraesophageal hernia (peh) with over % of the stomach contained in the chest. eligible patients were further stratified into two groups: fast track and non-fast track. fast track was defined as patients who left the operating room (or) with no foley or ngt, and did not receive a routine ugi on pod one. non-fast track was defined as patients who left the or with a foley and ngt and received a routine ugi on pod one. los was measured in hours from the start of surgery to the time of discharge. results: of the patients included, were categorized as fast track and as non-fast track. the two groups were similar in terms of age, gender, bmi and asa; however, the fast track group had fewer paraesophageal hernias and shorter surgery times [table] . the hospital los, however, was significantly shorter in the fast track group, even though there were more postoperative urinary catheters utilized. no patients in fast track group needed an ngt placed or ugi ordered during initial stay. conclusion: in more straightforward laparoscopic hiatal hernia surgery, surgeons can safely forego ngt and foley placement, as well as ugi evaluation the following morning. these initiatives may translate to a quicker discharge from the ward, and may allow safe transition to performing these cases in hour ambulatory outpatient setting. further evaluation of additional interventions and patient education to decrease los are underway. the conclusion: laparoscopic surgery seems to be a safe and feasible option, with long-term benefit for primary tumor resection with metastatic colorectal cancer, but optimal treatment has yet to be defined. the canadian association of gastroenterology (cag) has implemented the colonoscopy skills improvement (csi) program across canada with a goal of improving colonoscopy quality. the programs' efficacy has not yet been formally assessed. this retrospective cohort study was performed on fourteen endoscopists practicing in a tertiary referral center who have undergone csi training between october and december . procedural data were collected before and after csi training. data were extracted from the electronic medical record (emr) and entered into spss version . for analysis. student's t-test was used to compare groups for continuous data; chi-squared tests were used for categorical data. data were collected for a total of procedures; were done before csi training and procedures since csi training. our sample size provided % power to detect a mean difference in adr improvement of %. the most common indication for colonoscopy was family history of colorectal cancer in ( . %) patients. while age ( . yrs v. . yrs, p. ) and gender ( . % male v. . % male, p= . ) were similar, they were statistically different between groups. groups were comparable in terms of indication, and completion rate ( . % v. . %). adr improved significantly after completing the course ( . % v. %, p. ). an improvement was also noted in both polyp detection ( . % v. . %, p. ) and polyp removal ( . % v. . %, p\ . ). we have seen a significant increase in adr at out institution since implementing the csi program. gastric stomach cancer is a rapid major cause of cancer-related death globally, have higher incidence in men and it is noticeable by its heterogeneity. a lot of studies have expressed out the molecular basis of this cancer, include pathogenesis, invasion and metastasis. the invention of new technologies has help to bring out several novel biomarkers that have diagnostic and prognostic value. therefore, this review centers on biomarkers for the early diagnosis, treatment and prognosis of gastric cancer, elaborate the clinical important of serum tumor markers in a patient with this cancer as well as checking the growths, prognosis together with epigenetic changes and genetic polymorphisms. a deep and rigorous search was carried out in pub med/medline using specific words; "gastric cancer", with "tumor marker". our search yielded important reports about related topic from books and articles that were published before the end of september . conclusively, scientists are utilizing time and resource to salvage this nemesis which is of global burden. classical and novel biomarkers are important for treatment as well as pre-post diagnosis of gc. major causes for this disease are cigarette smoking, infection by helicobacter pylori, atrophic gastritis, male sex, and high salt intake. the treatment of which early diagnoses is of important to the management, after pathological diagnoses by stage prognosis and metastatic setting, although the outcome proved not so good includes chemotherapy, and oral medication are oxaliplatin, capecitabine, cisplatin and -fluorouracil ( -fu). introduction: emergent appendectomy is the standard of care in usa based on tradition rooted in theory that delaying surgery allows for progression of disease and poorer outcomes. antibiotic treatment alone has been shown feasible in the treatment of uncomplicated appendicitis. in clinical practice surgical treatment can be delayed due to a multitude of medical and logistical reasons. this study evaluates the relation between timing of surgery to outcomes. methods and procedures: consecutive adult patients undergoing appendectomy in a teaching community hospital were risk stratified using the acs risk calculator. time from imaging to incision defined early and delayed groups. statistical analysis was used to determine association between risk level, timing of surgery and outcomes. results: % of patients in this study were considered high risk. average time to incision was . hours. shorter time to incision was associated with a statistically significant lower length of stay (p. ). for every hours in surgery delay, one day was added to the length of stay. no statistical difference was found between time to incision and other outcome variables of clinical complications, conversion to open appendectomy or frequency of complicated appendicitis. length of stay was longer than predicted by acs risk calculator in both high and low risk groups. a multidisciplinary, obesity-focused approach improves diagnosis of obesity-related illnesses: a new paradigm for the care of patients with obesity roderick olivas, aaron brown, md, racquel s bueno, md, cedric s lorenzo, md; university of hawaii -department of surgery introduction: patients suffering from the burden of obesity are at significant risk for medical problems that lead to premature death and disability. we hypothesize that a multidisciplinary bariatric team will be better equipped to recognize and diagnose these conditions. this study hopes to quantify that a patient focused approach leads to increased recognition of obesity-associated comorbidities, thus improving quality of care and surgical outcomes. methods and procedure: a retrospective medical chart review of patients who underwent bariatric surgery from / / to / / was performed comparing patient problem lists obtained from their primary care providers upon entry into the bariatric program, and the final problem list generated after evaluation by the program's multidisciplinary team. the total number and specific comorbidities identified before and after multidisciplinary team evaluation was analyzed with a paired t-test and manova, respectively. comparison of the number of comorbidities identified against specific patient demographics was conducted using paired t-test. results: a total of patient charts were selected and met inclusion criteria. the sample consisted of % women and % men; the mean age was . ; the mean bmi was . ; % were morbidly obese (bmi ) and % were obese . the total number of comorbidities identified after evaluation by a multidisciplinary team was significantly greater (p=. ), with the average number of comorbidities diagnosed before and after being . and . , respectively. a significant increase (p. ) in the identification of comorbidities before and after evaluation were noted for all demographics, and no disparities regarding gender, age, marital status, employment status, bmi, or ethnicity where identified. conclusion: patients with obesity unknowingly suffer from many obesity-associated comorbidities simply because their health care providers have failed to recognize the existence of these conditions. surprisingly, this include diseases that are highly associated with obesity, such as osa and t dm, for which obese patients should be screened. although the root of this dereliction is yet to be determined, insufficient obesity-focused education and inherent weight bias among providers must be considered. assessment by a multidisciplinary bariatric team resulted in the identification and treatment of an increased number of comorbidities in this patient population. increased recognition of obesity-related comorbidities improves quality of care, which can translate into improved surgical outcomes. introduction: it is known that surgical residents suffer from sleep deprivation. no recent study evaluated the type and number of calls received at night. lately, burn out, depression and suicide have been the subject of interest in studies and media because of the higher rate among the residents compared to general population. the objective of our study is to evaluate junior resident's level of fatigue and the quantity and quality of calls received during on-call nights in general surgery at chus. methods and procedure: transversal study conducted on junior residents that were on-call in general surgery at the chus between april and august , . the participants detailed all the calls received between pm and am on an database created on the application handbase and completed a daily calendar of their on-call night noting all the tasks they did every half hour (surgery/consultation/sleep). the level of fatigue was evaluated at the end of the night at am with a visual analog of sleep scale on a score over points. results: the level of fatigue / (tired) or / (exhausted) was reached in closed to % of the oncall nights. the median number of calls by night was and the median duration of sleep was only . hours. the median lenght of uninterrupted sleep was . hours by night. among the total nights and calls analyzed, % were ''not pertinent'' and % were ''reportable in the morning''. more than % of the nights had at least one call ''not pertinent'' or ''reportable in the morning'' that have interrupted the junior resident's sleep. the level of fatigue was significantly correlated to the number of calls received during the night (spearman's rho=+ . , p. ) and to the number of uninterrupted hours of sleep (spearman's rho=− . , p. ). conclusion: the level of fatigue is very high among the junior residents in general surgery. many of the calls received during the night are not pertinent or could have been delayed to the morning. our results lead us to the conclusion that interventions and recommendations should be made to raise nurses and resident's awareness about the situation to reduce the unnecessary calls and the level of fatigue of the residents. we hope that on-call resident sleep will be better preserved and that will result in fewer health issues for them (burn out, depression, suicide). without interruptions: does twitter level the playing field? heather j logghe, md , laurel milam, ma , natalie tully, bs , arghavan salles, md, phd ; thomas jefferson university, washington university, introduction: frequent interruption of women in conversation has long been noted anecdotally, and studies confirm that women are interrupted more often than men. such interruptions can diminish perceptions of authority and compromise women's self-confidence. on twitter, users cannot be interrupted in the same way they can be in live conversation. thus the platform may provide a means for women to overcome this obstacle. to determine the degree to which women surgeon leaders utilize twitter compared to their male colleagues, we examined the twitter accounts and activity of the leaders of three national surgical societies. methods and procedures: lists of surgeons holding leadership positions in three surgical societies; the american college of surgeons, the academic association of surgery, and the society of american gastrointestinal and endoscopic surgeons, were obtained and duplicate names were deleted. table details the organizations and leadership positions included. the twitter accounts of these leaders were then identified and confirmed by reviewing the accounts for surgical content. account duration was calculated from the join date. the number of tweets, accounts following, followers, and likes were recorded for each account. outliers were defined as two standard deviations from the mean. results: one hundred sixty-eight men and women surgeon leaders were identified. forty-nine percent of the men and % of the women were found to have twitter accounts. mean account durations for men and women were similar, . years and . years, respectively. outliers for total tweets ( men, women), accounts following ( men), followers ( men), and likes ( men) were excluded from analyses. almost all positive outliers were men. there were no negative outliers. overall, excluding the outliers, there were no significant differences between men and women in any metric. conclusion: among leaders in the surgical organizations analyzed, a higher percentage of women than men have twitter accounts. those with the greatest number of tweets, accounts following, followers, and likes, however, are overwhelmingly male. thus, although women in this sample were more likely than the men to have twitter accounts, men were more likely to gain influence through their accounts. increasing women's influence in this public forum may position them as much-needed role models for the current and next generations. surgical societies may help reduce the disparity in women's representation in surgical fields through education of their members on how to use social media. introduction: the aim of this study was to report the perioperative morbidity and short-term outcomes of a case series of robotic-assisted laparoscopic transabdominal preperitoneal (tapp) inguinal hernia repairs. methods and procedures: a retrospective review (january through december ) of patients who underwent either unilateral or bilateral robotic-assisted laparoscopic tapp inguinal herniorrhaphy by two attending surgeons was performed. patient demographics, perioperative morbidity, operative time, and follow-up data were analyzed. results: patient demographics are summarized in table . mean operative times for unilateral and bilateral inguinal herniorrhaphy were . ± . and . ± . minutes, respectively. mean robot console times for unilateral and bilateral inguinal herniorrhaphy were . ± . and . ± . minutes, respectively. postoperative complications included urinary retention ( . %), conversion to open repair ( %), and delayed reoperation ( . %). no major bleeding, surgical site infection (ssi), or mortality was observed. at first follow-up visit ( ± days), symptoms/signs included groin/scrotal swelling ( %), seroma ( %), groin pain ( %), burning ( %), numbness ( %), and persistent urinary retention ( %). % of patients required a second follow-up visit. two patients underwent reoperation for suspected recurrence but instead a cord lipoma was found without a hernia defect. conclusions: robotic-assisted tapp inguinal herniorrhaphy can be performed with operative times and short-term outcomes similar to those published for open technique. the robotic-assisted tapp inguinal herniorrhaphy is a safe and an efficient minimally invasive surgical option with lower ssi risk and better cosmetic results. gunnar nelson, nathan lau, phd; virginia polytechnic institute & state university introduction: the fundamentals of robotic surgery (frs) and fundamentals skills of robotic surgery (fsrs) are universal curriculums covering a range of topics to assure a high level of surgical skills for optimal patient outcomes. this assurance of skills should include management and response to adverse events. thus, we reviewed frs and fsrs to identify any gaps in educational contents pertaining to how surgical teams are trained to handle adverse events in robotic surgery. methods and procedures: we conducted a literature search through google scholar, journal of robotic surgery, and plos one on frs and fsrs from to . we reviewed articles on preparing medical professionals in handling adverse events during robotic surgeries. besides the two curriculums, we also surveyed the literature on the characteristics of the adverse events and responses of the medical team. this literature survey provided a basis for recommending additional education contents to frs and fsrs. results: in our review, the frs contains modules consisting of an introduction to robotic surgery, with cognitive, psychomotor, and team training/communication skills. meanwhile, the fsrs contains different tasks, half of which on human-machine interaction and another half on operative interaction. both curriculums appear to lack contents on managing adverse events in robotic surgery. according to fda data, , adverse events were reported per , surgeries, of which (i) % relates to broken pieces of surgical instruments falling into patients, (ii) . % pertains to burning holes in tissue from electric arching, and (iii) . % relates to unexpected operations of the instrument such as power outage and issues with electrosurgical units. thus, medical professionals should be trained to manage common adverse events in robotic surgery. for frs, augmenting the five current scenarios in the communication section with common adverse events (i.e., broken pieces falling into patients) would minimize complications under abnormal circumstances. for fsrs, the most logical method would be augmenting the operative interaction tasks with adverse events to train medical professionals. conclusion: we discovered universal curriculums on robotic surgery lack education contents for training medical professionals to manage adverse events and out of the , procedures, ( . %) pertained to device malfunction. to protect the patient's health, universal curriculums must incorporate contents preparing medical professionals in responding to adverse events, particularly device malfunctions, during robotic surgeries. introduction: this retrospective study was performed to evaluate the safety and feasibility of the new senhance robotic system (transenterix) for laparoscopic cholecystectomies. we report the first single-institutional experience utilizing this new robotic platform. methods: approximately robotic cholecystectomies were performed using the senhance robotic system. the senhance surgical system is a new robotic platform that consists of a cockpit, manipulator arm and a connection node ( figure ). this new system provides robotic surgery with numerous advantages including eye-tracking camera control system, haptic feedback, reusable endoscopic instruments, and a high configuration versatility due to total independency of the manipulator arms. patients were between and years of age, eligible for a laparoscopic procedure with general anesthesia, had no life-threatening disease with a life-expectancy of less than month and a bmi\ . a retrospective review of a variety of prospectively collected pre-, peri-and postoperative data including but not limited to patient demographics, intraoperative as well as postoperative complications was performed. cholecystectomies were performed by expert level laparoscopic surgeons. results: the standard laparoscopic technique and setup was easily applicable to the senhance robotic system for this particular surgery. operative time and perioperative complications were comparable to reports of standard laparoscopic cholecystectomies. there was no significant learning curve detected in our case series. conclusion: we report the first experience with laparoscopic cholecystectomies using the new senhance robotic system. there were no major perioperative complications and operative time was comparable to standard laparoscopic cholecystectomies well reported in the literature. this case series suggests that the senhance robotic system can be safely and easily used for laparoscopic cholecystectomies by experienced laparoscopic surgeons. background: the ergonomic benefits or robotic surgery for the health of the surgeon are widely touted as benefits of this technique, though concern remains over a perception of increased risk of injury to patients, particularly in the novice robotic surgeon. injury to the bedside surgeon and assistants due to robotic movement can also occur, though not previously reported. we describe a finger fracture to the bedside surgeon due to entrapment between robotic arms and discuss potential risks to the surgeon in robotic procedures. procedure: a distal pancreatectomy and splenectomy was performed utilizing the davinci si system (intuitive surgical, inc., sunnyvale, ca). during the operation, hemorrhage was encountered which required an instrument exchange that was delayed by self-testing failures. after the instrument was validated and advanced into the field by the bedside surgeon, the operator abruptly took control of the device to reposition. the external portion of the active arm was then rapidly and forcefully propelled laterally toward a stationary retracting arm. the bedside surgeon's hand was still engaged on the instrument being inserted and became trapped between the two arms, leading to a right middle finger crush injury. results: the bedside surgeon sustained a fracture to the distal phalanx at the insertion of the flexor tendon with significant hyperextension of the joint. there was temporary paresthesia of the fingertip. while flexor tendon function was preserved and surgery was not required, the surgeon was required to maintain continuous splinting and was unable to return to full duty for a total of weeks. the surgeon has mild residual hyperextension. conclusions: while complications to the patient have previously been attributed to the robotic platform, this case demonstrates that there are other inherent hazards to members of the operative team. as is natural with all indirect visual surgical techniques, the operator becomes intensely focused on the internal view and instruments in the field. this spatial separation is accentuated on the robotic platform as the isolated console provides a complete visual field immersion, no tactile feedback, and a disconnect between the rapid, sizeable outward arm motions need to produce small internal movements. given the need for maximum dexterity internally, the device doesn't have external proximity sensors to prevent arm-arm or arm-operator collisions. while many bedside operators report anecdotes of collisions with the device, this case reveals the forces involved at the human-machine interface can lead to more significant injuries. robtic approach to non-midline abdominal wall hernias: a single institution experience from a high volume center emily benzer, do, j. stephen scott, md, facs; university of missouri introduction: the objective of our study was to evaluate our experience with robotically repaired non-midline abdominal wall hernias at a high-volume robotic surgery program. we also will discuss the technical advantages of the use of robotic technology in repair of these unusual hernias which have typically had higher recurrence rates then midline hernias. laparoscopic approach for lateral ventral abdominal wall hernia (spigelian) and lumbar hernia has been described, however the success of robotic assisted repair for these hernias has yet to be determined. methods: a retrospective case analysis of all robotic abdominal hernia cases between june and june at an academic institution with a single high volume robotic surgeon was performed. the operative details of robotic repair of non-midline abdominal hernias, patient demographics, length of stay and smoking status were recorded and analyzed. the technical advantages of the use of robotic technology for example circumferential fixation of the mesh, ease of intracorporeal suturing, and the use of wristed instruments to gain better angles for posterior fascial release were evaluated. results: a total of cases were identified. the average age of the patients was . years (range - years) and patients were predominantly female ( %). spigelian hernias represented % (n = ) and lumbar hernias % (n= ). all patients had primary closure of their defect and patients ( %) had a posterior myofascial release performed. mesh types placed included polypropylene uncoated (n= ), polypropylene coated (n= ), and biologic (n= ). with uncoated polypropylene mesh placed had peritoneum closed over the mesh. the average length of stat was . days (range - days). there were no recurrences identified over a mean follow up period of . months (range . - . months). conclusion: robotic assisted repair of non-midline abdominal wall hernias is a viable option in the elective setting with no recurrences noted in this case series. the technical advantages of using robotic technology were identified and discussed in detail. these advantages theoretically improve outcomes in these patients however further analysis on long-term outcome and costs will have to be determined in future studies. the inguinal hernia repair has seen several critical improvements in recent times due to the implementation of new techniques, including laparoscopic repair, as well as robotic repair. with over , inguinal hernia repairs performed annually, it is important to identify the safest and most patient-friendly method. for surgeons, robotic assisted laparoscopic surgery is gaining in popularity for its dexterity and d visualization. but despite the growing interest in robotic hernia repairs, there is a scarcity of literature to support its superiority over open inguinal hernia repair. this study hypothesizes that patients who undergo robot assisted laparoscopic inguinal hernia repair will have decreased immediate post-operative pain, shorter recovery room stays, decreased narcotic requirement, and overall decreased pain at follow up compared to open inguinal hernia repair. in this study, we performed a retrospective analysis of patients who underwent either an open or robotic assisted laparoscopic inguinal hernia repair at stamford hospital, from july -july . the following characteristics were analyzed for both subsets of patients: gender, bmi, type of repair, operative time, recovery room time, immediate post-operative pain, and post-operative pain at follow up. our study demonstrated longer average operative time for patients undergoing robotic hernia repair compared to open repair, which was statistically significant (p value=. ). patients who underwent robotic inguinal hernia repair spent less time in the recovery room compared to patient who underwent open repair. in addition, patients in the robotic hernia group required less narcotics in the recovery room compared to patients who underwent open repair (p value = . ). there was no statistically significant difference between lengths of hospital stay between the two groups. this study highlights several possible advantages of robotic inguinal hernia repair, including lower post-operative pain scores, less narcotic usage required in the post-operative period, as well as shorter recovery room time. the results from this study should increase interest in investigating the superiority of robotic inguinal hernia repair. future plans for study involve comparing robotic to laparoscopic repair. in addition, we plan to continue to follow the study patients to look at additional qualitative metrics, including time to return to work and time to return to daily activities. introduction: buccal mucosal grafts (bmg) are traditionally used in urethral reconstruction. there may be insufficient bmg for applications requiring large amounts of graft, such as urethral stricture after gender affirming phalloplasty. rectal mucosa is an alternative with less post-operative pain, no impairment in eating and speaking, and larger graft dimension. laparoscopic transanal minimally invasive surgery (tamis) has been described by our group. due to the technical challenges of harvesting a sizable graft within a confined space, we adopted a new approach using the intuitive da vinci xi® system. we demonstrate the feasibility and safety of a novel technique of robotic tamis (r-tamis) in the harvest of rectal mucosa for the purpose of onlay graft urethroplasty. methods and procedures: irb approval was obtained. three female-to-male transgender adults (age range: - years) presenting with post-phalloplasty urethral strictures underwent robotic rectal mucosal harvest. the procedure was first rehearsed on an inanimate model using bovine colon. the surgery was performed under general anesthesia with the patient in lithotomy position. the gelpoint path transanal access platform was used. the rectal mucosa was harvested by the robotic instruments after submucosal hydrodissection. specimen size harvested correlated with clinical surface area needed for urethral reconstruction. following specimen retrieval, flexible sigmoidoscopy was used to ensure hemostasis. the rectal mucosa graft was placed as an onlay for urethroplasty. results: there were no intraoperative or postoperative complications. average graft size was cm (range: - cm). every case had excellent graft take for reconstruction. all patients recovered without morbidity or mortality. they reported minimal postoperative pain and all regained bowel function on the first postoperative day. all reported significantly less postoperative pain and greater quality of life in comparison to prior bmg harvests. the procedure has been refined to increase efficiency and decrease operative time by maintaining adequate insufflation, retraction of the mucosal graft, and maintaining graft integrity. conclusions: to our knowledge, this is the first use of r-tamis for harvest of rectal mucosal graft. our preliminary series indicates the robotic approach is feasible and safe. it constitutes a promising minimally-invasive technique to employ in urethral reconstruction. demonstrated feasibility and avoidance of the challenging recovery associated with bmg harvest warrants further application and long-term evaluation of this procedure. prospective studies evaluating graft success, donor site morbidity and long-term outcomes are needed. introduction: the proportion of robotic minimally invasive procedures that are being performed annually is growing rapidly, specifically in the field of general surgery. a robotic approach to minimally invasive procedures potentially confers a number of benefits ranging from a magnified viewing field to greater attenuation and translation of hand movements leading to improved stability and maneuverability. it is paramount that a robust curriculum is designed for training surgical residents in robotic techniques. the aim of this project is to assess the current state of robotic surgery training at the ohio state university, with specific regard to whether it is currently temporally effective in addition to establishing a baseline against which the robotic surgery curriculum can be compared. methods and procedures: data were obtained for cases performed at the ohio state university hospital east, between january and september of . case time, date, type, and attending surgeon were recorded and tracked for review. of the cases, were cholecystectomies, were unilateral inguinal hernia repairs, and were bilateral inguinal hernia repairs-for a total of procedures included in the analysis. chief residents were trained in two-month blocks, beginning in january of . mean console operative times for the first and second months were compared for cholecystectomies as well as unilateral and bilateral inguinal hernia repairs. results: mean console time decreased for cholecystectomies (− . %; n= ), bilateral (− . %; n= ) and unilateral (− . %; n= ) inguinal hernia repairs from month one to month two. there was a large amount of variance across training blocks, but there was a systematic improvement in operative time across the training period. average operation length was shortest for cholecystectomies (m= . min), followed by unilateral inguinal hernia repairs (m= . min), and finally bilateral inguinal hernia repairs (m= . min). discussion: this preliminary data suggests that residents are able to decrease their robotic operation time over the course of the two-month rotation. although sample sizes were relatively small for each block, the consistency of the trend supports this conclusion. further data collection will allow for more precise estimates in the future, and stronger conclusions to be drawn. these results show that rapid improvement is possible and provide motivation to establish robotic surgery curricula for general surgery residents nationally. robotic pancreas-sparing treatment of pancreatic neuroendocrine tumors: three case reports and review of the literature alessandra marano, giorgio giraudo, stefano giaccardi, desiree cianflocca, diego sasia, felice borghi; santa croce e carle hospital introduction: pancreas-sparing resections would be the ideal procedure in case of small pancreatic neuroendocrine tumors (p-nets) reducing the risk of exocrine and endocrine insufficiency. compared to standard resection, this type of surgery is safe and feasible without increasing the risk of postoperative complications except the overall rate of clinical pancreatic fistula (pf), which did not result in higher mortality or overall morbidity. robotic surgery for pnets enucleation has been rarely described but initials experiences have shown that this approach is associated with favorable outcomes. the aim of this study is to describe three cases of dv®si™ pancreatic enucleation for p-nets located in the uncinate process, in the body and in the posterior aspect of the tail of the pancreas, respectively. a brief review of the literature regarding the application of robotics for pnets enucleation is also included. methods and procedures: this study includes patients undergoing dv®si™ enucleation for pnets with a maximum diameter no more than cm and a distance between tumour and main pancreatic duct (mpd) greater than mm. at surgery, exposure of the pancreas was achieved by separation and traction of the gastrocolic and gastropancreatic ligaments. the pancreas was explored: an intraoperative ultrasound was used ensuring negative margins and leaving the mpd intact. thus, a cross-stitch through the tumour was made routinely in order to pull the tumour. enucleoresection was carried out with monopolar scissors and bipolar forceps. the tumour was placed into a specimen bag and removed from the trocar port. a drain was always left. results: median total operative time was min. no conversion neither intraoperative complications occurred. median length of stay was . days. two patients presented a pf grade a (classification isgpf) while a pf grade b occurred in case of pancreatic tail net enucleation. final pathology revealed two insulinomas and one non-functioning net of the pancreatic body. at a median follow-up of months no pancreatic insufficiency, reoperation or tumour reoccurrence was observed in all cases. the robotic approach for the treatment of p-nets is safe and feasible and, in selected cases, it may extend the indications of minimally invasive pancreatic-sparing surgery. in particular, the robotic approach provides a more precise dissection and may ensure negative margins and the mpd intact. these preliminary results are consistent with literature data about over robotic pancreatic enucleations for p-nets that shows favourable surgical outcomes, especially if compared with those of open surgery. introduction: rectal cancer continues to be a surgical challenge. new technologies must be incorporated into practice and, at the same time, oncologic surgery and overall outcomes must be improved. the use of da vinci robotic surgery systems has spread rapidly in the field of rectal cancer treatment showing several technical advantages and favorable outcome compared to laparoscopy. since the introduction of the robotic platform in our institution in , we have adopted a single-docking robotic technique for rectal resection. the aim of this study is to present our standardized technique and to analyse the clinical outcomes of the first robotic rectal procedures. methods and procedures: prospectively collected data reviewed from consecutive patients who underwent single docking totally robotic (da vinci® si™) dissection for rectal cancer resection between june and august under eras program. robotic rectal surgery was performed without changing the position of the robotic cart but only the robotic arms are repositioned between two phases: ) vascular ligation, and sigmoid colon to splenic flexure mobilization; and ) pelvic tme. results: there were men ( %) and the median age was years (range- - ). thirty-five patients had neo-adjuvant chemoradiotherapy whilst patients had bmi [ . procedures performed included anterior resection (n= ) and abdominoperineal resection (n= ). protective ileostomy was performed in patients. the median operating time was min (range- - ). there was one conversion and two intra-operative complications (one bladder lesion and one ureteral lesion, respectively). median length of stay was . days (range, , and readmission rate was %. thirty-day mortality was zero. anastomotic leak rate was %, and all patients except by one were managed conservatively. the mean lymph node harvested was (sd± . ). radial margin was negative in all patients. at median follow-up of months, there were no local recurrences. the single docking robotic technique is a safe and feasible approach for rectal surgery: in our study it has demonstrated favourable clinical outcomes and the adoption of a standardized stepwise approach was useful especially during the initial learning phase. to the best of our knowledge, this is the largest series from italy to report this standardized approach and the short-term clinical and oncological outcomes. in the complex laparoscopic surgical procedure, there is a problem such as that the laparoscope and the surgical instruments interfere with each other because multiple instruments is concentrated in one place. this problem is significantly appear in the laparoendoscopic single site surgery. therefore we suggested multi degrees of freedom (dof) manipulator with mantle tube for assisting laparoendoscopic surgery, which manipulator has two flexion and one telescopic mechanisms actuated by wire. it is possible to insert any thin surgical instruments such an endoscope the mantle tube of the multi dof manipulator, which the manipulator can let those surgical instruments access the operative field from different axis with other instruments. the use of this manipulator has two advantages, one of which is avoidance of fighting between instruments and laparoscope. the other is that become possible to ensure a satisfactory field of vision in the operative field. in this report, we assumed that this multi-dof manipulator is used as laparoendscope. in order to evaluate the performance of this manipulator, the operation time of the test in the abdominal cavity simulator (fasotec inc.) was measured. the test is a contact test to multiple-targets, which is a test that bring a forceps contact multiple-targets in the abdominal cavity simulator according to the defined pattern. as a general comparison and evaluation target for this measurement result, it is compared with the case using the same access method as the conventional rigid endoscope. in this test, the number of contacts between forceps and laparoendoscope were recorded by using electrical device. subjects (n= ) are adult men who trained the peg transfer in the above simulator. it was compared of total operating times of the test and the field of vision obtaining each device. from these results, using the suggested manipulator device rather than using rigid laparoscope a satisfactory field of vision is obtained, and it is possible to short the operating time approximately seconds, and to small the number of contacts significantly. therefore it was shown that the effectiveness using the suggested manipulator device. for this reason, use of this device is expected to facilitate the complex surgical operation. additionally, it is performed para ablative operation of swine liver tissue in the abdominal cavity simulator, as previous step of clinical test. the operative field in this test was surveyed, the refinements of this manipulator for improvement performance were described in this report. yoshiyuki usui, md, phd, ichiro akiyama, md, phd, hironori kunisue, md, phd, hideaki mori, md, phd, tetsuya ota, md, phd; okayama medical center background and methods: we have performed approximately cases of gasless endoscopic thyroid surgery since for years. this surgery was performed through a small subclavian incision and using a wire traction and inserting an endoscope. we have modified and improved our surgical techniques by inventing various surgical instruments. here we introduce four newly invented surgical instruments, chronologically. results: we made u-retractor ( ), u-trocar ( ), u-kelly forceps ( ), and u-suction tube retractor ( ). all surgical instruments were modified from conventional surgical instruments. the u-retractor was a piercing retractor, each end of which had a sharp tip and a retractor. this retractor was inserted from the -cm working port outside the body and retracted the muscles effectively. the u-trocar was reversely set from inside to outside to make the working space wider. the u-kelly forceps which had a special ratchet were made to dissect loose connective tissue around the thyroid gland avoiding injury of the recurrent laryngeal nerve. the u-suction tube retractor facilitated a wider working port and eliminated the mist created by the ultrasonically activated scalpel effectively. recent data showed no difference of operative time, hoarseness, blood loss and hospital stay between conventional thyroid lobectomy and gasless endoscopic lobectomy. conclusion: gasless endoscopic thyroid surgery has been improved in the last years. this procedure made the excision of not only benign thyroid tumors but also small thyroid carcinomas. this operation is still cost effective, because almost all surgical instruments are reusable and is a satisfactory experience to both the patients and surgeons. objective: to put forward the importance of complete (r ) resection for the treatment of retroperitoneal tumors increasing overall survey. methods: in this study; patients having the diagnosis of retroperitoneal tumors with different histopathological subtypes whom were hospitalized in emergency surgery department of istanbul medical faculty between the years of and were evaluated retrospectively. the database of the department was analyzed. operational backgrounds, histopathological results, radiological evaluations, and assesments about relapses, and overall survey were obtained from the medical archieve. results: the average follow-up time was , years. all of the patients included into the study were undergone operations. the average time of hospital stay was calculated as days. of the patients were found to have positive surgical margins in their histopathological evaluations. overall mortality rate of the study was % ( / ). we have observed a direct correlation between complete (r ) resection and disease-free survival. patients having relapses had worse prognosis in terms of overall survey ( % mortality rate). after having done the statistical evaluation, surgery was found to be the main determining factor for the assesment of overall survey. conclusion: reference to an experienced and multidisciplinary surgical center after an early diagnosis has upmost importance for the treatment of retroperitoneal tumors. surgical approach constitutes the main element in the management. overall survey is directly correlated with complete (r ) resection. novel fluorescent dyes for real-time, intraoperative, organ-specific visualization of biliary and urinary systems using dual-color near-infrared imaging ; children's national health system, nih/nci p multidisciplinary approach for management of necrotizing pancreatitis: a case series prabhu senthil-kumar university of alberta, centre for the advancement of minimally invasive surgery introduction: the objective of this study was to systematically review the bariatric surgery literature to understand how weight loss is reported. the incidence of obesity has increased globally. according to the world health organization more than million were obese in . in the last decade, bariatric surgery has been increasingly utilized as an effective treatment option for severely obese patients. currently, bariatric surgeries are among the most commonly performed operations. the primary outcome of such procedures is weight loss which has been shown to vary according to the type of surgery. however, there are different methods used to report weight loss which makes it difficult to directly compare outcomes between studies. a previous review by dixon et al. in revealed a wide heterogeneity in weight loss reporting. however, there have been no recent reviews on the reporting of weight loss in bariatric surgery. methods: a search of the medline electronic database was performed for studies published in using search terms gastric bypass/sleeve gastrectomy, weight, human, and english. articles were selected by two independent reviewers based on the following inclusion criteria: ( ) adult participant ≥ years predictive factors for excess body weight loss after bariatric surgery in japanese obese patients takeshi naitoh hypertension resolution after rapid weight loss: a single institution experience cristian milla matute reoperative bariatric surgery: analysis of indications and outcomes: a single center experience iman ghaderi objective: to observe the effects of duodenal-jejunal transit on glucose tolerance and diabetes remission in gastric bypass rat model. method: in order to verify the effect of duodenal-jejunal transit on glucose tolerance and diabetes remission in gastric bypass, twenty-two type- diabetes sprague-dawley rat model established through high fat diet and low dose streptozotocin (stz) administered intraperitoneally were assigned to one of three groups: gastric bypass with duodenal-jejunal transit (gb-djt n= ), gastric bypass without duodenal-jejunal transit (rygb n= ) and sham (n= ). body weight, food intake, blood glucose, as well as meal-stimulated insulin, and incretin hormones responses were assess to ascertain the effect of surgery in all groups. oral glucose tolerance test (ogtt) and insulin tolerance test (itt) were conducted three and seven weeks after surgery. results: comparing our gb-djt to the rygb group, we saw no differences in the mean decline in bodyweight, food intake, and blood glucose -weeks after surgery. gb-djt group exhibited immediate and sustained glucose control throughout the study outcomes with sham operation did not differ from preoperative level. conclusion: preserving duodenal-jejunal transit does not impede glucose tolerance and diabetes remission after gastric bypass in type- diabetes sprague-dawley rat model is bariatric surgery effective for comorbidity resolution in super obese patients? methods: a retrospective analysis of outcomes of a prospectively maintained database was done on obese patients with a diagnosis of at least one or more of the following comorbidities-t dm, htn, osa, or hld-at the time of initial visit who had undergone either a sleeve gastrectomy (sg) or a roux-en-y gastric bypass (rygb) at our hospital between and . the patients were stratified based on their preoperative body mass index (bmi) class: bmi methods: we retrospectively reviewed all patients that underwent laparoscopic sleeve gastrectomy (lsg) at our institution from - . common demographics and comorbidities were collected as well as creatinine, preoperatively and up to hours after surgery. the renal function was calculated using the ckd-epi formula, derived and validated by levey et al. acute kidney injury was defined as an increase in serum creatinine by ≥ . mg/dl within hours after surgery. all tests were two-tailed and performed at a significant level of . . statistical software r, version . . ( - - ) was used for all analyses. results: of the patients reviewed conclusion: the impact of laparoscopic sleeve gastrectomy in renal function is evident within the first hours after surgery. patients undergoing lsg, especially patients with baseline chronic kidney disease stage ≥ are at increased risk of developing acute kidney injury in the perioperative setting the body mass index (bmi), fasting plasma glucose (fpg), glycosylated hemoglobin (hba c), serum triglyceride, serum cholesterol and blood pressure of all patients were measured before and at months after surgery. the results were collected and analyzed. results: patients suffered from metabolic disease undertook lsg surgery successfully (a mean age of years), were male and were female. all of patients suffered from obesity and the mean bmi of them was . ± . kg/m before surgery. among them, patients had type diabetes mellitus (t dm), patients had hypertriglyceridemia (htg), patients had hypercholesterolemia (hc) and patients had hypertension. the mean bmi of patients at months after surgery was . ± . kg/m and decreased significantly (p. ). the mean excess weight loss (ewl%) of patients was . %± . %( %* %) at months after surgery. the average levels fpg, hba c of t dm patients at months after surgery were . ± . mmol/l, . %± . % methods: we retrospectively reviewed all patients who underwent bariatric surgery from to . we assessed kidney function using the chronic kidney disease epidemiology collaboration (ckd-epi) and cardiovascular risk using framingham risk score (frs) equation pre-operatively and at and months of follow-up. our population was divided into two groups: patients with ckd stage ≥ (gfr\ ml/min) and patients with normal gfr. significance. results: of the , patients reviewed, . % (n= ) met the criteria for ckd-epi glomerular filtration rate (gfr) and framingham risk score (frs) calculations. after matching, patients ( . %) were left to analyze, % (n= ) of which had a laparoscopic sleeve gastrectomy. eighty-six patients ( %) had an impaired kidney function (ckd≥ ) (group ) and patients ( %) had a normal gfr (group ). common demographics and comorbidities after matching are described in table . the mean creatinine in group was . ± . mg/dl versus . ± . mg/ dl in group (p
). glomerular filtration rate was . ± . ml/min in group and ± . ml/min in group . furthermore, when the frs was calculated at months follow-up, patients with impaired kidney function had an absolute risk reduction of . % corresponding to a relative risk reduction (rrr) of group . the percentage of estimated bmi loss was found to be similar in both groups ( . ± . and . ± . respectively p= . ). conclusions: bariatric surgery, especially lsg, has a positive impact on kidney function particularly in patients with chronic kidney disease stage or greater. despite these patients having a higher preoperative cardiovascular risk, they showed similar risk reduction when compared to patients with normal kidney function at months of follow-up the impact of socioeconomic factors and indigenous status jerry t dang only ( . %) patients underwent urgent conversion for management of complications after sg. three patients had intraoperative complications necessitating blood transfusion. fourteen ( . %) patients required readmission within days postoperatively. six patients ( . %) required surgical interventions including for gastrointestinal leak, for hemodynamic instability, for a cecal perforation, and for a small bowel obstruction. there were no mortalities within the first year of revisional surgery. in patients with bmi[ kg/m at the time of revisional surgery, at the median postoperative follow-up of (interquartile range, - ) months, a median (interquartile range, - ) kg/m reduction in bmi was observed. overall, ( . %) patients had persistent type diabetes at time of revisional surgery. improvement of diabetes was observed in patients ( . %) after conversion of sg to rygb. among patients with gerd symptoms, subjective symptomatic relief was reported at the last follow-up. conclusion: weight recidivism is the most common indication for revision of sg objective: to evaluate laparoscopic mini-gastric bypass in the treatment of morbid obesity. method: three hundred patients with a mean bmi of . . kg/m underwent a laparoscopic mini-gastric bypass between to . a laparoscopic approach with five trocar incisions was used to create a long narrow gastric tube; this was then anastomosed ante-colically to a loop of jejunum cm. distal to the ligament of treitz peri-operative and short-term follow-up results up to does age or preoperative bmi influence weight loss after bariatric surgery? one-way anova or the kruskal-wallis test was used to compare continuous data across all groups. subsequent analysis of categorical data was achieved by chi-square or fisher's exact test. statistical significance was accepted as p. . results: a total of patients ( % male) were analyzed. average age and preoperative bmi were . ( . ) years and . ( . ) kg/m , respectively. preoperative comorbidities included: diabetes ( . %), hypertension ( . %), hyperlipidemia ( . %), previous myocardial infarction ( . %), obstructive sleep apnea ( . %), chronic obstructive pulmonary disease ( . %), gastroesophageal reflux ( . %), tobacco use ( . %). the asa classes of patients undergoing sg were ii ( . %), iii ( . %), and iv ( . %). the follow up rate at , and months was . %, . %, and . %, respectively. the -day mortality and readmission rate were % and . %, respectively. the %ewl was not different among age groups at , or months for the total, male, or female cohorts. among preoperative bmi groups, %ewl was not different in any cohort at or months, but was different at months for the total cohort (p. ) and female cohort (p\ . ), and trended toward significance in the male cohort (p= . ). the highest %ewl was found to be in patients with preoperative bmi of - . there was no difference in -day mortality or readmissions among groups a crp≥ mg/dl had a sensitivity for a complication of % and a specificity of %. primary bariatric surgery patients with a post-operative complication had higher crp levels compared to those who did not ( . ± . mg/dl vs . ± . mg/dl; p= . ). there was no difference in crp levels for patients with a -day reoperation or readmission. there were no mortalities. conclusions: bariatric surgery patients with elevated post-operative crp levels are at increased risk for -day complications. the low sensitivity of a crp≥ mg/dl suggests that a normal crp methods and procedures: the patients, who formed the previously published cohort, were contacted and their charts were reviewed. follow-up visits, symptom severity scores, and any subsequent medical or surgical interventions were collected. symptoms were assessed using the symptom severity score (sss) and the gastroparesis cardinal symptom index (gcsi) questionnaires. success was defined as a sss of or less. results: out of original patients, patients ( males, females) were available for follow-up ( patients declined participation, were lost to follow-up, patient was deceased, and was excluded after undergoing esophagectomy for unrelated indication) mbbs ; grant government medical college and sir jj government hospitals methods and procedures: twenty-six nh patients with dm were prospectively randomized to undergo either lrygb or lsg. patients were followed for -years with primary end points consisting of total weight loss (twl), percent excess body weight loss (%ebw) and impact on dm as measured by fasting blood glucose (fbs) and hba c. in addition, baseline, week, and , , , , and months post-operative levels of glucagon-like peptide (glp- ), peptide yy (pyy), leptin, and ghrelin were collected. results: a total of / patients completed follow-up. the %ebw at year for lrygb and lsg were % and %, respectively. resolution of dm occurred in / patients, the remaining three subjects were in the lgs arm. pre-operative fbs in lrgyb and lsg groups, were and , respectively. pre-operative hba c in the lrygb and lsg groups, were . and . , respectively. fbs at year for lrygb and lsg were and , while hba c for lrygb and lsg were . and . , respectively. a consistent post-operative decrease in fbs was only seen in lrygb. lrygb ghrelin percentages increased at , , and months, while levels decreased in lsg. leptin percentages decreased in both groups. the ppy levels remained relatively unchanged in both groups. lrygb glp- levels increased at week, , , and months. lsg glp- trends were similar except at months where glp- levels decreased. conclusion: lrygb and lsg resulted in equivalent post-surgical weight loss and resolution of dm in the nh population video assisted thoracoscopic thymectomy (vats) has emerged as a minimally invasive alternative to the standard transsternal approach. we present herewith the surgical and neurological outcomes after vats their operative time, blood loss, conversion rate and post operative parameters like intensive care unit (icu) stay, inter-costal drainage (icd) indwelling time, hospital stay were recorded. neurological outcomes were assessed based on myasthenia gravis foundation of america (mgfa) post intervention status classification. statistical analysis was done using stata software. results: ninety patients underwent thoracoscopic thymectomy during the study period. vats was done through right approach in ( . %), left approach in ( %) bilateral approach in patients ( %) and subxiphoid approach in ( . %). there was conversion to open approach in ( . %) patients due to dense adhesions at westchina hospital of sichuan university were included. all of the operations were performed by a single skilled surgeon. we divided our patients into two groups based on whether isao was used. of them, patients received isao for lps and patients received lps without isao. surgical skills and safety were evaluated. results: there were no significant differences in preoperative patients characteristics of the two groups. significantly less intraoperative blood loss( . ± . ml vs . ± . ml; t=− . , p= . ) were observed in group of isao conclusions: isao is technically feasible, safe surgical skills for patients reveived lps, and its represents an effective method to decreased intraoperative blood loss. p modular laser-based endoluminal ablation of early cancers: in-vivo dose-effect evaluation and predictive numerical modelling giuseppe endoscopic submucosal dissection enables en-bloc removal of early gastrointestinal neoplasms. however, it is technically demanding and time-consuming. laser-based ablation (la) techniques, are limited by the lack of depth penetration control and thermal damage (td) prediction. our aim was to evaluate a predictive numerical modelling (pnm) of the td to preoperatively select the optimal power and exposure time enabling a controlled ablation down to the submucosa (sm). additionally, the ability of confocal endomicroscopy (ce) to provide information on the td was assessed at the histology, there was an increased damage depth per higher j applications. the r value at . j was . ± . , and was significantly lower when compared to energies from j (r= . ± . ; p. ) up to j ( . ± . ; p\ . ). safe m and sm ablations were achieved applying lower p settings ( . and w), at different t values, leading to an mp impairment only in and % of the cases, respectively. ce provided relevant images of the td, consisting in architecture's distortion and disappearance of the gland's contours. the predicted damage depth we also analyzed early gastric cancer patients who received lpg-ip with cm jejunal interposition. anastomosis procedure was overlap method for eshophagojejunostomy and gastrojejunostomy, feea for jejuno-jejunostomy. results: the comparison between otg/opg-ip shows no significant difference in perioperative complications and qol scores, significant smaller body weight loss in opg-ip group. lpg-ip group also shows good result in short term outcomes. consideration: as comparison in open surgery implies superiority in jejunal interposition, we have introduced lpg-ip. esophagogastrostomy after proximal gastrectomy is simple but has a risk for sever gerd symptoms, no optimal procedure for reconstruction after proximal gastrectomy has yet been established. although laparoscopic jejunal interposition is relatively complicated in procedure, we can safely perform in combination with common anastomosis techniques. conclusion: body weight loss in otg-ip group is smaller compared to otg group consecutive patients with early gastric cancer underwent solo spdg (n= ) and mldg (n= ) performed by same surgical team. solo spdg can be defined as practice in which a surgeon operates alone using camera holder. mldg usually requires two or three surgical assistants. the inclusion criteria in this study were (i) pathologic proven stage i-ii gastric cancer (ii) no other malignancy (iii) more than d lymph node dissection (iv) r surgery. one-to-two propensity score matching was performed to compensate for the differences between two groups. results: after the propensity score matching, solo spdg (n= ) and mldg (n= ) patients were selected. mean operation time ( ± . vs ± . mins, p= . ) and estimated blood loss (ebl) ( . ± . vs . ± . ml, p= . ) were significantly lower in the solo spdg group than in the mldg group. the hospital stay and the use of pain control were similar between the two groups. although the initiation of semi fluid diet was similar, the time to first flatus was earlier in the solo spdg adhesional omental hernia: a case report an unexpected cause of small intestinal obstruction in crohn's disease strangulation inguinal hernia due to an omental band adhesion within the hernia sac: a case report omental adhesion, intestinal herniation, and unexpected death in the elderly small bowel obstruction secondary to greater omental encircling band-unusual case report the median operative time was min. the median postoperative hospital stay was . d. histological examination of the tumors revealed carcinomas, adenomas, and carcinoid. complications occurred in ( %) patients, viz., ssi (two patients), pancreatic fistula (two patients), bleeding (two patients), passing failure (one patient), and cholangitis (one patient). however, no severe postoperative complications (clavien-dindo classification grade or higher) were reported in these cases. conclusion: our cases showed that duodenal tumor resection using lecs enables curability through a minimally this study aimed to compare the outcomes of tltg with those of latg by using a meta-analysis. methods: we searched pubmed, embase, and cochrane library in may, to locate prospective or retrospective studies on surgical outcomes of tltg versus latg. the outcome measures were postoperative complications such as anastomosis leakage and anastomosis stenosis, operation time, blood loss, time to flatus, time to first oral intake, and postoperative hospital stay endoscopic thyroid lobectomy: our early experience at tertiary care hospitals of lahore univariate analysis was performed followed by logistic regression to identify independent predictors for the primary outcome. results: forty-six out of ( %) patients referred for gp required jt insertion to treat malnutrition. etiology of gp included: % idiopathic, % diabetic, % post-surgical. thirty-six patients ( %) reported severe daily symptoms. twenty-five patients ( %) had successful return to oral intake while ( %) required prolonged feeding access, reinsertion of a jt or tpn initiation. on multivariate analysis patients who had a pyloroplasty (p= . , or . ) and those who were married (p= . , or . ) were found to be independent predictors of successful discontinuation of tube feedings. on subgroup analysis -hour gastric emptying time normalized after pyloroplasty (p= . ) in patients which had a successful re-initiation of oral intake while persistent gastric emptying refractory to pyloroplasty was associated with failure. the group of patients who underwent pyloroplasty did not differ in terms of demographics, marital status (p= . ) and preoperative gastric emptying (p= . ) from those who did not. gp etiology (p= . ) psychiatric conditions (p= . ) and substance abuse laparoscopic transabdominal repair of morgagni hernia rebekah macfie average procedure length was . minutes. average hospital length of stay was . days, with all patients tolerating a regular diet prior to discharge. our -day readmission rate was / ( . %). / ( . %) patients required repeat egd evaluation for either recurrence of symptoms or impacted food bolus. at week follow-up, / patients ( %) complained of dysphagia and / patients ( %) had eliminated ppi from their daily medication regimen. at month follow-up, / patients ( %) complained of dysphagia and / patients ( %) had eliminated ppis. at year follow-up, / patients ( %) complained of dysphagia and / patients ( %) had eliminated ppis. conclusion: as a recently introduced surgical option, no long-term data exists detailing the linx procedures ultimate success rates and complication profile mini-laparoscopic vs traditional laparoscopic cholecystectomy: preliminary report deniz atasoy since the introduction of minilaparoscopic cholecystectomy (mlc) in , it gained little interest that could be attributed to decreased durability of the reduced size instruments, poorer optical resolution and smaller jaws of the instrument tips. our aim was to compare the outcomes of mlc with traditional laparoscopic cholecystectomy (tlc) one developed choledocholithiasis on postoperative day one and after ercp the course was uneventful. the other patient developed choledocholithiasis and acute pancreatitis on the sixth postoperative day and was treated conservatively. the stone in the ampulla had fallen by itself without a need for ercp single-incision plus one additional port laparoscopic surgery for colorectal cancer with transanal specimen extraction: a comparative study two patients had a previous attempt of hernia repair, one with mesh. one patient did not have any immunosuppression due to hiv infection, whereas the other were on cyclosporine, tacrolimus and/or mycophenolate mofetil. there were two laparoscopic and two open cases, mean operative time was . minutes ( - ), mean blood loss was ml ( - ). mesh used were biological porcine dermis in one case, polypropylene with absorbable hydrogel barrier in three cases. mean mesh length and width were cm ( - ) and . cm ( - ) respectively. one patient underwent a component separation, though none of the patients had the fascial defect closed. there were no intra-operative complications. three patients were readmitted for hyperkalemia, abdominal pain, and seroma respectively. neither recurrences nor reoperations were reported. mean follow-up was . days ( - ) conclusion: post liver transplant incisional hernia repair is feasible either laparoscopic or in an open fashion. because of the size and location of the defect, fascial closure is unlikely achievable. the use of standard techniques and materials give a similar result of the non-transplant population. p technique of esophagojejunostomy using orvil after laparoscopy assisted total gastrectomy for gastric cancer shinichi sakuramoto there was a significant difference in mortality between the two time-periods, / patients died during - and / died during - (p= . ). those who died were significantly older ( years ( - )) than the survivors ( y ( - )) (p= . ). five of the patients who died in the previous group died without any intervention. / of those who had an acute open necrosectomy died. surgical necrosectomy correlated significantly with mortality (p= . ). the only patient who died in the recent group died without any intervention. none of the patients receiving minimal invasive drainage in this group died until now only cases in adults and fewer than cases in children have been reported in world literature, with surgical management being the only option. an innovative, minimally invasive laparoscopic excision of the abdominal sac was performed and the scrotal component was managed by jaboulay's procedure. this is probably the first case report in world literature describing laparoscopic management of hydrocele-en-bissac. case report: a year old male presented with complaints of bilateral hydrocele and swelling in right lower abdomen since one year. computed tomography of the abdomen revealed an encysted hypodense lesion with enhancing walls along the right side of pelvis, anterior to the psoas muscle and extending through the internal ring into the right inguinal region upto the scrotal sac; measuring . cm . cm suggestive of an encysted hydrocele of cord associated with hydrocele of both scrotal sacs excessive gastric resection may result in postoperative deformity of the stomach, with consequent gastric stasis in food uptake. to minimize the resection of stomach tissue, especially for lesions close to the esophagogastric junction or pyloric ring, we have developed laparoscopic wedge resection (lwr) with the serosal and muscular layers incision technique (samit) for gastric gastrointestinal stromal tumors. this samit is simple and does not require special devices. purpose: the purpose of this study was to clarify whether lwr with samit for gastric gists is technically feasible in term of short-term outcome methods: all patients who went through lsg in our department between / to / have been evaluated for bleeding complications, after implementation of anti-bleeding policy: blood pressure was controlled to mmhg during stomach resection and staple line was reinforced throughout it's length with a running - absorbable v-lock suture. drains were used selectively. results: out of patients who went through the procedure ( . %) suffered hemorrhagic complications: patients had? hb[ gr%. patients received - red blood pc's. no patients were re-operated for bleeding. patients were readmitted for infected hematoma and had ct guided drainage. one patient ( . %) suffered from leak. conclusion: implementation of anti-bleeding policy in lsg is very effective. there is no need to use expensive buttress material to achieve these results. drains can be used selectively. the impact of this policy on leak rate needs to be fifty procedures immediately prior to, immediately after, and eight months after completion of training were included for each endoscopist. data were extracted from the electronic medical record and entered into spss for analysis. student's t-test was used to compare groups for continuous data, and chi-squared tests were used for categorical data. data were collected for procedures. patient groups pre, post, and eight months after csi training were comparable in terms of age ( . yrs, . yrs, and . yrs), sex ( it's in the bag; can stoma output predict acute kidney injury in new ostomates? robert fearn colostomy output stabilised rapidly, whilst ileostomy output increased progressively throughout the first postoperative days as can be seen in chart . twelve patients ( %) developed aki during index admission. length of stay was significantly greater in the aki group at ( % ci - ) days vs ( - ) days. highest daily stoma output was non significantly higher in the aki group ml ( % ci - , ml) vs , ( - , ml) as was mean daily stoma output at ml ( - , ml) vs ml ( - ml) (chart ). seventeen patients ( %) were readmitted for any reason, ( %) specifically for aki. in total patients ( %) developed aki within three months of their stoma surgery only of whom had developed aki during their index admission. all patients who developed aki following their index admission were ileostomy patients. conclusion: acute kidney injury in new stoma patients is associated with prolonged hospital stay and readmissions with associated morbidity and healthcare costs consecutive laparoscopic bariatric operations were performed, including primary roux-en-y gastric bypasses (lrygb), primary adjustable gastric bands (lagb), primary sleeve gastrectomies (lsg) and secondary bariatric surgeries and revisions. all bariatric procedures were approached laparoscopically ( procedures were stapled and were nonstapled). the mean patient age was years ( - ), females represented % and mean bmi was . kg/m ( - ). there were no perioperative mortalities, no conversions to open surgery and no intraoperative blood transfusions. there we two major intraoperative complications (hypopharyngeal perforation- , malignant hyperthermia- ). mean hospital stay was . days ( - days). eleven patients ( . %, in gastric bypass group and one in lsg group) required -day reoperations for postoperative complications (staple line gastrointestinal bleeding- , anastomotic leak- , strangulated port site hernia- , unexplained severe abdominal pain- , intestinal obstruction- , and intraabdominal abscess- ). there were no long term ( -year) mortalities in patients that required reoperation. there was one transfer to another institution. the dynamics of further improving safety was such that there was no complication on the recent consecutive stapled procedures and the mean hospital stay was . days ( - days). detailed subgroup analyses will be provided. conclusions: with well-controlled and structured pre-, intra-, and post-operative care, laparoscopic bariatric surgery can be performed with minimal reoperations and zero mortality in a teaching institution does concomitant placement of a feeding jejunostomy tube during esophagectomy affect quality outcomes? md, facs; icahn school of medicine at mount sinai background: placement of a feeding jejunostomy tube (fj) is often performed during esophagectomy. few studies, however, have sought to determine whether concomitant placement affects postoperative outcomes of esophagectomy of these, ldg was performed patients and odg was performed . we compared elderly patients (aged years or more) with younger patients in each operative procedure. (ldg: elderly , younger ; odg: elderly , younger ) preoperative comorbidity and surgical results were analyzed. multivariate analysis was performed to detect predictive factors for postoperative complications. results: in both ldg and odg groups, the operative time and amount of blood loss did not differ, while comorbidity was more common in elderly patients than in the nonelderly, and there were fewer retrieved lymph nodes in elderly patients. the incidence of all postoperative complications did not differ between both groups in each procedure, and there were no significant differences in the time to first flatus or postoperative hospital stay. however, in terms of specific postoperative complications, respiratory complications were more frequently observed in eldery group with odg significantly (p= . ), while not with ldg group. in multivariable analysis, age was not independent predictor of postoperative complications. conclusion: odg for eldery patients requires attention particularly in postoperative respiratory complications. ldg is a safe and less invasive treatment for gastric cancer in elderly patients who have greater comorbidity. p examining the role of preoperative ineffective esophageal motility in laparoscopic fundoplication outcomes tyler hall there were no significant differences in complications or recurrence rates. preoperative quality of life measures did not vary between the cohorts nor did postoperative scores at three weeks or six months. patients with % ineffective clearance exhibited worse gerd-hrql scores one and two years postoperatively conclusion: preoperative ineffective esophageal motility was shown to result in comparable short-term quality of life following ars. however, gerd-hrql scores at one and two yearsshowed worse outcomes in patients with preoperative iem robotic surgery as part of oncologically adequate ipmn treatment: indications, short and long term results federico gheza eligible patients who had minimally invasive surgery were stratified in multiport laparoscopic and robotic cohorts, and included if they had poi/sbo after surgery. comparative analysis assessed the demographic, perioperative, and postoperative outcomes. the main outcome measures were the incidence rate, associated variables, and time to ileus/ sbo across the mis platforms. results: during the study period total patients were reviewed- laparoscopic and robotic. postoperatively, ( . %) laparoscopic and ( . %) robotic patients suffered from poi/sbo laparoscopic sbo occur significantly later after the index procedure than robotic sbo ( conclusions: the rate of poi/ sbo is considerable and comparable across laparoscopic and robotic approaches. however, there are distinct differences in the severity, time to occurrence, and impact on quality measures, such as los and readmissions between laparoscopic and robotics. this information could be an important factor in which approach the surgeon choses laparoscopic surgical procedure was standard with using laparoscopic linear stapler. responses to surgery were evaluated a month after the operation based upon the american society of hematology evidence-based practice guidelines for itp. results: there was no open conversion in this study. the mean operation time and blood loss were min and g, respectively. there was no case using blood transfusion during and after operation. with regard to complications, one patient ( %) had a postoperative pancreatic fistula that did not require percutaneous drainage. positive responses, including the complete and partial remissions, were achieved in % ( / ). the mean follow-up duration was months, and the -, -, and -year relapse-free survival rates were % for all three time points. conclusions: the present study demonstrated that ls for itp can provide good long-term outcomes two cases of conversion from sp-c to open surgery were excluded. all procedures were followed postoperatively for a minimum of months, and wound complications such as bleeding, fat lysis, infection, or hernia were recorded. patients were classified as having a wound complication or not. results: pure transumbilical sp-c was completed . %, additional trocars were used in . %, and the rate of conversion to open surgery was . %. after a median follow-up of . (range, - ) months few cases performed with hand assist, notes, or single-incision. utilization of robotics was highest for bpd/ds ( of , cases, . %). the greatest number of robotic-assisted cases were sleeve gastrectomy ( , of , , . %) and gastric bypass ( , of , cases, . %). relatively few operations were converted to a different approach (see table). operative time was longer when using robotic approaches for both sleeve ( . vs . minutes, p. ) and bypass ( . vs . , p\ . ). postoperative los was no shorter when using robotic-assistance (see table). unadjusted -day outcomes revealed slightly higher rates of readmission for both operations when using robotic-assistance (see table), and slightly higher rates of complications after robotic sleeve gastrectomy p comparision of perioperative and survival outcomes of laparoscopic versus open gastrectomy after preoperative chemotherapy: a propensity score-matched analysis adjustment for potential selection bias in the surgical approach was made with propensity score-matched (psm) analysis. perioperative and survival outcomes were compared between the lag and og groups. results: in total, patients were identified from the database. after psm analysis, patients who underwent og were one-to-one matched to patients who underwent lag in the setting of nact. these two groups had similar outcomes in terms of intra-and postoperative complications and -year overall survival. however, the lag group had a longer operation time (p= . ) and lower estimated blood loss (p= . ). moreover, compared with patients in the og group, those in the lag group had fewer days until first ambulation conclusion: the present study indicates that lag performed by well-qualified surgeons for treatment of locally advanced gastric cancer after preoperative chemotherapy is as acceptable as og in terms of oncological outcomes. p outcomes of laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease: effectiveness and economic benefits kyung won seo, phd; kosin university college of medicine purpose: laparoscopic antireflux surgery (ars) is an alternative treatment option for gastroesophageal reflux disease (gerd) in the world. however, the effectiveness and economic feasibility of ars versus medical treatment is unknown. this study was performed to evaluate the effectiveness and economic benefits of ars. methods: nine patients with gerd were treated using laparoscopic ars between and . surgical results and total cost for surgery were reviewed. results: seven men and women were enrolled. preoperatively, typical symptoms were present in patients, while atypical symptoms were present in patients. one patient underwent partial fundoplication due to absent peristalsis and the other underwent nissen fundoplication. postoperatively, typical symptoms were controlled in of patients, while atypical symptoms were controlled in of patients. overall, at months after surgery, reported partial resolution of gerd symptoms, with achieving complete control. the average cost of ars for nine patients was usd. conclusion: laparoscopic ars is effective for controlling typical and atypical gerd symptoms. the cost of ars may be more economical over the long term compared to medical treatment since laparoscopic surgery is reported to affect respiration and circulation, we should take indication of lag for elderly patients into consideration carefully. indication of lag for elderly patients, however, is still controversial. the aim of this study is to assess the safety and validity of lag for elderly patients. method: medical records were retrospectively reviewed for patients who underwent lag for gastric cancer between and . in this study, patients over years of age were defined as elderly patients. patients were divided into two groups according to age; group a (age ≥ , n= ), group b (age \ , n= ). preoperative characteristics and postoperative outcomes were analyzed. two-tailed student's test and/or pearson's chi-square test were used for statistical analysis. results: there were no significant differences in male/female ratio and body mass index between two groups. number of patients whose asa physical status was ≥ , and/or performance status was ≥ did not differ total gastrectomy ( . vs . %, p= . ), proximal gastrectomy ( vs . %, p= . ). intra-operative blood loss, operating time, and number of harvested lymph nodes did not differ between the two groups. as for postoperative complications such as intra-abdominal abscess ( . vs . %, p= . ), anastomotic leakage ( vs . %, p= . ), significant difference was not observed between the two groups. in addition, respiratory and cardiovascular complication was not observed in elderly patients. incidence of clavien-dindo classification ≥grade ( . vs . %, p= . ), and postoperative hospital stay ( . vs . days, p= . ) did not differ. conclusion: short-term outcomes of lag in elderly patients were not different from those in young patients the essential role of the transcystic duct tube (c-tube) during laparoscopic common bile duct exploration (lcbde) towakai hospital introduction: laparoscopic common bile duct exploration (lcbde) is a standard surgical procedure for the treatment of common bile duct stones (cbds). however, there are some problems associated with cbd drainage after operations even if performing with the primary closure. therefore, we developed a new drainage tube, c-tube, which contributes to shorter drainage periods and reduces perioperative complications. method: c-tube is a type of bile drainage tube which is fixed to the cystic duct with an elastic band. closing the duct with an elastic band as soon as c-tube is removed prevents bile leakage from the stump of the cystic duct. the essential roles of this tube include: . assisting suturing during operations, . use during intra-and post-operative cholangiograpy, . assisting post-operative endoscopic sphincterotomy when necessary we included patients from -years prior to our intervention and compared this with patients who had follow-up after implementation. we excluded patients having revisions, gastric banding, and patients whose primary surgeon had left during the data collection period. we analyzed demographics and follow-up rates at , , , , and months. chi-square test was used to evaluate for significance, and results were corrected for multiple comparison. results: patients met inclusion criteria in the pre-intervention group, and in the postintervention group. of those, were analyzed for the year follow-up visit. the pre-intervention group had males, females, and an average age of . approximately / of the surgeries performed were sg, / were rygb. the post-intervention group had males, females, average age of . approximately half of the post-intervention cases were sg while the rest were rygb. conclusion: bariatric surgery is a useful tool in aiding weight loss and improving comorbidities. it is essential that patients receive long-term follow-up and monitoring to achieve these goals. our program now uses a system of phone call reminders for scheduled visits, as well as calls and letters for annual visits surgeon's evaluation of an intraoperative microbreaks web-app workload questions were modified nasa task load index (physical demand, mental demand, and complexity) and procedural difficulty on - ( =maximum impact) scales. primary outcomes were the impact of microbreaks on surgeons' physical performance, mental focus, pain/discomfort and fatigue with checkboxes for improved, no change and diminished. secondary outcomes were microbreaks impact on distraction level and workflow disruption using a - ( =maximum impact) scale. descriptive statistics were calculated for median and interquartile ranges (iqr) of these responses. results: seven surgeons ( male, female), with a median (iqr) surgical experience of ( . , ) years, completed ten surgical days with a median (iqr) operative duration of ( , ) minutes/surgical day. the median number of microbreaks/surgical day was . the median (iqr) for mental demand, physical demand, surgical complexity and difficulty are shown in table . following each surgical day, surgeons reported / improved physical performance situs inversus totalis (sit) is inherited in an autosomalrecessive fashion with complete abnormal transposition of thoracic & abdominal viscera. its incidence varies from in to live births. for those undergoing surgery, laparoscopic approach is preferred as it avoids inappropriate incisions. however, due to mirroring of the viscera, the surgeon faces constant visio-spatial disorientation during laparoscopy. p ''how to be a surgeon and not dying trying'' control of basic physiological parameters in perioperative phase second main variable: blood pressure (bp) with manual measurement sleeve. preoperative bp and immediate postoperative bp were measured, we were not able to measure intraoperative bp due to the lack of consent of the surgeons involved for the use of other devices different from the heart rate band. secondary variables: years from graduation, years of practice, age, body mass index (bmi), number of medical co-morbidities, number of jobs, sleeping hours the night before. we took measurements to surgeons during a laparoscopic cholecystectomy. results: the mean preoperative heart rate was . bpm. the mean minimum intraoperative heart rate was bpm. the mean maximum intraoperative heart rate was . bpm ( % with tachycardia at the surgery). the mean immediate postoperative heart rate was . cpm. the mean heart rate minutes after the postoperative phase was . cpm. at the immediate preoperative phase % of surgeons had elevated bp level (usual normotensives) articles were randomly selected and the gender of the first and last authors determined. results: of the bariatric surgery publications reviewed, only % of first authors and . % of last authors were female surgeons. even though the proportion of female authors has increased over time, this is not proportional to the increase in the number of female surgeons or surgery residents (figure ). discussion: female surgeons are under-represented in bariatric surgery research. the number of female surgeons and residents has a continuous up trend over the last few decades our survey also included the validated quick-dash (disabilities of the arm, shoulder, and hand) questionnaire for upper-limb symptoms and the ability to perform certain physical activities. the quickdash is scored into two components: disability/symptom score, and the optional work module, which represent the impact of disability on daily activities and work responsibilities, respectively. both scores range from - , with a higher score indicating greater disability. surgeons were grouped according surgical focus (open, lap, or ra), and comparisons were made between groups. surveys with more than % of responses missing were excluded. statistical analysis were done using spss . , with α= . . results: completed surveys were evaluated (open: n= , lap: n= , ra: n= ). the survey response rate was %. . % of respondents were general surgeons, and mean age was ± . years. surgeons reported an average of ± . cases performed per month ra: . %, p= . ). likewise, there were no differences in the mean disability similarly, there was a positive correlation between mean work scores and reported pain in the upper-limb for lap and ra, both p. . conclusions: this nationwide survey revealed a similar prevalence of pain in the upper-limb among surgeons performing open, laparoscopic and robotic-assisted procedures. likewise, similar disability scores were reported between the three surgical groups. older surgeons performing laparoscopic and robotic-assisted approaches reported a higher impact of upper-limb problems interfering with their daily activities, unlike open surgeons. among all surgeons who reported pain in the upper-limb, laparoscopic and robotic surgeons were more likely to report that this pain interferes with their work activities an analysis of subjective and objective fatigue between laparoscopic and robotic surgical skills practice p d laparoscopic versus robotic gastrectomy for gastric cancer: comparisons of short-term surgical outcomes lin chen, xin guo patients who underwent d-lag (n= ) or rag (n= ) for gastric cancer were enrolled. the clinicopathological factors and short-term surgical outcomes were compared with retrospectively analysis. results: the clinicopathological factors between the two groups were well matched. postoperative recovery factors including the days of first flatus, days of eating liquid diet and hospital stay were similar. the rate of postoperative complications between the two groups were with no statistical differences in the subgroups of patients with total gastrectomy, d-lag had less blood loss and shorter operative time than rag (p= . and p. ), while for distal gastrectomy, blood loss and operative time showed no statistical differences. conclusions: this study suggests that d-lag is a novel and acceptable surgical technology in terms of surgical and oncological outcomes. d-lag is a promising approach for gastric cancer therapy methods: patients underwent robotic surgery between the beginning of to first half of in turkey were included. data were obtained from a prospectively maintained database. patient, surgeon and hospital identifiers were encrypted. parameters were operation type, operation year, robotic system used (s, si, xi), hospital volume and surgeon volume. high volume robotic colorectal hospital and surgeon was defined as the caseload within the forth interquartile ( th- th) based on the median value. results: there were colorectal procedures. surgeons performed robotic colorectal surgery at hospitals. ( . %) and ( . %) procedures were performed with the s-si and xi platforms respectively. hospitals have both of the si and xi platforms. hospitals are the si, hospitals are the xi hospital currently. the number of robotic colorectal operations increased gradually by years (figure ). the median numbers of colorectal procedures were (range - ) and (range - ) per hospital and per surgeon respectively among those hvrcs, the numbers of si and xi users were and respectively. the surgeons who performed more than procedures continued to use robot in their practice except one surgeon who stopped at . only left colectomies and no right colonic resection were performed before introduction of the xi platform first robotic cases and implementation of a robotics curriculum in a general surgery residency domenech asbun armonk ny) and utilized student's t test and chi-square. we also performed a linear regression analysis to determine the effect of or time, robotic surgery, and diagnosis on operating room costs and postoperative length of stay. results: laparoscopic and robotic cholecystectomies were performed. demographic parameters (age, gender, medical comorbidities, preoperative albumin and bmi, surgical history and smoking) were comparable. primary diagnosis was significantly different (chi-square . ), driven by more acute cholecystitis in the laparoscopic group. / robotic cases and / ( . %, p = . ) laparoscopic cases were converted to open ( for adhesions, for failure to progress, and for visualization of anatomy after adjusting for or time and diagnosis, robotic surgery was associated with a $ increase in costs robotic surgery is independently associated with increased or cost, but individual hospital systems must decide if this additional cost outweighs increased robot utilization and training benefits for physicians and staff robotic abdominal wall hernia repairs: technical considerations and lessons learned inguinal hernia repairs (ihrs) comprised the majority ( . %) of cases ( . % male, mean age . , mean bmi . ). there were unilateral ihrs with an average operative time of . ± . min and an average ebl of . ml. there were bilateral ihrs with an average operative time of . ± . min and average ebl of . ml. thirteen ihrs were combined with umbilical hernias and two with incisional hernias. average operative time for combined procedures was . min and average ebl was . ml. fifty-five incisional hernias were repaired robotically ( . % male, mean age . , mean bmi . ), four of which were retrorectus and two of those required transversus abdominis release. median hernia size was cm ( - cm). mean operative time was . ± . min and average ebl was . ml. twenty-three ventral/umbilical hernias were repaired robotically ( . % male, mean age . , mean bmi . , median size . cm ( - cm), mean operative time . ± . min, average ebl . ml). one spigelian hernia (operative time min, ebl ml) and one parastomal hernia (operative time min, ebl ml) were repaired robotically. there were no major complications and only groin seroma requiring percutaneous aspiration. nine patients required conclusion: this study demonstrates improved outcomes of robotic inguinal hernia repair compared to an open or laparoscopic approach. robotic hernia repair showed overall lower -day complication and readmission rates, and shortened los. while open approach had the highest rate of opiate use we retrospectively investigated consecutive overweight gc patients (bmi≥ ) underwent distal gastrectomy with d lymphadenectomy ( for rag and for lag) performed by two surgeons. the clinicopathological and surgical features were compared between groups. the cutoff point for initial phase (phase i) and stable phase (phase ii) were determined by cumulative sum (cusum) curve of operation time. results: generally, the surgical outcomes including postoperative complication rate, duration of postoperative hospital stay and lymph nodes harvest in the overweight patients have comparable results between rag and lag groups. the cutoff determining phase i and ii according to the cusum figure for rag group was and cases for surgeon a and b, respectively. and comparison analysis showed that the operation time of phase ii rag was significantly shorter robotic-assisted transabdominal preperitoneal inguinal herniorrhaphy: a single-center experience including perioperative morbidity and short-term outcomes patient factors, treatment factors, and outcome measures were collected in an attempt to gain insight and to generate ideas to potentially improve outcomes. results: there were no operative complications. six patients ( %) had failed gastric pacemaker placement prior to intervention. nine patients ( %) reported improvement in their symptoms and overall quality of life. four patients ( %) reported no improvement in symptoms and required additional intervention for symptom control and supportive care (one underwent roux-en-y gastric bypass, three underwent laparoscopic jejunostomy feeding tube placement to maintain nutrition). conclusion: robotic-assisted pyloroplasty is a safe option that improves symptoms and quality of life in % of our patients patients were matched into cohorts by procedure type. outcomes were analyzed using unpaired t-test and fisher's exact test. results: cost data was available for patients undergoing ras or la procedures. significant increases in equipment, labor, and overhead costs resulted with ras vs. la. variable-labor and variable-overhead costs were significantly higher in la procedures. higher supply costs and longer procedure time was seen with ras in all cohorts however, total -day costs were not significantly different in any group. conclusion: ras led to significant increases in fixed clinical, operative and pathologic factors were reviewed and analyzed. results: seventy patients underwent robotic surgery for rectal cancer during the study period. the locations of tumor were upper rectum, lower rectum. the procedure were as follow, high anterior resection in , low anterior resection in , isr in , apr in patients. eight patients underwent bilateral lymph nodes dissection (llnd). the procedures were performed successfully in all cases. mean age was . years, and % of the patients were men, and the mean body mass index was . (range, . - . ) kg/m . median operative duration was ( - ) minutes. median blood loss was ( - ) ml. median postoperative stay was ( - ) days. mean harvest lymph node number was . ( - ). surgical margins were negative in all cases. there was one conversion due to bleeding during the llnd and anastomotic leakage occurred in two patients. morbidity was %. there was no mortality postoperatively in this series. conclusion: in early series of the selected patients, this technique appears to be fesible and safe when performed by surgeons skilled in laparoscopic colorectal surgery the inactive electrode was placed touching small bowel to simulate accidental thermal injury. the bowel tissue at the site of temperature change was immediately resected and examined histologically for tissue injury. student t-tests were used for all comparisons with a p-value less than . considered statistically significant. results: comparison of the laparoscopic and robotic techniques are displayed in table . energy transfer was quantified using energy leak (per ma), which in these tests averaged . degree celsius change ( % ci . - . ) at the inactive electrode. surface temperature heated to a maximum of . degrees celsius, more in the robotic system than laparoscopy but still clinically negligible. pathology results from in vivo testing showed only thermal injury to the serosa without deeper mural injury. conclusions: stray energy transfer occurs in both laparoscopic and robotic surgery in amounts that are measurable but without clinical relevance. the average change in tissue temperature is less than degrees celsius laparoscopically and less than degrees robotically. while the robotic surgery appears to transfer more stray energy, no significant bowel injuries were caused in either group. p robot assistance can improve the performance of laparoscopic extensive concomitant adhesiolysis: results from a large observational study federico gheza outcomes compared were operative time, conversion rate, overall complications, gastrointestinal (gi) related complications (wound infection, abdominal abscess, anastomotic leak, ileus and small bowel obstruction), hospital length of stay, and -day re-admission rate. two sample t-test was used and p. was considered statistically significant. results: fifty-five robotic colectomies were matched with laparoscopic counterparts based on type of operation: right colectomy (n= ), sigmoidectomy (n= ), low anterior resection (n= ), proctocolectomy (n= ), transverse colectomy (n= ), abdominoperineal resection (n= ), and total abdominal colectomy (n= ) we assessed if technical obstacles of laparoscopic suturing were decreased and if laparoscopic skills overall were improved. surgical outcomes were compared relative to our historic values; we assessed procedure time and operating room efficiency, including set up and turn-over times. results: overall, the d/flexdex system permitted a greater improvement in working speed, superior optical visualization, and better suture handling compared to standard laparoscopy. all surgeries were completed without any complications. historically, we considered laparoscopic suturing to be complicated and inefficient. we relied on tacking devices for mesh fixation, suturing was previously completed with large cumbersome straight laparascopic devices. however, with flexdex and endoeye flex d, tacking devices have been eliminated and suturing technique improved. the mean total procedure times remained comparable for inguinal and hiatal hernia surgeries, and slightly longer for ventral hernias. operating room efficiency, including mean set up and turn-over times also remained unchanged. the acquisition cost for both the olympus endoeye flex d laparoscopic imaging system we performed a cost analysis which showed an average total cost of $ , for laparoscopic sleeve gastrectomy and an average of $ , for robotic assisted. the total reimbursements were $ , for laparoscopic sleeve gastrectomy and $ , for robot assisted. this translated to an average contribution margin of $ , for laparoscopic vs $ , for robot assisted. we analyzed these differences for bypasses as well. laparoscopic bypasses averaged minutes laparoscopically vs robotically. we found an average cost of laparoscopic $ , vs robot assisted $ , , with a contribution margin of $ , laparoscopic vs $ , robot assisted. conclusions: in our study we noted increased operative times with robot assisted operations, especially bypasses which could be explained by increased use of the robotic system for difficult cases such as revisional bypasses. the impact of cost is especially important in this financial climate, and judicious use of resources becomes important when determining surgical approach average or time for rih was minutes compared to lih which was minutes. average intraoperative cost for rih was $ , compared to lih which was $ . of note, one lih was converted to open, whereas none of the rih required conversion. average los was . hours for rih compared to . hours for lih. postoperative pain at one week follow up was the same between both groups. two postoperative surgical site occurrences (sso) occurred in the lih group ( groin seromas), whereas no ssos occurred in the rih group. eleven ventral hernia repairs were examined, were robotic (rvh) and were laparoscopic (lvh). average or time for rvh was minutes compared to minutes for lvh. average intraoperative cost for rvh was $ , compared to lvh which was $ , . no procedure from either group required conversion to open. average los was . hours for rvh, and . hours for lvh. again, postoperative pain was the same at one week follow up for both groups. there were no postoperative complications noted in either cohort. conclusion: operative time and procedural costs for rvh and rih repairs were shown to be longer and more expensive when compared to their laparoscopic counterparts. however, with increased operative experience using the robotic platform, surgical time did show a decreasing trend does robotic system have advantages over laparoscopic system for distal pancreatectomy? results: a total of consecutive patients underwent minimally invasive distal pancreatectomy (ldp n= ; ra-ldp n= ). most common pathologic finding was pancreatic ductal adenocarcinomas ( cases). there was no in-hospital mortality or cases of conversion to open surgery in this study. spleen-preserving approach was performed more often in the ra-ldp ( %) than in the ldp ( . %) groups (p= . ) both groups showed no significant differences in the total number of lymph nodes, number of positive lymph nodes, tumor differentiation, tumor stage, and resection margins. conclusions: ra-ldp is a safe and feasible approach that has an advantage of performing spleenpreserving distal pancreatectomy, with perioperative and short-term oncologic outcomes comparable to those of ldp. p robot-assisted alpps technique mike fruscione right portal vein embolization was not feasible secondary to the proximity and size of the right hemi-liver tumor burden relative to the right portal vein. the pre-operative planned procedure was a right trisectionectomy and microwave ablation of the segment lesion. results: using the da vinci xi surgical system (intuitive surgical, inc.) the right portal vein was dissected, doubly-ligated, and divided. the liver parenchyma was split from the inferior edge to the dome mm medial to the falciform ligament and down to the middle hepatic vein which was preserved to maintain adequate venous outflow. the patient was discharged home on post-operative day two. on post-operative day six, ct volumetrics demonstrated a flr of %. on post-operative day seven, a second stage alpps procedure was performed where the right hepatic artery, middle and right hepatic veins and right hepatic duct were ligated and divided. segments a/b, , , and were removed. the patient was discharged home on post-operative day five they were asked to answer demographic questions and rate their comfort level ( =not comfortable, =very comfortable) with aspects of robotic surgery. paired t-tests and wilcoxon tests were used to assess whether there were changes in comfort level before and after labs, and chi-square goodness of fit tests were used to assess whether dry lab (using inanimate objects), wet lab (using a porcine model), or simulator modules were thought to be most helpful in obtaining specific robotic skills. results: the survey response rate was % (n= ). ninety-one percent of residents felt that robotic surgery is not intuitive. prior to simulation, % of residents felt inadequately prepared to safely operate on the robotic console. following simulation, % felt better prepared and more confident to participate in robotic surgery for the first patients whom we treated (the first-stage group), we invited a visiting expert from a high-volume center to perform the procedure jointly with our hospital's surgeons by using a dual console. for the subsequent patients (the second-stage group), the procedure was performed by our hospital staff alone. in this report, we describe our experience of introduction of robotassisted colectomy and discuss issues for the future. patients and methods: the operative procedure was sigmoid colectomy, low anterior resection, and intersphincteric resection. the median number of lymph nodes dissected was . . the mean operating time was minutes for the first-stage group and minutes for the second-stage group. the median console time was minutes for the first-stage group and minutes for the second-stage group, with no significant differences between the two groups. the mean operating time other than console time was minutes for the first-stage group and minutes for the second-stage group, significantly longer in the latter group. the mean amount of hemorrhage was . g in the first-stage group and g in the second-stage group. no significant differences were found between the two groups in the mean length of postoperative hospital stay. none of the patients in either group developed a complication of clavien-dindo grade iii or higher. conclusions: the use of dual console system was particularly useful for the introduction of robotassisted surgery in our hospital. for the patients whom we treated, we found almost no difference in console time between the first-and second-stage groups. the high-quality instruction received via the dual console was considered to have had a beneficial effect on the operators' learning curve. however, the operations that were set up other than console time, such as roll-in and docking, took significantly longer in the second-stage group when the proctor was not present select specimens from each trial were immediately resected and evaluated for histologic thermal injury. experiments were repeated times based to detect an expected difference of five degrees. student t-tests were used for all comparisons with significance set at . . results: stray energy transfer was higher in the single incision setup compared to the traditional setup (figure ). stray energy in the assistant grasper caused . ± . °c of temperature change in the standard configuration, and . ± . °c in the single incision configuration (p= . ). doubling energy output to w amplified the same finding robotic single-site cholecystectomy of cases: surgical outcomes and comparing with laparoscopic single-site procedure jae hoon lee incisional hernia occurred one case in each group. rssc is safe and feasible procedures. with accumulating of experience, rssc had more short operative time than sslc. comparing to sslc, rssc is relatively suitable to acute gallbladder disease and high bmi and requires a minimal learning curve to transition from traditional multiport to single-port robotic cholecystectomy. p initial experience using da vinci xi robot in colorectal surgery anna r spivak, do, john marks, md; lankenau medical center introduction: the xi robot has been developed to facilitate multiquadrant abdominal surgery. this report presents initial experience to evaluate feasibility and safety of xi robot in colorectal surgery. methods: all cases performed on xi robot were prospectively entered into a robotic database that was queried for colorectal cases performed from intraoperative complications were encountered in cases ( . %), requiring conversion to laparoscopy. none were converted to open. mean length of largest incision . cm. median ebl ml. there was no mortality. there were ( . %) immediate postoperative morbidities: postoperative abscess, bowel perforation, two postoperative bleeds, two hernias, two hematomas, smv thrombosis, small bowel obstruction. perioperative blood transfusions were required in . % of cases. there was one anastomotic leak. median time from surgery to low residue diet and discharge was days. conclusion: initial experience shows robotic colorectal resection with da vinci xi learning curve for robotic sleeve gastrectomy and roux-en-y gastric bypass: achieving equivalence to laparoscopy residents and fellows participated in an analogous fashion in both arms of the study, and patients undergoing re-operative bariatric surgery were excluded. results: a total of patients undergoing rsg (n= ) or rrygb (n= ) were included. for the overall robotic cohort, median age was (range - ), % were american society of anesthesiologists (asa) score , % were asa score , and mean body mass index (bmi) was ± with no differences between procedures. there were no conversions to open. there was one patient with portal vein thrombosis after rsg which occurred in the th rsg and one patient who underwent re-operation in the immediate post-operative period for hemorrhage at the gastro-jejunal anastomosis in the rrygb group; this occurred in the th rrygb. there were no leaks, strictures, or mortalities in either group. mean length of stay was days± for rsg with no difference based on number of procedures performed. in the rrygb group, los decreased after the first five procedures from days± to days±(p= . ). for both procedures, operative time decreased by number of procedures performed (figure). equivalence to lsg in operative time ( minutes± ) was reached after eight robotic procedures were included. the da-vinci xi® was used for the operations. age, gender, body mass index (bmi), asa score, indication for surgery, urgency of procedure, type of procedure, docking number, operation time, estimated blood loss, complications, short (≤ days) and long term ([ days) complications were evaluated. results: patients ( females) were included. median age was . median bmi was , median asa score was . total and completion rrp-ipaa were performed for and patients respectively. the indications were as follows: medical refractory uc (n= ), cancer/dysplasia (n= ), fulminant colitis (n= ), toxic megacolon (n= ), medical treatment resulting in growth retardation (n= ), medical treatment refractory bleeding (n= ). patient with toxic megacolon had an emergent operation. the median docking number was and for completion and total rrp-ipaa respectively. median operative time was minutes. median blood loss was ml. all patients had a stapled ileal j pouch anal anastomosis. all patients had a diverting loop ileostomy at the time of ipaa creation. no intraoperative complications were observed. no conversion to open surgery was needed. the median time to flatus was day. the median time to oral intake was day. patient had a laparotomy on postoperative day due to intra-abdominal bleeding. patient had a bleeding from ileostomy which was treated endoscopically. superficial surgical site infection was observed in patients. patient had a pouchitis managed with oral antibiotics. patient had an ileus responded to conservative treatment. patient had a per-anal bleeding stopped spontaneously. patient had a urinary tract infection responded to antibiotics. patients had pouchitis, patient had a perianal fistula requiring a loop ileostomy and a parastomal hernia was developed in another patient in long term follow up ) were significantly different between the two groups. , pairs undergoing primary and pairs undergoing revisional procedures were successfully matched. robotic gastric bypass was associated with a significantly longer operation length than laparoscopic gastric bypass for both primary (median difference minutes, p. ) and revisional (median difference minutes, p. ) procedures overall, there were no significant differences in anastomotic/staple line leak, -day readmission, reoperation, re-intervention, total event, and mortality rates between matched cohorts. conclusion: when controlling for patient characteristics, those undergoing primary and revisional lrygb and rrygb had no difference in early morbidity. despite the prolonged operative duration, the robotic approach was not associated with any clinical benefit or increased complications for primary or revisional gastric bypass surgery preoperative risk factors were collected. we focused on perioperative outcomes and in hospital complication rate. results: thirty-three patients underwent robot assisted giant hiatal hernia repair at our institution. patients ( %) were years and older and patients ( %) had a bmi higher then. there were no significant differences in patient characteristics between the groups. no patient underwent conversion to open or standard laparoscopy. no mortality was observed and no transfusions were needed. four patients ( %) had a complication, two of them were older than years old. three of the four patient ( %) that had a complication were obese. there were no statistical differences in mortality % and . % of them were with s-si and xi platforms respectively. the median numbers of procedures were (range - ) and (range - ) cases per hospital and per general surgeon respectively. the high volume surgeons (higher than th percentile) performed ( %) of the cases. the xi platform has been the main tool for colorectal surgery only (figure ). conclusions: while xi platform significantly increased caseload in general surgery by facilitating performance of colorectal surgery, its preference in other general surgical fields is not superior to si laparoscopic inguinal hernia repair (tapp) -first experience with the new senhance robotic system robin schmitz ; intuitive surgical inc, loma linda university medical center introduction: crohn's disease is an incurable inflammatory disorder that can affect the entire gastrointestinal tract. while medical management is considered first-line treatment, approximately % of patients with crohn's disease require surgery within years of their initial diagnosis. traditionally, surgery has been performed via an open approach with poor adoption of minimally invasive technique. the aim of this study is to demonstrate the feasibility of robotic-assisted approach as a minimally invasive option for surgical management of crohn's disease and compare the perioperative outcomes with traditional laparotomy. methods: patients who underwent elective resection of the intestine for crohn's disease by roboticassisted or laparotomy approach from to q were identified using icd- codes from premier healthcare database. all the procedures were performed by either general surgeons or colorectal surgeons. since hospital characteristics were comparable between the two cohorts before propensity-score matching, : matching was performed using patient characteristics such as age, gender, race, charlson index score and year of the surgery to create comparable cohorts. sample selection and creation of analytic variables were performed using instant health data (ihd) platform (bhe methods: we conducted a retrospective analysis of , mis inguinal hernia repairs ( , robotic, , laparoscopic) from through with data collected in the premier hospital database. patient, surgeon, and hospital demographics of robotic and laparoscopic inguinal hernia repairs were compared. the adjusted odds ratio of receiving a robotic procedure was calculated for each of the demographic factors using a multivariable logistic regression model. statistical significance was defined as p. . sas software version . was used for statistical analysis. results: the odds of a procedure being robotic increased from inguinal hernia repair is one of the most common general surgery procedures with over , performed annually in the united states. when compared to traditional open inguinal hernia repair (oihr), laparoscopic inguinal hernia repair (lihr) has been associated with faster postoperative recovery rates and lower postoperative pain. with advances in the robotic platform, robotic inguinal hernia repair (rihr) is an available technique that is currently being explored. this study examines lihr and rihr as described in literature to see if one is superior to the other. study design: search terms: ''inguinal hernia repair surgical complications including hematomas ( . %), seromas ( . %), and trocar site infection ( . %) resolved with antibiotics, with a . % postoperative complication rate. conclusion: rihr repair is a safe alternative to lihr, with fewer postoperative complications and a faster recovery time. however, operative time as well as or room time is significantly longer, which may increase overall cost laparoscopic or robotic approach were chosen on a schedule availability basis. data was collected prospectively and it involved anthropometric data, presence of type diabetes mellitus (t dm), % of preoperative total weight loss (%ptwl), surgical time, postoperative length of stay, -day complications, and need for readmission or reoperation. comparison between groups was carried on with t-test for continuous data and with chi-square test for dichotomous variables. a p lower than . was considered significant. results: overall sagb were performed, laparoscopic and robotic. a long and thin gastric pouch was created calibrated by a fr bougie and a . cm antecolic antegastric gastrojejunal (gj) anastomosis was groups (laparoscopic vs robotic) were comparable regarding age ( vs . years, p= . ), bmi ( . vs kg/m , p= . ), %ptwl ( . vs . %, p= . ) and % with t dm ( vs there were fewer men in the laparoscopic group ( . vs % there were ( . %) major complications in the laparoscopic group: bleedings from the gj anastomosis, one of which required reoperation, severe dumping syndrome, gerd requiring revision and gj stricture that underwent relaparoscopy. the only complication ( %) in the robotic group was an acute pancreatitis. readmission rate was % in both groups and reoperation rate was % for laparoscopic and % for robotic surgeries. conclusions: totally robotic sagb with manual gastro jejunal anastomosis was safe and feasible in this early experience compared to laparoscopic approach multi degrees of freedom manipulator with mantle tube for assisting endoscopic and laparoscopic surgical operations masataka nakabayashi, phd , yuta hoshito, masters student p step by step anatomic mapping during laparoscopic transabdominal adrenalectomy lateral flank approach ranbir singh steps analyzed were: right adrenalectomy: step ) mobilize liver; ) medial dissection; ) adrenal vein isolation; ) inferior dissection; ) adrenal off kidney; ) detachment. left adrenalectomy: step ) division splenorenal ligament; ) develop plane pancreas/kidney; ) mobilization medial/lateral borders adrenal; ) adrenal vein isolatoin; ) dissection adrenal off kidney; ) detachment. structures were identified as yes/no and results expressed as percentage total n of cases seen at each step. results: structures identified at each step are shown (table) incisions were made at the oral vestibule under the inferior lip. a -mm trocar was inserted through the center of the oral vestibule with two -mm trocars above incisors. the subplatysmal space was created down to the sternal notch, and carbon dioxide was insufflated at pressure mmhg to maintain the working space. parathyroidectomy was performed using laparoscopic instruments. intraoperative parathromone levels were measured minutes after excision of gland. primary end-points were the success rate in achieving the cure from hyperparathyroid state and hypocalcemia rate. secondary end-points were operating time, scar length, pain intensity assessed by the visual-analogue scale, analgesia request rate, analgesic consumption, quality of life within postoperative days (sf- ), cosmetic satisfaction, duration of postoperative hospitalization, and cost-effectiveness analysis. result: one patient experienced a transient recurrent laryngeal nerve palsy which was spontaneously resolved within month. no permanent recurrent laryngeal nerve injury was found no mental nerve injury or infection was found. conclusion: with highly sensitive localising sestamibi and ct scans, focussed exploration is the current standard of treatment. among all minimally invasive surgeries, toepva is a feasible, safe, and almost pain-free surgical option when combined with intraoperative parathormone monitoring for patients with hyperparathyroidism indocyanine green is a water soluble nontoxic compound exhibiting near infrared renal function and long-term survival. indocyanine fluorescence helps in assessing vascular flow, tissue perfusion and aberrant anatomy and thereby leads to lower conversion rates in partial nephrectomy. we aim to present our experience in patients who underwent partial nephrectomy over years. materials and methods: of the partial nephrectomies performed at our institution, were done by laparoscopic approach alone and rest by patients who underwent llr for whole hepatoma in our facility, underwent llr for a solitary hepatoma and were divided into "before standardization" (bs; n= ) and "after standardization" (as) groups (n= ). patient background, characteristics, and perioperative outcomes were compared between these groups. procedure: we chose the devices according to phases of liver transection. a soft-coagulation monopolar device was used for marking surface. an ultrasonically activated device was used for transection of the liver surface within a -cm depth. crash and sealing with biclamp were indicated for deep-phase transection. the cavitron ultrasonic surgical aspirator was used if the lesion was close to the major glisson's sheath or the major hepatic vein. results: no significant differences in the patients' background were found between the two groups. the operative durations were min ( - min) and min ( - min) in the as and bs groups, respectively, with a significant difference (p. ). the blood loss volumes were cc ( - cc) and cc ( - cc), respectively (p= . ). the lengths of hospital stay after llr were days (range, - days) and days ( - days), respectively, with a significant difference iwao kitazono, phd , kentaro gejima , hizuru kumemura , akira hiwatashi , yuichiro nasu , fumisato sasaki , akio ido , yutaka imoto ; cardiovascular and gastroenterological surgery, kagoshima university graduate school of medical and dental science, digestive and lifestyle disease, kagoshima university graduate school of medical and dental science introduction: in locally-treatable gastrointestinal tumors, laparoscopic endoscopic cooperative surgery (lecs) is a minimally-invasive technique that can avoid excessive resection of the gastrointestinal tract. objective: to share our therapeutic guidelines and surgical technique of lecs for gastroduodenal tumors. subjects: nineteen patients who underwent lecs for gastroduodenal tumors ( patients with gastric tumor and patients with duodenal tumor).[results] ) gastric tumors ( gist, glomus): . site of lesion was u ( patients), m ( ), or l ( ), . operative procedure was acquired in a stepwise manner from classical lecs ( patients) to inverted lecs ( ) to non-exposed endoscopic wall-inversion surgery: news ( ). . operative outcome revealed no postoperative complications. ) duodenal tumors ( adenoma, m cancer, ectopic pancreas): . site of lesion was bulbus duodeni ( patient), superior part ( ), or descending part ( ); . operative procedure was esd followed by laparoscopic continuous suture in a single seromuscular layer for patients with preoperatively confirmed or suspected cancer, or full-thickness resection followed by albert-lembert suture along the short axis for patients unable to undergo esd. in all cases, c-tube was placed to prevent bleeding and perforation at the site of resection due to exposure to bile; . operative outcome included successful endoscopic hemostasis upon bleeding from exposed vessel on postoperative day in patient and anastomotic leak in patient. the event of anastomotic leak resolved after days of bile drainage through c-tube and conservative therapy. compared with patients who underwent esd alone, those who underwent lecs had significantly larger diameters of resected specimens and tumors (p. ) but no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and delayed perforation. conclusion: for gastroduodenal tumors, lecs is a minimally-invasive and safe therapeutic option as it combines advantages of both laparoscopy and endoscopy. in particular, c-tube placement for bile drainage was effective in reducing exposure of the suture site to bile as well as supporting drainage after anastomotic leak. introduction: in japan, transurethral balloon catheters (tuc) are currently inserted in most surgical patients to maintain a urine outflow route and to measure the urine output both intraoperatively and postoperatively. however, tuc insertion not only causes postoperative pain but can also lead to urinary tract infections. temporary suprapubic catheters (spc) are used in the field of obstetrics and gynecology as a method of postoperative management to avoid performing transurethral procedures. in the field of surgery, especially in laparoscopic surgery, spc also considered how it would be a useful way to reduce patient suffering. here we report our prospective study on whether an spc can be safely inserted as a substitute for tuc during laparoscopic-assisted colectomy. subjects and methods: the subjects in this study were patients who underwent laparoscopic surgery for primary colorectal cancer from to , and who would normally have had their urinary balloon catheter removed early after surgery. during surgery, an angiomed cystostomy set was installed for patients who gave their consent to participate in this study as an alternative to a urinary balloon catheter. we prospectively collected patient information including sex and age, in addition to other perioperative data, such as, time required for cystostomy, complications accompanying cystostomy, sense of discomfort or pain associated with the vesical fistula after surgery, the time of the removal of the vesical fistula, the frequency of releasing the vesical fistula, postoperative complications. results: our subjects included cases who gave their informed consent to have an spc inserted. an spc was inserted into the remaining case. the mean surgical duration was min, and the spc insertion was performed at a mean of min after the start of surgery. insertion required a mean duration of . s. the bladder of one case ( . %) was perforated, and hematuria was observed at the time of insertion in two cases ( . %), but surgery completed without any incident. six out of cases ( . %) demonstrated neither urinary urgency nor independent urination on the day the catheter was clamped. however, the clamp was released two to four times, and draining of an average of ml urine, urinary urgency, and independent urination were confirmed - days later. conclusion: spc is a procedure that avoids crossing the urethra and its associated disadvantages. here we were able to demonstrate that the procedure can be safely used in laparoscopic surgery patients.our objective is to devise methods for proper port placement to overcome the ergonomic challenges. procedure: patients with sit were operated laparoscopically in our hospital in the period of may to november , males suffering from cholelithiasis without cholecystitis and female with acute appendicitis. after thorough review of literature and proper planning, the patients were posted for surgery. for laparoscopic appendectomy, a thorough initial diagnostic survey is performed on introducing a scope through the umbilical port and confirming the exact location of the appendix. the two working ports are introduced accordingly, which is usually a mirror image of the standard port sites. the appendix was visualised in the left iliac fossa and after meticulous dissection, the appendix and mesoappendix were divided using an endostapler. the operative time was minutes and there were no intraoperative or postoperative complications.the port placement for laparoscopic cholecystectomy in such a case is trickier as the anatomical variation and the contralateral disposition of the biliary tree demand an accurate dissection and exposure of the biliary structures to avoid iatrogenic injuries. it is important to conform to the principles of triangulation during port placement. the mirror image of -port placement is convenient for left-handed surgeons. whereas, to make the procedure comfortable for right-handed surgeons, the working ports need to be shifted caudally with the surgeon standing between the patient's legs. the mean operative time was minutes and there were no minor or major intraoperative or postoperative complications.conclusion: ergonomic comfort is vital to a smooth procedure. while mirroring ports suffices for appendectomy, all other procedures require forethought for port placement. it should be noted that ambidexterity is a desirable skill in the operating room for a laparoscopic surgeon.priscila r armijo, md, chun-kai huang, phd, gurteshwar rana, md, dmitry oleynikov, md, ka-chun siu, phd; university of nebraska medical center introduction: the aim of this study was to determine how objectively-measured and self-reported fatigue of the upper-limb differ between laparoscopic and robotic surgical training environments. methods: surgeons at the sages conference learning center, and at our institution were enrolled. two surgical skills practical environments were utilized: ) a laparoscopic training-box environment (fls) and ) the mimic® dv-trainer (mimic). two standardized surgical tasks were chosen for both environments: peg transfer, and needle passing. each task was performed twice. objective fatigue was evaluated by muscle activation and fatigue, and comparisons were made between fls and mimic, for each surgical task. muscle activation of the upper trapezius, anterior deltoid, flexor carpi radialis, and extensor digitorum were recorded during practice using surface electromyography (emg; trignotm, delsys, inc., boston, ma). the maximal voluntary contraction (mvc) was obtained to normalize muscle effort as %mvc. the median frequency (mdf) was calculated to assess muscle fatigue. subjective fatigue was self-reported by completing the validated -scale score piper fatigue scale- (pfh- ) before and after practice. statistical analysis was done using spss v . , with α= . . results: this abstract represented the performance of trainees (fls: n= , mimic: n= ) as part of larger cohort of the study. for peg transfer, emg analysis revealed that mimic had a significant increase in mean muscle activation for the upper trapezius and anterior deltoid, both p\ . . conversely, practice with fls led to significantly more muscle fatigue than mimic for the same muscle groups (upper trapezius: p= . , anterior deltoid: p= . ), represented by a significantly lower mdf. similarly, for needle passing, mimic had a significant increase in mean muscle activation for the upper trapezius (p= . ) and anterior deltoid (p= . ), but practice with fls significantly induced more muscle fatigue effort for anterior deltoid (p= . ). survey analysis revealed a significant decrease in self-reported fatigue after performing fls tasks (before: . ± . , after: . ± . , p= . ), but no difference after mimic tasks (before: . ± . , after: . ± . , p= . ). conclusions: although different muscle groups are preferentially required in the performance of fls and mimic, our analysis for both surgical tasks showed practice with mimic required more activation of shoulder muscles, whereas practice with fls could lead more muscle fatigue for the same muscle groups. interestingly, surgeons reported improved or no change in perceived fatigue after the tasks, despite of having an increase in muscular activation and effort. subjective selfreport fatigue might not truly reflect the level of fatigue when trainees practice surgical tasks using fls or mimic. objective: to investigate the prevalence of musculoskeletal (msk) injuries in bariatric surgeons around the world. background: as the popularity of bariatric surgery increases, efforts into improving its patient safety and decreasing its invasiveness have also been on the rise. however, with this shift towards minimal invasiveness, surgeon ergonomic constraints have been imposed, with a recent report showing a - % prevalence of physical complaints in surgeons performing laparoscopic surgeries. methods: a web-based survey was designed and sent out to bariatric surgeons around the world. participants were queried about professional background, primary practice setting, and various issues related to bariatric surgeries and msk injuries. results: there were responses returned from surgeons from countries around the world. . % of the surgeons have had more than years of experience in laparoscopic surgery, . % in open and . % in robotic surgery. % of participants reported that they have experienced some level of discomfort/pain attributed to surgical reasons, causing the case load to decrease in . % of the surgeons. it was seen that the back was the most affected area in those performing open surgery, while shoulders and back were equally as affected in those performing laparoscopic, and the neck for those performing robotic, with . % of the surgeons reporting that this pain has affected their task accuracy/surgical performance. a higher percentage of females than males reported pain in the neck, back and shoulder area when performing laparoscopic procedures. supine positioning of patients evoked more discomfort in the wrists, while the french position caused more discomfort in the back region. only . % sought medical treatment for their msk problem, of which . % had to undergo surgery for their issue, and . % of those felt that the treatment resolved their problem. conclusion: msk injuries and pain are a common occurrence among the population of bariatric surgeons, and has the ability to hinder performance at work. therefore, it is of importance to investigate ways in which to improve ergonomics for these surgeons as to improve quality of life.introduction: the use of robotic technology is rapidly increasing among general surgeons but is not being routinely taught in general surgery residency. we aimed to evaluate our first robotic cases during which time we developed a robotic surgery curriculum incorporating residents. methods: the first robotic cases performed at our institution from - by two surgeons were analyzed. a residency curriculum was developed and instituted after the first months. it consisted of online modules offered by intuitive surgical resulting in certification, simulator training, hands on workshops for cannula placement, docking, instrument exchange, camera clutching and other introductory tasks. patient demographics, type of procedure, resident involvement, total operative and console times, comorbid conditions and complications were evaluated. unpaired t tests were performed for statistical analysis. results: females and males comprised this series with an average age of years ± . the majority of patients, % had comorbidities, with a predominance of hypertension, % and diabetes, %. the bariatric patients had an average bmi of ± . a variety of procedures were performed including hernias, foregut and bariatric. residents participated in % of cases. there were no differences in total operative and console times in cases with residents except bariatric procedures. there were complications in this series; postoperative ileus, gallbladder fossa hematoma and an enterotomy. there was one early conversion to open in a complex foregut case and no deaths in this series.conclusions: we report our initial experience of robotics in a variety of general surgery and complex foregut cases. the implementation of a robotic surgery program and residency curriculum was safe with similar outcomes related to operative times and complications. as mis expands with the application of robotics in general surgery, residency curriculums will need to be revised. further data is needed to determine residency learning curves between robotics and laparoscopy.background: robotic surgery has made a large impact in the fields of urology and gynecology. its use is significantly increasing in the fields of general and bariatric surgery. evidence remains unclear as to the clinical impact on outcomes, and significant questions remain as to the impact of cost. our goal was to evaluate the economic impact of robotic surgeries in general and bariatric surgery at our institution. methods: this study is a retrospective analysis of minimally invasive general and bariatric procedures done at a single institution from january through june . we performed a cost and reimbursement analysis of robotic versus conventional laparoscopic surgery. the cost evaluation included operative time, operating room costs, length of stay and overall hospital expenses. in addition, we looked at reimbursement and the contribution margin per cpt code. results: our study included a total of patients who underwent laparoscopic and robot assisted general and bariatric surgeries. the average time duration for laparoscopic surgeries was minutes vs minutes for robot assisted. we performed a cost analysis which showed an average total cost of $ , for laparoscopic and an average of $ , for robot assisted. the total reimbursements were $ , for laparoscopic and $ , for robot assisted. this translated to an average contribution margin of $ , for laparoscopic vs $ , for robot assisted. for general surgery we found an average cost of laparoscopic $ , vs robot assisted $ , , with a contribution margin of $ , laparoscopic vs $ , robot assisted. for bariatric surgeries we found an average contribution margin of $ , for laparoscopic vs $ , for robot assisted. conclusions: robotic surgery has been associated with higher costs and longer operative times. in this economic climate of increased cost awareness with institutions under increasing financial pressures, judicious use of resources becomes important when determining surgical approach. although cost of robot assisted surgery may decrease with time, other quality factors may be important in patient selection. although there is no clear evidence that institutions lose money with robot assisted surgery, in our experience the contribution margin is lower with robot assisted surgery as compared to conventional laparoscopy.introduction: this retrospective study was performed to evaluate the safety and feasibility of the new senhance robotic system (transenterix) for inguinal hernia repairs using the transabdominal preperitoneal approach. our series is the first experience in the field of general surgery utilizing this new robotic platform. methods: from march to september , inguinal hernia repairs in patients were performed using the senhance robotic system. the senhance surgical system is a new robotic platform that consists of a cockpit, manipulator arm and a connection node (figure ). this new system provides robotic surgery with numerous advantages including eye-tracking camera control system, haptic feedback, reusable endoscopic instruments, and a high configuration versatility due to total independency of the manipulator arms. patients were between and years of age, eligible for a laparoscopic procedure with general anesthesia, had no life-threatening disease with a life-expectancy of less than month and a bmi \ . a retrospective chart review was performed for a variety of pre-, peri-and postoperative data including but not limited to patient demographics, hernia characteristics, intraoperative and postoperative complications. results: male and female patients were included in the study. median age was . years (range - years), and median bmi was . (range . - . kg/m ). median docking time was minutes (range - minutes), and median operative time was minutes (range - minutes). two cases were converted to standard laparoscopic surgery due to robot malfunction and intraoperative bleeding respectively. one patient developed a postop seroma that did not require any further intervention. conclusion: we report the first series of laparoscopic inguinal hernia repairs using the new senhance robotic system. compared to previously published conventional laparoscopic or robotic tapp hernia repairs these data suggest similar outcomes in operative time and perioperative complications. additionally there was no significant learning curve detected due to its intuitive applicability. therefor the senhance robotic system can be safely and easily used for tapp hernia repairs by experienced laparoscopic surgeons. this is a video presentation of years old female, who presented with suprapubic pain and mass to gynecology office. she has a history of robotic hysterectomy and sbladder sling operation years ago. this was complicated with peritonitis and long icu stay, due to what she was called ''bowel injury'' but treated only conservatively with antibiotics and subsequent abscess drainages at that time. she has occasional appearing nodule and pain at the left suprapubic region. ct ordered by gynecology read as abdominal wall hernia with long sigmoid diverticuli in hernia. also there was small amount of subcutaneous air at the tip of herniated diverticuli. after antibiotic treatment and improvement, colonoscopy shows, actually the diverticuli is the limb of the sling going through the simoid and anchored in subcutaneous fat on abdominal wall ahich represents clocutaneous fistula as gets infected. clip was placed on sling and repeat imaging comfirmed that the localion of this sling fits to location of so called ''hernia'' the sling limb was resected robotically and colon was repaired with side stapling of clolonic wall. the abdominal wall defect is repaired with long term absorbable suture. as far as we have found, the presentation and treatment of this complication is unique and could not find a similar case to guide us for the plan. background: robot-assisted surgery using da vinci surgical system (dvss) is thought to have many advantages over conventional laparoscopic surgery. it was reported that the use of the surgical robot might reduce surgery-related complications, then a multi-institutional historically controlled prospective cohort study on the feasibility, safety, effectiveness and economical efficiency of robotic gastrectomy (rg) for resectable gastric cancer was conducted in japan. this study evaluated the safety of rg using dvss xi. methods: this single-center, prospective phase ii study included patients with resectable gastric cancer (umin ). the primary endpoint was the incidence of post-operative complications greater than grade iii according to clavien-dindo classification during one month after surgery. the secondary endpoints included all adverse events and completion rate of robotic surgery. results: from oct to jan , patients were enrolled for this study. the incidence of post-operative complication greater than grade iii was %. the overall incidence of adverse events was . % (grade i; . %, grade ii; . %). no patient required conversion to laparoscopic or open surgery; thus, the rg completion rate was %. conclusion: this study suggested the introduction of rg using dvss xi for gastric cancer seems to be safe and feasible. priscila r armijo, md , dmitry oleynikov, md , sages robotic task force* ; university of nebraska medical center, sages robotic task force introduction: while robotic companies continue to aggressively market and promote the use of robots in general surgery, little is known about how this technology is employed by general surgeons, and what is expected of this technology from both novice and experts in the field. the aim of this study is to evaluate the needs of general surgeons who are new to robotic surgery and the needs of established robotic surgeons. methods: the sages robotic task force survey, a one-page survey, was designed and sent electronically to all sages members. questions regarding fellowship training, area of expertise, robotic simulation and in clinical case use, services offered in the current hospital, mentorship, likelihood of switching to a different approach, and expectations for the robot were included in the survey. two groups were created based on previous use of davinci® system in a clinical scenario, or not. statistical analysis was conducted using ibm spss v. . . , using fischer's exact and pearson's chi-squared tests where appropriate. results: sages members answered the survey. surprisingly, respondents ( %) had used the davinci® in a clinical setting. among these, ( %) had additional fellowship training, compared to ( %) in the non-clinical use group, p= . . of all surgeons with additional fellowship training, the great majority ( %) had specialization in advanced gi, mis and bariatric surgery, followed by colorectal ( %). most surgeons are performing less than cases per month using the robotic system, and with the majority of cases performed using the platform being hernia repairs ( %), followed by foregut-related procedures ( %). interestingly, from all the surgeons who replied the survey, only . % are planning to switch from open procedures to its robot counterpart, whereas . % are planning to adopt robotic-assisted procedures rather than laparoscopy. conclusions: the majority of sages members who responded to the survey have used the davinci® in a clinical setting in the past. surgeons who stated they perform mainly laparoscopic procedures were likely to continue to adopt robotic techniques, whereas those who perform open hernia repair for example were not very likely to switch to robotic approach. while the use of the robot may be enabling surgeons who used to perform mostly open procedures in the urology or gynecology fields, laparoscopic skills predict robotic utilization in general surgery. hernia and foregut appear to be the most common procedures that are being utilized.aim: while conventional multiport laparoscopic splenectomy has become gold standard for some hematological or splenic diseases, reduced-port laparoscopic splenectomy (rpls) including singleincision laparoscopic splenectomy (sils) is regarded as highly challenging. herein, we describe the technical refinements for safe rpls especially for patient with splenomegaly. methods: in all cases, access was achieved via a . -cm mini-laparotomy at the umbilicus into which a sils tm port or e-z access ® with three -mm trocars was placed. a -mm flexible scope, an articulating grasper, and straight instruments were used. our rpls is characterized by the followings: a) early ligation of the splenic artery to shrink the spleen, b) application of our original "tug exposure technique," which provides good exposure of the splenic hilum by retracting (tugging) the spleen with a cloth tape, and c) safe introduction of stapler under the guidance with a flat drain into the splenic hilum. results: rpls patients ( men and women, ± years old) comprised hematological disorder (n= ), splenic disease (n= ), and liver cirrhosis (n= ). in patients ( %), rpls was successfully completed: sils in and sils plus one additional port only in patients. conversion to open surgery was necessary in patients including liver cirrhosis with remarkable collateral varicose veins around the spleen. operation time and blood loss were ± min and ± g, respectively. weight of the extracted spleen was heavier than normal and ± g (maximum g). no intra-or postoperative complication occurred. the postoperative scar was nearly invisible. conclusions: rpls might safely be performed even for splenomegaly (up to , g). however, care should be taken for cirrhotic patient with collateral veins. rpls can be the procedure of choice even in the patients with splenomegaly and who are concerned about postoperative cosmesis. the aim of this feasibility study was to evaluate laparoscopic sn biopsy for laparoscopic snns in early gastric cancer patients. subjects and methods: this study includes patients with ct n m (primary tumor \ cm) gastric cancer who underwent laparoscopic sn biopsy in conjunction with radioisotope and dye methods between jan. and jul. . first, we looked for green-dyed sns after injection of indocyanine green (icg) without near-infrared light system, and then tried to detect the radioactivity of sns using a hand-held gamma probe inserted through a small incision at the umbilical port. after the areas where sns were distributed were resected, a gastrectomy with prophylactic lymphadenectomy was performed according to the gastric cancer treatment guidelines of the japanese gastric cancer association. we looked for undetected sns in the resected specimen at the back table. results: among cases, there were ( %) in which sns were not detected in the resected specimen. there were cases in whom sns were detected in the resected specimen. in both cases, the primary tumors were located in the middle and greater curvature of the stomach. in case , laparoscopic sn biopsy identified the left ( sb) and right ( d) greater-curvature lymph node (lns) as sns, however, lesser-curvature ( ) and infrapyloric ( ) lns remained as sns in the resected specimen. in case , the left ( sb) and right ( d) greater-curvature lns were identified as sns intraoperatively, while the lesser-curvature ( ) ln remained as an sn in the resected specimen. the sns overlooked with laparoscopic sn biopsy method were detected by radioisotope only. no cases had ln metastasis, and the -year relapse-free survival rate of these patients was %. conclusions: our feasibility study of laparoscopic sentinel node biopsy for early gastric cancer showed that we should search for sns of the lesser curvature carefully even if the primary lesion is located at the greater curvature. key: cord- -f w fw q authors: nan title: abstracts presented at the neurocritical care society (ncs) th annual meeting date: - - journal: neurocrit care doi: . /s - - - sha: doc_id: cord_uid: f w fw q nan external ventricular drain (evd) management after subarachnoid hemorrhage (sah) is thought to influence patient outcomes and complications. evidence from single center randomized controlled trials suggest that an early clamp trial is safe and associated with shorter icu stay and fewer evd complications. however, a recent survey revealed that most neuro icu's across the us still adopt a gradual wean and continuously draining evd strategy. therefore, we sought to determine the optimal approach at our institution. we reviewed consecutive patients admitted to our institution from to with nontraumatic sah requiring an evd. in , our neurocritical care unit revised our internal evd management guideline from a gradual wean to an early clamp trial approach. we performed a retrospective multivariate analysis to compare outcomes before and after our guideline change. patients that were gradually weaned after institution of the new guideline were also included in the early clamp trial group. we observed a significant reduction in ventriculoperitoneal shunt (vps) rates after changing to an early clamp trial approach ( % early clamp vs % gradual wean, p= . , or= . on multivariateanalysis). there was no increase in delayed vps placement at months ( . % vs . %, p= . ). an early clamp trial approach was also associated with a shorter mean evd duration ( . vs . days, p< . ), shorter icu length of stay ( . vs . days, p= . ), shorter hospital length of stay ( . vs . days, p< . ), lower rates of non-functioning evd ( % vs %, p= . ), and fewer ventriculostomyassociated infections ( . % vs . %, p= . ). we found no difference in symptomatic vasospasm rates between the groups ( . % vs . %, p= . ). an early clamp trial approach is associated with fewer complications and shorter length of stay compared to a gradual evd wean. prospective multicenter studies are needed to provide further insight into the best strategy. autoimmune encephalitis refers to rare sometimes paraneoplastic conditions in which the immune system attacks the brain, leading to altered function. delayed diagnosis and treatment potentially leads to permanent neurological injury or death. the primary objective of this study was to analyze the admission and discharge modified rankin scale (mrs) assessments among patients diagnosed with autoimmune encephalitis, and to identify any effectiveness of immunosuppressive therapy on a subset of these patients. through retrospective chart review we identified patients that met currently accepted clinical and serological criterion for autoimmune encephalitis. clinical data was obtained on these cases and a modified rankin score mrs was assessed on both hospital admission and discharge or subsequent 'best clinical' visit. assessment of "improvement" from initial therapy was based on any decrease in mrs score and clinical neurological functional improvement in accordance with physician and patient affirmation by the time of discharge. seventy-seven patients met criterion for clinical or serological autoimmune encephalitis. of these patients, had cancer and did not have known cancer. fifty-seven ( %) patients underwent immunosuppressive therapy with corticosteroids, ivig, and/or plasma exchange and patients experienced a decrease in mrs score. improvement from initial treatment was %, %, %, and % for admitting mrs scores or through respectively. the p-values for improvement from initial immune therapy based on an mrs of , , or compared to an mrs of were . , . , and . respectively. immunosuppressive therapies for patients with an initial mrs score of , or may have a higher yield than for those with an mrs of . these therapies are generally reserved for those with an mrs of or greater. further study is needed to assess functional improvement in those with autoimmune mediated encephalitis treated with immunosuppressive therapies. many patient, family and hospital factors have been associated with obtaining consent for organ donation after brain death (bd). we evaluated potential factors that played a role in the consent rate in a large tertiary hospital over a period of . years. we evaluated all declarations in our hospital's bd registry between january and june regarding consent for donation. we cross-matched the hospital electronic medical records with the records of the local organ procurement organization to identify this population. patients were included in the registry ( . % african american) and were approached for donation. there was a . % consent rate for organ donation. there was no significant relationship between sex, admission diagnosis, icu (neuro vs. medical vs. surgical), physician specialty (neurology vs. other), time from event to bd declaration or religion and decision to donate. families were more likely to consent to donation if the patient was non-aa ( % vs % for aa, p< . ), was younger ( . vs . , p= . ), had a lower creatinine at the time of death ( . ± . vs . ± . mg/dl, p= . ), and had an apnea test completed ( % vs %, p= . ). in a logistic regression model, only aa race and pao independently predicted refusal of donation (odds, %ci, . , p< . and . , p= . , respectively) . although the majority of bd patients in this large series were aa, their families were times less likely to consent for organ donation than non-aa families. there is an urgent need to explore the reasons for low donation rates in this population. post-anoxic myoclonus is seen in up to % of patients who remain comatose, and historically was felt to be a poor prognostic sign. little distinction has been made in the literature between epileptic (cortical) vs subcortical myoclonus. from consecutive cardiac arrest patients that did not return to baseline (may -may ) we identified % (n= ) patients with clinical myoclonus. basic demographics and characteristics of their arrest were collected and eeg reports were reviewed. raw eeg including video was reviewed by two epilepsy-trained neurologists, whenever available. myoclonus was subcategorized into subcortical and cortical based on the presence of a preceding eeg correlate. jerk-locked eeg back-averaging was performed on two representative patients. the average age of patients with myoclonus was +/- years, and % (n= ) survived to discharge. cortical myoclonus was twice as likely as subcortical myoclonus ( % vs %, respectively). compared with patients without myoclonus, patients with myoclonus were more likely to have longer, more severe arrests. patients with subcortical myoclonus were at risk for electrographic seizures, although at a lower rate than those with cortical myoclonus ( % vs %, respectively). mortality rates did not differ between patients with cortical and subcortical myoclonus ( % vs %). patients with cortical myoclonus were more likely to be discharged in a vegetative state compared to those with subcortical myoclonus ( % vs %, respectively (or . ; %ci . - . ). amongst survivors, good functional outcome at discharge did not differ between cortical vs subcortical myoclonus ( vs %, respectively). jerk-locked eeg back-averaging was useful in distinguishing subcortical from cortical myoclonus. myoclonus is seen in every sixth patient with cardiac arrest. cortical and subcortical myoclonus cannot be distinguished using clinical criteria. both may have good outcomes when managed with targeted temperature management and an aggressive antiepileptic regimen. intoxication by central nervous system (cns) depressant drugs can lead to anoxic brain injury by cardiac or respiratory arrest. we tested the hypothesis whether intoxication by these drugs contributes to mortality in acute anoxic brain injury we utilized healthcare cost and utilization project databases (nationwide inpatient sample and kids' inpatient database) to obtain patients admitted with diagnosis of anoxic brain injury. patients with drug intoxication (opioid, alcohol, sedative/hypnotic drugs) were identified. regression analysis was used to assess relationship between drug intoxication status to in-hospital mortality. the regression model was adjusted for age, gender, chronic medical comorbidities, presence of cardiac arrest and hospital characteristics. we analyzed a total of , patients with anoxic brain injury out of which ( . %) had drug intoxication and % were reported to have cardiac arrest. median age was years and % patients were males. in-hospital mortality was %. among the survivors, % underwent feeding tube placement and % had tracheostomy. drug intoxication was a significant positive predictor of inhospital mortality with adjusted odds ratio . ( . - . ), p= . . cns depressant drug intoxication is associated with higher in-hospital mortality in patients with acute anoxic brain injury. cardiac arrest affects approximately , individuals every year and is the third most common cause of mortality in the us. currently, there is no way of reliably risk stratifying survivors of cardiac arrest. identifying early predictors of outcome is vital for triaging and clinical trial enrollment. we proposed to identify key clinical and laboratory parameters that can reliably predict long-term outcomes among comatose survivors of cardiac arrest. this was a retrospective chart review of comatose survivors of cardiac arrest. we gathered data regarding several clinical (age, pre-arrest mrs, gcs on admission, and hours, presence/absence of shock and respiratory failure) and laboratory parameters (troponins, lactate, creatinine, and alt at admission, and peak values within the first and hours) as well as characteristics of the cardiac arrest (duration, arrest rhythm, location, and bystander cpr). we used a dichotomized gos ( - vs - ) at months as the primary outcome. we performed univariate and multivariable analysis to identify predictors of poor outcome. a total of patients were enrolled. on univariate analysis, higher age, higher pre-arrest mrs, lower gcs at hours, non vf/vt arrest rhythm, in-hospital arrest location, absence of bystander cpr, and shock were statistically significant (p < . ) for poor outcome. in multivariable analysis, only higher prearrest mrs and lower gcs at hours were independent predictors of poor outcome; no bystander cpr demonstrated a trend for being an independent predictor. none of the early laboratory data achieved statistical significance for predicting poor outcome. we identified several clinical predictors of poor outcome in our small cohort of comatose survivors of cardiac arrest. the above variables need to be analyzed among a larger cohort that includes all survivors of cardiac arrest in order to develop an injury severity score that can help risk stratify cardiac arrest survivors. after cardiac arrest, somatosensory evoked potentials (sseps), eeg characteristics, and mri are routinely used to evaluate comatose patients. the relationship between structural hypoxic injury, absent cortical potentials and the generation of background reactivity or epileptogenic potentials is unclear. here we evaluate a consecutive series of patients with cardiac arrest that were studied with sseps and evaluate clinical, eeg, and mri measures to study the dissociation between hypoxia-induced thalamic disconnection and spontaneous cortical activity. in this retrospective cohort study, all comatose patients post-cardiac arrest who received sseps were identified and reports were reviewed. patients were found; one patient with a high cervical cord injury was excluded. we recorded presence of cortical (n ) and subcortical evoked responses (p ), whenever available. based on the closest available eeg (maximum days from ssep recording) we determined reactivity, background characteristics (diffuse suppression or burst-suppression versus all other backgrounds), and presence of generalized periodic discharges (gpds) or seizures. diffusion weighted or t flair abnormalities in the thalamus were evaluated based on available mris. chi-square and fisher's exact test were applied as applicable. of patients with ssep, ( %) had absent n s, and % of those (n= ) had absent p . eeg reactivity was possible, albeit less common, in patients with absent n s ( % vs %, p< . ), but none of the patients with absent p s had a reactive eeg. those with absent n s were more likely to have diffusely suppressed or burst-suppressed background ( % vs %, p= . ) and to have abnormal thalamic signal on mri ( % vs %, p= . ). gpds, stimulus-induced gpds, and seizures were equally common in those with and without n s. the integrity of the somatosensory thalamo-cortical pathway does not appear to be necessary for presence of reactivity or generation of periodic epileptiform discharges. all families of patients who have become brain dead (bd) should be offered the choice of donation. this does not always happen and the factors that lead to approaching them or not are not known. our objective was to evaluate which factors influence the donation coordinators (dc) working for an organ procurement organization approach families after brain death we evaluated all declarations in our hospital's bd registry between january and june regarding consent for donation and cross-matched the hospital electronic medical records with the records of the local organ procurement organization. in order to refine neurologic prognosis in cardiac arrest patients we sought to incorporate heart rate variability into a multimodal prediction model. heart rate variability has been shown in animal studies to be preserved in survivors of cardiac arrest. in our preliminary study, we retrospectively analyzed patients admitted to the university of virginia who had undergone a cooling protocol following cardiac arrest. analysis of heart rate variability for each patient was done in the frequency domain using the fast fourier spectral transform with spectral bands at . - . hz for high frequency (hf) and low frequency (lf) power within the frequency band . - . hz. the unit-less lf/hf ratio was considered a measure of balance between sympathetic and parasympathetic tone. over a -year period, a total of patients were cooled. patients ( %) had ceeg, ( %) had routine eegs and ( %) had sseps performed. numerous patients ( , % of all arrests or % of all eegs performed) had malignant patterns, defined as burst suppression, severe suppression, or generalized periodic discharges. of the sseps, had an absent n (none survived to discharge) and had an n that was present ( survived to discharge). patients with absent n s and malignant eegs had lower lf/hf ratios when compared to survivors with present n s ( . vs. . ). the trend towards parasympathetic dominance following a severe neurologic injury and loss of normal sympathetic tone in those patients with absent n s and malignant eegs and may serve as an additional marker of poor prognosis following cardiac arrest. physicians often struggle with the intricacies of brain death determination and communication about end-of-life care. in an effort to remedy this situation, we introduced an educational initiative at our medical school to improve student comprehension and comfort dealing with brain death. beginning in july , students at our medical school were required to attend a -minute brain death didactic and simulation session during their neurology clerkship. students completed a test immediately before and after participating in the initiative. of the students who participated in this educational initiative between july and june , ( %) consented to have their data used for research purposes. students correctly answered a median of % of questions (iqr - %) on the pretest and % of questions (iqr - %) on the posttest (p< . ). comfort with both performing a brain death evaluation and talking to a family about brain death improved significantly after this initiative ( % of students were comfortable performing a brain death evaluation before the initiative and % were comfortable doing so after the initiative, p< . ; % were comfortable talking to a family about brain death before the initiative and % were comfortable doing so after the initiative, p< . ). incorporation of simulation in undergraduate medical education is high-yield. at our medical school, knowledge about brain death and comfort performing a brain death exam or talking to a family about brain death was poor prior to development of this initiative, but awareness and comfort dealing with brain death improved significantly after this initiative. this initiative was clearly a success and can serve as a model for brain death education at other medical schools. early withdrawal of life support (ewls) is a major factor in deaths following hypoxic ischemic injury after cardiac arrest (ca) in patients receiving targeted temperature management (ttm). appropriate timing of prognostication, and subsequent withdrawal of life support is recommended in recent guidelines, but is not always followed in clinical practice. we describe the impact of ewls in a multicenter registry database. using data from the international cardiac arrest registry (intcar), we defined ewls as withdrawal in the first three days of hospitalization. among all patients treated with targeted temperature management, we developed a logistic regression model to predict ewls. we then performed a propensity score and evaluated the incidence of good outcome between deciles of risk for ewls. patients entered into intcar from - from different hospitals were included. mean age was (± ) years, mean cpr duration was (± ) minutes, ( %) had a shockable rhythm, and ( %) received bystander cpr. support was withdrawn in , with ( %) events classified as ewls. ( % of total cohort). among patients with support withdrawal, older age (p= . ), nonshockable rhythm (p= . ), increased ischemic time (p= . ), and shock on admission (p< . ) were associated with ewls. among propensity matched patients grouped into deciles of probability for ewls, survival with good functional outcome occurred in % ( th decile), % ( th), % ( th), % ( th), and % ( th decile). early withdrawal of life support after cardiac arrest occurs frequently, and is associated with age, duration of cpr, a non-shockable rhythm, and shock at the time of admission. a cohort of patients propensity-matched to those with ewls had - % survival with favorable neurologic outcomes. these data support that in most patients receiving ttm, conservative and delayed prognostication after cardiac arrest is appropriate. brain herniation (bh) is a deadly event that requires immediate central venous access for infusion of hyperosmotic agents, especially . % nacl. traditional venous catheters, whether peripheral or central, takes several minutes to place, and requires skill for successful placement, thus delaying critical treatment. intraosseous (io) cannulation has been shown, at least during cardiac arrest, to be a secure and rapid means of central vascular access that requires limited training. however, limited data exists on the use of io in bh for administering . %. the aim of study of this study is to measure changes in serum sodium and bh reversal after administering . % via io. retrospective chart review of patients with acute neurologic injury requiring . % and io placement due to a lack of central access. demographics, diagnosis, gcs, sodium (na+), and pupillary reactivity, and immediate and delayed complications were collected. results patients included: males, age range - yo. diagnosis include intracerebral hemorrhage ( n= ), extra-axial hematoma (n= ) and sah (n= ). gcs ranged to . all patients were intubated. most patients were co-treated with hyperventilation, nabicarb, mannitol, and propofol. io was placed in tibia ( ) or humerus ( ); all placed correctly on first attempt. comparing hr post- . % nacl treatment to pretreatment: na+ level increased in of ; gcs improvement in of ; and returned pupillary reactivity in of . no adverse events reported, such as shock, cardiac arrest, tissue or limb injury. preliminary data suggest that during bh, io cannulation results in safe and timely . % administration in patients with no central access. additional safety data is needed, particularly with regards to the potential for myonecrosis. however, if safe, io cannulation should replace central line placement as the initial route of central venous access during bh. the pupillary light reflex is associated with outcome after cardiac arrest as a dichotomous variable (present/absent) at various time points following resuscitation (rosc). infrared pupillometry provides quantitative measures including pupil diameter (pd), and neurological pupil index (npi) which ranges from (nonreactive) to (brisk) and reflects velocity and degree of pupil constriction in response to a standardized light stimulus. these measures may provide early prognostic information to guide therapy. comatose adult survivors of cardiac arrest treated with targeted temperature management were monitored with the neuroptics npi- pupillometer. outcomes were defined as good (go) if discharge cerebral performance category score was - , and poor (po) if - . data are presented as median (iqr). groups were compared using non-parametric statistical tests. fifty-one patients were enrolled; the median age was ( . - . ), and ( %) were male. initial rhythm was vt/vf in %, asystole in %, and pea in %. outcome was good in ( %) patients. the initial pd did not differ between outcome groups [ . ( - . ) po vs . ( - . ) go]. the initial npi was lower in poor outcome patients [ . ( . - ) vs . ( . - . ) go, p= . ] measured . ( . - . ) hours after rosc. npi dropped below in more poor outcome patients [ ( %) vs ( . %) go, p= . ], and to zero in ( %) poor vs ( %) good outcome patients (p= . ). receiver operator characteristic curves confirmed that initial npi predicted poor outcome better than pupil diameter (auc . vs . , p= . ). a low neurological pupil index predicted poor outcome - hours after resuscitation from cardiac arrest, and dropped to abnormal levels (< ) and to zero (reflecting a non-reactive pupil) more often in patients with poor outcomes. additional research is needed to define potential confounders, optimal timing, and thresholds for different levels of neurological risk with pupillometry. prediction of death in a timely manner after withdrawal of life support (wls) is essential during organ donation after cardiac death (dcd). we aimed to develop a modified version of the recently develop dcd-n score to improve the specificity of prediction and test it in a specific group of patients with catastrophic brain injuries referred for dcd. we analyzed prospectively collected data by our local organ procurement agency on all consecutive adults with severe neurological injury evaluated for dcd across centers in the usa from march to may . we analyzed three variables used in the dcd-n score (corneal reflex, cough reflex and oxygenation index) and substituted the fourth variable for vasopressor support. a total of patients, mean age (sd± ) years were included in the final analysis. anoxic brain injury was the most common cause of death ( %) followed by stroke ( %). in multivariate logistic regression analysis adjusted for age and cause of death, absent corneal reflex (or . , % ci . to . , p = . , points), absent cough reflex (or . , % ci . to . , p = . , point), vasopressor support at high doses (or . , % ci . to . , p < . , points) and o ind ci . to . , p = . , points) were associated with the likelihood of death within minutes of specificity % and auc . . the modified dcd-n score has a greater specificity in predicting death within minutes of wls and is developed specifically from a cohort of patients evaluated for dcd. future prospective studies are needed for further validation of this scoring system. significant number of the patients with anoxic brain injury have poor neurological recovery. this created a significant anxiety in families who often request early prognostication. this study was conducted to evaluate possible ultra-early prediction of good neurological recovery in patients undergoing hypothermic protocol for anoxic brain injury retrospective chart review of the patients with anoxic brain injury was conducted. all patient underwent standard evaluation and management in the early stages of icu care, including initiating of hypothermic protocol with intravenous cooling device. all patients underwent evaluations with eeg and ssep within first day after admission during hypothermia phase and mri brain after re-warming. total of charts were reviewed. patient had normal ssep and normal mri. all patients had good neurological recovery, except for one patient who died secondary to severe cardiac failure eeg did not have any predictive value for the good neurological outcome when it was done during hypothermic protocol. normal ssep may a reliable predictor for good neurological recovery. apnea test is the essential component to confirm brain death by stimulation of respiratory center in brainstem. guidelines recommend that apnea testing should meet the criteria of disconnection from mechanical ventilator, and oxygen supplying by catheter. however, during the apnea test under this technique, disconnection from ventilator may induce hypoxia due to abrupt decruitment of alveoli and pulmonary barotrauma such as pneumothorax. there are some studies that suggest continuous positive airway pressure can be effective for patients with hemodynamically instability and respiratory impairment. we suggest a novel method of apnea test by using ambu bag with positive end-expiratory pressure (peep) valve to avoid abrupt change of peep during the apnea test. apnea testing was performed by using ambu bag with peep valve to adult brain death patients. ambu bag was not bagging during the testing and just connected to endotracheal tube with l/min of % oxygen. peep valve was applied the same peep of previous mechanical ventilator. on the apnea testing, vital signs and ekg were monitored. arterial blood gas analysis were measured and minutes after disconnection from mechanical ventilator. there were no significant differences in mean pao between before and after apnea test ( ± and ± , p= . ). mean arterial blood pressure were ± mmhg and ± mmhg before and after the test, respectively. during the intervention and following observation, arrhythmia or pulmonary complications had not occurred. we suggest a novel method of apnea testing which is a simple and easy technique by using ambu bag with peep valve to minimize decruitment of alveoli. this method shows vital signs and respiratory oxygenation of the patients remained stable during the test. declaration of brain death based on clinical exam has been plagued with challenges. as a result, ancillary testing such as nuclear scintigraphy cerebral blood flow (cbf) studies have been recommended. we present a case in which the apnea test could not be completed due to hemodynamic instability and where the nuclear scintigraphy cbf study resulted in a false declaration of brain death. a y/o male was admitted with bilateral hearing loss and confusion. on day two, the patient developed blurred vision, and an mri confirmed bilateral cerebellar and pontine infarctions. by day four, he had developed diffuse cerebral edema in the cerebellum, brainstem, and bilateral occipital lobes, and we proceeded with the clinical exam for brain death. all cranial reflexes were absent; however the apnea exam could not be completed due to blood pressure instability. a nuclear scintigraphy cbf study revealed the complete absence of radiotracer activity, and the patient was pronounced dead. two hours later, the patient regained a gag reflex. on the following day, the clinical exam, with the exception of apnea testing, was again consistent with brain death. a cerebral angiogram was performed and demonstrated normal blood flow to the anterior circulation. the patient was ultimately pronounced dead on day eight after two separate complete clinical brain death exams, including apnea testing, were performed. cerebral angiography showed essentially normal blood flow where nuclear scintigraphy showed no blood flow. nuclear scintigraphy cbf studies are commonly recommended when apnea testing cannot be completed. given the dramatic differences in the results observed between these modalities, a reevaluation of this practice should be considered. patients' perceptions of recovery moderate outcomes, however studies exploring the specific cognitive, functional, and psychological domains associated with subjective perceptions of recovery at hospital discharge after cardiac arrest (ca) are lacking. this is a prospective, observational cohort of patients admitted to columbia university medical center after ca, and survived to hospital discharge between / - / . patients with sufficient mental status to perform a neuropsychological exam and a questionnaire at discharge were included. subjective perceptions of recovery were assessed via responses to the forced-choice dichotomized question, "do you feel that you have made a complete recovery from the arrest?"objective outcome measures of recovery included: repeatable battery for neuropsychological status (rbans), modified lawton physical self-maintenance scale (l-adl), barthel index (bi), cerebral performance category scale (cpc), center for epidemiological studies-depression scale (ces-d), and post traumatic stress disorder-checklist (ptsd-c). chi-square, wilcoxon-rank sum, and logistic regression were used to compare the respondents, and determine factors associated with subjective perceptions of recovery. patients were included with mean age of ± years; % were men and % were white. % responded not having made a complete recovery. no significant differences were found between respondents in terms of demographics, charlson comorbidity index, arrest-related variables, rbans, l-adl, bi, pre-or post-arrest cpc scores. those responding that they had not made a full recovery had higher rates of ptsd-c ( % vs %, p< . ), and depression ( % vs %, p= . ). moreover, everyone that screened for ptsd (n= ) reported not having made a complete recovery. patients with higher ptsd scores were more likely to report not having made a complete recovery (or . ; p< . ) after adjusting for age, gender and depression scores. presence of post traumatic stress disorder symptomatology at discharge, and not neurocognitive or functional status, is highly associated with post-cardiac arrest patients' subjective perceptions of recovery. early eeg background reactivity is a strong predictor of neurological recovery after hypoxic-ischemic brain injury despite hypothermia and sedation. unfortunately, expert interrater-agreement on visual scoring of eeg background reactivity ranges from - %. recent studies indicate that machine-learning approaches using quantitative eeg (qeeg) might yield equivalent or superior performance to current eeg reactivity assessment practices, however its ability to predict outcomes has not been tested. we hypothesized that a qeeg reactivity method can predict long-term functional outcome in hypoxic ischemic brain injury. we retrospectively reviewed clinical and eeg data of cardiac arrest patients managed with hypothermia at two university hospitals. eeg reactivity was tested daily using a structured exam consisting of auditory, tactile, and visual stimulation. our quantitative eeg method evaluated changes in eeg spectra, entropy, and frequency features during seconds before and after each stimulation-step ( qeeg features used). only the first eeg reactivity assessment for each subject was used in the final analysis. good outcome was defined as cerebral performance category of - at six months. a penalized multinomial logistic regression was utilized for feature selection and a random-forest classifier was employed in the training and validation sets. model performance evaluation metric was the area under roc curve (auc). outcome and eeg data was available for a total subjects, and cases were excluded due to presence of burst-suppression, periodic epileptiform discharges, or eeg artifact. forty-seven subjects were included in the final analysis. mean age was . (standard deviation . ) years and . % had good outcome. the combination of four features provided best outcome prediction performance with an auc of . (kolmogorov-smirnov test, skewness, two-group test, and renyi entropy). early qeeg reactivity is predictive of good outcome at six months. a quantitative approach to eeg reactivity analysis might facilitate accurate and individualized prognostication in hypoxic-ischemic brain injury. hypoxic-ischemic brain injury is the leading cause of morbidity and mortality following cardiac arrest, and the ability to predict neurologic recovery in comatose cardiac arrest survivors is limited. functional mri measures brain network connectivity and resting-state network connectivity can be measured in comatose patients. the default mode network (dmn) is one resting state network that has been correlated with consciousness. we hypothesized the degree of connectivity in the dmn and other resting-state networks would correlate with consciousness recovery in post-cardiac arrest coma. consecutive patients with hypoxic-ischemic coma were enrolled. functional mri was obtained on all patients on post-arrest day - on an inpatient tesla mri. the connectivity in multiple resting-state networks was analyzed using pearson's correlations between component maps for each subject and previously defined standard network maps. connectivity in the default mode network and in additional resting-state networks was correlated with outcome. good outcome was defined as consciousness recovery at any point in the acute hospitalization. patients were included in this study. the mean age was ± years ( - ) and were male. patients survived with good outcome. the primary arrest rhythm and the duration of cardiac arrest did not differ between groups (primary rhythm as vt/vf: % vs %, good vs poor, p= . ; cardiac arrest duration: . ± . minutes vs . ± . minutes, good vs poor, p= . ). patients with good outcome had significantly higher mean network connectivity ( . ± . vs . ± . , good vs poor, p= . ). dmn connectivity showed a trend towards significance ( . ± . vs . ± . , good vs poor, p= . ). in comatose patients following cardiac arrest higher fmri measured resting state connectivity correlated with consciousness recovery. functional connectivity may be developed as a prognostic biomarker. sedative and analgesic infusions and neuromuscular blockade agents (nmba) are commonly used for comfort, suppression of shivering, and reduction of metabolic activity during targeted temperature management (ttm) after cardiac arrest. the optimal sedation and analgesia regimens are unknown. we sought to describe variability in sedation and shivering management practices at us and european cardiac arrest receiving centers. international cardiac arrest registry (intcar) centers were surveyed regarding sedation protocols for ttm after cardiac arrest. the survey was administered via redcap with a response rate of %. ten united states and european centers completed the survey. shivering is measured at ( %) of centers and recorded at ( %) centers. ten centers use nmb to control shivering prophylactically, centers use nmb only if shivering occurs, and centers increase opioids or sedatives when shivering occurs, but do not use nmb. the most common sedative was propofol ( / centers), followed by midazolam ( / ) and the most common analgesic was fentanyl ( / ) followed by remifentanyl ( / ). , , and centers report having a sedation target of light, moderate, or deep respectively. a sedation scale is used at ( %) centers, targeted to patient comfort at ( %) centers. daily sedation lightening is protocolized when rewarming starts at ( %) centers, when normothermia is reached at ( %) and not specified in the remainder of groups. of patients who awaken, centers report that they expect this to occur at ( centers), ( centers) and ( centers) hours respectively. among cardiac arrest receiving centers internationally, there is significant variability in ttm sedation and shivering management strategy. our hospital policy allows an optional sbd (with an apnea and a cerebral blood flow test) or a dbd (with an apnea test). we have evaluated the adoption of and reason for performing a single brain death exam (sbd) vs two (dual) brain death exams (dbd) and their impact on organ function and consent for organ donation. we evaluated our hospital's bd registry between january and june regarding sbd or dbd. we also cross-matched our electronic medical records with the records of the local organ procurement organization. of bd declarations, ( %) were sbd and ( %) dbd. during the st five years, % of all bd exams were sbd and during the second %. patients with sbd were older ( . ± . for sbd vs . ± . years for dbd, p= . ), had a primary neurologic diagnosis ( % vs %, p< . ) and were admitted to the neuro-icu ( % vs %, p< . ). during the nd exam, . % patients were on equal or higher dose of pressors. sbd patients had lower k+, bun, creatinine and heart rate, but higher peak na+ and apnea pao (for all p< . ), although apnea ph and paco were similar. the time between injury to bd pronouncement was shorter in sbd by . hours. there was no difference in consent rate between sbd and dbd ( % vs %, p= . ). at our institution, bd declaration was more often done by dbd exams, although the primary diagnosis and the unit of admission influenced the decision. an increased adoption of sbd exams was noted after the aan bd guidelines, supporting sbd exam, were published. although the number of exams did not affect rate of consent for donation, surrogate markers indicated better function of organs after sbd, while dbd patients stayed in the icus over a day longer. there are no data supporting better numbers or function of organs in donors after brain death (bd), if there is a shorter waiting period (as expected with single brain death exam [sbd] ) from the time that bd is declared to the time the patient arrives at the operating room (or). our goal was to find if the number of brain death exams, either sbd or dual (dbd), had any impact on the number of organs recovered and transplanted we evaluated our hospital's bd registry between january and june regarding sbd or dbd and cross-matched our electronic medical records with the records of the local organ procurement organization out of bd declarations, led to consent, of which ( . %) after sbd and ( . %) after dbd. there was a trend for longer consent to or time for dbd ( . ± . hours vs . ± . for sbd, p= . ). there was no difference in the number of organs recovered or transplanted based on the number of exams ( . ± . vs . ± . organs/patient recovered and . ± . vs . ± . transplanted for sbd vs dbd, respectively, p> . ). there was a trend for more lungs to be transplanted after sbd exam ( % vs %, p= . ), but this was not found with kidneys, heart, liver, pancreas or intestines. in multiple logistic regression models, adjusting for variables pertinent to each individual organ function (for example, bun or creatinine level for kidneys, blood gases for lungs etc), the number of exams was not an independent predictor for successful transplantation conclusions sbd exam led to similar numbers of organs transplanted compared to dbd exam in this single center registry analysis. more rapid brain death declaration, as with sbd, is not a factor that influences organ transplantation the glasgow coma scale (gcs) is a standardized and commonly used way of assessing important aspects of neurological condition for critically ill patients. while it is a validated tool for prognostication, it is unclear whether serial measurements add value to this prognosis. we used a large set of serially collected gcs measurements to assess the impact of gcs score on the trajectory of neurological recovery as well as factors affecting score variance. gcs total and subscores ( , time points from , patients) recorded hourly by registered nurses in the neurosurgical intensive care unit (nsicu) between january, and may, were analyzed retrospectively. k-means clustering provided groups with similar progression characteristics during nsicu stay. k-means clustering provided groups with similar progression characteristics during nsicu stay. descriptive features for each cluster were binned into histograms and evaluated for similarity using and kruskal-wallis tests. linear correlations of the sub-scores were very high (eye-verbal: . , eye-motor: . , verbal-motor: . ), while compositional variance was low for aggregate scores. hour-to-hour variance in gcs correlates to significant nsicu activities such as nursing shift changes. among patients with similar minimum gcs scores during their stay, those that recovered were significantly less likely to have deteriorated in the hospital ( , p<< . ). for patients with a minimum gcs<= , those that arrived at their minimum score (i.e., did not deteriorate in nsicu) were . % more likely to recover than those who deteriorated in-hospital (kw, p<< . ) . patients that experienced recovery show significantly greater improvement as early as hours after their minimum score (kw, p<< . ). the gcs is unnecessarily complex for most nsicu patients and can be represented by fewer variables. serial gcs measurements do provide value for prognosis and may be able to distinguish patients with potential to recover early in their hospital course. stroke is a major cause of death and disability, and common admission to neurological intensive care units. preferences for cardiopulmonary resuscitation (cpr) are often discussed, but there is limited understanding of cpr outcomes among stroke patients. systematic review and meta-analysis of published literature from to among stroke patients undergoing in-hospital cpr. preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis, metaanalysis of observational studies in epidemiology, and utstein guidelines were used to construct standardized reporting templates. detailed searches of pubmed and cochrane libraries were supplemented with hand-searched bibliographies. primary data from studies meeting inclusion criteria at two levels were extracted, i) survival to hospital discharge after cpr, and stroke as a primary admitting diagnosis, and the less restrictive, ii) survival to hospital discharge after cpr with stroke listed as a comorbidity, were meta-analyzed to generate weighted, pooled estimates of survival to hospital discharge. of articles screened, there were articles ( %) that underwent full review. three articles met primary inclusion criteria, specifically identifying patients with stroke as a primary admitting diagnosis. twenty additional articles met secondary inclusion criteria, listing stroke as a comorbidity. there was an % ( % confidence interval (ci) . , . ) rate of survival to hospital discharge rate from a combined sample of patients that received in-hospital cpr. among the more heterogenous population of inpatients with stroke listed as a comorbidity, there was % ( % ci . , . ) rate of survival to hospital discharge. adherence to utstein reporting guidelines was poor, and neurological outcomes were measured in ( %) of studies. survival to hospital discharge among stroke patients is lower relative to general hospital populations. these preliminary findings highlight the need for improving the quality of evidence to inform patient and provider discussions of cpr among stroke patients. there is often a tendency to treat patients with traumatic brain injury (tbi) and a glasgow coma scale (gcs) score of on presentation less aggressively because of low expectations for a good outcome. based on the crash trial database, a prognosis calculator has been developed for the prediction of outcome in tbi patients. our aim was to investigate whether the crash calculator can be used for prognostication in patients with tbi and gcs of on presentation. we performed a retrospective review of patients with tbi and a gcs score of from / to / . the crash calculator has been validated to estimate mortality at days and death and severe disability at six months (glasgow outcome scale-gos - ). the calculator uses country of origin (usa in our dataset), age, gcs, pupils reactivity to light, presence of major extracranial injury, and findings on ct scan of brain (petechial hemorrhages, obliteration of the third ventricle or basal cisterns, subarachnoid bleeding, midline shift, and non-evacuated hematoma). the individual prognosis for mortality at days and unfavourable outcome at months was calculated and compared with the actual outcomes. a total of patients were included. a tend toward underestimation of the risk of mortality at days was found (estimated mortality was % compared to actual mortality of %; difference of %, p = . ). however, the estimation of outcome at months was accurate (estimated gos - was . % compared to actual of . %, p = . ). the crash prognosis calculator underestimated the risk of mortality, but accurately predicted unfavourable month outcome in patients with tbi and gcs of on presentation. pending larger studies to validate our findings, we believe that crash calculator can only support -not replace -clinical judgment. there are no nationally enforced standards regarding brain death. few data exist on how brain death is determined across the u.s. we used claims data from - from a nationally representative % sample of medicare defined as icd- -cm code . . the primary outcomes were evaluation by a neurologist or neurosurgeon, defined as a physician evaluation-and-management claim associated with the medicare provider specialty codes for neurology or neurosurgery, during the dates of the hospitalization. cpt codes were used to ascertain ancillary testing: brain radionuclide imaging, transcranial doppler ultrasound, or electroencephalography for brain death determination. exact binomial confidence intervals (cis) were used to report proportions. we identified patients with a brain death diagnosis. common associated neurological diagnoses were stroke ( patients; . %), cardiac arrest ( ; . %), and traumatic brain injury (tbi) ( ; . %). head ct or brain mri was performed in . %; this was true of . % of cases of stroke or tbi versus . % of cardiac arrests. neurologists were involved in the care of patients ( . %; % ci, . - . %). they were more commonly involved in the care of stroke ( . %) or cardiac arrest ( . %) than tbi ( . %) or other conditions ( . %). neurosurgeons were involved in cases ( . %; % ci, . - . %), mostly after tbi or stroke. two hundred patients ( . %; % ci, . - . %) were seen by a neurologist or neurosurgeon. twenty-nine patients ( . %; % ci, . - . %) underwent any ancillary testing. two hundred and nine patients ( . %; % ci, . - . %) were seen by a neurologist or neurosurgeon or underwent ancillary testing. in a nationally representative cohort of elderly patients, one-third of patients with a brain death diagnosis were not evaluated by a neurologist or neurosurgeon or by using ancillary tests. traumatic brain injury (tbi) is a major cause of death and disability in the us. recent advances in d illustration ( di) can precisely quantify intracranial pathology on computed tomography (ct). the current standard of measurement, abc/ , demonstrates variability in precision with bleed phenotype. the aim of this project is to assess accuracy automated di and compare it to standard abc/ measurements. baseline ct scans collected during the protectiii multicenter clinical trial (n= ) were retrospectively reviewed by a central neuroradiologist. subdural and epidural hematomas were identified (n ). the radiologist calculated abc/ score using osirix (mac) and radiant (pc) workstations. in a blinded fashion, research assistants concurrently generated di using the following methods: dicom data were resampled to . mm thickness slices and symmetrized using image analysis software (aquarius terarecon inc, ) . lesions were then compiled into single volumetric regions of interest ( d slicer v . , ) . hemorrhages were divided into two groups for analysis: group . volume of hemorrhage bland-altman analysis. this study was irb approved. there is a significant difference between the results of the di and abc/ methods. in group . the estimated relative bias between the two measurements (after transformation) is . (sd . ; pvalue . ; % ci . , . ). in group , the relative bias is - . , sd . , pvalue < . , % ci (- . , - . ). the di method calculates detailed surface area measurements in large and small volume hemorrhages, while abc/ averages cross-sectional area. the abc/ estimates vary by bleed phenotype and offer less topographical precision than di. this is particularly true in extra-axial hemorrhages, which are numerous studies have shown a significant association between hypotension and poor outcome in patients with head injuries. prior investigations have demonstrated that generation of negative intrathoracic pressure (itp) in ventilated patients with brain injury improves mean arterial pressure (map) and lowers intracranial pressure (icp). we hypothesized that augmentation of negative itp by breathing through an impedance threshold device (itd) with cmh o of inspiratory resistance would improve mean arterial pressure in a porcine model of intracranial hypertension. six spontaneously breathing female pigs ( . ± . kg), anesthetized with propofol, were subjected to focal brain injury through inflation of an french foley catheter placed in the epidural space. once a stable injury was obtained, baseline data were collected for minutes followed by minutes of itd use. results are reported as mean ± sd. the itp without the itd during inspiration was - . ± . mmhg, compared to - . ± . mmhg with the itd, p< . . following brain injury, map (mmhg) was significantly higher during itd use ( ± vs. ± ; p< . ). cerebral perfusion pressure (mmhg) was also significantly higher during itd use ( ± vs. ± ; p< . ). icp (mmhg) was not significantly different between groups ( . ± . vs. . ± . ; p= . ) although end tidal carbon dioxide levels (mmhg) were significantly higher during itd use ( ± vs. ± ; p< . ) presumably due to lower respiratory rates during itd use ( ± vs. ± ; p= . ). contralateral cerebral blood flow (ml/ gm/min) was similar between groups ( ± vs. ± ). in this porcine model of intracranial hypertension, spontaneous respirations through an itd significantly improved map and cpp. this approach could be utilized to prevent hypotensive episodes in the setting of brain injury. the impact of applying nanotechnology and biomedical engineering to improve the management of patients with spinal cord injuries (sci) is still not accurately described, nor understood. a systematic review of the literature was conducted, according to prisma criteria, to identify publications revolving around "sci+nanotechnology" and "sci+biomedical engineering" indexed on pubmed in the period - . furthermore, the database of clinicaltrials.gov was searched to highlight the stage of translation of this research into clinical practice through randomized clinical trials (rct). finally the uspto database was interrogated to identify the number of pertinent patents filed in northamerica in the same timeframe. the literature on bioengineering and nanotechnology contributions to sci is exponentially growing, with almost % of articles published between and . its quality and the interest of the scientific community are high, as confirmed by the average impact factor ( . ) and the average number of citations ( ) of articles published in the last two years. this field still represents a niche of sci research: the articles reviewed represent only . % of all articles on sci published in the same decade. this trend is confirmed on clinicaltrials.gov: out of rct on sci only few focus on the application of those technologies, furthermore out of articles spurring from the rct identified were published after , and % after . interestingly, with patents registered by the uspto, the interest in the commercial application of this research seems vivid. currently, the most promising areas of research are: nanofabrication/nanoscaffolding for structural repair, nanodrugs for regeneration, and design of neural interfaces for functional therapies. this review showed that both universities and independent research institutions (mostly from usa, china and european union) are driving this research race; the figures provided above suggest its potential to become a successful example of translational medicine. there are no neuroprotective and neuroregenerative treatments available for traumatic brain injury (tbi). clinical trials investigating potential treatments such as therapeutic hypothermia and progesterone have failed. pre-clinical studies indicate there may be a role of stem-cells in promoting neuroprotection/neuroregeneration in-vivo in animal models of tbi. we aim to provide a pre-clinical literature review into stem-cells as a potential therapeutic option in tbi-animal models. a literature search was conducted on pubmed and google scholar using the terms "traumatic brain injury", "stem-cell", "preclinical", and "animal studies". studies were included if there was an in-vivo animal model of tbi with either intravenous or intra-cortical stem-cell transplantation, along-with a control group, and investigated either motor or behavioral outcomes, or a combination. twenty-seven studies (n= animals) satisfied the criteria. / ( . %) animals were investigated for outcomes. studies harvested stem-cells from human-source, whereas harvested stem-cells from animal-source. bone-marrow stromal-cells (bmsc) were used in studies, neural stemcells (nsc) in , and miscellaneous in . / ( . %) animals received any stem-cell transplantation, whereas were controls. of animals receiving stem-cell transplantation ( ), ( . %) showed significantly better outcomes relative to control animals in each individual study, with exception of one study. amongst transplanted animals, functional outcomes did not differ significantly when grouped by stem-cell type (p= . ), transplantation route (p= . ), and source (p= . ). animals were followedup until week (n= studies), weeks (n= ), weeks (n= ), or > -weeks (n= ). this pre-clinical data demonstrates that stem-cell transplantation may have treatment potential in tbi as shown by improvement in functional outcome in as many as three-quarters of all animals that were treated with stem-cells. this data provides a foundation for the design of clinical translational studies. age of trauma patients including those with asdh is increasing as stated by national trauma registers. we were especially interested if age > years significantly influences outcome compared to younger patients and if other factors like initial gcs have an influence too. methods midline shift, if asdh was surgically removed, additional contusions, comorbidities and intake of anticoagulants. outcome was analyzed using the glasgow outcome scale (gos) at hospital discharge (gos ) and if possible months after discharge (gos ). uni-and multivariate analysis (cox regression model) was performed using the sigma stat softwar . . adverse outcome p= . . in addition, all patients > years with an initial gcs died whereas only % of younger patients with initial gcs died (p< . ). this was the only significant result in the multivariate analysis the monovariate analysis of our data showed a significantly higher risk for adverse outcome after asdh whe it should be considered if it is reasonable to transfer them from local hospitals to a specialized neurosurgical clinic, especially in times of limited resources. reported incidence of pulmonary edema in isolated head injury varies from - %. lung sonography is a potentially useful non invasive technique to detect extravascular lung water(evlw). this study aimed to identify the presence of evlw using lung ultrasound (b lines > per lung field) in chead injured patients admitted to icu . secondary objectives were to compare diagnostic accuracy and time to identification of evlw using chest x ray versus lung ultrasound. association of evlw with duration of mechanical ventilation (mv)and icu stay were observed after ethical clearance (iec no. int/iec/ / ), patients with head injury requiring mv and critical care were enrolled in the study. daily routine chest x ray and bedside lung ultrasound were done from the day of icu admission until the patient was on mechanical ventilator support. four inter costal spaces (ics) were scanned in semi recumbent position; third and sixth ics on either side of sternum till mid clavicular line. evlw was reprted as > b lines per lung field scan sonographically. details of mv and icu management were noted . evidence of evlw at the time of admission using sonography and cxr was recorded in and patients respectively. during icu stay . % patients showed evlw using lung usg (vs patients on cxr). mean delay in detection of evlw on cxr after detection on ultrasound was . ± . days. patients with low gcs, s. albumin, pao /fio ratio and greater apache ii and saps ii had significantly higher incidence of evlw. duration of weaning, mechanical ventilation and icu stay was significantly longer in patients with presence of evlw (p < . ) conclusions: lung ultrasound appears promising in detecting evlw earlier than chest x ray and may aid to minimize the duration of mechanical ventilation, weaning and icu stay . antiepileptic drugs (aeds) are recommended by guidelines for prophylaxis of early post-traumatic seizures (pts) associated with traumatic brain injury (tbi). there has been an increased use of both phenytoin and levetiracetam for this indication. the purpose of this study is to determine the incremental cost-effectiveness of phenytoin compared with levetiracetam for early pts prophylaxis in tbi patients. a cost-effectiveness study was conducted comparing phenytoin and levetiracetam for early pts prophylaxis during the days post-tbi. patients were included if they were years or older, received a study drug, and had a diagnosis of tbi. patients were excluded if they had a history of epilepsy, did not sustain a recent tbi, were initiated on both study drugs concurrently, or were switched to pentobarbital for elevated intracranial pressure. data was collected via retrospective chart review using electronic medical records and publically reported costs. effectiveness was measured as having a successful seizure prophylaxis regimen (sspr), which was defined as ) no clinical or electrographic seizure, ) no discontinuation of study aed, ) no cross-over of study aed to different aed, or ) no addition of aed during the days of therapy. the costs included costs of the study drugs, phenytoin level, and eeg. the data was used to calculate the primary endpoint, the incremental cost for the incremental change in sspr or the incremental cost effectiveness ratio (icer). the phenytoin regimen (n= ) cost $ . and had an sspr of . %. the levetiracetam regimen (n= ) cost $ . and had an sspr of . %. the icer was $ for each % increase in sspr with levetiracetam. the sspr of phenytoin and levetiracetam were similar. because patients who received phenytoin may differ from those who received levetiracetam, further analysis is needed prior to drawing any conclusions about the cost-effectiveness of levetiracetam relative to phenytoin. augmented renal clearance (arc) has been reported in up % of critically ill tbi patients and may impact therapeutic drug concentrations. improved predictors of arc are needed. serum cysc, a validated marker of glomerular filtration, has not been examined as a marker for arc in critically ill tbi patients. this pilot study tested the hypothesis that serum cysc concentrations are lower than reference values following tbi. adult tbi patients enrolled in the ukccts-unctracs prospective study of arc effects on drug clearance, were eligible. cysc serum concentrations (elisa -r & d cysc) were measured daily for up to days and compared to reference values. descriptive statistics and student t-test for continuous measures (patient vs. reference lower range cysc) were calculated. the first ten patients [ m/ f, mean age= . years ( - y/o), median gcs= (iqr - )] provided a total of serum cysc for analysis. each patient provided at least samples (range - ) for up to seven days. measured serum cysc concentrations were below the reference range in of samples. the overall mean cysc concentration was . + . mg/l vs expected mean of . + . . (ns) measured values fell below the lower reference range in patients ( m/ f) for the first study days (mean = . + . vs . + . p< . ). the mean difference between measured concentration and reference value was . + . mg/l. after days, four patients ( m/ f) remained below reference values with a mean difference of . + . mg/dl. preliminary results show cysc was not consistently below reference ranges in all tbi subjects. a subset of subjects showed significantly lower cysc within seven days of injury. the relationship between cysc and arc needs to be further examined as analysis continues. functional connectivity of the default mode network (dmn) is believed to be necessary for recovery of consciousness after coma. however, dmn connectivity has not been comprehensively studied in patients with acute severe tbi. we hypothesized that dmn connectivity in patients with acute severe tbi is associated with level of consciousness. we prospectively enrolled patients admitted to the intensive care unit for acute severe tbi and performed resting-state functional mri (rs-fmri) as soon as safely possible. dmn functional connectivity was assessed by rs-fmri analysis of the blood-oxygen level dependent (bold) signal using a seed-based approach. pearson's correlation coefficients were calculated between the mean bold time series within dmn nodes and all other regions in the brain. level of consciousness was assessed at the time of the scan using the coma recovery scale-revised (crs-r). two-sample t-tests were performed to identify brain regions with connectivity differences between conscious and unconscious subjects. we then tested for associations between level of consciousness and dmn connectivity within these regions. we enrolled patients ( male, mean+/-sd age +/- years) and matched controls ( male, age +/- years). rs-fmri was performed . +/- . days post-injury. at the time of rs-fmri, patients' levels of consciousness were coma (n= ), vegetative state (vs; n= ), minimally conscious state (mcs; n= ), and post-traumatic confusional state (ptcs; n= ). connectivity within the medial prefrontal cortex and posterior cingulate was selectively reduced in unconscious patients (coma and vs) compared to conscious patients (mcs and ptcs; false discovery rate-corrected p < . ). when these regions were further interrogated, connectivity correlated with crs-conclusions dmn functional connectivity correlates with level of consciousness after acute severe tbi. traumatic brain injury (tbi) is a substantial source of death, disability, and healthcare utilization. many older tbi patients present to community hospitals and are transferred to trauma centers for further care; however, little is known about the provision of care and patient outcomes at the final receiving hospital. we described trauma center care among geriatric transfer patients with tbi. we conducted a secondary analysis on a sub-cohort from a prospective multi-center study focusing on ambulance and emergency department (ed) care of injured older adults transported via ambulance. the current analysis focused on tbi patients transferred to the region's level i trauma center from another hospital. transfer paperwork from the originating hospital was reviewed and we conducted a detailed medical record abstraction, including computed tomography (ct) findings, procedures, length of stay (los), and ed disposition. data were collected on transfer patients. thirty had confirmed abnormalities on head ct ( . %). the mean age was years (range: - ), % female, and the most frequent mechanism of injury was falls ( %). average los was . days (range: - , median los . ), with patients staying one day or less. ct findings included subdural hematoma ( %), subarachnoid hemorrhage ( %), and intraparenchymal hemorrhage ( . %). five patients required neurosurgical intervention ( %), eight required icu admission ( %), two were discharged from the ed ( %), and two transitioned to inpatient hospice ( %). tbi is a frequent cause of transfers to trauma centers. in our sample, admission occurred in the majority of patients, but neurosurgical intervention was less common. however, for appropriately selected patients, strategies such as telemedicine may reduce transfers thus saving resources and improving continuity of care for patients and their families. this is an area in which future research is warranted. the prospects and timing of decannulation may affect surrogate decision making regarding tracheostomy for traumatic brain injury (tbi) patients, yet predictors of decannulation are unknown. methods tracheostomy admitted to an affiliated acute rehabilitation hospital between january and december . patients who had life-sustaining measures withdrawn were excluded. admission data, including injury characteristics and presence of lung injury on initial chest x-ray, and inpatient complications were compared. patients were followed throughout rehab and to the point of decannulation. patients lost to follow up were eliminated from analysis. time of decannulation was verified by inpatient physician notes. a cox proportional hazards model was created to determine factors associated with the time to decannulation and reported as hazard ratios (hr). there were tbi patients admitted to the icu during study period and ( % men, mean yearsold, median gcs ) underwent tracheostomy after ± days of intubation, of which were followed throughout rehabilitation. overall cannulation time was ( - ) days. ( %) patients had their trach removed prior to discharge from rehab after ( - ) days of cannulation. in a cox proportional model adjusting for sex, reintubation, aspiration pneumonitis, and presence of lung injury on admission chest x-ray; a higher hospital discharge gcs was associated with a shorter time to decannulation (hr, . ; % ci, . - . ; p =. ) while patients who required inpatient dialysis had a longer time to decannulation (hr: . ; % ci, . - . ; p = . ). the majority of tbi patients that require tracheostomy will be decannulated prior to discharge from rehab. longer durations of tracheostomy cannulatio hospital discharge and those that receive inpatient dialysis. goal directed therapy (gdt) is thought to be associated with outcome after traumatic brain injury (tbi). our team applied gdt to standardize care in patients with moderate to severe tbi, who were enrolled in a large multicenter clinical trial. physiologic goals were defined a priori in order to standardize care across sites participating in the protect iii trial. data were collected hourly for all randomized subjects (n= ). hours where gdt were not achieved were classified as "transgressions". these included: map . ; platelets mg/dl; and sbp mmhg. the proportion of hours spent in transgression was calculated for each parameter and grouped by quartile. poor outcome was defined via stratified dichotomy of the gos-e. data were adjudicated electronically and via expert review. for each parameter, the association between outcome and either ( ) occurrence of transgression or ( ) cumulative duration of transgression was estimated via logistic regression model, and backward selection was used to identify the physiologic parameters associated with outcome. subgroup analyses were performed in subjects with intracranial monitoring (ticp, n= ) . parameters significant at alpha . are reported. prolonged duration of transgression was associated with poor outcome when: glucose> mg/dl (p= . ); hgb mg/dl (p= . ) and inversely associated with map mg/dl (p= . ) or and was inversely associated with map< mmhg (p= . ). the protect iii clinical trial rigorously monitored compliance with gdt after tbi. multiple significant associations between physiologic transgressions and patient outcome were found. the data suggest that reducing physiologic transgressions is important to minimizing patient morbidity after tbi. the measurement and management of intracranial pressure (icp) is a key component in the care of severe head injury. extracranial ventricular drains (evd) have remained the standard due to the ability to lower icp with the drainage of cerebrospinal fluid (csf). placement of an evd is a more invasive procedure than intraparenchymal icp monitors (ipm) and it is unclear if the use of an evd improves outcomes. we hypothesized that early placement of an evd, in adult patients with severe head injury, would not affect outcomes. utilizing data from the citicoline brain injury treatment (cobrit) trial, a prospective multicenter study, we identified patients who met the inclusion criteria; ) placement of an icp monitoring device, ) glasgow coma score (gcs) less than , ) evd placement prior to arrival or within hours of arrival at the study institution. primary outcome was glasgow outcome score-extended (gose) at days post injury. secondary outcomes included neuropsychological evaluations at days post injury, mortality, and length of icu stay. logistic regression with forward-stepwise predictor adjustment and propensity score adjustment was performed to assess the independent association between evd placement and outcomes. patients who received an evd prior to or within hours of arrival at the study institution had worse gose at days ( . ± . vs . ± . , p= . ), higher in hospital mortality ( % vs %, p = . ), and did worse on out of neuropsychological measures at days. there was no difference in icu length of stay ( . ± . vs . ± . , p= . ). early placement of evds in severe adult head injury is independently associated with worse outcomes and higher in hospital mortality. goal directed therapy (gdt) is thought to be associated with outcome after traumatic brain injury (tbi). our team applied gdt to standardize care in patients with moderate to severe tbi, who were enrolled in a large multicenter clinical trial. physiologic goals were defined a priori in order to standardize care across sites participating in the protect iii trial. data were collected hourly for all randomized subjects (n= ). hours where gdt were not achieved were classified as "transgressions". these included: map . ; platelets mg/dl; and sbp mmhg. the proportion of hours spent in transgression was calculated for each parameter and grouped by quartile. data were adjudicated electronically and via expert review. for each parameter, the association between outcome and either ( ) occurrence of transgression or ( ) cumulative duration of transgression was estimated via logistic regression model, and backward selection was used to identify the physiologic parameters associated with mortality. subgroup analyses were performed in subjects with intracranial monitoring (ticp, n= ). parameters significant at alpha . are reported. mortality was . % and . % in the full and ticp cohorts. prolonged duration of transgression was associated with increased mortality for: hgb . (p mg/dl (p mg/dl (p= . ), and sbp . (p . (p= . ). covariates inversely related to mortality included single occurrence of map mmhg (p< . ). the protect iii clinical trial rigorously monitored compliance with gdt after tbi. multiple associations between physiologic transgressions and mortality were observed. the data suggest that maintaining physiologic measures within gdt guidelines may be important in preventing deaths. current outcome models in moderate-severe traumatic brain injury (mstbi) include only admission characteristics. yet, mstbi patients commonly have prolonged intensive-care-unit(icu)-stays with high risks to develop icu complications, lending to the hypothesis that these may be additionally associated with outcomes. the objective of this study was to examine the incidence rates of pre-specified medical and neurological icu complications, and their impact on post-traumatic in-hospital mortality and month functional outcomes. we analyzed mstbi patients consecutively enrolled in the prospective observational optimismstudy at a level- trauma center between / - / . poor outcome was defined as glasgow outcome scale - . multivariable logistic regression was employed to adjust for admission characteristics and icu-length-of-stay. the mean age was ± years, % were men, and median motor glasgow-coma-scale and injury-severity-scores were (iqr ; ) and (iqr ; ), respectively. the three most common medical and neurological icu complications were: hyperglycemia ( %), systemic inflammatory response syndrome ( %) and fever ( %); intracranial pressure crisis (icp; [ % of n= with icp-monitor]), brain edema requiring osmotherapy ( %), herniation ( %). multivariable models were adjusted for age, marshall-ct-classification, motor glasgow-coma-scale, pre-admission hypotension, icu-length-of-stay and injury-severity-score. after adjustment, in-hospital mortality was significantly associated with in-icu-cardiacarrest (or ; %ci . - . recent studies suggest benefits for early tracheostomy in patients with traumatic brain injury (tbi), yet data regarding who will require tracheostomy is lacking. ad lifesustaining measures withdrawn were excluded. admission and inpatient variables were compared. multivariable logistic regression analyses were used to assess admission and inpatient factors associated with receiving a tracheostomy and to develop models predictive of tracheostomy. there were patients ( % men, mean years-old, median gcs ) meeting study criteria with tracheostomy performed in ( %). admission predictors of tracheostomy included gcs, marshall score, injury mechanism, pao /fio ratio, and number of quadrants on chest x-ray with consolidation. inpatient factors associated with tracheostomy included the requirement for an external ventricular drain (evd), number of operations, pneumothorax, inpatient dialysis, aspiration, reintubation, and the presence of hospital acquired infections. multiple logistic regression analysis demonstrated that the development of hospital acquired infection (adjusted odds ratio [aor], . ; % confidence interval [ci], . - . ; p < . ), number of operations (aor, . ; % ci, . - . ; p < . ), pneumothorax (aor, . ; % ci, . - . ; p = . ), reintubation (aor, . ; % ci, . - . ; < . ), penetrating tbi (aor, . ; % ci, . - . ; p= . ) and placement of evd (aor, . ; % ci, . - . ; < . ) were independently associated with patients undergoing tracheostomy. a model of inpatient variables only was more strongly associated with tracheostomy than one with admission variables only (roc auc . vs. . , p< . ) and did not benefit from addition of admission variables (roc auc . vs . , p= . ). potentially modifiable inpatient factors have a stronger association with tracheostomy than do admission characteristics. existing traumatic brain injury (tbi) guidelines are designed primarily for the evaluation and management of tbi in tertiary care centers with advanced neuroscience capabilities. military special operations medical providers, however, are often required to treat and sustain patients in austere environments with limited resources for up to hours. tbi management guidelines directed specifically toward the care of these patients are needed. a review of recent operational experiences involving tbi and a survey of military special operations medics prompted a multidisciplinary expert panel to develop draft clinical practice guidelines/recommendations for prolonged field management of tbi. the panel conducted an in-depth review of literature on tbi and related topics and adapted existing and emerging therapies to address the unique challenges encountered in prolonged field care. tbi management while optimal management of pbto is not fully established. the objective of this -coeur arterial blood gas was drawn (icp, cpp, hemoglobin, temperature, pco and pao ). probes were localized in normal appearing white matter. we used a was calculated. a total of data sets were collected from patients (mean age . ± . , median gcs , mortality range from to ). mean pao for the group as a whole was mmhg (± ) and mean cpp was mmhg (± ). mean duration of pbto monitoring was . days (± . ). taking into account all determinants of pbto and using a protocolized approach to correct pbto , the mmhg for a few days. high pao values are possibly required due to the fact that oxygen delivery to the brain is rate-limited by diffusion and impaired by oedema or microvascular ischemia. it should be noted that pulse oximetry is not sensitive to detect pao below this level. traumatic brain injury (tbi) and stroke are extremely common causes of acute brain injury (abi), which cause long term disability and permanent neurological impairment. coma and stupor are common manifestations of abi, due to interruptions of the ascending reticular activating system (aras). neuro stimulants can improve functioning of the aras. despite decades of research there is a paucity of prospective high-level evidence utilizing neuro stimulants to help with earlier awakening from coma and stupor in abi. we reviewed the literature using the grade level of evidence (loe) methodology. we performed a preliminary literature search of the national library of medicine (nlm) using search terms abi and stimulants. within the literature we searched for timing of stimulant use among abi studies and included all forms of abi such as tbi, stroke, and anoxic injury. we retrieved total results, of which we excluded since they did not meet grade high loe criteria or were "n of " studies or aggregates. only high loe randomized studies or meta-analyses were found. among these various stimulants were investigated including methamphetamines such as methylphenidate and lisdexamfetamine, caffeine, armodafinil, galantamine, and amantadine. methylphenidate had randomized trials and a meta-analysis in subacute tbi but reported only attention as a main outcome. we were unable to draw broad-level recommendations about optimal timing, best stimulant, and patient centered outcomes from this data. there is insufficient data to recommend optimal stimulant, timing, and dosing among heterogeneous abi disease models. we propose conducting future homogenous abi neuro stimulant trials in for safety, tolerability, dose-finding, optimal timing, and outcomes based efficacy. neuro stimulants could play a role in earlier awakening and extubation in abi which could improve outcomes similar to sedation/vacation bundles in icu's currently if studied adequately. tbi remains the leading cause of death and disability in young adults in the us and europe. thus far, pharmacological and non-pharmacological intervention studies did not confirm benefits on functional outcomes. the inducible enzyme nitric oxide synthase (inos) is upregulated in response to brain injury, causing excessive production of no, a key driver of secondary injury after tbi. the antipterin vas is a structural analogue of the endogenous nos cofactor and a potent in-vivo selective inhibitor of inos. a randomized, placebo-controlled phase study examined dose levels of vas in patients with acute moderate or severe tbi. cerebral microdialysis showed pharmacologically relevant drug concentrations close to the injury and a tendency for vas to increase the arginine/citrulline ratio, an indirect marker of nos inhibition (stover et al., j neurotrauma ). vas conferred a significant benefit on the extended glasgow outcome scale interview (egos-i) at and months after injury. no changes in systemic blood pressure or partial brain oxygen pressure were noted. a recent pharmacokinetics and pharmacodynamics study further corroborated the selective inos inhibition by vas . the confirmatory nostra phase trial (eudract no. - - ; clinicaltrials.gov identifier nct ) was initiated in . adult patients with a nonrequiring intracranial pressure monitoring, are randomized : to vas or placebo, administered in addition to standard of care, as intravenous continuous infusion for hours, starting between and hours post tbi. the primary