key: cord-033558-lcgo1tiy authors: Schmiedel, Stefan; Gesenhues, Anne title: Infektionen, Impfungen, Reisemedizin date: 2020-10-09 journal: Praxisleitfaden Allgemeinmedizin DOI: 10.1016/b978-3-437-22449-2.00009-5 sha: doc_id: 33558 cord_uid: lcgo1tiy nan Mykosen 512 9.5.1 Allgemeines 512 9.5.2 Candidiasis (Soor) 512 9.5.3 Systemische Mykosen 514 9.5.4 Dermatophytosen 514 9.6 Protozoeninfektionen 514 9.6.1 Toxoplasmose 514 9.6.2 Lambliasis (Giardiasis) 515 Stefan Schmiedel und Anne Gesenhues 9.6.3 Sonstige Protozoeninfektionen 516 9.7 Wurmerkrankungen 517 9.7.1 Allgemeines 517 9.7.2 Madenwurminfektion (Enterobiasis, Oxyuriasis) 517 9.7.3 Spulwurminfektion (Ascariasis) 518 9.7.4 Bandwurminfektion (Zestoden) 518 9.7.5 Echinokokkusinfektion 519 9.7.6 Trichinose 520 9.8 Sexuell übertragbare Krankheiten 520 9.8.1 Gonorrhö 520 9.8.2 Syphilis (Lues) 521 9.8.3 Trichomoniasis 522 9.8.4 Ulcus molle 523 9.8.5 Lymphogranuloma venereum 523 9.8.6 Condylomata acuminata 523 9. 9 HIV und AIDS 524 9.9.1 Epidemiologie und Übertragungswege 524 9.9.2 Labordiagnostik 524 9.9.3 Stadieneinteilung und Verlauf 527 9.9.4 Diagnostik bei HIV-Positiven 529 9.9.5 Häufige Krankheitsbilder bei AIDS 529 9.9.6 Therapie 534 9.9.7 Medikamente bei HIV-Patienten 539 9.9.8 Vorgehen bei Kontakt mit HIVkontaminiertem Material und Postexpositionsprophylaxe (PEP) 542 9.9.9 Präexpositionsprophylaxe (PREP) 543 9.10 Reisemedizin 544 9.10.1 Allgemeines 544 9.10.2 Allgemeine Empfehlungen zur Reisefähigkeit 544 9.10.3 Empfehlungen für Schwangere 549 9.10.4 Empfehlungen für ältere Menschen 550 9.10.5 Empfehlungen für Kinder und Säuglinge 551 9.10.6 Empfehlungen für chronisch Kranke 553 9.10.7 Reisevorbereitungen/ Prophylaxen 555 9.10.8 Reiseimpfungen u. Chemoprophylaxe 556 9.10.9 Gesundheitsrisiken auf Reisen 565 9.10.10 Screening nach Reiseende 573 9.11 Infektionsschutzgesetz 574 9.12 Internetadressen 575 9 • Biphasisches Fieber: Temperaturanstieg für 1-2 d auf > 39 °C (Erregerausbreitung), Abfall der Temperatur; 2., meist länger andauernder Temperaturanstieg (Organbefall), viele Virusinf., u. a. Influenza (▶ 9.4.4) . Sympt. Ther., Klinikeinweisung Die Immunisierung durch Impfungen ist eine der wichtigsten u. wirksamsten Maßnahmen zum Schutz vor Infektionskrankheiten. Mit einer hohen Durchimpfungsrate können einzelne Krankheitserreger regional o. sogar weltweit ausgerottet werden. Immunität gegen Erkr. lässt sich passiv (Immunglobulingabe), aktiv (Tot-o. Lebendimpfstoffe) o. Komb. beider Methoden erreichen. In D besteht keine Impfpflicht. Impfempfehlungen werden durch die obersten Gesundheitsbehörden der Länder ausgesprochen. Diese öffentliche Empfehlung hat im Fall von Impfschäden eine wichtige Bedeutung für die weitere Versorgung ( § 20 IfSG). • Passive Immunisierung durch Immunglobuline: Vorteil: sofortige Schutzwirkung. Nachteil: Schutz nur von kurzer Dauer (4 Wo. bis 3 Mon.), nur humorale Immunität. • Aktive Immunisierung: Der Organismus wird mit Antigenen von Krankheitserregern konfrontiert u. muss selbst eine Immunität ausbilden. Schutz tritt verzögert ein. • Grav.: alle nicht dringend indizierten Impfungen (▶ 9.2.4) • Bei Immunsuppression bzw. Immundefekt (Tumorther., Rheuma, HIV): Es gelten die Herstellerangaben, die z. T. sehr restriktiv sind; Absprache mit behandelndem FA/Klinik. Seit 2018 aktuelle STIKO-Empfehlungen bzgl. Impfungen bei Immundefekten (▶ 9.12) • Allergie gegen Bestandteile eines Impfstoffs (z. B. Hühnereiweiß, ▶ 9.2.4) • Nach Auftreten von KO bei einer Impfung besteht bis zur Klärung der Ursachen eine KI für denselben Impfstoff • Es gibt keine unzulässig großen Abstände zwischen Impfungen. Jede Impfung gilt, sofern der Abstand zwischen den einzelnen Dosen nicht unterschritten wurde (Bsp.: Mindestabstand bei Grundimmunisierung zwischen 2. u. 3. Dosis: 6 Mon). Auch eine für viele J. unterbrochene Grundimmunisierung muss nicht neu begonnen werden. Bei Impfungen, die nur bis zu einem bestimmten Alter empfohlen werden, sollen keine weiteren Dosen verabreicht werden, wenn Pat. dieses Alter überschritten hat. • Ist nicht bekannt, wann zuletzt bzw. ob überhaupt eine Impfung stattgefun- • Diphtherie-, Pertussis-Immunisierung: Kinder > 5-6 J., Jgl. u. Erw.: Immunisierung mit reduzierter Antigenmenge (erkennbar an der Bezeichnung "d" statt "D" u. "ap" statt "aP"). • Bei Wiederholungsimpfungen i. R. der Grundimmunisierung sollte für die weiteren Impfungen dasselbe Präparat verwendet werden. Bei schlechter Verträglichkeit bzw. unzureichender Immunantwort nach Abschluss einer Impfserie kann eine Impfung mit dem Präparat eines anderen Herstellers u. U. den gewünschten Impferfolg haben. • Komb.