key: cord-022535-08hqmwlg authors: Schmiedel, Stefan title: Infektionen, Impfungen, Reisemedizin date: 2013-06-26 journal: Praxisleitfaden Allgemeinmedizin DOI: 10.1016/b978-3-437-22443-0.10009-2 sha: doc_id: 22535 cord_uid: 08hqmwlg nan Syndrom (SARS) 518 9.4.11 Vogelgrippe 518 9.4.12 "Neue Influenza" 519 9.5 Mykosen 520 9.5.1 Allgemeines 520 9.5.2 Candidosen (Soor) 520 9.5.3 Systemische Mykosen 521 9.5.4 Dermatophytosen 522 9.6 Protozoeninfektionen 522 9.6.1 Toxoplasmose 522 9.6.2 Lambliasis (Giardiasis) 524 9.6.3 Sonstige Protozoeninfektionen 524 9.7 Wurmerkrankungen 525 9.7.1 Madenwurm-Infektion 525 Stefan Schmiedel (Ascariasis) 526 9.7.3 Bandwurm-Infektion (Zestoden) 526 9.7.4 Echinokokkus-Infektion 527 9.7.5 Trichinose 528 9.8 Sexuell übertragbare Krankheiten 528 9.8.1 Gonorrhö 528 9.8.2 Syphilis (Lues) 529 9.8.3 Trichomoniasis 531 9.8.4 Ulcus molle 531 9.8.5 Lymphogranuloma venereum 531 9.8.6 Condylomata acuminata 531 9. 9 HIV und AIDS 532 9.9.1 Epidemiologie und Übertragungswege 532 9.9.2 Labordiagnostik 533 9.9.3 Stadieneinteilung und Verlauf 535 9.9.4 Diagnostik bei HIV-Positiven 537 9.9.5 Häufige Krankheitsbilder bei AIDS 537 9.9.6 Therapie 542 9.9.7 • Rekurrierendes Fieber: In regelmäßigen Abständen auftretendes, mehrere Tage anhaltendes hohes Fieber (> 39 °C) . Malaria möglich, andere bakt. Erkr. (Diagn.: Reiseanamnese, EDTA-Blut für Plasmodiennachweis, ▶ 9.10.8 und ▶ 9.10.9). • Subfebril: Temperaturerhöhung dem physiologischen Tagesablauf angepasst, nicht über 38 °C. Tumorfieber (bes. maligne Lymphome; ▶ 19.4.3) , Tbc (▶ 12.3.5) , Arzneimittelfieber (drug fever; toxische oder allergische Reaktion, v.a. bei Sulfonamiden), Lungenembolie (▶ 12.9.2) , Hyperthyreose (▶ 17.6.2), chron. Tonsillitis (▶ 23.3.2) , Endokarditis (▶ 10.7.1), RA (▶ 18.3.1), Polymyalgia rheumatica (▶ 18.5.3) , unter antibiotischer Ther. • Remittierendes Fieber: Max. Schwankungen ≤ 1,5 °C, Temp. abends höher als morgens. Vorkommen: Pyelonephritis (▶ 13.3.3) , Tbc (▶ 12.3.5), Rheumat. Fieber, Sepsis. Diagnostik Fieber objektivieren (selbst messen). Ganzkörperstatus; Labor: Je nach Befund, Fieberverlauf und AZ, großes BB, CRP, BSG, Urinstatus, Transaminasen, Blutkulturen (mehrmalig; am besten bei Fieberanstieg). Evtl. RF, ANA, HIV-Test. Abdomen-Sono, Rö-Thorax. Abhängig von Befunden bzw. längerem Persistieren Klinikeinweisung zur weiterführenden Diagn. Bei psychisch auffälligen Pat. an mögliche Manipulation des Thermometers denken! • Kinder < 1 J.: Bei Trinkschwäche bzw. Verweigerung von mehr als 3 Mahlzeiten ggf. Facharztüberweisung zum Kinderarzt, je nach AZ evtl. Klinikeinweisung in die Kinderklinik ("Durstfieber"). • Kinder > 1 J.: Zuwarten bei Fieber bis 3 d, so weit kein klarer Lokalbefund vorliegt und der AZ es erlaubt, rein symptomatische Ther. (▶ 16.14 (z.B. Autoimmunerkr., malignes Lymphom) zurückzuführen ist, Behandlung der Grunderkr., ggf. Facharztüberweisung oder Klinikeinweisung bei reduziertem AZ, bei hohem Fieber und Vorliegen eines Immundefekts (HIV-Inf., immunsuppressive Ther., Z.n. Splenektomie), sowie bei Fortbestehen des Fiebers über 1 Wo. hinaus. Bei Diab. mell. vermehrt BZ-Kontrollen durch den Pat. selbst oder den HA wegen Gefahr der BZ-Entgleisung. Fieber unbekannter Herkunft, das länger als 2 Wo. besteht: 40 % Infektionen, 25 % Tumoren, 20 % immunologische Erkrankungen, 5-10 % seltene Ursachen. Die Immunisierung durch Impfungen ist eine der wichtigsten und wirksamsten Maßnahmen zum Schutz vor Infektionskrankheiten. Mit einer hohen Durchimpfungsrate können einzelne Krankheitserreger regional oder sogar weltweit ausgerottet werden. Immunität gegen Erkr. lässt sich passiv durch Immunglobulingabe, aktiv durch Impfung oder Kombination beider Methoden erreichen. In Deutschland besteht keine Impfpflicht. Impfempfehlungen werden durch die obersten Gesundheitsbehörden der Länder ausgesprochen. Diese öffentliche Empfehlung hat im Fall von Impfschäden wichtige Bedeutung für die weitere Versorgung ( § 20 IfSG). Informationen zu Impfungen Hersteller-Informationen: In Packungsbeilagen, Fachinformationen und wissenschaftlichen Basis-Broschüren. Hersteller können auch jederzeit telefonisch kontaktiert werden → Service-Nummern der Arzneimittelhersteller finden sich z.B. in der Roten Liste. Behördliche Informationen: Das Robert-Koch-Institut unterhält eine Ständige Impfkommission (STIKO), die Impfempfehlungen regelmäßig überarbeitet (letzte Fassung vom Juli 2008) . Die Empfehlungen sind im Anhang der "Roten Liste" abgedruckt. Bestellung der Impfempfehlungen der STIKO bei: Robert-Koch-Institut, Kennwort " STIKO-Empfehlungen", Nordufer 20, 13353 Berlin, unter Fax-Nr. 01888-754-2628 • Grav.: Alle nicht dringend indizierten Impfungen (▶ 9.2.4 ). • Bei Immunsuppression bzw. Immundefekt: Es gelten die Herstellerangaben, die z.T. sehr restriktiv sind. • Allergie gegen Bestandteile eines Impfstoffs (z.B. Hühnereiweiß, ▶ 9.2.4). • Nach Auftreten von KO bei einer Impfung besteht bis zur Klärung der Ursachen eine KI für denselben Impfstoff. • Banale Infektionen mit subfebriler Temperatur. • Möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit Infektionskrankheiten. • Krampfanfälle in der Familie; Fieberkrämpfe (bei bekannter Disposition Gabe eines Antipyretikums bei der Impfung). • Chron. Erkrankungen, nichtprogrediente ZNS-Erkrankungen. • Ekzeme u.a. Dermatosen, lokalisierte Hautinfektionen. • Behandlung mit Antibiotika, niedrig dosierten Kortikosteroiden (≤ 10 mg Hydrocortison-Äquivalent) oder lokal angewendeten Steroidpräparaten. • Bei Totimpfstoffen: Angeborene oder erworbene Immundefekte; Neugeborenenikterus; Frühgeburtlichkeit (Frühgeborene sollten unabhängig vom Geburtsgewicht gemäß dem empfohlenen Impfalter geimpft werden). • Art, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten der zu verhütenden Krankheit. • Nutzen der Impfung. • Art des Impfstoffs, Durchführung der Impfung. • NW