efficacy endpoint is egos-i at months post injury. additional endpoints include the daily therapy intensity level and tbi-specific quality of life measures. continuous safety monitoring is performed by an independent committee. nostra iii, the only ongoing registration study in acute moderate and severe tbi, is sponsored by vasopharm gmbh, and plans to recruit patients by q . a glasgow coma scale (gcs) score of on presentation in patients with traumatic brain injury (tbi) portends a poor prognosis. consequently, there is often a tendency to treat these patients less aggressively because of low expectations for a good outcome. we performed a retrospective review of patients with tbi and a gcs score of . demographics, apache iv scores , pupillary reactivity to light, intracranial pressure (icp), icp burden (the number of days with an icp spike > mm hg as a percentage of the total number of days monitored), and outcome (mortality and glasgow outcome scale-gos at months, with good outcome defined as gos of - ). patients were divided into groups: group (gos = - ) and group (gos = - ). a total of patients were included. the overall mortality rate was . %. at -month, patients ( . %) achieved a gos - . compared to group (n = ), group (n = ) had higher average apache iv score ( ± vs ± , p = . ), more patients with bilateral fixed pupils ( % vs %, p = . ), and higher icp burden ( ± vs ± , p = . ). gos score - was achieved in % of patients presenting with bilateral reactive pupils versus . % of patients presenting with bilateral fixed pupils (p = . ). . % of patients with tbi and a gcs of at presentation achieved a good outcome at months. apache iv scores, icp burden, and pupillary reactivity were significant predictors of outcome. we believe that patients with severe tbi who present with a gcs of should still be treated aggressively initially since a good outcome can be obtained in a significant proportion of patients. elevated circulating catecholamine levels are independently associated with functional outcome and mortality after isolated traumatic brain injury (tbi). we assessed the ability of peripheral catecholamine levels to improve the prognostic performance of the crash and impact-tbi models. prospective, observational, multicenter cohort study, conducted at three level trauma centers in canada and usa. epinephrine (epi) and norepinephrine (ne) concentrations were measured in the peripheral blood at admission (baseline), , and h after trauma. outcome was assessed at months and dichotomized into favorable [extended glasgow outcome scale (go -tbi models, which identified core prognostic markers of severe tbi. the baseline model (m ) included age, gcs and pupillary size/reactivity. the model (m ) included m + hypoxia, hypotension and marshall ct classification. model and included m + epi levels, and m + ne levels, respectively. the risk models performance was assessed by comparing receiver operating characteristic (roc) curves, and by the use of integrated discrimination improvement (idi) index. m had significantly higher roc and idi than the baseline model (m ), to predict mortality. m had a roc = . ( . - . , p = . ) and idi = . (p = . ). the prediction of mortality was not improved by including ne [m = roc = . ( . - . , p = . ) and idi = . (p= . )]. the integrated discrimination improvement index indicated the prediction of unfavourable outcome by the baseline model was improved by including epi (idi = . , p= . ), and ne (idi = . , p= . ) in the models. catecholamine levels improved risk models performance to predict mortality and unfavorable outcome after traumatic brain injury. following traumatic brain injury (tbi), depression is common and may influence recovery. small trials demonstrated that various drugs are beneficial in managing depression following tbi, but no large, definitive study has been conducted. we performed a meta-analysis to estimate the potential benefit of anti-depressant medications following tbi. multiple databases were searched using the terms "anti-depressant tbi," and "depression treatment tbi" to find prospective pharmacologic treatment studies of depression following tbi. studies were excluded if they did not measure depression as an outcome. effect sizes for anti-depressant medications in post-tbi patients were calculated for within-subjects designs that examined change from baseline after receiving medical treatment and treatment-placebo designs that examined the differences between anti-depressants and placebo groups. a random effects model was used for both analyses. of titles screened, studies were included, with total patients. medications evaluated included selective serotonin reuptake inhibitors, monoamine oxidase inhibitors, and tricyclic antidepressants. pooled estimates showed significant reduction in depression scores for individuals after pharmacotherapy (mean change [mc] - . , % confidence interval [ci]: - . to - . ) and significant difference in reduction of depression scores between medications and placebo in the pooled estimate (standardized mean difference of four trials [smd] - . , % ci: - . to - . ); however only one of the four treatment-placebo studies found medications significantly reduce depression scores more than placebo. this meta-analysis found a significant benefit of pharmacotherapy for treatment of depression in patients with tbi. however, there was a high degree of bias and heterogeneity regarding tbi severity, time since injury, depression severity, and demographics. larger prospective studies on the impact of anti-depressants on post-tbi depression are warranted to better understand treatment effects and the relationship of post-tbi depression and outcome more broadly. pleural effusion (pe) has been reported in % of medical icu. there is little published data on the prevalence and clinical significance of pe in mechanically ventilated patients with traumatic brain injury. head injury patients admitted to icu for mechanical ventilation (mv) within - hours and gcs > were assessed for eligibility. presence of pe was assessed by serial cxr on daily basis and volume of effusion was estimated and recorded. in case there was no evidence of pe on cxr, a bedside sonography in semi recumbent position was done within h of icu admission. pleural fluid volume was estimated based on -point classifications on sonography. details of mechanical ventilation and icu management were recorded. successful weaning was defined as ability to breath spontaneously for h. primary aim was to observe prevalence of pe in mv head injured patients. as secondary measure; impact of pe on duration of mv, weaning and length of icu stay were compared. study enrolled patients. three baseline cxr showed pe. total of ( %) patients developed pe in icu. patients had evidence of pe on both cxr and usg. patients had only sonographic evidence of pe, which were not detected on cxr. significantly more minimal effusions were detected on sonography ( / , p= . ). duration of mechanical ventilation and duration of icu stay were significantly more in patients with pe. (p= . , mann whitney rank sum test) there was no significance difference in duration of weaning in patients with and without effusion ( . ± . , . ± . , p= . ). chest ultrasonography increased the detection rate of pleural fluid. patients with pe had longer duration of mechanical ventilation. early detection may be associated with shorter period of mechanical ventilation and icu stay spine surgery can trigger a systemic inflammatory response syndrome and lead to hypotension requiring vasopressors. as sepsis is a major differential diagnosis in the post-operative period, the objective of this study is to understand the prevalence of a true systemic infection in this setting. retrospective review of all consecutive adults with post-operative shock requiring vasopressors following spine surgery in an academic tertiary medical center. a total of patients, median age years (iqr - ), were included in the final analysis. comorbidities included a median bmi of (iqr - ), coronary artery disease ( %) and diabetes mellitus ( %). median estimated blood loss was cc (iqr to cc). circulatory volume was adequately replaced in a total of % patients within hours post-op. all patients received crystalloids, and an additional % received multiple (> ) units of prbcs transfusion. adequate urine output was confirmed in ( %) of the patients. the maximum median rate and duration of each vasopressor infusion was as follows: phenylephrine mcg/min (iqr - , n = ), hours (iqr - ), norepinephrine mcg/min (iqr - , n = ), hours (iqr - ), epinephrine mcg/min (iqr - , n = ), hours (iqr - ) and vasopressin . units/min, hours ( - , n = ). of the patients, ( %) met at least sirs criteria. infection was confirmed in a total of patients; positive respiratory or blood cultures in ( %) patients and positive urinalysis or urine culture in ( %). two patients ( %) were diagnosed with myocardial infarction. no patients had pulmonary embolism. our study suggests that the risk of infection and sepsis in patients with persistent shock following spine surgery is small but not negligible. larger multicenter studies are needed to confirm our findings and to identify the predictive factors. ischemic and hyperemic injuries may occur unnoticed after severe traumatic brain injury (tbi) and contribute to additional brain damage. maintaining an adequate cerebral perfusion is considered crucial in preventing such injuries, as deviations from autoregulation-guided optimal cerebral perfusion pressure (cppopt) are associated with greater mortality and disability. this makes reliable estimation of cppopt an interesting diagnostic and treatment tool for monitoring. cppopt is defined as the cerebral perfusion pressure (cpp) at which the pressure reactivity index (prx) is minimal. the leading method for estimating cppopt automatically, by aries et al. ( ) , fits a parabola to pairs of prx and cpp data. the method uses preset heuristics to reject the fit as unreliable, namely when the parabola is too "shallow" or does not cover a certain cpp range. as a result, the cppopt estimates could be generated only about - % of the time. moreover, the manually set heuristics potentially restrict the generality of the model. here, we propose an alternative method based on bayesian inference. treating prx at each time as a function of cpp corrupted by noise serves as a "forward model" that can be inverted to yield, for a given data set, a temporally evolving posterior probability distribution over cppopt. the mean of this distribution is a bayesian estimate of cppopt; we find that these estimates are generally consistent with those obtained from the classic method. importantly, the width of the distribution at a given time serves as a metric of uncertainty about cppopt estimation. we find that this uncertainty tends to be large at time points where the classic method with preset heuristics rejects the fitted parabola. our method makes manually setting rejection criteria unnecessary. bayesian estimation of cppopt holds promise as a tool for providing additional decision support in the care of individual tbi patients. quantitative parameters derived from continuous eeg (ceeg) have been useful to understand evolution of traumatic brain injury (tbi) and the impact on regional networks. these parameters are often interrogated at a global level rather than region-specific. the regional evaluation of quantitative eeg parameters may provide an objective assessment of regional network function, and be of predictive value for prognostication continuous eeg was performed in patients with tbi, and mri imaging was obtained during acute and chronic time points post injury (within days and months, respectively). the extended glasgow outcome scale (gose) assessed clinical recovery at months, with good recovery defined as gose score - and poor as gose score - . volumetric measurements of selected brain regions, both cortical and subcortical, were obtained at acute and chronic time points. quantitative parameters derived from ceeg, such as percent alpha variability (pav) and hemispheric symmetry, were calculated continuously and anatomically (frontal, temporal, occipital) through the acute hospitalization course. we hypothesized that persistent regional variation in alpha power post injury would lead to brain regionspecific atrophy and may predict outcome at months acute pav within the first hours post injury was poor in patients with poor outcome. in addition, patients with poor outcome had significantly more atrophy in the thalamus, hippocampus, and temporal and occipital lobes. asymmetry of the hemisphere pav values correlated with both brain atrophy and clinical outcome regional asymmetry of pav within the first hours post injury correlates with chronic brain atrophy and clinical outcome after tbi after moderate and severe traumatic brain injuries (tbis), individuals are often admitted to an intensive care unit (icu), and later require intensive rehabilitation. many neuro-icus engage therapists and physiatrists for rehabilitation and therapy during a patient's icu admission. however, the optimal timing, intensity, and components of rehabilitation needed while in the icu are not known and practice patterns are highly variable. the goal of this study is to describe the rehabilitation practices to identify whether there is consensus on best practices. an electronic survey asking participants to describe tbi rehabilitation practices in their icu was distributed via redcap through the neurocritical care society (ncs) and american congress of rehabilitation medicine (acrm) websites. potential respondents were first asked if they cared for patients with tbi in the icu, and if they answered "yes," they were invited to complete the survey. two email reminders were sent to each group for completion. after weeks, the data were extracted and analysis completed. there were respondents who reported that they cared for patients with tbi in the icu ( attending physicians, advanced care practitioners, therapists, nurses, fellows, and other). of these, % recommended early rehabilitative care. the most common reasons to wait for the initiation of physical therapy and occupational therapy were normalization of intracranial pressure (icp) ( % and % respectively) and hemodynamic stability ( % and % respectively). speech therapy was typically recommended after extubation ( %) and normalization of icp ( %). the majority of clinicians caring for patients with tbi in the icu support early rehabilitation efforts, typically after a patient is extubated, intracranial pressure has normalized and the patient is hemodynamically stable. prospective studies evaluating the merits of these self-reported rehabilitation initiation criteria are warranted. high-dose methylprednisolone (hdmp) has been studied as a potential therapeutic option for acute sci, with mixed results regarding efficacy and consistent suggestion of complications. we conducted a retrospective cohort study of acute sci patients extracted from the medical information mart for intensive care iii (mimic-iii) database to evaluate the hypothesis that steroid-related adverse drug events (ades) occur less often than in published clinical trials using hdmp. three groups of patients coded for acute sci were identified from mimic-iii from june to october : hdmp recipients per nascis ii/iii protocols (hdmp, n = ), patients who received some steroids but not per nascis ii/iii protocols (non-hdmp, n = ), and patients who did not receive steroids (no steroids, n = ) . demographics and data on complications of steroid therapy were extracted. one-way anova or student's t test were used to evaluate continuous variables; chi-squared or fisher's exact test were used for nominal or categorical variables. there were no differences in steroid-related ades between the three groups. there were higher average blood glucose readings in recipients of any steroids compared with the no steroids group, and more variation in blood glucose readings in hdmp recipients compared with the other two groups. there was a higher icu los and ventilator time in the hdmp group compared with the other two groups. compared with three other trials examining similar use of hdmp in acute sci, there were higher rates of pneumonias overall, though lower rates of urinary tract infections, skin & soft tissue infections, pressure ulcers, and superficial thromboemboli/thrombophlebitis. the results of this study are consistent with previous works related to the potential for harm regarding the use of hdmp or any steroids in acute sci. changes in selected adverse event profiles may be due to standardization of icu supportive care over time. cervical spinal immobilization and clearance protocols are important steps in the minimization of secondary spinal cord injury. patients with primary neurologic diseases are frequently found down and placed in rigid cervical collars despite sustaining minimal-to-no cervical injury. in these patients, neurologic dysfunction can complicate and delay cervical clearance. decreasing time spent in cervical spinal immobilization could improve patient care by allowing greater access to / range-of-motion of the neck, increasing patient comfort, and decreasing skin breakdown. through retrospective chart review over a -month period, we collected the following: the rationale behind each mri, any mri evidence of cervical instability, the result of any ct imaging, and the basic mechanism of any trauma. for patients that were simply found down, any evidence of trauma either by history or physical exam was recorded. during the study period, there were instances where an mri of the cervical spine was performed. of those mris, ( %), were performed for cervical spinal clearance. sixty-one ( %) of mris were ordered without any ct imaging first. of the patients with a normal ct, six ( . %) were found to have mri evidence of cervical instability. notably, of the patients who were found down, there was only one instance where the mri demonstrated instability. that patient had extensive facial injuries suggestive of an unwitnessed fall. in the patients that were found down with no history or evidence on physical exam of trauma, there was no mri instability. for patients that are found down without any history or evidence on physical exam of trauma, a ct of the cervical spine is likely sufficient for cervical spinal clearance. acute subdural hematoma (asdh) represents a major clinical entity in severe traumatic brain (stbi), approximately % are accompanied by various extents of asdh. stbi has been reported to cause cerebral circulatory disturbances at an acute stage and had the worst circulatory disturbance among stbi. in this study, we focused on the cerebral circulation of asdh, evaluated the absolute left-right difference between cerebral hemispheres and compared the cerebral circulation between the favorable outcome group and the unfavorable group. we retrospectively reviewed patients with asdh. they were admitted to our hospital from to . in these patients, we simultaneously performed xenon-computed tomography (xe-ct) and perfusion ct to evaluate the cerebral circulation on post-injury days - . we measured cbf using xe-ct and mean transit time using perfusion ct and calculated the cerebral blood volume (cbv). a significant absolute difference in cerebral circulation between the hemispheres among different types of tbi was observed in mtt. there was no significant difference in these parameters between left-right hemispheres with asdh among the favorable outcome group and unfavorable group. although there was no significant difference in age, gcs at the onset of treatment, cbf and cbv, there was significant difference only in mtt between the favorable outcome group and unfavorable group. the circulatory disturbance in patients with asdh occurs diffusely despite the focal injury. additionally, in unfavorable patients, the circulatory disturbance is worse than in favorable patients. because asdh suffered ischemia more than other types of stbi, we had to perform not only removal of the occupying lesions, but also neurointensive care, including whole-body management and hypothermia therapy for the ischemic brain after surgery. we have to adopt a treatment strategy appropriate to the pathophysiology of the different tbi types. kcentra is -factor prothrombin complex concentrate that is fda approved for reversal of warfarin. there is limited research describing the use of kcentra for coagulopathy in the setting of traumatic intracranial hemorrhage. here, we show the largest ever retrospective review for the use of kcentra in the setting of traumatic intracranial hemorrhage. retrospective chart review was performed from - for patients with intracranial hemorrhage who presented to the r adams cowley shock trauma center. patients who received kcentra were identified. basic clinical information was obtained including cardiac/stroke history, blood pressure, glasgow coma score, medication history, and categorization of hemorrhage. pre and post inr level was assessed. hemorrhagic expansion was assessed with ct scan up to up to hours. disposition and thromboembolic events were recorded. forty-four patients were identified as receiving kcentra in the setting of traumatic intracranial hemorrhage. pre and post kcentra dosing inr was found to be significantly different (p< . ) across the two groups assessed (warfarin and tbi/noac coagulopathy). seventeen patients ( . %) had hemorrhagic expansion as determined on ct scan. disposition (home vs rehab vs death) was found to have three significant variables: history of stroke, hemorrhagic expansion, and admission glasgow coma score. eight patients ( . %) were found to have thromboembolic events. here, we show the largest retrospective review describing the clinical use of kcentra for coagulopathy reversal in the setting of intracranial hemorrhage. overall, kcentra is shown to be a safe and effective drug for the reversal inr. importantly, our reported hemorrhagic rate of . % is lower than established rates reported in the literature for warfarin/coagulopathic patients with intracerebral hemorrhage ( - %). the prognostic importance of hemorrhagic expansion was highlighted in the disposition analysis which showed that zero patients were discharge home if there was recorded expansion. despite the impact of post-traumatic amnesia (pta) duration on long-term functional outcome after traumatic brain injury (tbi), radiologic predictors of pta duration are lacking. we hypothesized that the number of traumatic microbleeds (tmbs) detected by gradient recalled echo (gre) magnetic resonance imaging (mri) in neuroanatomic regions that mediate memory correlates more strongly with pta duration than does the number of global tmbs. using a prospective outcome database of patients treated for mild-to-severe tbi at an inpatient rehabilitation hospital, we retrospectively identified patients who underwent acute mri with gre. pta duration was determined by the galveston orientation and amnesia test, orientation log or chart review. a rater blinded to pta duration identified tmbs on the gre datasets globally and in neuroanatomic regions that mediate memory, including the hippocampus, fornix, corpus callosum, thalamus, and the temporal lobe. associations between global and regional tmbs (in the mentioned locations) and pta duration were tested using spearman rank correlation coefficients. the cohort was comprised of % ( hippocampus and corpus callosum tmbs are associated with pta duration, and thus may have greater utility for predicting functional outcomes than global tmb number. validation of these findings in larger prospective studies is indicated. using a large two-center cohort of penetrating traumatic brain injury (ptbi) patients, we previously developed the survival after acute civilian penetrating brain injuries (spin) score, a logistic regressionbased parsimonious risk stratification scale for estimating survival after civilian ptbi. the objective of the present study was to externally validate the spin-score. our multicenter validation cohort comprised ptbi patients retrospectively identified from three u.s. level- trauma center registries. the spin score variables (motor gcs [mgcs], sex, pupillary reactivity, self-inflicted ptbi, transfer status, injury severity score [iss] and inr) were collected from the trauma registries supplemented by chart review. using the spin-score multivariable logistic regression model from the original study, receiver-operating-characteristic area-under-the-curve (roc-auc) analysis and hosmer-lemeshow goodness-of-fit testing was performed. the mean age was ± years, and patients were predominantly male ( %), with % white and % black. in-hospital mortality was %, and -month mortality of discharge survivors was . in this multicenter external validation study, the full spin-model predicts in-hospital survival after ptbi with excellent discrimination and calibration. after removing inr from the model, discrimination remained excellent, but model calibration diminished. the full spin-score may provide important information to guide families and physicians after civilian ptbi. limited data has described alterations in vancomycin pharmacokinetic (pk) parameters in traumatic brain injury (tbi) patients that have resulted in sub-therapeutic concentrations. the primary objective of this study is to evaluate the pk parameters of vancomycin in tbi patients to determine if using the common clinical practice of capping creatinine clearance (crcl) to ml/min in determining dosing impacts achievement of therapeutic concentrations. this was a single-center, retrospective study of patients at least years of age with tbi who received vancomycin and one reported steady-state vancomycin serum level from april to december . predicted pk parameters based on population data using actual and capped creatinine clearance (crcl) at ml/min were compared with calculated pk parameters based on serum trough concentrations at steady state. the difference was assessed using a two-sample wilcoxon rank-sum test where p < . was considered statistically significant. when using actual crcl [median ml/min patients with tbi experienced crcl that were greater than predicted. based on the results of this study, actual crcl is more accurate at predicting vancomycin pk than the common practice of capping crcl at ml/min. therefore, actual crcl should be used when determining vancomycin dosing regimens in patients with tbi to achieve desired therapeutic concentrations. neurocritical care is traditionally provided within institutions in urban centers while access in rural communities has been limited. transport to urban centers is not always favorable for a variety of reasons including critical patient condition, family wishes, weather, and geography. our hypothesis is that tele-neurocritical (tele-ncc) can extend access to this service with meaningful impact on icu outcomes. a tele-ncc pilot study was initiated within intermountain healthcare. starting / / , the study included all ischemic stroke patients admitted to the icu of one primary stroke center in utah. tele-ncc consultations were provided by ncc physicians at our flagship hospital located three hundred miles from the spoke site. tele-ncc consultations occurred via an existing telehealth platform developed inhouse. primary outcomes for this pilot study were icu and hospital lengths of stay (los). secondary outcomes include stroke complication rates and results on a provider satisfaction questionnaire. to date, tele-ncc consultations have been performed with median hospital los = days (iqr . - . ) and icu los = . days (iqr - ). in the months prior to the pilot, there were admissions to the icu for ischemic stroke with median los = days (iqr . - . ) and icu los = . (iqr - . ). for this small sample size, the p-values for comparison of hospital and icu lengths of stay before and after tele-ncc are . and . respectively. tele-ncc care can have significant impact on icu outcomes by expanding access to critical support from neurocritical care specialists. tele-ncc expands access to not only consultation on critical neurological emergencies, but also on when to de-escalate from the icu or in end of life discussions with which general icu teams may not be comfortable. these impacts could be measured as important decreases in hospital and icu los. hospital readmissions increase health care costs, increase patient exposure to nosocomial disease, and imply patients were not stable for discharge. because readmissions are a target for hospitals and payers, several centers have developed predictive readmission scores in order to identify high-risk patients. we contend that these general readmission scores are not suitable for neurocritically ill patients and that specific predictive score must be developed to identify high-risk patients. we conducted a retrospective chart review of consecutive patients admitted to our neuroscience critical care unit. we recorded the readmission scores, reason for admission, length of stay,and if they were readmitted. we then compared the median readmission scores between the two groups. after removing patients without readmission scores or died at the end of the original admission,we analyzed the records of patients. patients were more likely to be readmitted if they were initially emergently hospitalized or had malignancy. readmitted patients had a longer original hospital length of stay. we found no difference median readmission score between those who were readmitted, and those who were not. most readmitted patients ( . %) had an original "low-risk" readmission score. we found that our center's score was poor in predicting readmission for neurocritical care patients and that several components of the score do not apply to our patient population. we propose that to accurately predict readmission,centers should create their own unique readmission scores for more homogeneous admission populations. clinical evaluation of the level of consciousness in non-communicative patients can be very challenging. in this study, we aimed to evaluate the nurses and nursing assistants' (nas) perception of the consciousness on patients suffering from disorder of consciousness (doc). through their activities, nurses and nas have an extended observation time of patient's behavior, and make repeated implicit assessments of patients' clinical state of consciousness. we hypothesized that even in the absence of a structured and explicit evaluation of consciousness (in contrast for instance with the coma recovery scale revised -crs-r), nursing expertise could be a valuable measure to improve assessment of state of consciousness in doc patients. this was a prospective observational single-center study. our primary objective was to correlate the nurses and na's assessment of doc-patients' consciousness quantified through an analogic visual scale (the "doc-feeling score") with the results of the standard methods (including crs-r, fmri, electrophysiology). the secondary objective was to identify elements which correlate with this assessment and/or with the expert's diagnosis (such as visual pursuit, patient's participation to nursing, motor responses to verbal command or adapted reactions to painful care). . linear regression reveals a good correlation between the "doc-feeling score" and the crs-r gold standard (r = . , p-value < . , figure ). global assessment of the level of consciousness by all the caregivers interacting with the patient using the "doc-feeling score" is reliable and can improve assessment of state of consciousness in doc patients. investigating causes of deterioration in neurological patients is important to anticipate these complications and improve outcomes. this is a prospective observational study performed at an academic tertiary care trauma, stroke and neurorehabilitation center. data was collected over a year from rapid response system activations (rrsa). in one year, our center had admissions. rrsa were performed on patients. most common admission diagnosis was ischemic stroke ( %). most common rrsa organ system involvement was respiratory system (n= , . %). the only predictors of death or new limitation of care in those patients who had rrsa were age ( years vs years, p < . ) and history of cancer ( %) vs ( %) p= . . . % (n= ) of rrsa happened during day shift and . % (n= ) during night shift. . % (n= ) of rrsa happened around shift change and were more likely to result in an unplanned icu admission. . % (n= ) of rrsa happened within hours of admission and were more likely to result in unplanned icu admissions. the most common reasons for in hospital decompensation in neurological inpatients are nonneurological. most common organ system involvement responsible for rrsa is respiratory system. the only predictors of death or new limitation of care were history of cancer and age and older. rrsa activations were more frequent during day shift. however, there was no different in the outcomes we evaluated between day and night shifts. rrsa happening around shift change wew more likely to result in unplanned icu admission. rrsa within hours of admission showed an increased risk of unplanned icu admission when compared to rrsa happening after hours of admission. neurocritical care is a growing field with an increasing number of dedicated neuroscience intensive care units. in this dynamic context, it is unclear which types of physicians provide neurocritical care across the united states. we performed a retrospective cohort study using claims data from a nationally representative % within analyzed critical care procedures . the primary outcome was physician specialty, defined by medicare provider specialty codes. in a sensitivity analysis, we excluded claims for services on the day of admission and claims associated with a diagnosis of cardiac arrest, since these activities may often occur outside of neuroscience intensive care units. we identified between and , neurologists were responsible for approximately one-quarter of neurocritical care services among a nationally representative cohort of elderly patients. critically-ill patients on mechanical ventilation (mv) cannot verbally communicate. research suggests several phenomena occur in patients during mv because of impaired communication including anxiety, loss of control, loneliness, and compromised interaction (schou and egerod, ) . for neurocritical care patients, this can be especially profound when coupled with cognitive and motor/sensory deficits. currently, the blom® speaking valve (sv) is the only approved product available that allows phonation in ventilator-dependent patients with tracheostomy. sv trials are known to facilitate vent-weaning. the current standard of care (passy-muir speaking valve, minute trials), is contra-indicated in patients who cannot tolerate cuff deflation. as such, the blom® sv was evaluated for clinical and quality efficacy. we retrospectively evaluated clinical outcomes associated with blom® sv on mv during a trial in a neuroicu of a large tertiary center between / / and / / . baseline demographics, diagnoses, physiologic, sedation, delirium, mobility and swallowing parameters, length of stay, ventilator modes and settings, ventilator days, work of breathing and presence of pneumonia were abstracted along with patient, family and interdisciplinary staff satisfaction survey results. patients were recommended for blom® tracheostomy. patients received sv trials. of the trials were performed, % ( ) were optimal/completed ( + minutes); % ( ) were suboptimal/completed trials ( - minutes); % ( ) unable to complete. satisfaction results from patients/families were positive compared to the interdisciplinary team survey results. remaining parameters currently in analysis with results pending, to be completed by end of august, . impaired communication during mv is suboptimal for neurocritical care patients. our clinical experiences with blom® sv showed positive and negative outcomes. positive benefits were enhanced patient/family engagement and family satisfaction. unanticipated obstacles included significant increase in patient fatigue during sv trials, often delaying ventilator weaning. further study is needed to determine efficacy in this population. patients with clinical signs of cerebral herniation require immediate intervention known as a "brain code". in our neurosciences critical care unit (nccu), a rapid response program is in place to ensure the safety of . % hypertonic saline's use (high risk medication) and to expedite its delivery to the bedside given the emergent need for this medication when ordered. our institution, however, is lacking a more holistic and structured approach to cerebral herniation syndrome that include components of tiers zero to three emergency neurological life support elevated icp or herniation protocol. the neurocritical care communication council consists of bedside staff nurses, nursing leadership, advanced practice providers (nurse practitioners and clinical nurse specialist), pharmacists, respiratory therapists and physicians. the council identified processes during neurological brain codes that could be improved as a result of using a bedside debriefing tool. the unit leadership council of the nccu reviewed literature on hospital debriefing tools and referenced this organizations current resuscitation debriefing tool. from these sources, a brain code debriefing form was constructed. a clinical tool was developed with the expectation of standardizing the brain code process in this nccu. the brain code debriefing form will be piloted to determine unit and system wide value. pre-and postimplementation data will be collected to discover areas of improvement for optimized patient care. through the development of this debriefing tool, it was ascertained that a clinical practice guideline for impending cerebral herniation would be beneficial to further guide and direct evidence-based care. thus, a preliminary algorithm for identification and emergency treatment is in process. the americas medical center is a -bed tertiary hospital complex, located in the city of rio de janeiro. the center was elected by the international and the brazilian olympic committees as the referral hospital for the olympic family (of), comprised of athletes and their crews, support and technical personnel, credentialed media and credentialed governmental representatives from the participating countries. the neurology and neurocritical care teams were selected to head a comprehensive program of acute emergency neurology, including a -bed neurocritical care unit (nicu), and - emergency neurology service. we hereby describe our experience during the olympic games in rio de janeiro, brazil results neurological assessments were conducted in patients from the of, of these involving athletes from countries. the most common reason among athletes were traumatic brain injuries (tbi), with politraumas (all involving cycling), mild tbi ( of boxing, of field hockey, of rowing and of cycling) and moderate tbi (cycling and water polo). three patients were admitted to the nicu: ischemic strokes and politraumas with tbi. motor vehicle accidents with associated tbi involving the of were surprisingly frequent, with assessments, none requiring admissions. finally, ct scans of head, ct scans of the cervical spine and mri scans ( brain and spine mri) were performed to assess the patients. of note, cases of seizures, functional deficits, multiple sclerosis flare and psychiatric complaints were observed affecting the of. not only that multiple sports-related injuries were observed, cases of diverse acute neurological issues were reported involving members of the of. olympic games are complex events mobilizing thousands of people, and a comprehensive and detailed plan for neurological emergencies is of extreme importance the term "handoff" has been defined as the "transfer and acceptance of responsibility for patient care that is achieved through effective communication, passing patient-specific information from one caregiver or team of caregivers to another to ensure the continuity and safety of the patient's care" (patterson and wears, ) . the joint commission reported that two-thirds of sentinel events occur at the time of patient handoff, which led to a national patient safety goal, requiring standardized process for handoffs (the joint commission on accreditation of healthcare organizations, ) . to support this npsg, a nccu specific handoff tool and timeout process were created to support the transition from or to nccu. nccu postoperative handoffs were identified as an area to enhance staff satisfaction and patient safety. baseline data to evaluate the frequency of neurosurgery report was performed in may . using a qualtrics survey in june , staff satisfaction with current ns or report was obtained from nccu rns, nps, and fellows evaluating whether they felt they received: accurate medical history, accurate information about performed procedure, sufficient handoff for patient care, specific patient goals, recent pharmacological intervention, anticipated concerns regarding diagnosis/procedure, estimated blood loss, blood/fluid intake, airway concerns, complications and overall satisfaction with handoff. a taskforce of rns, nps, neurointensivists, and neurosurgeons was established, ending with the creation of a handoff tool and timeout process. the new tool and process were initiated and two months later, a repeat survey was sent to evaluate staff satisfaction and perceived effectiveness of the new process and handoff tool. currently being tabulated at time of submission. using standardized, open communication techniques including handoff tools and a timeout throughout the perioperative period is crucial to positive outcomes and can improve perioperative care in the nccu patient and increase satisfaction and collaboration of all team member during or handoff. in the age of the healthcare reform and rising costs, it is important for strategic service lines to explore cost saving and care efficiency strategies. beginning in september , physician and administrative leadership within the duke neurosciences intensive care unit (neuroicu) began investigating per patient cost to explore opportunities to decrease direct cost to the neuroicu, cost to the patient, and reduce redundancy of care. with assistance from health system finance, the team assessed the following data points within each cost group and compared these values to that of our peers within the us news and world report top honor roll: · number of units · direct cost per unit · total direct cost our performance according to our peers in the following cost areas was: .pharmacy-ranked th out of .laboratories-ranked th out of .radiology-ranked th out of .cardiovascular-ranked th out of . based on these performance metrics, neuroscience administrative and medical leadership developed a project grid of prospective initiatives and identified the following for each cost area: ·stakeholder-led teams inclusive of providers, nursing, and administration ·duration or impact of each initiative: short, medium, or long ·activity phases based on duration the stakeholder-led groups would propose and validate projects based on scope and duration. at each group's meeting, members reviewed charge level financial data by activity code for the group's respective cost area to develop applicable initiatives. multiple initiatives are currently underway including those within the cost areas of pharmacy, laboratories, and radiology. included among these initiatives is a change in routine resistant organism screening and cervical spine clearance. other initiatives will be target intravenous anti-hypertensive treatment and laboratory frequency. the total cost savings from these initiatives can only be estimated at this point but will likely be in excess of $ , for the calendar year. it is uncertain whether dedicated neurocritical care units are associated with improved outcomes for critically ill neurologically injured patients in the era of collaborative protocol-driven care. we examined the association between dedicated neurocritical care units and mortality, and the effects of standardized management protocols for severe traumatic brain injury. we surveyed trauma medical directors from centers participating in the american college of surgeons trauma quality improvement program (tqip) to obtain information about icu structure and processes of care. survey data were then linked to the tqip registry, and random-intercept hierarchical multivariable modeling was used to evaluate the association between dedicated neurocritical care (ncc) units, the presence of standardized management protocols and mortality. we performed three sensitivity analyses reclassifying ncc units by restricting to closed units, under ucns director leadership, and exclusion of neurotrauma units. data was analyzed from , adult patients with isolated severe traumatic brain injury admitted to tqip centers between to . fifty icus were dedicated neurocritical care units, whereas were general icus. rates of standardized management protocols were similar comparing dedicated neurocritical care units and general icus. care in a dedicated neurocritical care unit was not associated with improved risk-adjusted in-hospital survival (or . ; ( % ci . - . ; p= . ). the results from the model were robust in our sensitivity analyses. the presence of a standardized management protocol for these patients was associated with lower risk-adjusted in-hospital mortality (or . ; % ci . - . ; p= . ). compared to dedicated ncc models, standardized management protocols for severe traumatic brain injured patients are low-cost process-targeted intervention strategies that may improve clinical outcomes. understanding the differences in processes of care within the context of icu structure is necessary to better understand mortality differences observed between centers, and may help in the design of future trials for severe tbi patients. complex multidisciplinary care of patients in the neurocritical care unit requires reliable and effective communication to minimize medical errors. we implemented a structured rounding process that incorporates ahrq-endorsed team strategies and tools to enhance performance and patient safety (team stepps) to improve interprofessional collaboration between team members. we convened a project team of physicians, advanced practice providers (apps), nurses, respiratory therapists, and pharmacists in a -bed nicu. we defined structured rounding processes and implemented team stepps strategies to promote closed-loop communication between team members during daily rounds. the assessment of interprofessional team collaboration scale (aitcs-ii) was administered to team members at baseline and months post-intervention. impact on overall team collaboration and subscale domains of team partnership, cooperation and coordination was assessed. the possible range of the overall collaboration score is to ; higher scores indicate better collaboration. the survey was completed by ( %) staff at baseline, and ( %) staff post-intervention. overall team collaboration scores improved significantly pre and post-intervention ( . ± vs . ± , p < . ), as did subdomain scores of team partnership ( . ± . vs . ± . , p < . ), collaboration ( . ± . vs . ± . ), and coordination ( . ± . vs . ± . ., p < . ). perceived shared understanding of patient daily goals between nurses and providers (physicians/apps) increased from % to % (chi-square . ; p < . ). % of staff reported that the intervention shortened or did not affect the duration of rounds. of those who reported longer duration of rounds, % responded that the intervention was worthwhile. interprofessional team collaboration can be enhanced by structured rounding and communication workflows. by promoting closed-loop communication during daily rounds, shared understanding of patient daily goals between team members is increased, and may optimize quality and safety of patient care. advanced practice providers (apps) are increasingly utilized to provide clinical care within neurocritical care units (nsicu) . despite the complex issues in this patient population, the specific educational and orientation needs of these providers have not been established. to meet the demands for rapidly and effectively training apps to provide advanced neurocritical care (ncc), a structured educational curriculum was developed and integrated within the standard orientation and on-boarding process for newly-hired app within our nsicu. this curriculum was designed with measurable learning goals, objective assessments of goal achievement, and opportunities for additional education and remediation at multiple steps within the program. the curriculum has three phases with distinct goals and assessments. phase i covers basic triage and resuscitation issues for the acutely-decompensating patient. phase ii covers general critical care principles in significantly greater depth. phase iii provides detailed experience and exposure to specific ncc issues. each phase incorporates relevant reading assignments with a tailored study guide, as well as a multiple-choice question post-test to demonstrate knowledge acquisition. phases ii and iii also include an oral exam incorporating hypothetical patient scenarios to allow the app to demonstrate comprehension and application of the goals for each phase. each phase lasts approximately to weeks with the expectation that the entire orientation curriculum will be completed within six months of employment. in addition to the educational curriculum, phases i and ii include working alongside a more senior app preceptor and providing bedside care for a progressively increasing number of patients. apps not meeting minimum established standards on any aspect of the curriculum are provided additional remediation and instruction by the preceptor and ncc faculty based on an individualized learning plan. a standardized educational curriculum provides a structured learning environment for new apps in the field of neurocritical care. reimbursement changes from the centers for medicare and medicaid services and value based purchasing systems have made quality improvement linked to clinical outcomes more crucial than ever. in one neuroscience icu, providers and nurses collaborate to address key infection parameters that impact patient outcomes. quality metric data in one neuroscience icu was collected over a period of fiscal years. outcome measures, consisting of glycemic and temperature control, and ventilator weaning strategies, were obtained after certain parameters were enforced over two years and then compared to the initial year. the urinary catheter utilization has decreased by over %, with catheter associated urinary tract infections decreased by % in years (p-value < . ). central line utilization decreased by %, with a % decrease in central line associated blood stream infections in years (p-value . ). new ventilator weaning strategies were put into place utilizing adaptive support ventilation mode, which decreased total ventilator days by days/year . successful weaning and extubations resulted in no recorded ventilator-associated pneumonia in the last years. this neuroscience icu maintains glucose below mg/dl more than % of the time. regarding temperature control data, a normothermia protocol was implemented that utilizes aggressive temperature control coupled with bromocriptine administration. as a result, % of patients had a temperature less than °c. all of the quality initiatives that have been implemented have improved the observed/expected mortality ratio by . %. this study shows that by optimizing infection control, temperature management, glycemic control and ventilation strategies, there is an overall positive impact on the patient's morbidity and mortality. as evidenced by these results, this institution is now a top performer when compared in a national clinical database. this presentation will share the pragmatic strategies to create a culture of quality improvement in any neurocritical care unit or patient care organization. health care records are not accessible universally at point of care delivery. in developing countries like thailand a large proportion of health care records are still paper based. patients may not able to convey relevant information about their own medical problems and medications during patient-physician encounters or in the event of emergency. our purpose was to create a simple platform for recording relevant basic healthcare information through a system that can be securely accessed even in countries like thailand. our vision is to improve healthcare communications and leverage social media in thailand and other developing countries, particularly for patients with lower levels of education or socioeconomic status. we created a cloud-based personal healthcare information platform 'meid' that uses a qr code scanned from wristbands and other products like stickers to access patient information. conventional methods require a treating team to request medical records from a patients' prior hospital visits including visits at different medical facilities. time lost during this process can potentially cause delay in treatment decisions. we also aim to improve health literacy in thailand. application name 'meidth' is available in both apple store and google play. we launched meid in thailand in april of . we have more than , active users and have sold more than wristbands. the meid thailand facebook page has received , likes. there are at least two patients that have already benefited from this product: one of these patients received intravenous tissue plasminogen and had a good outcome. timely access to his past medical history and medications via meid was a key in this case. our cloud based personal healthcare information platform using qr codes from wristbands and stickers can help increase health literacy, decrease times to appropriate treatment, improve patient safety and decrease healthcare costs. clinical pharmacists have become an integral part of multidisciplinary medical teams. expanding the role of pharmacists in the neurocritical care units has the potential to positively impact the quality of patient care and provide costs savings. this study examines these potential benefits at one neurocritical care unit. we reviewed patient medication profiles and had formal rounds with a pharmacist four times per week. for the purposes of this study, the focus was on minimization of a select number of high expense drugs. nine months of baseline data was compared to three months of post intervention data. interventions were performed at the time of rounding, which involved timely conversion to enteral formulas, changes to alternative medications or discontinuation of medications. we then performed a cost-benefit analysis to assess the net amount of money saved by reducing inappropriate pharmacy drug use following the interventions. average cost of nicardipine was $ , pre-intervention, compared to $ , post-intervention (pvalue . ). the cost of iv levetiracetam usage on average was $ , pre-intervention and $ , post-intervention (p-value . ), while the cost of iv dexmedetomidine was $ pre-intervention compared to $ post-intervention (p-value . ). average expense per month was reduced by approximately $ , per month compared to the average expense per month from the previous months (p-value . ). appropriate use of stress ulcer prophylaxis was also positively impacted; patient days/month on famotidine was reduced by approximately % from baseline, patient days (pre-intervention) vs days post-intervention. pharmacist interventions within a neurocritical care unit are known to be beneficial clinically for patients, however this study also shows that their interventions offer substantial cost benefits and should justify creating collaborations between pharmacists and neurointensivists. multi-disciplinary rounds have been shown to improve patient outcomes. the objective of this study is to observe the effect on patient care, team dynamic, and nursing satisfaction before and after the implementation of a nursing-led rounding model in the neurological icu. prior to the implementation of the nursing-led rounds quality initiative, nurses in the neurointensive care unit (nicu) were asked to answer a brief survey on basic demographics and perceptions of team dynamics and satisfaction in the nicu. a multidisciplinary systems-based rounding sheet inclusive of the abcdef bundle and previous nicu checklist was created and revised with extensive bedside and senior nursing educator input. while rounding, nurses presented and clinicians were to in real-time come up with an assessment and plan and relay these to the nurse and other team members. any questions, educational pearls or concerns by the clinician team or the bedside nurse were encouraged during these rounds. nurses completed a month post-implementation survey. of the full-time nicu nurses ( %) responded to both the pre-implementation and postimplementation surveys. a bimodal distribution of nursing experience was noted with % new nurses (< year) and % experienced nurses ( years+). more than half of the nurses ( %) reported doing both night and day shifts as opposed to being exclusive to only day or night. there was an increase in the nursing perceptions of participation during rounds as well as education during rounds. nurses felt significantly more involved with patient decision making and felt that they were able to give input into the patients care. the implementation of a nursing-led rounding structure may be beneficial to communication, education and overall patient care. as the project continues, we hope to further examine common icu objective measures as well as other subjective measures such as patient satisfaction scores and communication perceptions. with increased elective and non-elective volume, directing the flow of admissions has become essential to the efficient operation of inpatient strategic service lines. this is especially true in the neurosciences where widespread acute ischemic stroke intervention has placed an especially high demand on comprehensive stroke centers. as a result, an important collaboration was formed at duke between the health system, transfer center and neurosciences to create an algorithm-driven multi-hospital triage and pre-hospital care system called phast (pre-hospital acute services team). in this abstract, we present the formation and current state of this service. this effort was formally begun in the spring of with an initial focus on centralizing the admission process into the duke neurosciences intensive care unit (neuroicu) by an icu physician. after some initial success, it was clear that the service line would benefit from a more formalized process. as a result, a successful multidisciplinary collaboration with a core group of physicians and administrators was formed to develop algorithms and to overcome multiple administrative and legal hurdles. over a period of months, multiple algorithms were developed to systematize neuroscience admissions including acute ischemic stroke and vascular and non-vascular neuroscience emergencies. in an effort to decrease door-to-intervention times as well as effectively mitigate the impact of limited bed-space availability, this system now serves hospitals including with acute neurointerventional services and the rd with a burgeoning neurohospitalist program and incorporated rehabilitation services. in addition to systematizing the transfer and admission process, quality assurance, improvement, and educational processes are in a place. the current state of phast is that of a young but maturing and now essential service for duke neurosciences. extubation involves removal of an endotracheal tube (ett) and is a common intensive care unit (icu) procedure. extubation failure occurs in - % of icu patients and can be difficult to predict accurately. we hypothesized that a multivariate re-intubation scale calculation (risc) model could predict extubation failure better than a single variable like rapid shallow breathing index (rsbi). after irb approval, we conducted a retrospective review of data on mechanically ventilated icu patients above years of age who were not receiving mechanical ventilation through a tracheostomy tube from january , , through december , at mayo clinic rochester. various data points were gathered on these patients via electronic medical records search, and reintubations within hours of extubation were identified. univariate and multivariate logistic regression models were used to predict reintubation after extubation and construct a risc estimate. we included a total of patients which were randomly divided into a derivation set (n= ) and validation set (n= ). in the derivation set, patients had a mean age of ± years, and % were men. three hundred and ninety three extubation failures occurred within hours. predictors of extubation failure included underweight status, gcs score>= , mean airway pressure at minute= ml and total mechanical ventilation days>= in the final multivariable model. risc score was calculated using the validation set and ranged from to . logistic model result shows that, as risc increased by , the odds of having extubation failure was . fold higher (c-index= . ). roc analysis shows that the best cut off for risc was >= vs. < , which demonstrated a sensitivity of . , specificity of . and auc= . . the current risc model warrants further exploration in a prospective study to help critical care providers to decide when extubation can be done more safely. this report presents results of the nd nationwide survey concerning neurocritical care units (ncus) in china. this is an observational cross-sectional survey and close-ended self-reported questions were used. the questionnaire was sent to different provinces (autonomous regions and municipalities) across china from october st, to january st, . basic information, equipment and device information, and staffing and organization information were investigated. in total, questionnaires from ncus at hospitals in regions were received. most of the hospitals with ncus were large-scale (average hospital beds: ), teaching ( . %), and tertiary hospitals ( . %). the average number of ncu beds was , occupying . % of the total number of beds in their department. most of the equipment and devices ( / ) were available in over % of the ncus. however, some devices were centralized by hospital and operated with assistance from other departments. a total of full-time doctors and full-time nurses were employed at the ncus. a few of the ncus achieved a doctor-to-bed ratio of . : ( . %) and a nurse-to-bed ratio of : ( . %). and respiratory therapists, clinical dieticians, clinical pharmacists, and physiotherapists were present in . %, . %, . % and . % of the ncus. the number of ncus increased, the availability of ncu equipment became more sufficient, and the staffing of ncus improved. however, we should pay attention to the management of specialized ncu equipment, the shortage of ncu staff, and the need of ncu training. automated devices collecting quantitative measurements of pupil size and reactivity are increasingly used for critically ill patients with neurologic disease. however, there is limited data on the effect of ambient light conditions on pupil metrics. to address this issue, we we tested the range of pupil reactivity in healthy volunteers in both light and dark conditions. we measured quantitative pupil size and reactivity in seven healthy volunteers with the neuroptics- pupillometer in both bright and dark ambient lighting conditions. bright conditions were created by overhead led lighting in a room with ample natural light. dark conditions consisted of a windowless room with no overhead light source. the primary outcome was the neurologic pupil index (npi), a composite metric ranging from - in which > is considered normal. secondary outcomes included resting and constricted pupil size, change in pupil size, constriction velocity, dilation velocity and latency. results were analyzed with multi-level linear regression to account for both inter and intra-subject variability. seven subjects underwent ten pupil-readings in bright and dark conditions, yielding total measurements. mean resting pupil sizes were . v. [ . - . ], p< . ). all additional secondary outcomes except latency were also significantly different between conditions. we found that ambient light levels impact pupil parameters in healthy subjects. however, changes in npi are small and more consistent in varying lighting conditions than other metrics. further testing of patients with poor pupil reactivity is necessary to determine if ambient light conditions could influence clinical assessment in the critically ill. practitioners should standardize lighting conditions to maximize the reliability of their measurements. neural stem cells (nscs) are known to have anti-inflammatory effect in strokes in previous studies. however, the mechanism of anti-inflammatory effect in direct co-culture with nscs in hemorrhagic stroke remains unclear. the aim of this study was to investigate whether direct co-culture with nscs modulates hemolysate-induced inflammation in raw . cells. we stimulated raw . cells with hemolysate to induce hemorrhagic inflammation in vitro. hemolysate-activated raw . cells were co-cultured with hb .f directly for hours. following direct co-culture, the production of cycloxygenase- (cox- ), interleukin-signal regulated kinase (erk) were assessed by western blotting, and tumor necrosis factor (tnfevaluated by enzyme-linked immunosorbent assay (elisa). hemolysate generates an activation of inflammatory response in raw . cells. direct co-culture with hb .f significantly suppressed the phosphorylation of erk / in hemolysate-activated raw . cells. the expression of inflammatory mediators such as cox- , il-by direct co-culture with hb . f cell. in addition, the expression of cox- , il-attenuated by erk inhibitor (u ). our results demonstrated that direct co-culture with hb .f cells reduced the inflammatory responses in hemolysate-activated inflammation via suppressing erk / pathway. this suggests that nscs treatment can suppress the inflammatory response in hemorrhagic stroke. no pharmacological intervention improves outcomes after primary intracerebral hemorrhage (ich). we developed a novel therapeutic approach based on known biological function of endogenous apolipoprotein e (apoe). apoe is a key mediator of neuroinflammatory responses and modifies recovery from a variety of acute and chronic brain injuries. unfortunately, intact apoe holoprotein does not cross the blood brain barrier (bbb) and cannot be administered as a neurotherapeutic. we created apoemimetic peptides that cross the bbb and down-regulate neuroinflammatory responses in vitro and in vivo. cn- , our lead candidate, is a -amino acid apoe-mimetic peptide derived from apoe's receptorregion. cn- retains anti-inflammatory and neuroprotective effects of intact apoe, was well-tolerated in preclinical studies, readily crosses the bbb, and demonstrates excellent pharmacokinetic, safety, and tolerability profiles in phase studies. this is a multicenter, open-label phase a trial of cn- in patients with acute primary supratentorial ich. a total of participants between the ages and years across study centers, with a confirmed radiographic diagnosis of spontaneous, primary supratentorial ich. patients will be evaluated for eligibility within hours of symptom onset. eligible participants will receive cn- intravenously over --minute infusion every hours up to day maximum. participants will be monitored daily throughout the treatment phase and receive standard-of-care treatment for the duration of the study. primary: to assess safety of cn- administration in primary ich. secondary: to evaluate effects of cn- administration on --day mortality and functional outcomes. exploratory: to investigate feasibility of radiographic surrogates of clinical outcomes using perihematomal edema measurements on serial brain ct and mri, and investigate feasibility of serial biochemical markers of neuroinflammation as surrogate measure of perihematomal edema and clinical outcome. cn- represents a first-in-class agent now entering phase clinical trials in patients with acute ich. novel oral anticoagulant (noac) associated intracranial hemorrhage is a life-threatening condition for which activated prothrombin complex concentrate factor eight inhibitor bypassing activity (feiba) may be used for reversal. few studies report its use in spontaneous or traumatic intracranial hemorrhage. our institutional protocol is reversal with feiba units/kg and escalating doses as needed. the safety and efficacy of this protocol was assessed. we performed a retrospective review of adult patients presenting to a level trauma center between - with spontaneous or traumatic intracranial hemorrhage while on a noac . we evaluated the medication they presented on, indication for anticoagulation, location and size of the hemorrhage, presentation gcs, dosage of feiba recieved, change in size of hemorrhage on serial imaging as well as time between serial images, complications from reversal, and need for blood product transfusion. we identified patients with an acute intracranial hemorrhage while on noacs. patients underwent a baseline head ct documenting acute intracranial blood, were reversed with feiba ( u/kg), and underwent repeat imaging hours later per protocol. ten ( %, / ) patients had no increase in hematoma volume on repeat imaging. two underwent neurosurgical procedures (aneurysm coiling, sub-occipital craniectomy) without intra-operative bleeding complications. five ( % / ) patients had clinically insignificant increase in size of hemorrhage. of those, one underwent a subsequent neurosurgical procedure, which was already anticipated. two ( %, / ) patients had clinically significant hematoma enlargement. of those, one underwent urgent craniectomy (indicated based on initial presentation) and one required a ventriculostomy for hydrocephalus. two patients had no repeat imaging. adjusted dose feiba ( units/kg) may be an effective alternative to standard dose ( unit/kg) for reversal of noacs in acute intracranial hemorrhage. our experience showed clinically significant hematoma expansion in % of patients and no increase in unplanned neurosurgical procedures after reversal with feiba. here we sought to determine if there is an association between recanalization success and rate of hemorrhagic transformation amongst patients who have undergone intra-arterial thrombectomy for ischemic stroke secondary to anterior circulation large vessel occlusion (lvo), many treated at extended time from last seen well (lsw) after mri assessment. stroke patients with anterior circulation lvo treated with thrombectomy between april, to june, were studied. group-wise comparisons were made between patients with post thrombectomy hemorrhage (as confirmed by a single, blinded neuro-radiologist reviewer) and patients without hemorrhage. failed or incomplete recanalization was defined as mtici < b. symptomatic intracranial hemorrhage (sich) was defined as validated hemorrhagic conversion or parenchymal hematoma plus point decrease in nihsss. pertinent baseline characteristics were recorded and analyzed. sich was more prevalent amongst patients with tici< b recanalization (or . [ ci . - . ]). interestingly there was a low rate of sich amongst patients with tici= recanalization ( / [ . %]). although many patients were treated at advanced time lsw no excess rate of sich was observed. baseline characteristics including age, presentation nihss, and presentation aspects were similar among the two groups. rates of sich are low after successful mri seleted thrombectomy regardless ot time lsw. patients with poor recanalization show increased rates of sich in keeping with past literature. our data suggest that thrombectomy after mri selection may be safe and effective for patients at extended time lsw of tor patients with unknown lsw. cta spot sign is associated with hematoma growth, a common complication of intracerebral hemorrhage (ich) that portends worse outcomes. magnesium and calcium are cofactors in the clotting cascade and for platelet aggregation. we tested the hypothesis that magnesium and calcium levels are associated with the presence of the cta spot sign. patients with spontaneous ich presenting to northwestern memorial hospital were identified from a prospective observational registry. inclusion criteria included cta obtained within hours of symptoms onset and admission magnesium and calcium levels. cta spot sign (active contrast extravasation on ct angiography) was identified by a board-certified neurointensivist or neuroradiologist. variables suggesting association with spot sign at p< . were assessed for inclusion in a logistic regression model, and a parsimonious predictive model for ct spot sign was developed using backward stepwise variable selection. patients (age ± . years, % male, median ich score [iqr - ]) were included. seventeen ( . %) patients with cta spot sign were identified. admission magnesium was . +/- . and calcium was . +/- . . lower magnesium (or . , % ci . - . , p . ), lower calcium (or . , % ci . - . , p . ), and higher ich score (or . , % ci . - . , p . ) were independently associated with ct spot sign. magnesium and calcium level on admission are associated with the presence of a cta spot sign in patients with ich. magnesium and calcium supplementation may be attractive therapeutic targets for preventing harm from hematoma growth. cerebellar intraparenchymal hemorrhage (iph) is a rare and likely underreported complication of subdural hematoma (sdh) evacuation. we present two cases of post-operative iph and review the literature. case . an -year-old man underwent craniotomy for evacuation of a chronic right frontoparietal sdh. post-op ct showed pneumocephalus. the patient was extubated and clinically improved. three days post-operatively, he became lethargic and a ct brain revealed a cc right cerebellar iph. he was unable to safely swallow, declined a feeding tube and died under hospice care nine days later. case . a year-old man underwent craniotomy for evacuation for a left convexity sdh. routine post-op ct revealed an incidental left cerebellar iph. he returned to baseline one month later. only four such cases have been reported in the literature ( - ). two cases led to death within one week and two recovered, one with significant deficits. five more occurred following burr hole drainage of sdh and two others following drainage of subdural hygromas ( , - ). the incidence of cerebellar iph following supratentorial craniotomy has been reported in up to . % of cases with significant morbidity or mortality ( ). it occurs irrespective of age, pre-existing coagulopathy or arteriovenous malformations. size of insult and amount of csf loss do not correlate to iph, despite the fact that cerebral blood flow imaging shows over-drainage of cerebrospinal fluid (csf), causes intracranial hypotension and subsequent damage to dural veins ( , ). iph also occurs independently of operating room position, even though having the head turned is thought to compress venous drainage in the neck and cause congestion ( ). cerebellar vasculature may be more sensitive to changes in intracranial pressure, though why this does not lead to complications more routinely is not clear. cerebellar iph should be considered in cases of neurological decline after sdh evacuation. intracerebral hemorrhage (ich) location predicts outcome, but most studies have examined differences between deep, lobar, and infratentorial locations. this study aims to characterize specific deep ich locations in a diverse cohort. the ethnic/racial variations of intracerebral hemorrhage (erich) study is a multi-center, prospective, u.s.-based study. subjects with supratentorial deep ich, known ich volume, and three-month follow-up data were included. logistic regression was used to evaluate the association between location and poor outcome (mrs > ). receiver operating curve (roc) analysis was performed to identify ich volumes specific for poor outcome by location. thalamic, putaminal, and caudate ichs were included. median ich volume was largest in putamen ( ml), followed by thalamus ( ml) and caudate ( ml, p<. ). intraventricular hemorrhage (ivh) was most prevalent in caudate ( %), followed by thalamus ( %) and putamen ( %, p < . ). subjects with thalamic ich were older ( vs vs years, p < . ) and more likely hypertensive ( % vs % vs %, p= . ) than those with putaminal and caudate ich, respectively. compared to thalamic, putaminal ich had more ich expansion ( % vs %, p < . ) and surgery ( % vs % p = . ) but fewer external ventricular drains ( % vs %, p < . ). thalamic location predicted poor outcome (or . , % ci . - . ) at days after adjustment for age, sex, premorbid disability, ich volume, ich expansion, ivh, and admission gcs. roc analysis identified ml for thalamic and ml for putaminal ich without ivh as having % specificity for poor outcome. there are significant differences in characteristics and outcomes within deep ich. specificity estimates for the identified ich volume thresholds require external validation. these findings may have implications for prognostication and clinical trial design. racial differences in outcome after intracerebral hemorrhage (ich) among asians, native hawaiians and other pacific islanders (nhopi) have been inadequately studied since these racial groups have been historically aggregated into a single racial category. a multiracial prospective cohort study of ich patients was conducted from to at a tertiary center in honolulu, hi to assess racial disparities in come after ich. favorable outcome was defined as month modified rankin scale (mrs) score £ . patients with no available -month functional outcome, race other than asians and nhopi, and baseline mrs > were excluded. multivariable analyses using logistic regression were performed to assess the impact of race on favorable outcome after adjusting for the ich score, early do-not-resuscitate (dnr) order and dementia/cognitive impairment. a total of patients ( asians, nhopi) were studied. overall, ( . %) achieved favorable outcome at months. nhopi were younger than asians ( . ± . vs. . ± . years respectively, p< . ), and had higher prevalence of diabetes ( . % vs. . % respectively, p= . ), obesity ( . % vs. . respectively, p< . ), and lower prevalence of early dnr order ( . % vs. . % respectively, p= . ) and advance directive presence ( . % vs. . % respectively, p= . ). nhopi race was a predictor of favorable outcome in the unadjusted model (or . , % ci: . , . ) and after adjusting for the ich score (or . , % ci: . , . ) but not in the final model (or . , % ci: . , . ) . in the final model, the ich score remained as the only independent negative predictor of outcome (or . , % ci: . , . per point). nhopi are more likely to achieve favorable functional outcome after ich compared to asians even after controlling for ich severity. however, this association was attenuated after adjusting for dnr status and baseline cognitive factors. intracerebral hemorrhage (ich) patients often require continuous antihypertensive infusions. we sought to identify clinical and care process predictors of anti-hypertensive infusion duration, and tested whether infusion duration independently predicts intensive care unit length of stay (icu los) after adjusting for validated measures of ich illness severity. we identified spontaneous ich patients admitted / - / to a tertiary center, excluding those transitioned to comfort care within hours. we abstracted demographic and clinical variables from the medical record. we calculated the total duration each patient received continuous infusion of an antihypertensive medication. we categorized glasgow coma scale score as - ; - ; or < . two reviewers independently classified ich location and etiology. we determined univariate associations of clinical variables to anti-hypertensive infusion and performed regression analysis to determine the effect of continuous infusion on icu los. we identified spontaneous ich patients and excluded for early comfort care. in the remaining , mean age was [ - ] years, % were female, median ich score was [ - ], and % had lobar hemorrhages. continuous infusion included nicardipine, clevidipine, labetalol and diltiazem. a total of ( %) patients received anti-hypertensive infusions, mean hours. mean time to enteral antihypertensive administration medication was . hours, and mean icu length of stay was . days [ . - . ]. predictors of longer antihypertensive infusion duration were male gender (p= . ), non-lobar ich (p= . ), non-caucasian race (p< . ), younger age (p< . ), higher initial systolic (p= . ) and diastolic bp (p= . ), worse gcs category (p< . ), and longer time to first enteral medication (p< . ). anti-hypertensive infusion duration independently predicted icu los (p< . ) after adjusting for age, race, gcs category, time to enteral antihypertensives, and ich score. worse gcs category, younger age, non-lobar ich location, and race are significant independent predictors continuous iv antihypertensive infusion duration, which is significantly associated with longer icu stay. patients with sich have a high risk of vte. pharmacological prophylaxis such as unfractionated heparin(ufh) has been demonstrated to reduce vte. however, published datasets exclude patients with recent ich out of concern for hematoma enlargement. aha/asa guidelines recommend ufh - days after hematoma stabilization while the eso has no recommendations on timing of ufh. there are few data for patients who received ufh before hours. our institutional practice is to begin ufh following sich after hours of clinical and radiographic stability. we examine the impact of this practice on risk of hematoma expansion. we performed a retrospective cohort analysis of sich patients admitted in - to a single us university hospital. demographic and clinical characteristics were abstracted. ich was measured via d volumetrics for an admission ct, a hour follow-up, and a follow-up prior to discharge. percent hematoma growth between -hour ct and discharge ct was calculated. risk factors for expansion > %, including early heparin use, were analyzed via oneway t-test and chi-squared tests. results sich patients analyzed had a median ich score of (iqr - ) and median admission gcs of (iqr - ). %( / ) patients received early ufh. %( / ) suffered hematoma expansion > %. overall mean hematoma growth was higher with early ufh (ufh hr - %,p= . ). in multivariate analysis, ich score, gcs and initial hematoma size did not predict > % hematoma expansion. early vte prophylaxis at hours from sich had a statistically significant increase in hematoma size, but this increase is clinically insignificant. in this cohort, early ufh did not increase risk of significant hematoma expansion. further prospective trials are warranted, given the high risk of vte in this population. antiplatelet therapy at the time of spontaneous intracerebral hemorrhage (sich) may increase the risk of hemorrhage expansion and mortality. current guidelines recommend consideration of a single dose of desmopressin in sich associated with cyclooxygenase- inhibitors or adenosine diphosphate receptor inhibitors. this study sought to compare outcomes in patients that received desmopressin for antiplatelet reversal in the setting of sich to similar patients that did not receive desmopressin. this retrospective chart review of the electronic medical record included adult patients admitted for sich that were on antiplatelet agents at the time of diagnosis. patients that received desmopressin were compared to similar patients that did not receive desmopressin. exclusion criteria included traumatic brain injury, active coagulopathy and thrombocytopenia. the primary outcome was the incidence of hematoma expansion. additional outcomes included average increase in hematoma volume, in-hospital mortality and functional outcome at hospital discharge. overall, patients ( received desmopressin, did not receive desmopressin) were included for analysis. incidence of hematoma expansion was not different between groups ( % with desmopressin vs % without desmopressin, p= . ). average largest increase in hematoma volume on follow-up imaging from baseline was not different ( . ± . ml with desmopressin vs . ± . ml without desmopressin, p= . . in-hospital mortality was significantly higher in the desmopressin group ( % vs % without desmopressin, p= . ) as well as the incidence of a modified rankin score of - at discharge ( % vs % without desmopressin, p= . ). administration of desmopressin for antiplatelet reversal in sich does not appear to reduce the incidence of hematoma expansion. further studies assessing temporal relation of desmopressin administration and hematoma expansion are needed to confirm the results of this single-center retrospective study. clinical outcome after intracerebral hemorrhage (ich) remains poor. definitive phase- trials in ich have failed to demonstrate improved outcomes with intensive systolic blood pressure (bp) lowering.we sought to determine whether other bp parameters-diastolic bp, pulse pressure (pp), and mean arterial pressure (map)-showed an association with clinical outcome in ich. we retrospectively analyzed a prospective cohort of patients with spontaneous ich and documented demographic characteristics, stroke severity, and neuroimaging parameters. consecutive hourlybp recordings allowed for computation of systolic bp, diastolic bp, pp, and map. threshold bp values that transitioned patients from survival to death were determined from roc curves. using inhospital mortality as outcome, bp parameters were evaluated with multivariable logistic regression analysis. patients who died during hospitalization had higher mean pp compared to survivors ( . ± . mmhg vs. . ± . mmhg; p= . ). the following admission variables were associated with significantly higher in-hospital mortality (p < . ): poorer admission clinical condition, intraventricular hemorrhage, and increased admission normalized hematoma volume. roc analysis showed that mean pp dichotomized at . mmhg, provided a transition point that maximized sensitivity and specific for mortality. the association of this increased dichotomized pp with higher in-hospital mortality was maintained in multivariable logistic regression analysis (or . ; %ci . - . ; p < . ) adjusting for potential confounders. widened pp may be an independent predictor for higher mortality in ich. this association requires further study. a national confidential enquiry into patient outcome and death (ncepod) report concerning management of aneurysmal subarachnoid haemorrhages in the uk suggested up to half of patients received suboptimal consideration for organ donation. as demand for organs continues to increase, so does the need to pursue all potential sources of donor organs. subarachnoid haemorrhages have an estimated mortality of % and can potentially provide younger donor organs with less chronic pathology. this is a comprehensive picture of donation rates within a tertiary centre. retrospective data regarding all deceased patients on the neuro-intensive care unit during with aneurysmal subarachnoid haemorrhage as the cause of death was obtained from the nhs blood and transfusion team. the local audit committee provided ethical approval. data regarding organ donation was extracted and compared to national data, then analysed using fisher's exact test. referral rates were %. this is greater than the national average of . % (p= . ), yet only . % of referred patients proceeded to organ donation. consent was withheld in . % of potential donors. nationally . % of donors are lost due to non-consent (p= . ). . % of consented patients were unable to donate organs, similar to national figures (p= . ). referral rates within this centre are excellent; consent remains the main obstacle. consent rates can be improved using a long contact model where specialist nurses in organ donation establish relationships with relatives prior to any discussion of donation. the ideal discussion is a pre-planned collaboration involving a senior doctor and a specialist nurse. early brain stem testing may facilitate earlier acceptance of death by relatives whilst reducing the duration of the multi-systemic effects of the associated hyperresponsive cascade on donor organs. neurosurgeons should be encouraged to suggest organ donation when declining referrals. further work is needed to assess the barriers to instituting these measures and inspiring change. spontaneous brainstem hemorrhage has been historically associated with high mortality. however, updated data on the frequency and outcome of spontaneous brainstem hemorrhage is scarce vis-a-vis advances in neuro-critical care. the purpose of this study was to investigate the frequency and outcome of spontaneous brainstem hemorrhage. records of consecutive intracerebral hemorrhage (ich) patients presenting to an urban academic medical center from january though december were reviewed. cases with brainstem hematomas were isolated for analysis. data on demographics and outcomes were collected and analyzed. sub-group analysis was also done to look at outcomes based on location of hemorrhage in the brainstem. of consecutive spontaneous ich patients, ( . %) presented with brainstem hemorrhage; ( . %) were pontine, ( . %) mesencephalic, and ( . %) were located in both the pons and the midbrain. the average age was . years and ( . %) were men. median glasgow coma scale on presentation was . . thirty-day mortality rate was . %, with in-hospital deaths and deaths post discharge. two and patients were discharged home or a rehabilitation facility, respectively. in subgroup analysis, thirty-day mortality for midbrain, pons and combined pons/midbrain hemorrhage was %, % and %, respectively. spontaneous brainstem hemorrhage remains an uncommon but highly fatal clinical entity. more than one-half die within days. only a minority are discharged to rehabilitation or home. in sub-group analysis, location of brainstem hemorrhage was shown to influence outcome, with % mortality in case of combined pons/midbrain hemorrhage, and more than % mortality with pontine hemorrhage. midbrain hemorrhage was associated with good outcome with % survival. patients with intracerebral hemorrhage (ich) frequently present with hypertension. it is unclear whether this is due to preexisting hypertension (prhtn) causing the bleed, an effect of the bleed, or both. we retrospectively analyzed a single-institution cohort of ich patients presenting between and . data included home antihypertensive use; asbp; tte, and ekg and imaging results; and nicardipine administration. the primary objective was to assess the relationship between prhtn and asbp, while the secondary objectives were to assess the relationship between prhtn, imaging and acute antihypertensive requirements. ich patients met inclusion criteria. in our assessment for prhtn, we found that % of patients were on antihypertensives, % had lvh on ekg, and % had lvh on tte. there was a significant relationship between lvh on tte and lvh on ekg (p< . ), but not between home antihypertensive use and presence of lvh using either modality. asbp was higher for all patients with markers of phtn, but this was only significant for patients with lvh on tte ( mmhg, iqr - vs. mmhg, iqr - , p < . ) and patients with lvh on ekg ( mm hg, iqr - vs. mm hg, iqr - , p< . ). all patients with markers of prhtn were more likely to require nicardipine, but this was only significant for patients with lvh on tte ( % vs. %, p= . ) and patients with lvh on ekg ( % vs. %, p= . ). all patients with markers of prhtn were more likely to have deep bleeds (p= . for patients with lvh on ekg vs. those without lvh on ekg). there was no relationship between any markers of prhtn and the presence of a spot sign. in patients with ich, prhtn is related to higher asbp, deep bleed location, and increased acute antihypertensive requirements. all spontaneous intracerebral hemorrhage (sich) patients, including those with low severity are uniformly admitted to the intensive care unit (icu) at our institution. many may not benefit from this high-intensity observation and leave the icu within hours without experiencing any complications. identifying low-risk characteristics could aid in triaging such patients to stroke units instead. retrospective data collection of all sich patients admitted to our institution from june , -june , included ich score, need for surgical interventions, medical complications, and icu/hospital los. we analyzed variables predicting short (< hour) icu los among low severity (ls-ich) patients (defined as those with ich score - ). ( %) of sich patients had ich scores of - , of which just under half ( ) had icu los hr. they also spent significantly fewer days in hospital ( vs . , p< . ). we could not identify a clear ich score cutoff that was sensitive enough to predict short icu los. however, requirement for antihypertensive infusion and early clinical deterioration correlated strongly with longer icu los p< . . there appears to be a subset of mild ich patients (ich score - ) who do not require icu observation. a risk assessment score incorporating gcs and ich volume may be able to delineate this low-risk population who could instead be admitted to a stroke unit, with the potential for significant cost saving and hospital efficiency. obesity has been linked with relative longevity in several disease conditions. this relationship has been termed the "obesity paradox." in this study we sought to evaluate the impact of obesity on short-term outcomes in patients with intracerebral hemorrhage (ich). patients admitted with a diagnosis of ich were selected from the - nationwide inpatient sample (nis) database, using icd- codes. patients with ich were dichotomized based on the presence of obesity as a coexisting diagnosis based on icd- codes and diagnosis related groups. the primary outcome measure was in-hospital mortality. length of stay and total charges were also examined as resource utilization measures. of obesity is a major health care burden as evidenced by higher resources utilization. counterintuitively, obesity appears to be associated with lower in-hospital mortality in ich patients. one possible physiological basis for this could be that the higher ldl levels on presentation result in a lower likelihood of hematoma expansion. recent short-term outcome analysis indicates association of spontaneous intraventricular hemorrhage (ivh) related hydrocephalus with incontinence and gait dysfunction. we explore the association of hydrocephalus scores, intraventricular alteplase and clinical variables with these outcomes at long term follow up in survivors from the clear iii trial. clear iii, a randomized, multi-center, double-blinded, placebo-controlled trial was conducted to determine if pragmatically employed external ventricular drainage (evd) plus intraventricular alteplase improved outcome, in comparison to evd plus saline in patients with ivh causing obstructive hydrocephalus. we assessed hydrocephalus scores on survivors at diagnosis, days and . incontinence and dysmobility were defined using -month barthel index subscores (< for bladder and < for mobility, respectively). outcome measures were predictors of incontinence and gait dysmobility at year after ich. this prospective observational study analyzed consecutive ich-patients (n= ) treated at the neurological and neurosurgical departments of the university-hospital erlangen, germany over a month inclusion period ( / - / ). we analyzed the influence of patient characteristics, inhospital measures and functional status on treatment recommendations and on oac initiation during -month follow-up. clear treatment recommendations by attending stroke physicians seem necessary to ensure oac initiation after ich. oac showed beneficial associations; however data here suggests the presence of an indication bias introduced by treatment recommendations and outpatient care during follow-up. therefore, observed association with age and functional status might affect unadjusted analyses. although recently, non-vitamin k antagonist oral anticoagulants (noacs) therapy in patients with non valvular atrial fibrillation have half the incidence of intracerebral hemorrhage (ich) compared to warfarin. however, it would be still controversial subject that outcome of noac-associated ich (nich) might be worse or better than warfarin-associated ich (wich). in this study, we investigated clinical outcome and radiological finding of ich between two different anticoagulation treatments. retrospective review of medical records was performed for , patients who admitted with ich from to in seoul national university bundang hospital. clinical characteristics, functional outcome, location and volume of ich, and all-cause mortality within days were analyzed. among those patients, patients with wich and patients with nich were included. lesion location was common in supratentorial deep area ( . %, . %), lobar area ( . %, . %) and brainstem and cerebellum ( . %, . %) in the nich and wich group, respectively. no significant difference found in initial nihss ( . vs ), discharge nihss ( . vs ), mrs ( to ) at discharge ( . % vs . %), mrs ( to ) at discharge ( . % vs . ), mrs ( to ) at days ( . % vs . ) and mrs ( to ) at days ( . % vs . ) in nich and wich group. we did not find any difference between nich and wich for allcause mortality at discharge ( % vs %), days ( . % vs %), and year ( % vs %). median baseline ich volume was not significant difference in two groups ( . vs . ). in our study, functional outcome, mortality, and baseline ich volume were similar following nich and wich. because of low statistical power due to small sample size in our study, further studies with prospective larger patient cohorts will need to be conducted. novel oral anticoagulants (noac) are increasingly used as an alternative to vitamin-k antagonists (vka) such as warfarin for anticoagulation and have shown lower rates of intracranial hemorrhage in several randomized clinical trials. it has been suggested that noac-iphs might be particularly dangerous, yet the literature regarding hematoma characteristics and outcomes between noac-iphs and vka-iphs is inconclusive. given the lack of standardized reversal strategies and lack of information on outcomes following noac-associated iph, the aim of this meta-analysis was to compare ) mortality; ) hematoma volume, and ) risk of hematoma expansion in patients who developed an iph on noacs versus vka. a meta-analysis of the literature through december was conducted using pubmed, embase and cochrane databases in accordance with prisma guidelines. pooled risk ratios (rr) were calculated for mortality and hematoma expansion and pooled mean difference (md) was calculated for hematoma volume (ml) using random-effect (re) and fixed-effect (fe) models. noac-iph was not associated with increased mortality (re and fe: rr: . ; %-ci: . ; . , i = . %, p-heterogeneity= . ; studies) and hematoma expansion (re and fe: rr: . ; %-ci: . ; . , i = . %, p-heterogeneity= . ; studies) compared to vka-iph. the hematoma volume of noac-iph was smaller than vka-iph (re: md: - . ml; %-ci: - . ; - . , fe: md: - . ml; %-ci: - . ; - . ; studies), but with considerable heterogeneity that could not be alleviated (i = . %, p-heterogeneity . ). noac-iph was not associated with increased mortality or hematoma expansion compared to vka-iph and may be associated with a smaller hematoma volume. controversy exists regarding blood pressure (bp) reduction and perihematomal ischemia (phi). we investigated the association of acute bp reduction and presence of qualitative and quantitative phi in a large prospective cohort of intracerebral hemorrhage (ich). consecutive patients from the prospective nih funded dash study (> years, primary spontaneous ich) were included. phe volume was outlined on t /flair and ich volume on gre; these and adc were co-registered. tissue characteristics was defined as: ce = adc x - mm /sec. the association of clinical, radiographic factors and bp at baseline and hours with qualitative perihematomal and/or remote ischemia (i.e. dwi bright adc dark) and quantitative ce on adc were determined. patients ( % female) with mean age ± , and nihss (iqr , ) were included. mri time was . hours (iqr , ). % had lobar ich. ich volume was cc (iqr , ). % had perihematomal ( %) or remote ischemia ( %). % of patients had areas of perihematomal adc cc) was associated with higher absolute ( ± mm hg, p= . ) and relative ( % ± % vs % ± %, p= . ) map reduction, younger age (p= . ), h/o tia/stroke (p= . ) and larger ich volumes ( vs cc) (p< . ). in multivariate analysis, map reduction was not significantly associated with ce whereas ich volume was (p= . ). perihematomal and remote ischemia is frequently seen after ich, but the severity of phi is small and of unclear significance. bp reduction may be associated with phi but this was not an independent predictor. introduction: patients with left ventricular assist devices (lvads) receive anticoagulation and antiplatelet therapy to prevent pump thrombosis. consequently, neurological events including intracranial hemorrhage (ich) are one of the most feared causes of morbidity and mortality in these patients. there is little evidence to guide initiation of anticoagulation after such ich events. methods: this is a retrospective, single academic center analysis of lvad patients from - . the electronic medical record was reviewed after irb approval for the physiologic, laboratory, and radiographic data of these patients as well as survival or cause of death by days or by discharge. results: during the analysis, patients were reviewed, of which ( . %) had intracranial hemorrhage. one patient was excluded from analysis after care was transitioned to hospice, thus follow-up scans were not obtained. the remaining patients were receiving both aspirin ( - mg daily) and warfarin ( - mg daily) with an inr of . - . (mean= . ) at the time of ich. aspirin ( - mg daily) was resumed within - (mean= . ) days post ich. warfarin was resumed - (mean= . ) days post ich at - mg (mean= mg) with goal inr ( . - )-( - ) depending on device. there was death due to withdrawal of life support in setting of multiple comorbidities, though follow-up scan days post warfarin resumption revealed no evidence of rebleed. the remaining patients showed no evidence of rebleed on ct scans at months post warfarin resumption and were subsequently discharged to rehab facilities or home with modified rankin scores - (mean= . ). conclusion: in this review of lvad patients, about % suffered ich, and of those survivors aspirin was safely resumed within days and warfarin was safely resumed as early as days post-event. further studies are needed in order to establish safe practice guidelines and risk factors to prevent ich. intracerebral hemorrhage (ich) remains a devastating form of stroke, and perihematomal edema worsen outcomes after ich. recent studies have demonstrated the safety of minimally invasive surgery (mis) for hematoma removal, but the efficacy of mis in the treatment of ich is controversial. this study aimed to evaluate the effect of mis compared with medical treatment for basal ganglia ich. we retrospectively analyzed the clinical outcomes of prospectively collected data from two stroke centers. the treatment strategies of the two stroke centers for basal ganglia ich are different; one stroke center underwent mis and the other stroke center medically treated according to the current guidelines. we hypothesized that mis could reduce perihematomal edema and improve functional outcomes compared to medical treatment. primary outcome of this study was a modified rankin scale (mrs) at months after ich occurrence. a total of patients with basal ganglia ich were treated with different treatment strategies; patients underwent mis and patients received medical treatment. no statistically significant differences were found in age, sex, hematoma volume, and glasgow coma scale scores between the groups. a better functional recovery (mrs < ) at months was found in the medical treatment group than the mis group ( . % vs . %, p < . ). no significant differences were observed between groups in terms of mortality. our findings suggest that the best medical treatment improves functional recovery after basal ganglia ich compared to mis. these results are contrary to other studies of ich, and further randomized trials are required. perihematomal edema (phe) after intracerebral hemorrhage (ich) is thought to be predominantly vasogenic. the presence and extent of cytotoxic edema (ce) is controversial. we investigated phe diffusivity (phed) and factors associated with ce. consecutive patients from the prospective nih funded dash study (> years, primary spontaneous ich) were included. phe volume was outlined on t /flair and ich volume on gre; these and adc were co-registered. tissue characteristics was defined as: ce = adc x - mm /sec. clinical and radiographic factors associated with ce were determined. cytotoxic edema is detected in the perihematomal area, early after ich and is associated with younger age, larger ich and prior h/o tia/stroke. its clinical significance needs to be studied further. hemorrhagic stroke carries a high mortality rate and determining prognostic factors during initial presentation can aid redirecting intensive care unit (icu) management. we described the physiological profile and clinical outcomes of hemorrhagic stroke patients in a colombian icu. we retrospectively reviewed all hemorrhagic stroke patients admitted to our icu from - . clinical characteristics, outcomes, available laboratory values and hourly vital signs from the first hours in the icu were retrieved and analyzed. our primary stroke center admitted patients, ( %) were hemorrhagic. out of these, required icu management, representing % of the total icu admissions during this time frame. intracerebral hemorrhage (ich) was present in patients while subarachnoid hemorrhage (sah) was seen in . the latter had a median fisher score of . for all patients, the most common risk factors were hypertension ( . %), dyslipidemia ( . %) and smoking ( . %). icu mortality was . % ( . % with ich and . % with sah). mean sequential organ failure assessment (sofa) score was significantly greater in patients who died ( . vs. . , p< . ) and mean glasgow coma scale was significantly lower ( . vs. . , p< . ). vasopressors were required in patients ( . %), mechanical ventilation in ( . %), and half of the patients requiring either support therapy died. only patients ( . %) had fever in the first hours and all died. mean coefficient of variation for systolic, diastolic and mean blood pressure was significantly lower in patients who survived. mortality cases were more likely to have hypokalemia and hypomagnesemia than surviving patients ( . % vs. . % and . % vs. %, respectively). icu-admitted hemorrhagic stroke patients have a poor prognosis. sofa and gcs are accurate predictors of mortality. certain electrolyte disturbances, fever and a higher variation of blood pressure during the first hours were associated with a worse outcome. the association between worsening cerebral edema and unfavorable outcome in ich patients has been described in rcts. the objective of this analysis was to compare hospitalized spontaneous ich patients with and without perihematomal edema (phe) expansion and to evaluate relationships between hypertonic saline (hts) use, peak serum na, phe expansion, and short-term outcomes. we conducted a cross-sectional study of consecutive spontaneous ich patients admitted to a single center from / - / . head cts during the first week of admission, use of hts, and phe (using abc/ method) were evaluated. phe expansion of % or more was considered worsening edema. outcomes of interest included time to peak na, poor disposition (not home or inpatient rehabilitation), discharge mrs - , and in-hospital death. of ich patients, % experienced worsening phe. there was no difference in age, race, sex, arrival bp arrival, or vascular risk factors in patients with or without worsening phe. however, for each mm of midline shift (mls) present on initial head ct, odds of phe expansion was decreased by % (or . , %ci . - . , p= . ). mls on initial head ct was the best discriminator of phe expansion (auc . ( %ci . - . ). although hampered by small sample size, our data indicates that finding that ich patients with degree of mls on initial head ct is the best radiographic predictor of had lower odds of phe expansion. those without mls at presentation may be at risk of phe expansion, and counterintuitively may be those most in need of aggressive medical management. may suggest a role for intensive osmotherapy in patients with favorable imaging at presentation. intracerebral hemorrhage (ich) is a devastating stroke with high mortality rates. previous studies have shown a potential role of immune cells as a prognostication method. a high neutrophil to lymphocyte ratio was associated with poor outcomes after ich. we sought to determine whether absolute lymphocyte count(alc) at admission was predictive of outcomes in patients with ich. we performed a retrospective chart review of all patients admitted to our hospital with a diagnosis of ich from january to december .we collected baseline demographic characteristics, medical history, ich scores, differential leucocyte, platelet and total leucocyte(tlc) counts at admission. the functional outcomes after ich were measured using modified rankin scale (mrs) at discharge. mrs of and were considered poor outcomes. statistical analysis was done after grouping lab values into higher and lower groups with respect to the normal reference ranges a total of patients with ich were admitted to our center during the study period. patients were included in the study and the rest were excluded due to lack of differential leucocyte counts at admission. % ( of ) had poor outcomes. univariate analysis using fisher's exact test showed significant association between low alc levels ( . ) were also found to be significantly associated with worse outcomes (p = . , . , . , respectively). however, after multivariate analysis, only low absolute lymphocyte counts retained significant association (p = . ). intracerebral hemorrhage patients with low absolute lymphocyte counts at admission have a higher probability of poor outcomes at discharge. further studies are required to confirm our results. intraventricular hemorrhage (ivh) is a significant predictor of poor outcome after intracerebral hemorrhage (ich), and may differentially predict hydrocephalus and mortality among blacks vs. nonblacks. we aimed to confirm these findings in a separate cohort of spontaneous ich patients with severe ivh. the cleariii-ivh trial was a randomized, multi-center placebo controlled trial examining the effect of intraventricular alteplase versus saline, on outcomes in patients with spontaneous ivh. we retrospectively analyzed data on all patients, including self-reported race/ethnicity, medical comorbidities, presentation characteristics and functional outcomes. represented race/ethnic groups with > subjects per group were ( . %) white/non-hispanic (wnh), ( . %) white/hispanic (wh), ( . %) black/african american/non-hispanic (bnh), and ( . %) asian. bnh were significantly younger than rest of the cohort with median age [interquartile range] [ , ] years, had more hypertension( %, p= . ), and significantly higher rates of antihypertensive medication non-compliance ( . %, p= . ). wnh had more frequent coronary artery disease ( . %, p< . ), use of vitamin k antagonists ( . %, p= . ) and elevated inr on presentation ( . %, p= . ). bnh had significantly more frequent hydrocephalus on presentation ( . %, p= . ), and a higher rate of ventriculoperitoneal shunt placement ( %, p= . ). neither ich nor ivh volume at enrollment, nor ivh remaining at end of treatment differed significantly between race/ethnic groups. however, bnh patients were more likely to have greater than % ivh reduction, a recognized endpoint for better functional outcomes in cleariii ( . % vs. %-wh; . %-wnh; . %-asian; p= . ), and this difference persisted in those who received intraventricular alteplase (p= . ) and after adjustment for diagnostic ivh volume (p= . ). race/ethnicity was not an independent predictor of mortality or poor outcome at or days on multivariable logistic regression. although functional outcomes did not differ significantly among race/ethnic groups, differences in risk factors, hydrocephalus/shunting post ivh and response to thrombolytic therapy warrant further exploration. investigators from the randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations (avm) trial (aruba) reported in that interventions to obliterate unruptured avms resulted in greater morbidity and mortality compared to medical management. we investigated whether patterns of avm treatment changed after aruba's publication. we used inpatient and outpatient claims data from - from a nationally representative % sample of medicare beneficiaries. unruptured brain avms were identified using icd- -cm code . . the date of first avm diagnosis was coded as occurring before or on november , (online publication of aruba) versus after. outcomes were referral to a neurologist or neurosurgeon, and interventional treatment. interventional treatments were identified using cpt codes - , - , , , or - . the likelihood of outcomes after versus before aruba was compared using survival analysis with log-rank tests and cox proportional hazards models adjusted for age, sex, race, and the charlson comorbidity index. we censored patients at diagnosis of intracranial hemorrhage. we identified , patients with a mean . (± . ) years of follow-up after diagnosis of unruptured brain avm. diagnosis was most often by neurologists ( . %), neurosurgeons ( . %), and internal medicine specialists ( . %). after aruba publication, there were no changes in -year cumulative rates of referral to a neurosurgeon ( . % after, . % before; p = . ) or neurologist ( . % after, . % before; p = . ), but there was an increase in avm treatment ( . % after, . % before; p = . ). after adjustment for demographics and comorbidities, there was an increased likelihood of interventional management (hr . ; % ci, . - . ) after aruba's publication. in a nationally representative cohort of elderly patients, we found an increase in interventional avm management after publication of aruba. this is notable given that our data pertain to older patients who are generally seen as less suitable surgical candidates. elderly patients with severe intracerebral hemorrhage (ich) are often projected to have future functional dependence but unclear degree of cognitive recovery. surrogates for such patients frequently weigh multiple concerns when facing the difficult decision of whether to prolong life with tracheostomy and gastrostomy tube insertion versus pursue comfort care. we aimed to characterize distinct groups of surrogates in these situations, based solely on how they prioritize their concerns. subjects recruited from a probability-based us population sample completed an online best-worst survey that presented the above scenario and asked the respondent to prioritize concerns as the patient's surrogate. clusters were identified with latent class analysis after weighting data to match the us census demographic distribution. class solutions were replicated times from random starting seeds, with the solution chosen after factoring in akaike's information criterion. we identified distinct decisional groups among respondents (response rate = . %). all groups reported multiple concerns as important, but group ( . %) was more concerned than any other that the patient was too old to live with disability. group ( . %) focused on ensuring agreement among other family members. group ( . %) was concerned that the patient might suffer if tube feeding and iv fluids were stopped and that the prognosis could be incorrect. group ( . %) had numerous considerations that were comparably important but prioritized paying for long-term care. groups varied in whether they would actually request prolonging care for the patient (group = . %, g = . %, g = . %, g = . %, p< . ). in a multivariate model, religious affiliation and frequency of attending religious services were the only variables independently predicting group membership. we identified distinct profiles of decisional patterns for surrogates of severe ich patients with uncertain prognosis. these data will inform development of strategically tailored decision aids. cerebral venous sinus thrombosis (cvst) represents an important cause of both ischemic and hemorrhagic strokes in young people. while recent guidelines recommend management in a stroke unit, the impact of neurocritical care in this condition has not been studied. we aimed to assess whether the introduction of a neurocritical care program influenced clinical outcomes in cvst patients. we retrospectively reviewed electronic medical records of adult patients admitted to yale new haven hospital's neuroscience icu (nicu) between and with a diagnosis of cvst. demographics, vascular risk factors, comorbidities, length of stay and discharge modified rankin scale (mrs) were collected. patients were excluded for age hours of presentation. we compared two time periods, before (epoch , - ) and after (epoch , - ) the introduction of continuous staffing of cvst cases by neurointensivists in the nicu. univariable and multivariable logistic regression were utilized to model the odds of poor outcome (dichotomized mrs - vs - ). fifty-three patients with cvst met the inclusion criteria during the study period (mean age (+/- ) years, % female). patients were identified for epoch and patients for epoch . overall, patients ( %) had a good (mrs - ) outcome. for epochs and , good outcomes were observed in ( %) and ( %) patients, respectively (p= . ). in both univariable and multivariable regression analysis (adjusted for age and sex), admission during epoch was associated with a significantly reduced odds of a poor outcome (or . , ci . - . ; p = . ) and (or . , ci . - ; p= . ), respectively. in this small, single-center cohort of patients with cvst, most patients experienced a good outcome. the institution of continuous neurointensivist coverage was independently associated with better outcomes. further validation in prospective, multicenter cohort studies is needed. thrombelastography (teg) provides a dynamic assessment of clot formation, strength, and stability. we examined relationships between teg parameters and outcomes from intracerebral hemorrhage (ich). we prospectively enrolled patients with spontaneous ich between to . teg was performed at the time of admission. we divided patients into two groups based on the presence or absence of hematoma expansion (he). clinical characteristics, baseline teg values, and outcomes were compared between the two groups. multivariable regression analysis was conducted to compare the differences of teg components between the two groups after adjusting for potential confounding effects. we included patients, ( %) with he and ( %) without he. patients with he were more often male and had higher rates of aspirin use, lower incidence of intraventricular hemorrhage, and larger baseline hematoma volumes. after controlling for potential confounders, mean r time was independently associated with he ( . ± . vs. . ± . mi significantly higher risk of he with or . ( % ci: . , . ), p=< . . patients with hematoma expansion were more likely to have poor neurological outcome (mrs - ) at discharge ( % vs. %, p= . ) and had higher mortality rates ( % vs. %, p= . ). overall, patients ( %) died in the hospital. following multivariable analysis, patients who died had significantly lower mean delta ( . ± . vs. . ± . mins.; p= . ) and smaller angle ( . ± . vs. . ± . degrees; p= . ) than those who lived. hematoma expansion and mortality from ich are independently associated with slower clot formation on teg. baseline teg identifies significant coagulation disturbances which may predict poor outcome and represent potential targets for therapeutic intervention. intracerebral hemorrhage (ich) patients often present with acute hypertension requiring intravenous and enteral antihypertensive medications. we performed a cohort study to determine clinical predictors of time to enteral antihypertensive medication and its effect on icu length of stay (icu los). we identified consecutive spontaneous ich patients admitted from / to / to a tertiary center, and excluded those transitioned to comfort care (cmo) within hours of admission. we calculated time from hospital admission to first enteral (oral or feeding tube) antihypertensive. we abstracted demographic and clinical variables. two reviewers examined medical records and classified ich location and etiology. we determined univariate and adjusted associations of clinical variables to time to enteral antihypertensive medication and performed regression analysis to determine effect on icu los. we identified patients and excluded for early transition to cmo. endotracheal intubation (p= . ), higher ich score (p< . ), no outpatient antihypertensive use (p= . ), and non-lobar ich location (p= . ) predicted longer time to starting enteral antihypertensive in adjusted analysis. presenting systolic or diastolic bp, time of icu admission (day vs. night), sex, and race were not significant predictors of time to enteral antihypertensive. time to enteral anti-hypertensive is the strongest predictor of icu los (p< . ) after adjustment for age, gcs, ich score, sex, race, and duration of iv antihypertensive infusion. patients with higher ich scores, intubation, no prior antihypertensive use, and non-lobar ich are at risk for increased time to enteral antihypertensive administration. timely enteral antihypertensive administration is an important and potentially modifiable predictor of icu los in acute ich. overall mortality from intracerebral hemorrhage (ich) represents a combination mortality from a potentially fatal disease as well as practice variation around treatment withdrawal of care. early do-not-resuscitate (dnr) rates are independently associated with in-hospital mortality and may serve as a proxy for withholding aggressive care. the american heart association (aha) guidelines recommended that dnr orders should not be applied before hours out of a concern that less aggressive care would lead to a self-fulfilling prophecy and excess mortality. we performed a retrospective analysis of temporal trends among primary ich patients presenting to all nonfederal emergency departments in california from to using data from the office of statewide health planning and development (oshpd). demographic information, clinical covariates (such as mechanical ventilation, craniotomy), and early dnr status within hours were collected and analyzed using segmented regression to evaluate for differences in linear trends from - compared with - . over a use of early dnr orders for ich patients has steadily decreased over the last years, even after adjusting for age and disease severity. the pace of this downward trend did not significantly change around the time when recommendations on early dnr use for ich in aha guidelines were revised in . spontaneous intracerebral hemorrhage (ich) is a common form of stroke that often results in severe morbidity or death. for most ich, there are no proven therapies for acute management. evidence suggests minimally invasive surgical evacuation of ich may result in improved patient outcomes. the enrich clinical trial is designed to determine the efficacy and economic impact of early ich evacuation using minimally invasive, transulcal, parafascicular surgery (mips) compared to standard guideline-based management. in this abstract we present the trial design and rationale at the foundation of the enrich clinical trial. enrich is an adaptive, prospective, multi-center clinical trial designed to enroll up to patients with acute ich. patients are block-randomized based on hemorrhage location (lobar vs basal ganglia) : to mips or standard management. included patients are - years, gcs - , baseline mrs , presenting within hours from last known well and found to have a spontaneous, cta-negative, supratentorial ich ( - ml). primary efficacy will be determined by demonstrating significant improvement in the mean utility-weighted mrs at days after enrollment. economic effect of mips will be determined by quantifying the cost per quality-adjusted life-years gained at pre-determined time points. the rationale for early intervention is to interrupt the time-dependent ich related pathophysiology caused by mechanical pressures and the pro-inflammatory secondary cascade that leads to worsened cellular injury and edema formation. the planned enrichment strategy acknowledges that hemorrhages in varied locations may have a differential response to mips. study adaptation, in the form of enrichment, may occur if pre-determined futility rules are met for the primary outcome in either of the two locations. enrich is designed to establish the clinical and economic value of early mips in the treatment of ich. enrollment was initiated in december . early seizures (< days) after intracerebral hemorrhage (ich) may be associated with the presence and degree of perihematomal cytotoxic injury. we explored the association between perihematomal diffusivity (phd) and early seizures after ich. consecutive patients from the prospective nih funded dash study (> years, spontaneous ich) were included. all patients had multimodal mri within weeks. perihematomal edema (phe) volume was outlined on t /flair and ich volume on gre; these and adc were coregistered to analyze phd. eeg monitoring was performed for clinical suspicion of seizure. mean adc values of phe and the percentage of phe volume were compared between the seizure and no-seizure groups, with adc values as vasogenic edema. results ( %) of a total of patients had early seizures at a median of day post ich. mean adc in the phe region was higher in the seizure group (mean: +/- vs +/- , p= . ). ich, absolute, and relative phe volumes were not different between groups. the phe of the seizure group had a lower percentage of cytotoxic edema ( % vs %, p= . ) and a higher percentage of vasogenic edema ( % vs %, p was the most predictive of seizure with auc = . , though adc thresholds between - had largely similar auc's. phe volume of > % (of adc > ) identified patients with seizure with sensitivity of . , specificity of . , and remained significant in multivariable analysis. patients with early post-ich seizures have higher mean perihematomal adc and a larger percentage of vasogenic edema in the perihematomal region. vasogenic edema due to bbb breakdown and perihematomal inflammation rather than cytotoxic injury is associated with early post ich seizures. novel neuroprotective treatments hold the promise to improve patient outcomes by broadening time windows of intervention and reducing hypoperfusion and reperfusion injury in the era of mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke. hibernating species, such as arctic ground squirrels (ags), demonstrate remarkable resilience to ischemic and reperfusion injuries. bioinformatic analyses of genomes of hibernating species reveals signatures of convergent evolution in genes regulating stability and formation of mitochondrial respirasomes. hypoxia pre-conditioning (hpc) also leads to improved survival upon subsequent exposure to hypoxia, and is associated with increased stabilization of respirasomes. the respirasome is a macromolecule consisting of oligomers of complex i, iii, and iv. cox a l is a key mediator of respirasome stability via interactions with complex i and iii. in this study, we explored the role of cox a l in mediating respirasome stabilization in ags neural stem and progenitor cells (nsc/npcs) as well as mouse nsc/npcs exposed to hpc. respirasome stability was assessed using blue native gel electrophoresis and mitochondrial metabolism assessed by measuring oxygen consumption in vitro (seahorse metabolic analyzer). exposure to mild hypoxia and induction of hif leads to stabilization of respirasomes, upregulation of hif, and modulation of mitochondrial metabolism. interestingly, overexpression of the ags isoform of cox a l, which has amino acid substitutions in residues mediating respirasome stability, recapitulates the effects of hypoxia on respirasome stability and mitochondrial metabolism without altering hif expression. targeting respirasome stability by modulating cox a l is a potentially novel neuroprotective target for treatment of ischemic injuries. testing of these hypotheses in pre-clinical models of stroke is on-going. acute stroke symptoms need timely diagnostics in order to ensure best outcomes. as a non-academic, community-based center located in rural western nc, where we are the regions only comprehensive stroke center, we developed a process to intake stroke patients quickly directly from ct to interventional radiology when applicable. a smooth transition reduces the quantity of time from imaging to interventional suite, ultimately reducing the time it takes to prepare to actively treat a patient. interventional radiology value stream mapping started in june . multidisciplinary team worked in multiple work groups to design and create "code ir stroke now". flow chart created to show multiple moving parts simultaneously, to streamline transition from er (sometimes this includes triage from the region also) to ir. an ir "ready" criteria was made, er and ir checklists, followed by post procedure debrief and treatment plans/order set to standardize care and documentation. first mock code ir was done / / , this was critiqued/perfected. "go live" date: / / . we continue process improvement today. in first three months, patients have gone through this process. average compliance for goal door to puncture < min went from . % to %. door to groin times reduced from minutes to minutes. our performance is minutes quicker than other comprehensive stroke centers ( m avg gwtg database). saved an average of million neurons per patient. total of million neurons saved on average since / / ! door to groin times can be reduced with streamline approach to care. multidisciplinary team approach, including house supervisors, anesthesia, switch-board in addition to the bedside staff and providers can make a smooth transition from the time a large vessel occlusion is identified to getting the patient to the interventional suite. activation of "code ir stroke now" page activates this team / . it is unknown whether antithrombotics for secondary stroke prevention in patients with acute ischemic stroke (ais) due to infective endocarditis (ie) reduce the rate of secondary ais or increase major bleeding. we conducted a multi-center, retrospective cohort study from - of patients with ais secondary to left-sided ie, separated into two groups (antithrombotic vs no antithrombotic). antithrombotics included antiplatelets and/or therapeutic anticoagulation. the primary outcome was a composite of recurrent ais and major bleeding. secondary outcomes included ais and major bleeding individually. a binary logistic regression model adjusted for age and native vs prosthetic valve involvement was used for outcome evaluation. the final analysis included patients ( antithrombotic vs no antithrombotic). median age was years and ( %) patients had prosthetic valve infections. infecting organisms were mostly methicillin sensitive s. aureus ( %) or streptococcus spp. ( %). valve repair/replacement occurred in ( %) patients. aspirin with or without another antithrombotic ( %) was the most common antithrombotic treatment. the primary outcome occurred in . % vs . % of patients with antithrombotics vs no antithrombotics, respectively (or . ; % ci . to . ). ais ( . % vs . %; or . ; % ci . to ) and major bleeding ( . % vs . %; or . ; % ci . to . ) were similar between groups. a subgroup analysis of aspirin monotherapy vs no antithrombotic yielded similar results for the primary outcome ( . % vs . %; or . ; % ci . to . ) and ais ( . % vs . %; or . ; % ci . to . ). major bleeding was increased, however ( . % vs . %; or . ; % ci . to . ; p= . ). antithrombotics after ais secondary to ie were not associated with a decrease in recurrent ais or an increase in major bleeding. aspirin monotherapy was associated with an increase in major bleeding without any reduction in ais. malignant hemispheric stroke (mhs) represents between - % of all hospitalized ischemic stroke in the united states. pooled analysis of european studies has demonstrated that decompressive hemicraniectomy (dchc) for mhs reduces mortality compared with conservative medical management and may also improve functional outcomes. these trials however, excluded patients with major medical comorbidities that might confound clinical outcomes. apache ii and sofa scores are validated icu scoring systems to help characterize disease severity and estimated hospital mortality. this study aims to evaluate apache ii and sofa scores in predicting outcomes for patients undergoing dchc for mhs. this is a single center retrospective analysis of patients who underwent early dchc for mhs between may through january at unc chapel hill. apache ii and sofa scores were calculated for the date of admission or date of first presentation to neurologic care. outcomes included mortality at discharge, mortality at day, and functional outcome at last follow up, up to one year. multivariate analysis included timing of surgery, age, laterality, presence of midline shift, hemorrhage or multiple territory infarction. we identified patients who met inclusion and exclusion criteria. the median age was ( to ), -nine percent of patients received surgery by hospital day . full statistical analysis is pending. our hypothesis is a positive correlation between icu severity scores and mortality. given apache ii and sofa scores capture the effects of acute and chronic disease that would affect patient recovery, we hope to provide a more comprehensive prognostication of outcomes following surgery to help guide physicians and family members of these patients in their decision-making process. we conducted this study to investigate the effects of decompressive craniectomy (dc) combined with hypothermia on mortality and neurological outcomes in patients with large hemispheric infarction. within hours of symptom onset, patients were randomized to one of the following three groups: dc group, dc plus head-surface cooling (dcsc) group and dc plus endovascular hypothermia (dceh) group. we combined the data of the dcsc and dceh group to dch group during analysis. the primary endpoints were mortality and modified rankin scale (mrs) score at months. there were patients in the dc group, patients in the dcsc group and patients in the dceh group. for all patients, the mortality at discharge and after months was . % ( / ) and . % ( / ), respectively. the dch group had lower mortality, but the difference was not statistically significant (at discharge, . % vs. . %, p= . ; months, . % vs. . %, p= . ). after months, patients survived, and . % of the surviving patients had good neurological outcomes (mrs score of - ). the dch group had better neurological outcomes, but this difference was also not statistically significant ( / , . % vs. / , . %; p= . ). the total number of patients experiencing complications in the dc group and the dch group was ( . %) and ( . %), respectively. treatment with hypothermia led to decreased mortality and improved neurological outcomes in lhi patients who received dc. a multi-center rct is needed to confirm these results. destiny ii investigated hemicraniectomy in patients -years and older for the treatment of malignant cerebral edema. we sought to describe the treatment effect of early hemicraniectomy in destiny ii, using number needed to treat to benefit (nntb) and benefit per hundred (bph) treated at and months. as an mrs of is generally undesirable, we also present nntb and bph excluding this outcome. for all possible dichotomizations of the mrs, net nntb was derived by taking the inverse of absolute risk difference, and net bph by multiplying absolute risk difference by . for benefits simultaneously across all disability transitions on the mrs, nntb, and bph, estimates were derived using joint outcome tables: ) algorithmic minimum and maximum and ) four independent experts. the expert data is presented as geometric mean. the algorithmic nntb was . (range . - . ) at -months and . ( . - . ) at -months, while bph was . ( - ) and . ( - ). the expert nntb was . ( . - . ) at -months and . ( . - . ) at -months, and the bph was . ( - ), and . ( - ) respectively. excluding mrs the algorithmic nntb was . (range - . ) at -months and . ( . - . ) at -months, while bph was ( - ) and . ( - ). the expert nntb was . ( . - . ) at -months, and . ( . - . ) at -months, and bph was . ( - ) and . ( - ) respectively. early systematic hemicraniectomy improves outcome (including mrs ) for every - patients treated. excluding patients with mrs , hemicraniectomy improves outcome for every . patients treated. the algorithmic range provides bounds to the data, while the expert geometric mean provides the most accurate point estimate. these data provide a powerful tool to describe the potential treatment outcomes to families during the first day following a malignant middle cerebral artery infarction. background cerebral bypass surgery is performed to restore, or revascularize blood flow to the brain. previous studies have not shown whether emergency surgical reperfusion therapy may be effective in acute ischemic stroke patients with large artery occlusion and hemodynamic deterioration. objective to evaluate the effect of emergency sta-mca bypass surgery on the outcome of hemodynamic compromised patients who had progressive or fluctuating stroke despite best medical treatments. we retrospectively reviewed the clinical and radiological data of consecutive patients treated by both emergency bypass surgery ( cases, . %) and elective bypass surgery ( cases, . %) due to large artery occlusion at a single center. the effect of surgical therapy was measured with the modified rankin scale (mrs) at months. clinical severity was evaluated by the national institutes of health stroke scale (nihss) between pre-and post-operative state. major perioperative complications were defined as any hemorrhagic stroke, myocardial infarction and death. results occlusive sites were the cervical internal carotid artery in ( . %) patients and the middle patients in emergency surgery group and ( . %) patients in elective surgery group. emergency bypass surgery improved nihss (preoperatively, [ - ] ; weeks postoperatively, [ - ]). major perioperative complications in days were happened in three patients ( . %) after emergency bypass surgery, and four patients ( . %) after elective bypass surgery. emergency revascularization surgery may be effective alternative treatment for acute ischemic stroke patients with hemodynamic deterioration refractory to maximal medical treatments without significant complications. larger randomized clinical study is needed to evaluate the effect of emergency revascularization surgery in acute hemodynamic deterioration. multiple studies have reported lower mortality rates in obese patients with various cardiovascular disorders, a phenomenon called as the 'obesity paradox'. such relationship has been largely unreported in patients with neurological pathologies especially stroke. this study reports the effect of obesity on prognosis in patients with ischemic stroke. analysis of national inpatient sample data ( - ) showed a total of , , patients discharged with primary diagnosis of is, icd- code .xx and .xx. patients with obesity were identified using agency of healthcare research and quality (ahrq) criteria. we used binary regression to compare inhospital mortality between obese and non-obese patients with ischemic stroke. from - , , , patients with ischemic stroke were identified of which . % were found to be obese. obese patients with ischemic stroke were more often younger, female, and african american as compared to caucasian. after risk adjustment for demographics, and baseline comorbidities, obese patients with ischemic stroke had lower observed in hospital mortality as compared with non-obese patients with ischemic stroke ( . % vs %, or: . ci= . - . p< . ). from an eleven year nationwide cohort of patients with ischemic strokes, we observed a significant protective effect of obesity and better prognosis including a lower mortality rate. more prospective studies are warranted to further analyze this counter-intuitive trend. very early mobilization of critical care patients improves outcome, length of stay, and patient satisfaction. data for efficacy of very early mobilization for stroke patients have been mixed, and there is limited outcomes data for patients mobilized within hours of receiving intravenous alteplase (iv tpa). the objective of this retrospective observational study was to determine if patients receiving iv tpa who were mobilized earlier were more likely to discharge home. medical records of ischemic stroke patients who received iv tpa between and at two urban facilities were reviewed for mobility protocol activities. patients who received endovascular treatment, were placed on comfort care day zero or one, mobilized after the first hours, and transferred out or left against medical advice were excluded. multinomial regression was used to determine if there were significant differences in patients' discharge status by time first mobilized, adjusting for stroke severity using the national institutes of health stroke scale (nihss), age and gender. of the patients included, . % (n= ) were female, mean age was . (± . ), and the median admit nihss was . [iqr: . , . ]. the median time first mobilized was . hours [iqr: . , . ], . % (n= ) of patients were discharged to home, . % (n= ), a skilled nursing facility (snf), . % (n= ), an inpatient rehab facility (irf), and . % (n= ) hospice or expired. there was suggestive, but inconclusive evidence for a relationship between time first mobilized and discharged to snf versus home (p=. ). for every one hour increase in time mobilized, patients were . ( % ci= . - . ) times more likely to be discharged to snf than home. this study reveals very early mobility is potentially efficacious after iv tpa. longer time to first mobility was associated with discharge to skilled nursing facility, although this was not statistically significant. medical management of cerebral edema after large volume stroke varies greatly across institutions. hypertonic saline has emerged as a common treatment strategy to attempt to reduce edema and theoretically prevent the need for decompressive hemicraniectomy. there is no established protocol for hypertonic saline administration and there have been concerns regarding safety. in a single-center, retrospective analysis we identified patients who received hypertonic saline for malignant edema after an ischemic stroke involving the entire hemisphere or diffuse middle cerebral artery (mca) territory. we compared patients who received continuous infusions of % or % hypertonic saline to those who received continuous infusions with boluses of . %. the primary endpoint was time to goal sodium ( ). secondary endpoints included the need for surgical decompression and adverse events. we included patients who received only continuous infusions of hypertonic saline and patients who received a combination of continuous infusions and bolus doses. we found no significant difference between number of patients who reached goal sodium ( vs respectively, p= . ) or time to goal sodium ( hours vs . hours, p= . ). there was a significant difference in the number of patients who underwent surgical decompression ( vs , p= . ). there was not a significant difference in the rate of acute kidney injury or development of acidosis between groups ( vs. , p= . ). both hypertonic strategies appear to be safe. bolus dosing, on review, was more often instituted during clinical deterioration, accounting for the higher rate of surgical intervention. we feel we can safely be more aggressive earlier in the clinical course to potentially avoid surgical decompression. furthermore, we may need to look more closely at our target sodium, evaluating whether it should be based on the patient's baseline sodium or a universal value. even though recanalization is strongly associated with improved functional outcomes and reduced mortality, clinical benefit from thrombolysis is reduced as stroke onset to treatment time increases. in the recent study, endovascular treatment(evt) has been demonstrated to improve functional outcome in patients with acute ischemic stroke (ais) within the time window of onset to or hours. however, beyond usual thrombolysis time window, early neurologic deterioration(end) related with proximal artery occlusion is not uncommon in ais. with this, we report ais case series treated with evt because of end related proximal artery occlusion. from january through march , all patients underwent iat for ais with anterior circulation stroke. among them, twenty-four patients underwent evt due to end. at admission, all twenty-four patients showed near to complete occlusion of a proximal artery and had diffusion-perfusion mismatch. mean age was . initial median initial national institutes of health stroke scale (nihss) was and nihss after end was . all patients had diffusion-perfusion mismatch over %. seven patients treated with iv-tpa before evt. good recanalization (tici b/ ) was achieved in . %. the hemorrhagic complication was seen in the follow-up computed tomography scan in of cases: three were hemorrhagic transformation, another was the subarachnoid hemorrhage. the thromboembolic mortality case. in our report, evt in ais with end achieved safe and successful recanalization. and successful recanalization was associated with good clinical outcome. we think evt could be a useful method in case of end in ais patients with proximal artery near to complete occlusion, even beyond usual to hours time window for evt. jugular bulb venous monitoring can provide information about cerebral hemodynamics and metabolism. we investigated the feasibility and clinical application of jugular bulb venous monitoring in acute ischemic stroke patients at neurocritical care unit. from march to june , we conducted jugular bulb venous monitoring in patients in a tertiary referral hospital. five patients were excluded; without ventilator care and other diseases than stroke. jugular venous catheters were placed in internal jugular vein by ultrasound-guided method. lactate, venous oxygen saturation (sjvo ), and arteriovenous oxygen saturation differnece (avdo ) were monitored every hours. metabolic derangement was defined when lactate level was more than . mmol/l. patients were divided according to presence of clinical deterioration. for long-term prognosis, modified rankin scale - at months were defined as poor outcome. twelve patients ( . %) showed metabolic derangement and they experienced more frequent clinical deteriorations compared to patients without metabolic derangement (n= , . % vs. n= , . %, p= . ). clinical deterioration was noted in patients, and lactate level was significantly higher in the presence of clinical deterioration group ( . ± . vs. . ± . mmol/l, p= . ). adjusting other potential variables (age, baseline stroke severity, sjvo , and avdo ), metabolic derangement was an independent factor associated with clinical deterioration (or . , % ci . - . , p= . ). meanwhile, poor outcome group (n= ) showed no difference on lactate level, but avdo were higher in poor outcome group ( . ± . v. . ± . , p= . ). avdo remained an independent factor for poor outcome after multivariable logistic regression analysis (or . , % ci . - . , p= . ). this study showed that lactate was associated with clinical deterioration during neurocritical care, whereas venous desaturation contributed to long-term prognosis. jugular bulb venous monitoring is a feasible tool in patients with acute ischemic stroke at neurocritical care unit. swift recognition of stroke symptoms, immediate access to testing and timely treatment plays a vital role in functional outcomes (middleton et al., ) . delays can postpone treatment and complicate recovery. delays at this facility included registration, order entry times, and imaging. pi included evaluating and eliminating interruptions, with a goal of reducing the time to treatment. process improvement (pi) utilized an evidence-based algorithm to improve performance metrics and treatment of acute strokes. setting was a suburban, ancc magnet recognized primary stroke center with beds in the ed that experiences , ed visits and , admissions per year. patients included in the acute stroke protocol presented with signs and symptoms of stroke and last known well within hours of symptom onset. participation included ed staff, and staff working in areas impacted by stroke care. code stroke was initiated for patients who fit the criteria. an overhead page was implemented notifying the team throughout the hospital. radiology would prioritize ct and call the ed as soon as ct was ready. in the meantime, ed team continued assessments. with ct resulted, the physician would determine whether the patient was eligible for tpa. the acute stroke protocol included a list of inclusion/exclusion criteria for tpa administration. other treatment requirements included reminders for frequency of vital signs, neuro checks and assessments. implementation began in may and the team began to see a significant decrease in ct times and better compliance of dysphagia screening and nih assessments. ct tat completed within minutes increased from % to %. nih stroke scale completion rose from % to %. compliance with completing dysphasia screening increased from % to %. results stem from a commitment to excellence from the entire team. pi continues to further improve care for stroke patients. induced hypertensive therapy (iht) has used to enhance cerebral perfusion pressure in subarachnoid hemorrhage and stroke, but there is no established indication for iht in ischemic stroke. we report the usage of iht in acute ischemic patients with hemodynamic instability caused by steno-occlusive disease of a main cerebral artery. we reviewed acute ischemic stroke patients with cerebral perfusion deficit due to intracranial and extracranial steno-occlusive disease. iht was applied for early neurological deterioration and maintained until hemodynamic instability was stabilized over hours or neurointervention including angioplasty and extracranial intracranial arterial bypass surgery were performed. patients were analyzed. territories of stroke were of anterior circulation of intracranial vessels, of posterior vessels, and of extracranial vessels. mean duration of ih therapy was . minutes. pre and post nihss score of ih therapy was . and . , respectively. patients ( . %) were showed improvement and patients ( %) were stabilized without further aggravation. patients revealed bradycardia. there was no fatal complication of therapy. patients were performed further treatment include bypass surgery, angioplasty, and stenting after ih therapy. at months follow up, patients showed good outcomes (modified rankin scale , , and ). iht may be safe and effective for the neurologic deterioration or progression of acute ischemic stroke with hemodynamic instability due to severe steno-occlusive disease of major cerebral artery. large randomized trials are needed to confirm this result. most patients with progressive stroke have a poor prognosis. the aim of our study was investigate the factors related with progressive neurologic deficit (pnd) in the patients receiving recanalization therapy for acute ischemic stroke. -month period, were enrolled. blood pressures (bps) at , , and hours after admission and bp variation (bpv) for the first hours were collected. variables associated with pnd were analyzed. among enrolled patients, patients showed pnd. the patients with pnd had higher systolic bps at , , and hours after admission and higher bpv than the others (p < . ). posterior circulation stroke was more prevalent in the patients with pnd (p < . ). in logistic regression analysis, pnd was independently associated with posterior circulation stroke [odds ratio (or) = . , p < . ] and systolic bp at hours after admission (or = . , p = . ). pnd may be associated with elevated systolic bp for the first hours after admission in the patients receiving recanalization therapy for acute ischemic stroke. telestroke has revolutionized stroke care delivery in the modern era. massachusetts general hospital (mgh) uses the most common model, the hub and spoke. the demonstration of superiority of endovascular therapy (et) with intravenous tpa over tpa alone for acute stroke patients with large vessel occlusions prompts a thorough assessment of telestroke's role in the delivery of et, particularly in terms of transferring patients to hubs capable of et. our primary objective was to examine associations between transfer time and clinical outcomes. patients were selected from the get with the guidelines-stroke registry who were transferred to mgh from jan to oct who had nihss> and last known well< h on mgh arrival (n= ). we excluded patients for whom we could not calculate the primary predictor, transfer time (defined as the mgh arrival time minus the telestroke consult answered time, n= ). several clinical outcomes were explored by linear and logistic regression to determine association with transfer time. of the patients in the study, ( %) were transferred by ambulance, ( %) by helicopter, and ( %) underwent et at mgh. median transfer time was min, and median aspects decrease was during transfer. longer transfer time was associated with decreased likelihood of undergoing et (p= . ). however, transfer time was not significantly associated with aspects decrease during transfer. for those patients undergoing et, transfer times bore no association to day mrs. this study identifies an association between longer transfer time and decreased likelihood of undergoing et. reasons are varied, and are not clearly related to imaging progression alone. only % of transferred patients underwent et. more efficient spoke triage and transfer may improve the ratio of patients treated with et. these data provide an important perspective during this period of stroke triage evolution. intra-arterial thrombectomy (iat) has been approved for acute treatment of ischemic strokes (is). with the advent of several new devices for iat, this procedure has become more widely utilized with better outcomes. we performed this analysis to evaluate trends and predictors of utilization of iat over an year period. analysis of nationwide inpatient sample data ( to ) showed a total of , patients discharged with a primary diagnosis of is, icd- code .xx, and .xx. iat was ascertained by icd- procedure code . . independent predictors of iat were studied using binary logistic regression. the predictors included in the model were age, sex, race, teaching status, and insurance type. results or . % of is patients received iat. mean age of patients receiving thrombolysis was . years. percentage of is patients receiving iat has consistently increased from . % in to % in . we also observed significant year to year decrease in mortality among patients receiving iat. in , . % of iat patients died as compared to . % in . using binary logistic regression, the statistically significant independent predictors of iat utilization were age (or= . , p= . ), female gender (or= . , p= . ), insurance type as compared to medicare (private insurance or= . p= . , and self-pay or= . p= . ). as compared to caucasians, african americans were less likely to receive treatment (or= . p= . ). also, a teaching hospital was found to be more likely to administer iat as compared to a non-teaching hospital (or = . , p= . ). is patients with younger age, female gender, private insurance and patients admitted to teaching hospitals are more likely and african americans are less likely to receive iat. this study showed that iat utilization has increased significantly since with a steep decline in the in-hospital mortality. this may point to improved iat devices and better patients' selection. telestroke plays an integral role in stroke care. nationally the most common model is the hub and spoke, which is used at our institution. understanding telestroke's role in the transfer of candidate patients for endovascular therapy (et) is critical to minimizing delays. our primary objective was to evaluate predictors of transfer delay. patients were selected from the get with the guidelines-stroke registry who were transferred to mgh from jan to oct with nihss> and last known well< h on mgh arrival (n= ). we excluded patients for whom we could not calculate transfer time (the mgh arrival time minus the telestroke consult answered time, n= ). ideal time was calculated using google maps incorporating date/time information for ground transfers and straight line distance at mph for helicopter transfers. ideal time was subtracted from actual time to calculate delay, accounting for distance, mode of transport, weather, and traffic. analysis of covariance was used to explore possible predictors of delay (night vs. day, weekend vs. weekday, tpa delivery at spoke). of the patients in the study, ( %) were transferred by ambulance, ( %) by helicopter, and underwent et. a significant proportion of the variation in delay was explained by the predictors (f= . , p< . ). nocturnal transfer ( - hrs) was associated with significantly longer delay ( . additional minutes relative to daytime transfers, p< . ). weekend vs. weekday transfer and tpa delivery at spoke hospital did not contribute significantly to model variance. our findings highlight the importance of refining protocol approaches. nocturnal transfers were associated with substantial delay relative to daytime transfers. in contrast, delivery of tpa was not associated with delays, underscoring the impact of effective protocols that are in place. metrics and protocols for transfer, especially at night, may have a positive impact on transfer times. the use of anticoagulant therapy in the acute stage of ischemic stroke is controversial. novel oral anticoagulant (noac) is effective in preventing recurrent embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation (nvaf), but the risk of hemorrhagic transformation is the major concern for its early use in ischemic stroke. we aimed to study the use of noac in patients with acute ischemic stroke and nvaf. patients with acute ischemic stroke and nvaf, who were admitted to our acute stroke unit from to , were recruited in this single-centre cohort study. the timing of initiation of noac is at the discretion of the treating physician based on the stroke severity and infarct size. nvaf attributed to . % ( / ) of all ischemic stroke cases. the early recurrent embolism rates were . %, . % and . % at one week, two weeks and one month respectively. noacs were prescribed in patients. noacs were initiated within one week in patients ( . %). the median time to noac initiation were five days (iqr . - . ), nine days (iqr . - . ) and days (iqr . - . ) for patients with no/small-sized infarct, moderate-sized infarct, and large-sized infarct respectively. at one month, two patients had recurrent ischemic stroke despite treated with noac. only one patient, who had a large-sized infarct, developed symptomatic hemorrhagic transformation. early use of noac in ischemic stroke appears to be safe. further large prospective studies are required to evaluate the risk and benefit of noac use in acute ischemic stroke. osmotherapy (hypertonic saline or mannitol) is the mainstay of available therapy to counter cerebral edema that can develop after large hemispheric infarction. in a post-hoc analysis of the games-rp trial, we hypothesized that patients with large infarction, treated with intravenous glyburide, might require less osmotherapy than placebo treated patients. games-rp was a multi-center prospective, double blind, randomized, placebo controlled study which enrolled patients with large anterior circulation infarction. patients were randomized to iv glyburide administration (biib ; n= ) or placebo (n= ) with target time from symptom onset to drug infusion decompressive craniectomy (dc), or both. total bolus osmotherapy dosing was quantified by an "osmolar load" (volume in l * osmolarity in mosm/l). of the subjects, the percentage of patients who received bolus osmotherapy did not differ between the glyburide and placebo treated subjects ( % v. %; p= . ). there was no difference in mean total osmolar load received (mosm) or hours from drug bolus to osmotherapy administration. overall, subjects received osmotherapy. the baseline dwi lesion volume (ml) was significantly larger in the osmotherapy treated group ( . ± . v. . ± . ; p= . ). the presence of adjudicated malignant edema on imaging was more common in the osmotherapy group ( % v. %, p= . ), as was dc ( % v. %; p< . ). among patients with adjudicated clinical neurologic deterioration from edema, % (n= ) did not receive osmotherapy. treatment with iv glyburide was not associated with less osmotherapy, possibly due to a ceiling effect resulting from the large infarct volumes. however, osmotherapy use was associated with larger infarct volumes, malignant edema, and higher incidence of dc. use of osmotherapy did not always follow the appearance of clinical or radiographic malignant edema. acute ischemic stroke patients receiving intravenous alteplase (iv-tpa) are placed on bedrest for hours or longer due to provider fear of worsening stroke symptoms from decreased cerebral perfusion. this is based on medical uncertainty and lack of robust studies, despite american stroke association (asa) recommendations for mobilization when hemodynamically stable. this retrospective observational study evaluates very early mobility in acute ischemic stroke patients post iv-tpa while evaluating for change in nihss. medical records of ischemic stroke patients who received iv-tpa between and at two urban hospitals were reviewed for mobility protocol activities. patients who were given endovascular treatment, placed on comfort care on day zero or one, mobilized after the first hours, transferred out or left against medical advice were excluded from the analysis. multiple linear regression was used to determine if those patients mobilized earlier saw a greater change between nihss at admit and hours post iv-tpa administration, adjusting for age and gender. of the patients included in the final analysis, . % (n= ) were female, mean age was . the multiple linear regression results showed no significant relationship between change in nihss from admit to hours post iv-tpa and earlier mobilization, after adjusting for age and gender (ß= - . change in nihss points per hour; p= . ). this study reveals early mobility does not worsen stroke symptoms or severity based on nihss. this suggests that very early mobility of patients after iv-tpa is safe as recommended by asa. interhospital transfers to a stroke center following iv-tpa administration are increasingly common. however, no studies have evaluated icu needs in these transfer patients and such understanding may have a significant impact on resource utilization. the aim of this study is to compare the frequency, timing, and nature of icu-level needs in post-iv-tpa patients that were transferred versus those who present directly to the admitting hospital. retrospective chart review of consecutive, tpa-treated ischemic stroke patients admitted to the icu at a comprehensive stroke center servicing a large telestroke referral network from / to / was performed. we evaluated patient demographics, stroke characteristics, and icu needs between transfer and non-transfer patients before and after icu admission. results patients were admitted to the icu post-tpa. patients ( . %) were transferred from an outside hospital, of which patients had icu needs ( . %). this frequency of icu needs was no different when compared to the non-transfer patients ( / , . %, p = . ). similar icu needs were observed for each specific icu intervention between transfer and non-transfer patients (iv antihypertensive, vasopressor requirement, iv rate control, respiratory support, ia therapy, icp monitoring, hypertonic therapy, and neurosurgical intervention, all p > association with icu needs (or . in transfer patients, or . in non-transfer; both p < . ). transferring post-iv-tpa patients is not associated with increased icu needs. about one-half of post-tpa patients do not have icu needs, and these patients typically have milder stroke severity. our data supports the safety of transferring post-tpa patients, and to potentially monitor a subgroup of these patients in a non-icu setting. the ability to appropriately triage post-tpa patients may lead to more efficient and cost-effective stroke care. stroke patients requiring decompressive craniectomy remain at high risk of prolonged mechanical ventilation as well as ventilator associated pneumonia (vap). early tracheostomy placement may provide a reduction in the duration of mechanical ventilation however prediction of those who ultimately require a tracheostomy remains a clinical challenge. a preoperative assessment of tracheostomy dependence may help to guide decision making. the authors compare key outcome data after early versus late tracheostomy and develop a preoperative decision-making tool to predict postoperative tracheostomy dependence. a subsequent validation utilizing a decision tree analysis applied prospectively is ongoing and will be presented. we performed a retrospective analysis of prospectively collected registry data and developed a propensity weighted decision tree analysis to predict tracheostomy requirement utilizing factors present prior to surgical decompression. outcomes include probability functions for icu los, hospital los, and mortality based on data for early ( day) tracheostomy. a subsequent validation of the decision tree is being applied prospectively to evaluate its predictive value. a total of surgical decompressions were performed on patients with acute ischemic or spontaneous hemorrhagic stroke between - . forty eight patients ( . %) required a tracheostomy, whereas ( . %) developed vap, and ( %) survived hospitalization. mean icu and hospital los were . and . days respectively. utilizing gcs, sofa score and hydrocephalus presence, our decision tree analysis provided a % sensitivity and % specificity for tracheostomy prediction. early tracheostomy conferred significantly fewer ventilator days (p< . ) and shorter hospital los (p= . ) with similar vap and mortality rates between groups. early tracheostomy shortens duration of mechanical ventilation and length of stay following surgical decompression for stroke, however without a demonstrable impact in mortality or vap rates. a preoperative decision tree awards a practical tool that may provide insight to guide preoperative decision-making with patient families. patients suspected acute stroke are critical in time delay of endovascular or intravenous thrombolytic therapy. prehospital notification from emergency medical services (ems) may shorten the door to recanalization time. the 'brain saver', web-based prehospital notification system could reduce the time interval from symptom onset to recanalization. beginning in march , stroke team consisted of stroke specialized doctors, nurses and radiologists of multi departments received direct alarms via smart phone application from paramedics of ems about transport information of patients with suspected stroke. we compared baseline characteristics and prehospital/ in-hospital delay time in stroke patients treated with intravenous thrombolysis or endovascular treatment for months with and without ems use brain saver protocol. patients ( patients with protocol and patients without protocol) were enrolled in this program. the patients who used brain saver had shorter median onset-to-arrival times ( minutes versus minutes, p < . ) and in in-hospital delay time ( minutes versus minutes, p<. ). prehospital notification by brain saver was associated with shorter median door-to-imaging time ( minutes versus minutes, p<. ), door-to-needle time ( minutes versus minutes, p <. ), door to puncture time ( minutes versus minutes, p < . ) we found that prehospital notification was associated with faster door-to-imaging time, door-to-needle time and door-to-puncture time in patients presenting within hours of symptom onset. close collaboration between stroke team in hospitals and the ems system gives stroke suspected patients an in-time emergency care system. infection is a common complication in the acute phase after ischemic stroke. furthermore, malnutrition is associated with unfavorable outcome in patients with stroke. therefore, we investigated that premorbid undernutrition identified by objective and quantitative method, nutritional risk index (nri) was related to the risk of infection after ischemic stroke. a consecutive patients who were admitted within days after ischemic stroke onset between october and october were included. we assessed initial nutritional status using nri, and nri formula as follows: nri = ( . × serum albumin, g/dl) + { . × present weight (kg)/ideal body weight (kg)}. the patients were categorized into three groups on the basis of nri [no risk (nri > . ), moderate risk (nri . - . ), and severe risk (nri < . )]. we compared the clinical characteristics and nri according to the presence of infection. among the included patients (mean age, . years, male, . %), ( . %) patients experienced infection during hospitalization. the rate of pneumonia was . % (n= ), and the rate of urinary tract infection was . % (n= ) among total infection. the proportion of lower nri patients (moderate risk and severe risk) was significantly greater in the infection group ( . % vs. . % and . % vs. . %, p < . ). moreover, higher nri patients were less likely to be admitted to the intensive care unit ( . % vs. . % vs. . %, p = . ). a multivariate analysis revealed that lower nri groups had a higher risk of infection [odds ratio ( % confidence interval); moderate risk . ( . - . ); severe risk . ( . - . ), p for trend = . ]. our study demonstrated that the lower nris predicted infection complications and severe infections after ischemic stroke. this suggests that assessment of nutrition depletion could be a useful predictor and a modifiable risk factor for infection following stroke. cyp c plays a major role in the metabolism of the clop[idogrel. cyp c generates an active oxidized metabolite of clopidogrel that exerts antipl;atelet activity by inhibiting p y reeceptor. the major alleles of the cyp c gene are * , * , * and * and approximately % of caucasians and % of asians have one or more loss of function alleles in this study, patients with at least two * or * allels were classified as poor metabolizer(pm), those with one * or * allele were classified as intermediate metabolizer(im), and those without a * , * or * alleles were classified as extensive metabolizer. in addition. those with (* /* or * /* ) were classified as unknown metabolizer. stroke patients were enrolled for this trial. the mean age was years, and % were women. % had a history of hypertension, % of dm and % of dyslipidemia. of the participants, % were classifies as em, % as um, % as im, % as pm and % as unknown metabolizer. % had good genotype for clopidogrel metabolism and % had poor genotype. there were no significant diffirences in the demographic and clinical findings between the good and poor genotype groups the prevalence of cyp c polymorphisms is different according to the ethnicity. the racial difference in platelet function may lead to diffrerences in the treatment as well as new targets for antiplatelet therapy the social brain hypothesis is an evolutionary theory proposing that the number of contacts in a primate's social network is proportional to neocortical volume. we tested the hypothesis in a patient population with social network data before and after vascular events. we studied whether social network indices would decrease after stroke, but not after myocardial infarction (mi), as anticipated by the theory. we examined trajectories of the lubben social network scale score (range - , higher values indicating larger network) before and after vascular events in participants from the cardiovascular health study. we used a repeated measures design with linear mixed models to compare the change in social network score before and after events in persons with ischemic stroke and with mi. over a mean of . years of follow-up for stroke and . years for mi, we examined an average of social network scores for each participant. we controlled for socio-demographics, baseline cognitive function, and comorbidities. social network scores declined significantly after stroke (an additional - . points every year, % ci - . , - . , p= . ), but not after mi (- . , % ci - . , . , p= . ) compared to the baseline slope in fully adjusted models. social network score declined more steeply after stroke than after mi, even after adjusting for potential confounders. these findings support the social brain hypothesis but do not address mechanism. shrinkage of the social networks may be a specific target for interventions to optimize recovery in vascular diseases, particularly stroke. emergency neurological life support (enls) protocols are an essential component to assessment and management of patients within the first hours of the neurological emergency. with increasing focus on emergent endovascular treatment for large vessel occlusion (lvo) in acute ischemic stroke our institution incorporated stroke van assessment as part of the enls acute stroke initial assessment protocol. stroke van screening tool was taught to all nurses in the emergency department (ed) who triage stroke. all patients who presented to the ed with suspected stroke had a van assessment completed prior to ed physician evaluation and ct imaging. patients with weakness in addition to visual changes, aphasia, or neglect were considered van + and triaged immediately to ct angiogram head/neck with immediate notification to the neurointerventionalist. a sample of patients presenting to the ed as a stroke alert over an month time period were utilized. using the stroke van assessment tool was found to improve time to identification of lvo by reducing time from arrival to cta for van positive patients from minutes pre-intervention (n= ) to minutes post-intervention (n= ). this was a significant decrease in time to identification of patients presenting with lvo (p< . ), improving time to endovascular treatment. incorporating stroke van as part of the acute stroke assessment protocol improved identification of patients presenting with lvo, decreased time to cta imaging and improved time to endovascular treatment which is well documented with improved neurological prognosis. time is essential in neurological emergencies. the van assessment is quick and easy to perform, requires no scoring or calculations, and is the only lvo screening tool tested in the ed by ed nurse and physicians. we suggest incorporating stroke van to the enls acute stroke protocol as a way to improve identification of lvo and improve time to endovascular treatment. elevated blood pressure (bp) is known to be related to hemorrhagic transformation (ht) after ischemic stroke. however, the effect of bp variation on the ht remains unclear, especially in patients with successful recanalization after mechanical thrombectomy. therefore, we investigated the relationship between bp and ht after mechanical thrombectomy following ischemic stroke. a consecutive patients with acute ischemic stroke and successful recanalization (tici b or tici ) were included for the analysis between january and november . the information on bp was obtained over the first hours using various parameters including mean, maximum (max), minimum (cv), and successive variations (sv) for systolic, diastolic bp, and mean bp. we defined major ht as a parenchymal hematoma type (ph ). among the included patients (age, . ; and male, . %), patients ( . %) developed major ht over the first hours after successful recanalization. systolic bp max-min was significantly increased in patients with major ht compared to those without major ht ( . mmhg vs. . mmhg, p = . ) while other bp parameters were not. in addition, systolic bp max-min was significantly associated with symptomatic ht (n= , . %, p = . ). after adjusting for confounders, systolic bp max-min was independently associated with major ht (odds ratio, . ; % confidence interval, . - . ). our results demonstrated that absolute change of systemic bp over the first hours was associated with major and symptomatic ht after successful mechanical thrombectomy after acute ischemic stroke. this suggests that maintaining stable systolic bp is an important factor in possibly preventing major ht after successful recanalization. the benefits of intravenous tissue-plasminogen activator in acute ischemic stroke are highly timedependent. however, there are so many cross-departmental tasks to eligible patent that many stroke centers have difficulty achieving the guideline recommended -hour door-to-needle (dtn) time. we have developed web based visual task management system called "task calc. stroke" (tcs) by using information and communication technology. herein, we performed a trial installation and preliminary evaluation of tcs. the application software of tcs was designed to run on the google cloud platform. tcs alerts the relevant hospital staff to the patient's arrival condition and time, and displayed tasks to be performed and its treatment status by changing color in real time on networked wall-mounted smart devices in the several relevant departments. we started a trial installation of tcs during the daytime from august . we compared lead times before (august to july ) and after (august to july ) trial installation of tcs. trial installation of tcs in our hospital showed successful information sharing. a total of patients included (pre: , post: ) . after the installation, significant reductions occurred in the median time from door to complete blood count time [ . vs. . min, p < . ] and a trend toward a reduction from door to needle time [ . vs. . min, p = . ]. tcs may be useful tool to reduce the lead times of acute stroke patients. tcs is a new approach that has the potential to promote efficiency for acute stroke care. prior history of intracranial hemorrhage (ich) has been considered a contraindication to administration of intravenous recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke, per the original activase fda label and aha/asa guidelines. however, limited data are available on the risks of lysis in patients with prior ich. we performed a cross-sectional study of adult patients who received thrombolysis, using administrative claims data on admissions to acute care hospitals in california between - . diagnosis codes were used to identify patients who received thrombolysis, and to ascertain ( ) a prior diagnosis of ich, including intraparenchymal hemorrhage (iph), subarachnoid hemorrhage (sah), subdural hematoma (sdh), or epidural hematoma (edh); and ( ) relevant comorbidities, including hypertension, smoking, diabetes, heart failure, atrial fibrillation, renal disease, malignancy, and demographic data. we used univariable and multivariable logistic regression to model the odds of in-hospital mortality as a function of prior ich, after adjusting for potential confounders. , patients received thrombolysis during the study period (mean age [sd ], female count , [ %]). of these, patients ( . %) had a documented diagnosis of prior ich on admission. inhospital mortality was % overall, . % for patients without prior ich, and . % for patients with prior ich. in multivariable analysis, all prior ich subtypes remained independently associated with in-hospital mortality, including iph (or . , ci . - . , p < e- ); sah (or . , ci . - . , p < e- ); and sdh (or . , ci . - . , p= . ). only patients had edh and testing was not possible. . % of patients who received thrombolysis during the study period had prior diagnosis of ich. prior ich was found to be significantly associated with in-hospital mortality regardless of ich subtype. we evaluated the association between early neurological improvement (eni) after ert and time spent from symptom onset to recanalization, according to the degree of collateral circulation measured using multiphase cta. patients with anterior circulation occlusion who underwent ert based on a non-contrast brain ct and multiphase cta were evaluated. collateral status was evaluated using a pial arterial filling score, which was developed into a six-point scale. eni was defined as equal to more than %, or as an -point decrement in nihss from baseline. neurological statuses at day and at day (or discharge) were determined by a certified neurologist using nihss. the collateral circulation degree measured by multiphase cta was inversely correlated with baseline stroke severity (p= . ). the proportion of eni at day was significantly lower in patients with poor collateral status (score ~ ) according to the time from symptom onset to recanalization ( - , . %; - , . %; > , . %; p= . ). however, the proportion was similar in patients with a good - , . %; - , . %; - , . %; > , . %; p= . , day or discharge; - , . %; - , . %; - , . %; > , . %; p= . ). collateral status was the best predictor for eni after ert. eni was achieved in only ( . %) patients with poor collateral status, and their time from symptom onset to recanalization was more than minutes. the time window for ert might differ according to baseline collateral status measured by multiphase cta. the current time window for ert within hours from symptom onset to groin puncture could be atrial fibrillation (af) is the most common cardiac arrhythmia among adults. despite of the proven advantage in primary and secondary stroke prevention in patients with af, antithrombotic therapy has been reported to be still underused in many countries. however, there is a little data about the incidence of af and any changing pattern of antithrombotic therapy among patients with af over the past decade in korea. data source for this study were obtained from the nationwide sample cohort comprising , , individuals ( % of entire population in korea) which were established by nationwide health insurance system. during a -year follow-up period, there was , developed af ( . %). the incidence of patients with af remained relatively constant during study period ( . % in vs . % in ). the proportion of patients with antithrombotic therapy increased from . % in to . % in significantly (p for trends < . ). however, the proportion of patients with antiplatelet agents was higher than with oral anticoagulation. af steadily increased over recent years in korea. however, only . % of af patients were receiving antithrombotic therapy. our study demonstrated that there was huge gap between the clinical practice and treatment guideline in antithrombotic medication for af patients in korea over the past decade. ohiohealth (oh) possesses one of the nation's largest neuroscience programs and is the leading volume provider of stroke care in ohio. oh is comprised of hospital-based sites, primary stroke centers, comprehensive stroke center, and a virtual health (vh) stroke network that serves hospitals throughout the state. in august , stroke services at ohiohealth were restructured to enable dedicated clinical time for vh providers, require expertise, training, and quality review participation for stroke responders, streamline activation algorithms to limit hand-offs, and eliminate identified barriers to vh consultation. a month interim analysis was planned to assess the impact of these changes (termed "stroke . "). comparative analyses were performed between the first months of stroke . and the similar time period of the year prior to restructuring. pre-defined metrics included consultation volume, vh response time, iv-tpa time to treatment, research enrollment volume, endovascular referral rate and time to treatment, ischemic stroke (is) observed : expected (o:e) mortality data, and patient retention rate at associate vh sites. during the first months of stroke . , encounters were seen (historical ) with a mean activation to vh log in of . minutes. both volume of patients treated with iv-tpa ( vs. , p< . ) and mean treatment times ( vs. minutes; p< . ) were significantly reduced. mean time to endovascular intervention was less during stroke . ( vs. minutes, p < . ). system-wide o: e mortality was reduced after restructuring ( . vs. . , p< . ), accounting for additional lives saved. acute stroke research enrollment doubled ( vs. ) during this same period. transfer rates to vh hub were unchanged ( vs. %, p = . ). strategic changes in staffing, expertise, vh structure, and access can have profound and positive changes on a well-functioning stroke system. strokes due to cns fungal infections (scfi) are often misdiagnosed. retrospective study of electronically-extracted records in patients with strokes & positive fungal studies, from cerebrospinal fluid (csf) or brain biopsy. other stroke etiologies were excluded. thirteen patients had scfi by a priori exclusion & inclusion criteria. nine were males. mean age was + years. symptoms were mild [nihss ( , . ) (median and iqr)]. focal deficits & headaches (both . %) were common. seventy-percent were immuno-compromised (medications, malignancy, transplant recipients). clinical course was indolent in . %. seventy-percent had poor outcome ( -ltac, -snf, -dead). ninety-two percent had csf pleocytosis (range: - ) while % had csf glucose less than mg/dl (range: - ). seventy-five percent had lymphocytic predominance. seven strokes were from yeasts ( -cryptococcus, -coccidiomycosis, -histoplasma, -candida) and from molds ( -zygomycetes, -aspergillus). sixty-two percent had posterior circulation involvement ( . % yeast vs % molds). there was lepto-meningeal enhancement in % of yeast vs. % of molds infections (p= . ). the basal ganglia (bg) was involved in % of intravenous-drug users (ivdu) vs. % of non-ivdu (p= . ). one had abnormal cns vessel imaging directly attributed to the ischemic lesions. in this series, patients were young, immunocompromised or ivdu. stroke sizes & clinical deficits were modest with no angiographic evidence of vasculitis. majority had csf pleocytosis & hypoglycorrhachia. posterior circulation involvement was typical. lepto-meningeal meningitis was only seen in yeast infections. the bg was spared in non-ivdu but common in ivdu. mechanism of stroke in yeast infections is probably from meningitis & secondary involvement of small perforating branches. mechanism in mold infections in immuno-competent ivdu is probably direct angio-invasiveness in small vessels of the bg. outcomes are poor in spite of therapy. scfi should be considered in selected cases of cryptogenic (recurrent or progressive) strokes with clinical, csf and mri features described. life-threatening bleeding requires prompt reversal of factor xa (fxa) inhibitors. their anticoagulant effects can be reversed with the antidote andexanet alfa. the efficacy of andexanet to reverse bleeding in an apixaban anticoagulated porcine trauma model was investigated. after ethical approval, male pigs (n= ) were given apixaban for days ( mg daily); the sham group (n= ) received placebo. standardized polytrauma by blunt liver injury and bilateral femur fractures were inflicted. minutes post-trauma, animals were randomized (n= per group) to a single andexanet bolus ( , mg), a bolus ( , mg) + infusion ( , mg over hours) regimen, or vehicle (control). blood loss (bl) and hemodynamics were monitored over hours or until death and analyzed by anova (mean±sem). apixaban anti-fxa levels were ± ng/ml with no differences between anticoagulated groups prior to injury. bl in the sham animals was ± ml minutes after injury (total bl ± ml at "x" hours; % survival). anticoagulation with apixaban significantly increased bl minutes after injury ( ± ml; p< . ). controls exhibited a total bl of , ± ml with % mortality (mean survival time = minutes). treatment with a bolus or bolus+infusion of andexanet was associated with a significant reduction in bl versus sham (p< . ) and % survival. two hours after injury, apixaban anti-fxa levels in bolus animals were ± ng/ml, whereas the bolus+infusion regimen resulted in levels of ± ng/ml (p< . ). hemodynamic parameters (e.g., cardiac output) and markers of shock (e.g., lactate) recovered to pre-trauma levels in andexanet-treated groups. clinically and macroscopically, no adverse events were observed. in this study, andexanet effectively and safely reversed apixaban anticoagulation and reduced bl induced by severe trauma under anticoagulation. the bolus alone had a similar impact on survival and bl as the bolus+infusion regimen in this lethal porcine model. current guidelines for management of pain, agitation, and delirium in mechanically ventilated patients in the intensive care unit (icu) recommend an analgesia-first approach to sedation management. however, these guidelines are derived from non-neurologic patient populations leaving uncertainty in their generalization to this population. the purpose of this study was to evaluate implementation of an analgesia-first sedation clinical pathway in the neuroscience icu. a single-center cohort study was performed within the neuroscience icu including patients mechanically ventilated for greater than hours over a time period of three months before and after clinical pathway implementation. providers were educated on the pathway with emphasis on frequent assessment of richmond agitation-sedation scales (rass), critical care pain observation tool (cpot), and confusion assessment method-icu (cam-icu) scores and systematic de-escalation of sedatives through adequate pain and delirium management. outcome measures included frequency and magnitude of rass, cpot, and cam-icu scores, analgesic and sedative medication prescription/administration per day of mechanical ventilation (mv). a total of patients met inclusion criteria ( pre-pathway and post-pathway). there was no statistically significant difference in the median frequency of rass ( . vs. . ) and cpot ( . vs. . ) assessments per day of mv or in median rass (- vs. - ) and cpot ( vs. ) scores. mean acetaminophen usage increased from . % to % (p< . ) post-pathway implementation. there was no statistically significant difference in mean opioid or propofol usage, however a trend toward increased morphine and decreased propofol usage was observed post-pathway. analgesia-first sedation pathway implementation trended towards increased opioid analgesic and decreased sedative use, however only increased acetaminophen usage was significant. this highlights challenges in changing unit-based practices and future directions include focus on the frequency and reliability of pain, agitation and delirium assessment. interdisciplinary coordination and communication remains necessary for effective unit-based practice changes. andexanet alfa (andexanet), a modified, recombinant human factor xa (fxa) molecule, binds and sequesters fxa inhibitors. in a phase study of apixaban, rivaroxaban, edoxaban, and enoxaparin in healthy volunteers, andexanet rapidly reversed pharmacodynamic markers of anticoagulation. here, the ability of andexanet to reverse the anticoagulant activity of betrixaban was investigated. in a randomized, double-blind, phase study in healthy subjects, andexanet (n= ) or placebo (n= ) was administered intravenously following mg po qd betrixaban to steady state ( days). in cohort (andexanet bolus only), subjects (n= ) received a -mg andexanet bolus hours after the last betrixaban dose (day ) or placebo (n= ). in cohort (andexanet bolus plus -hour infusion), subjects (n= ) received a mg andexanet bolus hours after the last betrixaban dose, followed by a -hour infusion of andexanet ( mg/min) or placebo (n= ). endpoints included safety and pharmacodynamic markers of anticoagulation reversal. following treatment with betrixaban in cohort , andexanet rapidly decreased anti-fxa activity from . ± . to . ± . ng/ml, while the anti-fxa levels following placebo were largely unchanged ( . ± . to . ± . ng/ml). unbound betrixaban plasma concentration decreased from . ± . to . ± . ng/ml with andexanet, but remained constant following placebo administration ( . ± . to . ± . ng/ml). similar results were observed in cohort following andexanet bolus ( minutes after bolus), and the effects were maintained during the -hour infusion of andexanet. for cohort , thrombin generation was restored in / ( %) and / ( . %) of andexanet-administered and placebo subjects, respectively. for cohort , thrombin generation was restored in / ( . %) of andexanet subjects versus / ( . %) of placebo subjects. andexanet was well tolerated; there were no thrombotic events or serious/severe adverse events. andexanet was well tolerated and rapidly reversed anticoagulation effects of betrixaban in healthy subjects. these and other studies indicate that andexanet could be a universal antidote for fxa inhibitors. andexanet alfa (anxa), a recombinant human fxa molecule, reverses the anticoagulant activity of fxa inhibitors. in studies of healthy volunteers, anxa showed dose-dependent reversal of direct and indirect fxa inhibitors in tissue factor (tf)-initiated thrombin generation (tg). we compared rivaroxabaninduced inhibition of tg initiated via the extrinsic pathway (tf) versus intrinsic pathway (non-tf). tf-initiated tg was measured using a calibrated automated thrombogram (cat) and ppp-reagent. non-tf-initiated tg was measured using cat and actin fs. anti-fxa activity was measured using an anti-fxa chromogenic assay. pooled plasma was spiked with rivaroxaban or rivaroxaban+anxa; tg, anti-fxa activity, and clot formation were measured. for low tf-initiated clot formation, thromboelastography profiles were measured. anxa alone had minimal effect on endogenous thrombin potential (etp). anxa fully reversed rivaroxaban-induced anticoagulation in the actin fs assay, independent of anxa-tfpi interaction. modulation of tf activity was assessed by correlating etp versus anti-fxa activity with rivaroxaban or rivaroxaban+anxa. rivaroxaban dose-dependently inhibited tf-initiated tg as anti-fxa activity increased. at similar anti-fxa levels, rivaroxaban+anxa had higher etp than rivaroxaban alone, but not in the actin fs assay. clot formation was studied in plasma using thromboelastography without rivaroxaban. anxa did not affect thromboelastography parameters, with/without recombinant tissue plasminogen activator (rtpa). when low tf initiated clot formation without rtpa, anxa reduced the thromboelastography-r parameter, but not maximum amplitude. the fibrin clot was lysed at low rtpa, resulting in well-segregated coagulation and fibrinolysis. with the optimal rtpa, fibrin clots formed at each tf concentration were compensated by the fibrinolytic activity of rtpa. without a fxa inhibitor, anxa had minimal effect on tf or actin fs-initiated tg with no direct effect on rtpa function. anxa dose-dependently and completely reversed rivaroxaban-induced inhibition of tg initiated by intrinsic or extrinsic pathways, but had different effects on etp due to the anxa-tfpi interaction. there is a growing body of evidence relating poor outcomes to off-hour management. studies investigating the effect of overnight extubation (oe) have produced mixed results, and limited data is available for brain-injured patients. there may also be tendency to limit oe due to decreased staffing levels at night. we sought to determine the safety of oe and risk factor profiles associated with extubation failure (ef) in this cohort. we conducted a retrospective review of mechanically ventilated patients admitted to a single-center in-house database. exclusion criteria included limitations in care, tracheostomy placement, selfextubation, and death prior to extubation. the primary outcome was ef defined as non-elective endotracheal intubation within hours. ef rates were compared between daytime ( am - : pm) and overnight ( pm - : am) extubation cohorts. in-hospital mortality served as a secondary outcome. amongst identified patients, ( . %) underwent daytime extubation (de) and ( . %) oe. ef was indifferent between de and oe ( . % and . % respectively; p= . ). however, multivariable adjustment for clinical severity indicators suggests higher ef for oe (or: . , ci: . - . ; p= . ). compared to de, oe was more likely performed in elective post-operative patients ( . % vs . %; p= . ) with lower apache-ii scores (median vs ; p= . ), and shorter durations of mv (median . vs . days; < . ). higher apache-ii score, longer duration of mv, and admission diagnoses of acute vascular injury or neuromuscular disease were associated with ef. there was no difference in mortality (p= . ). in our cohort, oe was not associated with increased ef or mortality. our results suggest that oe can be performed safely if standard extubation criteria are met in low-risk patients. these data provide a basis for subsequent more robust studies. case series have reported reversible left ventricular dysfunction, also known as stress cardiomyopathy or takotsubo cardiomyopathy, in the setting of acute neurological diseases such as subarachnoid hemorrhage. the nature of the association between various neurological diseases and takotsubo remains incompletely understood. we performed a cross-sectional study of all adults in the national inpatient sample, a nationally representative sample of u.s. hospitalizations, from - . our exposures of interest were primary diagnoses of acute neurological disease, defined by icd- -cm diagnosis codes. our outcome was a diagnosis of takotsubo cardiomyopathy. binary logistic regression models were used to examine the associations between our prespecified neurological diagnoses and takotsubo cardiomyopathy after adjustment for demographics. we identified , , adults with a primary acute neurological diagnosis and , , patients admitted to the hospital without a primary acute neurological diagnosis. among neurological diagnoses, subarachnoid hemorrhage (odds ratio [or], . ; %ci, , status epilepticus (or, . ; % ci, . - . ), transient global amnesia (or, . ; % ci, . - . ), and meningoencephalitis (or, . ; % ci, . - . ) were most strongly associated with takotsubo cardiomyopathy. weaker associations were present for ischemic stroke (or, . ; % ci, . - . ) and migraine headache (or, . ; % ci, . - . ). intracerebral hemorrhage and guillaine-barre syndrome were not significantly associated with takotsubo cardiomyopathy. in our multivariable model, female sex was significantly associated with takotsubo (or, . ; % ci, . - . ). we found associations with takotsubo cardiomyopathy for several acute neurological diseases besides subarachnoid hemorrhage. gram-negative meningoventriculitis (gnmv) causes significant morbidity and mortality. in addition to intravenous antibiotics, intra-thecal (it) or intraventricular (iv) antibiotics may be used to treat central nervous system (cns) gram-negative infections, including multi-drug resistant gnmv. there are limited studies on the effect of direct cns administration on cerebrospinal fluid (csf) cultures, csf routine parameters and other clinical outcomes. we conducted a retrospective chart review of all patients who received it or iv antibiotics for gnmv since . demographics, source of illness, severity of illness (sofa), intravenous and it/iv antibiotic choice and csf microbiological, drug level and routine analysis were collected. time to pathogen clearance from csf culture was also measured. there were inpatient encounters where iv/it antibiotics were given for gnmv during our study period, of which were cared for in a neurosciences intensive care unit. antibiotics utilized were: gentamicin ( ), colistimethate sodium ( ), amikacin ( ), and tobramycin ( ). the most common pathogens were p. aeruginosa ( ), k. pneumoniae ( ), enterobacter sp. ( ) and e. coli ( ). prior to dosing, median csf white blood cell (wbc) count, protein and glucose was /ul, mg/dl and mg/dl, respectively. it/iv antibiotics were dosed a median of times per patient and clearance of csf culture occurred in a median of days. there were significant changes in csf wbc (p< . ), protein (p<. ) and glucose (p<. ) between the first and last dose of iv/it antibiotics. twenty-five ( . %) patients survived to discharge, ( . %) were confirmed alive at months. patients who survived to discharge went to rehabilitation ( ), home ( ), long-term acute-care ( ) and skilled nursing facility ( ). it and iv antibiotics significantly improve csf wbc, protein and glucose profiles and clear csf cultures in patients with gnmv. it and iv administration may provide additional benefit to systemic therapy. gram-positive organisms are the most common cause of meningo-ventriculitis. systemic antimicrobial therapy may fail to achieve adequate cerebrospinal fluid (csf) concentrations, particularly against organisms with higher minimum inhibitory concentrations, such as mrsa and vre. direct intraventricular (iv) or intra-thecal (it) administration may be beneficial as they can facilitate high csf levels at the site of infection. there are limited studies on the effect of direct central nervous system (cns) administration of antibiotics on csf cultures, csf routine parameters and other clinical outcomes. we conducted a retrospective chart review of all patients who received it/iv antibiotics for grampositive meningo-ventriculitis since . demographics, source of illness, severity of illness (sofa), intravenous and it/iv antibiotic choice and csf microbiological, drug level and routine analysis were collected. time to pathogen clearance from csf culture was also measured. there were inpatient encounters where iv/it antibiotics were given for gram-positive meningoventriculitis during our study period, of which were cared for in a neurosciences intensive care unit. antibiotics utilized were: vancomycin ( ) and daptomycin ( ). the most common pathogens were staphylococcus sp. ( ), enterococcus sp ( ), and streptococcus sp ( ). prior to dosing, median csf white blood cell (wbc) count, protein and glucose was /ul, mg/dl and mg/dl, respectively. it/iv antibiotics were dosed a median of times per patient and clearance of csf culture occurred in a median of days. there were significant changes in csf wbc (p< . ), protein (p<. ) and glucose (p=. ) between the first and last dose of iv/it antibiotics. twenty-nine ( . %) patients survived to discharge, ( . %) were confirmed alive at months. it and iv antibiotics significantly improve csf wbc, protein and glucose profiles and clear csf cultures in patients with gram-positive meningo-ventriculitis. it and iv administration may provide additional benefit to systemic therapy. use of prothrombin complex concentrate (pcc) for urgent reversal of anticoagulant associated coagulopathy is increasing, and at the university of illinois hospital (uih), an anti-thrombotic reversal guideline was developed in may in order to assist licensed practitioners in choosing the appropriate reversal agent, optimal dosing, and improve timely administration pcc. the current study examined the safety and efficacy of pcc used for the urgent reversal of anticoagulant associated coagulopathy before and after the development of the anti-thrombotic reversal guideline. this was a retrospective chart review of adult patients who received pcc as the only hemostatic agent at the uih from jan to april . the primary endpoint was hemostasis and secondary endpoints included thromboembolic events and time to pcc administration. there were and patients who received pcc before and after the anti-thrombotic reversal guideline, respectively. frequent cause of coagulopathy was warfarin ( % and %, respectively), and frequent indication for pcc was acute intracranial hemorrhage ( % and %, respectively). -factor pcc was more frequently used before the guideline and -factor pcc was more frequently used after the guideline. in patients presenting with warfarin induced major bleeding, target inr < . was achieved in % and % of these patients before and after the guideline, respectively. clinical assessment of bleeding cessation from direct oral anticoagulant (doac) therapy was difficult to assess. thromboembolic event was observed in % and % of the patients, respectively. median time to pcc administration from its initial order was minutes and minutes, respectively. hemostasis was similarly observed in the warfarin group before and after the development of reversal guideline, but more thromboembolic events were observed before the reversal guideline. in order to further reduce the pcc administration time, a change in workflow has been made to administer pcc in timely manner. dexmedetomidine, a selective alpha- adrenoreceptor agonist inhibiting sympathetic neuronal activity, is a mild sedation agent. two recent case reports showed reduced norepinephrine (ne) requirement in septic shock with clonidine, a less selective alpha- agonist. increased vasopressor responsiveness (vr) was also observed with dexmedetomidine in cardiovascular surgical settings. sympatholytic effects of the alpha- agonists reverse vascular desensitization due to high levels of sympathetic activity in sepsis. depletion of intra-neuronal catecholamines with reserpine has shown to increase vr. in septic sheep infused with escherichia coli, clonidine reduced renal sympathetic tone and restored vr. additionally, alpha- agonists have shown to decrease pro-inflammatory cytokines and reduce mortality, improve capillary perfusion deficit, and lower arterial lactate in animal sepsis models. a prospective trial in human septic shock is in the pipeline. we report decreases in vasopressor requirement with initiation of dexmedetomidine in two patients with brain injury. a -year-old woman presented with a high-grade subarachnoid hemorrhage and concomitant reverse takatsubo cardiomyopathy. her clinical course was complicated by septic shock secondary to aspiration pneumonia at admission. when dexmedetomidine was started after hours of ne infusion, a steady decrease in ne dosage was observed until its discontinuation. increased vr was also observed in a year-old man being treated for new onset refractory status epilepticus. on hospital day , the patient continued to have stimulus-induced seizures on ketamine, midazolam and pentobarbital infusions and required ne to maintain an adequate mean arterial pressure. when dexmedetomidine was added, a decrease in ne infusion was observed within an hour and continued for six hours until the patient no longer required vasopressor therapy. these findings are consistent with aforementioned reports of restored vr by alpha- agonists in septic shock, and warrant further investigation of possible beneficial effects of attenuated hyperadrenergic state conferred by alpha- agonists in various neurocritical care settings. decreasing the amount of time a patient remains intubated has been shown to reduce multiple negative outcomes. by extubating these patients earlier, risk of infection, prolonged immobility, and delirium are reduced. in early , this nsicu was chosen to participate in the society of critical care medicine's icu liberation collaborative. the collaborative was focused on implementation of the abcdef bundle or icu liberation. the successful implementation of the bundle led to a decrease in the amount of time neurocritically ill patients were intubated. the bundle elements began to be rolled out in june (end of st quarter). included in the bundle's roll out was the creation of a respiratory clinical specialist role to help the interprofessional team with the respiratory components of the bundle. this role was a full time respiratory care practitioner who was dedicated to the nsicu and helped to ensure standards were being met. additionally, as a part of the bundle's implementation, a spontaneous awakening trial and spontaneous breathing trial algorithm was developed and initiated. this algorithm relied on interprofessional collaboration between nursing and respiratory therapy with communication to the provider and was rolled out in september (end of rd quarter). ventilator o/e for : st quarter- . , nd quarter- . , rd quarter- . , th quarter- . ventilator o/e for : st quarter- . , nd quarter- . the bulk of the research conducted that proved the benefits of the bundle elements has been completed in medical and/surgical patient populations. the neurocritical care patient population is very specialized and has several nuances that may impact the way the various elements need to be implemented. through this process, we have found that the techniques suggested within each element can positively impact the neurocritical care patient population. the cognitive reserve hypothesis refers to inter-individual differences in the ability of patients to cope with brain pathology. cognitive reserve can be measured by surrogate markers such as education and occupation and has shown to be an important predictor of outcomes in alzheimer disease, multiple sclerosis and traumatic brain injury. in this prospective longitudinal cohort study we determined whether cognitive reserve measured as number of years of education and employment status predicted -month functional outcome of ncc patients. demographic and clinical data, including number of years of education and occupational status, were collected. at three months after discharge, glasgow outcome scales (gos) were collected via telephone from patients or surrogate respondents. gos scores were categorized into 'good' or 'poor' outcome (gos - ). from march to july , / patients with -month follow-up data were included. mean age was ± years, ( %) were male, with stroke as the predominant admitting diagnosis.the two groups with good vs poor outcomes did not differ in age, gender or race in univariate analysis although employment status was statistically different in the two groups. in multivariate logistic regression neither employment nor education was a significant predictor of good vs poor outcome (p = . , p = . ). prognostication in neurocritical care patients is difficult. the effect of cognitive reserve needs to be studied further. our current sample size is small and as enrollment continues, we will determine the relationship between cognitive reserve and -month functional outcome. fever commonly occurs in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (sich). however, it is non-infectious in the majority of cases. blood cultures (bcx) are often obtained as part of a fever workup, yet their utility may be limited and false-positive results may potentially compromise patient care. we hypothesized blood cultures in the first hours would more likely be false-positive. we performed a retrospective chart review of patients admitted to a tertiary medical center with a diagnosis of spontaneous intracerebral hemorrhage. patients with secondary causes of ich as well as institution of comfort measures only were excluded. data obtained included demographics, clinical parameters of ich and blood culture results. blood culture results and charts were reviewed for adjudication of false-positive and true-positive cultures. of included patients with sich, patients ( %) had blood cultures obtained. cultures were positive, of which were classified as false-positive and as true positive. false positive results were more common in the first days ( vs. ), while true positive results were more common after the first hours ( vs. ) (p= . ). early blood cultures in patients with sich are more commonly non-infectious. in line with prior published data, our results demonstrate the high cost and limited yield for blood cultures within the first hours. predictive energy expenditure (pee) equations are commonly used in lieu of indirect calorimetry (ic) due to cost and limited resources; however, these equations may not be as accurate as ic in estimating resting energy expenditure (ree) in critically ill patients. the purpose of this study is to compare pee and measured energy expenditure (mee) in critically ill adults with acute brain injury. this was a retrospective review of adult patients admitted with acute brain injury between may st, and april st, who had ic performed. three predictive equations (pe), harris benedict (hbe), penn state university, and mifflin st jeor (msj), were used in comparison to ic results. subgroup analyses included a modified aspen weight-based equation, stratifying patients based on bmi and type of acute brain injury. patients met inclusion criteria. comparing the pee estimated by the three predictive equations to the mee from ic found no significant difference. high degrees of interpatient variability were discovered in each anova analysis, with standard deviations ranging from - %. despite no difference found among pee and mee, pearson's correlations indicated weak associations when hbe, penn state, and msj were individually compared to mee (r-values = . , . , and . , respectively). in patients with a bmi < kg/m , a significant difference was found (p-value= . ) with pee underestimating the ree. additionally, in aneurysmal subarachnoid hemorrhage a significant difference was observed between pee and mee( p-value= . ). the results of this study highlight the importance of using ic whenever feasible due to the interpatient variability of the ree of critically ill patients with acute brain injury. although predicative equations appear to have similar estimations as ic, interpatient variability warrants more accurate measurement with ic to optimize nutrition in patients with acute brain injury. introduction -factor prothrombin complex concentrate (pcc) should be administered as soon as possible for reversal of anticoagulation in the setting of life-threatening bleeding or urgent procedures. limited information is available on the safety, efficacy, and time to administration of pcc when administered at high infusion rates. on march , grady health system implemented a rapid pcc administration strategy while attempting to reduce times from order entry to administration as a quality improvement initiative. this irb-approved, retrospective evaluation includes pcc administrations days pre-and post-protocol implementation. after protocol implementation, pcc doses were prepared in up to four, -ml syringes, dependent on the ordered dose. each syringe was administered over minutes, not exceeding a rate of iu/minute. the primary objective of this study is to evaluate the safety of a rapid administration strategy for pcc. secondary objectives include turn-around times and effectiveness of inr reversal in patients previously on warfarin. results unique pcc administrations were identified: administrations in the pre-cohort and in the postimplementation cohort. most pcc administrations were in the setting of spontaneous or traumatic intracranial hemorrhage. there were no infusion-related adverse events documented with the exception of a possible pcc infiltration post-implementation which resolved with supportive care only. the median order entry to administration time was higher in the post-implementation group ( vs. minutes). administrations in the pre-cohort and administrations in the post-cohort were for warfarin reversal. a greater percent of patients previously on warfarin reversed to an inr < . in the post-cohort compared to the pre-cohort, . % vs . %, respectively. this retrospective evaluation suggests that rapid intravenous push administration of -factor pcc is safe and effective. time to administration was longer after implementation of rapid pcc administration and may have been due to operational limitations. icu readmission is defined as a return to the icu during the same hospital admission. there are multiple studies related to medical and general surgical recidivism, however there is limited data on icu readmissions following spine surgery. the aim of this study was to evaluate factors associated with icu readmissions following spine surgery. patients requiring icu admission following spine surgery from june to june were studied. variables included age, gender, icu and hospital disposition, icu and hospital length of stay, bmi, comorbidities, surgical location, number of previous surgeries and vertebra manipulated, estimated blood loss, post op blood transfusions, and cause of readmission. a : matched control group based on age, bmi and location of surgery was identified. thirty-two patients required readmission following spine surgery during the study period. there was a higher prevalence of preoperative atrial fibrillation in the readmission group ( % vs. %, p= . ). ebl ( vs ml, p= . ) and lowest maps ( vs . mmhg, p= . ) were not significantly different in the two groups. we found a higher mortality rate ( % vs %, p= . ), longer icu ( . vs . hours, p= . ) and hospital los ( . vs . days, p= . ) in the readmission group. respiratory distress ( %) was the most common reason for readmission followed by cardiovascular instability ( %). discharge rates to inpatient rehabilitation and nursing facilities were similar for both groups; however % of the control group went directly home as opposed to % of the readmission group. complex spine patients who experience icu recidivism have a longer hospital stay and incidence of death within years of their index procedure. they are less likely to be discharged home. preoperative a-fib correlates with increased incidence of readmission to icu post-operatively. further studies are needed looking at post operative fluid and pain management. to demonstrate the feasibility of exenatide infusion for hyperglycemia following acute brain injury. adult patients with acute brain injury and having two blood glucose concentrations > mg/dl and was administered within hours of admission and continued per protocol for a maximum duration of hours. the primary endpoint was feasibility (< % of subjects experiencing severe hypoglycemia (< - mg/dl). descriptive endpoints were also collected. data is presented as medians [interquartile range] or percentages. a total of eight patients received exenatide (age . years [ . , . ], . % male, . % caucasian, . % history of diabetes, a c . % [ . , . ]). admitting diagnoses were intracerebral hemorrhage (n= ), acute ischemic stroke (n= ), subarachnoid hemorrhage (n= ), and subdural hematoma (n= ). glascow coma score was . [ . , . ] and sequential organ failure assessment was . [ . , . ]. based upon predefined criteria, feasibility was met with % of subjects experiencing severe hypoglycemia, . % achieving the blood glucose goal, and % experiencing nausea requiring discontinuation. blood glucose was controlled during the -hour exenatide infusion ( intravenous exenatide infusion is feasible for the treatment of hyperglycemia following acute brain injury. extubation failure remains a common complication in critical care patients, and is associated with increased intensive care unit and hospital length of stays, hospital costs, morbidity and mortality. the most common cause of reintubation is laryngeal edema, often identified by the presence of a high pitched inspiratory whistling sound known as post-extubation stridor (pes). providers in the neurocritical care unit (nccu) at a large urban academic medical center noted higher than normal rates of pes. to reduce the rates of pes and reintubation without delaying extubation, a clinical pathway was created by an interdisciplinary team. the purpose of the pathway was to aid in the identification of patients expected to develop pes and guide prophylactic treatment. prior to project implementation, all providers in the nccu completed hands on training with practice in completing the pathway in the form of a checklist. during the week implementation phase, checklists were completed on all intubated patients daily during rounds. during the week trial, there were a total of ventilator days. there were completed checklists, yielding an . % compliance rate for utilization of the clinical pathway. of the patients who were extubated during the trial, had a checklist completed, generating . % compliance on the day of extubation. a chi-square analysis was performed to evaluate outcomes following all non-palliative extubations during the week pre-implementation (n = ) and post-implementation (n = ) periods. implementation of the pathway was associated with a statistically significant reduction in rates of pes ( , n = ) = . , p< . , reintubation ( , n = ) = . , p< . and reintubation due to pes, ( , n = ) = . , p< . . the clinical pathway implemented in our nccu was safe and effective in reducing rates of pes, reintubation and reintubation due to pes. agency for healthcare research and quality (ahrq) identified postoperative deep vein thrombosis (dvt) or pulmonary embolism (pe), also commonly referred to as venous thromboembolism (vte), as one of the complications acquired in the hospital and thus developed a mechanism to report its rate using administrative data. postoperative vte rate reduction became top priority for the university of illinois (uih) due to its high yearly rate, especially among patients in the neurosciences intensive care unit (nsicu). therefore, a quality improvement team in the nsicu implemented vte bundle and analyzed its effect on the vte rate. the vte bundle was initiated on all neurosurgery and neurology patients admitted to the nsicu since march . vte bundle included lower extremity doppler ultrasound within hours of admission, vte education provided to patient or family member within hours of admission, and daily surveillance on proper use of mechanical sleeves and the mechanical device, low-dose heparin initiation and maintenance therapy, and documentation of activity status. the nursing staff were encouraged to follow the early mobilization protocol. mean vte rate was . per cases approximately -year before and . per cases approximately -year after the implementation of vte bundle. the rate of compliance was high on all aspects of vte bundle, especially on correct placement of ipc sleeve > %; functioning ipc device > %; low-dose heparin > %; documentation of activity status > %. no adverse effects were noted (i.e., skin breakdown, major bleeding) during the study period. this was the first time in years at uih, the postoperative vte rate was reduced among nsicu patients based on the ahrq reports. the reduction may partly be attributed to the implementation of vte bundle; however further evaluation need to be performed to determine the effect size of vte bundle. increasing evidence suggests that large volume infusions of . % sodium chloride (nacl) for resuscitation are associated with hyperchloremic metabolic acidosis and renal vasoconstriction leading to an increased risk of acute kidney injury (aki). in patients with neurologic injury, hypertonic ( . % or %) nacl or sodium acetate (naacetate) may be required for therapeutic hypernatremia, treatment of cerebral salt wasting or elevated intracranial pressure. the primary aim of this study was to determine the incidence of aki in neurologically injured patients receiving intravenous hypertonic nacl and in those who were switched to hypertonic naacetate based on provider preference. this single-center, retrospective study compared patients that received only hypertonic nacl to patients that were switched to naacetate. data was collected to assess renal function, hyperchloremia, and metabolic acidosis. a total of patients were screened and of those were included. the patients who were switched from nacl to naacetate (n= ) had a greater incidence of aki ( % vs. %, p< . ) and hyperchloremia ( % vs. %, p = . ) compared to patients who received only nacl (n= ). the incidence of metabolic acidosis was increased but not statistically significant ( % vs. %, p = . ). on average, hypertonic nacl was switched to hypertonic naacetate on day of treatment with a mean chloride of . meq/l at the time of the switch. there was no statistical difference in the administration of nephrotoxic antibiotics, mannitol, vasopressors, or contrast dye between the two groups. the receiver operating characteristic (roc) analysis demonstrated that if a patient received greater than meq of chloride over days they were more likely to develop aki (sensitivity %, specificity %, p= . , auc . ). neurologically injured patients receiving hypertonic sodium therapy requiring a switch to hypertonic naacetate had an increased incidence of hyperchloremia and aki. in-hospital complications following acute neurological injury has been a topic of extensive research to help reduce the morbidity and mortality among the patients. however, the incidence and prevalence of in-hospital infections following an acute neurological injury at the national level has never been studied. the aim of our study is to determine the frequency and prevalence of in-hospital complications among different patient groups admitted following acute neurological injury. we identified patients with primary diagnosis of ischemic stroke (is), subarachnoid stroke (sah), intracerebral hemorrhage (ich), status epilepticus (se), meningitis, encephalitis and traumatic brain injury (tbi) from nationwide inpatient database ( - ) through using the respective icd- codes. common in-hospital complications among the above-mentioned diagnoses through using their respective icd- codes patients with primary diagnoses of is (n= ), sah (n= ), ich (n= ), se (n= ), meningitis (n= ), encephalitis (n= ), tbi (n= ) were identified. in-hospital events such as myocardial infarction (mi), sepsis, pneumonia, deep venous thrombosis (dvt), pulmonary embolism (pe), urinary tract infections (uti), and gi bleed were identified and compared among different patient groups. patients with se were noted to experience higher systemic complications, mi ( . %), sepsis ( . %), pneumonia ( . %), dvt ( . %), uti ( . %), gi bleed ( . %). patients admitted with meningitis had a higher incidence of sepsis ( . %), pneumonia ( . %), dvt ( . %), pe ( . %) and uti ( . %) compared to the other groups. uti was the most common in-hospital complication observed. based on our analysis, we report a higher incidence of urinary tract infections among all patients admitted following acute neurological injuries. patients with primary diagnosis of status epilepticus experienced more systemic complications compared to the other diagnoses. macroglossia is a phenomenon that has been documented in association with prolonged neurosurgical procedures, brainstem injury, phenobarbital administration, and venous/lymphatic congestion of the tongue. however, exact causation of this condition in the neurocritical care population remains unclear. patients with macroglossia face significant risk for airway compromise. no interdisciplinary patient safety and management protocol exists. patients admitted to two neuro icu's within a single health system between - were reviewed. twenty-five patients with macroglossia were identified. an interdisciplinary patient management protocol was created, instituting airway safety standards, oral care directives, and interventions to promote symptom resolution. early consultation to oral and maxillofacial surgery and consideration of early tracheostomy was recommended. seventeen patients ( %) were women. age ranged from - years. the majority ( / ) of patients were african american. primary diagnoses included status epilepticus ( / ) and stroke ( sah, ais, ich). nineteen patients received antiepileptic medications before diagnosis. average gcs at symptom onset was . [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] and at time of discharge was . [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] . median symptom onset was hospital day [ - ]. twenty patients ( %) required tracheostomy. nine ( %) experienced symptom resolution by hospital discharge. two patients received botulinum toxin injection; both experienced symptom resolution. lingual massage was performed in two patients; in both patients, tongue swelling resolved. tongue lacerations occurred in / patients ( %), although most were observed following macroglossia onset, ruling out trauma as an inciting event. chlorhexidine oral rinse was discontinued for all except five patients due to concern for angioedema. endotracheal tube was dislodged in two patients, complicating reintubation, although successful. no trend in pre-existing allergies or antibiotic regimen was apparent. macroglossia is a relatively uncommon but high-risk condition in the neuro icu that warrants further study. care of patients with macroglossia should be standardized in order to ensure airway safety. an interdisciplinary approach is recommended. one of the biggest challenges of magnetic resonance imaging (mri) examination is the acquisition of high-quality diagnostic images, as it requires the neurological intensive care unit (nicu) patients to keep still for a significant time. in situations with poor patient cooperation, unplanned sedation is inevitable, which can lead to complications such as desaturation and hypotension. we investigated the incidence and factors related to complicated mri examinations (mri-c) in patients admitted to the nicu. we designed a retrospective study to review the data of patients who had an attempt to undergo brain mri during stay in the nicu between july and august . the mri-c group was defined when a patient met one of following criteria: ) required sedation for mri examination due to irritability mmhg or required inotropic agents, ) developed cardiac or respiratory arrest. of patients, ( . %) developed mri-c. the most common cause of mri-c was unexpected irritability at the mri room. among patients with mri-c, ( . %) patients required unplanned sedation; , desaturation; , hypotension; none, cardiac or respiratory arrest. higher apache ii scores (p = . ) and lower gcs scores (p = . ) on admission and use of sedative agents during critical care in the nicu were associated with mri-c (p < . ). in addition, patients with mri-c had longer mri scan time than those without mri-c (p = . ). many of neuro-critically ill patients undergo unsafe mri scans. our findings suggest that severity of illness and use of sedative agents during management in the nicu were factors related to mri-c. introduction: fulminant hepatic encephalopathy (fhe) with diffuse cerebral edema has dismal prognosis if transplantation is not performed. novel therapeutic interventions may change this outcome. we reviewed all cases with fhe admitted to our hospital since . in , we developed a multidisciplinary management protocol, mandating transfer of patients entering grade from other icus to the neurosciences-icu (nicu) for intracranial pressure (icp) management. multiple interventions were utilized including coagulopathy reversal with factor vii and prothrombin complex concentrate (pcc, kcentra), icp device placement, osmotherapy, aggressive ammonia lowering regimen with lactulose and rifaximin, early renal replacement therapy, mild hypothermia for refractory icp, in conjunction with liver transplantation candidacy investigation. results: twenty-four patients ( women, mean age of all patients years) were admitted; seven were managed in the micu/sicu and in the nicu. the etiology of fhe was acetaminophen toxicity in % of patients. the model for end-stage liver disease (meld) admission scores and liver enzymes between the micu/sicu and the nicu were not different (mann-whitney test). although the nicu admission ammonia level was higher than the micu/sicu ( . vs . , p = . ), the lowest achieved ammonia was lower in the nicu ( . vs . , p = . , mann-whitney). patients received icp monitoring (all in the nicu plus in the sicu) and the highest icp recorded was mm hg. the preand post-coagulation reversal inr were . and . , p= . , wilcoxon test). seven patients in the nicu received hypothermic treatment. mortality in the micu/sicu was . % ( / ) and in the nicu . % ( / ), p = . (chi square test). conclusion: a