key: cord-017600-4e7mw041
authors: Pfister, H. -W.; Klein, M.; Schmutzhard, E.; Meyding-Lamadé, U.; Sellner, J.; Menon, S.; Martinez-Torres, F.; Helbok, R.; Pfausler, B.; Grabowski, A.; Kress, B.
title: Infektionen
date: 2008
journal: NeuroIntensiv
DOI: 10.1007/978-3-540-68317-9_35
sha: 
doc_id: 17600
cord_uid: 4e7mw041

Trotz Weiterentwicklung moderner Antibiotika in den letzten Jahren sind die Letalitätszahlen der bakteriellen (eitrigen) Meningitis weiterhin hoch; Überlebende haben häufig neurologische Residuen. Die ungünstigen klinischen Verläufe der bakteriellen Meningitis sind meist Folge intrakranieller Komplikationen, wie z. B. eines generalisierten Hirnödems, einer zerebrovaskulären arteriellen oder venösen Beteiligung oder eines Hydrozephalus. Als Folge dieser Komplikationen kommt es häufig zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks. Bei schweren, komplizierten klinischen Verläufen der bakteriellen Meningitis kommen oft adjuvante Therapiemaßnahmen (z. B. intravenöse Gabe von hyperosmolaren Substanzen, externe Ventrikeldrainage) zum Einsatz. Bei Nachweis einer meningitisassoziierten septischen Sinus-/Venenthrombose erfolgt die dosisadaptierte intravenöse Heparintherapie.

identifi ziert werden, die im Verlauf der Meningitis von Bedeutung sind, wie z. B. die proinfl ammatorischen Zytokine Interleukin-1ß, IL-6, Tumor-Nekrose-Faktor-α, Chemokine, Arachidonsäuremetaboliten, plättchenaktivierender Faktor, reaktive Sauerstoff spezies, Stickstoff monoxid und Peroxynitrit [8] . Verschiedene Oxidanzien, wie z. B. Peroxynitrit, können auf verschiedene Art und Weise zur Entstehung von ZNS-Komplikationen bei der Meningitis führen. So kann es zur Induktion einer Lipidperoxidation oder zur Aktivierung des nukleären Reparaturenzyms Poly-ADP-Ribose-Polymerase (PARP) mit anschließendem Energieverbrauch kommen; beide Signalwege können zu einer endothelialen Dysfunktion und zum Endothelzellschaden führen.

Infolge der endothelialen Funktionsstörung kommt es zu einer Beeinträchtigung der zerebrovaskulären Autoregulation , einer Störung der Kohlendioxidreaktivität zerebraler Gefäße und zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke. Die Entstehung eines vasogenen Hirnödems gehört zu den wichtigsten Ursachen eines erhöhten intrakraniellen Drucks im Verlauf der Meningitis . Ein erhöhter intrakranieller Druck kann in zweierlei Hinsicht gefährlich werden, zum einen durch Entstehung einer zerebralen Einklemmungssymptomatik, zum anderen durch eine Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks mit der Gefahr zerebraler Ischämien.

Klinische Leitsymptome der bakteriellen (eitrigen) Meningitis sind:

Kopfschmerzen, Meningismus, hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Lichtscheu.

Ferner können ein Verwirrtheitssyndrom, eine Vigilanzstörung und epileptische Anfälle auft reten. Etwa 10% der Patienten haben eine Hirnnervenbeteiligung , der Häufi gkeit nach des III., VI., VII. und VIII. Hirnnerven. Hörstörungen, die meist Folge einer eitrigen Labyrinthitis sind, fi nden sich bei etwa 10−20% der Patienten mit bakterieller Meningitis, bei Patienten mit Pneumokokkenmeningitis sogar bei bis zu 30%. Bei etwa 75% der Patienten mit einer Meningokokkenmeningitis ist bei Krankenhausaufnahme ein Exanthem (das Spektrum reicht von einzelnen Petechien bis zu ausgedehnter Purpura mit Hautnekrosen) nachweisbar [1] . Etwa 50% der invasiven Meningokokkenerkrankungen verlaufen als eitrige Meningitis, 25% schwerpunktmäßig als Sepsis, weitere 25% zeigen Mischformen (Meningitis und Sepsis). Bei etwa 10−15% der septischen Erkrankungen treten besonders schwere Formen des septischen Schocks auf, die als Waterhouse-Friderichsen-Syndrom bekannt sind und eine sehr hohe Letalität aufweisen. 

Otitis, Sinusitis 50 (57, 5) Chronische abwehrschwächende Krankheiten 27 ( Zerebrovaskuläre Komplikationen im arteriellen (Arteriitis, Vasospasmus) und im venösen Bereich (septische Sinus-oder kortikale Venenthrombose) können zu Infarkten mit schweren irreversiblen zerebralen Schäden und zu einem erhöhten intrakraniellen Druck infolge eines zytotoxischen Ödems führen. Weitere Ursachen eines erhöhten intrakraniellen Drucks sind 3 eine Zunahme des intrakraniellen Blutvolumens durch eine gestörte zerebrovaskuläre Autoregulation oder eine septische Sinus-oder Venenthrombose sowie eine Liquorzirkulationsstörung mit Entstehung eines Hydrozephalus.

Neben den zerebralen Komplikationen können sich folgende extrakranielle Komplikationen in der Akutphase der bakteriellen Meningitis entwickeln: septischer Schock, Verbrauchskoagulopathie, »adult respiratory distress syndrome« (ARDS), Arthritis (septisch und reaktiv), Elektrolytstörungen, wie Hyponatriämie, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SI-ADH), zerebrales Salzverlustsyndrom oder zentraler Diabetes insipidus, Rhabdomyolyse, Pankreatitis, septische einseitige (selten beidseitige) Endophthalmitis oder Panophthalmitis, Blindheit als Folge einer Vaskulitis und spinale Komplikationen (z. B. Myelitis oder spinale Vaskulitis; [6, 20] ).

Entscheidend für die Diagnose der bakteriellen Meningitis ist die Liquoruntersuchung . Der eitrig-trübe Liquor zeigt typischerweise eine granulozytäre Pleozytose über 1000 Zellen/ μl, eine schwere Blut-Liquor-Schrankenstörung und eine Liquorglukoseerniedrigung (meist <30 mg/dl; Liquor-/Serum-Glukose-Quotient <0,3) . Bei Patienten mit extrem niedrigen Li- 

Häufi gkeit

Hirnödem mit der Gefahr der Einklemmung 10−15% . quorglukosekonzentrationen (<5 mg/dl) fi ndet sich in der Regel eine sehr große Zahl von Bakterien im Liquor (Bakterienrasen im Gram-Präparat). An einzelnen Zentren wird die Bestimmung von Liquorlaktat (Werte meist >3,5 mmol/l) der Glukosebestimmung vorgezogen. Liquorzellzahlen <1000 Zellen/ μl können bei der bakteriellen Meningitis sehr früh im Krankheitsverlauf, bei antibiotisch anbehandelten Patienten, bei fulminanten Krankheitsverläufen und bei abwehrgeschwächten (z. B. leukopenischen) Patienten beobachtet werden.

Der Erregernachweis im Liquor ist mit verschiedenen Methoden möglich: mikroskopisch mittels Gram-Färbung (oder Methylenblau-Färbung) und bakteriologisch mittels Kultur. 

.

Diff uses Hirnödem 25 (28, 7) Hydrozephalus 14 (16, 1) Arterielle zerebrovaskuläre Komplikation 19 (21, 8) Venöse zerebrovaskuläre Komplikation 9 (10, 3) Spontane intrakranielle Blutung 8 (9, 2) Subarachnoidalblutung (bei Vaskulitis) 5 2 (2,3)

Subarachnoidal-und intrazerebrale Blutung (bei Vaskulitis)

Intrazerebrale Blutung (bei Sinusthrombose) 5 1 (0, 9) Intrazerebrale Blutung (unklarer Ursache) Nierenversagen (Hämofi ltration) 10 (11, 5) Adult respiratory distress Syndrome (ARDS) 6 (6, 9) Meningitisassoziierte intrakranielle Komplikationen entwickelten sich bei 65 (74,7%) und systemische Komplikationen bei 33 (37,9%) Patienten. a bezogen auf alle Patienten (bzw. 25,8% der Überlebenden)

Der Nachweis von Bakterien im Liquor ist mit den genannten Methoden bei 70−90% der Patienten mit eitriger Meningitis möglich. Bei etwa 50% der Patienten mit bakterieller Meningitis sind die Blutkulturen positiv; Blutkulturen müssen deshalb vor Beginn der Antibiotikatherapie angelegt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Meningokokkenerkrankung und negativem mikroskopischen sowie kulturellen Ergebnis kann eine Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Nachweis der Meningokokken-DNA im Liquor und im Blut (vorzugsweise ED-TA-Blut) in die Wege geleitet werden. Als Indikationen für den Einsatz von Verfahren zum Antigennachweis klassischer Meningitiserreger (z. B. Antigennachweis von N. meningitidis, S. pneumoniae, H. infl uenzae und Streptococcus agalactiae) gelten [13, 20] :

Bestätigung unklarer mikroskopischer Liquorbefunde, Liquor bei deutlicher Pleozytose und negativem mikroskopischem Befund, Liquor eines Patienten mit antibiotischer Vorbehandlung.

Im Blut fi nden sich eine Leukozytose sowie eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (mögliche Ausnahme: immunsupprimierte Patienten). Die Bestimmung des Serumprocalcitonins ist für die Unterscheidung einer bakteriellen von einer nichtbakteriellen Meningitis hilfreich [23] . Bei jedem Patienten mit bakterieller Meningoenzephalitis muss am Aufnahmetag eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden, in der Regel ein Schädel-CT mit Knochenfenster [20] . Mögliche Befunde, die im Schädel-CT oder -MRT bei einem Patienten mit bakterieller Meningoenzephalitis nachgewiesen werden können, sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst. [20] ).

Bei schwer bewusstseinsgestörten Patienten und Patienten mit fokalneurologischem Defi zit (z. B. Hemiparese), bei denen der dringende Verdacht auf eine bakterielle Meningitis besteht, ist vor der Liquoruntersuchung ein Schädel-CT mit der Frage eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z. B. Hirnabszess, Hydrozephalus) erforderlich. Um keine Zeit durch das Warten auf das CT zu verlieren, sollen bei diesen Patienten bereits unmittelbar nach der Blutentnahme (für das Anlegen einer Blutkultur) Dexamethason und Antibiotika gegeben werden. Danach wird möglichst schnell ein Schädel-CT durchgeführt, anschließend (wenn der CT-Befund nicht dagegen spricht) eine Liquorpunktion [20] .

Kontraindikationen für die Liquorpunktion sind computertomographische Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (z. B. generalisiertes Hirnödem, Hydrozephalus, Hirnabszess) und klinische Zeichen der Einklemmung (z. B. komatöser Patient, einseitig erweiterte und nicht lichtreagible Pupille). Allerdings kann eine signifi kante Erhöhung des intrakraniellen Drucks mittels CT nicht ausgeschlossen werden [16, 31] .

Es muss möglichst bald nach Aufnahme des Patienten eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung erfolgen. Wenn klinisch (z. B. Otitis) oder im CT ein parameningealer Entzündungsherd (z. B. Sinusitis) als mögliche Ursache für die bakterielle Meningitis nachgewiesen wird, soll möglichst rasch (wenn möglich am Aufnahmetag) die operative Fokussanierung erfolgen. In Abhängigkeit von der Anamnese und vom klinischen Befund soll nach anderen infektiösen Foci gesucht werden (z. B. Th oraxröntgenaufnahme, Abdomensonographie/CT, Echokardiographie).

Ist der Erreger nicht bekannt , wird empirisch unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der prädisponierenden Faktoren und der damit wahrscheinlichsten Bakterien behandelt (. Tab. 35.4 und . Tab. 35.5; [20] ).

Eine Antibiotikatherapie muss bei Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis möglichst schnell begonnen werden 3 [2, 22] . Eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um mehr als 3 Stunden nach Krankenhausaufnahme muss unbedingt vermieden werden [2] ; in einer prospektiven Multicenterstudie bei 156 erwachsenen Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnte nachgewiesen werden, dass eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um mehr als 3 Stunden mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaft et ist. Ferner wurde in einer retrospektiven Datenanalyse (119 Patienten mit einem Alter ≥16 Jahren und einer bakteriellen Meningitis, 56% hatten eine Pneumokokkenmeningitis), gezeigt, dass Patienten, die später als 6 Stunden nach Krankenhausaufnahme mit Antibiotika behan- Cephalosporin der 3. Generation + Ampicillin b 5 nosokomial (z. B. nach neurochirurgischer Operation oder Schädelhirntrauma) 5 Vancomycin + Meropenem (oder Vancomycin + Ceftazidim) c 5 abwehrgeschwächte, ältere Patienten 5 Cephalosporin der 3. Generation + Ampicillin 5 delt wurden, ein 8,4-mal höheres Risiko hatten, an der Meningitis zu versterben [22] .

