key: cord-023854-w8kx5n8k
authors: Schuster, V.; Kreth, H. W.
title: Virusinfektionen
date: 2019
journal: Pädiatrie
DOI: 10.1007/978-3-662-57295-5_14
sha: 
doc_id: 23854
cord_uid: w8kx5n8k

Dieses Kapitel behandelt Klinik, Komplikationen, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie der wesentlichen Virusinfektionen im Kindes- und Jugendlichenalter, u. a. Virusinfektionen der Herpes-Gruppe (HSV1 und 2 [u. a. schwere neonatale Infektionen, Herpesenzephalitis]), VZV [u. a. neonatale VZV-Infektionen, Herpes-Zoster], EBV, CMV, HHV6–7 [Dreitagefieber], HHV8 [Kaposi-Sarkom]. Unter den Virushepatititiden spielen bei Kindern die Hepatitis A, B (chronische Hepatitis B) sowie C (chronische Hepatitis B) die größte Rolle. Weitere bedeutsame Viren sind Parvovirus-B19 (Ursache der Ringelröteln, einer aplastischen Krise oder eines Hydrops fetalis), humane Papillomaviren (bedeutsam v. a. Genitalwarzen, Larynxpapillome und Karzinome), Rotaviren (bedeutsame Gastroenteritiserreger), FSME, HIV sowie die „typischen Kinderkrankheiten“ Masern, Mumps und Röteln. Häufige Erreger des oberen und unteren Respirationstrakts sind Rhinoviren, das RS-Virus, das humane Metapneumovirus (hMPV), das humane Bocavirus (hBoV), das humane Coronavirus (HCoV) sowie Influenza- und Parainfluenzaviren.

Herpes-simplex-Virus-Infektionen j Epidemiologie Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) treten ubiquitär auf. Die Ansteckung erfolgt bei Kindern überwiegend durch virushaltige Körperflüssigkeiten (Speichel) und engen Körperkontakt, seltener auch durch Organtransplantation. Die Durchseuchung von HSV-1 schwankt zwischen 30% (Länder mit höherem Lebensstandard) und 90% (ärmere Länder). Die Häufigkeit von HSV-2-Infektionen korreliert mit der sexuellen Aktivität der jeweils untersuchten Bevölkerungsgruppe. Die Inkubationszeit beträgt 2-12 Tage.

j Ätiopathogenese Es existieren 2 Herpes-simplex-Viren, Typ 1 (HSV-1) und Typ 2 (HSV-2): 4 Infektionen mit HSV-2 sind häufig mit Erkrankungen im Genitalbereich assoziiert. Insbesondere sind Infektionen des Feten oder Neugeborenen meist durch HSV-2 verursacht. 4 HSV-1-Infektionen sind überwiegend im Gesichtsbereich lokalisiert.

HSV repliziert sich in Mukosazellen (v. a. Rachenraum, Genitalschleimhaut) . Anschließend dringt das Virus in die Nervenendigungen von peripheren sensorischen Nerven ein und wandert in ihnen retrograd bis zu den spinalen Hinterstrangganglien (bei HSV-1 meist Ganglion des N. trigeminus, bei HSV-2 häufig Sakralganglien;

. Abb. 14.1). An diesem Ort liegt HSV in latenter Form vor (keine Produktion von infektiösem Virus) und persistiert lebenslang im Wirt. Durch verschiedene Faktoren (z. B. Immunsuppression, Stress) kann das Virus jederzeit reaktiviert werden. Nach einer solchen Reaktivierung "wandert" HSV anterograd über die peripheren sensorischen Nerven zur Mukosaoberfläche des entsprechenden Dermatoms und führt dort zur Bläschenbildung mit aktiver Virusreplikation (Herpes labialis, rekurrierender Herpes genitalis). Entscheidend für die immunologische Bewältigung einer HSV-Infektion ist die zelluläre Immunität. Diaplazentar übertragene HSV-neutralisierende Antikörper können bei exponierten Neugeborenen eine HSV-Infektion u. U. verhindern oder zumindest die Schwere der Erkrankung abmildern. Dagegen können HSV-spezifische Antikörper weder rekurrierende HSV-Erkrankungen noch exogene HSV-Infektionen verhindern.

Intrauterine Herpes-simplex-Virusinfektion In seltenen Fällen kann es zu einer diaplazentaren, hämatogenen HSV-Infektion des Feten (überwiegend HSV-2) kommen. Betroffene Kinder sind meist hypotroph (85%), fast alle zeigen kurz nach Geburt ein bläschenför-. Abb. 14.1 Pathogenese des Herpes zoster und des rekurrierenden Herpes simplex. Oben: Nach Abklingen der Primärinfektion mit VZV (Varizellen) oder HSV (Gingivostomatitis oder primärer Herpes genitalis) wandern die Viren retrograd entlang der sensorischen Nerven zu den Spinalganglien des Rückenmarks, wo die Viren lebenslang persistieren. Unten: durch verschiedene Faktoren (z. B. Immunsuppression) kann VZV und HSV reaktiviert werden. Beide Viren wandern anschließend entlang der sensorischen Nerven zu Haut-bzw. Schleimhaut (Dermatom), wo es zur lokalen Virusvermehrung und Ausbildung von Bläschen kommt: Herpes zoster bei VZV, Herpes labialis oder genitalis bei HSV Die Infektion beginnt mit unspezifischen Symptomen (Fieber, Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl) . Nach 1-7 Tagen kommt es zu einer progressiven neurologischen Symptomatik (fokale oder generalisierte Krampfanfälle, Verhaltensauffälligkeiten, Vigilanzstörungen) bis hin zum Koma. Unbehandelt versterben 70% der Patienten. Verschiedene genetische Faktoren prädisponieren für eine Herpesenzephalitis (u. a. Mutationen in den Genen STAT1, NEMO, TLR3, TRAF3, .

Bildgebende Verfahren (kraniales CT oder MR) und EEG zeigen im "typischen" Fall fokale Veränderungen uni-oder bilateral v. a. im Bereich der Temporallappen. Im Liquor findet sich meist eine Pleozytose (überwiegend Lymphozyten) und eine starke Ei weißerhöhung. In bis zu 85% ist der Liquor als Folge der ausge dehnten Nekrosen im ZNS hämorrhagisch. Im Frühstadium einer HSV-Enzephalitis kann der Liquor noch vollkommen unauffällig sein.

Die Aciclovirtherapie hat die Letalität auf ca. 29% gesenkt. Eine vollständige Ausheilung ohne Residualfolgen findet sich in 38% der mit Aciclovir behandelten Enzephalitispatienten, bei Kindern liegt der Prozentsatz höher. Bei unbehandelten Patienten mit einer Herpesenzephalitis dagegen kommt es nur in 2,5% der Fälle zu einer Restitutio ad integrum. Chronisch rezidivierende Verläufe, auch bei mit Aciclovir behandelten Patienten, kommen gelegentlich vor.

Ösophagus, der Gastrointestinaltrakt, der Respirationstrakt (Pneumonie), das ZNS (Enzephalitis) und andere Organe (Leber, Nieren, Milz, Nebennieren) betroffen.

j Diagnose Häufig kann die Diagnose einer Herpesinfektion der Haut oder der Schleimhäute aufgrund der typischen Herpeseffloreszenzen klinisch gestellt werden. In Zweifelsfällen wird HSV leicht aus Bläscheninhalt, Schleimhautabstrichen und bioptischem Material isoliert. Methode der Wahl für die Diagnose einer HSV-Enzephalitis ist der HSV-Genomnachweis im Liquor mittels Polymerasekettenreaktion.

Der serologische Nachweis von spezifischen HSV-Antikörpern im Serum oder Liquor spielt in der Frühdiagnostik von HSV-Infektionen nur eine sekundäre Rolle. Bei einer unklaren Enzephalitis kann der Nachweis von intrathekal produzierten HSV-Antikörpern am Tag 7-10 nach Auftreten der Symptome die Ursache der Erkrankung nachträglich beweisen.

j Therapie Mittel der Wahl bei HSV-Infektionen im Kindesalter ist das Nukleosidanalogon Aciclovir.

Zur Behandlung von neonatalen HSV-Infektionen sowie der Herpesenzephalitis wird Aciclovir in einer Dosierung von 3-mal 15(-20) mg/kgKG/Tag i.v. (Frühgeborene nur 2-mal 10 mg/kgKG/ Tag i.v.) für mindestens 14, besser 21 Tage eingesetzt. Bei zu kurzer Aciclovirtherapie einer HSV-Enzephalitis (<14 Tage) kann es zu Rezidiven kommen. Neugeborene mit HSV-Infektion und neurologischer Beteiligung sollten im Anschluss an die i.v.-Aciclovirtherapie eine orale Suppressionstherapie mit 3×300 mg/m 2 KÖ Aciclovir über 6 Monate erhalten. Hierdurch wird das Outcome hinsichtlich der neurologischen Entwicklung verbessert.

> Bei klinischem Verdacht auf Herpesenzephalitis beginne man sofort mit einer ausreichend hoch dosierten intravenösen Aciclovirtherapie, ohne die endgültige Labordiagnostik abzuwarten.

