key: cord-260191-0u0pu0br authors: Haas, W.; Krause, G.; Marcus, U.; Stark, K.; Ammon, A.; Burger, R. title: „Emerging Infectious Diseases“: Dengue-Fieber, West-Nil-Fieber, SARS, Vogelgrippe, HIV date: 2004-05-29 journal: Internist (Berl) DOI: 10.1007/s00108-004-1199-2 sha: doc_id: 260191 cord_uid: 0u0pu0br Some emerging infectious diseases have recently become endemic in Germany. Others remain confined to specific regions in the world. Physicians notice them only when travelers after infection in endemic areas present themselves with symptoms. Several of these emerging infections will be explained. HIV is an example for an imported pathogen which has become endemic in Germany. SARS and avian influenza are zoonoses with the potential to spread from person to person. Avian influenza in humans provides a possibility for the reassortment of a potential new pandemic strain. Outbreaks of dengue fever in endemic areas are reflected in increased infections in travelers returning from these areas. Currently, West-Nile-virus infections are only imported into Germany. The timely implementation of diagnostic, therapeutic and infection control measures requires physicians to include these diseases in their differential diagnosis. To achieve this goal, good cooperation between physicians, laboratories and the public health service is essential. ▃ Die Erfahrungen mit SARS zeigen, wie rasch sich ein neuer Erreger buchstäblich in Wochen weltweit ausbreiten kann. Epidemiologie AIDS-Erkrankungen wurden 1981 erstmals in den USA beschrieben.Retrospektive Untersuchungen belegen jedoch,dass die der AIDS-Erkrankung zugrunde liegende HIV-Infektion sich bereits seit Anfang der 1960er Jahre zunächst unbemerkt weltweit ausgebreitet hat,wobei der internationale Reiseverkehr wohl eine wesentliche Rolle gespielt hat.⊡ Abbildung 1 zeigt die aktuelle weltweite Verteilung von HIV-Infektionen (Prävalenz),⊡ Abbildung 2 die Verteilung der Neuinfektionen mit HIV im Jahre 2003 (Inzidenz). Bei den von Deutschen im Ausland erworbenen HIV-Infektionen rangiert als Infektionsregion Südostasien vor Subsahara-Afrika,gefolgt von der Karibik/Lateinamerika, anderen Ländern in Westeuropa und Nordamerika sowie Osteuropa. Im Vergleich zu Deutschland, wo ca. 80% der HIV-Infizierten Männer sind und der Altersgipfel in den Altersgruppen zwischen 25 und 40 Jahren erreicht wird, sind in Entwicklungsländern mit vorwiegend heterosexueller Übertragung von HIV mehr als die Hälfte der Infizierten Frauen, der Altersdurchschnitt liegt unter 25 Jahren. Der bedeutsamste Übertragungsweg für HIV sind ungeschützte Sexualkontakte, je nach Region kann intravenöser Drogenkonsum mit Spritzentausch eine erhebliche Rolle spielen. In vielen ärmeren Ländern muss auch mit der Möglichkeit von HIV-Übertragungen durch Verwendung unzureichend sterilisierter Instrumente im medizinischen und paramedizinischen Bereich (z.B.beim Tätowieren) oder durch nicht auf HIV untersuchte Blutspenden gerechnet werden.Übertragungen von HIV durch kontaminiertes Wasser, Lebensmittel oder Vektoren wie Stechmücken sind nicht beschrieben. Insbesondere im Bereich der Prostitution müssen in den meisten Ländern über dem Durchschnitt liegende HIV-Infektionsraten erwartet werden,zumal andere, zusätzlich vorliegende sexuell übertragbare Infektionen das Übertragungsrisiko für HIV weiter steigern. Von besonderer Bedeutung als HIV-Infektionsrisiko sind "Urlaubspartnerschaften", da in diesen eher auf den Schutz durch Kondome verzichtet wird. Tage bis Wochen nach einem Infektionsereignis treten bei ca. 50-70% der Infizierten