und Risiken des Impfstoffs. • Info. über KO d. Punktion (Blutung, Verletzung von Nerven u. Gefäßen, Inf. • "Öffentliche Impfungen": Schriftliche Aufklärung wird empfohlen; zusätzlich muss Möglichkeit zum Gespräch gegeben sein. Aufklärungsmerkblätter (inkl. Fragebogen und Einwilligungserklärung) für Impfungen im Kindesalter sind erhältlich bei: Deutsches Grünes Kreuz, Schuhmarkt 4, 35037 Marburg. Impfanamnese • Allgemeiner Gesundheitszustand? • Immunschwäche, -defekt? • Durchgemachte Infektionskrankheiten? • Frühere Impfungen, Auftreten von Impfreaktionen? • Gravidität. • Allergien. • Wichtig für einen lang dauernden Impfschutz: Der bei der Grundimmunisierung erforderliche Mindestzeitraum (s. einzelne Impfungen) zwischen vorletzter und letzter Impfung darf nicht unterschritten werden. • Es gibt keine unzulässig großen Abstände zwischen Impfungen. Jede Impfung gilt. Auch eine für viele Jahre unterbrochene Grundimmunisierung muss nicht neu begonnen werden. • Ist nicht bekannt, wann zuletzt bzw. ob überhaupt eine Impfung stattgefunden hat, ist dies kein Grund, eine Grundimmunisierung nicht zu beginnen oder Impfungen aufzuschieben oder nicht durchzuführen. • Serologische Kontrollen zur Überprüfung des Impfschutzes sind i.d.R. nicht angezeigt. Es genügt meist 1 Auffrischimpfung. Spezielles Schema beachten bei Tetanus (▶ 9.2.3) , Tollwut (▶ 9.2.3) , Hepatitis B (▶ 9.2.3). • Durch zusätzliche Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz steigt das Risiko für KO nur bei BCG-Impfung, Tetanustoxoid (verstärkte Lokalreaktion) und Pneumokokken-Impfung (systemische, allergische Reaktionen). • Lebendimpfstoffe: Können simultan verabreicht werden; werden sie nicht simultan verabreicht, ist ein Mindestabstand von 4 Wo. zu empfehlen. Voraussetzung: Vollständiges Abklingen der Impfreaktion, keine KO. • Totimpfstoffe (inaktivierte Krankheitserreger, d.h. deren Antigenbestandteile/Toxoide): Keine Mindestabstände zu anderen Impfungen erforderlich, auch nicht zu solchen mit Lebendimpfstoffen. • Bei Wiederholungsimpfungen im Rahmen der Grundimmunisierung sollte für die weiteren Impfungen das gleiche Präparat verwendet werden. Bei schlechter Verträglichkeit bzw. unzureichender Immunantwort nach Abschluss einer Impfserie kann eine Impfung mit dem Präparat eines anderen Herstellers u.U. den gewünschten Impferfolg haben. • Kombinationsimpfstoffe helfen, Injektionen und Impftermine einzusparen; manchmal sind sie auch preiswerter als die Summe der jeweiligen Monovakzinen. Umgang mit Impfstoffen Vor allem Lebendimpfstoffe sind temperaturlabil und müssen vor Erwärmung und Gefrieren geschützt werden. Alle Impfstoffe sind bei 2-8 °C zu lagern, wobei die Temperatur permanent mit einem geeichten Minimax-Thermometer kontrolliert werden muss. Impfstoffe, die falsch gelagert oder eingefroren wurden, sind zu verwerfen. Angebrochene Amp. sofort verbrauchen, v.a. wegen der Gefahr der bakteriellen Kontamination (cave: Spritzenabszess). Für die Injektion eine neue Kanüle verwenden. An der Aufziehkanüle anhaftender Impfstoff kann zu Lokalreaktionen der Haut führen. Injektionsort (Herstellerangaben beachten!) • Subkutan: Am dors. Oberarm oder ventrolat. am Oberschenkel. Bei Antikoagulation auch i.m. Impfstoffe (Herstellerangaben beachten). • Intramuskulär: Die meisten Totimpfstoffe werden i.m. injiziert. Impfstoffmengen bis 1 ml in den M. deltoideus oder M. triceps brachii. Injektion in den M. deltoideus ergibt bessere Immunität als intraglutäale Injektion. So lange der M. deltoideus nicht genügend ausgebildet ist, wird die Injektion in den M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) empfohlen. Hier besteht kaum Gefahr, Nerven oder Gefäße zu verletzen. Impfreaktionen Häufig auftretende, milde, selbstlimitierende Symptome. • Lokalreaktionen: Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit im Bereich der Injektionsstelle; klingen innerhalb von 72 h ab. Bei anhaltenden Beschwerden an eine Infektion denken. • An den ersten beiden Tagen nach Impfung können subfebrile Temperaturen auftreten. Bei Disposition zu Fieberkrämpfen: Simultane Gabe von Antipyretika. • MMR-Impfung: Zwischen 7. und 12. d ist eine leichte masernähnliche Symptomatik mit subfebrilen Temperaturen möglich. Impfkomplikationen Bei regelrechter Anwendung der amtlich zugelassenen Impfstoffe extrem selten. • Bei Verdacht: Immunstatus und ggf. interkurrente Infektionen zum Zeitpunkt der Impfung abklären → Serum und ggf. mikrobiologische Proben (Serum-Stuhlproben) asservieren. • Meldung an das örtliche Gesundheitsamt und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Levin-Platz 1, 10623 Berlin, Tel. (030) 40 04 56-5 00, Fax (030) 40 04 56-5 55. • Impfling bzw. Eltern/Sorgeberechtigte auf gesetzliche Regelungen zur Versorgung nach Impfschäden hinweisen 66) . Der Antrag ist beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen. Impfdokumentation • Immer doppelte Dokumentation durchführen (in den Impfunterlagen des Impflings und in den Aufzeichnungen des Arztes). • Möglichst vorhandene Dokumente (Impfbücher) weiterführen. Falls diese nicht vorliegen, kann eine separate Bescheinigung ausgestellt werden. Zum späteren Nachtrag in Impfbücher ist jeder Arzt berechtigt. • Bei Neuausgabe von Impfbüchern WHO-gerechte Formulare bevorzugen ("Internationale Bescheinigungen über Impfungen und Impfbuch", erhältlich beim Deutschen Grünen Kreuz, s.o.). • Dokumentiert werden: Tag der Impfung; Art der Impfung; Bezeichnung des Impfstoffs (Handelsname); Chargen-Nummer (sehr wichtig!); impfender Arzt. • Kassenleistung sind alle öffentlich empfohlenen Impfungen. Die Einstufung erfolgt durch die STIKO und kann sich von Bundesland zu Bundesland unterscheiden. • Kosten für Indikationsimpfungen aufgrund beruflicher Risiken werden von der gesetzlich benannten Stelle (i.d.R. Arbeitgeber) übernommen. • Sonder-und Reiseimpfungen müssen privat abgerechnet