Eine Stomatitis aphthosa oder ein Herpes labialis beim immunkompetenten Kind wird im Normalfall nur symptomatisch (z. B. mit Bepanthenlösung oder -salbe) behandelt. Bei allen komplizierten HSV-Infektionen einschließlich dem Herpes genitalis ist Aciclovir derzeit das Mittel der Wahl (i.v., oral, topisch) . Bei aciclovirresistenten HSV-Stämmen (immunsupprimierte Patienten) kann ein Therapieversuch mit Foscarnet unternommen werden. Für die topische Behandung einer HSV-Keratokonjunktivitis stehen verschiedene wirksame Medikamente zur Verfügung wie Acicloviraugensalbe und Trifluridinaugentropfen. Die Therapie muss immer in enger Zusammenarbeit mit einem diesbezüglich erfahrenen Augenarzt erfolgen. Bei Patienten >18 Jahren kann ein genitaler Herpes (Primärinfektion, Rezidive) auch mit Famciclovir oder Valaciclovir behandelt werden.

j Prophylaxe Bei Schwangeren mit aktiver genitaler Herpesinfektion (sowohl HSV-Erstinfektion als auch -Rezidiv) am Geburtstermin sollte die Geburt durch Kaiserschnitt erfolgen, sofern der Blasensprung nicht länger als 4-6 h zurückliegt. Bei Frauen mit rezidivierendem Herpes genitalis in der Spätschwangerschaft senkt eine orale Aciclovir-oder Valganciclovirtherapie die Häufigkeit von HSV-2-Rezidiven zum Zeitpunkt der Geburt. Mütter mit florider HSV-1-Infektion dürfen nur dann stillen, wenn die Brust frei von frischen HSV-Effloreszenzen ist und andere aktive Läsionen abgedeckt sind. Familienangehörige mit floridem Herpes labialis müssen beim Besuch eines Neugeborenen immer einen Mundschutz tragen und dürfen das Kind nicht küssen. Die labialen Herpesläsionen müssen außerdem vorher mit Aciclovirsalbe abgedeckt werden. Eine Langzeitchemoprophylaxe mit Aciclovir kann bei immunsupprimierten und transplantierten Patienten die Häufigkeit (und Schwere) von HSV-Infektionen und -Reaktivierungen signifikant senken.

j Epidemiologie Varizella-Zoster-Virus (VZV) kommt ubiquitär vor und ist hochkontagiös. Eine Krankheitshäufung findet sich in den späten Wintermonaten und im Frühjahr. Varizellen treten vorwiegend im Kindesalter auf; bis zum 16. Lebensjahr sind über 90% aller Kinder infiziert.

Die Ansteckung mit VZV erfolgt meist durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch, seltener aerogen. Die Infektiosität bei Varizellen beginnt 1-2 Tage vor Auftreten des Exanthems und endet ca. 5 Tage nach Exanthemausbruch (immunkompetente Kinder). Der Herpes zoster ist weniger kontagiös als Varizellen. Der Kontakt mit einem Zosterpatienten führt bei einer seronegativen Person zu Windpocken. Die Inkubationszeit bei Varizellen beträgt meist 2 Wochen (10-28 Tage).

j Ätiopathogenese VZV gehört zur Gruppe der Herpesviren. Eintrittspforte für VZV sind die Schleimhäute der oberen Atemwege. Nach initialer Virusvermehrung tritt nach 3-4 Tagen eine erste Virämie auf. Hierbei wird VZV in T-Zellen über den Blutstrom im ganzen Körper verteilt. In Leber und Milz findet anschließend eine massive Virusvermehrung statt. Am Tag 6-7 post infectionem (p. i.) kommt es zur 2. Virämie: hierbei wird VZV auch in die Peripherie zur Haut und zu den Schleimhäuten transportiert. Infizierte Haut-und Schleimhautzellen gehen bei der Infektion zugrunde, es bilden sich die typischen Bläschen mit virushaltigem Inhalt.

Nach Abklingen der Varizellen wandert VZV retrograd entlang der peripheren sensorischen Nerven zu den Spinalganglien des Rückenmarks (N. trigeminus, thorakale Ganglien u. a.), wo das Virus lebenslang persistiert (. Abb. 14.1). In diesen Spinalganglien liegt eine latente VZV-Infektion vor, d. h. es wird kein komplettes Virus produziert. VZV kann bei nachlassender zellulärer Immunität sowie durch noch unbekannte Mechanismen jederzeit reaktiviert werden: VZV wandert nun entlang der sensorischen peripheren Nerven anterograd an die Hautoberfläche, wo es im Bereich der betroffenen Dermatome zur Virusvermehrung mit Bläschenbildung (Herpes zoster) kommt.

. Abb. 14.4 Herpes labialis bei einem 8 Jahre altem Mädchen Im Gegensatz zu Varizellen, bei denen es im Rahmen der 2. Virämie zu einem schubweisen Auftreten von Bläschen kommt (Sternenhimmelbild mit verschiedenen Stadien von Effloreszenzen), befinden sich die Bläschen beim Herpes zoster im gleichen Entwicklungsstadium: es liegt ein uniformes Exanthem vor.

Für die immunologische Kontrolle einer VZV-Infektion ist das zelluläre Immunsystem entscheidend. VZV-neutralisierende Antikörper können die Schwere des Verlaufs von Varizellen abmildern und u. U. auch eine VZV-Infektion verhindern, insbesondere dann, wenn sie vor Eintritt der primären Virämie verabreicht werden.

> Windpocken treten nur einmal im Leben auf. Zweiterkrankungen sind sehr selten (ca. 1-2%).

Meist manifestieren sich Windpocken als typisches bläschenförmiges Exanthem (. Abb. 14.5) mit nur leichtem Fieber in den ersten 2-3 Krankheitstagen. Die Effloreszenzen treten zunächst v. a. im Gesicht, am behaarten Kopf, und am Stamm auf, weniger häufig kommt es zu einer zentrifugalen Ausbreitung auf die Extremitäten. Die Handinnenflächen sind meist ausgespart. Frisch aufgetretene Bläschen, die klare virushaltige Flüssigkeit enthalten, trocken rasch ein und bilden häufig Krusten. Daneben treten immer wieder neue Bläschen auf. Diese Hautveränderungen entwickeln sich schubweise mit einer Dauer von bis zu 8 Tagen und sind oft von einem starken Juckreiz begleitet. Durch Kratzen kann es in betroffenen Hautregionen zu Exkoriationen und späterer Narbenbildung kommen. Bei der Enzephalitis (Häufigkeit ca. 1:10.000), die bereits früher im Verlauf der Varizellen auftritt und die im Allgemeinen eine schlechtere Prognose hat, kommt es zu schweren Krampfanfällen und Bewusstlosigkeit mit Exitus letalis oder ausgeprägten Defektheilungen. Zerebrale Insulte in Form von akut auftretenden Hemiplegien können erst nach monatelanger Latenz nach einer VZV-Infektion auftreten. Andere seltene Komplikationen sind peri-/parainfektiöse thrombozytopenische Purpura (ITP), Purpura fulminans, Myokarditis, Arthritis, Nephritis und Reye-Syndrom.

Bei zellulären Immundefekten und Immunsuppression (Organtransplantation, HIV-Infektion, immunsuppressive Therapie, maligne Grunderkrankungen) kommt es bei Kindern häufig zu schweren progressiven Varizellen mit viszeraler Beteiligung wie Pneumonie, Meningoenzephalitis, Hepatitis und Pankreatitis. Die Letalität beträgt bis zu 20%.

Vari zellen im 1. und 2. Schwangerschaftstrimenon (v. a. in der 13.-20. Schwangerschaftswoche) führen in bis zu 2% zu einem konnatalen Varizellensyndrom (CVS) mit Hautnarben, Gliedmaßenhypoplasien, Dystrophie, Katarakt sowie ZNS-Schädigungen (. Abb. 14.6). Varizellen während der Schwangerschaft (v. a. in der 16.-33. Schwangerschaftswoche) können außerdem (in über 1%) zum Auftreten eines Herpes zoster im ersten Lebensjahr führen. Ein Herpes zoster bei einer immunkompetenten Schwangeren dagegen führt nur extrem selten zu einer konnatalen oder neonatalen VZV-Infektion. j Ätiopathogenese EBV gehört zur Gruppe der Herpesviren. Eintrittspforte für EBV ist der Rachenraum (Waldeyer-Rachenring, Tonsillen), wo das Virus zu einer sog. lytischen Infektion des lymphoepithelialen Gewebes (B-Zellen, Epithelzellen) mit anschließender Produktion von infektiösem EBV führt (invasive Phase). Im weiteren Verlauf (nach ca. 2 Wochen) kommt es zur Virämie oder mehreren virämischen Phasen. Hierbei werden EBV-infizierte B-Zellen über den Blutstrom in andere Organe (Leber, Milz, Knochenmark, Lymphknoten, evtl. ZNS) transportiert, erst nach einer Inkubationszeit von 10-50 Tagen treten die klinische Symptome auf.

In den im Blut zirkulierenden B-Zellen kommt es zunächst noch zu einer lytischen EBV-Infektion mit Produktion von infektiösem Virus, später liegt nur noch eine sog. latente Infektion vor, d. h. es werden nur noch wenige Virusantigene (Kernantigene EBNA1-6 und Membranantigene LMP1 und 2) exprimiert. Diese B-Zellen werden hierdurch zu lymphoblastoiden Zellen "transformiert" und erwerben die Fähigkeit zur unbegrenzten Teilung und Vermehrung (Immortalisation).

Beim immunkompetenten Menschen werden nach einer EBV-Infektion rasch aktivierte zytotoxische T-Zellen vom CD8+-Typ gebildet, die selektiv nur die EBV-infizierten B-Zellen weitestgehendeliminieren. Diese aktivierten T-Zellen bilden einen großen Anteil der typischen "Pfeiffer-Zellen" (syn. lymphatische Reizformen, Virozyten) und der teilweise extremen Lymphozytose im Blutbild von Patienten mit akuter infektiöser Mononukleose (. Abb. 14.8).