Liegt das Antibiogramm vor, muss die intravenöse Antibiotikatherapie entsprechend angepasst werden (. Tab. 35.6 und . Tab. 35.7; [20] ). Die intraventrikuläre Vancomycingabe kommt für die Th erapie einer katheterassoziierten Ventrikulitis in Betracht, die durch Staphylokokken hervorgerufen wird [17] .

Die empfohlene Behandlungsdauer mit Antibiotika liegt bei unkompliziertem Verlauf einer H.-infl uenzae-Meningitis und Meningokokkenmeningitis bei 7−10 Tagen, einer Pneumokokkenmeningitis bei (10−) 14 Tagen. In der Behandlung der Listerienmeningitis und der durch gramnegative Enterobakterien verursachten Meningitis wird meist über 3 Wochen (oder länger) therapiert.

Eine routinemäßige Liquorkontrollpunktion ist nicht erforderlich. Bei unbekanntem Erreger und fehlender klinischer Besserung kann eine erneute Liquorpunktion (wenn keine Kontraindikationen bestehen) erwogen werden.

Wenn es innerhalb von 2 Tagen nach Beginn der Antibiotikatherapie zu keiner klinischen Besserung kommt, müssen folgende Ursachen bedacht werden:

Auft reten von intrakraniellen Komplikationen, Persistierender infektiöser Fokus (insbesondere ein nicht sanierter oder unzureichend operierter parameningealer Fokus wie z. B. eine Mastoiditis, Sinusitis oder Otitis media), inadäquates Antibiotikaregime (z. B. unwirksames Antibiotikum oder zu niedrige Dosis).

Es müssen dann entsprechende diagnostische Maßnahmen (z. B. Bildgebung, HNO-Konsiliaruntersuchung) in die Wege geleitet werden. Wenn der Erreger der eitrigen Meningitis nicht isoliert werden konnte, sollte bei fehlendem Ansprechen auf die Antibiotikatherapie eine Erweiterung bzw. ein Umsetzen der Antibiotika erwogen werden. 

Finden sich Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks, müssen ICP-senkende Maßnahmen erfolgen (z. B. Oberkörperhochlagerung auf 30°, Osmotherapie mit Mannit, Sorbit oder Glyzerin, bei beatmeten Patienten Normoventilation, bei sonst nicht beherrschbarem intrakraniellen Druck möglichst kurzzeitige Hyperventilation mit einem Zielwert des pCO 2 um 32 mm-Hg, evtl. Gabe von TRIS-Puff er, Th iopental-Narkose, bei Hydrozephalus externe Liquordrainage; [10, 20] . Es gibt keine systematischen Untersuchungen zur Wirksamkeit einer moderaten Hypothermie (33−36°C) zur ICP-Senkung bei Patienten mit bakterieller Meningitis. Stuporöse oder komatöse Patienten können von einem ICP-Monitoring profi tieren ([31]; 7 Kap. 13). Für die arteriellen zerebralen Gefäßkomplikationen (Arteriitis, Vasospasmus) gibt es bislang keine gesicherten Th erapieformen.

Der wissenschaft liche Beleg für die Wirksamkeit einer Antikoagulation septischer Sinus-/Venenthrombosen bei der bakteriellen Meningitis ist nicht gegeben. Prospektive kontrollierte Studien liegen bisher nicht vor. In einer retrospektiven Studie zeigte sich allerdings ein günstiger Eff ekt der Heparintherapie bei Patienten mit septischer Sinus-cavernosus-Th rombose [26] . Bei Patienten mit meningitisassoziierter Th rombose des Sinus transversus wurde eine erhöhte Blutungsgefahr berichtet [26] . Von den meisten Autoren wird derzeit die Antikoagulation mit intravenösem Heparin (PTT-wirksam) bei kernspintomographisch (oder in der DSA) nachgewiesenen septischen Sinus-/ Venenthrombosen in Folge einer bakteriellen Meningitis empfohlen (7 Kap. 33.1) .

Eine Antiepileptikatherapie (z. B. schnelle intravenöse Aufsättigung mit Phenytoin) ist indiziert, wenn epileptische Anfälle auft reten oder im EEG epilepsietypische Muster nachweisbar sind.

Die Wirksamkeit von Dexamethason wurde in einer europäischen, prospektiven, placebokontrollierten, randomisierten, Multicenterstudie bei 301 Erwachsenen mit bakterieller Meningitis untersucht [4] . Dexamethason (10 mg) oder Placebo wurden in dieser Studie 15−20 Minuten vor der ersten Antibiotikagabe appliziert und dann alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage. In der Studie konnte ein günstiger Eff ekt der Dexamethasonbehandlung gezeigt werden: Dexamethason führte zu einer signifi kanten Reduktion der Letalität und der Häufi gkeit ungünstiger klinischer Verläufe. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass Dexamethason nur bei den Patienten mit Pneumokokkenmeningitis wirksam war, nicht bei Meningitiden anderer Ätiologie, wie z. B. der Meningokokkenmeningitis.

Der günstige Eff ekt von Kortikosteroiden konnte in mehreren Metaanalysen bestätigt werden [28, 29, 30] . In der zuletzt publizierten Metaanalyse wurden die Daten von 18 klinischen Studien (2750 Patienten) ausgewertet [30] . Insgesamt konnte mit Kortikosteroiden die Letalität der bakteriellen Meningitis gesenkt werden; auch war die Häufi gkeit schwerer Hörstörungen und neurologischer Residualsymptome mit Kortikosteroiden vermindert.

Subgruppenanalysen zeigten den günstigen Eff ekt von Kortikosteroiden auf die Letalität nur für die Pneumokokkenmeningitis.

Bei der Meningokokkenmeningitis konnten Letalität und Häufi gkeit neurologischer Residuen nur tendenziell mit Dexamethason reduziert werden.

Zusammenfassend kann aufgrund der zur Verfügung stehenden Daten die Gabe von Dexamethason bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (d. h. klinischer Verdacht plus trüber Liquor, Nachweis von Bakterien im Liquor in der Gramfärbung oder einer Liquorleukozytenzahl von >1000/μl) empfohlen werden; Dexamethason (Fortecortin) sollte in einer Dosis von 10 mg i.v. unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums verabreicht werden [20] . Daraufh in wird mit 10 Die Ständige Impfk ommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) empfi ehlt die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C mit einem konjugierten Meningokokken-C-Impfstoff für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt [24] . Primäres Impfziel ist es, die Morbidität invasiver Meningokokkenerkrankungen der Serogruppe C und deren Folgen zu vermindern.

Ferner empfi ehlt die ständige Impfk ommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut eine Meningokokkenimpfung für folgende gefährdete Personen bzw. Konstellationen [24] : 

Per continuitatem entstehende Hirnabszesse sind meist polymikrobiell bedingt und sind die häufi gste Ursache eines Hirnabszesses (50%). In 20% der Hirnabszesse erfolgt die Infektion primär, entweder durch Einbringen der Erreger während einer neurochirurgischen Operation, oder bei penetrierendem Schädelhirntrauma, diese Hirnabszesse sind häufi g monomikrobiell, können aber auch polymikrobiell bedingt sein. Sekun-Tab. 35 

Bei bis zu 10% der Patienten werden, typischerweise innerhalb von wenigen Wochen nach Beendigung der antibiotischen Chemotherapie, Rezidive gesehen . Abhängig von der Größe und der Lokalisation der Hirnabszesse werden bei 10−70% der Patienten zerebrale Anfälle im Sinne einer Residualepilepsie gesehen. Die Letalität beträgt 5−10% und ist direkt proportional der Störung der Bewusstseinslage (. Tab. 35.15).

Ungefähr 65% der überlebenden Patienten sind nach durchschnittlich 5 Jahren zumindest grob neurologisch weitgehend rehabilitiert. Jüngste neuropsychologische Untersuchungen weisen jedoch darauf hin, dass ein breites Spektrum von neuropsychologischen Defi ziten, insbesondere einem subkortikalen Muster entsprechend, auch noch nach >10 Jahren bei der überwiegenden Zahl der Patienten mit einem Hirnabszess, teilweise unabhängig von Größe und Lokalisation, bestehen.

Der kürzlich publizierte »Imaging Severity Index (ISI)« unterstützt eine frühzeitige potenzielle Prognoseeinschätzung. 

Die überwiegende Zahl der Abszesse im Spinalkanal sind epidural lokalisiert, typischerweise thorakal und/oder lumbal sowie häufi g dorsal dem Rückenmark anliegend. Am häufi gsten werden sie im höheren Lebensalter ( Therapie Eine akute, progrediente neurologische Symptomatik, die am ehesten (bildgebend) dem raumfordernden Eff ekt des spinalen Abszesses/Empyems zuzuschreiben ist, erfordert eine unverzügliche notfallmäßige operative Entlastung. Parallel dazu muss die bestmögliche erregerorientierte antibiotische Therapie eingeleitet werden .

Da Staphylokokken in der überwiegenden Mehrzahl der spinalen Abszesse die Erreger sind, wird sich die empirische antimikrobielle Chemotherapie primär an den Staphylokokken zu orientieren haben. Staphylococcus aureus (aber auch gramnegative Erreger) sind typisch bei hämatogener Ausbreitung, bei perforierenden Verletzungen, nach neurochirurgischen Eingriff en (auch lokalen Infi ltrationen) sowie bei lokaler Ausbreitung von 

Wenn die neurologische Ausfallssymptomatik, insbesondere die Querschnittssymptomatik bereits 2 Tage oder mehr besteht, ist nur mehr bei 50% der Patienten eine Erholungschance gegeben. Eine komplette Paraplegie, v. a. wenn sie als Ausdruck eines vaskulären Geschehens plötzlich aufgetreten ist, zeigt nur noch minimale neurologische Erholungschancen.

Bei allen spinalen Abszessen zusammengenommen, ist zu erwarten, dass sich nur 40% komplett erholen, 25% mit einer radikulären oder diskreten Querschnittsymptomatik und 20% mit einem weitgehend vollständigen Querschnittsyndrom verbleiben. Die Letalität beträgt 10−15%, insbesondere bei Meningitis, Sepsissyndrom oder intensivmedizinischen Komplikationen. Ätiologie und Pathogenese Mycobacterium tuberculosis ist für den überwiegenden Teil der ZNS-Tuberkulosen verantwortlich, bei HIV-Patienten können andere Mykobakterien (Mycobacteria others than tuberculosis -MOTT) eine ZNS-Infektion verursachen, bei denen im Rahmen eines »immune reconstitution syndromes« (IRIS) mit einer akuten Verschlechterung der zentralnervösen Symptomatik zu rechnen ist. Bei 50% der ZNS-Tuberkulosen besteht eine konkommittierende extrakranielle Tuberkulose. Nur sehr selten ist Mycobacterium bovis Ursache einer ZNS-Tuberkulose.

Die durch Tröpfcheninfektion aufgenommenen Mykobakterien vermehren sich intrapulmonal und werden bereits frühzeitig hämatogen ausgestreut. Sie können bereits zu diesem Zeitpunkt den Subarachnoidalraum erreichen und mit einer langen Latenz Ausgangspunkt einer ZNS-Tuberkulose sein.

Mycobacterium tuberculosis ist ein obligat aerobes, nicht sporenbildendes unbewegliches Stäbchen, das sich nicht mit konventioneller Gramfärbung, allerdings mit Ziehl-Neelsen-Färbung, Fluorchromfärbung oder Kinyoun-Färbung anfärbt. Die Generationszeit dieser säurefesten Stäbchen ist bis zu 20mal länger als die anderer Bakterien und beträgt ca. 20 Stunden. Mykobakterielle Kolonien benötigen bis zu 8 Wochen um auf Löwenstein-Jensen-oder Middlebrook-Medium sichtbar zu wachsen.

Eine ZNS-Tuberkulose ist typischerweise eine Meningitis mit zusätzlicher Aff ektion des Hirnparenchyms und der intrakraniellen Gefäße. Es fi ndet sich eine, vorwiegend basal gelegene granulomatöse Entzündung der Meningen, häufi g aggraviert durch ein dickes geleeartiges Exsudat.

Eine ZNS-Tuberkulose kann sich als chronische basale Meningitis , mit ZNS-Tuberkulomen, sehr selten als Pachymeningitis sowie assoziiert mit einer Spondylitis präsentieren.

Die Manifestation einer tuberkulösen Meningitis nimmt typischerweise einen subakuten bis chronischen Verlauf, in seltenen Fällen kann sie sich jedoch akut manifestieren. Charakteristischerweise bestehen über Wochen (bis Monate) unspezifi sche Prodromalsymptome, Krankheitsgefühl, Übelkeit, Kopfschmerzen sowie subfebrile Temperaturen.

