key: cord-022583-9lmudxrh
authors: nan
title: Antimikrobielle und antiinfektiöse Maßnahmen
date: 2016-07-29
journal: Krankenhaus- und Praxishygiene
DOI: 10.1016/b978-3-437-22312-9.00002-0
sha: 
doc_id: 22583
cord_uid: 9lmudxrh

nan

• Die transiente Hautflora besteht aus nur zeitweise auf der Haut vorkommenden Bakterien, Pilzen oder Viren einschließlich nosokomialer Infektionserreger. Bakterien und Hefepilze überleben meist eine Stunde oder länger. Bei Viren reicht die Dauer der Persistenz von 10 min bis zu mehreren Stunden (› Tab. 2 .1).

• Die Infektionsflora beinhaltet das Vorkommen von ätiologisch an aktuellen Infektionen der Hand (wie Abszessen, Panaritium, Paronychie, infiziertem Ekzem) beteiligten Erreger. Übertragung nosokomialer Infektionen durch Hände: Verschiedene NI werden über die Hände von Mitarbeitern übertragen, vor allem SSI, Septikämien und Pneumonien (Kampf, Löffler und Gastmeier 2009) . Gleiches gilt für die Ausbreitung von MRE. Durch Händedesinfektion wird daher die Anzahl kolonisierter bzw. infizierter Patienten reduziert (Brown et al. 2003; Gagné, Bédard und Maziade 2010; Girou et al. 2006; Gordin et al. 2005; Johnson et al. 2005; Kaier et al. 2009; Simor et al. 2002; Trick et al. 2003) . Ebenso ist die Effizienz bei der Unterbrechung von Ausbrüchen nachgewiesen (Armbrust et al. 2009; Cheng et al. 2007; Fung und Cairncross 2007; Simor et al. 2002 ).

Indikationen: Schutzhandschuhe dienen sowohl dem Eigenschutz als auch der Unterbrechung von Infektionsketten (Johnson et al. 1990 ; Tenorio et al. 2001 ). Sie müssen immer dann angelegt werden, wenn der Kontakt mit Erregern vorhersehbar oder wahrscheinlich bzw. wenn eine massive Verunreinigung mit Körperausscheidungen, Sekreten und Exkreten möglich ist (TRBA 531, 1996) . Beispiele sind Blutentnahmen, die Pflege inkontinenter Patienten, Waschen von MRSA-Patienten, Umgang mit Beatmungsschläuchen, Entleerung von Wasserfallen, endotracheales Absaugen, Tracheostomapflege, Entsorgung von Sekreten, Exkreten und Erbrochenem sowie die Entfernung von Drainagen, Verbänden oder kontaminierten Materialien. Da die Perforationsrate mit zunehmender Tragedauer im Pflegeprozess steigt, sollte sie auf etwa 15 min beschränkt werden. Dabei sind Nitrilhandschuhe den Latexhandschuhen überlegen. Da die Perforationsrate nach Patientenwaschung und Verbandswechsel signifikant erhöht war, sollte hiernach in jedem Fall ein Handschuhwechsel durchgeführt werden (Hübner et al. 2013) . Der Einsatz textiler aufbereitbarer Unterziehhandschuhe hat durch Absorption der Feuchtigkeit einen günstigen Einfluss auf den Hautzustand und wurde für den Routineeinsatz in der Patientenpflege überwiegend bejaht (Hübner et al 2014) .

Nach Beendigung der Tätigkeit, ggf. auch zwischen der Verrichtung verschiedener Tätigkeiten an einem Patienten, sind die Handschuhe im Allgemeinen abzulegen. Anschließend ist eine Händedesinfektion durchzuführen, da Handschuhe durch unbemerkte Perforation oder Kontamination der Hände beim fehlerhaften Ausziehen keinen sicheren Schutz vor einer Kontamination der Hände gewähren (Doebbeling et al. 1988; Korniewicz et al. 1989; Tenorio et al. 2001 ).

Handschuhwechsel erforderlich ist, aber erfahrungsgemäß häufig nicht durchgeführt wird, oder wenn eine Notfallsituation zwischen dem Kontakt von kontaminierten Bedienelementen und dem Patienten keinen Handschuhwechsel zulässt. Dabei sind drei Voraussetzungen zu berücksichtigen (Kramer et al. 2000b ):

• Der Handschuh muss nachweislich desinfizierbar sein (Häufigkeit, Materialverträglichkeit, Handschuhfabrikat, Desinfektionsmittel müssen bekannt sein).

• Der Handschuh weist keine bemerkten Perforationen auf und ist nicht mit Blut, Sekreten oder Exkreten kontaminiert.

• Es besteht keine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Kontamination mit chemoresistenten Viren oder MRE.

Schutzhandschuhe sind wegen des Risikos der Hautschädigung und erhöhter Perforationsgefahr (Pitten, Herdemann und Kramer 2000) nur auf trockenen Händen anzulegen.

Die einfache Händewaschung beinhaltet die Anwendung einer Waschlotion ohne antimikrobielle Wirkung mit dem Ziel, die Hände zu reinigen.

Die einfache Händewaschung ist einmalig zu Arbeitsbeginn indiziert, um Schmutz und Bakteriensporen zu entfernen. Risikoabhängig kann sie auch vor Essenzubereitung und -verteilung, nach Toilettenbenutzung außer bei Durchfall und nach dem Naseputzen außer bei Atemweginfektionen durchgeführt werden.

Waschlotionen müssen frei von Pathogenen sein. Wegen der Hautverträglichkeit sollte der pH-Wert neutral oder schwach sauer sein. Nach dem Waschen muss die Haut abgetrocknet werden, um Hautschäden vorzubeugen. Anstelle fester Seifen ist der Einsatz flüssiger Seifen zu empfehlen, da erstere häufig kontaminiert waren und nach Einführung flüssiger Seife die Rate von NI abfiel (Şenol, Çakan und Özacar 2011) . Die Verwendung von Einmalflaschen ist zu empfehlen, weil Aufbereitung und Nachfüllen mit Kontaminationsrisiken verbunden sind. Im Fall eines Ausbruchgeschehens sollten auch flüssige Seifen in Umgebungsuntersuchungen einbezogen werden, da diese vereinzelt Quelle für gramnegative Bakterien waren (Archibald et al. 1997; Grohskopf et al. 2001; Sartor et al. 2000) .

Die Hautverträglichkeit von Seifen ist in allen Merkmalen (transepidermaler Wasserverlust, Entfettung, Hautrauhigkeit, Schuppung, Austrocknung) signifikant schlechter als die Anwendung alkoholischer Händedesinfektionsmittel (Kramer et al. 2003 ).

Die hygienische Händewaschung beinhaltet die Anwendung einer antimikrobiellen Waschlotion mit dem Ziel, die Hände zu reinigen und gleichzeitig eine gewisse bakterizide Wirkung zu erzielen.

Die hygienische Händewaschung ist im Krankenhaus keine Alternative zur Händedesinfektion (Kramer et al. 2000b ).

Die hygienische Händedesinfektion beinhaltet die Anwendung eines alkoholischen Händedesinfektionsmittels nach tatsächlicher oder fraglicher Kontamination der Hände bzw. vor bestimmten Tätigkeiten. Indikationen: Vor folgenden Situationen wird die hygienische Händedesinfektion, angelehnt an die 5 Momente der Händedesinfektion der WHO, empfohlen (› Abb. 2 Durchführung: Die hygienische Händedesinfektion ist so durchzuführen, dass die transiente Flora noch auf den Händen weitestgehend abgetötet wird. Das alkoholische Händedesinfektionsmittel ist über sämtliche Bereiche der trockenen Hände mit besonderer Berücksichtigung der Fingerspitzen, Daumen, Innen-und Außenflächen, Handgelenke, Interdigitalräume und Nagelfalze einzureiben.

Die Hautareale sollen für die Dauer der deklarierten Einwirkzeit feucht benetzt sein. Es ist eine Einreibetechnik zu wählen, die sicherstellt, dass beide Hände möglichst vollständig benetzt sind. Für eine akzeptable Benetzung der Hände ist das Verreiben des Präparats für 22-28 s erforderlich ).

Bei mutmaßlicher/wahrscheinlicher Viruskontamination muss ein gegen die entsprechenden Viren wirksames Präparat verwendet werden (valide Prüfergebnisse).

Alkoholische Händedesinfektionsmittel sind innerhalb von 30 s hoch wirksam gegenüber Bakterien einschließlich MRE, Hefepilzen und behüllte Viren (Kampf und Kramer 2004) . Dagegen benötigen alkoholische Gele mit niedrigem Alkoholgehalt 1 min (Kramer et al. 2002) und waren wegen der geringeren Wirksamkeit trotz verbesserter Compliance ohne Einfluss auf die NI-Rate (Rupp et al. 2008 ). Gegenüber unbehüllten Viren sind nur wenige alkoholische Desinfektionsmittel innerhalb klinisch vertretbarer Einwirkzeit wirksam ). Diese Präparate weisen eine unterschiedliche Einwirkzeit (1 bzw. 2 min) auf und sind aufgrund der Zusammensetzung unterschiedlich gut hautverträglich (Kampf und Reichel 2010) . Die Effektivität der Händedesinfektion ist sowohl anhand der Senkung der NI-Rate insgesamt (Capretti et al. 2008; Pitten et al. 2000) als auch für spezielle Merkmale nachgewiesen wie Senkung von ZVK-assoziierten Blutstrominfektionen (Capretti et al. 2008; Larson, Quiros und Lin 2007) , HWI und SSI (Hilburn et al. 2003) , Herabsetzung von MRSA-Infektionen und der Nachweisrate klinischer MRE-Isolate (Gagné, Bédard und Maziade 2010; Harbarth et al. 1999; Harrington et al. 2007; Johnson et al. 2005; Kaier et al. 2009 ; Ling und How 2012; MacDonald et al. 2004 ). Selbst in kommunalen Settings war eine präventive Wirkung in Bezug auf gastrointestinale und respiratorische Infektionen nachweisbar (Guinan, McGuckin und Ali 1997; Hammond et al. 2000; Hübner et al. 2010; Lee et al. 2005; Sandora et al. 2005; White et al. 2001) .

Die Compliance der Händehygiene liegt im Gesundheitswesen bei durchschnittlich etwa 50 %. Somit wird die Händedesinfektion nur bei etwa der Hälfte der Situationen mit erforderlicher Händedesinfektion durchgeführt. Durch die Verbesserung der Compliance von 48 % auf 66 % konnte gezeigt werden, dass die NI-Rate um 41 % sank (Pittet et al. 2000) . Keine andere Einzelmaßnahme der Krankenhaushygiene hat einen so großen nachweislichen präventiven Nutzen. Die Compliance kann z. B . durch Verwendung besonders hautverträglicher Händedesinfektionsmittel, einfachen Zugang zum Desinfektionsmittel, Verbrauchsanalysen, Surveillance von NI, Schulung und Förderung der Händehygiene, Appell an die Vorbildfunktion der Vorgesetzten, Vermeidung von Personalengpässen in der Patientenversorgung, automatische Spender und standardisierte Arbeitsabläufe (z. B. beim Legen eines peripheren Venenkatheters) verbessert werden (Kampf et al. 2013; Kampf, Löffler und Gastmeier 2009; Sahud und Bhanot 2009) .

Die chirurgische Händedesinfektion wird präoperativ mit dem Ziel durchgeführt, die transiente Flora der Hände zu eliminieren und die residente Flora der Hände für die Dauer der OP größtmöglich zu reduzieren.

Durch die chirurgische Händedesinfektion soll das SSI-Risiko gesenkt werden, da OP-Handschuhe in bis zu 40 % bemerkt oder unbemerkt perforieren (Harnoss et al. 2009 (Harnoss et al. und 2010 und perforierte OP-Handschuhe mit einem höheren SSI-Risiko verbunden sind (Cruse und Foord 1973; Misteli et al. 2009 ). Die Verwendung einer nichtmedizinischen Seife hatte einen SSI-Ausbruch zur Folge (Grinbaum, de Mendonç und Cado 1995) .

Indikationen: Die chirurgische Händedesinfektion ist vor allen operativen Eingriffen durchzuführen (KRINKO 2007) sowie vor sonstigen Eingriffen mit gleichen Anforderungen an die Asepsis. Es wird empfohlen, die Hände zu Dienstbeginn zu waschen, spätestens aber vor Anlegen der OP-Bereichskleidung in der OP-Schleuse (Kramer et al. 2008b ). Die Hände und Fingernägel der Mitarbeiter müssen sauber sein, wenn sie den OP-Trakt betreten. Vor dem Anlegen der OP-Bereichskleidung wird eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt.

Durchführung: Bei optisch sauberen Händen ist routinemäßig keine Waschung vor der Desinfektionsphase erforderlich. Die Fingernägel sind nur bei Verschmutzung mit weicher, thermisch desinfizierter (oder steriler) Kunststoffbürste, ggf. zusätzlich mit Holzstäbchen oder Metallnagelreiniger zu säubern. Hände und Unterarme sind wegen der Wegbereitung von Hautirritationen nicht mit der Bürste zu behandeln. Anschließend werden die Hände mit frischem Einmaltextil-oder Papierhandtuch getrocknet. Zur Desinfektion werden Hände und Unterarme nach der vom Hersteller an-gegebenen Einwirkzeit vollständig mit dem Desinfektionsmittel benetzt. Anschließend werden die Hände an der Luft getrocknet, bevor die OP-Handschuhe angelegt werden (KRINKO 2007) .

Alkoholische Händedesinfektionsmittel: Da Alkohole, insbesondere Propan-1-ol, gegen die residente Hautflora hochwirksam sind, wurde die Anwendung von Propan-1-ol (60 %) über 3 min zum Referenzverfahren für die chirurgische Händedesinfektion ausgewählt. Durch die Referenzdesinfektion lässt sich die Koloniezahl der Hände um 2,7 log 10 -Stufen reduzieren (Sofortwirkung). Nach 3 h unter dem OP-Handschuh ist die Koloniezahl der Hände noch immer um 2,2 log 10 -Stufen niedriger (Kampf und Ostermeyer 2004) . Ein Präparat zur chirurgischen Händedesinfektion darf der Referenzdesinfektion weder in der Sofort-noch in der Langzeitwirkung unterlegen sein. Abhängig vom Präparat sind auch innerhalb von 1,5 min gleichwertige Wirksamkeitsergebnisse erzielbar wie nach einer Anwendung über 3 min (Kampf, Ostmeyer und Heeg 2005) . Jedoch haben kleine Volumina wie 6 ml abhängig von der Größe der Hände eine schlechtere Wirksamkeit, auch wenn die Hände über die Dauer der Einwirkungszeit mit dem Präparat benetzt gehalten werden (Kampf und Ostermeyer 2014) .

Bei bemerkter intraoperativer Handschuhbeschädigung müssen neue sterile OP-Handschuhe angelegt werden.

Vor dem Anlegen der neuen OP-Handschuhe ist eine alkoholische Händedesinfektion für mindestens 30 s durchzuführen (Kampf, Ostermeyer und Kohlmann 2008) . Ist die Hand durch Blut verschmutzt bzw. hat sich Handschuhsaft angesammelt, ist sie vor der Desinfektion mit einem sterilen Tuch zu reinigen. Hat sich die Perforation kurz vor OP-Ende ereignet, kann es ausreichen, einen neuen sterilen Handschuh über den perforierten Handschuh zu ziehen (Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF 2008).

Für das operativ tätige Team wird bei Eingriffen mit erhöhtem Perforationsrisiko das Tragen von zwei Paar übereinander gezogener OP-Handschuhe (Double Gloving) empfohlen (Thomas, Agarwal und Mehta 2001) , da Indikatorhandschuhe die Perforation nicht mit ausreichender Sicherheit anzeigen (Partecke et al. 2009 ). Für die Viszeralchirurgie wird aufgrund des Anstiegs der Perforationsrate und des ab 90 min nachweisbaren Bakterientransfers durch die Perforationen ein Wechsel der OP-Handschuhe für Operateur und ersten Assistenten nach spätestens 90 min, für weitere Assistenten und OP-Pflegepersonal nach 150 min empfohlen (Harnoss et al. 2010; Partecke et al. 2009 ), sofern kein Double Gloving bevorzugt wird.

Handschutz und Handpflege sind als berufliche Pflicht aufzufassen, weil eine geschädigte Haut nicht mehr so gut desinfizierbar ist und in ein irritativ-toxisches Kontaktekzem mit Berufsunfähigkeit münden kann. Eine gesunde Haut ist Voraussetzung für eine effektive Händedesinfektion (Mäkela 1993) . Um der Hautirritation vorzubeugen, müssen Hautschutz und Hautpflege systematisch und konsequent erfolgen (› Kap. 5.20): • Hautschutzpräparate werden bereits vor dem Kontakt mit Wasser und Desinfektionsmitteln aufgetragen.

• Hautpflegeprodukte werden nach Dienstschluss und in der Freizeit angewandt. Der protektive Effekt von Hautschutzpräparaten wurde in Hautirritationsmodellen (Fluhr et al. 1999; Frosch und Korte 1994; Gehring 2004 ) und im OP-Arbeitsbereich (Berndt et al. 2001 ) nachgewiesen. Für die Wirksamkeit war die regelmäßige, häufige und korrekte Anwendung rückfettender Externa entscheidend, weniger der zeitliche Bezug zur Wasser-und Desinfektionsmittelexposition.

Hautpflegemittel sollen wegen der Kontaminationsgefahr bei der Entnahme in Spendern oder Tuben bereitgestellt werden.

Bei Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu -dazu gehört auch das Tragen flüssigkeitsdichter Handschuhe > 2 hmuss der Arbeitgeber PSA bereitstellen, eine Betriebsanweisung und einen Hautschutzplan erstellen, die Möglichkeit zur Reduzierung der Feuchtigkeitsexposition einschließlich Ersatzstoffprüfung überprüfen und die arbeitsmedizinische Vorsorge und Überwachung gewährleisten (TRBA 531 von 1996) . Im Hautschutzplan sind die Präparate für Reinigung, Schutz und Pflege der Haut festzulegen. Bei beginnenden Hautschäden ist unverzüglich der betriebsärztliche Dienst zu konsultieren.

Bei der Auswahl von Hautschutz-und Hautpflegepräparaten ist der Hauttyp (seborrhoisch oder sebostatisch) zu beachten. Wegen des Risikos der Sensibilisierung und der Penetrationsförderung durch Harnstoff sind Produkte ohne Duft-und ohne Konservierungszusatz mit einem Harnstoffgehalt < 3 % zur bevorzugen. Wegen der besseren Hautverträglichkeit sind natürliche Fettsäuren Mineralölderivaten überlegen.

Üblicherweise werden Händedesinfektionsmittelspender mit Einmalflaschen bestückt und sollen folgende Anforderungen erfüllen (Assadian 2012): • Bestückung ausschließlich mit nicht wiederbefüllbarem Desinfektionsmittelgebinde; bei Wiederbefüllen durch "top-up" sind die hygienischen Rahmenbedingungen in Form einer SOP festzuschreiben, deren Einhaltung zu dokumentieren ist.

• Die Spender sollen die Verwendung von Händedesinfektionsmittelgebinden verschiedener Hersteller erlauben.

• Die Spender müssen so betrieben und gewartet werden können, dass eine mikrobielle Kontamination des Pumpkopfs vermieden wird.

• Das Händedesinfektionsmittel muss leicht identifizierbar und der Füllstand im Spender erkennbar sein.

• Die Außen-und Innenteile des Spenders müssen wischdesinfizierbar sein.

• Die Spender sowie alle permanenten Teile müssen maschinell thermisch bei einem Ao-Wert von mindestens 60 °C (z. B. 80 °C/1 min) aufbereitbar sein.

• Spender mit Einwegpumpköpfen, die mit dem leeren Desinfektionsmittelgebinde zu entsorgen sind, bzw. berührungslos arbeitende Spender sind zu bevorzugen. Werden die Pumpköpfe für nachfolgende Gebinde verwendet, muss eine detaillierte Aufbereitungsanweisung benannt werden.

• Aus juristischen Gründen ist eine dauerhaft lesbare Etikettierung der Spender mit einem Warnhinweis zu empfehlen, z. B. "Händedesinfektionsmittel ausschließlich zum Gebrauch auf der Hand! Kein Trinken, Verspritzen in die Augen oder Auftragen auf Schleimhäute"

• Es ist als ideal anzusehen, wenn der Spender mechanisch oder elektronisch Daten zum Desinfektionsmittelverbrauch liefert. Rechtlich ist ein Umfüllen möglich, sofern das unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des anwendenden Arztes oder Apothekers erfolgt. Der Umfüllende haftet für sein hergestelltes Produkt. Ein umgefülltes Desinfektionsmittel darf nicht an andere abgegeben werden. Aus medizinischer Sicht und aus haftungsrechtlichen Gründen müssen hygienische Mindeststandards beachtet werden. Diese umfassen die Reinigung und Sterilisation der Desinfektionsmittelbehälter vor Neubefüllung, das Umfüllen unter aseptischen Behältnissen (sterile Werkbank), Dokumentation der Chargennummer bzw. Umfülldatum und Durchführung durch geschultes Personal (Hengesbach und Schneider 2006) . Die Notwendigkeit für dieses Vorgehen kann daraus abgeleitet werden, dass Bakteriensporen in alkoholbasierten Desinfektionsmitteln überleben können und auf diesem Weg z. B . in eine Wunde gelangen könnten (theoretisches Risiko von Gasbrand und Tetanus; Danchaivijitr et al. 2005; Weuffen, Berling und Hetmanek 1998) . Das tatsächliche Risiko ist jedoch minimal. So konnten im Händedesinfektionsmittel nach längerem Stehenlassen der geöffneten Flasche in 18 % der Proben Bakteriensporen gefunden werden, jedoch weniger als eine Spore pro 10 ml Händedesinfektionsmittel. In keinem Fall wurden Sporen pathogener Bakterienspezies identifiziert ).

Axel Kramer und Ojan Assadian

Sir John Pringle prägte 1772 den Begriff "Antisepsis". Mit der Einführung des Karbolwundverbands durch Lister wurde die Antiseptik zur Prävention von SSI etabliert.

Unter Antisepsis (griech. anti = gegen, sepsis = Fäulnis) werden alle lokal angewandten Maßnahmen zur Abtötung oder Inaktivierung von Mikroorganismen am oder im lebenden Gewebe verstanden, die aus prophylaktischer Indikation (prophylaktische Antiseptik) einer unerwünschten Kolonisation oder Infektion vorbeugen oder aus therapeutischer Indikation (therapeutische Antiseptik) diese behandeln.

Die Antiseptik wird in erster Linie durch einmalige oder wiederholte topische Anwendung von Antiseptika realisiert. Zur Wundantiseptik werden jedoch auch biologische (z. B. Madentherapie; Daeschlein et al. 2007b ) und physikalische Verfahren (z. B. pulsierender Gleichstrom und Niedertemperatur-Plasma; Daeschlein et al. 2007a , Kramer et al. 2013c ) eingesetzt. Zielsetzung der prophylaktischen Antiseptik ist die Infektionsverhütung durch Unterbindung des Erregertransfers von kontaminierten bzw. kolonisierten in mikrobiell nicht besiedelte Körperbereiche, die Sanierung unerwünschter Kolonisation, die Normalisierung einer Dysbiose bzw. die Abtötung potenzieller Pathogene nach akzidenteller Kontamination.

• Zur prophylaktischen Antiseptik, die im Allgemeinen einmalig oder kurzfristig wiederholt stattfindet, werden rasch wirksame mikrobiozide (in speziellen Fällen auch viruzide) Wirkstoffe benötigt. • Zur therapeutischen Antiseptik sind aufgrund der wiederholten Applikation und langfristigen Einwirkung ggf. auch mikrobiostatische (bzw. virustatische) Wirkstoffe ausreichend. Aus therapeutischer Indikation eingesetzte Antiseptika werden auch als lokale Antiinfektiva bezeichnet.

Die Wirkungsanforderungen an Antiseptika sind in der Testhierarchie der europäischen Prüfnormen definiert. Bei praxisrelevanter Belastung sollen in vitro ≥ 10 3 KbE der für die Testung festgelegten Mikroorganismenspezies abgetötet werden (Kramer 2000) . Für die Verträglichkeitsprüfung ist bisher kein einheitlicher Prüfablauf festgelegt. Die Irritationspotenz kann zunächst an der Chorioallantoismembran des Hühnereis geprüft werden (Kramer und Behrens-Baumann 1997) . Die Gewebeverträglichkeit wird in Zell-und Gewebekulturen einschließlich dreidimensionaler In-vitro-Modelle ermittelt, ggf. danach, falls zwingend erforderlich, tierexperimentell (Geerling et al. 2002) oder, wenn der Wirkstoff toxikologisch und präklinisch als ausreichend untersucht gilt, für Wundantiseptika ohne Zwischenstufe direkt an Mesh-graft-Entnahmestellen (Eisenbeiß et al. 2012 Sofern der Wirkmechanismus auf einer unspezifischen Zerstörung der Mikroorganismen beruht (z. B. bei Alkoholen, PVP-Iod, Natriumhypochlorit, OCT, Polihexanid) , ist keine Resistenzentwick lung zu befürchten. Richtet sich die Wirkung gegen mikrobielle Enzyme oder Transporter, ist eine Resistenzentwicklung möglich. So werden zunehmend Staphylokokkenisolate mit verminderter Invitro-Empfindlichkeit gegen CHX beschrieben, beruhend auf Plasmid-kodierten Effluxpumpen in der Zellmembran (Fritz et al. 2013; Ho et al. 2012; Horner, Mawer und Wilcox 2012; Lee et al. 2011; McGann et al. 2011; McNeil et al. 2013; Otter et al. 2013; Tattawasart et al. 1999) . Aufgrund des spezifischen Angriffspunkts in der Bakterienzelle und der mit der Resistenzentwicklung gegen Antibiotika vergleichbaren Mechanismen bei der Resistenzentwicklung gegen Triclosan (Targetmutation, erhöhte Targetexpression, aktiver Efflux aus der Zelle, enzymatische Inaktivierung/Abbau) sind Laborbefunde zu Kreuzresistenzen zwischen Triclosan und Antibiotika nicht überraschend. Die in vitro durch Triclosan induzierbare Resistenzentwicklung kann mit einer gleichzeitigen Resistenzentwicklung gegen Antibiotika einhergehen (Braoudaki und. Hilton 2005 , Russel, Maillard und Fuur 1998 , Sanchez, Moreno und Martinez 2005 . Inzwischen wurden auch resistente Stämme in der Umwelt isoliert (Drury et al. 2013) .

Vor jeder antiinfektiven Prophylaxe oder Therapie muss anhand folgender Kriterien die Entscheidung zwischen Antiseptik oder antimikrobieller Chemotherapie getroffen werden: • Erreicht oder übertrifft die lokale Anwendung die Effektivität einer antimikrobiellen Chemoprophylaxe bzw. -therapie? • Ist die lokale Anwendung ohne Risiko von Nebenwirkungen?

Die Hautantiseptik ist vor allen durchtrennenden Eingriffen der Haut notwendig, d. h. vor Injektion, Punktion, dem Legen von Gefäßkathetern und zur laufenden Antiseptik bei liegendem Gefäßkatheter (sog. Katheterpflege) sowie präoperativ. Als antiseptische Körperwaschung dient sie bei einer Kolonisation mit MRSA der Dekolonisation z. B. vor elektiven operativen Eingriffen sowie bei Kolonisation/Infektion mit anderen MRE zur Herabsetzung des Risikos ihrer Weiterverbreitung, z. B. bei ITS-Patienten.

Mittel der Wahl sind Alkohole ohne remanenten Zusatz. Da sich die Einwirkungszeit zwischen talgdrüsenarmen und -reichen Hautarealen unterscheidet, ist die vom Hersteller deklarierte verlängerte Einwirkungszeit auf talgdrüsenreicher Haut z. B. vor Da der Talgdrüsenanteil der Haut regional unterschiedlich ist und der Fettgehalt individuellen Schwankungen unterliegt, ist man bei der präoperativen Hautantiseptik auf der sicheren Seite, wenn auch auf talgdrüsenarmen Arealen die präoperative Hautantiseptik mit der Einwirkungszeit für talgdrüsenreiche Haut zugrunde gelegt wird. Mit alkoholhaltigen Präparaten wird beim Auftragen ohne anschließendes mechanisches Einreiben für 30 s eine Reduktion auf der Hautoberfläche nur um etwa 1,2 log 10 erreicht (Ulmer et al. 2014 ). Außerdem dringt der Alkohol nicht in die Haarfollikel ein (Ulmer et al. 2012 (Ulmer et al. , 2013 . Wirkstoffauswahl: Da in den USA und vielen europäischen Staaten bisher überwiegend CHX-haltige Antiseptika eingesetzt werden, wurden fast alle Studien mit diesem Wirkstoff durchgeführt. OCT übertrifft in vitro CHX an Wirksamkeit (Koburger et al. 2010 ), ist in Kombination mit Alkoholen vergleichbar effektiv in Bezug auf die Reduktion der Hautflora um die Insertionsstelle des ZVK, induziert im Gegensatz zu CHX keine Resistenzentwicklung (Al-Doori, Goroncy-Bermes und Gemmell 2007), nur selten allergische Kontaktekzeme (Stingeni, Lapomarda und Lisi 1995) und keine IgEvermittelten anaphylaktischen Reaktionen (Hübner und Kramer 2010 , Pham et al. 2000 . Aus diesen Gründen und wegen der Freisetzung der im Chlorhexidinmolekül vorhandenen 4-Chloranilingruppen, die als Karzinogen eingestuft sind, was bisher nur in der Mundhöhle nachgewiesen wurde (Below et al. in Vorb.) , spricht die Nutzen-Risiko-Analyse zugunsten von OCT. Die bei Anwendung von CHX aufgetretenen schweren anaphylaktischen Ereignisse betrafen Patienten, bei denen ein CHX-imprägnierter Gefäßkatheter angelegt wurde (Faber et al. 2012; Guleri et al. 2012; Khoo und Oziemski 2011).

Dem BfArM lagen bis 2013 insgesamt 147 Berichte aus Deutschland über anaphylaktische Reaktionen im Zusammenhang mit der Anwendung von CHX vor. Es ist zu hoffen, dass durch aussagekräftige Endpunktstudien mit OCT-haltigen Präparaten Klarheit über den Stellenwert dieses Wirkstoffs als ggf. günstigere Alternative zu CHX geschaffen wird.

Vor Anlage eines ZVK ist mit einem alkoholbasierten Hautantiseptikums mit Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums in ausreichendem Abstand um die Katheterinsertionsstelle die Antiseptik durchzuführen. Dadurch wird nicht nur die Rekolonisation der Haut (Reichel et al. 2009 , Ulmer et al. 2014 ) und der Katheterspitze signifikant verzögert (Dettenkofer et al. 2002 (Dettenkofer et al. , 2010 Mimoz et al. 1996; O'Grady et al. 2002) , sondern auch die Inzidenz ZVK-assoziierter Blutstrominfektionen (CAPSI) reduziert (Huang et al. 2011) .

Wirkstoffauswahl: In internationalen Empfehlungen gibt es einen breiten Konsens zum Einsatz CHX-haltiger Antiseptika zur Hautantiseptik vor Anlage eines ZVK (Burrell et al. 2011 ) oder zur Behandlung der Eintrittsstelle beim Verbandswechsel (Marschall et al. 2014; O'Grady et al. 2011; Tietz, Frei und Dangel 2005) . Die ausschließliche Empfehlung von CHX beruht darauf, dass in den USA und vielen europäischen Staaten entweder CHX oder PVP-Iod eingesetzt wird und letzteres CHX unterlegen ist. Durch 2-prozentige wässrige Lösung von CHX und 0,5-prozentige alkoholische CHX-Lösung wurde die Rate von CAPSI im Vergleich zu 10 % wässriger PVP-Iod Lösung und 70 % Ethanol signifikant reduziert (Maki, Ringer und Alvarado 1991 , Valles et al. 2008 ). In einer multizentrischen, prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie war dagegen zwischen 0,5 % CHX-Tinktur vs. 10 % wässriger PVP-Iod Lösung kein signifikanter Unterschied in der Kolonisation der Katheterspitze und bezüglich der CAPSI-Rate nachweisbar (Humar et al. 2000) . Im Ergebnis eines Cochrane Review (Huang et al. 2011 ) und einer nachfolgenden Metaanalyse (Maiwald und Chan 2012) kann sowohl die Katheterkolonisation als auch die CABSI-Rate durch alkoholhaltige Formulierungen mit CHX-Zusatz im Vergleich zu 10 % wässriger PVP-Iod Lösung signifikant reduziert werden. Als Fazit wird in der CDC Guideline (O'Grady et al. 2011 ) die Hautantiseptik mit alkoholischen Formulierungen mit Zusatz von > 0,5 % CHX bzw. in der aktuellen EPIC Guideline (Loveday et al. 2014 ) von 2 % CHX in Kombination mit 70-prozentigem Propan-2-ol empfohlen. Bei Kontraindikationen gegen CHX können alternativ Iodtinktur, Iodophore oder 70 % Ethanol verwendet werden. Es findet sich kein Hinweis auf OCT, da dieser Wirkstoff in den angloamerikanischen Ländern nahezu unbekannt ist.

OCT kommt aus folgenden Gründen als aussichtsreicher remanenter Zusatz zu Alkoholen in Betracht. Es ist in vitro mikrobiozid signifikant wirksamer als CHX (Koburger et al. 2010) . Auch in der remanenten Wirkung war OCT in einem 3D-Modell der Haut beim Vergleich äquimolarer Wirkstoffkonzentrationen CHX überlegen. Für epidermal gebundenes CHX war keine oder eine nur sehr geringe remanente mikrobiozide Wirksamkeit gegenüber P. aeruginosa nachweisbar, während beim gebundenen OCT Reduktionsfaktoren zwischen 0,6-1,2 log 10 entstehen ). Daher ist da-von auszugehen, dass OCT-haltige alkoholische Formulierungen auch bei Anwendung auf der Haut die Wirksamkeit von CHX erreichen bzw. übertreffen (Hübner, Siebert und Kramer 2010) . Auch bezüglich der Biokompatibilität war OCT überlegen (Müller und Kramer 2008) . In zwei bisher durchgeführten klinischen Studien bei nicht getunnelten ZVK wurde die höhere Wirksamkeit des OCT-Zusatzes im Vergleich zur analogen alkoholischen Formulierung ohne OCT-Zusatz anhand der Reduktion der Kolonisation an der Insertion sowohl im Sofortwert als auch nach 24 h (Dettenkofer et al. 2002 ) sowie anhand der Anzahl positiver Kulturen an der Katheterspitze (Dettenkofer et al. 2010 ) nachgewiesen. Die Inzidenz von CAPSI wurde nur tendenziell reduziert, offensichtlich war die Stichprobengröße nicht ausreichend.

Auf die Insertionsstelle aufgebrachte antibiotikahaltige Salben besitzen eine unsichere Wirksamkeit (Zhang et al. 2014 ) und sind wegen des Risikos der Resistenzentwicklung sowie der Schaffung eines feuchten Milieus abzulehnen. Letzteres trifft auch für Mupirocin zu, da bereits Highlevel-Resistenzen beschrieben sind (Zhang et al. 2013) . Daher wird analog wie vor der Katheterinsertion bei jedem Verbandswechsel eine Hautantiseptik mit Alkohol basierten Formulierungen mit Zusatz von > 0,5 % CHX (Maki et al. 2006 ) bzw. mit 2 % CHX in 70 % Propan-2-ol (Loveday et al. 2014 ) empfohlen.

Zur kontinuierlichen Applikation antiseptischer Substanzen direkt am Kathetereintritt stehen ein CHX-getränkter Schwamm (z. B. Biopatch ™ ; Roberts und Cheung 1998) in Verbindung mit einem semipermeablen Folienverband sowie die direkte Integration eines durchsichtigen, CHX-haltigen Gelkissens in einen semipermeablen Folienverband (z. B . Tegaderm ™ 3M CHG) (Pfaff, Heithaus und Emanuelsen 2012; Scheithauer et al. 2014 ) zur Verfügung. Einige Präventionsbündel haben antiseptisch wirksame Verbände eingeschlossen (Hatler et al. 2009; Guerin et al. 2010; Miller und Maragakis 2012; Shapey et al. 2009 ). Eine Metaanalyse (Ho und Litton 2006) zum Einsatz des Biopatch ™ am ZVK und an epiduralen Kathetern zeigte eine signifikante Reduktion der Kolonisationsdichte im Bereich der Eintrittsstelle und als Trend eine verminderte Device-assoziierte Infektionsrate. In weiteren Studien konnte der infektionspräventive Nutzen CHX-haltiger Verbände am ZVK bestätigt werden (Camins et al. 2010; Levy, Katz und Solter 2005; Ruschulte et al. 2009; Timsit et al. 2009 Timsit et al. , 2012 . Da im Michigan-Keystone-Projekt (Berenholtz et al. 2004 (Berenholtz et al. , 2014 Pronovost, Berenholtz und Needham 2008; Pronovost et al. 2006 Pronovost et al. , 2010 Safdar, Fine und Maki 2005) und in anderen Initiativen zur Senkung der Infektionsraten (Krein et al. 2010; Saint et al. 2010; Zingg et al. 2009 Zingg et al. , 2014 auch ohne den Einsatz dieser kostenintensiven Hilfsmittel nachhaltige Effekte erreicht wurden, empfehlen die aktuellen britischen und U. S.-amerikanischen Empfehlungen mit Ausnahme der American Pediatric Surgical Association (Huang et a. 2011 ) den Einsatz CHX-haltiger Verbände nur bei Hochrisikopatienten oder zur Reduktion anhaltend hoher Infektionsraten erst nach stringenter Implementierung konventioneller Präventionsmaßnahmen.

• Der Stellenwert CHX-haltiger Verbände bei Patienten mit gleichzeitiger CHX-Ganzkörperwaschung ist ungeklärt. • Für arterielle Katheter liegen bisher nur Ergebnisse einer tendenziellen Reduktion der Infektionsrate vor (Timsit et al. 2012 ). • Während beim ZVK die höhere Wirksamkeit von Hautantiseptika mit remanentem Zusatz im Vergleich zu rein alkoholischen Formulierungen anhand der CAPSI-Rate gesichert ist, ist beim peripheren Venenkatheter bisher nur nachgewiesen, dass durch Verwendung von Hautantiseptika mit remanentem Zusatz die Anzahl kolonisierter bzw. kontaminierter Katheter reduziert wird (Small et al. 2008 ).

Zielsetzung ist die Herabsetzung der Erregerlast auf der Haut (Popovich et al. 2012 ), um abhängig vom endemischen Niveau sowohl das Risiko der Erregertransmission (Climo et al. 2009 ) als auch einer NI (Climo et al. 2013 , Huang et al. 2013 durch vormals die Haut des Patienten besiedelnde Erreger zu senken. Darüber hinaus ist die antiseptische Ganzkörperwaschung eine additive Maßnahme zur Prävention von CRBSI vor allem dann, wenn die Implementierung anderer Präventionsstrategien die CRBSI Raten nicht adäquat senken können. Im Ergebnis einer 2-jährigen retrospektiven Studie mit täglicher Ganzkörperwäsche mit OCT-haltiger Seife auf einer ITS wurde die Besiedlung mit MRSA um 76 % reduziert, allerdings traf das nicht gleichermaßen auch für die Rate von CAPSI zu (Spencer et al. 2013) . Zum Teil erwies sich eine CHX-haltige Ganzkörperwäsche in unterschiedlichen ITS-Settings auch effektiv zur Prävention von Trägertum und CAPSI durch MRSA und VRE sowie zur Reduktion der Körperbesiedlung durch A. baumanii auf ITS mit endemischer Situation dieses Erregers bei CAPSI (Borer et al. 2007 ). In einer multizentrischen europäischen Studie auf 13 ITS konnte durch verbesserte Händehygiene in Verbindung mit CHX-Körperwaschung die Akquisition von MRE, speziell von MRSA, signifikant reduziert werden, während Aufnahmescreening und Isolierung keinen signifikanten Einfluss hatten (Derde et al. 2014 ). Als Risiko bei einer zunehmenden Anwendung von CHX ist zu berücksichtigen, dass MRSA-Stämme, die das qacA/B Gen tragen, nicht beeinflusst bzw. sogar rascher verbreitet werden (Batra et al. 2010; Otter et al. 2013) .

Da Intensivpatienten in jedem Fall gewaschen werden müssen, kann der Einsatz antiseptischer Körperwaschlotionen als sinnvolle additive Maßnahme der Infektionsprävention bei dieser Patientengruppe insbesondere zur Risikominimierung der Weiterverbreitung von MRSA, VRE und Actinetobacter spp. angesehen werden.

Außerdem wurde durch tägliches Bad mit CHX basierter Ganzkörperwäsche eine signifikante Senkung der Rate von CRBSI von 5,3 auf 0,7 pro 1 000 Kathetertage bzw. kontaminierter Blutkulturen von 6.99 auf 4.1 pro 1 000 Patiententage erzielt, was sich in mehreren Studien (Bleasdale et al. 2007; Climo et al. 2013; Evans und Dodge 2010; Karki und Cheng 2012; Munoz-Price et al. 2009; O'Horo et al. 2012; Popovich et al. 2009 ) und im Ergebnis eines sys-tematischen Reviews (Afonso, Llauradó und Gallart 2013) bestätigt. Zugleich wurde die Kontamination von Personal und Umgebung reduziert (Afonso, Llauradó und Gallart 2013) . Sogar die Sepsisrate konnte reduziert werden (Huang et al. 2013) . In einer Metaanalyse von 12 Studien (O'Horo et al. 2012 ) auf internistischen Intensivstationen mit Anwendung CHX-haltiger Waschtücher (2 %) oder Ganzkörperwaschung (4 %) wurde für beide Anwendungen eine signifikante Herabsetzung von CRBSI gesichert. Milstone et al. (2013) untersuchten den Einfluss der täglichen Ganzkörperwaschung mit CHX-haltigen Waschtüchern bei pädiatrischen Intensivpatienten jenseits des zweiten Lebensmonats in einer multizentrischen nicht verblindeten Studie mit cluster-randomisiertem Crossover-Design mit dem Ergebnis einer signifikante Reduktion der Inzidenz von CRBSI. 1 % der Kinder mussten aufgrund einer Unverträglichkeit aus der Studie genommen werden. Da entgegen der Definition der CDC alle, meist über ZVK abgenommenen, positiven Blutkulturen bei Patienten mit Infektionszeichen als CRBSI gezählt wurden und die Inzidenzraten über denen von Präventionsbündelstudien ohne CHX-Ganzköperwaschung lagen, relativiert das nach Aussage der Autoren die Aussagekraft.

Dagegen wurde die Rate von sekundären BSI, C.-difficile-Infektionen, VAP und katheter-assoziierten HWI nicht beeinflusst (Popovich et al. 2009 ).

Präoperativ sind für die Ohrmuschel alkoholhaltige Hautantiseptika mit remanentem Zusatz zu bevorzugen. Da eine SSI der Ohrmuschel der OP-Erfolg infrage stellt, hat es sich bewährt, die Einwirkzeit auf mindestens 10 min zu verlängern, z. B. durch Auflage die Ohrmuschel bedeckender getränkter Tupfer. Im Mittelohr ist CHX wegen der Neurotoxizität kontraindiziert. Infrage kommen wässrig basierte Zubereitungen mit Gehalt von 0,1 % Polihexanid oder 1,25 % PVP-Iod. Allerdings liegen hierzu keine Studien vor.

Da die Details in den jeweiligen klinischen Kapiteln behandelt werden, soll ein tabellarischer Überblick über wichtige Indikationen und infrage kommende Wirkstoffe genügen (› Tab. 2.2) . Für die Schleimhautantiseptik ist OCT vom Grundsatz her wegen der höheren und rascher einsetzenden Wirksamkeit Polihexanid und CHX überlegen.

Obwohl die Wundbehandlung eine Herausforderung für die Menschheit seit der Menschwerdung ist, fehlt bis heute die Evidenz für ein allgemein akzeptiertes Behandlungskonzept auf naturwissenschaftlicher/molekularbiologischer Grundlage, dass durch RCTs und Metaanalysen verifiziert ist. Deshalb müssen die zur Verfügung stehenden Befunde zur Wirksamkeit und Verträglichkeit antiseptischer Präpa-2 rate von der In-vitro-Testung bis zur vereinzelt existierenden RCT-Studie einschließlich limitierter Metaanalysen zu einer plausiblen Synopse zusammengeführt werden (Kramer et al. 2013c ).

Wundantiseptika sind nur nach sorgfältiger Indikationsstellung und vorausgehender Wundkonditionierung anzuwenden. Andernfalls können Wundheilungsstörungen verursacht werden bzw. können die Antiseptika ihre Wirkung nicht entfalten.

Grundsätzlich müssen alle Wunden als kontaminiert angesehen werden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle kontaminierten Wunden eine Infektion entwickeln. Da die physiologische Kolonisation von Wunden für den Wundheilungsverlauf irrelevant ist (Eisenbeiß et al. 2012 ), wurde als Hilfestellung für die Abschätzung des Infektionsrisikos der Wounds at Risk Score entwickelt (› Tab. 2.3) . Bei der Entwicklung dieses Risikoscores werden sowohl die Wunde exogen belastende Faktoren als auch die Infektionsanfälligkeit des Patienten berücksichtigt. Die Indikation für den Einsatz von Antiseptika ergibt sich aus der Addition unterschiedlich zu gewichtender Gefährdungsursachen, für die Punkte vergeben werden. Bei > 3 Punkten ist eine antiseptische Behandlung zu rechtfertigen (Dissemond et al. 2011 ). Unabhängig von der sich aus dem Score ergebenden Indikation ist eine Dekolonisation von Wunden bei Nachweis von MRE indiziert.

Verletzungen sind abhängig von der Kontamination und dem Ausmaß der Gewebeschädigung mehr oder stark infektionsgefährdet. Aus diesem Grund ist die antiseptische Primärversorgung ver-schmutzter Wunden einschließlich Verätzungen und Verbrennungen notwendig. Bei Biss-und Stichverletzungen steht die erforderliche Tiefenwirkung des Antiseptikums im Vordergrund. In Auswertung des Schrifttums zum mikrobiellen Spektrum und zu den Risikofaktoren bei Bissverletzungen wurden folgende Emp fehlungen zum Management bei Bisswunden abgeleitet ):

• Bei der frischen offenen Verletzung ggf. chirurgisches Débridement, danach antiseptische Spülung der Wunde mit einem Kombinationsprodukt aus PVP-Iod und Ethanol (z. B. Betaseptic ® ), keine Antibiotikaprophylaxe, Primärverschluss • Bei der nahezu geschlossenen frischen Verletzung (z. B. Katzenbiss) ggf. chirurgisches Débridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen für etwa 60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung (z. B. Betaseptic ® ), keine Antibiotikaprophylaxe • Bei der älteren Verletzung nach etwa 4 h ggf. chirurgisches Débridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen oder Verbände für etwa 60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung (z. B. Betaseptic ® ), parallel einmalige iv. oder dosisadaptiert orale Gabe von Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure) • Bei der älteren Verletzung nach etwa 24 h chirurgisches Débridement, danach antiseptische Spülung der Wunde (z. B. Betaseptic ® ). Bei klinisch ersichtlicher Infektion/Entzündung chirurgische Revision mit Eröffnung und Antiseptik sowie Antibiotikatherapie gemäß Antibiogramm (empirischer Beginn mit Ampicillin oder Amoxicillin/Clavulansäure).

Bei jeder Bissverletzung müssen der Tetanusimpfstatus und das Risiko der Tollwutexposition abgeklärt werden. Gleiches gilt bei seltenen, doch gelegentlich stattfindenden humanen Bissen für die Risikoabschätzung für Lues, HBV, HCV und HIV. 

