key: cord-344984-mg779mix
authors: Bitar, Dounia; Tarantola, Arnaud; Capek, Isabelle; Barboza, Philippe; Che, Didier
title: Risques d’importation des maladies infectieuses exotiques en France métropolitaine : détection, alerte et réponse
date: 2009-11-30
journal: Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine
DOI: 10.1016/s0001-4079(19)32418-5
sha: 
doc_id: 344984
cord_uid: mg779mix

SUMMARY The French public health institute is responsible for promoting and coordinating threats the detection and assessment of health risks, and for suggesting possible responses. Transmissible diseases affecting both human and animal health are the focus of surveillance networks. Early detection of potential infectious threats is based on the screening of “ alert signals “ identified through routine surveillance networks and other systems. The quality and accuracy of these signals is first verified, before assessing, through a multidisciplinary approach, the risk of introduction and dissemination. This article examines specific cases illustrating the process of detection, risk analysis and response, with respect to infectious threats that are endemic in tropical regions and have the potential to be imported into metropolitan France. For both novel pathogens and exotic diseases — which, not being endemic in France, are less well known — the analysis and response process must regularly be adapted to the latest epidemiological, clinical and biological findings, taking interactions between the pathogen, host, and environment into consideration. The need to improve reaction times and risk assessment is also discussed.

Dans le cadre de ses missions de surveillance et d'alerte, l'une des priorités de l'Institut de veille sanitaire (InVS) est d'anticiper l'introduction et la diffusion d'une menace de santé publique sur notre territoire afin d'apporter les réponses les plus appropriées [1] . À cette fin, la veille prospective, la surveillance et l'expertise sont associées dans une démarche multidisciplinaire. L'organisation de la réponse est facilitée lorsqu'un phénomène infectieux est identifié au-delà de nos frontières et que sa vitesse de diffusion est relativement lente. Ce fut le cas avec le Sras en 2003 : bien qu'initialement peu précises, des informations cliniques et épidémiologiques étaient disponibles dans les pays du sud-est asiatique avant l'alerte internationale par l'Organisation Mondiale de la santé (OMS). Cette circulation des informations en amont d'une confirmation par une source officielle a permis aux pays européens d'anticiper l'introduction de cas importés sur leur territoire et d'organiser la mise en place des mesures de prévention et de contrôle, dans un délai de temps suffisant [2] . De même, la réactivité de la réponse est améliorée lorsque des plans de lutte sont déjà élaborés et mis à disposition des différents acteurs. Ainsi, les plans contre la pandémie grippale et les nombreux exercices conduits depuis plusieurs années aux échelons local, national et international [3] ont permis aux pays européens de mettre en place des mesures de réduction de risque et de contrôle dans un délai très bref, suite à la diffusion rapide du nouveau variant de grippe A(H1N1) depuis le continent américain en avril 2009. Dans ces deux exemples, la stratégie de l'autorité sanitaire ne vise pas nécessairement à « éviter à tout prix » l'introduction de cas individuels sur le territoire car la faisabilité et l'efficience de cette stratégie sont limitées. Il s'agit surtout d'empêcher, de retarder, voire d'atténuer un cycle de transmission autochtone d'un pathogène par le diagnos-tic, l'isolement et la prise en charge précoces des patients et de leur entourage. Un autre scenario pouvant être envisagé est celui d'un patient porteur de fièvre hémorragique virale arrivant en France métropolitaine, pour lequel les mesures d'isolement seraient retardées faute de diagnostic précoce. Enfin, dans l'hypothèse de pathogènes non identifiés ou mal connus, il importe d'évaluer très rapidement le degré de menace pour la santé publique, malgré des informations cliniques, biologiques et épidémiologiques initialement peu précises.

Dans cet article nous nous attacherons à décrire quelques exemples de détection et d'analyse de risque concernant des phénomènes infectieux endémiques dans la zone intertropicale et potentiellement importables en France. Il faut toutefois préciser que ces exemples n'illustrent qu'une partie du champ de la surveillance des maladies infectieuses telle qu'elle est organisée en France. Par exemple la surveillance des infections nosocomiales ou les spécificités de la surveillance en fonction des zones géographiques ne sont pas abordées.

