key: cord-020494-d5sreohg authors: Schmutzhard, E.; Enzensberger, W.; Schwarz, M. title: Entzündliche Erkrankungen date: 2006 journal: Klinische Neurologie DOI: 10.1007/3-540-31176-9_32 sha: doc_id: 20494 cord_uid: d5sreohg nan Unter einer Meningitis versteht man eine Entzündung von Pia mater und Arachnoidea. Das Erregerspektrum ist weit und reicht von Bakterien, die hämatogen-metastatisch, fortgeleitet oder durch offene Hirnverletzung zur eitrigen Meningitis führen, über Viren zu Pilzen und Parasiten. Insbesondere bei den unbehandelt häufig letal verlaufenden eitrigen Meningitiden ist eine rasche Diagnose mit Erregernachweis notwendig. Unverzüglich ist daraufhin eine spezifische, der regionalen Resistenzentwicklung angepasste Therapie einzuleiten. Die meningeale Affek-tion im Rahmen einer Listeriose oder Tuberkulose verdient aufgrund des klinischen Bildes, des Verlaufs und der spezifischen Therapie besondere Beachtung. Die fungalen Infektionen werden, da klinisch häufig als Meningoenzephalitis imponierend, in Kap. 32.3 abgehandelt. Die bakterielle Meningitis zeigt in Europa und den USA eine Inzidenz von 1-3 Erkrankten/100000/Jahr, wobei regionale Häufungen bis 5-10/100000/Jahr vorkommen. In tropischen Ländern, insbesondere unter schlechten sozioökonomischen Umständen, wurden Inzidenzen von 70 Erkrankten/100000/Jahr berichtet. Die altersspezifische Inzi-▼ 665 denz ist bei Säuglingen und Kleinkindern am höchsten. Beim Erwachsenen wird eine bakterielle Meningitis hauptsächlich durch Neisseria meningitidis (Meningokokken), Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) und -gelegentlich -Haemophilus influenzae verursacht. Eine Pneumokokkenmeningitis kommt am häufigsten bei über 60-jährigen Menschen, eine Meningokokkenmeningitis im Vorschulalter sowie zwischen dem 14. und 24. Lebensjahr vor. Bei bis zu 30% der eitrigen Meningitiden ist ein Erregernachweis nicht möglich. Neben dem Patientenalter und der geographischen Herkunft wird das Erregerspektrum der akuten bakteriellen Meningitis von Begleiterkrankungen sowie anderen zugrundeliegenden prädisponierenden Faktoren und Vorerkrankungen geprägt. Die bei 70-75% der Patienten mit »community acquired« bakterieller Meningitis gefundenen prädisponierenden Faktoren sowie die eine Entwicklung der nosokomialen Meningitis begünstigenden Risikofaktoren sind in ⊡ Tabelle 32.1 gelistet. Ein wesentlicher epidemiologischer Faktor ist die Beobachtung der Resistenzentwicklung im jeweiligen Einzugsbereich. Während für Meningokokken in Mitteleuropa nur wenige Penicillinresistenzen berichtet wurden, stellt sich die Resistenzsituation der Pneumokokken gegenüber Penicillin regional überaus unterschiedlich dar. In Ungarn sind mehr als 50% der bronchial gewonnenen Pneumokokken penicillinresistent, zwischen 10 und 25% der eine Pneumonie verursachenden Pneumokokken sind in Frankreich und Spanien penicillinresistent. In Deutschland und Österreich liegen die Resistenzzahlen der Pneumokokken nach wie vor sehr niedrig. Vor wenigen Jahren wurden in den Vereinigten Staaten erstmals neben penicillinresistenten auch (insbesondere gegenüber Cephalosporinen der drit-ten Generation) multiresistente Pneumokokken isoliert. Eine genaue Kenntnis der Resistenzsituation der einzelnen Er reger erlaubt die bestmögliche adäquate initiale Therapie. Die Gesamtmortalität der eitrigen Meningitis liegt bei 10%. Die erregerspezifische Mortalität differiert weit: Die Haemophilus-influenzae-Typ-B-Meningitis zeigt eine Mortalität von 2-5%, die Meningokokkenmeningitis eine etwa 5%ige Mortalität; bei Auftreten einer Meningokokkensepsis steigt die Mortalität auf bis zu 20%. Eine Pneumokokkenmeningitis trägt immer noch eine Mortalität von 20-32%. In den meisten Fällen führt eine Bakteriämie zur Invasion des subarachnoidalen Raumes. Bakterielle Replikation oder Lyse führt zur Freisetzung von Zellwandbestandteilen (z.B. Pneumokokken: Lipoteichoinsäure). Diese Zellwandbestandteile rufen die Synthese und Freisetzung von Zytokinen und anderen inflammatorischen Mediatoren (in den Liquor cerebrospinalis) z.B. reaktive Sauerstoffspezies oder Stickstoffmonoxid hervor. Diese Mediatoren aktivieren polymorphkernige Leukozyten und führen zur Expression von Adhäsionsmolekülen an Endothelzellen und Granulozyten. Dadurch wird die transendotheliale Passage von Granulozyten in den Subarachnoidalraum einerseits sowie die Adhäsion der Granulozyten an Gefäßwände andererseits gefördert. Die eingewanderten weißen Blutkörperchen werden durch bakterielle Zerfallsprodukte oder Zytokine dazu angeregt, weitere inflammatorisch wirkende Substanzen freizusetzen, z.B. Prostaglandine, toxische Sauerstoffmetaboliten, plättchenaktivierenden Faktor (PAF), Stick-stoffmonoxyd. Diese verursachen erhöhte vaskuläre Permeabilität, direkte Neurotoxizität, letztlich Hirnödem, Veränderung des zerebralen Blutflusses und Steigerung des Hirndrucks. Eine Infektion der paranasalen Sinus, insbesondere auch der Mastoidzellen, kann durch direkte Ausbreitung zu einer sog. Durchwanderungsmeningitis führen; sie birgt ein großes Risiko der Zerebritis und Abszessbildung. Das Erregerspektrum, in Abhängigkeit vom Lebensalter, ist in ⊡ Tabelle 32.2 dargestellt. Grundsätzlich muss im Erregerspektrum zwischen »community acquired« und nosokomialer Infektion unterschieden werden ( Tabelle 32.2). Die Kenntnis der Erregerwahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Lebensalter wird zu einem großen Prozentsatz eine richtige empirische Therapieentscheidung in der Akutsituation erlauben. Insbesondere bei mit Antibiotika anbehandelten bakteriellen Meningitiden, bei denen ein Erregernachweis nicht mehr gelingt, ist sie essenzielle Voraussetzung. Leitsymptom der bakteriellen Meningitis ist die Trias aus allgemeinem Krankheitsgefühl, heftigen Kopfschmerzen/Nackenschmerzen/Nackensteifigkeit und Fieber. Häufig geht als Erstsymptom eine Infektion des oberen Respirationstraktes voraus, diese ist in vielen Fällen von Malaise, Myalgien, Arthralgien, Rückenschmerzen und allgemeinem Krankheits-gefühl begleitet. Innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen entwickelt sich dann das klinische Vollbild einer bakteriellen Meningitis mit der bekannten Konstellation von Kopfschmerzen, Photophobie, Nackensteifigkeit, üblicherweise mit hohem Fieber einhergehend. Ein weiteres wichtiges Symptom ist -bereits häufig in der Frühphase zu beobachten -eine beginnende Einschränkung der höheren und höchsten Hirnleistungen. Das weitere Fortschreiten der Erkrankung ist schwer vorhersehbar oder vorhersagbar. Bei bis zu 40% der Patienten werden in den ersten Tagen generalisierte und/oder fokale zerebrale Krampfanfälle beobachtet. Hirnödem mit oft rascher Entwicklung eines lebensbedrohlichen Hirndrucks, Ophthalmoplegie, Hyp-bis Anakusis (10-30%) und fokale neurologische Herdzeichen (10%) können zu jeder Zeit, d.h. auch in der Frühphase, beobachtet werden. Eine Stauungspapille sollte immer an einen infektiösen raumfordernden Prozess, z.B. Hydrozephalus, Abszess, subdurales Empyem oder septische Sinusvenenthrombose, denken lassen. Die neurologische Untersuchung wird durch eine sorgfältige Hautuntersuchung auf Petechien, Purpura oder einen hämorrhagischen Ausschlag ergänzt. Mehr als zwei Drittel der Patienten mit Meningokokkenmeningitis zeigen zumindest diskrete petechiale Haut-bzw. Schleimhautveränderungen als Ausdruck der begleitenden gramnegativen Sepsis. Eine fulminant auftretende Purpura (⊡ Abb. 32 .1) zeigt einen malignen Verlauf der Meningokokkenerkrankung an; in Einzelfällen kann eine Meningokokkensepsis ohne Begleitmeningitis bestehen. Eine Endotoxinämie führt zum klinischen Bild eines gramnegativen Schockgeschehens mit disseminierter intravasaler Koagulopathie. Eine Begleitmyokarditis kompliziert den Verlauf. Die Nackensteifigkeit kann beim komatösen Pa tienten verlorengehen, bei Vorliegen eines Meningismus sind typische Dehnungszeichen (Lasègue, Kernig, Brudzinski) positiv. Das Lasègue-Zeichen wird durch passives Beugen des gestreckten Beines im Hüftgelenk (Anheben des Beines beim auf dem Rücken liegenden Patienten) ausgelöst, und deutet -falls beidseitig positiv -auf eine meningeale Reizung hin. Die Antwort beim Lasègue-Zeichen sind radiku-667 lär ausstrahlende Schmerzen. Das Kernig-Zeichen wird wie das Lasègue-Zeichen ausgelöst, als Antwort ist jedoch eine Beugung im Kniegelenk zu beobachten, und deutet ebenfalls auf eine meningeale Reizung hin. Das Brudzinski-Zeichen wird durch passive Beugung des Kopfes ausgelöst, und als Antwort ist eine Beugung in den Kniegelenken zu beobachten. Die typische klinische Symptomatik einer bakte riellen Meningitis führt in den meisten Fällen direkt zur Verdachtsdiagnose. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind in der oben stehenden Übersicht aufgeführt. Das entscheidende diagnostische Kriterium ist die Liquoruntersuchung. Bei einer neurologischen Herdsymptomatik, beim klinischen Verdacht eines erhöhten intrakraniellen Druckes, i.e. Bewusstseinstrübung, Dekortikationsoder Dezerebrationszeichen, Zustand nach generalisiertem tonisch-klonischem Krampfanfall etc., muss vor der Durchführung der Lumbalpunktion eine zerebrale Computertomographie oder MRT durchgeführt werden. Grundsätzlich ist zur Sicherung der Diagnose eine Lumbalpunktion anzustreben. ⊡ Tabelle 32.3 zeigt den typischen Liquorbefund bei bakterieller/eitriger Meningitis im zeitlichen Verlauf. Die Untersuchung des Liquors auf Zellzahl, Zell art, Glukose und Eiweiß muss unbedingt durch die am Bett stattfindende Gramfärbung eines Liquorausstriches und das sofortige Anlegen einer Liquorkultur ergänzt werden. Der Liquor ist bei bakterieller Meningitis typischerweise trüb bis eitrig. In den allerersten Stunden kann er noch wasserklar sein, in der Resorptionsphase wird er wiederum klar werden. Eine deutliche Anspeicherung der Meningen nach Kontrastmittelgabe bestätigt die klinische Verdachtsdiagnose einer akuten Meningitis (⊡ Abb. 32.2) . Zirka 15% der Patienten zeigen zerebrosvaskuläre (ischämische) Läsionen (⊡ Abb. 32 .3), ein ähnlich großer Prozentsatz ein diffuses Hirnödem. Ein Hydrozephalus (evtl. Pyozephalus [⊡ Abb. 32.4] ) wird in etwa 10-12% der Fälle beobachtet. In seltenen Fällen (2-3%) zeigen sich intrakranielle Blutungen als möglicher Ausdruck einer durch eine septische Sinusvenenthrombose bedingten venösen Stauungsblutung. Bei einem Liquorleck kann sich intrakraniell freie Luft finden. Ein Hirnabszess, ein subdurales Empyem, parameningeale entzündliche Herde, z.B. Sinusitis, Mastoiditis etc., können frühzeitig durch die CT und MRT erfasst werden. In den meisten Fällen findet sich bei der bakteriellen Meningitis eine deutliche Leukozytose mit Linksverschiebung im Differentialblutbild. BSG und C-reaktives Protein sind deutlich erhöht. Bei bereits fortgeschrittener Allgemeinerkrankung, insbesondere bei beginnendem oder bereits manifest gewordenem Sepsissyndrom, finden sich die typischen Laborparameter mit Zeichen eines Multiorganversagens (Harnstoff, Kreatinin, Leberfunktionswerte deutlich erhöht); in dieser Phase kann sich eine Leukopenie entwickeln, es kommt zu Gerinnungsstörungen mit Thrombopenie und Absinken der plasmatischen Gerinnungsparameter (z. B. INR). In der Initialphase ist Fibrinogen im Sinne eines Akutphasenproteins erhöht, bei Fortschreiten des Sepsis geschehens wird eine Hypofibrinogenämie gefunden. Insbesondere bei einer Pneumokokkenmeningitis, häufig aber auch bei bakteriellen Meningitiden anderer Genese, findet sich eine Flussgeschwindigkeitserhöhung als Ausdruck einer Vaskulitis bzw. eines Vasospasmus. Der zeitliche Verlauf der transkrani elldopplersonographisch erhobenen Flussgeschwindigkeit entspricht dem bei der spontanen Sub arachnoidalblutung gefundenen: Typischerweise steigt am Tag 4 -5 die Flussgeschwindigkeit um mehr als das Doppelte an und sinkt zwischen Tag 10 und 15 auf Normalwerte ab. Angiographisch können sich Zeichen einer Vaskulitis zeigen, in sehr seltenen Fällen eine septische Sinusvenenthrombose. Elektrophysiologische Untersuchungen wie EEG und evozierte Potentiale (SEP, AEP) sind entsprechend dem klinischen Verlauf unterschiedlich pathologisch; sie haben v.a. bei perakutem sehr schwerem Verlauf prognostischen Wert. Eine radiologische Untersuchung der Nasennebenhöhlen, der Lungen, eine Hals-Nasen-Ohren-fachärztliche Untersuchung, ein Echokardiogramm und eine kardiologische Un ter suchung (zum sicheren Ausschluss einer Endo karditis mit septischer Embolisierung) komplet tie ren die möglichst frühzeitige apparative Abklärung bei einem Patienten mit bakterieller Me ningitis. Die Prognose einer bakteriellen Meningitis wird hauptsächlich durch das Auftreten von Komplikationen bestimmt. Hierzu zählen arterielle und/oder venöse Ischämien, diffuses Hirnödem bis zur nicht beherrschbaren Hirndruckerhöhung, Hydrozephalus, Hirnabszess, Subduralempyem und bei Kleinkindern subdurale Ergüsse. In seltenen Fällen können ein Diabetes insipidus oder das Syndrom der inappropriaten Sekretion von antidiuretischem Hormon (SIADH) sowie spinale Symptome beobachtet werden. Bei bis zu 40% der Patienten komplizieren generalisierte und/oder fokale zerebrale Krampfanfälle den Verlauf, bei bis zu 30% (in Abhängigkeit vom Erreger) werden Hörstörungen beobachtet. In Die antibiotische Therapie der bakteriellen Meningitis wird von den epidemiologischen Gegebenheiten, insbesondere dem Alter des Patienten, der regionalen Resistenzsituation der jeweiligen Erreger und von evtl. zugrundeliegenden Grunderkrankungen (Pneumonie, paranasale Infektionen, Otitis, Mastoiditis, Zustand nach neurochirurgischer Intervention, Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma mit oder ohne Rhinoliquorrhoe, Zustand nach Lumbalpunktion etc.) bestimmt. Es ist insbesondere das vermutete pathogene Agens, das die Frühentscheidung über das empirisch zu verabreichende Antibiotikum beeinflusst. ⊡ Tabelle 32.4 zeigt die wahrscheinlichsten Erreger in den entsprechenden Altersgruppen und gibt das antibiotische Regime, das sofort nach der Diagnose einer eitrigen Meningitis verabreicht werden soll, an. Natürlich muss nach Vorliegen des Ergebnisses der Gramfärbung des Liquors, der Kulturergebnisse (Liquor, Blut, Rachenspülflüssigkeit) und v.a. des Antibiogramms eine Adjustierung des antibiotischen Regimes vorgenommen werden. In weiten Teilen Mitteleuropas kann nach wie vor der »durchschnittliche« erwachsene Patient mit einer eitrigen Meningitis mit Penicillin G behandelt werden. In Teilen Ostmitteleuropas, aber auch Westeuropas (Frankreich, Spanien), insbesondere aber in den USA und in tropischen Ländern gibt es zunehmend penicillinre sistente Pneumokokkeninfektionen. Diese Berichte stützen sich überwiegend auf Befunde, die bei Pa tienten mit Pneumokokkenpneumonien erhoben wurden. Wenig ist bekannt über die Resistenzsitua tion von Pneumokokken, die aus dem Liquor cerebrospinalis kultiviert und untersucht wurden. Cephalosporine der 3. Generation sind wirksame Alternativen bei Meningokokkenund Pneumokokkenverdacht. An der Ostküste der USA gibt es seit einigen Jahren allerdings auch gegen Cephalosporine der 3. Generation resistente Pneumokokken. Die Genera Naegleria und Acanthamoeba sind die wichtigsten Protozoen, die eine primäre Amöbenmeningoenzephalitis beim Menschen verursachen. Der klinische Verlauf entspricht dem einer schwersten eitrigen Hirnhautentzündung und ist differentialdiagnostisch von einer bakteriellen Meningitis oft schwierig abzugrenzen. Die Behandlung erfolgt mit Amphotericin B, kombiniert mit Rifampicin. Im Neugeborenenalter, beim immunsupprimierten/-kompromittierten Erwachsenen, aber auch gelegentlich beim sonst gesunden Menschen kann Listeria monozytogenes eine Meningitis, Meningoenzephalitis, Rhombenzephalitis (⊡ Abb. 32.5) sowie eine Zerebritis verursachen. Die grampositiven Stäbchen sind gelegentlich schwer in der Gramfärbung zu sehen und können grampositiven Kokken (insbesondere Streptokokken der Gruppe B) ähneln. Der klinische Verlauf ist überaus variabel, von einer geringen meningitischen Erkrankung bis hin zur fulminanten Rhombenzephalitis und Zerebritis. Auffällig ist der sehr variable Liquorbefund: Neben einer reinen granulozytären Pleozytose (bis mehr als 10 000 Zellen/mm 3 ) kann auch eine fast ausschließlich mononukleäre Pleozytose bestehen. Das Eiweiß ist üblicherweise mäßig bis deutlich erhöht, die Glukosewerte sind oft gering erniedrigt. Bei Patienten mit Zerebritis und v.a. Hirnstamminfektion ist nicht selten die Liquorkultur negativ, die Blutkultur allerdings positiv für Listeria monocytogenes. Da Listerien auch beim nicht immunkompromittierten Menschen zu einer Meningitis führen können, sollte insbe-sondere beim älteren Menschen dieser Erreger in die differenzialdiagnostischen Überlegungen grundsätzlich miteinbezogen werden. Dies ist insbesondere wichtig in Hinblick auf die empi rische antibiotische Initialtherapie, da Listeria mo nocytogenes ausgezeichnet empfindlich gegenüber Ampicillin (z.B. 4-mal 4 g) ist, jedoch überhaupt nicht empfindlich gegenüber Cephalosporinen der dritten Generation. Die Dauer der Therapie einer ZNS-Listeriose hängt von der klinischen Manifestation ab; eine Meningitis wird mindestens 2 Wochen, eine Zerebritis bzw. beginnende Hirnab szessbildung bis zu 6 Wochen therapiert. Bei immunsupprimierten Patienten kann eine Sepsis (mit der typischen klinischen Symptomatik wie bei einer »gramnegativen Sepsis«) bestehen. Nicht selten resultiert eine Bakteriämie in eine metastatische Aussaat der Listerien in Endokard, Meningen und/oder Gehirn. Die Die Inzidenz beträgt beträgt 10-12/100000 Personen/Jahr. Eine Erregersicherung ist bei bis zu 45% möglich. Die Abgrenzung zur Enzephalitis ist häufig unscharf. Die altersspezifische Inzidenz variiert sehr weit, bei Kindern unter 1 Jahr werden Zahlen von 219 Fällen pro 100000/Jahr berichtet, bei Kindern zwischen 1 und 4 Jahren bis zu 19/100000/Jahr. Auch regional und geographisch gibt es deutliche Unterschiede. Enteroviren und Arboviren sind in den wärmeren Jahreszeiten deutlich häufiger zu beobachten. Eine symptomatische Therapie mit Antipyretika und Analgetika sowie initialer Bettruhe ist zu empfehlen. Bei immundefizienten Patienten mit vermu teter spezifischer oder gesicherter Virusätiologie werden Virustatika (Herpes zoster: Aciclovir, Zy tomegalievirus: Ganciclovir, HIV: Zidovudine) ge geben. In der folgenden