multidisciplinary approach centered around anti-cerebral edema protocol-driven management based on novel interventions may improve the outcome of patients with fhe. catheter-associated urinary tract infections (cauti) are among the most common health-care associated infections (hcais), (gould, ) . neurological patients in the critical care setting are particularly at risk for cauti due to cognitive, motor, and sensory deficits. in the neuro intensive care unit, despite following recommended cauti reduction bundle guidelines, cauti rates continued to rise over the last five years with rates reaching . per catheter days. in january of , the unit implemented a cauti taskforce to perform a literature review of best practices and subsequent : peer training and education targeting cauti reduction. in an analysis of organisms causing the infections, e. coli and enterococcus bacteria accounted for more than % of cautis on the unit. the taskforce (comprised of staff nurses) focused on fecal management, proper cleaning technique, and proper indications of indwelling urinary catheter necessity. using training videos, indwelling urinary catheter care checklists, and real-time feedback on technique, the taskforce performed : training with bedside staff over four weeks. to ensure undivided attention, the taskforce worked in pairs enabling one trainer to teach and observe the staff member receiving training while the second trainer provided the necessary clinical duties for the trainee's patients. after implementation, the cauti rate decreased to . for january-march and . for april-june , lowering total cauti events to for fy compared to for fy . implementing a : training program focused on fecal management, cleaning techniques, and appropriately timed catheter removal can reduce cauti rates in the neuro critical care setting. brain aneurysms can be treated with coil embolization or flow-diverting devices. thromboembolism is a major complication of aneurysmal coil embolization, with an incidence as high as % . new flowdiverting devices have been designed to have a mesh with high coverage area and high flexibility to facilitate the redirection of blood flow. these features can induce blood stagnation and thrombosis. to reduce the risk of thrombosis, the common but unproven practice of dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel has been implemented from the cardiac literature. despite some favorable outcomes, clopidogrel, "non-responsiveness" has been reported to be present in as low as % to as high as % making this agent not optimal. this will leave practitioners with other oral p y alternatives such as prasugrel and ticagrelor that have not been studied widely in this setting. it is therefore likely that controversy exists among practitioners regarding the use of optimal antiplatelet agents in neurointerventional procedures. we hypothesized that practices in regards with the use of oral antiplatelets in neurointerventional procedures are likely heterogeneous and different from state to state. by using an electronic survey, we would like to identify different practices surrounding the use of oral anti-platelets in neuro-endovascular centers in the united states. an electronic survey will be distributed via the web using survey monkey (seattle, wa). the survey will be posted on the neuro-critical care society (ncs) web page. all practicing neuro icu or stroke physicians, pharmacists, physician assistants, or nurse practitioners are eligible to respond to this survey. this survey is approved by the johns hopkins hospital irb and the ncs research committee. centers have completed the survey at this point. the results will be analyzed after the closing date of survey ( / / ). to be completed myasthenia gravis (mg) crisis and guillain-barre syndrome (gbs) are immune mediated diseases that may require mechanical ventilation as part of their management if severe. comparative analysis of outcomes in terms of length of stay, disability, and mortality between these two disease entities at national level is not reported mechanically ventilated patients with primary diagnosis of guillain-barre syndrome and myasthenia gravis were identified from the nationwide in-patient sample (nis) database for the years to mechanically ventilated mg patients (n= , mean= +/- . years) were older compared to gbs patients (n= , mean= . +/- . years, p= . ). medical co-morbidities were significantly higher in mg patients (diabetes mellitus, congestive heart failure, coagulopathy, chronic lung disease and dyslipidemia) whereas significantly higher nicotine dependence and alcohol abuse were noted in gbs. significantly higher in hospital complications of pneumonia and urinary tract infection were noted in gbs. disease severity measured by apdrg severity index and rate of treatment with intravenous immunoglobulin and plasma exchange was comparable. length of stay ( . ± . days , p < . ); hospital charges ( $ . ± . vs . ± . p = . ) ; moderate to severe disability ( . % vs . % p < . ) were significantly higher for gbs patient compared to mg. inhospital mortality was comparable ( . % gbs vs . % mg, p = . ). in multivariate analysis after adjusting for confounders including treatment, myasthenia gravis patients had significantly less disability (or . ( % ci . - . ) and shorter length of stay (or . , % ci . - . ). mechanically ventilated gbs patients have higher in-hospital complications, length-of-stay, and disability compared to mg. this may reflect a delay in diagnosis of gbs at admission and poor response to immunotherapy in certain gbs variants. betrixaban is an inhibitor of factor xa (fxa) for prophylaxis of venous thromboembolism (vte) in at-risk patients hospitalized for acute medical illness. a phase trial (apex) compared extended-duration anticoagulation with betrixaban to enoxaparin in acute medically ill patients; the effect of patient characteristics on population pharmacokinetics and exposure-response relationships is analyzed here. patients received betrixaban ( - days; n= , ) or enoxaparin ( ± days; n= , ). the primary efficacy and safety endpoints were composite occurrence of vte events and incidence of major bleeding, respectively. betrixaban dose was mg po qd ( mg po qd for patients with severe renal insufficiency/requiring concomitant p-glycoprotein inhibitor). pharmacokinetic samples were collected - hours or - hours after the most recent dose of study medication. patient characteristics included age, sex, race, region, body weight, crcl category, and specific p-glycoprotein inhibitor. , pharmacokinetic samples were analyzed. at mg, the projected concentration was . ng/ml at hours post-dose and . ng/ml at hours post-dose, showing a stable daily concentration. coadministration of p-glycoprotein inhibitors on the day of sampling more than doubled betrixaban concentration to ~ ng/ml at hours post-dose. at mg, the projected concentration was . ng/ml at hours post-dose, indicating a greater-than-dose-proportional exposure relationship. patient age, sex, weight, crcl category, p-glycoprotein inhibitors, and region were significant covariates affecting betrixaban pharmacokinetics. the exposure-response relationship for the primary efficacy endpoint was not significant, but the relationship between betrixaban concentration and major/clinically relevant nonmajor bleeding was significant in multivariate testing (p= . ). the betrixaban pharmacokinetic profile exhibited stable serum concentrations with qd dosing. several covariates had a %- % effect on betrixaban concentration, but no effect on efficacy/safety. betrixaban dose should be adjusted to mg for patients taking amiodarone or clarithromycin, but not other p-glycoprotein inhibitors. andexanet alfa is being investigated for reversal of anticoagulation by factor xa (fxa) inhibitors. a pharmacokinetic/pharmacodynamics model, developed in healthy subjects, predicted the andexanet regimen required to reverse anticoagulation by fxa inhibitors. the current analysis validated the pharmacokinetic/pharmacodynamic model using interim data from the annexa- study in patients with acute major bleeding. in annexa- , an ongoing prospective, open-label study, bleeding anticoagulated patients received iv andexanet bolus ( or mg) followed by -minute infusion ( or mg/min). anti-fxa activity was measured before andexanet administration (baseline), at end of bolus (eob), at end of infusion, and at , , and hours after infusion. the relationship between baseline anti-fxa activity and reversal in healthy subjects was derived from the pharmacokinetic/pharmacodynamic model and used to predict percent reversal for patients with acute major bleeding. from the first interim analysis of annexa- , patients (apixaban, n= ; rivaroxaban, n= ) had plasma levels available for model qualification, although did not meet criteria for inclusion into safety and did not meet criteria for efficacy analysis. the mean observed percent reversal of anti-fxa activity for rivaroxaban and apixaban was well predicted by the healthy subject pharmacokinetic/pharmacodynamic model; the point estimates fell within the % confidence intervals of predicted values. the percent reversal at eob for rivaroxaban and apixaban were . [ . - . ] and . [ . - . ], compared with . and . predicted by the model. the predicted reversal closely fit the observed confidence intervals through the first hours for rivaroxaban and apixaban, and extended through all evaluated time points for rivaroxaban and slightly outside of post- -hour time points for apixaban, possibly due to higher baseline anti-fxa activity levels for apixaban. the pharmacokinetic/pharmacodynamic model in healthy subjects closely predicted the extent of reversal of anti-fxa activity for apixaban and rivaroxaban in patients with major bleeding. risk factors and methods to predict extubation failure are well established for patients in medical icus and surgical icus. literature on patients who fail extubations in neurological icus is limited. the intention of this study was to collect descriptive information from patients with neurological injuries who failed liberation from mechanical ventilation. retrospective review of all patients with acute neurological injury who were admitted to our neuro icu and who required reintubation within hours of discontinuation of mechanical ventilation between january -february . we identified patients intubated primarily due to neurological pathology who required reintubation within hours after initial extubation over a -year study period. the majority of reintubated patients (n= ; . %,) had a positive fluid balance prior to failed extubation. twenty-six of the reintubated patients had a concurrent underlying chronic cardiac and/or pulmonary disease. five patients were placed on noninvasive ventilation post extubation. low glascow coma scale and absence of basic brainstem functions (gag and cough reflexes) was only minimally predictive of extubation failure. most of our reintubated patients did not have significant supratentorial midline shift nor an insult to the posterior circulation or dominant hemisphere. in patients with primary brain injury who required reintubation, a positive fluid balance prior to extubation may confer a lower rate of successful extubation. lesion location and supratentorial midline shift may not be tightly associated with extubation success. overall, our reintubation rate is quite low. early tracheostomy may play a small but significant role in the low rate of reintubation. further studies may be useful in creating a scoring system to identify the likelihood of extubation success in patients with neurological injury. surgical prophylaxis guidelines for evd insertion recommend peri-procedural antibiotics rather than prolonged antibiotic administration for the duration of evd placement. several small studies have shown that prolonged systemic antibiotic use does not reduce the incidence of catheter related ventriculitis. prolonged use is also associated with a higher rate of multi-drug resistant (mdr) infections. this study aims to show that prolonged antibiotic administration following evd insertion is potentially harmful. this is a single center, retrospective, chart review. all patients admitted to our hospital who had an evd placed from january to march were identified. patients with preceding infections, incomplete data or uncertain infection diagnosis were excluded. sixty-nine patients were analyzed. documented variables included demographics, comorbidities, indications for evd, duration of antibiotic therapy, infections and organisms' sensitivities. eight patients ( %) did not receive any antibiotic therapy; the rest received cefazolin following evd insertion. infections occurred in of ( %) patients; of ( %) were mdr bacteria. ventriculitis occurred in ( %) patients, and of these were resistant to cefazolin (mdr). ventriculitis was not associated with the use or duration of antibiotic therapy. graphical analysis showed that the probability of any infection decreased during the first days of antibiotic prophylaxis. after days, the longer patients remained on prophylactic cefazolin, the higher the probability of infection (spearman rank correlati patients who received antibiotics for > days were . times as likely to develop mdr infections ( % ci, . to . ; p= . ). cefazolin may prevent infections for the first days after evd insertion. however, prolonged administration increased the risk of mdr bacterial infections. a randomized study comparing periprocedural ( hrs) antibiotic use is needed to resolve this controversy. each year more than , deaths are associated with urinary tract infections. eighty percent of all utis are associated with an indwelling catheter. neuroscience intensive care (neuro-icu) units have the highest rates of catheter associated urinary tract infections. catheter associated urinary tract infection (cauti) increases morbidity rates, length of stay, and costs among hospitalized patients. at an urban academic medical center, our neuro-icu had the highest cauti cases among our icus. the purpose of this project was to reduce our cauti cases by %. this quality improvement project used several strategies: ( ) formed a multidisciplinary cauti task force that included nurses, physicians, infection control, management and supply chain personnel; ( ) developed an action plan to update standard of practice by conducting a review of the literature and pilot testing new products; and, ( ) educated staff using huddles, a bedside guide, and email blasts with cauti facts starting in august . additionally, cauti prevention was discussed during patient handoffs among nurses and physicians. data were collected for all neuro-icu patients from fiscal year (fy) - . cauti cases are determined by utilizing cdc's national healthcare safety network. analysis included evaluation of trends across time. we reduced our number of cauti cases from in fy to in fy . as of the beginning of fy , we have not had a cauti for days. a comprehensive approach with a strong commitment by clinicians is critical for sustaining a reduction in cauti. we reduced our cases and exceeded our goal. our efforts to provide evidence-based care are ongoing as we continue to monitor the research and upcoming supplies aimed at making hospitalacquired cauti a never event. isophane insulin (nph) is a commonly prescribed basal insulin to manage hyperglycemia in critically ill patients on continuous tube feeding due to its intermediate duration of action. however, the incidence of hypoglycemia may be higher given the duration of nph can last between - hours and because of the potential for unexpected interruption in feeding. using scheduled regular insulin (ri) instead of nph may reduce this risk given its shorter duration of action. it may also improve glycemic control due to more frequent titration. this was a single-center, retrospective, observational, cohort study from december to may . patients on continuous tube feeding who were prescribed scheduled ri were compared to those prescribed nph. all patients continued to receive an insulin sliding scale. choice of agent was determined by the bedside team. the primary endpoint was incidence of hypoglycemia while secondary endpoint assessed efficacy. in our patient population, a higher incidence of hypoglycemia was seen in those that received nph. hypertonic saline bolus (hsb) is a proven intervention for neurological emergencies arising from cerebral edema and increased intracranial pressure. safety of hsb administered via central venous catheters is well established. however, infusion of hsb through peripheral intravenous access raises concern for complications related to caustic nature of the solution. we aim to assess the safety of peripherally administered boluses of hypertonic saline ( % sodium chloride) at a regional level trauma and comprehensive stroke center. we performed retrospective chart review of patients who received hsbs from january , to january , as part of a quality improvement project. we identified instances of hsb administration. the cases were individually reviewed for iv gauge, location of the iv, whether central access was present at the time of administration, documentation of iv removal, and volume of boluses. patients were excluded if there was concurrent central venous access catheter present at the time of hsb administration or unrelated death within hours after administration of hsb. adverse events were defined as line infiltration, erythema, or swelling at the site of hsb administration. charts were excluded from the study because of presumed administration of hsb through central venous access, not peripheral iv. two patients had adverse events ( . %). none of the patients progressed toward limb threatening complications. the majority of patients ( / ) did not experience erythema or infiltration of the iv. hsb administered through peripheral intravenous access does not pose significant risk of severe complications and may be safely used in emergency situations in the absence of central line access. routine screening of high risk asymptomatic trauma or surgical patients for venous thromboembolism(vte) is controversial. studies suggest against screening while others recognize that some patients at high risk may benefit. the purpose of this pilot study is to evaluate the outcome of routine screening in patients who underwent neuro-surgical interventions. all adult patients admitted to a neuro-intensive care unit with a primary diagnosis of brain injury requiring surgical interventions were included. data from april-june, were retrospectively collected on all subjects who had either spine or cranial surgery. data collected include: incidence of vte, number of times duplex ultrasonography and computed tomography of the chest was performed. on july st, prospective data collection began by screening for presence of deep vein thrombosis(dvt) on day , and from admission or surgery day. all patients received pharmacologic and mechanical vte prophylaxis within - hours post-operatively. a total of (pre-pilot, n= and post-pilot, n= ) subjects were included in the study. in the pre-pilot group, the ages ranged from - and most were male. majority, / ( %) had either craniotomy/craniectomy while / ( %) had spine surgery. about / ( %) were admitted with primary diagnosis of traumatic brain injury. of the subjects, had duplex screening for dvt and had screening for pulmonary embolism(pe). the incidence of vte was confirmed in / ( %); (dvt- % and pe- %). median hospital length of stay was (iqr - ) days. / ( %) were discharged home and / ( %) death rate was attributed to pe. in the post-pilot group, one incidence of pe was identified on day post surgery screening. the rest of the results are still pending. in this preliminary report, post surgical patients have a higher incidence of vte. routine screening might benefit to lower the incidence of mortality caused by pe. epsilon aminocaproic acid (eaca) is an antifibrinolytic agent that crosses the blood-brain barrier and has shown benefit in decreasing bleeding in patients acutely. its use in intracranial hemorrhage has uncertain benefit. we aimed to describe the administration and impact of eaca in a single-center neurosciences intensive care unit (neuroicu) over one year. we performed a single-center retrospective study of neuroicu patients undergoing intravenous eaca administration over a one-year time period. inclusion criteria included eaca administration over hours for a diagnosis of acute traumatic hematoma. the dose and duration of eaca infusion was collected. we additionally collected and compared pre-administration and post-administration prolonged thromboplastin time (ptt) hematology assays and neuroimaging. clinical outcomes were reviewed for survival at hospital discharge. over a -month period (april -may ), patients each received a -hour infusion of eaca. the most common indication for eaca was to prevent worsening of intracranial hemorrhage in patients in traumatic coma (gcs < ). % of patients underwent neurosurgical management. ptt assay values showed a significant difference before and after eaca administration. (ptt . +/-sd vs. . +/-sd; student's t test p< . , n= ). stability of the intracranial hematoma burden was evident following eaca in % of patients. % of patients who received eaca survived to discharge. patients receiving eaca showed a significant reduction in ptt assay values hours after completing their dose. ct neuroimaging demonstrated stable intracranial hemorrhage burden in most patients receiving eaca despite a high prevalence of acute operative neurosurgical management. however, only a modest number of patients receiving eaca survived to discharge. these results suggest that eaca may acutely reverse hematologic abnormalities and enable emergent neurosurgical management in patients with severe, acute traumatic hemorrhage, despite a limited role in affecting survival outcomes in these patients. prognostication is difficult for patients admitted to a neurocritical care unit (nccu). can serum biomarkers obtained as part of routine admission lab work help predict outcomes among patients in this prospective cohort study, the following biomarkers were measured at admission: c-reactive protein (crp), arterial lactate, neuron specific enolase (nse), lactate dehydrogenase (ldh), albumin, and brain natriuretic peptide (bnp). we collected information about demographics, comorbidities, hospital procedures and complications and -day mortality. we compared these serological biomarkers in patients who were alive versus those who had died at days. a total of patients were enrolled over months from june to september , of which whom ( . %) died within days of admission. there were no statistically significant differences in age or gender between the two groups. the -day mortality group had a higher mean charlson comorbidity index (cci) ( . vs . , p= . ) as well as mean nse ( . vs . ug/l, p= . ) and bnp levels ( . vs . pg/ml, p= . ). mean crp, lactate, and ldh were also higher in the -day mortality group ( . vs . mg/l, . vs . mmol/l, and . vs . u/l) while mean albumin was lower ( . vs . g/dl), although these differences were not statistically significant (p< . ). cci and serological biomarkers may have utility in predicting -day mortality among patients admitted to the nccu. as we continue enrollment, we plan to develop a predictive model for -day mortality on admission for patients admitted to the nccu using serological biomarkers, cci and admission characteristics. among hospitalized acutely ill medical patients, the risk for venous thromboembolism (vte) is high. the goal was to examine vte prophylaxis of at-risk patients and vte risk during hospitalization and in the outpatient continuum of care. acutely ill medical patients were identified from the marketscan commercial and medicare databases from / / to / / . inclusion criteria were hospitalization for heart failure, respiratory diseases, ischemic stroke, cancer, infectious diseases, and rheumatic diseases; months of continuous insurance coverage prior to (baseline period) and after (follow-up period) the index hospitalization. outcomes included the proportions of patients receiving inpatient and/or outpatient vte prophylaxis, and the risk for vte events. years, and . % were female. patients were hospitalized for infectious diseases ( . %), respiratory diseases ( . %), cancer ( . %), heart failure ( . %), ischemic stroke ( . %), and rheumatic diseases ( . %). mean hospital length of stay was . days. in total, . % (n= , ) of patients did not receive any vte prophylaxis, and . % (n= , ) received both inpatient and outpatient vte prophylaxis. during hospitalization, . % (n= , ) received vte prophylaxis (enoxaparin, . %; warfarin, . %; enoxaparin and warfarin, . %; a direct oral anticoagulant (doac), ~ %). following discharge, . % (n= , ) received outpatient vte prophylaxis (warfarin, . %; doac, . %; enoxaparin, . %; enoxaparin and warfarin, . %). among the entire study population, the vte event risk remained elevated up to - days after hospital admission. among hospitalized acutely ill medical patients, the risk for vte was present in both the inpatient and outpatient settings, with significant vte risk extending into the post-hospitalization period. only a small portion of at-risk patients ( . %) received vte prophylaxis in both the inpatient and outpatient continuum of care, suggesting an unmet medical need for vte prophylaxis in the post-hospitalization. brain edema is a good research target in various forms of neurologic injury. a real time measurement of brain edema is possible using thermal conductivity methods. however, this technique might be hard to apply in small rodents, which are commonly used as experimental brain edema models. we developed a new approach method for applying thermal conductivity methods in rodent brain edema model. a -week-old spraque-dawley rats were used for brain edema model. qflow probe was inserted through a suboccipital burr hole, located mm left from the midline, then was advanced anteriorly mm from the occipital bone margin until probe place assistance value indicates valid values (ranging from to . ). probe was fixated using adhesive glues and tagging suture. in vivo brain water content was continuously calculated using thermal conductivity values. for validation, calculated brain edema was compared with standard methods (dry/wet brain weight ratio) in water intoxication models (intraperitoneal injection of distilled water, % of body weight) and drying effect of mannitol was validated in streptokinase induced intracerebral hemorrhage (ich) models. calculated brain water content was . ± . % in thermal conductivity method and . ± . % using dry/wet weight ratio methods (p= . ). in water intoxication model, brain water content started to increase minutes after injection and reached up to . ± . % at hours post injection. on wet/dry weight method, edema was measured as . ± . % (p= . ). in ich model, brain water content started to drop minutes after administration of mannitol ( . mg/kg) and drifted back hours after injection of mannitol. thermal conductivity method in assessing brain edema is applicable in rodents using suboccipital approach through burr hole. this method may better reflect dynamic changes of brain edema. in patients with critical brain injury, alterations of brain physiology with dialysis initiation are poorly understood. from a consecutive series of brain-injured patients undergoing invasive multimodality monitoring between and , patients that underwent continuous veno-venous hemodialysis (cvvh-d) and patients that underwent intermittent hemodialysis (ihd) were identified. changes in mean arterial pressure (map), intracranial pressure (icp), and brain tissue oxygenation (pbto ), and microdialysis lactate-pyruvate ratio (lpr) were compared six hours prior to and twelve hours following dialysis initiation. high-resolution data was collected every seconds, with the exception of lpr collected hourly. data were normalized to patient maximum values, analyzed by fitted segmented regression, and checked for slope change-points by davies' test. values prior to dialysis initiation were averaged as a baseline for comparison. median values for patients undergoing cvvh-d were map +/- . , icp . +/- . , pbto . +/- . mmhg (n= ), and lpr . +/- . (n= ). normalized median values for patients undergoing ihd were map +/- . , icp +/- . . for the cvvh patient segmented regressions with normalized data, there was no change in map (slope . ) during the twelve hours. however, we found a change-point in icp at . hours (ci . - . , slope change . to . ) and pbto at . hours , slope change . to - . ). lpr increased through cvvh (slope . +/- . ). median values for patients undergoing ihd were map +/- . , icp +/- . . there was no identified change-points in map or icp in ihd patients, further parameters were limited by small sample size. initiation of cvvh in patients with neurologic multimodality monitoring showed change-points in icp and pbto in setting of stable map, with slight decrease in icp and pbto . initiation of hd in showed no change-points in icp. data on the cerebral effects of antihypertensive agents are limited but potentially important in patients requiring blood pressure reduction in neurological emergencies. our objective was to measure the effect of rapid-acting antihypertensive agents on cerebral blood flow (cbf) in patients with acute hypertension we conducted a prospective, quasi-experimental study of patients with a sbp > mmhg and planned rapid-acting antihypertensive treatment in the emergency department. patients < years or pregnant were excluded. non-invasive hemodynamic and transcranial doppler measurements of the middle cerebral artery mean flow velocity (mfv) were obtained prior to and post treatment. analysis included descriptive statistics and generalized linear modeling to test the effect of four categories of antihypertensive agents on mfv. categories included clonidine, iv labetalol, iv hydralazine and combination therapy. we enrolled patients ( % female) with a mean age of ± years. eight ( %) patients received clonidine, ( %) iv labetalol, ( %) iv hydralazine and ( %) combined therapy. the mean baseline sbp was ± mmhg and mfv ± cm/sec. the mean percentage fall in sbp by medication was: clonidine - ± %, labetalol - ± %, hydralazine - ± %, and combination - ± %. the overall change in mfv was - ± %, and by medication was: clonidine - % ( %ci - to - %), labetalol - % ( %ci - to - %), hydralazine + % ( %ci - to + %), and combination - % ( %ci - to - %). adjusting for baseline bp, hydralazine caused less change in mfv compared to other medications (difference between means + %, %ci - to + %, p= . ). in this study with modest bp reductions, rapid-acting antihypertensive medications had comparable effects on cerebral blood flow. these results hint that cerebral blood flow may be more stable with hydralazine administration, but further testing of hydralazine and infusions such as nicardipine is required. studies exploring correlations between non-invasive (oscillometric) blood pressure (nibp) and intraarterial blood pressure (abp) have excluded neurocritically ill patients with continuous infusion of vasoactive medications. compared to abp, nibp monitors generally tend to over-read at low values and under-read at high values. this study examines the relationship between simultaneously measured nibp and abp recordings in these patients. following informed consent, prospective observation of patients (n= ) admitted to a neurosciences icu, with simultaneous abp and nibp monitoring and continuous vasopressor (n= ) or antihypertensive (n= ) infusion. paired nibp/abp observations along with covariate and demographic data were abstracted via chart audit. analysis was performed using sas v . . , paired nibp/abp observations from subjects ( % male, % white, mean age years) receiving vasopressors (n= ) or antihypertensive agents (n= ). t-tests show significant difference between paired readings: ([sbp: m= vs mmhg respectively; p<. ], [dbp: m= vs mmhg respectively, p<. ], [map: m= vs m= mmhg respectively, p<. ]). the paired differences for specific medications were tabulated, with - % of the differences < mmhg, and - % of the values with < mmhg difference. bland-altman plots for map, sbp, and dbp demonstrate good intermethod agreement between paired measures (excluding outliers) and demonstrated marked nibp-abp sbp differences at higher blood pressures. pearson correlation coefficients for paired measurements show strong positive correlation for map (+ . ), sbp (+ . ), and dbp (+ . ). despite a statistically significant difference between nibp and abp readings for patients on vasoactive medications, there may be no clinical significance. the relatively positive and linear correlation between paired values guide providers towards not being forced to use one over the other. the final manuscript will aim to detail whether there is a clinical significance in particular vasoactive medications. pathological activity in continuous electroencephalogram (ceeg) data of icu patients is conventionally categorized into a small number of named rhythmic and periodic patterns. we aimed to develop a valid method to automatically discover a small number of homogeneous pattern clusters, to facilitate efficient interactive labeling by ceeg experts. we extracted time and frequency domain features from + hour ceeg recordings from different icu patients. after removing artifacts, we applied principal component analysis ( % variance retained), then separated the data into clusters (k-means). from each cluster we took random samples plus the most central one, rendering samples in total. three expert electroencephalographers independently categorized all samples into one of standard pattern categories (seizures, gpds, lpds, lrda, grda, burst suppression, other). we compared two methods for labeling clusters: ( ) "labor intensive labeling" (lil): assign the most frequent of expert-provided labels; ( ) "labor efficient labeling " (lel): assign the most frequent of the expert labels for the central sample. we compared interrater agreement (ira) among experts vs. between each expert and consensus labels using lil vs. lel. finally, we used laplacian eigenmaps (le) to visualize the data. this research suggests that large ceeg datasets can be automatically clustered into a small number of patterns described by standard icu eeg pattern labels. we demonstrated efficient cluster labeling by inspecting only the central-most representative of each cluster. furthermore, le visualizations support the hypothesis of an interictal-ictal continuum. real time measurement of cerebral oxyhemoglobin (oxyhb) and deoxyhemoglobin (deoxyhb) using near infrared spectroscopy (nirs) may help us better understand the status of cerebral oxygenation and possibly cerebral blood flow (cbf) in patients with acute brain injury. we developed multichannel functional nirs (fnirs) system and evaluated its role in patients with acute brain injury. a channel fnirs system (nirsittm) was used for measuring cerebral oxyhb and deoxyhb in patients with brain injury. measurement protocols were as follows; baseline measurement for minutes with activation stimuli (nipple pinching for seconds). patients groups were categorized as follows; ) global cerebral ischemia with profound cerebral injury (n= ), ) large ischemic stroke or decrease in cbf in the frontal lobe due to severe stenosis in the middle cerebral artery (mca) or internal carotid artery (ica) (n= ), ) high grade subarachnoid hemorrhage with a risk of vasospasm (n= ), control groups did not have either cerebral lesion or cbf abnormality (n= ). global ischemia with good functional outcome group had better oxyhb level (rso ) compared to those with poor outcome ( . % vs. . %, respectively, p = . ). patients with poor perfusion in the mca territory had low oxyhb level compared to mirror lead in the contralateral hemisphere. oxyhb level in patients with decreased vasomotor reactivity on diamox spect had improved after carotid stenting. three patients who underwent superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass surgery had transient hyperperfusion syndrome. oxyhb and total hb were elevated in the affected area. patients with sah and vasospasm had blunted oscillation pattern of oxyhb compared to those without vasospasm. bedside multichannel measurement of oxyhb and deoxyhb using fnirs might be useful in understanding hemodynamic changes occurring in patients with acute brain damage at the real time. multimodality monitoring (mmm), brain tissue oxygenation (pbto ) and microdialysis (md) in sah may be important to the treatment of delayed cerebral ischemia (dci). our hypothesis was that concordance between pbto and md occurs in the tissue bed displaying angiographic vasospasm. this retrospective observational study includes patients with sah. the extent of angiographic vasospasm for each vessel was graded on angiography by the on call neuro-interventionalist and quantified as (no spasm) to (severe spasm). pbto and md probes were placed in the frontal lobe white matter. the severity of vasospasm was estimated by the weighted average of ( x aca + x mca + x ica) / . cases with score of or more were considered to have clinically relevant vasospasm. using a within-subjects design, epochs of baseline mmm were compared with during spasm using daily mean for pbto , lpr, glucose, icp and cpp. given the limited number of observations the simplifying assumption was made that the observations from all epochs are independent. the measurements from all patients were divided in the two groups with and without spasm and were compared using a twotailed non-paired student t-test. sixteen sets of baseline and vasospasm epochs were evaluated for pbto and for md. compared with baseline values, the average pbto was significantly lower ( . vs . mmhg, p= . ), lpr was non-significantly higher ( . vs . , p= . ), and glucose was similar ( . vs . mmol/l, p= . ) during vasospasm epochs. there was no difference in icp ( . vs . mmhg, p= . ). these differences were unaffected by induced hypertension, when cpp was augmented for treatment of dci ( . vs . mmhg, p= . ). mmm during angiographic vasospasm after sah suggests discordant changes in brain oxygenation and metabolism. these data suggests that dci may be related to metabolic factors other than tissue oxygenation. multimodal monitoring including brain tissue oxygenation (pbto ) is increasingly used for the management of acute tbi patients. the optimal management of pbto is not fully established. increasing fio is efficacious to correct pbto but may mask other oxygen delivery mechanisms which may be deficient. the objective of this study was to explore the clinical utility of a pbto /pao ratio to detect overtreatment by fio . retrospective cohort stud were collected simultaneously whenever an arterial blood gas was drawn (icp, cpp, hemoglobin, temperature, pco and pao ). causes of cerebral hypoxia (pbto < mmhg) were noted. pbto /pao ratio < . was considered abnormal and plotted over time for each patient individually. data sets were collected from patients (mean age . ± . , median gcs , mortality %). . % of the time and associated with a mean pao of mmhg. measures within the low pbto -low ratio category had significantly lower cpp ( vs mmhg), higher pao ( vs mmhg) than patients with normal pbto or normal ratio respectively. various causes of hypoxic pbto were reported when the ratio was abnormal: hypocapnia, low cpp, low cardiac index, long equilibration time... four patterns of evolution of the ratio over time were identified and associated with different mortality rate: . %, . %, . % and %. conclusions associated with increased pao and decreased cpp. this suggests clinicians often used fio to compensate for deficient cerebral oxygen delivery. indeed, various causes of hypoxia besides low pao were identified and corrected. pattern of temporal evolution of the ratio seems to correlate with mortality. pupillary light response (plr) evaluates cranial nerves ii, iii, and midbrain function. bedside quantitative infrared pupillometry provides reproducible assessment of the plr, reported as the neurological pupillary index (npi). increased intracranial pressure results in decreases in npi. intracranial hypotension (ih) can also cause brainstem distortion. we therefore hypothesized that similar changes in npi could be seen with ih. here, we describe sequential changes in npi in ih before and after treatment. we identified four patients monitored with pupillometry for clinical care during ih diagnosis and treatment. ih was diagnosed with a compatible history, exam, and characteristic neuroimaging findings. patients' npi at baseline, during symptomatic ih, and after treatment were compared using related samples friedman's two-way anova and wilcoxon signed ranks tests. two patients were male; causes of ih were csf leak following lumbar instrumentation (n= ) and basilar skull fracture (n= ). mean baseline npi was normal (defined as > ) and declined in one or both eyes concurrent with clinical deterioration in the - hours preceding definitive diagnosis. all patients underwent treatment for csf leak with epidural blood patch or fracture repair, with return of npi > within hours of treatment. the baseline, symptomatic and post treatment npi's differed significantly ( . ± . vs . ± . vs . ± . , mean +/-sd, pre-treatment vs nadir vs post-treatment, p= . ). both baseline and post treatment npi's differed from the npi nadir (p= . ) but there was no difference between baseline and post-treatment npi (p = . ). impairment of the plr, as measured by npi, occurred during symptomatic ih and resolved after treatment. because management of intracranial hyper-and hypotension differ markedly, our results emphasize the importance of evaluating the clinical context before attributing pupillary/npi changes to increased icp. automated pupillometry provides a non-invasive, bedside tool for monitoring progression and treatment of intracranial hypotension the correlation of optic nerve sheath diameter (onsd) as seen on ultrasonography (us) and directly measured intracranial pressure (icp) has been well described. nevertheless, differences in ethnicity and type of icp monitor used are obstacles to the interpretation. therefore, we investigated the direct correlation between onsd and ventricular icp and defined an optimal cut-off point for identifying increased icp (iicp) in korean adults with brain lesions. this prospective study included patients who required an external ventricular drainage (evd) catheter for icp control. iicp was defined as an opening pressure over mmhg. onsd was measured using a mhz us probe before the procedure. linear regression analysis and receiver operator characteristic (roc) curve were used to assess the association between onsd and icp. optimal cut-off value for identifying iicp was defined. a total of patients who underwent onsd measurement with simultaneous evd catheter placement were enrolled in this study. thirty-two patients ( . %) were found to have iicp. onsd in patients with iicp ( . ± . mm) was significantly higher than in those without iicp ( . ± . mm) (p . mm disclosed a sensitivity of . % and a specificity of . % for identifying iicp. onsd as seen on bedside us correlated well with directly measured icp in korean adults with brain lesions. the optimal cut-off point of onsd for detecting iicp was . mm. impaired cerebral autoregulation following neurological insult has been established as a strong predictor of clinical outcome. hypothermia may offer autoregulatory protection in these patients, although the effect of body temperature on autoregulatory status is unclear. retrospective analysis of data from an ongoing prospective study to evaluate multimodal monitoring using near infrared spectroscopy (nirs) for bedside measurement of autoregulation. ninety-one comatose patients (gcs < ) were continuously monitored for up to three days. nirs derived cerebral oximetry index (cox) was used as a marker of autoregulation. cox was calculated as a moving, linear correlation coefficient between regional cerebral oxygenation saturation and map. autoregulation improves as cox values approach , and is impaired as values approach . patients were grouped by trend in temperature seen over the monitoring period: no change (< oc temperature change, n= ), increase (n= ), decrease (n= ), increase followed by decrease (n= ), decrease followed by increase (n= ), and fluctuating (n= ). we performed multivariable logistic regression analysis to assess the association between temperature and outcomes. the association between hourly temperature and cox was assessed using mixed random effects models with random intercept. in patients showing a sustained increase or decrease in temperature, a linear relationship between temperature and cox was seen; for every oc increase or decrease in temperature, cox changed by . ± . (p< . ) and - . ± . (p= . ), respectively, after adjusting for pco , haemoglobin, map and temperature probe location. mean temperature changes over the monitoring period for these groups were . ± . oc and - . ± . oc, respectively. cox did not change significantly in other groups. there was no significant difference in mortality or poor outcome (mrs - ) at discharge and , , or months between patients in each group. in acute coma patients in the neurocritical care unit, increasing body temperature is associated with worsening cerebral autoregulation as measured by cox. the historical tradition of examining the pupillary light reflex (plr) required the examiner to score the size and reactivity of the pupil. a change in the plr from brisk to sluggish or fixed may be a marker of a pathological process and a need for intervention. the plr has been difficult to quantify and has poor inter-rater reliability. handheld pupillometry provides several novel measures, such as the neurological pupillary index™ (npi) and constriction velocity (cv) that may be more quantifiable than the plr. the purpose of this analysis is to examine the relationship between cv and npi in neurologically injured patients. the end-panic registry is a prospective registry of pupillometer values and variables associated with intracranial dynamics (e.g., icp). this analysis from adult (over years) patients from hospitals includes , pupillometer readings; left eye ( , ), and right eye ( , ). subjects had a mean age of . yrs and . % were male. the primary admission diagnosis included neoplasm ( ), ischemic stroke ( ), sah ( ), ich ( ), tbi ( ), and other ( ). the left eye mean/s.d. cv ( . / . ) npi ( . / . ) and size ( . / . ) were similar to the right eye cv ( . / . ) npi ( . / . ) and size ( . / . ); statistically significant difference related to large sample size. the correlation between left eye cv and npi (r = . , p< . ) was significantly improved after controlling for size (r = . , p< . ). the correlation between right eye cv and npi (r = . , p< . ) was significantly improved after controlling for size (r = . , p< . ). constriction velocity is highly dependent on size of the pupil. further studies need to be undertaken to determine the sensitivity and specificity of abnormal npi and cv in detecting pathological processes such as midline shift or rd nerve compression that effect pupillary reactivity. cerebral injury is increasingly described in adult recipients of extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) therapy. we describe the association between regional brain tissue oxygenation (rso ) measured by near infrared spectroscopy (nirs), survival, and cerebral injury on neuroimaging. a single-center retrospective chart review was conducted of adult patients who underwent veno-arterial (va) ecmo from april to october . all patients had received nirs monitoring during ecmo therapy. baseline demographics, in-hospital complications, and mortality were recorded. desaturations of rso , defined as decline > % below baseline or absolute value < , were recorded and analyzed. desaturation burden was calculated by area under the curve analysis and measured by rso *seconds. eighteen va ecmo patients ( females) underwent nirs monitoring during the study period. eleven patients experienced desaturations, while did not. patients with desaturations tended to be younger ( . vs. . years old), more likely female ( vs. ), had lower ejection fraction ( . % vs. . %) and experienced liver dysfunction ( patients vs. ). patients with desaturations were more likely to have abnormalities on ct scan ( vs. ). eleven of the patients survived to discharge. survivors tended to be younger ( . vs. . years old) and had lower initial ecmo sweep ( . vs. . ). survivors had lower baseline rso values at the beginning of nirs monitoring (right - vs. , left - vs. ), fewer desaturation events ( vs. ), lower desaturation burden, and spent less overall time desaturating ( : vs. : hours). desaturation on nirs may be correlated with cerebral injury in the adult va ecmo population and may have utility in triggering clinical investigation or determining prognosis. further studies in larger patient populations are needed to determine its reliability and accuracy. pressure reactivity index (prx) is the most validated index to measure cerebrovascular reactivity in patients after traumatic brain injury. the aim of this study is to identify the natural history of cerebral autoregulation measured by prx in various forms of brain injury to monitor restoration or not of cerebral vasomotor reactivity in the acute phase. retrospective analysis of data from ongoing prospective study to evaluate multimodal monitoring using prx for the measurement of cerebral autoregulation at the bedside. thirty comatose patients (glasgow coma scal used as a marker of autoregulation. prx was calculated as a moving, linear correlation coefficient between icp and map. impaired cerebral autoregulation has been pre standard maximal medical therapy was implemented to treat elevated icp, cerebral edema, etc. patients with withdrawal of care in the first hours or brain death on neurological exam were excluded. thirty comatose patients from acute brain injuries ( intracerebral hemorrhage, tbi, aneurysmal subarachnoid hemorrhage, intraventricular hemorrhage, hypoxic ischemic encephalopathy) were studied. the average prx upon starting neuromonitoring using prx was . ± . (impaired), whereas the average prx at the end of day of neuromonitoring was ± . (restored). one third of the patients had icp crisis during monitoring. the average opening icp= . , average highest recorded icp= . . impaired cerebral autoregulation has been implicated as a predictor of clinical outcome. aggressive medical therapy instituted by the neurocritical care team (icp and cerebral edema management, blood pressure control, etc.) may result in restoration of cerebral vasomotor reactivity measured by prx by intensive care day - . restoration of cerebral vascular reactivity may be a necessary but not sufficient for favorable outcome. elevated intracranial pressure (icp) is an important cause of death following acute liver failure (alf). while invasive icp monitoring (iicpm) remains the gold standard, the presence of coagulopathy increases the risk of bleeding in alf. measurement of optic nerve sheath diameter (onsd) using optic nerve ultrasound (onus) may accurately detect elevated icp. our goal was to study the ability of onus to detect sustained intracranial hypertension following alf, and to predict death and therapeutic intensity level (til), a quantitative measure of the intensity of treatment required to control icp. consecutive patients with alf admitted to our institution in a -year period underwent onus. blinded measurement of onsd was performed from deidentified onus videos. patients underwent iicpm on the basis of an institutional protocol for selection of appropriate candidates, coagulopathy reversal and insertion of an intraparenchymal monitor. the til-basic for management of icp during the icu stay was recorded. the ability of highest onsd to predict concurrent icp> mmhg at the time of measurement, sustained icp elevation > mmhg at any time and til-basic> was assessed in patients who underwent iicpm, while prediction of death was assessed in all patients. receiver operating characteristic (roc) curves were constructed for the outcomes of interest. thirty-nine patients with alf were admitted during the study period, / ( %) underwent onus, / ( %) underwent iicpm and ( %) died. of patients who underwent iicpm, ( %) developed sustained icp elevation and ( %) had a til-basic> . the roc area under the curve (auc) of onsd for prediction of concurrent icp> mmhg was . ( % confidence-interval . - . , p= . for null hypothesis of auc= . ), sustained icp elevation at any time was . ( . - . ,p= . ), death was . ( . - . ,p= . ) and til> was . ( . - . ,p= . ). in patients with alf, onsd measurement performed poorly for detection of icp elevation, and was a poor predictor of til and death. limited literature exists regarding the neurochemical and physiologic events that occur as brain death develops. using intracranial multi-modality monitoring, we identify physiological changes that signal the onset of brain death. we measured intracranial pressure (icp), brain partial oxygen tension (pbto ), cerebral blood flow (cbf), and biochemical correlates of cerebral metabolism in patients with diffuse hypoxic ischemic brain injury after cardiac arrest during the development of brain death. monitoring probes were inserted into cerebral white matter through a burr hole using a ct compatible multi-lumen bolt. brain tissue energy-related metabolites (lactate, pyruvate, glutamate, glucose, glycerol) were measured using a bedside microdialysis analyzer. pbto and temperature were measured via a licox catheter. cerebral perfusion was measured with a hemedex bowman perfusion monitor. brain death was confirmed in accordance with institutional guidelines. a characteristic pattern of physiologic and neurochemical findings emerged as brain death occurred. absolute loss of cerebral autoregulation, with a near perfect correlation between icp and map was followed by equalization of map and icp resulting in progressive drop in cpp to zero, followed by a progressive decline in pbto that became unresponsive to a % fio challenge. cerebral perfusion decreased in tandem with pbto . lactate/pyruvate ratio (lpr), glutamate, and glycerol all increased precipitously, with lpr consistently > . brain temperature decreased despite maintenance of a normal core temperature. finally, intracranial compliance, while initially very low (evidenced by marked increase in the p component of the icp waveform), appeared to paradoxically re-normalize as the recording continued. continuous neuromonitoring reveals a characteristic pattern of cerebrovascular physiologic changes that accompany brain death. these changes are consistent with a progressive cessation of cerebral perfusion caused by diffuse cerebral edema. although not currently a part of the formal brain death determination process, such monitoring could be helpful to identify when brain death has truly occurred. automated devices that collect objective quantitative data on pupil size and reactivity are increasingly used for critically ill patients with neurologic disease. however, there is limited data on the normative range of pupillary reactivity in the critically ill, and the relationship between reactivity and traditional monitoring metrics. to determine pupil characteristics in this population, we prospectively collected quantitative pupillometry data in patients admitted to the neuro icu with an expected stay of at least hours. trained nursing staff measured pupillary reactivity with the neuroptics- pupillometer device every -hours. measurements included the neurologic pupil index, (npi) a composite metric ranging from - in which > is considered normal, resting and constricted pupil size, constriction velocity, dilation velocity and latency. these recordings were compared with averaged intracranial pressure (icp) and glasgow coma scale (gcs) assessments within the same hour. we used univariate and spearman's rank tests to explore associations between pupil characteristics and clinical variables, followed by multi-level linear regression to account for intra-and inter-subject variability. one-hundred patients underwent paired observations. fifty-five patients had at least one recorded episode of anisocoria, had low npis in more than % of recordings, and had normal pupil reactivity. average and minimum npi was correlated with average and minimum recorded hourly glasgow coma score (gcs) (p values < . ). increased asymmetry in both pupil size (p= . ) and dilation velocity (p= . ) was associated with increased intracranial pressure (icp). anisocoria was associated with hyperosmolar therapy (p= . ). the presence of low npis in more than % of total pupil measurements was associated with death at discharge (p= . ). the range of pupillary metrics varies among critically ill neurologic patients and correlates with gcs and icp. further study is needed to establish whether change in pupil metrics predict specific clinical events. near infrared spectroscopy (nirs) provides a non-invasive measurement of regional cerebral oxygen saturation (rso ) that may be able to detect seizure activity. in this study, we explored the hypothesis that rso is lower ipsilateral to seizures or epileptiform activity compared to the contralateral side in comatose patients. five patients ( men and women; mean age ) underwent continuous electroencephalography (ceeg) monitoring and nirs recording. ceeg data were classified as baseline, epileptiform activity or seizure, slowing, or burst suppression at hourly intervals over the course of the recoding period (mean duration . hours, range to hours). three patients had idiopathic status epilepticus, two had intracranial hemorrhage, and one had a temporal meningioma. the relationship between rso and epileptiform discharges was explored using scatterplots. the association was assessed using mixed random effects models with a random intercept. an independent within-subject residual structure was used. there were measurements with ceeg and nirs from patients. one patient was excluded as the nirs sensors were potentially reversed. epileptiform activity or seizures were observed in a median of % of the measurements (iqr - %). rso was significantly lower on the side ipsilateral to seizures - . , p < . ) after adjusting for map. all patients only had partial seizures with no generalization. partial seizures and/or epileptiform discharges were not associated with impaired autoregulation. we found a significant lower cerebral oxygen saturation ipsilateral to seizures and/or epileptiform activity. the association was observed in patients with various etiologies of coma, and with either convulsive and non-convulsive seizures. decreases of regional cerebral oxygen saturation at the bedside may alert the clinician of ipsilateral seizures. elevated intracranial pressure (icp) and cerebral edema are common causes of mortality in neurocritical-care patients. key monitoring techniques for icp-elevation include neuroimaging and invasive icp-measurement. examination of the pupils is routinely performed to determine disturbances within cerebral physiology but shows high inter-rater variability. portable infrared pupillometry is increasingly used for accurate measurements. the benefit of these technique remains to be established in patients with elevated icp. aim of this study was identify pupillary parameters associated with icpcrisis in neurocritical-care patients. we prospectively enrolled critically-ill patients (subarachnoid hemorrhage/intracerebral hemorrhage/stroke/bacterial meningitis) admitted to our neurointensive care unit( / - / ) who required placement of external ventricular drains. we recorded serial pupillometer readings [i.e. maximum/minimum apertures(mm), constriction/dilation velocities(mm/sec.), latency period(sec.)] and corresponding icp values every hours after admission. neurological pupil index(npi), an algorithm that compares above mentioned pupillary parameters to a normative model of pupil reaction to light, grades pupil-function on a scale of (nonreactive) to (normal). receiver operating characteristic(roc) curve analysis was performed to investigate associations between pupillary parameters and presence of icpcrisis(icp> mmhg). in our data suggest a relationship between non-invasively detected changes in npi, cv or mcv and icpcrisis. yet, clinical benefit of these parameters is subject to future studies. lung injury is frequently observed in patients with severe, acute brain injury. while these patients often require mechanical ventilation, a lung protective ventilation strategy has not been extensively studied. this may be due, in part, to concerns that elevated positive end-expiratory pressure (peep) could adversely affect intracranial pressure (icp) or cerebral perfusion pressure (cpp). we were interested in exploring this relationship as a first step towards understanding whether mechanical ventilation resulted in a transmission of pressure to the brain. ) and received both mechanical ventilation and icp monitoring were enrolled in this pilot study. an esophageal balloon was inserted to measure their transpulmonary pressure (ptp). fluid responsiveness was assessed prior to the intervention. subjects underwent a step-wise increase in peep (increments of five) from to cmh o. airway pressure, ptp and icp were measured at each peep interval. of the planned twenty, three patients have been enrolled to date. primary diagnoses included aneurysmal subarachnoid hemorrhage and intraparenchymal hemorrhage with a median gcs of . patients were ventilated using either volume control or pressure support ventilation; median fio was . . two patients were on vasopressors and the same two patients were determined to be fluid responsive. at baseline (peep ), mean icp, cpp, and ptp were mmhg, mmhg, and - . cmh o, respectively. when peep was increased to cmh o, the average change from baseline in icp and cpp was - . % and - . %, respectively. when increased to cmh o the change from baseline in icp and cpp was . % and . %. during the intervention icp did not exceed mmhg, nor did any patient experience hypotension. preliminary data suggests that intrathoracic pressure is not directly transmitted to the intracranial compartment. continued enrollment is needed to confirm these findings. neurocritical care after severe traumatic brain injury (stbi) is focused on detecting and preventing secondary brain injuries. in addition to intracranial pressure (icp), measures of brain tissue oxygen (pbto ), regional cerebral blood flow (rcbf), and electrocorticography (deeg) may provide critical clinical data. few studies have assessed the safety of such an approach and the reliability of data that is gathered. we describe here the placement, complications, and reliability of multimodality monitoring (mmm) data from a novel, single burr hole approach using a four-lumen bolt at our institution. we included consecutive adult stbi patients admitted to the neuroscience intensive care unit at the university of cincinnati from april to march who underwent mmm as part of standard clinical management per institutional protocol. data was obtained regarding device placement and complications. all data was visually inspected for errors and gaps in data. patients were included. the mean age was +/- and % were men. bolts were placed a median of . (iqr . - . ) hours from injury. no clinically significant complications occurred, although . % had minor complications (e.g. small tract hemorrhage or pneumocephalus). suboptimal placement of probes was noted in %. we monitored patients a median . (iqr . - . ) hours. icp data was the most reliable, with data available . % of the total monitoring time and only . % error time. pbto and deeg data were reliable for > % of total monitoring time with < % error time. rcbf provided data for % of total monitoring time and had . % error time. mmm in stbi may be carried out via a single burr hole without significant clinical complications and reliably yields continuous data to facilitate clinical decision making. this supports the feasibility of our approach as an alternative to icp monitoring alone. intracranial hemorrhage patients with non-compliant ventricles may have high intracranial pressure (icp) despite normal ventricle size. we aimed to assess the incidence of elevated icp among those with no radiographic evidence of intracranial hypertension. prospectively enrolled primary intracranial hemorrhage patients (sah, sdh and iph) admitted to two tertiary-care centers between / - / were retrospectively reviewed. among patients with external ventricular drainage (evd), admission head ct (hct) scans within h prior to evd placement were reviewed for evidence of elevated intracranial pressure (icp) including: ventricle size (bicaudate index, temporal horn size), basal cistern effacement, midline shift and global cerebral edema. when all of these features were absent, patients were classified as having normal-icp hct. the incidence of elevated icp (> mmhg) at the time of evd placement and during hospital stay were recorded. of intracranial hemorrhage patients enrolled, ( %) had evd. / ( %) had a normal-icp hct. of these, / ( %) had elevated opening pressure at the time of evd placement, and / ( %) had elevated icp during their hospital stay. among normal-icp hct patients with icp> mmhg, % had sah, and the median gcs and hunt-hess scores were (range - ) and (range - ). the positive and negative predictive values of normal-re % %, respectively (auc . , p= . ) the only radiographic feature that was associated with elevated icp was global cerebral edema (or . , % ci . - . , p< . ). approximately half of intracranial hemorrhage patients without radiographic features of elevated icp had icp> mmhg at the time of evd placement and additional patients had elevated icp during their hospital stay. radiographic findings should not be relied upon to exclude the possibility of elevated icp. the measurement of intracranial pressure (icp) is a cornerstone of intensive care management following severe traumatic brain injury (stbi). it has been only recently that the time integral of icp has been quantified in relation to outcome; the time integral of brain tissue oxygen (pbto ) has not been studied. we gathered time-locked intracranial monitoring data on s tbi patients at the university of cincinnati over years. clinical management of all patients followed national standards. raumedic pto probe was used to measure icp and pbto ; accuracy was verified by visual inspection with automated data cleaning. normalized data was mapped based on correlation with glasgow outcome scale scores at - months. we studied patients aged +/- years (mean+/-sd); % were male. initial post-resuscitation glasgow coma scale score was median (interquartile range: . - ). / underwent craniectomy prior to monitoring. among those with good (gos - ) and poor (gos - ) outcome, the average icp was . +/- . mmhg and . +/- . mmhg (p= . ); the average pbto was . +/- . mmhg and . +/- . mmhg (both n.s.). the correlation with outcome was dependent on both icp and time: an icp > mmhg for > minutes was associated with poor outcome, whereas an icp < mmhg was associated with poor outcome only after hours. in contrast, the pbto level, but not the duration, correlated with poor outcome in those without craniectomy at a pbto < mmhg, and particularly below mmhg. pbto burden was less reliable in those following craniectomy. we replicated the effects of icp/time in a cohort of patients with severe tbi, both with and without craniectomy and subsequently demonstrated the burden of brain tissue hypoxia in those without craniectomy. the time integral of multimodality monitoring data may provide more accurate measures of secondary insult burden with implications for clinical care and prognosis. neurologists who work in neurocritical care (ncc) as neurointensivists may have critical care (cc) charges rejected for payment unless they are classified per centers for medicare services (cms) taxonomy codes in their systems as critical care providers. the neurocritical care society and cms created a new ncc code a x to fix this issue. we polled the aan ccen section members for awareness of this problem. we conducted a six question google forms survey using the aan ccen synapse community website to assess knowledge of the ncc taxonomy code: we received anonymous responses by the time we closed the poll on / / . question (q ) and (answers, a ): are you a neurology or neurosurgery back grounded intensivist who does neurocritical care at your hospital? y/n (yes/no). a : % reported being neurologists. q : were you aware of the new cms neurocritical care taxonomy code a x ? y/n a : % were aware of the taxonomy code. q : are you aware why the ncc taxonomy code was created? y/n a : % of respondents were unaware why this code was created. q : what is your primary department for revenue collection? a : % reported neurology, % neurosurgery, % critical care, and % blend. q : are you aware that medicare can reject critical care charges ( and ) can be rejected unless you are listed as a cms 'critical care provider' or as a neurocritical care provider? a : % reported rejected charges at their centers. q : are you aware of rejection of critical care charges happening at your own institution due to this misclassification? y/n a : % of respondents reported rejected charges at their center. although limited in sample size, this survey revealed almost half of the respondents were unaware of the ncc code. we believe a larger study is warranted. arterial subdural hemorrhage (sdh) is a rare but potentially devastating neurologic entity. it has been associated with ruptured aneurysms. we report a case-series of five patients with arterial sdh and their outcomes. a retrospective chart review of our institute's vascular database was conducted using a pre-defined search strategy including the terms "aneurysm", "arterio-venous malformation", "subdural hemorrhage", and "dural arterio-venous fistula" (dural-avf). amongst patients in the database, five cases were identified with ages ranging from to (four females). four had sdh due to aneurysm (two internal-carotid, one middle-cerebral, and one posteriorcerebral artery; one had parieto-occipital dural av-fistula. no patient had preceding head-trauma or anticoagulation. of aneurysmal patients, one had no sah. on admission ct-head imaging, the mean-sdh size was . mm (sd . ; range . - mm), and mean midline-shift (mls) was . mm (sd . ; range - mm). the mean ratio between sdh-size and mls was . (sd . ). in a historic cohort of acute subdural hemorrhage of non-arterial etiology ; the mean size of sdh was . mm and the mean mls was . mm. ratio of mls: sdh size was . . in our series, three patients with aneurysms had decompressive-craniectomy, one had mini-craniotomy for sdh evacuation; the patient with dural-avf had coiling and mini-craniotomy for sdh evacuation. four patients had died during hospitalization, whereas patient with dural-avf recovered to baseline functional-status at -month follow-up. arterial sdh is a rare entity and may present without subarachnoid hemorrhage and any preceding head-trauma. the degree of midline-shift is usually out of proportion to sdh size. there should be a low threshold to obtain vessel imaging in cases of sdh with no clear trauma history. mls: sdh ratio may be a useful screening tool for possibility of arterial sdh especially in absence of trauma and may reflect rate of bleeding. neurostimulant medications (amantadine and modafinil) are sometimes prescribed after acute nontraumatic brain injury to facilitate wakening and rehabilitation participation; the safety and effectiveness of this practice is unknown. following a retrospective evaluation of our experiences, we characterized anticipated challenges to designing a prospective randomized trial of neurostimulant medications to promote rehabilitation participation after acute non-traumatic brain injury. retrospective chart review of patients over with subarachnoid hemorrhage (n= ), intracerebral hemorrhage (n= ) and ischemic stroke (n= ) who received neurostimulant medications over a period of months. data regarding clinical course and potential confounders to assessing response were collected. continuous data are reported as median and interquartile range. neurostimulant medications were initiated in patients at a median of ( - ) days after hospital admission, for hypersomnolence ( %), not following commands ( %), lack of eye opening ( %), and/or low gcs ( %). thirty-nine ( %) patients were receiving sedatives or opioids at the time of neurostimulant(s) initiation. twenty-two ( %) patients received newly prescribed sedatives or opioids after neurostimulant(s) initiation. potentially sedating antiepileptic medications were prescribed to ( %) of patients. twenty-two ( %) patients were intubated at the time of neurostimulant initiation confounding the gcs-v. potentially confounding clinical factors included hydrocephalus ( %), vasospasm ( %), and seizures ( %). twenty-eight ( %) of patients had temporary cerebrospinal fluid diversion in place at the time of neurostimulant initiation. initiation and titration of neurostimulant medications after acute non-traumatic brain injury was common, but timing and indications varied widely. confounders to assessing effectiveness included concomitant sedating medications, variable pathophysiology related to the type and location of the stroke, and clinical factors like seizures, vasospasm, and hydrocephalus. these confounders are likely to make prospective evaluation of neurostimulant medication effectiveness difficult in the period of initial therapy following acute non-traumatic brain injury. brain small vessel disease can cause cognitive impairment via ischemic or hemorrhagic mechanisms. current imaging modalities, specifically magnetic resonance imaging allow for easier detection of different intracranial pathological processes including cerebral microhemorrhages (cms). research demonstrated that the number and location of cms correlate with the type of cognitive impairment (memory, processing speed, executive function, and motor speed). a retrospective analysis of patients (age to ) seen at our neurology outpatient clinic from to who were identified by linguamatics software to have "microhemorrhage" in their radiology mri report. additional information included age, sex, cognitive examination, presence of cardiovascular risk factors, mri, and the number and location of cms. cognitive function was determined by mini mental state examination (mmse) score and diagnosis by a cognitive neurologist. patients were grouped by presence of cm or greater ( to ) and regression was used to determine a relationship with mmse and vascular risk factors. the number of microhemorrhages per patient were ( patients), ( patients), ( patients), ( patients), ( patients), ( patients) and ( patients). vascular risk factors included hypertension ( patients), diabetes mellitus ( patients) and smoking history ( patients). regression analyses indicated that the presence of more than cm correctly predicted mmse lower than at % (p= . ). age was the only factor that influences this finding and increased this prediction to %. this study provides novel evidence that the presence of multiple cms on brain images predicts the presence of cognitive impairment. this study raises the need for more investigations. point-of-care ultrasound is a valuable tool in critical care, allowing timely and frequent beside assessment of clinical questions. neurocritical care has long utilized transcranial doppler but is still early in the adoption of other critical care ultrasounds. this study looked at the comfort level and competency of the participants at the point-of-care ultrasound workshop at the neurocritical care society annual meeting. the workshop comprised of didactics and hands-on small group practice using live models. topics covered included ultrasound physics, lung, cardiac, optic nerve sheath ultrasounds, as well as case studies in neurocritical care. participants were asked to complete an anonymous pre-and postworkshop assessment on a volunteer basis. a total pre-workshop and post-workshop assessments were completed. the mean age of the participants was . ± . years. there were ( . %) attending physicians, ( . %) advance practice practitioners, ( . %) fellows, ( . %) residents, and ( . %) research scientist. participants had limited ultrasound experience prior to the workshop, with ( . %) reported none, ( . %) reported < year, and ( . %) reported to years. on a - scale on comfort using ultrasound with being very uncomfortable and being very comfortable, participants reported a median score of (iqr - ) pre-workshop with an improvement to (iqr - ) post-workshop. for matched pre-and post-tests, all participants had an improvement in their ultrasound knowledge. while the majority of the participants at this workshop had prior ultrasound experience, many are still uncomfortable with their ultrasound competency. the format of didactics and hands-on small group practice improved the comfort level as well as overall ultrasound knowledge of these participants. additional opportunities for point-of-care ultrasound training should be considered in neurocritical care fellowships and meetings. event related potentials (erps) allow assessment of cognitive processing in unconscious brain-injured patients. here we explored the diagnostic and prognostic value of erps obtained shortly after brain injury. we prospectively collected a comprehensive erp paradigm labeled "local global paradigm" from a consecutive series of unconscious patients with acute brain injury. this auditory paradigm allows the assessment of: ) cortical responses, ) unconscious cognitive processing, ) unconscious focusing of attention, and ) conscious processing of sounds. levels of consciousness assessed with the coma recovery scale-revised (crs-r) at the time of recording were correlated with the presence/absence of each erps component and functional connectivity/complexity measures. we tested the prognostic value of each measure for recovery of consciousness prior to discharge. we analyzed recordings from patients (median recordings per patients [iqr , ]). recordings were made [iqr . , . ] days after brain injury and all patients were unconscious at the time of the initial recording. underlying etiologies included ich(n= ), sah(n= ), tbi( ) and other (n= ). there were trends for higher crs-r scores in patients with preserved erp components. crs-r scores correlated with the functional connectivity indexed (rho= . ; p= . ) but not with complexity measures. five ( %) patients regained consciousness (within to days from brain injury). one of these patients had to be excluded due to poor quality recording. all the ( %) remaining patients had the three type of non-conscious responses preserved on at least one recording in comparison to only ( %) among patient who did not recover consciousness (fischer p-value = . ). similarly, connectivity was greater in patients who regained consciousness ( . vs . ; p= . ) but the complexity was similar. simple bedside erp responses indexing cognitive processing during the local global paradigm obtained shortly after brain injury correlate with the level of consciousness but, more importantly, the probability to recover consciousness. over a decade ago, the institute of medicine introduced family-centered care (fcc) as a vital aspect of quality health care by strongly recommending that family members of intensive care unit (icu) patients be actively involved in decision-making. while there are many resources to help icu staff conduct meetings and provide information to families, the latest society of critical care medicine guidelines for fcc recommend the implementation of communication and decision support tools for family members to use. electronic decision support tools such as my icu guide have been effective in pilot studies at allowing family members to customize information delivery and communicate their preferences to icu staff. we sought to integrate a decision support and communication tool for families into an electronic patient portal. we developed an electronic patient and family engagement checklist for the neurointensive care unit (nicu) using doctella (patient doctor technologies, sunnyvale, ca), an existing patient engagement application. checklist components included: identifying a spokesperson, developing an advance directive, understanding diagnosis and prognosis, access to helpful resources, and a family meeting guide and planner. we presented the checklist to our hospital's patient and family engagement steering committee for the icus and received useful feedback. the checklist will also be vetted by the hospital's patient and family advisory council. usability testing will also be conducted. a family engagement checklist using an electronic patient portal is a novel strategy to enhance communication in the nicu. further validation of the tool is needed. applying painful stimuli to brain injured patients is a time-honored practice assumed to provide valuable clinical information for diagnosis, prognosis, and potential guidance for therapeutic interventions. however, there is limited literature that has evaluated and discussed the benefits and potential adverse effects related to repeated painful stimulation during bedside neurological examinations. though providers intend to do no harm, the practice of repetitive painful stimulation can unintentionally damage patient's skin, muscle, and bone, as well as inflict emotional duress. in conjunction with basic ethical principles used to justify painful stimulation during patient examinations, we propose a revisiting of the practice of routine repetitive painful stimulation in neurologic bedside assessments. . discuss the current literature regarding the use of painful stimulation and its beneficial and damaging effects, . describe alternative strategies for neurologic assessments, . propose guidelines to optimize accurate neurologic assessments while avoiding unnecessary repeated painful stimulation, . propose the development of a graded methodology for delivering painful stimulation when necessary for neurologic assessments. a summary of the literature will be outlined and discussed focusing on the ethical considerations and justification for the use of painful stimulation in the neurologic patient and the perception of pain in coma and minimally unconscious patients, . alternative strategies will be presented to minimize bodily and emotional injury, . a proposed outline with a companion flow diagram "easing the pain guidelines" implemented in a tertiary care neurocritical care unit will be presented. there has been little attention paid to the burden of painful stimulation inflicted on patients in the neurocritical care unit. the guiding principle of nonmaleficence (do no harm) morally obligates clinicians to evaluate current practice standards using repetitive painful stimulation in routine neurologic assessments. implementing standardized guidelines will limit unintended harm to patients without compromising accurate neurologic assessments. plasmapheresis is utilized in anti-n-methyl-d-aspartate receptor (nmdar) encephalitis to remove autoantibodies. antiepileptic drugs (aed), such as valproate, are often used to control seizures which may complicate anti-nmdar encephalitis. it is important to prevent rapid reductions of aed levels to ensure proper seizure management in this setting. we obtained total and free (active drug, unbound to plasma proteins) valproate levels intermittently throughout two -day courses of daily plasmapheresis. during the first course, trough levels were obtained. during the second course, levels were obtained before, during, and after plasmapheresis. the patient was a year old female, weighing kg. albumin was . g/dl. her valproate regimen ranged from mg to mg every hours ( to mg/kg/day), given intravenously or enterally. prior to the first plasmapheresis, valproate dose was mg every hours, resulting in a total level of mcg/ml (reference range: - mcg/ml). free valproate was mcg/ml (reference range: - mcg/ml); free fraction was % (reference range: - %). four days later, prior to the th plasmapheresis, the total valproate level was . mcg/ml. two days after the th plasmapheresis the total level was unchanged at mcg/ml; free valproate was mcg/ml and free fraction was %. during the second course of plasmapheresis, valproate total levels, free levels, and free fractions were mcg/ml, mcg/ml, and % before, mcg/ml, mcg/ml, and % during (valproate dose given upon initiation of plasmapheresis), and mcg/ml, mcg/ml, and % after plasmapheresis, respectively. valproate serum levels were not markedly influenced by plasmapheresis. free valproate levels and the free fraction were highly elevated throughout the patient's hospital course, however. future studies should evaluate critically ill patients' clinical response and toxicity correlations as the free fraction of valproate appears to be elevated in this setting. the purpose of this study is to assess knowledge retention of emergency neurological life support (enls) after participation in the course via a prospective observational study. study subjects seeking enls certification consented for study participation (enls-vs) from the ncs website then took a closed-book, multiple-choice question pre-test within hours of enls course participation. after completion of the enls course, participants took the same closed-book, multiplechoice question test (post-test). these tests consisted of novel questions from material presented in the course. questions were not repeated from the enls certification exams. thirty participants enrolled in the study with completing both the pre-test and immediate post-test. all participants' scores improved on the post-test as compared to the pre-test. the mean percent correct on the pre-test was . % with a median of . % (range . - . %). of the participants who have completed both pre-and immediate post-test, the mean pre-test score was . % with a median of . % (range . %- . %). the mean post-test score was . % with a median of . % (range . %- . %). the improvement of scores was statistically significant on the post-test compared to the pre-test ( . % vs. . % %, p< . ). all participants in the emergency neurological life support course showed improved test scores immediately after participation in the standard enls course. this study will assess knowledge retention at -months following training, and is actively enrolling new participants. augmented renal clearance (arc, defined as a creatinine clearance of > ml/min) has been demonstrated in neurocritical care disease states such as traumatic brain injury, intracranial hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage. arc may result in increased elimination of renallyeliminated medications, thereby reducing drug exposure with standard doses. the overall prevalence of arc is not well described. the purpose of this study was to estimate the overall prevalence of arc in a neurocritical care population. this was a retrospective cohort study of adults > years of age admitted to the intensive care unit on the neurosurgery service. demographic and pertinent laboratory data were collected for patients admitted from january , thru december , . an arctic score was calculated for each patient ( or greater suggests arc). parametric data was compared using one-sample student's t-test, nominal data was compared using fisher's exact test (alpha = . ). statistical analysis was conducted using ibm spss version . present in a total of . % of patients. a broad spectrum of neurocritical care diagnoses was present. the mean age in years was significantly lower in patients with arc [ . ( sd)] than without arc [ ( sd), p = . ], as was the serum creatinine [with arc . mg/dl ( . sd) vs without arc mg/dl ( . sd), p < . ]. mean hospital length of stay was greater in patients with arc than without [ . ( sd) vs . ( sd), p < . ]. arc occurs commonly in neurocritical care patients and likely merits proactive screening or direct measurement of creatinine clearance in select patients. pharmacokinetic studies of commonly used renally-eliminated medications may be needed to establish population parameters in the neurocritical care population. education surveys demonstrate gaps in resident neurocritical care education and training. we assessed junior residents' baseline knowledge of neurologic emergencies, procedural competency, knowledge of available resources, and the impact of pre-rotation orientations. junior residents (neurosurgery pgy s and neurology pgy s) who had not previously rotated in the neuroicu were surveyed. a three-part survey was administered: part i, knowledge of icu structure and personnel; part ii, procedural competency; part iii, comfort with common neurocritical care emergencies. the survey was comprised of selection responses. after the survey but prior to starting the rotation, each resident was oriented to the unit by a neuroicu attending and nursing director. this orientation reviewed rotation goals, icu structure, personnel and rounding expectations. a survey was repeated to evaluate the orientation. of residents who had not rotated in the icu, ( . %) responded. none of the residents understood their specific role within the icu team. % did not understand the role of the resource nurse and were unaware of where to find procedure equipment. % of residents were not comfortable placing an a-line; % were not comfortable performing a lumbar puncture. over half of respondents said they "didn't know and could not easily find" the indications for hemicraniectomy after malignant mca ischemia, the indications for icp monitoring, or the initial workup of autoimmune encephalitis. residents responded to post orientation surveys. % felt the orientation was helpful in explaining the roles of team members. % felt it was at least "somewhat helpful" in understanding the role of the resource nurse. % felt the orientation was "helpful" and % felt it was "somewhat helpful" in identifying the goals of the rotation. these baseline measures underscore the importance of structured interventions, both before and during the neuroicu rotation, to improve junior resident comfort and preparedness in managing neurologic emergencies. physician-staffed helicopter emergency medical services (hems) are a well-established component of prehospital care in japan. however, there has been no report on hems and neurocritical care patients. we studied characteristics of neurocritical care patients who were transported by hems. we retrospectively evaluated neurocritical care patients who were brought to our emergency and critical care medical center (eccmc) by hems between january, and march, . we excluded patients in whom the outcome was unknown, those who were transported to other hospitals or between facilities. of the most important role of hems is rapid transportation of a flight medical team to the scene to provide immediate, lifesaving medical treatment. we found that half of patients admitted to our hospital by hems were neurocritical care patients. as proposed in the enls of neurocritical care society, hems is considered useful to allow neuro-emergency patients to receive the best care in the first hour. optic nerve sheath diameter (onsd) measurement using ocular ultrasound has been shown to accurately detect elevated intracranial pressure (icp), but does require specialized training. variations in the optimal onsd threshold for detection of elevated icp in the literature limits clinical utility, and may reflect heterogeneity in manual measurement techniques. our objective was to develop, and validate against expert measurement, an image-analysis algorithm for onsd measurement to facilitate standardization and ease of use of this technique. consecutive patients with acute brain injury admitted to the neurointensive care unit underwent ocular ultrasound with a multipurpose point-of-care ultrasound machine. a -second video was recorded from each eye in the axial plane and downloaded in dicom format. the onsd measurement algorithm was as follows. an average of images was calculated using non-overlapped segments of the image sequence. a line integral was performed to estimate the border of the region of interest (roi), the globe. the roi orientation and globe point of the segmented region were established, then a point mm posterior to the globe point identified. the onsd was measured at this point. manual onsd measurement was performed separately from the dicom videos by an expert blinded to the algorithm measurement. an intraclass coefficient (icc) was calculated for absolute agreement between highest onsd measured by the algorithm and expert manual measurement. a total of patients with acute brain injury underwent ocular ultrasound. the icc for absolute agreement between algorithm (median . , interquartile range . - . ) and manual expert (median . , . - . ) highest onsd measurement was . ( % confidence interval . - . ). an algorithm for automated measurement of onsd was developed and demonstrated good inter-rater agreement with expert measurement, although further refinement is required. automated measurement may help standardize and simplify a promising noninvasive bedside tool for the detection of elevated icp. after transition to electronic health record (ehr), transition to inpatient hospice required a separate encounter to account for change in insurance payer in our neuroicu. this negatively affected completed transitions and hence patient-centered care. the focus of this quality improvement project was to define the new process, improve outcomes, and identify further opportunities. the quality improvement method "plan-do-study-act" was employed for this work within a -bed neuro-icu at a large academic medical center. we assessed the current state (not enabling transition to inpatient hospice) and the desired state (enrollment in hospice during inpatient stay). a new process was created using an ehr discharge navigator, coordinating all relevant stakeholder groups (patient/caregiver, nurse, pharmacist, bed control, physician,). in addition, standard methodology for unit-based education, in-service, just-in-time training, and booster education was employed to identify process, outcome, and improvement opportunities. after rollout of the new discharge navigator, % of all patient-facing staff successfully completed the inpatient hospice training. process improvements lead to increase in palliative care consults by % ( to annually) and inpatient hospice discharges up to % ( to annually). furthermore, there was a statistically significant improvement in the vizient mortality index r = . , f( , ) = . , p < . and length of stay index r = . , f( , ) = . , p < . within the study population and period. ability to transfer patients to inpatient hospice is often limited and complicated. this study shows how employing standard quality improvement as well as education and implementation methods can result in improved process and outcome measures with sustainable success. opportunities remain in further analyzing and optimizing 'time to palliative care consult', 'time to admission to hospice and withdrawal of artificial support'. arnp and pa's are a rapidly growing part of the critical care workforce. proper selection among a pool of app candidates for the job is necessary to ensure the "right fit" and optimize patient safety. conventional interview techniques may not be adequate when selecting critical care app's. we hypothesized that use of a simulation center could be used to help select app candidates based on their critical thinking skills in conjunction with contemporary interviewing skills. from to , we performed conventional interviews for app's to staff critical care and neurocritical care patients. in we changed to an interview process consisting of the conventional interaction with the interviewee followed by simulation. after narrowing down the initial candidate pool, each was taken to the simulation center where they participated in a simulation of a decompensating patient. proctors were able to view the simulation in a separate room and direct the simulation mannequin. during this time proctors were able to evaluate the interviewee's patient interaction, assessment and interventions. an evaluation tool was to grade app candidates for their decision making skills, communication and thought. from to , we screened candidates before selecting for interviews and finally of those for simulation. over this timeframe, our center hired app's. comparing the ratio of screen applicants to employment was . and ratio of interviewed to hired candidates was . . these ratios show the competitive process and potential use of simulation in selecting apps. compared to the time period of applicants prior to simulation to after, retention went from to %, and disciplinary action for practice deficiencies went from % to %. the use of simulation based interviews for critical care app's in our institution improved retention and decreased the number of disciplinary actions compared to conventional interview methods. the contraindications for lumbar puncture (lp) in the setting of cerebral mass effect remain debatable. limited retrospective data advocate its potential safety. yet, high-quality guidelines specifically addressing this topic are not available. specific patient populations (post-instrumentation & immunosuppressed) may benefit from csf studies. we reviewed consecutive patients who underwent lp and cerebral imaging a week before or after lp from - . all individuals with evidence of brain herniation, a component of midline shift, or mass effect were included. all subjects received a low volume lp ( - cc of csf). there were patients with radiological increased icp. midline shift (average = mm) was present in patients. we also observed herniation: uncal (n= ), subfalcine (n= ), and a combination of both (n= ) , ventricular effacement (n= ) and cisternal compression with partial occlusion: quadrigeminal cistern (n= ), cerebellar-pontine-angle cistern (n= ), ambient cistern (n= ), crural cistern (n= ), prepontine cistern (n= ), suprasellar cistern (n= ), basal cistern (n= ), suprachiasmatic cistern (n= ), cisterna magna (n= ), interpeduncular cistern (n= ), medullary cistern (n= ). all patients tolerated the lp without complications. most survived a week after the procedure (n= , %). notably, four individuals deteriorated for reasons unrelated to the lp and expired within a week because of withdrawal of care. as brain compliance cannot yet be accurately determined radiologically, we believe anatomical involvement should drive decision-making regarding lp safety. our data suggest that a low volume lp ( - cc) might be safe in individuals with subfalcine herniation, midline mass effect < mm at foramen of monro level, and partial cisternal effacement. we believe that while lps might be safer in patients with supratentorial mass effect, individuals with posterior fossa involvement may tolerate it as well. these promising findings need further verification in larger sample populations. the importance of neurocritical care has recently been recognized in japan. however, to date, there has been no neurocritical care training program. we developed the neurocritical care hands-on seminar as a proposed training module, and here we report the satisfaction of participants. we prepared a post-course questionnaire about participants' degree of satisfaction. the main concept of our seminar was "how to maintain cerebral oxygen demand and supply balance." beginning with a short lecture about this concept, participants joined four hands-on scenarios: post-cardiac arrest syndrome (pcas), subarachnoid hemorrhage (sah), traumatic brain injury (tbi), and states epilepticus (se). in the pcas scenario, participants learned how to trouble shoot regarding targeted temperature management, especially in regard to the management of shivering. in the sah scenario, they learned about perioperative management, including delayed cerebral ischemia. in the tbi scenario, starting with actual insertion of an intracranial pressure (icp) monitor in the simulator, they learned about icp management through a scenario-based simulation. in the se scenario, they learned about se management, with actual continuous electroencephalogram monitoring. this seminar was held twice in . most participants were middle-aged intensivists; % were in their twenties ( / ), . % were in their thirties ( / ), . % were in their forties ( / ), and . % were in their fifties ( / ). most of the participating physicians were specialists in emergency or intensive care medicine ( . %; / ); nurses ( . %; / ) and a clinical engineer ( . %: / ) also participated. most participants ( . %; / ) were satisfied with the seminar, and almost all ( . %; / ) improved their self-confidence in the ability to carry out clinical practice in neurocritical care. we received positive, satisfied reactions from the japanese intensivists who participated in our seminar. for further improvement, we need to collect objective data to assess the utility of our neurocritical care hands-on seminar. lumbar puncture in the presence of mass effect? ciro ramos-estebanez uhcmc, case western reserve university/neurology, cleveland, ohio, usa introduction ) we propose an international consortium that would prospectively confirm the safety of low volume lumbar puncture (lp) in the presence of mass effect in selected scenarios. ) welcome peers and advisors to join the effort. lp may be clinically necessary in the presence of cerebral mass effect. while empirical antibiotic therapy is generally successful, specific groups such as post-instrumentation patients and immunosuppressed individuals may benefit from cerebrospinal fluid (csf) studies. in the absence of high-quality clinical recommendations, uncontrolled retrospective literature suggests that a small volume lp ( - cc) might be without complications in specific situations. nevertheless, the ethical principle of non-maleficence and the liability risk prevent clinicians from performing lps. in this scenario, an extended length of stay, poor outcomes, or a higher cost of care are legitimate concerns. synthesize an external peer reviewed methodology to maintain rigour and transparency. . seek appraisal, approval and endorsement of national and international quality improvement committees. . generate and assimilate the most current clinical evidence through: a. systematic review and meta-analysis. b. prospective randomized controlled clinical trial. . construct a protocol to inform decision making amongst healthcare and non-healthcare personnel. . dissemination and implementation. . schedule updates and/or revision. centers across the globe (north america = , south america= , europe= , and asia= ) have agreed to establish an lp consortium so far. retrospective analyses suggest low-volume lp's relative safety in the presence of increased icp. thereby, an expert consortium trusted with prospective verification would potentially benefit specific patient populations. patient centered decision making in the nccu requires family members understanding of their loved one's preferences and values as well as the complexities of their medical condition and treatments. family-centered care (fcc) is essential so that family members are actively involved in decision-making. stakeholders have reported their preference to receive prognostic information in smaller packets and recapitulated in different venues including rounds, bedside and care conferences. we examine implementation of a multimodal communication strategy on clinician utilization, family engagement and satisfaction in the nccu. an interdisciplinary team convened to develop a plan implementing a multimodal communication strategy. pre-implementation survey of clinicians (mds, nps, rns, etc.) and patient families was completed to determine the level of family engagement already in place in the nccu. four interventions were implemented: family communication boards were installed in patient rooms; family engagement pamphlets developed; a script and schedule for family care rounds was developed; nursing and provider staff were educated on inviting families to participate in patient care team rounds. family involvement on patient care rounds and family conferences was compared before and after the implementation of the best practice initiatives. additionally, pre and post implementation patient satisfaction survey results were also compared to evaluate the project's success. pre-implementation data was collected from october -november . sixty-one clinician surveys and forty family surveys found that family more consistently participated on daily rounds. baseline and postimplementation surveys demonstrated families feeling supported during the decision-making process. the implementation of a multimodal communication framework to achieve consistent family engagement and communication has led to an appreciable change in utilization by clinicians. its use is supported by consistent positive family attitudes towards communication and availability of information in the nccu. neurocritical care society undertook initiatives to integrate social media in member engagement activities and initiated a twitter journal club (#ncstjc) in with the first journal club conducted in february . articles were chosen by a subgroup of the communications committee in consultation with dr. eelco wijdicks, chief editor, neurocritical care journal. these articles were chosen based on their overall importance and the interest bound to generate amongst the journal club attendees. the journal club occurs bimonthy over an hour and is unique in the participation of the authors. the journal club is registered with healthcare hashtag project. each article chosen for #ncstjc is made available free to download weeks before and after the scheduled date for the journal club courts springer. analytics data on usage on article discussed in #ncstjc was obtained from sean beppler, editor, clinical medicine. between feb and apr , sessions were held with data available from . the ncc articles discussed had higher than average altmetric scores (measuring social media activity). these articles represented % of all ncc articles discussed on twitter since feb but . % of all tweets. total usage (number of times an article html page is accessed, or a pdf is downloaded ) was , ( mean , n= ) representing . % usage of all neurocritical care articles, a total of citations and downloads ( mean ) . the upper bound of the audience as assessed by the publisher was total of , for all articles (mean , per article) twitter is becoming an emerging platform for dissemination of information in medical education and academic activities. while the exact impact of the initiative on member engagement or outreach in enhancing journal impact or citations is hard to determine, we saw trends in enhanced engagement. neurostimulant medications have been studied in patients with traumatic brain injury, but few studies describe their use in patients with acute non-traumatic brain injury. our objective was to describe neurostimulant medication prescribing patterns, clinical response, and potential adverse effects in this patient population. retrospective database review of patients with acute ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, or subarachnoid hemorrhage who received amantadine or modafinil from december through june . neurostimulant selection, dosing regimen, and indication were recorded. patients were classified as responders if they met two of the following three criteria within days of neurostimulant initiation: ) increase in average daily gcs of greater than points, ) neurological improvement documented in provider progress notes, or ) increased participation in rehabilitation therapies documented in physical or occupational therapist progress notes. safety data included need for a new anxiolytic or sleep aid or seizure. continuous data are reported as median with interquartile range. eighty-eight patients received neurostimulants: intracerebral hemorrhage (n= ), ischemic stroke (n= ), subarachnoid hemorrhage (n= ). median age was ( - ) years and ( %) were male. amantadine (n= ), modafinil (n= ), or both (n= ) were initiated a median of ( - ) days after hospital admission. the median initial daily dose of amantadine and modafinil were mg and mg, respectively. reasons for initiation included somnolence ( %), not following commands ( %), lack of eye opening ( %), and low gcs ( %). forty ( %) patients were responders, occurring at a median of ( - ) days after neurostimulant initiation. twenty-three ( %) patients required new prescription of an anxiolytic or sleep aid. four ( %) patients developed seizure. neurostimulant medications may increase wakefulness and participation in rehabilitation therapies in patients with acute non-traumatic brain injury, with tolerable adverse effects. the role of neurostimulants in this population should be defined in prospective studies. difficulty in obtaining peripheral intravenous (piv) access often necessitates central venous access placement in many critically ill patients. central line placement exposes patients to potential complications such as pneumothorax, hemorrhage, catheter-related infection or deep venous thrombosis. ultrasound-guided piv placement has become common practice in emergency departments, but there is no systematic program to train and support routine use of ultrasound-guided piv access in icus. we have developed a systematic program to train and support icu nurses in becoming experts and clinical leaders in ultrasound-guided piv placement. we hypothesize that implementation of this program will increase nurse confidence and chances of successful piv placement subsequently decrease central line-related complications in -bed neurocritical care icus. we have developed a video didactic training program for the neurocritical care nursing staff. the program discusses use and maintenance of the ultrasound machine and guided-technique for piv placement including the short-and long-axis approaches. the training video is followed by a hands-on simulation session using mannequins. standardized-surveys are administered to nurses before training and then at and months post training. we are prospectively collecting data on nurse comfort level with ultrasound-guided piv placement, total iv attempts, patient central line associated bacteremia (clab) rates and total number of patient central line days. we will compare this data for months pre-and post program implementation. comparisons will be made using t-test and chi-square analyses or non-parametric equivalents depending on data distribution. central-line related complications are an important clinical problem in all icus. we have developed and implemented a systematic training program to support nursing-led ultrasound-guided piv placement. we will determine if this program reduces the overall number of central lines placed, duration of indwelling central lines, and clab rates in a neurocritical care, and subsequently expand to additional icus and beyond. ultrasound measurement of optic nerve sheath diameter (onsd) is a sensitive and specific non-invasive ultrasonographers. despite clinical applications in the icu, er and outpatient settings, neurology residents lack experience and training. the aim of our project was to provide neurology residents with foundational skills in ocular ultrasound and onsd measurement. we designed a two-part workshop for neurology residents covering ultrasound basics, measurement of onsd, and ultrasound appearance of papilledema. workshop was a minute lecture and demonstration followed by minutes of hands-on practice. two weeks later, workshop included additional minutes of practice to consolidate learning. the practical portions were facilitated by emergency medicine attendings and residents with experience in performing ocular ultrasounds. neurology residents tracked the number of practice ultrasounds performed. they also completed anonymous pre-and posttests to assess their knowledge of ocular ultrasound and their comfort level and likelihood to perform future procedures using a -point likert scale. prior to the workshop, the majority ( / ) of neurology trainees had never performed an ocular ultrasound. one ( / ) was able to answer two basic questions about the procedure correctly, which increased to % on the posttest (n= ). trainees performed an average of ultrasounds total during the workshops. resident self-assessment of comfort performing the procedure increased from a median of "very uncomfortable" to "moderately comfortable" on the -point likert scale (p= . ). resident likelihood to perform the procedure in the future increased from a median of "very unlikely" to "moderately likely" on the -point likert scale (p= . ). this session successfully increased basic knowledge, comfort, and likelihood to perform ocular ultrasound among neurology residents. future directions include follow-up to gauge magnitude of practice changes and accuracy of procedural skills. reaching patients by telephone is a common method of assessing functional outcome, cognitive function, and quality of life after hospital discharge. however, when patients do not answer the phone, missing data creates bias and warrants strategies to increase follow-up rates. we hypothesized that we would have less follow up with patients discharged to long-term care facilities and sought to examine other potential sources of lost data. between / and / , we identified all patients admitted to the university of cincinnati neuroscience intensive care unit (nsicu). we excluded those with recurrent admissions, boarders, and those admitted < hours or for uncomplicated post-op care. telephone follow-up was attempted for each patient. univariate analysis was used to identify associations with patients who did not answer the phone. critically-ill patients were included. average age was . +/- . and % were men. the average hospital length-of-stay was . +/- . days. major diagnoses were: ischemic stroke ( %), intracerebral hemorrhage ( %), traumatic brain injury ( %), seizures/status epilepticus ( %) and subarachnoid hemorrhage ( %). ( %) died in the hospital; ( %) died by follow-up. survivors were assessed . +/- . days following admission. calls were answered, were not. there were no associations between rate of answered calls and age, gender, race, hospital length-of-stay, diagnosis, or hospital disposition. there were no differences in between morning vs. afternoon calls. only the number of attempts differed: the probability of an answered call was % on the first attempt but declined to % by the third attempt (or . ; p< . ). our outcome assessment strategy captured data on % of neurocritically ill patients. those who answer the phone are most likely to answer with the first call; the probability of a patient answering after a second phone call may not justify resources needed to continue calling these patients. posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) typically presents with vasogenic edema on neuroimaging. a subset of patient, however, can have "atypical findings" including restricted diffusion and intracranial hemorrhage. these atypical findings all suggest acute vascular injury, and may mark a distinct pathophysiological subtype of pres. however, it is unknown whether atypical imaging findings are associated with differences in precipitating factors or outcome. patients with evidence of restricted diffusion, frank hematoma, microhemorrhage, or subarachnoid hemorrhage were classified as having atypical imaging findings. the demographics, risk factors, clinical outcomes, and degree of vasogenic edema for patients with typical (n = ) vs atypical pres findings of vascular injury (n = ) were analyzed. patients with atypical pres had a longer hospital stay ( . vs . days; p = . ) and were less likely to be discharged home ( . % vs . %; p = . ). severity of vasogenic edema (graded using a standardized radiologic scale) was also higher in patients with atypical imaging findings (severe edema: . % vs . %; p = . ). restricted diffusion and hemorrhage are features of acute vascular injury that may mark a unique pathophysiological subtype of pres. pres patients with these atypical imaging features had longer hospital stays, greater degree of vasogenic edema, and were less likely to be discharged home. this may be due to the fact that bleeding and infarction lead to irreversible brain injury, prolonging hospital stay and contributing to overall disability. in , deaths occurred in the neuro-oncologic critical care unit (nccu). the impact of this event is significant for patients, families, and the staff that care for them. brain and spinal pathology can be incredibly debilitating causing a rapid and impromptu decline of the patient's status. in order to better support patients, family, and staff throughout the dying process, the nccu staff created formalized endof-life care interventions. these interventions include educational pieces and supportive approaches to aid all involved through the dying process. several interventions were created to help transition the family members during the dying process. these include the creation of: dnr-cc closet, homemade blankets, condolence cards, hygiene bags, educational packets, word clouds, and aromatherapies and massage items. once the patient's code status is changed to comfort care, a blanket is given to the patient. family members are provided with a bag of toiletries for those that remain at bedside. education on the dying process are given to family members. multidisciplinary resources are provided, such as religious support focused on patient/family beliefs, palliative care for symptom management, and dietary provision of light snacks to the family. education for the physicians, nurse practitioners, nurses, and patient care associates was provided for those who wished to attend to further understand this end of life care program. a item tool was created to collect before and after data on staff satisfaction and comfort with the end of life process. results from this process are currently in process. creating specific end-of-life care interventions for the nccu have enabled staff to better care for patients and families. through the creation of the interventions and utilization of the dnr-cc closet, this unit has been able to better provide comprehensive education and supportive pieces to patients and family members during such a difficult time. delirium is a neuropsychiatric syndrome, characterized by disturbance in awareness, with reduced ability to sustain attention, impaired cognition, perception, tends to fluctuate in severity during the day; in critical care is associated with longer stay and increase mortality. this study aimed to determine the incidence, prevalence, predictors, risk factors and outcomes of delirium in critically ill adult. a historical cohort study was conducted in adult patients hospitalized in a polyvalent icu from january until december . delirium was diagnosed using cam-icu. a bivariate and multivariable risk were analyzed and presented as odds ratio (or) and % confidence interval (ci). a total of patients were enroll. delirium developed in patients.the incidence was . %. three independent predictors for delirium were identified, sedation (or ( % ci, p < , ); alcohol dependence (or , ; %ci, p < , ) and glasgow coma scale < (or , ; % ci, p < , ). delirious patients had a significantly apache ii ( ( - ) vs ( - ), p < . ), higher sofa, ( ( - ) vs ( - ), p< . ) and higher saps iii ( ( - ) vs ( - ), p< . ). other risk factors were hyperlactatemia ( p< . ), and hypotension (map< mmhg),(p< . ). patients required prolonged mechanical ventilation, p< . ), and prolonged icu-hospital stay. the incidence of delirium in the period from january to december , was . % in a polyvalent intensive care unit. exposure to sedative medications, alcohol dependence, and decrease glasgow coma scale minor are independent predictors for the development of delirium. similarly, the icu stay was longer in the group that developed delirium; however, mortality was not affected by the presence of this condition. it has been previously reported that the course of hsv- in the cns is significantly more benign that hsv- , and that it rarely causes encephalitis or significant morbidity in immunocompetent adults. the aim of our study was to investigate the claim that hsv- cns infections are typically benign, and to assess for predictors of poor outcome in those patients who do suffer significant morbidity from hsv- cns infections. restrospective chart reviews were completed on patients with a positive hsv pcr at our institution from july until july . patients with a hsv pcr positive for hsv- were selected in our analysis. multiple clinical variables were evaluated in these patients and we assessed outcome in the patient population, dichotomizing outcome into two categories at the time of discharge: good outcome defined as home or inpatient rehabilitation versus those with poor outcome defined as death, hospice, or placement in a long term acute care facility. patients with hsv- positive pcrs were identified. their charts were evaluated for demographics, laboratory values (serum and csf), imaging results, and outcome. there were patients with poor outcomes. it was noted that they were all female, their mean age was . (vs . in the good outcome group) and two of the three were immunocompromised ( % vs % in the good outcome group). statistical analysis was performed however due to the small sample size no statistical significance was found. however, age, sex, clinical presentation consistent with encephalitis and immune status seemed to have a trend towards poor outcome in this pilot study. future study with larger sample size is warrented to further assess this trend, as hsv- may not be as benign as previously reported. there is a high prevalence of non-traumatic illness in patients presenting to emergency departments as trauma team activations (tta). we sought to determine the prevalence of neurologic emergencies within a population of patients receiving a tta. this was a retrospective review of prospectively-collected registry data capturing all ttas in a highvolume, urban, academic level i trauma center. records from june through june were reviewed to identify patients found to have a diagnosis of ischemic stroke, intracerebral hemorrhage (ich), subarachnoid hemorrhage (sah) or status epilepticus. further demographic, clinical, and outcomes data was then abstracted from the electronic medical record. a proportion of abstracted charts were reviewed by an independent reviewer to ensure data quality. there were , trauma activations in the registry during the study period. patients ( . %) were found to have a nontraumatic neurologic emergency and were included in the analysis. of these patients, there were ischemic stroke ( %), ich ( %), sah ( %), and status epilepticus ( %) patients. the mean age was , and patients ( %) were male. the mean gcs on presentation was . about half of these patients ( %) were intubated in the emergency department. all patients received a head ct scan. patients ( %) received intravenous thrombolysis. neurologic emergencies such as ischemic stroke, ich, sah or status epilepticus were common diagnoses in this population of trauma activation patients. clinicians caring for patients in these settings must maintain a high index of suspicion for non-traumatic illnesses, and act quickly to mobilize appropriate resources when a diagnosis is made to avoid delays in care. further research is needed to examine ways to improve both time to diagnosis and quality of care in this patient population. formalized communication strategies decrease post-traumatic stress disorder (ptsd) symptoms in caregivers in the intensive care unit (icu). in one study, only % of family meetings met all shared decision-making criteria. however, much of the research has focused on family meetings, ignoring less formalized communication. the decision maker (patient or caregiver) was interviewed for all patients admitted to the medical (micu), neurosciences (nsicu), surgical (sicu), and cardiothoracic icu (cticu) for greater than hours. subjects who stated significant decisions had been made were asked to report on aspects of shared decision making on a -point scale. they identified the lead provider, who was subsequently approached to complete the same questionnaire. overall, eligible decision makers were identified, ( %) in the micu, ( %) in the nsicu, ( %) in the sicu, and ( %) in the cticu. of these, ( %) were unable to be contacted, ( %) had insufficient english, and ( %) reported no decisions made, with ( %) enrolled. nineteen ( %) provider interviews were completed. topics most reported covered "well" or "thoroughly" by caregivers were assessment of understanding ( , %) and the nature of the decision ( , %), while those least covered were need for input from others ( , %) and the context of the decision ( , %). topics reported most covered by providers were the nature of the decision ( , %) and opinions about the treatment decision ( , %), while those least covered were patient's values and preferences ( , %) and their preferred role in decision making ( , %). eighteen ( %) caregivers and ( %) providers described all topics covered "well" or "thoroughly." these results demonstrate differences in perception of shared decision making by decision makers and providers. further qualitative investigation is underway to elucidate the nature of these inconsistencies. organ donation is a life-saving medical intervention. the effect of race, insurance and economic status on organ donation and recipients has not been studied at a national level. in our study, we analyzed nationwide in-patient (nis) database of years - to select donors and recipients. baseline demographics (i.e., age, gender, race), insurance status and socio-economic status was compared between two groups. we identified donors (n= ) and recipients (n= ) from - . recipients were significantly older (mean age ± sd, . ± . vs . ± . , p< . ). donors had higher ( . % vs . %, p< . ) proportion of women compared to recipients. both groups had a higher proportion of whites compared to other races ( % and . % respectively). insured patients were largely represented in both groups with private insurance predominating in donors ( %) and medicare in recipients ( . %). interestingly, self pay represented . % of donors but only . % of recipients. race, insurance and socioeconomic status seem to be evenly similarly represented in donors and recipients. interestingly self pay insurance has a higher distribution among donors than recipients. central line-associated bloodstream infections (clabsis) are a common health care associated infection accounting for , infections annually in the intensive care and acute care areas (cdc, ). according to the center for disease control, clabsis result in thousands of deaths yearly and upwards of billions of health care dollars spent on preventable hospital acquired infections. intensive care patients, especially the neurocritical care population, have an increased need for centrally placed catheters related to inadequacy of peripheral access, need for caustic iv medications, and fluid resuscitation. our neuroicu's goal was to decrease utilization and subsequently reduce number of clabsis. in february , we initiated a patient-centered quality improvement effort with this goal in mind. the neuroicu clinical nurse leaders conducted rounds daily to evaluate the necessity and management of central lines. the neurocritical care team and clinical nurse leaders collaborated in exploring alternatives if central lines were present. in addition to daily rounding, clabsi bundles based on cdc guidelines for clabsi prevention were initiated. our neuroicu developed checklist "buster cards" in september of , prompting staff to the bundle interventions. the intent of the cards was to enhance nurse to nurse dialogue of bundle elements. the cards were evaluated monthly for trends in care. from august -june , there was a % reduction in neuroicu utilization of central lines. in addition, the mean number of clabsis per month decreased from . to . . trending of unit buster cards did not show care variances during this time period. implementing daily clinical nurse leader rounds with enhanced team communication significantly reduced the neuroicu's utilization of central lines and thereby decreased the rate of clabsis. percutaneous dilatational tracheostomy (pdt) is one of the most commonly performed procedures on critically ill patients. many studies showed the safety and feasibility of pdt, but there is limited data of pdt in neurocritical care units. we have described our experience of pdt performed by neurointensivist. pdts were performed by neurointensivists at bedside using the griggs guide wire dilating forceps technique. to confirm a secure puncture site, pdt was done under fiberoptic bronchoscopic guidance. from september to may , procedural data were prospectively collected. the patients' demographic and clinical characteristics were retrospectively reviewed. we analyzed immediate complications of pdt as the primary outcome. pdts were performed for patients; the mean age was . years, ( . %) were male, and mean acute physiology and chronic health evaluation ii score was . ± . . overall, the procedural success rate was % and the mean procedural time was . ± . min. periprocedural complications occurred in patients; had minor bleeding and had tracheal ring fracture. there were no serious periprocedural complications of pdt. from our experience, pdt performed by neurointensivist was safe and feasible and was implemented without serious complications. the neurocritical care unit (nccu) is a fast paced setting with a multitude of providers and team members requiring optimal communication. it is also a high cost/high utilization environment, dictating the need for patients to be moved thru appropriate levels of care efficiently. all of this must be accomplished while providing support and opportunity for collaboration and decision making on the part of the patient/ family unit. there is great discussion in the case management world about the benefits of a unit based verses service based case management model. we looked at outcomes following the implementation of a unit based case manager in the nccu. a dedicated case manager (cm) was implemented in the nccu to maximize assessment, advocacy, communication, education, identification of resources, and facilitation of services. processes to support maximal contributions were created.interventions included use of a discharge planning worksheet, implementation of a morning huddle, and space for the case manager to be physically available on the unit. los of patients discharged from nccu decreased from . to . . alos for patients that passed thru the nccu during their hospitalization decreased from . days to . . there was a % increase in discharges from nccu from to . average time from admission to cm assessment decreased from hours to . hours. progress notes indicating intervention and/or communication of the plan increased from to . staff questionnaire indicated increased awareness of los and dc plan needs. in this midwestern, academic medical center, integrating a dedicated, unit based cm resulted in improved los, increased discharges and improved staff awareness of dc plans. high throughput genotyping technologies and large collaborative consortia have revolutionized the field of medical genetics. open data access is the final barrier to be overcome to capitalize fully on the opportunities currently available in stroke genetics research. the international stroke genetics consortium (isgc) has created the cerebrovascular disease knowledge portal (cdkp), a comprehensive web-based resource to explore and freely access genetic data related to cerebrovascular diseases. funded by the nih, the cdkp has been jointly developed by the isgc and the american heart association (aha) institute for precision cardiovascular medicine. the cdkp seeks to democratize access to genomic data and potentiate stroke genomics research by providing open access to genetic, phenotypic and imaging data on stroke. within the cdkp, data are aggregated, integrated, and harmonized according to a pre-specified standardized pipeline. any institution or investigator working with stroke genomic data is welcome to deposit their data or use available data. the cdkp houses two types of data, each meeting different regulatory and analytical needs: summary level data and individual level data. the cdkp offers three main features: ( ) a web-based graphical user interphase that allows the exploration of stroke genomics information through a wide menu of integrated tools for analysis and data visualization; ( ) a repository of full sets of genome-wide summary statistics produced by published landmark studies in the field, available with a single mouse click ; and ( ) a repository of individual level data, accessible through a secure cloud working space provided by the aha platform for precision medicine. the cdkp can be accessed at www.cerebrovascularportal.org. the cdkp advances the isgc's goal of liberal data sharing in stroke genomics and other areas of cardiovascular research that may benefit from genomic analyses. in the future, phenotypic datasets can be added to further enrich sharing of non-genetic data as well. hyperosmolar therapy using hypertonic saline is common in patients admitted to the neurocritical care unit (nccu) for the management of different type of cytogenic cerebral edema or increased intracranial pressure (icp). vancomycin is commonly prescribed in nccu as empiric antimicrobial therapy. the purpose of the study is to evaluate the effects of hypertonic saline therapy on the pharmacokinetic parameters of vancomycin in critically ill patients with generalized or compartmental icp. this was a retrospective, observational study of adult patient consecutively admitted in the nccu between february and february who received hypertonic saline ( % sodium chloride) and vancomycin dosing protocol managed by the pharmacist. patients with serum creatinine > . mg/dl were excluded from the study. the estimation of vancomycin trough levels was done by using published pharmacokinetic equations and then compared to the measured trough levels with the paired t test. the study protocol was approved by our institutional review board. of forty-four patients who met the inclusion criteria, twenty-one patients ( . %) were diagnosed with intracerebral hemorrhage, nine ( . %) ischemic stroke, seven ( . %) subarachnoid hemorrhage, four ( %) subdural hemorrhage, two with brain tumors, and one patient with chiari malformation. the mean dosing regimen was . ± . mg/kg every ( - ) h. the mean measured trough level was lower than the predicted trough level ( ± . vs. . ± . mcg/ml; p < . ). the mean serum sodium level was ± meq/l and the mean serum osmolality was ± mosm/kg. critically ill patients with cerebral edema or high icp who were treated with hypertonic saline achieved a subtherapeutic vancomycin level that may lead to lower through level and possibly poor clinical response. further research is warranted to evaluate the clinical response of vancomycin in this patient population. unnecessary telestroke activations are costly to emergency departments (ed), telestroke providers, and patients. therefore it is important that ed nurses are well trained to effectively recognize stroke symptoms, and decrease the rate of false-positive stroke code activations. the nursing-driven acute stroke care (nas-care) study aims to determine if implementing a standardized ed stroke program decreases door-to-needle times in emergency departments utilizing telemedicine. the nas-care intervention consists of ed nursing education including mock codes, nihss certification, and implementation of a standardized flow sheet. in this interim analysis from the first (of ) nas-care study hospitals, we examined ed admission and discharge diagnoses at each site for months of blinded baseline data collection ("control") and months after standardized training ("intervention"). false-positive encounters were defined as stroke code activations for which the patient diagnosis on leaving the ed was not stroke. although hospitals trended toward a reduction in false-positive stroke code activations after implementation of the standardized stroke education, mock stroke codes, and flow sheet, none of the values were statistically significant. further research is needed to determine whether intensive ed nursing education can improve telestroke resource utilization. pharmacist-driven intravenous (iv) to oral (po) conversion protocols result in greater compliance, improved cost-savings, and better patient outcomes related to length of stay, re-admission, and duration of intravenous therapy. this study aims to determine the cost-savings and patient impacts of such a conversion protocol for anti-epileptic drugs (aeds) including lacosamide, levetiracetam, phenytoin, and valproic acid. a retrospective, observational phase was conducted to determine usual practice patterns concerning conversion to oral therapy between / / and / / . the conversion protocol was approved in december and implemented in january . a second retrospective phase observed conversion practices beginning / / and ending / / . length of intravenous and oral therapy, date eligible for conversion, and date of conversion were recorded. hospital acquisition costs were utilized for medication expenditure calculations. this information was used to determine financial impact of the protocol and is presented as descriptive endpoints. adverse drug events were collected via an institutional incident reporting system. a total of encounters were identified, resulting in encounters in the pre-cohort and postcohort encounters. looking at the pre and post cohorts respectively, both cohorts had similar median lengths of stay ( days vs. days), -day readmission rates ( . % vs . %), and rates of conversion from oral back to intravenous therapy ( . % vs . %). the median length of intravenous therapy was days prior to protocol implementation and decreased to days in the post-cohort. the average cost per day of aed therapy was $ . in the pre-cohort but decreased to $ . in the post-cohort. median missed opportunity costs, defined as the cost savings if conversion occurred at the earliest possible date, also decreased between the cohorts from $ . to $ . . pharmacist involvement in aed conversion had a positive financial impact without compromising patient care. the national institute of neurological disorders and stroke (ninds) established the nih strokenet to facilitate the rapid initiation and efficient implementation of multi-center exploratory and confirmatory clinical trials focused on promising interventions in stroke prevention, treatment, and recovery. strokenet was initiated in the fall , and involves over hospitals across the us. the network is anchored by regional coordinating centers (rccs), along with the national coordinating center (ncc) at the university of cincinnati and national data management center (ndmc) at the medical university of south carolina, as well as active participation by the ninds. one of the primary goals of the strokenet is to serve as the primary infrastructure for conducting stroke clinical trials and pipeline for new potential treatments. to maximize the impact of nih strokenet, it is important for the larger community of stroke researchers and clinicians, including the neurocritical care specialists, to know its structure and the process and timeline by which stroke trials are developed and implemented. since the inception of the network, * proposal concepts have been submitted to the strokenet and are in different development stages. among those evaluated to obtain ninds permission to submit a grant application, have submitted and are in the process. every application has been prepared and submitted for peer review within months of the ninds permission. two* funded strokenet trials are now underway with brisk enrollment rates, and another is awaiting study initiation. (*as of abstract submission date) the nih strokenet has become a stable infrastructure and offers several distinct advantages to developing competitive clinical trial proposals, including scientific input from the strokenet working groups, comprehensive feasibility assessments (including site enthusiasm and patient availability), assistance with grant budgeting, and other requirements for grant submission that are likely to help refine and improve the application. the modified early warning score (mews) is a physiological scoring system, validated in adult medicalsought to determine the value of mews to identify clinical deterioration or occurrence of sepsis in neuroicu patients. we retrospectively reviewed all patients admitted to the neurological intermediate care unit (imc) or neuroicu of a large tertiary care center from / presentation/during admission. baseline characteristics, diagnoses, physiologic parameters, infections, treatment with antibiotics, neurological worsening and mortality were abstracted from the electronic medical record. outcomes were defined as escalation of care and discovery of a new infection or sepsis. of p were male. % were intubated, and in-hospital mortality was % (versus % for all admissions). ( %) were already treated with antibiotics for a known infec diagnosed in %. in reaction to the elevated mews score, antibiotics were added or broadened in %, and level of care was escalated in . % from imc to icu. in . %, there was neurological worsening, most frequently associated with increasing cerebral edema ( %) and midline shift/herniation ( %). the mews score is not a valuable screening tool in the neuroicu population. it preferentially was triggered in known high acuity patients with ongoing or present infections with no change of management in the majority of patients. while associated with high mortality, its ability to indicate new infections or sepsis was poor. in out of patients, the mews score was associated with neurological worsening known at that time of the score. other screening tools should be explored for early warning in the neuroicu. introduction: it is challenging to maintain neurosciences critical care nursing expertise in an environment of a rapidly expanding knowledge, changing evidence-based practices and technological advancements. to address the needs for neuroscience nursing expertise in a mixed critical care unit, our institution developed a core group of nurses, known as "neuro champions", who have additional training and expertise in neurocritical care. methods: nursing participation was voluntary and recruitment was via unit-wide announcements. the goal was to improve patient care by developing a core group of nurses who serve as resources and educators for all things neurosciences related. to develop content expertise, the nurses initially completed a set curriculum including: neuro anatomy and pathophysiology, cerebral hemodynamics and multimodal monitoring, pupillometry, eeg interpretation, temperature management, evds, and quality indicators. bi-monthly meetings continued ongoing education, with content including clinical case studies and review of processes and protocols. additionally, beds staffed by neuro champions were designated as critical neurological care unit ("cncu") beds to co-localize the highest acuity neurosciences patients. the neuro champions are responsible for educating and sharing neuro related practices with the entire icu nursing staff. results: as a result of the implementation of the neuro champion role, our icu has benefited from: ) dedicated co-localized beds for the highest acuity neuro patients; ) increased number of enls certified nurses; ) improved collaboration between the medical team and nurses; ) promoting care uniformity to maintain comprehensive stroke center certification; ) integration of multimodal monitoring advancements, all of which supports advances in patient care and research. conclusions: the neuro champion role has provided a platform for neurosciences-specific nursing expertise in a mixed critical care unit and has facilitated education dissemination to the entire staff via a core group of nurses. this expanded knowledge has improved the care of the neurologically critically ill patients. the rate of cerebrovascular complications in patients treated with extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) is about %. transcranial doppler (tcd) can be used to noninvasively monitor cerebral blood flow velocities (cbfvs) in patients undergoing ecmo. the aim of this study is to describe tcd-cbfv patterns in patients undergoing venovenous (vv) and venoarterial (va) ecmo. a neuro-surveillance protocol among ecmo patients was initiated as part of a quality improvement project at our institution. daily neurological exam, daily tcd, brain-ct on days one and three and -hr continuous eeg were performed in all patients undergoing vv and va-ecmo. demographics, clinical and imaging data were collected for the duration of ecmo support. cbfvs, lindegaard ratios (lr), pulsatility index (pi) and resistance index (ri) on tcd were collected. total of patients were included in the study [ female ( %); caucasians ( %)]. mean age was years. ( %) patients received va-ecmo; ( %) vv-ecmo; ( . %) received both va and vv-ecmo. median days on ecmo was days. median number of tcd studies performed was (mean, . we observed an overall pattern of low-normal flow cbfvs and reduced pulsatility in patients on va-ecmo. nurse practitioner (np) and physician assistant (pa) roles continue to expand in the critical care setting. single and multisite studies have examined various aspects of app practice, but none have focused on role implementation within the neurologic critical care unit (nccu). the purpose of this study was to obtain foundational knowledge about how nccu apps are implementing the role nationally this was a voluntary, cross-sectional, descriptive study of nurse practitioners (np) and physician assistant (pa) practicing in the us. apps were invited to participate in this voluntary, item survey. distribution occurred initially through email inquiry via multidisciplinary, professional organization listservs (ncs, aacn, aann) followed by snowball effect circulation. enrollment occurred from march to june . data was collected in redcap and analyzed using spss with descriptive statistics for demographic, institutional, practice, role characteristics of the sample and for each survey data element app participants completed the survey: % np, % pa, % other. the majority of respondents were master's prepared ( . %) acute care trained, ( . %) and hospital employed ( . %). participants were either early in their career ( . % - years as app) or experienced ( . % > years). % work in a direct care role with % providing total care for their patients with an average daily caseload of . + . patients. % of providers believed - patients was a reasonable caseload for total care. in addition to the nccu, % of participants care for patients in step-down or emergency department ( %) with % routinely bilingl for their work. this study is the first to provide information regarding how ncc apps are implementing the role in the united states. this study provides benchmarking data which may guide future research with this population as well as serve as a template for evaluation of other app specialty roles. despite advances in treatment, the median survival for high grade gliomas (hgg) remains poor. there is a growing body of research showing that palliative care improves quality of life and survival in patients with advanced malignancies. we sought to examine our own practices in the neurologic intensive care unit (nicu) regarding palliative care consultation in this population. we hypothesized that the incidence of palliative care consultation is low and associated with a clarification of patient's wishes, measured by a change in code status. we conducted a retrospective cohort review of patients with previously diagnosed hgg admitted to the nicu from - with a length of stay (los) greater than hours. the primary outcome was the incidence of patients with an advanced directive or inpatient palliative care consult (pcc). secondary outcomes included intensive care unit los, change in code status and location of death. patients were identified with hgg. the mean age was . years ( - years), % were male, % were white. zero patients were admitted with an advanced directive on admission. pcc was obtained in patients ( %). pcc was associated with increased nicu stay ( hrs vs hrs p= . ), a change in code status to do not resuscitate ( % vs % p= . ), and an increased likelihood to not die in the hospital ( % vs % p= . ). at our large academic tertiary care facility intensivists underutilize palliative care services for hgg patients. patients with fatal brain tumors are not having end of life discussions prior to admission, indicating a need for early palliative care intervention. patients are six times more likely to change their code status and there is a trend towards dying outside of the hospital if they receive a palliative care consult. hypertonic saline (hts), a hyperosmolar solution, is typically administered using a central venous catheter (cvc) due to concerns of extravasation, but a cvc is rarely readily available. in emergent situations, intraosseous (io) access is used when peripheral intravenous access is not available. existing literature does not address the administration of hypertonic saline using io access for adult patients with brain injury. the administration of hts is often delayed due to the time taken to obtain a central venous access. insertion of an io needle is typically much faster than a cvc. we report the safety and tolerability of hts using io route. a prospective pilot study on the safety and tolerability of % hts via io is currently underway. data on local complications at the site of injection, pain during insertion and during infusion, and serial serum sodium levels were collected. additionally, we report a case of successful administration of . % hts using the io route. preliminary data demonstrated that % hts was well-tolerated, with no reports of severe pain, infections, extravasation, soft tissue injury or local infectious complications in our sample of patients with brain injury. indications for use of hypertonic saline included patients with cerebral edema and mass effect from intracerebral hemorrhage. an appropriate rise of serum sodium levels by approximately mmol/l/hr in was observed. in the case where ml of . % hts, no local complications were observed and serum sodium levels rose appropriately. administration of hts using io route appears to be safe and feasible. utilizing io access for urgent administration of hts may reduce the lag time to administration of the initial bolus, reduce the need for emergent placement or eliminate the placement of cvc in certain cases. optic nerve sheath diameter (onsd) measurement is an emerging bedside tool to assess intracranial pressure (icp) non-invasively in brain injury patients. multiple studies demonstrate onsd width from . mm to . mm correspond to an external ventricular device (evd)-measured icp > mmhg. we sought to create a low cost, -d constructed, re-usable osnd teaching model to train neurology, neurosurgery, and critical care advanced practice providers and physicians. we searched the national library of medicine using terms "optic nerve sheath diameter ultrasound" with combinations of "simulation" and "model." the literature was used in conjunction with a human non-contrast head ct head model to make an eye ball model which was then tested in our simulation center and compared to a live human model. we identified articles, of which were associated with models and two with simulation. one gelatin model was reported, upon which we based our initial design. we could not validate the visual findings of this model. however, following construction of multiple beta models, the design most representative of human eye anatomy was a globe made of ballistics gel with either a mm, mm or mm -d printed "optic nerve" attached to a platform composed of ballistics gel and psyllium powder with a hollowed out core for ultrasound gel the globe rests upon. this model was taught to learners at a continuing medical education event prior to teaching osnd on a live human model. a -d printed skull from ct head data is being created to incorporate this model. a simple -d ballistic onsd model allows learners to learn proper hand placement, basic landmarks, onsd measurement, and practice proper pressure on human eyes. this model can be replicated and utilized in a sustainable fashion given that the globe and platform are composed of ballistics gel. pressure measurements using pressure guide wires is an invaluable diagnostic tool in the management of many endovascular revascularization therapies. its role is well established in coronary artery disease management such as use of fractional flow reserve (ffr) as a standard diagnostic tool to determine need for stenting, angioplasty or bypass. renal fractional flow reserve remains an integral physiologic parameter used in endovascular revascularization therapy of renal artery stenosis. despite the wide spread use of pressure wires in endovascular therapies, its application in the management of cerebral venous diseases remains vastly unexplored. we sought to evaluate the safety and applicability of pressure guide wires in several cerebral venous diseases. patients undergoing diagnostic angiography for possible venous outflow obstruction had pressures measured by pressure guide wires (volcano verrata® or prestige primewire®) across the following vessels: superior sagittal sinus, torcula, right and left transverse sinus, right and left sigmoid sinus, and right and left internal jugular vein. venous pressures were also collected from patients undergoing venous thrombectomy, stenting, or an arteriovenous malformation embolization (avm). five patients who underwent diagnostic angiography for pseudotumor cerebri showed no major variability in their pressures across the cerebral venous architecture which was confirmed by lack of stenosis or thrombi on intravascular ultrasound (ivus). four patients had a pressure difference above which was suggestive of a stenosis and later confirmed by ivus. patients undergoing pressure measurements that had evidence of stenosis or thrombosis by ivus showed improvement in pressure gradients post stenting or thrombectomy. no variability in pressure gradients were noted in a patient that underwent avm embolization. pressure measurements using pressure guide wires can improve diagnostic accuracy and guide management of several diseases of the cerebral venous system. further studies are necessary to understand the applicability of this approach in the management of venous disease. monitoring metrics is imperative for quality assurance and ongoing improvement in a developing clinical unit. a new neurocritical care unit (nccu), specializing in the treatment of critically ill, neurologicallyinjured patients opened in july . this study examined quality metrics that correlate with the development and growth of a neurocritical care program. data from patients with principle diagnoses of ischemic stroke (isc), subarachnoid (sah) or intracerebral (ich) hemorrhage, seizure, or brain tumor, admitted to nccu in and were used in the analyses. quality metrics included overall and individual complication rates per , patient days of pneumonia, venous thromboembolism, pulmonary embolism, sepsis, septic shock, pulmonary edema, gastrointestinal bleeding, and catheter associated urinary tract infection, as well as hospital mortality and length of stay (los). chi-squared and mann-whitney tests and poisson regression were used to compare metrics between and . patient volumes increased by . % ( to ) from to . the overall complication rate declined significantly from . to . per , patient days (p= . ). the highest complication rate in and was pneumonia ( . and . per , patient days, respectively). the proportion of patients who expired decreased from . % (n= ) in to . % (n= ) in , though not significantly (p= . ). there were no significant differences in los among patients with isc, brain tumor or seizure. however, those with sah or ich had significantly shorter stays in (median [interquartile range] = . [ . , . ]) versus ( . [ . , . ]) (p= . ). data suggest that over the initial -year period, complication rates among patients in the nccu improved. los did increase for hemorrhage patients; however, this may be related to greater severity of illness in the patient population over time. further analyses will be conducted to account for severity and other factors. delirium is a frequently seen but underestimated problem in critical care settings. delirium screening is considered time consuming, which is one of the factors leading to under diagnosis. the cam-icu screening tool for delirium has been validated in medical and surgical icus. among neurological patients, it has been validated in stroke patients but not in general neurocritical care population. this study was designed to validate cam-icu flow sheet in neurointensive care unit. a prospective cohort study was conducted in a bed neurointensive care unit of a university hospital. patients meeting the inclusion criteria (all nicu patients) and exclusion criteria (comatosed, aphasic, psychotic, prior diagnosis of neurocognitive disease, persistently vegetative state, sedated) were screened for delirium by ( ) a nurse practitioner using confusion assessment method (cam-icu) and ( ) a physician reference rator using delirium screening criteria in diagnostic and statistical manual of mental disorders- . assessments were done daily monday through friday for the icu stay. paired assessments were done less than hours apart. the study enrolled patients ( male, female). daily assessments were done. mean age of the patients was . and mean sap score was . admitting diagnoses were ich ( ), sah ( ), ischemic stroke ( ), tumor ( ), spinal surgery( ), neurological infections( ), seizures( ),elective angiograms( ), hydrocephalus( ), transverse myelitis( ) and av dural fistula( ). using dsm- criteria, the reference rator identified delirium in out of ( %) patients during the icu stay. out of assessments were positive for delirium according to dsm- and according to cam-icu. cam-icu flow sheet had sensitivity of . % ( %ci . % - . %) and specificity of . % ( %ci . %- . %). cam-icu has high sensitivity and specificity for diagnosing delirium in critically ill neurological population. it is a valid tool for diagnosing delirium. a value stream mapping event (vsm) for general neurology inpatients, revealed multiple barriers related to videofluoroscopy swallow studies. there was a high volume of patients requiring instrumental swallow assessments, a limited number of radiology appointments, and transportation delays that were delaying feeding plans, discharge recommendations and goals of care discussions. an operations engineer involved in the vsm event started the process by collecting observational data regariing timing. after meeting with the chief operating officer, director of patient transport, director of radiology, speech pathology manager, neuro intensive care unit manager and the operations engineer, a pilot program was agreed upon. the results for the three week pilot program were successful, and resulted in a permanent change in procedure. the pilot data showed a decrease in test time by minutes, a decrease in transport delays by minutes, and a decrease in length of stay by . days. the number of patients waiting for the study dropped from . to . per week. by annualizing this data, the change has created new available bed days, additional patient encounters and an incremental annual contribution margin of $ , . with the appointment time consistent, the nurse is able to plan patient care around the study, and ensure the patient is prepared and not delayed for the study. it has also allowed, if deemed safe for the patient to swallow, medications to be changed from the intravenous route to the oral route earlier, and earlier determination of safe feeding and diet restrictions. we previously reported outcome for children with refractory and super-refractory status epilepticus in a cohort of patients. mortality was %. % of survivors required new tracheostomy and/or gastrostomy tubes. the majority of surviving patients experienced some degree of disability at discharge as determined by the pediatric cerebral performance category scale (pcpc). here, we aimed to identify patient factors in this cohort that were associated with a decline in functional neurologic outcome at discharge. retrospective chart review of children age - years who received pentobarbital infusion for status epilepticus in the pediatric intensive care unit of a large tertiary children's hospital from - . outcome was defined using pcpc at admission and discharge. potential factors associated with outcome were evaluated using fisher's exact test and wilcoxon rank sum test. children were included. pcpc score at admission (p= . ), etiology of status epilepticus (p= . ), new tracheostomy (p= . ), and new gastrostomy tube (p= . ) were all significantly associated with children were more likely to have normal baseline neurologic function and more likely to have febrile encephalitis, stroke/trauma, or hypoxic ischemic encephalopathy as the etiology of status epilepticus. duration of pentobarbital infusion (median = days vs. days) (p= . ) and duration of hospital admission (median = . months vs. . months) (p= . ) were both longer in patients who had an admission pcpc score, etiology of status epilepticus, new tracheostomy and gastrostomy tube as well as longer duration of pentobarbital infusion and longer hospital stay were significantly associated with a decline in functional neurologic outcome at hospital discharge in children with refractory and superrefractory status epilepticus. status epilepticus (se) is the most common pediatric neurological, and super-refractory se is a lifethreatening form of se that continues or recurs for more than hours despite multiple therapeutic interventions. this population-based study investigated pediatric se and srse admissions in germany. pediatric (age - years) admissions between - were identified in the arvato health analytics database. se, epilepsy, and febrile seizure cases were identified using a modification of a previouslypublished algorithm based on icd- diagnosis codes (g , g , and r ) and coding for ventilator and intensive care unit use. based on primary diagnosis, prior epilepsy status, and ventilation se was subclassified as non-refractory, refractory (rse), and super-refractory (srse). inpatient mortality, costs, length-of-stay (los), and discharge disposition were assessed overall and for rse and srse. the algorithm identified , seizure-related admissions and classified % as se, of which . % were rse and . % were srse. the rse frequency was highest among ages - . the incidence of cases classified as srse peaked among newborns (age< year), decreasing between ages - years. cases classified as se accounted for . % of total costs associated with seizure-related hospitalizations. srse exhibited the highest per case cost (mean € , ), amounting to . % of all se costs, and these costs correlated with the highest los (median . days). srse was associated with greater mortality ( . %) cases classified as srse accounted for . % of all pediatric seizure-related costs, despite representing only . % of admissions. srse was associated with the highest los and mortality rate. these results highlight the burden of illness associated with srse and suggest that optimization of srse management has the potential to improve outcomes and reduce costs. despite its more routine use and the recognition that mri provides superior detection of traumatic brain injuries, there has been little written about how mri might affect the acute management of trauma patients. we sought to describe mri findings in a cohort of children admitted to the picu with tbi and to extend comparisons between ct and mri in acute trauma. a secondary aim was to quantify in what ways mri findings influenced clinical management in this cohort. we retrospectively identified patients admitted to the picu with an acute head injury between september and may who underwent head mri within the first hrs. we compared mri with ct findings, using the nih common data elements definitions of injury type. we determined by chart review the indication for mri and if there was documentation that mri led to a change in management, defined as either an escalation or a de-escalation of care. seven patients had mri only, and mri identified additional lesions in of the patients who had first undergone head ct. of these, patients had new intra-parenchymal lesions, had new extra-axial lesions, and had both a new intra-parenchymal and a new extra-parenchymal lesion identified. the most frequent new lesions were contusions and traumatic or diffuse axonal injury. acute management was influenced by mri in a majority of patients, leading to an escalation of medical or surgical management in nearly one third and a de-escalation of care in half. early mri may have a beneficial role in the acute management of pediatric traumatic brain injury. mri frequently identified clinically important lesions not appreciated on ct, and findings influenced management decisions. future studies will assess whether early mri improves patient outcomes or provides cost/benefit by reducing length of stay. while adverse outcomes of decompressive hemicraniectomy (dh) including infection, disturbances of the csf compartment, and sunken flap syndrome are well documented, there is a dearth of literature assessing outcomes related to the timing of cranioplasty. while adverse outcomes of decompressive hemicraniectomy (dh) including infection, disturbances of the csf compartment, and sunken flap syndrome are well documented, there is a dearth of literature assessing outcomes related to the timing of cranioplasty. we identified patients who received dh, of whom underwent reconstructive cranioplasty at our institution. the post-cranioplasty complication rate was %, which was due in part to hemorrhage, infectious complications, or csf compartment disturbances. patients receiving early cranioplasty developed an increased rate of hemorrhagic complication ( % vs %; p = . ), increased median hospital length of stay (los) ( vs days; p = . ) and increased median icu los ( vs days; p = . ). of the patients who received dh surgery related to malignant cerebral edema from an acute ischemic stroke, total complication rates trended down for early compared to late cranioplasty surgery ( % vs %; p = . ). patients receiving dh surgery for any cause who underwent early reconstructive cranioplasty, experienced higher rates of hemorrhagic complications and increased hospital and icu los. however, among those patients receiving dh surgery for the specific indication of malignant cerebral edema from acute ischemic stroke, significant differences did not exist between the early and late cranioplasty groups. the total complication rates in these patients trended lower in the early group. another important and mainly unpublished finding is that a majority of dh patients are lost to surgical follow up and may therefore impact the complication rate of this not so benign surgery. postoperative antibiotics (pa) are often administered to patients after instrumented spinal surgery until all drains are removed to prevent surgical site infections (ssi). this practice is discouraged by numerous medical society guidelines, so our institutional neurosurgery quality improvement committee decided to discontinue use of pa for this population. we retrospectively reviewed data for patients who had instrumented spinal surgery at our institution for seven months before and after this policy change and compared the frequency of ssi and development of antibiotic related complications in patients who received pa to those who did not (non-pa). we identified pa patients and non-pa patients. discontinuation of pa did not result in an increase in frequency of ssi ( % of pa patients vs. . % of non-pa patients, p= . ). growth of resistant bacteria was not significantly reduced in the non-pa period in comparison to the pa period ( % vs. %, p= ). the cost of antibiotics for pa patients was $ , . , whereas the cost of antibiotics for the non-pa patients was $ . on a per patient basis, the cost associated with antibiotics and resistant infections was significantly greater for patients who received pa than for those who did not (median of $ . with iqr $ . -$ . vs. median of $ with iqr $ -$ ; p< . ). after discontinuing pa for patients who had instrumented spinal procedures, we did not observe an increase in the frequency of ssi. we did, however, note that there was a non-significant decrease in the frequency of growth of resistant organisms. these findings suggest that patients in this population do not need pa, and complications can be reduced if pa are withheld. the development of flow-diverting stents has allowed for new treatment options for giant vertebrobasilar aneurysms. however, the expertise required to perform these procedures safely and concerns about complications continue to limit their use. we sought to identify common complications of this treatment that can be anticipated by neurointensivists, to optimize management in the postoperative period. we retrospectively reviewed our hospital database of treated aneurysms to identify those with giant vertebrobasilar aneurysms. medical and neurological complications were recorded. six patients ( male, female) underwent treatment of giant vertebrobasilar aneurysms with pipeline embolization devices. five received adjunctive coiling. frequently reported pre-procedure symptoms were dysphagia (n= ), diplopia (n= ), dysarthria (n= ), facial weakness (n= ), hemiparesis (n= ), gaze palsy (n= ), and nystagmus (n= ). five patients ambulated normally. due to concerns about necessary procedures after stenting when on antiplatelet therapy, three patients received prophylactic ventriculoperitoneal shunts, two underwent gastrostomy, and two underwent tracheostomy. angiography confirmed successful aneurysm embolization in all patients. postoperatively, all patients developed new or worsened symptoms attributed to brainstem edema, including hemiparesis (n= ), facial weakness (n= ), dysphagia (n= ), diplopia (n= ), nystagmus (n= ), gaze palsy (n= ), and dysarthria (n= ). neurological symptoms were treated with steroids, with most symptoms subsiding by discharge. five patients had medical complications, including pneumonia (n= ), respiratory failure (n= ), gastrointestinal bleeding (n= ), arrhythmia (n= ), urinary tract infection (n= ), and myocardial infarction (n= ). two patients were re-intubated, three underwent gastrostomy, and one underwent tracheostomy. functional status at -months was available for five patients. three achieved modified rankin scale scores between - , one regressed to a , and one died. the treatment of giant vertebrobasilar aneurysms presents significant challenges. practitioners should anticipate temporary postoperative neurological worsening and various medical complications. prophylactic shunt placement, gastrostomy, and/or tracheostomy should be considered in patients anticipated to likely need these procedures after treatment. ventriculostomy-related infection (vri) remains a major complication of external ventricular drain (evd) placement. historically, prophylactic antimicrobials are utilized to decrease the incidence of vri after evd placement. recent guidelines for the insertion and management of evds recommend a single preoperative dose prior to evd insertion and urges against the use of duration antibiotic prophylaxis. prior to the publication of this guideline, we hypothesized that significant variations existed among institutions with respect to antibiotic prophylaxis practices in this setting. the purpose of this practice survey was to determine trends in antimicrobial prophylactic strategies utilized by various healthcare institutions for evd placement prior to publication of the neurocritical care society (ncs) evidence-based guidelines for the insertion and management of evds. a seven-question practice survey on antimicrobial prophylaxis for evd placement was distributed to active pharmacist members of the ncs by email and open for response from / / to / / . the following information was collected: antimicrobial prophylaxis regimen utilized, pharmacologic class, utilization of impregnated catheters, and institution guidance. survey results were analyzed for trends in antimicrobial prophylaxis in the setting of evd placement. respondents ( / , % response rate) from institutions completed a seven-question evd management survey. most institutions initiate a single dose of antibiotics prior to evd insertion ( / , %). periprocedural antimicrobial therapy is the most common prophylactic strategy utilized by respondents ( / , %). of respondents who do not continue antimicrobial prophylaxis for the duration of evd placement, % ( / ) utilize antimicrobial-impregnated catheters to reduce incidence of vri. the importance of antimicrobial prophylaxis to prevent infectious complications associated with evd placement is widely accepted. prophylactic strategies vary between institutions. periprocedural antimicrobial therapy is the most common prophylactic strategy utilized by survey respondents. antimicrobial-impregnated catheters are commonly utilized in institutions using periprocedural antimicrobial prophylaxis. the postoperative course seen in critically ill neurosurgical patients is known to vary depending on the timing of the surgical procedure. this study seeks to compare the clinical characteristics, complications, and outcomes between elective or urgent surgery patients admitted to the intensive care unit (icu). retrospective review of a two-year neurosurgical patients' cohort. the pre and postoperative conditions and outcomes were compared between elective (group a) and emergency (group b) surgery patients. a total of patients were evaluated, in group a and in group b. the most common diagnosis was intracranial tumor. the mean american society of anesthesiology (asa) score was significantly higher in group b than in group a ( . vs. . , p< . ). mean sequential organ failure assessment (sofa) score on admission was higher in group b ( . vs. . , p< . ). these patients were more likely to require mechanical ventilation (or . , p< . ) and vasopressors (or . , p< . ) . group b had a higher probability of rebleeding (or . , p< . ), intracranial hypertension (or . , p< . ), hydrocephalus (or . , p< . ), and reintervention (or . , p= . ). post-operative nausea and vomiting were less likely in group b ( . % vs. . % and vs. . %, respectively). mean hospital and icu los were shorter in group a than in group b ( . vs. . and . vs. . , p< . respectively). mortality rate during icu stay was higher in group b ( . % vs. . %; or . , p< . ). the preoperative glasgow coma scale (gcs) in patients who died, was below in only a minority of them ( . % in group b; % in group a). in this cohort of neurosurgical patients, emergency, compared to elective operations, were associated with higher post-operative complications and mortality rates. emergency surgery was associated with a higher severity of illness measured by the sofa and asa scores. intraprocedure rupture (ipr) is a rare but potentially serious complication of endovascular coiling of intracranial aneurysms. potential complications include hemorrhage, ischemic stroke, vasospasm and hydrocephalus which can lead to increased morbidity and mortality. the clinical course for these patients is not well studied and characterized. we performed a retrospective review of prospectively collected data for all unruptured aneurysms treated with endovascular coil embolization between july and march at a large universitybased hospital. out of cases of all unruptured aneurysms coil embolizations, ( . %) patients had ipr. we reviewed baseline data, procedure notes, clinical course, and outcomes at discharge and at , and months. among the ten patients, the location of the aneurysms included: basilar apex, internal carotid artery anterior communicating artery, posterior cerebral artery, and posterior communicating artery aneurysm. patients were monitored in the icu for variable lengths of time and daily transcranial doppler ultrasound detected no significant sonographic vasospasm. the large majority of the patients ( / ) were discharged to home at their baseline functional status assessed by modified rankin scale. one patient was discharged to inpatient rehabilitation for cognitive deficits from ipr of a basilar apex aneurysm. they were subsequently discharged home with supervision. there was a single mortality in a patient receiving retreatment of a proximal ica aneurysm with prior stenting and coil embolization who developed massive subarachnoid hemorrhage with diffuse intraventricular hemorrhage with external ventricular drain placement. the incidence of ipr is very low and potentially serious complications occur rarely in these patients. the location and factors associated with ipr are highly variable and without clear associations. outcomes of such complications are overall favorable. a short observation period in the hospital is likely warranted with a benign clinical course the most likely outcome. the standard treatment of cerebral venous-sinus thrombosis (cvst) is anticoagulation. however some patients clinically deteriorate secondary to mass-effect from infarct or intracerebral-hemorrhage (ich). the role of decompressive-craniectomy (dc) in this patient population is unknown. we elucidate the baseline characteristics of patients treated with dc, and report their outcomes. a retrospective chart review of our institutional database identified patients with cvst who were treated with dc. demographic and clinical data were collected. imaging variables collected from ct-head or mri-brain immediately before dc were intracerebral-hemorrhage volume (ich-v), combined volume of mass-effect from infarct/ich and peri-lesional edema (me-v), midline-shift at level of pinealgland (mds-p), midline-shift at cranial-most portion of corpus-callosum (mds-cc), and herniation-type. favorable outcome was defined as glasgow-outcomes scale of - upon last-known follow-up. a total of patients (females= ) treated with dc were identified with mean-age . (+/- . ), mean glasgow-coma scale (gcs) before surgery (+/- . ), mean-ich-v . ml (+/- . ), mean-me-v . ml (+/- . ), mean-mds-p . mm (+/- . ), and mean-mds-cc . mm (+/- . ). transverse-sinus was most commonly involved (n= ). / patients had any herniation, most commonly cingulate (n= ). meanchange in gcs from admission to before-surgery was - . (+/- . ). ten patients were anticoagulated before surgery. on last-known follow-up, / patients had a favorable outcome. four had died. on chisquare analysis, superior-sagittal sinus thrombosis was associated with unfavorable outcomes (p= . ), and mortality (p= . ). on univariate binary-logistic regression, there was a non-significant trend towards unfavorable outcomes (p= . ) and mortality (p= . ) with every-point decrease in mean-gcs before surgery. the predictive-value of other factors towards outcomes is unknown given limited sample-size. decompressive-craniectomy might improve outcomes even in patients with cvst who have developed coma, cerebral herniation, have failed treatment with anticoagulation, and have large-volume masslesions causing midline-shifts of > mm. a prospective multi-institutional observational-cohort would poster presentations better delineate outcomes in comparison to matched-patients who are not treated with decompressivecraniectomy. meningiomas are often benign and mostly asymptomatic, and the treatment approaches may include open surgical resection, radiosurgery, and/or watchful waiting. reported morbidity and mortality rates for elderly patients undergoing meningioma resection vary widely. we sought to investigate mortality rates for elderly patients undergoing craniotomy for meningioma resection using the nationwide inpatient sample (nis). the nis datasets from to were used to identify patient admissions for meningioma resection based on the icd- -cm code . . age categories were defined as years of age. primary outcomes were in-hospital mortality, poor outcomes (defined as death or discharge to a facility other than home), cost and length of hospitalization. a total of , patients were identified who underwent meningioma resection during - of which . % were elderly (> years). each of the primary outcomes was heavily influenced by the advancing age. in-hospital mortality was higher in the elderly as compared to the younger patients ( . % vs % p< . ), as was the rate of a poor outcome ( . % vs . %, p< . ). elderly patients also had a higher cost ($ vs $ , p= . ) and increased length of hospitalization ( . vs . days, p< . ). in our study, age > was strongly associated with adverse outcomes after meningioma resection. this increased risk should be taken into account when considering surgical intervention in this subgroup. based on this study, closer perioperative monitoring may be warranted in the elderly patient subgroup. treatment with anticoagulation improves outcomes in cerebral venous-sinus thrombosis (cvst). however patients who develop extensive infarcts and/or intracerebral-hemorrhage with mass-effect resulting in comatose-state are at risk of poor outcomes, and may benefit from decompressive craniectomy (dc). we evaluated the role of dc in the management of malignant cvst and its impact on outcomes. literature-search was conducted on pubmed and google-scholar using terms "craniectomy", and "cerebral venous-sinus thrombosis". we included studies that described any number of patients with cvst who underwent dc after clinical deterioration and reported their outcomes. a similar search strategy identified patients from our institute. outcomes were reported as modified-rankin scale (mrs) or glasgow-outcomes scale (gos) and were classified as favorable (mrs - ; gos - ), or unfavorable (mrs - ; gos - ). a total of patients (females= ; males= ; unknown= ) who underwent dc for malignant-cvst were identified from studies (n= ) and our institute (n= ). age and gcs (before-surgery) were only available from patients, with mean-age . (+/- . ) and mean-gcs . (+/- . ). patients ( . %) had favorable-outcomes, while patients ( . %) died. in the multi-variate binarylogistic regression-model, every point-drop in gcs decreased the odds of favorable-outcomes by . times (p< . ; %ci= . - . ), and survival by . -times (p= . ; %ci= . - . ). thrombosis in internal-jugular vein (ijv) (or= . ; %ci= . - . ; p= . ) and deep-cerebral veins (dcv) (or= . ; %ci= . - . ; p= . ) predicted unfavorable-outcomes. ijv-thrombosis (or= . ; %ci= . - . ; p= . ) and dcv-thrombosis (or= . ; %ci= . - . ; p= . ) also predicted mortality. interestingly, cortical-vein thrombosis was associated with lower odds of unfavorable outcomes (or= . ; %ci= . - . ; p= . ). data regarding anticoagulation and long-term follow-up were not uniformly available. for patients with malignant-cvst, craniectomy could potentially improve outcomes. factors such as gcs before-surgery and cvst location can help predict outcome following dc and aid the decision-making process. a multi-institutional observational cohort should be designed to prospectively evaluate predictors for, timing of, and outcomes after craniectomy in cvst. the external ventricular drain (evd) is commonly used in the neurocritical care unit to help monitor intracranial pressure (icp) with the added advantage of therapeutically treating elevated icp by diverting cerebrospinal fluid (csf). placement of an evd can be complicated by hemorrhage surrounding the catheter insertion tract, which in some cases may prove to be fatal. this retrospective study was designed to look at the rate of tract hemorrhages after evd placement that were performed at our institution as well as associated outcomes. we conducted a retrospective review of all patients who underwent evd placement during a year period using our institutional database. postinsertion computerized tomography (ct) scans of the head were analyzed independently by physicians to identifying tract hemorrhages. data on primary diagnosis, age, sex, length of icu stay and mortality were collected and analyzed. a total of patients were identified as having had an evd placed during their hospital course. patients were excluded as there were no images of evds present in their records. patients were analyzed, of which % were male. mean age was . years. % of patients had a diagnosis of subarachnoid hemorrhage, % with intraparenchymal hemorrhage and % with ischemic stroke. mortality was % among all evd patients. the rate of tract hemorrhages among all patients with evd images was %. asymptomatic tract hemorrhages occurred in patients ( . %) with patient ( . %) dying due to the tract hemorrhage itself. among patients with tract hemorrhages mortality was . %. the rate of tract hemorrhages was noted to be % with the majority being asymptomatic. there was no difference in mortality among patients with evds who developed tract hemorrhages compared to patients with no tract hemorrhages. verapamil is a phenylalkylamine calcium channel blocker that blocks the calcium ion influx through slow channels into conductile and contractile myocardial cells and vascular smooth muscle cells resulting in vascular relaxation and vasodilatation. symptomatic hypotension and/or extreme bradycardia/asystole are often seen with intravenous verapamil administration requiring pharmacologic treatment. in neuroendovascular field verapamil is mainly being used as a vasodilator agent. current lack of pharmacokinetic/pharmacodynamics data of intra-arterial verapamil often makes very challenging to neurointerventionalists during endovascular procedures. the purpose of this study is to observe acute hemodynamic effects of intra-arterial verapamil administration as well as the safety of higher dose of the medication during endovascular treatment. ten patients who underwent endovascular treatment for acute ischemic stroke were evaluated pre and post procedure with vital signs. the dosage of intra-arterial verapamil was documented and tabulated along with the pre and post heart rate and systolic blood pressure. the dose of intra-arterial verapamil varied from to mg in each internal carotid or vertebral artery, total dose per patient per procedure varied from . to . the average dose of intra-arterial verapamil administered was . ± . mg or . ± . mcg/kg that were infused over to minutes. at the baseline before administration of intra-arterial verapamil, the mean systolic blood pressure (sbp) was . ± . mm hg and the mean heart rate (hr) was . ± . bpm. after administration of intraarterial verapamil, sbp decreased by mean of . ± . mm hg but we observed no symptomatic hypotension requiring any pharmacologic treatment. hr changed only by mean of . ± . bpm post intra-arterial verapamil. we observed no acute significant changes in hemodynamic parameters with administration of verapamil in carotid or vertebral arteries. this may represent its safe use during neuro-endovascular therapy. growing evidence suggests inflammation is critical in epileptogenesis. endogenous brain apolipoprotein e protein (apoe) modulates neuroinflammatory responses to injury through downregulation of glial activation and secondary neuronal injury. we created a amino acid peptide (cn- ) mimicking the binding face of apoe. cn- downregulates the inflammatory response in vitro and in vivo and improved histologic and clinical outcomes across several injury models in mice. we hypothesized that downregulation of inflammation by administration of cn- will reduce the development of epilepsy after pilocarpine induced status epilepticus in mice. c bl/ mice were intraperitoneally injected with pilocarpine to induce status epilepticus. following induction of status, animals were randomized to receive two doses of cn- or vehicle at minutes and hours. status was terminated by injection of benzodiazepine at minutes. epidural eeg leads were surgically placed at weeks and continuous video-eeg (cveeg) monitoring was performed for several days in a row at - weeks post status to determine spontaneous seizure development and frequency. at - weeks following induction of status epilepticus, administration of . or . mg/kg cn- reduced the development of epilepsy by approximately % compared to vehicle treated animals. further, cn- treated animals that did develop seizures had significantly fewer seizures than vehicle mice. similar results were seen with daily doses of mg/kg starting at minutes. importantly, cn- is not an anticonvulsant as cveeg monitoring during status induction clearly demonstrated that seizures were not stopped or reduced by injection of cn- . these results are consistent with the hypothesis that inflammation plays an important role in the development of epilepsy after injury and demonstrates treatments that target inflammation, like cn- , can prevent and/or reduce the development of epilepsy. this represents the first therapy to prevent the development of epilepsy that has entered into clinical trials. to determine the speed of brain entrance of the antiepileptic drugs (aeds) brivaracetam (brv) and levetiracetam (lev) after single intravenous dosing in humans. brv and lev both bind to synaptic vesicle protein a (sv a), but brv has more rapid brain entry than lev in mice and monkeys [ ] . sv a can be quantified in the living human brain using pet imaging with [ c]ucb-j[ ]. pet scans (n= ) were performed with [ c]ucb-j administered by a bolus-infusion protocol in healthy volunteers (n= ). therapeutic dosages of brv ( mg, n= ; mg, n= ; or mg, n= ) or lev ( mg, n= ) were administered as -minute intravenous infusions minutes after the start of the first pet scan. tracer displacement half-times were determined by subtracting the radioligand clearance halftime from the radioligand displacement half-times estimated by exponential fitting of the post-aed drop in distribution volumes (vt). data were also analyzed using an advanced mathematical model that described the relationship between brain [ c]ucb-j pet data and time-varying aed plasma curves to directly estimate brain entrance (k ) of both aeds and [ c]ucb-j, free fraction of [ c]ucb-j in the brain, and vt values. the radioligand clearance half-time was minutes. tracer displacement half-times were . and . minutes for brv mg, and ± minutes for lev mg. lower brv doses had longer half-times, but values were misleading as they assumed % sv a occupancy. the advanced compartment model described well -dose scans. using the advanced model, the brv uptake rate (~ ul/min/cm ) was found to be at least -fold higher than that of lev (~ ul/min/cm ). the results demonstrate that brv enters the human brain faster than lev. the potential therapeutic benefit of this has yet to be determined. while intravenous anesthetic therapy (ivat) represents the gold-standard for treatment of refractory status epilepticus (rse), the optimal depth and duration of therapy is not known. the goal of this retrospective observational study was to describe the relationship between the depth of burst suppression and the ability to successfully wean ivat during rse treatment. fifty patients were identified with rse who underwent continuous electroencephalography. using persyst, the suppression ratio (sr) was calculated up to hours prior to weaning ivat. the type and duration of ivat was recorded, as well as complications. we compared these variables between successful and unsuccessful weans. the mean sr for all patients was . ± . %, with a mean treatment duration of . ± . hours. there was no difference in treatment duration between successful and unsuccessful weans(p= . ), but sr was significantly lower in successful weans ( . ± . % vs . ± . %, p= . ). the receiver operating curve (roc) for the sensitivity and specificity of the mean sr to predict a successful weaning attempt did not identify a threshold to predict weaning success. the use of pentobarbital was associated with a significantly higher sr when compared to midazolam ( . ± . % vs . ± . %, p < . ). patients failed ivat weaning a mean . ± . hours after initiating the ivat wean, which occurred after a mean decrease in the midazolam infusion rate of ± %. depth of sr was not associated with infection risk (p= . ), but was associated with the need for tracheostomy ( . ± . % versus . ± . %, p= . ). vasopressors were required in . % of patients while on ivat. unsuccessful weaning of ivat was associated with a higher depth of sr, which is likely a marker of disease severity. depth of sedation was not associated with increased risk of infection, but was associated with the need for tracheostomy. vasopressor requirements are common. the primary objective of this study was to determine the sensitivity and specificity of real-time neuro icu nurse interpretation of quantitative eeg (qeeg) trends in the identification of recurrent nonconvulsive electrographic seizures in adult patients admitted to the neuro icu. thirteen adult patients admitted to the neuro icu that had nonconvulsive seizures on continuous eeg (ceeg) monitoring were included in the study. neuro icu nurses consented for their participation and underwent a brief, standardized qeeg training session. a -hour qeeg panel (rhythmicity spectrogram, left/right and amplitude-integrated eeg, left/right) printout containing the marked sentinel seizure(s) was displayed next to the bedside ceeg/qeeg monitor. at one-hour intervals, the nurses logged the number of seizures seen in the past hour based on their qeeg interpretation for the duration of their shift. their answers were compared with the gold standard of neurophysiologist interpretation of seizure occurrence on raw eeg. a total of hours of qeeg data was reviewed for patients. average length of data collection was . hours. for the neuro icu nurses' ability to detect the presence of seizures on real-time qeeg the sensitivity was . % ( % ci, . - . %) and specificity was . % ( % ci, . - . %). the positive predictive value for seizure detection was . % ( % ci, . - . %) and the negative predictive value was . % ( % ci, . - . %). the false-positive rate was . /hr. a simplified panel of qeeg trends can be used by neuro icu nurses to screen for recurrent electrographic seizures in critically ill patients with a reasonable sensitivity, an excellent specificity and a very low false-positive rate. this may facilitate earlier identification of recurrent electrographic seizures by notifying the neurophysiologist who is not present in the icu and not able to perform real-time ceeg interpretation. nonconvulsive status epilepticus (ncse) is an indicator of poor outcomes in neurocritical care settings. however, because of unfamiliarity with continuous electroencephalography monitoring (ceeg), the diagnosis and treatment of ncse remains challenging, and its clinical impact and prognostic factors have not been sufficiently reported in japan. we performed ceeg for adult patients in our neurocritical care unit with coma or unexplained altered mental status from april to september . we reviewed all ceeg records according to the american clinical neurophysiology society's terminology ( version), and diagnosed patients with ncse when the ceeg revealed spatiotemporally evolving or fluctuating periodic or rhythmic discharges and after considering clinical information based on the modified salzburg consensus criteria. patients with ncse were aggressively treated with benzodiazepines, fosphenytoin, and levetiracetam. they were divided into a generalized convulsive status epilepticus (gcse) group and a non-gcse group. we compared mortality and outcomes between the two groups after months using fischer's exact test. outcomes were defined as poor when the glasgow outcome scale score was worse at the -month follow-up than at admission. we excluded cases undergoing supportive care or lacking of follow-up. of cases in the study, cases were diagnosed with ncse, including cases with accompanying gcse and cases without. mortality rates at the -month follow-up were significantly higher in the non-gcse group than the gcse group ( % vs. %, respectively; p = . ). the rate of poor outcomes was significantly higher in the non-gcse group than in the gcse group ( % vs. %, respectively; p = . ). this study suggests that the absence of gcse is associated with increased mortality and poor outcomes among ncse patients. limitations of this study include its retrospective design and small number of ncse patients. further studies are necessary to identify additional prognostic factors. super-refractory status epilepticus (srse) is a life-threatening condition in which status epilepticus recurs or continues for over hours despite first-, second-, and anesthetic third-line agent (tla) medications. no treatments are currently approved for srse. a randomized, double-blind, multi-center, placebo-controlled phase trial evaluated brexanolone (usan; formerly sage- injection), a synaptic and extrasynaptic gabaa receptor positive allosteric modulator as adjunctive therapy for srse (nct ; "status trial"). enrolled subjects underwent a qualifying tla wean after at least hours of seizure-or burstsuppression. srse subjects failing the qualifying wean were randomized : to a blinded infusion of brexanolone or placebo as adjunctive therapy following resumption of one or more tla infusions. subjects were administered the blinded infusion for days, during which attempts were made to wean off tla infusions. clinical standardization guidelines (csgs) facilitated standardization across sites by outlining eeg patterns for which tla weaning should be continued, paused, or discontinued. an on-call clinical standardization team provided real-time support. safety was assessed via adverse events, laboratory testing, vital signs, and ecg parameters. the primary endpoint was defined as successfully super-refractory status epilepticus (srse) is a life-threatening neurological condition characterized by status epilepticus persisting over hours despite treatment with first-, second-, and third-line agents (tlas) or upon the weaning of tlas. currently, there is no consensus around treatment protocols for srse. this study aims to describe srse treatment patterns and related outcomes in a us population. we retrospectively identified srse cases in cerner healthfacts®, a large, de-identified, us electronic health record database, using records from - . cases were classified as srse using a modified version of a previously published algorithm using icd- and procedure coding for status epilepticus ( . , . , . x, . , . , . , and . ) , ventilator support, pharmacotherapies. descriptive and univariate statistics were used to evaluate anesthetic treatment, anti-epileptic medications, and the association between glasgow coma score (gcs) and mortality. using our algorithm, srse cases ( patients) were classified. multiple tlas were received in % of cases, and in %, > concurrent tlas were received. the first post-admission tlas were propofol, lorazepam and midazolam, respectively, in %, % and % of cases. median anesthetic duration was . days. mortality was higher in - ( . vs. . days; p< . ). srse patients identified in our analysis underwent variable treatment patterns, reflecting lack of co days of tla treatment. nonconvulsive seizures (ncs) and nonconvulsive status epilepticus (ncse) occur in approximately % of neurologically critically ill patients. the most effective antiepileptic drug (aed) regimen to treat ncs and ncse is unknown. this study was designed to determine the efficacy of add-on clobazam, a unique , -benzodiazepine with favorable pharmacokinetic properties, in the treatment of ncs and ncse. a retrospective chart review was performed on adult patients who were admitted to the neurological intensive care unit between january , and june , , were diagnosed with ncs or ncse by continuous eeg monitoring and received clobazam as add-on therapy. the primary efficacy endpoint was defined as clobazam being the last aed added before ncs/ncse cessation, regardless of latency between dosing and ncs/ncse cessation. of the patients included in this study, ( %) had ncs vs. ( %) with ncse. the most common etiologies were autoimmune (n= ) and cns tumor (n= ), with patients ( %) having pre-existing epilepsy. clobazam was the last aed added before cessation of ncs/ncse in of ( %) subjects. clobazam was chosen as the rd to th line agent. clobazam was started at a median of days from the onset ncs/ncse (range - days). the median total daily dose of clobazam was mg (range - mg). this study suggests that clobazam may be effective at various time points in the treatment of ncs/nsce and may prevent the need for addition of intravenous anesthetic drugs to control seizures. however, a prospective study is warranted to determine efficacy and optimal dosing. continuous electroencephalography monitoring(ceegm) with international - system is essential for detect nonconvulsive status epilepticus (ncse). in japan, both ceegm systems and human resources are lacking, and few facilities are able to conduct such advanced monitoring. the ceegm headset, described in this report, is a novel and easy-to-use technology. we attempted to validate the novel ceegm headset by comparing it with a conventional, international - ceegm system (conventional ceegm). we completed this study at a single center, eight-bed neurocritical care unit, between january and june . the new, ceegm headset features eight electrodes (f, c, t, o), and is capable of simultaneously transmitting eeg data by bluetooth. patients with disturbed consciousness, of unknown etiology, underwent ceegm headset followed by conventional ceegm. we verified the concordance rate of the two systems for detecting eeg morphologies (e.g. periodic discharges, rhythmic delta activity, spikes and waves), and diagnosing ncse. eeg morphologies were appreciated according to "american clinical neurophysiology society's standardized critical care eeg terminology: version" and diagnosis of ncse were done according to modified salzburg consensus criteria. among this period, we enrolled thirty patients. three patients were excluded because of not satisfying protocol. final analyses included verified data from patients. the mean age was years old (range: - ), % were male, mean acute physiology and chronic health evaluation (apache) ii score was (range: - ), and mean full outline of unresponsiveness (four) score was (range: - ). we appreciated concordant eeg morphologies, and ncse, in % ( / ), and % ( / ) of patients, respectively. this easy novel ceegm headset may be useful in settings with limited resources or access to conventional ceegm technology. further study is needed to validate the actual diagnostic ability of this novel headset. the traditional approach to interpreting eeg requires physicians with formal training to visually assess the waveforms. this approach is less practical in critical settings when a trained eeg specialist is not readily available to diagnose subclinical seizures, such as non-convulsive status epilepticus, in patients with altered mental status. we have recently invented an algorithm for sonifying eeg, and in the current study, we explored whether individuals without eeg training can detect ongoing seizures by simply listening to one channel of sonified eeg. we sonified eeg samples ( -second long) that represented various conditions commonly seen in the icu ( seizures; lpd, gpd, or burst suppression, and normal or slowing). medical students and nurses were asked to indicate each audio sample as "seizure" or "non-seizure". we then compared their performance with that of eeg experts [epilepsy attendings with > years of experience (n= ) and epilepsy fellows (n= )] and some of the medical students (n= ) who also diagnosed the same eegs on visual display. non-experts listening to single-channel sonified eegs detected seizures with remarkable sensitivity (students: ± %; nurses: ± %) compared to experts or non-experts reviewing the same eegs on visual display (attendings: %; fellows: ± %; students: ± %). if the eegs contained seizures or seizure-like activity, non-experts listening to sonified eegs rated them as seizures with high specificity (students: ± %; nurses: ± %) compared to experts or non-experts viewing the eegs visually (attendings: ± %; fellows: ± %; students: ± %). our study confirms that individuals without eeg training can detect ongoing seizures or seizure-like rhythmic periodic activity by merely listening to short duration of sonified eeg. while sonification of eeg cannot replace the traditional approaches to eeg interpretation, it provides a meaningful triage tool for fast assessment of patients with suspected subclinical seizures. super-refractory status epilepticus (srse) is a life-threatening form of status epilepticus (se) that continues despite, or recurs after, hours of therapeutic interventions, including continuous intravenous anesthetic third-line agents (tlas). no therapies are approved for srse, leading to substantial variation in both management and determination of treatment response. for the phase trial of brexanolone as adjunctive therapy for srse involving up to international sites, we developed and implemented clinical standardization guidelines (csgs) for real-time support of tla administration, weaning, and outcome assessment under eeg neuromonitoring. a clinical standardization team (cst), including investigators and se experts, developed consensus csgs defining acceptable eeg patterns for continuation, termination, or pausing the weaning of tlas. csg implementation was facilitated by training and cst call centers staffed internationally by physicians with critical care eeg expertise. in cases of disagreement, the local site retained final decision-making authority. a "traffic light" system defined: )"green" tolerated eeg patterns (improving background, seizures within hours, discharges > hz, or discharges - . hz with evolution and no improvement over hours), and )"amber" eeg patterns not meeting the above, for which tla weaning should be paused while optimizing anti-epileptic medications and monitoring for transitions to green/red eeg patterns. the initial cst consultations yielded % csg compliance; % of eegs underwent cst review. few cst consultations lasted > minutes ( %); most lasted < minutes ( %). this phase trial demonstrates the feasibility of applying neuromonitoring csgs for tla weaning in srse patients, to ensure better consistency of clinical care and reliability of the primary outcome measure in clinical trials. csgs were well accepted by investigators and may serve as a framework for future clinical trials or clinical therapies in srse. severe brain trauma is a leading cause of death and disability worldwide. post-traumatic epilepsy (pte) is a chronic complication that occurs in up to % of cases (frey, ; najafi et al., ) . drugs and other interventions to prevent epileptogenesis would likely be most effective early after traumatic brain injury (tbi), but cannot be given indiscriminately. there is a critical need for tools that quantify those at high risk for pte. abnormal neural activity, in the form of ictal-interictal continuum abnormalities(iicas) are increased acute brain injuries, and appear to differentiate patients at risk for secondary brain injury (e.g. kim et al., ) . we hypothesized that iicas acutely following tbi may be a marker of posttraumatic epilepsy risk. we evaluated continuous eeg data from moderate to severe tbi patients who did and did not develop pte, (any seizure - months post-tbi; n= ). seizures < month post-tbi were classified as symptomatic, not pte. conventional - scalp electrode placement was used and eegs were reviewed by standard visual analysis, by the mgh neurophysiology service. daily eeg reports were scored for the presence of iicas and seizures. demographic data including gender, age, tbi severity and type of brain injury were recorded. univariate and multivariate regression analyses were performed to determine which iica and demographic features correlated with pte. gcs (p= . ) and tbi severity (p= . ) were significantly associated with pte, as expected. seizures (p= . ), epileptiform discharges (p= . ), generalized periodic discharges ( . ) and lateralized rhythmic delta activity (p= . ) independently predicted risk for post-traumatic epilepsy. epileptiform discharges, in particular, were more prevalent acutely post-tbi in pte patients. increased iica prevalence is significantly associated with pte and may be a predictive marker for identifying patients who may benefit from anti-epileptogenesis trials. rapidly obtaining eeg signals in the ed and icu for at-risk patients can enhance diagnosis accuracy and speed, while cutting down time until treatment. ceribell inc has developed a portable eeg data recorder and electrode headset with rapid setup (~ min) technology without any eeg technician required to overcome the inaccessibility of eeg in urgent situations when seizures are suspected. the purpose of this study is to evaluate the signal quality and performance of the ceribell system compared to a reputable clinical eeg system. we collected eeg samples in the laboratory and at stanford university medical center. laboratory collections on healthy volunteers included simultaneous collection of eeg using ceribell and nihon kohden systems, and a split-signal that recorded eeg to both data recorders from the same electrodes. in the icu, eeg was recorded with the ceribell system on patients and subsequently with the clinical eeg system. data was filtered and spectral densities, mean frequency (mf), spectral entropy (se), and % spectral edge frequency (sef ) were computed. in the split-signal test, the waveforms consistently appeared similar by visual inspection. the analysis of ceribell data revealed (mf = . hz, se= . , sef = . ) similar to the commercial system (mf = . hz, se = . , sef = . ). in the simultaneous test, the ceribell system produced (mf = . hz, se = . , sef = . ) similar to the commercial system (mf = . hz, se = . , sef = . ). in the clinical setting, the ceribell system showed spectral density distributions comparable with the commercial system. our results indicate that the signal quality of the ceribell system is similar to a commercially available eeg used widely in the clinical setting, while requiring less setup time and allowing more portability. status epilepticus (se) is a life-threatening condition characterized by prolonged seizures without regaining consciousness between seizure events. when se continues or recurs hours or more after treatment with third line anesthetic agents, it is considered super-refractory se (srse). there are few population-based studies on the descriptive epidemiology of srse at a national level. the objective was to estimate the incidence of srse in canada in - . we analyzed standardized national administrative record-level data covering all provinces across canada as provided by the canadian institute for health information. srse episodes were classified from two databases for acute care admissions (discharge abstract database) and emergency visits (national ambulatory care reporting system) over fiscal years ( / to / ). cases were identified as srse using a modification of a previously published algorithm using icd- -ca diagnostic codes for epilepsy (g ), status epilepticus (g ), or convulsions (r ) plus an intensive care unit stay of days or more with mechanical invasive ventilation. using our algorithm, from - , the mean annual number of cases classified as srse was , ( . / , persons per year). the annual incidence was higher in males ( . / , per year) than females ( . / , per year). the highest rates were in the age group - years: . and . per , per year for females and males, respectively. the mean age of srse patients was years (sd= years), with % males. the most common comorbidities for srse included metabolic disturbances ( %), sepsis ( %), toxic withdrawal state ( %), cardiovascular disease ( %), and head trauma ( %). in-hospital mortality for srse was %. this is the first study reporting estimates of srse incidence in canada. these results suggest that srse is associated with a substantial disease burden. interventions that improve patient outcomes and reduce mortality are required. new-onset refractory status epilepticus (norse) is a condition characterized by prolonged pharmacoresistant seizures in a previously healthy individual with no identifiable etiology during initial evaluation. typical magnetic resonance imaging (mri) findings include bilateral limbic and neocortical t -weighted hyperintense lesions. fluorodeoxyglucose (fdg)-positron emission tomography (pet) findings have not been previously reported. this study sought to describe fdg-pet and mri characteristics in patients with norse. methods patients were retrospectively identified amongst a database of autoimmune-mediated encephalitis from - , meeting diagnostic criteria for norse and having undergone mri and pet over the course of their illness. imaging findings were confirmed with a board-certified neuroradiologist. nine patients were autoantibody positive: three n-methyl-d-aspartic acid (nmda) receptor, two glutamic acid decarboxylase (gad), three voltage-gated potassium channel (vgkc)-complex with two having leucine-rich glioma-inactivated protein igg positivity, and one gamma-aminobutyric acid (gaba) b receptor. all patients had identifiable abnormalities on fdg-pet. hypometabolism was most common, with of patients having diffuse, bilateral, or unilateral frontal, parietal, or occipital cortical hypometabolism. nine patients also had bilateral ( ) or unilateral ( ) mesial temporal hypermetabolism. two patients had multifocal hypermetabolism with bilateral or unilateral frontal abnormalities in addition to mesial temporal findings. of the nine patients with fdg-pet hypermetabolism, concurrent mri scans failed to show corresponding t -weighted hyperintense lesions in the mesial temporal and medial frontal regions in two patients. fdg-pet findings in norse include bilateral or unilateral mesial temporal or mesial frontal hypermetabolism with diffuse, bilateral, or focal cortical hypometabolism. hypermetabolism may reflect regions predominantly involved in acute epileptogenesis. fdg-pet may improve sensitivity when compared to mri alone. while seizures are uncommon but reported in primary intraventricular hemorrhage (ivh), little evidence is available on the prevalence of hyperexcitable patterns on long term eeg monitoring. we sought to determine the prevalence of hyperexcitable patterns and seizures in patients with primary ivh who were extracted from a cohort consisting of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (sich) who underwent continuous electroencephalogram (ceeg) monitoring between january and december at yale-new haven hospital. indications for ceeg monitoring included fluctuation of or depressed mental status, abnormal movements and a limited clinical exam. we recorded demographics, radiologic hydrocephalus, duration of eeg recording and eeg findings. hyperexcitable patterns comprised generalized, bilateral independent or lateralized periodic discharges (pds), lateralized rhythmic delta activity (rda), brief potentially ictal rhythmic discharges (b(i)rds), and spike-and-wave discharges (sw). of adults with sich who had ceeg performed, patients had primary ivh. hydrocephalus was present in patients ( %). patients were monitored for a mean duration of . (± . ) hours. patients had hyperexcitable patterns and/or electrographic seizures ( %): electrographic seizures and co-existent hyperexcitable patterns were captured in of patients ( %) and hyperexcitable patterns without seizures in of patients ( %). hyperexcitable patterns included periodic discharges (pds) ( ) (generalized, lateralized and bilateral independent, with and without rhythmicity), rhythmic delta activity (rda) ( ) (both lateralized and generalized, with and without sharps), brief potentially ictal rhythmic discharges(b(i)rds) ( ) and spike-and-wave discharges (sw) ( ). there was no significant difference between patients with and without hydrocephalus and hyperexcitability or electrographic seizures (p= . ). both electrographic seizures and/or patterns of hyperexcitability on eeg are common in our selected cohort of primary ivh patients. this underscores the importance of continuous eeg monitoring in this patient population, since the detection of non-convulsive seizures may offer an opportunity for therapeutic intervention. patients with aneurysmal sah (asah) frequently have ictal-interictal continuum (iic) eeg patterns. while seizure burden can worsen outcomes, less is known about iic burden. we investigated the impact of iic burden and anti-epileptic drug (aed) treatment on asah outcomes. we included patients with asah undergoing continuous eeg (ceeg) from - . patients with nonaneurysmal sah or %, - %, - %, - %, < %. age gender, admission gcs, apache ii score, fisher and hunt and hess (hh) scores, aed dosing and discharge gos were ascertained by chart review. presence of iic patterns in asah independently predicts worse neurologic outcome, although maximum burden does not. although nearly half of these patients receive aed treatment, our data suggest that aed treatment may not influence outcome. prospective studies may further delineate the clinical risks and benefits of aed treatment. refractory status epilepticus (rse) is defined by failure to control epileptic activity after the administration of st and nd line antiepileptic agents. mortality associated with rse has been estimated to be around - % at hospital discharge. we conducted this study to analyze trends in the frequency and management of rse. we conducted a cross-consortium (uhc) database from to . this is a database from academic medical centers and their affiliated hospitals in the united states and consists of a sample of , , patients. data including age, sex, antiepileptics (aed) and length of stay was collected. total mean age was . years and females were . %. there was an increasing trend of using lorazepam as the first line aed ( . % in to . % in ) and a decreasing trend was noted of using midazolam as the first line aed ( . % in aed ( . % in to . % in . leviteracetam was the most common second line aed used throughout all years which was followed by propofol followed by phenytoin/fosphenytoin. mean length of hospital stay was . days. between to , the proportion of hospitalized patients in the united states diagnosed with rse has increased. lorazepam and leviteracetam have been the most common aeds used. mean length of hospital stay has not changed. status epilepticus is associated with high risk of multi-organ dysfunction. ketamine for the treatment of super refractory status epilepticus (srse) has the benefit of a different mechanism and lack of cardiac depression when compared with other anesthetic agents. this study evaluated the improvement in sequential organ failure assessment (sofa) score in patients treated with ketamine for srse. this is a retrospective study of patients with srse from to . the timing and dosage of anesthetic agents used in their treatment were abstracted. sofa scores at admission and for the first days after initiation of ketamine were calculated. the presence of shock prior to initiation of ketamine included septic shock and cardiogenic shock. outcomes including mortality, organ failure, and hospital associated infections (hais) were also recorded. a total of patients were treated with ketamine after failure of seizure control using other anesthetic agents. seventeen ( . %) had an improvement of their sofa score while ( . %) did not. the median sofa score on admission was (iqr - ) for those who had an improvement and (iqr - ) for those who did not (p= . ). cardiac arrest was the etiology of srse for ( . %) patients who improved vs. ( . %) patients who did not (p= . ). patients required to vasopressors for hemodynamic support, with less needed for those who had an improvement (p= . ). there was a higher rate of hais in patient who did not have an improvement of their sofa score (p= . ). there is a subset of patients treated with ketamine for srse who have an improvement in their sofa score, require less vasopressor support, and have a lower rate of hais. further studies are needed to better understand which patient population may most benefit from the use of ketamine for treatment of srse. the ceribell eeg system (ces) is a novel channel eeg device with instant sonification and visual display capability that can be set up quickly without an eeg technician. we hypothesized that by using ces, we can decrease time to eeg acquisition and improve diagnosis and treatment decisions in suspected nonconvulsive seizures (ncs). adult icu patients (gcs < ) who had continuous eeg (ceeg) as part of clinical care were enrolled. once ceeg was ordered, consent was obtained and ces was placed by the treating physician (n= ) who listened to the left/right hemisphere signals for seconds each. suspicion for seizure ( =low, =high) and decision to treat (yes/no/not sure) were rated pre-and post-sonification. three blinded epileptologists compared accuracy of sonification with visual ces eeg. outcomes were difference in time to eeg acquisition, change in suspicion for seizure and decision to treat, and ease of use ( =challenging; =easy). patients (mean age +/- , median gcs of (iqr - . ) were enrolled from : am to : pm. start of eeg acquisition was significantly faster for ces ( minutes (iqr - ) vs minutes (iqr - ) p< . ), median difference minutes (iqr - ). one patient had ncs during sonification and this was accurately identified and treated. low suspicion for seizure ( ) was more likely postsonification ( % vs %, p= . ). treatment decision changed in % after sonification, and this was in the correct direction % of the time. inappropriate decision to treat decreased from % to % (p= . ). negative predictive value was % ( % ci - %). ces was consistently rated easy to use. the ceribell eeg system is easy to use, speeds eeg acquisition, accurately identifies ncs, and enables appropriate treatment decisions. it has the potential to greatly enhance timely diagnosis and treatment of ncs in critically ill patients. the aim of the study was to understand the efficacy of ketamine in refractory status epilepticus and identify the underlying factors affecting the effectiveness of ketamine. moreover, we also studied the rate of complications in patients who underwent continuous midazolam ketamine dual therapy for treatment of refractory status epilepticus. this is retrospective cohort study evaluating the efficacy of ketamine in patient with refractory status epilepticus in total of patients admitted to university of maryland medical center in either neuro intensive care unit /micu during the last five years between ( - ). we established a standardized algorithm for managing refractory status epilepticus. electrographic and clinical control of seizures was classified into four groups: likely response, possible response, permanent response and no response reviewed by a team of epileptologist and neuro intensivist. the effective doses of ketamine to abort rse were studied. complications intensive care unit stay while on therapy were reviewed. of the patients, were male, were female. % of the patients had cardiac arrest as an etiology of seizures. median loading dose was . mg/kg, median maintenance dosage was mg/kg/hr. % of the patients had no response to ketamine. % were responsive to ketamine of which, patients had likely response to ketamine, patients had possible response. . % of the patients had permanent response to ketamine. % patients had hospital acquired infections, % patient had metabolic acidosis, % had ards. this is one of the largest single center study illustrating the efficacy of ketamine in aborting rse. further study should address the difference in incidence of complications in patients with usage of ketamine versus groups alternative therapies. this study also demonstrates the etiology of seizures and its influence on efficacy of ketamine in aborting rse. acute cardiopulmonary complications are frequently observed in convulsive status epilepticus but mechanism is poorly understood. complications include tachy-arrhythmias, myocardial ischemia, takotsubo cardiomyopathy and neurogenic pulmonary edema. herein, we mapped evolution of cardiac dysautonomia as function of sequential electrographic stages of se in four subjects admitted to icu. we hypothesize pathological co-activation of both arms of autonomic system contributes to cardiac complications. heart rate variability (hrv) is considered a proxy for ans tone on heart. we analyzed hrv in time and frequency domain, complexity measure (lempel ziv-lz) during se and mapped changes as function of stages of se as determined by scalp eeg. conventional scalp eeg recording and lead i-ekg (sampled at hz) were analyzed using kubios hrv software . . cardiac vagal index (cvi) and cardiac sympathetic index (csi) were calculated using geometric lorenz-plot method. parasympathetic activity is expressed in rmssd, pnn, cvi, and hf power four adults (range - ; m= ) were admitted to icu following convulsive se. ictal hrv changes initially reflected high sympathetic system activation (high csi) and reduced vagal tone (low hf, rmssd) as reported previously with convulsive seizure. earlier stages of se (stage i and ii) were marked by dual activation of the ans with sympathetic predominance (lower cvi/csi ratio). later stages of se (stage iv and v), demonstrated progressive increase in parasympathetic activity (hf power, rmssd, cvi, cvi/csi ratio). hf power and rmssd at stage v se was three times higher than during discrete seizure. lz complexity measure downtrended with the loss of fluctuations in late stages of se. in one subject se terminated with asystole this case series highlights dynamic changes in sympatho-vagal imbalances with progressive se. dual activation of sympatho-parasympathetic system and loss of complexity measures are associated with increased cardiac complications. therapies directed towards stabilization of cardiac dysautonomia might minimize complications super-refractory status epilepticus (srse) is a life-threatening neurological condition that is characterized by status epilepticus that persists for hours despite treatment with first-, second-, and third-line agents (tlas) or upon the weaning of tlas. srse is associated with limited treatment options, and high morbidity and mortality. this study aims to describe and quantify inpatient srse treatment and its associated outcomes in the us. srse cases were classified retrospectively using a modified version of a previously published algorithm applied to a large, de-identified, us electronic health record database (cerner health facts®) covering > hospitals ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . cases were classified utilizing icd- and procedure coding for status epilepticus ( . , . , . x, . , . , . and . ) , ventilator support or with los> days or missing age were excluded. univariate statistics were used to describe mortality, hospital los, icu los, and discharge disposition. our algorithm classified cases as srse ( patients). most cases ( %) were to large ( + beds) and/or teaching hospitals ( %). mean hospital los was . days, and icu los was . days. both los and icu los were significa average mortality rate was . %. mortality rates increased with number of tlas used ( - tla= . %; -rged home ( % with tracheostomy), while % (n= ) were discharged to another facility. treatment of srse requires acute, intensive management in the hospital setting. los and mortality rates were high and increased with increasing use of tlas. while good outcomes remain possible even after srse, additional interventions are needed that enable seizure control, liberation from anesthetic and ventilator management, and improved mortality. refractory status epilepticus (se) carries an exceedingly high mortality and morbidity, often warranting an aggressive therapeutic approach. initially used in childhood epilepsies, ketogenic diet (kd) has also accumulated supporting evidence in the treatment of pediatric se. recently, the implementation of kd in adults with refractory and super-refractory se has been shown to be feasible and effective. we describe our recent experience with a new onset refractory status epilepticus (norse) patient and the unexpected challenge of achieving and maintaining a ketotic target. practical advice, a comprehensive review of offenders jeopardizing ketosis commonly used in the neurocritical care unit and alternatives is provided. a previously healthy -year-old woman was admitted with cryptogenic norse following a febrile illness with a course complicated by prolonged super-refractory se. a comprehensive work-up was notable only for mild cerebral spinal fluid (csf) pleocytosis, elevated non-specific inflammatory serum markers, and edematous hippocampi with associated diffusion restriction on magnetic resonance imaging (mri). repeat csf testing was normal and serial mris demonstrated resolution of edema and diffusion restriction with gradually progressive hippocampal and diffuse atrophy. she required an aggressive approach including high anesthetic infusion rates, anti-seizure drug trials (in various combinations), empiric partial bilateral oophorectomy, and immunosuppression. enteral ketogenic formula was started on hospital day , however, sustained beta-hydroxybutyrate levels > mmol/l were only achieved days later following a careful comprehensive adjustment of the care plan. notably, a significant response to kd was only achieved with beta-hydroxybutyrate levels > . mmol/l. there are hidden carbohydrates in commonly administered medications for se, antibiotics, and even electrolyte repletion formulations and solutions used for oral care -all challenging the use of kd in this setting. tailoring comprehensive care and being aware of possible complications of kd are important for the successful implementation and maintenance of ketosis. early seizures are estimated to occur in - % of patients with moderate to severe traumatic brain injury (tbi) (herman , vespa ). continuous eeg (ceeg) is essential for detection of nonconvulsive seizures (claassen ) the university of california davis protocol for tbi includes ceeg on a case by case basis, which we reviewed. a retrospective review of patients admitted to icu for tbi from / / - / / was performed for demographics, icu length of stay (los), and ceeg. patients with ceeg were assessed for demographics, tbi severity, gcs, ceeg indication and findings. patients were identified. twenty-one were monitored on eeg. median age was , % were female. indications for ceeg included seizure prior to admission (n= ), altered mental status (ams) (n= ), ams with paroxysmal events (n= ). seizures were recorded in patients. median duration of ceeg was . , . , and . hours among the groups. those with seizures prior to hospitalization were connected to ceeg earliest (median . hours) but had the longest median icu los ( . hours), followed by ams ( . and . hours) and ams with paroxysmal events ( . and . hours). median gcs was , , and respectively. median los for patients without seizures or interictal epileptiform activity (iea) was . hours, . for those with iea only, and . for those with seizures. median gcs was . , , and among the eeg groupings. our data suggests seizures prior to hospitalization, ceeg recorded seizures, and iea predict longer icu los. associated lower gcs likely indicates more severe injuries. tbi patients with ams may have delay to seizure detection and treatment. our rate of seizure detection is lower than expected. a more consistent protocol for ceeg will likely