-Impfstoffe helfen, Inj. u. Impftermine einzusparen; manchmal preiswerter als die Summe der jeweiligen Monovakzine. Umgang mit Impfstoffen Vor allem Lebendimpfstoffe sind temperaturlabil u. müssen vor Erwärmung u. Gefrieren geschützt werden. Alle Impfstoffe sind bei 2-8 °C zu lagern; Temperatur ständig mit geeichtem Min-Max-Thermometer kontrollieren. Impfstoffe, die falsch gelagert o. gefroren wurden, sind zu verwerfen (ggf. Hersteller-Hotline anrufen). Angebrochene Amp. sofort verbrauchen, v. a. wg. der Gefahr der bakt. Kontamination (cave: Spritzenabszess). Für jede Inj. eine neue Kanüle verwenden, da an der Aufziehkanüle anhaftender Impfstoff zu Lokalreaktionen der Haut führen kann. • • An den ersten Tagen nach Impfung können subfebrile Temperaturen auftreten. Bei Disposition zu Fieberkrämpfen: simultane Gabe von Antipyretika. • MMR-Impfung: zwischen 7. u. 12. d ist eine leichte masernähnliche Sympt. mit subfebrilen Temperaturen möglich. Bei regelrechter Anwendung der amtlich zugelassenen Impfstoffe extrem selten. • Bei Verdacht: Immunstatus u. ggf. interkurrente Inf. zum Zeitpunkt der Impfung abklären → Serum u. ggf. mikrobiolog. Proben (Serum-Stuhlproben) asservieren. • Meldung an das örtliche Gesundheitsamt u. die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin, Tel. 030-40 04 56-500, Fax: 030-40 04 56-555. • Impfling bzw. Eltern/Sorgeberechtigte auf gesetzliche Regelungen zur Versorgung nach Impfschäden hinweisen ( § § 60-64, 66 IfSG). Antrag ist beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen. • Immer doppelte Dokumentation (in Impfausweis des Impflings u. in Patientenakten in Praxis). • Möglichst vorhandene Dokumente (Impfausweis) weiterführen. Falls nicht vorliegend: separate Bescheinigung möglich. Zum späteren Nachtrag in Impfbücher ist jeder Arzt berechtigt. • Bei Neuausgabe von Impfausweisen: WHO-gerechte Formulare bevorzugen ("Internationale Bescheinigungen über Impfungen u. Impfbuch", erhältlich beim Deutschen Grünen Kreuz, s. o.). Indikations-o. Reiseimpfung. Masern ▶ 16.8.1. • Öffentlich empfohlene Impfung bei Kindern ab vollendetem 11. LM u. Jgl. Impfstoff Totimpfstoff mit Antigenen der Meningokokkengruppe B, ab 2. LM 3 Impfdosen à 0,5 ml, ab 3. LM 2 Impfdosen à 0,5 ml (Bexsero®). Pertussis-Impfung Pertussis ▶ 16.8.8. Öffentlich empfohlen für Sgl. ab vollendetem 2. LM, Kinder u. Jgl. bis zum 18. Lj., Personal in päd. u. med. Einrichtungen sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter, Erw. mit Kontakt zu KK. Einmalig alle gebärfähigen Frauen u. Kontaktpersonen zu Neugeborenen spätestens 4 Wo. vor Geburt des Kindes, wenn letzte Impfung > 10 J. u. alle Erw. mit der nächsten Td-Auffrischung! Alle Erwachsenen sollten ansonsten bei der nächsten fälligen Td-Imfung diese einmalig als TdaP-, bei entsprechender Indikation als TdaP-IPV-Kombinationsimpfung erhalten. Impfstoff Totimpfstoff. Komb.-Impfstoffe mit Diphtherie, Pertussis, Polio, HiB, Hep. B (▶ Tab. 9.2) . Wg. besserer Verträglichkeit gereinigten azellulären Impfstoff bevorzugen. Impfmodus Kinder ab vollendetem 2. LM: 4 Impfungen, 3 × 0,5 ml i. m. im Abstand von je 4-8 Wo., 0,5 ml i. m. 6-10 Mon. nach der 3. Impfung, 1. Auffrischung ab vollendetem 5.-6. Lj., 2. Auffrischung zw. 9.-17. Lj., später nur noch Grundimmunisierung aller noch nicht Geimpften bzw. Komplettierung einer unvollständigen Impfserie. Alle gebärfähigen Frauen u. enge Kontaktpersonen zu Neugeborenen u. Sgl. sollen einmal eine Pertussisimpfung erhalten, wenn letzte Impfung > 10 J., außerdem alle Erw. einmalig. Indikation Reisen (Mittelmeer, Orient, Fernreisen). Kinder ab vollendetem 2. Lj. Nur aktive Immunisierung möglich, keine Passivimpfung verfügbar. Impfstoff Lebendimpfstoff: Oralimpfstoff Typhoral®, sehr sicherer Totimpfstoff Typhim Vi®. Impfmodus Oralimpfstoff: Typhoral L® an d 1/3/5 je 1 Kps., jeweils 1 h vor der Mahlzeit; Lebendimpfstoff: Typhim Vi® 1 × 0,5 ml i. m. oder tief s. c. NW Gelegentlich Übelkeit, Durchfall, Temperaturerhöhung. Schutzwirkung Oraler Impfstoff: Schutz ab 1 Wo. nach 3. Impfung; schützt nur gegen Salmonella typhi, nicht jedoch gegen Salmonella paratyphi o. Enteritis-Salmonellen; Schutzrate 40-60 %. Parenteraler Impfstoff: Schutz ab 3. Wo p. v., Schutzwirkung < 70 %. Wiederimpfung Nach 3. J. bei weiter bestehendem Expositionsrisiko. KI Kinder < 3. LM, allg. KI (▶ 9.2.1). Besonderheiten Antibiotika-Ther. u. Laxanzieneinnahme gefährden den Impferfolg der Oralvakazine. Beginn einer Malariaprophylaxe frühestens 3 d nach letzter Einnahme von Typhus-Impfstoff. Indikation Seit Dez. 2018 durch STIKO empfohlene Impfung für Erw. > 60 Lj., außerdem für Menschen ab dem 50. Lj. mit angeb./erw. Immundefekten u. gesundheitlicher Gefährdung infolge chronischer Grundkrankheiten (z. B. Diab. mell., HIV-Infektion, rA SLE, CED, COPD, Asthma, chron. Niereninsuffizienz). Impfstoff Adjuvantierter Subunit-Totimpfstoff (Shingrix®). Indikation Immunstimulation bei rezid. Harnwegs-bzw. Atemwegsinf. sowie vaginalen Inf. (Empfehlungsgrad C). Impfstoff Lyophilisierte Extrakte eines Spektrums der üblicherweise bei den jeweiligen Inf. beteiligten Bakterien. Atemwegsinf.: z. B. Broncho-Vaxom® für Erw./Kinder. HWI: z. B. Uro-Vaxom®, Strovac®. Vaginalinf.: z. B. Gynatren®. Nach Möglichkeit sollten Impfungen außerhalb der Grav. erfolgen. Wg. einer theoretisch möglichen Gefährdung des Fetus keine Lebendimpfstoffe anwenden. • Unbedenkliche Impfungen in der Grav.: Typhus, Tollwut (vitale Ind.), Polio- • Antikoagulation/Gerinnungsstörungen: Gelbfieber u. a. Lebendimpfungen Thrombozytenabfall 4-6 d p. v.