Le dispositif de veille et de surveillance des maladies infectieuses est basé sur le recueil d'informations visant à décrire un problème de santé, à détecter des épidémies ou des augmentations anormales de cas, à alerter l'autorité sanitaire, à aider à la gestion et enfin à évaluer l'efficacité des mesures (figure 1). Dans une optique de prévention et de contrôle des maladies infectieuses -que ces dernières soient importées ou qu'elles surviennent sur le territoire métropolitain -cette surveillance ne peut être dissociée de celle concernant les phénomènes émergents. Ces derniers sont en effet définis comme '' des phénomènes infectieux ou présumés comme tels, inattendus (en référence à leurs propriétés intrinsèques ou aux connaissances de leur biologie), touchant l'homme, l'animal ou les deux. Il peut s'agir d'entités cliniques d'origine infectieuse nouvellement apparues ou identifiées, d'entités pathologiques infectieuses connues dont l'incidence augmente dans un espace ou dans un groupe de population donné ou d'une modification qualitative et/ou quantitative des caractéristiques de l'agent, de la maladie, de la population touchée et de son environnement. Dans une optique d'anticipation, il peut s'agir d'une maladie identifiée dont les conditions d'expansion deviennent favorables. Habituellement, une incertitude réelle ou perçue quant au potentiel évolutif, la maîtrise du phénomène et l'impact en santé publique humaine et/ou animale est présente '' [4] .

Les signaux d'alerte repérés par la veille sanitaire peuvent inclure des évènements non préalablement suivis ou la modification d'indicateurs provenant de systèmes de [5, 6] . L'un des objectifs des systèmes de surveillance organisés est de détecter des épidémies ou des phénomènes inhabituels. La surveillance des maladies à déclaration obligatoire et celle issue des centres nationaux de référence permettent le recueil de données cliniques, biologiques et épidémiologiques concernant des entités cliniques précises. Le choléra ou les fièvres virales hémorragiques sont des exemples de pathologies non endémiques sur le territoire français métropolitain, soumises à la déclaration obligatoire, de pronostic potentiellement sévère, pour lesquelles des mesures rapidement mises en oeuvre peuvent prévenir la diffusion secondaire. La « surveillance syndromique » complète le dispositif en recueillant de manière systématique et continue des données d'activité médicale regroupées en syndromes : consultations aux urgences ou admissions hospitalières codées selon la classification internationale des maladies, pour lesquelles le tableau clinique détaillé et l'étiologie ne sont pas disponibles. Une augmentation inhabituelle du nombre d'évènements par rapport à des valeurs de référence représente un signal qui doit être exploré. Ces systèmes organisés ne permettent pas de détecter des phénomènes rares, peu connus ou insuffisamment caractérisés. Pour ces derniers, il est demandé aux soignants, biologistes et acteurs de santé publique de '' signaler tout syndrome infectieux dont la fréquence et/ou les circonstances de survenue et/ou la présentation clinique et/ou la gravité sont jugées inhabituelles ''. Le signalement peut être effectué par téléphone pour plus de réactivité comme illustré dans l'encadré avec l'exemple de la fièvre de la vallée du Rift (FVR).

Un autre axe de la surveillance est celui de la veille bibliographique basée sur l'étude des publications scientifiques. Dans une optique d'anticipation, cette veille scientifique permet par exemple d'analyser le risque potentiellement lié à des modifications de l'environnement comme le changement climatique, de s'informer sur les éventuelles adaptations des arthropodes vecteurs ou sur les mutations de certains agents pathogènes, de surveiller l'évolution et la rapidité de diffusion des résistances aux anti-infectieux, etc.