improve seizure detection. prospective studies are needed to determine if ceeg can predict and influence outcomes. status epilepticus is a serious neurologic emergency. although many studies have been published on incident status epilepticus, there are few data on the risk of recurrent status epilepticus. we performed a retrospective cohort study using administrative claims data to identify all patients hospitalized with status epilepticus in california, new york, and florida between - . our primary outcome was a recurrent hospitalization for status epilepticus. survival statistics were used to calculate the cumulative rate of recurrence at days, year, and years. in subgroup analyses, we compared rates of recurrence according to age, gender, race, and etiology (stroke, traumatic brain injury, acute and chronic central nervous system (cns) infections, brain tumors, dementia, autoimmune cns disease, or unspecified etiology). we identified , patients with status epilepticus. during a mean follow-up of . (± . ) years, , ( . %; % ci, . - . %) developed recurrent status epilepticus. the cumulative rate of recurrence was . % ( % ci, . - . %) at days, . % ( % ci, . - . %) at year, and . % ( % ci, . - . %) at years. the -year cumulative rate of recurrence was . % ( % ci, . - . %) in women versus . % ( % ci, . - . %) in men, . % ( % ci, . - . % ( % ci, . - . %) in patients < , and . % ( % ci, . - . %) in white patients versus . % ( % ci, . %- . %) in non-white patients. the -year cumulative rate of recurrence was highest for status epilepticus associated with autoimmune cns disease ( . %; % ci, . - . %) and chronic cns infection ( . %; % ci, . - . %). approximately in patients with status epilepticus experienced a recurrent episode within years. recurrence was most often seen in younger patients, non-white patients, and patients with underlying autoimmune cns disease or chronic cns infection. super-refractory status epilepticus (srse) is a rare, life-threatening form of status epilepticus (se) refractory to multiple therapies including anesthetic third-line agents (tlas). enrollment in a srse clinical trial is challenging because patients may present urgently before srse is confirmed or may dynamically improve before randomization. pivotal clinical trials in srse require patient selection criteria accurately identifying srse at randomization. in this phase trial of brexanolone as adjunctive therapy for confirmed srse, the enrollment scheme enabled operationally confirming srse prior to randomization during a qualifying wean (qw) under real-time eeg neuromonitoring. informed consent was obtained for all subjects ) admitted in se having failed first-and second-line therapies; ) transferred on tlas in seizure-or burst-suppression; or ) transferred without seizure-or burst-suppression or not receiving tlas. subjects were required to achieve seizure-or burst-suppression for hours through continuous administration of one or more tlas, followed by a post-enrollment qw of tlas. enrolled subjects failing the qw were randomized to concomitant brexanolone or placebo following reinstitution of one or more tlas. subjects not randomized after a successful qw underwent a -week follow-up. the qw protocol and criteria for qw failure were developed and implemented utilizing eeg neuromonitoring to confirm srse after enrollment using the definition of shorvon and colleagues. a qw was performed on over evaluable subjects across international sites to enable enrollment of patients with confirmed srse. subjects with a successful qws who were not randomized provided insight into outcomes associated with se and avoided the randomization of patients who did not meet srse criteria following enrollment. the use of neuromonitoring-guided diagnosis during a structured qw helped confirm srse, facilitating the enrollment of appropriate patients into this phase trial in a rare, critically ill, and dynamic srse patient population. autoantibodies to the kda isoform of gulutamic acid decarboxylase (gad ab), commonly found in t dm patients, have been associated with drug resistant epilepsy. ketosis prone diabetes is a heterogenous syndrome encompassing various forms of beta cell dysfunction culminating in diabetic ketoacidosis. rates of epilepsy in patients with ketosis prone diabetes are not known. we compared the prevalence of epilepsy in patients with ketosis prone diabetes in a multi-ethnic population with the prevalence of epilepsy in the type diabetes population as well as the general population in a metropolitan medical center. our study design is prospective review of retrospectively collected sera of patients admitted for diabetic ketoacidosis (defined as ph < . , bicarb < , with ketonemia or ketonuria) for the presence of gad ab. all these sera were assessed separately for autoantibody presence or absence at dr hampe's lab in washington, seattle. we also reviewed patients medical records for neurological diagnoses. this done in a blinded fashion by two separate reviewers. out of our patients with ketosis prone diabetes, . % also had epilepsy. this is higher than the published rate in type diabetics ( . %) and the general population in the surrounding area (< . %). antibody testing revealed % of patients with ketosis prone diabetes were gad ab positive with a rate of epilepsy of %. a two-tailed t test between the gad ab + group and gad ab -group showed no statistically significant difference in prevalence of epilepsy in these two groups. while prevalence of epilepsy is higher in the ketosis prone diabetes population than the general population of houston, the difference is not related to titers of gad ab, and must be due to some other unknown factor in these patients management of refractory status epilepticus commonly involves the induction of seizure-or burstsuppression using anesthetic agents. however, the duration and endpoints of these therapies are not well defined. specifically, weaning anesthetic agents is complicated by the emergence of eeg patterns on the ictal-interictal continuum (iic), which have uncertain significance, given that iic patterns may worsen cerebral metabolism and oxygenation, have a dissociation between scalp and depth eeg recordings, and indicate a late stage of status epilepticus itself. determining the significance of iic patterns in the unique context of anesthetic weaning is important to prevent the potential for unnecessarily prolonging anesthetic coma. we identified a series of patients who underwent over hours of burst-suppression therapy, multiple weaning attempts, and continued weaning despite the initial emergence of iic patterns. patients who experienced anoxic brain injury were excluded from the series. we report cases of patients who underwent successful weaning despite initial emergence of iic patterns. eeg patterns following anesthetic weaning (including lateralized periodic discharges approaching hz frequency and lateralized rhythmic delta activity) as well as terminal eeg patterns are described in detail. in these patients, continuing weaning of anesthetic agents despite the emergence of iic patterns did not result in relapse to status epilepticus. while the metabolic impact of these patterns on brain activity is uncertain, weaning strategies that treat iic as a surrogate of recurrent status epilepticus risk further prolonging anesthetic management and its known toxicity. we speculate that iic patterns are transitional and may have a context-specific association with status epilepticus relapse, with less risk conferred when these patterns are observed during the weaning of anesthetic agents after prolonged burst-suppression therapy. other electrographic features aside from this clinical context may discriminate the risk of status epilepticus relapse, such as eeg background activity. brivaracetam (brv) is approved as adjunctive therapy for focal (partialyears) with epilepsy. brv is available as oral tablets, oral solution, and an intravenous (iv) formulation. the formulations are interchangeable. this abstract reports the safety and tolerability of iv brv. during clinical development, participants received iv brv. we report pooled safety findings from participants receiving brv - mg doses. the therapeutic range of brv is - mg twice daily. in n , healthy volunteers received iv brv as a -minute infusion or mg/min bolus ( , , , or mg single doses; n= in all groups). in ep (nct ), healthy volunteers received iv brv mg as a single -minute bolus injection or oral tablets. in n (nct ), patients received days of brv oral tablets mg twice daily or placebo, and then . days of iv brv mg twice daily either as a -minute bolus or -minute infusion for nine doses in total. treatment-emergent adverse event (teae) data were pooled. data reported are for iv brv - mg (n= ). most frequent teaes were somnolence . %, dizziness . %, fatigue . %, headache . %, dysgeusia . %, euphoric mood . %, feeling drunk . %, and infusion-site pain . %. infusion-site pain was specific to administration route. most teaes were mild or moderate and occurred mostly in healthy volunteers. iv brv was well tolerated, with an ae profile consistent with oral administration except for routespecific injection-site aes, dysgeusia, euphoric mood and feeling drunk. the interpretation of these data was complicated by the difficulty of pooling disparate studies involving healthy volunteers and epilepsy patients with heterogeneous medical histories and concomitant antiepileptic drug use. further clinical trials or real-world experience are needed to understand potential clinical impact. ucb pharma funded refractory status epilepticus (rse) is a challenging condition that requires multiple antiepileptic drugs (aed) to treat. during rse, the brain is under excessive excitation, which results in an increase in glutamate receptors such as alpha-amino- -hydroxy- -methyl- -isoxazolepropionic acid (ampa) and nmethyl-daspartate (nmda).. perampanel (per), a novel, noncompetitive ampa-receptor antagonist, may have a role in the treatment of rse and there are positive results in different animal models with rse. we identified adults patients over a month period who were treated with per for different forms of rse. one was excluded as the etiology of rse was anoxic brain injury and care was transitioned to comfort only within hours of initiating per. three patients had a definite response to per, which we defined as resolution of ictal patterns on electroencephalogram (eeg) within hours of per without adding a new aed. one had a possible response with significant improvement in eeg findings; however, there was some eeg improvement predating the initiation of per. in observed several treatment factors that may have increased response to per. those who responded had it used earlier in the treatment cascade (sixth or seventh vs. ninth or tenthaed ), higher initial dose ( mg vs mg), and were escalated to maximum dosage within hours. they were also more likely be receiving continuous ketamine and midazolam, suggesting a possible synergy with per. there were no documented adverse effects in any patient prior to discharge. one patient did experience a decline in phenytoin levels, which could be related to per as there are reports of enzyme-inducing properties. we observed efficacy of per in several patients with focal and generalized rse without a significant adverse effect profile. further studies are needed to clarify the dosing, timing and appropriate indications in rse treatment. topiramate is a potent broad-spectrum anti-epileptic drug (aed) with several mechanisms of action including blockage of the inotropic glutamatergic ampa receptor, voltage-gated sodium channels, antagonism of non-nmda glutamate receptors and enhancement of gaba mediated chloride conductance. we hypothesize that topiramate is an effective adjunctive therapy in rse and srse due to multiple mechanisms of action. we performed a retrospective analysis of patients admitted to the intensive care unit with status epilepticus (se) at a tertiary referral center from - . we reviewed demographics, age, seizure type, etiology, prior aed/topiramate exposure, time to response to treatment, eeg reports and neuroimaging results. rse was defined as failure of benzodiazepine and another conventional second line aed to stop se. srse was defined as se that continues or recurs hours after being treated with an anesthetic agent. ( %) were male, ( %) had a history of seizures; mean age of patients with se was . years. of treated patients, ( %) had focal non-convulsive se (ncse), ( %) had myoclonic se, had myoclonic, followed by generalized ncse, ( %) had generalized ncse, and ( %) had focal and generalized nonconvulsive se, prior to administration of topiramate. ( %) patients were treated with aeds, ( %) patients with aeds prior to topiramate. electrographic seizures improved in ( %) patients after receiving topiramate. resolution of electrographic seizures occurred within hours in ( %) patients, hours in ( %) patients, hours in ( %) patients and hours in ( %) patients. our findings suggest that topiramate could be an effective adjunctive treatment in rse and srse. however, prospective studies, including larger number of patients are needed to confirm these findings. patients with refractory status epilepticus (se) require multiple antiepileptic drugs (aeds) to abort seizures, and often barbiturates. there is a paucity of data on how to wean aeds safely once seizures are controlled while minimizing medication side-effects or withdrawal symptoms. a retrospective review of patients admitted to mayo clinic in rochester, minnesota for se between and was performed. patient demographics, se type (focal versus generalized, convulsive, and refractoriness), seizure etiology, aeds in admission and at outpatient follow-up, aed side effects from use and withdrawal, and functional outcomes in terms of modified rankin scale were recorded. of ( . %) patients had refractory se, ( . %) patients had refractory non-convulsive status epilepticus (ncse), ( . %) patients had convulsive se, ( . %) patients had ncse, and ( . %) patients had epilepsia partialis continua. of the patients with outpatient follow-up (ranging to weeks following hospital discharge with . % patients following-up within one month), patients were on an aed regardless of etiology. patients were on a median of aed in both refractory and nonrefractory se at follow-up. ( . %) patients had withdrawal seizures after aeds were weaned ( had a prior stroke, traumatic brain injury, idiopathic, multifactorial). none of the patients completely weaned off a barbiturate had seizure recurrence at follow-up. -month mortality in refractory se was / ( . %) and / ( . %) in non-refractory cases. favorable functional outcome at follow-up was achieved in / ( . %) patients with refractory se versus / ( . %) in non-refractory se. we found a low rate of late seizure recurrence after weaning aeds in refractory and non-refractory se, particularly in the case of barbiturates. spreading depolarizations (sd) are strongly associated with secondary brain injury after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). however, studies to understand whether sds play a causal role in secondary injury are hindered by existing sd induction methods which are invasive, cumbersome, and cause primary tissue injury. we developed a method to study the role of sds after experimental sah using commercially available transgenic optogenetic mice which express channelrhodopsin (chr ) in cortical neurons. we used in vivo laser speckle and doppler flowmetry, intrinsic signal imaging, and local field potential (lfp) and extracellular potassium shifts to detect sds. we optogenetically induced sds with light through intact and unaltered skull in multiple regions without causing primary brain injury. we found regional differences in thresholds for optogenetically-induced sds (from lowest to highest threshold): ( ) whisker barrel, ( ) motor, ( ) sensory, and ( ) visual cortex. lower thresholds were associated with higher chr tissue expression. changes in lfp and increased extracellular potassium concentrations at the site of stimulation preceded precipitation of an sd. finally, we induced and detected sds in the setting of sah over several days through chronically implanted glass coverslips non-invasive optogenetic light stimulation can reliably induce sds in the setting of sah. longitudinal optogenetic induction of sds in chr transgenic mice is a potentially useful tool to study the role of sds in the pathogenesis of secondary brain injury after sah. aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a devastating neurologic injury with significantly prolonged hospital courses and high morbidity and mortality. when aneurysms are detected, they often require securement either via surgical clipping or endovascular techniques. a subset of intracranial aneurysms, given location, poor surgical approach, and wide neck are amenable to flow diversion which promotes thrombosis through redirecting of blood flow within an aneurysm leading to slow obliteration. approximately % of treated aneurysms with flow diversion do not obliterate after months, but currently there is no validated way to predict treatment failure. computational models of blood flow of flow diverted aneurysms predict a significant difference in the hemodynamic energy loss across aneurysms between cases that resolve and those that do not. energy loss could be estimated clinically during angiography, however, this hypothesis needs to be validated experimentally because computer models often over estimate hemodynamic parameters, poorly predict flow through stents, and may not have the resolution to fully describe intra-aneurysmal blood flow. in this pilot study, four cases of giant fusiform intracranial aneurysms will be selected --two with resolution following flow diversion treatment, and two without resolution. models of each vessel geometry will be fabricated using additive manufacturing techniques. under fluoroscopy, within the model vessel, flow diverting stents will be placed within the aneurysm in the same configuration that was achieved clinically. model blood, containing tracer particles will be pumped through model aneurysms and using particle image velocimetry, energy loss will be calculating within model vessels following treatment. energy loss between aneurysms successfully and unsuccessfully treated with flow diversion will be compared experimentally. hemodynamic energy loss may be a clinically measurable value which could predict treatment failure after flow diversion. additive manufacturing techniques can be used to test patient specific hemodynamics to improve understanding of flow-diversion treatment success or failure. the national institute of neurological disorders and stroke (ninds) and the national library of medicine (nlm) initiated development of unruptured cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage (sah)specific common data elements (cdes) in as part of a joint project to develop data standards for funded neuroscience clinical research. through the development of these data standards, the ninds and nlm sah joint cde initiative strives to improve sah data collection by increasing efficiency, improving data quality, reducing study start-up time, facilitating data sharing/meta-analyses and helping educate new clinical investigators. the sah cde working group (wg) consisted of international members with varied fields of sahrelated expertise and was divided into domains such as subject characteristics and assessments and exams. the wg developed a set of sah-specific cde recommendations by selecting among, refining and adding to existing field-tested data elements, especially established stroke cdes. wg cde recommendations were drafted into the nih cde repository. following an internal review of recommendations, the sah cdes were vetted during a public review on the ninds website for weeks and later posted on nlm and ninds websites. version . of the sah cdes was available on the ninds cde website in april . these new sah cdes and recommendations include those developed for unruptured intracranial aneurysms and long-term therapies. the website provides uniform names and structures for each data element, as well as guidance documents and template case report forms using the cdes. the ninds encourages the use of cdes by the clinical research community in order to standardize the collection of research data across studies. the ninds cdes are a continually evolving resource, requiring updates as research advancements indicate. these newly developed sah cdes will serve to be a valuable starting point for researchers and facilitate streamlining and sharing data. subarachnoid hemorrhage (sah) represents % of stroke admissions in the us. aneurysmal hemorrhage represents the most dangerous etiology, however - % of sah have negative digital subtraction angiography (dsa). there is variation in practice with regards to repeat diagnostic studies and timing of such studies. it is not uncommon to repeat dsa in - days of the initial assessments. this study aims to describe the costs associated with prolonged icu stay and repeat diagnostic studies this patient cohort. retrospective review of all patients admitted for spontaneous sah between january and april at our single institution. patients with at least one negative initial angiogram for suspected spontaneous sah were included. patients were categorized into diffuse patterns of sah and nondiffuse. cost estimates were based on standard costs as provided by our financial department and cdc estimates for costs of hospital acquired infections. one hundred fifty-four patients were identified with initial negative dsa. second angiograms were performed in % of patients, and potentially positive causal findings in / ( . %). icu los for angiogram negative diffuse sah and non-diffuse were . and . days respectively. other indications for icu stay included vasospasm ( . %), evd placement ( . %), and intubation ( %). the excess cost estimates per patient for angiogram negative diffuse and non-diffuse sah were $ , and $ , respectively. hospital acquired complications were an additional total $ , for the cohort. this is the first study to our knowledge attempting a cost analysis of the diagnosis and management of patients with angiogram negative sah. we had a high frequency of patients requiring icu admission for other indications, which should continue to dictate the level of care. however, there may be a cohort of lower risk patients in which de-escalation would not harm, and be of benefit in the reduction of morbidity and cost. purpose: to evaluate the feasibility and potential role of bedside optical coherence tomography (oct) as a diagnostic protocol in terson's syndrome (ts) in patients with acute subarachnoid hemorrhage (asah). background: % of sah patients become permanently legally blind. the average cost of lifetime support and unpaid taxes for each blind person is approximately $ , . ts presents as ocular bleeding commonly associated with asah. it can be diagnosed by fundoscopy, yet retinal haemorrhages, detachments and macular holes may be undetected. early ts identification is critical since untreated it may lead to legal blindness, limit rehabilitation and impair quality of life. pilot study: sah patients were screened for ts with dilated fundoscopy and then with oct. mood assessments (phq- , hds), quality of life measures (nih-promis) and subjective visual function scales (vfq- ) were performed. there was a . % (n= ) incidence of ts. dilated retinal fundoscopy significantly failed to detect ts (n= , . % missed cases). ivh was significantly more in ts ( . % vs. %). no participants experienced any complications from oct examinations. neither decreased quality of life visual scores nor a depressed mood correlated with objective oct pathological findings at weeks follow-up after discharge. there were no significant mood differences between ts cases and controls. oct is the gold-standard in retinal disease diagnosis. this pilot study showcases its bedside feasibility in asah. in our series, oct was a safe procedure that enhanced ts detection by decreasing false negative/ inconclusive fundoscopic examinations. it allows early diagnosis of macular holes and severe retinal detachments, which require acute surgical therapy to prevent legal blindness. besides, oct aids ruling out potential false positive visual deficits in individuals with a depressed mood at follow up. a comprehensive study is underway to understand the impact oct might exert on blindness prevention and quality of life. fever is common in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah), and blood cultures are commonly sent to diagnose etiology. several studies have shown a low incidence of positive blood cultures, but no studies have assessed blood cultures in patients with asah. we performed a retrospective analysis of patients admitted with asah between january to december . blood cultures were adjudicated as true positive (tp) or false positive (fp) based on speciation, time to positivity, number of cultures positive, and repeat culture results. tp patients were compared to all other patients. age, gender, hunt hess, modified fisher, aneurysm treatment, incidence of delayed cerebral ischemia (dci), length of stay (los), and neurological outcomes were analyzed. patients with asah were included. blood cultures were sent on ( %). sixteen were positive. eleven were adjudicated tp and fp. thus, . % ( / ) of patients had true bacteremia, and blood culture yield for true infection was . % ( / ). fp rate was . % ( / ). eight tps were gram negative ( %), and all contaminants were staphylococcus non-aureus. median post-bleed day for tp results was . only patients were tp within the first week of admission ( . %). tp patients had higher admission wfns (p=. ) and ivh score (p=. ), but age, gender, aneurysm treatment, and fisher score did not differ. tp patients had longer icu and hospital los and higher incidence of dci ( % vs %, p=. ). mortality did not differ in the two groups either. the yield of blood cultures in asah patients is low. even with a contamination rate under %, % of positive blood cultures are fp. future studies should evaluate factors to identify patients at higher risk of bacteremia to reduce costs and improve care. intra-arterial verapamil therapy reduces cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). there is little literature that quantitatively describes its safety, required dosing, or efficacy. as a result, therapeutic outcomes need to be subjectively analyzed by experienced radiologists during the intervention and clinically correlated by cerebral perfusion pressure, intracranial pressures and transcranial dopplers. we present a novel imaging analysis to quantify cerebral perfusion in realtime and apply this technology to patients undergoing therapy for vasospasm. we developed software to evaluate changes in contrast flow dynamics for digital subtraction angiography (dsa) scans performed pre-and post-intra-arterial therapy for vasospasm. performing signal intensity curve deconvolution on a voxel by voxel basis provides quantitative d perfusion parameters including: time to peak, time to drain, area under the curve, root mean transit time, arrival time, tissue concentration, arterial input functions and cerebral blood flow at each voxel. after aligning perfusion studies, our software then displays and automatically creates regions of interests for changes in perfusion to visualize the effects of interventions. our software quantitatively measures perfusion from dsas and can normalize two dsas accounting for differences in volume and speed of contrast administration. two applications of this technology are demonstrated. the first subtracts perfusion from pre-and post intra-arterial interventions quantifying exact changes in perfusion at each voxel. the second compares two dsa studies of the same patient at different dates to contour the territories susceptible to delayed cerebral ischemia. we compare this analysis to mri imaging when applicable demonstrating ischemic changes aligning to the susceptible territories outlined by our analysis. dsa based perfusion is an effective study to quantify the need for and the precise effects of endovascular interventions. quantitative thresholds and analysis based on dsa perfusion may assist with real-time assessment of treatment efficacy for patients undergoing intra-arterial verapamil therapy. we aim to characterize the clinical predictors of ventriculoperitoneal shunt (vps) placement in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) patients. there has been no clear consensus as to effective measures of predicting vps placement in these patients. we reviewed the clinical data of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) who were treated at our institution between - . we eliminated patients who died or had withdrawal of care during admission. we recorded patient demographics and clinical predictors including admission/discharge glasgow coma scale (gcs), hunt hess score, aneurysm size/location, modified fischer score, modified rankin scale (mrs), intracranial pressure (icp) values during evd clamp trial, and incidence of vasospasm requiring intra-arterial therapy. there were patients included in this study and % of patients required vps (n= / ). vps patients had significantly worse mrs functional scores at discharge ( . vs . ; p= . ), but this began to balance at year ( . vs . ; p= . ). aneurysms were significantly larger in vps patients ( . cm vs . cm; ci: . to . ; p= . ). a greater percentage of vps patients had posterior fossa aneurysms, but this was not found to be statistically significant ( % vs %; p= . ). vps patients had significantly lower gcs scores at admission ( . vs . ; p= . ), and discharge ( . vs . ; p= . ). there was no difference in modified fischer score (p= . ) or hunt hess (p= . ), but both variables were higher in the vps cohort. there was no difference in the frequency of vasospasm in the vps cohort (p= . ), or icp values (p= . ). patients presenting with large aneurysms and poor gcs scores had a significantly higher likelihood of requiring vps during admission. these patients had significantly poorer mrs scores at discharge but not at year. subarachnoid hemorrhage (sah) affects a young population and results in death or disability in the majority of those who experience it. this epidemiology is very different from other forms of stroke. consequently, patients with sah and their families may have different priorities for recovery. involving patient perspectives is encouraged in research and is often accomplished using patient-reported outcome measures (proms). however, whether proms reflect patient and family priorities is unclear given that (a) proms are often developed without their input; and (b) generic proms may not apply to specific conditions. we aimed to systematically review the sah literature that has: a) involved patient, family or caregivers in evaluating existing outcome measures, b) developed novel outcome measures by incorporating their perspectives (including co-development), or c) described outcomes important to patients, families, or caregivers. we searched embase and ovid medline from inception to december , . study eligibility and data extraction was performed independently and in duplicate. for each eligible citation, we abstracted the following: study population, design, type of patient involvement, and outcome measure(s), as applicable. we planned a qualitative summary of all included studies. our search yielded unique citations. only four articles have met our eligibility criteria. in each, patients (n= ) self-report impairments resulting from sah and their impact on their lives (aim c). none involve the evaluation of prom applicability. additionally, we found articles that, although they did not meet our a priori eligibility criteria, discuss collecting proms (n= ), using proms to predict health outcomes (n= ), and comparing prom applicability without patient perspectives (n= ) in sah populations. based on our findings, there is alack of patient, family, or caregiver involvement in selecting or identifying outcomes after sah with direct relevance to them. sah research may be overlooking outcomes that are important to patients. early brain injury (ebi) after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) is defined as brain injury occurring within hours of aneurysmal rupture. although ebi is the most significant predictor of outcomes after asah, its underlying pathophysiology is not well understood. we hypothesize that ebi after asah is associated with an increase in peripheral inflammation measured by cytokine expression levels and changes associations between cytokines. methods asah patients were enrolled into a prospective observational study and were assessed for markers of ebi: global cerebral edema (gce), subarachnoid hemorrhage early brain edema score (sebes), and huntassays to determine levels of pro-and anti-inflammatory cytokines. pairwise correlation coefficients between cytokines were represented as networks. cytokines levels and differences in correlation networks were compared between ebi groups. of the patients enrolled in t associated with high grade sebes. correlation network analysis suggests higher systematic inflammation conclusions ebi after sah is associated with increased levels of specific cytokines. peripheral levels of il , il and ession levels of individual cytokines may offer deeper insight into the underlying mechanisms related to ebi. few recent studies have evaluated health resource utilization and patient outcomes in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) in the united states. empirical evidence implicates asah as one of the highest cost diseases treated in the hospital. we identified asah patients to determine hospital charge, length of stay (los) and patient disposition associated with care in u.s. hospitals using claims data from the national inpatient sample (nis). patients within the international classification of disease, th revision (icd- ) diagnosis code were identified; a secondary analysis of the nis ( ) was conducted utilizing icd- clinical modification codes excluding patients with traumatic and non-aneurysmal sah. population size, patient outcome, average charge and average los were calculated using subgroups including: aneurysmal clipping or endovascular coiling (n= , ), aneurysmal clipping or coiling with external ventricular drain (evd) (n= , ), use of evd only (n= , ), other surgical procedures (n= ) and medically managed (n= , ). analyses were survey-weighted and adjusted for patient and hospital characteristics. in , asah resulted in an average per patient hospital charge of $ , , an average los of days, an average mortality of % and total, annual hospital charges of $ . billion. the highest average charge per patient ($ , ) and hospital los ( days) were attributed to clipped or coiled patients with evd, and highest mortality ( %) found in medically managed patients. these data support the conclusion that asah is a high cost illness managed in u.s. hospitals, and help raise awareness to the potential economic benefits resulting from developing safer, more effective therapies. additional analyses with updated datasets including lifetime burden of asah (e.g. physician fees, long term medical and care costs, hospital re-admission impact, quality of life, productivity loss, caregiver burden) should be explored to understand the full economic burden of asah and the potential cost effectiveness of new therapies. external ventricular drain (evd) placement is a mainstay of treatment for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage with hydrocephalus or elevated intracranial pressures, but the optimal strategy for evd management is still unclear. the goal of this study was to compare the impact of evd clamping at three different levels on the duration of drain placement and the intensive care unit (icu) length of stay. we performed a retrospective analysis of patients admitted with aneurysmal subarachnoid hemorrhage to the neurological icu from december to january and included all patients who had an evd placed. patients who died were excluded from the study. patients were divided into three groups: patients whose evd was clamped at mmhg, patients whose evd was clamped at mmhg, and patients whose evd was clamped at mmhg. duration of drain placement in days and icu length of stay in days was compared among the groups using an analysis of variance (anova). outcomes were adjusted for presenting hunt-hess score, modified fisher grade, gender, and age. there were patients who had their evd clamped at mmhg, who had their evd clamped at mmhg, and who had their evd clamped at mmhg. there was no difference in duration of evd placement among the three groups (adjusted p-value . , unadjusted p-value . ) nor in icu length of stay (adjusted p-value . , unadjusted p-value . ). evd clamping at three different levels did not affect drain duration nor length of stay in icu. this study was limited by the small number of patients enrolled. further studies are need to clarify optimal strategies for evd management in the icu. headache is a presenting complaint in majority of patients with asah and is known to persist long after initial icu care. various medications have been used for control of headache with major emphasis on opiate use. history of a prescription for an opioid pain medication increases the risk for overdose and opioid use disorder. we looked at prevalence of opiate use at discharge and its associated factors. chart review of all patients admitted in a tertiary care center between jan and march was carried out. along with baseline demographic data, information about use of pain scores, csf diversion, use of opiates, average morphine equivalent doses, use of opiates at discharge and destination at discharge was collected. analysis was carried out using microsoft excel. the study was approved by hospital irb. patients were admitted with asah in above period ( % female, average age: yrs). ( % home, % snf) survived to discharge. among survivors, % required csf diversion for hydrocephalus. all people complained of pain on presentation and were prescribed opiates during hospital stay. average oral morphine equivalent doses used was mg per day. ( %) patients were prescribed opiates on discharge. alternative regimens included ( patients: tricyclic antidepressant (tca), opiate + tca, acetaminophen, dexamethasone, tca and opiates). most common prescribed form of opiate was oxycodone. there was no significant association between opiate use/morphine dosing and age, gender, final disposition and csf diversion, opiate prescription at discharge is common in patients with asah. no clinical characteristic seem to predict analgesic need at discharge. little data exists about better alternatives leading to variety of treatment approaches. further controlled trials are needed to decrease opiate use and prevent adverse effects delayed cerebral ischemia (dci) in sah has been associated with vasospasm-dependent and vasospasmindependent phenomena. for more than years isolated hemostasis disorders have been reported in these patients. the objective of this systematic review is to describe the natural history of hemostasis in sah. we systematically reviewed the medline, embase, cochrane and lilacs databases using controlled language and the prisma statement and included studies on spontaneous sah analyzing any hemostasis parameter. we screened titles, of which observational were included. evidence was evaluated following the strobe statement. no meta-analysis was attempted because of the methodological nature and heterogeneity of the studies. hemostasis is profoundly altered during the first hours after bleeding, with several alterations noted including a hypercoagulable state concomitant with increased fibrinolysis activation and reduced clot stability. direct and indirect coagulation markers show a trend towards normalization of hemostasis in the first to days. platelet count decreases with a nadir to days after bleeding and a recovery in the following weeks. a later nadir is associated with dci. platelet aggregability is consistently decreased in the first few days, regaining its normal function around the second week after bleeding. in addition, the persistence of these alterations or the presence of a second peak in pro-coagulatory activity is associated consistently with dci and worse functional outcomes. the hyperacute phase of sah is characterized by a profound activation in hemostasis with reduced clot stability, probably due to an increase in the fibrinolytic pathways. on the second day post-bleeding, a slow trend towards normalization takes place, except in patients evolving towards dci. further research on the pharmacologic manipulation of hemostasis in sah might be warranted to decrease dci and improve outcomes in this population. hypertonic saline(hts) is a treatment for sah-related cerebral edema, administered to improve cerebral perfusion and reduce brain injury. hts a supra-physiological chloride concentration that can contribute to acute kidney injury which can lead to a poor outcome. in a previously published single-center cohort of , l sah patients, . % developed acute kidney injury (aki). hyperchloremia, but not hypernatremia, was correlated with an increased risk to develop aki (o.r. . ). aki was correlated with increased mortality. a secondary analysis of the aforementioned sah patient cohort ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) , was analyzed. trends of acute kidney injury were evaluated in relation to the burden of exposure to intravenous chloride, as well as serum levels of sodium and chloride. the proportion of patients developing aki with a maximal serum chloride concentration of (p , will be randomized into one of two treatment groups: standard hypertonic saline solution (nacl . %) versus a solution of nacl/na-acetate. we hypothesize that by reducing the iv chloride burden(baseline compared to post randomization exposure), the delta serum chloride level will decrease, and will subsequently reduce aki occurrence (acetate trial, clinicaltrials.gov nct ). aki is common in sah patient population, and associated with worse outcomes. serum chloride concentrations are a significant risk factor for the development of aki. a prospective randomized clinical trial now underway examining the relationship between the hypertonic solution composition and serum chloride concentration, and to the development of acute kidney injury in aneurysmal sah. spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage (ssah) is a rare but serious condition that can lead to a variety of medical complications. literature to this point primarily includes isolated case reports, and none have looked at hyponatremia as a complication. patients were identified from the electronic medical record database at the mayo clinic in rochester, minnesota. the advanced cohort explorer tool was used, searching from january to december . inclusion criteria were spinal subarachnoid blood products due to hemorrhage into the spinal subarachnoid space not due to ( ) redistribution of blood from intracranial subarachnoid hemorrhage, ( ) trauma, ( ) medical procedures, or ) predominant hematomyelia who experienced symptoms and received treatment at our facility. eight patients (median age years, range - ) were identified as meeting the study criteria. five of these eight patients experienced hyponatremia during hospitalization with a median value of meq/l. all of these patients were treated with free water restriction and one patient briefly received . % sodium chloride solution; in all cases the hyponatremia improved after free water restriction. in all cases the hyponatremia improved with fluid restriction, and there was no documentation of increased urine output, suggesting that it was likely due to siadh. cord compression and hyponatremia were present together in two patients, and in these cases treatment of the hyponatremia was particularly useful to avoid worsening edema. to our knowledge this is the first compilation of cases of spontaneous ssah highlighting hyponatremia as a complication. there is significant morbidity and mortality associated with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah) and only about % of patients survive and resume their previous lifestyle after - months. many randomized clinical trials (rcts) have been conducted yet no treatment definitively improves outcome from sah. outcome is strongly related to baseline factors, yet imbalances are common in early trials. we developed a technique to identify promising treatments at early phase using a pooled control arm model (ppredicts: kent, shah, mandava neurology ) that compares early studies at their own baselines. we applied this method to sah to develop a multi-dimensional model (ppredicts-sah). models for functional outcome and mortality (dependent variables) were developed based on baseline variables (eg: wfns grade - % and age) using methodology developed for ischemic stroke (mandava, kent, stroke ). the outcome model is a -dimensional surface bounded on either side by +/- . prediction interval surfaces. these prediction interval surfaces incorporate statistical variability to assess whether a treatment differs from expected outcome. treatment arms from rcts and single arm trials, of various treatments of sah were compared against the pooled controlled arm. the best model fit was for good outcome (modified rankin score - equivalents) based on % patients with wfns - and age (r = . ; p< . ). seven trials of known negative drug tirilazad were superimposed on the model and fall within the +/- . prediction interval surfaces confirming futility. three trials were neutral and within the prediction interval surfaces while case series using implanted prolonged release nicardipine and a low dose heparin study were above the +p= . surface showing promise. models were also developed for mortality (r = . , p=. ). outcome models based on percentage of high grade wfns and age were successfully developed. this approach may be useful to prioritize treatments worthy of further study. oral nimodipine is recommended to improve outcome in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). fda approved nimodipine liquid oral solution (nos) in to reduce complications associated with administering nimodipine capsules (nc) to patients with impaired swallow. experience with nos at our center has been complicated by increased liquid bowel movements (lbm) prompting unnecessary testing for infectious diarrhea and exposure to invasive fecal management devices. study approved by local qualtiy improvement review committee. data was collected prospectively in consecutive patients diagnosed with asah during intensive care unit (icu) course. formulations of nimodipine available were generic nc (heritage pharmaceutical) and nos (arbor pharmaceuticals). we examined total icu days exposed to nos, icu days with lbm, infectious diarrhea investigations, and fecal management device use. all statistical tests were performed using minitab. patients were studied from / / to / / ; patients exposed to nos for icu days, icu days with lbm, infectious diarrhea investigations, and required fecal management devices. patients exposed to nc for icu days, icu days with lbm (all cases were also received nos), no infectious diarrhea investigations, and no fecal management device requirements. odds ratio for lbm with exposure to nos was . ( % ci . to . , p < . ). the high incidence of lbm with nos resulted in more infectious diarrhea testing and fecal management device use. uncontrolled diarrhea may increase risk for dehydration and delayed cerebral ischemia, although this is not explored in the current study. nos can mitigate risks associated with needle aspiration of nc, however these issues coupled with higher cost may limit benefit of its use. possible solutions may include compounding nc into a liquid formulation by pharmacists or pharmacy technicians. possible safety and cost benefits require further investigation. headache (ha) management after subarachnoid hemorrhage (sah) is challenging and lacks standardization. we hypothesized that inadequate inpatient ha pain management leads to the development of chronic ha (cha) after sah. prospective, observational study of non-traumatic hunt and hess (hh) grades i-iii sah patients admitted from / to / . after informed consent we recorded demographics, clinical and radiographic features, analgesic and steroid doses, hospital course and inpatient pain scores using numeric rating scale (nrs, - ) before (nrs-pre) and after each analgesic administration over post-bleed days - . a phone survey administered - months after admission evaluated cha burden. inpatient ha control effectiveness was evaluated by percent pain resolution from initial pain score, using nrs-pre. the percentage of administrations yielding full pain resolution was compared between those with and without cha. chi-square and t-tests were used for statistical analyses. patients, % female, mean age . ± . years with hh grade i ( / ), ii ( / ), and iii ( / ) sah were enrolled with lost to follow-up. at follow-up, . % patients ( / ) reported daily ha, . % ( / ) occasional ha, and % ( / ) no ha. full pain resolution after analgesic administration was associated with less cha ( [ . %] vs. [ . %], p= . ). mean daily inpatient opioid dose (morphine equivalents) for patients with and without cha was . mg and . mg, respectively (p= . ). mean nrs-pre were . vs . for patients with vs without cha, respectively (p= . ). inpatient analgesia for sah-related ha is inadequate and may be associated with the development of chronic ha. patients with cha had higher mean inpatient pain score and fewer analgesic administrations resulting in complete pain resolution. inpatient opioid dose per day was higher in cha group, although not statistically significant. additional research is needed to characterize the relationship between inpatient headache management and chronic headache after sah. subarachnoid hemorrhage (sah) remains a significant cause of neurological morbidity and mortality with few interventions to prevent delayed cerebral ischemia. hypocapnia has been associated with worse outcomes in brain injury. sah patients may be particularly susceptible to hypocapnia induced vasoconstriction. this study aims to describe the incidence of iatrogenic and spontaneous hyperventilation in sah patients. a descriptive analysis was performed on a retrospective cohort of adult sah patients admitted to beth israel deaconess medical center icus between and with gcs < who were treated with mechanical ventilation and an extraventricular drain, and had at least one abg. patients on chronic ventilator support were excluded. the lowest paco per icu day was analyzed. patients were included with days with at least one documented paco . mean gcs on admission was . (sd . ). . % of patients survived to hospital discharge. . % of patients were exposed to severe hypocapnia (paco mmhg, those with severe hypocapnia had similar pao and pao /fio ratios, but mildly increased leukocytosis ( . vs . ). . % of paco s < mmhg occurred during spontaneous ventilation or over-breathing. prior studies have shown that hypocapnia causes decreased brain tissue perfusion and is associated with worse outcomes in sah patients. these recent data demonstrate that severe hypocapnia is common in patients with sah severe enough to warrant intubation, and is associated with both iatrogenic and spontaneous hyperventilation. hypocapnia is not primarily compensatory or hypoxia driven, as suggested by mean ph and pao . confirmation of this association and potential future interventions require further study. although delirium is associated with higher rates of hospital complications among critical care patients, limited data exist on risk factors for delirium in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). a previous study identified older age, high hunt hess grade, intraventricular hemorrhage (ivh), and hydrocephalus as risk factors for delirium. we sought to identify risk factors for delirium during admission after sah. retrospective review was performed of prospectively collected data for consecutive sah patients enrolled into the university of maryland recovery after cerebral hemorrhage (reach) study. baseline data and clinical complications during each admission, including delirium, were recorded. statistical analysis was performed using univariate and multivariate logistical regression. sah patients from july to january were reviewed. while age was not singly associated with delirium during icu admission, higher hunt hess grade, ivh, hydrocephalus, hospital-acquired infection, elevated troponin, and intubation were significantly associated with delirium on univariate analyses. upon stepwise multivariate logistic regression, ivh (or . , p= . ) and intubation (or . , p= . ) remained significantly associated with delirium. ivh and intubation predicts delirium during icu admission for sah. further analyses are needed to determine if the relationship between ivh and delirium is primarily explained by risk of hydrocephalus, risk of fever, medication exposure, or through independent mechanisms. stroke triage scales are very important in order to expedite acute evaluation, assure quick door to neuroimaging time and decrease door to needle time in patients with ischemic stroke eligible to intravenous thrombolysis. subarachnoid hemorrhage (sah) is associated with a high mortality in the acute phase due to a particular risk of early and devastating re-bleeding. therefore patients with sah also need urgent assessment. the performance of classic triage stroke scales in the identification of patients with sah was not previously evaluated. the objective of our work was to evaluate the performance of the los angeles prehospital stroke screen (lapss) in identifying patients with sah admitted to a tertiary hospital. we evaluated consecutive patients admitted to a tertiary hospital with sah from january to may . at hospital admission, lapss was applied by trained nurse personnel to all noncomatose patients with complaints suggestive of neurological disease. a total of with sah patients were evaluated (mean age . +/- . ), . % females). lapss was applied to patients. lapss was positive in only patients ( . %). patients with a positive lapss had higher nihss stroke score at admission ( , [ , ] versus , p< . ), lower glasgow coma scores ( [ , ] versus , p< . ) and a significant shorter door to neuroimaging time (p< . ). in patients with sah and mild symptoms, lapss was not a sensitive screening tool in our series. hospital and pre hospital services using lapss for triage of patients with stroke should be aware of this limitation and include in triage flowcharts specific questions evaluating sah specific symptoms. spontaneous subarachnoid hemorrhage (sah) is a neurological emergency, which despite current advances in management strategies and advent of institutional protocols, remains with significant rates of mortality due to poorly understood causes. our objectives were to characterize in-hospital mortality by evaluating the primary cause of death and externally validate the hair score, a clinical score that prognosticates mortality. in this retrospective cohort study, we reviewed all sah patients admitted to our neuro-icu between april , and march , . univariate and multivariate logistic regressions were performed to identify predictors of in-hospital mortality, our primary outcome. to validate the hair score, the model's predictors were hunt and hess score at treatment decision, age, intraventricular hemorrhage, and re-bleeding within hours. discrimination was assessed by visualizing the receiver-operating curve and calculating the area under the curve (auc). among sah patients with a median age of years (interquartile range, - ), . % females, inhospital mortality was . % (n= ). of those, ( . %) had a neurological cause for death or withdrawal of care and ( . %) had a cardiac death. median time from sah to death was days. the main causes of death were the primary effects of the initial hemorrhage, re-bleeding and refractory edema. factors significantly associated with in-hospital mortality in the multivariate analysis were age, hunt and hess score, and intra-cerebral hemorrhage. maximum lumen size was also a significant risk factor among aneurysmal sah patients. the hair score had a satisfactory discriminative ability, with an auc of . . our in-hospital mortality is lower than previous reports, attesting to the continuing improvement of our protocolized subarachnoid hemorrhage care. the major causes are the same as previous reports. the hair score showed good discrimination and could be a useful tool for predicting mortality. so far, scientific and therapeutic efforts mainly focused on the prevention of rebleeding and ischemic complications(dci) in patients with subarachnoid hemorrhage(sah). however, data regarding the impact of parenchymatous hemorrhage(ph) on longterm outcome in these patients is limited. all consecutive patients with atraumatic sah admitted to our hospital over a -year-period( - ) were retrospectively analyzed. extent of sah as well as presence, localization and volume of ph were evaluated. functional and health outcome were assessed after months using the modified rankin scale (unfavorable: - ) and the eq- d. propensity-score(ps)-matching was performed to minimize potential bias due to confounding variables between sah-patients with and without ph. of overall patients with atraumatic sah, ( . %) patients had ph on initial imaging. ph-patients had a worse clinical condition on admission (wfns: ph ( - ) vs. Øph ( - );p< . ) and a greater extent of sah (modified fisher: ph ( - ) vs. Øph ( - );p= . ). median ph-volume was . ( . - . )ml with largest volumes in patients with ruptured )ml). after successful ps-matching (parameters: age, wfns, modified fisher and graeb score) patients with ph had worse functional and health outcome after months compared to those without ph (mrs - : ph / ( . %) vs. Øph / ( . %);p= . ; eq- d: ph ( - ) vs. Øph ( - ); p< . ). in multivariate analysis presence of ph was the strongest independent predictor of unfavorable outcome after months followed by the occurrence of dci (risk-ratio( %ci): ph . ( . - . ); p< . ). parenchymatous hemorrhage is frequent and associated with functional and subjective impairments in patients with atraumatic sah. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) is associated with early and delayed brain injury. insulin growth factor (igf ) is a potent cellular growth-promoting factor with demonstrated independent neuroprotective actions in stroke and neurologic disease but has not been well characterized after asah. this study sought to examine the relationship between plasma igf levels and outcomes after asah. this cohort of asah patients was . years (sd . ) and female ( %) with a mean hh ( %), wfns ( %) and fisher ( %). initial and peak plasma igf concentrations were measured in plasma samples from a banked biorepository using a commercial sandwich solid-phase elisa kit. delayed neurological deterioration (dnd) and delayed cerebral ischemia (dci) were determined using radiologic and clinical information. igf levels were log transformed due to non-normality. anova, t-tests, pearson correlations and logistic regression analyses were completed using spss and sas. older age was significantly associated with lower initial and peak plasma igf levels (r=. , p<. ; r=. , p<. ). men had higher initial and peak plasma igf levels than women (p<. ; p=. ), and premenopausal women had higher initial and peak plasma igf levels than post-menopausal women (p=. ; p=. ). lower peak plasma igf levels were associated with increased clinical severity by wfns (p=. ) and fisher grade (p=. ) as well as the development of dnd (p=. ; p=. ). lower peak igf levels were associated with the presence of dci (p=. ). controlling for age and fisher grade, log peak plasma igf levels remained significantly associated with the presence of dnd (p=. ; or . ; ci: . -. ) and dci (p=. ; or . ; ci: . - . ). igf levels have not been well characterized after asah. these results suggest lower plasma igf are associated with clinical severity and outcomes after asah and provide impetus for future work to further examine these relationships. induced hypertension (ih) is the mainstay of medical management for delayed cerebral ischemia (dci) after subarachnoid hemorrhage. however, using vasopressors to raise systemic blood pressure well above normal levels may be associated with systemic and neurological complications, of which posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) has been increasingly recognized. however, the frequency and risk factors for ih-induced pres have never been systemically evaluated we identified patients treated with ih from sah patients admitted over a three-year period. pres was diagnosed based on clinical suspicion (i.e. unexplained deterioration), confirmed by imaging. we conducted retrospective extraction of data on ih therapy, including baseline and highest target mean arterial pressure (map) and vasopressor dose/duration. we compared those with pres to ihtreated controls and also described the clinical features and sequelae of all pres cases. five sah patients were diagnosed with pres, with median time from initiation of vasopressors to diagnosis of . days (range - days). baseline map did not differ between pres and ih controls, but highest target map was greater ( vs. mm hg, p= . ). magnitude of ih was similarly greater ( vs. mm hg above baseline, p= . ). all cases presented with lethargy, three had new focal deficits, and one had a seizure. one died from cardiac complications but the other four patients had complete resolution with ih discontinuation, without infarction or residual disability. pres was diagnosed in % of patients undergoing ih therapy and was most likely when map was raised well above baseline to levels exceeding the traditional limits of autoregulation ( - mm hg). high clinical suspicion for this reversible disorder appears warranted when aggressive ih targets are maintained for several days or in the presence of unexplained neurological deterioration. other interventions may be preferable for refractory dci when moderate degrees of ih have been attempted. patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) may receive significant exposure to potentially harmful ionizing radiation exposure (phire) from diagnostic tests and therapeutic procedures during their initial hospitalization. we hypothesized that risk factors to detect excessive phire are present at the time of admission. following irb approval, all patients admitted to our institution with documented asah over a -year period were retrospectively evaluated for inclusion and exclusion criteria. patients were excluded if they died prior to discharge. all study data, including sah-specific and patient-specific risk factors, were obtained from the electronic medical record. the total effective dose of ionizing radiation (tedir) per patient was calculated from previously published radiation exposure data. phire was considered to have occurred if tedir was greater than msv, the annual phire limit for radiation workers. logistic regression models were then fit to the dataset to evaluate clinical variables that significantly the risk of phire in these patients. data were collected from patients ( . % of all asah patients evaluated). the mean tedir in these patients was . msv. forty-two ( . %) of patients met criteria for phire. in multivariate logistic regression modeling, male gender (or= . , ci= . - . ), posterior circulation aneurysms (or= . , ci= . - . ) and ventriculostomy (or= . , ci= . - . ) were significantly associated with an increased risk of phire. in this study, approximately % of asah patients received phire. male gender, posterior circulation aneurysms and ventriculostomy were significantly associated with increased risk of phire. these factors may serve as important predictors of patients who require additional or complex care necessitating repeated diagnostic or therapeutic procedures during their hospitalization. alternative diagnostic or therapeutic modalities should be considered for patients with these risk factors to limit the risk of phire. future research should also evaluate the effect of phire on neurologic outcomes in these patients. it remains unclear whether patients with unruptured intracranial aneurysms (ica) should be treated. vessel wall enhancement (vwe) in high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging constitutes a promising marker of aneurysm instability in this population. to find risk factors for aneurysm instability, we sought to identify predictors of vwe in patients with unruptured icas. we conducted a retrospective analysis of prospectively collected data on patients with unruptured ica evaluated by a single provider. all patients were evaluated using a previously validated algorithm to ascertain vwe using high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging. two different raters, blinded to the study data, categorized all observed aneurysms as vwe-positive or vwe-negative. kappa statistics were used to evaluate the reproducibility of this approach. univariable and multivariate logistic regression modelling was utilized to identify factors associated with vwe after adjusting for potential confounders. patients with unruptured ica were included in the analysis (mean age [sd ] , female sex [ %]). of these, ( %) were vwe-positive and ( %) were vwe-negative. inter-rater reliability for vwe ascertainment was excellent (kappa . , %ci . , . ). out of ( %) patients presenting with cranial nerve palsy were vwe-positive. in univariable analysis, age (p= . ), headache on presentation (p= . ), and size (p< . , per additional millimeter) were associated with vwe-positive status. in multivariable analysis, headache on presentation (p= . ) and size (p= . ) remained independently associated with vwe. cranial nerve palsy is an established clinical marker of aneurysm instability; consequently, our results confirm the role of vwe as a marker of aneurysm instability. headache on presentation and aneurysm size are independently associated with vwe; these risk factors for aneurysm instability could be used to select patients with unruptured icas that may benefit from vessel wall imaging. prognostication in subarachnoid hemorrhage (sah) patients presenting in coma is crucial for surgical decision making. indications for aggressive aneurysmal treatment are unlikely for those not demonstrating signs of neurological improvement chronologically or after ventricular drainage. early neurological evaluation is, however, challenging in critically ill sah patients requiring anesthesia and intubation for airway protection. in this single-center retrospective study, we applied continuous amplitude-integrated eeg (aeeg) monitoring using a subhairline montage for wfns grade v patients who did not undergo emergency aneurysm treatment. monitoring was initiated soon after admission to the icu. patterns of aeeg findings were classified according to rundgren, et al. as follows: flat (f); suppression-burst (sb); electrographic status epilepticus (ese); and continuous (c). based on the aeeg findings, indications for aneurysm treatment were reevaluated. outcome was assessed at six months using the glasgow outcome scale. twenty-three patients, men and women, aged . ± . years (mean ± sd), were eligible since december . all patients underwent prophylactic intravenous sedation. the population represented % of all grade v patients including those resuscitated after cardiac (n= ) or respiratory (n= ) arrest. the glasgow coma scale scores were (n= ), (n= ), and (n= ), respectively. aneurysms were located in the posterior fossa in patients ( %). aeeg monitoring was initiated . ± . hours median . , . - . hours after arrival. all patients showing early f (n= ) or sb patterns (n= ) died. one patient demonstrated ese remained in a persistent vegetative state. five out of patients with a c pattern underwent aneurysm treatment; clippings and coil embolization. moderate disability was attained in and severe disability in . two patients undergoing conservative therapy died. continuous aeeg provided useful prognostic information for identifying salvageable sah patients undergoing sedation in the early phase. delayed cerebral ischemia (dci) may result in focal neurological deficits and cerebral infarction after subarachnoid hemorrhage. while global cerebral blood flow (cbf) may be variably reduced, dci is more likely related to regional impairments in cbf below critical perfusion thresholds. we applied volumetric methods to assess the proportion of brain exhibiting hypoperfusion (pbh) in those with clinical dci and in the symptomatic hemisphere of those with focal deficits. methods patients with aneurysmal sah underwent o-pet and ct imaging during period of risk for dci (median days after sah, iqr - ). we measured pbh as proportion of voxels with cbf < ml/ g/min, after excluding regions of infarction/hematoma on ct. we compared pbh in patients with vs. without dci at time of pet and, in those with focal deficits, we compared hypoperfusion between affected and unaffected hemispheres. pbh was greater in the ( %) with dci compared to those without dci ( %, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) p= . ) despite higher mean arterial pressure (map) and most being on active hemodynamic therapies. global cbf was also lower in those with dci ( . vs. . ml/ g/min, p= . ) but did not differ between those remaining symptomatic and those whose deficits had resolved. while mean hemispheric cbf was not lower in the affected hemispheres of with lateralizing deficits ( . vs. . ml/ g/min, p= . ), there was greater pbh in the symptomatic hemisphere ( % vs. %, p= . ). sah patients with dci have a greater proportion of brain with hypoperfusion despite active hemodynamic therapy and higher map. there was also larger proportion of the symptomatic hemisphere with hypoperfusion despite no asymmetry of hemispheric cbf. such measurements of hypoperfusion may better reflect the regional pathophysiology of dci than global averaged measures of cbf. further studies should determine whether burden of hypoperfusion correlates with tissue and patient outcomes. patients who survive aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) are often burdened with lasting cognitive impairment due to a combination of sequelae including neuro-cardiac injury. the impact of neurocardiac injury after asah is poorly understood. this study sought to examine if neurocardiac injury detected by global longitudinal strain (gls) is associated with poor performance in neuropsychological np memory impairment after asah. we studied asah patients at months and at months (sahmii study r nr ) after hemorrhage. speckle tracking gls from apical views were assessed days - from bleed from transthoracic echocardiograms. neuropsychological (np) outcomes covering domains were completed at and months after hemorrhage by trained personnel. memory tests included controlled oral word association (cowa), wechsler memory scale (wms) and rey auditory (r-aud) and complex figure (reyc). anova and kruskal-wallis, pearson and spearman correlations and logistic regression were completed using spss and sas. there were ( %) patients with abnormal gls (defined as >- %) and ( %) in the and months groups respectively. gls groups had similar age, gender and fisher grade. abnormal gls was associated with higher hh at (p=. ) and (p=. ) months. abnormal gls was significantly associated with decreased performance in r-aud memory domains at months (p=. ) and months (p=. ) after asah and even when controlling for age and hh at months (p=. ). gls<- was associated with poor memory performance months after asah in cowa (p=. ) and the wms (p=. ) even after adjusting for age and hh, cowa (p=. ) and wms (. ). neuro-cardiac injury detected by gls was associated with decreased performance in memory domains of np function at and months after asah. while these relationships require further examination, neurocardiac injury may contribute to long term np impairment after asah. delayed cerebral infarction (dci) is a frequent complication following high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). management of dci includes maintaining hypertension, which is challenging in heavily sedate patients. ketamine is a hemodynamically stable, analgesic sedative not studied in this population. we hypothesize that ketamine infusion (k), as compared to traditional sedatives (control), will safely improve the hemodynamic profile in high grade ventilated asah patients retrospective review of asah patients admitted / to / requiring mechanical delayed cerebral infarction (dci) is a frequent complication following high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah). management of dci includes maintaining hypertension, which is challenging in heavily sedate patients. ketamine is a hemodynamically stable, analgesic sedative not studied in this population. ventilation > hrs, and without dnr within hrs from admission. we assessed demographics, hemodynamics, pressor, dci at weeks, ventilator and icu los, and mortality. fisher exact, wilcoxon, and paired t-test applied. comparing k (n= ) vs control (n= ), median (q , q ) results for: age ( , ) vs ( , ); hunt and hess ( , ) vs. ( , ); mpm- day estimated mortality . % vs. . %; and gcs ( , ) vs ( , ) . ketamine initiated on day ( , ); icu los ( , ) vs. ( , ); and vent los ( , ) vs. ( , ) . mean (sd +/-) for hours before and after ketamine: map ( ) vs ( ), p . , except where noted. ketamine infusion, as a second line sedative, had no effect on mortality or icp, and improved map. however, there was a nonsignificant increase in dci as well as vent los, without a greater rate of tracheostomy. prospective studies are needed to study the effect on dci and long term outcomes. seizures are a well-known complication of aneurysmal subarachnoid hemorrhage(asah) and occur most commonly in the immediate post-hemorrhagic period. most commonly used antiepileptic drugs (aeds) for seizure prophylaxis in asah include phenytoin and levetiracetam. there is no reliable data available on the safety and efficacy of restricting aed prophylaxis only till the aneurysm is secured. we retrospectively chart reviewed patients admitted to our neurosciences intensive-care-unit with asah during the last two years. seizure incidence was studied in patients treated with phenytoin versus levetiracetam and in patients treated for to days versus those where aed was discontinued immediately after aneurysm was secured. in patients aed prophylaxis was discontinued immediately after the aneurysm was secured, and in patients it was continued for to days. of th phenytoin was used in patients and levetiracetam was used in patients. in patients receiving aed prophylaxis for to days, phenytoin was used in cases and levetiracetam was used in cases. none of these patients had seizures reported during hospitalization or at three month follow-up. stopping the aed prophylaxis immediately after aneurysm coiling is not associated with increased risk of seizures. seizures at presentation in patients with asah are not associated with development of epilepsy at months. both phenytoin and levetiracetam are well tolerated in patients with asah when limited to the immediate post-hemorrhagic period. the main preceding factor of delayed cerebral ischemia (dci) in asah is cerebral vasospasm (cvs). anticipating dci can have major impact on patient outcomes. studies have attempted to predict dci in patients with asah by using various imaging modalities that measure cvs, ranging from transcranial doppler ultrasonography, ctp, and mr perfusion. few compare these imaging modalities to the accepted gold standard of dsa. we propose that mri using asl imaging can be used as a sensitive and specific measure of cvs and can be used as a marker to identify patients with asah who are at risk for developing dci. to support our hypothesis, we compare asl results in patients with documented cvs on dsa who developed dci. patients in the academic years to with the diagnosis of asah were admitted to our nicu. the inclusion criteria for the patient population was the presence of asah confirmed by dsa, diagnosis of dci by a neurointensivist, mri with asl, and a repeated dsa during the hospitalization after dci was suspected. all patients underwent mra with asl on day in an attempt to capture the peak time of cvs. nine patients were included in this study. all cases with perfusion defects on asl sequences had confirmed cvs on dsa except for one. the outlier in our cohort developed dci with asymmetry on asl that was not demonstrated on dsa. to our knowledge, no studies have compared the specificity of asl with dsa in detecting cvs. this study highlights the utility of asl in detecting cvs in patients with asah. our limited data suggests asl can be utilized for detection of dci and cvs with greater confidence than the conventional modalities. we also suggest that asl approaches the utility of dsa in the detection of cvs. blood glucose dysregulation following aneurysmal subarachnoid hemorrhage is associated with serious complications and poor clinical outcome. an influence of hyperglycemia on the occurrence of delayed cerebral ischemia (dci) is assumed, nevertheless the exact mechanism remains unclear. the goal of the present study aims to investigate the influence of systemic blood glucose level on cerebral perfusion measured by dynamic perfusion computed tomography (pct) and outcome. daily serial blood glucose levels and pct data sets of patients treated at our neurointensive care unit after asah were retrospectively analyzed. serial pcts were performed between six hours and days after aneurysm repair. mean average of mean transit times (mtts) was calculated for each perfusion scan. the maximum mean transit time (maxmtt) and outcome assessed with glasgow outcome scale were correlated with defined blood glucose ranges as followed .) > mg/dl (hyperglycemia) .) - mg/dl (elevated glucose level) .) - mg/dl (strict glucose control) and < mg/dl (low glucose level). hyperglycemia (> mg/dl) was associated with prolonged maxmtt (p< . , rs = . ) and was linked to an increased risk of infarction (p < . ) whereas strict glucose control ( - mg/dl) correlated significantly negative with maxmtt (p < . , rs = -. ). strict glucose control was also associated with a lower occurrence of cerebral infarction and good outcome (p < . , rs = . ). in contrast, elevated blood glucose levels ( - mg/dl) and hyperglycemia showed a negative correlation with good outcome (p < . , rs = -. , rs = -. ). the present analysis supports for the first time the assumption that dysregulation of blood glucose balance influences cerebral perfusion and thus may contribute to the occurrence of dci and poor outcome. therefore careful monitoring and prompt treatment of blood glucose levels after asah should be highly valued to avoid cerebral perfusion deficits correlated with poor outcome. the aim of this study was to determine the correlation between transcranial doppler (tcd) velocities and angiographic vasospasm after subarachnoid hemorrhage (sah). methods patients with sah were evaluated with spencer technologies tcd power m mode from - days, following the sah. both the temporal windows were insonnated to determine flow velocities in the middle (mca) and anterior cerebral arteries (aca) and the suboccipital widow was used to determine flow velocities in the vertebral (va) and basilar arteries (ba). the middle cerebral artery/ipsilateral extracranial internal carotid artery velocity ratio (lindegaard ratio) was also correlated with vasospasm ct angiography and conventional cerebral angiography was used to confirm tcd findings suggestive of vasospasm. the sensitivity, specificity, likelihood ratios for positive and negative tcd results, positive there was males and females and with mean age . +- . years. % were aneurysmal sah. delayed ischemic neurological deficits (dind) developed in / patients ( . %). interobserver ue of cm/s were useful (likelihood ratio for negative result = . , likelihood ratio for positive result = . ). lindegaard ratios correlated well with vasospasm. tcd diagnosis of vasospasm was more often present in the mca, followed by aca and basilar arteries. tcd is a good non invasive method to detect vasospasm and predict the occurrence of dind. very high angiographic vasospasm. tcd is also useful to follow up patients with angiographically proved vasospasm. aneurysmal subarachnoid hemorrhage (asah) is a significant cause of morbidity and mortality. the mortality rate approaches %. nearly half of the survivors remain unable to care for themselves . dci occurs in % of these patients . when present, it doubles the risk of poor outcome. -several methods have been used to treat cerebral vasospasm and dci, which is a major cause of morbidity and mortality in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). milrinone safe and, potentially, effective treatment of dci as reported in low level of evidence literature . however, the efficacy not compared in a randomized way to placebo. we will examine the effectiveness and safety of intra-venous injection of milrinone for the treatment of dci following aneurysmal sub-arachnoid haemorrhage. our intension is to study the outcome of using milrinone as an addition to current therapies such as hypertensive therapy are not effective enough, yet can not be replaced as it is standard of care. as intravenous milrinone was not yet shown to have an affect in dci in a randomized controlled trial. this pilot trial is a step towards that study. the study is a pilot trial of a randomized placebo-controlled double blind trial testing the potential beneficial effect of milrinone, a phosphodiesterase inhibitor, on clinical neurological outcome in patients with dci after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. the study drug will be given along with the standard therapy when dci occurs. the administration of milrinone increases cerebral blood flow most likely as a result of cerebral vasodilation. as intravenous milrinone was not yet shown to have an affect in dci in a randomized controlled trial. this pilot trial is a step towards that study. milirinone promising treatment for delayed cerebral ischemia following aneurysmal sub-arachnoid haemorrhage .particulary by using standardized protocol as a finding suggestive of good prognosis fever in the neurocritical care population is very common and is strongly associated with increased mortality and poor outcome. fever is aggressively treated in the icu due to its deleterious effects. yet despite best efforts with standard antipyretic agents and even with aggressive cooling measures with endovascular cooling catheters some patients may still have refractory fevers. celecoxib, a cyclooxygenase- (cox- ) inhibitor, has been used as an adjunctive antipyretic agent. this is a retrospective analysis to evaluate the effectiveness of celecoxib in lowering temperatures in patients with refractory fevers. this is a retrospective chart review of patients admitted to a neurointensive care unit at a single institution with fevers (> . c) that do not respond to convention treatment with acetaminophen, endovascular cooling catheters and ibuprofen. patients with severe traumatic brain injury, subarachnoid hemorrhages and intracerebral hemorrhages were included. patient temperature recordings were obtained in the period of hours before and hours after administration to the first dose of celecoxib. the mean temperature of the before and after periods were compared and temperature difference was calculated. patient records were included. the average of the mean temperatures in the before periods and after periods were . c (+/-sem . ) and . c (+/-sem . respectively. there was a significant difference on mann-whitney-wilcoxon rank sum test (p< . ). one average there was a drop of . (+/-sem . ) degree celsius of the mean temperature after the start of treatment. in neurocritically ill patients with fevers that are refractory to conventional treatments adding celecoxib, a cox- inhibitor seems to be effective at lowering the core body temperature. further study is warranted to evaluate for adverse effects such as risk of cardiovascular events. achieving and maintaining normothermia (nt) after subarachnoid hemorrhage (sah) or intracerebral hemorrhage (ich) often requires temperature modulating devices (tmd). shivering is a common adverse effect of tmd's that can lead to further costs and complications. we evaluated a new esophageal tmd, the ensoetm (attune medical: chicago, il), to compare nt performance, shiver burden, and cost of shivering interventions with existing tmd's. patients with sah or ich and refractory fever were treated with the ensoetm. patient demographics, temperature data, shiver severity, and amount and costs of medication used for shiver management were prospectively collected. control patients who received other tmds were matched for age, gender, and body surface area (bsa) to ensoetm recipients and similar retrospective data was collected. all patients were mechanically-ventilated. fever burden was calculated as areas of curves of time spent above . or c. demographics, temperature data, and costs of ensoetm recipients were compared to recipients of other tmd's. eight ensoetm recipients and controls between october and november were analyzed. there were no differences between the two groups in demographics or patient characteristics. no difference was found in temperature at initiation (p = . ) and fever burden above °c (p = . ). ensoetm recipients showed a non-significant trend in taking longer to achieve nt than other tmd's (p = . ). ensoetm recipients required fewer shiver interventions than controls (p = . ). ensoetm recipients incurred fewer costs than controls per day (p = . ). the ensoetm achieved and maintained nt in sah and ich patients and was associated with less shivering and lower pharmaceutical costs than other tmd's. further studies in larger populations are needed to determine the ensoetm's efficacy in comparison to other tmd's. targeted temperature management is an important aspect of care in neurologically impaired patients. however, achieving optimum temperature for a specific patient can be challenging; a patient's size, body composition, metabolism, and hypothalamic function contribute to his or her response to a given temperature management modality. the purpose of this study is to evaluate patient response to esophageal temperature management when continuously applied for at least h. deidentified core temperature data for patients (a total of measurements) were obtained from three hospital sites where esophageal temperature management was used for at least h (range - h). indications for active temperature management included: cardiac arrest ( ), refractory fever ( ), subarachnoid hemorrhage ( ), intracranial hemorrhage ( ), and traumatic brain injury ( ). goal temperatures ranged from - °c and initial patient temperatures ranged from - °c. deviation from goal was calculated by subtracting target temperature from actual temperature for each measurement which allowed the calculation of the mean and standard deviation for each time point across all temperature management protocols. across time points, representing an average treatment time of . h, . % of mean deviations from goal were within ± °c and . % were within ± . °c. in interpreting these results, several limitations must be considered. this dataset reflects a wide range of temperature management protocols and clinical scenarios. for example, a larger than average deviation in measurements recorded in the - h period was related to rewarming in cardiac arrest patients who rewarmed slowly. also, the later time points were dominated by sah, ich, and refractory fever patients who often experience more pronounced fever spikes. this analysis indicates that esophageal temperature management is a feasible option for patients who require active temperature management for or more hours. the role of therapeutic temperature management (ttm) in neurocritical care is uncertain. one question that has been inadequately addressed is the diversity of practice across multiple neurocritical care units (nccu) throughout the world. a barrier to understanding this practice variance is a data collection method that would provide adequate understanding of how ttm is implemented in various nccus. the purpose of this pilot study is to test the efficacy of a data collection method that would provide unitlevel data on ttm practice. the design of this study was prospective, observational, and cross-sectional study using quality assurance methodology. the study received institutional review board approval. to reduce the risk of loss of confidentiality and promote privacy, individual patients were not consented. data on temperature management was collected each day for consecutive days. completed data was available for days. mean daily census of patients included the following mean number of patients with sah ( ), ich ( ), ischemic stroke ( ) and other ( ). of those, ttm was provided to at least one patient during of days ( . %). the most common ttm method (tylenol) was used on patient days; surface cooling was used on patient days. ttm was initiated for fever management ( patient days) and normothermia ( patient days). the most common associated complication was hypocalcemia ( ) and hypokalemia ( ). the data collection form was easily and quickly filled completed on a daily basis, but provides limited data. although the form captured a significant number of events surrounding the use of ttm, the primary limitation noted is the inability to link specific events (e.g., hypokalemia) to specific patients or diagnoses. this pilot study demonstrates the efficacy of data capture and provides insight towards refining a prospective observational study to describe ttm practice. brainstem tumors are exceedingly dangerous due to its proximity to the structures responsible for basic human survival in the neurocritical care setting. these lesions may cause autonomic dysregulation. we report on a rare case of a female with a past surgical history of ventriculoperitoneal shunt with a brainstem mass of müllerian type epithelial tissue. methods year old caucasian female presented to our hospital status-post fall after episodes of lightheadedness, as well as, episodes of decreased respirations in her sleep. mri showed a medullary contrast enhancing mass with calcifications measuring . x . x . cm and a small calcified lesion in the right lateral ventricle. suboccipital craniectomy for biopsy and decompression was performed. intraoperatively, the heart rate and blood pressure dropped transiently due to the mass being firmly adhered with calcification to the medulla. the neuropathologist diagnosed the tissue as mullerian type epithelium with estrogen receptors. post-operatively, our patient encountered several instances of cardiac pauses on monitoring that required the need for cardiology to place a permanent pacemaker. the above is a rare case of a calcified heterogeneously contrast enhancing brainstem mass that underwent neurosurgical biopsy. histopathology results indicated müllerian type epithelial tissue which is tissue that gives rise to female reproductive organs. the origin of a brainstem lesion from an embryologically gynecological site could be speculated to have traveled retrograde via the ventriculoperitoneal shunt catheter. patient required postoperative cardiac management and intervention with a pacemaker for encroachment or mechanical conflict of the mass onto the rostral ventrolateral medulla. oncology recommended pet ct scan and further consideration for tamoxifen chemotherapeutic regimen. this case is a reaffirmation of the importance of brain tumor location and tissue diagnosis for the purpose of adjuvant treatment of neurosurgical lesions in the neurocritical care setting. tranexamic acid (txa) has been used off label in cardiovascular and orthopedic surgery, as well as in trauma resuscitation. the use of txa has increased since the publication of crash- ( ) and matters ( ), demonstrating its efficacy in trauma patients to reduce bleeding. there remains concern about the thrombotic risk as well the reduction in the seizure threshold after txa administration. case description: we present a case of a -year-old female admitted to the surgical icu after a motor vehicle accident with multiple traumatic pelvic and extremity fractures and soft tissue injury. she subsequently developed extensive arterial and venous thromboses with bilateral acute ischemic strokes with superimposed posterior reversible encephalopathy syndrome after txa administration. a second case involved a -year-old female who had a fall from standing and given txa in the field by ems. shewas admitted to the neurocritical care unit with status epilepticus and suffered a complicated course with cardiogenic shock due to stress induced cardiomyopathy. discussion: the risk-benefit balance of txa administration is generally considered acceptable in severe bleeding. the cases presented here suggest the neurological risks of txa administration may be poorly understood and demonstrate the need for better patient selection and heightened awareness for early identification and management of complications given the possible severity of neurologic sequelae. conclusion: txa is an anti-plasmin drug that is increasingly used in the areas of trauma and postoperative bleeding. we aim to educate clinicians in the potential neurological complications that can arise with its use. cryptococcus neoformans is normally an opportunistic infection known to cause meningoencephalitis and can present with stroke like symptoms. in imaging, cns vasculitis can be identified, which can lead to cerebral infarcts. when involved, these cerebral vessels are small sized leading to lacunar infarcts. we present a case that involved a large vessel territory leading to patient mortality. initial treatment with glucocorticoids, though beneficial in other meningoencephalitidies, may actually be harmful in fungal cns infections. case: a year old male with a presents with weeks slurred speech and worsening headache. an enhancing lesion on brain mri in left temporal lobe was concerning for vasculitis. patient was treated with glucocorticoids, with a negative rheumatologic workup and discharged home. patient subsequently presented days later with worsening symptoms, with ct imaging showing completed infarcts. blood cultures were positive for cryptococcus neoformans; patient died due to diffuse right mca territory edema and brain herniation syndrome. discussion: it is important to consider cns infection even in immunocompetent patients who present with any of the following: fever, nuchal rigidity, mental status change, and headache. cns vasculitis in association with infection is caused by basilar meningeal exudates. these cause traversing vessels to become inflamed, leading to distal inflammation and subsequent thrombus and infarction. we present a right mca territory infarct , presumed to be based on the aforementioned vasculitic process. when acute infarcts are associated with opportunistic cns infections, they are usually not associated with large vessel infarction. we also examine the adjunctive use of glucocorticoid therapy for treatment of fungal cns infections. this is an infrequent case of cryptococcus neoformans causing a cns infection in an hiv-seronegative patient not on chronic immunosuppressive medications. this case presents a unique complication of cryptococcal infections, a cns vasculitis leading to infarction in a large vessel territory. we describe the baseline characteristics, continuous intravenous midazolam doses, seizure control, hospital course and outcomes in patients who received high dose continuous midazolam infusion for refractory status epilepticus in this retrospective case series study, we evaluated adult patients with refractory status epilepticus treated with high continuous intravenous midazolam doses in an academic neurocritical care unit between august and june . four patients were identified. the maximum midazolam dose for each patient was: withdrawal seizures (occurring within hours of discontinuation of continuous iv midazolam) occurred in patient b. "ultimate continuous iv midazolam failure" (patient requiring change to a different continuous intravenous antiepileptic drug despite maximum optimized dose) was not observed in any of the four patients. hospital complications occurred in patient a and b due to infections. hypotension related to continuous infusion midazolam occurred in patient a. three out of four patients discharged alive to a skilled nursing facility; after a goals of care discussion with the family, the fourth patient had withdrawal of care due to the severity of his brain injury. in this case series, we report the use of high dose continuous iv midazolam for treatment of refractory status epilepticus. there were no midazolam-related deaths. neurologic complications in infective endocarditis (ie) occur up to % and are independent predictors of mortality. infectious intracranial aneurysms known as "mycotic aneurysm" (ma) are rare constituting - %. hemorrhaging rate is %. mortality is % with rupture. ruptured ma poses significant management conundrum due to lack of available solid prospective data guiding the order (cardiac vs neurosurgical) or timing (early vs delayed) of surgery. a y/o male iv drug abuser presented with acute hypoxemic respiratory failure secondary to pneumonia and suspected meningitis. gsc intubated on iv antibiotic. hemodynamic instability prompted tee showing large aortic valve vegetation. blood cultures positive mssa fulfilled criteria for ie. tests showed kidneys infarctions. ct brain showed r mca territory infarct with sah.cta head revealed small ma along the distal r mca m branch confirmed with cerebral angiogram. acute heart failure and arrhythmia led discussion on cardiothoracic surgery for valve replacement. due to ruptured ma, decision to secure it was made prior to cardiac surgery. after failed endovascular intervention, patient underwent surgical clipping. post operative mri brain showed new infarcts suggesting recurrent embolization. due to risk of intracranial bleeding, cardiac surgery was postponed for at least weeks initially then to weeks. patient underwent avr after completed weeks of antimicrobial therapy with st jude mechanical valve and discharged on anticoagulation with a modified rankin scale of . this case reflects on how urgent surgical intervention should take place.safety period between neurological event and cardiac surgery is largely debated because of lack of controlled studies. there has been no consensus on how to approach those cases as paucity of robust evidence. given their rarity the best management modality remains unclear. this case stress the importance of multimodal therapy in achieving good outcome although the timing of surgery remains a matter of debate. we present a patient with vertebral cerebral artery embolism (cae) following blunt trauma. case presentation: a year-old male was admitted with a right vertebral artery dissection and occlusion with intraluminal air, widespread pneumocephalus, bilateral pneumothoraces, a pulmonary laceration, and multiple fractures including ribs, c transverse foramen (with normal alignment), and femur following a motor vehicle collision. his pupils were initially nonreactive, and he experienced one hour of witnessed generalized seizure activity on arrival despite aggressive treatment. management: midazolam infusion, levetiracetam, and fosphenytoin were initiated for seizure control. targeted temperature management to celsius was initiated on arrival out of concern for hypoxic brain injury. computed tomography at hours demonstrated resolution of vertebral and intracerebral air, diffuse edema, and diffuse loss of gray-white matter differentiation, thus a hypertonic saline infusion was initiated. the following day, an mri demonstrated diffusion restriction in the areas adjacent to the air, including c - and diffusely throughout bilateral cerebral hemispheres. prognosis was thought to be poor. however, the following day, the patient awoke. by day four he followed commands. he was discharged to skilled nursing on day . at three months he had only minimal residual right hip weakness. discussion: there are only three case reports of cae following blunt trauma, and only one involving the vertebral artery. air migrates to the arterial circulation due to a positive gradient from low central venous pressure or high airway pressure. pulmonary venous air then embolizes to cerebral vasculature. as little as ml of arterial air emboli can be fatal with the major cause of death being circulatory obstruction and arrest from air trapped in the right ventricular outflow tract. conclusion: this patient developed pneumocephalus and cae due to a pulmonary laceration. as the cerebral air reabsorbed, his seizures resolved and his exam improved. petrous ica aneurysms are extremely rare - and difficult to treat surgically, due to the inherent challenges of microsurgical access to the carotid canal of the petrous bone - . endovascular approaches may also prove challenging, typically as the consequence of therapeutically-unamenable morphology, but occasionally due to size considerations as well. a -year-old male presented with headache and vertigo for the past weeks. the patient was hivpositive with medication noncompliance and denied any history of trauma or head injury. head ct identified a . x . cm heterogeneous soft tissue density lesion in the right petrous bone. ct angiography revealed a . x . x . cm lobulated giant aneurysm of the right petrous ica. mri/mra was performed to rule out thrombosis and showed giant partially thrombosed right petrous ica aneurysm. the decision was made to treat using flow diversion. the patient underwent catheter angiography, confirming a giant x . cm right internal carotid artery petrous segment aneurysm. we proceeded with flow diversion pipeline endovascular device, placement of two pipeline endovascular devices (flex x and x ) successfully. final angiographic runs showed significant stasis within the aneurysm and demonstrated the flow-diverter construct was well placed both proximal and distal to the aneurysm neck with no sign of endovascular leak. the patient was discharged home well. we suggest that flow diversion is an ideal treatment for petrous ica aneurysms, specifically un-ruptured lesions of complex morphology. other options for treating petrous ica aneurysms challenging, not possible, less effective, and/or carry substantial risks. second, several of the disadvantages of pedocclusion of side vessel branches and preclusion of future coil embolization, do not apply to the petrous segment of the ica. lastly, use of ped in petrous ica aneurysms has proven effective in the vast majority of reports. the spot sign is a focus of enhancement within the hematoma on ct angiogram (cta) with unique characteristics. it has a spot-like appearance within the margin of a parenchymal hematoma without connection to an outside vessel. it should measure greater than . mm in diameter in at least one dimension. its contrast density (hounsfield units, hu) is at least double that of the background hematoma. finally, there should be no hyperdensity at the corresponding location on non-contrast ct. it is a strong predictor of hematoma expansion and poor prognosis in intra-parenchymal hemorrhage. the pathogenesis of spot sign remains unclear. some studies showed an association with faster rates of contrast leakage which indicates continued bleeding. a spot sign has not been reported with isolated intraventricular hemorrhage (ivh) before. a case report of a -year-old man with a past medical history of hypertension who got admitted to the er with acute encephalopathy and right-sided weakness. head ct-scan (hct) revealed isolated ivh. cta was notable for a spot sign. it measures . mm in diameter and hu in density (surrounding hematoma measures hu). it lies within the hematoma without connections to any adjacent vessel. a follow-up hct after four hours showed expansion of the ivh. although seems uncommon, looking for a spot sign in isolated ivh can also anticipate expansion of the hemorrhage. a further study is needed to validate this observation and calculate the prevalence of the spot sign in isolated ivh. west nile neuroinvasive disease may present with nonspecific physical exam and imaging findings. to our knowledge, this is the first report of wnnd involving the temporal lobe in adults with neuroimaging suggestive of limbic encephalitis. our patient presented in winter and developed autonomic instability and sensory deficits, which are all rare findings in wnnd. -year-old texan with dm presented with acute confusion and seizure in november. patient complained of headache, fever, diarrhea and lower extremity weakness after a fishing trip. patient was febrile with mosquito bites on his arms. neurological exam was significant for comatose state, absent brainstem and deep tendon reflexes, and flaccid paraparesis. he developed autonomic instability with labile blood pressures. lp revealed wbc/mm (monocyte predominance), rbc/mm , glucose mg/dl, elevated protein of mg/dl, and a positive west nile virus (wnv) igm antibody; gram stain, hcv pcr, and the paraneoplastic and autoimmune panels were negative. eeg showed severe diffuse brain slowing. mri brain had t flair and dwi changes in right hippocampus and posterior limb of internal capsule. emg described severe subacute sensorimotor axonal polyneuropathy without prolonged distal latencies and normal conduction velocities. he received days of ivig without improvement and was terminally extubated. our patient presented with both clinical entities of west nile: wn fever and wnnd (present in less than % of cases). our patient had axonal polyneuropathy with paralysis which is due to inflammatory changes in the white matter tracts affecting spinal sensory pathways. sympathetic ganglia involvement caused the autonomic instability, another very rare manifestation of wnnd. november presentation was due to warmer texas winter. recognize that west nile fever and west nile neuroinvasive disease may present together in winter. recognize that west nile neuroinvasive disease can present with rare temporal lobe neuroimaging, sensory involvement, and autonomic instability. intracerebral hemorrhage (ich) is a common pathology seen in the neurocritical care setting that can be associated with significant morbidity and mortality. the use of sympathomimetic agents containing phenylpropanolamine (ppa) have been associated with ich in the past which lead to the drugs' removal by the fda as an over the counter medication in . we report a case in which ppa was the etiology for a spontaneous ich in a patient who was taking an appetite suppressant. case report and review of the literature we report a case of a year old female with no prior medical history, who presented with sudden onset left sided hemiparesis and hemianesthesia found to be due to a right striatocapsular intraparenchymal hematoma. systolic blood pressures at presentation and throughout the hospital course were normal. extensive work up including multiple ct scans of the head, mri brain, ct angiography, mr angiography and digital subtraction angiography were performed with no evidence of any vessel abnormality. etiology of the ich was attributed to the use of ppa. in young patients with no known comorbidities, ppa use should be considered a primary etiology of ich when no intracranial vessel abnormality can be detected. seizures have been known to cause sudden death, but reports in the literature of only cardiopulmonary failure in cases of sudden unexpected death in epilepsy (sudep). we present the case of a patient who presented post-seizure and developed sudden progressive and fatal cerebral edema within hours after a second seizure. a year old female with a history of down syndrome and epilepsy presented to the emergency department after a prolonged convulsive seizure. she received doses of mg lorazepam and levatiracetam . mg/kg with cessation of seizure activity and return to baseline neurologic status within hours of the initial event. head ct showed lack of sulci throughout the cerebral hemispheres and basilar cistern effacement despite being at her baseline neurologic status. hours after presentation the patient had another seizure, vomited, was intubated and an additional mg/kg of levatiracetam given. hours after presentation, the patient was admitted to the neuroicu with absent brainstem reflexes and repeat head ct with worsened cerebral edema and tonsillar herniation. formal brain death testing was performed approximately hours after the patient's initial presentation. seizures are known to cause a hypermetabolic state in the brain. uncontrolled neuronal firing leads to hyperemia, failure of na+/k+ atp pump, increased levels of neuronal chloride, and inability for cells to maintain homeostasis. in this case, the patient's initial head ct showed cerebral edema, likely from prolonged seizure activity. once the second convulsive seizure occurred, a period of pre-intubation hypoxemia coupled with post-intubation hypotension allowed for progression of cerebral edema in an already compromised brain; similar to what is seen in post-cardiac arrest and traumatic brain injury. this case illustrates the importance of controlling for factors that can contribute to secondary brain injury in seizure patients. posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) is a clinico-radiographic syndrome characterized by seizure, headache, encephalopathy and neuroimaging findings of symmetric white matter edema in the posterior cerebral hemispheres. cerebellar and brainstem involvement occurs rarely. here, we report a patient who presented with severe pres complicated by diffuse cerebellar edema and obstructive hydrocephalus requiring decompression with ventriculostomy placement. this is a case report from a tertiary medical center. a -year-old woman with a history of migraine presented to the emergency room with -day history of fever, right upper quadrant abdominal pain, nausea and vomiting. on day two of hospitalization, the patient developed worsening headache, dizziness and lethargy and her blood pressure was elevated to / mmhg. ct of the brain showed cerebellar edema and bilateral occipital lobes with effacement of the fourth ventricles and associated hydrocephalus involving the lateral and third ventricle. mri obtained post-operatively revealed t -weighted/flair diffuse hyperintensities in the parietal, occipital lobes and cerebellum. there was no mass lesion or restricted diffusion in diffusion weighted images (dwi) suggestive of acute infarction. cerebellar edema with compression of the fourth ventricles with hydrocephalus was slightly improved status post interval ventricular drain placement. ventriculostomy was weaned off over the course of seven days. follow up mri showed improvement of the hydrocephalus with decreased in t -weighted hyperintensities in posterior parietal and occipital lobes as well as within the cerebellum. severe cerebellar edema with obstructive hydrocephalus is an exceedingly rare complication of pres; however, prompt recognition and surgical decompression in addition to usual medical management is critical to achieve a favorable outcome. while obstructive hydrocephalus may be successfully treated with medical management and blood pressure reduction, this case emphasizes that clinical evidence of brain herniation should prompt immediate consideration for emergent ventriculostomy placement or surgical decompression to redirect cerebrospinal fluid and reduce intracranial pressure. one of the biggest uses of qeeg is the alpha delta ratio (adr). adr drops of % from baseline are associated with vasospasm (vsp/dind). we describe a case in which subtle qeeg adr change occurred in a poor grade sah patient over a number of days, making it challenging to detect an acute adr drop. this is a case report and literature review. this study also compared hemispheric adr values against the mca values by tcd, dsa, cta and clinical exam. a year old female with hunt hess iii, wfns iv, came in comatose with a ruptured ica aneurysm. over six days, she developed refractory vsp/dind. the patient's adr was gradually declining but their increased icp required propofol sedation, which itself lowers adr. re-analysis over multiple days had to be performed, and that re-analysis showed a gradual adr decline preceding the vsp/dind. when looking at our cases, we found a sensitivity and specificity of ( , %) when using the adr nadir compared to cta/dsa. recent publications have shown the adr method has less than ideal sensitivity and specificity of ( , %). qeeg adr is a useful multimodal monitoring parameter in neuroicu patients with relatively good baseline adr. however, its ability to detect vsp and dind in poor grade sah patients who have adr values that are already low (< . ) is challenging, particularly given the confounders in this population, such as eeg artifact which artificially raise adr values, and sedation (e.g., propofol) which suppress adr values. based on this information, we would suggest neuroicu centers carefully use continuous eeg monitoring for other indications such as nonconvulsive seizures, unless they have sophisticated bedside protocols about sedation vacation (baseline daily adr that is not) and eeg department resources (technicians who can fix eeg electrode artifacts). hypoxic-ischemic brain injury is a severe consequence of global cerebral hypoperfusion following cardiac arrest. brain ct findings may include diffuse sulcal effacement, loss of cisternal spaces, poor differentiation of grey/white matter, and decreased densities in the basal ganglia and watershed territories. the connection between aggressive resuscitation, as seen with in-hospital cardiac arrest, and cerebral edema is unclear. here we present the case of a hemodynamically unstable patient who developed transient reversible cerebral edema believed secondary to aggressive resuscitative efforts and pressor therapies. a year old female with a past medical history significant for diabetes and hypertension presented to the emergency department with headache and non-bilious vomiting. workup revealed isolated ventricular hemorrhage secondary to a ruptured left posterior inferior cerebellar artery (pica) aneurysm and cerebellar arteriovenous malformation, which underwent subsequent embolization. during her early hospital course she remained intubated due to pulmonary factors, but awake and alert with a non-focal neurologic examination. her course was subsequently complicated by a severe metabolic acidosis requiring several doses of bicarbonate boluses and continuous infusion, cvvhd, intravenous crystalloids, hydrocortisone and multiple pressors to maintain stability. over a hour period she received liters of volume while maintaining a mean arterial pressure above mm hg and o saturations above %, without requiring cpr. subsequent progressive encephalopathy developed, with a ct brain revealing diffuse sulcal effacement prompting hyperosmolar therapy. gradually her encephalopathy began to improve, with repeat imaging showing improvement of cerebral edema and return of grey/white matter differentiation. this case highlights a potential etiology of reversible cerebral edema that may confound early prognostication in patients with hemodynamic instability such as multi-organ failure and in-hospital cardiac arrest. further investigations are warranted. langerhans cell histiocytosis (lch) is a rare disease with an incidence of . - . cases per , children under years of age. frequency in adults is unknown. the hypothalamic-pituitary manifestations of lch (commonly diabetes insipidus) and hypernatremia are well known complications. here we present a case where a patient presented with poor mental status and the etiology remained unknown initially despite extensive testing. electronic medical record was reviewed regarding hospital course, sodium trends, and radiology images. this patient is a year old female with history of langerhans' cell histiocytosis with biopsy-confirmed suprasellar metastases (complicated by pan-hypopituitarism) who was transferred to our institution for hypernatremia and hydrocephalus. she had undergone two cycles of chemotherapy, most recently one week prior to presentation, and five rounds of radiation completed three months earlier. her presentation to the community hospital from a nursing facility was with unresponsiveness and she was intubated on arrival. her sodium was at that time; and had been three days prior. sodium was corrected from to over the course of four days with a drop from to within the first ten hours. her mental status improved to the point where she was awake and following commands; however still remained intubated. when she presented to our institution her sodium was and subsequently became unresponsive with a poor neurological exam limited to cranial nerve function only. she was evaluated with eeg monitoring and mri brain; however both were unrevealing for a cause. she had an external ventricular drain placed for concern for hydrocephalus that did not change her exam. one week later repeat mri brain revealed extrapontine myelinolysis. this case highlights the complications associated with intracranial lch and the need for repeat imaging in patients with rapid sodium correction to identify effects of osmotic demyelination. cangrelor is a rapid-acting, intravenous p y platelet receptor inhibitor with a plasma half-life of - minutes and full platelet recovery achieved within one hour after discontinuation. because it is rapidly reversible, cangrelor is commonly used to bridge patients with recent coronary stents to cabg surgery. oral p y inhibitors, such as clopidogrel, have a delayed onset and offset with platelet recovery occurring over - days, making their use challenging perioperatively or in the setting of an acute bleed. safety and efficacy data of cangrelor in noncoronary stents are lacking. we present two patients in whom cangrelor was used to maintain internal carotid artery (ica) stent patency acutely. both patients presented with an ischemic stroke secondary to acute occlusions of the left ica and left middle cerebral artery (mca) and were taken emergently to the neurointerventional suite for carotid artery stenting (cas) and mechanical embolectomy of the mca clot. heparin and eptifibatide were administered intraoperatively. post-procedure dynact demonstrated intracranial hemorrhage complications. dual antiplatelet therapy (dapt) with clopidogrel and aspirin, typically initiated following cas, was deferred given the difficulty of reversing their antiplatelet effect in hemorrhage expansion. instead, cangrelor was initiated to maintain carotid stent patency at . mcg/kg/min in one patient and . mcg/kg/min in the other patient and infused for . and hours, respectively. platelet reactivity was trended with the verifynow® assay and used to adjust cangrelor dosing. serial imaging was obtained to monitor hemorrhage expansion. one patient was transitioned to oral dapt and discharged while the other patient deteriorated neurologically from malignant cerebral edema and expired. cangrelor may be useful following cas complicated by intracranial hemorrhage when the need to maintain stent patency must be balanced with the risk of hemorrhage expansion. further research is warranted to determine its safety and efficacy in noncoronary stents. cerebral amyloid angiopathy (caa) although has been described in the literature, the different categories of this entity and its recognition and subsequent treatment are still elusive. it is important for neuro intensivists to recognize its variable presentation . we describe a single case report and perform a systemic review. caa depending on pathology can be categorized as inflammatory-caa where perivasculitis is seen on biopsy. this causes a non-destructive perivascular inflammatory infiltration and amyloid deposition pattern. on the other hand, amyloid beta related angitis (abra) results in a vasculitis and there is predominantly granulomatous angio-destructive inflammatory mediated disease affecting leptomeningeal and cortical vessels characterized by meningeal lymphocytosis and abundant amyloid-beta deposition within the vessel walls. caa on the other hand results in no inflammation of vessels but rather just deposition of amyloid deposition in the walls of vessels. we report a case of a year old man with an extensive cardiac history, who presented with syncope. initial computed tomography (ct) of head was negative. during admission, he acutely started having trouble answering questions including his name, and was unable to communicate his needs. repeat ct head showed hypodensity in left frontal region which was attributed to a stroke. he than developed complex partial seizures requiring intubation and seizure management. lumbar puncture showed mild pleocytosis. mri brain showed edematous changes of the left subcortical and deep white matter frontal lobe region which on repeat imaging subsequently worsened. biopsy was eventually performed which confirmed inflammatory cerebral amyloid angiopathy. he was treated with steroids and immunosuppression with gradual improvement. month follow up in clinic with continued improvement to independence. recognize the various subtypes of caa in their pathology, presentation and potential treatment. in acute emergency situations, intraosseous vascular access represents an alternative route of vascular access when peripheral vein insertion is difficult. we present the first documented case of intraosseous alteplase (tpa) administration in a patient with acute ischemic stroke symptoms. methods year old male with past medical history of hypertension, end stage renal disease, and diabetes mellitus presented to the hospital with sudden onset expressive aphasia and right sided numbness minutes prior to ed arrival. nihss was and code stroke was activated. patient blood pressure was / . ct head did not show any acute intracranial hemorrhage. it was decided to proceed with thrombolytic therapy. one peripheral venous access was obtained through which nicardipine drip was started to lower the blood pressure however second peripheral venous access was attempted multiple times but was unable to be obtained. tpa is more effective the faster it is administrated, and there was no known contraindications to administering tpa via intraosseous access (io). we report the first known case of successful and safe administration of fibrinolytic therapy through the intraosseous route in a patient with acute ischemic stroke symptoms. intraosseous access has been considered to be more invasive than intravenous (iv) and carries theoretical risk of bleeding however we were able to demonstrate tpa administration through io without any local or systemic complications. the bioavailability of alteplase through io access has not been studied however it is considered to be close to iv infusion in case of morphine and vasopressors. no studies negate or support the use of intraosseous access in stroke patients. contraindications are few and complications are uncommon. the findings of our case report suggest that intraosseous cannulation may be safely used for fibrinolysis in acute ischemic stroke patients with difficult peripheral venous access in in-hospital or out-of-hospital setting. tufts medical center, boston, massachusetts, usa we report a case of a pregnant patient with bilateral ovarian teratomas who presented with treatment refractory nmda receptor encephalitis despite removal of bilateral teratomas, successfully treated with rituximab. case report and discussion of treatment and outcome. year old weeks pregnant female with known ovarian cysts who presented with one week of confusion and subsequent status epilepticus. she was started on empiric treatment with ivig while undergoing workup. nmda receptor antibody was confirmed. left oophorectomy and right ovarian cystectomy were performed, both of which confirmed ovarian teratoma. she was given high dose steroids. her worsening condition prompted consideration of additional agents. plasma exchange and rituximab were initiated and then she was continued on rituximab alone. she improved dramatically over six weeks and delivered at full term via spontaneous vaginal delivery. at one year follow up, the child was healthy and meeting appropriate milestones. we report the use of rituximab for safe and successful treatment of nmda receptor encephalitis in a gravid female. neovascular glaucoma (nvg) is a known complication of carotid endarterectomy in patients with carotid stenosis. there are no previous reports of acute nvg refractory to medical treatment following carotid artery stenting (cas). we report a patient who needed surgical treatment for acute exacerbation of nvg following cas. a -year-old man with hypertension, diabetes, and hypercholesterolemia presented with recurrent transient weakness in his right hand. fifteen days before presentation, he had experienced acute loss of vision on the left side because of central retinal artery occlusion. magnetic resonance imaging of the brain was unremarkable. conventional angiography showed an occlusion of the left proximal internal carotid artery. ophthalmological evaluation before cas showed neovascularization of the iris and a normal intraocular pressure (iop) of mm hg in the left eye. cas was uneventful, but the following morning, the patient developed pain in the left eyeball with an iop of mm hg. anterior chamber paracentesis followed by intraocular injection of bevacizumab, panretinal photocoagulation, and medical treatment failed to reduce the iop below - mm hg. eighteen days following cas, an ahmed glaucoma valve was implanted in the left eye to treat the refractory nvg. iop decreased to mmhg and his ocular pain resolved completely post implantation. although nvg is a rare complication of cas, it should be suspected in patients who develop acute ocular pain following cas. nvg may respond to anterior chamber paracentesis, panretinal photocoagulation, and bevacizumab, but surgical treatment, such as implantation of an ahmed glaucoma valve, should be considered in cases with refractory nvg. background: cerebral amyloid angiopathy is a common cause of spontaneous lobar intracerebral hemorrhage. convexal subarachnoid hemorrhage can be a manifestation of cerebral amyloid angiopathy. whether focal amyloid burden predicts future hemorrhage is unclear. case: an -year-old man presented with transient left arm weakness and paresthesias in the setting of previous cognitive decline. mri showed a convexal subarachnoid hemorrhage of the right central sulcus, as well as susceptibility weighted imaging findings consistent with superficial siderosis. lumbar puncture revealed normal cell count with a mildly elevated protein. he had spontaneous resolution of his symptoms after several hours. one year later he presented with sudden onset confusion and imaging again showed a convexal subarachnoid hemorrhage over the posterior right frontal lobe. susceptibility weighted mri revealed hemosiderin over the right posterior frontal and anterior parietal lobes. an amyloid-pet, obtained one year prior to his first spell as a research participant, demonstrated asymmetric amyloid deposition in the right temporo-parietal region. years after his initial episode he presented again with confusion, headache, and decreased level of alertness. a ct scan demonstrated a right-sided temporo-parietal intracerebral hemorrhage in the area of asymmetric amyloid deposition on pet. his family opted for comfort measures only, and he was discharged to hospice. autopsy revealed severe amyloid angiopathy, as well as alzheimer disease, braak stage vi. discussion: this case illustrates the clinical course of a patient with amyloid angiopathy, including recurrent convexal subarachnoid hemorrhages, and superficial siderosis. of importance, the amyloid pet scan predicted the location of his intracerebral hemorrhage years later. the case of a -year-old man, presenting with a past medical history of migraine headaches, dipola, vertigo, with symptoms later progressing to lethargy and confusion for days. brain mri revealed a peripherally enhancing mass within the left thalamus with central restricted diffusion, which is consistent with a cerebral abscess. case report of congenital heart disease when discovered in adulthood is an interesting entity, especially when it is the source of brain abscesses. detailed history taking, physical examination and appropriate imaging can usually reveal the anomaly. the diagnosis of brain abscess should promote the clinician to consider right to left shunts as a possible predisposing condition for brain abscess management of acute cerebral embolism in patients with implanted ventricular assist devices (vads) is particularly challenging, since chronic anticoagulation often precludes the use of intravenous tissue plasminogen activator (iv-tpa). we describe a vad patient who suffered cerebral embolization, and was successfully treated with thrombectomy, emphasizing the nuances particular to this clinical scenario in the context of limited historical experience. a year-old man with heart failure (ejection fraction %) and heartware ii vad implantation about months prior, was found at the scene of a car accident with expressive aphasia, right homonymous hemianopia, extinction and right hemiplegia, with a national institutes of health stroke scale (nihss) score of . upon arrival, his ct was unremarkable, but cta revealed occlusion of the left middle cerebral artery (m segment). since his inr was . , he underwent emergent thrombectomy with the solitaire device, resulting in complete revascularization (tici = ) minutes from onset, with rapid deficit resolution (nihss = ). the procedural and clinical success was accompanied by lack of evidence of infarction in subsequent ct studies, and a modified rankin score of upon discharge. the removed thrombus displayed early organization, suggesting unexpected firmness, and underscoring the potential importance of mechanical removal rather than chemical lysis in vad patients. our case has attributes that set it apart from those previously reported: ) the use of a hybrid (i.e. retrieval plus aspiration) endovascular retrieval technique, ) the lack of concurrent use of thrombolytic drugs, and ) the rapid, sustained and optimal clinical improvement. the utilization of vads continues to grow, yet the literature regarding endovascular techniques for managing these types of patients remain scarce. however, the increasing availability of centers capable of delivering this type of treatment, suggests that thrombectomy should be strongly considered in vad patients with acute cerebral embolism. extreme cerebral oxygen changes has not been reported via monitoring of partial brain tissue oxygen levels. here we present an asah patient with brain tissue oxygen (pbto ) monitoring, who developed cerebral hypoxia due to cerebral vasospasm, then went on to develop cerebral hyperoxia with associated cerebral infarction. methods yo female with hh fg sah with initial gcs of t underwent coiling of a ruptured basilar tip aneurysm. a pbto monitor was inserted to guide therapy. this patient had multiple episodes of low pbto ( mmhg). this corresponded to infarction on follow up head ct and mri with preservation of local arterial vessels on mra, consistent with diagnosis of dci. in the present case, high pbto is more likely resulted from a combined effect of ) increased cbf from co-administration of ketamine at the time of milrinone infusion; ) decreased cerebral metabolic demands in already infarcted left frontal lobe, resulting in reduced oxygen uptake; ) accelerated reperfusion and thus hyperemia with milrinone. restoration of flow with milrinone may have been too late to reverse the prolonged period of vasospasm induced ischemia, resulting in perfusion of infarcted tissue, or luxury perfusion. clinicians utilizing pbto monitoring for dci management should be cautious of high pbto values, as it may herald cerebral infarction. further studies are needed to better elucidate the mechanism of reperfusion injury and potential treatments. patients with acute brain injury, especially those with intracranial hemorrhages are at a higher risk for hemorrhage while on therapeutic anticoagulation. unfractionated heparin (ufh) is frequently used as it is easily reversible and has a short half-life. activated partial thromboplastin time (aptt) is traditionally used to monitor its effect. several disadvantages with aptt monitoring include inability to reach therapeutic goal, over-or under-dosing and its associated complications. anti-xa level is reported to have better correlation with actual degree of anticoagulation using ufh. retrospective chart review of patients with acute brain injury who required initiation of early therapeutic anticoagulation and monitored with anti-xa level. case - year-old-man with intracerebral hemorrhage (ich) developed lower extremity deep vein thrombosis (dvt) and required therapeutic anticoagulation. patient became therapeutic within six hours of titrating infusion based of anti-xa levels and remained therapeutic. asymptomatic rectal bleeding associated with fecal management system was noted. case - year-old-man with cerebral venous sinus thrombosis presented required therapeutic anticoagulation. ufh infusion was initially monitored using aptt levels which had widely varied lab results, thus monitoring was switched to anti-xa levels which provided a more consistent therapeutic range. however, patient developed thrombocytopenia in the setting of inflammatory bowel disease. therefore, ufh infusion was changed to argatroban infusion. case - year-old-man with lower medullary acute ischemic stroke due vertebral artery dissection required therapeutic anticoagulation to prevent recurrence. patient became therapeutic within hours of titrating based of anti-xa levels. to monitor therapeutic anticoagulation, anti-xa level appears to achieve target anticoagulation level faster and without serial variation as compared to aptt. however, anti-xa level estimation is costlier as compared to aptt and not widely available. by restricting it to special populations like those with acute brain injury might justify its use and underscore cost-effectiveness. neurological admissions presenting to the icu benefit from a dedicated neurocritical care team but many community hospitals lack this subspecialty expertise. with an aging population and a neurointensivist shortage, more patients are transferred to designated neurocritical care units which increases healthcare spending and resource utilization. recognizing this obstacle, we describe the management of a patient in status epilepticus via our novel "eneuro-icu" consult program in which a 'sub-hub' of the northwell health tele-icu was set up at the only hospital out of in our health system that is staffed / by neurointensivists. a -year-old man with history of a left frontal meningioma presented with multiple seizures to a hospital within our healthcare system. he received mg of lorazepam and levetiracitam in the emergency department and was admitted to the icu for further monitoring. there he was witnessed to have recurrence of clinical activity concerning for ongoing seizure. levetiracitam was increased and phenytoin was added. neither immediate neurological consult nor continuous eeg was available, thus an "eneuro-icu" consult was obtained. in this model, the bedside provider contacts the tele-icu that facilitates a conference call with the neurointensivist. av technology was used to provide consultations and follow ups. the neurointensivist determined the patient was rapidly returning to baseline and recommended a head ct, lab studies and continuation of the anti-epileptic drugs. the eicu team monitored the patient overnight. by leveraging the infrastructure in place for management of critically ill patients remotely, an additional level of subspecialty care was offered in a timely manner and allowed the patient to remain at their local facility. based on the success of the initial program we are currently in the process of extending the virtual consult service to various community hospitals' eds/icus to improve outcomes for patients who would benefit from neurocritical care services. hypoglycemic encephalopathy is a potentially life-threatening manifestation of hypoglycemia, it is usually caused by metabolic change, hypoglycemic agents, and malignancy. here, we report a patient with hypoglycemic encephalopathy caused by sleeve gastrectomy a -year-old woman was admitted due to unconsciousness of acute onset. she showed normal corneal and vestibulo-ocular reflex but sluggish pupil light reflex and decerebrated posture by painful stimulation. she has taken severe medications for weight control including orthosiphon powder and hydrochlorothiazide after bariatric surgery. laboratory studies showed significantly low blood glucose level ( mg/dl) with normal liver enzyme and creatinine. there was no evidence of adrenal insufficiency. electroencephalography showed no epileptiform discharge. initial and follow-up brain magnetic resonance imaging revealed diffuse high signal intensity on white matter expanded to cortex, corpus callosum and posterior limb of the left internal capsule, suggesting hypoglycemic encephalopathy. in abdomen-pelvic ct, there is no mass lesion like carcinomas or insulinoma. the clinical diagnosis of hypoglycemic encephalopathy followed by sleeve gastrectomy was made by given history of bariatric surgery and the lack of evidence of hypoglycemic agent overdose, adrenal insufficiency, endogenous hyperinsulinism or malignancy. there are several hypotheses that sleeve gastrectomy can encourage hypertrophy of beta cells, hypersecretion of glucagon-like peptide, glucagon abnormality and increased insulin sensitivity, that may induce hypoglycemia. we suggest that clinicians should consider sleeve gastrectomy itself as a possible cause of profound hypoglycemia pulmonary embolism (pe) is a fatal complication in neurological conditions with plegic extremities. clinical presentations and supportive testing can be variable. we present a case of pe which presented with st segment elevations weeks after spontaneous intracerebral hemorrhage (sich). case report and review of the literature we present a case of a year old female with a history of a recent sich with resultant left hemiplegia who presented with a syncopal episode and chest pain. on physical examination, she was noted to be tachypneic and tachycardic with an unchanged neurological exam. pulmonary embolism can present with a variety of ekg abnormalities including st elevations after sich and the treating physician should be aware of these idiosyncrasies. anticoagulation should be cautiously initiated in such cases. infectious intracranial aneurysms (iia) are rare neurovascular lesions associated with infective endocarditis. we present a case of a large iia which developed within hours of a negative ct angiogram and ruptured despite weeks of appropriate antibiotic treatment. a year-old woman presented with fevers and malaise. her initial workup revealed an aortic valve mass and blood cultures grew out streptococcus. three days after intravenous penicillin therapy was initiated for bacterial endocarditis, she developed a new headache and right hemianopsia. a head ct demonstrated a left occipital lobe stroke with hemorrhagic transformation. further workup with ct angiography revealed a mm outpouching along of the distal branch of the left pca, consistent with an infectious intracranial aneurysm. on repeat imaging, this aneurysm demonstrated growth despite medical treatment, and required coil embolization/occlusion. aortic valve replacement was planned after weeks of antibiotic therapy because of continued severe aortic insufficiency and persistent valve vegetation. on the day of surgery, she developed acute word-finding difficulty followed by a rapid neurologic deterioration resulting in coma. a head ct demonstrated a new left frontal intraparenchymal and subarachnoid hemorrhage associated with the rupture of an mm x mm irregularly shaped aneurysm in the region of the left mca bifurcation, which had been absent on a prior surveillance ct angiography just hours prior. she underwent emergent coil embolization, extraventricular drain placement, and decompressive hemicraniectomy. despite these measures, her exam did not improve. she was transitioned to comfort measures and life-sustaining therapies were withdrawn. the development of iia can occur despite appropriate medical treatment. these aneurysms may rapidly expand and rupture within hours, as shown by our case. even with prior exonerating imaging, clinicians should have a high suspicion for iia development in all infective endocarditis patients. the corneomandibular reflex, also known as wartenburg reflex or von solder phenomenon, is a rare pathological reflex signifying severe supranuclear trigeminal injury. it presents as contralateral jaw deviation to corneal stimulation. etiologies include upper brainstem lesions, large hemispheric lesions with brainstem compression, as well as advanced amyotrophic lateral sclerosis and multiple sclerosis when corticobulbar pathways are affected. this clinical finding is useful in differentiating structural and metabolic causes of coma, as this examination finding would not be present in metabolic phenomena. a middle aged man presents with a hypertensive right thalamic hemorrhage and a four score of e m b r . the patient's cornea was stimulated with a cotton swab. the cornea was tested bilaterally to determine any lateralizing features. recording on video was performed with patient's family written consent as patient was comatose. upon stimulation of the patient's cornea a contralateral jaw jerk was appreciated. this was replicated contralaterally. this case describes a common patient with a rare physical examination finding. there is utility in recognizing this finding as it will aid in determination of the underlying cause of a comatose state. the corneomandibular reflex present at presentation rules out a metabolic cause. a structural cause was validated by imaging studies (shown). the reflex arc was researched and has been independently artistically rendered (shown), which demonstrates the pathway beginning with the afferent limb of the corneal stimulus (v ) which travels to the main trigeminal sensory nucleus via the trigeminal ganglion. severe supranuclear trigeminal lesions will inhibit inhibitory interneurons within the mesencephalic nucleus, leading to activation of the motor nucleus of the trigeminal nerve. this causes activation of the ipsilateral external pterygoid muscle which produces a contralateral jaw jerk. overall this patient fared poorly and expired several days after admission. pneumocephalus is when air enters and is contained inside the intracranial compartment. when intracranial pressure increases causing neurological decline, patients can experience nausea, vomiting, seizures, dizziness, and altered mental status. here we present three cases of postoperative pneumocephalus which resolved quickly with humidified oxygen delivery via high-flow nasal cannula. we follow the cases with a review of the mechanisms and pathophysiology of pneumocephalus and its treatment, as well as future directions in management. case series of patients with post-operative pneumocephalus who were treated with high-flow nasal cannula. case describes a -year-old woman who underwent hemicraniotomy for removal of meningiomas, with focal postoperative neurological signs and mm of midline shift on head ct due to pneumocephalus. case describes a -year-old woman who underwent right anterior temporal lobectomy for seizures, who developed postoperative focal prefrontal lobe signs and mount fuji sign on head ct. case describes a -year-old man with bilateral subdural hematomas, status post bilateral burr hole evacuation. he was excessively somnalent postoperatively with bilateral pneumocephalus. with high-flow nasal cannula, they all returned to clinical, and near radiographic baseline within , , and hours, respectively. recognizing the limitations of a small case series, we believe these cases support use of high-flow nasal cannula when treating patients with symptomatic pneumocephalus. thsee patients showed more rapid clinical and radiographic improvement after implementation of hfnc oxygen therapy than previously described using other methods. high-flow nasal cannula may help washout nitrogen from the lungs, allowing a downward gradient from the nitrogen in the intracranial air bubble out the lungs. in addition, high-flow nasal cannula is more comfortable for the patient, allowing for more consistent treatment. randomized studies are needed to confirm our findings. the neurotoxin produced by clostridium botulinum is the most lethal toxin known by weight. early recognition and treatment of botulism are crucial for full recovery. we present a case of progressive paralysis secondary to botulism toxemia following a gunshot wound (gsw). a -year-old man suffered a gsw to the right lower extremity. he was treated in the emergency department where the wound was irrigated and closed. some bullet fragments could not be retrieved due to close proximity to popliteal vessels and surrounding nerves. he returned ten days later with diplopia and nausea. he denied consumption of canned foods or illicit substances and had no preceding upper respiratory or gastrointestinal illnesses. on examination, he exhibited ptosis and symmetric bilateral motor weakness with diminished deep tendon reflexes. the gsw showed no signs of infection. progressive respiratory insufficiency resulted in intubation and mechanical ventilation. a lumbar puncture revealed normal opening pressures and cerebrospinal fluid analysis was unremarkable. titers for acetylcholine receptor and anti-muscle specific kinase antibodies were negative, as was a tensilon test. blood toxicology analysis showed no evidence of illicit substances or heavy metal poisoning. a high suspicion for wound botulism led to consultation with the regional poison center and cdc. blood and anaerobic wound samples were obtained for toxin bioassay and culture. empiric intravenous penicillin g therapy was started. equine heptavalent antitoxin (h-bat) was obtained and administered on hospital day . serum toxin bioassay tested positive for botulinum neurotoxin type a. the patient required a gastrostomy tube due to persistent dysphagia. after one month of hospitalization, he was discharged home and continues outpatient physical therapy. wound botulism from traumatic injury is exceedingly rare with only one to two cases reported annually. our case is the first reported incidence of wound botulism from a single gunshot wound. hyperammonemic cerebral edema (hce) with brain herniation carries a dismal prognosis historically despite aggressive treatment. however, we report a case where a patient with severe hce and herniation returned to her neurological baseline after aggressive medical management. a -year-old woman became acutely comatose with a blown left pupil and required intubation several days after admission for encephalopathy. head ct demonstrated diffuse cerebral edema with central and bilateral uncal herniation. profound hyperammonemia ( ug/dl) was implicated, though hepatic function was normal. her intracranial hypertension was ultimately controlled using hyperventilation, sedation, and osmotherapy, resulting normalization of her brainstem reflexes and improvement in her coma and imaging. continuous veno-venous hemodialysis (cvvhd) normalized her ammonia and encephalopathy that was initially refractory. multiple porto-hepatic shunts were identified on hepatic ct angiogram as the cause of her hyperammonemia, and were embolized. she was eventually weaned off cvvhd and extubated, without residual neurological deficits. our case demonstrates that, with contemporary management, clinical and radiographic reversal of hce and herniation is possible and prognosis is not uniformly poor. therefore, neurological prognostication in these patients should only be performed after assessing the clinical trajectory following cerebral resuscitation and ammonia reduction. furthermore, our case provides an example of how cvvhd can be used to reduce refractory hyperammonemia quickly until the cause of the hyperammonemia can be ascertained and addressed. finally, this is the first case reported of hce secondary to primary portosystemic shunt in absence of hepatic disorder; vascular imaging of the liver should be considered in the work-up of patients with hyperammonemia. a good neurological prognosis is possible for patients with hce and cerebral herniation with aggressive management that includes reduction of icp and ammonia. ccvhd is a useful adjunct to treat refractory hyperammonemia. a porto-systemic shunt should be considered as an etiology for hyperammonemia. cerebral venous sinus thrombosis (cvst) often presents with intracerebral hemorrhage and seizures. extensive involvement of the cerebral sinuses can lead to comatose state due to cerebral edema and associated intracranial hypertension. if not reversed with early therapeutic anticoagulation, then mechanical thrombectomy and decompressive hemicraniectomy (dhc) may be necessary as life-saving measures. however, etiological diagnosis of associated hypercoagulable state is needed for successful long-term treatment. case report of a patient presenting with cvst requiring anticoagulation, dhc and total colectomy (to treat underlying ulcerative colitis) as treatment with full anticoagulation was associated with lifethreatening hematochezia. twenty-five year old man with one week history of diarrhea presented with left sided weakness. imaging studies confirmed extensive cvst with minimal venous drainage through bilateral cavernous sinuses as well as right hemiparesis secondary to left post cingulate intracranial hemorrhage. patient subsequently developed loss of vision and became encephalopathic, despite initiation of anticoagulation with heparin. hence, mechanical thrombectomy was attempted but was unsuccessful. he also developed consumptive thrombocytopenia for which his anticoagulation was switched to argatroban. progressive neurologic deterioration necessitated dhc. his neurological examination progressively improved upon re-initiation of anticoagulation resulting in restoration of vision and resolution of left hemiparesis. later in the disease course, he developed symptomatic hematochezia associated with his primary disease, ulcerative colitis and required total colectomy. subsequently he was transitioned to oral anticoagulation and transferred to inpatient rehabilitation facility due to deconditioning from prolonged hospitalization. cvst can be life-threatening unless early treatment is initiated. appropriate and timely treatment including etiological diagnosis can lead to favorable patient outcomes. adverse effects of intrathecal non-ionic contrast during myelography are rare but can include seizures and encephalopathy. to our knowledge, cerebral edema has only been reported in the literature in two previous cases. we report a case of malignant cerebral edema following intrathecal administration of non-ionic contrast who developed seizure like activity with radiographic evidence on a head computerized tomography (ct) scan of acute diffuse cerebral edema. an year-old male underwent an elective spinal ct myelogram using mm of isovue m non-ionic contrast to evaluate chronic lumbar pain related to spinal stenosis. no complications were reported intra-procedurally and the patient was discharged home. the patient began to complain of progressive worsening headaches. the following morning he started complaining of nausea/vomiting, lost consciousness with posturing vs seizure like activity. a head ct revealed extensive brain edema and swelling with crowding of the brainstem and herniation ( fig. ). this patient was intubated and given an iv mannitol, . % hypertonic saline followed by an infusion of % hypertonic saline infusion. serial cts revealed complete resolution of his cerebral edema hours after admission ( fig. and ) . the patient's mental status improved, was extubated, and then was discharged home days after admission. while significant adverse effects of non-ionic contrast following spinal myelography are rare, the potential life threatening severity of these incidents warrants further patient education following this routine outpatient procedure. we recommend close neurological monitoring after intrathecal administration of contrast media. patients should be provided with detailed instructions about the potential side effects of non-ionic contrast and how to seek medical attention if symptoms of cerebral edema are noted post procedurally. a large acute traumatic subdural hematoma with brain compression and midline shift is typically considered a neurological emergency necessitation surgery. spontaneous resolution of a large subdural hematoma is considered a rare phenomenon with a few case reported in the literature. to our knowledge, we present the first case of spontaneous resolution of a traumatic acute subdural hematoma with brain compression and midline shift on dual antiplatelet therapy. a year-old patient initially presented after being found down and unresponsive in his home. the patient was on aspirin and clopidigrel. he was found to have altered mental status, wasn't following commands, and had a glascow come scale score of < . the patient's initial head ct revealed a large left acute subdural hematoma (sdh) measuring . cm in diameter. neurosurgery was consulted upon arrival for possible emergent evacuation. the patient's repeat head ct showed a decreased sdh to . cm in diameter. given the rapidly resolving sdh, surgery was postponed. another repeat head ct the following day revealed a decrease in size of the sdh to mm in diameter. several theories have been proposed for the rapid resolution of an acute sdh including csf leaking into the sdh through a tear in the arachnoid membrane with rapid reabsorption, redistribution of the hematoma in the subdural space, and acute fluctuations in icp driving the spontaneous resolution of the sdh. close neurological and repeat imaging may be helpful in managing these patients. as seen in our patient and others, a low density band in the subdural hematoma may indicate csf and be a predictor for spontaneous resolution of an acute sdh. the features of this atypical case offer points of discussion regarding the surgical or non-surgical approach of these patients. early post-hypoxic myoclonus -or myoclonic status epilepticus -develops within hours of the initial anoxic injury and is associated with poor outcomes per current aan practice guidelines. late posthypoxic myoclonus -or lance-adams syndrome -develops > hours after the anoxic injury, consciousness is regained, and is associated with relatively good outcomes. the patient is a yo man with a history of alcohol and cannabis use disorder, bipolar disorder, pnes who presented after attempted hanging for up to minutes. intial rhythm was pea; he had rounds of cpr, received mg epinephrine, and was intubated prior to rosc. myoclonic jerks were noted within hours post arrest. hypothermia protocol was initiated as gcs was t. ct head showed subtle loss of grey-white differentiation. eeg initially showed that his generalized myoclonic jerks correlated with cortical activity. he was started on versed gtt, keppra, vpa with improvement in the frequency of jerks. on post-arrest day , mri brain showed mild cerebellar edema. mri c-spine was negative for significant myelopathy, arguing against myoclonus as a spinal reflex. mentation gradually improved; on post-arrest day he opened his eyes to command. eeg evolved to show gpeds and sirpids and oxc and tpm were added. on post-arrest day a paralytic challenge resolved electrographic spikes, suggesting subcortical origin of myoclonus. he continued to improve cognitively, but despite clonazepam, vpa, home oxc he continues to have severe intention myoclonus. despite the presumed poor prognosis, the patient's family pursued aggressive measures and his mentation gradually improved. early post-hypoxic myoclonus carries a poor prognosis, however, in this case, the patient survived with a good cognitive outcome likely owing to his age and relatively few comorbidities. further studies are needed to differentiate early-onset lance-adams from myoclonic status since prognosis differs greatly. posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) can occur from multiple etiologies and often presents with rapid-onset headache, altered consciousness, seizures and/or visual disturbances. vasogenic edema involving predominantly cerebral white matter is a key finding on imaging studies. although seizures are a frequent presenting symptom of pres, refractory status epilepticus (rse) requiring multiple antiepileptic medications is very rare. a case report of a patient presenting with pres and clinical course complicated with rse necessitating use of intravenous anesthesia, ketamine, and newly-available brivaracetam. -year-old woman with history of congestive heart failure, chronic iron deficiency anemia and uncontrolled hypertension was admitted for severe encephalopathy and convulsive status epilepticus (cse) for longer than minutes necessitating propofol and midazolam infusions. her admission systolic blood pressures were in the s, and mri brain revealed bilateral parieto-occipital t /flair hyperintensities consistent with pres. despite adequate control of hypertension following admission, patient remained encephalopathic and continuous electroencephalography (eeg) demonstrated nonconvulsive status epilepticus (ncse). the patient's ncse continued despite use of maintenance antiepileptics (fosphenytoin, lacosamide, levetiracetam) and high-dose infusions of midazolam and propofol. ketamine infusion was started to maximize nmda receptor blocking properties, and burstsuppression pattern on eeg was easily achieved with bolus infusions followed by continuous infusion. addition of brivaracetam was used to replace levetiracetam and allowed patient to remain seizure-free when iv anesthetics were weaned off. patient required prolonged hospitalization with gastrostomy tube placement and tracheostomy, which was later decannulated prior to patient's discharge to home with family. high index of suspicion is necessary to identify patients in ncse with prolonged encephalopathy that have pres. early use of ketamine along with a benzodiazepine may result in rapid achievement of burstsuppression to treat se. brivaracetam may be a useful agent to treat rse. diagnosis of diabetes insipidus(di) includes polyuria, hypernatremia and low urine specific gravity. we present two patients, receiving hyperosmolar therapy for intracranial hypertension (iht), in whom using low urine specific gravity to diagnose di lead to delayed treatment. this is a retrospective case series. criteria used to diagnose di at our institution include polyuria, sodium < mosm/kg and urine to plasma osmolality ratio < . case : -year-old male with subdural hematoma, iht on hyperosmolar therapy, developed polyuria. sodium rose from to meq/l. urine specific gravity was . excluding di. eventually, sodium rose to meq/l. specific gravity remained . but urine osmolality was mosm/kg and urine/plasma osmolality ratio was . , consistent with di. vasopressin was initiated, however the patient had already developed lactic acidosis and renal failure due to hypovolemia. case : -year-old female with intracerebral hemorrhage and iht on hyperosmolar therapy, developed polyuria. sodium rose to meq/l, specific gravity remained > . but urine osmolality was mosm/kg and urine/plasma osmolality ratio was . consistent with di. vasopressin was initiated. hyperosmolar therapy increases urine osmoles and raises urine specific gravity. this interferes with diagnosis of di which requires low urine specific gravity. while specific gravity measures the weight of particles, osmolality measures particles independent of their weight and thus accurately measures urine tonicity in the presence of heavy particles like mannitol. moreover, urine/plasma osmolality ratio is able to demonstrate relative hyposmolarity of urine when compared to serum assisting with diagnosis of di even when urine specific gravity is elevated. we conclude that urine specific gravity does not reliably detect di in patients receiving hyperosmolar therapy. urine osmolality and urine/plasma osmolality ratio may detect di earlier and prevent dehydration and kidney injury. these findings should be validated prospectively. endovascular intervention in the treatment of cvt(cerebral venous thrombosis) is an alternative strategy when cases deteriorate despite best medical management or develop refractory intracranialhypertension. we present a patient with cvt due to heparin-induced thrombocytopenia(hit), with intraparenchymal hemorrhage(iph) and refractory intracranial-hypertension, who was managed with systemic anticoagulation, continuous intra-sinus infusion of rtpa and mechanical thrombectomy(mt) resulting in excellent outcome. case report: a -year-old woman with left parafalcine meningioma s/p cyberknife was started on subcutaneous heparin for radiation necrosis days prior to admission. she presented to the hospital with new onset headaches and nausea. ct head showed increased edema with mid-line shift around the meningioma, for which steroids were started. within days her headaches worsened and repeat imaging demonstrated right temporal iph. emergent hematoma evacuation was performed. mri brain showed right cerebellar infarct and mra head showed extensive cavernous sinus thromboses, from right internal jugular vein and into sigmoid and transverse venous sinuses. she tested positive for hit and was switched to argatroban drip. patient however continued to deteriorate due to refractory intracranial-hypertension. intra-cavernous rtpa injection and mt was done but the thrombosis was noted to recur on repeat angiogram hrs later. an intra-sinus catheter was left in place for continuous infusion of rtpa at mg/hr. for hrs was done while argatroban drip was continued. the patient's intracranial pressure returned to normal. repeat venogram showed resolution of cvt. patient tolerated the therapies well, without any further hemorrhagic complications. modified rankin score at month follow-up was . this case features successful aggressive endovascular interventions including in-situ rtpa infusion, mt and concomitant systemic anticoagulation for cvt due to hit, complicated by intracranial hemorrhage and refractory intracranial hypertension. the paucity of high quality evidence related to safety, efficacy and modality of endovascular treatment lead to making therapeutic decision on individual basis. acute brain injury may be followed by encephalopathy marked by electroencephalographic features along the ictal-interictal continuum (iic). the use of perfusion imaging to co-localize radiographic features of known malignant eeg patterns may add an important context to guide treatment escalation or de-escalation. this is only the second report in which widely available ct or mr perfusion techniques were favored for this application over more cumbersome metabolic imaging such as pet. retrospective analysis was performed on records for patients admitted to a neurosciences icu, exhibiting encephalopathy, with eeg features on the iic, who underwent perfusion imaging. studies included ct perfusion, mr perfusion, arterial spin labeling, or spect. these studies were obtained for unrelated purposes. escalation or de-escalation of anti-convulsant and sedative medication, hospital course, and patient outcomes were extracted. perfusion imaging data was juxtaposed with eeg patterns along the iic, and patient outcomes are described in narrative form. seven cases were identified. four cases occurred in the context of intraparenchymal hemorrhage, of which one was secondary to meningioma resection. two cases occurred after treatment for subdural hematoma, and one case was related to ischemic stroke. anti-convulsant and sedative management was escalated or de-escalated relative to the presence or absence of radiographic co-localization of hyperperfusion in all but one case. emerging data indicates that some iic eeg patterns may merit aggressive treatment. metabolic signatures of secondary brain injury as measured by cerebro-oximetry or microdialysis have associated these patterns with unfavorable outcomes. we report case studies in which information gleaned from basic perfusion imaging may suffice to distinguish between benign iic patterns and those that should be regarded as near-ictal. the cases hint at novel ways to conceptualize treatment of encephalopathy following acute brain injury and suggest a dimensional shift in thinking towards electroperfusive status epilepticus. sudep has classically been a diagnosis of exclusion. recent studies have shown, however, that similar genes -and even genes within the same family -are associated with sudep and brugada. this suggests that perhaps the cardiac irritability of brugada syndrome exists on a spectrum with epileptic sudden death. a yo man with a history of presumed seizure disorder presented as a transfer from another hospital after being found to have anoxic brain injury following cardiac arrest. he had been shopping with his wife when he was thought to have one of his typical seizures. he was non-responsive for about minutes. on arrival ems found him pulseless. cpr was started en route and continued for minutes in the ed where he was defibrillated three times before achieving rosc. he completed the therapeutic hypothermia protocol. cardiac catheterization was clean. eeg showed diffuse slowing with no epileptiform discharges. imaging showed diffuse anoxic brain injury. after nearly two weeks without clinical improvement he was made comfort care. . of note, previous seizure workup failed to identify epileptiform activity. he was given an aed prescription which he never filled. further chart review showed that he had previously presented to the ed after a "seizure" episode which lasted minutes. his neuroexam was non-focal. ct head was negative. review of his ekg at that time showed type brugada syndrome pattern with an elevated jpoint and t-wave inversions in v and v . his sudden cardiac arrest is most likely a result of symptomatic brugada symptomatic brugada is important to identify early since deaths such as the one discussed above may be prevented by an implanted defibrillator. this case highlights the need for heightened awareness and more effective testing for brugada in the setting of seizure or pseudoseizure. patients with cerebral air embolism (cae) often exhibit more severe symptoms than those typically associated with the number of air emboli and size of infarcts on brain images. however, this discrepancy between symptoms and imaging findings has not been sufficiently explained. we report a case of cae in which disruption of the blood-brain barrier (bbb) and perfusion defects were identified via brain magnetic resonance imaging (mri). a -year old man with a lung mass was admitted to our hospital. percutaneous needle aspiration of the mass was performed in the left lower lobe of the lung. the patient developed sudden confusion and irritability after the procedure. during neurological examination, he could follow only simple commands and exhibited symptoms of left-sided weakness and neglect (medical research council grade ). noncontrast computed tomography (ct) of the brain revealed a few small air emboli in the right frontal subcortical area. multimodal mri of the brain was performed minutes after the onset of symptoms. t -weighted gradient-echo imaging revealed only a few small air emboli in the right frontal area, and diffusion-weighted imaging findings were unremarkable. in contrast, time-to-peak imaging revealed widely distributed perfusion defects in the right hemisphere, while contrast-enhanced t -weighted imaging revealed prominent leptomeningeal enhancement, suggestive of bbb disruption in the right hemisphere. magnetic resonance angiography revealed no steno-occlusive lesions. the patient was treated with % oxygen via a high-flow nasal cannula. his weakness subsided the next day, although his confusion persisted for days. follow-up mri performed five days after the onset of symptoms revealed resolution of the abnormal findings. our findings suggest that disruption of bbb and perfusion defects may develop in patients with cae. extensive impairments of the bbb and perfusion may explain the mismatch between severe neurological symptoms and small air emboli/infarcts. co-existence of cerebral salt wasting and diabetes insipidus is an extremely rare entity that has only been described in adult case series and a paediatric series. due to the complex nature of diagnosing this entity, mistreatment may ensue and lead to high morbidity and mortality rates. we report a case of a patient who was admitted to the neurosurgical intensive care unit after sustaining a subarachnoid haemorrhage secondary to a ruptured anterior communicating artery aneurysm. a -year old lady presented with sudden onset of severe headache and nausea. gcs was (e v m ) with no focal neurological deficits. she underwent endovascular coiling and embolisation of the aneurysm under general anaesthesia and had a left external ventricular drain inserted. in the immediate postoperative period, she was found to be polyuric, with the initial workup suggestive of diabetes insipidus. desmopressin was administered with initial good effect. however, her polyuria recurred and persisted despite desmopressin. the repeat workup revealed the presence of concomitant cerebral saltwasting. she was then treated with fludrocortisone and sodium chloride supplementation. careful monitoring of her serum sodium levels and overall fluid balance allowed close titration of the desmopressin, fludrocortisone and sodium chloride supplementation. she was eventually weaned off treatment and discharged well with normal sodium levels and with no neurological deficits. this case highlights the difficulty encountered in managing concomitant cerebral salt wasting and diabetes insipidus in critically ill neurosurgical patients and the need to for a high index of clinical suspicion, early intervention and close monitoring. levetiracetam is a commonly used antiepileptic drug (aed) used to treat epilepsy. this agent was approved by the fda in , is available in oral and intravenous formulations, and offers advantageous pharmacokinetics, minimal drug interactions, and a favorable side effect profile. the purpose of this case report is to describe a case of severe, asymptomatic rhabdomyolysis exacerbated by levetiracetam administration. the medical record was reviewed and data was collected to describe a case with a pertinent review of the literature. a -year-old african-american male with a history of hypertension presented to the emergency department following a tonic-clonic seizure. baseline labs were drawn and revealed a ck level of , iu/l, negative urine myoglobin and normal renal function. levetiracetam therapy was initiated and no further seizures were noted. the patient's ck continued to trend up throughout his stay despite aggressive fluid resuscitation with a positive myoglobin on hospital day . the ck reached a peak of , iu/l on hospital day . after a literature review and evaluation of his medication list, six casereports were identified linking elevated ck and rhabdomyolysis to levetiracetam administration. at that time levetiracetam was discontinued and the ck rapidly declined to , iu/l on hospital day . the patient never had muscle pain or kidney injury and was discharged on hospital day . this case-report describes rhabdomyolysis associated with levetiracetam administration with a naranjo probability scale score of indicating a probable adverse drug reaction. the adverse effects of generalized pain and neck pain are described in the package insert with an incidence of - %; however, it is not reported that ck levels were monitored. due to the frequent use of this aed and given the rare yet serious adverse effect of rhabdomyolysis, ck levels should be monitored upon initiation. acute toxic leukoencephalopathy (atl) is a potentially reversible disturbance to white matter caused by exposure to toxins. we report the first case of a patient with atl in the setting of a fentanyl overdose and reviewed the literature. a year-old man with a history of opiate abuse was found unconscious, last seen well nine hours prior. he was known to have purchased mg of fentanyl that day. he was intubated and briefly required blood pressure support. he was initially hypoglycemic and suffered fulminant liver damage, acute kidney injury, rhabdomyolysis, and stunned myocardium. comprehensive toxicology screen was positive for cannabis and fentanyl. mri of the brain showed pronounced bilateral restricted diffusion in the high frontoparietal subcortical white matter with radiographic stability five days later. he remained intubated and neurologic exam poor with fluctuating brainstem reflexes and posturing despite improvement in end-organ function. atl has been reported in a -month-old girl and an -year-old man with exposure to transdermal fentanyl, both of whom had favorable outcomes ( , ). one case has been reported following oral oxycodone ingestion ( ). of cases of atl secondary to inhaled heroin, % were fatal ( ). preferential white matter injury has been seen in cases of hypoxic ischemic encephalopathy (hie) ( , ). it was initially thought to be secondary to wallerian degeneration following grey matter damage, but post-mortem pathology has shown direct insult to axons ( ). atl has been reported in one case of hypoglycemic coma ( ) and one case of uremia ( ). it has never been reported in isolated hepatic encephalopathy, secondary to seizure, or with cannabis use alone. based on our review of the literature, the most likely causes of this patient's atl are fentanyl or hie. fentanyl should remain on the differential as a previously unreported cause of atl. autonomic dysregulation is a common complication of acute spinal cord injury (sci). subsequent hypotension may worsen central nervous system injury as well as neurologic and mortality outcomes. to help mitigate this occurrence, consensus guidelines recommend maintaining patients' mean arterial pressure (map) > mmhg within the first seven days based on evidence from limited clinical trials. limited data exists describing the use of midodrine, an alpha- agonist and the previously only available enteral vasopressor, for blood pressure (bp) augmentation in this setting. the use of midodrine is limited by cardiovascular side effects such as bradycardia. droxidopa, a novel enteral precursor of norepinephrine that works independently of the central nervous system, may serve a role in sustaining map in acute sci. we describe a novel case of droxidopa use in a -year old male who sustained a spinal cord contusion secondary to severe stenosis at the fourth cervical vertebrae following a ten-foot fall. droxidopa was used to facilitate vasopressor wean in the setting of neurogenic shock as a complication of acute spinal cord injury. to sustain adequate cns perfusion (map goal > - mmhg) and facilitate patient transfer to a lower level of care, droxidopa mg three times daily was initiated after five days of continuous infusion of intravenous norepinephrine. daily assessments of hemodynamic parameters were performed, including blood pressure, heart rate, map, and an electrocardiogram. successful wean of norepinephrine was achieved within hours of droxidopa initiation, with an average map sustained above mmhg. the patient was transferred to a lower level of care within hours of droxidopa initiation. no cardiovascular side effects were observed. droxidopa was well tolerated and facilitated transition from norepinephrine infusion to an enteral option. droxidopa may be a viable option in stable neurocritical care patients who require vasopressors to sustain adequate cns perfusion. traumatic brain injury is acute and sometimes rapidly aggravated during or after surgical treatment. imaging study is most important and computed tomography (ct) is the golden standard in tbi. however the patient should be transfer to ct room or relatively high cost mobile ct scanner may be used. ultrasound is not expensive and also does not produce radiation exposure. we studied the effectiveness and advantages of intra-operative ultrasound examination in traumatic brain injury patients intra-operative ultrasound was used after decompression of injured brain from june to april . the ultrasound device was the affiniti (philips ultrasound inc, usa) and . mhz transducer was used. the transducer was covered by thin transparent sterilized vinyl with ultrasonic gel with aseptic manner. to protect brain injury by the ultrasonic probe, a saline soaked gauze was applied on the cerebral cortex. the axial images were captured and then stored in pacs system promptly. ultrasound images were compared to postoperative ct scan. there were male and female patients were examined by ultrasound during there surgery. ipsilateral hemisphere, especially cortical layer was slightly distorted to identification. brain stem area was visible in most cases. contralateral hemisphere was seen in unilateral craniotomy and craniectomy cases. in bilateral craniectomy cases, both hemispheres were observed well. parenchymal hemorrhage was also identified and confirmed for removal using ultrasound. in severe brain swelling cases, arachnoid space was seen increased echogenicity. ultrasound image was compared to postoperative ct scan. intra-operative ultrasound is effective in real time inspection of brain during surgery and may helpful detect opposite or parenchymal hemorrhage before closure and leaving operation room. to describe a rare case of a varicella zoster virus (vzv) meningitis with progressive multiple cranial nerve deficits in the absence of cutaneous zoster rash. a young woman with idiopathic thrombocytopenic pupura on steroids presents with horizontal diplopia in the setting of seven days of intractable headache. she had no meningeal signs, fever, leukocytosis or cutaneous rash. within three days into hospitalization, she developed bilateral cn vi, cn iii, right cn v and right cn vii palsies in a progressive fashion. csf analysis revealed cell count of , /mm , a protein of mg/dl and glucose mg/dl. cytology, tuberculosis, bacterial and fungal cultures, ace and hiv testing were negative. vzv-dna was detected in csf in high titers vzv quant: . million. contrasted brain mri revealed mild diffuse leptomeningeal enhancement in the basilar region. she recovered almost all cranial nerve function within days of treatment with acyclovir and high dose steroids. a diagnosis of polyneuritis cranialis with zoster sine herpete (zsh) was made given pcr positive vzv-dna in csf. vzv reactivation with a wide array of neurological deficits can present without rash making diagnosis challenging. zsh should be in the differential for acute cranial nerve deficits as prompt treatment with acyclovir can lead to rapid recovery. stress-induced cardiomyopathy or neurogenic stunned myocardium is a well-documented cardiac complication following aneurysmal subarachnoid hemorrhage (sah). onset is usually immediate, within hours after aneurysm rupture, and is characterized by left ventricular dysfunction with pulmonary edema and elevation in cardiac biomarkers. this can often be mistaken for an acute myocardial infarction or ischemia. the pathogenesis appears to be the result of elevated catecholamine levels following injury leading to myocardial contraction band necrosis and cardiac dysfunction. this syndrome occurs more commonly in patients with severe or "high-grade" sah. we review a case of delayed cardiac dysfunction coinciding with the onset of vasospasm. a -year-old female presented with a h&h , mf sah. she appeared to have lost consciousness prior to arrival and was reporting worst headache of life. she had an evd placed upon arrival with opening pressure at . she underwent endovascular coiling of a ruptured aneurysm of her anterior communicating artery aneurysm. initial echocardiogram demonstrated normal wall motion with ef of %, and minimal troponin i elevation at . ng/ml. on post-bleed day the patient became more somnolent and developed chest pain with an ecg demonstrating st-elevation in all anterolateral leads concerning for acs. she was taken for cardiac catheterization where she had non-obstructive vessels with no vasospasm seen. her ef was reported at - % with apical ballooning present. her repeat echocardiogram also demonstrated a new apical akinesis with ef %, and troponin peaked to ng/ml. her tcds at the time were suggestive of vasospasm with bilateral lr > , but no focal deficit present. it appears that regardless of timeline, stress-induced cardiomyopathy or neurogenic stunned myocardium occurs after sympathetic or catecholamine surge and may occur after the onset of vasospasm in patients with aneurysmal sah. the rapid neurological assessment of critically ill patients with neurologic disease is paramount when determining a course of action. neuromuscular blockade is often used during critical care transport and in the emergency department. unfortunately, this can delay examination and assessment leading to unnecessary testing and procedures. historically, neuromuscular blockade reversal was accomplished using a combination of neostigmine and glycopyrrolate. however, this can lead to incomplete reversal and unwanted side effects from these medications. sugammadex is a cyclodextran injectable compound that has been fda approved in the united states since for rapid reversal of rocuronium induced neuromuscular blockade. sugammadex works by forming a complex with rocuronium and rendering it unable to bind to nicotinic cholinergic receptors at the neuromuscular junction. sugammadex can reverse neuromuscular blockade without the unwanted side effects of cholinesterase inhibitors. this is a case report of the successful use of sugammadex to reverse the effects of neuromuscular blockade in an intracerebral hemorrhage patient. a year old male with a history of atrial fibrillation and a supratherapeutic inr presented via aeromedical ambulance with a ml left frontal intracerebral hermorrhage causing a mm midline shift. he received a mg bolus of rocuronium prior to arrival and had a gcs of upon presenting to the neurosciences icu. a train-of-four revealed / twitches. he was given mg/kg of sugammadex with a return of / twitches within seconds. a more accurate neurological examination was then obtained demonstrating that his brainstem reflexes were intact, he could open his eyes spontaneously and reacted purposefully to painful stimulation. this allowed a non-operative course to be taken. sugammadex can reliably and quickly reverse neuromuscular blockade allowing for the immediate assessment of the neurocritical care patient. it is a useful tool with minimal side effects. piperacillin-tazobactam is commonly deployed as empiric antibiotic therapy. piperacillin-induced hematologic laboratory test abnormalities were rare in pre-marketing studies, and whether these alterations are of clinical significance has been studied little. aberrations in platelet function have not been implicated. in the present case, we discuss a patient presenting with hypertensive intracerebral hemorrhage (ich) who sustained two additional hemorrhages in distinct locations after routine removal of intracranial monitors and an external ventricular drain (evd). these significant bleeding events occurred exclusively during piperacillin-tazobactam therapy and were correlated with new abnormalities in the patient's platelet function assay (pfa) results. a -year old vietnamese male with hypertension presented for treatment of a left basal ganglia ich. epinephrine/collagen and adenosine diphosphate/collagen pfas at the time of evd and quad-lumen bolt placement were normal, and imaging showed no hemorrhage after placement. hospital course was complicated by aspiration pneumonia requiring empiric piperacillin-tazobactam administration. after removal of the quad-lumen bolt and evd on separate days, both follow-up ct scans showed new hematomas in the devices' tracts, with significant intraventricular hemorrhage. repeat pfas were abnormally prolonged, representing a distinct change from baseline. a trend toward normalization of pfas was observed after discontinuation of piperacillin-tazobactam with progression toward baseline thereafter. the present case is unique in that the significant bleeding that occurred was attributable to objectively confirmed platelet dysfunction rather than thrombocytopenia. other possible innate causes of bleeding were less likely as the patient demonstrated normal platelet count, von willebrand multimers, platelet morphology, and clotting factors. this is the first reported case of intracranial (periprocedural) hemorrhage potentially related to piperacillin-tazobactam; further research into this drug's impact upon qualitative platelet function is needed. the life-saving potential of extracorporeal membrane oxygenation (ecmo) has been well recognized since the s. modern advancements of research and technology have allowed ecmo to be accepted as a dependable intervention for patients with severe pulmonary or cardiac failure. however, with increased use, associated complications that detract from the benefit of ecmo are surfacing as well. this case report describes a case of diffuse intracerebral hemorrhage (ich) after prolonged ecmo resulting in cerebral edema, mass effect, and eventual brain herniation. the patient is a previously healthy year old female who presented with fever, chills, and myalgia. when evaluated at urgent care, she was noted to be hypoxic and was sent to an outside hospital where her monospot test was positive. upon arrival, the patient was placed on venovenous ecmo (vv-ecmo) due to severe hypoxia. she was also in acute renal failure requiring continuous renal replacement therapy (crrt). she had an episode of hypotension with bradycardia. subsequently, her pupils were noted to be fixed and dilated. a stat ct head then showed diffuse bilateral hemorrhages at the graywhite junction as well as diffuse edema. labs showed thrombocytopenia likely due to disseminated intravascular coagulation (dic). her exam was consistent with brain death. it has been estimated that up to % of patients who were placed on ecmo as a last resort for respiratory failure have neurological complications including ich. there is no stereotypical pattern of bleeding but diffuse hemorrhage has been seen, which is consistent with the pattern seen in our patient. notably, those with ich have significantly higher rates of mortality. thrombocytopenia, dic, and platelet dysfunction that develop as a result of ecmo are thought to play a role in the development of ich. to present a case report of syndrome of the trepheined (sot) and paradoxical herniation without craniectomy. sot is reported when a constellation of positional neurological symptoms arise following large craniectomy, resolving in a delayed fashion following cranioplasty. paradoxical herniation may occur in extreme cases.the pathophysiology is incompletely understood however proposed mechanisms include compression of underlying brain by the flaccid skin flap due to the gradient between atmospheric and intracranial pressure exacerbated by upright pressure, changes in cerebral blood flow, and csf fluid. a middle aged woman with a history of mood changes eight months preceding admission presents with worsening left hemiplegia over one week. mri revealed a x mm right frontal cystic mass. hyperosmolar therapy and steroids were initiated for midline shift and brainstem compression. her immediate post operative course after tumour excision was uncomplicated. on post-operative day two, she developed uncontrolled hypertension, worsening anisocoria, and decerebrate posturing requiring urgent intubation. head ct revealed uncal and subfalcine herniation despite a large resection cavity. an external ventricular drain was placed and removed due to lack of drainage. within hours of trendelenburg positioning, she improved both clinically and radiographically. she did not undergo an intraoperative csf reduction and no preadmission history (back pain, orthostatic headache, trauma) to support an occult csf leak. she had a recurrence of symptoms on post-operative day eight which also resolved upon lying flat for hours. she was ultimately discharged to acute rehab and tumor pathology returned as glioblastoma (who grade ). this novel case of sot in the absence of craniectomy demonstrates the complex and poorly understood consequences of slow growing massive tumors, csf dynamics and exertional force on static cns structures. this case also illustrates the benefits of a collaborative, multidisciplinary approach to patient care in the neuroicu. to present a lesser known leukoencephalopathy that occurs when patients overdose on inhaled heroin vapor 'chasing the dragon" is a method of inhaled heroin vapor that is different from smoking or snorting heroin. heroin powder is placed on aluminum foil, which is heated by placing a flame underneath. the white powder turns into a reddish-brown gelatinous substance that releases a thick, white smoke, which resembles a dragon's tail. the fumes are "chased" or inhaled through a straw or small tube. currently the us is facing a growing epidemic of heroin use making this leukoencephalopathy more pronounced. a -year-old female with history of drug abuse presented to the emergency department with altered mental status. the boyfriend informed staff that she likely smoked heroin. on arrival, she was drowsy but easily arousable. her brainstem reflexes were intact but she was grossly dysmetric. urine drug screen was positive for opiates only. initial ct of the brain demonstrated extensive loss of gray-white differentiation within the cerebellar hemispheres and bilateral lucency in the globus pallidus and developing hydrocephalus. patient was placed in the neurointensive care unit to monitor and was managed medically with hypertonic therapy to combat her cerebral edema. an mri was done which demonstrated a distinctive pattern of symmetrical white matter t hyperintensities in the cerebellum, hippocampus and internal capsule bilaterally characteristically known as "chasing the dragon" sign. the patient gradually improved with supportive treatment, but continued to have mild ataxia upon discharge. we present a case of leukoencephalopathy that was generally rare to see, but now that heroin use is now at a year high within the us, this phenomenon may become more prominent. heroin inhalation leukoencephalopathy should be suspected in all patients with a history of chasing the dragon when they present with neurological abnormalities. the use of intra-venous (iv) thrombolysis for the treatment of acute ischemic stroke is now the standard of care. this is typically followed by endovascular thrombectomy if patient is eligible does not improve . we present a rare acute ischemic posterior circulation stroke that had progression of the stroke despite receiving both intra-venous thrombolysis and endovascular thrombectomy. case report: a years old african-american gentleman with past history of obesity, sleep apnea and prostatic hyperplasia, presented with acute onset left hemiparesis, with limb ataxia, who then progressed to altered sensorium in the emergency room needing endotracheal intubation. his initial nihss was . he was given iv thrombolysis, with subsequent vascular imaging that showed a top of the basilar clot, that was removed via endovascular intervention. a sister and one of the aunts reported a history of 'clots' when asked about family history. despite initial improvement, the patient deteriorated clinically after about hours from symptom onset, and was found to have extension of stroke into the brainstem, with simultaneous acute loss of brainstem reflexes . the patient was started on palliative withdrawal of care by the family about days from the initial onset of symptoms. his thrombophilia work-up revealed later that he was homozygous for methylenetetrahydrofolate reductase (mthfr) gene mutation, c >t. this case with a poor outcome due to extension of the ischemic stroke despite receiving the standard of care therapy, highlights the need for considering the use of anticoagulation within hours postthrombolysis and thrombectomy in cases with underlying thrombophilia. the current guidelines do not support this aggressive approach. there is a dire need for randomized controlled trial about such cases to provide evidence based care to avoid a repetition of a similar poor outcome. barbiturate therapy has shown benefit in reducing intracranial pressure (icp) in patients who are refractory to other treatment modalities. however, severe adverse drug effects can accompany barbiturate use when used at the high doses required for icp management, such as hypotension, hepatic/renal dysfunction, and infection, among other deleterious consequences. dyskalemia has been reported infrequently in the literature with most of the cases involving patients on thiopental. there remains little guidance for management of this adverse effect. we present a case of severe dyskalemia induced by high-dose pentobarbital therapy and experience with management of this rare but life threatening effect. the patient was a -year-old male with traumatic brain injury and subdural hematomas complicated by refractory icp elevations. after hyperosmolar therapy, sedation, and csf drainage failed to control icp, and he was deemed to not be a candidate for surgical decompression, high-dose pentobarbital was started. after initiation of pentobarbital, his initial potassium of . mmol/l decreased to a nadir of . mmol/l over the next hours despite aggressive repletion with a total of meq of oral and intravenous potassium chloride. upon down-titration and discontinuation of pentobarbital, the serum potassium rapidly rebounded to . mmol/l with st-segment elevations on ekg. pentobarbital was restarted in an attempt to stabilize escalating icps and elevated serum potassium. subsequently a slow taper was utilized to mitigate dyskalemia during barbiturate discontinuation. dyskalemia associated with high-dose barbiturate therapy presents a significant dilemma to practitioners as both severe hypo-and hyperkalemia can be life threatening. published literature provides little guidance on how to safely manage patients who experience this adverse effect. patients receiving barbiturate therapy should have frequent potassium monitoring especially in the initiation and discontinuation phases. potassium repletion should be approached with caution, especially preceding discontinuation of barbiturate therapy. diffuse astrocytoma (formerly known as 'gliomatosis cerebri') may present with seizures or symptomatic raised intra-cranial pressure. this is typically followed by a few months of relatively stable phase (with treatment) and then possible subsequent development of glioblastoma multiforme. we present a rare case of a previously healthy caucasian lady who had new onset seizures, that showed glioblastoma multiforme already present on a background of diffuse astrocytoma. case report: a years old caucasian lady with no significant past medical history was admitted with new onset focal seizures with secondary generalization, needing intubation and propofol for airway protection. brain imaging showed left frontal ring-enhancing mass, with a smaller satellite lesion in the left insular cortex, on a background of diffuse infiltrative lesion involving left fronto-temporal lobe and a smaller area of right parafalcine frontal lobe. biopsy of the left frontal mass revealed it to be glioblastoma multiforme. this is a rare situation when a previously healthy patient presents with new onset seizures and already has glioblastoma multiforme on a background of diffuse astrocytoma (or 'gliomatosis cerebri'). her post operative imaging revealed disease progression with increase in the size of the left insular cortical lesion. she was discharged home with plan for radiotherapy and chemotherapy. diffuse astrocytoma with glioblastoma multiforme within can remain asymptomatic till late in the disease course. diffuse astrocytoma (or 'gliomatosis cerebri') is a rare disease and even more rare is to have this remain asymptomatic till the development of glioblastoma multiforme within. this particular case highlights the need for vigilance about such a possibility, as this aggressive brain tumor carries a grave prognosis, especially when it develops on background of a diffuse astrocytoma. subdural hygromas (sdg) are cerebral spinal fluid collections in the subdural space that may occur following trauma. decompressive craniotomy may increase the risk for acute sdg or other forms of external hydrocephalus along the surgical plane. while these are traditionally benign and resolve spontaneously, they may in rare cases cause clinical deterioration. we report three cases. cases and were alcoholic men aged and , respectively, who suffered severe traumatic brain injury (tbi) following falls while intoxicated. they had early clinical deterioration prompting emergent hemicraniectomy for left-sided sdh with midline shift (mls). case clinically worsened on postoperative day (pod) with posturing, decreased pupillary responses, and new-onset seizures. new bilateral, extensive subdural hygromas were noted, enlarging over serial ct scans up to -cm with progressive mass effect. uncal herniation and downward brainstem displacement occurred by pod despite external ventricular drainage. case deteriorated on pod with fluctuating exam and newonset seizures. imaging revealed new subgaleal fluid collection measuring . -cm and a contralateral sdg. on pod , hemicraniectomy was performed for new mls from enlarging fluid and hemorrhage in extradural component. both died shortly after withdrawal-of-care. case was a year-old man with dural arteriovenous fistula who presented with spontaneous left-sided sdh and underwent left hemicraniectomy. on pod , he had new-onset seizures and new bilateral sdg measuring . -cm on the left and . -cm on the right without mass effect. two days later; the right sdg grew to . -cm causing significant mass effect. he recovered after burr-hole evacuation and temporary subdural drain placement. sdg following sdh evacuation can have a malignant course, causing clinical deterioration without prompt recognition and csf diversion. all patients had large volume sdh and two were alcoholic; larger prospective cohorts are required to identify risk factors. seizures may be an early clinical sign. moyamoya disease is an intracranial vasculopathy that results in stenosis of bilateral internal carotid arteries with subsequent development of extensive collateralization. the diagnostic criteria for moyamoya disease are well established and generally accepted, yet reaching the diagnosis can be challenging in some cases. herein, we present an unusual case of progressive cerebral vasospasm triggered by pituitary apoplexy that led to a delay in the underlying diagnosis of moyamoya disease. case report. a -year-old female with hyperlipidemia presented to the emergency department with a bifrontal headache, right-sided weakness, and dysarthria. ct angiogram showed extensive multifocal narrowing of the bilateral supraclinoid icas, proximal aca/mcas, and posterior circulation. mri brain revealed a left insular stroke as well as a sellar mass with a central hemorrhagic component. mr perfusion demonstrated decreased perfusion in the right hemisphere. lumbar puncture and extensive vasculitic workup was unremarkable. endocrine studies were notable for elevated prolactin with low fsh and lh levels. despite protracted blood pressure augmentation strategies, the patient continued to experience progressive infarcts in the left mca/aca territory. repeat ct angiogram showed progression of vasculopathy, and transcranial doppler studies demonstrated worsening vasospasm of the right mca and left pca arteries. the patient received corticosteroids given concern for apoplexy, and was maintained on aspirin and verapamil. given the aggressive nature of her vasculopathy, the patient underwent conventional angiography two weeks later, which revealed bilateral suzuki grade iii moyamoya. following this diagnosis, she received bilateral sta-mca bypass surgeries. it is important to revisit the differential diagnosis of cerebral vasospasm when the clinical course does not conform to expectations. this case highlights moyamoya as the causative agent in progressive vasculopathy likely masqueraded by pituitary apoplexy and concomitant vasospasm. moyamoya is an important diagnosis to consider in patients with a fulminant vasculopathy refractory to traditional treatment of vasospasm. visualization of intracranial structures by ultrasound in adults is limited by the presence of skull, though ultrasound imaging can occur through temporal windows. point of care ultrasound allows assessment of midline shift, brainstem, and ventricles. doppler allows visualization of cerebral perfusion patterns. patients with a hemicraniectomy have better temporal windows available since a portion of their skull has been removed. in such patients, ultrasound can provide a non-invasive method to serially assess midline shift, intracranial hematomas, and focal ischemia at the bedside. we present images of a cranial ultrasound that shows remarkable anatomical details that correlate well with computed tomography (ct) head. a year-old male presented with right-sided weakness and confusion and was found to have a left parietal intraparenchymal hemorrhage with cerebral edema and left-to-right midline shift on ct head. increase in cerebral edema and expansion of the hematoma caused clinical neurological decline necessitating a left-sided hemicraniectomy with clot evacuation. a cranial ultrasound was performed two days after surgery to assess for progression of cerebral edema and intracranial hemorrhage. a transtemporal approach in axial plane was used to visualize intracranial structures through the craniectomy window. physiological structures like the falx cerebri, lateral ventricles, midbrain, mammillary bodies, choroid plexus, splenium of corpus callosum, thalami, and circle of willis were visualized with incredible anatomical detail. pathology such as intracranial hemorrhage, focal ischemic areas, vasogenic edema as well as encephalomalacia were identified with close correlation to the noncontrast head ct. the patient is currently recovering in the neurocritical care unit with supportive care. cranial ultrasound has potential applications in point of care assessment of intracranial pathology in neurocritical care patients. this application has promising use in directing therapy in patients who are otherwise unstable for transport or are unable to undergo neuroimaging secondary to positioning needed for management of cerebral edema. cerebral mucormycosis is a rare infection caused by fungi found in soil and decaying vegetation. the rhino-orbital-cerebral type is classically associated with aids, diabetes, malignancy and immunosuppression. we observed a series of young immunocompetent patients who presented with a fulminant form of isolated cerebral mucor associated with severe meningoencephalitis, parenchymal necrosis and symptomatic cerebral edema. six patients with histopathological diagnosis of cns mucormycosis admitted to the university of cincinnati neurocritical care unit between and are presented. patient ages ranged from - (median ). none had diabetes or hiv. drug use (intravenous and intranasal) was confirmed in patients. they presented with altered mental status ( ) and focal neurologic deficits ( ). four patients presented with fever and leukocytosis. mri revealed lesions in the basal ganglia ( ) or cerebellum ( ) which were characterized by t hyperintensities with patchy restriction and susceptibility signal. contrast enhancement was present in patients. mass effect ( ) and midline shift ( ) were prominent. mechanical ventilation was required in four patients. all but one patient received amphotericin b. three died from intractable intracranial pressure (icp). one patient eventually gained functional independence, one still requires high level of care, and one was lost to follow-up. csf analysis was negative for mucor in all cases. fulminant cerebral mucormycosis should be considered in every young patient presenting with rapid onset meningo-encephalitis and necrotized cerebral lesions, especially if located in the basal ganglia. history of ivdu should raise further suspicion. these patients should be monitored in intensive care settings as they can rapidly develop malignant cerebral edema and increased icp. antifungal therapy should be initiated upon presentation as it has been shown to improve morbidity and mortality. the incidence of acute ischemic stroke in the immediate post-partum period ranges between - % and is considered a serious cause of morbidity and mortality. pregnant or postpartum women are less likely to receive iv tissue plasminogen activator (tpa) primarily because of pregnancy, ongoing peripartum bleeding and/or recent delivery. the fda classifies tpa as a category c drug and current recommendations consider pregnancy a relative contraindication for receiving tpa. we present two cases of peripartum ischemic strokes with varying ischemic stroke time windows requiring aggressive revascularization therapy (endovascular and pharmacologic). a y g p presented to an outside hospital days post-partum with new onset of facial droop and left upper extremity weakness (nihss ). imaging showed right m cutoff and occlusion of several m branches. the patient was not a candidate for tpa given ongoing vaginal bleeding. the decision was made to proceed with mechanical thrombectomy when her exam worsened to nihss . the thrombectomy was successful with tici c reperfusion. she was discharged home days later with a nihss of zero. a y g p presented days post-partum with new onset of left facial droop and slurred speech (nihss ). imaging showed right m cutoff with reconstitution, but with significant associated penumbra. acute worsening of exam post tpa triggered a push for mechanical thrombectomy achieving a tici recanalization. post procedure the patient's only symptom was decreased sensation in left fingertips. at -day follow up the patient had returned to her baseline with a nihss of zero. endovascular and pharmacologic revascularization therapy should be considered on an individual basis in the peripartum population. current literature is limited to case reports /case series. larger multicenter trials are warranted and anticipated in the near future. while the optimal duration of burst suppression for status epilepticus (se) has not been established, burst suppression poses significant morbidity that may be dependent on the amount of time spent in burst suppression. herein, we report a case of se that resolved after ultra-short burst suppression. case report. a year-old female was admitted to the neuro-intensive care unit after experiencing several brief tonic-clonic seizures characterized by right-sided shaking and left-sided head turn. despite lorazepam and levetiracetam administration, the patient did not return to baseline and was transferred to our unit. on presentation, her workup revealed a leukocytosis and a glucose level > mg/dl. lumbar puncture showed a mild pleocytosis for which broad spectrum antibiotics were initiated. on initial examination, she was unresponsive and was not following commands. electroencephalogram (eeg) demonstrated frequent sharp and slow discharges in the right posterior quadrant with generalization (~ seizures/hour) with minimal improvement following levetiracetam and phenytoin administration. given the refractory nature of seizures, the patient was intubated and treated with general anesthetics. using propofol, burst suppression was achieved (consisting of - s bursts with intermixed suppressions) and was continued for < hours. following weaning, the patient had no further evidence of seizures, and eeg showed lateralized periodic discharges in the right occipital lobe. mri did not demonstrate an occipital focus, but did reveal cortical diffusion restriction in the bilateral posterior hemispheres. the patient was extubated the following morning, and was transferred to the neurology floor two days later. this case provides evidence that in certain situations, relatively brief periods of burst suppression in se can serve as a "reset switch", allowing for resolution of seizures while minimizing toxicities associated with prolonged burst suppression. further studies to determine which patients may benefit from ultrashort burst suppression are warranted. there are two systems of facial control, voluntary and emotional; these are independent up to the level of the facial nucleus. we described a case of a patient who presented with isolated emotional facial palsy after intracerebral hemorrhage (ich). retrospective review of a case admitted to the neurocritical care unit (nccu) of the johns hopkins hospital. a year-old woman with history of migraines who presented to the emergency room after a colleague noticed she was not moving the left lower side of her face when she smiled. head ct showed a large right frontal ich involving the medial frontal lobes and anterior thalami. on review of an old mri done, an underlying developmental venous anomaly with an associated cavernoma was seen. her exam was notable for a flattened emotional affect, no facial palsy when asked to activate on command, but a facial droop that occurred in the context of her smiling to jokes and other humor. her nccu course was complicated with significant brain edema requiring osmotherapy up to weeks out from the initial insult with self-limited episodes of brain herniation characterized by extensor posturing, dilated pupils, hypertension, hyperventilation and tachycardia. these were initially dismissed as sympathetic storming vs seizures as she will come out of those to her baseline (awake with mild left sided weakness) many times without therapy. she eventually required a hemicraniectomy two weeks after presentation. conclusions solated emotional facial palsy can be the presenting sign after ich when the hemorrhage involves the contralateral thalamus, of the striato-capsular region or the medial frontal lobes. in this case, transient icp elevations were leading to dilated pupils, tachycardia and hypertension -highlighting that heart rate changes can be variable with elevated icps and that in young patients, brain herniation episodes can be self-resolved with hyperventilation. yo female with no pmh developed fever, headache, and neck pain. she presented to outside hospital day after ct head was negative, patient was discharged. symptoms did not improve and she went to her pcp on day and was instructed to go to the ed. she presented to osh and underwent a lp that was indicative of viral meningitis with wbc cells/mm and protein mg/dl. patient admitted and treated with acyclovir. on day , she developed generalized body aches. on day , she was trying to stand with assistance and she became rigid. parents report a total of seizures and was intubated for airway protection. she underwent another lp on day with an opening pressure of cm h o. csf was sent for paraneoplastic panel. csf analyses and blood cultures were negative. evd placed for icp pressures of - cm h o. history obtained from mother and father who reported the patient had been hiking weeks prior. results mri brain showed meningeal enhancement scattered throughout the supratentorial and infratentorial brain and most compatible with inflammatory sequela of meningitis. patient continued on keppra, high dose steroids, antibiotic, antiviral, antifungal therapy until cultures resulted. additional treatments included ivig therapy followed by plasmapheresis, and finally rituximab. continued workup with brain biopsy showed demyelinating process and possible necrotizing encephalitis. mri four weeks after initial presentation showed white matter demyelination and deep gray nuclei lesions consistent with adem. four score of on admission improved to (e , m , b , r ) weeks after patient presented from osh. diagnosis of adem vs ms variant made based on the above data. case provides information for the clinician diagnosing and treating adem. potential for further studies with treatments described above and their effect on meaningful neurological outcomes. dengue is a flaviviruses transmitted via mosquitos and prevalent in south east asia. neurological complications are rare but can involve encephalitis, myelitis, neuromuscular dysfunction and neuroophthalmological problems. we describe an interesting case of dengue encephalomyelitis. retrospective review of a case admitted to the neurocritical care unit (nccu) of the johns hopkins hospital a year-old ship filipino captain with no significant past medical history but an extensive exposure to heavy metals, travel throughout the pacific, who presented with progressively worsening fevers, encephalopathy, urinary retention and tremors. he was transporting iron ore and other metals in a cargo ship from russia through south-east asia through to bermuda. while passing through the pacific, he began to experience malaise, myalgia, and fever. he was treated with amoxicillin but became worse, developing urinary retention, periods of confusion, and word finding difficulties. he was initially hospitalized in bermuda and then transferred to our hospital for further workup. given his rapid deterioration, he was initially in the nccu. his exam was notable for mild expressive aphasia, paratonias, right-sided weakness with hyper-reflexia, and a low amplitude tremor. his csf was notable for lymphocytic pleocytosis, elevated protein, low glucose. mri brain showed flair hyper-intensities in the frontal lobes, and diffusion restrictions in the bilateral basal ganglia and thalami. mri spine showed extensive flair hyper-intensity lesions. an extensive workup evaluated for heavy metal toxicities, autoimmune disorders and infectious workup. csf analysis came back positive for dengue igg and igm, leading to a diagnosis of acute dengue fever and encephalomyelitis. with supportive care in the nccu, he improved considerably over - weeks and was discharged home to the philippines. dengue encephalomyelitis is a rare infection but should be considered in patients living in endemic areas. treatment includes supportive care with fluid resuscitation, neurological monitoring and monitoring for hemorrhage. posterior reversible encephalopathy syndrome (pres) is known to cause altered mental status and leukoencephalopathy in the setting hypertensive emergency. we present a novel case of severely asymmetric pres due to a concurrent right transverse sinus dural arteriovenous fistula (davf). a year-old woman with hypertension, non-compliant on medication, had fatigue and weeks of intermittent left sided weakness when she presented to an outside hospital for evaluation. initially upon arrival her glascow coma scale (gcs) was . her mental status deteriorated over hours, eventually requiring intubation. her peak blood pressure was / . outside ct demonstrated scattered intracerebral hemorrhage (ich) and she was transferred for higher level of care. on admission her gcs was . review of her outside ct was remarkable for extreme right-sided white matter hypodensity, moderate left white matter hypodensity, and small scattered ich. workup including infectious, inflammatory, and neoplastic processes were excluded through serum, csf studies, and mri. conventional angiogram demonstrated a right transverse sinus davf with reflux into cortical veins, which was subsequently embolized. her white matter t -weighted hyperintensities improved on follow-up mri, and her gcs was at the time of discharge. our case highlights the possibility of asymmetric pres due to abnormal venous congestion due to the right-sided davf. venous hypertension likely caused the patient's intermittent left sided symptoms in the weeks prior to admission. few cases of unilateral or asymmetric pres have been reported following induced hypertension for treatment of subarachnoid hemorrhage or in the setting of vascular malformation. to our knowledge, this is the only case of severely asymmetric pres and preceding stroke like symptoms due to a davf. the most common pathology associated with an intraluminal carotid thrombus is underlying atherosclerosis. in rare cases it may be associated to thrombocytosis. currently there are no clear recommendations for the treatment of ischemic stroke associated with thrombocytosis. our case describes the use of plateletpheresis for the acute management of thrombocytosis complicated by an internal carotid artery thrombus resulting in a right mca stroke. a -year-old female with past medical history of menorrhagia who presented complaining of left face, arm and leg weakness with associated shortness of breath. upon arrival her nihss was and the initial head ct was unremarkable. laboratory results revealed a hemoglobin . mg/dl, hematocrit mg/dl, and platelet count of x /ml. she was not a candidate for thrombolytic therapy due to the time window. soon after admission she had acute worsening of symptoms with an nihss of . a cta of the head and neck showed acute ischemic infarction involving the right mca territory with non-occlusive intraluminal thrombus within the right carotid bulb. asa mg and heparin infusion were initiated promptly. after a thorough work-up for thrombocytosis, reactive thrombocytosis secondary to iron deficiency anemia was diagnosed. plateletpheresis as well as oral ferrous sulfate were started. after one plateletpheresis cycle the platelet count stabilized at x /ml. complete thrombus resolution was confirmed on follow-up cta on day of admission without need for surgical revascularization. the role for plateletpheresis is not well established in secondary thrombocytosis. in cases with extreme thrombocytosis immediate surgical thrombectomy may be contraindicated due to high risk of rethrombosis. urgent cytoreduction with correction of the putative mechanism for thromboyctosis should be undertaken for optimal management. plateletpheresis is safe and efficient in reducing the platelet count to decrease the risk of clot progression or further clot formations which could worsen patient outcome. hyperpyrexia is an elevated core body temperature secondary to an elevated hypothalamic set temperature. hyperthermia is an elevated core body temperature beyond the normal hypothalamic set temperature. intracranial hypotension can present with a wide variety of symptoms ranging from orthostatic headache up to coma. it has never been reported to present with fever, namely hyperpyrexia. a case report of a year old female patient with a history of depression, diabetes mellitus, hypertension, and angiogram negative subarachnoid hemorrhage status post ventriculo-peritoneal (vp) shunt placement six years ago who was complaining of worsening headaches and slurred speech for the past three months but acutely decompensated one morning. she suddenly became confused and agitated but became obtunded. initially, she was given haldol. she was found to be febrile (rectal temperature of . f). she was given dantrolene and bromocriptine for suspected malignant neuroleptic syndrome with no effect. creatine phospho-kinase was not elevated. she underwent infectious work up which later came negative. cooling measures like external cooling, peripheral iv cooling, tylenol and nsaids were also not helpful. fever responded to central intravascular cooling but encephalopathy did not. several expert attempts of lp and shunt tapping failed to obtain csf. brain imaging showed bilateral chronic symmetrical hygromas, diffuse pachy-meningeal thickening and enhancement, slit-like ventricles and slumping of the midbrain with closure of the mammillary pontine distance. following shunt setting adjustment, the encephalopathy markedly improved and the fever did not recur after stopping the cooling measures and antimicrobials. intracranial hypotension might present with hyperpyrexia, likely secondary to hypothalamic dysfunction. in our case, hyperpyrexia was reversible as the intracranial hypotension was emergently treated. nevertheless, spontaneous intracranial hypotension might be difficult to diagnose especially if it presented with non-classical symptoms like fever. complex emotions about critical illness can affect families in the icu. rightfully, we put focus on how they are impacted, but we also need to pay attention to how it can affect providers and our decision making. a poignant case from my training was a -year-old girl struggling with lupus. she had now developed lupus cerebritis and had massive intracranial hemorrhages. despite aggressive efforts to manage cerebral edema, she repeatedly herniated brain matter out of old craniotomy scars with incredible force. it was the most horrifying thing i've ever seen. other organs were also failing, with four consulting services working to salvage them unsuccessfully, prompting numerous procedures. this went on for a month. the therapies that we can offer have limits from a physiological standpoint which we must recognize and respect. we struggle with reconciling the interventions we feel compelled to implement versus what is realistic. i remembered the most valuable advice that i once received: "only do something to someone if it does the complexity of the neuro icu is amplified by the nature of intracranial catastrophes and poor recovery (in contrast to pure medical illness). providers cling to what is technically indicated while families cling to hope, but neither is enough and concurrently too much. we lose our autonomy to grieving families telling us to "do everything" losing sight of the bigger picture. we lose our autonomy to one another by pushing onwards, which can unintentionally push each other into the territory of doing more harm than good. something for them". all services began to share this view, thus slowly dialysis, steroids and immunosuppression stopped. eventually, her heart stopped. my experiences have reiterated a simple paradigm: to do no harm. through this, i can empower myself to take control of each situation by first taking control of myself. we report a case of an hiv positive patient who presented with cryptococcus gattii meningitis who then developed acute respiratory distress syndrome (ards) secondary to pneumocystis jirovecii pneumonia (pjp) that required ecmo support. ards in immunocompromised hiv positive patients is associated with extremely high mortality. ecmo can improve oxygenation in patients without increasing alveolar pressure and therefore avoid mechanical lung damage with ventilation. we present a patient with newly diagnosed aids with cryptococcus gattii meningitis and course complicated by pjp that progressed to severe acute respiratory distress syndrome (ards) for which veno-venous ecmo was initiated. patient is a year old male who presented to the emergency department with new onset seizures. lumbar puncture in the ed overflowed the manometer and demonstrated wbc , rbc , protein , glucose , positive yeast gram stain positive for yeast with pcr and ag positive. his cultures later grew out cryptoccoccus gattii. he was admitted to the nsicu and we placed a lumbar drain and an intraparenchymal ipc monitor that demonstrated elevated icps to the - mmh but improved with drainage. the day of admission he acutely desaturated and required emergent endotracheal intubation. chest x-ray demonstrated bilateral infiltrates. bal was positive for pj. five days following presentation and respiratory failure he was started on veno-venous ecmo. two days following initiation of pjp treatment with bactrim his chest x-rays and lung compliance began to improve. he remained on ecmo for a total of days before decannulation. he underwent induction chemotherapy for four weeks for meningitis. this case report demonstrates the use of ecmo in a complicated and critically ill patient with aids, pjp, and cryptoccous gattii meningitis. to our knowledge, few cases of ards secondary to pjp are reported and none are reported with concurrent cryptococcus gattii infection. sympathetic storming occurs during the acute care of patients following severe brain injury. cannabinoid cb receptors (cb r) mediate the effects of delta( )-tetrahydrocannabinol (thc), the psychoactive component in marijuana. expression of cb r is widespread in the central nervous system and includes the hypothalamus, which is thought to mediate the hypothermic inducing effects of cannabinoids. dronabinol is a synthetic analogue of thc we present a novel therapeutic use of cannabinoids in a case of super-refractory sympathetic storming following coccidioidal meningitis and extensive bilateral subcortical stroke a -year-old previously healthy man was transferred from an outside hospital for treatment of meningitis, vasculitis, and hydrocephalus requiring placement of a ventriculostomy. workup subsequently revealed coccidioidal meningitis. during hospitalization the patient had severe vasospasm, elevated intracranial pressure, diabetes insipidus, cerebral salt wasting, and severe sympathetic storming. intermittent storming episodes with high fever persisted for over weeks despite treatment with bromocriptine, dantrolene, tylenol, ibuprofen, phenobarbital, and sinemet. due to its mechanism of action, a trial of dronabinol mg divided twice daily was tried. the storming episodes ceased and within hours the average temperature decreased by about . degree centigrade. temperature over the next several days was better controlled with a substantial reduction in use of anti-pyretics, surface cooling measures, and other storming medications our case highlights a novel therapeutic use of cannabinoids in super-refractory sympathetic storming related to brain injury. dronabinol may be an alternative pharmacotherapy with unique mechanism of action in difficult to control sympathetic storming patients with poor grade subarachnoid hemorrhage(sah) commonly present with significant mental status changes that preclude reliance on neurologic exam for screening for neurologic deterioration. jugular venous oximetry monitoring has been suggested for use in guidance of hyperventilation therapy, barbiturate coma, and vasospasm monitoring. no studies are found in literature validating its use in sah. milrinone has been using for the treatment of vasospasm in sah in an established protocol in the montreal neurological hospital. this study was performed using multiple methods of monitoring, but not jugular bulb oximetry. we report one case with high grade subarachnoid hemorrhage complicated by vasospasm treated with milrinone using jugular bulb monitoring for dose titration. methods years old female presented with thunderclap headache and subsequently became comatose. noncontrast head computer tomography showed posterior fossa subarachnoid blood. she was intubated, external ventricular drain (evd) was placed and she was admitted to neurosurgical intensive care unit (nsicu). angiogram showed left posterior inferior cerebellar artery aneurysm and was successfully coiled. her hospital course was complicated by refractory symptomatic vasospasm. angiogram showed basilar artery vasospasm treated with intra-arterial verapamil. post procedure patient was not able to tolerate norepinephrine due to tachycardia and could not maintain hypertension on phenylephrine. milrinone was then started. jugular bulb catheter was place because the area at risk was not amenable to invasive multimodality monitoring. oximetry was monitored and her milrinone rate was titrated to goal of venous oximetry in the range of - %. on day , angiogram showed no more evidence of vasospasm. her exam was back to her prior poor baseline. subsequently, she was discharged to long term care facility. our case demonstrates the benefit of using jugular venous oximetry monitoring guidance for milrinone dose titration. further, it may be an effective tool is research studying treatments of cerebral vasospasm repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) is increasingly used in treatment of various conditions including depression, chronic pain, and movement disorders. the use of rtms for chronic management of medically refractory epilepsy has grown substantially in the last years. however, little literature exists on use of rtms for acute status epilepticus. the exact antiepileptic mechanism of rtms remains unclear, but may be secondary to inhibition of cortical excitability. we report promising response to rtms in a case of super-refractory focal status epilepticus. the study is a case report. a daily dose of pulses of hz rtms was applied to the left occipital lobe. treatment course was divided into periods of - consecutive days each for a total of days of treatment over days. a -year-old woman with recent hemiarthroplasty complicated by wound infection presented with acute unresponsiveness and right gaze deviation, evolving into fluctuating encephalopathy, word finding difficulty, and right hemineglect. eeg revealed persistent left posterior quadrant lateralized periodic discharges (lpds), at times evolving into electrographic seizures, and positron emission tomography demonstrated a co-localized hypermetabolic focus. mri revealed subtle bilateral occipital t hyperintensity without diffusion restriction, which later resolved; cerebrospinal fluid was noninflammatory. seizures continued despite treatment with multiple aeds, burst suppression, and empiric trial of high dose corticosteroids. the patient demonstrated abrupt electrographic and clinical improvement after rtms initiation. previously unseen brief periods of lpd resolution were observed within minutes after first tms session with further improvement in eeg background correlating with improvement in encephalopathy and clinical findings over subsequent days. given excellent safety profile, rtms may be useful transitional therapy in management of some cases of status epilepticus. durability of efficacy, patient selection, and optimal treatment schedules remain important unresolved questions. further study is required. central pontine myelinolysis (cpm) occurs due to rapid osmotic shifts causing demyelination in white matter, typically due to rapid correction of hyponatremia mostly in setting of alcoholism, malnutrition, and/or liver/renal dysfunction. sequelae may include cranial neuropathies, quadriparesis, seizures, and encephalopathy. no specific treatment exists; literature reports indicate favorable outcomes in only - % of patients. our patient is a year old male with hypertension, tobacco and alcohol abuse, admitted with severe aortic stenosis, complicated by alcohol withdrawal, pneumonia, and acute kidney injury. he was treated with benzodiazepines, broad spectrum antibiotics, and fluid resuscitation. on hospital day (hd) , he had to be intubated for airway protection due to acute confusion and quadriparesis. his blood work was notable for wide fluctuations in serum sodium, from on admission to on hd to on hd . otherwise, laboratory evaluation was remarkable only for mildly elevated ast and serum creatinine. mri brain days after symptom onset (hd ) showed dwi and flair hyperintensities around central pons bilaterally crossing midline. eeg showed severe generalized slowing. diagnosis of cpm was made and intravenous immunoglobulin (ivig) ( . g/kg/day for days) was initiated within days of symptom onset, on hd . after initiation of ivig, patient showed rapid improvement, first noted in the bilateral upper extremities. by hd i.e., days after initiation of ivig, he was able to be successfully extubated; and he had