Nach durchgemachter EBV-Infektion persistiert EBV lebenslang in ruhenden B-Zellen im Knochenmark. EBV kann in diesen Zellen jederzeit reaktiviert werden. Bei eingeschränkter zellulärer Immunität (z. B. nach medikamentöser Immunsuppression, Aids) können sich diese B-Zellen -abhängig vom Ausmaß der Immunsuppression -expandieren und so zu schweren lymphoproliferativen Krankheitsbildern und B-Zelllymphomen führen. In 70-90% tritt initial eine ausgeprägte Tonsillopharyngitis mit Fibrinbelägen (. Abb. 14.10) auf, die in der 2. Krankheitswoche meist rasch abheilt. Eine Splenomegalie findet sich bei 50-60% der Patienten in der 2. und 3. Krankheitswoche. Seltener (15-25%) ist eine Hepatitis mit und ohne Ikterus. In 5-10% treten meist flüchtige morbilliforme Exantheme auf. Lymphoproliferative Krankheitsbilder Kinder und Jugendliche mit angeborenen zellulären Immundefekten (X-chromosomale lymphoproliferative Erkrankung, XLP u. a.), aber auch mit erwor bener Immundefizienz (Organtransplantation, immunsuppressiver Therapie, HIV-Infektion) zeigen eine eingeschränkte Immunkompetenz gegenüber EBV. Hierdurch kommt es zu einer Verschiebung des Virus-Wirt-Gleichgewichts zugunsten des Virus. EBV-infizierte B-Zellen können daher unkontrolliert auswachsen und zu polyoligoklonalen B-Zell-Lymphoproliferationen bis hin zu monoklonalen malignen Lymphomen führen. Die Häufigkeit dieser Komplikationen ist direkt abhängig von der Schwere der Immunsuppression.

EBV-assoziierte maligne Erkrankungen EBV findet sich zu 100% in Tumorzellen des endemischen Burkitt-Lymphoms und des Nasopharynxkarzinoms. Darüber hinaus lässt sich das Virus in geringerer Häufigkeit auch in anderen Malignomen (M. Hodgkin, B-und T-Zell-Lymphome) nachweisen. Die Rolle von EBV in der Tumor entstehung und/oder -progression ist noch weitgehend unbekannt.

j Diagnose Die infektiöse Mononukleose kann meist klinisch diagnostiziert werden.

Labor Im Blutausstrich lassen sich typischerweise zahlreiche aktivierte T-Lymphozyten (Pfeiffer-Zellen) nachweisen (. Abb. 14.8).

In Zweifelsfällen wird bei immunkompetenten Patienten die Diagnose serologisch gesichert (. Abb. 14.11). Der Mononukleoseschnelltest zum Nachweis von heterophilen Antikörper ist im Kindesalter sehr wenig sensitiv und spielt in der Pädiatrie keine Rolle. Die Bestimmung der Viruslast im Blut mittels Polymerasekettenreaktion ist bei immunsupprimierten Patienten mit EBV-assoziierten lymphoproliferativen Krankheitsbildern sinnvoll. Immunsupprimierte Patienten Bei angeborenen Immundefekten (XLP etc.) kann eine frühzeitige Stammzelltransplantation (Nabelschnurblut, Knochenmark) zu einer Immunrekonstitution führen und so spätere Komplikationen durch EBV verhindern. Bei Auftreten von EBV-Lymphomen im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie führt die rechtzeitige Reduktion der Medikamentendosis häufig noch zu einer Rückbildung der Tumoren. Der Einsatz von monoklonalen Anti-B-Zellantikörpern (anti-CD20-Rituximab) führt bei EBV-assoziierten lymphoproliferativen Krankheitsbildern in bis zu 60% zu einer kompletten Remission. Die präsymptomatische Therapie mit Ganciclovir oder Valganciclovir kann bei Kindern nach Organtransplantationen (v. a. Lebertransplantation) wahrscheinlich die Häufigkeit von EBVassoziierten lymphoproliferativen Komplikationen reduzieren. Bei organtransplantierten Patienten kann die Infusion von EBV-spezifischen zytotoxischen T-Zellen des Organspenders EBV-positive Lymphome zur Rückbildung bringen oder die Neuentstehung von Lymphomen verhindern (sog. "adoptiver Immuntransfer").

Zytomegalievirusinfektionen j Epidemiologie Die Durchseuchungsrate mit dem Zytomegalievirus (CMV) in der Bevölkerung ist v. a. abhängig vom Alter und Lebensstandard. In Deutschland sind ungefähr 50% der erwachsenen Gesamtbevölkerung seropositiv für CMV. CMV-Infektionen als Folge von Organtransplantationen treten meist nach 4 Wochen bis 4 Monaten auf, als Folge einer Bluttransfusion bereits nach 3-12 Wochen.

CMV wird horizontal über infektiöse Körperflüssigkeiten (Speichel, Urin, Muttermilch), Blut, Blutprodukte oder transplantierte Organe, sowie vertikal (konnatale Infektion) übertragen. CMV-positive Säuglinge und Kleinkinder können über Wochen infektiöses CMV ausscheiden.

j Ätiopathogenese CMV gehört zur Gruppe der Herpesviren. CMV repliziert sich in epithelialen Zellen der Speicheldrüsen und der Nieren, bei schweren generalisierten Infektionen auch in Leber, Genitaltrakt, Lungen und anderen Organen. Die produktive CMV-Infektion führt in diesen Zellen zu typischen intranukleären Einschlüssen ("Eulenaugenzellen"; . Abb. 14.12) und zu massiver Vergrößerung der infizierten Zellen ("Zytomegalie"). Während der virämischen Phase(n) findet sich CMV überwiegend zellassoziiert in der Fraktion der polymorphkernigen Granulozyten.

Nach einer Primärinfektion persistiert CMV lebenslang im Blut in Monozyten/Makrophagen sowie in anderen infizierten Organen (Speicheldrüsen, Nieren). Das Virus kann bei Immunsuppression jederzeit reaktiviert werden. Bei der immunologischen Bewältigung einer CMV-Infektion spielt die zelluläre Immunität (u. a. CMV-spezifische CD8+-T-Zellen) eine entscheidende Rolle. Neutralisierende CMV-spezifische Antikörper können bei einer CMV-Infek tion die Schwere einer CMV-Erkrankung abmildern.

Personen Die meisten CMV-Infektionen verlaufen bei immunkompetenten Personen asymptomatisch bzw. subklinisch. In seltenen Fällen (1:1.000) manifestiert sich eine CMV-Infektion als mononukleoseähnliches Krankheitsbild mit ähnlichen klinischen Symptomen und Blutbildveränderungen (Lymphozytose, atypische Lymphozyten). Das Risiko und die Schwere einer CMV-Erkrankung korreliert mit dem Ausmaß der Immunsuppression, der Virusmenge im Blut und anderen Faktoren, die eine Reaktivierung von CMV begünstigen (akute Graft-versus-Host-Erkrankung, Infektion mit anderen Herpesviren, CMV-seronegativer Transplantatempfänger eines CMVpositiven Organs).

. Abb. 14.12 Eulenaugenzellen in der Niere eines verstorbenen Kindes mit konnataler Zytomegalie . Abb. 14.13 CMV-Chorioretinitis bei einem 14 Jahre alten Patienen unter immunsuppressiver Therapie (Mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Handrick, Frankfurt/Oder) Konnatale CMV-Infektionen Die Zytomegalie ist die häufigste konnatale Infektion (ca. 0,2-0,4% aller Neugeborenen).

Eine CMV-Primärinfektion in der Schwangerschaft führt bei ca. 7-10% der infizierten Kinder zu einer schweren generalisierten CMV-Erkrankung. Eine CMV-Reaktivierung oder -Zweitinfektion in der Schwangerschaft führt dagegen nur sehr selten zu einer symptomatischen Zytomegalie beim Kind.

Das Risiko für eine symptomatische konnatale Zytomegalie scheint direkt mit der Höhe von maternalen neutralisierenden CMV-spezifischen Antikörpern sowie der CMV-Virusmenge im Blut zu korrelieren.

Etwa 90% aller Neugeborenen mit konnataler CMV-Infektion sind bei Geburt klinisch symptomfrei. Ein Teil dieser Kinder (7-15%) kann aber später eine bleibende Hörstörung entwickeln. Aus diesem Grund sollten bei allen Kindern mit konnataler CMV-Infektion wiederholt Hör-und Sehprüfungen veranlasst werden.

Eine symptomatische konnatale Zytomegalie (nach CMV-Erstinfektion in der Schwangerschaft) ist eine Multisystemerkrankung mit hoher Morbidität und Letalität. Erkrankte Kinder zeigen eine ausgeprägte intrauterine Wachstumsretardierung, Ikterus, Hepatosplenomegalie, Thrombozytopenie mit Petechien (77%), Pneumonie sowie schwerste ZNS-Schädigungen (bis zu 70%) mit Mikrozephalus (53%), intrazerebralen Verkalkungen, Chorioretinitis, späterer Taub-und Blindheit und geistiger Behinderung. Die Letalität liegt bei bis zu 30%. Für die Einschätzung von späteren neurologischen Defiziten scheint ein Schädel-CT oder MRT die derzeit sensitivste Methode zu sein. Der Nachweis von CMV-DNA sowie eine Eiweißerhöhung im Liquor sind wahrscheinlich mit einer schlechteren Prognose hinsichtlich der neurologischen Entwicklung assoziiert. Die schlechteste Prognose haben konnatale CMV-Infektionen häufig dann, wenn sie im 1. Trimenon auftreten.

Peri-und postnatale CMV-Infektionen Infektionen, die durch CMV im Zervikal-und Vaginalsekret bzw. durch infektiöse Muttermilch übertragen werden, verlaufen bei reifgeborenen, immunkompetenten Kindern meist asymptomatisch oder mild.