(())). Möglichst keine i. m. Inj., ggf. auf Impfstoffe ausweichen, die s. c. appliziert werden können. • Elektive operative Eingriffe: 2 Wo. Abstand zu Impfungen wg. möglicher Impfreaktionen. • Splenektomie: Dringlich indizierte Impfung: Pneumok., Hib, Meningok. • Frühgeborene sollten, unabhängig vom Geburtsgewicht, gemäß dem empfohlenen Impfalter geimpft werden. Impfungen induzieren die HI-Virus-Replikation um das 3-bis 5-Fache. Die HIV-Konz. erreicht 4-6 Wo. p. v. wieder die Ausgangswerte. Bedeutung für die Progression bisher unklar. Impfungen unter antiretroviralem Schutz durchzuführen, ist eine mögliche Vorsichtsmaßnahme. • Asympt. HIV-Inf.: keine Einschränkung. • Ausgeprägter HIV-assoziierter Immundefekt (< 200/CD4-Lymphozyten/μl): nur Totimpfstoffe u. passive Immunisierung. • HIV-pos. Kinder: Wg. übertragener mütterlicher Ak kann erst im Alter von 1 J. endgültig festgestellt werden, ob das Kind tatsächlich infiziert wurde. Empfehlungen der STIKO in dieser Situation: Für alle Impfungen gelten die gleichen Ind. u. KI wie für Nichtinfizierte. Eine allergische Reaktion auf eine Impfung kann durch den Impfstoff selbst o. durch Hilfsstoffe im Präparat verursacht sein. Um Immunität abzuklären, zuerst Titerbestimmung der entsprechenden Ak durchführen. Wenn kein erhöhter Ak-Titer vorliegt, allergolog. Abklärung auf Hilfsstoffe. Hühnereiweiß Impfstoffe gegen folgende Krankheiten enthalten Hühnerprotein (nach abnehmender Konz. geordnet): Gelbfieber, Influenza, Masern, Mumps, FSME, Tollwut. Bekannte Hühnereiweißallergie vor Impfung erfragen bzw. ggf. allergologisch abklären. Einteilung der allergischen Reaktion in 3 Schweregrade: • Grad 1: allg. Unverträglichkeit von Hühnereiern ohne allergische o. anaphylaktische Sympt., neg. Hauttest: keine Gegenanzeigen für Impfungen, auch nicht gegen Influenza o. Gelbfieber • Grad 2: im Hauttest nachgewiesene, jedoch klin. nicht bedeutsame Hühnereiweißallergie: Gelbfieber-Impfung ist relativ kontraindiziert u. darf nur in dringlichen Fällen gegeben werden. Impfung gegen Influenza in der Klinik • Grad 3: Pat. mit Sofortreaktion nach Verzehr von Hühnereiweiß mit Urtikaria, Laryngo-/Bronchospasmus, RR-Abfall. Impfung gegen Influenza u. Gelbfieber kontraindiziert. Impfung gegen Masern, Mumps, FSME u. Tollwut (präexpositionell) Neomycin u. a. in folgenden Impfstoffen enthalten: Masern, Mumps, Röteln, Polio (je nach Hersteller unterschiedlich). Im hinteren Abschnitt der Roten Liste® (rosa Seiten) befindet sich ein Verzeichnis von Notfalldepots, in denen folgende Seren u. Plasmaderivate aufbewahrt werden: Botulismus-Antitoxin vom Pferd, Hep.-B-Immunglobulin, polyvalentes Immunglobulin, Schlangengift-Immunserum polyvalent Europa, Tetanus-Immunglobulin, Tollwut-Immunglobulin, Varicella-Zoster-Immunglobulin. C1-Inhibitor, Diphtherie-Antitoxin vom Pferd, Obidoxim, Röteln-Immunglobulin. Zusätzlich in der Roten Liste®: • Verzeichnis von Informations-u. Behandlungszentren für Vergiftungen für Deutschland u. Europa (Tab. 3.4) • Impfempfehlungen; Impfvorschriften für den internationalen Reiseverkehr • Empfehlungen zur Malariaprophylaxe Häufige bakt. Inf. in der Praxis ▶ Tab. 9.10, Lebensmittelvergiftungen ▶ Tab. 9.11, Übersicht Enteritiserreger ▶ Tab. 9.12, Übersicht Zoonosen ▶ Tab. 9.13, neurotrope Erreger u. ihre Diagnostik ▶ Tab. 9.14. Krankheitsbilder Trachom (Serotypen A-C); unspez. Genitalinf., Neugeborenen-Pneumonie, Einschlusskörperchen-Konjunktivitis (Serotypen D-K); Lymphogranuloma venereum (Serotypen L1-L3; ▶ 9.8.5). Erreger Synonym Pfeiffer-Drüsenfieber. Erreger Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), verursacht COVID-19-Erkrankung. Erstmals identifiziert Ende 12/2019 in der chinesischen Stadt Wuhan (südchinesische Provinz Hubei). Ursprung wird im Tierreich vermutet (derzeit verdächtige Spezies: u. a. malaiisches Schuppentier u. Fledermausart "Java-Hufeisennase"; als Ort des primären Infektionsursprungs wird der "Wuhan Huanan Großhandelsmarkt für Fische und Meeresfrüchte" angenommen. Bes. Bedeutung, weil sie zu einer schweren kindlichen Schädigung führen kann. Bei Primärinf. der Schwangeren in 50 % d. F. Inf. der Frucht. 