werden. Um mit möglichst wenig Injektionen auszukommen, sollten Kombinationsimpfstoffe bevorzugt werden. Wichtige Kombinationsimpfstoffe sind: Varizellen Impfstoff Nichtspezifisches Gammaglobulin (IgG). Indikation Wenn aktive Immunisierung nicht möglich ist. PEP bei engem Kontakt zu Erkrankten bzw. Konsum HA-Virus-kontaminierter Nahrungsmittel. Immunglobulingabe bis zu 10 d nach Exposition sinnvoll. Strenge Indikationsstellung! Dosierung Herstellerinformationen beachten. Impfmodus Grundimmunisierung: Bei den neueren Impfstoffen (z.B. Havrix 1440 ® , VAQTA ® ) 2 Impfungen in den M. deltoideus. Schema 0/6-12 Mon. Virushepatitiden ▶ 8.7.1. Indikation Reiseimpfung: Längerer Aufenthalt (> 4 Wo.) während der Übertragungszeit (in den Tropen während der Regenzeit, in gemäßigten Zonen v.a. von Spätsommer bis Frühherbst) in Endemiegebieten (Süd-und Ostasien), Bevölkerung in Endemiegebieten. Impfstoff Totimpfstoff; abgetötete Viren (Korea), z.T. auch chinesische Lebendvaccine. Impfmodus 3 Impfungen von 1,0 ml s.c. an den Tagen 0/7/30. Kinder < 3 J. mit ½ Dosis. Auffrischimpfung nach 1 J. Bei nachgewiesener und glaubhafter kompletter Grundimmunisierung: • Letzte Impfung vor ≤ 5 J.: Keine Impfung. • Letzte Impfung vor 5-10 J.: -Bei sauberen geringfügigen Wunden keine Impfung. -Bei allen anderen Verletzungen 1 Impfung. • Letzte Impfung vor > 10 J.: 1 Impfung. Keine, fragliche oder unvollständige Grundimmunisierung: • Bei geringfügigen, sauberen Verletzungen: Beginn oder Vervollständigung der Grundimmunisierung. • Bei allen anderen Verletzungen: Impfung + Tetanus-Immunglobulin. • Bei 2 Tetanus-Impfungen in der Vorgeschichte und wenn die Verletzung nicht länger als 24 h zurückliegt, nur Impfung und kein Tetanus-Immunglobulin. Simultan und kontralateral zur Impfinjektion 250 IE Antitoxin, z.B. Tollwut ▶ 9.4.8. Postexpositionell; präexpositionell öffentlich empfohlen für Risikogruppen (z.B. Förster, Veterinäre). Reiseimpfung bei Reisen nach Afrika, Asien und Südamerika. Impfstoff Totimpfstoff. (PEP) Sofortiger Beginn der Behandlung! Wunddesinfektion, wenn vertretbar, mit 70 % Ethanol, sonst PVP-Jod, z.B. Betaisodona ® ; bei richtiger Durchführung Reduktion des Infektionsrisikos um 90 %. 1 Dosis, z.B. Rabipur ® , 1 ml i.m. an den Tagen: 0-3-7-14-28. Am Tag 0 zusätzlich homologes Tollwut-Hyperimmunglobulin, z.B. Berirab ® Tollwut Immunglobulin, exakt 20 IE/kg KG i.m., nicht überdosieren! So viel wie möglich vom Immunglobulin um die Verletzungen herum instillieren, den Rest entfernt vom Verletzungsort injizieren. • Expositions-Kategorie 1: Berühren oder Füttern von Tieren; Belecken der intakten Haut, Berühren eines Impfstoffköders bei intakter Haut: Keine Schutzimpfung, Vorsichtsmaßnahme! Bislang ist noch keine Tollwutinf. durch ein solches Ereignis ausgelöst worden. • Expositions-Kategorie 2: Knabbern an der intakten Haut; oberflächliche Kratzer, die nicht zum Bluten führten; Belecken der nicht intakten Haut: Aktive Schutzimpfung durchführen. • Expositions-Kategorie 3: Jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, die die Haut durchdringen; Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z.B. Lecken, Spritzer), Kontakt von Hautverletzungen oder Schleimhäuten mit Impfstoffködern: Aktive plus passive Immunisierung. Impfmodus präexpositionell 4 Impfungen mit 1 ml Impfstoff zum Zeitpunkt: 0/1/12 Mon. i.m. oder nach Schnellschema: 0/7/21 o. 28 d/2-5 J. Nebenwirkungen Gelegentlich am Injektionsort Druckgefühl. Schutzwirkung Präexpositionell sehr sicher, postexpositionell abhängig von der Lokalisation der Wunde. Ungünstige Prognose bei Bisswunden im Gesicht. Wiederimpfung Nach 3 J. 1 Dosis. Immunisierung bei Bissverletzungen abhängig vom Zeitpunkt der letzten Impfung: 1-5 J. → 0-3 d; > 5 J. → entsprechend ungeimpften Personen. Kontraindikationen Bei postexpositioneller Impfung keine, da Erkrankung immer tödlich verläuft. Präexpositionelle Impfung: Allg. KI (▶ 9.2.1). Passive Immunisierung Nach Exposition Simultanimpfung (PEP). Indikation Reisen (Mittelmeer, Orient, Fernreisen). Kinder ab vollendetem 2. Lj. Nur aktive Immunisierung möglich, passive nicht verfügbar. Impfstoff Lebendimpfstoff = Oralimpfstoff, sehr sicherer Totimpfstoff Thyphim Vi ® 1 × s.c., besser 1 × 0,5 ml Thyphim Vi ® s.c./i.m. Impfmodus An Tag 1, 3 und 5 je 1 Kps., z.B. Typhoral L ® , 1 h vor der Mahlzeit. Nebenwirkungen Gelegentlich Übelkeit, Durchfall, Temperaturerhöhung. Schutzwirkung 1 Wo. nach der 3. Impfung; schützt nur gegen Salmonella typhi, nicht jedoch gegen Salmonella paratyphi oder Enteritis-Salmonellen. Schutzrate: 40-60 %; Dauer: 3 J. Wiederimpfung Nach 2 J. Vor oder bei massiver Exposition jährlich. Kontraindikationen Kinder < 3. Lebensmon., allg. KI (▶ 9.2.1). Besonderheiten Antibiotikatherapie und Laxanzieneinnahme gefährden den Impferfolg. Beginn einer Malariaprophylaxe frühestens 3 d nach letzter Einnahme von Typhus-Impfstoff. Impfstoff Gereinigtes Vi-Kapselpolysaccharid von Salm. typhi. Sehr gute Verträglichkeit. Impfmodus 1 Dosis, z.B. TyphimVi ® 0,5 ml i.m. oder tief s.c. Nebenwirkungen Gelegentlich verstärkte Lokalreaktion. Schutzwirkung < 70 %, Beginn 3 Wo. p.v. Wiederimpfung Nach 3 J. Kontraindikationen Keine. Wiederimpfung Erneute Impfung, wenn Varizellen-AK EIA < 100 IU. Bei Immunsuppression nach 3 Mon. serologische Kontrolle. Kontraindikationen Schwere Immundefizienz, laufende Chemother. (Leukos < 1200/μl), AIDS; Grav. (versehentliche Impfung in der Grav. kein Grund für Schwangerschaftsabbruch). Indikation Prävention bei seroneg. Schwangeren; Neugeborene bei Varizellen-Exposition; Pat. unter zytostatischer Therapie bei Varizellen-Exposition. Dosierung Anwendung je nach Präparat i.v. oder i.m., z.B. Varicellon ® , Varitect ® 0,2 ml/kg KG i.m. Aufgrund der epidemiologischen Situation verschiebt sich die Erkrankung immer mehr in das Erwachsenenalter. Dann jedoch verlaufen die Windpocken oft schwer