L'anticipation s'appuie également sur une combinaison de réseaux d'information et d'alerte qui constituent la veille internationale et qui couvrent notamment l'importation de maladies infectieuses exotiques. Les dispositifs les plus fréquemment utilisés incluent la veille issue des media, particulièrement structurée par le système canadien GPHIN d'accès payant [7] et le réseau Promed, plus largement accessible [8] . Des réseaux d'accès limité complètent ce dispositif, notamment le « Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN) » de l'OMS et le « Early Warning and Response System (EWRS) » de la Commission européenne, géré par le '' European Centre for Diseases Control '' (ECDC) [9, 10] . Ces réseaux sécurisés permettent aux institutions partenaires de s'informer mutuellement en temps réel et de lancer des alertes de portée régionale ou internationale. Ils s'appuient sur le nouveau règlement sanitaire international de 2005 dont le but est « d'aider la communauté internationale à éviter les risques aigus pour la santé publique susceptibles de se propager au-delà des frontières et de constituer une menace dans le monde entier, en prenant les mesures qui s'imposent » [11] .

En 2007, le Centre national de référence des fièvres hémorragiques virales (Institut Pasteur) signalait par téléphone à l'InVS un diagnostic de FVR chez un enfant habitant aux Comores et transféré pour une hospitalisation à Mayotte. Une enquête téléphonique immédiate auprès des cliniciens de Mayotte permettait de retracer le parcours et les dates de séjour de l'enfant aux Comores. Au cours des 48 heures suivantes l'équipe de la veille internationale complétait l'investigation en interrogeant les partenaires sur la survenue d'épizooties, de vagues d'avortements chez le bétail, de cas suspects ou confirmés aux Comores et à Madagascar.

Cette enquête mettant à jour la circulation du virus dans l'archipel des Comores, une alerte a été immédiatement émise. Les partenaires au niveau national et local (InVS, Cire, Ddass, cliniciens, biologistes, etc.) ont été mobilisés pour la détection rapide des cas et la mise en place de mesures de contrôle. Un dispositif de détection des cas à Mayotte a été mis en place, complété par une intensification de la surveillance syndromique. En parallèle une analyse rétrospective des prélèvements a été effectuée, à la recherche d'anticorps anti-FVR parmi des patients ayant présenté des symptômes similaires mais pour lesquels le résultat initial était négatif pour la dengue, le Chikungunya, la leptospirose et le paludisme. 

La grande richesse et la diversité des systèmes de surveillance assure une complémentarité des informations. Certains systèmes sont plus sensibles au risque de générer de nombreuses fausses alertes. D'autres sont plus spécifiques et basés sur la confirmation étiologique mais peuvent engendrer un retard avant l'alerte. Il importe donc de vérifier de manière rapide, rigoureuse et systématique les signaux réceptionnés à l'InVS. Cette étape est d'autant plus importante que la source d'information est peu spécifique, comme la veille issue des media.

Les éléments de validation portent sur plusieurs critères : la source de données et leur degré de fiabilité, les informations initiales sur la description clinique des cas (sévérité, tableau clinique compatible avec le diagnostic évoqué, éléments de confirmation biologique ou d'orientation étiologique, etc.), les données épidémiologiques (modalités de diffusion du germe), l'existence éventuelle de phénomènes similaires rapportés dans d'autres zones géographiques ou dans un passé proche, etc. La possibilité d'une origine bioterroriste doit être évoquée à ce stade.

Un nouvel évènement infectieux, une nouvelle souche bactérienne identifiée ne signifient pas nécessairement un risque pour la santé publique. Ce dernier est évalué en fonction de nombreux critères : données cliniques et épidémiologiques (taux d'attaque, incidence, gravité, létalité, population touchée, classes d'âge touchées) ; nature de l'agent et modes de transmission supposés ou avérés (une transmission interhumaine par voie respiratoire faisant suspecter un phénomène hautement contagieux) ; interactions animal-homme (maladies vectorielles, zoonoses) ; facteurs environnementaux (changement climatique, pullulation vectorielle) ; modifications des comportements humains (flux migratoires, échanges commerciaux licite, ou non, entre pays) ; capacité épidémique et risque d'émergence ou d'extension (notamment en fonction de la sévérité du tableau, des difficultés de diagnostic biologique et de traitement spécifique) ; perception sociale et politique du risque ; enjeux économiques ; risque de diffusion internationale.