Octenidin (› Tab. 2.4) OCT und PVP-Iod erreichen im Keimträgertest die antiseptische Effektivität rascher (≥ 30 s) als CHX (≥ 30 min) und Polihexanid (> 30 min) (Schedler et al. in Vorb) . Durch Bindung von OCT an die Zellmatrix wird ein signifikanter postantiseptischer Effekt erzielt (Müller et al. 2007 ). Befunde zur höheren Zytotoxizität von OCT in der Monolayer-Zellkultur im Vergleich zu Iodophoren und Polihexanid bedürfen der kritischen Interpretation, weil sich OCT im Wundgewebe an die Zellen bindet, wobei die Wirksamkeit durch Wirkstofffreisetzung in geringen Mengen erhalten bleibt, während die Zytotoxizität drastisch reduziert wird. Durch diese Art der "Wundversiegelung" dürfte eine nachfolgende Wundkolonisation unterbunden werden. OCT wird nicht resorbiert, und es sind keine Langzeitrisiken einschließlich Allergien bekannt. Durch OCT wird die Phagozytose humaner neutrophiler Granulozyten gesteigert (Steinhauer und Goroncy-Bermes 2007) , während der Tumornekrosefaktor nicht stimuliert wird (Menke et al. 2001 ). In Konzentrationen von 0,05 % wird sowohl OCT als auch PVP-Iod von Erythrozyten toleriert (Wagner et al. 2004 ). Dissemond et al . 2011 Die Relevanz von Befunden zur möglichen Karzinogenität ist umstritten, weil für den Wirkstoff keine Genotoxizität nachgewiesen ist. Daher bliebe für eine karzinogene Wirkung nur die Erklärung einer epigenetischen nicht genotoxischen Veränderung der DNA übrig. Im Ergebnis der Überprüfung wurde weder oxidativer Stress induziert, noch waren eine Hydroxylierung oder Hypermethylierung der DNA oder eine signifikante Produktion mitogener Zytokine und des Transkriptionsfaktors NF-κB nachweisbar. Auch der Status der GAP-Junctions (GJIC) wurde nicht signifikant beeinflusst. Damit waren keine eindeutigen epigenetischen Einflüsse nachweisbar (Creppy et al. 2014 ) und es werden die Einschätzungen der EPA (2003, 2004, 2005a) und später der australischen Behörde OCSEH (2011) untermauert. Diese leiten aus den tierexperimentellen Daten von Horner (1996) und Milborne (1996) ab, dass kein relevantes Gesundheitsrisiko für den Menschen erkennbar ist. Trotzdem erfolgte 2013 die gefahrstoffrechtliche Einstufung des Rohstoffs Polihexanid im Rahmen der Europäischen Chemikaliengesetzgebung in Kategorie 2 "kann vermutlich Krebs erzeugen". Produkte, die > 1 % Polihexanid enthalten, müssen danach als Karzinogen Klasse 2 gekennzeichnet werden. Die Europäische Chemikalienagentur (ECHA) kam auf Basis der zwei zitierten Nagetierstudien zu dem Schluss, dass nicht jegliches Gesundheitsrisiko für den Menschen mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden könnte. Zu dieser Feststellung muss jedoch die Einschränkung getroffen werden, dass das Design der beiden Studien nicht den aktuellen Anforderungen entspricht und die Effekte nur bei hoher Dosierung (ca. 4 000 ppm/0,4 %), die wahrscheinlich die maximale tolerierbare Dosis überschreitet, auftraten.

Da Arzneimittel oder Medizinprodukte in der Regel 0,02-0,1 % Polihexanid enthalten und der Wirkstoff nicht resorbiert wird, ist eine Gesundheitsgefährdung bei antiseptischer Anwendung des Wirkstoffs auszuschließen.

Povidon-Iod (› Tab. 2.4) PVP-Iod bindet elementares Iod ohne feste chemische Bindung. Die Eigenschaften des Iods bleiben erhalten. Abhängig von der umgebenden Iodkonzentration wird lediglich die Lösungsfähigkeit verändert, wodurch über längere Zeit freies Iod zur Verfügung steht. Es wirkt nicht remanent; die Wirkung hält nur so lange an, wie die Anwesenheit von Iod im PVP-Trägermolekül gegeben ist. PVP-Iod wirkt nicht nur mikrobiozid, sondern bei längerer Einwirkzeit sporozid und zusätzlich gegen eine Reihe von Viren.

Wegen der allergenen Potenz, der Resorptionstoxizität für die Schilddrüse und der fehlenden Remanenz hat PVP-Iod zur Wundantiseptik in Deutschland an Bedeutung eingebüßt (Kramer et al. 2008c (Kramer et al. , 2013c .

In einem systematischen Review war PVP-Iod nicht antiseptisch wirksamen Wundauflagen und Silbersulfadiazin überlegen, aber in Kombination medizinischem Honig bezüglich der Bakterienelimination und Wundheilung unterlegen. Im Vergleich von 84 Studien hält sich die Überlegenheit bzw. Unterlegenheit im Vergleich zur Kontrolle etwa die Waage (Vermeulen, Westerbos und Ubbink 2010) . Iodophore sind besser gewebeverträglich als CHX-haltige Präparate. In vitro setzt bei scheinbar abgetöteten Zellen nach Abspülen des Wirkstoffs wieder die Proliferation ein, sog. revitalisierender Effekt (Müller und Kramer 2006) . In vitro und tierexperimentell ist 0,5 -prozentiges PVP-Iod im Unterschied zu OCT knorpelverträglich. Genotoxische, karzinogene und teratogene Gefährdungen sind nicht bekannt (Kramer et al. 2008c ). Als liposomale Zubereitung (Repithel ® ) ist die Gewebeverträglichkeit von PVP-Iod bei erhaltener Wirksamkeit deutlich verbessert, sodass die liposomale PVP-I-Zubereitung einer CHX-imprägnierten Auflage bei Anwendung auf Mesh Graft an Wirksamkeit und Verträglichkeit überlegen war (Reimer et al. 2000) .

Bei der Anwendung von Iodophoren gelten folgende Kontra indikationen: Hyperthyreose, Dermatitis herpetiformis Duhring, Überempfindlichkeit gegen Iod, Radioiodtherapie, Peritoneallavage. Die Anwendung ist sorgfältig abzuwägen und die Schilddrüsenfunktion ist zu kontrollieren bei blander Knotenstruma, Gravidität, Stillzeit, großflächiger Anwendung bei Früh-und Neugeborenen sowie bei Säuglingen bis zum 6. Lebensmonat. Da bei Anwendung am Auge (präoperativ und zur Prävention der Ophthalmia neonatorum) die resorbierte Iodmenge unterhalb schilddrüsenkritischer Werte bleibt (Kramer et al. 2008c ), ist bei dieser Anwendung keine Schilddrüsenfunktionsbeeinflussung zu erwarten.

Chlorhexidin (› Tab. 2.4) CHX und Polihexanid unterscheiden sich in der Molekülstruktur nur dadurch, dass CHX zusätzliche p-Chloranilin-Reste enthält. Daher ist vermutlich die nachgewiesenen Abspaltung des p-Chloranilins (Below et al. in Vorb.) für die im Unterschied zu Polihexanid hohe Zytotoxizität, die mutagene Potenz (Arabaci et al. 2013; FDA 2013; Grassi et al. 2007; Paldy et al. 1984; Souza-Junior und Castro-Prado 2005) , die Induktion von Keratosen und Dysplasien (Sonis, Clark und Shklar 1972) sowie die Neurotoxizität (Aursnes 1981a (Aursnes , 1981b Bicknell 1971; Kramer et al. 2003 Kramer et al. , 2008c Perez et al. 2000) verantwortlich. Das Wachstum von Peritonealexplantaten wurde in vitro gehemmt (Kramer et al. 1998 ); dementsprechend wurde bei tierexperimentellen Wunden z. T. eine verzögerte Heilung beobachtet (Kramer et al. 1993 ). Beim Menschen fiel bei kontaminierten chirurgischen Wunden allerdings keine Heilungsverzögerung auf (Crossfill, Hall und London 1969) . In vitro war CHX gegenüber humanen alveolaren Knochenzellen zytotoxischer als PVP-lod (Cabral und Fernandes 2007) . 0,1-prozentig kommt es am Auge zum Verlust der oberflächlichen Schichten des Korneaepithels und der Mikrovilli der zweiten Schicht (Dormans und Logten 1982) . Bei irrtümlicher intraoperativer Spülung bei Kataraktchirurgie mit CHX 1 : 666 bzw. 1 : 1 000 verdünnt kam es zu einer schweren toxischer Keratopathie (Rij et al. 1995) . Nach 8-wöchiger Anwendung von Augentropfen mit CHX 0,02 % + Propamidin 0,1 % wurde eine progressive ulzeröse Keratitis verursacht, wofür die Autoren CHX als Ursache ansahen (Murthy, Hawksworth und Cree 2002) . Daher wird CHX > 0,05 % nicht zur ophthalmologischen Anwendung empfohlen. Nach einer Irrigation mit CHX 0,02 % bei arthroskopischen Eingriffen entwickelte sich als Frühantwort eine schwere aggressive destruktive Arthritis (van Huyssten u. Bracey 1999 , van Huyssten 2000 .

Als Konsequenz hat CHX seine Bedeutung zur Wundantiseptik verloren und seit 2006 ist in der Roten Liste kein CHX basiertes Wundantiseptikum enthalten. In Japan ist CHX seit 1986 zur Schleimhautantiseptik untersagt. 2012 veröffentlichte die Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), UK, einen Warnhinweis für Medizinprodukte und Arzneimittel mit Gehalt an CHX wegen des Risikos anaphylaktischer Reaktionen mit folgendem Hinweis: If a patient experiences an unexplained reaction, check whether chlorhexidine was used or was impregnated in a medical device that was used. Ein Jahr später warnte Swissmedic (Swiss Agency for Therapeutic Products) generell von anaphylaktischen Reaktion durch Anwendung CHX haltiger Produkte.

Bei gramnegativen klinischen Isolaten wurde eine Wirkschwäche nachgewiesen (Kramer et al. 2013c ). In vitro ist eine Resistenzentwicklung induzierbar (s. o.).

Natriumhypochlorit (› Tab. 2.4) Die weltweite Verwendung von NaOCl begann im Ersten Weltkrieg nach der Wiederentdeckung dieses Wirkstoffs durch Henry Drysdale Dakin. Wegen der pH-abhängigen Instabilität der wässrigen Lösung verlor die Dakin-Lösung ihre Bedeutung in der Wundantiseptik und erlebt erst jetzt ihre Renaissance, nachdem mit der Entwicklung einer stabilisierten Kombination von NaOCl und hypochloriger Säure (HOCl) in wässriger Lösung eine Stabilität von 1 Jahr bzw. eine Anbruchstabilität von 2 Wochen erreicht wurde. Diese Wirkstoffkombination (NaOCl/HOCl) erfüllt die In-vitro-Anforderungen an Wundantiseptika nicht nur gegen vegetative Bakterien und Sprosspilze (Aggarwal et al. 2010 ), sondern ist selbst gegen Bakteriensporen hoch effektiv (Landa-Solis et al. 2005 ; Tana-ka et al. 1996) . In vitro und bei der Behandlung chronischer Wunden war die Wirkstoffkombination NaOCl/HOCl effektiver und besser verträglich als PVP-Iod (Abhyankar et al. 2009; Dalla Paola et al. 2005; Kapur und Marwaha 2011) . Bei der Behandlung diabetischer Wunden (verblindete RCT) wurden die Krankenhausverweildauer und die Wundheilungsdauer signifikant verkürzt und die Wundkategorie signifikant verbessert (Hadi et al. 2007 ).

Die Besonderheit von NaOCl/HOCl besteht darin, dass es sich um einen physiologischen Wirkstoff handelt, der von Phagozyten nach Auslösung des Respiratory Burst durch O 2 -Metaboliten mittels Myeloperoxidase, eosinophiler Peroxidase und Superoxiddismutase gebildet und rasch durch Taurin zu Clund Wasser entgiftet wird (Kramer et al. 2008e ). Daher sind für Hypochlorit keine Langzeitnebenwirkungen zu befürchten und nicht nachgewiesen (Gutiérrez 2006; Hasegawa et al. 1986; Kurokawa et al. 2010 ; Morita, Nishida und Ito 2011). In Übereinstimmung dazu wird die Proliferation von Fibroblasten im Unterschied zum zytotoxischen Wasserstoffperoxid (Wilson et al. 2004 ) in vitro nicht durch die noch mikrobiozid wirksame Konzentration von Hypochlorit gehemmt (Crabtree, Pelletier und Pruett 2001) . Daraus ergibt sich eine hohe therapeutische Breite. Zusätzlich wundheilungsbegünstigend ist die antiinflammatorische Wirkung durch Hemmung der Zytokinfreisetzung aus Mastzellen ohne Beeinträchtigung anderer Zellfunktionen (Medina-Tamayo et al. 2007 Octenidin ist der Wirkstoff der Wahl für akute kontaminierte traumatische einschließlich mit MRE kolonisierte Wunden (Hübner, Siebert und Kramer 2010) . In Kombination mit Phenoxyethanol (z. B. Octenisept ® ) wird die Wirkstoffpenetration in die Wunde gefördert. Für chronische Wunden ist die Gelzubereitung mit auf 0,05 % halbiertem Octenidingehalt (z. B. Octenilin ® ) zu bevorzugen; sie unterscheidet sich in der Wundverträglichkeit nicht von Ringer-Lösung (Eisenbeiß et al. 2012) .

Polihexanid ist der Wirkstoff der Wahl für chronische Wunden, reduziert aber auch bei akuten Traumata die SSI-Rate signifikant (Roth et al. in rev.) . Polihexanid erreicht nicht die Wirksamkeit von OCT, fördert aber als einziges Wundantiseptikum die Wundheilung (Hübner und Kramer 2010 • Medizinischer Honig: Er wurde erfolgreich zur Behandlung akuter und chronischer Wunden, die eine Applikation zulassen, eingesetzt, auch dann, wenn diese mit resistenten bakteriellen Krankheitserregern kolonisiert oder infiziert waren oder teilweise nekrotische Areale aufwiesen (Igelbrink et al. 2007; Simon et al. 2006 Simon et al. , 2008 .

Für Wundauflagen, die Silberionen (› Tab. 2.4 ) freisetzen, kommen zwei Metaanalysen und ein Review zu dem Schluss der unzureichenden Evidenz bezüglich der Prävention von Wundinfektionen und der damit verbundenen Wundheilungsförderung bei chronischen Wunden. Einige Studien mit schlechter Evidenz sprechen vielmehr für das Gegenteil (Beam 2009; Storm-Versloot et al. 2010; Vermeulen et al. 2007 ). In einer RCT war bei venösen Ulzera weder für den primären noch für den sekundären Endpunkt ein positiver Einfluss der Silberwundauflage nachweisbar (Michaels et al. 2009 Angesprochen wird in der Leitlinie auch der Umgang mit MP "Kritisch B". Nach RKI/BfArM-Empfehlung (RKI 2012) sind diese grundsätzlich maschinell zu reinigen und thermisch zu desinfizieren. Diesem Grundsatz wurde auch bei der Erstellung der Leitlinie gefolgt. Lediglich in begründeten Ausnahmen und nach durchgeführter Analyse und Bewertung des Risikos sind die manuelle Reinigung und manuelle chemische Desinfektion eine mögliche Option. Ein nicht beschafftes RDG ist kein Grund, auf manuelle Verfahren auszuweichen.

Werden MP mit einem standardisierten Verfahren behandelt, sind sämtliche manuellen Teilschritte zu dokumentieren; ebenso soll der Erfolg überprüft werden.

Zur Überprüfung der Reinigung werden i. d. R. Bioindikatoren herangezogen, die die Qualität der Aufbereitung nach dem Reinigungsprozess entweder visuell oder mittels Proteinbestimmung belegen.

Da eine visuelle Kontrolle erheblichen subjektiven Einflüssen unterliegt, wird derzeit im Arbeitskreis Reinigungsmittel-Testung der DG-KH an der Optimierung quantitativer Nachweisverfahren gearbeitet. Dabei wird zurzeit die OPA-und BCA-Proteinbestimmung favorisiert.

Verfahren zur Überprüfung der Qualität der Reinigung und Desinfektion sind in der Leitlinie 2013 veröffentlicht (DGKH, DGSV, AKI, VAH 2013).

Hände-, Flächen-, Instrumenten-und Wäschedesinfektionsmittel Die Anforderungen ergeben sich aus den Anwendungsgebieten, die entsprechend der normativen Vorgaben des CEN Technical Committee 216 "Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika" in der prEN 14885 -"Anwendung Europäischer Normen für chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika" in den human-und veterinärmedizinischen Bereich sowie den Bereich Lebensmittel, Industrie, Haushalt und öffentliche Einrichtungen eingeteilt werden (CEN 2014a). (Bansemir et al. 1996; Gebel et al. 2000) , levurozid und begrenzt viruzid sein. Sofern keine anschließende Sterilisation erfolgt müssen sie zusätzlich fungizid und viruzid wirksam sein. Ferner sollen Instrumentendesinfektionsmittel für den Benutzer ungiftig sein und empfindliche Bestandteile der Instrumente nicht beschädigen.

Wäschedesinfektionsmittel: Das erforderliche Wirkspektrum zur Wäschedesinfektion muss Bakterien, ggf. einschließlich Mykobakterien, Dermatophyten, Sprosspilze und Viren (begrenzt viruzid) umfassen. Bei wahrscheinlicher oder bekannter Kontamination durch besonders resistente Krankheitserreger ist die erregergezielte Auswahl zu beachten (RKI 1995a). Materialien, die nicht gewaschen werden können, müssen mit Wasserdampf, Formaldehyddampf oder mittels chemischer Desinfektion/Reinigung desinfiziert werden.

Nach den deutschen Regularien (RKI 1995a , HVBG 1997 ) wird die Wäsche in 3 Gruppen unterteilt:

• Extrem gefährliche infektiöse Wäsche z. B. von Patienten, die an Pocken oder hämorrhagischem Fieber leiden. Sie muss innerhalb der Stationen desinfiziert und darf erst danach zusammen mit der potenziell infektiösen Wäsche gewaschen werden.

• Infektiöse Wäsche stammt von Infektionsstationen, mikrobiologischen Laboratorien und aus der Pathologie und muss mit Methoden und Verfahren gemäß der RKI-Liste (RKI 2013) desinfiziert werden. Textilien und Waschwasser müssen vor dem ersten Ablassen des Wassers desinfiziert werden (Alexander et al. 1995; RKI 1995a In der VAHListe sind Verfahren für die routinemäßige und prophylaktische Desinfektion zur Verhütung von Infektionen im Krankenhaus, in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis, in öffentlichen Bereichen (Kindertagesstätten, Schulen, Sportstätten usw.) sowie anderen Bereichen, in denen Infektionen übertragen werden können, zusammengefasst. Für die Aufnahme sind Gutachten gemäß den Standardmethoden der DGHM zur Prüfung chemischer Desinfektionsmittel (› Tab. 2.7) und den entsprechenden Anforderungen (Gebel et al. 2001 , DGHM 2002 Das RKI hat Methoden für die Flächen-und Instrumentendesinfektion beschrieben Peters und Bräuniger 1997; Peters, Bräuniger und Fischer 1995; RKI 1994 RKI , 1995a Eine Reduktion der Testorganismen um eine Zehnerpotenz bedeutet, dass bei einer Ausgangskonzentration von 10 7 eine Inaktivierung von 1 000 000 Testorganismen, bei 10 5 jedoch nur eine Inaktivierung von 10 000 Testorganismen erfolgt.

Wirkungsbeeinflussende Faktoren: Die Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln wird von den Krankheitserregern (Kaulfers 1995; McDonnell und Russell 1999; Russell et al. 1986; Spicher und Peters 1976) und deren Menge, von Umgebungsfaktoren (organische Belastung wie Blut, Sputum usw., Vorhandensein protektiver bzw. interagierender Substanzen, Temperatur, pH-Wert, Luftfeuchtigkeit; Spicher und Peters 1981 , von der Einbettung in Biofilme (Exner, Tuschewitzki und Scharnagel 1987 , Donlan 2001 , dem kontaminierten Objekt und der Anwendungsmethode beeinflusst (Spicher 1996 

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen physikalischen und chemischen Desinfektionsverfahren. Als physikalische Verfahren werden Filtration, Hitze-, Plasma-und Strahleneinwirkung verwendet.

Bei der thermischen Desinfektion muss in einer bestimmten Einzelne Wäschestücke können durch Einlegen in Formaldehydlösung für 5 h (3,0 %) oder 12 h (1,5 %) desinfiziert werden.

Formaldehydabspaltende Substanzen, wie Paraformaldehyd, Hexamethylentetramin und Hexaminiumsalze, werden wegen ihrer unsicheren Wirkung nicht für Desinfektionszwecke empfohlen.

Formaldehyd wird ferner zur Konservierung von Immunseren und Kosmetika sowie in Endkonzentrationen von 0,05-0,5 % zur Virus-und Toxininaktivierung bei der Impfstoffherstellung eingesetzt.

Der MAK-Wert wird derzeit bei 0,3 ml/m 3 angesetzt. In den vergangenen Jahren wurden aus Tierversuchen mit hohen Formaldehydkonzentrationen in der Atemluft kanzerogene Eigenschaften bekannt, was Warnungen vor seinem Gebrauch -auch als Desinfektionsmittel -nach sich zog (› Kap. 2.7.2) .

Formaldehyd ist ein hinsichtlich seiner umfassenden Wirksamkeit und deren nur unbedeutender Beeinflussung durch organische Belastungen sowie seiner Wirkung in der Gasphase zumindest in infektiologischen Risikosituationen nach wie vor ein bewährter Desinfektionswirkstoff. Formaldehydbasierte Flächendesinfektionsmittel verlieren in Gesundheitseinrichtungen vor allem aufgrund der Neueinstufung von Formaldehyd durch die IARC, wegen der wenig anwenderfreundlichen Eigenschaften und des neurotoxischen Langzeitrisikos, z. B. in Form des Sick-Building-Syndroms, sowie aufgrund geeigneter Alternativen zunehmend an Bedeutung (Schwebke et al., 2007) .

In besonderen Situationen und im Zusammenhang mit außergewöhnlichen Infektionskrankheiten kann im Rahmen behördlicher Desinfektionsmaßnahmen eine Desinfektion mit Formaldehyd bzw. formaldehydhaltigen Desinfektionsmitteln erforderlich sein. Hierbei ist durch Arbeitsschutz-und organisatorische Maßnahmen zu gewährleisten, dass der Grenzwert eingehalten und Personal sowie Dritte nicht gefährdet werden (Schwebke et al., 2007) .

• Formaldehyd ist ein starkes Allergen und soll deshalb in Konzentrationen ≥ 0,3 % nicht an der Haut angewandt werden. • Wegen der toxischen Risiken, der lokalen Reizwirkung und der Verfügbarkeit von Alternativen ist der Einsatz von Formaldehyd zur routinemäßigen Flächendesinfektion nicht mehr zu empfehlen. Das gilt auch für den Rettungsdienst.

Glutaral (Glutaraldehyd) wirkt besser sporozid als Formaldehyd und wird deshalb in der Instrumentendesinfektion eingesetzt. Bei alkalischem pH (7,5-8,5) ist seine Aktivität am höchsten, seine Stabilität aber schlechter (Zerfall innerhalb von 2 Wochen). Die "Sterilisation" von thermolabilen Geräten (z. B. Endoskopen) durch Einlegen in eine Glutarallösung ist ein unsicheres Verfahren, weil nicht alle Innenflächen sicher erreicht werden und das anschließend nötige Abspülen mit sterilem Wasser ein Kontaminationsrisiko birgt. Glutaral wird auch zur Flächendesinfektion eingesetzt, was allerdings häufig zur Geruchsbelästigung führt.

Für Bernsteinsäuredialdehyd -zumindest in Kombination mit Formaldehyd und Tensiden -wurde zusätzlich eine viruzide Wirkung gegen HBV nachgewiesen. Damit ist dieses Präparat für die Instrumentendesinfektion prädestiniert.

Glyoxal wird in Desinfektionsmitteln nur als wirkungsverstärkender Zusatz verwendet.

Oberflächenaktive Stoffe (Tenside) senken durch Anreicherung an den Grenzflächen zwischen zwei Medien die Grenzflächenspannung. Manche dieser Netzmittel sind auch antimikrobiell wirksam, sodass sie als "desinfizierende Waschmittel" verwendet werden können.

Tenside lassen sich nach ihrem Aufbau in 4 Gruppen einteilen: anionische, kationische, amphotere und nicht ionogene Tenside (› Tab. 2.11 ).

Antimikrobiell wirksam sind vor allem die kationenaktiven und amphoteren Substanzen.

Quaternäre Verbindungen (Quats): Sie sind durch eine positiv geladene hydrophile Gruppe gekennzeichnet, die als Ammonium-, Sulfonium-, Phosphonium-, Iodonium-oder Arsonium-Gruppe vorhanden sein kann. Am wichtigsten sind die quaternären Ammoniumverbindungen wie Benzalkoniumchlorid, Cetylpyridiniumchlorid und Didecyldimethylammoniumchlorid. Die antimikrobielle Wirkung dieser Substanzen tritt schon in sehr niedrigen Konzentrationen auf. Sie ist zunächst wachstumshemmend (mikrobiostatisch), bei längerer Einwirkzeit oder höheren Konzentrationen mikrobiozid. Die meisten grampositiven Bakterien werden schon durch Konzentrationen von 50-100 mg/l, gramnegative erst durch mindestens 200 mg/l oder wie manche Pseudomonas oder Enterobacteriaceae spp. erst durch noch viel höhere Konzentrationen abgetötet. Bei diesen kann es sogar vorkommen, dass sie sich in der Gebrauchsverdünnung vermehren. 

Amphotenside vereinen elektropositive und -negative Gruppen in einem Molekül. Je nach pH-Wert der Lösung verhalten sie sich als (negativ geladene) anionische (bei pH 8) oder (positiv geladene) kationische Tenside (bei pH < 4). Dazwischen sind sie elektrochemisch ausgeglichen. Sie weisen den quaternären Ammoniumbasen vergleichbare Eigenschaften auf, wirken jedoch im Gegensatz zu diesen gegen Mykobakterien und sind weniger leicht durch Eiweiß zu inaktivieren. Wegen ihrer guten Hautverträglichkeit wären sie als waschende Händedesinfektionsmittel prädestiniert, sind aber für die Anforderungen im medizinischen Bereich zu wenig wirksam. In der Lebensmittel-und Getränkeindustrie werden sie vielfach eingesetzt. Es existieren auch Flächendesinfektionsmittel auf Basis amphoterer Substanzen.

Die Halogene Fluor (F), Chlor (C), Brom (Br) und Iod (I) sind mikrobiozid hoch wirksam. In der Medizin werden nur Cl und I zu Desinfektionszwecken verwendet.

hervorgerufenen Oxidationsvorgänge bedingen neben mikrobioziden Effekten auch das Ausbleichen von Farbstoffen.

Für die mikrobiozide Wirkung, die unter geeigneten Bedingungen das gesamte Spektrum der Viren und Mikroorganismen einschließt, werden mehrere Mechanismen verantwortlich gemacht: Freisetzung von naszierendem Sauerstoff, Verbindung des Chlors mit Imino-und Aminogruppen von im Zytoplasma enthaltenen Stoffen zu toxischen Chloraminen, Bildung unterchloriger Säure, die ihrerseits oxidierend und chlorierend wirkt. In wässriger Lösung ist hauptsächlich unterchlorige Säure für die mikrobiozide Wirkung verantwortlich.

Im schwach sauren Bereich tritt der Desinfektionseffekt wesentlich rascher ein als im alkalischen. Eine Temperaturerhöhung führt wie bei den meisten Desinfektionsmitteln zu einer Steigerung der Desinfektionswirkung. Organische Substanzen beeinträchtigen die Wirkung von Chlor erheblich (Chlorzehrung), Sulfide, Thiosulfat und Eisensalze können sie völlig aufheben.

Chlor wird für die Desinfektion gasförmig als Cl 2 oder als Chlordioxid (ClO 2 ), aber auch in Form von chlorabspaltenden Verbindungen angewandt. Die wichtigsten dieser Verbindungen sind Salze der unterchlorigen Säure (Hypochlorite) und Chloramine.

Aus anwendungstechnischen Gründen werden Chlor-und Chlordioxidgas nur zur Wasserdesinfektion verwendet. Wegen der Chlorzehrung können für Chlorgas keine fixen Dosierungsangaben gemacht werden, sondern es muss von der nach Verbrauch durch organische Substanz zurückbleibenden Konzentration des "Restchlors" (verfügbares freies Chlors) ausgegangen werden, die meist in mg/l (ppm) angegeben wird. Für Trinkwasser soll sich diese Konzentration nach halbstündiger Einwirkung um 0,3 mg/l, für Schwimmbadwasser um 0,3-0,5 mg/l und für Abwässer um 10-30 mg/l bewegen.

Das anstelle von Chlorgas vielfach verwendete Chlordioxidgas wirkt stärker bakterizid, ist in seiner Wirkung stabiler gegen Veränderungen des pH-Werts und führt bei Anwesenheit von Phenolen im Trinkwasser, im Gegensatz zu Chlorgas, nicht zur Bildung von Haloformen und Chloraminen sowie kaum zu geschmacklich und geruchlich unangenehmen Chlorphenolen.

Chlorabspaltende Substanzen werden außer zur Wasserdesinfektion im kleinen Maßstab auch zur Desinfektion von Wäsche, Flächen, Händen, Ausscheidungen und Früchten sowie vor allem im Sanitär-und Küchenbereich verwendet.

Zur immer noch manchmal beworbenen Desinfektion von Fütterungsutensilien für Säuglinge sind Chlorverbindungen nicht zu empfehlen. Mit physikalischen Verfahren wie Auskochen, Dampfdesinfektion oder Autoklavieren stehen sicherere Desinfektionsverfahren für Babyfläschchen und Schnuller zur Verfügung.

Hypochlorite führen zu einem rascheren Eintritt des Desinfektionseffekts als Chloramine, zerfallen aber auch schneller. Nicht stabilisierte Hypochlorit-Lösungen müssen deshalb sofort nach Zubereitung verwendet werden! Am häufigsten wird Natriumhypochlo-rit (NaOCl), das in Handelspräparaten mit Stabilisatoren angeboten wird, verwendet. Der billige Chlorkalk, eine Mischung aus Calciumhypochlorit, -chlorid und -hydroxid, wird meist in Krisenzeiten zur Trinkwasser-und Wischdesinfektion gebraucht.

Chloramine können als anorganische oder organische Substanzen vorliegen. Sie spalten Chlor langsam ab, wodurch die Wirkung zwar protrahiert eintritt, aber länger anhält. Zu nennen ist vor allem das als "Chloramin T" eingesetzte Tosylchloramidnatrium. Andere Chlorabspalter sind z. B. Di-und Die antimikrobielle Ausstattung von Gegenständen des täglichen Bedarfs und zunehmend auch im Gesundheitsbereich mit Metallen in nanokristalliner Form hat weltweit in den letzten Jahren ein starkes, teils kritikloses Ausmaß erlebt. Wenn auch je nach eingesetzter Technologie und chemisch-physikalischen Möglichkeiten der beteiligten Komponenten (Material, Wirkstoff, Imprägnierungsverfahren) eine Wirksamkeit von Objekten durch Beschichtung oder Imprägnierung mit antimikrobiellen Stoffen gegen bestimmte Mikroorganismenspezies erzielt werden kann, ist die Bezeichnung "antimikrobiell" weder mit einer spezifischen Infektionsprävention verknüpft, noch liegen ihr einheitliche Kriterien zugrunde. Jedes als "antimikrobiell" gekennzeichnete Produkt muss neben dem Nachweis der antimikrobiellen Wirkung auch unter praxisrelevanten Bedingungen einen belegten oder zu erwartenden Vorteil im Sinne der Infektionsprävention für den Einzelnen und das Allgemeinwohl vorweisen können. Der Nutzen der antimikrobiellen Imprägnierung oder Beschichtung für den jeweils vorgesehenen Anwendungsbereich muss kritisch gegen mögliche Risiken und unerwünschte Wirkungen für Mensch und Umwelt abgewogen werden. Vor allem ist zu berücksichtigen, ob die Wirkung mit üblichen hygienischen Maßnahmen (Reinigung, Desinfektion) wirksamer und ungefährlicher erreicht werden kann . Unter diesem Aspekt ist auch die aktuelle Bewerbung von Kupferoberflächen in medizinischen Bereichen zu betrachten.

Metallsalze (Silber-und manche Zinnsalze) wirken mikrobiozid, Quecksilber-und Kupfersalze vorwiegend mikrobiostatisch.

Silbersalze sind, nur bei unsachgemäßer Anwendung (Gefahr der Argyrose) toxisch, können aber in hoher Konzentration zu Verätzungen führen. Sie werden außer zur Wasserdesinfektion heute nur noch in geringem Ausmaß zur Antiseptik verwendet (› Kap. 2.2) . Nanotechnologische Silberapplikationen finden sich zunehmend als mikrobiostatische Ausrüstung von Kleidung und Gebrauchsgegenständen, aber auch von Blutgefäß-und Hohlraumkathetern.

Quecksilber und seine anorganischen Verbindungen sind stark toxisch, seine organischen Verbindungen hingegen sind weniger giftig und besser hautverträglich. Ihre Verwendung als Desinfekti-onsmittel ist obsolet, weil sie fast nur mikrobiostatisch wirken und keine sichere Abtötung gegeben ist.

Mit organischen Zinnverbindungen soll in Kombination mit rasch wirkenden Stoffen ein Desinfektionseffekt mit lang anhaltender Nachwirkung erzielbar sein. Sie finden z. B. als Tributylzinnbenzoat in Präparaten für die Flächen-und Wäschedesinfektion Anwendung, wobei aber toxikologische Risiken nicht ausgeschlossen sind.

Neben den Halogenen existieren einige Stoffe, deren mikrobiozide Wirkung ebenfalls auf Oxidationsvorgänge zurückzuführen ist. Es handelt sich dabei um sauerstoffreiche und leicht Sauerstoff freisetzende Verbindungen wie Ozon, anorganische und organische Peroxide sowie Persäuren.

Das für den Respirationstrakt giftige Gas ist noch in Verdünnungen von 10 -6 an seinem charakteristischen Geruch erkennbar. In Wasser und bei hoher relativer Luftfeuchtigkeit zerfällt es rasch.

In wässrigem Milieu umfasst das Wirkspektrum bei Anwendungskonzentrationen von maximal 5 mg/l sämtliche Formen von Mikroorganismen. Trockene Ozon-Luft-Gemische haben hingegen keinen mikrobioziden Effekt. Wie die Halogene wird auch Ozon durch zahlreiche organische und anorganische Verbindungen verbraucht (Ozonzehrung). Unter Lichteinwirkung zerfällt es rascher als im Dunkeln. Bei niedrigen Temperaturen ist sein mikrobiozider Effekt besser als bei höheren. 

Die wichtigste Aussage der Prüfung eines Desinfektionsverfahrens ist zweifellos die über seine Wirksamkeit. Zur vollständigen Charakterisierung eines Desinfektionsverfahrens gehören allerdings auch die Untersuchung und Beschreibung toxikologischer, allergologischer und sicherheitstechnischer Momente sowie sein Einfluss auf die Qualität des Desinfektionsguts und anderen Materials. Nachfolgend wird nur auf die mikrobiologische Prüfung eingegangen. Prüfungen von Desinfektionsverfahren werden als "Typprüfungen" vor ihrer allgemeinen Verwendung oder als "Praxisprüfung" während und am Ort der praktischen Anwendung durchgeführt.

In den verschiedenen Ländern existieren unterschiedliche, meist von den jeweiligen Fachgesellschaften für Hygiene und Mikrobiologie empfohlene Prüfanordnungen.

Desinfektionsverfahren, für die durch Gutachten belegbar ist, dass sie den jeweiligen Anforderungen genügen, können in die "Liste der geprüften und anerkannten Desinfektionsverfahren" der jeweiligen Körperschaft aufgenommen werden und/oder erhalten ein Zertifikat (› Tab. 2.12 • Nachweis großer Mikrobenmengen auf Essgeschirr, Instrumenten oder Behältern, die mit schlecht reinigenden (Kontamination durch schmutzige Waschflotte!) und mangelhaft desinfizierenden Waschmaschinen gewaschen wurden.

Mikrobiologische Kulturen eignen sich nur bedingt für Prüfungen, die der Anwender selbst und ohne Zuhilfenahme von Fachleuten durchführt. Deshalb ist es äußerst wichtig, dass der Anwender seine Desinfektionsverfahren mit anderen Methoden regelmäßig kontrolliert (s. Validierung).

Die von den Fachgesellschaften für Hygiene und Mikrobiologie oder von Regulationsbehörden herausgegebenen Listen (› Tab. 2.12 ) über gutachterlich geprüfte und für geeignet befundene Verfahren (Präparate mit Anwendungsempfehlung) geben dem Anwender eine gute Orientierungshilfe für die Verfahrensauswahl im Krankenhaus. Die Empfehlungen der entsprechenden Liste des RKI (RKI 2013) orientieren sich an den erschwerten Bedingungen der kommunalen Seuchenbekämpfung.

Bei der Infektionsübertragung spielen die Hände eine doppelte Rolle:

• Sie dienen Mikroorganismen als Vehikel, indem sie mikrobielle Kontaminationen aufnehmen und an anderer Stelle deponieren.

• Sie fungieren als Infektionsquelle, wenn sich Erreger in den oberen Schichten der Haut oder auch in infizierten Weichgewebeläsionen vermehren und von dort an die Kontaktstelle freigesetzt werden. Besondere Bedeutung kommt den unmittelbaren Kontaktflächen zu (Bettwäsche, Holme im Griffbereich). Eine manuell durchgeführte exakte Reinigung und Wischdesinfektion des Bettgestells mag den hygienischen Anforderungen genügen. Die von manchen als unnötig aufwendig befundenen maschinellen Verfahren der Bettenaufbereitung erbringen, sofern sie richtig betrieben werden, gleich bleibend gute Ergebnisse und unterstützen die Anliegen der Qualitätssicherung. Als Desinfektionsprinzip werden Heißwasser oder Wasserdampf, evtl. in Kombination mit chemischen Desinfektionsmitteln, eingesetzt. Für die Dampfdesinfektion haben sich insbesondere das Dampfströmungsverfahren und das Vakuum-Dampf-Vakuum-Verfahren (VDV-Verfahren) bewährt und werden vom RKI anerkannt (RKI 2013).

Es handelt sich um folgende Gegenstände: Operationsinstrumente, Anästhesiezubehör, Endoskope, Ess-und Trinkgeräte, Fütterungsutensilien, Auffangbehälter für Sekrete, Drainageflüssigkeiten, Stuhl und Urin; Atemgas-Waschflaschen, Blumenvasen, Irrigatoren sowie Gebrauchsgegenstände der Patienten.

Zur mehrmaligen Verwendung bestimmte Gegenstände müssen nach jedem Gebrauch (gereinigt und) desinfiziert werden.

Zur Einmalverwendung vorgesehene Gegenstände behindern durch ihre Konstruktion oft eine wirksame Reinigung und Desinfektion oder/und nehmen durch Aufbereitung vielleicht Schaden. Sie dürfen deshalb nur im Ausnahmefall und nur unter streng definierten Bedingungen (Ausschluss unerwünschter Wirkungen, definiertes validiertes Aufbereitungsverfahren, zertifiziertes Qualitätsmanagement, › Kap. 6.1) aufbereitet werden! Aus Produkthaftungsgründen dürfen nur Gegenstände aufbereitet werden, für die geeignete Aufbereitungsverfahren definiert sind. Dabei ist auch der Schutz des Personals vor Infektionen zu bedenken.

Die maschinelle Reinigung und Desinfektion ist manuellen Verfahren grundsätzlich vorzuziehen. Das hat zwei wesentliche Gründe: Maschinen mit kombinierten Reinigungs-Desinfektions-Verfahren reinigen undesinfizierte Güter ohne Personen zu gefährden. Das ist wichtig, weil nur nach guter Vorreinigung ein gleich bleibend guter Desinfektionseffekt mit vertretbarem Aufwand sichergestellt werden kann. (Verfahren der kommunalen Seuchenbekämpfung, die aus epidemiologischen Gründen als ersten Schritt grundsätzlich eine Desinfektion erfordern, bleiben hier außer Betracht.) Ferner können thermische und chemothermische Desinfektionsverfahren wirkungsvoll in maschinelle Reinigungsverfahren integriert werden.

Ausschlaggebend für die Desinfektionswirkung solcher Maschinen ist die Güte ihres Reinigungssystems. Das gilt insbesondere, wenn der zu beseitigende Schmutz stark erregerhaltig ist (z. B. Stuhl). In solchen Fällen können schon kleinste Schmutzreste ein Versagen der anschließenden Desinfektion zur Folge haben.

Die in der Praxis erzielte Reinigungswirkung hängt nicht nur von konstruktiven Details der Maschine ab, sondern auch von ihrer richtigen Beschickung (spülgerechte Lagerung der Güter, keine Überladung der Maschine, keine Behinderung der beweglichen Teile des Reinigungssystems, keine Spülschatten) und ihrer ordnungsgemäßen Wartung (Reinigung von Düsen, Schmutzfangsieben usw.) ab. Hinweise auf konstruktive Details der Maschinen und auf die Verfahren zur Prüfung der Reinigungswirkung finden sich z. B. in Koller, 2008a und Koller, 2008b Auch zu hohe Temperaturen (> 45 °C) in der Reinigungsphase beeinträchtigen das Reinigungsergebnis bei organischen Verunreinigungen durch Koagulation nativer Proteine. Die in den Programmablauf der Maschinen integrierten thermischen Desinfektionsverfahren bringen meist Heißwasser (z. B. 85 Desinfizierte Güter sollen grundsätzlich möglichst rasch getrocknet und trocken gelagert werden.

Medizinisch-technische Geräte sind gesondert zu besprechen, weil sie meist neben Teilen, die mit Patienten in direkten oder indirekten Kontakt kommen, feinmechanische, optische oder elektronische Elemente besitzen, die durch Desinfektionsmaßnahmen beschädigt werden können. Grundsätzlich sind medizinisch-techni-sche Geräte so aufzubereiten, dass sie für die Anwendung am nächsten Patienten sicher sind. Voraussetzung dafür ist eine Bauart, die wirksame Aufbereitungsverfahren zulässt. Viel zu oft blieb dieses Gebot in der Vergangenheit unbeachtet. Oft wurden Geräte angeschafft, die eine wirksame und sichere Desinfektion nicht zulassen.

Im Folgenden sind wichtige hygienische Grunderfordernisse an Bauart und Beschaffenheit medizinisch-technischer Geräte aufgezählt:

• Reinigbarkeit: Teile des Geräts, die mit dem Patienten oder seinen Ausscheidungen in Kontakt treten, müssen einfach demontierbar und maschinell zu reinigen sein. 

Die im Folgenden angeführten Wirkstoffe finden allein oder in Kombination in vielen handelsüblichen Flächendesinfektionsmitteln Anwendung:

Glutaral, Formaldehyd und Glyoxal, meist in Kombination untereinander und gemeinsam mit tensidischen Wirkstoffen. Diese Produktgruppe weist ein breites Wirkspektrum ohne wesentliche Lücken auf und ist, insbesondere bei ausreichendem Formaldehydanteil auch für Situationen mit stärkerer organischer Belastung des Desinfektionsguts geeignet. Wichtige Nachteile sind Schleimhautreizungen bei großflächigem Einsatz und schlechter Belüftung sowie Hautreizungen bei Kontakt mit der Gebrauchslösung. Die Anwendung muss daher in richtiger Dosierung erfolgen und nicht in heißem oder warmem Wasser (Geruchsbelästigung) oder ohne Handschuhe.

Phenolderivate wirken verhältnismäßig rasch, werden durch organische Begleitstoffe nur mäßig gehemmt und weisen ein breites Wirkspektrum auf. Gegen Enteroviren ist ihre Wirkung nur gering. Die Kombination mit waschaktiven Substanzen ist möglich. Wegen der Gefahr einer Hyperbilirubinämie bei Neugeborenen und Frühgeborenen werden sie in neonatologischen Abteilungen nicht eingesetzt.

Amphotenside, Quats und Amine haben eine gute Reinigungswirkung und sind wenig aggressiv, besitzen aber ein eingeschränktes Wirkspektrum (Schwächen gegenüber Pilzen, Mykobakterien und Viren) und einen deutlichen Eiweißfehler. In Kombination mit guten Reinigungsmethoden und bei langen Einwirkzeiten ergibt sich eine akzeptable Desinfektionswirkung. Im Krankenhaus kann ihr Einsatz nur in Niedrigrisikobereichen und nur im Zusammenhang mit optimalen Reinigungsmethoden akzeptiert werden.

Natriumhypochlorit und organische Chlorabspalter (Chloramine, Di-und Trichlorisocyanurate usw.) wirken rasch und besitzen ein breites Wirkspektrum mit guter viruzider Wirkung. Wegen der starken Chlorzehrung durch organische Substanzen dürfen sie nur auf reinen oder vorgereinigten Flächen verwendet werden. Kombiniert mit Scheuermitteln eignen sie sich gut zur Reinigung und Desinfektion im Sanitärbereich.

Ethanol und die beiden Propanole sind in Konzentrationen wie zur Händedesinfektion auch im Wischverfahren rasch wirksame Flächendesinfektionsmittel mit breitem Wirkspektrum bei geringer Beeinträchtigung durch organische Verschmutzungen. Von einer großflächigen Aufbringung oder Anwendung im Sprühverfahren ist wegen der Explosions-und Brandgefahr abzuraten.

Peressigsäure und Perameisensäure eignen sich zur Anwendung an korrosionsbeständigen Oberflächen (insbesondere Kunststoffen) und finden in Situationen Einsatz, wo eine sporozide Wirkung gewünscht wird (z. B. im Rahmen der Schutzisolierung bei Knochenmarktransplantation). Alternativ kommen organische Peroxide in Betracht.

Die meisten Flächendesinfektionsmittel werden als Konzentrate geliefert und sind in Gebrauchsverdünnungen, häufig von 0,5 %, anzuwenden. In der Praxis macht die richtige Einstellung der Desinfektionslösung oft Schwierigkeiten. Bei manueller Herstellung müssen vom Reinigungspersonal Dosierhilfen, z. B. Messbecher mit deutlicher Markierung, Dosierpumpen, die auf den Konzentratbehälter aufgeschraubt werden, oder Beutel und Tuben, die eine auf einen Eimer Wasser abgestimmte Portion enthalten, verwendet werden. Nicht akzeptabel ist das Zugeben eines "Schusses" des Konzentrats nach Gutdünken. Vorsicht ist auch bei der Herstellung von Konzentrationen, die nur einen oder zwei Hübe der Dosierpumpe benötigen, geboten, da viele dieser einfachen Handpumpen erst ab dem dritten Hub richtig dosieren! Vielfach werden zur Herstellung der Gebrauchslösung des Flächendesinfektionsmittels automatische Zumischanlagen verwendet, die jedoch häufig nicht einwandfrei funktionieren. Bei manchen Anlagen hängt die Konzentration der abgegebenen Lösung vom Wasserdruck ab oder wird übersehen, dass der Konzentratbehälter leer oder die Zumischdüse verstopft ist. In Perioden ohne Anwesenheit von Desinfektionsmittel kann es zur Ansiedlung von Bakterien, vor allem Pseudomonas-Arten, im Leitungssystem der Zumischanlage kommen (Biofilme). Diese Mikroben können eine erhöhte Chemoresistenz entwickeln. Vor allem große zentrale Anlagen, die ein ganzes Haus versorgen, neigen zu solchen Problemen und sind daher nicht zu empfehlen. Dezentrale Zumischanlagen sind besser kontrollierbar und können dort, wo ein Flächendesinfektionsmittel häufig verwendet werden muss, sinnvoll sein. Dosieranlagen sollen den technischen Anforderungen entsprechen, wie sie z. B. in Deutschland (Bundesanstalt für Materialprüfung und Bundesgesundheitsamt 1978) und in Österreich (Friebes und Dosch 1980) in Richtlinien festgelegt sind, und müssen regelmäßig kontrolliert werden.

Wartung der Reinigungs-und Desinfektionsutensilien › Kapitel 2.5.

Wände, Decken und Einrichtungsgegenstände in medizinisch genutzten Bereichen des Krankenhauses müssen abwaschbar sein, um sie reinigen und bei Bedarf desinfizieren zu können. Wände sollen routinemäßig bis in Greifhöhe gereinigt werden. Eine Desinfektion wird nur nach Kontamination (z. B. Verspritzen infektiöser Sekrete) oder im Rahmen der Sanierung eines Raums nach Entlassung eines infektiösen Patienten (Wischdesinfektion) für nötig erachtet. Patientennahe Arbeitsflächen, auf denen auch saubere Güter und Behandlungsbehelfe abgelegt werden, sollen routinemäßig wischdesinfiziert werden. Für häufig berührte Gegenstände (Türklinken, Telefonhörer usw.) ist das zumindest in epidemischen Situationen ebenfalls angezeigt.