Bei sehr kleinen Frühgeborenen kann eine perinatale CMV-Infektion (v. a. via CMV-positive Muttermilch) eine schwere interstitielle Pneumonie, Hepatosplenomegalie und ein sepsisähnliches Krankheitsbild verursachen. Die Letalität liegt bei 24%.

j Diagnose Sensitive und spezifische Parameter für eine floride CMV-Infektion sind der quantitative Nachweis des CMV-Antigens pp65 oder des CMV-Genoms (PCR) im Blut (oder anderen Körperflüssigkeiten). Beide Methoden erlauben eine Bestimmung der Viruslast und somit auch das Monitoring einer virostatischen Therapie mit Ganciclovir bzw. Valganciclovir. Der "klassische Nachweis" von CMV besteht in der Isolierung aus verschiedenen Körperflüssigkeiten (Urin, Speichel etc.). 

Herpesvirus-Typ-6-Infektionen Zu den Begleitsymptomen und Komplikationen, die meist schon im Frühstadium (Tag 1-4) auftreten, gehören Gastroenteritis (55-70%), Lidödeme (bis 30%), Nagayama-Flecken (Papeln auf dem weichen Gaumen und der Uvula 65%), Husten (50%), zervikale Lymphadenopathie (30-35%), vorgewölbte Fontanelle (26-30%) sowie Fieberkrämpfe (5-35%). Die Angaben über die Häufigkeit eines Exanthema subitum nach einer Primärinfektion mit HHV-6 schwanken stark. Primärinfektionen mit HHV-6 stellen insgesamt eine häufige Ursache von hochfieberhaften Infekten (mit und ohne Exanthem) bei Kleinkindern dar.

Fieberkrämpfe und andere klinische Manifestationen Während einer HHV-6-Primärinfektion kommt es nicht selten zu einer Invasion des Virus in das ZNS. Bei bis zu 40% von Kindern mit florider HHV-6-Infektion kann das Virus im Liquor nachgewiesen werden, wobei entzündliche Liquorveränderungen (Pleozytose, Eiweißvermehrung) fehlen. Fieberkrämpfe treten in bis zu 35% auf. Zu den seltenen neurologischen Komplikationen gehören die Meningoenzephalitis und das Guillain-Barré-Syndrom. In wenigen Fällen kann eine HHV-6-Infektion, v. a. bei älteren Kindern, auch mit einer mononukleoseähnlichen Symptomatik, einer fulminanten Hepatitis, einem schwer verlaufenden Hämophagozytosesyndrom sowie mit der Verschlimmerung einer idiopathischen Thrombozytopenie (ITP) assoziiert sein.

Organtransplantation kommt es häufig (in bis zu 80%) zu einer Reaktivierung von HHV-6, die möglicherweise zu einer vermehrten Transplantatabstoßung führt. Nach HHV-6-Infektion bzw. -Reaktivierung können folgende klinische Komplikationen auftreten: interstitielle Pneumonie, Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) mit und ohne Exanthem, Enzephalopathie und Knochenmarksuppression (nach Knochenmarktransplantation). Inwieweit diese Komplikationen tatsächlich ursächlich nur durch HHV-6, oder möglicherweise erst in Verbindung mit zusätzlichen Infektionen (HIV, CMV und andere Herpesviren) hervorgerufen werden, ist derzeit nicht bekannt.

j Diagnose Die Diagnose eines Exanthema subitum kann bei typischer Ausprägung klinisch gestellt werden.

Labor Am 3. und 4. Fiebertag fällt im Blutbild häufig eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose (bis zu 90%) auf. Eine vermutete HHV-6-Primärinfektion wird durch den serologischen Nachweis von HHV-6-spezifischen Antikörpern (Anti-HHV-6-IgM und/oder Anstieg von Anti-HHV-6-IgG) bestätigt. Eine HHV-6-Reaktivierung bei immunsupprimierten Kindern kann bei akut ansteigenden Anti-HHV-6-Antikörpertitern (bei bekannten Ausgangstitern) vermutet werden. HHV-6-DNA kann mittels PCR nachgewiesen werden (Speichel, Blut, Plasma, Liquor, Urin). j Therapie, Prophylaxe Eine spezifische Therapie existiert nicht. Bei hohem Fieber erfolgt eine adäquate symptomatische Fiebersenkung. Bei (immunsupprimierten) Patienten mit schweren HHV-6-assoziierten Komplikationen (Pneumonie, Enzephalitis) ist ein Therapieversuch mit Foscarnet und/oder Ganciclovir, zu erwägen.

Herpesvirus-Typ-7-Infektionen j Epidemiologie Auch Herpesvirus Typ 7 (HHV-7) kommt ubiquitär vor. Die Durchseuchung in der Bevölkerung liegt z. T. bei über 90%. In den ersten 6 Lebensmonaten ist eine HHV-7-Infektion sehr selten, am Ende des 1. Lebensjahr sind bis zu 30%, am Ende des 6. Lebensjahrs bis zu 86% der Kinder seropositiv. Die Primärinfektion mit HHV-7 erfolgt i. A. deutlich später als die mit HHV-6. Die Übertragung erfolgt über infektiösen Speichel, u. a. innerhalb der Familie, und möglicherweise auch über infizierte Muttermilch.

j Ätiopathogenese HHV-7 gehört zur Gruppe der Herpesviren. Die Pathogenese ist ähnlich wie bei der HHV-6-Infektion.

j Klinik HHV-7 ist (neben HHV-6) der Erreger des Exanthema subitum (Dreitagefieber, Roseola infantum). Im Vergleich zu HHV-6 scheint HHV-7 insgesamt in einer höheren Frequenz zu Fieberkrämpfen zu führen. Das mittlere Alter bei symptomatischen HHV-7-Infektionen liegt bei 26 Monaten, bei HHV-6-Infektionen bei ca. 9 Monaten. Gelegentlich führt eine HHV-7-Infektion bei älteren Kindern auch zu einem mononukleoseähnlichen Krankheitsbild. In den meisten Fällen verlaufen HHV-7-Infektionen allerdings subklinisch oder gehen mit einem unspezifischen fieberhaften Infekt einher.

j Diagnose, Therapie Die Diagnose eines Exanthema subitum erfolgt bei typischer Symptomatik klinisch. Nur in Ausnahmefällen scheint eine weitere virologische Abklärung gerechtfertigt. HHV-7 kann mittels Polymerasekettenreaktion im Speichel, im peripheren Blut, in lymphatischem Gewebe und teilweise auch in der Muttermilch nachgewiesen werden. Der Nachweis von HHV-7-spezifischen Serumantikörpern erfolgt mittels indirekter Immunfluoreszenz oder ELISA. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass Antikörper gegen HHV-7 teilweise auch mit HHV-6 kreuzreagieren können.

Eine spezifische Therapie oder eine Impfung gegen HHV-7 gibt es nicht. Bei schwerem klinischem Verlauf erfolgt eine entsprechende symptomatische Therapie.

Herpesvirus-Typ-8-Infektionen j Epidemiologie Das Herpesvirus Typ 8 (HHV-8) kommt ebenfalls ubiquitär vor. Die Seroprävalenz in der Bevölkerung ist in afrikanischen Ländern und in Japan (bis zu 100%) deutlich höher als in Europa und in den USA (20-30%). HHV-8 wird überwiegend (homo)sexuell übertragen. Die Ansteckung von Kindern und Jugendlichen erfolgt wahrscheinlich über infektiösen Speichel. Bei Nierentransplantationen kann eine Transmission von HHV-8 in bis zu 10% erfolgen.

j Ätiologie HHV-8 gehört zur Gruppe der Herpesviren. HHV-8 zeigt in vitro und teilweise auch in vivo einen Tropismus zu CD19+-B-Zellen, zu endothelialen Zellen und Ganglienzellen. Gefährdet sind u. a. Patienten mit gleichzeitig bestehender chronischer Hepatitis C. Das Krankheitsbild ist gekennzeichnet durch ein schnell zunehmendes Leberversagen. Die Letalität ist hoch.

j Diagnose Die Diagnose einer HAV-Infektion sollte immer erwogen werden, wenn bei mehreren Familienangehörigen oder anderen Kontaktpersonen ein Ikterus und gastrointestinale Begleitsymptome auftreten.

Labor Die Diagnose eine HAV-Infektion wird durch den Nachweis von virusspezifischen Antikörpern im Serum (Anti-HAV-IgM positiv und/oder Anstieg von Anti-HAV-IgG) gesichert (. Abb. 14.14). Mit Ausbruch der Erkrankung werden Anti-HAV-IgM-Antikörper gebildet, die für 3-12 Monate im Blut nachweisbar sein können. Die Anti-HAV-IgG-Antikörper persistieren (wahrscheinlich) lebenslang und sind Ausdruck von Immunität.

j Therapie Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Bettruhe und spezielle Diäten haben keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf und sind nicht indiziert. Symptomatische Maßnahmen richten sich nach den jeweiligen Beschwerden. Im seltenen Fall einer fulminanten Hepatitis ist eine Lebertransplantation zu erwägen.

j Prophylaxe Die Hepatitis-A-Impfung (2 Injektionen im Abstand von 6 Monaten; für Kinder zugelassen ab dem 2. Lebensjahr) kann bei rechtzeitiger Gabe eine symptomatische Wildvirusinfektion wirksam verhindern. Sie wird allen potenziell gefährdeten immungesunden Personen (u. a. seronegatives Personal in medizinischen Einrichtungen und Kindertagestätten, Reisende in Regionen mit hoher HAV-Prävalenz, Patienten mit chronischer Hepatitis C) empfohlen. Bereits 2 Wochen nach der 1. Impfung sind über 95% der Geimpften geschützt. Diese Impfung schützt z. T. auch dann noch, wenn sie in der frühen Inkubationszeit gegeben wird (sog. Inkubations-oder "Riegelungsimpfung").