Les disciplines impliquées dans l'analyse reflètent la diversité de ces critères d'analyse. Elles associent cliniciens, biologistes, épidémiologistes, vétérinaires, entomologistes, sociologues, etc. ainsi que les gestionnaires, afin de s'assurer de la faisabilité et de la cohérence de la réponse. L'expertise intègre de plus en plus souvent les modèles mathématiques qui permettent par exemple d'estimer le risque d'importation du Sras ou de la dengue en Europe [12, 13] ou d'évaluer l'impact des mesures de contrôle aux frontières pour la réduction de la diffusion d'une pandémie grippale [14] [15] [16] . L'analyse de risque peut être effectuée conjointement par plusieurs pays frontaliers ou sous la coordination et l'impulsion des institutions internationales : le risque d'implantation du Chikungunya en France métropolitaine et sur le pourtour méditerranéen a fait l'objet de diverses expertises nationales et européennes [17] [18] [19] [20] .

Nous proposons ci-dessous un exemple d'analyse multidisciplinaire du risque d'introduction et implantation de la FVR en France métropolitaine. -Modalités de l'expertise L'InVS a mis en place dès 2000 un groupe d'experts multidisciplinaires (cliniciens, épidémiologistes, biologistes, vétérinaires, responsables de santé publique, chercheurs, gestionnaires) chargé de définir les priorités de surveillance concernant les zoonoses non-alimentaires [22] . Ce groupe définit les zoonoses à surveiller en priorité en fonction de l'importance de la maladie humaine (incidence ou prévalence, sévérité, mortalité, potentiel épidémique, modes de transmission, existence de mesures de prévention et de contrôle), de l'importance de la maladie ou du portage chez l'animal (mammifère ou insecte) et du contexte environnemental qui peut évoluer au cours du temps. Entre 2006 et 2008, le groupe d'experts a notamment été interrogé sur le risque de survenue de FVR en Métropole.

-Analyse de risque pour la France métropolitaine (2008) L'incidence de la maladie est nulle en 2008 mais le risque d'importation et d'implantation (i.e. d'émergence) existe en raison de l'épizootie dans des zones géographiques ayant des liens particuliers avec la France métropolitaine, de la présence de vecteurs compétents et du rôle potentiellement aggravant du réchauffement climatique. Il n'y a pas, en théorie, d'importation de bétail en Métropole à partir de ces zones. Le risque serait essentiellement lié à une arrivée de voyageurs infectés et virémiques, pouvant être à l'origine d'une chaîne de transmission en cas de piqûre par l'un des vecteurs présents. Sur la base de ces critères, les experts ont classé la FVR comme hautement prioritaire en matière de surveillance humaine (niveau 4 sur une échelle de 1 à 4). En parallèle il importe de renforcer et adapter la prévention et le contrôle (niveau 2) et de développer des recherches pour une meilleure connaissance clinique et épidémiologique (niveau 3). Par ailleurs, la surveillance et le contrôle dans le milieu animal sont également jugés prioritaires car l'infection peut provoquer des avortements spontanés et la mort de jeunes animaux d'élevage avec un impact économique important. Les connaissances concernant le risque de FVR doivent être approfondies avec les entomologistes, les vecteurs potentiels étant nombreux (rapport en cours).

Les résultats de l'expertise ont été soumis à l'autorité sanitaire (Direction générale de la santé) et à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) (lien http://www.afssa.fr/cgi-bin/countdocs.cgi). La première étape de la réponse a consisté à intensifier la surveillance biologique et à renforcer les capacités de détection des cas dans l'archipel comorien, avec une mise à dispostion de fonds. Concernant la Métropole, l'Afssa devrait évaluer le risque d'importation pour le volet animal et recommander des mesures pour éviter l'implantation. Ce travail est en cours.