Die Desinfektion von Wänden, Decken und Einrichtungsgegenständen kann die viel wichtigere Nichtkontamination (berührungsfreie Techniken) und die Händehygiene nicht ersetzen, sondern nur ergänzen.

Die Dekontamination der Luft soll die Entstehung aerogener Infektionen verhüten helfen. Unter aerogener Infektion ist hier nicht die als Tröpfcheninfektion bekannte Übertragungsart zu verstehen, bei der z. B. Husten-oder Sprechtröpfchen der Infektionsquelle auf das Infektionsziel geschleudert werden. Gemeint ist die Suspension und Translokation von Mikroorganismen durch Luft. Mit wenigen Ausnahmen (› Tab. 2.14) spielt dieser Infektionsweg im Krankenhaus gegenüber den anderen Übertragungsmöglichkeiten eine untergeordnete Rolle.

Sofern aerogene Infektionen eine Rolle spielen und die Streuung der Erreger nicht schon an der Infektionsquelle blockiert werden kann (wie bei Klimaanlagen, Raumluftbefeuchtern oder Beatmungsgeräten), sollte die Blockierung des aerogenen Übertragungswegs einen positiven Effekt zeitigen. Das lässt sich entweder durch Filtra tion der Luft oder durch physikalische oder chemische Inaktivie rung der luftgetragenen Mikroorganismen erreichen.

Schon ausgiebiges Lüften eines Raums kann eine Keimzahlverminderung von bis zu 80 % bewirken. Verlässlicher und mit einem besser kalkulierbaren Wirkungsgrad werden RLTA eingesetzt, z. B. in OP-Einheiten.

Eine früher oft übliche Form der Luftdekontamination ist die durch UVStrahlen. Diese Methode ist nur unter streng definierten, standardisierten Bedingungen zuverlässig und auf sehr umschriebene Anwendungen beschränkt (z. B. Entkeimung von Werkbänken und Arbeitsboxen für infektiöse oder infektionsriskante Tätigkeiten).

Eine chemische Luftdekontamination während des Aufenthalts von Personen im Raum durch Verdampfen oder Versprühen von Glykolen oder anderen Desinfektionsmitteln ist abgesehen vom umstrittenen mikrobioziden Effekt solcher Maßnahmen aus grundsätzlichen Überlegungen abzulehnen. Das Risiko einer Gesundheitsschädigung durch chemisierte Atemluft steht in keinem Verhältnis zum zu erwartenden Nutzen. Die Formaldehyd-Wasserdampf-Raumdesinfektion im Rahmen der Schlussdesinfektion (› Kap. 2.5.2) ist nur in Sonderfällen indiziert und keinesfalls routinemäßig anzuwenden.

Zunächst ist es nötig, Schwerpunkte festzulegen. Die verfügbaren Mittel und Kräfte müssen auf die wichtigen Infektionsüberträger konzentriert werden. Anhaltspunkte für Kriterien zur Beurteilung der Gefährlichkeit bestimmter Infektionsüberträger und Beispiele finden sich in › Tab. 2.15 . Die Desinfektion von Händen, Instrumenten und Ausscheidungsbehältern hat einen hohen Stellenwert, die von Wänden oder Fußböden einen niedrigen.

Zusätzlich zu Desinfektionsmaßnahmen muss in der Praxis entschieden werden, ob eine Sterilisation nötig ist (bei Kontakt mit Gewebe, Blut oder sterilen Körperhöhlen) oder ob Einmalware zu bevorzugen ist.

Bei der Auswahl eines Desinfektionsverfahrens werden die Weichen für den späteren Erfolg oder Misserfolg gestellt. Qualität und Kapazität eines Verfahrens, seine Kompatibilität mit bestehenden Systemen, Verfügbarkeit und Qualität eines Kundendienstes, Verfügbarkeit des notwendigen Personals und Verfügbarkeit der nötigen Betriebsmittel sind einige Faktoren, die vor der Anschaffung geklärt sein müssen.

Jedes Desinfektionsverfahren ist nur so gut wie seine Gebrauchsan weisung. Die wichtigsten Bedienungs-, Kontroll-und Schutzanweisungen müssen dem Anwender jederzeit in kurzer, verständlicher und leicht lesbarer Form zur Verfügung stehen. Komplizierte maschinelle Verfahren erfordern neben einer schriftlichen Betriebsanleitung eine persönliche Einführung oder einen eigenen Ausbildungskurs für das Bedienungspersonal.

Mikrobiologische Kontrollen besitzen zwar eine hohe Aussagekraft, sind aber meist zu aufwendig und beschränken sich daher in der Regel auf die periodischen behördlichen Kontrollen von Desin- • Hygienische Anforderungen an räumliche Gestaltung und Arbeitsabläufe lassen sich leichter realisieren.

• Leistungsfähige RDG ersetzen eine Vielzahl dezentral laufender

Kleingeräte und werden durch einen begrenzten, gut geschulten Personalstab richtig bedient.

• Wartung der Geräte und Kontrolle der Arbeitsabläufe sind wesentlich besser überschaubar.

• Der Bedarf an spezifisch geschultem Personal ist wesentlich kleiner als bei dezentraler Ausführung. . 2000) .

Bei der von Flächen ausgehenden Risikobewertung ist zu berücksichtigen, dass sich die zur Auslösung einer Infektion erforderliche Infektionsdosis erregerabhängig z. T. deutlich unterscheidet (› Tab. 2.19 ). Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass der Stel-lenwert der Flächendesinfektion zur Infektionsprävention mit zunehmender Distanz zum Patienten abnimmt.

Folgendes Beispiel unterstreicht den Beitrag der Flächendesinfektion zur Aseptik. In einem Eingriffsraum konnte durch Desinfektion aller Flächen einschließlich des Inventars nach dem letzten Eingriff und anschließende Abhängung nicht aus dem Raum herausnehmbarer Geräte und des Inventars mit sterilen OP-Tüchern die Raumluftqualität von Reinraumklasse C zu Reinraumklasse B verbessert werden (Below et al. 2010 ).

Bei mutmaßlicher oder sichtbarer Flächenkontamination mit Blut und weiteren Sekreten und Exkreten ist die sog. gezielte oder anlassbezogene Desinfektion durchzuführen. Hierbei ist die Chemoresistenz des mutmaßlichen Erregers zu beachten (z. B. M. tuberculosis, C.-difficile-Sporen, Noroviren, ggf. Prionen 2.20) . Bei der Entscheidung, ob routinemäßig eine Reinigung oder eine desinfizierende Reinigung durchgeführt werden soll, müssen auch Praktikabilität und sichere Durchführbarkeit berücksichtigt werden.

In OP-Einheiten werden zwischen zwei Operationen die Flächen im Arbeitsbereich um den OP-Tisch, die Verkehrswege im OP-Raum und alle Kontaktflächen desinfiziert. Die vom VAH angegebene Möglichkeit, dass mit der Vorbereitung der nächsten OP begonnen werden kann, sobald die Flächen luftgetrocknet sind, d. h. u. U. vor Ablauf der vom Hersteller angegebenen Einwirkungszeit, ist aufgrund der Prüfergebnisse im Vier-Felder-Test kritisch zu sehen. In diesem Praxistest wird bei Einsatz der Konzentrationen für lange Einwirkungszeiten ≥ 60 min die Wirksamkeit z. T . erst nach 60 min oder 240 min erreicht -da sind die Flächen aber schon (lange) trocken. Daher sollte bei gewählten Einwirkzeiten > 30 min mit der Vorbereitung der nächsten OP die Einwirkzeit und nicht nur die Trocknung abgewartet werden, solange keine neuen Erkenntnisse ein anderes Vorgehen ermöglichen. Sofern die Wände nicht sichtbar kontaminiert sind, entbehrt die noch anzutreffende Empfehlung, nach Beendigung des OP-Programms im OP-Saal eine Wischdesinfektion der Wände bis zur Höhe von 2 m durchzuführen, ihrer experimentellen oder epidemiologischen Grundlage.

Abhängig von der Raumlufttechnik, dem OP-Spektrum und der experimentell ermittelbaren Dynamik der mikrobiellen Belastung der Wände kann der Krankenhaushygieniker den Rhythmus festlegen (z. B. monatlich). Bei nachgewiesenermaßen funktionierender Verdrängungslüftung (Raumklasse Ia) ist die gezielte Desinfektion als ausreichend anzusehen, d. h., es kann auf die Fußbodenwischdesinfektion zwischen zwei Eingriffen -allerdings nur in einem Augen-OP nachgewiesen und nur bei nicht septischem Eingriff vertretbar -verzichtet werden (Knochen et al. 2010 ). In OP-Einheiten/ Eingriffsräumen sind Umfang und Rhythmus der desinfizierenden Flächenreinigung im Ergebnis des gemeinsamen Risk Assessments durch den jeweiligen Fachvertreter und den Krankenhaushygieniker festzulegen. Flächen, auf denen aseptische Arbeiten ausgeführt werden, sind grundsätzlich desinfizierend zu reinigen. In Reinräumen (z. B. Apotheke, Herstellung von Blutprodukten, Hornhautbank, Stammzellpräparation) sind die dort gültigen spezifischen Vorschriften einzuhalten. In Küchen und Milchküchen gelten die Vorgaben des Lebensmittelrechts.

Bei erhöhter Infektionsgefährdung entweder aufgrund reduzierter Immunabwehr und/oder der hohen Wahrscheinlichkeit fortwährender Freisetzung kritischer Erreger, insbesondere von MRE (z. B. ITS, Risikogruppe 2 und 3 Immunsupprimierter) in die Umgebung sowie bei sichtbarer Kontamination sollte zur Flächendesinfektion mindestens die Konzentration des Desinfektionsmittels für den 1-h-Wert eingesetzt werden, damit die Wahrscheinlichkeit der sicheren Erfassung der auf den Flächen unterschiedlich verteilten Erreger steigt.

Als anlassbezogene Schlussdesinfektion wird die gezielte Desinfektion eines Raums oder Bereichs einschließlich der in ihm vorhandenen Oberflächen und Gegenstände nach erfolgter Pflege oder Behandlung eines infizierten bzw. mit hochkontagiösen Erregern besiedelten Patienten bezeichnet.

Durch Organisation, Auswahl der Reinigungs-und Desinfektionsmittel und -verfahren sowie die Häufigkeit müssen im Einvernehmen mit dem Krankenhaushygieniker/der HFK im Hygieneplan festgelegt werden.

Im Alten-und Pflegeheim gelten vom Grundsatz her die gleichen Anforderungen an die desinfizierende Reinigung wie im Patientenzimmer, wenn Patienten mit erhöhter Infektionsgefährdung behandelt, bei Kolonisation z. B. mit MRSA saniert oder als Ausscheider von Infektionserregern versorgt werden.

Die Desinfektion muss als Prozess betrachtet werden. Es sind Standards für die Reinigung und Desinfektion zu erarbeiten, deren sachgerechte Umsetzung durch SOPs, Aus-, Fort-und Weiterbildung sowie durch geeignete Auditsysteme sichergestellt wird (Gebel et al . 2013 

Allgemeiner Ablauf: Reinigungswagen vor dem zu reinigenden Zimmer seitlich abstellen und darauf achten, dass die Wege frei bleiben. Warnschild "Rutschgefahr" im Flur aufstellen. Die Reinigung eines Zimmers beginnt grundsätzlich mit der Müllentleerung, dann erfolgt die Reinigung der Oberflächen (zuerst Zimmer, dann Sanitärbereich), erst danach die Reinigung des Fußbodens. Reini-gungstuch immer 4-fach falten; sobald eine Seite verschmutzt ist, Reinigungstuch wenden und nächste saubere Seite verwenden Grundsätzlich sind Reinigungstätigkeiten von oben nach unten, von hinten nach vorn und von sauber zu schmutzig durchführen.

Oberflächenreinigung im Patientenzimmer: Abfallbeutel entleeren, verschließen und am Reinigungswagen entsorgen. Neuen Beutel einsetzen, nicht in Abfalleimer hineingreifen, Abfall in den Behältnissen nicht von Hand eindrücken! Mit vorgetränktem Reinigungstuch folgende Oberflächen reinigen: Lichtleisten, Fensterbank, Tische, Stühle, Wandschmuck, Abfalleimer außen, Schalter, Dosen, Stromleisten, Türgriffe, Türen im Griffbereich (Desinfektion), Fernseher, Außenbereiche der Schränke im Griffbereich. Falls Waschbecken im Patientenzimmer, mit andersfarbigem Tuch reinigen.

Verwendete Tücher sind nach jedem Patientenzimmer abzuwerfen.

Oberflächenreinigung in der Nasszelle: Abfalleimer wie im Patientenzimmer entsorgen. WC spülen, dann WC-Reiniger in WC-Becken, Urinal und unter den Spülrand spritzen und einwirken lassen, Toilettenbürste in das WC-Rohr stellen. Die Reinigung ist immer von oben nach unten durchzuführen. Während der Einwirkzeit mit Reinigungstuch erst den Spiegel, dann die Ablage und danach Waschbecken mit Armatur und Spritzbereich reinigen, danach alle sonstigen Oberflächen, ggf. Spiegel mit trockenem gelbem Reinigungstuch nachpolieren, anschließend Sitzhilfen und Abfalleimer mit gelbem Reinigungstuch reinigen. Danach Toilette gründlich nachbürsten und mit Wasser nachspülen, dann mit andersfarbigem Reinigungstuch WC-Brille und Becken außen sowie den Spritzbereich um das Becken reinigen. Nach jedem Sanitärraum Reinigungstücher in das Netz am Reinigungswagen abwerfen. Seife und Papier auffüllen.

In › Tab. 2.21 ist ein Muster eines Leistungsverzeichnisses für die Reinigung und Desinfektion ausgewählter Räume zusammengestellt, dass der konkreten Infektionsgefährdung angepasst werden muss. Desinfizierende Raumverneblung: Wenn sich im Rahmen eines Ausbruchmanagements herausstellt, dass nach der Schlussdesinfektion die ursächlichen Erreger noch nachweisbar sind, ist es durch Raumverneblung mit Wasserstoffperoxid (WPO) sinnvoll, die Zeitspanne bis zum Erreichen der sicheren Flächendesinfektion zu überbrücken. Da die Qualitätsverbesserung der Arbeit des Reinigungsteams Wochen in Anspruch nehmen kann und im Rahmen eines VRE-Ausbruchs die Erreger trotz Schlussdesinfektion an relevanten Stellen im Patientenzimmer nachweisbar waren, wurde die Verneblung bis zur nachgewiesenen sicheren Schlussdesinfektion durchgeführt. Mit Einführung der Verneblung war ein kontinuierlicher Rückgang der nosokomialen Übertragung von VRE bis zur Beendigung des Ausbruchs nachweisbar (Kramer et al. in Vorb.) .

Voraussetzung für die Einführung des Verfahrens war dessen Wirksamkeitsnachweis bei Einwirkung auf mit A. brasiliensis kontaminierten Prüfkörpern, die in einem Versuchsraum wandständig und unter der Decke platziert waren, sowie in Räumen mit Schimmelpilzbefall nach einem Wasserschaden (Koburger et al. 2011 Die sichere Aufbereitung ist erforderlich, weil wiederverwendbare Tuchspender insbesondere bei Einsatz oberflächenaktiver Wirkstoffe kontaminiert waren (Kampf et al. 2014b ). Die Aufbereitung im RDG verhinderte ohne und mit Zusatz chemischer Reinigungsmittel die Rekontamination der Desinfektionsmittellösung, wenn eine Temperatur zwischen 60-70 °C über mindestens 5 min sichergestellt wurde. Ebenso verhinderte die Vorreinigung mit heißem Wasser oder in Form eines gründlichen Reinigungsschritts mit nachfolgender Wischdesinfektion mittels Einmaltuch und Sauerstoffabspalter die Rekontamination (Kampf et al. 2014a ), müsste aber als Prozess validiert werden. Allerdings wurde die Wirksamkeit der Aufbereitung nicht nach Sporenkontamination geprüft, die in praxi jedoch nicht auszuschließen ist. 

Desinfektions-und Reinigungsverfahren sowie die Aufbereitung der benötigten Utensilien sind regelmäßigen Kontrollen zu unterziehen. Die Gewährleistung der qualitätsgerechten desinfizierenden Flächenreinigung ist wegen der wachsenden Bedeutung für die Infektionsprävention ein Dauerbrenner sowohl für die Leitung des Krankenhauses als auch für die Patienten und deren Besucher (Carling, Parry und von Beheren 2008) . Durch hygienisch-mikrobiologische Untersuchungen sollte die Wirksamkeit von Reinigungs-und Desinfektionsverfahren kontrolliert werden (KRINKO 2004) . Auch wenn die Ermittlung der mikrobiellen Belastung trotz mangelnhafter Standardisierung von Methoden und Bewertungskriterien (Galvin et al. 2012 ) der Goldstandard zur Qualitätssicherung ist, eignen sich einfach durchführbare Fluoreszenzmethoden zur Qualitätskontrolle (Blue et al. 2008; Boyce et al. 2011; Carling et al. 2006; Luick et al. 2013; Munoz-Price et al. 2011 ). Als quantitative, standardisierte mikrobiologische Beprobungstechnik empfiehlt sich zukünftig die in der EN 16615 angegebene Methode. Während eine Sichtkontrolle nicht zielführend ist, ermöglichen Audits mit detaillierten Checklisten eine realistische Bewertung (Malik, Cooper und Griffith 2003) .

Häufigkeit und Umfang der Kontrollen werden vom Krankenhaushygieniker in Zusammenarbeit mit der HFK festgelegt (zu Aussagewert, Richtwerten und Gesamtbeurteilung › Kap. 8.10 2.3; Jülich et al. 1993; Klein und Deforest 1983; Mahnel 1984; Poshni 1968; von Rheinbaben und Kirschner 1995 In der Praxis werden physikalische Verfahren oft mit chemischen Einflüssen kombiniert. Am häufigsten sind chemothermische Verfahren. Anstelle thermischer Einflüsse kann auch Ultraschall oder UV-Licht (in Gegenwart photoinaktivierender Substanzen) angewandt werden.

Selbst wenn bei den Vertretern einer Virusfamilie deutliche Unterschiede in der Resistenz gegenüber Umwelteinflüssen und Desinfektionswirkstoffen auftreten können und sogar innerhalb einer Art Unterschiede festgestellt wurden, ist es vertretbar, für jede Virusfamilie eine zusammenfassende Bewertung vorzunehmen.

Adenoviren ( Peters, Bräuninger und Fischer 1995; RKI 1995b; ) wurden Parvoviren v. a. wegen ihrer guten Trockenstabilität aufgenommen. Bei Inaktivierungsversuchen an der Fläche war Parvovirus deutlich stabiler als Polio-und Adenovirus (Eterpi, McDonnell und Thomas 2009 (Thomssen et al. 1960 ). Die meisten Arten sind im pH-Bereich 3-9 über viele Tage stabil, nicht jedoch Rhinoviren, die gegenüber pH-Werten im sauren Bereich empfindlich reagieren und bei pH 3 in 30 min inaktiviert werden. Insbesondere Polioviren und offensichtlich auch das HAV sowie viele Stämme der Coxsackie-und ECHO-Viren sind hydrophil. Manche unter ihnen, z. B. ECHO-Virus 6 und 18, besitzen aber auch leicht lipophile Eigenschaften und reagieren schwach mit Lipiden. Sie werden deshalb durch lipophile Substanzen, v. a. durch längerkettige Alkohole, inaktiviert. Hydrophile Picornaviren, insbesondere das Poliovirus, sind stattdessen gegenüber kurzkettigen hydrophilen Alkoholen empfindlich.

Innerhalb der Picornaviren liegen die meisten experimentellen Erfahrungen bei Polioviren vor. In ihrer Resistenz gegenüber Desinfektionswirkstoffen ähneln sie den Parvoviren, zeigen im Gegensatz zu diesen aber keine erhöhte Thermoresistenz und sind auch gegenüber Austrocknen sehr empfindlich. Da Polioviren neben ihrer hohen Desinfektionsmittelresistenz zusätzlich den Vorteil einfacher Handhabbarkeit bieten, findet man sie als Prüfviren in vielen Leitlinien und Normen (EN 14476:2013; RKI 2004) .

Gegenüber Methanol und Ethanol sind Polioviren sehr empfindlich. Propan-1-ol zeigt dagegen bei 90 % v/v/5 min keine Wirksamkeit und eine Exposition gegenüber Propan-2-ol führt unter den gleichen Bedingungen selbst nach 60 min zu keinem messbaren Titerverlust. Methanol verursacht bei 60 % v/v/1 min schon bei 5 °C eine Titerreduktion von mindestens 3 Zehnerpotenzen. Für Ethanol sind bei Raumtemperatur und Anwendungskonzentrationen zwischen 60 und 90 % Einwirkungszeiten von 1-5 min notwendig, um eine Titerreduktion von 3-5 Zehnerpotenzen zu erzielen (Van Engelenburg et al. 2002) .

Auch HAV gehört zu den Picornavieren und zeigt eine hohe Thermoresistenz und Stabilität gegenüber Desinfektionswirkstoffen. 56 °C/30 min werden nahezu verlustfrei toleriert, 60 °C reichen auch während 1 h nicht zur sicheren Inaktivierung aus. 0,5-prozentiges Glutaral führt innerhalb von 3 min zu einer Reduktion von 3 Zehnerpotenzen. Mit 0,1-prozentiger Lösung sind dafür 30 min notwendig (Passagot et al. 1987) . Zur Inaktivierung durch Peressigsäure sind 2 %/60 min notwendig (RF > 5). Bei 1 %/30 min ist dagegen keine ausreichende Wirksamkeit zu erwarten (RF 0,5).

Bei der Auswahl von Desinfektionsmitteln gegen Picornaviren sollten nur Mittel verwendet werden, deren Wirksamkeit durch Untersuchungen gegenüber Poliovirus Typ 1 belegt wurde. Zwar können bei den verschiedenen Picornaviren unter gleichen experimentellen Bedingungen Unterschiede in Anwendungskonzentration und/oder Einwirkzeit festgestellt werden (Sauerbrei et al., 2009) Die wichtigste Gruppe innerhalb der Familie der Reoviren (unbehüllt) sind die fäkal-oral übertragenen Rotaviren. In der Neonatologie und Pädiatrie sind sie häufig Ursache nosokomialer Virusinfektionen, besitzen aber auch als Erreger von Reisediarrhöen und für alte Menschen hohe Bedeutung. Rotaviren zeigen hohe Trockenresistenz und sind im pH-Bereich zwischen 3 und 10 stabil (Lloyd-Evans, Springthorpe und Sattar 1986). Auch Temperaturen von 50 °C werden toleriert (Baumeister 1981) .

Ihr komplexes Kapsid macht Rotaviren nicht nur gegen stark oxidierende Desinfektionsmittel, sondern auch gegen Lipidlösungsmittel, Alkohole und alkoholische Chlorhexidinlösungen sowie gegenüber phenolischen Wirkstoffen empfindlich (Vaughn, Chen Y-S und Thomas 1986) . Formaldehyd ist bei 4 %/15 min wirksam, 95-prozentiges v/v Ethanol in 15 s (Tan und Schnagel 1981) . Propan-1-ol, Propan-2-ol und Butanol vermögen in 30-bis 40-prozentiger Lösung bovines Rotavirus selbst in Gegenwart von Stuhl in 1 min um 3-4 Zehnerpotenzen zu reduzieren (Kurtz, Lee und Parsons 1980) . Kurzkettige Alkohole wirken aber insgesamt schlechter als längerkettige Verbindungen. 20-prozentiges Methanol ist unwirksam. Ameisensäure inaktiviert Rotavirus 0,5-prozentig in 15 min, Propionsäure 6-bis 8-prozentig nach dieser Einwirkzeit. Essigsäure muss 5-prozentig für 30 min angewendet werden. Als Prüfviren für den humanmedizinischen Bereich hat das humane Rotavirus (Stamm Wa) Verwendung gefunden. Sofern keine Unter-suchungen mit Reoviren/Rotavirus selbst vorliegen, sollten wegen der klinischen Bedeutung dieser Viren bei der Auswahl von Desinfektionsmitteln nur viruzide Mittel gewählt werden.

Retroviren (behüllt, lipidhaltig) stellen mit HIV-1 und HIV-2 die zurzeit wichtigsten humanpathogenen Viren. Zur Familie zählen auch die humanen T-Zell-Leukämieviren. Diese Viren werden sexuell und durch Blut-Blut-Kontakte übertragen und besitzen nur eine geringe Umweltresistenz. Das darf aber nicht dazu führen, die Stabilität insbesondere in natürlichen Begleitmaterialien zu unterschätzen, die unter geeigneten Bedingungen mehrere Wochen betragen kann. Gegenüber Desinfektionswirkstoffen sind keine besonderen Resistenzen bekannt. Trotzdem dürfen bei der Behandlung viruskontaminierten Materials nur neueste Empfehlungen berücksichtigt werden. Gerade aus der Frühphase der HIV-Pandemie existieren Angaben, wie z. B. Anwendung von 25-prozentigem, ja sogar 15-prozentigem Ethanol, die nach heutigem Wissen unter Praxisbedingungen zu keiner sicheren Inaktivierung führen! Ebenso werden abhängig von der Verwendung von zellfreiem oder zellgebundenem Virus z. T. erhebliche Unterschiede in der Resistenz beschrieben (Hanson et al. 1989 Unkonventionelle Erreger zeichnen sich durch äußerst hohe Umwelt-und Chemikalienresistenz aus. In der Umwelt können sie über Jahre persistieren. Die üblichen Desinfektionswirkstoffe und -verfahren wie Alkohole, Aldehyde, iod-und phenolhaltige Präparate, Beta-Propiolacton, Ethylenoxid und UV-oder radioaktive Bestrahlung sind zur Inaktivierung nicht geeignet oder zeigen nur eingeschränkte Wirksamkeit (Danner, 1991) . Als sicheres Verfahren gilt die Dampfsterilisation im Autoklaven bei 134 °C (4 h, 4 bar) möglichst unter Vorbehandlung von 1 M NaOH (Riesner 1956 ). In den meisten Fällen scheint das Autoklavieren bei 13 °C/1 h geeignet zu sein, wenn das Ausgangsmaterial nicht mit hoch erregerhaltigem Material kontaminiert ist (Taylor et al. 1994 ). Auch die Behandlung mit 1 M NaOH über 24 h, 2,5-bis 5-prozentigem Natriumhypochlorit über 24 h, Kochen in 3-prozentigem Natriumdodecylsulfat (SDS) für mindestens 10 min sowie 3-6 M Guanidiumisothiocyanat (3 M/24 h; 4 M/1 h; 6 M/15 min) zerstören die Infektiosität. Bei hohem oder erhöhtem CJD-bzw. vCJD-Risiko soll zuerst in dieser Form desinfiziert, dann maschinell aufbereitet und abschließend bei 134 °C 1 h sterilisiert werden. Es gibt allerdings auch alkalische Reiniger, die in der Lage sind, Prionen gegenüber einem Dampfsterilisationsverfahren zu sensibilisieren (destabilisieren), sodass eine gute Vorreinigung mit diesen nicht nur eine Dekontaminationswirkung, sondern auch eine Reduktion der Kontaktzeit von Autoklavierungsverfahren ermöglicht (› Kap. 3.3).

Ausgangspunkt für die In-vitro-Untersuchung von Präparaten auf Viruswirksamkeit ist der quantitative Suspensionsversuch. Dieser wird nach der aktualisierten Leitlinie der DVV und des RKI (Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten/RKI, 2008) oder nach der europäischen Norm EN 14476 (2013) 

Neben seinem bakteriziden Wirkspektrum ist Ethanol innerhalb von 15-30 s konzentrationsabhängig viruzid wirksam, Propanole hingegen nicht. Bakteriensporen werden nicht abgetötet. Die bakterizide Mindestkonzentration beträgt für n-Propanol (Propan-1-ol) ca. 55-60 %, für iso-Propanol (Propan-2-ol) 60 % und für Ethanol 60-70 % (v/v).

Aufgrund der lokalen und systemischen Unbedenklichkeit sind Alkohole Mittel der ersten Wahl zur Händedesinfektion und Hautantiseptik, können aber wegen ihrer raschen Wirkung auch auf kleinen Flächen angewendet werden.

Für ethanolhaltige Händedesinfektionsmittel ist aufgrund der resorbierten Menge kein Risiko abzuleiten ). Schwierig ist dagegen die Risikobewertung bei Anwendung von Propanolen in der Schwangerschaft. Bei vergleichsweise geringer Exposition wurden bei Chirurgen nach einmaliger hygienischer und dreimaliger chirurgischer Händedesinfektion im Verlauf von 3 Operationen als höchste Blutspiegelwerte für Propan1-ol 4,1 mg/l und für Propan-2-ol 2,6 mg/l und als mittlere absorbierte Menge 271 mg bzw. 137 mg gemessen (Below et al. 2012 Aus toxikologischen und allergologischen Gründen sind Alkohole in Kombination mit Phenolen und CHX nicht zur täglich wiederholten Händedesinfektion zu empfehlen, zumal der Nachweis der höheren Wirksamkeit bisher aussteht. In Hinblick auf die Umweltverträglichkeit gibt es bei bestimmungsgemäßem Gebrauch keine Einschränkungen (Kramer et al. 2008 f.) .

Obwohl unverdünnte Alkoholkonzentrate brennbar sind, sind Entzündungen innerhalb von Krankenhäusern eine Rarität und ausschließlich fahrlässig durch offenes Feuer bzw. aus suizidaler Absicht verursacht worden (Kramer und Kampf 2007 

Indikationen: Mit Ausnahme der Sporozidie sind alle Desinfektionsaufgaben ohne Aldehyde mit unbedenklichen Substituten realisierbar. Voraussetzung hierfür ist aber eine hinreichende Kenntnis der Anwender über die Eigenschaften der Substituenten. Dies gilt insbesondere, wenn Aldehyde durch QAV ersetzt werden.

• Peroxide und Hypochlorite sind bei benötigter Sporozidie bzgl.

der Langzeitverträglichkeit bei Anwendungen mit Wirkstofffreisetzung in die Raumluft gegenüber Peroxicarbonsäuren zu bevorzugen.

• Persäuren sind wegen der raschen sporoziden und umfassenden viruziden Wirkung sowie der insgesamt höheren Wirksamkeit im Vergleich zu Aldehyden für Dialysegeräte und Endoskope Mittel der Wahl. In Frankreich wird zum Personalschutz bei manueller Aufbereitung Peressigsäure anstelle von Aldehyden zur Endoskopaufbereitung empfohlen (Hartemann et al. 2010 (DFG, 2000) . Diese Einstufungen verlangen ein Überdenken der bisherigen Anwendung von Formaldehyd zur Flächen-, Raumund Instrumentendesinfektion (Kramer et al. 2008a ).

• Flächendesinfektion: Es ist davon auszugehen, dass die sichere Konzentration (BfR 2006) für die Raumluft von 0,1 ppm bei der Flächendesinfektion auch bei Mischpräparaten in der Regel überschritten wird (Eickmann und Thullner 2006) . Demzufolge wären, insbesondere in kleinen und wenig belüfteten Räumen, aufwendige Arbeitsschutzmaßnahmen erforderlich (Schwebke et al. 2007 ). Sollen bei behördlich angeordneten Desinfektionsmaßnahmen ggf. formaldehydhaltige Desinfektionsmittel eingesetzt werden, muss durch Arbeitsschutzmaßnahmen eine Gefährdung ausgeschlossen werden.

• Raumbegasung: Die Raumbegasung wurde sowohl im Krankenhaus als auch im Krankentransport verlassen. Nur zur Gefahrenabwehr bei außergewöhnlichen Seuchengeschehen (Fock et al. 2001 ) ist sie noch für Transportfahrzeuge vorgesehen. Alternativ kommt die Verneblung von Wasserstoffperoxid in Betracht (› Kap. 2.5 

Ameisensäure als wirksamster Vertreter ist bakterizid und viruzid wirksam. Organische Carbonsäuren sind ohne toxische Risiken, umweltverträglich und werden zur Konservierung, aber auch als Kombinationspartner in Desinfektionsmitteln, Antiseptika und als Antiparasitika eingesetzt (Kramer et al. 2008d ). (Kramer et al. 2008e 

Sie besitzen ein breites bakterizides und fungizides Wirkspektrum, sind begrenzt viruzid und z. T. askarizid 

Die Wirksamkeit kann je nach Molekularmasse und Struktur um den Faktor 10 variieren (Widulle et al. 2008) . QAV sind gegen einige Erreger bei langsamem Wirkungseintritt wirksam, gegen Mykobakterien sowie Bakteriensporen unwirksam.

Je größer das Molekül und je schlechter die solubilisierenden Eigenschaften der QAV sind, desto besser ist ihre Haut-und Schleimhautverträglichkeit. Anwendungsabhängig schädigen QAV die Haut aufgrund ihrer emulgierenden Eigenschaften. Sie werden dermal resorbiert, allerdings gibt es keine Hinweise auf toxische, mutagene und karzinogene Risiken sowie auf Reproduktionstoxizität.

Toxikologisch ist die großflächige Anwendung von QAV nicht ausreichend charakterisiert. Bei Anwendung auf Fußböden kommt es zu sichtbaren Auflagerungen (Anreicherung), die mit üblichen Reinigungsverfahren nicht entfernt werden können. Von den angetrockneten Auflagerungen können sich beim Begehen der Fläche Partikel ablösen, die eingeatmet werden. Aufgrund der hohen Oberflächenaktivität der QAV ist davon auszugehen, dass eingeatmete Staubpartikel das Surfactant der Lunge angreifen, wodurch die Entwicklung einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) verursacht und/oder gefördert werden könnte. Hinzu kommt die Zytotoxizität speziell für den oberen Respirationstrakt.

Für die inhalative Exposition spricht die inhalative Auslösung einer dermal bestätigten Allergie. Bei Schweinezüchtern war der Gebrauch QAV haltiger Desinfektionsmittel mit Asthma assoziiert. Nach großflächiger Ausbringung nach Feuchteschaden in einem Privathaushalt kam es zu massiven Innenraumbeschwerden, sodass die Wohnung verlassen werden musste. Noch nach 4 Jahren lag die Konzentration des QAV im Hausstaub 75-fach über dem 95. Perzentil (Kramer, Below und Assadian 2012) . Auch eine mögliche Resistenzentwicklung gegen QAV mit Kreuzresistenz gegen Antibiotika (Bragg et al. 2014; Buffet-Bataillon et al. 2011; Hegstad et al. 2010; Sidhu, Heir und Sørum 2001; Tezel et al. 2011 ) spricht gegen eine unkontrolliert breite Anwendung.

Der Zusatz von Benzalkonium-, Benzethonium-und Didecyldimethylammoniumchlorid zu Händedesinfektionsmitteln ist als entbehrlich anzusehen. Gegen den Einsatz in Instrumentendesinfektionsmitteln spricht bei gründlicher Abschlussreinigung nichts. Bei Einsatz in Flächendesinfektionsmitteln als Hauptwirkstoff oder Kombinationspartner ist die Unverträglichkeit für einige Kautschukbeläge zu beachten. Bei großflächiger langfristiger Anwendung ist ein inhalatives Risiko nicht auszuschließen.

Da der Einsatz der Hauptvertreter Polihexanid, Chlorhexidindiglukonat und Octenidinhydrochlorid wegen der günstigen Nutzen-Risiko-Relation vor allem in der Antiseptik seine Berechtigung hat, wird auf Charakterisierung in › Kap. 2.2 verwiesen. 

Die mathematischen Gesetze für die Absterbekinetik sind in den meisten bekannten Sterilisationsverfahren gleich, sofern die physikalischen und/oder chemischen Parameter während der Sterilisation konstant bleiben. Unter gleichen Sterilisationsbedingungen unterscheidet sich allerdings die Resistenz der Organismen und kann z. B. durch unterschiedliche Kultivierungs-und Sporulierungsmethoden um den Faktor 10 differieren.

Unter der Bedingung, dass es sich um identische Mikroorganismen einer Charge handelt und der Sterilisationsprozess unter gleichen chemischen und/oder physikalischen Bedingungen abläuft, ist die Abtötungsgeschwindigkeit i. d. R. nur abhängig von der vorhandenen Anzahl von Mikroorganismen. Das gilt zumindest in den bekannten Heißluft-, Dampf-, Formaldehyd-und EO-Sterilisationsprozessen und unter Vorbehalt auch für Wasserstoffperoxid(WPO)-Verfahren.

Definition der Reaktion 1. Ordnung: Die Geschwindigkeit der Abtötung wird durch den in Gleichung (1) Stellt man Gleichung 1 um, integriert und wandelt man den natürlichen Logarithmus in den dekadischen um, ergibt sich mit der neuen Reaktionsgeschwindigkeitskonstanten k: (2) lg(N 0 /N F ) = k x t = IF Werden die Sterilisationsbedingungen nach der o. g. Definition so ausgelegt, dass von 1 Mio. Teilen maximal 1 Teil mit einem Erreger belastet ist, werden diese Produkte in Europa als "steril" bezeichnet. Der direkte biologische Nachweis für diesen Wert ist experimentell nicht zu erbringen, er kann nur durch Extrapolation der Überlebenskurve ermittelt werden. Die folgende weitergehende Betrachtung erfolgt am Beispiel der Dampfsterilisation.

Temperaturabhängigkeit des Sterilisationsprozesses: Die Temperaturabhängigkeit ändert den D-Wert und wird durch den z-Wert beschrieben. Er beschreibt, wie sich die Abtötungsgeschwindigkeit der Mikroorganismen mit der Temperatur verändert.

Mathematisch ist der z-Wert die Temperaturdifferenz, die zur Änderung des D-Werts um den Faktor 10 unter sonst gleichen Sterilisationsbedingungen führt. Werden D-Werte bei verschiedenen Temperaturen bestimmt und in einer halblogarithmischen Skala gegen die Temperatur aufgetragen, ergibt sich eine Gerade, aus der der z-Wert abgelesen werden kann (› Abb. 2.7). Mithilfe des z-Werts lassen sich die D-Werte bei unbekannten Temperaturen wie folgt berechnen:

1/z = (lgD T1 -lgD T2 )/(T 1 -T 2 ) 

Der F 0 -Wert wird bei einer Sterilisationstemperatur von 121 °C und einem z-Wert von 10 °C definiert und wird in der Industrie für viele Prozesse als Referenz angegeben. Weitere F-Werte können definiert werden, müssen dann jedoch den Zusatz der Bezugstemperatur und des z-Werts tragen. Neuerdings wird im metrischen System der F C -Wert bei 120 °C und z = 10 °C angegeben.

Es werden Strahlen-, chemische und thermische Sterilisationsverfahren unterschieden (› Tab. 2.22) . Strahlensterilisationsprozesse (› Kap. 2.8.9 ) werden im Wesentlichen in der Industrie eingesetzt. Ihr Einsatzbereich ist dort begrenzt, wo energiereiche β-oder γ-Strahlen Materialeigenschaften verändern. Die Verpackungen können absolut erregerdicht sein, da kein Gasaustausch mit dem Innern der Sterilisierverpackung notwendig ist.

Chemische Sterilisationsverfahren kommen für temperatursensitive Produkte zur Anwendung. Die Industrie verwendet am häufigsten EO (› Kap. 2.8.6 ), weil es nicht nur über Öffnungen in das Innere von Hohlkörpern eindringt, sondern sich in vielen (nicht in allen) Kunststoffen löst und Wände direkt durchdringen kann. Nachteilig für die EO-Verfahren im Gesundheitswesen ist, dass die Desorptionszeit bis zur gefahrlosen Anwendung zu lang sein kann, wenn die Instrumente kurzfristig wiederverwendet werden müssen. Daher wird in den letzten Jahren für Niedertemperatur-Sterili- Instrumente und andere schwere Güter, von denen Kondensat abtropfen kann, sind auf den unteren Beladeebenen des Sterilisators oder Beschickungswagens anzuordnen. Im besonderen Maß gilt das für Instrumentencontainer, die so gebaut sind, dass sie viel Kondensat abgeben. Für Gut in "weichen" Verpackungen gilt:

• Es muss in Sterilisierkörben sterilisiert, transportiert und gelagert werden.

• Bei Klarsichtverpackungen darf die Folienseite nicht nach unten weisen.

• Es muss so im Sterilisator angeordnet sein, dass der Dampfzutritt nicht behindert ist, auch nicht zu anderen Gütern.

• Es soll bei der Sterilisation nicht auf anderem Gut liegen, hingegen können bis zu drei geeignete Container mit einem Zwischenraum übereinandergestapelt werden. Die Prozessvariablen müssen grundsätzlich aufgezeichnet werden. In der Praxis wird im Allgemeinen ein automatisch arbeitendes Ge-rät zur Registrierung der Prozessvariablen (Drücke, Temperaturen, Zeiten) verwendet, der verantwortliche Bediener kontrolliert die Aufzeichnungen und bestätigt bei der Freigabe, dass der Prozess korrekt abgelaufen ist. Die Aufzeichnung darf grafisch oder alphanumerisch erfolgen, sie muss sicherstellen, dass Werte außerhalb der zulässigen Grenzen identifiziert werden können.

Rubner (1907) Die Überhitzungen sind insofern prozessrelevant, als sie bei der Validierung gemessene Temperaturen in diesem Bereich bei der Bewertung außerhalb des zulässigen Temperaturbandes bringen können. Deshalb müssen nicht nur die Möglichkeit zur Überhitzung trockener, textiler Güter bekannt sein, sondern auch die Möglichkeiten zum Gegensteuern.

Schwieriger ist die Frage zu beantworten, inwieweit die gemessenen Überhitzungen zur verminderten Abtötung führen. Die Arbeiten von Spicher, Peters und Borchers (1993 

Wirkprinzip: Die mikrobiozide Wirkung von FA beruht auf der Reaktion mit Aminogruppen in Eiweißmolekülen und Aminosäuren (Kirchhoff 1974 Rubner berichtete 1906 über die Verbesserung der mikrobioziden Wirkung von FA in Wasserdampf bei Temperaturen < 100 °C. In den 60er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurden in Großbritannien erstmals Verfahren zur Anwendung eines Wasserdampf-FA-Gemischs als "Low-Temperature-Steam with Formaldehyd" beschrieben (Adam 1974; Alder, Brown und Gillespie 1966; Alder, Gingell und Mitchell 1971) . In Deutschland führten Marcy (1974) , in Skandinavien Handlos (1977a Handlos ( , 1977b Handlos ( , 1979 und Nyström (1983) Untersuchungen zur sterilisierenden Wirksamkeit des FA-Wasserdampf-Gemischs durch. Durch Mecke (1979) wurde in Deutschland ein Verfahren, das im Gegensatz zu bisherigen Verfahrenstemperaturen zwischen 76 und 80 °C bei 60 °C arbeitete, beschrieben. Grundlagenuntersuchungen an den in Deutschland entwickelten Sterilisatoren wurden in den 1980er-Jahren von Spicher und Borchers (1984 , 1988 Für die Praxis ist zu fordern, dass die für das Verfahren zulässigen Konfigurationen der MP definiert und bei zu erwartenden Diffusionsverzögerungen vor allem in Hohlkörpern die Grenzen durch den Hersteller genau benannt werden. Der jeweilige MP-Hersteller muss ebenfalls angeben, ob und unter welchen Voraussetzungen sein Produkt mit diesem Verfahren sterilisiert werden kann. Zur weiteren Verfahrensoptimierung sollte die Penetration des Sterilisiermittels an alle inneren und äußeren Oberflächen verbessert werden, da derzeit der Einsatz der Geräte für das Gesundheitswesen noch Lücken offenbart.

Als Verpackungsmaterial können nur nicht metallhaltige, hydrophobe Materialien verwendet werden. Normalerweise wird Tyvek-Folie bzw. Polyprolylen-Vlies verwendet. Es dürfen keine zellulosehaltigen Verpackungen eingesetzt werden. In Tyvek-Folie verpackte MP werden in offenen Kunststoffkästen in die Kammer eingebracht. Die Anforderungen an Anordnung und Beladungsdichte in Siebkorb und Kammer entsprechen im Wesentlichen denen anderer Sterilisationsverfahren. Zusätzliche Hinweise sind den Herstellerangaben zu entnehmen.

Da die Prozessführung automatisch abläuft und redundant überwacht wird, muss davon ausgegangen werden, dass die Sterilisation bei Ablauf des Sterilisationsprozesses ohne Störung ordnungsgemäß erfolgt ist. Danach kann das Sterilgut freigegeben werden. Der Geräteausdruck ist der Dokumentation beizufügen.

Bezüglich der Validierbarkeit der im Gesundheitswesen eingesetzten Geräte ist festzustellen, dass die Hersteller der Sterilisatoren fir-meneigene mikrobiologische Validierungen in Verbindung mit der Testung von physikalischen Rahmenbedingungen anbieten. Ein direkter Nachweis am jeweiligen konkreten MP unter Praxisbedingungen (Performance Qualification) erfolgt nicht, d. h., der Nachweis, dass vor allem an den inneren Oberflächen der MP in jedem Fall die physikalischen Bedingungen für die Aufrechterhaltung der Gasphase des Sterilisiermittels eingehalten werden, ist derzeit nicht gegeben.

Im industriellen Bereich müssen entsprechende Validierungen vergleichsweise am realen MP erfolgen.

Die Vorteile der H 2 O 2 -Gas-Sterilisation, wie Geschwindigkeit, Rückstandsarmut, Einfachheit für den Anwender, können zurzeit im medizinischen Alltag nur eingeschränkt genutzt werden. Eine Verbesserung des Penetrationsverhaltens des Sterilisiermittels und der Penetrationsbedingungen im Sterilisationsprozess würden eine Überschreitung der o. a. Grenzen des Verfahrens möglich machen. Durch veränderte Prozessführung, geeignete, vereinbarte Anweisungen und technische Hilfsmittel (insbes. solche zur rückstandsfreien Vorreinigung der Güter und zur Verfahrensvalidierung) dürfte es möglich werden, das Verfahren weiterzuentwickeln.

Während bei Dampfsterilisationsverfahren den Mikroorganismen durch Kondensation Feuchte zugeführt wird, trocknet man bei der Sterilisation mit trockener Hitze die Mikroorganismen während der Erwärmung aus und zerstört die Strukturen. Dabei ist es besonders wichtig, dass die Sterilisiertemperatur während der Einwirkzeit an allen Stellen im Gut gegeben sein muss (› Abb. 2.15 Eine weitere Möglichkeit zur erregerdichten Verpackung von MP sind wärmebeständige Folienverpackungen. Hier ist darauf zu achten, dass das jeweilige Folienschweißgerät an das Temperaturniveau angepasst ist, da die Siegelnähte bei einer Temperatur oberhalb der Heißluftsterilisationstemperatur verschweißt werden müssen.

Beladeschema: Die Kammer ist so zu beladen, dass die Luft ungehindert zwischen allen Oberflächen der Packstücke zirkulieren kann (› Abb. 2.17) . Der Nutzraum darf nicht so überfrachtet werden, dass die Zirkulation behindert wird. Jedes einzelne Teil muss derart eingelegt werden, dass es von allen Seiten von Heißluft umströmt wird. Bei Sterilisatoren mit Zwangskonvektion ist die Richtung des Luftstroms zu berücksichtigen. Größere Gegenstände können einen Windschatten verursachen, in dem die Erwärmung beträchtlich verzögert werden kann. Ein nicht selten zu beobachtender Fehler ist die Zusammenstellung einzelner Objekte zu Blöcken. Weiterhin ist sicherzustellen, dass die zu sterilisierenden Objekte wie bei jedem anderen Sterilisationsprozess trocken beladen werden. Bei nassen Gegenständen wird ein Teil der Wärme zur Verdunstung der Feuchtigkeit verbraucht und deren Erwärmung dadurch verzögert.

Die Freigabe des Sterilguts obliegt der dafür ausgebildeten und benannten Person.

Die Freigabekriterien einer erfolgreichen Sterilisation werden in den Bedienungsanleitungen der Geräte benannt. Entscheidend sind die stabile Einhaltung der Prozessabläufe und deren Dokumentation. Die jeweiligen Chargen sind zu bezeichnen und zu dokumentieren. 