50-80 % der Schwangeren sind seroneg. u. damit gefährdet. Primärinf. verläuft bei 75 % der Schwangeren inapparent. Schädigungsausmaß hängt vom Zeitpunkt der Inf. ab u. ist im 1. Trimenon am größten. Bei der Geburt haben nur 6-10 % der Kinder klin. Sympt., die klassische Trias "Hydrozephalus, Retinochorioiditis, zerebrale Kalzifikationen" tritt nur in 2 % auf. Am häufigsten ist die Geburt von subklin. infizierten Kindern. In der Neugeborenenperiode ggf. Fieber, Konvulsionen o. prolongierter Ikterus. Am häufigsten ist latenter Verlauf, wobei sich die Schädigung erst im Kindes-u. Jugendalter manifestiert: Retinochorioiditis, Schielen, Taubheit, psychomotorische Retardierung, Epilepsie. Serologisch lässt sich der Infektionsstatus von Mutter u. Kind zuverlässig beurteilen. Noch keine obligate Unters. i. R. der Schwangerenvorsorge (▶ Tab. 9.20). Erreger Enterobius vermicularis (Oxyuren), Größe 10-12 mm. Häufigste Wurmerkr. des Menschen in Mitteleuropa. Sitz der Würmer im Ileum u. Kolon, Eier werden von den Würmern außen (!) am After abgelegt. Übertragungswege: • Durch Kratzen am After digital-orale Reinf. • Schmierinf. • Aufnahme der Eier mit kontaminiertem Gemüse, Salat. Präpatenz 5-8 Wo. Erreger Prophylaxe von "Kinderkrankheiten" in der Umgebung von HIV-Positiven (▶ 9.9.6); Impfungen bei HIV-pos. Kindern (▶ 9.9.6 Einteilung nach klin. Gesichtspunkten u. Anzahl der CD4-Zellen/μl (▶ Tab. 9.23, ▶ Abb. 9.3). Cave: Virämie und Infektiosität zeigen zwei Gipfel: am Anfang (akute HIV-Krankheit) und am Ende (terminale AIDS-Krankheit). Durch die Einführung hoch wirksamer ART-Regime lässt sich das Auftreten vieler AIDS-definierender Erkr. verhindern bzw. hinauszögern. Bei Verbesserung der Immunität unter ART kommt es zu deren Remission. Häufige AIDS-Krankheiten in Relation zur CD4-Zahl ▶ Tab. 9.24, Häufige KO bei AIDS ▶ Tab. 9.25. Westafrika daneben auch relevanter Anteil von HIV-2-Inf. (langsamerer Krankheitsverlauf als bei HIV-1). Doppelinf. mit HIV-1 u. HIV-2 können vorkommen Epidemiologie Anteil unter den HIV-Infizierten in Europa: Homosexuelle Kontakte 50 %, i. v. Drogenmissbrauch 10 %, heterosexuelle Kontakte ca. 20 %, Anzahl zunehmend regional sehr unterschiedlich; gehäuft in Ballungsräumen (53 % der Inf.). 2015 ca. 84.700 Menschen in D mit HIV o. AIDS, Zahl der Neuinfektionen in D 2015: ca. 3.200. Durch konsequente HIV-Überwachung aller Blutprodukte seit 1985 sind iatrogene Inf unsafe sex" • I. v. Drogenmissbrauch mit Nadeltausch • Von der Mutter auf das Kind während Grav Nach initial hoher Virämie (Viruslast) Gleichgewichtszustand (Setpoint) aus Virusreplikation u. -elimination auf niedrigerem Niveau. Progression zum Stadium AIDS umso rascher, je höher der Setpoint. Ohne Therapie erkranken innerhalb von 10 J. ca. 50 % der Infizierten 16 d p. i.) o. viraler Nukleinsäuren (ab 11 d p. i.): Zweistufendiagnostik mit Such-u. Bestätigungstest; inzwischen Suchtest ELISA der 4. Generation verfügbar → sicherer Nachweis i. d. R schon nach 6 Wo. möglich Herzinfarkt innerhalb der letzten 6 Mon Hyperthyreose • Pneumothorax • Fehlender Druckausgleich bei HNO-Erkr. (Flugreise!) Hypertonus > 200/120 mmHg (während des Flugs sinkt der systolische Druck, der diastolische erhöht sich, deshalb bes. Gefahr bei hohen diastolischen Werten!) NYHA IV) o. instabil. Angina pectoris • Bei Anfallsleiden (relativ, falls starke Sedierung u. evtl. Begleitung, Flug möglich mit Druckausgleichsstörungen in der eustachischen Röhre: akute Otitis media, Paukenerguss, Tubendysfunktion, akute Erkr. der NNH (▶ 23.5.2). Cave: Barotrauma Flugreisetauglichkeit nach operativen Eingriffen▶ Tab. 9 Prophylaxe: Nach Abklingen der akuten HNO-Erkr. kann der Pat. fliegen, jedoch sollten prophylaktisch einige Zeit vor dem Start u. bes. ca. 30 Min. vor dem Sinkflug abschwellende Nasentropfen tief in die Nase geträufelt werden Epileptiker Zur ärztlichen Beratung gehört Beurteilung der Fahrtauglichkeit: Erkrankungsu. therapiebedingte Einschränkungen (z. B. Medikamenten-NW) berücksichtigen. Nicht nur aus reisemed. Sicht, sondern auch aus forensischen Gründen Pat Insulinpflichtige Diabetiker dürfen nur in Ausnahmefällen Fahrzeuge zur Fahrgastbeförderung o. Lkw (Führerscheinklasse C, D) führen (relevant, falls Pat Hypnotika, Sedativa, Antiepileptika (▶ 21.8) • Zerebrale Anfallsleiden Fahrtüchtigkeit bei Herzrhythmusstörungen Richtlinien für Pat. nach schwerer ventrikulärer Tachykardie o. Kammerflimmern: Herzinfarktsympt., Erste-Hilfe-Maßnahmen Asthmatiker Asthmaanfälle können durch klimatische Faktoren u. Reisestress ausgelöst werden: Dosieraerosol immer griffbereit mitführen Notfallset mit den im Status asthmaticus benötigten Medikamenten zusammenstellen bzw Stoffwechseleinstellung; falls diese durch zusätzliche Erkr. (z. B. Inf.) gestört ist, von einer Reise mit Zeitverschiebungen abraten. Durch Jetlag-Sy. (Veränderung der zirkadianen Hormone) u. Reisestress (evtl. Flugangst, Hektik → Noradrenalin-Spiegel ↑) → zusätzliche Stoffwechselbeeinträchtigung (kontrainsulinäre Hormone ↑) Grundsätzlich sollten nur gut geschulte insulinpflichtige Diabetiker Fernreisen unternehmen Andere Essgewohnheiten berücksichtigen: z. B. wird in Mittelmeerländern selten vor 21 Uhr zu Abend gegessen → "mediterrane Hypoglykämie"; außerdem an mögliche Diätprobleme u. mangelnde Verfügbarkeit von (Diabetiker-)Nahrungsmitteln im Zielland denken Autofahrten nur bei Tag u. in Begleitung bzw. möglichst alle 2 h Pause mit Zwischenmahlzeit. Auch im Auto Kohlenhydratvorrat von mind Bei Zeitverlängerung evtl. zusätzliche Insulingabe, bei Zeitverkürzung ggf. geringere Insulindosis (BZ-Kontrolle!) Beispiel: • Stuttgart -Los Angeles ≙ Zeitverlängerung 9 h: plus • Los Angeles -Stuttgart ≙ Zeitverkürzung 9 h: minus Cave: Größte Hypoglykämiegefahr während der ersten Nächte nach der Zeitverschiebung; aufgrund höherer BZ-Schwankungen häufiger BZ messen, um Hypoglykämien durch zusätzliche Mahlzeiten u. durch evtl. Nachspritzen von Normalinsulin gegenzusteuern Nadeln in ausreichender Menge sowie ärztliche Bescheinigung für den Zoll mitführen (Verwechslung mit Drogenabhängigen vermeiden) Ersatzbatterien mitnehmen, Netzspannung kontrollieren (Adapter) • Reiseapotheke: ▶ Tab. 9.34. Bes. wichtig sind: Breitbandantibiotikum, Desinfektionsmittel, Verbandmaterial Empfehlenswert sind auch Instantsuppen u. -bouillon als "Durchfallther • Verletzungen strikt vermeiden, bes. Pat. mit PNP: z. B. Strandschuhe mitnehmen. Herzschrittmacherpatienten • Vorsorglich Magnetdetektoren an Flughäfen meiden, besser persönlich/ manuell untersuchen lassen • Ärztliches Attest mitführen, das Implantat bestätigt/Herzschrittmacherausweis Dialysepatienten Pat. können über die Deutsche Dialysegesellschaft niedergelassener Ärzte e. V. ein Verzeichnis anfordern Koch es, brat es, schäl es -oder meide es!"→ Schutz vor Diarrhö u. a. Infektionskrankheiten. Eindringlich darauf hinweisen, dass nur strikte Einhaltung der Verhaltensregeln prophylaktisch wirkt nur abgekocht verwenden. Getränke aus verschlossenen Flaschen o Immer darauf achten, dass der Verschluss in Restaurants erst am Tisch geöffnet wird; in anderen Situationen immer selbst öffnen. Keine Eiswürfel in Getränken, keine offenen Fruchtsäfte Gemüse sehr gut waschen bzw. selbst schälen • Nur gut gekochte o. gebratene Speisen verzehren, die frisch u. noch warm serviert werden unvollständig gekochte/gebratene o. rohe Fische u. Meeresfrüchte; generell Speisen meiden, die schon längere Zeit vor dem Verzehr vorbereitet (z. B. Pudding) u./o. durch dir Kleidung • An Kopfbedeckung u. Sonnenbrille denken (cave: Sonnenstich, Hitzschlag, Konjunktivitis) auch am Strand nicht barfuß gehen (cave: giftige Insekten Haut bedeckt halten Versicherungsschutz Private Reisekrankenversicherung mit Rückholgarantie empfehlenswert • Kein Baden in Süßwasserseen o. -tümpeln, Flüssen u. Kanälen, auch nicht Hände o. Füße darin waschen (cave: Bilharziose, Lambliasis bzw. Reisediarrhö durch Kontamination mit Fäkalien Gesundheitsspritzen C-Inf. u. a. sexuell übertragbare Krankheiten) o. sexuelle Abstinenz • Aufenthalt in mückensicheren Räumen, mit Klimaanlage, Anwendung von Moskitonetzen Reiseapotheke • Reiseart, Reisedauer, Zielland, Zahl u. Alter der Mitreisenden (Kinder? Senioren?) sowie deren Vorerkr. u./o. spezielle Dispositionen für bestimmte Erkr Hinweise zur Verwendung der einzelnen Mittel dem Reisenden möglichst schriftlich mitgeben; nicht auf die Informationen der Beipackzettel verlassen, da diese für Laien oft nicht verständlich sind Medikamente für Reisen in warme Länder (z. B. Suppositorien für Kinder), wenn keine Kühlmöglichkeit zu erwarten ist Cave: Auf Impfdokumente o. Titer verlassen, nicht auf Angaben des Pat./Reisenden! • Obligatorische Impfungen für das jeweilige Reiseland erfragen dabei Reiseroute berücksichtigen; einige Länder verlangen Impfnachweis schon für Zwischenlandung ohne eigentliche Einreise Impfplan bei Reiseimpfungen ▶ Tab. 9.36, Kurzübersicht: Vorkommen u. Prophylaxe von Tropenkrank Falls obligatorische Impfungen bei Reisenden kontraindiziert sind, muss ein Impfbefreiungszeugnis mit Unterschrift des Arztes u. einem Beglaubigungsstempel mitgeführt werden; je nach Reiseland in englischer o. französischer Sprache u. evtl Langzeitreisende sowie Pat. mit Vorerkr Chemoprophylaxe bei Erw. ▶ Tab. 9.39, bei Kindern ▶ Tab. 9.40, Notfalltherapie ▶ Tab. 9.41. Aktuelle Malariaprophylaxeempfehlungen: ▶ 9 Arthemeter/Lumefantrin (z. B. Riamet®) liegen keine ausreichenden Daten vor Standby") Die in ▶ Tab aufgeführten Medikamente sind für die Notfalltherapie geeignet, wobei die Medikation prinzipiell verschieden von der Prophylaxe sein soll. Die Behandlung soll jedoch, wenn möglich, immer im Krankenhaus erfolgen, insb. bei rasanter Verschlechterung des Krankheitsbildes