Nach einer vorausgegangenen Wildvirusexposition kann durch frühzeitige einmalige Gabe von Immunglobulinen der Ausbruch einer Hepatitis A verhindert oder der Verlauf abgemildert werden (Postexpositionsprophylaxe). Werden die Immunglobuline erst nach einem Intervall von 10(-14) Tagen gegeben, ist keine Wirkung mehr zu erwarten.

Im Durchschnitt gelten Patienten in einem Zeitraum von 2 Wochen vor bis 2 Wochen nach Ausbruch der Erkrankung als ansteckend. Hospitalisierte Kinder mit einer Hepatitis A sollten, sofern dies aus medizinischer Sicht vertretbar ist, nach Diagnosestellung schnellstmöglich nach Hause entlassen werden. Ansonsten erfolgt eine Isolierung (Einzelzimmer, Kohortierung) für max. 2 Wochen. Neugeborene HBsAg-positiver Mütter erhalten am besten noch im Kreißsaal, ansonsten innerhalb der ersten 12 h post partum simultan 0,5 ml Hepatitis-B-Impfstoff i.m. sowie auf der kontralateralen Seite 0,5 ml/kgKG Hepatitis-B-Immunglobulin i.m. Nach 4 Wochen und 6 Monaten erfolgt eine weitere Impfung. Geimpfte Neugeborene dürfen gestillt werden. Mutter und Kind müssen nach Geburt nicht isoliert oder voneinander getrennt werden.

Bei nichtimmunen Personen mit fehlenden oder erniedrigten Anti-HBs-Antikörpern wird nach Kontakt mit virushaltigem Blut oder Sekret schnellstmöglich (spätestens innerhalb von 12 h) Hepatitis-B-Immunglobulin i.m. verabreicht (Postexpositionsprophylaxe). Gleichzeitig sollte möglichst auch aktiv geimpft werden. In den ersten 1-3 Monaten einer akuten Hepatitis C kann der Antikörpernachweis noch negativ verlaufen. Die HCV-Serologie ist daher v. a. für die Diagnose von bereits einige Zeit zurückliegenden oder chronischen HCV-Infektionen geeignet. Das HCV-Genom kann mittels PCR im Blut oder in der Leberbiopsie nachgewiesen werden. Die Bestimmung der Viruslast im Blut (und ggf. auch im Leberbioptat) sowie eine Genotypisierung der vorliegenden HCV-Variante sind hinsichtlich der Indikation für eine Interferon-α-Therapie sowie für das anschließende Monitoring wichtig.

j Therapie Für eine antivirale Therapie der akuten Hepatitis C liegen für Kinder und Jugendliche bisher keine Daten vor. Da von einer hohen Chronifizierungsrate ausgegangen werden muss, sollte wie bisher bei Erwachsenen vorgegangen werden.

Die Kombinationstherapie mit normalem oder pegyliertem (= retardiertem) Interferon-α (zugelassen bei Kindern ab 3 Jahren) plus Ribavirin ist derzeit bei Kindern noch die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C. Prädiktoren für einen Therapieerfolg sind der HCV-Genotyp (v. a. Typ 2 und 3), die Dauer der Krankheit und möglicherweise die HCV-Konzentration im Serum.

Bei Erwachsenen mit chronischer Hepatitis C führen neue Virustatika (z. B. Epclusa in Kombination mit Sofosbuvir und Velpatasvir) zu einer Ausheilung von meist über 90%. Es ist zu hoffen, dass diese Therapieoptionenn in einigen Jahren auch bei Kindern zugelassen sind. Diese gehen dabei zugrunde, wobei die Erythropoese kurzzeitig unterbrochen wird. Eintrittspforte für Parvovirus B19 ist der obere Respirationstrakt. Nach 4-5 Tagen kommt es zu einer Virämie, begleitet von einer Retikulozytopenie. Etwa 1 Woche nach der Virämie tritt meist das typische Exanthem auf, möglicherweise hervorgerufen durch Antigen-Antikörper-Komplexe.

Die Entstehung eines Hydrops fetalis nach intrauteriner Parvovirus-B19-Infektion wird v. a. mit der Infektion von fetalen Erythroblasten und der daraus resultierenden Anämie erklärt. In bestimmten Fällen kann möglicherweise auch die Infektion des fetalen Myokards mit Parvovirus B19 zu einer eingeschränkten Herzfunktion mit der Folge eines Hydrops fetalis führen.

j Klinik Ringelröteln Diese typische "Kinderkrankheit" (syn: Erythema infectiosum, 5. Krankheit, epidemisches Megalerythem, Großfleckfieber, Kinderrotlauf) wird in 15-20% aller frisch infizierten Personen beobachtet. Nach einem 2-3 Tage andauernden Prodromalstadium mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Kopfschmerzen und Schüttelfrost (zeitgleich mit der Virämie) und einem anschließenden beschwerdefreien Intervall von ca. 1 Woche tritt im Bereich der Wangen ein hochrotes, leicht erhabenes konfluierendes Exanthem auf (. Abb. 14.19a). Gleichzeitig kann eine periorale Blässe wie beim Scharlach bestehen. An den folgenden Tagen treten . Abb. 14.19 Ringelröteln. a Typisches konfluierendes Exanthem im Bereich beider Wangen ("slapped cheek") mit perioraler Blässe, b girlandenförmige Exantheme a b an den Extremitäten und am Rumpf makulopapulöse Effloreszenzen auf, die konfluieren. Durch zentrales Abblassen entstehen die typischen girlanden-netzförmigen Muster (. Abb. 14.19b) .

In den folgenden Tagen und Wochen können immer wieder neue pleomorphe Exantheme auftreten, teilweise provoziert durch Sonnenlicht oder hohe Temperatur. Das Allgemeinbefinden der P atienten ist meist nur wenig beeinträchtigt. Andere Begleitsymptome (Juckreiz, Kopfschmerzen, Fieber, Gelenkbeschwerden, Bauchschmerzen) sind bei Kindern eher selten. Bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen kommen auch vaskulitische Exantheme vor mit strenger Begrenzung auf die Hände und Füße ("Handschuh-Socken-Syndrom"). Die Parvovirus-B19-assoziierte Polyarthritis, die bevorzugt Knie-, Fuß-und die proximalen Interphalangealgelenke befällt und häufiger bei Mädchen und jungen Frauen auftritt, ist praktisch immer selbstlimitierend.

Hydrops fetalis Eine Parvovirus-B19-Primärinfektion in der Schwangerschaft führt in bis zu 35% auch zu einer Infektion des Feten. In den allermeisten Fällen ist diese fetale Infektion klinisch stumm, in bis zu 5% der Fälle kommt es zum Abort (meist innerhalb von 3-6 Wochen nach der mütterlichen Infektion). Die Entwicklung eines Hydrops fetalis nach einer mütterlichen (und fetalen) Parvovirus-B19-Infektion ist insgesamt selten, sie liegt bei ca. 4%. Trotzdem ist die Parvovirus-B19-Infektion wahrscheinlich die häufigste Ursache des nicht immunologisch bedingten Hydrops fetalis. Die fetalen Komplikationen sind am höchsten bei einer Parvovirus-B19-Infektion zwischen der 13. und 20. Gestationswoche. j Klinik Eine Rotavirusinfektion führt bei kleinen Kindern praktisch immer zu Fieber, Erbrechen sowie Enteritis mit häufigen wässrigen, nicht blutigen Stühlen. Die Durchfälle können bis zu 5-7 Tage andauern. In der Mehrzahl der Fälle kommt es hierbei zu einer unterschiedlich ausgeprägten, meist isotonen, selten einer hypertonen Dehydratation. Ein Teil der Kinder zeigt zusätzliche klinische Symptome wie leichte Vergrößerung der zervikalen Lymphknoten, Otitis und Rhinitis.

Bei immunsupprimierten Kindern kann eine Rotavirusinfektion chronisch und teilweise sehr schwer verlaufen. In sehr seltenen Fällen können Rotavirusinfektionen auch zu einer Enzephalitis und zu Krampfanfällen mit und ohne Fieber führen.

j Diagnose Die praktikabelste und schnellste Methode zum Nachweis einer Rotavirusinfektion ist der Rotavirusantigennachweis im Stuhl (EIA). Follikuläre Konjunktivitis Häufig, meist unilateral 1-7, 9-11, 15-17, 19, 20, 22, 37 Haut Exantheme (morbilli-, rubelli-und roseolaform) j Ätiopathogenese Rhinoviren sind RNA-Viren aus der Familie der Picornaviren (pico, klein). Rhinoviren infizieren v. a. die Schleimhäute der Nase und des oberen Respirationstrakts, seltener auch die unteren Atemwege. Hier vermehrt sich das Virus im Zytoplasma. Anschließend werden die neu gebildeten Rhinoviren in großer Menge (bis zu 106 Viruspartikel pro ml Nasensekret), v. a. in den ersten 3 Tagen der Erkältung, sowie meist noch 2-3 Wochen danach ausgeschieden. Während einer Rhinovirusinfektion kommt es meist nur zu minimalen Epithelsschäden ohne Zilienverlust sowie zu einer lokalen Infiltration mit Granulozyten und Monozyten.

j Klinik In den meisten Fällen führt eine Rhinovirusinfektion zu einer "Erkältung" der oberen Luftwege ("common cold") mit einer nur geringen allgemeinen klinischen Beeinträchtigung. Hauptsymptome sind Schnupfen, Husten und Halsschmerzen. Die regionalen zervikalen Lymphknoten sind in ca. 50% vergrößert. Eine meist leichte Otitis media tritt in ca. 20% der Fälle auf. Die klinischen Beschwerden sind in den ersten 3 Tagen am ausgeprägtesten, in den meisten Fällen bilden sie sich innerhalb einer Woche, seltener nach 2 Wochen zurück.