regained - / strength in all extremities. neuropsychology testing at month demonstrated intact cognition. we describe a case of rapid clinical improvement in cpm following treatment with ivig. in addition to ours, about similar cases have been reported, in which beneficial outcomes were demonstrated following prompt initiation of ivig. one proposed theory would be through reduction of myelinotoxic antibodies, thus promoting remyelination. few cases have reported central neuronal hyperventilation (cnh) secondary to infiltrative malignancy or autoimmune disease. the lesion is usually located at the pontine tegmentum and interrupts the fibers between the respiratory centers in the pons and those in the medulla. we report a case of a year old female with multiple comorbidities who was admitted to the neurocritical-care unit after intra-operative rupture of a mm distal basilar aneurysm while being electively coiled. an external ventricular drain (evd) was placed due to early signs of ventriculomegaly. the postoperative exam showed progressive encephalopathy, left > right hemiplegia progressive tachypnea (rate and depth) despite being on assisted mode ventilation leading to severe hypocapnia ( . mmhg) and compensatory renal acidosis (bicarbonate = . mmol/l) to maintain normal ph. attempt to sedate the patient led to severe metabolic acidosis. intraventricular nicardipine was started and the patient ventilator settings were changed to bi-level pressure control. transcranial doppler (tcd) showed markedly improved vasospasms. the patient respiratory rate and, to a lesser extent, the tidal volumes improved after several days. sedation was weaned off successfully. evd was successfully weaned off and removed. tcd and ct angiogram showed severed basilar artery vasospasm while mri done later showed bilateral tegmental midbrain ischemia. one case has reported acute central neuronal hyperventilation following left thalamic bleed while another reported chronic neuronal hyperventilation that was attributed to old bilateral lacunar thalamic strokes by exclusion. our case is the first to report central neuronal hyperventilation following aneurysmal subacrachnoid hemorrhage that got complicated by bilateral tegmental midbrain strokes. while respiratory centers are known to exist in the medulla and the pons, more recent articles have described networks that regulate breathing extending to the midbrain peri-acquiductal grey and possibly the thalami. our unique case supports this hypothesis. serotonergic and atypical antipsychotic drugs are often used in the critically ill in the treatment of posttraumatic depression and anxiety disorders. hyperactive delirium may mask serotonin syndrome, which carries high morbidity and mortality if left untreated. we describe a case of serotonin syndrome in a critically ill patient in the setting of surgical and neurocritical intensive care unit. a -year-old male with remote trauma presented with left upper abdominal pain. a ct-scan of abdomen showed left diaphragmatic hernia. he underwent left thoracotomy and repair of diaphragmatic hernia. his postoperative course was complicated by sepsis, ileus, and aspiration pneumonitis. he was started on sertraline and quetiapine for stress-induced anxiety disorder, depression and agitation. despite increasing doses of sertraline, patient became agitated, tremulous, and confused. physical examination included fever, tachycardia, hypertension, diaphoresis, dilated pupils, hyperactivity, and clonus. initially considered to be due to hyperactive delirium, these manifestations did not improve with haloperidol. neurocritical care was consulted. due to presence of hyperactivity, fever and clonus, serotonin syndrome was strongly suspected. sertraline and quetiapine was discontinued and cyproheptadine added. within -hours his symptoms improved and cyproheptadine was tapered over days. serotonin syndrome, a potentially life-threatening syndrome, is manifested by triad of mental status changes, neuromuscular and autonomic hyperactivity. a multitude of drug combinations can result in serotonin syndrome. serotonin syndrome is a diagnosis of exclusion, based on history and neurological examination in a patient taking serotonergic drug. ht- a receptors are most commonly incriminated along with high levels of norepinephrine.the keys to management include discontinuation of all serotonergic agents, supportive care, and cyproheptadine. cyproheptadine, a potent ht- a antagonist, is effective in ameliorating symptoms. a high suspicion for diagnosis is important for reducing morbidity and mortality associated with this neurologic syndrome in the critically ill. ruptured cerebral mycotic aneurysm as consequence of infective endocarditis (ie): a management qeeg adr in poor grade sah: is it really useful? recognize the various subtypes of cerebral amyloid angiopathy bilal butt baylor college of medicine -hour development of a giant infectious intracranial aneurysm: a case report catherine albin intra-operative ultrasound in traumatic brain injury patients namkyu you syndrome of the trepheined (sot) and paradoxical herniation without craniectomy elysia james spectrum health neurosciences -icu division stephen a. trevick , andrew naidech , leah tatebe patients were included. median age was years. % were female, % smokers, % hypertensive and % diabetic. % had a history of cad or mi and % had hyperlipidemia. in the multivariable analysis, the odds ratio for unfavorable outcome, defined as mrs score of - , was . ( %c.i: . - . ) and . ( %ci: . - . ) for the intermediate-grade(iii) and high-grade(iv and v) hh groups respectively, when compared to the low-grade(i and ii) hh group. age, hypertension and diabetes were found to be negatively associated with mrs, while hyperlipidemia was positively associated. gender, race, smoking and history of cad/mi were not significantly related to mrs. a positive trend for better mrs outcome was observed across years (p= . ). this trend was not related to hh grade on admission, (p= . for interaction between hh grade and year). hh scale on admission is associated with the mrs outcome upon discharge for patients with nontraumatic sah. models predicting the probability of a good mrs outcome could be created based on the hh grade on admission, age, hypertension, diabetes and hyperlipidemia status. the data suggest a trend toward improvement in medical and surgical care for this patient population across years. ciro poor-grade subarachnoid hemorrhage (sah) is associated with high mortality rates. although death rates have decreased in the last three decades, the exact mechanisms of demise are still to be determined in this patient population. a retrospective study of consecutive poor-grade sah patients (world federation of neurosurgical societies grades iv and v) aggressively treated in two academic high-volume centers, one in the netherlands (amc) and one in canada (smh). the primary outcome was in-hospital mortality. the main reasons of death were evaluated. a total of poor-grade sah patients were admitted between and , to amc and to smh. ( %) patients died, and ( %) of those patients died before having the culprit aneurysm treated. the median interval between hospital admission and death was three days (iqr - ).withdrawal of life support was the main reason of death in both centers (total of deaths - %), cardiopulmonary causes, aneurysm rebleeding, refractory intracranial hypertension, and other extracranial causes), represented less than %. extensive review of patients chart for all the data collection including literature search for similar cases if reported before. although rare, there are multiple case reports and series of nkh and clinical findings of hemichorea-hemiballism (hc-hb). there are few case reports of nkh with unilateral signal changes in the caudate and putamen. our patient presented with acute right basal ganglia ich. despite the typical imaging findings of nkh, work-up and management of ich took precedence over control of bg. mri findings were different in our patient given presence of positive gre and dwi/adc in areas other than t hyperintensity, which is known to be associated with nkh. we hypothesize an association between ischemia and hemosiderin deposition with hyperglycemia. the selective vulnerability of unilateral involvement of basal ganglia and caudate is unclear and needs more research. identification of neuroimaging findings in nkh in absence of focal neurological deficits (hc-hb) is important, especially for a first responder. early recognition can prevent icu admission, provide efficient patient care and allocation of resources. although most metabolic diseases affect basal ganglia bilaterally; nkh is associated with specific unilateral neuroimaging findings even in absence of movement disorders or focal neurological deficits. a year old male with a history of seizure disorder due to mesial temporal lobe sclerosis, presented with altered mental status after a lamotrigine overdose. he had consumed . gm of the drug. he was awake and alert at presentation. urine toxicology was negative. initial creatine kinase (ck) was iu/l and peaked at iu/l; his creatinine was . mg/dl. lamotrigine level went from mcg/ml to . mcg/ml after hours. four days after admission it was mcg/ml. a head ct at admission was negative. despite initial alertness, he developed profound encephalopathy with agitation and rigidity, requiring heavy sedation, induced paralysis, and intubation. this in turn lead to hemodynamic instability, which along with persistently elevated lamotrigine levels, prompted initiation of continuous veno-venous hemodia-filtration (cvvhdf) on hospital day . the lamotrigine level declined to . mcg/ml within hours, the encephalopathy and rigidity resolved, and he was extubated. to our knowledge, this is the first reported case of lamotrigine toxicity managed with cvvhdf. overdoses up to g have been reported and can even result in death. while cleared hepatically, the half-life of lamotrigine is approximately twice as long when patients have chronic renal failure. in a small series of patients with renal failure, approximately % of lamotrigine was reported to be removed by hemodialysis. we applied this principal to our patient. our experience suggests that augmenting drug clearance with dialysis may help reduce the time on mechanical ventilation, need for higher doses of sedatives, and improve time to discharge. cvvhdf should be considered a supplemental treatment option for lamotrigine toxicity. traumatic brain injury (tbi) complicated by percutaneous coronary intervention (pci) remains a significant clinical dilemma. dual anti-platelet therapy (dapt) is standard after pci, but may contribute to progression of tbi. novel antiplatelet drugs with ultra-short half-lives, such as the p y -adenosine receptor antagonist, cangrelor, may provide added clinical flexibility in avoiding tbi-associated hematoma progression, particularly in the absence of reversibility options. case report. we report a year-old female who presented to the ed after a syncopal episode with a fall down a flight of stairs. an ekg was obtained demonstrating inferior wall stemi. signs of head trauma included facial and scalp contusions, and bloody otorrhea. initial gcs was . a non-contrast head ct demonstrated tsah and contusions of bilateral frontal lobes and left temporal lobe, and a non-displaced fracture of the left temporal bone. neurosurgery, interventional cardiology and critical care were consulted. the patient developed signs of cardiogenic shock related to stemi and was taken emergently to cath lab. successful revascularization of proximal rca occlusion was achieved. heparin was given per protocol, and aspirin and cangrelor administered post-pci. cath lab was complicated by tonic-clonic seizures requiring intubation. repeat head ct demonstrated blossoming of bifrontal contusions, trace subdural hematoma development and increased tsah conspicuity. dapt infusion was continued, and subsequent imaging was stable, allowing transition to asa and clopidogrel. she survived with only minor disability. newer generation p y inhibitors can be administered intravenously with reliable platelet inhibition similar to older p y receptor inhibitors. with rapid reversibility upon discontinuation, their utilization should be considered any time pci complicates tbi. cerebral air embolism (cae) is a rare but potentially fatal entity with high morbidity and mortality, commonly seen secondary to iatrogenic causes like neurosurgical procedures, vascular surgeries, etc. as also deep sea diving. cae after esophagogastroduodenoscopy (egd) is extremely uncommon. we present a rare case of cae post egd resulting in diffuse cortical infarction. an year old man underwent an elective (egd) for esophageal stricture with biopsy and balloon dilatation. patient did not wake up after procedure. on initial exam, patient was comatose, glasgow coma scale t with decerebrate posturing. computed tomography (ct) revealed multiple foci of cerebral air embolism. ct angiogram of the brain was negative. diffusion weighted imaging and apparent diffusion coefficient imaging sequences in magnetic resonance imaging (mri) showed diffuse, global bi-hemispheric cortical infarction. ct chest showed pneumomediastinum. only cases of cae from egd have been reported in literature prior to this case. received hyperbaric oxygen therapy(hbo). patients had a documented patent foramen ovale (pfo) or some form of arteriovenous (av) shunt. presence of av shunts/ pfo, therapeutic endoscopic procedures providing vascular communication as well as providing pressure gradient are all factors facilitating air embolism associated with egd. hbo therapy has been shown to improve outcomes in cae patients, initiating therapy > hours after insult and early and significant ischemic changes seen on ct/ mri prior to starting therapy were strong predictors of poor outcomes. our patient did not have a documented echocardiogram with a shunt study prior to the egd. cae after egd causing global cerebral bi-hemispheric ischemia as seen in our case is extremely rare. hbo has been shown to improve outcomes. time to treatment > hours and early ct/ mri changes suggest poor outcomes. studies do not recommend benefit of screening for pfo or av shunts prior to every egd. key: cord- -fr uod authors: nan title: saem abstracts, plenary session date: - - journal: acad emerg med doi: . /j. - . . .x sha: doc_id: cord_uid: fr uod nan objectives: we sought to determine if the ocp policy resulted in a meaningful and sustained improvement in ed throughput and output metrics. methods: a prospective pre-post experimental study was conducted using administrative data from community and tertiary centers across the province. the study phases consisted of the months from february to september compared against the same months in . operational data for all centres were collected through the edis tracking systems used in the province. the ocp included main triggers: ed bed occupancy > %, at least % of ed stretchers blocked by patients awaiting inpatient bed or disposition decision, and no stretcher available for high acuity patients. when all criteria were met, selected boarded patients were moved to an inpatient unit (non-traditional care space if no bed available). the primary outcome was ed length of stay (los) for admitted patients. the ed load of boarded patients from - am was reported the editors of academic emergency medicine (aem) are honored to present these abstracts accepted for presentation at the annual meeting of the society for academic emergency medicine (saem), may to in chicago, illinois. these abstracts represent countless hours of labor, exciting intellectual discovery, and unending dedication by our specialty's academicians. we are grateful for their consistent enthusiasm, and are privileged to publish these brief summaries of their research. this year, saem received abstracts for consideration, and accepted . each abstract was independently reviewed by up to six dedicated topic experts blinded to the identity of the authors. final determinations for scientific presentation were made by the saem program scientific subcommittee co-chaired by ali s. raja, md, mba, mph and steven b. bird, md, and the saem program committee, chaired by michael l. hochberg, md. their decisions were based on the final review scores and the time and space available at the annual meeting for oral and poster presentations. there were also innovation in emergency medicine education (ieme) abstracts submitted, of which were accepted. the ieme subcommittee was co-chaired by joanna leuck, md and laurie thibodeau, md. we present these abstracts as they were received, with minimal proofreading and copy editing. any questions related to the content of the abstracts should be directed to the authors. presentation numbers precede the abstract titles; these match the listings for the various oral and poster sessions at the annual meeting in chicago, as well as the abstract numbers (not page numbers) shown in the key word and author indexes at the end of this supplement. all authors attested to institutional review board or animal care and use committee approval at the time of abstract submission, when relevant. abstracts marked as ''late-breakers'' are prospective research projects that were still in the process of data collection at the time of the december abstract deadline, but were deemed by the scientific subcommittee to be of exceptional interest. these projects will be completed by the time of the annual meeting; data shown here may be preliminary or interim. on behalf of the editors of aem, the membership of saem, and the leadership of our specialty, we sincerely thank our research colleagues for these contributions, and their continuing efforts to expand our knowledge base and allow us to better treat our patients. david background: two to ten percent of patients evaluated in the emergency departments (ed) present with altered mental status (ams). the prevalence of non-convulsive seizure (ncs) and other electroencephalographic (eeg) abnormalities in this population is not known. this information is needed to make recommendations regarding the routine use of emergent eeg in ams patients. objectives: to identify the prevalence of ncs and other eeg abnormalities in ed patients with ams. methods: an ongoing prospective study at two academic urban ed. inclusion: patients ‡ years old with ams. exclusion: an easily correctable cause of ams (e.g. hypoglycemia, opioid overdose). a -minute eeg with the standard electrodes was performed on each subject as soon as possible after presentation (usually within hour). outcome: the rate of eeg abnormalities based on blinded review of all eegs by two boardcertified epileptologists. descriptive statistics are used to report eeg findings. frequencies are reported as percentages with % confidence intervals (ci), and inter-rater variability is reported with kappa. results: the interim analysis was performed on consecutive patients (target sample size: ) enrolled from may to october (median age: , range - , % male). eegs for patients were reported uninterpretable by at least one rater ( by both raters). of the remaining , only ( %, %ci - %) were normal according to either rater (n = by both). the most common abnormality was background slowing (n = , %, %ci - %) by either rater (n = by both), indicating underlying encephalopathy. ncs was diagnosed in patients ( %, %ci, - %) by at least one rater (n = by both), including ( %, %ci - %) patients in non-convulsive status epilepticus (ncse). patients ( %, %ci - %) had interictal epileptiform discharges read by at least one rater (n = by both) indicating cortical irritability and an increased risk of spontaneous seizure. inter-rater reliability for eeg interpretations was modest (kappa: . , %ci . - . ). objectives: to define diagnostic sbi and non-bacterial (non-sbi) biosignatures using rna microarrays in febrile infants presenting to emergency departments (eds). methods: we prospectively collected blood for rna microarray analysis in addition to routine screening tests including white blood cell (wbc) counts, urinalyses, cultures of blood, urine, and cerebrospinal fluid, and viral studies in febrile infants days of age in eds . we defined sbi as bacteremia, urinary tract infection (uti), or bacterial meningitis. we used class comparisons (mann-whitney p < . , benjamini for mtc and . fold change filter), modular gene analysis, and k-nn algorithms to define and validate sbi and non-sbi biosignatures in a subset of samples. results: % ( / ) of febrile infants were evaluated for sbi. . % ( / ) had sbi ( ( . %) bac-teremia, ( . %) utis, and ( . %) bacterial meningitis). infants with sbis had higher mean temperatures, and higher wbc, neutrophil, and band counts. we analyzed rna biosignatures on febrile infants: sbis ( meningitis, bacteremia, uti), non-sbis ( influenza, enterovirus, undefined viral infections), and healthy controls. class comparisons identified , differentially expressed genes between sbis and non-sbis. modular analysis revealed overexpression of interferon related genes in non-sbis and inflammation related genes in sbis. genes were differently expressed (p < . ) in each of the three non-sbi groups vs sbi group. unsupervised cluster analysis of these genes correctly clustered % ( / ) of non-sbis and sbis. k-nn algorithm identified discriminatory genes in training set ( non-sbis vs sbis) which classified an independent test ( non-sbis vs sbis) with % accuracy. four misclassified sbis had over-expression of interferon-related genes, suggesting viral-bacterial co-infections, which was confirmed in one patient. background: improving maternal, newborn, and child health (mnch) is a leading priority worldwide. however, limited frontline health care capacity is a major barrier to improving mnch in developing countries. objectives: we sought to develop, implement, and evaluate an evidence-based maternal, newborn, and child survival (mncs) package for frontline health workers (fhws). we hypothesized that fhws could be trained and equipped to manage and refer the leading mnch emergencies. methods: setting -south sudan, which suffers from some of the world's worst mnch indices. assessment/intervention -a multi-modal needs assessment was conducted to develop a best-evidence package comprised of targeted trainings, pictorial checklists, and reusable equipment and commodities ( figure ). program implementation utilized a trainingof-trainers model. evalution - ) pre/post knowledge assessments, ) pre/post objective structured clinical examinations (osces), ) focus group discussions, and ) closed-response questionnaires. results: between nov to oct , local trainers and fhws were trained in of the states in south sudan. knowledge assessments among trainers (n = ) improved significantly from . % (sd . ) to . % (sd . ) (p < . ). mean scores a maternal osce and a newborn osce pre-training, immediately post-training, and upon - month follow-up are shown in the table. closed-response questionnaires with fhws revealed high levels of satisfaction, use, and confidence with mncs materials. participants reported an average of . referrals (range - ) to a higher level of care in the - months since training. furthermore, . % of fhws were more likely to refer patients as a result of the training program. during seven focus group discussions with trained fhws, respondents (n = ) reported high satisfaction with mncs trainings, commodities, and checklists, with few barriers to implementation or use. conclusion: these findings suggest mncs has led to improvements in south sudanese fhws' knowledge, skills, and referral practices with respect to appropriate management of mnch emergencies. no study has compared various lactate measurements to determine the optimal parameter to target. objectives: to compare the association of blood lactate kinetics with survival in patients with septic shock undergoing early quantitative resuscitation. methods: preplanned analysis of a multicenter edbased rct of early sepsis resuscitation targeting three physiological variables: cvp, map, and either central venous oxygen saturation or lactate clearance. inclusion criteria: suspected infection, two or more sirs criteria, and either sbp < mmhg after a fluid bolus or lactate > mmol/l. all patients had an initial lactate measured with repeat at two hours. normalization of lactate was defined a lactate decline to < . mmol/l in a patient with an intial lactate ‡ . . absolute lactate clearance (initial -delayed value), and relative ((absolute clearance)/(initial value)* ) were calculated if the initial lactate was ‡ . . the outcome was in-hospital survival. receiver operating characteristic curves were constructed and areas under the curve (auc) were calculated. difference in proportions of survival between the two groups at different lactate cutoffs were analyzed using % ci and fisher exact tests. results: of included patients, the median initial lactate was . mmol/l (iqr . , . ), and the median absolute and relative lactate clearance were mmol/l (iqr . , . ) and % (iqr , ). an initial lactate > . mmol/l was seen in / ( %), and / ( %) patients normalized their lactate. overall sutures on trunk and extremity lacerations that present in the ed. the use of absorbable sutures in the ed setting confers several advantages: patients do not need to return for suture removal which results in a reduction in ed crowding, ed wait times, missed work or school days, and stressful procedures (suture removal) for children. objectives: the primary objective of this study is to compare the cosmetic outcome of trunk and extremity lacerations repaired using absorbable versus nonabsorbable sutures in children and adults. a secondary objective is to compare complication rates between the two groups. methods: eligible patients with lacerations were randomly allocated to have their wounds repaired with vicryl rapide (absorbable) or prolene (nonabsorbable) sutures. at a day follow-up visit the wounds were evaluated for infection and dehiscence. after months, patients were asked to return to have a photograph of the wound taken. two blinded plastic surgeons using a previously validated mm visual analogue scale (vas) rated the cosmetic outcome of each wound. a vas score of mm or greater was considered to be a clinically significant difference. results: of the patients enrolled, have currently completed the study including in the vicryl rapide group and in the prolene group. there were no significant differences in the age, race, sex, length of wound, number of sutures, or layers of repair in the two groups. the observer's mean vas for the vicryl rapide group was . mm ) and that for the prolene group was . mm ( %ci . - . ), resulting in a mean difference of . mm ( %ci- . to . , p = . ). there were no significant differences in the rates of infection, dehiscence, or keloid formation between the two groups. conclusion: the use of vicryl rapide instead of nonabsorbable sutures for the repair of lacerations on the trunk and extremities should be considered by emergency physicians as it is an alternative that provides a similar cosmetic outcome. objectives: to determine the relationship between infection and time from injury to closure, and the characteristics of lacerations closed before and after hours of injury. methods: over an month period, a prospective multi-center cohort study was conducted at a teaching hospital, trauma center and community hospital. emergency physicians completed a structured data form when treating patients with lacerations. patients were followed to determine whether they had suffered a wound infection requiring treatment and to determine a cosmetic outcome rating. we compared infection rates and clinical characteristics of lacerations with chisquare and t-tests as appropriate. results: there were patients with lacerations; had documented times from injury to closure. the mean times from injury to repair for infected and noninfected wounds were . vs. . hrs (p = . ) with % of lacerations treated within hours and % ( ) treated hours after injury. there were no differences in the infection rates for lacerations closed before ( . %, %ci . - . ) or after ( . %, %ci . - . ) hours and before ( . %, % ci . %- . %) or after ( . %, % ci . %- . %) hours. the patients treated hours after injury tended to be older ( vs. yrs p = . ) and fewer were treated with primary closure ( % vs. % p < . ). comparing wounds or more hours after injury with more recent wounds, there was no effect of location on decision to close. wounds closed after hours did not differ from wounds closed before hours with respect to use of prophylactic antibiotics, type of repair, length of laceration, or cosmetic outcome. conclusion: closing older lacerations, even those greater than hours after injury, does not appear to be associated with any increased risk of infection or adverse outcomes. excellent irrigation and decontamination over the last years may have led to this change in outcome. background: deep burns may result in significant scarring leading to aesthetic disfigurement and functional disability. tgf-b is a growth factor that plays a significant role in wound healing and scar formation. objectives: the current study was designed to test the hypothesis that a novel tgf-b antagonist would reduce scar contracture compared with its vehicle in a porcine partial thickness burn model. methods: ninety-six mid-dermal contact burns were created on the backs and flanks of four anesthetized young swine using a gm aluminum bar preheated to °celsius for seconds. the burns were randomized to treatment with topical tgf-b antagonist at one of three concentrations ( , , and ll) in replicates of in each pig. dressing changes and reapplication of the topical therapy were performed every days for weeks then twice weekly for an additional weeks. burns were photographed and full thickness biopsies were obtained at , , , , and days to determine reepithelialization and scar formation grossly and microscopically. a sample of burns in each group had % power to detect a % difference in percentage scar contracture. results: a total of burns were created in each of the three study groups. burns treated with the high dose tgf-b antagonist healed with less scar contracture than those treated with the low dose and control ( ± %, ± %, and ± %; anova p = . ). additionally, burns treated with the higher, but not the lower dose of tgf-b antagonist healed with significantly fewer full thickness scars than controls ( . % vs. % vs. . % respectively; p < . ). there were no infections and no differences in the percentage wound reepithelialization among all study groups at any of the time points. conclusion: treatment of mid-dermal porcine contact burns with the higher dose tgf-b antagonist reduced scar contracture and rate of deep scars compared with the low dose and controls. background: diabetic ketoacidosis (dka) is a common and lethal complication of diabetes. the american diabetes association recommends treating adult patients with a bolus dose of regular insulin followed by a continuous insulin infusion. the ada also suggests a glucose correction rate of - mg/dl/hr to minimize complications. objectives: compare the effect of bolus dose insulin therapy with insulin infusion to insulin infusion alone on serum glucose, bicarbonate, and ph in the initial treatment of dka. methods: consecutive dka patients were screened in the ed between march ' and june ' . inclusion criteria were: age > years, glucose > mg/dl, serum bicarbonate or ketonemia or ketonuria. exclusion criteria were: congestive heart failure, current hemodialysis, pregnancy, or inability to consent. no patient was enrolled more than once. patients were randomized to receive either regular insulin . units/kg or the same volume of normal saline. patients, medical and research staff were blinded. baseline glucose, electrolytes, and venous blood gases were collected on arrival. bolus insulin or placebo was then administered and all enrolled patients received regular insulin at rate of . unit/kg/hr, as well as fluid and potassium repletion per the research protocol. glucose, electrolytes, and venous blood gases were drawn hourly for hours. data between two groups were compared using unpaired t-test. results: patients were enrolled, with being excluded. patients received bolus insulin; received placebo. no significant differences were noted in initial glucose, ph, bicarbonate, age, or weight between the two groups. after the first hour, glucose levels in the insulin group decreased by mg/dl compared to mg/dl in the placebo group (p = . , % ci . to . ). changes in mean glucose levels, ph, bicarbonate level, and ag were not statistically different between the two groups for the remainder of the hour study period. there was no difference in the incidence of hypoglycemia in the two groups. conclusion: administering a bolus dose of regular insulin decreased mean glucose levels more than placebo, although only for the first hour. there was no difference in the change in ph, serum bicarbonate or anion gap at any interval. this suggests that bolus dose insulin may not add significant benefit in the emergency management of dka. ihca; . return of spontaneous circulation (rsoc). traumatic cardiac arrests were excluded. we recorded baseline demographics, arrest event characteristics, follow-up vitals and laboratory data, and in-hospital mortality. apache ii scores were calculated at the time of rosc, and at hrs, hrs, and hrs. we used simple descriptive statistics to describe the study population. univariate logistic regression was used to predict mortality with apache ii as a continuous predictor variable. discrimination of apache ii scores was assessed using the area under the curve (auc) of the receiver operator characteristic (roc) curve. results: a total of patients were analyzed. the median age was years (iqr: - ) and % were female. apache ii score was a significant predictor of mortality for both ohca and ihca at baseline and at all follow-up time points (all p < . ). discrimination of the score increased over time and achieved very good discrimination after hrs (table, figure) . conclusion: the ability of apache ii score to predict mortality improves over time in the hours following cardiac arrest. these data suggest that after hours, apache ii scoring is a useful severity of illness score in all post-cardiac arrest patients. background: admission hyperglycemia has been described as a mortality risk factor for septic non-diabetics, but the known association of hyperglycemia with hyperlactatemia (a validated mortality risk factor in sepsis) has not previously been accounted for. objectives: to determine whether the association of hyperglycemia with mortality remains significant when adjusted for concurrent hyperlactatemia. methods: this was a post-hoc, nested analysis of a single-center cohort study. providers identified study subjects during their ed encounters; all data were collected from the electronic medical record. patients: nondiabetic adult ed patients with a provider-suspected infection, two or more systemic inflammatory response syndrome criteria, and concurrent lactate and glucose testing in the ed. setting: the ed of an urban teaching hospital; to . analysis: to evaluate the association of hyperglycemia (glucose > mg/dl) with hyperlactatemia (lactate ‡ . mmol/l), a logistic regression model was created; outcome-hyperlactatemia; primary variable of interest-hyperglycemia. a second model was created to determine if concurrent hyperlactatemia affects hyperglycemia's association with mortality; outcome- -day mortality; primary risk variablehyperglycemia with an interaction term for concurrent hyperlactatemia. both models were adjusted for demographics, comorbidities, presenting infectious syndrome, and objective evidence of renal, respiratory, hematologic, or cardiovascular dysfunction. results: ed patients were included; mean age ± years. ( %) subjects were hyperglycemic, ( %) hyperlactatemic, and ( %) died within days of the initial ed visit. after adjustment, hyperglycemia was significantly associated with simultaneous hyperlactatemia (or . , %ci . , . ). hyperglycemia with concurrent hyperlactatemia was associated with increased mortality risk (or . , %ci . , . ) , but hyperglycemia in the absence of simultaneous hyperlactatemia was not (or . , %ci . , . ) . conclusion: in this cohort of septic adult non-diabetic patients, mortality risk did not increase with hyperglycemia unless associated with simultaneous hyperlactatemia. the previously reported association of hyperglycemia with mortality in this population may be due to the association of hyperglycemia with hyperlactatemia. the background: near infrared spectroscopy (sto ) represents a measure of perfusion that provides the treating physician with an assessment of a patient's shock state and response to therapy. it has been shown to correlate with lactate and acid/base status. it is not known if using information from this monitor to guide resuscitation will result in improved patient outcomes. objectives: to compare the resuscitation of patients in shock when the sto monitor is or is not being used to guide resuscitation. methods: this was a prospective study of patients undergoing resuscitation in the ed for shock from any cause. during alternating day periods, physicians were blinded to the data from the monitor followed by days in which physicians were able to see the information from the sto monitor and were instructed to resuscitate patients to a target sto value of . adult patients (age> ) with a shock index (si) of > . (si = heart rate/systolic blood pressure) or a blood pressure < mmhg systolic who underwent resuscitation were enrolled. patients had a sto monitor placed on the thenar eminence of their least-injured hand. data from the sto monitor were recorded continuously and noted every minute along with blood pressure, heart rate, and oxygen saturation. all treatments were recorded. patients' charts were reviewed to determine the diagnosis, icu-free days in the days after enrollment, inpatient los, and -day mortality. data were compared using wilcoxon rank sum and chi-square tests. results: patients were enrolled, during blinded periods and during unblinded periods. the median presenting shock index was . (range . to . ) for the blinded group and . ( . - . ) for the unblinded group (p = . ). the median time in department was minutes (range - ) for the blinded and minutes (range - ) for the unblinded groups (p = . ). the median hospital los was day (range - ) for the blinded group, and days (range - ) in the unblinded group (p = . ). the mean icu-free days was ± for the blinded group and ± for the unblinded group (p = . ). among patients where the physician indicated using the sto monitor data to guide patient care, the icu-free days were . ± for the blinded group and . ± for the blinded group (p = . ). background: inducing therapeutic hypothermia (th) using °c iv fluids in resuscitated cardiac arrest patients has been shown to be feasible and effective. limited research exists assessing the efficiency of this cooling method. objectives: the objective was to determine an efficient infusion method for keeping fluid close to °c upon exiting an iv. it was hypothesized that colder temperatures would be associated with both higher flow rate and insulation of the fluid bag. methods: efficiency was studied by assessing change in fluid temperature ( c) during the infusion, under three laboratory conditions. each condition was performed four times using liter bags of normal saline. fluid was infused into a ml beaker through gtts tubing. flow rate was controlled using a tubing clamp and in-line transducer with a flowmeter, while temperature was continuously monitored in a side port at the terminal end of the iv tubing using a digital thermometer. the three conditions included infusing chilled fluid at a rate of ml/min, which is equivalent to ml/kg/hr for an kg patient, ml/min, and ml/min using a chilled and insulated pressure bag. descriptive statistics and analysis of variance was performed to assess changes in fluid temperature. results: the average fluid temperatures at time were . ( % ci . - . ) ( ml/min), . ( % ci . - . ) ( ml/min), and . ( % ci . - . ) ( ml/min + insulation). there was no significant difference in starting temperature between groups (p = . ). the average fluid temperatures after ml had been infused were . ( % ci . - . ) ( ml/min), . ( % ci . - . ) ( ml/min), and . ( % ci . - . ) ( ml/min + insulation). the higher flow rate groups had significantly lower temperature than the lower flow rate after ml of fluid had been infused (p < . ). the average fluid temperatures after ml had been infused were . ( % ci . - . ) ( ml/min), . ( % ci . - . ) ( ml/min), and . ( % ci . - . ) ( ml/min + insulation). there was a significant difference in temperature between all three groups after ml of fluid had been infused (p < . ). conclusion: in a laboratory setting, the most efficient method of infusing cold fluid appears to be a method that both keeps the bag of fluid insulated and is infused at a faster rate. fluid bolus. patients were categorized by presence of vasoplegic or tissue dysoxic shock. demographics and sequential organ failure assessment (sofa) scores were evaluated between the groups. the primary outcome was in-hospital mortality. data were analyzed using t-tests, chi-squared test, and proportion differences with % confidence intervals as appropriate. results: a total of patients were included: patients with vasoplegic shock and with tissue dysoxic shock. there were no significant differences in age ( vs. years), caucasian race ( % vs. %), or male sex ( % vs. %) between the dysoxic shock and vasoplegic shock groups, respectively. the group with vasoplegic shock had a lower initial sofa score than did the group with tissue dysoxic shock ( . vs. . points, p = . ). the primary outcome of in-hospital mortality occurred in / ( %) of patients with vasoplegic shock compared to / ( %) in the group with tissue dysoxic shock (proportion difference %, % ci - %, p < . ). conclusion: in this analysis of patients with septic shock, we found a significant difference in in-hospital mortality between patients with vasoplegic versus tissue dysoxic septic shock. these findings suggest a need to consider these differences when designing future studies of septic shock therapies. background: the pre-shock population, ed sepsis patients with tissue hypoperfusion (lactate of . - . mm), commonly deteriorates after admission and requires transfer to critical care. objectives: to determine the physiologic parameters and disease severity indices in the ed pre-shock sepsis population that predict clinical deterioration. we hypothesized that neither initial physiologic parameters nor organ function scores will be predictive. methods: design: retrospective analysis of a prospectively maintained registry of sepsis patients with lactate measurements. setting: an urban, academic medical center. participants: the pre-shock population, defined as adult ed sepsis patients with either elevated lactate ( . - . mm) or transient hypotension (any sbp < mmhg) receiving iv antibiotics and admitted to a medical floor. consecutive patients meeting pre-shock criteria were enrolled over a -year period. patients with overt shock in the ed, pregnancy, or acute trauma were excluded. outcome: primary patientcentered outcome of increased organ failure (sequential organ failure assessment [sofa] score increase > point, mechanical ventilation, or vasopressor utilization) within hours of admission or in-hospital mortality. results: we identified pre-shock patients from screened. the primary outcome was met in % of the cohort and % were transferred to the icu from a medical floor. patients meeting the outcome of increased organ failure had a greater shock index ( . vs . , p = . ) and heart rate ( vs , p < . ) with no difference in initial lactate, age, map, or exposure to hypotension (sbp < mmhg). there was no difference in the predisposition, infection, response, and organ dysfunction (piro) score between groups ( . vs . , p = . ). outcome patients had similar initial levels of organ dysfunction but had higher sofa scores at , , and hours, a higher icu transfer rate ( vs %, p < . ), and increased icu and hospital lengths of stay. conclusion: the pre-shock sepsis population has a high incidence of clinical deterioration, progressive organ failure, and icu transfer. physiologic data in the ed were unable to differentiate the pre-shock sepsis patients who developed increased organ failure. this study supports the need for an objective organ failure assessment in the emergency department to supplement clinical decision-making. background: lipopolysaccharide (lps) has long been recognized to initiate the host inflammatory response to infection with gram negative bacteria (gnb). large clinical trials of potentially very expensive therapies continue to have the objective of reducing circulating lps. previous studies have found varying prevalence of lps in blood of patients with severe sepsis. compared with sepsis trials conducted years ago, the frequency of gnb in culture specimens from emergency department (ed) patients enrolled in clinical trials of severe sepsis has decreased. objectives: test the hypothesis that prior to antibiotic administration, circulating lps can be detected in the plasma of fewer than % of ed patients with severe sepsis. methods: secondary analysis of a prospective edbased rct of early quantitative resuscitation for severe sepsis. blood specimens were drawn at the time severe sepsis was recognized, defined as two or more systemic inflammatory criteria and a serum lactate > mm or spb< mmhg after fluid challenge. blood was drawn in edta prior to antibiotic administration or within the first several hours, immediately centrifuged, and plasma frozen at ) °c. plasma lps was quantified using the limulus amebocyte lysate assay (lal) by a technician blinded to all clinical data. results: patients were enrolled with plasma samples available for testing. median age was ± years, % female, with overall mortality of %. forty of patients ( %) had any culture specimen positive for gnb including ( %) with blood cultures positive. only five specimens had detectable lps, including two with a gnb-positive culture specimen, and three were lps-positive without gnb in any culture. prevalence of detectable lps was . % (ci: . %- . %). the frequency of detectable lps in antibiotic-naive plasma is too low to serve as a useful diagnostic test or therapeutic target in ed patients with severe sepsis. the data raise the question of whether post-antibiotic plasma may have a higher frequency of detectable lps. background: egdt is known to reduce mortality in septic patients. there is no evidence to date that delineates the role of using a risk stratification tool, such as the mortality in emergency department sepsis (meds) score, to determine which subgroups of patients may have a greater benefit with egdt. objectives: our objective was to determine if our egdt protocol differentially affects mortality based on the severity of illness using meds score. methods: this study is a retrospective chart review of patients, conducted at an urban tertiary care center, after implementing an egdt protocol on july , (figure) . this study compares in-hospital mortality, length of stay (los) in icu, and los in ed between the control group ( patients from / / - / / ) and the postimplementation group ( patients from / / - / / ), using meds score as a risk stratification tool. inclusion criteria: patients who presented to our ed with a suspected infection, and two or more sirs criteria, a map< mmhg, a sbp< mmol/l. exclusion criteria: age< , death on arrival to ed, dnr or dni, emergent surgical intervention, or those with an acute myocardial infarction or chf exacerbation. a two-sample t-test was used to show that the mean age and number of comorbidities was similar between the control and study groups (p = . and . respectively). mortality was compared and adjusted for meds score using logistic regression. the odds ratios and predicted probabilities of death are generated using the fitted logistic regression model. ed and icu los were compared using mood's median test. results: when controlling for illness severity using meds score, the relative risk (rr) of death with egdt is about half that of the control group (rr = . , % ci [ . - . ], p= . ). also, by applying meds score to risk stratify patients into various groups of illness severity, we found no specific groups where egdt is more efficacious at reducing the predicted probability of death (table ) . without controlling for meds score, there is a trend in reduction of absolute mortality by . % when egdt is used (control = . %, study = . %, p = . ). egdt leads to a . % reduction in the median los in icu (control = hours, study = hours, p = . ), without increasing los in ed (control = hours, study = hours, p = . ). conclusion: egdt is beneficial in patients with severe sepsis or septic shock, regardless of their meds score. background: in patients experiencing acute coronary syndrome (acs), prompt diagnosis is critical in achieving the best health outcome. while ecg analysis is usually sufficient to diagnose acs in cases of st elevation, acs without st elevation is reliably diagnosed through serial testing of cardiac troponin i (ctni). pointof-care testing (poct) for ctni by venipuncture has been proven a more rapid means to diagnosis than central laboratory testing. implementing fingerstick testing for ctni in place of standard venipuncture methods would allow for faster and easier procurement of patients' ctni levels, as well as increase the likelihood of starting a rapid test for ctni in the prehospital setting, which could allow for even earlier diagnosis of acs. objectives: to determine if fingerstick blood samples yield accurate and reliable troponin measurements compared to conventional venous blood draws using the i-stat poc device. methods: this experimental study was performed in the ed of a quaternary care suburban medical center between june-august . fingerstick blood samples were obtained from adult ed patients for whom standard (venipuncture) poc troponin testing was ordered. the time between fingerstick and standard draws was kept as narrow as possible. ctni assays were performed at the bedside using the i-stat (abbott point of care). results: samples from patients were analyzed by both fingerstick and standard ed poct methods (see table) . four resulted in cartridge error. compared to ''gold standard'' ed poct, fingerstick testing has a positive predictive value of %, negative predictive value of %, sensitivity of %, and specificity of %. no significant difference in ctni level was found between the two methods, with a nonparametric intraclass correlation coefficient of . ( % ci . - . , p-value < . ). conclusion: whole blood fingerstick ctni testing using the i-stat device is suitable for rapid evaluation of ctni level in prehospital and ed settings. however, results must be interpreted with caution if they are within a narrow territory of the cutoff for normal vs. elevated levels. additional testing on a larger sample would be beneficial. the practicality and clinical benefit of using fingerstick ctni testing in the ems setting must still be assessed. background: adjudication of diagnosis of acute myocardial infarction (ami) in clinical studies typically occurs at each site of subject enrollment (local) or by experts at an independent site (central). from from - , the troponin (ctn) element of the diagnosis was predicated on the local laboratories, using a mix of the th percentile reference ctn and roc-determined cutpoints. in , the universal definition of ami (ud-ami) defined it by the th percentile reference alone. objectives: to compare the diagnosis rates of ami as determined by local adjudication vs. central adjudication using udami criteria. methods: retrospective analysis of data from the myeloperoxidase in the diagnosis of acute coronary syndromes (acs) study (midas), an -center prospective study with enrollment from / / to / / of patients with suspected acs presenting to the ed < hours after symptom onset and in whom serial ctn and objective cardiac perfusion testing was planned. adjudication of acs was done by single local principal investigators using clinical data and local ctn cutpoints from different ctn assays, and applying the definition. central adjudication was done after completion of the midas primary analysis using the same data and local ctn assay, but by experts at three different institutions, using the udami and the manufacturer's th percentile ctn cutpoint, and not blinded to local adjudications. discrepant dignoses were resolved by consensus. local vs. central ctn cutpoints differed for six assays, with central cutpoints lower in all. statistics were by chi-square and kappa. results: excluding cases deemed indeterminate by central adjudication, cases were successfully adjudicated. local adjudication resulted in ami ( . % of total) and non-ami; central adjudication resulted in ( . %) ami and non-ami. overall, local diagnoses ( %) were either changed from non-ami to ami or ami to non-ami (p < . ). interrater reliability across both methods was found to be kappa = . (p < . ). for acs diagnosis, local adjudication identified acs cases ( %) and non-acs, while central adjudication identified acs ( %) and non-acs. overall, local diagnoses ( %) were either changed from non-acs to acs or acs to non-acs (p < . ). interrater reliability found kappa = . (p < . ). conclusion: central and local adjudication resulted in significantly different rates of ami and acs diagnosis. however, overall agreement of the two methods across these two diagnoses was acceptable. occur four times more often in cocaine users. biomarkers myeloperoxidase (mpo) and c-reactive protein (crp) have potential in the diagnosis of acs. objectives: to evaluate the utility of mpo and crp in the diagnosis of acs in patients presenting to the ed with cocaine-associated chest pain and compare the predictive value to nonusers. we hypothesized that these markers may be more sensitive for acs in nonusers given the underlying pathophysiology of enhanced plaque inflammation. methods: a secondary analysis of a cohort study of enrolled ed patients who received evaluation for acs at an urban, tertiary care hospital. structured data collection at presentation included demographics, chest pain history, lab, and ecg data. subjects included those with self-reported or lab-confirmed cocaine use and chest pain. they were matched to controls based on age, sex, and race. our main outcome was diagnosis of acs at index visit. we determined median mpo and crp values, calculated maximal auc for roc curves, and found cut-points to maximize sensitivity and specificity. data are presented with % ci. results: overall, patients in the cocaine positivegroup and patients in the nonusers group had mpo and crp levels measured. patients had a median age of (iqr, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) , % black or african american, and % male (p > . between groups). fifteen patients were diagnosed with acs: patients in the cocaine group and in the nonusers group. comparing cocaine users to nonusers, there was no difference in mpo (median [iqr, ] v ng/ml; p = . ) or crp ( [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] v [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] mg/l; p = . ). the auc for mpo was . ( % ci . - . ) v . ( % ci . - . ). the optimal cut-point to maximize sensitivity and specificity was ng/ml which gave a sensitivity of . and specificity of . . using this cutpoint, % v % of acs in cocaine users vs the nonusers would be identified. the auc for crp was . ( % ci . - . ) in cocaine users vs . ( % ci . - . ) in nonusers. the optimal cut point was . mg/l with a sensitivity of . and specificity of . . using this cutpoint, % v % of acs in cocaine users and nonusers would have been identified. conclusion: the diagnostic accuracy of mpo and crp is not different in cocaine users than nonusers and does not appear to have sufficient discriminatory ability in either cohort. results: hrs of moderate pe caused a significant decrease in rv heart function in rats treated with the solvent for bay - : peak systolic pressure (psp) decreased from ± . mmhg, control to ± . , pe, +dp/dt decreased from ± mmhg/sec to ± , -dp/dt decreased from ) ± mmhg/sec to ) ± . treatment of rats with bay - significantly improved all three indices of rv heart function (psp ± . , +dp/dt ± , -dp/dt ) ± ). hrs of severe pe also caused significant rv dysfunction (psp ± , -dp/dt ) ± ) and treatment with bay - produced protection of rv heart function (psp ± , -dp/dt ) ± ) similar to the hr moderate pe model. conclusion: experimental pe produced significant rv dysfunction, which was ameliorated by treatment of the animals with the soluble guanylate cyclase stimulator, bay - . hospital of the university of pennsylvania, philadelphia, pa; cooper university hospital, camden, nj background: patients who present to the ed with symptoms of potential acute coronary syndrome (acs) can be safely discharged home after a negative coronary computerized tomographic angiography (cta). however, the duration of time for which a negative coronary cta can be used to inform decision making when patients have recurrent symptoms is unknown. objectives: we examined patients who received more than one coronary cta for evaluation of acs to determine whether they had disease progression, as defined by crossing the threshold from noncritical (< % maximal stenosis) to potentially critical disease. methods: we performed a structured comprehensive record search of all coronary ctas performed from to at a tertiary care health system. low-tointermediate risk ed patients who received two or more coronary ctas, at least one from an ed evaluation for potential acs, were identified. patients who were revascularized between scans were excluded. we collected demographic data, clinical course, time between scans, and number of ed visits between scans. record review was structured and done by trained abstractors. our main outcome was progression of coronary stenosis between scans, specifically crossing the threshold from noncritical to potentially critical disease. results: overall, patients met study criteria (median age , interquartile range [iqr] ( . - ); % female; % black). the median time between studies was . months (iqr, . patients did not have stenosis in any vessel on either coronary cta, two studies showed increasing stenosis of < %, and the rest showed ''improvement,'' most due to better imaging quality. no patient initially below the % threshold subsequently exceeded it ( %; % ci, - . %). patients also had varying numbers of ed visits (median number of visits , range - ), and numbers of ed visits for potentially cardiac complaints (median , range - ); were re-admitted for potentially cardiac complaints (for example, chest pain or shortness of breath), and received further provocative cardiac testing, all of which had negative results. conclusion: we did not find clinically significant disease progression within a year time frame in patients who had a negative coronary cta, despite a high number of repeat visits. this suggests that prior negative coronary cta may be able to be used to inform decision making within this time period. . - . ) compared to non tro ct patients. there was no significant difference in image quality between tro ct images and those of dedicated ct scans in any studies performing this comparison. similarly, there was no significant difference between tro ct and other diagnostic modalities in regards to length of stay or admission rate. when compared to conventional coronary angiography as the gold standard for evaluation of cad, tro ct had the following pooled diagnostic accuracy estimates: sensitivity . conclusion: tro chest ct is comparable to dedicated pe, coronary, or ad ct in regard to image quality, length of stay, and admission rate and is highly accurate for detecting cad. the utility of tro ct depends on the relative pre-test probabilities of the conditions being assessed and its role is yet to be clearly defined. tro ct, however, involves increased radiation exposure and contrast volume and for this reason clinicians should be selective in its use. background: coronary computed tomographic angiography (ccta) has high sensitivity, specificity, accuracy, and prognostic value for coronary artery disease (cad) and acs. however, how a ccta informs subsequent use of prescription medication is unclear. objectives: to determine if detection of critical or noncritical cad on ccta is associated with initiation of aspirin and statins for patients who presented to the ed with chest pain. we hypothesized that aspirin and statins would be more likely to be prescribed to patients with noncritical disease relative to those without any cad. methods: prospective cohort study of patients who received ccta as part of evaluation of chest pain in the ed or observation unit. patients were contacted and medical records were reviewed to obtain clinical follow-up for up to the year after ccta. the main outcome was new prescription of aspirin or statin. cad severity on ccta was graded as absent, mild ( % to %), moderate ( % to %), or severe ( ‡ %) stenosis. logistic regression was used to assess the association of stenosis severity to new medication prescription; covariates were determined a priori. results: patients who had ccta performed consented to participate in this study or met waiver of consent for record review only (median age, , % female, % black). median follow-up time was days, iqr - days. at baseline, % of the total cohort was already prescribed aspirin and % on statin medication. two hundred seventy nine ( %) patients were found to have stenosis in at least one vessel. in patients with absent, mild, moderate, and severe cad on ccta, aspirin was initiated in %, %, %, and %; statins were initiated in %, %, %, and % of patients. after adjustment for age, race, sex, hypertension, diabetes, cholesterol, tobacco use, and admission to the hospital after ccta, higher grades of cad severity were independently associated with greater post-ccta use of aspirin (or . per grade, % ci . - . , p < . ) and statins (or . , % ci . - . , p < . ). conclusion: greater cad severity on ccta is associated with increased medication prescription for cad. patients with noncritical disease are more likely than patients without any disease to receive aspirin and statins. future studies should examine whether these changes lead to decreased hospitalizations and improved cardiovascular health. background: hess et al. developed a clinical decision rule for patients with acute chest pain consisting of the absence of five predictors: ischemic ecg changes not known to be old, elevated initial or -hour troponin level, known coronary disease, ''typical'' pain, and age over . patients less than required only a single troponin evaluation. objectives: to test the hypothesis that patients less than years old without these criteria are at < % risk for major adverse cardiovascular events (mace) including death, ami, pci, and cabg. methods: we performed a secondary analysis of several combined prospective cohort studies that enrolled ed patients who received an evaluation for acs in an urban ed from to . cocaine users and stemi patients were excluded. structured data collection at presentation included demographics, pain description, history, lab, and ecg data for all studies. hospital course was followed daily. thirty-day follow up was done by telephone. our main outcome was -day mace using objective criteria. the secondary outcome was potential change in ed disposition due to application of the rule. descriptive statistics and % cis were used. results: of visits for potential acs, patients had a mean age of . ± . yrs; % were black and % female. there were patients ( . %) with -day cv events ( dead, ami, pci). sequential removal of patients in order to meet the final rule for patients less than excluded patients based upon: ischemic ecg changes not old (n = , % mace rate), elevated initial troponin level (n = , % mace), known coronary disease (n = , % mace), ''typical'' pain (n = , % mace), and age over (n = , . % mace) leaving patients less than with . % mace [ % ci, . - . %]. of this cohort, % were discharged home from the ed by the treating physician without application of this rule. adding a second negative troponin in patients - years old identified a group of patients with a . % rate of mace [ . - . ] and a % discharge rate. the hess rule appears to identify a cohort of patients at approximately % risk of -day mace, and may enhance discharge of young patients. however, even without application of this rule, the % of young patients at low risk are already being discharged home based upon clinical judgment. background: a clinical decision support system (cdss) incorporates evidence-based medicine into clinical practice, but this technology is underutilized in the ed. a cdss can be integrated directly into an electronic medical record (emr) to improve physician efficiency and ease of use. the christopher study investigators validated a clinical decision rule for patients with suspected pulmonary embolism (pe). the rule stratifies patients using wells' criteria to undergo either d-dimer testing or a ct angiogram (ct). the effect of this decision rule, integrated as a cdss into the emr, on ordering cts has not been studied. objectives: to assess the effect of a mandatory cdss on the ordering of d-dimers and cts for patients with suspected pe. methods: we assessed the number of cts ordered for patients with suspected pe before and after integrating a mandatory cdss in an urban community ed. physicians were educated regarding cdss use prior to implementation. the cdss advised physicians as to whether a negative d-dimer alone excluded pe or if a ct was required based on wells' criteria. the emr required physicians to complete the cdss prior to ordering the ct. however, physicians maintained the ability to order a ct regardless of the cdss recommendation. patients ‡ years of age presenting to the ed with a chief complaint of chest pain, dyspnea, syncope, or palpitations were included in the data analysis. we compared the proportion of d-dimers and cts ordered during the -month periods immediately before and after implementing the cdss. all physicians who worked in the ed during both time periods were included in the analysis. patients with an allergy to intravenous contrast agents, renal insufficiency, or pregnancy were excluded. results were analyzed using a chi-square test. results: a total of , patients were included in the data analysis ( pre-and post-implementation). cts were ordered for patients ( . %) in the pre-implementation group and patients ( . %) in the post-implementation group; p = . . a d-dimer was ordered for patients ( . %) in the pre-implementation group and patients ( . %) in the post-implementation group; p = . . in this single-center study, emr integration of a mandatory cdss for evaluation of pe did not significantly alter ordering patterns of cts and d-dimers. identification of patients with low-risk pulmonary emboli suitable for discharge from the emergency department mike zimmer, keith e. kocher university of michigan, ann arbor, mi background: recent data, including a large, multicenter randomized controlled trial, suggest that a low-risk cohort of patients diagnosed with pulmonary embolism (pe) exists who can be safely discharged from the ed for outpatient treatment. objectives: to determine if there is a similar cohort at our institution who have a low rate of complications from pe suitable for outpatient treatment. methods: this was a retrospective chart review at a single academic tertiary referral center with an annual ed volume of , patients. all adult ed patients who were diagnosed with pe during a -month period from / / through / / were identified. the pulmonary embolism severity index (pesi) score, a previously validated clinical decision rule to risk stratify patients with pe, was calculated. patients with high pesi (> ) were excluded. additional exclusion criteria included patients who were at high risk of complications from initiation of therapeutic anticoagulation and those patients with other clear indications for admission to the hospital. the remaining cohort of patients with low risk pe (pesi £ ) was included in the final analysis. outcomes were measured at and days after pe diagnosis and included death, major bleeding, and objectively confirmed recurrent venous thromboembolism (vte). results: during the study period, total patients were diagnosed with pe. there were ( %) patients categorized as ''low risk'' (pesi £ ), with removed because of various pre-defined exclusion criteria. of the remaining ( %) patients suitable for outpatient treatment, patients ( . %; % ci, . % - . %) had one or more negative outcomes by days. this included ( . %; % ci, % - . %) major bleeding events, ( . %; % ci, % - . %) recurrent vte, and ( . %; % ci, % - . %) deaths. none of the deaths were attributable to pe or anticoagulation. one patient suffered both a recurrent vte and died within days. both patients who died within days were transitioned to hospice care because of worsening metastatic burden. at days, there was bleeding event ( . %; % ci, % - . %), no recurrent vte, and no deaths. the average hospital length of stay for these patients was . days (sd ± . ). conclusion: over % of our patients diagnosed with pe in the ed may have been suitable for outpatient treatment, with % suffering a negative outcome within days and . % suffering a negative outcome within days. in addition, the average hospital length of stay for these patients was . days, which may represent a potential cost savings if these patients had been managed as outpatients. our experience supports previous studies that suggest the safety of outpatient treatment of patients diagnosed with pe in the ed. given the potential savings related to a decreased need for hospitalization, these results have health policy implications and support the feasibility of creating protocols to facilitate this clinical practice change. background: chest x-rays (cxrs) are commonly obtained on ed chest pain patients presenting with suspected acute coronary syndrome (acs). a recently derived clinical decision rule (cdr) determined that patients who have no history of congestive heart failure, have never smoked, and have a normal lung examination do not require a cxr in the ed. objectives: to validate the diagnostic accuracy of the hess cxr cdr for ed chest pain patients with suspected acs. methods: this was a prospective observational study of a convenience sample of chest pain patients over years old with suspected acs who presented to a single urban academic ed. the primary outcome was the ability of the cdr to identify patients with abnormalities on cxr requiring acute ed intervention. data were collected by research associates using the chart and physician interviews. abnormalities on cxr and specific interventions were predetermined, with a positive cxr defined as one with abnormality requiring ed intervention, and a negative cxr defined as either normal or abnormal but not requiring ed intervention. the final radiologist report was used as a reference standard for cxr interpretation. a second radiologist, blinded to the initial radiologist's report, reviewed the cxrs of patients meeting the cdr criteria to calculate inter-observer agreement. patients were followed up by chart review and telephone interview days after presentation. results: between january and august , patients were enrolled, of whom ( %) were excluded and ( . %) did not receive cxrs in the ed. of the remaining patients, ( %) met the cdr. the cdr identified all patients with a positive cxr (sensitivity = %, %ci - %). the cdr identified of the patients with a negative cxr (specificity = %, %ci - %). the positive likelihood ratio was . ( %ci . - . ). inter-observer agreement between radiologists was substantial (kappa = . , %ci . - . ). telephone contact was made with % of patients and all patient charts were reviewed at days. none had any adverse events related to a background: increasing the threshold to define a positive d-dimer in low-risk patients could reduce unnecessary computed tomographic pulmonary angiography (ctpa) for suspected pe. this strategy might increase rates of missed pe and missed pneumonia, the most common non-thromboembolic finding on ctpa that might not otherwise be diagnosed. objectives: measure the effect of doubling the standard d-dimer threshold for ' 'pe unlikely'' revised geneva (rgs) or wells' scores on the exclusion rate, frequency, and size of missed pe and missed pneumonia. methods: prospective enrollment at four academic us hospitals. inclusion criteria required patients to have at least one symptom or sign and one risk factor for pe, and have -channel ctpa completed. pretest probability data were collected in real time and the d-dimer was measured in a central laboratory. criterion standard for pe or pneumonia consisted of cpta interpretation by two independent radiologists combined with necessary treatment plan. subsegmental pe was defined as total vascular obstruction < %. patients were followed for outcome at days. proportions were compared with % cis. results: of patients enrolled, ( %) were pe+ and ( %) had pneumonia. with rgs£ and standard threshold (< ng/ml), d-dimer was negative in / ( %, % ci: - %), and / were pe+ (posterior probability . %, % ci: - . %). with rgs£ and a threshold < ng/ml, d-dimer was negative in / ( %, - %) and / ( . %, . - . %) were pe+, but / missed pes were subsegmental, and none had concomitant dvt. the posterior probability for pneumonia among patients with rgs&# ; and d-dimer< was / ( . %, - %) which compares favorably to the posterior probability of / ( . %, - %) observed with rgs& # ; and d-dimer< ng/ml. of the ( %) patients who also had plain film cxr, radiologists found an infiltrate in only . use of wells£ produced similar results as the rgs&# ; for exclusion rate and posterior probability of both pe and pneumonia. conclusion: doubling the threshold for a positive d-dimer with a pe unlikely pretest probability can significantly reduce ctpa scanning with a slightly increased risk of missed isolated subsegmental pe, and no increase in rate of missed pneumonia. background: the limitations of developing world medical infrastructure require that patients are transferred from health clinics only when the patient care needs exceed the level of care at the clinic and the receiving hospital can provide definitive therapy. to determine what type of definitive care service was sought when patients were transferred from a general outpatient clinic operating monday through friday from : am to : pm in rural haiti to urban hospitals in port-au-prince. methods: design -prospective observational review of all patients for whom transfer to a hospital was requested or for whom a clinic ambulance was requested to an off-site location to assist with patient care. setting -weekday, daytime only clinic in titanyen, haiti. participants/subjects -consecutive series of all patients for whom transfer to another health care facility or for whom an ambulance was requested during the time period of / / - / / and / / - / / . results: between / / - / / and / / - / / patients were identified who needed to be transferred to a higher level of care. sixteen patients ( . %) presented with medical complaints, ( . %) were trauma patients, ( . %) were surgical, and ( . %) were in the obstetric category. within these categories, patients were pediatric and non-trauma patients required blood transfusion. conclusion: while trauma services are often focused on in rural developing world medicine, the need for obstetric care and blood transfusion constituted six ( . %) cases in our sample. these patients raise important public health, planning, and policy questions relating to access to prenatal care and the need to better understand transfusion medicine utilization among rural haitian patients with non-trauma related transfusion needs. the data set is limited by sample size and single location of collection. another limitation of understanding the needs is that many patients may not present to the clinic for their health care needs in certain situations if they have knowledge that the resources to provide definitive care are unavailable. background: the practice of emergency medicine in japan has been unique in that emergency physicians are mostly engaged in critical care and trauma with a multi-specialty model. for the last decade with progress in medicine, an aging population with complicated problems, and institution of postgraduate general clinical training, the us model emergency medicine with single-specialty model has been emerging throughout japan. however, the current status is unknown. objectives: the objective of this study was to investigate the current status of implementation of the us model emergency medicine at emergency medicine training institutions accredited by the japanese association for acute medicine (jaam). methods: the er committee of the jaam, the most prestigious professional organization in japanese emergency medicine, conducted the survey by sending questionnaires to accredited emergency medicine training institutions. results: valid responses obtained from facilities were analyzed. us model em was provided in facilities ( % of facilities), either in full time ( hours a day, seven days a week; facilities) or in part time (less than hours a day; facilities). among these us model facilities, % have a number of beds between - . the annual number of ed visits was less than , in %, and % have ambulance transfers between , - , per year. the number of emergency physicians was less than in % of the facilities. postgraduate general clinical training was offered at us model ed in facilities, and ninety hospitals adopted us model em after , when a -year period of postgraduate general clinical training became mandatory for all medical graduates. sixty-four facilities provided a residency program to be a us model emergency physician, and another institutions were planning to establish it. conclusion: us model em has emerged and become commonplace in japan. the background including advance in medicine, aging population, and mandatory postgraduate general clinical training system are considered to be contributing factors. erkan gunay, ersin aksay, ozge duman atilla, nilay zorbalar, savas sezik tepecik research and training hospital, izmir, turkey background: workplace safety and occupational health problems are increasing issues especially in developing countries as a result of the industrial automatisation and technologic improvements. occupational injuries are preventable but they can occasionally cause morbidity and mortality resulting in work day loss and financial problems. hand injuries are one-third of all traumatic injuries and are the most injured parts after occupational accidents. objectives: we aim to evaluate patients with occupational upper extremity injuries for demographic characteristics, injury types, and work day loss. methods: trauma patients over years old admitted to our emergency department with an occupational upper extremity injury were prospectively evaluated from . . to . . . patients with one or more of digit, hand, forearm, elbow, humerus, and shoulder injuries were included. exclusion criteria were multitrauma, patient refusal to participate, and insufficient data. patients were followed up from the hospital information system and by phone for work day loss and final diagnosis. results: during the study period there were patients with an occupational upper extremity injury. total of ( . %) patients were included. patients were . % male, . % between the age to , and mean age was calculated . ± . years. . % of the patients were from the metal and machinery sector, and primary education was the highest education level for the . % of the patients. most injured parts were fingers with the highest rate for index finger and thumb. crush injury was the most common injury type. . % (n = ) of the patients were discharged after treatment in the emergency department. tendon injuries, open fractures, and high degree burns were the reasons for admission to clinics. mean work day loss was . ± . days and this increases for the patients with laboratory or radiologic studies, consultant evaluation, or admission. the - age group had a significantly lower work day loss average. conclusion: evaluating occupational injury characteristics and risks is essential for identifying preventive measures and actions. with the guidance of this study preventive actions focusing on high-risk sectors and patients may be the key factor for avoiding occupational injuries and creating safer workplace environments in order to reduce financial and public health problems. background: as emergency medicine (em) gains increased recognition and interest in the international arena, a growing number of training programs for emergency health care workers have been implemented in the developing world through international partnerships. objectives: to evaluate the quality and appropriateness of an internationally implemented emergency physician training program in india. methods: physicians participating in an internationally implemented em training program in india were recruited to participate in a program evaluation. a mixed methods design was used including an online anonymous survey and semi-structured focus groups. the survey assessed the research, clinical, and didactic training provided by the program. demographics and information on past and future career paths were also collected. the focus group discussions centered around program successes and challenges. results: fifty of eligible trainees ( %) participated in the survey. of the respondents, the vast majority were indian; % were female, and all were between the ages of and years (mean age years). all but two trainees ( %) intend to practice em as a career. one-third listed a high-income country first for preferred practice location and half listed india first. respondents directly endorsed the program structure and content, and they demonstrated gains in self-rated knowledge and clinical confidence over their years of training. active challenges identified include: ( ) insufficient quantity and inconsistent quality of indian faculty, ( ) administrative barriers to academic priorities, and ( ) persistent threat of brain drain if local opportunities are inadequate. conclusion: implementing an international emergency physician training program with limited existing local capacity is a challenging endeavor. overall, this evaluation supports the appropriateness and quality of this partnership model for em training. one critical challenge is achieving a robust local faculty. early negotiations are recommended to set educational priorities, which includes assuring access to em journals. attrition of graduated trainees to high-income countries due to better compensation or limited in-country opportunities continues to be a threat to long-term local capacity building. background: with an increasing frequency and intensity of manmade and natural disasters, and a corresponding surge in interest in international emergency medicine (iem) and global health (gh), the number of iem and gh fellowships is constantly growing. there are currently iem and gh fellowships, each with a different curriculum. several articles have proposed the establishment of core curriculum elements for fellowship training. to the best of our knowledge, no study has examined whether iem and gh fellows are actually fulfilling these criteria. objectives: this study sought to examine whether current iem and gh fellowships are consistently meeting these core curricula. methods: an electronic survey was administered to current iem and gh fellowship directors, current fellows, and recent graduates of a total of programs. survey respondents stated their amount of exposure to previously published core curriculum components: em system development, humanitarian assistance, disaster response, and public health. a pooled analysis comparing overall responses of fellows to those of program directors was performed using two-sampled t-test. results: response rates were % (n = ) for program directors and % (n = ) for current and recent fellows. programs varied significantly in terms of their emphasis on and exposure to six proposed core curriculum areas: em system development, em education development, humanitarian aid, public health, ems, and disaster management. only % of programs reported having exposure to all four core areas. as many as % of fellows reported knowing their curriculum only somewhat or not at all prior to starting the program. conclusion: many fellows enter iem and gh fellowships without a clear sense of what they will get from their training. as each fellowship program has different areas of curriculum emphasis, we propose not to enforce any single core curriculum. rather, we suggest the development of a mechanism to allow each fellowship program to present its curriculum in a more transparent manner. this will allow prospective applicants to have a better understanding of the various programs' curricula and areas of emphasis. background: advance warning of probable intensive care unit (icu) admissions could allow the bed placement process to start earlier, decreasing ed length of stay and relieving overcrowding conditions. however, physicians and nurses poorly predict a patient's ultimate disposition from the emergency department at triage. a computerized algorithm can use commonly collected data at triage to accurately identify those who likely will need icu admission. objectives: to evaluate an automated computer algorithm at triage to predict icu admission and -day in-hospital mortality. methods: retrospective cohort study at a , visit/ year level i trauma center/tertiary academic teaching hospital. all patients presenting to the ed between / / and / / were included in the study. the primary outcome measure was icu admission from the emergency department. the secondary outcome measure was -day all-cause in-hospital mortality. patients discharged or transferred before days were considered to be alive at days. triage data includes age, sex, acuity (emergency severity index), blood pressure, heart rate, pain scale, respiratory rate, oxygen saturation, temperature, and a nurse's free text assessment. a latent dirichlet allocation algorithm was used to cluster words in triage nurses' free text assessments into topics. the triage assessment for each patient is then represented as a probability distribution over these topics. logistic regression was then used to determine the prediction function. results: a total of , patients were included in the study. . % were admitted to the icu and . % died within days. these patients were then randomly allocated to train (n = , ; %) and test (n = , ; %) data sets. the area under the receiver operating characteristic curve (auc) when predicting icu background: at the saem annual meeting, we presented the derivation of two hospital admission prediction models adding coded chief complaint (ccc) data from a published algorithm (thompson et al. acad emerg med ; : - ) to demographic, ed operational, and acuity (emergency severity index (esi)) data. objectives: we hypothesized that these models would be validated when applied to a separate retrospective cohort, justifying prospective evaluation. methods: we conducted a retrospective, observational validation cohort study of all adult ed visits to a single tertiary care center (census: , /yr) ( / / - / / ). we downloaded from the center's clinical tracking system demographic (age, sex, race), ed operational (time and day of arrival), esi, and chief complaint data on each visit. we applied the derived ccc hospital admission prediction models (all identified ccc categories and ccc categories with significant odds of admission from multivariable logistic regression in the derivation cohort) to the validation cohort to predict odds of admission and compared to prediction models that consisted of demographic, ed operational, and esi data, adding each category to subsequent models in a stepwise manner. model performance is reported by areaunder-the-curve (auc) data and %ci. signs, pain level, triage level, -hour return, number of past visits in the previous year, injury, and one of chief complaint codes (representing % of all visits in the database). outputs for training included ordering of a complete blood count, basic chemistry (electrolytes, blood urea nitrogen, creatinine), cardiac enzymes, liver function panel, urinalysis, electrocardiogram, x-ray, computed tomography, or ultrasound. once trained, it was used on the nhamcs-ed database, and predictions were generated. predictions were compared with documented physician orders. outcomes included the percent of total patients who were correctly pre-ordered, sensitivity (the percent of patients who had an order that were correctly predicted), and the percent over-ordered. waiting time for correctly pre-ordered patients was highlighted, to represent a potential reduction in length of stay achieved by preordering. los for patients overordered was highlighted to see if over-ordering may cause an increase in los for those patients. unit cost of the test was also highlighted, as taken from the medicare fee schedule. physician times. however, during peak ed census times, many patients with completed tests and treatment initiated by triage await discharge by the next assigned physician. objectives: determine if a physician-led discharge disposition (dd) team can reduce the ed length of stay (los) for patients of similar acuity who are ultimately discharged compared to standard physician team assignment. methods: this prospective observational study was performed from / to / at an urban tertiary referral academic hospital with an annual ed volume of , visits. only emergency severity index level patients were evaluated. the dd team was scheduled weekdays from : until : . several ed beds were allocated to this team. the team was comprised of one attending physician and either one nurse and a tech or two nurses. comparisons were made between los for discharged patients originally triaged to the main ed side who were seen by the dd team versus the main side teams. time from triage physician to team physician, team physician to discharge decision time, and patient age were compared by unpaired t-test. differences were studied for number of patients receiving x-rays, ct scan, labs, and medications. results: dd team mean los in hours for discharged patients was shorter at . ( % ci: . - . , n = ) compared to . ( % ci: . - . , n = ) on the main side, p < . . the mean time from triage physician to dd team physician was . hours ( % ci: . - . , n = ) versus to . hours ( % ci: . - . , n = ) to main side physician, p < . . the dd team physician mean time to discharge decision was . hour ( % ci: . - . , n = ) compared to . hours ( % ci: . - . , n = ) for main side physician, p < . . the dd team patients' mean age was . years ( % ci: . - . , n = ) compared to main side patients' mean age of . years ( % ci: . - . , n = .) the dd team patients (n = ) received fewer x-rays ( % vs. %), ct scans ( % vs. %), labs ( % vs. %), and medications ( % vs. %) than main side patients (n = ), p < . for all compared. conclusion: the dd team complements the advanced triage process to further reduce los for patients who do not require extended ed treatment or observation. the dd team was able to work more efficiently because its patients tended to be younger and had fewer lab and imaging tests ordered by the triage physician compared to patients who were later seen on the ed main side. ed objectives: to evaluate the association between ed boarding time and the risk of developing hapu. methods: we conducted a retrospective cohort study using administrative data from an academic medical center with an adult ed with , annual patient visits. all patients admitted into the hospital through the ed / / - / / were included. development of hapu was determined using the standardized, national protocol for cms reporting of hapu. ed boarding time was defined as the time between an order for inpatient admission and transport of the patient out of the ed to an in-patient unit. we used a multivariate logistic regression model with development of a hapu as the outcome variable, ed boarding time as the exposure variable, and the following variables as covariates: age, sex, initial braden score, and admission to an intensive care unit (icu) from the ed. the braden score is a scale used to determine a patient's risk for developing a hapu based on known risk factors. a braden score is calculated for each hospitalized patient at the time of admission. we included braden score as a covariate in our model to determine if ed boarding time was a predictor of hapu independent of braden score. results: of , patients admitted to the hospital through the ed during the study period, developed a hapu during their hospitalization. clinical characteristics are presented in the table. per hour of ed boarding time, the adjusted or of developing a hapu was . ( % ci . - . , p = . ). a median of patients per day were admitted through the ed, accumulating hours of ed boarding time per day, with each hour of boarding time increasing the risk of developing a hapu by %. conclusion: in this single-center, retrospective study, longer ed boarding time was associated with increased risk of developing a hapu. queried ed and inpatient nurses and compared their opinions toward inpatient boarding. it also assessed their preferred boarding location if they were patients. objectives: this study queried ed and inpatient nurses and compared their opinions toward inpatient boarding. methods: a survey was administered to a convenience sample of ed and ward nurses. it was performed in a -bed academic medical center ( , admissions/yr) with a -bed ed ( , visits/yr). nurses were identified as ed or ward and whether they had previously worked in the ed. the nurses were asked if there were any circumstances where admitted patients should be boarded in the ed or inpatient hallways. they were also asked their preferred location if they were admitted as a patient. six clinical scenarios were then presented and their opinions on boarding queried. results: ninety nurses completed the survey; ( %) were current ed nurses (ced), ( %) had previously worked in the ed (ped). for the entire group ( %) believed admitted patients should board in the ed. overall, ( %) were opposed to inpatient boarding, with % of ced versus % of current ward (cw) nurses (p < . ) and % of ped versus % of nurses never having worked in the ed (ned) opposed (p < . ). if admitted as patients themselves, overall ( %) preferred inpatient boarding, with % of ced versus % of cw nurses (p < . ) and % of ped versus % ned nurses (p = . ) preferring inpatient boarding. for the six clinical scenarios, significant differences in opinion regarding inpatient boarding existed in all but two cases: a patient with stable copd but requiring oxygen and an intubated, unstable sepsis patient. conclusion: ward nurses and those who have never worked in the ed are more opposed to inpatient boarding than ed nurses and nurses who have worked previously in the ed. nurses admitted as patients seemed to prefer not being boarded where they work. ed and ward nurses seemed to agree that unstable or potentially unstable patients should remain in the ed. weeks. staff satisfaction was evaluated through pre/ post-shift and study surveys; administrative data (physician initial assessment (pia), length of stay (los), patients leaving without being seen (lwbs) and against medical advice [lama] ) were collected from an electronic, real-time ed information system. data are presented as proportions and medians with interquartile ranges (iqr); bivariable analyses were performed. results: ed physicians and nurses expected the intervention to reduce the los of discharged patients only. pia decreased during the intervention period ( vs minutes; p < . ). no statistically/clinically significant differences were observed in the los; however, there was a significant reduction in the lwbs ( . % to . % p = . ) and lama ( . % to . % p = . ) rates. while there was a reduction of approximately patients seen per physician in the affected ed area, the total number of patients seen on that unit increased by approximately patients/day. overall, compared to days when there was no extra shift, % of emergency physicians stated their workload decreased and % felt their stress level at work decreased. conclusion: while this study didn't demonstrate a reduction in the overall los, it did reduce pia times and the proportion of lwbs/lama patients. while physicians saw fewer patients during the intervention study period, the overall patient volume increased and satisfaction among ed physicians was rated higher. provider-and hospital-level variation in admission rates and -hour return admission rates jameel abualenain , william frohna , robert shesser , ru ding , mark smith , jesse m. pines the george washington university, washington, dc; washington hospital center, washington, dc background: decisions for inpatient versus outpatient management of ed patients are the most important and costliest decision made by emergency physicians, but there is little published on the variation in the decision to admit among providers or whether there is a relationship between a provider's admission rate and the proportion of their patients who return within hours of the initial visit and are subsequently admitted ( h-ra). objectives: we explored the variation in provider-level admission rates and h-ra rates, and the relationship between the two. methods: a retrospective study using data from three eds with the same information system over varying time periods: washington hospital center (whc) ( - ), franklin square hospital center (fshc) , and union memorial hospital (umh) . patients were excluded if left without being seen, left against medical advice, fast-track, psychiatric patients, and aged < years. physicians with < ed encounters or an admission rate < % were excluded. logistic regression was used to assess the relationship between physician-level h-ra and admission rates, adjusting for patient age, sex, race, and hospital. results: , ed encounters were treated by physicians. mean patient age was years sd , % male, and % black. admission rates differed between hospitals (whc = %, umh = %, and fshc = %), as did the h-ra (whc = . %, umh = . %, and fshc = . %). across all hospitals, there was great variation in individual physician admission rates ( . %- . %). the h-ra rates were quite low, but demonstrated a similar magnitude of individual variation ( . %- . %). physicians with the highest admission rate quintile had lower odds of h-ra (or . % ci . - . ) compared to the lowest admission rate quintile, after adjusting for other factors. no intermediate admission rate quintiles ( nd, rd, or th) were significantly different from the lowest admission rate quintile with regard to h-ra. conclusion: there is more than three-fold variation in individual physician admission rates indicating great variation among physicians in hospital admission rates and h-ra. the highest admitters have the lowest h-ra; however, evaluating the causes and consequences of such significant variation needs further exploration, particularly in the context of health reform efforts aimed at reducing costs. background: ed scribes have become an effective means to assist emergency physicians (eps) with clinical documentation and improve physician productivity. scribes have been most often utilized in busy community eds and their utility and functional integration into an academic medical center with resident physicians is unknown. objectives: to evaluate resident perceptions of attending physician teaching and interaction after introduction of scribes at an em residency training program, measured through an online survey. residents in this study were not working with the scribes directly, but were interacting indirectly through attending physician use of scribes during ed shifts. methods: an online ten question survey was administered to residents of a midwest academic emergency medicine residency program (pgy -pgy program, annual residents), months after the introduction of scribes into the ed. scribes were introduced as emr documentation support (epic , epic systems inc.) for attending eps while evaluating primary patients and supervising resident physicians. questions investigated em resident demographics and perceptions of scribes (attending physician interaction and teaching, effect on resident learning, willingness to use scribes in the future), using likert scale responses ( minimal, maximum) and a graduated percentage scale used to quantify relative values, where applicable. data were analyzed using kruskal-wallis and mann-whitney u tests. results: twenty-one of em residents ( %) completed the survey ( % male; % pgy , % pgy , % pgy ). four residents had prior experience with scribes. scribes were felt to have no effect on attending eps direct resident interaction time (mean score . , sd . ), time spent bedside teaching ( . , sd . ), or quality of teaching ( . , sd . ), as well as no effect on residents' overall learning process ( . , sd . ). however, residents felt positive about utilizing scribes at their future occupation site ( . , sd . ). no response differences were noted for prior experience, training level, or sex. conclusion: when scribes are introduced at an em residency training site, residents of all training levels perceive it as a neutral interaction, when measured in terms of perceived time with attending eps and quality of the teaching when scribes are present. the effect of introduction of an electronic medical record on resident productivity in an academic emergency department shawn london, christopher sala university of connecticut school of medicine, farmington, ct background: there are little available data which describe the effect of implementation of an electronic medical record (emr) on provider productivity in the emergency department, and no studies which, to our knowledge, address this issue pertaining to housestaff in particular. objectives: we seek to quantify the changes in provider productivity pre-and post-emr implementation to support our hypothesis that resident clinical productivity based on patients seen per hour will be negatively affected by emr implementation. methods: the academic emergency department at hartford hospital, the principle clinical site in the university of connecticut emergency medicine residency, sees over , patients on an annual basis. this environment is unique in that pre-emr, patient tracking and orders were performed electronically using the sunrise system (eclipsys corp) for over years prior to conversion to the allscripts ed emr in october, for all aspects of ed care. the investigators completed a random sample of days/evening/night/weekend shift productivity to obtain monthly aggregate productivity data (patients seen per hour) by year of training. results: there was an initial . % decrease of in productivity for pgy- residents on average from . patients per hour on average in the three blocks preceding activation of the emr to . patients seen per hour compared in the subsequent three prior blocks. pgy performance returned to baseline in the subsequent three months to . patients per hour. there was no change noted in patients seen per hour of pgy- and pgy- residents. conclusion: while many physicians tend to assume that emrs pose a significant barrier to productivity in the ed, in our academic emergency department, there was no lasting change on resident productivity based on the patients seen per hour metric. the minor decrease which did occur in pgy- residents was transient and was not apparent months after the emr was implemented. our experience suggests that decrease in the rate of patients seen per hour in the resident population should not be considered justification to delay or avoid implementation of an emr in the emergency department. emory university, atlanta, ga; children's healthcare of atlanta, atlanta, ga background: variation in physician practice is widely prevalent and highlights an opportunity for quality improvement and cost containment. monitoring resources used in the management of common pediatric emergency department (ed) conditions has been suggested as an ed quality metric. objectives: to determine if providing ed physicians with severity-adjusted data on resource use and outcomes, relative to their peers, can influence practice patterns. methods: data on resource use by physicians were extracted from electronic medical records at a tertiary pediatric ed for four common conditions in mid-acuity (emergency severity index level ): fever, head injury, respiratory illness, and gastroenteritis. condition-relevant resource use was tracked for lab tests (blood count, chemistry, crp), imaging (chest x-ray, abdominal x-ray, head ct scan, abdominal ct scan), intravenous fluids, parenteral antibiotics, and intravenous ondansetron. outcome measures included admission to hospital and ed length of stay (los); -hr return to ed (rr) was used as a balancing measure. scorecards were constructed using box plots to show physicians their practice patterns relative to peers (the figure shows an example of the scorecard for gatroenteritis for one physician, showing resources use rates for iv fluids and labs). blinded scorecards were distributed quarterly for five quarters using rolling-year averages. a pre/post-intervention analysis was performed with sep , as the intervention date. fisher's exact and wilcoxon rank sum tests were used for analysis. results: we analyzed , patient visits across two hospitals ( , pre-and , post-intervention), comprising . % of the total ed volume during the study period. patients were seen by physicians (mean patients/physician). the table shows overall physician practice in the pre-and post-intervention periods. significant reduction in resource use was seen for abdominal/pelvic ct scans, head ct scan, chest x-rays, iv ondansetron, and admission to hospital. ed los decreased from min to min (p = . ). there was no significant change in -hr return rate during the study period ( . % pre-, . % post-intervention). conclusion: feedback on comprehensive practice patterns including resource use and quality metrics can influence physician practice on commonly used resources in the ed. billboards, via iphone application, twitter, and text messaging. there is a paucity of data describing the accuracy of publically posted ed wait times. objectives: to examine the accuracy of publicly posted wait times of four emergency departments within one hospital system. methods: a prospective analysis of four ed-posted wait times in comparison to the wait times for actual patients. the main hospital system calculated and posted ed wait times every twenty minutes for all four system eds. a consecutive sample of all patients who arrived / over a -week period during july and august was included. an electronic tracking system identified patient arrival date and the actual incurred wait time. data consisted of the arrival time, actual wait time, hospital census, budgeted hospital census, and the posted ed wait time. for each ed the difference was calculated between the publicly posted ed wait time at the time of patient's arrival and the patient's actual ed wait time. the average wait times and average wait time error between the ed sites were compared using a two-tailed student's t-test. the correlation coefficient between the differences in predicted/ actual wait times was also calculated for each ed. results: there were wait times within the four eds included in the analysis. the average wait time (in minutes) at each facility was: . (± . ) for the main ed, . (± . ) for freestanding ed (fed) # , . (± . ) for fed # , and . (± . ) for the small community ed. the average wait time error (in minutes) for each facility was (± . ) for the main ed, (± . ) for fed # , (± . ) for fed # , and (± . ) for the community hospital ed. the results from each ed were statistically significant for both average wait time and average wait time error (p < . ). there was a positive correlation between the average wait time and average wait time error, with r-values of . , . , . , and . for the main ed, fed # , fed # , and the small community hospital ed, respectively. each correlation was statistically significant; however, no correlation was found between the number of beds available (budgeted-actual census) and average wait times. conclusion: publically posted ed wait times are accurate for facilities with less than ed visits per month. they are not accurate for eds with greater than visits per month. reduction of pre-analytic laboratory errors in the emergency department using an incentive-based system benjamin katz, daniel pauze, karen moldveen albany medical center, albany, ny background: over the last decade, there has been an increased effort to reduce medical errors of all kinds. laboratory errors have a significant effect on patient care, yet they are usually avoidable. several studies suggest that up to % of laboratory errors occur during the pre-or post-analytic phase. in other words, errors occur during specimen collection and transport or reporting of results, rather than during laboratory analysis itself. objectives: in an effort to reduce pre-analytic laboratory errors, the ed instituted an incentive-based program for the clerical staff to recognize and prevent specimen labeling errors from reaching the patient. this study sought to demonstrate the benefit of this incentive-based program. methods: this study examined a prospective cohort of ed patients over a three year period in a tertiary care academic ed with annual census of , . as part of a continuing quality improvement process, laboratory specimen labeling errors are screened by clerical staff by reconciling laboratory specimen label with laboratory requisition labels. the number of ''near-misses'' or mismatched specimens captured by each clerk was then blinded to all patient identifiers and was collated by monthly intervals. due to poor performance in , an incentive program was introduced in early by which the clerk who captured the most mismatched specimens would be awarded a $ gift card on a quarterly basis. the total number of missed laboratory errors was then recorded on a monthly basis. investigational data were analyzed using bivariate statistics. background: most studies on operational research have been focused in academic medical centers, which typically have larger volumes of patients and are located in urban metropolitan areas. as cms core measures in begin to compare emergency departments (eds) on treatment time intervals, especially length of stay (los), it is important to explore if any differences exist inherent to patient volume. objectives: the objective of this study is to look at differences in operational metrics based on annual patient census. the hypothesis is that treatment time intervals and operational metrics differ amongst these different categories. methods: the ed benchmarking alliance has collected yearly operational metrics since . as of , there are eds providing data across the united states. eds are stratified by annual volume for comparison in the following categories: < k, - k, - k, and over k. in this study, metrics for eds with < k visits per year were compared to those of different volumes, averaged from - . mean values were compared to < k visits as a reference point for statistical difference using t-tests to compare means with a p-value < . considered significant. results: as seen in the table, a greater percentage of high acuity of patients was seen in higher volume eds than in < k eds. the percentage of patients transferred to another hospital was higher in < k eds. a higher percentage arrived by ems and a higher percentage were admitted in higher volume eds when compared to < k visits. in addition, the median los for both discharged and admitted patients and percentage who left before treatment was complete (lbtc) were higher in the higher volume eds. conclusion: lower volume eds have lower acuity when compared to higher volume eds. lower volume eds have shorter median los and left before treatment complete percentages. as cms core measures require hospitals to report these metrics, it will be important to compare them based on volume and not in aggregate. does the addition of a hands-free communication device improve ed interruption times? amy ernst, steven j. weiss, jeffrey a. reitsema university of new mexico, albuquerque, nm background: ed interruptions occur frequently. recently a hands-free communication device (vocera) was added to a cell phone and a pager in our ed. objectives: the purpose of the present study was to determine whether this addition improved interruption times. our hypothesis was that the device would significantly decrease length of time of interruptions. methods: this study was a prospective cohort study of attending ed physician calls and interruptions in a level i trauma center with em residency. interruptions included phone calls, ekg interpretations, pages to resuscitation, and other miscellaneous interruptions (including nursing issues, laboratory, ems, and radiology). we studied a convenience sampling intended to include mostly evening shifts, the busiest ed times. length of time the interruption lasted was recorded. data were collected for a comparison group pre-vocera. three investigators collected data including seven different addendings' interruptions. data were collected on a form, then entered into an excel file. data collectors' agreement was determined during two additional four hour shifts to calculate a kappa statistic. spss was used for data entry and statistical analysis. descriptive statistics were used for univariate data. chi-square and mann whitney u nonparametric test were used for comparisons. results: of the total interruptions, % were phone calls, % were ekgs to be read, % were pages to resuscitation, and % miscellaneous. there were no significant differences in types of interruptions pre-vs. post-vocera. pre-vocera we collected hours of data with interruptions with a mean . per hour. post-vocera, hours of data were collected with interruptions with a mean . per hour. there was a significant difference in length of time of interruptions with an average of minutes pre-vocera vs. minutes post-vocera (p = . , diff . , % ci . - . ). vocera calls were significantly shorter than non-vocera calls ( vs minutes, p < . ). comparing data collectors for type of interruption during the same -hour shift resulted in a kappa (agreement) of . . conclusion: the addition of a hands-free communication device may improve interruptions by shortening call length. '' talk background: analyses of patient flow through the ed typically focus on metrics such as wait time, total length of stay (los), or boarding time. however, little is known about how much interaction a patient has with clinicians after being placed in a room, or what proportion of the in-room visit is also spent ''waiting,'' rather than directly interacting with care providers. objectives: the objective was to assess the proportion of time, relative to the time in a patient care area, that a patient spends actively interacting with providers during an ed visit. methods: a secondary analysis of audiotaped encounters of patients with one of four diagnoses (ankle sprain, back pain, head injury, laceration) was performed. the setting was an urban, academic ed. ed visits of adult patients were recorded from the time of room placement to discharge. audiotapes were edited to remove all downtime and non-patient-provider conversations. los and door-to-doctor times were abstracted from the medical record. the proportion of time the patient spent in direct conversation with providers (''talk-time'') was calculated as the ratio of the edited audio recording time to the time spent in a patient care area (talk-time = [edited audio time/(los -door-to-doctor)]). multiple linear regression controlling for time spent in patient care area, age, and sex was performed. results: the sample was % male with a mean age of years. median los: minutes (iqr: - ), median door-to-doctor: minutes (iqr: - ), median time spent in patient care area: minutes (iqr: - ). median time spent in direct conversation with providers was minutes (iqr: - ), corresponding to a talk-time percentage of . % (iqr: . - . %). there were no significant differences based on diagnosis. regression analysis showed that those spending a longer time in a patient care area had a lower percentage of talk time (b = ) . , p = . ). conclusion: although limited by sample size, these results indicate that approximately % of a patients' time in a care area is spent not interacting with providers. while some of the time spent waiting is out of the providers' control (e.g. awaiting imaging studies), this significant ''downtime'' represents an opportunity for both process improvement efforts to decrease downtime as well as the development of innovative patient education efforts to make the best use of the remaining downtime. degradation of emergency department operational data quality during electronic health record implementation michael j. ward, craig froehle, christopher j. lindsell university of cincinnati, cincinnati, oh background: process improvement initiatives targeted at operational efficiency frequently use electronic timestamps to estimate task and process durations. errors in timestamps hamper the use of electronic data to improve a system and may result in inappropriate conclusions about performance. despite the fact that the number of electronic health record (ehr) implementations is expected to increase in the u.s., the magnitude of this ehr-induced error is not well established. objectives: to estimate the change in the magnitude of error in ed electronic timestamps before and after a hospital-wide ehr implementation. methods: time-and-motion observations were conducted in a suburban ed, annual census , , after receiving irb approval. observation was conducted weeks pre-and weeks post-ehr implementation. patients were identified on entering the ed and tracked until exiting. times were recorded to the nearest second using a calibrated stopwatch, and are reported in minutes. electronic data were extracted from the patient-tracking system in use pre-implementation, and from the ehr post-implementation. for comparison of means, independent t-tests were used. chi-square and fisher's t-tests were used for proportions, as appropriate. results: there were observations; before and after implementation. the differences between observed times and timestamps were computed and found to be normally distributed. post-implementation, mean physician seen times along with arrival to bed, bed to physician, and physician to disposition intervals occurred before observation. physician seen timestamps were frequently incorrect and did not improve postimplementation. significant discrepancies (ten minutes or greater) from observed values were identified in timestamps involving disposition decision and exit from the ed. calculating service time intervals resulted in every service interval (except arrival to bed) having at least % of the times with significant discrepancies. it is notable that missing values were more frequent post-ehr implementation. conclusion: ehr implementation results in reduced variability of timestamps but reduced accuracy and an increase in missing timestamps. using electronic timestamps for operational efficiency assessment should recognize the magnitude of error, and the compounding of error, when computing service times. background: procedural sedation and analgesia is used in the ed in order to efficiently and humanely perform necessary painful procedures. the opposing physiological effects of ketamine and propofol suggest the potential for synergy, and this has led to interest in their combined use, commonly termed ''ketofol'', to facilitate ed procedural sedation. objectives: to determine if a : mixture of ketamine and propofol (ketofol) for ed procedural sedation results in a % or more absolute reduction in adverse respiratory events compared to propofol alone. methods: participants were randomized to receive either ketofol or propofol in a double-blind fashion according to a weight-based dosing protocol. inclusion criteria were age years or greater, and asa class - status. the primary outcome was the number and proportion of patients experiencing an adverse respiratory event according to pre-defined criteria (the ''quebec criteria''). secondary outcomes were sedation consistency, sedation efficacy, induction time, sedation time, procedure time, and adverse events. results: a total of patients were enrolled, per group. forty-three ( %) patients experienced an adverse respiratory event in the ketofol group compared to ( %) in the propofol group (difference %; % ci ) % to %; p = . ). thirty-eight ( %) patients receiving ketofol and ( %) receiving propofol developed hypoxia, of whom three ( %) ketofol patients and ( %) propofol patient received bag-valve-mask ventilation. sixty-five ( %) patients receiving ketofol and ( %) receiving propofol required repeat medication dosing or lightened to a ramsay sedation score of or less during their procedure (difference %; % ci % to %; p = . ). procedural agitation occurred in patients ( . %) receiving ketofol compared to ( %) receiving propofol (difference . %, % ci % to %). recovery agitation requiring treatment occurred in six patients ( %, % ci . % to . %) receiving ketofol. other secondary outcomes were similar between the groups. patients and staff were highly satisfied with both agents. conclusion: ketofol for ed procedural sedation does not result in a reduced incidence of adverse respiratory events compared to propofol alone. induction time, efficacy, and sedation time were similar; however, sedation depth appeared to be more consistent with ketofol. with propofol and its safety is well established. however, in cms enacted guidelines defining propofol as deep sedation and requiring administration by a physician. common edps practice had been one physician performing both the sedation and procedure. edps has proven safe under this one-physician practice. however, the guidelines mandated separate physicians perform each. objectives: the study hypothesis was that one-physician propofol sedation complication rates are similar to two-physician. methods: before and after, observational study of patients > years of age consenting to edps with propofol. edps completed with one physician were compared to those completed with two (separate physicians performing the sedation and the procedure). all data were prospectively collected. the study was completed at an urban level i trauma center. standard monitoring and procedures for edps were followed with physicians blinded to the objectives of this research. the frequency and incremental dosing of medication was left to the discretion of the treating physicians. the study protocol required an ed nurse trained in data collection to be present to record vital signs and assess for any prospectively defined complications. we used chi-square tests to compare the binary outcomes and asa scores across the time periods, and two-sample t-tests to test for differences in age between the two time periods. results: during the -year study period we enrolled patients: one-physician edps sedations and (- to ) also received bag-valve-mask ( ) [ . to ) ( ) [ . to ] (- to ) two-physician. all patients meeting inclusion criteria were included in the study. total adverse event rates were . % and . %, respectively (p = . ). the most common complications were hypotension and oxygen desaturation, and they respectively showed one-physcian rates of . % and . % and two-physician rates of . % and . % (p = . and . .) the unsuccessful procedure rates were . % vs . % (p = . ). conclusion: this study demonstrated no significant difference in complication rates for propofol edps completed by one physician as compared to two. background: overdose patients are often monitored using pulse oximetry, which may not detect changes in patients on high-flow oxygen. objectives: to determine whether changes in end-tidal carbon dioxide (etco ) detected by capnographic monitoring are associated with clinical interventions due to respiratory depression (crd) in patients undergoing evaluation for a decreased level of consciousness after a presumed drug overdose. methods: this was a prospective, observational study of adult patients undergoing evaluation for a drug overdose in an urban county ed. all patients received supplemental oxygen. patients were continuously monitored by trained research associates. the level of consciousness was recorded using the observer's assessment of alertness/sedation scale (oaa/s). vital signs, pulse oximetry, and oaa/s were monitored and recorded every minutes and at the time of occurrence of any crd. respiratory rate and etco were measured at five second intervals using a capno-stream monitor. crd included an increase in supplemental oxygen, the use of bag-valve-mask ventilations, repositioning to improve ventilation, and physical or verbal stimulus to induce respiration, and were performed at the discretion of the treating physicians and nurses. changes from baseline in etco values and waveforms among patients who did or did have a clinical intervention were compared using wilcoxon rank sum tests. results: patients were enrolled in the study (age , range to , % male, median oaas , range to ). suspected overdoses were due to opioids in , benzodiazepines in , an antipsychotic in , and others in . the median time of evaluation was minutes (range to ). crd occurred in % of patients, including an increase in o in %, repositioning in %, and stimulation to induce respiration in %. % had an o saturation of < % (median , range to ) and % had a loss of etco waveform at some time, all of whom had a crd. the median change in etco from baseline was mmhg, range to . among patients with crd it was mmhg, range to , and among patients with no crd it was mmhg, range to (p = . ). conclusion: the change in etco from baseline was larger in patients who required clinical interventions than in those who did not. in patients on high-flow oxygen, capnographic monitoring may be sensitive to the need for airway support. how reliable are health care providers in reporting changes in etco waveform anas sawas , scott youngquist , troy madsen , matthew ahern , camille broadwater-hollifield , andrew syndergaard , jared phelps , bryson garbett , virgil davis university of utah, salt lake city, ut; midwestern university, glendale, az background: etco changes have been used in procedural sedation analgesia (psa) research to evaluate subclinical respiratory depression associated with sedation regiments. objectives: to evaluate the accuracy of bedside clinician reporting of changes in etco . methods: this was a prospective, randomized, singleblind study conducted in ed setting from june until the present time. this study took place at an academic adult ed of a -bed ( in the ed) and a level i trauma center. subjects were randomized to receive either ketamine-propofol or propofol according to a standardized protocol. loss of etco waveforms for ‡ sec were recorded. following sedation, questionnaires were completed by the sedating physicians. digitally recorded etco waveforms were also reviewed by an independent physician and a trained research assistant (ra). to ensure the reliability of trained research assistants, we compared their analyses with the analyses of an independent physician for the first recordings. the target enrollment was patients in each group (n = total). statistics were calculated using sas statistical software. results: patients were enrolled; ( . %) are males and ( . %) are females. mean age was . ± . years. most participants did not have major risk factors for apnea or for further complications ( . % were asa class or ). etco waveforms were reviewed by ( . %) sedating physicians and ( . %) nurses at the bedside. there were ( . %) etco waveforms recordings, ( . %) were reviewed by an independent physician and ( %) were reviewed by an ra. a kappa test for agreement between independent physicians and ras was conducted on recordings and there were no discordant pairs (kappa = ). compared to sedating physicians, the independent physician was more likely to report etco wave losses (or . , % ci . - . ). compared to sedating physicians, ras were more likely to report etco wave losses (or . , % ci . - . ). conclusion: compared to sedating physicians at the bedside, independent physicians and ras were more likely to note etco waveform losses. an independent review of recorded etco waveform changes will be more reliable for future sedation research. background: comprehensive studies evaluating current practices of ed airway management in japan are lacking. many emergency physicians in japan still experience resistance regarding rapid sequence intubation (rsi). objectives: we sought to describe the success and complication rate of rsi with non-rsi. methods: design and setting: we conducted a multicenter prospective observational study using the jean registry of eds at academic and community hospitals in japan during between and . data fields include ed characteristics, patient and operator demographics, method of airway management, number of attempts, and adverse events. we defined non-rsi as intubation with sedation only, neuromuscular blockade only, and without medication. participants: all patients undergoing emergency intubation in ed were eligible for inclusion. cardiac arrest encounters were excluded from the analysis. primary analysis: we described rsi with non-rsi in terms of success rate on first attempt, within three attempts, and complication rate. we present descriptive data as proportions with % confidence intervals (cis). we report odds ratios (or) with % ci via chi-square testing. results: the database recorded intubations (capture rate %) and met the inclusion criteria. rsi was the initial method chosen in ( %) and non-rsi in ( %). use of rsi varied among institutes from % to %. success cases of rsi on first and within three attempts are intubations ( %, %ci %- %) and intubations ( %, %ci %- %), respectively. the success cases of non-rsi on first and within three attempts are intubations ( %, %ci %- %) and intubations ( %, %ci %- %). success rates of rsi on first and within three attempts are higher than non-rsi (or . , %ci . - . and or . , % ci . - . , respectively). we recorded complications in rsi ( %) and in non-rsi ( %). there is no significant difference of complication rate between rsi and non-rsi (or . , % ci . - . ). conclusion: in this multi-center prospective study in japan, we demonstrated a high degree of variation in use of rsi for ed intubation. additionally we found that success rate of rsi on first and within three attempts were both higher than non-rsi. this study has the limitation of reporting bias and confounding by indication. (originally submitted as a ''late-breaker.'') methods: this was a prospective, randomized, singleblind study conducted in the ed setting from june until the present time. this study took place at an academic adult ed of a -bed ( in the ed) and a level i trauma center. subjects were randomized to receive either ketamine-propofol or propofol according to a standardized protocol. etco waveforms were digitally recorded. etco changes were evaluated by the sedating physicians at the bedside. recorded waveforms were reviewed by an independent physician and a trained research assistant (ra). to ensure the reliability of trained ras, we computed a kappa test for agreement between the analysis of independent physicians and ras for the first recordings. a post-hoc analysis of the association between any loss, the number of losses, and total duration of loss of etco waveform and crp was performed. on review we recorded the absence or presence of loss of etco and the total duration in seconds of all lost etco episodes ‡ seconds. ors were calculated using sas statistical software. results: patients were enrolled; ( . %) are males and are ( . %) females. . % participants were asa class or . waveforms were reviewed by ( . %) sedating physicians. there were ( . %) waveforms recordings, ( . %) were reviewed by an independent physician and ( %) were reviewed by ras, where there were no discordant pairs (kappa = ). there were ( . %) crp events. any loss of etco was associated with a non-significant or of . ( % ci . - . ) for crp. however, the duration of etco loss was significantly associated with crp with an or of . ( % ci . - . ) for each second interval of lost etco . the number of losses was significantly associated with the outcome (or . , % ci . - . ). conclusion: defining subclinical respiratory depression as present or absent may be less useful than quantitative measurements. this suggests that risk is cumulative over periods of loss of etco , and the duration of loss may be a better marker of sedation depth and risk of complications than classification of any loss. background: ed visits present an opportunity to deliver brief interventions (bis) to reduce violence and alcohol misuse among urban adolescents at risk for future injury. previous analyses demonstrated that a brief intervention resulted in reductions in violence and alcohol consequences up to months. objectives: this paper describes findings examining the efficacy of bis on peer violence and alcohol misuse at months. methods: patients ( - yrs) at an ed reporting past year alcohol use and aggression were enrolled in the rct, which included computerized assessment, and randomization to control group or bi delivered by a computer (cbi) or therapist assisted by a computer (tbi). baseline and months included violence (peer aggression, peer victimization, violence related consequences) and alcohol (alcohol misuse, binge drinking, alcohol-related consequences). results: adolescents were screened ( % participation). of those, screened positive for violence and alcohol use and were randomized; % completed -month follow-up. as compared to the control group, the tbi group showed significant reductions in peer aggression (p < . ) and peer victimization (p < . ) at months. bi and control groups did not differ on alcohol-related variables at months. conclusion: evaluation of the saferteens intervention one year following an ed visit provides support for the efficacy of computer-assisted therapist brief intervention for reducing peer violence. violence against ed health care workers: a -month experience terry kowalenko , donna gates , gordon gillespie , paul succop university of michigan, ann arbor, mi; university of cincinnati, cincinnati, oh background: health care (hc) support occupations have an injury rate nearly times that of the general sector due to assaults, with doctors and nurses nearly times greater. studies have shown that the ed is at greatest risk of such events compared to other hc settings. objectives: to describe the incidence of violence in ed hc workers over months. specific aims were to ) identify demographic, occupational, and perpetrator factors related to violent events; ) identify the predictors of acute stress response in victims; and ) identify predictors of loss of productivity after the event. methods: longitudinal, repeated methods design was used to collect monthly survey data from ed hc workers (w) at six hospitals in two states. surveys assessed the number and type of violent events, and feelings of safety and confidence. victims also completed specific violent event surveys. descriptive statistics and a repeated measure linear regression model were used. results: ed hcws completed monthly surveys, and violent events were reported. the average per person violent event rate per months was . . events were physical threats ( . per person in months). events were assaults ( . per person in months). violent event surveys were completed, describing physical threats and assaults with % resulting in injuries. % of the physical threats and % of the assaults were perpetrated by men. comparing occupational groups revealed significant differences between nurses and physicians for all reported events (p = . ), with the greatest difference in physical threats (p = . ). nurses felt less safe than physicians (p = . ). physicians felt more confident than nurses in dealing with the violent patient (p = . ). nurses were more likely to experience acute stress than physicians (p < . ). acute stress significantly reduced productivity in general (p < . ), with a significant negative effect on ''ability to handle/ manage workload'' (p < . ) and ''ability to handle/ manage cognitive demands'' (p < . ). conclusion: ed hcws are frequent victims of violence perpetrated by visitors and patients. this violence results in injuries, acute stress, and loss of productivity. acute stress has negative consequences on the workers' ability to perform their duties. this has serious potential consequences to the victim as well as the care they provide to their patients. a randomized controlled feasibility trial of vacant lot greening to reduce crime and increase perceptions of safety eugenia c. garvin, charles c. branas perelman school of medicine at the university of pennsylvania, philadelphia, pa background: vacant lots, often filled with trash and overgrown vegetation, have been associated with intentional injuries. a recent quasi-experimental study found a significant decrease in gun crimes around vacant lots that had been greened compared with control lots. objectives: to determine the feasibility of a randomized vacant lot greening intervention, and its effect on police-reported crime and perceptions of safety. methods: for this randomized controlled feasibility trial of vacant lot greening, we partnered with the pennsylvania horticulture society (phs) to perform the greening intervention (cleaning the lots, planting grass and trees, and building a wooden fence around the perimeter). we analyzed police crime data and interviewed people living around the study vacant lots (greened and control) about perceptions of safety before and after greening. results: a total of sq ft of randomly selected vacant lot space was successfully greened. we used a master database of , vacant lots to randomly select vacant lot clusters. we viewed each cluster with the phs to determine which were appropriate to send to the city of philadelphia for greening approval. the vacant lot cluster highest on the random list to be approved by the city of philadelphia was designated the intervention site, and the next highest was designated the control site. overall, participants completed baseline interviews, and completed follow-up interviews after months. % of participants were male, % were black or african american, and % had a household income less than $ , . unadjusted difference-in-differences estimates showed a decrease in gun assaults around greened vacant lots compared to control. regression-adjusted estimates showed that people living around greened vacant lots reported feeling safer after greening compared to those who lived around control vacant lots (p < . ). conclusion: conducting a randomized controlled trial of vacant lot greening is feasible. greening may reduce certain gun crimes and make people feel safer. however, larger prospective trials are needed to further investigate this link. screening for violence identifies young adults at risk for return ed visits for injury abigail hankin-wei, brittany meagley, debra houry emory university, atlanta, ga background: homicide is the second leading cause of death among youth ages - . prior studies, in nonhealth care settings, have shown associations between violent injury and risk factors including exposure to community violence, peer behavior, and delinquency. objectives: to assess whether self-reported exposure to violence risk factors can be used to predict future ed visits for injuries. methods: we conducted a prospective cohort study in the ed of a southeastern us level i trauma center. patients aged - presenting for any chief complaint were included unless they were critically ill, incarcerated, or could not read english. recruitment took place over six months, by a trained research assistant (ra). the ra was present in the ed for - days per week, with shifts scheduled such that they included weekends and weekdays, over the hours from am- pm. patients were offered a $ gift card for participation. at the time of initial contact in the ed, patients completed a written questionnaire which included validated measures of the following risk factors: a) aggression, b) perceived likelihood of violence, c) recent violent behavior, d) peer behavior, e) community exposure to violence, and f) positive future outlook. at months following the initial ed visit, the participants' medical records were reviewed to identify any subsequent ed visits for injury-related complaints. data were analyzed with chi-square and logistic regression analyses. results: patients were approached, of whom patients consented. participants' average age was . years, with % female, and % african american. return visits for injuries were significantly associated with hostile/aggressive feelings (rr . , ci . , ) , self-reported perceived likelihood of violence (rr . , ci . , . ) , recent violent behavior (rr . , ci . , . ) , and peer group violence (rr . , ci . , . ) . these findings remained significant when controlling for participant sex. conclusion: a brief survey of risk factors for violence is predictive of return visit to the ed for injury. these findings identify a potentially important tool for primary prevention of violent injuries among young adults visiting the ed for both injury and non-injury complaints. background: sepsis is a commonly encountered disease in ed, with high mortality. while several clinical prediction rules (cpr) including meds, sirs, and curb- exist to facilitate clinicians in early recognition of risk of mortality for sepsis, most are of suboptimal performance. objectives: to derive a novel cpr for mortality of sepsis utilizing clinically available and objective predictors in ed. methods: we retrospectively reviewed all adult septic patients who visited the ed at a tertiary hospital during the year with two sets of blood cultures ordered by physicians. basic demographics, ed vital signs, symptoms and signs, underlying illnesses, laboratory findings, microbiological results, and discharge status were collected. multivariate logistic regressions were used to obtain a novel cpr using predictors with < . p-value tested in univariate analyses. the existing cprs were compared with this novel cpr using auc. results: of included patients, . % died in hospital, % had diabetes, % were older than years of age, % had malignancy, and % had positive blood bacterial culture tests. predisposing factors including history of malignancy, liver disease, immunosuppressed status, chronic kidney disease, congestive heart failure, and older than years of age were found to be associated with mortality (all p < . ). patients who developed mortality tended to have lower body temperature, narrower pulse pressure, higher percentage of red cell distribution width (rdw) and bandemia, higher blood urea nitrogen (bun), ammonia, and c-reactive protein level, and longer prothrombin time and activated partial thromboplastin time (aptt) (all p < . ). the most parsimonious cpr incorporating history of malignancy (or . , % ci . - . ), prolonged aptt ( . , . - . ), presence of bandemia ( . , . - . results: there was poor agreement between the physician's unstructured assessment used in clinical practice and the guidelines put forth by the aha/acc/acep task force. ed physicians were more likely to assess a patient as low risk ( %), while aha guidelines were more likely to classify patients as intermediate ( %) or high ( %) risk. however, when comparing the patient's final acs diagnosis and the relation to the risk assessment value, ed physicians proved better predictors of high-risk patients who in fact had acs, while the aha/acc/acep guidelines proved better at correctly identifying low-risk patients who did not have acs. conclusion: in the ed, physicians are far more efficient at correctly placing patients with underlying acs into a high-risk category, while established criteria may be overly conservative when applied to an acute care population. further research is indicated to look at ed physicians' risk stratification and ensuing patient care to assess for appropriate decision making and ultimate outcomes. compartative conclusion: the amuse score was more specific, but the wells score was more sensitive for acute lower limb dvt in this cohort. there is no significant advantage in using the amuse over the wells score in ed patient with suspected dvt. background: the direct cost of medical care is not accurately reflected in charges or reimbursement. the cost of boarding admitted patients in the ed has been studied in terms of opportunity costs, which are indirect. the actual direct effect on hospital expenses has not been well defined. objectives: we calculate the difference to the hospital in the cost of caring for an admitted patient in the ed and in a non-critical care in-patient unit. methods: time-directed activity-based costing (tdabc) has recently been proposed as a method of determining the actual cost of providing medical services. tdabc was used to calculate the cost per patient bed-hour both in the ed and for an in-patient unit. the costs include nursing, nursing assistants, clerks, attending and resident physicians, supervisory salaries, and equipment maintenance. boarding hours were determined from placement of admission order to transfer to in-patient unit. a convenience sample of consecutive non-critical care admissions was assessed to find the degree of ed physician involvement with boarded patients. results: the overhead cost per patient bed-hour in the ed was $ . . the equivalent cost per bed-hour inpatient was $ . , a differential of $ . . there were , boarding hours for medical-surgical patients in , a differential of $ , , . for the year. for the short-stay unit (no residents), the cost per patient hour was $ . and the boarding hours were , . this resulted in a differential cost of $ , . , a total direct cost to the hospital of $ , , . . review of consecutive admissions showed no orders placed by the ed physician after decision-toadmit. conclusion: concentration of resources in the ed means considerably higher cost per unit of care as compared to an in-patient unit. keeping admitted patients boarding in the ed results in expensive underutilization. this is exclusive of significant opportunity costs of lost revenue from walk-out and diverted patients. this study includes the cost of teaching attendings and residents (ed and in-patient) . in a non-teaching setting, the differential would be less and the cost of boarding would be shared by a fee-for-service ed physician group as well as the hospital. improving identification of frequent emergency department users using a regional health information background: frequent ed users consume a disproportionate amount of health care resources. interventions are being designed to identify such patients and direct them to more appropriate treatment settings. because some frequent users visit more than one ed, a health information exchange (hie) may improve the ability to identify frequent ed users across sites of care. objectives: to demonstrate the extent to which a hie can identify the marginal increase in frequent ed users beyond that which can be detected with data from a single hospital. methods: data from / / to / / from the new york clinical information exchange (nyclix), a hie in new york city that includes ten hospitals, were analyzed to calculate the number of frequent ed users ( ‡ visits in days) at each site and across the hie. results: there were , ( % of total patients) frequent ed users, with , ( %) of frequent users having all their visits at a single ed, while , ( %) frequent users were identified only after counting visits to multiple eds (table ) . site-specific increases varied from % to % (sd . ). frequent ed users accounted for % of patients, but for % of visits, averaging . visits per year, versus . visits per year for all other patients. . % of frequent users visited two or more eds during the study period, compared to . % of all other patients. conclusion: frequent ed users commonly visited multiple nyclix eds during the study period. the use of a hie helped identify many additional frequent users, though the benefits were lower for hospitals not located in the relative vicinity of another nyclix hospital. measures that take a community, rather than a single institution, into account may be more reflective of the care that the patient experiences. indocyanine background: due to their complex nature and high associated morbidity, burn injuries must be handled quickly and efficiently. partial thickness burns are currently treated based upon visual judgment of burn depth by the clinician. however, such judgment is only % accurate and not expeditious. laser doppler imaging (ldi) is far more accurate -nearly % after days. however, it is too cumbersome for routine clinical use. laser assisted indocyanine green angiography (laicga) has been indicated as an alternative for diagnosing the depth of burn injuries, and possesses greater utility for clinical translation. as the preferred outcome of burn healing is aesthetic, it is of interest to determine if wound contracture can be predicted early in the course of a burn by laic-ga. objectives: determine the utility of early burn analysis using laicga in the prediction of -day wound contracture. methods: a prospective animal experiment was performed using six anesthetized pigs, each with standardized wounds. differences in burn depth were created by using a . · . cm aluminum bar at three exposure times and temperatures: degrees c for seconds, degrees c for seconds, and degrees c for seconds. we have shown in prior validation experiments that these burn temperatures and times create distinct burn depths. laicga scanning, using lifecell spy elite, took place at hour, hours, hours, hours, and week post burn. imaging was read by a blinded investigator, and perfusion trends were compared with day post-burn contraction outcomes measured using imagej software. biopsies were taken on day to measure scar tissue depth. results: deep burns were characterized by a blue center indicating poor perfusion while more superficial burns were characterized by a yellow-red center indicating perfusion that was close to that of the normal uninjured adjacent skin (see figure) . a linear relationship between contraction outcome and burn perfusion could be discerned as early as hour post burn, peaking in strength at - hours post-burn. burn intensity could be effectively identified at hours post-burn, although there was no relationship with scar tissue depth. conclusion: pilot data indicate that laicga using lifecell spy has the ability to determine the depth of injury and predict the degree of contraction of deep dermal burns within - days of injury with greater accuracy than clinical scoring. the objectives: we hypothesize that real-time monitoring of an integrated electronic medical records system and the subsequent firing of a ''sepsis alert'' icon on the electronic ed tracking board results in improved mortality for patients who present to the ed with severe sepsis or septic shock. methods: we retrospectively reviewed our hospital's sepsis registry and included all patients diagnosed with severe sepsis or septic shock presenting to an academic community ed with an annual census of , visits and who were admitted to a medical icu or stepdown icu bed between june and october . in may an algorithm was added to our integrated medical records system that identifies patients with two sirs criteria and evidence of endorgan damage or shock on lab data. when these criteria are met, a ''sepsis alert'' icon (prompt) appears next to that patient's name on the ed tracking board. the system also pages an in-house, specially trained icu nurse who can respond on a prn basis and assist in the patient's management. months of intervention data are compared with months of baseline data. statistical analysis was via z-test for proportions. results: for ed patients with severe sepsis, the preand post-alert mortality was of ( %) and of ( %), respectively (p = . ; n = ). in the septic shock group, the pre-and post-alert mortality was of ( %) and of ( %), respectively (p = . ). with ed and inpatient sepsis alerts combined, the severe sepsis subgroup mortality was reduced from % to % (p = . ; n = ). conclusion: real-time ed ehr screening for severe sepsis and septic shock patients did not improve mortality. a positive trend in the severe sepsis subgroup was noted, and the combined inpatient plus ed data suggests statistical significance may be reached as more patients enter the registry. limitations: retrospective study, potential increased data capture post intervention, and no ''gold standard'' to test the sepsis alert sensitivity and specificity. ) . descriptive statistics were calculated. principal component analysis was used to determine questions with continuous response formats that could be aggregated. aggregated outcomes were regressed onto predictor demographic variables using multiple linear regression. results: / physicians completed the survey. physicians had a mean of . ± . years experience in the ed. . % were female. eight physicians ( %) reported never having used the tool, while . % of users estimated having used it more than five times. % of users cited the ''p'' alert on the etb as the most common notification method. most felt the ''p'' alert did not help them identify patients with pneumonia earlier (mean = . ± . ), but found it moderately useful in reminding them to use the tool ( . ± . ). physicians found the tool helpful in making decisions regarding triage, diagnostic studies, and antibiotic selection for outpatients and inpatients ( . ± . , . ± . , . ± . , and . ± . , respectively). they did not feel it negatively affected their ability to perform other tasks ( . ± . ). using multiple linear regression, neither age, sex, years experience, nor tool use frequency significantly predicted responses to questions about triage and antibiotic selection, technical difficulties, or diagnostic ordering. conclusion: ed physicians perceived the tool to be helpful in managing patients with pneumonia without negatively affecting workflow. perceptions appear consistent across demographic variables and experience. objectives: we seek to examine whether use of the salt device can provide reliable tracheal intubation during ongoing cpr. the dynamic model tested the device with human powered cpr (manual) and with an automated chest compression device (physio control lucas ). the hypothesis is that the predictable movement of an automated chest compression device will make tracheal intubation easier than the random movement from manual cpr. methods: the project was an experimental controlled trial and took place in the ed at a tertiary referral center in peoria, illinois. this project was an expansion arm of a similarly structured study using traditional laryngoscopy. emergency medicine residents, attending physicians, paramedics, and other acls-trained staff were eligible for participation. in randomized order, each participant attempted intubation on a mannequin using the salt device with no cpr ongoing, during cpr with a manual compression, and during cpr with an automatic chest compression. participants were timed in their attempt and success was determined after each attempt. results: there were participants in the trial. the success rates in the control group and the automated cpr group were both % ( / ) and the success rate in the manual cpr group was % ( / objectives: our primary hypothesis was that in fasting, asymptomatic subjects, larger fluid boluses would lead to proportional aortic velocity changes. our secondary endpoints were to determine inter-and intra-subject variation in aortic velocity measurements. methods: the authors performed a prospective randomized double-blinded trial using healthy volunteers. we measured the velocity time integral (vti) and maximal velocity (vmax) with an estimated - °pulsed wave doppler interrogation of the left ventricular outflow in the apical- cardiac window. three physicians reviewed optimal sampling gate position, doppler angle and verified the presence of an aortic closure spike. angle correction technology was not used. subjects with no history of cardiac disease or hypertension fasted for hours and were then randomly assigned to receive a normal saline bolus of ml/kg, ml/kg or ml/kg over minutes. aortic velocity profiles were measured before and after each fluid bolus. results: forty-two subjects were enrolled. mean age was ± (range to ) and mean body mass index . ± . (range . to ). mean volume (in ml) for groups receiving ml/kg, ml/kg, and ml/kg were , , and , respectively. mean baseline vmax (in cm/s) of the subjects was . ± . (range to ). mean baseline vti (in cm) was . ± . (range . to . ). pre-and post-fluid mean differences for vmax were ) . (± . ) and for vti . (± . ). aortic velocity changes in groups receiving ml/kg, ml/kg, and ml/kg were not statistically significant (see table) . heart rate changes were not significant. background: clinicians recognize that septic shock is a highly prevalent, high mortality disease state. evidence supports early ed resuscitation, yet care delivery is often inconsistent and incomplete. the objective of this study was to discover latent critical barriers to successful ed resuscitation of septic shock. objectives: clinicians recognize that septic shock is a highly prevalent, high mortality disease state. evidence supports early ed resuscitation, yet care delivery is often inconsistent and incomplete. the objective of this study was to discover latent critical barriers to successful ed resuscitation of septic shock. methods: we conducted five -minute risk-informed in-situ simulations. ed physicians and nurses working in the real clinical environment cared for a standardized patient, introduced into their existing patient workload, with signs and symptoms of septic shock. immediately after case completion clinicians participated in a minute debriefing session. transcripts of these sessions were analyzed using grounded theory, a method of qualitative analysis, to identify critical barrier themes. results: fifteen clinicians participated in the debriefing sessions: four attending physicians, five residents, five nurses, and one nurse practitioner. the most prevalent critical barrier themes were: anchoring bias and difficulty with cognitive framework adaptation as the patient progressed to septic shock (n = ), difficult interactions between the ed and ancillary departments (n = ), difficulties with physician-nurse commu-nication and teamwork (n = ), and delays in placing the central venous catheter due to perceptions surrounding equipment availability and the desire to attend to other competing interests in the ed prior to initiation of the procedure (n = and ). each theme was represented in at least four of the five debriefing sessions. participants reported the in-situ simulations to be a realistic representation of ed sepsis care. conclusion: in-situ simulation and subsequent debriefing provides a method of identifying latent critical areas for improvement in a care process. improvement strategies for ed-based septic shock resuscitation will need to address the difficulties in shock recognition and cognitive framework adaptation, physician and nurse teamwork, and prioritization of team effort. the background: the association between blood glucose level and mortality in critically ill patients is highly debated. several studies have investigated the association between history of diabetes, blood sugar level, and mortality of septic patients; however, no consistent conclusion could be drawn so far. objectives: to investigate the association between diabetes and initial glucose level and in-hospital mortality in patients with suspected sepsis from the ed. methods: we conducted a retrospective cohort study that consisted of all adult septic patients who visited the ed at a tertiary hospital during the year with two sets of blood cultures ordered by physicians. basic demographics, ed vital signs, symptoms and signs, underlying illnesses, laboratory findings, microbiological results, and discharge status were collected. logistic regressions were used to evaluate the association between risk factors, initial blood sugar level, and history of diabetes and mortality, as well as the effect modification between initial blood sugar level and history of diabetes. results: a total of patients with available blood sugar levels were included, of whom % had diabetes, % were older than years of age, and % were male. the mortality was % ( % ci . - . %). patients with a history of diabetes tended to be older, female, and more likely to have chronic kidney disease, lower sepsis severity (meds score), and positive blood culture test results (all p < . ). patients with a history of diabetes tended to have lower in-hospital mortality after ed visits with sepsis, controlling for initial blood sugar level (aor . , % ci . - . , p = . ). initial normal blood sugar seemed to be beneficial compared to lower blood sugar level for in-hospital mortality, controlled history of diabetes, sex, severity of sepsis, and age (aor . , % ci . - . , p = . ). the effect modification of diabetes on blood sugar level and mortality, however, was found to be not statistically significant (p = . ). conclusion: normal initial blood sugar level in ed and history of diabetes might be protective for mortality of septic patients who visited the ed. further investigation is warranted to determine the mechanism for these effects. methods: this irb-approved retrospective chart review included all patients treated with therapeutic hypothermia after cardiac arrest during at an urban, academic teaching hospital. every patient undergoing therapeutic hypothermia is treated by neurocritical care specialists. patients were identified by review of neurocritical care consultation logs. clinical data were dually abstracted by trained clinical study assistants using a standardized data dictionary and case report form. medications reviewed during hypothermia were midazolam, lorazepam, propofol, fentanyl, cisatracurium, and vecuronium. results: there were patients in the cohort. median age was (range - years), % were white, % were male, and % had a history of coronary artery disease. seizures were documented by continuous eeg in / ( %), and / ( %) died during hospitalization. most, / ( %), received fentanyl, / ( %) received benzodiazepine pharmacotherapy, and / ( %) received propofol. paralytics were administered to / ( %) patients, / ( %) with cisatracurium and / ( %) with vecuronium. of note, one patient required pentobarbital for seizure management. conclusion: sedation and neuromuscular blockade are common during management of patients undergoing therapeutic hypothermia after cardiac arrest. patients in this cohort often received analgesia with fentanyl, and sedation with a benzodiazepine or propofol. given the frequent use of sedatives and paralytics in survivors of cardiac arrest undergoing hypothermia, future studies should investigate the potential effect of these drugs on prognostication and survival after cardiac arrest. background: the use of therapeutic hypothermia (th) is a burgeoning treatment modality for post-cardiac arrest patients. objectives: we performed a retrospective chart review of patients who underwent post cardiac arrest th at eight different institutions across the united states. our objective was to assess how th is currently being implemented in emergency departments and assess the feasibility of conducting more extensive th research using multi-institution retrospective data. methods: a total of charts with dates from - were sent for review by participating institutions of the peri-resuscitation consortium. of those reviewed, eight charts were excluded for missing data. two independent reviewers performed the review and the results were subsequently compared and discrepancies resolved by a third reviewer. we assessed patient demographics, initial presenting rhythm, time until th initiation, duration of th, cooling methods and temperature reached, survival to hospital discharge, and neurological status on discharge. results: the majority of cases of th had initial cardiac rhythms of asystole or pulseless electrical activity ( . %), followed by ventricular tachycardia or fibrillation ( . %), and in . % the inciting cardiac rhythm was unknown. time to initiation of th ranged from - minutes with a mean time of min (sd . ). length of th ranged from - minutes with a mean time of minutes (sd ). average minimum temperature achieved was . °c, with a range from . - . °c (sd . °c). of the charts reviewed, ( . %) of the patients survived to hospital discharge and ( . %) were discharged relatively neurologically intact. conclusion: research surrounding cardiac arrest has always been difficult given the time and location span from pre-hospital care to emergency department to intensive care unit. also, as witnessed cardiac arrest events are relatively rare with poor survival outcomes, very large sample sizes are needed to make any meaningful conclusions about th. our varied and inconsistent results show that a multi-center retrospective review is also unlikely to provide useful information. a prospective multi-center trial with a uniform th protocol is needed if we are ever to make any evidence-based conclusions on the utility of th for post-cardiac arrest patients. serum results: mean la was . , sd = . . mean age was . years old, sd = . . a statistically significant positive correlation was found between la and pulse, respiratory rate (rr), wbc, platelets, and los, while a significant negative correlation was seen with temperature and hco -. when two subjects were dropped as possible outliers with la > , it resulted in non-significant temperature correlation, but a significant negative correlation with age and bun was revealed. patients in the higher la group were more likely to be admitted (p = . ) and have longer los. of the discharged patients, there was no difference in mean la level between those who returned (n = , mean la of . , sd = . ) and those who did not (n = , mean la of . , sd = . ), p = . . furthermore, mean la levels for those with sepsis (n = , mean la of . , sd = . ) did not differ from those without sepsis (n = , mean la of . , sd = . ), p = . . conclusion: higher la in pediatric patients presenting to the ed with suspected infection correlated with increased pulse, rr, wbc, platelets, and decreased bun, hco -, and age. la may be predictive of hospitalization, but not of -day return rates or pediatric sepsis screening in the ed. background: mandibular fractures are one of the most frequently seen injuries in the trauma setting. in terms of facial trauma, madibular fractures account for - % of all facial bone fractures. prior studies have demonstrated that the use of a tongue blade to screen these patients to determine whether a mandibular fracture is present may be as sensitive as x-ray. one study showed the sensitivity and specificity of the test to be . % and . %, respectively. in the last ten years, high-resolution computed tomography (hct) has replaced panoramic tomography (pt) as the gold standard for imaging of patients with suspected mandibular fractures. this study determines if the tongue blade test (tbt) remains as sensitive a screening tool when compared to the new gold standard of ct. objectives: the purpose of the study was to determine the sensitivity and specificity of the tbt as compared to the new gold standard of radiologic imaging, hct. the question being asked: is the tbt still useful as a screening tool for patients with suspected mandibular fractures when compared to the new gold standard of hct? methods: design: prospective cohort study. setting: an urban tertiary care level i trauma center. subjects: this study took place from / / to / / in which any person suffering from facial trauma presented. intervention: a tbt was performed by the resident physician and confirmed by the supervising attending physician. ct facial bones were then obtained for the ultimate diagnosis. inter-rater reliability (kappa) was calculated, along with sensitivity, specificity, accuracy, ppv, npv, likelihood ratio (lr) (+), and likelihood ratio (lr) (-) based on a · contingency tables generated. results: over the study period patients were enrolled. inter-rater reliability was kappa = . (se + . ). the table demonstrates the outcomes of both the tbt and ct facial bones for mandibular fracture. the following parameters were then calculated based on the contingency table: sensitivity . (ci . - . ), specificity . (ci . - . ), ppv . (ci . - . ), npv . (ci . - . ), accuracy . , lr(+) . ), lr (-) . (ci . - . ). conclusion: the tbt is still a useful screening tool to rule out mandibular fractures in patients with facial trauma as compared to the current gold standard of hct. background: appendicitis is the most common surgical emergency occurring in children. the diagnosis of pediatric appendicitis is often difficult and computerized tomography (ct) scanning is utilized frequently. ct, although accurate, is expensive, time-consuming, and exposes children to ionizing radiation. radiologists utilize ultrasound for the diagnosis of appendicitis, but it may be less accurate than ct, and may not incorporate emergency physician (ep) clinical impression regarding degree of risk. objectives: the current study compared ep clinical diagnosis of pediatric appendicitis pre-and post-bedside ultrasonography (bus). methods: children - years of age were enrolled if their clinical attending physician planned to obtain a consultative ultrasound, ct scan, or surgical consult specific for appendicitis. most children in the study received narcotic analgesia to facilitate bus. subjects were initially graded for likelihood of appendicitis based on research physician-obtained history and physical using a visual analogue scale (vas). immediately subsequent to initial grading, research physicians performed a bus and recorded a second vas impression of appendicitis likelihood. two outcome measures were combined as the gold standard for statistical analysis. the post-operative pathology report served as the gold standard for subjects who underwent appendectomy, while post -week telephone follow-up was used for subjects who did not undergo surgery. various specific ultrasound measures used for the diagnosis of appendicitis were assessed as well. results: / subjects had pathology-proven appendicitis. one subject was pathology-negative post-appendectomy. of the subjects who did not undergo surgery, none had developed appendicitis at the post -week telephone follow-up. pre-bus sensitivity was % ( - %) while post-bus sensitivity was % ( - %). both pre-and post-bus specificity was % ( - %). pre-bus lr+ was ( - ), while post-bus lr+ was ( - ). pre-and post-bus lr-were . and . , respectively. bus changed the diagnosis for % of subjects ( - %). background: there are very little data on the normal distance between the glenoid rim and the posterior aspect of the humeral head in normal and dislocated shoulders. while shoulder x-rays are commonly used to detect shoulder dislocations, they may be inadequate, exacerbate pain in the acquisition of some views, and lead to delay in treatment, compared to bedside ultrasound evaluation. objectives: our objective was to compare the glenoid rim to humeral head distance in normal shoulders and in anteriorly dislocated shoulders. this is the first study proposing to set normal and abnormal limits. methods: subjects were enrolled in this prospective observation study if they had a chief complaint of shoulder pain or injury, and received a shoulder ultrasound as well as a shoulder x-ray. the sonographers were undergraduate students given ten hours of training to perform the shoulder ultrasound. they were blinded to the x-ray interpretation, which was used as the gold standard. we used a posterior-lateral approach, capturing an image with the glenoid rim, the humeral head, as well as the infraspinatus muscle. two parallel lines were applied to the most posterior aspect of the humeral head and the most posterior aspect of the glenoid rim. a line perpendicular to these lines was applied, and the distance measured. in anterior dislocations, a negative measurement was used to denote the fact that the glenoid rim is now posterior to the most posterior aspect of the humeral head. descriptive analysis was applied to estimate the mean and th to th interquartile range of normal and anteriorly dislocated shoulders. results: eighty subjects were enrolled in this study. there were six shoulder dislocations, however only four were anterior dislocations. the average distance between the posterior glenoid rim and the posterior humeral head in normal shoulders was . mm, with a th to th inter-quartile range of . mm to . mm. the distance in our four cases of anterior dislocation was ) mm, with a th to th interquartile range of ) mm to ) mm. conclusion: the distance between the posterior humeral head to posterior glenoid rim may be mm to mm in patients presenting to the ed with shoulder pain but no dislocation. in contrast, this distance in anterior dislocations was greater than ) mm. shoulder ultrasound may be a useful adjunct to x-ray for diagnosing anterior shoulder dislocations. conclusion: in this retrospective study, the presence of rv strain on focus significantly increases the likelihood of an adverse short term event from pulmonary embolism and its combination with hypotension performs similarly to other prognostic rules. background: burns are expensive and debilitating injuries, compromising both the structural integrity and vascular supply to skin. they exhibit a substantial potential to deteriorate if left untreated. jackson defined three ''zones'' to a burn. while the innermost coagulation zone and the outermost zone of hyperemia display generally predictable healing outcomes, the zone of stasis has been shown to be salvageable via clinical intervention. it has therefore been the focus of most acute therapies for burn injuries. while laser doppler imaging (ldi) -the current gold standard for burn analysis -has been % effective at predicting the need for second degree burn excision, its clinical translation is problematic, and there is little information regarding its ability to analyze the salvage of the stasis zone in acute injury. laser assisted indocyanine green dye angiography (laicga) also shows potential to predict such outcomes with greater clinical utility. objectives: to test the ability of ldi and laicga to predict interspace (zone of stasis) survival in a horizontal burn comb model. methods: a prospective animal experiment was performed using four pigs. each pig had a set of six dorsal burns created using a brass ''comb'' -creating four rectangular · mm full thickness burns separated by · mm interspaces. laicga and ldi scanning took place at hour, hours, hours, and week post burn using novadaq spy and moor ldi respectively. imaging was read by a blinded investigator, and perfusion trends were compared with interspace viability and contraction. burn outcomes were read clinically, evaluated via histopathology, and interspace contraction was measured using image j software. results: laicga data showed significant predictive potential for interspace survival. it was . % predictive at hours post burn, % predictive hours post burn, and % predictive days post burn using a standardized perfusion threshold. ldi imaging failed to predict outcome or contraction trends with any degree of reliability. the pattern of perfusion also appears to be correlated with the presence of significant interspace contraction at days, with an % adherence to a power trendline. ventions, isolation, testing, treatment, and ''other'' category intervention were identified. one intervention involving school closures was associated with a % decrease in pediatric ed visits for respiratory illness. conclusion: most interventions were not tested in isolation, so the effect of individual interventions was difficult to differentiate. interventions associated with statistically significant decreases in ed crowding were school closures, as well as interventions in all categories studied. further study and standardization of intervention input, process, and outcome measures may assist in identifying the most effective methods of mitigating ed crowding and improving surge capacity during an influenza or other respiratory disease outbreak. communication background: the link between extended shift lengths, sleepiness, and occupational injury or illness has been shown, in other health care populations, to be an important and preventable public health concern but heretofore has not been fully described in emergency medical services (ems objectives: to assess the effect of an ed-based computer screening and referral intervention for ipv victims and to determine what characteristics resulted in a positive change in their safety. we hypothesized that women who were experiencing severe ipv and/or were in contemplation or action stages would be more likely to endorse safety behaviors. methods: we conducted the intervention for female ipv victims at three urban eds using a computer kiosk to deliver targeted education about ipv and violence prevention as well as referrals to local resources. all adult english-speaking non-critically ill women triaged to the ed waiting room were eligible to participate. the validated universal violence prevention screening protocol was used for ipv screening. any who disclosed ipv further responded to validated questionnaires for alcohol and drug abuse, depression, and ipv severity. the women were assigned a baseline stage of change (precontemplation, contemplation, action, or maintenance) based on the urica scale for readiness to change behavior surrounding ipv. participants were contacted at week and months to assess a variety of pre-determined actions such as moving out, to prevent ipv during that period. statistical analysis (chi-square testing) was performed to compare participant characteristics to the stage of change and whether or not they took protective action. results: a total of , people were screened and disclosed ipv and participated in the full survey. . % of the ipv victims were in the precontemplative stage of change, and . % were in the contemplation stage. women returned at week of follow-up ( . %), and ( . %) women returned at months of followup. . % of those who returned at week, and % of those who returned at months took protective action against further ipv. there was no association between the various demographic characteristics and whether or not a woman took protective action. conclusion: ed-based kiosk screening and health information delivery is both a feasible and effective method of health information dissemination for women experiencing ipv. stage of change was not associated with actual ipv protective measures. objectives: we present a pilot, head-to-head comparison of x and x effectiveness in stopping a motivated person. the objective is to determine comparative injury prevention effectiveness of the newer cew. methods: four humans had metal cew probe pairs placed. each volunteer had two probe pairs placed (one pair each on the right and left of the abdomen/inguinal region). superior probes were at the costal margin, inches lateral of midline. inferior probes were vertically inferior at predetermined distances of , , , and inches apart. each volunteer was given the goal of slashing a target feet away with a rubber knife during cew exposure. as a means of motivation, they believed the exposure would continue until they reached the goal (in reality, the exposure was terminated once no further progress was made). each volunteer received one exposure from a x and a x cew. the exposure order was randomized with a -minute rest between them. exposures were recorded on a hi-speed, hi-resolution video. videos were reviewed and scored by six physician, kinesiology, and law officer experts using standardized criteria for effectiveness including degree of upper and lower extremity, and total body incapacitation, and degree of goal achievement. reviews were descriptively compared independently for probe spread distances and between devices. results: there were exposures ( pairs) for evaluation and no discernible, descriptive reviewer differences in effectiveness between the x and the x cews when compared. background: the trend towards higher gasoline prices over the past decade in the u.s. has been associated with higher rates of bicycle use for utilitarian trips. this shift towards non-motorized transportation should be encouraged from a physical activity promotion and sustainability perspective. however, gas price induced changes in travel behavior may be associated with higher rates of bicycle-related injury. increased consideration of injury prevention will be a critical component of developing healthy communities that help safely support more active lifestyles. objectives: the purpose of this analysis was to a) describe bicycle-related injuries treated in u.s. emergency departments between and and b) investigate the association between gas prices and both the incidence and severity of adult bicycle injuries. we hypothesized that as gas prices increase, adults are more likely to shift away from driving for utilitarian travel toward more economical non-motorized modes of transportation, resulting in increased risk exposure for bicycle injuries. methods: bicycle injury data for adults ( - years) were obtained from the national electronic injury surveillance system (neiss) database for emergency department visits between - . the relationship between national seasonally adjusted monthly rates of bicycle injuries, obtained by a seasonal decomposition of time series, and average national gasoline prices, reported by the energy information administration, was examined using a linear regression analysis. results: monthly rates of bicycle injuries requiring emergency care among adults increase significantly as gas prices rise (p < . , see figure) . an additional , adult injuries ( % ci - , ) can be predicted to occur each month in the u.s. (> , injuries annually) for each $ rise in average gasoline price. injury severity also increases during periods of high gas prices, with a higher percentage of injuries requiring admission. conclusion: increases in adult bicycle use in response to higher gas prices are accompanied by higher rates of significant bicycle-related injuries. supporting the use of non-motorized transportation will be imperative to address public health concerns such as obesity and climate change; however, resources must also be dedicated to improve bicycle-related injury care and prevention. background: this is a secondary analysis of data collected for a randomized trial of oral steroids in emergency department (ed) musculoskeletal back pain patients. we hypothesized that higher pain scores in the ed would be associated with more days out of work. objectives: to determine the degree to which days out of work for ed back pain patients are correlated with ed pain scores. methods: design: prospective cohort. setting: suburban ed with , annual visits. participants: patients aged - years with moderately severe musculoskeletal back pain from a bending or twisting injury £ days before presentation. exclusion criteria included nonmusculoskeletal etiology, direct trauma, motor deficits, and employer-initiated visits. observations: we captured initial and discharge ed visual analog pain scores (vas) on a - scale. patients were contacted approximately days after discharge and queried about the days out of work. we plotted days out of work versus initial vas, discharge vas, and change in vas and calculated correlation coefficients. using the bonferroni correction because of multiple comparisons, alpha was set at . . results: we analyzed patients for whom complete data were available. the mean age was ± years and % were female. the average initial and discharge ed pain scales were . ± . and . ± . , respectively. on follow-up, % of patients were back to work and % did not lose any days of work. for the plots of the days out of work versus the initial and discharge vas and the change in the vas, the correlation coefficients (r ) were . (p = . ), . (p = . ), and . (p = . ), respectively. conclusion: for ed patients with musculoskeletal back pain, we found no statistically significant correlation between days out of work and ed pain scores. background: conducted electrical weapons (cews) are common law enforcement tools used to subdue and repel violent subjects and, therefore, prevent further injury or violence from occurring in certain situations. the taser x is a new generation of cew that has the capability of firing two cartridges in a ''semi-automatic'' mode, and has a different electrical waveform and different output characteristics than older generation technology. there have been no data presented on the human physiologic effects of this new generation cew. objectives: the objective of this study was to evaluate the human physiologic effects of this new cew. methods: this was a prospective, observational study of human subjects. an instructor shot subjects in the abdomen and upper thigh with one cartridge, and subjects received a -second exposure from the device. measured variables included: vital signs, continuous spirometry, pre-and post-exposure ecg, intra-exposure echocardiography, venous ph, lactate, potassium, ck, and troponin. results: ten subjects completed the study (median age . , median bmi . , % male). there were no important changes in vital signs or in potassium. the median increase in lactate during the exposure was . , range . to . . the median change in ph was ) . , range ) . to . . no subject had a clinically relevant ecg change, evidence of cardiac capture, or positive troponin up to hours after exposure. the median change in creatine kinase (ck) at hours was , range ) to . there was no evidence of impairment of breathing by spirometry. baseline median minute ventilation was . , which increased to . during the exposure (p = . ), and remained elevated at . post-exposure (p = . ). conclusion: we detected a small increase in lactate and decrease in ph during the exposure, and an increase in ck hours after the exposure. the physiologic effects of the x device appear similar to previous reports for ecd devices. use background: public bicycle sharing (bikeshare) programs are becoming increasingly common in the us and around the world. these programs make bicycles easily accessible for hourly rental to the public. there are currently active bikeshare programs in cities in the us, and more than programs are being developed in cities including new york and chicago. despite the importance of helmet use, bikeshare programs do not provide the opportunity to purchase or rent helmets. while the programs encourage helmet use, no helmets are provided at the rental kiosks. objectives: we sought to describe the prevalence of helmet use among adult users of bikeshare programs and users of personal bicycles in two cities with recently introduced bicycle sharing programs (boston, ma and washington, dc). methods: we performed a prospective observational study of bicyclists in boston, ma and washington, dc. trained observers collected data during various times of the day and days of the week. observers recorded the sex of the bicycle operator, type of bicycle, and helmet use. all bicycles that passed a single stationary location in any direction for a period of between and minutes were recorded. data are presented as frequencies of helmet use by sex, type of bicycle (bikeshare or personal), time of the week (weekday or weekend), and city. logistic regression was used to estimate the odds ratio for helmet use controlling for type of bicycle, sex, day of week, and city. results: there were observation periods in two cities at locations. , bicyclists were observed. there were ( . %) bicylists riding bikeshare bicycles. overall helmet use was . %, although helmet use varied significantly with sex, day of use, and type of bicycle (see figure) . bikeshare users were helmeted at a lower rate compared to users of personal bicycles ( . % vs . %). logistic regression, controlling for type of bicycle, sex, day of week, and city demonstrate that bikeshare users had higher odds of riding unhelmeted (or . , % ci . - . ). women had lower odds of riding unhelmeted (or . , . - . ), while weekend riders were more likely to ride unhelmeted (or . , . - . ). conclusion: use of bicycle helmets by users of public bikeshare programs is low. as these programs become more popular and prevalent, efforts to increase helmet use among users should increase. background: abusive head trauma (aht) represents one of the most severe forms of traumatic brain injury (tbi) among abused infants with % mortality. young adult males account for % of the perpetrators. most aht prevention programs are hospital-based and reach a predominantly female audience. there are no published reports of school-based aht prevention programs to date. objectives: . to determine whether a high schoolbased aht educational program will improve students' knowledge of aht and parenting skills. . to evaluate the feasibility and acceptability of a school-based aht prevention program. methods: this program was based on an inexpensive commercially available program developed by the national center on shaken baby syndrome. the program was modified to include a -minute interactive presentation that teaches teenagers about aht, parenting skills, and caring for inconsolable crying infants. the program was administered in three high schools in flint, michigan during spring . student's knowledge was evaluated with a -item written test administered pre-intervention, post-intervention, and two months after program completion. program feasibility and acceptability were evaluated through interviews and surveys with flint area school social workers, parent educators, teachers, and administrators. results: in all, high school students ( % male) participated. of these, ( . %) completed the pretest and post-test with ( %) completing the twomonth follow-up test. the mean pre-intervention, postintervention, and two-month follow-up scores were %, %, and % respectively. from pre-test to posttest, mean score improved %, p < . . this improvement was even more profound in young males, whose mean post-test score improved by %, p < . . of the participating social workers, parent educators, teachers, and administrators, % ranked the program as feasible and acceptable. conclusion: students participating in our program showed an improvement in knowledge of aht and parenting skills which was retained after two months. teachers, social workers, parent educators, and school administrators supported the program. this local pilot program has the potential to be implemented on a larger scale in michigan with the ultimate goal of reducing aht amongst infants. will background: fear of litigation has been shown to affect physician practice patterns, and subsequently influence patient care. the likelihood of medical malpractice litigation has previously been linked with patient and provider characteristics. one common concern is that a patient may exaggerate symptoms in order to obtain monetary payouts; however, this has never been studied. objectives: we hypothesize that patients are willing to exaggerate injuries for cash settlements and that there are predictive patient characteristics including age, sex, income, education level, and previous litigation. methods: this prospective cross-sectional study spanned june to december , in a philadelphian urban tertiary care center. any patient medically stable enough to fill out a survey during study investigator availability was included. two closed-ended paper surveys were administered over the research period. standard descriptive statistics were utilized to report incidence of: patients who desired to file a lawsuit, patients previously having filed lawsuits, and patients willing to exaggerate the truth in a lawsuit for a cash settlement. chi-square analysis was performed to determine the relationship between patient characteristics and willingness to exaggerate injuries for a cash settlement. results: of surveys, were excluded due to incomplete data, leaving for analysis. the mean age was with a standard deviation of , and % were male. the incidence of patients who had the desire to sue at the time of treatment was %. the incidence of patients who had filed a lawsuit in the past was %. of those patients, % had filed multiple lawsuits. fifteen percent [ % ci - %] of all patients were willing to exaggerate injuries for cash settlement. sex and income were found to be statistically significant predictors of willingness to exaggerate symptoms: % of females vs. % of males were willing to exaggerate (p = . ), and % of people with income less than $ , /yr vs. % of those with income over $ , / yr were willing to exaggerate (p = . ). conclusion: patients at a philadelphian urban tertiary center admit to willingness to exaggerate symptoms for a cash settlement. willingness to exaggerate symptoms is associated with female sex and lower income. background: current data suggest that as many as % of patients presenting to the ed with syncope leave the hospital without a defined etiology. prior studies have suggested a prevalence of psychiatric disease as high as % in patients with syncope of unknown etiology. objectives: to determine whether psychiatric disease and substance abuse are associated with an increased incidence of syncope of unknown etiology. methods: prospective, observational, cohort study of consecutive ed patients ‡ presenting with syncope was conducted between / and / . patients were queried in the ed and charts reviewed about a history of psychiatric disease, use of psychiatric medication, substance abuse, and duration. data were analyzed using sas with chi-square and fisher's exact tests. results: we enrolled patients who presented to the ed after syncope, of whom did not have an identifiable etiology for their syncopal event. . % of those without an identifiable etiology were male. ( %) patients had a history of or current psychiatric disease ( % male), and patients ( %) had a history of or current substance abuse ( % male). among males with psychiatric disease, % had an unknown etiology of their syncopal event, compared to % of males without psychiatric disease (p = . ). similarly, among all males with a history of substance abuse, % had an unknown etiology, as compared to % of males without a history of substance abuse (p = . ). a similar trend was not identified in elderly females with psychiatric disease (p = . ) or substance abuse (p = . ). however, syncope of unknown etiology was more common among both men and women under age with a history of substance abuse ( %) compared to those without a history of substance abuse ( %; p = . ). conclusion: our results suggest that psychiatric disease and substance abuse are associated with increased incidence of syncope of unknown etiology. patients evaluated in the ed or even hospitalized with syncope of unknown etiology may benefit from psychiatric screening and possibly detoxification referral. this is particularly true in men. (originally submitted as a ''late-breaker.'') scope background: after discharge from an emergency department (ed), pain management often challenges parents, who significantly under-treat their children's pain. rapid patient turnover and anxiety make education about home pain treatment difficult in the ed. video education standardizes information and circumvents insufficient time and literacy. objectives: to evaluate the effectiveness of a -minute instructional video for parents that targets common misconceptions about home pain management. methods: we conducted a randomized, double-blinded clinical trial of parents of children ages - years who presented with a painful condition, were evaluated, and discharged home in june and july . parents were randomized to a pain management video or an injury prevention control video. primary outcome was the proportion of parents who gave pain medication at home. these data were recorded in a home pain diary and analyzed using a chi-square test. parents' knowledge about pain treatment was tested before, immediately following, and days after intervention. mcnemar's test statistic determined odds that knowledge correlated with the intervention group. results: parents were enrolled: watched the pain education video, and the control video. . % completed follow up, providing information about home pain education use. significantly more parents provided at least one dose of pain medication to their children after watching the educational video: % vs. % (difference %, % ci . %, . %). the odds the parent had correct knowledge about pain treatment significantly improved immediately following the educational video for knowledge about pain scores (p = . ), the effect of pain on function (p < . ), and pain medication misconceptions (p < . ). these significant differences in knowledge remained days after the video intervention. the educational video about home pain treatment viewed by parents significantly increased the proportion of children receiving pain medication at home and significantly improved knowledge about at-home pain management. videos are an efficient tool to provide medical advice to parents that improves outcomes for children. methods: this was a prospective, observational study of consecutive admitted cpu patients in a large-volume academic urban ed. cardiology attendings round on all patients and stress test utilization is driven by their recommendation. eligibility criteria include: age> , aha low/intermediate risk, nondynamic ecgs, and normal initial troponin i. patients > and with a history of cad or co-existing active medical problem were excluded. based on prior studies and our estimated cpu census and demographic distribution, we estimated a sample size of , patients in order to detect a difference in stress utilization of % ( -tailed, a = . , b = . ). we calculated a timi risk prediction score and a diamond & forrester (d&f) cad likelihood score on each patient. t-tests were used for univariate comparisons of demographics, cardiac comorbidities, and risk scores. logistic regression was used to estimate odds ratios (ors) for receiving testing based on race, controlling for insurance and either timi or d&f score. results: over months, , patients were enrolled. mean age was ± , and % ( % ci - ) were female. sixty percent ( % ci - ) were caucasian, % ( % ci - ) african american, and % ( % ci - ) hispanic. mean timi and d&f scores were . ( % ci . - . ) and % ( % ci - ). the overall stress testing rate was % ( % ci - ). after controlling for insurance status and timi or d&f scores, african american patients had significantly decreased odds of stress testing (or timi . ( % ci . - . ), or d&f . ( % ci . - . )). hispanics had significantly decreased odds of stress testing in the model controlling for d&f (or d&f . ( % ci . - . )). conclusion: this study confirms that disparities in the workup of african american patients in the cpu are similar to those found in the general ed and the outpatient setting. further investigation into the specific provider or patient level factors contributing to this bias is necessary. the outcomes for hf and copd were sae . %, . %; death . %, . %. we found univariate associations with sae for these walk test components: too ill to walk (both hf, copd p < . ); highest heart rate ‡ (hf p = . , copd p = . ); lowest sao < % (hf p = . , copd p = . ); borg score ‡ (hf p = . , copd p = . ); walk test duration £ minute (hf p = . . copd p = . ). after adjustment for multiple clinical covariates with logistic regression analyses, we found ''walk test heart rate ‡ '' had an odds ratio of . for hf patients and ''too ill to start the walk test'' had an odds ratio of . for copd patients. conclusion: we found the -minute walk test to be easy to administer in the ed and that maximum heart rate and inability to start the test were highly associated with adverse events in patients with exacerbations of hf and copd, respectively. we suggest that the -minute walk test be routinely incorporated into the assessment of hf and copd patients in order to estimate risk of poor outcomes. the objectives: the objective of this study was to investigate differences in consent rates between patients of different demographic groups who were invited to participate in minimal-risk clinical trials conducted in an academic emergency department. methods: this descriptive study analyzed prospectively collected data of all adult patients who were identified as qualified participants in ongoing minimal risk clinical trials. these trials were selected for this review because they presented minimal factors known to be associated background: increasing rates of patient exposure to computerized tomography (ct) raise questions about appropriateness of utilization, as well as patient awareness of radiation exposure. despite rapid increases in ct utilization and published risks, there is no national standard to employ informed consent prior to radiation exposure from diagnostic ct. use of written informed consent for ct (icct) in our ed has increased patient understanding of the risks, benefits, and alternatives to ct imaging. our team has developed an adjunct video educational module (vem) to further educate ed patients about the ct procedure. objectives: to assess patient knowledge and preferences regarding diagnostic radiation before and after viewing vem. methods: the vem was based on icct currently utilized at our tertiary care ed (census , patients/ year). icct is written at an th grade reading level. this fall, vem/icct materials were presented to a convenience sample of patients in the ed waiting room am- pm, monday-sunday. patients who were < years of age, critically ill, or with language barrier were excluded. to quantify the educational value of the vem, a six-question pretest was administered to assess baseline understanding of ct imaging. the patients then watched the vem via ipad (macintosh) and reviewed the consent form. an eight-question post-test was then completed by each subject. no phi were collected. pre-and post-test results were analyzed using mcnemar's test for individual questions and a paired t-test for the summed score (sas version . ). results: patients consented and completed the survey. the average pre-test score for subjects was poor, % correct. review of vem/icct materials increased patient understanding of medical radiation as evidenced by improved post-test score to %. mean improvement between tests was % (p < . ). % of subjects responded that they found the materials helpful, and that they would like to receive icct. conclusion: the addition of a video educational module improved patient knowledge regarding ct imaging and medical radiation as quantified by pre-and posttesting. patients in our study sample reported that they prefer to receive icct. by educating patients about the risks associated with ct imaging, we increase informed, shared decision making -an essential component of patient-centered care. does objectives: we sought to determine the relationship between patients' pain scores and their rate of consent to ed research. we hypothesized that patients with higher pain scores would be less likely to consent to ed research. methods: retrospective observational cohort study of potential research subjects in an urban academic hospital ed with an average annual census of approximately , visits. subjects were adults older than years with chief complaint of chest pain within the last hours, making them eligible for one of two cardiac biomarker research studies. the studies required only blood draws and did not offer compensation. two reviewers extracted data from research screening logs. patients were grouped according to pain score at triage, pain score at the time of approach, and improvement in pain score (triage score -approach score). the main outcome was consent to research. simple proportions for consent rates by pain score tertiles were calculated. two multivariate logistic regression analyses were performed with consent as outcome and age, race, sex, and triage or approach pain score as predictors. results: overall, potential subjects were approached for consent. patients were % caucasian, % female, and with an average age of years. six patients did not have pain scores recorded at all and did not have scores documented within hours of approach and were excluded from relevant analyses. overall, . % of patients consented. consent rates by tertiles at triage, at time of approach, and by pain score improvement are shown in tables and . after adjusting for age, race, and sex, neither triage (p = . ) nor approach (p = . ) pain scores predicted consent. conclusion: research enrollment is feasible even in ed patients reporting high levels of pain. patients with modest improvements in pain levels may be more likely to consent. future research should investigate which factors influence patients' decisions to participate in ed research. conclusion: in this multicenter study of children hospitalized with bronchiolitis neither specific viruses nor their viral load predicted the need for cpap or intubation, but young age, low birth weight, presence of apnea, severe retractions, and oxygen saturation < % did. we also identified that children requiring cpap or intubation were more likely to have mothers who smoked during pregnancy and a rapid respiratory worsening. mechanistic research in these high-risk children may yield important insights for the management of severe bronchiolitis. brigham & women's hospital, boston, ma background: siblings and children who share a home with a physically abused child are thought to be at high risk for abuse. however, rates of injury in these children are unknown. disagreements between medical and child protective services professionals are common and screening is highly variable. objectives: our objective was to measure the rates of occult abusive injuries detected in contacts of abused children using a common screening protocol. methods: this was a multi-center, observational cohort study of child abuse teams who shared a common screening protocol. data were collected between jan , and april , for all children < years undergoing evaluation for physical abuse and their contacts. for contacts of abused children, the protocol recommended physical examination for all children < years, skeletal survey and physical exam for children < months, and physical exam, skeletal survey, and neuroimaging for children < months old. results: among , children evaluated for abuse, met criteria as ''physically abused'' and these had contacts. for each screening modality, screening was completed as recommended by the protocol in approximately % of cases. of contacts who met criteria for skeletal survey, new injuries were identified in ( . %). none of these fractures had associated findings on physical examination. physical examination identified new injuries in . % of eligible contacts. neuroimaging failed to identify new injuries among eligible contacts less than months old. twins were at significantly increased risk of fracture relative to other nontwin contacts (or . ). conclusion: these results support routine skeletal survey for contacts of physically abused children < months old, regardless of physical examination findings. even for children where no injuries are identified, these results demonstrate that abuse is common among children who share a home with an abused child, and support including contacts in interventions (foster care, safety planning, social support) designed to protect physically abused children. methods: this was a retrospective study evaluating all children presenting to eight paediatric, universityaffiliated eds during one year in - . in each setting, information regarding triage and disposition were prospectively registered by clerks in the ed database. anonymized data were retrieved from the ed computerized database of each participating centre. in the absence of a gold standard for triage, hospitalisation, admission to intensive care unit (icu), length of stay in the ed, and proportion of patients who left without being seen by a physician (lwbs) were used as surrogate markers of severity. the primary outcome measure was the association between triage level (from to ) and hospitalisation. the association between triage level and dichotomous outcomes was evaluated by a chi-square test, while a student's t-test was used to evaluate the association between triage level and length of stay. it was estimated that the evaluation of all children visiting these eds for a one year period would provide a minimum of , patients in each triage level and at least events for outcomes having a proportion of % or more. results: a total of , children visited the eight eds during the study period. pooled data demonstrated hospitalisation proportions of %, %, %, %, and . % for patients triaged at level , , , , and respectively (p < . ). there was also a strong association between triage levels and admission to icu (p < . ), the proportion of children who lwbs (p < . ), and length of stay (p < . ). background: parents frequently leave the emergency department (ed) with incomplete understanding of the diagnosis and plan, but the relationship between comprehension and post-care outcomes has not been well described. objectives: to explore the relationship between comprehension and post-discharge medication safety. methods: we completed a planned secondary analysis of a prospective observational study of the ed discharge process for children aged - months. after discharge, parents completed a structured interview to assess comprehension of the child's condition, the medical team's advice, and the risk of medication error. limited understanding was defined as a score of - from (excellent) to (poor). risk of medication error was defined as a plan to use over-the-counter cough/cold medication and/or an incorrect dose of acetaminophen (measured by direct observation at discharge or reported dose at follow-up call). parents identified as at risk received further instructions from their provider. the primary outcome was persistent risk of medication error assessed at phone interview - days post-discharge. a major barrier to administering analgesics to children is the perceived discomfort of intravenous access. the delivery of intranasal analgesia may be a novel solution to this problem. objectives: we investigated whether the addition of the mucosal atomizer device (mad) as an alternative for fentanyl delivery would improve overall fentanyl administration rates in pediatric patients transported by a large urban ems system. we performed a historical control trial comparing the rate of pediatric fentanyl administration months before and months after the introduction of the mad. study subjects were pediatric trauma patients (age < years) transported by a large urban ems agency. the control group was composed of patients treated in the months before introduction of the mad. the experimental group included patients treated in the months after the addition of the mad. two physicians reviewed each chart and determined whether the patient met predetermined criteria for the administration of pain medication. a third reviewer resolved any discrepancies. fentanyl administration rates were measured and compared between the two groups. we used two-sample t-tests and chi-square tests to analyze our data. results: patients were included in the study: patients in the pre-mad group and in the post-mad group. there were no significant differences in the demographic and clinical characteristics of the two groups. ( . %) patients in the control arm received fentanyl. ( . %) of patients in the experimental arm received fentanyl with % of the patients receiving fentanyl via the intranasal route. the addition of the mad was not associated with a statistically significant increase in analgesic administration. age and mechanism of injury were statistically more predictive of analgesia administration. conclusion: while the addition of the mucosal atomizer device as an alternative delivery method for fentanyl shows a trend towards increased analgesic administration in a prehospital pediatric population, age and mechanism of injury are more predictive in who receives analgesia. further research is necessary to investigate the effect of the mad on pediatric analgesic delivery. methods: this was a prospective study evaluating php-se before (pre) and after (post) a ppp introduction and months later ( -mo). php groups received either ppp review and education or ppp review alone. the ppp included a pain assessment tool. the se tool, developed and piloted by pediatric ems experts, uses a ranked ordinal scale ranging from 'certain i cannot do it' ( ) to 'completely certain i can do it' ( ) for items: pain assessment ( items), medication administration ( ) and dosing ( ) , and reassessment ( ). all items and an averaged composite were evaluated for three age groups (adult, child, toddler). paired sample t-tests compared post-and -mo scores to pre-ppp scores. results: of phps who completed initial surveys, phps completed -mo surveys. ( %) received education and ppp review and ( %) review only. ppp education did not affect php-se (adult p = . , child p = . , toddler p = . ). the largest se increase was in pain assessment. this increase persisted for child and toddler groups at months. the immediate increase in composite se scores for all age groups persisted for the toddler group at months. conclusion: increases in composite and pain assessment php-se occur for all age groups immediately after ppp introduction. the increase in pain assessment se persisted at months for pediatric age groups. composite se increase persisted for the toddler age group alone. background: pediatric medications administered in the prehospital setting are given infrequently and dosage may be prone to error. calculation of dose based on known weight or with use of length-based tapes occurs even less frequently and may present a challenge in terms of proper dosing. objectives: to characterize dosing errors based on weight-based calculations in pediatric patients in two similar emergency medical service (ems) systems. methods: we studied the five most commonly administered medications given to pediatric patients weighing kg or less. drugs studied were morphine, midazolam, epinephrine : , , epinephrine : , and diphenhydramine. cases from the electronic record were studied for a total of months, from january to july . each drug was administered via intravenous, intramuscular, or intranasal routes. drugs that were permitted to be titrated were excluded. an error was defined as greater than % above or below the recommended mg/kg dosage. results: out of , total patients, , were pediatric patients. had documented weights of < kg and patients were given these medications. we excluded patients for weight above the %ile or below the %ile, or if the weight documentation was missing. of the patients and doses, errors were noted in ( %; % ci %, %). midazolam was the most common drug in errors ( of doses or %; % ci %, %), followed by diphenhydramine ( / or %; % ci %, %), epinephrine ( / or %; % ci %, %), and morphine sulfate ( / or %; % ci, %, %). underdosing was noted in of ( %; % ci %, %) of errors, while excessive dosing was noted in of ( %; % ci %, %). conclusion: weight-based dosing errors in pediatric patients are common. while the clinical consequences of drug dosing errors in these patients are unknown, a considerable amount of inaccuracy occurs. strategies beyond provision of reference materials are needed to prevent pediatric medication errors and reduce the potential for adverse outcomes. drivers background: homelessness affects up to . million people a year. the homeless present more frequently to eds, their ed visits are four times more likely to occur within days of a prior ed evaluation, and they are admitted up to five times more frequently than others. we evaluated the effect of a street outreach rapid response team (sorrt) on the health care utilization of a homeless population. a nonmedical outreach staff responds to the ed and intensely case manages the patient: arranges primary care follow-up, social services, temporary housing opportunities, and drug/ alcohol rehabilitation services. objectives: we hypothesized that this program would decrease the ed visits and hospital admissions of this cohort of patients. methods: before and after study at an urban teaching hospital from june, -december, in indianapolis, indiana. upon identification of homeless status, sorrt was immediately notified. eligibility for sorrt enrollment is determined by housing and urban development homeless criteria and the outreach staff attempted to enter all such identified patients into the program. the patients' health care utilization was evaluated in the months prior to program entry as compared to the months after enrollment by prospectively collecting data and a retrospective medical record query for any unreported visits. since the data were highly skewed, we used the nonparametric signed rank test to test for paired differences between periods. results: patients met criteria but two refused participation. the -patient cohort had total ed visits ( pre and post) with a mean of . (sd . ) and median of . (range - ) ed visits in months pre-sorrt as compared to a mean of . (sd . ) and median of . ( - ) in months post-sorrt (p = . ). there were total inpatient admissions pre-intervention and post-intervention, with a mean of . (sd . ) and median of . ( . ) per patient in the pre-intervention period as compared to . (sd . ) and . ( - ) in the post-intervention period (p = . ). in the pre-sorrt period . % had at least one inpatient admission as compared to . % post-sorrt (p = . ). there were no differences in icu days or overall length of stay between the two periods. conclusion: an aggressive case management program beginning immediately with homeless status recognition in the ed has not demonstrated success in decreasing utilization in our population. methods: this was a secondary analysis of a prospective randomized trial that included consenting patients discharged with outpatient antibiotics from an urban county ed with an annual census of , . patients unable to receive text messages or voice-mails were excluded. health literacy was assessed using a validated health literacy assessment, the newest vital sign (nvs). patients were randomized to a discharge instruction modality: ) standard care, typed and verbal medication and case-specific instructions; ) standard care plus text-messaged instructions sent to the patient's cell phone; or ) standard care plus voice-mailed instructions sent to the patient's cell. patients were called at days to determine preference for instruction delivery modality. preference for discharge instruction modality was analyzed using z-tests for proportions. results: patients were included ( % female, median age , range months to years); were excluded. % had an nvs score of - , % - , and % - . among the . % of participants reached at days, % preferred a modality other than written. there was a difference in the proportion of patients who preferred discharge instructions in written plus another modality (see table) . with the exception of written plus another modality, patient preference was similar across all nvs score groups. conclusion: in this sample of urban ed patients, more than one in four patients prefer non-traditional (text message, voice-mail) modalities of discharge instruction delivery to standard care (written) modality alone. additional research is needed to evaluate the effect of instructional modality on accessibility and patient compliance. figure) . conclusion: cumulative saps ii scoring fails to predict mortality in ohca. the risk scores assigned to age, gcs, and hco independently predict mortality and combined are good mortality predictors. these findings suggest that an alternative severity of illness score should be used in post-cardiac arrest patients. future studies should determine optimal risk scores of saps ii variables in a larger cohort of ohca. objectives: to determine the extent to which cpp recovers to pre-pause levels with seconds of cpr after a -second interruption in chest compressions for ecg rhythm analysis. methods: this was a secondary analysis of prospectively collected data from an iacuc-approved protocol. fortytwo yorkshire swine (weighing - kg) were instrumented under anesthesia. vf was electrically induced. after minutes of untreated vf, cpr was initiated and a standard dose of epinephrine (sde) ( . mg/kg) was given. after . minutes of cpr to circulate the vasopressor, compressions were interrupted for seconds to analyze the ecg rhythm. this was immediately followed by seconds of cpr to restore cpp before the first rs was delivered. if the rs failed, cpr resumed and additional vasopressors (sde, and vasopressin . mg/kg) were given and the sequence repeated. the cpp was defined as aortic diastolic pressure minus right atrial diastolic pressure. the cpp values were extracted at three time points: immediately after the . minutes of cpr, following the -second pause, and immediately before defibrillation for the first two rs attempts in each animal. eighty-three sets of measurements were logged from animals. descriptive statistics were used to analyze the data. in most cities, the proportion of patients who achieve prehospital return of spontaneous circulation (rosc) is less than %. the association between time of day and ohca outcomes in the prehospital setting is unknown. objectives: we sought to determine whether rates of prehospital rosc varied by time of day. we hypothesized that night ohcas would exhibit lower rates of rosc. methods: we performed a retrospective review of cardiac arrest data from a large, urban ems system. included were all ohcas occurring in individuals > years of age from / / to / / . excluded were traumatic arrests and cases where resuscitation measures were not performed. day was defined as : am- : pm, while night was : pm- : am. we examined the association between time of day and paramedic-perceived prehospital rosc in unadjusted and adjusted analyses. variables included age, sex, race, presenting rhythm, aed application by a bystander or first responder, defibrillation, and bystander cpr performance. analyses were performed using chisquare tests and logistic regression. objectives: determine whether a smei helps to improve physician compliance with ihi bundle and reduce patient mortality in ed patients with s&s. methods: we conducted a pre-smei retrospective review of four months of ed patients with s&s to determine baseline pre-smei physician compliance and patient mortality. we designed and completed a smei attended by of ed attending physicians and of ed resuscitation residents. finally, we conducted a twenty-month post-smei prospective study of ongoing physician compliance and patient mortality in ed patients with s&s. results: in the four month pre-smei retrospective review, we identified patients with s&s, with a % physician overall compliance and mortality rate of %. the average ed physician smei multiple-choice pre-test score was %, and showed a significant improvement in the post-test score of % (p = . ). additionally, % of ed physicians were able to describe three new clinical pearls learned and % agreed that the smei would improve compliance. in the twenty months of the post-smei prospective study, we identified patients with s&s, with a % physician overall compliance, and mortality rate of %. relative physician compliance improved % (p = . ) and relative patient mortality was reduced by % (p < . ) when comparing pre-and post-smei data. conclusion: our data suggest that a smei improves overall physician compliance with the six hour goals of the ihi bundle and reduces patient mortality in ed patients with s&s. conclusion: using a population-level, longitudinal, and multi-state analysis, the rate of return visits within days is higher than previously reported, with nearly in returning back to the ed. we also provide the first estimation of health care costs for ed revisits. background: the ability of patients to accurately determine their level of urgency is important in planning strategies that divert away from eds. in fact, an understanding of patient self-triage abilities is needed to inform health policies targeting how and where patients access acute care services within the health care system. objectives: to determine the accuracy of a patient's self-assessment of urgency compared against triage nurses. methods: setting: ed patients are assigned a score by trained nurses according to the canadian emergency department triage and acuity scale (ctas). we present a cross-sectional survey of a random patient sample from urban/regional eds conducted during the winters of and . this previously validated questionnaire, based on the british healthcare commission survey, was distributed according to a modified dillman protocol. exclusion criteria consisted of: age - years, left prior to being seen/treated, died during ed visit, no contact information, presented with a privacy-sensitive case. alberta health services provided linked non-survey administrative data. results: , surveys distributed with a response rate of %. patients rated health problems as life-threatening ( %), possibly life-threatening ( %), urgent ( %), somewhat urgent ( %), or not urgent ( %). triage nurses assigned the same patients ctas scores of i (< %), ii ( %), iii ( %), iv ( %) or v ( %). patients self-rated their condition as or points less urgent than the assigned ctas score (< % of the time), points less urgent ( %), point less urgent ( %), exactly as urgent ( %), point more urgent ( %), points more urgent ( %), or or points more urgent ( %, respectively). among ctas i or ii patients, % described their problem as life-threatening/possibly life-threatening, % as urgent (risk of permanent damage), % as urgent (needed to be seen that day), and % as not urgent (wanted to be but did not need to be seen that day). conclusion: the majority of ed patients are generally able to accurately assess the acuity of their problem. encouraging patients with low-urgency conditions to self-triage to lower-acuity sources of care may relieve stress on eds. however, physicians and patients must be aware that a small minority of patients are unable to self-triage safely. when the tourniquet was released, blood spurted from the injured artery as hydrostatic pressure decayed. pressure and flow were recorded in three animals (see table) . the concept was proof-tested in a single fresh frozen human cadaver with perfusion through the femoral artery and hemorrhage from the popliteal artery. the results were qualitatively and quantitatively similar to the swine carcass model. conclusion: a perfused swine carcass can simulate exsanguinating hemorrhage for training purposes and serves as a prototype for a fresh-frozen human cadaver model. additional research and development are required before the model can be widely applied. background: in the pediatric emergency department (ped), clinicians must work together to provide safe and effective care. crisis resource management (crm) principles have been used to improve team performance in high-risk clinical settings, while simulation allows practice and feedback of these behaviors. objectives: to develop a multidisciplinary educational program in a ped using simulation-enhanced teamwork training to standardize communication and behaviors and identify latent safety threats. methods: over months a workgroup of physicians and nurses with experience in team training and simulation developed an educational program for clinical staff of a tertiary ped. goals included: create a didactic curriculum to teach the principles of crm, incorporate principles of crm into simulation-enhanced team training in-situ and center-based exercises, and utilize assessment instruments to evaluate for teamwork, completion of critical actions, and presence of latent safety threats during in-situ sim resuscitations. results: during phase i, clinicians, divided into teams, participated in -minute pre-training assessments of pals-based in-situ simulations. in phase ii, staff participated in a -hour curriculum reviewing key crm concepts, including team training exercises utilizing simulation and expert debriefing. in phase iii, staff participated in post-training minute teamwork and clinical skills assessments in the ped. in all phases, critical action checklists (cac) were tabulated by simulation educators. in-situ simulations were recorded for later review using the assessment tools. after each simulation, educators facilitated discussion of perceptions of teamwork and identification of systems issues and latent hazards. overall, in-situ simulations were conducted capturing % of the physicians and % of the nurses. cac data were collected by an observer and compared to video recordings. over significant systems issues, latent hazards, and knowledge deficits were identified. all components of the program were rated highly by % of the staff. conclusion: a workgroup of pem, simulation, and team training experts developed a multidisciplinary team training program that used in-situ and centerbased simulation and a refined crm curriculum. unique features of this program include its multidisciplinary focus, the development of a variety of assessment tools, and use of in-situ simulation for evaluation of systems issues and latent hazards. this program was tested in a ped and findings will be used to refine care and develop a sustainment program while addressing issues identified. objectives: our hypothesis is that participants trained on high-fidelity mannequins will perform better than participants trained on low-fidelity mannequins on both the acls written exam and in performance of critical actions during megacode testing. the study was performed in the context of an acls initial provider course for new pgy residents at the penn medicine clinical simulation center and involved three training arms: ) low fidelity (low-fi): torso-rhythm generator; ) mid-fidelity (mid-fi): laerdal simmanÒ turned off; and ) high-fidelity (high-fi): laerdal simmanÒ turned on. training in each arm of the study followed standard aha protocol. educational outcomes were evaluated by written scores on the acls written examination and expert rater reviews of acls megacode videos performed by trainees during the course. a sample of subjects were randomized to one of the three training arms: low-fi (n = ), mid-fi (n = ), or high-fi (n = ). results: statistical significance across the groups was determined using analysis-of-variance (anova). the three groups had similar written pre-test scores [low-fi . ( . ), mid-fi . ( . ), and high-fi . ( . )] and written post-test scores [low-fi . ( . ), mid-fi . ( . ), and high-fi . ( . )]. similarly, test improvement was not significantly different. after completion of the course, high-fi subjects were more likely to report they felt comfortable in their simulator environment (p = . ). low-fi subjects were less likely to perceive a benefit in acls training from high-fi technology (p < . ). acls instructors were not rated significantly