Die klassische Trias einer tuberkulösen Meningitis mit Hirnnervenneuropathie, Vaskulitis mit zerebraler Ischämie sowie Hydrozephalus fi ndet sich nur selten und kann auch oligosymptomatisch bestehen.

Ein Meningismus kann vorhanden sein, ist jedoch nur selten massiv ausgeprägt. Insbesondere ein Hydrozephalus (mit Bewusstseinstrübung, Koma), aber auch vaskulär ischämische Komplikationen (Halbseitensymptome, Hirnstammsymptome, etc.) führen potenziell zur Intensivpfl ichtigkeit eines Patienten mit einer ZNS-Tuberkulose.

Tuberkulome , granulomatöse Entzündungsherde, werden in seltenen Fällen durch ihre raumfordernde Wirkung (hintere Schädelgrube), gelegentlich durch Obstruktion der Liquorzirkulation (Hydrocephalus occlusus), häufi ger jedoch als Ursache für einen epileptischen Anfall (Status epilepticus) zu einem intensivpfl ichtigen Krankheitsbild führen.

Symptome einer ZNS-Tuberkulose, die sich für eine Bewusstseinsstörung bis zum Koma verantwortlich zeigen, sind: multiple raumfordernde Prozesse (Tuberkulome), multifokale vaskulär ischämische Läsionen, insbesondere im Bereich der A. basilaris, Hydrocephalus occlusus, evtl. diff uses Hirnödem sowie Zustand nach tonisch-klonisch generalisiertem Anfall bzw. Status epilepticus.

Die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis ist für die Diagnose einer chronischen Meningitis unverzichtbar , der Liquor ist typischerweise klar, bei deutlich erhöhtem Eiweiß auch xanthochrom wirkend. Es fi ndet sich eine geringe bis mäßige gemischtzellige, gelegentlich überwiegend lymphozytäre Pleozytose (bis zu 500 Zellen/μl), bei akuten Verläufen kann auch initial eine granulozytäre Pleozytose bestehen. Das Liquoreiweiß ist auf bis zu 500 mg/dl erhöht, exzessive Eiweißwerte (>1000 mg/dl) werden bei Liquorzirkulationsstörungen gesehen. Die Liquorglukose (bzw. Liquor-/Serum-Glukoseratio) ist bei protrahiertem Verlauf weitgehend normal, bei eher subakuten (akuten) Verläufen gering bis mäßiggradig erniedrigt, sie korreliert mit der Nachweisbarkeit von Erregern im Liquor cerebrospinalis.

Mittels Ziehl-Neelsen-Färbung gelingt der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis bei 10−25% der Patienten mit chronischer tuberkulöser Meningitis, bei 30−50% der Patienten ist eine Liquorkultur positiv. Seriell angelegte Liquorkulturen erhöhen die Ausbeute auf >50%. Wenngleich die Ergebnisquote des Nachweises von mykobakterieller DNA (mittels PCR) nicht höher liegt als die der Liquorkultur, ist eine PCR trotzdem indiziert, da die Ergebnisse schon nach 24 Stunden vorliegen. Die nested-PCR, insbesondere MPB-64-PCR erhöht die Sensitivität auf 90%, bei vergleichbarer Spezifi tät.

Weitere diagnostische Methoden, die bereits erfolgreich zum Nachweis von Mykobakterien im Sputum eingesetzt wurden, müssen noch auf ihre Tauglichkeit bei einer ZNS-Tuberkulose überprüft werden, die Liquoradenosindeaminase kann als eine solche komplementäre diagnostische Methode mit einer Spezifi tät von >90% und einer Sensitivität von ca. 70% gewertet werden.

Bei Patienten mit Bewusstseinsstörung und/oder neurologischer Herdsymptomatik muss jeder Lumbalpunktion eine bildgebende Untersuchung vorgeschaltet werden, dies v. a. in Hinblick auf vaskulitisbedingte Ischämien, auf das Vorhandensein einer basal anspeichernden granulomatösen Meningitis sowie in Hinblick auf einen Hydrocephalus occlusus. Bei letzterem ist eine lumbale Liquorgewinnung kontraindiziert, eine evtl. notwendige Liquordrainage erlaubt die Untersuchung des ventrikulären Liquors. Sowohl die typischen Entzündungszeichen als auch der Erregernachweis sind jedoch beim ventrikulären Liquor häufi g unspezifi sch bzw. nicht erfolgreich.

Eine transkranielle Dopplersonographie erlaubt das frühzeitige Erkennen einer Arteriitis sowie deren Monitoring. Ein Tuberkulintest ist nicht notwendig, da häufi g falsch positiv oder falsch negativ. In seltenen Fällen kann eine meningeale Biopsie indiziert sein, v. a. zur Abgrenzung eines Tuberkuloms oder einer granulomatösen lokalen Meningitis von einem malignen Tumor (z. B. Lymphom).

In der Bildgebung wurden bei Kindern und Jugendlichen bestimmte computertomographische Kriterien defi niert, die in Kombination eine Spezifi tät von nahezu 100% und eine Sensitivität von ca. 80−90% zeigen, bei älteren und alten Patienten mit tuberkulöser Meningitis sind dieses radiologischen Parameter häufi g deutlich weniger ausgeprägt.

Eine Hyponatriämie, am ehesten im Sinne eines zerebralen »salt wasting syndromes (CSW)«, bedarf engmaschigsten Monitorings der Elektrolyte und resultiert nicht selten in Intensivpfl ichtigkeit.

Gerinnungsuntersuchungen zeigen nicht selten einen Zustand der Hyperkoagulabilität , möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für zerebrale Infarkte assoziiert.

HIV-positive Patienten mit intrakraniellen Tuberkulomen können im Rahmen des »immune reconstitution syndromes (IRIS)« eine durchaus dramatische klinisch neurologische Verschlechterung erfahren, mit Zunahme der neurologischen Herdsymptomatik und/oder Verschlechterung von epileptischen Anfällen.

Die Chronizität der ZNS-Tuberkulose erfordert eine ausreichend lange Th erapie. Komplikationen , insbesondere Tuberkulome, Hydrozephalus, Vaskulitis können allerdings ein sich rasch veränderndes, sich plötzlich verschlechterndes klinisch neurologische Bild verursachen, das unverzügliche adjuvante therapeutische Maßnahmen, inklusive neurochirurgischer Interventionen und intensivmedizinische Betreuung erforderlich macht.

Der möglichst frühzeitige Beginn einer spezifi schen antimikrobiellen Chemotherapie verbessert entscheidend die Prognose.

Die spezifi sche Chemotherapie einer ZNS-Tuberkulose besteht mindestens aus einer Dreifachkombination mit Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol.

Bei klinisch bereits fortgeschrittenem Stadium oder bei bildgebend ausgedehnten Befunden, wird eine Vierfach-, evtl. Fünffachtherapie empfohlen und die Dreifachkombination mit Pyrazinamid und evtl. Cycloserin ergänzt (. Tab. 35.17) .

Die Dreifachkombination (Vierfach-/Fünff ach-Kombination) wird für mindestens 3−6 Monate gegeben, anschließend eine Zweifachkombinationstherapie für weitere 6−9 Monate. Regelmäßige klinisch neurologische Kontrollen, Neuroimagingund Liquorkontrollen sind essenziell. Intrakranielle Tuberkulome sind ebenfalls primär konservativ zu therapieren, in Einzelfällen nehmen sie unter der spezifi schen Chemotherapie an Größe zu, in solchen Fällen ist eine Vier-bis Fünff achkombinationstherapie bis zum bildgebenden Nachweis einer Größenreduktion durchzuführen. Ätiologie und Pathogenese Die Übertragung erfolgt durch einen Zeckenstich, nicht nur die adulten Zecken, sondern auch Lymphen und Larven sind dazu in der Lage. Nach einer initial lokalen Ausbreitung kommt es frühzeitig zu einer hämatogenen Disseminierung und zu einer Penetration der Bluthirnschranke. Der durch die Borrelien induzierte Entzündungsprozess geht mit einer Aktivierung der Zytokinkaskade, aber auch mit erregerassoziierten und -getriggerten Autoimmunmechanismen einher.

Die lokale Infektion (Erythema migrans) sowie die frühe Disseminierung bedingen nie eine lebensbedrohliche, intensivpfl ichtige Erkrankung. Die potenziell intensivpfl ichtige, Symptomatik wird evtl. durch eine Myokarditis, Meningovaskulitis, in sehr seltenen Einzelfällen Myelitis und Polyradikuloneuritis hervorgerufen.

Der überwiegende Prozentsatz der Neuroborreliosen verläuft im Sinne der klassischen Trias (Bannwarth-Garin-Bujadoux-Syndrom):

Meningitis,

Radikulitis/Radikuloneuritis, Hirnnervenneuritis.

Das Bannwarth-Garin-Bujadoux-Syndrom bedarf keiner intensivpfl ichtigen diagnostischen oder therapeutischen Strategien. Von den Hirnnerven ist sehr häufi g der N. facialis -gerne auch bilateral -betroff en. Eine Myositis sowie die chronische Borrelien-Enzephalomyelitis und die eine Acrodermatitis chronica atrophicans begleitende Polyneuropathie nehmen ebenfalls nie einen intensivpfl ichtigen Verlauf. Bei atypischen oder seltenen Krankheitsbildern und positiver Serologie ist immer an eine Koinzidenz einer früher durchgemachten Borreliose/Neuroborreliose und an aktuell andere entzündliche ZNS-Erkrankung zu denken.

Die klinische Diagnose einer klassischen Trias ist, bei entzündlichem Liquor, weitestgehend pathognomonisch. Der Liquor cerebrospinalis zeigt eine lymphoplasmazelluläre milde bis mäßige Pleozytose, eine deutliche Eiweißerhöhung, (in den meisten Fällen IgG, IgM und IgA). Der Nachweis der intrathekalen spezifi schen Antikörperproduktion beweist die Diagnose »Neuroborreliose«.

Der direkte Erregernachweis gelingt aus dem Liquor nur sehr selten, auch die PCR konnte sich für die Diagnostik der Neuroborreliose noch nicht etablieren. In den Einzelfällen einer parallel zu Neuroborreliose bestehenden Erythema migrans kann eine PCR aus einer Hautbiopsie diagnostisch sein.

Grundsätzlich sind folgende Labormethoden für die Diagnostik einer akuten Neuroborreliose derzeit (noch) nicht geeignet: Antigennachweis aus Körperfl üssigkeiten, PCR aus Serum und Urin, Lymphozytentransformationstest (LTT) und der sog. »visual contrast sensitivity« Test (VCS-Test = Graustufentest).

Die Kernspintomographie sowie elektrophysiologische Techniken sind als adjuvante diagnostische Strategien durchaus brauchbar, jedoch wenig spezifi sch.

Die Behandlung einer disseminierten bzw. späten Neuroborreliose erfolgt mit Ceft riaxon (1. Tag 4 g, dann 2 g/24 h über mindestens 2 Wochen, i.v.). Alternativen sind Cefotaxim (3×2 g täglich über 2 Wochen) oder Doxycyclin (2×100 mg täglich p.o., über 14-21 Tage).

Die akute Schmerzsymptomatik der klassischen Trias der Neuroborreliose bildet sich sehr rasch zurück, bestehende Paresen brauchen sehr viel länger zur Rückbildung. Während sich die Entzündungszeichen im Liquor cerebrospinalis innerhalb von 2−4 Wochen weitestgehend normalisieren, ändert sich der serologische Befund häufi g nur sehr langsam bzw. überhaupt nicht; d. h. eine Serodiagnostik zur Th erapie-und Verlaufskontrolle ist nicht geeignet, da die nicht protektiven Antikörper persistieren. 

Ein frühzeitiger Th erapiebeginn ist für eine günstige Prognose essenziell. Bereits eingetretene zerebrovaskuläre Folgen einer Myokarditis mit sekundärer Embolisierung bzw. einer Meningovaskulitis entsprechen in ihrer Prognose anderen zerebrovaskulärer Ischämien.

Eine sehr häufi g gesehene Jarisch-Herxheimer-Reaktion kann in Einzelfällen eine akute, potenziell lebensbedrohliche Symptomatik verursachen und eine Intensivpfl ichtigkeit bedingen. Die ersten intravenösen Antibiotikaapplikationen sollten immer unter stationären Beobachtungsbedingungen durchgeführt werden.

Symptomatik Die im zweiten Stadium gelegentlich beobachtete meningovaskulitische Symptomatik einer Treponema-pallidum-Infektion kann ebenso im Einzelfall eine intensivmedizinische Überwachung oder Betreuung erforderlich machen, wie die sehr seltene Polyradikuloneuritis des Sekundärstadiums.