Symptome einer akuten Virusinfektion auf.Am häufigsten werden Fieber,Muskel-und Gliederschmerzen, Lymphknotenschwellungen, ein flüchtiges, meist stammbetontes Virusexanthem, Kopfschmerzen und Durchfälle berichtet.Auf Grund der unspezifischen Symptomatik ist bei entsprechenden Beschwerden eine Expositionsanamnese zu empfehlen, bei der vor allem nach sexuellen Risiken (ungeschützter Vaginal-oder Analverkehr) gefragt werden sollte. tions in travelers returning from these areas. Currently,West-Nile-virus infections are only imported into Germany.The timely implementation of diagnostic,therapeutic and infection control measures requires physicians to include these diseases in their differential diagnosis.To achieve this goal,good cooperation between physicians, laboratories and the public health service is essential. Abstract Some emerging infectious diseases have recently become endemic in Germany.Others remain confined to specific regions in the world.Physicians notice them only when travelers after infection in endemic areas present themselves with symptoms.Several of these emerging infections will be explained.HIV is an example for an imported pathogen which has become endemic in Germany.SARS and avian influenza are zoonoses with the potential to spread from person to person.Avian influenza in humans provides a possibility for the reassortment of a potential new pandemic strain.Outbreaks of dengue fever in endemic areas are reflected in increased infec-gehäuften Erkrankungen bei Rückkehrern wieder.West-Nil-Virus-Erkrankungen kommen derzeit nur als importierte Erkrankungen in Deutschland vor.Wichtig ist,diese Erkrankungen frühzeitig in die differenzialdiagnostischen Überlegungen des Klinikers einzubeziehen,um die erforderlichen Maßnahmen zur Diagnostik,Therapie und zum Infektionsschutz rechtzeitig einleiten zu können.Dies erfordert ein gutes Zusammenspiel mit dem Labor und dem öffentlichen Gesundheitsdienst. [23] . In Deutschland wurden 9 wahrscheinliche Fälle bekannt, die sich alle in betroffenen Ländern infiziert hatten. SARS wird im Wesentlichen durch Tröpfcheninfektion und/oder durch Schmierinfektion übertragen.Die Inkubationszeit beträgt 2-10 Tage.Das Erregerreservoir ist noch nicht eindeutig geklärt,ein tierisches Reservoir wird jedoch angenommen [5] . Der zentrale Ausgangspunkt für die weltweite Verbreitung von SARS war das Hotel Metropol in Hongkong. Dort hatte ein Arzt übernachtet,der sich zuvor in sei- Ein Antikörpernachweis gelingt frühestens ca.3 Wochen nach dem Infektionsereignis. Fällt bei Vorliegen der geschilderten klinischen Symptomatik und klarem anamnestischen Infektionsrisiko der Antikörpernachweis negativ aus, ist entweder eine Wiederholung der Untersuchung angezeigt oder es kann ein HIV-Nukleinsäurenachweis (PCR-Untersuchung) versucht werden, der im Rahmen einer frischen Infektion ca. 1-2 Wochen vor dem Antikörpernachweis positiv wird. Bei einem negativen Antikörpernachweis 3 Monate nach dem letzten möglichen Expositionsereignis kann eine HIV-Infektion in der Regel ausgeschlossen werden. Die wichtigste Präventionsmaßnahme für Reisende ist der Verzicht auf ungeschützte sexuelle Kontakte bzw. die konsequente Verwendung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr. Aus medizinischer Sicht stellt die HIV-Infektion keinen Hinderungsgrund für Reisen dar. Je nach Immunstatus, Reiseland und Reisemodalitäten kann jedoch ein erhöhtes Infektions-bzw.Erkrankungsrisiko für andere Erreger bestehen.Während Impfungen mit Totimpfstoffen unbedenklich sind (der Impferfolg kann bei bereits