Wirkprinzip: In Gammaanlagen wird als Strahlenquelle fast ausschließlich Co-60, sehr selten Cs-137 eingesetzt. Elektronenbeschleuniger (β-Strahler) nutzen beschleunigte Elektronen bis zu einer Energie von 10 MeV. In Röntgenanlagen wird ein Target mit beschleunigten Elektronen bestrahlt und die Sekundärstrahlung, die Röntgenstrahlen (X-Rays), genutzt. Die ionisierenden Strahlen bewirken bei ausreichend hoher Energie Ionisierungen, die in der Reihenfolge abnehmender Empfindlichkeit Bakterien, Pilze, Bakteriensporen und Viren abtöten. Durch Einsatz der Strahlen werden zuerst Zellteilungsvorgänge beeinträchtigt, danach folgt die Verlangsamung des Wachstums, ehe es nach Ausschaltung der Atmung und Fermentation zum Zelltod kommt. In der Regel wird die Strahlensterilisation wegen der hohen Investitionen, des Strahlenschutzes und der hohen Kapazität einer Anlage nur industriell genutzt und durch Serviceunternehmen angeboten. Die Anlagen unterliegen den Bedingungen der Strahlenschutzverordnung.

Verpackung: Das Sterilisiergut wird in der Transport-bzw. Endverpackung, z. B. in 

Exotoxine sind gewebeschädigende Proteine. Sie werden von Bakterien, z. B. Clostridien und Bazillen, aktiv in die Umgebung abgegeben, sind durch Erhitzung inaktivierbar und lösen typische Erscheinungen aus. Exotoxine können innerhalb des infizierten Wirtsorganismus gebildet werden (z. B. Diphtherie-, Scharlachtoxin) oder nach Bildung außerhalb des Körpers z. B. durch Nahrungsverzehr aufgenommen werden (z. B. Botulinustoxin). Letzteres wird seit über 10 Jahren bei schweren neurologischen Leiden und neuerdings als Anti-Aging-Mittel zur Glättung faltiger Haut eingesetzt (Hacker 2003) . Zu den Exotoxinen gehören auch die Superantigene von Strepto-und Staphylokokken. Diese vernetzen und stimulieren spezifisch Makrophagen und CD4-T-Lymphozyten, sodass große Mengen Botenstoffe gebildet werden und eine ähnliche Wirkung eintritt wie bei Endotoxinen. Ein Beispiel ist das sog. Toxic-Shock-Toxin.

Endotoxine sind Lipopolysaccharide (LPS) der äußeren Membran gramnegativer Bakterien. Sie werden vor allem beim Absterben (Lyse), aber auch bei der Zellteilung vitaler Bakterien freigesetzt (Rietschel und Brade 1993) . Ihre wesentliche toxische Komponente, das Lipid A, ist hitzestabil. Die Wirkung ist prinzipiell unabhängig von der bakteriellen Herkunft, die Wirkungsbreite sehr unterschiedlich. Endotoxine können als konstanter Stimulus den Tonus körpereigener Immunabwehr aufrechterhalten (Leinmüller 2004 

Es gibt Hinweise, dass der regelmäßigen Sichtkontrolle und Reinigung/Desinfektion des Wassertanks von Kleinsterilisatoren mehr Aufmerksamkeit zu schenken ist. Strobel (2002) beschreibt postoperativ eine Reizung der Augenvorderkammer, die durch Endotoxineinbringung, ausgehend vom kontaminierten Speisewasserbehälter des Dampfkleinsterilisators, verursacht sein könnte. Dazu bestimmten Martin und Daily (2001) die Erreger-und Endotoxingehalte im Wasserreservoir eines Dampfkleinsterilisators. Whitby und Hitchins (2002) Die Ausbildung muss sicherstellen, dass das Personal der ZSVA die mit der Aufbereitung eines MP anfallenden Arbeiten selbstständig ausführen kann.

Weiterbildung: Die schnellen Veränderungen im Gesundheitswesen, neue Verpackungssysteme und schwieriger aufzubereitende Instrumente erfordern die ständige Weiterbildung. In allen Abteilungen, in denen aufbereitet wird, muss jährlich eine dokumentierte Einweisung des Personals in den Betrieb von Sterilisationsgeräten und RDG erfolgen.

Zur Gewährleistung der Qualifikation im niedergelassenen Bereich ist der Erwerb der Sachkunde für die Instandhaltung von MP in der ärztlichen Praxis 2003 als gemeinsame Initiative von DGSV, DGKH und dem Berufsverband der Deutschen Hygieniker eingeführt worden.

Marc Thanheiser und Martin Mielke

Mit Krankheitserregern kontaminierte MP wie z. B. chirurgische Instrumente können bei erneuter Anwendung zu Infektionen führen. Auch darf von MP bei der Anwendung keine Gefahr von Gesundheitsschäden durch pyrogenbedingte, allergische oder toxische Reaktionen sowie aufgrund veränderter technisch-funktioneller 2 Eigenschaften des MP ausgehen. Aus diesen Gründen müssen MP entsprechend der Art der vorherigen und folgenden Anwendung sowie der konstruktiven und materialtechnischen Eigenschaften vor einer erneuten Anwendung aufbereitet werden.

Die ordnungsgemäße Aufbereitung von MP ist in § 4 der MPBetreibV (Medizinprodukte-Betreiberverordnung, 2009) auch in einer Rechtsnorm angesprochen. Dort wird unter anderem aufgeführt, dass die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden MP unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen ist, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird.

Eine ordnungsgemäße Aufbereitung wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der KRINKO am RKI und des BfArM zu den "Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten" (KRINKO und BfArm 2012a) beachtet wird.

Die in § 4 MPBetreibV (Medizinprodukte-Betreiberverordnung, 2009) genannte Empfehlung, im Folgenden als KRINKO-BfArM-Empfehlung bezeichnet, dient als fachliche Basis für die nachfolgenden Ausführungen. Auf den amtlichen Originaltext der Empfehlung wird ausdrücklich hingewiesen (KRINKO 2012a).

Für die korrekte Aufbereitung von MP ist der Betreiber verantwortlich.

Basierend auf einer Risikobewertung und Einstufung (› Kap. 2.9.5 ), hat der für die Aufbereitung Verantwortliche unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers schriftlich festzulegen, mit welchen Verfahren (in allen Einzelschritten) und unter welchen Bedingungen (z. B. Räume, Arbeitsmittel, Qualifikation des Personals) seine MP aufbereitet und gelagert werden.

Die Aufbereitung und die stete Erfüllung der Anforderungen setzt ein QM-System voraus, und es sind vor der Aufbereitung von MP die Zuständigkeiten für alle Schritte der Aufbereitung zu regeln und zu dokumentieren sowie die Einzelschritte der Aufbereitung unter Angabe der jeweilig notwendigen Prüfungen in Standardarbeitsund Betriebsanweisungen festzulegen. Dabei ist zu beachten, dass der für die verschiedenen Prozessschritte jeweils Zuständige seine Aufgabe aufgrund seiner Position und Qualifikation (Aus-, Weiterund Fortbildung) auch tatsächlich erfüllen kann (s. hierzu auch die Anlage "Sachkenntnis des Personals" der KRINKO-BfArM-Empfehlung; RKI 2012).

Voraussetzung für die Aufbereitung ist, dass die Eignung der zur Anwendung kommenden Aufbereitungsverfahren und die Wirksamkeit im Rahmen einer produkt-/produktgruppenspezifischen Prüfung und Validierung belegt wurden (DIN EN ISO 17664:2004-07 Es ist zweckmäßig, bereits vor der Anschaffung eines MP Durchführbarkeit und Aufwand der Aufbereitung zu überdenken und die Anwender sowie die für die Aufbereitung und für die Hygiene Zuständigen in die Entscheidung über die Beschaffung des MP sowie die erforderlichen Mittel und Geräte für die Aufbereitung einzubeziehen.

Hinsichtlich der Art der Anwendung und des sich daraus ableitenden Risikos können MP eingestuft werden in: (Bertram et al., 2004) . Einige dieser Formulierungen haben auch bakterizide und viruzide Eigenschaften (Beekes et al., 2010) .

Von den zur Verfügung stehenden Sterilisationsverfahren wurde bisher nur für die Dampfsterilisation (insbesondere 134 °C, 5-18 min) und für bestimmte Wasserstoffperoxid-basierte Verfahren eine relevante Wirkung auf Prionen nachgewiesen (Rogez-Kreuz et al. 2009 Freigabe zur Anwendung: Die Aufbereitung von MP endet mit der Freigabe zur Anwendung. Diese erfolgt auf der Basis der Übereinstimmung der bei der Aufbereitung jeweils ermittelten Prozessparameter mit denen der Validierungsprotokolle und schließt die Durchführung sowie die Dokumentation der täglichen Routineprüfungen, die Überprüfung und Dokumentation des vollständigen, korrekten Prozessverlaufs (chargenbezogene Routineprüfungen und Chargendokumentation), die Überprüfung der Verpackung auf Unversehrtheit und Trockenheit sowie die Überprüfung der Kennzeichnung ein. Die die Aufbereitung beschreibenden SOPs müssen auch die Art und Dokumentation der Freigabeentscheidung und das Vorgehen bei Abweichungen vom korrekten Prozessablauf enthalten.

Dokumentation: Die im Rahmen der Aufbereitung erfassten Messwerte der Prozessparameter und die Freigabeentscheidung sind mit Bezug auf die freigebende Person und die Charge zu dokumentieren und mindestens 5 Jahre aufzubewahren. Sonstige Rechtsvorschriften zu Aufbewahrungsfristen (z. B. Patientendokumentation) bleiben hiervon unberührt. Dabei darf weder der ursprüngliche Inhalt einer Eintragung unkenntlich gemacht werden, noch dürfen Änderungen vorgenommen werden, die nicht erkennen lassen, ob sie während oder nach der ursprünglichen Eintragung vorgenommen worden sind. Die Aufzeichnungen und Nachweise sind den zuständigen Behörden auf Verlangen vorzulegen.

Transport und Lagerung: Transport und Lagerung dürfen die Eigenschaften des aufbereiteten MP nicht nachteilig beeinflussen. Bei der Lagerung von aufbereiteten MP sind die Angaben des Herstellers des MP und des Verpackungsmaterials zu berücksichtigen. Die Lagerdauer ist abhängig von der Qualität des Verpackungsmaterials, der Dichtigkeit der Siegelnähte und den Lagerbedingungen. Davon abhängig sind auch Lagerfristen von über sechs Monaten denkbar. Keimarme (semikritische) MP müssen so gelagert werden, dass eine Rekontamination während der Lagerung vermieden wird. 2.9.7 Validierung: Beleg der Reinigungs-, Desinfektions-und Sterilisationsleistung Weder das mit der Desinfektion angestrebte Ziel der "Keimarmut" noch das mit der Sterilisation verfolgte Ziel der "Sterilität" sind an dem aufbereiteten MP unmittelbar erkennbar. Auch das Ziel "Sauberkeit" des Reinigungsprozesses ist bei MP mit nicht direkt einsehbaren, z. B. inneren Oberflächen, nicht direkt beurteilbar. Bei Desinfektion und Sterilisation, und teilweise bei der Reinigung handelt es sich um Prozesse, deren Effektivität nur durch Anwendung validierter Verfahren und durch Überwachung von relevanten Prozessparametern, die im Rahmen der Validierung definiert werden, belegt werden kann.

Die Validierung soll dem MP und seiner Risikobewertung und Einstufung angemessen sein. Die produktspezifische Validierung von Aufbereitungsprozessen wird in der Regel vom Hersteller durchgeführt (DIN EN ISO 17664:2004-07) . Soweit keine einheitlichen Produktchargen gebildet werden können, müssen die dokumentierten Prüfungen im Rahmen der Validierung an Produkttypen bzw. Prüfmodellen erfolgen, die nachweislich repräsentativ für alle wesentlichen Merkmale der zu bildenden Gruppe von MP anzusehen sind.

Die Validierung führt zu einem Dokument, aus dem hervorgeht, auf welche Weise ein zuvor definierter Zustand (z. B. Sterilität) reproduzierbar erbracht wird. Dieses Dokument enthält auch Angaben darüber, welche Daten für die Überwachung des Prozesses erforderlich sind und wie diese Daten zu interpretieren sind.

Die Qualität der maschinellen Aufbereitung wird abhängig vom jeweiligen Verfahren der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation Bei Reinigungs und Desinfektionsverfahren sind speziell maschinelle Verfahren validierbar (DIN EN ISO 15883) . Überwachungs-, Kontroll-und Warnsysteme der Maschinen stellen die Voraussetzungen für eine gesicherte Reinigung und Desinfektion und damit Aufbereitung dar. Manuelle Reinigungs-und Desinfektionsverfahren sind schwieriger zu standardisieren und daher weniger zuverlässig reproduzierbar. Sofern sie eingesetzt werden, müssen sie stets nach SOPs und mit auf Wirksamkeit geprüften und materialverträglichen Mitteln und Verfahren durchgeführt werden. Auch diese Verfahren bedürfen einer Validierung und periodischer Prüfungen.

Sterilisationsverfahren sind unter der Voraussetzung ihrer Anwendung bei rückstandsfrei gereinigten MP vollständig validierbar.

Marianne Abele-Horn (Mitherausgeberin für dieses Kapitel)

Hintergrund Die Wirksamkeit von Antibiotika ist gefährdet, da Resistenzen gegen Antibiotika weltweit zunehmen. Dies stellt ein ernst zu nehmendes Problem für die Gesundheit der Bevölkerung dar. Daher hat die WHO die Antibiotikaresistenz als Global Threat eingestuft; sie wird auf eine Stufe gestellt mit anderen Problemen wie Umweltverschmutzung oder globaler Erwärmung. Neue, vielversprechende Wirkstoffe sind nicht in Aussicht, was ein Problem für die Therapierbarkeit von bakteriellen Infektionen in der Zukunft aufwirft.

Die Entwicklung und Verbreitung von antibiotikaresistenten Erregern wird von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst. Neben Hygienemaßnahmen spielt der umsichtige Einsatz von Antibiotika eine wesentliche Rolle. › Abb. 2.18 stellt den Verbrauch von Antibiotika in der Humanmedizin in Deutschland dar. Der Verbrauch in der Veterinärmedizin in Deutschland liegt mit 1 600 Tonnen noch höher (Stand 2012).

Die Zunahme von Antibiotikaresistenzen ist eng gekoppelt an die Art und Quantität des Antibiotikaeinsatzes sowohl in der Humanmedizin als auch in Tierhaltung und Landwirtschaft. So können unter dem durch die Antibiotikatherapie entstehenden Selektionsdruck sowohl resistente Erreger (gegen das verwendete Antibiotikum) selektioniert werden als auch resistente Mutanten des zu behandelnden Erregers einen Überlebensvorteil erlangen und sich ungehindert vermehren.

Vielfach kommt es in Abhängigkeit von bakterienspezifischen Faktoren und äußeren Umständen (z. B. inadäquaten Hygienemaßnahmen, horizontalem Gentransfer) zur Weiterverbreitung in die Umgebung (Mensch, Tier, Umwelt wie z. B. Wasser). Durch die Globalisierung insbesondere im Hinblick auf den Warenverkehr und die Mobilität von Personen können auch zunächst lokal auftretende Resistenzen in kurzer Zeit weit verbreitet werden. Ein Beispiel sind die "Neu-Dehli-Metallo-Betalaktamase 1 (NDM1)"-tragenden Erreger, die vom indischen Subkontinent in zahlreiche Länder eingetragen wurden. NDM-1 Resistenzgene -um bei diesem Beispiel zu bleiben -sind auf mobilen Plasmiden lokalisiert, die zwischen unterschiedlichen gramnegativen Spezies übertragen werden können (E. coli, Klebsiellen, Serratien, Acinetobacter spp. usw.).

Die Antibiotikaresistenz ist somit ein globales Problem, das die ökologische Gesamtsituation beeinflusst.

Es gibt einen Zusammenhang zwischen der Menge an Antibiotikaverordnungen und der Resistenzenzwicklung. Dieser ist unterschiedlich schnell und nicht unbedingt in linearer Dosis-Wirkungsbeziehung. Daraus folgt, dass eine Antibiotikaresistenz oft nicht und vor allem nicht unmittelbar reversibel ist. Trotzdem kann ein sorgsamer Umgang mit Antibiotika den Selektionsdruck reduzieren und die Resistenzsituation positiv beeinflussen.

Antibiotic Stewardship zielt auf eine verbesserte Qualität der Antibiotikatherapie: Sie soll für den einzelnen Patienten bei minimaler Toxizität und Resistenzentwicklung das bestmögliche klinische Behandlungsergebnis erreichen. Eine gute Antibiotikaverordnungspraxis umfasst z. B.

• den Einsatz von Antibiotika nur dort, wo sie therapeutisch oder prophylaktisch indiziert sind,

• die Optimierung der Antibiotikaregime hinsichtlich der Auswahl des Antibiotikums, der Applikationsart, der Dosierung und der Dauer der Therapie bzw. der Prophylaxe. Dadurch soll der individuelle Nutzen für den Patienten verbessert und der Selektionsdruck auf die Bakterienpopulationen und die Kosten für das Gesundheitssystem minimiert werden.

Beispiele für einen nicht rationalen Einsatz von Antibiotika zeigt› Tab. 2.26. Unter dem Begriff "Antibiotic Stewardship" (ABS) werden alle Maßnahmen zusammengefasst, die einer Verbesserung der Antibiotikaverordnungspraxis sowohl in der stationären wie auch in der ambulanten Patientenversorgung dienen (Deutsche Gesellschaft für Infektiologie 2013). Antibiotic stewardship erfordert eine systematische Herangehensweise, in der verschiedene Aktivitäten und Maßnahmen in sinnvoller Weise miteinander koordiniert werden.

Mindestens 300 Tonnen Antibiotika in der Humanmedizin in Deutschland verbraucht (2007 

In der S3-Leitlinie "Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotikaanwendungen im Krankenhaus" werden die wesentlichen Eckpunkte von ABS bzw. ABS-Programmen beschrieben (Deutsche Gesellschaft für Infektiologie 2013) . Sie umfassen die Schaffung und Aufrechterhaltung von organisatorischen und strukturellen Vor-aussetzungen. Unabdingbar dafür ist die finanzielle und personelle Unterstützung der Klinikleitung für die Etablierung eines multidisziplinären ABS-Teams (› Abb. 2.19) .

Die Leitlinie fordert als notwendige Personalressource für ein ABS Team mindestens 0,5 Vollzeitstellen pro 250 Betten.

Daten zu Antibiotikaverbrauch, Infektionenserregern und Resistenz sollen mindestens einmal jährlich für das gesamte Krankenhaus und aufgeschlüsselt für einzelne Fachabteilungen verfügbar sein (vor allem für Abteilungen mit hohem Verbrauch, z. B. Intensivstationen) (› Abb. 2.20) .

Ohne Messung der Antibiotikaverordnungsdichte ist eine nachhaltige Umsetzung intelligenter Verordnungsstrategien nicht möglich. In der Humanmedizin hat sich für erwachsene Patienten als Methode der Verbrauchsmessung die Anzahl der Tagesdosen (Defined Daily Dose, DDD nach WHO ATC) pro Einwohner oder Versicherter für den ambulanten Bereich und pro Patiententage im stationären Bereich durchgesetzt (Schweickert et al. 2013 

Das ABS-Team erstellt nach aktuellem Stand des Wissens unter Bezugnahme auf vorhandene Empfehlungen von Fachgesellschaften klinikinterne Leitlinien. Diese Leitlinien zu Therapie und Prophylaxe müssen regelmäßig aktualisiert werden und sind ein wichtiger Bestandteil der Kernstrategien jedes ABS-Programms (› Tab. 2.27 

Die meisten Studien zur Effektivität der ABS belegen eine Reduktion von Antiinfektivaverordnungen um 10-40 %, eine verkürzte Therapiedauern und eine signifikante Kostenreduktion trotz initial erforderlicher Investitionen.

In › Tab. 2.29 ist die Evidenz von Interventionen zusammengefasst (Davey et al. 2013) . Diese Cochrane Analyse zeigt auch, dass gezielte ABS-Interventionen bezüglich mikrobiologischer Endpunkte (z. B. Anteil von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen) meist erst mit einer Verzögerung von mindestens 6 Monaten effektiv sind, während Änderungen in Bezug auf den Antibiotikaverbrauch oft bereits nach 1 Monat erreicht werden. Ganz entscheidend zur Eindämmung von MRE und C. difficile ist die enge strukturell-organisatorische Zusammenarbeit von klinischen Infektiologen, Mikrobiologen und Krankenhaushygienikern/ Hygienefachpersonal. ABS-Programme sind nur dann effektiv, wenn sie die Verordnungspraxis systematisch und kontinuierlich verbessern. Wenn sie zeitlich begrenzt sind und es dem ABS-Team nicht gelingt, die behandelnden Ärzte von der Notwendigkeit entsprechender Interventionen zu überzeugen, besteht die Gefahr, dass die erreichten Verbesserungen in der Antibiotikaverordnung ohne nachhaltige Wirkung bleiben (Gerber et al. 2013 (Gerber et al. und 2014 Szymczk et al. 2014 ). Das unterstreicht die eindeutige Empfehlung der S3-Leitlinie, kontinuierlich Ressourcen in Form von Facharztstellen, Arbeitszeit und Weiterbildung für ein erfolgreiches ABS-Programm zur Verfügung zu stellen.

In Deutschland werden jährlich in Krankenhäusern etwa 6,4 Mio. Operationen mit einer durchschnittlichen postoperativen Wundinfektionsrate von 2 % durchgeführt (Gastmeier et al. 2004 ; siehe auch deutsche Fassung der Literaturstelle von Gastmeier und v. a. BQS Portal: hier werden die Daten von unseren Kollegen in Deutschland unter CDC A1-A3 den SSI-Definitionen nach dokumentiert). Uneinheitlich verwendete Definitionen der SSI (Barie 2002) und Verkürzung der Verweildauer erschweren die exakte Erfassung, sodass vermutlich mit einer höheren SSI-Rate gerechnet werden muss. Sie kann nach aseptischen Eingriffen bis zu 5 % und nach intraabdominellen Eingriffen bis zu 40 % betragen (Bratzler und Houck 2004; Rovera et al. 2005 ).

Die Wundinfektionsrate (SSI-Rate, entsprechend der anglo-amerikanischen Literatur SSI = Surgical Site Infection) erfasst alle Infektionen nach chirurgischen Eingriffen (oberflächliche und tiefe Infektionen sowie Infektionen von Organen und Körperhöhlen).

Empfehlungen und Leitlinien sowie die Einführung von Kontrollsystemen können die Prophylaxe verbessern, sie aber nicht flächendeckend etablieren (Bratzler et al. 2005; Forbes et al. 2008; Kritchevsky et al. 2008; Pan et al. 2009; Papaioannidou et al. 2008; Rüden et al. 1997; Warters et al. 2006 ). Vorschläge zur Verbesserungen beinhalten z. B. Checklisten im Rahmen von Anästhesieprotokollen und die lückenlose Dokumentation der Maßnahmen zur perioperativen Prophylaxe (Fry 2008; Haynes et al. 2009; Rosenberg et al. 2008; Wax et al. 2007; Willemsen et al. 2007 ). Selbst bei leitlinienkonformer PAP werden jedoch nicht in allen Fällen ausreichende Wirkspiegel erreicht (Caffarelli et al. 2006; Dalley et al. 2007; Koopman et al. 2007 (Bratzler et al. 2013 ; SIGN 2014). • Ziel der PAP ist das Vermeiden postoperativer Wundinfektionen und nicht anderer NI (z. B. gefäßkatheter-assoziierte Blutstrominfektion, beatmungsassoziierte Pneumonie, harnwegskatheter-assoziierte HWI).

Bei der Indikationsstellung sind neben dem Grad der bakteriellen Besiedlung und der Wundklassifikation (Cruse und Foord 1980; › Tab. 2.30 ) je nach Wundkategorie ein individuelles Infektionsrisiko und patienteneigene sowie OP-bedingte Besonderheiten zu berücksichtigen. Daher können Empfehlungen nicht nur auf der Basis evidenzbasierter klinischer Studien und Metaanalysen erarbeitet werden, sondern müssen auch gut ausgewiesene experimentelle und klinische Studien, die nachweislich wundunabhängige Risikofaktoren für eine SSI oder infektiöse Komplikationen (z. B. Pneumonie, Harnweginfektion, Sepsis) anderer Art beinhalten, berücksichtigt werden.

Bei besonders schwerwiegenden Infektionskomplikationen (z. B. nach intrakraniellem Eingriff) wird die PAP unabhängig von Risikofaktoren empfohlen.

Unabhängig von der Art des Eingriffs wurden Risikofaktoren aus unterschiedlichsten Patientenkollektiven und Studien zusammengetragen und konnten in einzelnen Untersuchungen als statistisch signifikante Faktoren ausgewiesen werden. Es kann eine Einteilung in patienteneigene, prä-, intra-und postoperative Risikofaktoren vorgenommen werden (› Tab. 2.31) .

Patienteneigene Risikofaktoren sind natürliche, nicht änderbare Risiken wie Alter oder Geschlecht, aber auch nicht korrigierbare Defizite bei dringlichen Eingriffen wie Diabetes mellitus, Immunabwehrschwäche, reduzierter Allgemeinzustand, Übergewicht und Mangelernährung. Patienten mit karzinombedingter chirurgischer Intervention besitzen ein signifikant erhöhtes SSI-Risiko und sollten grundsätzlich eine PAP erhalten. Die Auswahl des Antibiotikums muss die Lokalisation des Tumors berücksichtigen.

Wichtige präoperative Risikofaktoren sind ergänzend zu › Tab. 2 Eine generelle PAP bei allen aseptischen Eingriffen wird nicht empfohlen. Es gibt aber zahlreiche Hinweise, dass besonders Patienten mit Infektionsrisiken bei aseptischen Eingriffen von einer PAP profitieren. Bei aseptischen Eingriffen mit Fremdkörperimplantation ist die PAP etabliert.

Jede PAP birgt das Risiko einer Resistenzentwicklung und der Selektion von Erregern mit bereits bestehender Unempfindlichkeit gegenüber gebräuchlichen Antibiotika (Ulger et al. 2005 ).

Initiale Empfehlungen zum Applikationszeitpunkt einer wirksamen PAP gehen auf tierexperimentelle Untersuchungen von Burke zurück (Burke 1977 Die effektive Periode, in der die PAP SSI signifikant reduziert, ist 1 Stunde vor bis 2 Stunden nach Beginn des Eingriffs, spätestens jedoch vor Wundverschluss (Bates et al. 1989 , Classen et al. 1992 , Weber et al. 2008 ). Im klinischen Routineablauf bietet sich bei i. v. Verabreichung der Zeitpunkt der Narkoseeinleitung, also etwa 30-60 Minuten vor der Inzision an. Der späteste noch sinnvolle Zeitpunkt für eine Antibiotikaprophylaxe ist intraoperativ, z. B. beim Auftreten von Komplikationen.

Die SSI-Rate nimmt mit jeder Stunde nach dem Hautschnitt signifikant zu, wenn die Antibiotikagabe verzögert wird oder die Applikation länger als 1 Stunde vor OP-Beginn erfolgt. Eine Antibiotikagabe nach Wundverschluss hat keinen Einfluss auf die SSI-Rate.

Da das optimale Zeitfenster auch von patientenabhängigen pharmakokinetischen Parametern der eingesetzten Substanzen und der Art der Applikation (Bolusgabe, Kurz-, Dauerinfusion) abhängt, ist bei den heute verwendeten moderneren Antibiotika mit kürzeren Halbwertszeiten und rascher Verteilung in die Kompartimente eine zur Inzision möglichst zeitnahe Verabfolgung wünschenswert (Zelenitzky et al . 2000) . Der Nutzen einer Dauerinfusion von Betalaktamantibiotika wird diskutiert (Waltrip et al. 2002 , Suffoletta et al. 2008 ). Bei der Dosierung sollten erhöhte oder erniedrigte Verteilungsräume der Patienten berücksichtigt werden. Einen Hinweis können Körpermasse, Body Mass Index, Einlagerungen, Drainagen u. a. geben. Eine Standarddosierung kann nur unter Idealbedingungen erfolgen. Bei heute üblichen Substanzen sind häufig höhere Dosierungen notwendig (Hutschala et al. 2007 ).

Präoperativ Intraoperativ Postoperativ

• Alter (Zunahme pro Dezennium; Lizan-Garcia, Garcia-Caballero und Asensio-Vegas 1997, Zelenitsky et al. 2000) • Diabetes mellitus (Zelenitsky et al. 2000) • Immuninkompetenz • Reduzierter Allgemeinzustand • Übergewicht (Lofgren 2005 , Itani et al. 2008 (Centofanti et al. 2007) • Frühe Re-OP wegen Blutungen (Centofanti et al. 2007 ) • Liquorleck, externer Shunt (Lietard et al. 2008) 2

Bei einer OP-Dauer < 2 Stunden ist die einmalige Gabe des Antibiotikums für eine effektive Prophylaxe ausreichend und der mehrmaligen Gabe bei Eingriffen unterschiedlicher Kategorie (kontaminiert bis aseptisch) nicht unterlegen (Carignan 2008; Fujita et al. 2007; Hellbusch et al. 2008; Hutschala et al. 2007; Su et al. 2005; Suehiro et al. 2008 Eine Antibiotikagabe darüber hinaus gilt als Therapie und nicht als Prophylaxe. Sie kann notwendig werden, wenn Infektionsherde operativ nicht vollständig beseitigt werden konnten (z. B. bei septischer Cholangitis, eitriger Peritonitis, nach Appendix-oder Divertikelperforation u. a.) und ein anhaltend hohes Infektionsrisiko für den Patienten besteht. Bei Eingriffen an Extremitäten in Blutleere wurden üblicherweise die Antibiotikagabe 10 Minuten vor Anlegen der Blutsperre und eine Folgedosis nach Eröffnen der Blutsperre empfohlen.

Die Auswahl erfolgt vorrangig nach dem erwarteten Erregerspektrum, das aus der normalen bzw. pathologischen Besiedlung des OP-Gebiets und seiner unmittelbaren Haut-und Schleimhautumgebung resultiert. Falls möglich, sollte sich die Auswahl am Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik orientieren (Zutt et al. 2003) . Antibiotika zur PAP sollten ihre Wirksamkeit in klinischen Studien bewiesen haben, nebenwirkungsarm und kostengünstig sein.

Um das Zeitfenster optimal für die prophylaktische Wirkung des Antibiotikums zu nutzen, müssen sich seine Applikationsart und Dosis nach seinen Eigenschaften richten. Es gibt nur wenige klinische Studien, die pharmakokinetische Daten, Applikationszeitpunkt und Substanzwahl mit SSI-Raten korrelieren.

Betalaktamantibiotika: Die MHK für relevante Erreger werden bei parenteraler Gabe eines Betalaktamantibiotikums im Serum und Gewebe i. d. R. innerhalb weniger Minuten erreicht (Wittmann, Welter und Schassan 1982) . Die Pharmakokinetik der Antibiotika im Serum korreliert mit der Dauer der Wirksamkeit im Gewebe (Novelli 1999) . Pharmakokinetische Parameter ändern sich mit der Substanz und den Organfunktionen des Patienten. Betalaktamantibiotika mit Halbwertszeiten von 1-2 Stunden wie Cefazolin, Cefuroxim oder Ampicillin-Sulbactam (respektive Amoxicillin-Clavulansäure) sollten möglichst zeitnah zum Eingriff gegeben und intraoperativ nach 2 Stunden OP-Dauer wiederholt werden (Colombo et al. 1998 ). Der Vorteil der Betalaktamantibiotika mit langer Halbwertszeit (z. B. Ceftriaxon) liegt in der Einmalgabe auch bei länger dauernden Eingriffen.

Aminoglykoside, falls überhaupt eingesetzt, müssen hoch dosiert (Gentamicin 4,5 mg/kg Körpergewicht) werden (Zelenitsky et al. 2000 (Zelenitsky et al. , 2002 , um effektive Spiegel auch bei Wundverschluss zu erreichen. Der Stellenwert der Aminoglykoside in der PAP ist heute gering.

Primäres Ziel der PAP ist die Senkung der SSI-Rate, sekundäres Ziel die Vermeidung lokaler und systemischer postoperativer Infektionskomplikationen. Die PAP sollte risikoadaptiert und individualisiert erfolgen. Eine zu frühe Gabe des Antibiotikums und auch die Gabe nach dem Wundverschluss sind nutzlos. Die Fortführung der PAP über die OP (in der Herzchirurgie maximal über die ersten 24 Stunden nach OP) hinaus bedarf besonderer Indikation und kann eigentlich nicht mehr als PAP bezeichnet werden (präventive Therapie?). Bei der Auswahl des Antibiotikums sind Risikofaktoren auf Seiten des Patienten und ggf. auch die lokale Erreger und Resistenzstatistik zu berücksichtigen. Ein besonderes Augenmerk gilt dabei möglichen sekundären Infektionen, die v. a. durch gramnegative Erreger verursacht werden. Es sollten nur Substanzen eingesetzt werden, bei denen entsprechende Indikationen nachgewiesen sind. Die meisten Erfahrungen liegen für den Einsatz der β-Lactam-Antibiotika vor. Die Auswahl der Substanzen orientiert sich in erster Linie am Erregerspektrum und an der Pharmakokinetik. Für den individuellen Patienten ist das Risiko der Resistenzentwicklung gering. Das gilt jedoch nicht für das Gesamtkollektiv einer Klinik. Ökonomische Gesichtspunkte sind wichtig, auch wenn die Kosten der PAP geringer sind als die Kosten postoperativer Infektionskomplikationen.

Spätestens seit Semmelweis ist klar, dass postoperative Wundinfektionen (SSI) nicht "schicksalhaft" auftreten, sondern zumindest in ¼ der Fälle als iatrogene Komplikationen angesehen werden müssen, die bei entsprechenden hygienischen Maßnahmen auf ein Mindestmaß reduziert werden können. Die immense sozioökonomische Bedeutung der sogenannten "Surgical Site Infections" (SSI) wird anhand bundesweit erhobener epidemiologischer Daten deutlich: In der nationalen Prävalenzstudie (2011) konnte zwar gezeigt werden, dass in Deutschland die Rate an nosokomialen Infektionen (NI) mit 3,4 % im europäischen Vergleich stabil niedrig ist (in Vergleichsstudien international zwischen 6,1 % und 9,3 %), letztlich aber doch bei 18 Mio. stationär behandelten Patienten im Jahr dementsprechend 400 000 NI auftreten. Da ein Viertel der NI Wundinfektionen sind, bedeutet das jährlich etwa 100 000 Wundinfektionen. Diese Zahlen werden auch durch Auswertung der Daten des Krankenhaus Infektions Surveillance Systems (KISS) bestätigt.

Eine postoperative Wundinfektion verursacht durchschnittlich 3 000 € Mehrkosten und verlängert den Krankenhausaufenthalt um 6,5 Tage. Hochgerechnet bedeutet dies eine Belastung für die Versicherungssysteme von fast 300 000 000 € Mehrkosten und 650 000 zusätzliche Krankenhausbehandlungstage pro Jahr in Deutschland. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass eine postoperative Wundinfektion ein unabhängiger Risikofaktor für Patienten darstellt, im postoperativen Verlauf zu versterben oder zumindest intensivmedizinische Behandlung zu benötigen. Es ist anerkannt, dass ein Teil der SSI durch die strikte Einhaltung entsprechender Präventivmaßnahmen vermieden werden kann.

Ein wesentlicher Beitrag zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen kann durch die korrekt durchgeführte perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) geleistet werden. Es gibt zahlreiche Empfehlungen zum Einsatz der PAP. Genannt werden sollen hier stellvertretend die Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie von 2010 (Wacha 2010) und die KRINKO-Empfehlung zur Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet von 2007 (KRINKO 2007 . Darüber hinaus wurde im Jahr 2013 vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) eine evidenzbasierte Leitlinie zur Optimierung der PAP veröffentlicht (Bratzler et al. 2013; SIGN 2014) .

Ziel der PAP ist einzig und allein die Vermeidung postoperativer Wundinfektionen (SSI). Es gibt zwar Daten, die darauf hinweisen, dass bei korrekt angewandter PAP auch postoperative Pneumonie und intraabdominelle Infektionen (Abszesse) positiv beeinflusst werden. Diese Daten sind aber nicht ausreichend valide und stammen meist aus der nachträglichen Auswertungen von Studien, deren primärer Endpunkt das Auftreten von Wundinfektionen war.

Hervorzuheben ist, dass die PAP weitere hygienische Maßnahmen (KRINKO 2007) nicht ersetzen kann (also kein Ausgleich für unzureichende Hygiene ist), sondern lediglich einen Mosaikstein im Gesamtkonzept aller Maßnahmen zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen darstellt.

Die Indikation zur Prophylaxe ergibt sich aus der Wundklassifikation nach Cruse, (› Tab. 2.32 ) und zusätzlichen Risikofaktoren (› Tab. 2.33 ).

Demnach ist bei sauberen Eingriffen eine Prophylaxe nur dann indiziert, wenn ein zusätzlicher Risikofaktor vorliegt (› Tab. 2.33) .

Bei sauber-kontaminierten oder kontaminierten Eingriffen besteht in jedem Fall eine Indikation für die PAP, bei schmutzigen Eingriffen ist eine einmalige Prophylaxe nicht ausreichend, hier sollte eine Antibiotikatherapie durchgeführt werden.

Da in Einzelfällen die Indikation derzeit noch nicht geklärt ist und auch regionale Faktoren eine Rolle spielen, wird empfohlen, dass ein interdisziplinäres Team in der jeweiligen Klinik/Abteilung die Indikationsgruppen für die PAP festlegt und jährlich überprüft. Dabei sind Wundinfektionsraten und das lokale Erreger-und Resistenzspektrum bei den SSI zu berücksichtigen.

Das therapeutische Fenster, in dem die Prophylaxe sinnvoll ist, reicht von 1 Stunde vor bis 2 h nach Hautschnitt. Der ideale Zeitpunkt liegt bei 30-60 min vor Beginn der Operation und sollte demnach am besten im Rahmen der Narkoseeinleitung durch den Anästhesisten erfolgen. Die Gabe wird durch die Abfrage der inzwischen nahezu flächendeckend etablierten OP-Checklisten im sogenannten ("Team Time out") überprüft.

Ein Sonderfall ergibt sich beim (selten erforderlichen) gezielten Einsatz von Glykopeptiden (Vancomycin oder Teicoplanin) zur PAP bei Patienten, die mit MRSA kolonisiert sind (Bratzler 2013) . Vancomycin soll zur besseren Verträglichkeit über mindestens eine Stunde verabreicht werden. Demnach muss mit der präoperativen Infusion bereits 2 h vor der OP begonnen werden. Wegen des schmalen Wirkspektrums und der schlechteren Wirksamkeit gegen über Methicillin-sensiblen S. aureus sollten die Glykopeptide nur zusätzlich zur Standard-PAP gegeben werden (Bull, Worth, Richards 2012; Cranny et al 2008 Erstaunlicherweise zeigte die Prävalenzstudie von 2011, dass die Antibiotikaprophylaxe in über 60 % der Fälle über den ersten Tag hinaus angewandt wurde. In Zusammenhang mit einem signifikanten Anstieg der C.-difficile-assoziierten Erkrankungen (CDAD) und zunehmenden Resistenzen insbesondere bei den gramnegativen Infektionserregern ist eine solche Quote inakzeptabel. Hochgerechnet könnten in Deutschland allein 5 Tonnen Antibiotika pro Jahr eingespart werden, wenn die postoperative "Verlängerung" der Prophylaxe ausbliebe.

Die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach dem erwarteten Erregerspektrum. Insbesondere muss unterschieden werden, ob eher eine Infektion durch Hautflora am wahrscheinlichsten ist (v. a. Staphylokokken, z. B. bei Implantaten in der Traumatologie/Orthopädie) oder Infektionen durch Enterobacteriaceae auftreten können (z. B. elektive Colonchirurgie). Im letzteren Fall sollte das zur PAP verwendete Antibiotikum auch gegen Anaerobier wirksam sein. Wenn diese durch das eigentliche Antibiotikum der Wahl nicht erfasst sind (z. B. bei den Cephalosporinen), kann diese Lücke problemlos durch Hinzunahme von Metronidazol geschlossen werden. Bei Verwendung von Ampicillin-Sulbactam oder Amoxicillin-Clavulansäure zur PAP ist die zusätzliche Gabe von Metronidazol nicht erforderlich.

Folgende weitere Kriterien sollten bei der Wahl des Antibiotikums berücksichtigt werden:

Lokale Erreger und Resistenzsituation: Hier gibt es regional teilweise dramatische Unterschiede, die eine allgemeingültige Empfehlung im Rahmen dieses Beitrags verhindern.

Wirksamkeit des Präparats: In einigen Richtlinien findet sich noch die Empfehlung, zur PAP Substanzen zu verwenden, die nicht in der Therapie zum Einsatz kommen. In einigen Fällen führt dies dazu, dass bei der Prophylaxe Substanzen verwendet werden, die aufgrund unbefriedigender Resistenzlage nicht mehr zur Therapie verwendet werden. Die Autoren sind der Ansicht, dass eine infektionspräventive Maßnahme nur dann sinnvoll ist, wenn sie wirksam ist. Entsprechend muss das Präparat gewählt werden.

Operationsgebiet: Bei einigen Richtlinien wird die Wahl des Antibiotikums im Rahmen der Prophylaxe abhängig gemacht vom Operationsgebiet. So werden Untergruppen gebildet wie Magen-, Ösophagus-, Pankreas-, Leber-, oder Darmchirurgie. Die Antibiotika, die dann empfohlen werden, unterscheiden sich in den meisten Fällen nicht. Darüber hinaus ist festzustellen, dass die Umsetzung einer Empfehlung unmittelbar mit der Komplexität korreliert. Empfehlungen zur PAP sollten übersichtlich und eingängig sein und sich auf ein möglichst schmales Spektrum von geeigneten Antibiotika beziehen.

Gemäß Empfehlung der PEG sind folgende Präparate bei der PAP in der Viszeralchirurgie mittels Studien untersucht und sinnvoll:

• Cephalosporine der Gruppe II + Metronidazol • Cephalosporine der Gruppe III a + Metronidazol • Aminopenicilline mit Betalaktamaseinhibitor • Fluorchinolone der Gruppe 2/3 + Metronidazol Es wird darauf hingewiesen, dass die Resistenzen bei E. coli (Leiterreger der Infektionen mit Enterobacteriaceae) gegenüber Ampicillin/Sulbactam in zahlreichen Regionen so weit angestiegen ist, dass dort eine Verwendung zur Prophylaxe nicht mehr vertreten werden kann.

Ersatzpräparate bei Allergien: Bei Allergien gegen Penicilline können unter Berücksichtigung der Resistenzlage Cephalosporine der 2. (z. B. Cefuroxim) oder 3. Generation (z. B. Ceftriaxon) oder Fluorchinolone der Gruppe 2/3 jeweils kombiniert mit Metronidazol eingesetzt werden.

Zu erfassendes Erregerspektrum: Die Hauptverursacher von Wundinfektionen in der Viszeralchirurgie sind Enterobacteriaceae (E. coli > Klebsiella spp. > Pseudomonas aeruginosa > Proteus spp.). Dies deutet darauf hin, dass der Ursprung der Wundinfektion bei diesen Patienten "aus der Tiefe" kommt (d. h. endogen verursacht ist), entweder durch intraoperative Kontamination, postoperative Translokation oder durch Fortleitung eines okkulten intraabdominellen Infekts (z. B. Abszess) und nicht durch unzureichende Hygiene bei der postoperativen Wundpflege, wie häufig ver-2 mutet wird. In der Traumatologie sind eher Kommensalen der Hautflora zu finden wie Koagulase-negative Staphylokokken (KNS), ggf. auch S. aureus mit oder ohne Methicillin-Resistenz.

Substanzwahl bei Vitien: Meistens lässt sich die Indikation für die Endokarditisprophylaxe problemlos mit der Antibiotikaprophylaxe durch Verwendung eines geeigneten Antibiotikums kombinieren. Hier wird auf die diesbezüglichen Empfehlungen der Fachgesellschaften verwiesen.

Wird bei einem Patienten bereits eine Antibiotikatherapie mit entsprechendem Wirkspektrum durchgeführt, kann von ausreichenden Wirkspiegeln ausgegangen werden, sodass eine zusätzliche PAP bei diesen Patienten in der Regel nicht erforderlich ist.

In der Vergangenheit konnte gezeigt werden, dass die standardisierte Durchführung der PAP die postoperative Wundinfektionsrate senken kann. Die PAP ist als eine Maßnahme im Katalog der Infektvermeidung anzusehen und ersetzt nicht weitere erforderliche Maßnahmen. Häufiges Problem ist die zeitgerechte Anwendung 30-60 min vor Hautschnitt, da hier mehrere operationsvorbereitende Maßnahmen gleichzeitig ablaufen müssen.

In einer exakten interdisziplinären Festlegung des präoperativen Ablaufs soll auch die Zuständigkeiten für die PAP eindeutig geregelt sein. Ein Lösungsansatz besteht in der Verwendung präoperativer Checklisten, wie sie auch von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ausgearbeitet und empfohlen wurden. Essenziell erscheint es, die ungerechtfertigte Verlängerung der Antibiotikaprophylaxe über den Operationstag hinaus in Zukunft zu verhindern.

Peter Hinz, Axel Kramer, Matthias Frank und Axel Ekkernkamp

Die SSI-Rate wird für geschlossene Frakturen mit 1-5 % angegeben und erreicht bei offenen Frakturen abhängig vom Ausmaß der Gewebezerstörung eine Häufigkeit von bis zu 43 %. Elektive unfallchirurgische Eingriffe zeigen mit bis zu 2 % eine deutlich geringere SSI-Rate (Seifert et al. 2010 (Seifert et al. 2014 

Bisswunden › Kap. 2.2.6. Analog wie in der Chirurgie ergibt sich die Indikation für die PAP aus der Wundklassifikation und zusätzlichen Risikofaktoren (› Kap. 2.10.2) . Die parenterale Single-Shot-PAP ist indiziert und präventiv wirksam bei sauber-kontaminierten oder kontaminierten Eingriffen. Bei sauberen Eingriffen wird die PAP bei folgenden Risikoeingriffen empfohlen: Osteosynthesen, HEP und KEP, Rückenmarkchirurgie sowie offene Reposition und interne Fixation von Frakturen (Prokuski 2008) . In der Cochrane-Analyse von Gosselini, Roberts und Gillepsie (2004) 

Die PAP ist grundsätzlich bei offenen Frakturen indiziert (Gosselini, Roberts und Gillepsie 2004) .

Dauer der PAP: Gegenstand von Analysen ist in der Versorgung offener Frakturen v. a. die Frage einmalige PAP oder verlängerte postoperative Behandlung, da letztere oft noch als Standard angesehen wird . Hauser, Adams und Eachempati (2006) gelangten im Ergebnis einer Metanalyse zu folgenden Schlussfolgerungen:

• "Die aktuellen PAP-Standards bei offenen Frakturen der Röhrenknochen basieren nur auf sehr wenig und in manchen Fällen gar keiner Evidenz." • "Das Infektionsrisiko wird durch die kurzzeitige Gabe eines Cephalosporins der 1. Generation möglichst früh nach der Verletzung signifikant gesenkt, sofern gleichzeitig ein modernes orthopädisches Fraktur-und Wundmanagement erfolgt." Diese Aussagen werden durch folgende RCTs bestätigt. Bei offenen Frakturen der Grade 1 und 2 ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen der SSI-Rate. Sie lag bei einmaliger Gabe von 800 mg Perfloxacin i. v. bei 6,6 % und bei verlängerter Gabe von Cefazolin über 2 d (4 × 1 g/d, Gesamtdosis 8 g) gefolgt von Oxacillin über 3 d oral bei 8 % (1 g/d; Carsenti-Etesse et al. 1999 ). Im Ergebnis einer weiteren Metaanalyse konnte auch bei geschlossenen Frakturen der Röhrenknochen keine Überlegenheit einer Mehrfachgabe im Vergleich zur Single-Shot-Strategie nachgewiesen werden (Slobogean et al. 2008 ).