Tertiäre Verlaufsformen der Syphilis (Tabes dorsalis und progressive Paralyse) werden nur noch sehr selten gesehen und können in Einzelfällen auch intensivpfl ichtige Symptome bzw. Syndrome verursachen. Neben der Jarisch-Herxheimer-Reaktion, die in diesem Krankheitsstadium nur bei 1−2% zu erwarten ist, kann eine statusartige epileptische Anfallsmanifestation oder ein passageres enzephalitisches Krankheitsbild bei der progressiven Paralyse sowie die sog. Oblongata-Krise (abdominelle Schmerzen, Tachykardie, Bewusstseinsstörung, Atemstörung bis Atemstillstand), die in früheren Jahren gelegentlich die unmittelbare Todesursache eines Patienten mit Tabes dorsalis war, und deren Pathomechanismus unbekannt ist, eine intensivpfl ichtige Situation bewirken. Zur defi nitiven Diagnose bedarf es des positiven Ausfalls spezifi scher Tests. Der Liquor cerebrospinalis zeigt in der überwiegenden Zahl der Fälle eine intrathekale IgM-Produktion , gelegentlich auch eine intrathekale IgG-und IgA-Produktion. Bei progressiver Paralyse fi ndet sich fast immer eine Liquorpleozytose, während bei Tabes dorsalis dies nur in 50−75% der Fälle gesehen wird. Eine Meningovaskulitis zeigt ebenfalls in den meisten Fällen eine Pleozytose. Das Gesamtprotein sowie eine intrathekale IgG-(häufi g auch IgM-und IgA-)Produktion, ergänzen den Liquorbefund. Die Pleozytose ist häufi g lymphozytär, aber auch ein lymphoplasmazelluläres Bild wird gesehen. Bildgebende Befunde (zerebrale CT-oder MR-Untersuchung) zeigen unspezifi sche Veränderungen im Sinne einer Arteriitis, zerebraler Ischämie, oder unspezifi sche Läsionen in der weißen Substanz.

Jede Form einer Neurosyphilis wird mit hochdosiertem Penicillin G (z. B. 3×10 Mio E. täglich) über mindestens 2 Wochen behandelt. Drittgenerationscephalosporine sowie Doxycyclin sind Alternativen (z. B. bei β-Lactam-Allergien).

Während die meningitische Symptomatik unter antibiotischer Th erapie abklingt, entspricht die Prognose von vaskulitischbedingten Hirninfarkten der Prognose anderer zerebrovaskulärer Ischämien. Eine komplette Remission ist im Tertiärstadium in den meisten Fällen nicht mehr zu erreichen. Ätiologie und Pathogenese Zu den häufi gsten Erregern akuter Meningoenzephalitiden zählen in Europa Enteroviren gefolgt von Arboviren (diverse Alpha-, Flavi-, und Bunyaviren). Darüber hinaus kommen auch Masern-, Mumps-, Epstein-Barr-Viren (EBV), humane immunodefi ziente Viren (HIV) und »lymphocytic choriomeningitis« Viren (LCMV) in diesem Zusammenhang vor [11] .

Die Infektion erfolgt meist im Rahmen eines systemischen Virusinfekts.

Beim direkten Erregerbefall gelangen die Viren am häufi gsten auf hämatogenem Weg ins ZNS. Im Gegensatz zu früheren Annahmen scheinen die Viren die Bluthirnschranke relativ leicht überwinden zu können. Der ZNS-Befall hängt wohl vom Ausmaß der Virämie und die Virämie von der Verfassung des Immunsystems ab. Man vermutet, dass die Viren die Gefäßendothelzellen direkt befallen oder durch Pinozytose/ Exozytose durch die Zellen hindurchtransportiert werden. Einige Viren (Rabies, HSV) können durch retrograden axonalen Transport peripherer Nerven in das ZNS gelangen. Sicher müssen mehrere ungünstige Faktoren zusammenwirken, damit sich aus einer der häufi gen Virusinfektionen eine Enzephalitis ent-wickelt. In der Regel gehen die infi zierten Nervenzellen zugrunde. Dadurch werden z. B. entzündliche Reaktionen ausgelöst, die weiteren Schaden anrichten können.

Bei Immundefi zienten treten gehäuft akute Virusinfektionen und hierbei gelegentlich ZNS-Manifestationen auf:

Cytomegalie-Virus-(CMV-)Retinitis und -Enzephalitis (3%), Varizella-Zoster-Virus-(VZV-)Enzephalitis (5%), HSV (4%), progressiv multifokale Leukenzephalopathie (PML) im Rahmen einer HIV-Infektion (2%).

Für eine virale Genese eines akut oder subakut entwickelnden ZNS-Prozesses sollten folgende Argumente in Betracht gezogen 

Eine akute virale Enzephalitis sollte gegenüber einer Enzephalopathie , die durch eine Vielzahl nichtinfektiöser Komponenten eine virale Enzephalitis vortäuschen kann, sicher abgegrenzt werden. Dabei kann die Enzephalopathie metabolische Veränderungen wie Leberinsuffi zienz, Niereninsuffi zienz, di- abetisches Koma, mitochondriale Zytopathien, Anoxie/zerebrale Ischämie, systemische Infektionen, Intoxikationen, paraneoplastische Störungen, maligne Hypertonie, nichtkonvulsiver Status bei Epilepsie sowie bestimmte Nährstoff defi zite beinhalten.

Die Anamnese ist hierbei wie bei allen Erkrankungen unerlässlich und sollte sicherlich auch eine Reiseanamnese beinhalten. Bei klinischer Konstellation von Kopfschmerzen, Fieber und Bewusstseinsstörung in Kombination mit potenziell fokal-neurologischen Ausfällen (z. B. Krampfanfälle) muss sofort an eine virale Enzephalitis gedacht werden, wobei z. B. ein abrupter Beginn mit schneller Progredienz durch HSV 1 und Erkrankungen mit biphasischen Verläufen eher durch Enteroviren bedingt sind.

Bei Sicherung einer Enzephalitis sollte des Weiteren eine infektiöse virale Enzephalitis von einer akut disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) unterschieden werden, die anamnestisch häufi g eine kürzlich erfolgte Impfung bei Kindern ergibt, visuelle Störungen eines oder beider Augen sowie Zeichen der spinalen Beteiligung und darüber hinaus multifokale Entmarkungsherde in der MRT in beiden Hemisphären aufweist [11] .

Die klinische Untersuchung sollte auch das Aufsuchen möglicher Hautveränderungen (VZV) beinhalten.

Gibt die klinische Konstellation Hinweise auf eine Enzephalitis, muss sofort eine empirische, antivirale Therapie begonnen werden.

Die kranielle Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) kann charakteristische Befunde zeigen und erlaubt oft die Abgrenzung anderer Krankheitsbilder [5] , allerdings zeigt sich bei bis zu 10% liquorchemisch nachgewiesener HSV-Enzephalitisfälle ein unauff älliger kranieller Computertomographie-oder Magnetresonanztomographiebefund.

Die MRT kann das Ausmaß des entzündlichen Prozesses aufzeigen und bereits auf spezifi sche Erreger hinweisen:

HSV-Enzephalitis bei temporalen Marklagerläsionen , Japanische Enzephalitis bei thalamischen Blutungen , Enterovirus-71-Enzephalitis mit T2-gewichteten hyperintensen Läsionen im Ncl. dentatus des Zerebellum und Hirnstamm, multiple Marklagerläsionen bei der PML .

Eine entscheidende Rolle spielt die zerebrale Bildgebung auch zur Verlaufskontrolle bei entstehendem erhöhten ICP, wenn eine Entscheidung über die Anlage einer externen Ventrikeldrainage getroff en werden muss. 

Bei viralen Infektionen des ZNS ergeben die Blutuntersuchungen entweder einen Normalbefund oder geringfügig erhöhte Entzündungsparameter. Typisch ist eine relative Leukozytose bei normalen, leicht erhöhten oder sogar erniedrigen Gesamtleukozytenzahlen

Eine Liquoruntersuchung muss bei allen Patienten mit Verdacht auf eine virale Enzephalitis durchgeführt werden, wenn keine Kontraindikationen (erhöhter intrakranieller Druck) vorliegen [3, 17] . Der klassische Liquorbefund ist von der einer viralen Meningitis nicht zu unterscheiden und ist folgendermaßen charakterisiert:

Geringe bis mäßige Zellzahlerhöhung: 20−1500/μl (selten bis 3000 

Mit der Liquorpolymerasekettenreaktion (PCR) können Genombestandteile diverser Erreger , wie z. B. HSV-1, EBV, CMV, VZV und Enteroviren, nachgewiesen werden und bildet den Goldstandard in der Diagnostik der Virusenzephalitiden. Sie kann schnell durchgeführt werden, wobei die Ergebnisse bereits nach ca. 24 Stunden vorliegen. Neuere Studien mit HSV-Enzephalitis haben gezeigt, dass die Sensitivität (ca. 98%) und die Spezifi tät (ca. 94%) der Liquor-PCR gleich oder sogar besser als die der Hirnbiopsie ist [7] . Dennoch ist meist die PCR nicht rund um die Uhr erhältlich, so dass in der Akutsituation keinesfalls auf das PCR-Ergebnis gewartet werden sollte, sondern bei Verdacht probatorisch antiviral behandelt werden muss. 

Eine negative HSV-Liquor-PCR eines Patienten mit klinischem und labortechnisch hohem Verdacht reduziert zwar die Wahrscheinlichkeit, schließt aber damit eine Enzephalitis nie aus!

Durch Berechnung des Antikörperindex (AI) kann eine intrathekale Antikörperproduktion festgestellt werden und erlaubt damit den Beweis einer erregerbedingten Meningoenzephalitis. Diese Berechnung ist möglich bei Generierung exakter Laboreinheiten mittels ELISA. Ein AI >1,5 zeigt eine intrathekale Antikörpersynthese an [13] .

Die intrathekale Synthese von Antikörpern entwickelt sich meist erst am Ende der 1. Erkrankungswoche. Eine Synthese erregerbedingter Antikörper fi ndet aber auch in der Spätphase neuroviraler Erkrankungen statt (»Liquornarbe«) und führt im klinischen Alltag gelegentlich zur Fehldiagnose einer ZNS-Infektion. Eine akut aszendierende Parese , die einem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ähnelt, allerdings mit einer Pleozytose einhergeht, kann durch eine FSME-, HIV-Infektion, Rabies oder WNV-Infektion bedingt sein [7] .

Verlauf Aufgrund der verschiedenen Verläufe wird im speziellen auf die wichtigsten Enzephalitiden eingegangen.

Das HSV ist in Westeuropa bei Kindern die älter als 6 Monaten sind und bei Erwachsenen die häufi gste Ursache einer sporadischen Enzephalitis .

Bei immunkompetenten Erwachsenen wird die HSVE in 90% der Fälle durch das HSV-1 ausgelöst, während HSV-2 meist nur eine benigne lymphozytäre Meningoenzephalitis, hervorruft , welche auch mehrfach remittieren kann (früher: Mollaret-Meningitis) . Bei Neugeborenen und Immuninkompetenten ruft HSV-2 eine diff use Enzephalitis im Rahmen einer systemischen, hämatogen fortgeleiteten Infektion hervor.

Die durch HSV-1 erzeugte Enzephalitis ist mit einer Inzidenz von 5/100.000 die häufi gste sporadische Enzephalitis in Westeuropa [21] , ohne saisonale Bevorzugung. Ein 1 / 3 aller HS-VE-Fälle tritt als Primärinfektion auf. Die Mehrzahl aller Patienten hat jedoch bereits Antikörper gegen HSV, wenngleich nur 10% aller HSVE-Patienten klinische Zeichen einer rekurrierenden HSV-Infektion aufweisen (z. B. Herpes labialis).

Das Virus gelangt vermutlich über die Mund-und Nasenschleimhaut zum Bulbus olfactorius oder Ganglion Gasseri (N. trigeminus) und über durale Nervenäste zur vorderen und mittleren Schädelgrube. Es verursacht eine fokale Enzephalitis , die vorwiegend temporo-und frontobasal gelegen ist und durch hämorrhagische Nekrosen und eine erhebliche Hirnschwellung charakterisiert ist. In Einzelstudien gibt es Hinweise auf virusunabhängige chronisch-progrediente Gewebsuntergänge im Langzeitverlauf der HSVE [12] .

Die initialen Symptome können sehr vielfältig sein. Nach einem 1-bis 4-tägigen Prodromalstadium folgt eine variable Phase mit Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und fokalen neurologischen Symptomen.

Die HSVE kann einen schweren Verlauf mit erhöhtem Hirndruck und letalem Ausgang nehmen. Ohne spezifi sche Th erapie endet sie in 80% der Fälle letal. Die spezifi sche frühzeitige Th erapie kann die Mortalität auf 20% senken, ein Groß-3 teil der Überlebenden (90%) behält jedoch leichte bis schwere kognitive Defi zite zurück [20] .