und das Risiko der Schwangerschaftsinf. steigt. Durch Impfung bleiben später der Stress und die Kosten des Varizellen-Immunglobulins bei Varizellen-Exposition von seroneg. Schwangeren erspart. Bei gut verträglichem Impfstoff findet deshalb die allg. Varizellen-Impfung immer mehr Befürworter. Seroneg. Frauen mit Kinderwunsch sollte die Impfung angeraten werden. Indikation Immunstimulation bei rezid. Harnwegs-bzw. Atemwegsinf. sowie vaginalen Inf. Ein gesicherter Nutzen dieser Maßnahmen ist nicht erwiesen. Impfstoff Lyophilisierte Extrakte eines Spektrums der üblicherweise bei den jeweiligen Inf. beteiligten Bakterien. Nach Möglichkeit sollten Impfungen außerhalb der Grav. erfolgen. Wegen einer theoretisch möglichen Gefährdung des Feten keine parenteralen Lebendimpfstoffe anwenden. • Unbedenkliche Impfungen in der Grav.: Typhus, Tollwut (vitale Ind.), Polio-Salk, Tetanus, Hep. A, Hep. B, Diphtherie, Influenza. • Impfung nur bei sorgfältiger Risikoabwägung wegen fehlender Erfahrung bei Schwangeren: FSME, Meningokokken, Masern (bei Bedarf passive Immunisierung), Pneumokokken, Mumps, Japan-Enzephalitis. • Kontraindiziert in der Grav.: Varizellen, Masern und Röteln: Bei Bedarf passive Immunisierung, versehentliche Impfung während der Grav. keine Ind. für Schwangerschaftsabbruch. Grundsätzlich keine KI für Standardimpfungen sind: Asthma, Mukoviszidose, Zöliakie, chron. Herz-/Lungenerkr., Down-Syndrom, stabile neurologische Erkr., Unterernährung, hypotrophe Kinder und Frühgeborene, postnataler Ikterus. Impfungen induzieren die HI-Virus-Replikation um das 3-bis 5fache. Die HIV-Konz. erreicht 4-6 Wo. p.v. wieder die Ausgangswerte. Bedeutung für die Progression bisher unklar. Impfungen unter antiretroviralem Schutz durchzuführen, ist eine mögliche Vorsichtsmaßnahme. • Asymptomatische HIV-Inf.: Keine Einschränkung. • AIDS: Nur Totimpfstoffe und passive Immunisierung. • HIV-pos. Kinder: Wegen übertragener mütterlicher Ak kann erst im Alter von 1 J. endgültig festgestellt werden, ob das Kind tatsächlich infiziert wurde. Empfehlungen der STIKO in dieser Situation: Für alle Impfungen gelten die gleichen Ind. und KI wie für Nichtinfizierte. Eine allergische Reaktion auf eine Impfung kann durch den Impfstoff selbst oder durch Hilfsstoffe im Präparat verursacht sein. Um die Immunität abzuklären, zuerst eine Titerbestimmung der entsprechenden AK durchführen. Wenn kein erhöhter AK-Titer vorliegt, allergologische Abklärung auf Hilfsstoffe. Hühnereiweiß Impfstoffe gegen folgende Krankheiten enthalten Hühnerprotein (nach abnehmender Konz. geordnet): Gelbfieber, Influenza, Masern, Mumps, FS-ME, Tollwut. V.a. Hühnereiweißallergie vor Impfung allergologisch abklären. Einteilung der allergischen Reaktion in 3 Schweregrade. • Grad 1: Allg. Unverträglichkeit von Hühnereiern ohne allergische oder anaphylaktische Symptome, neg. Hauttest: Keine Gegenanzeigen für Impfungen, auch nicht gegen Influenza oder Gelbfieber. • Grad 2: Im Hauttest nachgewiesene, jedoch klinisch nicht bedeutsame Hühnereiweißallergie: Gelbfieber-Impfung ist relativ kontraindiziert und darf nur in dringlichen Fällen gegeben werden. Impfung gegen Influenza in der Klinik. • Grad 3: Pat. mit Sofortreaktion nach Verzehr von Hühnereiweiß mit Urtikaria, Laryngo-/Bronchospasmus, RR-Abfall. Impfung gegen Influenza und Gelbfieber kontraindiziert. Impfung gegen Masern, Mumps, FSME und Tollwut (präexpositionell) in der Klinik. Neomycin U.a. in folgenden Impfstoffen enthalten: Masern, Mumps, Röteln, Polio (je nach Hersteller unterschiedlich). Im hinteren Abschnitt der Roten Liste ® (rosa Seiten), befindet sich ein Verzeichnis von Notfalldepots, in denen folgende Seren und Plasmaderivate aufbewahrt werden: Botulismus-Antitoxin vom Pferd, Hep.-B-Immunglobulin, polyvalentes Immunglobulin, Schlangengift-Immunserum polyvalent Europa, Tetanus-Immunglobulin, Tollwut-Immunglobulin, Tollwut-Impfstoff, Varicella-Zoster-Immunglobulin. C1-Inhibitor, Diphtherie-Antitoxin vom Pferd, Obidoxim, Prothrombin-Konzentrat (PPSB), Röteln-Immunglobulin. Zusätzlich in der Roten Liste ® : • Verzeichnis von Informations-und Behandlungszentren für Vergiftungen für Deutschland und Europa (▶ Tab. 3.3). • Impfempfehlungen; Impfvorschriften für den internationalen Reiseverkehr. • Empfehlungen zur Malariaprophylaxe. Typische Erreger Therapie Erreger Borrelia burgdorferi (Spirochäte); durch Zecken (10-30 % infiziert) auf den Menschen übertragen. Übertragung durch Stechfliegen unwahrscheinlich. Krankheitsbilder Trachom (Serotypen A-C); unspezifische Genitalinf., Neugeborenen-Pneumonie, Einschlusskörperchen-Konjunktivitis (Serotypen D-K); Lymphogranuloma venereum (Serotypen L1-L13; ▶ 9.8.5). Erreger Uncharakteristisches Sepsisbild bei Immunschwäche (▶ 9.9.5, ▶ Tab. 9.27), Klinikeinweisung bei Verdacht. Malaria ▶ 9.10.8, Pneumocystis carinii ▶ 9.9.5, Trichomoniasis ▶ 9.8.3. • Maligne Lymphome. • Expositionsverdacht (z.B. durch Nadelstichverletzung). • Präventiv bei Bordellbesuchern, Prostituierten, Sextouristen (Krankenkasse zahlt nicht); vor/bei neuen Sexualpartnern, bei Kinderwunsch. • HIV-Angst: AIDS-Phobie (nur einmalig). Grundsätzlich und ausschließlich persönliche Mitteilung des Testergebnisses, egal, ob pos. oder neg. Grundsätzlich muss der pos. Suchtest durch Immunoblot-Test bestätigt sein. Bei definitiv HIV-pos. Diagn. stützt sich das weitere Vorgehen auf ein ungestörtes Vertrauensverhältnis zwischen HA und Pat. Es dürfen keine unberechtigten Hoffnungen geweckt werden, aber es muss das Gefühl vermittelt werden, dass der HA dem Pat. zur Seite steht, wenn Symptome "kontrolliert" werden müssen. Prophylaxe von "Kinderkrankheiten" in der Umgebung von HIV-Positiven (▶ 9.9.6); Impfungen bei HIV-pos. Kindern (▶ 9.9.6). Zusätzlich zur medizinischen Betreuung der Kinder darauf hinweisen, dass die Eltern durch AIDS pflegebedürftig werden bzw. versterben. Kein erhöhtes Infektionsrisiko