key: cord-346006-caxx5fbz
authors: van den Oever, Wendy; Raaijmakers, Vivian; Theunissen, Anne-Mieke; Houts, Mieke Wijnen-van; Frenken, Joost
title: Risicofactoren voor een ernstig beloop van COVID-19
date: 2020-09-10
journal: Huisarts Wet
DOI: 10.1007/s12445-020-0859-3
sha: 
doc_id: 346006
cord_uid: caxx5fbz

Dit is het eerste Nederlandse onderzoek naar risicofactoren voor een ernstig beloop van COVID-19. Hogere leeftijd en diabetes mellitus type 2 zijn geassocieerd met een hogere kans op ic-opname en overlijden. Deze patiëntengroep zou als eerste in aanmerking moeten komen voor vaccinatie, zodra die beschikbaar is.

Op 8 maart 2020 werd op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond de eerste patiënt positief getest op het virus SARS-CoV-2. Nadien werd duidelijk dat dit Noord-Brabantse ziekenhuis zich middenin een brandhaard bevond waar dit virus in de daaropvolgende maanden veel slachtoffers zou eisen. 1 Onderzoeken wereldwijd, waaronder in China en in omliggende Nederlandse ziekenhuizen, beschrijven COVID-19 als een zeer ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit (20-22%) en veel ic-opnames (15-19%). Veruit de meeste verwezen pa tiënten presenteren zich op de SEH met koorts (78-84%) en luchtwegklachten (56-78%). Atypische klachten als buikpijn, diarree en pijn op de borst worden bij ruim 35% van de patiënten gezien. 2, 3 De data geven echter nog onvoldoende antwoord op de vraag welke patiëntkenmerken bijdragen aan een ernstiger ziektebeloop bij Nederlandse patiënten. Factoren die daarbij vermoedelijk een rol spelen, zijn BMI, leeftijd en comorbiditeit. [2] [3] [4] [5] In dit onderzoek beschrijven we de kenmerken van de eerste 243 COVID-19-patiënten die in maart 2020 werden gezien op de SEH van het Elkerliek Ziekenhuis. Ons doel was te onderzoeken welke patiëntkenmerken zijn geassocieerd met een slechtere ziekte-uitkomst (ic-opname en/of overlijden). Daarnaast onderzochten we of vitale parameters en laboratoriumuitslagen voorspellende waarde hebben.

Op de SEH werden patiënten met klachten van algehele malaise, koorts, respiratoire klachten, braken en/of diarree beschouwd als mogelijk besmet met SARS-CoV-2. We includeerden 243 patiënten die in de periode van 8 tot en met 31 maart 2020 de SEH bezochten en bij wie SARS-CoV-2 werd aangetoond met een real-time PCR-test via een naso-orofaryngeale uitstrijk. De primaire uitkomstmaat was de ernst van het ziektebeloop, gedefinieerd als een ic-opname en/of overlijden binnen 1 maand na inclusie. De gegevens zijn retrospectief verzameld vanuit de elektronische patiëntendossiers, waaruit ook geslacht, leeftijd, BMI, comorbiditeit en behandelbeperkingen werden overgenomen. Wanneer gewicht of lengte bij opname niet bekend waren, berekenden we de BMI met de meest recente bekende gegevens (tot maximaal 1 jaar oud). Aan comorbiditeit onderscheidden we de volgende categorieën: chronische longziekten (astma, COPD, longcarcinoom); cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct, CVA); hypertensie; diabetes mellitus; immuundeficiëntie (bij gebruik van immunosuppressiva); maligniteit. We analyseerden het klachtenpatroon bij binnenkomst op de SEH (T0) aan de hand van de volgende symptomen: hoesten, koorts, moeheid/algehele malaise, dyspneu, hoofdpijn, braken, diarree, mictieklachten en pijn op de borst. Daarnaast verzamelden we de eerst genoteerde vitale parameters: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie (pulsoximeter, eventuele zuurstofsuppletie), hartfrequentie, bloeddruk en temperatuur (oorthermometer). Van de laboratoriumuitslagen noteerden we CRP, leukocytengetal, lymfocytenpercentage, trombocytengetal, LDH, ASAT, ALAT en bloedgroep, en ook de arteriële bloedgasanalyse indien aanwezig (pH, pCO 2 , pO 2 , bicarbonaat en lactaat). Bij alle patiënten werd op T0 een X-thorax gemaakt en beoordeeld door de dienstdoend radioloog, met als mogelijk resultaat 'geen afwijkingen' , 'unilaterale infiltratieve afwijkingen' of 'bilaterale infiltratieve afwijkingen' . tie met een histogram. De kenmerken van de patiënten op T0 zijn geanalyseerd met een onafhankelijke t-toets voor normaal verdeelde continue variabelen, met de mann-whitney-u-toets voor niet normaal verdeelde continue variabelen en met de chikwadraattoets voor categorische en dichotome variabelen. Normaal verdeelde variabelen zijn beschreven als gemiddelden met standaarddeviaties, niet normaal verdeelde continue variabelen als mediaan met interkwartielafstand (IQR) en categorische variabelen als frequenties. Met een binominale logistische regressieanalyse hebben we patiëntkenmerken geïdentificeerd die geassocieerd zijn met een ernstig beloop (ic-opname en/of overlijden). Parameters die in de univariabele analyse significant bleken (p ≤ 0,05), zijn meegenomen in de multivariabele logistische regressieanalyse.