In der kraniellen MRT können morphologische Veränderungen bereits deutlich früher und sensitiver als in der CCT nachgewiesen werden, wobei durch diff usionsgewichtete und sog. Flair-Sequenzen ein erheblicher Informationsgewinn durch frühzeitige Charakterisierung enzephalitischer Läsionen herbeigeführt werden kann. Die frontomesiotemporalen Anteile, die insuläre Region, der Gyrus cinguli, der Th alamus sowie der frontobasale Kortex sind mit fokalen Ödemen, manchmal sogar mit vereinzelter Kontrastmittelaufnahme, häufi g betroff en.

Es gibt jedoch bildmorphologische Hinweise darauf, dass bei Säuglingen und Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen vermehrt extratemporale Läsionen entdeckt werden [19] .

EEG-Untersuchungen zeigen bei Liquor-PCR bestätigten HSVE-Fällen in bis zu 90% fokal auf den Temporallappen bezogene Spike-und Slow-wave-Aktivität, die jedoch häufi g unspezifi sch sind.

Charakteristische Liquorbefunde sind eine lymphozytäre Pleozytose von 15−200 (selten bis 700) Zellen/μl. Oft fi nden sich an Tag 3−6 auch Plasmazellen und eine mononukleäre Pleozytose oder auch eine hämorrhagische Komponente (Erythrozyten, Xanthochromie, Siderophagen). Das Liquoreiweiß ist in über 80% der Fälle erhöht. Mittels PCR kann frühzeitig (Tag 1 oder 2) virusspezifi sche DNA im Liquor nachgewiesen werden. Allerdings korreliert die Schwere der Erkrankung nicht mit der Zahl der Viruskopien [23] .

Falsch-negative Liquor-HSV-PCR-Befunde sind am häufi gsten innerhalb der ersten 24 Die antivirale Th erapie reduziert die Zahl der Viruskopien im Liquor. In den meisten Fällen führt die Aciclovirgabe somit zu einer raschen Reduzierung des Antigennachweises im Liquor, so dass in den meisten Fällen innerhalb von 15 Tagen nach Beginn der Th erapie die Liquor-PCR negativ ausfällt [19] . Bei persistierend positiver Liquor-PCR sollte an eine zusätzliche oder alternative antivirale Th erapie gedacht werden.

Die tatsächliche Inzidenz der Herpes-zoster-Enzephalitis ist nicht bekannt. Gefährdet durch schwere Verläufe sind immunsupprimierte Patienten, CMV-seronegative Transplantatempfänger und Malignompatienten während einer Chemotherapie. Ein besonders hohes Risiko besteht für Aids-Patienten im Stadium IV (Chorioretinitis).

Die VZV-Enzephalitis tritt in 1−2 von 10.000 Fällen einer VZV-Infektion auf, meist 1−2 Wochen nach dem typischen Exanthem. Gelegentlich kann sie dem Exanthem auch um bis zu 3 Wochen vorausgehen.

Klinisch kommt es entweder zu einer Meningoenzephalitis oder Zerebellitis im Anschluss an eine Windpockeninfektion oder zu einer Zosterneuritis (Gürtelrose) assoziierten Enzephalitis, die häufi ger bei Abwehrgeschwächten vorkommt und als Polioenzephalitis oder seltener als multifokale Leukenzephalopathie verlaufen kann.

Meist beginnt sie 1−2 Wochen nach dem Exanthem, doch gelegentlich kann sie den Windpocken auch um bis zu 3 Wochen vorausgehen. Neuropathologisch fi nden sich entzündliche Läsionen, hämorrhagische Nekrosen, Vaskulitiden und Infarkte durch Gefäßstenosen und -verschlüsse.

Die kranielle MRT zeigt neben multiplen Läsionen in der weißen Substanz ischämische und hämorrhagische Läsionen mit Kontrastmittelenhancement. Ein normales EEG im Akutstadium spricht gegen die Diagnose. Die EEG-Veränderungen können bis zu einem Jahr persistieren. Im Liquor fi ndet sich eine lymphozytäre Pleozytose, anfänglich mit einer Granulozytose.

Die Th erapie unterscheidet sich nicht von der der HSVE. Die mit Windpocken assoziierte Enzephalitis hat eine Letalität von 30%, meist bedingt durch die oft vorbestehende Immuninkompetenz.

Zerebrale Beteiligungen bei EBV-Infektionen sind meist gutartig .

Das EBV ist ein Herpesvirus, welches verschiedene neurologische Manifestationen verursachen kann (Meningitis, Enzephalitis, Aids-assoziiertes ZNS-Lymphom, Myeloradikulitis und Enzephalomyeloradikulitis). Die neurologischen Erscheinungen der EBV-Infektion treten meistens als Komplikationen der infektiösen Mononukleose (in zirka 5−7% der Fälle) auf. Die Inzidenz der infektiösen Mononukleose selbst liegt bei ca. 8/1000. Die klassischen Symptome einer infektiösen Mononukleose sind Fieber (76%), Pharyngitis (82%) sowie Lymphknotenschwellungen (94%) und Splenomegalie (52%). Neurologische Symptome können sich vor, während und nach den klassischen Symptomen manifestieren [4] . Die EBV-Enzephalitis kann als Meningoenzephalitis, Zerebellitis (insbesondere bei Kleinkindern) und Hirnnervenausfälle in Erscheinung treten. Es wurden auch Polio-ähnliche Krankheitsbilder beschrieben [24] . Schwere Krankheitsverläufe kommen insbesondere bei Kleinkindern und immunsupprimierten Patienten vor. Kontrollierte Studien zur Behandlung der EBV-Enzephalitis fehlen. Neben Aciclovir kann auch Ganciclovir gegeben werden.

Das FSME-Virus gehört zu der Gruppe der Arboviren, wobei das Erregerreservoir kleine Wildnager und Vektorzecken darstellen. Die Entwicklungszyklen der Ixodes-ricinus-Zecken führen zu einem saisonalen Auft reten der Erkrankung von März bis Oktober mit Erkrankungsgipfel von April bis Juli.

Durchseuchte Zeckenpopulationen fi nden sich vornehmlich in Süddeutschland, Österreich, Tschechien, Ungarn und Slowakei [9] . Eine spezifi sche Th erapie existiert nicht. Es wird lediglich symptomatisch behandelt.

Menschen, die ein erhöhtes Risiko durch vermehrten Kontakt mit rabiesinfi zierten Tieren haben, sollten eine Präexpositionsprophylaxe erhalten. Dabei handelt es sich um einen Aktivrabiesimpfstoff , der intradermal oder intramuskulär am Tag 0, 7, 21 oder 28 appliziert wird. Eine vor kurzem erschienene Publikation beschrieb Fälle, in denen MRT-Läsionen bei SSPE aff ektierten Kindern auch im Hirnstamm detektierbar waren [3] .

Der Liquorbefund ist der einzige auff ällige Laborparameter, Klinik und Infektparameter geben keinen Hinweis auf eine Infektion. Im Liquor und Serum fi nden sich sehr hohe IgG-Titer gegen Masern, der ASI zeigt eine intrathekale Synthese an. Neueste Daten zeigen, dass im Liquor von SSPE-Patienten vermehrte Plasmazellklone (CD-138+-Zellen) krankheitsrelevante Antikörper produzieren, die durch humane IgG rekombinante AK (mAbs) identifi ziert werden können [2] .

Das EEG ist stetes pathologisch und es fi nden sich alle 5−8 s Gruppen von hohen δ-Wellen, die von rhythmischen Hyperkinesien begleitet sind (Rademecker-Komplexe: charakteristisch, aber nicht pathognomonisch). Es wurden Th erapieversuche mit Isoprinosin allein oder in Kombination mit intrathekaler oder intraventrikulärer Gabe von Interferon berichtet, die die Überlebensrate verlängert hätten und bei manchen Patienten eine gewisse klinische Besserung gebracht hätten. Allerdings gab es hierzu nie eine kontrollierte klinische Studie [1] .

Die Erkrankung endete früher in 80% der Fälle letal innerhalb von 3 Jahren nach Diagnosestellung. Inzwischen sind durch gezielte Behandlung von Myoklonien, Spastik, Anfällen und weiterer Komplikationen Verläufe über 10 Jahre möglich.

Diff erenzialdiagnostisch muss an eine progressive Rötelnpanenzephalitis oder auch an Leukenzephalopathien gedacht werden, die einen ähnlichen im Verlauf haben können.

Die progressive Rubellapanenzephalitis ist eine extrem seltene chronisch-progrediente Rötelnerkrankung des ZNS, die überwiegend Jungen mit kongenitalem Rubella-Syndrom (Retardierung, Hörverlust, verzögertem Wachstum, Mikrozephalie, Katarakt und Herzfehlern) betrifft . Es werden auch wenige Fälle berichtet, bei denen eine PRP im Anschluss an eine Rötelnerkrankung während der Kindheit auft rat. Weniger als 20 Fälle sind seit 1980 bekannt. Sie tritt meist zwischen dem 8. und 19. Lebensjahr auf.

Es fi ndet sich eine meningeale, perivaskuläre und parenchymale (mehr weiße als graue Substanz) Entzündung. Die Pathogenese ist bislang ungeklärt, vermutlich spielen die im Serum und Liquor vorliegenden Immunkomplexe eine entscheidende Rolle.

Die Klinik der PRP äußert sich zunächst in Form einer langsamen Intelligenzminderung. Im Verlauf tritt neben einer globalen Demenz v. a. eine Ataxie hinzu . Kopfschmerzen, Fieber 3 3 oder Meningismus treten nicht auf. Das Spätstadium ist charakterisiert durch schwere Demenz, spastische Tetraparese und Hirnstammsyndrome.

Zur Diagnostik bedient man sich der Liquoruntersuchung, die eine mäßige lymphozytäre Pleozytose, mäßig erhöhtes Protein, deutlich erhöhte Werte für γ-Globuline und Rubella-spezifi sche oligoklonale Banden aufweist (. Tab. 35.22) .

Eine gesicherte Therapie existiert nicht.

Inzidenz, Ätiologie, Pathogenese Die PML wurde initial bei Malignompatienten und bei iatrogen immunkompromittierten Patienten beobachtet. Vor dem Ausbruch von Aids war sie eine extrem seltene Erkrankung.

Es wird geschätzt, dass etwa 1% der Aids-Patienten eine PML entwickeln werden, wohingegen mehr als 60% der heute diagnostizierten PML-Fälle Aids-Patienten sind .

Erreger ist das JC-Virus, ein DNA-Virus , welches häufi g in der Bevölkerung ist, ohne eine Infektion zu verursachen.

Im Jahre 2005 sind im Rahmen von 2 großen Studien für die Zulassung von Natalizumab (Tysabri) für die Th erapie der Multiplen Sklerose 2 Fälle von PML aufgetreten, wobei stets eine Kombinationstherapie mit Interferonen oder Azathioprin in diesen Fällen bestand. Bei alleiniger Gabe von Natalizumab wurde kein PML-Fall bisher beschrieben.

Mehrere Fälle von PML wurden auch nach hochwirksamer Chemotherapie bei Malignompatienten beschrieben. In den letzten Monaten wurden PML-Fälle auch bei Patienten mit SLE und rheumatoider Arthritis unter Th erapie mit Rituxan beschrieben.

Die klinischen Erscheinungen sind kognitive Störungen (Demenz, Verhaltensauff älligkeiten, Persönlichkeitsveränderungen) , Aphasie, Sehstörungen (homonyme Hemianopsien) und psychiatrische Symptome. Die Liquor-PCR kann den Erreger in 90% der Fälle nachweisen. In der kraniellen MRT sind T2hyperintense Marklagerläsionen nachweisbar. Die PML ist fast immer innerhalb weniger Monate tödlich. In Einzelfällen sind längere Überlebenszeiten beschrieben. 

Defi nition und Epidemiologie Das Retrovirus HIV wird am häufi gsten durch Sexualkontakt und durch verunreinigte Injektionsnadeln bei Drogenabhängigen verbreitet. In Ländern, in denen der HIV-Antikörpertest noch nicht zur Verfügung steht, können Blut und kontaminierte Blutprodukte zur HIV-Übertragung führen. Das Virus wird auch vor, während oder nach der Geburt über die infizierte Mutter vertikal übertragen. Das Infektionsrisiko bei medizinischem Personal durch akzidentelle Verletzungen ist eher gering und eine Serokonversion kommt in ca. 0,3% dieser Fälle vor.

Der Aids-Erreger ist das humane Immundefi zienzvirus (HIV) . HIV gehört zu den RNS-Retroviren und enthält das Enzym Reversetranskriptase. Es gibt 2 HIV-Typen: der weltweit verbreitetste ist HIV-1. Seltener ist der Typ HIV-2, der seinen Ursprung in Westafrika hatte, nun aber auch weltweit verbreitet ist. Das HI-Virus verursacht eine direkte Beeinträchtigung des Immun-und Nervensystems. Das Immunsystem des HIV-Infi zierten bildet Antikörper gegen das Virus, aber dadurch wird dessen Vermehrung nicht gehemmt.