Übersicht sind die Ursachen einer eosinophilen Meningitis aufgelistet. Diese Diagnose wird gestellt, wenn mehr als 10% der im Liquor cerebrospinalis gefundenen Zellen Eosinophile sind. In vielen Fällen ist eine eosinophile Meningitis nicht mit einer Eosinophilie im peripheren Blut zeitlich vergesellschaftet. Der Nachweis einer systemischen Infektion mit M. tuberculosis erhärtet die Diagnose: Magensaft, Sputum und Harn sollen auf M. tuberculosis mittels Ziehl-Neelsen-Färbung sowie Kultur untersucht werden. Tine-Test sowie andere intradermale Hauttests sind nur bedingt verwertbar, sie können bei bis zu 40% der Patienten negativ sein. Thoraxröntgen und Thorax-CT sind bei etwa 50% der Patienten mit ZNS-Tuberkulose negativ. In CT und v.a. MRT zeigen sich charakteristische, aber nicht pathognomonische Veränderungen: obstruktiver Hydrozephalus, Kontrastmittelanreicherung im Bereich der basalen Meningen sowie isch ämische Läsionen können bei einem Großteil der Patienten in unterschiedlicher Häufigkeit gefunden werden. Eine zerebrale Angiographie kann unspezifische vaskuläre Stenosen oder Okklusionen als vaskulitische Veränderungen zeigen. Elektrophysiologische Methoden helfen in der pathogenetischen Dif ferenzierung nicht weiter. Die TCD kann frühzeitig eine sich entwickelnde Vaskulitis entdecken helfen. Nur selten ist eine Biopsie der Meningen für histologische, mikrobiologische und immunologische Untersuchungen indiziert. Die spezifische Chemotherapie einer ZNS-Tuberkulose besteht mindestens aus einer Dreifachkombination mit Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol. Bei langem Bestehen bzw. klinisch oder bildgebend sehr ausgedehnten Befunden wird eine Vierfach-(gelegentlich eine Fünffach-)therapie empfohlen. In solchen Fällen werden Pyrazinamid und evtl. Cycloserin zugefügt. Die Dauer der spezifischen Chemotherapie der ZNS-Tuberkulose mit der Dreifachkombination ist für mindestens 3 -6 Monate, eine Zweifachkombinationstherapie für weitere 6-9 Monate unter entsprechenden klinischen, Neuroimaging-und Liquorkontrollen notwendig. Die spezifischen Chemotherapeutika, Dosierung, Applikationsart, ZNS-Penetrationsfähigkeit sowie Nebenwirkungen sind in ⊡ Tabelle 32.8 aufgeführt. Bei Auftreten eines Hydrocephalus occlusus ist die frühestmögliche Durchführung eines ventrikuloatrialen bzw. ventrikuloperitonealen Shunts unter der spezifischen tuberkulostatischen Therapie essenziell. Raumfordernde Tuberkulome können eine entsprechende neurochirurgische Intervention notwendig machen, normalerweise werden allerdings Tuberkulome konservativ unter engmaschigem CT-Monitoring behandelt. In Einzelfällen wurde eine initiale Größenzunahme der Tuberkulome nach Beginn der spezifischen Chemotherapie beobachtet. Bei Patienten mit massiven Hirnnervenausfällen, klinischen Zeichen einer Begleitvaskulitis sowie drohendem Hydrocephalus occlusus kann die Beigabe von Steroiden (z. B. Prednisolon 60 mg) überlegt werden. Die Gesamtmortalität der ZNS-Tuberkulose beträgt 15-30%. Eine Chemotherapie sollte bereits bei begründetem Verdacht auf eine ZNS-Tuberkulose erfolgen. Trotz adäquater Therapie verschlechtert sich bei manchen Patienten initial die tuberkulöse Meningitis, und die Tuberkulome vergrößern sich. Bis zu 50% der Patienten werden zumindest leichte Residualsymptome davontragen, 25% deutli-che. Residualsymptome können multiple Infarkte, Hydrozephalus und permanente Hirnnervenschädigungen sein. Die Prognose von Patienten mit atypischen Mykobakteriosen ist deutlich schlechter. Der Hirnabszess ist eine Form der eitrigen Reaktion mit Gewebseinschmelzung und Kapselbildung, die in der Mehrzahl der Fälle hämatogen-metastatisch oder fortgeleitet, am häufigsten bei Otitis, Sinusitis und Mastoiditis, entsteht. Nur 10 % der Hirnabszesse werden durch offene Schädel-Hirn-Traumen oder neurochirurgische Operationen hervorgerufen. Die Therapie erfolgt antibiotisch und ggf. neurochirurgisch. Eine weitere fokale intrakranielle Infektion ist das Subduralempyem, ein eitriger Erguss in dem von harten und weichen Hirnhäuten präformierten Hohlraum. Das als »dringlichster aller neurochirurgischen Notfälle« beschriebene Subduralempyem macht 10 -20 % der fokalen intrakraniellen bakteriellen Infektionen aus. Die Inzidenz des Hirnabszesses ist während der letzten Jahrzehnte, trotz Antibiotika, stabil geblieben. Es wird geschätzt, dass ungefähr 1 Patient von 10000 Krankenhausaufnahmen an einem Hirnabszess leidet. In den letzten 1-2 Jahrzehnten änderte sich durch das Auftreten von Aids sowie die zunehmenden Immunsuppressionsmaßnahmen (Transplantationsmedizin, Tumortherapien) sowohl die Häufigkeit als auch das Erregerspektrum. Generell kommen mehr Männer als Frauen (Verhältnis 2:1) wegen eines Hirnabszesses zur stationären Aufname. HIV-assoziierten Erreger (insbesondere Toxoplasma gondii) werden im Abschn. 32.5.7 be handelt. Solitäre Hirnabszesse finden sich typischerweise frontal oder temporal, seltener parietal, sehr selten zerebellar oder okzipital, intrasellär, in den Stammganglien oder im Hirnstamm. Zu multiplen Abszedierungen kommt es fast ausschließlich bei hämatogen-metastatischer Genese. ⊡ Tabelle 32.10 zeigt die Lokalisation der Hirnabszesse in Abhängigkeit von prädisponierenden Grunderkrankungen sowie die wahrscheinlichsten Erreger. Die klinische Symptomatik und der klinisch-neurologische Verlauf bei einem Patienten mit einem/mehreren Hirnabszessen kann von mild über protrahiert bis zu fulminant sein. Etwa 75% der Patienten mit Hirnabszess haben eine Anamnesedauer von weniger als 2 Wochen. Nur weniger als 50% zeigen die klassische Trias mit Fieber, Kopfschmerzen und fokaler neurologischer Herdsymptomatik. Die Klinik wird hauptsächlich durch den raumfordernden Prozess bedingt, nur in seltenen Fällen stehen akute Infektionszeichen im Vordergrund. Nur 45-50% der Erwachsenen haben Fieber, bei Kindern ist der Prozentsatz mit 80% deutlich höher. Die neurologische Herdsymptomatik wird durch die Lokalisation des Abszesses, die perifokale Ödementwicklung sowie evtl. zusätzlich vorhandene Komplikationen (Meningitis, Arteriitis, septische Sinusvenenthrombose) bestimmt. Kopfschmerzen werden von etwa 70% berichtet, meistens mäßig bis schwer und gelegentlich halbseitenakzentuiert. In ⊡ Tabelle 32.11 ist die typische Symptomatik eines Hirnabszesses zusammengefasst. Bei klinischem Verdacht auf einen Hirnabszess ist der wichtigste diagnostische Schritt die kraniale/zerebrale Bildgebung. CT oder MRT mit und ohne KM sind die diagnostischen Methoden der Wahl. Die Frühphase (Zerebritis) zeigt sich in der CT häufig als hypodenses Areal mit nur geringer oder teilweiser Kontrastmittelaufnahme. Sobald sich eine Abszessmembran gebildet hat, kommt es zum typischen ringförmigen Kontrastmittelenhancement mit perifokalem Ödem, welches oft ausgedehnter ist als bei Tumoren. Vor allem bei Infektion mit gasbildenden Erregern kann durch Einschmelzung des Abszesses eine Spiegelbildung zur Darstellung kommen. Na tivröntgen und CT mit Knochenfenster zeigen entzündliche und/oder destruierende Herde, insbesondere eitrige entzündliche Prozesse der paranasalen Sinus, des Innenohrs oder der Schädelknochen. Die CT hat eine Sensitivität von nahe 100% und eine Spezifität von über 90%. Die MRT scheint in den Frühphasen der Infektion (Zerebritis) der CT überlegen zu sein und eine höhere Spezifität zu haben. Bei begründetem Verdacht auf einen Hirnabszess ist eine Lumbalpunktion kontraindiziert, da der diagnostische Wert der Liquoruntersuchung nur sehr gering ist und die LP die Gefahr einer Einklemmung mit sich bringt. Der Liquor ist unspezifisch verändert mit vorwiegend geringer lymphozytärer Pleozytose, geringer Eiweißerhöhung sowie in 25% der Fälle Glukoseverminderung. Weniger als 10% der Liquorkulturen sind positiv, meist dann, wenn der Hirnabszess in das Ventrikelsystem rupturiert ist. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten findet sich eine Leukozytose im peripheren Blut, die Hälfte der Pa tienten zeigt eine beschleunigte BSG (mehr als 40 mm in der ersten Stunde). Bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten zeigt sich eine Linksverschiebung im Differentialblutbild. Die übrigen Labor werte hängen von evtl. bestehenden Grundkrank heiten bzw. zugrundeliegenden prädisponierenden Fak toren ab. Thoraxröntgen, Thorax-CT, Echokardiographie, ggf. auch Abdomenultraschall und CT sind, bei entsprechendem klinischem Verdacht, angezeigt. Eine parameningeale Infektion zeigt sich auch in Nativröntgenuntersuchungen der Schädelknochen. Elektrophysiologische Untersuchungen werden ein der Klinik entsprechendes Ergebnis erbringen. Bei Verdacht auf epileptische Anfälle ist eine EEG erforderlich; EEG und evozierte Potentiale können zur Verlaufskontrolle dienen. Es sollte möglichst versucht werden, die Erreger kulturell zu isolieren und damit ein Antibiogramm zu erhalten. Die stereotaktische Aspiration von Abszessen ist mittlerweile eine diagnostische Standardprozedur. Bei entsprechend günstiger Lokalisation kann auch eine offene neurochirurgische Evakuation des Abszesses in Erwägung gezogen werden. Beim leisesten Verdacht auf eine Endokarditis sind mehrfache Blutkulturen bakteriologisch zielführend. Bronchiallavagen bei Bronchektasien bzw. Lungenabszessen und die Punktion von perimeningealen eitrigen Herden (Otitis, Sinusitis) oder von intraabdominalen eitrigen Herden bzw. eines Pleuraempyems erlauben ggf. eine kulturelle Sicherung des Erregers. Unter allen Umständen sollte die antibiotische Therapie entsprechend dem Erreger geplant und eingeleitet werden. Bei unbekanntem Erreger bzw. in der Initialphase (bis zum Eintreffen des Kulturergebnisses und des Antibiogramms) kann mit einer Kombinationstherapie -Cephalosporin der 3. Generation und staphylokokkenwirksames Antibiotikum (Oxacillin, Fosfomycin, Rifampicin) und anaerob wirksames Antibiotikum (Metronidazol) -begonnen werden. Eine konservative, rein antibiotische Therapie erzielt in den Frühphasen der Abszessbildung bzw. im zerebritischen Stadium die besten Ergebnisse. Eine initiale antibiotische Kombinationstherapie wird empfohlen, weil Hirnabszesse häufig polymikrobiell sind. Nach Vorliegen des Kulturbefundes und des Antibiogramms kann auf eine Monotherapie mit dem bestmöglichen Antibiotikum bezüglich der antimikrobiellen Kompetenz und der Penetrationsfähigkeit der Blut-Hirn-Schranke gewechselt werden. Es ist dabei zu berücksichtigen, dass auch die für den Hirnabszess verantwortlichen Foci konservativ-antibiotisch oder chirurgisch zu sanieren sind. Die Dauer der antibiotischen Therapie wird vom klinischen Verlauf und den in 2wöchentlichen Abständen durchzuführenden CT-/MRT-Kontrollen abhängen. Bei klinischen Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung muss ein entsprechendes intensivmedizinisches Management mit artifizieller Ventila tion, Osmotherapie (z.B. Mannit) oder über wenige Tage anhaltender Verabreichung von Dexamethason initiiert werden. Der routinemäßige Einsatz einer Kortikosteroidtherapie bei Hirnabszessen ist nicht durch kontrollierte Studien abgesichert. Möglicherweise wird der kapselbildende Prozess verzögert und die Antibiotikapenetration in die Abszesshöhle vermindert. Totalexstirpation des Abszesses oder stereotaktische Punk tion mit Aspiration sind die derzeit im Einzelfall zu entscheidenden operativen Verfahren. Günstig gelegene supra-oder infratentorielle Abszesse sollten durch Trepanation und Ex- Grundsätzlich sollen Abszesse mit einem Durchmesser von mehr als 1-2 cm operativ saniert werden. Kleine Abszesse, insbesondere multiple kleine Ab szesse mit nur geringem neurologischem Defizit oder sehr ungünstig lokalisierte Abszesse mit relativ geringem neurologischem Defizit werden zunächst nur konservativ antibiotisch behandelt. Klinisch-neurologisches und computertomographisches Monitoring ist bei jeder Therapiemethode unverzichtbar. Eine möglichst rasche Sanierung der primären Infektionsquelle ist unter allen Umständen anzustreben. Breite, interdisziplinäre Kooperation (HNO, Kieferchirurgie, Pulmologie, Thoraxchirurgie, Kardiologie, Allgemeinchirurgie) ist essenziell. Bei rasch fortschreitender neurologischer Symptomatik hat jedoch die Therapie des Hirnabszesses Vorrang. Ein Patient mit Hirnabszess hat eine schlechte Prognose, 1. wenn die Diagnose verspätet gestellt wird, 2. wenn eine ungünstige Lokalisation vorliegt, 3. bei multiplen oder gekammerten abszedierenden Läsionen, 4. bei Ventrikeleinbruch (90-100% Mortalität), 5. wenn der Patient bei Therapiebeginn komatös ist (80-100% Mortalität), 6. wenn die antibiotische Therapie unzureichend ist (cave: fehlendes Kulturergebnis!), 7. bei Pilzätiologie, 8. bei sehr jungem oder sehr hohem Lebensalter, 9. bei sehr großen, insbesondere metastatischen Abszessen. Eine frühestmögliche spezifische Therapie des Abszesses und der Grunderkrankung trägt dazu bei, die Mortalität zu senken. Leichtgradige neurologische Langzeitfolgen treten bei 30-55% auf, etwa ein Sechstel der Patienten bleibt jedoch permanent stark behindert. Mehr als ein Drittel der Patienten behält eine Residualepilepsie. Zwischen 10 und 20 % der fokalen intrakraniellen bakteriellen Infektionen sind ein Subduralempyem. Dieses wurde als »the most imperative of all neurosurgical emergencies« beschrieben. Das Subduralempyem kommt deutlich seltener als ein Hirnabszess vor (1:4). In fast allen Fällen entstehen Subduralempyeme per continuitatem aus einer paranasalen Sinusitis, einer Otitis media, einer Mastoiditis oder als Folge einer bakteriellen Meningitis, nur selten durch Infektion eines subduralen Hämatoms oder Hygroms nach neu ro chirurgischen Operationen und/ oder penetrierenden Verletzungen. In Einzelfällen fanden sich hämatogen-metastatisch bedingte Subduralempyeme. Eine fo kale Osteomyelitis liegt etwa 50% der Fälle zu grunde, eine septische Sinusvenenthrombose mit hä mor rhagischer Infarzierung und oberflächlicher Hirnabszessbildung kann ebenfalls Ursache eines Subduralempyems sein. Bei weniger als 15% besteht eine begleitende purulente Meningitis. Ein perifokales Hirnödem entwickelt sich sehr rasch und trägt zur Verschlechterung der klinisch-neurologischen Symptomatik erheblich bei. Aerobe Streptokokken werden in einem Drittel und Staphylokokken in einem Sechstel der berichteten Fälle aus dem Eiter eines subduralen Empyems kultiviert. In Einzelfällen wurden Pneumokokken, H. influenzae und gramnegative Bakterien gezüchtet. Anaerobier (inklusive Bacterioides spp. ) sind häufig gefundene Erreger. In den meisten Fällen ist eine polymikrobielle Infektion zu finden. Das typische Alter für ein Subduralempyem ist die 2. und 3. Lebensdekade, Männer sind 4mal häufiger als Frauen betroffen. Bei 60 -90 % der Patienten besteht eine -nicht selten asymptomatische -Sinusitis oder Otitis. Die Fortleitung dieser Infektionen in den Subduralraum führt zu Fieber, herdförmigen Kopfschmerzen, die später diffus werden können, Zeichen einer meningealen Irritation und Erbrechen. Innerhalb von 1-2 Tagen entwickeln sich neurologische Herdzeichen, entsprechend der Lokalisation, und können rasch zu Hirndruckentwicklung und Bewusstseinsstörung führen. Bei mehr als 50% der Patienten werden zerebrale Krampfanfälle, häufig fokal, berichtet. Der Verlauf eines subduralen Empyems ist so rasch, dass sich nur bei weniger als 50% der Patienten ein Papillenödem entwickeln kann. Komplikationen. Eine septische Sinusvenenthrombose, zerebrale Krampfanfälle und Hirndruckentwicklung sind potenziell lebensbedrohliche Komplikationen eines Subduralempyems. Ein Subduralempyem sollte bei jedem Patienten mit Meningismus und fokalem neurologischem Defizit vermutet werden, insbesondere, wenn sich die Klinik sehr rasch verschlechtert und auf eine Hirnhemi sphäre beschränkt ist. Eine vorausgehende Sinusitis oder Otitis macht die Entwicklung eines Subduralempyems besonders wahrscheinlich. Bildgebung. CT und MRT (mit Kontrastmittel gabe) sind die wichtigsten diagnostischen Schritte mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität (⊡ Abb. 32.10). Eine Osteomyelitis oder eine Sinusitis (Mastoiditis etc.) kann auch im Nativröntgenbild visualisiert werden. Mikrobiologie. Blutkulturen (Anaerobier und Aerobier) und Punktate von Nasennebenhöhlen und Innenohr sollten unter allen Umständen gewonnen werden. Aufgrund der enormen Einklemmungsgefahr ist eine Lumbalpunktion absolut kontraindiziert. Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie möglich empirisch bis zum Eintreffen der spezifischen Kulturergebnisse und der Antibiogramme initiiert werden. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck ist ein intensivmedizinisches/intensivneurologisches Management unerläßlich, eine Intubation mit artifizieller Ventilation, eine Osmotherapie mit Mannit sowie evtl. eine Dexamethasontherapie sind angezeigt. Die notfallmäßige neurochirurgische Entleerung, am besten mittels Kraniotomie (Bohrloch trepanationen sollten mit Spülung des Subdural raumes möglichst nur in den Frühphasen ange wendet werden) ist unausweichlich notwendig, v.a. da Septenbildung keine ausreichende Eiterentleerung mittels eines Bohr loches erlaubt. Die post operative antibiotische Therapie richtet sich nach dem Kulturergebnis und dem Antibiogramm. Die initiale antibiotische Therapie ist in ⊡ Tabelle 32.12 aufgelistet. Bei frühzeitigem Therapiebeginn ist eine gute Restitution zu erwarten, während jede auch nur kurzfristige Verzögerung der Therapieeinleitung das Risiko permanenter neurologischer Langzeitfolgen erhöht. Die Gesamtmortalität beträgt 15% -beim zu Therapiebeginn wachen Patienten lediglich 4-8%, beim zu Therapiebeginn komatösen Pa tienten 75%. Fast die Hälfte der überlebenden Patienten leiden an einer Residualepilepsie, fokal oder generalisiert. In den meisten Fällen treten die ersten Anfälle nach Ab heilung der akuten Erkrankung innerhalb von 1-1 1 / 2 Jahren auf. Bei der durch das Herpes-simplex-Virus (HSV) hervorgerufenen Enzephalitis handelt es sich um eine sporadisch auftretende Erkrankung. Ihre Inzidenz liegt bei 0,2 -0,4/100000/Jahr. Die HSV-Enzephalitis wird meist durch das HSV Typ 1 hervorgerufen. Es handelt sich um eine akute, hämorrhagischnekrotisierende Virusenzephalitis, die sich bevorzugt in Teilen des limbischen Systems im temporo-und frontobasalen Hirngewebe entwickelt (meist linkshemisphärisch früher als rechts). Neben einer hämatogenen Entstehung bei