bestehendem Immundefekt beeinträch- [18] . Insbesondere innerhalb von Krankenhäusern betroffener Regionen hat sich SARS sehr rasch sowohl auf Patienten als auch auf Personal übertragen.In Deutschland ist es dagegen weder innerhalb noch außerhalb der Krankenhäuser zu Übertragungen von SARS gekommen [20] . Nach gegenwärtiger Erkenntnis scheint dagegen das Risiko einer Übertragung von SARS zwischen Flugpassagieren während des Fluges gering zu sein [13, 21] .Seit Juli 2003 wurden 6 weitere SARS-Fälle bekannt: 2 Infektionen bei Laborwissenschaftlern (Singapur, Taiwan) und 4 Infektionen in Südchina, bei denen die Infektionsquelle unklar ist. Bei SARS handelt es sich um eine schwere, infektiöse Atemwegserkrankung, die sich klinisch und radiologisch entweder als atypische Pneumonie oder als akutes Atemnotsyndrom (engl. Adult respiratory distress syndrome,ARDS) manifestiert. Die klinische Symptomatik beginnt mit influenzaähnlichen Symptomen mit meist hohem Fieber, später kommen Husten und rasch zunehmende Atemnot sowie Durchfälle hinzu [15] . Als Erreger wurde im März 2003 das SARS-Coronavirus (SARS-CoV) identifiziert [2] . Für die frühe Diagnostik steht die Polymerasenkettenreaktion (PCR) zum Nachweis von SARS-CoV in respiratorischen Sekreten,im Stuhl und anderen Sekreten zur Verfügung. Dabei muss allerdings beachtet werden, dass ein negativer Befund auch in der akuten Erkrankungsphase eine Infektion mit SARS-CoV nicht ausschließt. Ein indirekter Immunfluoreszenztest zum serologischen Nachweis von IgM-und IgG-Antikörpern gegen SARS-CoV und ein ELISA bieten sich insbesondere für epidemiologische Fragestellungen an, da entsprechende Nachweise erst mehrere Wochen nach Infektion zu erwarten sind. Die Bekämpfung und Eindämmung einer derartigen Epidemie ist Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Hier ist zum einen eine lückenlose Surveillance und eine frühzeitige Verfügbarkeit umfassender Informationen und Empfehlungen erforderlich [10] .Für die Gesundheitsämter stellt eine derartige Epidemie eine Herausforderung dar,da sie sehr umfangreiche Schutzmaßnahmen umsetzen müssen [19] .Diese bestehen zum einen in der frühzeitigen Identifizierung von Kontaktpersonen und gegebenenfalls in der Absonderung von Personen nach einem festgelegten Schema.Dies erfordert auch eine enge Zusammenarbeit mit Krankenhäusern,niedergelassenen Ärzten und Krankentransportdiensten [11] . Eine Impfung wird mittelfristig nicht zur Verfügung stehen. Die aviäre Influenza wurde zum ersten Mal im Jahr 1878 in Italien beschrieben [16] . Aviäre Influenza wird durch die Subtypen H5 und H7 des Influenza-A-Virus verursacht.Das Reservoir dieser Erreger stellen Wildvögel (insbesondere Wasservögel) dar, deren Infektion in der Regel asymptomatisch verläuft. Mutationen im Hämagglutinin sind jedoch die Ursache dafür, dass immer wieder H5-bzw. H7-Viren auftreten, die für Vögel hochpathogen sind. Zwischen 1959 und 2003 wurden insgesamt 21 Ausbrüche bei Geflügel registriert [24] . Schwere respiratorische Erkrankungen durch ein rein aviäres Virus nach Übertragung direkt von erkranktem Geflügel auf den Menschen wurden erstmals bei dem Ausbruch 1997 in Hongkong beobachtet.Bis zu diesem Zeitpunkt war eine direkte Übertragung von aviären Influenza-A-Viren auf den Menschen nicht belegt worden. Seit 1997 wurde in 6 Situationen eine Übertragung von hochpathogenen aviären Influenzaviren (HPAI) auf den Menschen nachgewiesen (⊡ Tabelle 1). Davor war man davon ausgegangen, dass für eine Übertragung auf den Menschen eine genetische Neukombination ("genetic shift") von aviären