Die HIV-Inkubation wird serologisch und klinisch defi niert. Die Inkubation wird serologisch als der Zeitabstand zwischen der Infektion und dem Nachweis von HIV-Antikörper im Se-3 3 rum defi niert und dauert zwischen 1−3 (selten 6) Monate. Klinisch wird sie als der Zeitabstand zwischen der Infektion und dem Auft reten von AIDS defi niert. Bei Erwachsenen dauert dies meist 10±2 Jahre. Die Inkubationszeit wird bei perinataler Infektion und bei Menschen mit Ernährungsmangel verkürzt.

HIV zielt auf die CD4-Rezeptor-tragenden Zellen des Immunsystems: T-Helferzellen (CD4 + Lymphozyten) und mononukleare Zellen wie Makrophagen, Monozyten, Mikroglia und Langerhanszellen der Epidermis. Chemokinrezeptoren sind als Kofaktoren für die virale Penetration in die Zellen zuständig. Durch Zerstörung der T-Helferzellen fällt deren absolute Zahl unter die Normgrenze von 400/μl. Der Quotient T-Helferzellen/T-Suppressorzellen wird deshalb auf Werte <1,2 erniedrigt (Normalwert: 2). Dieser Prozess ist für eine gravierende Immunschwäche zuständig, die im Verlauf der Infektion lebensbedrohliche opportunistische Infektionen und charakteristische Tumore verursacht. Im Frühverlauf der Infektion wird das ZNS von HIV-infi zierten Monozyten erreicht. Die HI-Virionen vermehren sich in den Makrophagen und Monozyten des ZNS.

Nach einer Klassifi kation des CDC (Centers for Disease Control 1993) werden die Stadien der HIV-Infektion aufgrund klinischer Befunde und der absoluten Zahl der T-Helferzellen eingeteilt (. Tab. 35.23). Für die Stadieneinteilung gilt die am weitesten fortgeschrittene Kategorie: Eine Rückklassifi zierung fi ndet nicht statt. Hierbei wird nicht berücksichtigt, dass die antiretrovirale Th erapie Immunrekonstruktionen möglich macht.

Zu der Kategorie A gehören das akute retrovirale Syndrom, auch akute HIV-Krankheit genannt, die Latenzphase oder asymptomatische Infektion und das Lymphadenopathiesyndrom (LAS). Das akute retrovirale Syndrom tritt nach 3−6 Wochen bei ungefähr 30% der HIV-Infi zierten auf. Das Krankheitsbild ähnelt dem einer Mononukleose und besteht aus Fieber, Exanthem, Myalgien, Lymphknotenschwellung, Splenomegalie und Angina. Die Infektion kann auch asymptomatisch verlaufen, obwohl sich die HI-Virionen im lymphatischen Gewebe vermehren. Bei ca. 40% der Patienten tritt das Lymphadenopathiesyndrom (LAS) auf. Dies wird durch eine persistierende, mehr als 3 Monate dauernde, generalisierte Lymphadenopathie an mindestens 2 extrainguinalen Stellen defi niert.

Zu der Kategorie B gehören pathologische Prozesse, die nicht Aids-defi nierend sind, aber deren Pathogenese v. a. durch Immunsuppression hervorgerufen wird. Zu dieser Kategorie gehören chronische Diarrhö, subfebriles Syndrom, idiopathische thrombozytopenische Purpura, zervikale Dysplasie oder Carcinoma in situ, Candidose (oropharyngeal, vulvovaginal), Herpes zoster, orale Haarleukoplakie, Listeriose und bazilläre Angiomatose. Für eine Progression sprechen ein Anstieg der Viruslast und eine Abnahme der T-Helferzellen.

Zu der Kategorie C gehören die Aids-defi nierenden Krankheiten oder Aids-Indikatorkrankheiten, die in folgender Übersicht aufgeführt sind. 

Der Nachweis von HIV-Antikörper im Serum mittels ELI-SA und/oder Western-Blot sichert die Diagnose der HIV-Infektion. Die Infektion mit HIV kann während der sog. »Fensterzeit« (zwischen 4 und 12 Wochen nach der Primärinfektion) mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) der HIV-Genomsequenzen festgestellt werden, bevor die HIV-Antikörper nachweisbar sind. Entscheidende Parameter für die Prognose der Progression der HIV-Infektion, die in Korrelation mit den klinischen Symptomen mitzurechnen sind, sind die Virusbelastung (Anzahl der HIV-RNA Kopien in Plasma) und die Anzahl der CD4+-T-Helferzellen [5] .

Bei bewusstseinsklaren Patienten, muss vor Durchführung eines HIV-Testes das Einverständnis des Betroff enen eingeholt werden.

Die Behandlung von HIV-Aids besteht aus einer spezifi sch antiretroviralen Th erapie, die in einer Mehrfachkombinationstherapie besteht, der sog. hochaktiven antiretroviralen Therapie oder HAART , aus einer symptomatischen Behandlung der assoziierten Erkrankungen und aus der Prophylaxe opportunistischer Infektionen.

Indikationen für den Anfang einer spezifi schen antiretroviralen Th erapie sind der klinische und/oder laborchemische Nachweis des Immundefekts (. Prognose Die HI-Viruskonzentration im Blut 6 Monate nach der Infektion (»set point«) ist von prognostischer Bedeutung ( [11] ;

. Tab. 35.25). Die Wahrscheinlichkeit Aids 3 Jahre nach der HIV-Infektion zu entwickeln, hängt mit der HI-Viruslast und der T-Helferzellanzahl eng zusammen.

Die statistische Wahrscheinlichkeit einer berufl ichen HIV-Infektion nach perkutaner Exposition mit Blut von HIV-Infizierten (z. B. Nadelstich-oder Schnittverletzungen) liegt bei ca. 0,3%. Diese Wahrscheinlichkeit steigt bei Expositionsarten unter den folgenden Bedingungen: tiefe Verletzungen, frische und sichtbare Blutspuren an dem penetrierenden Instrument, Verletzung durch eine Kanüle, die früher in einer Vene oder Arterie lag und hohe Viruslast des Quellen-Patienten [3] .

Eine medikamentöse HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) wird deshalb nach perkutanen Verletzungen mit Injektionsnadeln oder mit anderen Hohlraumnadeln und nach Schnittverletzungen unter Beteiligung von Körperfl üssigkeiten mit potenziell hoher HI-Viruskonzentration empfohlen [7] . Bei oberfl ächlichen Verletzungen und bei Kontakt mit Schleimhaut oder verletzter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher HI-Viruskonzentration kann eine HIV-PEP angeboten werden. 

Neurologische Komplikationen entwickeln sich vor oder nach dem Auft reten von HIV-Antikörpern. HIV-assoziierte neurologische Komplikationen treten entweder primär von HIV verursacht oder sekundär als opportunistische Infektionen und Neoplasien auf [15] . Zerebrovaskuläre Komplikationen unterschiedlicher Genese sind überdurchschnittlich häufi g bei HIVinfi zierten Patienten. Die häufi gsten HIV-assoziierten neurologischen Erkrankungen und deren Pathogenese, klinischer Verlauf, Diagnostik und Th erapie werden in den folgenden Abschnitten beschrieben. in der HIV-Th erapie erfahrenen Arzt erfolgen. Zu beachten ist die Gefahr der Entwicklung einer Th erapieresistenz.

Die zerebrale Toxoplasmose ist die häufi gste opportunistische Infektion des ZNS bei HIV-infi zierten Patienten in Westeuropa. Diese Erkrankung tritt bei 30% der nicht therapierten Patienten auf und ist in 10% der Fälle die Erstmanifestation von Aids. Die zerebrale Toxoplasmose wird von einer Reaktivierung einer Infektion mit dem Protozoon Toxoplasma gondii verursacht , dies wird in erster Linie durch Katzenkot oder unzureichend gebratenes Fleisch übertragen. Toxoplasma gondii bleibt nach einer Primärinfektion als Pseudozyste im Gehirngewebe.

Klinisch kommt es bei 80% der Patienten zu fokalneurologischen Symptomen. Fieber und Kopfschmerz treten bei ungefähr 50% der Patienten auf.

Im kraniellen Computertomogramm (CCT) und kraniellen Magnetresonanztomogramm (MRT) werden bei 1 / 3 der Patienten eine solitäre Läsion, bei ca. 2 / 3 der Patienten mehrere Läsionen mit perifokalem Ödem im Marklager mit ringförmiger oder nodulärer Kontrastmittelanreicherung gefunden. Entscheidend für die Diagnose ist das Ansprechen der Symptomatik und der nachweisbaren Läsionen nach Th erapie. Wenn es nach 2−4 Wochen Th erapie zu keiner Verbesserung kommt, oder es eine Verschlechterung der klinischen oder neuroradiologischen Zeichen gibt, wird eine Hirnbiopsie empfohlen.

Die Th erapie besteht in der Regel aus Pyrimethamin plus Sulfalen oder Sulfadiazin in Kombination mit Folinsäure, um eine Myelotoxizität zu verhindern.

Die akute Th erapie dauert in der Regel 4−6 Wochen, mindestens aber bis die nachweisbaren Läsionen kein Kontrastmittel anreichern.

Danach sollte lebenslang eine Rezidiv-oder Sekundärprophylaxe fortgeführt werden.

Manche Autoren empfehlen die Reduktion oder Beendigung der Sekundärprophylaxe, wenn erstens die HI-Viruslast dauerhaft unter 20 Kopien/μl bleibt, zweitens die T-Helferzellzahl dauerhaft über 200/μl bleibt, drittens die Rezidivprophylaxe mehr als 6 Monate dauert und viertens die zerebralen Läsionen im CCT oder MRT nicht mehr nachweisbar sind.

Eine Primärprophylaxe ist bei einer T-Helferzellanzahl <200/μl zu empfehlen, v. a. bei Patienten mit einer positiven Toxoplasmaserologie [2] .

Die Gabe von Kortison sollte nur im Einzelfall durchgeführt werden (z. B. drohende Einklemmung), da die histolo- 

Die Zytomegalievirusenzephalitis wird durch die Reaktivierung einer latenten CMV-Infektion verursacht und wird immunhistologisch bei ca. 40% der verstorbenen Aids-Patienten nachgewiesen. Überwiegend kommt sie bei einer T-Helferzellanzahl <100/μl vor.

Klinisch ist sie durch eine rasch progrediente Enzephalopathie (mit Demenz, psychischen Veränderungen, Gedächtnis-und Konzentrationsstörungen) charakterisiert. Der Nachweis des CM-Virus-Genoms im Liquor mittels PCR sichert die Diagnose [17] , dennoch wird häufi g die Diagnose erst post mortem durch den Nachweis der typischen Riesenzellen mit Einschlusskörperchen (Eulenaugenzellen) im Gewebe gesichert.

Die Akuttherapie besteht in erster Linie aus Ganciclovir (2×5 mg/kgKG/24 h i.v.) und bei Unverträglichkeit Foscarnet (2×90 mg/kgKG/24 h i.v.). Ganciclovir ist myelotoxisch, deshalb sind regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich. Foscarnet ist nephrotoxisch, aus diesem Grund werden eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz und eine Bestimmung der Kreatininclearance empfohlen. Fakultativ kann eine Kombination von beiden Substanzen indiziert werden [1] .

Eine Sekundärprophylaxe mit Ganciclovir (5−6 mg/kgKG i.v. an 5 Tagen der Woche) oder Foscarnet (1×90 mg/kgKG i.v. an 7 Tagen oder 120 mg/kgKG i.v. an 5 Tagen der Woche) wird in der Regel nach ca. 3 Wochen Akuttherapie lebenslang in reduzierter Dosis eingesetzt.

Die Kryptokokkenmeningoenzephalitis ist eine opportunistische Infektion mit dem Pilz Cryptococcus neoformans , deren Ausbreitung nach einer asymptomatischen Besiedelung nach Inhalation von Vogelkot hämatogen aus dem Respirationstrakt erfolgt. Sie tritt bei einer T-Helferzellzahl <100/μl auf.

Charakteristisch ist ein progredienter Verlauf über Tage oder Wochen mit Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Somnolenz. Meningitische Zeichen treten bei nur 30% der Patienten auf. Selten kommt es zu epileptischen Anfällen und fokalneurologischen Zeichen. Der Erregernachweis mittels Tuschepräparat des Liquors gelingt in 75% der Fälle, der Antigennachweis in Serum und Liquor gelingt in >99% der Fälle. 

Die Akuttherapie besteht aus Amphotericin B + Flucytosin + Fluconazol und dauert in der Regel zwischen 4−6 Wochen. Danach wird eine Konsolidierungstherapie mit Fluconazol oder Itraconazol eingesetzt, bis der Kryptokokkenantigentiter im Liquor um 2 Stufen gefallen ist [14] .