Virämie werden pathogenetisch die Reaktivierung persistierender HSV-Partikel in Nervenzellen und eine Virusausbreitung nach intrakraniell von der Schädelbasis über die Riechschleimhaut und den N. olfactorius (Fila olfactoria) diskutiert. Die HSV-Enzephalitis kommt sowohl bei Primärinfektionen als auch im Rahmen von rekurrierenden Infektionen vor, mit oder ohne Haut-/Schleimhautbläschen. Ein bestehender Immundefekt ist nicht die obligate Voraussetzung für eine HSV-Enzephalitis. Lumbalpunktion. Der Liquor cerebrospinalis ist bei der HSV-Enzephalitis schon frühzeitig pathologisch verändert. Es zeigen sich eine Pleozytose (30-300/µl, meist lymphomonozytär, anfangs auch granulozytär), eine leichte bis mäßige Gesamteiweißerhöhung (0,6-1,5 g/l) und Zeichen der Störung der Blut-Liquor-Schranke (Albuminquotient pathologisch Therapie der ersten Wahl. Die virustatische Therapie mit Aciclovir sollte bei jedem Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis so früh wie möglich einsetzen, um die prognostischen Chancen zu verbessern. Bei entsprechender diagnostischer Konstellation (Zeichen der Enzephalitis mit fokalen neurologischen Defiziten bei mononukleär-entzündlichem Liquor und initial unauffälligem CT) sollten keine weiteren mikrobiologischen »Beweise« abgewartet und mit der parenteralen Aciclovirtherapie begonnen werden. Die Standarddosierung beträgt 10 mg/kg KG alle 8 h über einen Zeitraum von 14(-21) Tagen. Die Einzeldosis wird über einen zentralen Zugang als Kurzinfusion mit 100 ml physiologischer NaCl-Lösung verabreicht, wobei die Infusionszeit um 1 h liegen sollte. Auf eine ausreichende allgemeine Flüssigkeitszufuhr muss zum Schutz der Nierenfunktion geachtet werden. Falls initial noch kein zentraler Zugang vorhanden ist, kann die erste Aciclovirgabe, in einem größeren Lösungsvolumen verdünnt, auch langsam über eine große periphere Armvene gegeben werden, um die Zeit der Therapieeinleitung zu verkürzen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Dosis entsprechend angepasst werden (⊡ Tabelle 32.13). Die zentraleuropäische Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) oder zentraleuropäische Enzephalitis (CEE) ist eine endemisch vorkommende Erkrankung mit einem Häufigkeitsgipfel im Juli und August (März bis November). ist eine aktive Immunisierung durch 3-malige Impfung gerechtfertigt und bei bis zu 99% der Geimpften wirksam (aktive Grundimmunisierung mit 0,5 ml FSME-Impfstoff i.m. zu den Zeitpunkten 0, 1 und 12 Monate, Auffrischung nach 3 Jahren). Allerdings müssen Risiko und Nutzen einer aktiven Immunisierung individuell abgewogen werden, da einer FSME-Erkrankungswahrscheinlichkeit von 1:500-1 : 5000 pro Zeckenstich in Endemiegebieten nicht ganz seltene FSME-Impfkomplikationen (Kopfschmerzen, Polyneuritis, Krampfanfälle) gegenüberstehen. Die Atypische chronische Enzephalitiden (»Prionerkrankungen«) wie die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Kuru oder das Bei verschiedenen Viruserkrankungen kann es zu einer parainfektiösen Enzephalitis kommen (perivenöse, zellulär vermittelte, entzündliche Immun reaktion Ohne Behandlung verläuft die septische Herdenzephalitis durch progrediente Hirndrucksteigerung meist tödlich. Erhält der Patient eine frühzeitige antibiotische Behandlung und werden alle eventuellen Komplikationen berücksichtigt, so ist die Prognose besser, die Letalität liegt jedoch trotzdem noch um 50%. Auch bei Ausheilung der Enzephalitis muss mit bleibenden Residuen, auch persistierenden Anfallsleiden, gerechnet werden. Die Fleckfieberenzephalitis wird durch Rickettsien (Rickettsia prowazeki) verursacht und durch den Biss infizierter Kleiderläuse übertragen. Die Erkrankung hängt daher in ihrer Häufigkeit stark von den hygienischen Lebensbedingungen ab und ist in Westeuropa selten. Die Inkubationszeit liegt bei 11-12 Tagen. Die klinische Symptomatik unterscheidet sich nicht in charakteristischer Weise von anderen Enzephalitiden, es kommt aber zusätzlich zum namengebenden Exanthem (meist ca. 5. bis 10. Tag). Die Untersuchung der Haut auf Läusebisse ist diagnostisch sinnvoll. Gehäuft können sich im Krankheitsverlauf Sinus-und Hirnvenenthrombosen entwickeln. Die Diagnose kann mikrobiologisch ab dem 10. Krankheitstag durch Blut-und Liquoruntersuchung gestellt werden (Weil-Felix-Reaktion, ELISA, IFT). Die Therapie erfolgt antibiotisch mit Doxycyclin, initial 2-mal 0,2 g i.v., dann oral, bis 6 Tage nach Entfieberung. Alter nativ: Gyrasehemmer, Rifampicin oder Chloramphe nicol. Lueserkrankungen kommen in Westeuropa auch heute noch mit einer gewissen Regelmäßigkeit vor. Die in vielen neurologischen Kliniken übliche Screeninguntersuchung auf Lues (TPHA) ist daher durchaus sinnvoll, zumal die klinische Symptomatik variabel sein kann. Die Erkrankung ist anonym meldepflichtig; im Falle der Therapieverweigerung besteht namentliche Meldepflicht. Einen zusätzlichen Wandel hat das klinische Bild im Falle der Koinfek tion mit HIV erfahren (32.5.6). Die Syphilis wird durch das in der Regel sexuell übertragene Treponema pallidum verursacht und verläuft über Jahre und Jahrzehnte in 4 typischen Stadien. 3 Wochen nach der Ansteckung kommt es an der üblicherweise genitalen Infektionsstelle im 1. Stadium der Krankheit (Hautstadium) zur Bildung eines schmerzlosen Schleimhautgeschwürs, das auch ohne Behandlung nach einiger Zeit spontan abheilt. 6 Wochen nach der Infektion werden die spezifischen serologischen Luesreaktionen im Blut positiv. Frü hestens 9 Wochen nach dem Infektionszeitpunkt kommt es im 2. Krankheitsstadium zu einer generalisierten Ausbreitung des Erregers im Organismus. Klinisch ist dieses Stadium meist gekennzeichnet von einem begleitenden spezifischen Exanthem am gesamten Integument. Bei einem Teil der Patienten kommt es indiesem Stadium auch bereits zu einer klinisch fassbaren neurologischen Beteiligung in Form einer frühluischen Meningitis. Wird auch dieses Generalisierungsstadium undiagnostiziert und unbehandelt durchlaufen, schließt sich in der Regel ein jahrelanges klinisch stummes Latenzstadium an (Lues latens seropositiva). Nach einigen Jahren kann es dann im 3. Stadium der Krankheit zu mesenchymalen (Lues cerebrospinalis) und nach 10-20 Jah- Wichtigster diagnostischer Marker ist die spezifische Luesserologie in Serum und Liquor. Neben den vergleichsweise unspezifischen Screeningparametern (TPHA, VDRL) gibt es auch hochspezifische, luesbeweisende Bestätigungsreaktionen (FTA-Abs-Test, 19S-IgM-FTA-Abs-Test). Die allgemeinen entzündlichen Liquorveränderungen sind bei der Neurolues in Stadium III und IV weniger ausgeprägt als in den früheren Krankheitsstadien (z.B. bei der frühluischen Meningitis), können jedoch regelmäßig nachgewiesen werden. Es finden sich eine intrathekale IgG-und IgM-Synthese, jedoch keine erhöhten IgA-Titer. Die bildgebenden Verfahren (multiple zerebrale Infarkte bei der Lues cerebrospinalis oder progrediente regressive Hirnveränderungen bei der progressiven Paralyse) und das EEG (Herd-und/oder Allgemeinveränderungen) erbringen keine die spezielle Diagnose beweisenden Befunde. Eine sichere Behandlung der Neurolues gelingt mit der intravenösen Gabe von Penicillin G (2-3-mal 10 Mega IE oder 4-mal 5 Mega IE/Tag über 14-21 Tage Unter erfolgreicher Penicillinbehandlung ist mit einer Besserung der klinischen Symptomatik (Infarktsymptome, Demenz, exogene Psychose) zu rechnen. Rezidive sind bis zu 5 Jahre nach Erstbehandlung möglich. Umgekehrt kann sich der Patient nach erfolgreicher Sanierung einer (Neuro-) Lues grundsätzlich wieder neu mit Treponema pallidum infizieren. Die Besonderheiten der Koinfektion mit HIV sind unter 32.5.6 erläutert. Die Erkrankung findet sich weltweit in gemäßigten, feuchten und waldreichen Klimazonen, bestimmt durch die Lebensbedingungen des Vektors. Die meisten Infektionen verlaufen subklinisch (mittlere asymptomatische Durchseuchung der Bevölkerung in Deutschland um 10%). Die Borreliose (nach dem Ort der Erstbeschreibung in den USA auch »Lyme disease« genannt) wird durch bestimmte Spirochäten (Borrelia burgdorferi) verursacht, die durch Zeckenstich (Ixodes ricinus: gemeiner Holzbock) auf den Menschen übertragen werden. Die Erkrankung verläuft in »3 Stadien«, von denen die ersten beiden Stadien an dieser Stelle nicht besprochen werden sollen (Haut-und frühes Organstadium). Ohne antibiotische Behandlung kann es nach einer Latenzperiode von vielen Monaten bis einigen Jahren im 3. Krankheitsstadium zu einem chronisch-progredienten oder mehr schubartigen enzephalomyelitischen Krankheitsbild kommen. Das enzephalomyelitische Spätbild der Neuroborreliose führt schleichend zu einer progredienten Tetraparese sowie zu einer Demenz. Die Diagnose wird serologisch gestellt, indem in Serum und Liquor (z.B. im ELISA) spezifische IgG-Antikörper (in frühen Stadien auch IgM) nachweisbar sind und im Western-Blot-Verfahren spezifische Banden auftreten. Ein Teil der Patienten wird bei entsprechend sorgfältiger Exploration in den Jahren vor der Erkrankung einen oder mehrere Zeckenstiche angeben, evtl. auch ein Erythema chronicum migrans. Diese anamnestischen Angaben sind aber keine obligatorische Voraussetzung für die Diagnose einer Neuroborreliose, da das