different by the subjects using the debriefing assessment for simulation in healthcareª (dash) student version except for element , where the high-fi group subjects reported lower scores ( . vs . and . in the other groups, p = . ). objectives: we sought to determine if stress associated with the performance of a complex procedural task can be affected by level of medical training. heart rate variability (hrv) is used as a measure of autonomic balance, and therefore an indicator of the level of stress. methods: twenty-one medical students and emergency medicine residents were enrolled. participants performed airway procedures on an airway management trainer. hrv data were collected using a continuous heart rate variability monitoring system. participant hrv was monitored at baseline, during the unassisted first attempt at endotracheal intubation, during supervised practice, and then during a simulated respiratory failure clinical scenario. standard deviation of beat to beat variability (sdnn), very low frequency (vlf), total power (tp), and low frequency (lf) was analyzed to determine the effect of practice and level of training on the level of stress. a cohen's d test was used to determine differences between study groups. results: sdnn data showed that second-year residents were less stressed during all stages than were fourthyear medical students (avg d = . ). vlf data showed third-year residents exhibited less sympathetic activity than did first-year residents (avg d = ) . ). the opportunity to practice resulted in less stress for all participants. tp data showed that residents had a greater degree of control over their autonomic nervous system (ans) than did medical students (avg d = . ). lf data showed that subjects were more engaged in the task at hand as the level of training increased indicating autonomic balance (avg d = . ). conclusion: our hrv data show that stress associated with the performance of a complex procedural task is reduced by increased training. hrv may provide a quantitative measure of physiologic stress during the learning process and thus serve as a marker of when a subject is adequately trained to perform a particular task. objectives: we seek to examine whether intubation during cpr can be done as efficiently as intubation without ongoing cpr. the hypothesis is that the predictable movement of an automated chest compression device will make intubation easier than the random movement from manual cpr. methods: the project was an experimental controlled trial and took place in the emergency department at a tertiary referral center in peoria, illinois. emergency medicine residents, attendings, paramedics, and other acls trained staff were eligible for participation. in randomized order, each participant attempted intubation on a mannequin with no cpr ongoing, during cpr with a human compressor, and during cpr with an automatic chest compression device (physio control lucas ). participants could use whichever style laryngoscope they felt most comfortable with and they were timed during the three attempts. success was determined after each attempt. results: there were participants in the trial. the success rate in the control group and the automated cpr group were both % ( / ) and the success rate in the manual cpr group was % ( / ). the differences in success rates were not statistically significant (p = . and p = . ). the automated cpr group had the fastest average time ( . sec; p = . ). the mean times for intubation with manual cpr and no cpr were not statistically different ( . sec, . sec; p = . ). conclusion: the success rate of tracheal intubation with ongoing chest compression was the same as the success rate of intubation without cpr. although intubation with automatic chest compression was faster than during other scenarios, all methods were close to the second timeframe recommended by acls. based on these findings, it may not always be necessary to hold cpr to place a definitive airway; however, further studies will be needed. background: after acute myocardial infarction, vascular remodeling in the peri-infarct area is essential to provide adequate perfusion, prevent additional myocyte loss, and aid in the repair process. we have previously shown that endogenous fibroblast growth factor (fgf ) is essential to the recovery of contractile function and limitation of infarct size after cardiac ischemia-reperfusion (ir) injury. the role of fgf in vascular remodeling in this setting is currently unknown. objectives: determine the role of endogenous fgf in vascular remodeling in a clinically relevant, closed-chest model of acute myocardial infarction. methods: mice with a targeted ablation of the fgf gene (fgf knockout) and wild type controls were subjected to a closed-chest model of regional cardiac ir injury. in this model, mice were subjected to minutes of occlusion of the left anterior descending artery followed by reperfusion for either or days. immunofluorescence was performed on multiple histological sections from these hearts to visualize capillaries (endothelium, anti-cd antibody), larger vessels (venules and arterioles, antismooth muscle actin antibody), and nuclei (dapi). digital images were captured, and multiple images from each heart were measured for vessel density and vessel size. results: sham-treated fgf knockout and wild type mice show no differences in capillary or vessel density suggesting no defect in vessel formation in the absence of endogenous fgf . when subjected to closed-chest regional cardiac ir injury, fgf knockout hearts had normal capillary and vessel number and size in the peri-infarct area after day of reperfusion compared to wild type controls. however, after days, fgf knockout hearts showed significantly decreased capillary and vessel number and increased vessel size compared to wild type controls (p < . ). conclusion: these data show the necessity of endogenous fgf in vascular remodeling in the peri-infarct zone in a clinically relevant animal model of acute myocardial infarction. these findings may suggest a potential role for modulation of fgf signaling as a therapeutic intervention to optimize vascular remodeling in the repair process after myocardial infarction. the diagnosis of aortic dissections by ed physicians is rare scott m. alter, barnet eskin, john r. allegra morristown medical center, morristown, nj background: aortic dissection is a rare event. the most common symptom of dissection is chest pain, but chest pain is a frequent emergency department (ed) chief complaint and other diseases that cause chest pain, such as acute coronary syndrome and pulmonary embolism, occur much more frequently. furthermore, % of dissections are without chest pain and % are painless. for all these reasons, diagnosing dissection can be difficult for the ed physician. we wished to quantify the magnitude of this problem in a large ed database. objectives: our goal was to determine the number of patients diagnosed by ed physicians with aortic dissections compared to total ed patients and to the total number of patients with a chest pain diagnosis. methods: design: retrospective cohort. setting: suburban, urban, and rural new york and new jersey eds with annual visits between , and , . participants: consecutive patients seen by ed physicians from january , through december , . observations: we identified aortic dissections using icd- codes and chest pain diagnoses by examining all icd- codes used over the period of the study and selecting those with a non-traumatic chest pain diagnosis. we then calculated the number of total ed patients and chest pain patients for every aortic dissection diagnosed by emergency physicians. we determined % confidence intervals (cis). results: from a database of . million ed visits, we identified ( . %) aortic dissections, or one for every , ( % ci , to , ) visits. the mean age of aortic dissection patients was ± years and % were female. of the total visits there were , ( %) with a chest pain diagnosis. thus there is one aortic dissection diagnosis for every ( % ci to , ) chest pain diagnoses. conclusion: the diagnosis of aortic dissections by ed physicians is rare. an ed physician seeing , to , patients a year would diagnose an aortic dissection approximately once every to years. an aortic dissection would be diagnosed once for approximately every , ed chest pain patients. patients were excluded if they suffered a cardiac arrest, were transferred from another hospital, or if the ccl was activated for an inpatient or from ems in the field. fp ccl activation was defined as ) a patient for whom activation was cancelled in the ed and ruled out for mi or ) a patient who went to catheterization but no culprit vessel was identified and mi was excluded. ecgs for fp patients were classified using standard criteria. demographic data, cardiac biomarkers, and all relevant time intervals were collected according to an on-going quality assurance protocol. results: a total of ccl activations were reviewed, with % male, average age , and % black. there were ( %) true stemis and ( %) fp activations. there were no significant differences between the fp patients who did and did not have catheterization. for those fp patients who had a catheterization ( %), ''door to page'' and ''door to lab'' times were significantly longer than the stemi patients (see table) , but there was substantial overlap. there was no difference in sex or age, but fp patients were more likely to be black (p = . ). a total of fp patients had ecgs available for review; findings included anterior elevation with convex ( %) or concave ( %) elevation, st elevation from prior anterior ( %) or inferior ( %) mi, pericarditis ( %), presumed new lbbb ( %), early repolarization ( %), and other ( %). conclusion: false ccl activation occurred in a minority of patients, most of whom had ecg findings warranting emergent catheterization. the rate of false ccl activation appears acceptable. background: atrial fibrillation (af) is the most common cardiac arrhythmia treated in the ed, leading to high rates of hospitalization and resource utilization. dedicated atrial fibrillation clinics offer the possibility of reducing the admission burden for af patients presenting to the ed. while the referral base for these af clinics is growing, it is unclear to what extent these clinics contribute to reducing the number of ed visits and hospitalizations related to af. objectives: to compare the number of ed visits and hospitalizations among discharged ed patients with a primary diagnosis of af who followed up with an af clinic and those who did not. methods: a retrospective cohort study and medical records review including three major tertiary centres in calgary, canada. a sample of patients was taken representing patients referred to the af clinic from the calgary zone eds and compared to matched control ed patients who were referred to other providers for follow-up. the controls were matched for age and sex. inclusion criteria included patients over years of age, discharged during the index visit, and seen by the af clinic between january , and october , . exclusion criteria included non-residents and patients hospitalized during the index visit. the number of cardiovascular-related ed visits and hospitalizations was measured. all data are categorical, and were compared using chi-square tests. results: patients in the control and af clinic cohorts were similar for all baseline characteristics except for a higher proportion of first episode patients in the intervention arm. in the six months following the index ed visit, study group patients ( . %) visited an ed on occasions, and ( %) were hospitalized on occasions. of the control group, patients ( . %) visited an ed on occasions, and ( %) were hospitalized on occasions. using a chi-square test we found no significant difference in ed visits (p = . ) or hospitalizations (p = . ) between the control and af clinic cohorts. conclusion: based on our results, referral from the ed to an af clinic is not associated with a significant reduction in subsequent cardiovascular related ed visits and hospitalizations. due to the possibility of residual confounding, randomized trials should be performed to evaluate the efficacy of af clinics. reported an income of less than $ , . there were no significant associations between sex, race, marital status, education level, income, insurance status, and subsequent -and- day readmission rates. hla score was not found to be significantly related to readmission rates. the mean hla score was . (sd = . ), equivalent to less than th grade literacy, meaning these patients may not be able to read prescription labels. for each unit increase in hfkt score, the odds of being readmitted within days decreased by . (p < . ) and for - days decreased by . (p < . ). for each unit increase in scbs score, the odds of being readmitted within days decreased by . (p = . ). conclusion: health care literacy in our patient population is not associated with readmission, likely related to the low literacy rate of our study population. better hf knowledge and self-care behaviors are associated with lower readmission rates. greater emphasis should be placed on patient education and self-care behaviors regarding hf as a mechanism to decrease readmission rates. comparison of door to balloon times in patients presenting directly or transferred to a regional heart center with stemi jennifer ehlers, adam v. wurstle, luis gruberg, adam j. singer stony brook university, stony brook, ny background: based on the evidence, a door-to-balloon-time (dtbt) of less than minutes is recommended by the aha/acc for patients with stemi. in many regions, patients with stemi are transferred to a regional heart center for percutaneous coronary intervention (pci). objectives: we compared dtbt for patients presenting directly to a regional heart center with those for patients transferred from other regional hospitals. we hypothesized that dtbt would be significantly longer for transferred patients. methods: study design-retrospective medical record review. setting-academic ed at a regional heart center with an annual census of , that includes a catchment area of hospitals up to miles away. patients-patients with acute stemi identified on ed -lead ecg. measures-demographic and clinical data including time from triage to ecg, from ecg to activation of regional catheterization lab, and from initial triage to pci (dtbt , and door to intravascular balloon deployment (d b). methods: the study was performed in an inner-city academic ed between / / and / / . every patient for whom ed activation of our stemi system occurred was included. all times data from a pre-existing quality assurance database were collected prospectively. patient language was determined retrospectively by chart review. results: there were patients between / / and / / . patients ( %) were deemed too sick or unable to provide history and were excluded, leaving patients for analysis. ( %) spoke english and ( %) did not. in the non-english group, chinese was the most common language, in ( %) background: syncope is a common, potentially highrisk ed presentation. hospitalization for syncope, although common, is rarely of benefit. no populationbased study has examined disparities in regional admission practices for syncope care in the ed. moreover, there are no population-based studies reporting prognostic factors for -and -day readmission of syncope. objectives: ) to identify factors associated with admission as well as prognostic factors for -and -day readmission to these hospitals; ) to evaluate variability in syncope admission practices across different sizes and types of hospitals. methods: design -multi-center retrospective cohort study using ed administrative data from albertan eds. participants/subjects -patients > years of age with syncope (icd : r ) as a primary or secondary diagnosis from to june . readmission was defined as return visits to the ed or admission < days or - days after the index visit (including against medical advice and left without being seen during the index visit). outcomes -factors associated with hospital admission at index presentation, and readmission following ed discharge, adjusted using multivariable logistic regression. results: overall, syncope visits occurred over years. increased age, increased length of stay (los), performance of cxr, transport by ground ambulance, and treatment at a low-volume hospital (non-teaching or non-large urban) were independently associated with index hospitalization. these same factors, as well as hospital admission itself, were associated with -day readmission. additionally, increased age, increased los, performance of a head ct, treatment at a low-volume hospital, hospital admission, and female sex were independently associated with - day readmission. arrival by ground ambulance was associated with a decreased likelihood of both -and - day readmission. conclusion: our data identify variations in practice as well as factors associated with hospitalization and readmission for syncope. the disparity in admission and readmission rates between centers may highlight a gap in quality of care or reflect inappropriate use of resources. further research to compare patient out-comes and quality of patient care among urban and non-urban centers is needed. background: change in dyspnea severity (ds) is a frequently used outcome measure in trials of acute heart failure (ahf). however, there is limited information concerning its validity. objectives: to assess the predictive validity of change in dyspnea severity. methods: this was a secondary analysis of a prospective observational study of a convenience sample of ahf patients presenting with dyspnea to the ed of an academic tertiary referral center with a mixed urban/ suburban catchment area. patients were enrolled weekdays, june through december . patients assessed their ds using a -cm visual analog scale at three times: the start of ed treatment (baseline) as well as at and hours after starting ed treatment. the difference between baseline and hour was the -hour ds change. the difference between baseline and hours was the -hour ds change. two clinical outcome measures were obtained: ) the number of days hospitalized or dead within days of the index visit ( -day outcome), and ) the number of days hospitalized or dead within days of the index visit ( -day outcome). results: data on patients were analyzed. the median -day outcome variable was days with an interquartile range (iqr) of to . the median -day outcome variable was days (iqr to . ). the median -hour ds change was . cm (iqr . to . ). the median -hour ds change was . cm (iqr . to . ). the -day and -day mortality rates were % and % respectively. the spearman rank correlations and % confidence intervals are presented in the table below. conclusion: while the point estimates for the correlations were below . , the % ci for two of the correlations extended above . . these pilot data support change in ds as a valid outcome measure for ahf when measured over hours. a larger prospective study is needed to obtain a more accurate point estimate of the correlations. background: the majority of volume-quality research has focused on surgical outcomes in the inpatient setting; very few studies have examined the effect of emergency department (ed) case volume on patient outcomes. objectives: to determine whether ed case volume of acute heart failure (ahf) is associated with short-term patient outcomes. methods: we analyzed the nationwide emergency department sample (neds) and nationwide inpatient sample (nis), the largest, all-payer, ed and inpatient databases in the us. ed visits for ahf were identified with a principal diagnosis of icd- -cm code .xx. eds were categorized into quartiles by ed case volume of ahf. the outcome measures were early inpatient mortality (within the first days of admission), overall inpatient mortality, and hospital length of stay (los). results: there were an estimated , visits for ahf from approximately , eds in ; % were hospitalized. of these, the overall inpatient mortality rate was . %, and the median hospital los was days. early inpatient mortality was lower in the highest-volume eds, compared with the lowest-volume eds ( . % vs. . %; p < . ). similar patterns were observed for overall inpatient mortality ( . % vs. . %; p < . ). in a multivariable analysis adjusting for patient and hospital characteristics, early inpatient mortality remained lower in patients admitted through the highest-volume eds (adjusted odds ratios [or], . ; % confidence interval [ci], . - . ), as compared with the lowest-volume eds. there was a trend towards lower overall inpatient mortality in the highest-volume eds; however, this was not statistically significant (adjusted or, . ; %ci, . - . ). by contrast, using the nis data including various sources of admissions, a higher case volume of inpatient ahf patients predicted lower overall inpatient mortality (adjusted or, . ; %ci, . - . ). the hospital los in patients admitted through the highest-volume eds was slightly longer (adjusted difference, . day; %ci, . - . ), compared with the lowest-volume eds. conclusion: ed patients who are hospitalized for ahf have an approximately % reduced early inpatient mortality if they were admitted from an ed that handles a large volume of ahf cases. the ''practice-makesperfect'' concept may hold in emergency management of ahf. emergency department disposition and charges for heart failure: regional variability alan b. storrow, cathy a. jenkins, sean p. collins, karen p. miller, candace mcnaughton, naftilan allen, benjamin s. heavrin vanderbilt university, nashville, tn background: high inpatient admission rates for ed patients with acute heart failure are felt partially responsible for the large economic burden of this most costly cardiovascular problem. objectives: we examined regional variability in ed disposition decisions and regional variability in total dollars spent on ed services for admitted patients with primary heart failure. methods: the nationwide emergency department sample (neds) was used to perform a retrospective, cohort analysis of patients with heart failure (icd- code of .x) listed as the primary ed diagnosis. demographics and disposition percentages (with se) were calculated for the overall sample and by region: northeast, south, midwest, and west. to account for the sample design and to obtain national and regional estimates, a weighted analysis was conducted. results: there were , weighted ed visits with heart failure listed as the primary diagnosis. overall, over eighty percent were admitted (see table) . fifty-two percent of these patients were female; mean age was . years (se . ). hospitalization rates were higher in the northeast ( . %) and south ( . %) than in the midwest ( . %) and west ( . %). total monies spent on ed services were highest in the south ($ , , ) followed by the northeast ($ , , ), west ($ , , ) and midwest ($ , , ) . conclusion: this large retrospective ed cohort suggests a very high national admission rate with significant regional variation in both disposition decisions as well as total monies spent on ed services for patients with a primary diagnosis of heart failure. examining these estimates and variations further may provide strategies to reduce the economic burden of heart failure. background: workplace violence in health care settings is a frequent occurrence. gunfire in hospitals is of particular concern. however, information regarding such workplace violence is limited. accordingly, we characterized u.s. hospital-based shootings from - . objectives: to determine extent of hospital-based shootings in the u.s. and involvement of emergency departments. methods: using lexisnexis, google, netscape, pub-med, and sciencedirect, we searched reports for acute care hospital shooting events from january through december , and those with at least one injured victim were analyzed. results: we identified hospital-related shootings ( inside the hospital, on hospital grounds), in states, with victims, of whom were perpetrators. in comparison to external shootings, shootings within the hospital have not increased over time (see figure) . perpetrators were from all age groups, including the elderly. most of the events involved a determined shooter: grudge ( %), suicide ( %), ''euthanizing'' an ill relative ( %), and prisoner escape ( %). ambient societal violence ( %) and mentally unstable patients ( %) were comparatively infrequent. the most common injured was the perpetrator ( %). hospital employees comprised only % of victims; physician ( %) and nurse ( %) victims were relatively infrequent. the emergency department was the most common site ( %), followed by patient rooms ( %) and the parking lot ( %). in % of shootings within hospitals, the weapon was a security officer's gun grabbed by the perpetrator. ''grudge'' motive was the only factor determinative of hospital staff victims (or = . , % ci . - . ). conclusion: although hospital-based shootings are relatively rare, emergency departments are the most likely site. the unpredictable nature of this type of event represents a significant challenge to hospital security and deterrence practices, as most perpetrators proved determined, and many hospital shootings occur outside the building. impact of emergency physician board certification on patient perceptions of ed care quality albert g. sledge iv , carl a. germann , tania d. strout , john southall maine medical center, portland, me; mercy hospital, portland, me background: the hospital value-based purchasing program mandated by the affordable care act is the latest example of how patients' perceptions of care will affect the future practice environment of all physicians. the type of training of medical providers in the emergency department (ed) is one possible factor affecting patient perceptions of care. a unique situation in a maine community ed led to the rapid transition from non-emergency medicine (em) residency trained physicians to all em residency trained and american board of emergency medicine (abem) certified providers. objectives: the purpose of this study was to evaluate the effect of the implementation of an all em-trained, abem-certified physician staff on patient perceptions of the quality of care they received in the ed. methods: we retrospectively evaluated press ganey data from surveys returned by patients receiving treatment in a single, rural ed. survey items addressed patient's perceptions of physician courtesy, time spent listening, concern for patient comfort, and informativeness. additional items evaluated overall perceptions of care and the likelihood that the respondent would recommend the ed to another. data were compared for the three years prior to and following implementation of the all trained, certified staff. we used the independent samples t-test to compare mean responses during the two time periods. bonferroni's correction was applied to adjust for multiple comparisons. results: during the study period, , patients provided surveys for analysis: , during the pre-certification phase and , during the post-certification phase. across all six survey items, mean responses increased following transition to the board-certified staff. these improvements were noted to be statistically significant in each case: courtesy p < . , time listening p < . , concern for comfort p < . , informativeness p < . , overall perception of care p < . , and likelihood to recommend p < . . conclusion: data from this community ed suggest that transition from a non-residency trained, abem certified staff to a fully trained and certified model has important implications for patient's perceptions of the care they receive. we observed significant improvement in rating scores provided by patients across all physicianoriented and general ed measures. background: transfer of care from the ed to the inpatient floor is a critical transition when miscommunication places patients at risk. the optimal form and content of handoff between providers has not been defined. in july , ed-to-floor signout for all admissions to the medicine and cardiology floors was changed at our urban, academic, tertiary care hospital. previously, signout was via an unstructured telephone conversation between ed resident and admitting housestaff. the new signout utilizes a web-based ed patient tracking system and includes: ) a templated description of ed course is completed by the ed resident; ) when a bed is assigned, an automated page is sent to the admitting housestaff; ) ed clinical information, including imaging, labs, medications, and nursing interventions (figure) is reviewed by admitting housestaff; ) if housestaff has specific questions about ed care, a telephone conversation between the ed resident and housestaff occurs; ) if there are no specific questions, it is indicated electronically and the patient is transferred to the floor. objectives: to describe the effects on patient safety (floor-to-icu transfer in hours) and ed throughput (ed length of stay (los) and time from bed assignment to ed departure) resulting from a change to an electronic, discussion-optional handoff system. conclusion: transition to a system in which signout of admitted patients is accomplished by accepting housestaff review of ed clinical information supplemented by verbal discussion when needed resulted in no significant change in rate of floor-to-icu transfer or ed los and reduced time from bed assignment to ed departure. background: emergency physicians may be biased against patients presenting with nonspecific complaints or those requiring more extensive work-ups. this may result in patients being seen less quickly than those with more straightforward presentations, despite equal triage scores or potential for more dangerous conditions. objectives: the goal of our study was to ascertain which patients, if any, were seen more quickly in the ed based on chief complaint. methods: a retrospective report was generated from the emr for all moderate acuity (esi ) adult patients who visited the ed from january through december at a large urban teaching hospital. the most common complaints were: abdominal pain, alcohol intoxication, back pain, chest pain, cough, dyspnea, dizziness, fall, fever, flank pain, headache, infection, pain (nonspecific), psychiatric evaluation, ''sent by md,'' vaginal bleeding, vomiting, and weakness. non-parametric independent sample tests assessed median time to be seen (ttbs) by a physician for each complaint. differences in the ttbs between genders and based on age were also calculated. chi-square testing compared percentages of patients in the ed per hour to assess for differences in the distribution of arrival times. results: we obtained data from , patients. patients with a chief complaint of weakness and dizziness waited the longest with a median time of minutes and patients with flank pain waited the shortest with minutes (p < . ) ( figure ). overall, males waited minutes and females waited minutes (p < . ). stratifying by gender and age, younger females between the ages of - waited significantly longer times when presenting with a chief complaint of abdominal pain (p < . ), chest pain (p < . ), or flank pain (p < . ) as compared to males in the same age group ( figure ). there was no difference in the distribution of arrival times for these complaints. conclusion: while the absolute time differences are not large, there is a significant bias toward seeing young male patients more quickly than women or older males despite the lower likelihood of dangerous conditions. triage systems should perhaps take age and gender better into account. patients might benefit from efforts to educate em physicians on the delays and potential quality issues associated with this bias in an attempt to move toward more egalitarian patient selection. background: detailed analysis of emergency department (ed) event data identified the time from completion of emergency physician evaluation (doc done) to the time patients leave the ed as a significant contributor to ed length of stay (los) and boarding at our institution. process flow mapping identified the time from doc done to the time inpatient beds were ordered (bo) as an interval amendable to specific process improvements. objectives: the purpose of this study was to evaluate the effect of ed holding orders for stable adult . ( . - . ) . ( . - . ) . ( . - . ) . ( . - . ) . ( . - . ) . ( . - . ) inpatient medicine (aim) patients on: a) the time to bo and b) ed los. methods: a prospective, observational design was used to evaluate the study questions. data regarding the time to bo and los outcomes were collected before and after implementation of the ed holding orders program. the intervention targeted stable aim patients being admitted to hospitalist, internal medicine, and family medicine services. ed holding orders were placed following the admission discussion with the accepting service and special attention was paid to proper bed type, completion of the emergent work-up and the expected immediate course of the patient's hospital stay. holding orders were of limited duration and expired hours after arrival to the inpatient unit. results: during the -month study period, patients were eligible for the ed holding orders intervention; ( . %) were cared for using the standard adult medicine order set and ( . %) received the intervention. the median time from doc done to bo was significantly shorter for patients in the ed holding orders group, min (iqr , ) vs. min (iqr , ) for the standard adult medicine group, p < . . similarly, the median ed los was significantly shorter for those in the ed holding orders group, min (iqr , ) vs. min (iqr , ) for the standard adult medicine group, p < . . no lapses in patient care were reported in the intervention group. conclusion: in this cohort of ed patients being admitted to an aim service, placing ed holding orders rather than waiting for a traditional inpatient team evaluation and set of admission orders significantly reduced the time from the completion of the ed workup to placement of a bo. as a result, ed los was also significantly shortened. while overall utilization of the intervention was low, it improved with each month. emergency department interruptions in the age of electronic health records matthew albrecht, john shabosky, jonathan de la cruz southern illinois university school of medicine, springfield, il background: interruptions of clinical care in the emergency department (ed) have been correlated with increased medical errors and decreased patient satisfaction. studies have also shown that most interruptions happen during physician documentation. with the advent of the electronic health record and computerized documentation, ed physicians now spend much of their clinical time in front of computers and are more susceptible to interruptions. voice recognition dictation adjuncts to computerized charting boast increased provider efficiency; however, little is known about how data input of computerized documentation affects physician interruptions. objectives: we present here observational interruptions data comparing two separate ed sites, one that uses computerized charting by conventional techniques and one assisted by voice recognition dictation technology. methods: a prospective observational quality initiative was conducted at two teaching hospital eds located less than mile from each other. one site primarily uses conventional computerized charting while the other uses voice recognition dictation computerized charting. four trained observers followed ed physicians for minutes during shifts. the tasks each ed physician performed were noted and logged in second intervals. tasks listed were selected from a predetermined standardized list presented at observer training. tasks were also noted as either completed or placed in queue after a change in task occurred. a total of minutes were logged. interruptions were noted when a change in task occurred with the previous task being placed in queue. data were then compared between sites. results: ed physicians averaged . interruptions/ hour with conventional computerized charting compared to . interruptions/hour with assisted voice recognition dictation (p = . ). conclusion: computerized charting assisted with voice recognition dictation significantly decreased total per hour interruptions when compared to conventional techniques. charting with voice recognition dictation has the potential to decrease interruptions in the ed allowing for more efficient workflow and improved patient care. background: using robot assistants in health care is an emerging strategy to improve efficiency and quality of care while optimizing the use of human work hours. robot prototypes capable of performing vital signs and assisting with ed triage are under development. however, ed users' attitudes toward robot assistants are not well studied. understanding of these attitudes is essential to design user-friendly robots and to prepare eds for the implementation of robot assistants. objectives: to evaluate the attitudes of ed patients and their accompanying family and friends toward the potential use of robot assistants in the ed. methods: we surveyed a convenience sample of adult ed patients and their accompanying adult family members and friends at a single, university-affiliated ed, / / - / / . the survey consisted of eight items from the negative attitudes towards robots scale (normura et al.) modified to address robot use in the ed. response options included a -point likert scale. a summary score was calculated by summing the responses for all items, with a potential range of (completely negative attitude) to (completely positive attitude). research assistants gave the written surveys to subjects during their ed visit. internal consistency was assessed using cronbach's alpha. bivariate analyses were performed to evaluate the association between the summary score and the following variables: participant type (patient or visitor), sex, race, time of day, and day of week. results: of potential subjects approached, ( %) completed the survey. participants were % patients, % family members or friends, % women, % white, and had a median age of . years (iqr - ). cronbach's alpha was . . the mean summary score was . (sd = . ), indicating subjects were between ''occasionally'' and ''sometimes'' comfortable with the idea of ed robot assistants (see table) . men were more positive toward robot use than women (summary score: . vs . ; p = . ). no differences in the summary score were detected based on participant type, race, time of day, or day of week. conclusion: ed users reported significant apprehension about the potential use of robot assistants in the ed. future research is needed to explore how robot designs and strategies to implement ed robots can help alleviate this apprehension. background: emergency department cardioversion (edc) of recent-onset atrial fibrillation or flutter (af) patients is an increasingly common management approach to this arrhythmia. patients who qualify for edc generally have few co-morbidities and are often discharged directly from the ed. this results in a shift towards a sicker population of patients admitted to the hospital with this diagnosis. objectives: to determine whether hospital charges and length of stay (los) profiles are affected by emergency department discharge of af patients. methods: patients receiving treatment at an urban teaching community hospital with a primary diagnosis of atrial fibrillation or flutter were identified through the hospital's billing data base. information collected on each patient included date of service, patient status, length of stay, and total charges. patient status was categorized as inpatient (admitted to the hospital), observation (transferred from the ed to an inpatient bed but placed in an observation status), or ed (discharged directly from the ed). the hospital billing system automatically defaults to a length of stay of for observation patients. ed patients were assigned a length of stay of . total hospital charges and mean los were determined for two different models: a standard model (sm) in which patients discharged from the ed were excluded from hospital statistics, and an inclusive model (im) in which discharged ed patients were included in the hospital statistics. statistical analysis was through anova. results: a total of patients were evaluated for af over an -month period. of these, ( %) were admitted, ( %) were placed in observation status, and ( %) were discharged from the ed. hospital charges and los in days are summarized in the table. all differences were statistically significant at (p < . ). conclusion: emergency department management can lead to a population of af patients discharged directly from the ed. exclusion of these patients from hospital statistics skews performance profiles effectively punishing institutions for progressive care. background: recent health care reform has placed an emphasis on the electronic health record (ehr). with the advent of the ehr it is common to see ed providers spending more time in front of computers documenting and away from patients. finding strategies to decrease provider interaction with computers and increase time with patients may lead to improved patient outcomes and satisfaction. computerized charting adjuncts, such as voice recognition software, have been marketed as ways to improve provider efficiency and patient contact. objectives: we present here observational data comparing two separate ed sites, one where computerized charting is done by conventional techniques and one that is assisted with voice recognition dictation, and their effects on physican charting and patient contact. methods: a prospective observational quality initiative was conducted at two teaching hospitals located less than mile from each other. one site primarily uses conventional computerized charting while the other uses voice recognition dictation. four trained quality assistants observed ed physicians for minutes during shifts. the tasks each physician performed were noted and logged in second intervals. tasks listed were identified from a predetermined standardized list presented at observer training. a total of minutes were logged. time allocated to charting and that allocated to direct patient care were then compared between sites. results: ed physicians spent . % of their time charting using conventional techniques vs . % using voice recognition dictation (p = . ). time allocated to direct patient care was found to be . % with conventional charting vs . % using dictation (p = ). in total, ed physicians using conventional charting techniques spent / minutes charting. ed physicians using voice recognition dictation spent / minutes dictating and an additional . / minutes reviewing or correcting their dictations. the use of voice recognition assisted dictation rather than conventional techniques did not significantly change the amount of time physicians spent charting or with direct patient care. although voice recognition dictation decreased initial input time of documenting data, a considerable amount of time was required to review and correct these dictations. objectives: for our primary objective, we studied whether emergency department triage temperatures detected fever adequately when compared to a rectal temperature. as secondary objectives, we examined the temperature differences when a rectal temperature was taken within an hour of non-invasive temperature, temperature site (oral, axillary, temporal), and also examined the patients that were initially afebrile but were found to be febrile by rectal temperature. methods: we performed an electronic chart review at our inner city, academic emergency department with an annual census of , patients. we identified all patients over the age of who received a non-invasive triage temperature and a subsequent rectal temperature while in the ed from january through february . specific data elements included many aspects of the patient's medical record (e.g. subject demographics, temperature, and source). we analyzed our data with standard descriptive statistics, t-tests for continuous variables, and pearson chi-square tests for proportions. results: a total of , patients met our inclusion criteria. the mean difference in temperatures between the initial temperature and the rectal temperature was . °f, with . % having higher rectal temperatures ‡ °f, and . % having higher rectal temperatures ‡ °f. the mean temperature difference among the , patients who an initial noninvasive temperature and a rectal temperature within one hour was . °f. the mean difference among patients that received oral, axillary, and temporal temperatures was . °f, . °f, and . °f respectively. approximately one in five patients ( . %) were initially afebrile and found to be febrile by rectal temperature, with an average temperature difference of . °f. these patients had a higher rate of admission, and were more likely to be admitted to the intensive care unit. conclusion: there are significant differences between rectal temperatures and non-invasive triage temperatures in this emergency department cohort. in almost one in five patients, fever was missed by triage temperature. background: pediatric emergency department (ped) overcrowding has become a national crisis, and has resulted in delays in treatment, and patients leaving without being seen. increased wait times have also been associated with decreased patient satisfaction. optimizing ped throughput is one means by which to handle the increased demands for services. various strategies have been proposed to increase efficiency and reduce length of stay (los). objectives: to measure the effect of direct bedding, bedside registration, and patient pooling on ped wait times, length of stay, and patient satisfaction. methods: data were extracted from a computerized ed tracking system in an urban tertiary care ped. comparisons were made between metrics for ( , patients) and the months following process change ( , patients). during , patients were triaged by one or two nurses, registered, and then sent either to a -bed ped or a physically separate -bed fast-track unit, where they were seen by a physician. following process change, patients were brought directly to a bed in the -bed ped, triaged and registered, then seen by a physician. the fast-track unit was only utilized to accommodate patient surges. results: anticipating improved efficiencies, attending physician coverage was decreased by %. after instituting process changes, improvements were noted immediately. although daily patient volume increased by %, median time to be seen by a physician decreased by %. additionally, median los for discharged patients decreased by %, and median time until the decisionto-admit decreased by %. press-ganey satisfaction scores during this time increased by greater than mean score points, which was reported to be a statistically significant increase. conclusion: direct bedding, bedside registration, and patient pooling were simple to implement process changes. these changes resulted in more efficient ped throughput, as evidenced by decreased times to be seen by a physician, los for discharged patients, and time until decision-to-admit. additionally, patient satisfaction scores improved, despite decreased attending physician coverage and a % decrease in room utilization. ) . during period , the ou was managed by the internal medicine department and staffed by primary care physicians and physician assistants. during periods and , the ou was managed and staffed by em physicians. data collected included ou patient volume, length of stay (los) for discharged and admitted patients, admission rates, and -day readmission rates for discharged patients. cost data collected included direct, indirect, and total cost per patient encounter. data were compared using chi-square and anova analysis followed by multiple pairwise comparisons using the bonferroni method of p-value adjustment. results: see table. the ou patient volume and percent of ed volume was greater in period compared to periods and . length of stay, admission rates, -day readmission rates, and costs were greater in period compared to periods and . conclusion: em physicians provide more cost-effective care for patients in this large ou compared to non-em physicians, resulting in shorter los for admitted and discharged patients, greater rates of patients discharged, and less -day readmission rates for discharged patients. this is not affected by an increase in ou volume and shows a trend towards improvement. background: emergency department (ed) crowding continues to be a problem, and new intake models may represent part of the solution. however, little data exist on the sustainability and long-term effects of physician triage and screening on standard ed performance metrics, as most studies are short-term. objectives: we examined the hypothesis that a physician screening program (start) sustainably improves standard ed performance metrics including patient length of stay (los) and patients who left without completing assessment (lwca). we also investigated the number of patients treated and dispositioned by start without using a monitored bed and the median patient door-to-room time. methods: design and setting: this study is a retrospective before-and-after analysis of start in a level i tertiary care urban academic medical center with approximately , annual patient visits. all adult patients from december until november are included, though only a subset was seen in start. start began at our institution in december . observations: our outcome measures were length of stay for ed patients, lwca rates, patients treated and dispositioned by start without using a monitored bed, and door-to-room time. statistics: simple descriptive statistics were used. p-values for los were calculated with wilcoxon test and p-value for lwca was calculated with chi-square. results: table shows median length of stay for ed patients was reduced by minutes/patient (p-value < . ) when comparing the most recent year to the year before start. patients who lwca were reduced from . % to . % (p-value < . ) during the same time period. we also found that in the first half-year of start, % of patients screened in the ed were treated and dispositioned without using a monitored bed and by the end of year , this number had grown to %. median door-to-room time decreased from . minutes to . minutes over the same period of time. conclusion: a start system can provide sustained improvements in ed performance metrics, including a significant reduction in ed los, lwca rate, and doorto-room time. additionally, start can decrease the need for monitored ed beds and thus increase ed capacity. . labs were obtained in %, ct in %, us in %, and consultation in %. % of the cohort was admitted to the hospital. the most commonly utilized source of translation was a layman ( %). a professional translator was used in % and translation service (language line, marty) in %. the examiner was fluent in the patient's language in %. both the patient and examiner were able to maintain basic communication in %. there were patients in the professional/ fluent translation group and patients in the lay translation group. there was no difference in ed los between groups vs min; p = . . there was no difference in the frequency of lab tests, computerized tomography, ultrasound, consultations, or hospital admission. frequencies did not differ by sex or age. conclusion: translation method was not associated with a difference in overall ed los, ancillary test use, or specialist consultation in spanish-speaking patients presenting to the ed for abdominal pain. emergency department patients on warfarin -how often is the visit due to the medication? jim killeen, edward castillo, theodore chan, gary vilke ucsd medical center, san diego, ca background: warfarin has important therapeutic value for many patients, but has been associated with signi-ficant bleeding complications, hypersensitivity reactions, and drug-drug interactions, which can result in patients seeking care in the emergency department (ed). objectives: to determine how often ed patients on warfarin present for care as a result of the medication itself. methods: a multi-center prospective survey study in two academic eds over months. patients who presented to the ed taking warfarin were identified, and ed providers were prospectively queried at the time of disposition regarding whether the visit was the result of a complication or side effect associated with warfarin. data were also collected on patient demographics, chief complaint, triage acuity, vital signs, disposition, ed evaluation time, and length of stay (los). patients identified with a warfarin-related cause for their ed visit were compared with those who were not. statistical analysis was performed using descriptive statistics. results: during the study period, , patients were cared for by ed staff, of whom were identified as taking warfarin as part of their medication regimen. of these, providers identified . % ( patients) who presented with a warfarin-related complication as their primary reason for the ed visit. . % ( ) each hours of daily boarding is associated with a drop of . raw score points in both pg metrics. these seemingly small drops in raw scores translate into major changes in rankings on press ganey national percentile scales (a difference of as much as percentile points). our institution commonly has hundreds of hours of daily boarding. it is possible that patient-level measurements of boarding impact would show stronger correlation with individual satisfaction scores, as opposed to the daily aggregate measures we describe here. our research suggests that reducing the burden of boarding on eds will improve patient satisfaction. background: prolonged emergency department (ed) boarding is a key contributor to ed crowding. the effect of output interventions (moving boarders out of the ed into an intermediate area prior to admission or adding additional capacity to an observation unit) has not been well studied. objectives: we studied the effect of a combined observation-transition (ot) unit, consisting of observation beds and an interim holding area for boarding ed patients, on the length of stay (los) for admitted patients, as well as secondary outcomes such as los for discharged patients, and left without being seen rates. methods: we conducted a retrospective review ( months pre-, months post-design) of an ot unit at an urban teaching ed with , annual visits (study ed). we compared outcomes to a nearby communitybased ed with , annual visits in the same health system (control ed) where no capacity interventions were performed. the ot had beds, full monitoring capacity, and was staffed hours per day. the number of beds allocated to transition and observation patients fluctuated throughout the course of the intervention, based on patient demands. all analyses were conducted at the level of the ed-day. wilcoxon rank-sum and analysis of covariance tests were used for comparisons; continuous variables were summarized with medians. results: in unadjusted analyses, median daily los of admitted patients at the study ed was minutes lower in the months after the ot opened, . to . hours (p < . ). control site daily los for admitted patients increased minutes from . to . hours (p < . ). results were similar after adjusting for other covariates (day of week, ed volume, and triage level). los of discharged patients at study ed decreased by minutes, from . hours to . hours (p < . ), while the control ed saw no significant changes in discharged patient los ( . hours to . hours, p = . ). left without being seen rates did not decrease at either site. conclusion: opening an ot unit was associated with a -minute reduction in average daily ed los for admitted patients and discharged patients in the study ed. given the large expense of opening an ot, future studies should compare capacity-dependent (e.g., ot) vs. capacity-independent (e.g, organizational) interventions to reduce ed crowding. fran balamuth, katie hayes, cynthia mollen, monika goyal children's hospital of philadelphia, philadelphia, pa background: lower abdominal pain and genitourinary problems are common chief complaints in adolescent females presenting to emergency departments. pelvic inflammatory disease (pid) is a potentially severe complication of lower genital tract infections, which involves inflammation of the female upper genital tract secondary to ascending stis. pid has been associated with severe sequelae including infertility, ectopic pregnancy, and chronic pelvic pain. we describe the prevalence and microbial patterns of pid in a cohort of adolescent females presenting to an urban emergency department with abdominal or genitourinary complaints. objectives: to describe the prevalence and microbial patterns of pid in a cohort of adolescent patients presenting to an ed with lower abdominal or genitourinary complaints. methods: this is a secondary analysis of a prospective study of females ages - years presenting to a pediatric ed with lower abdominal or genitourinary complaints. diagnosis of pid was per cdc guidelines. patients underwent chlamydia trachomatis (ct) and neisseria gonorrhea (gc) testing via urine aptima combo assay and trichomonas vaginalis (tv) testing using the vaginal osom trichomonas rapid test. descriptive statistics were performed using stata . . results: the prevalence of pid in this cohort of patients was . % ( % ci . %, . %), . % ( % ci . %, . %) of whom had positive sexually transmitted infection (sti) testing: % ( % ci . %, . %) with ct, . % ( % ci . , . %) with gc, and . % ( % ci . %, . %) with tv. . % ( % ci . , . %) of patients diagnosed with pid received antibiotics consistent with cdc recommendations. patients with lower abdominal pain as their chief complaint were more likely to have pid than patients with genitourinary complaints (or . , % ci . , . ). conclusion: a substantial number of adolescent females presenting to the emergency department with lower abdominal pain were diagnosed with pid, with microbial patterns similar to those previously reported in largely adult, outpatient samples. furthermore, appropriate treatment for pid was observed in the majority of patients diagnosed with pid. impact background: in resource-poor settings, maternal health care facilities are often underutilized, contributing to high maternal mortality. the effect of ultrasound in these settings on patients, health care providers, and communities is poorly understood. objectives: the purpose of this study was to assess the effect of the introduction of maternal ultrasound in a population not previously exposed to this intervention. methods: an ngo-led program trained nurses at four remote clinics outside koutiala, mali, who performed , maternal ultrasound scans over three years. our researchers conducted an independent assessment of this program, which involved log book review, sonographer skill assessment, referral follow-up, semi-structured interviews of clinic staff and patients, and focus groups of community members in surrounding villages. analyses included the effect of ultrasound on clinic function, job satisfaction, community utilization of prenatal care and maternity services, alterations in clinical decision making, sonographer skill, and referral frequency. we used qrs nvivo to organize qualitative findings, code data, and identify emergent themes, and graphpad software (la jolla, ca) and microsoft excel to tabulate quantitative findings results: -findings that triggered changes in clinical practice were noted in . % of ultrasounds, with a . % referral rate to comprehensive maternity care facilities. -skill retention and job satisfaction for ultrasound providers was high. -the number of patients coming for antenatal care increased, after introduction of ultrasound, in an area where the birth rate has been decreasing. -over time, women traveled from farther distances to access ultrasound and participate in antenatal care. -very high acceptance among staff, patients and community members. -ultrasound was perceived as most useful for finding fetal position, sex, due date, and well-being. -improved confidence in diagnosis and treatment plan for all cohorts. -improved compliance with referral recommendations. -no evidence of gender selection motivation for ultrasound use. conclusion: use of maternal ultrasound in rural and resource-limited settings draws women to an initial antenatal care visit, increases referral, and improves job satisfaction among health care workers. methods: a retrospective database analysis was conducted using the electronic medical record from a single, large academic hospital. ed patients who received a billing diagnosis of ''nausea and vomiting of pregnancy'' or ''hyperemesis gravidarum'' between / / and / / were selected. a manual chart review was conducted with demographic and treatment variables collected. statistical significance was determined using multiple regression analysis for a primary outcome of return visit to the emergency department for nausea and vomiting of pregnancy. results: patients were identified. the mean age was . years (sd± . ), mean gravidity . (sd± . ), and mean gestational age . weeks (sd± . ). the average length of ed evaluation was min (sd± ). of the patients, ( . %) had a return ed visit for nausea and vomiting of pregnancy, ( %) were admitted to the hospital, and ( %) were admitted to the ed observation protocol. multiple regression analysis showed that the presence of medical co-morbidity (p = . ), patient gravditity (p = . ), gestational age (p = . ), and admission to the hospital (p = . ) had small but significant effects on the primary outcome (return visits to the emergency department). no other variables were found to be predictive of return visits to the ed including admission to the ed observation unit or factors classically thought to be associated with severe forms of nausea and vomiting in pregnancy including ketonuria, electrolyte abnormalities, or vital sign abnormalities. conclusion: nausea and vomiting in pregnancy has a high rate of return ed visits that can be predicted by young patient age, low patient gravidity, early gestational age, and the presence of other comorbidities. these patients may benefit from obstetric consultation and/or optimization of symptom management after discharge in order to prevent recurrent utilization of the ed. prevalence conclusion: there is a high prevalence of ht in adult sa victims. although our study design and data do not allow us to make any inferences regarding causation, this first report of ht ed prevalence suggests the opportunity to clarify this relationship and the potential opportunity to intervene. background: sexually transmitted infections (sti) are a significant public health problem. because of the risks associated with stis including pid, ectopic pregnancy, and infertility the cdc recommends aggressive treatment with antibiotics in any patient with a suspected sti. objectives: to determine the rates of positive gonorrhea and chlamydia (g/c) screening and rates of empiric antibiotic use among patients of an urban academic ed with > , visits in boston, ma. methods: a retrospective study of all patients who had g/c cultures in the ed over months. chi-square was used in data analysis. sensitivity and specificity were also calculated. results: a positive rate of / ( . %) was seen for gonorrhea and / ( . %) for chlamydia. females had positive rates of / ( . %) and / ( . %) respectively. males had higher rates of / ( . %) (p =< . ) and / ( . %) (p = . ). patients with g/c sent received an alternative diagnosis, the most common being uti ( ), ovarian pathology ( ), vaginal bleeding ( ), and vaginal candidiasis ( ); were excluded. this left without definitive diagnosis. of these, . % ( / ) of females were treated empirically with antibiotics for g/c, and a greater percentage of males ( %, / ) were treated empirically (p < . ). of those empirically treated, / ( . %) had negative cultures. meanwhile / ( . %) who ultimately had positive cultures were not treated with antibiotics during their ed stay. sensitivity of the provider to predict presence of disease based on decision to give empiric antibiotics was . (ci . - . ). specificity was . (ci . - . ). conclusion: most patients screened in our ed for g/c did not have positive cultures and . % of those treated empirically were found not to have g/c. while early treatment is important to prevent complications, there are risks associated with antibiotic use such as allergic reaction, c difficile infection, and development of antibiotic resistance. our results suggest that at our institution we may be over-treating for g/c. furthermore, despite high rates of treatment, % of patients who ultimately had positive cultures did not receive antibiotics during their ed stay. further research into predictive factors or development of a clinical decision rule may be useful to help determine which patients are best treated empirically with antibiotics for presumed g/c. background: air travel may be associated with unmeasured neurophysiological changes in an injured brain that may affect post-concussion recovery. no study has compared the effect of commercial airtravel on concussion injuries despite rather obvious decreased oxygen tension and increased dehydration effect on acute mtbi. objectives: to determine if air travel within - hours of concussion is associated with increased recovery time in professional football and hockey players. methods: prospective cohort study of all active-roster national football league and national hockey league players during the - seasons. internet website review of league sties for injury identification of concussive injury and when player returned to play solely for mtbi. team schedules and flight times were also confirmed to include only players who flew immediately following game (within - hr). multiple injuries were excluded as were players who had injury around all-star break for nhl and scheduled off week in nfl. results: during the - nfl and nhl seasons, ( . %) and ( . %) players experienced a concussion (percent of total players), in the respective leagues. of these, nfl players ( %) and nhl players ( %) flew within hours of the incident injury. the mean distance flown was shorter for nfl ( miles, sd vs. nhl , sd ) miles and all were in a pressurized cabin. the mean number of games missed for nfl and nhl players who traveled by air immediately after concussion was increased by % and % (respectively) than for those who did not travel by air nfl: . (sd . ) vs. . games (sd . ) and nhl: . games (sd . ) vs. . (sd . ); p < . . conclusion: this is an initial report of an increased rate of recovery in terms of more games missed, for professional athletes flying commercial airlines post-mtbi compared to those that do not subject their recently injured brains to pressurized airflight. the obvious changes of decreased oxygen tension with altitude equivalent of , feet, decreased humidity with increased dehydration, and duress of travel accompanying pressurized airline cabins all likely increase the concussion penumbra in acute mtbi. early air travel post concussion should be further evaluated and likely postponed - hr. until initial symptoms subside. background: previous studies have shown better in-hospital stroke time targets for those who arrive by ambulance compared to other modes of transport. however, regional studies report that less than half of stroke patients arrive by ambulance. objectives: our objectives were to describe the proportion of stroke patients who arrive by ambulance nationwide, and to examine regional differences and factors associated with the mode of transport to the emergency department (ed). methods: this is a cross-sectional study of all patients with a primary discharge diagnosis of stroke based on previously validated icd- codes abstracted from the national hospital ambulatory medical care survey for - . we excluded subjects < years of age and those with missing data. the study related survey variables included patient demographics, community characteristics, mode of transport to the hospital, and hospital characteristics. results: patients met inclusion criteria, representing , , patient records nationally. of these, . % arrived by ambulance. after adjustment for potential confounders, patients residing in the west and south had lower odds of arriving by ambulance for stroke when compared to northeast (southern region, or . , % ci . - . , western region, or . , % ci . - . , midwest region, or . , % ci . - . ). compared to the medicare population, privately insured and self insured had lower odds of arriving by ambulance (or for private insurance . , % ci . - . and or for self payers . , % ci . - . ). age, sex, race, urban or rural location of ed, or safety net status were not independently associated with ambulance use. conclusion: patients with stroke arrive by ambulance more frequently in the northeast than in other regions of the us. identifying reasons for this regional difference may be useful in improving ambulance utilization and overall stroke care nationwide. objectives: we sought to determine whether there was a difference in type of stroke presentation based upon race. we further sought to determine whether there is an increase in hemorrhagic strokes among asian patients with limited english proficiency. methods: we performed a retrospective chart review of all stroke patients age and older for year of patients that were diagnosed with cerebral vascular accident (cva) or intracranial hemorrhage (ich). we collected data on patient demographics, and past medical history. we then stratified patients according to race (white, black, latino, asian, and other). we classified strokes as ischemic, intracranial hemorrhage (ich), subarachnoid hemorrhage (sah), subdural hemorrhage (sdh), and other (e.g., bleeding into metatstatic lesions). we used only the index visit. we present the data percentages, medians and interquartile ranges (iqr). we tested the association of the outcome of intracranial hemorrhage against demographic and clinical variables using chi-square and kruskal-wallis tests. we performed a logistic regression model to determine factors related to presentation with an intracranial hemorrhage (ich background: the practice of obtaining laboratory studies and routine ct scan of the brain on every child with a seizure has been called into question in the patient who is alert, interactive, and back to functional baseline. there is still no standard practice for the management of non-febrile seizure patients in the pediatric emergency department (ped). objectives: we sought to determine the proportion of patients in whom clinically significant laboratory studies and ct scans of the brain were obtained in children who presented to the ped with a first or recurrent non-febrile seizure. we hypothesize that the majority of these children do not have clinically significant laboratory or imaging studies. if clinically significant values were found, the history given would warrant further laboratory and imaging assessment despite seizure alone. methods: we performed a retrospective chart review of patients with first-time or recurrent non-febrile seizures at an urban, academic ped between july to june . exclusion criteria included children who presented to the ped with a fever and age less than months. we looked at specific values that included a complete blood count, basic metabolic panel, and liver function tests, and if the child was on antiepileptics along with a level for a known seizure disorder, and ct scan. abnormal laboratory and ct scan findings were classified as clinically significant or not. results: the median age of our study population is years with male to female ratio of . . % of patients had a generalized tonic-clonic seizure. laboratory studies and ct scans were obtained in % and % of patients, respectively. five patients had clinically significant abnormal labs; however, one had esrd, one developed urosepsis, one had eclampsia, and two others had hyponatremia, which was secondary to diluted formula and trileptal toxicity. three children had an abnormal head ct: two had a vp shunt and one had a chromosomal abnormality with developmental delay. conclusion: the majority of the children analyzed did not have clinically significant laboratory or imaging studies in the setting of a first or recurrent non-febrile seizure. of those with clinically significant results, the patient's history suggested a possible etiology for their seizure presentation and further workup was indicated. background: in patients with a negative ct scan for suspected subarachnoid hemorrhage (sah), ct angiography (cta) has emerged as a controversial alternative diagnostic strategy in place of lumbar puncture (lp). objectives: to determine the diagnostic accuracy for sah and aneurysm of lp alone, cta alone, and lp followed by cta if the lp is positive. methods: we developed a decision and bayesian analysis to evaluate ) lp, ) cta, and ) lp followed by cta if the lp is positive. data were obtained from the literature. the model considers probability of sah ( %), aneurysm ( % if sah), sensitivity and specificity of ct ( . % and % overall), of lp (based on rbc and xanthochromia), and of cta, traumatic tap and its influence on sah detection. analyses considered all patients and those presenting at less than hours or greater than hours from symptom onset by varying the sensitivity and specificity of ct and cta. results: using the reported ranges of ct scan sensitivity and the specificity, the revised likelihood of sah following a negative ct ranged from . - . %, and the likelihood of aneurysm ranged from . - . %. following any of the diagnostic strategies, the likelihood of missing sah ranged from - . %. either lp strategy diagnosed . % of sahs versus - % with cta alone because cta only detected sah in the presence of an aneurysm. false positive sah with lp ranged from . - . % due to traumatic taps and with cta ranged from . - . % due to aneurysms without sah. the positive predictive value for sah ranged from . - % with lp and from . - % with cta. for patients presenting within hours of symptom onset, the revised likelihood of sah following a negative ct became . %, and the likelihood of aneurysm ranged from . - . %. following any of the diagnostic strategies, the likelihood of missing sah ranged from . - . %. either lp strategy diagnosed . % of sah versus - % with cta alone. false positive sah with lp was . % and with cta ranged from . - . %. the positive predictive value for sah was . % with lp and from . - % with cta. cta following a positive lp diagnosed . - % of aneurysms. conclusion: lp strategies are more sensitive for detecting sah but less specific than cta because of traumatic taps, leading to lower predictive value positives for sah with lp than with cta. either diagnostic strategy results in a low likelihood of missing sah, particularly within hours of symptom onset. background: recent studies support perfusion imaging as a prognostic tool in ischemic stroke, but little data exist regarding its utility in transient ischemic attack (tia). ct perfusion (ctp), which is more available and less costly to perform than mri, has not been well studied. objectives: to characterize ctp findings in tia patients, and identify imaging predictors of outcome. methods: this retrospective cohort study evaluated tia patients at a single ed over months, who had ctp at initial evaluation. a neurologist blinded to ctp findings collected demographic and clinical data. ctp images were analyzed by a neuroradiologist blinded to clinical information. ctp maps were described as qualitatively normal, increased, or decreased in mean transit time (mtt), cerebral blood volume (cbv), and cerebral blood flow (cbf). quantitative analysis involved measurements of average mtt (seconds), cbv (cc/ g) and cbf (cc/[ g x min]) in standardized regions of interest within each vascular distribution. these were compared with values in the other hemisphere for relative measures of mtt difference, cbv ratio, and cbffratio. mtt difference of ‡ seconds, rcbv as £ . , and rcbf as £ . were defined as abnormal based on prior studies. clinical outcomes including stroke, tia, or hospitalization during follow-up were determined up to one year following the index event. dichotomous variables were compared using fisher's exact test. logistic regression was used to evaluate the association of ctp abnormalities with outcome in tia patients. results: of patients with validated tia, had ctp done. mean age was ± years, % were women, and % were caucasian. mean abcd score was . ± . , and % had an abcd ‡ . prolonged mtt was the most common abnormality ( , %), and ( . %) had decreased cbv in the same distribution. on quantitative analysis, ( %) had a significant abnormality. four patients ( . %) had prolonged mtt and decreased cbv in the same territory, while ( %) had mismatched abnormalities. when tested in a multivariate model, no significant associations between mismatch abnormalities on ctp and new stroke, tia, or hospitalizations were observed. conclusion: ctp abnormalities are common in tia patients. although no association between these abnormalities and clinical outcomes was observed in this small study, this needs to be studied further. objectives: we hypothesized that pre-thrombolytic anti-hypertensive treatment (aht) may prolong door to treatment time (dtt). methods: secondary data analysis of consecutive tpatreated patients at randomly selected michigan community hospitals in the instinct trial. dtt among stroke patients who received pre-thrombolytic aht were compared to those who did not receive pre-thrombolytic aht. we then calculated a propensity score for the probability of receiving pre-thrombolytic aht using a logistic regression model with covariates including demographics, stroke risk factors, antiplatelet or beta blocker as home medication, stroke severity (nihss), onset to door time, admission glucose, pretreatment systolic and diastolic blood pressure, ems usage, and location at time of stroke. a paired t-test was then performed to compare the dtt between the propensity-matched groups. a separate generalized estimating equations (gee) approach was also used to estimate the differences between patients receiving pre-thrombolytic aht and those who did not while accounting for within-hospital clustering. results: a total of patients were included in instinct; however, onset, arrival, or treatment times were not able to be determined in , leaving patients for this analysis. the unmatched cohort consisted of stroke patients who received pre-thrombolytic aht and stroke patients who did not receive aht from - (table) . in the unmatched cohort, patients who received pre-thrombolytic aht had a longer dtt (mean increase minutes; % confidence interval (ci) - minutes) than patients who did not receive pre-thrombolytic aht. after propensity matching (table) , patients who received pre-thrombolytic aht had a longer dtt (mean increase . minutes, % ci . - . ) than patients who did not receive pre-thrombolytic aht. this effect persisted and its magnitude was not altered by accounting for clustering within hospitals. conclusion: pre-thrombolytic aht is associated with modest delays in dtt. this represents a feasible target for physician educational interventions and quality improvement initiatives. further research evaluating optimum hypertension management pre-thrombolytic treatment is warranted. post-pds, % had only pre-pds, and % had both. the most common pds included failure to treat post-treatment hypertension ( , %), antiplatelet agent within hours of treatment ( , %), pre-treatment blood pressure over / ( , %), anticoagulant agent within hours of treatment ( , %), and treatment outside the time window ( , %). symptomatic intracranial hemorrhage (sich) was observed in . % of patients with pds and . % of patients without any pd. in-hospital case fatality was % with and % without a pd. in the fully adjusted model, older age was significantly associated with pre-pds (table) . when post-pds were evaluated with adjustment for pre-pds, age was not associated with pds; however, pre-pds were associated with post-pds. conclusion: older age was associated with increased odds of pre-pds in michigan community hospitals. pre-pds were associated with post-pds. sich and in-hospital case fatality were not associated with pds; however, the low number of such events limited our ability to detect a difference. ct background: mri has become the gold standard for the detection of cerebral ischemia and is a component of multiple imaging enhanced clinical risk prediction rules for the short-term risk of stroke in patients with transient ischemic attack (tia). however, it is not always available in the emergency department (ed) and is often contraindicated. leukoaraiosis (la) is a radiographic term for white matter ischemic changes, and has recently been shown to be independently predictive of disabling stroke. although it is easily detected by both ct and mri, their comparative ability is unknown. objectives: we sought to determine whether leukoaraiosis, when combined with evidence of acute or old infarction as detected by ct, achieved similar sensitivity to mri in patients presenting to the ed with tia. methods: we conducted a retrospective review of consecutive patients diagnosed with tia between june and july that underwent both ct and mri as part of routine care within calendar day of presentation to a single, academic ed. ct and mr images were reviewed by a single emergency physician who was blinded to the mr images at the time of ct interpretation. la was graded using the van sweiten scale (vss), a validated grading scale applicable to both ct and mri. anterior and posterior regions were graded independently from to . results: patients were diagnosed with tia during the study period. of these, had both ct and mri background: helping others is often a rewarding experience but can also come with a ''cost of caring'' also known as compassion fatigue (cf). cf can be defined as the emotional and physical toll suffered by those helping others in distress. it is affected by three major components: compassion satisfaction (cs), burnout (bo), and traumatic experiences (te). previous literature has recognized an increase in bo related to work hours and stress among resident physicians. objectives: to assess the state of cf among residents with regard to differences in specialty training, hours worked, number of overnights, and demands of child care. we aim to measure associations with the three components of cf (cs, bo, and te). methods: we used the previously validated survey, proqol . the survey was sent to the residents after approval from the irb and the program directors. results: a total of responses were received ( % of the surveyed). five were excluded due to incomplete questionnaires. we found that residents who worked more hours per week had significantly higher bo levels (median vs , p = . ) and higher te ( vs , p = . ) than those working less hours. there was no difference in cs ( vs , p = . ). eighteen percent of the residents worked a majority of the night shifts. these residents had higher levels of bo background: emergency department (ed) billing includes both facility and professional fees. an algorithm derived from the medical provider's chart generates the latter fee. many private hospitals encourage appropriate documentation by financially incentivizing providers. academic hospitals sometimes lag in this initiative, possibly resulting in less than optimal charting. past attempts to teach proper documentation using our electronic medical record (emr) were difficult in our urban, academic ed of providers (approximately attending physicians, residents, and physician assistants). objectives: we created a tutorial to teach documentation of ed charts, modified the emr to encourage appropriate documentation, and provided feedback from the coding department. this was combined with an incentive structure shared equally amongst all attendings based on increased collections. we hypothesized this instructional intervention would lead to more appropriate billing, improve chart content, decrease medical liability, and increase educational value of charting process. methods: documentation recommendations, divided into two-month phases of - proposals, were administered to all ed providers by e-mails, lectures, and reminders during sign-out rounds. charts were reviewed by coders who provided individual feedback if specific phase recommendations were not followed. our endpoints included change in total rvu, rvus/ patient, e/m level distribution, and subjective quality of chart improvement. we did not examine effects on procedure codes or facility fees. results: our base average rvu/patient in our ed from / / - / / was . with monthly variability of approximately %. implementation of phase one increased average rvu/patient within two weeks to . ( . % increase from baseline, p < . ). the second aggregate phase implemented weeks later increased average rvu/patient to . ( . % increase from baseline, p < . ). conclusion: using our teaching methods, chart reviews focused on - recommendations at a time, and emr adjustments, we were able to better reflect the complexity of care that we deliver every day in our medical charts. future phases will focus on appropriate documentation for procedures, critical care, fast track, and pediatric patients, as well as examining correlations between increase in rvus with charge capture. identifying mentoring ''best practices'' for medical school faculty julie l. welch, teresita bellido, cherri d. hobgood background: mentoring has been identified as an essential component for career success and satisfaction in academic medicine. many institutions and departments struggle with providing both basic and transformative mentoring for their faculty. objectives: we sought to identify and understand the essential practices of successful mentoring programs. methods: multidisciplinary institutional stakeholders in the school of medicine including tenured professors, deans, and faculty acknowledged as successful mentors were identified and participated in focused interviews between mar-nov . the major area of inquiry involved their experiences with mentoring relationships, practices, and structure within the school, department, or division. focused interview data were transcribed and grounded theory analysis was performed. additional data collected by a institutional mentoring taskforce were examined. key elements and themes were identified and organized for final review. results: results identified the mentoring practices for three categories: ) general themes for all faculty, ) specific practices for faculty groups: basic science researchers, clinician researchers, clinician educators, and ) national examples. additional mentoring strategies that failed were identified. the general themes were quite universal among faculty groups. these included: clarify the best type of mentoring for the mentee, allow the mentee to choose the mentor, establish a panel of mentors with complementary skills, schedule regular meetings, establish a clear mentoring plan with expectations and goals, offer training and resources for both the mentor and mentee at institutional and departmental levels, ensure ongoing mentoring evaluation, create a mechanism to identify and reward mentoring. national practice examples offered critical recommendations to address multi-generational attitudes and faculty diversity in terms of gender, race, and culture. conclusion: mentoring strategies can be identified to serve a diverse faculty in academic medicine. interventions to improve mentoring practices should be targeted at the level of the institution, department, and individual faculty members. it is imperative to adopt results such as these to design effective mentoring programs to enhance the success of emergency medicine faculty seeking robust academic careers. background: women comprise half of the talent pool from which the specialty of emergency medicine draws future leaders, researchers, and educators and yet only % of full professors in us emergency medicine are female. both research and interventions are aimed at reducing the gender gap, however, it will take decades for the benefits to be realized which creates a methodological challenge in assessing system's change. current techniques to measure disparities are insensitive to systems change as they are limited to percentages and trends over time. objectives: to determine if the use of relative rate index (rri) better predicts which stage in the system women are not advancing in the academic pipeline than traditional metrics. methods: rri is a method of analysis that assesses the percent of sub-populations in each stage relative to their representation in the stage directly prior. thus, there is a better notion of the advancement given the availability to advance. rri also standardizes data for ease of interpretation. this study was conducted on the total population of academic professors in all departments at yale school of medicine during the academic year of - . data were obtained from the yale university provost's office. results: n = . there were a total of full, associate, and assistant professors. males comprised %, %, and % respectively. rri for the department of emergency medicine (dem) is . , . , and . , for full, associate, and assistant professors, respectively while the percentages were %, %, and % respectively. conclusion: relying solely on percentages masks improvements to the system. women are most represented at the associate professor level in dem, highlighting the importance of systems change evidence. specifically, twice as many women are promoted to associate professor rank given the number who exists as assistant professors. within years, the dem should have an equal system as the numbers of associate professors have dramatically increased and will be eligible to promote to full professor. additionally, dem has a better record of retaining and promoting women than other yale departments of medicine at both associate and full professor ranks. objectives: we examine the payer mixes of community non-rehabilitation eds in metropolitan areas by region to identify the proportion of academic and nonacademic eds that could be considered safety net eds. we hypothesize that the proportion of safety net academic eds is greater than that for non-academic eds and is increasing over time. methods: this is an ecological study examining us ed visits from through . data were obtained from the nationwide emergency department sample (neds). we grouped each ed visit according to the unique hospital-based ed identifier, thus creating a payer mix for each ed. we define a ''safety net ed'' as any ed where the payer mix satisfied any one of the following three conditions: ) > % of all ed visits are medicaid patients; ) > % of all ed visits are self-pay patients; or ) > % of all ed visits are either medicaid or self-pay patients. neds tags each ed with a hospital-based variable to delineate metropolitan/non-metropolitan locations and academic affiliation. we chose to examine a subpopulation of eds tagged as either academic metropolitan or non-academic metropolitan, because the teaching status of non-metropolitan hospitals was not provided. we then measured the proportion of eds that met safety net criteria by academic status and region. results: we examined , , , , and , weighted metro eds in years - , respectively. table presents safety net proportions. the proportions of academic safety net eds increased across the study period. widespread regional variability in safety net proportions existed across all years. the proportions of safety net eds were highest in the south and lowest in the northeast and midwest. table describes these findings for . conclusion: these data suggest that the proportion of safety-net academic eds may be greater than that of non-academic eds, is increasing over time, and is objectives: to examine the effect of ma health reform implementation on ed and hospital utilization before and after health reform, using an approach that relies on differential changes in insurance rates across different areas of the state in order to make causal inferences as to the effect of health reform on ed visits and hospitalizations. our hypothesis was that health care reform (i.e. reducing rates of uninsurance) would result in increased rates of ed use and hospitalizations. methods: we used a novel difference-in-differences approach, with geographic variation (at the zip code level) in the percentage uninsured as our method of identifying changes resulting from health reform, to determine the specific effect of massachusetts' health care reform on ed utilization and hospitalizations. using administrative data available from the massachusetts division of health care finance and policy acute hospital case mix databases, we compared a one-year period before health reform with an identical period after reform. we fit linear regression models at the area-quarter level to estimate the effect of health reform and the changing uninsurance rate (defined as self-pay only) on ed visits and hospitalizations. results: there were , , ed visits and , hospitalizations pre-reform and , , ed visits and , hospitalizations post-reform. the rate of uninsurance decreased from . % to . % in the ed group and from . % to . % in the hospitalization group. a reduction in the rate of the uninsured was associated with a small but statistically significant increase in ed utilization (p = . ) and no change in hospitalizations (p = . ). conclusion: we find that increasing levels of insurance coverage in massachusetts were associated with small but statistically significant increases in ed visits, but no differences in rates of hospitalizations. these results should aid in planning for anticipated changes that might result from the implementation of health reform nationally. with high levels of co-morbidity when untreated in adolescents. despite broad cdc screening recommendations, many youth do not receive testing when indicated. the pediatric emergency department (ped) is a venue with a high volume of patients potentially in need of sti testing, but assessing risk in the ped is difficult given constraints on time and privacy. we hypothesized that patients visiting a ped would find an audio-enhanced computer-assisted self-interview (acasi) program to establish sti risk easy to use, and would report a preference for the acasi over other methods of disclosing this information. objectives: to assess acceptability, ease of use, and comfort level of an acasi designed to assess adolescents' risk for stis in the ped. methods: we developed a branch-logic questionnaire and acasi system to determine whether patients aged - visiting the ped need sti testing, regardless of chief complaint. we obtained consent from participants and guardians. patients completed the acasi in private on a laptop. they read a one-page computer introduction describing study details and completed the acasi. patients rated use of the acasi upon completion using five-point likert scales. results: eligible patients visited the ped during the study period. we approached ( %) and enrolled and analyzed data for / ( %). the median time to read the introduction and complete the acasi was . minutes (interquartile range . - . minutes). . % of patients rated the acasi ''very easy'' or ''easy'' to use, . % rated the wording as ''very easy'' or ''easy'' to understand, % rated the acasi ''very short'' or ''short'', . % rated the audio as ''very helpful'' or ''helpful,'' . % were ''very comfortable'' or ''comfortable'' with the system confidentiality, and . % said they would prefer a computer interface over in-person interviews or written surveys for collection of this type of information. conclusion: patients rated the computer interface of the acasi as easy and comfortable to use. a median of . minutes was needed to obtain meaningful clinical information. the acasi is a promising approach to enhance the collection of sensitive information in the ped. the participants were randomized to one of three conditions, bi delivered by a computer (cbi), bi delivered by a therapist assisted by a computer (tbi), or control, and completed , , and month follow-up. in addition to content on alcohol misuse and peer violence, adolescents reporting dating violence received a tailored module on dating violence. the main outcome for this analysis was frequency of moderate and severe dating victimization and aggression at the baseline assessment and , , and months post ed visit. results: among eligible adolescents, % (n = ) reported dating violence and were included in these analyses. compared to controls, after controlling for baseline dating victimization, participants in the cbi showed reductions in moderate dating victimization at months (or . ; ci . - . ; p < . , effect size . ) and months (or . ; ci . - . ; p < . , effect size . ); models examining interaction effects were significant for the cbi on moderate dating victimization at and months. significant interaction effects were found for the tbi on moderate dating victimization at and months and severe dating victimization at months. the computer-based intervention shows promise for delivering content that decreases moderate dating victimization over months. the therapist bi is promising for decreasing moderate dating victimization over months and severe dating victimization over months. ed-based bis delivered on a computer addressing multiple risk behaviors could have important public health effects. figure . the -only ordinance was associated with a significant reduction of ar visits. this ordinance was also associated with reduction in underage ar visits, ui student visits, and public intoxication bookings. these data suggest that other cities should consider similar ordinances to prevent unwanted consequences of alcohol. background: prehospital providers perform tracheal intubation in the prehospital environment, and failed attempts are of concern due to the danger of hypoxia and hypotension. some question the appropriateness of intubation in this setting due to the morbidity risk associated with intubation in the field. thus it is important to gain an understanding of the factors that predict the success of prehospital intubation attempts to inform this discussion. objectives: to determine the factors that affect success rates on first attempt of paramedic intubations in a rapid sequence intubation (rsi) capable critical care transport service. methods: we conducted a multivariate logistic analysis on a prospectively collected database of airway management from an air and land critical care transport service that provides scene responses and interfacility transport in the province of ontario. background: motor vehicle collisions (mvcs) are one of the most common types of trauma for which people seek ed care. the vast majority of these patients are discharged home after evaluation. acute psychological distress after trauma causes great suffering and is a known predictor of posttraumatic stress disorder (ptsd) development. however, the incidence and predictors of psychological distress among patients discharged to home from the ed after mvcs have not been reported. objectives: to examine the incidence and predictors of acute psychological distress among individuals seen in the ed after mvcs and discharged to home. methods: we analyzed data from a prospective observational study of adults - years of age presenting to one of eight ed study sites after mvc between / and / . english-speaking patients who were alert and oriented, stable, and without injuries requiring hospital admission were enrolled. patient interview included assessment of patient sociodemographic and psychological characteristics and mvc characteristics. level of psychological distress in the ed was assessed using the -item peritraumatic distress inventory (pdi). pdi scores > are associated with increased risk of ptsd and were used to define substantial psychological distress. descriptive statistics and logistic regression were performed using stata ic . (statacorp lp, college station, texas). results: mvc patients were screened, were eligible, and were enrolled. / ( %) participants had substantial psychological distress. after adjusting for crash severity (severity of vehicle damage, vehicle speed), substantial patient distress was predicted by sociodemographic factors, pre-mvc depressive symptoms, and arriving to the ed on a backboard (table) . conclusion: substantial psychological distress is common among individuals discharged from the ed after mvcs and is predicted by patient characteristics separate from mvc severity. a better under standing of the frequency and predictors of substantial psychological distress is an important first step in identifying these patients and developing effective interventions to reduce severe distress in the aftermath of trauma. such interventions have the potential to reduce both immediate patient suffering and the development of persistent psychological sequelae. figure) the predictive characteristics of pets, pesi, and spesi for -day mortality in emperor, including auc, negative predictive value, sensitivity, and specificity were calculated. results: the of patients ( . %; % ci . %- . %) classified as pets low had -day mortality of . % ( % ci . - . %), versus . % ( % ci . %- . %) in the pets high group, statistically similar to pesi and spesi. pets is significantly more specific for mortality than the spesi ( . % v . %; p < . ), classifying far more patients as low-risk while maintaining a sensitivity of % ( % ci . %- . %), not significantly different from spesi or pesi (p > . ). conclusion: with four variables, pets in this derivation cohort is as sensitive for -day mortality as the more complicated pesi and spesi, with significantly greater specificity than the spesi for mortality, placing % more patients in the low-risk group. external validation is necessary. nicole seleno, jody vogel, michael liao, emily hopkins, richard byyny, ernest moore, craig gravitz, jason haukoos denver health medical center, denver, co background: the sequential organ failure assessment (sofa) score, base excess, and lactate have been shown to be associated with mortality in critically ill trauma patients. the denver emergency department (ed) trauma organ failure (tof) score was recently derived and internally validated to predict multiple organ failure in trauma patients. the relationship between the denver tof score and mortality has not been assessed or compared to other conventional measures of mortality in trauma. objectives: to compare the prognostic accuracies of the denver ed tof score, ed sofa score, and ed base excess and lactate for mortality in a large heterogeneous trauma population. methods: a secondary analysis of data from the denver health trauma registry, a prospectively collected database. consecutive adult trauma patients from through were included in the study. data collected included demographics, injury characteristics, prehospital care characteristics, response to injury characteristics, ed diagnostic evaluation and interventions, and in-hospital mortality. the values of the four clinically relevant measures (denver ed tof score, ed sofa score, ed base excess, and ed lactate) were determined within four hours of patient arrival, and prognostic accuracies for in-hospital mortality for the four measures were evaluated with receiver operating characteristic (roc) curves. multiple imputation was used for missing values. results: of the , patients, the median age was (iqr - ) years, median injury severity score was (iqr - ), and % had blunt mechanisms. thirty-eight percent ( , patients) were admitted to the icu with a median icu length of stay of . (iqr - ) days, and % ( patients) died. in the non-survivors, the median values for the four measures were ed sofa . (iqr . - . ); denver ed tof . (iqr . - . ); ed base excess . (iqr . - . ) meq/l; and ed lactate . (iqr . - . ) mmol/l. the areas under the roc curves for these measures are demonstrated in the figure. conclusion: the denver ed tof score more accurately predicts in-hospital mortality in trauma patients as compared to the ed sofa score, ed base excess, or ed lactate. the denver ed tof score may help identify patients early who are at risk for mortality, allowing for targeted resuscitation and secondary triage to improve outcomes in these critically ill patients. the background: both animal and human studies suggest that early initiation of therapeutic hypothermia (th) and rapid cooling improve outcomes after cardiac arrest. objectives: the objective was to determine if administration of cold iv fluids in a prehospital setting decreased time-to-target-temperature (tt) with secondary analysis of effects on mortality and neurological outcome. methods: patients resuscitated after out-of-hospital cardiac arrest (oohca) who received an in-hospital post cardiac arrest bundle including th were prospectively enrolled into a quality assurance database from november to november . on april , a protocol for intra-arrest prehospital cooling with °c normal saline on patients experiencing oohca was initiated. we retrospectively compared tt for those receiving prehospital cold fluids and those not receiving cold fluids. tt was defined as °c measured via foley thermistor. secondary outcomes included mortality, good neurological outcome defined as cerebral performance category (cpc) score of or at discharge, and effects of pre-rosc cooling. results: there were patients who were included in this analysis with patients receiving prehospital cold iv fluids and who did not. initially, % of patients were in vf/vt and % asystole/pea. patients receiving prehospital cooling did not have a significant improvement in tt ( minutes vs minutes, p = . ). survival to discharge and good neurologic outcome were not associated with prehospital cooling ( % vs %, p = . ) and cpc of or in % vs %, (p = . ). initiating cold fluids prior to rosc showed both a nonsignificant decrease in survival ( % vs %, p = . ) and increase in poor neurologic outcomes ( % vs %, p = . ). % of patients received £ l of cooled ivf prior to hospital arrival. patients receiving prehospital cold ivf had a longer time from arrest to hospital arrival ( vs min, p =< . ) in addition to a prolonged rosc to hospital time ( vs min, p = . ). conclusion: at our urban hospital, patients achieving rosc following oohca did not demonstrate faster tt or outcome improvement with prehospital cooling compared to cooling initiated immediately upon ed arrival. further research is needed to assess the utility of prehospital cooling. assessment background: an estimated % of emergency department (ed) patients years of age and older have delirium, which is associated with short-and long-term risk of morbidity and mortality. early recognition could result in improved outcomes, but the reliability of delirium recognition in the continuum of emergency care is unknown. objectives: we tested whether delirium can be reliably detected during emergency care of elderly patients by measuring the agreement between prehospital providers, ed physicians, and trained research assistants using the confusion assessment method for the icu (cam-icu) to identify the presence of delirium. our hypothesis was that both ed physicians and prehospital providers would have poor ability to detect elements of delirium in an unstructured setting. methods: prehospital providers and ed physicians completed identical questionnaires regarding their clinical encounter with a convenience sample of elderly (age > years) patients who presented via ambulance to two urban, teaching eds over a three-month period. respondents noted the presence or absence of ( ) an acute change in mental status, ( ) inattention, ( ) disorganized thinking, and ( ) altered level of consciousness (using the richmond agitation sedation scale). these four components comprise the operational definition of delirium. a research assistant trained in the cam-icu rated each component for the same patients using a standard procedure. we calculated inter-rater reliability (kappa) between prehospital providers, ed physicians, and research assistants for each component. objectives: this study aimed to assess the association between age and ems use while controlling for potential confounders. we hypothesized that this association use would persist after controlling for confounders. methods: a cross-sectional survey study was conducted at an academic medical center's ed. an interview-based survey was administered and included questions regarding demographic and clinical characteristics, mode of ed arrival, health care use, and the perceived illness severity. age was modeled as an ordinal variable (< , - , and ‡ years). bivariate analyses were used to identify potential confounders and effect measure modifiers and a multivariable logistic regression model was constructed. odds ratios were calculated as measures of effect. results: a total of subjects were enrolled and had usable data for all covariates, ( %) of whom arrived via ems. the median age of the sample was years and % were female. there was a statistically significant linear trend in the proportion of subjects who arrived via ems by age (p < . ). compared to adults aged less than years, the unadjusted odds ratio associating age and ems use was . ( % ci: background: we previously derived a clinical decision rule (cdr) for chest radiography (cxr) in patients with chest pain and possible acute coronary syndrome (acs) consisting of the absence of three predictors: history of congestive heart failure, history of smoking, and abnormalities on lung auscultation. objectives: to prospectively validate and refine a cdr for cxr in an independent patient population. methods: we prospectively enrolled patients over years of age with a primary complaint of chest pain and possible acs from september to january at a tertiary care ed with , annual patient visits. physicians completed standardized data collection forms before ordering chest radiographs and were thus blinded to cxr findings at the time of data collection. two investigators, blinded to the predictor variables, independently classified cxrs as ''normal,'' ''abnormal not requiring intervention,'' and ''abnormal requiring intervention'' (e.g, heart failure, infiltrates) based on review of the radiology report and the medical record. analyses included descriptive statistics, inter-rater reliability assessment (kappa), and recursive partitioning. results: of visits for possible acs, mean age (sd) was . ( . ) and % were female. twenty-four percent had a history of acute myocardial infarction, % congestive heart failure, and % atrial fibrillation. seventy-one ( . %, % ci . - . ) patients had a radiographic abnormality requiring intervention. ing the likelihood of coronary artery disease (cad) could reduce the need for stress testing or coronary imaging. acyl-coa:cholesterol acyltransferase- (acat ) activity has been shown in monkey and murine models to correlate with atherosclerosis. objectives: to determine if a novel cardiac biomarker consisting of plasma cholesteryl ester levels (ce) typically derived from the activity of acat is predictive of cad in a clinical model. methods: a single center prospective observational cohort design enrolled a convenience sample of subjects from a tertiary care center with symptoms of acute coronary syndrome undergoing coronary ct angiography or invasive angiography. plasma samples were analyzed for ce composition with mass spectrometry. the primary endpoint was any cad determined at angiography. multivariable logistic regression analyses were used to estimate the relationship between the sum of the plasma concentrations from cholesteryl palmitoleate ( : ) and cholesteryl oleate ( : ) (defined as acat -ce) and the presence of cad. the added value of acat -ce to the model was analyzed comparing the c-statistics and integrated discrimination improvement (idi). results: the study cohort was comprised of participants enrolled over months with a mean age (± . ) years, % with cad at angiography. the median plasma concentration of acat -ce was lm ( , ) in patients with cad and lm ( , ) in patients without cad (p = . ) (figure) . when considered with age, sex, and the number of conventional cad risk factors, acat -ce were associated with a . % increased odds of having cad per lm increase in concentration. the addition of acat -ce significantly improved the c-statistic ( . vs . , p = . ) and idi ( . , p < . ) compared to the reduced model. in the subgroup of low-risk observation unit patients, the ce model had superior discrimination compared to the diamond forrester classification (idi . , p < . ). conclusion: plasma levels of acat -ce, considered in a clinical model, have strong potential to predict a patient's likelihood of having cad. in turn, this could reduce the need for cardiac imaging after the exclusion of mi. further study of acat -ce as biomarkers in patients with suspected acs is needed. background: outpatient studies have demonstrated a correlation between carotid intima-media thickness (cimt) on ultrasound and coronary artery disease (cad). there are no known published studies that investigate the role of cimt in the ed using cardiac ct or percutaneous cardiac intervention (pci) as a gold standard. objectives: we hypothesized that cimt can predict cardiovascular events and serve as a noninvasive tool in the ed. methods: this was a prospective study of adult patients who presented to the ed and required evaluation for chest pain. the study location was an urban ed with a census of , annual visits and -hour cardiac catheterization. patients who did not have ct or pci or had carotid surgery were excluded from the study. ultrasound cimt measurements of right and left common carotid arteries were taken with a mhz linear transducer (zonare, mountain view, ca). anterior, medial, and posterior views of the near and far wall were obtained ( cimt scores total). images were analyzed by carotid analyzer (mailing imaging application llc, coralville, iowa). patients were classified into two groups based on the results from ct or pci. a subject was classified as having significant cad if there was over % occlusion or multi-vessel disease. results: ninety of patients were included in the study; . % were males. mean age was . ± years. there were ( . %) subjects with significant cad and ( . %) with non-significant cad. the mean of all cimt measurements was significantly higher in the cad group than in the non-cad group ( . ± . vs. . ± . ; p < . ). a logistic regression analysis was carried out with significant cad as the event of interest and the following explanatory variables in the model: objectives: to determine the diagnostic yield of routine testing in-hospital or following ed discharge among patients presenting to an ed following syncope. methods: a prospective, observational, cohort study of consecutive ed patients ‡ years old presenting with syncope was conducted. the four most commonly utilized tests (echocardiography, telemetry, ambulatory electrocardiography monitoring, and cardiac markers) were studied. interobserver agreement as to whether tests results determined the etiology of the syncope was measured using kappa (k) values. results: of patients with syncope, ( %) had echocardiography with ( %) demonstrating a likely etiology of the syncopal event such as critical valvular disease or significantly depressed left ventricular function (k = . ). on hospitalization, ( %) patients were placed on telemetry, ( %) of these had worrisome dysrhythmias (k = . ). ( %) patients had troponin levels drawn of whom ( %) had positive results (k = ); ( %) patients were discharged with monitoring with significant findings in only ( . %) patients (k = . ). overall, ( %, % ci - %) studies were diagnostic. conclusion: although routine testing is prevalent in ed patients with syncope, the diagnostic yield is relatively low. nevertheless, some testing, particularly echocardiography, may yield critical findings in some cases. current efforts to reduce the cost of medical care by eliminating non-diagnostic medical testing and increasing emphasis on practicing evidence-based medicine argue for more discriminate testing when evaluating syncope. (originally submitted as a ''late-breaker.'') unusual fatigue was reported by . % (severe . %) and insomnia by . % (severe . %). these findings have led to risk management recommendations to consider these symptoms as predictive of acute coronary syndromes (acs) among women visiting the ed. objectives: to document the prevalence of these symptoms among all women visiting an ed. to analyze the potential effect of using these symptoms in the ed diagnostic process for acs. methods: a survey on fatigue and insomnia symptoms was administered to a convenience sample of all adult women visiting an urban academic ed (all arrival modes, acuity levels, all complaints). a sensitivity analysis was performed using published data and expert opinion for inputs. results: we approached women, with enrollments. see table. the top box shows prevalences of prodromal symptoms among all adult female ed patients. the bottom box shows outputs from sensitivity analysis on the diagnostic effect of initiating an acs workup for all female ed patients reporting prodromal symptoms. conclusion: prodromal symptoms of acs are highly prevalent among all adult women visiting the ed in this study. this likely limits their utility in ed settings. while screening or admitting women with prodromal symptoms in the ed would probably increase sensitivity, that increase would be accompanied by a dramatic reduction in specificity. such a reduction in specificity would translate to admitting, observing, or working up somewhere between % and % of all women visiting the ed, which is prohibitive in terms of personal costs, risks of hospitalization, and financial costs. while these symptoms may or may not have utility in other settings such as primary care, their prevalence, and the implied lack of specificity for acs suggest they will not be clinically useful in the ed. length methods: we examined a cohort of low-risk chest pain patients evaluated in an ed-based ou using prospective and retrospective ou registry data elements. cox proportional hazard modeling was performed to assess the effect of testing modality (stress testing vs. ccta) on the los in the cdu. as ccta is not available on weekends, only subjects presenting on weekdays were included. cox models were stratified on time of patient presentation to the ed, based on four hour blocks beginning at midnight. the primary independent variable was first test modality, either stress imaging (exercise echo, dobutamine echo, stress mri) or ccta. age, sex, and race were included as covariates. the proportional hazards assumption was tested using scaled schoenfield residuals, and the models were graphically examined for outliers and overly influential covariate patterns. test selection was a time varying covariate in the am strata, and therefore the interaction with ln (los) was included as a correction term. after correction for multiple comparisons, an alpha of . was held to be significant. results: over the study period, subjects (of , in the registry) presented on non-weekend days. the median los was . hours (iqr . - . hours), % were white, and % were female. the table shows the number of subjects in each time strata, the number tested, and the number undergoing stress testing vs. ccta. after adjusting all models for age, race, and sex, the hazard ratio (hr) for los is as shown. only those patients presenting between am and noon noted a significant improvement in los with ccta use (p < . ). objectives: determine the validity of a managementfocused em osce as a measure of clinical skills by determining the correlation between osce scores and faculty assessment of student performance in the ed. methods: medical students in a fourth year em clerkship were enrolled in the study. on the final day of the clerkship students participated in a five-station em osce. student performance on the osce was evaluated using a task-based evaluation system with - critical management tasks per case. task performance was evaluated using a three-point system: performed correctly/timely ( ), performed incorrectly/late ( ), or not performed ( ). descriptive anchors were used for performance criteria. communication skills were also graded on a three-point scale. student performance in the ed was based on traditional faculty assessment using our core-competency evaluation instrument. a pearson correlation coefficient was calculated for the relationship between osce score and ed performance score. case item analysis included determination of difficulty and discrimination. the acgme also requires that trainees are evaluated on these ccs during their residency. trainee evaluation in the ccs are frequently on a subjective rating scale. one of the recognized problems with a subjective scale is the rating stringency of the rater, commonly known as the hawk-dove effect. this has been seen in standardized clinical exam scoring. recent data have shown that score variance can be related to evaluator performance with a negative correlation. higher-scoring physicians were more likely to be a stringent or hawk type rater on the same evaluation. it is unclear if this pattern also occurs in the subjective ratings that are commonly used in assessments of the ccs. objectives: comparison of attending physician scores on the acgme ccs with attending ratings of residents for a negative correlation or hawk-dove effect. methods: residents are routinely evaluated on the ccs with a - numerical rating scale as part of their training. the evaluation database was retrospectively reviewed. residents anonymously scored attending physicians on the ccs with a cross-sectional survey that utilized the same rating scale, anchors, and prompts as the resident evaluations. average scores for and by each attending were calculated and a pearson correlation calculated by core competency and overall. results: in this irb-approved study, a total of attending physicians were scored on the ccs with evaluations by residents. attendings evaluated residents with a total of , evaluations completed over a -year period. attending mode score was ranging from to ; resident scores had a mode of with a range of to . there was no correlation between the rated performance of the attendings overall or in each ccs and the scores they gave (p = . - . ). conclusion: hawk-dove effects can be seen in some scoring systems and has the potential to affect trainee evaluation on the acgme core competencies. however, a negative correlation to support a hawk-dove scoring pattern was not found in em resident evaluations by attending physicians. this study is limited by being a single center study and utilizing grouped data to preserve resident anonymity. background: all acgme-accredited residency programs are required to provide competency-based education and evaluation. graduating residents must demonstrate competency in six key areas. multiple studies have outlined strategies for evaluating competency, but data regarding residents' self-assessments of these competencies as they progress through training and beyond is scarce. objectives: using data from longitudinal surveys by the american board of emergency medicine, the primary objective of this study was to evaluate if resident self-assessments of performance in required competencies improve over the course of graduate medical training and in the years following. additionally, resident self-assessment of competency in academic medicine was also analyzed. methods: this is a secondary data analysis of data gathered from two rounds of the abem longitudinal study of emergency medicine residents ( - and - ) and three rounds of the abem longitudinal study of emergency physicians ( , , ). in both surveys, physicians were asked to rate a list of items in response to the question, ''what is your current level of competence in each of the following aspects of work in em?'' the rated items were grouped according to the acgme required competencies of patient care, medical knowledge, practice-based learning and improvement, interpersonal and communication skills, and system-based practice. an additional category for academic medicine was also added. results: rankings improved in all categories during residency training. rankings in three of the six categories improved from the weak end of the scale to the strong end of the scale. there is a consistent decline in rankings one year after graduation from residency. the greatest drop is in medical knowledge. mean self-ranking in academic medicine competency is uniformly the lowest ranked category for each year. conclusion: while self-assessment is of uncertain value as an objective assessment, these increasing rankings suggest that emergency medicine residency programs are successful at improving residents' confidence in the required areas. residents do not feel as confident about academic medicine as they do about the acgme required competencies. the uniform decline in rankings the first year after residency is an area worthy of further inquiry. screening medical student rotators from outside institutions improves overall rotation performance shaneen doctor, troy madsen, susan stroud, megan l. fix university of utah, salt lake city, ut background: emergency medicine is a rapidly growing field. many student rotations are limited in their ability to accommodate all students and must limit the number of students they allow per rotation. we hypothesize that pre-screening visiting student rotators will improve overall student performance. objectives: to assess the effect of applicant screening on overall rotation grade and mean end of shift card scores. methods: we initiated a medical student screening process for all visiting students applying to our -week elective em rotation starting in . this consisted of reviewing board scores and requiring a letter of intent. students from our home institution were not screened. all end-of-shift evaluation cards and final rotation grades (honors, high pass, pass, fail) from to were analyzed. we identified two cohorts: home students (control) and visiting students. we compared pre-intervention ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) and postintervention ( - ) scores and grades. end of shift performance scores are recorded using a fivepoint scale that assesses indicators such as fund of knowledge, judgment, and follow-through to disposition. mean ranks were compared and p-values were calculated using the armitage test of trend and confirmed using t-tests. results: we identified visiting students ( pre, post) and home students ( pre, post). ( . %) visiting students achieved honors pre-intervention while ( . %) achieved honors post-intervention (p = . ). no significant difference was seen in home student grades: ( . %) received honors pre- and ( . %) received honors post- conclusion: we found that implementation of a screening process for visiting medical students improved overall rotation scores and grades as compared to home students who did not receive screening. screening rotating students may improve the overall quality of applicants and thereby the residency program. background: there are many descriptions in the literature of computer-assisted instruction in medical education, but few studies that compare them to traditional teaching methods. objectives: we sought to compare the suturing skills and confidence of students receiving video preparation before a suturing workshop versus a traditional instructional lecture. methods: first and second year medical students were randomized into two groups. the control group was given a lecture followed by minutes of suturing time. the video group was provided with an online suturing video at home, no lecture, and given minutes of suturing time during the workshop. both groups were asked to rate their confidence before and after the workshop, and their belief in the workshop's effectiveness. each student was also videotaped suturing a pig's foot after the workshop and graded on a previously validated -point suturing checklist. videos were scored. results: there was no significant difference between the test scores of the lecture group (m = . , sd = . , n = ) and the video group (m = . , sd = . , n = ) using the two-sample independent ttest for equal variances (t( ) = ) . , p = . ). there was a statistically significant difference in the proportion of students scoring correctly for only one point: ''curvature of needle followed'': / in the lecture group and / in the video group (chi = . , df = , p = . ). students in the video group were found to be . times more likely to have a neutral or favorable feeling of suturing confidence before the workshop (p = . , ci . - . ) using a proportional odds model. no association was detected between group assignment and level of suturing confidence after the workshop (p = . ). there was also no association detected between group assignment and opinion of the suturing workshop (p = . ) using a logistic regression odds model. among those students who indicated a lack of confidence before training, there was no detected association (p = . ) between group assignment and having an improved confidence using a logistic regression odds model. conclusion: students in the video group and students in the control group achieved similar levels of suturing skill and confidence, and equal belief in the workshop's effectiveness. this study suggests that video instruction could be a reasonable substitute for lectures in procedural education. background: accurate interpretation of the ecg in the emergency department is not only clinically important but also critical to assess medical knowledge competency. with limitations to expansion of formal didactics, educational technology offers an innovative approach to improve the quality of medical education. objectives: the aim of this study was to assess an online multimedia-based ecg training module evaluating st elevation myocardial infarction (stemi) identification among medical students. methods: a convenience sample of fifty-two medical students on their em rotations at an academic medical center with an em residency program was evaluated in a before-after fashion during a -month period. one cardiologist and two ed attending physicians independently validated a standardized exam of ten ecgs: four were normal ecgs, three were classic stemis, and three were subtle stemis. the gold standard for diagnosis was confirmed acute coronary thrombus during cardiac catheterization. after evaluating the ecgs, students completed a pre-intervention test wherein they were asked to identify patients who required emergent cardiac catheterization based on the presence or absence of st segment elevation on ecg. students then completed an online interactive multimedia module containing minutes of stemi training based on american heart association/american college of cardiology guidelines on stemi. medical students were asked to complete a post-test of the ecgs after watching online multimedia. objectives: our objective was to quantify the number of pre-verbal pediatric head cts performed at our community hospital that could have been avoided by utilizing the pecarn criteria. methods: we conducted a standardized chart review of all children under the age of who presented to our community hospital and received a head ct between jan st, and dec st, . following recommended guidelines for conducting a chart review, we: ) utilized four blinded chart reviewers, ) provided specific training, ) created a standardized data extraction tool, and ) held periodic meetings to evaluate coding discrepancies. our primary outcome measure was the number of patients who were pecarn negative and received a head ct at our institution. our secondary outcome was to reevaluate the sensitivity and specificity of the pecarn criteria to detect citbi in our cohort. data were analyzed using descriptive statistics and % confidence intervals were calculated around proportions using the modified wald method. results: a total of patients under the age of received a head ct at our institution during the study period. patients were excluded from the final analysis because their head cts were not for trauma. the prevalence of a citbi in our cohort was . % ( % ci . %- . %) ( (dti) measures disruption of axonal integrity on the basis of anisotropic diffusion properties. findings on dti may relate to the injury, as well as the severity of postconcussion syndrome (pcs) following mtbi. objectives: to examine acute anisotropic diffusion properties based on dti in youth with mtbi relative to orthopedic controls and to examine associations between white matter (wm) integrity and pcs symptoms. methods: interim analysis of a prospective casecontrol cohort involving youth ages - years with mtbi and orthopedic controls requiring extremity radiographs. data collected in ed included demographics, clinical information, and pcs symptoms measured by the postconcussion symptom scale. within hours of injury, symptoms were re-assessed and a -direction, diffusion weighted, spin-echo imaging scan was performed on a t philips scanner. dti images were analyzed using tract-based spatial statistics. fractional anisotropy (fa), mean diffusivity (md), axial diffusivity (ad), and radial diffusivity were measured. results: there were no group demographic differences between mtbi cases and controls. presenting symptoms within the mtbi group included gcs = %, loss of consciousness %, amnesia %, post-traumatic seizure %, headache %, vomiting %, dizziness %, and confusion %. pcs symptoms were greater in mtbi cases than in the controls at ed visit ( . ± . vs. . ± . , p < . ) and at the time of scan ( . ± . vs. . ± . , p < . ). the mtbi group displayed decreased fa in cerebellum and increased md and ad in the cerebral wm relative to controls (uncorrected p < . ). increased fa in cerebral wm was also observed in mtbi patients but the group difference was not significant. pcs symptoms at the time of the scan were positively correlated with fa and inversely correlated with rd in extensive cerebral wm areas (p < . , uncorrected). in addition, pcs symptoms in mtbi patients were also found to be inversely correlated with md, ad, and rd in cerebellum (p < . ). conclusion: dti detected axonal damage in youth with mtbi which correlated with pcs symptoms. dti performed acutely after injury may augment detection of injury and help prediction of those with worse outcomes. background: sports-related concussion among professional, collegiate, and more recently high school athletes has received much attention from the media and medical community. to our knowledge, there is a paucity of research in regard to sports-related concussion in younger athletes. objectives: the aim of this study was to evaluate parental knowledge of concussion in young children who participate in recreational tackle football. methods: parents/legal guardians of children aged - years enrolled in recreational tackle football were asked to complete an anonymous questionnaire based on the cdc's heads up: concussion in youth sports quiz. parents were asked about their level of agreement in regard to statements that represent definition, symptoms, and treatment of concussion. results: a total of out of parents voluntarily completed the questionnaire ( % response rate). parent and child demographics are listed in table . ninety four percent of parents believed their child had never suffered a concussion. however, when asked to agree or disagree with statements addressing various aspects of concussion, only % (n = ) could correctly identify all seven statements. most did not identify that a concussion is considered a mild traumatic brain injury and can be achieved from something other than a direct blow to the head. race, sex, and zip code had no significant association with correctly answering statements. education ( . ; p < . ) and number of years the child played ( . ; p < . ) had a small effect. fifty-three percent of parents reported someone had discussed the definition of concussion with them and % the symptoms of concussion. see table for source of information to parents. no parent was able to classify all symptoms listed as correctly related or not related to concussion. however, identification of correct concussion definitions correlated with identification of correct symptoms ( . ; p < . ). conclusion: while most parents had received some education regarding concussion from a health care provider, important misconceptions remain among parents of young athletes regarding the definition, symptoms, and treatment of concussion. this study highlights the need for health care providers to increase educational efforts among parents of young athletes in regard to concussion. figure ). / ( %) of patients with baseline liver dysfunction were (oh)d deficient and / ( %) of deaths were patients who had insufficient levels of (oh)d. there was an inverse association between (oh)d level and tnf-a (p = . ; figure ) and il- (p = . ). background: fever is common in the emergency department (ed), and % of those diagnosed with severe sepsis present with fever. despite data suggesting that fever plays an important role in immunity, human data conflict on the effect of antipyretics on clinical outcomes in critically ill adults. objectives: to determine the effect of ed antipyretic administration on -day in-hospital mortality in patients with severe sepsis. methods: single-center, retrospective observational cohort study of febrile severe sepsis patients presenting to an urban academic , -visit ed between june and june . all ed patients meeting the following criteria were included: age ‡ , temperature ‡ . °c, suspected infection, and either systolic blood pressure £ mmhg after a ml/kg fluid bolus or lactate of ‡ . patients were excluded for a history of cirrhosis or acetaminophen allergy. antipyretics were defined as acetaminophen, ibuprofen, or ketorolac. results: one hundred-thirty five ( . %) patients were treated with an antipyretic medication ( . % acetaminophen). intubated patients were less likely to receive antipyretic therapy ( . % vs. . %, p < . ), but the groups were otherwise well matched. patients requiring ed intubation (n = ) had much higher in-hospital mortality ( . % vs. . %, p < . ). patients given an antipyretic in the ed had lower mortality ( . % vs. . %, p < . ). when multivariable logistic regression was used to account for apache-ii, intubation status, and fever magnitude, antipyretic therapy was not associated with mortality (adjusted or . , . - . , p = . ). conclusion: although patients treated with antipyretic therapy had lower -day in-hospital mortality, antipyretic therapy was not independently associated with mortality in multivariable regression analysis. these findings are hypothesis-generating for future clinical trials, as the role of fever control has been largely unexplored in severe sepsis (grant ul rr , nih-ncrr). , and caval index ) . ± . (ci ) . , ) . ) and all were statistically significant. the groups receiving ml/kg and ml/kg had statistically significant changes in caval index; however the ml/kg group had no significant change in mean ivc diameter. one-way anova differences between the means of all groups were not statistically different. conclusion: overall, there were statistically significant differences in mean ivc-us measurements before and after fluid loading, but not between groups. fasting asymptomatic subjects had a wide inter-subject variation in both baseline ivc-us measurements and fluid-related changes. the wide differences within our ml/kg group may limit conclusions regarding proportionality. there were significant differences in performance on ed measures by ownership (p < . ) and region (p = . ). scores on ed process measures were highest at for-profit hospitals ( % above average) and hospitals in the south ( % above average), and lowest at public hospitals ( % below average) and hospitals in the northeast ( % below average). conclusion: there was considerable variation in performance on the ed measures included in the vbp program by hospital ownership and region. ed directors may come under increasing pressure to improve scores in order to reduce potential financial losses under the program. our data provide early information on the types of hospitals with the greatest opportunity for improvement. methods: design/setting -an independent agency mandated by the government collected and analyzed ed patient experience data using a comprehensive, validated multidimensional instrument and a random periodic sampling methodology of all ed patients. a prospective pre-post experimental study design was employed in the eight community and tertiary care hospitals most affected by crowding. two . month study periods were evaluated (pre: / - / / ; post: / / - / / ). outcomes -the primary outcome was patient perception of wait times and crowding reported as a composite mean score ( - ) from six survey items with higher scores representing better ratings. the overall rating of care by ed patients (composite score) and other dimensions of care were collected as secondary outcomes. all outcomes were compared using chi-square and two-tailed student's t-tests. results: a total of surveys were completed in both the pre-ocp and post-ocp study periods representing a response rate of %. we compared in-patient mortality from ami for patients who lived in a community with either . miles or miles of a closure but did not need to travel farther to the nearest ed with those who did not. we used patient-level data from the california office of statewide health and planning development (oshpd) database patient discharge data, and locations of patient residence and hospitals were geo-coded to determine any changes in distance to the nearest ed. we applied a generalized linear mixed effects model framework to estimate a patient's likelihood to die in the hospital of ami as a function of being affected by a neighborhood closure event. results background: fragmentation of care has been recognized as a problem in the us health care system. however, little is known about ed utilization after hospitalization, a potential marker of poor outpatient care coordination after discharge, particularly for common inpatient-based procedures. objectives: to determine the frequency and variability in ed visits after common inpatient procedures, how often they result in readmission, and related payments. methods: using national medicare data for - , we examined ed visits within days of hospital discharge after six common inpatient procedures: percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass grafting (cabg), elective abdominal aortic aneurysm repair, back surgery, hip fracture repair, and colectomy. we categorized hospitals into risk-adjusted quintiles based on the frequency of ed visits after the index hospitalization. we report visits by primary diagnosis icd- codes and rates of readmission. we also assessed payments related to these ed visits. results: overall, the highest quintile of hospitals had -day ed visit rates that ranged from a low of . % with an associated . % readmission rate (back surgery) to a high of . % with an associated . % readmission rate (cabg). the most variability was more than -fold and found among patients undergoing colectomy in which the worst-performing hospitals saw . % of their patients experienced an ed visit within days while the best-performing hospitals saw . %. average total payments for the -day window from initial discharge across all surgical cohorts varied from $ , for patients discharged without subsequent ed visit; $ , for those experiencing an ed visit(s); $ , for those readmitted through the ed; and $ , for those readmitted from another source. if all patients who did not require readmission also did not incur an ed visit within the -day window, this would represent a potential cost savings of $ million. conclusion: among elderly medicare recipients there was significant variability between hospitals for -day ed visits after six common inpatient procedures. the ed visit may be a marker of poor care coordination in the immediate discharge period. this presents an opportunity to improve post-procedure outpatient care coordination which may save costs related to preventable ed visits and subsequent readmissions. objectives: we sought to assess the effect of pharmacist medication review on ed patient care, in particular time from physician order to medication administration for the patient (order-to-med time). methods: we conducted a multi-center, before-after study in two eds (urban academic teaching hospital and suburban community hospital, combined census of , ) after implementation of the electronic prospective pharmacy review system (prs). the system allowed a pharmacist to review all ed medication orders electronically at the time of physician order and either approve or alter the order. we studied a -month time period before implementation of the system (pre-prs, / / - / / ) and after implementation (post-prs, / / - / / ). we collected data on all ed medication orders including dose, route, class, pharmacist review action, time of physician order, and time of medication administration. differences in order-to-medication between the pre-and post-prs study periods were compared using a results: ed metrics that were significantly associated with lbtcs varied across ed patient-volume categories (table) . for eds seeing less than k patients annually, the percentage of ems arrivals admitted to the hospital and ed square footage were both weakly associated with lbtcs (p = . ). for eds seeing at least k- k patients, median ed length of stay (los), percent of patients admitted to hospital through the ed, percent of ems arrivals admitted to hospital, and percent of pediatric patients were all positively associated, while percent of patients admitted to the hospital was negatively associated with lbtcs. for eds seeing k- k, median los and percent of x-rays performed were positively associated, while percent of ekgs performed was negatively associated with lbtcs. for eds seeing k- k, percent of patients admitted to the hospital through the ed was negatively associated and percent of ekgs performed was positively associated with lbtcs. for eds with volume greater than k, none of the selected variables were associated with lbtc. conclusion: ed factors that help explain high lbtc rates differ depending on the size of an ed. interventions attempting to improve lbtc rates by modifying ed structure or process will need to consider baseline ed volume as a potential moderating influence. objectives: our study sought to compare bacterial growth of samples taken from surfaces after use of a common approved quat compound and a virtually non-toxic, commercially available solution containing elemental silver ( . %), hydrogen peroxide ( %), and peroxyacetic acid ( %) (shp) in a working ed. we hypothesized that, based on controlled laboratory data available, shp compound would be more effective on surfaces in an active urban ed. methods: we cleaned and then sampled three types of surfaces in the ed (suture cart, wooden railing, and the floor) during midday hours one minute after application of tap water, quat, and shp and then again at hours without additional cleaning. conventional environmental surface surveillance rodac media plates were used for growth assessment. images of bacterial growth were quantified at and hours. standard cleaning procedures by hospital staff were maintained per usual. results: shp was superior to control and quat one minute after application on all three surfaces. quat and water had x and x more bacterial growth than the surface cleaned with shp, respectively. hours later, the shp area produced fewer colonies sampled from the wooden railing: x more bacteria for quat, and x for water when compared to shp. h cultures from the cart and floor had confluent growth and could not be quantified. conclusion: shp outperforms quat in sterilizing surfaces after one minute application. shp may be a superior agent as a non-toxic, non-corrosive, and effective agent for surfaces in the demanding ed setting. further studies should examine sporidical and virucidal properties in a similar environment. objectives: evaluate the effect on patient satisfaction of increasing waiting room times and physician evaluation times. methods: emergency department flow metrics were collected on a daily basis as well as average daily patient satisfaction scores. the data were from july through february , in a , census urban hospital. the data were divided into equal intervals. the arrival to room time was divided by minute intervals up to minutes with the last group being greater than minutes. the physician evaluation times were divided into minute intervals, up to , the last group greater than with days in the group. data were analyzed using means and standard deviations, and well as anova for comparison between groups. results: the overall satisfaction score for the outpatient emergency visit was higher when the patient was in a room within minutes of arrival ( . , std deviation . ), analysis of variation between the groups had a p = . , for the means of each interval (see table ). the total satisfaction with the visit as well as satisfaction with the provider dropped when the evaluation extended over minutes, but was not statistically significant on anova analysis (see table for means). conclusion: once a patient's time in the waiting room extends beyond minutes, you have lost a significant opportunity for patient satisfaction; once they have been in the waiting room for over minutes, you are also much more likely to receive a poor score. physician evaluation time scores are much more consistent but as longer evaluation times occurred beyond total of minutes we started to see a trend downward in the satisfaction score. results: in all three eds, pain medication rates (both in ed and rx) varied significantly by clinical factors including location of pain, discharge diagnosis, pain level, and acuity. we observed little to no variation in pain medication rates by patient factors such as age, sex, race, insurance, or prior ed visits. the table displays key pain management practices by site and provider. after adjusting for patient and clinical characteristics, significant differences in pain medication rates remained by provider and site (see figure) . conclusion: within this health system, the approach to pain management by both providers and sites is not standardized. investigation of the potential effect of this variability on patient outcomes is warranted. results: all measures showed significant differences, p < . . average pts/h decreased post-cpoe and did not recover post transitional period, . ± . vs . ± . , p < . . rvu/h also decreased post-cpoe and did not recover post transitional period, . ± . vs . ± . and . ± . , p < . . charges/h also decreased after cpoe implementation and did not recover after system optimization. there was a sustained significant decrease in charges/h of . % ± . % post cpoe and . % ± . % post optimization, p < . . sub-group analysis for each provider group was also evaluated and showed variability for different providers. conclusion: there was a significant decrease in all productivity metrics four months after the implementation of cpoe. the system did undergo optimization initiated by providers with customization for ease and speed of use. however, productivity measurements did not recover after these changes were implemented. these data show that with the implementation of a cpoe system there is a decrease in productivity that continues even after a transition period and system customization. background: procedural competency is a key component of emergency medicine residency training. residents are required to log procedures to document quantity of procedures and identify potential weaknesses in their training. as emergency medicine evolves, it is likely that the type and number of procedures change over time. also, exposure to certain rare procedures in residency is not guaranteed. objectives: we seek to delineate trends in type and volume of core em procedures over a decade of emergency medicine residents graduating from an accredited four-year training program. methods: deidentified procedure logs from - were analyzed to assess trends in type and quantity of procedures. procedure logs were self-reported by individual residents on a continuous basis during training onto a computer program. average numbers of procedures per resident in each graduating class were noted. statistical analysis was performed using spss and includes a simple linear regression to evaluate for significant changes in number of procedures over time and an independent samples two-tailed t-test of procedures performed before and after the required resident duty hours change. results: a total of procedure logs were analyzed and the frequency of different procedures was evaluated. a significant increase was seen in one procedure, the venous cutdown. significant decreases were seen in procedures including key procedures such as central venous catheters, tube thoracostomy, and procedural sedation. the frequency of five high-stakes/ resuscitative procedures, including thoracotomy and cricothyroidotomy, remained steady but very low (< per resident over years). of the remaining procedures, showed a trend toward decreased frequency, while only increased. conclusion: over the past years, em residents in our program have recorded significantly fewer opportunities to perform most procedures. certain procedures in our emergency medicine training program have remained stable but uncommon over the course of nearly a decade. to ensure competency in uncommon procedures, innovative ways to expose residents to these potentially life saving skills must be considered. these may include practice on high-fidelity simulators, increased exposure to procedures on patients during residency (possibly on off-service rotations), or practice in cadaver and animal labs. objectives: to study the effectiveness of a unique educational intervention using didactic and hands-on training in usgpiv. we hypothesized that senior medical students would improve performance and confidence with usgpiv after the simulation training. methods: fourth year medical students were enrolled in an experimental, prospective, before and after study conducted at a university medical school simulation center. baseline skills in participant's usgpiv on simulation vascular phantoms were graded by ultrasound expert faculty using standardized checklists. the primary outcome was time to cannulation, and secondary outcomes were ability to successfully cannulate, number of needle attempts, and needle-tip visualization. subjects then observed a -minute presentation on correct performance of usgpiv followed by a -minute hands-on practical session using the vascular simulators with a : to : ultrasound instructor to student ratio. an expert blinded to the participant's initial performance graded post-educational intervention usgpiv ability. pre-and post-intervention surveys were obtained to evaluate usgpiv confidence, previous experience with ultrasound, peripheral iv access, usg-piv, and satisfaction with the educational format. objectives: this study examines the grade distribution of resident evaluations when the identity of the evaluator was anonymous as compared to when the identity of the evaluator was known to the resident. we hypothesize that there will be no change in the grades assigned to residents. methods: we retrospectively reviewed all faculty evaluations of residents and grades assigned from july , through november , . prior to july , the identity of the faculty evaluators was anonymous, while after this date, the identity of the faculty evaluators was made known to the residents. throughout this time period, residents were graded on a five-point scale. each resident evaluation included grades in the six acgme core competencies as well as in select other abilities. specific abilities evaluated varied over the dates analyzed. evaluations of residents were assigned to two groups, based on whether the evaluator was anonymous or made known to the resident. grades were compared between the two groups. results: a total of , grades were assigned in the anonymous group, with an average grade of . ( ci . , . ). a total of , grades were assigned in the known group with an average grade of . ( ci . , . ). specific attention was paid to assignment of unsatisfactory grades ( or on the five-point scale). the anonymous group assigned grades in this category, comprising . % of all grades assigned. the known group assigned grades in this category, comprising . % of all grades assigned. unsatisfactory grades were assigned by the anonymous group . % ( ci . , . ) more often. additionally, . % ( ci . , . ) fewer exceptional grades ( or on the five-point scale) were assigned by the anonymous group. conclusion: the average grade assigned was closer to average ( on a five-point scale) when the identity of the evaluator was made known to the residents. additionally, fewer unsatisfactory and exceptional grades were assigned in this group. this decrease of both unsatisfactory and exceptional grades may make it more difficult for program directors to effectively identify struggling and strong residents respectively. testing to improve knowledge retention from traditional didactic presentations: a pilot study david saloum, amish aghera, brian gillett maimonides medical center, brooklyn, ny background: the acgme requires an average of at least hours of planned educational experiences each week for em residents, which traditionally consists of formal lecture based instruction. however, retention by adult learners is limited when presented material in a lecture format. more effective methods such as small group sessions, simulation, and other active learning modalities are time-and resource-intensive and therefore not practical as a primary method of instruction. thus, the traditional lecture format remains heavily relied upon. efficient strategies to improve the effectiveness of lectures are needed. testing utilized as a learning tool to force immediate recall of lecture material is an example of such a strategy. objectives: to evaluate the effect of immediate postlecture short answer quizzes on em residents' retention of lecture content. methods: in this prospective randomized controlled study, em residents from a community based -year training program were randomized into two groups. block randomization provided a similar distribution of postgraduate year training levels and performance on both us-mle and in-training examinations between the two groups. each group received two identical -minute lectures on ecg interpretation and aortic disease. one group of residents completed a five-question short answer quiz immediately following each lecture (n = ), while the other group received the lectures without subsequent quizzes (n = ). the quizzes were not scored or reviewed with the residents. two weeks later, retention was assessed by testing both groups with a -question multiple choice test (mct) derived in equal part from each lecture. mean and median test results were then compared between groups. statistical significance was determined using a paired t-test of median test scores from each group. results: residents who received immediate post-lecture quizzes demonstrated significantly higher mct scores (mean = %, median %, n = ) compared to those receiving lectures alone (mean = %, median = %, n = ); p = . . conclusion: short answer testing immediately after a traditional didactic lecture improves knowledge retention at a -week interval. limitations of the study are that it is a single center study and long term retention was not assessed. background: the task of educating the next generation of physicians is steadily becoming more difficult with the inherent obstacles that exist for faculty educators and the work hour restrictions that students must adhere to. the obstacles make developing curricula that not only cover important topics but also do so in a fashion that helps support and reinforce the clinical experiences very difficult. several areas of medical education are using more asynchronous techniques and self-directed online educational modules to overcome these obstacles. objectives: the aim of this study was to demonstrate that educational information pertaining to core pediatric emergency medicine topics could be as effectively disseminated to medical students via self-directed online educational modules as it could through traditional didactic lectures. methods: this was a prospective study conducted from august , through december , . students participating in the emergency medicine rotation at carolinas medical center were enrolled and received education in a total of eight core concepts. the students were divided into two groups which changed on a monthly basis. group was taught four concepts via self-directed online modules and four traditional didactic lectures. group was taught the same core concepts, but in opposite fashion to group . each student was given a pre-test, post-test, and survey at the conclusion of the rotation. results: a total of students participated in the study. students, regardless of which group assigned, performed similarly on the pre-test, with no statistical difference among scores. when looking at the summative total scores between online and traditional didactic lectures, there was a trend towards significance for more improvement among those taught online. the student's assessment of the online modules showed that the majority either felt neutral or preferred the online method. the majority thought the depth and length of the modules were perfect. most students thought having access to the online modules was valuable and all but one stated that they would use them again. conclusion: this study demonstrates that self-directed, online educational modules are able to convey important concepts in emergency medicine similar to traditional didactics. it is an effective learning technique that offers several advantages to both the educator and student. background: critical access hospitals (cah) provide crucial emergency care to rural populations that would otherwise be without ready access to health care. data show that many cah do not meet standard adult quality metrics. adults treated at cah often have inferior outcomes to comparable patients cared for at other community-based emergency departments (eds). similar data do not exist for pediatric patients. objectives: as part of a pilot project to improve pediatric emergency care at cah, we sought to determine whether these institutions stock the equipment and medications necessary to treat any ill or injured child who presents to the ed. methods: five north carolina cah volunteered to participate in an intensive educational program targeting pediatric emergency care. at the initial site visit to each hospital, an investigator, in conjunction with the ed nurse manager, completed a -item checklist of commonly required ed equipment and medications based on the acep ''guidelines for care of children in the emergency department''. the list was categorized into monitoring and respiratory equipment, vascular access supplies, fracture and trauma management devices, and specialized kits. if available, adult and pediatric sizes were listed. only hospitals stocking appropriate pediatric sizes of an item were counted as having that item. the pharmaceutical supply list included antibiotics, antidotes, antiemetics, antiepileptics, intubation and respiratory medications, iv fluids, and miscellaneous drugs not otherwise categorized. results: overall, the hospitals reported having % of the items listed (range - %). the two greatest deficiencies were fracture devices (range - %), with no hospital stocking infant-sized cervical collars, and antidotes, with no hospital stocking pralidoxime, / hospitals stocking fomepizole, and / hospitals stocking pyridoxine and methylene blue. only one of the five institutions had access to prostaglandin e. the hospitals stated cost and rarity of use as the reason for not stocking these medications. conclusion: the ability of cah to care for pediatric patients does not appear to be hampered by a lack of equipment. ready access to infrequently used, but potentially lifesaving, medications is a concern. tertiary care centers preparing to accept these patients should be aware of these potential limitations as transport decisions are made. background: while incision and drainage (i&d) alone has been the mainstay of management of uncomplicated abscesses for decades, some advocate for adjunct antibiotic use, arguing that available trials are underpowered and that antibiotics reduce treatment failures and recurrence. objectives: to investigate the role of antibiotics in addition to i&d in reducing treatment failure as compared to management with i&d alone. methods: we performed a search using medline, embase, web of knowledge, and google scholar databases (with a medical librarian) to include trials and observational studies analyzing the effect of antibiotics in human subjects with skin and soft-tissue abscesses. two investigators independently reviewed all the records. we performed three overlapping meta-analy-ses: . only randomized trials comparing antibiotics to placebo on improvement of the abscess during standard follow-up. . trials and observational studies comparing appropriate antibiotics to placebo, no antibiotics, or inappropriate antibiotics (as gauged by wound culture) on improvement during standard follow-up. . only trials, but broadened outcome to include recurrence or new lesions during a longer follow-up period as treatment failure. we report pooled risk ratios (rr) using a fixed-effects model for our point estimates with shore-adjusted % confidence intervals (ci). results: we screened , records, of which studies fit inclusion criteria, of which were meta-analyzed ( trials, observational studies) because they reported results that could be pooled. of the studies, enrolled subjects from the ed, from a soft-tissue infection clinic, and from a general hospital without definition of enrollment site. five studies enrolled primarily adults, pediatrics, and without specification of ages. after pooling results for all randomized trials only, the rr = . ( % ci: . - . ). exposure being ''appropriate'' antibiotics (using trials and observational studies) resulted in a pooled rr = . ( % ci: . - . ). when we broadened our treatment failure criteria to include recurrence or new lesions at longer lengths of follow-up (trials only), we noted a rr = . ( % ci: . - . ). conclusion: based on available literature pooled for this analysis, there is no evidence to suggest any benefit from antibiotics in addition to i&d in the treatment of skin and soft tissue abscesses. (originally submitted as a ''late-breaker.'') primary objectives: to compare wound healing and recurrence rates after primary vs. secondary closure of drained abscesses. we hypothesized the percentage of drained ed abscesses that would be completely healed at days would be higher after primary closure. methods: this randomized clinical trial was undertaken in two academic emergency departments. immunocompetent adult patients with simple, localized cutaneous abscesses were randomly assigned to i & d followed by primary or secondary closure. randomization was balanced by center, with an allocation sequence based on a block size of four, generated by a computer random number generator. the primary outcome was percentage of healed wounds seven days after drainage. a sample of patients had % power to detect an absolute difference of % in healing rates assuming a baseline rate of %. all analyses were by intention to treat. results: twenty-seven patients were allocated to primary and to secondary closure, of whom and , respectively, were followed to study completion. healing rates at seven days were similar between the primary and secondary closure groups ( we compared consecutive patients each scanned on the or slice ccta in - . measures and outcomes-data were prospectively collected using standardized data collection forms required prior to performing ccta. the main outcomes were cumulative radiation doses and volumes of intravenous contrast. data analysis-groups compared with t-, mann whitney u, and chi-square tests. results: the mean age of patients imaged with the and scanners were (sd ) vs. ( ) (p = . ). male:female ratios were also similar ( : vs. : respectively, p = . ). both mean (p < . ) and median (p = . ) effective radiation dose were significantly lower with the ( . and msv) vs. the -slice scanner ( . and msv) respectively. prospective gating was successful in % of the scans and only in % of the scans (p < . ). mean iv contrast volumes were also lower for the vs. the -slice scanner ( ± vs. ± ml; p < . ). the % non-diagnostic scans was similarly low in both scanners ( % each). there were no differences in use of beta-blockers or nitrates. conclusion: when compared with the -slice scanner, the -slice scanner reduces the effective radiation doses and iv contrast volumes in ed patients with cp undergoing ccta. need for beta-blockers and nitrates was similar and both scanners achieved excellent diagnostic image quality. background: a few studies have demonstrated that bedside ultrasound measurement of inferior vena cava to aorta (ivc-to-ao) ratio is associated with the level of dehydration in pediatric patients and a proposed cutoff of . has been suggested, below which a patient is considered dehydrated. objectives: we sought to externally validate the ability of ivc-to-ao ratio to discriminate dehydration and the proposed cutoff of . in an urban pediatric emergency department (ed). methods: this was a prospective observational study at an urban pediatric ed. we included patients aged to months with clinical suspicion of dehydration by the ed physician and an equal number of control patients with no clinical suspicion of dehydration. we excluded children who were hemodynamically unstable, had chronic malnutrition or failure to thrive, open abdominal wounds, or were unable to provide patient or parental consent. a validated clinical dehydration score (cds) (range to ) was used to measure initial dehydration status. an experienced sonographer blinded to the cds and not involved in the patient's care measured the ivc-to-ao ratio on the patient prior to any hydration. cds was collapsed into a binary outcome of no dehydration or any level of dehydration ( or higher). the ability of ivc-to-ao ratio to discriminate dehydration was assessed using area under the receiver operating characteristic curve (auc) and the sensitivity and specificity of ivc-to-ao ratio was calculated for three cutoffs ( . , . , . ). calculation of auc was repeated after adjusting for age and sex. results: patients were enrolled, ( %) of whom had a cds of or higher. median age was (interquartile range - ) months, and ( %) were female. the ivcto-ao ratio showed an unadjusted auc of . ( % ci . - . ) and adjusted auc of . ( % ci . - . ). for a cutoff of . sensitivity was % ( % ci %- %) and specificity % ( % ci %- %); for a cutoff of . sensitivity was % ( % ci %- %) and specificity % ( % ci %- %); for a cutoff of . sensitivity was % ( % ci %- %) and specificity % ( % ci %- %). conclusion: the ability of the ivc-to-ao ratio to discriminate dehydration in young pediatric ed patients was modest and the cutoff of . was neither sensitive nor specific. background: while early cardiac computed tomographic angiography (ccta) could be more effective to manage emergency department (ed) patients with acute chest pain and intermediate (> %) risk of acute coronary syndrome (acs) than current management strategies, it also could result in increased testing, cost, and radiation exposure. objectives: the purpose of the study was to determine whether incorporation of ccta early in the ed evaluation process leads to more efficient management and earlier discharge than usual care in patients with acute chest pain at intermediate risk for acs. methods: randomized comparative effectiveness trial enrolling patients between - years of age without known cad, presenting to the ed with chest pain but without ischemic ecg changes or elevated initial troponin and require further risk stratification for decision making, at nine us sites. patients are being randomized to either ccta as the first diagnostic test or to usual care, which could include no testing or functional testing such as exercise ecg, stress spect, and stress echo following serial biomarkers. test results were provided to physicians but management in neither arm was driven by a study protocol. data on time, diagnostic testing, and cost of index hospitalization, and the following days are being collected. the primary endpoint is length of hospital stay (los). the trial is powered to allow for detection of a difference in los of . hours between competing strategies with % power assuming that % of projected los values are true. secondary endpoints are cumulative radiation exposure, and cost of competing strategies. tertiary endpoints are institutional, caregiver, and patient characteristics associated with primary and secondary outcomes. rate of missed acs within days is the safety endpoint. results: as of november st, , of patients have been enrolled (mean age: ± , . % female, acs rate . %). the anticipated completion of the last patient visit is / / and the database will be locked in early march . we will present the results of the primary, secondary, and some tertiary endpoints for the entire cohort. conclusion: romicat ii will provide rigorous data on whether incorporation of ccta early in the ed evaluation process leads to more efficient management and triage than usual care in patients with acute chest pain at intermediate risk for acs. (originally submitted as a ''late-breaker.'') meta background: many studies have documented higher rates of advanced radiography utilization across u.s. emergency departments (eds) in recent years, with an associated decrease in diagnostic yield (positive tests / total tests). provider-to-provider variability in diagnostic yield has not been well studied, nor have the factors that may explain these differences in clinical practice. objectives: we assessed the physician-level predictors of diagnostic yield using advanced radiography to diagnose pulmonary embolus (pe) in the ed, including demographics and d-dimer ordering rates. methods: we conducted a retrospective chart review of all ed patients who had a ct chest or v/q scan ordered to rule out pe from / to / in four hospitals in the medstar health system. attending physicians were included in the study if they had ordered or more scans over the study period. the result of each ct and vq scan was recorded as positive, negative, or indeterminate, and the identity of the ordering physician was also recorded. data on provider sex, residency type (em or other), and year of residency completion were collected. each provider's positive diagnostic yield was calculated, and logistic regression analysis was done to assess correlation between positive scans and provider characteristics. results: during the study period, , scans ( , cts and , v/qs) were ordered by providers. the physicians were an average of . years from residency, % were female, and % were em-trained. diagnostic yield varied significantly among physicians (p < . ), and ranged from % to %. the median diagnostic yield was . % (iqr . %- . %). the use of d-dimer by provider also varied significantly from % to % (p < . ). the odds of a positive test were significantly lower among providers less than years out of residency graduation (or . , ci . - . ) after controlling for provider sex, type of residency training, d-dimer use, and total number of scans ordered. conclusion: we found significant provider variability in diagnostic yield for pe and use of d-dimer in this study population, with % of providers having diagnostic yield less than or equal to . %. providers who were more recently graduated from residency appear to have a lower diagnostic yield, suggesting a more conservative approach in this group. background: the literature reports that anticoagulation increases the risk of mortality in patients presenting to emergency departments (ed) with head trauma (ht). it has been suggested that such patients should be treated in a protocolized fashion, including ct within minutes, and anticipatory preparation of ffp before ct results are available. there are significant logistical and financial implications associated with implementation of such a protocol. objectives: our primary objective was to determine the effect of anticoagulant therapy on the risk of intracranial hemorrhage (ich) in elderly patients presenting to our urban community hospital following bunt head injury. methods: this was a retrospective chart review study of ht patients > years of age presenting to our ed over a -month period. charts reviewed were identified using our electronic medical record via chief complaints and icd- codes and cross referencing with written ct logs. research assistants underwent review of at least % of their contributing data to validate reliability. we collected information regarding use of warfarin, clopidogrel, and aspirin and ct findings of ich. using univariate logistic regression, we calculated odds ratios (or) for ich with % ci. results: we identified elderly ht patients. the mean age of our population was , ( . %) admitted to using anticoagulant therapy, and % were on antiplatelet drugs. ( . %) of the cohort had icb, patients required neurosurgical intervention, and had transfusion of blood products. of the non-anticoagulated patients, ( . %) were found to have ich, half of those ( ) , and mir- ) were measured using real-time quantitative pcr from serum drawn at enrollment. il- , il- , and tnf-a were measured using a bio-plex suspension system. baseline characteristics, il- , il- , tnf-a and micrornas were compared using one way anova or fisher exact test, as appropriate. correlations between mirnas and sofa scores, il- , il- , and tnf-a were determined using spearman's rank. a logistic regression model was constructed using in-hospital mortality as the dependent variable and mirnas as the independent variables of interest. bonferroni adjustments were made for multiple comparisons. results: of patients, were controls, had sepsis, and had septic shock. we found no difference in serum mir- a or mir- between cohorts, and found no association between these micrornas and either inflammatory markers or sofa score. mir- demonstrated a significant correlation with sofa score (q = . , p = . ), il- (q = . , p = . ), but not il- or tnf-a (p = . , p = . ). logistic regression demonstrated mir- to be associated with mortality, even after adjusting for sofa score (p = . ). conclusion: mir- a or mir- failed to demonstrate any diagnostic or prognostic ability in this cohort. mir- was associated with inflammation, increasing severity of illness, and mortality, and may represent a novel prognostic marker for diagnosis and prognosis of sepsis. objectives: to examine the association between emergency physician recognition of sirs and sepsis and subsequent treatment of septic patients. methods: a retrospective cohort study of all-age patient medical records with positive blood cultures drawn in the emergency department from / - / at a level i trauma center. patient parameters were reviewed including vital signs, mental status, imaging, and laboratory data. criteria for sirs, sepsis, severe sepsis, and septic shock were applied according to established guidelines for pediatrics and adults. these data were compared to physician differential diagnosis documentation. the mann-whitney test was used to compare time to antibiotic administration and total volume of fluid resuscitation between two groups of patients: those with recognized sepsis and those with unrecognized sepsis. results: sirs criteria were present in / reviewed cases. sepsis criteria were identified in / cases and considered in the differential diagnosis in / septic patients. severe sepsis was present in / cases and septic shock was present in / cases. the sepsis -hour resuscitation bundle was completed in the emergency department in cases of severe sepsis or septic shock. patients who met sepsis criteria and were recognized by the ed physician had a median time to antibiotics of minutes (iqr: - ) and a median ivf of ml (iqr: - ). the patients who met sepsis criteria but went unrecognized in the documentation had a median time to antibiotics of minutes (iqr: - ) and median volume of fluid resuscitation of ml (iqr: . median time to antibiotics and median volume of fluid resuscitation differed significantly between recognized and unrecognized septic patients (p = . and p = . , respectively). conclusion: emergency physicians correctly identify and treat infection in most cases, but frequently do not document sirs and sepsis. lack of documentation of sepsis in the differential diagnosis is associated with increased time to antibiotic delivery and a smaller total volume of fluid administration, which may explain poor sepsis bundle compliance in the emergency department. background: severe sepsis is a common clinical syndrome with substantial human and financial impact. in the first consensus definition of sepsis was published. subsequent epidemiologic estimates were collected using administrative data, but ongoing discrepancies in the definition of severe sepsis led to large differences in estimates. objectives: we seek to describe the variations in incidence and mortality of severe sepsis in the us using four methods of database abstraction. methods: using a nationally representative sample, four previously published methods (angus, martin, dombrovskiy, wang) were used to gather cases of severe sepsis over a -year period ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) . in addition, the use of new icd- sepsis codes was compared to previous methods. our main outcome measure was annual national incidence and in-hospital mortality of severe sepsis. results: the average annual incidence varied by as much as . fold depending on method used and ranged from , ( / , population) to , , ( , / , ) using the methods of dombrovskiy and wang, respectively. average annual increase in the incidence of severe sepsis was similar ( . - . %) across all methods. total mortality mirrored the increase in incidence over the -year period ( background: radiation exposure from medical imaging has been the subject of many major journal articles, as well as the topic of mainstream media. some estimate that one-third of all ct scans are not medically justified. it is important for practitioners ordering these scans to be knowledgeable of currently discussed risks. objectives: to compare the knowledge, opinions, and practice patterns of three groups of providers in regards to cts in the ed. methods: an anonymous electronic survey was sent to all residents, physician assistants, and attending physicians in emergency medicine (em), surgery, and internal medicine (im) at a single academic tertiary care referral level i trauma center with an annual ed volume of over , visits. the survey was pilot tested and validated. all data were analyzed using the pearson's chi-square test. results: there was a response rate of % ( / ). data from surgery respondents were excluded due to a low response rate. in comparison to im, em respondents correctly equated one abdominal ct to between and chest x-rays, reported receiving formal training regarding the risks of radiation from cts, believe that excessive medical imaging is associated with an increased lifetime risk of cancer, and routinely discuss the risks of ct imaging with stable patients more often (see table ). particular patient factors influence whether radiation risks are discussed with patients by % in each specialty (see table ). before ordering an abdominal ct in a stable patient, im providers routinely review the patient's medical imaging history less often than em providers surveyed. overall, % of respondents felt that ordering an abdominal ct in a stable ed patient is a clinical decision that should be discussed with the patient, but should not require consent. conclusion: compared with im, em practitioners report greater awareness of the risks of radiation from cts and discuss risks with patients more often. they also review patients' imaging history more often and take this, as well as patients' age, into account when ordering cts. these results indicate a need for improved education for both em and im providers in regards to the risks of radiation from ct imaging. background: in nebraska, % of emergency departments have annual visits less than , , and the predominance are in rural settings. general practitioners working in rural emergency departments have reported low confidence in several emergency medicine skills. current staffing patterns include using midlevels as the primary provider with non-emergency medicine trained physicians as back-up. lightly-embalmed cadaver labs are used for resident's procedural training. objectives: to describe the effect of a lightlyembalmed cadaver workshop on physician assistants' (pa) reported level of confidence in selected emergency medicine procedures. methods: an emergency medicine procedure lab was offered at the nebraska association of physician assistants annual conference. each lab consisted of a -hour hands-on session teaching endotracheal intubation techniques, tube thoracostomy, intraosseous access, and arthrocentesis of the knee, shoulder, ankle, and wrist to pas. irb-approved surveys were distributed pre-lab and a post-lab survey was distributed after lab completion. baseline demographic experience was collected. pre-and post-lab procedural confidence was rated on a six-point likert scale ( - ) with representing no confidence. the wilcoxon signed-rank test was use to calculate p values. results: pas participated in the course. all completed a pre-and post-lab assessment. no pa had done any one procedure more than times in their career. pre-lab modes of confidence level were £ for each procedure. post-lab modes were > for each procedure except arthrocentesis of the ankle and wrist. however, post lab assessments of procedural confidence significantly improved for all procedures with p values < . . conclusion: midlevel providers' level of confidence improved for emergent procedures after completion of a procedure lab using lightly-embalmed cadavers. a mobile cadaver lab would be beneficial to train rural providers with minimal experience. background: use of automated external defibrillators (aed) improves survival in out-of-hospital cardiopulmonary arrest (ohca). since , the american heart association has recommended that individuals one year of age or older who sustain ohca have an aed applied. little is known about how often this occurs and what factors are associated with aed use in the pediatric population. objectives: our objective was to describe aed use in the pediatric population and to assess predictors of aed use when compared to adult patients. methods: we conducted a secondary analysis of prospectively collected data from u.s. cities that participate in the cardiac arrest registry to enhance survival (cares). patients were included if they had a documented resuscitation attempt from october , through december , and were ‡ year old. patients were considered pediatric if they were less than years old. aed use included application by laypersons and first responders. hierarchical multivariable logistic regression analysis was used to estimate the associations between age and aed use. results: there were , ohcas included in this analysis, of which ( . %) occurred in pediatric patients. overall aed use in the final sample was , , with , ( . %) total survivors. aeds were applied less often in pediatric patients ( . %, % ci: . %- . % vs . %, % ci: . %- . %). within the pediatric population, only . % of patients with a shockable rhythm had an aed used. in all pediatric patients, regardless of presenting rhythm, aed use demonstrated a statistically significant increase in return of spontaneous circulation (aed used . %, % ci: . - . vs aed not used . %, % ci: . - . , p < . ), although there was no significant increase in survival to hospital discharge (aed used . %; aed not used . %; p = . ). in the adjusted model, pediatric age was independently associated with failure to use an aed (or . , % ci: . - . ) as was female sex (or . , % ci: . - . ). patients who had a public arrest (or . , % ci: . - . ) or one that was witnessed by a bystander (or . . %: ci . - . ) were also predictive of aed use. conclusion: pediatric patients who experience ohca are less likely to have an aed used. continued education of first responders and the lay public to increase aed use in this population is necessary. does implementation of a therapeutic hypothermia protocol improve survival and neurologic outcomes in all comatose survivors of sudden cardiac arrest? ken will, michael nelson, abishek vedavalli, renaud gueret, john bailitz cook county (stroger), chicago, il background: the american heart association (aha) currently recommends therapeutic hypothermia (th) for out of hospital comatose survivors of sudden cardiac arrest (cssca) with an initial rhythm of ventricular fibrillation (vf). based on currently limited data, the aha further recommends that physicians consider th for cssca, from both the out and inpatient settings, with an initial non-vf rhythm. objectives: investigate whether a th protocol improves both survival and neurologic outcomes for cssca, for out and inpatients, with any initial rhythm, in comparison to outcomes previously reported in literature prior to th. methods: we conducted a prospective observational study of cssca between august and may whose care included th. the study enrolled eligible consecutive cssca survivors, from both out and inpatient settings with any initial arrest rhythm. primary endpoints included survival to hospital discharge and neurologic outcomes, stratified by sca location, and by initial arrest rhythm. results: overall, of eligible patients, ( %, % ci - %) survived to discharge, ( %, % ci - %) with at least a good neurologic outcome. twelve were out and were inpatients. among the outpatients, ( %, % ci - %) survived to discharge, ( %, % ci - %) with at least a good neurologic outcome. among the inpatients, ( %, % ci - ) survived to discharge, ( %, % ci - %) with at least a good neurologic outcome. by initial rhythm, patients had an initial rhythm of vf/t and non-vf/t. among the patients with an initial rhythm of vf/t, ( %, ci - %) survived to discharge, all with at least a good outcome, including out and inpatients. among the patients with an initial rhythm of non-vf/t, ( %, ci - %) survived to discharge, ( %, ci - %) with at least a good neurologic outcome, including out and inpatients. conclusion: our preliminary data initially suggest that local implementation of a th protocol improves survival and neurologic outcomes for cssca, for out and inpatients, with any initial rhythm, in comparison to outcomes previously reported in literature prior to th. subsequent research will include comparison to local historical controls, additional data from other regional th centers, as well as comparison of different cooling methods. protocolized background: therapeutic hypothermia (th) has been shown to improve the neurologic recovery of cardiac arrest patients who experience return of spontaneous circulation (rosc). it remains unclear as to how earlier cooling and treatment optimization influence outcomes. objectives: to evaluate the effects of a protocolized use of early sedation and paralysis on cooling optimization and clinical outcomes in survivors of cardiac arrest. methods: a -year ( - ), pre-post intervention study of patients with rosc after cardiac arrest treated with th was performed. those patients treated with a standardized order set which lacked a uniform sedation and paralytic order were included in the pre-intervention group, and those with a standardized order set which included a uniform sedation and paralytic order were included in the post-intervention group. patient demographics, initial and discharge glasgow coma scale (gcs) scores, resuscitation details, cooling time variables, severity of illness as measured by the apache ii score, discharge disposition, functional status, and days to death were collected and analyzed using student's t-tests, man-whitney u tests, and the log-rank test. results: patients treated with th after rosc were included, with patients in the pre-intervention group and in the post-intervention group. the average time to goal temperature ( °c) was minutes (pre-intervention) and minutes (post-intervention) (p = . ). a -hour time target was achieved in . % of the patients (post-intervention) compared to . % in the pre-group (p = . ). twenty-eight day mortality was similar between groups ( . % and . %) though hospital length of stay ( days pre-and days post-intervention) and discharge gcs ( preand -post-intervention) differed between cohorts. more post-intervention patients were discharged to home ( . %) compared to . % in the pre-intervention group. conclusion: protocolized use of sedation and paralysis improved time to goal temperature achievement. these improved th time targets were associated with improved neuroprotection, gcs recovery, and disposition outcome. standardized sedation and paralysis appears to be a useful adjunct in induced th. background: ct is increasingly used to assess children with signs and symptoms of acute appendicitis (aa) though concerns regarding long-term risk of exposure to ionizing radiation have generated interest in methods to identify children at low risk. objectives: we sought to derive a clinical decision rule (cdr) of a minimum set of commonly used signs and symptoms from prior studies to predict which children with acute abdominal pain have a low likelihood of aa and compared it to physician clinical impression (pci). methods: we prospectively analyzed subjects aged to years in u.s. emergency departments with abdominal pain plus signs and symptoms suspicious for aa within the prior hours. subjects were assessed by study staff unaware of their diagnosis for clinical attributes drawn from published appendicitis scoring systems and physicians responsible for physical examination estimated the probability of aa based on pci prior to their medical disposition. based on medical record entry rate, frequently used cdr attributes were evaluated using recursive partitioning and logistic regression to select the best minimum set capable of discriminating subjects with and without aa. subjects were followed to determine whether imaging was used and use was tabulated by both pci and the cdr to assess their ability to identify patients who did or did not benefit based on diagnosis. results: this cohort had a . % prevalence ( / subjects) of aa. we derived a cdr based on the absence of two out of three of the following attributes: abdominal tenderness, pain migration, and rigidity/ guarding had a sensitivity of . % ( % ci: . - . ), specificity of . % ( % ci: . - . ), npv of . % ( % ci: . - . ), and negative likelihood ratio of . ( % ci: . - . ). the pci set at aa < % pre-test probability had a sensitivity of . % ( % ci: . - . ), specificity of . % ( % ci: . - . ), npv of . % ( % ci: . - . ), and negative likelihood ratio of . ( % ci: . - . ). the methods each classified % of the patients as low risk for aa. our cdr identified . % ( / ) of low risk subjects who received ct but being aa (-), could have been spared ct, while the pci identified . % ( / ). conclusion: compared to physician clinical impression, our clinical decision rule can identify more children at low risk for appendicitis who could be managed more conservatively with careful observation and avoidance of ct. negative background: abdominal pain is the most common complaint in the ed and appendicitis is the most common indication for emergency surgery. a clinical decision rule (cdr) identifying abdominal pain patients at a low risk for appendicitis could lead to a significant reduction in ct scans and could have a significant public health impact. the alvarado score is one of the most widely applied cdrs for suspected appendicitis, and a low modified alvarado score (less than ) is sometimes used to rule out acute appendicitis. the modified alvarado score has not been prospectively validated in ed patients with suspected appendicitis. objectives: we sought to prospectively evaluate the negative predictive value of a low modified alvarado score (mas) in ed patients with suspected appendicitis. we hypothesized that a low mas (less than ) would have a sufficiently high npv (> %) to rule out acute appendicitis. methods: we enrolled patients greater than or equal to years old who were suspected of having appendicitis (listed as one of the top three diagnosis by the treating physician before ancillary testing) as part of a prospective cohort study in two urban academic eds from august to april . elements of the mas and the final diagnosis were recorded on a standard data form for each subject. the sensitivity, specificity, negative predictive value (npv), and positive predictive value (ppv) were calculated with % ci for a low mas and final diagnosis of appendicitis. background: evaluating children for appendicitis is difficult and strategies have been sought to improve the precision of the diagnosis. computed tomography is now widely used but remains controversial due to the large dose of ionizing radiation and risk of subsequent radiation-induced malignancy. objectives: we sought to identify a biomarker panel for use in ruling out pediatric acute appendicitis as a means of reducing exposure to ionizing radiation. methods: we prospectively enrolled subjects aged to years presenting in u.s. emergency departments with abdominal pain and other signs and symptoms suspicious for acute appendicitis within the prior hours. subjects were assessed by study staff unaware of their diagnosis for clinical attributes drawn from appendicitis scoring systems and blood samples were analyzed for cbc differential and candidate proteins. based on discharge diagnosis or post-surgical pathology, the cohort exhibited a . % prevalence ( / subjects) of appendicitis. clinical attributes and biomarker values were evaluated using principal component, recursive partitioning, and logistic regression to select the combination that best discriminated between those subjects with and without disease. mathematical combination of three inflammation-related markers in a panel comprised of myeloid-related protein / complex (mrp), c-reactive protein (crp), and white blood cell count (wbc) provided optimal discrimination. results: this panel exhibited a sensitivity of % ( % ci, - %), a specificity of % ( % ci, - %), and a negative predictive value of % ( % ci, - %) in this cohort. the observed performance was then verified by testing the panel against a pediatric subset drawn from an independent cohort of all ages enrolled in an earlier study. in this cohort, the panel exhibited a sensitivity of % ( % ci, - %), a specificity of % ( % ci, - %), and a negative predictive value of % ( % ci, - %). conclusion: appyscore is highly predictive of the absence of acute appendicitis in these two cohorts. if these results are confirmed by a prospective evaluation currently underway, the appyscore panel may be useful to classify pediatric patients presenting to the emergency department with signs and symptoms suggestive of, or consistent with, acute appendicitis and thereby sparing many patients ionizing radiation. background: there are no current studies on the tracking of emergency department (ed) patient dispersal when a major ed closes. this study demonstrates a novel way to track where patients sought emergency care following the closure of saint vincent's catholic medical center (svcmc) in manhattan by using de-identified data from a health information exchange, the new york clinical information exchange (nyclix). nyclix matches patients who have visited multiple sites using their demographic information. on april , , svcmc officially stopped providing emergency and outpatient services. we report the patterns in which patients from svcmc visited other sites within nyclix. objectives: we hypothesize that patients often seek emergency care based on geography when a hospital closes. methods: a retrospective pre-and post-closure analysis was performed of svcmc patients visiting other hospital sites. the pre-closure study dates were january , -march , . the post closure study dates were may , -july , . a svcmc patient was defined as a patient with any svcmc encounter prior to its closure. using de-identified aggregate count data, we calculated the average number of visits per week by svcmc patients at each site (hospital a-h). we ran a paired t-test to compare the pre-and post-closure averages by site. the following specifications were used to write the database queries: of patients who had one or more prior visits to svcmc for each day within the study return the following: a. eid: a unique and meaningless proprietary id generated within the nyclix master patient index (mpi). b. age: thru the age of . persons over were listed as '' + '' c. ethnicity/race d. type of visit: emergency e. location of visit: specific nyclix site. results: nearby hospitals within miles saw the highest number of increased ed visits after svcmc closed. this increase was seen until about miles. hospitals > miles away did not see any significant changes in ed visits. see table. conclusion: when a hospital and its ed close down, patients seem to seek emergency care at the nearest hospital based on geography. other factors may include the patient's primary doctor, availabilities of outpatient specialty clinics, insurance contracts, or preference of ambulance transports. this study is limited by the inclusion of data from only the eight hospitals participating in nyclix at the time of the svcmc closure. upstream methods: data were collected on all ed ems arrivals from the metro calgary (population . million) area to its three urban adult hospitals. the study phases consisted of the months from february to october (pre-ocp) compared against the same months in (post-ocp). data from the ems operational database and the regional emergency department information system (redis) database were linked. the primary analysis examined the change in ems offload delay defined as the time from ems triage arrival until patient transfer to an ed bed. a secondary analysis evaluated variability in ems offload delay between receiving eds. conclusion: implementation of a regional overcapacity protocol to reduce ed crowding was associated with an important reduction in ems offload delay, suggesting that policies that target hospital processes have bearing on ems operations. variability in offload delay improvements is likely due to site-specific issues, and the gains in efficiency correlate inversely with acuity. methods: a pre-post intervention study was conducted in the ed of an adult university teaching hospital in montreal (annual visits = ). the raz unit (intervention), created to offload the acu of the main ed, started operating in january, . using a split flow management strategy, patients were directed to the raz unit based on patient acuity level (ctas code and certain code ), likelihood to be discharged within hours, and not requiring an ed bed for continued care. data were collected weekdays from : to : for months (september -december ) (pre-raz) and for . months (february -march ) (post-raz). in the acu of the main ed, research assistants observed and recorded cubicle access time, and nurse and physician assessment times. databases were used to extract socio-demographics, ambulance arrival, triage code, chief complaint, triage and registration time, length of stay, and ed occupancy. background: telephone follow-up after discharge from the ed is useful for treatment and quality assurance purposes. ed follow-up studies frequently do not achieve high (i.e. ‡ %) completion rates. objectives: to determine the influence of different factors on the telephone follow-up rate of ed patients. we hypothesized that with a rigorous follow-up system we could achieve a high follow-up rate in a socioeconomically diverse study population. methods: research assistants (ras) prospectively enrolled adult ed patients discharged with a medication prescription between november , and september , from one of three eds affiliated with one health care system: (a) academic level i trauma center, (b) community teaching affiliate, and (c) community hospital. patients unable to provide informed consent, non-english speaking, or previously enrolled were excluded. ras interviewed subjects prior to ed discharge and conducted a telephone follow-up interview week later. follow-up procedures were standardized (e.g. number of calls per day, times to place calls, obtaining alternative numbers) and each subject's follow-up status was monitored and updated daily through a shared, web-based data system. subjects who completed follow-up were mailed a $ gift card. we examined the influence of patient (age, sex, race, insurance, income, marital status, usual major activity, education, literacy level, health status), clinical (acuity, discharge diagnosis, ed length of stay, site), and procedural factors (number and type of phone numbers received from subjects, offering two gift cards for difficult to reach subjects) on the odds of successful followup using multivariate logistic regression. results: of the , enrolled, % were white, % were covered by medicaid or uninsured, and % reported an annual household income of <$ , . % completed telephone follow-up with % completing on the first attempt. the table displays the factors associated with successful follow-up. in addition to patient demographics and lower acuity, obtaining a cell phone or multiple phone numbers as well as offering two gift cards to a small number of subjects increased the odds of successful follow-up. conclusion: with a rigorous follow-up system and a small monetary incentive, a high telephone follow-up rate is achievable one week after an ed visit. methods: an interrupted time-series design was used to evaluate the study question. data regarding adherence with the following pneumonia core measures were collected pre-and post-implementation of the enhanced decision-support tool: blood cultures prior to antibiotic, antibiotic within hours of arrival, appropriate antibiotic selection, and mean time to antibiotic administration. prescribing clinicians were educated on the use of the decision-support tool at departmental meetings and via direct feedback on their cases. results: during the -month study period, complete data were collected for patients diagnosed with cap: in the pre-implementation phase and post-implementation. the mean time to antibiotic administration decreased by approximately one minute from the pre-to post-implementation phase, a change that was not statistically significant (p = . ). the proportion of patients receiving blood cultures prior to antibiotics improved significantly (p < . ) as did the proportion of patients receiving antibiotics within hours of ed arrival (p = . ). a significant improvement in appropriate antibiotic selection was noted with % of patients experiencing appropriate selection in the post-phase, p = . . use of the available support tool increased throughout the study period, v = . , df = , p < . . all improvements were maintained months following the study intervention. conclusion: in this academic ed, introduction of an enhanced electronic clinical decision support tool significantly improved adherence to cms pneumonia core measures. the proportion of patients receiving blood cultures prior to antibiotics, antibiotics within hours, and appropriate antibiotics all improved significantly after the introduction of an enhanced electronic clinical decision support tool. background: emergency medicine (em) residency graduates need to pass both the written qualifying exam and oral certification exam as the final benchmark to achieve board certification. the purpose of this project is to obtain information about the exam preparation habits of recent em graduates to allow current residents to make informed decisions about their individual preparation for the abem written qualifying and oral certification exams. objectives: the study sought to determine the amount of residency and individual preparation, to determine the extent of the use of various board review products, and to elicit evaluations of the various board review products used for the abem qualifying and certification exams. methods: design: an online survey instrument was used to ask respondents questions about residency preparation and individual preparation habits, as well as the types of board review products used in preparing for the em boards. participants: as greater than % of all em graduates are emra members, an online survey was sent to all emra members who have graduated for the past three years. observations: descriptive statistics of types of preparation, types of resources, time, and quantitative and qualitative ratings for the various board preparation products were obtained from respondents. results: a total of respondents spent an average of . weeks and hours per week preparing for the written qualifying exam and spent an average of weeks and . hours per week preparing for the oral certification exam. in preparing for the written qualification exam, % used a preparation textbook with % using more than one textbook and % using a board preparation course. in preparing for the oral qualifying exam, % used a preparation textbook while % used a preparation course. sixty-seven percent of respondents reported that their residency programs had a formalized written qualifying exam preparation curriculum of which % was centered on the annual in-training exam. eight-five percent of residency programs had a formalized oral certification exam preparation. respondents reported spending on average $ preparing for the qualifying exam and $ for the certification exam. conclusion: em residents spend significant amounts of time and money and make use of a wide range of residency and commercially available resources in preparing for the abem qualifying and certification exams. background: communication and professionalism skills are essential for em residents but are not wellmeasured by selection processes. the multiple mini-interview (mmi) uses multiple, short structured contacts to measure these skills. it predicts medical school success better than the interview and application. its acceptability and utility in em residency selection is unknown. objectives: we theorized that the mmi would provide novel information and be acceptable to participants. methods: interns from three programs in the first month of training completed an eight-station mmi developed to focus on em topics. pre-and post-surveys assessed reactions using five-point scales. mmi scores were compared to application data. results: em grades correlated with mmi performance (f( . ) = : , p < . ) with honors students having higher mmi summary scores. higher third year clerkship grades trended to higher mmi performance means, although not significantly. mmi performance did not correlate with a match desirability rating and did not predict other individual components of the application including usmle step or usmle step . participants preferred a traditional interview (mean difference = . , p < . ). a mixed format was preferred over a pure mmi (mean difference = . , p < . ). preference for a mixed format was similar to a traditional interview. mmi performance did not significantly correlate with preference for the mmi; however, there was a trend for higher performance to associate with higher preference (r = . , t( ) = . , n.s.) performance was not associated with preference for a mix of interview methods (r = . , t( ) = . , n.s.). conclusion: while the mmi alone was viewed less favorably than a traditional interview, participants were receptive to a mixed methods interview. the mmi appears to measure skills important in successful completion of an em clerkship and thus likely em residency. future work will determine whether mmi performance correlates with clinical performance during residency. background: the annual american board of emergency medicine (abem) in-training exam is a tool to assess resident progress and knowledge. when the new york-presbyterian (nyp) em residency program started in , the exam was not emphasized and resident performance was lower than expected. a course was implemented to improve residency-wide scores despite previous em literature failing to exhibit improvements with residency-sponsored in-training exam interventions. objectives: to evaluate the effect of a comprehensive, multi-faceted course on residency-wide in-training exam performance. methods: the nyp em residency program, associated with cornell and columbia medical schools, has a year format with - residents per year. an intensive -week in-training exam preparation program was instituted outside of the required weekly residency conferences. the program included lectures, pre-tests, high-yield study sheets, and remediation programs. lectures were interactive, utilizing an audience response system, and consisted of core lectures ( - . hours) and three review sessions. residents with previous in-training exam difficulty were counseled on designing their own study programs. the effect on intraining exam scores was measured by comparing each resident's score to the national mean for their postgraduate year (pgy). scores before and after course implementation were evaluated by repeat measures regression modeling. overall residency performance was evaluated by comparing residency average to the national average each year and by tracking abem national written examination pass rates. results: resident performance improved following course implementation. following the course's introduction, the odds of a resident beating the national mean increased by . ( % ci . - . ) and the percentage of residents exceeding the national mean for their pgy year increased by % ( % ci %- %). following course introduction, the overall residency mean score has outperformed the national exam mean annually and the first-time abem written exam board pass rate has been %. conclusion: a multi-faceted in-training exam program centered around a -week course markedly improved overall residency performance on the in-training exam. limitations: this was a before and after evaluation as randomizing residents to receive the course was not logistically or ethically feasible. . years of practice. among the nonresidency trained, non-boarded em physicians, the percentage of individuals with board actions against them was significantly higher ( . % vs. . %, % ci for difference of . % = . to . %), but the incidence of actions was not significant ( . vs. . events/ years of practice, % ci for difference of . / = ) / to + / ), but the power to detect a difference was %. conclusion: in this study population, em-trained physicians had significantly fewer total state medical board disciplinary actions against them than non-em trained physicians, but when adjusted for years of practice (incidence), the difference was not significantly different at the % confidence level. the study was limited by low power to detect a difference in incidence. objectives: we chose pain documentation as a long term project for quality improvement in our ems system. our objectives were to enhance the quality of pain assessment, to reduce patient suffering and pain through improved pain management, to improve pain assessment documentation, to improve capture of initial and repeat pain scales, and to improve the rate of pain medication. this study addressed the aim of improving pain assessment documentation. methods: this was a quasi-experiment looking at paramedic documentation of the pqrst mnemonic and pain scales. our intervention consisted of mandatory training on the importance and necessity of pain assessment and treatment. in addition to classroom training, we used rapid cycle individual feedback and public posting of pain documentation rates (with unique ids) for individual feedback. the categories of chief complaint studied were abdominal pain, blunt injury, burn, chest pain, headache, non-traumatic body pain, and penetrating injury. we compared the pain documentation rates in the months prior to intervention, the months of intervention, and months post intervention. using repeated-measures anova, we compared rates of paramedic documentation over time. results: our ems system transported patients during the study period, of whom were for painful conditions in the defined chief complaint categories. there were paramedics studied, of whom had complete data. documentation increased from of painful cases ( . %) in qtr to of painful cases ( . %) in qtr . the trend toward increased rates of pain documentation over the three quarters was strongly significant (p < . ). paramedics were significantly more likely to document pain scales and pqrst assessments over the course of the study with the highest rates of documentation compliance in the final -month period. conclusion: a focused intervention of education and individual feedback through classroom training, one on one training, and public posting improves paramedic documentation rates of perceived patient pain. background: emergency medical services (ems) systems are vital in the identification, assessment, and treatment of trauma, stroke, myocardial infarction, and sepsis and improving early recognition, resuscitation, and transport to adequate medical facilities. ems personnel provide similar first-line care for patients with syncope, performing critical actions such as initial assessment and treatment as well as gathering key details of the event. objectives: to characterize emergency department patients with syncope receiving initial care by ems and their role as initial providers. methods: we prospectively enrolled patients over years of age who presented with syncope or near syncope to a tertiary care ed with , annual patient visits from june to june . we compared patient age, sex, comorbidities, and -day cardiopulmonary adverse outcomes (defined as myocardial infarction, pulmonary embolism, significant cardiac arrhythmia, and major cardiovascular procedure) between ems and non-ems patients. descriptive statistics, two-sided ttests, and chi-square testing were used as appropriate. results: of the patients enrolled, ( . %) arrived by ambulance. the most common complaint in patients transported by ems was fainting ( . %) or dizziness ( . %); syncope was reported in ( . %). compared to non-ems patients, those who arrived by ambulance were older (mean age (sd) . ( . ), vs. . ( . ) years, p = . ). there were no differences in the proportion of patients with hypertension ( . % vs . %, p = . ), coronary artery disease ( . % vs . %, p = . ), diabetes mellitus ( . % vs . %, p = . ), or congestive heart failure ( . % vs . %, p = . ). sixtynine ( . %) patients experienced a cardiopulmonary event within days. twenty-eight ( . %) patients who arrived by ambulance and ( . %) non-ems patients had a subsequent cardiopulmonary adverse event (rr . , %ci . - . ) within days. the table tabulates interventions provided by ems prior to ed arrival. conclusion: ems providers care for more than one third of ed syncope patients and often perform key interventions. ems systems offer opportunities for advancing diagnosis, treatment, and risk stratification in syncope patients. background: abdominal pain is the most common reason for visiting an emergency department (ed), and abdominopelvic computed tomography (apct) use has increased dramatically over the past decade. despite this, there has been no significant change in rates of admission or diagnosis of surgical conditions. objectives: to assess whether an electronic accountability tool affects apct ordering in ed patients with abdominal or flank pain. we hypothesized that implementation of an accountability tool would decrease apct ordering in these patients. methods: before and after study design using an electronic medical record at an urban academic ed from jul-nov , with the electronic accountability tool implemented in oct for any apct order. inclusion criteria: age >= years, non-pregnant, and chief complaint or triage pain location of abdominal or flank pain. starting oct th , , resident attempts to order apct triggered an electronic accountability tool which only allowed the order to proceed if approved by the ed attending physician. the attending was prompted to enter the primary and secondary diagnoses indicating apct, agreement with need for ct and, if no agreement, who was requesting this ct (admitting or consulting physician), and their pretest probability ( - ) of the primary diagnosis. patients were placed into two groups: those who presented prior to (pre) and after (post) the deployment of the accountability tool. background: there has been a paradigm shift in the diagnostic work-up for suspected appendicitis. edbased staged protocols call for the use of ultrasound prior to ct scanning because of its lack of radiation, and the morbidity related to contrast. a barrier to implementation is the lack of / availability of ultrasound. objectives: to evaluate the impact of the implementation of ed performed appendix ultrasounds (apus) on ct utilization in the staged workup for appendicitis in the emergency department. methods: we performed a quasi-experimental, before/ after study. we compared data from the first months of , before the availability of ed performed apus, with the same interval in after introduction of ed apus. we excluded patients who had appendectomies for reasons other than appendicitis or had been diagnosed prior to arrival. no patient identifiers were included in the analysis and the study was approved by the hospital irb. we report the following descriptive statistics (percentages, sensitivities, and absolute utilization changes conclusion: implementation of an ed apus in the staging work up of appendicitis was associated with a significant reduction in overall ct utilization in the ed. objectives: this study aims to evaluate ed patients' knowledge of radiation exposure from ct and mri scans as well as the long-term risk of developing cancer. we hypothesize that ed patients will have a poor understanding of the risks, and will not know the difference between ct and mri. methods: design -this was a cross-sectional survey study of adult, english-speaking patients at two eds from / / - / / . setting -one location was a tertiary care center with an annual ed census of , patient visits and the other was a community hospital with annual ed census of , patient visits. obser-vations -the survey consisted of six questions evaluating patients' understanding of radiation exposure from ct and mri as well as long-term consequences of radiation exposure. patients were then asked their age, sex, race, highest level of education, annual household income, and whether they considered themselves health care professionals. results: there were participants in this study, (of , total) from the academic center and (of , total) from the community hospital during the study period. overall, only % ( % ci - %) of participants understood the radiation risks associated with ct scanning. % ( % ci - %) of patients believed that an abdominal ct had the same or less radiation as a chest x-ray. % ( % ci - %) believed that there was an increased risk of developing cancer from repeated abdominal cts. only % ( % ci - %) of patients knew that mri scans had less radiation than ct. % ( % ci - %) either didn't know or believed that repeated mris were associated with an increased risk of developing cancer. higher educational level, household income, and identification as a health care professional all were associated with correct responses, but even within these groups, a majority gave incorrect responses. conclusion: in general, ed patients do not understand the radiation risks associated with advanced imaging modalities. we need to educate these patients so that they can make informed decisions about their own health care. background: homelessness has been associated with many poor health outcomes and frequent ed utilization. it has been shown that frequent use of the ed in any given year is not a strong predictor of subsequent use. identifying a group of patients who are chronic high users of the ed could help guide intervention. objectives: the purpose of this study is to identify if homelessness is associated with chronic ed utilization. methods: a retrospective chart review was accomplished looking at the records of the most frequently seen patients in the ed for each year from - at a large, urban academic hospital with an annual volume of , . patients' visit dates, chief complaints, dispositions, and housing status were reviewed. homelessness was defined by self-report at registration. patients were categorized according to their ed utilization with those seen > times in at least three of the five years of the study identified as chronic high utilizers; and those who visited the ed > times in at least three of the five years of the study were identified as chronic ultra-high utilizers. descriptive statistics with confidence intervals were calculated, and comparisons were made using non-parametric tests. results: during the -year study period, , unique patients were seen, of whom . % patients were homeless. patients were identified as frequent users. there were patients who presented on the top utilizer lists from multiple years. ( %, %ci - ) patients were identified as homeless. patients were seen > times in at least three of the years and ( %, - ) were homeless. patients were seen > times in at least three of the years and ( %, - ) were homeless. our facility has a % admission rate; however, non homeless chronic ultra-high utilizers had admission rates of % and homeless chronic ultra-high utilizers were admitted %. conclusion: chronic ultra-high utilizers of our ed are disproportionately homeless and present with lower severity of illness. these patients may prove to be a cost-effective group to house or otherwise involve with aggressive case management. the debate over homeless housing programs and case management solutions can be sharpened by better defining the groups who would most benefit and who represent the greatest potential saving for the health system. background: the prevalence of obese patients presenting to our emergency department (ed) is %: obese patients present in disproportionate number compared to the general population (us rate = %). in spite of this, there is a disconnect in patients' perceptions of weight and health: many patients underestimate their weight and report a key barrier to weight loss is patient-provider communications; such discussions have proven to be highly effective in smoking, drug, and alcohol cessation, an important initial step toward promoting wellness. information about patient provider communication is essential for designing and implementing emergency department (ed) based interventions to help increase patient awareness about weightrelated medical issues and provide counseling for weight reduction. objectives: we assessed patients' perceptions about obesity as disease and patient communication with their providers through two questions: do you believe your present weight is damaging to your health? has a doctor or other health professional every told you that you are overweight? methods: a descriptive cross-sectional study was performed in an academic tertiary care ed. a randomized sample of patients (every fifth) presenting to the ed (n = ) was enrolled. pregnant patients, patients who were medically unstable, cognitively impaired, or who were unable or unwilling to provide informed consent were excluded. percentages of ''yes'' and ''no'' are reported for each question based on patient bmi, ethnicity, sex, and the number of comorbid conditions. regression analysis was used to determine differences in responses between subgroups. results: among overweight/obese, white/black patients, . % do not feel their weight is damaging to their health and . % reported they have not been told by a doctor they are overweight. of individuals who have been told by a doctor they were overweight, . % still believe their present weight is not damaging to their health. of individuals who have not been told by a doctor they were overweight, . % believe their present weight is damaging to their health. differences in race and age were not found. p values < . for all results. conclusion: our data point toward a disconnect regarding patients' perceptions of health and weight. timely education about the burden of obesity may lead to a decrease in its overall prevalence. (originally submitted as a ''late-breaker.'') objectives: to examine the attitudes and expectations of patients admitted for inpatient care following an emergency department visit. methods: a descriptive study was done by surveying a voluntary sample of adult patients (n = ) admitted to the hospital from the emergency department in one urban teaching hospital in the midwest. a short, ninequestion survey was developed to assess patient attitudes and expectations towards hiv testing, consent, and requirements. analyses consisted of descriptive statistics, correlations, and chi-square analyses. results: the majority of patients report that hiv testing should be a routine part of health care screening ( . %) and that the hospital should routinely test admitted patients for hiv ( . %). despite these overall positive attitudes towards hiv testing, the data also suggest that patients have strong attitudes towards consent requirements with % acknowledging that hiv testing requires special consent and % reporting that separate consent should be required. the data also showed a statistically significant difference in the proportion of patients who believed that hiv testing is a part of routine health care screening by race (v = . , df = , p = . ). conclusion: patients attitudes and expectations towards routine hiv testing are consistent with the cdc recommendations. emergency departments are an ideal setting to initiate hiv testing and the findings suggest that patients expect hospital policies outline procedures for obtaining consent and screening all patients who are admitted to the hospital from the ed. results: the analysis revealed a ''hot spot'', a cluster of counties ( . %) with high ca rates adjacent to counties with high ca rates, located across the southeastern us (p < . ). within these counties, the average ca rate was % higher than the national average. a ''cool spot'', a cluster of counties ( . %) with low rates, was located across the midwest (p < . ). in this cool spot the average ca rate was % lower than the national average. figures and show us adjusted rates and spatial autocorrelation of ca deaths, respectively. conclusion: we identify geographic disparities in ca mortality and describe the cardiac arrest belt in the southeastern us. a limitation of this analysis was the use of icd- codes to identify cardiac arrest deaths; however, no other national data exist. an improved understanding of the drivers of this variability is essential to targeted prevention and treatment strategies, especially given the recent emphasis on development of cardiac resuscitation centers and cardiac arrest systems of care. an understanding of the relation between population density, cardiac arrest count, and cardiac arrest rate will be essential to the design of an optimized cardiac arrest system. we defined ed utilization during the past months as non-users ( visits), infrequent users ( - visits), frequent users ( - visits), and super-frequent users ( ‡ visits). we compared