Die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) tritt bei HIV-infi zierten Patienten, die keine HAART bekommen, mit einer Inzidenz von 2% auf. PML wird durch die Reaktivierung einer latenten Infektion mit dem Papovavirus JC verursacht, der eine Entmarkung der weißen Substanz auslöst.

Das Krankheitsbild besteht aus progredienten fokalen Symptomen wie Paresen , Ataxie, Gesichtsfelddefekten und Aphasie, die innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten zum Tode führen. Im CT und MRT ist es typisch, einzelne oder multiple nicht raumfordernde Marklagerläsionen ohne Kontrastmittelaufnahme nachzuweisen. Der Nachweis des JC-Virus-Genoms im Liquor mittels PCR ist in 80% der Fälle möglich. Eine stereotaktische Hirnbiopsie ist in Einzelfällen für die Diagnose notwendig.

Die Th erapie der Wahl ist HAART [6] , in Einzelfallberichten sind längere Überlebenszeiten als nur wenige Monate möglich.

Das primäre ZNS-Lymphom ist der häufi gste im Zusammenhang mit Aids auft retende Tumor des ZNS. Primäre ZNS-Lymphome sind in der Regel hochmaligne B-Zelltyp Non-Hodgkin-Lymphome und fast zu 100% mit dem Epstein-Barr-Virus assoziiert. Die wichtigste Diff erenzialdiagnose ist die ZNS-Toxoplasmose.

Eine Diagnose mittels neuroradiologischen Verfahren ist nicht spezifi sch, denn im Gegensatz zu den ZNS-Lymphomen bei immunkompetenten Patienten können HIV-assoziierte Lymphome ringförmig oder unregelmäßig Kontrastmittel anreichern. Die Präsenz einer positiven EBV-PCR ist hoch spezifi sch und macht die Diagnose einer Toxoplasmose sehr unwahrscheinlich.

Ohne Behandlung beträgt die mittlere Überlebenszeit nur wenige Wochen. Die Th erapie der Wahl besteht aus Ganzhirnradiatio + Dexamethason. Bei Meningeosis lymphomatosa werden intrathekales Methotrexat oder Cytarabin bis zur Sanierung des Liquors verwendet. Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand Eine detaillierte Kenntnis der Epidemiologie, der Infektionswege, und v. a. von prädisponierenden Faktoren ist notwendig, um die Diagnose einer parasitären ZNS-Infektion rechtzeitig zu stellen und die entsprechende Therapie einleiten zu können. . Tab 

Patienten mit ZNS-Mykosen zeigen beim Schädelübersichtsröntgen oder beim Röntgen der paranasalen Sinus gelegentlich eine Knochendestruierung, Schleimhautverdickung sowie weichteildichte Gewebsmassen, die sich von den paranasalen Sinus in den intrakraniellen Raum ausbreiten können.

Die zerebrale CT-Untersuchung zeigt eine meningeale Anspeicherung, insbesondere im Bereich der basalen Zisternen, Hydrozephalus, Granulome und Abszesse. Eine Begleitvaskulitis führt zu vaskulär-ischämischen CT-Veränderungen inklusive hämorrhagischer Transformierung. Immunkompetente Patienten zeigen häufi g eine ringförmige Anspeicherung nach Kontrastmittelapplikation, diese fehlt bei massiv immunkompromittierender Grunderkrankung. Die CT-Veränderungen sind typischerweise unspezifi sch und müssen immer im klinischen Zusammenhang gesehen und interpretiert werden.

Die Kernspintomographiebefunde ähneln der zerebralen Computertomographie, wenngleich das MR die Weichteilgewebe der Kopf-und Nackenregion besser visualisieren kann. Sowohl die MR-Angiographie als auch die konventionelle zerebrale Panangiographie bestätigen die Diagnose einer Vaskulitis, einer arteriellen Okklusion, mykotischer Aneurysmen oder einer Sinusvenenthrombose. Elektrophysiologische Techniken zeigen unspezifi sche Veränderungen. Die transkranielle Dopplersonographie kann zum Monitoring einer ZNS-Vaskulitis und evtl. bei erhöhtem intrakraniellen Druck zum Einsatz kommen.

Die Analyse des Liquor cerebrospinalis zeigt bei chronischer Meningitis eine Pleozytose von wenigen bis mehrere tausend Zellen/mm 3 . Typisch ist ein gemischtzelliges Bild, mononukleär betont, gelegentlich auch polymorphzellig, insbesondere bei abszedierenden Prozessen in der Nachbarschaft der Subarachnoidalräume. Die Ruptur eines mykotischen Aneurysma resultiert in einem hämorrhagischen bzw. xanthochromen Liquor . Nicht selten fi ndet sich bei Pilzmeningitis eine mäßiggradige Eosinophilie. Die Liquor-Serum-Glukoseratio ist üblicherweise geringgradig erniedrigt, Eiweißgehalt im Liquor cerebrospinalis mäßig bis massiv erhöht (bis >1000 mg/dl), letzteres insbesondere bei Arachnoiditis und/oder obstruktivem Hydrozephalus. C-reaktives Protein, Laktat-oder Aminosäurenbestimmung im Liquor sind zur Diff erenzialdiagnose einer ZNS-Mykose nicht geeignet. Eine zytologische Aufarbeitung hilft eine chronische Pilzmeningitis von einer Meningeosis carcinomatosa oder leukaemica/lymphomatosa zu diff erenzieren.

Aspergillus ssp. und Zygomyzeten erscheinen im Liquor als Hyphen, während Askomyzeten, Basidiomyzeten und Deuteromyzeten sich als Hefepilze präsentieren. Histologisch aufgearbeitete Biopsate sind häufi g klinisch relevanter als Kulturen, insbesondere da ein positives Pilzkulturergebnis oft erst nach Wochen zu erwarten ist. Gomori-Methenamin-Silberfärbung oder PAS (»periodic acid Schiff «)-Färbung sind zur Direktdarstellung von Pilzen am besten geeignete Färbemethoden. Cryptococcus neoformans kann im Tuschepräparat gut visualisiert werden, ist typischerweise von einer Polysaccharidkapsel umgeben und zeigt häufi g das Phänomen der Knospung. Bei Coccidioides-immitis-Infektionen wurden Laborinfektionen beschrieben, entsprechende Vorsicht bei der diagnostischen Aufarbeitung ist geboten.

Die wichtigsten Diff erenzialdiagnosen sind in nach folgender Übersicht aufgelistet; sie ist in keiner Weise vollständig, da fast jede entzündliche Hirnerkrankung sich wie eine ZNS-Mykose präsentieren kann.

Bakterielle ( Therapie Patienten mit einer ZNS-Mykose sind häufi g immunkompromittiert und zeigen oft eine disseminierte Fungämie oder eine Sepsis mit Multiorganversagen. Aus diesem Grunde muss bei solchen Patienten eine antimykotische Th erapie immer mit den entsprechenden supportiven Maßnahmen, inkl. Intensivtherapie, durchgeführt werden. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Amphotericin B (AmB) trägt ein hohes Risiko einer renalen Toxizität , führt zu Kaliumverlust und Erhöhung der Transaminasen. 5-Fluorocytosin (5Fc) führt zu einer Knochenmarkssuppression mit Anämie aber auch Th rombozytopenie . Aus diesem Grunde muss ein engstes Labormonitoring der Nierenfunktionswerte, Leberfunktionswerte, Elektrolyte und des gesamten Blutbilds unter einer antimykotischen Th erapie gefordert werden.

AmB-Therapie führt häufi g zu akuten Fieberreaktionen , diese werden mit unmittelbar vor der AmB-Therapie verabreichtem Kortison kupiert. 

Stereotaktische oder off ene Biopsien einerseits, die Implantation eines ventrikuloatrialen oder ventrikuloperitonealen Shunts bei Hydrozephalus andererseits sowie die Implantation eines Rickham-oder Ommaya-Reservoirs zur intraventrikulären Medikamentenapplikation sind im Einzelfall nötige neurochirurgische Th erapieschritte.

In vielen Fällen ist die Prognose eines Patienten mit einer ZNS-Mykose trotz antimykotischer Th erapie ungünstig, zumindest sehr variabel. Die Mortalität bei Kryptokokkenmeningitis beträgt nur wenige Prozent, während eine ZNS-Aspergillose mit einer Mortalitätsrate von mehr als 80% einhergeht.

Patienten mit ZNS-Mykose erfordern häufi g eine besonders langdauerende und auch rezidivierende spezifi sche Chemotherapie. In vielen Fällen ist die zugrundeliegende immunkompromittierende Erkrankung entscheidend für das Langzeitergebnis und erfordert aus diesem Grunde häufi g ein interdisziplinäres Management.

Die akuten spinalen Entzündungen sind ein potenziell risikoreiches und je nach Erkrankungsentität diagnostisch wie auch therapeutisch schwieriges und teilweise auch prognostisch ungünstiges Krankheitsbild und bedürfen einer dringlichen diff erenzialdiagnostischen Klärung. Die jährliche Inzidenz einer akuten transversalen Myelitis (ATM) wird mit 1-4 Fällen/1 Mio. Einwohner angegeben und sind damit deutlich seltener als entzündliche Erkrankungen des Gehirns oder der Meningen (geschätzte Inzidenz der viralen Meningoenzephalitis 10-20 Fälle/100.000 Einwohner; [16] ). Die ATM betriff t v. a. jüngere Patienten, der Altersgipfel liegt zwischen 10-19 sowie 30-39 Jahren [19] . Die Spondylitis und Spondylodiszitis ist eine Erkrankung älterer Erwachsener. Die Inzidenz einer infektiösen Spondylitis wird auf 1-2 Fälle/100.000 Einwohner geschätzt ( [3, 4] ; 7 Kap. 35.2).

Die Einteilung der spinalen Entzündungen kann zunächst unter anatomisch-morphologischen Gesichtspunkten in medulläre Entzündungen und extramedulläre Entzündungen erfolgen (. Tab. 35.33). Letztere sind zum überwiegenden Teil erregerbedingt, wohingegen die medullären Entzündungen in erregerbedingte und nicht erregerbedingte Ursachen unterschieden werden können (. Tab. 35.34) .

Bei der akuten Myelitis kann in über 50% der Fälle keine Ursache gefunden werden. Häufi ge Ursachen sind v. a. die Multiple Sklerose [5] und virale Entzündungen.

Die extramedullären Entzündungen werden insbesondere durch hämatogene und lokale (per continuitatem) Bakterienaussaat bedingt -z. B. nach Bandscheiben-oder Wirbelsäule- Häufi gste Erreger sind Staphylokokken, Mycobacterium tuberculosis, E. coli spp., Klebsiella spp., Streptokokken und Pseudomonaden. Risikofaktoren für eine spinale Infektion sind neben einer Immunsuppression (HIV, immunsuppressive medikamentöse Th erapie), Patienten mit Diabetes mellitus, Alkoholund Drogenabusus, Traumata und chronischen hepatischen und renalen Erkrankungen [1, 2, 3] . Auch im Rahmen einer systemischen Infektion (Sepsis, Endokarditis) kann es, v. a. bei den genannten Risikogruppen, zu einer zusätzlichen spinalen Manifestation der Infektion kommen.

Die Symptomatik akuter Myelitiden und extramedullärer entzündlicher Prozesse hängt im Wesentlichen von der zugrunde liegenden Ätiopathogenese ab und macht sich meist durch akut bis subakut entwickelnde neurologische Defi zite bemerk-3 bar. Neben Sensibilitätsstörungen (Hypästhesien, Parästhesien, Dysästhesien und Hyperpathien) meist kaudal der Rückenmarksschädigung können motorische Defi zite und autonome Störungen (Blasen-und Mastdarmstörungen, sexuelle Störungen) auft reten. Die Ausfallerscheinungen können lateralisiert sein, aber auch als akute Querschnittsymptomatik imponieren. Eine aufsteigende Myelitis kann zur Beteiligung des Hirnstamms mit Hirnnervenausfällen und Ateminsuffi zienz führen und klinisch dem Bild einer »Landry-Paralyse« entsprechen.

Rückenschmerzen -häufi g ziehend, stechend oder dumpf -sind v. a. bei extramedullären Prozessen im Bereich der Entzündungen zu fi nden, können aber auch bei einer Myelitis auft reten. Fieber kann bei einer lokalen Entzündung zunächst fehlen und sich erst nach hämatogener Streuung entwickeln.

Die Symptome einer spinalen Entzündung können anfangs sehr unspezifi sch sein und dadurch die Diagnosestellung erheblich erschweren und verzögern.

Die Poliomyelitis verläuft klassischerweise in mehreren Stadien und beginnt zunächst mit Fieber, gefolgt von einem meningitischen Stadium, bis sich dann das paralytische Stadium anschließt. Die mittlerweile seltene Lues spinalis mit der Tabes dorsalis (Hinterseitenstrangmyelitis) als Spätstadium der Neurolues geht mit einer progressiven Lähmung, Sensibilitätsstörungen, lanzierenden Schmerzen, Refl exverlust und Blasenstörungen einher.

Eine FSME-Myelitis ist häufi g mit einer »hohen Querschnittssymptomatik« mit Beteiligung der Arme , der Hirnnerven und des Zwerchfells verbunden und weist eine schlechte Prognose auf [17] . Die Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom) stellt eine autoimmune Erkrankung dar, die ist durch das klinische Bild ei- ner akuten (transversen) Myelitis und einer Optikusneuritis, die vorwiegend jüngere Frauen betrifft , charakterisiert.

Die Verdachtsdiagnose einer spinalen Entzündung sollte zunächst durch das klinische Bild erfolgen. Die Lokalisation der Schädigung ist über die Untersuchung der sensiblen Dermatome, der Myotome und der Muskeldehnungsrefl exe möglich.

Hilfreich in der Zuordnung der Höhenlokalisation ist die Untersuchung des Vibrationsempfi ndens einschließlich der Dornfortsätze. Autonome Störungen können beispielsweise über den analen Sphinktertonus und Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung oder Inkontinenz erfasst werden. Umschriebene Entzündungen der Wirbelsäule und angrenzender Strukturen gehen häufi g mit einem lokalen Klopf-und Stauchungsschmerz einher.

Neben dem klinischen Bild ist die neuroradiologische Bildgebung von besonderer Bedeutung für die Diagnosestellung und sollte bei Verdacht einer spinalen Entzündung zeitnah nach erstem Patientenkontakt erfolgen.

Aufgrund der hohen Ortsaufl ösung, guten Diff erenzierbarkeit der verschiedenen Gewebe und sensitiven Darstellung entzündlicher Läsionen stellt die Kernspintomographie (MRT; . Abb. 35.6 und . Abb. 35.7) die Untersuchungsmethode der Wahl dar. Entzündliche Läsionen werden besonders gut in T2gewichteten und T1-gewichteten Aufnahmen nach Kontrastmittelgabe dargestellt. Um die räumliche Ausdehnung zuverlässig beurteilen zu können, müssen Bilder in mindestens 2 Schnittebenen (bevorzugt axiale und sagittale Schnittführung) angefertigt werden (. Abb. 35.5). Zum Ausschluss einer zerebralen Beteiligung (v. a. Hirnstamm) ist, auch unter diff erenzialdiagnostischen Aspekten, bei zervikalen Prozessen eine ergänzende zerebrale MRT sinnvoll.

Falls Kontraindikationen für die MRT-Untersuchung vorliegen, kann bei extramedullären entzündlichen Prozessen alternativ eine Computertomographie mit Kontrastmittel erfolgen. Um die Strahlendosis zu minimieren ist eine vorherige Höhenlokalisation anhand des klinischen Bildes sinnvoll.

Zur weiteren Einordnung des entzündlichen Prozesses ist neben der Bildgebung die zytologische, chemische, bakteriologische und immunologische Analyse des Liquor essenziell. Auch wichtige Diff erenzialdiagnosen zur spinalen Entzündung (z. B. spinale Ischämie) können dadurch abgegrenzt werden (. Tab. 35.35) .

Bakterielle Entzündungen gehen typischerweise mit einer deutlichen Erhöhung der Zellzahl (>1000 Zellen/μl) und dem Gesamtprotein einher.

Bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion muss immer eine Erregerisolierung mittels Liquorkultur oder PCR-Diagnostik angestrebt werden. Wenn der entzündliche Prozess den Subarachnoidalraum noch nicht erreicht hat, ist die Liquordiagnostik in der Regel nicht richtungweisend. In diesem Fall gelingt, v. a. bei systemischen Entzündungszeichen, ein Keimnachweis mittels Blutkultur. Bei klar abgrenzbaren entzündlichen Prozessen (spinaler Abszess, Diszitis) kann auch eine CT-gesteuerte Punktion zum Keimnachweis hilfreich sein und sollte rechtzeitig erfolgen.

Virale Entzündungen weisen neben einer leicht bis moderaten Zellzahlerhöhung (meist 500 bis max. 1000 Zellen/μl) üblicherweise nur eine leichte Eiweißerhöhung auf. Der Nachweis spezifi scher Antikörper (IgG und IgM) im Liquor kann auf eine von Rheumafaktoren und bei den »seronegativen« Spondylarthropathien die häufi ge Assoziation mit HLA-B27.

Neben den chronisch-entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen müssen auch extramedulläre Tumoren (Neurinome, Meningeome, Angiome, Sarkome) und Metastasen (z. B. Bronchial-, Mamma-, Prostatakarzinom, Plasmozytom) in die diff erenzialdiagnostische Aufarbeitung einbezogen werden. Selten können spinale epidurale Blutungen bei Gerinnungsstörungen (Antikoagulation!), Zustand nach Trauma, Lumbalpunktion, Periduralkatheter und vaskulären Malformationen eine Querschnittsymptomatik verursachen.

Auch an degenerative Erkrankungen mit Wirbelkörperfrakturen, Spinalkanalstenosen und Bandscheibenvorfällen muss bei extramedullären Prozessen gedacht werden.

Neben der (erreger)spezifi schen Therapie sollten allgemeine Maßnahmen wie Anlage eines Blasenkatheters bei Blasenentleerungsstörungen, Thromboseprophylaxe, Lagerung, frühzeitige Mobilisierung, Physiotherapie und Schmerztherapie von Anfang an durchgeführt werden.

Die medikamentöse Th erapie hängt wesentlich von der zugrunde liegenden Ätiopathogenese bzw. dem Erreger ab. Oft mals gelingt in der initialen Phase keine eindeutige ätiologische Zuordnung oder Erregerisolation, so dass, je nach Dringlichkeit bei akuten Erkrankungen die Wahl der Medikamente empirisch, entsprechend dem klinischen Verlauf, den Ergebnissen der La- 

A.

Lsp.

Lsp.

Lc. 

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»The spectrum of neuromyelitis optica

Die jeweilig bestmögliche spezifi sche Chemotherapie:. Tab. 35 Der Antigennachweis mittels PCR ist eine schnelle und zuverlässige Methode. Sie kann insbesondere in der Frühphase einer Infektion, wenn die humorale Antikörperantwort noch unzureichend ist, wichtige Informationen liefern. Autoimmune Entzündungen weisen meist nur eine leichte Pleozytose (<100 Zellen/μl), aber auch Schrankenstörungen und Eiweißerhöhungen auf.Bei der Multiplen Sklerose fi nden sich bei über 80% der Erkrankten oligoklonale Banden im Liquor.Die Neuromyelitis optica ist bei über 70% der Patienten spezifi sche Antikörper gegen Aquaporin 4 (NMO-IgG) im Serum assoziiert [20] .Die Routine-Labordiagnostik mit kleinem Blutbild und Creaktivem Protein (CRP) ist bei isolierten spinalen Prozessen teilweise nicht richtungweisend und weist oft mals in der Initialphase keine oder nur geringe Entzündungszeichen auf. Dennoch kann die CRP-Erhöhung bei bakteriellen spinalen Entzündungen ein unspezifi scher Hinweis sein, der dann eine detaillierte Diagnostik nach sich ziehen sollte.Besteht der Verdacht einer systemischen Entzündung aus dem Kreis der Kollagenosen, rheumatischen Erkrankungen und der Vaskulitiden, ist der Nachweis spezieller serologischer Antikörper häufi g hilfreich.Vaskulitiden können häufi g erst durch die histologische Aufarbeitung von Gefäß-und/oder Nerven-bzw. Muskelbiopsaten und immunhistochemischer Färbung diagnostiziert werden.Die Diagnostik der funktionellen Schädigung des Nervensystems kann durch elektrophysiologische Untersuchungen (v. a. somatosensibel und motorisch evozierte Potenziale) sinnvoll ergänzt werden und besitzt in der Abschätzung der Prognose einen hohen Stellenwert (. Abb. 35.8).

Aus klinischer Sicht muss bei akuten sensomotorischen Ausfällen eine akute Polyradikulitis (Guillain-Barré-Syndrom) in Betracht gezogen werden. Die Abgrenzung zur Myelitis gelingt meist durch den typischen Liquorbefund einer »zytalbuminären Dissoziation« -mit Erhöhung des Liquorgesamteiweiß bei normaler Zellzahl (7 Kap. 40.1).Auch medulläre Tumoren (Gliome, Ependymome, Sarkome, Lipome, Lymphome, Abtropfmetastasen) müssen in die diff erenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden. Aber auch paraneoplastische Myelopathien (z. B. beim Bronchialkarzinom und M. Hodgkin) sind beschrieben [8] .Eine Strahlenmyelopathie kann bei Bestrahlungsdosen ab 20 Gy mit einer Latenz von mehreren Wochen bis Monaten und Jahren als akute inkomplette bis komplette Querschnittssymptomatik auft reten.Zu den vaskulären spinalen Syndromen zählen v. a. die spinale Ischämien (z. B. nach Aortenoperationen oder Aortendissektion) und spinale arteriovenöse Malformationen, Angiome, Kavernome und durale Fisteln. Letztere gehen häufi g mit einer venösen Stauung und Blutungen einher.Metabolische Myelopathien die akut bis subakut verlaufen können sind insbesondere die funikuläre Myelose bei Vitamin-B 12 -Mangel und die hepatische Myelopathie bei Leberinsuffi zienz [14] .Schwierigkeiten können bei der Unterscheidung einer erregerbedingten von einer parainfektiösen Myelitis auft reten. Bei letztgenannten wird häufi g ein symptomfreies Intervall zwischen der vorausgegangenen Infektion und der Myelitis beschrieben.Die extramedullären Entzündungen müssen von chronischentzündlichen rheumatischen Wirbelsäulenerkrankungen abgegrenzt werden [18] . Gedacht werden muss an die rheumatoide Arthritis und die seronegative Spondylarthropathie . Zu den letztgenannten zählt man die ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew), Psoriasisarthropathie, enteropathische Arthropathie, reaktive Spondylarthropathie und als Sonderform den M. Reiter. Diagnostisch hilfreich ist bei den chronisch-entzündlichen rheumatischen Wirbelsäulenerkrankungen der Nachweis 3 Tab. 35 Im Vordergrund der medikamentösen Th erapie steht immer der gezielte Einsatz der Antibiotika bzw. Virustatika. Die Auswahl der Präparate erfolgt entsprechend den Ergebnissen der Blut-und Liquorkulturen bzw. Punktatergebnissen (Antibiogramm anfordern!) und den serologischen bzw. immunologischen Resultaten.Bei subakut oder chronisch verlaufenden Erkrankungen sollte, wenn es die klinische Situation zulässt, zunächst eine gezielte Diagnostik möglichst mit Erregerisolation und ggf. diff erenzialdiagnostischer Aufarbeitung angestrebt werden.Bei bakteriellen Abszessen muss immer (soweit unter anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten möglich) zusätzlich zur antibiotischen Th erapie eine (neuro)chirurgische Herdsanierung diskutiert und individuell entschieden werden.

Auch wenn es für die Th erapie der idiopathischen akuten transversen Myelitis (iATM) keine randomisierten, placebokontrollierten Untersuchungen gibt, die den Einsatz einer Kortisontherapie sicher positiv bewerten ( [12, 13] , wird in Analogie der Behandlung anderer entzündlicher Erkrankungen und der klinischen Erfahrung häufi g eine 3-bis 5-tägige intravenöse Kortisonstoßtherapie mit 500-1000 mg Methylprednisolon durchgeführt. Klinisch schwer betroff ene Patienten können evtl. auch von einer aggressiveren Th erapie mit Cyclophosphamid und Plasmapherese profi tieren [7] . 

Prognostisch ungünstige Faktoren sind sowohl ein anfänglich rasch progredienter Verlauf und ein Andauern der neurologischen Ausfälle über 3 Monate [19] . Auch der Nachweis von Protein 14-3-3 im Liquor , als Zeichen der neuronalen Schädigung [9] , wie auch pathologische motorisch und sensibel evozierte Potenziale, aber auch Denervierungszeichen im EMG sprechen für eine eher ungünstigen Verlauf [10, 11] . 30−50% der Patienten mit einer ATM haben ein schlechtes Outcome, mit bleibender schwerer Behinderung, wobei die Prognose bei Multipler Sklerose besser ist als bei Patienten mit anderen Ursachen eines Querschnittsyndroms [6] .Die Prognose der Spondylitis bzw. Spondylodiszitis und spinaler Abszesse hängt von dem Ausmaß und der Dauer einer Schädigung nervaler Strukturen ab. Der entscheidende Faktor ist daher die frühzeitige Diagnose und Th erapie.