Vor allem bei jüngeren Kindern können Rhinovirusinfektionen auch zu schweren Verläufen mit Bronchiolitis, Bronchopneumonie und obstruktiver Bronchitis führen. Todesfälle sind beschrieben worden. In den meisten Fällen entwickeln die betroffenen Kinder einen zunehmenden keuchenden Husten und Dyspnoe bei häufig nur leicht erhöhten Temperaturen. In schweren Fällen finden sich eine Tachypnoe mit Nasenflügelatmen und thorakalen Einziehungen, eine Zyanose sowie eine Tachykardie. Das Atemgeräusch kann (als indirektes Zeichen der Überblähung bei Atemwegsobstruktion) abgeschwächt sein. Die Röntgenaufnahme der Lunge zeigt als typischen Befund bei einer Bronchiolitis eine Überblähung der Lungen und ggf. einige Infiltrate. Die Blutgasanalyse ergibt häufig eine leichte bis mäßige Hypoxie, eine Hyperkapnie ist Ausdruck der zunehmenden Ateminsuffizienz, die einer dringenden intensivmedizinischen Betreuung bedarf.

Bei Früh-und Neugeborenen kann eine RSV-Infektion mit plötzlich auftretenden teils massiven Apnoen, Irritabilität, Trinkverweigerung und Lethargie -ohne äußere Zeichen eines Atemwegsinfekts -einhergehen. RSV-Reinfektionen verlaufen i. A. milder und manifestieren sich häufig als oberer Atemwegsinfekt oder Tracheobronchitis. Bei Kindern mit schweren Grunderkrankungen (bronchopulmonale Dysplasie, Herzfehler, Immundefizienz) kann jede RSV-Infektion zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild führen.

j Diagnose Die Diagnose einer RSV-Infektion basiert auf der klinischen Symptomatik, auf dem zeitlichen Hintergrund (Winterhalbjahr? bekannte RSV-Epidemie?), auf der Altersverteilung (Kind <2 Jahre) und der positiven Virusdiagnostik.

Für den klinischen Alltag sind RSV-Antigen-Tests zum Virusnachweis in Nasopharyngealsekret von großer praktischer Bedeutung. Daneben ist der Nachweis von RSV durch Anzucht in der Zellkultur oder mittels PCR möglich. Die serologische Diagnostik spielt in der Praxis keine Rolle.

j Therapie Im Vordergrund steht die intensivmedizinische Betreuung (u. U. kontrollierte Beatmung) der meist schwer kranken Kinder. Symptomatisch können β 2 -Sympathomimetika, racemisches Epinephrin oder Adrenalin verabreicht werden. Kortikosteroide, Theophyllin und Mukolytika sind unwirksam.

Ribavirintherapie Als Virostatikum steht Ribavirin zur Verfügung. Aufgrund unterschiedlicher, z. T. enttäuschender Studienergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit, der umständlichen inhalativen Applikation sowie potenzieller Nebenwirkungen (Teratogenität) ist die Indikation für Ribavirin seit 1996 stark eingeschränkt worden. In über 90% lässt sich in Tumorgewebe HPV nachweisen. Zu den kanzerogenen Typen gehören v. a. HPV-16 und HPV-18.

j Diagnose Die Diagnose erfolgt in den allermeisten Fällen klinisch anhand der typischen Manifestation (Warzen, Papillome). In unklaren Fällen sollte immer eine histologische Abklärung erfolgen. Der Nachweis und die Typisierung von Papillomaviren im Biopsat erfolgt -falls überhaupt erforderlich -mit molekularbiologischen Techniken. Bei genitaler Krankheitslokalisation sind immer auch andere Geschlechtskrankheiten auszuschließen. Bei kleinen Kindern sollte auch an einen sexuellen Missbrauch gedacht werden. Larynxpapillome verursachen bei Kindern eine mehr oder weniger ausgeprägte Dyspnoe, die Diagnose erfolgt mittels Laryngo-oder Bronchoskopie.

j Therapie Vor jeder Therapieentscheidung ist die hohe Spontanremissionrate von Warzen im Kindesalter zu bedenken! Hautwarzen werden durch Kontaktvereisung mit Flüssigstickstoff oder durch eine keratolytische und antiproliferative Lokalbehandlung mit Salicylsäureund 5-Fluorouracil-haltigen Präparaten (z. B. Verrumal) behandelt. Die früher durchgeführte Warzenentfernung mittels Elektrokauter ist wegen der Schmerzhaftigkeit und der möglichen Narbenbildung obsolet. Filiforme Warzen können chirurgisch im Hautniveau exzidiert werden. Larynxpapillome werden, v. a. bei entsprechenden Atembeschwerden, mittels Laser-oder Kryotherapie behandelt. Unterstützend kann zur Proliferationshemmung lokal oder systemisch Interferon α appliziert werden.

Die Behandlung von genitalen Warzen kann sehr schwierig sein und sollte immer von einem erfahrenen Gynäkologen durchgeführt werden. Die Lokalbehandlung erfolgt u. a. mit Podophyllinlösung (5-25%), Kryotherapie sowie mittels CO 2 -Laser. Die Prodromi mit Fieber und katarrhalischen Symptomen (8-12 Tage p. i.) signalisieren den Beginn der immunologischen Abwehrreaktion. So ist auch das Exanthem Folge der explosiven Auseinandersetzung zwischen virusspezifischen T-Zellen und virusinfizierten Epithel-und Endothelzellen. Spezifische Antikörper scheinen bei der Überwindung der akuten Phase keine Rolle zu spielen.

> Masern gehen immer mit einer Immunschwäche einher, die Wochen bis Monate anhalten kann.

Hauttests vom verzögerten Typ (Tuberkulintest!) werden vorübergehend negativ. Außerdem kommt es durch die Immunschwäche zu bakteriellen Zweiterkrankungen oder zur Aktivierung chronischer Krankheitsprozesse. Die Pathogenese der para-(post-)infektiösen Masernenzephalitis ist bisher nicht geklärt. Histopathologisch finden sich im Gehirn perivaskuläre Demyelinisierungen und perivaskuläre Lymphozyteninfiltrate. Virale Antigene oder RNA-Sequenzen lassen sich aber nicht nachweisen.

j Klinik Die Erkrankung beginnt mit hohem Fieber und uncharakteristischen katarrhalischen Symptomen, wie Schnupfen, Halsschmerzen, Heiserkeit und bellendem Husten (Prodromalstadium). Die Patienten sind aufgrund einer Konjunktivitis und einer (milden) Keratitis ausgesprochen lichtscheu. Gleichzeitig oder 1-2 Tage später treten feine, kalkspritzerartige Stippchen, bevorzugt an der Wangenschleimhaut gegenüber den Molaren, auf (Koplik-Flecken;

. Abb. 14.25). Außerdem entwickelt sich ein fleckiges, dunkelrotes Enanthem am weichen Gaumen.

Nach leichtem Fieberabfall geht das Prodromalstadium 3-4 Tage später unter erneutem hohem Fieberanstieg in das Exanthemstadium über. Das makulopapulöse Exanthem beginnt hinter den Ohren (. Abb. 14.27) und im Gesicht und breitet sich weiter zentrifugal über den ganzen Körper bis zu den Füßen aus (. Abb. 14.28). Nach dem 3. Exanthemtag folgt bei unkomplizierten Verläufen rasche Entfieberung und Abblassen des Exanthems. Meist besteht eine generalisierte Lymphadenopathie, wobei auch die hilären, paratrachealen und mesenterialen Lymphknoten betroffen sind. Bei ca. 50% der Infizierten treten pathologische EEG-Veränderungen auf, die sich später in den allermeisten Fällen zurückbilden.

4 Mitigierte Masern treten bei jungen Säuglingen auf, die noch maternelle Antikörper besitzen und auch bei Kindern nach Gabe von Immunglobulinen. 4 Bei Patienten mit schweren T-Zelldefekten kann das Exanthem völlig fehlen ("weiße Masern"). Es entwickelt sich eine Riesenzellpneumonie, die fast immer zum Tode führt.

j Komplikationen Am häufigsten sind bakterielle Sekundärinfektionen; und zwar Bronchopneumonien, Otitis media und Diarrhö. Weitere Komplikationen betreffen das zentrale Nervensystem. Im Vordergrund steht die akute Masernenzephalitis mit einer Häufigkeit von 1:500-1:2000. Die Masernenzephalitis tritt bevorzugt am 3.-9. Tag nach Exanthembeginn auf. Typisch sind Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Koma), zerebrale Krampfanfälle, neurologische Herdsymptome (Hemiplegien, Hirnnervenparesen) und gelegentlich auch myelitische Symptome. Die Masernenzephalitis hat auch heute noch eine Letalität von 30% und eine Defektheilungsrate von ca. 20%. Eine weitere seltenere Komplikation ist die subakute sklerosierende Panenzephalitis (7 Abschn. 14.23.1).

Masern sind immer eine ernste und gefährliche Krankheit.

Todesfälle kommen besonders im Säuglingsalter, bei älteren Probanden und besonders bei immundefizienten Patienten vor. Die Krankheit verläuft besonders schwer in Entwicklungsländern bei unterernährten Kindern.

. Abb. 14.25 Koplik-Flecken . Abb. 14.26 Masernexanthem bei einem 8-jährigen Jungen (hinter den Ohren beginnend)

. Abb. 14.27 Generalisiertes Masernexanthem bei einem älteren Säugling j Diagnose Im Rahmen einer Epidemie wird die Diagnose meistens klinisch gestellt.

