key: cord-009322-7l7slziv
authors: Kraetsch, Hans-Georg; Rascu, Astrid; Kalden, Joachim Richard; Manger, Bernhard
title: Verlauf und prognostische Parameter bei Still-Syndrom des Erwachsenen: Eigene Erfahrungen und Literaturübersicht
date: 1997
journal: Med Klin (Munich)
DOI: 10.1007/bf03044666
sha: 
doc_id: 9322
cord_uid: 7l7slziv

□ PATIENTS AND METHODS: Ten patients with adult onset of Still’s disease (AOSD) were examined one to nine years after the established diagnosis. Clinical symptoms, laboratory parameters and the outcome of the cases are presented and compared to international literature and to Yamagushi’s in 1992 proposed diagnostic criteria. Nine patients were reexamined in our out-patient clinic. The chart of one additional patient, who died 10 month after the initial symptoms was also available for data analysis. Retrospectively, it was investigated whether any parameters were predictive for a chronic or severe form of the disease. □ RESULTS: One patient died 10 month after the diagnosis was established due to a secondary haemophagozytic syndrome. One patient developed a chronic form of the disease, whereas 2 patients had a chronic-remitting form. Six patients presented a self-limiting, shorter than 12 month lasting course of AOSD with a restitutio ad integrum. All patients fulfilled the diagnostic criteria of Yamagushi et al. Three of 10 patients developed a chronic form of AOSD, compared to up to 70% of the patients reported by others. The patient who died was significantly older (46 years) than the average age (24,9 years) of all patients. Interestingly, he did not present Still’s rash or lymphadenopathy, but rather developed a secondary hemophagocytic syndrome with an excessive hyperferritinaemia. □ CONCLUSION: Predicting parameters for a chronic course of the disease could not be found. Each patient’s diagnosis retrospectively could be confirmed using the Yamagushi’s diagnostic criteria. Thus, these criteria appear helpful in the difficult diagnostic process of this disease.

1 971 beschfieb Bywaters 14 erwachsene Patienten mit Symptomen ~ihnlich denen einer juvenilen chronischen Polyarthritis, die frª als ,,Still's disease" bezeichnet wurde [3] . Intemational gilt daher heute die Bezeichnung ,,Adult Onset of Still's Disease" (AOSD). Die Erkrankung ist weltweit verbreitet; vorwiegend sind junge Erwachsene zwischen 16 und 35 Jahren betroffen. Frauen und M~inner erkranken zu gleichen Teilen, eine famili~ire H2iufung wurde bisher nicht festgestellt [8] .

Die fiitiologie der Erkrankung ist unldar. Bei mehreren Patienten wurden Rubellaviren isoliert, in Einzelfiillen Ebstein-Barr-, Zytomegalie-, Mumps-, Parainfluenza-, Koxsackievirus, Yersinia enterocolitica und Mycoplasma pneuinoniae [10, 17, 18, 261 . Eine eindeutige infekti6se Ursache konnte jedoch bisher nicht bewiesen werden. Eile genetische Pr~idisposition wurde ron mehreren Autoren beobachtet, einheitliche Daten existieren hierzu bis heute nicht [8] .

Es sind sowohl selbsdimitierende, intemfittierende als auch chronische bis hin zu t6dlichen Verl~iufen besch¡ worden [7, t7] . Monozyldische Verl~iufe erstrecken sich in der FZegel ª einen Zeitraum von einem Jahr. Bei den intemlittierenden Verlfiufen kommt es gelegentlich zu kompletten Remissionen, um dann wieder mit den typischen Symptomen zu exazerbieren, meistens weniger stark als zu Beginn der Erkrankung und ª einen kª Zeitraum als in der ersten Phase. Ungefahr 30 bis 50% der bekannten F~ille weisen einen chronischen Verlaufauf, etwa 25 bis 30% sind selbsdimitierend oder intemaittierend [5] . Eine Schwangerschaft scheint die Erkrankungsaktivit~it ira Gegensatz zu anderen entzª rheumatischen Erkrankungen nicht zu beeinflussen [l 1]. Letale Verlfiu~~ sind selten. Bisher sind 29 letale Krankheitsver-l~iufe bei AOSD ver6ffendicht worden. H~iufigste Todesursachen waren hierbei Infektionen, Amyloidose oder Leberversagen [6] . AuBerdem k6nnen ARDS, Herzversagen, Status epilepticus, DIC, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura und sekund~ires himophagozytisches Syndrom [4, 7, 10, 15] chart ofone additional patient, who died 10 month after the initial symptoms was also available for data analysis. Retrospectively, it was investigated whe'ther any parameters were predictive for a chronic or severe forro of the disease. 13 Results: One patient died 10 month after the diagnosis was established due to a secondary haemophagozytic syndrome. One patient developed a chronic form of the disease, whereas 2 patienta hada chronic-remitting form. Six patients presented a self-limiting, shorter than 12 month lasting course ofAOSD with a restitutio ad integrum. All patienta fulfilled the diagnostic criteria ofYamagushi et al. Three of 10 parienta developed a chronic form ofAOSD, c£ to up to 70% of the patienta reported by others. The patient who died was significan@ older (46 years) than the average age (24,9 years) ofall parienta. Interestingly, he did not present Still's rash or lymphadenopathy, but rather developed a secondary hemophagocytic syndrome with an excessive hypeffer¡ 1:2 Conelusion: Predicting parameters for a chronic course of the disease could not be found. Each patient's diagnosis retrospectively could be confirmed using the Yamagushi's diagnostic criteria. Thus, these criteria appear helpful in the difRcult diagnostic process ofthis disease. Rey Words: AOSD 9 Adult onset of Still's disease 9 Prognostic critefia 9 Course of disease 9 Outcome 9 Review of the literature 9 Case reports Med. Klin 

;D zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. [7, 8, [16] [17] [18] [19] 25] . Es sind vorwiegend junge Erwachsene betroflen, obwohl auch ~iltere Menschen an AOSD erkranken k6nnen [22] . Typisch Ftir das AOSD ist das Auftreten von hohem Fieber (> 39 ~ in der Ikegel mit einer Fieberzacke gegen Abend oder nachts, woraufsich die Temperatur wieder normalisiert. In 20% der Eille sinkt das Fieber allerdings nicht auf normale Temperaturen [18] . AUe zehn Patienten boten dieses Symptom. Sieben unserer Patienten zeigten das charaktefistische lachsrosafarbene, makul~ire oder maku-lopapul~ire Exanthem [8, 9] . Es tritt meist gleichzeitig nfit den abendlichen Fieberspitzen auf. Betroffen sind vor allem der Stamm und die proximalen Extremiditen (Abbildung 2, Patient Nr. 8), gelegentlich aber auch das Gesicht [18] . Bei einem D¡ der F~iUejucken die Hauteffloreszenzen, so daB es leicht zu Verwechslungen mit einer Medikamenten-aUergie kommen kann. Der Hautausschlag tritt gelegendich auch an Stellen mechanischer Irritation auf. Abbildung 3 zeigt dieses Koebner-Ph~inomen bei einem unserer Patienten (Nr. 1). Ein Viertel der Patienten in der Literatur [8] und zwei ron unseren zehn Patienten beklagten HaarausfaU. Arthralgien sind nahezu immer vorhanden. Alle zehn ron uns behandelten Patienten gaben Arthralgien an. Die Intensidit der Gelenkbeschwerden korreliert dabei oft mit zunehmendern Fieber. Nur 5% der Patienten zeigen in ihrem Krankheitsverlauf keine Gelenkbeteiligung [18] . Betroffen waren bei unseren Paª sowohl groBe Gelenke, wie Hª Knie-und Sprunggelenke, als auch kleine Gelenke, zum Beispiel Metakarpalund Metatarsalgelenke. Gelegentlich bestehen mildere Gelenkbeschwerden, die durch andere, dramatischere klinische Probleme ª werden. Das Muster des Gelenkbefalls ~hnelt zum Teil dem der chronischen Polyarthriª wobeijedoch auffallend h~iufig auch die distalen Interphalangealgelenke betroflen sind [5, 18] [14] . In vielen F~illen wird eine zervikale Lymphadenopathie beobachtet. Sie wird meist begleitet von einer exsudativen Phanryngitis [18] . Dieses oft schon zu Beginn der Erkrankung stehende Symptom wurde bei acht unserer Patienten beobachtet. Die hffufig auftretende Hepatosplenomegalie ist ffir ge-w6hnlich nur mild ausgeprfigt. In Einzelfiillen wurde von schwerer Leberbe-teili~mg berichtet. Gelegentlich treten Schmerzen im Abdominalbereich auf,, die teilweise in ihrer IntensitSt bis zum Bild des ,,akuten Abdomens" gehen k6nnen [5, 18] . Eine schwere hepatische Beteili~mg trat bei unserem sp~iter verstorbenen Patienten ira P,.ahmen eines hffmophagozytischen Syndroms auf[28], auch dies schon als seltene und lebensbedrohliche Komplikation des AOSD bekannt. Pleurale Schmerzen gehen zum Teil mit Pleura-und Perikardergª einher. Nicht ungew6hnlich ist eine aseptische Pneumonitis [18] . Selten kommt es zur Ausbildung eines AR.DS, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, Perikardtamponade oder Myokarditis [13, 18, 20] [16, 18, 241. hn I'Zoutinelabor zeigt sich die ffir systemische entzª Prozesse typische Konstellation (Zahlen fª unser Patientengt, t in Klammern): regelhaft eine beschleunigte BKS (10/li)), 50% der Hille in der Literatur wiesen erh6hte Thrombozytenzahlen (2/10), fiber 60% eine Entziindungsaniimie (10/li)) und ª 75% eine Leukozytose auf (7/10). Bei 75% der Patienten sind erh6hte Transaminasenwerte festzustellen (5/10), die allerdings zum Teil auch als Nebeneffekt der jeweiligen Therapie, zum Beispiel mit nichtsteroidalen AntiphloNstika, gelten mª Ira Gegensatz zu anderen entzª chen Erkrankungen zeigen Patienten mit AOSD zum Teil extrem gesteigerte Ferritinwerte (1 / l 0) [21, 23] . Ob dieser Parameter eine Aussage ª den Verlaufder Erkrankung zulfilk, mufl durch weitere Beobachtungen gekl~irt werden. Zirkulierende Immunkomplexe werden bei bis zu einem Drittel der Patienten gefunden [17] .

Zu Beginn der Erkrankung zeigen sich im FZ6ntgenbild lediglich unspezifische Ver~indemngen wie Weichteilschwellung und gelenknahe Entkalkungen, bei chronischem Verlaufeine Verminderung der Knorpeldicke, Erosionen und zystische Verfinderungen (siehe Abbildung 1). Eine Verschmfflerung des Gelenkspaltes in Karpometakarpaloder Interkarpalgelenken mit sp~iterer kn6cherner Ankylosierung gilt als eine ftir das AOSD charakteristische radiologische Verffnderung [1] , die in dieser Forro bei unseren Patienten nicht zu beobachten war.

Die Differentialdiagnose des AOSD ist schwierig. Zu Beginn bestehen hfiufig lediglich ein reduzierter Allgemeinzustand mit Gewichtsverlust, die cha-rakte¡ abends auftretenden Fieberschª ohne Nachweis eines infekti6sen oder malignen Geschehens, begleitet von einer aseptischen Pharyngitis. Der ,,Still's R.ash" kann zu Verwechslungen mit einer Medikamentenallergie fª insbesondere dann, wenn kurz zuvor eine probatorische antibiotische Therapie eingeleitet wurde. Da die Diagnose AOSD eine Aus-schluBdiagnose ist und die Symptome an cine Viruserkrankung erinnern, mul3 eine austiihrliche Diagnostik vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie erfolgen. Zur Etablierung der Diagnose haben sich fª unser Krankengut die Kriterien von Yamagushi et al. als hilfi'eich erwiesen.

Als Prfidiktoren ffir eine schlechtere Prognose haben sich eine fr6he Polyarthritis sowie eine Arthritis der proximalen Gelenke erwiesen. F~ille mit diesen Manifestationen zeigen hfiufiger einen chronischen Verlauf mit spiiter einsetzender Kemission, wie auch die Auswertung der Datcn unserer Patienten zeigen konnte. Die Erstmanifestation in der Kindheit, die Beteiligung des Htiftgelenks sowie die Einnahme von Corticosteroiden ª zwei Jahre scheinen ncgative prognostische Faktoren zu sein.

Ob h6heres Alter und exzessiv gesteigerte Ferritinwerte -bei unserem sp~iter verstorbenen 46j'ahrigen Patienten lag der Fer¡ etwa vier W ochen vor dem Tod bei maximal 4195 ng/ml [281 -signifikant mit einem er-h6hten FZisiko assoziiert sin& mul3 durch weitere Untersuchungen gekl~irt werden. Die fehlende dermale Manifestation bei diesem Patienten stimmt mit Beobachtungen aus der Literatur ª ein, nach denen ein fehlendes Exanthem mit einer schtechteren Prognose korreliert ist. Darª hinaus war bei diesem Patienten die ansonsten hfiufig auftretende Lymphadenopathie nicht zu beobachten.

Vergleicht man klinisches Bild und laborchemische Ver~inderungen be| unseren Patienten mit chronischem und chronisch-intermittierendem Verlauf mit entsprechenden Befunden der Patienten mit akutem Verlauf, so lassen sich keine weiteren typischen, ffir einen bestimmten Verlauf pr~idisponierenden Parameter entdecken. Festgestellt werden kann lediglich, dafl alle drei Patienten mit insgesamt l~ngerem Verlaufinitial eine Arth¡ aufwiesen, aber nur drei von sechs Patienten mit akutem, selbstlimitierendem Verlaufdieses Symptom zeigten. Schon in anderen Untersuchungen konnte das frª Vorliegen einer Arthritis der groBen Gelenke oder einer Polyarth¡ als prognostisch ungª Faktor ausgemacht werden [18, 25] .

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Adult~onsr still's disease: twenty-year follo,v up and further studies of patients with active disease

Dieppe: lkheumatology'. Mosby-Year Book Europe Limited

Adult onset Still's disease: report oftwo cases and literatur review

Still's disease associated with co~ackie infection and haemophagocytic syndrome

Adult onset Still's disease and pregnancy

Sensorineural hearing loss in adult onset Still's disease

Cardiac tamponade: ah unusual feature ofadults onset Still's disease

Adult stin's disease and inflammatory myositis

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Aduk Still's disease: Keview of 228 cases flora the literature

Adult Still's disease: a multicenter survey ofjapenese patients

Adult Still's disr Manifr disease course and ou tr in 62 patients

Adultonset Stili's disease. Experience in 23 patients and literatute review with emphasis on organ failure

Myocarditis in adult Still's disease

Evaluation ofserum fer¡ asa marker for adult

Still's disease activity

Vasquez: Still's disease in a 72-year old man

Semm fcr¡ and isofer¡ are tools for diagnosis of active adult Still's disease

Adult Still's disease and mesangial glomerulonephfitis, lkeport oftwo cases

Adult-onset Still's disease; clinical and laboratory features, treatment and progress of 45 tases, Quart

Adult onset Still's disease and viral infections

Prdiminary cfiteria For classification ofadult Still's disease