Zur Auswahl der Antibiotika ist die Studienlage nicht eindeutig. In einer RCT betrug die SSI Rate bei Frakturen Grad 3 nach PAP mit Ciprofloxacin 31 % und nach PAP mit Cefamandol (Betalaktamasestabiles Cephalosporin der 2. Generation) und Gentamicin 7,7 %. Dieser Unterschied zeigt aufgrund der kleinen Stichprobengröße nur einen Trend (p = 0,079). Dagegen zeichnete sich bei den Frakturen Grad 1 und 2 mit einer SSI-Rate von 5,8 % bzw. 6 % kein Unterschied ab (Patzakis et al. 2000 

Bei HEP und KEP wird durch die PAP im Ergebnis zurückliegender und neuerer Studien einschließlich einer Metaanalyse eine hochsignifikante Reduktion von SSI erzielt (Al Buhairan, Hind und Hutchinson 2008; Henley et al. 1986; Hsu und Cheng 2009; Kuper und Rosenstein 2008; Lidwell et al. 1987) . Entscheidend ist die Einhaltung des Zeitpunkts der PAP, was leider häufig nicht gewährleistet ist (Bateman, Smith und Grimer 2011; Bhattacharyya und Hooper 2007) .

Die prophylaktische Wirkung Antibiotika-freisetzender PMMA (Polymethylmethacrylat)-Knochenzemente hinsichtlich der Entstehung periprothetischer Infektionen wurde in skandinavischen Prothesenregistern sowie in Metaanalysen überzeugend nachgewiesen ) mit einer Herabsetzung der SSI Rate bei primärer HEP um durchschnittlich 50 % gesenkt (Parvizi et al. 2008 Im Unterschied zur konventionellen HEP ergab sich bei endoprothetischer Rekonstruktion nach Tumorresektion im Ergebnis einer retrospektiven Analyse bei verlängerter Antibiotikaprophylaxe (im Mittel 7,4 d) eine geringere SSI-Rate als bei Single-shot (Hettwer et al. 2015) , womit der Trend einer Metanalyse bestätigt wird (Racano et al. 2013) . Hierbei ist zu berücksichtigen, dass bei diesen Eingriffen ein deutlich erhöhtes SSI-Risiko (ca. 10 %) besteht und die SSI in bis zu 25 % die Amputation der Extremität zur Folge haben kann (Hettwer et al. 2015) . Aussagekräftige prospektive randomisierte Studien liegen jedoch zu dieser Frage bisher nicht vor.

Im Unterschied zu den USA (de Beer et al. 2009; Fletcher et al. 2007; Kuong et al. 2009; Meehan, Jamali und Nguyen 2009) und Deutschland wird die PAP in den Niederlanden bei HEP nur bei Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr durchgeführt (Abraham- Inpijn. 2005 Inpijn. ). 1994 wurde aus der Schweiz berichtet, dass bei HEP ein Ersatz der PAP durch intraoperative antiseptische Spülung im Operationsgebiet mit Polihexanid mit gleicher SSI-Rate möglich ist (Kramer und Willenegger 1994) .

Auswahl der Antibiotika: Als Antibiotika für die PAP werden Cefazolin oder Cefuroxim empfohlen (Bratzler et al. 2013; SIGN 2014) . Clindamycin und Vancomycin kommen bei einer Allergie gegen Betalaktame in Betracht (Fletcher et al. 2007 ). Sofern im Ergebnis eines präoperativen Screenings eine Kolonisation mit MRSA festgestellt wurde und die MRSA-Dekolonisation nicht abgewartet werden kann, muss zusätzlich ein gegen MRSA wirksames Antibiotikum ausgewählt werden. Bei Vancomycin ist zu beachten, dass der wirksame Spiegel erst nach 2 h gewährleistet ist. Da sich die Resistenzlage fortlaufend ändert und je nach lokaler Resistenzlage ein zunehmender Anteil von SSI z. B. durch Cefazolin-resistente Staphylokokken verursacht wird, muss der Auswahl des Antibiotikums für die PAP durch eine regelmäßige interdisziplinäre Überprüfung des hausinternen Standards Rechnung getragen werden (Norton et al. 2014 ). Dies ist ein wichtiger Bestandteil eines Antibiotic-Stewardship-Programms.

Nicht traumatisch bedingte neurochirurgische Operationen zählen zu den primär sauberen bzw. sauber-kontaminierten Eingriffen. Transsphenoidale Zugangswege gelten als primär kontaminiert.

Postoperative Wundinfektionen (SSI) sind insgesamt in der Neurochirurgie selten (0,3-4 %; › Tab. 2.34) , jedoch -wenn sie auftreten -mit hoher Morbidität, Letalität und einem verlängerten Krankenhausaufenthalt verbunden (› Kap. 5.7). Postoperative bakterielle Meningitiden sind als spezielle Komplikation nach neurochirurgischen Eingriffen besonders gefürchtet. Neben der physiologischen Hautflora des Patienten, die vorwiegend aus koagulasenegativen Staphylokokken (KNS) besteht und als Hauptreservoir für postoperative Wundinfektionen gilt, können die Erreger von der Kopfbehaarung stammen oder über kontaminierte Instrumentarien und Implantate in das OP-Gebiet gelangen.

Das bei neurochirurgischen SSI zu erwartende Erregerspektrum umfasst vor allem Staphylokokken (S. aureus, KNS), deutlich seltener P. acnes (insbesondere bei Shuntoperationen und in der Wirbelsäulenchirurgie) sowie Streptokokken der Viridansgruppe. In 5-8 % werden Enterobakterien, sehr selten auch P aeruginosa oder andere Nonfermenter nachgewiesen (z. B. A. baumannii) .

Bei Hirnabszessen finden sich häufig Mischinfektionen (Felsenstein 2013; Mishra 2014). Die wichtigsten Erreger sind Mikroorganismen der oropharyngealen Flora (und der Nasennebenhöhlen) wie Streptokokken der Viridansgruppe, angeführt von S. milleri. Tab. 2.34 Wundinfektionsrate ohne perioperative Antibiotikaprophylaxe (Petrica et al . 2009 )

Kraniotomie, Wirbelsäulenchirurgie 1-5

Liquorfistel

Stellenwert der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP)

Die PAP wird in der neurochirurgischen Literatur kontrovers diskutiert. Sie wird vor allem zur Prävention der postoperativen Wundinfektion eingesetzt (› Tab. 2.35) , deren Inzidenz sich mit einer PAP um etwa 50 % reduzieren lässt. Im Unterschied zu einer 2007 publizierten Metaanalyse (Barker et al. 2007 ) fanden andere Studien keinen signifikanten Einfluss der PAP auf die Rate postoperativer Meningitiden, die mit und ohne PAP 1,5 bzw. 1,6 % beträgt (Barker 2007; Korinek et al. 2006; Ratilal et al. 2008; Sharma et al. 2009 ). Als eindeutige Indikationen gelten aseptische Implantationen von Fremdkörpern, z. B. eines VP-Shunts (Prusseit et al. 2009 ) oder einer subkutanen Baclofen-Pumpe (Motta und Antonello 2014), Eingriffe mit langen OP-Zeiten (> 2-4 Stunden) offene Traumata sowie Rezidivoperationen innerhalb von 5 Tagen nach der Erst-OP. Die PAP ist nur eine von zahlreichen weiteren Maßnahmen der perioperativen Infektionsprophylaxe (KRINKO 2007; Kubilay et al. 2013; Prusseit 2009 ). Zum Beispiel senkt ein Wechsel der sterilen OP-Handschuhe, bevor der Ventrikelkatheter erstmals berührt und implantiert wird, das Infektionsrisiko bei Shunt-Operationen (Rehmann et al. 2010) .

Für die Wirbelsäulenchirurgie gibt es eine eigene Leitlinie amerikanischer Fachgesellschaften (Watters et al. 2009 ); hier kann bereits der Einsatz minimalinvasiver OP-Methoden das SSI-Risiko um den Faktor 10 reduzieren (O'Toole et al. 2009 ).

Risikofaktoren für SSI (Korinek et al . 2006; Lietard et al . 2008 )

Liquorfistel Ja Ja

Externe Ventrikeldrainage Ja Ja

Gleichzeitige Wundinfektion -Ja

Männliches Geschlecht -Ja

Frühzeitige Reoperation Ja -

Bei neurochirurgischen Eingriffen wird die präoperative Einmalgabe (Single-Shot-Gabe) der Antibiotika favorisiert.

Betalaktame (z. B. Cefazolin, Cefuroxim oder Ampicillin-Sulbactam, in Ausnahmefällen auch Piperacillin/Tazobactam und Teicoplanin) werden in den letzten 60 min vor der OP gegeben, Vancomycin 120 min vorher, weil es über mind. eine Stunde infundiert werden muss (Bratzler et al. 2013 ; Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2014). Flucloxacillin, Cefazolin oder Cefuroxim sind Mittel der 1. Wahl, Clindamycin oder Vancomycin sind Alternativen bei Allergie gegen β-Lactam-Antibiotika. Bei Vorliegen eines erhöhten Anteils von MRSA bzw. von Methicllin-resistenten KNS an allen postneurochirurgischen Wundinfektionen kann der zusätzliche Einsatz von Glykopeptiden wie Vancomycin oder Teicoplanin zur PAP erwogen werden.

Alle genannten Antibiotika können, z. B. bei Implantaten, mit Rifampicin kombiniert werden, ob dies einen signifikanten zusätzlichen Nutzen hat, ist unklar.

Je nach Dauer der OP muss eine zweite Gabe des Antibiotikums verabreicht werden (Cefazolin 4 h, Cefuroxim 4 h, Ampicillin-Sulbactam 2 h, Piperacillin-Tazobactam 2 h, Clindamycin 6 h, Vancomycin 8 h) (Bratzler et al. 2013) ; dies gilt z. B. auch bei erheblichem intraoperativem Blutverlust. Bei VP-Shunt-Operationen und neurochirurgischen Eingriffen bei Tumorpatienten kann die PAP auf maximal 3 Gaben in 24 Stunden ausgedehnt werden, eine darüber hinaus verlängerte Antibiotikagabe bringt jedoch definitiv keinen Vorteil (Bratzler et al. 2013; Rath, Costa und Sampaio 2008) .

Patienten mit einer passageren Ventrikelsonde (externer Ventrikeldrainage; EVD), die z. B. zur Druckentlastung, zum invasiven Monitoring des Hirndrucks (hierzu gibt es auch spezielle, ebenfalls invasive Drucksonden) oder als passagere Lösung bei Patienten mit VP-Shunt-Infektion (nach Explantation desselben) eingesetzt wird, haben ein substanzielles Risiko für eine Menigoventrikulitis. Scheithauer et al. (2010) fanden eine Inzidenzrate von 7,5/1 000 Anwendungstage bei EVD.

Diese Patienten erhalten in der Praxis häufig nicht nur vor der Anlage der EVD (Leverstein-van Hall et al. 2010) , sondern solange die Drainage liegt, eine systemische Antibiotikaprophylaxe, mit dem Ziel, eine EVD-assoziierte Infektion zu verhindern. Dieses Vorgehen wird vor dem Hintergrund unzureichender Daten kontrovers diskutiert (Bratzler et al. 2013 ; Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2014) und von den meisten klinischen Infektiologen abgelehnt (Mc-Carthy et al. 2010) . Gerade bei der Anwendung dieser Devices ist ein streng aseptisches Vorgehen nach einem für alle verbindlichen schriftlich festgelegten Standard wichtig (Camacho et al. 2013; Kubilay et al. 2013; Leverstein-van Hall 2010; Lwin et al. 2012 ).

Die lokoregionäre Anwendung von Antibiotika wird von einzelnen Neurochirurgen favorisiert, ihre Wirksamkeit ist jedoch bis heute unbewiesen (Alves und Godoy 2010).

In einer kleinen prospektiven, doppelblind randomisierten Studie konnten Rozzelle, Leonardo und Li (2008) zeigen, dass die SSI-Rate nach neurochirurgischen Shunt-Operationen bei Verwendung von mit Triclosan imprägniertem chirurgischem Nahtmaterial niedriger war (4,3 % vs. 21 %), wobei die SSI-Rate in der Kontrollkruppe in dieser Studie sehr hoch ist. Zur endgültigen Bewertung des klinischen Vorteils von antimikrobiell imprägnierten Nahtmaterial fehlen in der Neurochirurgie größere Bestätigungsstudien.

In einer prospektiv randomisierten Studie an 6 neurochirurgischen Kliniken konnte der Einsatz von Minocyclin/Rifampicin-imprägnierten Drainagen (n = 149) das Risiko der EVD-assoziierten Meningoradikulitis senken (Rate positiver Liquorkulturen 1,3 vs. 9,4 %, p = 0,002 (Zabramski et al. 2003) ). Inzwischen werden vermehrt VP-Shunts mit Rifampicin-Clindamycin Imprägnierung implantiert (Govender, Nathoo und van Dellen 2003) von denen die genannten Antibiotika nach Angaben der Herstellers 28 Tage lang freigesetzt werden. Für den endgültigen Nachweis einer signifikant reduzierten SSI-Rate (hier v. a. VP-Shunt-assoziierte Infektionen) stehen jedoch auch hier randomisierte, prospektive Multicenterstudien aus (Gutiérrez-González und Boto 2010) .

Vereinzelt wurde über nachfolgende Infektionen mit Rifampicin-resistenten KNS berichtet (Demetriades und Bassi 2011 ). Wong et al. (2010 fanden bei 184 Patienten mit externer Ventrikeldrainage (EVD), dass der Rifampicin-Clindamycin imprägnierte Katheter (als EVD) einer systemischen Antibiotikaprophylaxe in Bezug auf den Endpunkt der Device-assoziierten Meningitis nicht unterlegen war. Bei den postoperativen Wundinfektionen im Bereich der Eintrittsstelle gab es keinen signifikanten Unterschied (Wong et al. 2010 ). Auch Pople et al. konnten bei sehr niedrigen Infektionsraten in beiden Gruppen (2,3 % vs. 2,8 %) keinen Vorteil des Rifampicin-Clindamycin-imprägnierten Katheters gegenüber nicht imprägnierten externen Ventrikeldrainagen darstellen (Pople et al. 2012) 

Bilal Al-Nawas Invasive Eingriffe und vergleichbare Maßnahmen, z. T. sogar Operationen, werden Meist handelt es sich in der Zahnmedizin und MKG-Chirurgie um Eingriffe der Gruppen II und III, wobei SSI überwiegend durch oropharyngeale Pathogene verursacht werden.

Grundsätzlich kann unterschieden werden zwischen der PAP zur Vermeidung der negativen Folgen einer Bakteriämie, wie sie Patienten mit Gelenkendoprothesen oder Endokarditisrisiko betreffen kann, und der Prophylaxe von SSI im engeren Sinn. Auch wenn die Antibiotika bezüglich der infrage kommenden Erreger oft identisch sind, besteht der Unterschied in der Konsequenz bei Auftreten von Problemen. So lässt sich die lokal begrenzte SSI meist gut beherrschen, während eine Endokarditis per se vital bedrohlich ist. Es empfiehlt sich also, für die Indikationsfindung das individuelle Risikoprofil des Patienten zu Grunde zu legen.

Im Vergleich zur Humanmedizin finden sich keine systematischen Daten zur Resistenzentwicklung in der Zahnmedizin. Berichtet wurde bei unkomplizierten Abszessen über geringe Resistenzraten für Penicillin (Eckert et al. 2005a ), aber auch über das Auftreten von 15-35 % Betalaktamasen bei Bakterien aus odontogenen Abszessen (Kuriyama et al. 2001 Kuriyama et al. 2000) . Bei schweren Weichgewebeinfektionen, die typischerweise schon vorbehandelt sind, muss man demnach mit einer höheren Resistenzrate gegen Penicillin und Clindamycin rechnen Eckert et al. 2005b ).

Aus den vorgenannten Daten ergibt sich im odontogenen Bereich eine nahezu vollständige Wirksamkeit der Kombination aus einem Aminopenicillin mit einem Betalaktamasehemmer (Amoxicillin-Clavulansäure oder Ampicillin-Sulbactam). Bei der Resistenzbeurteilung sollte jedoch bedacht werden, dass die pathogenetische Rolle der identifizierten Bakterien durchaus nicht geklärt ist (Otten et al. 1994 ). Da ein Erregernachweis in der Therapie unkomplizierter odontogener Infektionen nicht praktikabel ist, bleibt der Wunsch nach validen Resistenzdaten in der ambulanten Zahnmedizin wohl auch in Zukunft unerfüllt.

Indikationen für die prophylaktische Antibiotikagabe bzw. PAP

Indikationen: Grundsätzlich ist akzeptiert, dass Bakteriämien bei vorgeschädigtem Endokard zu einer infektiösen Endokarditis führen können. Zugleich ist unbestritten, dass bei allen zahnärztlichen Behandlungen mit Manipulation an der Gingiva und bei Wurzelka-nalbehandlungen Bakteriämien auftreten. Aber auch bei Routineaktivitäten wie Zähneputzen oder Kauen sind Bakterien im Blut nachweisbar. Beachtenswert ist, dass im Tiermodell 6-8 log Bakterien/ml Blut zur Auslösung einer Endokarditis erforderlich sind (Bahn et al. 1978) , bei zahnärztlichen Behandlungen findet man jedoch nur 1-10/ml (Rahn et al. 1987) .

In einer richtungweisenden Arbeit aus Frankreich wurde die Effektivität der Antibiotikaprophylaxe infrage gestellt (Duval et al. 2006) . Seitdem hat sich ein Paradigmenwechel vollzogen (Naber et al. 2007 ). Demnach sollen nicht mehr alle Patienten mit dem Risiko für eine infektiöse Endokarditis eine Prophylaxe erhalten, sondern nur Patienten mit einem hohen Erkrankungsrisiko oder einem hohen Risiko für einen lebensbedrohlichen Verlauf.

Die Auswahl der Antibiotika bleibt dagegen unverändert entsprechend den erwarteten oralen Pathogenen. Für Patienten, die bisher eine Prophylaxe erhielten und bei denen diese jetzt nicht mehr indiziert ist, gibt es die Möglichkeit der individuellen, fakultativen Prophylaxe. Als Risikoprozeduren werden alle Eingriffe angesehen, die zu Bakteriämien führen können wie Manipulationen an der Gingiva, der periapikalen Zahnregion, Perforationen der oralen Mukosa. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass diese gelockerten Leitlinien nicht zu einem Anstieg der Endokarditisinzidenz geführt haben (DeSimone et al. 2012 ).

Die Einschätzung der Prophylaxe von Infektionen von Endoprothesen ist schwierig. Jüngere Metaanalysen der spärlichen Literatur stellen den Sinn dieser Prophylaxe bei gesunden Patienten infrage (Legout et al. 2012) , zumal Infektionen von Hüft-oder Knieendoprothesen als Folge von Bakteriämien nach oralen Eingriffen sehr selten sind (Rodgers und Richards 2008) .

Als gute Handlungsgrundlage existiert eine methodisch sehr hochwertige interdisziplinäre Leitlinie zur Prophylaxe aus den USA (Watters et al. 2013) , in der die Indikation zur Prophylaxe kritisch bewertet und die Bedeutung der Mundhygiene betont wird

Es besteht Konsens, dass für die meisten zahnärztlichen Eingriffe bei gesunden Patienten keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich ist (Al-Nawas 2002), z. B. im Rahmen der Endodontie (Mohammadi 2009 ) und in der einfachen dentoalveolären Chirurgie bei gesunden Patienten (Al-Nawas 2002).

Im Gegensatz zur einfachen Zahnextraktion wird die PAP vor Weisheitszahnextraktion (kontaminiertes Gebiet Gr. III) auf der Basis von 12 Studien an über 2 000 Patienten empfohlen (Ren und Malmstrom 2007) . Es bestätigte sich, dass die prolongierte Prophylaxe keinen zusätzlichen Effekt zeigte, wohl aber konnte der negative Effekt einer zu späten, ausschließlich postoperativen Gabe bestätigt werden.

Bei der Insertion dentaler Implantate (sauber-kontaminiertes Gebiet Gr. II) sank die Implantatverlustrate bei PAP in einer Meta-analyse um 1,9 % (Al-Nawas und Stein 2010). Um diesen Effekt zu erreichen, muss jedoch eine hohe Anzahl an Patienten eine Prophylaxe erhalten (Number needed to treat 53). Ein aktueller Cochrane Review zu diesem Thema bewertet den Nutzen einer PAP bei der Implantatinsertion positiv (Esposito et al. 2013) . Unbestritten ist bei komplexen implantologischen Eingriffen, wie z. B. Augmentationen eine PAP sinnvoll.

Auswahl der Antibiotika: Zur PAP empfehlen die meisten Autoren Penicillin V oder Amoxicillin. In Hinblick auf Gewebespiegel scheint Konsens zu bestehen, dass zur Prophylaxe eine etwas höhere Dosierung (z. B. 1-2 g Amoxicillin p. o. als Einmalgabe) sinnvoll erscheint und zwar vor dem Eingriff (Steinberg et al. 2009 ). Daher empfiehlt sich, die PAP bei der Planung ambulanter Eingriffe mit dem Patienten vorzubereiten. Die prolongierte postoperative Gabe hat bei einfachen invasiven Eingriffen keinen Einfluss auf die SSI-Rate. Immunsupprimierte Patienten (z. B. nach Radiatio oder Bisphosphonattherapie) profitzieren hingegen von einer prolongierten Prophylaxe über mehrere Tage (Grötz 2003) .

Bei den meist komplexen OPs im (sauber-)kontaminierten Gebiet wird fast durchgängig die PAP empfohlen, z. B. zur Versorgung frakturierter Gesichtsknochen (Knepil und Loukota 2010) und für die Lappenchirurgie (Amland et al. 1995) . Bei Unterkieferfrakturen wird nicht nur die Einmalgabe, sondern eine eintägige Gabe diskutiert (Andreasen et al. 2006 ); interessanterweise wird das durch Daten der kieferorthopädischen Chirurgie gestützt (Danda et al. 2010 ). Deutlich weniger Daten liegen für die Chirurgie der Lippen-, Kieferund Gaumenspalten vor; dennoch empfehlen die meisten Autoren auch hier zumindest die PAP (Smyth & Knepil 2008) .

Bei komplexen OPs im sauberen Gebiet (Gr. I) wird eine 24 stündige Gabe empfohlen; z. B. für die Neck Dissection (Seven, Sayin und Turgut 2004) . Eine PAP über mehr als 24 Stunden (drei Gaben) ist bei sauber-kontaminierten Operationen (Gr. II), analog zu Daten aus anderen chirurgischen Fächern, ohne messbaren Effekt und sollte daher vermieden werden (Mottini et al. 2014 ).

Gemäß IfSG ( § 23) sind Leiter von Einrichtungen für ambulantes Operieren verpflichtet, NI fortlaufend aufzuzeichnen und zu bewerten. Allerdings bezieht sich der Begriff ambulantes Operieren auf Operationen ( § 115 SGB V) und nicht auf invasive (zahnärztliche) Eingriffe. Grundsätzlich ist die Qualitätssicherung und Überwachung der eigenen Infektionsraten zu fordern, die systematische prospektive Überwachung ist für Eingriffe in der kontaminierten Mundhöhle jedoch nicht praktikabel. Zugleich muss die Resistenzentwicklung von den Verschreibenden kritisch beobachtet und ein wissenschaftlich nicht gesicherter Antibiotikaeinsatz kritisch hinterfragt werden. In allen Empfehlungen stellen Penicilline die zentrale Säule der in der Zahnmedizin verwendeten Substanzen dar. 

Die Verbreitung von MRE wird durch ungezielte Antibiotikagaben in Therapie und Prophylaxe gefördert. Deswegen ist die streng indizierte PAP bei Einhaltung aller hygienischen Maßnahmen eine wichtige Maßnahme zur Minderung der Resistenzentwicklung. Ziel der PAP ist die Vermeidung von SSI, idealerweise ohne wesentliche Beeinträchtigung der Normalflora oder Induktion eines Selektionsdrucks mit der Gefahr der Ausbildung von Antibiotikaresistenzen (Peters 1987) . Die PAP ist kein Ersatz für Hygienemaßnahmen zur Prävention von SSI! Gesicherte Indikationen im HNO-Bereich sind tumorchirurgische Eingriffe mit Eröffnung der Schleimhäute von Mundhöhle/ Pharynx und/oder Larynx (Johnson, Myers und Sigler 1984; Liu, Tung und Chiu 2008) sowie Gesichtsfrakturen, insbesondere komplizierte Unterkieferfrakturen (Bratzler et al. 2013; SIGN 2014) .

Daneben gibt es akzeptierte Indikationen (Einbringen von Implantaten) wie die Kochlearimplantchirurgie.

Für zahlreiche HNO-ärztliche Eingriffe der Ohr-, Nasen-, Nasennebenhöhlenchirurgie ist der Nutzen einer PAP noch ungeklärt! Galt eine > 24 Stunden liegende Nasentamponade als Indikation für eine u. U. mehrtägige (ungezielte) antibiotische "Prophylaxe" (Therapie), zeigen neuere Arbeiten keinen Vorteil (Biswas und Mal 2009 

In der Gynäkologie handelt es sich meist um elektive Eingriffe (Ausnahmen z. B. akuter Unterbauchschmerz, stielgedrehtes Ovar, extrauterine Gravidität; Geburtshilfe: eilige bzw. Notfallsektio).

Neben ambulanter OP-Vorbereitung und möglichst kurzer Krankenhausverweildauer sollten prätherapeutisch vorhandene Infektionen wie Atemwegs-, Harnwegsinfektionen oder Infektionen äußerer oder innerer Genitalorgane saniert werden. Ebenso wichtig sind die internistische Abklärung der Operabilität, die optimale Einstellung eines Diabetes mellitus, die Stabilisierung von Herz-Kreislauf-Parametern sowie der Hämoglobin-und Elektrolytausgleich. Andere Risikofaktoren wie Alter, organspezifische Komorbiditäten, Durchblutungsstörungen, Adipositas oder insbesondere ihre Kombinationen sind u. U. nicht präoperativ optimierbar. Bei vorhandenen und nicht abwendbaren Risikofaktoren (ASA-Kriterien) sollten ggf. konservative Therapieoptionen (z. B. Bestrahlung von Tumoren, primäre Chemo-oder Antihormontherapie) bzw. eine möglichst kurze OP-Zeit mit Einschränkung der Radikalität der OP überdacht werden.

Bei onkochirurgischen, häufig multiviszeralen Operationen (insbesondere Ovarialkarzinom, Darmbeteiligung) erfolgt präoperativ die vollständige Darmentleerung. Bei kleineren abdominalen Eingriffen ist die Säuberung des Enddarms ausreichend (Makroklistier). Vorhandene Piercings sind präoperativ zu entfernen. Rasieren ist nur bei OP-technischer Notwendigkeit unmittelbar präoperativ durchzuführen.

Zur Verringerung von SSI gehört insbesondere bei vaginalen Eingriffen die gründliche Reinigung und Antiseptik der mikrobiell belasteten Anogenitalregion bzw. der Bauch-und Thoraxwand/ Axilla bei abdominalen und mammachirurgischen Eingriffen. Hierbei ist insbesondere auf die ausreichende Antiseptik von Umbilikalregion, Mamille und Submammar-/Axillarfalte zu achten. 

Bei präpartalem vaginalem Nachweis von Streptokokken der Sero gruppe B (GBS) sollte prophylaktisch 4-stündlich ab Geburtsbeginn Penicillin (2. Wahl: Ampicillin) i. v. verabreicht werden (bei Penicillinallergie z. B. Clindamycin) (DGGH 2006) . Auch bei drohender Frühgeburt und fehlender GBS-Testung wird eine prophylaktische Antibiotikagabe empfohlen. Die Effektivität der GBS-Prophylaxe ist eingeschränkt, wenn sie weniger als 4 h vor der Geburt begonnen wurde.

Die Infektion des Neugeborenen kann eine schwere Allgemeininfektion mit Pneumonie und Schocksymptomatik bzw. Neugeborenensepsis zur Folge haben, wobei mit neurologischen Langzeitschäden und einer Letalität von 4 % zu rechnen ist. Ein GBS-Screening ist daher in der Schwangerschaft empfehlenswert.

Bei HIV1Infektion der werdenden Mutter beträgt die Transmissionsrate bis zu 40 %. Das Risiko kann durch Senkung der Viruslast durch antiretrovirale Medikation, ggf. primäre Sectio, antiretrovirale PEP des Neugeborenen (oral Zidovudin bis zu 6 Wochen) und Stillverzicht auf < 2 % gesenkt werden. Daher sollte jeder Schwangeren ein HIV-Such-und ggf. HIV-Bestätigungstest empfohlen werden.

Die Übertragung von HBV einer akut oder chronisch infizierten Schwangeren erfolgt, abhängig von der Höhe der Viruslast, im letzten Schwangerschaftsdrittel (5-12 %) bzw. während der Geburt (80 %) bzw. während des Stillens (5 %). Die peripartale Infektion der Kindes verläuft oft asymptomatisch und geht in den meisten Fällen in einen chronischen HBV-Trägerstatus über (bis 90 %); 25 % der Kinder sterben an den Folgen (Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom) (Lam, Gotsch und Langan 2010) .

Die HBs-Antigen-(Mutterschaftsrichtlinien) bzw. Antikörperbestimmung und weitere Antigensuche im letzten Schwangerschaftsdrittel ermöglichen die Planung der primären Sectio, eine frühzeitige aktive und passive Immunisierung des Neugeborenen (Senkung des Infektionsrisikos um 95 % bei Impfung innerhalb von 12 h post partum). Aktiv und passiv immunisierte Neugeborene dürfen gestillt werden.

Die Mutter-Kind-Transmissionsrate von HCV (Prävalenz < 1 %) ist gering (1-6 %) und durch Sektio oder Stillverzicht nicht weiter absenkbar (DGVS 2015) . Ein Screening bei Abwesenheit von Koinfektionen oder speziellen mütterlichen Risikofaktoren wird in der Schwangerschaft wegen fehlender suffizienter medikamentöser Therapie nicht empfohlen.

Gesicherte Risikofaktoren für Frühgeburten und Spätaborte sind bakterielle Vaginose, aszendierende oder maternale Infektionen (Leitich und Kiss 2007 (Aus et al. 2005) . Vorübergehende Nebenwirkungen wie örtlicher Schmerz, Hämaturie, Hämospermie, Dysurie und rektale Blutung werden häufig berichtet (Crundwell, Cooke und Wallace 1999; Djavan et al. 2001; Loeb et al. 2013) . Eine Bakteriurie findet sich bei 20 %-53 %, eine transiente Bakteriämie bei bis zu 73 % der Patienten (Lindert, Kabalin und Terris. 2000; Thompson et al. 1980) . Fieber in Verbindung mit urogenitalen Symptomen werden bei 3 %-10 % und eine postinterventionelle Sepsis bei bis zu 5 % der Patienten beschrieben (Crawford et al. 1982; Enlund und Varenhorst 1997; Lindert, Kabalin und Terris 2000; Thompson et al. 1980) .

Die alleinige rektale Instillation von PVP-Iod zeigte in einer prospektiv randomisierten Studie an 865 Männern nach TRPB eine nichtsignifikante (wenn auch 42-prozentige) Reduktion von infektiösen Komplikationen gegenüber der unbehandelten Gruppe (Abughosh et al. 2013) . Eine grundsätzlich andere Strategie wäre der Ersatz der Ultraschall-gesteuerten TRBP durch eine perineale Prostatabiopsie (Wagenlehner et al. 2013) , wobei sich auch hier die Frage einer PAP zur Vermeidung von Wundinfektionen stellte.

Durch die PAP kann die Inzidenz postinterventioneller infektiöser Komplikationen nach TRPB verringert werden (Aron, Rajeev und Gupta 2000; Aus et al. 1996; Crawford et al. 1982; Isen et al. 1999; Kapoor et al. 1998 ; Zani, Clark und Rodriguez Netto 2011), weshalb die perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP) bei der transrektalen Prostatabiopsie als Standardvorgehen angesehen werden kann, sofern bestimmte Voraussetzungen eingehalten werden.

Zeitpunkt, Dauer und Applikationsform der PAP sind umstritten. Eine Metaanalyse der PAP bei TRPB ergab, dass eine verlängerte Prophylaxe nicht wirksamer als die präinterventionelle Einmalgabe ist (Zani, Clark und Rodriguez Netto 2011) ; dies wurde auch durch eine später publizierte Literaturauswertung bestätigt (Loeb et al. 2013) . Unter welchen Umständen eine Einmalgabe erfolgreich bzw. nicht indiziert ist, wurde am besten in einer schwedischen Studie (Lindstedt et al. 2006 ) mit 1 322 Prostatabiopsien mit oraler Einmalgabe von hochdosiertem Ciprofloxacin (750 mg) innerhalb 2 h vor dem Eingriff untersucht. Mit dieser Dosierung können ausreichend hohe Urin-und Prostatagewebekonzentrationen bis zu 48 h aufrecht erhalten werden (Naber, Adam und Kees 1987; Naber 2008; Wagenlehner und Naber 2003) und in der genannten Studie (Lindstedt et al. 2006 ) lag die postinterventionelle Infektionsrate bei etwa 1 %, was im Literaturvergleich niedrig ist (Aron, Rajeev und Gupta 2000; Aus et al. 1996; Crawford et al. 1982; Djavan et al. 2001; Enlund und Varenhorst 1997; Isen et al. 1999; Kapoor et al. 1998; Raaijmakers et al. 2002) .

Für die präoperative Einmalgabe kommen nur Patienten infrage, bei denen zuvor eine Harnwegsinfektion (HWI) und eine asymptomatische Bakteriurie ausgeschlossen wurden und ferner keine der folgenden Risikofaktoren vorliegen:

• Dauerkatheter wegen Harnverhalt, • rezidivierende HWI, Prostatitis oder andere fieberhafte Genitalinfektion in der Anamnese, • Immunsuppression.

Zum Ausschluss einer HWI/Bakteriurie sollte innerhalb einer Woche vor dem Eingriff eine Urinkultur aus Mittelstrahlurin durchgeführt werden. Als Surrogatparameter kann alternativ auch ein Urinstatus mit negativer Leukozytenesterase und negativem Nitrit im Streifentest genutzt werden. Nur 12 (0,9 %) der auf diese Weise voruntersuchten Patienten entwickelte nach der TRPB eine fieberhafte urogenitale Infektion; davon mussten 5 wegen einer schwerer Infektion hospitalisiert werden. Die Sepsisrate lag bei 0,17 %. Bei den 12 Patienten, bei denen entweder eine Bakteriurie übersehen wurde oder sich trotz negativem Urinstatus eine Bakteriurie fand, entwickelte sich bei 5 eine postinterventionelle symptomatische HWI, davon in 3 Fällen mit Sepsis. Diese Rate ist deutlich höher als bei Patienten mit sterilem Urin, weshalb auch die asymptomatische Bakteriurie als Risikofaktor angesehen wird. Die Infektionsrate lag in etwa gleicher Größenordnung wie bei transurethraler Resektion der Prostata (TURP) bei Patienten mit Bakteriurie (Grabe und Hellsten 1989) . Allerdings hätten von den 12 Patienten 8 aufgrund von Risikofaktoren von der Antibiotika-Einmalgabe ausgeschlossen werden müssen. Die Studie zeigt an einem großen Patientenkollektiv, dass eine perioperative Antibiotika-Einmalgabe auch bei der TRPB ausreichend ist, wenn zuvor eine Bakteriurie durch Urinkultur (oder zumindest durch einen negativen Streifentest) weitgehend ausgeschlossen werden kann und keiner der genannten Risikofaktoren vorliegt. Auf die zusätzliche Gabe eines gegen Anaerobier-wirksamen Antibiotikums wurde in der Studie bewusst verzich-tet, obwohl in sehr seltenen Fällen auch eine postinterventionelle Infektion mit Anaerobiern beschrieben worden ist (Miura et al. 2008 ).

Die meisten Untersuchungen zur Wirksamkeit der PAP bei TRPB wurden mit Fluorchinolonen (FCH) zu einer Zeit durchgeführt, als die Prävalenz der FCH-Resistenz niedriger als heute war (Zani, Clark und Rodriguez Netto 2011) . Die Antibiotikaauswahl ist heute nicht mehr so leicht, da auch in Deutschland bei gramnegativen Erregern urogenitaler Infektionen eine zunehmende Resistenzentwicklung gegen FCH zu beobachten ist (Kresken, Hafner und Körber-Irrgang 2013) . Insofern erscheinen zuletzt häufiger Berichte über Patienten, die nach Prophylaxe mit einem FCH eine schwere postinterventionelle Infektion bis hin zur Sepsis verursacht durch einen FCH-resistenten Erreger (meist E. coli) erlitten haben (Feliciano et al. 2008; Miura et al. 2008; Nam et al. 2013; Shigehara et al. 2008; Tal et al. 2003; Wagenlehner et al. 2013; Young, Liss und Szabo 2009) . Die gastrointestinale Kolonisation mit FCH-resistenten E. coli prädisponiert für eine solche Komplikation (Roberts et al. 2014 ). Da die Prostatabiopsie in der Regel transrektal erfolgt, genügt es nicht, lediglich durch eine Urinkultur das Vorhandensein FCH-resistenter Erreger in den Harnwegen auszuschließen. Ein zusätzlicher Analabstrich ist hier wahrscheinlich von Nutzen, wird jedoch bisher nicht regelmäßig durchgeführt (Roberts et al. 2014; Taylor et al. 2012) .

Bereits die prophylaktische Einmalgabe eines FCH kann die Rate FCH-resistenter E. coli in der Fäkalflora deutlich erhöhen (Wagenlehner et al. 2005 ) (Medikamentenanamnese!). Eine US-amerikanische Untersuchung von 865 Patienten vor TRPB, bei denen ein Rektalabstrich auf Selektivagar mit einer Ciprofloxacin-Konzentration von 1 mg/l eingesetzt wurde, fand bei 19 % der Patienten Ciprofloxacin-resistente coliforme Bakterien (81 % E. coli) (Taylor et al. 2013) . Risikofaktoren für diesen Nachweis waren Herzklappenersatz und die Einnahme von Ciprofloxacin innerhalb der letzten drei Monate. In der gesamten Kohorte erlitten 31 (3,6 %) der Patienten infektiöse Komplikationen nach TRPB, bei 15 (48 %) durch Fluorchinolon-resistente coliforme Bakterien. Die Inzidenz von Infektionen in der Gruppe mit präinterventionellem Nachweis FCH-resistenter E. coli lag bei 9 % (Taylor et al. 2012 ).

Diese Daten zur PAP bei TRPB sprechen eindeutig dafür, bei Patienten mit Risikofaktoren Fluorchinolone nur noch einzusetzen, wenn durch einen negativen Rektalabstrich eine fäkale Kolonisation mit Fluorchinolon-resistenten coliformen Bakterien ausgeschlossen wurde (Wagenlehner et al. 2014 ).

Leider sind andere Antibiotika in diesem Kontext bisher nicht gut untersucht. Zwar zeigte eine 2005 publizierte PAP-Studie für Cotrimoxazol ähnlich gute Ergebnisse wie für Levofloxacin (Wagenlehner et al. 2005) , in den meisten Erhebungen (z. B. zur Zystitis) liegt 2 jedoch heute der Anteil Cotrimoxazol-resistenter E. coli über 20 % (Naber et al. 2008 ). Infrage kämen demnach z. B. Cephalosporine der 3. Generation, z. B. Ceftriaxon 1-2 g, oder Piperacillin in Kombination mit Tazobactam (Einzeldosis 4 g/0,5 g); beide währen jedoch gegen einen ESBL-bildendes Isolat nicht bzw. nicht sicher wirksam (Ozden et al. 2009 ).

Zu oralen Betalaktamantibiotika fehlen entsprechende Studien. Die Einmalgabe eines Aminoglykosids (nur parenteral, z. B. Amikacin) wurde ebenfalls bisher nicht an einem ausreichend großen Patientenkollektiv untersucht, Gentamicin war oral verabreichtem Ciprofloxacin unterlegen (Roach et al. 1991) .

Auch oral verabreichtes Fosfomycin (als Fosfomycin-Trometamol; FT) wurde zur PAP bei TURP angewendet (di Silverio, Ferrone und Carati 1990; Periti et al. 1987) . Fosfomycin hat den Vorteil, dass FCH-resistente, ESBL-bildende E. coli nicht gleichermaßen häufig auch gegen Fosfomycin resistent sind (keine Parallelresistenz) (Akyar 2000) . In einer retrospektiven Auswertung des klinischen Verlaufs bei 620 Patienten erhielten 104 Patienten 3 g FT, 110

Patienten 500 mg Levofloxacin (Einmalgabe) und 406 Patienten 2 × 500 mg/d Ciprofloxacin mit Beginn vor dem Eingriff über 5 d (Ongün, Aslan und Avkan-Oguz 2012). Insgesamt entwickelten 19 (3 %) Patienten eine fieberhafte HWI (3,4 % nach Ciprofloxacin, 3,6 % nach Levofloxacin und 0,9 % nach FT; Unterschiede nicht signifikant). Ausreichend abgesichert ist FT zur perioperativen Prophylaxe bei TRPB damit nicht.

Falls trotz Antibiotikaprophylaxe eine schwere Infektion auftritt, was nie vollständig zu vermeiden ist, muss in etwa 50 % der Fälle (Feliciano et al. 2008 ) mit einem Erreger gerechnet werden, der gegen das zur Prophylaxe verwendete Antibiotikum resistent ist. Vor Einleitung der empirischen Therapie sollte eine Urinkultur und -bei Sepsiszeichen -auch mindestens eine Blutkultur angelegt werden. Empirisch sollte dann ein Breitspektrumantibiotikum mit guter Wirksamkeit gegen Enterobacteriaceae aus einer anderen Klasse (im Vergleich zur PAP) zur Anwendung kommen. Infrage kommt bei schweren Infektionen z. B. Piperacillin-Tazobactam, ggf. auch in Kombination mit Amikacin bis ein Erreger (und dessen in vitro Empfindlichkeit) bekannt ist. Besteht aufgrund der individuellen Anamnese oder der örtlichen Resistenzsituation der Verdacht auf eine Infektion durch einen ESBL-bildendenden Erreger ist (empirisch) ein Carbapenem das Mittel der ersten Wahl.

Jörg Ringel und Markus M. Lerch Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe in der Gastroenterologie beziehen sich im Wesentlichen auf endoskopische Eingriffe. Dabei steht nicht mehr nur die Endokarditisprophylaxe im Vordergrund, sondern sollen insgesamt interventionsspezifische Infektionsrisiken minimiert werden. Daneben gibt es Leitlinien bzw. Studiendaten, die eine Antibiotikaprophylaxe bei Leberzirrhosepatienten und bei Patienten mit Pankreaspseudozysten in bestimmten Situationen und vor bestimmten Eingriffen empfehlen.

Es besteht keine generelle Indikation zur Endokarditisprophylaxe vor endoskopischen Eingriffen. Bei spezifischen Patientengruppen mit besonderem Risiko für eine Endokarditis ist im Rahmen unterschiedlicher endoskopischer Prozeduren eine Antibiotikaprophylaxe indiziert (› Tab. 2.36 (Allison et al. 2009; Rosien 2011) . Hochrisikopatienten, die in der Vergangenheit eine Antibiotikaprophylaxe gut vertragen haben, sollten über die neuen Empfehlungen informiert werden und können in Absprache mit dem behandelnden Arzt weiterhin eine Prophylaxe erhalten (Rosien 2011) . Unabhängig von der Endokarditisprävention gibt es für einzelne endoskopische Untersuchungsprozeduren in den Leitlinien Empfehlungen zur prophylaktischen Antibiotikagabe (› Tab. 2.36 ). Das betrifft im Rahmen einer Endoskopischen Retrograden Cholangiopankreatikoskopie (ERCP) Patienten mit Cholangitis, Patienten, bei denen keine vollständige biliäre Drainage erreichbar ist (z. B. bei primär sklerosierender Cholangitis oder Gallenwegneoplasie), sowie Patienten bei Z. n. Lebertransplantation oder bei denen mit dem Gallengangsystem kommunizierende Pankreas-oder Pseudozysten bestehen (Allison et al. 2009 , Rosien 2011 . Bei schwerer Neutropenie (< 0,5 × 10 9 /L) und/oder fortgeschrittenen hämatologischen Neoplasien wird bei Untersuchungen mit erhöhtem Bakteriämierisiko wie z. B. Dilatationsbehandlung und Sklerosierung eine Antibiotikagabe empfohlen (Allison et al. 2011 Trotz teilweise widersprüchlicher Daten empfehlen die internationalen Leitlinien vor der Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) unabhängig von der Methode die Einmalgabe eines Antibiotikums (Fadendurchzugmethode oder Direktpunktion) (Allison et al. 2009; Rosien 2011) .

Bei Leberzirrhosepatienten mit überwundener spontanbakteriel ler Peritonitis (SBP) oder mit akuter gastrointestinaler Blutung besteht die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe. Aufgrund zunehmender Resistenzentwicklung sollten bestimmte Risikokonstellationen beachtet werden.

Bei Patienten mit Leberzirrhose treten gehäuft bakterielle Infektionen auf. Sie können zu schwerwiegenden Beeinträchtigungen der kardiopulmonalen, hepatischen und renalen Funktion führen. Die SBP stellt eine dieser schwerwiegenden Komplikationen dar und ist mit deutlich erhöhter Letalität assoziiert (Alaniz und Regal 2009; Chavez-Tapia et al. 2009; Terg et al. 2008 (Lee et al. 2009; Terg et al. 2008 ). Unter konsequenter Diagnostik und sofortiger Antibiotikatherapie konnte die Letalität in den letzten 20 Jahren von etwa 80 % auf 50-30 % gesenkt werden.

Die Entscheidung darüber, welches Antibiotikaregime empirisch bzw. kalkuliert eingesetzt werden soll, hängt davon ab, ob die Infektion ambulant oder nosokomial erworben wurde (Gerbes 2011).

Das Rezidivrisiko liegt ersten Jahr nach erfolgreicher Behandlung der SBP bei etwa 70 % (Alaniz und Regal 2009; Chavez-Tapia et al. 2009 ). Deshalb wird in den Leitlinien eine prophylaktische Antibiotikagabe mit Norfloxacin 400 mg/d empfohlen. Diese soll bis zur vollständigen Aszitesrückbildung, bis zu einer Lebertransplantation oder -wenn keines der beiden Ziele erreicht wird -lebenslang durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang haben Studien eine zunehmende Resistenzentwicklung nachgewiesen, weshalb in der derzeit gültigen Aszitesleitlinie eine zeitliche Begrenzung empfohlen wird (Gerbes 2011). Eine nur einmal wöchentliche Gabe hat sich als insuffizient herausgestellt (Alaniz und Regal 2009) . Eine aktuelle Studie konnte keinen Vorteil hinsichtlich des Auftretens einer SBP bei einer prophylaktischen Gabe von Rifaximin bei hospitalisierten Patienten nachweisen (Lutz 2014) Eine erniedrigte Aszitesproteinkonzentration (< 1,5 g/dl) wurde als Risikofaktor für eine SBP ermittelt. Deshalb untersuchten Terg et al. (2008) die primärprophylaktische Gabe von Ciprofloxacin 500 mg/d bei Patienten mit erniedrigter Aszitesproteinkonzentration, was zu einer reduzierten SPB-Rate und einer verringerten Mor-2 talität in den folgenden 12-Monaten führte (Alaniz und Regal 2009; Terg et al. 2008 ). Entsprechend der gültigen DGVS-Leitlinie kann in diesem Fall eine primäre Antibiotikaprophylaxe durchgeführt werden. Auch bei Hochrisikopatienten mit zusätzlicher schwerer Leberinsuffizienz (CHILD-Pugh Score > 9) und Niereninsuffizienz (Serumkreatinin > 1,2 mg/dl; Harnstoff > 25 mg/dl oder Natrium < 130 mEq/l) besteht die Empfehlung zur primären Antibiotikaprophylaxe (Gerbes 2011; Runyon 2013; › Tab. 2.37) .

Patienten mit Leberzirrhose, die aufgrund gastrointestinaler Blutung stationär aufgenommen werden, stellen eine weitere Gruppe für eine Antibiotikaprophylaxe dar. Studien haben eine um bis zu 45 % erhöhte Infektionsinzidenz sowie ein deutlich erhöhtes Rezidivblutungsrisiko gezeigt. Deshalb ist die sofortige Antibiotikagabe (noch vor der endoskopischen Diagnostik) mit einem Fluorchinolon oder einem Cephalosporin der dritten Generation für 7 d indiziert (Alaniz 2009; Allison et al. 2009 ; Gerbes 2011; Rosien 2011). 2.10.11 Antibiotikaprophylaxe in der Hämatologie/Onkologie (Erwachsene)

Hämatologisch-onkologische Patienten können ein erhöhtes bis sehr hohes Risiko für bakterielle Infektionen haben, verursacht durch die Erkrankung selbst und/oder als Nebenwirkung der antineoplastischen Therapie (Donnelly, Blijlevens und van der Velden 2014; KRINKO 2010; Wilson 2014) (› Tab. 2.38) .