u. bei Ind. zur Ther. mit Chinin (z. B. Limptar N®) Empfohlene Chemoprophylaxe bei Kindern Resochin ® Ab 6 Mon. u. 7 kg KG 5 mg/kg KG/Wo Malarone ® Ab 11 kg KG 1 Junior-Tbl. ≙ ges. 62,5/25 mg pro 10 kg KG/d, max Doxy-CT ® Ab 8 J. 1,5 mg/kg KG/d Bei den meisten Mitteln wird die Einnahme nach einer Mahlzeit ausdrücklich empfohlen. Falls innerhalb 1 h erbrochen wird, nochmals Einnahme derselben Dosis. Bei KK u. Sgl. konsequente Expositionsprophylaxe, Behandlung möglichst nur durch Arzt mit spezieller Erfahrung Auswahl der Medikamente in Abhängigkeit von der zuvor verwendeten Chemo 42 Einzelne Malaria-Medikamente mit Indikation, Nebenwirkungen und Kontraindikationen Wirkstoff Indikation Chemoprophylaxe u. Ther. in Gebieten ohne Chloroquin-Resistenz, auch bei Grav. u. Kindern sowie als Standby-Medikation NW: Übelkeit, Diarrhö, v. a. zusammen mit Alkohol, Augenflimmern (wenn längerfristige Einnahme, dann spätestens nach 5 J. augenärztliche Kontrolle), Schwindel KI: Retinopathie, G6PD-Mangel 2016 in D nicht mehr empfohlen; Chemoprophylaxe, keine notfallmed Chemoprophylaxe u. Ther. für max. 12 Wo. u. Standby-Medikation, bei Kindern ab 11 kg KG, zu Schwangeren u. Stillzeit liegen keine ausreichenden Daten vor NW: GIT-Störungen, Kopfschmerzen KI: schwere Lebererkr Chemoprophylaxe in Gebieten mit Chloroquinu. Mefloquin-Resistenz (Grenzgebiet Thailand/Kambodscha u. Myanmar ≙ Burma), in D zur Prophylaxe nicht zugelassen NW: Schleimhautschäden im Ösophagus (deshalb mit viel Flüssigkeit einnehmen), GIT-Störungen, Fotosensibilisierung. Wechselwirkungen mit oralen Antidiabetika nur als Standby-Medikation, keine Chemoprophylaxe NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen, GIT-Störungen u. v. a. KI: vorbestehende QT-Verlängerungen, z. B. auch durch Medikamente. Medikamente, die die Cytochrom-P-Oxidase hemmen Bei Malaria tertiana (P. vivax) ist im Anschluss an die Initialther. mit einem der o. g. Chemotherapeutika wg. Rezidivgefahr eine Behandlung mit Primaquin (Importmedikament) zur Eradikation der extraerythrozytären Stadien erforderlich • Malaria-Schnelltests (z. B. BinaxNOW® Malaria) sind nur bei pos Ergebnisse möglich) u. ersetzen nicht Unters. von Blutausstrichen. Schnelltests sollten von med Alkoholverzicht • Nicht lesen • Durch Zeitverschiebung bei Interkontinentalflügen hervorgerufene Störung des zirkadianen Rhythmus. Dadurch Beeinträchtigung mentaler u. physiolog. Funktionen, z. B. Schlaf-u. Wachzustand, Gedächtnis-u. Konzentrationsleistungen, Hormonausschüttung • Für eine Zeitverschiebung ab 2 h werden mind. 24 h benötigt, um Jetlag auszugleichen (sog. Resynchronisationszeit) Verschiebung der Schlafphase) sind weniger beeinträchtigend als Flüge von West nach Ost (Zeitverkürzung, häufig Überspringen der Schlafphase) Entsprechend der Zeitverschiebung kann Reisenden ein verändertes Einnahmeschema für Medikamente mitgegeben werden, z. B. Diabetikern ▶ 9 42 Einzelne Malaria-Medikamente mit Indikation nur als Standby-Medikation, nicht zur Chemoprophylaxe NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen, GIT-Störungen u. v. a. KI: vorbestehende QT-Verlängerungen, z. B. auch durch Medikamente Chinin, z. B. Limptar N ® Ind.: Ther. der komplizierten M. tropica, immer im Krankenhaus. Keine Chemoprophylaxe NW: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Tinnitus, Arrhythmien, GIT-Störungen, Bronchospasmus KI: G6PD-Mangel, N.-opticus-Schaden Prophylaxe und Therapie Anpassung des Schlaf-wach-Rhythmus schon vor der Reise; aus praktischen Gründen meist nur für 2-3 h möglich Risiken durch natürliche Umweltbedingungen Sonnen-und UV-Licht-Exposition Trotz zunehmender Aufklärung über kurzu. langfristige Risiken intensiver Sonnenlichtexposition (Melanome ▶ 26.10.3, Basaliome ▶ 26.10.4, vorzeitige Alterung der Haut) wird Risiko nach wie vor unterschätzt. Zu vermeidbaren kurzfristigen Folgen intensiver Sonnenstrahlung, die das Allgemeinbefinden am Urlaubsort beeinträchtigen, gehören: Polymorphe Lichtdermatose Sonnenbrand Prophylaxe durch konsequenten Sonnenschutz mit mind bei sehr Hellhäutigen sowie in bestimmten Gegenden (Gletscher, Äquatorialgebiet, Australien) u. über die Mittagszeit (11-15 Uhr) höheren LSF, Sunblocker bzw. strikte Expositionsvermeidung: langsame u. hauttypgerechte Adaptation: morgens o. nachmittags, nie über die Mittagszeit Schneeblindheit") Prophylaxe: möglichst Gletscherbrille (seitlich geschlossen) tragen, auf modische Brillenformen (z. B. Schmetterlingsbrille) verzichten Sonnenstich Prophylaxe: immer Kopfbedeckung tragen Risiken durch Sport und Freizeitaktivitäten Aufenthalt in großen Höhen/Hochgebirge Reizschwelle für die Höhenanpassung beim Gesunden liegt bei ca. 2.500 m ü. M. Bei zu schnellem Aufstieg über diese Höhe hinaus Gefahr der Akklimatisierungsstörungen (Höhenkrankheit/ akute Bergkrankheit). Entscheidend