durch übliche soziale Kontakte, daher keine Informationspflicht gegenüber Dritten. Die Bescheinigung über die Freiheit von Infektionskrankheiten nach IfSG kann ausgefüllt werden. Kategorie Einteilung nach klinischen Gesichtspunkten und Anzahl der CD4-Zellen/μl. Bei Neugeborenen HIV-pos. Mütter wegen diaplazentarer Übertragung Nachweis von IgG-HIV-Ak; Persistenz dieser Leihantikörper bis zum 18. Lebensmon. Erst nach diesem Alter ist ein pos. HIV-Ak-Test beweisend für eine Inf. Frühnachweis einer Inf. mittels PCR und p24-Ag möglich. Bei neg. Ergebnis Wiederholung der PCR nach 6 Wo. Prognose Unbehandelt in 33 % rasche Progression zum Stadium AIDS innerhalb von 2 J.; bei den übrigen 66 % langer asymptomatischer Verlauf, mittl. Überlebenszeit 8 J. Verlaufskontrolle anhand von altersbezogenen Werten der CD4-Zellen. Im Stadium AIDS treten die gleichen opportunistischen Inf. wie bei Erw. auf, neurologische Erkr. sind häufiger, Kaposi-Sarkome sehr selten. Betreuung von HIV-pos. Kindern durch ein pädiatrisches Zentrum mit entsprechender Erfahrung. Individuell variabel. Unbehandelt bei älteren Pat. schnellere Progression zum Stadium AIDS als bei jüngeren. Nach 10 J. bei 50 % der Pat. AIDS, 20 % symptomfrei. Nach 15 J. bei 65 % der Pat. AIDS, 8 % symptomfrei. Verlangsamung der Progression durch eine spezielle Ernährung oder Lebensweise ist nicht belegt. Durch antiretrovirale Ther. starker Rückgang der Inzidenz opportunistischer Inf. • Detaillierte Anamnese, vollständige klinische Untersuchung; dabei bes. beachten: Inspektion der gesamten Haut, des Mund-Rachen-Raums sowie der Anal-und Genitalregion auf verdächtige Effloreszenzen (▶ 9.9.2); generalisierte Lk-Schwellungen, Neurostatus, Visus. Körpergewicht dokumentieren. • Bei asymptomatischen Pat. ohne antiretrovirale Behandlung im ersten halben J. 3-monatlich, um einen Trend zu erkennen und um rechtzeitig die Ind. für antiretrovirale Ther. (▶ 9.9.6) und Prophylaxe opportunistischer Inf. zu stellen (▶ 9.9.6). -Wenn CD4 < 350 bzw. Virusload > 30 000/ml im Rahmen des Monitorings bei antiretroviraler Ther. -Resistenzbestimmung vor Aufnahme einer Behandlung. Nach wie vor häufigste AIDS-definierende Erkr. in Europa und Nordamerika. Err. kommt weltweit und ubiquitär vor. Durch zunehmendes Know-how und Prophylaxe (▶ 9.9.6) heute meist frühzeitig diagnostizier-und behandelbar. Die hochaktive antiretrovirale Therapie (highly active antiretroviral therapy = HAART) vermag Virusload unter die Nachweisgrenze der quantitativen PCR zu bringen und eine Remission der Immunschwäche mit Anstieg der CD4-Zellen zur erreichen. Der Pool an HIV-infizierten Zellen wird auch bei lang dauernder Ther. nicht eliminiert, da weiterhin eine HIV-Replikation auf sehr niedrigem Niveau • Impfungen und Chemoprophylaxe (▶ 9.10.7). Mutterpass und Impfbefreiungszeugnis(se) mitführen (▶ 9.10.7 und ▶ Abb. 9.3). Für den Notfall kann eine Liste wichtiger Begriffe bezüglich Grav./Geburt in Englisch oder der jeweiligen Sprache des Reiselandes nützlich sein. Relativ (abhängig von Reiseziel, -art, -dauer): • Im ersten Trimenon und 4 Wo. vor der Entbindung. • Mehrlingsschwangerschaft. • Dehydratation bei Kinetosen und Diarrhö. • Absolute und relative KI für (Fern-)Reisen (▶ 9.10.1). • Zusätzlich klinisch manifeste Zerebralsklerose und schwere Inkontinenz. • Grundsätzlich müssen strengere Maßstäbe bei der Beurteilung der Reisefähigkeit angelegt werden als bei jüngeren Pat. Impfungen und Chemoprophylaxe ▶ 9.10.7. Reisetransportmittel Bei Flugreisen sind Sgl. und Akute Otitis media, Paukenerguss, Tubendysfunktion, akute Erkr. der NNH (▶ 23.5.2). Cave: Barotrauma Sinnvoll ist auch, Kaugummi mitzuführen: Ständiges Kauen und Schlucken hält die Tube offen. Bei Ohrendruck Valsalva-Manöver: Nase zuhalten und gleichzeitig Luft schlucken. Sgl. und Kleinkindern sollte Flüssigkeit zum Trinken angeboten werden, um durch Schlucken den Druckausgleich herzustellen. abgeraten werden. Durch Jet-lag-Sy. (Veränderung der zirkadianen Hormone) und Stress der Reise (evtl. Flugangst, Hektik → erhöhter Noradrenalin-Spiegel) kommt es zur einer zusätzlichen Labilisierung des Stoffwechsels (kontrainsulinäre Hormone ↑) An Reisetagen möglichst alle 3 h Andere Essgewohnheiten berücksichtigen: Z.B. wird in den Mittelmeerländern selten vor 21 Uhr zu Abend gegessen → außerdem an mögliche Diätprobleme und mangelnde Verfügbarkeit von (Diabetiker-)Nahrungsmitteln im Zielland denken Autofahrten nur bei Tag und in Begleitung, bzw. möglichst alle 2 h Pause mit Zwischenmahlzeit. Auch im Auto Kohlenhydratvorrat von mind • Bei Schiffsreisen muss ein Antiemetikum griffbereit sein Bei Zeitverlängerung muss evtl. zusätzlich Insulin gespritzt werden, bei Zeitverkürzung entsprechend weniger (BZ-Kontrolle!) Faustregel: 1 ⁄12 der üblichen Dosis des basalen Verzögerungsinsulins plus oder minus pro Stunde Zeitverschiebung. Ab Ankunft in der neuen Zeitzone: Umstellung der Uhr und übliches Schema wie zu Hause. Beispiel: • Stuttgart -Los Angeles = Zeitverlängerung 9 h: plus 9 ⁄12. • Los Angeles -Stuttgart = Zeitverkürzung Cave: Größte Hypoglykämiegefahr während der ersten Nächte nach der Zeitverschiebung; aufgrund der höheren Blutzuckerschwankungen, häufiger BZ messen, um Hypoglykämien durch zusätzliche Mahlzeiten und durch evtl. Nachspritzen von Normalinsulin gegenzusteuern Nadeln in ausreichender Menge sowie ärztliche Bescheinigung für den Zoll mitführen (Verwechslung mit Drogenabhängigen vermeiden) Ersatzbatterien mitnehmen, Netzspannung kontrollieren • Reiseapotheke: ▶ Tab. 9.36. Bes. wichtig sind: Breitbandantibiotikum, Desinfektionsmittel und Verbandmaterial sowie Antidiarrhoikum und Antiemetikum (cave: Ketoazidose und Dehydratation bei Durchfallerkr. und Erbrechen). Empfehlenswert sind auch Instantsuppen und -bouillon als "Durchfallther • Verletzungen strikt vermeiden, bes. Pat. mit PNP: Z.B. Strandschuhe mitnehmen Herzschrittmacherpatienten • Vorsorglich die Magnetdetektoren an den Flughäfen meiden und sich persönlich/manuell untersuchen lassen • Ärztliches Attest mitführen, das das Implantat bestätigt/Herzschrittmacherausweis Dialysepatienten Pat. können über die Deutsche Dialysegesellschaft niedergelassener Ärzte e.V. ein Verzeichnis anfordern, das Praxen und Dialysezentren im In-und Ausland enthält, die Plätze für Gast-und Feriendialysen anbieten Eindringlich darauf hinweisen, dass nur die strikte Einhaltung der Verhaltensregeln prophylaktisch wirkt Cave: Immer darauf achten, dass der Verschluss in Restaurants erst am Tisch geöffnet wird; in anderen Situationen immer selbst öffnen. Keine Eiswürfel in Getränken, keine offenen Fruchtsäfte • Selbstgekauftes Obst und Gemüse sehr gut waschen bzw • Nur gut gekochte oder gebratene Speisen verzehren, die frisch und noch warm serviert werden Besser ist der Verzicht auf rohes Gemüse und Salate, rohe Wurstwaren, unvollständig gekochte/gebratene oder rohe Fische und Meeresfrüchte; generell Speisen meiden, die schon längere Zeit vor dem Verzehr vorbereitet wurden (z.B. Pudding) und/oder durch direkten Handkontakt zubereitet wurden (z.B Persönliche Hygiene • Hände vor jedem Essen mit Seife waschen Stuhl und Urin vermeiden Kleidung • An Kopfbedeckung und Sonnenbrille denken (cave: Sonnenstich, Hitzschlag, Konjunktivitis) auch am Strand nicht barfuß gehen (cave: giftige Insekten 10.8): Haut bedeckt halten, auch an Unterschenkeln und Armen; lange Hosen oder Strümpfe Versicherungsschutz Eine private Reisekrankenversicherung mit Rückhol-Garantie ist zu empfehlen. Für privat Versicherte: Klären, ob die Versicherung diese Rückhol-Garantie beinhaltet (nicht bei allen Privatkassen vertraglich gesichert!). Verhalten im Reiseland Süßwasserseen oder -tümpeln, Flüssen und Kanälen, auch nicht Hände oder Füße darin waschen (cave: Bilharziose, Lambliasis bzw. Reisediarrhoe durch Kontamination mit Fäkalien) Gesundheitsspritzen", sonstige Spritzen; keine Ohrdurchstechungen oder Tätowierungen (cave: HIV-, Hep (ausreichend) Qualitätskondome aus Apotheken und Drogerien des Heimatlandes mitnehmen (cave: HIV-, Hep.-B-und -C-Inf. u.a. Geschlechtskrankheiten) oder sexuelle Abstinenz Reiseapotheke • Art und Umfang der Reiseapotheke wird bestimmt durch Reiseart, Reisedauer, Zielland, Zahl und Alter der Mitreisenden (Kinder? Senioren?) sowie deren Vorerkr. und/oder spezielle Dispositionen für bestimmte Erkr. Cave: Verschreibung ist keine Kassenleistung Hinweise zur Verwendung der einzelnen Mittel dem Reisenden möglichst schriftlich mitgeben; nicht auf die Informationen der Beipackzettel verlassen, da diese für Laien oft nicht verständlich sind Cave: Auf Impfdokumente oder Titer verlassen Tropeninstitute, www.gesundes-reisen.de, Adressen ▶ 35.1.2) unter Berücksichtigung der Reiseroute; einige Länder verlangen einen Impfnachweis schon für eine Zwischenlandung ohne eigentliche Einreise in das Land Abhängig von Gesundheitsstatus, Zielland, Reiseroute und Reiseart sowie Reisetransportmittel Cave: KI für Impfungen und Impfabstände Impfbefreiungszeugnis Falls obligatorische Impfungen bei Reisenden kontraindiziert sind, muss ein Impfbefreiungszeugnis mit Unterschrift des Arztes und einem Beglaubigungsstempel mitgeführt werden; je nach Reiseland in englischer oder französischer Sprache und evtl sonst muss eine Nutzen-Risiko-Abwägung durch die Schwangere selbst erfolgen. Proguanil, z.B. Paludrine ® , und Chloroquin, z.B. Resochin ® , können in Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden. Mefloquin, z.B. Lariam ® , nicht im 1. Trimenon, also erst ab 2. Trimenon. Außerdem wird bei Nicht-Schwangeren während und bis zu drei Monaten nach Lariam-Einnahme zur Kontrazeption geraten Stand-by") Die in ▶ Tab wobei die Medikation prinzipiell verschieden von der Prophylaxe sein soll. Die Behandlung soll jedoch, wenn möglich, immer im Krankenhaus erfolgen, insbesondere bei rasanter Verschlechterung des Krankheitsbildes und bei Indikation zur Therapie mit Chinin Medikament Dosierung Chloroquin, z.B. Resochin ® Ab 6 Mon Paludrine ® < 11 Mon. 25 mg/d, ab 11 Mon. 3 mg/kg KG/d Lariam ® Ab 3 Mon. bzw. 5 kg KG 5 mg/kg KG/Wo Malarone ® Ab 11 kg KG 1 Junior Tbl. = ges. 62,5/25 mg pro 10 kg KG/d, max Doxy v. ct ® Ab 8 J. 1,5 mg/kg KG/d Auswahl der Medikamente in Abhängigkeit von der zuvor verwendeten Chemo Bei Malaria tertiana (P. vivax) ist im Anschluss an die Initialther. mit einem der o.g. Chemotherapeutika wegen Rezidivgefahr eine Behandlung mit Primaquin (Importmedikament) zur Eradikation der extraerythrozytären Stadien erforderlich Ausfall eine Entscheidungshilfe (auch bei hoher Parasitämie falsch neg. Ergebnisse möglich) und ersetzen nicht die Untersuchung von Blutausstrichen. Schnelltests sollten von medizin • Nicht lesen; nach vorn blicken und ein Objekt fixieren Apfel, Kaugummi) soll ebenfalls präventiv wirken • Durch Zeitverschiebung bei Interkontinentalflügen hervorgerufene Störung des zirkadianen Rhythmus. Dadurch Beeinträchtigung mentaler und physiologischer Funktionen, z.B. Schlaf-und Wachzustand Zeitverschiebung ab 2 h werden mind. 24 h benötigt, um den Jet-lag auszugleichen (sog. Resynchronisationszeit) 41 Einzelne Malaria-Medikamente mit Indikation Verschiebung der Schlafphase) sind weniger beeinträchtigend als Flüge von West nach Ost (Zeitverkürzung, häufig Überspringen der Schlafphase) Entsprechend der Zeitverschiebung kann Reisenden ein verändertes Einnahmeschema für Medikamente mitgegeben werden, z.B. Diabetikern ▶ 9 Prophylaxe und Therapie Anpassung des Schlaf-Wach-Rhythmus schon vor der Reise; aus praktischen Gründen meist jedoch nur für 2-3 h möglich Risiken durch natürliche Umweltbedingungen Sonnen-und UV-Lichtexposition Trotz zunehmender Aufklärung über kurzund langfristige Risiken intensiver Sonnenlichtexposition (Melanome ▶ 26.10.3, Basaliome ▶ 26.10.4, vorzeitige Alterung der Haut) wird