Der wichtigste Risikofaktor für die Akquisition bakterieller Infektionen bei hämatologisch-onkologischen Patienten ist die Chemotherapie-assoziierte Neutropenie (Granulozytopenie). Wenn eine absolute Neutrophilenzahl von < 500/µl oder von < 1 000/µl mit innerhalb von 2 d zu erwartendem Abfall auf < 500/µl vorliegt, kann anhand der zu erwartenden Dauer der Neutropenie eine Risikoklassifikation vorgenommen werden (› Tab. 2.39) .

Die Gefahr von Infektionen ist noch höher, wenn praktisch keine Granulozyten (Granulozyten < 100 µl) mehr nachweisbar sind (Freifeld et al. 2011 ). Eine noch übersichtlichere Einteilung unterscheidet zwischen einer Dauer der Granulozytopenie von ≤ oder > 7 Tagen (Neumann et al. 2013 Die mediane Dauer der Granulozytopenie ist bei Patienten nach Hochdosistherapie und autologer Stammzelltransplantation deutlich kürzer als bei allogener Transplantation. Eine Antibiotikaprophylaxe wird in den jeweiligen Behandlungsprotokollen jedoch meist ebenso empfohlen wie die Gabe von Granulozyten-stimulierendem Faktor (G-CSF) zur Verkürzung der Granulozytopenie (Kiefer et al. 2006; Montemurro et al. 2007 ).

Standard ist die Gabe systemisch wirksamer Fluorchinolone (FCH; Ciprofloxacin, Levofloxacin). Alternativ kann Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMZ, Cotrimoxazol) eingesetzt werden. Bei Trimethoprim-Sulfamethoxazol müssen resistente E. coli, die unzureichende Pseudomonas-Wirksamkeit, die schlechtere Verträglichkeit (gastrointestinal, Haut) und die verlängerte Granulozytopeniedauer bei prolongierter täglicher Einnahme bedacht werden.

Die orale Gabe nicht resorbierbarer Antibiotika (Aminoglykoside und/oder Polymyxin) ist in diesem klinischen Kontext inzwischen obsolet.

Zur Antibiotikaprophylaxe bei neutropenischen Patienten gibt es umfangreiche Studien und Metaanalysen sowie Leitlinien der Fachgesellschaften (Krüger et al. 2005; Neumann et al. 2013 (Imran et al. 2008; Neumann et al. 2014) Die prophylaktische Antibiotikagabe ist mit einem nicht signifikant erhöhten Auftreten von Nebenwirkungen assoziiert, im Ein-zelfall (sehr selten!) können Fluorchinolone jedoch auch schwere unerwünschte Ereignisse auslösen (z. B. Lebertoxizität, Neurotoxizität, Achillessehnen-Ruptur). Ungünstige Interaktionen mit der Chemotherapie sind möglich (z. B. Hepatotoxizität; Alshammari et al. 2014 

Gegenwärtig gibt es keinen vollständigen internationalen Konsensus zum Einsatz von Antibiotika zur Prophylaxe bakterieller Infektionen bei Patienten mit Chemotherapie-bedingter Neutropenie, es liegen jedoch Leitlinien der Fachgesellschaft hierzu vor (Krüger et al. 2005; Neumann et al. 2013) . Die Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (AGIHO) empfiehlt bei Hochrisikopatienten (› Tab. 2.40 ) und bei Patienten unter allogener Stammzelltransplantation die Gabe von FCH (Krüger et al. 2005; Neumann et al. 2013) . Alternativ kann bei Unverträglichkeit Cotrimoxazol (TMP-SMZ) gegeben werden. Die FCH-Prophylaxe ist aber überlegen und sollte bevorzugt werden (Cruciani et al. 1996; Engels, Lau und Barza 1998; Gafter-Gvili et al. 2012; Neumann et al. 2013) .

Bei Patienten, die analog eines Studienprotokolls behandelt werden, empfiehlt sich die Anlehnung an das Protokoll, wobei kritische Rückmeldungen von klinischen Infektiologen an die jeweilige Studienleitungen sicher erwünscht sind. Die antibakterielle Prophylaxe wird entweder nach granulozytärer Regeneration oder mit Beginn einer Antibiotikatherapie, z. B. bei Fieber unbekannter Ursache, beendet (Krüger et al. 2010; Link et al. 2003 ).

Die Kombination der FCH-Prophylaxe mit Präparaten die eine bessere Wirksamkeit gegen grampositive Infektionserreger aufweisen, wird nicht empfohlen (Freifeld et al. 2011; Neumann et al. 2013) .

Zwei Sonderfälle der antibakteriellen Prophylaxe betreffen Patienten nach allogener Stammzelltransplantation:

• Die prophylaktische Gabe von Metronidazol bis zum Tag +30 nach Transplantation wird in einigen Zentren zur Prophylaxe einer Graft-versus-Host-Erkrankung durchgeführt (Beelen et al. 1999 ).

• Patienten mit chronischer GVHD und zusätzlicher Immunsuppression sind auch besonders anfällig für Infektionen mit grampositiven, bekapselten Bakterien (Atkinson et al. 1979; Ochs et al. 1995) . Daher kann nach individualmedizinischer Abwägung auch hier eine Antibiotikaprophylaxe (z. B. mit Penicillin) indiziert sein (Krüger et al. 2005) . Randomisierte Studien liegen für diese Indikation jedoch nicht vor.

Ein weiterer Ansatz zur Reduktion von Infektionen im Verlauf der Chemotherapie-induzierten Granulozytopenie ist die Verkürzung der Granulozytopenie-Dauer den Einsatz hämatopoetischer Wachstumsfaktoren. Die aktuelle Empfehlung der Expertengruppe der AGIHO (Vehrenschild et al. 2014 ) sieht den Einsatz von G-CSF bereits oberhalb eines Fieberrisikos (während der Granulozytopenie) von 20 % vor, wobei ein so breiter Einsatz von G-CSF sicher nicht von allen Onkologen befürwortet wird. Aussagekräftige Studien, die eine FCH Prophylaxe mit der Gabe von G-CSF vergleichen, liegen nicht vor.

Vor mehr als 25 Jahren haben Stoutenbeek et al. (1983) die SDD als eine Methode zur Prävention nosokomialer Infektionen in die Intensivmedizin eingeführt.

Nosokomiale (beatmungsassoziierte) Pneumonien (VAP) sind in bestimmten Hochrisikogruppen häufige und potenziell lebensbe-drohliche Komplikationen und können zur Quelle einer sekundären Bakteriämie/Sepsis werden (› Kap. 4.5 

Das Prinzip der klassischen SDD ist die Applikation von nichtresorbierbaren Antibiotika und Antimykotika in den oberen Gastrointestinaltrakt. Dadurch wird eine lokale, selektive Wirkung gegen potenziell pathogene Mikroorganismen ohne Beeinflussung der anaeroben Darmflora erreicht.

Die These, die dem Verfahren zugrunde liegt, ist, dass durch die SDD die Kolonisationsresistenz gestärkt wird. Der Begriff der Kolonisationsresistenz geht auf van der Waaij zurück und meint, dass verschiedene Faktoren von Seiten des Wirts und der Darmflora die Kolonisation durch potenziell pathogene Mikroorganismen verhindern. Demnach könnten durch den Einsatz selektiv wirksamer Antibiotika die physiologische Flora geschont und gleichzeitig potenziell pathogene Mikroorganismen eliminiert werden. Dieses Vorgehen führt nach van der Waaij (1983) zur geringeren Ausbreitung (multi) resistenter, potenziell pathogener Mikroorganismen und zur Infektionsprophylaxe bei Patienten mit beeinträchtigter Immun abwehr (van der Waaij, Berghuis-de Vries und Lekkerkerk 1971).

Nach einer Vielzahl tierexperimenteller Untersuchungen fand die SDD zunächst bei onkologischen Patienten mit Granulozytopenie Anwendung. Entscheidende klinische Verbreitung erlangte das Verfahren seit Mitte der 1980er-Jahre bei beatmeten Intensivpatienten. Zum Thema SDD bzw. selektive orale Dekontamination (SOD) existieren nunmehr mehr als 50 randomisierte klinische Studien und mehr als 10 Metaanalysen.

Um die primär endogenen Infektionen in der Prophylaxe mit zu erfassen, beinhaltet die SDD neben der topischen Gabe von Tobramycin, Colistin und Amphotericin B auch die i. v. Applikation von Cefotaxim über die ersten 4 Behandlungstage.

Medikamente und Indikationen für eine Antibiotikaprophylaxe bei Neutropenie (Krüger et al . 2005 (Marshall et al. 1993 ).

In der Annahme, dass beim Intensivpatienten durch reduzierte enterale Ernährung, Subileus und eine Vielzahl anderer Faktoren die Translokation von Endotoxin und Bakterien aus den Gastrointestinaltrakt gesteigert ist, messen viele Autoren der enteralen Komponente der SDD besondere Bedeutung bei. Zusätzlich werden die Substanzen bei der klassischen SDD den beatmeten Patienten als Paste oral in die Wangentaschen appliziert. Dabei soll im Falle einer stillen Aspiration erregerhaltigen Materials an der Blockung des Tubus vorbei die Erregerlast als wesentlicher Faktor der Entstehung der beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP, › Kap. 5.9) reduziert werden.

In der klinischen Routine der Intensivmedizin gibt es eine Vielzahl von Varianten der SDD, wobei die alleinige selektive orale Dekontamination (SOD) die am häufigsten untersuchte ist (Dombrowski et al. 2013) . Ihr Ziel ist die Reduktion der Häufigkeit der VAP und die Reduktion der Erregertransmission von Patient zu Patient aus dem Oropharynx.

Die SDD ist wahrscheinlich die am besten untersuchte medikamentöse Strategie zur Infektionsprophylaxe.

Obwohl in einer Vielzahl von Studien die Wirksamkeit von SOD und SDD bei verschiedenen beatmeten Patientengruppen nachgewiesen wurde, wird das Verfahren bisher kaum in entsprechenden Leitlinien empfohlen. Grund ist nach Ansicht der Autoren der Leitlinien neben der weiterhin unsicheren Studienlage für einzelne Erkrankungen, z. B. der Sepsis, die potenzielle Gefahr der Selektion von MRE (Dellinger et al. 2008; Guideline 2005; KRINKO 2013) . Ebenso argumentieren die praktisch tätigen Intensivmediziner. Bei einer Umfrage auf englischen Intensivstationen gaben 95 % der Befragten an, wegen der unzureichenden Evidenz und der Gefahr der Resistenzentwicklung auf die SDD zu verzichten (Bastin und Ryanna 2009) .

Inzwischen konnte in prospektiven RCT gezeigt werden, dass durch SDD die Sterblichkeit beatmeter Intensivpatienten reduziert wird. Bei 546 chirurgischen und Traumapatienten zeigten sich in der SDD-Gruppe weniger Infektionen, weniger Organversagen und bei Patienten mit APACHE-II-Score von 20-29 bei Aufnahme auf die Intensivstation eine niedrigere Sterblichkeit. Surveillancekulturen erbrachten keinen Hinweis auf höhere Resistenzraten in der SDD-Gruppe, was in Übereinstimmung zu Langzeitbeobachtungen mit SDD bei beatmeten Patienten steht (Dannemann et al. 2013; Leone et al. 2003 , de Jonge 2005 , Heininger et al. 2006 ). Abweichend von den meisten SDD-Studien erfolgten die systemische Antibiotikaprophylaxe über 4 d mit Ciprofloxacin und die topische Therapie mit Gentamicin und Polymyxin ohne ein Antimykotikum (Krueger et al. 2002) . In einer weiteren Studie bei 934 chirurgischen und internistischen Intensivpatienten zeigte sich eine signifikant geringere Intensiv-und Krankenhaussterblichkeit unter SDD. Die Randomisierung erfolgte stationsbezogen, um Effekte durch geringere Erregertransmissionsraten zwischen den SDD-und Kontrollpatienten zu minimieren (de Jonge et al. 2003) . Ein ähnliches, allerdings multizentrisches Studiendesign an über 6 000 Patienten untersuchte zusätzlich die Wirksamkeit alleiniger SOD ohne systemische Antibiotikaprophylaxe. Weder die SDD noch die SOD zeigten in der Studie einen Überlebensvorteil. In dieser Studie hatten jedoch beide Behandlungsgruppen ein primär höheres Sterberisiko (höheres Alter, höherer APACHE-II-Score). Die logistische Regressionsanalyse erbrachte einen signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten der SDD-Gruppe (de Smet et al. 2009 ). Eine Metaanalyse mit Einschluss von > 8 000 Intensivpatienten zeigte, dass mit SDD die Rate gramnegativer Bakteriämien und die Sterblichkeit reduziert werden können. Am deutlichsten ist der Effekt bei der klassischen SDD. Die Autoren kommen auf eine Number Needed to Treat (NNT) von 22 für einen geretteten Patienten (Silvestri et al. 2007 ). In einer weiteren Metaanalyse zum Nutzen des kompletten Regimes der SDD, das neben der Antibiotikaprophylaxe ein effektives Hygieneregime und Surveillancekulturen von Rachen und Stuhl beinhaltete, ergaben sich bei der Analyse von 21 RCTs eine signifikante Reduktion der Mortalität und eine NNT von 18 (Silvestri et al. 2009 

Historie Bereits in der Bibel wird die Absonderung von Kranken mit Isolierung für 7 d bei weißen Hautflecken erwähnt (Leviticus 13:4). Später wurde in Anlehnung an die christliche Fastenzeit von 40 d (= quarantina di giorni), eine Absonderung über diesen "reinigenden" Zeitraum ("Quarantenne") durchgeführt. So war eine der Schutzmaßnahmen der Republik Venedig das Festhalten von eintreffenden Schiffen für 40 d an der Isola Lazaretto nuovo (Isolation), um sicher zu stellen, dass keine Krankheiten in den Lagunenstaat eingeschleppt werden. Das erfolgte jedoch alles ohne Kenntnis der hygienischen Grundlagen von Infektionserkrankungen. Die Pest im Mittelalter ist ein Beispiel für eine erfolgreiche empirische Isolierung ohne wissenschaftliche Grundlage. Selbst in der Gegenwart unterscheiden sich die Reaktionen der Bevölkerung und auch der Krankenhausmitarbeiter kaum von denen früherer Generationen. Nach dem ersten Ausbruch der sog. Schweinegrippe flohen Tausende von Mexikanern in die USA. HIV-infizierte Mitmenschen wurden in den Anfängen der AIDS-Pandemie sozial isoliert.

Die Bemühungen Anfang des 20. Jahrhunderts, die Ausbreitung der Tbc zu reduzieren, sind ein weiteres Beispiel empirischer Infektionsmedizin: Die meisten Sanatorien liegen in den Bergen mit einer starken, für Mykobakterien letalen UV-Strahlung. Viele Erkenntnisse gingen mangels Dokumentation verloren und mussten z. B. im Rahmen der Tuberkulose-Epidemien in den USA teilweise neu erarbeitet werden. 1877 sind aus den USA die ersten medizinischen Dokumente zur Isolierung von Patienten erschienen (Garner 1996) . Krankenhäusern wurde empfohlen, Patienten mit Infektionskrankheiten in getrennten Gebäuden (sog. Pavillonbauweise) zu hospitalisieren. Noch heute finden sich Beispiele der Pavillonbauweise aus jener Zeit, z. B. ein Teil der Charité in Berlin oder viele in der Gründerzeit (1849-1873) erbaute Krankenhäuser in Wien.

Wissenschaftliche Grundlagen der Isolierung sind ein junges primär aus der Pflege hervorgegangenes Gebiet. Dabei wurde viel an Fachwissen eingebracht, das nicht aus randomisierten Studien, sondern aus Analysen der täglichen Praxis resultierte. Das erste auf Erkenntnisbasis von bakteriellen Erkrankungen konzipierte Isolierungsmodell wurde 1910 publiziert. Danach mussten sich Mitarbeiter die Hände nach Patientenkontakt desinfizierend waschen sowie Gegenstände und Apparate desinfizieren, bevor sie aus dem Bereich des infizierten Patienten entfernt wurden. Hierfür wurde erstmals der Begriff "barrier nursing" verwendet.

Mit der Einführung der Sulfonamide und Antibiotika wurden bakterielle Infektionskrankheiten erstmals kausal behandelbar. Diese Entwicklung führte in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts in den USA und vielen europäischen Ländern zur Schließung von Isolierabteilungen. Nach 1960 wurden im Gegensatz zu Europa, wo zumindest Isolierzimmer auf Stationen wieder berücksichtigt wurden, die meisten Infektionskrankheiten in üblichen Krankenzimmern behandelt.

1970 erschien als Reaktion vor allem auf die Zunahme der NI das erste detaillierte Manual der CDC "Isolation techniques for use in hospitals to assist general hospitals with isolation precautions". Es wurde 1975 und 1996 überarbeitet und erschien zuletzt 2007 als "Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings" der CDC (Siegel et al. 2007 ). Die regelmäßige Überarbeitung belegt die zentrale Bedeutung dieser Empfehlungen für die Infektionsprävention. Durch die Definition der "standard precautions" (Basishygiene) und die Einführung der 3 transmissionsbasierten Isolierungstypen "airborne precautions" (Übertragung über die Luft; inzwischen als "Airborne Infection Isolation Precautions" bezeichnet), "droplet precautions" (Übertragung durch Tröpfchen) und "contact precautions" (Übertragung durch direkten Kontakt) wurde ein klares Handlungskonzept von großer praktischer Bedeutung eingeführt. Die protektive Isolierung (Umkehrisolierung) ist in die allgemeinen Maßnahmen implementiert worden. Darauf aufbauend erschienen Empfehlun-gen und Stellungnahmen zu Isolierungsmaßnahmen bei speziellen Erregern wie z. B. Ebola und Enterovirus-D68 (Muscarella 2014 Die Übertragung kann (dominierend) durch direkten oder indirekten Kontakt, ferner durch Tröpfchen (Reichweite der > 5 µm Tröpfchen bis ≈ 1 m), aerogen (Reichweite der Nuklei < 5 µm bis ≈ 3 m, Verbleib in der Raumluft mehrere Stunden), parenteral oder über Vektoren (sehr selten nosokomial) erfolgen.

Die direkte Kontaktübertragung erfolgt von Mensch zu Mensch, die indirekte über die Hände nach Berühren kontaminierter Gegenstände bzw. Flächen bei unterlassener oder fehlerhafter Händedesinfektion.

Zur Tröpfchenübertragung kann es bei Aerosol erzeugenden Maßnahmen kommen. Zu den über Tröpfchen übertragbaren Erregern gehören Influenza-, Adeno-, Rhino-und SARS-assoziierte Coronaviren, B. pertussis, M. pneumoniae, N. meningitidis, Legionella spp. und Gruppe A-Streptokokken. Nasale S. aureus-Träger können bei Vorliegen einer Virusinfektion des oberen Respirationstrakts diesen Erreger über 1 m streuen (Sheretz et al. 1996) . Die Vorstellung, dass durch Verdunstung des Flüssigkeitsanteils die im Tröpfchen enthaltenen Erreger als sehr kleine Tröpfchenkerne (Droplet Nuclei) lange in der Schwebephase bleiben und damit das Risiko einer Ansteckung erhöhen, wird für die Lungentuberkulose angenommen, lässt sich aber nicht unbedingt auf andere Erreger übertragen (Cole und Cook 1998) .

Aerogene Übertragung: Nur bei wenigen Erregern ist der Nachweis gelungen, dass sie als Partikel über die Luft übertragen werden. Beispiel ist das Varicella-Zoster-Virus, bei dem Ansteckungen bis zur Distanz von 10 m beschrieben sind und das noch in 5 m Entfernung von der Infektionsquelle nachweisbar war (Sawyer et al. 1994 ). Aerogene Übertragung findet auch bei Masern (Bloch et al. 1985) , M. tuberculosis und Schimmelpilzsporen (Aspergillus spp.) statt (Brenier-Pinchart et al. 2009; Haley et al. 1989 ). Die Ausbreitung von Viren über den Luftweg wurde u. a. für Influenza-, Noro-2 und Rotaviren beschrieben (Chadwick und McCann 1994) , allerdings nur im Bereich des Patientenzimmers.

Bei neu auftretenden Krankheitserregern müssen, sofern die Eigenschaften nicht genau bekannt sind, je nach der Gefährlichkeit u. U. maximale Präventionsmaßnahmen ergriffen werden. Ein Beispiel sind humane Bocaviren, die Atemwegsinfektionen auslösen, und sich in Bezug auf ihre Tenazität wahrscheinlich ähnlich wie das humane Parvovirus B19 verhalten (Schildgen et al. 2008 

Grundsätzlich können bei der Isolierung vorliegende Besonderheiten des Patienten nicht berücksichtigt werden, weil das eine hohe Präsenz der Krankenhaushygiene vor Ort voraussetzt bzw. einen hohen andauernden Aufwand für die Praxisanleitung des Personals erfordert. Deshalb wurden transmissionsbasierte Isolierungsmodelle eingeführt, die sich bei gleichzeitiger Einhaltung der Basishygiene als ausreichend effektiv erwiesen haben.

Da die meisten Krankenhäuser über zu wenige Einzelzimmer/Isolierzimmer verfügen (Haertel et al. 2013) , müssen verschiedene Gesichtspunkte bei der Unterbringung der Patienten berücksichtigt werden. Bei begründetem Verdacht auf eine übertragbare Erkrankung, bei der vermutlich die Maßnahmen der Basishygiene nicht ausreichen, sollen entsprechend der Verdachtsdiagnose auf der Basis einer Risikoanalyse spezifische Schutzmaßnahmen eingeleitet werden. (Bruns et al . 2013; Diedrich 2012; Kiehl 2009 , Siegel et al . 2007 Bei einer nosokomialen Häufung (Ausbruch) sollte auch die laufende Desinfektion so durchgeführt werden, dass der jeweilige Erreger wie bei der Schlussdesinfektion erfasst wird. Dies kann ggf. mit einer deutlichen Raumluftbelastung verbunden sein, daher ist während und kurz nach der Ausführung dieser Arbeiten auf eine gründliche Lüftung der Patientenzimmer zu achten.

Alle potenziell kontaminierten Materialien, die aus dem Patientenzimmer entfernt werden müssen, müssen so transportiert werden, dass eine Freisetzung des jeweiligen Erregers außerhalb des Patientenzimmers sicher unterbunden wird. Bettpfannen oder Urinflaschen müssen unmittelbar und direkt in das Steckbecken-spülgerät gegeben werden und dürfen keinesfalls im unreinen Arbeitsraum "zwischengelagert" werden. Dies setzt voraus, dass Steckbeckenspülgeräte in ausreichender Zahl auf der jeweiligen Station und möglichst in der Nähe der isolierten Patienten vorhanden sind.

Sabine Wicker, Axel Kramer und Frank-Albert Pitten Zur Prävention sowohl von NI als auch von arbeitsbedingten Infektionen der Mitarbeiter ist die enge Zusammenarbeit von Krankenhaushygiene und Betriebsärzten unabdingbar.

Krankenhaushygiene und Betriebsärzte sollten eine kooperierende Einheit bilden, um erfolgreich zu sein. In der Universitätsmedizin Greifswald findet aus diesem Grund der monatliche Jour fixe des ärztlichen Direktors gemeinsam mit der Krankenhaushygiene, dem Betriebsärztlichen Dienst und der Apotheke statt, um das gemeinsame Vorgehen abzustimmen und zu koordinieren.

Am Universitätsklinikum Frankfurt gewährleistet die enge Kooperation zwischen Krankenhaushygiene und Betriebsärztlichem Dienst, dass schnell und effektiv auf Infektionsgefährdungen reagiert werden kann und dass präventive Maßnahmen sowohl für Patienten als auch für das medizinische Personal implementiert sind.

Schutzimpfungen gehören zu den wichtigsten präventiven Maßnahmen in der Medizin, da sie nicht nur Individualschutz bewirken, sondern bei Erreichen hoher Impfquoten die Eliminierung und sogar Ausrottung (Eradikation) einzelner Krankheitserreger regional bzw. weltweit ermöglichen. Der Impfschutz reicht allerdings in der deutschen Bevölkerung bei weitem nicht aus, um das Auftreten bzw. die Weiterverbreitung bestimmter Infektionskrankheiten zu verhindern.

Für medizinisches Personal ist die Frage nach dem Durchimpfungsgrad aufgrund der arbeitsbedingten Infektionsgefährdung und der Patientengefährdung durch ungeimpftes Personal besonders brisant. Leider ist die Akzeptanz von Schutzimpfungen im medizinischen Bereich unzureichend. Während die Hepatitis B-Impfung von den medizinischen Beschäftigten meist sehr gut akzeptiert und auch aktiv nachgefragt wird, sind die Impfquoten z. B. bzgl. Influenza und Pertussis alarmierend niedrig (› Kap. 5.24, › Kap. 7.5) . Hier liegt die wichtige Aufgabe der Betriebsärzte, die Aufklärung bezüglich der impfpräventablen Infektionen zu verbessern.

In Deutschland besteht keine Impfpflicht. Impfungen werden von den obersten Gesundheitsbehörden der Länder entsprechend § 20 Abs. 3 IfSG "öffentlich empfohlen". Darüber hinaus müssen al-2 le Beschäftigten gemäß TRBA 250/BGR 250 über notwendige Immunisierungsmaßnahmen bei Tätigkeitsaufnahme und aus gegebener Veranlassung informiert werden. Der Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz wird primär durch die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) und ergänzend durch die Biostoffverordnung (BioStoffV) geregelt.

Impfungen sind Bestandteil der arbeitsmedizinischen Vorsorge und den Beschäftigten anzubieten, soweit das Risiko einer Infektion tätigkeitsbedingt und im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht ist und noch kein ausreichender Immunschutz vorliegt; die Kosten trägt der Arbeitgeber.

Die nachfolgenden Ausführungen orientieren sich an den Empfehlungen der STIKO (2014), die jährlich aktualisiert werden.

Zu den Impfleistungen des Arztes gehören neben der Durchführung der Impfung die Erhebung der Anamnese (Frage nach Kontraindikationen), die Feststellung der aktuellen Befindlichkeit zum Ausschluss akuter Erkrankungen, die umfassende Aufklärung des Impflings über die zu verhütende Krankheit und ihre Behandlungsmöglichkeiten, den Nutzen der Schutzimpfung für das Individuum und die Allgemeinheit, die Art des Impfstoffs, die Durchführung der Impfung, Beginn und Dauer des Impfschutzes, Verhalten nach der Impfung, Kontraindikationen, mögliche Nebenwirkungen bzw. Impfkomplikationen und Termine für Folge-und Auffrischimpfungen (STIKO 2014).

Die Aufklärung sollte in den Unterlagen des Impfarztes dokumentiert werden.

Die Kontraindikationen sind den Fachinformationen der Impfstoffhersteller zu entnehmen. Nicht geimpft werden sollte Personal mit akuten schweren Erkrankungen (Ausnahme postexpositionelle Impfung). Bei erlittenem Impfschaden ist wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen ein Antrag auf Versorgung in der Regel beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen. Keine Kontraindikationen sind z. B. banale Infekte, auch mit subfebrilen Temperaturen (≤ 38,5 °C), ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden Krankheiten, eine in der Familie bekannte Epilepsie und Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings, chronische Erkrankungen, nicht progrediente Erkrankungen des ZNS, Ekzeme und andere Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen, Behandlung mit Antibiotika oder niedrigen Kortikosteroiddosen, angeborene oder erworbene Immundefekte bei Impfung mit Totimpfstoffen, Schwangerschaft der Mutter des Impflings (Varizellenimpfung nach Risikoabwägung, es gilt jedoch zu bedenken, dass das Risiko für ein konnatales Varizellensyndrom bei einer seronegativen Schwangeren mit Kontakt zu ihrem ungeimpften und damit ansteckungsgefährdeten Kind höher ist als das Risiko einer solchen Komplikation durch die Impfung und ggf. die Übertragung von Impfvarizellen durch ihr Kind, STIKO 2014), Neugeborenenikterus und Frühgeburtlichkeit (STIKO 2014).

Bei Applikation von Lebendimpfstoffen sollte bei Immundefekten die Konsultation des behandelnden Arztes eingeholt werden und bei evtl. gegebener Indikation eine serologische Kontrolle des Impferfolgs erfolgen.

Allergien gegen Impfstoffbestandteile (z. B. Neomycin, Streptomycin, Hühnerproteine) sind potenzielle Kontraindikationen.

In der Schwangerschaft sollten möglichst nur dringend indizierte Impfungen vorgenommen werden. Impfungen mit einem Lebendimpfstoff, wie z. B. gegen Masern-Mumps-Röteln (MMR) oder Varizellen, sind in der Schwangerschaft grundsätzlich kontraindiziert, wobei eine versehentlich in der Schwangerschaft durchgeführte Impfung mit Lebendimpfstoffen jedoch keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch darstellt. Alle Schwangere ab dem 2. Trimenon und bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung ab dem 1. Trimenon sollten sich gegen Influenza impfen lassen (STIKO 2014).

Schwangere sind die Hauptzielgruppe der WHO für die Influenzaimpfung, da die Impfung sowohl die Mutter als auch später das Neugeborene schützt.

In mehreren Ländern wird mittlerweile auch empfohlen, Schwangere gegen Pertussis zu impfen. Als optimaler Zeitpunkt wird die 27.-36. Schwangerschaftswoche angegeben. Der plazentare Transfer maternaler Antikörper kann einen passiven Schutz der Neugeborenen und Säuglinge gegen Pertussis für ca. 2-6 Monate bewirken. Das amerikanische Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) der CDC empfiehlt seit 2013, dass Frauen in jeder Schwangerschaft unabhängig vom Impfstatus eine Pertussisimpfung mit Tdap erhalten sollen, um die Neugeborenen vor schwerwiegenden Verläufen einer Pertussisinfektion zu schützen.

Zu den Mindestabständen zwischen zwei Lebendimpfungen sowie zur Möglichkeit der Koadministration von Impfstoffen sind die Fachinformationen des jeweiligen Impfstoffs zu beachten. Für einen lang dauernden Impfschutz ist es von besonderer Bedeutung, dass bei der Grundimmunisierung der empfohlene Mindestabstand zwischen vorletzter und letzter Impfung nicht unterschritten wird (STIKO 2014).

• Bei Gabe von Lebendimpfstoffen ist zu beachten, dass diese simultan oder in der Regel in einem Mindestabstand von 4 Wochen zu verabreichen sind -unter der Voraussetzung, dass die Impfreaktion vollständig abgeklungen ist und keine Komplikationen aufgetreten sind.

• Bei Schutzimpfungen mit Totimpfstoffen müssen keine Abstände, auch nicht zu Lebendimpfstoffen, beachtet werden.

• Nach Gabe von Immunglobulinen sollten in einem Zeitraum von 3 Monaten keine parenteral zu verabreichenden Lebendimpfstoffe gegeben werden (STIKO 2014).

Medizinisches Personal sollte bereits vor dem ersten Patientenkontakt über eine ausreichende Immunität gegen impfpräventable arbeitsmedizinisch und/oder hygienisch indizierte Impfungen verfügen. Zum Aufbau eines sicheren Impfschutzes sollen die Schutzimpfungen nach dem von der STIKO empfohlenen Impfkalender durchgeführt werden. Bei Nichteinhaltung empfohlener Impfabstände muss mit dem Impfschema nicht neu begonnen werden, da jede Impfung zählt. So reicht auch nach einer über 10 Jahre zurückliegenden Grundimmunisierung gegen Diphtherie und Tetanus eine Boosterimpfung aus (Cave: Pertussis nicht vergessen!). Mindestabstände zwischen den Impfungen sind jedoch entsprechend Fachinformation einzuhalten.

Die Impfung ist einschließlich Chargen-Nummer und Handelsname des Impfstoffs im Impfausweis und in der Dokumentation des impfenden Arztes zu dokumentieren. Bei Nichtvorlage des Impfausweises ist eine Impfbescheinigung auszustellen.

Jede ernsthafte gesundheitliche Schädigung im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung ist, wenn es gleichzeitig keine andere plausible Erklärung für die Erkrankung gibt, meldepflichtig.

In extrem seltenen Fällen werden schwere unerwünschte Wirkungen beobachtet, die sofort diagnostisch abzuklären sind und umgehend entweder über das Gesundheitsamt oder direkt dem BfArM und/oder dem Paul Ehrlich Institut (Formular oder Online) gemeldet werden müssen. Wird der impfende oder behandelnde Arzt vom Patienten bzw. dessen Angehörigen auf den möglichen Zusammenhang hingewiesen, ist die im IfSG festgelegte Meldepflicht für alle Verdachtsfälle einer Impfkomplikation einzuhalten. Zugleich ist der Geschädigte auf die Möglichkeit einer Antragstellung auf Versorgung hinzuweisen.

Die im Einzelfall gebotenen Maßnahmen zur Immunisierung sind im Einvernehmen mit dem Arzt, der die arbeitsmedizinische Vorsorge durchführt, festzulegen. Die Immunisierung ist kostenlos zu ermöglichen (› Kap. 5.29).

Empfohlene Schutzimpfungen: Folgende Impfungen werden für das gesamte medizinische Personal einschließlich Auszubildenden, Praktikanten, Studenten, Reinigungspersonal, Hebammen, externen Dienstleistern mit Patientenkontakt (z. B. Fußpflege, Physiotherapie) empfohlen, sofern kein Impfschutz oder ein unklarer Impfstatus vorliegt: Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Hepatitis A, Hepatitis B, Virusgrippe (Influenza), Pertussis, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen.

Es wird allen Beschäftigten im Gesundheitsdienst dringend empfohlen, von der Möglichkeit arbeitsmedizinisch und/oder hygienisch indizierter Impfungen Gebrauch zu machen. Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos sind in den STIKO-Empfehlungen mit "B" gekennzeichnet. Die Impfungen gemäß STIKO dienen sowohl dem Schutz der Beschäftigten als auch dem Drittschutz (Impfungen aus hygienischer Indikation).

Bei medizinischem Personal, das immuninkompetente Patienten betreut, sollte der Nachweis eines effektiven Impfschutzes Voraussetzung für die Beschäftigung in einem Risikobereich sein (Wicker et al. 2013) Für Masern z. B. wird das Infektionsrisiko von medizinischem Personal 2-bis 19-mal so hoch geschätzt wie in der Normalbevölkerung (Wicker et al. 2013) . Daher sollten alle medizinischen Beschäftigten über eine sichere Masernimmunität verfügen.

Varizellen: Bei Krankenhauspersonal mit unklarer Varizellenanamnese muss serologisch der Antikörperstatus abgeklärt werden. Bei mangelndem Schutz ist die Impfung indiziert, das trifft insbesondere für seronegatives Personal in den Bereichen Pädiatrie, Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivmedizin und Betreuung immunsupprimierter Patienten zu.

Pertussis: Aufgrund der Verlagerung der Pertussis in das Erwachsenenalter steigt die Gefährdung für Ungeimpfte, sodass wiederholt Übertragungen auf Mitarbeiter im Gesundheitswesen beobachtet wurden (Kuncio et al. 2014; Wicker und Rose 2010; Zivna et al. 2007 ). Da bei der Versorgung erkrankter Kinder die Exposition weitgehend unvermeidbar ist und das prä-und postexpositionelle Management sehr ressourcenintensiv ist, ist die Schutzimpfung die kostengünstigste und sicherste Alternative (Daskalaki et al. 2007) .

Pneumokokken: Mitarbeiter ≥ 60 Jahren oder mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit sollten gegen Pneumokokken-Infektionen immunisiert werden (STIKO 2014). Da die Anzahl älterer Mitarbeiter im Gesundheitswesen und in der Pflege in Zukunft deutlich ansteigen wird, zeichnet sich erheblicher Bedarf ab.

Die Schutzimpfung gegen Tbc auf der Grundlage der BCG-Impfung wird in Deutschland nicht mehr empfohlen, da sie keinen sicheren Schutz vor der Infektion bietet.

Die Schutzimpfung gegen die saisonale Influenza wird für das gesamte Personal jährlich dringend empfohlen. Hierbei ist der jeweils aktuelle Impfstoff, der die aktuellen sai-2 sonalen Varianten umfasst, anzuwenden. Die jährliche Impfung wird auch dann empfohlen, wenn die Antigenzusammensetzung des Impfstoffs gegenüber der vorhergehenden Saison unverändert ist. Bei etwa 60 % der Geimpften im Alter von 18-65 Jahren wird eine Schutzwirkung erreicht (Cox, Brokstad und Ogra 2004; Osterholm et al. 2012) .

Die Impfquoten gegen Influenza sind in den meisten Einrichtungen des Gesundheitswesens deutlich zu niedrig. In Hessen gaben über 80 % der befragten Krankenhäuser Influenzaimpfquoten beim medizinischen Personal < 20 % an, wobei lediglich rund 70 % der befragten Krankenhäuser die Impfquote erfasst haben (Wicker et al. 2012 ). Dabei kommt einer Immunisierung des medizinischen Personals gerade zum Patientenschutz eine besondere Bedeutung zu, da gesichert ist, dass Influenza-Viren bereits in der Inkubationszeit übertragen werden können. Gewöhnlich wird seitens der Betriebsärzte der Krankenhäuser jeweils im Herbst dem medizinischen Personal die Influenza-Schutzimpfung angeboten. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass das bloße Angebot keinesfalls ausreicht, da die Influenzaimpfung nur verhältnismäßig selten in Anspruch genommen wird. Besonders hohe Impfquoten können nach eigener Erfahrung erzielt werden, wenn der Betriebsarzt auf die Mitarbeiter zugeht, d. h. die Impfung auf den Stationen bzw. in den einzelnen Pflegeeinheiten und Funktionsbereichen (z. B. OP, ZNA) anbietet.

Wenn auch die Effektivität und Effizienz der Influenzaimpfung nicht optimal und ebenso abhängig vom Impfstamm ist und selbst gegenüber dem tatsächlich zirkulierenden Stamm u. U. keinen vollständigen Schutz gewährleistet, war z. B. die Anzahl der an A/H1N1 Erkrankten bei geimpftem Gesundheitspersonal signifikant geringer (Chu et al. 2012 ).

Personen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie sollte die Impfung gegen H. influenzae Typ b, Pneumokokken und Meningokokken empfohlen werden.

Meningokokken: Bei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen durch N. meningitidis kann von den Gesundheitsbehörden in Ergänzung zur Antibiotikaprophylaxe eine Impfempfehlung gegeben werden.

Bezüglich der Anwendungshinweise der Schutzimpfungen wird auf die STIKO-Empfehlungen verwiesen.

Hinweise zur postexpositionellen Impfung bzw. anderen Maßnahmen der speziellen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten finden sich in den jeweils aktuellen STIKO-Empfehlungen. Als Präventionsmaßnahme werden hier die postexpositionelle Impfung, die passive Immunisierung durch die Gabe von Immunglobulinen sowie die Chemoprophylaxe aufgeführt (STIKO 2014). Die jeweiligen Indikationen und die Anwendungshinweise sind tabellarisch zusammengefasst, um einen schnellen Überblick zu gewährleisten (aktuell Tab. 3 der STIKO Empfehlungen 2014).

Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe (PEP) einer HIV-Infektion werden von der Deutschen AIDS-Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Österreichischen AIDS-Gesellschaft herausgegeben und regelmäßig aktualisiert (DAIG 2013).

Grundsätzlich sind folgende Schutzmaßnahmen einzuhalten (Details werden in den speziellen Kapiteln erläutert):

• Anwendung medizinischer Schutzhandschuhe und Auswahl 

Walter A. Maier, weitergeführt durch Michael K. Faulde Bei Gesundheitsschädlingen im engeren Sinn handelt es sich um Gliederoder Nagetiere, die Krankheitserreger entweder als blutsaugende Ektoparasiten direkt übertragen (aktive Vektoren) oder als mechanische Erregerverschlepper (passive Vektoren bzw. Hygieneschädlinge) im menschlichen Umfeld verbreiten können.

Bei der aktiven Erregerübertragung werden Krankheitserreger definitionsgemäß beim hämophagen Stech-(z. B. Zecken) oder Bissakt (z. B. Milbenlarven mit paarigen Mundwerkzeugen, Nagetiere) in den Wirtskörper eingebracht (Faulde und Freisel 2014; Faulde und Hoffmann 2001) . Während bei den Nagern Bisse in aller Regel akzidentell auftreten, fallen bei den Arthropoden potenziell alle blutsaugenden Arten in diese Gruppe (Faulde 2004; Faulde und Freisel 2014; Faulde und Hoffmann 2001; Hoffmann 1992 

Die Zahl der Kopflausträger hat mit 3-4 % der Gesamtbevölkerung relativ hohe Werte erreicht, da sich P. capitis auch bei sehr gepflegten Personen halten kann (Burgess 2008 Hygienemaßnahmen: Gem. § 34 Abs. 1 IfSG dürfen Personen, bei denen ein Kopflaus-befall festgestellt wurde, in den in § 33 IfSG genannten Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts-oder sonstige Tätigkeit ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach der Entscheidung des behandelnden Arztes eine Weiterverbreitung der Verlausung durch sie nicht mehr zu befürchten ist. Dieses Verbot gilt entsprechend für die in der Einrichtung betreuten Kinder und Jugendlichen mit der Maßgabe, dass sie die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen dürfen. Gem. § 34 Abs. 5 IfSG haben die genannten Beschäftigten und die Betreuten bzw. deren Sorgeberechtigte über eine Verlausung der Gemeinschaftseinrichtung unverzüglich Mitteilung zu machen. Nach Abs. 6 benachrichtigt darüber die Leitung der Einrichtung das zuständige Gesundheitsamt.

Gemäß § 17(5) können die Landesregierungen zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten Rechtsverordnungen über die Feststellung und die Bekämpfung von Gesundheitsschädlingen, Kopfläusen und Krätzmilben erlassen. Sie können die Ermächtigung durch Rechtsverordnung auch auf andere Stellen übertragen.

§ 36 IfSG bestimmt außerdem, dass neben den in § 33 IfSG genannten Einrichtungen auch Häuser der stationären Pflege und Betreuung, Wohnheime und Massenunterkünfte der infektionshygienischen Überwachung durch die Gesundheitsämter unterliegen. Treten z. B. in Krankenhäusern, Obdachlosenunterkünften oder Gemeinschaftsunterkünften für Asylbewerber, Flüchtlinge und Spätaussiedler Läuse auf, gelten die obigen Ausführungen in gleicher Weise.

Behandlung: Kopfläusekönnen nicht ohne gezielte Behandlung des Patienten beseitigt werden. Hierzu werden primär Insektizide eingesetzt, die aus der Roten Liste (Antiparasitika) sowie der § 18 IfSG-Mittelliste zu entnehmen sind. Ob als langfristige Alternative eine systemische oder topische Applikation des Antihelminthikums Ivermectin zur Läusebehandlung eingesetzt werden sollte, ist offen (Burgess 2008; Habedank 2010; Ko und Elston 2004) . Die topische Behandlung sollte grundsätzlich nach 8 d wiederholt werden, da die Nissen nicht immer zuverlässig abgetötet werden (Habedank 2010; Maier 2002) .

Als wichtigster potenzieller Vektor ist sie in Mitteleuropa nur bei verwahrlosten Personen oder Personen ohne festen Wohnsitz zu finden. Im letzten Jahrzehnt trat in den Industrienationen besonders innerhalb der Obdachlosenbevölkerung vor allem das Wolhyni-oder 5-Tage-Fieber wieder vermehrt auf (Burgess 2008; Habedank 2010) .

Die Kleiderlaus entwickelt sich weitgehend wie die Kopflaus, ist aber etwas größer (3,3-3,8 mm) und robuster. Sie hält sich im Bereich der Körperhaare zwischen Körperoberfläche und Unterwäsche auf, legt aber ihre Nissen nicht an Körperhaare, sondern an Stofffasern (meist an Nähten) ab. Da die Larven erst 1-2 Wochen später schlüpfen, verhindert regelmäßiger Wechsel der Unterwäsche, wenigstens einmal wöchentlich, Kleiderlausbefall 

Sie ist mit 1,25-2 mm die kleinste Laus des Menschen und hat eine gedrungene Gestalt. Filzläuse sind träger als Kopf-und Kleiderläuse und lassen ihre Mundwerkzeuge oft stundenlang an derselben Stelle eingestochen. Daher wechseln sie weniger leicht den Wirt. Ihr Auftreten kann dem Arzt als Hinweis auf möglicherweise vorhandene Geschlechtskrankheiten dienen (Burgess 2008; Habedank 2010; Ko und Elston 2004) . Besonders in Alten-und Pflegeheimen jedoch ist durch den engen beruflichen Kontakt zwischen Senioren und deren Pflegepersonal eine Übertragung durch Körperkontakt möglich.

Neben dem bevorzugten Aufenthaltsort, den Schamhaaren, findet man sie gelegentlich auch an den groben Körperhaaren (Bart-, Augenbrauen-und Achselhaare). Bei Befall bilden sich an der Einstichstelle oft bläuliche Hautveränderungen (Maculae caeruleae), die diagnostische Bedeutung haben können. Die Behandlung muss auf die empfindlichere Haut der Genitalregion Rücksicht nehmen. Insbesondere bei sexuell bedingter Transmission müssen Geschlechtspartner mitbehandelt werden.

Behandlung: Schamläuse können nicht ohne gezielte Behandlung des Patienten beseitigt werden. Hierzu werden primär Insektizide eingesetzt, die aus der Roten Liste (Antiparasitika) sowie der § 18 IfSG-Mittelliste zu entnehmen sind. Ob als langfristige Alternative eine systemische oder topische Applikation des Antihelminthikums Ivermectin zur Läusebehandlung eingesetzt werden sollte, ist offen (Burgess 2008; Habedank 2010; Ko und Elston 2004 Die blinden, fußlosen, etwa 5 mm großen Flohlarven sind nicht blutsaugend und ernähren sich von Hautschuppen sowie getrockneten Blutresten am Boden. Die Larven des Menschenflohs (Pulex irritans) finden sich außer in Schweineställen auch in Fußbodenritzen. In fugenlosen und sauberen Böden können sie sich nicht halten. Flohlarven verpuppen sich nach 2 Häutungen und einer Entwicklungsdauer von etwa 2 Wochen. Die Puppenruhe beträgt zumindest 1-2 Wochen und kann sich bis zu 6 Monaten ausdehnen. Das Schlüpfen erfolgt auf einen Außenreiz hin, z. B. durch Vibrationen, die einen potenziellen Wirt ankündigen. Daher ist eine Hungerquarantäne in befallenen Gebäuden oder Zimmern nur über sehr lange Sperrzeiten möglich! Adulte Flöhe stechen gern an Körperstellen, an denen die Kleidung eng anliegt. Dort hinterlassen sie oft "perlschnurartige" Stichfolgen (die sog. "Flohstich-Leiter") mit heftigem Juckreiz. Um das scheinbar unerklärliche, plötzliche Auftreten einer Flohplage erklären zu können, müssen die Flöhe identifiziert werden. Mit einem geeigneten Bestimmungsschlüssel ist das mit einem einfachen Mikroskop zumindest für die gebäudebefallenden Floharten in Mitteleuropa möglich (Weidner 1993 Aufgrund ihrer unvollständigen Metamorphose saugen alle fünf Larvenstadien und adulte Tiere Blut. Ihre Wirtsspezifität ist nicht streng auf den Menschen begrenzt. Die Blutmahlzeit dauert etwa 10 min, wonach sich die Tiere wieder in ihrem Schlupfwinkel verstecken. Bettwanzen sind nachtaktiv und halten sich tagsüber in Spalten, hinter Tapeten, Fußleisten, Möbeln usw. auf. Nach 30-35 d 2 ist ihre Entwicklung abgeschlossen. Danach leben sie noch etwa 1 Jahr. Bettwanzen weisen ein ausgeprägtes, wochen-bis monatelanges Hungervermögen auf.

Durch die an den Hüften der Hinterbeine ausmündenden Stinkdrüsen lässt sich ein Bettwanzenbefall auch geruchlich feststellen. Das wird beim Bettwanzenmonitoring mit abgerichteten Hunden genutzt, wobei die Sensitivität und Spezifität dieser Methode noch ungeklärt ist (Kuhn und Van der Pan 2014) . Besonders in Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen ist daher nie auf einen professionellen Schädlingsbekämpfer zu verzichten.

Bei den aus Tauben-und Schwalbennestern vor allem in der kalten Jahreszeit in bewohnte Gebäude einwandernden Wanzen handelt es sich in der Regel um morphologisch sehr ähnliche Vogelwanzen, die jedoch auch den Menschen stechen können. Vogelwanzen rufen keinen stationären Gebäudebefall hervor, weshalb immer eine Artdiagnostik erforderlich ist.

Die medizinische Bedeutung von Bettwanzen liegt vor allem in der teilweise heftigen Stichreaktion, die von Mensch zu Mensch variieren kann, sowie in der teilweise starken psychischen Belastung Betroffener bei Dauerbefall (Harlan, Faulde und Baumann 2008) . Extrem hohe Befallsraten können in Einzelfällen zu Anämien führen. Obwohl in Bettwanzen bis heute etwa 40 Erreger nachgewiesen werden konnten, gibt es bislang noch keine konkreten Hinweise auf eine aktive Erregerübertragung über Bettwanzenstiche auf den Menschen (Doggett et al. 2012; Harlan, Faulde und Baumann 2008) . Sie werden bis heute als reine hämophage Hygieneschädlingenicht als aktive Vektoren -angesehen (Harlan, Faulde und Baumann 2008; Kuhn, Van der Pan 2014) .

Argas reflexus lebt oft im Dachstuhl von Altbauten, die von Tauben besiedelt werden oder wurden. Sie saugen in allen Entwicklungsstadien Blut, ähnlich wie Bettwanzen, und werden gelegentlich mit diesen verwechselt. In befallenen Häusern können sie viele Jahre ohne Nahrung überleben und befallen Menschen in den oberen Stockwerken, vor allem wenn keine Tauben mehr als Blutquelle zur Verfügung stehen. Die Taubenzeckenbekämpfung gestaltet sich sehr schwierig und muss Fachpersonal vorbehalten bleiben.

Bei Implementierung ausreichender baupräventiver Maßnahmen haben Taubenzecken in Krankenhäusern keine Bedeutung (Faulde und Freise 2014).

Der Erreger der Skabies oder Krätze ist nur 0,2-0,45 mm groß. Die Milbe lebt im Grunde bereits "endoparasitisch" im Stratum corneum der Haut. Die Weibchen graben Bohrgänge, in denen sie vom Zellsaft beschädigter Zellen leben und ihre Faeces absetzen. Bevorzugt werden Stellen, an denen die Haut dünn und faltig ist, meist zwischen den Fingern und am Handgelenk, aber auch an Ellenbogen, Füßen, Penis, Skrotum, Gesäß und Achselhöhlen, bei Frauen auch im Bereich der Mammae und Mamillen (Stary und Stary 2010) .

Im Bohrgang werden die Eier abgelegt; die nach 3-8 d schlüpfenden Larven häuten sich zweimal, bis nach 4-6 d die adulten Milben entstehen. Erst wenn die Weibchen auf der Haut befruchtet wurden, bohren sie sich in die Haut desselben oder eines anderen Wirts ein. Der Gesamtzyklus von Ei zu Ei dauert 14-31 d. Ansteckung ist im Regelfall nur durch intimen, persönlichen Kontakt möglich, z. B. wenn gleichzeitig dasselbe Bett benutzt wird. Man nimmt an, dass für eine Übertragung eine Mindestkontaktdauer von 10-15 min notwendig ist. Eine Übertragung durch Bettwäsche kann normalerweise ausgeschlossen werden, obwohl die Milben 2-4 d, unter günstigen Bedingungen sogar etwa eine Woche, fern vom Menschen überleben können. Es gibt jedoch besonders heftige Verlaufsformen der Skabies, bei denen wegen der starken Milbenvermehrung die Ansteckungsgefahr bedeutend höher ist. In solchen Fällen muss die Wäsche entweder bei über 50 °C gewaschen, 4 d im Plastikbeutel gelagert oder mit einem Insektizid eingesprüht werden. Auch das Bügeln der Wäsche tötet Milben ab.

Klinik: Das klinische Bild der Skabies ist bei wiederholter Infektion ausgepräger als bei Erstinfektion. Die schwere Hautreizung, die dabei entsteht, veranlasst zu heftigem und anhaltendem Kratzen, vor allem nachts. Sekundärinfektionen sind meist die Folge. Eine besonders schwere Form ist die "norwegische Krätze", die durch Bildung einer dicken Hornschicht über Händen und Füßen und papulären Eruptionen an anderen Körperstellen imponiert. Obwohl die Zahl der Milben sehr hoch ist, verspürt der Patient in diesem Fall kaum Juckreiz. Epidemisches Auftreten ist in Asylantenheimen, Altenheimen und Krankenhäusern nicht selten. Bei leukämischen Kindern soll sie sich ebenfalls bevorzugt ausbreiten können (Gröschel 1981) .

Die Diagnose der Skabies ist nur bei mikroskopischem Nachweis der Milben eindeutig gesichert. Dazu sucht man das etwas breitere Ende eines Bohrgangs in der Haut, in dem die Weibchen zu vermuten sind, entfernt mit scharfer Kanülenspitze die Haut und überträgt die Milben, die meist an der Nadelspitze hängen bleiben, auf einen Objektträger, evtl. mit einem Tropfen Immersionsöl (Stary und Stary 2010) .

Die Behandlung der Krätze muss topisch oder mit oralen Antiparasitika durchgeführt werden. Wegen der geringen Toxizität werden heute zumeist akarizide Pyrethroide, z. B. Permethrin und Allethrin, bevorzugt (Reich 1996; Stary und Stary 2010) . Bei AIDS-Patienten hat sich Ivermectin in einmaliger oraler Dosis offenbar als Medikament bewährt (Stary und Stary 2010; Wolff 1998 

Hygieneschädlingen sind vor allem mechanische Verschlepper von Krankheitserregern oder um passive Vektoren. Sie sind nicht hämophag, in ihnen findet kein Entwicklungszyklus eines Pathogens und i. d. R. keine Erregervermehrung statt.

2 lia spp.) bekannt. Die Larven leben an verwesenden Kadavern, Exkrementen und in nekrotischem Gewebe. Daher treten sie vor allem in tropischen Regionen sowie unter Krisensituationen häufig auch als Wundmyiasis-Erreger auf; in Mitteleuropa gelegentlich während der Sommermonate (Hogsette und Amendt 2010). Besonders angelockt werden diese Fliegen durch übelriechende, eitrige Geschwüre.

Maden von speziellen L.-sericata-Stämmen werden zur Behandlung chronischer Wunden eingesetzt, da sie diese debridieren (durch alimentäre Aufnahme und lytische Zersetzung), antiseptisch effektiv sind und die Wundheilung durch freigesetzte Faktoren fördern (Daeschlein et al. 2007b ).

Sie schmeißen (werfen!) ihre Larven im Flug auf Fleisch und Wunden, legen also keine Eier ab. Im Übrigen verhalten sie sich wie Aasfliegen.

In diese nicht blutsaugende Unterfamilie der kleinen (1-5 mm) Schmetterlingsmücken (Psychodinae) gehören auch die Abortmücken der Gattung Psychoda. Sie entwickeln sich vor allem in offenen Fäkalien und waren zu Zeiten vom wohnhausfernen Toilettenanlagen deutlich verbreiteter und als Verschlepper von Krankheitserregern wichtiger, als heute. Nach Einschleppung aus dem Mittelmeerraum und geografischer Ausbreitung von Clogmia albipunctata in Deutschland änderte sich diese Situation.

Diese vormals in den Tropen und Subtropen heimische Schmetterlingsmücke hat sich derzeit östlich bis Berlin und nördlich bis etwa Kiel ausgebreitet, entwickelte einen ausgeprägten Synanthropismus und ist vor allem in öffentlichen Gebäuden und auch in Krankenhäusern mittlerweile häufig und ganzjährig anzutreffen (Faulde und Spiesberge 2012). Aus deutschen Krankenhäusern wurden an ihr 45 Bakterienspezies aus 40 Gattungen isoliert. Neben A. baumannii, S. maltophilia, K. pneumoniae ssp. pneumoniae wurden noch eine Reihe weiterer nosokomialer Pathogene identifiziert (Faulde und Spiesberger 2013) . Der erstmalige Nachweis von A. baumannii auf einer Insektenoberfläche eröffnete völlig neue epidemiologische Perspektiven sowie neue Übertragungsmöglichkeiten dieses immer wichtiger werdenden nosokomialen Pathogens. Außer multiresistenten (4MRGN), Carbapenemase-produzierenden S. maltophilia konnten bislang keine weiteren besonderen Resistenzmuster oder Multiresistenzen festgestellt werden. Das Potenzial als mechanischer Verschlepper von Krankheitserregern in Krankenhäusern wurde dennoch belegt (Faulde und Spiesberger 2013) .

Die Larven von C. albipunctata entwickeln sich aquatisch inauch kleinsten -Wasseransammlungen. In Krankenhäusern wurden als Brutplätze identifiziert:

• Toiletten und Urinale, insbesondere wenn diese wenig genutzt werden,

• Duschen-und Bodensiphons in Duschkabinen, insbesondere, wenn diese unzureichend gereinigt und saniert wurden, (Meistens lag eine Verstopfung des Siphons durch Haarknäuel vor.)

• In Krankenhausküchen sowie in den Sanitärräumen des Küchenpersonals vorwiegend ungereinigte und verstopfte Bodensiphons,

• Wasseransammlungen, die im Zusammenhang mit Dauerleckagen von Wasserrohren, nicht abfließendem Kondenswasser oder Abläufen von VE-Wasseranlagen stehen (Faulde und Spiesberger 2012) . Die Behebung dieser Schwachstellen durch ausreichendes Hygieneund Wassermanagement reduziert oder eradiziert bereits einen Befall. C . albipunctata tritt als sensibler Indikator für unzureichendes Hygieneund Wassermanagement in Krankenhäusern auf.

Schaben (Blattodea) sind urtümliche Insekten, die sich -dorsoventral abgeflacht -gut in Ritzen und Spalten verstecken können. Sie lieben Wärme und hohe Luftfeuchtigkeit. Zentren des nicht seltenen Befalls in Krankenhäusern sind daher meist Zentral-und Stationsküchen, Toiletten und Bäder. Bei der Nahrungsaufnahme sind Schaben nicht wählerisch. Sie bevorzugen zwar weiche, zuckeroder stärkehaltige Lebensmittel, verschmähen aber auch Blut, Sputum, Exkremente u. Ä. Stoffe nicht.

Schon die Anwesenheit von Schaben kann den Gesundungsprozess eines Patienten stören, wenn sie mit unberechenbaren Bewegungen durch den Raum huschen und ihren charakteristischen, unangenehmen Geruch verbreiten. Außerdem können sie Allergien verursachen (Pospischil 2010; Rust 2010) . Von hygienischer Bedeutung ist ihr Verhalten bei der Nahrungssuche. Sie laufen wahllos über offen zugängliche Speisen; dabei erbrechen sie gelegentlich halbverdautes Futter und setzen ihren Kot auf Speisen, Geschirr, Möbeln, Instrumenten usw. ab. Dadurch können die verschiedensten Krankheitserreger auf Lebensmittel und Instrumente gelangen (Pospischil 2010; Rust 2010) . Ob im konkreten Fall eine Kontamination zustande kommt, hängt davon ab, ob die Schaben zuvor Kontakt mit nosokomialen Erregern aus dem Krankenhausumfeld hatten.

Typischerweise waren in einem Klinikum alle Kliniken von Schaben befallen, nicht aber die zugehörigen Institute, sofern sie räumlich getrennt waren, weil über die Lebensmittelversorgung der Patienten auch die Schaben versorgt wurden (Maier 1983) .

Hygienemaßnahmen: Schaben, die üblicherweise mit Lebensmitteln eingeschleppt werden, können sich in einem sauberen Gebäude ohne Schlupfwinkel nicht einnisten. Ein schlechter Erhaltungszustand oder konstruktionsbedingte Mängel eines Gebäudes gewähren ein reichliches Angebot an Schlupfwinkeln. Schaben verstecken sich tagsüber in Spalten und Ritzen und kommen erst bei Dunkelheit zum Vorschein. Durch Ausbessern von Rissen, losen Kacheln usw. wird das verhindert (Pospischil 2010; Rust 2010) .

Werden schmutziges Verbandmaterial, Sputum, Fäkalien und Abfälle ordnungsgemäß sofort beseitigt, nimmt das Risiko einer Verschleppung von Krankheitserregern durch Schaben ab. Größtmögliche Sauberkeit ist ein wesentlicher Faktor, um die Verbreitung von Krankheitserregern zu verhindern und auch die einfachste Bekämpfungsmaßnahme, weil die Schabenvermehrung wegen des damit verbundenen Nahrungsmangels begrenzt wird. Neben der konsequenten Beseitigung der Abfälle nach jeder Mahlzeit und ihrer Aufbewahrung in gut schließenden Behältern, möglichst außerhalb des Krankenhauses, muss bedacht werden, dass Lebensmittel grundsätzlich schabensicher aufbewahrt werden müssen. Exkremente und schmutziges Verbandmaterial müssen sofort restlos beseitigt werden. Die Einhaltung dieser Regeln wird zu einer Entwicklungshemmung, bei konsequenter Durchführung zur Beseitigung der Schaben führen.

Als Schabenarten sind in Krankenhäusern Mitteleuropas Blattella germanica, Blatta orientalis und Supella longipalpa von Bedeutung (Pospischil 2010; Rust 2010) .

Deutsche Schabe (Blattella germanica): Sie ist im Adultstadium 10-15 mm lang und hell-bis schmutzigbraun. Alle Stadien zeigen auf dem Thorax zwei schwarze Längsstreifen. Die Adulten können mithilfe besonderer Haftlappen über senkrechte, glatte Wände laufen. Nach der Kopulation bildet das Weibchen Eipakete (Ootheken), in denen sich die Larven entwickeln und die nach 2-4 Wochen abgelegt werden; danach schlüpfen die Larven. Nach 5 Häutungen der Männchen bzw. 7 der Weibchen wird im günstigsten Fall nach etwa 38-63 d das Imaginalstadium erreicht. Die optimale Temperatur dafür liegt bei 30 °C.

Orientalische Schabe (Blatta orientalis): Sie fällt durch ihre Größe (20-27 mm) und fast schwarze oder schokoladenbraune Färbung auf. Nur das Männchen trägt Flügel. Erst nach 10 Häutungen ist das Weibchen nach durchschnittlich 282 d, das Männchen nach nur 7 Häutungen und 164 d ausgereift. Die Oothek wird nach 1-5 d abgelegt, die Larven schlüpfen aber erst nach 44 d (bei 30 °C, bei niedrigeren Temperaturen viel später). Das Temperaturoptimum liegt zwischen 20 und 29 °C. Da sie also auch relativ niedrige Temperaturen toleriert, findet man B. orientalis auch in Kellerräumen. Braunbandschabe (Supella longipalpa): Sie wurde nach dem zweiten Weltkrieg mit Lebensmitteln aus den USA nach Deutschland eingeschleppt. Sie ähnelt der Deutschen Schabe, besitzt aber keine Längsstreifen auf dem Thorax: Stattdessen ist der Thorax ist sehr dunkel mit hellem Seitenrand. Auffallend ist ein braunes Band zwischen zwei gelblichen Querstreifen auf Hinterbrust und Abdomen. Neben Küchen und ähnlichen Räumen, wie sie auch von der Deutschen Schabe besiedelt werden, verschont sie auch Wohn-und Schlafräume nicht. Daher findet man sie u. a. auch in Schubladen von Schreibtischen und Kommoden (Möbelschabe), wo sie ihre Ootheken verstecken.

Die Pharaoameise (Monomorium pharaonis) ist zum ständigen Bewohner zentralbeheizter Gebäude und vieler Krankenhäuser ge-worden (Oi 2010) . Sie baut ihre Staaten in Nestern unter Fußböden und in Mauerritzen. Dort legen die Königinnen ihre Eier ab, bis der Staat auf mehrere tausend Ameisen angewachsen ist. Die nur 1,5-2,4 mm großen Arbeiterinnen sammeln Nahrung, die in das Nest gebracht wird und zur Ernährung der Königinnen und Larven dient. Bevorzugt nehmen sie Zucker oder Honig, aber auch Proteine (Fleisch, Käse) oder Fett auf. Mit Spürsinn finden sie diese Nahrung auch in verschlossenen Behältern, da sie klein genug sind, um durch engste Ritzen zu schlüpfen. Hat eine Arbeiterin den Zugang gefunden, folgen über markierte Straßen andere nach.

Im Krankenhaus können Pharaoameisen erhebliche Probleme verursachen, wenn sie in sterile Verbände, Geräte, bakteriologische Kulturen usw. einwandern und diese kontaminieren. Aber auch Patienten selbst, vor allem frischoperierte, bewegungsunfähige Schwerkranke und Neugeborene können befallen werden. Die Ameisen wandern unter Wund-und Gipsverbände und benagen die Wunden. Dabei können sie verschiedenste Krankheitserreger wie Streptokokken, Staphylococcus spp. und Clostridium spp. übertragen (Oi 2010) . Die Bekämpfung ist schwierig, da die Königinnen im Nest nicht durch Insektizide erreicht werden.

Als Vorratsschädlinge kommen eine große Zahl von Insekten (Motten, Käfer) und Milben in Betracht. Die hygienische Bedeutung dieser Arthopoden ist gering, da sie normalerweise keine Krankheiten verursachen. Anders ist es bei synanthropen Schadnagern wie Ratten und Mäusen, die wegen ihrer Eigenschaften als mechanischer Überträger von Krankheitserregern, aber auch als Erregerreservoir gleichzeitig eine Funktion als Gesundheitsschädling besitzen (Faulde 2004) .

Mäuse, Ratten: Sie können in der Vorratshaltung schädlich werden und Krankheitserreger übertragen (Faulde 2004) . Durch vorbeugende bauliche Maßnahmen und regelmäßige Kontrollen, z. B. Anbringen engmaschiger Gitter vor Kellerfenstern, muss dafür gesorgt werden, dass Nager nicht in Krankenhausgebäude eindringen können.

Nagerbefall ist in Kellerräumen von Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen nicht selten, spielt aber in hygienisch gut geführten Krankenhäusern nur eine untergeordnete Rolle und wird daher nicht weiter betrachtet.

Während die topische und orale Behandlung von Körperungeziefer am Patienten mit Arzneimitteln aus der Gruppe der Antiparasitika durchgeführt wird, gestalten sich Schädlingsbekämpfungen unter Freisetzung biozider Substanzen und Präparate in die Umwelt völlig anders.

Die Verfügbarkeitsbreite von Insektiziden und Akariziden für nicht sachkundige "Laien" ist in den letzten Jahren und Jahrzehn-2 ten gesetzlich stark eingeschränkt worden (Faulde 2010) . Zum Schutz des Verbrauchers und seiner Umwelt sind für den "Hausgebrauch" derzeit noch fertig formulierte "Laienmittel" kommerziell verfügbar. Insektizide und akarizide Konzentrate in anwendungsüblichen Mengen und Konfektionierungen sind derzeit z. B. für die Anwendung an Haustieren gegen Zecken-und Flohbefall sowie für die Bekleidungs-und Moskitonetzimprägnierung für die Vektorenabwehr in tropischen Regionen erhältlich (Faulde 2010) .

Die Ausbringung professionell einzusetzender Insektizide, Akarizide und Rodentizide ist allein entsprechend ausgebildetem Fachpersonal vorbehalten. Aus diesem Grund wird auf Mittelauswahlkriterien und toxikologische Eigenschaften von Bioziden nicht eingegangen. Diese können für den konkreten Bedarf aus der einschlägigen Literatur entnommen werden (Faulde 2010; Maroni et al. 2010 ).

Zum Schutz des Menschen vor übertragbaren Krankheiten dürfen bei behördlich angeordneten Entseuchungen (Desinfektion), Entwesungen (Bekämpfung von Gliedertieren) und Maßnahmen zur Bekämpfung von Wirbeltieren, durch die Krankheitserreger verbreitet werden können, nur Mittel und Verfahren verwendet werden, die von der zuständigen Bundesoberbehörde in einer Liste im Bundesgesundheitsblatt bekannt gemacht worden sind.

Auf ausreichende Wirksamkeit geprüfte und anerkannte Mittel und Verfahren zur Bekämpfung von tierischen Gesundheitsschädlingen nach § 18 IfSG werden in jeweils aktualisierten Fassungen im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht (Klasen et al. 2014) .

Dem Anwender steht die Wahl des Mittels bei Schädlingsbekämpfungsmaßnahmen grundsätzlich frei, soweit es sich nicht um behördlich angeordnete Maßnahmen bei Entseuchungen, Entwesungen oder Maßnahmen gegen Wirbeltiere gemäß § 17 IfSG handelt. Da bei Auftreten von Gesundheitsschädlingen in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen in der Regel immer der begründete Verdacht einer Erregerübertragung oder zumindest -verschleppung vorliegt, ist die ausschließliche Nutzung dieser behördlich und unabhängig auf ausreichende Wirksamkeit geprüften Mittel und Verfahren dringend zu empfehlen (Klasen et al. 2014 ).

(indirekte Übertragung durch kontaminierte Kleidung möglich), Cryptococcus spp

IfSG hat die zuständige Behörde (Gesundheitsamt) anzuordnen, dass Personen, die an Lungenpest oder an von Mensch zu Mensch übertragbarem hämorrhagischem Fieber erkrankt oder dessen verdächtig sind, unverzüglich in einem Krankenhaus oder einer für diese Krankheiten geeigneten Einrichtung abgesondert werden

Adverse effects of isolation in hospitalised patients

Efficacy and safety of oxum in treatment of chronic wounds

A prospective randomized trial of povidone-iodine prophylactic cleansing of the rectum before transrectal ultrasound guided prostate biopsy

Versuche mit Sporen von B . subtilis in defibriniertem Blut zur Prüfung der Wirksamkeit von Gas-Sterilisatoren

Versuche zur Kaltsterilisation mit Formalindämpfen

The value of chlorhexidine gluconate wipes and prepacked washcloths to prevent the spread of pathogens -a systematic review

Evaluation of microbiocidal activity of superoxidized water on hospital isolates

Antibiotic resistance rates of extended spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp . strains isolated from urinary tract infections in a private hospital

Antibiotic prophylaxis for wound infections in total joint arthroplasty: a systematic review

Emergence of multidrug-resistant gramnegative bacteria during selective decontamination of the digestive tract on an intensive care unit

Spontaneous bacterial peritonitis: A review of treatment options

Disinfection of heat-sensitive material by low-temperature steam and Formaldehyde

Disinfection of cystoscopes by subatmospheric steam and steam and formaldehyde at 80 °C

Low-level exposure of MRSA to octenidinedihydrochloride does not select for resistance

Anforderungen der Hygiene an die Wäsche aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes, die Wäscherei und den Waschvorgang und Bedingungen für die Vergabe von Wäsche an gewerbliche Wäschereien

Use of a daily disinfectant cleaner instead of a daily cleaner reduced hospital-acquired infection rates

Clinical experience with a new and stable super-oxidized water in wound treatment

On behalf of the Endoscopy Committee of the British Society of Gastroenterology . Guideline -Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy

Stellungnahme der DGZMK -Einsatz von Antibiotika in der zahnärztlichen Praxis

Severe versus Local Odontogenic Bacterial Infections: Comparison of Microbial Isolates

Indikation einer präoperativen antibiotischen Prophylaxe bei Insertion enossaler Implantaten -ein Systematisches Review

Clinical and microbiological efficacy of moxifloxacin versus amoxicillin/clavulanic acid in severe odontogenic abscesses -a pilot study

Risk of hepatotoxicity associated with fluoroquinolones: a national case-control safety study

Reducing Bacterial Infectious Complications from Burn Wounds

Topical antibiotics and neurosurgery: Have we forgotten to study it?

American Academy of Orthopedic Surgeons . ADVISORY STATEMENT: Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements

A prospective, double-blind, placebo-controlled trial of a single dose of azithromycin on postoperative wound infections in plastic surgery

Streptococcus pneumoniae meningitis

A systematic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures

Methods of Analysis of AOAC INTERNATIONAL . Washington: AOAC -Association of Analytical Chemists

Assessment of cytogenetic and cytotoxic effects of chlorhexidine digluconate on cultured human lymphocytes

Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF . Händedesinfektion und Händehygiene . AWMF-Registernummer 029-027

Atemschutz bei aerogen übertragbaren Krankheiten

Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF . Anforderungen an Handschuhe zur Infektionsprophylaxe im Gesundheitswesen . AWMF-Registernummer 029-021

Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF . Hygienemaßnahmen bei Vorkommen von Clostridium difficile

Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF . Blutübertragbare Virusinfektionen: Prävention . AWMF-Registernummer 029-026

Multiresistenter Erreger (MRE): Maßnahmen beim Auftreten von MRE . AWMF-Registernummer 029-019

Prophylaxe in Krankenhaus und Praxis

Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF . Gastroenteritis-Ausbrüche durch Noroviren: Hygienemaßnahmen . AWMF-Registernummer

Infektionen mit Respiratorischem Synzytialvirus (RSV): Anforderungen der Hygiene

Arbeitskreis Krankenhaus-und Praxishygiene der AWMF . Perioperative Antibiotikaprophylaxe

BGBl . I S . 2179), die zuletzt durch Artikel 4 der Verordnung vom 19

Serratia marcescens outbreak associated with extrinsic contamination of 1 % chlorxylenol soap

Norovirus infections in preterm infants: wide variety of clinical courses

Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study

The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collection of the pancreas

Recommendations and requirements for soap and hand rub dispensers in healthcare facilities

Analysis of late infections in 89 long-term survivors of bone marrow transplantation

Determination of the 50 % human infectious dose for Norwalk virus

Cochlear damage in guinea pigs from chlorhexidine

Vestibular damage in guinea pigs from chlorhexidine

Infection after transrectal core biopsies of the prostate -risk factors and antibiotic prophylaxis

EAU guidelines on prostate cancer

Experimental endocarditis induced by dental manipulation and oral streptococci . Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Effect of predelivery vaginal antisepsis on maternal and neonatal morbidity and mortality in Egypt

Prüfung der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln gegen Mykobakterien im quantitativen Suspensionstest

Surgical site infections: epidemiology and prevention

Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy: A meta-analysis

Hepatitis C virus molecular clones and their replication in vivo and in cell culture

Use of selective decontamination of the digestive tract in United Kingdom intensive care units

An evaluation of antibiotic prophylaxis in endoprosthetic replacements (epr) at the royal orthopaedic hospital (roh) Birmingham

Timing of prophylactic antibiotics in abdominal surgery: trial of a preoperative versus an intra-operative first dose

Efficacy and limitation of a chlorhexidine-based decolonization strategy in preventing transmission of methicillin-resistant staphylococcus aureus in an intensive care unit

Infektionserreger in Praxis und Krankenhaus . Mainz: mhp

Topical silver for infected wounds

Fast, broad-range disinfection of bacteria, fungi, viruses and prions

Influence of intestinal bacterial decontamination using metronidazole and ciprofloxacin or ciprofloxacin alone on the development of acute graft-versus-host disease after marrow transplantation in patients with hematologic malignancies: final results and long-term follow-up of an open-label prospective randomized trial

Use of murine norovirus as a surrogate to evaluate resistance of human norovirus to disinfectants

Einfluss von Flächendesinfektion und steriler Abdeckung von Mobiliar auf die Raumluftqualität in einem kardiologischen Eingriffsraum mit raumlufttechnischer Anlage (Mischströmung, Raumklasse Ib DIN 1 .946-4)

Dermal and pulmonary absorption of propan-1-ol and propan-2-ol from hand rubs

Prevalence of chlorhexidine digluconate, 4-chloraniline, and 4-chlornitrobenzene in saliva after pre-and postoperative mouth rinse with 0 .2 % chlorhexidine digluconate

Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit

Eliminating central line -associated bloodstream infections: a national patient safety imperative

Vergleich einer Hautschutzcreme und ihrer Grundlage bezüglich Wirksamkeit gegen das berufsbedingte irritative Handekzem bei Krankenschwestern

Inaktivierung und Entfernung von Prionen bei der Aufbereitung von Medizinprodukten

BGBl . I S . 3777), die zuletzt durch Artikel 5 des Gesetzes vom 8

Antibiotic dosing before primary hip and knee replacement as a pay-for-performance measure

Sensorineural deafness following myringoplasty operations

Are systemic prophylactic antibiotics indicated with anterior nasal packing for spontaneous epistaxis?

Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients

Measles outbreak in a pediatric practice: airborne transmission in an office setting

Ist eine Schnelldesinfektion von mobilen elektronischen Geräten ohne Schäden möglich

Use of a fluorescent chemical as a quality indicator for a hospital cleaning program

Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week

Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus: quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing

Impact of 4 % chlorhexidine whole-body washing on multidrug-resistant Acinetobacter baumannii skin colonisation among patients in a medical intensive care unit

Role of Musca domestica in the transmission of multiresistant bacteria in the centres of intensive care setting in sub-Saharan Africa

Fluoroquinolones, antimicrobial resistance and neutropenic cancer patients

The Bowie and Dick Autoclave Tape Test

Impact of hydrogen peroxide vapor room decontamination on Clostridium difficile environmental contamination and transmission in a healthcare setting

Comparison of fluorescent marker systems with 2 quantitative methods of assessing terminal cleaning practices

Bacterial resistance to Quaternary Ammonium Compounds (QAC) disinfectants

Mechanisms of resistance in Salmonella enterica adapted to erythromycin, benzalkonium chloride and triclosan

Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project

Baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project . Use of antimicrobial prophylaxis for major Surgery

Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery

Untersuchungen zur Prüfung der viruziden Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln für die chemische Instrumentendesinfektion

Influence of internal and outdoor factors on filamentous fungal flora in hematology wards

Use of an alcohol-based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Russian neonatal intensive care unit

Laboratory evaluation of selected disinfectants as virucidal agents against porcine parvovirus, pseudorabies virus, and transmissible gastroenteritis virus

DGPI Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen

Guide to choice of chemical disinfectants

Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia

Bovine viral diarrhea virus as a surrogate model of hepatitis C virus for the evaluation of antiviral agents

Effect of higher minimum inhibitory concentrations of quaternary ammonium compounds in clinical E . coli isolates on antibiotic susceptibilities and clinical outcomes

Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS)

Öffentliches Produktregister der zugelassenen Desinfektionsmittel . Laufend (nur unter Nennung eines bestimmten Biozidprodukts)

Richtlinie der BAM und des BGA für Desinfektionsmittel-Dosiergeräte

Verfügbar auf www .bfarm .de Bundesinstitut für Risikobewertung . Toxikologische Bewertung von Formaldehyd . Stellungnahme des BfR Nr . 023/2006 vom 30

Bundesministerium für Umwelt, N . u . R . Biozidgesetz -Gesetz zur Umsetzung der Richtlinie 98/8/EG des Europäischen Parlamentes und des Rates vom 16

Public Health Significance of Urban Pests

Preventing bacterial infection by coordinating antibiotic and host activity: a time-dependent relationship

Prevention of excess neonatal morbidity associated with group B streptococci by vaginal chlorhexidine disinfection during labour

Aseptic insertion of 2132 central venous lines to reduce bacteraemia

In vitro comparison of chlorhexidine and povidone-iodine on the long-term proliferation and functional activity of human alveolar bone cells

Plasma cefazolin levels during cardiovascular surgery: Effects of cardiopulmonary bypass and profound hypothermic circulatory arrest

Impact of an educational intervention implanted in a neurological intensive care unit on rates of infection related to external ventricular drains

A crossover intervention trial evaluating the efficacy of a chlorhexidine-impregnated sponge in reducing catheter-related bloodstream infections among patients undergoing hemodialysis

Impact of a standardized hand hygiene program on the incidence of nosocomial infection in very low birth weight infants

Risk of Clostridium difficile infection after perioperative antibacterial prophylaxis before and during an outbreak of infection due to a hypervirulent strain

Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals

An evaluation of patient area cleaning in 3 hospitals using a novel targeting methodology

Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures

Tackling C difficile with environmental cleaning

Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 1) (deutsche Fassung) . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN) 1997a

Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 1) (deutsche Fassung) . C . T . 216

13704 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptka -Quantitative suspension test for the evaluation of sporicidal activity of chemical disinfectants used in food, industrial, domestic and institutional areastest method and requirements (phase 2/step 1)

CEN . EN 14347 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptka -Sporizide Wirkung (Basistest)-Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 1) (deutsche Fassung) . C . T . 216

DIN-EN 14348 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Suspensionsversuch zur Bestimmung der mykobakteriziden Wirkung chemischer Desinfektionsmittel im humanmedizinischen Bereich einschließlich der Instrumentendesinfektion . Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 2/Stufe 1) . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN)

CEN . DIN EN 14561 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Keimträgerversuch zur Prüfung der bakteriziden Wirkung für Instrumente im humanmedizinischen Bereich -Prüfverfahren und Anforderungen

DIN EN 14562 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Keimträgerversuch zur Prüfung der fungiziden oder levuroziden Wirkung für Instrumente im humanmedizinischen Bereich -Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 2/Stufe 2) . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN)

DIN EN 14563 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Keimträgerversuch zur Prüfung der mykobakteriziden oder tuberkuloziden Wirkung chemischer Desinfektionsmittel für Instrumente im humanmedizinischen Bereich -Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 2/Stufe 2) . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN)

12353 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptka -Aufbewahrung von Testorganismen für die Prüfung der bakteriziden (einschl . Legionella), mykobakteriziden, sporiziden,fungiziden und viruziden (einschließlich Bakteriophagen) Wirkung . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN)

EN 14476 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptka -Quantitative suspension test for the evaluation of virucidal activity in the medical area -Test method and requirements

European Committee for Standardization (CEN)

CEN . prEN 16615 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitatives Pruüfverfahren zur Bestimmung der bakteriziden und levuroziden Wirkung auf nicht-porösen Oberflächen mit mechanischer Einwirkung mithilfe von Tüchern im humanmedizinischen Bereich (4-Felder-Test) -Prüfverfahren und Anforderungen

Chemothermische Wäschedesinfektion -Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 2/Stufe 2) . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN)

CEN . DIN-EN 13624 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Suspensionsversuch zur Prüfung der fungiziden Wirkung chemischer Desinfektionsmittel für Instrumente im humanmedizinischen Bereich -Prüfverfahren und Anforderungen

14885 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Anwendung Europäischer Normen für chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika . C . T . 216

CEN . DIN-EN 16777 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Versuch auf nicht porösen Oberflächen ohne mechanische Einwirkung zur Bestimmung der viruziden Wirkung im humanmedizinischen Bereich -Prüfverfahren und Anforderungen

CEN . EN 13727 -Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitativer Suspensionsversuch zur Prüfung der bakteriziden Wirkung chemischer Desinfektionsmittel für Instrumente im humanmedizinischen Bereich -Prüfverfahren und Anforderungen

Desinfektionsmittel und Antiseptika -Quantitative carrier test for the evaluation of virucidal activity in the medical area -Test method and requirements

European Committee for Standardization (CEN)

WI00216068 -Chemical disinfectants and antiseptics -Quantitative suspension test for the evaluation of sporicidal activity of chemical desinfectants in the medical area -Test method and requirements (phase 2, step 1) . C . T . 216, European Committee for Standardization (CEN) 2014e . Centers for Disease Control and Prevention (CDC) . Checklist for Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs

A prospective study of prevalence of 60-days postoperative wound infections after cardiac surgery . An updated risk factor analysis

Transmission of a small round structured virus by vomiting during a hospital outbreak of gastroenteritis

Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients . Cochrane Database Syst Rev

Outbreak of human metapneumovirus infection in psychiatric inpatients: implications for directly observed use of alcohol hand rub in prevention of nosocomial outbreaks

A surveillance system to reduce transmission of pandemic H1N1 (2009) influenza in a 2600-bed medical center

The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection

The effect of daily bathing with chlorhexidine on the acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant Enterococcus, and healthcare associated bloodstream infections: results of a quasi-experimental multicenter trial

Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection

Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an aid to effective engineering controls and preventive strategies

A randomized comparison of one-dose versus two-dose antibiotic prophylaxis in gynecologic surgery lasting over two hours

Primary prophylaxis of invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies . Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Oncology

Influenza virus: immunity and vaccination strategies . Comparison of the immune response to inactivated and live, attenuated influenza vaccines

Surgical Antisepsis . In: Block SS (ed) Disinfection, Sterilization, and Preservation . 5 . Aufl . Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins

A systematic review and economic model of switching from non-glycopeptide to glycopeptide antibiotic prophylaxis for surgery

Prevention of urinary tract infection and sepsis following transrectal prostatic biopsy

Study of epigenetic properties of poly(hexamethylene biguanide) hydrochloride (PHMB)

Efficacy of conventional endoscopic disinfection and sterilization methods against Helicobacter pylori contamination

The use of chlorhexidine antisepsis in contaminated surgical wounds

Prophylactic corticosteroids for preterm birth

Prophylaxis with fluoroquinolones for bacterial infections in neutropenic patients: a meta-analysis

Patients' tolerance of transrectal ultrasound-guided prostatic biopsy: an audit of 104 cases

A five-year prospective study of 23 649 surgical wounds

The epidemiology of wound infection: A 10-year old prospective study of 62 939 wounds

Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas

Rational selection of patients for antibacterial prophylaxis after chemotherapy

Hygienesicherheit von Lamellenvorhängen

Antibacterial activity of positive and negative polarity low-voltage pulsed current (LVPC) on six typical grampositive and gramnegative bacterial pathogens of chronic wounds

In vitro antibacterial activity of Lucilia sericata maggot secretions

Use of Dermacyn, a new antiseptic agent for the local treatment of diabetic foot ulcers

Inadequate antimicrobial prophylaxis during surgery: a study of β-lactam levels during burn debridement

Hospital cleaning in the 21st century

Measuring the effect of enhanced cleaning in a UK hospital: a prospective cross-over study

Microbial contamination of antiseptics and disinfectants

Single-dose versus single-day antibiotic prophylaxis for orthognathic surgery: a prospective, randomized, double-blind clinical study

Effect of selective decontamination on antimicrobial resistance in intensive care units: a systematic review and meta-analysis

Übertragung spongiformer Encephalopathien durch Arzneimittel

Resource consumption in the infection control management of pertussis exposure among healthcare workers in pediatrics

Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients

Antibiotic prophylaxis for total joint replacement surgery: results of a survey of Canadian orthopedic surgeons

Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and antibiotic resistance in the intensive-care unit

Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial

Decontamination of the digestive tract and oropharynx: hospital acquired infections after discharge from the intensive care unit

Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock

Antibiotic resistant infections with antibiotic-impregnated Bactiseal catheters for ventriculoperitoneal shunts

Interventions to reduce colonisation and transmission ofantimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial

Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 American Heart Association's endocarditis prevention guidelines

Effect of skin disinfection with octenidine dihydrochloride on insertion site colonization of intravascular catheters

Skin disinfection with octenidine dihydrochloride for central venous catheter site care: a double-blind, randomized, controlled trial

Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion

HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungas-und Stoffwechselstörungen (DGVS) . Hepatitis-C-Virus-Infektion

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGH)

Anforderungskatalog für die Aufnahme von chemischen Desinfektionsverfahren in die Desinfektionsmittel-Liste der DGHM . Wiesbaden: mhp

Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus . AWMF-Registernr

Empfehlungen für die Validierung und Routineüberwachung von Sterilisationsprozessen mit Sattdampf für Medizinprodukte

Leitlinie zur Validierung der manuellen Reinigung und manuellen chemischen Desinfektion von Medizinprodukten . Wiesbaden: mhp-Verlag

Reinigung in Krankenhäusern -eine Umfrage der DGKH im Jahr

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und des Paed IC Projektes zur Erfassung des Antibiotika-Verbrauches in Kinderkliniken im Rahmen eines Antibiotic Stewardship Programmes

Leitlinie für die Validierung des Siegelprozesses nach DIN EN ISO 11607-2 . Zentr Steril Suppl 2

Robert Koch-Institut . Leitlinie zur Prüfung von chemischen Desinfektionsmitteln auf Wirksamkeit gegen Viren in der Humanmedizin Fassung vom 1 . August

Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) . Quantitative Prüfung der viruziden Wirksamkeit chemischer Desinfektionsmittel auf nicht-porösen Oberflächen

Liste der nach den Richtlinien der DVG geprüften und wirksam befundenen Desinfektionsmittel für die Tierhaltung

Liste der nach den Richtlinien der DVG (4 . Auflage, 2007) geprüften und wirksam befundenen Desinfektionsmittel für den Lebensmittelbereich

Prophylactic chemotherapy with fosfomycin trometamol during transurethral surgery and urological manoeuvres

Verfügbar auf www .rki .de DIN 58921 -Prüfverfahren zum Nachweis der Eignung eines Medizinproduktsimulators bei der Dampf-Sterilisation -Medizinproduktsimulatorprüfung

DIN 58946 -Sterilisation -Dampf-Sterilisatoren

DIN 58948 Teil 7 -Sterilisation -Niedertemperatur-Sterilisatoren -Teil 7: Bauliche Anforderungen und Anforderungen an die Betriebsmittel sowie den Betrieb von Ethylenoxid-Sterilisatoren

DIN 58953 -Sterilisation -Sterilgutversorgung (teilweise ersetzt durch DIN EN 868) . DIN EN 285 -Sterilisation -Dampf-Sterilisatoren -Groß-Sterilisatoren

DIN EN 1422 -Sterilisatoren für medizinische Zwecke, Ethylenoxid-Sterilisatoren

DIN EN 14180 -Sterilisatoren für medizinische Zwecke -Niedertemperatur-Dampf-Formaldehyd-Sterilisatoren -Anforderungen und Prüfung

DIN EN 15424 -Sterilisation von Medizinprodukten -Niedertemperatur-Dampf-Formaldehyd

DIN EN 16615 . Chemische Desinfektion und Antiseptika -Quantitatives Prüfverfahren zur Bestimmung der bakteriziden und levuroziden Wirkung auf nicht-porösen Oberflächen mit mechanischer Einwirkung mithilfe von Tüchern oder Mops im humanmedizinischen Bereich (4-Felder-Test) -Prüfverfahren und Anforderungen

DIN EN 556 Teil 1 -Sterilisation von Medizinprodukten -Anforderungen an Medizinprodukte, die als "STERIL" gekennzeichnet werden -Teil 1: Anforderungen an Medizinprodukte, die in der Endpackung sterilisiert wurden

010 Teil 1 -Sicherheitsbestimmungen für elektrische Mess-, Steuer

010 Teil 2-040 -Sicherheitsbestimmungen für elektrische Mess-, Steuer-, Regel-und Laborgeräte -Teil 2-040: Besondere Anforderungen an Sterilisatoren und Reinigungs-Desinfektionsgeräte für die Behandlung medizinischen Materials

DIN EN 867 Teil 5 -Nichtbiologische Systeme für den Gebrauch in Sterilisatoren -Teil 5: Festlegungen von Indikatorsystemen und Prüfkörpern für die Leistungsprüfung von Klein-Sterilisatoren vom Typ B und vom Typ S

DIN EN 868 Teil 2 bis 10 -Verpackungen für in der Endverpackung zu sterilisierende Medizinprodukte

DIN EN ISO 10 .993 Teil 7 -Biologische Beurteilung von Medizinprodukten -Teil

135 Teil 1 -Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Ethylenoxid -Teil 1: Anforderungen an die Entwicklung

138 Teil 1 bis 5 -Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Biologische Indikatoren

140 Teil 1, 3 und 4 -Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Chemische Indikatoren

Medizinprodukte -Qualitätsmanagementsysteme -Anforderungen für regulatorische Zwecke (ISO 13485: 2003 + Cor

161 -Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Biologische Indikatoren -Leitfaden für die Auswahl, Verwendung und Interpretation von Ergebnissen

937 -Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Allgemeine Anforderungen an die Charakterisierung eines sterilisierenden Agens und an die Entwicklung

Medizinprodukte -Anwendung des Risikomanagements auf Medizinprodukte (ISO 14971: 2007, korrigierte Fassung

DIN EN ISO 15883 Teile 1-7 . Reinigungs-Desinfektionsgeräte DIN EN ISO 17 .664 -Sterilisation von Medizinprodukten -vom Hersteller zu stellende Informationen zur Wiederaufbereitung von resterilisierbaren Medizinprodukten

DIN EN ISO 17 .665 Teil1 und 2 -Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge

Sterilisation von Medizinprodukten -Vom Hersteller bereitzustellende Informationen für die Aufbereitung von resterilisierbaren Medizinprodukten

Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Feuchte Hitze -Teil 1: Anforderungen an die Entwicklung

Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Trockene Hitze -Anforderungen an die Entwicklung

424 (Normentwurf) -Sterilisation von Medizinprodukten -Niedertemperatur-Dampf-Formaldehyd -Anforderungen an die Entwicklung

Beschichtungsstoffe -Beurteilung von Beschichtungsschäden -Bewertung der Menge und der Größe von Schäden und der Intensität von gleichmäßigen Veränderungen im Aussehen -Teil 1: Allgemeine Einführung und Bewertungssystem

Classification of wounds at risk and their antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented expert recommendation

Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European prostate cancer detection study

Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove

Bed bugs: clinical relevance and control options

Clinical components and associated behavioural aspects of a complex healthcare intervention: multi-methods study of selective decontamination of the digestive tract in critical care

Biofilms and device-associated infections

The effects of ophthalmic preservatives on corneal epithelium of the rabbit: a scanning electron microscopical study

An outbreak of norovirus infection in a bone marrow transplant unit

Triclosan exposure increases triclosan resistance and influences taxonomic composition of benthic bacterial communities

Determination of the Efficancy of Sterile Barrier Systems against Microbial Challanges During Transport and Storage

Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis

Keimspektren und Antibiotika bei odontogenen Infektionen -Renaissance der Penicilline?

Weichteilinfektionen in der Mund-, Kiefer-und Plastischen Gesichtschirurgie -Keimspektren und Antibiotika

Reduction of Clostridium Difficile and vancomycin-resistant Enterococcus contamination of environmental surfaces after an intervention to improve cleaning methods

Berufliche Expositionen gegenüber Formaldehyd im Gesundheitswesen

Prospective, double-blinded, randomised controlled trial assessing the effect of an Octenidine-based hydrogel on bacterial colonisation and epithelialization of skin graft wounds in burn patients

Chemical disinfectants and antiseptics . Virucidal quantitative suspension test for chemical disinfectants and antiseptics used in human medicine . Test method and requirements (phase 2, step 1) 2013 . EN 16615

Efficacy of quinolone prophylaxis in neutropenic cancer patients: a meta-analysis

Morbidity of ultrasound-guided transrectal core biopsy of the prostate without prophylactic antibiotic therapy . A prospective study in 415 cases

Poly(hexamethylenebiguanide) hydrochloride (PHMB) -Case 3122, PC Code: 111801 . Toxicology disciplinary chapter for the Reregistration Eligibility Decision document . Environmental Protection Agency document

Guidelines for carcinogen risk assessment (final)

Reregistration Eligibility Decision (RED) for PHMB

Anthrax spore decontamination using hydrogen peroxide vapor

Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications

Disinfection efficacy against parvovirus compared with reference viruses

Opinion of the Scientific Panel on Food Additives, Flavourings, Processing Aids and Materials in Contact with Food on a request from the Commission related to Propan-2-ol as a carrier solvent for flavourings, Question Number EFSA-Q-2003-136

Simulation and patient safety: evaluative checklists for central venous catheter insertion

Juni 1993 (ABl . EG Nr . L 169 S . 1) zuletzt geändert durch Artikel 2 der Richtlinie

Influence of biofilms by chemical disinfectants and mechanical cleaning

Allergy to chlorhexidine: beware of the central venous catheter

Arthropoden und Nagetiere als Krankheitsverursacher sowie Überträger und Reservoire von Krankheitserregern

Vorkommen und Verhütung vektorassoziierter Erkrankungen des Menschen in Deutschland unter Berücksichtigung zoonotischer

Hospital infestations by the moth fly, Clogmia albipunctata (Diptera: Psychodinae), in Germany

Role of the moth fly Clogmia albipunctata (Diptera: Psychodinae) as a mechanical vector of bacterial pathogens in hospitals

Krank durch Arthropoden

Ratten und Mäuse -unterschätzte Überträger und Reservoire gefährlicher Infektionskrankheiten?

Chlorhexidine Official FDA information, side effects and uses

The incidence of fluoroquinolone resistant infections after prostate biopsy -are fluoroquinolones still effective prophylaxis?