Labor Ein typischer Laborbefund ist die Leukopenie mit Erniedrigung sowohl der Granulozyten als auch der Lymphozyten. Bei Einzelerkrankungen sollte die Diagnose serologisch bestätigt werden. Das masernspezifische IgM ist meist nach den ersten 3 Exanthemtagen mittels Enzymimmunoassay (ELISA) nachweisbar. Bei trotz Impfung an Masern Erkrankten ist nur ein 4-facher Titeranstieg im IgG-ELISA oder im Hämagglutinationshemmtest (HHT) diagnosesichernd (bei Geimpften findet sich oft keine IgM-Antwort).

In fraglichen Fällen, z. B. bei immunsupprimierten Patienten oder bei Verdacht auf Riesenzellpneumonie ist zur Diagnosestellung der Virusdirektnachweis (PCR oder Virusisolierung) erforderlich. Die Diagnose einer Masernenzephalitis beruht allein auf dem zeitlichen Zusammenhang der Enzephalitis mit einer akuten Maserninfektion (IgM-Nachweis!), da sich im Liquor in der Regel weder das Virus noch eine intrathekale Antikörpersynthese nachweisen lassen. j Diagnose Wegen der Ähnlichkeit mit anderen viralen und nichtviralen Exanthemen ist die klinische Diagnose oft schwierig. Charakteristische Blutbildveränderungen (Leukopenie mit relativer Lymphozytose und Auftreten von Plasmazellen) können von diagnostischer Bedeutung sein. Ansonsten muss die Infektion serologisch bestätigt werden. Beweisend sind ein 4-facher Titeranstieg im Hämagglutinationshemmtest (aus 2 Serumproben) oder der Nachweis von rötelnspezifischem IgM mittels Enzymimmunassay (ELISA). Je nach Empfindlichkeit der Testmethode sind spezifische IgM-Antikörper mitunter lange (bis zu einem Jahr) im Serum nachweisbar. Um z wischen einer primären Infektion und der (seltenen) Reinfektion bei Schwangeren zu unterscheiden, stehen spezielle Tests zur Ver fügung.

Bei der akuten Rötelnenzephalitis findet man im Liquor eine leichte lymphozytäre Pleozytose. Das Liquoreiweiß ist normal. Virale RNA und oligoklonale Banden lassen sich in der Regel nicht nachweisen. Bei Mumpsmeningitis zeigt der Liquor eine mäßige lymphozytäre Pleozytose (10-2.000 Zellen/µl) bei normalem bis leicht erhöhtem Eiweiß und normalem bis leicht erniedrigtem Liquorzucker. Im Liquor treten 2-3 Wochen später virusspezifische oligoklonale Mumpsantikörper auf als Ausdruck einer intrathekalen Immunreaktion.

j Therapie, Prophylaxe Eine spezifische Therapie existiert nicht. Auch eine symptomatische Behandlung ist selten erforderlich. Bei schweren Verläufen (Mumpsenzephalitis, Orchitis) sind u. U. Kortikosteroide indiziert.

Alle Kinder (und noch seronegative Adoleszenten und Erwachsene) sollten 2-mal gegen Mumps geimpft werden (7 Kap. 17). Spezielle Immunglobuline zur passiven Immunisierung stehen nicht zur Verfügung. Gemeinschaftseinrichtungen dürfen 9 Tage nach Beginn der Parotitis wieder besucht werden.

Seit 2012 ist Mumps meldepflichtig. j Diagnose Die Diagnose wird in der Regel nach klinischen Symptomen und dem EEG-Befund gestellt. Gestützt wird die Diagnose durch den Nachweis von neuronalen Destruktions-und glialen Aktivierungsmarkern im Liquor (neuronenspezifische Enolase, Proteine 14-3-3, S100-β-Protein). Die genannten Marker sind allerdings nicht spezifisch für CJK. Ansonsten ist der Liquor unauffällig. Eine definitive Diagnose kann nur durch die Untersuchung von Hirngewebe gestellt werden.

j Therapie und Prophylaxe Es gibt bisher keine wirksame Therapie. Iatrogene Übertragungen durch chirurgische Instrumente können durch adäquate Dekontaminationsmaßnahmen vermieden werden (z. B. Dampfautoklavieren bei 134°C für 1 h, Behandlung mit 2,5-5%iger Natriumhypochloritlösung oder 1-2 N Natronlauge für 1 h. Prionenverseuchte Nahrungsmittel dürfen auf keinen Fall in den Verkehr gebracht werden. Humane spongiforme Enzephalopathien -außer familiärhereditären Formen -sind meldepflichtig.

j Epidemiologie Tollwut ist eine weltweit verbreitete Zoonose. Das Tollwutvirus wird durch infektiösen Speichel bei Kratz-und Bisswunden von infizierten Tieren (Füchse, Hunde, Fledermäuse, Katzen u. a.) übertragen. Die jährliche Inzidenz von Tollwut beim Menschen wird weltweit auf 40.000-100.000 Fälle geschätzt.

Deutschland gilt derzeit als "tollwutfrei". Die Inkubationszeit beträgt 5 Tage bis mehrere Jahre. Sie ist abhängig von der Lokalisation der Bissstelle (Cave: Gesicht, Augenregion!) und der inokulierten Virusmenge. Bei Kindern ist die Inkubationszeit kürzer. 14.29 Frühsommermeningoenzephalitis j Epidemiologie Die Frühsommermeningoenzephalitis (FSME, Zeckenenzephalitis, zentraleuropäische Enzephalitis) kommt europaweit, v. a. in Russland, im Balkan sowie in Zentral-und Nordeuropa vor. Die Endemiegebiete in Deutschland liegen hauptsächlich in Bayern, Baden-Württemberg und im Saarland. FSME-Erkrankungen treten v. a. in den Monaten April bis November auf. Das FSME-Virus wird überwiegend durch Zeckenstiche übertragen. Wichtigster Überträger ist Ixodes ricinus, der "Gemeine Holzbock". > In Endemiegebieten sind ca. 0,1-1% der Zecken durchseucht.

Etwa 12-15% aller FSME-Erkrankungen betreffen das Kindesalter. Die Inkubationszeit beträgt ca. 10 Tage (3-28 Tage). Nach einer FSME-Infektion besteht lebenslange Immunität.

j Ätiopathogenese Das FSME-Virus gehört zur Familie der Flaviviren. Über die Pathogenese ist relativ wenig bekannt. Nach der Infektion kommt es zu einer starken Virusvermehrung im retikuloendothelialen System und in Gefäßendothelien. Während der Virämie (3-14 Tage nach Zeckenstich) können bei dem Patienten grippeähnliche Symptome auftreten. Nach ZNS-Invasion des FSME-Virus und anschließender lokaler Virusreplikation kann es in einer 2. Krankheitsphase zum Auftreten neurologischer Symptome kommen.

j Klinik In 70-90% verläuft eine FSME-Infektion asymptomatisch. Bei 10-30% der Infizierten kommt es nach meist ca. 10 Tagen zu einem grippeähnlichem Krankheitsbild für ca. 3-7 Tage ("Sommergrippe"). Bei ca. 10% dieser Personen tritt nach einem kurzen beschwerdefreien Intervall eine 2. Krankheitsphase mit Fieberanstieg und folgender neurologischer Symptomatik auf: 4 Meningitis (60%), 4 Meningoenzephalitis (30%), 4 Meningoenzephalomyelitis (10%).

Die Restitutionsphase beginnt nach etwa 3 Tagen mit kontinuierlicher klinischer Besserung im Verlauf von 1-3 Wochen. Eine Defektheilung (Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, motorische Lähmungen, Muskelschwäche) tritt v. a. bei älteren Menschen in ca. 10% auf. Die Letalität beträgt ca. 1% (beim östlichen FSME-Virussubtyp ca. 20%). Kinder und Jugendliche haben in der Regel leichtere (meningitische) Krankheitsverläufe.

j Diagnose Bereits anhand der Anamnese (Zeckenstich, Endemiegebiet, Jahreszeit) und der klinischen Symptomatik (biphasischer Krankheitsverlauf) ergibt sich der Verdacht auf eine FSME-Erkrankung. Die Diagnose wird durch den serologischen Nachweis von FSME-spezifischen Serumantikörpern gesichert. Die Liquoruntersuchung in der 2. Krankheitsphase ergibt typischerweise eine lymphozytäre Pleozytose (<100-5.000 Zellen/mm 3 ) sowie eine Liquoreiweißer höhung.

j Therapie, Prophylaxe Eine antivirale Therapie existiert nicht. Die Behandlung ist rein symptomatisch. Zur aktiven Immunisierung steht ein Impfstoff auch für Kinder zur Verfügung.

> Zielgruppe für eine FSME-Impfung sind alle Personen, die sich in Endemiegebieten vermehrt im Freien aufhalten.