das Risiko nach wie vor unterschätzt. Zu den vermeidbaren kurzfristigen Folgen intensiver Sonnenstrahlung, die das Allgemeinbefinden am Urlaubsort beeinträchtigen, gehören: Polymorphe Lichtdermatose ("Sonnenallergie") Ätiol.: Sonnenstrahlung in Verbindung mit Duftstoffen, Konservierungsmitteln, Fett und Emulgatoren in Kosmetika und Sonnenschutzmitteln. Klinik: Juckende, evtl. nässende Pusteln oder Quaddeln, vorwiegend an lichtexponierten Hautstellen (Dekolleté, Arme, Oberschenkel). Prophylaxe: (▶ 26.9.2) Allergiegetestete, möglichst fettfreie Sonnenschutzmittel. Evtl. weitgehend auf direkte Sonnenexposition verzichten Sonnenbrand Prophylaxe durch konsequenten Sonnenschutz mit mind Uhr) höheren LSF, "sun blocker" bzw. strikte Expositionsvermeidung: Langsame und hauttypgerechte Adaptation: Morgens oder nachmittags, nie über die Mittagszeit, helle Haut nie entblößt in die Sonne, ▶ 26.9.1. Phototoxizität Cave: Doxycyclin, Johanniskrautpräparate. UV-Konjunktivitis Immer Kopfbedeckung tragen, gilt v.a. für Kinder und ältere Menschen (cave: Glatze) Risiken durch Sport und Freizeitaktivitäten Aufenthalt in großen Höhen/Hochgebirge Reizschwelle für die Höhenanpassung beim Gesunden liegt bei ca. 2500 m ü.M. Bei zu schnellem Aufstieg über diese Höhe hinaus Gefahr der Akklimatisierungsstörungen (Höhenkrankheit/akute Bergkrankheit). Entscheidend für die Reizschwelle ist die tägl. Schlafhöhe (Übernachtung) Müdigkeit am Tag und Schlafstörungen in der Nacht keine zu großen Höhenunterschiede tägl. bewältigen, keine Gewalttouren; auf ausreichende Flüssigkeits-und Salzzufuhr achten; größere Touren nur mit erfahrenen Bergführern, die mit einer höhengerechten Aufstiegstaktik vertraut sind Klinik: Höhenlungenödem mit Dyspnoe, RG der Atemwege und rapidem Leistungsabfall (lebensbedrohlich!). Ther.: Sofortiger Abstieg bzw. Abtransport des Pat. in tiefere Lagen, Sauerstoffgabe; medikamentös: Nifedipin p.o. 10-20 mg plus 20 mg in Retardform sofort Der Tauchsport verlangt ein hohes Maß an körperlicher und mentaler Fitness; Minimum-Check-up: Herz-Kreislauf-Funktion und Lungenfunktion. Bei älteren Reisenden evtl der Anamnese ist vor einem Tauchurlaub ein fachärztliches Attest durch HNO-Arzt Voraussetzung Aufklärung über Dekompressionskrankheit und Luftembolie. -Psychische Stabilität und mentale Fitness: Es kann unter Wasser bei bestimmter Disposition zu (lebensgefährlichen) Panikreaktionen oder euphorischen Überreaktionen kommen Cave: Zusammenhang wird von Laien oft nicht verstanden und deshalb nicht befolgt! -Vor und nach Tauchgängen keinen Alkohol trinken Abhängig von Dauer und Tiefe der Tauchgänge darf für mind. 24-48 h danach nicht geflogen werden (genaue Zeit wird nach dem letzten Tauchgang berechnet, diese Berechnung zu lernen, ist Bestandteil einer seriösen Tauchausbildung) Definition Durch im menschlichen Venensystem (Endwirt) lebende Pärchenegel (Schistosomen) verursacht. In warmem Süßwasser werden von Wasserschnecken (= Zwischenwirt) die Wimpernlarven (Mirazidien) aufgenommen und als Zerkarien (Infektionslarven) freigesetzt. IKZ bis 3 Mon. Inf. perkutan beim Baden Therapie Unterschiedlich je nach Subtyp: Schistosoma haematobium (Afrika, Mittl. Osten): Befällt Venengeflecht des kleinen Beckens. Klinik: Blasenbilharziose mit hämorrhagischer Zystitis. KO: Blasenpapillome Befällt Leber und Darm. Klinik: Darmbilharziose mit ruhrähnlicher Kolitis. KO: Perirektale Abszesse, Polypen Eier dringen durch die Darmwand ins Darmlumen. Klinik und Diagn. wie Schistosoma mansoni Prophylaxe In den entsprechenden Gebieten nicht in Süßwasserseen und -tümpeln baden, waten oder sich waschen Entwicklungsländern, vorwiegend in Armutsvierteln (Slums) Für Touristen ist das Erkrankungsrisiko niedrig, da kein oder selten Kontakt mit Slumbewohnern oder Aufenthalt in Slums Aedes aegypti), die in der Nähe menschlicher Behausungen in Wasseransammlungen brüten. Nach Stich und Eintritt in die Blutbahn Vermehrung in regionalen Lk Injektion der Konjunktiven typisch. Diffuses, stammbetontes Erythem am 2.-3. d, danach morbilliformes Exanthem am Rumpf mit zentripetaler Ausbreitung auf Kopf und Extremitäten, verbunden mit einem zweiten Fieberschub. Evtl. petechiale Blutungen und Epistaxis. Abklingen der Symptome nach 5-6 d Therapie Klinikeinweisung zur Diagnosestellung, ggf. intensivmedizinische Maßnahmen. Cave: ASS wegen vermehrter Blutungsneigung, Ausweichmittel Paracetamol Prophylaxe Expositionsprophylaxe; Haut durch Kleidung und Repellentien schützen. Schlafen in Räumen mit Klimaanlage. Keine Impfung möglich IKZ 3-6 d. Vorkommen: Norden Südamerikas und Zentralafrika Klinik Initialstadium (3 d): Plötzlicher Beginn mit Fieber bis 40°C, Schüttelfrost, starke Kopf-und Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, evtl. relative Bradykardie. Remissionsstadium: Fieberabfall am 3. oder 4. d, evtl. Ausheilung. Bei schwerem Verlauf Stadium der Organschädigung: Hepatitis mit Ikterus und Erbrechen, Nephritis mit Proteinurie, hämorrhagische Diathese mit profusen Blutungen Diagnostik Tropenanamnese bei ungeimpften (oder zu spät geimpften) Personen mit typischer Klinik, evtl. IgM-Ak-Nachweis, PCR. Therapie Klinikeinweisung (Verdachtsdiagnose "Gelbfieber" angeben) zur Diagnosestellung Prophylaxe Impfung (▶ 9.2.3) für alle Reisen in Endemiegebiete. Cave: Viele Staaten, in denen Gelbfieber nicht vorkommt, verlangen eine Impfbescheinigung bei Einreise aus Infektionsgebieten. Aktuelle Information bei Gelbfieberimpfstel Übertragung vorwiegend fäkal-oral, verunreinigte Gewässer, Meerbuchten, aber auch durch Blutprodukte (selten). IKZ 2-6 Wo. Vorkommen: Ubiquitär in Ländern mit schlechten hygienischen Verhältnissen ) meist anikterisch, oft nur gastrointestinale Symptome. Bei Inf. im Erwachsenenalter lange und schwere Verläufe möglich. Cave: Bei Reisenden über 50 J. ohne Immunität häufiger als in jungen Jahren fulminante Verläufe mit höherer Letalität Havrix ® ) für alle Fernreisenden; aufgrund der guten Verträglichkeit und der fast 100 %igen Schutzwirkung sollte die aktive Schutzimpfung einer passiven Impfprophylaxe (Globulin i.m.) vorgezogen werden Unkomplizierte Reisediarrhö Betrifft 20-50 % aller Fernreisenden Erreger 85 % bakt. (meist pathogene E.