Tussen 8 en 31 maart 2020 presenteerden zich 865 patiënten op de SEH van het Elkerliek Ziekenhuis, van wie er 248 positief testten op SARS-CoV-2. We excludeerden 5 patiënten (1 opgenomen op de afdeling Kindergeneeskunde, 3 pas later op de afdeling getest en 1 poliklinisch getest) en konden dus 243 COVID-19-patiënten includeren.

Van de 243 geïncludeerde patiënten werden er 206 (84,8%) opgenomen in het ziekenhuis. Voor 158 patiënten (76,7%), die nog naar de ic zouden willen mocht het nodig zijn of bij wie dit medisch zinvol zou zijn, gold het ic+-beleid. Van hen werden er 40 (25,3%) daadwerkelijk opgenomen op de ic voor respiratoire en/of hemodynamische ondersteuning. In totaal overleden 70 patiënten (28,8%) aan de gevolgen van COVID-19. De mediane leeftijd van onze populatie was 72 jaar (IQR 60-

■ COVId-19 is een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit en veel ic-opnames.

■ COVId-19-patiënten presenteren zich met een breed scala aan symptomen, meestal koorts en luchtwegklachten.

■ Buitenlandse gegevens suggereren dat BmI, leeftijd en comorbiditeit voorspellers zijn voor een slechter ziektebeloop.

■ leeftijd en diabetes mellitus type 2 zijn geassocieerd met een hogere kans op ic-opname en/of overlijden.

leeftijd en dm2 zijn geassocieerd met een hogere kans op ic-opname en/of overlijden. In onze populatie had 81,4% van de patiënten een BMI > 24,9 kg/m 2 . Om twee redenen hebben we besloten BMI echter niet mee te nemen in de multivariabele analyse. Ten eerste bleek een hogere BMI in onze univariabele analyse niet significant geassocieerd met een slechter ziektebeloop en ten tweede was het aantal ontbrekende waarden te groot (n = 98) voor een nauwkeurige multivariabele analyse. Ook als we BMI zouden hebben meegenomen in de multivariabele analyse, zouden leeftijd (p = 0,001) en diabetes mellitus (p = 0,037) alsnog de enige onafhankelijke voorspellers van overlijden blijven (data niet weergegeven). Onze gegevens wijzen er dus niet op dat een hogere BMI geassocieerd is met een grotere kans op overlijden of ic-opname voor COVID-19-patiënten. Een direct verband tussen diabetes mellitus en obesitas hebben we in dit onderzoek evenmin gevonden (p = 0,396; data niet weergegeven). Cijfers zijn aantallen, tenzij anders aangegeven. Normaal verdeelde continue variabelen worden beschreven als gemiddelde met standaarddeviatie (SD), niet normaal verdeelde continue variabelen als mediaan met interkwartielafstand (IQR), dichotome variabelen als frequentie. * Significante associatie tussen uitkomst (wel of niet overlijden) en kenmerk (p < 0,05).

op de ic (25,3% van de patiënten met een ic+-beleid) en overleed 28,8%. Een mogelijke verklaring hiervoor is de langere looptijd van ons onderzoek; in de omliggende ziekenhuizen was ten tijde van de onderzoeken nog circa 46% van de populatie opgenomen. 2, 3 Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat SARS-CoV-2 vooral oudere patiënten treft en dat hogere leeftijd een predisponerende factor is voor een slechtere uitkomst. 2-4,6-8 Dit blijkt ook uit onze resultaten. Over diabetes mellitus is de literatuur echter verdeeld. Deze ziekte lijkt wel geassocieerd met een slechter beloop (acute respiratory distress syndrome) of overlijden, maar vaak niet als onafhankelijke factor. 4, 9, 10 Dit komt niet overeen met onze resultaten. De prevalentie van diabetes mellitus (20,6%) in onze populatie is nagenoeg gelijk aan die in de eerdere onderzoeken. 2, 3, 6, 8 Daarnaast laat ons onderzoek zien dat een strenger beleid inzake ic-opname bij patiënten met comorbiditeit (zoals diabetes mellitus) het slechtere beloop niet kan verklaren, aangezien diabetes mellitus ook bij patiënten met een ic+-beleid geassocieerd was met een slechter beloop.