Frühstadium klinisch stumm verlaufen kann und der Zeckenstich vom Patienten nicht immer bemerkt wird. Der Liquor ist bei der Neuroborreliose entzündlich verändert, mit einer Pleozytose (über 30 Lymphozyten/µl; typischerweise IgM-haltige aktivierte B-Lymphozyten) sowie einer Gesamteiweißerhöhung (über 1 g/l). In der MRT zeigen sich im T2-gewichteten Bild hyperintense Entzündungsherde im periventrikulären Marklager. Der Befund kann bildmorphologisch der multiplen Sklerose ähneln. Die Therapie der Wahl ist antibiotisch, wobei dem grundsätzlich wirksamen Penicillin G aufgrund von In-vitro-Ergebnissen Cephalosporine der 3. Generation vorzuziehen sind. Die Behandlung wird intravenös durchgeführt und sollte 14-28 Tage dauern (⊡ Tabelle 32.17). Mit einer abnormen Reaktion zu Beginn der Behandlung (vergleichbar der Jarisch-Herxheimer-Reaktion bei der Behandlung der Lues) ist bei der Spätform der Neuroborreliose nicht zu rechnen (wohl aber bei der Garin-Bujadoux-Bannwarth-Polyradikulitis [akute Neuroborreliose]). Sollte eine Allergie gegen Cephalosporine bestehen, kann auf Tetrazycline (z.B. Doxycyclin, 0,2 g/Tag i.v.) ausgewichen werden. Bei Tetrazyclinen muss auf eine adäquate Dosierung und evtl. längere Behandlungszeit (bis zu 4 Wochen) geachtet werden, um ausreichende therapeutische Sicherheit zu erzielen. Eine Liquorkontrolle nach 3-6 Monaten ist sinnvoll; bei nicht ausreichend saniertem Liquor ist eine erneute Behandlung erforderlich. Unter der beschriebenen antibiotischen Behandlung mit einem Cephalosporin der 3. Generation ist mit einer Besserung der klinischen Symptomatik im Verlauf von einigen Wochen zu rechnen. Bei den meisten Parasitosen handelt es sich um in unseren Breiten seltene Erkrankungen, die jedoch aufgrund der steigenden Zahl der Fernreisen wieder an differenzialdiagnostischer Bedeutung gewinnen. Aufgrund der klinischen Wertigkeit werden hier die Zystizerkose und die Echinokokkose ausführlicher besprochen. Die zerebrale Toxoplasmose ist in ihrer wachsenden Häufigkeit eng an die ständig zunehmende Zahl der HIV-Infektionen und -Erkrankungen gekoppelt und wird daher unter 32.5.7 detaillierter behandelt. Die Durchseuchung der Bevölkerung mit Toxoplasma gondii ist in Deutschland hoch. Sie steigt parallel zum Lebensalter und erreicht v.a. in ländlichen Regionen bis zu 80%. Die Infektion erfolgt über Tierkontakte (Katzen) und Genuss von rohem Fleisch. Die Erkrankung verläuft in der Regel inapparent. Eine zerebrale Toxoplasmose ist im Erwachsenenalter unter normalen immunologischen Bedingungen sehr selten zu erwarten. Die besondere Situation bei HIV-Kranken ist im Zusammenhang mit Aids (32.5.7) beschrieben. Bezüglich der konnatalen Toxoplasmose (neurologische Leitsymptome und -befunde: Mikro-oder Hydrozephalus, intrakranielle Verkalkungen, epileptische Anfälle, mentale Retardierung und Augenbeteiligung) wird auf die Lehrbücher der Kinder-und Frauenheilkunde verwiesen. Bei der Zystizerkose handelt es sich um die zerebrale Absiedlung der Finnen (Cysticercus cellulosae) des Schweinebandwurms (Taenia solium). Die Zystizerkose ist nicht an besondere immunologische Bedingungen geknüpft und tritt viele Jahre nach Aufnahme der Taenieneier auf. Die Erkrankung verläuft multifokal (basale Meningen, 4. Ventrikel, Großhirn; auch spinal möglich). Die Zystizerkose ist v.a. in Mittel-und Südamerika, Afrika und Indien gehäuft anzutreffen (Reiseanamnese!). Die Zystizerkenenzephalitis weist in ihrem klinischen Bild keine chrakteristischen Besonderheiten auf. Es kommt zu einem variablen progredienten organischen Psychosyndrom, fokalen und generalisierten Krampfanfällen, Hirn-nervenlähmungen sowie Zeichen des zunehmenden Hirndrucks, ggf. auch zu spinalen Symptomen. Eine Eosinophilie im Differentialblutbild sowie in der Liquorzytologie kann neben den allgemeinen entzündlichen Liquorveränderungen bereits einen wichtigen Hinweis auf diese parasitäre Erkrankung geben. Dazu kommen positive Komplementbindungsreaktionen (KBR) auf das Antigen der Zystizerkenkapsel in Serum und Liquor und die Befunde spezifischer IgM-und IgG-ELISA. In der bildgebenden Diagnostik (CT oder MRT) stellen sich multifokale rindennahe Herde dar, die eine variable Kontrastmittelaufnahme zeigen und bei der chronischen Verlaufsform verkalkte Anteile haben können (⊡ Abb. 32.14). Eventuell kann eine Weichteilröntgenaufnahme oder eine CT der Oberschenkelmuskulatur ebenfalls kleine intramuskuläre Verkalkungen sichtbar machen. In der folgenden Übersicht findet sich eine pathogenetisch orientierte Auflistung der bei HIV-Kranken vorkommenden Neuromanifestationen. Primäre [CDC] in Atlanta/USA), manifestiert sich erst spät im Krankheitsverlauf (Zahl der CD4-Lymphozyten meist unter 100/µl). Diese neurolo gischen Vollbildkomplikationen führen in der Regel unbehandelt zum Tode. In der Therapie der HIV-Krankheit sind in den letzten Jahren bemerkenswerte Fortschritte erzielt worden, die eine längerfristige Suppression der HIV-Vermehrung und eine Verlangsamung des damit zusammenhängenden progredienten Immundefektes erlauben. Substanzen mit unterschiedlichen Wirkprinzipien und Angriffspunkten werden in den modernen Anti-HIV-Therapieschemata kombiniert eingesetzt, im Sinne von Zweier-oder Dreierkombinationen ( Tabelle 32.18). Durch ein solches Vorgehen lässt sich gleichzeitig das Risiko einer HIV-Resi stenz entwicklung vermindern. Als Parameter für die Überprüfung der Wirksamkeit einer eingeschlage nen Anti-HIV-Therapie steht neuerdings die direkte Bestimmung der sog. »HIV-Viruslast« (HIV viral load) zur Verfügung, indem durch eine quantitative PCR die Menge zirkulierender HIV-Partikel bestimmt werden kann. Zusätzlich zu den direkten Anti-HIV-Mitteln haben die letzten Jahre auch Wei terent wicklungen und Fortschritte bei den Behandlungsmöglichkeiten opportunistischer Infek tionen erbracht. Nachstehend werden die wichtigsten HIV-Neuromanifestationen im Einzelnen besprochen. Die akute HIV-Meningoenzephalitis wird nur bei einem kleinen Teil der HIV-Kranken beobachtet (ca. 1%) und ist damit deutlich seltener als die mononukleoseartige akute HIV-Krankheit (5-10% der HIV-Kranken). Die Diagnose kann in der akuten Phase der Erkrankung schwierig sein, wenn die Enzephalitis der HIV-Serokonversion etwas vorauseilt. In diesen Fällen kann die Diagnose durch einen HIV-Antigennachweis in Blut und Liquor sowie evtl. durch eine HIV-PCR gelingen. Ansonsten ist durch HIV-Antikörperverlaufsuntersuchungen eine Klärung evtl. erst retrospektiv möglich. Der Liquorbefund ist lymphozytär entzündlich. Das EEG ist unspezifisch allgemeinverändert, z.T. mit zusätzlichen Zeichen einer erhöhten zerebralen Krampfbereitschaft. Die bildgebende Diagnostik (CT, MRT) ist bei der akuten HIV-Enzephalitis normal. Eine gesicherte spezielle Therapie der akuten HIV-Enzephalitis ist nicht bekannt, so dass zunächst nur unspezifische Allgemeinmaßnahmen ergriffen werden können. Trotzdem ist eine sinnvolle Behand lung mit Anti-HIV-Medikamenten denkbar (Nukleosidanaloga und Proteinaseinhibitoren, Tabelle 32.18). Über den Erfolg einer solchen Therapie liegen aber bisher keine systematischen Studien vor. Die akute HIV-Enzephalitis verläuft spontan günstig. Es ist mit einer klinischen Restitutio ad integrum innerhalb von Tagen bis Wochen zu rechnen. Die Verläufe können in ihrer Schwere variieren. Die akute HIV-Enzephalitis prädisponiert nach derzeitigem Kenntnisstand nicht für einen besonderen späteren Verlauf der HIV-Krankheit, auch nicht hinsichtlich primärer neurologischer HIV-Spätmanifestationen. Ganz im Gegensatz zur akuten HIV-Enzephalitis gehört die Aids-Enzephalopathie in die »immunologische Endphase« der HIV-Krankheit und zählt daher auch zu den sog. Aidsdefinierenden Erkrankungen, also zu den klinischen Krankheitsmanifestationen, die den Eintritt in das Endstadium der HIV-Krankheit (Aids-Stadium) anzeigen. Die Aids-Enzephalopathie war in den Jahren, in denen es noch keine Anti-HIV-Medikamente gab, die häufigste neurologische Komplikation der HIV-Patienten. Über ein Drittel aller HIV-Kranken entwickelte im späten Krankheitsverlauf dieses Krankheitsbild. Unter moderner hochaktiver antiretroviraler Therapie (HAART) ist die Aids-Enzephalopathie deutlich seltener geworden. Die Aids-Enzephalopathie ist keine gewöhnliche chronische Enzephalitis, zumal die greifbaren Entzündungszeichen (Liquorbefund, histologisches Bild) im Rahmen des progredienten Immundefektes sehr gering sein können. Vielmehr handelt es sich um eine primär HIV-bedingte, aber multifaktorielle Hirnfunktionsstörung, die auch Neurotransmitterstörungen einschließen kann. Ihr Zustandekommen ist regelmäßig an einen fortgeschrittenen Immundefekt geknüpft (CD-4-Helferzellzahlen unter 100/µl Blut). Weiter zeigt die klinische Beobachtung, dass eine Aids-Enzephalopathie sich auch im Zusammenhang mit anderen entzündlichen Aids-Komplikationen (z.B. einer Pneumocystis-carinii-Pneumonie) manifestieren bzw. einen Verschlechterungsschub erfahren kann, mit parzieller Remission nach Überstehen der infektiösen Zweitkomplikation. Klinische Charakteristika der Aids-Enzephalopathie sind ihre schleichend progrediente Entwicklung sowie ihre ganz überwiegend psychopathologische