und humanen Influenza-A-Viren erforderlich ist. Als Hauptvehikel für die genetische Neukombination, das sog. Reassortment, des segmentierten Genoms der Influenza-A-Viren gilt das Hausschwein, da es auf seinen Zellen sowohl Rezeptoren für aviäre als auch humane Influenza-A-Viren besitzt.Ein Reassortment konnte als Entstehungsweg der pandemischen Influenzaviren der "Asiatischen Grippe" 1957/58 (H2) und der "Hongkong-Grippe" 1968-70 (H3) nachgewiesen werden. Im Frühjahr 2003 trat ein großer Ausbruch mit H7-Viren in den Niederlanden auf und breitete sich nach Belgien und auf einen Betrieb in Deutschland aus. Mehr als 1000 Betriebe waren betroffen, mehr als 30 Mio.Vögel wurden daraufhin getötet [9] . Bei diesem Ausbruch wurden bis Ende April 266 Fälle von Konjunktivitis diagnostiziert. Fast alle Erkrankte hatten engen Kontakt mit erkranktem Geflügel gehabt. Bei 40 (12%) der Erkrankten traten zusätzlich grippeähnliche Symptome ("influenza-like illness",ILI) auf,bei weiteren 23 Personen wurde nur eine ILI beschrieben. Ein Tierarzt, der einen Betrieb mit infizierten Tieren besucht hatte, verstarb kurz darauf an der Erkrankung.Der Nachweis von H7N7 in der bronchoalveolären Insgesamt wurden bei diesem Ausbruch 453 Menschen mit Gesundheitsproblemen identifiziert [9] . Bei 89 dieser Personen war der Influenza-A/H7-Nachweis positiv. Drei Kontaktpersonen von an Konjunktivitis Erkrankten,die an der Tötung von Influenza-A (H7N7) infiziertem Geflügel beteiligt waren, die selbst aber nicht mit infiziertem Geflügel in Berührung gekommen waren,wiesen ebenfalls Symptome auf.In ihren Bindehautabstrichen wurden Influenza-A/H7N7-Viren nachgewiesen. Dies wurde als ein starker Hinweis für eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung gewertet [3, 9] . [7, 25] .In keinem der Fälle kam es bisher durch die H5N1-Erkrankungen zu einem Ausbruch oder Infektionsketten mit einer effizienten Mensch-zu-Mensch-Übertragung. Nur ein Teil der infizierten Reisenden entwickelt Symptome, nur ein Teil der Erkrankten sucht einen Arzt auf und auch in diesen Fällen wird nicht immer eine Untersuchung auf Dengue-Fieber durchgeführt. Serologische Untersuchungen haben gezeigt,dass bei etwa 7% der Tropenreisenden mit Fieber eine Dengue-Infektion vorlag [12] . Wie die ersten Erfahrungen zeigen,ist die Surveillance auf der Basis des IfSG jedoch im Sinne eines Frühwarnsystems gut geeignet,Risikogebiete für Reisende identifizieren und entsprechende reisemedizinische Informationen veröffentlichen zu können. Dengue-Viren werden durch Aedes-Moskitos übertragen und sind in über 100 tropischen und subtropischen Ländern verbreitet. Für die großen Epidemien beim Menschen ist ausschließlich die Virusübertragung zwischen Vektor (vor allem Aedes aegypti,in Südostasien auch Aedes albopictus) und Mensch von Bedeutung. Die Aedes-Mücken sind zeitlebens, d.h. 2 bis 4 Monate lang infektiös. Das Spektrum der klinischen Manifestation reicht von inapparenten oder milden Formen bis zu schweren, unter Umständen letalen Verläufen.Die Inkubationszeit beträgt im Durchschnitt 4-7 Tage Ein wirksamer Dengue-Impfstoff ist bisher nicht verfügbar. Deshalb kommt der Prävention die entscheidende Bedeutung zu. Reisenden sollten Gebiete mit massiven Dengue-Ausbrüchen meiden. Eine Expositionsprophylaxe gegenüber Moskitostichen ist wichtig und muss aufgrund der überwiegend tagaktiven Dengue-Vektoren konsequent durchgeführt werden. [1] . In Deutschland werden derzeit Blutund Plasmaspender von der Spende zurückgestellt, wenn sie sich zwischen dem 1. Juni und dem 30. November eines Jahres