Une alerte est émise lorsqu'une menace pour la santé publique est retenue comme plausible ; cette alerte doit s'accompagner d'informations sur les mesures de réduction de risque ou de contrôle. Un exemple désormais classique est celui du Sras au début de l'alerte mondiale, lorsque le germe était encore inconnu [2] . En cas d'urgence, des réunions téléphoniques sont rapidement organisées avec les experts des différents secteurs concernés sous la coordination de la Direction générale de la santé. Des conduites à tenir peuvent être proposées. Par exemple, un guide de gestion autour des cas importés de choléra a été élaboré entre institutions (lien 1 ). Ce Dans le cas de menaces avérées par leur sévérité ou leur diffusion, mais insuffisamment caractérisées, l'évaluation, l'alerte et la réponse doivent être conduites rapidement malgré les nombreuses incertitudes. Ainsi, la mise en quarantaine de personnes asymptomatiques exposées à un cas de Sras n'est plus considérée comme justifiée car le risque de diffusion à l'entourage est infime avant la survenue de symptômes [23] , mais cette notion n'était pas clairement établie dans les premiers temps, justifiant que des mesures drastiques aient été mises en place. 

Le dispositif que nous avons décrit doit également fournir des informations permettant l'évaluation de l'impact et l'adaptation des mesures mises en oeuvre. La mise à jour régulière des plans et conduites à tenir est une preuve de ces ajustements effectués en fonction des nouvelles connaissances épidémiologiques, biologiques, cliniques dans les domaines humain et animal, et en particulier dans le domaine des vecteurs. La mise à jour des connaissances par la veille scientifique est complétée par des retours d'expérience organisés au niveau national ou international. Toutefois, ces retours d'expériences sont rarement publiés [2, [24] [25] [26] ). Enfin, l'ensemble du dispositif de surveillance concernant un pathogène spécifique peut être évalué [27] .

Du fait de la grande diversité des sources d'information, les épidémiologistes chargés de la veille en maladies infectieuses font face à un volume croissant de signaux d'alerte, issus d'outils et de réseaux de veille très diversifiés. Il importe d'observer avec un regard critique ces outils visant à détecter et à retarder l'implantation des agents importés. Selon une étude récente [28] , parmi les milliers de signaux émis par le réseau Promed entre 2006 et 2007 sur une période d'un an, vingt-sept signaux avaient été sélectionnés par l'Institut de santé publique néerlandais en raison d'un risque potentiel d'importation et de diffusion pour leur pays. deux signaux étaient exclus car non validés et une menace possible était retenue et analysée de manière approfondie pour cinq des vingt-cinq signaux retenus. Toutefois aucune de ces cinq menaces possibles n'a finalement donné lieu à une alerte ou à la mise en place de mesures de contrôle immédiates. D'autres auteurs [29, 30] soulignent également les limites de ces outils de veille dont la valeur ajoutée serait marginale en termes d'alerte et de réponse pour les pays européens ; ils indiquent néanmoins que ces signaux restent utiles et nécessaires pour connaître le « bruit de fond ». La combinaison de différents systèmes de surveillance apportant une meilleure sensibilité, des projets de recherche opérationnelle visant à améliorer les modalités de détection et à définir des critères plus pertinents de sélection des signaux d'alerte pourraient éventuellement permettre d'améliorer la spécificité. En parallèle, le renforcement des capacités de diagnostic biologique et des capacités de réponse est essentiel. Enfin, le renforcement de la surveillance doit impérativement englober les pays de la zone intertropicale : le risque relatif de survenue et de diffusion d'une émergence infectieuse est en effet particulièrement élevé dans ces pays alors que les efforts de veille et d'anticipation sont généralement développés dans les pays plus riches [31] .

À Daniel Eilstein et Christine Saura (Institut de Veille Sanitaire) pour leur relecture attentive du document

Surveillance des maladies infectieuses : principes et organisation en France en

L'épidémie de Sras en 2003 en France. Rapport sur la gestion épidémiologique du Sras par l'InVS

Different approaches to gathering epidemic intelligence in Europe

Emergence des maladies infectieuses animales et humaines. INRA Productions Animales

The role of evolution in the emergence of infectious diseases

Gowtage-Sequeria S. -Host range and emerging and reemerging pathogens

The Global Public Health Intelligence Network and early warning outbreak detection: a Canadian contribution to global public health

ProMED-mail: an early warning system for emerging diseases

Emergent pathogens, international surveillance and international health regulations

The early warning and response system for communicable diseases in the EU: an overview from

Implementing the International Health Regulations (2005) in Europe

Desenclos J.C. -An approach to estimate the number of SARS cases imported by international air travel

-Assessing the risk of importing dengue and chikungunya viruses to the European Union

International travels and fever screening during epidemics: a literature review on the effectiveness and potential use of non-contact infrared thermometers

Delaying the International Spread of Pandemic Influenza

Entry screening for severe acute respiratory syndrome (SARS) or influenza: policy evaluation

InVS -Cas importés de chikungunya et de dengue en France métropolitaine: Bilan de la surveillance à partir des données de laboratoire

Imported cases of chikungunya in metropolitan France: update to

Chikungunya risk assessment for Europe: recommendations for action

Définition de priorités et actions réalisées dans le domaine des zoonoses non alimentaires

Severe acute respiratory syndrome: an update

Rapport de la mission d'évaluation et d'expertise de la veille sanitaire en France

Fièvres virales hémorragiques. Bulletin Épidemiologique Hebdomadaire

Bulletind'alerteetdesurveillanceAntilles-Guyane2008

-La surveillance du virus West Nile en France

-The value of ProMED-mail for the Early Warning Committee in the Netherlands: more specific approach recommended

Epidemic intelligence in the European Union: strengthening the ties

Surveillance sans frontieres

Global trends in emerging infectious diseases

Quelle est la place des centres nationaux de référence (CNR) dans l'élaboration de l'alerte sanitaire lorsqu'une maladie est inconnue en France ?

En effet, face à un agent inconnu, il est difficile pour les cliniciens et biologistes de pouvoir identifier d'emblée vers quel CNR s'adresser en première intention. Le renvoi des prélèvements ou souches vers un autre CNR lorsqu'un diagnostic alternatif est évoqué peut provoquer différents dysfonctionnements : délais prolongés d'acheminement, risque d'égarement des prélèvements ou mauvais rendement de prélèvements répartis dans plusieurs laboratoires, etc. L'autorité sanitaire a mis en place un laboratoire de niveau P3 à même d'effectuer un premier triage '' à l'aveugle '' sur des prélèvements de nature inconnue : la Cellule d'Intervention Biologique d'urgence (CIBU) basée à l'Institut Pasteur. Ce laboratoire a pour mission d'intervenir lorsque la classe d'agent biologique n'est pas encore identifiée. L'intervention de la CIBU est déclenchée par l'autorité sanitaire après analyse du risque. Dès que l'orientation le permet, les CNR correspondants sont sollicités

Les plans d'action devant une alerte sanitaire sont-ils harmonisés en Europe ?

Les modalités et déclinaisons des interventions restent adaptées à chaque pays, selon la situation et l'organisation du système sanitaire des pays respectifs. Les plans '' pandémie grippale '' des pays européens ont été inspirés d'une trameélaborée par l'OMS et adaptée par les différents pays de la Communauté. Par la suite de nombreux exercices inter-pays ont été organisés sous la coordination de l'Union Européenne, comme le '' Common ground exercise '' conduit en 2005 (suivi d'autres exercices). Ces exemples de mise en commun ne concernent pas exclusivement la pandémie : les alertes bioterroristes ou celles liées à des agents inconnus font également l'objet de discussions

La réponse face à une alerte est également coordonnéee ou concertée, autant que faire se peut : -Pour une alerte prévisible (exemple : pandémie grippale) dès le début de l'alerte l'Union Européenne a organisé des réunions téléphoniques de coordination et concertation, accompagnées d'échanges sur le site Internet de l'EWRS. Ces échanges permettent tout d'abord une mise à jour des connaissances et un partage sur les arguments ayant conduit chaque pays à faire un choix stratégique particulier. Par la suite une mise en commun des données est organisée. Ainsi pour la grippe H1N1, l'InVS fournit chaque semaine à l'ECDC un bilan des cas de grippe, selon un format standard. L'ECDC se charge ensuite du transfert de ces données agrégées à l'OMS pour les bilans mondiaux