Symptomatik, neben diskreten Einbußen in der Feinmotorik. Die Patienten entwickeln über Wochen und Monate allmähliche Störungen des Kurzzeitgedächtnisses und der Konzentration. Die Feinmotorik stö rungen können z.B. durch »finger tapping« oder Reaktionszeittests standardisiert erfasst werden. Zu beobachten ist auch eine Nivellierung in der Affektivität und ein Rückgang im Antrieb und in der Eigeninitiative. Im weiteren Verlauf kann es zu einer zunehmend deutlichen Einbuße höherer kognitiver Leistungen kommen, wodurch die Patienten nicht mehr in der Lage sind, ihrem bisherigen Beruf nachzugehen. In schweren Fällen kann es auch zu einer Hilfsbedürftigkeit im privaten Lebensbereich kommen. Nur ein kleinerer Teil der Patienten mit Aids-Enzephalopathie (ca. 30 %) bietet auch extrapyramidale und ataktische Symptome. Die Diagnose der Aids-Enzephalopathie ist schwierig. Es gibt allerdings Konsensuspapiere und die Deutsche Geellschaft für Neurologie legt entsprechende Leitlinien vor. Aus klinischer Sicht ist die langsame Krankheitsentwicklung sowie das Fehlen fokal-neurologischer Störungen diagnostisch richtungweisend. Neben dem serologischen Nachweis der bestehenden HIV-Infektion kommt der immunologischen Stadienzuordnung in das Spätbild der HIV-Krankheit große diagnostische Bedeutung zu. Die Liquorveränderungen sind meist diskreter und chronisch-entzündlicher Natur (oft normale Zellzahl, allenfalls geringe Pleozytose, leichte Gesamt eiweißerhöhung, Erhöhung des IgG-Anteils). Der Nachweis einer autochthonen spezifischen IgG-Erhöhung im Liquor gelingt üblicherweise, ist aber kein Beweis für die Aids-Enzephalopathie, da sie auch bei Patienten ohne klinische Zeichen der Aids-Enzephalopathie sowie in früheren Stadien der HIV-Krankheit anzutreffen ist. Einen wichtigen diagnostischen Beitrag kann das EEG leisten, wenngleich auch die Veränderungen der hirnelektrischen Tätigkeit nicht pathognomonisch sind. Üblicherweise verlangsamt sich die EEG-Grundtätigkeit parallel zur klinischen Verschlechterung allmählich in den langsamen α-Bereich (8-9 Hz) bzw. bei schwereren klinischen Bildern in den Bereich der leichten Allgemeinveränderung (um 7 Hz) (⊡ Abb. 32.15 Bei erwachsenen HIV-Patienten stellt die ZNS-Toxoplasmose die häufigste opportunistische Infektion des Gehirns dar, 20% aller Aids-Patienten entwickeln in ihrem Krankheitsverlauf eine Toxoplasmoseenzephalitis (seit HAART seltener geworden!). Wenn bei einem Patienten mit ZNS-Toxoplasmose initial deutliche Hirndruckzeichen bestehen (starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus, ausgeprägtes Hirnödem in der CT), kann neben der spezifischen Toxoplasmosetherapie vorübergehend zusätzlich Dexamethason gegeben werden (bis 4-mal 4 mg/Tag, bei Besserung ausschleichend). Im Falle des Auftretens von zerebralen Krampfanfällen bei ZNS-Toxoplasmose ist zusätzlich eine konsequente Behandlung mit Antikonvulsiva erforderlich (z.B. Gabapentin, 900-2400 mg/Tag). Anders als bei Carbamazepin ist dabei mit keinen relevanten Wechselwirkungen mit der HAART zu rechnen. Unbehandelt führt die ZNS-Toxoplasmose innerhalb weniger Wochen zum Tode. Unter konsequenter Therapie in der oben genannten Weise und anschließender Rezidivprophylaxe sind hingegen Überlebenszeiten von über 6 Monaten möglich. Die endgültige individuelle Prognose hängt dann nicht mehr von der ZNS-Toxoplasmose, sondern von der HIV-Grundkrankheit und ihrer optimierten Behandlung ab (HAART). Das Neurotoxin wird von Clostridium botulinum sezerniert und entsteht in unsachgemäß anaerob konservierten Dosennahrungsmitteln (Anamnese!). Das Botulinumtoxin, eine zinkabhängige Protease, führt zu einer präsynaptischen Blockierung der Azetylcholinfreisetzung an motorischen und autonomen Nervenendigungen. Die klinischen Symptome beginnen 12 -36 h (6 h bis 8 Tage) nach Toxinaufnahme: allgemeine Muskelschwäche (schlaffe Paresen), Dysphagie, Dysarthrie, Mydriasis, Ptosis, Akkomodationsstörungen, Doppelbilder, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Blasenatonie, paralytischer Ileus, fehlende sensible Störungen und ungestörtes Bewusstsein. Die Diagnose wird durch Anamnese, Klinik und Toxinnachweis aus Patientenserum und Speiseresten im Mäusetierversuch gestellt (mit Neutralisationstest). Der Liquor ist meist normal. Therapeutisch wird nach eventuellem Entfernen noch nicht resorbierten Toxins in schwereren Fällen möglichst früh trivalentes (Typ A, B, E) Botulismus antitoxin vom Pferd gegeben, initial 500 ml (nach konjunktivaler Anaphylaxieprüfung), je nach klinischem Verlauf weitere 250 ml nach 4-6 h. Intensiv überwachung und -pflege sind erforderlich, ggf. künstliche Beatmung. Die Letalität liegt auch unter Therapie noch bei 20-30%. Das peripher und zentral durch Blockade der Freisetzung inhibitorischer Neurotransmitter (v. a. GABA) wirkende Neurotoxin wird von Clostridium tetani gebildet. Die Aufnahme des Erregers erfolgt über Gartenverletzungen mit Erde, Tierbisse und Verbrennungen (Anamnese!). Die klinische Symptomatik beginnt nach einigen Stunden bis 30 Tagen, wobei eine kurze Inkubationszeit einen schweren Krankheitsverlauf erwarten lässt. Die Patienten zeigen Kopf-und Kieferschmerzen, Unruhe, Tachykardie, Schwitzen, Schluckstörungen, Erbrechen, Nackensteife, Trismus, »Risus sardonicus«, Opisthotonus, progrediente generalisierte Muskelspasmen, die durch externe Reize triggerbar sind, zunehmende Atemlähmung, fehlende sensible Störungen und ungestörtes Bewusstsein. Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese und das klinische Bild. Der Nachweis von Tetanustoxin im Tierversuch ist möglich. Im EMG zeigt sich ein Verlust oder eine Verkürzung der »silent period« nach Muskelkontraktionen. Der Liquor ist normal. Zur Therapie gehören: Intensivüberwachung und -pflege, Abschirmung gegen äußere Reize, Sedierung (z.B. mit Diazepam oder Chlorpromazin), ggf. künstliche Beatmung, evtl. Wundexzision, möglichst frühe Gabe von humanem Tetanusantitoxin (Tetagam), 5000-10 000 IE am 1. Tag, je 3000 IE an den Folgetagen, außerdem aktive Tetanusimpfung und antibiotische Behandlung (z. B. 4-mal 5 Mega-IE Penicillin i.v. für 10 Tage oder bei Penicillinallergie 0,2 g Doxycyclin/Tag). Die Letalität liegt auch unter Therapie in schweren Fällen bei 40-60%. Üblicherweise verläuft die Infektion mit Corynebacterium diphtheriae als pseudomembranöse Tonsillar-oder Rachendiphtherie. Sie ist seit Durchführung der aktiven Impfung selten geworden. Durch Toxinbildung kann eine kraniale Polyneuritis mit kaudalen Hirnnervenstörungen auftreten, es finden sich aber auch Fazialis-und Augenmuskelparesen. Proximal betonte schlaffe Paresen und distal akzentuierte Sensibilitätsstörungen kommen ebenfalls vor. In der Behandlung wird neben Penicillin G (10000 IE/kg KG für 14 Tage) möglichst früh für 3 Tage Diphtherieantitoxin vom Pferd eingesetzt (30000-50000 IE als einstündige Infusion, in schwereren Fällen, nach konjunktivaler Anaphylaxieprüfung, doppelte Dosis). gen, zuweilen begleitet von abnormem Verhalten, organischer Wesens änderung, Verwirrtheitszuständen und exogener Psychose. Dann entwickelt sich sehr rasch eine Demenz mit Myoklonien, die besonders durch aku stische oder taktile Reize ausgelöst werden. Da neben zeigen sich zerebellare Funktionsstörungen mit Gang, Stand-und Zeigeataxie, Störungen der Basalganglienfunk tion in Form von Hypo-oder Hyperkinesen sowie Pyramidenbahnzeichen. Im Endsta dium sind die Patienten mutistisch, sie zeigen Beuge-oder Streckautomatismen. Der Tod tritt durch Pneumonien oder autonome Regulationsstö rungen ein. Gesichert werden kann die Diagnose nur durch Biopsie oder post mortem durch Autopsie. Sehr typisch sind periodische Entladungen im EEG, die aus meist triphasischen »Sharp-wave-Komplexen« bestehen (⊡ Abb. 32.21). Allerdings sind diese periodischen EEG-Veränderungen nur in bestimmten Krankheitsphasen nachweisbar. Deshalb werden mindestens 4 EEG-Untersuchungen im Verlauf gefordert. Die Spezifität dieser EEG-Veränderungen wird mit etwa 75% bei einer Sensitivität von 66% angegeben. Eine CJK gilt klinisch als wahrscheinlich, wenn bei einer progredienten Demenz von weniger als 2 Jahren Dauer und periodischen triphasischen EEG-Komplexen und/oder dem Nachweis von 14-3-3-Protein im Liquor mindestens zwei der folgenden vier Symptome vorliegen: ▬ Myoklonien, ▬ visuelle und/oder zerebellare Störungen, ▬ pyramidale und/oder extrapyramidale Störungen und ▬ akinetischer Mutismus. Sind diese klinischen Kriterien bis auf den fehlenden Nachweis der typischen EEG-Veränderungen erfüllt, geht man von einer möglichen CJK aus. In der folgenden Übersicht sind die diagnostischen Krite rien zusammenfassend aufgelistet. (1) Sicher (neuropathologisch) -bioptischer oder autoptischer Nachweis des pathologischen Prionproteins PrP sc im Hirngewebe (2) Wahrscheinlich (klinisch) -Demenz von < 2 Jahren Dauer -plus typische EEG-Veränderungen und/oder Nachweis von 14-3-3-Protein im Liquor -plus 2 von 4 Symptomen: -Myoklonus Visuelle und/oder zerebelläre Symptome Pyramidenbahnzeichen und/oder extrapyramidale Symptome Akinetischer Mutismus (3) Möglich (klinisch) -Wie (2), jedoch keine typischen EEG-Veränderungen und keine Liquoruntersuchung oder negativer 