auf dem nordamerikanischen Kontinent aufgehalten haben und der Tag der Rückkehr weniger als 4 Wochen zurückliegt. Beim Menschen nimmt die überwiegende Zahl von WNV-Infektionen einen inapparenten oder milden Verlauf.Nach einer Inkubationszeit von 3-14 Tagen entwickeln etwa 20% der Infizierten eine fieberhafte Erkrankung, die einige Tage andauert. Die Symptome umfassen Kopfund Muskelschmerzen, Übelkeit, Exanthem und generalisierte Lymphknotenschwellungen. Eher selten kommt es zu einem komplizierten Verlauf mit Zeichen der Meningoenzephalitis. Dann ist ein breites Spektrum an neurologischen Symptomen zu beobachten.Über die Hälfte der Patienten mit Enzephalitis leidet an Spätfolgen. Bei den Ausbrüchen in den letzten Jahren in USA, Rumänien, Israel und Russland lag die Letalität bei den hospitalisierten Patienten zwischen 4% und 14%. Risikofaktoren für einen tödlichen Verlauf sind höheres Alter,Diabetes mellitus und Immunsuppression. Bei neurologischen Erkrankungen von Personen, die sich in den letzten 14 Tagen in Endemiegebieten aufhielten, sollte unter Berücksichtigung der Jahreszeit und der aktuellen epidemiologischen Situation differenzialdiagnostisch auch an eine WNV-Infektion gedacht werden. Die Diagnose einer WNV-Infektion kann durch den direkten Virusnachweis (z. B. PCR) oder auch serologisch erfolgen (Nachweis WNV-spezifischer IgM-Antikörper, mindestens 4facher Titeranstieg zwischen Akutphase-Serum und Rekonvaleszenten-Serum; [14] ). Mögliche Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren müssen berücksichtigt werden (Dengue, Gelbfieber, FSME, Japanische Enzephalitis, St.-Louis-Enzephalitis). Dabei spielt auch die gezielte Reiseanamnese eine wichtige Rolle. Zurzeit werden in Deutschland epidemiologische Untersuchungen (Surveys bei Vögeln, Pferden, ausgewählten humanen Populationen) zum Vorkommen von WNV bzw.zur Prävalenz von WNV-Antikörpern durchgeführt, um das Gefährdungspotenzial für die Bevölkerung besser einschätzen zu können. Estimated risk of West Nile transmission through blood transfusion during an epidemic in Queens Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome Ausbruch von Aviäre Influenza durch Influenzavirus A/H7N7 in den Niederlanden Increase in imported dengue Isolation and characterization of viruses related to the SARS coronavirus from animals in southern China Dengue and dengue hemorrhagic fever Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam West Nile fever -a reemerging mosquito-borne viral disease in Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands SARS-Surveillance -wurde sie den Anforderungen an die Surveillance neu auftretender Infektionskrankheiten gerecht? Prevalence of infection with dengue virus among international travellers Transmission of the severe acute respiratory syndrome on aircraft West-Nil-Virus: Prävalenz und Bedeutung als Zoonose-Erreger The severe acute respiratory syndrome E (1878) Epizoozia tifoide nei gallinacei West nile virus SARS: retrospective cohort study among German guests of the Hotel ‚M' , Hongkong Arbeitsaufwand des ÖGD im Zusammenhang mit SARS -Ergebnisse einer Befragung Zur Seroprävalenz von Krankenhaus und Praxispersonal nach der Betreuung von SARS-Patienten Zur Übertragung von SARS in Verkehrsflugzeugen -Erfahrungen aus Deutschland Are we ready for pandemic influenza Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS) Avian influenza A (H5N1) Da die Übertragung überwiegend durch nachtaktive Mückenarten erfolgt, ist bei Aufenthalten in Gebieten mit bekannter WNV-Aktivität eine Expositionsprophylaxe erforderlich.