für die Reizschwelle ist die tägl. Schlafhöhe (Übernachtung) Abstieg in tiefere Lagen u./o. Aufstiegspause mit nachfolgend langsameren Aufstiegen. Prophylaxe: guter Trainingszustand vor Antritt der Reise (evtl. Check-up durchführen); keine zu großen Höhenunterschiede tägl. bewältigen, keine Gewalttouren; auf ausreichende Flüssigkeits-u. Salzzufuhr achten; größere Touren nur mit erfahrenen Bergführern Abtransport des Pat. in tiefere Lagen, Sauerstoffgabe; medikamentös: Nifedipin p. o. 10-20 mg plus 20 mg in Retardform sofort Tauchsport verlangt hohes Maß an körperl. u. mentaler Fitness; Minimum-Check-up: Herz-Kreislauf-u. Lungenfunktion. Bei älteren Reisenden evtl. Belastungs-EKG. Psychische Belastbarkeit abschätzen! Bei HNO-Erkr. in der Anamnese ist vor einem Tauchurlaub ein fachärztliches Attest durch HNO-Arzt Voraussetzung Erkältungen, allergischen Reaktionen); auch keine schleimhautabschwellenden Nasentropfen vor Tauchgängen anwenden Tiefe der Tauchgänge darf für mind. 24-48 h danach nicht geflogen werden (genaue Zeit wird nach dem letzten Tauchgang berechnet, diese Berechnung zu lernen, ist Bestandteil einer seriösen Tauchausbildung) Vorkommen: Afrika; Naher, Mittlerer u befällt Venengeflecht des kleinen Beckens. Klin.: Blasenbilharziose mit hämorrhagischer Zystitis Praziquantel (40 mg/kg KG tägl Praziquantel (s. o., oft muss höher dosiert u Prophylaxe In den entsprechenden Gebieten nicht in Süßwasserseen u. -tümpeln baden Für Touristen ist Erkr.-Risiko niedrig (< 1:1 Mio.), da kein o. selten Kontakt mit Slumbewohnern o. Aufenthalt in Slums; im Falle einer Infektion dann Erkr Aedes aegypti), die in der Nähe menschlicher Behausungen in Wasseransammlungen brüten. Nach Stich u. Eintritt in die Blutbahn Vermehrung in regionalen Lk Injektion der Konjunktiven typisch. Diffuses, stammbetontes Erythem am 2.-3. d, danach morbilliformes Exanthem am Rumpf mit zentripetaler Ausbreitung auf Kopf u. Extremitäten, verbunden mit einem 2. Fieberschub. Evtl. petechiale Blutungen u Therapie Klinikeinweisung zur Diagnosestellung, ggf. intensivmed. Maßnahmen. Cave: ASS wg. vermehrter Blutungsneigung, Ausweichmittel Paracetamol Prophylaxe Expositionsprophylaxe; Haut durch Kleidung u. Repellenzien schützen. Schlafen in Räumen mit Klimaanlage. Keine Impfung möglich Gelbfieber Erreger Durch Arboviren hervorgerufene u. die Stechmücke Aedes aegypti sowie Haemagogus-Arten (Moskitos) übertragene Erkr. Gesamtletalität ca. 20-30 % (WHO) Klinik Initialstadium (3 d): plötzlicher Beginn mit Fieber bis 40 °C, Schüttelfrost, starke Kopf-u. Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. relative Bradykardie. Remissionsstadium: Fieberabfall am 3. o. 4. d, evtl. Ausheilung. Bei schwerem Verlauf Stadium der Organschädigung: Hepatitis mit Ikterus u. Erbrechen, Nephritis mit Proteinurie, hämorrhagische Diathese mit profusen Blutungen. KO: Leber Übersicht Tropenvirosen u. a. fieberhafte Allgemeinerkr. ▶ Tab. 9.43. Leitsymptome der häufigsten "Importkrankheiten" ▶ Tab. 9 Diagnostik Tropenanamnese bei ungeimpften (o. zu spät geimpften) Personen mit typ. Klinik, evtl. IgM-Ak-Nachweis Gelbfieber" angeben) zur Diagnosestellung (Ak-Nachweis) Prophylaxe Impfung (▶ 9.2.3) für alle Reisen in Endemiegebiete (▶ Abb. 9.7, ▶ Abb. 9.8). Cave: Viele Staaten Übertragung vorwiegend fäkal-oral, verunreinigte Gewässer, Meeresbuchten, aber auch durch Blutprodukte (selten). IKZ 2-6 Wo. Vorkommen: ubiquitär in Ländern mit schlechten hygienischen Verhältnissen Klinik Im Kindesalter (bis ca. 6 J.) meist anikterisch, oft nur GIT-Sympt. Bei Inf. im Erw.-Alter lange u. schwere Verläufe möglich. Cave: Bei Reisenden > 50 J. ohne Immunität häufiger als in jungen Jahren fulminante Verläufe mit höherer Letalität Havrix®) für alle Fernreisenden; aufgrund der guten Verträglichkeit u. der fast 100-proz. Schutzwirkung sollte die aktive Schutzimpfung einer passiven Impfprophylaxe Unkomplizierte Reisediarrhö Betrifft 20-50 % aller Fernreisenden Erreger 85 % bakt. (meist pathogene E.-coli-Stämme), 10 % viral, 5 % Protozoen Klinik Flüssiger o. wässriger Stuhl, häufig abdom. Krämpfe, Übelkeit, Blähungen; plötzlicher Beginn, milder bis mittelschwerer Verlauf über durchschnittlich Elotrans®-Pulver); in den Apotheken tropischer Länder sind "oral rehydration salts" (ORS) verfügbar, die im angegebenen Volumen in abgekochtem Wasser aufgelöst werden; auch für Diabetiker geeignet • Gezuckerten Tee trinken, Salzgebäck essen • Bes. durch Exsikkose gefährdet: KK u. Sgl. • Reduktion der Stuhlfrequenz durch Motilitätshemmer -Loperamid: ab 14 J. 4 mg initial, dann 2 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, max. 16 mg/d; Kinder 8-13 J. 2 mg initial, dann 2 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, max. 8 mg/d Prophylaxe Strikte Einhaltung der allg. Verhaltensregeln, bes. Kost