-coli-Stämme), 10 % viral, 5 % Protozoen Blähungen; plötzlicher Beginn, milder bis mittelschwerer Verlauf über durchschnittlich 3-4 d Orale Rehydratationssalze (z.B. Elotrans ® -Pulver); in den Apotheken tropischer Länder ist "oral rehydration salts" (ORS) verfügbar, dieses im angegebenen Volumen abgekochtem Wasser auflösen mg initial, dann 2 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, max. 16 mg tägl.; Kinder 8-13 J. 2 mg initial, dann 2 mg nach jedem wässrigen Stuhlgang, max. 8 mg tägl.; bei Kindern < 8 J. Loperamid-Lösung verwenden. -Ethacridinlactat 8: Ab 14. Lj. am 1. und 2. Krankheitstag jeweils 3 × 1 Drg. nach dem Essen, ab dem 3. Krankheitstag 1 Drg.; in schweren Fällen 3 × 1 Drg. über mehrere Tage Keine Impfung möglich! Komplizierte Reisediarrhoe Klinik Fieber > 3 d und evtl Ciprofloxacin: 2 × 500 mg/d für 3 Tage • Bei Fieber oder blutigem Stuhl auf Motilitätshemmer verzichten • Keine Besserung bei Fieber oder blutigem Stuhl nach 2 d → Arzt aufsuchen • Keine Besserung bei wässriger Diarrhoe nach 3 d → V.a. Lambliasis (häufiger Durchfallerreger in warmen Ländern) → Metronidazol 3 × 500 mg für Screening nach Reiseende Indikationen Ein Screening des zurückgekehrten Reisenden mit exakter Reiseanamnese (Route, Reisemittel, Charakter der Reise, Dauer u.a.) ist nach längerem Tropenaufenthalt unter schwierigen Bedingungen angezeigt, z.B. nach Arbeitsaufenthalten oder Abenteuerreisen (auch wenn der Rückkehrende symptomlos ist) und immer, wenn eines oder mehrere der folgenden Symptome auftritt: • Unklares Fieber • Schmerzen beim Wasserlassen/Blut im Urin, genitale Affektionen Immer auch an das Versagen der Malaria-Prophylaxe denken. Frühzeitig Kontakt mit Tropenmediziner aufnehmen Auf Eosinophilie achten: Hinweis für Helminthiasis. • Leberfunktionsparameter Je nach Ergebnis: Überweisung an Kollegen mit speziellen Kenntnissen oder an eine tropenmedizinische Klinik/Ambulanz Malaria Pat. zur Blutabnahme in geeignetes Labor schicken, wo ausreichende Erfahrung in Anfertigung und Auswertung z.B. eines "Dicken Tropfens" vorliegt; vorher telefonisch Rücksprache nehmen Fieber: Schistosoma (Katayama-Sy., Filarien, Trichinella, Toxocara). -GIT-Beschwerden: Schistosoma, Strongyloides, Toxocara. -Hautsymptomatik: Strongyloides, Loa, Onchocerca (Toxocara). -Lungensymptomatik: Schistosoma, Paragonimus, Strongyloides, Toxocara • Serum-IgE-Spiegel > 1000 IU/ml Alle in §6 aufgeführten Erkr. müssen durch den behandelnden Arzt an das zuständige Gesundheitsamt übermittelt werden. Daneben ist nach §7 IfSG der Nachweis einer Reihe von Infektionserregern meldepflichtig 1 hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, muss dem Gesundheitsamt unverzüglich gemeldet werden MRSA-Nachweis wird nach § 7 IfSG vom Labor namentlich an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet Meldung wann und wohin? Die namentliche Meldung muss unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 h an das für den aktuellen Aufenthaltsort des Betroffenen zuständige Gesundheitsamt (GA), bei Meldung durch diagnostische Institute an das für den Einsender zuständige GA erfolgen virales hämorrhagisches Fieber Diese Erkr. sollen nur in den Kompetenz-und Behandlungszentren in Berlin Erkrankung an oder Verdacht auf (A = Regelung für Ausscheider: Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen nach Rücksprache mit dem Gesundheitsamt möglich): Cholera (A) Typ b-Meningitis; Impetigo contagiosa; Keuchhusten; ansteckungsfähige Lungentuberkulose; Lausbefall; Masern; Meningokokken-Inf.; Mumps; Paratyphus (A) Typhus abdominalis; Paratyphus; Cholera; Shigellenruhr bei denen die Möglichkeit einer Übertragung der Krankheitserreger über Lebensmittel besteht Umfangreiche Informationen über die WW der in der HIV-Ther. eingesetzten Medikamente: www.hiv.net -Leitlinien zu Diagnostik und Ther. der HIV-Inf. und zur antiretroviralen Ther. im Erwachsenenalter: www.awmf-online.de -Leitlinien für Diagnostik und Ther. der HIV-Inf. und zur antiretroviralen Ther. im Erwachsenenalter und bei Kindern. Stand Erreger Bartonella henselae, gramneg. Bakterium, verursacht bei Immunkompetenten die Katzenkratzkrankheit. In ⅔ d.F. sind auch hier Verletzungen durch Katzen der Auslöser (▶ 9.3.8) . Klinik Lokal aggregierte oder disseminiert stehende rötliche, gelegentlich blaulivide oder hautfarbene Knoten oder Papeln. Bis ca. 5 cm groß, mitunter auch exanthematische Ausbreitung hunderter kleinster Läsionen ohne bevorzugte Lokalisation. Konsistenz gummiartig, prall-elastisch. Effloreszenzen: Beginn als winzige, blaurote Papeln, die ab einer bestimmten Größe ulzerieren können und sich dann mit einer Kruste überziehen. Abheilung meist als Restitutio ad integrum. Manchmal bleiben eine Hyperpigmentierung oder Induration. Bei Rückbildung größerer Knoten können sich atrophische, unter das Hautniveau eingesunkene Narben bilden. Häufig Befall von Schleimhäuten und inneren Organen. Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Diarrhö, Nachtschweiß, Fieber, Schüttelfrost, krampfartige abdom. Schmerzen. Differenzialdiagnose Kaposi-Sarkom. Diagnostik Nachweis von Bakterien durch Biopsie von angiomatösen Neubildungen der Haut; histologisch in der HE-und Warthin-Starry-Färbung bzw. durch PCR oder Serologie. Therapie Gutes Ansprechen auf Roxithromycin, Azithromycin, Doxycyclin und Ciprofloxacin. Prognose Unbehandelt letaler Verlauf möglich. Übertragung durch Sexualkontakte, Muttermilch und Schleimhautkontakt. Meist inapparenter Verlauf, Reaktivierung der latenten Inf. bei Immunschwäche. Erkrankungsrisiko hoch, wenn CD4 < 100/μl.