14-3-3-Befund Obwohl noch nicht in die offiziellen Diagnosekriterien aufgenommen, gibt es noch andere Liquorparameter und Auffälligkeiten in der Bildgebung mit hoher Spezifität und Sensitivität. Zwar sind die üblichen Liquorparameter (Zellzahl, Proteingehalt, intrathekale Immunglobulinsynthese) unauffällig, doch lassen sich im Liquor neben dem 14-3-3-Protein (Sensitivität >95%, Spezifität >90%) noch andere spe zielle Proteine nachweisen, die nach Ausschluss e ines Hirninfarktes, einer intrazerebralen Blutung oder eines Hirntumors mit einer hohen Sensitivität und Spezifität eine CJK anzeigen: (1) Neuronenspezifische Enolase (>35 ng/ml), (2) S-100 (≥4,2 ng/ml), Das In Großbritannien und Frankreich ist über mehr als 150 Patienten mit einer neuen Variante der CJK (nvCJK) berichtet worden, die in Zusammenhang mit der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) für öffentliche Diskussionen gesorgt haben. Die Patienten erkranken durchschnittlich 40 Jahre früher als die von der »klassischen« CJK Betroffenen (Mittel 26 Jahre) und bieten ein ungewöhnliches klinisches Bild mit frühzeitigem Auftreten von psychiatrischen Symptomen (Reizbarkeit, Missstimmung, Angst, sozialer Rückzug, Interessenverlust) sowie ataktischen und sensiblen Defiziten. Zwar zeigen auch diese Patienten eine progrediente Demenz, Myoklonien und extrapyramidale Störungen in Form von Hyperkinesen, jedoch fehlen die als charakteristisch für die CJK geltenden EEG-Veränderungen. Die Erkrankungsdauer ist mit durchschnittlich 22 Monaten deutlich länger als bei der »klassischen« CJK. nvCJK-Patienten zeigen im T2-gewichteten MRT das sog. Pulvinar-Zeichen in Form einer bilateralen Hyperintensität im Thalamus. Auch histopathologisch findet sich ein wichtiger Unterschied. Neben den bei CJK üblichen spongiformen Veränderungen sind bei der neuen Variante Prionproteinplaques nachweisbar, die an Kuru oder Scrapie erinnern und von Neuropilvakuolen »gänseblumenartig« umgeben sind. Derartige Prionproteinplaques sind auch bei der BSE beschrieben. Eine kausale Verknüpfung mit der BSE ist aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs des Auftretens von BSE und dieser neuen CJK-Variante sowie des Nachweises der histopathologischen Ähnlichkeiten wahrscheinlich, aber bisher nicht bewiesen. Bei der neuen Variante lässt sich pathologisches Prionprotein nicht nur im ZNS und Auge, sondern auch in peripheren Geweben (z. B. Tonsillen) nachweisen. Da deshalb die Möglichkeit, die neue Variante über Blut und Blutprodukte zu übertragen, nicht ausgeschlossen werden kann, wurden die Gesundheitsbehörden zu Neuerungen im Transfusionswesen veranlasst. Eine wirksame Therapie der Prionerkrankungen ist nicht bekannt. Es werden Medikamente gesucht, die die Konformationsänderung von PrP zum PrP Sc verhindern könnten. Weiterführende Literatur Berlit P, Fedel Ch, Tornow K, Schmiedeck P (1996) 32.20a, b. Histologische Veränderungen bei CJK (53jäh rige Patientin). a Ausgeprägte Spongisierung mit zahlreichen Vakuolen im Neuropil und Gliose im Gyrus parahippocam palis Pfeile: reaktiv transformierte Astrozyten). b Fokale prionproteinimmunreaktive Ablagerungen im Kleinhirn (Paraffinschnitt, ABC-Methode mit 3F4-Antikörper). (Prof. M. Schröder, Institut für Neuropathologie, RWTH Aachen) ( Farbtafel) Typische periodisch auftretende triphasische »Sharpwave-Komplexe« im EEG eines Patienten mit CJK Normal host prion protein necessary for scrapie-induced neurotoxicity Levels of rifampin and ciprofloxacin in nasal secretions: Correlation with MIC90 and eradication of nasopharyngeal carriage of bacteria Dexamethasone in adults with bacterial meningitis Aktuelle Diagnostik und Therapie opportunistischer Hirnerkrankungen bei HIV-1 associated encephalopathy and myelopathy Neurological complications in AIDS Treatment of drugresistant pneumococcal pneumonia Diagnostic medical parasito logy (eds) Infectious diseases Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases Utility of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis and follow up of tuberculous meningitis-related vasculopathy The efficacy of MR imaging in subdural empyema Epilepsy following brain abscess. The evaluation of possible risk factors with emphasis on a new concept of epileptic focus formation Diffusionweighted MRI in patients with Creutzfeldt-Jakob disease Bacterial brain abscess: microbiological features, epidemiological trends and therapeutic outcomes Principles and practice of infectious diseases, 4th edn. Churchill Living stone Meningococcal disease and travel Risks of developing an oto genic intracranial abscess Epidemiology of infectious diseases Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomised trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy Bacterial meningitis: pathogenesis, pathophysiology and progress Treatment of bacterial meningitis Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems Fungal infections. In: Noseworthy JH (ed) Neurological therapeutics -principles and practice. Dunitz Protozoal infections. In: Noseworthy JH (ed) Neurological therapeutics -principles and practice. Dunitz A randomized comparison of Meropenem with Cefotaxime or Ceftriaxone for the treatment of bacterial meningitis in adults Chemoprophylaxis for bacterial infections: principles of and application to meningococcal infections Approach to the diagnosis and management of tuberculous meningitis Sinusitis-induced subdural empyema Clinical presentation and outcome of listeriosis in patients with and without immunosuppressive therapy Central nervous system infections in the immune-competent adult Differenzial diagnosis of acute meningitis: an analysis of the predictive value of inizial observation First hundred cases of variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective case note review of early psychiatric and neurological features Comparison of cryptococcal and tuberculous meningitis Chronic meningitis -Many causes to consider Other viral infections. In: Hacke W (ed) Neuro critical care Acute bacterial meningitis (gamma)-isoform detection distinguishes sporadic Creutzfeldt-Jakob disease from other dementias Subdural empyema of otorhinological origin Human prion protein with valine 129 prevents expression of variant CJD phenotype Erweitertes Krankheitsspektrum humaner spongiformer Enzephalopathien oder Prionkrankheiten Chronic meningitis (eds) Infectious diseases Analysis of EEG and CSF 14-3-3 protein as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease Current clinical diagnosis is Creutzfeldt-Jakob disease: identification of uncommon variants Listeria monocytogenes meningitis in previously healthy adults: Long-term follow-up Komplikationen können dadurch entstehen, dass Beatmungspflichtigkeit eintritt oder sich eine Myokarditis entwickelt. Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) gehört zusammen mit ihrer neuen Variante (nvCJK), dem Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom (GSS), der Kuru und der fatalen familiären Schlaflosigkeit (FFS) zu den humanen spongiformen Enzephalopathien. Als wahrscheinlicher Erreger dieser und der bei Tieren vorkommenden spongiformen Enzephalopathien, wie z. B. Scrapie und bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE), wird ein endogenes, pa thologisch verändertes Protein, das Prion (proteinaceous infectious agent) diskutiert. Klinisch ist eine CJD wahrscheinlich, wenn zusätzlich zu einer progressiven Demenz von weniger als 2 Jahren Dauer und typischen triphasischen »Sharp-wave-Komplexen« im EEG oder dem Nachweis von 14-3-3-Protein im Liquor mindestens zwei der folgenden Symptome vorliegen: Myoklonien, visuelle und/oder zerebellare Symptome, pyramidale und/oder extrapyramidale Störungen, akinetischer Mutismus. Ge sichert werden kann die Diagnose nur durch biop tischen oder autoptischen Nachweis der spongiformen Enzephalopathie und des pathologischen Prionproteins. Die Übertragung der BSE auf den Menschen ist bisher nicht bewiesen, aber sehr wahrscheinlich. Mit einer Inzidenz von 0,5-1/1 Mio. Einwohner, die sich in den letzten Jahren nicht geändert hat, ist die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung sehr selten. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (1,2-1,5 :1). Es handelt sich um eine Erkrankung des höheren Lebensalters mit einem mittleren Erkrankungsbeginn von 66 Jahren. Bei einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von nur 4-6 Monaten versterben 90% der Patienten innerhalb eines Jahres. Nur durch direkte Inokulation infizierten Gewebes ist eine Übertragung von Mensch zu Mensch möglich. Trotzdem sollten Blut, Liquor, Urin, Stuhl und Kanülen als potenziell infektiös angesehen und entsprechend entsorgt werden. Eine Isolierpflege ist nicht erforderlich, Handschuhe sollten jedoch getragen werden. Bei Nadelverletzungen sollte die Haut für 10 min mit NaOH-Lösung (1 mol/l) und anschließend gründlich mit Wasser gespült werden. Die CJK beginnt oft mit einem wenige Wochen dauernden unspezifischen neurasthenischen Beschwerdebild. Die Patienten klagen über eine ungewöhnliche Ermüdbarkeit, Schlafstörungen, Gliederschmerzen, Schwindel, optische Halluzinationen und schwer zu spezifizierende Sehstörun-