Clinical and microbiologic features guiding treatment recommendations for brain abscesses in children

Untersuchungen von Sterilverpackungsmaterial für die Formaldehyd-Sterilisation

Untersuchungen zur Sterilisation mit Formaldehyddampf im Unterdruckverfahren, mikrobiologische und toxikologische Aspekte

Kondensation bei der Dampfsterilisation poröser Güter

Prevention of perioperative infection

Glycerol accelerates recovery of barrier function in vivo

Rahmenkonzept zur Gefahrenabwehr bei außergewöhnlichen Seuchengeschehen

Implementation of Evidence-Based Practices for Surgical Site Infection Prophylaxis: Results of a Pre-and Postintervention Study

The house fly (Musca domestica) as a potential vector of metazoan parasites caught in a pig-pen in Germany

Comprehensive study on the occurrence and distribution of pathogenic microorganisms carried by synanthropic flies caught at different rural locations in Germany

Human pathogens in body and head lice

Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america

Tackling contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapour decontamination

Richtlinie der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin (ÖGHMP) für Apparate zur automatischen Dosierung flüssiger chemischer Desinfektionsmittel

Mupirocin and chlorhexidine resistance in Staphylococcus aureus in patients with community -onset skin and soft tissue infections

The repetitive irritation test (RIT) with a set of 4 standard irritants

Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures

Randomized, multicenter trial of antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery: Single dose vs 3 doses of a second-generation cephalosporin without metronidazole and oral antibiotics

How often do you wash your hands? A review of studies of hand-washing practices in the community during and after the SARS outbreak in 2003

Effect of quinolone prophylaxis in afebrile neutropenic patients on microbial resistance: systematic review and meta-analysis

Antibiotic prophylaxis for bacterial infections in afebrile neutropenic patients following chemotherapy . Cochrane Database Syst Rev

Systematic patients' hand disinfection: impact on meticillin-resistant Staphylococcus aureus infection rates in a community hospital

Microbial monitoring of the hospital environment: why and how?

Surgical site infection in liver transplant recipients: Impact of the type of perioperative prophylaxis

Guideline for isolation precautions in hospitals . The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

Surgical site infections in hospitals and outpatient settings . Results of the German nosocomial infection surveillance system (KISS)

Standardmethoden der DGHM zur Prüfung und Bewertung chemischer Desinfektionsverfahren . Wiesbaden: mhp

Evaluating the efficacy of chemical disinfectants for medical instruments: quantitative carrier test

The role of surface disinfection in infection prevention

Local Tolerance

BGBl . I S . 1643, 1644), die durch Artikel 2 der Verordnung vom 3 . Februar 2015 (BGBl . I S . 49) geändert worden ist

Das Stratum corneum in vitro -ein Modell zur Entwicklung von Hautschutzpräparaten mit entquellenden Eigenschaften auf die Hornschicht

Molecular characterization of a respiratory syncytial virus outbreak in a hematology unit in Heidelberg

Produktsicherheitsgesetz (GPSG)

Effect of an Outpatient Antimicrobial Stewardship Intervention on Broad-Spectrum Antibiotic Prescribing by Primary Care Pediatricians

Durability of Benefits of an Outpatient Antimicrobial Stewardship Intervention After Discontinuation of Audit and Feedback

Rickettsia felis in fleas

Association between hand hygiene compliance and methicillin-resistant Staphylococcus aureus prevalence in a French rehabilitation hospital

Wound complications after major gastrointestinal operations . The surgeon as a risk factor

Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Vancomycinresistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms

Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant bacteria after introduction of an alcohol-based handrub

Antibiotics for preventing infection in open limb fractures

Evaluation of an antibiotic-impregnated shunt system for the treatment of hydrocephalus

a risk factor in men with bladder outflow obstruction

DNA damage in multiple organs after exposure to chlorhexidine in Wistar rats

Efficacy of soap and water and alcohol-based hand-rub preparations against H1N1 influenza virus on the hands of human volunteers

An outbreak of handscrubbing-related surgical site infections in vascular surgical procedures

Serratia liquefaciens bloodstream infections from contamination of epoetin alfa at a hemodialysis center

Infektiöser Hospitalismus in Einrichtungen für Krebskranke und seine Bekämpfung (internationaler Trend)

Zahnärztliche Betreuung von Patienten mit tumortherapeutischer Kopf-Hals-Bestrahlung (Stellungnahme der DGZMK und DEGRO) . Strahlentherapie und Onkologie

Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia

Who washes hands after using the bathroom?

Anaphylaxis to chlorhexidine coated central venous catheters: a case series and review of the literature

The science behind stable, super-oxidized water

Do antibiotic-impregnated catheters prevent infection in CSF diversion procedures? Review of the literature

Hand-to-hand transmission of rhinovirus colds

Interruption of experimental rhinovirus infection

medizinische Bedeutung und Bekämpfung . In: Aspöck H (Hsg .) Krank durch Arthropoden

Treating infected diabetic wounds with superoxidized water as antiseptic agent: a preliminary experience

Nosokomiale Infektionen bei Frühgeborenen -Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen im Deutschen Frühgeborenennetzwerk

Effect of hand sanitizer use on elementary school absenteeism

Antibiotic stewardship

Formaldehyde sterilisation, I Determination of formaldehyde residuals in autoclavesterilized materials

Formaldehyde sterilisation, II Formaldehyde sterilisation, the process and the influence on the formaldehyde residuals

Formaldehyde sterilisation, III The behaviour of the loaded autoclaves and the permeability of plastic materials to formaldehyde

Chemical inactivation of HIV on surfaces

Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices

Public Health Significance of Urban Pests . World Health Organization

Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves

Wann sollte in Operationsräumen ein Wechsel chirurgischer Handschuhe erfolgen?

Reduction in hospital-wide incidence of infection or colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus with use of antimicrobial hand hygiene gel and statistical process control charts

Étude risque-bénéfice de l'usage des aldéhydes comme désinfectants à l'hôpital

Novel Pyrogen Tests Based on the Human Fever Reaction

Carcinogenicity study of sodium hypochlorite in F344 rats

Evaluating central venous catheter care in a pediatric intensive care unit

Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline

Comparison of the microbiological efficacy of hydrogen peroxide vapor and ultraviolet light processes for room decontamination

Reduction in acquisition of vancomycin-resistant enterococcus after enforcement of routine environmental cleaning measures

Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients' environment

The Safe Surgery Saves Lives Study Group: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population

Does the wide use of quaternary ammonium compounds enhance the selection and spread of antimicrobial resistance and thus threaten our health?

Effects of long-term routine use of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance

Nachweis der antibakteriellen Aktivität von Chitosan

Single-dose vs multiple-dose antibiotic prophylaxis in instrumented lumbar fusion -a prospective study

Umfüllen von Händedesinfektionsmitteln -hygienische und haftungsrechtliche Aspekte

Prophylaxis with cefamandole nafate in elective orthopedic surgery

Zur inaktivierenden Wirkung organischer Säuren auf Parvoviren bei verschiedenen Temperaturen

Hessische Verwaltung für Bodenmanagement und Geoinformation (HVBG)

Low infection rate after tumor hip rthroplasty for metastatic bone disease in a cohort treated with extended antibiotic prophylaxis

Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care facility

Hsg .) Public Health Significance of Urban Pests . World Health Organization

High rate of qacA -and qacB -positive methicillin -resistant Staphylococcus aureus isolates from chlorhexidine -impregnated catheter -related bloodstream infections

Use of chlorhexidine-impregnated dressing to prevent vascular and epidural catheter colonization and infection: a meta-analysis

Schadwirkungen durch tierische Gesundheitsschädlinge, Insektizide und Akarizide (Allergieverursachung, sachgerechte Bekämpfung sowie Arbeits-und Betroffenenschutzmaßnahmen)

Public Health Significance of Urban Pests . World Health Organization

Reduced susceptibility to chlorhexidine in staphylococci: is it increasing and does it matter?

Polyhexamethylene biguanide: two year feeding study in rats . Study performed by Zeneca Central Toxicology Laboratory

Practice guideline adherence and health care outcomesuse of prophylactic antibiotics during surgery in Taiwan

Strategies for the prevention of central venous catheter infections: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review

Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants

Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection

Review on the efficacy, safety and clinical applications of polihexanide, a modern wound antiseptic

Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds

Effectiveness of alcohol-based hand disinfectants in a public administration: Impact on health and work performance related to acute respiratory symptoms and diarrhoea

Survival of bacterial pathogens on paper and bacterial retrieval from paper to hands . preliminary results

The durability of examination gloves used on intensive care units

Einsatz textiler aufbereitbarer Unterziehhandschuhe für medizinische Tätigkeiten: eine Machbarkeitsstudie

Prospective randomized trial of 10 % povidone-iodine versus 0 .5 % tincture of chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection

In vivo microdialysis to measure antibiotic penetration into soft tissue during cardiac surgery

Chlorhexidine and chondrolysis in the knee

Chlorhexidine and chondrolysis in the knee

Fluoroquinolone prophylaxis in patients with neutropenia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials

International Agency for Research and Cancer . IARC classifies formaldehyde as carcinogenic to humans: Press Release: N° 153

Effect of antimicrobial prophylaxis on the incidence of infections in clean surgical wounds in hospitals undergoing renovation

Antibiotic prophylaxis for transrectal biopsy of the prostate: a prospective randomized study of the prophylactic use of single dose oral fluoroquinolone versus trimethoprim-sulfamethoxazole

857 -Sterilization of health care products -Dry heat -Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices

Effect of body mass index and ertapenem versus cefotetan prophylaxis on surgical site infection in elective colorectal surgery

Risk factors for infection after knee arthroplasty . A registerbased analysis of 43 149 cases

Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery

Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of noso-comial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection

Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission

Zur viruziden Wirksamkeit chemischer und physikalischer Desinfektionsmittel und -verfahren

Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs

Small volumes of n-propanol (60 %) applied for 3 minutes may be ineffective for surgical hand disinfection

Gehäufte Hautirritationen durch ein viruzides Händedesinfektionsmittel mit hohem Phosphorsäuregehalt

Händehygiene zur Prävention nosokomialer Infektionen

Bacterial in-use contamination of an alcohol-based hand rub under accelerated test conditions

Surgical hand disinfection with a propanolbased hand rub: equivalence of shorter application times

Bacterial population kinetics on hands during 2 consecutive surgical hand disinfection procedures

Influence of applied volume on efficacy of 3-minute surgical reference disinfection method prEN 12

The impact of antimicrobial drug consumption and alcoholbased hand rub use on the emergence and spread of extended-spectrum β-lactamase-producing strains: a time-series analysis

Influence of rub-in technique on required application time and hand coverage in hygienic hand disinfection

Improving patient safety during insertion of peripheral venous catheters: an observational intervention study

Effective reprocessing of reusable dispensers for surface disinfection tissues -the devil is in the details

Poorly processed reusable surface disinfection tissue dispensers may be a source of infection

Single-dose oral ciprofloxacin versus placebo for prophylaxis during transrectal prostate biopsy

Evaluation of effect and comparison of superoxidised solution (Oxum) V/S Povidone Iodine (Betadine)

Impact of non-rinse skin cleansing with chlorhexidine gluconate on prevention of healthcare -associated infections and colonization with multi-resistant organisms: a systematic review

Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor

Epidemiologie und Ursachen mikrobieller Biozidresistenzen

Comparison of etiology and rate of infection in different surgical wounds

Chlorhexidine impregnated central venous catheter inducing an anaphylatic shock in the intensive care unit

The modification of high-dose therapy shortens the duration of neutropaenia by delay of leucocyte nadir

Zur Bedeutung der Listen bekannt gemachter Mittel und Verfahren für behördlich angeordnete Entseuchungen

bekämpfung von Wirbeltieren aufgrundlage des § 18 Infektionsschutzgesetz

Disinfection, sterilization and preservation, 3 . Aufl . Philadelphia: Lea & Febiger

Outcomes of prophylactic antibiotics following surgery for zygomatic bone fractures

Einfluss der Fußbodendesinfektion auf die mikrobielle und partikulare Belastung der Raumluft in Augen-OP-Räumen mit Verdrängungslüftungsbereichen

Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate

Decontamination of room air and adjoining wall surfaces by nebulizing hydrogen peroxide

Reinigung und Desinfektion von Eßgeschirr, Instrumenten und Ausscheidungsbehältern im Krankenhaus

Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung . 5 . Auflage

Kramer A, Assdian O (Hrsg,), Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung . 5 . Auflage . Stuttgart

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut . Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen

Ausbruchmanagement und strukturiertes Vorgehen bei gehäuftem

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI)

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut . Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut . Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten

Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut . Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut . Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie

End-of-procedure cefazolin concentrations after administration for prevention of surgical-site infection

Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy role of antibiotic prophylaxis

Integrity of vinyl and latex procedures gloves

Hand Disinfection and Antiseptic of Skin, Mucous Membranes, and Wounds

Kramer A, Assadian O, Hrsg . Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung . Qualitätssicherung der Hygiene in medizinischen und industriellen Bereichen

Use of Biocidal Surfaces for Reduction of Healthcare Acquired Infections

Prophylactic use of topical antiinfectives in ophthalmology

Hand rub-associated fire incidents during 25 038 hospital-years in Germany

Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung . Stuttgart: Thieme

Perioperative Antibiotikaprophylaxedominierende Möglichkeit zu Infektionsprophylaxe bei chirurgischen Eingriffen?

Health Risks of Surface Disinfection in Households with Special Consideration on Quaternary Ammonium Compounds (QACs)

Mycotoxins in Indoor and Outdoor Environments and Human Health

How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review

Klinische Antiseptik

Zielsetzung und Möglichkeiten der Antiseptik im Genitalbereich

Explantationstest mit Haut und Peritoneum der neonatalen Ratte als Voraussagetest zur Verträglichkeit lokaler Antiinfektiva für Wunden und Körperhöhlen

Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut

Limited efficacy of alcohol-based hand gels

Toxikologische Bewertung für die Händedesinfektion relevanter antimikrobieller Wirkstoffe

Konsensusempfehlung zur Auswahl von Wirkstoffen für die Wundantiseptik

Virucidal activity of a new hand disinfectant with reduced ethanol content: comparison with other alcohol-based formulations

Quantity of ethanol absorption after excessive hand disinfection using three commercially available hand rubs is minimal and below toxic levels for humans

Kramer A, Assadian O (Hrsg) Wallhäusers Praxis der Sterilisation Desinfektion

Improving adherence to surgical hand preparation

Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion

Kramer A, Assadian O (Hrsg) Wallhäusers Praxis der Sterilisation Desinfektion, Antiseptik und Konservierung

Wallhäusers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung . Stuttgart: Thieme

Wallhäusers Praxis der Sterilisation Desinfektion, Antiseptik und Konservierung

Gemeinsame Stellungnahme der DGKH und der Desinfektionsmittelkommission des VAH zum Stellenwert der antimikrobiellen Ausstattung von Objekten in der Infektionsprävention

Maintaining health by balancing microbial exposure and prevention of infection: the hygiene hypothesis versus the hypothesis of early immune challenge

Suitability of tissue tolerable plasmas (TTP) for the management of chronic wounds

Wound antiseptics today -an overview

Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen

The influence of organizational context on quality improvement and patient safety efforts in infection prevention: a multi-center qualitative study

Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern aus dem ambulanten Versorgungsbereich gegenüber Antibiotika . Bericht über die Ergebnisse einer multizentrischen Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e . V . aus dem Jahre

for the TRAPE Study Group: The Effect of a Quality Improvement Collaborative to Improve Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Patients: A Randomized Trial

Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfunctions, and mortality in critically ill surgical patients: a prospective, stratified, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial

Antimicrobial prophylaxis in allogeneic bone marrow transplantation . Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Haematology and Oncology

Aminoglycoside-free interventional antibiotic management in patients undergoing haemopoietic stem cell transplantation

Decreasing ventricular infections through the use of a ventriculostomy placement bundle: experience at a single institution

Die weltweite Ausbreitung von Bettwanzen stellt auch in Deutschland ein Problem dar

Health care worker exposures to pertussis: Missed opportunities for prevention

Antibiotic prophylaxis after total joint replacements

Infection prevention in total knee and total hip arthr oplasties

Past administration of beta-lactam antibiotics and increase in the emergence of beta-lactamase-producing bacteria in patients with orofacial odontogenic infections . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod

Incidence of beta-lactamase production and antimicrobial susceptibility of anaerobic gramnegative rods isolated from pus specimens of orofacial odontogenic infections

Long-term in vivo carcinogenicity tests of potassium bromate, sodium hypochlorite, and sodium chlorite conducted in Japan . Environ

The action of alcohols on rotavirus, astrovirus and enterovirus

Caring for pregnant women and newborns with hepatitis B or C

Microcyn: a novel super oxidized water with neutral pH and disinfectant activity

Dissemination of the CDC's Hand Hygiene Guideline and impact on infection rates

Appropriate use of silver dressings in wounds . An expert working group consensus . London: Wounds International

Impact of combined low-level mupirocin and genotypic chlorhexidine resistance on persistent methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage after decolonization therapy: a case-control study

Illness transmission in the home: a possible role for alcoholbased hand gels

Enterococcus: not an innocent bystander in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis

Antibiotic prophylaxis to reduce the risk of joint implant contamination during dental surgery seems unnecessary

Die Methoden der praktischen Hygiene . Wiesbaden: Bergmann

Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome

Long-term (6-year) effect of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance in intensive care, multiple-trauma patients

A bundle approach to reduce the incidence of external ventricular and lumbar drain-related infections

Chlorhexidine impregnated dressing for prevention of colonization of central venous catheters in infants and children: a randomized controlled study

Über die Ursachen der Widerstandsfähigkeit der Sporen gegen hohe Temperaturen . Ein Beitrag zur Theorie der Desinfektion

Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection . A multicenter study of 8 052 joint replacement operations

Risk factors for neurosurgical site infections: An 18-month prospective survey -Clinical article

Bacteremia and bacteriuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy

Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing and identification of risk factors

Impact of a hospital-wide hand hygiene promotion strategy on healthcare-associated infections

Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients -guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), Study Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society)

Preliminary report of associated factors in wound infection after major head and neck neoplasm operations -does the duration of prophylactic antibiotic matter?

Risk factors for surgical-wound infection in general surgery: a prospective study

Chemical disinfection of human rotavirus-contaminated inanimate surfaces

Systemic review of complications after prostate biopsy

Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: Study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery

epic3: National Evidence -Based Guidelines for Preventing Healthcare -Associated Infections in NHS Hospitals in England

Therapie in der HNO-Heilkunde

Diagnostic assessment of different environmental cleaning monitoring methods

Untersuchungen über die mikrobielle Kontamination von Außenseiten von Sterilgutverpackungen in Abhängigkeit von der Lagerungsdauer

Impact of rifaximin on the frequency and characteristics of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis and ascites

External ventricular drain infections: successful implementation of strategies to reduce infection rate

Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs

Bacterial translocation studied in 927 patients over 13 years

Thermoinaktivierung von Viren durch Mikrowellen

Virusdesinfektion in Labor und tierärztlicher Praxis

Experimentelle Ergebnisse über die Stabilität von Pockenviren unter Labor-und Umweltbedingungen

Mögliche Auswirkungen von Klimaveränderungen auf die Ausbreitung von primär humanmedizinisch relevanten Krankheitserregern und deren Vektoren sowie auf die wichtigen Humanparasiten in Deutschland

Die Bedeutung von Schaben in der Krankenhaushygiene

The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis

Gesunde Haut als Voraussetzung für eine effektive Händedesinfektion

The risk of bloodstream infection in adults with differentintravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies

Prospective randomised trial of povidoneiodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters

Use of audit tools to evaluate the efficacy of cleaning systems in hospitals

Probleme bei der biologischen Testung von Gas-Sterilisatoren

Public Health Significance of Urban Pests . World Health Organization

Strategies to prevent central line-associated bloodstream Infections in acute care hospitals: 2014 update

The gastrointestinal tract . The "undrained abscess" of multiple organ failure

A preliminary investigation of the microbiology endotoxin content in the water reservoirs of bench top non-vacuum autoclaves

International and specialty trends in the use of prophylactic antibiotics to prevent infectious complications after insertion of external ventricular drainage devices

Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance

Ad Hoc Clostridium difficile Surveillance Working Group . Recommendations for Surveillance of Clostridium difficile-Associated Disease

Detection of qacA/B in clinical isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a regional healthcare network in the eastern United States

Staphylococcus aureus 2 946 infections in pediatric oncology patients: high rates of antimicrobial resistance, antiseptic tolerance and complications

A meta-analysis comparing suprapubic and transurethral catheterization for bladder drainage after abdominal surgery

Desinfektion und Sterilisation thermolabiler Instrumente mit einem Formaldehyd-Unterdruckverfahren (Alhydomat 50)

Medicines Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)

Risk factors of surgical wound infection in patients undergoing herniorrhaphy

Super-oxidized solution inhibits IgE-antigen-induced degranulation and cytokine release in mast cells

BGBl . I S . 3396), die zuletzt durch Artikel 4 des Gesetzes vom 29

Current Concepts Review . Prophylactic antibiotics in hip and knee arthroplasty

Ein neues lokales Antiseptikum zur Oberflächenbehandlung bei Schwerstverbrannten

The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping

What is the predominant source of intravascular catheter infections?

Area fumigation with hydrogen peroxide vapor

Antibiotic consumption and resistance: Data from Europe and Germany

Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VUL-CAN trial)

Polyhexamethylene biguanide: two year oncogenicity study in mice . Study performed by Zeneca Central Toxicology Laboratory

Reducing PICU central line-associated bloodstream infections: 3-year results

Central line-associated bloodstream infection prevention

Daily chlorhexidine bathing to reduce bacteraemia in critically ill children: a multicentre, cluster-randomised, crossover trial

Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients

Molecular revolution in the diagnosis of microbial brain abscesses

Surgical glove perforation and the risk of surgical site infection

Levofloxacin resistant Escherichia coli sepsis following an ultrasound-guided transrectal prostate biopsy: report of four cases and review of the literature

prophylactic and local applications of antimicrobials in endodontics: an update review

Primary central nervous system lymphoma treated with high-dose methotrexate, high-dose busulfan/thiotepa, autologous stem-cell transplantation and response-adapted whole-brain radiotherapy: results of the multicenter Ostdeutsche Studiengruppe Hamato-Onkologie OSHO-53 phase II study

Biological toxicity of acid electrolysed functional water: effect of oral administration on mouse digestive tract and changes in body weigth

Analysis of complications in 430 consecutive pediatric patients treated with intrathecal baclofen therapy: 14-year experience

The role of postoperative antibiotics in facial fractures: comparing the efficacy of a 1-day versus a prolonged regimen . The journal of trauma and acute care surgery

Safety and impact of chlorhexidine antisepsis interventions for improving neonatal health in developing countries

Nosokomiale Sepsis bei sehr kleinen Frühgeborenen -Diagnostik und Therapie

Residual antimicrobial effect of chlorhexidine digluconate and octenidine dihydrochloride on reconstructed human epidermis

Comparative Study of in vitro cytotoxicity of povidoneiodine in solution, in ointment, or in a liposomal formulation (Repithel ® ) and selected antiseptics

Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity

Interaction of octenidine and chlorhexidine with mammalian cells and the resulting microbicidal effect (remanence) of the combinations

Finding a benchmark for monitoring hospital cleanliness

Prevention of bloodstream infections by use of daily chlorhexidine baths for patients at a long-term acute care hospital

Use of UV powder for surveillance to improve environmental cleaning

Bed bugs in healthcare settings

Progressive ulzerative keratitis related to the use of topical chlorhexidine gluconate (0 .02 %)

Isolation precautions for the prevention of the transmission of ebola, enterovirus-D68 and other infectious agents in healthcare settings

In vitro activity and concentrations in serum, urine, prostatic secretion and adenoma tissue of ofloxacin in urological patients

Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis ( ARESC): implications for empiric therapy

Use of quinolones in urinary tract infections and prostatitis

Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy

Stand und Perspektiven der Antibiotika-Prophylaxe bei Patienten mit künstlichem Gelenkersatz

Primary prophylaxis of bacterial infections and Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with hematological malignancies and solid tumors : guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO)

Désinfection par voie aérienne : une norme pour sonder la qualité des produits

Antibiotic prophylaxis in surgery -2005 and beyond

Orthopedic surgical site infections: analysis of causative bacteria and implications for antibiotic stewardship

Antimicrobial prophylaxis in surgery: the role of pharmacokinetics

Late infections after allogeneic bone marrow transplantations: comparison of incidence in related and unrelated donor transplant recipients

Polihexanide carcinogenicity: Analysis of human health risk . Prepared for the Australian Pesticides and Veterinary Medicines Authority

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections . The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention

Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections

Mediastinal irrigation with superoxidized water after open heart surgery: the safety and pitialls of cardiovascular surgical applications

The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections: a meta-analysis . Infect Contr

Hsg .) Public Health Significance of Urban Pests

Regulatory action criteria for filth and other extraneous materials . III . Review of flies and foodborne enteric disease

The effectiveness of single-dose fosfomycin as antimicrobial prophylaxis for patients undergoing transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate

Efficacy and effectiveness of influenza vaccines . A systematic review and meta-analysis

Expertisen-Verzeichnis der Österreichische Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin

Hygiene-Richtlinien für Krankenhauswäsche bearbeitende Wäschereien

Surgical site infection rates after minimally invasive spinal surgery

Bakterien in Sekreten extra-und intraoraler Operationswunden Kontamination oder Infektion?

Hydrogen peroxide vapor decontamination of an intensive care unit to remove environmental reservoirs of multidrug-resistant gramnegative rods during an outbreak

Selection for qacA carriage in CC22, but not CC30, methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection isolates during a successful institutional infection control programme

The Role of Contaminated Surfaces in the Transmission of Nosocomial Pathogens

The survival of influenza A(H1N1)pdm09 virus on 4 household surfaces

Incidence of acute prostatitis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli after transrectal prostate biopsy

Mutagene Potenz von Wofasteril, Wofasept, Formaldehyd, Chlorhexidin und Bronopol im Knochenmark an der Maus

Adherence to surgical site infection guidelines in Italian cardiac surgery units

Quality of perioperative chemoprophylaxis in obstetrics and gynecology: Preliminary results of ASPPOC in Greece and Italy

Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear

Efficacy of antibiotic-impregnated cement in total hip replacement . A meta-analysis

Effect of glutaraldehyde on the antigenicity and infectivity of hepatitis A virus

An evaluation of environmental decontamination with hydrogen peroxide vapor for reducing the risk of patient acquisition of multidrug-resistant organisms

Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds

Vestibular and cochlear ototoxicity of topical antiseptics assessed by evoced potentials

Etiology and mortality of spontaneous bacterial peritonitis in liver transplant recipients: a cohort study

Prophylactic chemotherapy with fosfomycin trometamol salt during transurethral prostatic surgery: a controlled multicenter clinical trial

Associations for Surgical Research, Angers and Colombes, France . Risk factors for prediction of surgical site infections in "clean surgery

Perioperative Antibiotikaprophylaxe in der Chirurgie

Vergleichende Untersuchungen zur Resistenz von Mycobacterium terrae

Untersuchungen zur Prüfung der viruziden Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln für die chemische Instrumentendesinfektion . 2 . Mitteilung: Vergleich der Ergebnisse von Suspensionsversuchen und praxisnaher Prüfung

Zur Prüfung der viruziden Wirksamkeit von Flächendesinfektionsmitteln

Surgical site infections surveillance in neurosurgery patients

Use of a 1-piece chlorhexidine gluconate transparent dressing on critically ill patients

University of Minnesota, Department of Food Science and Nutrition and School of Public Health

Anaphylaxis to chlorhexidine . Case report . Implication of immunoglobulin E antibodies and identification of an allergenic determinant

The integrity of latex gloves in clinical dental practice

Effectiveness of a hospital-wide program to improve compliance with hand hygiene

Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology

Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs from the Centers for Disease Control and Prevention

Comparison of infection rate with the use of antibiotic-impregnated vs standard extraventricular drainage devices: a prospective, randomized controlled trial

Effectiveness of routine patient cleansing with chlorhexidine gluconate for infection prevention in the medical intensive care unit

Relationship between chlorhexidine gluconate skin concentration and microbial density on the skin of critically ill patients bathed daily with chlorhexidine gluconate

Chemical inactivation of viruses . Dissertation, Univ . Missouri

Dictyoptera, Blattodea) -Ihre Bedeutung als Überträger von Krankheitserregern und als Verursacher von Allergien . In: Aspöck H (Hrsg .) . Krank durch Arthropoden

Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery

Translating evidence into practice: a model for large scale knowledge translation

An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU

Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study

Prevention and Management of Ventriculoperitoneal Shunt Infections in Children

PSA-Benutzungsverordnung vom 4 . Dezember

Complication rates and risk factors of 5 802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a populationbased screening program

High infection rate outcomes in long-bone tumor surgery with endoprosthetic reconstruction in adults: a systematic review

Bestimmung der Keimzahl und Kinetik der Keimeliminierung bei Bakteriämie nach Zahnentfernung

Carriage by the housefly (Musca domestica) of multiple-antibiotic-resistant bacteria that are potentially pathogenic to humans, in hospital and other urban environments in Misurata

Antibiotic prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: a systematic review

Definition der Desinfektion

A simple method to reduce infection of ventriculoperitoneal shunts

Ein neues Therapiekonzept bei Skabies

Alcohols for skin antisepsis at clinically relevant skin sites

An innovative tropical drug formulation for wound healing and infection treatment: In vitro and in vivo investigations of a Povidone Iodine liposome hydrogel

Effectiveness of antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials

Richtlinie 2007/47/EG, Bekanntmachungen im Amtsblatt der Europäischen Union

Juni 1993 (ABl . EG Nr . L 169 S . 1) zuletzt geändert durch Artikel 2 der Richtlinie

Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte, Bekanntmachungen im Amtsblatt der

Richtlinie 97/23/EG über Druckgeräte, Bekanntmachungen im Amtsblatt der Europäischen Union

Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung

Ciprofloxacin versus gentamicin in prophylaxis against bacteremia in transrectal prostate needle biopsy

Richtlinie des Robert Koch-Institutes zur Prüfung der Wirksamkeit von Flächendesinfektionsmitteln bei Tuberkulose

3 und 6 .4 der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention -Anforderungen der Hygiene an die Wäsche aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes, die Wäscherei und den Waschvorgang

Richtlinie des Robert Koch-Institutes zur Prüfung der Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln für die chemische Instrumentendesinfektion bei Tuberkulose (Stand 1 .9 .1994)

Richtlinie des Robert Koch-Instituts zur Prüfung der Viruzidie von chemischen Flächendesinfektionsmitteln und Instrumentendesinfektionsmitteln, die in die Liste gemäß § 10C des Bundesseuchengesetzes aufgenommen werden sollen, Fassung vom 1 . März

Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

Empfehlung zur Prüfung und Deklaration der Wirksamkeit von Desinfektionsmittel gegen Viren

Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren

Biopatch -a new concept in antimicrobial dressings for invasive devices

Baseline prevalence of antimicrobial resistance and subsequent infection following prostate biopsy using empirical or altered prophylaxis: A bias-adjusted meta-analysis

No evidence to link prosthetic joint infections with dental procedures

Inactivation of animal and human prions by hydrogen peroxide gas plasma sterilization

Environmental exposure to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii as a risk factor for patient acquisistion of A . baumannii

Ensuring Appropriate Timing of Antimicrobial Prophylaxis

Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe vor gastrointestinalen Endoskopien bei Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko

Nosocomial infections after off-pump koronary artery bypass surgery: frequency, characteristics, and risk factors . Interact Cardiovasc

Cleaning and disinfection in outbreak controlexperiences with different pathogens

Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte) . Rote Liste Service GmbH

Effect of antiseptic wound irrigation of traumatic soft tissue wounds on postinterventional wound infection rates -a longitudinal mono-centre cohort study

Hospital Epidemiology and Infection Control

Antibiotic prophylaxis in colorectal surgery

Antimicrobial suture wound closure for cerebrospinal fluid shunt surgery: a prospective, double-blinded, randomized controlled trial

Die wissenschaftlichen Grundlagen einer Desinfektion durch vereinigte Wirkung gesättigter Wasserdämpfe und flüchtigen Desinfektionsmitteln bei künstlich erniedrigtem Luftdruck

Leipzig und Wien: Verlag Franz Deuticke

Nosocomial and community-acquired infections in Germany . Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP)

AASLD practical guideline: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012

Prospective, controlled, cross-over trial of alcohol-based hand gel in critical care units

Prevention of central venous catheter related infections with chlorhexidine gluconate impregnated wound dressings: a randomized controlled trial

Bacterial resistance to antiseptics and disinfectants

Possible link between bacterial resistance and use of antibiotics and biocides

Public Health Significance of Urban Pests . World Health Organization

Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device related bloodstream infection

Species-level assessment of the molecular basis of fluoroquinolone resistance among viridans group streptococci causing bacteraemia in cancer patients

Measuring hand hygiene compliance: a new frontier for improving hand hygiene

The importance of leadership in preventing healthcare-associated infection: results of a multisite qualitative study

Superficial and deep sternal wound infection after more than 9 000 koronary artery bypass graft (CABG): incidence, risk factors and mortality

The biocide triclosan selects Stenotrophomonas maltophilia mutants that overproduce the SmeDEF multidrug efflux pump

A randomized, controlled trial of a multifaceted intervention including alcohol-based hand sanitizer and hand-hygiene education to reduce illness transmission in the home

Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap

Sensitivity of human adenoviruses to different groups of chemical biocides

Sensitivity of poliovirus type 1 and echovirus type 1 to different groups of chemical biocides

Detection of varicella-zoster virus DNAin air samples from hospital rooms

Microbicidal efficacy of PVP-iodine, chlorhexidine digluconate, polyhexanide and octenidine dihydrochloride in the quantitative carrier test according to EN 14561 (phase 2/step 2)

External ventricular and lumbar drainage-associated meningoventriculitis: prospective analysis of time-dependent infection rates and risk factor analysis

Reduction of central venous line-associated bloodstream infection rates by using a chlorhexidine-containing dressing

Human bocavirus: Passenger or pathogen in acute respiratory tract infections?

Pathogenesis, virulence, and infective dose

Die Immunpathogenese der Sepsis

Empfehlung des VAH zu Formaldehyd (nach Anhörung der Desinfektionsmittelkommission)

Antibiotika-Verbrauchs Surveillance

Schweizerisches Heilmittelinstitut (swissmedic)

A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications

Antibiotic prophylaxis in surgery -SIGN 104 -A national clinical guideline

Grenzen klinischer Behandlungspfade . Die implantat-assoziierten Infektionen

Epidemiologie multiresistenter Erreger bei Auslandsreisenden

Bacterial colonization of bar soaps and liquid soaps in hospital environments

Antibiotic prophylaxis in clean neck dissections

Scabies and bed bugs in hospital outbreaks

Central venous catheter-related bloodstream infections: improving post-insertion catheter care

Effect of risk-stratified, protocol-based perioperative chemoprophylaxis on nososcomial infection rates in a series of 31 .927 consecutive neurosurgical procedures

Evaluation of hospital room assignment and acquisition of Clostridium difficile infection

A cloud adult: the Staphylococcus aureus-virus interaction revisited

Acute bacterial prostatitis after transrectal prostate needle biopsy: clinical analysis

Genetic linkage between resistance to quaternary ammonium compounds and β-lactam antibiotics in food-related Staphylococcus spp

Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings

Selective decontamination of the digestive tract reduces bacterial bloodstream infection and mortality in critically ill patients . Systematic review of randomized, controlled trials

Survival benefit of the full selective digestive decontamination regimen

Wound care with antibacterial honey (Medihoney) in pediatric hematology-oncology

Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung . Qualitätssicherung der Hygiene in medizinischen und industriellen Bereichen . Stuttgart: Thieme

An outbreak due to multiresistant Acinetobacter baumannii in a burn unit: risk factors for acquisition and management

Single-versus multiple-dose antibiotic prophylaxis in the surgical treatment of closed fractures: a meta-analysis

Efficacy of adding 2 % (w/v) chlorhexidine gluconate to 70 % (v/v) isopropyl alcohol for skin disinfection prior to peripheral venous cannulation

Prophylactic antibiotics and surgery for primary clefts

Liste positive désinfectants . Produits detergents-desinfectants et desinfectants utilises en milieu hospitalier . Societe Francaise d'Hygiene Hospitaliere

Chlorhexidine induced lingual keratosis and dysplasia in rats

Comparative studies on the effects of disinfectants on M . tuberculosis and M . terrae

Chlorhexidine digluconate induces mitotic recombination in diploid cells of Aspergillus nidulans

Daily bathing with octenidine on an intensive care unit is associated with a lower carriage rate of meticillin-resistant Staphylococcus aureus

Struktur und Probleme der Wirksamkeitsprüfung chemischer Desinfektionsmittel

Microbiological Efficacy of Superheated Steam

Resistenz mikrobieller Keime gegenüber Formaldehyd I . Vergleichende quantitative Untersuchungen an einigen ausgewählten Arten vegetativer Bakterien, bakterieller Sporen, Pilze, Bakteriophagen und Viren . Zbl Bakt

Abhängigkeit des mikrobiziden Effektes von der Konzentration und der Einwirkungsdauer des Formaldehyds

Abhängigkeit des mikrobiziden Effektes von der Temperatur bei Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium und Sporen von Bacillus stearothermophilus

Welche Länge und lichte Weite soll der Testkörper für die mikrobiologische Wirksamkeitsprüfung von Formaldehyd-Gas-Sterilisationsverfahren besitzen?

Abhängigkeit der mikrobiologischen Prüfergebnisse von Formaldehyd-Gassterilisationsverfahren von der Materialbeschaffenheit des Testkörpers

Bedeutung der Hitzeaktivierung für die Prüfung von Bioindikatoren auf überlebende Keime, die Formaldehyd ausgesetzt waren

Überhitzung der Keimträger verfälscht die Dampfresistenz von Bioindikatoren

Bacillus subtilis und Bacillus stearothermophilus als Testkeime von Bioindikatoren: Abhängigkeit der Resistenz gegenüber Wasserdampf von den Eigenschaften des Keimträgers

Epidemiological role of arthropods detectable in health facilities

In: Aspöck H (Hsg .) Krank durch Arthropoden

Die Wirksamkeit der Formaldehyd-Gas-Sterilisation bei 50 °C im Vergleich zu 60 °C

Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors

Impact of octenidine on phagocytosis of Staphylococcus aureus by neutrophils

Das murine Norovirus -ein neues Surrogatvirus für die humanen Noroviren

Leitfaden der Desinfektion, Sterilisation und Entwesung

The use of prophylactic flucloxacillin in treatment of open fractures of the distal phalanx within an accident and emergency department: a double-blind randomized placebo-controlled trial

Occupational hand dermatitis in hospital environments

Topical silver for preventing wound infection

A new technique of infection prevention in the intensive care unit by selective decontamination of the digestive tract

Gefahr durch Toxinbelastung des Sterilgutes?

Prospective randomized comparison of single-dose versus 1-day cefazolin for prophylaxis in gynecologic surgery

Prolonged antibiotic prophylaxis longer than 24 hours does not decrease surgical site infection after elective gastric and colorectal surgery

Continuous versus intermittent infusion of prophylactic cefoxitin after colorectal surgery: a pilot study

Anaphylaktische Reaktionen unter Chlorhexidin . 5 .7 .2013 . Verfügbar auf www .swissmedic .ch Swissmedic . Regulierung der Desinfektionsmittel in der Schweiz

Pediatrician perceptions of an outpatient antimicrobial stewardship intervention

Empirical management of urinary tract infections complicating transrectal ultrasound guided prostate biopsy

Inactivation of a rotavirus by disinfectants

Antimicrobial activity of super oxidized water

Development of resistance to chlorhexidine diacetate and cetylpyridinium chloride in Pseudomonas stutzeri and changes in antibiotic susceptibility

Targeted antimicrobial prophylaxis using rectal swab cultures in men undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsy is associated with reduced incidence of postoperative infectious complications and cost of care

Decontamination studies with the agents of bovine spongiform encephalopathy and scrapie

Ciprofloxacin resistance in the faecal carriage of patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsy

Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu

Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege

Technische Regel für Gefahrstoffe 513 . Begasung mit Ethylenoxid und Formaldehyd in Sterilisations-und Desinfektionsanlagen

Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care

Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a randomized, placebo-controlled study

Role of Quaternary Ammonium Compounds on Antimicrobial Resistance in the Environment

Intraoperative glove perforation -single versus double gloving in protection against skin contamination

Transrectal biopsy of the prostate and bacteraemia

Different pattern of elution of poliovirus strains from DEAE-cellulose and aluminium hydroxide gel

Untersuchungen zur thermischen Resistenz von Polioviren

Octenidine hydrochloride for the care of central venous catheter insertion sites in severely immunocompromised patients

High load of multi-drug resistant nosocomial neonatal pathogens carried by cockroaches in a neonatal intensive care unit at Tikur Anbessa specialized hospital

Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial

Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults

Impact of ring wearing on hand contamination and comparison of hand hygiene agents in a hospital

Do antimicrobial susceptibility patterns of colonic isolates of Bacteroides species change after antibiotic prophylaxis with cefoxitine during elective abdominal surgery?

In vitro investigation of the follicular penetration of porcine earskin using a nanoparticle-emulsion containing the antiseptic polihexanide

In vivo investigation of the efficiency of a nanoparticle-emulsion containing polihexanide on the human skin

New strategies for preoperative skin antisepsis

Prospective randomized trial of 3 antiseptic solutions for prevention of catheter colonization in an intensive care unit for adult patients

Quality Indicators to Measure Appropriate Antibiotic Use in Hospitalized Adults

Colonization pattern of the digestive tract by potentially pathogenic microorganisms: colonization-controlling mechanisms and consequences for antibiotic treatment

The virucidal spectrum of a high concentration alcohol mixture

Inactivation of human and simian rotaviruses by chlorine

Desinfektionsmittel-Liste des VAH . Wiesbaden: mhp Verlag, 2009 . S . 1-168 . (Online-Version v . 31

Mitteilung der Desinfektionsmittel-Kommission . Kontrollmaßnahmen bei der Anwendung von Tuchspendersystemen für die Flächendesinfektion in Abhängigkeit vom Risikoprofil

Desinfektionsmittel-Liste des VAH -Stand 1 .4 .2014 . Wiesbaden: mhp

Mitteilung der Desinfektionsmittel-Kommission unter Mitwirkung der "4+4-Arbeitsgruppe" . Zur Verwendung von Tuchspendersystemen in Bereichen mit besonderem Infektionsrisiko

Topical silver for treating infected wounds .Cochrane Database Syst Rev

Benefit and harm of iodine in wound care: a systematic review

Desinfektionsmittel und -verfahren

Transmission of viruses via contact in a household setting: experiments using bacteriophage strain phiXI174 as a model virus

Perioperative Antibiotika zur Verhütung bakterieller Infektionen

Empfehlung einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e . V . Chemotherapie

Wundinfektionen in der Visceralchirurgie -Ätiologie, Risikofaktoren

Influence of a prophylactic single dose of ciprofloxacin on the level of resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones in urology

Antimicrobial treatment of prostatitis

Prospective, randomized, multicentric, open, comparative study on the efficacy of a prophylactic single dose of 500 mg levofloxacin versus 1920 mg trimethoprim/sulfamethoxazole versus a control group in patients undergoing TUR of the prostate

Infective complications after prostate biopsy: outcome of the Global Prevalence Study of Infections in Urology (GPIU) 2010 and 2011 . A prospective multinational multicentre prostate biopsy study

Reducing infection rates after prostate biopsy

Impact of antiseptics on radical metabolism, antioxidant status and genotoxic stress in blood cells: povidone-iodine versus octenidine dihydrochloride

Praxis der Sterilisation, Desinfektion -Konservierung . Stuttgart: Thieme

A pilot study to determine the feasibility of continuous cefazolin infusion

New sight for environmental decontamination . 6th APSIC , Shanghai

A systematic review and meta-analysis of antibiotic-impregnated bone cement use in primary total hip or knee arthroplasty

The role of anesthesiologists in the selection and administration of perioperative antibiotics: A survey of the American Association of Clinical Directors

Antibiotic prophylaxis in spine surgery: an evidencebased clinical guideline for the use of prophylactic antibiotics in spine surgery . The spine journal : official journal of the North American

Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures

The effect of an interactive visual reminder in an anesthesia information management system on timeless of prophylactic antibiotic administration

Assessing the risk of disease transmission to patients when there is a failure to follow recommended disinfection and sterilization guidelines

Understanding and preventing transmission of healthcare-associated pathogens due to the contaminated hospital environment

The role of the surface environment in healthcare associated infections

Role of the environment in the transmission of Clostridium difficile in health care facilities

The timing of surgical antimicrobial prophylaxis

Vorratsschädlinge und Hausungeziefer . 6 . Aufl . Heidelberg: Spektrum Akad Verlag

Verwendung von Äthanol für Desinfektionszwecke

Endotoxin Levels in Steam and Reservoirs of Tabletop Steam Sterilizers

Reduction of illness absenteeism in elementary schools using an alcohol-free instant hand sanitizer

Steam sterilization -the response of the test pack

Health care workers and pertussis: an underestimated issue

Neue Isolationsrichtlinien in den USA für Spitäler und andere Gesundheitseinrichtungen: Bedeutung für die Schweiz

In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Wallhäusers Praxis der Sterilisation Desinfektion, Antiseptik und Konservierung

A standard protocol for perioperative antibiotic prophylaxis is associated with improvement ot timing and reduction of costs

A toxicity index of skin and wound cleansers used on in vitro fibroblasts and keratinocytes

Bacterial pathogens

Use of antibacterial prophylaxis in patients with chemotherapy-induced neutropenia

Antibiotic concentrations in the abdominal cavity as basis for antibacterial therapy of peritonitis: penetration of mezlocillin into the peritoneal exudate

Murine norovirus: a model system to study norovirus biology and pathogenesis

Ivermectin als orale Einmalbehandlung der Scabies

Antibiotics-impregnated ventricular catheter versus systemic antibiotics for prevention of nosocomial CSF and non-CSF infections: a prospective randomized clinical trial

Regional Office for Europe . Guidelines for indoor air quality: selected pollutants . 2010, Kopenhagen, Dänemark . World Health Organization . WHO guidelines on hand hygiene in health care . First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care

Sepsis due to fluoroquinolone-resistant Escherichia coli after transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy

Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial

Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy . Cochrane Database Syst Rev

A prospective, randomized, double-blind study of single high dose versus multiple standard dose gentamicin both in combination with metronidazole for colorectal surgical prophylaxis

Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy

Molecular investigation of bacterial communities on the inner and outer surfaces of peripheral venous catheters

Molecular investigation of bacterial communities on intravascular catheters: no longer just Staphylococcus

Impact of a prevention strategy targeting hand hygiene and catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections

Hospital-wide multidisciplinary, multimodal intervention programme to reduce central venous catheter-associated bloodstream infection

Impact of Bordetella pertussis exposures on a Massachusetts tertiary care medical system

Operative Sanierung florider venöser Ulcera -Wundinfektionsrate unter Antibiogramm-orientierter perioperativer Prophylaxe

Krankheitsübertragung: Von herausragender Bedeutung für Effektivität der mechanischen Erregerverbreitung ist der Anpassungsgrad (Synanthropiegrad) eines Hygieneschädlings an den menschlichen Siedlungsbereich, da dieser das Ausmaß des kontinuierlichen Erregerkontakts zwischen Kontaminationsort und Behandlungs-, Wohn-und/oder Arbeitsumfeld bestimmt (Faulde und Freise 2014) . Vor allem in sensiblen Bereichen wie Krankenhäusern und Großküchen ist die mechanische Erregerverschleppung bedeutsam (Sramova et al. 1992 ). Besondere Relevanz bei der Übertragung von NI haben passive Vektoren, wenn sie multi-oder sogar panresistente, fakultativ oder obligat humanpathogene Erreger großflächig verbreiten und gleichzeitig die verfügbare Erregermenge durch Vermehrung z. B. im Gastrointestinaltrakt erhöhen (Faulde und Freise 2014; Sramova et al. 1992) .Multiresistente humanpathogene Bakterien an synanthropen Arthropoden konnten innerhalb bzw. in unmittelbarer Nähe von Krankenhäusern in Deutschland, Libyen, in Afrika südlich der Sahara sowie in Indien an Fliegen, Schaben und an der Schmetterlingsmücke Clogmia albipunctata nachgewiesen werden (Boulesteix et al. 2005; Faulde und Spiesberger 2013; Rahuma et al. 2005; Tilahun et al. 2012