demographic data, socioeconomic status, health conditions, and access to care between these ed utilization groups. results: overall, super-frequent use was reported by . % of u.s. adults, frequent use by %, and infrequent ed use by %. higher ed utilization was associated with increased self-reported fair to poor health ( % for super-frequent, % for frequent, % for infrequent, % for non-ed users). frequent ed users were also more likely to be impoverished, with % of superfrequent, % of frequent, % of infrequent, and % of non-ed users reporting a poverty-income ratio < . adults with higher ed utilization were more likely to report the ed as the place they usually go when sick ( % for super-frequent, % for frequent, % for infrequent, . % for non-ed users). they also reported greater outpatient resource utilization, with % of super-frequent, % of frequent, % of infrequent, and % of non-ed users reporting ‡ outpatient visits/year. frequent ed users were also more likely than non-ed users to be covered by medicaid ( % for super-frequent, % for frequent, % for infrequent, % for non-ed users). conclusion: frequent ed users were a vulnerable population with lower socioeconomic status, poor overall health, and high outpatient resource utilization. interventions designed to divert frequent users from the ed should also focus on chronic disease management and access to outpatient services, rather than focusing solely on limiting ed utilization. objectives: we explored factors associated with specialty provider willingness to provide urgent appointments to children insured by medicaid/chip. methods: as part of a mixed method study of child access to specialty care by insurance status, we conducted semi-structured qualitative interviews with a purposive sample of specialists and primary care physicians (pcps) in cook county, il. interviews were conducted from april to september , until theme saturation was reached. resultant transcripts and notes were entered into atlas.ti and analyzed using an iterative coding process to identify patterns of responses in the data, ensure reliability, examine discrepancies, and achieve consensus through content analysis. results: themes that emerged indicate that pcps face considerable barriers getting publicly insured patients into specialty care and use the ed to facilitate this process. ''if i send them to the emergency room, i'm bypassing a number of problems. i'm fully aware that i'm crowding the emergency room.'' specialty physicians reported that decisions to refuse or limit the number of patients with medicaid/chip are due to economic strain or direct pressure from their institutions ''in the last budget revision, we were [told], 'you are losing money, so you need to improve your patient mix'''. in specialty practices with limited medicaid/chip appointment slots, factors associated with appointment success included: high acuity or complexity, personal request from or an informal economic relationship with the pcp, geography, and patient hardship. ''if it's a really desperate situation and they can't find anybody else, i will make an exception''. specialists also acknowledged that ''patients who can't get an appointment go to the er and then i am obligated to see them if they're in the system.'' conclusion: these exploratory findings suggest that a critical linkage exists between hospital eds and affiliated specialty clinics. as health systems restructure, there is an opportunity for eds to play a more explicit role in improving care coordination and access to specialty care. albert amini, erynne a. faucett, john m. watt, richard amini, john c. sakles, asad e. patanwala university of arizona, tucson, az background: trauma patients commonly receive etomidate and rocuronium for rapid sequence intubation (rsi) in the ed. due to the long duration of action of rocuronium and short duration of action of etomidate, these patients require prompt initiation of sedatives after rsi. this prevents the potential of patient awareness under pharmacological paralysis, which could be a terrifying experience. objectives: the purpose of this study was to evaluate the effect of the presence of a pharmacist during traumatic resuscitations in the ed on the initiation of sedatives and analgesics after rsi. we hypothesized that pharmacists would decrease the time to provision of sedation and analgesia. methods: this was an observational, retrospective cohort study conducted in a tertiary, academic ed that is a level i trauma center. consecutive adult trauma patients who received rocuronium in the ed for rsi were included during two time periods: / / to / / (pre-phase -no pharmacy services in the ed) and / / to / / (post-phase -pharmacy services in the ed). since the pharmacist could not respond to all traumas in the post-phase, this was further categorized based on whether the pharmacist was present or absent at the trauma resuscitation. data collected included patient demographics, baseline injury data, and medications used. the median time from rsi to initiation of sedatives and analgesics was compared between the pre-phase group (group ), post-phase pharmacist absent group (group ), and post-phase pharmacist present group (group ) using the kruskal-wallis test. results: a total of patients were included in the study (group = , group = , and group = ). median age was , . , and . years in groups , , and , respectively (p = . ). there were no other differences between groups with regard to demographics, mechanism of injury, presence of traumatic brain injury, glasgow coma scale score, vital signs, ed length of stay, or mortality. median time between rsi and post-intubation sedative use was , , and minutes in groups , and , respectively (p < . ). median time between rsi and post-intubation analgesia use was , , and minutes in groups , , and , respectively (p < . ). the presence of a pharmacist during trauma resuscitations decreases time to provision of sedation and analgesia after rsi. background: outpatient antibiotics are frequently prescribed from the ed, and limited health literacy may affect compliance with recommended treatments. objectives: among patients stratified by health literacy level, multimodality discharge instructions will improve compliance with outpatient antibiotic therapy and follow-up recommendations. methods: this was a prospective randomized trial that included consenting patients discharged with outpatient antibiotics from an urban county ed with an annual census of , . patients unable to receive text messages or voicemails were excluded. health literacy was assessed using a validated health literacy assessment, the newest vital sign (nvs). patients were randomized to a discharge instruction modality: ) usual care, typed and verbal medication and case-specific instructions; ) usual care plus text messaged instructions sent to the patient's cell phone; or ) usual care plus voicemailed instructions sent to the patient's cell phone. antibiotic pick-up was verified with the patient's pharmacy at hours. patients were called at days to determine antibiotic compliance. z-tests were used to compare -hour antibiotic pickup and patient-reported compliance across instructional modality and nvs score groups. results: patients were included ( % female, median age , range months to years); were excluded. % had an nvs score of - , % - , and % - . the proportion of prescriptions filled at hours varied significantly across nvs score groups; self-reported medication compliance at days revealed no difference across different instructional modalities nor nvs scores (table ) . conclusion: in this sample of urban ed patients, hour prescription pickup varied significantly by validated health literacy score, but not by instruction delivery modality. in this sample, patients with lower health literacy are at risk of not filling their outpatient antibiotics in a timely fashion. has been developed, validated, and utilized to study the processes of care involved in successful care transitions from inpatient to outpatient settings, but has not been utilized in the ed. objectives: we hypothesized that the ctm- could be successfully implemented in the ed without differential item difficulty by age, sex, education, or race; and would be associated with measures of quality of care and likelihood of following physician recommendations. methods: a descriptive study design based on exit surveys was used to measure ctm- scores and likelihood of following treatment recommendations. surveys were administered to a daily cross-sectional sample of all patients leaving the ed between a- a by research assistants in an urban academic ed setting for weeks in november . we report means and standard deviations, and analysis of variance to identify differences in ctm- scores for those who planned and did not plan to follow ed recommendations. results: surveys were completed; patients were ± years old, % black, % female, % with at least some college education, and % were admitted. average ctm- score was . ± . (range - ). scores were not associated with sex (p = . ), race (p = . ), or education level (p = . ). lower ctm scores were associated with increasing age (p = . ), patient perceptions that the ed team was less likely to use words that they understood, listen carefully to them, inspire their confidence and trust, or encourage them to ask questions (all p < . ). those who reported they were ''very likely'' to follow ed treatment had an average score of ± , while those who were ''unlikely'' or ''very unlikely'' to follow ed treatment plans had an average score ± (p = . ). conclusion: the ctm- performs well in the ed and exhibited only differential item difficulty by age; there was no significant difference by race, sex, or education level. furthermore, it is highly associated with likelihood of following physician recommendations. future studies will focus on ctm- scores ability to discriminate between patients who did or did not experience a subsequent ed visit or rehospitalization. age and race were found to be significant predictors of the race pathway. regression of the data by race revealed blacks (or . : ci . - . ; p < . ), hispanics (or . : ci . - . ; p = . ), and asians (or . : ci . - . ; p = . ), were more likely to enter the race cohort than were whites; however, much of this discrepancy is accounted for by age. the mean age of minority patients was years, while white patients were older at years (p = . ). conclusion: in a diverse demographic population we found that racial minorities were presenting at younger ages for chest pain and were more likely to receive cardiac testing at bedside than their white counterparts; and hence, were selected to a lower level of care (nonmonitored unit background: expanding insurance coverage is designed to improve access to primary care and reduce use of emergency services. whether expanding coverage achieves this is of paramount importance as the united states prepares for the affordable care act. objectives: we examined ed and outpatient department use after the state children's health insurance program (schip) coverage expansion, focusing on adolescents (a major target group for schip) versus young adults (not targeted). we hypothesized that coverage would increase use of outpatient services and emergency department services would decrease. methods: using the national ambulatory medical care survey and the national hospital ambulatory medical care survey, we analyzed years - as baseline and then compared use patterns in - after schip launch. primary outcomes were populationadjusted annual visits to ed versus non-emergency outpatient settings. interrupted time-series were performed on use rates to ed and outpatient departments between adolescents ( - years old) and young adults ( - years old) in the pre-schip and schip periods. outpatient-to-ed ratios were calculated and compared across time periods. results: the mean number of outpatient adolescent visits increased by visits per persons ( % ci, - ), while there was no statistically significant increase in young adult outpatient visits across time periods. there was no statistically significant change in the mean number of adolescent ed visits across time periods, while young adult ed use increased by visits per persons ( % ci, - ). the adolescent outpatient-to-ed ratio increased by . ( % ci, . - . ), while the young adults ratio decreased by . across time periods ( % ci, ) . to ) . ). conclusion: since schip, adolescent non-ed outpatient visits increased while ed visits remained unchanged. in comparison to young adults, expanding insurance coverage to adolescents improved access to health care services and suggests a shift to non-ed settings. as an observational study we are unable to control for secular trends during this time period. also as an ecological study we are unable to examine individual variation. expanding insurance through the affordable care act of will likely increase use of outpatient services but may not decrease emergency department volumes. background: cancer patients are receiving a greater proportion of their care on an outpatient basis. the effect of this change in oncology care patterns on ed utilization is poorly understood. objectives: to examine the characteristics of ed utilization by adult cancer patients. methods: between july and march , all new adult cancer patients referred to a tertiary care cancer centre were recruited into a study examining psychological distress. these patients were followed prospectively until september . the collected data were linked to administrative data from three tertiary care eds. variables evaluated in this study included basic we have previously shown that reducing non-value-added activities through the application of the lean process improvement methodology improves patient satisfaction, physician productivity and emergency department length of stay. objectives: in this investigation, we tested the hypothesis that non-value-added activities reduce physician job satisfaction. methods: to test this hypothesis, we conducted timemotion studies on attending emergency physicians working in an academic setting and categorized their activities into value-added (time in room with patient, time discussing cases and educating medical learners, time in room with patient and learner), necessary non-valueadded activities (charting, sign out, looking up labs), and unnecessary non-value-added activities (looking for things, looking for people, on the phone). the physicians were then surveyed using a -point likert scale to determine their relative satisfaction with each of the individual tasks ( worst part of day, best part of day). results: physicians spent % of their shift performing value-added work, % of their shift performing necessary non-value-added activities, and % of their shift performing unnecessary non-value-added activities (waste). weighted physician satisfaction (satisfaction x [percent time spent performing the activity / percent time engaged in activity category]) was highest when the physician was performing value-added work ( . ) compared to performing either necessary non-valueadded work ( . ) or waste ( . ). conclusion: the attending physicians we studied spent the majority of their time performing non-value-added activities, which were associated with lower satisfaction. application of process improvement techniques such as lean, which focus on reducing non-value-added work, may improve emergency physician job satisfaction. background: rocuronium and succinylcholine are the most commonly used paralytics for rapid sequence intubation (rsi) in the ed. after rsi, patients need sustained sedation while they are mechanically ventilated. however, the longer duration of action of rocuronium may influence subsequent sedation dosing, while the patient is therapeutically paralyzed. objectives: we hypothesized that patients who receive rocuronium would be more likely to receive lower doses of post-rsi sedation compared to patients who receive succinylcholine. methods: this was an observational, retrospective cohort study conducted in a tertiary, academic ed. consecutive adult patients, who received rsi using etomidate for induction of sedation between / / to / / , were included. patients were then categorized based on whether they received rocuronium or succinylcholine for paralysis. the dosing of post-rsi sedative infusions was compared at , , , and minutes after initiation between the two groups using the wilcoxon rank-sum test. results: a total of patients were included in the final analysis (rocuronium = , succinylcholine = ). mean age was and years in the rocuronium and succinylcholine groups, respectively (p = . ). there were no other baseline differences between groups with regard to demographics, reason for intubation, stroke, traumatic brain injury, glasgow coma scale score, pain scores, or vital signs. in the overall cohort, . % (n = ) of patients were given a sedative infusion or bolus in the ed. most patients were initiated on propofol (n = ) or midazolam (n = ) infusions. median propofol infusion rates at , , , and minutes were , , . , and mcg/kg/min in the rocuronium group and , , , and mcg/kg/ min in succinylcholine group, respectively. the difference was statistically significant at (p < . ) and (p = . ) minutes. median midazolam infusion rates at , , , and minutes were , , , and mg/hour in the rocuronium group and , , , and . mg/hour in succinylcholine group, respectively. the difference was statistically significant at (p = . ) and (p = . ) minutes. conclusion: patients who receive rocuronium are more likely to receive lower doses of sedative infusions post-rsi due to sustained therapeutic paralysis. this may put them at risk for being awake under paralysis. what is the impact of the implementation of an there was a difference in presenting pain (p < . ), stress (p < . ), and anxiety (p < . ) among patients that received an opioid in the ed. there was a difference in presenting pain (p < . ) for patients discharged with an opioid prescription, but not for stress (p = . ) or anxiety (p = . ). conclusion: patient-reported pain, stress, and anxiety are higher among patients who received an opiate in the ed than in those who did not, but only pain is higher among patients who received a discharge prescription for an opioid. methods: this was a prospective, randomized crossover study on the use of gvl and dl by incoming pediatric interns prior to advanced life support training. at the start of the study, the interns received a didactic session and expert modeling of the use of both devices for intubation. two scenarios were used: ( ) normal intubation with a standard airway and ( ) difficult intubation with tongue edema and pharyngeal swelling. interns then intubated laerdal simbaby in each scenario with both gvl and dl for a total of four randomized intubation scenarios. primary outcomes included time to successful intubation and the rate of successful intubation. the interns also rated their satisfaction with the devices using a visual analog scale ( - ) and chose their preferred device for their next intubation. results: interns were included in this study. in the normal airway scenario, there were no differences in the mean time for intubation with gvl or dl ( . ± . vs . ± . seconds, p = ns) or the number of interns who performed successful intubation ( vs , p = ns). in the difficult airway scenario, the interns took longer to intubate with gvl than dl ( . ± . vs . ± . seconds, p = . ), but there were no differences in the number of successful intubations ( vs , p = ns). interns rated their satisfaction higher for gvl than dl ( . ± . vs . ± . , p = . ) and gvl was chosen as the preferred device for their next intubation by a majority of the interns ( / , %). conclusion: for novice clinicians, gvl does not improve the time to intubation or intubation success objectives: to determine the time to intubation, the number of attempts, and the occurrence of hypoxia, in patients intubated with a c-mac device versus those intubated using a standard laryngoscope. methods: randomized controlled trial using exception from informed consent that included patients undergoing endotracheal intubation with a standard laryngoscope at an urban level i trauma center. eligible patients were randomized to undergo intubation using the c-mac or standard laryngoscopy. standard laryngoscopy was performed using a c-mac device laryngoscope with the video output obstructed to ensure equivalent laryngoscope blades in the two groups. data were collected by a trained research assistant at the patient's bedside and video review by the investigators. the number of attempts made, the initial and lowest oxygen saturation (spo ), and the total time until the intubation was successful was recorded. hypoxia was defined as an oxygen saturation < %. data were compared with wilcoxon rank sum and chi-square tests. results: thirty-eight patients were enrolled, ( % male, median age , range to , median spo %, range to ) in the standard laryngoscopy group and ( % male, median age , range to , median spo . %, range to ) in the c-mac group. the median number of attempts for standard laryngoscopy was , range to , and for c-mac was , range to (p = . ). the median time to intubation for the standard laryngoscopy group was seconds (range to ) and for the c-mac group was seconds (range to )(p = . ). hypoxia was detected in / ( %) in the standard laryngoscopy group and / ( %) in the c-mac group (p = . ). the median decrease in oxygen saturation during the attempt was . % (range % to %) for the standard laryngoscopy group and . % (range % to %) for the c-mac group. conclusion: we did not detect a difference in number of attempts, the occurrence of hypoxia, or the diagnosis of aspiration pneumonia between standard laryngoscopy and the c-mac. the time to successful intubation was shorter for patients intubated with the c-mac. the c-mac device appears to be superior to standard laryngoscopy for emergent endotracheal intubation. (originally submitted as a ''late-breaker.'') the background: aspiration pneumonia is a complication of endotracheal intubation that may be related to the difficulty of the airway procedure. objectives: to determine the association of the device used, the time to intubation, the number of attempts to intubate, and the occurrence of hypoxia with the subsequent development of aspiration pneumonia. methods: this was a prospective observational study of patients undergoing endotracheal intubation by emergency physicians at an urban level i trauma center conducted from / / until / / . the device used on the initial attempt to intubate was at the discretion of the treating physician. data were collected by a trained research assistant at the patient's bedside. the device used, the number of attempts made to intubate, the lowest oxygen saturation during the attempt, and the total time until intubation was successfully accomplished were recorded. patient's medical records were reviewed for the subsequent diagnosis of aspiration pneumonia. hypoxia was defined as an oxygen saturation < %. data were analyzed using multinomial logistic regression and odds ratios (or). results: patients were enrolled; ( %) subsequently developed aspiration pneumonia. were intubated with a standard laryngoscope (sl), using the c-mac, with an intubating laryngeal mask, and with nasotracheal intubation (ni) (or . , % ci = . - . ). comparison of individual devices versus sl did not show an association by device type. the median number of attempts for patients with aspiration pneumonia was , range to , and for those without was , range to (or . , %ci = . - . ). the median time to intubation for patients who developed aspiration pneumonia was seconds (range to ) and for those who did not was seconds (range to )(or . , %ci = . - . ). hypoxia during intubation was detected in / ( %) in the aspiration pneumonia group and / ( %) in the no aspiration pneumonia group (or . , % ci = . - . ). conclusion: there was not an association between the device used, the number of attempts, the time to intubation, or the occurrence of hypoxia during the intubation, and the subsequent occurrence of aspiration pneumonia. background: japanese census data estimate that million, or nearly % of the overall population, will be over age by the year . similar trends are apparent throughout the developed world. although increased patient age affects airway management, comprehensive information in emergency airway management for the elderly is lacking. objectives: we sought to characterize emergency department (ed) airway management for the elderly in japan including success rate, and major adverse events using a large multi-center registry. methods: design and setting: we conducted a multicenter prospective observational study using the japanese emergency airway network (jean) registry of eds at academic and community hospitals in japan between and inclusive. data fields included ed characteristics, patient and operator demographics, methods of airway management, number of attempts, success rate, and adverse events. participants: patient inclusion criteria were all adult patients who underwent emergent tracheal intubation in the ed. primary analysis: patients were divided to into two groups defined as follows: to years old and over years old. we describe primary success rates and major adverse events using simple descriptive statistics. categorical data are reported as proportions and % confidence intervals (cis). results: the database recorded patients (capture rate %) and met the inclusion criteria. of patients, patients were to years old ( %) and were over years old ( %). the older group had a significantly higher success rate at first attempt intubation ( / ; . %, % ci . - . %) compared with the younger group ( / ; . %, % ci . - . %). the older group had similar major adverse event rates ( / ; . %, % ci . - . %) compared with the younger group ( / ; . %, % ci . - . %). (see table ) background: the degree to which a patient's report of pain is associated with changes in blood pressure, heart rate, and respiratory rate is not known. objectives: to determine to what degree a standardized painful stimulus effects a change in systolic blood pressure (sbp), diastolic blood pressure (dbp), heart rate (hr), or respiratory rate (rr), and compare changes in vital signs between patients based on pain severity. methods: prospective observational study of healthy human volunteers. subjects had their sbp, dbp, hr, and rr measured prior to pain exposure, immediately after, and minutes after. pain exposure consisted of subjects placing their hand in a bath of degree water for seconds. the bath was divided into two sections; the larger half was the reservoir of cooled water monitored to be degrees, the other half filled from constant overflow over the divider. water drained from this section into the cooling unit and was then pumped up into the base of the reservoir through a diffusion grid. subjects completed a mm visual analog scale (vas) representing their perceived pain during the exposure and graded their pain as minimal, moderate or severe. data were compared using % confidence intervals. results: subjects were enrolled, mean pain vas mm, range to , reported mild pain, moderate pain, and severe pain. the percent change from baseline in vital signs during the exposure and minutes after are presented in the table. conclusion: there was a wide variety in reported pain among subjects exposed to a standard painful stimulus. there was a larger change in heart rate during the exposure among subjects who described a standardized painful exposure as moderate than in those who described it as severe. the small observed changes in blood pressure and respiratory rate seen during the exposure did not differ by pain report or persist after minutes. background: vital signs are often used to validate intensity of pain. however, few studies have looked at the capacity of vital signs to estimate pain intensity, particularly in patients with a diagnosis that a majority of physicians would agree produce significant pain in the ed. objectives: to determine the association between pain intensity and vital signs in consecutive ed patients and in a sub-group of patients with diagnosis known to cause significant pain. methods: we performed a post-hoc analysis of prospectively acquired data in a cohort study done in an urban teaching hospital with computerized triage and nurses records. we included all consecutive ed adult patients ( ‡ years old), who had any level of pain intensity measured during triage, from march to november . the primary outcome was the mean heart rate, systolic and diastolic blood pressure for every pain intensity level from to on a verbal numerical scale. our secondary outcomes where the same but limited to patients with the following diagnosis: fracture, dislocation, and renal colic. we performed descriptive statistics, one-way and two-way anovas when appropriate. results: during our study period, , patients ‡ years old where triaged with a pain intensity of at least / and had a diagnosis known to cause significant pain. . % of patients were female, with a mean pain intensity of . / , mean age of . years (± . ), and . % were ‡ years old. there was a statistically significant difference (p < . ) in mean heart rate, systolic and diastolic blood pressure for each level of pain intensity, ex: difference between / and / for mean heart rate was . beats per minutes, for systolic pressure was . mmhg and for diastolic . mmhg. results are similar for painful diagnosis: difference for mean heart rate was . beats per minutes, for systolic pressure was . mmhg and diastolic . mmhg. however, these differences are not clinically significant. conclusion: although our study is a post hoc analysis, pain intensity, heart rate, systolic and diastolic pressures during triage are usually reliable data and a prospective study would likely produce the same result. these vital signs cannot be used to estimate or validate pain intensity in the emergency department. % had a positive urine drug screen. logistic multivariate regressions analyses revealed the following factors to be significantly associated with the risk of having an abnormal head ct: association with seizure (p = . ); length of time of loss of consciousness, ranging from none to - min to > min (p = . ); alteration of consciousness (p = . ); post-traumatic amnesia (p = . ); alcohol intake prior to injury (p = , ); and initial ed gcs (p = . ). conclusion: in an emergency department cohort of patients with traumatic brain injury, symptoms including loss of or alteration in consciousness, seizure, post traumatic amnesia, and alcohol intake appear to be significantly associated with abnormal findings on head ct. these clinical findings on presentation may be useful in helping triage head injury patients in a busy emergency department, and can further define the need for urgent or emergent imaging in patients without clearly apparent injuries. background: the etiology of neurogenic shock is classically attributed to diminished peripheral vascular resistance (pvr) secondary to loss of sympathetic outflow to the peripheral vasculature. however, the sympathetic nervous system also controls other key elements of the cardiovascular system such as the heart and capacitance vessels and disruptions in their function could complicate the hemodynamic presentation. objectives: we sought to systematically examine the hemodynamic profiles of a series of trauma patients with neurogenic shock. methods: consecutive trauma patients with documented spinal cord injury complicated by clinical shock were enrolled. hemodynamic data including systolic and diastolic blood pressure, heart rate (hr), impedance-derived cardiac output, pre-ejection period (pep), left ventricular ejection time (lvet), and calculated systemic pvr were collected in the ed. data were normalized for body surface area and a validated integrated computer model of human physiology (guyton model) was used to analyze and categorize the hemodynamic profiles based on etiology of the hypotension using a systems analysis. correlation between markers of sympathetic outflow (hr, pep, lvet) and shock etiology category was examined. results: of patients with traumatic neurogenic shock, the etiology of shock was decrease in pvr in ( %; % ci to %), loss of vascular capacitance in ( %; to %), and mixed peripheral resistance and capacitance responsible in ( %; to %). the markers of sympathetic outflow had no correlation to any of the elements in the patients' hemodynamic profiles. conclusion: neurogenic shock is often considered to have a specific well-characterized pathophysiology. results from this study suggest that neurogenic shock can have multiple mechanistic etiologies and represents a spectrum of hemodynamic profiles. this understanding is important for the treatment decisions made in the management of these patients. -year ( - ) , pre-post intervention study of trauma patients requiring massive blood transfusion was performed. we divided the population into two cohorts: a pre-protocol group (pre) which included trauma patients receiving mbt not aided by a protocol, and a post-protocol group (post) who underwent mbt via the mbtp. patient demographics, hour blood component totals, timing of blood component delivery, trauma injury severity score (iss), initial glasgow coma scale (gcs) score, trauma mechanism, and patient mortality data were collected and analyzed using fisher's exact tests, student's t-tests, and mann-whitney u tests. results: fifty-two patients were included for study. median times to delivery of first products were reduced for prbcs ( minutes), ffp ( minutes), and platelets ( minutes) between the pre and post cohorts. median time to delivery of any subsequent blood product was significantly reduced ( minutes) in the post cohort (p = . ). the median number of blood products delivered was increased by . units for prbcs, units for ffp, . units for platelets, and unit for cryoprecipitate after implementation of mbtp. the percentage of patients receiving higher blood product ratios (> : ) was reduced between the pre and post cohorts for prbc to ffp ( % reduction) and prbc to platelet ratio groups ( % reduction). despite improved transfusion timing and ratios, we found no significant difference in mortality (p = . ) between pre and post cohorts when we adjusted for injury severity. conclusion: protocolized delivery of massive blood transfusion might reduce time to product availability and delivery, though it is unclear how this affects patient mortality in all us trauma centers. background: burns are common injuries that can result in significant scarring leading to poor function and disfigurement. unlike mechanical injuries, burns often progress both in depth and size over the first few days after injury, possibly due to inflammation and oxidative stress. a major gap in the field of burns is the lack of an effective therapy that reduces burn injury progression. objectives: since mesenchymal stem cells (msc) have been shown to improve healing in several injury models, we hypothesized that species-specific msc would reduce injury progression in a rat comb burn model. methods: using a gm brass comb preheated to degrees celsius, we created four rectangular burns, separated by three unburned interspaces on both sides of the backs of male sprague-dawley rats ( g). the interspaces represented the ischemic zones surround-ing the central necrotic core. left untreated, most of these interspaces become necrotic. in an attempt to reduce burn injury progression, rats were randomized to tail vein injections of ml rat-specific msc cells/ml (n = ) or normal saline (n = ) minutes after injury. tracking of the stem cells was attempted by injecting several rats with quantum dot-labeled msc. results: by four days post-injury, all of the interspaces in the control rats ( / , %) became necrotic while in the experimental group, / ( %) of the interspaces became necrotic (fisher's exact test; p < . ). at days, the percentage of the unburned interspaces that became necrotic in the msc treated group was significantly less than in the control group ( % vs. %, p < . ). we were unable to identify any quantum dot labeled msc in the injured skin. no adverse reactions or wound infections were noted in rats injected with msc. conclusion: intravenous injection of rat msc reduced burn injury progression in a rat comb burn model. although basic demographics of bicyclists in accidents have been described, there is a paucity of data describing the street surface involved in accidents, and whether designated bicycle roadways offer protection. this lack of information limits informed attempts to change infrastructure in a way that will decrease morbidity and/or mortality of cyclists. objectives: to identify road surface types involved in pedal cyclist injuries and determine the relationship between injury severity and the use of designated bicycle roadways (dbr) versus non-designated roadways (ndr). we hypothesized that more severe injuries would happen at intersections regardless of dbr versus ndr. methods: this retrospective cohort study reviewed the trauma database from a level i trauma center in tucson, az. we identified all bicyclists in the database injured in accidents involving a motor vehicle from january , , through december , . the patients were then linked to a local government database that documents location (latitude/longitude) and direction of travel of the cyclist. seventy-eight total incidents were identified and categorized as occurring on a dbr versus ndr and occurring at an intersection versus not at an intersection. results: only one patient who arrived at the trauma center died. fifty-one of the accidents ( %) occurred on dbrs; % of accidents occurring on dbrs took place in intersections. conversely, % of accidents on ndrs occurred outside of intersections. the odds of an injury occurring at an intersection versus not at an intersection were . times higher ( % ci: . - . ) for dbrs compared to ndrs. the odds of a trauma being severe (admitted) versus not severe (discharged home) were . times higher ( % ci: . - . ) when a collision occurred not at an intersection versus at an intersection. conclusion: contrary to our hypothesis, in this study group severe injuries were more likely outside of an intersection. however, intersections on dbrs were identified as problematic as cyclists on a dbr were more likely to be injured in an intersection. future city planning could target improved cyclist safety in intersections. background: minor thoracic injury (mti) is frequent and a significant proportion will still have moderate to severe pain at days. there is a lack of risk factors to orient specific treatment at ed discharge. objectives: to determine risk factors of having pain ( ‡ / , on a numerical intensity pain score from to ) at days in a population of minor thoracic injury patients discharged from the ed. methods: a prospective multi-center cohort study was conducted in four canadian eds, from november to january . all consecutive patients, years and older, with mti (with or without rib fracture), a normal chest x-ray, and discharged from the ed were eligible. a standardized clinical and radiological evaluation was done at and weeks. standardized phone interviews were done at and days. pain evaluation occurred at five time points (ed visit, and weeks, and days). using a pain trajectory model (sas), we planned to identify groups with different pain evolution at days. the final model was based on the importance of difference in pain evolution, confidence intervals, and number of patients in each group. to judge the adequacy of the final model, we examined whether the posteriori probabilities (i.e., a participant's probability of belonging to a certain trajectory group) averaged at least % for each trajectory group. then using logistic multinomial regression and the low risk group of having pain as the control group, we identified significant predictors of patients in the moderate and high risk groups having pain at days. results: in our cohort of , patients, , had an evaluation at days. we identified three groups at low ( %), moderate ( . %), and high risk ( . %) of having pain ‡ / at days. using risk factor identified by univariate analysis, we created a model to identify patients at risk containing the following predictors: age ‡ years old, women, current smoker, two or more rib fractures, complaint of dyspnea, and saturation < % at initial visit. posteriori probabilities for low, moderate, and high risk were %, %, and %. conclusion: to our knowledge, this is the first study to identify potential risk factor for having pain at days after minor thoracic injury. these risk factors should be validated in a prospective study to guide specific treatment plan. the use of ultrasound to evaluate traumatic optic neuropathy benjamin burt, lisa montgomery, cynthia garza meissner, sanja plavsic-kupesic, nadah zafar ttuhsc -paul l foster school of medicine, el paso, tx background: whenever head trauma occurs, there is the possibility for a patient to have an optic nerve injury. the current method to evaluate optical nerve swelling is to look for proptosis. however, by the time proptosis presents, significant damage has already occurred. therefore, there is a need to establish a method to evaluate nerve injury prior to the development of proptosis. objectives: fundamental to understanding the pathophysiology of optic nerve injury and repair is an understanding of the optic nerve's temporal response to trauma including blood flow changes and vascular reactivity. the aim of our study was to assess the dependability and reproducibility of ultrasound techniques to sequence optic nerve healing and monitor the vascular response of the ophthalmic artery following an optic nerve crush. methods: the rat's orbit was imaged prior to and following a direct injury to the optic nerve, at hours and at days. d, d, and color doppler techniques were used to detect blood flow and the course of the ophthalmic artery and vein, to evaluate the course and diameter of the optic nerve, and to assess the extent of optic nerve trauma and swelling. the parameters used to evaluate healing over time were pulsatility and resistance indices of the ophthalmic artery. results: we have established baseline ultrasound measurements of the optic nerve diameter, normal resistance and pulsatility indices of the ophthalmic artery, and morphological assessment of the optic nerve in a rat model. longitudinal assessment of d and d ultrasound parameters were used to evaluate vascular response of the ophthalmic artery to optic nerve crush injury. we have developed a rat model system to study traumatic optic nerve injury. the main advantages of ultrasound are low cost, non-invasiveness, lack of ionizing radiation, and the potential to perform longitudinal studies. our preliminary data indicate that d and d color doppler ultrasound may be used for the evaluation of ophthalmic artery and total orbital perfusion following trauma. once baseline ultrasound and doppler measurements are defined there is the opportunity to translate the rat model to evaluate patients with head trauma who are at risk for optic nerve swelling and to assess the usefulness of treatment interventions. background: alcoholism is a chronic disease that affects an estimated . million american adults. a common presentation to the emergency department (ed) is a trauma patient with altered sensorium who is presumed to be alcohol intoxicated by the physicians based on their olfactory sense. often ed physicians may leave patients suspected of alcohol intoxication aside until the effects wear off, potentially missing major trauma as the source of confusion or disorientation. this practice often results in delays in diagnosing acute potentially life-threatening injuries in the patients with presumed alcohol intoxication. objectives: this study will determine the accuracy of physicians' olfactory sense for diagnosing alcohol intoxication. methods: patients suspected of major trauma in the ed underwent an evaluation by the examining physician for the odor of alcohol as well as other signs of intoxication. each patient had determination of blood alcohol level. alcohol intoxication was defined as a serum ethanol level ‡ mg/dl. data were reported as means with % confidence intervals ( % ci) or proportions with inter-quartile ranges (iqr %- %). results: one hundred and fifty one patients ( % males) were enrolled in the study, median age years (iqr - ). the median score for glasgow coma scale was . the level of training of examining physician was a median of pgy (iqr pgy -attending). prevalence of alcohol intoxication was % ( % ci: % to %). operating characteristics: physician assessment of alcohol intoxication, sensitivity % ( % ci: % to %), specificity % ( % ci: % to %), positive likelihood ratio . ( % ci: . to . ), negative likelihood ratio . ( % ci: . to . ), and accuracy % ( % ci: % to %). patients who were falsely suspected of being intoxicated were . % ( % ci: % to %). conclusion: although the physicians had a high degree of accuracy in identifying patients with alcohol intoxication based on their olfactory sense, they still falsely overestimated intoxication in a significant number of non-intoxicated trauma patients. the background: optimal methods for education and assessment in emergency and critical care ultrasound training for residents are not known. methods of assessment often rely on surrogate endpoints which do not assess the ability of the learner to perform the imaging and integrate the imaging into diagnostic and therapeutic decisions. we designed an educational strategy that combines asynchronous learning to teach imaging skills and interpretation with a standardized assessment tool using a novel ultrasound simulator to assess the learner's ability to acquire and interpret images in the setting of a standardized patient scenario. objectives: to assess the ability of emergency medicine and surgical residents to integrate and apply information and skills acquired in an asynchronous learning environment in order to identify pathology and prioritize relevant diagnoses using an advanced cardiac ultrasound simulator. methods: em r residents and r surgical residents completed an online focused training program in cardiac ultrasonography (iccu elearning, https:// www.caeiccu.com/lms). this consisted of approximately hours of intensive training in cardiac ultrasound. residents were then given cases with a patient scenario that lacked significant details that would suggest a specific diagnosis. the resident was then given a list of possible diagnoses and asked to rank the top five diagnoses in order of most likely to least likely. each resident (blinded to the pathology displayed by the simulator) then imaged using an ultrasound simulator. after imaging, the residents were given the same list of potential diagnoses, and asked to rank them again from - . results: overall, residents ranked the correct diagnosis in the top five significantly more times post-ultrasound than pre-ultrasound. additionally, the residents made the correct diagnosis significantly more times postultrasound than pre-ultrasound. similar patterns occur for congestive heart failure, pericardial effusion with tamponade, and pleural effusion. there was no significant difference pre-and post-ultrasound for pulmonary embolism and anterior infarction. conclusion: an asynchronous online learning program significantly improves the ability of emergency medicine and surgical residents to correctly prioritize the correct diagnosis after imaging with a standardized pathology imaging simulator. mark favot, jacob manteuffel, david amponsah henry ford hospital, detroit, mi background: em clerkships are often the only opportunity medical students have to spend a significant amount of time caring for patients in the ed. it is imperative that students gain exposure to as many of the various fields within em as possible during this time. if the exposure of medical students to ultrasound is left to the discretion of the supervising physicians, we feel that many students would complete an em clerkship with limited skills and knowledge in ultrasound. the majority of medical students receive no formal training in ultrasound during medical school and we believe that the em clerkship is an excellent opportunity to fill this educational gap. objectives: evaluate the usefulness and effectiveness of a focused ultrasound curriculum for medical students in an em clerkship at a large, urban, academic medical center. methods: prospective cohort study of fourth year medical students doing an em clerkship. as part of the clerkship requirements, the students have a portion of the curriculum dedicated to the fast exam and ultrasound-guided vascular access. at the end of the month they take a written test, and month later they are given a survey via e-mail regarding their ultrasound experience. em residents also completed the test to serve as a comparison group. all data analysis was done using sas . . scores were integers ranging between and . descriptive statistics are given as count, mean, standard deviation, median, minimum, and maximum for each group. due to non-gaussian nature of the data and small group sizes, a wilcoxon two-sample test was used to compare the distributions of scores between the groups. results: in the table, the distribution of scores was compared between the residents (controls) and the students (subjects). the mean and median scores of the student group were higher than those of the resident group. the difference in scores between the two groups was statistically significant (p = . ). conclusion: our data reveal that after completing an em clerkship with time devoted to learning ultrasound for the fast exam and vascular access, fourth year medical students are able to perform better than em residents on a written test. what remains to be determined is if their skills in image acquisition and in performance of ultrasound-guided vascular access procedures also exceed those of em residents. results: there were respondents (total response rate . %). compared to non-em students, students pursuing em ( students, . %) were more drawn to their specialty for work hour control (p < . ) and shorter residency length (p < . ). em students were less likely than non-em students to be drawn to their chosen specialty for future academic opportunities (p < . ). em students formed their mentorships by referral significantly more than non-em students (p < . ), though there was no statistical difference in quality of existing mentorships amongst students. of the students not currently and never formerly interested in em, the most common response ( . %) for why they did not choose em was the lack of a strong mentor in the field. conclusion: the results confirmed previous findings of lifestyle factors drawing students to em. future academic opportunities were less likely to draw students to em than students pursuing other specialties. lack of mentorship in the field was the most common reason given for why students did not consider em. given the lack of direct em exposure until late in the curriculum of most medical schools, mentorship may be particularly important for em and future study should focus on this area. background: misdiagnosis is a major public health problem. dizziness leads to million visits annually in the us, including . million to the emergency department (ed). despite extensive ed workups, diagnostic accuracy remains poor, with at least % of strokes missed in those presenting with dizziness. ed physicians need and want support, particularly in the best method for diagnosis. strong evidence now indicates the bedside oculomotor exam is the best method of differentiating central from peripheral causes of dizziness. objectives: after a vertigo day that includes instruction in head impulse testing, emergency medicine residents will feel comfortable discharging a patient with signs of vestibular neuritis and a positive head impulse test without ordering a ct scan. methods: post graduate year - emergency medicine residents participated in a four hour vertigo day. we developed a mixed cognitive and systems intervention with three components: an online game that began and ended the day, a didactic taught by dr. newman-toker, and a series of small group exercises. the small group sessions included the following: a question and answer session with the lecturer; vertigo special tests (cerebellar assessment, dix hall-pike, epley maneuver); a head impulse hands-on tutorial using a mannequin; and a video lecture on other tests useful in vertigo evaluation (nystagmus, test of skew, vestibulocular reflex, ataxia). results: thirty emergency medicine residents were studied. before and after the intervention the residents were given a survey in which one question asked ''in a patient with acute vestibular syndrome and a history and exam compatible with vestibular neuritis, i would be willing to discharge the patient without neuroimaging based on an abnormal head impulse test result that i elicited''. resident answers were based on a sevenpoint likert scale from strongly agree to strongly disagree. twenty-five residents completed both surveys. of the seven residents who changed their responses pre to post,a significant proportion ( %) changed their answer from disagree/neutral to agree after a hour vertigo day (mcnemar's test, p value = . ). conclusion: in this single-center study, teaching headimpulse testing as part of a vertigo day increases resident comfort with discharging a patient with vestibular neuritis without a ct scan. background: previous studies have been inconsistent in determining the effect of increased ed census on resident workload and productivity. we examined resident workload and productivity after the closure of a large urban ed near our facility, which resulted in a rapid % increase in our census. objectives: we hypothesized that the closure of a nearby hospital closure with a resulting influx of ed patients to our facility would not change resident productivity. methods: this computer-assisted retrospective study compared new patient workups per hour and patient load before and after the closure of a large nearby hospital. specifically, new patient workups per hour and the pm patient census per resident were examined for a one-year period in the calendar year prior to the closing and also for one year after the closing. we did not include the four month period surrounding the closure in order to determine the long-term overall effect. background: emergency medicine residents use simulation for training due to multiple factors including the acuity of certain situations they are faced with, and the rarity of others. current training on highfidelity mannequin simulators is often critiqued by residents over the physical exam findings present, specifically the auscultatory findings. this detracts from the realism of the training, and may also lead a resident down a different diagnostic or therapeutic pathway. wireless remote programmed stethoscopes represent a new tool for simulation education which allows any sound to be wirelessly transmitted to a stethoscope receiver. objectives: our goal was to determine if a wireless remote programmed stethoscope was a useful adjunct in simulation-based cases using a high-fidelity mannequin. our hypothesis was that this would represent a useful adjunct in simulation education of emergency medicine residents. methods: starting june , pgy - emergency medicine residents were assessed in two simulation-based cases using pre-determined scoring anchors. an experimental randomized crossover design was used in which each resident performed a simulation case with and without a remote programmed stethoscope on a highfidelity mannequin. scoring anchors and surveys were used to collect data with differences of means calculated. results: fourteen residents participated in the study. residents noted most realistic physical exam findings associated with the case with the adjunct in / ( %) and that their preference was for the use of the adjunct in / ( %). based off of a five-point likert scale, with being the most realistic, the adjunct-associated case averaged . as compared to . without (difference of means . , p = . ). average scores of residents with the adjunct were . / with the use of the adjunct and . / without (difference of means . , p = . ). average total times were : with the adjunct as compared to : without. conclusion: a wireless remote programmed stethoscope is a useful adjunct in simulation training of emergency medicine residents. residents noted physical exam findings to be more realistic, preferred its use, and had approached significant improvement of scores when using the adjunct. background: prior studies predict an ongoing shortage of emergency physicians to staff the nation's eds, especially in rural areas. to address this, em organizations have discussed broadening access to acgme or aoa accredited em residency programs to physicians who previously trained in another specialty and focusing on physicians already practicing in rural areas. objectives: to investigate whether em program directors (pds) from allopathic and osteopathic residency programs would be willing to accept applicants previously trained in other specialties and whether this willingness is modified by applicants' current practice in rural areas. methods: a five-question web-based survey was sent to u.s. em pds asking questions about their policies on accepting residents with past training and from rural practices. questions included whether a pd would accept a resident with prior training in other specialties, how many years from this training would the applicant be still a competitive candidate and if a physician was practicing in a rural region would the likelihood of acceptance to the program be improved. different characteristics of the residency programs were recorded including length of program, years in existence, size, type, and location of program. we compared responses by program characteristics using chi-square test. results: of the ( %) pds responding to date, a large majority ( %) reported they do accept applicants with previous residency training, although directors of osteopathic programs were less likely to accept these applicants ( % vs % for allopathic; p < . ). overall, % of pds reported no limit on the length of time from prior training to when they are accepted at an em program. % reported it is very or possibly realistic they would accept a candidate who had completed training and was board certified in another specialty. a majority of all respondents ( %) felt a physician practicing in a rural setting might be viewed as a more favorable candidate, even if the resident would only be in the program for years after receiving training credit. directors of newer programs (< years of existence) were more likely to view these candidates favorably than older programs ( % vs %; p = . ). conclusion: there appear to be many em residency programs that would at least review the application and consider accepting a candidate who trained in another specialty. a qualitative assessment of emergency medicine self-reported strengths todd guth university of colorado, aurora, co background: self-reflection has been touted as a useful way to assess the acgme core competencies. objectives: the purpose of this study is to gain insight into resident physician professional development through analysis of self-perceived strengths. a secondary purpose is to discover potential topics for selfreflective narrative essays relating to the acgme core competencies. methods: design: a small qualitative study was performed to explore the self-reported strengths of emergency medicine (em) residents in a single four-year residency. participants: all residents regardless of year of training were also asked to report their selfperceived strengths. observations: residents were asked: ''what do you feel are your greatest strengths as a resident? provide a quick description.'' the author and another reviewer identified themes from within each year of residency with abraham maslow's conscious competence conceptual framework in mind. occurrences of each theme were counted by the reviewers and organized according to frequency. once the top ten themes for each year of residency were identified and exemplar quotes identified, the two reviewers identified trends. inter-rater agreements were calculated. results: representing unconscious incompetency, the first trend was the reported presence of ''enthusiasm and a positive attitude'' from residents early in their training that decreases further along in training. additionally, a ''willingness and motivation to improve and learn'' was reported as a strength throughout all the years of training but most frequently reported in the first two years of residency. entering into conscious incompetence, the second trend identified was ''recognition of limitations and openness to constructive feedback'' that was mentioned frequently in the second and third years of residency. demonstrating conscious competence, the third trend identified was the increase in identification of the strengths of ''educational leadership, teamwork skills and communication, and departmental patient flow and efficiency'' in the later years of residency. conclusion: self-reported strengths has helped to identify both themes within each year of residency and trends among the years of residency that can serve as areas to explore in self-reflective narratives relating to the acgme core competencies. training. pofu can also be used to assess the acgme core competency of practice-based learning. the exact form or frequency of pofu assessment among various em residencies, however, is not currently known. objectives: we aimed to survey em residencies across the country to determine how they fulfill the pofu requirement and whether certain program structure variables were associated with different pofu systems. we hypothesized that implementation of pofu systems among em residencies would be highly variable. methods: in this irb-approved study, all program directors of acgme allopathic em residencies were invited to complete a -question survey on their current approaches to pofu. respondents were asked to describe their current pofu system's characteristics and rate its ease of use, effectiveness, and efficiency. data were collected using surveymonkey(tm) and reported using descriptive statistics. results: of residencies surveyed, ( %) submitted complete data. . % were completed by program directors and over three-fourths ( . %) of em residencies require monthly completion of pofus. the mean total pofus required per year was ( % ci - ), with a median of and a range of - . almost / ( %) of residencies use an electronic pofu system. most ( %) -year em residencies use an electronic pofu system, compared with half ( %) of -year residencies (difference %, p = . , % ci . %- . %). seven commercially available electronic programs are used by % of the residencies, while % use a customized product. most respondents ( %) rated their pofu system as easy to use, but less than half ( %) felt it was an effective learning tool or an efficient one ( %). onethird ( %) would use a different pofu system if available, and almost half ( %) would be interested in using a multi-residency pofu system. conclusion: em residency programs use many different strategies to fulfill the rrc requirement for pofu. the number of required pofus and the method of documentation vary considerably. about two-thirds of respondents use an electronic pofu system. less than half feel that pofu logs are an effective or efficient learning tool. background: certification of procedural competency is requisite to graduate medical education. however, little is known regarding which platforms are best suited for competency assessment. simulators offer several advantages as an assessment modality, but evidence is lacking regarding their use in this domain. furthermore, perception of an assessment environment has important influence on the quality of learning outcomes, and procedural skill assessment is ideally conducted on a platform accepted by the learner. objectives: to ascertain if a simulator performs as well as an unembalmed cadaver with regard to residents' perception of their ability to demonstrate procedural competency during ultrasound (us) guided internal jugular vein (ij) catheterization. methods: in this cross-sectional study at an urban community hospital during july of , residents in their second or third year of training from a -year em residency program performed us guided catheterizations of the ij on both an unembalmed cadaver and a simulator manufactured by blue phantom. after the procedure, residents completed an anonymous survey ascertaining how adequately each platform permitted their demonstration of proficiency on predefined procedural steps. answers were provided on a likert scale of to , with being poor and being excellent. p values < . were considered educationally significant. results: the median overall rating of the simulator (s) to serve as an assessment platform was similar to that of the cadaver (c) with scores of . and . respectively, p = . . median ratings for permitting the demonstration of specific procedural steps were as follows: conclusion: senior em residents positively rate the blue phantom simulator as an assessment platform and similarly to that of a cadaver with regard to permitting their demonstration of procedural competency for us guided ij catheterization, but did prefer the cadaver to a greater degree when identifying and guiding the needle into the ij. methods: in fall , wcmc and wcmc-q students taking the course completed a question pre-and post-test. wcmc-q students also completed a postcourse single-station objective structured clinical examination (osce) that evaluated their ability to identify and perform eight actions critical for a first responder in an emergency situation (table ) . results: on both campuses, mean post-test scores were significantly higher than mean pre-test scores (p £ . ). on the pre-test, mean wcmc student scores were significantly higher than for wcmc-q students (p = . ); however, no difference was found in mean post-test scores (p = . ). there was no association between the scores on the osce (mean = . , sd = . ) and the post-test (p = . ) even after adjusting for a possible evaluators' effect (table ) . clinical skills course was effective in enhancing student knowledge in both qatar and new york as evidenced by the significant improvement in scores from the pre-to post-tests. the course was able to bring wcmc-q student scores and presumably knowledge up to the same level as wcmc students. students performed well on the osce, suggesting that the course was able to teach them the critical actions required of a first responder. the lack of association between the post-test and osce scores suggests that student knowledge does not independently predict ability to learn and demonstrate critical actions required of a first responder. future studies will evaluate whether the course affects the students' clinical practice. assess breathing assess circulation call ems call ems and assess abcs prior to other interventions immobilize localize and control bleeding splint fractured extremity and skills specific to wilderness medicine by incorporating simulated medical scenarios into a day-long adventure race. this event has gained acceptance nationally in wilderness medical circles as an excellent way to appreciate the challenges of wilderness medicine, however its effectiveness as a teaching tool has not yet been verified. objectives: the objective of this study was to determine if improvement in simulated clinical and didactic performance can be demonstrated by teams participating in a typical medwar event. methods: we developed a complex clinical scenario and written exam to test the basic tenets that are reinforced through the medwar curriculum. teams were administered the test and scored on a standardized scenario immediately before and after the midwest medwar race. teams were not given feedback on their pre-race performance. scenario performance was based on the number of critical actions correctly performed in the appropriate time frame. data from the scenario and written exams were analyzed using a standard paired difference t-test. results: a total of teams participated in both the pre-and post-event scenarios. the teams' pre-race scenario performance was . % (sd = . , n = ) of critical actions met compared to a post-race performance of . % (sd = . , n = ). the mean improvement was . % (sd = . , n = , % ci . , . ) with a significant paired two-tailed t-test (p £ . ). a total of individual subjects took the written pre-and posttests. the written scores averaged pre-race . % (sd = . , n = ) and post-race . % (sd = . , n = ). the mean improvement was . % (sd = . , n = , ci ) . , . ), with a significant paired twotailed t-test (p £ . ). conclusion: medwar participants demonstrated a significant improvement in both written exam scores and the management of a simulated complex wilderness medical scenario. this strongly suggests that medwar is an effective teaching platform for both wilderness medicine knowledge and skills. palliative methods: ed residents and faculty of an urban, tertiary care, level i trauma center were asked to complete an anonymous survey ( / - / ). participants ranked statements on a five-point likert scale ( = strongly disagree- = strongly agree). statements covered four main domains of barriers related to: ) education/training, ) communication, ) ed environment; ) personal beliefs. respondents were also asked if they would call pc consult for ed clinical scenarios (based on established triggers). results: / ( %) eligible participants completed the survey ( residents, faculty), average age was years, % ( / ) male, and % ( / ) caucasian. respondents identified two major barriers to ed-pc provision: lack of hour availability of pc team (mean score . ) and lack of access to complete medical records ( . ). listed domain barriers included: communication-related issues (mean . ) like access to family or primary providers, ed environment ( . ) for example chaotic setting with time-constraints, education/training ( . ) related to pain/pc, and personal beliefs regarding end-of-life ( . ). all respondents agreed that they would call pc consult for a 'hospice patient in respiratory distress', and a majority ( %) would consult pc for 'massive intracranial hemorrhage, traumatic arrest, and metastatic cancer'. however, traditional in-patient triggers like frequent re-admits for organ failure issues (dementia, congestive heart failure, and obstructive pulmonary disease exacerbations) were infrequently ( %) chosen for pc consult. conclusion: to enhance pc provision in the ed setting, two main ed physician perceived barriers will likely need to be addressed: lack of access to medical records and lack of - availability of pc team. ed physicians may not use the same criteria to initiate pc consults as compared to the traditionally established inpatient pc consult trigger models. percent of charts with an mse by ait prior to resident evaluation (a measure of reduced diagnostic uncertainty and decision-making), ( ) ed volume. results: there were no educationally significant differences in productivity or acuity between the pre-ait and post-ait groups. mse was recorded in the chart prior to resident evaluation in . % of cases. ed volume rose by . % between periods. conclusion: ait did not affect productivity or acuity of patients seen by em s. while some volume was directed away from residents by ait (patients treated-andreleased by ait only), overall volume increased and made up the difference. this is similar to previously reported rankings that program directors gave to the same criteria. although medical students agreed with program directors on the importance of most aspects of the nrmp application areas of discordance included higher medical student ranking for extracurricular activities and a lower relative ranking for aoa status than program directors. this can have implications for medical student mentoring and advising in the future. background: emergency care of older adults requires specialized knowledge of their unique physiology, atypical presentations, and care transitions. older adults often require distinctive assessment, treatment and disposition. emergency medicine (em) residents should develop expertise and efficiency in geriatric care. older adults represent over % of most emergency department (ed) volumes. yet many em residencies lack curricula or assessment tools for competent geriatric care. the geriatric emergency medicine competencies (gemc) are high-impact geriatric topics developed to help residencies meet this demand. objectives: to examine the effect of a brief gemc educational intervention on em resident knowledge. methods: a validated -question didactic test was administered at six em residencies before and after a gemc focused lecture delivered summer and fall of . scores were analyzed as individual questions and in defined topic domains using a paired student's t-test. results: a total of exams were included. the testing of didactic knowledge before and after the gemc educational intervention had high internal reliability ( . %). the intervention significantly improved scores in all domains (table ) . graded increase in geriatric knowledge occurred by pgy year with the greatest improvement seen at the pgy level (table ) . conclusion: even a brief gemc intervention had a significant effect on em resident knowledge of critical geriatric topics. a formal gemc curriculum should be considered in training em residents for the demands of an ageing population. the overall procedure experience of this incoming class was limited. most r s had never received formal education in time management, conflict of interest management, or safe patient trade-off. the majority lacked confidence in their acute and chronic pain management skills. these entry level residents lacked foundational skill levels in many knowledge areas and procedures important to the practice of em. ideally medical school curricular offerings should address these gaps; in the interim, residency curricula should incorporate some or all of these components essential to physician practice and patient safety. background: the american heart association and international liaison committee on resuscitation recommend patients with return of spontaneous circulation following cardiac arrest undergo post-resuscitation therapeutic hypothermia. in post-cardiac arrest patients presenting with a rhythm of vf/vt, therapeutic hypothermia has been shown to reduce neurologic sequelae and decrease overall mortality. objectives: to explore clinical practice regarding the use of therapeutic hypothermia and compare survival outcomes in post-cardiac arrest patients. a secondary outcome was to assess whether the initial presenting cardiac arrest rhythm (ventricular fibrillation/ventricular tachycardia (vf/vt) versus pulseless electrical activity (pea) or asystole) was associated with differences in outcomes. methods: a retrospective medical record review was conducted for all adult ( ‡ years) post-cardiac arrest patients admitted to the icu of an academic tertiary care centre (annual ed census , ) from - . data were extracted using a standardized data collection tool by trained research personnel. results: patients were enrolled. mean (sd) age was ( ) and . % were male. of ( . %) patients treated with hypothermia, ( . %) presented with an initial rhythm of vf/vt and ( . %) presented with pea or asystole. nine ( . %) patients with vf/vt were treated with therapeutic hypothermia and discharged from hospital compared to ( . %) patients with pea or asystole (d . %; % ci: . %, . %). of patients not treated with hypothermia, ( . %) presented with vf/vt, ( . %) presented with pea or asystole, and ( . %) initial rhythms were unknown. fifteen ( . %) patients with vf/vt, not treated with hypothermia, were discharged from hospital compared to ( . %) patients with pea or asystole (d . %; % ci: . %, . %). regardless of initial presenting rhythm or initiation of therapeutic hypothermia, ( . %) discharged patients had good neurological function as assessed by the cerebral performance category (cpc score - ). conclusion: although recommended, post-cardiac arrest therapeutic hypothermia was not routinely used. patients with vf/vt and treated with hypothermia had better outcomes than those with pea or asystole. further research is needed to assess whether cooling patients with presenting rhtyhms of pea or asystole is warranted. racial background: chronic obstructive pulmonary disease (copd) is a major public health problem in many countries.the course of the disease is characterised by episodes, known as acute exacerbations (ae), when symptoms of cough, sputum production, and breathlessness become much worse. the standard prehospital management of patients suffering from an aecopd includes oxygen therapy, nebulised bronchodilators, and corticosteroids. high flow oxygen is used routinely in prehospital areas for breathless patients with copd. there is little high quality evidence on the benefits or potential dangers in this setting but audits have shown increased mortality, acidosis, and hypercarbia in patients with aecopd treated with high flow oxygen. objectives: to compare standard high flow oxygen treatment with titrated oxygen treatment for patients with an aecopd in the prehospital setting. methods: cluster randomized controlled parallel group trial comparing high flow oxygen treatment with titrated oxygen treatment in the prehospital setting. in an intention to treat analysis (n = ), the risk of death was significantly lower in the titrated oxygen arm compared with the high flow oxygen arm for all patients and for the subgroup of patients with confirmed copd (n = ). overall mortality was % ( deaths) in the high flow oxygen arm compared with % ( deaths) in the titrated oxygen arm; mortality in the subgroup with confirmed copd was % ( deaths) in the high flow arm compared with % ( deaths) in the titrated oxygen arm. titrated oxygen treatment reduced mortality compared with high flow oxygen by % for all patients (p = . ) and by % for the patients with confirmed chronic obstructive pulmonary disease (p = . ). patients with copd who received titrated oxygen according to the protocol were significantly less likely to have respiratory acidosis or hypercapnia than were patients who received high flow oxygen. conclusion: titrated oxygen treatment significantly reduced mortality, hypercapnia, and respiratory acidosis compared with high flow oxygen in aecopd. these results provide strong evidence to recommend the routine use of titrated oxygen treatment in patients with breathlessness and a history or clinical likelihood of copd in the prehospital setting. (originally submitted as a ''late-breaker.'') trial registration australian new zealand clinical trials register actrn . background: toxic particulates and gases found in ambulance exhaust are associated with acute and chronic health risks. the presence of such materials in areas proximate to ed ambulance parking bays, where emergency services' vehicles are often left running, is potentially of significant concern to ed patients and staff. objectives: investigators aimed to determine whether the presence of ambulances correlated with ambient particulate matter concentrations and toxic gas levels at the study site ed. methods: the ambulance exhaust toxicity in healthcare-related exposure and risk [aether] program conducted a prospective observational study at an academic urban ed / level i trauma center. environmental ambient gas was sampled over a continuous five-week period from september to october . two sampling locations in the public triage area (public patient dropoff area without ambulances) and three sampling locations in the ambulance triage area were randomized for -hour monitoring windows with a temporal resolution of minutes to obtain days of non-contiguous data for each location. concentrations of particulate matter less than . microns in aerodynamic size (pm . ), oxygen, hydrogen sulfide (h s), and carbon monoxide (co) as well as lower explosive limit for methane (lel) were monitored with professionally calibrated devices. ambulance traffic was recorded through offline review of / security video footage of the site's ambulance bays. results: , measurements at the public triage nurse desk space revealed pm . concentrations with a mean of . ± . lg/m (median . lg/m ; maximum , . lg/m ). , ambulance triage nurse desk space pm . concentrations recorded a mean of . ± . lg/m (p < . , unpaired t test; median . lg/m ; maximum . lg/m ). oxygen levels remained steady throughout the study period; co, h s, and lel were not detected. ambulance activity levels had the highest correlations with pm . concentrations at the ambulance triage foyer (r = . ) and desk area (r = . ) where patients wait and ed staff work - hr shifts. conclusion: ed spaces proximate to ambulance parking bays had higher levels of pm . than areas without ambulance traffic. concentrations of ambient particulate matter in acute care environments may pose a significant health threat to patients and staff. an ems ''pit crew'' model improves ekg and stemi recognition times in simulated prehospital chest pain patients sara y. baker , salvatore silvestri , christopher d. vu , george a. ralls , christopher l. hunter , zack weagraff , linda papa orlando regional medical center, orlando, fl; florida state university college of medicine, orlando, fl background: prehospital teams must minimize time to ekg acquisition and stemi recognition to reduce overall time from first medical contact to reperfusion. auto-racing ''pit crews'' model rapid task completion by pre-assigning roles to team members. objectives: we compared time-to-completion of key tasks during chest pain evaluation in ems teams with and without pre-assigned roles. we hypothesized that ems teams using the ''pit crew'' model would improve time to recognition and treatment of stemi patients. methods: a randomized, controlled trial of paramedic students was conducted over months at orlando medical institute, a state-approved paramedic training center. we compared a standard ems chest pain management algorithm (control) with a pre-assigned tasks (''pit crew'') algorithm (intervention) in the evaluation of simulated chest pain patients. students were randomized into groups of three; intervention and control groups did not interact after randomization. all students reviewed basic prehospital chest pain management and either the standard or pre-assigned tasks algorithm. groups encountered three simulated patients. laerdal simmanÒ software was used track completion of tasks: taking vital signs, iv access, ekg acquisition and interpretation, asa administration, hospital stemi notification, and total time on scene. results: we conducted simulated-patient encounters ( control / intervention encounters). mean time-to-completion of each task was compared in the control and intervention groups respectively. time to obtain vital signs was : vs. : min (p = . ); time to asa administration was : vs : min (p < . ); time to ekg acquisition was : vs : min (p < . ); time to ekg interpretation was : vs : min (p < . ); time to iv access was : vs : min (p = . ); time to stemi notification was : vs : min (p < . ); and time to scene completion was : vs : min (p < . ). conclusion: paramedic student teams with pre-assigned roles (the ''pit crew'' model) were faster to obtain vital signs, administer asa, acquire and interpret the ekg, stemi notification, and overall time on scene during simulated patient encounters. further study with experienced ems teams in actual patient encounters is necessary to confirm the relevance of these findings. background: use of automated external defibrillators (aed) has remained low in the u.s. understanding the effect of neighborhoods on the probability of having an aed used in the setting of a public arrest may provide important insights for future placement of aeds. objectives: to determine associations between the racial and income composition of neighborhoods (as defined by u.s. census tracts), individual arrest characteristics, and whether bystanders or first responders initiate aed use. methods: cohort study using surveillance data prospectively submitted by emergency medical services systems and hospitals from u.s. sites to the cardiac arrest registry to enhance survival between october , and december , . neighborhoods were defined as high-income vs. low-income based on the median household income being above or below $ , and as white or black if > % of the census tract was of one race. neighborhoods without a predominant racial composition were defined as integrated. arrests that occurred within a public location (excluding medical facilities and airports) were eligible for inclusion. hierarchical multi-level modeling, using stata v . , was used to determine the association between individual and census tract characteristics on whether an aed was used. results: of , eligible cases, an aed was used in arrests ( . %) by a first responder (n = , , . %) or bystander (n = , . %). patients whose arrest was witnessed (odds ratio [or] . ; % confidence interval [ci] . - . ) were more likely to have an aed used (table) . when compared to high-income white neighborhoods, arrest victims in low-income black neighborhoods were least likely to have an aed used (or . ; % ci . - . ). arrest victims in lowincome white (or . ; % ci . - . ) and lowincome integrated (or . ; % ci . - . ) were also less likely to have an aed used. conclusion: arrest victims in black and low-income neighborhoods are least likely to have an aed used by a layperson or first responder. future research is needed to better understand the reasons for low rates of aed use for cardiac arrests in these neighborhoods. the impact of an educational intervention on the pre-shock pause interval among patients experiencing an out-of-hospital cardiac arrest jonathan studnek , eric hawkins , steven vandeventer carolinas medical center, charlotte, nc; mecklenburg ems agency, charlotte, nc background: pre-shock pause duration has been associated with survival to hospital discharge (std) among patients experiencing out-of-hospital cardiac arrest (oohca) resuscitation. recent research has demonstrated that for every -second increase in this interval there is an % decrease in std. objectives: determine if a decrease in the pre-shock pause interval for patients experiencing oohca could be realized after implementation of an educational intervention. methods: this was a retrospective analysis of data obtained from a single als urban ems system from / / to / / and / / to / / . in august , an educational intervention was designed and delivered to approximately paramedics emphasizing the importance of reducing the time off chest during cpr. specifically, the time period just prior to defibrillation was emphasized by having rescuers count every th compression and pre-charge the defibrillator on the th compression. in order to determine if this change resulted in process improvement, months of data were assessed before and months after the educational intervention. pre-shock pause was the outcome variable and was defined as the time period after compressions ceased until a shock was delivered. this interval was measured by a cpr feedback device connected to the defibrillator. inclusion criteria were adult patients who required at least one defibrillation and had the cpr feedback device connected during the defibrillation attempt. analysis was descriptive utilizing means and % ci as well as wilcoxon rank sum test to assess difference between the two time periods. results: in the pre-intervention period there were patients who received defibrillations compared to patients receiving defibrillations in the post-intervention phase. the mean duration of the pre-shock pause pre-intervention was seconds ( % ci - ) while the post-intervention duration was seconds ( % ci - ). the difference in pre-shock pause duration was statistically significant with p < . . conclusion: these data indicate that after a simple educational intervention emphasizing decreasing time off chest prior to defibrillation the pre-shock pause duration decreased. future research must describe the sustainability of this intervention as well as the effects this process measure may have on outcomes such as survival to hospital discharge. background: the broselow tape (bt) has been used as a tool for estimating medication dosing in the emergency setting. the obesity trend has demonstrated a tendency towards insufficient pediatric weight estimations from the bt, and thus potential under-dosing of resuscitation medications. objectives: this study compared drug dosing based on the bt with dosing from a novel electronic tool (et) that accounts for provider estimation of body habitus. methods: data were obtained from a prospective convenience sample of children ages to years arriving to a pediatric emergency department. a clinician performed an assessment of body habitus (average/underweight, overweight, or obese), blinded to the patient's actual weight and parental weight estimate. parental estimate of weight and measured length and weight were collected. epinephrine dosing was calculated from the measured weight, the bt measurement, as well as from a smart-phone tool based on the measured length and clinician's estimate of body habitus, and a modified tool (mt) incorporating the parent estimate of habitus. the wilcoxson rank-sum test was used to compare median percent differences in dosing. results: one hundred children (mean age years) were analyzed; % were overweight or obese. clinicians correctly identified children as overweight/obese % of time (ci . - . ). adding parent estimate of weight improved this to a sensitivity of % (ci . - . ). the median difference between the weight-based epinephrine dose and bt dose was %. for the et the median difference from the weight-based dose was % (p = . compared to the bt), and for the mt was . % (p < . compared to the bt). when a clinically significant difference was defined as ± % of the actual dose, bt was within that range % of the time, et was within range % of the time (p = . ), and mt was within range % of the time ( background: in most out-of-hospital cardiac arrest (ohca) events, a call to - - is the first action by bystanders. accurate diagnosis of cardiac arrest by the call taker depends on the caller's verbal description. if cardiac arrest is not suspected, then no telephone cpr instructions will be given. objectives: we measured the effect of a change in the ems call taker question sequence on the accuracy of diagnosis of cardiac arrest by - - call takers. methods: we retrospectively reviewed the cardiac arrest registry to enhance survival (cares) dataset for january , through june , from a city, population , , with a longstanding telephone cpr program (apco). we included ohca cases of any age who were in arrest prior to the arrival of ems and for whom resuscitation was attempted. in early , - - call takers were taught to follow a revised telephone script that emphasized focused questions, assertive control of the caller, and provision of hands-only cpr instructions. the medical director personally explained the reasons for the changes, emphasizing the importance of assertive control of the caller and the comparative safety of chest compressions in patients not in cardiac arrest. beginning in , call recordings were reviewed regularly with feedback to the call taker by the - - center leadership. the main outcome measure was sensitivity of the - - call taker in diagnosing cardiac arrest. bystander cpr was reported by ems crews attending the event. we compared with and using the v test and odds ratios (or). results: there were ohca cases in , cases in , and in the first half of ( / , population). the mean age was ± years, and % of the events were witnessed. before the revision, % of ohca cases were identified by - - dispatchers; and after the revised questioning sequence, % were identified (or . , % ci . - . ). the false positive rate changed little (from /month to /month). the mean time to question callers was unchanged ( vs seconds). bystander cpr was performed in . % of events in , . % in , and . % of events in (p < . ). conclusion: emphasis on scripted assessment improved sensitivity without loss of specificity in identifying ohca. with repeated feedback, it translated to an increase in victims receiving bystander cpr. in an out-of hospital cardiac arrest population confirmed by autopsy salvatore silvestri, christopher hunter, george ralls, linda papa orlando regional medical center, orlando, fl background: quantitative end-tidal carbon dioxide (etco ) measurements (capnography) have consistently been shown to be more sensitive than qualitative (colorimetric) ones, and the reliability of capnography for assessing airway placement in low perfusion states has sometimes been questioned in the literature. objectives: this study examined the rate of capnographic waveform presence of an intubated out-of-hospital cardiac arrest cohort and its correlation to endotracheal tube location confirmed by autopsy. our hypothesis is that capnography is % accurate in determining endotracheal tube location, even in low perfusion states. methods: this cross-sectional study reviewed a detailed prehospital cardiac arrest database that regularly records information using the utstein style. in addition, the ems department quality manager routinely logs the presence of an alveolar (four-phase) capnographic waveform in this database. the study population included all cardiac arrest patients from january , through december , managed by a single ems agency in orange county, florida. patients were included if they had endotracheal intubation performed, had capnographic measurement obtained, failed to regain return of spontaneous circulation (rosc), and had an autopsy performed. the main outcome was the correlation of the presence of an alveolar waveform and the location of the ett at autopsy. results: during the study period, cardiac arrests were recorded. of these, had an advanced airway placed (ett or laryngeal tube airway), and no rosc. of the advanced airway cases, were managed with an ett. autopsies were performed on of these patients and resulted in our study cohort. the location of the ett at autopsy was recorded on all of these cases. capnographic waveforms were recorded in the field in all of these study patients, and % of the tubes were located within the trachea at autopsy. the sensitivity of capnography in determining proper endotracheal tube location was % in this study. conclusion: in our study, the presence of a capnographic waveform was % reliable in confirming proper placement of endotracheal tubes placed in outof-hospital patients with poor perfusion states. results: over variables were presented to the ems medical directors responding ( % survey population captured). among the myriad of responses, ( %) initiate cardiopulmonary resuscitation (cpr) at compressions to ventilations consistent with il-cor/aha guidelines. seven ( %) initiate continuous chest compressions from the start of cpr with no pause and interposed ventilations. nine ( %) begin chest compressions only during the first - minutes, with either passive oxygenation by oxygen mask (six; %) or no oxygen (three; %). airway management following non-invasive oxygenation and ventilation by primary endotracheal intubation occurs in systems ( %), while six ( %) use supraglottic devices. fourteen ( %) allow paramedics to decide between endotracheal and supraglottic device placement. thirty systems ( %) utilize continuous waveform capnography. the initial approach to non-ems witnessed ventricular fibrillation is chest compression prior to first defibrillation in systems ( %). eighteen systems ( %) escalate defibrillation energy settings, with four systems ( %) utilizing dual sequential defibrillation. twenty ( %) initiate therapeutic hypothermia in the field. conclusion: wide variability in ca care standards exists in america's largest urban ems systems in mid- , with many current practices promoting more continuity in chest compressions than specified in the ilcor/aha guidelines. endotracheal intubation, a past mainstay of ca airway management, is deemphasized in many systems. immediate defibrillation of non-ems witnessed ventricular fibrillation is uncommon. objectives: determine the out-of-hospital cardiac arrest survival in this area of puerto rico using the utstein method. methods: prospective observational cohort study of adult patients presenting with an out-of-hospital cardiac arrest to the upr hospital ed. study endpoints will be survival and neurologically intact survival at hospital discharge, months, and months. results: a total of consecutive cardiac arrest events were analyzed for a period of years. one-hundred fifteen events met criteria for primary cardiac etiology ( . %). the average age for this group was . years. there were female ( . %) and male ( . %) participants. the average time to start cpr was . minutes. transportation to the ed was . % by ems and . % by private vehicle. a total of events were witnessed ( . %). the survival rate to hospital admission was . %. the overall cardiac arrest survival was . % and overall neurologically intact survival was . %. neurologically intact survival at and months was . %. the rate of bystander cpr in our population was . % with a survival rate of . %. conclusion: survival from out-of-hospital cardiac arrest in the area served by the upr hospital is low but comparable to other cities in the us as reported by the cdc cardiac arrest registry to enhance survival (cares). this low survival rate might be due to low bystander cpr rate and prolonged time to start cpr. background: hyperventilation has been directly correlated with increased mortality for out-of-hospital cpr. ems providers may hyperventilate patients at levels above national bls guidelines. real-time feedback devices, such as ventilation timers, have been shown to improve cpr ventilation rates towards bls standards. it remains unclear if the combination of a ventilation timer and pre-simulation instruction would influence overall ventilation rates and potentially reduce undesired hyperventilation. objectives: this study measured ventilation rates of standard cpr (and pre-instruction on effects of hyperventilation) compared to cpr with the use of a commercial ventilation timer (and pre-instruction on effects of hyperventilation). we propose that use of a ventilation timer, measuring and displaying to ems providers real-time ventilations delivered, will have no difference in ventilation rates when comparing these groups. methods: this prospective study placed ems providers into four groups: two controls measuring ventilation rates before ( a) and after instruction ( b) on the deleterious effects of hyperventilation, and a concurrent intervention pair with before ( a) and after instruction ( b), with the second pair measuring ventilation rates with a ventilation timer that provides immediate feedback on respirations given. ventilation rates were measured for a -second period after one minute of simulated cpr using mannequins. the control set without instruction ( a, n = ) averaged . breaths ( % ci = . - . ) and with instruction ( b, n = ) averaged . breaths ( % ci = . - . ). the intervention set without instruction ( a, n = ) averaged . breaths ( % ci = . - . ) and with instruction ( b, n = ) averaged . breaths ( % ci = . - . ). there was a significant improvement (p = . ) in ventilation rates with use of a ventilation timer (control group versus intervention group regardless of pre-instruction). there was no statistically significant difference between groups with respect to instruction alone (p = . ). conclusion: the use of a ventilation timer significantly reduced overall ventilation rates, providing care closer to bls guidelines. the addition of pre-simulation instruction added no significant benefit to reducing hyperventilation. background: in , the american heart association (aha) recommended a compression rate of (roc) / min and a depth of compressions (doc) at least inches for effective cpr. as an educational tool for lay rescuers, the aha as adopted the catch phrase ''push hard, push fast''. objectives: in this irb-exempt study, we sought to determine if persons without formal cpr training could perform non-ventilated cpr as well as those who have been trained in the past or those currently certified. methods: a convenience sample of patrons of the new york state fair was asked to perform minutes of hands-only cpr on a prestan pp-am- m adult cpr manikin. these devices provide visual indicators of acceptable rate and depth of compressions. each subject was video recorded on a dell latitude laptop computer with a logitech quick cam using logitech quick cam . . for windows software. results: a total of volunteers ( male, female) aged - years participated: were never certified (nc) in cpr, were previously certified (pc), and were currently certified (cc). there was no difference in age across the groups. the cc group had a higher proportion of females (chi-square = . , p < . ). cc volunteers sustained roc and doc for an average of . seconds as compared to an average of . seconds (pc) and . seconds (nc) respectively. (f = . , p < . ). the cc maintained roc of closer to / min (mean . /min) when compared to the pc (mean . /min) and nc (mean . /min) groups (f = . , p < . ). a higher proportion of volunteers of the cc group were able to perform adequate doc (chi-square = . , p < . ), and hand placement (chisquare = . , p < . ) when compared to the other two groups. conclusion: compared to the target roc and doc, none of the groups did well and only subjects met target roc/doc. increased out-of-hospital cardiac arrest survivability due to lay rescuer intervention is only assured if cpr is effectively administered. the effect and benefit of maintaining formal cpr training and certification is clear. background: more than , out-of-hospital cardiac arrests (ohcas) occur annually in the united states (us). automated external defibrillators (aeds) are life-saving devices in public locations that can significantly improve survival. an estimated million aeds have been sold in the us; however, little is known about whether locations of aeds match oh-cas. these data could help determine optimal placement of future aeds and targeted cpr/aed training to improve survival. objectives: we hypothesized that the majority (> %) of aeds are not located in close proximity ( feet) to the occurrence of cardiac arrests in a major metropolitan city. methods: this was a retrospective review of prospectively collected cardiac arrest data from philadelphia ems from january , until december , . included were ohcas of presumed cardiac etiology in individuals years of age or older. excluded were oh-cas of presumed traumatic etiology, cases where resuscitation was terminated at the scene, and those dead on arrival. aed locations in philadelphia were obtained from myheartmap, a database of installed and wallmounted aeds in pennsylvania. we used gis mapping software to visualize where ohcas occurred relative to where aeds were located and to determine the radius of ohcas to aeds. arrests within a , , and foot radius of aeds were identified using the attribute location selection option in arcgis. the lengths of radii were estimated based on the average time it would take for a person to walk to and from an aed ( feet minutes; feet minutes; feet minutes). results: we mapped , ohcas and , aeds in philadelphia county. ohcas occurred in males ( %; / ) and the mean age was . years. ventricular fibrillation occurred in % ( / ). aeds were primarily located in schools/universities ( %), office buildings ( %), and residential buildings ( %). aeds were not identified within feet in % ( , ) of ohcas, within feet of % ( , ) of ohcas, and within feet in % ( , ) of ohcas. the figure (large black circles) illustrates aed/ohca within feet on the left and feet on the right. conclusion: aeds were rarely close to the locations of ohcas, which may be a contributor to low cardiac arrest survival rates. innovative models to match aed availability with ohcas should be explored. (originally submitted as a ''late-breaker.'') potential background: early and frequent epinephrine administration is advocated by acls; however, epinephrine research has been conducted primarily with standard cpr (std). active compression-decompression cpr with an impedance threshold device (acd-cpr + itd) has become the standard of care for out of hospital cardiac arrest in our area. the hemodynamic effects of iv epinephrine under this technique are not known. objectives: to determine the hemodynamic effects of iv epinephrine in a swine model undergoing acd-cpr+itd. methods: six female swine ( ± kg) were anesthetized, intubated, and mechanically ventilated. intracranial, thoracic aorta, and right atrial pressures were recorded via indwelling catheters. carotid blood flow (cbf) was recorded via doppler. etc , sp , and ekg were monitored. ventricular fibrillation was induced and went untreated for minutes. three minutes each of standard cpr (std), std-cpr+itd, and acd-cpr+itd was preformed. at minute of the resuscitation, lg/kg of iv epinephrine was administered and acd-cpr+itd was continued for minute. statistical analysis was performed with a paired t-test. results: aortic pressure and calculated cerebral and carotid perfusion pressures increased from std < std+itd < acd-cpr+itd (p £ . ). epinepherine administered during acd-cpr+itd signficantly increased mean aortic ( ± vs ± , p = . ), cerebral ( ± vs ± , p = . ), and coronary perfusion pressures ( ± vs ± , p = . ); however, mean cbf and etco decreased (respectively ± vs ± . , p = . ; ± vs ± , p = . ). conclusion: the administration of epinepherine during acd-cpr+itd signficantly increased markers of macrocirculation, while significantly decreasing etco , a proxy for organ perfusion. while the calculated cerebral perfusion pressures increased, the directly measured cbf decreased. this calls into question the ability of calculated perfusion pressures to accurately reflect blood flow and oxygen delivery to end organs. hypoxia background: during cardiac arrest most patients are placed on % oxygen with assisted ventilations. after return of spontaneous circulation (rosc), % oxygen is typically continued for an extended time. animal data suggest that immediate post-arrest titration of oxygen by pulse oximetry produces better neurocognitive/ histologic outcomes. recent human data suggest that arterial hyperoxia is associated with worse outcomes. objectives: to assess the relationship between hypoxia, normoxia, and hyperoxia post-arrest and outcomes in post-cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. methods: we conducted a retrospective chart review of post-arrest patients admitted to an academic medical center between january, and december, who had arterial blood gases (abg) drawn after rosc. demographic variables were analyzed using anova and chi-square tests as appropriate. unadjusted logistic regression analyses were performed to assess the relationship between hypoxia (pao < mmhg), normoxia ( - mmhg), hyperoxia (> mmhg), and mortality. results: on first abg ( patients), ( . %) were hypoxic, ( . %) normoxic, and ( . %) hyperoxic. the average age of the cohort was . years (no difference for hypoxic, normoxic, and hyperoxic patients). overall mortality was . % ( / ). there were no significant differences between initial heart rate, systolic blood pressure, sex, race, or pre-arrest functional status. in-hospital mortality was significantly higher when the first abg demonstrated hypoxia ( . %; / ) than for normoxia ( . %; / ) or hyperoxia ( %; / ). in unadjusted logistic regression analysis of first pao values, hyperoxia was not associated with increased mortality (or . ; % ci . - . ) but hypoxia was associated with increased mortality (or . ; % ci . - . ). conclusion: hypoxia but not hyperoxia on first abg was associated with mortality in a cohort of post-arrest patients. background: there are over , deaths due to cardiac arrest per year in the us. the aha recommends monitoring the quality of cpr primarily through the use of end tidal co (etco ). the level of etco is significantly dependant on minute ventilation and altered by pressor and bicarbonate use. cerebral oximetry (cereox) uses near infrared spectroscopy to non-invasively measure oxygen saturation of the frontal lobes of the brain. cereox has been correlated with cerebral blood flow and jugular vein bulb saturations. objectives: the objective of this study is to compare the simultaneous measurement of etco and cereox to investigate which monitoring method provides the best measure of cpr quality as defined by return of spontaneous circulation (rosc). methods: a prospective cohort of a convenient sample of patients using out-of-hospital and ed cardiac arrest from two large eds. patients were monitored simultaneously by etco and cereox during cpr. patient demographics and arrest data were collected using the utstein criteria. all patients were monitored throughout the resuscitation efforts. rosc was defined as a palpable pulse and a measurable blood pressure for a minimum of thirty minutes. results: twenty two patients were enrolled with complete data sets; % of the subjects had rosc. average down time of rosc subjects was minutes (sd ± . ) and minutes (sd ± . ) for subjects without rosc. the inability to obtain a value of either for etco or cereox was % and % specific with an % and % npv respectively for predicting lack of rosc. obtaining a value of either for etco or cereox was % and % sensitive, respectively in identifying rosc. subjects with rosc had sustained values above for . mins on cereox and . mins on etco prior to rosc. the increase in values over a three minute period prior to rosc was . on cereox and . on etco . conclusion: the inability to obtain a value of on either the etco or cereox strongly predicted lack of rosc. cereox provides a larger magnitude and closer temporal increase prior to rosc than etco . attaining a value of on cereox was more predictive of rosc than etco . an discrepancies due to communicating information to multiple listeners in a short amount of time. this creates a communication barrier not always apparent to practitioners. we examine the perceptions of ems and ed personnel on the transfer of care and its correlation to missing patient data. objectives: evaluate provider perception of information transfer by ems and ed personnel and compare this to an external observer's objective assessment. methods: this is a retrospective quality improvement program at an academic level i trauma center. transfers of medical and trauma patients from ems to ed personnel were attended by trained external observers, research associates (ra). ra recorded the data communicated: name, age, past medical history (pmh), allergies, medications, events, active problems, vital signs (vs), level of consciousness (loc), iv access, and treatments given. then, ems and ed staff rated their perception of transfer on a - rating scale. results: ra evaluated patient transfers ( medical and trauma). transfer time did not differ, . minutes for medical ( % ci: . - . ), . minutes for trauma patients ( % ci: . - . )(p = . ). missing data between the two groups also did not differ, except loc and treatment were missed more in medical transfers, while pmh was missed more in the trauma transfers. comparing the transfers with all vs present ( %, / ) and all vs missing ( %, / ), with all vs missing, there was no difference in perception of transfer for ems ( . / vs present vs . / vs absent) or ed staff ( . / vs present, . / vs absent). when all vital signs were missing, ra rated . % of transfers as poor, whereas when all vs were present . % of transfers were considered good. conclusion: ems and ed staff felt transfers of care were professional, teams were attentive, and had similar amounts of interruptions for both medical and trauma cases. their perception of transfer of care was similar even when key information was missing, although external observers rated a significant amount of transfers poorly. thus, ems and ed staffs were not able to evaluate their own performance in a transfer of care and external observers were found to be better evaluators of transfers of care. swati singh, john brown, prasanthi ramanujam ucsf, san francisco, ca background: ems transports a large number of psychiatric emergencies to emergency departments (ed) across the us. research on paramedic education related to behavioral emergencies is sparse, but based on expert opinion we know that gaps in paramedic knowledge and training exist. in our system, paramedics triage patients to medical, detoxification, and purely psychiatric destinations, so a paramedic's understanding of these emergencies directly affects the flow of patients in our eds. objectives: our objectives were to understand the gaps in current training and develop a targeted curriculum for field providers with a long term goal of appropriately recognizing and triaging subjects to the ed. methods: data were collected using a survey that was distributed during a paramedic association meeting in october . subjects were excluded if they did not complete the survey. survey questions addressed demographics of paramedics, frequency of various psychiatric emergencies and their confidence in managing these emergencies. data were collated, analyzed, and presented as descriptive statistics. results: forty-nine surveys were distributed with a response rate of % (n = / ). of the respondents, % (n = ) were male and % (n = ) had at least five years experience. mood, thought, and cognitive disorders were the most frequently encountered presentations and % (n = ) of respondents came across psychiatric emergencies multiple times a week. many respondents did not feel confident managing agitated delirium (n = , %), acute psychosis (n = , %), and intimate partner or elder abuse (n = , %). a third to a half of the respondents felt they have little or no training in chemical sedation (n = , %), verbal de-escalation (n = , %), and triaging patients (n = , %). conclusion: we identified a need for a revised curriculum on management of psychiatric emergencies. future steps will focus on development of a curriculum and change in knowledge after implementation of this curriculum. background: prehospital endotracheal intubation has long been a cornerstone of resuscitative efforts for critically ill or injured patients. paramedic airway management training will need to be modified due to the acc/aha guidelines to ensure maintenance of competency in overall management of airway emergencies. how best to modify the training of paramedics requires an understanding of current experience. objectives: the purpose of this report is to characterize the airway management expertise of experienced and non-experienced paramedics in a single ems system. methods: we retrospectively reviewed all prehospital intubations from an urban/suburban ambulance service (professional ambulance, inc.) over a five-year period (january , to december , ). characteristics of airway management by paramedics with - years of experience (group ) were compared to those with greater than years of experience (group ). airway management was guided by massachusetts statewide treatment protocols governing direct laryngoscopy and all adjunctive approaches. attempts are characterized by laryngoscope blade passing the lips. difficult and failed airways were managed with extraglottic devices (egd) or needle cricothyroidotomy. we reviewed patient characteristics, intubation methods, rescue techniques, and adverse events. results: patients required airway management: ( %) were performed by group and ( %) were performed by group . group was both faster to intubate ( . vs . attempts, p = . ) and less likely to use a rescue device ( . % vs . %, p = . ). both are equally likely to go directly to a rescue device ( % vs %, p = . ). all patients were successfully oxygenated and ventilated with either an endotracheal tube or egd. no surgical airways were performed and no patients died as a result of a failed airway. conclusion: while intubation success rates of paramedics with less than and greater than five years of experience are similar, less experienced paramedics use fewer attempts and are less likely to use a rescue device. both recognize difficult airways and go directly to rescue devices equally. this highlights difficulties faced maintaining competence. education requirements must be evaluated and redesigned to allow paramedics to maintain competence and emphasize airway management according to the latest resuscitation guidelines. how well do ems - - protocols predict ed utilization for pediatric patients? stephanie j. fessler , harold k. simon , daniel a. hirsh , michael colman emory university, atlanta, ga; grady health systems, atlanta, ga background: the use of emergency medical services (ems) for low-acuity pediatric problems has been well documented. however, it is unclear how accurately general ems dispatch protocols predict the subsequent ed utilization for these patients. objectives: to determine the ed resource utilization rate of pediatric patients categorized as low acuity by - - dispatch protocols and then subsequently transferred to a children's hospital. methods: all transports for pediatric patients from the scene by a large urban general ems provider that were prioritized as low acuity by initial - - dispatch protocols were identified. protocols were based on the national academy of medical priority dispatch system, v . starting on jan , , consecutive cases of patients transported to three pediatric emergency departments (ped) of a large tertiary care pediatric health care system were reviewed. demographics, ped visit characteristics, resource utilization, and disposition were recorded. those patients who received meds other than po antipyretics, had labs other than a strep test, a radiology study, a procedure, or were not discharged home were categorized into the significant ed resource utilization group. results: % of the patients were african american and either had public insurance or self-pay ( %, % respectively). the median age was months ( d- yr). % were female. none of these low-acuity patients were upgraded by ems operators en route. upon arrival to the ped, % of transported patients were classified into the significant utilization group. six of the total patients were admitted, including a y/o requiring emergent intubation, an m/o old with a broken cvl, a y/o with sickle cell pain crisis, and a y/o with altered mental status. the remainder of the significant resource utilization group consisted of children needing procedures, anti-emetics, narcotic pain control, labs, and xrays. conclusion: in this general ems - - system, dispatch protocols for pediatric patients classified as low priority did poorly in predicting subsequent ed utilization with % requiring significant resources. further, ems operators did not recognize a critical child who needed emergent intervention. opportunity exists to refine general ems - - protocols for children in order to more accurately define an ems priority status that better correlates with ultimate needs and resource utilization. the objectives: determine if there is an association between a patient's impression of the overall quality of care and his or her satisfaction with provided pain management. it was hypothesized that satisfaction with pain management would be significantly associated with a patient's impression of the overall quality of care. methods: this was a retrospective review of patient satisfaction survey data initially collected by an urban als ems agency from / / to / / . participants were randomly selected from all patients transported proportional to their paramedic defined acuity; categorized as low, medium, or high with a goal of interviews per month. the proportions of patients sampled from each acuity level were % low, % medium, and % high. patients were excluded if there was no telephone number recorded in the prehospital patient record or they were pronounced dead on scene. all satisfaction questions used a five-point likert scale with ratings from excellent to poor that were dichotomized for analysis as excellent or other. the outcome variable of interest was the patient's perception of the overall quality of care. the main independent variable had patients rate the staff who treated them at the scene on their helping to control or reduce their pain. demographic variables were assessed for potential confounding. results: there were , patients with complete data for the outcome and main independent variable with . % male respondents and an average age of . (sd = . ). overall quality of care was rated excellent by . % of patients while . % rated their pain management as excellent. of patients who rated their pain management as excellent, . % rated overall quality of care as excellent while only . % of patients rated overall quality excellent if pain management was not excellent. when controlling for potential confounding variables, those patients who perceived their pain management to be excellent were . ( % ci . - . ) times more likely to rate their overall quality of care as excellent compared to those with non-excellent perceived pain management. conclusion: patients' perceptions of the overall quality of care were significantly associated with their perceptions of pain management. objectives: the purpose of this study is to determine whether ground-based paramedics could be taught and retain the skills necessary to successfully perform a cricothyrotomy. methods: this retrospective study was performed in a suburban county with a population of , and , ems calls per year. participants were groundbased paramedics in a local ems system who were taught wire-guided cricothyrotomy as part of a standardized paramedic educational update program. as part of the educational program, paramedics were taught wire-guided cricothyrotomy on a simulation model previously developed to train emergency medicine residents. after viewing an instructional video, the participants were allowed to practice using a step checklist. not all of these steps were automatic failures. each paramedic was individually supervised performing a cricothyrotomy on the simulator until successful; a minimum of five simulations was required. retention was assessed using the same -step checklist during annual skills testing, after a minimum of weeks to a maximum of months posttraining. results: a total of paramedics completed both the initial training and reassessment during the time period studied. during the initial training phase, % ( of ) of the paramedics were successful in performing all steps of the wire-guided cricothyrotomy. during the retention phase . % ( of ) retained the skills necessary to successfully perform the wire-guided cricothyrotomy. of the -step checklist, most steps were performed successfully by all the paramedics or missed by only of the paramedics. step # , which involved removing the needle prior to advancing the airway device over the guidewire, was missed by . % ( of ) of the participants. step # was not an automatic failure since most participants immediately self-corrected and completed the procedure successfully. conclusion: paramedics can be taught and can retain the skills necessary to successfully perform a wireguided cricothyrotomy on a simulator. future research is necessary to determine if paramedics can successfully transfer these skills to real patients. helicopter emergency medical services in background: netcare is one of the largest private providers of emergency air medical care in south africa. each hems (helicopter emergency medical service) crew is manned by a physician-paramedic team and is dispatched based on specific medical criteria, time to definitive care, and need for physician expertise. objectives: to describe the characteristics of net-care air medical evacuations in gauteng province and to analyze the role of physicians in patient care and effect on call times. methods: all patients transported by a netcare helicopter over a one year period from january -december were enrolled in the study. injury classifications, demographics, procedures, scene and flight times were collected retrospectively from run sheets. data were described by medians and interquartile intervals. results: a total of patients were transported on flights originating from the netcare gauteng helicopter base. ninety-two percent were traumarelated, with % resulting from motor vehicle accidents. physician expertise was listed % of the time as the indication for air medical response. a total of advanced procedures were performed by physicians on patients, including paralytic-assisted intubations, chest tube placement, and cardiac pacing. the median total call time was minutes with minutes spent on scene, compared with and minutes when advanced procedures were performed by hems (p < . ). conclusion: trauma accounts for an overwhelming majority of patients requiring emergency air medical transportation. advanced medical procedures were performed by physicians in nearly a quarter of the patients. there were significant differences in call times when advanced procedures were performed by hems. objectives: we sought to evaluate the level of awareness and adoption of the off-line protocol guidelines by utah ems agencies. methods: we surveyed all ems agencies in utah months after protocol guideline release. medical directors, ems captains, or training coordinators completed a short phone survey regarding their knowledge of the emsc protocol guidelines, and whether their agency had adopted them. in particular, participants were asked about the pain protocol guideline and their management of pediatric pain. results: of the agencies, participated in the survey ( %). of those participating, agencies ( %) were excluded from the analysis: ( %) who only treat adults and ( %) who do not participate in electronic data entry. of the remaining agencies ( %), ( %) were familiar with the utah emsc protocol guidelines; agencies ( %) have either partially or fully adopted the protocol guidelines. agencies ( %) were familiar with the pain treatment protocol guideline; ( %) had adopted it; ( %) planned to either partially or fully adopt the protocol. overall, agencies ( %) had offline protocols allowing the administration of narcotics to children. of those, ( %) had intranasal fentanyl as an available medication and delivery route. of the agencies with offline protocols for pain, ( %) reported familiarity with the emsc pain protocol guideline. conclusion: the creation and dissemination of statewide emsc protocol guidelines results in widespread awareness ( %) and to date % of agencies have adopted them. future investigation into factors associated with protocol adoption should be explored. background: intranasal (in) naloxone is safe and effective for the treatment of opioid overdose. while it has been extensively studied in the out-of-hospital environment in the hands of paramedics and lay people, we are unaware of any studies evaluating the safety and efficacy of in naloxone administration by bls providers. in recent years in naloxone has been added to the bls armamentarium; however, most services/states require an als unit be dispatched and attempt an intercept if in naloxone is administered by the bls providers. objectives: the purpose of this study is to evaluate the safety and effectiveness of bls-administered in naloxone in an urban environment. methods: retrospective cohort review as part of the ongoing qa process of all patients who had in naloxone administration by bls providers. the study was part of a special projects waiver by massachusetts oems from february through november in a busy urban tiered ems system in the metro-boston area. exclusion criteria: cardiac arrest. demographic information was collected, as well as vital signs, number of naloxone doses by bls, patient response to bls naloxone administration (clinical improvement in mental status and/or respiratory status), als intercept. descriptive statistics and confidence intervals are reported using microsoft excel and spss . . results: fifty-six cases of bls-administered in naloxone were identified, and were excluded as cardiac arrests. the included cases had a mean age of . years ± . (range - ), and % (ci - ) were male. of the included cases, % (ci - ) of patients responded to bls administration of naloxone. of the responders, % (ci - ) required two doses. there were protocol violations representing % (ci . - . ) of the total administrations, however in % of these protocol violations the patients had a positive response to the administration of in naloxone. seven of the protocol violations were patients who required a second mg dose of naloxone. eleven cases did not have an als intercept; only of these patients did not respond to bls administration of naloxone. there were no identified adverse events. conclusion: bls providers safely and successfuly administered in naloxone achieving a response rate consistent with studies of als providers' administration of in naloxone. given the success rate of bls providers, it may be feasible for bls to manage responders without the aid of an als intercept. background: an estimated % of patients arriving by ambulance to the ed are in moderate to severe pain. however, the management of pain in the prehospital setting has been shown to be inadequate, and untreated pain may have negative consequences for patients. objectives: to determine if focused education on pediatric pain management and implementation of a pain management protocol improved the prehospital assessment and treatment of pain in adult patients. specifically, this study aimed to determine if documentation of pain scores and administration of morphine by ems personnel improved. methods: this was a retrospective before and after study conducted by reviewing a county-wide prehospital patient care database. the study population included all adult patients transported by ems between february and february with a working assessment of trauma or burn. ems patient care records were searched for documentation of pain scores and morphine administration years before and years after an intensive pediatric focused pain management education program and implementation of a pain management protocol. frequencies and % cis were determined for all patients meeting the inclusion criteria in the before and after time period and chisquare was used to compare frequencies between time periods. a secondary analysis was conducted using only subjects documented as meeting the protocol's treatment guidelines. results: , ( %) of , adult patients transported by ems during the study period met the inclusion criteria: , in the before and , in the after period. subject demographics were similar between the two periods. documentation of pain score did not change between the time periods ( background: there is a presumption that ambulance response times affect patient outcome. we sought to determine if shorter response times really make a difference in hospital outcomes. objectives: to determine if ambulance response time makes a difference in the outcomes of patients transported for two major trauma (motor vehicle crash injuries, penetrating trauma) and two major medical (difficulty breathing and chest pain complaints) emergencies. methods: this study was conducted in a metropolitan ems system serving a population total of , including urban and rural areas. cases were included if the private ems service was the first medical provider on scene, the case was priority , and the patient was years and older. a -month time period was used for the data evaluation. four diagnoses were examined: motor vehicle crash injuries, penetrating trauma, difficulty breathing, and chest pain complaints. ambulance response times were assessed for each of the four different complaints. the patients' initial vital signs were assessed and the number of vital signs out of range was recorded. a sampling of all cases which went to the single major trauma center was selected for evaluation of hospital outcome. using this hospital sample, number of vital signs out of range were assessed as a surrogate marker indicating severity of hospital outcome. correlation coefficients were used to evaluate interactions between independent and outcome variables. results: of the cases we reviewed over the month period, we found that the ems service responded significantly faster to trauma complaints at . minutes (n = ) than medical complaints at . minutes (n = ) . in the hospital sample of cases, number of vital signs out of range were positively correlated with hospital days (r = . ), admits (r = . ), icu admits (r = . ), and deaths (r = . ), but not response times (r = (-) . ). in the entire sample, there was no correlation between vital signs out of range and response times for any diagnosis (see figure) . conclusion: conclusions: based on our hospital sample which showed that number of vital signs out of range was a surrogate marker of worse hospital outcomes, we find that hospital outcomes are not related to initial response times. adverse effects following prehospital use of ketamine by paramedics eric ardeel baylor college of medicine, houston, tx background: ketamine is widely used across specialties as a dissociative agent to achieve sedation and analgesia. emergency medical services (ems) use ketamine to facilitate intubation and pain control, as well as to sedate acutely agitated patients. published studies of ems ketamine practice and effects are scarce. objectives: describe the incidence of adverse effects occurring after ketamine administration by paramedics treating under a single prehospital protocol. methods: a retrospective analysis was conducted of consecutive patients receiving prehospital ketamine from paramedics in the suburban/rural ems system of montgomery county hospital district, texas between august , and october , . ketamine administration indications were: need for rapid control of violent/agitated patients requiring treatment and transport; sedation and analgesia after trauma; facilitation of intubation and mechanical ventilation. ketamine administration contraindications were: equivalent ends achieved by less invasive means; hypertensive crisis; angina; signs of significantly elevated intracranial pressure; anticipated inability to support or control airway. all patients were included, regardless of indication for ketamine administration. data were abstracted from electronic patient care records and available continuous physiologic monitoring data, and analyzed for the presence of adverse effects as defined a priori in ''clinical practice guidelines for emergency department ketamine dissociative sedation: update.'' results: no patients were identified as experiencing adverse effects as defined by the referenced literature. ketamine was utilized most often for patients with the following nemsis provider's primary impression: ( %) altered level of consciousness, ( %) behavioral/psychiatric, ( %) traumatic injury. overall, combativeness was associated with ( %) patients. the mean age was years (range - years) and ( %) were male. the mean ketamine dose was mg (range - mg) and twenty-four ( %) patients received multiple administrations. conclusion: in this patient population, our data indicate that prehospital ketamine use by ems paramedics, across all indications for administration, was safe. further study of ketamine's utility in ems is warranted. an background: rigorous evaluation of the effect of implementing nationally vetted evidence-based guidelines (ebgs) has been notoriously difficult in ems. specifically, human subjects issues and the health insurance portability and accountability act (hipaa) present major challenges to linking ems data with distal outcomes. objectives: to develop a model that addresses the human subjects and hipaa issues involved with evaluating the effect of implementing the traumatic brain injury (tbi) ebgs in a statewide ems system. methods: the excellence in prehospital injury care (epic) project is an nih-funded evaluation of the effect of implementing the ems tbi guidelines throughout arizona (ninds- r ns - a ). to accomplish this, a partnership was developed between the arizona department of health services (adhs), the university of arizona, and more than ems agencies that serve approximately % of the state's population. results: ebg implementation: implementation follows all routine regulatory processes for making changes in ems protocols. in arizona, the entire project must be carried out under the authority of the adhs director. evaluation: a before-after system design is used (randomization is not acceptable). hipaa: as an adhsapproved public health initiative, epic is exempt from hipaa, allowing sharing of protected health information between participating entities. for epic, the state attorney general provided official verification of hi-paa exemption, thus allowing direct linkage of ems and hospital data. irb: once epic was officially deemed a public health initiative, the university irb process was engaged. as an officially sanctioned public health project, epic was determined to not be human subjects research. this allows the project to implement and evaluate the effect of this initiative without requiring individual informed consent. conclusion: by utilizing an ems-public health-university partnership, the ethical and regulatory challenges related to evaluating implementation of new ebgs can be successfully overcome. the integration of the department of health, the attorney general, and the university irb can properly protect citizens while permitting efficient implementation and rigorous evaluation of the effect of ebgs. this novel approach may be useful as a model for evaluation of implementing ems ebgs in other states and large counties. ( . %- . % by age) were transported to non-trauma centers. the most common reasons cited by ems for hospital selection were: patient preference ( . %), closest facility ( . %), and specialty center ( . %). patient preference increased with age (p for trend . ) and paralleled under-triage ( figure ). iss ‡ patients transported to non-trauma hospitals by patient request had lower unadjusted mortality ( . %, %ci . - . ) than similar patients transported to trauma centers ( . %, %ci . - . ) or transported for other reasons ( . %, %ci . - . ) (figure ) . under-triage appears to be influenced by patient preference and age. self-selection for transport to non-trauma centers may result in under-triaged patients with inherently better prognosis than triagepositive patients. background: only % of all out-of-hospital cardiac arrest (ohca) patients receive bystander cpr (cardiopulmonary resuscitation). the neighborhood in which an ohca occurs has significant influence on the likelihood of receiving bystander cpr. objectives: to utilize geographic information systems to identify ''high-risk'' neighborhoods, defined as census tracts with high incidence of ohca and low cpr prevalence. methods: design: secondary analysis of the cardiac arrest registry to enhance survival (cares) dataset for denver county, colorado. population: all consecutive adults (> years old) with ohca due to cardiac etiology from january , through december , . data analysis: analyses were conducted in arc-gis. three spatial statistical methods were used: local morans i (lmi), getis-ord gi*(gi*), and spatial empirical bayes (seb) adjusted rates. census tracts with high incidence of ohca, as identified by all three spatial statistical methods, were then overlain with low bystander cpr census tracts, which were identified in at least two out of three statistical methods (lmi, gi*, or the lowest quartile of bystander cpr prevalence). overlapping census tracts identified with both high ohca incidence and low cpr prevalence were designated as ''highrisk''. results: a total of arrests in census tracts occurred during the study period, with arrests included in final sample. events were excluded if they were unable to be geocoded (n = ), outside denver county (n = ), or occurred in a jail (n = ), hospital/ physician's office (n = ), or nursing home (n = ). for high ohca incidence: lmi identified census tracts, gi* identified census tracts, and the seb method identified census tracts. twenty-five census tracts were identified by all three methods. for low bystander cpr prevalence: lmi identified census tracts, gi* identified census tracts, and census tracts were identified as being in the lowest quartile of cpr prevalence. twenty-four census tracts were identified by two of the three methods. two census tracts were identified as high-risk having both high ohca incidence and low cpr prevalence (figure) . high-risk census tract demographics as compared to denver county are shown in the table. conclusion: the two high-risk census tracts, comprised of minority and low-income populations, appear to be possible sites for targeted community-based cpr interventions. objectives: we sought to assess the accuracy and correlation of geographic information system (gis) derived transport time compared to actual ems transport time in ohca patients. methods: prospective, observational cohort analysis of ohca patients in vancouver, b.c., one of the sites of the resuscitation outcomes consortium (roc). a random sample from all of the ohca cases from / through / was selected for analysis from one site of the roc epistry. using gis, ems transport time was derived from reported latitude/longitude coordinates of the ohca event to the actual receiving hospital. this was calculated via the actual network distance using arcgis. this gis-derived time was then compared to the actual ems transport time (in minutes) using the wilcoxon signed rank test. scatter plot analysis of actual vs. gis times were created to evaluate the relationship between actual and calculated time. a linear regression model predicting actual ems transport time from the derived gis-time was also developed in order to examine the potential relationship between the two variables. differences in the relationship were also investigated based on time of the day to reflect varying traffic conditions. results: cases were randomly selected for analysis. the median actual transport time was significantly longer than the median gis derived transport time ( . minutes vs. . minutes). scatter plot analysis did not reveal any significant correlation between actual and gis-based time. additionally, there was poor approximation of gis-based time and actual ems time (r = . ) with no evidence of a significant linear relationship between the two. the poorest correlation of time was observed during the morning hours ( : - : ; r = . ) while the strongest correlation was during the overnight hours ( : - : ; r = . ). conclusion: gis derived time does not appear to correlate well with actual ems transport time of ohca patients. efforts should be made to accurately obtain actual ems transport times for ohca patients. objectives: we first sought to describe the incidence of ohca presenting to the ed. we then sought to determine the association between hospital characteristics and survival to hospital admission. methods: we identified patients with diagnoses of cardiac arrest or ventricular fibrillation (icd- . or . ) in the nationwide emergency department sample, a nationally representative estimate of all ed admissions in the us. eds reporting ‡ patient with ohca were included. our primary outcome was survival to hospital admission. we examined variability in hospital survival rate and also classified hospitals into high or low performers based on median survival rate. we used this dichotomous hospital level outcome to examine factors associated with survival to admission including hospital and patient demographics, ed volume, cardiac arrest volume, and cardiac catheterization availability. all unadjusted and adjusted analyses were performed using weighted statistics and logistic regressions. results: of the hospitals, ( . %) were included. in total, , cases of cardiac arrest were identified, representing an estimated , cases nationally. overall ed ohca survival to hospital admission was . % (iqr . %, . %) in adjusted analyses, increased survival to admission was seen in hospitals with teaching status (or . , % ci . - . , p < . ), annual ed visits ‡ , (or . , % ci . - . , p < . ), and pci capability (or . , % ci . - . , p = . ). in separate adjusted analyses including teaching status and pci capabilities, hospitals with > annual cardiac arrest cases (or . , % ci . - . , p < . ) were also shown to have improved survival (figure) . conclusion: ed volume, cardiac arrest volume, and pci capability were associated with improved survival to hospital admission in patients presenting to the ed after ohca. an improved understanding of the contribution of ed care to ohca survival may be useful in guiding the regionalization of cardiac arrest care. background: prior investigations have demonstrated regional differences in out-of-hospital cardiac arrest (ohca) outcomes, but none have evaluated survival variability by hospital within a single major us city. objectives: we hypothesized that -day survival from ohca would vary considerably among one city's receiving hospitals. methods: we performed a retrospective review of prospectively collected cardiac arrest data from a large, urban ems system. our population included all ohcas with a recorded social security number (which we used to determine -day survival through the social security death index) that were transported to a hospital between / / and / / . we excluded traumatic arrests, pediatric arrests, and hospitals receiving less than ohcas with social security numbers over the three-year study period. we examined the associa-tion between receiving hospital and -day survival. additional variables examined included: level i trauma center status, teaching hospital status, ohca volume, and whether post-arrest therapeutic hypothermia (th) protocols were in place in . statistics were performed using chi-square tests and logistic regression. results: our study population comprised arrest cases delivered to unique hospitals with an overall -day survival of . %. mean age was . (sd . ) years. males comprised . % of the cohort; . % of victims were black. thirty-day survival varied significantly among the hospitals, ranging from . % to . % (chi-square . , p = . ). ohcas delivered to level i trauma centers were significantly more likely to survive ( . % vs. . %, p = . ), as were those delivered to hospitals known to offer post-arrest th ( . % vs. . %, p = . ). hospital teaching status and ohca volume were not associated with survival. conclusion: there was significant variability in ohca survival by hospital. patients were significantly more likely to survive if transported to a level i trauma center or hospital with post-arrest th protocols, suggesting a potential role for regionalization of ohca care. limiting our population to ohcas with recorded social security numbers reduced our power and may have introduced selection bias. further work will include survival data on the complete set of ohcas transported to hospitals during the three-year study period. background: traumatic brain injury is a leading cause of death and disability. previous studies suggest that prehospital intubation in patients with tbi may be associated with mortality. limited data exist comparing prehospital (ph) nasotracheal (nt), prehospital orotracheal (ot), and ed ot intubation and mortality following tbi. objectives: to estimate the associations between ph nt, ph ot, and ed ot intubation and in-hospital mortality in patients with moderate to severe tbi, with hypotheses that ph nt and ph ot intubation would be associated with increased mortality when compared to ed ot or no intubation. methods: an analysis using the denver health trauma registry, a prospectively collected database. consecutive adult trauma patients from - with moderate to severe tbi defined as head abbreviated injury scale (ais) scores of - . structured chart abstraction by blinded physicians was used to collect demographics, injury and prehospital care characteristics, intubation status and timing, in-hospital mortality and survival time, and neurologic function at discharge. poor neurologic function was defined as cerebral performance category score of - . multivariable logistic regression and survival analyses were performed, using multiple imputation for missing data. results: of the , patients, the median age was (iqr - ) years. the median ph gcs was (iqr - ), median injury severity score was (iqr - ), and median head ais was (iqr - ). ph nt occurred in . %, ph ot in . %, and ed ot in . %, while mortality occurred in . %. the -, -, and -hour survival analyses are outlined in the table. survival curves for ph nt, ph ot, and ed ot are demonstrated in the figure (p < . ) . conclusion: prehospital intubation in patients with moderate to severe tbi is associated with increased mortality. contrary to our initial hypothesis, there was also a significant association between ed intubation and mortality. these associations persisted despite survival time, and while adjusting for injury severity. background: sbdp is a breakdown product of the cytoskeletal protein alpha-ii-spectrin found in neurons and has been detected in severe tbi. objectives: this study examined whether early serum levels of sbdp could distinguish: ) mild tbi from three control groups; ) those with and without traumatic intracranial lesions on ct (+ct vs -ct); and ) those having a neurosurgical intervention (+nsg vs -nsg) in mild and moderate tbi (mmtbi). methods: this prospective cohort study enrolled adult patients presenting to two level i trauma centers following mmtbi with blunt head trauma with loss of consciousness, amnesia, or disorientation and a gcs - . control groups included uninjured controls and trauma controls presenting to the ed with orthopedic injuries or an mvc without tbi. mild tbi was defined as gcs and moderate tbi as having a gcs < . blood samples were obtained in all patients within hours of injury and measured by elisa for sbdp (ng/ml). the main outcomes were: ) the ability of sbdp to distinguish mild tbi from three control groups; ) to distinguish +ct from -ct and; ) to distinguish +nsg from -nsg. data were expressed as means with %ci, and performance was tested by roc curves (auc and %ci). results: there were patients enrolled: tbi patients ( gcs , gcs - ), trauma controls ( mvc controls and orthopedic controls), and uninjured controls. the mean age of tbi patients was years (range - ) with % males. fourteen ( %) had a +ct and % had +nsg. mean serum sbdp levels were . ( %ci . - . ) in normal controls, . ( . - . ) in orthopedic controls, . ( . - . ) in mvc controls, . ( . - . ) in mild tbi with gcs , and . ( . - . ) in tbi with gcs - (p < . ). the auc for distinguishing mild tbi from both controls was . ( %ci . - . ). mean sbdp levels in patients with -ct versus +ct were . ( . - . ) and . ( . - . ) respectively (p < . ) with auc = . ( %ci . - . ). mean sbdp levels in patients with -nsg versus +nsg were . ( . - . ) and . ( . - . ) respectively (p < . ) with auc = . ( %ci . - . ). conclusion: serum sbdp levels were detectable in serum acutely after injury and were associated with measures of injury severity including ct lesions and neurosurgical intervention. further study is required to validate these findings before clinical application. utility of platelet background: pre-injury use of anti-platelet agents (e.g., clopidogrel and aspirin) is a risk factor for increased morbidity and mortality in patients with traumatic intracranial hemorrhage (tich). some investigators have recommended platelet transfusion to reverse the anti-platelet effects in tich. objectives: this evidence-based medicine review examines the evidence regarding the effect of platelet transfusion in emergency department (ed) patients with pre-injury anti-platelet use and tich on patientoriented outcomes. methods: the medline, embase, cochrane library, and other databases were searched. studies were selected for inclusion if they compared platelet transfusion to no platelet transfusion in the treatment of adult ed patients with pre-injury anti-platelet use and tich, and reported rates of mortality, neurocognitive function, or adverse effects as outcomes. we assessed the quality of the included studies using ''grading of recommendations assessment, development and evaluation'' (grade) criteria. categorical data are presented as percentages with % confidence interval (ci). relative risks (rr) are reported when clinically significant. results: five retrospective, registry-based studies were identified, which enrolled patients cumulatively. based on standard criteria, three studies were of ''low'' quality evidence and two studies had ''very low'' qualities. one study reported higher in-hospital mortality in patients with platelet transfusion (ohm et al), another showed a lower mortality rate in patients receiving platelet transfusion (wong et al). three studies did not show any statistical difference in comparing mortality rates between the groups (table) . no studies reported intermediate-or long-term neurocognitive outcomes or adverse events. conclusion: five retrospective registry studies with suboptimal methodologies provide inadequate evidence to support the routine use of platelet transfusion in adult ed patients with pre-injury anti-platelet use and tich. abnormal levels of end-tidal carbon dioxide (etco ) are associated with severity of injury in mild and moderate traumatic brain injury (mmtbi) linda papa , artur pawlowicz , carolina braga , suzanne peterson , salvatore silvestri orlando regional medical center, orlando, fl; university of central florida, orlando, fl background: capnography is a fast, non-invasive technique that is easily administered and accurately measures exhaled etco concentration. etco levels respond to changes in ventilation, perfusion, and metabolic state, all of which may be altered following tbi. objectives: this study examined the relationship between etco levels and severity of tbi as measured by clinical indicators including glasgow coma scale (gcs) score, computerized tomography (ct) findings, requirement of neurosurgical intervention, and levels of a serum biomarkers of glial damage. methods: this prospective cohort study enrolled adult patients presenting to a level i trauma center following a mmtbi defined by blunt head trauma followed by loss of consciousness, amnesia, or disorientation and a gcs - . etco measurements were recorded from the prehospital and emergency department records and compared to indicators of tbi severity. results: of the patients enrolled, ( %) had a normal etco level and ( %) had an abnormal etco level. the mean age of enrolled patients was (range - ) and ( %) were male. mechanisms of injury included motor vehicle collision in ( %), motor cycle collision in ( %), fall in ( %), bicycle/ pedestrian struck in ( %), and other in ( %). eight ( %) patients had a gcs - and ( %) had a gcs - . of the ( %) patients with intracranial lesions on ct, ( %) had an abnormal etco level (p = . ). of the ( %) patients who required a neurosurgical intervention, % had an abnormal etco level (p = . ). levels of a biomarker indicative of astrogliosis were significantly higher in those with abnormal etco compared to those with a normal etco (p = . ). conclusion: abnormal levels of etco were significantly associated with clinical measures of brain injury severity. further research with a larger sample of mmtbi patients will be required to better understand and validate these findings. background: acetaminophen (apap) poisoning is the most frequent cause of acute hepatic failure in the us. toxicity requires bioactivation of apap to toxic metabolites, primarily via cyp e . children are less susceptible to apap toxicity; one current theory is that children's conjugative pathway (sulfonation) is more active. liquid apap preparations contain propylene glycol (pg), a common excipient that inhibits apap bioactivation and reduces hepatocellular injury in vitro and in rodents. cyp e inhibition may decrease toxicity in children, who tend to ingest liquid apap preparations, and suggests a potential novel therapy. objectives: to compare phase i (toxic) and phase ii (conjugative) metabolism of liquid versus solid prepara-tions of apap. we hypothesize that ingestion of a liquid apap preparation results in decreased production of toxic metabolites relative to a solid preparation, likely due to the presence of pg in the liquid preparations. methods: design-pharmacokinetic cross-over study. setting-university hospital clinical research center. subjects-adults ages - taking no chronic medications. interventions-subjects were randomized to receive a mg/kg dose of a commercially available solid or liquid apap preparation. after a washout period of greater than week, subjects received the same dose of apap in the alternate preparation. apap, apap-glucuronide and apap-sulfate (phase metabolites), apap-cysteinate and apap-mercapturate (phase metabolites) were analyzed via lc/ms in plasma over hours. peak concentrations and measured auc were compared using paired-sample t-tests. plasma pg levels were measured. results: fifteen subjects completed the protocol. peak concentrations and aucs of the cyp e derived toxic metabolites were significantly lower following ingestion of the liquid preparation (table, figure) . the glucuronide and sulfate metabolites were not different. pg was present following ingestion of liquid but not solid preparations. conclusion: ingestion of liquid relative to solid preparations in therapeutic doses results in decreased plasma levels of toxic apap metabolites. this may be due to inhibition of cyp e by pg, and may explain the decreased susceptibility in children. a less hepatotoxic formulation of apap can potentially be developed if co-formulated with a cyp e inhibitor. background: pressure immobilization bandages have been shown to delay mortality for up to hours after coral snake envenomation, providing an inexpensive and effective treatment when antivenin is not readily available. however, long-term efficacy has not been established. objectives: determine if pressure immobilization bandages, consisting of an ace wrap and splint, can delay morbidity and mortality from coral snake envenomation, even in the absence of antivenin therapy. methods: institutional animal care and use committee approval was obtained. this was a randomized, observational pilot study using a porcine model. ten pigs ( . kg to . kg) were sedated and intubated for hours. pigs were injected subcutaneously in the left distal foreleg with mg of lyophilized m. fulvius venom resuspended in water, to a depth of mm. pigs were randomly assigned to either a control group (no compression bandage and splint) or a treatment group (compression bandage and splint) approximately minute after envenomation. pigs were monitored daily for days for signs of respiratory depression, decreased oxygen saturations, and paresis/paralysis. in case of respiratory depression, pigs were euthanized and time to death recorded. chi-square was used to compare rates of survival up to days and a kaplan-meier survival curve constructed. results: average survival time of control animals was ± minutes compared to , ± , minutes for treated animals. significantly more pigs in the treatment group survived to hours than in the control group (p = . ). two of the treatment pigs survived to the endpoint of days, but showed necrosis of the distal lower extremity. conclusion: long-term survival after coral snake envenomation is possible in the absence of antivenin with the use of pressure immobilization bandages. the applied pressure of the bandage is critical to allowing survival without secondary consequences (i.e. necrosis) of envenomation. future studies should be designed to accurately monitor the pressures applied. background: patients exposed to organophosphate (op) compounds demonstrate a central apnea. the kölliker-fuse nuclei (kf) are cholinergic nuclei in the brainstem involved in central respiratory control. objectives: we hypothesize that exposure of the kf is both necessary and sufficient for op-induced central apnea. methods: anesthetized and spontaneously breathing wistar rats (n = ) were exposed to a lethal dose of dichlorvos using three experimental models. experiment (n = ) involved systemic op poisoning using subcutaneous (sq) dichlorvos ( mg/kg or x ld ). experiment (n = ) involved isolated poisoning of the kf using stereotactic microinjections of dichlorvos ( micrograms in microliters) into the kf. experiment (n = ) involved systemic op poisoning with isolated protection of the kf using sq dichlorvos ( mg/kg) and stereotactic microinjections of organophosphatase a (opda), an enzyme that degrades dichlorvos. respiratory and cardiovascular parameters were recorded continuously. histological verification of injection site was performed using kmno injections. animals were followed post-poisoning for hour or death. betweengroup comparisons were performed using a repeated measured anova or student's t-test where appropriate. results: animals poisoned with sq dichlorvos demonstrated respiratory depression starting . min post exposure, progressing to apnea . min post exposure. there was no difference in respiratory depression between animals with sq dichlorvos and those with dichlorvos microinjected into the kf. despite differences in amount of dichlorvos ( mg/kg vs . mg/kg) and method of exposure (sq vs cns microinjection), min following dichlorvos both groups (sq vs microinjection respectively) demonstrated a similar percent decrease in respiratory rate ( . vs . , p = . ), minute ventilation ( background: patients sustaining rattlesnake envenomation often develop thrombocytopenia, the etiology of which is not clear. laboratory studies have demonstrated that venom from several species, including the mojave rattlesnake (crotalus scutulatus scutulatus), can inhibit platelet aggregation. in humans, administration of crotaline fab antivenom (av) has been shown to result in transient improvement of platelet levels; however, it is not known whether platelet aggregation also improves after av administration. objectives: to determine the effect of c. scutulatus venom on platelet aggregation in vitro in the presence and absence of crotaline fab antivenom. methods: blood was obtained from four healthy male adult volunteers not currently using aspirin, nsaids, or other platelet-inhibiting agents. c. scutulatus venom from a single snake with known type b (hemorrhagic) activity was obtained from the national natural toxins research center. measurement of platelet aggregation by an aggregometer was performed using five standard concentrations of epinephrine (a known platelet aggregator) on platelet-rich plasma over time, and a mean area under the curve (auc) was calculated. five different sample groups were measured: ) blood alone; ) blood + c. scutulatus venom ( . mg/ml); ) blood + crotaline fab av ( mg/ml); ) blood + venom + av ( mg/ ml); ) blood + venom + av ( mg/ml). standard errors of the mean (sem) were calculated for each group. results: antivenom administration by itself did not significantly affect platelet aggregation compared to baseline ( . ± . %, p = . ). administration of venom decreased platelet aggregation ( . ± . %, p < . ). concentrated av administration in the presence of venom normalized platelet aggregation ( . ± . %) and in the presence of diluted av significantly increased aggregation ( . ± . %); p < . for both groups when compared to the venom-only group. to control for the effects of the venom and av, each was run independently in platelet-rich plasma without epinephrine; neither was found to significantly alter platelet aggregation. conclusion: crotaline fab av improved platelet aggregation in an in vitro model of platelet dysfunction induced by venom from c. scutulatus. the mechanism of action remains unclear but may involve inhibition of venom binding to platelets or a direct action of the antivenom on platelets. background: routine use of both breathalyzers and hand sanitizers is common across emergency depart-ments. the most common hand sanitizer on the market, purell, contains % ethyl alcohol and a lesser amount of isopropyl alcohol. previous investigations have documented that risk is low to the health care worker who applies frequent hand sanitizers to themselves. however, it is unknown whether this alcohol mixture causes false readings on a breathalyzer machine being used to determine alcohol levels on others. objectives: to determine the effect on the measurement of breathalyzer readings in individuals who have not consumed alcohol after hand sanitizer is applied to the experimenter holding a breathalyzer machine. methods: after obtaining informed consent, a breathalyzer reading was obtained in participants who had not consumed any alcohol in the last hours. three different experiments were performed with different participants in each. in experiment , two pumps of hand sanitizer were applied to the experimenter. without allowing the sanitizer to dry, the experimenter then measured the breathalyzer reading of the participant. in experiment , one pump of sanitizer was applied to the experimenter. measurements of the participant were taken without allowing the sanitizer to dry. in experiment , one pump of sanitizer was placed on the experimenter and rubbed until dry according to the manufacturer's recommendations. readings were recorded and analyzed using paired t-tests. results: the initial breathalyzer reading for all participants was . after two pumps of hand sanitizer were applied without drying (experiment ), breathalyzers ranged from . to . , with a mean above the legalintoxication limit of . (t( ) = ) . , p < . ). after one pump of hand sanitizer was applied without drying (experiment ), breathalyzers ranged from . to . , with a mean of . (t( ) = ) . , p < . ). after one pump of hand sanitizer was applied according to manufacturer's directions (experiment ), breathalyzers ranged from . to . with a mean of . (t( ) = ) . , p < . ). conclusion: use of hand sanitizer according to the manufacturer's recommendations results in a small but significant increase in breathalyzer readings. however, the improper and overuse of common hand sanitizer elevates routine breathalyzer readings, and can mimic intoxication in individuals who have not consumed alcohol. stephanie carreiro, jared blum, francesca beaudoin, gregory jay, jason hack objectives: the primary aim of this study is to determine if pretreatment with ile affects the hemodynamic response to epinephrine in a rat model. hemodynamic response was measured by a change in heart rate (hr) and mean arterial pressure (map). we hypothesized that ile would limit the rise in map and hr that typically follow epinephrine administration. methods: twenty male sprague dawley rats (approximately - weeks of age) were sedated with isoflurane and pretreated with a ml/kg bolus of ile or normal saline, followed by a mcg/kg dose of epinephrine intravenously. intra-arterial blood pressure and hr were monitored continuously until both returned to baseline (biopaq). a multifactorial analysis of variance (manova) was performed to assess the difference in map and hr between the two groups. standardized t-tests were then used to compare the peak change in map, time to peak map, and time to return to baseline map in the two groups. results: overall, a significant difference was found between the two groups in map (p = . ) but not in hr (p = . ). there was a significant difference (p = . ) in time to peak map in the ile group ( sec, % ci - ) versus the saline group ( sec, % ci - ) and a significant difference (p = . ) in time to return to baseline map in ile group ( sec, % ci - ) versus the saline group ( sec, % ci - ). there was no significant difference (p = . ) in the peak change in map of the ile group ( . , mmhg, % ci - ) versus the saline group ( . mmhg, % ci - ). conclusion: our data show that in this rat model ile pretreatment leads to a significant difference in map response to epinephrine, but no difference in hr response. ile delayed the peak effect and prolonged the duration of effect on map but did not alter the peak increase in map. this suggests that the use of ile may delay the time to peak effect of epinephrine if the drugs are administered concomitantly to the same patient. further research is needed to explore the mechanism of this interaction. rasch analysis of the agitation severity scale when used with emergency department acute psychiatry patients tania d. strout, michael r. baumann maine medical center, portland, me background: agitation is a frequently observed and problematic phenomenon in mental health patients being treated in the emergency setting. the agitation severity scale (agss), a reliable and valid instrument, was developed using classical test theory to measure agitation in acute psychiatry patients. objectives: the aim of this study was to analyze the agss according to the rasch measurement model and use the results to determine whether improvements to the instrument could be made. methods: this prospective, observational study was irb-approved. adult ed patients with psychiatric chief complaints and dsm-iv-tr diagnoses were observed using the agss. the rasch rating scale model was employed to evaluate the items comprising the agss using winsteps statistical software. unidimensionality, item fit, response category performance, person and item separation reliability, and hierarchical ordering of items were all examined. a principle components analysis (pca) of the rasch residuals was also performed. results: variable maps revealed that all of the agss items were used to some degree and that the items were ordered in a way that makes clinical sense. several duplicative items, indicating the same degree of agitation, were identified. item ( . ) and person ( . ) separation statistics were adequate, indicating appropriate spread of items and subjects along the agitation continuum and providing support for the instrument's reliability. keymaps indicated that the agss items are functioning as intended. analysis of fit demonstrated no extreme misfitting items. pca of the rasch residuals revealed a small amount of residual variance, but provided support for the agss as being unidimensional, measuring the single construct of agitation. the results of this rasch analysis support the agss as a psychometrically robust instrument for use with acute psychiatry patients in the emergency setting. several duplicative items were identified that may be eliminated and re-evaluated in future research; this would result in a shorter, more clinically useful scale. in addition, a gap in items for patients with lower levels of agitation was identified. generation of additional items intended to measure low levels of agitation could improve clinician's ability to differentiate between these patients. background: attempted suicide is one of the strongest clinical predictors of subsequent suicide and occurs up to times more frequently than completed suicide. as a result, suicide prevention has become a central focus of mental health policy. in order to improve current treatment and intervention strategies for those presenting with suicide attempt and self-injury in the emergency department (ed), it is necessary to have a better understanding of the types of patients who present to the ed with these complaints. objectives: to describe the epidemiology of ed visits for attempted suicide and self-inflicted injury over a year period. methods: data were obtained from the national hospital ambulatory medical care survey (nhamcs). all visits for attempted suicide and self-inflicted injury (e -e ) during - were included. trend analyses were conducted using stata's nptrend (a nonparametric test for trends that is an extension of the wilcoxon rank-sum test) and regression analyses. a two-tailed p < . was considered statistically significant. results: over the -year period, there were an average of , annual ed visits for attempted suicide and self-inflicted injury ( . [ % confidence interval (ci) . - . ] visits per , us population). the overall mean patient age was years, with visits most common among ages - ( . ; %ci . - . ). the average annual number of ed visits for suicide attempt and self-inflicted injury more than doubled from , in - to , in - . during the same timeframe, ed visits for these injuries per , us population almost doubled for males ( . to . ), females ( . to . ), whites ( . to . ), and blacks ( . to . ). no temporal differences were found for method of injury or ed disposition; there was, however, a significant decrease in visits determined by the physician to be urgent/emergent from % in to % in . conclusion: ed visit volume for attempted suicide and self-inflicted injury has increased over the past two decades in all major demographic groups. awareness of these longitudinal trends may assist efforts to increase research on suicide prevention. in addition, this information may be used to inform current suicide and self-injury related ed interventions and treatment programs. benjamin l. bregman, janice c. blanchard, alyssa levin-scherz george washington university, washington, dc background: the emergency department (ed) has increasingly become a health care access point for individuals with mental health needs. recent studies have found that rates of major depression disorder (mdd) diagnosed in eds are far above the national average. we conducted a study assessing whether individuals with frequent ed visits had higher rates of mdd than those with fewer ed visits in order to help guide screening and treatment of depressed individuals encountered in the ed. objectives: this study evaluated potential risk factors associated with mdd. we hypothesized that patients who are frequent ed visitors will have higher rates of mdd. methods: this was a single center, prospective, crosssectional study. we used a convenience sample of noncritically ill, english speaking adult patients presenting with non-psychiatric complaints to an urban academic ed over months in . we oversampled patients presenting with ‡ visits over the previous days. subjects were surveyed about their demographic and other health and health care characteristics and were screened with the phq , a nine-item questionnaire that is a validated, reliable predictor of mdd. we conducted bivariate (chi-square) and multivariate analysis controlling for demographic characteristics using sta-ta v. . . our principal dependent variable of interest was a positive depression screen (phq score ‡ ). our principal independent variable of interest was ‡ visits over the previous days. results: our response rate was . % with a final sample size of . of our total sample, ( . %) had three or greater visits within the prior days. one hundred ( %) frequent visitors had a positive phq mdd screen as compared to ( . %) of subjects with fewer than three visits (p < . ). in our multivariate analysis, the odds for having three or more visits for subjects who had a positive depression screen was . ( . , . ). of subjects with three or more visits with a positive depression screen, only ( %) were actively being treated for mdd at the time of their visit. conclusion: our study found a high prevalence of untreated depression among frequent users of the ed. eds should consider routinely screening patients who are frequent consumers for mdd. in addition, further studies should evaluate the effect of early treatment and follow up for mdd on overall utilization of ed services. access to psychiatric care among patients with depression presenting to the emergency department janice c. blanchard, benjamin l. bregman, dana rosenfarb, qasem al jabr, eun kim george washington university, washington, dc background: literature suggests that there is a high rate of major depressive disorder (mdd) in emergency department (ed) users. however, access to outpatient mental health services is often limited due to lack of providers. as a result, many persons with mdd who are not in active treatment may be more likely to utilize the ed as compared to those who are currently undergoing outpatient treatment. objectives: our study evaluated utilization rates and demographic characteristics associated with patients with a prior diagnosis of mdd not in active treatment. we hypothesized that patients who present to the ed with untreated mdd will have more frequent ed visits. methods: this was a single center, prospective, crosssectional study. we used a convenience sample of noncritically ill, english speaking adult patients presenting with non-psychiatric complaints to an urban academic ed over months in . subjects were surveyed about their demographic and other health and health care characteristics and were screened with the phq , a nine-item questionnaire that is a validated, reliable predictor of mdd. we conducted bivariate (chi-square) and multivariate analysis controlling for demographic characteristics using stata v. . . our principal dependent variable of interest was a positive depression screen (phq ‡ ). our analysis focused on the subset of patients with a prior diagnosis of mdd with a positive screen for mdd during their ed visit. results: our response rate was . % with a final sample size of . ( . %) patients screened positive for mdd with a phq score ‡ . of the patients with a positive depression screen, . % reported a prior history of treatment for mdd (n = ). of these patients, only . % were currently actively receiving treatment. hispanics who screened positive for depression with a history of mdd were less likely to actively be undergoing treatment as compared to non-hispanics ( . % versus . %, p = . ). patients with incomes less than $ , were more likely to actively be receiving treatment as opposed to higher incomes ( . % versus . % p = . ). conclusion: patients presenting to our ed with untreated mdd are more likely to be hispanic and less likely to be low income. the emergency department may offer opportunities to provide antidepressant treatment for patients who screen positive for depression but who are not currently receiving treatment. evaluation of a two-question screening tool (phq- ) for detecting depression in emergency department patients jeffrey p. smith, benjamin bregman, janice blanchard, nasser hashim, mary pat mckay george washington university, washington, dc background: the literature suggests there is a high rate of undiagnosed depression in ed patients and that early intervention can reduce overall morbidity and health care costs. there are several well validated screening tools for depression including the nine-item patient health questionnaire (phq- ). a tool using a two-question subset, the phq- , has been shown to be an easily administered, reasonably sensitive screening tool for depression in primary care settings. objectives: to determine the sensitivity and specificity of the phq- in detecting major depressive disorders (mdd) among adult ed patients presenting to an urban teaching hospital. we hypothesize that the phq- is a rapid, effective screening tool for depression in a general ed population. methods: cross sectional survey of a convenience sample of adult, non-critically ill, english speaking patients with medical and not psychiatric complaints presenting to the ed between am and pm weekdays. patients were screened for mdd with the phq- . we used spss v . to analyze the specificity, sensitivity, positive predictive value (ppv), negative predictive value (npv), and kappa of phq- scores of and (out of possible total score of ) compared to a validated cut-off score of or higher of points on the phq- . the two questions on the phq- are: ''over the last two weeks, how often have you had little interest in doing things? how often have you felt down, depressed or hopeless?'' responses are scored from - based on ''never'',''several days'', ''more than half'', ''nearly every day''. results: subjects of approached agreed to participate ( . % response rate), and ( . %) completed the phq- . the phq- identified ( . %) subjects with mdd. table outlines the percent of subjects who were positive and the sensitivity, specificity, positive, and negative predictive values and kappa for each cut-off on the phq- . conclusion: the phq- is a sensitive and specific screening tool for mdd in the ed setting. moreover, the phq- is closely correlated with the phq- , especially if a score of or greater is used. given the simplicity and ease of using a two-item questionnaire and the high rates of undiagnosed depression in the ed, including this brief, self-administered screening tool to ed patients may allow for early awareness of possible mdd and appropriate evaluation and referral. patients. however, much of this self-harm behavior is not discovered clinically and very little is known about the prevalence and predictors of current ed screening practices. attention to this issue is increasing due to the joint commission's patient safety goal , which focuses on identification of suicide risk in patients. objectives: to describe the prevalence and predictors of screening for self-harm and of presence of current self-harm in eds. methods: data were obtained from the nimh-funded emergency department safety assessment and followup evaluation (ed-safe). eight u.s. eds reviewed charts in real time for - hours a week between / and / . all patients presenting during enrollment shifts were characterized as to whether a selfharm screening had been performed by ed clinicians. a subset of patients with a positive screening was asked about the presence of self-harm ideation, attempts, or both by trained research staff. we used multivariable logistic regression to identify predictors of screening and of current self-harm. data were clustered by site. in each model we examined day and time of presentation, age < years, sex, race, and ethnicity. results: of the , patients presenting during research shift, , ( %) were screened for self-harm. screening rates varied among sites and ranged from % to %, with one outlier at %. of those screened, , ( %) had current self-harm. among those with selfharm approached by study personnel (n = , ), ( %) had thoughts of self-harm (suicidal or non-suicidal), ( %) had thoughts of suicide, ( %) had self-harm behavior, and ( %) had suicide attempt(s) over the preceding week. predictors of being screened were: age < years, male sex, weekend presentation, and night shift presentation (table) . among those screened, predictors of current self-harm were: age < years, white race, and night shift presentation. conclusion: screening for self-harm is uncommon in ed settings, though practices vary dramatically by site. patients presenting at night and on weekends are more likely to be screened, as are those under age and males. current self-harm is more common among those presenting on night shift, those under age , and whites. results: there were out-of-hospital records reviewed, and hospital discharge data were available in non-cardiac arrest patients. of the patients, ( . %) patients survived to hospital discharge and ( . %) died during hospitalization. the mean age of those transported was years (sd ), ( %) were male, ( %) were trauma-related, and ( %) were admitted to the icu. average systolic blood pressure (sbp), pulse (p), respiratory rate (rr), oxygen saturation (o sat), and end-tidal carbon dioxide (etco ) were sbp = (sd ), p = (sd ), rr = (sd ), o sat = % (sd ), and etco = (sd conclusion: of all the initial vital signs recorded in the out-of-hospital setting, etco was the most predictive of mortality. these findings suggest that pre-hospital etco is a useful clinical tool for determining severity of illness and appropriate triage. background: the prehospital use of continuous positive airway pressure (cpap) ventilation is a relatively new management for acute cardiogenic pulmonary edema (acpe) and there is little high quality evidence on the benefits or potential dangers in this setting. objectives: the aim of this study was to determine whether patients in severe respiratory distress treated with cpap in the prehospital setting have a lower mortality than those treated with usual care. methods: randomized, controlled trial comparing usual care versus cpap (whisperflowÒ) in a prehospital setting, for adults experiencing severe respiratory distress, with falling respiratory efforts, due to a presumed acpe. patients were randomised to receive either usual care, including conventional medications (nitrates, furosemide, and oxygen) plus bag-valve-mask ventilation, versus conventional medications plus cpap. the primary outcome was prehospital or in-hospital mortality. secondary outcomes were need for tracheal intubation, length of hospital stay, change in vital signs, and arterial blood gas results. we calculated relative risk with % cis. results: fifty patients were enrolled with mean age ae (sd ae ), male ae %, mortality ae %. the risk of death was significantly reduced in the cpap arm with mortality ae % ( deaths) in the usual care arm compared to ae % ( death) in the cpap arm (rr, ae ; % ci ae to ae ; p = ae ). patients who received cpap were significantly less likely to have respiratory acidosis (mean difference in ph ae ; % ci ae to ae ; p = ae ; n = ) than patients receiving usual care. the length of hospital stay was significantly less in the patients who received cpap (mean difference ae days; % ci ) ae to ae , p = ae ). conclusion: we found that cpap significantly reduced mortality, respiratory acidosis, and length of hospital stay for patients in severe respiratory distress caused by acpe. this study shows the use of cpap for acpe improves patient outcomes in the prehospital setting. (originally submitted as a ''late-breaker.'') trial reg. anzctr actrn ; funding fisher and paykal suppliers of the whisperflowÒ cpap device. background: because emergency service utilization continues to climb, validated methods to safely identify and triage low-acuity patients to either alternate care destinations or a complaint-appropriate level of ems response is of keen interest to ems systems and potentially payers. though the literature generally supports the medical priority dispatch system (mpds) as a tool to predict low-acuity patients by various standards, correlation with initial patient physiologic data and patient age is novel. objectives: to determine whether the six mpds priority determinants for protocol (sick person) can be used to predict initial ems patient acuity assessment or severity of an aggregate physiologic score. our longterm goal is to determine whether mpds priority can be used to predict patient acuity and potentially send only a first responder to do an in-person assessment to confirm this acuity, while reserving als transport resources for higher acuity patients. methods: calls dispatched through the wichita-sedgwick county - - center between july , and october , using mpds protocol (sick person) were linked to the ems patient care record for all patients and older. the six mpds priority determinants were evaluated for correlation with initial ems acuity code, initial vital signs, rapid acute physiology score (raps), or patient age. the ems acuity code scores patients from low to severe acuity, based on initial ems assessment. results: there were calls dispatched using protocol for those years of age and older during the period, representing approximately % of all ems calls. there is a significant difference in the first encounter vital signs among different mpds priority levels. based on the logistic regression model, the mpds priority code alone had a sensitivity of % and specificity of % for identifying low-acuity patients with ems acuity score as the standard. the area under the curve (auc) for roc is . for mpds priority codes alone, while addition of age increases this value to . . if we use the raps score as the standard to the mpds priority code, auc is . . if we include both mpds and age in the model, the auc is . . conclusion: in our system, mpds priority codes on protocol (sick person) alone, or with age or raps score, are not useful either as predictors of patient acuity on ems arrival or to reconfigure system response or patient destination protocols. alternate ambulance destination program c. nee-kofi mould-millman , tim mcmahan , michael colman , leon h. haley , arthur h. yancey emory university, atlanta, ga; grady ems, atlanta, ga background: low-acuity patients calling - - are known to utilize a large proportion of ems and ed resources. the national association of ems physicians and acep jointly support ems alternate destination programs (adps) in which low-acuity patients are allocated alternative resources non-emergently. analysis of one year's adp data from our ems system revealed that only . % of eligible patients were transported to alternate destinations (ambulatory clinics). reasons for this low success rate need investigation. objectives: to survey emts and discover the most frequent reasons given by them for transportation of eligible patients to eds instead of to clinics. methods: this study was conducted within a large, urban, hospital-based ems system. upon conducting an adp for months, a paper-based survey was created and pre-tested. all medics with any adp-eligible patient contact were included. emts were asked about personal, patient, and system related factors contributing to ed transport during the last months of the adp. qualitative data were coded, collated, and descriptively reported. results: sixty-three respondents ( emt-intermediates and emt-paramedics) completed the survey, representing % of eligible emts. thirty-one emts ( %) responded that they did not attempt to recruit eligible patients into the adp in the last program months. of those emts, ( %) attributed their motive to multiple, prior, failed recruitment attempts. the emts who actively recruited adp patients were asked reasons given by patients for clinic transport refusals: ( %) cited that patients reported no prior experience of care at the participating clinics, and ( %) reported patients had a strong preference for care in an ed. regarding system-related factors contributing to non-clinic transport, of the emts ( %) reported that clinic-consenting patients were denied clinic visits, mostly because of non-availability of same-day clinic appointments. conclusion: respondents indicated that poor emt enrollment of eligible patients, lack of available clinic time slots, and patient preference for ed care were among the most frequent reasons contributing to the low success rate of the adp. this information can be used to enhance the success of this, and potentially other adp programs, through modifications to adp operations and improved patient education. the effect of a standardized offline pain treatment protocol in the prehospital setting on pediatric pain treatment brent kaziny , maija holsti , nanette dudley , peter taillac , hsin-yi weng , kathleen adelgais university of utah, school of medicine, salt lake city, ut; university of colorado, school of medicine, aurora, co background: pain is often under treated in children. barriers include need for iv access, fear of delayed transport, and possible complications. protocols to treat pain in the prehospital setting improve rates of pain treatment in adults. the utah ems for children (emsc) program developed offline pediatric protocol guidelines for ems providers, including one protocol that allows intranasal analgesia delivery to children in the prehospital setting. objectives: to compare the proportion of pediatric patients receiving analgesia for orthopedic injury by prehospital providers before and after implementation of an offline pediatric pain treatment protocol. methods: we conducted a retrospective study of patients entered into the utah prehospital on-line active reporting information system (polaris, a database of statewide ems cases) both before and after initiation of the pain protocol. patients were included if they were age - years, with a gcs of - , an isolated extremity injury, and were transported by an ems agency that had adopted the protocol. pain treatment was compared for years before and months after protocol implementation with a wash-out period of months for agency training. the difference in treatment proportions between the two groups was analyzed and % cis were calculated. results: during the two study periods, patients met inclusion criteria. patient demographics are outlined in the table. / ( . %) patients were treated for pain before compared to / ( . %) patients treated after the pain protocol was implemented; a difference of . % ( % ci: . %- . %). patients were more likely to receive pain medication if they had a pain score documented (or: . ; % ci: . - . ) and if they were treated after the implementation of a pain protocol (or: . ; % ci: . - . ). factors not associated with the treatment of pain include age, sex, and mechanism of injury. conclusion: the creation and adoption of statewide emsc pediatric offline protocol guideline for pain management is associated with a significant increase in use of analgesia for pediatric patients in the prehospital setting. background: evidence-based guidelines are needed to determine the appropriate use of air medical transport, as few criteria currently used predict the need for air transport to a trauma center. we previously developed a clinical decision rule (cdr) to predict mortality in injured, helicopter-transported patients. objectives: this study is a prospective validation of the cdr in a new population. methods: a prospective, observational cohort analysis of injured patients ( ‡ y.o.) transported by helicopter from the scene to one of two level i trauma centers. variables analyzed included patient demographics, diagnoses, and clinical outcomes (in-hospital mortality, emergent surgery w/in hrs, blood transfusion w/in hrs, icu admit greater than hrs, combined outcome of all). prehospital variables were prospectively obtained from air medical providers at the time of transport and included past medical history, mechanism of injury, and clinical factors. descriptive statistics compared those with and without the outcomes of interest. the previous cdr (age ‡ , gcs £ , sbp < , flail chest) was prospectively applied to the new population to determine its accuracy and discriminatory ability. results: patients were transported from october -august . the majority of patients were male ( %), white ( %), with an injury occurring in a rural location ( %). most injuries were blunt ( %) with a median iss of . overall mortality was %. the most common reasons for air transport were: mvc with high risk mechanism ( %), gcs £ ( %), loc > minutes ( %), and mvc > mph ( %). of these, only gcs £ was significantly associated with any of the clinical outcomes. when applying the cdr, the model had a sensitivity of % ( . %- %), a specificity of . % ( . %- . %), a npv of % ( . %- %), and a ppv of . % ( . %- . %) for mortality. the area under the curve for this model was . , suggesting excellent discriminatory ability. conclusion: the air transport decision rule in this study performed with high sensitivity and acceptable specificity in this validation cohort. further external validation in other systems and with ground transported patients are needed in order to improve decision making for the use of helicopter transport of injured patients. background: acute non-variceal upper gastrointestinal (gi) bleeding is a common indication for hospital admission. to appropriately risk-stratify such patients, endoscopy is recommended within hours. given the possibility to safely manage patients as outpatients after endoscopy, risk stratification as part of an emergency department (ed) observation unit (ou) protocol is proposed. objectives: our objective was to determine the ability of an ou upper gi bleeding protocol to identify a lowrisk population, and to expeditiously obtain endoscopy and disposition patients. we also identified rates of outcomes including changes in hemoglobin, abnormal endoscopy findings, admission, and revisits. background: acute uncomplicated pyelonephritis (pyelo) requires no imaging but a ct flank pain protocol (ctfpp) may be ordered to determine if patients with pyelo and flank pain also have an obstructing stone. the prevalence of kidney stone and the characteristics predictive of kidney stone in pyelo patients is unknown. objectives: to determine elements on presentation that predict ureteral stone, as well as prevalence of stone and interventions in patients undergoing ct for pyelo. methods: retrospective study of patients at an academic ed who received a ctfpp scan between / and / . ctfpps were identified and randomly selected for review. pyelo was defined as: positive urine dip for infection and > wbc/hpf on formal urinalysis in addition to flank pain/cva tenderness, chills, fever, nausea, or vomiting. patients were excluded for age < y.o., renal disease, pregnancy, urological anomaly, or recent trauma. clinical data ( elements) were gathered blinded to ct findings; ct results were abstracted separately and blinded to clinical elements. ct findings of hydronephrosis and hyrdroureter (hydro) were used as a proxy for hydro that could be determined by ultrasound prior to ct. patients were categorized into three groups: ureteral stone, no significant findings, and intervention or follow-up required. classification and regression tree analysis was used to determine which variables could identify ureteral stone in this population of pyelo patients. results: out of the patients, ( . %) met criteria for pyelo; subjects had a mean age of ± . and % (n = ) were female. ct revealed ( %, % ci = . - . ) symptomatic stones, and ( %, % ci = . - . ) exams with no significant findings. two patients needed intervention/ follow-up ( %, % ci = . - . ), one for perinephric hemorrhage and the other for pancreatitis. hydro was predictive for ureteral stone with an or = . ( % ci = . - , p < . ). eleven ( %) ureteral stone patients were admitted and ( %) of them had procedures. of these patients, % had ct signs of obstruction, ( %) had hydronephrosis, and ( %) had hydroureter. conclusion: hydronephrosis was predictive of ureteral stone and in-house procedures. prospective study is needed to determine whether ct scan is warranted in patients with pyelonephritis but without hydronephrosis or hydroureter. curative objectives: the specific aim of this analysis was to describe characteristics of patients presenting to the emergency department (ed) at their index diagnosis, and to determine whether emergency presentation precludes treatment with curative intent. methods: we performed a retrospective cohort analysis on a prospectively maintained institutional tumor registry to identify patients diagnosed with crc from - . emrs were reviewed to identify which patients presented to the ed with acute symptoms of crc as the initial sign of their illness. the primary outcome variable was treatment plan (curative vs. palliative). secondary outcome variables included demographics, tumor type and location. descriptive statistics were conducted for major variables. chi-squre and fisher's exact tests were used to detect the association between categorical variables. two-sample t-test was used to identify the association between continuous and categorical variables. results: between jan and dec , patients were identified at our institution with crc. ( %) were male and ( %) were female, with mean age . ; sd: . . thirty-three patients ( . %) initially presented to the ed, of whom ( . %) received palliation. of patients who initially presented elsewhere, ( . %) received palliation. acute ed presentation with crc symptoms did not preclude treatment with curative intent (p = . ). patients who presented emergently were more likely to be female ( % vs male %; p = . ) and older ( vs. ; p = . ). there was no statistically significant relationship between age, sex, tumor location, or type and treatment approach. conclusion: patients with crc may present to the ed with acute symptoms, which ultimately leads to the diagnosis. emergent presentation of crc does not preclude patients from receiving therapy with curative intent. cannabinoid (or . , , and white blood cell (wbc) count ‡ , /mm (or . , % ci . - . ). conclusion: age ‡ years is not associated with need for admission from an ed observation unit. older adults can successfully be cared for in these units. initial temperature, respiratory rate, and pulse were not predictive of admission, but extremely elevated blood pressure was predictive. other relevant predictor variables included comorbidities and elevated wbc count. advanced age should not be a disqualifying criterion for disposition to an ed observation unit. older adult fallers in the emergency department luna ragsdale, cathleen colon-emeric duke university, durham, nc background: approximately / of community-dwelling older adults experience a fall each year, and . million are treated in u.s. emergency departments (ed) annually. the ed offers a potential location for identification of high-risk individuals and initiation of fall-prevention services that may decrease both fall rates and resource utilization. objectives: the goal of this study was to: ) validate an approach to identifying older adults presenting with falls to the ed using administrative data; and ) characterize the older adult who falls and presents to the ed and determine the rate of repeat ed visits, both fall-related and all visits, after an index fall-related visit. methods: we identified all older adults presenting to either of the two hospitals serving durham county residents during a six month period. manual chart review was completed for all encounters with icd codes that may be fall-related. charts were reviewed months prior and months post index visit. descriptive statistics were used to describe the cohort. results: a total of older adults were evaluated in the ed during this time period; ( . %) had an icd code for a potentially fall-related injury. of these, record review identified ( %) with a fall from standing height or less. of the fallers, . % of the patients were discharged, % were admitted, and % were admitted under observation. of those who fell, . % had an ed visit within the previous year. approximately / ( . %) of these were fall related. over half ( . %) of the patients who fell returned to the ed within one year of their index visit. a large proportion ( . %) of the return visits was fall-related. follow-up with a primary care provider or specialist was recommended in % of the patients who were discharged. overall mortality rate for fallers over the year following the index visit was %. conclusion: greater than fifty percent of fallers will return to the ed after an index fall, with a large proportion of the visits related to a fall. a large number of these fallers are discharged home with less than fifty percent having recommended follow-up. the ed represents an important location to identify high-risk older adults to prevent subsequent injuries and resource utilization. objectives: we studied whether falls from a standing position resulted in an increased risk for intracranial or cervical injury verses falling from a seated or lying position. methods: this is a prospective observational study of patients over the age of who presented with a chief complaint of fall to a tertiary care teaching facility. patients were eligible for the study if they were over age , were considered to be at baseline mental status, and were not triaged to the trauma bay. at presentation, a questionnaire was filled out by the treating physician regarding mechanism and position of fall, with responses chosen from a closed list of possibilities. radiographic imaging was obtained at the discretion of the treating physician. charts of enrolled patients were subsequently reviewed to determine imaging results, repeat studies done, or recurrent visits. all patients were called in follow-up at days to assess for delayed complications related to the fall. data were entered into a standardized collection sheet by trained abstractors. data were analyzed with fisher's exact test and descriptive statistics. this study was reviewed and approved by the institutional review board. results: two-hundred sixty two patients were enrolled during the study period. one-hundred ninety eight of these had fallen from standing and fell from either sitting or lying positions. the mean age for patients was (sd . ) for those who fell from standing and (sd . ) for those who fell from sitting or lying. there were patients with injuries who fell from standing: three with subdural hematomas, one with a cerebral contusion, one with an osteophyte fracture at c , and one with an occipital condyle fracture with a chip fracture of c . there were patients with injuries who fell from a seated or lying position: one with a traumatic subarachnoid hemorrhage and one with a type ii dens fracture. the overall rate of traumatic intracranial or cervical injury in elders who fell was %. no patients required surgical intervention. there was no difference in rate of injury between elders who fell from standing versus those who fell from sitting or lying (p = ). (table) . conclusion: both instruments identify the majority of patients as high-risk which will not be helpful in allocating scarce resources. neither the isar nor the trst can distinguish geriatric ed patients at high or low risk for or -month adverse outcomes. these prognostic instruments are not more accurate in dementia or lower literacy subsets. future instruments will need to incorporate different domains related to short-term adverse outcomes. background: for older adults, both inpatient and outpatient care involves not only the patient and physician, but often a family member or informal caregiver. they can assist in medical decision making and in performing the patient's activities of daily living. to date, multiple outpatient studies have examined the positive roles family members play during the physician visit. however, there is very limited information on the involvement of the caregiver in the ed and their relationship with the health outcomes of the patient. objectives: to assess whether the presence of a caregiver influences the overall satisfaction, disposition, and outpatient follow-up of elderly patients. we performed a three-step inquiry of patients over years old who arrived to the upenn ed. patients and care partners were initially given a questionnaire to understand basic demographic data. at the end of the ed stay, patients were given a satisfaction survey and followed through days to assess time to disposition, whether the patient was admitted or discharged, outpatient follow-up, and ed revisit rates. chi-square and t-tests were used to examine the strength of differences in the elderly patients' sociodemographics, self-rated health, receiving aid with their instrumental activities of daily living, and number of health problems by accompaniment status. multivariate regression models were constructed to examine whether the presence or absence of caregivers affected satisfaction, disposition, and follow-up. results: overall satisfaction was higher among patients who had caregivers ( . points), among patients who felt they were respected by their physician ( . points), and had lower lengths of stay ( hours). patients with caregivers were also more likely to be discharged home (or . ) and to follow-up with their regular physician (or . ). there was no evidence to suggest caregivers affected the overall rates of revisits back to an ed. conclusion: for older adults, medical care involves not only the patient and physician, but often a family member or an informal care companion. these results demonstrate the positive influence of caregivers on the patients they accompany, and emergency physicians should define ways to engage these caregivers during their ed stay. this will also allow caregivers to participate when needed and can help to facilitate transitions across care settings. background: shared decision making has been shown to improve patient satisfaction and clinical outcomes for chronic disease management. given the presence of individual variations in the effectiveness and side effects of commonly used analgesics in older adults, shared decision making might also improve clinical outcomes in this setting. objectives: we sought to characterize shared decision making regarding the selection of an outpatient analgesic for older ed patients with acute musculoskeletal pain and to examine associations with outcomes. methods: we conducted a prospective observational study with consecutive enrollment of patients age or older discharged from the ed following evaluation for moderate or severe musculoskeletal pain. two essential components of shared decision making, ) information provided to the patient and ) patient participation in the decision, were assessed via patient interview at one week using four-level likert scales. results: of eligible patients, were reached by phone and completed the survey. only % ( / ) of patients reported receiving 'a lot' of information about the analgesic, and only % ( / ) reported participating 'a lot' in the selection of the analgesic. there were trends towards white patients (p = . ) and patients with higher educational attainment (p = . ) reporting more participation in the decision. after adjusting for sex, race, education, and initial pain severity, patients who reported receiving 'a lot' of information were more likely to report optimal satisfaction with the analgesic than those receiving less information ( % vs. %, p < . ). after the same adjustments, patients who reported participating 'a lot' in the decision were also more likely to report optimal satisfaction with the analgesic ( % vs. %, p < . ) and greater reductions in pain scores (mean reduction in pain . vs. . , p < . ) at one week than those who participated less. background: quality of life (qol) measurements have become increasingly important in outcomes-based research and cost-utility analyses. dementia is a prevalent, often unrecognized, geriatric syndrome that may limit the accuracy of patient self-report in a subset of patients. the relationship between caregiver and geriatric patient qol in the emergency department (ed) is not well understood. objectives: to qualify the relationship between caregiver and geriatric patient qol ratings in ed patients with and without cognitive dysfunction. methods: this was a prospective, consecutive patient, cross-sectional study over two months at one urban academic medical center. trained research assistants screened for cognitive dysfunction using the short blessed test and evaluated health impairment using the quality of life-alzheimer's disease (qol-ad) test. when available in the ed, caregivers were asked to independently complete the qol-ad. consenting subjects were non-critically ill, english-speaking, community-dwelling adults over years of age. responses were compared using wilcoxon signed ranks test to assess the relationships between patient and caregiver scores from the qol-ad stratified by normal or abnormal cognitive screening results. significance was defined by p < . . results: patient qol ratings were obtained from patient-caregiver pairs. patients were % female, % african-american, with a mean age of -years, and % had abnormal cognitive screening tests. compared with caregivers, cognitively normal patients had no significant qol assessment differences except for questions of energy level and overall mood. on the other hand, cognitively impaired patients differed significantly on questions of energy level and ability to perform household chores with a trend towards significant differences for living setting (p = . ) and financial situation (p = . ). in each category, the differences reflected a caregiver underestimation of quality compared with the patient's self-rating. conclusion: discrepancies between qol domains and total scores for patients with cognitive dysfunction and their caregivers highlights the importance of identifying cognitive dysfunction in ed-based outcomes research and cost-utility analyses. further research is needed to quantify the clinical importance of the patient-and caregiver-assessed quality of life. background: age is often a predictor for increased morbidity and mortality. however, it is unclear whether old age is a predictor of adverse outcome in syncope. objectives: to determine whether old age is an independent predictor of adverse outcome in patients presenting to the emergency department following a syncopal episode. methods: a prospective observational study was conducted from june to july enrolling consecutive adult ed patients (> years) presenting with syncope. syncope was defined as an episode of transient loss of consciousness. adverse outcome or critical intervention were defined as gastrointestinal bleeding or other hemorrhage, myocardial infarction/percutaneous coronary intervention, dysrhythmia, alteration in antidysrhythmics, pacemaker/defibrillator placement, sepsis, stroke, death, pulmonary embolus, or carotid stenosis. outcomes were identified by chart review and -day follow-up phone calls. results: of patients who met inclusion criteria, an adverse event occurred in % of patients. overall, % of patients with risk factors had adverse outcomes compared to . % of patients with no risk factors. in particular, / ( %; % ci - %) of patients < with risk factors had adverse outcomes, while / ( %; % ci - %) of the elderly with risk factors had adverse outcomes. in contrast, among young people / ( %; % ci . - . %) of patients without risk factors had adverse outcomes while / ( . %; % ci . - %) of patients ‡ without risk factors had adverse outcomes. conclusion: although the elderly are at greater risk for adverse outcomes in syncope, age ‡ or older alone does not appear to be a predictor of adverse outcome following a syncopal event. based on these data, it should be safe to discharge home from the ed patients with syncope, but without risk factors, regardless of age. (originally submitted as a ''late-breaker.'') antibiotics background: adherence to national guidelines for hiv and syphilis screening in eds is not routine. in our ed, hiv and syphilis screening rates among patients tested for gonorrhea and chlamydia (gc/ct) have been reported to be % and %, respectively. objectives: to determine the effect of a sexually transmitted infection (sti) laboratory order set on hiv and syphilis screening among ed patients tested for gc/ct. we hypothesized that a sti order set would increase screening rates by at least %. methods: a -month, quasi-experimental study in an urban ed comparing hiv and syphilis screening rates of gc/ct-tested patients before (control phase) and after the implementation of a sti laboratory order set (intervention phase). the order set linked blood-based rapid hiv and syphilis screening with gc/ct testing. consecutive patients completing gc/ct testing were included. the primary outcome was the absolute difference in hiv and syphilis screening rates among gc/ ct-tested patients between phases. we estimated that subjects per phase were needed to provide % power (p-value of £ . ) to detect an absolute difference in screening rates of %, assuming a baseline hiv screening rate of %. results: the ed census was , . characteristics of patients tested for gc/ct were similar between phases: the mean age was years (sd = ) and most were female ( %), black ( %), hispanic ( %), and unmarried ( % services have recommended the use of immunization programs against influenza disease within hospitals since the s. the emergency department (ed) being the ''safety net'' for most non-insured people is an ideal setting to intervene and provide primary prevention from influenza. objectives: the purpose of this study is to assess whether a pharmacist-based influenza immunization program is feasible in the ed, and successful in increasing the percentage of adult patients receiving the influenza vaccine. methods: implementation of pharmacist-based immunization program was developed in coordination with ed physicians and nursing staff in . the nursing staff, using an embedded electronic questionnaire within their triage activity, screened patients for eligibility for the influenza vaccine. the pharmacist using an electronic alert system within the electronic medical record identified patients who we deemed eligible and if agreed the pharmacist vaccinated the patient. patients who refused to be vaccinated were surveyed to ascertain their perception concerning immunization offered by a pharmacist in the ed. feasibility and safety data for vaccinating patient in the ed were recorded. results: patients were approached and enrolled into the study. of the , % agreed to receive the influenza vaccine from a pharmacist in the ed. the median screening time was minutes and median vaccination time was minutes for a total of minutes from screening time to vaccination time. % were willing to receive the influenza vaccine from a pharmacist, and % were willing to receive the vaccine in the ed. the main reason given for refusing to receive the influenza vaccine was ''patient does not feel at risk of getting the disease''; only . % stated they were vaccinated recently. conclusion: a pharmacist-based influenza immunization program is feasible in the ed, and has the potential to successfully increase the percentage of adult patients receiving the vaccine. . ± . , p < . ). ed visits by hiv-infected patients also had longer lengths of ed stay ( ± . minutes vs. . ± . minutes, p < . ) and were more likely to be admitted ( % vs. %, p < . ), than their non-hiv infected counterparts. conclusion: although ed visits by hiv-infected individuals in the u.s. are relatively infrequent, they occur at rates higher than the general population, and consume significantly more ed resources than the general population. the background: the influence of wound age on the risk of infection in simple lacerations repaired in the emergency department (ed) has not been well studied. it has traditionally been taught that there is a ''golden period'' beyond which lacerations are at higher risk of infection and therefore should not be closed primarily. the proposed cutoff for this golden period has been highly variable ( - hours in surgical textbooks). objectives: to answer the following research question: are wounds closed via primary repair after the golden period at increased risk for infection? methods: we searched medline, embase, and other databases as well as bibliographies of relevant articles. we included studies that enrolled ed patients with lacerations repaired by primary closure. exclusion: . intentional delayed primary repair or secondary closure, . wounds requiring intra-operative repair, skin graft, drains, or extensive debridement, and . grossly contaminated or infected at presentation. we compared the outcome of wound infection in two groups of early versus delayed presentations (based on the cut-offs selected by the original articles). we used ''grading of recommendations assessment, development and evaluation'' (grade) criteria to assess the quality of the included trials. frequencies are presented as percentages with % confidence intervals. relative risk (rr) of infection is reported when clinically significant. results: studies were identified. four trials enrolling patients in aggregate met our inclusion/exclusion criteria. two studies used a -hour cut-off and the other two used a -hour cut-off for defining delayed wounds. the overall quality of evidence was low. the infection rate in the wounds that presented with delay ranged from . % to %. one study with the smallest sample size (morgan et al), which only enrolled lacerations to the hand and forearm, showed higher rates of infection in patients with delayed wounds (table). the infection rates in delayed wound groups in the remaining three studies were not significantly different from the early wounds. conclusion: the evidence does not support the existence of a golden period, nor does it support the role of wound age on infection rate in simple lacerations. background: although clinical studies in children have shown that temperature elevation is an independent and significant predictor of bacteremia in children, the relationship in adults is largely unknown or equivocal. objectives: review the incidence of positive blood cultures on critically ill adult septic patients presenting to an emergency department (ed) and determine the association of initial temperature with bacteremia. methods: july to july retrospective chart review on all patients admitted from the ed to an urban community hospital with sepsis and subsequently expiring within days of admission. fever was defined as a temperature ‡ °c. sirs criteria were defined as: ) temperature ‡ °c or £ °c, ) heart rate ‡ beats/ minute, ) respiratory rate ‡ or mechanical ventilation, ) wbc ‡ , /mm or < , or bands ‡ %. objectives: we examined the utility of limited genetic sequencing of bacterial isolates using multilocus sequence typing (mlst) to discriminate between known pathogenic blood culture isolates of s. epidermidis and isolates recovered from skin. methods: ten blood culture isolates from patients meeting the centers for disease control and prevention (cdc) criteria for clinically significant s. epidermidis bacteremia and ten isolates from the skin of healthy volunteers were studied. mlst was performed by sequencing bp regions of seven genes (arc, aroe, gtr, muts, pyr, tpia, and yqil) . genetic variability at these sites was compared to an international database (www.sepidermidis.mlst.net) and each strain was then categorized into a genotype on the basis of known genetic variation. the ability of the gene sequences to correctly classify strains was quantified using the support vector machine function in the statistical package r. , bootstrap resamples were performed to generate confidence bounds around the accuracy estimates. results: between-strain variability was considerable, with yqil being most variable ( alleles) and tpia being least ( allele). the muts gene, responsible for dna repair in s. epidermidis, showed almost complete separation between pathogenic and commensal strains. when the seven genes were used in a joint model, they correctly predicted bacterial strain type with % accuracy (iqr , %). conclusion: multilocus sequence typing shows excellent early promise as a means of distinguishing contaminant versus truly pathogenic isolates of s. epidermidis from clinical samples. near-term future goals will involve developing more rapid means of sequencing and enrolling a larger cohort to verify assay performance. conference are presented by influenza scenario in table and background: antiviral medications are recommended for patients with influenza who are hospitalized or at high risk for complications. however, timely diagnosis of influenza in the ed remains challenging. influenza rapid antigen tests have short turn-around times, making them potentially useful in the ed setting, but their sensitivities may be too low to assist with treatment decisions. objectives: to evaluate the test characteristics of the binaxnow influenza a&b rapid antigen test (rat) in ed patients. methods: we prospectively enrolled a systematic sample of patients of all ages presenting to two eds with acute respiratory symptoms or fever during three consecutive influenza seasons ( ) ( ) ( ) ( ) . research personnel collected nasal and throat swabs, which were combined and tested for influenza with rt-pcr using cdc-provided primers and probes. ed clinicians independently decided whether to obtain a rat during clinical care. rats were performed in the clinical laboratory using the binaxnow influenza a&b test on nasal swabs collected by ed staff. the study cohort included subjects who underwent both a research pcr and clinical rat. rat test characteristics were evaluated using pcr as the criterion standard with stratified sub-analyses for age group and influenza subtype (pandemic h n (ph n ), non-pandemic influenza a, influenza b). results: subjects were enrolled; subjects were pcr positive for influenza ( ph n , non-pandemic influenza a, and influenza b). for all age groups, rat sensitivities were low and specificities were high ( hiv infection with cd < ; and among nursing home residents, inability to independently perform activities of daily living. sources for bacterial cultures included blood, sputum (adults only), bronchoalveolar lavage (bal), tracheal aspirate, and pleural fluid. only sputum specimens with a bartlett score ‡ + were considered adequate for culturing. results: among children enrolled, ( %) had s. aureus cultured from ‡ specimen, including with methicillin-resistant s. aureus (mrsa) and with methicillin-susceptible s. aureus (mssa). specimens positive for s. aureus included pleural fluid, blood, tracheal aspirates, and bal. two children with s. aureus had evidence of co-infection: influenza a, and streptococcus pneumoniae. among adults enrolled, ( %) grew s. aureus from ‡ specimen, including with mrsa and with mssa. specimens positive for s. aureus included blood, sputum, and bal. five adults with s. aureus had evidence of co-infections: coronavirus, respiratory syncytial virus, s. pneumoniae, and pseudomonas aeruginosa. presenting clinical characteristics and outcomes of subjects with staphylococcal cap are summarized in tables - . conclusion: these preliminary findings suggest s. aureus is an uncommon cause of cap. although the small number of staphylococcal cases limits conclusions that can be drawn, in our analysis staphylococcal cap appears to be associated with co-infections, pleural effusions, and severe disease. future work will focus on continued enrollment and developing clinical prediction models to aid in diagnosing staphylococcal cap in the ed. background: emergency care has been a neglected public health challenge in sub-saharan africa. the goal of global emergency care collaborative (gecc) is to develop a sustainable model for emergency care delivery in low-resource settings. gecc is developing a training program for emergency care practitioners (ecps). objectives: to analyze the first patient visits at karoli lwanga ''nyakibale'' hospital ed in rural uganda to determine the knowledge and skills needed in training ecps. methods: a descriptive cross-sectional analysis of the first consecutive patient visits in the ed's patient care log was reviewed by an unblinded abstractor. data on demographics, procedures, laboratory testing, bedside ultrasounds (us) performed, radiographs (xrs) ordered, and diagnoses were collated. all authors discussed uncertainties and formed a consensus. descriptive statistics were performed. results: of the first patient visits, procedures were performed in ( . %) patients, including ( . %) who had ivs placed, ( . %) who received wound care, and ( . %) who received sutures. complex procedures, such as procedural sedations, lumbar punctures, orthopedic reductions, nerve blocks, and tube thoracostomies, occurred in ( . %) patients. laboratory testing, xrs, and uss were performed in ,( . %), ( . %), and ( %) patients, respectively. infectious diseases were diagnosed in ( . %) patients; ( . %) with malaria and ( . %) with pneumonia. traumatic injuries were present in ( %) patients; ( . %) needing wound care and ( . %) with fractures. gastrointestinal and neurological diagnoses affected ( . %) and ( . %) patients, respectively. conclusion: ecps providing emergency care in sub-saharan africa will be required to treat a wide variety of patient complaints and effectively use laboratory testing, xrs, and uss. this demands training in a broad range of clinical, diagnostic, and procedural skills, specifically in infectious disease and trauma, the two most prevalent conditions seen in this rural sub-saharan africa ed. assessment of point-of-care ultrasound in tanzania background: current chinese ems is faced with many challenges due to a lack of systematic planning, national standards in training, and standardized protocols for prehospital patient evaluation and management. objectives: to estimate the frequency with which prehospital care providers perform critical actions for selected chief complaints in a county-level ems system in hunan province, china. methods: in collaboration with xiangya hospital (xyh), central south university in hunan, china, we collected data pertaining to prehospital evaluation of patients on ems dispatches from a '' - - '' call center over a -month period. this call center services an area of just under km with a total population of . million. each ems team consists of a driver, a nurse, and a physician. this was a cross-sectional study where a single trained observer accompanied ems teams on transports of patients with a chief complaint of chest pain, dyspnea, trauma, or altered mental status. in this convenience sample, data were collected daily between am and pm. critical actions were pre-determined by a panel of emergency medicine faculty from xyh and the university of maryland school of medicine. simple statistical analysis was performed to determine the frequency of critical actions performed by ems providers. results: during the study period, patients were transported, of whom met the inclusion criteria. ( . %) evaluations were observed directly for critical actions. the table shows the frequency of critical actions performed by chief complaint. none of the patients with chest pain received an ecg even though the equipment was available. rapid glucose was checked in only . % of patients presenting with altered mental status. a lung exam was performed in . % of patients with dyspnea, and the respiratory rate was measured in . %. among patients transported for trauma, blood pressure, and heart rate were only measured in % and . %, respectively. conclusion: in this observation study of prehospital patient assessments in a county-level ems system, critical actions were performed infrequently for the chief complaints of interest. performance frequencies for critical actions ranged from to . %, depending on the chief complaint. standardized prehospital patient care protocols should be established in china and further training is needed to optimize patient assessment. trends little is known about the comparative effectiveness of noninvasive ventilation (niv) versus invasive mechanical ventilation (imv) in chronic obstructive pulmonary disease (copd) patients with acute respiratory failure. objectives: to characterize the use of niv and imv in copd patients presenting to the emergency department (ed) with acute respiratory failure and to compare the effectiveness of niv vs. imv. methods: we analyzed the - nationwide emergency department sample (neds), the largest, all-payer, us ed and inpatient database. ed visits for copd with acute respiratory failure were identified with a combination of copd exacerbation and respiratory failure icd- -cm codes. patients were divided into three treatment groups: niv use, imv use, and combined use of niv and imv. the outcome measures were inpatient mortality, hospital length of stay (los), hospital charges, and complications. propensity score analysis was performed using patient and hospital characteristics and selected interaction terms. results: there were an estimated , visits annually for copd exacerbation and respiratory failure from approximately , eds. ninety-six percent were admitted to the hospital. of these, niv use increased slightly from % in to % in (p = . ), while imv use decreased from % in to % in (p < . ); the combined use remained stable ( %). inpatient mortality decreased from % in to % in (p < . ). niv use varied widely between hospitals, ranging from % to % with median of %. in a propensity score analysis, niv use (compared to imv) significantly reduced inpatient mortality (risk ratio . ; % confidence interval [ci] . - . ), shortened hospital los (difference ) days; %ci ) to ) ), and reduced hospital charges ; ) . niv use was associated with a lower rate of iatrogenic pneumothorax compared with imv use ( . % vs. . %, p < . ). an instrumental analysis confirmed the benefits of niv use, with a % reduction in inpatient mortality in the niv-preferring hospitals. conclusion: niv use is increasing in us hospitals for copd with acute respiratory failure; however, its adoption remains low and varies widely between hospitals. niv appears to be more effective and safer than imv in the real-world setting. background: dyspnea is a common ed complaint with a broad differential diagnosis and disease-specific treatment. bronchospasm alters capnographic waveforms, but the effect of other causes of dyspnea on waveform morphology is unclear. objectives: we evaluated the utility of capnographic waveforms in distinguishing dyspnea caused by reactive airway disease (rad) from non-rad in adult ed patients. methods: this was a prospective, observational, pilot study of a convenience sample of adult patients presenting to the ed with dyspnea. waveforms, demographics, past medical history, and visit data were collected. waveforms were independently interpreted by two blinded reviewers. when the interpreters disagreed, the waveform was re-reviewed by both reviewers and an agreement was reached. treating physician diagnosis was considered the criterion standard. descriptive statistics were used to characterize the study population. diagnostic test characteristics and inter-rater reliability are given. results: fifty subjects were enrolled. median age was years (range - ), % were female, % were caucasian. / ( %) had a history of asthma or chronic obstructive pulmonary disease. rad was diagnosed by the treating physician in / ( %) and / ( %) had received treatment for dyspnea prior to waveform acquisition. the interpreters agreed on waveform analysis in / ( %) cases (kappa = . ). test characteristics for presence of acute rad, including %ci, were: overall accuracy % ( . %- . %), sensitivity % ( . %- . %), specificity % ( . %- . %), positive predictive value % ( . %- . %), negative predictive value % ( . %- . %), positive likelihood ratio . ( . - . ) , negative likelihood ratio . ( . - . ). conclusion: inter-rater agreement is high for capnographic waveform interpretation, and shows promise for helping to distinguish between dyspnea caused by rad and dyspnea from other causes in the ed. treatments received prior to waveform acquisition may affect agreement between waveform interpretation and physician diagnosis, affecting the observed test characteristics. asthma background: asthma and chronic obstructive pulmonary disease (copd) patients who present to the emergency department (ed) usually lack adequate ambulatory disease control. while evidence-based care in the ed is now well defined, there is limited inform-ation regarding the pharmacologic or non-pharmacologic needs of these patients at discharge. objectives: this study evaluated patients' needs with regard to the ambulatory management of their respiratory conditions after ed treatment and discharge. methods: over months, adult patients with acute asthma or copd, presenting to a tertiary care alberta hospital ed and discharged after being treated for exacerbations, were enrolled. using results from standardized in-person questionnaires, charts were reviewed by respiratory researchers to identify care gaps. results: overall, asthmatic and copd patients were enrolled. more patients with asthma required education on spacer devices ( % vs %). few asthma ( %) and no copd patients had written action plans; asthma patients were more likely to need adherence counseling ( % vs %) for preventer medications. more patients with asthma required influenza vaccination ( % vs %; p = . ); pneumococcal immunization was low ( %) in copd patients. only % of asthmatics reported ever being referred to an asthma education program and % of the copd patients reported ever being referred to pulmonary rehabilitation. at ed presentation, % of the asthmatics required the addition of inhaled corticosteroids (ics) and % required the addition of ics/long acting beta-agonist (ics/laba) combination agents. on the other hand, % of copd patients required the addition of long-acting anticholinergics while most ( %) were receiving preventer medications. finally, % of copd and % of asthma patients who smoked required smoking cessation counseling. conclusion: overall, we identified various care gaps for patients presenting to the ed with asthma and copd. there is an urgent need for high-quality research on interventions to reduce these gaps. methods: this is an interim, sub-analysis of an interventional, double-blinded study performed in an academic urban-based adult ed. subjects with acute exacerbation of asthma with fev < % predicted within minutes following initiation of ''standard care'' (including a minimum of mg nebulized albuterol, . mg nebulized ipratropium, and mg corticosteroid) who consented to be in a trial were included. all treatment was administered by emergency physicians unaware of the study objectives. patients were randomly assigned to treatment with placebo or an intravenous beta agonist. all subjects had fev and ds obtained at baseline, , , and hours after treatment. fev was measured using a bedside nspire spirometer, and ds was calculated using a modified borg dyspnea score. results: thirty-eight patients were included for analysis. spearman's rho test (rho) was used to measure correlations between fev and ds at , , and hours post study entry and subsequent hospitalization. rho is negative for fev (higher fev correlates to lower rate of hospitalization) and positive for ds (higher ds correlates to higher rate of hospitalization). at each time point, ds were more highly correlated to hospitalization than were fev (see table) . conclusion: dyspnea score at , , and hours were significantly correlated with hospital admission, whereas fev was not. in this set of subjects with moderate to severe asthma exacerbations, a standardized subjective tool was superior to fev for predicting subsequent hospitalization. methods: this is an interim, subgroup analysis of a prospective, interventional, double-blind study performed in an academic urban ed. subjects who were consented for this trial presented with acute asthma exacerbations with fev £ % predicted within minutes following initiation of ''standard care'' (includes a minimum of . mg nebulized albuterol, . mg nebulized ipratropium, and mg of a corticosteroid). ed physicians who were unaware of the study objectives administered all treatments. subjects were randomized in a : ratio to either placebo or investigational intravenous beta agonist arms. blood was obtained at and . hours after the start of the hour long infusion. blood was centrifuged and serum stored at ) °c, and then shipped on dry ice for albuterol and lactate measurements at a central lab. the treatment lactate and d lactate were correlated with hr serum albuterol concentrations and hospital admission using partial pearson correlations to adjust for ds. results: subjects were enrolled to date, with complete data. the mean baseline serum lactate level was . mg/dl (sd ± . ). this increased to . mg/ dl (sd ± . ) at . hrs. the mean hr ds was . (sd ± . ). the correlations between treatment lactate, d lactate, hr serum albuterol concentrations (r, s and total) and admission to hospital are shown (see table) . both treatment and d lactate were highly conrrelated with total serum albuterol, r albuterol, and s albuterol. there was no correlation between treatment lactate or d lactate and hospital admission. conclusion: lactate and d lactate concentrations correlate with albuterol concentrations in patients presenting had asthma. fifty one percent were < years old and % were female. we found a decline of % ( % ci: %- %, p < . ; r = . , p < . ) in the overall yearly asthma visits to total ed visits from to . when we analyzed sex and age groups separately, we found no statistically significant changes for females or for males < years old (r £ . , p ‡ . ). for females and males > years old, yearly asthma visits to total ed visits from to decreased % ( % ci: %- %, p < . ; r = . , p < . ) and % ( % ci: %- %, p < . ; r = . , p < . ), respectively. conclusion: we found an overall decrease in yearly asthma visits to total ed visits from to . we speculate that this decrease is due to greater corticosteroid use despite the increasing prevalence of asthma. it is unclear why this decrease was seen in adults and not in children and why it was greater for adult females than males. objectives: our objectives were to describe the use of a unique data collection system that leveraged emr technology and to compare its data entry error rate to traditional paper data collection. methods: this is a retrospective review of data collection methods during the first months of a multicenter study of ed, anti-coagulated, head injury patients. on-shift ed physicians at five centers enrolled eligible patients and prospectively completed a data form. enrolling ed physicians had the option of completing a one-page paper data form or an electronic ''dotphrase'' (dp) data form. our hospital system uses an epicÒbased emr. a feature of this system is the ability to use dps to assist in medical information entry. a dp is a preset template that may be inserted into the emr when the physician types a period followed by a code phrase (in this case ''.ichstudy''). once the study dp was inserted at the bottom of the electronic ed note, it prompted enrolling physicians to answer study questions. investigators then extracted data directly from the emr. our primary outcomes of interest were the prevalence of dp data form use and rates of data entry errors. results: from / through / , patients were enrolled. dp data forms were used in ( . %; % ci . , . %) cases and paper data forms in ( . %; % ci . , . %). the prevalence of dp data form use at the respective study centers was %, %, %, %, and %. sixty-six ( . %; % ci . , . %) of physicians enrolling patients used dp data entry at least once. using multivariate analysis, we found no significant association between physician age, sex, or tenure and dp use. data entry errors were more likely on paper forms ( / , . %; % ci . , . %) than dp data forms ( / , . %; % ci . , . %), difference in error rates . % ( % ci . , . %, p < . ). conclusion: dp data collection is a feasible means of study data collection. dp data forms maintain all study data within the secure emr environment obviating the need to maintain and collect paper data forms. this innovation was embraced by many of our emergency physicians. we found lower data entry error rates with dp data forms compared to paper forms. background: inadequate randomization, allocation concealment, and blinding can inflate effect sizes in both human and animal studies. these methodological limitations might in part explain some of the discrepancy between promising results in animal models and non-significant results in human trials. whereas blinding is not always possible, in clinical or animal studies, true randomization with allocation concealment is always possible, and may be as important in minimizing bias. objectives: to determine the frequency with which published emergency medicine (em) animal research studies report randomization, specific randomization methods, allocation concealment, and blinding of interventions and measurements, and to estimate whether these have changed over time. methods: all em animal research publications from / through / in ann emerg med and acad emerg med were reviewed by two trained investigators for a statement regarding randomization, and specific descriptions of randomization methods, allocation concealment, blinding of intervention, and blinding of measurements, when possible. raw initial agreement was calculated and differences were settled by consensus. the first (period = - ) and second (period = - ) -year periods were compared with % confidence intervals. results: of em animal research studies, were appropriate for review because they involved intervention in at least two groups. blinding of interventions and measurements were not considered possible in % and %, respectively. significant differences between period and were absent, although there was a trend towards less blinding of interventions and more blinding of measurements. raw agreement was %. conclusion: although randomization is mentioned in the majority of studies, allocation concealment and blinding remain underutilized in em animal research. we did not compare outcomes between blinded and non-blinded, randomized and non-randomized studies, because of small sample size. this review fails to demonstrate significant improvement over time in these methodological limitations in em animal research publications. journals might consider requiring authors to explicitly describe their randomization, allocation, and blinding methods. background: cluster randomized trials (crts) are increasingly utilized to evaluate quality improvement interventions aimed at health care providers. in trials testing ed interventions, migration of eps between hospitals is an important concern, as contamination may affect both internal and external validity. objectives: we hypothesized geographically isolating emergency departments would prevent migratory contamination in a crt designed to increase ed delivery of tpa in stroke (the instinct trial). methods: instinct was a prospective, cluster-randomized, controlled trial. twenty-four michigan community hospitals were randomly selected in matched pairs for study. following selection of a single hospital, all hospitals within miles were excluded from the sample pool. individual emergency physicians staffing each site were identified at baseline ( ) and months later. contamination was defined at the cluster level, with substantial contamination defined a priori as > % of eps affected. non-adherence, total crossover (contamination + non-adherence), migration distance and characteristics were determined. results: emergency physicians were identified at all sites. overall, ( . %) changed study sites. one moved between control sites, leaving ( . %) total crossovers. of these, ( . %) moved from intervention to control (contamination) and ( . %) moved from control to intervention (non-adherence). contamination was observed in of sites, with % and % contamination of the total site ep workforce at follow-up, respectively. two of crossovers occurred between hospitals within the same health system. average migration distance was miles for all eps in the study and miles for eps moving from intervention to control sites. conclusion: the mobile nature of emergency physicians should be considered in the design of quality improvement crts. use of a -mile exclusion zone in hospital selection for this crt was associated with very low levels of substantial cluster contamination ( of ) and total crossover. assignment of hospitals from a single health system to a single study group and/or an exclusion zone of miles would have further reduced crossovers. increased reporting of contamination in cluster randomized controlled trials is encouraged to clarify thresholds and facilitate crt design. objectives: an extension of the lr, the average absolute likelihood ratio (aalr), was developed to assess the average change in the odds of disease that can be expected from a test, or series of tests, and an example of its use to diagnose wide qrs complex tachycardia (wct) is provided. methods: results from two retrospective multicenter case series were used to assess the utility of qrs duration and axis to assess for ventricular tachycardia (vt) in patients with undifferentiated regular sustained wct. serial patients with heart rate (hr) > beats per minute and qrs duration > milliseconds (msec) were included. the final tachydysrhythmia diagnosis was determined by a number of methods independent of the ecg. the aalr is defined as: aalr = /n total [r (n i *lr i ) (for lr > ) + r (n k /lr k ) (for lr < )], where lr i and lr k are the interval lrs, and n i and n k are the number of patients with test results within the corresponding intervals. roc curves were constructed, and interval lrs and aalrs were calculated for the qrs duration and axis tests individually, and when applied together. confidence intervals were bootstrapped with , replications using the r boot package. results: patients were included: with supraventricular tachycardia (svt) and with vt. optimal qrs intervals (msec) for distinguishing vt from svt were: qrs £ , < qrs < , and qrs ‡ . qrs axis results were dichotomized to upward right axis ( - degrees) or not () to degrees). results are listed in the table. conclusion: application of the qrs interval and axis tests together for patients with wide qrs complex tachycardia changes the odds of ventricular tachycardia, on average, by a factor of . ( % ci . to . ), and this is mildly improved over the qrs duration test alone. both a strength and weakness of the aalr is its dependence on the pretest probability of disease. the aalr may be helpful for clinicians and researchers to evaluate and compare diagnostic testing approaches, particularly when strategies with serial non-independent tests are considered. consultation for adults with metastatic solid tumors at an urban, academic ed located within a tertiary care referral center. field notes were grouped into barrier categories and then quantified when possible. patient demographics for those who did and did not enroll were extracted from the medical record and quantified. patients who did not meet inclusion criteria for the study (e.g., cognitive impairment) were excluded from the analysis. results: attempts were made to enroll eligible patients in the study, and were successfully enrolled ( % enrollment rate). barriers to enrollment were deduced from the field notes and placed into the following categories from most to least common: patient refusal ( ); diagnostic uncertainty regarding cancer stage ( ); severity of symptoms preclude participation ( ); patient unaware of illness or stage ( ); and family refusal ( ). conclusion: patients, families, and diagnostic uncertainty are barriers to enrolling ed patients with advanced illness in clinical trials. it is unclear whether these barriers are generalizable to other study sites and disease processes other than cancer. objectives: the purpose of this study was to evaluate the use of a high-fidelity mannequin bedside simulation scenario followed by a debriefing session as a tool to improve medical student knowledge of palliative care techniques. methods: third year medical students participating in a -week simulation curriculum during a surgery/ emergency medicine/anesthesia clerkship were eligible for the study. all students were administered a pretest to evaluate their baseline knowledge of palliative care and randomized to a control or intervention group. during week or , students in the intervention group participated in and observed two end-of-life scenarios. following the scenarios, a faculty debriefer trained in palliative care addressed critical actions in each scenario. during week , all students received a posttest to evaluate for improvement in knowledge. the pre-test and post-test consisted of questions addressing prognostication, symptom control, and the medicare hospice benefit. students were de-identified and pre-and post-tests were graded by a blinded scorer. results: from jan-dec , students were included in the study and were excluded due to incomplete data. the mean score on the pre-test for the intervention group was . , and for the control group was . (p = . the results indicate that educators identify the most important scenarios as protocol-based simulations. respondents also suggested that scenarios of very common emergency department presentations bear a great deal of importance. emergency medicine educators assign priority to simulations involving professionalism and communication. finally, many respondents noted that they use simulation to teach the presentation and management of rare or less frequent, but important disease processes. the identification of these scenarios would suggest that educators find simulation useful for filling in ''gaps'' in resident education. background: prescription drug misuse is a growing problem among adolescent and young adult populations. objectives: to determine factors associated with past year prescription drug misuse defined as using prescription sedatives, stimulants, or opioids to get high, taking them when they were prescribed to someone else or taking more than was prescribed among patients seeking care in an academic ed. methods: adolescents and young adults ( - ) presenting for ed care at a large, academic teaching hospital were approached to complete a computerized screening questionnaire regarding demographics, prescription drug misuse, illicit drug use, alcohol use, and violence in the past months. logistic regression was used to predict past year prescription drug misuse. results: over the study time period, there were participants ( % response rate) of whom ( . %) endorsed past year prescription drug misuse. specifically, rates of past year misuse for opioids was . %, sedatives was . %, and stimulants was . %. significant overlap exists among classes with over % misusing more than one class of medications. in the multivariate analysis significant predictors of past year prescription drug misuse included female gender (or conclusion: approximately one in seven adolescents or young adults seeking ed care have misused prescription drugs in the past year. while opioids are the most common drug misused, significant overlap exists among this population. given the correlation of prescription drug misuse with the use and misuse of other substances (i.e. alcohol, cough medicine, marijuana) more research is needed to further understand these relationships and inform interventions. additionally, future research should focus on understanding the differences in demographics and risk factors associated with misuse of each separate class of prescription drugs. prospective objectives: this study aims to examine the association of depression with high ed utilization in patients with non-specific abdominal pain. methods: this single-center, prospective, cross-sectional study was conducted in an urban academic ed located in washington, dc as part of a larger study to evaluate the interaction between depression and frequency of ed visits and chronic pain. as part of this study, we screened patients using the phq- , a nineitem questionnaire that is a validated, reliable predictor of major depressive disorder. we analyzed the subset of respondents with a non-specific abdominal pain diagnosis (icd- code of .xx). our principal outcome of interest was the rate of a positive depression screen in patients with non-specific abdominal pain. we analyzed the prevalence of a positive depression screen among this group and also conducted a chi-square analysis to compare high ed use among abdominal pain patients with a positive depression screen versus those without a positive depression screen. we defined high ed utilization as > visits in a -day period prior to the enrollment visit. background: numerous studies have found high rates of co-morbid mental illness and chronic pain in emergent care settings. one psychiatric diagnosis frequently associated with chronic pain is major depressive disorder (mdd). objectives: we conducted a study to characterize the relationship between mdd and chronic pain in the emergency department (ed) population. we hypothesized that patients who present to the ed with selfreported chronic pain will have higher rates of mdd. methods: this was a single-center, prospective, crosssectional study. we used a convenience sample of noncritically ill, english speaking adult patients presenting with non-psychiatric complaints to an urban academic ed over months in . we oversampled patients presenting with pain-related complaints (musculoskeletal pain or headache). subjects were surveyed about their demographic and other health and health care characteristics and were screened with the phq , a nine-item questionnaire that is a validated, reliable predictor of mdd. we conducted bivariate (chi-square) and multivariate analysis controlling for demographic characteristics (race, income, sex, age) using stata v. . . our principal dependent variable of interest was a positive depression screen (phq score ‡ ). our principal independent variable of interest was the presence of self-reported chronic pain (greater than months). results: of patients enrolled, did not meet all inclusion criteria. had two or more assessments for comparison. their average age was (range - ), % were male, and % were in police custody. % used methadone alone; % heroin alone; % oxycodone alone; and the rest used multiple opioids. the average dose of im methadone was . mg (range - mg); all but patients received mg. the mean cows score before receiving im methadone was . (range - ), compared to . (range - ) minutes after methadone (p < . ; mean difference = ) . ; % ci = ) . to ) . ). the mean wss before and after methadone was ) . (range ) to ) ) and ) . (range ) to ), respectively (p < . ; % ci = ) . to ) . ). the mean physician-assessed wss was significantly lower than the patient's own assessment by . (p < . ). adverse events included an asthmatic patient with bronchospasm whose oxygen saturation decreased from % to % after receiving methadone, a patient whose oxygen saturation decreased from % to %, and two patients whose amss decreased from ) to ) (indicating moderate sedation). background: as the us population ages, the coexistence of copd and acute coronary syndrome (acs) is expected to be more frequent. very few studies have examined the effect of copd on outcomes in acs patients, and, to our knowledge, there has been no report on biomarkers that possibly mediate between copd and long-term acs patient outcomes. objectives: to determine the effect of copd on longterm outcomes in patients presenting to the emergency department (ed) with acs and to identify prognostic inflammatory biomarkers. methods: we performed a prospective cohort study enrolling acs patients from a single large tertiary center. hospitalized patients aged years or older with acs were interviewed and their blood samples were obtained. seven inflammatory biomarkers were measured, including interleukin- (il- ), c-reactive protein (crp), tumor necrosis factor-alpha (tnf-alpha), vascular cell adhesion molecule (vcam), e-selectin, lipoprotein-a (lp-a), and monocyte chemoattractant protein- (mcp- ). the diagnoses of acs and copd were verified by medical record review. annual telephone follow-up was conducted to assess health status and major adverse cardiovascular events (mace) outcomes, a composite endpoint including myocardial infarction, revascularization procedure, stroke, and death. background: aortic dissection (ad) is an uncommon life-threatening condition requiring prompt diagnosis and management. thirty-eight percent of cases are missed upon initial evaluation. the cornerstone of accurate diagnosis hinges on maintaining a high index of clinical suspicion for the various patterns of presentation. quality documentation that reflects consideration for ad in the history, exam, and radiographic interpretation is essential for both securing the diagnosis and for protecting the clinician in missed cases. objectives: we sought to evaluate the quality of documentation in patients presenting to the emergency department with subsequently diagnosed acute ad. methods: irb-approved, structured, retrospective review of consecutive patients with newly diagnosed non-traumatic ad from to . inclusion criteria: new ad diagnosis via ed. exclusion criteria: ad diagnosed at another facility; chronic, traumatic, or iatrogenic ad. trained/monitored abstractors used a standardized data tool to review ed and hospital medical records. descriptive statistics were calculated as appropriate. inter-rater reliability was measured. our primary performance measure was the prevalence of a composite of all three key historical elements ( . any back pain, . neurologic symptoms including syncope, and . sudden onset of pain.) in the attending emergency physician's documentation. secondary outcomes included documentation of: ad risk factors, pain quality, back pain at multiple locations, presence/absence of pulse symmetry, mediastinal widening on chest radiograph, and migratory nature of the pain. results: / met our inclusion/exclusion criteria. the mean age was . years; % were male, ( . %) were stanford a. ( %) presented with a chief complaint of chest pain. primary outcome measure: / ( . %; %ci = . , . ) documented the presence/ absence of all three key historical elements. [back pain = / ; . % ( . , . ); neuro symptoms = / ; % ( . , . ); sudden onset = / ; . % ( . , . ).] limitations: small number of confirmed ad cases. conclusion: in our cohort, emergency physician documentation of key historical, physical exam, and radiographic clues of ad is suboptimal. although our ed miss rate is lower than that which has been reported by previous authors, there is an opportunity to improve documentation of these pivotal elements at our institution. objectives: this study assessed the opinions of iem and gh fellowship program directors, in addition to recent and current fellows regarding streamlining the application process and timeline in an attempt to implement change and improve this process for program directors and fellows alike. methods: a total of current iem and gh fellowship programs were found through an internet search. an electronic survey was administered to current iem and gh fellowship directors, current fellows, and recent graduates of these programs. results: response rates were % (n = ) for program directors and % (n = ) for current and recent fellows. the great majority of current and recent fellows ( %) and program directors ( %) support transitioning to a common application service. similarly, % of current and recent fellows and % of program directors support instituting a uniform deadline date for applications. however, only % of recent/current fellows and % of program directors would support a formalized match process like nrmp. conclusion: the majority of fellows and program directors support streamlining the application for all iem and gh fellowship programs. this could improve the application process for both fellows and program directors, and ensure the best fit for the candidates and for the fellowship programs. in order to establish effective emergency care in rural sub-saharan africa, the unique practice demographics and patient dispositions must be understood. objectives: the objectives of this study are to determine the demographics of the first patients seen at nyakibale hospital's ed and assess the feasibility of treating patients in a rural district hospital ed in sub-saharan africa. methods: a descriptive cross-sectional analysis of the first consecutive patient visits in the ed's patient care log was reviewed by an unblinded abstractor. data collected included age, sex, condition upon discharge, and disposition. all authors discussed uncertainties and formed a consensus. descriptive statistics were performed. results: of the first patient visits, ( . %) occurred when the outpatient clinic was open. there were ( %) male visits. the average age was . years (sd ± . ). pediatric visits accounted for ( . %) patients, and ( . %) visits were for children under five years old. only one patient expired in the ed, and ( . %) were in good condition after treatment, as subjectively defined by the ed physicians. one person was transferred to another hospital. after treatment, ( %) patients were discharged home. of those admitted to an inpatient ward, ( . %) patients were admitted to medical wards, ( . %) to pediatrics, and ( %) to surgical. only six ( . %) patients went directly to the operating theatre. conclusion: this consecutive sample of patient visits from a novel rural district hospital ed in sub-saharan africa included a broad demographic range. after treatment, most patients were judged to be in ''good condition'', and over one third of patients could be discharged after ed management. this sample suggests that it is possible to treat patients in an ed in rural sub-saharan africa, even in cases where surgical backup and transfers to higher level of care are limited or unavailable. background: communication failures in clinical handoffs have been identified as a major preventable cause of patient harm. in italy, advanced prehospital care is provided predominantly by physicians who work on ambulances in teams with either nurses or basic rescuers. the hand-offs from prehospital physicians to hospital emergency physicians (eps) is especially susceptible to error with serious consequences. there are no studies in italy evaluating the communication at this transition in patient care. studying this, however, requires a tool that measures the quality of this communication. objectives: the purpose of this study is to develop and validate a tool for the evaluation of communication during the clinical handoff from prehospital to emergency physicians in critically ill patients. methods: several previously validated tools for evaluating communication in hand-offs were identified through a literature search. these were reviewed by a focus group consisting of eps, nurses, and rescuers, who then adapted and translated the australian isbar (identification, situation, background, assessment, recommendation), the tool most relevant to local practice. the italian isbar tool consists of the following elements: patient and provider identification; patient's chief complaint; patient's past medical history, medications, and allergies; prehospital clinical assessment (primary survey, illness severity, vital signs, diagnosis); treatment initiated and anticipated treatment plan. we conducted and video-taped the hand-offs of care from the prehospital physicians to the eps in pediatric critical care simulations. four physician raters were trained in the italian isbar tool and used it to independently assess communication in each simulation. to assess agreement we calculated the proportion of agreement among raters for each isbar question, fleiss' kappas for each simulation, as well as mean agreement and mean kappas with standard deviations. results: there was % agreement among the four physicians on % of the items. the mean level of agreement was % (sd . ). the overall mean kappa was . (sd . ). conclusion: the standardized tool resulted in good agreement by physician raters. this validated tool may be helpful in studying and improving hand-offs in the prehospital to emergency department setting. objectives: we hypothesized that residents who were provided with vps prior to hfs would perform more thoroughly and efficiently than residents who had not been exposed to the online simulation. methods: we randomized a group of residents from an academic, pgy - emergency medicine program to complete an online vps case, either prior to (vps group, n = residents) or after (n = ) their hfs case. the vps group had access to the online case (which reviewed asthma management) days prior to the hfs session. all residents individually participated in their regularly scheduled hfs and were blinded to the content of the case -a patient in moderate asthma exacerbation. the authors developed a dichotomous checklist consisting of items recorded as done/not done along with time completed. a two sample proportion test was used to evaluate differences in the individual items completed between groups. a wilcoxon rank sum test was used to determine the differences in overall and subcategory performance between the two groups. median time to completion was analyzed using the log-rank test. results: the vps group had better overall checklist performance than the control group (p-value . ). in addition, the vps group was more thorough in obtaining an hpi (p-value . ). specific actions (related to asthma management) were performed better by the vps group: inquiring about last/prior ed visits ( . ), total number of hospitalizations in the prior year ( . ), prior intubations ( . ), and obtaining peak flow measurements ( . ). overall there was no difference in time to event completion between the two groups. conclusion: we found that when hfs is primed with educational modalities such as vps there was an improvement in performance by trainees. however, the improved completeness of the vps group may have served as a barrier to efficiency, inhibiting our ability to identify a statistical significant efficiency overall. vps may aid in priming the learners and maximize the efficiency of training using high-fidelity simulations. training using an animal model helped develop residents' skills and confidence in performing ptv. retention was found to be good at months post-training. this study underscores the need for hands-on training in rare but critical procedures in emergency medicine. methods: in this cross-sectional study at an urban community hospital, residents in their second or third year of training from a -year em residency program performed us-guided catheterizations of the ij on a simulator manufactured by blue phantom. two board-certified em physicians observed for the completion of pre-defined procedural steps using a checklist and rated the residents' overall performance of the procedure. overall performance ratings were provided on a likert scale of to , with being poor and being excellent. residents were given credit for performing a procedural step if at least one rater marked its completion. agreement between raters was calculated using intraclass correlation coefficients for domain and summary scores. the same protocol was then repeated on an unembalmed cadaver using two different board-certified em physician raters. criterion validity of the residents' proficiency on the simulator was evaluated by comparing their median overall performance rating on the simulator to that on the cadaver and by comparing the proportion of residents completing each procedural step between modalities with descriptive statistics. results: em residents' overall performance rating on the simulator was . ( % ci: . to . ) and on the cadaver was . ( % ci: . to . ). the results for each procedural step are summarized in the attached figure. inter-rater agreement was high for assessments on both the simulator and cadaver with overall kappa scores of . and . respectively. background: the environment in the emergency department (ed) is chaotic. physicians must learn how to multi-task effectively and manage interruptions. noise becomes an inherent byproduct of this environment. previous studies in the surgical and anesthesiology literature examined the effect of noise levels and cognitive interruptions on resident performance during simulated procedures; however, the effect of noise distraction on resident performance during an ed procedure has not yet been studied. objectives: our aim was to prospectively determine the effects of various levels of noise distraction on the time to successful intubation of a high-fidelity simulator. methods: a total of emergency medicine, emergency medicine/internal medicine, and emergency medicine/family medicine residents were studied in a background noise environments of less than decibels (noise level ), - decibels (noise level ), and of greater than decibels (noise level ). noise levels were standardized by a dosimeter (ex tech instruments, heavy duty ). each resident was randomized to the order in which he or she was exposed to the various noise levels and had a total of minutes to complete each of the intubation attempts, which were performed in succession. time, in seconds, to successful intubation was measured in each of these scenarios with the start time defined as the time the resident picked up the storz c-mac video laryngoscope blade and the finish time defined as the time the tube passed through the vocal cords as visualized by an observer on the storz c-mac video screen. analytic methods included analysis of variance, student's t-test, and pearson's chi-square. results: no significant differences were found between time to intubation and noise level nor did the order of noise level exposure affect the time to intubation (see table) . there were no significant differences in success rate between the three noise levels (p = . ). a significant difference in time to intubation was found between the residents' second and third intubation attempts with decreased time to intubation for the third attempt (p = . ). conclusion: noise level did not have an effect on time to intubation or intubation success rate. time to intubation decreased between the second and third intubations regardless of noise level. background: growing use of the emergency department (ed) is cited as a cause of rising health care costs and a target of health care reform. eds provide approximately one quarter of all acute care outpatient visits in the us. eds are a diagnostic center and a portal for rapid inpatient admission. the changing role of eds in hospital admissions has not been described. objectives: to compare if admission through the ed has increased compared to direct hospital admission. we hypothesized that the use of the ed as the admitting portal increased for all frequently admitted conditions. methods: we analyzed the nationwide inpatient sample (nis), the largest us all-payer inpatient care database, from - . nis contains data from approximately million hospital stays each year, and is weighted to produce national estimates. we used an interactive, webbased data tool (hcupnet) to query the nis. clinical classification software (ccs) was used to group discharge diagnoses into clinically meaningful categories. we calculated the number of annual admissions and proportion admitted from the ed for the most frequently admitted conditions. we excluded ccs codes that are rarely admitted through the ed (< %) as well as obstet- background: the optimal dose of opioids for patients in acute pain is not well defined, although . mg/kg of iv morphine is commonly recommended. patient-controlled analgesia (pca) provides an opportunity to assess the adequacy of this recommendation as use of the pca pump is a behavioral indication of insufficient analgesia. objectives: to assess the need for additional analgesia following a . mg/kg dose of iv morphine by measuring additional self-dosing via a pca pump. methods: a three-arm randomized controlled trial was performed in an urban ed with , annual adult visits. a convenience sample of ed patients ages to with abdominal pain of < days duration requiring iv opioids was enrolled between / and / . all patients received an initial dose of . mg/kg iv morphine. patients in the pca arms could request additional doses of mg or . mg iv morphine by pressing a button attached to the pump with a -minute lock-out period. for this analysis, data from both pca arms were combined. software on the pump recorded times when the patient pressed the button (activation) and when he/she received a dose of morphine (successful activation). results: patients were enrolled in the pca arms. median baseline nrs pain score was . mean amount of supplementary morphine self-administered over the hour study period subsequent to the loading dose was . mg and . mg for the and . mg pca groups respectively. patients activated the pump at least once ( %, % ci: to %). figure shows the frequency distribution of the number of times the pump was activated. of those who activated the pump, the median number of activations per person was (iqr: to ). there were activations of the pump. % of activations were successful (followed by administration of morphine), while % were unsuccessful as they occurred during the -minute lock-out periods. % of the activations occurred in the first minutes, % in the second minutes, % in the third minutes, and % in the last minutes after the initial loading dose. conclusion: almost all patients requested supplementary doses of pca morphine, half of whom activated the pump five times or more over a course of hours. this frequency of pca activations suggests that the commonly recommended dose of . mg/kg morphine may constitute initial oligoanalgesia in most patients. marie-pier desjardins, benoit bailey, fanny alie-cusson, serge gouin, jocelyn gravel chu sainte-justine, montreal, qc, canada background: administration of corticosteroid at triage has been suggested to decrease the time to corticosteroid administration in the ed. objectives: to compare the time between arrival and corticosteroid administration in patients treated with an asthma pathway (ap) or with standard management (sm) in a pediatric ed. methods: chart review of children aged to years diagnosed with asthma, bronchospasm, or reactive airways disease seen in the ed of a tertiary care pediatric hospital. for a one year period, % of all visits were randomly selected for review. from these, we reviewed patients who were eligible to be treated with the ap ( ‡ months with previous history of asthma and no other pulmonary condition) and who had received at least one inhaled bronchodilator treatment. charts were evaluated by a data abstractor blinded to the study hypothesis using a standardized datasheet. various variables were evaluated such as age, respiratory rate and saturation at triage, type of physician who saw patient first, treatment prior to visit, in ed, and at discharge, time between arrival and corticosteroid administration, and length of stay (los background: return visits comprise . % of pediatric emergency department (ped) visits, at a cost of >$ million/year nationally. these visits are typically triaged with higher acuity and admission rates and raise concern for lapses in quality of care and patient education during the first visit. objectives: the aim of this qualitative study was to describe parents' reasons for return visits to the ped. methods: we prospectively recruited a convenience sample of parents of patients under the age of years who returned to the ped within hours of their previous visit. we excluded patients who were instructed to return, had previously left without being seen, arrived without a parent, were wards of the state, or did not speak english. after obtaining consent, the principal investigator (ce) conducted confidential, in-person, tape-recorded interviews with parents during ped return visits. parents answered open-ended questions and closed-ended questions using a five-point likert scale. responses to open-ended questions were analyzed using thematic analysis techniques. the scaled responses were grouped into three categories of agree, disagree, or neutral. results: from the closed-ended responses, % of parents agreed that their children were getting sicker, and % agreed that their children were not getting better. % agreed that they were unsure how to treat the illness, however only % agreed they did not feel figure : frequency distribution of number of pca activations comfortable taking care of the illness. only % agreed that the medical condition and/or the instructions were not clearly explained in the first visit. some common themes from the open-ended questions included worsening or lack of improvement of symptoms. many parents reported having unanswered questions about the cause of the illness and hoped to find out the cause during the return visit. conclusion: most parents brought their children back to the ped because they believed the symptoms had worsened or were not improving. although a large proportion of parents believed that the medical condition was clearly explained at the first visit, many parents still had unanswered questions about the cause of their child's illness. while worsening symptoms seemed to drive most return visits, it is possible that some visits related to failure to improve might be prevented during the first ped visit through a more detailed discussion of disease prognosis and expected time to recover. pediatric background: experience indicates that it is difficult to effectively quell many parents' anxiety toward pediatric fevers, making this a common emergency department (ed) complaint. the question remains as to whether athome treatment has any effect on the course of emergency department treatment or length of stay in this population. objectives: to determine whether anti-pyretic treatment prior to arrival in the emergency department affects the evaluation or emergency department length of stay of febrile pediatric patients. methods: a convenience sample of children, ages - years, who presented to a tertiary care ed with chief complaint of fever were enrolled. parents were asked to participate in an eight-question survey. questions related to demographic information, pre-treatment of the fever, contact with primary care providers prior to ed arrival, and immunization status. upon admission or discharge, investigators recorded information regarding length of stay, laboratory tests and imaging ordered, and medications given. results: eighty-one patients were enrolled in the study. seventy-six percent of the patients were pre-treated with some form of anti-pyretic by the caregiver prior to ed arrival. there was no significant effect of pre-treatment on whether laboratory tests or medications were ordered in the ed or whether the patient was admitted or discharged. the length of ed stay was found to be significantly shorter among those who received anti-pyretics prior to arrival ( ± vs. ± minutes; p = . ). conclusion: among febrile children, those who receive anti-pyretics prior to their ed visit had statistically significant shorter length of stays. this also supports implementation of triage or nursing protocols to administer an anti-pyretic as soon as possible in the hope of decreasing ed throughput times. background: during the past two decades, the prevalence of overweight (bmi percentile > ) in children has more than doubled, reaching epidemic proportions both nationally and globally. the public health burden is enormous given the increased risk of adult obesity as well as the adverse consequences on cardiovascular, metabolic, and psychological health. despite the overwhelming prevalence, the effect of obesity on emergency care has received little attention. objectives: the goal of this study is to determine the relation of weight on reported emergency department visits in children from a nationally representative sample. methods: weight (as reported by parents) and height along with frequency of and reason for emergency department (ed) use in the last months were obtained from children aged - y (n = , ) in the cross-sectional, telephone-administered, national survey of children's health (nsch). bmi percentiles were calculated using sex-specific bmi for age growth charts from the cdc ( ). children were categorized as: underweight (bmi percentile£ ), normal weight (> to < ), at-risk for overweight ( to < ), and overweight ( ‡ ). prevalence of ed use was estimated and compared across bmi percentile categories using chisquare analysis and multivariable logistic regression. taylor-series expansion was used for variance estimation of the complex survey design. results: the prevalence of at least one ed use in the past months increased with increasing bmi percentiles (figure , p < . ). additionally, overweight children were more likely to have more than one visit. overweight children were also less likely to report an injury, poisoning, or accident as the reason for ed visit compared to other bmi categories ( , , , % in overweight, at-risk, normal, and underweight respectively, p < . ). conclusion: as rates of childhood obesity continue to grow in the u.s., we can expect greater demands on the ed. this will likely translate into an increased emphasis on the care of chronic conditions rather than injuries and accidents in the pediatric ed setting. results: mean pediatric satisfaction score was . (sd . ) compared with . ( . ) for adult patients (p < . ); monthly sample sizes ranged from - and from - for the two populations, respectively. both populations showed an increase in satisfaction after opening of the ped-ed. for both populations there was no significant trend in patient satisfaction from the beginning of the study period to the opening of the ped-ed, but after the opening the models of the populations differed. the pediatric satisfaction model was an interrupted two-slope model, with an immediate jump of . points in november and an increase of . points per month thereafter. in contrast, adult satisfaction scores did not show a jump but increased linearly (two slope model) after / at a rate of . per month. prior to the opening of the ped-ed, mean monthly pediatric and adult satisfaction scores were . ( . ) and . ( . ), respectively (difference . % ci . - . , p = . ). after the opening the mean scores were . ( . ) and . ( . ), respectively (difference . , % ci . - . , p < . ). conclusion: opening of a dedicated ped-ed was associated with a significant increase in patient satisfaction scores both for children and adults. patient satisfaction for children, as compared to adults, was higher before and after opening a ped-ed. the background: there are racial disparities in outcomes among injured children. in particular, black race appears to be an independent predictor of mortality. objectives: to evaluate disparities among ed visits for unintentional injuries among children ages - . methods: five years of data ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) from the national hospital ambulatory cares survey were combined. inclusion criteria were defined as unintentional injury visits (e-code . to . or . to . ) and age - years. visit rates per population (defined by the us census) were calculated by race and age group. weighted multivariate logistic regression analysis was performed to describe associations between race and specific outcome variables and related covariates. primary statistical analyses were performed using sas version . . . results: , , of , , weighted ed visits met our inclusion criteria ( . %). per persons, black children had . times as many ed visits for unintentional injuries as whites (table) . there were no racial differences in the sex ratio ( . boy visits: girl), proportion of visits by age, ed disposition, immediacy with which they needed to be seen, whether or not they were evaluated by an attending physician, metropolitan vs. rural hospital, admission length of stay, mode of transportation for ed arrival, number of procedures, diagnostic services, or ed medications. background: sudden cardiac arrests in schools are infrequent, but emotionally charged events. little data exist that describes aed use in these events. objectives: the purpose of our study was to ) describe characteristics and outcomes of school cardiac arrests (ca), and ) assess the feasibility of conducting bystander interviews to describe the events surrounding school ca. methods: we performed a telephone survey of bystanders to ca occurring in k- schools in communities participating in the cardiac arrest registry to enhance survival (cares) database. the study period was from / - / and continued in one community through . utstein style data and outcomes were collected from the cares database. a structured telephone interview of a bystander or administrative personnel was conducted for each ca. a descriptive summary was used to assess for the presence of an aed, provision of bystander cpr (bcpr), and information regarding aed deployment, training, and use and perceived barriers to aed use. descriptive data are reported. results: during the study period there were , ca identified at cares communities, of which were identified as educational institutions. of these, ( . %) events were at k- schools with ( . %) being high schools. of the arrests, a minority were children ( ( . %) < age ), most ( , . %) were witnessed, a majority ( , . %) received bcpr, and ( . %) were initially in ventricular fibrillation (vf). most arrests / ( %) occurred during the school day ( a- p). overall, ( . %) survived to hospital discharge. interviews were completed for of ( . %) k- events. eighteen schools had an aed on site. most schools ( . %) with aeds reported that they had a training program and personnel identified for its use. an aed was applied in of patients, and of these were in vf and survived to hospital discharge. multiple reasons for aed non-use (n = ) were identified. conclusion: cardiac arrests in schools are rare events; most patients are adults and received bcpr. aed use was infrequent, even when available, but resulted in excellent ( / ) survival. further work is needed to understand aed non-use. post-event interviews are feasible and provide useful information regarding cardiac arrest care. physician background: gastroenteritis is a common childhood disease accounting for - million annual pediatric emergency visits. current literature supports the use of anti-emetics reporting improved oral re-hydration, cessation of vomiting, and reduced need for iv re-hydration. however, there remains concern that using these agents may mask alternative diagnoses. objectives: to assess outcomes associated with use of a discharge action plan using ed-dispensed ondansetron at home in the treatment of gastroenteritis. methods: a prospective, controlled, observational trial of patients presenting to an urban pediatric emergency department (census , ) over a -month period for acute gastroenteritis. fifty patients received ondansetron in the ed. twenty-nine patients were enrolled in the pediatric emergency department discharge action plan (ped-dap) where ondansetron for home use was dispensed by the treating clinician. twenty-one patients were controls. control patients did not receive home ondansetron. ped-dap patients were given instructions to administer the ondansetron for ongoing symptoms any time hours post ed discharge. all patients were followed by phone at - days to assess for the following: time of emesis resolution, alternative diagnoses, unscheduled visits, and adverse events. results: all patients were followed by phone. / ped-dap patients received home ondansetron. / patients had resolution of emesis in the ed. / had resolution of their emesis between time of discharge and hours. / of ped-dap patients reported emesis after hours from ed discharge. five patients reported an unscheduled visit. all five return visits returned to the ed ( / returned for emesis, / for diarrhea). / controls reported resolution of symptoms within the ed. / of controls had resolution between time of discharge and hours. / of the control patients had resolution with between and hours post discharge. / had an unscheduled appointment with the pmd at hours post-discharge for ongoing fever and nausea. in follow-up there were no alternative diagnoses identified. the effect of the ped-dap on resolution of emesis between discharge and hours appears to be statistically significant (p value < . ). conclusion: ondansetron given in schedule with a discharge action plan appears to provide a modest benefit in resolution of symptoms relative to a control population. objectives: to determine the repeatability coefficient of a mm vas in children aged to years in different circumstances: assessments done either at or minute interval, when asked to recall their score or to reproduce it. methods: a prospective cohort study was conducted using a convenience sample of patients aged to years presenting to a pediatric ed. patients were asked to indicate, on a mm paper vas, how much they liked a variety of food with four different sets of three questions: (set ) questions at minute interval with no specific instruction other than how to complete the vas and no access to previous scores, (set ) same format as set except for questions at minute interval, (set ) same as set except patients were asked to remember their answers, and (set ) same as set except patients were shown their previous answers. for each set, the repeatability coefficient of the vas was determined according to the bland-altman method for measuring agreement using repeated measures: . x Ö x s w where s w is the within-subject standard deviation by anova. the sample size required to estimate s w to % of the fraction value as recommended was patients if we obtained three measurements for each patient. results: a total of patients aged . ± . years were enrolled. the repeatability coefficient for the questions asked at minute intervals was mm, and mm when asked at minute interval. when asked to remember their previous answers or to reproduce them, the repeatability coefficient for the questions was mm and mm, respectively. conclusion: the condition of the assessments (variation in intervals or patients asked to remember or to reproduce their previous answers) influence the testretest reliability of the vas. depending on circumstances, the theoretical test-retest reliability in children aged to years varies from to mm on a mm paper vas. background: skull radiographs are a useful tool in the evaluation of pediatric head trauma patients. however, there is no consensus on the ideal number of views that should be obtained as part of a standard skull series in the evaluation of pediatric head trauma patients. objectives: to compare the sensitivity and specificity of a two-and four-film x-ray series in the diagnosis of skull fracture in children, when interpreted by pediatric emergency medicine physicians. methods: a prospective, crossover experimental study was performed in a tertiary care pediatric hospital. the skull radiographs of children were reviewed. these were composed of the most recent cases of skull fracture for which a four-film radiography series was available at the primary setting and controls, matched for age. two modules, containing a random sequence of two-and four-film series of each child, were constructed in order to have all children evaluated twice (once with two films and once with four films). board-certified or -eligible pediatric emergency physicians evaluated both modules two to four weeks apart. the interpretation of the four-film series by a radiologist, or when available, the findings on ct scan, served as the gold standard. accuracy of interpretation was evaluated for each patient. the sensitivity and specificity of the two-film versus the four-film skull xray series, in the identification of fracture, were compared. this was a non-inferiority cross-over study evaluating the null hypothesis that a series with two views would have a sensitivity (specificity) that is inferior by no more than . compared to a series with four views. a total of controls and cases were needed to establish non-inferiority of the two-film series versus the four-film series, with a power of % and a significance level of %. results: ten pediatric emergency physicians participated in the study. for each radiological series, the proportion of accurate interpretation varied between . to . . the four-film series was found to be more sensitive in the detection of skull fracture than a two-film series (difference: . , %ci . to . ). however, there was no difference in the specificity (difference: . , %ci ) . to . ). conclusion: for children sustaining a head trauma, a four-film skull radiography series is more sensitive than a two-film series, when interpreted by pediatric emergency physicians. the objectives: we developed a free online video-based instrument to identify knowledge and clinical reasoning deficits of medical students and residents for pediatric respiratory emergencies. we hypothesized that it would be a feasible and valid method of differentiating educational needs of different levels of learners. methods: this was an observational study of a free, web-based needs assessment instrument that was tested on third and fourth year medical students (ms - ) and pediatric and emergency medicine residents (r - ). the instrument uses youtube video triggers of children in respiratory distress. a series of cased-based questions then prompts learners to distinguish between upper and lower airway obstruction, classify disease severity, and manage uncomplicated croup and bronchiolitis. face validity of the instrument was established by piloting and revision among a group of experienced educators and small groups of targeted learners. final scores were compared across groups using t-tests to determine the ability of the instrument to differentiate between different levels of learners (concurrent validity). cronbach's alpha was calculated as a measure of internal consistency. results: response rates were % among medical students and % among residents. the instrument was able to differentiate between junior (ms , ms , and r ) and senior (r , r ) learners for both overall mean score ( % vs. %, p < . ) and mean video portion score ( vs. %, p = . ). table compares results of several management questions between junior and senior learners. cronbach's alpha for the test questions was . . conclusion: this free online video-based needs assessment instrument is feasible to implement and able to identify knowledge gaps in trainees' recognition and management of pediatric respiratory emergencies. it demonstrates a significant performance difference between the junior and senior learners, preliminary evidence of concurrent validity, and identifies target groups of trainees for educational interventions. future revisions will aim to improve internal consistency. results: the survey response rate was % ( / ). among responding programs, ( %) reside within a children's hospital (vs. general ed); ( %) are designated level i pediatric trauma centers. forty-three ( %) programs accept - pem fellows per year; ( %) provided at least some eus training to fellows, and ( %) offer a formal eus rotation. on average this training has existed for ± years and the mean duration of eus rotations is ± weeks. twenty-eight ( %) programs with eus rotations provide fellow training in both a general ed and a pediatric ed. there were no hospital or program level factors associated with having a structured training program for pem fellows. conclusion: as of , the majority of pem fellowship programs provide eus training to their fellows, with a structured rotation being offered by most of these programs. background: ed visits are an opportunity for clinicians to identify children with poor asthma control and intervene. children with asthma who use eds are more likely than other children to have poor control, not be using controller medications, and have less access to traditional sources of primary care. one significant barrier to ed-based interventions is recognizing which children have uncontrolled asthma. objectives: to determine whether the pacci, a item parent-administered questionnaire, can help ed clinicians better recognize patients with the most uncontrolled asthma and differentiate between intermittent and persistent asthma. methods: this was a randomized controlled trial performed at an urban pediatric ed. parents were asked to answer questions about their child's asthma including drug adherence and history of exacerbations, as well as answer demographic questions. using a convenience sample of children - years presenting with an asthma exacerbation, attending physicians in the study were asked to complete an assessment of asthma control. physicians were randomized to receive a completed pacci (intervention) or not (control group). using an intent-to-treat approach, clinicians' ability to accurately identify ) four categories of control used by the national heart, lung, and blood institute (nhlbi) asthma guidelines, ) intermittent vs. persistent level asthma, and ) controlled / mildly uncontrolled vs. moderate/severely uncontrolled asthma were compared for both groups using chi-square analysis. results: between january and august , patients were enrolled. there were no statistically significant differences between the intervention and control groups for child's sex, age, race and parents' education. conclusion: the pacci improves ed clinicians' ability to categorize children's asthma control according to nhlbi guidelines, and the ability to determine when a child's control has been worsening. ed clinicians may use the pacci to identify those children in greatest need for intervention, to guide prescription of controller medications, and communicate with primary care providers about those children failing to meet the goals of asthma therapy. figure) . fewer than half of physicians reported the parent of a -year-old being discharged from their ed following an mvc-related visit would receive either child passenger safety information or referrals (table) . conclusion: emergency physician report of child passenger safety resource availability is associated with trauma center designation. even when resources are available, referrals from the ed are infrequent. efforts to increase referrals to community child passenger safety resources must extend to the community ed settings where the majority of children receive injury care. background: pediatric subspecialists are often difficult to access following ed care especially for patients living far from providers. telemedicine (tm) can potentially eliminate barriers to access related to distance, and cost. objectives: to evaluate the overall resource savings and access that a tm program brings to patients and families. methods: this study took place at a large, tertiary care regional pediatric health care system. data were collected from / - / . metrics included travel distance saved (round trip between tm presenting sites and the location of the receiving sites), time savings, direct cost savings (based on $ . /mile) and potential work and school days saved. indirect costs were calculated as travel hrs saved/encounter (based on an average speed of miles/hr). demographics and services provided were included. results: tm consults were completed by separate pediatric subspecialty services. most patients were school aged ( % >/= yrs old objectives: to analyze test characteristics of the pathway and its effects on ed length of stay, imaging rates, and admission rate before versus after implementation. methods: children ages - presenting to one academic pediatric ed with suspicion for appendicitis from october -august were prospectively enrolled to a pathway using previously validated lowand high-risk scoring systems. the attending physician recorded his or her suspicion of appendicitis and then used one of two scoring systems incorporating history, physical exam, and cbc. low-risk patients were to be discharged or observed in the ed. high-risk patients were to be admitted to pediatric surgery. those meeting neither low-nor high-risk criteria were evaluated in the ed by pediatric surgery, with imaging at their discretion. chart review and telephone follow-up were conducted two weeks after the visit. charts of a random sample of patients with diagnoses of acute appendicitis or chief complaint of abdominal pain and undergoing a workup for appendicitis in the eight months before and after institution of the pathway were retrospectively reviewed by one or two trained abstractors. results: appendicitis was diagnosed in of patients prospectively enrolled to the pathway ( %). mean age was . years. of those with appendicitis, were not low-risk (sensitivity . %, specificity . %). the high-risk criteria had a sensitivity of . % and specificity of . %. a priori attending physician assessment of low risk had a sensitivity of % and specificity of . %. a priori assessment of high risk had a sensitivity of . % and specificity of . %. we reviewed visits prior to the pathway and after. mean ed length of stay was similar ( minutes before versus after). ct was used in . % of visits before and . % after (p = . ). use of ultrasound increased ( . % before versus . % after, p < . ). admission rates were not significantly different ( . % before versus . % after, p = . ). conclusion: the low-risk criteria had good sensitivity in ruling out appendicitis and can be used to guide physician judgment. institution of this pathway was not associated with significant changes in length of stay, utilization of ct, or admission rate in an academic pediatric ed. computer-delivered alcohol and driver safety behavior screening and intervention program initiated during an emergency department visit mary k. murphy , lucia l. smith , anton palma , david w. lounsbury , polly e. bijur , paul chambers yale university, new haven, ct; albert einstein college of medicine, bronx, ny background: alcohol use is involved in percent of all fatal motor vehicle crashes and recent estimates show that at least , people were injured due to distracted driving last year. patients who visit the emergency department (ed) are not routinely screened for driver safety behavior; however, large numbers of patients are treated in the ed every day creating an opportunity for screening and intervention on important public health behaviors. objectives: to evaluate patient acceptance and response to a computer-based traffic safety educational intervention during an ed visit and one month follow-up. methods: design. pre /post educational intervention. setting. large urban academic ed serving over , patients annually. participants. medically stable adult ed patients. intervention. patients completed a self-administered, computer-based program that queried patients on alcohol use and risky driving behaviors (texting, talking, and other forms of distracted driving). the computer provided patients with educational information on the dangers of these behaviors and collected data on patient satisfaction with the program. staff called patients one month post ed visit for a repeat query. results: patients participated; average age ( - ), % hispanic, % male. % of patients reported the program was easy to use and were comfortable receiving this education via computer during their ed visit. self-reported driver safety behaviors pre, post intervention (% change): driving while talking on the phone %, % () %, p = . ), aggressive driving %, % () %, p = . ), texting while driving %, % () %, p = . ), driving while drowsy %, % () %, p = . ), drinking in excess of nih safe drinking guidelines %,% () %, p = . ), drinking and driving %, % () %, p = . ). conclusion: we found a high prevalence of selfreported risky driving behaviors in our ed population. at month follow-up, patients reported a significant decrease in these behaviors. overall patients were very satisfied receiving educational information about these behaviors via computer during their ed visit. this study indicates that a low-intensity, computer-based educational intervention during an ed visit may be a useful approach to educate patients about safe driving behaviors and promote behavior change. prevalence of depression among emergency department visitors with chronic illness janice c. blanchard, benjamin l. bregman, jeffrey smith, mohammad salimian, qasem al jabr george washington university, washington, dc background: persons with chronic illnesses have been shown to have higher rates of depression than the general population. the effect of depression on frequent emergency department (ed) use among this population has not been studied. objectives: this study evaluated the prevalence of major depressive disorder (mdd) among persons presenting with depression to the george washington university ed. we hypothesized that patients with chronic illnesses would be more likely to have mdd than those without. methods: this was a single center, prospective, crosssectional study. we used a convenience sample of noncritically ill, english-speaking adult patients presenting with non-psychiatric complaints to an urban academic ed over months in . subjects were screened with the phq , a nine-item questionnaire that is a validated, reliable predictor of mdd. we also queried respondents about demographic characteristics as well as the presence of at least one chronic disease (heart disease, hypertension, asthma, diabetes, hiv, cancer, kidney disease, or cerebrovascular disease). we evaluated the association between mdd and chronic illnesses with both bivariate analysis and multivariate logistic regression controlling for demographic characteristics (age, race, sex, income, and insurance coverage). results: our response rate was . % with a final sample size of . of our total sample, ( . %) had at least one of the chronic illnesses defined above. of this group, ( . %) screened positive for mdd as compared to ( . %) of the group without chronic illnesses (p < . ). in multivariate analysis, persons with chronic illnesses had an odds ratio for a positive depression screen of . ( . , . ) as compared to persons without illness. among the subset of persons with chronic illnesses (n = ), . % had ‡ visits in the prior days as compared to . % of persons with chronic illnesses without mdd (p = . ). conclusion: our study found a high prevalence of untreated mdd among persons with chronic illnesses who present to the ed. depression is associated with more frequent emergency department use among this population. initial blood alcohol level aids ciwa in predicting admission for alcohol withdrawal craig hullett, douglas rappaport, mary teeple, daniel butler, arthur sanders university of arizona, tucson, az background: assessment of alcohol withdrawal symptoms is difficult in the emergency department. the clinical institute withdrawal assessment (ciwa) is commonly used, but other factors may also be important predictors of withdrawal symptom severity. objectives: the purpose of this study is to determine whether ciwa score at presentation to triage was predictive of later admission to the hospital. methods: a retrospective study of patients presenting to an acute alcohol and drug detoxification hospital was performed from july through january . patients were excluded if other drug withdrawal was present in addition to alcohol. initial assessment included age, sex, vital signs, and blood alcohol level (bal) in addition to hourly ciwa score. admission is indicated for a ciwa score of or higher. data were analyzed by selecting all patients not immediately admitted at initial presentation. logistic regression using wald's criteria for stepwise inclusion was used to determine the utility of the initially gathered ciwa, bal, longest sobriety, liver cirrhosis, and vital signs in predicting subsequent admission. results: there were patients who fit the inclusion criteria, with admitted for treatment at initial intake and another admitted during the following hours. logistic regression indicated that presenting bal was a strong predictor (p = . ) of admission for treatment after initial presentation, as was presenting ciwa (p = . ). thus, presenting bal provided a substantial addition above initial ciwa in predicting later admission. no other variables added significantly to the prediction of later admission. to determine the interaction between presenting bal and ciwa scores, we ran a repeated measures analysis of the first five ciwa scores (from presentation to hours later), using bal split into low (bal < . ) and high (bal > . ) groups (see figure) . their interaction was significant, f ( , ) = . , p < . , g = . . those presenting with higher initial bal had suppressed ciwa scores that rose precipitously as the alcohol cleared. those with low presenting bal showed a decline in ciwa over time conclusion: initial assessment using the common assessment tool ciwa is aided significantly by bal assessment. patients with higher presenting bal are at higher risk for progression to serious alcohol withdrawal symptom. objectives: to describe patient and visitor characteristics and perspectives on the role of visitors in the ed and determine the effect of visitors on ed and hospital outcome measures. methods: this cross-sectional study was done in an , -visit urban ed, and data were attempted to be collected from all patients over a consecutive -hour period from august to , . trained data collectors were assigned to the ed continuously for the study period. patients assigned to a rapid care section of the ed ( %) were excluded. a visitor was defined as a person other than a health care provider (hcp) or hospital staff present in a patient's room at any time. patient perspectives on visitors were assessed in the following domains: transportation, emotional support, physical care, communication, and advocating for the patient. ed and hospital outcome measures pertaining to ed length of stay (los) and charges, hospital admission rate, hospital los and charges were obtained from patient medical records and hospital billing. data analyses included frequencies, student's t-tests for continuous variables, and chi-square tests of association for categorical variables. all tests for significance were two-sided. objectives: to examine the effect of sunday alcohol availability on ethanol-related visits and alcohol withdrawal visits to the ed. methods: study design was a retrospective beforeafter study using electronically archived hospital data at an urban, safety net hospital. all adult non-prisoner ed visits from / / to / / were analyzed. an ethanol-related ed visit was defined by icd- codes related to alcohol ( .x, .x, . , . ). an alcohol withdrawal visit was defined by icd- codes of delirium tremens ( . ), alcohol psychosis with hallucination ( . ), and ethanol withdrawal ( . ). we generated a ratio of ethanol-related ed visits to total ed visits (ethanol/total) and ratio of alcohol withdrawal ed visits to total ed visits (withdrawal/total). a day was redefined as am to am. the ratios were averaged within the four seasons to account for seasonal variations. data from summer were dropped as it spanned the law change. we stratified data into sunday and non-sunday days prior to analysis to isolate the effects of the law change. we used multivariable linear regression to estimate the association of the ratio with the law change while adjusting for time and the seasons. each ratio was modeled separately. the interaction between time and the law change was assessed using p < . . results: during the study there were a total of , ed visits including , ( % of total) ethanol-related visits and , ( % of total) alcohol withdrawal visits. unadjusted ratios in seasonal blocks are plotted in the figure with associated % ci and best fit regression line for before and after law change, respectively. after adjusting for time and season in the multivariable linear regression, we found no significant association of either ethanol/total or withdrawal/total with the law change. this remained true for both sunday and non-sunday data. all interactions assessed were not significant. conclusion: the change in colorado law to allow the sale of full-strength alcoholic beverages on sundays did not significantly affect ethanol-related or alcohol withdrawal ed visits. background: olanzapine is a second-generation antipsychotic (sga) with actions at the serotonin/histamine receptors. post-marketing reports and a case report have documented dangerous lowering of blood pressure when this antipsychotic is paired with benzodiazepines, but a recent small study found no bigger decreases in blood pressure compared to another antipsychotic like haloperidol. decreases in oxygen saturations, however, were larger when olanzapine was combined with benzodiazepines in alcohol-intoxicated patients. it is unclear whether these vital sign changes are associated with the intramuscular (im) route only. objectives: the assessment of vital signs following administration of either oral (po) or im olanzapine, either with or without benzodiazepines (benzos) and with or without concurrent alcohol intoxication. methods: this is a structured retrospective chart review of all patients who received olanzapine in an academic medical center ed from - who had vital signs documented both before medication administration and within four hours afterwards. vital signs were calculated as pre-dose minus lowest post-dose vital sign within hours, and were analyzed in an anova with route (im/po), benzo use (+/)), and alcohol use (+/)) as factors. significance level was set to < . . results: there were patients who received olanzapine over the study period. a total of patients ( po, im) met inclusion criteria. systolic blood pressures decreased across all groups as patients reduced their agitation. neither the route of administration, concurrent use of benzos, nor the use of alcohol were associated with significant changes in systolic bp (p = ns for all comparisons; see figure ). decreases in oxygen saturations, however, were significantly larger for alcoholintoxicated patients who subsequently received im olanzapine + benzos compared to other groups (route: p < . ; alcohol: p < . ; route x alcohol: p < . ; route x benzos x alcohol: p < . ; see figure ). conclusion: alcohol and benzos are not associated with significant decreases in blood pressure after po olanzapine, but im olanzapine + benzos is associated with potentially significant oxygen desaturations in patients who are intoxicated. intoxicated patients may have differential effects with the use of im sgas such as olanzapine when combined with benzos, and should be studied separately in drug trials. patients with a psychiatric diagnosis rasha buhumaid, jessica riley, janice blanchard george washington university, washington, dc background: literature suggests that frequent emergency department (ed) use is common among persons with a mental health diagnosis. few studies have documented risk factors associated with increased utilization among this population. objectives: to understand demographic characteristics of frequent users of the emergency department and describe characteristics associated with their visits. it was hypothesized that frequent visitors would have a higher rate of medical comorbidities than infrequent visitors. methods: this was a retrospective study of patients presenting to an urban, academic emergency department in . a cohort of all patients with a mental health-related final icd- coded diagnosis (axis i or axis ii) was extracted from the electronic medical record. using a standard abstraction form, a medical chart review collected information about medical comorbidities, substance abuse, race, age, sex, and insurance coverage, as well as diagnosis, disposition, and time of each visit. results: our sample consisted of frequent users ( ‡ visits in a day period) and infrequent users (£ visits in a day period). frequent users were more likely to be male ( % vs. . % p = . ), black ( % vs. % p < . ), and had a higher average number of comorbid conditions ( . , %ci . , . ) as compared to infrequent users ( . , %ci . , . ). a higher percentage of visits in the infrequent user group occurred during the day ( % vs. . % p < . ) while a higher number of visits in the frequent users occurred after midnight ( . % vs. . % p = . ). visits in the frequent user group were less likely to be for a psychiatric complaint ( . % vs. . %) and less likely to result in a psychiatric admission ( . % versus . %) as compared to the infrequent user group (p < . ). conclusion: our data indicate that among patients with psychiatric diagnoses, those who make frequent ed visits have a higher rate of comorbid conditions than infrequent visitors. despite their increased use of the ed, frequent visitors have a significantly lower psychiatric admission rate. many of the visits by frequent users are for non-psychiatric complaints and may reflect poor access to outpatient medical and mental health services. emergency departments should consider interventions to help address social and medical issues among mental health patients who frequently use ed services. background: the world health organization estimates that one million people die annually by suicide. in the u.s., suicide is the fourth leading cause of death between the ages of and . many of these patients are seen in ed, while outpatient visits for depression are also high. no recent analysis has compared these groups in the recent years. objectives: to determine if there is a relationship between the incidence of suicidal and depressed patients presenting to emergency departments and the incidence of depressed patients presenting to outpatient clinics from - . the secondary objective is to analyze trends in suicidal patients in the ed. methods: we used nhamcs (national hospital ambulatory medical care survey) and namcs (national ambulatory medical care survey), national surveys completed by the centers for disease control, which provide a sampling of emergency department and outpatient visits respectively. for both groups, we used mental-health-related icd- -cm, e codes and reasons for visit. we compared suicidal and depressed patients who presented to the ed, to those who presented to outpatient clinics. our subgroup analyses included age, sex, race/ethnicity, method of payment, regional variation, and urban verses rural distribution. results: ed visits for depression ( . %) and suicide attempts ( . %) remained stable over the years, with no significant linear trend. however, office visits for depression significantly decreased from . % of visits in to . % of visits in . non-latino whites had a higher percentage of ed visits for depression ( . %) and suicide attempt ( . %) (p < . ), and a higher percentage of office visits for depression than all other groups. among patients age - years, ed visits for suicide attempt significantly increased from . % in to . % in . homeless patients had a higher percent of ed visits for depression ( . %) and suicide attempt ( background: for potentially high-risk ed patients with psychiatric complaints, efficient ed throughput is key to delivering high-quality care and minimizing time spent in an unsecured waiting room. objectives: we hypothesized that adding a physician in triage would improve ed throughput for psychiatric patients. we evaluated the relationship between the presence of an ed triage physician and waiting room (wr) time, time to first physician order, time to ed bed assignment, and time spent in an ed bed. methods: the study was conducted from / - / at an academic ed with annual visits and a dedicated on-site emergency psychiatric unit. we performed a pre/post retrospective observational cohort study using administrative data, including weekend visits from noon- pm, months pre and post addition of weekend triage physicians. after adjusting for patient age, sex, insurance status, emergency severity index score, mode of arrival, ed occupancy rate, wr count, boarding count, and average wr los, multiple linear regression evaluated the relationship between the presence of a triage physician and four ed throughput outcomes: time spent in the wr, time to first order, time spent in an ed bed, and the total ed los. results: visits met inclusion criteria, in the months before and in the months after physicians were assigned to triage on weekends. table reports demographic data; multivariate analysis results are found in table . the presence of a triage physician was associated with an ( % ci . - . ) minute increase in wr time and no associated change in time to first order, time spent in an ed bed, or in the overall ed los. conclusion: use of triage physicians has been reported to decrease the time patients spend in an ed bed and improve ed throughput. however, for patients with psychiatric complaints, our analysis revealed a slight increase in wr time without evident change in the time to first order, time spent in an ed bed, or total ed los. improvements in ed throughput for psychiatric patients will likely require system-level changes, such as reducing ed boarding and improving lab efficiency to speed the process of medical clearance and reduce time spent in the unsecured wr. these findings may not be generalizable to eds without a dedicated ed psychiatric unit with full-time social workers to assist with disposition. initial assessment included ciwa scoring, repeated hourly, as well as other variables (see table ). treatment and admission to the inpatient hospital was indicated for a ciwa score of or higher. statistical analysis was performed utilizing repeated measures general linear modeling for ciwa scores and anova for all other variables. results: there were patients who fit the inclusion criteria, with admitted for treatment at initial intake and another admitted during the following hours. the table below compares the three most prevalent ethnic populations seen at our hospital. native americans presented at a significantly younger age (p < . ) than the other two ethnicities. initial ciwa scores taken on admission were significantly lower in the native american group than the other two groups (p < . ) and at hour a difference existed but failed to reach significance. repeated measures analysis indicate that ciwa scores progressed in a u-shaped curvilinear fashion (see figure ) conclusion: initial assessment utilizing ciwa scores appears to be affected by ethnicity. care must be taken when assessing and making decisions on a single initial ciwa score. further research is needed in this area as our numbers are small and differences might be seen in subsequent scoring. in addition, our study consists of primarily male patients and does not include african-american patients. background: age is a risk factor for adverse outcomes in trauma, yet evidence supporting the use of specific age cut-points to identify seriously injured patients for field triage is limited. objectives: to evaluate under-triage by age, empirically examine the association between age and serious injury for field triage, and assess the potential effect of mandatory age criteria. methods: this was a retrospective cohort study of injured children and adults transported by ems agencies to hospitals in regions of the western u.s. from - . hospital records were probabilistically linked to ems records using trauma registries, emergency department data, and state discharge databases. serious injury was defined as an injury severity score (iss) ‡ (the primary outcome). we assessed under-triage (triage-negative patients with iss ‡ ) by age decile, different mandatory age criteria, and used multivariable logistic regression models to test the association (linear and non-linear) between age and iss ‡ , adjusted for important confounders. results: , injured patients were evaluated and transported by ems over the -year period. under-triage increased markedly for patients over years, reaching % for those over years ( figure ). mandatory age triage criteria decreased under-triage, while substantially increasing over-triage: one iss ‡ patient identified for every additional patients triaged to major trauma centers. among patients not identified by other criteria, age had a strong non-linear association with iss ‡ (p < . ); the probability of serious injury steadily increased after years, becoming more notable after years ( figure ). conclusion: under-triage in trauma increases in patients over years, which may be reduced with mandatory age criteria at the expense of system efficiency. among patients not identified by other criteria, serious injury steadily increased after years, though there was no age at which risk abruptly increased. background: although limited resuscitation with hemoglobin-based oxygen carriers (hbocs) improves survival in several polytrauma models, including those of traumatic brain injury (tbi) with uncontrolled hemorrhage (uh) via liver injury, their use remains controversial. objectives: we examine the effect of hboc resuscitation in a swine polytrauma model with uh by aortic tear +/) tbi. we hypothesize that limited resuscitation with hboc would offer no survival benefit and would have similar effects in a model of uh via aortic tear +/) tbi. methods: anesthetized swine subjected to uh inflicted via aortic tear +/) fluid percussion tbi underwent equivalent limited resuscitation with hboc, lr, or hboc+nitroglycerin (ntg) (vasoattenuated hboc) and were observed for hours. comparisons were between tbi and no-tbi groups with adjustment for resuscitation fluid type using two-way anova with interaction and tukey kramer adjustment for individual comparisons. results: there was no independent effect of tbi on survival time after adjustment for fluid type (anova, tbi term p = . ) and there was no interaction between tbi and resuscitation fluid type (anova interaction term p = . ). there was a significant independent effect of fluid type on survival time (anova p = . background: intracranial hemorrhage (ich) after a head trauma is a problem frequently encountered in the ed. an elevated inr is recognized as a risk of bleeding. however, in a patient with an inr in normal range, a level associated with a lower risk of ich is not known. objectives: the aim of this study was to identify an inr threshold that could predict a decreased risk of an ich after a head trauma in patients with a normal inr. it is hypothesized that there is a threshold at which the likelihood of bleeding decreases significantly. methods: we did a study using data from a registry of patients with mild to severe head trauma (n = ) evaluated in a level i trauma center in canada between march and february . all the patients with a documented scan interpreted by a radiologist and a normal inr, defined as a value less then . , were included. we determined the correlation between inr value binned by . and the proportion of patients with an ich. threshold was defined by consensus as an abrupt change of more than % in the percentage of patients with ich. univariate frequency distribution was tested with pearson's chisquare test. logistic regression analysis was then used to study the effects of inr on ich with the following confounding factors: age, sex, and intake of warfarin, clopidogrel, or aspirin. results are presented with % confidence intervals. results: patients met the inclusion criteria. the mean age was . years ± . and % were men. patients ( . %) had an ich on brain scan. we found a significantly lower risk of ich at a threshold of inr less than . (p < . , univariate or = . , %ci . - . ) and a strong correlation between the risk of bleeding for every increase of the inr (r = . ). in fact, after adjustment for confounding variables, every . inr increase was associated with an increased risk of having an ich (or . ; % ci . - . ). conclusion: we were able to demonstrate an inr threshold under which the probability of ich was significantly lower. we also found a strong association between the risk of bleeding and the increase in inr within a normal range, suggesting that clinicians should not be falsely reassured by a normal inr. our results are limited by the fact that this is a retrospective study and a small proportion of traumatic brain injured patients in our database had no scan or inr at their ed visit. a prospective cohort study would be needed to confirm our results. background: increasingly, patients with tbi are being seen and managed in the emergency neurology setting. knowing which early signs are associated with prognosis can be helpful in directing the acute management. objectives: to determine whether any factors early in the course of head trauma are associated with shortterm outcomes including inpatient admission, in-hospital mortality, and return to the hospital within days. methods: this irb-approved study is a retrospective review of patients head injury presenting to our tertiary care academic medical center during a -month period. the dataset was created using redcap, a data management solution hosted by our medical school's center for translational science institute. results: the median age of the cohort (n = ) was , iqr = - yrs, with % being male. % had a gcs of - (mild tbi), % - (moderate tbi), and % gcs < (severe tbi). % of patients were admitted to the hospital. the median length of hospital stay was days, with an iqr of - days. of those admitted, % had an icu stay as well. the median icu los was also days, with an iqr of - days. twenty nine ( %) patients died during their hospital stay. lower gcs was predictive of inpatient admission (p = . ) as well as icu days (p < . ). significant predictors of re-admission to the hospital within days included hypotension (p = . ) upon initial presentation. the prehospital and ed gcs scores were not statistically significant. significant predictors of in-hospital death in a model controlling for age included bradycardia (p = . ), hyperglycemia (p = . ), and lower gcs (p = . ). the incidence of bradycardia (hr < ) was . %. conclusion: early hypotension, hyperglycemia, and bradycardia along with lower initial gcs are associated with significantly higher likelihood of hospital admission, including icu admission, as well as intrahospital death and re-admission. background: over , people per day require treatment for ankle sprains, resulting in lost workdays and training for athletes. platelet rich plasma (prp) is an autologous concentration of platelets which, when injected into the site of injury, is thought to improve healing by promoting inflammation through growth factor and cytokine release. studies to date have shown mixed results, with few randomized or placebo-controlled trials. the lower extremity functional scale (lefs) is a previously validated objective measure of lower extremity function. objectives: is prp helpful in acute ankle sprains in the the emergency department? methods: prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. patients with severe ankle sprains and negative x-rays were randomized to trial or placebo. severe was defined as marked swelling and ecchymosis and inability to bear weight. both groups had cc of blood drawn. trial group blood was centrifuged with a magellan autologous platelet separator (arteriocyte, cleveland) to yield - cc of prp. prp along with . cc of % lidocaine and . cc of . % bupivicaine was injected at the point of maximum tenderness by a blinded physician under ultrasound guidance. control group blood was discarded and participants were injected in a similar fashion substituting sterile . % saline for prp. both groups had visual analog scale (vas) pain scores and lefs on days , , , and . all participants had a posterior splint and were made non weight bearing for days after which they were reexamined, had their splint removed, and were asked to bear weight as tolerated. participants were instructed not to use nsaids during the trial. results: patients were screened and were enrolled. four withdrew before prp injection was complete. eighteen were randomized to prp and to placebo. see tables for results. vas and lefs are presented as means with sd in parentheses. demographics were not statistically different between groups. conclusion: in this small study, prp did not appear to offer benefit in either pain control or healing. both groups had improvement in their pain and functionality and did not differ significantly during the study period. limitations include small study size and large number of participant refusals. methods: a structured chart review of all icd- radius fracture coded charts spanning march , to july , was conducted. specific variable data were collected and categorized as follows: age, moi, body mass index, and fracture location. the charts were reviewed by two medical students, with % of the charts reviewed by both students to confirm inter-rater reliability. frequencies and inter-quartile ranges were determined. comparisons were made with fisher's exact test and multiple logistic regression. results: charts met inclusion criteria. charts were excluded due to one of the following reasons: no fracture or no x-ray ( ), isolated ulnar fracture ( ), or undocumented or penetrating moi ( ). of the analyzed patients (n = ), distal radius fractures were most common ( %), followed by proximal ( %) and midshaft ( %). chart reviewers were found to be reliable (j = ). age and moi were significantly associated with fracture location (see table) . ages - and bike accidents were more strongly associated with proximal radius fractures (odds ratio: [ - ] and [ - ], respectively). conclusion: patients presenting to our inner city ed with a radius fracture are more likely to have a distal fracture. adults - and bike accidents had a significantly higher incidence of proximal fractures than other ages or mois. background: trauma centers use guidelines to determine the need for a trauma surgeon in the ed on patient arrival. a decision rule from loma linda university that includes penetrating injury and tachycardia was developed to predict which pediatric trauma patients require emergent intervention, and thus are most likely to benefit from surgical presence in the ed. objectives: our goal was to validate the loma linda rule (llr) in a heterogeneous pediatric trauma population and to compare it to the american college of surgeons' major resuscitation criteria (mrc). we hypothesized that the llr would be more sensitive than the mrc for identifying the need for emergent operative or procedural intervention. methods: we performed a secondary analysis of prospectively collected trauma registry data from two urban level i pediatric trauma centers with a combined annual census of approximately , visits. consecutive patients < years old with blunt or penetrating trauma from through were included. patient demographics, injury severity scores (iss), times of ed arrival and surgical intervention, and all variables of both rules were obtained. the outcome (emergent operative intervention within hour of ed arrival or ed cricothyroidotomy or thoracotomy) was confirmed by trained, blinded abstractors. sensitivities, specificities, and % confidence intervals (cis) were calculated for both rules. results: , patients were included with a median age of . years and a median iss of . emergent intervention was required in patients ( . %). the llr had a sensitivity ranging from . %- . % ( % ci: . %- . %) and specificity ranging from . %- . % ( % ci: . %- . %) between both institutions. the mrc had a sensitivity ranging from . %- . % ( % ci: . %- . %) and specificity ranging from . %- . % ( % ci: . %- . %) between institutions. conclusion: emergent intervention is rare in pediatric trauma patients. the mrc was more sensitive for predicting the need for emergent intervention than the llr. neither set of criteria was sufficiently accurate to recommend their routine use for pediatric trauma patients. droperidol for sedation of acute behavioural disturbance leonie a. calver , colin page , michael downes , betty chan , geoffrey k. isbister calvary mater newcastle and university of newcastle, newcastle, australia; princess alexandra hospital, brisbane, australia; calvary mater newcastle, newcastle, australia; prince of wales hospital, sydney, australia background: acute behavioural disturbance (abd) is a common occurrence in the emergency department (ed) and is a risk to staff and patients. there remains little consensus on the most effective drug for sedation of violent and aggressive patients. prior to the food and drug administration's black box warning, droperidol was commonly used and was considered safe and effective. objectives: this study aimed to investigate the effectiveness of parenteral droperidol for sedation of abd. methods: as part of a prospective observational study, a standardised protocol using droperidol for the seda-acute and delayed behavioral deficits were demonstrated in this rat model of co toxicity, which parallels the neurocognitive deficit pattern observed in humans (see figure) . similar to prior studies, pathologic analysis of brain tissue demonstrated the highest percentage of necrotic cells in the cortex, pyramidal cells, and cerebellum. the collected data are summarized in the table. we have developed an animal model of severe co toxicity evidenced by behavioral deficits and neuronal necrosis. future efforts will compare neurologic outcomes in severely co poisoned rats treated with hypothermia and % inspired o versus hbo to normothermic controls treated with % inspired o . increasing in popularity, attracting more than , annual participants worldwide. prior studies have consistently documented renal function impairment, but only after race completion. the incidence of renal injury during these multi-day ultramarathons is currently unknown. this is the first prospective cohort study to evaluate the incidence of acute kidney injury (aki) in runners during a multi-day ultramarathon foot race. objectives: to assess the effect of inter-stage recovery versus cumulative damage on resulting renal function during a multi-day ultramarathon. methods: demographic and biochemical data gathered via phlebotomy and analyzed by istatÒ (abbott, nj) were collected at the start and finish of day ( miles), ( miles), and ( miles) during racing the planet'sÒ -mile, -day self-supported desert ultramarathons. pre-established rifle criteria using creatinine (cr) and glomerular filtration rate (gfr) defined aki as ''no injury'' (cr < . x normal, decrease of gfr < %), ''risk'' (cr . x normal, decrease of gfr by - %), and ''injury'' (cr x normal, decrease of gfr by - %). results: thirty racers ( % male) with a mean (+/) sd) age of + /- years were studied during the sahara (n = , . %), gobi (n = , %), and namibia (n = , . %) events. the average decrease in gfr from day start to day finish was + /- (p < . , % ci . - . ); day start to day finish was . + /- . (p < . , % ci . - . ); and day start to day finish was . ± . (p < . , % ci . - ). runners categorized as risk and injury for aki after stage was . % and %; after stage was % and %, and after stage was . % and . % conclusion: the majority of participants developed significant levels of renal impairment despite recovery intervals. given the changes in renal function, potentially harmful non-steroidal anti-inflammatory drugs should be minimized to prevent exacerbating acute kidney injury. background: more than % of the elderly abuse prescription drugs, and emergency medicine providers frequently struggle to identify features of opioid addiction in this population. the prescription drug use questionnaire (pduqp) is a validated, -item, patient-administered tool developed to help health care providers better identify problematic opioid use, or dependence, in patients who receive opioids for the treatment of chronic pain. objectives: to identify the prevalence of prescription drug misuse features in elderly ed patients. methods: this cross-sectional, observational study was conducted between / and / in the ed of an urban, university-affiliated community hospi-tal that serves a large geriatric population. all patients aged to inclusive were eligible, and were recruited on a convenience basis. exclusion criteria included known dementia, and critical illness. outcomes of interest included self-reported history of prior prescription opioid use, substance abuse history, aberrant medication-taking behaviors, and pduqp results. results: one hundred patients were approached for participation. two were excluded for inability to read english, three were receiving analgesia for metastatic cancer, had never taken a prescription opioid, and seven refused to participate beyond pre-screening. sixty patients completed the study (see table ). of those, . % reported four or more visits within months; chronic pain was reported by . %; debilitating pain by . %; prior pain management referral by . %; and storing opioids for future use by %. seventeen patients reported current prescription opioid use, and were administered the pduqp (see figure) . in this population, . % thought their pain was not adequately being treated; . % reported having to increase the amount of pain medication they were taking over the prior months; . % saved up future pain medication; . % had doctors refuse to give them pain medication for fear that the patient would abuse the prescription opioids; and . % reported having a previous drug or alcohol problem. conclusion: screening instruments, such as the pduqp, facilitate identification of geriatric patients with features of opioid misuse. a high proportion of patients in this study save opioids for further use. interventions for safe medication disposal may decrease access to opioids and subsequent morbidity. age extremes, male sex, and several chronic health conditions were associated with increased odds of heat stroke, hospital admission, and death in the ed by a factor of - . chronic hematologic disease (e.g. anemia) was associated with a - fold increase in adjusted odds of each of these outcomes. conclusion: hri imposes a substantial public health burden, and a wider range of chronic conditions confer susceptibility than previously thought. males, older adults, and patients with chronic conditions, particularly anemia, are likely to have more severe hri, be admitted, or die in the ed. background: carbon monoxide (co) poisoning is a remarkable cause of death worldwide. co, produced by the incomplete combustion of hydrocarbons, has many toxic effects on especially the heart and brain. co binds strongly to cytochrome oxidase, hemoglobin, and myoglobin causing hypoxia of organs and issues. co converts hemoglobin to carboxyhemoglobin and makes transport of oxygen through the body impossible and causes severe hypoxia. objectives: the aim of this study is to investigate the levels of s b and neuron specific enolase (nse) measured both during admittance and at the sixth hour of hyperbaric and normobaric oxygen therapy carried out on patients with a diagnosis of co poisoning. methods: the study is designed as a prospective observational laboratory study. forty patients were enrolled in the study: underwent normobaric oxygen therapy (nbot) and the other underwent hyperbaric oxygen therapy (hbot). levels of s b and nse were measured both during admittance and at the sixth hour of admittance of all patients. demographic data, clinical characteristics, and outcome measures were recorded. all data were statistically analyzed. results: in both treatment groups, mean levels of nse after therapy were significantly lower than admittance levels. although levels of nse measured before and hours after treatment in hbot group were high, the difference between groups was not statistically significant (p > . ). in both treatment groups, mean levels of s b after therapy were significantly lower than admittance levels; likewise nse. although levels of s b measured before and hours after treatment in hbot group were high, the difference between groups was not statistically significant (p > . ). additionally, while levels of s b measured after treatment in the hbot group were lower compared to the nbot group, the difference between groups was also not statistically significant (p > . ). conclusion: levels of s b and nse as evidence for brain injury elevation in case of co poisoining and decrease by therapy according to our study as well as previous studies. decrease in levels of s b is more significant. according to our results, s b and nse may be useful markers in case of co poisoning; however, we did not meet any data providing more value in determining hbot indications and determining levels of cohb in the management of patients with a diagnosis of co poisoining. neurons objectives: this study was conducted to determine if neurons in the dmh, and its neighbor the paraventricular hypothalamus (pvn), were likewise involved in mdma-mediated neuroendocrine responses, and if serotonin a receptors ( -ht a) play a role in this regional response. methods: in both experiments, male sprague dawley rats (n = - /group) were implanted with bilateral cannulas targeting specific regions of the brain, i.v. catheters for drug delivery, and i.a. catheters for blood withdrawal. experiments were conducted in raturn cages, which allow blood withdrawal and drug administration in free moving animals while recording their locomotion. in the first experiment, rats were microinjected into the dmh, the pvn, or a region between, with the gabaa agonist muscimol ( pmol/ nl/side) or pbs ( nl) and min later were injected with either mdma ( . mg/kg i.v.) or an equal volume of saline. blood was withdrawn prior to microinjections and minutes after mdma for ria measurement of plasma acth. locomotion was recorded throughout the experiment. in a separate experiment of identical design, either the -ht a antagonist way (way, nmol/ nl/side) or saline was microinjected followed by i.v. injection of mdma or saline. in both experiments, increases in acth and distance traveled were compared between groups using an anova analysis. results: when compared to controls, microinjections of muscimol into the dmh, pvn, or the area in between attenuated plasma increases in acth and locomotion evoked by mdma. when microinjected into the dmh or pvn, way had no effect on acth, but when injected into the region of the dmh it significantly increased locomotion. background: poor hand-offs between physicians when admitting patients have been shown to be a major source of medical errors. objectives: we propose that training in a standardized admissions protocol by emergency medicine (em) to internal medicine (im) residents would improve the quality of and quantity of communication of vital patient information. methods: em and im residents at a large academic center developed an evidence-based admission handover protocol termed the ' ps' (table ) . em and im residents received ' ps' protocol training. im residents recorded prospectively how well each of the seven ps were communicated during each admission pre-and post-intervention. im residents also assessed the overall quality of the handover using a likert scale. the primary outcome was the change in the number of 'ps' conveyed by the em resident to the accepting im resident. data were collected for six weeks before and then for six weeks starting two weeks after the educational intervention. results: there were observations recorded in the preintervention (control) group and observations in the post-intervention group. for each of the seven 'ps' the percentage of observation where all of the information was communicated is shown in table . the communication of 'ps' increased following the intervention. this rise was statistically significant for patient information and pending tests. in the control group the mean of total communicated ps was and in the intervention group, the mean increased to (p < . ). the quality of the handover communication had a mean rating of . in the control group and . in the intervention group (p < . ). conclusion: this educational intervention in a cohort of em and im residents improved the quality and quantity of vital information communicated during patient handovers. the intervention was statistically significant for patient information transfer and tests pending. the results are limited by study size. based on our preliminary data, an agreed-upon handover protocol with training improved the amount and quality of communication during patients' hospital admission on simple items that were likely had been taken for granted as routinely transmitted. we recruited a convenience sample of residents and students rotating in the pediatric emergency department. a two-sided form had the same seven clinical decisions on each side: whether to perform blood, urine, spinal fluid tests, imaging, iv fluids, antibiotics, or a consult. the rating choices were: definitely not, probably not, probably would, and definitely would. trainees rated each decision after seeing a patient, but before presenting to the preceptor, who, after evaluating the patient, rated the same seven decisions on the second side of the form. the preceptor also indicated the most relevant decision (mrd) for that patient. we examined the validity of the technique using hypothesis testing; we posited that residents would have a higher degree of concordance with the preceptor than would medical students. this was tested using dichotomized analyses (accuracy, kappa) and roc curves with the preceptor decision as the gold standard. results: thirty-one students completed forms (median forms; iqr , ) and residents completed ( ; iqr , ). preceptors included attending physicians and fellows ( ; iqr , ). students were concordant with preceptors in % (k = . ) of mrd while residents agreed in . % (p = . ), k = . . roc analysis revealed significant differences between students and residents in the auc for the mrd ( . vs . ; p = . ). conclusion: this measure of trainee-preceptor concordance requires further research but may eventually allow for assessment of trainee clinical decision-making. it also has the pedagogical advantage of promoting independent trainee decision-making. background: basic life support (bls) and advanced cardiac life support (acls) are integral parts of emergency cardiac care. this training is usually reserved in most institutions for residents and faculty. the argument can be made to introduce bls and acls training earlier in the medical student curriculum to enhance acquisition of these skills. objectives: the goal of the survey was to characterize the perceptions and needs of graduating medical students in regards to bls and acls training. methods: this was a survey-based study of graduating fourth year medical students at a u.s. medical school. the students were surveyed before voluntarily participating in a student-led acls course in march of their final year. the surveys were distributed before starting the training course. both bls and acls training, comfort levels, and perceptions were assessed in the survey. results: of the students in the graduating class, participated in the training class with ( %) completing the survey. % of students entered medical school without any prior training and % started clinics without training. . % of students reported witnessing an average of . in-hospital cardiac arrests during training (range of - ). overall, students rated their preparedness . (sd . ) for adult resuscitations on a - likert scale with being the unprepared. % and % of students believe that bls and acls should be included in the medical student curriculum respectively with a preference for teaching before starting clerkships. % of students avoided participating in resuscitations due to lack of training. of those, % said they would have participated had they been trained. conclusion: to our knowledge, this is one of the first studies to address the perceptions and needs for bls and acls training in u.s. medical schools. students feel that bls and acls training is needed in their curriculum and would possibly enhance perceived comfort levels and willingness to participate in resuscitations. background: professionalism is one of six core competency requirements of the acgme, yet defining and teaching its principles remains a challenge. the ''social contract'' between physician and community is clearly central to professionalism so determining the patient's understanding of the physician's role in the relationship is important. because specialization has created more narrowly focused and often quite different interactions in different medical environments, the patient concept of professionalism in different settings may vary as well. objectives: we hoped to determine if patients have different conceptions of professionalism when considering physicians in different clinical environments. methods: patients were surveyed in the waiting room of an emergency department, an outpatient internal medicine clinic, and a pre-operative/anesthesia clinic. the survey contained examples of attributes, derived from the american board of internal medicine's eight characteristics of professionalism. participants were asked to rate, on a -point scale, the importance that a physician possess each attribute. an anova analysis was used to compare the sites for each question. results: of who took the survey, were in the emergency department, were in the medicine clinic, and were in the pre-operative clinic. females comprised % of the study group and the average age was with a range from to . there was a significant difference on the attribute of ''providing a portion of work for those who cannot pay;'' this was rated higher in the emergency department (p = . ). there was near-significance (p = . ) on the attribute of ''being able to make difficult decisions under pressure,'' which was rated higher in the pre-op clinic. there was no difference for any of the other questions. the top four professional attributes at each clinical site were the same -''honesty,'' ''excellence in communication and listening,'' ''taking full responsibility for mistakes,'' and ''technical competence/ skill;'' the bottom two were ''being an active leader in the community'' and ''patient concerns should come before a doctor's family commitments.'' conclusion: very few differences between clinical sites were found when surveying patient perception of the important elements of medical professionalism. this may suggests a core set of values desired by patients for physicians across specialties. emergency medicine faculty knowledge of and confidence in giving feedback on the acgme core competencies todd guth, jeff druck, jason hoppe, britney anderson university of colorado, aurora, co background: the acgme mandates that residency programs assess residents based upon six core competencies. although the core competencies have been in place for a number of years, many faculty are not familiar with the intricacies of the competencies and have difficulty giving competency-specific feedback to residents. objectives: the purpose of the study is to determine the extent to which emergency medicine (em) faculty can identify the acgme core competencies correctly and to determine faculty confidence with giving general feedback and core competency focused feedback to em residents. methods: design and participants: at a single department of em, a survey of twenty-eight faculty members, their knowledge of the acgme core competencies, and their confidence in providing feedback to residents was conducted. confidence levels in giving feedback were scored on a likert scale from to . observations: descriptive statistics of faculty confidence in giving feedback, identification of professional areas of interest, and identification of the acgme core competencies were determined. mann-whitney u tests were used to make comparisons between groups of faculty given the small sample size of the respondents. results: there was a % response rate of the faculty members surveyed. eight faculty members identified themselves as primarily focused on education. although those faculty members identifying themselves as focused on education scored higher than non-education focused faculty for all type of feedback (general feedback, constructive feedback, negative feedback), there was only a statistical difference in confidence levels . versus . (p < . ) for acgme core competency specific feedback when compared to noneducation focused faculty. while education focused faculty correctly identified all six of acgme core competencies % of the time, not one of the non-education focused faculty identified all six of the core competencies correctly. non-education focused faculty only correctly identified three or more competencies % of the time. conclusion: if residency programs are to assess residents using the six acgme core competencies, additional faculty development specific to the core competencies will be needed to train all faculty on the core competencies and on how to give core competency specific feedback to em residents. there is no clear consensus as to the most effective tool to measure resident competency in emergency ultrasound. objectives: to determine the relationship between the number of scans and scores on image recognition, image acquisition, and cognitive skills as measured by an objective structured clinical exam (osce) and written exam. secondarily, to determine whether image acquisition, image recognition, and cognitive knowledge require separate evaluation methodologies. methods: this was a prospective observational study in an urban level i ed with a -year acgme-accredited residency program. all residents underwent an ultrasound introductory course and a one-month ultrasound rotation during their first and second years. each resident received a written exam and osce to assess psychomotor and cognitive skills. the osce had two components: ( ) recognition of images, and ( ) acquisition of images. a registered diagnostic medical sonographer (rdms)-certified physician observed each bedside examination. a pre-existing residency ultrasound database was used to collect data about number of scans. pearson correlation coefficients were calculated for number of scans, written exam score, image recognition, and image acquisition scores on the osce. results: twenty-nine residents were enrolled from march to february who performed an average of scans (range - ). there was no significant correlation between number of scans and written exam scores. an analysis of the number of scans and the ocse found a moderate correlation with image acquisition (r = . , p = . ) and image recognition (r = . , p = < . )). pearson correlation analysis between the image acquisition score and image recognition score found that there was no correlation (r = . , p = . ). there was a moderate correlation with image acquisition scores to written scores (r = . , p = . ) and image recognition scores to written scores (r = . , p = . ). conclusion: the number of scans does not correlate with written tests but has a moderate correlation with image acquisition and image recognition. this suggests that resident education should include cognitive instruction in addition to scan numbers. we conclude that multiple methods are necessary to examine resident ultrasound competency. background: although emergency physicians must often make rapid decisions that incorporate their interpretation of an ecg, there is no evidence-based description of ecg interpretation competencies for emergency medicine (em) trainees. the first step in defining these competencies is to develop a prioritized list of ecg findings relevant to em contexts. objectives: the purpose of this study was to categorize the importance of various ecg diagnoses and/or findings for the em trainee. methods: we developed an extensive list of potentially important ecg diagnoses identified through a detailed review of the cardiology and em literature. we then conducted a three-round delphi expert opinion-soliciting process where participants used a five-point likert scale to rate the importance of each diagnosis for em trainees. consensus was defined as a minimum of percent agreement on any particular diagnosis at the second round or later. in the absence of consensus, stability was defined as a shift of percent or less after successive rounds. results: twenty-two em experts participated in the delphi process, sixteen ( %) of whom completed the process. of those, fifteen were experts from eleven different em training programs across canada and one was a recognized expert in em electrocardiography. overall, diagnoses reached consensus, achieved stability, and one diagnosis achieved neither consensus nor stability. out of potentially important ecg diagnoses, ( %) were considered ''must know'' diagnoses, ( %) ''should know'' diagnoses, and ( %) ''nice to know'' diagnoses. conclusion: we have categorized ecg diagnoses within an em training context, knowledge of which may allow clinical em teachers to establish educational priorities. this categorization will also facilitate the development of an educational framework to establish em trainee competency in ecg interpretation. ''rolling refreshers background: cardiac arrest survival rates are low despite advances in cardiopulmonary resuscitation. high quality cpr has been shown to impart greater cardiac arrest survival; however, retention of basic cpr skills by health care providers has been shown to be poor. objectives: to evaluate practitioner acceptance of an in-service cpr skills refresher program, and to assess for operator response to real-time feedback during refreshers. methods: we prospectively evaluated a ''rolling refresher'' in-service program at an academic medical center. this program is a proctored cpr practice session using a mannequin and cpr-sensing defibrillator that provides real-time cpr quality feedback. subjects were basic life support-trained providers who were engaged in clinical care at the time of enrollment. subjects were asked to perform two minutes of chest compressions (ccs) using the feedback system. ccs could be terminated when the subject had completed approximately seconds of compressions with < corrective prompts. a survey was then completed by to obtain feedback regarding the perceived efficacy of this training model. cpr quality was then evaluated using custom analysis software to determine the percent of cc adequacy in -second intervals. results: enrollment included subjects from the emergency department and critical care units ( nurses, physicians, students and allied health professionals). all participants completed a survey and cpr performance data logs were obtained. positive impressions of the in-service program were registered by % ( / ) and % ( / ) reported a self-perceived improvement in skills confidence. eighty-three percent ( / ) of respondents felt comfortable performing this refresher during a clinical shift. thirtynine percent ( / ) of episodes exhibited adequate cc performance with approximately seconds of cc. of the remaining episodes, . ± . % of cc were adequate in the first seconds with . ± . % of cc adequate during the last second interval (p = . ). of these individuals, improved or had no change in their cpr skills, and individuals skills declined during cc performance (p = . ). conclusion: implementation of a bedside cpr skill refresher program is feasible and is well received by hospital staff. real time cpr feedback improved upon cpr skill performance during the in-service session. teaching emergency medicine skills: is a self-directed, independent, online curriculum the way of the future? tighe crombie, jason r. frank, stephen noseworthy, richard gerein, a. curtis lee university of ottawa, ottawa, on, canada background: procedural competence is critical to emergency medicine, but the ideal instructional method to acquire these skills is not clear. previous studies have demonstrated that online tutorials have the potential to be as effective as didactic sessions at teaching specific procedural skills. objectives: we studied whether a novel online curriculum teaching pediatric intraosseus (io) line insertion to novice learners is as effective as a traditional classroom curriculum in imparting procedural competence. methods: we conducted a randomized controlled educational trial of two methods of teaching io skills. preclinical medical students with no past io experience completed a written test and were randomized to either an online or classroom curriculum. the online group (og) were given password-protected access to a website and instructed to spend minutes with the material while the didactic group (dg) attended a lecture of similar duration. participants then attended a -minute unsupervised manikin practice session on a separate day without any further instruction. a videotaped objective structured clinical examination (osce) and post-course written test were completed immediately following this practice session. finally, participants were crossed over into the alternate curriculum and were asked to complete a satisfaction survey that compared the two curricula. results were compared with a paired t-test for written scores and an independent t-test for osce scores. results: sixteen students completed the study. pre-course test scores of the two groups were not significantly different prior to accessing their respective curricula (mean scores of % for og and % for dg, respectively; p > . ). post-course written scores were also not significantly different (both with means of %; p > . ); however, for the post-treatment osce scores, the og group scored significantly higher than the dg group (mean scores of . % and . %; t( ) = . , p < . .) conclusion: this novel online curriculum was superior to a traditional didactic approach to teaching pediatric io line insertion. novice learners assigned to a selfdirected online curriculum were able to perform an emergency procedural skill to a high level of performance. em educators should consider adopting online teaching of procedural skills. background: applicants to em residency programs obtain information largely from the internet. curricular information is available from a program's website (pw) or the saem residency directory (sd). we hypothesize that there is variation between these key sources. objectives: to identify discrepancies between each pw and sd. to describe components of pgy - em residency programs' curricula as advertised on the internet. methods: pgy - residencies were identified through the sd. data were abstracted from individual sd and pw pages identifying pre-determined elements of interest regarding rotations in icu, pediatrics, inpatient (medicine, pediatrics, general surgery), electives, orthopedics, toxicology, and anesthesia. agreement between the sd and pw was calculated using a cohen's unweighted kappa calculation. curricula posted on pws were considered the gold standard for the programs' current curricula. results: a total of pgy - programs were identified through the sd and confirmed on the pw. ninetyone of programs ( %) had complete curricular information on both sites. only these programs were included in the kappa analysis for sd and pw comparisons. of programs with complete listings, of programs ( %) had at least one discrepancy. the agreement of information between pw and sd revealed a kappa value of . ( % ci . - . ). analysis of pw revealed that pgy - programs have an average of . (range, - ), . (range, - ), . (range, - ), and . (range, - ) blocks of icu, pediatrics, elective, and inpatient, respectively. common but not rrc-mandated rotations in orthopedics, toxicology, and anesthesiology are present in , , and percent of programs, respectively. conclusion: publicly accessible curricular information through the sd and pw for pgy - em programs only has fair agreement (using commonly accepted kappa value guides). applicants may be confused by the variability of data and draw inaccurate conclusions about program curricula. from the gravid uterus and improves cardiac output; however, this theory has never been proven. objectives: we set out to determine the difference in inferior vena cava (ivc) filling when third trimester patients were placed in supine, llt, and right lateral tilt (rlt) positions using ivc ultrasound. methods: healthy pregnant women in their third trimester presenting to the labor and delivery suite were enrolled. patients were placed in three different positions (supine, rlt, and llt) and ivc maximum (max) and minimum (min) measurements were obtained using the intercostal window in short axis approximately two centimeters below the entry of the hepatic veins. ivc collapse index (ci) was calculated for each measurement using the formula (max-min)/max. in addition, blood pressure, heart rate, and fetal heart rate were monitored. patients stayed in each position for at least minutes prior to taking measurements. we compared ivc measurements using a one-way analysis of variance for repeated measures. results: twenty patients were enrolled. the average age was years (sd . ) with a mean estimated gestational age of . weeks (sd . ). there were no significant differences seen in ivc filling in each of the positions (see table ). in addition, there were no differences in hemodynamic parameters between positions.ten ( %) patients had the largest ivc measurement in the llt position, ( %) patients in the rlt position, and ( %) in the supine position. conclusion: there were no significant differences in ivc filling between patient positions. for some third trimester patients llt may not be the optimal position for ivc filling. background: although the acgme and rrc require competency assessment in ed bedside ultrasound (us), there are no standardized assessment tools for us training in em. objectives: using published us guidelines, we developed four observed structured competency evalua-tions (osce) for four common em us exams: fast, aortic, cardiac, and pelvic. inter-rater reliability was calculated for overall performance and for the individual components of each osce. methods: this prospective observational study derived four osces that evaluated overall study competency, image quality for each required view, technical factors (probe placement, orientation, angle, gain, and depth), and identification of key anatomic structures. em residents with varying levels of training completed an osce under direct observation of two em-trained us experts. each expert was blinded to the other's assessment. overall study competency and image quality of each required views were rated on a five-point scale ( poor, -fair, -adequate, -good, -excellent), with explicit definitions for each rating. each study had technical factors (correct/incorrect) and anatomic structures (identified/not identified) assessed as binary variables. data were analyzed using cohen's and weighted k, descriptive statistics, and % ci. results: a total of us exams were observed, including fast, cardiac, aorta, and pelvic. total assessments included ratings of overall study competency, ratings of required view image quality, ratings of technical factors, and ratings of anatomic structures. inter-rater assessment of overall study competency showed excellent agreement, raw agreement . ( . , . ), weighted k . ( . , . ). ratings of required view image quality showed excellent agreement: raw agreement . ( . , . ), weighted k . ( . , . ). inter-rater assessment of technical factors showed substantial agreement: raw agreement . ( . , . ), cohen's k . ( . , . ). ratings of identification of anatomic structures showed substantial agreement: raw agreement . ( . , . ), cohen's k . ( . , . ). conclusion: inter-rater reliability is substantial to excellent using the derived ultrasound osces to rate em resident competency in fast, aortic, cardiac, and pelvic ultrasound. validation of this tool is ongoing. a objectives: the objective of this study was to identify which transducer orientation, longitudinal or transverse, is the best method of imaging the axillary vein with ultrasound, as defined by successful placement in the vein with one needle stick, no redirections, and no complications. methods: emergency medicine resident and attending physicians at an academic medical center were asked to cannulate the axillary vein in a torso phantom model. the participants were randomized to start with either the longitudinal or transverse approach and completed both sequentially, after viewing a teaching presentation. participants completed pre-and post-attempt questionnaires. measurements of each attempt were taken regarding time to completion, success, skin punctures, needle redirections, and complications. we compared proportions using a normal binomial approximation and continuous data using the t-distribution, as appropriate. a sample size of was chosen based on the following assumptions: power, . ; significance, . ; effect size, % versus %. results: fifty-seven operators with a median experience of prior ultrasounds ( to iqr) participated. first-attempt success frequency was / ( . ) for the longitudinal method and / ( . ) for the transverse method (difference . , % ci . - . ); this difference was similar regardless of operator experience. the longitudinal method had fewer redirections (mean difference . , % ci . - . ) and skin punctures (mean difference . , % ci ) to . ). arterial puncture occurred in / longitudinal attempts and / transverse attempts, with no pleural punctures in either group. among successful attempts, the time spent was seconds less for longitudinal method ( % ci - ). though % of participants had more experience with the transverse method prior to the training session, % indicated after the session that they preferred the longitudinal method. methods: a prospective single-center study was conducted to assess the compressibility of the basilic vein with ultrasound. healthy study participants were recruited. the compressibility was assessed at baseline, and then further assessed with one proximal tourniquet, two tourniquets (one distal and one proximal), and a proximal blood pressure cuff inflated to mmhg. compressibility was defined as the vessel's resistance to collapse to external pressure and rated as completely compressible, moderately compressible, or mildly compressible after mild pressure was applied with the ultrasound probe. results: one-hundred patients were recruited into the study. ninety-eight subjects were found to have a completely compressible basilic vein at baseline. when one tourniquet and two tourniquets were applied and participants, respectively, continued to have completely compressible veins. a fisher's exact test comparing one versus two tourniquets revealed no difference between these two techniques (p = . ). only two participants continued to have completely compressible veins following application of the blood pressure cuff. the compressibility of this group was found to be statistically significant by fisher's exact test compared to both tourniquet groups (p < . ). furthermore, participants with the blood pressure cuff applied were found to have moderately compressible veins and participants were found to have mildly compressible veins. conclusion: tourniquets and blood pressure cuffs can both decrease the compressibility of peripheral veins. while there was no difference identified between using one and two tourniquets, utilization of a blood pressure cuff was significantly more effective to decrease compressibility. the findings of this study may be utilized in the emergency department when attempting to obtain peripheral venous access, specifically supporting the use of blood pressure cuffs to decrease compressibility. background: electroencephalography (eeg) is an underused test that can provide valuable information in the evaluation of emergency department (ed) patients with altered mental status (ams). in ams patients with nonconvulsive seizure (ncs), eeg is necessary to make the diagnosis and to initiate proper treatment. yet, most cases of ncs are diagnosed > h after ed presentation. obstacles to routine use of eeg in the ed include space limitations, absence of / availability of eeg technologists and interpreters, and the electrically hostile ed environment. a novel miniature portable wireless device (microeeg) is designed to overcome these obstacles. objectives: to examine the diagnostic utility of micro-eeg in identifying eeg abnormalities in ed patients with ams. methods: an ongoing prospective study conducted at two academic urban eds. inclusion: patients ‡ years old with ams. exclusion: an easily correctable cause of ams (e.g. hypoglycemia, opioid overdose). three -minute eegs were obtained in random order from each subject beginning within one hour of presentation: ) a standard eeg, ) a microeeg obtained simultaneously with conventional cup electrodes using a signal splitter, and ) a microeeg using an electrocap. outcome: operative characteristics of micro-eeg in identifying any eeg abnormality. all eegs were interpreted in a blinded fashion by two board-certified epileptologists. within each reader-patient pairing, the accuracy of eegs and were each assessed relative to eeg . sensitivity, specificity, and likelihood ratios (lr) are reported for microeeg by standard electrodes and electrocap (eegs and ). inter-rater variability for eeg interpretations is reported with kappa. results: the interim analysis was performed on consecutive patients (target sample size: ) enrolled from may to october (median age: , range: - , % male). overall, % ( % confidence interval [ci], - %) of interpretations were abnormal (based on eeg ). kappa values representing the agreement of neurologists in interpretation of eeg - were . ( . - . ), . ( . - . ), and . ( . - . ), respectively. conclusion: the diagnostic accuracy and concordance of microeeg are comparable to those of standard eeg but the unique ed-friendly characteristics of the device could help overcome the existing barriers for more frequent use of eeg in the ed. (originally submitted as a ''late-breaker.'') a background: patients who use an ed for acute migraine are characterized by higher migraine disability scores, lower socio-economic status, and are unlikely to have used a migraine-specific medication prior to ed presentation. objectives: to determine if a comprehensive migraine intervention, delivered just prior to ed discharge, could improve migraine impact scores one month after the ed visit. methods: this was a randomized controlled trial of a comprehensive migraine intervention versus typical care among patients who presented to an ed for management of acute migraine. at the time of discharge, for patients randomized to comprehensive care, we reinforced their diagnosis, shared a migraine education presentation from the national library of medicine, provided them with six tablets of sumatriptan mg and tablets of naproxen mg, and if they wished, provided them with an expedited free appointment to our institution's headache clinic. patients randomized to typical care received the care their attending emergency physician felt was appropriate. the primary outcome was a between-group comparison of the hit score, a validated headache assessment instrument, one month after ed discharge. secondary outcomes included an assessment of satisfaction with headache care and frequency of use of migraine-specific medication within that one month period. the outcome assessor was blinded to assignment. results: over a month period, migraine patients were enrolled. one month follow-up was successfully obtained in % of patients. baseline characteristics were comparable. one month hit scores in the two groups were nearly identical ( vs , %ci for difference of : ) , ), as was dissatisfaction with overall headache care ( % versus %, %ci for difference of %: ) , %). not surprisingly, patients randomized to the comprehensive intervention were more likely to be using triptans or migraine-preventive therapy ( % versus %, %ci for difference of %: , %) one month later. conclusion: a comprehensive migraine intervention, when compared to typical care, did not improve hit scores one month after ed discharge. future work is needed to define a migraine intervention that is practical and useful in an ed. background: lumbar puncture (lp) is the standard of care for excluding non-traumatic subarachnoid hemorrhage (sah), and is usually performed following head ct (hct). however, in the setting of a non-diagnostic hct, lp demonstrates a low overall diagnostic yield for sah (< % positive rate). objectives: to describe a series of ed patients diagnosed with sah by lp following a non-diagnostic hct, and, when compared to a set of matched controls, determine if clinical variables can reliably identify these ''ct-negative/lp-positive'' patients. methods: retrospective case-control chart review of ed patients in an integrated health system between the years - (estimated - million visits among eds). patients with a final diagnosis of non-traumatic sah were screened for case inclusion, defined as an initial hct without sah by final radiologist interpretation and a lp with > red blood cells/mm , along with either ) xanthochromic cerebrospinal fluid, ) angiographic evidence of cerebral aneurysm or arteriovenous malformation, or ) head imaging showing sah within hours following lp. control patients were randomly selected among ed patients diagnosed with headache following a negative sah evaluation with hct and lp. controls were matched to cases by year and presenting ed in a : ratio. stepwise logistic regression and classification and regression tree analysis (cart) were employed to identify predictive variables. inter-rater reliability (kappa) was determined by independent chart review. results: fifty-five cases were identified. all cases were hunt-hess grade or . demographics are shown in table . thirty-four cases ( %) had angiographic evidence of sah. five variables were identified that positively predicted sah following a normal hct with % sensitivity ( % ci, - %) and % specificity ( % ci, - %): age > years, neck pain or stiffness, onset of headache with exertion, vomiting with headache, or loss of consciousness at headache onset. kappa values for selected variables ranged from . - . ( % sample). the c-statistic (auc) and hosmer-lemeshow test p-value for the logistic regression model are . and . , respectively (table ) . conclusion: several clinical variables can help safely limit the amount of invasive testing for sah following a non-diagnostic hct. prospective validation of this model is needed prior to practice implementation. background: post-thrombolysis intracerebral hemorrhage (ich) is associated with poor outcomes. previous investigations have attempted to determine the relationship between pre-existing anti-platelet (ap) use and the safety of intravenous thrombolysis, but have been limited by low event rates thus decreasing the precision of estimates. objectives: our objective was to determine whether pre-existing ap therapy increases the risk of ich following thrombolysis. methods: consecutive cases of ed-treated thrombolysis patients were identified using multiple methods, including active and passive surveillance. retrospective data were collected from four hospitals from - , and distinct hospitals from - as part of a cluster randomized trial. the same chart abstraction tool was used during both time periods and data were subjected to numerous quality control checks. hemorrhages were classified using a pre-specified methodology: ich was defined as presence of hemorrhage in radiographic interpretations of follow up imaging (primary outcome). symptomatic ich (secondary outcome) was defined as radiographic ich with associated clinical worsening. a multivariable logistic regression model was constructed to adjust for clinical factors previously identified to be related to postthrombolysis ich. as there were fewer sich events, the multivariable model was constructed similarly, except that variables divided into quartiles in the primary analysis were dichotomized at the median. results: there were patients included, with % having documented pre-existing ap treatment. the mean age was years, the cohort was % male, and the median nihss was . the unadjusted proportion of patients with any ich was . % without ap and . % with ap (difference . %, % ci ) . % to . %); for sich this was . % without ap and % with ap (difference . %, %ci ) to . %). no significant association between pre-existing ap treatment with radiographic or symptomatic ich was observed (table) . conclusion: we did not find that ap treatment was associated with post-thrombolysis ich or sich in this cohort of community treated patients. pre-existing tobacco use, younger age, and lower severity were associated with lower odds of sich. an association between ap therapy and sich may still exist -further research with larger sample sizes is warranted in order to detect smaller effect sizes. background: post-cardiac arrest therapeutic hypothermia (th) improves survival and neurologic outcome after cardiac arrest, but the parameters required for optimal neuroprotection remain uncertain. our laboratory recently reported that -hour th was superior to -hour th in protecting hippocampal ca pyramidal neurons after asphyxial cardiac arrest in rats. cerebellar purkinje cells are also highly sensitive to ischemic injury caused by cardiac arrest, but the effect of th on this neuron population has not been previously studied. objectives: we examined the effect of post-cardiac arrest th onset time and duration on purkinje neuron survival in cerebella collected during our previous study. methods: adult male long evans rats were subjected to -minute asphyxial cardiac arrest followed by cpr. rats that achieved return of spontaneous circulation (rosc) were block randomized to normothermia ( . deg c) or th ( . deg c) initiated , , , or hours after rosc and maintained for or hours (n = per group). sham injured rats underwent anesthesia and instrumentation only. seven days post-cardiac arrest or sham injury, rats were euthanized and brain tissue was processed for histology. surviving purkinje cells with normal morphology were quantified in the primary fissure in nissl stained sagittal sections of the cerebellar vermis. purkinje cell density was calculated for each rat, and group means were compared by anova with bonferroni analysis. results: purkinje cell density averaged (+/) sd) . ( . ) cells/mm in sham-injured rats. neuronal survival in normothermic post-cardiac arrest rats was significantly reduced compared to sham ( . % ( . %)). overall, th resulted in significant neuroprotection compared to normothermia ( . % ( . %) of sham). purkinje cell density with -hour duration th was . % ( . %) of sham and -hour duration th was . % ( . %), both significantly improved from sham (p = . between durations). th initiated , , , and hours post-rosc provided similar benefit: . % ( . %), . % ( . %), . % ( . %), and . % ( . %) of sham, respectively. conclusion: overall, these results indicate that postcardiac arrest th protects cerebellar purkinje cells with a broad therapeutic window. our results underscore the importance of considering multiple brain regions when optimizing the neuroprotective effect of post-cardiac arrest th. the effect of compressor-administered defibrillation on peri-shock pauses in a simulated cardiac arrest scenario joshua glick, evan leibner, thomas terndrup penn state hershey medical center, hershey, pa background: longer pauses in chest compressions during cardiac arrest are associated with a decreased probability of successful defibrillation and patient survival. having multiple personnel share the tasks of performing chest compressions and shock delivery can lead to communication complications that may prolong time spent off the chest. objectives: the purpose of this study was to determine whether compressor-administered defibrillation led to a decrease in pre-shock and peri-shock pauses as compared to bystander-administered defibrillation in a simulated in-hospital cardiac arrest scenario. we hypothesized that combining the responsibilities of shock delivery and chest-compression performance may lower no-flow periods. methods: this was a randomized, controlled study measuring pauses in chest compressions for defibrillation in a simulated cardiac arrest. medical students and ed personnel with current cpr certification were surveyed for participation between july and october . participants were randomized to either a control (facilitator-administered shock) or variable (participantadministered shock) group. all participants completed one minute of chest compressions on a mannequin in a shockable rhythm prior to initiation of prompt and safe defibrillation. pauses for defibrillation were measured and compared in both study groups. results: out of total enrollments, the data from defibrillations were analyzed. subject-initiated defibrillation resulted in a significantly lower pre-shock handsoff time ( . s; % ci: . - . ) compared to facilitator-initiated defibrillation ( . s; % ci: . - . ). furthermore, subject-initiated defibrillation resulted in a significantly lower peri-shock hands-off time ( . s; % ci: . - . ) compared to facilitator-initiated defibrillation ( . s; % ci: . - . ). conclusion: assigning the responsibility for shock delivery to the provider performing compressions encourages continuous compressions throughout the charging period and decreases total time spent off the chest. this modification may also decrease the risk of accidental shock and improve patient survival. however, as this was a simulation-based study, clinical implementation is necessary to further evaluate these potential benefits. objectives: to determine the sensitivity and specificity of peripheral venous oxygen (po ) to predict abnormal central venous oxygen saturation in septic shock patients in the ed. methods: secondary analysis of an ed-based randomized controlled trial of early sepsis resuscitation targeting three physiological variables: cvp, map, and either scvo or lactate clearance. inclusion criteria: suspected infection, two or more sirs criteria, and either systolic blood pressure < mmhg after a fluid bolus or lactate > mm. peripheral venous po was measured prior to enrollment as part of routine care, and scvo was measured as part of the protocol. we analyzed for agreement between venous po and scvo using spearman's rank. sensitivity and specificity to predict an abnormal scvo (< %) were calculated for each incremental value of po . results: a total of were analyzed. median po was mmhg (iqr , ). median initial scvo was % (iqr , ). thirty-nine patients ( %) had an initial scvo < %. spearman's rank demonstrated fair correlation between initial po and scvo (q = . ). a cutoff of venous po < was % sensitive and % specific for detecting an initial scvo < %. twenty-seven patients ( %) demonstrated an initial po of > . conclusion: in ed septic shock patients, venous po demonstrated only fair correlation with scvo , though a cutoff value of was sensitive for predicting an abnormal scvo . twenty percent of patients demonstrated an initial value above the cutoff, potentially representing a group in whom scvo measurement could be avoided. future studies aiming to decrease central line utilization could consider the use of peripheral o measurements in these patients. sessions. ninety-two percent were rns, median clinical experience was - years, and % were from an intensive care unit. provider confidence increased significantly with a single session despite the highly experienced sample (figure ). there was a trend for further increased confidence with an additional session and the increased confidence was maintained for at least - months given the normal sensitivity analysis. conclusion: high fidelity simulation significantly increases provider confidence even among experienced providers. this study was limited by its small sample size and recent changes in acls guidelines. background: recent data suggest alarming delays and deviations in major components of pediatric resuscitation during simulated scenarios by pediatric housestaff. objectives: to identify the most common errors of pediatric residents during multiple simulated pediatric resuscitation scenarios. methods: a retrospective observational study conducted in an academic tertiary care hospital. pediatric residents (pgy and pgy ) were videotaped performing a series of five pediatric resuscitation scenarios using a high-fidelity simulator (simbaby, laerdal): pulseless non-shockable arrest, pulseless shockable arrest, dysrhythmia, respiratory arrest, and shock. the primary outcome was the presence of significant errors prospectively defined using a validated scoring instrument designed to assess sequence, timing, and quality of specific actions during resuscitations based on the aha pals guidelines. residents' clinical performances were measured by a single video reviewer. the primary analysis was the proportion of errors for each critical task for each scenario. we estimated that the evaluation of each resident would provide a confidence interval less than . for the proportion of errors. results: twenty-four of residents completed the study. across all scenarios, pulse check was delayed by more than seconds in % ( %ci: %- %). for non-shockable arrest, cpr was started more than seconds after recognizing arrest in % ( %ci - %) and inappropriate defibrillation was performed in % ( %ci - %). for shockable arrest, participants failed to identify the rhythm in % ( %ci - %), cpr was not performed in % ( %ci - %), while defibrillation was delayed by more than seconds in % ( %ci - %) and not performed in one case. for shock, participants failed to ask for a dextrose check in % ( %ci - %), and it was delayed by more than seconds for all others. conclusion: the most common error across all scenarios was delay in pulse check. delays in starting cpr and inappropriate defibrillation were common errors in non-shockable arrests, while failure to identify rhythm, cpr omission, and delaying defibrillation were noted for shockable arrests. for shock, omission of rapid dextrose check was the most common error, while delaying the test when ordered was also significant. future training in pediatric resuscitation should target these errors. background: many scoring instruments have been described to measure clinical performance during resuscitation; however, the validity of these tools has yet to be proven in pediatric resuscitation. objectives: to determine the external validity of published scoring instruments to evaluate clinical performance during simulated pediatric resuscitations using pals algorithms and to determine if inter-rater reliability could be assessed. methods: this was a prospective quasi-experimental design performed in a simulation lab of a pediatric tertiary care facility. participants were residents from a single pediatric program distinct from where the instrument was originally developed. a total of pgy s and pgy s were videotaped during five simulated pediatric resuscitation scenarios. pediatric emergency physicians rated resident performances before and after a pals course using standardized scoring. each video recording was viewed and scored by two raters blinded to one another. a priori, it was determined that, for the scoring instrument to be valid, participants should improve their scores after participating in the pals course. differences in means between pre-pals and post-pals and pgy and pgy were compared using an anova test. to investigate differences in the scores of the two groups over the five scenarios, a two-factor anova was used. reliability was assessed by calculating an interclass correlation coefficient for each scenario. results: following the pals course, scores improved by . % ( . to . ), . % ( . to . ), . % () . to . ), . % ( . to ), and . % () . to . ) for the pulseless non-shockable arrest, pulseless shockable arrest, dysrhythmia, respiratory, and shock scenarios respectively. there were no differences in scores between pgy s and pgy s before and after the pals course. there was an excellent reliability for each scoring instrument with iccs varying between . and . . conclusion: the scoring instrument was able to demonstrate significant improvements in scores following a pals course for pgy and pgy pediatric residents for the pulseless non-shockable arrest, pulseless shockable, and respiratory arrest scenarios only. however, it was unable to discriminate between pgy s and pgy s both before and after the pals course for any scenarios. the scoring instrument showed excellent inter-reliability for all scenarios. a background: medical simulation is a common and frequently studied component of emergency medicine (em) residency curricula. its utility in the context of em medical student clerkships is not well defined. objectives: the objective was to measure the effect of simulation instruction on medical students' em clerkship oral exam performance. we hypothesized that students randomized to the simulation group would score higher. we predicted that simulation instruction would promote better clinical reasoning skills and knowledge expression. methods: this was a randomized observational study conducted from / to / . participants were fourth year medical students in their em clerkship. students were randomly assigned on their first day to one of two groups. the study group received simulation instruction in place of one of the lectures, while the control group was assigned to the standard curriculum. the standard clerkship curriculum includes lectures, case studies, procedure labs, and clinical shifts without simulation. at the end of the clerkship, all students participated in written and oral exams. graders were not blinded to group allocation. grades were assigned based on a pre-defined set of criteria. the final course composite score was computed based on clinical evaluations and the results of both written and oral exams. oral exam scores between the groups were compared using a two-sample t-test. we used the spearman rank correlation to measure the association between group assignment and the overall course grade. the study was approved by our institutional irb. results: sixty-one students participated in the study and were randomly assigned to one of two groups. twenty-nine ( . %) were assigned to simulation and the remaining ( . %) students were assigned to the standard curriculum. students assigned to the simulation group scored . % ( % ci . - . %) higher on the oral exam than the non-simulation group. additionally, simulation was associated with a higher final course grade (p < . ). limitations of this pilot study include lack of blinding and interexaminer variability. conclusion: simulation training as part of an em clerkship is associated with higher oral exam scores and higher overall course grade compared to the standard curriculum. the results from this pilot study are encouraging and support a larger, more rigorous study. initial approaches to common complaints are taught using a standard curriculum of lecture and small group case-based discussion. we added a simulation exercise to the traditional altered mental status (ams) curriculum with the hypothesis that this would positively affect student knowledge, attitudes, and level of clinical confidence caring for patients with ams. methods: ams simulation sessions were conducted in june and ; student participation was voluntary. the simulation exercises included two ams cases using a full-body simulator and a faculty debriefing after each case. both students who did and did not participate in the simulations completed a written post-test and a survey related to confidence in their approach to ams. results: students completed the post-test and survey. ( %) attended the simulation session. ( %) attended all three sessions. ( %) participated in the lecture and small group. ( %) did not attend any session. post-test scores were higher in students who attended the simulations versus those who did not: (iqr, - ) vs. (iqr, - ); p < . . students who attended the simulations felt more confident about assessing an ams patient ( % vs. %; p = . ), articulating a differential diagnosis ( % vs. %; p = . ), and knowing initial diagnostic tests ( % vs. %; p = . ) and initial interventions ( % vs. %; p = . ) for an ams patient. students who attended the simulations were more likely to rate the overall ams curriculum as useful ( % vs. %; p < . ). conclusion: addition of a simulation session to a standard ams curriculum had a positive effect on student performance on a knowledge-based exam and increased confidence in clinical approach. the study's major limitations were that student participation in the simulation exercise was voluntary and that effect on applied skills was not measured. future research will determine whether simulation is effective for other chief complaints and if it improves actual clinical performance. background: the acgme has defined six core competencies for residents including ''professionalism'' and ''interpersonal and communication skills.'' integral to these two competencies is empathy. prior studies suggest that self-reported empathy declines during medical training; no reported study has yet integrated simulation into the evaluation of empathy in medical training. objectives: to determine if there is a relation between level of training and empathy in patient interactions as rated during simulation. methods: this is a prospective observational study at a tertiary care center comparing participants at four different levels of training: first (ms ) and third year (ms ) medical students, incoming em interns (pgy ), and em senior residents (pgy / ). trainees participated in two simulation scenarios (ectopic pregnancy and status asthmaticus) in which they were responsible for clinical management (cm) and patient interactions (pi). this was the first simulation exposure during an established simulation curriculum for ms , ms , and pgy . two independent raters reviewed videotaped simulation scenarios using checklists of critical actions for clinical management (cm: - points) and patient interactions (pi: - points). inter-rater reliability was assessed by intra-class correlation coefficients (iccs objectives: we explored attitudes and beliefs about the handoff, using qualitative methods, from a diverse group of stakeholders within the ems community. we also characterized perceptions of barriers to high-quality handoffs and identified strategies for optimizing this process. methods: we conducted seven focus groups at three separate gatherings of ems professionals (one local, two national) in / . snowball sampling was used to recruit participants with diverse professional, experiential, geographic, and demographic characteristics. focus groups, lasting - minutes, were moderated by investigators trained in qualitative methods, using an interview guide to elicit conversation. recordings of each group were transcribed. three reviewers analyzed the text in a multi-stage iterative process to code the data, describe the main categories, and identify unifying themes. results: participants included emts, paramedics, physicians, and nurses. clinical experience ranged from months to years. recurrent thematic domains when discussing attitudes and beliefs were: perceptions of respect and competence, professionalism, teamwork, value assigned to the process, and professional duty. modifiers of these domains were: hierarchy, skill/training level, severity/type of patient illness, and system/ regulatory factors. strategies to improving barriers to the handoff included: fostering familiarity and personal connections between ems and ed staff, encouraging two-way conversations, feedback, and direct interactions between ems providers and ed physicians, and optimizing ways for ems providers to share subjective impressions (beyond standardized data elements) with hospital-based care teams. conclusion: ems professionals assign high value to the ed handoff. variations in patient acuity, familiarity with other handoff participants, and perceptions of respect and professionalism appear to influence the perceived quality of this transition. regulatory strategies to standardize the contents of the handoff may not alone overcome barriers to this process. miology, public health) then developed an approach to assign ems records to one of symptom-based illness categories (gastrointestinal illness, respiratory, etc). ems encounter records were characterized into these illness categories using a novel text analytic program. event alerts were identified across the state and local regions in illness categories using either change detection from baseline with (cusum) analysis (three standard deviations) and a novel text-proportion (tap) analysis approach (sas institute, cary, nc). results: . million ems encounter records over a year period were analyzed. the initial analysis focused upon gastrointestinal illness (gi) given the potential relationship of gi distress to infectious outbreaks, food contamination and intentional poisonings (ricin). after accounting for seasonality, a significant gi event was detected in feb (see red circle on graph). this event coincided with a confirmed norovirus outbreak. the use of cusum approach (yellow circle on graph) detected the alert event on jan , . the novel tap approach on a regional basis detected the alert on dec , . conclusion: ems has the advantage of being an early point of contact with patients and providing information on the location of insult or injury. surveillance based on ems information system data can detect emergent outbreaks of illness of interest to public health. a novel text proportion analytic technique shows promise as an early event detection method. assessing chronic stress in the emergency medical services elizabeth a. donnelly , jill chonody university of windsor, windsor, on, canada; university of south australia, adelaide, australia background: attention has been paid to the effect of critical incident stress in the emergency medical services (ems); however, less attention has been given to the effect of chronic stress (e.g., conflict with administration or colleagues, risk of injury, fatigue, interference in non-work activities) in ems. a number of extant instruments assess for workplace stress; however, none address the idiosyncratic aspects of work in ems. objectives: the purpose of this study was to validate an instrument, adapted from mccreary and thompson ( ) , that assesses levels of both organizational and operational work-related chronic stress in ems personnel. methods: to validate this instrument, a cross-sectional, observational web-based survey was used. the instrument was distributed to a systematic probability sample of emts and paramedics (n = , ). the survey also included the perceived stress scale (cohen, ) to assess for convergent construct validity. results: the survey attained a . % usable response rate (n = ); respondent characteristics were consistent across demographic characteristics with other studies of emts and paramedics. the sample was split in order to allow for exploratory and confirmatory fac-tor analyses (n = /n = ). in the exploratory factor analysis, principal axis factoring with an oblique rotation revealed a two-factor, -item solution (kmo = . , v = . , df = , p £. ). confirmatory factor analysis suggested a more parsimonious, two-factor, -item solution (v = . , df = , p £ . , rmsea = . , cfi = . , tli = . , srmr = . ). the factors demonstrated good internal reliability (operational stress a = . , organizational stress a = . ). both factors were significantly correlated (p £ . ) with the hypothesized convergent validity measure. conclusion: theory and empirical research indicate that exposure to chronic workplace stress may play an important part in the development of psychological distress, including burnout, depression, and posttraumatic stress disorder (ptsd). workplace stress and stress reactions may potentially interfere with job performance. as no extant measure assesses for chronic workplace stress in ems, the validation of this chronic stress measure enhances the tools ems leaders and researchers have in assessing the health and well-being of ems providers. effect of naltrexone background: survivors of sarin and other organophosphate poisoning can develop delayed encephalopathy that is not prevented by standard antidotal therapy with atropine and pralidoxime. a rat model of poisoning with the sarin analogue diisoprophylfluorophosphate (dfp) demonstrated impairment of spatial memory despite antidotal therapy with atropine and pralidoxime. additional antidotes are needed after acute poisonings that will prevent the development of encephalopathy. objectives: to determine the efficacy of naltrexone in preventing delayed encephalopathy after poisoning with the sarin analogue dfp in a rat model. the hypothesis is that naltrexone would improve performance on spatial memory after acute dfp poisoning. the sarin analogue dfp was used because it has similar toxicity to sarin while being less dangerous to handle. methods: a randomized controlled experiment at a university animal research laboratory of the effects of naltrexone on spatial memory after dfp poisoning was conducted. long evans rats weighing - grams were randomized to dfp group (n = , rats received a single intraperitoneal (ip) injection of dfp mg/kg) or dfp+naltrexone group (n = , rats received a single ip injection of dfp ( mg/kg) followed by naltrexone mg/kg/day). after injection, rats were monitored for signs and symptoms of cholinesterase toxicity. if toxicity developed, antidotal therapy was initiated with atro-background: one of the primary goals of management of patients presenting with known or suspected acetaminophen (apap) ingestion is to identify the risk for apap-induced hepatotoxicity. current practice is to measure apap level at a minimum of hours post ingestion and plot this value on the rumack-matthew nomogram. one retrospective study of apap levels drawn less than hours post-ingestion found a level less than mcg/ml to be sufficient to exclude toxic ingestion. objectives: the aim of this study was to prospectively determine the negative predictive value (npv) for toxicity of an apap level of less than mcg/ml obtained less than hours post-ingestion. methods: this was a multicenter prospective cohort study of patients presenting to one of five tertiary care hospitals that are part of the toxicology investigator's consortium (toxic). eligible patients presented to the emergency department less than hours after known or suspected ingestion and had the initial apap level obtained at greater than but less than hours post ingestion. a second apap level was obtained at hours or more post-ingestion and plotted on the rumack-matthew nomogram to determine risk of toxicity. the outcome of interest was the npv of an initial apap level less than mcg/ml. a power analysis based on an alpha = . and power of . yielded the requirement of subjects. results: data were collected on patients over a month period from may to nov . patients excluded from npv analysis consisted of: initial apap level greater than mcg/ml ( ), negligible apap level on both the initial and confirmatory apap level ( ), initial apap level drawn less than one hour after ingestion ( ), or an unknown time of ingestion ( ). ninety-three patients met the eligibility criteria. two patients ( . %) with an initial apap level less than mcg/ml ( mcg/ml at min, mcg/ml at min) were determined to be at risk for toxicity based on oh s saem annual meeting abstracts implementation of an emergency department sign-out checklist improves patient hand-offs at change of shift nicole m ma computer-assisted self-interviews improve testing for chlamydia and gonorrhea in the pediatric emergency department is the australian triage system a better indicator of psychiatric patients' needs for intervention than the ena emergency severity index triage system? patients were given an initial dose of mg droperidol intramuscularly followed by an additional dose of mg after min if required. inclusion criteria were patients requiring physical restraint and parenteral sedation. the primary outcome was the time to sedation. secondary outcomes were the proportion of patients requiring additional sedation within the first hour, over-sedation measured as - on the sedation assessment tool, and respiratory compromise measured as oxygen saturation < %. results: droperidol was administered to patients and of these had sedation scores documented. presentations included % with alcohol intoxication. dose ranged from . mg to mg, median mg (interquartile range conclusion: droperidol is effective for rapid sedation for abd and rarely causes over-sedation serum creatinine (scr) is widely used to predict risk; however, gfr is a better assessment of kidney function. objectives: to compare the ability of gfr and scr to predict the development of cin among ed patients receiving cects. we hypothesized that gfr would be the best available predictor of cin. methods: this was a retrospective chart review of ed patients ‡ years old who had a chest or abdomen/pelvis cect between / / and / / . baseline and follow-up scr levels were recorded. patients with initial scr > . mg/dl were excluded, as per hospital radiology department protocol. cin was defined as a scr increase of either %, . mg/dl, or a gfr decrease of % within hours of contrast exposure. gfr was calculated using the ckd epi and mdrd formulae, and analyzed in original units and categorized form (< , ‡ ) with each additional unit decrease in ckd epi, subjects were % more likely to develop cin (or = . ) (p < . ). additionally, subjects with ckd epi < were . (or) times more likely to have cin than subjects with ckd epi ‡ in original units, ckd epi (p < . ) and mdrd (p < . ) both had a significantly higher auc than scr. conclusion: age, as an independent variable, is the best predictor of cin, when compared with scr and gfr. due to a small number of cases with cin, the confidence intervals associated with the odds ratios are wide. future research should focus on patient risk stratification and establishing ed interventions to prevent cin. a rat model of carbon monoxide induced neurotoxicity heather ellsworth non-traumatic subarachnoid hemorrhage diagnosed by lumbar puncture following non-diagnostic head ct: a retrospective case-control study and decision a dass score of > has been previously defined as an indicator of increased stress levels. multivariable logistic regression was utilized to identify demographic and work-life characteristics significantly associated with stress. results: . % of individuals responded to the survey ( , / , ) and prevalence of stress was estimated at . %. the following work-life characteristics were associated with stress: certification level, work experience, and service type. the odds of stress in paramedics was % higher when compared to emt-basics (or = . , % ci = . - . ). when compared to £ years of experience - . ) were more likely to be stressed. ems professionals working in county (or = ci = . - . ) and private services (or = ) were more likely than those working in fire-based services to be stressed. the following demographic characteristics were associated with stress: general health and smoking status finally, former smokers (or = . , % ci = . - . ) and current smokers (or = . , % ci = . - . ) were more likely to be stressed than non-smokers literature suggests this is within the range of stress among nurses, and lower than physicians. while the current study was able to identify demographic and work-life characteristics associated with stress, the long-term effects are largely unknown methods: design: prospective randomized controlled trial. subjects: female sus scrofa swine weighing - kg were infused with amitriptyline . mg/kg/minute until the map fell to % of baseline values. subjects were then randomized to experimental group (ife ml/kg followed by an infusion of . ml/kg/minute) or control group (sb meq/kg plus equal volume of normal saline). interventions: we measured continuous heart rate (hr), sbp, map, cardiac output (co), systemic vascular resistance (svr), and venous oxygen saturation (svo ). laboratory values monitored included ph, pco , bicarbonate, lactate, and amitriptyline levels. descriptive statistics including means, standard deviations, standard errors of measurement, and confidence limits were calculated. results: of swine, seven each were allocated to ife and sb groups. there was no difference at baseline for each group regarding hr, sbp, map, co, svr, or svo . ife and sb groups required similar mean amounts of tca to reach hypotension one ife and two sb pigs survived. conclusion: in this interim data analysis of amitriptyline-induced hypotensive swine, we found no difference in mitigating hypotension between ife and sb lipid rescue : a survey of poison center medical directors regarding intravenous fat emulsion therapy michael r. christian , erin m. pallasch cook county hospital (stroger), chicago, il reliability of non-toxic acetaminophen concentrations obtained less than hours after ingestion evaluating age in the field triage of injured background: hiv screening in eds is advocated to achieve the goal of comprehensive population screening. yet, hiv testing in the ed is sometimes thwarted by a patient's condition (e.g. intoxication) or environmental factors (e.g. other care activities). whether it is possible to test these patients at a later time is unknown. objectives: we aimed to determine if ed patients who were initially unable to receive an hiv testing offer might be tested in the ed at a later time. we hypothesized that factors preventing testing are transient and that there are subsequent opportunities to repeat testing offers. methods: we reviewed medical records for patients presenting to an urban, academic ed who were approached consecutively to offer hiv testing during randomly selected periods from january to january . patients for whom the initial attempted offer could not be completed were reviewed in detail with standardized abstraction forms, duplicate abstraction, and third-party discrepancy adjudication. primary outcomes included repeat hiv testing offers during that ed visit, and whether a testing offer might eventually have been possible either during the initial visit or at a later visit within months. outcomes are described as proportions with confidence intervals. results: of patients approached, initial testing offers could not be completed for ( %). these were % male, % white, and had a median age of ( - ). a repeat offer of testing during the initial visit would have been possible for / ( %), and / ( %) were actually offered testing on repeat approach. of the for whom a testing offer would not have been possible on the initial visit, ( %) had at least one additional visit within months, and / ( %) could have been offered testing on at least one visit. overall, a repeat testing offer would have been possible for / ( %, % ci - %). conclusion: factors preventing an initial offer of hiv testing in the ed are generally transient. opportunities for repeat approach during initial or later ed encounters suggest that, given sufficient resources, the ed could succeed in comprehensively screening the population presenting for care. ed screening personnel who are initially unable to offer testing should repeat their attempt. hiv adopt an ''opt-out'' rapid hiv screening model in order to identify hiv infected patients. previous studies nationwide have shown acceptance rates for hiv screening of - % in emergency departments. however, it is unknown how acceptance rates will vary in a culturally and ethnically diverse urban emergency department.objectives: to determine the characteristics of patients who accept or refuse ''opt-out'' hiv screening in an urban emergency department.methods: a self-administered, anonymous survey is administered to ed patients who are to years of age. the questionnaire is administered in english, russian, mandarin, and spanish. questions include demographic characteristics, hiv risk factors, perception of hiv risk, and acceptance of rapid hiv screening in the emergency department. results: to date patients responded to our survey. of the , ( . %) did not accept an hiv test (group ) in their current ed visit and ( . %) accepted an hiv test (group ). the major two reasons given for opting out (i.e., group ) was ''i do not feel that i am at risk'' ( . %) and ''i have been tested for hiv before'' ( . %). there was no difference between the groups in regards to sex (p = . ), age (p = . ), religious affiliation (p = . ), marital status (p = . ), language spoken at home (p = . ), and whether they had been hiv tested before ( . % in group and . % in group ; p = . ). however, there was a statistically significant difference with regards to educational level and income. more patients in group ( . %) and . % in group had less than a college level education (p < . ). similarly, more patients in group ( . %) and only . % in group had an annual household income of £$ , (p < . ). conclusion: in a culturally and ethnically diverse urban emergency department, patients with a lower socioeconomic status and educational level tend to opt out of hiv screening test offered in the ed. no significant difference in acceptance of ed hiv testing was found to date based on primary language spoken at home or religious affiliation background: antimicrobial resistance is a problem that affects all emergency departments. objectives: our goal was to examine all urinary pathogens and their resistance patterns from urine cultures collected in the emergency department (ed).methods: this study was performed at an urban/suburban community-teaching hospital with an annual volume of , visits. using electronic records, all cases of urine cultures received in were reviewed for data including type of bacteria, antibiotic resistance, and health care exposure (hcx). hcx was defined as no prior hospitalization within the previous six months, hospitalization within the previous three months, hospitalization within the previous six months, nursing home resident (nh), and presence of an indwelling urinary catheter (uc). an investigator abstracted all data with a second re-abstracting a random % for kappa statistics between . and . . group background: approximately - % of patients treated with epinephrine for anaphylaxis receive a second dose but the risk factors associated with repeat epinephrine use remain poorly defined. objectives: to determine whether obesity is a risk factor for requiring + epinephrine doses for patients who present to the emergency department (ed) with anaphylaxis due to food allergy or stinging insect hypersensitivity. methods: we performed a retrospective chart review at four tertiary care hospitals that care for adults and children in new england between the following time periods: massachusetts general hospital ( / / - / / ), brigham and women's hospital ( / / - / / ), children's hospital boston ( / / - / / ), hasbro children's hospital ( / / - / / ). we reviewed the medical records of all patients presenting to the ed for food allergy or stinging insect hypersensitivity using icd cm codes. we focused on anthropomorphic data and number of epinephrine treatments given before and during the ed visit. among children, calculated bmis were classified according to cdc growth indicators as underweight, healthy, overweight, or obese. all patients who presented on or after their th birthday were considered adults.background: transitions of care are ubiquitous in the emergency department (ed) and inevitably introduce the opportunity for errors. despite recommendations in the literature, few emergency medicine (em) residency programs provide formal training or standard process for patient hand-offs. checklists have been shown to be effective quality improvement measures in inpatient settings and may be a feasible method to improve ed hand-offs. objectives: to determine if the use of a sign-out checklist improves the accuracy and efficiency of resident sign-out in the ed as measured by reduced omission of key information, communication behaviors, and time to sign-out each patient. methods: a prospective study of first-and second-year em and non-em residents rotating in the ed at an urban academic medical center with an annual ed volume of , . trained clinical research assistants observed resident sign-out during shift change over a two-week period and completed a -point binary observable behavior data collection tool to indicate whether or not key components of sign-out occurred. time to sign out each patient was recorded. we then created and implemented a computerized sign-out checklist consisting of key elements that should be addressed during transitions of care, and instructed residents to use this during hand-offs. a two-week post-intervention observation phase was conducted using the same data collection tool. proportions, means, and non-parametric comparison tests were calculated using stata. results: one hundred fifteen sign-outs were observed prior to checklist implementation and after; one sign-out was excluded for incompleteness. significant improvements were seen in four of the measured signout components: inclusion of history of present illness increased by % (p < . ), likely diagnosis increased by % (p = . ), disposition status increased by % (p < . ), and patient/care team awareness of plan increased by % (p < . ). (figure ) time data for sign-outs pre-implementation and post-implementation were available. seven sign-outs were excluded for incompleteness or spurious values. mean length of sign out was s ( % ci to ) and . s ( % ci to ) per patient. conclusion: implementation of a checklist improved the transfer of information but did not affect the overall length of time for the sign-out. the objectives: to determine risk factors associated with adult patients presenting to the ed with cellulitis who fail initial antibiotic therapy and require a change of antibiotics or admission to hospital. methods: this was a prospective cohort study of patients ‡ years presenting with cellulitis to one of two tertiary care eds (combined annual census , ). patients were excluded if they had been treated with antibiotics for the cellulitis prior to presenting to the ed, if they were admitted to hospital, or had an abscess only. trained research personnel administered a questionnaire at the initial ed visit with telephone follow-up weeks later. patient characteristics were summarized using descriptive statistics and % confidence intervals (cis) were estimated using standard equations. backwards stepwise multivariable logistic regression models determined predictor variables independently associated with treatment failure (failed initial antibiotic therapy and required a change of antibiotics or admission to hospital). results: patients were enrolled, were excluded, and were lost to follow-up. the mean (sd) age was . ( . ) and . % were male. ( . %) patients were given antibiotics in the ed. ( . %) were given oral, ( . %) were given iv, and ( . %) patients were given both oral and iv antibiotics. ( . %) patients had a treatment failure. fever (temp > °c) at triage (or: . , % ci: . , . ), leg ulcers (or: . , % ci: . , . ), edema or lymphedema (or: . , % ci: . , . ), and prior cellulitis in the same area (or: . , % ci: . , . ) were independently associated with treatment failure. conclusion: this analysis found four risk factors associated with treatment failure in patients presenting to the ed with cellulitis. these risk factors should be considered when initiating empiric outpatient antibiotic therapy for patients with uncomplicated cellulitis. use background: children presenting for care to a pediatric emergency department (ped) commonly require intravenous catheter (iv) placement. prior studies report that the average number of sticks to successfully place an iv in children is . . successfully placing an iv requires identification of appropriate venous access targets. the veinviewer visionÒ (vvv) assists with iv placement by projecting a map of subcutaneous veins on the surface of the skin using near infrared light. objectives: to compare the effectiveness of the vvv versus standard approaches: sight (s) and sight plus palpation (s+p) for identifying peripheral veins for intravenous catheter placement in children treated in a ped. methods: experienced pediatric emergency nurses and physicians identified peripheral venous access targets appropriate for intravenous cannulation of a cross-sectional convenience sample of english speaking children aged - years presenting for treatment of sub-critical injury or illness whose parents provided consent. the clinicians marked the veins with different colored washable marker and counted them on the dorsum of the hand and in the antecubital fossa using the three approaches: s, s+p, and vvv. a trained research assistant photographed each site for independent counting after each marking and recorded demographics and bmi. counts were validated using independent photographic analyses. data were entered into sas . and analyzed using paired t-tests. results: patients completed the study. clinicians were able to identify significantly more veins on the dorsum of the hand using vvv than s alone or s+p, . (p < . , ci . - . ) and . (p < . , ci . - . ), respectively, as well as significantly more veins in the antecubital fossa using vvv than s alone or s+p, . (p < . , ci . - . ) and . (p < . , ci . - . ), respectively. the differences in numbers of veins identified remained significant at p < . level across all ages, races, and bmis of children and across clinicians and validating independent photographic analyses. conclusion: experienced emergency nurses and physicians were able to identify significantly more venous access targets appropriate for intravenous cannulation in the dorsum of the hand and antecubital fossa of children presenting for treatment in a ped using vvv than the standard approaches of sight or sight plus palpation. an background: mental health emergencies have increased over the past two decades, and contribute to the ongoing rise in u.s. ed visit volumes. although data are limited, there is a general perception that the availability of in-person psychiatric consultation in the ed and of inpatient psychiatric beds is inadequate. objectives: to examine the availability of in-person psychiatry consultation in a heterogeneous sample of u.s. eds, and typical delays in transfer of ed patients to an inpatient psychiatric bed. methods: during - , we mailed a survey to all ed directors in a convenience sample of nine us states (ar, co, ga, hi, ma, mn, or, vt, and wy). all sites were asked: ''are psychiatric consults available in-person to the ed?'' (yes/no), with affirmative respondents asked about the typical delay. sites also were asked about typical ed boarding time between a request for patient transfer and actual patient departure from the ed to an inpatient psychiatric bed. ed characteristics included rural/urban location, visit volume (visits/hour), admission rate, ed staffing, and the proportion of patients without insurance. data analysis used chi-square tests and multivariable logistic regression. results: surveys were collected from ( %) of the eds, with > % response rate in every state. overall, only % responded that psychiatric consults were available in-person to the ed. in multivariable logistic regression, ed characteristics independently associated with lack of in-person psychiatric consultation were: location within specific states (eg, ar, ga), rural location, lower visit volume, and lower admission rate. among the subset of eds with psychiatric consults available, % reported a typical wait time of at least hour. overall, % of eds reported that the typical time from request to actual patient transfer to an inpatient psychiatric bed was > hours, and % reported a maximum time in past year of > day (median days, iqr - ). in a multivariable model, location in ma and higher visit volume were associated with greater odds of a maximum wait time of > day. conclusion: among surveyed eds in nine states, only % have in-person psychiatric consultants available. moreover, approximately half of eds report boarding times of > h from request for transfer to actual departure to an inpatient psychiatric bed.background: many emergency departments (ed) in the united states use a five tiered triage protocol that has a limited evaluation of psychiatric patients. the australian triage scale (ats), a psychiatric triage system, has been used throughout australia and new zealand since the early s. objectives: the objective of the study is to compare the current triage system, emergency nurses association (ena) esi -tier, to the ats for the evaluation of the psychiatric patients presenting to the ed. methods: a convenience sample of patients, years of age and older, presenting with psychiatric complaints at triage were given the ena triage assessment by the triage nurse. a second triage assessment, performed by a research fellow, included all observed and reported elements using the ats protocol, a self-assessment survey and an agitation assessment using the richmond agitation sedation scale (rass). the study was performed at an inner city level i trauma center with , visits per year. the ed was a catchment facility for the police department for psychiatric patients in the area. patients were excluded if they were unstable, unable to communicate, or had a non-psychiatric complaint. results were analyzed in spss v . the analysis of data used frequencies, descriptive and anova. results: a total of patients were enrolled in the study: % were african american, % caucasian, % hispanic, % asian, and % indian; % of subjects enrolled were male. the patients' level of agitation using rass showed % were alert and calm, % were restless and anxious, % were agitated, and % combative, violent, or dangerous to self. the only significant correlation found was among the ats and several self assessment questions: ''i feel agitated on a to scale'' (p = . ) and ''i feel violent on a to scale'' (p = . ). there were no significant correlations found among the ena triage, rass scores, and throughput times. conclusion: the ats test was more sensitive to the patient declaring that he or she was agitated or felt violent. this shows that this system might be a more useful system in determining the severity of need of psychiatric patients presenting to the ed. variations background: hemoglobin-based oxygen carriers (hbocs) have been evaluated for small-volume resuscitation of hemorrhagic shock due to their oxygen carrying capability, but have found limited utility due to vasoactive side-effects from nitric oxide (no) scavenging. objectives: to define an optimal hboc dosing strategy and evaluate the effect of an added no donor, we use a prehospital swine polytrauma model to compare the effect of low-vs. moderate-volume hboc resuscitation with and without nitroglycerin (ntg) co-infusion as an no donor. we hypothesize that survival time will improve with moderate resuscitation and that an no donor will add additional benefit. methods: survival time was compared in groups (n = ) of anesthetized swine subjected to simultaneous traumatic brain injury and uncontrolled hemorrhagic shock by aortic tear. animals received one of three different resuscitation fluids: lactated ringers (lr), hboc, or vasoattenuated hboc with ntg co-infusion. for comparison, these fluids were given in a severely limited fashion (sl) as one bolus every minutes up to four total, or a moderately limited fashion (ml) as one bolus every minutes up to seven total, to maintain mean arterial pressure ‡ mmhg. comparison of resuscitation regimen and fluid type on survival time was made using two-way anova with interaction and tukey kramer adjustment for individual comparisons. results: there was a significant interaction between fluid regimen and resuscitation fluid type (anova, p = . ) indicating that the response to sl or ml resuscitation was fluid type-dependent. within the lr and hboc+ntg groups, survival time (mean, %ci) was longer for sl, . min ( injuries are common and result from many different mechanisms of injury (moi). knowing common fracture locations may help in diagnosis and treatment, especially in patients presenting with distracting injuries that may mask the pain of a radius fracture.objectives: we set out to determine the incidence of radius fracture locations among patients presenting to an urban emergency department (ed).background: carbon monoxide (co) is the leading cause of poisoning morbidity and mortality in the united states. standard treatment includes supplemental oxygen and supportive care. the utility of hyperbaric oxygen (hbo) therapy has been challenged by a recent cochrane review. hypothermia may mitigate delayed neurotoxic effects after co poisoning as it is effective in cardiac arrest patients with similar neuropathology. objectives: to develop a rat model of acute and delayed severe co toxicity as measured by behavioral deficits and cell necrosis in post-sacrifice brain tissue.methods: a total of rats were used for model development; variable concentrations of co and exposure times were compared to achieve severe toxicity. for the protocol, six senescent long evans rats were exposed to , ppm of co for minutes then , ppm for minutes, followed by three successive dives at , ppm with an endpoint of apnea or seizure; there was a brief interlude between dives for recovery. a modified katz assessment tool was used to assess behavior at baseline and hours, day, and , , , , , and weeks post-exposure. following this, the brains were transcardially fixed with formalin, and lm sagittal slices were embedded in paraffin and stained with hematoxylin and eosin. a pathologist quantified the percentage of necrotic cells in the cortex, hippocampus (pyramidal cells), caudoputamen, cerebellum (purkinje cells), dentate gyrus, and thalamus of each brain to the nearest % from randomly selected high power fields ( x background: there remains controversy about the cardiotoxic effects of droperidol, and in particular the risk of qt prolongation and torsades des pointes (tdp).objectives: this study aimed to investigate the cardiac and haemodynamic effects of high-dose parenteral droperidol for sedation of acute behavioural disturbance (abd) in the emergency department (ed). methods: a standardised intramuscular (im) protocol for the sedation of ed patients with abd was instituted as part of a prospective observational safety study in four regional and metropolitan eds. patients with abd were given an initial dose of mg droperidol followed by an additional dose of mg after min if required. inclusion criteria were patients requiring physical restraint and parenteral sedation. the primary outcome was the proportion of patients who have a prolonged qt interval on ecg. the qt interval was plotted against the heart rate (hr) on the qt nomogram to determine if the qt was abnormal. secondary outcomes were frequency of hypotension and cardiac arrhythmias. results: ecgs were available from of patients with abd given droperidol. the median dose was mg (iqr - mg; range: to mg). the median age was years (rnge: to ) and were males ( %). a total of four ( %) qt-hr pairs were above the ''at-risk'' line on the qt nomogram. transient hypotension occurred in ( %), and no arrhythmias were detected.conclusion: droperidol appears to be safe when used for rapid sedation in the dose range of to mg. it rarely causes hypotension or qt prolongation. blood background: soldiers and law enforcement agents are repeatedly exposed to blast events in the course of carrying out their duties during training and combat operations. little data exist on the effect of this exposure on the physiological function of the human body. both military and law enforcement dynamic entry personnel, ''breachers'', began expressing sensitivity to the risk of injury as a result of multiple blast exposures. breachers apply explosives as a means of gaining access to barricaded or hardened structures. these specialists can be exposed to as many as a dozen lead-encased charges per day during training exercises.objectives: this observational study was performed by the breacher injury consortium to determine the effect of short-term exposure to blasts by breachers on whole blood lead levels (blls) and zinc protoporphyrin levels (zppls). methods: two -week basic breaching training classes were conducted by the united states marine corps' weapons training battalion dynamic entry school. each class included students and up to three instructors, with six non-breaching marines serving as a control group. to evaluate for lead exposure, venous blood samples were acquired from study participants on the weekend prior and following training in the first training class, whereas the second training class had an additional level performed mid-training. blls and zppls were measured in a whole-blood sample using the furnace atomic absorption method and hematofuorimeter method, respectively. results: analysis of these blast injury data indicated students demonstrated significantly increased blls post-explosion (mean = mcg/dl, sd . , p < . ) compared to pre-training (mean = mcg/dl, sd . ) and control subjects (mean = mcg/dl, sd . , p < . ). instructors also demonstrated significantly increased blls post explosion (mean = mcg/dl, sd . , p < . ) compared to pre-training (mean = mcg/ dl, sd . ) and control subjects (mean = mcg/dl, sd . , p < . ). student and instructor zppls were not significantly different in post-training compared to pretraining or control groups. conclusion: the observation from this study that breachers are at risk of mild increases in blls support the need for further investigation into the role of lead following repeated blast exposure with munitions encased in lead. direct observation of the background: notification of a patient's death to family members represents a challenging and stressful task for emergency physicians. complex communication skills such as those required for breaking bad news (bbn) are conventionally taught with small-group and other interactive learning formats. we developed a de novo multi-media web-based learning (wbl) module of curriculum content for a standardized patient interaction (spi) for senior medical students during their emergency medicine rotation.objectives: we proposed that use of an asynchronous wbl module would result in students' skill acquisition for breaking bad news. methods: we tracked module utilization and performance on the spi to determine whether students accessed the materials and if they were able to demonstrate proficiency in its application. performance on the spi was assessed utilizing a bbn-specific content instrument developed from the griev_ing mnemonic as well as a previously validated instrument for assessing communication skills.results: three hundred seventy-two students were enrolled in the bbn curriculum. there was a % completion rate of the wbl module despite students being given the option to utilize review articles alone for preparation. students interacted with the activities within the module as evidenced by a mean number of mouse clicks of . (sd . ). overall spi scores were . %, (sd . ) with content checklist scores of . % (sd . ) and interpersonal communication scores . % (sd . ). five students had failing content scores (< %) on the spi and had a mean number of clicks of . (sd . ), which is not significantly lower than those passing (p = . ). students in the first year of wbl deployment completed self-confidence assessments which showed significant increases in confidence ( . tobackground: pelvis ultrasonography (us) is a useful bedside tool for the evaluation of women with suspected pelvic pathology. while pelvic us is often performed by the radiology department, it often lacks clinical correlation and takes more time than bedside us in the ed. this was a prospective observational study comparing the ed length of stay (los) of patients receiving ed us versus those receiving radiology us. objectives: the primary objective was to measure the difference in ed los. the secondary objectives were to ) assess the role of pregnancy status, ob/gyn consult in the ed, and disposition, in influencing the ed los; and ) to assess the safety of ed us by looking at patient return to the ed within weeks and whether that led to an alternative diagnosis.methods: subjects were women over years old presenting with a gi or gu complaint, and who received either an ed or radiology us. a t-test was used for the primary objective, and linear regression to test the secondary objective. odds ratios were performed to assess for interaction between these factors and type of ultrasound. subgroup analyses were performed if significant interaction was detected. results: forty-eight patients received an ed us and patients received a radiology us. subjects receiving an ed us spent minutes less in the ed (p < . ). in multivariate analysis, even when controlling for pregnancy status, ob/gyn consult, and disposition, patients who received an ed us had a los reduction of minutes (p < . ). in odds ratio analysis, patients who were pregnant were times more likely to have received an ed us (p < . ). patients who received an ob/gyn consult in the ed were five times more likely to receive a radiology us (p < . ). there was no association between type of us and disposition. in subgroup analyses, pregnant and non-pregnant patients who received an ed us still had a los reduction of minutes (p < . ) and minutes (p < . ), respectively. sample sizes were inadequate for subgroup analysis for subjects who had ob/gyn consults. in patients who did not receive an ob/gyn consult, those who received an ed us had a los reduction of minutes (p < . ). finally, % of subjects returned within two weeks, but none led to an alternative diagnosis. conclusion: even when controlling for disposition, ob/gyn consultation, and pregnancy status, patients who received an ed us had a statistically and clinically significant reduction in their ed los. in addition, ed us is safe and accurate. background: although early surface cooling of burns reduces pain and depth of injury, there are concerns that cooling of large burns may result in hypothermia and worse outcomes. in contrast, controlled mild hypothermia improves outcomes after cardiac arrest and traumatic burn injury. objectives: the authors hypothesized that controlled mild hypothermia would prolong survival in a fluidresuscitated rat model of large scald burns. methods: forty sprague-dawley rats ( - g) were anesthetized with mg/kg intramuscular ketamine and mg/kg xylazine, with supplemental inhalational isoflurane as needed. a single full-thickness scald burn covering % of the total body surface area was created per rat using a mason-walker template placed in boiling water ( deg c) for a period of seconds. the rats were randomized to hypothermia (n = ) and nonhypothermia (n = ). core body temperature was continuously monitored with a rectal temperature probe. hypothermia was induced through intraperitoneal injection of cooled ( deg c) saline. the core temperature was reduced by deg c and maintained for a period of hours, applying an ice or heat pack when necessary. the rats were then rewarmed back to baseline temperature. in the control group, room temperature saline was injected into the intraperitoneal cavity and core temperature was maintained using a heating pad as needed. the rats were monitored until death or for a period of days, whichever was greater. the primary outcome was death. the difference in survival was determined using a kaplan-meier analysis or log rank test. results: the mean core temperatures were . deg c for the hypothermic group and . deg c for the normothermic group. the mean survival times were hours for the hypothermic group ( % confidence interval [ci] = to ) and hours for the normothermic group ( % ci = to ). the seven-day survival rates in the hypothermic and non-hypothermic groups were % and %. these differences were not significant, p = . for both comparisons. conclusion: induction of brief mild hypothermia increases but does not significantly prolong survival in a resuscitated rat model of large scald burns. serum objectives: we sought to determine levels of serum mtdna in ed patients with sepsis compared to controls and the association between mtdna and both inflammation and severity of illness among patients with sepsis. methods: prospective observational study of patients presenting to one of three large, urban, tertiary care eds. inclusion criteria: ) septic shock: suspected infection, two or more systemic inflammatory response (sirs) criteria, and systolic blood pressure (sbp) < mmhg despite a fluid bolus; ) sepsis: suspected infection, two or more sirs criteria, and sbp > mmhg; and ) control: ed patients without suspected infection, no sirs criteria, and sbp > mmhg. three mtdnas (cox-iii, cytochrome b, and nadh) were measured using real-time quantitative pcr from serum drawn at enrollment. il- and il- were measured using a bio-plex suspension array system. baseline characteristics, il- , il- , and mtdnas were compared using one way anova or fisher exact test, as appropriate. correlations between mtdnas and il- /il- were determined using spearman's rank. linear regression models were constructed using sofa score as the dependent variable, and each mtdna as the variable of interest in an independent model. a bonferroni adjustment was made for multiple comparisons.results: of patients, were controls, had sepsis, and had septic shock. we found no significant difference in any serum mtdnas among the cohorts (p = . to . ). all mtdnas showed a small but significant negative correlation with il- and il- (q = ) . to ) . ). among patients with sepsis or septic shock (n = ), we found a small but significant negative association between mtdna and sofa score, most clearly with cytochrome b (p = . ). conclusion: we found no difference in serum mtdnas between patients with sepsis, septic shock, and controls. serum mtdnas were negatively associated with inflammation and severity of illness, suggesting that as opposed to trauma, serum mtdna does not significantly contribute to the pathophysiology of the sepsis syndromes. methods: we consecutively enrolled ed patients ‡ years of age who met anaphylaxis diagnostic criteria from april to july at a tertiary center with , annual visits. we collected data on antihypertensive medications, suspected causes, signs and symptoms, ed management, and disposition. markers of severe anaphylaxis were defined as ) intubation, ) hospitalization (icu or floor), and ) signs and symptoms involving ‡ organ systems. antihypertensive medications evaluated included beta-blockers, angiotensin converting enzyme (ace) inhibitors, and calcium channel blockers (ccb). we conducted univariate and multivariate analyses to measure the association between antihypertensive medications and markers of severe anaphylaxis. because previous studies demonstrated an association between age and the suspected cause of the reaction with anaphylaxis severity, we adjusted for these known confounders in multivariate analyses. we report associations as odds ratios (ors) and corresponding % cis with p-values. results: among patients with anaphylaxis, median age (iqr) was ( - ) and ( . %) were female. eight ( . %) patients were intubated, ( %) required hospitalization, and ( %) had ‡ system involvement. forty-nine ( %) were on beta-blockers, ( %) on ace inhibitors, and ( . %) on ccb. in univariate analysis, ace inhibitors were associated with intubation and ‡ system involvement and ccb were associated with hospital admission. in multivariate analysis, after adjusting for age and suspected cause, ace inhibitors remained associated with hospital admission and beta-blockers remained associated with both hospital admission and ‡ system involvement. conclusion: in ed patients, beta-blocker and ace inhibitor use may predict increased anaphylaxis severity independent of age and suspected cause of the anaphylactic reaction. background: advanced cardiac life support (acls) resuscitation requires rapid assessment and intervention. some skills like patient assessment, quality cpr, defibrillation, and medication administration require provider confidence to be performed quickly and correctly. it is unclear, however, whether high-fidelity simulation can improve confidence with a multidisciplinary group of providers with high levels of clinical experience. objectives: the purpose of the study was to test the hypothesis that providers undergoing high-fidelity simulation of cardiopulmonary arrest scenarios will express greater confidence. methods: this was a prospective cohort study conducted at an urban level i trauma center from january to october with a convenience sample of registered (rn) and license practical nurses, nurse practitioners, resident physicians, and physician assistants who agreed to participate in / high-fidelity simulation (laerdal g) sessions of cardiopulmonary arrest scenarios about months apart. demographics were recorded. providers completed a validated preand post-test five-point likert scale confidence measurement tool before and after each session that ranged from not at all confident ( ) to very confident ( ) in recognizing signs and symptoms of, appropriately intervening in, and evaluating intervention effectiveness in cardiac and respiratory arrests. descriptive statistics, paired t-tests, and anova were used for data analysis. sensitivity testing evaluated subjects who completed their second session at months rather than months. results: sixty-five subjects completed consent, completed one session, and completed at least two background: prehospital studies have focused on the effect of health care provider gender on patient satisfaction. we know of no study that has assessed patient satisfication with patient and prehospital provider gender. some studies have shown higher patient satisfaction rates when cared for by a female health care provider.objectives: to determine the effect of ems provider gender on patient satisfaction with prehospital care. methods: a convenience sampling of all adult patients brought in to our ed, an urban level i trauma center by ambulance. a trained research associate (ra) stationed at triage conducted a survey using press ganey ems patient satisfaction questions. there were thirteen questions evaluating prehospital provider skills such as driving, courtesy, listening, medical care, and communication. each skill was assigned a point value between one and five; the higher the value the better the skill was performed. the patient's ambulance care report was copied for additional data extraction.results: a total of surveys were done. average patient age was , and % were female. scores for all questions totaled (mean . ± . ). prehospital providers pairings were: male-male (n = ), male-female (n = ), and female-female (n = ). there were no statistically significant differences in scores between our pairings (mean scores for male:male . , male:female . , and female:female . ; p = . ). we found nonstatistical differences in satisfaction scores based on the gender of the emt in the back of the ambulance: males had a mean score of . and females had a mean score of . (p = . ). we examined gender concordance by comparing gender of the patient to the gender of the prehospital provider and found that male-male had a mean score of . , female-female . , and when the patient and prehospital provider gender did not match, . (p = . ). conclusion: we found no effect of gender difference on patient satisfaction with prehospital care. we also found that overall, patients are very satisfied with their prehospital care. objectives: we set out to determine the sensitivity and specificity of eps in determining the presence of recently ingested tablets or tablet fragments.methods: this was a prospective volunteer study at an academic emergency department. healthy volunteers were enrolled and kept npo for hours prior to tablet ingestion. over minutes subjects ingested ml of water and tablets. ultrasounds video clips were performed prior to any tablet ingestion, after drinking ml of water, after tablets, after tablets, after tablets, and minutes after the final tablet ingestion yielding six clips per volunteer. all video clips were randomized and shown to three eps who were fellowship-trained in emergency ultrasound. eps recorded the presence or absence of tablets.results: ten volunteers underwent the pill ingestion protocol and sixty clips were collected. results for all cases and each rater are reported in the table. overall there was moderate agreement between raters (kappa = . ). sub-group analysis of , , or pills did not show any significant improvement in sensitivity and specificity.conclusion: ultrasound has moderate specificity but poor sensitivity for identification of tablet ingestion. these results imply that point-of-care ultrasound has limited utility in diagnosing large tablet ingestion. background: intravenous fat emulsion (ife) therapy is a novel treatment that has been used to reverse the acute toxicity of some xenobiotics with varied success. us poison control centers (pcc) are recommending this therapy for clinical use, but data regarding these recommendations are lacking.objectives: to determine how us pcc have incorporated ife as a treatment strategy for poisoning. methods: a closed-format multiple-choice survey instrument was developed, piloted, revised, and then sent electronically to every medical director of an accredited us pcc using surveymonkey in march ; addresses were obtained from the aapcc listserv, participation was voluntary and remained anonymous; three reminder invitations were sent during the study period. data were analyzed using descriptive statistics.results: forty-five of ( %) pcc medical directors completed the survey. all respondents felt that ife therapy played a role in the acute overdose setting. thirty ( %) pcc have a protocol for ife therapy: ( %) recommend an initial bolus of . ml/kg of a % lipid emulsion, ( %) pcc recommend an infusion of lipids, and / pcc recommend an initial infusion rate of . ml/kg of a % lipid emulsion. thirty-three ( %) felt that ife had no clinically significant side effects at a bolus dose of . ml/kg ( % emulsion). forty-four directors ( %) felt that the ''lipid sink'' mechanism contributed to the clinical effects of ife therapy, but ( %) felt that there was a yet undiscovered mechanism that likely contributed as well. in a scenario with cardiac arrest due to a single xenobiotic, directors stated that their center would always or often recommend ife after overdose of bupivicaine ( ; %), verapamil ( ; %), amitriptyline ( ; %), or an unknown xenobiotic ( ; %). in a scenario with significant hemodynamic instability due to a single xenobiotic, directors stated that their pcc would always or often recommend ife after overdose of bupivicaine ( ; %), verapamil ( ; %), amitriptyline ( ; %), or an unknown xenobiotic ( ; %).conclusion: ife therapy is being recommended by us pcc. protocols and dosing regimens are nearly uniform. most directors feel that ife is safe but are more likely to recommend ife in patients with cardiac arrest than in patients with severe hemodynamic compromise. further research is warranted. levels drawn at hours or more ( mcg/ml at hours, mcg ⁄ ml at hours, respectively). npv for toxic ingestion of an initial apap level less than mcg/ml was . % ( % ci . - . %).conclusion: an apap level of less than mcg/ml drawn less than hours after ingestion had a high npv for excluding toxic ingestion. however, the authors would not recommend reliance on levels obtained under hours to exclude toxicity as the potential for up to . % false negative results is considered unacceptable. background: genetic variations in the mu-opioid receptor gene (oprm ) mediate individual differences in response to pain and addiction.objectives: to study whether the common a g (rs ) mu-opioid receptor single nucleotide polymorphism (snp) or the alternative splicing snp of oprm (rs ) was associated with overdose severity, we assessed allele frequencies of each including associations with clinical severity in patients presenting to the emergency department (ed) with acute drug overdose. methods: in an observational cohort study at an urban teaching hospital, we evaluated consecutive adult ed patients presenting with suspected acute drug overdose over a -month period for whom discarded blood samples were available for analysis. specimens were linked with clinical variables (demographics, urine toxicology screens, clinical outcomes) then de-identified prior to genetic snp analysis. in-hospital severe outcomes were defined as either respiratory arrest (ra, defined by mechanical ventilation) or cardiac arrest (ca, defined by loss of pulse). blinded taqman genotyping (applied biosystems) of the snps were performed after standard dna purification (qiagen) and whole genome amplification (qiagen repli-g). the plink . genetic association analysis program was used to verify snp data quality, test for departure from hardy-weinberg equilibrium, and test individual snps for statistical association. results: we evaluated patients ( % female, mean age . ) who overall suffered ras and cas (of whom died). urine toxicology was positive in %, of which there were positives for benzodiazepines, cocaine, opiates, methadone, and barbiturates. all genotypes examined conformed to hardy-weinberg equilibrium. the g allele was associated with . fold increased odds of ca/ra (or . , p < . ). the rs mutant allele was not associated with ca/ ra. conclusion: these data suggest that the g mutant allele of the oprm gene is associated with worse clinical severity in patients with acute drug overdose. the findings add to the growing body of evidence linking the a g snp with clinical outcome and raise the question as to whether the a g snp may be a potential target for personalized medical prescribing practices with regard to behavioral/physiologic overdose vulnerability.