Meerdere internationale onderzoeken laten zien dat hypertensie een predisponerende factor is voor een ernstiger ziektebeloop van COVID-19. 4, 7 Uit onze resultaten komt dit echter niet naar voren. Hypertensie kwam in onze onderzoekspopulatie wel relatief vaak voor bij patiënten met een slechter ziektebeloop, maar was geen onafhankelijke predisponerende factor. En rol kan spelen dat wij hypertensie definieerden als 'hypertensie in de voorgeschiedenis' of 'gebruikt antihypertensiva' , maar niet registreerden of de hypertensie goed gereguleerd was en welke antihypertensiva de patiënt gebruikte. Het is goed mogelijk dat het cardiovasculair risicomanagement in Nederland en etnische verschillen tussen de onderzoekspopulaties verklaren waarom hypertensie in ons onderzoek geen significante risicofactor was.

Kenmerken van patiënten voor wie het ic+-beleid gold, uitgezet tegen wel of geen ic-opname Cijfers zijn aantallen, tenzij anders aangegeven. Niet normaal verdeelde continue vanabelen worden beschreven als mediaan met interkwartielafstand (IQR), dichotome variabelen als frequentie. * Significante associatie tussen uitkomst (wel of niet overlijden) en kenmerk (p < 0,05).

Leeftijd en diabetes mellitus type 2 blijken significante voorspellers voor ic-opname en overlijden van COVID-19-patiënten. Als zij COVID-19 vermoeden, kunnen huisartsen bij patiënten uit de genoemde risicogroepen advance care planning toepassen. Het is belangrijk tijdig met de patiënt te bespreken wat diens wensen zijn ten aanzien van ziekenhuisopname en (vaak langdurige) opname op de ic. Daarbij moet men er rekening mee houden dat de kans op overlijden relatief groot is en dat de therapeutische opties op de reguliere verpleegafdelingen beperkt zijn tot zuurstof en antibiotische ondersteuning.

Sterke punten van dit onderzoek zijn dat de onderzoekspopulatie relatief groot was (n = 243) en dat dit het eerste Nederlandse onderzoek is waarin naast beschrijvende statistiek ook gezocht is naar risicofactoren voor een slechter beloop van COVID-19. Een ander sterk punt is dat we naast een univariabele analyse ook een multivariabele analyse hebben uitgevoerd waarin alle significante variabelen zijn meegenomen.

Het onderzoek heeft ook enkele beperkingen. Ten eerste zijn de data verzameld door 5 onderzoekers, wat de interobserverreproduceerbaarheid beïnvloedt. We hebben geprobeerd die te vergroten door alle onderzoekers dezelfde, uniforme uitleg te geven over hoe de data verzameld en geïnterpreteerd moesten worden. Ten tweede hebben we getracht te corrigeren voor confounders middels een multivariabele logistische regressieanalyse, maar konden we gezien de grootte van ons cohort niet alle comorbiditeiten meenemen. De kans op confounders blijft hierdoor aanwezig. Introduction Patient characteristics associated with a severe COVId-19 disease outcome, defined as IC admission and/or death, were investigated. Method In this retrospective cohort study, data were extracted from the electronic medical records of patients who presented to the Emergency department of the Elker liek Hospital in Helmond in march 2020 and who tested positive for SaRS-CoV-2.

In total, data from 243 COVId-19-positive patients were analysed. age (p < 0,001) and diabetes mellitus type 2 (p = 0.041) were independent predictors of death. diabetes mellitus type 2 was also an independent predictor of ICu admission (p = 0.008). Conclusion This is the first dutch study to investigate risk factors for a severe COVId-19 disease course. diabetes mellitus type 2 and older age were associated with a higher risk of ICu admission and/or death. We recommend that patients with diabetes mellitus who are older than 65 years should be the first to be eligible for vaccination, as soon as a COVId-19 vaccine becomes available.

6%) 7 (17,5%) cardiovasculaire ziekten 60 (38,0%) 42 (35,6%) 18 (45,0%) hypertensie 62 (39,2%) 43 (36,4%) 19 (47,5%) diabetes mellitus 29

Actuele informatie over het nieuwe coronavirus (COVID-19). Bilthoven: RIVM, 2020

COVID-19 op de Spoedeisende Hulp in Bernhoven

De eerste honderd opgenomen COVID-19-patiënten in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis

Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China

Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis

Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area

Characteristics, treatment, outcomes and cause of death of invasively ventilated patients with COVID-19 ARDS in

Risk factors of fatal outcome in hospitalized subjects with coronavirus disease 2019 from a nationwide analysis in China

Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with CO-VID-19 in Wuhan, China: a retrosprective cohort study

Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia -A systematic review, meta-analysis, and meta-regression

Risicofactoren voor een ernstig beloop van COVID-19

Helmond: W. van den Oever, anios Spoedeisende Hulp en arts-klinisch onderzoeker, w.van-denoever@elkerliek.nl; V.T.P. Raaijmakers, anios Spoedeisende Hulp en anios Intensive Care

anios Spoedeisende Hulp, anios Intensive Care en arts-klinisch onderzoeker

SEH-arts en medisch manager. Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven