key: cord-346019-nxn4sfzw authors: Morollón, Noemí; Belvís, Robert; Dios, Anna De; Pagès, Neus; González-Oria, Carmen; Latorre, Germán; Santos-Lasaosa, Sonia title: Tratamientos habituales utilizados en cefaleas y neuralgias y sars-cov-2.posicionamiento del grupo de estudio de cefaleas de la sociedad española de neurología date: 2020-07-28 journal: Neurologia DOI: 10.1016/j.nrl.2020.07.007 sha: doc_id: 346019 cord_uid: nxn4sfzw Abstract Introduction: In recent months, doubts have arisen among patients, general practitioners, and neurologists as to whether some drugs commonly used in patients with headaches and neuralgia may favour or complicate the disease caused by SARS-CoV-2. Material and methods: We collected information on the opinions of scientific societies and medicines agencies (American, European, and Spanish) to clarify doubts regarding the use of drugs such as lisinopril, candesartan, ibuprofen, corticosteroids, carbamazepine, and monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene–related peptide in the context of the COVID-19 pandemic. Results: We make recommendations about the use of standard headache treatments in the context of the COVID-19 pandemic, based on the current scientific evidence. Conclusions: At present, there is no robust scientific argument to formally contraindicate any of the standard treatments employed for headaches and neuralgias. J o u r n a l P r e -p r o o f Introducción Ante las múltiples consultas realizadas en los últimos meses por pacientes, médicos de familia y neurólogos sobre la posibilidad de que algunos de los fármacos que habitualmente se utilizan en cefaleas y neuralgias puedan favorecer o complicar la infección por el SARS-CoV-2, el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología quiere expresar lo siguiente: Actualmente, los escasos estudios publicados de los que derivan estas informaciones no han analizado esta cuestión como objetivo principal y son estudios de modelos in vitro o experimentales de escasa calidad que no suministran evidencias científicas. No obstante, sus conclusiones han sido sobredimensionadas por algunos medios de comunicación, ocasionando alarma a la población y los profesionales sanitarios. Ningún estamento científico neurológico se ha posicionado en la actualidad sobre el tratamiento de las cefaleas que tenían previamente los pacientes afectados por la COVID-19 y en la literatura sólo hay artículos de opinión publicados hasta el momento. Por otra parte, consideramos importante aportar luz sobre esta cuestión ante los datos aportados últimamente sobre la presencia de cefalea de nueva aparición en pacientes que sufren COVID-19 1-3 y las implicaciones en su tratamiento. Por ello, realizamos las siguientes recomendaciones detalladamente respecto a los fármacos involucrados en esta cuestión: Son fármacos indicados en el tratamiento preventivo de la migraña con nivel de evidencia II y recomendación de grado B 4 . Lisinopril es un inhibidor de la J o u r n a l P r e -p r o o f enzima convertidora de angiotensina (IECA) mientras que candesartán pertenece al grupo de los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) . Son los únicos fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina utilizados en migraña. La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) previene la conversión de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor que, además, regula la liberación de aldosterona por parte de la glándula adrenal. La ECA es producida en distintos tejidos corporales como el sistema nervioso central, los riñones y los pulmones. La ECA2 es una enzima homóloga a la ECA encargada de la degradación de angiotensina II a angiotensina por lo que tiene un efecto fisiológico contrario a ECA. La ECA2 es una enzima de membrana que regula el paso del SARS-CoV-2 al interior las células. Los IECA inhiben la ECA en humanos, pero no la ECA2, aunque a altas dosis en estudios con animales se ha observado que tanto IECA como ARA II regulan al alza la expresión de la ACE2 5-8 . Sociedades internacionales, europeas y americanas 9-12 se han posicionado y defienden que los IECA y ARA II no están contraindicados en pacientes hipertensos con sospecha o diagnóstico de COVID-19, ya que incluso podrían tener un efecto beneficioso si la expresión al alza de ACE2 conlleva a unos niveles inferiores de angiotensina II a nivel pulmonar. Además, la suspensión de estos fármacos en algunos pacientes puede exacerbar la enfermedad cardiovascular o renal de base y conducir a una mayor mortalidad. Por lo tanto, tampoco está indicada su retirada en pacientes con migraña. No obstante, nos parece recomendable no indicarlos de novo como tratamiento preventivo de la migraña durante la pandemia COVID-19, pues hay Indicado en el tratamiento del ataque agudo de dolor de intensidad moderada de migraña con nivel de evidencia I y recomendación de grado A 4 . Sin duda, es el fármaco más polémico y que ha generado más alarma, pues es uno de los fármacos de uso más extendido a nivel mundial como tratamiento sintomático del ataque de migraña. La alerta fue generada a raíz de un artículo publicado el 11 de marzo de 2020 en la revista The Lancet 13 donde se advertía de que el ibuprofeno podría elevar la expresión de ECA II y con esto provocar empeoramiento clínico en caso de COVID-19. Ocho días después, la OMS advirtió de esta noticia, para hacer una rectificación poco después, afirmando que no hay evidencias científicas que soporten esta afirmación. La U.S. Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS) 14-16 se han manifestado en el mismo sentido y recomiendan realizar una investigación al respecto. La posible relación entre la exacerbación de la infección por SARS-CoV-2 con ibuprofeno y ketoprofeno está siendo evaluada en el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) de la EMA. Ibuprofeno incrementa los niveles de la ECA II exclusivamente en el corazón de las ratas, sin haberse observado en otros órganos 8, 17 . Cabe decir que la dosis empleada en los animales de experimentación corresponde a 3 gramos de Indicados por vía oral como tratamiento preventivo de transición en la cefalea en racimos con nivel de evidencia IV y recomendación de grado C y en el tratamiento del estatus migrañoso con nivel de evidencia IV y grado de recomendación C 4 . Su indicación como tratamiento de la COVID-19 es controvertida. La organización Centers for Disease Control and Prevention de EEUU (CDC) 18 contraindicaba su uso, basándose en la experiencia previa de la epidemia del SARS-CoV en 2003, cuando varios estudios objetivaron que el uso temprano de corticoides se asociaba a una mayor carga viral en plasma y un aclaramiento viral retrasado. Sin embargo, pueden ser beneficiosos en la fase temprana de la infección por SARS-CoV-2, reduciendo la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad general en pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto J o u r n a l P r e -p r o o f (SDRA) establecido de moderado a grave 19 , aunque no existen estudios aleatorizados 20 . Es conocido el efecto inmunodepresor de los corticoides, por lo que recomendamos evitar su indicación oral habitual de 1 mg/kg en pacientes con cefalea en racimos durante la pandemia y extender el uso de los bloqueos de los nervios occipitales 4 Los corticoides también se usan por vía parenteral u oral en el estado migrañoso en urgencias 4 , pero son pautas muy cortas por lo que no están desaconsejados, salvo en pacientes con alta sospecha o diagnóstico de COVID-19 grave (Tabla 1), en los que se recomienda evitar su uso. Indicada en la neuralgia del trigémino con nivel de evidencia I y recomendación de grado A 4 . Ningún estudio la ha relacionado con la COVID-19, pero dado su potencial efecto adverso de leucopenia, recomendamos valorar otras opciones si se tiene que indicar de novo, sobre todo en pacientes de riesgo de COVID-19 grave (Ver A partir de los ensayos clínicos y el uso en la práctica clínica, se ha objetivado que el tratamiento con anticuerpos monoclonales contra el CGRP en migraña no condiciona un mayor riesgo de infecciones o inmunosupresión, ya que parece no comprometer el sistema inmunitario de los pacientes. Por este motivo, se recomienda no discontinuar la medicación durante la pandemia. En la literatura encontramos descrita la experiencia previa de infección por Además, se está planteando la hipótesis de que este tipo de tratamientos pudieran actuar como un factor protector dado que, al influir sobre los linfocitos, podrían bloquear la tormenta de citoquinas implicada en la peor evolución de la infección. Es más, está en marcha un ensayo clínico para el tratamiento de la COVID-19 con fingolimod, fármaco que provoca linfopenia por secuestro 25 . No obstante, aún no disponemos de información suficiente para apoyar o desmentir esta teoría. Hay que tener precaución con las potenciales interacciones entre fármacos preventivos de la migraña como amitriptilina, beta-bloqueantes adrenérgicos, verapamilo, mirtazapina y ácido valproico, con fármacos empleados en enfermos con COVID-19 como lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina 26 . La mayoría de estas interacciones son de Categoría C, haciendo que no se contraindique su utilización conjunta pero sí requiriendo una monitorización estrecha para evitar la aparición de efectos adversos o la pérdida de eficacia. COVID-19 is a Real Headache! Neurological complications of coronavirus and COVID-19 Headaches During COVID-19: My Clinical Case and Review of the Literature. Headache Guidelines of the Spanish Society of Neurology for the diagnoses and treatment of headaches. Madrid: Ed. Luzon 5 SA Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2 Localization of ACE2 in the renal vasculature: amplification by angiotensin II type 1 receptor blockade using telmisartan The effects of different angiotensin II type 1 receptor blockers on the regulation of the ACE-AngII-AT1 and ACE2-Ang (1-7)-mas axes in pressure overload-induced cardiac remodeling in male mice Headache medication and the COVID-19 pandemic patients taking ACE I and arbswho contract covid-19 should continue treatment unless otherwise advised by their physician World Health Organization. Could Ibuprofen Worsen Disease for People With COVID-19? Geneva: World Health Organization FDA Advises Patients on Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) for COVID-19 drugs /drug-safet y-and-avail ability/fda advises patients use non steroidal antiinflammatory drugs nsaids covid -19 EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19 Ibuprofen attenuates cardiac fibrosis in streptozotocin induced diabetic rats Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19 Mechanisms of action and clinical application of macrolides as immunomodulatory medications Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study First Affiliated Hospital of Fujian Medical University. Fingolimod en Covid-19 Manual Covid-19 para el neurólogo general