Meldepflichtig sind Erkrankung und Tod nach einer FSME-Infektion. j Ätiopathogenese Das "human immunodeficiency virus" (HIV) gehört zur Gruppe der Retroviren. Es existieren 2 Haupttypen (HIV-1 und HIV-2). In Europa und Nordamerika kommen praktisch nur HIV-1-Varianten vor, in Teilen Afrikas findet sich auch HIV-2 bei einem großen Teil der Bevölkerung. HIV benutzt zur Infektion einer Zelle das Hüllprotein gp120, mit dem es sich an den CD4-Rezeptor und Korezeptor (CCR5 oder CXCR4) der Zielzelle (T-Helferzellen, Makrophagen, Monozyten, Gliazellen u. a.) anheftet. Anschließend fusioniert die HIV-Hülle mit der Zellmembran, 2 RNA-Stränge und mehrere Virusenzyme werden in das Zytoplasma freigesetzt. Mittels des viralen Enzyms reverse Transkriptase (RT) wird die RNA in doppelsträngige DNA "übersetzt" (Provirus). Diese DNA wird anschließend durch das viral kodierte Enzym Integrase in das Wirtsgenom im Zellkern eingebaut (Viruslatenz). Durch verschiedene aktivierende Faktoren kommt es zu einer ausgeprägten Virusreplikation mit Freisetzung von neuen HIV-Partikeln in die Blutbahn. Der Verlust der T-Zellfunktion führt zu einem zunehmenden zellulären und humoralen Immundefekt mit der Folge von schweren opportunistischen Infektionen und dem Auftreten von Lymphomen.

j Klinik Die klinische Symptomatik bei horizontal HIV-infizierten Jugendlichen (Infektion durch Geschlechtsverkehr oder durch kontaminierte Blutprodukte) entspricht im Wesentlichen dem Bild bei Erwachsenen. Der natürliche Verlauf bei vertikal HIV-infizierten Kindern variiert sehr stark. Ohne Therapie erkranken bereits 25-30% dieser Kinder sehr früh, meist schon innerhalb des j Diagnostik Virologische Diagnostik Als sicherer Nachweis einer Infektion gelten wiederholt positive HIV-Kulturen, wiederholte Nachweise des p24-Antigens oder der HIV-RNA (RT-PCR). Die letztere Me thode erlaubt die Bestimmung der Viruslast und hilft mit bei der Indikationsstellung für eine antiretrovirale Therapie und beim Therapiemonitoring.

Erst der wiederholte Nachweis von HIV-Antikörpern (ELISA, Immunoblot) nach dem 18. Lebensmonat beweist eine HIV-Infektion. Bereits vorher nachgewiesene HIV-Antikörper können von der Mutter diaplazentar übertragen worden sein.

Immunologische Diagnostik Im Rahmen einer HIV-Infektion kommt es im Verlauf zu einem zunehmend schweren kombinierten (zellulären und humoralen) Immundefekt. Im Rahmen der initialen Statusdiagnostik und späterer Verlaufskontrollen sollten bei allen HIV-infizierten oder -exponierten Kindern u. a. folgende Parameter im Blut bestimmt werden: 4 quantitative Bestimmung der CD4 + -Zellen, 4 Serumimmunglobuline (IgG, IgA und IgM), 4 Impfantikörper nach erfolgter Grundimmunisierung (DTP, Hib, HBV, Polio-Salk), 4 Antikörper gegen verschiedene Herpesviren (nach stattgehabter Infektion)! Diese Untersuchungen sollten möglichst immer nur am selben immunologisch ausgewiesenen Speziallabor durchgeführt werden. Die Viruslast eines Patienten muss immer mit derselben Bestimmungsmethode quantifiziert werden! 

Aids-definierenden Krankheiten (Kategorie C)

Dagegen tritt bei einem großen Teil der Kinder die klinische Verschlechterung erst im Grundschuloder Schulalter auf. Prädiktive Parameter für eine schlechte Prognose sind u. a. eine hohe Viruslast im Blut und ein schneller

Bei fortschreitender Infektion und Störung im Immunsystem treten klinische Zeichen hinzu, die schon eher an einen Immundefekt denken lassen (Kategorie B)

Weitere atemwegsassoziierte Viren Das humane Metapneumovirus (hMPV), das erst 2001 entdeckt wurde, ist bei Kindern der zweithäufigste Erreger der Bronchiolitis. Darüber hinaus verursacht hMPV auch Bronchitiden und Pneumonien. Die Hospitalisierungsrate ist wahrscheinlich ähnlich hoch wie bei RSV-und Influenza-Infektionen. Das humane Bocavirus (hBoV) wurde im Sommer

Infektionen mit humanen Coronaviren (HCoV) können v. a. bei Kleinkindern zu Erkrankungen der unteren und oberen Luftwege führen. Nicht selten finden sich Koinfektionen mit anderen Respirationstraktviren

Der Nachweis aller drei Erreger in infektiösen Körperflüssigkeiten gelingt meist mittels Polymerasekettenreaktion. Die Therapie ist in allen Fällen symptomatisch

helfen meist auch bei der HIV-assoziierten Autoimmunthrombozytopenie.Chemoprophylaxe Die früher häufigste opportunistische Infektion, die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, lässt sich durch orale Gabe von Cotrimoxazol (Trimethoprim 150 mg/m2 KOF an 3 aneinander folgenden Tagen pro Woche) zu fast 100% vermeiden.Allgemeine Schutzimpfungen Nur bei einer noch asymptomatischen HIV-Infektion wird eine Masern-oder MMR-Impfung empfohlen. Auch gegen Varizellen kann geimpft werden, sofern die relative CD4-Zellzahl ≥25% liegt. Ansonsten sollten keine Lebendimpfungen erfolgen. Im Übrigen sollten HIV-infizierte Kinder entsprechend dem Impfkalender mit inaktivierten Impfstoffen/ Toxoiden (Polio-Salk-Impfstoff, Hepatitis B, Hib, DPT) und zusätzlich gegen Pneumokokken, Meningokokken und Influenza geimpft werden. Bei Kindern, die regelmäßig mit Immunglobulinen behandelt werden, sind Aktivimpfungen dagegen nicht mehr sinnvoll.

Eine HIV-Infektion ist namentlich nicht meldepflichtig. Es besteht nur eine anonyme Labormeldepflicht.

j Epidemiologie Influenzainfektionen sind ubiquitär. Alle 3-5 Jahre treten Influenzaepidemien durch Antigendrift der zirkulierenden Influenzasubtypen bei nachlassender Immunität der exponierten Bevölkerung auf. In größeren Zeitabständen (10-20 Jahre) treten durch Rekombination zwischen humanen und animalen Influenza-A-Virusstämmen neue Subtypen auf (Antigenshift), die zu schweren Pandemien führen können. In unseren Breiten tritt die Influenzagrippe üblicherweise in den Monaten Dezember bis April auf. Die Übertragung erfolgt überwiegend durch Tröpfcheninfektion (Niesen, Husten), seltener durch Kontaktinfektion. Die Kontagiosität ist kurz vor Ausbruch der klinischen Symptome am höchsten, sie dauert bis zu 1 Woche an. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2-3 Tage (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) .j Ätiopathogenese Influenzaviren gehören zur Familie der Orthomyxoviren. Es existieren 3 Typen (A, B, C). Influenzaviren enthalten 8 RNA-Segmente, die von einer Hülle von Strukturproteinen umgeben sind. Diese enthält Spikes aus Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N). Gegenwärtig zirkulieren die Influenza-A-Subtypen H3N2 und H1N1 sowie zwei verschiedene Influenza-B-Virusstämme. Influenzaviren führen zu einer lytischen Infektion des respiratorischen Epithels. Hierdurch kommt es zu einem Verlust der Zilienfunktion, zu einer verminderten Schleimproduktion sowie zur Nekrose der Epithelschicht. Es folgt eine Entzündungsreaktion mit Infiltration von Lymphozyten, Histiozyten und Granulozyten. In den folgenden 2 Wochen kommt es wieder zur Regeneration und Erholung der Epithelzellschicht. Die klinische Symptomatik wie Fieber, Abgeschlagenheit, Kopf-und Gliederschmerzen ist immunologisch bedingt (u. a. durch Freisetzung von Zytokinen).j Klinik Bei älteren Kindern und Erwachsenen führt eine Influenzainfektion typischerweise zur klassischen Virusgrippe mit hohem Fieber, Kopf-und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, trockenem Husten, Pharyngitis und Konjunktivitis. Nach einigen Tagen tritt meist Entfieberung ein, gefolgt von einer bis zu wochenlangen Rekonvaleszenzphase. Bei 10% der Patienten finden sich klinische und radiologische Zeichen einer pulmonalen Beteiligung.Bei kleinen Kindern manifestiert sich eine Influenzainfektion klinisch meist nicht unterscheidbar von Infektionen durch andere Respirationstraktviren (RSV, Adenoviren, Parainfluenzaviren u. a.), unter dem Bild einer Bronchiolitis, einer obstruktiven Bronchitis, einer Pneumonie, einer akuten subglottischen Laryngotracheobronchitis (Infektkrupp) oder einer unspezifischen Atemweginfektion. Darüber hinaus können bei kleinen Kindern gastrointestinale Symptome (Durchfall, Erbrechen) auftreten. Häufig kommt es auch zu Fieberkrämpfen. Bei Kindern mit chronischen Grunderkrankungen (z. B. zystische Fibrose, Immunsuppression) können Influenzainfektionen sehr schwer verlaufen. Die meisten Erkrankungen verlaufen insgesamt gutartig. Bei immunsupprimierten Kindern können Erkrankungen mit Parainfluenzaviren äußerst schwer und u. U. letal verlaufen (Riesenzellpneumonie).j Diagnose Eine spezifische Diagnostik ist meist nur bei schweren Krankheitsverläufen erforderlich. Parainfluenzaviren können im Nasopharynxsekret nachgewiesen werden (Immunfluoreszenztest, ELISA, RT-PCR). Der serologische Nachweis von parainfluenzavirusspezifischen Antikörpern spielt im klinischen Alltag keine Rolle.j Therapie, Prophylaxe Eine spezifische antivirale Therapie oder eine Impfung existieren nicht. Die Behandlung der klinischen Beschwerden ist symptomatisch. Bei immunsupprimierten Kindern mit schwerer Parainfluenzavirusinfektion (Pneumonie) kann ein Therapieversuch mit Ribavirin unternommen werden. Bezüglich Hygienemaßnahmen gelten die gleichen Empfehlungen wie für RSV-Infektionen.