u. persönliche Hygiene (▶ 9.10.6). Keine Impfung möglich! Komplizierte Reisediarrhö Klinik Fieber > 3 d u. evtl Ciprofloxacin: 2 × 500 mg/d für 3 d o. Azithromycin (Zithromax®) 1 × 500 mg/d für 3 d • Bei Fieber o Charakter der Reise, Dauer u. a.) ist nach längerem Tropenaufenthalt unter schwierigen Bedingungen angezeigt, z. B. nach Arbeitsaufenthalten o. Abenteuerreisen (auch wenn der Rückkehrende symptomlos ist) u. immer, wenn eines o. mehrere der folgenden Sympt. auftritt/auftreten: • Unklares Fieber Immer auch an das Versagen der Malariaprophylaxe denken. Frühzeitig Kontakt mit tropenmed BB: auf Eosinophilie achten (Helminthiasis?) • Leberfunktionsparameter • Bilharziose-Serologie nach Aufenthalten in Endemiegebieten • Stuhlmikroskopie Tests zum Nachweis von Ak gegen Viren, Bakterien, Protozoen, Helminthen nur bei konkretem Verdacht sinnvoll Malaria Pat. zur Blutabnahme in geeignetes Labor schicken, in dem ausreichende Erfahrung in Anfertigung u. Auswertung z. B. eines "Dicken Tropfens" vorliegt; vorher telefonisch Rücksprache nehmen; bei entsprechender Klinik immer sofort Klinikeinweisung Plasmodiensuche immer im EDTA-Blut auf Helminthenlarven z. A. einer Strongyloidiasis, ggf. Serologie • Gewebshelminthen-Suchtest (wenn 2 der 3 Hauptind. zutreffen) Indikationen zum serolog Wurmerkr. mit Gewebestadien): 15 % aller Tropenrückkehrer Infektionswege -Per os: Nahrung, Schmutzinf., Tierkontakte, Trinkwasser -Perkutan: Insektenstiche, Süßwasser, Boden • Unspez. klin. Befund: -Fieber: Schistosoma (Katayama-Sy., Filarien, Trichinella, Toxocara) -GIT-Beschwerden: Schistosoma, Strongyloides, Toxocara -Hautsymptomatik: Strongyloides, Loa, Onchocerca (Toxocara) -Lungensymptomatik: Schistosoma, Paragonimus, Strongyloides, Toxocara Alle in § 6 aufgeführten Erkr. müssen durch den behandelnden Arzt an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt werden 12) (1) Namentlich sind zu melden: Krankheitsverdacht, Erkr. sowie Tod an: • Botulismus • Cholera • Clostridium difficile (Erkr./Tod bei schwerem Verlauf) • COVID-19-Infektion • Diphtherie • humaner spongiformer Enzephalopathie, außer familiär-hereditärer Formen • akuter Virushepatitis Nachweis) sowie V. a. u. Erkr. an: • über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehender gesundheitlicher Schädigung durch eine Schutzimpfung • mikrobiell bedingter Lebensmittelvergiftung o. akuter infektiöser Gastroenteritis bei beruflich exponierten Personen o. bei zwei o. mehr gleichartiger Erkr., bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist o • Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes o. -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres o. Tierkörpers 1 hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist o. vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden Das Auftreten einer bedrohlichen Krankheit o. von zwei o. mehr gleichartigen Erkr., bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist o. vermutet wird, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist u. Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen Wichtig: Zusätzliche Meldepflichten einzelner Bundesländer beachten! Meldung wann und wohin? Namentliche Meldung muss unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 h an das für den aktuellen Aufenthaltsort des Betroffenen zuständige Gesundheitsamt (GA), bei Meldung durch diagn. Institute an das für den Einsender zuständige GA erfolgen. Eine Meldung darf wg virales hämorrhagisches Fieber Diese Erkr. sollen nur in den Sonderisolierstationen in bei Erkr. an oder Verdacht auf (A: Regelung für Ausscheider: Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen nach Rücksprache mit dem Gesundheitsamt möglich): Cholera (A) Typhus abdominalis; Paratyphus; Cholera; Shigellenruhr bei denen die Möglichkeit einer Übertragung der Krankheitserreger über Lebensmittel besteht • Ausscheider von: Choleravibrionen, EHEC Kutane Lyme-Borreliose Neuroborreliose MRSA -eine Handreichung für Hausärzte Neuartiges_Coronavirus/ nCoV.html?cms_box=1&cms_current=COVID-19+%28Coronavi-rus+SARS-CoV-2%29&cms_lv2=13490882 -CCDV (Chinese Center for Disease Control and Prevention Aktuelle Informationen des RKI zu HIV: www.rki.de/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/hiv_aids.html?cms_box=1&cms_cur-rent=HIV+%28AIDS%29&cms_lv2=2747670 -Deutsche Aids-Hilfe: www.aidshilfe.de -Unaids: www.unaids.org -Deutsche Aids-Gesellschaft (u. a. Leitlinien für Diagnostik u. Ther. der HIV-Inf. u. zur cART im Erw.-Alter u. bei Kindern ?__blob=publicationFile&v=17 -Reise-, tropenmedizinische Informationen, Nachrichten, Länderdaten, Hintergrundinformationen des Bernhard-Nocht-Instituts (HH), u. a. aktuelle Informationen zur Malaria: www.gesundes-reisen.eu • Meldepflicht: Meldepflichtige Erkr. nach § 6 IfSG • Relativ (abhängig von Reiseziel, -art, -